Training in der Physiotherapie: Gerätegestützte Krankengymnastik (Physiotherapie Basics)

Physiotherapie Basics Herausgegeben von Bernard C. Kolster, Frans van den Berg und Udo Wolf

Dietmar Seidenspinner

Training in der Physiotherapie Gerätegestützte Krankengymnastik

Mit 544 Abbildungen und 44 Tabellen

Dietmar Seidenspinner Finkenweg 6 72555 Metzingen

ISBN 3-540-20290-0 ISBN 978-3-540-20290-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbei-tungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005 Printed in Italy Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen,Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Marga Botsch, Heidelberg Projektmanagement: Claudia Bauer, Heidelberg Projektleitung: Martina Kunze, Marburg Grafiken und Zeichnungen: Dr. Günter Körtner, Marburg Fotos: Martin Kreutter, Marburg Satz und Layout: Katja Kubisch, Marburg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Gedruckt auf säurefreiem Papier SPIN: 10908037

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Wissen ist nichts, man muss fühlen und empfinden!

Stendhal (Henri Marie Beyle) *23.1.1783 Grenoble †23.3.1842 Paris; französischer Schriftsteller

VII

Reihenvorwort

Die Reihe „Physiotherapie Basics“ richtet sich in erster Linie an Physiotherapieschüler, aber auch an Physiotherapeuten in der Praxis. Die Inhalte sind praxisorientiert aufgearbeitet. Alle Elemente der Untersuchung (z. B. Anamnese, Inspektion, Tastbefund und Funktionsuntersuchung) werden ausführlich beschrieben und erleichtern so eine optimale Befundung und Behandlung. Neben den manuellen Tests werden auch Messinstrumente und Skalen vorgestellt. Anleitungen für die Dokumentation und Interpretation der Befunde erleichtern dem Anwender den Einstieg in die Behandlung.Diese wird nach Behandlungszielen gegliedert dargestellt.Dazu bedienen wir uns des bewährten Bildatlas-Konzeptes: Die Praxis wird vorrangig über Bildsequenzen mit erklärenden Texten vermittelt. Über das didaktische Prinzip klassischer Schulbücher hinausgehend, ist es ein Anliegen der Herausgeber, die physiotherapeutischen Verfahren zusammenhängend und anwendungsbezogen darzustellen. So soll bei der Entscheidung für eine der vielen Techniken unseres Faches eine wirkungsvolle Entscheidungshilfe für Alltagssituationen in der therapeutischen Praxis gegeben werden. Fundierte Kenntnisse über die zugrunde liegenden Wirkungsmechanismen sollen den Dialog mit dem verordnenden Arzt bereichern und zu einer Optimierung der Indikationsstellung beitragen. Sie werden in ausführlichen Theorie-Kapiteln verständlich dargelegt. Dem Leser soll durch „Lernziele“ am Beginn und „Zusammenfassungen“ am Ende eines Kapitels eine Fokussierung auf die Essentials erleichtert werden. Wichtige Informationen werden durch optische Kästen als „Memo“ und Warnungen unter „Vorsicht“ hervorgehoben. Ferner kann das Erlernte durch die unter „Überprüfen Sie Ihr Wissen“ formulierten Fragen im Hinblick auf eine optimale Prüfungsvorbereitung rekapituliert werden.

VIII

Auch der erfahrene Praktiker kann auf unsere „Basics“ zurückgreifen, wenn er sein Wissen auffrischen und aktualisieren möchte.Zudem bietet die Reihe das nötige Know-how, um sich die praxisrelevanten Grundlagen für verschiedene Spezialgebiete aneignen zu können. Dies gilt auch für Studenten der Bachelor-Studiengänge für Physiotherapeuten. Um die Buchreihe optimal auf die Bedürfnisse von Schülern und Studierenden ausrichten zu können, wurde ein Schülerbeirat in die Planung eingebunden. An dieser Stelle möchten wir Martin Müller, Alice Kranenburg (Rudolf-Klapp-Schule, Marburg), Silvia Weber, Martin Dresler, Eva Maria Plack (IFBE, Marburg) sowie Antonia Stieger für ihre konstruktive Mitarbeit danken.

Udo Wolf Frans van den Berg Bernard C. Kolster

IX

Vorwort

Dieses Buch schließt an die Erfahrungen an, die ich im Rahmen meiner praktischen Arbeit mit Patienten sowie abgehaltener Kurse in den Bereichen der „Medizinischen Trainingstherapie (MTT/MAT)“ und der „gerätegestützten Krankengymnastik (KGG)“ gemacht habe. Es ist eine besondere Herausforderung über ein Thema schreiben zu können, das mich im Laufe meiner beruflichen Tätigkeit jahrelang begleitet hat. Häufig hatten junge Kollegen und Teilnehmer meiner Kurse Schwierigkeiten, die Erkenntnisse der Trainingswissenschaft auf den verletzten oder erkrankten Patienten zu übertragen oder sie in die gängigen physiotherapeutischen Maßnahmen zu integrieren. Vor allem die zeitliche Einordnung trainingstherapeutischer Maßnahmen innerhalb des gesamten Rehabilitationsprozesses unter besonderer Berücksichtigung der Wundheilungsphasen bereitete immer wieder Schwierigkeiten. Das Ergebnis einer erfolgreichen Therapie liegt neben einer genauen Befunderhebung in der gezielten Auswahl entsprechender Anwendungen, Behandlungstechniken und ihrer Dosierung. So ist auch in der Trainingstherapie neben einer exakten Diagnose der sorgfältige Befund unabdingbare Voraussetzung für die Einschätzung der richtigen Belastungsdosierung. Das Anliegen dieses Buches ist es daher, Abläufe der unterschiedlichen Untersuchungstechniken im Rahmen eines Trainings in der Physiotherapie aufzuzeigen, die Behandlung mit ausgewählten Techniken zu planen und schließlich mit den richtigen Belastungsparametern durchzuführen. Eine besondere Bedeutung kommt hierbei den einzelnen Wundheilungsphasen, der Trainingssteuerung und der Dokumentation zu. Ich hoffe, mit diesem Buch dazu beitragen zu können, gleichermaßen sowohl angehenden als auch bereits in der Praxis tätigen Physiotherapeuten mehr Sicherheit bei der Zuordnung der verschiedenen Trainingsparameter zu den unterschiedlichen Therapiephasen zu geben.

X

Die farbliche Darstellung der einzelnen Therapiephasen, die Bildsequenzen mit dem beschreibenden Text, vor allem aber die Beispielindikationen des Heilmittelkataloges sollen die Nutzung als Nachschlagewerk für Therapeuten sowie verordnende Ärzte erleichtern und die notwendigen Kommunikationsprozesse fördern. Ich bin davon überzeugt, dass dieses Buch einen Beitrag zum richtigen und effektiven Einsatz des „Trainings in der Physiotherapie“ leisten wird. Marburg, im Frühjahr 2005

Dietmar Seidenspinner

Danksagung An dieser Stelle möchte ich allen Personen, die an der Entstehung dieses Werkes mitgewirkt haben, meinen herzlichsten Dank aussprechen. Als erstes möchte ich die drei Herausgeber (Udo Wolf, Frans van den Berg, Bernard C. Kolster) der Schulbuchreihe „Physiotherapie Basics“ nennen, die mir die Möglichkeit gaben an dieser Reihe mitzuwirken und das Buch zum Thema „Trainingstherapie“ zu schreiben. In diesem Zusammenhang möchte ich mich besonders bei Udo Wolf und Bernard C. Kolster für die enge Zusammenarbeit bedanken. Ein herzliches Dankeschön geht auch an alle Kollegen, meine Freunde und meine Eltern für ihre Unterstützung und ihre Geduld in der Zeit des Projektes. Im Speziellen danken möchte ich: Dem Arzt und Physiotherapeuten Dr.med.Bernard C.Kolster für die konzeptionelle Unterstützung bei der Umsetzung wichtiger Kernaussagen; Udo Wolf für seine wertvolle Hilfe und Anregung in der Startphase; Martina Kunze für die Projektleitung; Dr. med. Astrid Waskowiak für die Überlassung von Texten im Kapitel „Medizinische Grundlagen“; Werner Wenk,dessen in der Schulbuchreihe erschienener Titel „Elektrotherapie“ mir als versierte Quelle für ausgewählte Themen im Bereich dieser Therapieform diente; Dr. Hohlfelder vom orthopädischen Geschichts- und Forschungszentrum für die Unterstützung bei der Recherche von Bild- und Textmaterial (http://www.orthopaediemuseum.de); der Firma Sanimed für die Anlieferung und Leihgabe der Trainingsgeräte; dem Fotografen Martin Kreutter für die Erstellungen der professionellen Fotos; dem Fotomodell Tobias Mahnken für die perfekte Umsetzung der Bewegungsaufträge und die gute Kooperation bei den Aufnahmen; Dr. Günter Körtner für die Erstellung der Grafiken; Sabine Poppe für die Übernahme des Lektorats in der kritischen Endphase und Katja Kubisch für den Schriftsatz.

Hinweis

In diesem Buch wurde lediglich aus Gründen der besseren Lesbarkeit durchweg die männliche Ansprache (der Therapeut, der Patient) verwendet. Daraus ergibt sich, dass selbstverständlich ebenso alle Leserinnen angesprochen werden sollen.

XI

Inhalt

11 Geschichte der Trainingstherapie 1.1 1.2 1.3

Antike bis Mittelalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19./20. Jahrhundert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21. Jahrhundert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 Medizinische Grundlagen 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Die Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Sehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Knorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie, Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuroanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33 Pädagogische Aspekte 3.1 3.2 3.3

Lernzielorientierte Planung der Trainingstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transferleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44 Psychologische Aspekte 4.1 4.2 4.3

Krankheitsbewältigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verhaltensänderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55 Ziele und Aufgaben der Trainingstherapie 5.1 5.2 5.3

5

Sportwissenschaftliche Erkenntnisse und Trainingstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was ist Training? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trainingsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 7

9 10 17 19 20 21 25 28 29 32

37 38 39 40

43 44 45 47

51 52 52 52

XII

65 Indikationen/Kontraindikationen 6.1 6.2

Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75 Prinzipien der Trainingslehre 7.1 7.2 7.3

Das Prinzip Homöostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trainingsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trainingsparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85 Angewandte Trainings- und Bewegungslehre 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

Trainingsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kraft und Krafttraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraktionsformen und Arbeitsweisen der Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufwärmen – Abwärmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen der Bewegungslehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95 Trainingstherapie 9.1 9.2 9.3

54 54

57 58 58 61

63 64 64 65 68 68 70

75

Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Dosierung der Trainingstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

10 5 Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12

53

Das Hüftgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Sprunggelenk und der Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untere Extremität: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation . . . . . . . . . Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Ellenbogengelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obere Extremität: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation . . . . . . . . . . Die Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Brustwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirbelsäule: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . .

11 5 Anhang

107 108 126 151 166 168 200 216 229 231 245 259 287

289

XIII

Abkürzungen A. ABD ADD ADL AR ASTE BAM BWS CT DE DVZ EMG ESTE EV EX FLEX GABA HWS IK INV IR

Arterie Abduktion Adduktion Activity of daily life Außenrotation Ausgangsstellung Bewegungsausmaß Brustwirbelsäule Computertomographie Dorsalextension Dehnungsverkürzungszyklus Elektromyographie Endstellung Eversion Extension Flexion Gamma-Aminobuttersäure Halswirbelsäule Isokinetik Inversion Innenrotation

Legende aktive Bewegung des Patienten passive Bewegung durch den Therapeuten Widerstand (durch den Therapeuten)

x

Fixation (durch den Therapeuten)

KGG Lig. Ligg. LWK LWS M. Mm. Med-GV MRT MTT N. Nn. OSG PF PRO Proc. Procc. ROM SUP TÜV USK-Trainer

Gerätegestützte Krankengymnastik Ligamentum Ligamenti Lendenwirbelkörper Lendenwirbelsäule Musculus Musculi Medizinische Geräteverordnung Magnet-Resonanz-Tomographie Medizinische Trainingstherapie Nervus Nervi Oberes Sprunggelenk Plantarflexion Pronation Processus Processus Range of Motion Supination Technischer Überwachungsverein Universal-Sequenz-Kombitrainer

XIV

Orientierung und Beschreibung von Positionen sowie Richtungen im menschlichen Körper Ebenen Sagittalebene (lat. sagitta = Pfeil) ..........................durchschneidet den Körper von vorne nach hinten. Von vorne betrachtet erscheint sie daher als Linie. Medianebene (lat. medius = in der Mitte) ..........teilt den Körper in zwei symmetrische Hälften (Sonderfall, theoretisch) Frontalebene (lat. frons = Stirn) ..............................verläuft parallel zur Stirn und senkrecht zur Sagittalebene Transversalebene (lat. transversus = quer) ........Fläche, die quer zum Körper verläuft. Sie teilt den Körper in eine obere und untere Körperhälfte

Achsen Sagittalachse ..................................................................verläuft senkrecht zur Longitudinalachse und Transversalachse durch die vordere und hintere Körperwand Longitudinalachse ........................................................verläuft in Längsrichtung des Körpers Transversalachse ............................................................verläuft quer zum Körper

Richtungsbezeichnungen und Lage der Körperteile kranial (lat. cranium = Schädel) ..............................„zum Kopf hin“ oder “nach oben hin“ orientiert kaudal (lat. cauda = Schwanz)..................................„schwanzwärts“, d. h. „zu den Füßen“ oder „nach unten hin“ anterior (lat. anterior, anterius = vorderer) ........nach vorne posterior (lat. posterior, posterius = hinterer) ..nach hinten ventral (lat. venter = Bauch)......................................bauchwärts, nach vorne dorsal (lat. dorsum = Rücken) ..................................rückenwärts, nach hinten superior (lat. superior, superius = höher) ..........oben inferior (lat. inferior, inferius = niedriger)............unten lateral (lat. latus = Flanke)..........................................seitlich, von der Körpermitte abgewandt medial ................................................................................mittlere(r), zur Körpermitte hin, in der Mitte gelegen proximal (lat. proximus = der Nächste)................zum Rumpf hin distal ....................................................................................zum Ende der Gliedmaßen hin tibial ....................................................................................auf der der Tibia zugewandten Seite des Unterschenkels liegend fibular..................................................................................auf der der Fibula zugewandten Seite des Unterschenkels liegend

Bewegungsrichtungen Extension ..........................................................................Streckung Flexion ................................................................................Beugung Abduktion ........................................................................Wegführen der Gliedmaßen vom Rumpf (in der Frontalebene) Adduktion ........................................................................Heranführen der Gliedmaßen vom Rumpf (in der Frontalebene) Elevation ............................................................................Anhebung, z. B. das Heben des Armes im Schultergelenk über die Horizontale, Wegführen der Gliedmaßen vom Rumpf (in alle Richtungen des Raumes) Inversion ............................................................................Rückfußkippung um eine von vorn innen nach hinten seitlich verlaufende Fußgelenksachse unter Anhebung der inneren Fersenbeinauftrittsfläche. Rotation ............................................................................Innen- und Außendrehung der Gliedmaßen um die Längsachse der Gliedmaßen, Drehung des Rumpfes Supination ........................................................................Auswärtsdrehung der Hand (durch Drehbewegung der Speiche um die Elle in den Radioulnargelenken) bzw. des Fußes (im unteren Sprunggelenk, Mittel- und Vorfuß); die Handfläche kommt dadurch aus der Nullstellung der Neutral-Null-Methode (Daumen am herabhängenden Arm vorn) nach vorn (bei gebeugtem Unterarm nach oben [Suppenlöffelhaltestellung]); die Auswärtsdrehung des Fußes (Hebung des inneren Fußrandes) erfolgt unter gleichzeitiger Plantarflexion und Adduktion. Pronation ..........................................................................Drehbewegungen des Unterarms, so dass der Handrücken nach oben kommt. Hebung des äußeren bzw. Senkung des inneren Fußrandes; siehe auch Inversion.

1 Geschichte der Trainingstherapie Dietmar Seidenspinner 1.1 1.2 1.3

Antike bis Mittelalter – 2 19./20. Jahrhundert – 3 21. Jahrhundert – 7

2

Kapitel 1 · Geschichte der Trainingstherapie

1

LERNZIELE Kenntnisse über • den Begriff der „Gymnastik“ • die historische Entwicklung der apparativen Trainingstherapie • die Differenzierung der unterschiedlichen Trainingskonzepte seit den 70er Jahren • die Einordnung der „Gerätegestützten Krankengymnastik“ in die historische Entwicklung von Gymnastik und Training

1.1.

Antike bis Mittelalter

Die Bedeutung von gymnastischen Übungen für die menschliche Gesundheit ist im europäischen Kulturkreis seit der Antike bekannt. Damals wurden gymnastische Übungen hauptsächlich zur athletischen und ästhetischen Ausbildung des Körpers eingesetzt. Der Begriff „Gymnastik“ entsprach in der griechischen Antike dem heute verwendeten Begriff „Training“. Ein wissenschaftlich gebildeter Gymnast (Trainer der Athleten in der altgriechischen Gymnastik) war gleichzeitig auch in Teilgebieten der Medizin fachkundig.Daher beinhaltet der Begriff „Gymnastik“ streng genommen auch die Kenntnis über die Wirkungsweise von gymnastischen Übungen auf den menschlichen Körper. Der Ort des Wirkens der Gymnasten war das Gymnasion, die klassische Trainingsstätte des griechischen Sports.

1.1.1

Milon von Kroton

Milon von Kroton war zweifellos der berühmteste Athlet der Antike. Er kann ohne Übertreibung als der erfolgreichste Olympionike aller Zeiten angesehen werden. 30 Jahre lang hielt er unbesiegt die Spitze im olympischen Ringkampf und siegte mehrfach in Olympia. Hervorgegangen war Milon aus dem antiken „Leistungszentrum“ der Stadt Kroton,der damals bedeutendsten Griechensiedlung in Süditalien. Als Ringkämpfer beherrschte er in der zweiten Hälfte des 6. Jh. v. Chr. seine Disziplin nahezu eine Generation lang. Es wird erzählt, dass der kleine Milon ein recht schwächliches Kind gewesen sei, das häufig von den Kindern aus der Nachbarschaft verprügelt wurde. Eines Tages aber fasste er den Entschluss, diesem Treiben ein Ende zu

machen. Er wollte unbedingt stärker werden und packte sein Ziel bemerkenswert systematisch an. Er nahm ein gerade zur Welt gebrachtes Kalb auf den Arm und trug es mehrmals um den elterlichen Hof. Obwohl ihm das anfangs sehr viel Mühe bereitete, hielt er durch und wiederholte diese „Rundläufe“ täglich. Im Laufe der Zeit wuchs nicht nur das Kalb, sondern auch die Kraft des Milon und nach einem Jahr natürlicher Belastungssteigerung war er stark genug, ein ausgewachsenes Rind rund um das Anwesen seiner Eltern zu tragen“ (nach Hildenbrand). Die Geschichte des Milon von Kroton ist trainingstheoretisch deshalb interessant, weil deutlich wird, dass Umfang und Intensität der Vorbereitung für einen Wettkampf den sportlichen Erfolg bestimmen. So lassen sich auch die erstaunlichen Leistungen ägyptischer Könige im Bogenschießen ohne eine gezielte Übungspraxis nicht erklären. Bereits aus der vorgriechischen Welt des alten Orients und des alten Ägyptens sind sportliche Leistungen überliefert, die bis ins 3. Jahrtausend v. Chr. zurückreichen. Der Ursprung des Sports liegt also nicht im frühen Griechenland, sondern sehr viel weiter zurück. Die erste schriftlich aufgezeichnete systematische Trainingsanleitung der Weltgeschichte stammt aus dem 14. Jh. v. Chr. aus der Zeit des Hethiterreiches (Hethiter: Großmacht vom 17.-13. Jh. v. Chr. in Zentral-, Süd- und Ostanatolien sowie Syrien). Der in hethitischen Diensten stehende Pferdetrainer Kikkuli hat sie in hethitischer Keilschrift aufgezeichnet. Diese Keilschrifttafeln sind bis heute als einmalige Originaldokumente erhalten. Kikkuli beschrieb darin den Aufbau eines Trainings, das der Leistungsverbesserung von Wagenpferden diente. Er überlieferte sehr detaillierte Vorschriften über täglich wechselnde Streckendistanzen, die von den Pferden nach einer Gewöhnungsphase in unterschiedlichen Gangarten zurückzulegen waren. Das zu verschiedenen Tageszeiten angesetzte Training lässt sich hinsichtlich seines Steigerungsprinzips durchaus mit einem modernen Intervalltraining vergleichen.

1.1.2

Trainingswissenschaftliches Schrifttum

Das trainingswissenschaftliche Schrifttum war seit dem 5. Jh. v. Chr. weit verbreitet, wie wir aus der antiken Literatur wissen.Während die Schriften der wissenschaftlich ausgebildeten Gymnasten auf einem hohen theoretischen Niveau angesiedelt waren, existierte aber auch eine stär-

3 1.1 · Antike bis Mittelalter

ker der Trainingspraxis verpflichtete Gattung, deren Autoren so genannte Paidotriben,Trainer im eigentlichen Sinne, waren. Ein berühmter Autor war etwa Ikkos von Tarent, der als Olympiasieger im Fünfkampf des Jahres 444 v. Chr. über einschlägige athletische Erfahrung verfügte. Die einzige trainingswissenschaftliche Schrift aus der griechischen Antike stammt von Philostratos und wurde erst um die Mitte des 19. Jahrhunderts entdeckt. Darin wird dem Trainer (Paidotribe) das Gebiet der reinen Trainingspraxis zugewiesen, dem Gymnasten hingegen spezielle Kenntnisse des Trainings und bis zu einem gewissen Grade auch der Medizin. Wissenschaftlich ausgebildete Gymnasten besaßen demnach einen für die damalige Zeit sehr hohen Wissensstandard, da sie nicht nur Kenntnisse über das gesamte sportliche Trainingswesen besitzen mussten, sondern auch Grundkenntnisse der Medizin,der psychologischen Motivierung und sogar der Rhetorik (Decker 1995). Aus beruflichem Interesse behandelten auch Ärzte das Thema Training. Sie stellten es in den größeren Zusammenhang der Lebensführung und Hygiene. Nach dem Urteil eines der größten antiken Vertreter des Faches, des Galen von Pergamon (129–199 n. Chr.), ursprünglich Gladiatorenarzt und später Leibarzt der römischen Kaiser Marc Aurel und Verus,ist der antike Begriff der „Gymnastik“ eindeutig der Medizin untergeordnet (Decker 1995).

1.2.

19./20. Jahrhundert

Zu Beginn des 19.Jahrhunderts wurde Gymnastik sowohl für pädagogische Erziehung als auch zu medizinischer Heilbehandlung eingesetzt.

1.2.1

Die Turnerbewegung in Deutschland nach Friedrich Ludwig Jahn

In Deutschland entwickelte Friedrich Ludwig Jahn (1878–1852) unter dem Eindruck der Napoleonischen Fremdherrschaft das Turnen. Seine Ziele waren die „Wehrhaftmachung der Jugend und die Stählung der körperlichen und geistigen Spannkraft“. Zur Bedeutung der Turnerbewegung in Deutschland schrieb der Orthopäde Friedrich Busch (1844–1919) nach Kreck 1987: „In allen Ländern…, wo Deutsche in einer größeren Zahl zusammen sind, begründen sie neben einem Gesangverein sicherlich auch einen Turnverein und die Turnhalle ist der gemeinsame Versammlungsort sowohl zur

kräftigen körperlichen Übung als zu frohen Festen nationalen Gepräges. Bei keinem der anderen neueren Völker hat die Gymnastik eine solche Ausbildung und eine solche Bedeutung erlangt als bei den Deutschen…“.

1.2.2

Die schwedische Heilgymnastik nach Per Hendrik Ling und ihre Bedeutung in Deutschland um 1850

Der Schwede Per Henrik Ling (1776–1839) war maßgeblich an der Entwicklung der Krankengymnastik bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts beteiligt. Aus der Vorstellung, jede Muskelbewegung habe eine spezifische Wirkung auf den Organismus, entwickelte Ling ein höchst kompliziertes System von möglichst kleine Muskeleinheiten betreffenden Bewegungsübungen. Diese wurden in verschiedenen Grundstellungen wie stehend,sitzend,liegend oder hängend ausgeführt.Zwischen den einzelnen Übungen, die in einer strengen Reihenfolge auszuführen waren, wurden Massagen durchgeführt. Somit entstand ein komplexes System genau definierter Übungen, deren Wirksamkeit bei verschiedenen Erkrankungen reproduzierbar war (s. Abb. 1.1, S. 3). Ling leitete in Stockholm von 1813 bis zu seinem Tode 1839 ein „Gymnastisches Institut“, das mit öffentlichen Geldern 1834 zum „Gymnastischen Centralinstitut“ erweitert wurde. Lings fragmentarische Schriften wurden unter dem Titel „Allgemeine Begründung der Gymnastik“ erst nach seinem Tode 1840 veröffentlicht. Lings schwedische Heilgymnastik sollte – wenn auch in modifizierter Form – für ca. 100 Jahre ein bedeutender Bestandteil der Krankengymnastik werden. Der Medizinprofessor Hans Ferdinand Massmann (1797–1874) hatte 1847 Lings Schriften ins Deutsche übersetzt. Auch im Ausland, in London und Petersburg, wurden erste gymnastische Institute nach Lings Ideen gegründet. Die weiteste Verbreitung fand seine Methode jedoch in Deutschland. Sein Werk bildete die Grundlage für die späteren Arbeiten Gustav Zanders.

1.2.3

Gustav Zanders Medicomechanische Therapie

Ein halbes Jahrhundert nach Ling schrieb ein weiterer Schwede ein bedeutendes Kapitel der Geschichte der Gymnastik: Der Arzt Gustav Jonas Zander (1835–1920), s. Abb. 1.2, S. 3, entwickelte ein heilgymnastisches Apparatesystem der „Medico-mechanischen Therapie“ (s. Abb. 1.3 und 1.4, S. 4).

1

4

Kapitel 1 · Geschichte der Trainingstherapie

1

Abb. 1.1. Schwedische Heilgymnastik: Rumpfaufrichten

Abb. 1.2. G. J. W. Zander: Arzt und Physiotherapeut (1835–1920)

Zanders Apparate waren bereits mit einem Hebel und einem verstellbaren Gewicht zur Regulierung der Belastung ausgerüstet. Zum Belastungsprinzip schrieb Zander: „Der für jede Muskelgruppe zu überwindende Widerstand wird dadurch erreicht, dass der Muskel bei seiner abwechselnden Zusammenziehung und Erschlaffung ein auf einen Hebel aufgebrachtes Gewicht aufhebt oder sinken lässt. Durch die Vermittlung des Hebels wird nun die richtige Forderung erfüllt, dass der Widerstand während der Dauer der Bewegung mit dem natürlichen Wechsel in dem mechanischen Effecte der Muskelarbeit zu- und abnimmt. …Das Gewicht ist längs des Hebels verschiebbar und kann mittels einer Stellschraube in weiterer und kürzerer Entfernung von dem Drehpunkt des Hebels befestigt werden, so dass jede gewünschte Kraft der Belastung von Null an bis zu einem für jeden Apparat passenden Maximum leicht hergestellt werden kann. Die Größe der Belastung ist durch die Skala des Hebels angegeben.“ Zander entwickelte fortwährend weitere Apparate: Waren es 1865 zur Institutsgründung 27 verschiedene Apparate, so stieg deren Zahl auf über 76 im Jahr 1905. Nach Abschluss seines Medizinstudiums 1868 eröffnete Zander sein erstes Gymnastikinstitut. Er nannte es „Medico-mechanisches Institut“,eine Bezeichnung,die später von heilgymnastischen Instituten mit verschiedenster apparativer Ausstattung übernommen wurde. Zander prägte die Gymnastik seiner Zeit wie kaum ein anderer. In Deutschland wurde seine Popularität so groß,dass man statt von medico-mechanischen Übungen nur noch einfach von „Zandern“ sprach. Seinen Erfolg

verdankte er seinen außergewöhnlichen Fähigkeiten als orthopädischer Therapeut,Physiologe und Konstrukteur.

Die einzelnen Apparate – Systematik Den Kern der Zanderschen medico-mechanischen Therapie bildeten seine Apparate, die er in vier Gruppen einteilte, von denen die erste mit 41 Apparaten die bedeutsamste war: 1. Apparate für aktive Bewegungen 2. Apparate für passive Bewegungen 3. Abteilung für mechanische Einwirkungen 4. orthopädische Apparate

1.2.4

Herman Nebel, der Vorreiter der Mechanotherapie in Deutschland

Der Arzt Herman Nebel (1835–1930) war begeisterter Anhänger Zanders. Er profilierte sich als Leiter zweier wichtiger Zander-Institute (in Hamburg und Frankfurt). Außerdem war er ein sehr aktiver wissenschaftlichpublizistischer Vertreter der Methode. Der Leipziger Orthopäde H. A. Ramdohr würdigte in einem Lehrbuch über Heilgymnastik bereits 1893 Nebels Bedeutung: „Ich habe ferner eines Mannes zu gedenken, der, von wahrem Feuereifer beseelt und mit scharfen Waffen gerüstet, höchst erfolgreich für die Heilgymnastik, in erster Linie für die Zander’sche gewirkt hat, nämlich Dr. Nebel in Frankfurt a. M. …Seine Schriften, namentlich das größere Werk „Bewegungskuren etc.“, erregten durch Inhalt und Darstellung in hohem Grade Interesse der deutschen Ärzte und erschloss diesen sozusagen ein unbekanntes Land.

5 1.2 · 19./20. Jahrhundert

Abb. 1.3. Zander-Apparat für die aktive Bewegung: „Rumpfaufrichten stehend“

Abb.1.4. Zander-Apparat für die aktive Bewegung: „Kniebeugen“

Jedenfalls bleibt Nebels Name mit dem Aufschwung der Heilgymnastik in Deutschland auf`s Engste verknüpft.“ Hermann Nebel studierte in Marburg, Gießen, Bonn, München und schließlich erneut in Bonn, wo er 1878 das medizinische Staatsexamen ablegte.Im Sommer 1885 fuhr Nebel erstmals – vier weitere Reisen dorthin sollten folgen – nach Stockholm. Seine ersten Erfahrungen mit der manuellen und maschinellen schwedischen Heilgymnastik sollten sein ganzes weiteres Leben prägen. Nach seiner Rückkehr wurde er Direktor des Hamburger Medico-mechanischen Instituts, das als zweites Zander-Institut in Deutschland im Februar 1886 begrün-

Abb.1.5. Zander-Institut: Innenaufnahme mit Zander-Apparaten

det wurde. 1889 eröffnete Nebel ein eigenes Zander-Institut in Frankfurt: die „Anstalt für Orthopädie, Bewegungskur (Heilgymnastik) und Massage.Medico-mechanisches (Zander)-Institut,Hochstraße 40“.Mit wahrer Begeisterung übte Nebel hier seinen Beruf aus und verstand es, jene auch auf seine Besucher zu übertragen. Ebenfalls 1889 erschien Nebels überwiegend positiv aufgenommenes Hauptwerk „Bewegungskuren mittels schwedischer Heilgymnastik und Massage“, das vorwiegend eine „Therapiefibel“ für Zander-Institute darstellte. Auch als „Privatgelehrter“ blieb Nebel ein glühender Verehrer der Zanderschen Mechanotherapie. Er veröffentlichte 1912/13 „Zwanzig Jahre Erfahrungen mit Dr. Gustav Zanders medico-mechanischer Heilgymnastik“. 1893 gab es bereits 18 Zander-Institute in Deutschland, 18 weitere im übrigen Europa und vier in den USA. 1911, auf dem Höhepunkt ihrer Verbreitung, waren es in Deutschland bereits 79,im übrigen Europa 109 und in den außereuropäischen Ländern 14 Zander-Institute (s. Abb. 1.5). Deutschland wurde damals eine Hochburg der Zanderschen Mechanotherapie (s. Abb. 1.6, S. 6). Wichtigster gesellschaftspolitischer Faktor für die Verbreitung der Zander-Apparate war die ansteigende Zahl an Unfallverletzungen, insbesondere von schweren Unfällen mit mehr als 12 Wochen Arbeitsunfähigkeit, als Folge der raschen Industrialisierung bei gleichzeitig mangelhaften Arbeitsschutzbestimmungen. Die Mechanotherapie stellte ein relativ billiges,standardisiertes und Erfolg versprechendes Verfahren für größere Patientenzahlen dar, wodurch eine objektive Beurteilung für Berentungsverfahren möglich wurde.

1

6

Kapitel 1 · Geschichte der Trainingstherapie

dass sie die Grundpfeiler der schwedischen Heilgymnastik verließ und sich einer „Entspannenden Gymnastik“ nach Bier zuwendete. Darunter verstand man gymnastische Übungen des ganzen Körpers sowie Gruppenübungen mit sportlicher oder spielerischer Note oder mit einfachen Geräten.

1

1.2.6

Abb. 1.6. Geografische Verbreitung der Zander-Institute Anfang des 20. Jahrhunderts Abb. 1.7. Titelblatt einer Publikation aus dem Jahre 1894: „Die Grundzüge der Dr. G. Zander’schen Medico-mechanischen Gymnastikmethode“

Während des 1. Weltkrieges verlor die Zandersche Apparatetherapie jedoch an Bedeutung. Neue Zander-Institute wurden nicht mehr eingerichtet, die bestehenden in den folgenden Jahrzehnten nach und nach geschlossen. Am längsten existierte das Aachener Institut, das 1942 zuletzt erwähnt wurde. Die Ursache der Schließungen lag in dem wissenschaftlichen Fortschritt in der orthopädischen Chirurgie. Die Ärzteschaft wendete sich von Heilgymnastik und Massage ab. Die Mechanotherapie verschwand aus den Titeln der orthopädischen bzw.unfallchirurgischen Fachzeitschriften (s. Abb. 1.7). Auch die Gründung der „Ärztlichen Gesellschaft für Mechanotherapie“ (1916) konnte an dieser Entwicklung nichts mehr ändern. Die Krankengymnastik, um deren ärztliche Leitung vor dem 1. Weltkrieg noch gekämpft wurde, delegierte man nun an die zuvor als potenzielle Konkurrentinnen empfundenen Heilgymnastinnen.

1.2.5

Die „deutsche Gymnastik“ nach dem 1.Weltkrieg

Nach dem 1. Weltkrieg entstand unter anderem eine „deutsche Gymnastik“, die sich dadurch auszeichnete,

Gründung der ersten Schulen für Krankengymnastik

Die erste Krankengymnastikschule mit staatlicher Anerkennung wurde in Deutschland bereits 1900 in Kiel als „Kieler Lehranstalt für Heilkunst“ eröffnet. Prof. Rudolph Klapp (1873–1949) entwickelte ab 1905 unter Bier ein Verfahren für „eine funktionelle Behandlung der Wirbelsäulenverkrümmungen“, das nach ihm benannte „Klappsche Kriechen“, ein Kriechverfahren zur Behandlung von Skoliosen und Haltungsschäden. Prof. Rudolf Klapp folgte 1928 dem Ruf auf den Lehrstuhl für Chirurgie nach Marburg/Lahn. Im September 1929 begründete er eine private Lehranstalt, die sich zunächst „Schule für Heilgymnastik und Massage“ nannte. Sie zählt damit zu den ältesten Schulen ihrer Art in Deutschland. 1946 wurde die Schule als „Staatlich anerkannte Lehranstalt für Krankengymnastik und Massage“ vom Land Hessen übernommen. Im Jahr 1953 erhielt sie den zusätzlichen Namen „Rudolf-Klapp-Schule“. Im Laufe der Zeit wurde die Gymnastik nach und nach verschiedenen medizinischen Fachgebieten zugeordnet, vor allem der Unfallchirurgie und Orthopädie. Die Weiterentwicklung der Gymnastik, beeinflusst durch den schnellen Fortschritt in der Medizin, führte schließlich 1959 in das Berufsbild „Krankengymnast/Krankengymnastin“. Mit der Verabschiedung des neuen Berufsgesetzes 1994 wurde die Berufsbezeichnung „Krankengymnast/in“ durch „Physiotherapeut/in“ ersetzt, eine international anerkannte Bezeichnung.

1.2.7

Medizinische Trainingstherapie im Rahmen der „Manuellen Medizin“

Seit den 80er Jahren wird in Deutschland die „Trainingstherapie im Rahmen der Manuellen Medizin“ in der Krankengymnastik vor allem an der Wirbelsäule zur Stabilisation von hypermobilen Segmenten eingesetzt. Diese Methode wurde bereits 1967 aufgrund der intensiven Arbeit des norwegischen Krankengymnasten und Lehrers für Manuelle Therapie Oddvar Holden vom norwegischen Gesundheitsministerium anerkannt.

7 1.2 · 19./20. Jahrhundert

1.2.8

Ambulante Rehabilitation

Von der „Besonders indizierten Physiotherapie“ (BiTh) über die „Erweiterte ambulante Physiotherapie“ (EaP) zur „Ambulanten orthopädisch-traumatologischen Rehabilitation“ (AotR) Die ambulante Rehabilitation wurde bereits in den 70er Jahren durchgeführt. Ursprünglich ließen sich nur Profisportler sowohl personell als auch apparativ intensiv rehabilitieren. Aus dieser Betreuung von Hochleistungssportlern entwickelte sich ein neues Tätigkeitsfeld für Physiotherapeuten: Prophylaxe von Sportschäden und Sportverletzungen sowie Therapie und Rehabilitation verletzter Sportler. Die systematische Weiterentwicklung dieses Berufsfeldes führte zu einer interdisziplinären Zusammenarbeit von Sportmedizin, Trainingswissenschaft und Physiotherapie und wurde von den Verwaltungsberufsgenossenschaften zunächst als „Besonders indizierte Therapie (BiTh)“ bezeichnet und später in „Erweiterte ambulante Physiotherapie“ (EaP) umbenannt. 1989 wurde im Gesundheitsreformgesetz erstmals der Grundsatz „ambulant vor stationär“ erwähnt und im Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 verankert. Die Ersatzkassen unterstützten das Prinzip und legten 1994 Standards für die „Ambulante orthopädisch-traumatologische Rehabilitation (AotR)“ fest (Felder und Deubel 1998). Die AotR wird am Wohnort von einem interdisziplinär arbeitenden, qualifizierten Arzt- und Therapeutenteam durchgeführt, das sich aus Physiotherapeuten, Masseuren und Diplomsportlehrern zusammensetzt.Die Integration eines Diplomsportlehrers in das Team ist Pflicht.Die Leitung dieser Zentren untersteht einem Arzt. Die dabei angewandten Therapieverfahren umfassen die Bereiche Physiotherapie, Physikalische Therapie undMedizinische Trainingstherapie (= Medizinisches Aufbautraining).Neben den personellen und räumlichen Gegebenheiten ist auch eine umfassende apparative Ausstattung Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung.

1.3.

21. Jahrhundert

1.3.1

Gerätegestützte Krankengymnastik

Mit den neuen Heilmittelrichtlinien zum 1.7.2001 ist für Physiotherapeuten eine neue abrechenbare Leistungsposition, die „Gerätegestützte Krankengymnastik (KGG)“, eingeführt worden. Mitte Mai 2002 haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Bundesarbeitsgemeinschaft der Heilmittelverbände (BHV) über die Zulassungsvoraussetzungen geeinigt. In diesem Zusammenhang wurden die personellen, räumlichen und gerätetechnischen Voraussetzungen sowie die Ausbildungsinhalte für diese Fortbildung näher spezifiziert (s. Anhang). Die Gerätegestützte Krankengymnastik dient in erster Linie der Behandlung krankhafter Muskelinsuffizienzen, -dysbalancen und -verkürzungen sowie motorischer Paresen mittels spezieller medizinischer Trainingsgeräte (s. Kap. 9.2.7) – vor allem auch bei chronischen Erkrankungen der Wirbelsäule sowie bei posttraumatischen oder postoperativen Eingriffen. Sie wird grundsätzlich als parallele Einzelbehandlung mit maximal drei Patienten verordnet. Unabdingbar sind die Anleitung, Aufsicht und Kontrolle unmittelbar durch den behandelnden Therapeuten. Somit sind die medico-mechanischen Verfahren, die zwischenzeitlich aus der Krankengymnastik weitgehend verdrängt wurden, heute erneut, wenngleich auf das Wesentliche und Notwendige konzentriert, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung im Heilmittelkatalog fest verankert.Zanders Arbeiten über den Einsatz und die Wirkung der Mechanotherapie bilden dafür die historische Grundlage.

1

8

1

Kapitel 1 · Geschichte der Trainingstherapie

ZUSAMMENFASSUNG • Die Gymnasten der griechischen Antike waren nicht nur Trainer, sondern auch wissenschaftlich-medizinisch gebildet. • Ling entwickelte maßgeblich die schwedische Heilgymnastik, die um 1850 in Deutschland an Bedeutung gewann. • Ende des 19. Jahrhunderts entwickelte Gustav Zander die ersten heilgymnastischen Apparate. 1868 eröffnete er sein erstes Gymnastikinstitut. Seine so genannte Medico-mechanische Therapie wurde vor allem durch Herman Nebel auch in Deutschland bekannt und bis Anfang des 20. Jahrhunderts eingesetzt. • Seit den 80er Jahren wird in Deutschland die „Trainingstherapie im Rahmen der Manuellen Medizin“ in der Krankengymnastik vor allem an der Wirbelsäule zur Stabilisation von hypermobilen Segmenten eingesetzt. • Seit den 70er Jahren entwickelte sich die ambulante Rehabilitation von der „Besonders indizierten Physiotherapie“ (BiTh) über die „Erweiterte ambulante Physiotherapie“ (EaP) zur „Ambulanten orthopädischtraumatologischen Rehabilitation“ (AotR). • Seit Juli 2001 ist die „Gerätegestützte Krankengymnastik (KGG)“, eine für Physiotherapeuten neue abrechenbare Leistungsposition.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Erklären Sie anhand der Geschichte des Milon von Kroton einige Prinzipien der modernen Trainingslehre. • In welchem der Konzepte ist eine ärztliche Leitung erforderlich? • In welchem der Konzepte ist ein Diplomsportlehrer vorgeschrieben? • Wo liegen die historischen Wurzeln der „Gerätegestützten Krankengymnastik“?

2 Medizinische Grundlagen Dietmar Seidenspinner 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Die Muskeln – 10 Die Sehnen – 17 Der Knorpel – 19 Der Knochen – 20 Physiologie, Pathologie Der Schmerz – 25 Immobilisation – 28 Neuroanatomie – 29 Biomechanik – 32

– 21

10

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

2.1

2

Die Muskeln LERNZIELE

Kenntnisse über • Grundlagen des Muskelaufbaus • Arten des Muskelgewebes • Funktionsweise der Muskelkontraktion

Skelettmuskeln entwickeln Kraft über Kontraktion. Dadurch bekommen wir die Möglichkeit, uns zu bewegen und mit unserer Umwelt zu interagieren. Die Muskulatur ist neben der Leber das größte Stoffwechselorgan des Körpers.

2.1.1

Aufbau des quergestreiften Skelettmuskels

Der Skelettmuskel besteht aus vielen parallel angeordneten Muskelfaserbündeln (s. Abb. 2.1) und Bindegewebe, dem Epimysium.Jedes Bündel oder auch Faszikel genannt besteht aus 10–20 Muskelfasern und ist von einer bindegewebigen Hülle, dem Perimysium umgeben. Das Perimysium grenzt die einzelnen Bündel voneinander ab. Innerhalb eines Muskelfaserbündels werden wiederum die einzelnen Muskelfasern von dünnen bindegewebigen Septen umhüllt (Endomysium). Durch die Überlappung der Muskelfasern kommt es zur Ausbildung des Muskelbauches.Bei sehr großen Muskeln, z. B. M. latissimus dorsi, können die einzelnen Abschnitte bis zu 30 cm betragen.

Je nach Funktion im menschlichen Körper unterscheidet man drei unterschiedliche Arten von Muskelgewebe:
Skelettmuskulatur: willkürlich kontrolliert, quergestreift
Herzmuskulatur: unwillkürlich (nicht steuerbar, vegetativ innerviert), quergestreift
Glatte (viszerale) Muskulatur: unwillkürlich (nicht steuerbar, vegetativ innerviert), glatt

Muskel

Muskelfaserbündel

Kennzeichen der Skelettmuskulatur ist die willkürliche Kontraktionsfähigkeit. Die Herzmuskulatur arbeitet unwillkürlich. Sie ist vegetativ über Sympathikus und Parasymathikus innerviert.Weiterhin unterscheidet man die so genannte glatte Muskulatur, die ebenfalls nicht der Willkürmotorik unterliegt. Glattes Muskelgewebe befindet sich zum Beispiel im Darm und in den Gefäßen. Da im Bereich der Trainingstherapie die quergestreifte Muskulatur im Vordergrund steht, wird sie im Folgenden eingehend beschrieben. Die Skelettmuskulatur ist sowohl für dynamische als auch statische Muskelarbeit (s. Kap. 8.3.2) verantwortlich. Dynamische Muskelarbeit beinhaltet die Bewegung, statische stabilisiert die Körperhaltung. Die Muskeln entwickeln Kraft, indem sie kontrahieren. Um die Funktion der Muskeln, insbesondere den Kontraktionsvorgang, zu verstehen, muss man sich zunächst mit der Struktur des gesamten Muskels und der Muskelzelle im Einzelnen befassen. Dieses Verständnis ist die Basis für eine effektive Trainingstherapie.

Muskelfaser

Myofibrille

Sarkomer

Myosinfilament

Aktinfilament

Aktinmolekül

Abb. 2.1. Aufbau des quergestreiften Skelettmuskels

Myosinmolekül

11 2.1 · Die Muskeln

Bindegewebe Dem Bindegewebe des Muskels kommen wichtige Funktionen zu: zum einen führt es Nerven und Gefäße, zum anderen bewirkt es den Zusammenhalt der einzelnen Komponenten und ermöglicht gleichzeitig die Verschieblichkeit der Muskelfasern untereinander und des ganzen Muskels gegenüber seiner Umgebung.Nicht zuletzt überträgt das Bindegewebe die Muskelkraft sowohl von einer Muskelfaser auf die andere als auch vom Muskel auf die Umgebung.

Gefäße und Nerven Die Gefäße, die im Bindegewebe verlaufen, verzweigen sich im Muskel zu feinsten Kapillarnetzen. Sie liegen parallel zur Faseroberfläche einer jeden einzelnen Muskelfaser. Auch die Nerven verzweigen sich stark. Ein Motoneuron sendet seine zahlreichen motorischen Endplatten zu den einzelnen Muskelfasern. Letztendlich sitzt auf der Oberfläche jeder einzelnen Muskelfaser eine motorische Endplatte. Dabei bildet das Motoneuron zusammen mit seinen zugehörigen Muskelzellen die so genannte motorische Einheit (motor unit, MU). Die verschiedenen Muskelzellen einer motorischen Einheit liegen allerdings verstreut in verschiedenen Faszikeln (= Muskelfaserbündeln). Dadurch ist gewährleistet, dass die Erregung eines Motoneurons eine Kontraktion im gesamten Muskel und nicht nur in einem Faszikel hervorruft (s. auch Kap. 2.1.4).

Anordnung ihrer Myofilamente (s.Abb.2.2).Man bezeichnet die dunklen Banden als A-Streifen, da sie anisotrop, d. h. stark lichtbrechend sind. Entsprechend werden die hellen Banden als I-Streifen bezeichnet. Sie sind isotrop, d.h.weniger stark lichtbrechend.Mitten im I-Streifen findet man eine dunkle Linie, an der die Aktinfilamente angeheftet sind. Dieses ist die Z-Linie, sie beschreibt Anfang und Ende eines Sarkomers. Jede Myofibrille besteht also aus mehreren aneinandergereihten Sarkomeren. Da die verschiedenen Myofibrillen in einer Muskelfaser parallel zueinander verlaufen, liegen in der Regel die jeweiligen A- und I-Streifen genau übereinander. Dadurch wird die Querstreifung auch bei großer Vergrößerung im Lichtmikroskop erkennbar.

MEMO Das ca. 2 µm lange Sarkomer ist die kleinste funktionelle Einheit in einer Myofibrille. Es umfasst einen halben I-Streifen, einen vollständigen A-Streifen und wieder einen halben I-Streifen.

I-Streifen

A-Streifen Z-Linie

Ruhezustand

2.1.2

Struktur der Muskelzelle

Die vielkernige Muskelzelle (=Muskelfaser) entstand aus der Verschmelzung vormals einkerniger Myoblasten (Muskelstammzellen). Sie kann bis zu 20 cm lang sein und hat eine zylindrische Form. Ihr Durchmesser reicht von 10 bis 100 µm. Das Zytoplasma der Muskelzelle wird als Sarkoplasma bezeichnet, das endoplasmatische Retikulum heißt entsprechend sarkoplasmatisches Retikulum. Die Kerne der Muskelzelle liegen direkt unterhalb der Zellmembran (Sarkolemm). Das Sarkolemm ist eine Membran,die in der Lage ist,durch Öffnen und Schließen ihrer Kanäle auf Reize zu reagieren. Sie wird durch eine Basalmembran vom Endomysium getrennt. Die Muskelzelle besteht aus vielen faserartigen Myofibrillen, die dünn oder dick sein können und miteinander verzahnt sind. Myofibrillen enthalten zwei verschiedene proteinhaltige Filamente: dicke vorwiegend myosinhaltige Filamente und dünne Filamente, die aus Aktin, Troponin und Tropomyosin bestehen. Die Querstreifung der einzelnen Myofibrillen beruht auf der speziellen

Kontrahierter Zustand

Abb. 2.2. Aufbau eines Sarkomers mit Aktin- und Myosinfilamenten

2

12

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

MEMO

2

• Muskelfaser = bis zu 20 cm lange, zylindrische, vielkernige (mehrere 1000 Kerne) Muskelzelle, Durchmesser von 10 bis 100 µm. Besteht aus vielen Myofibrillen. Jede Faser wird von Sarkolemm, Basalmembran und Endomysium umschlossen. • Faszikel = Muskelfaserbündel, von Perimysium umhüllt • Myofibrille = ist quergestreift; besteht aus Myosinund Aktinfilamenten. Die Myofibrille ist zylindrisch, hat einen Durchmesser von 0.5–2 µm und liegt in Längsrichtung in der Muskelfaser. • Sarkomer = kleinste funktionelle Einheit des kontraktilen Elements, läuft von einer Z-Linie bis zur nächsten Z-Linie. Es umfasst einen halben I-Streifen, einen vollständigen A-Streifen und wiederum einen halben IStreifen. • Sarkolemm = Zellmembran der Muskelzelle • Sarkoplasma = Zytoplasma der Muskelzelle. Enthält Zellorganellen, Myofibrillen, Glykogen als Energiedepot und Myoglobin als Sauerstoffträger • Aktin, Myosin, Troponin, Tropomyosin = kontraktile Proteine • Sarkoplasmatisches Retikulum = glattes endoplasmatisches Retikulum der Muskelzelle

ZUSAMMENFASSUNG Aufbau des Muskels • Ein Muskel besteht aus vielen Muskelfaserbündeln und Bindegewebe. • Als Epimysium, Perimysium und Endomysium umhüllen Bindegewebsstränge die einzelnen Elemente. • Ein Muskelfaserbündel umfasst zahlreiche Muskelfasern, die auch als Muskelzellen bezeichnet werden. Jede einzelne Muskelfaser ist über eine motorische Endplatte mit einer Nervenfaser (Motoneuron) verbunden.

2.1.3

Muskelfasertypen

Der menschliche Muskel ist je nach Funktion mosaikartig aus verschiedenen Muskelfasern zusammengesetzt, die aufgrund ihrer unterschiedlichen Kontraktionsgeschwindigkeit und Ermüdungsresistenz typisiert werden können. Die Fasern der Skelettmuskulatur werden in Fasern der Arbeitsmuskulatur (extrafusale Fasern,außerhalb der Muskelspindel gelegen) und Fasern der Muskelspindeln (intrafusale Fasern) unterteilt. Die extrafusalen Muskelfasern kontrahieren sich und erschlaffen wieder innerhalb von Bruchteilen einer Sekunde (Muskelzuckung). Deshalb werden sie auch als Zuckungsfasern (engl.: twitch-fibers) bezeichnet. Man unterscheidet zwei verschiedene Faserarten:
rote,dünne und langsame Fasern.Sie werden auch als ST-Fasern (slow-twitch = langsam zuckende Fasern) oder Typ-I-Fasern bezeichnet. Dieser Fasertyp wird bei Muskelarbeit geringer Intensität beansprucht.
weiße, dicke und schnelle Muskelfasern. Sie werden auch als FT-Fasern (fast-twitch = schnellzuckende Fasern) oder Typ-II-Fasern bezeichnet. Sie sind vor allem bei schnellkräftigen und intensiven Muskelbeanspruchungen aktiv. Die FT-Fasern werden weiterhin unterteilt in: ․Typ-IIA-Fasern: FT-Fasern mit hoher Tendenz zur Ermüdung; sind reich an Enzymen, die bei länger anhaltenden Kontraktionen mit relativ hoher Kraftentwicklung benötigt werden. ․Typ-IIB-Fasern: schnelle, ebenfalls leicht ermüdbare FT-Fasern. Rasche Energiebereitstellung durch Glykolyse (hoher Glykogengehalt, nur wenige Mitochondrien). Wichtig für kurze Belastungen mit hoher Kraftentwicklung. ․Typ-IIC-Fasern (= Intermediärfasern): sind zwischen Typ I und II eingeordnet und entwickeln je nach Training eher Typ-I- oder Typ-II-Eigenschaften. Auch die intrafusalen Muskelfasern lassen sich selbst noch einmal in zwei Gruppen unterteilen: die Kernsackfasern und die Kernkettenfasern (s. auch Kap. 2.1.4). Die intrafusalen Muskelfasern besitzen nur in ihren Endbereichen quergestreifte Myofibrillen,in der Mitte fehlen diese kontraktilen Elemente. Deshalb sind die intrafusalen Muskelfasern auch nicht fähig zur Kontraktion. Die intrafusalen Fasern erfüllen zwei Aufgaben: 1. Sie stellen die Empfindlichkeit der Muskelspindeln

durch Spannungs- und Längenänderungen ein.

13 2.1 · Die Muskeln

(Dehnungsrezeptoren). Bereits ab dem 20. Lebensjahr nimmt die Zahl der Muskelfasern kontinuierlich ab. Mit 50 Jahren sind bereits 10 % der Fasern verschwunden.

MEMO Das Verhältnis der verschiedenen Muskelfasern zueinander ist genetisch festgelegt und im überwiegenden Teil der Bevölkerung ungefähr gleich groß. In Ausnahmefällen kann die genetische Verteilung aber auch 90:10 oder 10:90 betragen, wodurch diese Personen hinsichtlich ihrer sportlichen Leistungen einseitig begünstigt sind. Beim „geborenen Sprinter“ überwiegen die FT-Fasern, beim „geborenen Ausdauerleister“ (Marathonläufer) die ST-Fasern. Carl Lewis soll als bester Sprinter und Springer aller Zeiten einen Anteil von über 90 % an schnellzuckenden FT-Fasern in seiner Muskulatur aufweisen. Durch Training kann die Verteilung an FT- und ST-Fasern nicht oder nur unter extremen Bedingungen (Spitzen-Ausdauersportler) verändert werden. Bei diesen Sportlern findet eine Umwandlung von FT- in ST-Fasern statt. Die Umwandlung von ST-Fasern in FT-Fasern ist hingegen unmöglich, da die Schnelligkeit nicht über vergleichbar lange Trainingszeiten trainiert werden kann.

2.1.4

Innervation und Muskelkontraktion

Am Anfang jeder Art von Muskelkontraktion steht die entsprechende Erregung des Muskels und seiner kontraktilen Elemente durch motorische Nerven (= Motoneurone).Ein Neuron verzweigt sich in viele kleine Äste mit motorischen Endplatten; jeweils eine motorische Endplatte sitzt auf der Oberfläche einer Muskelfaser.Mehrere Muskelzellen werden von einem motorischen Neuron innerviert.

Vorgang der Innervation zur Muskelkontraktion Für die Erregungsleitung in der Muskelfaser haben das Sarkolemm und das sarkoplasmatische Retikulum eine bedeutende Funktion. Das Sarkolemm umgibt die Muskelfaser ähnlich einer Zellmembran. Es ist eine reizbare Membran: Erregungsreize werden aufgenommen und weitergeleitet. Dies wird ermöglicht über das transversa-

le Tubulussystem oder T-System. Darunter versteht man

senkrechte Einstülpungen an vielen Stellen des Sarkolemms,die als Kanäle fungieren und sich in Abhängigkeit von Aktionspotenzialen öffnen und schließen (s.Abb.2.3). Das sarkoplasmatische Retikulum bildet einen weiteren Teil des Erregungsleitungssystems in der Muskelfaser. Es formiert sich als longitudinales Tubulussystem zu einem Netzwerk von Kammern (Bläschen), die parallel zu den Myofibrillen liegen und in der Nähe der Z-Linie, d. h. an jedem Ende eines Sarkomers,in einer sackartigen Erweiterung münden. Diese nennt man terminale Zisterne. Sie bildet einen Ring um die gesamte Fibrille. Sarkoplasmatisches Retikulum Sarkolemm Transversales Tubulussystem

Myofibrille

2. Sie nehmen die Längenänderung des Muskels wahr

Z-Linie Sarkomer

Abb. 2.3. Das Erregungsleitungssystem einer Myofibrille

Die motorischen Einheiten Nach Sherrington besteht die motorische Einheit aus
einer Nervenzelle,
ihrem motorischen Axon und
allen Muskelfasern, die von diesem Motoneuron versorgt werden (s. Abb. 2.4, S. 14) Die Zahl der Muskelfasern kann zwischen 5-10 und 1000 variieren. Sie ist umso kleiner, je kleiner die Muskeln und je genauer die auszuführenden Bewegungen sind. Sehr kleine motorische Einheiten versorgen z. B. die Fingermuskulatur. Die Erregung einer motorischen Einheit erfasst jeweils alle zugehörigen Muskelfasern gleichzeitig. Der Erregungsvorgang läuft in mehreren Schritten ab. Zunächst breitet sich die Erregung nach dem Alles-oderNichts-Gesetz über den markhaltigen Axonfortsatz zur Muskulatur aus. Im Bereich der motorischen Endplatte, also der Synapse zwischen der Nervenfaserendigung und der Muskulatur, wird durch das Aktionspotenzial Acetylcholin aus den präsynaptischen Bläschen freige-

2

14

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

Signal vom Motoneuron

luläre Kalziumkonzentration, die wiederum eine Kettenreaktion startet, wodurch letztendlich die Muskelkontraktion ausgelöst wird. Sobald das freigesetzte Kalzium durch die Kalziumpumpe (= Retikulummembran) wieder in das sarkoplasmatische Retikulum zurückgepumpt wird, setzt die Muskelrelaxation ein. Geschieht dies nicht, kommt es zu einer Dauerkontraktion des Muskels.

2

Muskelfaser

Sarkolemm

Myofibrillen

Muskelfaserzellkern

Abb. 2.4. Schematische Darstellung der Innervation einer Muskelfaser

setzt. Das Acetylcholin wird nach Diffusion durch den präsynaptischen Spalt an den Rezeptoren der beteiligten Muskelfasermembran gebunden.Hierdurch kommt es zu einer Depolarisation der Muskelmembran. Jetzt breitet sich die Erregung auf die Enden der Muskelfaser nach beiden Seiten hin aus. Die Verknüpfung zwischen der elektrischen Erregung der Nervenfaser und der hieraus resultierenden mechanischen Kontraktion der Muskelfaser wird als elektromechanische Koppelung bezeichnet.

Vorgang der Muskelkontraktion (elektromechanische Kopplung) Das Prinzip der Muskelkontraktion und -entspannung erkannten Wissenschaftler schon in den fünfziger Jahren. Seither haben sie das Wissen über den Mechanismus immer weiter verfeinert. Einen Meilenstein setzten amerikanische und deutsche Forscher 1993: sie klärten die räumliche Struktur der Myosinköpfe bis ins Detail auf und bestätigten dabei erneut das so genannte Gleitfilamentmodell der Muskelkontraktion.

Die Gleitfilamenttheorie Das longitudinale Tubulussystem hat die Funktion eines Kalziumspeichers. Im Ruhezustand werden die Kalziumionen im sarkoplasmatischen Retikulum gelagert. Jede Muskelfaser hat an ihrer Oberfläche eine motorische Endplatte.Löst nun ein ankommender Nervenimpuls hier ein Aktionspotenzial aus, so wird dieses mit einer Ausbreitungsgeschwindigkeit von 1–2 m/s entlang der Zellmembran (des Sarkolemms) weitergeleitet. Es dringt über das T-System in die Tiefe und erreicht dann das longitudinale Tubulussystem. Durch die damit verbundene Aktivierung der Membran des sarkoplasmatischen Retikulums werden KalziumIonen freigesetzt, zuerst in den Zisternen, danach im übrigen sarkoplasmatischen Retikulum. Dies bewirkt eine schlagartig erhöhte intrazel-

Demnach gibt es drei Stadien im Vorgang der Muskelkontraktion: 1. Erregung 2. Kontraktion 3. Relaxation
Erregung: Die Erregung beginnt mit der Depolarisierung des Sarkolemms. Das Aktionspotenzial breitet sich entlang des T-Systems aus und wird weiter übertragen auf die terminale Zisterne des sarkoplasmatischen Reticulums. Dieser Vorgang löst die Freisetzung von Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum in das Sarkoplasma aus.
Kontraktion: Der eigentliche Kontraktionsmechanismus geschieht im A-Streifen (s. Abb. 2.2, S. 11). Normalerweise liegt der Troponin-TropomyosinKomplex auf dem Aktin und hält ihn sozusagen besetzt, so dass Myosin nicht direkt mit Aktin reagieren kann. Sobald vermehrt Kalzium freigesetzt wird, binden die Kalziumionen an die entsprechende Stelle des Troponins. Dadurch verändert Troponin seine räumliche Anordnung und rutscht tiefer in die Aktinhelix hinein, Aktin wird an der Oberfläche frei und kann mit Myosin reagieren. Es kommt zur Brückenbildung zwischen dem Myosinkopf im dicken und dem Aktinmolekül im dünnen Filament. Durch ATP-Spaltung wird Energie freigesetzt und der Myosinkopf ein kleines Stück umgebogen. Das anhängende Aktinfilament wird bei dieser Verformung über das Myosinfilament gezogen. Der Muskel verkürzt sich (s. Abb. 2.5–2.8). Es sind nicht immer gleichzeitig alle Myosinköpfe mit Aktin in Verbindung. Während Aktin entlang des Myosins gezogen wird, treten andere Myosinköpfe mit Aktin in Kontakt und verbinden sich. Das geht aber erst dann, wenn noch ein ATP-Molekül zur Verfügung steht. Es werden also ständig Brücken gebildet und wieder gelöst (= AnkuppelnEntkuppeln-Prozess). Sobald kein ATP mehr zur Verfügung steht oder alle Kalziumionen verschwunden sind, werden keine Brücken mehr gebil-

15 2.1 · Die Muskeln

det, der Myosin-Tropomyosin-Komplex liegt wieder auf dem Aktinfilament. Dies bedeutet das Ende der Kontraktion.
Relaxation: Nachdem das Kalzium wieder in das sarkoplasmatische Retikulum zurückgepumpt worden ist, lösen sich die Bindungsbrücken wieder auf. Die Hemmung der Myosin- und Aktinbindung ist wieder hergestellt, die aktive Spannung verschwindet und der Muskel erreicht wieder seine Ausgangslänge.

Myosin Aktin

Abb. 2.5. Phase 1: Bindung von Myosin an Aktin (Ankuppeln)

Das bisher Gesagte betrifft den Vorgang der isotonischen Kontraktion. Betrachtet man noch einmal das Modell (s. Abb. 2.2, S. 11), wird deutlich, dass während einer Kon-

traktion der A-Streifen immer die gleiche Länge behält. Der I-Streifen verkürzt sich bei der konzentrischen Kontraktion und kann sogar ganz verschwinden, während er sich bei der exzentrischen Kontraktion verlängert. Bei der isometrischen Kontraktion reagieren jedoch immer wieder die gleichen Stellen zwischen Myosinköpfchen und Aktinmolekül. Es kommt auch zu einer Drehbewegung des Myosinkopfes, allerdings wird die Kraft, die dabei entsteht, nach außen abgegeben. Es findet kein Verschieben statt und die Sarkomerlänge bleibt gleich. Die Stärke der Kraftentwicklung hängt ab von der Zahl der beteiligten Aktin-Myosin-Verbindungen pro Sarkomer. Der Vorgang ähnelt dem Tauziehen, bei dem die Seilmannschaften ziehen, nachfassen, ziehen. 5–50mal pro Sekunde läuft ein solcher Zyklus in jedem Sarkomer ab. Etwa 20 Milliarden Querbrücken müssen mitwirken, damit der Muskel ein einziges Gramm anheben kann.

Abb. 2.6. Phase 2: Umbiegen des Myosinkopfes. Demzufolge gleiten die Enden des Sarkomers aufeinander zu.

ATP

ATP

Abb. 2.7. Phase 3: ATP löst die Bindung (Entkuppeln)

Blutversorgung des Muskels Die Eintrittsstelle der versorgenden Blutgefäße (Arterien und Venen) liegt meist im mittleren Abschnitt des Muskels (Hilum). Oft treten hier auch die Nerven ein. Diese versorgen den Muskel mit motorischen und sensorischen Fasern. Die Blutgefäße verzweigen sich innerhalb des Perimysiums und dringen mit ihren Endverzweigungen (Arteriolen und Venolen) in die Sekundär- und Primärbündel ein. Die Kapillaren sind überwiegend in Längsrichtung der Muskelfasern orientiert. Die durchschnittliche Kapillardichte eines Muskels beträgt ungefähr 1,5 Kapillaren pro Muskelfaser. Muskelfasern, die auf Dauerleistung ausgelegt sind (Typ-I-Fasern), besitzen eine rund 1,5fach höhere Kapillardichte. Bei sportlichem Training nimmt die Kapillardichte bis auf das 1,7-fache zu (Drenckhahn 1994).

Abb. 2.8. Phase 4: Das Sarkomer erreicht wieder seine Ausgangslänge (Relaxation)

Rezeptoren Alle Bewegungen der Skelettmuskulatur können nur ausgeführt werden, wenn die entsprechenden Informationen, die aus dem ZNS zum Muskel geleitet werden, dort auch erkannt werden können. Dafür besitzt der Skelettmuskel verschiedene Arten von Rezeptoren:
Muskelspindeln
Golgi-Sehnenorgane

2

16

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

Muskelspindeln

2

Muskelspindeln bestehen aus einer bindegewebigen Kapsel, die eine spindelartige Form aufweist (s. Abb. 2.9). Sie sind ca. 5–10 mm lang und 0,2 mm dick. In dieser Spindel befinden sich 10–20 sehr dünne intrafusale Muskelfasern. Pro Muskelspindel gibt es ca. ein bis zwei Kernsackfasern.Sie besitzen in der Mitte eine sackartige Erweiterung, in der bis zu 50 Zellkerne liegen.Alle anderen intrafusalen Fasern einer Spindel sind die Kernkettenfasern, deren Zellkerne längs hintereinander angeordnet sind. Die intrafusalen Muskelfasern haben sowohl zu afferenten als auch zu efferenten Nervenfasern Kontakt. Afferente Neurone sind hier z. B. die A-Alpha- und A-BetaFasern, die kurz nach dem Eintritt in die Muskelspindel ihre Schwannsche Scheide verlieren. Sie treten mit ihren verzweigten Endigungen an die Fasern heran. Efferente Neurone sind die motorischen A-Gamma-Fasern. Sie bilden über motorische Endplatten oder auch Endnetze den Kontakt zu den intrafusalen Fasern. Die Aufgabe der Muskelspindeln ist hauptsächlich die eines Dehnungsrezeptors. Muskelspindeln registrieren die Länge eines Muskels und damit dessen Dehnung und geben diese Informationen an das ZNS weiter: Wird ein Muskel gedehnt, so dehnen sich die darin liegenden Muskelspindeln mit.Dadurch werden in den zugehörigen afferenten Fasern Aktionspotenziale ausgelöst. Die ankommenden Aktionspotenziale der efferenten Gamma-Fasern bewirken an den Enden der intrafusalen Fasern eine Kontraktion. Dadurch wird der zentrale afferente Fasern intrafusale Muskelfasern

Kapsel

Bereich dieser Fasern gedehnt und führt zu einer Erregung der in diesem Bereich liegenden Dehnungsrezeptoren. Es ist leicht verständlich, dass die Skelettmuskulatur der Augen oder der Hände, die sehr differenzierte Bewegungen ausführen müssen, eine höhere Dichte an Muskelspindeln besitzt als z. B. die Muskulatur des Rumpfes.

Golgi-Sehnenorgane Die als Golgi-Sehnenorgane bezeichneten Rezeptoren liegen in Serie zu den Muskelfasern zwischen den kollagenen Fasern der Sehnen. Sensorische Nerven und kollagene Faserbündel sind umgeben von einer bindegewebigen Hülle (s. Abb. 2.10). Die dazugehörigen Nervenfasern sind ebenfalls myelinlos, d. h., sie verlieren bei Eintritt in das Sehnenorgan ihre Schwann’sche Scheide. Mit ihren kolbenförmigen Endungen bilden sie zwischen den kollagenen Fasern ein Netzwerk. Die Golgi-Sehnenorgane registrieren die Spannung des Muskels. Wird er kontrahiert, so werden die entsprechenden Sehnen gespannt. Sie nähern sich aneinander an, damit kommt es zu einer räumlichen Verengung im Bereich der Sehnen. Die Sehnenorgane werden komprimiert und stimuliert.Auf Neurone, die die Skelettmuskulatur versorgen (Alpha-Motoneurone), haben Golgi-Sehnenorgane eine hemmende Wirkung.

ZUSAMMENFASSUNG Rezeptoren des Muskels • Muskelspindeln sind hauptsächlich Dehnungsrezeptoren: sie registrieren die Länge und damit die Dehnung eines Skelettmuskels. Muskelspindeln findet man am zahlreichsten in Körperregionen, die differenzierte Bewegungen ausüben müssen. • Golgi-Sehnenorgane registrieren die Muskelspannung. Sie liegen zwischen den kollagen Fasern der Sehnen und bilden hier ein Netzwerk.

Abb. 2.9. Aufbau einer Muskelspindel afferente Fasern

Muskelfasern

kollagene Fasern

Abb. 2.10. Aufbau eines Golgi-Sehnenorgans

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Welches sind die kontraktilen Elemente einer Muskelfaser? • Was versteht man unter konzentrischer, exzentrischer und isometrischer Muskelarbeit? • Was besagt die Sliding-Filament-Theorie? • Welche Rezeptoren im Muskel registrieren die Dehnung?

17 2.2 · Die Sehnen

2.2

Die Sehnen

Kollagenfibrillen

LERNZIELE Kenntnisse über • die Anatomie der Sehne • die Differenzierung des Muskel-Sehnen-Übergangs und der Insertion • die Insertionstendopathien

Hilfseinrichtungen der Muskulatur sind Sehnen oder Aponeurosen (platte und flächenhafte Endsehnen von Muskeln). Die Muskelfasern sind über eine oder mehrere Sehnen am Knochen bzw. Knorpel befestigt.An der Muskelsehnenverbindung findet die Übertragung der Muskelkraft auf die Kollagenfibrillen der Sehnen statt. Die Befestigung der Muskeln am Knochen geschieht durch die aus dichtem (straffem) parallelfaserigem Bindegewebe bestehenden Sehnen. In ihnen setzen sich die Bindegewebsfasern des Muskels fort.Ebenso erlauben die Sehnen die Verbindung von Muskelbäuchen untereinander.Die Aufgabe der Sehnen als Verbindungselement zwischen Muskeln und Knochen besteht darin, mit Hilfe der Muskelkraft die Knochen zu bewegen.

MEMO • Den Ansatz der Sehne am Knochen nennt man auch Insertionszone oder kurz Insertion. • Die Befestigung der Sehne am Muskel wird als muskulotendinöser Übergang oder Muskel-Sehnen-Übergang bezeichnet.

2.2.1

Aufbau der Sehnen

Sehnen bestehen aus dichten, straffen kollagenen Bindegewebsfasern, die durch das Peritendineum internum (= das die Sehne umhüllende Bindegewebe) zu Bündeln zusammengefasst sind. Sie liegen parallel nebeneinander und laufen in eine definierte Richtung. Die Faserbündel werden gemeinsam umhüllt vom Peritendineum externum. Peritendineum internum und externum bestehen aus lockerem Bindegewebe. In ihnen werden Nerven und Blutgefäße in die Sehnen geführt.

Flügelzelle Sehnenfaser

Abb. 2.11. Aufbau einer Sehne

Zwischen den einzelnen Fasern liegen die so genannten Flügelzellen (auch Sehnenzellen genannt) in langen Reihen angeordnet (s. Abb. 2.11). Ihre äußere Form weist schmal ausgezogene, zipfelige Enden auf, die Flügel. Diese ermöglichen es den Sehnenzellen,sich der Form der sie umgebenden Kollagenfaserbündel anzupassen und sich entsprechend anzulagern. Je nach ihrer Lokalisation besitzen die Sehnen unterschiedliche Formen von rundlich (z. B. die Sehnen der Extremitätenmuskeln) über flachoval bis flächenförmig (z. B. die Sehnen der Abdominalmuskeln).

Muskel-Sehnen-Übergang Die Skelettmuskelfaser bildet mitsamt der Basalmembran an den Enden tiefe Einstülpungen,die wie die Finger eines Handschuhs in das Muskelinnere ragen (s. Abb. 2.12, S. 18). In diese Einstülpungen wiederum ragen gebündelte kollagene Fasern der Sehnen und befestigen sich an der Basalmembran. Retikuläre Fasern der Muskelfaseroberfläche verlaufen auf der Oberfläche der Sehne weiter.

Insertion Die Insertionszone beschreibt die Verbindungsstelle der Sehne zum Knochen. Da Sehne und Knochen eine sehr unterschiedliche Elastizität aufweisen, besteht die Funktion der Insertionszone darin, über die Befestigung hinaus den Ausgleich zwischen diesen beiden Systemen herzustellen. Hieraus wird leicht verständlich, dass diese

2

18

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

Basalmembran

MEMO

Sehnenfaser

2

retikuläre Fasern

Abb. 2.12. Muskel-Sehnen-Übergang

Zone einer hohen Beanspruchung unterliegt und damit leicht verletzbar ist. Störungen in diesem Bereich bezeichnet man als Insertionstendopathien.Sie entwickeln sich vor allem durch hohe und sich schnell wiederholende Zugwirkungen. Auf solche Reize reagiert das Sehnengewebe mit Entzündungen und Verschleißerscheinungen (s.Memo).Im Besonderen gilt dies für die Achillessehne, Supraspinatussehne,Adduktorensehnen, die Sehne des M. extensor carpi radialis, die Quadrizeps- und Patellarsehne (s.Abb.2.13). Im akuten Stadium behandelt man Insertionstendopathien mit Schonung und partieller Ruhigstellung. Sobald möglich, beginnt man mit lockernden dynamischen Übungen im beschwerdefreien Bewegungsbereich. Im chronischen Stadium kommen Friktionen und die Behandlung mit Ultraschall zur Anwendung.Damit verfolgt man das Ziel, die Durchblutung anzuregen und die Wundheilung zu optimieren.

• Reißen aufgrund plötzlicher Überbelastung einzelne Sehnenfaserbündel ein, so kann dies sehr schmerzhaft sein und wird als Zerrung bezeichnet. Von einer Sehnenruptur hingegen spricht man, wenn die komplette Sehne gerissen ist. • Bei langjähriger chronischer Überbeanspruchung (beispielsweise bei Leistungssportlern) unterliegen die Sehnen frühzeitigen degenerativen Veränderungen (= Verschleißerscheinungen). Die Kollagenfibrillen spleißen an einigen Stellen des Sehnengewebes auf. Dies vermindert die Stabilität und Funktionalität der Sehne, so dass sie in der Folge schon bei geringen Belastungen reißen kann.

ZUSAMMENFASSUNG • Sehnen befestigen die Muskeln am Knochen sowie die Muskeln untereinander. • Sie bestehen aus dichtem kollagenen Bindegewebe und zeigen je nach Lokalisation eine unterschiedliche äußere Form. • Die Verbindung der Sehne zum Muskel nennt man Muskel-Sehnen-Übergang, die Befestigung der Sehne am Knochen wird als Insertion bezeichnet. Verletzungen in diesem Bereich werden unter dem Begriff Insertionstendopathien zusammengefasst.

Quadrizepssehne A

B Patellarsehne C

Abb. 2.13. Schmerzpunkte beim „Springerknie“ (modifiziert nach Ferreti et al., 1990). Auftretende Häufigkeit: zu 25 % im Bereich der Quadrizepssehne (A), zu 65 % im oberen Bereich der Patellarsehne (B) und zu 10 % im unteren Bereich (C) der Patellarsehne.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Aus welchem Gewebe bestehen Sehnenfasern? • Was versteht man unter einer Insertion? • Wie verändern sich die Sehnen bei chronischer Überbeanspruchung?

19 2.3 · Der Knorpel

2.3

Der Knorpel LERNZIELE

Kenntnisse über • den Aufbau von Knorpel • die Eigenschaften und Funktionen des Knorpels

Zusammen mit der Synovialflüssigkeit ermöglicht die glatte Oberfläche des Gelenkknorpels ein reibungsfreies Gleiten der Gelenkflächen. Die viskoelastischen Eigenschaften des Knorpels ermöglichen durch Verformung eine gleichmäßige Verteilung der Druckkräfte auf den subchondralen Knochen. Somit kommt dem Knorpel eine Stoßdämpferfunktion zu.Die Knorpelsubstanz sorgt auch für den Ausgleich lokaler Unebenheiten (Inkongruenzen) und ermöglicht so eine ideale und gleichmäßige Kraftübertragung zwischen den einzelnen Gelenkflächen.Die Ernährung des Knorpels erfolgt durch Diffusion aus der Synovialflüssigkeit. Der Stoffaustausch erfordert ein ständiges Durchwalken des Knorpels durch intermittierende Druckbeanspruchung (Belastung/Entlastung, s. Abb. 2.14). Charakteristisch für den Gelenkknorpel ist die arkadenförmige Ausrichtung der Kollagenfasern. Die Dicke der Knorpelschicht kann an stark beanspruchten Gelenkflächen wie die der Kniescheibe bis zu 8 mm betragen. Durchschnittlich beträgt die Knorpeldicke in großen Gelenken zwischen einem und vier Millimeter. Insgesamt lassen sich 4 Zonen des hyalinen Gelenkknorpels unterscheiden.: 1. Mineralisierungszone (Zone IV). Diese Zone ist etwa nur 1/10 mm dick und mit der subchondralen Knochenoberfläche fest verzahnt. 2. Radiärzone (Zone III). Diese ist von der Zone IV durch eine sehr dünne Grenzlinie (tidemark) abgetrennt. 3. Übergangszone (Zone II). Hier überkreuzen sich die Kollagenfasern. 4. Tangentialfaserzone (Zone I). Oberflächliche, wenige 100 µm dicke Schicht, in der die Kollagenfasern und Chondrone parallel zur Gelenkoberfläche ausgerichtet sind.

Knorpel Patella

Abb. 2.14. Die Knorpelschicht an der Patellarückseite ist besonders dick. Sie spiegelt die hohen Druckkräfte wider, die auf das patellofemorale Gelenk wirken. Bereits beim Gehen in der Ebene erreicht die Druckkraft die Hälfte des Körpergewichtes. Beim Aufund Absteigen von Treppen betragen die Kräfte das 3,3fache des Körpergewichtes.

2.3.1

Funktionelle Gesichtspunkte des Gelenkknorpels

Der Gelenkknorpel enthält ein Leben lang syntheseaktive und teilungsfähige Zellen (Chondroblasten), die in der Lage sind, durch Proliferation (gesteigerte Gewebevermehrung) und Synthese von Interzellularsubstanzen kleine Gewebedefekte nach Verletzungen zu heilen. Die Regenerationsfähigkeit ist jedoch begrenzt. Größere Knorpeldefekte von mehreren Quadratmillimetern heilen oft nicht mehr vollständig aus. Fällt die intermittierende Druckbeanspruchung weg, z. B. durch Immobilisation, Inaktivität oder nach Verletzungen, setzt allmählich ein Abbau der Knorpelschicht ein.Auch unphysiologisch hohe Druckbeanspruchungen führen zum Untergang des Knorpelgewebes und somit zur Arthrose. Eine Zerstörung des Gelenkknorpels kann auch die Folge einer Entzündung der Gelenkkapsel sein. Von der Gelenkkapsel ausgehend, kann entzündlich verändertes Gewebe seitlich auf den Gelenkknorpel übergreifen.

2

20

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

ZUSAMMENFASSUNG

2

• Knorpel sorg für reibungsloses Gleiten der Gelenkflächen und für eine gleichmäßige Druckverteilung auf die subchondralen Knochen. • Die Kollagenfasern sind arkadenförmig ausgerichtet. • Knorpel ist in großen Gelenken zwischen 1 und 4 mm dick. • Hyaliner Knorpel lässt sich in vier Zonen unterteilen. • Gelenkknorpel ist an der Heilung kleiner Gewebedefekte nach Verletzungen beteiligt. • Zu geringe bis gar keine oder zu hohe physiologische Druckbelastungen führen zum Abbau der Knorpelschicht. Auch eine Entzündung der Gelenkkapsel kann den Knorpel zerstören.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Welche Funktionen des Knorpels kennen Sie? • Wie ist Knorpel aufgebaut? • Nennen Sie die vier Zonen des hyalinen Gelenkknorpels. • Wodurch kann es zu einer Zerstörung des Gelenkknorpels kommen?

Die knochenspezifischen Zellen Die knochenspezifischen Zellen sind die Osteoblasten und die Osteoklasten (Riesenzellen). Die Osteoblasten sind die für die Knochenbildung verantwortlichen Zellen. Ihre Funktion besteht im Aufbau von Knochengewebe. Sie sezernieren Kollagen und eine glykoproteinhaltige Grundsubstanz. Dieses organische Gerüst des Knochens, das Osteoid,wird anschließend mineralisiert.Die Verkalkung erfolgt ebenfalls durch Vermittlung der Osteoblasten. Nach dem Einmauern der Osteoblasten werden diese Zellen Osteozyten genannt. Im Gegensatz zu Osteoblasten sind Osteoklasten in der Lage, Knochen zu resorbieren.

Die Knochenhaut Knochen werden von der Knochenhaut, dem Periost, überzogen. Periost fehlt im Bereich der überknorpelten Gelenkflächen und der Insertionszonen von Sehnen und Bändern. In diesen Bereichen liegt Faserknorpel bzw. straffes kollagenes Bindegewebe vor. Das Periost ist fest mit dem Knochen verbunden. Die innere Schicht der Knochenhaut ist zellreich und enthält ruhende Osteoblasten. Bei Knochenbrüchen proliferieren die Osteoblasten und bilden knöchernes Ersatzgewebe (Kallus), das anschließend in reguläres Knochengewebe umstrukturiert wird.

ZUSAMMENFASSUNG

2.4

Knochen LERNZIELE

• Man unterscheidet makroskopisch die Kompakta (dichte Knochensubstanz) von der Spongiosa (lockere Bälkchen). • Osteoblasten bauen Knochengewebe auf, Osteoklasten können Knochen resorbieren, bauen es also ab.

Kenntnisse über den Aufbau des Knochens

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN Am Knochen lässt sich makroskopisch die Kompakta (Kortikalis) von der Spongiosa unterscheiden. Bei der Kompakta handelt es sich um dicht gepackte Knochensubstanz. Die Spongiosa besteht aus mehr oder weniger lockeren Bälkchen, deren Ausmaß und Anordnung je nach Lokalisation,Beanspruchung und Alter stark variieren. Bei Alterungsprozessen wird die dichte Kompakta durch innere, lokalisierte Resorptionsvorgänge wieder in Spongiosa verwandelt. Das Ergebnis dieser Resorptionsvorgänge führt zu einer Osteoporose.

• Welche knochenspezifischen Zelltypen werden unterschieden? • Was versteht man unter Periost und welche Aufgaben erfüllt es?

21 2.5 · Physiologie, Pathophysiologie

2.5

Physiologie, Pathophysiologie LERNZIELE

primär abhängig von Schwere, Größe und Lokalisation der Verletzung sowie von den initial durchgeführten therapeutischen Maßnahmen (s. Tab. 2.2, S. 22). ⊡ Tab. 2.1. Die Wundheilungsphasen

Kenntnisse über • die Kennzeichen und Phasen der Wundheilung • die Belastung und Belastbarkeit von Bindegewebe • den Zusammenhang von Tonuserhöhung und muskulären Dysbalancen • Muskelverspannungen, Muskelkater • Triggerpunkte

2.5.1

Wundheilung

Phase

Zeitdauer

1. Entzündungsphase (Vaskuläre Phase, Zelluläre Phase)

0.–5. Tag

2. Proliferationsphase

5.–21. Tag

3. Konsolidierungsphase (Wiederherstellungsphase)

21.–60. Tag

4. Remodulierungsphase (Integrationsphase, Organisationsphase)

ab ca. 60. Tag

Erste Phase: Entzündungsphase

Das Ziel der Wundheilung ist die Wiederherstellung des Gewebes nach einer Verletzung. Unterschiedliche Zelltypen nehmen dabei verschiedene Aufgaben wahr.Wenige Stunden nach einer Verletzung wandern Lymphozyten, Granulozyten und Makrophagen in das betroffene Gebiet ein.Die abgestorbenen Gewebezellen und Bakterien werden phagozytiert. Die bei diesen Vorgängen freiwerdenden gefäßerweiternden Substanzen wie Prostaglandine und Histamin führen zu einer lokalen Entzündung. Histamin und Prostaglandine sind auch bei der lokalen Auslösung von Schmerzen durch die lokale Sensibilisierung der Nozizeptoren beteiligt.

Durch Verletzung von Gefäßen im Wundgebiet kommt es zum Austritt von Blut (Hämatombildung) sowie zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Diese verändern zusätzlich den Gefäßtonus im Sinne einer Vasodilatation (Gefäßerweiterung) und reaktiven Hyperämie. Die erhöhte Permeabilität führt zu einer Ödembildung, die die eigentliche Entzündungsreaktion einleitet. Im Rahmen dieser Entzündungsreaktion kommt es nachfolgend zu Abbau (Proteolyse, Fibrinolyse, Lipolyse) und Resorption von nekrotischem Gewebe und dem Hämatom. Die Entzündungsphase unterteilt sich in eine vaskuläre (1.–2. Tag) und eine zelluläre Phase (2.–5. Tag).

Es kommt in der Folge zur Ausbildung der „Kardinalzeichen“ einer Entzündung:
Erwärmung (Calor),
Rötung (Rubor),
Schwellung (Tumor) und
Schmerz (Dolor).

Zweite Phase: Proliferationsphase

Erwärmung und Rötung entstehen durch eine erhöhte Blutzufuhr, vermittelt durch vasoaktive Substanzen wie Histamin und andere in dem verletzten Gebiet. Die Schwellung erfolgt durch den erhöhten Austritt von Flüssigkeit und Plasmaproteinen aus der Blutbahn in das Gewebe. Nach der Phagozytose der Zelltrümmer beginnt die eigentliche Wundheilung.

Die Phasen der Wundheilung Nach erlittenen Verletzungen läuft eine Wundheilungsreaktion ab,die man orientierend in vier Phasen einteilen kann (s. Tab. 2.1). Die Zeitdauer der einzelnen Phasen ist

Nach zwei Tagen kommt es zu einer Einwanderung von Fibroblasten, zu einer Neubildung von Kapillaren und zu einer Steigerung der Kollagensynthese. Dritte Phase: Konsolidierungsphase

Ab dem 21. Tag erfolgt die Konsolidierungsphase (Wiederherstellungsphase) des Gewebes mit zunehmender Qualitätsverbesserung des Gewebes. Vierte Phase: Remodulierungsphase

Ab dem 60. Tag erfolgt die Remodulierungsphase (Remodeling) des Gewebes mit zunehmender Qualitätsverbesserung des neugebildeten Gewebes bis hin zur vollständigen Ausheilung.

2

22

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

In untenstehender Tabelle werden die einzelnen Wundheilungsphasen näher charakterisiert und in Bezug zu den jeweils für die Phasen spezifischen physiotherapeu-

tischen bzw. trainingstherapeutischen Maßnahmen gesetzt.

2 ⊡ Tab. 2.2. Charakteristik der Wundheilungsphasen und die sich daran orientierenden trainingstherapeutische Maßnahmen Phase

Charakteristische Merkmale

Trainingstherapeutische Maßnahmen

Entzündungsphase 1.–5. Tag oder nur 24 Stunden

․ Zellwandschädigung ․ Austreten des Zellinhaltes ․ Freisetzung von Gewebereizstoffen (z. B. Seroto-

Reaktion der Entzündung vermindern ․ Kühlen, um die Schmerzen zu dämpfen und eine Schwellung zu verhindern ․ Kompression und Hochlagern, um eine Exsudatansammlung zu verhindern ․ Ruhe, wenn eine Bewegung Schmerzen verursacht, da Schmerzen eine Vasokonstriktion und damit eine Durchblutung verringern würden ․ Sofern absolut schmerzfrei möglich, sind auch aktive Bewegungen erlaubt

nin, Histamin, Bradykinin)

․ Reizung von freien Nervenendigungen ․ Freisetzung von Prostaglandin E2 und Substanz P bewirken eine lokale Hyperämie

․ Zusätzlich kommt es zu einer segmentalen Vasokonstriktion

․ Schwellung der Gefäßendothelzellen mit Permeabilitätszunahme

․ Bildung eines Exsudats ․ Eindringen von Eiweißen ins interstitielle Gewebe bewirkt über den erhöhten kolloidosmotischen Druck eine Zunahme der Gewebsflüssigkeit außerhalb der Blutbahn ․ Zelluläre Reaktion: Migration, Infiltration von Leukozyten (Phagozytose von totem Gewebe) ․ Fibroblasten und Blutgefäße sprossen ein Proliferationsphase 5. -21. Tag

․ Beginnt frühestens nach 24 Std., spätestens nach 5 Tagen ․ Bei nur sehr kleinen Entzündungen wird das Gewebe ohne Narbenbildung vollständig wiederhergestellt, sonst erfolgt eine Fibrosierung ․ Fibroblasten und Endothelzellen vermehren sich (Ganulationsgewebe) ․ Es entsteht ein kapilläres Netzwerk (Ernährung für Fibroblasten) ․ Fibroblasten bilden hauptsächlich interzelluläre Elemente des Bindegewebes (Kollagen; Proteoglykane) ․ Neu gebildete kollagene Fasern werden anfänglich in willkürlichen Richtungen angelegt, da keine Belastung auf sie einwirkt und sie damit keine Information über ihre Zugrichtung erhalten ․ Kollagene Fasern sind willkürlich angeordnet und bilden "cross links" ․ Kollagene Fasern können jetzt noch aufgebrochen werden, falls sie nicht in Zugrichtung ausgerichtet sind ․ Zunahme der Zugfestigkeit durch Fortschreiten der „cross link”-Bildung

Verbesserung der Durchblutung ․ 30–40 s den verletzten Bereich mit Eis einreiben, um eine reaktive Hyperämie zu erreichen (nicht bei Ödem) Formativer Bildungsreiz ․ Ausrichtung der Fasern; Bewegungen unterhalb der Schmerzgrenze, ggf. leicht dehnen ․ Bewegungsverhalten des Gelenkes verbessern: aktives Bewegen, Förderung der Durchblutung, Schmerzlinderung, Lymphabflussförderung ․ Roll-Gleit-Bewegung fördern

23 2.5 · Physiologie, Pathophysiologie

⊡ Tab. 2.2. Charakteristik der Wundheilungsphasen und die sich daran orientierenden trainingstherapeutische Maßnahmen (Fortsetzung) Phase Konsolidierungsphase 21.-60. Tag

Charakteristische Merkmale

Trainingstherapeutische Maßnahmen

․ Diese Phase tritt ungefähr nach der 3. Woche ein ․ Die Durchblutung nimmt ab ․ Das Narbengewebe wird blass ․ Der Aufbau und Abbau von kollagenen Fasern

Die Funktion formt das Organ ․ Stärker belastende Übungsformen; resistives Training, das langsam wieder auf die ursprüngliche Belastung vorbereitet ․ Krafttraining unter Berücksichtigung der Belastbarkeit

dauert an (jedoch weniger intensiv)

․ Die Zugstärke des Kollagens nimmt proportional zur Menge zu

Remodulierungsphase ab ca. 60. Tag

2.5.2

․ Die Phase dauert zwischen 3 Monaten und einem Jahr ․ Unter dem Einfluss der „cross links" wird die Zugfestigkeit des Bindegewebes weiter verbessert ․ Aufgrund eines Mangels an Elastin besitzt das Gewebe eine höhere Steifigkeit ․ Die Festigkeit des Bindegewebes erreicht nur bis zu ca. 80 %. des ursprünglichen Bindegewebes

Belastung und Belastbarkeit von Bindegewebe

Bindegewebe hat die Möglichkeit sich unterschiedlichen Belastungen anzupassen. Bei der Intensitätssteigerung innerhalb eines Trainingsprogrammes wirken immer größer werdende Belastungsreize auf den Organismus. Die einwirkenden Kräfte verformen das Bindegewebe und regen Fibroblasten an, so lange Matrix- und Kollagenmoleküle zu produzieren,bis sich die Verformung den Belastungsreizen physiologisch angepasst hat. Während Immobilisationphasen (s. Kap. 2.7) fehlt der gewebebildende Reiz zum größten Teil. Dies führt zu einer Abnahme des Proteoglykan- und Kollagengehaltes mit der Folge, dass das Gewebe schwächer wird. Daher ist es wichtig, Immobilisationsphasen so kurz wie möglich zu halten.

VORSICHT Immobilisationsphasen führen zu einer Schwächung des Bindegewebes und sollten deshalb so kurz wie möglich gehalten werden.

2.5.3

Belastungsnormalität ․ Sportartspezifisches Training, bis die ursprüngliche Belastbarkeit erreicht wird

Muskuläre Dysbalance als Folge von Tonuserhöhung

Die muskuläre Dysbalance ist ein Pathomechanismus,der auf die Skelettmuskulatur einwirken kann. Schmerz, Trauma, Überaktivität oder Schonung können zu einer Tonuserhöhung der tonischen und zu einer Abschwächung der phasischen Muskeln führen. Dabei müssen die auslösenden Mechanismen nicht fortbestehen,um in den Zustand einer chronischen muskulären Dysbalance zu leiten. Häufig führt der einmal in Gang gesetzte Mechanismus zu einer Verselbstständigung der muskulären Dysbalance und somit zu einer eigenständigen Funktionsstörung. Bei exakter Untersuchungstechnik lassen sich dann auch gegebenenfalls Schmerzpunkte an den Muskelsehnenansätzen und -ursprüngen sowie tastbare Veränderungen im Muskelbauch selbst finden. Nach früheren grundlegenden Arbeiten von Janda (1996) sind Muskelgruppen mit vorwiegend tonischen Fasern (s. Kap. 2.1) diejenigen, die sich bei der durch eine Noxe entstandenen Dysbalance weiter verkürzen. Muskeln mit vorwiegend phasischen Fasern erfahren durch ihre reziproke Innervation (Sherrington) eine Aktivitätsminderung und damit eine Schwächung. Im Normalfall besitzen gelenkführende Muskelsysteme eine muskuläre Balance. Im Falle einer gestörten Funktion überwiegt die tonische Gruppe und führt somit zu einer eingenommenen Zwanghaltung der Gelenke.

2

24

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

2.5.4

2

Muskelverspannungen

Nach Ettlin u. Kaeser (1998) entstehen Muskelschmerzen generell im Mesenchym des Muskels oder in unmittelbar benachbarten Strukturen,den Sehnenansätzen und/oder Faszien. Die Schmerzvermittlung erfolgt durch mechanische, chemische sowie ischämische Reize. Schmerz im Gelenk oder periostal, also außerhalb der Muskulatur, führt zu einer Tonuserhöhung der gelenkführenden Muskeln. Durch den erhöhten Tonus werden unnötige und dadurch schmerzverstärkende Bewegungen im Gelenk verringert bzw.vollständig vermieden.Der erhöhte Tonus führt schließlich zu einem verminderten Stoffwechsel und damit zu einer Hypoxie (Sauerstoffmangel) der betroffenen Areale. Ist die ursprüngliche Noxe, beispielsweise eine entzündliche Gelenkveränderung, abgeklungen und damit die biologische Notwendigkeit einer Ruhigstellung durch Erhöhung des Muskeltonus nicht mehr gegeben, so klingt der erhöhte Tonus meist spontan wieder ab. In einigen Fällen bleibt aber die Muskelverspannung bestehen. Chronische Schmerzen können jedoch Umschaltungen und Genveränderungen im nozizeptiven System hervorrufen, welche ihrerseits supranukleäre absteigende Bahnen beeinflussen. Nach Ettlin u. Kaeser (1998) besitzt der Muskeltonus sowohl eine viskoelastische als auch eine neurogene Komponente. Ein normaler, entspannter Muskel zeigt in Ruhe keine EMG-Aktivität,besitzt aber noch einen viskoelastischen Tonus.

2.5.5

nicht erneut auslösbar und hinterlässt auch keine bleibenden Schäden. Folgende Bedingungen führen bevorzugt zu DOMS:
körperliche Aktivität nach langer Pause
ungewohnte Bewegungen
besonders starke Belastungen
zu intensive Trainingsreize Ein weiterer Erklärungsansatz stellt die metabolische Stoffwechselhypothese dar.Ob eine Stoffwechselstörung oder eine Verletzung Muskelkater verursacht, lässt sich durch Analyse der auslösenden Bewegungen feststellen. So lässt sich Muskelkater durch intensive negative Arbeit (exzentrisches Training) fast regelmäßig auslösen.Friden et al. fanden in Biopsie-Untersuchungen nach exzentrischen Belastungen sofort sowie nach drei und sechs Tagen insbesondere an den Z-Linien Schäden in 20–30 % der Fasern des M. vastus lateralis, die wie Zerreißungen aussehen. Da die Schäden bereits unmittelbar nach der Muskelkontraktion beobachtet wurden, werden Mikroverletzungen als Ursache akzeptiert. Möglicherweise ist eine hohe Dehnungsgeschwindigkeit entscheidender als die maximale Kraft, die auf das Muskelgewebe einwirkt. Die beste Vorbeugung gegen Muskelkater ist, ihn für ein bestimmtes Training schon einmal erlitten zu haben. Als Therapie sind hohe Kraftbelastungen zu vermeiden und Ruhigstellung bzw.Schonung zu empfehlen.Vorübergehend lässt sich der Muskelschmerz durch vorsichtiges passives Dehnen oder eine Wärmebehandlung mildern.

„Muskelkater“ (DOMS)

DOMS (engl. delayed onset of muscle soreness), – zu deutsch Muskelkater oder verzögerter Muskelschmerz von etwa einwöchiger Dauer – tritt meist nach exzentrischen Kontraktionen auf. Hohe Gewichtsbelastungen (Dehnungsbelastungen) bewirken Zerreißungen der Z-Linien und eine partielle Auflösung der Sarkomerstruktur einzelner Fibrillen (s. Kap. 2.1.2). Der Schmerz entsteht vermutlich durch Autolyse zerstörter Faserstrukturen, Ödembildung mit konsekutiver Entzündung (s. Kap. 2.5.1). Nach besonders intensiven und ungewohnten Belastungen beginnen die Beschwerden, vor allem bei isometrischen Belastungen, frühestens nach einigen Stunden und haben ihren Höhepunkt nach ein bis drei Tagen. Die entsprechenden Muskeln schwellen an,werden steif,hart, kraftlos und druckempfindlich. DOMS ist durch die gleiche Bewegung bei einem Training für mehrere Wochen

2.5.6

Triggerpunkte

Ein Triggerpunkt ist nach der gültigen Definition ein im Muskelbauch befindlicher tastbarer erbs- bis bohnengroßer Knoten, der am besten durch Palpation quer zum Faserverlauf des Muskels durch leichten Fingerdruck getastet werden kann.Findet sich innerhalb eines Muskels eine lokale Erhöhung des viskoelastischen Tonus, so entspricht dies einem Triggerpunkt. Triggerpunkte können demnach Auslöser für Schmerzen am Bewegungsapparat und von Muskelschmerzen sein, dem so genannten Myofaszialen Schmerzsyndrom. Bei einer starken Störung erzeugen diese Triggerpunkte einen Dauerschmerz, bei geringer Störung treten Schmerzen nur bei Bewegung und Dehnung des Muskels auf. Man nimmt an, dass ein Triggerpunkt das Resultat einer Kontraktur weniger Muskelfasern darstellt. Dies ent-

25 2.5 · Physiologie, Pathophysiologie

spricht möglicherweise einer Aktivierung des AktinMyosin-Systems ohne Erregung der neuromuskulären Endplatte. Dabei entsteht vermutlich eine Hypoxie im Zentrum des Triggerpunktes, die als Ursache für das Persistieren der Triggerpunktsituation verantwortlich ist. Trotz ungenügend nachgewiesener Entstehungsmechanismen ist diese Tonuserhöhung bei der Untersuchung palpierbar. Nach Ettlin u.Kaeser (1998) unterscheidet man aktive und latente Triggerpunkte. Ein latenter Punkt ist ein Punkt,der erst bei deutlicher Punktreizung unter starkem Druck ausstrahlende Schmerzen hervorruft. Bei einem aktiven Triggerpunkt entstehen bereits bei physiologischen Belastungen oder spontan die gleichen fortgeleiteten Schmerzen.

ZUSAMMENFASSUNG • Die charakteristischen Merkmale einer Entzündung sind Erwärmung, Rötung, Schwellung und Schmerz. • Der Prozess der Wundheilung erfolgt in vier Phasen: Entzündungsphase, Proliferationsphase, Konsolidierungsphase, Remodulierungsphase • Bindegewebe kann sich unterschiedlichen Belastungen anpassen und dadurch Verformungen, z. B. durch ein Trainingsprogramm, physiologisch ausgleichen. Durch Immobilisation fehlt der gewebebildende Reiz und das Gewebe wird schwächer. • Bei der muskulären Dysbalance liegt eine Tonuserhöhung der tonischen und eine Abschwächung der phasischen Muskeln vor. Ursachen können Schmerz, Trauma, Überaktivität oder Schonung der Muskulatur sein.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Nennen Sie die spezifischen Entzündungszeichen. • Benennen und charakterisieren Sie kurz die Wundheilungsphasen. • Wodurch entsteht DOMS (Muskelkater)? • Was sind die Ursachen für muskuläre Dysbalancen und Muskelverspannungen? • Was sind Triggerpunkte und welche Beschwerden werden von ihnen ausgelöst?

2.6

Der Schmerz LERNZIELE

Kenntnisse über • die Entstehung von Schmerzen • die Weiterverarbeitung von Schmerz auf neurophysiologischer Ebene • Schmerzbekämpfung

Schmerz ist eine sehr komplexe Sinnesempfindung, die auf eine akute Schädigung des Körpers durch mechanische, thermische, elektrische oder chemische Reize hinweist. Ein akuter Schmerz ist rein symptomatisch. Wird seine Ursache behoben, verschwindet er. Findet keine Ursachenbehandlung statt,kann es zu einem chronischen Schmerzsyndrom kommen oder sich eine Schmerzkrankheit entwickeln. Durch seelische, kulturelle, soziale und ökonomische Komponenten sowie Alter und Geschlecht wird das subjektive Schmerzempfinden stark beeinflusst. Objektiv gesehen ist Schmerz eine Sinneswahrnehmung, die auf dem Zusammenspiel physiologischer Vorgänge beruht.

2.6.1

Grundlagen der Schmerzentstehung

Im menschlichen Körper gibt es zwei Arten von Nervenfasern:
Die schnell leitenden A-delta-Fasern leiten Schmerzen weiter, die eine sofortige Reaktion auslösen, wie z. B. das Zurückziehen der Hand nach einer Verbrennung an der Herdplatte (heller, stechender Schmerz). Der Schmerz, der von diesen relativ dicken Fasern geleitet wird, klingt in der Regel schnell wieder ab.
Die langsam leitenden C-Fasern leiten eher dumpfe, tiefere Schmerzen weiter, auf die keine sofortige Reaktion erfolgt. Der von den dünneren C-Fasern geleitete Schmerz ist in der Regel von längerer Dauer.

Der spinale Reflexbogen Über verschiedene Umschaltstationen, an denen jeweils eine Bewertung des Schmerzimpulses stattfindet, werden die Reize an die entsprechenden Reaktionszentren, die zur Behebung des Schmerzreizes beitragen können, weitergeleitet.

2

26

2

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

Verbrennt man sich z. B. an einer Herdplatte die Hand, wird die Hand zurückgezogen.Es handelt sich hierbei um einen Reflex, der über einen einfachen spinalen Reflexbogen verarbeitet wird (s. Abb. 2.15). Der spinale Reflexbogen kann auch komplexer ablaufen, z. B. bei einer Verletzung am Fuß. In diesem Fall wird das Kniegelenk der betroffenen Extremität angebeugt und das Körpergewicht auf die gegenüberliegende Seite verlagert (s. Abb. 2.16). Afferenz

Efferenz

Abb. 2.15. Beispiel für einen einfachen spinalen Reflexbogen: Die unmittelbare Reaktion auf einen Schmerzreiz erfolgt über den direkten Reflexweg auf der spinalen Ebene, z. B. bei Verbrennung der Hand an einer Herdplatte.

Schmerz

Hautrezeptor

Abb. 2.16. Beispiel für einen komplex ablaufenden spinalen Reflexbogen: Bei Stimulation der Hautrezeptoren durch einen schmerzhaften Reiz am Fuß wird das Kniegelenk der stimulierten Extremität angebeugt und das Körpergewicht zur gegenüberliegenden Seite verlagert (Entlastung).

Gleichzeitig wird der Schmerzreiz über die afferenten Nervenbahnen zum Gehirn geleitet, dort entschlüsselt und bewertet.Würde die Reaktion erst erfolgen,nachdem der Reiz vom Gehirn entschlüsselt und bewertet und das entsprechende Signal über die efferenten Nervenbahnen zurückgesendet ist,würde zu viel Zeit vergehen,um einen Schaden möglichst gering zu halten. Die Nervenbahnen übertragen die Schmerzimpulse im Rückenmark auf die Schmerzbahnen,die sich noch im Rückenmark kreuzen, bevor sie zum Hirnstamm aufsteigen. Im Hirnstamm vereinigen sich die aufsteigenden Schmerzbahnen aus dem Rückenmark mit den Schmerzbahnen aus dem Kopfbereich. Gemeinsam werden sie ins Großhirn geleitet. Im Zwischenhirn werden die Impulse verarbeitet und zum Endhirn, weitergeleitet (s. Abb. 2.17). Die qualitative Bewertung des Schmerzes erfolgt im Limbischen System, die Großhirnrinde sorgt für die Lokalisation des Schmerzreizes und bewertet ihn quantitativ, sie sorgt also für die „Bewusstwerdung“ des Schmerzreizes. Schon auf dem Weg vom Nozizeptor zum Gehirn werden vom menschlichen Körper Maßnahmen zur Schmerzhemmung ergriffen:
Im Rückenmark kommt es zur Ausschüttung schmerzhemmender Substanzen wie z. B. Opioide, GABA und Glycin.
Das Gehirn regt die Bildung von Serotonin und Noradrenalin an. Der Körper wird hierdurch in Reaktionsbereitschaft versetzt: die Gefäße verengen sich, die Herzfrequenz wird gesteigert und der Blutdruck erhöht.
Gleichzeitig werden Neurotransmitter ausgestoßen, die eine Dämpfung der Nozizeptoren bewirken. Auch die Ausschüttung von Stresshormonen hat in Kombination mit einer Opioidausschüttung schmerzhemmende Wirkung. Die Ursprünge dieser Mechanismen zur Schmerzbewältigung liegen wahrscheinlich in der Entwicklungsgeschichte der Lebewesen. In lebensbedrohlichen Situationen muss Schmerz unterdrückt werden, um eine Flucht zu ermöglichen. Die Schmerzempfindung lässt sich individuell beeinflussen durch:
Ausschaltung der Schmerzursache

27 2.6 · Der Schmerz


Herabsetzung der Empfindlichkeit der Nozizeptoren (antipyretische Analgetika, Lokalanästhetika)
Unterbrechung der Schmerzleitung (Lokalanästhetika)
Unterdrückung der Umschaltung von Schmerzimpulsen im Rückenmark (Opioide)
Hemmung der Schmerzwahrnehmung (Opioide, Narkotika)
Beeinflussung der Schmerzverarbeitung (Antidepressiva als Co-Analgetika). Individuen verfügen über biologische Schutzmaßnahmen bei Verletzung oder chronischen Schmerzen. Chronische Schmerzen führen unter Umständen zu einer Anpassung des Verhaltens und/oder zu Veränderungen der Bewegungsmuster. Beispiele hierfür sind Schonhaltungen,die dazu dienen Schmerzen zu vermeiden.Ferner kann es zu einer Anpassung der Strukturen bei Atrophien oder Degenerationen kommen. Möglicherweise reduziert sich infolge chronischer Schmerzen auch das Kraftniveau, was wiederum eine wichtige Rolle bei der Interpretation von Messergebnissen und Befunden im Rahmen der Trainingstherapie spielt. Thalamus Hypothalamus

Kortex

ZUSAMMENFASSUNG • Schnell leitende A-delta-Fasern leiten helle, stechende Schmerzen weiter, die eine sofortige Reaktion auslösen und normalerweise relativ schnell wieder abklingen (Reflexbogen). • Langsam leitenden C-Fasern leiten eher dumpfe, tiefere Schmerzen weiter, auf die keine sofortige Reaktion erfolgt und normalerweise von längerer Dauer sind. • Über verschiedene Umschaltstationen im Gehirn werden die schmerzauslösenden Reize an die entsprechenden Reaktionszentren, die zur Behebung des Schmerzreizes beitragen können, weitergeleitet. • Die unmittelbare Reaktion auf einen Schmerzreiz erfolgt über den direkten Reflexweg auf der spinalen Ebene (Reflexbogen). • Der Schmerz wird im Limbischen System qualitativ und in der Großhirnrinde quantitativ bewertet. Die Großhirnrinde ist auch für die Lokalisation der Schmerzen und damit für die „Bewusstwerdung“ des Schmerzreizes zuständig. • Schmerz wird bereits vom Körper selbst durch verschiedene physiologische Vorgänge bekämpft, wie z. B. durch Ausschüttung schmerzhemmender Substanzen und vermehrter Bildung von Serotonin und Noradrenalin. • Schmerz lässt sich u. a. durch Medikamente, die jeweils spezifisch in das Schmerzgeschehen eingreifen, reduzieren oder beseitigen.

Mittelhirn

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN Brücke (Pons) Medulla

Afferenz

freie Nervenendigung

Efferenz

Abb. 2.17. Der laterale spinothalamische Trakt transportiert Schmerz-, Druck-, Tast-, Wärme- und Kältereize von den sensorischen Rezeptoren zum Kortex.

• Erklären Sie den spinalen Reflexbogen. • Wie erfolgt die Schmerzweiterleitung auf spinaler Ebene? • Welche Maßnahmen ergreift der Körper, um Schmerzen zu bekämpfen? • Wie lassen sich Schmerzen individuell beeinflussen?

2

28

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

2.7

Immobilisation LERNZIELE

2

Kenntnisse über die Auswirkung einer längeren Immobilisierung auf Gelenke, Muskulatur, Sehnen und Bänder

2.7.1

Auswirkungen einer Immobilisierung

Nach Verletzung mit anschließender Ruhigstellung treten Ernährungsstörungen des Gelenkknorpels mit Schrumpfungen der Gelenkkapsel auf. Weiterhin kommt es zu Atrophien der Muskulatur sowie Innervationsstörungen (Koordinationsverluste) bzw. Defizite im neuromuskulären Bereich.

Auswirkungen auf das Gelenk Diese Ernährungsstörungen des Gelenkknorpels können zu Gleitflächenschäden führen, die eine Kaskade weiterer ungünstiger Verhältnisse auslösen, die bis zu einer kompletten Zerstörung der Gelenkflächen führen können.Die hydrophilen Eigenschaften des Knorpelgewebes führen zu einem Dicken- und Elastizitätsverlust. Das „Einwalken“ der Nährstoffflüssigkeit in den Knorpel bleibt aus, wodurch sich verschlechterte trophische Bedingungen ergeben. Infolge des gesenkten Stoffwechsels wird weniger Matrix synthetisiert und es kommt zu Ablagerungen (u. a. Fettpolster) auf der Gleitfläche des Knorpels. Dadurch verschlechtert sich das Roll-Gleit-Verhalten der Gelenkpartner. Es überwiegt die Rollbewegung, was eine erhöhte Kompression der Knorpelflächen bewirkt. Diese unphysiologische Belastung führt zu einem verstärkten „Abrieb“, der wiederum eine vermehrte Freisetzung von Enzymen, die zur Zerstörung des Knorpels beitragen, bewirkt. Die Schrumpfung der Gelenkkapsel und die dadurch bedingte Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit unterstützt die zuvor beschriebenen Reaktionen. Schließlich greifen die Prozesse auf die Synovia über und führen zu einer chronischen Reizung.Die Ergussbildung stellt einen Hinweis auf eine synoviale Beteiligung dar.

Auswirkung auf die Muskeln Eine Immobilisation wirkt sich nicht nur auf die knöchernen Strukturen, sondern auch auf den Muskel aus. Mus-

kelgewebe reagiert relativ schnell mit Atrophie bei Immobilisation. Besonders für Athleten stellen verletzungsbedingte Ruhigstellungen extreme Rückschläge bezüglich des Trainingszustandes dar.In der Potenzierung kann eine länger andauernde Immobilisation zu einer reflektorischen Parese führen. Dabei kommt es zu einem Verlust des „afferenten sets“.Darunter ist die Reduktion oder das Fehlen afferenter Impulse aus den Kapseln und Bändern zu verstehen.Bei Fehlen dieser Impulse kommt es zu einer Unterbrechung des oben beschriebenen Reflexbogens und zu einem Ausfall der efferenten Impulse. Ohne efferente Impulse aber kann keine Bewegung initiiert werden. Das Ausmaß der Atrophie hängt von der Faserzusammensetzung ab. Bei der muskulären Atrophie nach Immobilisation sind überwiegend Muskelfasern vom Typ 1 betroffen. Bei chronischen Erkrankungen bzw. Alterungsprozessen sind überwiegend Muskelfasern vom Typ 2 betroffen. Eingelenkige Muskeln atrophieren stärker als zweigelenkige (M. vastus medialis versus M. rectus femoris).

MEMO Trainierte Athleten leiden stärker unter der Atrophie als untrainierte. Der Kraftverlust bis zum 8. Tag beträgt etwa 5 %/Tag. Nach 5–6 Wochen ergibt sich ein Kraftverlust von über 40 %. Nach sechswöchiger Immobilisation verliert der Quadrizeps 30–40 % seiner isometrischen Kraft, 20–30 % seines Querschnitts und 10–20 % seines Umfangs.

Inaktivitätsfolgen auf die Sehnen und Bänder Inaktivität wirkt sich auch auf die Sehnen und Bänder aus. Der Gehalt an Glykosaminoglykan und Flüssigkeit nimmt ab. Es kommt zu Verklebungen zwischen Sehnen und Sehnenscheiden und dadurch zu einem Verlust der Gleitfähigkeit. Ferner kann es aufgrund einer lokalen Knochenresorption zu einer Schwächung des Bandansatzes im Insertionsbereich kommen. Wichtig ist daher, stets eine frühzeitige und funktionelle Mobilisation durchzuführen, die eine stimulierende Reizsetzung auf heilendes Gewebe bei gleichzeitig reduzierter Gefahr der Narbenbildung bewirkt.

29 2.7 · Immobilisation

PRAXISTIPP Eine frühzeitige und funktionelle Mobilisation führt zu einer stimulierenden Reizsetzung auf heilendes Gewebe bei gleichzeitig reduzierter Gefahr der Narbenbildung.

2.8

Neuroanatomie LERNZIELE

Kenntnisse über • die Innervation der Gelenke • Propriozeption • die Verarbeitung von Bewegungsimpulsen

ZUSAMMENFASSUNG • Immobilisation führt zu Ernährungsstörungen des Gelenkknorpels mit Schrumpfungen der Gelenkkapsel sowie zu Muskelatrophie und Koordinationsverluste infolge von Innervationsstörungen. • Auf muskulärer Ebene kann eine längere Ruhigstellung auch zu einer reflektorischen Parese führen, wodurch der spinale Reflexbogen unterbrochen wird. Durch die dann fehlenden efferenten Impulse können Bewegungen nicht mehr initiiert werden. • Auch Sehnen und Bänder können durch Immobilisation betroffen sein, wie Verlust der Gleitfähigkeit oder Schwächung des Bandansatzes im Insertionsbereich.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN Welche Auswirkungen haben längere Immobilisationsphasen auf Gelenke, Muskeln, Sehnen und Bänder?

2.8.1

Innervation der Gelenke

Die Gelenkhöhle wird von einer Gelenkkapsel vollständig umschlossen und besteht aus einer inneren Membrana synovialis und einer äußeren Membrana fibrosa (fibröse Kapsel). Die Membrana synovialis lässt sich in zwei Schichten unterteilen, die Intima und die Subintima. Die Intima ist zellreich, während die Subintima aus lockerem bis straffem Bindegewebe besteht und die mechanische Verbindung mit der fibrösen Kapsel herstellt. Innerhalb der Subintima und der Memrana fibrosa befinden sich Mechanorezeptoren vom Typ der Vater-Pacini-Körperchen (s. Abb. 2.18, S. 30) und Ruffini-Körperchen (s. Abb. 2.19, S. 30). Diese Körperchen dienen der Informationsübermittlung. Sie nehmen den Spannungszustand, Spannungsänderungen und Bewegungen im Gelenkbereich wahr. Gelenkrezeptoren finden sich in der Gelenkkapsel und den Bändern. Sie steuern Bewegungsabläufe, indem sie die Lage und Winkelgeschwindigkeit eines Gelenkes an das Gehirn zurückmelden sowie Druck- und Zugkräfte im Gelenk signalisieren. So konzentrieren sich Mechanorezeptoren beispielsweise auch im vorderen Kreuzband des Menschen, hauptsächlich im proximalen und distalen Drittel. Sie steuern vermutlich Muskelreflexe, die das Kniegelenk vor Extremstellungen schützt. Andere Rezeptoren sind die Merkel-Zellen, die auf Druck- und Berührungsreize reagieren und jeweils in unmittelbarer Nähe von freien Nervenendigungen liegen (s. Abb. 2.20, S. 30). Die freien Nervenendigungen reagieren auf Schmerz, Wärme- und Kältereize. Freie Nervenendigungen, die dazu dienen, den Schmerz wahrzunehmen und im gesunden Gelenk „stumm“ sind, können im erkrankten Gelenk erregbar werden und zur Steigerung der Schmerzempfindlichkeit beitragen.

2

30

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

2.8.1

2

Innenkolben (afferenter Fortsatz einer Spinalganglienzelle) Außenkolben (perineurale Kapsel)

Abb. 2.18. Die Vater-Pacini-Körperchen dienen als Mechanorezeptoren der Informationsübertragung

Kollagenfasern

Druck-,Tast-, Schmerz- und Berührungsempfindungen

Die Rezeptoren für Druckempfindungen, grobe Berührungs- und Tasteindrücke und Schmerzwahrnehmung liegen in der Haut. Die Nervenfasern ziehen in den peripheren Nerven zum Rückenmark.Über die Axone des Tractus spinothalamicus anterior steigen sie zum Nucleus ventralis posterolateralis des Thalamus auf. Von dort aus werden die Druck- und groben Berührungsreize dann zum Gyrus postcentralis des Kortex weitergleitet (s. Abb. 2.21). Für Propriozeption (Tiefensensibilität, Eigenwahrnehmung), feine Tast- und Berührungsempfindungen (Diskrimination) und Vibration der Extremitäten und des Rumpfes, also für drei unterschiedliche Arten der Empfindung, ist ein und dieselbe Nervenbahn verantwortlich. Die Propriozeption ermöglicht es, die Position des Körpers und die Beziehung aller Körperteile zueinander zu jedem Zeitpunkt exakt zu empfinden. Auf diese Weise können wir zum Beispiel mit geschlossenen Augen die Nasenspitze mit dem Finger berühren oder das Handgelenk der gegenüberliegenden Seite lokalisieren und umfassen. Thalamus Hypothalamus

Abb. 2.19. Ruffini-Körperchen dienen als Mechanorezeptoren der Informationsübertragung

Kortex

freie Nervenendigung

Mittelhirn

Merkel-Zelle

Brücke (Pons) Medulla

Abb. 2.20. Merkel-Zellen reagieren auf Druck- und Berührungsreize, freie Nervenendigungen auf Schmerz- und Termperaturreize

Afferenz

freie Nervenendigung

Efferenz

Abb. 2.21. Der laterale spinothalamische Trakt transportiert Schmerz-, Druck-, Tast- und Berührungsreize von den sensorischen Rezeptoren zum Kortex.

31 2.8 · Neuroanatomie

2.8.2

Das Kleinhirn und seine Bahnen

Das Kleinhirn ist das Kontrollzentrum für die Koordination von willkürlicher Muskelaktivität,Gleichgewicht und Muskeltonus. Um seine drei wichtigen Funktionen ausüben zu können, ist das Kleinhirn auf einen kontinuierlichen Informationsfluss angewiesen. So benötigt es Informationen über 1. die Position und den Zustand der Muskeln und Gelenke sowie den augenblicklichen Muskeltonus, 2. den Gleichgewichtszustand des Körpers, 3. die Befehle, die vom motorischen zerebralen Kortex zu den Muskeln gelangen. Anschließend erfolgt im Kleinhirn die Abstimmung und Koordination der Informationen (Daten) dieser drei Informationssysteme. Mit Hilfe verschiedener Rückkoppelungsmechanismen erfolgt die Feinabstimmung der motorischen Aktivität, des Gleichgewichtes und des Muskeltonus.

2.8.3

Die motorische Einheit

Die Zellen der motorischen Neuronen, die die Skelettmuskulatur innervieren,liegen in den Vorderhörnern des Rückenmarks und werden als (Alpha-)Motoneuronen bezeichnet.Von den Nervenzellen des Zentralnervensystems werden die Bewegungsimpulse über die efferenten Nervenbahnen zum Muskel geleitet.Der motorische Nerv verzweigt sich im Muskel in einzelne Nervenfasern. Die motorische Endplatte ist der Übergangsort von der Nervenzelle zur Muskelzelle (s. Kap. 2.1.4). Die Gesamtheit der von einer motorischen Vorderhornzelle innervierten Muskelfasern wird dabei als motorische Einheit bezeichnet. Die Größe dieser motorischen Einheit kann sehr unterschiedlich sein. Je differenzierter, d. h. feiner abgestuft ein Muskel sein muss, desto mehr motorische Einheiten besitzt er. So verfügt der Augenmuskel etwa über 1740 motorische Einheiten, der M. bizeps brachii hingegen nur über ca. 780. Umgekehrt ist bei feinmotorischen Muskeln die Zahl der von einer Nervenfaser innervierten Muskelfasern geringer als bei grobmotorischen, auf Kraftentfaltung ausgerichteten Muskeln.

MEMO Die Gesamtheit der von einer motorischen Vorderhornzelle innervierten Muskelfasern wird als motorische Einheit bezeichnet.

ZUSAMMENFASSUNG • In der Gelenkkasel und in den Bändern befinden sich Mechanorezeptoren vom Typ der Vater-Pacini-Körperchen und Ruffini-Körperchen. Diese Körperchen nehmen Spannungszustand, -änderungen und Bewegungen im Bereich des Gelenkes wahr und steuern so Bewegungsabläufe. • Merkel-Zellen sind Rezeptoren für mechanische Reize. • Freie Nervenendigungen reagieren auf Schmerz-, Wärme- und Kältereize. • Mechanorezeptoren kommen in größerer Zahl beispielsweise auch im vorderen Kreuzband des Kniegelenkes vor und steuern vermutlich Muskelreflexe, die das Gelenk vor Extremstellungen schützen. • Druck-, Tast-, Schmerz- und Berührungsempfinden werden von Rezeptoren in der Haut wahrgenommen und über Axone des spinothalamischen Traktes zum Thalamus und weiter zum Kortex geleitet. • Das Kleinhirn kontrolliert die Koordination von Muskelaktivität, Gleichgewicht und Muskeltonus. • Alle von einer motorischen Vorderhornzelle innervierten Muskelfasern nennt man motorische Einheit. • Die Größe der motorischen Einheit variiert, abhängig von Aufbau und Funktion des Muskels.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Wie werden Gelenke innerviert und welche Reize werden von den Rezeptoren wahrgenommen? • Was versteht man unter dem Begriff Propriozeption? • Welche Funktionen sind dem Kleinhirn zuzuschreiben? • Definieren Sie bitte den Begriff der motorischen Einheit.

2

32

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

2.9

2

Biomechanik

MEMO

LERNZIELE

Definitionen wichtiger Kenngrößen der Biomechanik

Kenntnisse über • die wichtigsten physikalischen Kenngrößen der Biomechanik • die Grundlagen der Kraftentwicklung, Muskel- und Sehnenkraft

Unter Biomechanik versteht man die Übertragung der physikalischen Mechanik auf das Bewegungssystem des Menschen. Das Ziel der Biomechanik besteht darin, mit objektiven Messmethoden die Wechselbeziehungen zwischen dem menschlichen Körper und seiner Umwelt zu erklären. Die Biomechanik dient daher der Abschätzung von Belastungen sowie der Beschreibung und Analyse von Bewegungen. Bewegungen werden vermittelt über Hebel und Kräfte. Hebel bilden die knöchernen Strukturen, die Vermittlung der Kräfte erfolgt über den Muskelsehnenapparat. Mit den aus der Physik bekannten Hebelgesetzen lassen sich diese Krafteinflüsse beschreiben. Um die Aussage der Biomechanik zu quantifizieren, bedient man sich physikalischer Größen wie Kraft, Gewicht und Geschwindigkeit etc. (s. Memos).

MEMO Wichtige physikalische Größen zur Quantifizierung von Leistungsparametern in der Trainingstherapie Größe: Masse (m) Weg Zeit (t) Kraft (F) Arbeit (W) Leistung (P) Geschwindigkeit (v) Moment (Drehmoment) Beschleunigung Winkel Winkelgeschwindigkeit

Einheit: Kilogramm (kg) Meter (m) Sekunden (s) Newton (N) Joule (J) Watt (W) Meter pro Sekunde (m/s) Newton Meter (Nm) Meter pro Sekunde (m/s) Radius (rad) Radius bzw. Grad pro Sekunde (rad/s oder °/s)

Kraft (F) gemessen in Newton (N): (physikalische Definition): Kraft ist die Eigenschaft, die zu einer Änderung des Ruhe- und/oder Bewegungszustandes eines Gegenstandes führt. Der Muskel produziert bei seiner Kontraktion Kraft. Arbeit (W) gemessen in Joule (J): Wirkung einer Kraft längs ihres Weges. Kraft multipliziert mit der Wegstrecke, über die sie wirkt, ohne Berücksichtigung des Zeitfaktors: 1 J = 1 Newton • 1 Meter (Nm). Leistung (P) gemessen in Watt (W): Arbeit, die pro Zeiteinheit durchgeführt wird, auch ausgedrückt als das Produkt aus Kraft mal Geschwindigkeit. Leistung kann auch als die Geschwindigkeit der Umformung von biochemischer Energie in mechanische Energie, also Arbeit bzw. Wärme, definiert werden. Energie (W) gemessen in Joule (J): Energie ist gespeicherte Arbeit und damit die Fähigkeit eines Körpers, Arbeit zu verrichten (potenzielle Fähigkeit zur Ausübung von Kraft, Leistung oder Wärmebildung). Masse (m) gemessen in Kilogramm (kg): Diejenige Eigenschaft eines Objekts, die seine Trägheit bestimmt. Gewicht gemessen in Newton (N): übliche Alltagseinheit, auch ungenauer Kilogramm (kg) oder Kilopond (Kp). Die Kraft, die von der Erdanziehung ausgeübt wird. Masse = Gewicht/Beschleunigung durch die Erdanziehung. Drehkraft (M) gemessen in Newton Meter (Nm): Ist die Wirkung auf einen Körper (eine Masse), die zu einer Drehbeschleunigung des Körpers um eine Achse führt. Kann auch als Effektivität, mit der eine Kraft die Rotationsträgheit eines Gegenstandes überwindet, definiert werden. Das durch die Drehkraft bewirkte Moment, das Drehmoment, wird durch die einwirkende Kraft (F) und den senkrechten Abstand (r) der einwirkenden Kraft der Drehachse bestimmt: M = F • r.

33 2.9 · Biomechanik

2.9.1

Aufbau und Eigenschaften eines Hebels

Das Ellenbogenmodell

Im einfachsten Fall verfügt ein Hebel über
einen festen Drehpunkt, durch den eine feste Drehachse D verläuft,
einen Angriffspunkt A für die Kraft F und
einen Angriffspunkt B für die entgegenwirkende Last L. Als Hebelarm bezeichnet man die gradlinige Verbindung von der Drehachse D zum Angriffspunkt A für die Kraft F bzw. die Last L. Die Drehachse steht senkrecht zu beiden Hebelarmen.Die Verbindungsstrecke von Drehachse zum Angriffspunkt A der Kraft nennt man Kraftarm (hF). „hF“ steht dabei für den Hebelarm der Kraft. Die Verbindungsstrecke zum Punkt B der Last bezeichnet man als Lastarm (hL) bzw. Hebelarm der Last. In diesem Fall handelt es sich um einen einfachen Hebel, auch Hebel 1. Ordnung (s. Abb. 2.22) genannt.

Das Hebelgesetz An diesem in Abb.2.22 dargestellten einfachen Hebel lässt sich das Hebelgesetz ableiten.Besitzt ein Körper lediglich eine feste Drehachse, so kann er durch die Einwirkung einer Kraft nicht verschoben, sondern nur um seine Achse gedreht werden. Dabei ist die Größe der Kraft und der Abstand zur Drehachse wichtig. Je größer dieser Abstand zur Drehachse ist, um so größer ist die Drehwirkung der angreifenden Kraft. Diese Situation kann man mit dem Hebelgesetz beschreiben:

Am Ellenbogengelenk lassen sich exemplarisch alle wichtigen Komponenten der Biomechanik verdeutlichen.Zum einen können hier die Hebelgesetze erläutert werden, zum anderen lassen sich die Aspekte der dynamischen Komponenten der Bewegung anschaulich darstellen. Die Bewegung des Armes beruht auf dem Zusammenspiel von Knochen, Gelenken, Muskeln und Nervensystem. Einfach ausgedrückt, bewegen die Muskeln „auf Befehl des Nervensystems“ die durch Gelenke beweglich verbundenen Knochen.Auf diese Bewegung lässt sich das Hebelgesetz anwenden. Beim Heben einer Last L mit 90° angewinkeltem Arm gehen wir der Einfachheit halber davon aus, dass nur der zweiköpfige Armmuskel (M. biceps brachii) wirksam ist. Weitere Muskeln (M. brachialis, M. brachioradialis) werden in dieser Betrachtung vernachlässigt. Die Angriffspunkte der Muskeln sowie die Drehpunkte seien jeweils punktförmig. Als effektiver Hebelarm muss der kleinste Abstand der wirkenden Kraft von der Drehachse genommen werden. Der kleinste Abstand ist die Strecke, die senkrecht auf der wirkenden Kraft steht und durch die Drehachse geht. Um zu überschaubaren Verhältnissen zu kommen, muss man selbst bei dem an sich noch relativ übersichtlich angeordneten und angreifenden Muskeln des menschlichem Arms eine Reihe von Vereinfachungen machen. Wir haben es dann mit einem einarmigen Hebel zu tun (s. Abb. 2.23). Der Durchschnittswert für die Länge des Kraftarms (hF) beträgt 2,9 cm und der Durchschnittswert für die Länge des Lastarms (hL) beträgt 33,7 cm.

„Kraft mal Kraftarm gleich Last mal Lastarm“.

Mathematisch ausgedrückt entsteht folgende Gleichung: F • hF = L • hL

A

D

B

D

A Abb. 2.23. Das Ellenbogenmodell als Beispiel für einen Hebel 1. Ordnung

Rechenbeispiel anhand oben genannter Durchschnitts-

Abb. 2.22. Modell eines Hebels 1. Ordnung D = Drehachse hL = Lastarm A = Angriffspunkt A

F = Kraft hF = Kraftarm B = Angriffspunkt B

L = Last

werte: Training des M. biceps mit einer Kurzhantel (5 kg bzw.50 N): hF = 2,9 cm; hL = 33,7 cm.Umgerechnet in Meter ergibt sich ungefähr: hF = 0,03 m; hL = 0,3 m

2

34

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

Es gilt: F • hF = L • hL

2

Einsetzen der Zahlen in die Formel: F • 0,03 m = 50 N • 0,3 m Nach F aufgelöst ergibt sich: F=

50 N • 0,3 m 15 N = = 500 N 0,03 m 0,03

Bei diesem Modell greift die Kraft aber keineswegs immer senkrecht an. Im Allgemeinen muss man sogar davon ausgehen, dass Kraft und Kraftarm bzw. Last und Lastarm einen schiefen Winkel (s. Abb. 2.24) miteinander bilden. Mathematisch ergibt sich:
für den effektiven Kraftarm: hF = hF • sin ␥
für den effektiven Lastarm: hL= hL • sin ␣ Das Hebelgesetz lautet bezogen auf das Ellenbogenmodell damit: F • hF = F • hF • sin ␥ = L • hL • sin ␣ = L • hL

␥

D

␣

L •s

in

␣

Abb. 2.24. Schiefwinkelig angreifende Kräfte beim einarmigen Hebel (vereinfachtes Ellenbogenmodell). Die Kraft F setzt am Ansatz der Sehne des M. biceps brachii an.

Erläuterung: Je näher der Ansatz der Sehne zum Gewicht (Widerstand),umso größer die Hebelkraft und umso weniger Kraft muss der M. biceps aufbringen, um den Ellenbogen in derselben Winkelstellung zu halten.

2.9.2

Klinische Bedeutung der Kraftkurven Kraftkurven werden in der klinischen Routine benutzt, um den muskulären Kraftzustand von Patienten mit Erkrankungen des Bewegungssystems zu definieren bzw. bewegungs- und trainingstherapeutische Programme zu erstellen und zu überwachen.Weiterhin bilden Kraftkurven die Grundlage für die Entwicklung von Krafttrainingsgeräten, um eine spezifische, den jeweiligen Fähigkeiten des trainierenden Muskels angepasste Einstellung des Widerstandes zu gewährleisten. D. h., dass sich bei Bewegungen in einem Gelenk der Widerstand in Abhängigkeit von der jeweiligen Kraftkurve verändert.

F

hF

hL

Für die bei einer Gelenkbewegung registrierte Kurvenform sind folgende Faktoren entscheidend: 1. Definition der Beschreibung des Gelenkwinkels 2. Beziehung zwischen der Länge eines Muskels und der Maximalkraft, die er ausüben kann. 3. Verhältnis von Gelenkwinkel zum Momentarm, über den der Muskel wirkt. 4. Anteile der passiven Strukturen bzw. antagonistischer Muskelaktivitäten am resultierenden Gelenkmoment.

Biomechanische Grundlagen der Kraftentwicklung

Kraftkurven Unter dem Begriff der Kraftkurve wird die grafische Auftragung der über der Drehachse eines Gelenkes wirksamen Summe von Momenten bzw. Kräften über einen definierten Bewegungsbereich oder eine Gelenkstellung verstanden.

2.9.3

Muskel- und Sehnenkraft

Die Kraft eines Muskels hängt von seinem physiologischen Querschnitt und der Länge seiner Muskelfasern (Anzahl der Myosinbrücken) ab (s. Kap. 2.1). So beträgt z. B. die Maximalkraft des M. biceps brachii, der einen physiologischen Querschnitt von ca.10 cm2 hat,rund 500 N.Dies entspricht einer Gewichtskraft von 50 kg. In diesem Beispiel können die Muskelfasern also pro 1 cm2 eine maximale Kontraktionskraft von etwa 50 N (entsprechend einer Gewichtskraft von 5 kg) entwickeln. Da die Sehne in Zugrichtung des Muskels verläuft, wird die gesamte Muskelkraft auf die Sehne übertragen.Sehne und Muskeln bilden eine so genannte gemeinsame Hauptlinie. Die Kontraktionskraft, die auf die Sehne übertragen wird, wird als Sehnenkraft bezeichnet.Muskelkraft und Sehnenkraft sind in unserem Beispiel gleich groß. Auch beim M. levator scapulae liegt der Hauptvektor der Muskelkraft in Zugrichtung der Sehne. Die auf die Sehne übertragene Sehnenkraft entspricht damit weitgehend der Muskelkraft. Anders verhält es sich bei gefiederten Muskeln. Dort setzen die Muskelfasern schräg zur Zugrichtung der Sehne an, wodurch nur ein Teil ihrer Kontraktionskraft in Zugrichtung der Sehne übertragen wird.

35 2.9 · Biomechanik

Berechnung der Maximalkraft

MEMO Punctum fixum und Punctum mobile Die Befestigungsstelle des Muskels an dem weniger bewegten Skelettelement wird als Punctum fixum bezeichnet, die Befestigungsstelle am bewegten Skelettelement als Punctum mobile. In der Regel bildet das Punctum fixum den Ursprung (Origio), das Punctum mobile den Ansatz des Muskels. Der Ursprung liegt bei den Muskeln, die die Extermitäten bewegen, stets proximal.

2.9.4

Drehmoment

Das Drehmoment einer Kraft bezüglich einer Drehachse ist definiert als das Produkt aus der Kraft und dem Abstand vom Drehpunkt zur Wirkungslinie der Kraft. Ein Hebel ist im Gleichgewicht, wenn das im Uhrzeigersinn wirkende Drehmoment die gleiche Größe hat wie das im Gegenuhrzeigersinn wirkende Drehmoment. Das Drehmoment ist abhängig von der Länge des Hebels: Je länger der Hebel (bei gleicher Kraft), desto größer wird das Drehmoment (s. Abb. 2.25 a+b). Diese Erkenntnis ist in der Therapie von besonderer Bedeutung, da durch gezielte Hebelwirkung hohe Drehmomente erzeugt oder vermieden werden können.

a

M = Drehmoment l = Abstand vom Drehpunkt zum Ort, an dem die Kraft ansetzt F = Kraft

Bei bekanntem Drehmoment D und bekanntem Hebelarm kann die maximale Kraft beispielsweise eines Gelenkes berechnet werden. Die Umrechnung des Drehmomentes in Gewichtseinheiten ist mit Hilfe folgender Gleichung möglich: F=

D l

Das bekannte Drehmoment D wird durch den Abstand l vom Drehpunkt zum Ort an der Extremität, an dem die Kraft F ansgesetzt ist, dividiert. Beispiel Kniegelenk: Berechnung der Maximalkraft des M. quadriceps beim Training mit Gewichten am Zugapparat mit Umlenkrolle (s. Abb. 2.26): Das maximale Drehmoment (Dmax) beträgt für den M. quadriceps (isometrisch) 310 Nm; Die Länge des Hebels (Unterschenkel) 40 cm (= 0,4 m). Daraus ergibt sich für die Maximalkraft: F=

D 310 Nm = ⬇ 775 N l 0,4 m

PRAXISTIPP Um durch gezielte Hebelwirkungen hohe Drehmomente erzeugen oder vermeiden zu können, muss sich der Therapeut stets über die Drehachse, die Länge des Hebelarmes, seine aufgewendete Kraft und das schließlich daraus resultierende Drehmoment im Klaren sein.

D F

b

F

Abb. 2.25 a+b. Abhängigkeit des Drehmoments von der Länge

Abb. 2.26. Schematische Darstellung der Kraftentwicklung am

des Hebels: Je länger der Hebel, desto größer das Drehmoment. In Abb. a beträgt der Abstand l = 20cm mit einem Drehmoment von 20 Nm. Bei einem Abstand von l = 30 cm resultiert ein Drehmoment von 15 Nm (b).

Kniegelenk, angegeben als Drehmoment, beim Training mit Gewichten mit Zugapparat und Umlenkrolle.

2

36

Kapitel 2 · Medizinische Grundlagen

2.9.5

2

Wirkung von Kräften

ZUSAMMENFASSUNG

Die Kraft als physikalische Größe besitzt nicht nur einen Betrag, sondern auch eine Richtung. Deshalb wird sie auch als Vektor bezeichnet. Der Vektor gibt die Wirkung der Kräfte an.Vektoren werden als Pfeile dargestellt.Weitere vektorielle Größen sind z. B. die Geschwindigkeit oder die Beschleunigung.

Beispiel Knieflexion So beeinflusst z. B. die Stärke der Knieflexion die Kraft, die auf das patellofemorale Gelenk einwirkt. Bei einer Kaft F von z. B. 1000 N (ca. 100 kg), die über dem M. quadriceps gemeinsam auf die Quadrizeps- (FQ) und Patellarsehne (FP) wirkt,entsteht eine Reaktionskraft (R) im Gelenk.Diese ist die Resultierende aus FQ und FP. Die Stärke der einwirkenden Kraft ist abhängig von dem Winkel zwischen Patellar- und Quadrizepssehne.Vergrößert sich der Winkel mit zunehmender Knieflexion,wird auch die resultierende Reaktionskraft im Gelenk größer (s. Abb. 2.27 a+b). Mit Hilfe eines Kräfteparallelogramms lässt sich die auf das Gewebe einwirkende Kraft berechnen: Bei einer geringen Knieflexion von z. B. 5˚ beträgt der Winkel zwischen Patellar- (P) und Quadrizepssehne (Q) 35˚. Mit Q = 1000 N und P = 1000 N gilt: sin 35˚ • 1000 N = 0,574 • 1000 N = 574 N

Bei einer höheren Knieflexion von z. B. 90˚ beträgt o. g. Winkel 80˚. Mit Q = 1000 N und P = 1000 N gilt: sin 80˚ • 1000 N = 0,985 • 1000 N = 985 N a

35˚

35˚ FQ = 1000 N

Q

35˚

P FP = 1000 N

R = 574 N

Knieflexion 5˚

80˚

b

Q

• Unter Biomechanik versteht man die Übertragung der physikalischen Mechanik auf das Bewegungssystem des Menschen. Sie dient der Abschätzung von Belastungen sowie der Beschreibung und Analyse von Bewegungen mit Hilfe objektiver Messmethoden. • Bewegungen werden vermittelt über Hebel und Kräfte. Hebel bilden die knöchernen Strukturen, die Vermittlung der Kräfte erfolgt über den Muskelsehnenapparat. Mit den aus der Physik bekannten Hebelgesetzen lassen sich diese Krafteinflüsse beschreiben. • Kraftkurven werden in der klinischen Routine benutzt, um den muskulären Kraftzustand zu definieren, so dass trainingstherapeutische Programme erstellt und überwacht werden können. Kraftkurven dienen auch der Entwicklung von Krafttrainingsgeräten. • Die Kraft eines Muskels hängt von seinem physiologischen Querschnitt und der Länge seiner Muskelfasern ab. Da die Sehne in Zugrichtung des Muskels verläuft, wird die gesamte Muskelkraft auch auf die Sehne übertragen (= Sehnenkraft). • Das Drehmoment einer Kraft bezüglich einer Drehachse ist definiert als das Produkt aus der Kraft und dem Abstand vom Drehpunkt zur Wirkungslinie der Kraft. Je länger der Hebel (bei gleicher Kraft), desto größer wird das Drehmoment. So kann der Therapeut durch gezielte Hebelwirkung hohe Drehmomente erzeugen oder vermeiden. • Die Kraft als physikalische Größe besitzt nicht nur einen Betrag, sondern auch eine Richtung, weshalb sie auch als Vektor bezeichnet wird.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN FQ = 1000 N

80˚ 80˚

P FP = 1000 N

R = 985 N

Knieflexion 90˚

Abb. 2.27 a+b. Bei einer Kraft (Vektor), die über dem M. quadriceps wirkt, entsteht eine Reaktionskraft (R), die abhängig vom Winkel zwischen Patellar- (P) und Quadrizepssehne (Q) ist.

• Was versteht man unter Biomechanik? • Nennen Sie die wichtigsten physikalischen Kenngrößen der Biomechanik. • Welche Eigenschaften eines Hebels kennen Sie? • Erläutern Sie das Hebelgesetz. • Welche klinische Bedeutung besitzen Kraftkurven? • Wovon hängt die Kraft eines Muskels ab? • Wie ist die Sehnenkraft definiert? • Was versteht man unter einem Drehmoment? • Warum ist es für die Praxis wichtig, Kenntnisse über das Drehmoment zu besitzen?

3 Pädagogische Aspekte Dietmar Seidenspinner 3.1 3.2 3.3

Lernzielorientierte Planung der Trainingstherapie Transferleistungen – 39 Motivation – 40

– 38

38

Kapitel 3 · Pädagogische Aspekte

LERNZIELE

3

Kenntnisse über • die Einbindung von pädagogischen Aspekten in die Planung und Durchführung der Trainingstherapie • die Verbesserung der Kompetenzen des Therapeuten zum Erreichen der physiotherapeutischen Behandlungsziele • lernzielorientierte Planung von Trainingstherapie

Unter Pädagogik (= Erziehungswissenschaft) versteht man eine Wissenschaft, die sich mit Erziehung, Lehren und Lernen befasst. Dabei kann Lernen als Aneignung von Erfahrungen, Kenntnissen sowie geistigen und körperlichen Fertigkeiten und Fähigkeiten definiert werden. Lernen ist Änderung von Wissen oder Verhalten durch Wahrnehmung von Veränderungen in der Umwelt.

Führt der Patient nun sein Training auch ohne neue ärztliche Verordnung eigenständig durch, wie im Patientenbeispiel angegeben, hat sich das Verhalten des Patienten bereits im Sinne eines neuen Gesundheitsbewusstseins positiv verändert.

MEMO Unter Gesundheitserziehung in der Trainingstherapie versteht man alle Maßnahmen und Interventionen, die das gesundheitsbezogene Handeln und die Selbstverantwortung des Patienten fördern.

3.1

Lernzielorientierte Planung der Trainingstherapie

3.1.1

Lernzieltaxonomien

Gesundheitserziehung bedeutet, dem Menschen bzw.

Patienten ein gesundheitsbewusstes Verhalten nahe zu bringen, um ihn zu einem gesunden Leben zu befähigen. Sie ist somit auch ein wesentlicher Bestandteil der Trainingstherapie, da neben den rein funktionalen Trainingsmethoden psychosoziale und edukative (erzieherische) Therapieelemente berücksichtigt werden müssen, um den Patienten vor erneuten Verletzungen zu bewahren. Dabei sollte immer eine ganzheitliche, auf Veränderung des Lebensstils abzielende Rehabilitation angestrebt werden, die die Fähigkeiten (Ressourcen) des Patienten optimal nutzt und fördert. Hierzu gehört auch, dass der Patient lernt, sich selbst zu helfen (Schüle u. Huber 2000). Der Therapeut sollte daher dem Patienten die Zusammenhänge zwischen erfolgreicher Krankheitsbewältigung und gesundheitsbezogenem Handeln vermitteln. Die Trainingstherapie beinhaltet also nicht nur das muskuläre Training einer verletzten Extremität oder eines schmerzhaften Rückens, sondern soll auch zu einer Erfahrung des Lernens über sich selbst, über die Krankheit und deren Bewältigung werden. Patientenbeispiel: „Seit ich weiß, dass ich durch mein Verhalten im Alltag und durch die regelmäßige Teilnahme an der Trainingstherapie meine Rückenschmerzen in den Griff bekommen kann, habe ich mir vorgenommen, die Empfehlungen des Therapeuten zu beachten und regelmäßig zur Trainingstherapie zu gehen.“

Taxonomien dienen der Systematik bzw. Klassifizierung

komplexer oder vielzähliger Zusammenhänge, wodurch die Inhalte eingeteilt, strukturiert und geordnet werden, um sie übersichtlicher darstellen zu können.Oftmals entspringt eine Systematik theoretischen Grundsätzen oder Überlegungen. Zur Planung und Optimierung der Trainingstherapie sollte der Therapeut auf den jeweiligen Patienten bzw. die jeweilige Problemstellung zugeschnittene Lernziele formulieren. Dazu ist es hilfreich, die Zusammenhänge nach bestimmten Kriterien einzuteilen und zu systematisieren, d. h. so genannte Lernzieltaxonomien aufzustellen. Bewährt haben sich nachfolgende Lernzieltaxonomien (Schüle u. Huber 2000):

1. Wissen,Verstehen, Analysieren, Synthetisieren Beispiel Rückenbeschwerden (Schüle u. Huber 2000):
Wissen: Der Patient lernt die Zusammenhänge von

Funktion und Anatomie der Wirbelsäule.
Verstehen: Der Patient erkennt die besonders belastenden Situationen seiner Bewegung und seiner Haltung in Beruf, Alltag und Freizeit.
Analysieren: Der Physiotherapeut ist in der Lage, die lernrelevanten Informationen herauszufiltern.
Synthetisieren: Der Physiotherapeut vermittelt dem Patienten geeignete Strategien, seine Wirbelsäulenbelastung zu reduzieren, z. B. durch eine veränderte Körperhaltung.

39 3.1 · Lernzielorientierte Planung der Trainingstherapie

Lernziel: Der Patient soll ein Bewusstsein für seine

Beschwerden erlangen und zu geeigneten Strategien, die seine Beschwerden verbessern, hingeführt werden.

2. Beachtung, Handhabung, Ausführung, Beherrschung Beispiel Motorisches Lernen (Schüle u. Huber 2000):
Beachtung: Der Patient konzentriert sich auf die

vermittelten Bewegungsabläufe.
Handhabung: Der Physiotherapeut führt den Patienten hin zur Bewegung und korrigiert sie unter besonderer Berücksichtigung der Körpererfahrung des Patienten.
Ausführung: Der Patient übt, verfeinert und automatisiert die Bewegung.
Beherrschung: Der Patient wendet die Bewegungen auch unter schwierigeren Bedingungen mit Hilfe des Therapeuten sowie selbständig unter Alltagsbedingungen an. Der Patient soll lernen, sich selbst zu korrigieren. Lernziel: Der Patient soll die Bewegungsabläufe selbstän-

dig beherrschen können.Aufhebung der Fremdkontrolle zu Gunsten der Eigenkontrolle.

3. Reproduktion, Reorganisation,Transfer, Problemlösung Beispiel Problemlösung
Reproduktion: Der Physiotherapeut macht die

Bewegung vor. Der Patient macht die Übung nach und wird, falls notwendig, korrigiert.
Reorganisation: Der Patient übt eigenständig und führt eigenständig Dehnübungen zur Erwärmung durch.
Transfer: Der Patient überträgt das Erlernte auf die individuelle Alltags- und Berufssituation und führt entsprechende Dehnübungen in einer Bewegungspause auch am Arbeitsplatz durch.
Problemlösung: Anwendung des Erlernten auf ein neues Problem.

3.2

Transferleistungen

Die genannten Beispiele machen deutlich, wie wichtig es ist, das Erlernte zu übertragen, um es auch im Alltag anwenden zu können. Die zielorientierte Therapieplanung muss deshalb dem Patienten eine unmittelbare Übertragung des Erlernten in das Alltagsleben ermöglichen. Ein zu häufiges, nur auf Reproduktion basierendes Training ist zu vermeiden. Der Patient muss lernen, die durch seine Krankheit oder Verletzung entstandenen Beeinträchtigungen seines Lebens weitgehend selbst zu lösen.

PRAXISTIPP Der Therapeut soll nicht nur motivieren und demonstrieren, sondern auch den Transfer üben.

Damit der Transfer gelingt, müssen die Trainingsmaßnahmen den Arbeits- und Lebensbedingungen des Patienten möglichst nahe kommen, d. h. der Therapeut muss die Lebensumstände, den Arbeitsplatz oder die jeweilige Sportart des Patienten kennen und sich daran orientieren. Ein weiterer wichtiger Aspekt für eine erfolgreiche Übertragung des Erlernten ist die kognitive Einstellung des Lernenden (Patienten). Ebenso spielt eine Rolle, ob und in welchem Umfang der Patient bereits Lernstrategien kennt und anwenden kann.

VORSICHT Vermeiden Sie ein zu häufiges, nur auf Reproduktion basierendes Training.

PRAXISTIPP

Lernziel: Der Patient ist in der Lage,Erlerntes auf neue Pro-

bleme anzuwenden und diese dadurch erfolgreich zu lösen.

Hilfe zur Selbsthilfe und die Anregung zum selbständigen Lernen sind wichtige Therapieziele in der Trainingstherapie.

3

40

Kapitel 3 · Pädagogische Aspekte

3.2.1

3

Methodische Umsetzung von selbständigem Lernen

Die Pädagogik zeigt klassische methodische Ansätze zur Förderung von selbständigem Lernen auf, die in den Bereich der Physiotherapie bzw. Trainingstherapie übertragen werden können.Voraussetzungen hierfür sind: Der Patient muss in der Lage sein
zu erkennen, welcher Zweck mit einer bestimmten Übung verfolgt wird;
die Prinzipien, nach denen eine Übertragung in den Alltag erfolgen kann, zu verstehen;
Lernaufgaben möglichst variabel zu gestalten, um das Erlernte auch in neuen Situation erfolgreich anwenden zu können;
zu erkennen, dass die Übungshäufigkeit die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Transfers fördert. Der Therapeut muss in der Lage sein
gesundheitspädagogisch relevante Informationen über den Patienten zu sammeln, zu analysieren, zu strukturieren und anzuwenden;
handlungsleitende Emotionen (z. B. Abwehrhaltungen) und Kognitionen (z. B. mangelnde Konzentrationsfähigkeit) des Patienten zu erkennen und zu berücksichtigen;
gemeinsam mit dem Patienten Ziele zu definieren, ihn in Entscheidungsfindungsprozessen zu unterstützen und Konsequenzen seines Handelns aufzuzeigen („goal setting“ and „decision making“ = Ziele setzen und Entscheidungen treffen);
Methoden anzuwenden, die den Patienten zum Ziel führen und eventuell auch Handlungsalternativen bieten;
Fähigkeiten (Ressourcen) und Potenziale des Patienten zu erkennen und zu stärken;
effektive Kommunikationsstrategien zu entwickeln und anzuwenden.

3.3

Motivation

3.3.1

Fremdmotivation

Unter Fremdmotivation versteht man die Motivationsförderung durch den Therapeuten. Diese ist neben der Auswahl des geeigneten Trainingsprogramms und der Anleitung zum Transfer in den Alltag entscheidend für den Erfolg einer Trainingstherapie. Bereits an der Art und Weise, wie der Patient mit der Herausforderung einer regelmäßigen Trainingstherapie umgeht, spiegelt sich oft schon wider, wie dieser mit neuen Anforderungen an sich selbst umgeht. Tendenzen zu Selbstüberforderung oder Vermeidungsverhalten werden deutlich und können in der Therapie thematisiert werden. Der Therapeut sollte den Patienten daher unbedingt über die Wirksamkeit der Behandlung sowie die Durchführung des Trainingsprogramms ausführlich informieren. Beispiel: Der Patient muss trotz Erschöpfungsgefühl durchhalten, auch wenn ihm dies schwerfällt. Der Therapeut motiviert ihn durchzuhalten: „Gib nicht auf, du schaffst das...nur noch drei Wiederholungen...dann hast du eine Minute Pause“.

3.3.2 Eigenmotivation Motiviert sich der Patient selbst, spricht man von Eigenmotivation. Da das Trainingsprogramm auf die individuellen Fähigkeiten des Patienten abgestimmt wird, die Bewegungsabläufe klar definiert und leicht erlernbar sind, stellt sich ein Lernerfolg in der Regel relativ schnell ein. Der Patient kann die Fortschritte des Trainings ausschließlich auf seine eigenen Anstrengungen bzw. sein Durchhaltevermögen zurückführen. Er wird dadurch motiviert, das Trainingsprogramm auch weiterhin regelmäßig durchzuführen.

PRAXISTIPP In Situationen, in denen der Patient durchhalten und sich anstrengen muss, spielt die Eigenmotivation eine entscheidende Rolle.

41 3.3 · Motivation

Beispiel: Trainingstherapie an einem Zugapparat Der Patient muss trotz Erschöpfungsgefühl durchhalten, auch wenn ihm dies schwer fällt. Indem der Patient sich selbst motiviert, kann er sein Durchhaltevermögen stärken: „Ich gebe nicht auf,... ich weiß, dass ich die letzte Wiederholung schaffen werde,... mein Gelenk oder meine Wirbelsäule ist jetzt wieder voll belastbar,... ich werde mich nicht unterkriegen lassen,... ich werde wieder nach vorne gehen...“.

Selbstwirksamkeit und internale Kontrollüberzeugung Hat der Patient die Trainingseinheit durchgehalten und erfolgreich absolviert, hat er das Gefühl, noch „etwas leisten zu können“ oder anders ausgedrückt „noch selbst wirksam zu sein“. Diese Selbstwirksamkeitserwartung (engl. self efficacy), auch Kompetenzerwartung genannt, beschreibt das Ausmaß der Zuversicht, ein definiertes Zielverhalten auch unter widrigen Bedingungen zu zeigen. Die Meinung über sich selbst, in der Fachsprache als internale Kontrollüberzeugung bezeichnet, das Sichselbst-verantwortlich-fühlen für die eigene Gesundheit, ist eine wichtige Voraussetzung für eine regelmäßige körperliche Aktivität. Zudem wirkt sich eine internale Kontrollüberzeugung auch positiv auf die Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Patient aus, wie verschiedene Studien belegten. Härkäpää et al. (1991) beispielsweise stellten fest,dass diejenigen Rückenpatienten,die sich zuversichtlich und eigenverantwortlich zeigten, sich auch bei den Übungen mehr engagierten und infolgedessen stärker von der Behandlung profitierten als diejenigen, die die Eigenverantwortung ablehnten. Letztere Personen besitzen im Gegensatz zur internalen Kontrollüberzeugung eine externale Kontrollüberzeugung. Sie sind stets der Meinung, dass andere Faktoren, wie z. B. Umweltfaktoren, andere Personen (Ärzte, Therapeuten etc.) oder der Zufall bzw. das Schicksal verantwortlich für ihren Gesundheitszustand seien. Bei diesen Patienten muss der Therapeut wichtige Überzeugungsarbeit im Hinblick auf die Eigenmotivation des Patienten leisten – eine meist schwierige Aufgabe, da die Grundeinstellung des Patienten häufig allein schon aufgrund seiner langen Krankheitsgeschichte sehr negativ und festgefahren sein kann.

ZUSAMMENFASSUNG • Pädagogische Aspekte sind in die Trainingstherapie mit einzubeziehen, um dem Patienten die Zusammenhänge zwischen erfolgreicher Krankheitsbewältigung und gesundheitsbezogenem Handeln zu vermitteln. • Die Trainingstherapie sollte auf die Vermittlung des Lernens über sich selbst, über die Krankheit und deren Bewältigung abzielen. • Zur Planung und Umsetzung trainingstherapeutischer Maßnahmen müssen Lernziele formuliert werden. Dabei bedient man sich so genannter Lernzieltaxonomien, ein der Pädagogik entlehntes Verfahren zur Einteilung und Strukturierung komplexer Zusammenhänge. • Wichtiges Ziel der Trainingstherapie ist der Transfer der Bewegungsabläufe in den Alltag, um eine möglichst dauerhafte Genesung zu gewährleisten bzw. erneuten Verletzungen vorzubeugen. • Motivation spielt eine wichtige Rolle für die Bewältigung einer Krankheit bzw. Verletzung. Man unterscheidet die Fremdmotivation von der Eigenmotivation. • Für die Eigenmotivation ist die Selbstwirksamkeitserwartung und internale Kontrollüberzeugung des Patienten entscheidend.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Welche Erkenntnisse der Pädagogik sind für die Trainingstherapie von Bedeutung? • Was versteht man unter Selbstwirksamkeitserwartung? • Welche Bedeutung haben die Begriffe „internale“ und „externale Kontrollüberzeugung“?

3

4 Psychologische Aspekte Dietmar Seidenspinner 4.1 4.2 4.3

Krankheitsbewältigung – 44 Verhaltensänderung – 45 Kommunikation – 47

44

Kapitel 4 · Psychologische Aspekte

4.1

Krankheitsbewältigung LERNZIELE

4

Kenntnisse über • Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung • das transtheoretische Modell der Verhaltensänderung • Gesundheitsberatung und motivierende Gesprächsführung nach individuellen Kriterien (stufenbezogenes Modell)

Psychologische Aspekte können die Rehabilitation, die Entstehung oder ein erneutes Auftreten von Erkrankungen und Verletzungen beeinflussen. Um die Patienten zu weiterführenden Präventionsmaßnahmen zu motivieren, wie z. B. ein Rückenkonzept in der Klinik oder Praxis anzunehmen und durchzuführen,bedarf es entsprechender psychologischer Grundkenntnisse und kommunikativer Fähigkeiten des Therapeuten. Dieses Kapitel beschäftigt sich daher mit der psychosozialen Herangehensweise an eine Krankheit bzw. deren Bewältigung am Beispiel des chronischen Rückenschmerzes.

4.1.1

Definition Krankheitsbewältigung/Coping

Im Verlauf schwerer, langwieriger oder chronischer Erkrankungen und den damit einhergehenden Auswirkungen auf das körperliche,psychische und soziale Leben des Patienten wird ein angemessener Umgang mit der Erkrankung und ihren Folgen – die Krankheitsbewältigung, auch Krankheitsverarbeitung oder "Coping" (engl. to cope = fertig werden mit etwas) – entscheidend für die Lebensqualität. Um eine therapeutische Maßnahme wie z. B. ein langfristiges Trainingsprogramm bei chronischem Rückenschmerz erfolgreich bewältigen zu können, muss der Patient eine entsprechende Verhaltensweise (z. B. Durchhaltevermögen) entwickeln oder mit der Situation umgehen lernen. Unter Krankheitsbewältigung versteht man also das Bemühen, eine bereits bestehende oder erwartete Belastung durch die Krankheit innerpsychisch (emotional,kognitiv) oder durch zielgerichtetes Handeln zu reduzieren, auszugleichen oder zu verarbeiten (Keller u.Kaluza 2001).

MEMO Defintion Emotion Emotionen (z. B. Furcht, Ärger, Trauer, Ekel) sind nach psychophysiologischem Verständnis Reaktionssyndrome, die durch unauffällige Ereignisse ausgelöst werden und sich durch mindestens drei messbare Systeme manifestieren: 1. verbale Äußerungen über subjektive Erlebnisweisen (subjektive Komponente) 2. motorisch expressives Verhalten (Verhalten oder Ausdruckkomponente) 3. vegetative Veränderungen (physiologische Komponente) nach Baumann und Perrez 1990/91, 1998

MEMO Definition Kognition Kognitionen sind Vorstellungen über die Wirklichkeit, die als eine Art „Wahrnehmungsfilter“ wirken, durch welchen alle internen und externen Ereignisse interpretiert werden. Dadurch wird das individuelle Verständnis einer Situation beeinflusst. Beispiele für Kognitionen: • Medizinisches Modell: Schmerz bedeutet körperlichen Schaden, jede Aktivität sollte deshalb vermieden werden. • Zeit-Modell: Schmerzen sind kein permanenter Zustand, es muss eine medizinische Lösung dafür geben. • Krankheitsrolle: Schmerzen „behindern“, Medikamenteneinnahme und Hilfe von anderen ist inakzeptabel.

Grundfunktionen von Coping Man unterscheidet nach Keller u. Kaluza (2001) zwei verschiedene Grundfunktionen von Coping: problemlösendes Coping und emotionsregulierendes Coping.

Problemlösendes Coping Der Patient verbessert seine Situation, indem er das eigene Handeln auf diese einstellt oder die bedrohliche Situation selbst verändert.

45 4.1 · Krankheitsbewältigung

Der Patient holt z. B. Informationen ein, sucht einen Arzt auf, plant und organisiert, nimmt an einem Rehabilitationsprogramm teil, meidet belastende Situationen und entwickelt eine neue Sichtweise seiner (Stress-)Situation etc.

Emotionsregulierendes Coping Diese Art der Bewältigung ist darauf ausgerichtet, die begleitenden (negativen) Emotionen zu regulieren. Der Patient behält seine Emotionen unter Kontrolle, so dass sie weder sein Wohlbefinden noch seine sozialen Aktivitäten beeinträchtigen. So vermeidet er beispielsweise Stress auslösende Situationen,sucht Erholung oder Erlebnisse, die kompensatorisch wirken, deutet die Erkrankung positiv um (Suche nach Sinn),wertet sich selbst auf, tröstet sich selbst, hält eine optimistische Haltung aufrecht, sucht emotionale Unterstützung oder kompensiert durch emotionale Entladung (Gefühlsausbrüche). Emotionsregulierende Bewältigungsstrategien haben eine Anpassung bzw. das Ertragen von negativen Ereignissen zum Ziel. Gleichzeitig besteht dabei jedoch die Gefahr einer Fehlanpassung,die zu einer erhöhten Belastung führen kann, wie z. B. Verleugnung oder Beschönigung der Situation/Erkrankung, Vermeidung einer Auseinandersetzung mit dem belastenden Zustand (z. B. bei Rückenschmerzen nach dem Motto:„Wird schon wieder vorübergehen,“ oder „Ein Indianer kennt keinen Schmerz.“)

MEMO Coping-Funktionen (nach Taylor, 1995): • Anpassung an oder Ertragen von negativen Ereignissen • Aufrechterhalten eines positiven Selbstbildes • Reduktion des Problems • Aufrechterhalten des emotionalen Gleichgewichtes • Aufrechterhalten der sozialen Beziehungen

Abwehr und Verdrängung führen zu subjektiver Erleichterung, die jedoch nur sehr kurz anhält. Eine aktive Auseinandersetzung mit negativen Ereignissen hingegen führt zu mittel- und langfristiger Besserung der Lebensqualität. Daher muss der Patient langfristig sein Verhalten ändern, um seine Krankheit erfolgreich bewältigen zu können. Er muss lernen, mit stressigen Situationen umgehen zu können. Dabei kann der Physiotherapeut

hilfreich zur Seite stehen, indem er ihm zeigt, wie er Ziele erreichen kann (Motivation),Blockaden identifiziert und Lösungswege zur Überwindung der Blockaden aufzeigt (Keller u. Kaluza 2001). Verschiedene psychologische Techniken können dabei das Verletzungsrisiko senken und im „psychologischen Sinne“ den Patienten stärken bzw. kräftigen. Die Techniken, die üblicherweise bei solchen Interventionen empfohlen werden,basieren auf dem transtheoretischen Modell (TTM) nach Prochaska et al. (s.unten).

MEMO • Abwehr und Verdrängung führen zu kurzfristiger subjektiver Erleichterung. • Aktive Auseinandersetzung führt zu mittel- und langfristiger Besserung der Lebensqualität.

4.2

Verhaltensänderung

4.2.1

Das transtheoretische Modell (TTM)

Veränderungsprozesse umzusetzen ist für jeden Menschen eine schwierige Aufgabe. Die Psychologieprofessoren Prochaska, Norcross und DiClemente haben diese Veränderungsprozesse in unterschiedlichen Studien untersucht und die Ergebnisse im „transtheoretischen Modell“ (= Stufenmodell der Verhaltensänderung) zusammengefasst. Sich selbst zu verändern ist ein langwieriger Prozess, der in verschiedenen Stadien abläuft, den so genannten „sechs Stufen der Veränderung“ (s. Tab. 4.1, S. 46) und lässt sich auf viele Situationen übertragen,in denen ein Mensch eine Selbstveränderung anstrebt (z. B. Raucherentwöhnung, Diät, selbstbewusster werden, Rehabilitation nach Verletzungen oder Erkrankungen etc.). Der Patient muss jede einzelne Stufe der Verhaltensänderung durchlaufen, um sein Verhalten dauerhaft ändern zu können. Das transtheoretische Modell lässt sich also auch auf die Veränderung von Verhaltensgewohnheiten übertragen, die zur Besserung einer Erkrankung bzw. zur Wiederherstellung der Gesundheit notwendig sind. Das Modell hilft, den Prozess von Verhaltensänderungen besser zu verstehen und kann so für die physiotherapeutische Beratung genutzt werden, wie z. B. den Patienten zu motivieren, die Heimübungsprogramme durchzuführen, seine Lebensgewohnheiten zu ändern und/oder sportlich aktiv zu werden.

4

46

Kapitel 4 · Psychologische Aspekte

Die sechs Stufen der Verhaltensänderung Damit eine Verhaltensänderung für eine Person (einen Patienten) überhaupt in Frage kommt, muss sie der Person (dem Patienten) mehr Vor- als Nachteile bieten. Sich

mit diesen auseinanderzusetzen und die positiven Auswirkungen der Verhaltensänderung auf die Lebensqualität aufzuzeigen, ist daher primäres Ziel eines patientenorientierten Beratungsgesprächs.

⊡ Tab. 4.1. Die sechs Stufen der Verhaltensänderung Stufen

4

Stufe 1: Absichtslosigkeit (Abwehr)

Stufe 2: Absichtsbildung (Bewusstwerden)

Stufe 3: Vorbereitung

Stufe 4: Handlung

Charakteristik

․ Die Patienten sehen keine Notwendigkeit, sich selbst in der nächsten Zeit (z. B. den nächsten sechs Monaten) zu verändern. Sie verleugnen ihr Problem und leisten Widerstand gegen das Erkennen oder Verändern ihres Problemverhaltens. ․ Informationen bezüglich des Risikoverhaltens werden ausgeblendet und eine bewusste Auseinandersetzung mit der Thematik vermieden. ․ Sozialer Druck von außen, z. B. von Freunden, Familienmitgliedern, wird häufig als Angriff auf die persönliche Freiheit gewertet und ruft oftmals eine Trotzreaktion hervor nach dem Motto „Jetzt erst recht nicht“. ․ Gründe für das Verhalten sind häufig: - Mangel an Information - Abwehr/Verleugnung - Diskussion auf scheinbar rationaler Ebene, um dem Problem aus dem Weg zu gehen. ․ Ohne motivierende Gesprächsführung durch den Therapeuten ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Personen in die nächste Stufe gelangen, relativ gering. Ziel: Steigerung der inneren Motivation.

․ Die Patienten wissen, dass sie ein Problem haben und dieses angehen müssen. Sie ziehen in Erwägung, das problematische Verhalten (z. B. in den nächsten sechs Monaten) zu verändern. Sie stehen Veränderungen jedoch noch ambivalent gegenüber. Vor- und Nachteile halten sich die Waage. ․ Die Phase der Absichtsbildung führt daher oft zu einer „Lähmung“. Obwohl die Patienten eine Veränderung wollen, sind sie nicht in der Lage, aktiv zu werden. ․ Bewusste Auseinandersetzung der Betroffenen mit dem Risikoverhalten.

․ Die Patienten sind hoch motiviert und wollen unmittelbar mit der Veränderung ihres Verhaltens beginnen. Es werden erste Schritte zur Verhaltensänderung eingeleitet. Die Personen wollen ihr Zielverhalten ( z. B. innerhalb der nächsten 30 Tage) erreichen. ․ Das angestrebte Ziel muss oberste Priorität haben, um diese Stufe erfolgreich durchlaufen zu können. ․ Der Wunsch nach Veränderung führt dazu, dass sich die Patienten von z. B. der Trainingstherapie angesprochen fühlen und diese auch durchführen wollen.

․ Die Patienten befinden sich in der aktiven Phase und zeigen ihr Zielverhalten (z. B. seit weniger als sechs Monaten).

․ Außenstehende können erkennen, dass sich das Verhalten der betroffenen Person geändert hat. ․ Wichtig ist eine grundlegende Vorbereitung, da sonst das veränderte Verhalten instabil bleibt. ․ Das Risiko für eventuelle Rückfälle ist in der Stufe 4 am größten, vor allem, wenn Stufe 3 vernachlässigt oder übersprungen wurde.

Stufe 5: Aufrechterhaltung

Stufe 6: Stabilisierung

․ Das Zielverhalten wird seit mehr als sechs Monaten beibehalten (z. B. regelmäßige Teilnahme an der Trainingstherapie oder der Rückenschule).

․ Festigung des neuen Verhaltens und aktive Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe. Größte Gefahren für einen Rückfall sind: - Sozialer Druck - Überschätzung der eigenen Willenskraft - Stresssituationen

․ Die alten Gewohnheiten sind überwunden, die neuen Verhaltensweisen stabil. Es besteht keine Rückfallgefahr mehr.

․ Selbstveränderung, die eine lebenslange aktive Auseinandersetzung mit dem Problemverhalten fordert (z. B. körperliche Aktivität bei chronischem Rückenschmerz) mündet oft nicht in eine endgültige dauerhafte Stabilisierung des Zielverhaltens (Grimley et al., 1994). Für viele wird die Stufe 5 der Aufrechterhaltung zum Dauerzustand.

47 4.2 · Verhaltensänderung

Ein Patient wird sich – solange er sich über die Vorteile einer Verhaltensänderung nicht im Klaren ist – immer wieder nach dem Sinn und Zweck einer Änderung seiner Verhaltensweise fragen:
„(Wozu) Sollte ich?“
„(Wie) Kann ich?“

Absichtslosigkeit

Absichtsbildung

Hier kann der Therapeut motivierend eingreifen,indem er
den Patienten „dort abholt, wo er steht“,
die Eigenschaften und Fähigkeiten des Patienten stärkt,
dem Patienten hilft, innerhalb der Stufen voranzuschreiten. Dabei sollte der Therapeut stets beachten, dass
der Patient selbstverantwortlich ist in seiner Entscheidung für oder gegen eine Verhaltensänderung,
die Entscheidung des Patienten Respekt verdient,
er sich bemüht, die Perspektive des Patienten zu verstehen,
die Beratung dem Patienten helfen soll, Entscheidungen zu treffen und ggf. effektive Handlungen durchzuführen,
er dem Patienten sein Wissen anbieten und ihm Handlungsoptionen aufzeigen sollte. Die wenigsten Menschen schaffen es, ihr Verhalten langfristig zu ändern. Die meisten müssen die Stufen der Verhaltensänderung mehrmals durchlaufen, um ihr Ziel zu erreichen. Hinzu kommt, dass die Stufen der Verhaltensänderung eine dynamische Struktur besitzen (s. Abb. 4.1). Sowohl auf Stufe 4 als auch auf Stufe 5 kann es zu Rückfällen kommen. Die Person kann eine oder sogar mehrere Stufen zurückfallen.Mitunter bedeutet dies,dass der Patient wieder ganz von vorne anfangen muss. Von jeder Stufe aus kann man nur jeweils in die nächst höhere Stufe gelangen,d.h.es müssen immer alle Stufen durchlaufen werden, um zum Ziel zu gelangen. Wird eine Stufe ausgelassen, ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls sehr groß. Die Stufe der Stabilisierung wird in der Regel nicht erreicht, so dass die Stufe der Aufrechterhaltung zum Dauerzustand wird.

MEMO

Vorbereitung

Handlung Rückfall Aufrechterhaltung

Stabilisierung Abb. 4.1. Dynamische Struktur der Stufen der Verhaltensänderung.

4.3

Kommunikation

4.3.1

Stufenbezogene individuelle Gesundheitsberatung

Das transtheoretische Modell bietet dem Therapeuten die Möglichkeit einer stufenbezogenen Gesundheitsberatung,die den Patienten vor allem zu langfristigen sportlichen Aktivitäten motivieren soll, wie sie z. B. bei chronischem Rückenschmerz oder Herz- und Kreislauferkrankungen empfohlen sind. Bevor der Therapeut mit der Therapie beginnt, muss er zunächst herausfinden, in welcher Stufe der Verhaltensänderung sich der Patient befindet (s. Abb. 4.2, S. 48). Hilfreich ist dazu ein einfacher Algorithmus mit einander ausschließenden Antwortmöglichkeiten: 1. Sind Sie zurzeit sportlich aktiv? a. Nein, und ich habe auch nicht vor, in der näch-

sten Zeit damit anzufangen (Absichtslosigkeit) Die Stufe 5 der Aufrechterhaltung wird in der Regel zum Dauerzustand.

b. Nein, aber ich habe vor, in den nächsten sechs

Monaten damit anzufangen (Absichtsbildung) c. Nein, aber ich habe vor, in den nächsten 30 Ta-

4

48

Kapitel 4 · Psychologische Aspekte

Motivierende Gesprächsführung für die Stufe 1 „Absichtslosigkeit“

gen damit anzufangen (Vorbereitung oder Absichtsbildung) d. Ja, aber erst seit weniger als einem halben Jahr (Handlung) e. Ja, ich bin schon seit mehr als einem halben Jahr körperlich aktiv (Aufrechterhaltung)


Aktivitäten des Beraters: ․Informationen sachlich und verständlich vermitteln ․Emotionalen Bezug zur Veränderung/zum Training herstellen ․Eigenverantwortung des Patienten betonen ․Positiven Einfluss des Trainings/der Verhaltensänderung auf Lebenssituation herausstellen ․Keine Vermeidungsreaktionen erzeugen, wie z. B. Angst ․Entscheidungsfreiheit des Patienten betonen, der Patient muss nicht dem Therapeuten zu Liebe sein Verhalten ändern; Verhaltensänderung nicht mit der Beziehungsfrage verknüpfen; Aufkommen von Widerstand vermeiden

2. Wie häufig haben Sie in den vergangenen zwölf Monaten versucht, körperlich aktiv zu sein?

4

0-mal/1–2-mal/3–4-mal/5–6-mal/> 7-mal

PRAXISTIPP Der Patient soll zu einer längerfristigen körperlichen Aktivität motiviert werden, z. B. zur regelmäßigen Teilnahme an einem Programm zur Prävention von chronischem Rückenschmerz.


Schlüsselfragen an den Patienten: ․Was wissen Sie bereits über den Einfluss der Trainingstherapie auf die Intensität Ihrer Rückenbeschwerden? ․Wie wirkt sich eine konsequent durchgeführte Trainingstherapie auf Ihr Befinden aus? ․Wie wirken sich weniger Rückenbeschwerden auf das Verhalten Ihres Lebenspartners, Ihrer Kinder, Freunde und Kollegen aus? ․Was könnten Sie für sich oder andere gewinnen, wenn Sie weniger Rückenbeschwerden hätten? ․Wie sähe Ihr Leben mit weniger, erträglicheren oder keinen Beschwerden aus?

Die Einordnung in die einzelnen Stufen erfolgt in Abhängigkeit von Frage 1. Personen, die Antwort c wählen, werden jedoch der Stufe der Vorbereitung nur dann zugeordnet, wenn sie in Frage 2 angeben, mindestens einen Versuch unternommen zu haben. Ist dies nicht der Fall, werden sie der Stufe der Absichtsbildung zugerechnet. Die Beratungsinhalte und -strategien können auf die aktuelle Veränderungsmotivation des Patienten abgestimmt werden. Bei einem Patienten in der „Absichtsbildung“ ist ein anderes Vorgehen nötig als beispielsweise bei einem Patienten der dritten Stufe „Vorbereitung“.

„Haben Sie schon einmal ernsthaft darüber nachgedacht, 3-mal pro Woche Sport zu treiben?“ nein

ja

„Planen Sie damit innerhalb der nächsten Zeit, z. B. der kommenden sechs Monate, zu beginnen?“ nein

Stufe 1: Absichtslosigkeit ➡ Problembewusstein wecken

ja

„Haben Sie vor, damit baldmöglichst, z. B. innerhalb der nächsten vier Wochen, zu beginnen?“ nein

Stufe 2: Absichtsbildung ➡ Wunsch nach Veränderung stärken

ja (!)

ja (?)

„Haben Sie denn schon erste Schritte unternommen, z. B. sich neue Sportkleidung gekauft?“ ja

nein

Stufe 3: Vorbereitung ➡ Zuversicht und Selbstverpflichtung stärken

Abb. 4.2. Trainingstherapiebezogener Algorithmus zur Einschätzung, in welcher Stufe der Verhaltensänderung der Patient sich befindet (Beispiel für die Stufen 1–3)

49 4.3 · Kommunikation

Ziel: Steigerung der Motivation, Problembewusstsein wecken.

Motivierende Gesprächsführung für die Stufe 2 der „Absichtsbildung“
Aktivitäten des Beraters: ․Bewusste Auseinandersetzung mit dem Problemverhalten und der relevanten Vor- und Nachteile einer möglichen Verhaltensänderung fördern. ․Aufmerksamkeit des Patienten durch geeignete Fragen so lenken, dass dieser die für ihn bedeutsamen Vorteile entdeckt. ․Aufmerksamkeit des Patienten auf frühere positive Erfahrungen bei der Bewältigung schwieriger Aufgaben lenken, um seine Selbstwirksamkeitsüberzeugung zu stärken.
Schlüsselfragen an den Patienten: ․Was sehen Sie für Vorteile in einer Verhaltensänderung, z. B. in der Weiterführung der Trainingstherapie? ․Welche persönlichen Ziele können Sie damit erreichen? ․Welche Schwierigkeiten befürchten Sie bei einer Verhaltensänderung? ․Wie sind Ihre Vorerfahrungen damit, etwas zu ändern? ․Welche schwierigen Dinge haben Sie bereits gemeistert? Können Sie evtl. daran anknüpfen?

PRAXISTIPP Es ist wichtig, diesen Beratungsschritt in der trainingstherapeutischen Beratung nicht zu übergehen.

Ziel: Den Wunsch des Patienten nach Veränderung

wecken und unterstützen.

Motivierende Gesprächsführung für die Stufe 3 „Vorbereitung“
Aktivitäten des Beraters: ․Vermittlung von Informationen für ein effektives Training ․Unterstützung bei der Konkretisierung der Zielvorstellungen ․Unterstützung bei der Planung der nächsten Schritte

․Den Patienten dazu anregen, Unterstützungsmöglichkeiten in seinem Umfeld zu erkennen und zu aktivieren
Schlüsselfragen an den Patienten: ․Was wissen Sie darüber, wie andere ihr Verhalten geändert haben? Diese Frage ist motivierend gemeint: „Wenn die anderen das konnten, dann kann ich das auch.“ ․Was haben Sie selbst schon getan, um Ihr Verhalten zu ändern? ․Welche Hilfe und Unterstützung brauchen Sie? ․Was wollen Sie ab sofort tun, um Ihr Ziel zu erreichen? Ziel: Selbstverpflichtung des Patienten zur Verhaltensän-

derung stärken und ihn kognitiv, emotional und organisatorisch auf die Umsetzung vorbereiten.

Motivierende Gesprächsführung für die Stufe 4 „Handlung“
Aktivitäten des Beraters: ․Aufmerksamkeit des Patienten auf erste Erfolge richten ․Anregung von Selbstverstärkung und Belohnung auch durch Menschen aus dem persönlichen sozialen Umfeld ․Förderung der Wahrnehmung und Mobilisierung unterstützender Beziehungen bzw.Bezugspersonen ․Situationen, die das Problemverhalten auslösen könnten, vermeiden
Schlüsselfragen an den Patienten: ․Was haben Sie bereits erreicht? Worauf können Sie stolz sein? ․Was hat Ihnen bisher geholfen? ․Wie gehen Sie mit Schwierigkeiten und Hindernissen um? ․Wer unterstützt Sie? ․Wie belohnen Sie sich? Ziel: Unterstützung bei der Verankerung des Zielvorha-

bens im Alltag. Stärkung des Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten (Selbstwirksamkeit). Mobilisierung sozialer Unterstützungsmöglichkeiten.

4

50

Kapitel 4 · Psychologische Aspekte

Motivierende Gesprächsführung für die Stufe 5 „Aufrechterhaltung“
Aktivitäten des Beraters: ․Aufmerksamkeit auf bereits erreichte und spürbare Vorteile des veränderten Verhaltens lenken ․Erfolgreich eingesetzte Strategien verstärken ․Strategien für den erfolgreichen Umgang mit „Ausrutschern“ vermitteln

4


Schlüsselfragen an den Patienten: ․Welche Vorteile des geänderten Verhaltens sind für Sie die wichtigsten? ․Was hat bisher am meisten geholfen? ․Wie werden Sie mit „Ausrutschern“ und Rückfällen umgehen? Ziel: Unterstützung der Automatisierung des Zielverhal-

tens – Vorbereitung auf mögliche „Ausrutscher“.

Motivierende Gesprächsführung für die Stufe 6 „Stabilisierung“ In dieser Stufe ist ein motivierendes Gespräch nicht mehr nötig, da der Patient jetzt eigenverantwortlich und dauerhaft sein Verhalten geändert hat. Ziel: Dauerhafte Stabilisierung der Verhaltensänderung

MEMO Selbstveränderung, die eine lebenslange aktive Auseinandersetzung mit dem Problemverhalten fordert (z. B. körperliche Aktivität bei chronischem Rückenschmerz) mündet oft nicht in eine endgültige dauerhafte Stabilisierung des Zielverhaltens (Grimley et al., 1994). Für viele wird die Stufe 5 der Aufrechterhaltung zum Dauerzustand.

ZUSAMMENFASSUNG • Krankheitsverarbeitung und Stressbewältigung erfolgt über kognitive, emotionale sowie handlungsbezogene Ebenen und verläuft in verschiedenen Phasen ab. • Coping wird unterteilt in das problemlösende sowie das emotionsregulierende Coping. Beide Strategien der Krankheitsbewältigung erfordern vom Patienten selbst Aktivität und Auseinandersetzen mit seiner Situation. • Die Stufen der Verhaltensänderung werden in dem so genannten transtheoretischen Modell beschrieben. Dieses stellt eine Basis für eine individuelle patientenorientierte motivierende Gesprächsführung und Gesundheitsberatung im Rahmen der Trainingstherapie dar.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Wie kann man eine Krankheit bewältigen? • Welche Vorteile bietet die aktve Auseinandersetzung mit einer Krankheit? • Was verseht man unter Coping? • Was sagt das transtheoretische Modell aus? • Wie heißen die sechs Stufen der Verhaltensänderung beim transtheoretischen Modell und wodurch zeichnen sie sich aus? • In welchen Stufen der Verhaltensänderung kann es zu Rückfällen kommen? • Benennen Sie drei Schlüsselfragen für einen Patienten mit chronischem Rückenschmerz, der sich in der „Stufe der Absichtslosigkeit“ befindet, um ihn zu motivieren, an einem Präventionsangebot für chronische Rückenschmerzpatienten in Ihrer Klinik teilzunehmen.

5 Ziele und Aufgaben der Trainingstherapie Dietmar Seidenspinner 5.1 5.2 5.3

Sportwissenschaftliche Erkenntnisse und Trainingstherapie – 52 Was ist Training? – 52 Trainingsziele – 52

52

Kapitel 5 · Ziele und Aufgaben der Trainingstherapie

5.1

5

Sportwissenschaftliche Erkenntnisse und Trainingstherapie

Bezogen auf die historische Entwicklung des Trainings ist das Trainieren heute vor allem ein Charakteristikum des modernen Hochleitungssports. In der Vergangenheit wurde aber auch der Versuch unternommen, die in erster Linie im Leistungssport gewonnen Erkenntnisse auch auf andere Rahmenbedingungen zu übertragen (Freizeitund Gesundheitssport, Medizinische Rehabilitation) und so nutzbar zu machen.Voraussetzung dafür war aber ein Verständnis von Training, das sowohl ein oberes als auch ein mittleres und unteres Leistungsniveau umfasst und somit offen auch für andere Bereiche ist. Das Hauptinteresse des Trainings in der Physiotherapie orientiert sich zumindest zu Beginn an den Minimalanforderungen sowie an den Grenzen der Belastbarkeit, z. B. eines verletzten Gelenkes oder einer geschädigten Wirbelsäule. Grundsätzlich sollte sich daher das Training in der Physiotherapie schwerpunktmäßig an den Bedürfnissen des Patienten in der Therapie orientieren. Nicht alle gesicherten Trainingstheorien sind auf den Patienten so ohne weiteres übertragbar. Oft hindern Schmerzen oder eine Schwellung den Therapeuten daran, seine trainingswissenschaftlichen Erkenntnisse im Rahmen der muskulären Rehabilitation in die Praxis umzusetzen. Nach Hildenbrandt besteht aber auch nicht mehr die geringste Veranlassung, den Begriff Training und die Zuständigkeit der Trainingslehre ausschließlich für den Bereich des hohen Leistungsniveaus zu reservieren.

5.2

Was ist Training?

Nach Hildenbrandt werden als Training „alle längerfristig planbaren Maßnahmen verstanden, die ein bestimmtes körperliches Ausgangsniveau in allen Alterstufen auf eine höhere Stufe zu heben vermögen, sie erhalten oder wieder herzustellen bzw. einen altersbedingten Rückschritt zu verhindern“. Nach Martin et al.1993 ist Training ein„planmäßig gesteuerter Prozess,bei dem mit inhaltlichen,methodischen und organisatorischen Maßnahmen, entsprechend einer Zielvorstellung, Zustandsänderungen der komplexen sportmotorischen Leistung, Handlungsfähigkeit und des Verhaltens entwickelt werden sollten“. Mit dieser sehr allgemeinen und offenen Zielsetzung wird „Training“ als „komplexer Handlungsprozess“ gesehen (s. Abb. 5.1).

5.3

Trainingsziele

Die Trainingslehre bzw. die -wissenschaft als eine der Kerndisziplinen der Sportwissenschaft hat in den letzten Jahren auch verstärkt Einzug in die Physiotherapie und die medizinische Rehabilitation gefunden.Patienten trainieren in der Physiotherapiepraxis oder im ambulanten Rehabilitationszentrum, um Krankheiten vorzubeugen, auszuheilen oder um nach einer Verletzung wieder schneller und längerfristig ohne Folgeprobleme „fit“ zu werden. Dabei ist wichtig zu wissen, welcher Umfang angemessen ist,mit welcher Intensität und zu welchem Zeitpunkt mit den besten Mitteln trainiert werden sollte.

Ziele der Bewegungstherapie/Trainingstherapie Ganzheitlich verstandene Gesundheit durch Gesundheitserziehung und -training geistige – psychische – körperliche – soziale Aspekte

Prävention

Therapie

Rehabilitation

Gesundheit Wiederherstellung

Erhaltung

Die Ziele der Trainingstherapie sind generell:
Atrophieprophylaxe, Muskelaufbau, Durchblutungsförderung, Kraftentwicklung, Koordination, Schmerzreduktion bzw. -beseitigung
Tonusreduktion – Antagonisten
Förderung der Lymphzirkulation
Mobilisation der verschiedenen Gewebsschichten und Strukturen

Verbesserung

Ziele der sportlichen Betätigung

Gesundheitssport

Abb. 5.1. Ganzheitlich verstandene Gesundheit durch Training und Gesundheitssport

Allerdings existiert in der Sportwissenschaft noch kein einheitliches Konzept der allgemeinen Trainingsprinzipien.In der Literatur werden je nach Autor und Betrachtungsweise unterschiedliche Prinzipien des sportlichen Trainings genannt und auch unterschiedlich systematisiert. In den Kap.7–9 werden daher nur die für das „Training in der Physiotherapie“ relevanten Trainingsprinzipien (nach Weineck 1997 und Martin et al.1993) berücksichtigt.

6 Indikationen und Kontraindikationen Dietmar Seidenspinner 6.1 6.2

Indikationen – 54 Kontraindikationen

– 54

54

Kapitel 6 · Indikationen und Kontraindikationen

6.1

Indikationen

Die Indikationen der Trainingstherapie sind vielfältig. Prinzipiell lassen sich unter Berücksichtung der Kontraindikationen alle reversiblen Veränderungen der Muskulatur behandeln.

PRAXISTIPP

6

Die indikationsorientierte Trainingstherapie ist eine sichere und effektive Behandlungsmaßnahme. Das heißt, der Therapeut muss wissen wann, wie und vor allem mit welchem Umfang und welcher Intensität sowie mit welcher Pausengestaltung das Training zu absolvieren ist.

Erkrankungen der Haut


Offene Wunden
Infektionen
Tumore Akute Verletzungen


Muskelfaserriss
Bandruptur
Sehnenruptur Entzündliche Erkrankungen des Muskels


Alle Arten der Myositis
Myositis ossificans: Hierbei kommt es zu einer umschriebenen Verknöcherung durch pathologische Kalkeinlagerungen. Die Ursache ist meist traumatisch, z. B. als Folge von Muskelprellungen oder Muskelfaserrissen.

Hinweis: Indikationsbeispiele häufiger und verordnungs-

Systemische Erkrankungen

fähiger Erkrankungen werden in den einzelnen Kapiteln der regionären Anwendungen benannt und beschrieben.


Hohes Fieber
Tumore Zustand nach Operationen

6.2

Kontraindikationen

Man unterscheidet absolute und relative Kontraindikationen.Bei absoluten Kontraindikationen darf keine Trainingstherapie durchgeführt werden. Bei Patienten mit relativen Kontraindikationen kann Trainingstherapie (KGG) indiziert sein, allerdings sollte dann mit einer entsprechend geringen Belastung begonnen werden. Der Therapeut entscheidet individuell in Absprache mit dem Arzt.

6.2.1

Absolute Kontraindikationen

Vaskuläre Erkrankungen


Akute Thrombose (Gefahr der Lungenembolie). Klinisch zeigt sich möglicherweise eine Schwellung mit Überwärmung sowie Schmerzen im Venenverlauf.
Thrombophlebitis
Arterielle Durchblutungsstörungen
Arterielle Verschlusskrankheiten
Dekompensierte Herzinsuffizienz
Herzinfarkt
Lymphangitis


Direkt nach verschiedenen chirurgischen Eingriffen am Bewegungsapparat, z. B. nach Lamiektomien, Versteifungsoperationen an der Wirbelsäule, vorderer Kreuzbandruptur, Achillessehnenruptur, Gelenkimplantationen etc. (s. Heilmittelkatalog). Neurologische Erkrankungen


Akute neurologische Nervenkompressionssyndrome mit Sensibilitätsstörungen oder Ausfallserscheinungen Sonstige Erkrankungen


Wundheilungsstörungen – sehr starke Bewegungseinschränkung/Mobilität, Ergussbildung, starke Schwellung
Alle Arten von Entzündung (Synovitis, Tendinitis)
Akute Zerrung im Muskel- und Sehnenbereich
Offene Frakturen des Beines oder des Unterschenkels
Epilepsie
Herzinsuffizienz (ohne Monitoring)
Schwere periphere Verschlusskrankheit
Aneurysma
Antikoagulantien
Langzeitige Steroideinnahme (> drei Monate)

55 6.2 · Kontraindikationen


Akute (< sieben Tage) Muskelzerrung/Bänderdehnung, -zerrung (> Grad I)
Schwangerschaft
Neurologische Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, Parkinson) ohne genaues Monitoring
Hautprobleme unter Belastung
Schwere Osteoporose
Krebserkrankung in dem zu beübenden Körperabschnitt

6.2.2

Relative Kontraindikation


Leichte lokale Schmerzen
Schmerz (der durch das Training gleich bleibt oder schlimmer wird)
Eingeschränktes Bewegungsausmaß
Leichte Schwellung
Chronische Instabilität
Subakute Zerrung
Schwangerschaft
Heilung des Gewebes (Bindegewebe, Muskelgewebe), Heilungsphasen!
Knochenheilung, Frakturheilung (belastungsabhängig)
Schwellung
Osteoporose (belastungsabhängig)
Anämie
Rheumatoide Arthritis
Frische Operation
Chemotherapie

ZUSAMMENFASSUNG • Zu den absoluten Kontraindikationen gehören Erkrankungen der Gefäße, der Haut, der Muskeln und der Nerven sowie akute Verletzungen und systemische Erkrankungen. • Bei vorliegen von absoluten Kontraindikationen darf unter keinen Umständen eine Trainingstherapie durchgeführt werden. • Liegen relative Kontraindikationen vor, so ist die Trainingstherapie eingeschränkt möglich; der Therapeut entscheidet in Absprache mit dem Arzt individuell.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Was unterscheidet die relativen von den absoluten Kontraindikationen? • Nennen Sie fünf absolute Kontraindikationen für eine Trainingstherapie.

6

7 Prinzipien der Trainingslehre Dietmar Seidenspinner 7.1 7.2 7.3

Das Prinzip Homöostase – 58 Trainingsprinzipien – 58 Trainingsparameter – 61

58

Kapitel 7 · Prinzipien der Trainingslehre

LERNZIELE Kenntnisse über die verschiedenen Prinzipien der Trainingslehre, wie Homöostase, Trainings- und Belastungsprinzipien, die Prinzipien von Quantität und Qualität eines Belastungsreizes

weitere Leistungssteigerung zu erzielen, muss die Belastung in Bezug auf Intensität, Umfang, Dauer und Häufigkeit kontinuierlich gesteigert werden.Beim Anfänger verbessert sich das körperliche Leistungsvermögen relativ schnell. Sportliche Belastung

Organismus

7.1

7

Das Prinzip Homöostase

Der amerikanische Physiologe Cannon hat 1932 die Fähigkeit der Anpassung an veränderte Belastungsgrößen der Umwelt auf das Prinzip der Homöostase (Aufrechterhaltung eines Gleichgewichtzustandes) zurückgeführt.Nach diesem Prinzip sind biologische Systeme (z. B. unser Körper) bestrebt,zwischen ihrer augenblicklichen Leistungsfähigkeit und den bestehenden Anforderungen der Umwelt ein flexibles Gleichgewicht herzustellen (s. Abb. 7.1). Die Störung dieses Gleichgewichtes, Heterostase, liefert den Reiz, über eine positive Rückkoppelung einen neuen Gleichgewichtszustand aufzubauen. So wird zum Beispiel durch ein Training mit Gewichten eine hohe Spannung im Muskel aufgebaut, die anschließend zu einer Hypertrophie des Muskels führt.Umgekehrt können reduzierte Umweltanforderungen auch Ursache für eine unerwünschte Rückentwicklung sein, z. B. Haltungsschwächen bei Kindern und Jugendlichen. In diesem Fall ist die positive Rückkoppelung die fehlende Spannung in der Muskulatur,die zum Muskelschwund und einer fehlenden Ausdauerleistung des Herz-Kreislauf-Systems führen. Hyper- und Hypotrophie sind folglich die unterschiedlichen Ergebnisse des gleichen Wirkungszusammenhangs.

7.1.1

Homöostase und progressive Belastungssteigerung

Ein effektiver Trainingsprozess zeichnet sich dadurch aus, dass sich das Leistungsniveau allmählich nach oben verschiebt. Durch das Verschieben der individuellen Reizschwelle nach oben ergibt sich automatisch eine höhere Belastung.Dieser Sachverhalt wird als das Prinzip der progressiven Belastung bezeichnet.Wird die Belastung nicht mehr gesteigert, so reagiert der Muskel nicht mehr mit einem vermehrten Ausgleich, so dass auch keine wesentliche Verbesserung der Leistung mehr eintritt. Um eine

Homöostase

Umwelt

Biologische Anpassungsvorgänge Abb. 7.1. Homöostase. Sportliche Belastung stört das Gleichgewicht zwischen Umwelt und Organismus. Durch biologische Anpassungsvorgänge wird das Gleichgewicht wieder hergestellt.

7.2

Trainingsprinzipien

Trainingsprinzipien stellen nach Weineck die methodischen Grundsätze des sportlichen Trainings dar, also übergeordnete Handlungsanweisungen, an denen sich der Trainer oder Therapeut orientieren kann, um das Training zu optimieren. Nach Weineck unterscheidet man zwischen allgemeinen und speziellen Prinzipien:
Allgemeine Prinzipien sind demnach übergeordnete Handlungsanweisungen, die für eine Mehrzahl von Sportarten in allen Trainingsbereichen gelten und sich über Etappen des langfristigen Leistungsaufbaus erstrecken.
Spezielle Prinzipien beziehen sich auf einzelne Trainingsaspekte (z. B. technisch-koordinatives Training) oder spezifische Zielgruppen (z. B. Schulsport). Pädagogische Aspekte des Trainings wurden bereits in Kap. 3 abgehandelt.

7.2.1

Prinzipien der Belastung

Weineck unterscheidet verschiedene Prinzipien, die die trainingswirksamen Elemente charakterisieren.
Prinzip des trainingswirksamen Reizes: Der Reiz muss trainingswirksam sein, d. h. er muss eine bestimmte Schwelle übersteigen, um überhaupt das Gleichgewicht stören zu können.
Prinzip der individualisierten Belastung: Die Belastung muss individuell gewählt werden.

7

59 7.2 · Trainingsprinzipien


Prinzip der ansteigenden Belastung: Die Belastung muss ansteigen, um immer neue Anpassungserscheinungen auslösen zu können. Dabei kann man die Belastung durch Steigerung des Umfangs oder der Intensität verstärken. Es ist sinnvoll, bei Kindern und Anfängern zuerst den Umfang zu steigern und dann die Intensität. Diese Steigerung sollte allmählich erfolgen. Bei Fortgeschrittenen ist die Umfangssteigerung kaum mehr möglich, weshalb man die Intensität steigern sollte.
Prinzip der richtigen Belastungsfolge: Die Belastungen sollten richtig aufeinander folgen, d. h. Belastung und Pausen sollten sinnvoll abwechseln. Man sollte auch beachten, dass Koordinations- und Schnelligkeitsübungen vor Kraftübungen anzusetzen sind.Am Ende eines Trainings können Übungen für die Schulung der Ausdauer stehen.
Prinzip der variierenden Belastung: Auch auf niedrigerem Niveau sollte die Belastung variiert werden, um Eintönigkeit zu vermeiden. Ab einer bestimmten Leistungsstufe bringen nur noch variierende bzw. unterschiedlich gesetzte Belastungen eine Leistungssteigerung mit sich und stören somit die Homöostase im Körper, die wiederum eine Adaptation des Organismus zur Folge hat. Variationen können auch über eine Veränderung der Geschwindigkeit der Bewegungsausführung, über spezielle Zusatzlasten, über Änderungen der Belastungs- und Pausengestaltung etc. erreicht werden.
Prinzip der wechselnden Belastung: Die Belastung sollte abwechseln. Verschiedene Belastungsformen (Kraft-,Ausdauer- oder Koordinationstraining etc.) beanspruchen den Organismus unterschiedlich, so dass auch der Umfang bzw. die Dauer der Regeneration unterschiedlich sind. Durch die wechselnde Belastung können Umfang und Intensität des Trainings gesteigert werden.
Prinzip der optimalen Relation von Belastung und Erholung: Belastung und Erholung sollten in einem optimalen Verhältnis zueinander stehen. Dafür steht das Prinzip der Superkompensation (= überschießende Wiederherstellung). Die Superkompensation ist für spezifische Anpassungsprozesse empirisch nachgewiesen und sollte deshalb auch nur im Zusammenhang mit trainingsbedingten Veränderungen, die den Energiestoffwechsel betreffen, angewendet werden und z. B. nicht in Zusammenhang mit Lernprozessen. Bei der Superkompensation kommt es, wenn man einen optimalen Reiz setzt,

zunächst zur Abnahme der Leistungsfähigkeit, dann wieder zu ihrem Anstieg und schließlich zur Superkompensation, d. h. die Leistungsfähigkeit steigt über das Ausgangsniveau an (s. Abb. 7.2). Wenn danach keine neuen Reize mehr gesetzt oder falsch gesetzt werden, kehrt das Leistungsniveau wieder auf den Ausgangswert zurück. Leistungsfähigkeit 3 ➂ 1

➀

2

➁

Zeit

Belastungsreiz

Abb. 7.2. Das Prinzip der Superkompensation Phasen: ➀ abnehmende Leistungsfähigkeit (Ermüdung), ➁ Leistungsfähigkeit steigt wieder an (Erholung), ➂ Superkompensation (erhöhte Anpassung an den Reiz)

Vorgehensweisen für eine optimalen Leistungsentwicklung Es gibt zwei verschiedene Vorgehensweisen, um zu einer optimalen Leistungsentwicklung-/steigerung zu gelangen: 1. Die Trainingsreize werden optimal gesetzt (s. Abb. 7.3, S. 60). Hierbei ist es wichtig, dass die nachfolgenden Reize immer in die Phase der Superkompensation fallen. Bei Maximalkraft- und Schnelligkeitstraining ist es z. B. sinnvoll, erst nach einer vollständigen Erholung neue Reize zu setzen. 2. Die Trainingsreize werden so gesetzt, dass sie in ihrer Summe wirksam werden (s. Abb. 7.4, S. 60). Hierbei werden die Trainingsreize in die Phase der unvollständigen Erholung gesetzt. Danach ist es jedoch wichtig, eine Erholung folgen zu lassen. Diese Trainingsart entspricht einem Intervalltraining, das für Schnelligkeitsausdauer- und Kraftausdauertraining eingesetzt werden kann. In Abb. 7.5, S. 60 werden die Folgen eines Übertrainings aufgezeigt. Dabei folgen die Belastungsreize zu schnell aufeinander, so dass es zu einem kontinuierlichen Abfall der Leistungsfähigkeit kommt. Belastung und Erholung müssen als Einheit geplant werden. Dabei ist es wichtig, auf die biologischen Regenerationsprozesse zu achten. Da jedes Training spezifische biologische Teilsysteme beansprucht, erfordert es in Abhängigkeit von den jeweils beanspruchten Teilsystemen unterschiedliche Regenerationszeiten.

60

Kapitel 7 · Prinzipien der Trainingslehre

Niveau der sportlichen Leistungsfähigkeit

Belastungsreiz

Zeit

Abb. 7.3. Optimal gesetzte Trainingsreize: Bei ausreichend langen Erholungsphasen zwischen den einzelnen Belastungsreizen wird die Leistungsfähigkeit kontinuierlich verbessert.

7.2.2

Ein fortlaufender Anstieg der Leistungsfähigkeit erfordert kontinuierliche Belastungen (Prinzip der kontinuierlichen Belastung). Da ein Trainierender bzw. der Patient aber nicht immer in Hochform sein kann, ist es wichtig, die Belastung und Entlastung im Rahmen des gesamten Rehabilitationsprozesses in einem periodischen Wechsel erfolgen zu lassen,so dass es möglich wird,zum richtigen Zeitpunkt die Arbeits- oder Sportfähigkeit wiederzuerlangen (Prinzip der periodisierten Belastung und Prinzip der periodisierten Regeneration).

7.2.3 Niveau der sportlichen Leistungsfähigkeit Belastungsreize

7 Zeit

Abb. 7.4. Der Effekt der summierten Wirksamkeit: Die Belastungsreize folgen sehr schnell aufeinander, was normalerweise zu einer Abnahme der Leistungsfähigkeit führen würde (vgl. Abb. 7.5). Da sich hier aber eine Erholungsphase anschließt, führen die Belastungen in der Summe zu einem Leistungsanstieg.

Niveau der sportlichen Leistungsfähigkeit

Belastungsreiz

Zeit

Abb. 7.5. Übertraining durch zu schnell aufeinander folgende Belastungsreize: Die sportliche Leistungsfähigkeit nimmt mit der Zeit kontinuierlich ab. Nach jeder neuen Belastung ist das Ausgangsniveau niedriger als zuvor.

Prinzipien der Zyklisierung

Das Quantitätsgesetz und das Prinzip der optimalen Trainingshäufigkeit

Unter Trainingshäufigkeit versteht man z. B. die Anzahl der Belastungseinheiten pro Woche.Die Trainingshäufigkeit ist wichtig für den Trainingserfolg.So reagiert der Organismus auf ein häufigeres Training pro Woche bei gleichem Trainingsumfang mit einer besseren Anpassung als auf ein über weniger Einheiten verteiltes umfangreiches Training. Es kann daher sinnvoll sein, den wöchentlichen Belastungsaufwand in mehrere Einheiten zu zerlegen (Splitting).Ein zu häufiges Training allerdings muss nicht zwangsläufig zu einem effektiven Trainingsprozess führen. Auch zu kurze oder zu lange Pausen können den optimalen Leistungsaufbau verhindern.Es ist daher wichtig, für die richtige Pausengestaltung zu sorgen. Nur der Wechsel zwischen Belastung und Erholung führt zu einem optimalen Trainingserfolg. Bei zu geringer Belastungshäufigkeit und unregelmäßiger Teilnahme oder ungünstiger Verteilung über die Woche können die Erholungspausen zu lang werden. Der neue Reiz wird also erst gesetzt, wenn der Mehrausgleich teilweise oder wie in Abb. 7.3 (Adaptation bei zu langen Pausen) schon weitgehend abgebaut ist. Bei einem Training, das nur in allzu großen Abständen stattfindet, stagniert das Leistungsniveau.Eine Stagnation des Leistungsniveaus kann aber auch bei zu kurzen Belastungspausen eintreten (s. Abb. 7.4). Liegen die Trainingseinheiten noch dichter zusammen, kann sich das Leistungsvermögen sogar noch weiter verschlechtern. Der Regenerationsprozess bleibt unvollständig und führt in eine Phase des Übertrainings (s. Abb. 7.5).

61 7.2 · Trainingsprinzipien

Das Übertraining ist ein Problem des ehrgeizigen Anfängers oder des Spitzensportlers (hohe Trainingshäufigkeit, hohe Intensität und hoher Belastungsumfang). Bei optimaler Verteilung der Trainingseinheiten und optimaler Häufigkeit ist die Pause nicht zu lang und nicht zu kurz. Der Reiz sollte zum Zeitpunkt des größten Mehrausgleichs erfolgen. Dadurch entwickelt sich der Trainingszustand bei einer richtig gewählten progressiven Belastungssteigerung kontinuierlich nach oben (s. Abb. 7.3). Um die unterschiedlichen Variablen zu berücksichtigen, ist es wichtig, neben Trainingshäufigkeit, Intensität und Belastungsumfang auch die individuellen Regenerationszeiten zwischen den einzelnen Trainingseinheiten festzulegen. In der Regel geht man von einem Erholungsintervall von ungefähr 48 Stunden aus.Dies kommt einem 3–4 maligen Training pro Woche gleich.

PRAXISTIPP Der Trainingserfolg ist abhängig von Trainingshäufigkeit, Trainingsintensität, Pausengestaltung sowie vom richtigen Belastungsumfang bzw. Wiederholungsintervall.

7.2.4

Das Qualitätsprinzip und das Prinzip der dosierten Belastung

Neben den quantitativen Gesetzen und Prinzipien des Trainings spielt auch die Qualität (Art und Weise) der Belastung eine Rolle für das Trainingsergebnis.Nach dem Qualitätsprinzip müssen die richtigen Maßnahmen für ein gezieltes Training ergriffen werden. Beim Training gegen Muskelschwund und Haltungsschwäche muss ein anderes Training absolviert werden als beim Training des Herz-Kreislauf-Systems. Es wird deshalb grundsätzlich zwischen den nachfolgenden Leistungsfaktoren (s. Kap. 2.4) unterschieden. Die Art und Weise der gesetzten Belastung bestimmt folglich das Trainingsergebnis,d.h.spezielle Reize führen zu speziellen Effekten.Aus dem gesetzten trainingstherapeutischen Ziel leitet sich für eine bestimmte Person also in der Regel ein spezielles Trainingsprogramm ab (Prinzip der dosierten Belastung).

7.3

Trainingsparameter

Um ein bestimmtes Trainingsziel zu erreichen, müssen Reize auf den Organismus oder auf ein entsprechendes Zielorgan (z. B. Muskel) einwirken. Die Gesamtbelastung setzt sich aus Reizintensität, Reizumfang, Reizdichte und Reizdauer zusammen.
Reizintensität: Stärke eines Reizes, ausgedrückt in Prozent des individuellen maximalen Leistungsvermögens
Reizdauer: Einwirkungszeit einer Belastung (z. B. Dauer von 10 Wiederholungen beim Krafttraining)
Reizumfang: Summe der Wiederholungen pro Serie oder Trainingseinheit
Reizdichte: Relation zwischen Belastung und Erholung (Pausengestaltung)

PRAXISTIPP In der indikationsorientierten, individuell auf den Patienten zugeschnittenen Dosierung der Reizintensität liegt eine der Hauptaufgaben für den Therapeuten.

Gewährleistet eine Pause nur ein oder zwei Drittel der zur vollständigen Erholung erforderlichen Zeit, spricht man von „lohnenden Pausen“ oder auch einer „unvollständigen Wiederherstellung“. Mit lohnenden Pausen arbeitet man vor allem im Ausdauerbereich. In der muskulären Rehabilitation sind in der Regel „vollständige“ oder „echte“ Pausen erforderlich.

7

62

Kapitel 7 · Prinzipien der Trainingslehre

ZUSAMMENFASSUNG

7

• Homöostase bedeutet die Aufrechterhaltung eines Gleichgewichtzustandes: Körperfunktionen werden innerhalb sehr enger Grenzen konstant gehalten und etwaige Veränderungen sofort wieder ausgeglichen. Das Gegenteil der Homöostase ist die Heterostase (Ungleichgewicht). • Um ein bestimmtes Trainingsziel zu erreichen, müssen Reize auf den Organismus oder auf ein entsprechendes Zielorgan (z. B. Muskel) einwirken. Die Gesamtbelastung setzt sich aus Reizintensität, Reizumfang, Reizdichte und Reizdauer zusammen. • Belastung und Erholung sollten in einer optimalen Relation zueinander stehen, so dass sich eine Superkompensation einstellt, d. h. die Leistungsfähigkeit steigt über das Ausgangsniveau an. Werden anschließend keine oder falsche Reize gesetzt, kehrt das Leistungsniveau wieder auf den Ausgangswert zurück. • Werden Belastungsreize zu schnell hintereinander gesetzt (Übertraining), nimmt die sportliche Leistungsfähigkeit ab. Nach jeder neuen Belastung ist das Ausgangsniveau niedriger als zuvor. • Trainingshäufigkeit, Trainingsintensität und Pausengestaltung sowie Belastungsumfang und Wiederholungsintervalle sind wichtige Trainingsparameter, um eine optimale Quantität des Trainings bestimmen zu können. • Die Qualität eines Trainings zeichnet sich durch individuelle, auf das jeweilige Therapieziel ausgerichtete Maßnahmen aus.

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Was versteht man unter Homöostase? Welche Trainingsprinzipien kennen Sie? Charakterisieren Sie die Trainingsprinzipien. Welche Trainingsparameter sind für die Beurteilung der Gesamtbelastung wichtig?

8 Angewandte Trainings- und Bewegungslehre Dietmar Seidenspinner 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

Trainingsmittel – 64 Kraft und Krafttraining – 64 Kontraktionsformen und Arbeitsweisen der Muskukatur – 65 Aufwärmen – Abwärmen – 68 Grundlagen der Bewegungslehre – 68 Ausdauer – 70

64

Kapitel 8 · Angewandte Trainings- und Bewegungslehre

LERNZIELE Kenntnisse über • die Leistungsparameter des Trainings • den Unterschied zwischen aerober und anaerober Ausdauer • die Grundlagen der Bewegungslehre

MEMO Mit Hilfe von Trainingsmitteln wird versucht, ein methodisches Konzept individuell zu dosieren und möglichst exakt zu realisieren.

8.2 8.1

8

Trainingsmittel

Die Durchführung der Trainingstherapie hängt weitgehend von räumlichen und gerätetechnischen Voraussetzungen in der Praxis ab. Die vorhandenen Trainingsmittel wie Therapiematten, Therapiekreisel, freie Gewichte oder eine Langhantel (s. auch Anhang, S. 291) ermöglichen eine sinnvolle Umsetzung des gewählten methodischen Vorgehens. So kann das sensomotorische Training nach einer Knieverletzung auf dem Therapiekreisel beginnen und schließlich ein Muskelaufbautraining an der Funktionsstemme beinhalten. Das plyometrische Training im Dehnungs-verkürzungszyklus (DVZ) ist beispielsweise auf dem Minitrampolin durchführbar, und einfache Dehnübungen können an der Behandlungsbank oder auf der Therapiematte vom Patienten selbst durchgeführt werden. Bei bestimmten Indikationen sind die Trainingsmittel allerdings nur bedingt austauschbar. So erfordert z. B. die muskuläre Rehabilitation bei einer Schulterinstabilität weit mehr als nur das Training mit dem Theraband. Allerdings sollte sich der Therapeut auch nicht von der Vielfalt der verschiedenen Trainingsmittel zu sehr beeinflussen lassen. Viel wichtiger kann es sein, bei der vorgegebenen Belastungsstruktur eines Programms zu bleiben, um durch die Reizkonstanz auch eine dokumentierbare Leistungssteigerung zu erreichen. Eine exakte Dosierung der Reizintensität nach Kilogramm, Minuten oder Sekunden stellt in der Praxis bei der Benutzung eines Zugapparates,einer Funktionsstemme oder einer Kurzhantel kein Problem dar. Schon schwieriger wird es bei der Beurteilung von funktionellen Aktivitäten. Aber auch hier können durch einen entsprechenden Versuchsaufbau mit der dazugehörigen Systematik quantifizierende Beurteilungen abgegeben werden (s. Kap. 10.5.6, S. 186, Abb. unten rechts).

Kraft und Krafttraining

Man unterscheidet verschiedene Formen der Kraftfähigkeiten (s. Abb. 8.1). Jede dieser Arten erfordert trainingsspezifische Ansteuerung.
Maximalkraft: Die Maximalkraft ist die höchste Kraft, die das Nerv-Muskel-System gegen einen Widerstand auszuüben vermag.
Schnellkraft: Sie ist die Fähigkeit des Nerv-MuskelSystems, Widerstände mit einer (unter den jeweiligen Bedingungen) größtmöglichen Kontraktionsgeschwindigkeit überwinden zu können. Es kommt dabei auf die größtmögliche Kraftentfaltung pro Zeiteinheit an.
Kraftausdauer/Ausdauerkraft: Unter Kraftausdauer bzw. Ausdauerkraft versteht man die Ermüdungswiderstandsfähigkeit bei lang andauernden Kraftleistungen, also die Fähigkeit zu häufigen Wiederholungen oder langer Erhaltung bestimmter Kraftwerte innerhalb des Bereiches zwischen Kraft und Ausdauer. Liegen die Kraftwerte über denen der Ausdauer, so bezeichnet man sie als Kraftausdauer. Sind die Kraftwerte geringer als die der Ausdauer, so bezeichnet man sie als Ausdauerkraft.
Reaktivkraft: Sie ist die Fähigkeit der Muskulatur, aus einer abbremsenden Bewegung in möglichst kurzer Zeit eine große Kraft entwickeln zu können. Als Merkmal der Reaktivkraft gilt die Kombination der exzentrisch-konzentrischen Arbeitsweise (z. B. Vertikal- und Horizontalsprünge). Der Muskel wird hierbei zunächst gedehnt und speichert in den serienelastischen Elementen Energie. Diese Energie unterstützt die sich anschließende Gegenbewegung.
Explosivkraft: Sie ist die Fähigkeit, das vorhandene Muskelpotenzial zusätzlich explosiv einzusetzen. Die explosive Kraftentfaltung ist vor allem bei Muskelarbeit gegen geringere Widerstände von Bedeutung, da in kurzer Zeit keine Maximalwerte erzielt werden können. Die spezifische Schulung der Explosivkraft ist Teil der Trainingstherapie.

65 8.2 · Kraft und Krafttraining

Maximalkraft ist die Basiskraft für

Kraftausdauer

Schnellkraft

isometrisch, konzentrisch

exzentrisch, konzentrisch (DVZ)

isometrisch, konzentrisch

exzentrisch, konzentrisch (DVZ)

Explosivkraft

Reaktivkraft, Explosivkraft

Ermüdungswiderstand

Ermüdungswiderstand

Physiologische und morphologische Einflussgrößen Tendomuskuläre, neuronale und anthropometrisch-biomechanische Faktoren

Abb. 8.1. Maximalkraft als Basiskraft für Schnellkaft und Kraftausdauer. Physiologische und morphologische Ausprägungen beeinflussen die maximale Kraftfähigkeit.

8.3

Kontraktionsformen und Arbeitsweisen der Muskeln

8.3.1

Kontraktionsformen

Kraft ist die Fähigkeit des Nerv-Muskel-Systems
Widerstände zu überwinden (konzentrische Arbeit),
ihnen entgegenzuwirken (exzentrische Arbeit)
bzw. sie zu halten (statische Arbeit).

Bei der Muskelkontraktion wird die Ausgangslänge verkürzt, verlängert bzw. gedehnt oder beibehalten (s. Abb. 8.2).

bei wird der Widerstand von außen durch unterschiedliche Gewichtsbelastungen definiert. Veränderungen der Bewegungsgeschwindigkeit sowie Änderungen im HebelSkelett-System führen zu unterschiedlichen Spannungen des Muskels. Je nach Anforderung in Sport und Alltag unterscheidet man unterschiedliche Arbeitsweisen bzw. Kontraktionsformen der Muskulatur.

Arbeitsweisen und Kontraktionsformen der Muskeln

Arbeitsweise

statisch

konzentrisch exzentrisch

Isometrische Kontrakion – haltend-statisch Bei der isometrischen Kontraktion treten intramuskuläre Spannungsänderungen auf, ohne dass es zu einer Längenänderung der Muskeln kommt (s. Abb. 8.3, S. 66). Der Muskel verkürzt sich gar nicht oder nur minimal, d. h. er wird angespannt,ohne seine Länge zu verändern,obwohl sich das kontraktile Element des Muskels verkürzt, um eine hohe Muskelspannung zu erzeugen.

Auxotonische Kontraktion Die auxotonische Kontraktionsform tritt bei dynamischer konzentrisch-exzentrischer Arbeitsweise auf. Hier-

dynamisch

Kontraktionsformen isometrisch

Muskellänge

konstant

auxotonisch

verkürzt

verlängert

Abb.8.2. Arbeitsweisen und Kontraktionsformen der Muskulatur

8

66

Kapitel 8 · Angewandte Trainings- und Bewegungslehre

kontraktiles Element (Muskel)

serienelastisches Element (Sehne) Belastungsgröße (z. B. Gewicht)

Abb. 8.3. Isometrische Kontraktion

8

Abb. 8.4. Konzentrische Kontraktion

Dynamische Arbeitsweise – negativ-dynamisch, nachgebend Die dynamische Arbeit ist von außen an tatsächlich stattfindenden Bewegungen erkennbar. Es werden dabei bewegliche Widerstände überwunden. Es kommt zu einer Spannungs- und Längenänderung der Muskulatur. Die Längenänderung erfolgt durch Verkürzung oder Verlängerung der kontraktilen Elemente. Bei der dynamischen Arbeitsweise werden durch den regelmäßigen Wechsel zwischen Anspannung und Entspannung immer wieder kurzfristige Durchblutungen der Muskulatur ermöglicht. Es wird unterschieden zwischen der konzentrischen Kontraktion und der exzentrischen Kontraktion.
Konzentrische Kontraktion: Anspannung unter Verkürzung des betreffenden Muskels (s. Abb. 8.4)
Exzentrische Kontraktion: Anspannung unter Verlängerung des betreffenden Muskels. Dabei wird eine negativ-dynamische Arbeit verrichtet (s. Abb. 8.5).

8.3.3

Trainingsformen

Statisches Maximalkrafttraining Voraussetzung für die Verbesserung der Maximalkraft ist eine relativ hohe Anspannung des Muskels, die über eine gewisse Zeit gehalten werden muss. Ein unbeweglicher Widerstand gestattet beim Training eine geringfügig höhere Muskelanspannung als bei dynamischer Arbeitsweise.

Dynamisches Maximalkrafttraining Abb. 8.5. Exzentrische Kontraktion

8.3.2

Arbeitsweisen der Muskeln

Statische Arbeitsweise – positiv-dynamisch, überwindend Bei der statischen Arbeitsweise verkürzt sich der Muskel, ohne dass eine von außen sichtbare Bewegung festzustellen wäre. Die Kontraktion erfolgt durch einen fixierten Widerstand. Die Trainingsleistung erfolgt durch Halteoder Widerstandsarbeit. Hierbei werden die den Muskel mit Blut versorgenden Kapillaren weitgehend komprimiert, so dass der Muskel schnell ermüdet. Das statische Training ist durch die Möglichkeit der selektiven Auswahl von Muskelgruppen und die gute Dosierbarkeit frühzeitig postoperativ im Rahmen der Atrophieprophylaxe durchführbar.

Die Maximalkraft hängt im Wesentlichen vom Muskelquerschnitt und der Anzahl sich gleichzeitig kontrahierender Fasern ab. In der Regel muss die über Querschnittsvergrößerung erworbene Kraft in spezielle Bewegungsabläufe integriert werden. Dieser Vorgang wird in der Trainingswissenschaft „Utilisierung“ genannt.

Q-Training Beim Q-Training, Training zur Vergrößerung des Querschnitts eines Muskels, kommt es darauf an, während einer Serie den Muskel so stark zu belasten, dass keine Wiederholung mehr möglich ist (= Ausbelastung). Um einen möglichst starken Reiz zur Querschnittsvergrößerung zu setzen, sollen alle Energiepotenziale vollständig ausgeschöpft werden. Die richtige Ausbelastung dauert 10, höchstens aber 20–25 Sekunden. Ein optimaler Trainingsreiz liegt dann vor, wenn die Widerstände so

67 8.3 · Kontraktionsformen und Arbeitsweisen der Muskeln

Intensität

bemessen sind, dass sie wenigstens 5, höchstens aber 12 nicht zu schnell ausgeführte Wiederholungen pro Serie zulassen. Zwischen den 3–6 Serien sollten lohnende Pausen von 2–5 Minuten eingelegt werden.Hierbei findet keine Pause zwischen den Einzelreizen einer Serie statt.

95 % 90 % 85 % 80 % 75 % 70 % 65 % 60 %

1x 2x 3x 4x 5x

Intramuskuläres Koordinationstraining (IK-Training)

a

Vom IK-Training wird gesprochen, wenn die Verbesserung der Maximalkraft über die synchrone Aktivierung vieler Muskelfasern angesteuert wird. Dieses Training setzt eine sehr hohe Reizintensität voraus und kommt daher im Rahmen der muskulären Rehabilitation erst am Ende oder am Übergang zur sportartspezifischen Rehabilitation zum Einsatz. Hierbei wird bei einer geringen Anzahl von einer bis fünf maximal möglichen Wiederholungen pro Serie bei einer Intensität von etwa 85 % bis 100 % der maximalen Leistungsfähigkeit mit einer vollständigen Erholung zwischen den 2–5 Serien trainiert.

Pyramidentraining Eine Variante des Maximalkrafttrainings stellt das Pyramidentraining dar. Man belastet mit stufenförmig wachsender Intensität bei abnehmender Anzahl der Wiederholungen (s. Abb. 8.6 a–c). Wird die Pyramide in umgekehrter Reihenfolge durchlaufen, spricht man von der „progressiv-regressiven“ Methode. Es werden Serien entweder an der Pyramidenbasis oder der -spitze durchgeführt.Die Gewichtung des jeweils erwünschten Effektes kann über die entsprechende Serienzahl gesteuert werden. Liegt der Schwerpunkt des Trainings auf der Hypertrophie,beginnt man an der Basis der Pyramide. Liegt er dagegen auf der maximalen Kraft (IK-Training), beginnt man an der Spitze der Pyramide. Die Maximalkraft kann auch durch eine Kombination von Hypertrophietraining und IK-Training gesteigert werden:
Training mit geringen Widerständen und hohen Wiederholungszahlen zur Hypertrophie
Training mit hohen Widerständen und geringen Wiederholungszahlen zur Verbesserung der intramuskulären Koordination (IK-Training)

b 4x 5x 6x 7x 8x

Intensität 4x 3x 2x 1x

c

1x 2x 3x 4x

a b c

80 % 85 % 90 % 95 % 95 % 90 % 85 % 80 %

Normale Pyramide Abgestumpfte Pyramide Doppelte Pyramide

Abb. 8.6 a–c. Unterschiedliche Möglichkeiten des Pyramidentrainings

8

68

Kapitel 8 · Angewandte Trainings- und Bewegungslehre

8.4

8

Aufwärmen – Abwärmen

Eine Auf- und Abwärmphase sollte Bestandteil jedes Trainings sein. Unter allgemeinem Aufwärmen versteht man Maßnahmen, die darauf abzielen, den gesamten Körper sportartunabhängig zu aktivieren. Dies wird durch Übungen erreicht, die zu einer Erwärmung der großen Muskelgruppen führen. Bevor man mit dem Training beginnt, sollte man den Körper erst aufwärmen, lockern und dann die Muskelpartien, die besonders beansprucht werden, dehnen. Der gesamte Organismus braucht mindestens fünf Minuten, um sich von Ruhe auf die Belastungssituation umzustellen. Weitere fünf bis zehn Minuten dienen der gezielten Vorbereitung des Bewegungssystems. Das Herz-Kreislauf-System passt sich an die Belastung an, indem das Blut umverteilt wird: weg von den Verdauungsorganen hin zur arbeitenden Muskulatur. Die Durchblutung der Arbeitsmuskulatur wird verstärkt, der Stoffwechsel allmählich hochgefahren, die Muskeln erwärmen sich. Durch lockeres Schwingen, Pendeln und Schütteln gilt es dann, die Muskulatur zu lockern. Mit Dehnübungen werden schließlich die Muskelstrukturen langsam auseinandergezogen und geschmeidig gemacht. Auch die so genannten passiven Strukturen wie Bänder oder Gelenkkapseln werden dabei bearbeitet und auf die Belastung vorbereitet.

8.4.1

Wirkungen des Aufwärmens

Die Aufwärmphase hat vielfältige Auswirkungen auf den Organismus, insbesondere auf Herz-Kreislauf-System, Stoffwechsel, Muskulatur, Sehnen, Bänder und Gelenke sowie auf Sinnesorgane und Psyche:
Herz-Kreislauf-System ․Steigerung von Herzfrequenz, Blutdruck und Atmung ․Vermehrung der Durchblutung der in der Sportart eingesetzten Muskeln
Stoffwechsel ․Steigerung der Körpertemperatur ․Beschleunigung der Energiebereitstellungsvorgänge
Muskeln, Sehnen, Bänder ․Reduzierung der inneren Reibung von Muskeln, Sehnen und Bändern
Gelenke ․Vermehrung der Produktion von Gelenkschmiere ․Dickenzunahme des Gelenkknorpels durch Flüssigkeitseinlagerungen


Sinnesorgane ․Erhöhung der Aufnahmefähigkeit der verschiedenen Analysatoren
Psyche ․Abbau von nervösen Spannungszuständen ․Steigerung der Motivation

8.4.2

Wirkungen des Abwärmens

Auch das Abwärmen beeinflusst den Organismus auf mannigfaltige Weise:
Nervensystem ․Wiederherstellung des Gleichgewichtes zwischen Sympathikus und Parasympathikus ․Abnahme der Erregung und Anspannung
Herz-Kreislauf-System ․Rückkehr von Pulsfrequenz, Blutdruck, Atmung und Temperatur in die Normallage
Muskulatur ․Lockerung der ermüdeten und verspannten Muskulatur ․Beschleunigung des Abbaus von Stoffwechselendprodukten

8.5

Grundlagen der Bewegungslehre

Bewegungen verlaufen immer zielgerichtet,egal ob es um Bewegung im Alltag oder sportliche Höchstleistungen geht. Die Bandbreite der Analysemöglichkeiten von Bewegung ist umfangreich:
Eine Bewegung kann z. B. mit einer einfachen Videokamera oder einem Bewegungsanalyse-System aufgezeichnet werden.
Eine Bewegung kann in Phasen eingeteilt und die Funktionen dieser Phasen können analysiert werden.
Qualitätsmerkmale von Bewegungen können erstellt werden.
Zweckmäßige (optimale) Bewegungen zur Lösung eines Bewegungsproblems können entwickelt werden. Die Bewegungslehre fasst die Gesamtheit der wissenschaftlichen Aussagen zum Themenkomplex der Bewegung zusammen. Dabei erstreckt sich der Gegenstandsbereich auf die äußerlich sichtbaren Abläufe, d. h. auf die Bewegungen als raumzeitliche Veränderungen, wie auf die körperinternen Steuerungs- und Funktionsprozesse,

69 8.5 · Grundlagen der Bewegungslehre

die am Zustandekommen der sichtbaren Bewegungsabläufe beteiligt sind. In diesem Zusammenhang spricht man von Außen- und Innenaspekten der Bewegung.

8.5.1

Außen- und Innenaspekt der Bewegungsanalyse

Außenaspekt Unter Außenaspekt versteht man den Standpunkt des objektiven Beobachters (die sichtbare Bewegung wird untersucht). Hierbei können nachfolgende Fragestellungen von Interesse sein:
Wie lässt sich die Bewegung beschreiben?
Welche mechanischen und biologischen Voraussetzungen gibt es?
Was ist eine zweckmäßige Technik zum Erreichen eines Bewegungsauftrags?

Die Reihenfolge der Teilbewegungen ist nicht umkehrbar. Die Bewegung kann dabei in drei Phasen gegliedert werden. Es lassen sich Vorbereitungs-, Haupt-, und Endphase unterscheiden. Jede Teilbewegung hat eine besondere Funktion im Gesamtablauf. In der Hauptphase wird das eigentliche Bewegungsziel erreicht. Bei zyklischen Bewegungen (s. Abb. 8.7) wiederholen sich gleichartige Teilbewegungen (Beispiel: Laufen). Der Bewegungsablauf lässt sich in zwei Phasen einteilen. Es kommt zu einer Überlagerung von Vorbereitungs- und Endphase (Phasenverschmelzung). Man bezeichnet die Struktur der Bewegung dann als Haupt- und Zwischenphase. Bei einer Reihe von Bewegungen kommt es zu einer Kombination von zyklischen und azyklischen Bewegungen.

Innenaspekt Unter Innenaspekt versteht man den Standpunkt des sich Bewegenden (die interne Bewegungssteuerung wird untersucht). Ausgangspunkt ist der Mensch als wahrnehmendes, denkendes und handelndes Wesen. Hierbei können nachfolgende Fragestellungen von Interesse sein:
Welche Prozesse laufen in dem sich Bewegenden ab?
Wie werden Bewegungen erlernt, gesteuert, reguliert? Neben der einfachen Beobachtung (Fremd- und Selbstbeobachtung) bieten sich auch Methoden (Serienfotografie, Film- und Videoaufnahmen) an, welche die Beobachtungen objektivieren.

Zwischenphase

Hauptphase

Zwischenphase

Abb. 8.7. Zyklische Bewegung: Der Bewegungsablauf wiederholt sich mehrfach.

Vorbereitungsphase Einzelaspekte Neben der Untersuchung der Gesamtbewegung können auch gezielt Einzelaspekte untersucht werden, die für die Beurteilung der Bewegungsqualität wichtig sind:
Längenmerkmale (z. B. Schrittlängen, Beschleunigungswege, Abflughöhen etc.)
Winkelmerkmale (z. B.Absprung-, Gelenkwinkel etc.)
Zeitmerkmale (z. B. Zeitdauer bestimmter Bewegungen oder Teilbewegungen etc.)
Relationen von Bewegungsmerkmalen zu anthropometrischen Merkmalen (Körperbau)

8.5.2

Phasenstruktur von Bewegungen

Bei azyklischen Bewegungen wird das Bewegungsziel durch eine einmalige Aktion erreicht (Beispiel: Ball zuwerfen, Springen).

Charakteristisch für die Vorbereitungsphase ist ihre Bedeutung: sie schafft optimale Voraussetzungen für in der nachfolgenden Hauptphase auszuführende Aktionen. Die Ausführung der Bewegungen der Vorbereitungsphase zeigt beim Menschen weitgehende Übereinstimmung: Man führt eine „Ausholbewegung“ aus, die gegen die eigentlich gewollte Bewegungsrichtung gerichtet ist. Wenn man beispielsweise einen Ball werfen will, dann führt man initial eine Ausholbewegung in die Gegenrichtung aus. Man kann einen Ball natürlich auch ohne Ausholbewegung werfen. Die Folgen sind jedoch leicht erkennbar: Die nachfolgende Wurfbewegung erbringt eine geringere Leistung. An diesem Beispiel wird deutlich, dass die Vorbereitungsphase die Ausführung der beabsichtigten Bewegung begünstigt.

8

70

Kapitel 8 · Angewandte Trainings- und Bewegungslehre

Werden die Bewegungen in dieser Phase allerdings übertrieben, z. B. wenn man zum Werfen extrem weit ausholt, so kann die nachfolgende Leistung wieder schlechter werden. Je größer die Ausholbewegung ist, desto länger wird auch der anschließende Beschleunigungsweg. Damit verlagert sich auch die Dauer der Krafteinwirkung und dies führt wiederum zu einer größeren Endgeschwindigkeit des beschleunigten Körperteils.Je nach Trainingszustand kann die entsprechende Muskulatur bei einem langen Beschleunigungsweg ermüden und anschließend nur noch geringere Kräfte aufbringen. Es spricht also viel für eine (wohldosierte) Ausholbewegung, wie sie üblicherweise in der Vorbereitungsphase erfolgt, da so ein möglichst optimaler Beschleunigungsweg gewährleistet ist.

8.5.3

8

Bewegungsmerkmale

Die Phasenanalyse ist eine erste Möglichkeit, Bewegungen zu beschreiben. Weitere äußerlich sichtbare Merkmale zur Beschreibung der Qualität einer Bewegung sind:
Bewegungsrhythmus: Merkmal der zeitlichen Ordnung
Bewegungskopplung: Merkmal des Zusammenhangs der Teilbewegungen und Bewegungsübertragung
Bewegungsfluss: Merkmal der Kontinuität im Bewegungsverlauf
Bewegungspräzision: Merkmal der Ziel- und Ablaufgenauigkeit
Bewegungskonstanz: Merkmal der Wiederholungsgenauigkeit
Bewegungsumfang: Merkmal der räumlichen Ausdehnung
Bewegungstempo: Merkmal der Bewegungsgeschwindigkeit
Bewegungsstärke: Merkmal des Krafteinsatzes Beim Erlernen einer Bewegung sind diese Merkmale zunächst unzureichend ausgebildet.

8.5.4

Koordinative Fähigkeiten

Koordinative Fähigkeiten sind Fähigkeiten, die dazu dienen, motorische Aktionen, wie beispielsweise Bewegungsabläufe,in bestimmten Situationen zu beherrschen oder auch neu zu erlernen. Dies setzt ein harmonisches Zusammenwirken von Sinnesorganen, peripherem und zentralem Nervensystem (ZNS) sowie der Skelettmuskulatur voraus.Koordinative Fähigkeiten bewirken,dass die

Impulse innerhalb eines Bewegungsablaufs zeitlich sowie in Bezug auf Stärke und Umfang aufeinander abgestimmt werden und die entsprechenden Muskeln erreichen. Zu den koordinativen Fähigkeiten gehören:
Kinästetische Differenzierungsfähigkeit: Fähigkeit zum Erreichen einer hohen Feinabstimmung einzelner Bewegungsphasen und Teilkörperbewegungen, die in großer Bewegungsgenauigkeit und Bewegungsökonomie zum Ausdruck kommt.
Reaktionsfähigkeit: Fähigkeit zur schnellen Einleitung und Ausführung zweckmäßiger motorischer Aktionen auf Signale.
Kopplungsfähigkeit: Fähigkeit, Teilkörperbewegungen bzgl.eines bestimmten Handlungsziels räumlich, zeitlich und dynamisch aufeinander abzustimmen
Orientierungsfähigkeit: Fähigkeit, sich im Raum zu orientieren und die Lage und Bewegung des Körpers an die Veränderungen anpassen zu können.
Gleichgewichtsfähigkeit: Fähigkeit, den gesamten Körper im Gleichgewichtszustand zu halten oder während und nach umfangreichen Körperverlagerungen diesen Zustand beizubehalten oder wiederherzustellen.
Umstellungsfähigkeit: Fähigkeit, während der Ausführung der Handlung das Handlungsprogramm veränderten Umgebungsbedingungen anzupassen oder evtl. ein völlig neues und adäquates Handlungsprogramm zu starten.
Rhythmisierungsfähigkeit: Fähigkeit, einen von außen vorgegebenen Rhythmus zu erfassen und motorisch umzusetzen. Außerdem die Fähigkeit, einen verinnerlichten Rhythmus einer Bewegung in der eigenen Bewegungstätigkeit zu realisieren.

8.6

Ausdauer

Die Ausdauer ist neben Kraft, Schnelligkeit und Beweglichkeit ein wichtiger Faktor der körperlichen Leistungsfähigkeit. Ausdauer ist die Fähigkeit, eine bestimmte Leistung über einen möglichst langen Zeitraum aufrechterhalten zu können und nach physischen und psychischen Belastungen rasch zu regenerieren. Durch Ausdauertraining werden energetisch-muskuläre Voraussetzungen für Dauerbelastungen,eine hohe Trainingsverträglichkeit, Ermüdungswiderstands- und Regenerationsfähigkeit geschaffen.

71 8.6 · Ausdauer

Aufgrund der positiven Wirkung auf das Herz-KreislaufSystem und den gesamten Stoffwechsel ist Ausdauertraining aus gesundheitlichen, präventiven und regenerativen Gründen sehr zu empfehlen. Es dient vielen Menschen auch zur Kompensation des beruflichen und/oder umweltbedingten Stresses und den daraus entstehenden psychisch-mentalen Belastungen.

MEMO Ausdauer ist die physische und psychische Fähigkeit, bei lang anhaltenden Belastungen Widerstand gegen Ermüdung aufrecht erhalten zu können.

8.6.1

Aerobe Ausdauer

Bei der aeroben Ausdauer (aerob = sauerstoffabhängig) laufen die energieliefernden Stoffwechselprozesse mit Sauerstoff ab.Es steht genügend Sauerstoff zur oxidativen Verbrennung von Glykogen (= Speicherform der Glukose) und Fettsäuren zur Verfügung. In einer Vielzahl von Reaktionsschritten werden die Energiespeicher zu den energetisch nicht weiter brauchbaren Endprodukten Wasser und Kohlendioxid abgebaut. Diese Endprodukte werden vom Körper ausgeschieden (Oxidationswasser z. B. über Urin und Schweiß, Kohlendioxid über die Abatmung). Bei einer Belastungsintensität mit aerober Energiebereitstellung liegt ein „Sauerstoff-steady-state“ vor: Sauerstoffaufnahme und -verbrauch sind im Gleichgewicht. Der Vorteil der aeroben Ausdauer liegt darin, dass sehr lange Belastungen (Langzeitausdauer) möglich sind. Der Organismus reagiert jedoch mit Verzögerung, da sich Atmungs- und Herz-Kreislauf-System erst an die vorherrschenden Bedingungen anpassen müssen,so dass das Sauerstoff-steady-state erst nach ca.2–4 Minuten eintritt. Ein weiterer Nachteil der aeroben Ausdauer ist die geringe Intensität, mit der die Belastungen ausgeführt werden können.

8.6.2

Anaerobe Ausdauer

Bei der anaeroben Ausdauer laufen die energieliefernden Stoffwechselprozesse ohne Sauerstoff ab. Anaerobe Ausdauer liegt vor, wenn die Sauerstoffzufuhr zur oxidativen Verbrennung unzureichend ist und Stoffwechselvorgän-

ge, die ohne Beteiligung von Sauerstoff ablaufen (anaerob), eine wesentliche Rolle spielen. Im Mittelpunkt der anaeroben Energiebereitstellung steht die anaerobe Glykolyse: Der Weg des unvollständigen Zuckerabbaus zur Milchsäure (Laktat = Salz der Milchsäure). Die anaerobe Energiebereitstellung wird immer dann beschritten, wenn ein hoher Energiebedarf durch aerobe Oxidation nicht mehr gedeckt werden kann, z. B. bei schneller, intensiver sportlicher Betätigung. Die anhaltende Milchsäurebildung führt zu einer Anhäufung der Milchsäure und damit zu einer „Übersäuerung“ des Muskels. Im sauren Milieu wird die Muskelkontraktion gehemmt,die hohe Milchsäurekonzentration wirkt damit leistungslimitierend. Bei der anaeroben Ausdauer sind sehr kurze und intensive Belastungen (Schelligkeits-, Kurzzeitausdauer) möglich, da dieser Stoffwechselweg sehr schnell reagiert. Allerdings kommt es durch den Anfall von Laktat zu einer schnellen Ermüdung.

Laktat Wie bereits erwähnt, ist Laktat das Endprodukt der anaeroben Glykolyse, also des Abbaus von Glukose ohne Sauerstoffbeteiligung. Dieser Vorgang findet bei intensiver Muskelarbeit statt. Das anfallende Laktat gelangt durch die Muskelzellwand ins Blut und wird über den Blutkreislauf verteilt. Leber, Niere, Herzmuskel und die ruhende Skelettmuskulatur nehmen das Laktat auf und verarbeiten es weiter zu Kohlendioxid und Wasser oder bauen es zum Ausgangsprodukt Glykogen wieder auf. Glykogen wird in Leber und Niere sowie im ruhenden Skelettmuskel gespeichert.Im Ruhezustand liegt der Laktatspiegel im Blut bei 0,8–1,5 mmol/Liter. Steigt der Laktatwert im Blut an, so ist das immer ein Anzeichen dafür,dass die beanspruchte Muskulatur nicht genügend mit Sauerstoff versorgt wird. Werden sehr viele Trainingsreize unter anaeroben Bedingungen gesetzt, führt dies in aller Regel nicht zu der gewünschten Leistung, sondern auf Dauer zu einem körperlichen Tief. Die Laktatbestimmung wird daher als Kontrollgröße zur Trainingssteuerung eingesetzt. Sie wird in Zukunft weiterhin an Bedeutung gewinnen – nicht nur für Athleten des Hochleistungssports, sondern auch für Trainierende im Rahmen der Rehabilitation.

8

72

Kapitel 8 · Angewandte Trainings- und Bewegungslehre

8.6.3

Lokale und allgemeine Ausdauer

In Abhängigkeit von der beteiligten Muskulatur unterscheidet man die lokale von der allgemeinen Ausdauer. Bei der allgemeinen Ausdauer wird ca. 1/6 der gesamten Skelettmuskulatur beansprucht, bei der lokalen Ausdauer weniger als 1/6 der Gesamtmuskelmasse. Im letzteren Fall spielt das kardiopulmonale System als Sauerstofftransporteur keine Rolle mehr für die Leistungsfähigkeit der Muskulatur.

THF = Trainingsherzfrequenz (in diesem Bereich sollte das Training stattfinden) RHF = Ruheherzfrequenz (Pulswert in Ruhe liegend,morgens nach dem Aufwachen und vor dem Aufstehen gemessen) LA = halbes Lebensalter (beim Ergometertraining ganzes Lebensalter abziehen) % = Belastungsintensität (Bereich, in dem man sich bewegen will)

8.6.5 8.6.4

8

Trainingspulsfrequenz

Die Pulsfrequenz (Herzfrequenz) gibt an,wie oft das Herz pro Minute schlägt und damit auch, wie das Herz auf eine Belastung reagiert. Die Pulsmessung erfolgt mit der Kuppe des Zeigefingers entweder im Bereich des Handgelenkes über der Arteria radialis oder am Hals über der Arteria carotis. Dabei wird die Pulsfrequenz pro Minute bestimmt,indem der Puls unmittelbar nach der Belastung 15 Sekunden lang gemessen und der ermittelte Wert anschließend mit 4 multipliziert wird. Der Puls kann aber auch mit Pulsmessgeräten gemessen werden. Diese Pulsuhren erleichtern die Steuerung des Ausdauertrainings. Die Pulsfrequenz in Ruhe liegt beim Erwachsenen normalerweise zwischen 60–80 Schlägen pro Minute.Mit Hilfe der folgenden Faustformel kann die maximale Pulsfrequenz bestimmt werden : Maximale Pulsfrequenz = 220 minus Lebensalter

Die Ermittlung des individuellen Pulswertes dient der Belastungssteuerung des Ausdauertrainings. Für ein effektives Ausdauertraining sollte ein Sportler oder Patient seinen Puls nicht über 80 % der maximalen Pulsfrequenz steigen lassen. Für eine optimale Fettverbrennung liegen die Werte eher um die 70 %. Die individuelle Trainingsherzfrequenz kann spezifisch für verschiedene Arten des Ausdauertrainings berechnet werden. Nachfolgendes Beispiel bezieht sich auf den Dauerlauf als klassische Ausdauerdisziplin. Die Trainingsherzfrequenzformel für den Dauerlauf lautet: THF = RHF + [(220 - LA) - RHF] • %

Methoden zur Verbesserung der Ausdauer

Jede Ausdauerbelastungsmethode hat über ihre grundsätzliche Wirkung hinaus auch spezifische physiologische Wirkungen, die es zu gegebener Zeit zu nutzen gilt.Für die Rehabilitation ist die Dauermethode relevant.

Dauermethode Trainingswirkungen der Dauermethode: 1. Ökonomisierung der Herz-Kreislaufarbeit 2. Verbesserung der peripheren Durchblutung 3. Erweiterung des aeroben Stoffwechsels mit Verbes-

serung der Fettverbrennung 4. Ausbildung eines stabilen Bewegunsstereotyps

(ST-Faserrekrutierung)

Anwendungen bzw. Zielsetzungen:
Gesundheits-/Fitnesstraining (bei einer minimalen Dauer von 10–12 Minuten und einer optimalen Dauer von 30–45 Minuten)
Regenerationsbeschleunigung (Dauer 20–40 Minuten)
Fettstoffwechseltraining (> 90 Minuten)
Ökonomisierung der Bewegungstechnik (für lange Belastungen)

73 8.6 · Ausdauer

ZUSAMMENFASSUNG • Trainingsmittel helfen, ein methodisches Konzept individuell zu dosieren und möglichst exakt zu realisieren. • Die Maximalkraft ist die höchste Kraft, die das NervMuskel-System gegen einen Widerstand ausüben kann. • Schnellkraft ist die Fähigkeit des Nerv-MuskelSystems, Widerstände mit einer größtmöglichen Kontraktionsgeschwindigkeit überwinden zu können. • Unter Kraftausdauer bzw. Ausdauerkraft versteht man lang andauernden Kraftleistungen ohne Ermüdungserscheinungen. • Die Fähigkeit der Muskulatur, aus einer abbremsenden Bewegung in möglichst kurzer Zeit eine große Kraft entwickeln zu können, bezeichnet man Reaktivkraft. • Kontraktionsformen der Muskulatur sind: - Isometrische Kontraktion: intramuskuläre Spannungsänderungen mit Verkürzung des kontraktilen Elementes, jedoch ohne Verkürzung des Muskels selbst. - Konzentrische Kontraktion: intramuskuläre Spannungsänderungen mit Verkürzung des Muskels - Exzentrische Kontraktion: intramuskuläre Spannungsänderungen mit Verlängerung des Muskels • Die Arbeitsweise der Muskulatur kann statisch oder dynamisch sein. Bei der statischen Arbeitsweise verkürzt sich der Muskel, ohne dass eine sichtbare Bewegung erfolgt. Die Kontraktion erfolgt durch einen fixierten Widerstand. Bei der dynamischen Arbeitsweise verlängert sich der Muskel sichtbar. Die Kontraktion (konzentrisch oder exzentrisch) erfolgt durch Überwindung von beweglichen Widerständen. • Das Training der Maximalkraft kann statisch oder dynamisch erfolgen. Wird das dynamische Training in spezielle Bewegungsabläufe integriert, so spricht man von Utilisierung. • Das Q-Training dient der Querschnittsvergrößerung der Muskulatur. Die Belastung muss dabei so hoch sein, dass keine Wiederholungen mehr möglich sind. • Beim IK-Training wird die maximale Kraft der Muskeln verbessert, indem viele Muskelfasern gleichzeitig aktiviert werden. Hierzu sind hohe Reizintensitäten nötig. • Das Pyramidentraining ist eine Variante des Maximalkrafttrainings. Die Belastung erfolgt mit stufenweise ansteigender Intensität bei gleichzeitig abnehmender Wiederholungsanzahl.

ZUSAMMENFASSUNG (Fortsetzung) • Das Aufwärmen zielt darauf ab, den gesamten Körper unabhängig von der Sportart zu aktivieren, um ihn auf die bevorstehende Belastung vorzubereiten. Durch lockeres Schwingen, Pendeln, Schütteln wird die Muskulatur gelockert, der Stoffwechsel aktiviert und die Durchblutung gefördert. • Das Abwärmen ist wichtig, um den Stoffwechsel (Puls, Blutdruck, Atmung) langsam wieder auf das Ausgangsniveau zu bringen. Verspannte Muskeln werden gelockert, Stoffwechselendprodukte schneller abgebaut. • Die Bewegungslehre befasst sich mit den äußerlich erkennbaren Bewegungen und deren Analyse. Man unterscheidet einen Außenaspekt (Standpunkt des objektiven Betrachters) von einem Innenaspekt (Standpunkt des sich Bewegenden). Auch Einzelaspekte, wie Längen-, Winkel-, Zeitmerkmale oder Körperbau werden zur Beurteilung der Qualität von Bewegungen herangezogen. • Bewegungen lassen sich in azyklische und zyklische Bewegungen unterteilen. Azyklische Bewegungen setzen sich aus Teilbewegungen zusammen, die nicht umkehrbar sind und in drei Phasen (Vorbereitungs-, Haupt- und Endphase) ablaufen. Zyklische Bewegungen zeichnen sich durch Wiederholung von gleichartigen Teilbewegungen aus, die in Zwischen- und Hauptphasen ablaufen. • Die Phasen der Bewegungsabläufe lassen sich mit Hilfe verschiedener Bewegungsmerkmale analysieren. • Koordinative Fähigkeiten sind Fähigkeiten, die dazu dienen, motorische Aktionen, wie beispielsweise Bewegungsabläufe, in bestimmten Situationen zu beherrschen oder auch neu zu erlernen. Zu den koordinativen Fähigkeiten gehören die Fähigkeit zur Orientierung, die Reaktionsfähigkeit, die Fähigkeit einen Rhythmus zu erfassen (Rhythmisierungsfähigkeit) oder den Körper im Gleichgewichtszustand zu halten. Des Weiteren die Fähigkeit, Teilkörperbewegungen aufeinander abzustimmen (Kopplungsfähigkeit) und während der Ausführung der Handlung das Handlungsprogramm veränderten Umgebungsbedingungen anzupassen oder evtl. ein völlig neues und adäquates Handlungsprogramm zu starten (Umstellungsfähigkeit) sowie die kinästetische Differenzierungsfähigkeit.

8

74

Kapitel 8 · Angewandte Trainings- und Bewegungslehre

ZUSAMMENFASSUNG (Fortsetzung)

8

• Ausdauer ist die Fähigkeit, eine bestimmte Leistung über einen möglichst langen Zeitraum aufrechterhalten zu können. Bei der aeroben Ausdauer laufen die Energie liefernden Stoffwechselprozesse mit Sauerstoff ab, so dass Belastungen über einen längeren Zeitraum möglich sind. Bei der anaeroben Ausdauer laufen die Energie liefernden Stoffwechselprozesse ohne Sauerstoff ab. Als Endprodukt entsteht Laktat (Milchsäure). Laktat führt zu einer Übersäuerung des Muskels, wodurch die Muskelkontraktion gehemmt wird. Aus diesem Grund sind bei der anaeroben Ausdauer nur sehr kurze, intensive Belastungen möglich. • Laktat limitiert die Muskelleistung. Die Bestimmung der Konzentration im Blut kann als wichtige Kontrollgröße für die Trainingssteuerung eingesetzt werden. • Die Pulsmessung ist ein wichtiges Kritierium, um die individuelle Belastung während eines Trainings steuern zu können. Die Pulsfrequenz in Ruhe liegt beim Erwachsenen normalerweise zwischen 60–80 Schlägen pro Minute. Die individuelle Trainingsherzfrequenz kann über eine Formel errechnet werden. • In der Rehabilitation wird zur Verbesserung der Ausdauer die Dauermethode eingesetzt.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Welche Arten der Kraftfähigkeit kennen Sie? Was ist jeweils darunter zu verstehen? • Nennen Sie die Kontraktionsformen der Muskulatur und beschreiben Sie diese. • Nennen Sie die unterschiedlichen Arbeitsweisen der Muskulatur. • Welche Trainingsformen kennen Sie und wozu dienen sie? • Womit beschäftigt sich die Bewegungslehre? • Erläutern Sie kurz Sinn und Zweck des Auf- bzw. Abwärmens. • Was versteht man unter koordinativen Fähigkeiten? Welche Fähigkeiten gehören dazu? • Wie ist Ausdauer definiert? Welche Arten der Ausdauer kennen Sie? • Erläutern Sie den Zusammenhang zwischen Laktatbildung und Ausdauerfähigkeit der Muskulatur.

9 Trainingstherapie Dietmar Seidenspinner 9.1 9.2 9.3

Befunderhebung – 76 Behandlungsmethoden – 92 Dosierung der Trainingstherapie

– 102

76

9

Kapitel 9 · Trainingstherapie

Für eine effektive Trainingstherapie im Rahmen der Rehabilitation muss der Therapeut die Prinzipien kennen sowie die Wirkungsweisen auf Bewegungssystem, Herz-Kreislauf-System und neuromuskuläres System.Die Prinzipien und Wirkungsweisen wurden in den vorangegangenen Kapiteln dargestellt. Darüber hinaus muss er aber auch einen funktionellen Befund erheben können, weiterhin die anatomischen und kinesiologischen Verhältnisse des betreffenden Körperabschnitts kennen, das Stadium der Verletzung bzw. des operativen Verfahrens sowie die Heilungsvorgänge der unterschiedlichen Gewebe. Ferner muss er mögliche Komplikationen bzw. Kontraindikationen bei der Behandlungsplanung und -durchführung berücksichtigen. Die trainingstherapeutische Behandlung baut in erster Linie auf den funktionellen Problemen des Patienten auf. Aufgrund der Krankheitszeichen, Symptome und Einschränkungen findet der klinische Entscheidungsfindungsprozess (Clinical Reasoning) statt.Um das funktionelle Problem eines Patienten zu identifizieren, wird unter Berücksichtigung der Bedürfnisse des Patienten eine differenzierte Untersuchung bzw. Befunderhebung durchgeführt. Die anschließende Auswertung des Befundes bildet die Grundlage für die Planung der nachfolgenden Therapie. Ziel der Trainingstherapie ist die Wiederaufnahme alltagsbezogener oder sportlicher Aktivitäten. Dafür muss die volle Funktion der Muskulatur und die allgemeine körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten wieder hergestellt werden. Die medizinische Trainingstherapie im Sinne der „gerätegestützten Krankengymnastik“ berücksichtigt hierbei, dass jederzeit Schmerzen und Reizzustände als Störfaktoren auftreten können, die den Wiederherstellungsprozess verlangsamen und ebenfalls gezielt behandelt werden müssen. Der Therapieprozess verlangt gleichzeitig auch vom Patienten Zeit und Motivation. Der Patient erwartet von seinem Therapeuten klare Anweisungen für das Eigentraining und wie er sich mit seiner Verletzung im täglichen Leben verhalten muss. Er erwartet aber auch Bewältigungsstrategien, weil das Unfallereignis und die eingetretene Verletzung seinen gewohnten Lebens- und Trainingsrhythmus stören.

Die Phasen eines Rehabilitationsprozesses In jedem Rehabilitationsprozess durchläuft der Patient definierte aufeinander folgende Abschnitte:
Mobilisation: Verbesserung von Wahrnehmung, Beweglichkeit, Muskelkraft, Innervation und Koordination.


Defizitbehebung: Verbesserung der Beweglichkeit, der lokalen Muskelkraftausdauer, der allgemeinen aeroben Ausdauer sowie weitere Verbesserung der Wahrnehmung und Koordination.
Funktionsschulung: Abbau von Funktionsdefiziten durch angepasstes Muskeltraining, Ökonomisierung durch allgemeines Ausdauertraining, Beweglichkeits- und Koordinationsverbesserungen.
Belastungstraining: Umsetzung der erlernten, zum Teil spezifischen Fertigkeiten durch vielfältige Bewegungsanforderungen und Entwicklung erweiterter Handlungskompetenzen.

9.1

Befunderhebung LERNZIELE

Kenntnisse über • die Strukturierung einer Anamnese und das Formulieren der Fragen • das Erlernen eines festen Schemas zur Inspektion in verschiedenen Körperebenen • Palpationstechniken und -kriterien • die Durchführung der Funktionsprüfungen und die Interpretation der Befunde • die Testverfahren, die der Objektivierung von Befunden und Therapieverläufen dienen • die Auswertung und Dokumentation der Befunde sowie die genaue Planung der Trainingstherapie

Eine sorgfältige Befunderhebung ist die Basis für eine erfolgreiche Trainingstherapie.Erst wenn spezifische Probleme identifiziert wurden, kann ein genauer und bedürfnisgerechter Behandlungsplan erstellt werden. Eine wichtige Rolle spielt die Dokumentation. Dokumentiert werden müssen sowohl der Befund als auch die Art der therapeutischen Maßnahmen und deren Auswirkung auf den Rehabilitationsfortschritt des Patienten.Nur durch eine kontinuierliche Rückmeldung und durch ständige Anpassung der therapeutischen Maßnahmen an die momentanen Erfordernisse kann ein nachhaltiger Therapieerfolg erzielt werden. Hinzu kommt, dass die Kostenträger (Krankenkassen) eine entsprechende Dokumentation fordern.

77 9.1 · Befunderhebung

Der komplette Untersuchungsgang erfordert Zeit.Für den Erstkontakt können 45–60 Minuten erforderlich sein. Doch sollte man sich darüber im Klaren sein, dass für eine präzise Planung der Trainingstherapie eine sorgfältige Befunderhebung unerlässlich ist, die den genannten Zeitaufwand mehr als rechtfertigt. Folgende einzelne Schritte sind erforderlich,um eine Behandlung zu planen, durchzuführen und zu dokumentieren:
Anamnese
Inspektion
Palpation
Funktionsprüfung
Objektivierung
Behandlungsplanung
Dokumentation Auch wenn die oben genannten Schritte zunächst sehr umfangreich erscheinen, sollten sie in dieser Reihenfolge durchgeführt werden. Sich auf die individuellen Beschwerden der Patienten einzustellen erfordert zwar Zeit und Aufmerksamkeit, führt aber im Gegenzug zu einem soliden Verhältnis zwischen Therapeut und Patient.

9.1.1

Anamnese

Eine ausführliche Anamnese geht der Behandlung immer voraus. Durch Offenheit, Freundlichkeit und Unvoreingenommenheit kann seitens des Therapeuten ein Vertrauensverhältnis zum Patienten geschaffen werden, welches die Basis für die spätere Therapie darstellt. Insofern ermöglicht die Anamnese den Zugang zum Patienten. Sie stattet den Therapeuten mit allen relevanten Informationen über den Patienten aus und hilft, wichtige Bedingungen oder Informationen zu erfassen, die möglicherweise eine Kontraindikation für die geplante Trainingstherapie darstellen können. Durch die Erhebung der Anamnese wird der Therapeut keinesfalls in die Lage versetzt, medizinische Diagnosen zu erstellen. Es geht vielmehr um eine physiotherapeutische Befunderhebung als Basis für eine differenzierte Behandlung. Es empfiehlt sich, die Ergebnisse der Anamnese in einem trainingstherapeutischen Befundbogen (s. Kap. 10.2, 10.8 und 10.12) festzuhalten. Dieses Dokument muss im Sinne der Schweigepflicht vertraulich sein; mit Ausnahme des Therapeuten selbst sollte niemand zu diesem Dokument Zugang haben.

Die Anamnese gliedert sich in folgende Abschnitte:
Allgemeine Daten
Aktuelle Beschwerden
Eigenanamnese
Familienanamnese Am Ende der Anamnese sollten noch einmal alle für den Patienten relevanten Punkte hervorgehoben und ihrer Wichtigkeit nach geordnet werden.

Allgemeine Daten Hier werden die persönlichen Daten des Patienten erfasst:
Name und Adresse
Telefonnummern (privat und beruflich)
Geburtsdatum
Größe
Gewicht
Adresse des überweisenden Arztes (wichtig für Rückfragen)
Aktuelle Beschwerden

MEMO Durch die Erhebung der Anamnese wird der Therapeut keinesfalls in die Lage versetzt, Diagnosen zu erstellen. Es geht vielmehr um eine physiotherapeutische Befunderhebung als Basis für die differenzierte Behandlung.

Um möglichst viele subjektive Informationen zu bekommen, lässt der Therapeut den Patienten zuerst seine Beschwerden beschreiben, frei nach dem Motto: „If you listen to the patient he is going to tell you the diagnosis“ – „Wenn Sie dem Patienten gut zuhören, wird er Ihnen auch die Diagnose verraten“.

Aktuelle Beschwerden Genauen Aufschluss über die aktuellen Beschwerden geben die sieben „W’s“: 1. „Was schmerzt oder wo schmerzt es?“ Diese Frage informiert bezüglich der Schmerzlokalisation. Hierbei wird der Patient angehalten, den Ort und die Ausbreitung des Schmerzes zu beschreiben. 2. „Wann schmerzt es?“ Häufig treten Schmerzen in einem bestimmten zeitlichen Muster auf. Dazu gehören beispielsweise die so genannten Anlaufschmerzen, die morgens kurz nach dem Aufstehen

9

78

Kapitel 9 · Trainingstherapie

beginnen und bei weiterer Bewegung wieder nachlassen. Nächtliche Schmerzen treten unter anderem bei entzündlichen Gelenkerkrankungen auf. 3. „Seit wann bestehen die Schmerzen?“ Mit dieser Frage soll zwischen akuten und chronischen Beschwerden unterschieden werden. Des Weiteren hilft sie bei der Suche nach einem möglichen Auslöser. So kann beispielsweise ein zurückliegender Auffahrunfall ursächlich für entsprechende Beschwerden im HWS-Bereich sein (Schleuder-Trauma). 4. „Wie sind die Schmerzen?“ Mit dieser Frage sind Schmerzcharakter,-stärke und -verlauf zu beurteilen. 5. „Wodurch werden die Schmerzen beeinflusst?“ Häufig werden durch bestimmte Bewegungen, Körperhaltungen oder mechanische Einflüsse Schmerzen ausgelöst oder verstärkt. Die Kenntnis solcher auslösenden Faktoren gibt wichtige Hinweise für die spätere Therapie. Im Gegensatz dazu können Beschwerden auch durch bestimmte Bewegungen oder Haltungen (z. B. Schonhaltung) verbessert werden.

6. „Welche Begleitbeschwerden treten auf?“ Anhalten-

de Kopfschmerzen und Herzsensationen können beispielsweise Herzprobleme anzeigen, die eine gründliche ärztliche Abklärung erfordern. 7. „Was wurde bisher gemacht?“ Häufig haben Patienten insbesondere mit chronischen Erkrankungen eine Odyssee an Therapien hinter sich. Daher muss erfragt werden, welche Therapieversuche bisher unternommen wurden und welchen Erfolg sie erbrachten. Diese Informationen sind im Hinblick auf die spätere Therapieplanung von Bedeutung: bislang erfolglose therapeutische Ansätze können aus der Liste der weiteren Therapiemaßnahmen gestrichen werden.

Spezifische Schmerzanamnese Die spezifische Schmerzanamnese umfasst die schmerzbezogene und nach funktionellen Gesichtspunkten ausgerichtete Befragung. Eine Übersicht über wichtige Kriterien geben die folgenden Tabellen (s. Tab. 9.1 und 9.2).

⊡ Tab. 9.1. Wichtige Kriterien der Schmerzanamnese

9

Schmerz

Erläuterung

Einseitig/beidseitig

In der Regel treten Schmerzen einseitig auf. Bei chronischer Polyarthritis beispielsweise finden sich häufig Schmerzen in der rechten und linken Körperhälfte.

Lokalisiert

Bei lokalisierten Beschwerden konzentriert sich der Schmerz z. B. auf ein Gelenk. Die Ursachen können degenerative, entzündliche oder stoffwechselbedingte Erkrankungen darstellen. Wenn ein kleines Gelenk (z. B. das Großzehengrundgelenk) betroffen ist, kann dies ein Hinweis auf einen erhöhten Harnsäurespiegel sein. Hinweis: Je peripherer eine Verletzung ist, desto lokalisierter wird der Schmerz angegeben. Je zentraler ein Schmerz ist, desto diffuser wird der Schmerz angegeben.

Multilokal

Mehrere Gelenke sind gleichzeitig betroffen, z. B. bei rheumatischen Erkrankungen.

Ausstrahlend

Der Schmerz breitet sich im Verlauf von Nerven, Gefäßen oder Muskeln aus, radikuläre Schmerzsyndrome projizieren z. B. auf die jeweiligen Dermatome, Schmerzen infolge Schädigung peripherer Nerven strahlen in das entsprechende Versorgungsgebiet aus.

Unklare Schmerzangaben

Unklare Schmerzangaben sind typisch für chronische Schmerzzustände. Sie spiegeln die Sensibilisierung des ZNS wider. Differenzialdiagnostisch können z. B. auch psychosomatische Ursachen in Betracht kommen.

Beginn

Zeitlicher Beginn des Schmerzes (Tag, Monat, Jahr)

Schmerzzeiten

Präzise Dokumentation der Schmerzzeiten (Minuten, Stunden, Tage, Wochen), der Häufigkeit des Auftretens (gelegentlich, regelmäßig), des Verlaufs der Schmerzschübe (chronisch rezidivierend, anfallsartig, intermittierend, konstant), tageszeitliche Schwankungen.

Schmerzauslösende, verstärkende und schmerzlindernde Faktoren

Zu diesen Faktoren gehören z. B. die Auslösung, Veränderung, Verschlimmerung bzw. Linderung und Beseitigung des Schmerzgeschehens in Abhängigkeit von Körperhaltung (Sitzen, Stehen, Liegen), Körperbewegung (z. B. Gehen, Laufen), Kopfbewegungen, beruflicher und sportlicher Tätigkeit.

Begleitsymptomatik

Als Begleitsymptomatik des Schmerzzustandes finden sich oft psychische Belastungen, Schwindel, Benommenheitsgefühl, Tinnitus und Hörstörungen.

79 9.1 · Befunderhebung

⊡ Tab. 9.2. Zuordnung zu den jeweiligen geschädigten Strukturen anhand der Schmerzqualität Schmerzqualität

Struktur

Stechend, scharf, spitz, einschießend, ziehend

Nerven(läsionen)

Bohrend, dumpf, krampfartig

Muskeln, Gelenke, innere Organe

Pulsierend, stoßend, rhythmisch, hämmernd

Gefäße

erhoben. Von besonderem Interesse sind chronische Erkrankungen in der Familie. Gezielt sollte nach folgenden Krankheiten gefragt werden:
Erbliche Erkrankungen (z. B. Hämophilie)
Bösartige Erkrankungen
Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus)
Infektionserkrankungen (z. B. Tuberkulose)
Missbildungen
Psychische Erkrankungen (z. B. Depressionen)

Eigen- und Sozialanamnese

9.1.2

Eigenanamnese

Man unterscheidet zwischen einer direkten und einer indirekten Inspektion. Bei der indirekten Inspektion beobachtet man den Patienten in seinem natürlichen Umfeld, bei der Ausübung von Tätigkeiten des täglichen Lebens wie beispielsweise Gehen,Anziehen,Ausziehen.Auch der Habitus, das Auftreten, die Gestik und das Sprechen fallen dem Therapeuten bereits beim Erstkontakt auf und können so Hinweise zu den Beschwerden ergeben . Bei der direkten Inspektion betrachtet der Therapeut gezielt einzelne Körperhaltungen. So wird z. B. die Haltung im Stand beurteilt. Die Betrachtung erfolgt in der Frontal- und Sagittalebene aus einem Abstand von zwei bis drei Metern. Der Patient ist bis auf den Slip (und bei weiblichen Patienten auch BH) unbekleidet. Ergänzende Hinweise zur Inspektion finden sich bei den jeweiligen regionären Praxiskapiteln (s. Kap. 10).

Die Eigenanamnese umfasst Fragen nach aktueller Lebenssituation, Begleiterkrankungen, früheren Erkrankungen (geordnet nach Organsystemen) und Krankenhausaufenthalten. Die Art der Berufstätigkeit kann Hinweise auf Stress und Überlastungssyndrome sowie Tätigkeiten in ungünstigen körperlichen Positionen geben,die zu Fehlhaltungen und Muskelverspannungen führen können. Ebenso sollten die Ernährungsgewohnheiten sowie die Einnahme von Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln erfragt werden. Ein weiterer wichtiger Punkt ist der drastische, ungewollte und schnelle Gewichtsverlust, der möglicherweise eine ernsthafte Grunderkrankung wie z. B. bösartige Erkrankungen anzeigen kann. Hier sollte unbedingt eine weitergehende ärztliche Abklärung erfolgen. Wichtig ist auch die Dokumentation von Medikamenten,die eingenommen werden.Obwohl die Patienten in der Regel bereit sind, die Details ihrer Anamnese darzulegen, werden manchmal auch ungewollt wichtige Punkte verschwiegen. Die Frage nach der derzeitigen Medikation kann wertvolle Hinweise geben.

PRAXISTIPP Zahlreiche Medikamente können Auswirkungen auf die Behandlung haben (s. Anhang, S. 296 ff.).

Sozialanamnese Die Sozialanamnese vervollständigt die Anamnese. Hier wird nach Erkrankungen von Eltern, Geschwistern und Kindern gefragt (Verwandte ersten Grades). So werden das Alter oder gegebenenfalls die Todesursache der Eltern

Inspektion

Frontalebene – Inspektion von dorsal Ausgangsstellung Normalbefund: Im Stand sind beide Beine gleichmäßig belastet. Die Füße stehen etwa 20 cm auseinander, die Fußspitzen zeigen leicht nach außen; Ansicht von dorsal.

Achsen
Kopflot: Verlauf von der Protuberantia occipitalis entlang der Mittellinie abwärts bis zu den Malleoli mediales
Beinachse: beidseitiger symmetrischer Verlauf von der Mitte der Leistenbeuge über Patella und Malleolengabel bis zum zweiten Zehenstrahl

9

80

Kapitel 9 · Trainingstherapie

Frontalebene – Inspektion von ventral Ausgangsstellung

säule sichtbar. Dies ist nicht immer leicht zu erkennen und kann verwechselt werden mit einer überentwickelten Muskulatur.

Normalbefund: Im Stand sind beide Beine gleichmäßig

belastet. Die Füße stehen etwa 20 cm auseinander, die Fußspitzen zeigen leicht nach außen; Ansicht von ventral.

Achsen
Kopflot: Verlauf von der Nasenspitze entlang der Mittelinie bis zwischen die Malleoli mediales
Beinachse: symmetrischer Verlauf von der Mitte der Leistenbeuge über Patella und Malleolengabel bis zum zweiten Zehenstrahl

Sagittalebene – Inspektion von lateral Ausgangsstellung Normalbefund: Im Stand sind beide Beine gleichmäßig

belastet, beide Füße stehen parallel mit einem Abstand von ca. 20 cm auseinander; Ansicht von lateral.

Erhöhter Muskeltonus Muskeln, die kontrakt oder verkürzt sind, können sich durch die Haut abzeichnen wie beispielsweise der M.levator scapulae oder die oberen Anteile des M. trapezius.

Muskelatrophie Eine Abschwächung oder Atrophie des M.seratus anterior führt zu einer Aufklappung des Schulterblattes am medialen Rand (Scapula alata).

Muskelhypertrophie Muskeln, die im Seitenvergleich größer oder ausgeprägter erscheinen, werden als hypertrophiert bezeichnet. So ist beispielsweise der rechte Oberschenkelmuskel bei rechtsfüßigen Fußballspielern häufig hypertrophiert.

Fehlstellungen des Beines Achse

9

Befundbeispiele

Im Stand werden X-Abweichungen (Genu valgum) oder O-Abweichungen (Genu varum) des Beines leicht deutlich.Dies kann ohne Bedeutung für die Trainingstherapie sein,sollte aber auf dem Befundbogen dokumentiert werden.

Skoliose

Achillessehnenwinkel

Als Skoliosen bezeichnet man eine Abweichung der Wirbelsäule nach links oder rechts.Dabei entstehen eine konvexe und eine konkave Krümmung. Die Muskeln auf der konkaven Seite sind verkürzt und gespannt, während die auf der konvexen Seite verlängert und geschwächt, aber hyperton überbelastet sind.

Der Achillessehnenwinkel beschreibt den vom Fersenbein und Achillessehne gebildeten Winkel, der während des Abstoßes vom Boden annähernd 180° betragen sollte (s. Abb. 9.1). Untersuchungen zeigen, dass Veränderungen des Achillessehnenwinkels Insertionstendopathien,vor allem bei Läufern, auslösen können.


Kopflot: Verlauf hinter dem Gehörgang, Hüftgelenk, Fußwurzel (Os naviculare)

Hyperlordose Eine verstärkte Lordose führt zu einem ausgeprägten Hohlkreuz im lumbalen Bereich. Sie kann auch im zervikalen Bereich auftreten.Die lumbale Lordose ist ein gutes Beispiel für eine Muskeldysbalance: Der M.erector spinae ist im LWS-Bereich beidseits verkürzt, während die Bauchmuskeln in der Regel geschwächt sind.Weiterhin ist auch der M.iliopsoas verkürzt und die Glutealmuskulatur abgeschwächt.

Rotation der Wirbelsäule Einzelne Segmente oder mehrere Wirbel der Wirbelsäule können um die vertikale Achse rotiert sein. Die Rotation wird äußerlich durch eine Erhebung seitlich der Wirbel-

a

b

c

Abb. 9.1. Der Achillessehnenwinkel beträgt normalerweise 180° (a). Abweichungen nach lateral (b) oder medial (c) können zu Insertionstendopathien führen.

81 9.1 · Befunderhebung

Quadrizepssehnenwinkel (Q-Winkel) Der Quadrizepssehnenwinkel (Q-Winkel) wird durch zwei Linien gebildet (s. Abb. 9.2): 1 Verbindung zwischen der Spina iliaca anterior inferior mit der Patellamitte und 2. die Verbindung Patellamitte mit der Tuberositas tibiae.

Spina iliaca anterior superior

Im Regelfall sollte dieser Winkel nicht größer als 10° sein. Ein stark vergrößerter Q-Winkel (s. Abb. 9.3) führt in Kombination mit zusätzlichen Belastungsfaktoren häufig zu Beschwerden im Kniebereich.

Q-Winkel

Inspektion der Haut Die Hautfarbe ist im Normalfall rosig und ändert sich in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Störung:
Eine Rötung kann Zeichen eines erhöhten Blutdrucks, einer lokalen Entzündung oder eines Alkoholabusus sein.
Eine bläuliche Hautverfärbung (Zyanose) kann verursacht werden durch eine Verminderung des Blutfarbstoffs Hämoglobin oder durch eine Verminderung von Sauerstoff im Blut. Sie wird bei pulmonalen Erkrankungen wie Asthma bronchiale, Tuberkulose, Emphysem und Keuchhusten beobachtet.
Eine gelbliche Verfärbung kann durch Lebererkrankungen oder durch Einnahme von bestimmten Nahrungsergänzungsmitteln (Carotinoiden) verursacht werden.
Braungelbe Flecken können vermehrt während der Schwangerschaft sowie bei Lebererkrankungen auftreten.

9.1.3

Palpation

Die Palpation dient der genauen Orientierung an der Körperoberfläche mittels knöcherner Orientierungspunkte an der Wirbelsäule und den Extremitäten sowie der Beurteilung von Gewebsqualität und Druckschmerzhaftigkeit.

Mittelpunkt der Patella

Tuberositas tibiae

Abb. 9.2. Der Q-Winkel wird gebildet von der Verbindungslinie Spina iliaca anterior inferior zur Patellamitte und der Verbindungslinie zwischen Patellamitte und Tuberositas tibiae.

a

Q

b Q

Q = Q-Winkel

Palpationsarten und Befunde Die Palpation erfolgt in der Regel von den oberflächlichen zu den tiefer gelegenen Strukturen. Haut, subkutanes Gewebe, Muskeln,Sehnen,Bursen,Ligamente,Knochen und Gelenke werden getrennt beurteilt. Grundsätzlich wird zuerst dort palpiert, wo der Patient spontan oder unter Belastung Schmerzen angibt.

Abb. 9.3. Eine Lateralisierung (a) der Tuberositas tibiae vergrößert den Q-Winkel, eine Medialisierung (b) verkleinert den Q-Winkel.

9

82

Kapitel 9 · Trainingstherapie

Man unterscheidet verschiedene Arten der Palpation:
Bei der Tastpalpation in entspannter Lage des Patienten werden die knöchernen Orientierungspunkte aufgesucht und die einzelnen Gewebeschichten palpiert.
Bei der Bewegungspalpation werden Merkmale wie Gelenkbewegungen, Muskelkontraktionen, Sehnengleitlager sowie die Größe des Gelenkspaltes getastet.
Mit der Druck- und Stoßpalpation wird die Schmerzhaftigkeit von Strukturen auf Druck (z. B. Triggerpunkte beim Gewebe) und Stoß (bei den Gelenken und der Wirbelsäule, z. B. axiale Kompression) geprüft.
Zur Beurteilung hyperalgetischer Zonen wird mit Daumen- und Zeigefinger im Seitenvergleich eine Hautfalte (Kobler-Falte) abgehoben und senkrecht zum Verlauf der Dermatome am Rücken oder an den Extremitäten gerollt. Hierbei werden Dicke, Konsistenz, Feuchtigkeit und Widerstand beim Abheben der Hautfalte sowie das Auftreten von Schmerzen beurteilt. Folgende Strukturen werden systematisch palpiert:

9

Haut Mit Hilfe der Hautpalpation können Temperatur, Oberflächenbeschaffenheit und Turgor/Gewebe der Haut erfasst werden:
Temperatur: Zur Wahrnehmung der Temperatur werden die Hände mit dem Handrücken leicht auf die Haut aufgelegt. Sollen die Temperaturen verschiedener Körperstellen miteinander verglichen werden, ist es sinnvoll, dies mit der gleichen Hand durchzuführen. Grund dafür ist die unterschiedliche Temperaturwahrnehmung zwischen rechter und linker Hand. Die Hauttemperatur beträgt im Rumpfbereich ca. 32 °C und an Händen und Füßen etwa 28 °C.
Temperaturerhöhung: Eine lokale (umschriebene) Erwärmung mit Rötung, Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit kann Anzeichen einer akuten Entzündung (Trauma, Abszess oder Phlegmone) sein. Eine generelle Temperaturerhöhung ist systemischer Natur (Fieber).
Temperaturerniedrigung: Eine lokale Temperaturerniedrigung geht einher mit einer verminderten Gewebedurchblutung. Sie ist in den meisten Fällen vorübergehend und kann vor allem im Bereich der

Hände und Füße beobachtet werden. Eine allgemeine Temperaturerniedrigung der Haut kann Anzeichen einer Kreislaufschwäche sein.
Oberflächenbeschaffenheit: Wenn die Handfläche mit sanftem Druck über die Haut gleitet, lassen sich deren Beschaffenheit und Feuchtigkeit wahrnehmen. Die Haut ist im Idealfall glatt, elastisch und von normaler Feuchtigkeit. Eine rissige, raue, trockene, feuchte oder fettige Hautoberfläche kann als Begleiterscheinung anderer Erkrankungen auftreten.
Turgor/Gewebespannung: Der Turgor zeigt den vom Flüssigkeitsgehalt abhängigen Spannungszustand des Gewebes an. Um ihn beurteilen zu können, bildet man zwischen Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte. Lässt man diese Hautfalte los, glättet sich die Haut im Normalfall unverzüglich. Bei vermindertem Flüssigkeitsgehalt bleibt die Falte stehen und bildet sich nur langsam zurück. Bei erhöhtem Flüssigkeitsgehalt fällt es schwer, überhaupt eine Hautfalte bilden zu können.

Muskulatur Muskelgewebe ist normalerweise weich,elastisch und auf Zugreize leicht nachgebend. Die meisten Muskeln lassen sich durch willkürliche An- und Entspannung leicht lokalisieren und palpieren. Tiefer liegende Muskeln werden quer zu ihrem Faserverlauf palpiert. Dadurch lassen sich die Grenzflächen und der Verlauf der Strukturen besser abgrenzen. Die Palpation der Muskeln erfolgt nach den Kriterien Tonus, Myogelosen und Triggerpunkte:
Tonus: Muskeln können einen erhöhten oder erniedrigten Tonus aufweisen. Ein hypertoner Muskel fühlt sich derb und fest an, er gibt auf Zugreize kaum nach. Im Gegensatz dazu ist ein hypotoner Muskel schlaff, weich, verformbar und auf Dehnungsreize leicht nachgebend.
Myogelosen/Triggerpunkte: Myogelosen (= Muskelverhärtungen) lassen sich als umschriebene verhärtete und druckschmerzhafte Muskelareale tasten. Triggerpunkte sind umschriebene Areale innerhalb eines Muskels. Sie sind als derbe, ein bis drei Zentimeter durchmessende Knoten tastbar. Ein weiteres Merkmal ist die starke Druckdolenz und das Ausstrahlen der Schmerzen. Der Unterschied zwischen Myogelosen und Triggerpunkten besteht in der Schmerzlokalisation: Trigger-

83 9.1 · Befunderhebung

punkte verursachen bei Druck Schmerzen in entfernten Arealen (fortgeleiteter Schmerz), Myogelosen lösen lokale Schmerzen aus.

Sehnen Sehnen sind bei Muskelanspannung oder -dehnung gut tastbar. Sie sind von der Struktur her elastisch und mobil. Die Sehnen der Finger und Zehen werden von Sehnenscheiden umgeben, in denen die Sehne gleitet. Sehnenscheidenentzündungen beeinträchtigen zum Beispiel das Gleitvermögen der Sehne in ihrer Scheide.

Muskel-Sehnen-Apparat Die Palpation der Muskulatur erfolgt grundsätzlich immer in der Richtung vom Ursprung bis zum Ansatz.Die Sehnenansätze werden dabei in Verlaufsrichtung der einstrahlenden Fasern und der Muskelbauch quer zu den verlaufenden Fasern palpiert. Der Palpationsdruck erfolgt an den Sehnenansätzen im rechten Winkel zur Knochenoberfläche. Bei verkürzten Muskeln finden sich bandartige Verdichtungen und Verhärtungen mit Triggerpunkten (s. Memo).

Ligamente Ligamente bestehen aus verdichtetem Bindegewebe und lassen sich als diskrete flache oder runde Bänder tasten. Dies ist jedoch relativ schwierig, da sie tiefer und näher am Knochen liegen und strukturell kaum von der Gelenkkapsel abgrenzbar sind.

Bursen Nur oberflächliche Bursen (= Schleimbeutel) lassen sich palpieren, wenn sie geschwollen und entzündet sind.

Nerven Nerven lassen sich als runde, feste und scharf umgrenzte Strukturen („Spaghetti al dente“) in ihrem anatomischen Verlauf palpieren.

Gelenkkapseln Kapseln sind in der Regel dann tastbar, wenn pathologische Veränderungen bestehen, z. B. bei einer Synovitis. In diesem Fall lässt sich dann eine verdickte Kapsel palpieren.

Knochen Knochen sind von harter Konsistenz und in der Regel leicht von den anderen Geweben abzugrenzen. Man be-

urteilt die regelrechte Form und die Beschaffenheit. Knochenvorsprünge dienen der anatomischen Orientierung, da hier Bänder, Sehnen und Muskeln ansetzen. Eine Klopfschmerzempfindlichkeit der Wirbelkörper findet sich bei einer Fraktur im Rahmen einer Osteoporose, bei einer Entzündung (Morbus Bechterew, Morbus Scheuermann, Bandscheibenvorfall, Spondylitis) oder bei einem malignen Geschehen (Tumoren).

MEMO Exkurs: Triggerpunkte • Der palpable Muskeltonus setzt sich aus mindestens zwei verschiedenen Komponenten zusammen: einem elektrischen Anteil (elektromyographisch erfassbare Muskelaktivierung) und einem „plastischen“, viskoelastischen Anteil. • Findet sich innerhalb eines Muskels eine lokale Erhöhung des viskoelastischen Tonus, so handelt es sich sehr wahrscheinlich um einen Triggerpunkt. Es wird angenommen, dass er eine Kontraktur weniger Muskelfasern darstellt, d. h. eine Aktivierung des Aktin-Myosin-Systems ohne Erregung der neuromuskulären Endplatte. Eine Hypoxie im Zentrum des Triggerpunktes ist vermutlich die Ursache für die Triggerpunktsituation. • Ein Triggerpunkt ist nach der gültigen Definition ein im Muskelbauch befindlicher tastbarer erbsen- bis bohnengroßer Knoten, der am besten durch Palpation quer zum Faserverlauf des Muskels durch leichten Fingerdruck gestastet werden kann. Trotz ungenügend nachgewiesenen Entstehungsmechanismen ist diese Tonuserhöhung bei der Untersuchung palpierbar. • Nach Ettling u. Kaeser (1998) unterscheidet man aktive und latente Triggerpunkte. Ein latenter Punkt ist ein Punkt, der erst bei deutlicher Punktreizung unter starkem Druck ausstrahlende Schmerzen hervorruft. Bei einem aktiven Triggerpunkt entstehen bereits bei physiologischen Belastungen oder spontan die gleichen fortgeleiteten Schmerzen.

9

84

Kapitel 9 · Trainingstherapie

9.1.4

Funktionsprüfung

Den vierten Abschnitt der Untersuchung stellt die Funktionsprüfung dar. Hierbei erfolgt die aktive und passive Bewegungsprüfung der Gelenke in ihren verschiedenen Bewegungsrichtungen.Die Funktionsprüfung hat folgende Ziele:
Differenzierung und Abgrenzung zwischen muskulären und arthrogenen Funktionsstörungen
Beurteilung der Quantität (Bewegungsausmaß)
Beurteilung der Qualität (Bewegungsausführung, Ausweichbewegungen, Schmerzangaben)
Beurteilung des Endgefühls (weich-elastisch, festelastisch, hart-elastisch)

Durchführung

9

Die Durchführung der Funktionsprüfung erfolgt in drei Schritten: 1. Zunächst führt der Patient die Zielbewegung aktiv durch (aktive Bewegung). 2. Am Bewegungsende angelangt, erfolgt die Fixation beider Gelenkpartner durch den Therapeuten (Handfassung). Der Therapeut führt die Bewegung ein Stück weiter. 3. Im dritten Schritt bewegt der Therapeut das Gelenk passiv über die gesamte Bewegungsbahn (passive Bewegung) bis an das Ende der Bewegung.

Schritt 1: Aktive Bewegung Zunächst gibt der Therapeut dem Patienten einen Bewegungsauftrag. Er erläutert und demonstriert die auszuführende Bewegung. Der Patient bewegt dann die entsprechende Region aktiv so weit wie möglich in die zu testende Richtung. Am Ende der Bewegung verharrt er in dieser Position. Der Therapeut registriert bei der aktiven Bewegungsausführung das Bewegungsausmaß (Quantität),die Bewegungsausführung,eventuelle Ausweichbewegungen und Schmerzangaben (Qualität).

PRAXISTIPP • Diejenige Bewegung, die bereits in der Anamnese als schmerzhaft angegeben wurde, sollte erst zum Schluss durchgeführt werden, um eine vorzeitige Irritation der betroffenen Gewebe zu vermeiden. • Bei der aktiven Bewegungsausführung sollte der Therapeut die Gelenkpartner nicht berühren.

Interpretation der aktiven Bewegung: Die Überprüfung

erfolgt immer im Seitenvergleich. Eine verringerte Bewegung spricht für eine Hypomobilität.Eine vergrößerte Bewegung ist kennzeichnend für eine Hypermobilität oder Instabilität der betroffenen Strukturen.

Schritt 2: Handfassung Im zweiten Schritt erfolgt die Fixierung. Der Therapeut fixiert hierzu mit einer Hand denjenigen Gelenkpartner, der nicht bewegt wird. Mit der anderen Hand fixiert er den zu bewegenden Gelenkpartner so gelenknah wie möglich. Durch diese Fixierung sollen Ausweichbewegungen vermieden werden. Der Patient wird nun aufgefordert,locker zu lassen.Sobald die Muskulatur entspannt ist, bewegt der Therapeut das Gelenk bis zum absoluten Ende der Bewegung passiv weiter, sofern der Schmerz dies erlaubt. Dabei registriert er, ob das Gelenk sich passiv weiterbewegen lässt. Gleichzeitig stellt er den Bewegungsausschlag fest, der in der Regel gering ist.

PRAXISTIPP • Die Handfassung muss flächig und weich erfolgen, damit kein Schmerz ausgelöst wird. • Bei größeren Röhrenknochen kann die Fixierung auch distal vorgenommen werden. • Bei kleineren Knochen ist eine gelenknahe Fixierung erforderlich, um sicherzustellen, dass keine anderen Gelenke mitgetestet werden.

Schritt 3: Passive Bewegung Im dritten Schritt führt der Therapeut das Gelenk passiv durch die gesamte Bewegungsbahn.Er beurteilt dabei das Endgefühl (Qualität) der Bewegung. Interpretation der aktiven und passiven Bewegung:
Differenz: Eine große Differenz zwischen der akti-

ven und passiven Bewegung spricht für eine Hemmung oder Schwächung der Muskeln, die diese Bewegung ausführen.
Endgefühl: Entscheidend ist weiterhin, wie die passive Bewegung stoppt. Je nach Gelenk ist ein definiertes Endgefühl zu erwarten. Man unterscheidet den weich-elastischen Bewegungsstopp durch Muskeldehnung oder -kompression, den fest-elastischen Bewegungsstopp durch Kapsel- oder Bänderdehnung, den hart-elastischen Bewegungsstopp durch

85 9.1 · Befunderhebung

knöcherne Annäherung und das pathologische,leere (nicht testbare) Endgefühl.

Spezifische Gelenkuntersuchung Die passive spezifische Beurteilung des Gelenkes erfolgt durch translatorische Bewegungstests (Traktion, Kompression und Gleiten).

Die Untersuchung der Wirbelsäule unterscheidet sich von der Gelenkuntersuchung an den Extremitäten durch komplexere Gelenkstrukturen sowie komplexere Bewegungsabläufe und wird mit spezifischen Handgrifftechniken der „manuellen Therapie“ durchgeführt.

PRAXISTIPP

Widerstandstests Mit Widerstandstests beurteilt man das kontraktile System auf Schmerzhaftigkeit und Kraft. Widerstandstests sollten isometrisch (d. h. ohne Gelenkbewegung) durchgeführt werden. Dabei sollte die maximale Kontraktionskraft in der zu testenden Bewegungsrichtung provoziert werden.

Gelenkspiel Bei Gelenkstörungen verändert sich auch entsprchend das Endgefühl. So kann mit diesen passiven Bewegungstests häufig schon eine erste Unterscheidung getroffen werden, ob die Funktionsstörung mehr den knöchernen Gelenkanteil betrifft oder im Muskel-Sehnen-Apparat liegt. Mit den translatorischen Gelenktests wird das Gelenkspiel (Joint Play) geprüft. Die Untersuchung wird vor allem in Ruhestellung des Gelenkes, d. h. in der Mittelstellung des physiologischen Bewegungsausmaßes und bei weitgehender Entspannung des Weichteilmantels durchgeführt: 1. Lösen der Gelenkflächen (Adhäsion) 2. Straffen der Gelenkkapsel 3. Dehnen des Kapselband-Apparates durch Traktion und Parallelverschiebung der Gelenkflächen Bei der Traktion der Gelenkpartner kommt es zu einer Abnahme des intraartikulären Drucks, wodurch eine Schmerzerleichterung bei degenerativen oder entzündlichen Veränderungen erreicht wird. Die Kompression dagegen bewirkt eine Druckerhöhung im Gelenk und führt meist zu verstärkten Schmerzen. Die Überprüfung der Schmerzursache im betroffenen Muskel-SehnenApparat erfolgt durch das Auslösen von Schmerzen bei Anspannung oder gegen einen isometrischen manuellen Widerstand. Mit den Muskeltests gegen Widerstand werden also nicht nur Kraft, sondern auch Schmerzhaftigkeit der Sehnenansätze spezifischer Muskeln getestet. Schmerzhafte oder eingeschränkte Kraftentfaltungen könnn als Hinweise auf eine strukturelle, mechanische oder auch biochemische Läsion des Muskel-SehnenApparates gewertet werden.

An der Wirbelsäule ist es meist nicht möglich, ein Segment selektiv zu testen. Aus diesem Grund untersucht man vorrangig die Quantität der Bewegung. Das Endgefühl kann nur noch bedingt erfasst werden.

9.1.5

Testverfahren

Zur Objektivierung von Befunden und Therapieverläufen verwendet man unterschiedliche Testverfahren, die im Einzelnen kurz beschrieben werden. Ausführliche Hinweise zu den angewendeten Verfahren finden sich im Praxisteil, jeweils vor den regionären Abschnitten.

Range of Motion (ROM) Range of Motion (ROM) steht synonym für die in der deutschen Literatur verwendete Bezeichnung Bewegungsausmaß (BAM).

Zur Dokumentation der Funktionsanalyse wurde die Neutral-Null-Methode eingeführt. Bei dieser Methode

wird der Bewegungsumfang der Gelenke aus der NeutralNull-Stellung heraus angegeben. Beispiel: Den Arm kann man aus der Nullstellung heraus bis maximal 180° abduzieren und um maximal 40° adduzieren. Die Protokollierung dieses Bewegungsumfanges ist standardisiert und beträgt 180°/0°/40°.Zuerst wird der Umfang der Bewegung angeben, die vom Körper wegführt.In oben genanntem Beispiel also die Abduktion.Als nächstes folgt die Nullstellung und dann der Bewegungsumfang, der zum Körper hinführt, in unserem Beispiel also die Adduktion. Die Messung des ROM/BAM (Goniometrie) ist jedem Praxisabschnitt (s.Kap.10) vorangestellt.

Test der Muskelkraft Die Muskelfunktionsprüfungen orientieren sich normalerweise an der gebräuchlichen Einteilung von Hislop und Montgomery (1999), die die zu prüfenden Kraftgrade in fünf Stufen einteilen.

9

86

Kapitel 9 · Trainingstherapie

⊡ Tab. 9.3. Bestimmung des Muskelstatus anhand der Kraftentwicklung (modifiziert) Muskelstatus

Testdurchführung

Merkmal

Kraftentwicklung

M6

Dynamisch konzentrisch/exzentrisch 20 Wdh.

Widerstand wird so dosiert, dass 20 Wdh. gerade möglich sind

Lokale Muskelausdauer, entsprechend ca. 30 % der Maximalkraftentwicklung

Dynamisch konzentrisch/exzentrisch gegen Widerstand Isometrisch gegen Widerstand

starker Widerstand möglich

Der Muskelstatus 5 entspricht der vollen Kraft, die ein Muskel entwickeln kann. Beim Test muss der gesamte Bewegungsweg, den der Muskel während der Kontraktion durchführen kann, gegen einen submaximalen Widerstand durch den Therapeuten möglich sein. Zudem soll die Bewegung gegen die Eigenschwere des zu testenden Körperteils erfolgen.

M4

Dynamisch konzentrisch/exzentrisch gegen Widerstand Isometrisch gegen Widerstand

leichter Widerstand möglich

Der Muskelstatus 4 entspricht ca. 75 % des normal kräftigen Muskels. Bei der Überprüfung wird wie beim Muskelstatus 5 der gesamte Bewegungsweg gefordert. Auch hier wird der Test gegen die Eigenschwere des zu testenden Körperteils ausgeführt, jedoch nur durch einen gemäßigten Widerstand durch den Therapeuten.

M3

Dynamisch gegen Eigenschwere

Bewegung findet statt

Der Muskelstatus 3 entspricht etwa 50 % der normalen Muskelfunktion. Getestet wird der gesamte Bewegungsweg, wiederum gegen die Eigenschwere des betroffenen Körperteils, jedoch ohne zusätzlichen Widerstand durch den Therapeuten.

M2

Dynamisch unter Abnahme der Eigenschwere

Bewegung findet statt

Der Muskelstatus 2 entspricht ca. 25 % der normalen Muskelkraft. Zum Erreichen des Muskelstatus 2 muss der Muskel die gesamte Bewegungsbahn nur noch unter Abnahme der Eigenschwere des zu testenden Körperteils durchführen, d. h. der Muskel kann bereits einen so geringen Widerstand, wie ihn die Eigenschwere darstellt, nicht mehr überwinden.

M1

Palpation des Muskels und der Sehne

Sichtbare Kontraktion ohne Bewegung

Der Muskelstatus 1 besagt, dass nur noch ca. 10 % der normalen Muskelkraft vorhanden sind. Zu erkennen oder zu tasten ist lediglich noch eine Kontraktion des Muskels, z. B. in Form einer Zuckung. Der Muskel kontrahiert wohl noch, aber die Kraft reicht nicht mehr aus, um das Körperteil zu bewegen. Der Test kann in derselben Ausgangsstellung wie für den Muskelstatus 2 ausgeführt werden (ohne Eigenschwere). Oft ist jedoch der Versuch einer Anspannung gegen die Eigenschwere wirkungsvoller und führt eher zur Kontraktion des Muskels.

M0

Palpation des Muskels und der Sehne

Keine Kontraktion

Der Muskelstatus 0 ist dann erreicht, wenn keine Bewegung oder Kontraktion mehr sicht- oder tastbar ist.

M5

9

Für die Einschätzung im Rahmen der gerätegestützten Krankengymnastik ist es jedoch sinnvoller, diese Kraftgrade in sechs Stufen einzuteilen (s.Tab. 9.3). In der praktischen Übertragbarkeit hat sich bewährt, bei der dynamischen Prüfung eine Wiederholungszahl von 20 und mehr durchzuführen. Demnach soll der Widerstand so gewählt werden,dass der Patient gerade 20 Wiederholungen schafft. Hierbei sollte die Bewegungsgeschwindigkeit möglichst konstant

gehalten werden. Als Faustregel gilt: Bewegungsbereich entspricht der Winkelgeschwindigkeit pro Sekunde. Das bedeutet, dass bei einem möglichen Bewegungsbereich von beispielsweise 90 Grad, der gesamte Bewegungsbereich von 0 bis 90 Grad in einer Sekunde durchlaufen werden soll. Die Bewegungsgeschwindigkeit wird als Winkelgeschwindigkeit (Grad/Sekunde) definiert. Ziel ist es,über die manuelle Widerstandsgebung eine Einschätzung des zu bestimmenden Trainingsgewichtes

87 9.1 · Befunderhebung

zu erhalten. Mit etwas Übung und Erfahrung sind diese manuell ermittelten Kraftwerte durchaus auf die entsprechenden Geräte übertragbar. Eine Wiederholungszahl von 20 hat sich als praktikabel erwiesen, da der Einstieg in die gerätegestütze Krankengymnastik in der Regel über die lokale Muskelausdauer (Phase 3) stattfindet.

MEMO Bei dem Test der Muskelkraft sollte die Bewegungsgeschwindigkeit möglichst konstant gehalten werden. Faustregel: Der Bewegungsbereich entspricht der Winkelgeschwindigkeit pro Sekunde (Grad/Sekunde). Beispiel: Bei einem Bewegungsbereich von 90° wird der gesamte Bewegungsbereich von 0° bis 90° in einer Sekunde durchlaufen.

über die Gewichte,sondern über einen Motor,in der Regel über einen so genannten Dynamometer. Die Steuereinheit des Motors ermöglicht es, eine konstante Geschwindigkeit vorzugeben bei gleichzeitig variablem Widerstand innerhalb der durchgeführten Bewegung. Ein Patient kann daher während einer Bewegung seinen Krafteinsatz bestimmen und verändern. Der Motor reagiert auf den Krafteinsatz des Patienten und verstärkt oder vermindert den Widerstand entsprechend. Daraus ergeben sich folgende Vorteile für die Arbeit mit Patienten:
Automatische Anpassung des Widerstandes an Schmerz
Anpassung des Widerstandes an Ermüdung
Anpassung des Widerstandes an Änderungen des Hebel- und Skelettsystems
Ausbelastung des Muskels über den gesamten Bewegungsbereich (konzentrisch und exzentrisch)
Training bei funktionellen Bewegungsgeschwindigkeiten
Dokumentation unterschiedlicher Parameter

Tensiometrie Kabeltensiometer können sowohl unter statischen als auch dynamischen Bedingungen eingesetzt werden. Zunehmend findet man diese Messeinrichtungen auch in auxotonischen medizinischen Trainingstherapiegeräten integriert. Vor allem in Verbindung mit einer entsprechenden Software können auch diese relativ einfachen und vor allem kostengünstigen Systeme objektive und reproduzierbare Messdaten zur Dokumentation bereitstellen und so zur Qualitätssicherung und Therapiesteuerung beitragen. Bei einer statischen Kraftmessung (Isometrie) handelt es sich um die Spannung, die ein Muskel oder eine Muskelgruppe in einer bestimmten Position willkürlich gegen einen fixierten Widerstand auszuüben vermag.Für eine objektive Aussage hinsichtlich der maximalen Kraftentwicklung ist auch hier die Motivation des Patienten entscheidend. Es können je nach Testaufbau und Zielsetzung in unterschiedlichen Winkeln isometrische Messungen durchgeführt werden. Der Nachteil von maximalen isometrischen Messungen besteht allerdings darin, dass es unter Umständen zu Belastungsspitzen im Knochen- und Knorpelgewebe mit nachfolgenden Reizerscheinungen kommen kann.

Isokinetik „Isokinetik“ bedeutet „gleich bleibende Geschwindigkeit“. Die Belastungssteuerung an isokinetischen Systemen erfolgt nicht wie an üblichen Krafttrainingsgeräten

Zielsetzungen isokinetischer Tests sind somit:


Erfassung funktioneller Störungen der Gelenkmechanik und muskulärer Defizite
Objektivierung schmerzbedingter Funktionseinschränkungen
Beurteilung und Steuerung von Therapie- und Trainingsbelastungen
Erfassung von Richt- bzw. Orientierungswerten Isokinetische Test- und Trainingsgeräte (z. B. Cybex, Biodex, Contrex, Moflex) werden nicht nur bei den klassischen orthopädisch-traumatologischen Indikationsstellungen der Extremitäten eingesetzt, sondern auch im Rahmen der Rehabilitation und Prävention der Wirbelsäule.

EMG Mit einem Oberflächen-EMG kann über die Messung elektrischer Muskelpotenziale die Aktivität eines Muskels oder einer Muskelgruppe bestimmt werden. Das an der Oberfläche gemessene EMG ist die Summe aller unter dem Ableitareal erfassbaren Aktionspotenziale der aktiven motorischen Einheiten. Jede neuromuskuläre Ansteuerung des Muskels wird über dessen Membranpotenzialänderung elektrophysiologisch registriert. Das „kinesiologische EMG“ – in Abgrenzung zum klassischen klinischen EMG des Neurologen – ermöglicht das Studium der Funktion und Koordination von Muskeln in un-

9

88

Kapitel 9 · Trainingstherapie

terschiedlichen Bewegungen und Haltungen mit verschiedenen Probandenkollektiven und Versuchsbedingungen. Der Zusammenhang von EMG und Kraft ist unter statischen Bedingungen annähernd linear. Das bedeutet, dass eine Zunahme der Kraftentwicklung auch eine Erhöhung des EMG-Signals hervorruft. Mit dem EMG lassen sich beispielsweise folgende Basisfragen beantworten:
Ist der Muskel aktiv?
Ist der Muskel mehr oder weniger aktiv?
Wie stark ist der Muskel aktiv?
Wie ist das koordinative Zusammenspiel mehrerer Muskeln?
Wie reagiert der Muskel bei Ermüdung?
Ist der Muskel aktiv, wenn er aktiv sein soll?

Der Koordinationstest wird unter kontrollierten klinischen Bedingungen durchgeführt. Untersucht wird dabei die Fähigkeit des Patienten,spezifische Funktionen durchzuführen. Dabei können Seitendifferenzen zwischen verletzter und unverletzter Extremität ermittelt werden. Funktionstests können im Rahmen dynamischer Messungen über Zeit und Distanz durchgeführt werden. Beispiele sind:
einbeiniges Hüpfen – ein- und mehrfach
Kreuzschritte
Achterlaufen
Kreuzstarts und Blitzstopps nach anterior, posterior, medial, lateral. Hinweis: Die entsprechenden Tests werden in den Pra-

xiskapiteln (Phase 5, Return to Activity) beschrieben. Die Anwendungsmöglichkeiten der Oberflächenelektromyographie im Rahmen der Trainingstherapie konzentrieren sich auf folgende Indikationen:
Nackenschmerzen
Schulterinstabilitäten,Schulterimpingementsyndrom

Hop-Test Der Hop-Test besteht aus vier einzelnen Tests. Er wurde im Rahmen der Rehabilitation des vorderen Kreuzbandes evaluiert und besitzt daher eine hohe Aussagekraft.

(s. Kap. 10.5.7)

9









Perikapsuläre Schmerzsyndrome Laterale und mediale Epikondylitis Operative Eingriffen an Hand und Handgelenk Chronische lumbale Dysfunktion Chronische Hüftschmerzen Verspätete Rehabilitation nach zervikalen und lumbalen Fusionen und Laminektomien
Verspätete Rehabilitation nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
Verspätete Rehabilitation nach Knieendoprothese
Ausgewählte patellofemorale Schmerzsyndrome

Koordinationstest Koordination ist das Zusammenspiel von ZNS und Skelettmuskulatur innerhalb eines gezielten Bewegungsablaufes. Je besser die Qualität der Bewegung, umso gradliniger, müheloser und präziser wird das Bewegungsziel erreicht. Durch einen geringeren Energieaufwand sinkt dann sowohl der Sauerstoffbedarf als auch die Ermüdungsrate für eine gegebene muskuläre Beanspruchung. Das Ziel dieses Funktionstests besteht darin, den momentanen koordinativen Leistungsstand unter definierten dynamischen Bedingungen zu messen. Das Ziel des koordinativen Trainings ist es,die gestörten funktionellen Bewegungsmuster mittels gezielter Trainingsprogramme abzubauen und den gesunden Bewegungsablauf neu zu schulen.

Durchführung Die Ausgangsposition beim Hop-Test ist der Stand. Die vier Tests werden folgendermaßen durchgeführt (s. auch Abb. 9.4 a–d.):
Single hop for distance (Einbeinsprung auf Weite). Der Patient springt mit der verletzten und unverletzten unteren Extremität. Die Durchschnittsweite von 2 Wiederholungen wird berechnet.
Timed hop (Einbeinsprünge auf einer Strecke/Zeit). Der Patient springt mit der verletzten und unverletzten unteren Extremität über eine Distanz von 6 Metern auf Zeit.Der Test wird zweimal durchgeführt und anschließend wird der Durchschnitt beider Werte berechnet.
Triple hop for distance (Einbeinsprünge auf Weite – dreifach). Der Patient führt drei aufeinander folgende Sprünge der verletzten und unverletzten unteren Extremität durch. Der Test wird zweimal durchgeführt und anschließend der Durchschnitt beider Werte berechnet.
Crossover hop for distance (Gekreuzte Einbeinsprünge auf einer Strecke/Zeit). Der Patient führt drei aufeinander folgende Sprünge der verletzten und unverletzten unteren Extremität über eine 1,5 cm breite Linie durch.Anschließend wird die maximale Weite der drei Sprünge gemessen.Der Test wird zweimal durchgeführt und anschließend der Durchschnitt beider Werte berechnet.Differenzen,die größer als 85 % zwi-

89

Orientierungslinie

d

zurückgelegte Strecke

zurückgelegte Strecke

c

zurückgelegte Strecke

Orientierungslinie

b

zurückgelegte Strecke, Gesamtstrecke = 6 m

Orientierungslinie

a

Orientierungslinie

9.1 · Befunderhebung

Abb. 9.4 a–d. a Single hop for distance (Einbeinsprung auf Weite), b Timed hop (Einbeinsprünge auf einer Strecke/Zeit), c Triple hop for distance (Einbeinsprünge auf Weite – dreifach), d Crossover hop for distance (Gekreuzte Einbeinsprünge auf einer Strecke/Zeit)

schen verletzter und unverletzter Extremtität sind, werden als „außer der Norm“ bezeichnet.

Schulter-Test (Throwing-Test) Ein spezieller Koordinationstest für die Schulter ist der Throwing-Test. Dieser Test wird im Rahmen der Schulterrehabilitation (s. Kap. 10.5) ausführlich beschrieben.

9.1.6

Dokumentation der Befunde

Die Dokumentation erfolgt am besten mit Hilfe eines Befundbogens. Die regionenspezifischen Befundbögen und Behandlungspläne finden Sie in den Kapiteln 10.2 (Obere Extremität), 10.8 (Untere Extremität) und 10.12 (Wirbelsäule). Ist die Anamnese vollständig und die körperliche Untersuchung durchgeführt, sind die folgenden Schritte zur Dokumentation und Therapieplanung notwendig:
Auswertung der erhobenen Daten
Formulierung der Behandlungsziele
Auswahl der geeigneten Maßnahmen
Durchführung der Behandlung
Dokumentation

Auswertung der erhobenen Daten Im ersten Schritt erfolgt die Datenanalyse. Dazu werden die erhobenen Befunde strukturiert; gegebenenfalls können Zusammenhänge zwischen den einzelnen Befunden entdeckt werden.

Formulierung der Behandlungsziele Aus den vorliegenden Befunden ergeben sich die Behandlungsziele. So kann z. B. bei einer akuten Verletzung die Reduktion von Schmerzen vordergründiges Ziel sein oder im Rahmen der Rehabilitation die Verbesserung der Muskelkraft.

Festlegung der Behandlungsziele Die Behandlungsziele sind abhängig von der jeweiligen Rehabilitationsphase. Das vorrangige Ziel in der Phase 1 stellt beispielsweise die Schmerzreduktion durch geeignete Maßnahmen dar. Die phasengerechten Therapieziele finden sich in Tab. 9.9, S. 105.

Durchführung der Behandlung In diesem Stadium sind die technischen Fähigkeiten und die Kompetenz des Therapeuten von entscheidender Bedeutung.Bei der Behandlungsplanung werden Schwer-

9

90

Kapitel 9 · Trainingstherapie

punkte gesetzt und zunächst die im Vordergrund stehenden Probleme berücksichtigt.

Dokumentation Die Dokumentation der Daten erfolgt zweckmäßigerweise in einem Befundbogen. Hier werden die Angaben des Patienten, die Befundergebnisse, die Behandlungsziele und die Maßnahmen dokumentiert.

Patienten erträglich bzw. akzeptabel finden, gleichzeitig mit zu erheben, um einen Vergleichswert für die Therapiezufriedenheit zu erhalten. Für die Beurteilung der Schmerzintensität ist der Abstand zwischen der akzeptablen und der vorhandenen Schmerzstärke relevant.Die Variabilität der Schmerzen sollte ebenfalls erfasst werden, indem z. B. die maximalen, die üblichen und die minimalen Schmerzen eingeschätzt werden. a

b

MEMO Auf Veranlassung ist der verordnende Arzt nach Abschluss der Behandlung über die durchgeführten Behandlungen und deren Ergebnis schriftlich zu informieren.

Schmerzdokumentation

9

Ein Dokumentationssystem akuter und chronischer Schmerzen dient dazu, den Schmerz in seinen relevanten Aspekten kommunizierbar zu machen. Da Schmerz ein subjektives und nur auf dieser Ebene messbares Geschehen ist,bedarf es einer Übersetzung zwischen Patient und Therapeut.

Statusdokumentation bei Behandlungsbeginn Schmerzfragebögen sind inzwischen regelmäßig verwendete Instrumente zur Dokumentation von Schmerzen durch den Patienten. Die derzeit meistbenutzten Schmerzfragebögen enthalten Fragen zur Schmerzvorgeschichte und aktuellen Schmerzsituation, zur Biografie und zur sozialen Situation. In den Schmerzfragebögen für Patienten werden zur Dokumentation der Schmerzlokalisation einfache Körperschemata benutzt.Diese Schemata sind in den im Praxisteil (s. Kap. 10.2, 10.8 und 10.12) verwendeten Befundbögen integriert. Zur Erfassung der Schmerzintensität haben sich visuelle Analogskalen (VAS, s. Abb. 9.5 a+b) und numerische Ratingskalen (NRS) als Standard durchgesetzt. Die Schmerzintensität wird von den Skalen abgelesen und als Längenmaß in Zahlen codiert (VAS) oder direkt als Zahlenwert angegeben. Bei beiden Skalenformen sind absolute Werte von 0 bis 10 ausreichend und empfehlenswert, um eine Vergleichbarkeit herzustellen. Zusätzlich zur aktuellen Schmerzintensität erweist es sich als nützlich, einen Intensitätswert der individuellen Schmerzakzeptanz, d. h. diejenige Schmerzstärke, die

Abb. 9.5 a+b. Visuelle Analogskala (VAS). Der Patient stellt den Grad seiner Beschwerden mittels Schieberegler ein (a). Der Therapeut liest den zugehörigen numerischen Wert auf der Rückseite der Skala ab (b). Dieser Wert kann jeweils vor und nach der Behandlung erfragt und protokolliert werden.

ZUSAMMENFASSUNG • Anamnese: Die Ziele der Anamnese bestehen darin, die aktuellen Beschwerden des Patienten herauszuarbeiten, Anhaltspunkte für die Ursache der Beschwerden zu verifizieren und daraus bereits Ansätze für die Therapieplanung zu gewinnen. Die Anamnese besteht aus vier Abschnitten: allgemeine Daten, aktuelle Beschwerden, Eigenanamnese und Sozialanamnese. • Inspektion: Die Inspektion dient der Beurteilung des Patienten im Hinblick auf die bestehenden Beschwerden. Betrachtet und dokumentiert werden Alltagsbewegungen (Gehen, Aus- und Ankleiden), Haltung (Symmetrie, Achsen) und Strukturen (Knochen, Gelenke, Muskeln, Haut). Sie gibt außerdem wichtige Hinweise für die spätere Behandlungsplanung. Spezielle Befunde stellen Kontraindikationen in den betroffenen Hautarealen dar. • Palpation: Die Palpation der verschiedenen Strukturen (Haut, Muskeln, Sehnen etc.) stellt den dritten Abschnitt der Untersuchung dar. Mit ihrer Hilfe werden Temperatur, Oberflächenbeschaffenheit und Turgor der Haut sowie Verhärtungen, Triggerpunkte und Tonusveränderungen im Bereich der Muskeln erfasst.

91 9.1 · Befunderhebung

ZUSAMMENFASSUNG (Fortsetzung) • Funktionsprüfung: Die Funktionsprüfung als vierter Abschnitt der Untersuchung umfasst die aktive und passive Bewegungsprüfung der Gelenke in ihren verschiedenen Bewegungsrichtungen. Sie läuft in drei Schritten ab: aktive Zielbewegung durch den Patienten, Fixation beider Gelenkpartner durch den Therapeuten, passive Weiterbewegung durch den Therapeuten. • Zur Objektivierung von Befunden und Therapieverläufen kommen verschiedene Testverfahren zur Anwendung. • Die Neutral-Null-Methode dient der Bewertung des Bewegungsausmaßes (BAM), auch Range of Motion (ROM) genannt. • Zur objektiven Bewertung der Schmerzintensität hat sich die Visuelle Analogskala (VAS) bewährt. • Bei den dynamischen Tests der Muskelkraft kann über den manuellen Widerstand das für den Patienten optimale Trainingsgewicht eingeschätzt werden. • Durch Koordinationstraining sollen gestörte funktionelle Bewegungsmuster beseitigt und ein physiologischer Bewegungsablauf eingeübt werden. • Mit Hilfe isokinetischer Test- und Trainingsgeräte können funktionelle Störungen von Gelenk und Muskulatur und deren schmerzbedingte Funktionseinschränkung erfasst und objektiv beurteilt werden. Sie dienen auch der Steuerung der Traingingsbelastung. • Mit dem Oberflächen-EMG kann über die Messung elektrischer Muskelpotenziale die Aktivität eines Muskels oder einer Muskelgruppe bestimmt werden. • Nach der Objektivierung der Untersuchungsbefunde werden Behandlungsziele formuliert und entsprechende therapeutische Maßnahmen ausgewählt. • Die Behandlung orientiert sich an einem Behandlungsplan. • Dokumentiert werden müssen Untersuchungsbefunde, geplante und tatsächlich durchgeführte Maßnahmen sowie die Behandlungsergebnisse.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Was ist der Sinn der Anamnese? • Nennen Sie die sieben „W’s”! • Nach welchen familiären Erkrankungen sollten Sie fragen? • Welchen Untersuchungsbefund würden Sie bei einer rechtskonvexen Skoliose erwarten? • Was versteht man unter dem Achillessehnenwinkel? • Was bedeutet der Q-Winkel für das Kniegelenk? • Welche Gewebe und Organe können mit der Palpation erreicht und beurteilt werden? • Welchen Palpationsbefund erwarten Sie bei einem hypertonen Muskel? • Was sind Triggerpunkte? • Wie werden Quantität und Qualität der Bewegung geprüft? • Wozu dient die Fixierung im zweiten Schritt der Funktionsprüfung? • Wie interpretieren Sie eine große Differenz zwischen der aktiven und der passiven Bewegung? • Wozu und mit welchen Techniken wird das Gelenkspiel untersucht? • Mit welchen Methoden lässt sich die Qualität einer Bewegung objektivieren? • Welche Testverfahren kennen Sie? • Nennen Sie die Kriterien zur Bestimmung des Muskelstatus. • Um welchen Muskelstatus handelt es sich, wenn der Patient das Bein ohne manuellen Widerstand durch den gesamten Bewegungsweg gegen die Eigenschwere extendieren kann, die Bewegung aber nur mit der Hälfte der normalerweise vorhandenen Muskelkraft ausführen kann? • Was versteht man unter Isokinetik? • Was versteht man unter EMG? • Was versteht man unter Tensiometrie? • Was sind phasengerechte Therapieziele? • Nach welchen Kriterien planen Sie die Behandlung? • Wie führen Sie die Dokumentation durch?

9

92

Kapitel 9 · Trainingstherapie

9.2

Behandlungsmethoden

Indikationen

LERNZIELE

Akute, subakute und chronische Kreuzschmerzen, charakterisiert durch langsamen oder plötzlich auftretenden, eher stechenden Schmerz,mit oder ohne Ausstrahlung ins Gesäß oder weiter ins Bein und begleitende Einschränkungen der Beweglichkeit; intermittierende Ischialgien.

Kenntnisse über die verschiedenen Behandlungstechniken, die abhängig von der jeweiligen Zielsetzung im Rahmen der Trainingstherapie eingesetzt werden.

In der Trainingstherapie werden je nach Zielsetzung die unterschiedlichsten Behandlungstechniken eingesetzt bzw. miteinander kombiniert. Im Folgenden werden die hier verwendeten Techniken nebst Indikationen und Kontraindikationen dargestellt.

9.2.1

9

Die McKenzie Methode zur Behandlung von Rückenschmerzen

Das McKenzie-Konzept wurde von Robin McKenzie, einem neuseeländischen Physiotherapeuten, entwickelt. Die Methode orientiert sich in erster Linie am Schmerzverhalten. Eine Reihe von Untersuchungen haben die Effektivität der Methode bestätigt (Donelson 2001). Eckpfeiler des Konzeptes ist, diejenige Bewegungsrichtung zu finden, durch die der Schmerz zentralisiert werden kann. Oft, aber nicht immer, ist dies nach McKenzie die lordotische Einstellung der Wirbelsäule. McKenzie differenziert bei mechanischen Rückenschmerzen:
Haltungssyndrom,
Dysfunktionssyndrom und
Derangementsyndrom. Das Konzept von McKenzie beurteilt primär das Schmerzverhalten.Das Schmerzverhalten (Intensität und Lokalisation) während der systematischen Durchführung von „wiederholten Bewegungen“ ist dabei von hohem Informationswert. Bei einem Patienten mit z. B. asymmetrischen Rückenschmerzen mit oder ohne Ausstrahlung in die Extremitäten, versucht der Untersucher mit Hilfe von endgradigen Bewegungen oder Positionen, die Schmerzen von distal nach proximal zu verlagern. Diese Verlagerung der Schmerzen bezeichnet man als Zentralisation (s. Kap. 10.11.6, S. 265, Abb. oben rechts).

Kontraindikationen Ausschluss von Patienten, bei denen keine Reduktion oder Zentralisation des Schmerzes durch Lagerung oder Bewegung festzustellen ist. Weiterhin ist die Methode kontraindiziert bei:
S4-Symptomatik, hyperakuter Lumbago, Protrusion/Prolaps mit neurologischen Defiziten,
Neurosen, Osteoporose, Tumoren, Metastasen, Frakturen
und in den letzten Schwangerschaftsmonaten.

9.2.2

Dehnen

Der Einsatz von Dehntechniken in der Rehabilitation wird kontrovers diskutiert. In der Praxis haben sich jedoch fließende Bewegungen mit geringer Intensität oder leicht federnde Dehnübungen bewährt. Diese wirken sich positiv als vorbereitende Maßnahmen vor einem Muskelaufbautraining aus, da der Muskel vorsichtig endgradig belastet wird. Vor einer Belastung sollte der Muskel nicht statisch gedehnt werden, da es sonst zu einer reduzierten Durchblutung in der Dehnungsphase kommt.Die reduzierte Durchblutung vermindert auch den Abtransport von Metaboliten, die nach übermäßiger Belastung entstehen. Nach der Belastung können langsame, statische Dehnungen den Effekt haben, bewusster von der muskulären Aktivität auf die Regeneration umzuschalten. Für die Dehnintensität ist die Schmerzwahrnehmung das Hauptkriterium. Als Obergrenze wird die Schmerzschwelle zugrunde gelegt, bei der aufgrund der Nozizeption keine negativen Rückkopplungen (Erhöhung der Muskelaktivität bzw. des Dehnwiderstands) ausgelöst werden.Die Dauer der passiv-statischen Dehnung beträgt 10–30 Sekunden bei 4–8 Wiederholungen.

93 9.2 · Behandlungsmethoden

VORSICHT Während der Dehnung sollte der Proband keinen Schmerz im Muskel verspüren. Dies führt zu einer erhöhten EMG-Aktivität und damit zu einer Abwehrspannung (Freiwald et al. 1999). Wird weiter gedehnt, kommt es zur exzentrischen Verlängerung des Muskels mit Gefahr einer Schädigung der Sarkomere (besonders der Z-Membrane).

9.2.3

Funktionsmassage

9.2.4

Querfriktionen

Bei den Querfriktionen handelt es sich um eine spezifische tiefenwirksame Massage, die der Auflösung von lokalen Adhäsionen und Verklebungen dient. Die Massage erfolgt dabei quer zum Faserverlauf des Zielgewebes. Behandlungsziele sind die Schmerzlinderung, die Verbesserung der Mobilität und die Förderung der Durchblutung. Die Gewebe, die den Querfriktionen zugänglich sind, werden mit ihren während der Massage unterschiedlichen Spannungszuständen in Tab. 9.4 genannt. ⊡ Tab. 9.4. Unterschiedliche Spannungszustände der einzelnen Gewebe während der Querfriktionen

Die Funktionsmassage verbindet manuellen Kontakt und Gelenkbewegungen miteinander.Dabei erfolgt eine Muskelknetung parallel zur Faserrichtung bei gleichzeitiger Verlängerung des massierten Muskels.

Gewebe

Spannungszustand

Muskelbauch

entspannt

Muskel-Sehnen-Übergang

entspannt

Sehne

gespannt

Wirkungsweise

Indirekter Sehnen-Knochen-Übergang

gespannt

Die Wirkung basiert auf einer reflektorischen Entspannung und dadurch einer verbesserten Durchblutung der behandelten sowie der benachbarten Muskeln.Die Bewegung führt zu einer kontrollierten Mobilisierung der Gelenke und zur Bildung längsgerichteter zugfester Fasern. Weiterhin bewirkt die Stimulation von Mechanorezeptoren eine Schmerzlinderung (s. Kap. 2.8).

Direkter Sehnen-Knochen-Übergang

entspannt

Sehnenscheide

gespannt

Ligamente

gespannt

Behandlungsdauer und -frequenz Die Funktionsmassage erfolgt rhythmisch und langsam über eine Dauer von 3–5 Minuten bzw. so lange, bis sich die Muskelentspannung einstellt. Die Behandlung kann täglich durchgeführt werden.

Indikationen Die Funktionsmassage wird bei schmerzenden und verspannten Muskeln angewendet. Weitere Indikationen sind Adhäsionen und Narbenverklebungen der Muskeln als Folge posttraumatischer Veränderungen.

Kontraindikationen Kontraindikationen sind akute Verletzungen der Muskeln, Thrombosen und andere Gefäßerkrankungen.

Wirkungsweise Es lassen sich drei Wirkungsrichtungen ableiten: 1. Mechanisch (Lösen von Adhäsionen) 2. Neuroreflektorisch (Schmerzlinderung, Verminderung des Sympathikotonus) 3. Biochemisch (verbesserte Durchblutung, gesteigerte Histaminausschüttung, Prostaglandin D2) Durch die mechanische Reizung werden bestehende Adhäsionen gelöst und Fasern dazu angeregt, sich in Zugrichtung des Gewebes zu formieren. Druck und Bewegung induzieren durch Stimulation der Mechanorezeptoren einen neuroreflektorischen Effekt,der zu einer Schmerzlinderung und zu einer Senkung des Sympathikotonus führt. Der wichtigste Effekt scheint jedoch die biochemische Wirkung zu sein. Je nach Behandlungsdauer können die o. g. Effekte in unterschiedlicher Ausprägung beobachtet werden. Verbesserte Durchblutung: Eine mechanische Reizung über einen Zeitraum von zwei bis drei Minuten führt zu einer gesteigerten Histaminfreisetzung der im Gewebe befindlichen Mastzellen. Histamin verbessert die lokale Durchblutung durch die Weitstellung kleiner Gefäße. Dadurch werden die Neubildung der Matrix des kolla-

9

94

Kapitel 9 · Trainingstherapie

genen Bindegewebes angeregt und pathologische Crosslinks gelöst.Diese Effekte führen letztendlich zu einer verbesserten Beweglichkeit. Aktivierung einer Entzündungsreaktion: Eine Querfriktion über einen längeren Zeitraum (15–20 Minuten) veranlasst die Mastzellen zur Freisetzung von gefäßerweiternden Substanzen und führt somit zu einer Aktivierung der Entzündungsreaktion, die letztendlich die Wundheilung beschleunigt.

Behandlungsdauer und -frequenz Die Behandlungsdauer bei akuten Beschwerden beträgt 2–3 Minuten, bei chronischen Irritationen einmalig 15–20 Minuten. Bessern sich die Beschwerden unter der Behandlung, wird so weiterbehandelt, bis die volle Funktion wieder hergestellt ist. Tritt nach drei Behandlungen keine deutliche Besserung ein,so sollten sowohl die Diagnose als auch die Therapie kritisch überdacht werden.

PRAXISTIPP

9

Die Querfriktion sollte nur so stark durchgeführt werden, dass die Behandlung keine Schmerzen verursacht.

Indikationen Akute Muskelverletzungen (Zerrungen, partielle Rupturen) werden ab dem fünften Tag behandelt. Alte Verletzungen werden mit Querfriktionen und anschließenden aktiven Muskelkontraktionen therapiert. Akute Sehnen- und Bandverletzungen werden ebenfalls nach ca. fünf Tagen behandelt.

Kontraindikationen Kontraindikationen sind akute Verletzungen der Muskeln, Thrombosen und andere Gefäßerkrankungen.

Infolgedessen kommt es zu einer vermehrten Durchblutung und einer Aktivierung und Steigerung der Stoffwechselvorgänge.Wärme kann als trockene (z. B.Anwendung von „Rotlicht“) oder als feuchte Wärme (z. B. heiße Rolle) verabreicht werden.

Heiße Rolle – Herstellung und Anwendung Die heiße Rolle kann mit einfachen Mitteln hergestellt werden. Man benötigt mehrere Handtücher und kochendes Wasser. Zwei bis drei Handtücher werden längs gefaltet und sehr fest hintereinander zusammengerollt in der Weise, dass auf der einen Seite ein Trichter und auf der anderen Seite eine Spitze entsteht. In den Trichter gießt man langsam kochendes Wasser, bis die Rolle durchdrungen ist. Zur Anwendung wird die Rolle von außen nach innen abgewickelt, wodurch die gespeicherte Wärme langsam abgegeben wird. Das Tempo des Abrollens richtet sich nach der Geschwindigkeit des Abkühlens. Beim Abrollen wird die Haut vorsichtig betupft, die Dauer des Hautkontaktes hängt von der individuellen Verträglichkeit ab. Nach kurzer Zeit entsteht eine anhaltende reaktive Hyperämie. Das letzte Tuch wird zum Schluss über den Patienten ausgebreitet. Die Anwendungsdauer beträgt 15–20 Minuten bei einem Temperaturspektrum von 45–65 °C.

VORSICHT Der Patient muss Wärme vertragen können.

Indikationen Die heiße Rolle wird angewandt bei rheumatischen Erkrankungen im chronischen Stadium, degenerativen Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankungen sowie bei Hypertonus der Muskulatur.

Kontraindikationen

Die Thermotherapie umfasst die Anwendung von wärmezuführenden oder -ableitenden Maßnahmen.

Kontraindikationen für Wärmebehandlungen sind akute, mit Fieber einhergehende Erkrankungen, akute Herzerkrankungen, schwere Herzinsuffizienz, Hitzeunverträglichkeit und schwere Sensibilitätsstörungen.

Wärmeanwendung

Kälteanwendung – Kryotherapie

Die therapeutische Anwendung von Wärme besitzt vielfältige Wirkungen auf den Organismus.Wärme erweitert die Gefäße und führt zu einer peripheren Vasodilatation.

Kälteanwendungen wird ein großes Wirkungsspektrum zugeschrieben. Allerdings lassen sich nicht alle Effekte durch wissenschaftliche Untersuchungen belegen. Fol-

9.2.5

Thermotherapie

95 9.2 · Behandlungsmethoden

gende Wirkungen von Kälteanwendungen sind jedoch gesichert und können in der Trainingstherapie gezielt eingesetzt werden:
Schmerzreduktion
Verminderung von Gewebeschwellungen
Senkung des Muskeltonus

Praktische Anwendung Die lokale Anwendung von Eis (Kryotherapie) mit Temperaturen zwischen 0 °C und -19 °C erfolgt als Kurzzeittherapie bis zu fünf Minuten oder als Langzeittherapie bis zu 20 Minuten. Letztere wird nur in der Akutphase von Schwellungen wie beispielsweise im Bereich von größeren Gelenken eingesetzt. Akute geschlossene Verletzungen des Bewegungssystems werden nach dem so genannten PECH-Schema (s. Tab. 10.5, Kap. 10.2.8) versorgt.

VORSICHT Bei sensiblen, kälteempfindlichen Patienten sollte auf andere Therapiemöglichkeiten ausgewichen werden, da eine Eisbehandlung bei diesen Patienten zu Überempfindlichkeitsreaktionen führen kann. Diese äußern sich lokal in Schmerzen, Schwellung und einer fleckigen Rötung der Haut über dem behandelten Körperareal. Auch Beeinträchtigungen des Herz-Kreislauf-Systems wie Tachykardie und Blutdruckabfall können auftreten. Solchen generalisierten Reaktionen kann durch eine Probehandlung auf einer kleinen Fläche vorgebeugt werden.

9.2.6 PRAXISTIPP Der Beginn der Kryotherapie sollte unmittelbar nach dem Eintreten der Verletzung bzw. in den ersten 20 Minuten erfolgen. Im späteren Verlauf wird durch die Kälte die physiologische Wundheilung eher beeinträchtigt.

Kälte kann in verschiedenen Darreichungsformen lokal appliziert werden,wie z.B.Eiswürfel,Eisbeutel,Eistücher, Kältepackungen oder Kältespray.

Elektrotherapie

Für die Trainingstherapie wurden unter einer Vielzahl möglicher elektrotherapeutischer Verfahren die Galvanisation/Iontophorese, Hochvolttherapie sowie Ultraschall ausgewählt.

Stabile Galvanisation Bei der stabilen Galvanisation wird bei fester Elektrodenlage mit konstant fließendem Gleichstrom behandelt.

Spezifische Wirkungen Die stabile Galvanisation wirkt schmerzlindernd bei lokalen oder ausstrahlenden Schmerzen sowie durchblutungsfördernd.

Indikationen Kältebehandlungen werden posttraumatisch zur Vermeidung einer Schwellung unter Beachtung des PECH-Schemas (s.Tab. 10.5, Kap. 10.2.8) eingesetzt. Des Weiteren dienen sie zur Behandlung von Entzündungen synovialer Strukturen (Bursitiden).

Kontraindikationen Folgende absolute Kontraindikationen müssen beachtet werden:
Schwere Sensibilitätsstörungen in Folge neurologischer Erkrankungen (Lues)
Trophische Störungen (Morbus Sudeck)
Gefäßerkrankungen (Morbus Raynaud)
Schädigungen des Lymphsystems (Operation, Bestrahlung)
Schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Indikationen Für die Anwendung von Gleichstrom wird eine Fülle von Indikationen angegeben; in der Praxis wird Gleichstrom jedoch primär zur Schmerzlinderung eingesetzt:
Gelenkschmerzen, z. B. bei chronischer Gonarthrose oder Koxarthrose
neuralgische Schmerzen bei Kompressionssyndromen: Ischialgie, Zervikobrachialgie, CRPS I (Stadium I und II)
Muskelschmerzen (Myalgie) nach Überlastung, Muskelverspannungen: Lumbalgie, Zervikalsyndrom, Morbus Bechterew, Morbus Scheuermann
Tendinitis, Tendovaginitis

Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen sind akute bakterielle oder virale Infektionen, fieberhafte Erkrankungen, akuter

9

96

Kapitel 9 · Trainingstherapie

Gelenkrheumatismus, Arteriosklerose im fortgeschrittenen Stadium und neurogen bedingte arterielle Durchblutungsstörungen. Weiterhin zählen dazu schwere neurologische Erkrankungen, schwere Herzrhythmusstörungen,Herzschrittmacher,eine extreme Stromallergie sowie Hämophilie, Tuberkulose und Malignome. Zu den relativen Kontraindikationen gehören vollständige Sensibilitätsstörungen (Anästhesien), Metallimplantate, Thrombosen, Thrombophlebitis, Varizen, Ekzeme, Hautverletzungen im betroffenen Gebiet, ausgeprägte Ultrafiltratödeme, Proteinfiltratödeme und Lymphödeme.

eingebracht. Das Prinzip beruht auf der Wanderung von Ionen im elektrischen Feld. Da viele Medikamentenwirkstoffe ionischen Charakter haben, kann auch ihre Wanderung durch die Haut in das Gewebe durch das elektrische Feld angelegter Elektroden beschleunigt werden. Die Wirkstoffe (Salben,Gele,Emulsionen oder wässrige Lösungen) dringen bei der Iontophorese je nach Stromstärke und Stromflusszeit nur ca.2–3 cm tief in die Haut ein. Die Iontophorese ist daher gut geeignet zur Behandlung von sehr oberflächlich gelegene Beschwerden.

Spezifische Wirkungen Nebenwirkungen Folgende Nebenwirkungen können auftreten:
Stromallergie
Verätzung durch Säure- und Laugenbildung bei Metallimplantaten

Polung der Wirkelektrode

9

Die Wirkelektrode (= differente Elektrode) wird als Anode gepolt, wenn eine Beruhigung und Schmerzlinderung erreicht werden soll. Als Kathode wird sie geschaltet, um eine Erregungssteigerung und Hyperämisierung zu erzielen.


Der eingeschleuste Medikamentwirkstoff entfaltet am Ort der Schädigung sofort seine Wirkung (lokale Wirkung).
Nicht sofort benötigte Wirkstoffmengen werden vorerst in der Haut gespeichert. Das Medikament gibt erst nach und nach seine Wirkstoffe ab (Depotwirkung).

Indikationen Alle Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates, die auf degenerative oder traumatische Ursachen zurückzuführen sind.

Behandlung

Kontraindikationen


Dosierung: akut: sensibel unterschwellig bis schwellig; chronisch: sensibel überschwellig
Behandlungszeit: zu Beginn: 10 min, Steigerung pro Behandlung um 1–2 min, maximal bis 20 min
Häufigkeit der Behandlung: akut: täglich, mindestens 3-mal pro Woche; chronisch: 2–3-mal pro Woche

Die absoluten und relativen Kontraindikationen entsprechen denen für die stabile Galvanisation.

PRAXISTIPP Bei der Behandlung von Schmerzen sollte nach ca. 10 Behandlungen eine Reizpause von mindestens 2 Wochen einlegt werden. Alternativ kann zu einer Reizstrombehandlung gewechselt werden, da die Schmerzdämpfung dort auf einem anderen Wirkmechanismus beruht.

Medikamente für die Iontophorese Für die Iontophorese geeignete Medikamente werden in drei Klassen unterteilt:
Unipolare Medikamente: sie enthalten nur einen Wirkstoff mit einer Polarität.
Ambivalente Medikamente: sie enthalten Wirkstoffe mit zwei verschiedenen Polaritäten (selten verordnet).
Indifferente Medikamente: sie enthalten apolare Wirkstoffe (selten verordnet). Hinweis: Eine Liste mit den am häufigsten verschriebe-

nen Wirkstoffen mit ihren Indikationen findet sich im Anhang (s. S. 296 ff.).

Nebenwirkungen Iontophorese Bei der Iontophorese wird mit Hilfe von konstantem Gleichstrom ein Wirkstoff durch die Haut in den Körper

Folgende Nebenwirkungen können auftreten:
Allergische Reaktion auf das Medikament
Quaddelbildung

97 9.2 · Behandlungsmethoden


Stromallergie
Verätzung durch Säure- und Laugenbildung bei Metallimplantaten

Polung der Wirkelektrode Negativ geladene Wirkstoffe werden unter der Kathode eingebracht, positiv geladene von der Anode aus.

Behandlung
Dosierung: sensibel überschwellig bis maximal kurz unterhalb der Toleranzgrenze (0,1–0,3 mA pro cm2 Elektrodenfläche).
Behandlungszeit: Zu Beginn 10 min, danach Steigerung pro Behandlung um 2 min bis maximal 40 min.
Häufigkeit der Behandlung: mindestens 3-mal pro Woche, Anzahl der Gesamtbehandlungen nach Verordnung des Arztes

Indikationen Die Hochvolttherapie ist indiziert bei allen Erkrankungen an Wirbelsäule und peripheren Gelenken, die auf degenerative oder traumatische Ursachen zurückzuführen sind; außerdem bei verspannter Muskulatur, Durchblutungsstörungen und allen akuten Zuständen nach Traumata (z. B. Distorsion, Kontusion, Luxation, Muskelzerrung,akute Radikulopathie,akute Myalgien bei Lumbago, Morbus Bechterew, Osteoporose u. a.)

Kontraindikationen Die absoluten und relativen Kontraindikationen entsprechen denen für die stabile Galvanisation.

Polung der Wirkelektrode Die Wirkelektrode wird als Kathode gepolt.

Behandlung MEMO Die Menge des eingebrachten Wirkstoffs ist abhängig von: • der Größe der Fläche, auf die das Medikament aufgetragen wird. • der Strommenge: je höher die Stromstärke, desto mehr Wirkstoff kann eindringen. • der Behandlungszeit: je länger diese ist, desto mehr Wirkstoff kann eindringen. • Wanderungsgeschwindigkeit der Ionen: je größer die Ionen bzw. Molekülkomplexe, desto langsamer ist die Wanderungsgeschwindigkeit und umgekehrt.


Dosierung: sensibel überschwellig bis kurz unterhalb der Toleranzgrenze
Behandlungszeit: 5–15 min
Häufigkeit der Behandlung: akut: täglich; subakut und chronisch: 2–3-mal pro Woche; Anzahl der Gesamtbehandlungen je nach Verordnung des Arztes

VORSICHT Ist nach 1–2 Wochen keine Besserung eingetreten, muss eine Reizpause von 10–15 Tagen erfolgen oder auf eine andere elektrotherapeutische Applikationsform (z. B. Ultraschall) gewechselt werden.

Hochvolttherapie Hochvoltstrom besteht aus einer Folge extrem kurzer Nadelimpulse. Aufgrund der kurzen Dauer der Einzelpulse kann die Spannung erheblich höher gewählt werden als bei den vorangehenden Stromformen. Durch die extrem kurze Impulszeit kann keine Hautreizung durch Säure oder Lauge entstehen, d. h. es können auch Gebiete mit Metallimplantaten behandelt werden.

Ultraschall Durch Ultraschall entstehen im Körper Wellen, die zu einer rhythmischen Kompression und Expansion des Gewebes in der Frequenz des Ultraschalls führen. Dabei treten Drücke von ca. 1,7 bar auf. Die Schallintensitäten lassen sich unterteilen in Gleich- bzw. Dauerschall (konstante,fortwährende Intensität) und Impulsschall,bei dem der Ultraschall zyklisch ein- und ausgeschaltet wird.

Spezifische Wirkungen Hochvoltstrom wirkt schmerzlindernd, durchblutungsfördernd und stimulierend auf die Muskulatur.

Spezifische Wirkungen
Mechanische Wirkung: Der Schalldruck bewirkt eine Verdichtung und Verdünnung der Materie, was zu einer Zug- und Druckbeanspruchung der Gewebestrukturen führt. Die Schallwellen bewirken im

9

98

Kapitel 9 · Trainingstherapie

Gewebe eine Mikromassage, die wiederum je nach Schallart zu thermischen Effekten führen kann.
Thermische Wirkung: Durch Reibung der schwingenden Körperstrukturen wird eine kinetische Energie erzeugt, welche in Wärme umgewandelt wird (Diathermie). Besonders groß ist die Wärmeentwicklung an der Grenze Muskel/Sehne zu Knochen.

Indikationen Ultraschall kann angewendet werden bei allen Erkrankungen an der Wirbelsäule und peripheren Gelenken, die auf degenerative oder traumatische Ursachen zurückzuführen sind. Außerdem bei verspannter Muskulatur, akuten Radikulopathien, akuten Myalgien bei Lumbago, Morbus Bechterew, Osteoporose, Epikondylitis und Tendovaginits.

Kontraindikationen

9

Zu den absoluten Kontraindikationen gehören Blutgerinnungsstörungen,schwere Osteoporose,fortgeschrittene Arteriosklerose, fieberhaftes Erkrankungsstadium bei bakteriellen Erkrankungen,maligne Tumoren und Thrombosen. Bei Patienten mit Herzschrittmachern kann Ultraschall bis auf einen Mindestabstand von 20–30 cm vom Herzen appliziert werden. Gebiete mit Metallimplantaten können beschallt werden,wenn die Dosis um 50 % reduziert und der Schallkopf zügig über die Oberfläche geführt wird.

VORSICHT Von der Beschallung auszuschließen sind: • Große Gefäße in der Kniekehle, der Ellenbeuge, der Oberarminnenseite, der Leistenbeuge • Armplexusbereich und Hals (Ausnahme: Beschallung der Mm. scaleni) • Subokzipitalbereich • Ganglion stellatum bei Herzerkrankungen • Bauch- und Lendenbereich bei schwangeren Frauen • Herz-, Leber-, Milzbereich • Epiphysenfugen bei Kindern und Jugendlichen • Kopfbereich (Ausnahme: Kiefergelenk) • Bereiche mit ausgeprägten Varizen

Nebenwirkungen Bei Überdosierung bilden sich Gasbläschen im Gewebe mit nachfolgender Zellzerstörung und Mikroblutungen.

Behandlung Dosierung: Dosisstufen für Dauer- und Impulsschall:
Niedrige Dosierung: 0,05–0,3 W/cm2
Mittlere Dosierung: 0,4–0,8 W/cm2
Hohe Dosierung: 0,9–1,2 W/cm2

Die Wahl der Behandlungsintensität richtet sich in erster Linie nach der Tiefe und der Größe des erkrankten Gewebes (s. Tab. 9.5). ⊡ Tab. 9.5. Dosierung des Ultraschalls in Abhängigkeit der zu behandelnden Körperregion Region

Schallintensität

Kleine Gelenke (Finger, Zehen) und oberflächlich gelegene Strukturen (Sehnenscheiden, Sehnenansätze)

0,05–0,3 W/cm2 (niedrig)

Mittelgroße Gelenke (Hand-, Fuß-, Knieoder Schultergelenk, ISG) und Muskulatur

0,3–0,6 W/cm2 (mittel)

Große und tiefgelegene Gelenke (Hüftgelenk)

0,5–1,2 W/cm2 (mittel bis hoch)

Häufigkeit der Behandlung: akut: täglich; subakut bis chronisch: 2–3-mal pro Woche; Anzahl der Gesamtbehandlungen im akuten Zustand ca. 5, im chronischen je nach Verordnung des Arztes.

VORSICHT • Verschlechtern sich die klinischen und subjektiven Symptome, ist die Dosis zu reduzieren oder sogar eine Reizpause von einigen Tagen einzulegen. • Der Schallkopf darf nicht angehalten werden, um die Gefahr einer Zellzerstörung und Mikroblutungen im Gewebe möglichst gering zu halten. • Wird der Schallkopf nicht bewegt (statische Beschallung), kann es zu einer schädlichen Überhitzung des Gewebes kommen.

Beschallungsverfahren Behandlungsgebiete, die größer als die Schallkopffläche sind, werden dynamisch beschallt. Der Schallkopf wird unter ständiger Bewegung über das Behandlungsgebiet geführt. Kleine, klar abgegrenzte Schmerzareale werden, ebenso wie Triggerpunkte und Sehnenansätze, semistatisch beschallt. Hier kreist der Schallkopf auf einer Stelle.

99 9.2 · Behandlungsmethoden

Kombinationsverfahren
Ultraphonophorese: Bei der Ultraphonophorese werden die Medikamentenwirkstoffe mit Schallenergie in die Haut eingeschleust. Das Verfahren ähnelt dem der Iontophorese, arbeitet aber ohne Strom.
Simultanverfahren: Der Ultraschall wird mit niederoder mittelfrequentem Reizstrom kombiniert, z. B. diadynamischen Strömen, Ultrareizstrom, Hochvoltstrom oder bipolarem Interferenzstrom.

9.2.7

Trainingstherapiegeräte

In der Trainingstherapie werden unterschiedliche Trainingsmittel eingesetzt (s. auch Kap. 8.1). In der Frühphase (Phase 2) werden verstärkt Übungen gegen einen manuellen Widerstand durchgeführt. Diese werden detailliert im Kapitel 10 beschrieben und den Rehabilitationsphasen zugeordnet. In den weiteren Phasen des Rehabilitationsprozesses kommen Geräte zum Einsatz.Hierbei unterscheidet man Klein- und Großgeräte, sowie Geräte zum Training der Koordination und Wiederherstellung der Propriozeption.Die in der Trainingstherapie eingesetzten Geräte werden in den einzelnen Praxiskapitel beschrieben. Für die Kleingeräte gibt es keine Leistungsbeschreibungen der Kostenträger.Für Großgeräte im Rahmen der medizinischen Rehabilitation gibt es dagegen genaue Anforderungen. Die Geräte zum apparativ gestützten Muskeltraining (KGG) müssen bestimmte Normen (neue europäische Norm durch z. B. TÜV Bayern und Zentralverband ambulanter Therapieeinrichtungen = ZAT) erfüllen. Hierzu gibt es eine Vielzahl von Kriterien. Anhand folgender Checkliste können diese Kriterien überprüft werden.









Gelenkangepasste Kraftkurven Variable Übungsposition Platzsparend und standsicher Motivationsfördernd, auffordernd Optisch und ästhetisch ansprechend Präventiv und rehabilitativ

Großgeräte Funktionsstemme Die Funktionsstemme stellt ein oft verwendetes Traingsgerät (Großgerät) dar, insbesondere im Rahmen der Rehabilitation nach Knie- und Hüftverletzungen (s. Abb. 9.6 a+b). Durch einen extrem tiefen Einstieg ermöglicht das Gerät den Patienten einen problemlosen Zugang.

Besonderheiten Durch eine leichte Neigung der Führungsstangen ist auch ein Sprungtraining ohne Gewichtsbelastung möglich.Der Sitzschlitten gleitet langsam in die Ausgangsstellung zurück. Die Geräte sind mit einem Bewegungsbegrenzer (s. Abb. 9.7 a) und einem Feingewichtsadapter (s. Abb. 9.7 b) ausgestattet. Ersterer erlaubt eine exakte Festlegung des Bewegungsausmaßes durch den Therapeuten, letzterer eine Feindosierung des Widerstandes. Der gesamte Gewichtsbereich geht in 2 kg Schritten bis 150 (200) kg. Die niedrige Anfangsbelastung erlaubt schon ein Training in der frühen Rehabilitationsphase.Bewegungsbegrenzung und Schutzverkleidung entsprechen dem Medizinproduktegesetz (MPG). a

b

Checkliste für gerätegestützte Krankengymnastik Die Geräte für eine gerätegestützte Krankengymnastik sollten bestimmte Voraussetzungen erfüllen:
Individuell und fein dosierbar, indikationsspezifisch einsetzbar
Medizinisch und therapeutisch sinnvoll
Diagnostisch und frühfunktionell einsetzbar
Dokumentierend
Bedienungsfreundlich, gut positionierbar
Gut fixierend und stabilisierend
Anthropometrisch anpassbar mit Längenanpassung des Hebelarms
Ergonomisch, normgerecht
Bewegungslimitierend und (passiv) mobilisierend

Abb.9.6 a+b. Training an der Funktionsstemme mit großer in der Neigung verstellbare Fußplatte. Ausgelegt für Körpergrößen von 155–210 cm, Gesamtgewicht: 445/495 kg.

a

b

Abb. 9.7 a+b. Bewegungsbegrenzer (a) und Feingewichtsadapter (b) einer Funktionsstemme

9

100

Kapitel 9 · Trainingstherapie

a

b

einem Gestell fixiert und bewegen sich nicht. Die losen Rollen hängen an dem Seil und ändern somit ihre Lage.

Universal-Sequenz-Kombitrainer (USK-Trainer) Ein universell einsetzbarer Zugapparat, der die Vorzüge mehrer Großgeräte integriert, ist der Universal-SequenzKombitrainer (USK-Trainer/Sanimed, s. Abb. 9.9–9.10). Das Gerät arbeitet auf Seilzugbasis.Bei minimalem Platzbedarf bietet er optimale Trainingsmöglichkeiten fast aller Muskelgruppen.

Wirkungsprinzip

Der Zugapparat stellt ein häufig verwendetes Großgerät dar,das aus losen und festen Rollen besteht.Durch die unterschiedlichen Größen und unterschiedlich gelagerten Rollen (abwechselnd lose und feste Rollen) ist gewährleistet, dass die Seilstücke parallel zueinander verlaufen und nicht aneinander reiben. Die festen Rollen sind an

Die kraftreduzierende Wirkung des Zugapparates beruht auf den Hebelgesetzen. Durch die Anordnung mehrerer paralleler Schnurstücke fällt die Hubhöhe der Last geringer aus als die Länge des gezogenen Seiles. Die aufzuwendende Kraft ist dabei umgekehrt proportional zur Anzahl der Rollen insgesamt. Hat der Zugapparat also eine bewegliche Rolle (d.h.zwei Rollen insgesamt, s.Abb.9.8 a), so halbiert sich der erforderliche Kraftaufwand. Bei zwei beweglichen Rollen (d.h.vier Rollen insgesamt, s.Abb.9.8 b) ist nur noch ein Viertel des Kraftaufwandes nötig, dafür muss man viermal so lange ziehen.

a

a

Abb. 9.8 a+b. Zugapparat mit einer beweglichen Rolle (a); Zugapparat mit zwei beweglichen Rollen (b)

Zugapparat

9

b

b

Abb. 9.9 a+b. Neben dem Einsatz als Doppelseilzug bietet der

Abb. 9.10 a+b. Gewichtsbestückung: 4–80 kg (20 • 4 kg); Zugge-

USK-Trainer hervorragende Möglichkeiten als Vertikalzug, PullDown (Lat-Zug), Brustpresse (a), Wadenheber (b). Der gewichtsneutrale Funktionsschlitten erlaubt neben den klassischen Sequenzübungen (a) auch sehr gute Therapie- und Trainingsmöglichkeiten für die unteren Extremitäten in funktioneller, geschlossener Kette oder unter Teilentlastung in sicherer, geführter Bewegung (b).

wicht: 2–40 kg; Kniebeugen mit Teilbelastung (a) Plyometrisches Training unter Zeilentlastung (b)

101 9.2 · Behandlungsmethoden

Indikationen Plyometrisches Training unter Teilentlastung bei Zustand nach:
Vorderer Kreuzbandruptur
Meniskusoperation
Innen- und Außenbandruptur des Kniegelenkes
Innen- und Außenbandruptur des Sprunggelenkes
Achillessehnenruptur
Achillodynie
Knöchelfrakturen
Hüft- und Kniegelenkersatz
Wirbelsäulenverletzungen
Muskelverletzungen

ZUSAMMENFASSUNG • Ziel des McKenzie Konzeptes ist es, Schmerz zu reduzieren bzw. zu zentralisieren. Der Patient führt dabei „wiederholte Bewegungen“ in eine bestimmte Bewegungsrichtung aus. Das resultierende Schmerzverhalten des Patienten hat sowohl diagnostische als auch therapeutische Bedeutung. • Dehntechniken können als vorbereitende Maßnahmen vor einem Muskelaufbautraining ausgeführt werden, da der Muskel vorsichtig endgradig belastet wird. Eine statische Dehnung sollte jedoch nur nach der Belastung stattfinden, um bewusst von der muskulären Aktivität auf Erholung umzuschalten. Vor einer Belastung sollte nie statisch gedehnt werden, weil dadurch die Durchblutung vermindert wird. • Funktionsmassagen verbessern die Durchblutung, mobilisieren Gelenke, lindern Schmerz und regen die Neubildung längsgerichteter zugfester Fasern an. • Querfriktionen sind spezifische Massagen, die tiefenwirksam sind. Durch sie werden lokale Adhäsionen und Verklebungen aufgelöst. Behandlungsziele sind die Schmerzlinderung, die Verbesserung der Mobilität und die Förderung der Durchblutung. • Die Thermotherapie ist eine Zusatzmaßnahme zur Trainingstherapie und umfasst Wärme- und Kälteanwendungen. Eine wichtige wärmezuführende Maßnahme ist die heiße Rolle. Bei der lokalen Anwendung von Eis (Kryotherapie) wird Wärme abgeführt. • Die Elektrotherapie kann ebenfalls als Zusatzmaßnahme eingesetzt werden. Anwendungen mit niedrigfrequenten Strömen werden im Rahmen der Trainingstherapie bevorzugt eingesetzt, auch in Kombina-

ZUSAMMENFASSUNG (Fortsetzung) tion mit Ultraschall: Galvanisation , Iontophorese, Hochvolttherapie und Simultanverfahren. Die Galvanisation dient der Linderung von Schmerzen, bei der Iontophorese werden Medikamentwirkstoffe mit gezielter lokaler Wirkung unter Umgehung der Leber und des Magen-Darm-Traktes appliziert. Hochvoltstrom wirkt schmerzlindernd, durchblutungsfördernd und stimulierend auf die Muskulatur und ist indiziert bei allen Erkrankungen an Wirbelsäule und peripheren Gelenken, die auf degenerative oder traumatische Ursachen zurückzuführen sind; außerdem bei verspannter Muskulatur, Durchblutungsstörungen und allen akuten Zuständen nach Traumata. Beim Simultanverfahren wird Ultraschall mit Strom kombiniert. Das Verfahren wird zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Durchblutung (Erwärmung der Haut) eingesetzt. • Wichtige Trainingsmittel stellen Trainingsgeräte dar. Die Geräte zum apparativ gestützten Muskeltraining (gerätegestützten Krankengymnastik) müssen bestimmte Normen (neue europäische Norm durch z. B. TÜV Bayern und Zentralverband ambulanter Therapieeinrichtungen = ZAT) erfüllen. Hierzu gibt es eine Vielzahl von Kriterien. Für Kleingeräte gibt es keine Leistungsbeschreibungen der Kostenträger. • Beispiele für Großgeräte sind die Funktionsstemme und der Zugapparat.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Nennen Sie die Vorteile des McKenzie Konzeptes. • Welche wichtigen Zusatzmaßnahmen, die im Rahmen der Trainingstherapie angewendet werden, kennen Sie? • Nennen Sie die Behandlungsziele von Funktionsmassage und Querfriktionen. • Wozu wird Elektrotherapie ergänzend eingesetzt? Welche unterschiedlichen Verfahren werden in der Regel in der Trainingstherapie angewandt? • Welche Kriterien müssen Großgeräte erfüllen, um normgerecht eingesetzt werden zu können? • Beschreiben Sie das Wirkprinzip eines Zugapparates.

9

102

Kapitel 9 · Trainingstherapie

9.3

Dosierung der Trainingstherapie LERNZIELE

Kenntnisse über • die unterschiedlichen Modelle des rehabilitativen Trainings • die Anwendung der Trainingstherapie in Anlehnung an die Phasen der Wundheilung

9

Das Ziel der angewandten Trainingstherapie ist die Wiederherstellung der Gesundheit nach Verletzung oder Erkrankung des Körpers. Dabei wird die komplette Reintegration des Individuums in seine Umwelt angestrebt. Je nach Verletzungsphase bzw. -art sind unterschiedliche Ziele und damit verbundene Maßnahmen erforderlich. Die Rehabilitation passt sich somit den Wundheilungsphasen an. In jeder Phase der Wundheilung bestehen spezifische Belastungsgrenzen. Insofern schlägt dieser Abschnitt die Brücke zwischen den Mechanismen der physiologischen Wundheilung und der spezifischen Dosierung von Trainingsreizen. Besondere Berücksichtigung erfordert die Dosierung der gesetzten Trainingsreize. Diese Trainingsreize sind, wie eingangs erwähnt, abhängig von der Phase der Wundheilung (s. Kap. 2.5.1).

9.3.1

Der optimale Trainingsreiz

Wie findet man nun den „richtigen” Trainingsreiz? In der Trainingswissenschaft gibt es unterschiedliche Verfahren, um Trainingsreize hinsichtlich der Parameter Gewicht/Belastung, Anzahl der Wiederholungen, Anzahl der Serien und Pausendauer zwischen den Trainigsreizen zu bestimmen. Dabei ist zu beachten, dass bei manchen dieser “Dosierungsverfahen” von gesunden Probanden, die häufig auch aktive Sportler sind,abgeleitet wird.Es ist klar, dass diese Verfahren bei Patienten nicht ohne weiteres anwendbar sind. Im Folgenden werden verschiedene Möglichkeiten der Ausbelastung beschrieben und hinsichtlich ihrer Einsetzbarkeit in der Trainignstherapie bewertet. Erst in der „Zusammenschau” der einzelnen, im folgenden dargestellten Modelle, ergibt sich die (verletzungs)-phasenspezifische Dosierung.

Phasenmodell nach Froböse/Lagerström Bei diesem Modell durchschreitet der Patient im Rahmen des so genannten rehabilitativen Muskeltrainings fünf Phasen. Am Anfang steht hierbei die Innervationsschulung, auf die das weitere Training aufbaut. Am Ende stehen die maximale Kraftsteigerung und die Integration des Patienten in sein alltägliches, berufliches und/oder sportliches Umfeld. Dieses Stufenmodell ist in sich schlüssig und logisch, aber nicht ohne weiteres auf Patienten in den unterschiedlichen Rehabilitationsphasen anwendbar. Es ist hierbei nicht möglich, die Dosierungsempfehlungen (30 %,40 % oder 70 % der Muskelkraft) ohne weiteres auf den Patienten zu übertragen. Nach diesem Phasenmodell werden folgende Stufen definiert:
Stufe 1 (Vortraining): ․Ziel: Aktivierung/Innervationsschulung ․Trainingsintensität: < 30 % der Maximalkraft
Stufe 2 (Vortraining): ․Ziel: Lokales Muskelausdauertraining ․Trainingsintensität: 30–40 % der Maximalkraft bei 12–25 Wiederholungen und 1–6 Serien
Stufe 3: ․Ziel: Muskelaufbautraining ․Trainingsintensität etwa 40–70 % der Maximalkraft bei 8–15 Wiederholungen und 2–6 Serien
Stufe 4: ․Ziel: Steigerung der neuromuskulären Kraftqualitäten ․Trainingsintensität 70–100 % der Maximalkraft bei 1–6 Wiederholungen und 3–8 Serien
Stufe 5: ․Ziel: Entwicklung vielfältiger und situations(un)abhängiger Kraftqualitäten ․Ein auf die spezifischen Bedürfnisse abgestimmtes Training. Die erworbenen Kraftfähigkeiten werden in Freizeit- oder Alltagssituationen eingesetzt. ․Trainingsintensität: < 30 % der Maximalkraft bei Bewegungen mit Widerstands- und Geschwindigkeitsvariationen

Subjektive Belastungseinschätzung nach Borg/Noble Eine Möglichkeit, den Trainingsreiz zu definieren besteht in der subjektiven Belastungseinschätzung.Vorteil dieses Modells ist, dass der Belastungsreiz sich aus den (subjektiven) Empfindungen des Patienten ergibt. Der Patient

103 9.3 · Dosierung der Trainingstherapie

⊡ Tab. 9.6. Subjektive Einschätzung der Kraftbelastung (Skala nach Borg/Noble (RPE Rate of perceived exertion, Stärke der empfunden Belastung), modifiziert nach Fiehn/Schulte-Frei 1995 Wert

Einschätzung

Intensitätsbereich

1

Sehr leicht

0–10 %

2

Leicht

10–30 %

3

Etwas anstrengend

30–50 %

4

Anstrengend

50–70 %

5

Schwer

70–90 %

6

Sehr schwer

90–100 %

bewertet eine Belastung mit einer 6-stufigen Skala von „sehr leicht“ bis hin zu „sehr schwer“ (s. Tab. 9.6). Dieser subjektiven Einschätzung steht ein empirisch ermittelter Intensitätsbereich gegenüber. Mit dieser Skala kann eine Belastungsgröße schnell und mit wenig Aufwand bestimmt werden. Aus diesem Modell lassen sich lediglich Intensitäten abschätzen, nicht aber Wiederholungszahlen. Zusammen mit dem weiter vorne dargestellten Stufenmodell nach Froböse lassen sich Rückschlüsse auf die Belastungsgrößen ableiten.

Abschätzung der Belastungsintensität über die Wiederholungszahl Eine andere Möglichkeit die Belastungsintensität zu ermitteln, basiert auf einer Abschätzung anhand der Wiederholungszahl. Je nachdem, wie viele Wiederholungen bei einem definierten, konstanten Gewicht durchgeführt werden können, lässt sich die Belastungsintensität abschätzen. Dieses Verfahren ist geeignet einzuschätzen,welcher Phase des rehabilitativen Trainings sich der Patient nach dem Stufenmodell von Froböse befindet. Mit dieser Methode lässt sich die Maxmalleistung rechnerisch bestimmen, die der Patient aufbringen würde, wenn er vollbelastbar wäre. Die Tab. 9.7 beschreibt den Zusammenhang zwischen der Wiederholungszahl und der korrespondierenden Belastungsintensität.

⊡ Tab. 9.7. Bestimmung der Belastungsintensität über die Wiederholungszahl (Abschätzung), modifiziert und erweitert nach Rühl/Radlinger Belastungsintensität in %

Wiederholungszahl

100

1

95

2

90

3–4

85

5–6

80

7–8

75

9–10

70

11–13

65

14–16

60

17–20

55

21–24

50

24–38

40

38–62

30

62–176

20

>176

Anwendungsbeispiel für die muskuläre Rehabilitation des Kniegelenkes mittels einer Funktionsstemme Der Patient schafft 16 Kniebeugen mit einem Gewicht von 19,5 kg an der Funktionsstemme. Daraus lässt sich die Maximalleistung (bzw. das maximale Trainingsgewicht bei einer Wiederholung) errechnen: 100 % Maximalkraft (kg) = Maximale Belastungsintensität (100 %) · Ist-Gewicht (19,5 kg) Ist-Intensität (65 %) = 30.00 kg

Prinzip der Ausbelastung Eine andere Möglichkeit zur Trainingssteuerung im Rahmen des Rehabilitationsprozesses besteht in der so genannten Ausbelastung.Hierbei werden die Belastungsparameter Last (Intensität) bzw. Wiederholungszahl „konstant“ gehalten.Soll das Kriterium der Ausbelastung erfüllt sein, muss die Serienpause angepasst bzw. verlängert werden. Die Steuerung erfolgt also über die Serienpause (s. Tab. 9.8, S. 104).

9

104

Kapitel 9 · Trainingstherapie

⊡ Tab. 9.8. Das Prinzip der Ausbelastung (nach Fröhlich, Schmidtbleicher, Emrich), Normwerte für das Bewegungsausmaß im Hüftgelenk nach der Neutral-Null-Methode (Debrunner) Trainingsziel

Kraftausdauer

Hypertrophie

Steigerung der willkürlichen Aktivierungsfähigkeit

Trainingsmethode

Kraftausdauertraining

Hypertrophietraining

Intramuskuläres Koordinationstraining

Belastungsdauer

50–90 Sekunden

< 20–50 Sekunden

< 20 Sekunden

Belastungsintensität

eher gering

submaximal

fast maximal

Serienzahl

6–8 Serien

5–6 Serien

3–6 Serien

Serienpause

0,5–1 Minute

2–3 Minuten

⬉ 6 Minuten

9.3.2

9

Integration der Trainingsmethoden in die Rehabilitationsphasen

Die im Praxiskapitel (s. Kap. 10) dargestellten Untersuchungs- und Behandlungsvorschläge orientieren sich eng an den physiologischen Phasen der Wundheilung (s. Kap. 2.5.1).Vergegenwärtigt man sich diese Phasen,lassen sich trainingstherapeutische Maßnahmen sinnvoll zuordnen (s. Tab. 9.9–9.13, S. 105 f.). Dies ist die Besonderheit des vorliegenden Buches. Im Praxisteil werden alle Körperregionen bzw.Gelenke nach einem Stufenmodell basierend auf den physiologischen Wundheilungsphasen rehabilitiert. Um mit diesen Inhalten zu arbeiten, werden hier die erforderlichen Therapiemaßnahmen der jeweiligen Phase beschrieben. Die primären Ziele der Trainingstherapie sind Schmerzlinderung und Entzündungshemmung, unabdingbare Voraussetzungen für eine effiziente Trainingstherapie. Bei Schmerzen reagiert der Körper über Hemmungsmechanismen mit Schmerzvermeidungsmustern. In der weiteren Folge kommt es zu Muskelabschwächung im Sinne von Atrophien. In der Frühphase einer Entzündung kann bereits ein scheinbares Kraftdefizit auftreten.Dieses wird durch die Schmerznozizeption getriggert. Durch diese Schmerzauslösung kommt es zu einer neurogenen Hemmung.

PRAXISTIPP Die erste therapeutische Regel: Schalte den Schmerz aus!

VORSICHT Teilweise lassen sich die Begriffe der Wundheilungsphasen synonym den Trainingstherapiephasen zuordnen. Für die späteren Trainingstherapiephasen stimmen diese Begriffe aber nicht mehr überein. Die Wundheilungsphasen diktieren gewissermaßen die Steuerung der Trainingstherapie (Intensität und Umfang).

Bei diesem stark vereinfachten Modell ist zu beachten, dass die Phasen nicht strikt den zeitlichen Vorgaben folgen. Es handelt sich hier um ungefähre Zeiträume, die fließend ineinander übergehen. Der Therapeut muss daher in der Lage sein, die einzelnen Phasen zu differenzieren bzw. zu beurteilen. Zur Beurteilung der Phasen werden neben der manuellen Untersuchung folgende Parameter berücksichtigt:
Art der verletzten Struktur (Muskel, Knorpel, Sehne, Knochen, Nerven)
Art des Operationsverfahrens (Operationstechnik, Gewebeersatz körpereigenes oder körperfremdes Gewebe)
Vorerkrankungen (degenerative Veränderungen, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises)
Art und Dauer der Immobilisation (Osteosynthese, Gipstutor, Schienen)
Individuelle Reaktionen auf die gesetzten Trainingsreize Im Folgenden werden die Ziele exemplarisch dargestellt. Die einzelnen Maßnahmen (Art der Anwendung sowie Dauer und Intensität) sowie die Durchführung werden in den einzelnen Regionsabschnitten (s. Kap. 10) ausführlich dargestellt.

105 9.3 · Dosierung der Trainingstherapie

⊡ Tab. 9.9. Gegenüberstellung von Wundheilungs-, Trainingstherapiephasen und Zielen der Trainingstherapie Phasen der Wundheilung

Phasen der Trainingstherapie

Ziele

Entzündungsphase (1.–5. Tag)

Phase 1: Entzündungsphase

Schmerzlinderung und Entzündungshemmung

Proliferationsphase (5.–21. Tag)

Phase 2: Proliferationsphase

Fazilitation – neurale Aktivierung

Konsolidierungsphase (21.–60 Tag)

Phase 3: Stabilisierungsphase

Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

Phase 4: Belastungsphase A

Hypertrophie

Phase 4: Belastungsphase B

Steigerung der Maximalkraft

Phase 5: Return to Activity

Vorbereitung der Wiedereingliederung in Sport, Beruf und Alltag

Remodellierungsphase (ab 60. Tag)

Phase 1 Trainingstherapie

Phase 2 Trainingstherapie

In der Phase 1 (Entzündungsphase) kommen folgende Maßnahmen zur Anwendung:
Mobilisations- und Traktionstechniken zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Beweglichkeit
Physikalische Therapieverfahren wie Ultraschall, Elektrotherapie (Iontophorese oder Galvanisation)

In Phase 2 (Fazilitation – neurale Aktivierung) werden sog. Intensionsübungen kombiniert mit Elektrostimulation. Auch werden aktive isometrische Anspannungsübungen (konzentrische und exzentrische Widerstandsübungen) eingesetzt. Eine andere Variante sind diagonale, dreidimensionale Bewegungsmuster (3D-Training) gegen den Widerstand des Therapeuten. Eine Beschreibung der jeweiligen Maßnahmen findet sich im Kapitel 10.

⊡ Tab. 9.10. Phase 3 Trainingstherapie Phasen der Trainingstherapie

Phasenmodell (nach Froböse/Lagerström)

Subjektive Belastungseinschätzung nach Borg/Noble

„Stabilisierungsphase“ Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

■

Vortraining „Lokales Muskelausdauertraining“ ■ ⬉ 30 % der Maximalkraft

Sehr leicht (1–2)

Abschätzung der Belastungsintensität über die Wiederholungszahl nach Rühl/Radlinger 62–170 Wiederholungen

Prinzip der Ausbelastung nach Fröhlich, Schmidtbleicher, Emrich

■

Behandlungsintensität: eher gering ■ Behandlungsdauer: 50–90 Sekunden ■ Serienzahl: 6–8 ■ Serienpause: 30–60 Sekunden ■

⊡ Tab. 9.11. Phase 4A Trainingstherapie Phasen der Trainingstherapie

Phasenmodell (nach Froböse/Lagerström)

Subjektive Belastungseinschätzung nach Borg/Noble

Abschätzung der Belastungsintensität über die Wiederholungszahl nach Rühl/Radlinger

Prinzip der Ausbelastung nach Fröhlich, Schmidtbleicher, Emrich

„Belastungsphase A“ Ziel: Hypertrophie

■

Vortraining 30–40 % der Maximalkraft ■ 15–25 Wiederholungen ■ 1–6 Serien

Etwas anstrengend (3)

38–62 Wiederholungen

■

■

Behandlungsintensität: eher gering ■ Behandlungsdauer: 50–90 Sekunden ■ Serienzahl: 6–8 ■ Serienpause: 30–60 Sekunden

9

106

Kapitel 9 · Trainingstherapie

⊡ Tab. 9.12. Phase 4B Trainingstherapie Phasen der Trainingstherapie

Phasenmodell (nach Froböse/Lagerström)

Subjektive Belastungseinschätzung nach Borg/Noble

Abschätzung der Belastungsintensität über die Wiederholungszahl nach Rühl/Radlinger

Prinzip der Ausbelastung nach Fröhlich, Schmidtbleicher, Emrich

„Belastungsphase B“ Ziel: Steigerung der Maximalkraft

■

Muskelaufbautraining 40–70 % der Maximalkraft ■ 8–15 Wiederholungen ■ 2–6 Serien

Anstrengend (4)

11–38 Wiederholungen

■

Phasenmodell (nach Froböse/Lagerström)

Subjektive Belastungseinschätzung nach Borg/Noble

Abschätzung der Belastungsintensität über die Wiederholungszahl nach Rühl/Radlinger

Prinzip der Ausbelastung nach Fröhlich, Schmidtbleicher, Emrich

Steigerung der neuromuskulären Kraftqualitäten ■ 70–100 % ■ 1–6 Widerholungen ■ 3–8 Serien

Sehr anstrengend (5)

1–11 Wiederholungen

■

■

Behandlungsintensität:submaximal ■ Behandlungsdauer: < 20-50 Sekunden ■ Serienzahl: 5–6 ■ Serienpause: 2–3 Minuten

⊡ Tab. 9.13. Phase 5 Trainingstherapie Phasen der Trainingstherapie

“Return to Activity” Ziel: Alltags-, Berufsund Sportfähigkeit

9

■

Behandlungsintensität (fast maximal) ■ Behandlungsdauer: < 20 Sekunden ■ Serienzahl: 3–6 ■ Serienpause: min. 6 Min.

Schulung der koordinativen Fähigkeiten bei einer Intensität unter 30 % mit hoher Präzision und Qualität unter Zeitdruck

ZUSAMMENFASSUNG • Je nach Verletzungsphase bzw. -art sind unterschiedliche trainigstherapeutische Maßnahmen erforderlich. Besondere Berücksichtigung erfordert dabei die Dosierung der gesetzten Trainingsreize, die abhängig von der Phase der Wundheilung sind. • In der Trainingswissenschaft gibt es unterschiedliche Verfahren, um die optimalen Trainingsreize zu bestimmen. Eine Kombination der verschiedenen Verfahren ermöglicht eine (verletzungs)-phasenspezifische Dosierung.

ÜBERPRÜFEN SIE IHR WISSEN • Nennen Sie die Phasen der Wundheilung mit den korrespondierenden Phasen und Zielen der Trainingstherapie? • Wie können Sie den optimalen Trainingsreiz herausfinden? • Wie sollte das Training in der Phase 4 dosiert werden?

10 Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation Dietmar Seidenspinner 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12

Das Hüftgelenk – 108 Das Kniegelenk – 126 Das Sprunggelenk und der Fuß – 151 Untere Extremität: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation – 166 Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk) – 168 Das Ellenbogengelenk – 200 Das Handgelenk – 216 Obere Extremität: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation – 229 Die Halswirbelsäule – 231 Die Brustwirbelsäule – 245 Die Lendenwirbelsäule – 259 Wirbelsäule: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation – 287

108

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.1

Das Hüftgelenk

Goniometeranlage

10.1.1 Anatomische Strukturen Das Hüftgelenk verbindet die untere Extremität mit dem Rumpf. Die proximale Gelenkfläche ist das Azetabulum (Hüftgelenkpfanne), das von oben durch das Os ilium (Darmbein), von hinten unten durch das Os ischii (Sitzbein) und von vorne unten durch das Os pubis (Schambein) gebildet wird. Die konkave Gelenkfläche des Azetabulum zeigt nach lateral, unten und vorne und wird durch einen faserknorpeligen Ring, das Labrum acetabulare, vertieft. Die distale Gelenkfläche ist der konvexe Kopf des Femur. Das Gelenk ist von einer starken und dicken Gelenkkapsel umgeben. Diese wird durch das Lig. iliofemorale,das Lig.pubofemorale und das Lig.ischiofemorale verstärkt.

10.1.2 Osteokinematik

10

Das Hüftgelenk ist ein synoviales Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden. Die im Gelenk möglichen Bewegungsrichtungen sind:
Flexion/Extension in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse,
Abduktion/Adduktion in der Frontalebene um die anteriore-posteriore Achse und
Innen-/Außenrotation in der Transversalebene um eine vertikale oder longitudinale Achse. Die Bewegungsachse geht durch das Zentrum des Femurkopfes. ⊡ Tab. 10.1. Normwerte für das Bewegungsausmaß im Hüftgelenk nach der Neutral-Null-Methode (Debrunner) Flexion

Neutralstellung

Extension

100°–130°

0°

10°–30°

Abduktion 40°–45°

Adduktion 0°

Innenrotation 40°–45°

20°–30° Außenrotation

0°

Beispiel Flexion (s. Abb. unten links, S. 110): 1. Drehachse des Goniometers auf der lateralen Seite

der Hüfte. Der Trochanter major des Femur dient als Referenz. 2. Ausrichtung des proximalen Armes/Schenkels mit der lateralen Mittellinie des Beckens. 3. Ausrichtung des distalen Armes/Schenkels mit der lateralen Mittellinie des Femur. Der laterale Epikondylus des Femur dient als Referenz. Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.1.5.

10.1.3 Arthrokinematik In einer offenen Kette (keine Belastung durch das Körpergewicht) gleitet der konvexe Femurkopf auf dem konkaven Azetabulum in die entgegengesetzte Richtung der Bewegungsrichtung des Schaftes. Bei Flexion gleitet der Femurkopf nach hinten unten auf dem Azetabulum, bei Extension gleitet er nach vorne und oben.Bei Innenrotation gleitet der femorale Kopf auf dem Azetabulum nach hinten, bei Abduktion nach unten und bei Adduktion nach oben.

10.1.4 Kapselmuster Das Kapselmuster des Hüftgelenkes ist charakterisiert durch die größte Einschränkung in die Innenrotation,gefolgt von Einschränkungen in die Flexion und dann in die Abduktion.Eine leichte Einschränkung kann auch bei der Extension vorhanden sein. Es sind keine Einschränkungen in der Außenrotation oder Adduktion vorhanden.

MEMO Kapselmuster Hüftgelenk Innenrotation > Flexion > Abduktion (> Extension)

45°–50°

⊡ Tab. 10.2. Notwendiges Bewegungsausmaß bei funktionellen Aktivitäten Aktivität

Bewegungsausmaß

Gehen auf ebenen Flächen

30°–0°–0°

Treppensteigen (aufwärts)

66°–0°–1°

Treppensteigen (abwärts)

45°–0°–1°

10.1.5 Untersuchung Bei der Untersuchung der Hüftregion wird stets auch die Lendenwirbelsäule, die Beckenstellung im Raum und das Kniegelenk mitbeurteilt. Allgemeines zur Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap. 9.1.

109 10.1 · Das Hüftgelenk

Inspektion Inspektion von ventral • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung? • Beinachse: von der Mitte des Oberschenkels durch die Mitte der Kniescheibe und durch die Malleolengabel? • Rotationsstellung des Femur (Oberschenkel)? • Stellung der Kniescheibe im Raum? Zeigt sie nach vorne, nach medial oder lateral? • Rotation des Unterschenkels in Relation zur Rotation des Femur? • Fußgewölbe? Einseitig flach? Beidseitig flach? • Atrophie der Oberschenkelmuskulatur? • Atrophie der Unterschenkelmuskulatur? • Ödeme im Bereich des Kniegelenkes und des Unterschenkels? • Hämatom?

Inspektion von lateral • Lendenlordose? Hüftbeugewinkel? Kontraktur? • Beinachse: Oberschenkel und Unterschenkel senkrecht übereinander? • Atrophie der Glutealmuskulatur? • Atrophie der Oberschenkelmuskulatur (ventral/dorsal)? • Atrophie der Wadenmuskulatur? • Entzündungszeichen? Ödeme? Hämatom?

Inspektion von dorsal • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung? • Beinachse: Oberschenkel und Unterschenkel senkrecht übereinander? • Rotation des Unterschenkels in Relation zur Rotation des Femur? • Achillessehnenwinkel gleich? Einseitig größer? • Atrophie der Glutealmuskulatur? • Atrophie der dorsalen Oberschenkelmuskulatur? • Atrophie des M. gastrocnemius und des M. soleus? • Entzündungszeichen? Ödeme? Hämatom?

10

110

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.1.5 Untersuchung (Fortsetzung) Palpation

• Überprüfen der Schmerzhaftigkeit der Ansatzsehne des M. gluteus medius und des M. gluteus minimus am Trochanter major mit dem Zeige- und Mittelfinger • Hauttemperatur im Seitenvergleich • Narben (verschiebbar, druckempfindlich) • Schwellung (hart, weich) • Muskeltonus des M. tensor fasciae latae (erhöht, normal, herabgesetzt) • Muskelatrophie: M. gluteus maximus, M. gluteus medius, M. gluteus minimus

10

Palpation im Verlauf des Tractus iliotibialis Die Palpation erfolgt vom Kniegelenk bis zum Ursprung des M. tensor fasciae latae an der Crista iliaca, in der Nähe der Spina iliaca anterior superior. Es wird untersucht auf: • Schmerzhaftigkeit • Erhöhung des Muskeltonus • Herabsetzung des Muskeltonus

Winkelmessung

Flexion

Innenrotation

Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage. Zu Beginn ist das Kniegelenk gestreckt. Am Ende der Hüftflexion ist es gebeugt. Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist aufgrund des Muskelkontaktes zwischen dem Oberschenkelmuskel und dem Unterbauch weich. Bedingt durch die hintere Gelenkkapsel und den M. gluteus maximus kann es auch fest sein. Hinweise: Die Messung sollte immer bei gebeugtem Kniegelenk ausgeführt werden, da bei gestrecktem Kniegelenk die Bewegung durch die Spannung der ischiokruralen Muskulatur behindert wird.

Lagerung: Der Patient sitzt am Ende der Behandlungsbank mit 90° gebeugtem Kniegelenk. Die Hüfte befindet sich in 90° Flexion und in 0° Ab- und Adduktion. Normales Endgefühl: Das Endgefühl der Innenrotation ist fest-elastisch. Hinweis: Auf Ausweichbewegungen der Hüfte achten! Die Außenrotation wird entsprechend gemessen.

111 10.1 · Das Hüftgelenk

Widerstandstests

Abduktion

Innenrotation

Die Bewegung findet in der Frontalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage. Stabilisation: Der Therapeut gibt mit der rechten Hand Widerstand distal am Femur und mit der linken Hand distal an der Tibia. Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten das Bein zu abduzieren. Isometrisch (maximal): in Mittelstellung (0°) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (20°–0°–40°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 60°/s Praxistipp: Bewegungsende selektiv überprüfen

Die Bewegung findet in der Transversalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Behandlungsbank. Die Hüfte ist gestreckt. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit dem linken Unterarm das Becken. Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten den Unterschenkel nach außen zu drücken (Innenrotation der Hüfte). Isometrisch (maximal): in 0° Rotation Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (ca. 45°) Geschwindigkeit: ca. 45°/s

10

112

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.1.6 Therapie – Training Phase 1 (Entzündungsphase)

Ziel: Schmerzlinderung

Mobilisation – Traktion

Mobilisation – Gleiten nach posterior

Diese Technik dient zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Beweglichkeit. Ausgangsstellung: Der Therapeut umfasst mit beiden Händen den distalen Unterschenkel und stellt das Hüftgelenk in ca. 30° Flexion und leichte Abduktion ein. Durchführung: Die Mobilisation erfolgt über eine Traktion. Der Zug wird hierbei in Verlängerung der Tibia und des Femur durchgeführt. Die Traktion führt zu einer Distraktion (Separation) der das Körpergewicht tragenden Gelenkflächen und zu einem Kaudalgleiten des Femurkopfes. Das Gelenk wird dadurch entlastet und mobilisiert.

Ausgangsstellung: Der Therapeut stellt das Hüftgelenk mit der linken Hand in die maximal mögliche Flexion ein. Die rechte Hand widerlagert am Kreuzbein. Durchführung: Die Mobilisation erfolgt über den Schub des Oberschenkels nach dorsal. Praxistipp: Da die Gelenkkapsel des Hüftgelenkes sehr fest ist und relativ große Kräfte über einen längeren Zeitraum aufgebracht werden müssen, empfiehlt es sich, diese Mobilisationstechniken mit einem Gurt durchzuführen.

Mobilisation – Pendelübungen

Zusätzliche Maßnahmen

Durchführung: Die Mobilisation erfolgt durch Distraktion und Gleiten im Hüftgelenk über eine Gewichtsmanschette am Fußgelenk. Durch das erhöhte einbeinige Stehen des Patienten auf einem Stepper und den Zug des Gewichtes wird eine Separation der Gelenkflächen zwischen Azetabulum und Femurkopf bei gleichzeitiger Gleitmobilisation nach kaudal im Gelenk erzielt. Der Patient führt zuerst kleine, später größere Pendelbewegungen durch. Das Gelenk wird dadurch entlastet und mobilisiert.

Beispiel Physikalische Therapie: Simultanverfahren Lokale dynamische Beschallung der Trochanterregion in Kombination mit z. B. Ultrareizstrom Schalldosis: 0,1–0,2 W/cm2 (akut); 0,2–0,5 W/cm2 (subakut und chronisch) Elektrodenanlage: Plattenelektrode an der LWS Behandlungszeit: 5–10 min

10

113 10.1 · Das Hüftgelenk

Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation – Neurale Aktivierung

Widerstandsübungen Abduktion

Widerstandsübungen Abduktion

Isometrische, aktive, konzentrische und exzentrische Übungen gegen die Eigenschwere und gegen den Widerstand des Therapeuten mit gebeugtem Kniegelenk (M. gluteus medius) Durchführung: Der Patient versucht zuerst gegen die Eigenschwere und später gegen den Widerstand des Therapeuten zu abduzieren. Die linke Hand fixiert dabei das Becken. Die rechte Hand führt die Bewegung am Fuß. Hinweis: Die Trainingsparameter „Wiederholungszahl“ und „Pausengestaltung“ richten sich in dieser Phase in erster Linie nach der Beschwerdesymptomatik.

Widerstandsübungen gegen die Eigenschwere und gegen den Widerstand des Therapeuten mit gestrecktem Kniegelenk (M. gluteus medius und M. tensor fasciae latae) Durchführung: Der Patient versucht zuerst gegen die Eigenschwere und später gegen den Widerstand des Therapeuten zu abduzieren. Die linke Hand fixiert dabei das Becken. Die rechte Hand führt die Bewegung am Unterschenkel und Kniegelenk.

Widerstandsübungen Extension

Widerstandsübungen Außenrotation

Isometrische, aktive, konzentrische und exzentrische Übungen gegen die Eigenschwere und gegen den Widerstand des Therapeuten. Durchführung: Der Patient versucht zuerst gegen die Eigenschwere und später gegen den Widerstand des Therapeuten in der Hüfte zu extendieren. Die linke Hand fixiert dabei das Becken. Die rechte Hand führt oder gibt Widerstand an der Ferse. Hinweis: Die Trainingsparameter „Wiederholungszahl“ und „Pausengestaltung“ richten sich in dieser Phase in erster Linie nach Belastbarkeit und der Beschwerdesymptomatik.

Widerstandsübungen gegen die Eigenschwere und gegen den Widerstand des Therapeuten mit gebeugtem Kniegelenk (M. gluteus medius und M. tensor fasciae latae) Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten in der Hüfte nach innen zu rotieren. Die linke Hand des Therapeuten fixiert dabei den Oberschenkel. Die rechte Hand gibt Widerstand außen und distal an der Tibia.

10

114

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.1.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

Training der Abduktoren

Training der Extensoren

Konzentrisch-exzentrisches Training der Hüftabduktoren unter Teilentlastung durch Abnahme der Eigenschwere Ausgangsstellung: Der Patient liegt auf einer Therapiematte vor dem Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt direkt von oben. Durchführung: Der Patient führt mit dem rechten Bein eine Abduktion im Hüftgelenk durch. Je mehr Gewicht am Zugapparat aufgelegt wird, umso größer ist die Abnahme der Eigenschwere. Praxistipp: Abnahme der Eigenschwere vor allem im endgradigen Bereich der Abduktion!

Konzentrisch-exzentrisches Training der Hüftextensoren mit einer Gewichtsmanschette Ausgangsstellung: Der Patient befindet sich im Dreifüßlerstand auf einer Therapiematte. Die Gewichtsmanschette ist am Fußgelenk fixiert. Durchführung: Der Patient führt mit dem rechten Bein eine Extension im Hüftgelenk durch. Praxistipp: Die Gewichtsbelastung wird umso größer, je größer die Streckung (größerer Lastarm) im Kniegelenk. Vorsicht: Auf endgradige Bewegungsausführung (maximale Extension) achten!

Training der Abduktoren

3D-Training: ADD/IR/FLEX-Diagonale

Konzentrisch-exzentrisches Training der Hüftabduktoren mit einer Gewichtsmanschette Ausgangsstellung: Der Patient befindet sich in Seitlage auf einer Therapiematte. Die Gewichtsmanschette ist am Fußgelenk fixiert. Durchführung: Der Patient führt mit dem rechten Bein eine Abduktion im Hüftgelenk durch. Hinweis: Die zusätzliche Belastung durch eine Gewichtsmanschette ist erst bei gut trainierter Glutealmuskulatur möglich, da normalerweise in dieser Belastungsphase die Eigenschwere des Beines als Belastungsreiz oft schon ausreicht. Vorsicht: Flexion in der Hüfte vermeiden!

Konzentrisch-exzentrisches Training der Hüftflexoren gegen den Widerstand des Therapeuten Ausgangsstellung: Der Patient steht mit dem unverletzten Bein auf einem Stepper. Der Therapeut gibt einen Führungswiderstand aus einer leichten Außenrotation, Abduktion und Extension in eine leichte Adduktion, Innenrotation und Flexion (typisches Gangmuster). Durchführung: Der Patient führt mit dem rechten Bein eine Flexion, Adduktion und Innenrotation im Hüftgelenk durch. Die kontralaterale obere Extremität bewegt sich simultan in die Flexion.

10

115 10.1 · Das Hüftgelenk

Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie

Training der Abduktoren im Stehen

Training der Extensoren im Stehen

Konzentrisch-exzentrisches Training der Hüftabduktoren Ausgangsstellung: Der Patient steht seitlich vor dem Zugapparat und hält sich am Ausleger des Zugapparates fest. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zur Tibia verläuft und sich die Hüfte in der NeutralNull-Stellung befindet. Durchführung: Der Patient abduziert im Hüftgelenk. Hinweis: Je weiter der Patient das Bein abduziert, umso kleiner wird der Winkel zum Zugseil und umso kleiner ist die aufzuwendende Kraft bei gleichem Gewicht.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Hüftextensoren Ausgangsstellung: Der Patient steht direkt vor dem Zugapparat und hält sich mit beiden Händen am Ausleger des Zugapparates fest. Das Zugseil des Zugapparates kommt von vorne. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zur Tibia verläuft und sich die Hüfte in der Neutral-Null-Stellung befindet. Durchführung: Der Patient extendiert im Hüftgelenk. Hinweis: Je weiter der Patient das Bein flektiert, umso größer wird der Winkel zum Zugseil und umso kleiner ist die aufzuwendende Kraft bei gleichem Gewicht.

Training der Innenrotatoren in Bauchlage

Training der Außenrotatoren im Sitzen

Konzentrisch-exzentrisches Training der Innenrotatoren der Hüfte Ausgangsstellung: Der Patient liegt in Bauchlage seitlich neben dem Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zur Tibia verläuft und sich die Hüfte in der Neutral-Null-Stellung befindet. Durchführung: Der Patient bewegt die Ferse nach außen. Hinweis: Je weiter der Patient das Bein nach innen rotiert (Ferse nach außen), umso kleiner wird der Winkel zum Zugseil und umso kleiner ist die aufzuwendende Kraft bei gleichem Gewicht.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Außenrotatoren der Hüfte Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich vor dem Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zur Tibia verläuft und sich die Hüfte in der Neutral-Null-Stellung befindet. Durchführung: Der Patient bewegt die Ferse nach innen. Hinweis: Je weiter der Patient das Bein nach außen rotiert (Ferse nach innen), umso größer wird der Winkel und umso kleiner ist die aufzuwendende Kraft bei gleichem Gewicht.

10

116

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.1.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase B)

Ziel: Steigerung der Maximalkraft

Training der Extensoren in Rückenlage

Training der Extensoren in Seitlage

Konzentrisch-exzentrisches Beinachsentraining an der Funktionsstemme Durchführung: Das Training wird in der achsengerechten Positionierung durchgeführt. Die Hüfte, das Kniegelenk und das Sprunggelenk befinden sich in einer Linie. Nach Festlegung der Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im Knie- und Hüftgelenk eine Extensions- und Flexionsbewegung durch. Praxistipp: Je höher die Füße auf der Fußplatte positioniert sind, desto stärker wird die Glutealmuskulatur beansprucht.

Konzentrisch-exzentrisches Training an der Funktionsstemme Durchführung: Der Patient liegt in stabiler Seitlage auf der Funktionsstemme und führt Beuge- und Streckbewegungen im Knie- und Hüftgelenk durch. Praxistipp: Durch die Positionierung des Patienten in Seitlage sowie durch unterschiedliche Positionierungen des Fußes auf der Fußplatte (mehr innen- oder außenrotiert) können die an der Bewegung beteiligten Muskelgruppen stärker oder weniger stark beansprucht werden.

Training der Extensoren mit Gewichtsbelastung

3D-Training: ADD/AR/FLEX-Diagonale

Konzentrisch-exzentrisches Beinachsentraining mit der Langhantel auf der Schulter Ausgangsstellung: Das Training wird in der achsengerechten Positionierung durchgeführt. Die Hüfte, das Kniegelenk und das Sprunggelenk befinden sich in einer Linie. Die Füße sind beckenbreit positioniert. Die Wirbelsäule ist stabilisiert und leicht lordosiert. Durchführung: Der Patient führt im Knie- und Hüftgelenk eine Extensions- und Flexionsbewegung durch.

Dreidimensionales konzentrisch-exzentrisches Training in die Adduktion, Außenrotation und Flexion Ausgangsstellung: Der Patient steht mit dem Rücken zum Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von hinten oben. Durchführung: Der Patient beginnt in Abduktion, Innenrotation und Extension und führt eine gleichmäßige Bewegung nach anterior bis in die Adduktion, Außenrotation und Flexion durch. Hinweis: Dreidimensionale Bewegungsmuster werden immer nach der Endstellung benannt.

10

117 10.1 · Das Hüftgelenk

Phase 5

Ziel: Return to Activity

Rotationskontrolle

Einbeinsprung mit oder ohne Stabilisation

Training der Standbeinphase und der Rotationskontrolle auf einer labilen Unterstützungsfläche (Therapiekissen) Durchführung: Der Patient versucht unter kontrollierten Bedingungen im Einbeinstand die Körperstabilisation und das Gleichgewicht aufrecht zu erhalten: anfangs ohne Rotation des Rumpfes mit gestrecktem Kniegelenk, später mit Rumpfrotation von der einen zur anderen Seite in 20°–30° Kniebeugung. Die Hände sind dabei abduziert und die Ferse befindet sich in Höhe des Kniegelenkes.

Training des Einbeinsprungs mit oder ohne Stabilisation auf einer labilen Unterstützungsfläche (Therapiekissen) Durchführung: Der Patient springt zuerst aus dem Stand und später aus dem Lauf auf das Therapiekissen und versucht mit dem betroffenen Bein anschließend sofort zu stabilisieren oder sofort wieder abzuspringen (Dehnungsverkürzungszyklus = DVZ).

Seitsprünge

Balltraining

Durchführung von reaktiven einbeinigen oder auch beidbeinigen Seitsprüngen im Rahmen eines sportartspezifischen Trainings Durchführung: Der Patient springt abwechselnd – zuerst langsam und später schneller – von rechts nach links. Auch hier wird in der Frühphase am Ende des Sprungs zuerst wieder stabilisiert. Zur Erschwernis und zum Training ungeplanter Bewegungsabläufe wird der Patient nur durch akustische Signale aufgefordert, einen Seitenwechsel durchzuführen. Auch das Zuwerfen eines Balles mitten in der Sprungbewegung erschwert die Durchführung zusätzlich.

Das reaktive Balltraining im Rahmen eines sportartspezifischen Trainings kann anfangs mit dem Softball und später mit dem Pezziball durchgeführt werden. Durchführung: Der Patient bekommt vom Therapeuten aus unterschiedlichen Richtungen einen Ball zugespielt, den er dann zurückspielen muss. Das Zuspiel erfolgt in der Frühphase auf das nicht betroffene Bein. Das betroffene Bein dient hierbei als Standbein und stabilisiert in gestreckter oder auch gebeugter Kniegelenksposition. Zu einem späteren Zeitpunkt, bei guter Grundspannung im betroffenen Bein, erfolgt das Zuspiel auch bewusst auf das betroffene Bein.

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118

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.1.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele

10

Palpation

Funktionsuntersuchung Flexion

Befund: Atrophie und herabgesetzter Tonus des M. tensor fasciae latae, M. gluteus maximus und M. gluteus minimus Überprüfen der Schmerzhaftigkeit: • Insertion des M. tensor fasciae latae in der Nähe der Spina iliaca anterior superior • Insertion des M. gluteus minimus, des M. gluteus medius und des M. piriformis am Trochanter major • Insertion des M. iliopsoas knapp distal des Trochanter minor • Insertion des M. adductor longus am Ramus superior ossis pubis

Durchführung: Der Therapeut bewegt mit der rechten Hand das Kniegelenk in Richtung Schulter. Hinweis: Bei der Funktionsprüfung der Flexion muss das gegenüberliegende Bein auf der Behandlungsbank bleiben. Das Abheben des Beines von der Behandlungsbank spricht für eine indirekte Flexion in der Hüfte über die Aufrichtung des Beckens. Befund: Bei der Untersuchung der Hüftflexion findet sich häufig eine Einschränkung (Kapselmuster). Das Endgefühl der hinteren Kapselanteile ist daher fest-elastisch.

Funktionsuntersuchung Innenrotation

Widerstandstest Innenrotation

Befund: Häufig ist die Innenrotation eingeschränkt (Kapselmuster). Das Endgefühl der hinteren Kapselanteile und des ischiofemoralen Bandes ist daher fest-elastisch. Auch Verspannungen und Verkürzungen nachfolgender Muskeln können zu einem fest-elastischen Endgefühl führen: • M. piriformis • Mm. obturatorii internus und externus • Mm. gemelli superior und inferior • M. quatratus femoris • Hintere Fasern des M. gluteus medius • M. gluteus maximus

Widerstandstest zur Überprüfung der Kraftentwicklungsfähigkeit der Innenrotatoren im Seitenvergleich Durchführung: Die linke Hand stabilisiert von medial den Oberschenkel. Die rechte Hand gibt am distalen Unterschenkel in Höhe des äußeren Malleolus Widerstand. Der Patient versucht den Unterschenkel nach außen (lateral) zu bewegen (Innenrotation der Hüfte). Befund: Häufig finden sich bei eingeschränkter Innenrotation (Kapselmuster) auch muskuläre Differenzen (Verlängerungsschwäche).

119 10.1 · Das Hüftgelenk

Funktionsuntersuchung Außenrotation

Widerstandstest Außenrotation in 90º Flexion

Durchführung: Die linke Hand des Therapeuten stabilisiert von außen das Kniegelenk. Die rechte Hand umfasst von innen und hinten den distalen Unterschenkel in Höhe des medialen Malleolus. Um eine Außenrotation in der Hüfte durchzuführen, bewegt der Therapeut bei stabilisiertem Oberschenkel den Unterschenkel nach innen (medial). Befund: Häufig ist die Außenrotation weniger eingeschränkt als die Innenrotation (Kapselmuster).

Überprüfung der Kraftentwicklungsfähigkeit der Außen– rotatoren im Seitenvergleich Durchführung: Die linke Hand stabilisiert von medial den Oberschenkel. Die rechte Hand gibt am distalen Unterschenkel in Höhe des inneren Malleolus Widerstand. Der Patient versucht den Unterschenkel nach innen (medial) zu bewegen (Außenrotation der Hüfte). Befund: Häufig finden sich bei eingeschränkter Innenrotation (Kapselmuster) auch muskuläre Differenzen bei den Außenrotatoren (Verkürzungsschwäche).

Widerstandstest Innen- /Außenrotation in 0º Flexion

Überprüfung der Kraftentwicklungsfähigkeit der Innenund Außenrotatoren mit gestreckter Hüfte in Bauchlage im Seitenvergleich Durchführung: Der linke Unterarm des Therapeuten fixiert das Becken. Seine rechte Hand gibt Widerstand am distalen Unterschenkel. Zur Überprüfung der Außenrotation gibt der Therapeut am medialen Malleolus Widerstand. Zur Überprüfung der Innenrotation gibt er am lateralen Malleolus Widerstand. Befund: Auch in Bauchlage finden sich oft bei der Außenrotation größere muskuläre Differenzen als bei der Innenrotation.

Funktionsuntersuchung Extension

Befund: Eine Einschränkung in die Extension kann durch die vorderen Kapselanteile, das iliofemorale Band und zu einem geringeren Ausmaß durch die ischiofemoralen und pubofemoralen Bänder verursacht sein. Auch Verspannungen und Verkürzungen nachfolgender Muskeln können in einigen Fällen zu einem fest-elastischen Endgefühl führen: • M. iliopsoas • M. sartorius • M. tensor fasciae latae • M. gracilis • M. adductor longus

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120

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.1.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung)

10

Widerstandstest Extension

Widerstandstest Abduktion

Befund: Bei der Überprüfung der Kraftentwicklungsfähigkeit der Extensoren in Bauchlage finden sich häufig muskuläre Differenzen im Seitenvergleich. Große Defizite finden sich vor allem: • bei degenerativen Erkrankungen der Hüfte • postoperativ nach Totalendoprothese • bei Schenkelhalsfraktur • bei Umstellungsosteotomie

Befund: Bei der Überprüfung der Kraftentwicklungsfähigkeit der Abduktoren in Rückenlage finden sich im Seitenvergleich bei entsprechenden Indikationen ähnlich große muskuläre Differenzen wie bei der Extension in Bauchlage.

Verkürzungstests – Therapeutisches Dehnen

M. gracilis Der M. gracilis beugt das Bein im Hüft- und Kniegelenk, z. B. in der Einleitung der Schwungphase des Spielbeins beim Laufen. Zugleich wirkt er aber auch adduzierend auf den Oberschenkel. Befund: Vor allem bei degenerativen Erkrankungen der Hüfte (z. B. Koxarthrose) neigt der Muskel aufgrund einer verstärkten Hüft- und Kniebeugung sowie der eingeschränkten Abduktion zur Verkürzung. Im Seitenvergleich finden sich daher sehr häufig Unterschiede in der Dehnfähigkeit bzw. eine Längenveränderung. Hinweis: Auf dem Bild wird die Dehnung des rechten M. gracilis gezeigt.

Mm. adductores magnus und brevis Der M. adductor brevis adduziert im Hüftgelenk. Der M. adductor magnus wirkt am Spielbein als Adduktor. Bei gebeugtem oder stark gestrecktem Hüftgelenk und aus extremen Rotationsstellungen führen beide das Bein in die Neutralstellung zurück. Befund: Wie der M. gracilis neigen auch die beiden Adduktoren vor allem bei degenerativen Erkrankungen der Hüfte zur Verkürzung. Im Seitenvergleich finden sich daher sehr häufig Unterschiede in der Dehnfähigkeit bzw. eine Längenveränderung.

121 10.1 · Das Hüftgelenk

Eigendehnung

Hüftflexoren/Hüftextensoren

Hüftadduktoren

Durchführung: Das rechte Bein befindet sich auf einem Hocker. Das linke Bein steht hinter der Hüfte in Verlängerung des Rumpfes. Zur Dehnung des linken M. iliopsoas und des rechten M. gluteus maximus wird der Oberkörper parallel nach vorne verschoben. Die rechte Hüfte und das rechte Hüftgelenk werden dadurch vermehrt gebeugt. Die gegenüberliegende linke Hüfte wird vermehrt gestreckt und dadurch gedehnt. Hinweis: Angaben über Dauer, Körperwahrnehmung und Dehngefühl s. Kap. 9.2.2.

Durchführung: Das rechte Bein ist gestreckt und abduziert. Die rechte Hüfte ist dabei möglichst gestreckt. Das linke Knie ist angebeugt. Die Dehnung erfolgt durch parallele Verschiebung und Gewichtsverlagerung des Oberkörpers nach links. Das rechte Bein wird entlastet und die Innenseite des Oberschenkels gedehnt. Hinweis: Je weiter der Patient in die Kniebeugung geht und den Oberkörper nach links verschiebt, umso stärker ist das Dehngefühl.

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122

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.1.8 Beispielindikationen Hüftgelenk

Therapie:
Konservativ: Eine Ruhigstellung reicht in der Regel

Ruptur des M. iliopsoas

als Behandlung aus. Die Heilung kann durch Verordnung entzündungshemmender Medikamente beschleunigt werden. Physikalische Maßnahmen sowie Dehnungsübungen sind sinnvoll.
Operativ: Nur im Falle eines Nichtansprechens auf konservative Maßnahmen wird ein operatives Vorgehen in Betracht gezogen. Die Arthrodese der Symphyse ist hier eine Methode der Wahl.

Ursachen: Akutes Trauma Symptome und Diagnostik: Typisch ist ein stechender, akut einsetzenden Schmerz im Bereich der Leistenregion, der sich vor allem bei Beugebewegungen im Hüftgelenk gegen Widerstand verstärkt. Die Beugekraft im Hüftgelenk ist bei kompletten Rupturen deutlich abgeschwächt. Häufig wird eine Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des Sehnenansatzes beobachtet (Jerosch). Therapie: Inkomplette Rupturen werden wie eine Ruptur

des M. quadriceps femoris (s. Kap. 10.2.8) konservativ behandelt. Komplette Rupturen oder knöcherne Ausrisse werden in der Regel operativ versorgt. Sobald schmerzfreie Bewegungen möglich sind, kann mit einem allgemeinen Ausdauertraining begonnen werden.

Rekonvaleszenz: Nach Erreichen eines vollen schmerz-

freien Bewegungsausmaßes kann der Athlet seinen Sport in der ursprünglichen Art und Weise wieder ausüben.Ein leichtes Lauftraining kann in Abhängigkeit von der Beschwerdesymptomatik bereits früher begonnen werden.

Adduktorentendinose Symptome: Typischerweise treten Schmerzen im Bereich

Rekonvaleszenz: Die volle sportliche Belastbarkeit wird

nach inkompletten Rupturen nach 4–6 Wochen, bei einem Muskelriss nach ca. 12 Wochen erreicht.

Osteitis pubis

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Reizentzündungen treten vorwiegend im vorderen Anteil des Schambeins auf. Ursachen: Eine Osteitis pubis tritt als Folge von sportli-

cher Aktivität auf, insbesondere bei Langläufern, Gewichthebern und Fußballspielern. Symptome: Typisch sind Schmerzen im Bereich der Sym-

physe.Die Schmerzen können in die Leistenregion,in den medialen Oberschenkel oder auch ins Abdomen ausstrahlen. Diagnostik: Meist findet man bei der Untersuchung eine

Druckempfindlichkeit über der Symphyse. Schmerzen können durch passive Abduktionsbewegungen sowie durch Adduktion gegen Widerstand provoziert werden. Wird der Sport weiter ausgeübt, kann es zu Spasmen des M. rectus abdominus sowie der Adduktoren kommen. Ansatztendinosen der Adduktoren sollten differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Veränderungen können mittels Knochenszintigraphie und einer radiologischen Untersuchung diagnostiziert werden (Jerosch).

der Symphyse oder des Ramus inferior ossis pubis auf.Die Schmerzen können in die Leiste ausstrahlen. Nicht selten verschwinden die Beschwerden bei Belastung, um am Ende des Trainings an Intensität zuzunehmen. Häufig können die Verletzten noch Fahrrad fahren, wohingegen Laufbewegungen schmerzhaft eingeschränkt sind. Diagnostik: Schmerzen können durch Adduktion gegen Widerstand provoziert werden. Zur Untersuchung der Adduktoren liegt der Patient auf der Seite und versucht gegen den Widerstand des Untersuchers aus der Abduktion heraus zu adduzieren. Häufig werden Sportler mit Leistenbeschwerden einer radiologische Untersuchung unterzogen. Hierbei können eventuelle knöcherne Ausrisse oder Ermüdungsbrüche des Schenkelhalses dargestellt werden. Therapie:
Konservativ: Beim Auftreten von Leistenschmerzen

sollte der Sportler sofort mit dem Sport aussetzen. Die Beschwerden verschwinden dann in der Regel spontan. Bei der akuten Verletzung sollten Eisanwendungen und Ruhigstellung zum Einsatz kommen. Nichtsteroidale Antiphlogistika können den Entzündungsprozess eindämmen. Bei stark ausgeprägter Schmerzsymptomatik im Bereich des Muskel- oder Sehnenansatzes können Kortisoninjektionen indiziert sein. Wichtig ist die Durchführung spezieller Muskeltrainingsprogramme unter der

123 10.1 · Das Hüftgelenk

Anleitung eines Physiotherapeuten. Die Intensität einer entsprechenden Trainingstherapie wird durch die Schmerzschwelle bestimmt.
Operativ: Im Falle von kompletten Rupturen kann eine operative Therapie indiziert sein. Hierbei wird eine Adaptation der rupturierten Enden mit durchgreifenden, resorbierbaren Nähten erreicht. Rekonvaleszenz: Das Training sollte erst bei Schmerzfreiheit in vollem Umfang wieder aufgenommen werden. In der Regel ist dies nach 1–2 Wochen der Fall. Bereits zu einem früheren Zeitpunkt kann der Sportler in Abhängigkeit von der Schmerzsymptomatik mit einem leichten Ausdauertraining, beispielsweise in Form von Fahrrad fahren, beginnen. Ein zu früher Trainingsbeginn kann zu langwierigen Verläufen und chronischen Beschwerden führen.

Abduktorentendinose Primär nicht entzündliche Erkrankungen der Sehnen selbst werden als Tendinosen bezeichnet. Ursachen: Muskel-/Sehnenverletzungen der Adduktoren können primär durch Überbeanspruchung oder Traumatisierung auftreten und sekundär z. B. als Ausdruck eines Beckenschiefstandes. Symptome: Die Patienten beschreiben meist einen plötzlich einsetzenden Gesäßschmerz in Verbindung mit schmerzhaft bedingten Funktionsausfällen. Zu den Abduktoren des Hüftgelenkes zählen der M. gluteus medius, der M. tensor fasciae latae, der M. gluteus maximus mit seinem Ansatz an der Fascia lata, der M. gluteus minimus, der M. piriformis und der M. obturatorius internus. Diagnostik: Schmerzen können typischerweise durch

aktives Anspannen oder durch passive Dehnung der Abduktoren provoziert werden. Zum Nachweis knöcherner Veränderungen im Bereich der Sehnenansätze oder von Verkalkungen im Verlauf der Sehnen dienen Röntgenaufnahmen. Weitere diagnostische Möglichkeiten bietet die Sonographie (z. B. Darstellung von inkompletten oder kompletten Rupturen). MRT-Aufnahmen sind zur Darstellung des Verletzungsausmaßes besonders gut geeignet (Jerosch).

Therapie:
Konservativ: Am Anfang der Maßnahmen steht, ne-

ben der Kühlung und Schonung, eine mechanische Entlastung der Hüftabduktoren. Lokal kann eine Ultraschallbehandlung eingesetzt werden, zur Beseitigung von schmerzhaften Veränderungen die Iontophorese. Begleitend sind medikamentöse, trainingstherapeutische und physikalische Maßnahmen angezeigt. Bei chronischen Verläufen sind evtl. Injektionen von Lokalanästhetika oder auch Kortikosteroiden möglich.
Operativ: Nur bei Therapieresistenz wird eine operative Entlastung des Sehnenansatzes mit Entfernung degenerativer Sehnenveränderungen durchgeführt. Rekonvaleszenz: Nach Erreichen der Schmerzfreiheit kann ein sportliches Training wieder aufgenommen werden. Mit einem allgemeinen Konditionstraining (z. B. Schwimmen oder Laufen) kann in Abhängigkeit von der Beschwerdesymptomatik schon frühzeitig begonnen werden.

Bursitis trochanterica – Schleimbeutelentzündung des Trochanter major Bei der Bursitis trochanterica handelt es sich um eine entzündliche Reizreaktion der Verschiebeschicht, hervorgerufen durch Reibungen des Tractus iliotibialis. Die Bursa trochanterica befindet sich zwischen dem tiefen Anteil des M. gluteus maximus und dem Trochanter major, unterhalb der Fascia lata.

MEMO Schleimbeutel bestehen aus lockerem Bindegewebe und sind überall dort eingelagert, wo eine besondere Verschieblichkeit von Gewebeschichten gegeneinander gewährleistet sein muss.

Ursachen: Bursitiden können traumatisch bedingt sein

(Sturz oder Schlag gegen die Hüfte) oder bei mechanischer Überbeanspruchung des Gelenkes auftreten. Überlastungen kommen beispielsweise beim Laufen auf unebenen Flächen mit ausgeprägter Pronationsstellung des Fußes vor. Ebenso können Beinlängendifferenzen zur Ausbildung einer Bursitis beitragen.

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124

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

Symptome: Die Patienten klagen über Schmerzen lateral

an der Hüfte. In der Nähe des Schleimbeutels finden sich alle Zeichen einer Entzündung wie Rötung, Schwellung, Überwärmung und Druckschmerzhaftigkeit. Die Beschwerden können besonders durch Adduktions- und Außenrotationsbewegungen provoziert werden. Zum Ausschluss knöcherner Verletzungen werden Röntgenaufnahmen der Hüfte angefertigt. Therapie:
Konservativ: Zunächst wird der schmerzhafte

Bereich ruhig gestellt und gekühlt. Zusammen mit einer antiphlogistischen Medikation sind diese Maßnahmen in der Regel ausreichend. Eine Punktion kann bei ausgeprägter Ergussbildung sinnvoll sein, ebenso wie lokale Kortikosteroidinjektionen.
Operativ: Bei chronisch rezidivierenden Bursitiden ohne Ansprechen auf konservative Maßnahmen kann eine operative Therapie (Bursektomie) indiziert sein. Rekonvaleszenz: Ruhigstellung für 7–10 Tage, danach Beginn mit leichten Bewegungsübungen. Nach Erreichen der vollen schmerzfreien Beweglichkeit Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten.

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Verletzungen der ischiokruralen Muskulatur Ursachen: Akutes Trauma Symptome: Es treten schlagartig einsetzende stechende Schmerzen in der dorsalen Oberschenkelmuskulatur auf, häufig mit Muskelkrämpfen einhergehend. Bei einem erneuten Belastungsversuch tritt der Schmerz erneut ein. Das Gebiet über dem verletzten Bereich ist meist geschwollen und evtl. durch ein begleitendes Hämatom bläulich verfärbt. Diagnostik: Als typische Palpationsbefunde finden sich

Verhärtungen an der Oberschenkelrückseite. Durch passive Streckung im Kniegelenk bei gebeugter Hüfte und durch Flexion im Kniegelenk gegen Widerstand können Schmerzen provoziert werden. Durch eine Röntgenaufnahme können knöcherne Ausrisse am Tuber ischiadicum dargestellt werden.Verletzungen der ischiokruralen Muskulatur können mitunter sonographisch diagnostiziert werden. MRT-Aufnahmen können das Ausmaß der Verletzung frühzeitig aufzeigen (Jerosch).

Therapie:
Konservativ: Nach Abklingen der akuten Beschwer-

den (ca. 3–5 Tage) kann mit der Trainingstherapie begonnen werden. Zum Eindämmen des Entzündungsprozesses kommen nichtsteroidale Antiphlogistika, Ultraschall und Iontophorese in Frage.
Operativ: Eher selten vorkommende massive Rupturen werden operativ versorgt. Rekonvaleszenz:

Ein sportliches Training kann erst dann wieder aufgenommen werden, wenn bei der Muskelfunktion und den dazugehörigen Bewegungsmustern keine Einschränkungen mehr vorliegen. Mit der Trainingstherapie kann jedoch in Abhängigkeit vom Beschwerdebild bereits frühzeitig begonnen werden.

Luxationen Luxationen kommen im Hüftgelenk nur bei sehr starker Gewalteinwirkung vor. Da es nach einer Luxation aufgrund von Durchblutungsstörungen des Femurkopfes zu Dauerschäden kommen kann, sind sie stets als ernsthaft zu betrachten. Hüftgelenksluxationen gehen fast immer mit Frakturen einher. Häufig ist eine langwierige Therapie erforderlich, bevor sportliche Aktivitäten wieder aufgenommen werden können.

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125 10.1 · Das Hüftgelenk

10.1.9 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.3. Indikationsbezogene Anwendung der phasenorientierten Trainingstherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkataloges) Indikationsbeispiele

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

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Endoprothesenimplantation

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Arthroskopien/Arthrotomien bei Gelenkerkrankungen ohne wesentliche Knorpelschädigung bzw. keine lokal begrenzte Synovektomie

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Arthroskopien/Arthrotomien bei Gelenkerkrankungen mit wesentlicher Knorpelschädigung bzw. ausgedehnter Synovektomie

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traumatisch

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degenerativ

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posttraumatisch z. B. nach Verletzungen, Verbrennungen, Verätzungen

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postoperativ

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Frakturen Gelenkoperationen

Luxationen operativ oder konservativ behandelt ausgeprägte Schädigung Sehnen- und Muskelrupturen

komplizierter Verlauf nach Metallentfernung Amputationen Oberschenkelamputation Narben

Kontrakturen myogen arthrogen Chronische Erkrankungen peripherer Gelenke traumatisch z. B. Arthrose

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degenerativ z. B. Arthrose, aseptische Knochennekrosen

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angeboren oder erworben z. B. Hüftdysplasie, Coxa vara/valga

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✔ Kennzeichnung der Therapieart, die für die jeweilige Indikation in den einzelnen Phasen in Frage kommt. ? Entscheidung, ob die Therapieart in dieser Phase in Frage kommt, liegt beim Therapeuten = Entscheidungsfindungsprozess (clinical reasoning).

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2

Das Kniegelenk

10.2.1 Anatomische Strukturen

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Das Kniegelenk besteht aus zwei verschiedenen Gelenken, die von einer Gelenkkapsel umgeben sind: das tibiofemorale und das patellofemorale Gelenk. Das tibiofemorale Gelenk verbindet das Femur mit der Tibia. Die proximalen Gelenkflächen sind die konvexen medialen und lateralen Kondylen des distalen Femur. Die artikulierenden distalen Gelenkflächen sind die beiden konkaven medialen und lateralen Kondylen am proximalen Ende der Tibia. Zwei Gelenkscheiben, die Menisken, sind an der artikulierenden Gelenkfläche der tibialen Kondylen befestigt. Die artikulierenden Gelenkflächen des patellofemoralen Gleitlagers sind die Rückseite der Patella und die der Patella zugewandte femorale Gelenkfläche. Die beide Gelenke umgebende Gelenkkapsel ist groß, locker und wird durch Sehnen, Bänder und Muskeln gestützt. Die Quadrizepssehne, die Bänder der Patella und die Streckmuskeln bieten die vordere Stabilität. Die medialen und lateralen Außenbänder, das iliotibiale Band und der Pes anserinus unterstützen die mediolaterale Stabilität. Die Kniebeuger sorgen für die hintere Stabilität. Zusätzlich wird das tibio-femorale Gelenk durch die innerhalb des Gelenkes liegenden vorderen und hinteren Kreuzbänder gesichert.

10.2.2 Osteokinematik Die Flexions- und Extensionbewegungen finden in der Sagittalebene statt; die Rotation in der horizontalen Ebene um eine vertikale-longitudinale Achse. Die Inkongruenz und Asymmetrie der tibiofemoralen Gelenkflächen rufen zusammen mit der Führung durch die Bänder und der Muskelaktivität eine automatische Rotation hervor. Diese automatische Rotation entsteht in erster Linie in der maximalen Extension (Schlussrotation). Die Außenrotation der Tibia entsteht während der letzten 10° bis 15°. Das Kniegelenk wird verriegelt.Um das Kniegelenk beugen zu können, muss diese Schlussrotation wieder aufgehoben werden.Hierbei rotiert die Tibia unwillkürlich nach innen. Das passive Bewegungsausmaß für die Flexion liegt normalerweise zwischen 130° und 140°.Eine Hyperextension zwischen 10° und 15° wird noch als normal angesehen. Die größte Knierotation findet in 90° Beugung statt. In dieser Winkelstellung sind ungefähr 45° Außen- und 15° Innenrotation möglich (s.Tab. 10.4).

⊡ Tab. 10.4. Normwerte Bewegungsausmaß im Kniegelenk nach Neutral-Null-Methode (Debrunner) Extension

Neutralstellung

Flexion

10°–15°

0°

130°–140°

In 90° Flexion des Kniegelenkes Innenrotation

Neutralstellung

Außenrotation

15°

0°

45°

Goniometeranlage Beispiel Flexion/Extension (s. Abb. unten rechts und unten links, S. 128): 1. Drehachse des Goniometers über dem lateralen Epi-

kondylus des Femur. 2. Ausrichtung des proximalen Armes/Schenkels mit

der lateralen Mittellinie des Femur. Der Trochanter major dient als Referenz. 3. Ausrichtung des distalen Armes/Schenkels mit der lateralen Mittellinie der Fibula. Der laterale Malleolus und das Fibulaköpfchen dienen als Referenz. Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.1.5.

10.2.3 Arthrokinematik Bei einer aktiven Bewegung ohne Belastung durch das Körpergewicht gleiten die konkaven Gelenkflächen der Tibia an den konvexen Kondylen des Femur in die gleiche Bewegungsrichtung wie die Tibia. Das Tibiaplateau gleitet bei Flexion an den Femurkondylen nach hinten. Die Patella gleitet bei Extension nach oben und bei Flexion nach unten.

10.2.4 Kapselmuster Das Kapselmuster des Kniegelenkes ist charakterisiert durch eine größere Einschränkung in die Flexion als in die Extension sowie keinerlei Einschränkung in die Rotation.

MEMO Kapselmuster Kniegelenk Flexion > Extension

127 10.2 · Das Kniegelenk

10.2.5 Untersuchung Bei der Untersuchung des Kniegelenkes wird immer das darüber und das darunter liegende Gelenk mitbeurteilt.

Allgemeines zur Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap. 9.1.

Inspektion Inspektion von ventral • Beinachse: Q-Winkel? Von der Mitte des Oberschenkels durch die Mitte der Kniescheibe durch die Malleolengabel? Kniegelenkspalt rechtwinklig zu dieser Linie? • Stellung der Kniescheibe im Raum? Zeigt sie nach vorne, nach medial oder nach lateral? Patellahochstand? • Rotation des Unterschenkels in Relation zur Rotation des Femur? • Fußgewölbe? Einseitig flach? Beidseitig flach? • Atrophie des M. vastus medialis und des M. vastus lateralis? • Atrophie des M. gastrocnemius und des M. soleus? • Entzündungszeichen? Schwellung periartikulär? Ödeme im Bereich des Kniegelenkes und des Unterschenkels? • Hämatom?

Inspektion von lateral • Beinachse: Oberschenkel und Unterschenkel senkrecht übereinander? • Genu recurvatum? • Streckdefizit? • Atrophie des M. lateralis? • Atrophie des M. gastrocnemius und des M. soleus? • Entzündungszeichen? Schwellung periartikulär? Ödeme im Bereich des Kniegelenkes und des Unterschenkels? • Hämatom?

Inspektion von dorsal • Beinachse: Oberschenkel und Unterschenkel senkrecht übereinander? • Genu varum oder Genu valgum? • Rotation des Unterschenkels in Relation zur Rotation des Femur? • Fußgewölbe? Einseitig flach? Beidseitig flach? • Achillessehnenwinkel gleich? Einseitig größer? • Atrophie des M. gastrocnemius und des M. soleus? • Entzündungszeichen? Schwellung periartikulär? Ödeme im Bereich des Kniegelenkes und des Unterschenkels? • Hämatom?

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128

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.5 Untersuchung (Fortsetzung) Palpation

• Überprüfen des Muskeltonus des M. vastus medialis mit dem Daumen im Seitenvergleich • Überprüfen der Verschieblichkeit der Patella nach kranial und kaudal sowie medial und lateral • Überprüfen der Druckschmerzhaftigkeit: - Insertion der Patellarsehne - Insertion der Quadrizepsmuskulatur an der Basis der Patella - Palpation des Pes anserinus superficialis - Insertion der Adduktoren

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• Überprüfen des Muskeltonus des M.vastus lateralis im Seitenvergleich • Überprüfen der Verschieblichkeit der Patella nach kranial und kaudal sowie medial und lateral • Überprüfen der Druckschmerzhaftigkeit: - Ansatz des M. biceps am Caput fibulae - Insertion des M. tensor fasciae latae - Insertion der Abduktoren Hinweis: Der Beginn des Muskelbauches des M. vastus lateralis liegt ungefähr eine Handbreit höher als der Muskelbauch des M. vastus medialis.

Winkelmessung

Flexion

Extension

Lagerung: Der Patient liegt in Bauchlage, die Hüfte in 0° Abduktion, Adduktion, Flexion, Extension und Rotation. Das Kniegelenk ist maximal flektiert. Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist weich/soft, da der Muskelbauch des Oberschenkels mit dem der Wade oder die Ferse mit dem Gesäß in Berührung kommt.

Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage, die Hüfte in 0° Abduktion, Adduktion, Flexion, Extension und Rotation. Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist fest-elastisch (firm) aufgrund der Spannung in der hinteren Kapsel, des M. obliquus, der poplietalen Bänder, der Seitenbänder sowie des vorderen und hinteren Kreuzbandes.

129 10.2 · Das Kniegelenk

Widerstandstests

Flexion

Extension

Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Lagerung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand das Gesäß am Tuber ischiadicum. Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten am Unterschenkel das Kniegelenk zu beugen. Isometrisch (maximal): bei ca. 30° Beugung Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (90°–0°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 90°/s

Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Lagerung: Der Patient sitzt am Ende der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand den Oberschenkel des Patienten. Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten am Unterschenkel das Kniegelenk zu strecken. Isometrisch (maximal): bei ca. 55° Streckung Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (90°–0°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 90°/s

Flexion

Extension

Überprüfung der Stabilisierungsfähigkeit bei exzentrischer Muskelaktivität im geschlossenen System Lagerung: Der Patient sitzt am Ende der Behandlungsbank auf der Gesäßhälfte der gesunden Seite. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand oberhalb des Kniegelenkes den Oberschenkel des Patienten. Die andere Hand sichert den Unterschenkel in der Kniekehle. Durchführung: Der Patient versucht zuerst gegen das eigene Körpergewicht und später gegen den Widerstand des Therapeuten am vorderen Oberschenkel das Kniegelenk zu beugen.

Überprüfung der Stabilisierungsfähigkeit bei konzentrischer Muskelaktivität im geschlossenen System Lagerung: Der Patient sitzt am Ende der Behandlungsbank auf der Gesäßhälfte der gesunden Seite. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand oberhalb des Kniegelenkes den Oberschenkel des Patienten. Die andere Hand sichert den Unterschenkel in der Kniekehle. Durchführung: Der Patient versucht zuerst gegen das eigene Körpergewicht und später gegen den Widerstand des Therapeuten in der Kniekehle das Kniegelenk zu strecken.

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130

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.6 Therapie – Training Phase 1 (Entzündungsphase)

Ziel: Schmerzlinderung

Mobilisation

Tibiofemorale Gelenkmobilisation

Patellamobilisation nach medial, kaudal, kranial und lateral Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage auf der Behandlungsbank. Das Kniegelenk ist möglichst gestreckt. Durchführung: Die Mobilisation erfolgt mit wenig Druck. Praxistipp: Je mehr Beugung, desto geringer ist die Verschieblichkeit der Patella, da die Patella im Gleitlager fixiert wird.

Ziel: Schmerzlinderung bzw. Verringerung einer eventuell vorhandenen Hypomobilität Lagerung: Der Patient sitzt an der Kante der Behandlungsbank. Das Kniegelenk ist 90° gebeugt. Durchführung: - Distraktion: Der Therapeut übt mit seinem eigenen Körpergewicht einen Zug nach unten aus. - Gleiten: Die Tibia wird entlang der Kondylen nach ventral und dorsal bewegt. Vorsicht: Nach operativ versorgter vorderer Kreuzbandruptur ist das Gleiten nach ventral kontraindiziert. Dehnung des vorderen Kreuzbandes!

Aktiv-assistives Üben

Zusätzliche Maßnahmen

Aktiv-assistives Gleiten der Ferse auf der Unterlage Durchführung: Das unverletzte Bein unterstützt das verletzte Bein, um in eine vermehrte Kniebeugung zu gelangen. Hinweis: Weiteres zu passiven, aktiv-assistiven, aktiven Übungen sowie Übungen gegen Widerstand s. Kap. 9.1.4.

Beispiel Physikalische Therapie: Iontophorese Stromform: Gleichstrom Elektrodenanlage: medial und lateral am Kniegelenk Medikamente: Präparate zur Schmerzlinderung, wie z. B. Novocain, Traumon Gel o. ä. Behandlungszeit: 10–30 min Hinweis: Alternativ können auch Lymphdrainage, Hautverschiebungen, Funktionsmassage, Dehnungen des M. rectus femoris, der Adduktoren sowie der rückwärtigen Oberschenkelmuskulatur vorgenommen werden.

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131 10.2 · Das Kniegelenk

Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation – Neurale Aktivierung

Intensionsübung mit Elektrostimulation

Widerstandsübungen Extension

Aktive (Intension) isometrische Anspannungsübungen mit unterstützender elektrischer Muskelstimulation Ziel: Entgegenwirken einer durch Immobilisation entstehenden Muskelatrophie sowie entstehender sensomotorischer Defizite. Durchführung: Der Patient versucht in ca. 60° Kniebeugung synchron zur elektrischen Stimulation die kniegelenksnahe Muskulatur aktiv-isometrisch anzuspannen und gleichzeitig mit der Fußsohle Druck auf den Therapiekreisel auszuüben.

Isometrische, aktive, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der Quadrizepsmuskulatur Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten das Kniegelenk zu strecken. Als Widerlager dient der Unterarm des Therapeuten. Die Intensität, Wiederholungszahl und Pausengestaltung richtet sich in erster Linie nach der Belastbarkeit des Gelenkes bzw. nach einer eventuell noch vorhandenen neurogenen Hemmung, hervorgerufen durch Schmerz oder Entzündung.

1

2

3D-Training: ABD/IR/FLEX-Diagonale, ASTE

3D-Training: ABD/IR/FLEX-Diagonale, ESTE

Durchführung: Die Bewegung wird von distal über die Zehen und den Fuß eingeleitet und beginnt mit nach außen rotierter Hüfte. Auch das Kniegelenk befindet sich in außenrotierter Stellung. Mittels verbaler Instruktion und taktiler Reizsetzung wird der Patient aufgefordert, in die Endstellung zu kommen. Hinweis: Diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster für die Aktivierung des gesamten Bewegungsmusters der unteren Extremität werden indikationsorientiert und entsprechend modifiziert eingesetzt. Sie bilden die Grundlage für das spätere Training an den Zugapparaten.

Das diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster wird nach der Endstellung benannt. Die Extremität befindet sich am Ende der Bewegung in der Abduktion/Innenrotation/ Flexion. Das Kniegelenk befindet sich in der Streckung.

10

132

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer/Anpassung

Training zur Stabilisation des Kniegelenkes

Training an der Funktionsstemme

Isometrisches und exzentrisch-exzentrisches Training zur Stabilisation des Kniegelenkes bei gleichzeitiger Aktivierung der Hüftstrecker auf mobiler Unterlage mit dem Pezziball Durchführung: Die Anspannung erfolgt von distal nach proximal. Der Patient wird aufgefordert, mit dorsalextendiertem Fuß die kniegelenksnahe Muskulatur isometrisch anzuspannen und dann das Gesäß abzuheben. Der Therapeut versucht nun, über kleine Bewegungen des Pezziballs nach medial, lateral, kranial und kaudal das Kniegelenk zu destabilisieren.

Konzentrisch-exzentrisches Beinachsentraining an der Funktionsstemme Durchführung: Das Training beginnt mit der achsengerechten Positionierung und der Modellierung des Fußes. Nach Aufrichtung des Fußgewölbes wird das Sprunggelenk in einer Linie unterhalb des Kniegelenkes und der Hüfte positioniert. Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im vorher definierten und zulässigen Winkelbereich eine Extensions- und Flexionsbewegung durch.

Training mit einem Therapiekreisel

Training mit dem USK-Trainer

Konzentrisch-exzentrisches Beinachsentraining an der Funktionsstemme mit dem Therapiekreisel Durchführung: Das Training beginnt mit der achsengerechten Positionierung. Die Hüfte, das Kniegelenk und das Sprunggelenk befinden sich in einer Linie. Der Fuß ist am Anfang genau in der Mitte des Therapiekreisels positioniert. Praxistipp: Um das Training abwechslungsreicher oder schwieriger zu gestalten, kann sowohl der Fuß auf dem Kreisel als auch der Kreisel auf der Fußplatte in verschiedene Positionen gebracht werden.

Konzentrisch-exzentrisches Training unter Teilentlastung mit dem USK-Trainer (s. Kap. 9.2.7, S. 100) in vertikaler Position des Patienten. Die Bewegung findet hier sicher und geführt in einer funktionellen und geschlossenen Kette statt. Durchführung: Je nachdem, wie hoch die Teilentlastung sein soll, werden am Zugapparat die entsprechenden Gewichte eingestellt. Der Patient führt nun mit dem betroffenen Bein eine Extensions- und Flexionsbewegung im Kniegelenk durch. Als Stabilisationshilfe dienen die Zehenspitzen des unbetroffenen Beines.

10

133 10.2 · Das Kniegelenk

Phase 3 (Stabilisierungsphase)

1

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

2

Training der Extensoren, ASTE

Training der Extensoren, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training in die endgradige Extension Durchführung: Der Patient befindet sich vor dem Zugapparat in leichter Beugestellung des Kniegelenkes. Der Fußgurt befindet sich genau in der Kniekehle. Die Umlenkrolle des Zugapparates befindet sich genau in Höhe der Patella. Das nicht betroffene Bein dient zur Sicherheit und/oder Teilentlastung. Hinweis: Insbesondere bei Stabilitätsproblemen und Kraftdefiziten in der maximalen Extension kommt diese Übung in der funktionellen geschlossenen Bewegungskette zum Einsatz.

Der Patient versucht nun, unter der Gewichtsbelastung das Kniegelenk in die volle Streckung zu bewegen und die Streckung am Ende zu halten. Praxistipp: Für ausreichende passive Streckfähigkeit und Patellamobilität sorgen!

1

2

„Starexercise“, ASTE

„Starexercise“, ESTE

Ziel: Wiederherstellung der Balance und der Stabilität. Ein Schwerpunkt liegt auch auf dem Training der lokalen Muskelausdauer in unterschiedlichen Kniegelenkswinkelstellungen. Durchführung: Der Patient steht mit leicht gebeugtem Kniegelenk in der Mitte der Windrose und versucht, das Ende der Tapestreifen in einer vorher festgelegten Reihenfolge zu berühren.

Praxistipp: Zur Rehabilitationskontrolle bieten sich Zeitmessungen mit der Stoppuhr unter Beobachtung der Bewegungsausführung an. Gezählt wird die Anzahl der Treffer in einem bestimmten Zeitraum bei definierter Bewegungsabfolge. Zur Erschwernis und zum Training spezifischer Muskeln kann zusätzlich ein vom Therapeuten festgehaltenes Theraband von außen medial, lateral, anterior oder posterior um das Kniegelenk geführt werden. Der Patient muss nun versuchen, gegen den Widerstand des Bandes das Knie stabil zu halten.

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134

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie/Anpassung

Training – Treppensteigen aufwärts, ASTE

Training – Treppensteigen abwärts, ASTE

Konzentrisches Treppensteigen unter Teilentlastung mit dem USK-Trainer Durchführung: Bis zur vollständigen Aufhebung der Teilentlastung während des Trainingsprozesses führt der Patient mit dem betroffenen Bein eine Extension im Kniegelenk durch. Praxistipp: Am Anfang nur das konzentrische Bergaufgehen trainieren. Der Rückweg (exzentrische Muskelaktivität) wird mit der gesunden Seite durchgeführt. Hinweis: Die Bewegung findet hier sicher und geführt in einer funktionellen und geschlossenen Kette statt.

Exzentrisches Bergabgehen unter Teilentlastung mit dem USK-Trainer Durchführung: Je nachdem, wie hoch die Teilentlastung sein soll, werden am Zugapparat die entsprechenden Gewichte eingestellt. Der Patient führt nun mit dem betroffenen Bein eine Flexion im Kniegelenk durch. Der Rückweg kann zuerst mit dem nicht betroffenen und später auch mit dem betroffenen Bein erfolgen. Hinweis: Die Bewegung findet hier sicher und geführt in einer funktionellen und geschlossenen Kette statt.

Training unter Belastung

Training am Zugapparat

Konzentrisch-exzentrisches Training unter Belastung mit dem USK-Trainer Durchführung: Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im vorher definierten und zulässigen Winkelbereich mit einem Zusatzgewicht eine Extensions- und Flexionsbewegung durch. Hinweis: Die Bewegung findet hier sicher und geführt in einer funktionellen und geschlossenen Kette statt.

Konzentrisch-exzentrisches Training mit Fußmanschette, Trainingsbank und Umlenkrolle am Zugapparat im offenen System Durchführung: Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter führt der Patient im vorher definierten und zulässigen Winkelbereich mit einem entsprechenden Gewicht eine reine Extensionsbewegung durch. Da der Unterschenkel sich frei bewegt, findet die Bewegung in der offenen Bewegungskette statt. Hinweis: Vorsicht bei der Nachbehandlung der operativ versorgten vorderen Kreuzbandruptur (s. Kap. 10.2.7)!

10

135 10.2 · Das Kniegelenk

Phase 4 (Belastungsphase B)

Ziel: Steigerung der Maximalkraft/Anpassung

Training mit Therapiematte

Training in Seitlage

Konzentrisch-exzentrisches Beinachsentraining an der Funktionsstemme mit einer Therapiematte Durchführung: Das Training wird in der achsengerechten Positionierung durchgeführt. Die Hüfte, das Kniegelenk und das Sprunggelenk befinden sich in einer Linie. Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im vorher definierten und zulässigen Winkelbereich eine Extensions- und Flexionsbewegung durch.

Konzentrisch-exzentrisches Training an der Funktionsstemme in Seitlage Durchführung: Der Patient liegt in stabiler Seitlage auf der Funktionsstemme und führt Beuge- und Streckbewegungen im Kniegelenk durch. Praxistipp: Durch die Positionierung des Patienten in Seitlage sowie durch unterschiedliche Positionierungen des Fußes auf der Fußplatte (mehr innen- oder außenrotiert), können die beteiligten Muskelgruppen mehr oder weniger angesprochen werden.

Training im Sitzen

Training im Vierfüßlerstand

Konzentrisch-exzentrisches Training an der Funktionsstemme im Sitzen Durchführung: Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im vorher definierten und zulässigen Winkelbereich eine Extensions- und Flexionsbewegung durch. In dieser Position hilft die Eigenschwere des Beines in die endgradige Extension. Praxistipp: Durch unterschiedliche Neigungswinkel der Fußplatte kann die Aktivierung der an der Bewegung beteiligten Muskeln variiert werden.

Konzentrisch-exzentrisches Training an der Funktionsstemme im modifizierten Vierfüßlerstand Durchführung: Der Patient befindet sich im Vierfüßlerstand auf der Funktionsstemme und führt Beuge- und Streckbewegungen im Kniegelenk durch. Praxistipp: Diese Positionierung hat sich unter Biofeedbackkontrolle (EMG) als besonders effektiv zur Aktivierung der kniegelenksnahen Streckmuskulatur (M. vastus medialis und M. vastus lateralis) erwiesen. In dieser Position muss der Patient gegen die Eigenschwere des Beines die Streckung im Kniegelenk durchführen.

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136

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 5

Ziel: Neuromuskuläre Koordination/Return to Activity

Plyometrisches Training

Sensomotorisches Training

Durchführung: Im Rahmen einer progressiven Belastungssteigerung wird die Teilentlastung zunehmend reduziert. Der Patient führt mit dem betroffenen Bein eine Sprungbewegung durch. Nach dem Abspringen (Konzentrik) von der Matte aus einer vorher definierten Kniebeugestellung versucht der Patient wieder, weich auf der Matte zu landen (Exzentrik). Hinweis: Das Training im Dehnungsverkürzungszyklus (konzentrisch-exzentrisch) findet unter Teilentlastung mit dem USK-Trainer auf einer weichen und dämpfenden Unterlage statt.

Landen auf einer instabilen Unterlage aus unterschiedlichen Höhen und Richtungen Durchführung: Ein Stepper oder das Minitrampolin wird im Laufe des Trainings in unterschiedlichen Winkeln zur Weichbodenmatte positioniert. Der Patient versucht vom Stepper aus oder nach mehr oder minder großen Sprüngen auf dem Trampolin sicher auf der Weichbodenmatte zu landen. Hinweis: Dieses Training dient speziell zum Training der Sensomotorik und der dynamischen Stabilisationsfähigkeit. Vorsicht: Es besteht Wiederverletzungsgefahr!

Sportartspezifisches Training

Funktionelles Testen: Hop-Test

Durchführung: Der Patient springt von der einen zur anderen Seite über ein Hindernis. Der Therapeut versucht ihm durch Zuwerfen eines Balles eine neue Aufgabe zu stellen. Trotz des Ablenkungsmanövers sollte der Patient in der Lage sein, sicher zu landen bzw. auch wieder sicher abzuspringen. Hinweis: Das Training von geplanten und ungeplanten Bewegungsabläufen setzt Antizipation und die Vorinnervation der unterschiedlichen Muskelgruppen voraus.

Häufig wird der Hop-Test nach Noyes aufgrund seiner hohen Zuverlässigkeit zur Funktionsüberprüfung nach operativer Versorgung des vorderen Kreuzbandes benutzt. Es gibt mehrere Varianten davon. Hinweis: Näheres zu diesem Test s. Kap. 9.1.5.

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137 10.2 · Das Kniegelenk

10.2.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele Palpation

Aktive und passive Beweglichkeitsprüfung

x

Befund: • Schmerzhafte Strukturen (Pes anserinus superficialis, Meniscus medialis, Meniscus lateralis, Lig. Patellae, M. biceps femoris, Patellabasis, Ansatz Tractus iliotibialis) • Muskeltonus (herabgesetzt) • Muskelatrohpie (Masseverlust fühlbar) • Schwellung außen (hart, weich) • Hauttemperatur erhöht • Hautbeschaffenheit (trocken, feucht, etc.) • Narben (verschiebbar, druckempfindlich) • Erguss im Gelenk (tanzende Patella)

Durchführung: Aktive Beweglichkeit: Der Patient versucht das Knie so weit wie möglich durchzudrücken und die Ferse abzuheben. Passive Beweglichkeit: Der Therapeut fixiert mit einer Hand den Oberschenkel, mit der anderen Hand das Fersenbein und bewegt den Unterschenkel nach tibial. Befund: Einschränkung der Beweglichkeit und Unterschiede im Endgefühl im Seitenvergleich sowie Beschwerden in der Kniekehle. Bei Beschwerden ist zur Abklärung der Ursache eine genauere Untersuchung notwendig. Hinweis: Bei positivem Befund wird mit dieser Technik auch behandelt.

Passive Beweglichkeitsprüfung

Patella nach medial

Patella nach distal

Durchführung: Bei der passiven Beweglichkeitsprüfung der Kniescheibe nach medial bewegt der Therapeut mit beiden Daumen die Patella nach innen. Befund: Eine Einschränkung nach medial ist häufiger als eine Einschränkung nach lateral. Oft findet sich hier eine Verklebung des Retinaculum patellae laterale. Hinweis: Bei einer verminderten Beweglichkeit im Seitenvergleich wird diese Technik auch zur Mobilitätsverbesserung angewandt.

Durchführung: Bei der passiven Beweglichkeitsprüfung der Kniescheibe nach kaudal bewegt der Therapeut mit den beiden Daumenballen die Patella nach distal. Befund: Hypomobilität mit Beweglichkeitseinschränkung nach distal. Hinweis: Bei einer verminderten Beweglichkeit im Seitenvergleich wird diese Technik auch zur Mobilitätsverbesserung angewandt.

10

138

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung) Passive Beweglichkeitsprüfung

Behandlungsbeispiele: Querfriktionen

Patella nach proximal

Querfriktion des Lig. patellae

Durchführung: Der Therapeut bewegt mit den beiden Daumenballen die Patella nach proximal. Befund: Eine eingeschränkte Beweglichkeit nach kranial ist oft die Ursache für eine aktive Bewegungseinschränkung in die Extension bei passiver voller Streckfähigkeit. Beim Abheben des zuvor passiv gestreckten Beines beugt sich das Kniegelenk. Die Endstreckung kann nicht gehalten werden. Hinweis: Bei einer verminderten Beweglichkeit im Seitenvergleich wird diese Technik auch zur Mobilitätsverbesserung angewandt.

Durchführung: Der Zeigefinger der rechten Hand sucht die schmerzhafte Stelle der Patellarsehne. Der Zeigefinger wird anschließend mit dem Mittelfinger beschwert. Jetzt bewegt der Therapeut beide Finger zusammen über die schmerzhafte Insertion an der Patellaspitze. Praxistipp: Die Behandlung verläuft stets quer zur Faserrichtung der Sehne. Die Muskelansätze an der Patellabasis können mit der gleichen Technik behandelt werden. Hinweis: Allgemeines zu Querfriktionen s. Kap. 9.2.4.

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Querfriktion des Pes anserinus superficialis

Querfriktion des M. biceps femoris

Durchführung: Der Zeigefinger der rechten Hand sucht die schmerzhafte Stelle der Patellarsehne. Der Zeigefinger wird anschließend mit dem Mittelfinger beschwert. Jetzt bewegt der Therapeut beide Finger zusammen über die schmerzhaften Muskelansätze des Pes anserinus. Praxistipp: Die Behandlung verläuft stets quer zur Faserrichtung der Sehne. Die medialen und lateralen meniskotibialen Bänder sowie die Insertion der Adduktoren können mit der gleichen Technik behandelt werden. Hinweis: Allgemeines zu Querfriktionen s. Kap. 9.2.4.

Durchführung: Der Zeigefinger der rechten Hand sucht die schmerzhafte Stelle der Patellarsehne. Der Zeigefinger wird anschließend mit dem Mittelfinger beschwert. Jetzt bewegt der Therapeut beide Finger zusammen über die schmerzhafte Insertion an der Patellaspitze. Praxistipp: Die Behandlung verläuft stets quer zur Faserrichtung der Sehne. Die Muskelansätze an der Patellabasis können mit der gleichen Technik behandelt werden. Hinweis: Allgemeines zu Querfriktionen s. Kap. 9.2.4.

139 10.2 · Das Kniegelenk

Stabilitätstests

x x

Test Innenband

Test Außenband

Lagerung: Die Überprüfung der Aufklappbarkeit bei Seitenbandinstabilitäten erfolgt in leichter Beuge-, Streck- und Überstreckstellung. In leichter Kniebeugung sind die Strukturen, die neben den Seitenbändern die seitliche Stabilität beeinflussen, entspannt, so dass die Stabilität der Seitenbänder unabhängig geprüft werden kann. Durchführung: Bei der Untersuchung des medialen Seitenbandes umfasst der Therapeut mit der rechten Hand das Sprunggelenk, die linke Hand dient als Hypomochlion etwas oberhalb des lateralen Gelenkspaltes.

Durchführung: Zur Überprüfung des lateralen Seitenbandes wird die Hand an der Innenseite des Kniegelenkes geführt und als Widerlager benutzt. Hinweis: Das Ausmaß der Valgisierung bzw. Varisierung sollte zusätzlich durch Palpation des Gelenkspaltes bestimmt werden.

x

Vorderes Kreuzband – Lachmanntest

Vorderes Kreuzband (VKB) – Test vordere Schublade

Aufgrund ihrer zentralen Lage im Gelenk bleiben die Kreuzbänder der Palpation unzugänglich und müssen daher mittels Funktionstests beurteilt werden. Zur Beurteilung der isolierten vorderen Kreuzbandruptur gilt der Lachmanntest als besonders empfindlich. Durchführung: Die vordere Schublade der Tibia wird durch vordere Subluxation gegenüber dem fixierten Femur in Strecknähe bei 20° Beugung überprüft. Gleichzeitig wird die Qualität des vorderen Anschlags als „fest“ oder „weich“ beurteilt. Hinweis: Dieser Test wird in der Regel nur vom Arzt oder vom erfahrenen Physiotherapeuten durchgeführt.

Weniger spezifisch als der Lachmanntest ist der passive Schubladentest in 90° Flexion. Durchführung: Der Test erfolgt bei 90° Kniebeugung mit flach auf der Liege aufsitzender Fußsohle, die durch den Oberschenkel des Untersuchers fixiert wird. Der Tibiakopf wird mit beiden Händen umfasst und bei entspannter Beugemuskulatur nach ventral gezogen. Zusätzlich kann der Test in Innen- bzw. Außenrotation zur Beurteilung des lateralen oder medialen Kapsel-Band-Apparates durchgeführt werden. Hinweis: Dieser Test wird in der Regel nur vom Arzt oder vom erfahrenen Physiotherapeuten durchgeführt.

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140

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung) Behandlungsbeispiele: Mobilisation

Distraktion – manuell oder mit Fußschlaufe Durchführung: Der Therapeut umfasst mit beiden Händen das Sprunggelenk und übt mit seinem eigenen Körpergewicht bei gestreckten Ellenbogen einen Zug nach unten aus. Im Kniegelenk kommt es zu einer Separation der beiden Gelenkpartner. Der Gelenkspalt vergrößert sich und die Kapsel wird dabei gedehnt. Hinweis: Näheres zu den einzelnen Mobilisationstechniken s. Kap. 9.1.4. Vorsicht: Kontraindikation nach frischer VKB-OP!

Automobilisation: Dorsalgleiten der Tibia entlang der beiden Kondylen des Femur Durchführung: Das Knie des Patienten wird auf einem zusammengerollten kleinen Handtuch so positioniert, dass das Kniegelenk über die Tibia hinweg in Richtung Behandlunsgbank gleiten kann. Durch Gewichtsverlagerung auf das betroffene Bein wird das Dorsalgleiten der Tibia ausgelöst. Hinweis: Diese Technik wird vor allem bei eingeschränkter Flexion im Kniegelenk angewandt und vom Patienten selbständig durchgeführt.

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Ventralgleiten der Tibia bei eingeschränkter endgradiger Extension Durchführung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Behandlungsbank. Der Therapeut bewegt mit beiden Händen den Unterschenkel parallel an den Kondylen des Femur nach unten. Der notwendige Druck auf den Unterschenkel wird durch das Gewicht des Therapeuten über eine Beugebewegung seines linken Kniegelenkes ausgeübt. Vorsicht: VKB Hinweis: Weitere Informationen zur Mobilisation s. Kap. 9.1.4.

Mobilisation des Fibulaköpfchens Häufig kommt es nach lang anhaltender Immobilisation zu einer Einschränkung der Beweglichkeit im proximalen Tibiofibulargelenk, weshalb zusätzlich das Fibulaköpfchen mobilisiert werden muss. Durchführung: Der Therapeut fixiert mit der linken Hand den Oberschenkel und mit dem Handballen der rechten Hand das Fibulaköpfchen, während er dieses nach vorne bewegt. Entsprechend der Orientierung der Gelenkflächen kann die Gleitmobilisation auch in die umgekehrte Richtung erfolgen. Hinweis: Weitere Informationen zur Mobilisation s. Kap. 9.1.4.

141 10.2 · Das Kniegelenk

Therapeutisches Dehnen

Dehnung des M. rectus femoris in Bauchlage Befund: Nach Immobilisation liegt im Seitenvergleich häufig

Dehnung des M. rectus femoris in Bauchlage in Überstreckung der Hüfte

eine Verkürzung vor. Durchführung: Die linke Hand des Therapeuten fixiert das rechte Becken. Die rechte Hand bewegt den Unterschenkel so weit in die Beugung, bis ein Dehngefühl am vorderen Oberschenkel auftritt. Praxistipp: Bei einem auftretenden Spannungsgefühl im Kniegelenk sollten zuerst die Kapselstrukturen des Kniegelenkes ausreichend mobilisiert werden. Hinweis: Näheres zum Dehnen s. Kap. 9.2.2.

Durchführung: Die Behandlungsbank ist im Mittelteil um ca. 30° angewinkelt, um eine Überstreckung der Hüfte zu erreichen. Die linke Hand des Therapeuten fixiert das rechte Becken. Die rechte Hand bewegt den Unterschenkel so weit in die Beugung, bis ein Dehngefühl am vorderen Oberschenkel auftritt. Praxistipp: Um ein Ausweichen des Beckens zu vermeiden, kann das Becken mit einem Gurt fixiert werden.

Dehnung der ischiokruralen Musulatur in Rückenlage

Dehnung verschiedener Muskelanteile

Durchführung: Die rechte Hand des Therapeuten fixiert den Fuß in Dorsalextension. Die linke Hand unterstützt das Kniegelenk. Beide Hände des Patienten umfassen die hintere Oberschenkelmuskulatur. Das Hüftgelenk ist ungefähr 90° gebeugt. Der Patient versucht aktiv die Ferse zur Decke zu schieben und dabei das Knie zu strecken. Das Dehnungsgefühl ist stärker in der Kniekehle zu spüren.

Varianten: Durch unterschiedliche Flexions- und Rotationseinstellungen der Hüfte können unterschiedliche Muskelanteile gedehnt werden. Je mehr die Hüfte gebeugt wird, umso mehr wandert das Dehngefühl am hinteren Oberschenkel entlang in Richtung Gesäß. Durch Veränderung der Hüftrotation kann mehr die innere oder äußere hintere Oberschenkelmuskulatur gedehnt werden. Praxistipp: Am Ende der Dehnung sollte immer eine Stimulation der Antagonisten erfolgen. Hinweis: Näheres zum therapeutischen Dehnen s. Kap. 9.2.2.

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung) Besonderheiten Nachbehandlung VKB

1

Ziel: Vermeidung einer Überdehnung

2

Training 90°–40°, ASTE

Training 40°–90°, ESTE

Hinweis: Um eine Überdehnung des vorderen Kreuzbandes in der Frühphase der Rehabilitation zu vermeiden, trainiert der Patient im eingeschränkten Winkelbereich zwischen 90° und 50° Beugung. Durchführung: Das Training wird in der achsengerechten Positionierung durchgeführt. Die Hüfte, das Kniegelenk und das Sprunggelenk befinden sich in einer Linie. Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im definierten und zulässigen Winkelbereich eine Extensions- und Flexionsbewegung durch.

Variante: Durch unterschiedliche Neigungswinkel der Fußplatte können verschiedene Muskelgruppen mehr oder weniger aktiviert werden. Praxistipp: Eine mehr nach vorne gekippte Fußplatte reduziert die Aktivität der Waden- und hinteren Oberschenkelmuskulatur, da sich das Längenspannungsverhältnis der ischiokruralen Muskulatur („hamstrings“) ändert. Einen genauen Aufschluss über die verschiedenen Muskelaktivitäten bekommt man allerdings nur über EMG-Biofeedbackkontrolle (s. Kap. 9.1.5).

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1

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Training 40°–10° (0°), ASTE

Training 10°–40° (0°), ESTE

Durchführung: In der späteren Phase der Rehabilitation, bei noch vorhandenen Kraftdefiziten in der Endstreckung, kann nach Rücksprache mit dem Operateur auch in die Endstreckung geübt werden. Praxistipp: Durch ein Training bei gleichzeitiger Anspannung der Antagonisten (Kokontraktion) kann versucht werden, den Stress auf das vordere Kreuzband zu reduzieren. Hierzu wird der Patient durch taktile Reizsetzung aufgefordert, bei der Beuge- und Streckbewegung die ischiokrurale Muskulatur anzuspannen.

Durchführung: Aufgrund der Ausgangsstellung im Sitzen helfen die Schwerkraft und die Biomechanik mit, das Kniegelenk zu strecken. Es ist daher wichtig, den Patienten aufzufordern, die Kniescheibe bei der Streckung bewusst nach oben zu ziehen und die kniegelenksnahe Muskulatur bei der Durchführung der Bewegung aktiv anzuspannen. Hinweis: Vor- und Nachteile des geschlossenen Systems s. Kap. 10.2.8, S. 144.

143 10.2 · Das Kniegelenk

Besonderheiten Nachbehandlung VKB

Ziel: Hypertrophie

Training unter Biofeedbackkontrolle

Plyometrisches Training

Das Training unter Biofeedbackkontrolle mit der OberflächenElektromyographie unterstützt den Patienten bei der selektiven Aktivierung der das Kniegelenk stabilisierenden Muskulatur. Schon mit einem einfachen Zwei-Kanal-EMG-System können bilaterale Vergleiche sowie Ungleichgewichte zwischen dem M. vastus medialis und dem M. vastus lateralis aufgezeigt und entsprechend beübt werden. Durchführung: Der Patient versucht bei der Bewegung den weniger aktiven Muskel bewusst anzuspannen und in die Bewegung mit einzubeziehen. Hinweis: Näheres zur EMG s. Kap. 9.1.5.

Reaktive einbeinige Minisprünge Durchführung: Aus unterschiedlichen Kniewinkelstellungen heraus versucht der Patient, die einzelnen Kreuze erst mit offenen und dann mit geschlossenen Augen zu treffen. Die Gewichtsbelastung sowie die Sprungdistanz zur Fußplatte werden der jeweiligen Phase der Rehabilitation angepasst. Auswertung: In Relation gesetzt werden hierbei die Anzahl der Versuche zur Anzahl der Treffer der betroffenen im Vergleich zur unbetroffenen Seite (Sprungindex). Je mehr Treffer, umso besser ist der Positionierungssinn der unteren Extremität einzustufen.

Plyometrisches Training

Plyometrisches Training

Reaktives Training im Dehnungsverkürzungszyklus (DVZ) in ca. 40° Beugung Durchführung: Der Patient versucht während des Absprungs und während der Landung die Winkelstellung im Kniegelenk annähernd konstant zu halten.

Reaktives Training im Dehnungsverkürzungszyklus (DVZ) von maximaler Beugung in die maximale Streckung Durchführung: Der Patient versucht während des Absprungs und während der Landung die Winkelstellung im Kniegelenk annähernd konstant zu halten. Hinweis: Zur Einschätzung des Rehabilitationsfortschritts kann auch hier wieder der Sprungindex bestimmt werden.

10

144

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.8 Beispielindikationen Kniegelenk Frakturenversorgung allgemein Folgende Maßnahmen werden zur Behandlung von Frakturen eingesetzt:
Reposition (Einrichtung einer Fraktur bzw. Luxation unter Zug und Gegenzug, so früh wie möglich)
Retention (Fixation)
Ruhigstellung
frühfunktionelle Nachbehandlung Bei der Retention und Ruhigstellung wird das Repositionsergebnis entweder durch konservative (Gips) oder operative Maßnahmen (Osteosynthese) bis zur knöchernen Konsolidierung fixiert.

Therapie

10


Konservativ: Der Vorteil der konservativen Behandlung geschlossener Frakturen liegt darin, dass evtl. auftretende Infektionen vermieden werden können. Durch eine längere Ruhigstellung kommt es allerdings häufig zu einer Atrophie von Weichteilgewebe, zum Abbau von Knochen (Demineralisation), zu Kontrakturen und besonders bei älteren Menschen auch zu Thromboembolie.
Operativ: Klassische Indikationen für eine operative Frakturbehandlung sind: Intraartikuläre Frakturen, Abrissfrakturen, Patellaquerfrakturen und Adduktionsfrakturen des Schenkelhalses. Bei der operativen Frakturbehandlung kann die Fraktur besser adaptiert werden. Es kommt seltener zu Immobilisationsschäden, wodurch eine frühe funktionelle Übungsbehandlung möglich ist. Operative Verfahren sind:

․Schraubenosteossynthese: Zur besseren Adaptation wird bei Zugschraubenosteosynthese beim Eindrehen der Schraube ein interfragmentärer Druck erzielt. ․Plattenosteosynthese: Je nach gewünschter mechanischer Funktion werden Kompressionsplatten, Winkelplatten (proximale und distale Femurfrakturen) oder Überbrückungsplatten (Trümmerfrakturen) verwendet. ․Marknagelosteosynthese: Sie findet Anwendung zur Versorgung von Schaftfrakturen langer Röhrenknochen der unteren Extremität,z.B.unaufgebohrter Tibianagel, unaufgebohrter Femurnagel. ․Zuggurtung: Patellafrakturen werden häufig mit einer Zuggurtung versorgt. Eine Kompression der

betroffenen Fragmente erfolgt über das Einbringen einer Drahtschlinge (Cerclage) und Kirschnerdrähten. ․Fixateur extern: Vor allem bei offenen und infizierten Frakturen werden, um eine Stabilisierung zu erzielen,proximal und distal der Fraktur Nägel oder Schrauben eingebracht. ․Dynamische Hüftkopfschraube: Ihre Anwendung erfolgt bei hüftgelenksnahen Frakturen. Eine im Hüftkopf zentrierte Schraube gleitet in der Lasche einer am proximalen Femur fixierten Platte. Dadurch werden unter Belastung die Frakturpartner komprimiert. ․Dynamische Kondylenschraube: Ihre Anwendung findet bei distalen Femurkondylenfrakturen statt.

Schaftfrakturen, Osteotomien (auch gelenknah) Unterschenkelschaftfraktur Frakturen beider Unterschenkelknochen entstehen durch direkte Gewalteinwirkung (z.B.Stoßstangenverletzungen des Fußgängers). Sie kommen häufig als Schräg-, Queroder Etagenfrakturen vor. Im Skisport entstehen Spiralfrakturen bei fixiertem Unterschenkel durch indirekte Krafteinwirkung.

Tibiakopffraktur Die Tibiakopffraktur entsteht meist durch eine axiale Stauchung und einem Biegemoment durch einen Varusoder Valgusstress. Je nach Gewalteinwirkung entstehen bikondyläre Frakturen sowie Trümmerfrakturen mit weiteren Begleitverletzungen wie z.B.Bandrupturen,Abrissfrakturen, Knorpel- und Nervenläsionen insbesondere des N. peroneus. Bei der konservativen Therapie werden die nicht-dislozierten Frakturen für ca. 3 Wochen mit einem Oberschenkel-Dynacast Gehverband immobilisiert. Die operative Versorgung ist meist günstiger, da eine exakte Wiederherstellung der Tibiagelenkfläche, falls erforderlich, mit Spongiosaplastik und Plattenosteosynthese erfolgen kann.

Patellafraktur Sie tritt häufig durch direkte Gewalteinwirkung auf das gebeugte Kniegelenk auf. Es kommt dabei zu Querfrakturen, Mehrfragmentfrakturen und seltener zu Abrissfrakturen am oberen oder unteren Patellapol. Die operative Versorgung erfolgt mittels einer Zuggurtungsosteosyntese.

145 10.2 · Das Kniegelenk

Endoprothesen-Implantation Unikondyläre Schlittenprothese Bei einseitiger medial oder lateral betonter Gonarthrose. Kein Patellaersatz, da retropatellär keine Arthrose vorliegt.Ausgeprägte bis mittelschwere uni- oder mehrkompartimentale Gonarthrose beim älteren, eher inaktiven Menschen (> 60. Lebensjahr), bei dem eine Umstellungsosteotomie nicht mehr sinnvoll ist. Eine Vollbelastung beim zementierten Modell ist sofort möglich.

Gleitflächenersatz, ungekoppelte kondyläre Prothese Bei Pangonarthrose (s. Arthrose, S. 146) mit weitgehend stabilen Bandverhältnissen und nicht zu großer Achsenfehlstellung. In der Regel zementfreier Einbau. Eine Entlastung kann postoperativ nach 3–6 Wochen erfolgen.Die Vollbelastung richtet sich nach dem Röntgenbefund.

Ungekoppelte kondyläre Prothese mit kurzen achsenstabilisierenden Fortsätzen Bei Pangonarthrose mit Bandinstabilität, insbesondere bei chronischer Polyarthritis. Diese Prothesenart wird in der Regel zementiert und ist daher sofort voll belastbar.

Achsengeführte Knieendoprothese, gekoppelt Hierbei handelt es sich um eine Kombination von Gleitflächenersatz mit achsenstabiliserenden langen Fortsätzen. Diese Prothese wird bei schwerer Pangoarthrose, großer Achsenfehlstellung und komplexer Bandinstabilität dritten Grades eingesetzt. Eine Vollbelastung ist sofort möglich.

Bandrupturen/Luxationen/Bandplastiken Ursachen: Zerrungen und Überdehnung der Bänder so-

wie komplette Bandrupturen werden durch direkte und indirekte Gewalteinwirkungen hervorgerufen.Hierbei ist die Art der Läsion entscheidend für die daraus resultierende Instabilität. Es wird unterschieden zwischen
geraden Instabilitäten (mediale, laterale, dorsale und ventrale),
Rotationsinstabilitäten (anteromediale, anterolaterale, posteromediale, posterolaterale) und
kombinierten Instabilitäten (z. B. anterolaterale/ posterolaterale).

Die jeweilige Gradeinteilung der Instabilität erfolgt nach der Aufklappbarkeit in mm: + o–1 mm
Grad I ++ 3–5 mm
Grad II +++ 5–10 mm
Grad III

Vordere Kreuzbandruptur Ursachen: Vordere Kreuzbandrupturen entstehen häufig

bei Sportarten mit schnellen Richtungswechseln, z. B. beim Fußball oder beim alpinen Skisport.Hierbei handelt es sich um ein Valgus-Flexions-Außenrotationstrauma mit der typischen Kombination einer Ruptur des medialen Seitenbandes, der dorsomedialen Kapsel unter Beteiligung des Innenmeniskushinterhornes und des vorderen Kreuzbandes (anteromediale Instabilität). Symptome: Ein wichtiges Symptom bei der akuten Bandverletzung am Kniegelenk ist ausgeprägter Schmerz, der im Augenblick des Traumas auftritt und anschließend sofort nachlässt, aber bei erneuter Belastung wiederkehrt. Häufig kommt es zur Ausbildung eines Kniegelenkergusses. Bei älteren schon in der Vergangenheit aufgetretenen Rupturen kann es vorkommen, dass das Kniegelenk wegknickt und flüchtige sowie schmerzhafte Einklemmungserscheinungen auftreten. Diagnostik: Die Kreuzbänder werden innerhalb der kli-

nischen Untersuchung mittels eines Funktionstests beurteilt. Zur Beurteilung der isolierten vorderen Kreuzbandruptur gilt der Lachmann-Test als besonders empfindlich. Hierbei wird die vordere Schublade der Tibia (vordere Subluxation der Tibia gegenüber dem fixierten Femur bei 20°–30° Beugung) überprüft (s. Kap. 10.2.7, S. 139). Therapie:
Konservativ: Eine konservative Therapie kann nach

arthroskopischer Resektion der freien Kreuzbandstümpfe angestrebt werden. Bei Dehnungen oder Teilrupturen und isolierten VKB-Rupturen kann versucht werden, die Kniegelenkinstabilität durch ein Muskelaufbautraining im Rahmen der gerätegestützten Krankengymnastik zu kompensieren. Um Atrophien insbesondere des M. quadrizeps femoris zu vermeiden, sollte damit sehr früh begonnen werden. Bringen diese Maßnahmen nach ca. 3 Monaten kein zufrieden stellendes Ergebnis im Sinne einer ausreichenden Stabilität, sollte eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden.

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146

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation


Operativ: Bei der überwiegend frischen vorderen Kreuzbandruptur wird die Augmentation (lat. augmentum = Vermehrung) der Kreuzbandnaht durch körpereigenes Gewebe durchgeführt. Begleitende basisnahe Meniskuseinrisse werden gleichzeitig genäht. Bei veralteten Kreuzbandrupturen wird eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes durchgeführt, um die Stabilität des Kniegelenkes möglichst wiederherzustellen. Als „Goldstandard" gilt hierbei der Ersatz des vorderen Kreuzbandes durch ein freies mittleres Patellarsehnendrittel. Dieses wird mit anhängenden Knochenteilen entnommen und durch operativ angelegte Bohrkanäle in Tibia bzw. Femur gezogen. Rekonvaleszenz: Die muskuläre Rehabilitation ist in der

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postoperativen Phase eine grundlegende Maßnahme.Insgesamt dauert die Rehabilitationsphase durchschnittlich 9–12 Monate, bevor die volle Sportfähigkeit erreicht ist. Als Richtlinien für die Wiederaufnahme der vollen sportlichen Belastungen nach operativer Versorgung des vorderen Kreuzbandes gelten:
frühestens 9 Monate postoperativ
Bewegungsausmaß für Streckung mindestens 5°, für Beugung mindestens 120°
Quadrizepskraft mindestens 80 %, ischiokrurale Muskulatur mindestens 90 % im Vergleich zur gesunden Seite
mindestens 80 % der Weite beim Hop-Test (s. Kap. 9.1.5) im Vergleich zur Gegenseite (Jerosch) .

Schweregrad der Verletzung kann auch eine Teilresektion in Frage kommen. Eine Totalresektion dagegen wird wegen der Gefahr einer sekundären Arthrose vermieden. Rekonvaleszenz: Die postoperative Nachbehandlung

beginnt nach dem 1. Tag unter Teilbelastung innerhalb der nächsten 3 Wochen.

Sehnen- und Muskelrupturen Senen- und Muskelrupturen können traumatisch oder degenerativ bedingt sein.

Kontrakturen Kontrakturen lönnen myogen oder arthrogen bedingt sein und mehrere Weichteile betreffen.

Chronische Erkrankungen peripherer Gelenke – traumatisch, degenerativ, angeboren oder erworben Arthrose Die häufigsten Arthroseformen sind Gonarthrosen und Spondylarthrosen. Die Arthrose kann vorwiegend den medialen, lateralen oder femoropatellaren Gelenkanteil betreffen. Sind alle drei Gelenkanteile betroffen, spricht man von einer Pangonarthrose. Ursachen: meist idiopathisch, statisch (bei Varus- oder

Valgusfehlstellung), posttraumatisch oder entzündlich bedingt.

Meniskusschäden Ursachen: Meniskusläsionen entstehen häufig durch Sportverletzungen. Durch die Fixierung am Innenband ist der mediale Meniskus sehr viel häufiger verletzt als der laterale Meniskus. Symptome: Schmerz im medialen bzw. lateralen Kniegelenksspalt, bzw. schmerzhafte Einklemmungserscheinungen. Diagnose: Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt und über eine Arthroskopie abgesichert (Jerosch).Meniskusschäden treten als Längs-, Korbhenkel-, Horizontal-, Quer-,Vorderhorn- oder Hinterhornriss auf. Therapie: Eine operative Meniskusrefixation wird in der Regel bei einer frischen Verletzung durchgeführt. Je nach

Therapie:
Konservativ: Die konservative Behandlung besteht

in Entlastung und Bewegung des betroffenen Gelenkes mit dem Ziel der progressiven Belastungssteigerung. Häufig werden im Rahmen der ärztlichen Therapie Medikamente oral (Analgetika,Antiphlogistika), intraartikulär (Steroide, Knorpelaufbaupräparate) oder perkutan (nichtsteroidale Salben und Gele) verabreicht.
Operativ: Zu den operativen Maßnahmen zählen die Arthroskopie mit Spülung des Gelenkes, einer Gelenktoilette sowie die Knorpelglättung mit Anbohrung, die Osteophytenabtragung und die Synovektomie.

147 10.2 · Das Kniegelenk

Rekonvaleszens: Die postoperative Entlastung beträgt je nach Größe des Eingriffes zwischen 1 Tag und 2 Wochen. Bei nicht zu stark fortgeschrittener medialer oder lateraler Gonarthrose kommt eine Umstellungsosteotomie in Betracht.

bedingt sein.Fehlstellungen führen zur frühzeitigen Gonarthrose (Valgus-/Varusgonarthrose). Therapie:
Konservativ: Bei Genu valgum Schuhinnenrander-

höhung, bei Genu varum Schuhaußenrandehöhung Bei der Varusgonarthrose (Achsenfehlstellung im Tibiakopfbereich) wird eine valgisierende Tibiakopfumstellung mit Entnahme eines lateralen Knochenkeils oberhalb der Tuberositas tibiae und einer schrägen FibulaOsteotomie im mittleren bis distalen Drittel durchgeführt. Die osteosynthetische Versorgung erfolgt mit einer L-Platte. Rekonvaleszens: Die Patienten werden nachfolgend ca. 6 Wochen postoperativ entlastet. Die Mobilisation des Patienten erfolgt nach röntgenologischem Befund. Die Metallentfernung wird nach ca. 1 Jahr vorgenommen.

Bei der Valgusgonarthrose (Achsenabweichung meist im femoralen Teil) wird eine suprakondyläre varisierende Femurosteotomie oder eine varisierende Tibiakopfumstellung durchgeführt. Hierzu wird ein medialer Keil aus dem Femur oder der Tibia entnommen. Die osteosynthetische Versorgung erfolgt mit einer Plattenosteosynthese. Rekonvaleszens: Die Patienten werden nachfolgend ca.

6 Wochen postoperativ entlastet. Die Mobilisation des Patienten erfolgt nach röntgenologischem Befund.

PRAXISTIPP Behandlungsziel der physiotherapeutischen Maßnahmen Neben der Schmerzfreiheit und Beweglichkeit des Gelenkes, ist die Kraft gelenkschonend zu erhalten bzw. im Sinne einer progressiven Belastungssteigerung aufzubauen.

Genu varum („O-Beinstellung“) und Genu valgum („X-Beinstellung“) Angeborene oder erworbene ein- oder doppelseitige Beinachsenfehlstellung. Ursachen: Eine einseitige Achsenfehlstellung kann idio-

pathisch, posttraumatisch oder durch eine Lähmung

PRAXISTIPP Behandlungsziel der konservativen Therapie Erreichen eines optimalen muskulären Gleichgewichts bei vorliegender Muskelinsuffizienz und Bindegewebsschwäche Dabei sollten die muskulären Verhältnisse von Hüfte und Fuß mitbeurteilt und auf ein optimales Gangbild geachtet werden. Ein statisches und dynamisches Training ist sinnvoll. Dabei werden bei Genu valgum die medialen Muskeln trainiert (M. sartorius, M. semitendinosus, M. semimembranosus des M. gracilis und des M. vastus medialis) und bei Genu varum die lateralen Muskeln (M. biceps femoris, Tractus iliotibialis, M. vastus lateralis).


Operativ: Korrekturosteotomie im femoralen oder tibialen Bereich mit einer Varisierungs- oder Valgisierungsoperation mit Keilentnahme und nachfolgender Osteosynthese mit Winkelplatte. Rekonvaleszens: Die Patienten sind sofort übungsstabil, werden aber in der Regel postoperativ ca. 6 Wochen entlastet. Die Metallentfernung erfolgt nach ca. einem Jahr.

Pes anserinus-Syndrom Als Pes anserinus wird der gemeinsame Ansatzpunkt der drei am Kniegelenk beugenden und innenrotierenden Mm. semitendinosus, sartorius und gracilis an der Tibia bezeichnet. Zwischen der Aponeurose ihrer Sehnen und dem Seitenband befindet sich die Bursa anserina. Ursachen: Überlastungen oder direkte Traumata können

sowohl zu einer Tendinitis als auch zu einer Bursitis führen.

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148

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

Symptome: Schmerzen sowie Druckschmerzhaftigkeit

unterhalb des medialen Gelenkspaltes. Schwellungen sprechen eher für eine Bursitis anserina als für eine Tendinitis. Diagnostik: Schmerzen unterhalb des medialen Gelenk-

spaltes, die durch Kniebeugung und Innenrotation gegen Widerstand verstärkt werden,sprechen eher für eine Tendinitis, tastbare Schwellungen sprechen eher für das Vorliegen einer Bursitis (Jerosch).

Verletzungen des M. biceps femoris Die häufigsten Verletzungen des M. biceps femoris im Kniebereich betreffen seinen Ansatz am Caput fibulae. Der M. biceps femoris besteht aus dem zweigelenkigen Caput longum und dem eingelenkigen Caput breve. Die Köpfe vereinigen sich zum M. biceps femoris, der am Caput fibulae ansetzt. Die häufigsten Verletzungen im Kniebereich betreffen seinen Ansatz am Caput fibulae, nicht selten ist gleichzeitig das laterale Kollateralband mitbetroffen. Ursachen: Traumatische Verletzungen, z. B. im Sport Symptome: Druckschmerzhaftigkeit und Schwellungen

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über dem Ansatz des Muskels am Wadenbeinkopf. Schmerzen treten besonders bei Beugung im Kniegelenk auf. Diagnostik: Der Verletzte beschreibt einen unmittelbar mit dem Verletzungseintritt einsetzenden stechenden Schmerz an der Oberschenkelrückseite bzw. im Bereich des Caput fibulae. Typisch ist eine lokale Druckschmerzhaftigkeit. Die Schmerzen können bei Beugung des Kniegelenkes gegen Widerstand provoziert werden (Jerosch).

gungsmuster zurückgewonnen wurde und die Beweglichkeit der benachbarten Gelenken nicht mehr eingeschränkt ist. Erst in diesem Fall kann das Training wieder uneingeschränkt aufgenommen werden. Leichte Bewegungsübungen können in Abhängigkeit vom Beschwerdebild bereits frühzeitig begonnen werden.

Rupturen des M. quadriceps femoris Ursachen: Traumatische Verletzungen, z. B. im Sport Symptome: Der Verletzte klagt in der Regel über plötzlich einsetzende Schmerzen an der Oberschenkelvorderseite oft mit gleichzeitig einsetzendem Funktionsverlust. Häufig ist eine Schwellung mit Hämatombildung zu sehen. Diagnostik: Der geschädigte Bereich ist oft druckschmerzhaft. Im Falle einer kompletten Ruptur kann der Defekt tastbar sein. Schmerzen können durch Kontraktionen gegen Widerstand ausgelöst werden.Bei einer Verletzung des M. rectus femoris verstärken sich die Beschwerden bei gestrecktem Hüftgelenk. Mit einer Sonographie kann eine Quadrizepsruptur sichtbar gemacht werden. Therapie:
Konservativ: Physikalische Maßnahmen: „PECH

oder RICE“ (englisch), d. h., dass zunächst durch Ruhe, Kälteanwendungen, Kompression und Hochlagerung versucht werden sollte, die Blutung weitestgehend einzuschränken (s. Tab. 10.5).

VORSICHT Passive Bewegungsübungen und Massagen sind bei akuten Verletzungen kontraindiziert.

Therapie:
Konservativ: PECH oder RICE (s.Tab.10.5) stehen am

Anfang der Behandlung (s. auch Kap. 9.2.5). Zum Eindämmen des Entzündungsprozesses können nichtsteroidale Antiphlogistika, Ultraschall und Iontophorese eingesetzt werden. Nach Abklingen der akuten Beschwerden (ca. 3–5 Tagen) kann mit der Trainingstherapie begonnen werden.
Operativ: Eher seltener vorkommende massive Rupturen werden operativ versorgt. Rekonvaleszenz: Die Muskelfunktion gilt dann als vollständig wiederhergestellt, wenn das normale Bewe-

⊡ Tab. 10.5. Physikalische Maßnahmen bei Muskelrupturen

Pause

= Rest

Abbruch der sportlichen Betätigung

Eis-"Wasser" = Ice

sofortige Kühlung

Compression = Compression

Druckverband

Hochlagerung = Elevation

des verletzten Körperteils

149 10.2 · Das Kniegelenk

Bis zum 3.Tag steht eine Behandlung mit Elektrotherapie, funktionellen Verbänden und abschwellenden Salbenverbänden im Vordergrund. Eine medikamentöse Therapie mit oralen Antiphlogistika oder Muskelrelaxantien kann den Heilungsprozess beschleunigen. Interferenzschallund Ultraschalltherapie sollten erst ab dem 4. Tag erfolgen.

VORSICHT Massagen und passive Dehnungen sind im Falle von inkompletten Rupturen für 6 Wochen und bei kompletten Rupturen für 8–12 Wochen wegen der Gefahr der Entwicklung einer Myositis ossificans untersagt.

schädlich (bionegativ) für das Transplantat des vorderen Kreuzbandes ist. Trotzdem geht man davon aus, dass die Werte der maximalen Dehnung, die bei quadrizepsdominanten Übungen entstehen, negative Effekte (Stress, Lockerung, Überdehnung) haben, wenn entsprechende Übungen zu früh in der Rehabilitation eingesetzt oder in ungeeigneten Kniewinkelstellungen durchgeführt werden. Auch zu hohe Intensitäten und Belastungsumfänge können zu negativen Effekten führen. Die objektiven Daten von gesunden Probanden können daher sichere Rehabilitationsprotokolle für die unterschiedlichen Phasen der Rehabilitation liefern (s. Tab. 10.6). ⊡ Tab. 10.6. Vergleich des Dehnverhaltens des VKB bei verordneten Aktivitäten in der Rehabilitation (Beynnon) Aktivität

Dehnung (max.)

Isometrische Quadrizepskontraktionen bei 15° (mit 30 Nm in Extension)

4,4 %

Kniebeugen (Sportcord/Theraband)

4,0 %

Aktive Beugung und Streckung des Kniegelenkes mit Gewichtsschuh (45 N)

3,8 %

der konservativen oder operativen Therapie erfolgen. Das Ziel ist zu Beginn die progressive Belastungssteigerung. Sportfähigkeit wird bei inkompletten Rupturen nach ca. 4–6,bei kompletten Rupturen nach ca.12 Wochen erreicht.

Lachmanntest (150 N Scherkraft nach vorne)

3,7 %

Kniebeugen

3,6 %

Aktive Beugung und Streckung des Kniegelenkes ohne Gewichtsschuh

2,8 %

Hinweis: Eine zu frühe Aufnahme eines sportlichen Trainings führt häufig zur Verzögerung des Heilungsprozesses sowie einer erhöhten Wiederverletzungsgefahr.

Simultane Kontraktionen Quadrizeps und Hamstring bei 15°

2,8 %

Isometrische Kontraktionen des Quadrizeps bei 30% (mit 30 Nm in Extension)

2,7 %

10.2.9 Spannungsverhalten des vorderen Kreuzbandes

Vordere Schublade (mit 150 N)

1,8 %

Fahrradergometer

1,7 %

Isometrische Kontraktionen der Hamstrings bei 15° (bis -10 Nm in die Flexion)

0,6 %

Simultane Kontraktionen Quadrizeps und Hamstring bei 30°

0,4 %

Passive Flexion und Extension des Kniegelenkes

0,1 %

Isometrische Quadrizepskontraktionen bei 60° (mit 30 Nm in Extension)

0,0 %

Isometrische Quadrizepskontraktionen bei 90° (mit 30 Nm in Extension

0,0 %

Simultane Kontraktionen Quadrizeps und Hamstring bei 60°

0,0 %

Simultane Kontraktionen Quadrizeps und Hamstring bei 90°

0,0 %

Isometrische Kontraktionen der Hamstrings bei 30°,60°,90° (bis 10 Nm in die Flexion)

0,0 %


Operativ: Muskelrisse von mehr als einem Drittel des Querschnittes oder knöcherne Ausrisse Rekonvaleszens: Die Behandlung kann unmittelbar nach

Die Rehabilitation nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes wird in der Literatur und klinischen Anwendung nach wie vor kontrovers diskutiert. Die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes dient der Wiedererlangung einer normalen Kniefunktion mit ausreichend guter Beweglichkeit,Muskelkraft und Kniestabilität. Wieviel Stress das vordere Kreuzband toleriert,hängt von der Wahl des Transplantates und von der Fixationsmethode ab. Die Beanspruchung des vorderen Kreuzbandes durch Übungen im „geschlossenen System“ (z. B. Kniebeuge) und im „offenen System“ (z.B.Übungen am Kniestrecker) sind beim gesunden vorderen Kreuzband bekannt. Die Sicherheitsgrenzen bezüglich einer Überdehnung des vorderen Kreuzbandtransplantates sind hingegen immer noch nicht bekannt. Deshalb ist nicht gesichert, ob eine Übung oder ein Training sicher (biopositiv) oder

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150

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.2.10 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.7. Indikationsbezogene Anwendungen der phasenorientierten Trainingstherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkatalogs) Indikationen

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

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✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

✔ ✔

Endoprothesen-Implantation Kniegelenk

✔

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Arthroskopien/Arthrotomien bei Gelenkerkrankungen ohne wesentliche Knorpelschädigung bzw. keine/lokal begrenzte Synovektomie

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✔

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Arthroskopien/Arthrotomien bei Gelenkerkrankungen mit wesentlicher Knorpelschädigung bzw. keine/lokal begrenzte Synovektomie

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Arthrodesen Kniegelenk

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posttraumatisch z. B. nach Verletzungen, Verbrennungen, Verätzungen

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postoperativ

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Schaftfrakturen, Osteotomien (auch gelenknah) Unterschenkel Oberschenkel Gelenkoperationen

Bandrupturen/Luxationen/Bandplastiken Kniegelenk Sehnen- und Muskelrupturen traumatisch degenerativ komplizierter Verlauf nach Metallentfernung

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Amputationen Knieartikulation Unterschenkelamputation Narben

Kontrakturen myogen arthrogen Gelenk-, Weichteil- und Muskelerkrankungen Sympathische Reflexdystrophie/Sudeck’sches Syndrom - Stadium III

Chronische Erkrankungen peripherer Gelenke - traumatisch, degenerativ, angeboren oder erworben Arthrose Genua vara/valga Aseptische Knochennekrosen

✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔

? ? ?

✔ Kennzeichnung der Therapieart, die für die jeweilige Indikation in den einzelnen Phasen in Frage kommt. ? Entscheidung, ob die Therapieart in dieser Phase in Frage kommt, liegt beim Therapeuten = Entscheidungsfindungsprozess (clinical reasoning).

151 10.3 · Das Sprunggelenk und der Fuß

10.3

Das Sprunggelenk und der Fuß

10.3.1 Anatomische Strukturen Man unterscheidet das proximale und distale tibiofibulare sowie talokrurale Gelenk. Das proximale Tibiofibulargelenk wird von einer leicht konvex und leicht konkav geformten fibularen Facette gebildet.Es ist von einer Gelenkkapsel umgeben,die von vorderen und hinteren Bändern verstärkt wird. Das distale tibiofibulare Gelenk besteht aus einer Syndesmose (Bandhaft) zwischen der konkaven Facette an der lateralen Seite der distalen Tibia und der konvexen Facette an der distalen Fibula. Das distale Gelenk hat keine Gelenkkapsel, wird aber von vorderen und hinteren Bändern unterstützt. Beide Gelenke werden durch die Membrana interossea unterstützt. Das talokrurale Gelenk (oberes Sprunggelenk) ist ein Scharniergelenk und besteht aus dem Talus, der distalen Tibia und Fibula. Die proximale Gelenkfläche besteht aus der konkaven Fläche der distalen Tibia und des tibialen und fibularen Malleolus. Die distale Gelenkfläche ist die konvexe Trochlea tali.Die Gelenkkapsel ist vorne und hinten dünn und schwach. Das Gelenk wird durch mediale und laterale Bänder verstärkt. Das Lig. deltoideum gibt mediale Unterstützung, das vordere und hintere talofibulare sowie das kalkaneofibulare Band unterstützen die Kapsel und das Gelenk von lateral. Die beiden knöchernen Strukturen des Unterschenkels – Tibia und Fibula – sind proximal durch die Articulatio tibiofibularis (Amphiarthrose) und distal durch die Syndesmosis tibiofibularis miteinander verbunden. Zusätzlich findet sich zwischen Tibia und Fibula eine Membrana interossea, die als Syndesmose die beiden Knochen aneinander fixiert. Hierdurch wird die Muskulatur des Unterschenkels in eine vordere und eine hintere Gruppe unterteilt.

10.3.2 Osteokinematik Das proximale und das distale tibiofibulare Gelenk unterscheiden sich anatomisch vom talokruralen Gelenk. Sie unterstützen jedoch die Funktion des Sprunggelenkes. Das proximale Tibiofibulargelenk ist ein flaches synoviales Gelenk, das ein geringgradiges Gleiten der Fibula auf der Tibia nach superior und inferior erlaubt sowie eine leichte Rotation ermöglicht. Das distale Tibiofibulargelenk ist eine Syndesmose.

⊡ Tab. 10.8. Normwerte für das Bewegungsausmaß im Sprunggelenk nach der Neutral-Null-Methode (Debrunner) Dorsalextension (Dorsalflexion)

Neutralstellung

Plantarflexion

20°

0°

50°

Inversion (Vorfuß) 35°

Eversion (Vorfuß) 0°

Inversion (Rückfuß) 5°

30° Eversion (Rückfuß)

0°

5°

⊡ Tab. 10.9. Notwendiges Bewegungsausmaß bei funktionellen (lokomotorischen) Aktivitäten Aktivität Dorsalextension Plantarflexion (Dorsalflexion) Gehen auf 0°–10° (15°) 0°–20° (30°) ebenen Flächen Treppensteigen 15°–25° 15°–25° (30°) (aufwärts) Treppensteigen 20°–35° 20°–30° (abwärts)

Goniometeranlage Beispiel Plantarflexion (s. Abb. unten rechts, S. 153) 1. Drehachse des Goniometers genau über dem latera-

len Malleolus an der Außenseite. 2. Ausrichtung des proximalen Armes/Schenkels mit

der lateralen Mittellinie der Fibula. Der Kopf der Fibula dient hierbei als Referenz. 3. Ausrichtung des distalen Armes parallel an der Außenseite des 5. Metatarsalknochens. Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.5.1.

10.3.3 Arthrokinematik Bei Dorsalextension (Dorsalflexion) des Sprunggelenkes gleitet der Talus nach hinten und die Fibula bewegt sich nach proximal und lateral, d. h. weg von der Tibia. Bei Plantarflexion gleitet der Talus nach vorne ,die Fibula bewegt sich nach distal und leicht nach vorne sowie auf die Tibia zu.

10.3.4 Kapselmuster Das Kapselmuster zeigt eine größere Einschränkung in die Plantarflexion als in die Dorsalextension, sofern die Muskeln der Plantarflexoren nicht verkürzt sind.

10

152

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

MEMO Kapselmuster Sprunggelenk und Fuß Plantarflexion > Dorsalextension

10.3.5 Untersuchung Bei der Untersuchung der Region des Unterschenkels und des Fußes wird immer das Kniegelenk und die Hüfte mitbeurteilt (Ursache-Folge-Kette). Allgemeines zu Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap. 9.1.

Inspektion Inspektion von ventral • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung? • Beinachse: von der Mitte des Oberschenkels durch die Mitte der Kniescheibe und durch die Malleolengabel? • Rotationsstellung des Femur und der Tibia zueinander? • Stellung der Kniescheibe im Raum? Zeigt sie nach vorne, nach medial oder lateral? • Fußgewölbe? Einseitig flach? Beidseitig flach? • Atrophie der Unterschenkelmuskulatur? • Ödeme im Bereich des Fußgelenkes und des Unterschenkels? Lokalisiert oder generalisiert? • Hämatom? Entzündung? Gefäßzeichnung (Varikosis)? • Fußform: Plattfuß? Spreizfuß? Klumpfuß? Sichelfuß? • Zehen: Hallux valgus? Hammer- oder Krallenzehe?

Inspektion von lateral

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• Kniebeugewinkel? Kontraktur? • Beinachse: Oberschenkel und Unterschenkel senkrecht übereinander? • Atrophie der Unterschenkelmuskulatur? • Selektive Atrophie des M. triceps surae und des M. tibialisanterior? • Einschränkung des Bewegungsausmaßes in Dorsalextension? • Entzündungszeichen? Ödeme? Hämatom? • Lokale Schwellung im Bereich des lateralen Malleolus?

Inspektion von dorsal • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung? • Beinachse? • Rotation des Unterschenkels in Relation zur Rotation des Femur? Plattfuß? • Achillessehnenwinkel? Gleich? Einseitig größer? • Atrophie des M. gastrocnemius und des M. soleus? • Selektive Atrophie des medialen oder lateralen M. gastrocnemius oder der Oberschenkelmuskulatur? • Entzündungszeichen? Ödeme? Hämatom? • Gefäßzeichnung? • Lokale Schwellung im Bereich der Achillessehne?

153 10.3 · Das Sprunggelenk und der Fuß

Palpation

Muskeltonus des M. soleus

Muskeltonus des M. gastrocnemius

Zuerst werden Entzündungszeichen wie Schmerzen oder Überwärmung überprüft, anschließend die einzelnen Strukturen. Die Palpation des Muskeltonus des M. soleus wird mit dem Daumen in Bauchlage im Seitenvergleich durchgeführt. Überprüfen der Schmerzhaftigkeit: • Ansatz der M. triceps surae • Ansatz des M. tibialis posterior • Ansatz des M. tibialis anterior • Ansatz des M. peroneus brevis

Die Palpation des Muskeltonus des M. gastrocnemius, Vastus medialis und Vastus lateralis erfolgt am besten auch mit dem Daumen im Seitenvergleich. Neben den Strukturen des linken Bildes werden zusätzlich noch die Außen- und Innenbänder palpiert: • Lig. collaterale fibulare, Pars talofibulare anterior • Lig. collaterale fibulare, Pars calcaneofibulare • Lig. collaterale fibulare, Pars talofibulare posterior

Winkelmessung

Dorsalextension

Plantarflexion

Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage auf der Behandlungsbank. Das Sprunggelenk befindet sich in Mittelstellung (Tibia zu 5. Metatarsalknochen = 90°). Durchführung: Der Patient bewegt aktiv den Fuß zur Nase. Hinweis: Bei verkürzter ischiokruraler Muskulatur behindert die Muskulatur die maximale Dorsalextension. Die Messung muss daher mit gebeugtem Knie erfolgen. Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist fest aufgrund der Spannung der hinteren Kapsel, der Achillessehne, des hinteren Anteils des Lig. deltoideus, des hinteren talofibularen Bandes und des kalkaneofibularen Bandes.

Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage auf der Behandlungsbank. Durchführung: Der Patient bewegt aktiv den Fuß in die Plantarflexion. Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist fest aufgrund der Spannung der vorderen Gelenkkapsel, des vorderen Anteils des Lig. deltoideus und des vorderen talofibularen Bandes sowie des M. tibialis anterior, des M. extensor hallucis longus und des M. extensor digitorum longus . Das Endgefühl kann aber auch aufgrund des Kontaktes zwischen den hinteren Tuberkeln des Talus und dem hinteren Rand der Tibia hart sein.

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154

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.3.5 Untersuchung (Fortsetzung) Widerstandstests

x

x

10

Dorsalextension

Plantarflexion

Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Lagerung: Der Patient sitzt auf der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der rechten Hand die Ferse des Patienten. Durchführung: Die linke Hand des Therapeuten gibt Widerstand am distalen Ende des Fußes, während der Patient versucht den Fuß zur Nase zu ziehen (Dorsalextension im OSG). Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (20°–0°–50°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 70°/s

Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Lagerung: Der Patient sitzt auf der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der linken Hand den Unterschenkel des Patienten. Durchführung: Die rechte Hand des Therapeuten fixiert die Ferse. Er gibt Widerstand mit seinem Unterarm an der Fußsohle, während der Patient versucht den Fuß zu strecken (Plantarflexion im OSG). Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (20°–0°–50°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 70°/s

155 10.3 · Das Sprunggelenk und der Fuß

10.3.6 Training – Therapie Phase 1 (Entzündungsphase)

Ziel: Schmerzlinderung

x

Mobilisation – Traktion im oberen Sprunggelenk

Mobilisation – Traktion im unteren Sprunggelenk

Ausgangsstellung: Bei der Traktion im oberen Sprunggelenk umschließt der Therapeut mit beiden Händen den Fußrücken. Die beiden Daumen liegen plantar auf der Fußsohle. Durchführung: Der Therapeut gibt eine intermittierende Traktion in Verlängerung des Unterschenkels. Praxistipp: Bei starker Einschränkung der Beweglichkeit kann ein Gurt so um Ferse, Talus und Becken des Therapeuten gelegt werden, dass die Traktionsanwendung erleichtert wird.

Ausgangsstellung: Bei der Traktion im unteren Sprunggelenk befindet sich der Fuß des Patienten in leichter Plantarflexion. Der Therapeut fixiert den Unterschenkel mit der rechten Hand von ventral. Durchführung: Er fasst nun das Tuber calcanei zwischen Kleinfinger und Thenar oder zwischen Daumen und Zeigefinger und gibt in der Verlängerung des Unterschenkels eine Traktion nach distal.

Aktives Üben, ESTE/ASTE

Zusätzliche Maßnahmen

Beim aktiven Üben zur Schmerzlinderung und Förderung der Mobilisation können einachsige Bewegungen in die Dorsalextension und Plantarflexion, in die Inversion und Eversion sowie in die Pronation und Supination oder auch einfach nur kreisende Bewegungen durchgeführt werden. Vorsicht: Bei Verletzungen des Lig. talofibulare anterior (z. B. Supinationstrauma) ist die endgradige Plantarflexion und die engradige Supination in der Frühphase der Rehabilitation kontraindiziert, um die narbige Ausheilung nicht zu gefährden.

Beispiel Physikalische Therapie: Simultanverfahren (Ultraschall mit Stromapplikation) Anwendung: lokale Beschallung des traumatisierten Gebietes Schalldosis: 0,1–0,2 W/cm2 Impulsschall (akut), 0,2–0,4 W/cm2 Dauerschall (subakut bis chronisch) Behandlungszeit: 3–5 min, danach Steigerung bis max. 10 min möglich Elektrodenanlage: Plattenelektrode als Bezugselektrode am distalen Ende der Wade

10

156

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.3.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 2 (Proliferationsphase)

1

Ziel: Fazilitation – Neurale Aktivierung

2

3D-Training: DE/PRO/EV-Diagonale, ASTE

3D-Training: DE/PRO/EV-Diagonale, ESTE

Durchführung: Die Bewegung wird von distal über die Zehen und den Fuß eingeleitet und beginnt in Plantarflexion und Supination/Inversion. Mittels verbaler Instruktion und taktiler Reizsetzung wird der Patient aufgefordert, in die Endstellung – Dorsalextension und Pronation/Eversion – zu bewegen. Hinweis: Diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster für die Aktivierung der Muskelketten des Unterschenkes werden indikationsorientiert und entsprechend modifiziert eingesetzt. Sie bilden die Grundlage für das spätere Training an den Zugapparaten.

Das diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster wird immer nach der Endstellung benannt. Vorsicht: Bei Verletzungen des Lig. talofibulare anterior (z. B. Supinationstrauma) ist die endgradige Plantarflexion und die engradige Supination in der Frühphase der Rehabilitation kontraindiziert, um die narbige Ausheilung nicht zu gefährden. Die Aktivierung der Muskulatur beginnt daher aus der Mittelstellung.

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3D-Training: PF/SUP/INV-Diagonale, ASTE

3D-Training: PF/SUP/INV-Diagonale, ESTE

Durchführung: Die Bewegung wird von distal über die Zehen und den Fuß eingeleitet und beginnt in Dorsalextension und Pronation/Eversion. Mittels verbaler Instruktion und taktiler Reizsetzung wird der Patient aufgefordert in die Endstellung – Plantarflexion und Supination/Inversion – zu bewegen. Hinweis: Diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster für die Aktivierung der Muskelketten des Unterschenkes werden indikationsorientiert und entsprechend modifiziert eingesetzt. Sie bilden die Grundlage für das spätere Training an den Zugapparaten.

Das diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster wird immer nach der Endstellung benannt. Vorsicht: Bei Verletzungen des Lig. talofibulare anterior (z. B. Supinationstrauma) ist die endgradige Plantarflexion und die engradige Supination in der Frühphase der Rehabilitation kontraindiziert, um die narbige Ausheilung nicht zu gefährden. Die Aktivierung der Plantarflexoren geht daher nur bis zur Mittelstellung!

157 10.3 · Das Sprunggelenk und der Fuß

Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

Training der Plantarflexion

Training der Dorsalextension

Durchführung: Zum Training der Plantarflexion hält der Patient das Theraband mit beiden Händen fest. Zur Sicherheit ist das Band einmal um den Fußrücken gewickelt. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Länge des Bandes. Hinweis: Der Wirkungsgrad des Therabandes entspricht dem eines freien Gewichtes. Bei Zunahme der Plantarflexion steigt auch das Spannungsverhalten des Therabandes. Das Theraband eignet sich daher besonders für das Heimübungsprogramm des Patienten.

Durchführung: Zum Training der Dorsalextension wird das Band z. B. an einem Tischbein oder an einer Türklinke fixiert. Auch hier ist es wichtig, zur Sicherheit das Theraband einmal um die Fußsohle zu wickeln. Hinweis: Der Patient sollte zum Üben immer die gleiche Länge verwenden. Markierungen am Theraband können hierbei hilfreich sein. Therabänder gibt es in unterschiedlichen Farben und unterschiedlichen Stärken (Spannungsverhalten).

Training der Plantaflexion, ESTE/ASTE

Training der Dorsalextension, ESTE/ASTE

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Plantarflexion Lagerung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Behandlungsbank. Das Zugseil des Zugapparates kommt von vorne unten und ist an einem Fußgurt befestigt. Durchführung: Der Patient führt im oberen Sprunggelenk eine Plantarflexion durch. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und der plantaren Fußsohle ist kleiner als 90°. Die Belastung ist dann am größten, wenn der Winkel zwischen Zugseil und der Fußsohle 90° beträgt.

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Dorsalextension Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage auf der Behandlungsbank. Das Zugseil des Zugapparates kommt direkt von vorne und ist an einem Fußgurt befestigt. Durchführung: Der Patient führt im oberen Sprunggelenk eine Dorsalflexion durch. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und der plantaren Fußsohle ist genau 90° groß. Die muskuläre Belastung ist in dieser Position am größten.

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.3.6 Training – Therapie (Forstsetzung) Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie

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Training des M. gastrocnemius

Training des M. soleus

Konzentrisch-exzentrisches Training des M. gastrocnemius mit gestrecktem Kniegelenk im Stehen gegen die Eigenschwere des Patienten Ausgangsstellung: Der Patient stabilisiert sich hierzu mit beiden Händen am Ende der Behandlungsbank. Das gegenüberliegende Bein ist angebeugt. Durchführung: Der Patient führt mit dem rechten Bein einen Zehenstand durch. Praxistipp: Zu Anfang des Trainings kann über die Stützfunktion der Arme eine Teilentlastung ermöglicht werden.

Konzentrisch-exzentrisches Training des M. soleus mit gebeugtem Kniegelenk im Stehen gegen die Eigenschwere des Patienten Ausgangsstellung: Der Patient stabilisiert sich hierzu mit beiden Händen am Ende der Behandlungsbank. Das gegenüberliegende Bein ist angebeugt. Durchführung: Der Patient führt bei gleichbleibender Beugung des Kniegelenkes einen Zehenstand durch. Praxistipp: Zu Anfang des Trainings kann über die Stützfunktion der Arme eine Teilentlastung ermöglicht werden.

Sensomotorisches Training am Zugapparat

Sensomotorisches Training auf dem Trampolin

Sensomotorisches Training auf labiler Unterlage (Therapiekissen) in Verbindung mit dem Zugapparat Durchführung: Im stabilen Stand auf dem rechten (verletzten) Bein führt der Patient Seilzugübungen mit der oberen Extremität durch. Der externe Widerstand, der sich aufgrund der sich ändernden Hebelverhältnisse ebenfalls ändert, führt zu ungeplanten Stabilisationsbemühungen auf dem verletzten Bein. Praxistipp: Unterschiedliche Kniewinkelstellungen und unterschiedliche Unterlagen verwenden.

Durchführung: Auf dem betroffenen linken Bein stehend führt der Patient in unterschiedlichen Kniebeugestellungen Zielübungen durch. Auf Zuruf des Therapeuten versucht der Patient im oder auch gegen den Uhrzeigersinn verschiedene Uhrzeiten oder Windrichtungen (auf dem Rand des Trampolins) mit dem rechten Bein anzupeilen. Praxistipp: Innerhalb einer vorgegebenen Zeit, nach einer zuvor festgelegten Abfolge, müssen entsprechend viele Treffer (Index) erzielt werden.

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159 10.3 · Das Sprunggelenk und der Fuß

Phase 4 (Belastungsphase B)

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Ziel: Erreichen der Maximalkraft

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Training des M. gastrocnemius, ASTE

Training des M. gastrocnemius, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training an der Funktionsstemme in Rückenlage mit gestrecktem Kniegelenk für den M. gastrocnemius Durchführung: Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im vorher definierten und zulässigen Winkelbereich eine Plantarflexions- und eine Dorsalextensionsbewegung durch.

Durchführung: Das Training findet am Anfang achsengerecht, d. h. in der Beinachse (Schulter–Hüfte–Knie–Sprunggelenk) und später auch außerhalb dieser Achse, statt. Hierzu positioniert der Patient den Fuß auf der Fußplatte mehr nach links oder mehr nach rechts. Das Fußgewölbe ist aufgerichtet und stabilisiert; es muss eventuell vorher manuell modelliert werden. Praxistipp: Diese Art des Trainings kann auch schon bei Belastungen unterhalb des eigenen Körpergewichtes durchgeführt werden.

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Training des M. soleus, ASTE

Training des M. soleus, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training an der Funktionsstemme in Rückenlage mit gebeugtem Kniegelenk für den M. soleus Durchführung: Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im vorher definierten und zulässigen Winkelbereich eine Plantarflexions- und eine Dorsalextensionsbewegung durch. Wichtig: Bei den Bewegungen im oberen Sprunggelenk versucht der Patient die Kniewinkelposition konstant zu halten.

Das Training findet am Anfang achsengerecht, d. h. in der Beinachse (Schulter–Hüfte–Knie–Sprunggelenk) und später auch außerhalb dieser Achse, statt. Hierzu positioniert der Patient den Fuß auf der Fußplatte mehr nach links oder mehr nach rechts. Das Fußgewölbe ist aufgerichtet und stabilisiert; es muss eventuell vorher manuell modelliert werden. Praxistipp: Diese Art des Trainings kann auch schon bei Belastungen unterhalb des eigenen Körpergewichtes durchgeführt werden.

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.3.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 5

Ziel: Return to Activity

Belastungstraining des M. gatrocnemius

Sensomotorisches Training

Konzentrisch-exzentrisches Training mit Zusatzlast am USKTrainer. Die Bewegung findet in einer funktionellen und geschlossenen Kette statt. Durchführung: Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient im vorher definierten und zulässigen Winkelbereich mit einem Zusatzgewicht eine aktive Plantarflexion und passive Dorsalextension durch (Wadenheben). Hinweis: Auf gleichmäßige Verteilung der Last zwischen rechts und links achten.

Das Training von geplanten und ungeplanten Bewegungsabläufen setzt Antizipation und die Vorinnervation der unterschiedlichen Muskelgruppen voraus. Durchführung: Der Patient springt von der einen zur anderen Seite über ein Hindernis. Der Therapeut versucht ihm durch Zuwerfen eines Balls eine neue Aufgabe zu stellen. Trotz des Ablenkungsmanövers sollte der Patient in der Lage sein, sicher zu landen bzw. auch wieder sicher abzuspringen. Hat der Patient den Ball sicher gefangen, wirft er ihn anschließend zurück zum Therapeuten.

Plyometrisches Training – Einbeinsprung

Funktionelles Testen – Sprungindex

Training des Einbeinsprungs mit oder ohne Stabilisation auf einer labilen Unterstützungsfläche (Therapiekissen) Durchführung: Der Patient springt zuerst aus dem Stand und später aus dem Laufen auf das Therapiekissen und versucht mit dem betroffenen Bein anschließend sofort zu stabilisieren oder sofort wieder abzuspringen (Dehnungsverkürzungszyklus = DVZ).

Zielorientierte reaktive einbeinige oder auch beidbeinige Seitsprünge mit definierten Abständen innerhalb einer definierten Zeit Durchführung: Der Patient springt abwechselnd zuerst langsam und später schneller von rechts nach links. Zur Erschwernis und zum Training ungeplanter Bewegungsabläufe wird der Patient nur durch akustische Signale aufgefordert, einen Seitenwechsel durchzuführen. Auch das Zuwerfen eines Balls mitten in der Sprungbewegung erschwert die Durchführung der Übung zusätzlich.

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161 10.3 · Das Sprunggelenk und der Fuß

10.3.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele Palpation

Behandlungsbeispiel Achillodynie

Befund: Häufig ist im Seitenvergleich eine Tonuserniedrigung bzw. -erhöhung sowie eine Schmerzhaftigkeit folgender Strukturen zu finden: • M. gastrocnemius, Vastus lateralis zu Vastus medialis • M. soleus • Ansatz des M. tibialis anterior • Ansatz des M. tibialis posterior • Ansatz des M. peroneus brevis • Lig. collaterale fibulare, Pars talofibulare anterior • Lig. collaterale fibulare, Pars talofibulare posterior • Lig. collaterale fibulare, Pars calcaneofibulare

Befund: Achillodynie und Insertionstendopathie der Achillessehne Therapie: Der Therapeut presst die Finger gegen die Achillessehne und bewegt diese nach posterior. Alternativ kann er auch mit dem Zeigefinger am Ansatz eine Querfriktion von medial nach lateral durchführen. Weiterhin können betroffen sein: • Lig. collaterale fibulare, Pars talofibulare anterior (Inversionstrauma) • M. tibialis anterior, M. tibialis posterior • Lig. calcaneofibulare

Mobilisation

Sprunggelenk

Fibulaköpfchen

Befund: Nach Verletzungen des Sprunggelenkes kommt es sehr häufig zu Einschränkungen der Dorsalextension und Plantarflexion. Die Abbildung zeigt das Gleiten nach posterior im talokruralen Gelenk bei eingeschränkter Dorsalextension. Durchführung: Die linke Hand liegt dorsal auf dem Collum tali und wird durch die rechte Hand beim Schub nach posterior verstärkt. Hinweis: Bei Einschränkungen der Plantarflexion befindet sich der Patient in Bauchlage. Dann liegt der Talus von posterior zwischen Daumen und Zeigefinger der linken Hand und der Therapeut gibt einen Schub nach anterior.

Befund: Häufig kommt es nach langer Immobilisation des Sprunggelenkes auch zu einer Hypomobilität des Fibulaköpfchens. Zur Untersuchung und Mobilisation fixiert der Therapeut mit der linken Hand den Tibiakopf. Mit dem Daumen und Zeigefinger der rechten Hand fasst er um das Fibulaköpfchen und bewegt dieses nach anterior und posterior. Hinweis: Ist die Beweglichkeit der Fibula gegenüber der Tibia distal allerdings stark vergrößert und/oder schmerzhaft, so kann es sich auch um eine Syndesmosenruptur handeln!

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.3.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung) Eigendehnung

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Mobilisation: Dehnung des M. gastrocnemius

Mobilisation: Dehnung des M. soleus

Dehnung des M. gastrocnemius in Schrittstellung und im Stehen an der Behandlungsbank Ausgangsstellung: Oberkörper, Hüfte, Knie und Sprunggelenk bilden eine Linie. Beide Hände des Patienten befinden sich an der Behandlungsbank. Durchführung: Der Patient bringt die Ferse in Richtung Boden. Die Arme unterstützen dabei das Körpergewicht in Richtung Ferse zu verlagern. Die Dehnung erfolgt durch die maximale Dorsalextension im Sprunggelenk. Das Dehngefühl tritt normalerweise in der Nähe der Kniekehle an den Ursprüngen (Condylus medialis und lateralis femoris) des M. gastrocnemius auf.

Dehnung des M. soleus im Stehen an der Behandlungsbank Durchführung: Die Dehnung erfolgt durch die Flexion im Kniegelenk unter maximalem Bodenkontakt der Ferse und der Fußsohle. Der Patient versucht das Kniegelenk so weit wie möglich nach vorne zu bringen. Das Dehngefühl tritt ungefähr im mittleren Drittel der Tibia auf. Hinweis: Weiteres zu Muskeldehnung, Dehnungsdauer, Körperwahrnehmung und Dehngefühl s. Kap. 9.2.2.

163 10.3 · Das Sprunggelenk und der Fuß

10.3.8 Beispielindikationen Oberes Sprunggelenk – Malleolar-Frakturen Ursachen: Der Innenknöchel (distale Tibia) ist häufiger

betroffen als der Außenknöchel (distale Fibula). Die häufigste Ursache ist ein Supinationstrauma mit einer Fraktur des Malleolus medialis und eventuell mit gleichzeitiger Außenbandruptur. Ein Pronationstrauma führt hingegen meist zu einer Fraktur des Malleolus lateralis. Eventuell ist das Lig. deltoideum gleichzeitig mitrupturiert. Ein Distorsionstrauma kann zur hohen Fibulafraktur mit Ruptur der Syndesmose und Längsriss der Membrana interossea führen (Maisonneuve-Fraktur). Einteilung der Außenknöchelfrakturen

Die Außenknöchelfrakturen werden nach Weber eingeteilt:
Weber A: Außenknöchelfraktur unterhalb der Syndesmose
Weber B: Fraktur in Höhe der Syndesmose – oft mit Syndesmoseverletzung
Weber C: Fraktur oberhalb der Syndesmose mit Syndesmosenruptur Symptome: Der betroffene Knöchel ist geschwollen,gerö-

tet und druckschmerzhaft. Es liegt eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung vor. Bei einer Sprungglenksluxationsfraktur ist die Sprunggelenkgabel gesprengt und es kommt zu einer völligen Instabilität.Der Fuß ist im Vergleich zum Unterschenkel seitlich verletzt. Diagnostik: Die Sprunggelenksfrakturen sind meist auf Röntgenaufnahmen zu erkennen (Jerosch). Therapie: Nur die nicht-dislozierten Weber A-Frakturen werden konservativ behandelt (Unterschenkelgips für 6–8 Wochen). Weber B- und Weber C-Frakturen sowie dislozierte Weber A-Frakturen und Innenknöchelfrakturen sollten operativ behandelt werden. Auch nach operativer Behandlung hat bei gleichzeitig bestehenden Bandverletzungen eine 6-wöchige Ruhigstellung im Gips zu erfolgen. Rekonvaleszens: Ab der 6. Woche ist meistens Teilbe-

lastung und ab der 8. Woche Vollbelastung erlaubt. Nur bei ausreichender Beweglichkeit, Koordination und Kraft ist die Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten zu empfehlen.

Fibulare Bandrupturen Ursachen: Als Ursache der Verletzung beschreiben die Patienten oft ein Supinationstrauma mit einem hör- und fühlbaren „Krachen“. Überwiegend führen Supinationstraumen zu einer Außenbandruptur. Zunächst reißt in der Regel das Lig. talofibulare anterior und dann das Lig. calcaneofibulare. Es kommt vor allem bei Sportarten wie Volleyball oder Baslketball zu dieser Verletzung. Symptome: Das Gebiet des Malleolus lateralis ist typischerweise bei Palpation druckschmerzhaft, der Außenknöchel in der Regel gerötet und geschwollen bei einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung. Diagnostik: Zum Ausschluss knöcherner Verletzungen sollte eine Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenkes durchgeführt werden (Jerosch). Therapie: Bei einer akuten Verletzung wird das Bein ruhig

gestellt, komprimiert, gekühlt und hochgelagert. Die Ruhigstellung erfolgt mittels Orthese oder Tapeverband. Bei deutlicher Instabilität im oberen Sprunggelenk oder bei ambitionierten Sportlern kann eine operative Therapie indiziert sein.Bei knöchernen Bandausrissen ist eine operative Therapie auf jeden Fall erforderlich. Rekonvaleszens: Eine Teilbelastung auf Unterarmgeh-

stützen folgt für 3–5 Tage. Nach 4–6 Wochen kann mit einem sportartspezifischen Training begonnen werden, Wettkampfsport jedoch erst frühestens nach 6 Wochen. Orthetischer Schutz beim Sport ist für mindestens 3–6 Monate erforderlich. Eventuell Dauerprophylaxe! Im Rahmen der physiotherapeutischen frühfunktionellen Nachbehandlung steht neben dem sensomotorischen Training die Stärkung der Plantarflexoren und der Peronealmuskulatur im Vordergrund. Die volle Sportfähigkeit wird nach operativer Therapie durchschnittlich nach 3 Monaten erreicht.

Achillessehnenruptur (Achillessehnenriss) Achillessehnenrupturen zählen zu den häufigsten Sportverletzungen.Sportarten,bei denen es häufig zu Achillessehnenrupturen kommen kann,sind z.B.Basketball,Fußball,Volleyball, Squash, Tennis und Badminton. Ursachen: Oft ist die Sehne bereits im Alter von 25–30 Jah-

ren degenerativ vorgeschädigt. Durch Schwächung der Sehne kommt es bei zu starker Belastung zu kompletten Rupturen mit schlagartig einsetzenden Schmerzen, oft-

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

mals mit einem „Knall“ einhergehend. Ausrissfrakturen am Kalkaneus oder Zerreißungen am muskulotendinösen Übergang finden sich allerdings häufiger.

Diagnostik: Zur Diagnostik gehören Röntgenaufnahmen des Unterschenkels, des Kniegelenkes und des Sprunggelenkes (Jerosch).

Diagnostik: Obwohl der Schmerz im Anschluss an die Akutphase nachlässt,bleibt eine Funktionsstörung bestehen, die ein Gehen auf den Zehenspitzen unmöglich macht. Am Anfang ist noch eine Delle an der Rupturstelle palpierbar, so dass die Diagnose in den ersten Stunden gut möglich ist. Zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses am Kalkaneus wird eine Röntgenuntersuchung des Fersenbeines durchgeführt (Jerosch).

Therapie: Isolierte Frakturen der Fibula können in der

Therapie: Es wird zunehmend eine funktionelle Therapie

Rekonvaleszens: Vollbelastung und Aufnahme eines

mit Anlegen eines Gipses in Spitzfußstellung anstelle der unverzüglichen operativen Versorgung durchgeführt. Im Anschluss wird zur Verhinderung der Dorsalflexion für 6 Wochen (Tag und Nacht) ein Spezialschuh mit 3 cm Absatzerhöhung getragen.Ab der 4.Woche wird mit der physiotherapeutischen Behandlung begonnen. Wurde doch operiert, wird postoperativ zur Entlastung der Sehne das obere Sprunggelenk für 3–4 Wochen in 30°-Spitzfußstellung ruhig gestellt. Danach folgt eine 2-wöchige Ruhigstellung im Unterschenkelgips in Neutralstellung.

Lauftrainings wird nach ca. 3 Monaten erlaubt. Wiederaufnahme der Sport- und Wettkampftätigkeit erst bei voller Wiederherstellung der Kraft, Beweglichkeit, Ausdauer und Koordination im Seitenvergleich.

Regel funktionell durch eine 4-wöchige Ruhigstellung im Unterschenkel-Zinkleimverband behandelt werden. Bei zweit- und drittgradigen offenen Frakturen sowie bei dislozierten Frakturen, bei Trümmerfrakturen, beim Polytrauma oder bei fehlender Bruchheilung nach mehr als 4 Monaten ist eine operative Versorgung indiziert. Nach Versorgung mittels Plattenosteosynthese wird eine Ruhigstellung für ca. 4 Wochen im Gipsverband durchgeführt.

Kalkaneusfraktur (Fersenbeinbruch) Ursachen: Durch Stürze aus großer Höhe,z.B.bei Arbeits-

oder Sportunfällen, kann es zu einer Fersenbeinfraktur kommen. Eine axiale Stauchung führt in der Regel zu einer Kompressionsfraktur des Kalkaneus durch den Talus. Nicht selten sind beide Fersenbeine betroffen.

Rekonvaleszens: Die volle Belastbarkeit wird in der Regel

nach ca. 3 Monaten erreicht. Wettkampfsport kann nach operativer Versorgung durchschnittlich nach 6–8 Monaten,nach alleiniger Gipsruhigstellung nach 9–12 Monaten wieder betrieben werden.

Symptome: Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen,

Unterschenkelfrakturen

Schwellungen und Hämatombildungen sowie Deformitäten mit Fersenbeinverkürzung und/oder -verbreiterung und Plattfußbildung. Druckschmerz, Kompressionsschmerz und Fersenbeinklopfschmerz sind weiterhin typisch.

Die Frakturen kommen sowohl als isolierte Brüche von Tibia oder Fibula als auch als komplette, größtenteils offene Unterschenkelschaftfrakturen vor.

Diagnostik: Zur Diagnostik sind Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks ausreichend (Jerosch).

Ursachen: Unterschenkelfrakturen sind häufig durch Ver-

kehrsunfälle oder Sportverletzungen bedingt. Zu den Sportarten mit hohem Risiko gehören alpines Skifahren, Reiten oder Mannschaftssportarten. Symptome: Oft finden sich eine Hautwunde über der Frakturstelle mit eventuell sichtbaren Knochensplittern oder -enden sowie eine Hämatombildung und Schwellung. Die Frakturstelle ist extrem druckempfindlich und die Patienten klagen über intensive Schmerzen im verletzten Bereich.

Therapie: Die Frakturen werden prinzipiell konservativ mit Unterschenkelgips für 3–6 Wochen behandelt. Der knöcherne Achillissehnenausriss (Entenschnabelfraktur) ist eine absolute Indikation zur operativen Therapie. Eine operatives Vorgehen wird speziell bei jüngeren aktiven Patienten (< 40 Jahre) in Erwägung gezogen. Rekonvaleszens: Die Entlastungszeit richtet sich nach

dem Frakturtyp, dem Schweregrad der Verletzung sowie nach der Bruchheilung und beträgt in der Regel 6–12 Wochen.

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165 10.3 · Das Sprunggelenk und der Fuß

10.3.9 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.10. Indikationsbezogene Anwendung der phasenorientierten Trainingtherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkataloges) Indikationsbeispiele

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

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Arthroskopien/Arthrotomien bei Gelenkerkrankungen ohne wesentliche Knorperlschädigung bzw. keine lokal begrenzte Synovektomie

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Arthroskopien/Arthrotomien bei Gelenkerkrankungen mit wesentlicher Knorperlschädigung bzw. ausgedehnter Synovektomie

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Schaftfrakturen, Osteotomien Unterschenkelfrakturen Fußfrakturen übungsstabil belastungsstabil Pilon-tibial-Fraktur Fersenbeinfraktur Sprungbeinfraktur übungsstabil belastungsstabil Endoprothesenimplantation Sprunggelenk Gelenkoperationen

Arthrodesen Sprunggelenk Bandrupturen z. B. OSG-Außenband operativ konservativ geringe Schädigung mäßige Schädigung Sehnen- und Muskelrupturen traumatisch degenerativ komplizierter Verlauf nach Metallentfernung Narben posttraumatisch, z. B. nach Verletzungen postoperativ Kontrakturen myogen arthrogen mehrere Weichteile

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.4

Untere Extremität: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation

10.4.1 Befundbogen Name des Behandlers: ____________________________ Name des Patienten: ______________________________ Gelenk: __________________________________________

Datum: ________________________________________ Alter:______________ Beruf: ____________________ Aktivitätslevel (1–6): ______________________________

Diagnose mit Leitsymptomatik: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Diagnosegruppe: ______________________ Verordnungsmenge: __________ Erst-VO Folge-VO Heilmittel (KGG): ____________________________________________________________________________________ Frequenzempfehlung: ________________________________________________________________________________ Spezifizierung der Therapieziele: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Med. Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalls: ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Anamnese: Verletzungsmechanismus, ärztliche Versorgung, frühere Verletzungen, Operationen etc.: ________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

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1. Beschwerden Wo: ____________________________ Auslöser: ______________________________ Seit wann: __________ Wann: bei Ruhe bei Belastung nach Belastung bei Druck bei Bewegung Was verstärkt Beschwerden: ________________________________________________________________________ Was reduziert Beschwerden: ________________________________________________________________________ Wie lange hält der Schmerz an? bis zu 1 Stunde mehrere Stunden nach Belastung noch __________Std. dauerhaft Sensibilitätsstörungen schmerzhafte Palpationspunkte 2. Sicht- und Tastbefund Haltungsstatus: ________________________________ Gangbild und Bewegungsmuster: __________________ Atrophien: ____________________________________ Hautbeschaffenheit: ______________________________ Gewebsspannung/Tonus: ________________________ Narbenbeschaffenheit: ____________________________ Temperatur: __________________________________ Feuchtigkeit: ____________________________________ Patella: Mobilität: gut mäßig schlecht Krepitation Lateralisierungstendenz Chondropathische Beschwerden Q-Winkel Achillessehnenwinkel Schwellung: Umfangmessungen Patella: 10 cm oberhalb 10 cm unterhalb

167 10.4 · Untere Extremität: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation

3. Funktionsbefund: Funktionelles Problem alltagsbezogen:________________________________________________________________ Funktionelle Störung: ______________________________________________________________________________ Stabilität: subjektiv: ________________________________ objektiv: VS HS M LI Belastungsfähigkeit: nicht belastbar (übungsstabil) teilbelastbar vollbelastbar (belastungsstabil) Datum

Gelenk

Bewegung

Akt. Ausmaß re li

Pass. Ausmaß re li

Pass. Endgefühl re li

Kraft re

li

Gelenkspiel re li

4. Physikalische Therapie: Massage, Lymphdrainage, Wärme, Kälte, Ultraschall, Eis, Elektrotherapie, Bio-Feedback, Traktion, Medikamente, Injektion, Punktion ________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 5. Ärztliche Applikationen: Medikamente, Injektion, Punktion __________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 6. Einstellung zur Krankheit und Behandlung (Kontrollüberzeugung): __ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 7. Soziales Umfeld: ____________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8. Einsatz von Geräten z. B.: Funktionsstemme Therapiematte Dorsaler Rumpfheber Therapiekreisel Zugapparat Minitrampolin Behandlungsbank Pezziball Langhantel Kurzhantel Theraband Sonstiges ____________________________________________________________________________________ Datum/TE

Durchgänge

Wiederholungen

Gewicht oder Übung

Schmerz 1–10 VAS

Hinweis: Ein Excelprogramm für die Trainingssteuerung ist erhältlich als Download unter www.rehab-online.de/rehassist.htm

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5

Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

10.5.1 Anatomische Strukturen Das glenohumerale Gelenk ist ein synoviales Kugel- und Pfannengelenk. Die Kugel ist der konvexe Gelenkpartner des Humerus, der in Relation zum Schaft des Humerus nach medial,superior und posterior zeigt.Die Pfanne wird durch die Fossa glenoidale scapulae gebildet. Die Pfanne ist flacher und kleiner als der Humeruskopf, wird aber durch das aus Knorpel bestehende Labrum glenoidale scapulae vergrößert und vertieft. Die Gelenkkapsel ist dünn, lax und mit dem Labrum glenoidale verbunden. Sie wird durch die Sehnen der Muskeln der Rotatorenmanschette sowie durch die glenohumeralen und korakohumeralen Bänder verstärkt.

10.5.2 Osteokinematik Das glenohumerale Gelenk hat drei Freiheitsgrade. Dadurch sind im Gelenk die Bewegungen
Flexion-Extension,
Abduktion-Adduktion und
Innenrotation-Außenrotation möglich.

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Bewegungen durch den gesamten Bewegungsbereich der Schulter benötigen Zusatzbewegungen im sternoklavikularen,akromioklavikularen sowie skapulothorakalen Gelenk. Das passive Bewegungsausmaß für die Flexion liegt normalerweise zwischen 150° und 180°, für die Extension zwischen 50° und 60°.Die maximale Abduktionsbewegung beträgt 180°,die maximale Adduktionsbewegung 40°.Eine Innenrotation zwischen 70° und 90° und eine Außenrotation von 90° wird noch als normal angesehen (s.Tab.10.11). ⊡ Tab. 10.11. Normwerte für das Bewegungsausmaß im Glenohumeralgelenk nach der Neutral-Null-Methode (Debrunner) Flexion

Neutralstellung

Extension

150°–180°

0°

50°–60°

Abduktion 180°

Adduktion 0°

Innenrotation 70°–90°

20°–40° Außenrotation

0°

90°

Goniometeranlage Beispiel Flexion (s. Abb. unten rechts, S. 170): 1. Drehachse des Goniometers an das Akromion. 2. Ausrichtung des proximalen Armes/Schenkels mit

der Axillarislinie des Thorax. 3. Ausrichtung des distalen Armes/Schenkels mit der

lateralen Mittellinie der Humerus. Der laterale Epikondylus des Humerus dient als Referenz. Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.5.1.

10.5.3 Arthrokinematik Bei den Bewegungen in Flexion bzw. Extension und Abduktion bzw. Adduktion findet ein Rollen und Gleiten des Humeruskopfes in der Fossa glenoidale statt. Die Bewegung des Gleitens findet entgegengesetzt zur Bewegung des Humerusschaftes statt. Der Humeruskopf gleitet nach hinten-unten bei Flexion und nach vorne-oben bei Extension. Bei Abduktion gleitet er nach unten, bei Adduktion nach oben. Bei Außenrotation gleitet der Humeruskopf nach vorne, während er bei Innenrotation nach hinten gleitet.

10.5.4 Kapselmuster Das Kapselmuster des Schultergelenkes ist charakterisiert durch die größte Einschränkung in die Außenrotation, gefolgt von der Abduktion und schließlich der Innenrotation.

MEMO Kapselmuster Schultergelenk Außenrotation > Abduktion > Innenrotation

10.5.5 Untersuchung Bei der Untersuchung der Schulterregion werden immer die Halswirbelsäule und das Ellenbogengelenk mitbeurteilt. Allgemeines zur Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap. 9.1.

169 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Inspektion Inspektion von ventral • Schlüsselbein: beidseits auf gleicher Höhe? • Brustkorbform: Symmetrie? • Brustbein: Symmetrie, Anordnung in der Medianebene? • Rippen: gleichförmige und gleichseitige Exkursion bei Einund Ausatmung? • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Ober- und/oder des Unterarmes? • Hämatom? • Atrophie des ventralen Anteils des M. deltoideus? • Atrophie des lateralen Anteils des M. deltoideus? • Atrophie des M. pectoralis? • Atrophie des M. biceps? • Einseitige Hypertrophie des M. trapezius? • Innenrotationsstellung des Humerus (Kapselmuster)?

Inspektion von lateral • Schlüsselbein: beidseits auf gleicher Höhe? • Mitbewegungen des Thorax im Raum bei dynamischen Extensions- und Flexionsbewegungen des Oberarmes: ventral – dorsal? Einschränkung der Beweglichkeit? • Haltung: Brustkyphose? Steilstellung der BWS? Zervikothorakaler Übergang? • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Ober- und/oder des Unterarmes? • Hämatom? • Atrophie des ventralen Anteils des M. deltoideus? • Atrophie des lateralen Anteils des M. deltoideus? • Atrophie des dorsalen Anteils des M. deltoideus?

Inspektion von dorsal • Schlüsselbein: beidseits auf gleicher Höhe? • Haltung: Krümmung der WS? Skoliose? • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Ober- und/oder des Unterarmes? • Hämatom? • Atrophie des lateralen Anteils des M. deltoideus? • Atrophie des dorsalen Anteils des M. deltoideus? • Atrophie des M. supraspinatus? • Atrophie des M. infraspinatus? • Atrophie der Mm. rhomboidei? • Einseitige Hypertrophie des absteigenden Astes des M. trapezius? • Einseitige Hypertrophie der Nackenmuskulatur?

10

170

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.5 Untersuchung (Fortsetzung) Palpation

Gelenkspiel Glenohumeralgelenk

Mobilitätsprüfung

• Überprüfen der Schmerzhafigkeit: - Lig. coracoacromiale - Sehnen des M. pectoralis minor, des M. coracobrachialis sowie die kurze Bizepssehne (am Processus coracoideus) - Ansatz des M. subscapularis (am Tuberculum minus humeri) - Ansatz des M. supraspinatus und infraspinatus (unterhalb des Akromions) Hinweis: Die Palpation auf Schmerzhaftigkeit erfolgt mit sehr wenig Druck mit Zeige- und Mittelfinger (bei tiefen Strukturen etwas mehr Druck ausüben).

Das Gelenkspiel des glenohumeralen Gelenkes wird mit passiven Translationen geprüft. Durchführung: Der Therapeut umfasst gelenknah mit seinen Händen den Humerus und bewegt das Caput humeri von der Gelenkpfanne weg (Distraktion) bzw. nach ventral, dorsal und nach kaudal (Gleiten). Bei der Traktion des Humerus entsteht in dieser Ausgangsstellung ein Kaudalgleiten des Humeruskopfes entlang der Fossa glenoidale scapulae. Hinweis: Die Prüfung erfolgt im bilateralen Vergleich und kann auch im Liegen durchgeführt werden.

10

Winkelmessung

Abduktion

Flexion

Lagerung: Der Patient sitzt oder befindet sich in Rückenlage. Die Schulter ist in 0° Flexion und Extension eingestellt. Der Oberarm ist maximal außenrotiert, um ein Anstoßen des Tuberculum majus humeri am oberen Teil der Fossa glenoidale oder am Akromion zu verhindern. Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist normalerweise festelastisch aufgrund der glenohumeralen Bänder, der unteren Gelenkkapsel und der Muskeln M. latissimus dorsi und M. pectoralis major.

Lagerung: Der Patient befindet sich in Rückenlage. Die Schulter ist in 0° Abduktion, Adduktion und Rotation eingestellt. Der Unterarm befindet sich in 0° Supination und Pronation, so dass die Handfläche dem Körper zugewandt ist. Die Skapula wird auf der Unterlage fixiert. Normales Endgefühl: Das Endgefühl im Glenohumeralgelenk ist fest-elastisch aufgrund des korakohumeralen Bandes, der hinteren Gelenkkapsel und der Muskeln M. teres minor, M. teres major und M. infraspinatus.

171 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Funktionsuntersuchungen

Flexion

Extension

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich und aufrecht zum Therapeuten gewandt auf einem Hocker. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, beide Arme vor dem Körper zu heben. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen des Rumpfes nach hinten; keine einseitige Rotation des Rumpfes; keine Einschränkungen.

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich und aufrecht zum Therapeuten gewandt auf einem Hocker. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, beide Arme neben dem Körper nach hinten zu führen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen des Rumpfes nach hinten; keine einseitige Rotation des Rumpfes; keine Einschränkungen.

Abduktion

Horizontale Adduktion

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt aufrecht mit dem Rücken zum Therapeuten gewandt auf einem Hocker. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, beide Arme gleichzeitig neben dem Körper zu heben. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; kein Schulterhochstand; keine Einschränkung. Die Schulterblätter können an der Brustwirbelsäule gehalten werden.

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt aufrecht mit dem Gesicht zum Therapeuten gewandt auf einem Hocker. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, zuerst den einen und dann den anderen Arm von der horizontalen Abduktion in die horizontale Adduktion in der Transversalebene zu bewegen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Einschränkung; keine Rotation des Rumpfes.

10

172

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.5 Untersuchung (Fortsetzung) Funktionsuntersuchungen (Fortsetzung)

Außenrotation

Innenrotation

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt aufrecht mit dem Gesicht zum Therapeuten gewandt auf einem Hocker. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, den rechten Arm von der Innen- in die Außenrotation zu bewegen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; kein Schulterhochstand; keine Einschränkungen; keine Pro- oder Retraktion der Schulter.

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt aufrecht mit dem Gesicht zum Therapeuten gewandt auf einem Hocker. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, den rechten Arm von der Außen- in die Innenrotation zu bewegen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; kein Schulterhochstand; keine Einschränkungen; keine Pro- oder Retraktion der Schulter.

Innenrotation in 90° Abduktion

Außenrotation in 90° Abduktion

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt aufrecht mit dem Gesicht zum Therapeuten gewandt auf einem Hocker. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, erst den einen und dann den anderen Arm in 90° Abduktion von der Außen- in die Innenrotation zu bewegen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; keine Protraktion der Schulter; keine Einschränkungen.

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt aufrecht mit dem Gesicht zum Therapeuten gewandt auf einem Hocker. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, erst den einen und dann den anderen Arm von der Innen- in die Außenrotation zu bewegen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; keine Retraktion der Schulter, keine Einschränkungen.

10

173 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Funktionsuntersuchungen (Fortsetzung)

Abduktion mit Außenrotation

Adduktion mit Innenrotation

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt auf einem Hocker oder steht aufrecht mit dem Gesicht zum Therapeuten gewandt. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, im Wechsel die Hände auf oder hinter den Kopf zu bringen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; keine Retraktion der Schulter; keine Einschränkungen.

Ausgangsstellung: Der Patient sitzt auf einem Hocker oder steht aufrecht mit dem Rücken zum Therapeuten gewandt. Die Arme hängen in Ruhe parallel zum Rumpf. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, im Wechsel mit der Rückseite der Hand entlang der Wirbelsäule kopfwärts zu kommen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; keine Protraktion der Schulter; keine Einschränkungen.

Thoraxhebung

Thoraxsenkung

Ausgangsstellung: Der Patient stützt sich mit beiden Ellenbogen im Vierfüßlerstand auf der Behandlungsbank ab. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, den Brustkorb zwischen den beiden Schulterblättern anzuheben und einen Katzenbuckel zu machen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; kein unterschiedliches Abheben der Schulterblätter vom Thorax; Anguli inferiores scapulae auf gleicher Höhe.

Ausgangsstellung: Der Patient stützt sich mit beiden Ellenbogen im Vierfüßlerstand auf der Behandlungsbank ab. Durchführung: Der Therapeut fordert den Patienten auf, den Brustkorb entspannt zwischen den beiden Schulterblättern fallen zu lassen. Normalbefund: Seitengleiche, koordinierte, schmerzfreie Bewegungen; keine Ausweichbewegungen; kein unterschiedliches Abheben der Schulterblätter vom Thorax; Anguli inferiores scapulae auf gleicher Höhe.

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174

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.5 Untersuchung (Fortsetzung) Widerstandstests

x

x

x Flexion/Extension

Abduktion/Adduktion

Die Bewegung findet in der Sagittalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage am äußeren Rand der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand den Oberarm und mit der anderen das Handgelenk des Patienten. Durchführung: Der Patient versucht den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten nach oben zu bewegen. Isometrisch (max.): in 30° Schritten durch BAM Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (0°–90° und 90°–180°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 90°/s

Die Bewegung findet in der Frontalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage am rechten Rand der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand den Ellenbogen von außen/innen, mit der anderen Hand führt er das Handgelenk des Patienten. Durchführung: Der Patient versucht den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten nach außen/innen zu bewegen. Isometrisch (max.): in 30° Schritten durch BAM Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (0°–90° bzw. 0°–45°–90°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 45°–90°/s

10

x

x Innenrotation

Außenrotation

Die Bewegung findet in der Sagittalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in der Mitte der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der rechten Hand den Ellenbogen von außen und gibt mit der linken Hand Widerstand in die Innenrotation. Durchführung: Der Patient bewegt den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten nach innen. Isometrisch (max.): in 30° Schritten durch BAM Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (180°–90° bzw. 90°–0°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 30°/s bzw. 90°/s

Die Bewegung findet in der Sagittalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in der Mitte der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der rechten Hand den Ellenbogen von innen und gibt mit der linken Hand Widerstand in die Außenrotation. Durchführung: Der Patient bewegt den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten nach außen. Isometrisch (max.): in 30° Schritten durch BAM Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (0°–90° bzw. 90°–180°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 30°/s bzw. 90°/s

175 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Widerstandstests (Fortsetzung)

x x Horizontale Adduktion

Horizontale Abduktion

Die Bewegung findet in der Transversalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage in der Mitte der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der rechten Hand die Schulter von außen und gibt mit der linken Hand Widerstand am Ellenbogen. Durchführung: Der Patient bewegt den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten nach innen. Isometrisch (max.): in 30° Schritten durch BAM Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (120°–90° bzw. 90°–0°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 30°/s bzw. 90°/s

Die Bewegung findet in der Transversalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage in der Mitte der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der rechten Hand den Oberarm von innen und gibt mit der linken Hand Widerstand am Ellenbogen. Durchführung: Der Patient bewegt den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten nach außen. Isometrisch (max.): in 30° Schritten durch BAM Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (120°–90° bzw. 90°–0°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 30°/s bzw. 90°/s

x x

x

Außen-/Innenrotation (90°Flexion)

Pronation/Supination

Die Bewegung findet in der Frontalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in der Mitte der Behandlungsbank auf dem Rücken. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der linken Hand den Ellenbogen und gibt mit der rechten Hand Widerstand am Handgelenk in die Außen-/Innenrotation. Durchführung: Der Patient bewegt den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten nach innen bzw. nach außen. Isometrisch (max.): in 30° Schritten durch BAM Dynamisch:20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (ca. 60°–0° bzw. 0°–90°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 30°/s bzw. 90°/s

Die Bewegung findet in der Transversalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in der Mitte der Behandlungsbank auf dem Rücken. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit beiden Händen das Handgelenk. Durchführung: Der Patient rotiert gegen den Widerstand des Therapeuten den Unterarm nach innen bzw. nach außen. Isometrisch (max.): in der Mittelstellung Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den gesamten Bewegungsbereich bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 30°/s

10

176

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.5 Untersuchung (Fortsetzung) Widerstandstests (Fortsetzung)

1

10

2

Ermüdungstest M. serratus anterior, ASTE

Ermüdungstest M. serratus anterior, ESTE

Die Bewegung findet in der Sagittalebene statt. Lagerung: Der Patient steht stabil, seitlich zum Therapeuten. Stabilisation: Der Therapeut palpiert mit dem linken Zeigefinger den Angulus inferior scapulae und gibt mit der rechten Hand Widerstand am Handgelenk in die Schulterflexion. Durchführung: Der Patient bewegt den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten nach oben. Isometrisch (max.): in 30° Schritten durch BAM Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (0°–30°/90° bzw. 30°/90°–180°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 30°/s bzw. 90°/s

Normalbefund: Bei der Durchführung der Bewegung beobachtet der Therapeut im Seitenvergleich die Bewegungsexkursion der Skapula. In der Regel kann der Patient durch den gesamten Bewegungsbereich das Schulterblatt gut am Thorax fixieren. Pathologischer Befund: Kommt es einseitig zu einem Abheben der Skapula vom Thorax, vor allem bei den dynamischen Widerstandstests, so spricht dies für eine vorzeitige Ermüdung (Schwäche) des M. serratus anterior.

177 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

10.5.6 Therapie - Training Phase 1 (Entzündungsphase)

Mobilisation – Traktion und Gleiten Die Mobilisation durch Traktion und Gleiten im glenohumeralen Gelenk erfolgt durch Zug am Arm des Patienten in einer schmerzfreien Position des Schultergelenkes. Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage auf der Behandlungsbank. Durchführung: Der Therapeut umfasst mit beiden Händen das Handgelenk des Patienten und fixiert es dadurch. Das Schultergelenk befindet sich in leichter Flexion und Abduktion. Die Ellenbogen des Therapeuten sind gestreckt. Durch Zurücklehnen des Therapeuten (weg vom Patienten) wird ein entlastender Zug im Schultergelenk erzeugt.

Ziel: Schmerzlinderung

Mobilisation – Traktion und Gleiten, Parallelverschiebung Die Gleitmobilisation nach kaudal unter Traktion im glenohumeralen Gelenk erfolgt durch Parallelverschiebung des Humeruskopfes an der Fossa scapulae. Durchführung: Die rechte Hand des Therapeuten umfasst den Humeruskopf unterhalb des Akromions. Die linke Hand hält unter leichter Traktion den Oberarm des Patienten. Die Gleitmobilisation erfolgt entlang der Behandlungsebene nach kaudal.

Mobilisation – Pendelübungen

Zusätzliche Maßnahmen

Die Mobilisation durch Distraktion und Gleiten im glenohumeralen Gelenk erfolgt hier durch ein wohldosiertes Gewicht (z. B. einer Hantel). Durch die Positionierung des Patienten und den Zug des Gewichtes wird eine Separation der Gelenkflächen zwischen Akromion und Humerus bei gleichzeitiger Gleitmobilisation im glenohumeralen Gelenk erzielt. Durchführung: Der Patient führt zuerst kleine, später größere Pendelbewegungen in unterschiedlichen Flexionsstellungen im Schultergelenk durch.

Beispiel Physikalische Therapie: Simultanverfahren Elektrodenanlage: Plattenelektrode am distalen Unterarm Stromform: z. B. Ultrareizstrom Behandlungszeit: 5–10 min

10

178

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.6 Therapie - Training (Fortsetzung) Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation – Neurale Aktivierung

2

1 3D-Training: ABD/IR/EX-Diagonale, ASTE

3D-Training: ABD/IR/EX-Diagonale, ESTE

Durchführung: Die Bewegung wird von distal über die Finger und das Handgelenk eingeleitet und beginnt mit horizontal adduzierter, flektierter und außenrotierter Schulter sowie gebeugtem Ellenbogen. Hinweis: Diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster für die Aktivierung der gesamten Muskelkette der oberen Extremität werden indikationsorientiert und entsprechend modifiziert eingesetzt. Sie bilden die Grundlage für das spätere Training an den Zugapparaten.

Mittels verbaler Instruktion und taktiler Reizsetzung wird der Patient aufgefordert, in die Endstellung zu kommen. Die Extremität befindet sich am Ende der Bewegung in der Abduktion, Innenrotation und Extension. Das Ellenbogengelenk ist gestreckt. Hinweis: Dreidimensionale Bewegungsmuster werden immer nach der Endstellung benannt. Weitere Diagonalen der oberen Extremität s. Kap. 9.2.1.

10

x

Skapulastabilisation

Skapulastabilisation

Isometrische, aktive, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der interskapulären Muskulatur sowie der Skapula stabilisierenden Muskulatur Durchführung: Der Patient versucht den Arm gegen den Widerstand des Therapeuten zu abduzieren. Die linke Hand des Therapeuten gibt einen taktilen Reiz am medialen Schulterblattrand. Der Patient versucht unter Abduktion des Armes die Skapula an der Wirbelsäule zu halten. Hinweis: Die Trainingsparameter richten sich in erster Linie nach der Stabilisationsfähigkeit der Skapula.

Isometrische, aktive, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der Skapula stabilisierenden Muskulatur Durchführung: Der Patient versucht die Skapula gegen den Widerstand des Therapeuten am Arm nach unten zur Wirbelsäule hin zu ziehen. Auch die linke Hand des Therapeuten gibt Widerstand sowie zusätzlich einen taktilen Reiz zur Steuerung der Bewegungsrichtung. Hinweis: Die Trainingsparameter richten sich in erster Linie nach der Stabilisationsfähigkeit der Skapula.

179 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

Training zur Stabilisation des Schulterblattes

Training der Adduktoren

Konzentrisch-exzentrisches Training in die endgradige Retraktion der Schulter Ausgangsstellung: Der Patient sitzt vor dem Zugapparat auf einem Hocker. Das Zugseil des Zugapparates kommt von vorne oben und ist mittels einer Schlaufe am Oberarm des Patienten befestigt. Durchführung: Der Patient bewegt die Schulter von vorne links oben nach hinten rechts unten zur Wirbelsäule. Hinweis: Insbesondere bei Problemen der Stabilisationsfähigkeit der Skapula kommt das Training der Schulterblattdepressoren zum Einsatz.

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Adduktion der Schulter. Dieses Training ist ebenfalls als Einstieg in die Trainingstherapie der Schulter geeignet. Ausgangsstellung: Der Patient steht seitlich zum Zugapparat. Das Zugseil kommt von rechts oben. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zum Unterarm verläuft. Durchführung: Der Patient bewegt die Schulter aus der Abduktion in die Adduktion. Hinweis: Eine Veränderung des Winkels zwischen Zugseil und Unterarm hat eine Veränderung des Haupwirkungsgrades des Gewichtes zur Folge.

Extension mit kurzem Hebel

Extension mit langem Hebel

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Schulterextension Ausgangsstellung: Der Patient steht vor dem Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt direkt von vorne. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zum Oberarm verläuft und der Ellenbogen 90° gebeugt ist. Durchführung: Der Patient extendiert im Schultergelenk. Hinweis: Je kürzer der Lastarm, umso kleiner muss die aufzuwendende Kraft bei gleichem Gewicht sein.

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Schulterextension Ausgangsstellung: Der Patient steht vor dem Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von unten, bildet aber trotzdem einen rechten Winkel zum gesamten Arm. Durchführung: Der Patient extendiert im Schultergelenk. Hinweis: Je kleiner oder auch größer der Winkel zwischen Zugseil und Arm, umso geringer die Belastung. Je länger der Lastarm, umso größer muss die aufzuwendende Kraft bei gleichem Gewicht sein.

10

180

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie

Stabilisationstraining mit Kurzhantel

Stabilisationstraining am Zugapparat

Konzentrisch-exzentrisches Training zur Stabilisation der Skapula (M. serratus anterior) mit einer Kurzhantel (freies Gewicht) in Rückenlage auf einer Behandlungsbank oder auf einer Matte Durchführung: Durch Pro- bzw. Retraktion der Schulter wird das freie Gewicht nach oben bzw. nach unten bewegt. Entscheidend ist, dass die Bewegung nur mit dem Schultergürtel durchgeführt wird, d. h., es handelt sich hierbei um eine relativ kleine Bewegungsexkursion. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel.

Konzentrisch-exzentrisches Training zur Stabilisation der Skapula (M. serratus anterior) mit einem Zugapparat im Stehen Durchführung: Durch Pro- bzw. Retraktion der Schulter wird das Gewicht des Zugapparates über die Umlenkrolle nach oben bzw. nach unten bewegt. Entscheidend ist, dass die Bewegung nur mit dem Schultergürtel durchgeführt wird, d. h., es handelt sich hierbei um eine relativ kleine Bewegungsexkursion. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Gewichtsplatten des Zugapparates.

Stabilisationstraining (0°–60°)

Stabilisationstraining (60°–90°)

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Schulterflexion Ausgangsstellung: Der Patient steht mit dem Rücken zum Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von unten. Durchführung: Der Patient flektiert im Schultergelenk und versucht dabei die Skapula zu stabilisieren. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und Arm ist viel kleiner als 90°. Je kleiner der Winkel zwischen Zugseil und Arm, umso geringer die Belastung.

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Schulterflexion Ausgangsstellung: Der Patient steht mit dem Rücken zum Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von unten. Durchführung: Der Patient flektiert im Schultergelenk und versucht dabei die Skapula zu stabilisieren. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und Arm ist kleiner als 90°, so dass die Belastung nach oben in Richtung Flexion abnimmt. Je kleiner der Winkel zwischen Zugseil und Arm, umso geringer die Belastung. Vorsicht: Bei schlechter Stabilisationsfähigkeit hebt das Schulterblatt bei Ermüdung vom Thorax ab!

10

181 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Phase 4 (Belastungsphase A)

1

Ziel: Hypertrophie

2

Training der Innenrotatoren, ASTE

Training der Innenrotatoren, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Innenrotation Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank mit dem Schulterrotator. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite. Durchführung: Der Patient rotiert im Schultergelenk nach innen und versucht dabei die Skapula zu stabilisieren. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und Unterarm ist größer als 90°, d. h. die Belastung ist in der Ausgangsstellung sehr gering. Je größer die Innenrotation, umso mehr nähert sich der Winkel 90° an und umso größer ist die Belastung.

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Innenrotation Endstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank mit dem Schulterrotator. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite. Durchführung: Der Patient rotiert im Schultergelenk nach innen und versucht dabei die Skapula zu stabilisieren. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und Unterarm ist kleiner als 90°, d. h. die Belastung ist in der Endstellung wieder geringer. Je mehr der Patient nach innen rotiert, umso kleiner wird wieder der Winkel und damit die Belastung.

1

2

Training der Außenrotatoren, ASTE

Training der Außenrotatoren, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Außenrotation Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank mit dem Schulterrotator. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite. Durchführung: Der Patient rotiert im Schultergelenk nach außen und versucht dabei die Skapula zu stabilisieren. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und Unterarm ist größer als 90°, d. h. die Belastung ist in der Ausgangsstellung sehr gering. Je größer die Außenrotation, umso mehr nähert sich der Winkel 90° an und umso größer ist die Belastung.

Konzentrisch-exzentrisches Training in die Außenrotation Endstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank mit dem Schulterrotator. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite. Durchführung: Der Patient rotiert im Schultergelenk nach außen und versucht dabei die Skapula zu stabilisieren. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und Unterarm beträgt weniger als 90°, d. h. die Belastung ist in der Endstellung wieder geringer. Je mehr der Patient nach außen rotiert, umso kleiner wird der Winkel und damit die Belastung.

10

182

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.6 Therapie - Training (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase B)

Ziel: Steigerung der Maximalkraft

Training der Innenrotatoren

Training der Innenrotatoren in 90° Abduktion

Konzentrisch-exzentrisches Training der Innenrotatoren in Neutralstellung in Seitlage Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der Außenrotation von der Behandlungsbank weg in die Innenrotation. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (Neutralstellung). Je höher die Hantel, umso kleiner ist der Winkel und umso geringer die Belastung.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Innenrotatoren in 90° Abduktion in Rückenlage Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der maximalen Außenrotation in die Innenrotation. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (maximale Außenrotation). Je höher die Hantel, umso kleiner ist der Winkel und umso geringer ist die Belastung.

Training der Außenrotatoren

Training der Außenrotatoren in 90° Abduktion

Konzentrisch-exzentrisches Training der Außenrotatoren in Neutralstellung in Seitlage Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der Innenrotation von der Behandlungsbank weg in die Außenrotation. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (Neutralstellung). In maximaler Innen- sowie maximaler Außenrotation ist die Belastung also geringer.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Außenrotatoren in 90° Abduktion in Bauchlage Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der Innenrotation in die Außenrotation. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (maximale Außenrotation). Je höher die Hantel, umso größer der Winkel und umso größer die Belastung.

10

183 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Phase 4 (Belastungsphase B)

Ziel: Steigerung der Maximalkraft

3D-Training: ABD/IR/EX-Diagonale

3D-Training: ADD/AR/FLEX-Diagonale

Diagonales dreidimensionales konzentrisch-exzentrisches Bewegungsmuster in die Abduktion, Innenrotation und Extension Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank. Das Zugseil des Zugapparates kommt von seitlich oben. Durchführung:Der Patient beginnt in Adduktion, Außenrotation sowie Flexion und führt eine gleichmäßige Bewegung zur anderen Seite durch. Während der Bewegung wird der Unterarm proniert, der Ellenbogen gestreckt und die Schulter nach innen rotiert. Die andere Hand stabilisiert die Lendenwirbelsäule. Hinweis: Dreidimensionale Bewegungsmuster werden immer nach der Endstellung benannt.

Dreidimensionales konzentrisch-exzentrisches Training in die Adduktion, Außenrotation und Flexion Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank. Das Zugseil des Zugapparates kommt von seitlich oben. Durchführung: Der Patient beginnt in Abduktion, Innenrotation und Extension und führt eine gleichmäßige Bewegung zur anderen Seite durch. Während der Bewegung wird der Unterarm supiniert, der Ellenbogen gebeugt und die Schulter nach außen rotiert. Die andere Hand stabilisiert die Lendenwirbelsäule.

1

2

Stabilisationstraining, ASTE

Stabilisationstraining, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Stabilisationstraining der oberen Extremität an der Funktionsstemme im Sitzen Durchführung: Das Training wird in unterschiedlichen Positionierungen der Handfläche auf der Fußplatte der Funktionsstemme, d. h. in unterschiedlichen Schultereinstellungen, durchgeführt. Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient eine Extensions- und Flexionsbewegung im Ellenbogengelenk durch.

Konzentrisch-exzentrisches Stabilisationstraining der oberen Extremität an der Funktionsstemme Durchführung: Während der gesamten Bewegung versucht der Patient das Schulterblatt am Rumpf zu stabilisieren. Praxistipp: Bei der Durchführung des Trainings mit unterschiedlichen Bewegungsgeschwindigkeiten kann bei geringen Intensitäten (geringe Gewichtsbelastung) auch schon in der Stabilisierungsphase begonnen werden.

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184

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.6 Therapie - Training (Fortsetzung) Phase 5

Ziel: Return to Activity

Stabilisationstraining mit beiden Armen

Stabilisationstraining mit einem Arm

Stabilisationstraining auf dem Ball mit beiden Armen im Vierfüßlerstand Durchführung: Der Patient versucht zuerst die Belastung des Körpergewichtes mit der nicht betroffenen Schulter abzunehmen. Bei zunehmender Belastungsfähigkeit der betroffenen Schulter versucht der Patient die Belastung auch auf die betroffene Schulter zu übergeben. Hinweis: Diese Übung wird in unterschiedlichen Positionen des Balls auf der Matte und in unterschiedlichen Kniewinkelstellungen durchgeführt.

Stabilisationstraining auf dem Ball mit einem Arm im Dreifüßlerstand Durchführung: Der Patient beginnt die Übung mit beiden Händen auf dem Ball. Bei zunehmender Belastungsfähigkeit der betroffenen Schulter versucht der Patient die Belastung auch auf diese zu übergeben, um dann schließlich die Belastung vollständig auf einen Arm abzugeben. Hinweis: Diese Übung wird in unterschiedlichen Positionen des Balls auf der Matte und in unterschiedlichen Kniewinkelstellungen durchgeführt.

10

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Training der Innenrotatoren, ASTE

Training der Innenrotatoren, ESTE

Das Training der Innenrotatoren in maximaler Außenrotation und Abduktion (Luxationsstellung!) wird als Vorbereitung für das Wurftraining mit dem Ball durchgeführt. Ausgangsstellung: Das Zugseil befindet sich im rechten Winkel zum Unterarm. Durchführung: Der Patient versucht mit möglichst konstanter Geschwindigkeit eine Wurfbewegung zu imitieren. Zu Anfang erfolgt die Bewegung nur aus der Schulter. Hinweis: Die Belastung ist maximal, wenn der Unterarm und das Zugseil einen rechten Winkel (90°) bilden.

Durchführung: Die Rückführung der Bewegung erfolgt zu Anfang langsam und mit zunehmenden koordinativen Fähigkeiten immer schneller. Bei ausreichender Stabilisationsfähigkeit wird die Bewegung mit Rumpfrotation zur gegenüberliegenden Seite kombiniert. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und Unterarm ist kleiner als 90°. Die Belastung wird kleiner, je mehr der Arm in Innenrotation und Adduktion kommt.

185 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Phase 5

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Ziel: Return to Activity

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Wurftraining im Sitzen, ASTE

Wurftraining im Sitzen, ESTE

Wurftraining (konzentrische Muskelarbeitsweise der Innenrotatoren) im Sitzen in 90° Abduktion und Außenrotation der Schulter Durchführung: Die Behandlungsbank ist so hoch eingestellt, dass der Oberarm auf der Behandlungsbank aufliegt. Der Patient wirft dem Therapeuten anfangs einen leichten und bei zunehmender Kontrolle und Belastungsfähigkeit einen etwas schwereren Ball zu. Der Therapeut bringt anschließend den Ball zum Patienten zurück. Hinweis: Auf Stabilisation der Skapula am Thorax achten!

Praxistipp: Bei guter Kontrolle, Schmerzfreiheit und zunehmender Belastungsfähigkeit kann der Ball vom Therapeuten direkt zurückgeworfen werden. Der Patient versucht anschließend den Ball zu fangen (exzentrische Muskelarbeitsweise der Innenrotatoren bzw. Training im Dehnungsverkürzungszyklus) Hinweis: Auf Stabilisation der Skapula am Thorax achten!

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2

Plyometrisches Training, ASTE

Plyometrisches Training, ESTE

Wurftraining (konzentrische Muskelarbeitsweise der Innenrotatoren) im Stehen Ausgangsstellung: Die Schulter ist 90° abduziert und außenrotiert. Durchführung: Der Patient wirft anfangs einen leichten und bei zunehmender Kontrolle und Belastungsfähigkeit einen etwas schwereren Ball auf ein schräg eingestelltes Minitrampolin. Hinweis: Das Bewegungsausmaß im Schultergelenk wird durch den Therapeuten kontrolliert bzw. korrigiert. Vorsicht: Keine maximale Außenrotation bei Schulterluxation!

Praxistipp: Bei guter Koordinationsfähigkeit und im Laufe des Trainings ist der Patient in der Lage den Ball auf dem Rückweg vom Trampolin wieder zu fangen (exzentrische Muskelarbeitsweise der Innenrotatoren bzw. Training im Dehnungsverkürzungszyklus). Hinweis: Auf Stabilisation der Skapula am Thorax achten! Vorsicht: Keine maximale Außenrotation bei Schulterluxation!

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186

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.6 Therapie - Training (Fortsetzung) Phase 5

Ziel: Return to Activity – ADL

„Push up“ – Hochheben aus dem Sitz

Training mit der Langhantel über Kopf

Durchführung: Aus sitzender Position mit zunächst gebeugten Ellenbogen stemmt sich der Patient mit beiden Armen von der Behandlungsbank ab. Der Rücken sollte dabei gerade bleiben. Hinweis: Neben den Muskeln der Rotatorenmanschette, die den Humeruskopf in der Gelenkpfanne zentrieren, kommen bei dieser Übungen vor allem noch der M. latissmus dorsi, der untere Anteil des M. trapezius sowie der M. pectoralis major und M. pectoralis minor verstärkt zum Einsatz. Vorsicht: Auf Stabilisation der Skapula am Thorax achten!

Durchführung: Aus stehender Position wird die Hantelstange rückengerecht an den Knien entlang, körpernah über die Hüfte zur Brust und dann in die Streckung über den Kopf geführt. Praxistipp: Beim Stemmen der Langhantel über Kopf muss neben ausreichender Beweglichkeit, vor allem auch völlige Beschwerdefreiheit herrschen. Der Patient wird hierbei im Sinne einer „progressiven Belastungssteigerung“ zuerst ohne Gewichtsscheiben (nur Hantelstange) und später mit kleinen Gewichten an größere Belastungen herangeführt.

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➁

➀ ➂

Sensomotorisches Training

Throwing-Index

Ausgangsstellung: Der Patient befindet sich auf der Sitzfläche der Legpress und sitzt auf den Fersen. Es sind zu Anfang so wenig Gewichte aufgelegt, dass der Patient sich ohne große Mühe mit dem Schlitten von der Fußplatte abstoßen kann. Durchführung: Auf Zuruf oder auf akustische Signale des Therapeuten stößt sich der Patient von der Fußplatte ab und versucht beim Rückweg das vom Therapeuten benannte Kreuz zu treffen (➀, ➁, ➂).

Durchführung: Der Patient befindet sich in einem genau definierten Abstand vor einer Wand mit einem Quadrat (z. B. Tapestreifen) und versucht mit dem Ball die Mitte des Quadrates zu treffen. Gezählt werden hierbei die Treffer pro Zeiteinheit (= Throwing-Index).

187 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

10.5.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele Palpation

EMG-Biofeedbacktraining

1 Befunde

EMG-Biofeedbacktraining

Schmerzhafte Strukturen können sein: • Lig. coracoacromiale • Sehne des M. pectoralis minor • Sehne des M. coracobrachialis • Kurze Bizepssehne (am Processus coracoideus) • Ansatz des M. subscapularis (am Tuberculum minus humeri) • Ansatz des M. supraspinatus und infraspinatus (unterhalb des Akromions)

Durchführung: Mit der Oberflächen-Elektromyographie ist es möglich, ein Biofeedbacktraining durchzuführen. Hierzu werden Oberflächenelektroden an genau definierte Körperstellen geklebt. Bei muskulärer Aktivität entstehen Aktionspotenziale (elektrische Signale), die mittels eines Biofeedbackgerätes sichtbar gemacht werden können. Der Patient kann damit erkennen, welche Muskelgruppen er bei welchen Bewegungen einsetzt. Befund: Sehr häufig kommt es bei Abduktion, Flexion oder auch bei Extension im Schultergelenk zu Ausweichbewegungen (Anheben) der Schulter.

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3

Ausweichbewegungen bei Abduktion

EMG-gestütztes Training

Befund: Typische Ausweichbewegung der Schulter bei Abduktion. Anstelle der Aktivierung des mittleren Anteils des M. deltoideus kommt es zu einer verstärkten Aktivierung des absteigenden Astes des M. trapezius und zu einer Rotation der Skapula nach außen (der Angulus inferior scapulae weicht nach lateral aus). Zusätzlich weicht der Schultergürtel nach vorne aus (Protraktion).

Unter EMG-gestützter Biofeedbackkontrolle können Ausweichbewegungen vermieden und die physiologischen Bewegungsmuster wiedererlernt werden. Hierbei versucht der Patient bei Abduktion des Armes die Aktionspotenziale der rechten interskapulären Muskulatur zu erhöhen und die Signale des M. trapezius möglichst gering zu halten. Durch entsprechend viele Wiederholungen kann so der Bewegungsablauf normalisiert werden. Praxistipp: Das EMG-gestützte Training kann auch zusätzlich mit einer Kurzhantel oder mit dem Zugapparat durchgeführt werden.

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung) Training im definierten Winkelbereich

Abduktion (0°–30°)

Abduktion (0°–60°)

Kurzbogiges konzentrisch-exzentrisches Training der Abduktion mit der Kurzhantel Hinweis: Der Wirkungsgrad der Hantel steigt mit Zunahme der Abduktion. In 0° Abduktion wirkt das Gewicht im Sinne einer Traktion. In der gezeigten Winkelstellung entsteht schon eine Belastung, da die Kurzhantel aus der Schwerkraftlinie heraus bewegt wird. Praxistipp: Durch Positionierung des Patienten in Seitlage auf einer Behandlungsbank kann mit dem selben Gewicht eine maximale Belastung schon von Beginn der Abduktion erzielt werden. Die Extremität bildet einen rechten Winkel zur Schwerkraft.

Kurzbogiges konzentrisch-exzentrisches Training der Abduktion mit der Kurzhantel Hinweis: Der Wirkungsgrad der Hantel steigt mit Zunahme der Abduktion. In 60° Abduktion hat das Gewicht schon einen sehr hohen Wirkungsgrad, d. h. je mehr das Gewicht aus der Schwerkraftlinie heraus bewegt wird, umso höher wird auch die Belastung. Praxistipp: Unterschiedliche Verletzungen oder Krankheitsbilder erfordern in bestimmten Phasen unterschiedliche Winkelbereiche, in denen trainiert werden kann (Rücksprache mit dem Operateur).

Abduktion (0°–90°)

Abduktion – Therabandübungen

Kurzbogiges konzentrisch-exzentrisches Training der Abduktion mit der Kurzhantel Hinweis: Der Wirkungsgrad der Hantel steigt mit Zunahme der Abduktion. In 90° Abduktion hat das Gewicht den größten Wirkungsgrad, d. h. die Belastung ist am größten, da die Schwerkraftlinie und die obere Extremität einen rechten Winkel bilden.

Der Wirkungsgrad des Therabandes entspricht annähernd dem der Kurzhantel. Bei Zunahme der Abduktion steigt auch das Spannungsverhalten des Therabandes. Das Theraband eignet sich daher besonders für das Heimübungsprogramm des Patienten. Praxistipp: Entscheidend zur Intensitätsbestimmung ist die Definition der Länge des Bandes, d. h. der Patient sollte zum Üben immer die gleiche Länge verwenden. Markierungen am Theraband können hierbei hilfreich sein. Therabänder gibt es in unterschiedlichen Farben in unterschiedlichen Stärken (Spannungsverhalten).

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189 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Schulterluxation

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Training der Außenrotatoren in 70° Abduktion, ASTE

Training der Außenrotatoren in 70° Abduktion, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training der Außenrotatoren Ausgangsstellung: Der Patient liegt auf der Behandlungsbank. Die Trainingsbank mit dem Schulterrotator befindet sich unter der Therapieliege. Das Zugseil des Zugapparates kommt in einem stumpfen Winkel von der Seite. Praxistipp: Diese Ausgangsstellung wird vor allem in der Frühphase der Rehabilitation, in der das Bewegungsausmaß noch eingeschränkt ist, bevorzugt.

Durchführung: Der Unterarm des Patienten befindet sich in der Führungsschiene des Schulterrotators. Die Hand hält den Griff fest. Der Patient rotiert den Humerus nach außen. Hinweis: Die Belastung ist am größten, wenn sich das Zugseil in einem rechten Winkel zur Führungsschiene des Rotators befindet. Am Anfang und am Ende der Rotation ist die Gewichtsbelastung aufgrund der veränderten Hebelverhältnisse (Winkel des Zugseils) geringer. Endstellung: Das Zugseil des Zugapparates kommt in einem spitzen Winkel von der Seite.

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Training der Außenrotatoren in 90° Abduktion, ASTE

Training der Außenrotatoren in 90° Abduktion, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training der Außenrotatoren Ausgangsstellung: Der Patient liegt auf der Behandlungsbank. Die Trainingsbank mit dem Schulterrotator befindet sich unter der Therapieliege. Das Zugseil des Zugapparates kommt in einem stumpfen Winkel direkt von der Seite und verläuft parallel zur langen Kante der Behandlungsliege. Praxistipp: Diese Ausgangsstellung wird in einer späteren Phase der Rehabilitation bei uneingeschränktem Bewegungsausmaß gewählt. Vorsicht: Luxationstendenz der Schulter bei maximaler Außenrotation und 90° Abduktion!

Durchführung: Der Unterarm des Patienten befindet sich in der Führungsschiene des Schulterrotators. Die Hand hält den Griff fest. Der Patient rotiert den Humerus nach außen. Hinweis: Die Belastung ist am größten, wenn sich das Zugseil in einem rechten Winkel zur Führungsschiene des Rotators befindet. Am Anfang und am Ende der Rotation ist die Gewichtsbelastung aufgrund der veränderten Hebelverhältnisse (Winkel des Zugseils) geringer. Endstellung: Das Zugseil des Zugapparates kommt in einem spitzen Winkel von der Seite.

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung) Training bei Schulterluxation – 3D-Training: weitere Bewegungsmuster

3D-Training: ADD/IR/EXT-Diagonale

3D-Training: ABD/AR/FLEX-Diagonale

Dreidimensionales konzentrisches Training in die Adduktion, Innenrotation und Extension Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank. Das Zugseil kommt von seitlich oben. Durchführung: Der Patient beginnt in Abduktion, Außenrotation und Flexion und führt eine gleichmäßige Bewegung zur anderen Seite durch. Während der Bewegung wird der Unterarm proniert, der Ellenbogen gebeugt und die Schulter nach innen rotiert. Hinweis: Das 3D-Muster wird immer nach der Endstellung benannt.

Dreidimensionales exzentrisches Training in die Abduktion, Außenrotation und Flexion Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank. Das Zugseil kommt von seitlich oben. Durchführung: Der Patient beginnt in Adduktion, Innenrotation und Extension und führt eine gleichmäßige Bewegung zur anderen Seite durch. Während der Bewegung wird der Unterarm supiniert, der Ellenbogen gestreckt und die Schulter nach außen rotiert. Hinweis: Das 3D-Muster wird immer nach der Endstellung benannt.

3D-Training: ABD/AR/FLEX-Diagonale

3D-Training: ADD/IR/EX-Diagonale

Dreidimensionales konzentrisches Training in die Abduktion, Außenrotation und Flexion Ausgangsstellung: Der Patient steht seitlich zum Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von seitlich unten. Durchführung: Der Patient beginnt in Adduktion, Innenrotation und Extension und führt eine gleichmäßige Bewegung zu anderen Seite durch. Während der Bewegung wird der Unterarm supiniert, der Ellenbogen gestreckt und die Schulter nach außen rotiert. Hinweis: Das 3D-Muster wird immer nach der Endstellung benannt.

Dreidimensionales exzentrisches Training in die Adduktion, Innenrotation und Extension Ausgangsstellung: Der Patient steht seitlich zum Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von seitlich unten. Durchführung: Der Patient beginnt in Abduktion, Außenrotation und Extension und führt eine gleichmäßige Bewegung zur anderen Seite durch. Während der Bewegung wird der Unterarm proniert, der Ellenbogen gebeugt und die Schulter nach innen rotiert. Hinweis: Das 3D-Muster wird immer nach der Endstellung benannt.

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191 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

Training bei Impingementsyndrom

Training des M. infraspinatus

Training des M. supraspinatus

Ausgangsstellung: Das konzentrisch-exzentrische Training des M. infraspinatus wird in Bauchlage auf der Behandlungsliege durchgeführt. Der Patient umfasst mit seiner Hand eine Kurzhantel. Der Daumen zeigt nach oben und der Humerus ist nach außen rotiert. Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel in einem kleinen Winkelbereich (ca. 30°) mit einer Winkelgeschwindigkeit von ca. 30°/s nach oben und unten.

Durchführung: Das Training des M. supraspinatus wird in der „Empty Cane Position“ durchgeführt. Der Patient simuliert dabei das Ausleeren einer Kanne. Unter Belastung der Kurzhantel kommt es beim Ausleeren zuerst zu einer exzentrischen Muskelarbeitsweise. Die Muskelarbeitsweise beim Rückweg (nach Ausleeren der Kanne) ist konzentrisch.

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Training der Außenrotatoren

Muskeldehnung – Therapeutisches Dehnen

Das Training findet in der Skapulaebene statt. Ausgangsstellung: Der Oberarm befindet sich in ca. 70° Flexion und 70° horizontaler Adduktion in Verlängerung der Skapula. Hinweis: Die muskuläre Beanspruchung der Außenrotatoren durch die Kurzhantel ist dann am größten, wenn sich der Unterarm im rechten Winkel zur Schwerkraftlinie befindet, d. h. wenn der Unterarm auf der Behandlungsbank aufliegt. Je mehr der Patient nach außen rotiert, umso weniger werden die Außenrotatoren belastet. Steht der Unterarm senkrecht, so geht die Belastung gegen Null.

Ausgangsstellung: Die manuelle Muskeldehnung des M. infraspinatus, des M. teres minor und des M. teres major findet nach vorangegangenem Seitenvergleich in Rückenlage auf der Behandlungsbank statt. Durchführung: Die linke Hand des Therapeuten fixiert den äußeren Rand des linken Schulterblattes. Die rechte Hand umfasst den Humerus von unten. Jetzt bewegt der Therapeut den Humerus in die Abduktion.

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.5.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung) Eigendehnung

Dehnung des M. latissimus dorsi, M. triceps brachii sowie der Gelenkkapsel des Glenohumeralgelenkes (unterer Anteil) Die Dehnung des M. latissimus dorsi und des M. triceps brachii (Caput longum) sowie des unteren Anteils der Gelenkkapsel des glenohumeralen Gelenkes erfolgt am besten in maximaler Flexion/Abduktion und leichter Außenrotation. Durchführung: Die linke Hand des Patienten zieht den Ellenbogen des rechten Armes in leichter Außenrotation des Oberarmes nach hinten. Der Therapeut fordert den Patienten auf, den Ellenbogen gleichzeitig aktiv zu beugen.

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Ziel: Verbesserung der Beweglichkeit

Dehnung des M. deltoideus (hinterer Anteil) Die Dehnung des hinteren Anteils des M. deltoideus der Retraktoren des Schultergürtels und des hinteren Anteils der Gelenkkapsel des glenohumeralen Gelenkes findet in der Transversalebene in die horizontale Adduktion statt. Durchführung: Die linke Hand des Patienten zieht den Ellenbogen des linken Armes in der Transversalebene zur gegenüberliegenden Schulter.

193 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

10.5.8 Beispielindikationen Schulter Schlüsselbeinfraktur (syn.: Klavikulafraktur) Ursachen: Schlüsselbeinfrakturen treten beim Sturz auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm in körperkontaktbetonten Sportarten auf,aber auch bei Sportarten wie Skilaufen, Radfahren und Reiten. Bei Männern wie bei Frauen treten zwei Altersgipfel auf: bei Männern vor dem 25. und zwischen dem 35. und dem 55. Lebensjahr, bei Frauen vor dem 25. und nach dem 75. Lebensjahr.

Frakturen mit Beteiligung des AC-Gelenkes. Methode der Wahl ist die Plattenosteosynthese in Kombination mit Zugschrauben. Rekonvaleszenz: Schlüsselbeinfrakturen heilen im Allge-

Symptome: Das Gebiet über der Fraktur ist häufig geschwollen, eventuell ist die Frakturstelle sichtbar und durch das begleitende Hämatom bläulich verfärbt. Typischerweise geben die Patienten einen permanenten Ruheschmerz der Schulter mit starker lokaler Druckschmerzhaftigkeit an. Es besteht eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

meinen sehr gut.Sobald der akute Schmerz verschwindet, sollte mit vorsichtigen Pendelübungen, aktiven Flexionsübungen bis 40° und isometrischem Auftrainieren des M. deltoideus und der Rotatorenmanschette begonnen werden. Zeigen sich klinisch deutliche Heilungszeichen (normal nach ca. 4–6 Wochen), kann mit der Trainingstherapie begonnen werden. Sportarten ohne Körperkontakt sollten erst ausgeübt werden, wenn die Fraktur verheilt ist, eine schmerzfreie Bewegung durch das gesamte Bewegungsausmaß möglich ist und die Kraft wieder annähernd normalisiert ist (i.d.R.nach mehr als 12 Wochen).Kontaktsportarten sollten wegen der großen Gefahr der Refrakturierung frühestens nach 4–6 Monaten wieder ausgeübt werden.

Diagnostik: Durch Zug des M. sternocleidomastoideus

Skapulafraktur oder Schulterblattfraktur

kommt es häufig zu einem Hochstand des medialen Fragmentes, gleichzeitig ist meist ein Tiefstand des lateralen Fragmentes zu beobachten. Palpatorisch ist eventuell die Frakturstelle als Spalt tastbar oder man fühlt beim Bewegungsversuch ein Knochenreiben (Krepitation) zwischen den Bruchenden. Die Diagnosesicherung erfolgt durch eine Röntgenaufnahme. Es handelt sich in der Regel um Quer- und Schrägfrakturen, sehr viel seltener um Trümmerbrüche oder Brüche mit Segmentaussparung (Jerosch).

Ursachen: Skapulafrakturen treten vor allem bei komple-

Therapie:
Konservativ: Größtenteils werden beide Schultern

durch einen Verband (Rucksackverband) in AchterTouren ruhig gestellt. Der Patient wird angehalten, möglichst frühzeitig aktiv die Finger, das Ellenbogen- und das Schultergelenk zu bewegen. In den ersten 3 Wochen sollte der Arm jedoch nicht über 90° angehoben werden. Bei vorsichtigen Patienten greift die Physiotherapie unterstützend ein. Die Tragedauer beträgt für Erwachsene ca. 3–4 Wochen. Die Schmerztherapie richtet sich nach dem Ausmaß der Symptomatik. Häufig wird die Schmerzmedikation nach einer Stufeneinteilung vorgenommen.
Operativ: Indikationen für eine operative Therapie sind offene Frakturen, Gefäß- und Nervenverletzungen, eine Pseudarthrose nach konservativer Therapie, pathologische Frakturen und laterale

xen Schultergelenkverletzungen mit starker Gewalteinwirkung, z. B. bei Verkehrsunfällen auf. Im Bereich des Sports werden sie häufig beim Eishockey, Skifahren oder beim Reitsport beobachtet. Symptome: Das Gebiet über der Fraktur ist häufig

geschwollen und durch das begleitende Hämatom bläulich verfärbt. Typisch sind weiterhin ein permanenter Ruheschmerz sowie eine starke lokale Druckschmerzhaftigkeit. Auch findet sich häufig eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Diagnostik: Die Diagnostik der Skapulafrakturen ist häu-

fig recht schwierig. Neben der Röntgenaufnahme ergibt bei Pfannenrandfrakturen oder komplexen Verletzungen erst die Computertomographie (CT) den exakten Befund. Als Begleitverletzungen können Komplikationen wie Läsionen des N. axillaris, Plexus brachialis, N. suprascapularis oder der A. suprascapularis auftreten (Jerosch). Therapie:
Konservativ: Die konservative Therapie richtet sich

nach der Art der Fraktur. Bei der Korpusfraktur ist bis zur Schmerzfreiheit (einige Tage) ein DesaultVerband indiziert. Bei der Kollumfraktur mit geringer Dislokation wird eine Abduktionsorthese oder ein Schulter-Arm-Gips für ca. 6–8 Wochen verwen-

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

det. Die Schmerztherapie richtet sich nach dem Ausmaß der Symptomatik.
Operativ: Bei stark dislozierten Frakturen des Glenoids oder bei großen Pfannenrandabbrüchen ist die Schraubenfixation Methode der Wahl. Bei Kombinationsverletzung von Skapulahals, Spina scapulae und Klavikula genügt meist eine Osteosynthese der Klavikula mit anschließender 3–6-tägiger Ruhigstellung im Gilchrist-Verband. Stark dislozierte Frakturen des Proc. coracoideus erfordern eine Zuggurtung oder Verschraubung, stark dislozierte und instabile Korpusfrakturen eine Plattenosteosynthese Rekonvaleszenz: Generell empfiehlt sich bei unkompli-

ziertem Heilungsverlauf eine aktive Krankengymnastik mit Förderung der Abduktion und Außenrotation. Die frühzeitige Mobilisation ist wichtig zur Vermeidung einer so genannten sekundären Schultersteife („frozen shoulder“). Eine schmerzbedingte Schonhaltung des Armes führt hierbei zu einer passiven Bewegungseinschränkung. In schweren Fällen bleiben trotz intensiver Therapie Bewegungseinschränkungen zurück.Volle Belastbarkeit im Sport ist in großem Maße abhängig von der vorliegenden Frakturart und ist in wenigen Wochen bis zu 12 Monaten erreicht.

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Proximale Humerusfraktur oder Oberarmkopffraktur bzw. subkapitale Humerusfraktur Bei der proximalen Humerusfraktur handelt es sich um eine typische Fraktur des alten Menschen.Meist liegt eine subkapitale Fraktur in Höhe des Collum chirurgicum vor. Ursachen: Brüche im oberen Humerus können häufig als Folge eines Sturzes auf den ausgestreckten Arm eintreten. Weitere häufige Ursachen für die Frakturen sind z. B. ein Sturz auf die Schulter im Rahmen von Reitsport,von Kontaktsportarten oder beim alpinen Skifahren.

schluss über die exakte Lokalisation der Fragmente. Bei Tumorverdacht im Bereich des Humeruskopfes wird zusätzlich eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) durchgeführt (Jerosch). Therapie:
Konservativ: 80 % der proximalen Humerusfraktu-

ren können konservativ behandelt werden. Meist genügt eine Ruhigstellung im Desault-Verband bis zur Schmerzfreiheit (ca. 10 Tage). Danach kann mit einem Bewegungstraining begonnen werden, bei dem zunächst Pendelbewegungen der Arme ausgeführt werden. Bei mobiler Fraktur zunächst Ruhigstellung im Desault-Verband bis zur Schmerzfreiheit, dann Anlegen eines Hanging-Cast, einem schweren zirkulären Gips vom Oberarm bis zum Handgelenk. Hierdurch wird eine Extension auf die Fraktur durch das Eigengewicht des Gipses erreicht. Die Tragedauer beträgt durchschnittlich ca. 6 Wochen.
Operativ: Bei 2-Segment-Frakturen genügt in der Regel eine geschlossene Reposition. Bei 3-SegmentFrakturen erfolgt eine offene Reposition mit interner Fixation. Zusätzliche Rotatorenmanschetteneinrisse werden genäht. Bei älteren Patienten kann eine Prothese indiziert sein. Bei 4-Segment-Frakturen ist in der Regel eine endoprothetische Versorgung notwendig. Rekonvaleszenz: Bei konservativ behandelten Brüchen kann meist nach einer etwa 10-tägigen Ruhigstellung mit einem Bewegungstraining begonnen werden. Nach operativer Therapie sollte bis zur Wundheilung ein DesaultVerband getragen werden, danach wird eine vorsichtige Mobilisierung durch Pendeln,evtl.mit Motorschiene eingeleitet. Mit einer aktiven Mobilisierung entsprechend der vorliegenden Stabilität kann nach etwa 4 Wochen begonnen werden.

Symptome: Sichtbare Schwellungen und Hämatombildung in der Axilla, der lateralen Thoraxwand und am medialen Oberarm. Es kommt zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen evtl. mit Krepitationen (Knirschen). Das Gebiet über dem Oberarmkopf kann sehr druckschmerzhaft sein.

Glenohumerale Instabilität, Schulterinstabilität, Schulterluxation

Diagnostik: Wichtig ist die genaue Prüfung und Doku-

Ursachen: Meist Sturz auf den angehobenen und nach außen rotierten Arm, seltener Sturz auf den Außenarm.

mentation von Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Fraktur.Röntgenaufnahmen und CT geben Auf-

Die Schulterluxation macht etwa die Hälfte aller Luxationen beim Menschen aus. Häufige kommt diese Verletzung in Sportarten wie Eishockey, Handball, Reiten oder alpinem Skiflauf vor.

195 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

MEMO Unter einer Subluxation versteht man einen unvollständigen Austritt des Humeruskopfes aus der Gelenkpfanne mit sofortiger Reposition. Eine Luxation liegt vor, wenn der Humeruskopf die Pfanne vollständig verlässt.

Symptome: Äußere Zeichen sind Fehlhaltung des Armes, Schwellung der Fossa infraclavicularis sowie eine leicht konkave Kontur der seitlichen Schulter. Bei vorderer Luxation klagen die Patienten über ventralseitige Schmerzen, welche durch Abduktion und Außenrotation verstärkt werden, bei hinterer Luxation über dorsalseitige Schmerzen. Diagnostik: Die Diagnose wird meist klinisch gestellt.Zur

Überprüfung werden Stabilitätstests durchgeführt.Wichtig ist ferner die genaue Prüfung und Dokumentation von Durchblutung, Motorik und Sensibilität. Röntgenaufnahmen werden in mindestens zwei Ebenen durchgeführt. Bei rezidivierenden Luxationen kann ein CT zum Ausschluss von Dysplasien angefertigt werden (Jerosch). Therapie:
Konservativ: Allgemein gilt, dass Komplikationen

einer Luxation um so geringer sind, je rascher das Gelenk wieder eingerichtet wird und je kürzer der Heilungsverlauf ist. Nach erfolgreicher Reposition wird der Arm für 2–3 Wochen mit einer Gilchrist-Bandage ruhiggestellt.Wegen der Gefahr der Einsteifung im Schultergelenk wird bei älteren Patienten die Ruhigstellung sehr kurz gehalten.
Operativ: Eine Operation ist eher selten indiziert und wird in der Regel nur bei jungen Patienten (z. B. Leistungssportler) oder bei rezidivierenden Luxationen durchgeführt. Operative Möglichkeiten umfassen u. a. die arthroskopische Limbusnaht und offene Verfahren (OP nach Bankart). Rekonvaleszenz: Nach Entfernung der Verbände führt der

Patient 1–2 Wochen Pendelbewegungen mit dem Arm durch. Bei unkompliziertem Verlauf heilt eine Schulterluxation gut. Leichte und allgemeine sportliche Betäti-

gungen können nach 2–4 Wochen wieder durchgeführt werden.Mit der vollen sportlichen Aktivität sollte frühestens nach völliger Wiederherstellung von Beweglichkeit und Kraft begonnen werden (nach 2–3 Monaten).

Akromioklavikulargelenkdislokation (Schultereckgelenkluxation) Luxationen im Akromioklavikulargelenk treten relativ häufig bei Kontaktsportarten auf. Ursachen: Verursacht wird die Verletzung meist direkt durch einen Sturz auf die Schulter bei adduziertem Arm. Männer sind von Luxationen des Akromioklavikulargelenkes 5–10-mal häufiger betroffen als Frauen. Symptome: Bei der Luxation steht die Klavikula über dem Akromion.Dadurch entsteht eine sicht- und tastbare Stufe, die sich meist federnd reponieren lässt. Man spricht hierbei vom „Klaviertastenphänomen“. Bewegungen führen zu heftigen Schmerzen. Diagnostik: Die klinische Untersuchung wird in stehen-

der oder sitzender Position durchgeführt. Häufig klagen die Patienten über heftige Schmerzen bei der Palpation, die bei Bewegung noch verstärkt werden.Zum Ausschluss einer Fraktur werden Röntgenaufnahmen angefertigt. Therapie:
Konservativ: Bei Rockwood I und II ist eine konser-

vative Therapie ausreichend. Eine 3–6-wöchige Ruhigstellung im Gilchrist- oder Desault-Verband führt hier zu einer Ausheilung der lädierten Bänder.
Operativ: Ab Rockwood Grad III wird gegebenenfalls eine Operation mit einer Zuggurtung und gleichzeitiger Naht der rupturierten Bänder durchgeführt. Postoperativ sollte für ca. eine Woche ein Gilchrist-Verband getragen werden, danach wird mit der physiotherapeutischen Behandlung (Mobilisation bis 90° für 6 Wochen) begonnen. Rekonvaleszenz: Bei Rockwood I sollte so früh wie mög-

lich mit der Mobilisation begonnen werden. Sobald die vollständige, schmerzfreie Beweglichkeit im Schultergelenk wiederhergestellt ist kann ein sportliches Training in vollem Maße wieder aufgenommen werden. Gleiches gilt annähernd für Rockwood II-Läsionen. Nach operativer Therapie sollte der Patient schweres Heben, dauernde Belastung und Kontaktspotarten vermeiden. Sportfähig-

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196

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

keit frühestens nach 10–12 Wochen und dem Erreichen vollständiger Kraft und Beweglichkeit im Schultergelenk.

Ansatztendinose der Rotatorenmanschette (Tendinitis der Rotatorenmanschette)

Unter einer Rotatorenmanschettenruptur versteht man eine Rissbildung im Sehnenmantel der Rotatoren.

die Überkopfsportarten ausführen.Hierbei treten typische Schmerzen in der Endphase des Wurfes auf. Oftmals dauern die Beschwerden auch nach dem Training noch für Stunden an, wobei sie pseudoradikulär bis in Ellenbogen, Unterarm und Kleinfinger ausstrahlen können.

Ursachen: Eine traumatische Ruptur kann durch ein einmaliges Trauma oder durch wiederholte Mikrotraumatisierung entstehen.Ein Trauma kommt z.B.bei einem Sturz auf den ausgestreckten Arm vor.Beim Sport werden Rotatorenmanschettenrupturen v. a. bei Tennis-, Volleyballspielern sowie bei Schwimmern und Golfern beobachtet. Degenerative Rupturen treten v. a. bei vorgeschädigten Sehnen auf. Die degenerativen Veränderungen beginnen an der Oberfläche, führen zu partiellen Rupturen und schließlich zu kompletten Rupturen der Sehnenplatte. Allgemein werden degenerative Rotatorenmanschettenrupturen meist bei Patienten über 40 Jahren beobachtet.

Diagnostik: Die Ergebnisse der klinischen Untersuchung

Symptome: Eine frische Ruptur äußert sich in der Regel

haben entscheidenden Einfluss auf die Auswahl des Therapieverfahrens. Aufgrund der vorliegenden Pathologie wird entschieden,ob eher stabilisierende oder dekomprimierende Verfahren zum Einsatz kommen. Zum Nachweis von degenerativen Veränderungen vor allem im Bereich der Supraspinatussehne und eventueller knöcherner Begleitläsionen wird eine Röntgendiagnostik der Schulter,eine Sonographie und gegebenenfalls eine Kernspintomographie durchgeführt (Jerosch).

durch heftige Schmerzen, oft begleitet von einem hörbaren Reißen oder Krachen. Es kommt zu einem Verlust der aktiven Abduktion (Supraspinatus) bzw. der Außenrotationsfähigkeit (Infraspinatus). Der Arm hängt kraftlos herab. Funktionsverluste werden von den Patienten häufig durch erlernte Ausgleichsbewegungen kompensiert.

Betroffen ist meist der Bereich der Supraspinatussehne und ihres Ansatzes. Das Krankheitsbild tritt häufig bei lang andauernden Armbewegungen in der Horizontale oder in der Außenrotation in der Schulter auf. Ursache ist eine Überlastung der Schulter. Symptome: Ansatztendinosen entwickeln häufig Athleten,

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Rotatorenmanschettenruptur

Therapie:
Konservativ: Die konservative Therapie steht bei der

Behandlung der Ansatztendinose der Rotatorenmanschette im Vordergrund. Während einer Sportpause werden Mobilisationsübungen bis zum Erreichen der Schmerzfreiheit durchgeführt. Dabei sind insbesondere ein stabilisierendes Training für die Skapulastabilisatoren und die glenohumeralen Stabilisatoren wichtig. Schmerzstillende und antiphlogistische Medikamente können indiziert sein.
Operativ: Die operative Therapie ist nur in Ausnahmefällen bei degenerativ vorgeschädigter Sehne mit chronischen Schmerzzuständen und dauerndem Funktionsverlust indiziert. Rekonvaleszenz: Nach 1–3 Wochen komplikationsfreiem

Verlauf kann der verletzte Sportler in der Regel seinen Sport wieder aufnehmen. Bei unzureichend behandelten Entzündungen kann sich ein langwieriges, chronisches und schwer zu behandelndes Krankheitsbild entwickeln.

Diagnostik: Die komplette Ruptur ist durch den aktiven Funktionsverlust des Gelenkes charakterisiert. Bei inkompletten und kleinen Rupturen findet sich meist nur eine muskuläre Schwäche, die durch einen Test der Rotatoren erfasst werden kann. Zum Ausschluss einer knöchernen Abrissfraktur wird eine Röntgenaufnahme angefertigt.Die Computertomographie dient dazu,partielle Rupturen zu erkennen (Jerosch). Therapie:
Konservativ: Die konservative Therapie besteht vor-

wiegend in Schonung, antiphlogistischen Maßnahmen und der physiotherapeutischen Übungsbehandlung. Nach einem Trauma werden zunächst Kälteapplikationen und nichtsteroidale Antiphlogistika verordnet. Sobald die Schmerzsymptomatik abgeklungen ist, wird versucht, mit entsprechenden Mobilisationsübungen eine Gelenkversteifung zu verhindern. Spätestens nach 12 Wochen sollte darüber entschieden werden, ob die konservative Therapie fortzuführen ist oder ob eine operative Therapie erforderlich wird.

197 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)


Operativ: Zur Schmerzbeseitigung wird eine subakromiale Dekompression durchgeführt. Ein Verschluss des Rotatorendefektes wird in der Regel durch eine Naht erreicht.

hen im Vordergrund. Auch elektrotherapeutische Maßnahmen können hilfreich sein sowie Kälteanwendungen und nichtsteroidale Antirheumatika.
Operativ: Die Indikation zur operativen Therapie wird zurückhaltend gestellt.

Rekonvaleszenz: Bei einer kompletten Ruptur wird ein

Gilchrist-Verband tagsüber für 1–3 Wochen und nachts für 6 Wochen angelegt. Nach Abklingen der Wundschmerzen beginnt die funktionelle Nachbehandlung. In den ersten 3 Wochen besteht sie aus passiven Übungen, danach wird das aktive Übungsprogramm zunächst mit Anspannungsübungen, später mit geführten aktiven Bewegungen aufgenommen. Nach der 6. Woche sind Rotationsübungen erlaubt, nach der 12. Woche Übungen gegen Widerstand. Das Heben von Gewichten über 10 kg ist in den ersten 3 Monaten zu vermeiden, Sportarten mit Überkopfbewegungen oder Körperkontakt sind in den ersten 6–12 Monaten verboten. Die volle Sportfähigkeit wird meist erst nach über einem Jahr erreicht.

Rekonvaleszenz: In der Regel heilt das Krankheitsbild spontan und vollständig aus. Die Zeiträume bis zur Heilung sind dabei sehr unterschiedlich, meist etwa 2–3 Wochen.

Tendinitis calcarea

Symptome: Die Patienten klagen meist über sehr heftige Schmerzen, die bei Elevations- und Innenrotationsbewegungen verstärkt werden.

Bei der kalzifizierenden Tendopathie handelt es sich um eine degenerative Sehnenerkrankung mit Kalkablagerungen in den Sehnenansätzen bei Minderdurchblutung der Rotatorenmanschette. Größtenteils sind die Sehnen des M. supraspinatus und des M.infraspinatus betroffen.Bei Durchbrechen des Kalkdepots in die Bursa kommt es zur akuten Bursitis.Die Entstehung der Erkrankung ist unbekannt. Im Gegensatz zu den im Alter fortschreitenden degenerativen Tendopathien treten die kalzifizierenden Tendopathien bei jüngeren Patienten auf und heilen meist spontan aus.

Impingementsyndrom – Supraspinatussyndrom Beim Supraspinatussyndrom kommt es in der anatomischen Enge unter dem Schulterdach zu einer schmerzhaften Funktionsstörung der Schulter durch Anstoßen z. B. der Sehne des M. supraspinatus am Vorderrand des Schulterdaches. Einem sekundären Impingement liegen funktionelle Ursachen zugrunde (z. B. Schulterinstabilität).

Diagnostik: Verschiedene klinische Tests z. B. der Impingementtest nach Neer oder Hawkins dienen dazu, eine schmerzhafte Kompression der Sehne auszulösen (Jerosch). Therapie:
Konservativ: Vermeidung schmerzauslösender Be-

einer akuten Entzündung wie heftige (Ruhe-)Schmerzen, deutliche Druckschmerzhaftigkeit,Schwellung und Überwärmung. Im Reparationsstadium klingen die Beschwerden zunächst ab,um dann im weiterenVerlauf vollständig zu verschwinden.

wegungen stehen im Vordergrund. Im akuten Stadium kann eine lokale Kälteanwendung Schmerzlinderung bewirken. Die Kräftigung der Außenund Innenrotatoren ist von besonderer Bedeutung. Querfriktion und Elektrotherapie können die trainingstherapeutischen Maßnahmen unterstützen. Bei Therapieresistenz können subakromiale Injektionen hilfreich sein.
Operativ: Subakromiale Dekompression

Diagnostik: Die wichtigste Untersuchung ist die Röntgen-

Rekonvaleszenz: Die Erhaltung bzw. Wiederherstellung

diagnostik mit Darstellung des subakromialen Kalkherdes. Bei Ausheilungstendenz stellt sich der zuvor scharf begrenzte Herd zunehmend unscharf dar (Jerosch).

des Bewegungsausmaßes durch frühzeitige passive Mobilisierung des Schultergelenkes ist entscheidend. Zusätzliche aktive Übungen sind notwendig. Sportliche Aktivitäten oder Überkopfarbeiten sollten erst wieder aufgenommen werden, wenn keine Bewegungseinschränkungen mehr vorhanden sind und die Schulter muskulär rehabilitiert ist.

Symptome: Im akuten Stadium bestehen alle Zeichen

Therapie:
Konservativ: Aufgrund der hohen Selbstheilungs-

tendenz wird die Erkrankung zunächst konservativ behandelt. Physiotherapeutische Maßnahmen ste-

10

198

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

SLAP – Läsion

Rekonvaleszenz: Selbst nach einem operativen Eingriff

Hierbei handelt es sich um eine Verletzung im Ursprungsbereich der langen Bizepssehne am so genannten Bizepsanker.Man unterscheidet verschiedene Verletzungstypen. Typische Unfälle sind z. B. ein unerwarteter Zug auf die bereits vorgespannte Bizepssehne oder ein Sturz auf den leicht abduzierten und flektierten Arm bei gestrecktem Ellenbogen.

ist eine langfristige (mehrere Monate) sanft mobilisierende Therapie notwendig.

Symptome: Die Patienten klagen über Beschwerden bei

Überkopfbewegungen und kraftvoller Anteflexion des Armes. Diagnostik: Spezifische klinische Schmerzprovokationstests (Speed-Test bzw. O´Brien-Test ) dienen dazu, die SLAP-Läsion zu diagnostizieren. Röntgen, Sonographie und CT können die Läsion nicht darstellen. Lediglich die Arthroskopie kann die Pathologie aufdecken (Jerosch). Therapie: Eine konservative Therapie ist bei den meisten

SLAP-Läsionen ausreichend.

10

Rekonvaleszenz: Nach Resektion kann der Patient frühfunktionell nachbehandelt werden. Nach arthroskopischer Stabilisation wird der Arm für 3 Wochen in einem Gilchrest-Verband immobilisiert. Anschließend beginnt die Trainingstherapie, wobei die Sensomotorik im Vordergrund steht.Überkopfsportarten sollten nicht vor dem 6. postoperativen Monat aufgenommen werden.

Frozen Shoulder – Schultersteife Bei der adhäsiven Kapsulitis finden sich histologisch zelluläre Veränderungen im Sinne einer chronischen Entzündung mit Fibrose.Allerdings sind bis heute keine eindeutigen Ursachen für dieses Krankheitsbild zu finden. Therapie:
Konservativ: Die konservative Betreuung des Pati-

enten über viele Monate hinweg ist wichtig. Eine sanfte mobilisierende Krankengymnastik mit unterstützender antiphlogistischer Therapie kann den Spontanverlauf günstig beeinflussen.
Operativ: Eine Narkosemobilisation oder ein arthroskopisch assistiertes Kapselrelease kann bei lang anhaltenden Beschwerden, die resistent gegen jegliche konservative Therapien sind, durchgeführt werden.

10

199 10.5 · Das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk)

10.5.9 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.12. Indikationsbezogene Anwendung der phasenorientierten Trainingtherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkataloges) Indikationsbeispiele

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

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Arthroskopien/Arthrotomien bei Gelenkerkrankungen ohne wesentliche Knorpelschädigung bzw. keine oder lokal begrenzte Synovektomie

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Arthroskopien/Arthrotomien bei Gelenkerkrankungen mit wesentlicher Knorpelschädigung bzw. ausgedehnter Synovektomie

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Tendinitis calcarea

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Entzündlich rheumatische Gelenkerkrankung (ohne akuten Schub)

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Arthrosen

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posttraumatisch, z. B. nach Verletzungen, Verbrennungen, Verätzungen

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postoperativ

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Frakturen Proximale Humerusfraktur (posttraumatisch) Klavikulafraktur Skapulafraktur Akromioklavikulargelenkdislokation Sehnen- und Muskelrupturen Rotatorenmanschettenruptur/Bizepssehnenruptur traumatisch degenerativ Distorsionen, Kontusionen SLAP-Läsion Gelenkoperationen

Endoprothesen-Implantation Schulterinstabilität Impingementsyndrom - Supraspinatussyndrom Ansatztendinosen der Rotatorenmanschette Bursitis

Periarthropathien Frozen Shoulder - Schultersteife Kontrakturen myogen arthrogen Narben

200

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.6

Das Ellenbogengelenk

10.6.1 Anatomische Strukturen Das Ellenbogengelenk setzt sich aus dem humeroulnaren und humeroradialen Gelenk des Ellenbogens und des Unterarmes zusammen. Diese Gelenke werden als synoviale Scharniergelenke bezeichnet. Die proximale Gelenkfläche des humeroulnaren Gelenkes besteht aus der konvexen Trochlea, die sich an der anteromedialen Fläche des distalen Humerus befindet. Die distale Gelenkfläche ist der konkave trochleare Einschnitt an der proximalen Ulna. Die proximale Gelenkfläche des humeroradialen Gelenkes bildet das konvexe Capitulum (Köpfchen) an der anterolateralen Gelenkfläche des distalen Humerus. Das konkave Radiusköpfchen am proximalen Ende des Radius ist die gegenüberliegende Gelenkfläche. Die Gelenke sind von einer relativ großen, lockeren und dünnen Gelenkkapsel umgeben, die auch das proximale radioulnare Gelenk umschließt. Mediale und laterale Seitenbänder unterstützen seitlich die Kapsel und dadurch die mediale und laterale Stabilität.

10.6.2 Osteokinematik

10

Bei Flexions- und Extensionsbewegungen im Ellenbogen liegt die Rotationsachse ungefähr im Zentrum der Trochlea. Das humeroulnare und das humeroradiale Gelenk haben einen Freiheitsgrad von ca. 1°. Die Flexions- und Extensionsbewegungen finden in der Sagittalebene statt. ⊡ Tab. 10.13. Normwerte für das Bewegungsausmaß im Ellenbogengelenk nach der Neutral-Null-Methode (Debrunner) Flexion

Neutralstellung

Extension

140°–150°

0°

0°

Supination 80°

Pronation 0°

80°

Goniometeranlage Beispiel Flexion/Extension (s. Abbildung unten links und unten rechts, S. 202): 1. Drehachse des Goniometers über dem lateralen Epi-

kondylus des Humerus. 2. Ausrichtung des proximalen Armes/Schenkels mit

der lateralen Mittellinie des Humerus. 3. Ausrichtung des distalen Armes/Schenkels mit der

lateralen Mittellinie des Radius. Das Radiusköpf-

chen und der laterale Processus styloideus radii dienen als Referenz. Die Überprüfung von Pronation und Supination ist auf die gleiche Weise durchzuführen. Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.1.5.

10.6.3 Arthrokinematik Im humeroulnaren Gelenk findet bei Extension das Gleiten der Ulna auf der Trochlea so lange statt, bis der Processus olecrani in die Fossa olecrani des Humerus gelangt. In Flexion gleitet die Trochlea der Ulna entlang des Gleitlagers.

10.6.4 Kapselmuster Das Kapselmuster des Ellenbogengelenkes ist sehr variabel. Normalerweise ist das Bewegungsausmaß in die Flexion stärker eingeschränkt als in die Extension. 30° eingeschränkte Flexion entsprechen einer Einschränkung in die Extension von 10°.

MEMO Kapselmuster Ellenbogengelenk Flexion > Extension

10.6.5 Untersuchung Bei der Untersuchung der Ellenbogenregion werden immer die Schulter und das Handgelenk mitbeurteilt. Allgemeines zu Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap 9.1.

201 10.6 · Das Ellenbogengelenk

Inspektion Inspektion von ventral • Akromion: beidseits auf gleicher Höhe? • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Ober- und/oder des Unterarmes? • Hämatom? • Atrophie des M. deltoideus (ventral und lateral)? • Atrophie der Extensoren des Unterarmes? • Atrophie der Flexoren des Unterarmes? • Atrophie des M. brachialis? • Atrophie des M. brachioradialis? • Atrophie des M. biceps? • Beugestellung im Ellenbogengelenk – Kapselmuster? • Pro- oder Supinationsstellung des Unterarmes – Kapselmuster? • Stellung des Handgelenkes?

Inspektion von medial und lateral • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Ober- und/oder des Unterarmes? • Hämatom? • Atrophie des M. biceps brachii? • Atrophie des M. triceps brachii? • Beugestellung im Ellenbogengelenk – Kapselmuster? • Pro- oder Supinationsstellung des Unterarmes – Kapselmuster? • Stellung des Handgelenkes?

Inspektion von dorsal • Akromion: beidseits auf gleicher Höhe? • Haltung: Krümmung der WS? Skoliose? • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Ober- und/oder des Unterarmes? • Hämatom? • Atrophie des M. triceps brachii? • Atrophie der Flexoren des Unterarmes? • Pro- oder Supinationsstellung des Unterarmes – Kapselmuster? • Stellung des Handgelenkes?

10

202

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.6.5 Untersuchung (Fortsetzung) Palpation

Gelenkspiel Humeroulnargelenk

x • Überprüfen der Schmerzhaftigkeit des Ellenbogengelenkes von vorne, von hinten und von der Seite, insbesondere die Muskelansätze des M. biceps brachii, M. triceps brachii und des M. pronator teres. • Hauttemperatur im Seitenvergleich • Narben (verschiebbar, druckempfindlich) • Schwellung (hart, weich) • Muskeltonus (erhöht, normal, herabgesetzt) • Muskelatrohpie (Masseverlust am Muskelbauch des M. biceps brachii und M. triceps brachii fühlbar)

10

Mobilitätsprüfung – Traktion Durchführung: Zur Überprüfung des Gelenkspiels wird eine Traktion im Humeroulnargelenk durchgeführt. Aus der aktuellen Ruhestellung heraus umfasst der Therapeut die Ulna und gibt eine Traktion rechtwinklig zum Schaft der Ulna. Zusätzlich wird noch ein Kapsel- und Bändertest zur Überprüfung der medialen und lateralen Stabilität durchgeführt.

Winkelmessung

Extension

Flexion

Lagerung: Oberarm und Unterarm liegen auf der Behandlungsbank. Der Ellenbogen ist gestreckt und die Schulter 90° flektiert. Der Unterarm wird vom Therapeuten fixiert. Praxistipp: Der Humerus sollte mit der Rückseite der linken Hand stabilisiert werden. Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist hart aufgrund des Kontaktes zwischen Ulna und Fossa olecrani des Humerus. In manchen Fällen kann das Endgefühl fest-elastisch sein bedingt durch eine Spannung des vorderen Kapselanteils, der Kollateralbänder, des M. brachialis und M. brachioradialis sowie des M. biceps brachii.

Lagerung: siehe Extension Praxistipp: Der Humerus sollte mit der Rückseite der linken Hand stabilisiert werden. Normales Endgefühl: Das Endgefühl der Flexion ist weich, da sich der Muskelbauch des vorderen Unterarmes mit dem des vorderen Oberarmes trifft. Bei sehr stark atrophierten Muskelbäuchen kann das Endgefühl auch hart sein. Bei Spannungen in der hinteren Kapsel und des M. triceps brachii kann das Endgefühl auch fest-elastisch sein.

203 10.6 · Das Ellenbogengelenk

Widerstandstests

x x

Pronation/Supination

Extension/Flexion

Die Bewegung findet in der Frontalebene statt. Lagerung: Der Patient sitzt an der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand den Ellenbogen des Patienten. Die andere Hand fasst in die Hand des Patienten. Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten den Unterarm zu drehen. Isometrisch (maximal): in Mittelstellung (0°) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (80°–0°–80°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 80°/s Praxistipp: Bewegungsende selektiv überprüfen

Die Bewegung findet in der Horizontalebene statt. Lagerung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Behandlungsbank. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der rechten Hand die Beugeseite oberhalb des Ellenbogens. Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten den Unterarm zu strecken. Isometrisch (maximal): in ca. 45° Beugung Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (ca. 100°–0°) Geschwindigkeit: ca. 100°/s

10

204

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.6.6 Therapie – Training Phase 1 (Entzündungsphase)

Ziel: Schmerzlinderung

x x Mobilisation – Traktion

Mobilisation – proximales Radioulnargelenk

Ausgangsstellung: Der Therapeut umfasst mit beiden Händen den Unterarm und stellt eine schmerzfreie Flexion im Ellenbogengelenk ein. Durchführung: Die Mobilisation erfolgt über eine Traktion. Der Zug wird hierbei immer im rechten Winkel zum Schaft der Ulna ausgeführt. Bei zunehmender Einstellung in Flexion oder Extension muss die Richtung der Traktion verändert werden. Die Mobilisation kann so lange angewendet werden, wie sich eine Schmerzlinderung erreichen bzw. die Beweglichkeit verbessern lässt.

Ausgangsstellung: Der Therapeut umfasst mit Daumen und Zeigefinger beider Hände das Caput radii. Die Ulna ist auf der Behandlungsbank fixiert. Durchführung: Der Therapeut bewegt das Caput radii bei fixierter Ulna nach anterior und posterior. Die Mobilisation kann so lange angewendet werden, wie sich die Schmerzlinderung erreichen bzw. die Beweglichkeit verbessern lässt. Hinweis: Bei stark eingeschränkter Mobilisation werden im Rahmen der„Manuellen Therapie“ spezifische Mobilisationstechniken eingesetzt (Wolf, 2001).

Aktiv-assistives Üben, ESTE/ASTE

Zusätzliche Maßnahmen

Aktiv-assistives Üben in die Pronation und/oder in die Supination Durchführung: Der Patient dreht den Unterarm in die Pronation und/oder in die Supination. Seine rechte, unverletzte Hand unterstützt dabei die Drehbewegungen des Unterarmes. Beide Ellenbogen stützen sich auf dem Oberschenkel ab. Hinweis: Weiteres zu passiven, aktiv-assistiven, aktiven Übungen sowie Übungen gegen Widerstand s. Kap. 9.1.4.

Beispiel Physikalische Therapie: Simultanverfahren Lokale semistatische Beschallung am Ellenbogen Schalldosis: 0,1–0,2 W/cm2 (akut, Impulsschall); 0,2–0,6 W/cm2 (subakut und chronisch, Dauerschall) Elektrodenanlage: Plattenelektrode am distalen Oberarm Dosis: 0,5–4 J/cm2 Behandlungszeit: 5–10 min Hinweis: Alternativ können auch Querfriktionen angewendet werden.

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205 10.6 · Das Ellenbogengelenk

Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation – Neurale Aktivierung

x x

Widerstandsübungen Flexion, ESTE/ASTE

Widerstandsübungen Extension, ESTE/ASTE

Isometrische, aktive, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der Bizepsmusklulatur in Rückenlage Durchführung: Der Humerus liegt in leichter Abduktion auf der Behandlungsbank. Der Patient versucht den Ellenbogen gegen den Widerstand des Therapeuten am Handgelenk anzubeugen. Der Therapeut stabilisiert die linke Schulter, um Ausweichbewegungen des Schultergürtels zu vermeiden. Hinweis: Die Intensität, Wiederholungszahl und Pausengestaltung richten sich in erster Linie nach der Belastbarkeit des Gelenkes.

Isometrische, aktive, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der Trizepsmusklulatur in Bauchlage Durchführung: Der Humerus liegt in ca. 90° Abduktion auf der Behandlungsbank. Der Patient versucht den Ellenbogen gegen den Widerstand des Therapeuten am Handgelenk zu strecken. Der Therapeut stabilisiert beugeseitig oberhalb des Ellenbogengelenkes den Humerus. Hinweis: Die Intensität, Wiederholungszahl und Pausengestaltung richten sich in erster Linie nach der Belastbarkeit des Gelenkes.

1

2

3D-Training: ABD/AR/FLEX-Diagonale, ASTE

3D-Training: ABD/AR/FLEX-Diagonale, ESTE

Durchführung: Die Bewegung wird von distal über die Finger und das Handgelenk eingeleitet und beginnt in Innenrotation des Humerus bei proniertem Unterarm. Der Ellenbogen ist gebeugt. Mittels verbaler Instruktion und taktiler Reizsetzung wird der Patient aufgefordert, in die Endstellung zu kommen. Hinweis: Der Rückweg der Bewegung wird in umgekehrter Reihenfolge durchgeführt.

Das diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster wird nach der Endstellung benannt. Die Extremität befindet sich am Ende der Bewegung in der Abduktion/Außenrotation/ Flexion. Der Ellenbogen befindet sich in der Streckung. Hinweis: Diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster für die Aktivierung der gesamten Muskelketten der oberen Extremität werden indikationsorientiert und entsprechend modifiziert eingesetzt. Sie bilden die Grundlage für das spätere Training an den Zugapparaten.

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.6.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

110°

1

2

Training der Flexoren, ASTE

Training der Flexoren, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training der Flexoren am Zugapparat Ausgangsstellung: Der Patient sitzt an der langen Seite der Behandlungsbank vor dem Zugapparat. Der Unterarm liegt in Verlängerung des Humerus auf der Behandlungsbank. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zur Volarseite der Hand verläuft. Durchführung: Der Patient führt mit einem stabilen Handgelenk den Handgriff des Zugseils in Richtung Nase. Das Zugseil des Zugapparates kommt von schräg unten.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Flexoren am Zugapparat Durchführung: Der Patient führt mit einem stabilen Handgelenk den Handgriff des Zugseils von der Nase weg in Richtung Behandlungsbank. Endstellung: Der Patient sitzt an der langen Seite der Behandlungsbank vor dem Zugapparat. Der Unterarm befindet sich in ca. 110° Beugung. Der Winkel zwischen Zugseil und Unterarm ist dann < 90°, wodurch der Wirkungsgrad des aufgelegten Gewichtes kleiner als bei 90° Beugung ist. Hinweis: Bei einer Beugung des Unterarmes > 90° ist der Winkel zwischen Zugseil und Unterarm immer < 90°. Vorsicht: Ausweichbewegungen!

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1

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Training der Extensoren, ASTE

Training der Extensoren, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training des M. triceps brachii am Zugapparat Ausgangsstellung: Der Patient steht vor dem Zugapparat. Die Knie sind leicht gebeugt, die Füße stehen beckenbreit auseinander. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zum Unterarm verläuft. Durchführung: Der Patient führt mit einem stabilen Handgelenk den Handgriff des Zugseils nach unten zu den Füßen. Das Zugseil des Zugapparates kommt direkt von oben. Hinweis: In der abgebildeten Ausgangsstellung verläuft das Zugseil nicht senkrecht zum Unterarm.

Konzentrisch-exzentrisches Training des M. triceps brachii am Zugapparat Durchführung: Der Patient führt mit einem stabilen Handgelenk den Handgriff des Zugseils nach oben. Das Zugseil des Zugapparates kommt in einem spitzen Winkel von oben. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist deshalb relativ klein.

207 10.6 · Das Ellenbogengelenk

Phase 4 (Belastungsphase A)

1

Ziel: Hypertrophie

2

3D-Training: ABD/IR/EX-Diagonale, ASTE

3D-Training: ABD/IR/EX-Diagonale, ESTE

Durchführung: Die Bewegung wird von distal über die Finger und das Handgelenk eingeleitet und beginnt in Außenrotation des Humerus bei supiniertem Unterarm. Der Ellenbogen ist gebeugt. Mittels verbaler Instruktion und taktiler Reizsetzung wird der Patient aufgefordert, in die Endstellung zu kommen. Hinweis: Diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster für die Aktivierung der gesamten Muskelketten der oberen Extremität werden indikationsorientiert und entsprechend modifiziert eingesetzt. Sie bilden die Grundlage für das spätere Training an den Zugapparaten.

Das diagonale dreidimensionale Bewegungsmuster wird nach der Endstellung benannt. Die Extremität befindet sich am Ende der Bewegung in der Abduktion/Innenrotation/Extension. Der Ellenbogen befindet sich in der Streckung. Praxistipp: Wiederholungsanzahl bzw. Widerstand werden entsprechend des Ziels (Hypertrophie) angepasst: z. B. 3-mal 15 Wiederholungen mit maximalem Widerstand im definierten Bewegungsbereich.

Training der Flexoren, ASTE

Training der Extensoren, ASTE

Konzentrisch-exzentrisches Training der Flexoren im Sitzen auf der Trainingsbank Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der Ellenbogenstreckung in die Beugung. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet. Je höher bzw. tiefer die Hantel, umso kleiner bzw. größer ist der Winkel und umso geringer die Belastung.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Extensoren im Sitzen oder im Stehen Durchführung: Der Patient bewegt hinter dem Kopf die Kurzhantel aus der Ellenbogenbeugung in die Streckung. Die gegenüberliegende Hand fixiert den Oberarm. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet. Je höher bzw. tiefer die Hantel, umso kleiner bzw. größer ist der Winkel und umso geringer die Belastung.

10

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.6.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase B)

1

Ziel: Steigerung der Maximalkraft

2

Training der Extensoren, ASTE

Training der Extensoren, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training der Ellenbogenstrecker und der ventralen Schulter- und Schultergürtelmuskulatur an der Funktionsstemme im Fersensitz Durchführung: Das Training wird in unterschiedlichen Positionierungen der Handfläche auf der Fußplatte der Funktionsstemme, d. h. in unterschiedlichen Schultereinstellungen, durchgeführt. Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient eine Extensions- und Flexionsbewegung im Ellenbogengelenk durch.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Ellenbogenstrecker und der ventralen Schulter- und Schultergürtelmuskulatur an der Funktionsstemme im Fersensitz Praxistipp: Das Training kann auch mit unterschiedlichen Bewegungsgeschwindigkeiten durchgeführt werden. Bei geringen Intensitäten (geringe Gewichtsbelastung) kann das Training auch schon in einer früheren Phase eingesetzt werden. Hinweis: Informationen zur Belastungssteuerung beim Maximalkrafttraining s. Kap. 8.3.3 und 9.3.1.

10

1

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Training der Extensoren, ASTE

Training der Extensoren, ESTE

Konzentrisch-exzentrisches Training der Ellenbogenstrecker und des vorderen, mittleren und hinteren Anteils des M. deltoideus an der Funktionsstemme im Sitzen Durchführung: Das Training wird in unterschiedlichen Positionierungen der Handfläche auf der Fußplatte der Funktionsstemme, d. h. in unterschiedlichen Schultereinstellungen, durchgeführt. Nach Festlegung der entsprechenden Belastungsparameter (phasenorientiert) führt der Patient eine Extensions- und Flexionsbewegung im Ellenbogengelenk durch.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Ellenbogenstrecker und des vorderen, mittleren und hinteren Anteils des M. deltoideus an der Funktionsstemme im Sitzen Praxistipp: Das Training kann auch mit unterschiedlichen Bewegungsgeschwindigkeiten durchgeführt werden. Bei geringen Intensitäten (geringe Gewichtsbelastung) kann das Training auch schon in einer früheren Phase eingesetzt werden. Hinweis: Informationen zur Belastungssteuerung beim Maximalkrafttraining s. Kap. 8.3.3 und 9.3.1.

209 10.6 · Das Ellenbogengelenk

Phase 5

Ziel: Return to Activity

x Eigentraining – Training des rechten M. triceps brachii

Eigentraining – Training der Pronation des Unterarmes

Durchführung: Die linke Hand fixiert das Theraband in Höhe des Kreuzbeines auf dem Rücken. Die rechte Hand verlängert das Band nach oben (Streckung im Ellenbogengelenk). Hinweis: Der Wirkungsgrad des Therabandes entspricht annähernd der einer Kurzhantel. Bei Zunahme der Abduktion steigt auch das Spannungsverhalten des Therabandes. Es eignet sich daher besonders für das Heimübungsprogramm des Patienten. Entscheidend zur Intensitätsbestimmung ist die Definition der Länge des Bandes. Der Patient sollte daher zum Training immer die gleiche Länge verwenden.

Durchführung: Das Band ist so gewickelt, dass der Widerstand bei Pronation zunimmt, d. h. das Band wird über die kleinen Finger von innen nach außen zum Daumen geführt. Hinweis: Therabänder gibt es in unterschiedlichen Farben und unterschiedlichen Stärken (Spannungsverhalten).

Wurftraining (ADL)

Belastungstraining (ADL)

Wurftraining mit dem Pezziball im Sitzen (konzentrisch-exzentrische Muskelarbeitsweise des M. triceps brachii) Durchführung: Der Patient wirft anfangs den Pezziball vor dem Körper nach oben, berührt ihn und spielt ihn dem Therapeuten zu (konzentrisch). Später wirft der Therapeut den Ball dem Patienten zu. Der Patient spielt den Ball ohne ihn zu fangen direkt zurück (exzentrisch-konzentrisch). Bei zunehmender Kontrolle und Belastungsfähigkeit kann dieses Wurftraining auch mit einem Medizinball durchgeführt werden.

Belastungstraining im Dehnungsverkürzungszyklus auf der Therapiematte mit beiden Armen Durchführung: Der Patient versucht aus dem Liegestütz den Oberkörper von der Matte wegzubewegen und dabei in die Hände zu klatschen. Zu Anfang kann diese Übung auch ohne in die Hände zu klatschen durchgeführt werden. Bei zunehmender Belastungsfähigkeit kann der Patient auch versuchen diese Übung mit nur einem Arm durchzuführen.

10

210

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.6.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele

10

Palpation

Aktive Beweglichkeitsprüfung

Befund: Schmerzhafte Strukturen können sein: • Insertion des M. biceps brachii, Caput breve • Insertion des M. biceps brachii, Caput longum • Insertion des M. brachialis • Insertion des M. brachioradialis • Insertion des M. triceps brachii, Caput longum • Insertion des M. triceps brachii, Caput laterale • M. supinator • M. pronator teres

Befund: Im Bereich des Oberarmes und des Ellenbogens können die Muskeln an ihren Ursprüngen und Ansätzen sowie im Muskelsehnenbereich schmerzhaft sein. Auch die Muskulatur selbst kann Beschwerden verursachen. Therapie: Die schmerzhaften Strukturen können mit Querfriktionen oder Funktionsmassage behandelt werden.

Funktionsuntersuchung Pronation

Funktionsuntersuchung Supination

Befund: Nach entsprechender Ruhigstellung durch eine Schiene oder Gips findet sich häufig eine Einschränkung der Pronation. Oft ist die Einschränkung des maximalen Bewegungsausmaßes durch die Einschränkung des proximalen und/oder distalen radioulnaren Gelenkes verursacht. Therapie: Mobilsation des proximalen und distalen radioulnaren Gelenkes.

Befund: Nach entsprechender Ruhigstellung durch eine Schiene oder Gips findet sich häufig eine Einschränkung der Supination. Oft ist die Einschränkung des maximalen Bewegungsausmaßes durch die Einschränkung des proximalen und/oder distalen radioulnaren Gelenkes verursacht. Therapie: Mobilsation des proximalen und distalen radioulnaren Gelenkes.

211 10.6 · Das Ellenbogengelenk

Eigendehnung

Dehnung der Ellenbogenflexoren und Handgelenksextensoren Ausgangsstellung: Der Ellenbogen ist gestreckt, der Unterarm in Pronation. Das Handgelenk befindet sich in maximaler Flexion. Durchführung: Über die linke Hand wird Kraft in die Palmarflexion der Hand ausgeübt. Hinweis: Angaben über Dauer, Körperwahrnehmung und Dehngefühl s. Kap. 9.2.2.

Dehnung des M. supinator Ausgangsstellung: Der Patient sitzt an der Behandlungsbank oder an einer Tischkante. Der linke Unterarm liegt am Ende der Behandlungsbank an der Kante auf. Durchführung: Die Dehnung erfolgt durch die Pronation des Unterarmes und die Palmarflexion im Handgelenk. Die linke Hand des Patienten führt den Unterarm in die Pronation. Um eine optimale Dehnung des Muskels zu erreichen, wird zuerst das Handgelenk in maximale Palmarflexion gebracht. Danach erfolgt die Dehnung des M. supinator durch Verlängerung des Muskels über die Pronation.

10

212

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.6.8 Beispielindikationen Ellenbogen Humerusschaftfraktur Hinweis: Allgemeines zur Frakturenversorgung s. Kap. 10.2.8.

Ursachen: Humerusschaftfrakturen entstehen durch direkte oder indirekte Traumen. Im Sport wie z. B. im Tennis oder beim Handball können sie auch durch unkoordinierte Muskelbewegungen verursacht werden.Am häufigsten kommen Frakturen des mittleren Humerusdrittels mit der Gefahr einer Begleitverletzung des N. radialis vor. Symptome: Das Gebiet über dem Bruch ist oft geschwollen und durch das begleitende Hämatom bläulich verfärbt. Eventuell ist eine Frakturstelle zu sehen. Ruhe- und Druckschmerzhaftigkeit sind meist hochgradig ausgeprägt. In der Regel kommt es zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung mit Fehlstellung und abnormer Beweglichkeit. Diagnostik: Die Darstellung der Fraktur gelingt in der

Regel mit Röntgenaufnahmen (Jerosch). Therapie:
Konservativ: Meist erzielen konservative Maßnah-

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men gute Heilungserfolge. Die Therapie besteht z. B. häufig aus der Anlage eines Desault-Verbandes.
Operativ: Indikationen für operative Maßnahmen sind z. B. offene Frakturen zweiten und dritten Grades, N. radialis- oder Gefäßbeteiligung sowie Pseudarthrosenbildung. Operative Maßnahmen umfassen z. B. eine Marknagelung mit Oberarmnagel, Plattenosteosynthese mit dorsaler Verplattung oder eine Stabilisierung mittels Fixateur externe.

wirken von direkter Gewalt im Rahmen von Stürzen oder Schlägen auf den Ellenbogen. Bei Kindern werden distale Humerusfrakturen häufig als Folge von Stürzen vom Pferd oder vom Fahrrad gefunden. Die häufigste Fraktur beim Kind im Ellenbogenbereich ist die suprakondyläre Humerusfraktur. Symptome und Diagnostik: In den meisten Fällen klagen

die Patienten über sehr schmerzhafte Bewegungseinschränkungen im Ellenbogengelenk mit rasch auftretender Schwellung und Ausbildung eines Hämatoms. Aufgrund von Begleitverletzungen des N. ulnaris, des N. radialis oder des N. medianus kann es zu typischen Ausfallerscheinungen kommen. Daher ist die sorgfältige Prüfung der Durchblutung, der Motorik und der Sensibilität von Bedeutung. Frakturen mit Gelenkbeteiligung können eine Arthroskopie erforderlich machen. Auch kleinere Knorpel- bzw. Knochendefekte können so erkannt werden. Therapie:
Konservativ: Die Behandlung von nicht dislozierten

Frakturen besteht in einem Oberarmgipsverband in rechtwinkliger Beugung des Ellenbogengelenkes sowie in mittlerer Drehstellung zwischen Pro- und Supination für ca. 4–6 Wochen.
Operativ: Bei unikondylären Frakturen beim Erwachsenen wird nach Reposition eine Versorgung mittels Zugschraubenosteosynthese durchgeführt. Bei Kindern wird eine Fixation mit Spickdrähten durchgeführt. Anschließend erfolgt eine 3-wöchige Ruhigstellung im Gipsverband. Die bikondyläre „Y“-Fraktur wird mit einer Plattenosteosynthese der Kondylen sowie eine Zugschraube zur Trochlea versorgt. Anschließend erfolgt eine 3–4-wöchige Ruhigstellung im Gipsverband.

Rekonvaleszenz: Im Allgemeinen zeigen die Humerus-

schaftfrakturen eine sehr gute Heilungstendenz. Die Heilungsdauer beträgt durchschnittlich 6–10 Wochen. Nach etwa 3 Monaten ist in der Regel die normale Beweglichkeit wiederhergestellt und es sollte mit Kräftigungsübungen begonnen werden. Nach Erreichen der vollen Kraft kann in vollem Maße trainiert werden.

Rekonvaleszenz: Bei weniger schweren Verletzungen und

Distale Humerusfraktur

Epicondylitis lateralis,Tennisellenbogen

Ursachen: Am häufigsten wird die Extensionsfraktur

Die Epicondylitis lateralis ist die häufigste Myotendinose der Unterarmstreckmuskulatur. 50 % der regelmäßigen Tennisspieler werden in ihrer aktiven Karriere von der Epicondylose radialis betroffen. Es handelt sich um ein

beobachtet, die durch ein indirektes Trauma, meist durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm,verursacht wird. Seltener dagegen ist eine Flexionsfraktur durch das Ein-

unkompliziertem Heilungsverlauf kann frühzeitig mit einem Bewegungstraining begonnen werden.In der Regel kann der Sport ca. 8–10 Wochen nach Wiederherstellung der vollen Bewegungsfähigkeit im Arm wieder aufgenommen werden.

213 10.6 · Das Ellenbogengelenk

Schmerzsyndrom im Bereich des Ursprungs der Handund Fingermuskulatur am Epicondylus radialis des Humerus.Die einwirkende Zugkraft der kräftigen Streckmuskeln pro Fläche an der sehr kleinen Ursprungsstelle ist sehr groß. Hierdurch kann es zu degenerativen Veränderungen der Sehnen und Muskeln kommen. Eine funktionelle Überbeanspruchung in Beruf oder Sport führt in diesem Bereich zur Schmerzhaftigkeit. Symptome und Diagnostik: Die Patienten klagen über Schmerzen,die außen am Ellenbogen lokalisiert sind und teilweise in die Schulter oder zum Handgelenk ausstrahlen. Ein Druckschmerz über dem lateralen Epikondylus ist typisch. Die Schmerzen sind besonders beim Heben von Gegenständen mit proniertem Unterarm verstärkt und können durch Provokationstests hervorgerufen werden, z. B. bei Dorsalflexion des Handgelenkes oder des Mittelfingers gegen Widerstand (Jerosch). Therapie:
Konservativ: Die wichtigste Maßnahme ist die Ver-

meidung einer Überlastung. Bei der Schmerzbekämpfung steht das Einhalten von Ruhe an erster Stelle. Kälteanwendungen und antiphlogistische Medikamente können hilfreich sein. Bei Therapieresistenz wird zum Teil zur Ruhigstellung eine volare Unterarmgipsschiene für zwei Wochen eingesetzt. Akuter Schmerz wird von ärztlicher Seite aus mit lokaler Infiltration eines Kortisonpräparates oft wirksam bekämpft. Nach Abklingen der akuten Beschwerden wird durch ein entsprechendes bewegungstherapeutisches Programm Kraft, Ausdauer und Beweglichkeit des Armes verbessert. Eine Kombination aus isometrischen Übungen der Handgelenksstrecker, dynamischen Übungen und Dehnungsübungen im Handgelenk führen zu guten Ergebnissen. Ultraschall, Iontophorese, Wärmetherapie und Querfriktion der Muskulatur können unterstützend eingesetzt werden.
Operativ: Ein operatives Vorgehen ist in der Regel etwa nach einem einjährigen konservativen Therapieversuch indiziert. Rekonvaleszenz: Ein typischer „Tennisellenbogen“ heilt

im Allgemeinen spontan und mit einer guten Prognose aus. Bei vorzeitigen Belastungen kann es zu langwierigen Beschwerden kommen. Es ist daher wichtig, dass stärkere Belastungen erst nach vollständiger Wiederherstellung der ursprünglichen Kraft und Beweglichkeit aufgenom-

men werden. Nach operativer Therapie sollte mit dem Tennisspielen frühestens nach 8–10 Wochen wieder begonnen werden.

Epicondylitis medialis,Golfer- bzw.Werferellenbogen Bei der Epicondylose ulnaris handelt es sich um ein Schmerzsyndrom, welches vom Epicondylus medialis humeri, dem Ursprungsort der Unterarmbeugemuskulatur,ausgeht.Das Beschwerdebild tritt typischerweise bei Golfspielern auf. Überbeanspruchung mit Degeneration der an den Epikondylen entspringenden Sehnen sind die Hauptursachen. Symptome und Diagnostik: Schmerzen und Druck-

schmerzhaftigkeit vorwiegend an der medialen Seite des Ellenbogens direkt am Epikondylus. Therapie: Die Behandlung entspricht der Behandlung des Tennisellenbogens. Nach operativer Therapie dauert die Rehabilitation etwas länger als die der Epicondylitis lateralis. Bei Jugendlichen ist die wichtigste therapeutische Maßnahme die strikte Einhaltung von Ruhe.Gelegentlich muss der Ellenbogen mit einem Verband immobilisiert werden. Rekonvaleszenz: Bei Schädigungen im Epiphysenbereich bei Jugendlichen sollte nach frühestens 8 Wochen das sportliche Training wieder aufgenommen werden. Zuvor sollten durch das trainingstherapeutische Programm Kraft und Beweglichkeit des Armes wiederhergestellt werden.

Unterarmfrakturen Unterarmfrakturen können durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkungen entstehen.Bei den Unterarmfrakturen unterscheidet man u.a.zwischen isolierten Frakturen (Bruch von Radius oder Ulna) und kompletten Frakturen (Bruch von Radius und Ulna). Symptome und Diagnostik: Häufig werden Schwellun-

gen, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen und Fehlstellungen, meist in Kombinaton mit einem ausgeprägten Weichteiltrauma mit bläulicher Verfärbung der Haut gefunden. Bei Verdacht auf eine Unterarmschaftfraktur erfolgt in der Regel eine radiologische Darstellung. Um Begleitverletzungen auszuschließen werden meist das angrenzende Hand- und Ellenbogengelenk mitgeröntgt.

10

214

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

Therapie:
Konservativ: Kühlung und Ruhigstellung sind die

Erstmaßnahmen. Danach erfolgt in der Regel die Versorgung mit einem Oberarmgips zur Aufhebung der Unterarmdrehbeweglichkeit.
Operativ: Instabile Brüche sowie Kombinationsverletzungen werden operativ stabilisiert, da die geschlossene Reposition dieser Verletzungen wenig aussichtsreich ist. Anschließend erfolgt eine Gipsfixation in Supinationsstellung. Rekonvaleszenz: Das verwendete Plattenmaterial wird

frühestens nach einem Jahr entfernt, um die Gefahr einer Refraktur so gering wie möglich zu halten. Im Idealfall wird mit der Wiederaufnahme von Kontaktsportarten mindestens 6 Monate abgewartet. Für die Zwischenzeit wird das Tragen einer Unterarmschiene empfohlen. Mit dem allgemeinen Konditionstraining (Laufen) kann schon frühzeitig begonnen werden. Bei Sportlern, denen die Einhaltung einer längeren Wettkampfpause nicht möglich ist, ist es in der Regel besser, das Plattenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt zu entfernen.

Radiusköpfchenfraktur

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Der typische Unfallmechanismus ist der Sturz auf die ausgestreckte Hand. Dadurch wird die gesamte Kraft auf den oberen Anteil des Radius übertragen und führt somit zur Radiusköpfchenfraktur. Bei den Radiusköpfchenfrakturen werden Meißelfrakturen, Trümmerfrakturen und Impressionsfrakturen unterschieden. Symptome und Diagnostik: In der Regel ist das Gebiet über dem Bruch geschwollen und durch das begleitende Hämatom bläulich verfärbt. Typischerweise besteht ein Ruheschmerz.Bei Rotationsbewegungen des Unterarmes kommt es meist zu einer Verschlimmerung der Schmerzsymptomatik. Der Bereich unterhalb des Epicondylus lateralis ist häufig extrem druckschmerzhaft. Mit dem Ausmaß der Schwellung vergrößert sich auch die Bewegungseinschränkung. Der Ellenbogen wird in Schonhaltung in einem Winkel von 90° gehalten (Jerosch). Therapie:
Konservativ: Bei nicht dislozierten Frakturen und

Frakturen ohne Beteiligung der Gelenkflächen genügt meist eine 14-tägige Ruhigstellung in einer Gipsschiene, die den Oberarm mit einbezieht.


Operativ: Indikationen für ein operatives Vorgehen sind z. B. Meißelfrakturen oder eine Trümmerfraktur. Bei einer Meißelfraktur wird eine kleine Zugschraube von lateral eingebracht. Eine Trümmerfraktur erfordert eine Resektion des Radiusköpfchens mit der Gefahr daraus resultierender Instabilitäten. Rekonvaleszenz: Eine zufriedenstellend eingerichtete Fraktur heilt in der Regel nach etwa 6–8 Wochen aus. Ein allgemeines Trainingsprogramm kann bereits während der Rehabilitationsphase begonnen werden.

Olekranonfraktur Bei dieser Fraktur wird das Olekranon von der Ulna abgetrennt und meist durch den Zug des M. triceps brachii nach kranial gezogen.Häufig ist eine Olekranonfraktur Folge eines direkten Traumas beim Sturz oder Schlag auf das gebeugte Ellenbogengelenk. Symptomatik und Diagnostik: In der Regel wird eine

Schwellung über dem Ellenbogen gefunden. Das Gebiet über der Fraktur ist aufgrund der Hämatombildung in der Regel bläulich verfärbt mit einhergehender Druckschmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung,vor allem in die Streckung. Zum Nachweis einer Olekranonfraktur genügt meist die Anfertigung von Röntgenaufnahmen des Ellenbogens (Jerosch). Therapie:
Konservativ: Nicht dislozierte Frakturen werden mit

einer Oberarmgipsschiene in Rechtwinkelstellung und vierwöchiger Ruhigstellung behandelt.
Operativ: Der Großteil der Olekranonfrakturen muss operativ behandelt werden. Methode der Wahl ist die osteosynthetische Versorgung mittels Zuggurtungsosteosynthese. Eine anschließende Gipsruhigstellung ist in den meisten Fällen nicht erforderlich. Rekonvaleszenz: Die Sportfähigkeit ist frühestens nach 2–3 Monaten wieder hergestellt.

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215 10.6 · Das Ellenbogengelenk

10.6.9 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.14. Indikationsbezogene Anwendung der phasenorientierten Trainingstherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkataloges) Indikationsbeispiele

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

? ? ? ? ?

✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔ ✔ ?

✔ ✔ ? ? ?

✔ ?

✔ ✔

Frakturen

Epicondylitis lateralis, Tennisellenbogen

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✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Epicondylitis medialis, Golfer- bzw. Werferellenbogen

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✔

✔

✔

?

✔

Humerusschaftfraktur Distale Humerusfraktur Radiusköpfchenfraktur Olekranonfraktur Sehnen- und Muskelrupturen Distorsionen, Kontusionen

Gelenkoperationen

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✔

✔

✔

?

?

Entzündlich rheumatische Gelenkerkrankung (ohne akuten Schub)

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✔

✔

✔

?

✔

Arthrosen

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✔

✔

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?

?

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✔ ✔

✔ ✔

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✔ ?

✔ ?

posttraumatisch, z. B. nach Verletzungen, Verbrennungen, Verätzungen

✔

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✔

✔

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✔

postoperativ

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✔

✔

✔

✔

✔

Arthroskopien/Arthrotomien

Kontrakturen myogen arthrogen Narben

✔ Kennzeichnung der Therapieart, die für die jeweilige Indikation in den einzelnen Phasen in Frage kommt. ? Entscheidung, ob die Therapieart in dieser Phase in Frage kommt, liegt beim Therapeuten = Entscheidungsfindungsprozess (clinical reasoning).

216

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.7

Das Handgelenk

10.7.1 Anatomische Strukturen

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Das Handgelenk setzt sich zusammen aus dem radiokarpalen Gelenk und dem Mittelhandgelenk. Das radiokarpale Gelenk verbindet die Hand mit dem Unterarm. Die proximal artikulierenden Gelenkflächen bestehen aus lateralen und medialen Facetten am distalen Radius sowie aus dem radioulnaren Diskus. Die proximale Oberfläche des Diskus bildet einen Teil des distalen radioulnaren Gelenkes. Die distale Gelenkfläche des Diskus bildet ein Teil der artikulierenden Gelenkfläche des radiokarpalen Gelenkes. Die radialen Facetten und der Diskus bilden eine durchgehende konkave Gelenkfläche. Die distalen Gelenkflächen sind die drei Karpalknochen: das Os scaphoideum, das Os lunatum und das Os triquetrum. Diese sind durch Bänder verbunden und bilden eine konvexe Gelenkfläche. Das Gelenk ist von einer kräftigen Kapsel umschlossen, die von ebenfalls kräftigen Bändern unterstützt wird. Das Mittelhandgelenk ist eher ein funktionelles als ein anatomisches Gelenk. Die Gelenkflächen sind reziprok konvex und konkav und bestehen proximal aus dem Os scaphoideum, dem Os lunatum und dem Os triquetrum und distal aus dem Os trapezium, dem Os trapezoideum, dem Os capitatum und dem Os hamatum.

10.7.2 Osteokinematik Das komplex aufgebaute Handgelenk erlaubt
Flexion und Extension in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse sowie
radiale oder ulnare Deviation (Abduktion-Adduktion) in der Frontalebene um die anteroposteriore Achse. Beide Gelenke tragen zu diesen Bewegungen zu unterschiedlichen Anteilen bei. Das passive Bewegungsausmaß für die Flexion liegt normalerweise bei ca. 80°, für die Extension bei ca. 70°. Für die radiale Deviation beträgt das normale passive Bewegungsausmaß ca.20°,für die ulnare Deviation ca.30° (s.Tab. 10.15).

⊡ Tab. 10.15. Normwerte für das Bewegungsausmaß im Handgelenk nach der Neutral-Null-Methode (Debrunner) Flexion

Neutralstellung

Extension

80°

0°

70°

Radiale Deviation (Abduktion) 20°

Ulnare Deviation (Adduktion) 0°

30°

Goniometeranlage Beispiel Flexion und Extension (s. Abb. unten links und unten rechts, S. 218): 1. Drehachse des Goniometers am lateralen Rand des

Handgelenkes über dem Os triquetrum. 2. Ausrichtung des proximalen Armes/Schenkels mit

der lateralen Mittellinie der Ulna.Als Referenz dient das Olekranon sowie der ulnare Processus styloideus. 3. Ausrichtung des distalen Armes/Schenkels mit der lateralen Mittellinie des fünften Mittelhandknochens. Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.1.5.

10.7.3 Arthrokinematik Die Bewegung im radiokarpalen Gelenk entsteht dadurch, dass die konvexen Gelenkflächen der proximalen Reihe auf den konkaven Gelenkflächen des Radius und des radioulnaren Diskus gleiten. Die proximale Reihe der Karpalknochen gleitet in die entgegengesetzte Richtung der Handbewegung.Die Karpalknochen gleiten während der Flexion im Handgelenk auf dem Radius und dem Diskus nach dorsal und ventral, also handwärts während der Extension im Handgelenk.Bei der ulnaren Deviation gleiten die Karpalknochen radialwärts und während der radialen Deviation ulnarwärts. Bewegungen im mittleren Karpalgelenk entstehen durch ein Gleiten der distalen Reihe der Karpalknochen auf der proximalen Reihe der Karpalknochen.

10.7.4 Kapselmuster Beim Kapselmuster im Handgelenk findet gleichermaßen eine Einschränkung in die Flexion als auch in die Extension statt. Auch eine leichte Einschränkung in die radiale und ulnare Deviation kann vorhanden sein.

217 10.7 · Das Handgelenk

MEMO Kapselmuster Handgelenk Flexion = Extension

10.7.5 Untersuchung Bei der Untersuchung der Ellenbogenregion werden immer die Schulter und das Handgelenk mitbeurteilt. Allgemeines zu Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap. 9.1.

Inspektion Inspektion von dorsomedial • Handstellung im Seitenvergleich (Deviation) gleich? • Supinations- oder Pronationsstellung? • Größenverhältnisse des Handgelenkes? • Daumenstellung? Abduziert/adduziert/normal? • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Handgelenkes? • Hämatom? • Selektive Atrophie der Unterarmmuskulatur? • Atrophie der Flexoren? • Atrophie der Extensoren?

Inspektion von dorsolateral • Handstellung im Seitenvergleich (Flexion/Extension/ Deviation) gleich? • Größenverhältnisse der Handgelenke gleich? • Atrophie des Kleinfingerballens? • Atrophie der Mm. interossei? • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Handgelenkes? • Hämatom? • Selektive Atrophie der Unterarmmuskulatur? • Atrophie der Flexoren? • Atrophie der Extensoren?

Inspektion von palmar • Handstellung im Seitenvergleich (Ulnare bzw. radiale Deviation) gleich? • Supinations- oder Pronationsstellung? • Atrophie des Daumenballens? • Atrophie des Kleinfingerballens? • Größenverhältnisse des Handgelenkes? • Daumenstellung? Abduziert/adduziert/normal? • Haut: Gefäßzeichnung? Entzündungszeichen? Schwellung? Ödeme im Bereich des Handgelenkes? • Hämatom? • Selektive Atrophie der Unterarmmuskulatur? • Atrophie der Flexoren?

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218

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.7.5 Untersuchung (Fortsetzung) Palpation

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Palpation von dorsal

Palpation von palmar

• Hauttemperatur im Seitenvergleich • Hautbeschaffenheit (trocken, feucht) • Spannungszustand der Haut (fest, gespannt, abhebbar) • Narben (verschiebbar, druckempfindlich) • Schwellung (hart, weich) • Muskeltonus (erhöht, normal, herabgesetzt) • Muskelatrophie (Masseverlust fühlbar) • Schmerzhafte Strukturen (druckempfindlich): - Ansatz des M. extensor carpi radialis brevis - Ansatz des M. extensor digitorum

• Hauttemperatur im Seitenvergleich • Hautbeschaffenheit (trocken, feucht) • Spannungszustand der Haut (fest, gespannt, abhebbar) • Narben (verschiebbar, druckempfindlich) • Schwellung (hart, weich) • Muskeltonus (erhöht, normal, herabgesetzt) • Muskelatrophie (Masseverlust fühlbar) • Schmerzhafte Strukturen (druckempfindlich): - Ansatz des M. flexor carpi ulnaris - Ansatz des M. flexor carpi radialis

Winkelmessung

Palmarflexion

Dorsalextension

Lagerung: Der Unterarm liegt auf der Behandlungsbank auf. Die Schulter ist adduziert, der Ellenbogen flektiert. Der Unterarm wird vom Therapeuten fixiert. Die Palmarseite der Hand zeigt auf den Boden. Die Hand ist frei beweglich. Vorsicht: Vermeidung einer radialen oder ulnaren Deviation des Handgelenkes und eine Flexion der Finger (Verringerung des BAM)! Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist fest-elastisch aufgrund der dorsal gelegenen radiokarpalen Bänder und der dorsalen Gelenkkapsel.

Lagerung: Der Unterarm liegt auf der Behandlungsbank auf. Die Schulter ist adduziert, der Ellenbogen flektiert. Der Unterarm wird vom Therapeuten fixiert. Die Palmarseite der Hand zeigt auf den Boden. Die Hand ist frei beweglich. Vorsicht: Vermeidung einer radialen oder ulnaren Deviation des Handgelenkes und eine Flexion der Finger (Verringerung des BAM)! Normales Endgefühl: Das Endgefühl ist fest-elastisch aufgrund der dorsal gelegenen radiokarpalen Bänder und der dorsalen Gelenkkapsel.

219 10.7 · Das Handgelenk

Widerstandstests

x x

Flexion/Extension

Adduktion/Abduktion

Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Lagerung: Der Unterarm liegt auf der Behandlungsbank auf. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand das Handgelenk des Patienten. Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten im Handgelenk zu beugen. Isometrisch: Neutralstellung und Endstellungen Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (70°–0°–80°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 150°/s

Die Bewegung findet in der Frontalebene um die anteroposteriore Achse statt. Lagerung: Der Unterarm und die Hand liegen auf der Behandlungsbank auf. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der einen Hand das Handgelenk des Patienten. Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten im Handgelenk zu adduzieren oder zu abduzieren. Isometrisch: Neutralstellung und Endstellungen Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (20°–0°–30°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 50°/s

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220

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.7.6 Therapie – Training Phase 1 (Entzündungsphase)

Ziel: Schmerzlinderung

x x

Traktion und Mobilisation des Karpus

Mobilisation

Traktionstechnik des Karpus zur Schmerzlinderung Durchführung: Der Therapeut stellt bei fixiertem Unterarm das Handgelenk in Richtung Ulnarabduktion ein und führt eine Traktion in der Verlängerung des Unterarmes durch. Hinweis: Die Intensität der Traktion richtet sich nach dem Beschwerdebild und erfolgt in den aus der „Manuellen Therapie“ bekannten Traktionsstufen.

Hinweis: Gleitmobilisationstechniken der proximalen und distalen Intermetakarpalgelenke dienen nicht nur zur Schmerzlinderung sondern auch zur Verbesserung der Extension und Flexion. Durchführung: Die Mobilisation erfolgt mit wenig Druck. Der Therapeut fixiert mit der einen Hand die einzelnen Ossa metacarpalia und führt mit der anderen Hand die Gleitmobilisation nach volar durch. Praxistipp: Bei dieser Technik kann auch durch Umkehrung von Punctum fixum und Punctum mobile mobilisiert werden.

Aktives Üben, ESTE/ASTE

Zusätzliche Maßnahmen

Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Lagerung: Der Unterarm liegt auf der Behandlungsbank auf. Durchführung: Der Patient bewegt die Hand gegen die Eigenschwere nach oben und lässt sie dann mit der Eigenschwere wieder absinken. Hinweis: Je nach Beschwerdebild und Einschränkung (Dorsalextension oder Palmarflexion) kann so einerseits die Flexion und andererseits die Extension durch die Wirkung der Schwerkraft unterstützt werden. Weiteres zu passiven, aktiv-assistiven und aktiven Bewegungsübungen s. Kap. 9.1.4.

Beispiel Physikalische Therapie: Simultanverfahren; Lokale dynamische Beschallung des Handgelenkes in Kombination mit z. B. Ultrareizstrom Schalldosis: 0,1–0,2 W/cm2 (akut); 0,3–0,6 W/cm2 (subakut und chronisch) Elektrodenanlage: Plattenelektrode unterhalb des distalen Unterarmes befestigen Behandlungszeit: 5–10 min Hinweis: Alternativ können auch Lymphdrainage, Hautverschiebungen und Funktionsmassagen eingesetzt werden.

10

221 10.7 · Das Handgelenk

Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation – Neurale Aktivierung

x x

Widerstandsübung Extension

Widerstandsübung Flexion

Isometrische, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der Extensoren Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten das Handgelenk zu strecken. Hinweis: Die Intensität, Wiederholungszahl und Pausengestaltung richtet sich in erster Linie nach der Belastbarkeit des Gelenkes bzw. nach einer eventuell noch vorhandenen neurogenen Hemmung, hervorgerufen durch Schmerz oder Entzündung.

Isometrische, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der Flexoren Durchführung: Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten das Handgelenk zu beugen. Hinweis: Die Intensität, Wiederholungszahl und Pausengestaltung richtet sich in erster Linie nach der Belastbarkeit des Gelenkes bzw. nach einer eventuell noch vorhandenen neurogenen Hemmung, hervorgerufen durch Schmerz oder Entzündung.

x x

Widerstandsübung ulnare Deviation

Widerstandsübung radiale Deviation

Isometrische, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der Adduktoren Durchführung: Der Therapeut fixiert mit seiner rechten Hand den Unterarm des Patienten. Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten das Handgelenk zur ulnaren Seite zu bewegen. Hinweis: Die Intensität, Wiederholungszahl und Pausengestaltung richtet sich in erster Linie nach der Belastbarkeit des Gelenkes bzw. nach einer eventuell noch vorhandenen neurogenen Hemmung, hervorgerufen durch Schmerz oder Entzündung.

Isometrische, konzentrische und exzentrische manuelle Widerstandsübungen zur neuralen Aktivierung der Abduktoren. Durchführung: Der Therapeut fixiert mit seiner rechten Hand den Unterarm des Patienten. Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten das Handgelenk zur radialen Seite zu bewegen. Hinweis: Die Intensität, Wiederholungszahl und Pausengestaltung richtet sich in erster Linie nach der Belastbarkeit des Gelenkes bzw. nach einer eventuell noch vorhandenen neurogenen Hemmung, hervorgerufen durch Schmerz oder Entzündung.

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222

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.7.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

Training der Handmuskeln

Training der Palmarflexion (0°–80°)

Isometrisches bzw. konzentrisches Training zur Stabilisation des Handgelenkes und Kräftigung der Muskulatur der Mittelhand (Mm. interossei) mit dem Therapiekitt Durchführung: Der Patient versucht unter Stabilisation des Handgelenkes rhythmisch gegen den Widerstand des Therapiekitts die Finger zu schließen und wieder zu öffnen. Hinweis: Unter dem Aspekt des Trainings sollten auch hierbei die Wiederholungszahl, die Anzahl der Durchgänge und die Pausengestaltung dokumentiert werden.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Unterarmflexoren mit dem Zugapparat Ausgangsstellung: Der Patient sitzt an der langen Seite der Behandlungsbank vor dem Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von schräg unten. Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zur Volarseite der Hand verläuft. Durchführung: Der Patient bewegt die Hand aus der Mittelstellung in die maximale Flexion.

Training der Dorsalextension (0°–70°)

Training der Pro- und Supination

Konzentrisch-exzentrisches Training der Unterarmextensoren mit dem Zugapparat Ausgangsstellung: Der Patient sitzt an der langen Seite der Behandlungsbank vor dem Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von schräg unten. Hinweis: Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zur Volarseite der Hand verläuft. Durchführung: Der Patient bewegt die Hand aus der Mittelstellung in die maximale Extension.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Pronatoren mit dem Zugapparat Ausgangsstellung: Der Patient sitzt an der langen Seite der Behandlungsbank vor dem Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite. Hinweis: Der Wirkungsgrad des Gewichtes ist am größten, wenn das Zugseil im rechten Winkel zum Handgriff verläuft. Durchführung: Der Patient bewegt die Hand aus der Mittelstellung in die maximale Flexion.

10

223 10.7 · Das Handgelenk

Phase 4 (Belastungsphase A)

1

Ziel: Hypertrophie

2

Training der Dorsalextension (70°–0°–80°), ASTE

Training der Dorsalextension (70°–0°–80°), ESTE

Konzentrisches Training der Extensoren des Unterarmes durch den gesamten Bewegungsbereich an der Trainingsbank Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der maximalen Palmarflexion in die Dorsalextension. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (Neutralstellung). Je höher die Hantel, umso kleiner der Winkel und umso geringer die Belastung.

Exzentrisches Training der Extensoren des Unterarmes durch den gesamten Bewegungsbereich an der Trainingsbank Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der maximalen Dorsalextension in die Palmarflexion. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (Neutralstellung). Je höher die Hantel, umso kleiner der Winkel und umso geringer die Belastung.

1

2

Training der Palmarflexion (80°–0°–70°), ASTE

Training der Palmarflexion (80°–0°–70°), ESTE

Konzentrisches Training der Flexoren des Unterarmes durch den gesamten Bewegungsbereich an der Trainingsbank Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der maximalen Dorsalextension in die Palmarflexion. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (Neutralstellung). Je höher die Hantel, umso kleiner der Winkel und umso geringer die Belastung.

Exzentrisches Training der Flexoren des Unterarmes durch den gesamten Bewegungsbereich an der Trainingsbank Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der maximalen Palmarflexion in die Dorsalextension. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantel in Verlängerung des Unterarmes einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (Neutralstellung). Je höher die Hantel, umso kleiner der Winkel und umso geringer die Belastung.

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224

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.7.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase B)

Ziel: Steigerung der Maximalkraft

Training der Pronation

Training der Supination

Konzentrisches Training der Pronatoren des Unterarmes bis zur Neutralstellung Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der maximalen Supination in die Pronation. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantelstange einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (maximale Supination). Je steiler die Hantel, umso kleiner der Winkel zur Schwerkraftlinie und umso geringer die Belastung. Steht die Hantel senkrecht, so ist die Belastung gleich Null.

Konzentrisches Training der Supinatoren des Unterarmes bis zur Neutralstellung Durchführung: Der Patient bewegt die Kurzhantel aus der maximalen Pronation in die Supination. Die Intensitätssteuerung erfolgt über die Größe der Hantel. Hinweis: Die Gewichtsbelastung ist dann am größten, wenn die Hantelstange einen rechten Winkel zur Schwerkraftlinie bildet (maximale Supination). Je steiler die Hantel, umso kleiner der Winkel zur Schwerkraftlinie und umso geringer die Belastung. Steht die Hantel senkrecht, so ist die Belastung gleich Null.

10

➁

➀ ➂

➁

➀ ➂

Sensomotorisches Training – beidseitig

Sensomotorisches Training – einseitig

Ausgangsstellung: Der Patient befindet sich auf den Knien auf der Legpress. Es sind zu Anfang so wenig Gewichte aufgelegt, dass der Patient sich ohne große Mühe mit dem Sitzpolster der Legpress von der Fußplatte abstoßen kann. Durchführung: Auf Zuruf oder auf akustische Signale des Therapeuten hin, stößt sich der Patient von der Fußplatte ab und versucht beim Rückweg die vom Therapeuten benannten Kreuze mit beiden Händen zu treffen (➀, ➁, ➂). Die betroffene Schulter wird hierbei durch die nicht betroffene Schulter unterstützt.

Ausgangsstellung: Der Patient befindet sich auf den Knien auf der Legpress. Es sind zu Anfang so wenig Gewichte aufgelegt, dass der Patient sich ohne große Mühe mit der betroffenen Seite von der Fußplatte abstoßen kann. Durchführung: Auf Zuruf oder auf akustische Signale des Therapeuten hin, stößt sich der Patient von der Fußplatte ab und versucht beim Rückweg die vom Therapeuten benannten Kreuze mit der betroffenen Hand zu treffen (➀, ➁, ➂). Hinweis: Auf weiche Landung auf der Fußplatte achten. Das Ellenbogengelenk des Patienten sollte dazu angebeugt sein.

225 10.7 · Das Handgelenk

Phase 5

Ziel: Return to Activity

Belastungstraining ADL

Belastungstraining ADL – Therapiekreisel

Belastungstraining auf der Behandlungsbank Ausgangsstellung: Die Behandlungsbank ist so eingestellt, dass der Patient in der Lage ist, mit gestreckten Ellenbogen durch Vorverlagerung des Oberkörpers Gewicht auf die Handgelenke zu bringen. Durchführung: Der Patient bringt den Oberkörper langsam nach vorne mit gleichzeitiger Gewichtsverlagerung von rechts nach links. Vorsicht: Ausreichende Dorsalextension muss vorhanden sein! Bei eingeschränkter Dorsalextension sollte die Distanz zwischen Behandlungsbank und Patient vergrößert werden. Bei Schmerzen erfolgt ein sofortiger Abbruch!

Belastungstraining im Dreifüßlerstand auf dem Therapiekreisel mit einem Arm Durchführung: Der Patient beginnt die Übung mit beiden Händen auf dem Therapiekreisel. Bei zunehmender Belastungsfähigkeit des betroffenen Handgelenkes versucht der Patient die Belastung auch auf dieses zu übergeben, um schließlich die Belastung vollständig auf die betroffene Hand abzugeben. Hinweis: Diese Übung wird in unterschiedlichen Positionen des Therapiekreisels und in unterschiedlichen Kniewinkelstellungen durchgeführt.

Belastungstraining ADL – Ball

Belastungstraining ADL – Trefferindex

Stabilisationstraining auf dem Ball im Dreifüßlerstand mit einem Arm Durchführung: Der Patient beginnt die Übung mit beiden Händen auf dem Ball. Bei zunehmender Belastungsfähigkeit des betroffenen Handgelenkes versucht der Patient die Belastung auch auf dieses zu übergeben, um schließlich die Belastung vollständig auf die betroffene Hand abzugeben. Hinweis: Diese Übung wird in unterschiedlichen Positionen des Balles auf der Matte und in unterschiedlichen Kniewinkelstellungen durchgeführt.

Durchführung: Der Patient kann mit dem Schlitten der Legpress nur einen genau definierten Bewegungsbereich zurücklegen. Am Ende der Abstoßbewegung wird der Schlitten durch einen Gummistopp abgebremst. Der Patient versucht nun, sich in einer bestimmten Zeiteinheit in dem freigegebenen Bewegungsbereich bei einem definierten Gewicht so oft wie möglich von der Fußplatte abzustoßen. Gezählt werden hierbei die Treffer pro Zeiteinheit.

10

226

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.7.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele Eigendehnung

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Dehnung der Flexoren

Dehnung der Extensoren

Dehnung der Ellenbogen- und Handgelenksflexoren, insbesondere des M. brachialis und des M. brachioradialis Durchführung: Der Ellenbogen ist gestreckt, das Handgelenk befindet sich in Extension. Über die linke Hand wird Kraft in die Dorsalextension (Überstreckung) der Hand ausgeübt. Hinweis: Angaben zu Dauer, Körperwahrnehmung und Dehngefühl s. Kap. 9.2.2.

Dehnung der Ellenbogenflexoren und Handgelenksextensoren Durchführung: Der Ellenbogen ist gestreckt und das Handgelenk befindet sich in maximaler Flexion. Über die linke Hand wird Kraft in die Palmarflexion der Hand ausgeübt. Hinweis: Angaben zu Dauer, Körperwahrnehmung und Dehngefühl s. Kap. 9.2.2.

227 10.7 · Das Handgelenk

10.7.8 Beispielindikation Handgelenk Distale Radiusfrakturen Distale Radiusfrakturen entstehen traumatisch durch einen Sturz auf die dorsalextendierte oder flektierte Hand. Im Sport kommen die Frakturen häufig beim Eishockey, Fußball, Handball, Reiten und beim alpinen Skilaufen und Snowboardfahren vor. Symptome und Diagnostik: Es kommt zu Weichteil-

schwellungen, Druckschmerzhaftigkeit und zu eingeschränkter Beweglichkeit im Handgelenk. Infolge der radialen Abknickung wird häufig eine typische BajonettStellung beobachtet. Auch eine vermehrte Abknickung nach volar oder eine völlige Instabilität kann vorhanden sein (Jerosch). Therapie: Am Anfang der Behandlung stehen Kühlung, Hochlagerung und Ruhigstellung (s. PECH-Schema, Kap. 9.2.5). Größtenteils werden die distalen Radiusfrakturen konservativ behandelt.Die Patienten sollten aufgefordert werden, sich beim Auftreten von Durchblutungs-, Sensibilitäts- oder motorischen Störungen unverzüglich in ärztliche Behandlung zu begeben. Rekonvaleszenz: Trotz des angelegten Gipsverbandes

kann häufig ein allgemeines Trainingsprogramm im Rahmen der Rekonditionierung (z. B. Rumpf- und Ausdauertraining) fortgeführt werden. Nach Entfernen des Gipsverbandes sollte das Handgelenk durch ein physiotherapeutisches Übungsprogramm gestärkt werden. Bis zur Wiederaufnahme von Sportarten, die das Handgelenk in den Bewegungsablauf mit einbeziehen, sollte etwa 8–12 Wochen abgewartet werden.

10

228

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.7.9 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.16. Indikationsbezogene Anwendungen der phasenorientierten Trainingtherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkataloges) Indikationsbeispiele

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

? ?

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✔ ? ?

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✔ ?

✔ ?

posttraumatisch, z. B. nach Verletzungen, Verbrennungen, Verätzungen

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✔

postoperativ

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Frakturen Distale Radiusfrakturen Sehnen- und Muskelrupturen Distorsionen, Kontusionen Gelenkoperationen Arthrosen Kontrakturen myogen arthrogen Narben

✔ Kennzeichnung der Therapieart, die für die jeweilige Indikation in den einzelnen Phasen in Frage kommt. ? Entscheidung, ob die Therapieart in dieser Phase in Frage kommt, liegt beim Therapeuten = Entscheidungsfindungsprozess (clinical reasoning).

10

229 10.7 · Das Handgelenk

10.8

Obere Extremität: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation

10.8.1 Befundbogen Name des Behandlers: ____________________________ Name des Patienten: ______________________________ Gelenk: __________________________________________

Datum: ________________________________________ Alter:______________ Beruf: ____________________ Aktivitätslevel (1–6): ______________________________

Diagnose mit Leitsymptomatik: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Diagnosegruppe: ______________________ Verordnungsmenge: __________ Erst-VO Folge-VO Heilmittel (KGG): ____________________________________________________________________________________ Frequenzempfehlung: ________________________________________________________________________________ Spezifizierung der Therapieziele: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Med. Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalls: ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Anamnese: Verletzungsmechanismus, ärztliche Versorgung, frühere Verletzungen, Operationen etc.: ________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 1. Beschwerden Wo: ____________________________ Auslöser: ______________________________ Seit wann: __________ Wann: bei Ruhe bei Belastung nach Belastung bei Druck bei Bewegung Was verstärkt Beschwerden: ________________________________________________________________________ Was reduziert Beschwerden: ________________________________________________________________________ Wie lange hält der Schmerz an? bis zu 1 Stunde mehrere Stunden nach Belastung noch __________Std. dauerhaft Sensibilitätsstörungen schmerzhafte Palpationspunkte 2. Sicht- und Tastbefund Haltungsstatus: ________________________________ Gangbild und Bewegungsmuster: __________________ Atrophien: ____________________________________ Hautbeschaffenheit: ______________________________ Gewebsspannung/Tonus: ________________________ Narbenbeschaffenheit: ____________________________ Temperatur: __________________________________ Feuchtigkeit: ____________________________________ Schmerzhafte Palpationspunkte: ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Reflexe: ________________________________________________________________________________________ Sensibilität: ______________________________________________________________________________________

10

230

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

3. Funktionsbefund: Funktionelles Problem alltagsbezogen:________________________________________________________________ Funktionelle Störung: ______________________________________________________________________________ Belastungsfähigkeit: nicht belastbar (übungsstabil) teilbelastbar vollbelastbar (belastungsstabil) Datum

Gelenk

Bewegung

Akt. Ausmaß re li

Pass. Ausmaß re li

Pass. Endgefühl re li

Kraft re

li

Gelenkspiel re li

4. Physikalische Therapie: Massage, Lymphdrainage, Wärme, Kälte, Ultraschall, Eis, Elektrotherapie, Bio-Feedback, Traktion, Medikamente, Injektion ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 5. Ärztliche Applikationen: Medikamente, Injektion __________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 6. Einstellung zur Krankheit und Behandlung (Kontrollüberzeugung): __ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

10

7. Soziales Umfeld: ____________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8. Einsatz von Geräten z. B.: Funktionsstemme Therapiematte Dorsaler Rumpfheber Therapiekreisel Zugapparat Minitrampolin Behandlungsbank Pezziball Langhantel Kurzhantel Theraband Sonstiges ____________________________________________________________________________________

Datum/TE

Durchgänge

Wiederholungen

Gewicht oder Übung

Schmerz 1–10 VAS

Hinweis: Ein Excelprogramm für die Trainingssteuerrung ist erhältlich als Download unter www.rehab-online.de/rehassist.htm

231 10.9 · Die Halswirbelsäule

10.9

Die Halswirbelsäule

10.9.1 Anatomische Strukturen Das atlanto-okzipitale Gelenk und die atlantoaxialen Gelenke Das atlanto-okzipitale Gelenk besteht aus der rechten und linken leicht konkaven oberen Facette des Atlas (C1), die mit dem rechten und linken konvexen okzipitalen Kondylus des Schädels artikuliert. Das atlanto-axiale Gelenk besteht aus drei separaten Gelenken, dem medialen und den beiden lateralen Gelenken. Alle Gelenke, das atlanto-okzipitale und die atlanto-axialen Gelenke werden von den hinteren und vorderen atlanto-axialen Bändern, dem Lig. transversum, den alaren Bändern und der tektorialen Membran unterstützt.

Die Bewegungen in allen drei Gelenken sind:
Flexion/Extension
Lateralflexion (Seitneigung)
Rotation ⊡ Tab. 10.17. Normwerte für das Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule nach der Neutral-Null-Methode (Debrunner) Flexion

Neutralstellung

Extension

45°–60°

0°

45°–75°

Lateralflexion links 45°

Lateralflexion rechts 0°

Rotation links 60°–80°

45° Rotation rechts

0°

60°–80°

Goniometeranlage Intervertebrales Gelenk und zygapophysiale Gelenke (C2–C7) Die intervertebralen Gelenke sind aus den oberen und unteren Deckplatten der Wirbelkörper und den dazwischen liegenden Bandscheiben aufgebaut. Die Gelenke werden von vorne durch das vordere Längsband, das die Extension limitiert, verstärkt. Von hinten werden die Gelenke durch das hintere Längsband, das Lig. nuchae und das Lig. flavum verstärkt, das gleichzeitig die Flexion limitiert.Die zygapophysialen Gelenke werden durch die rechten und linken oberen Gelenkfortsätze (Facetten) eines Wirbelkörpers und den rechten und linken unteren Gelenkfortsätze eines benachbarten, darüber liegenden Wirbelkörpers gebildet. Jedes Gelenk hat seine eigene Kapsel und kapsulären Bänder, die in der Zervikalregion locker sind und daher ein relativ großes Bewegungsausmaß erlauben. Das Lig. flavum unterstützt mit die Gelenkkapseln.

10.9.2 Osteokinematik Die im atlanto-okzipitalen Gelenk ermöglichten Bewegungsrichtungen sind Flexion und Extension in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse und etwas Rotation und Lateralflexion. Das atlanto-okzipitale Gelenk und die beiden lateralen atlanto-axialen Gelenke sind flache synoviale Gelenke. Das mediale atlanto-axiale Gelenk ist ein synoviales Gelenk, das eine Rotationsbewegung in der Transversalebene um eine vertikale Achse erlaubt.

Hinweis: Zur Messung der Beweglichkeit der Halswirbel-

säule werden teils sehr unterschiedliche Winkelmesser benutzt. Damit lässt sich unter anderem die hohe Streuung der Messwerte erklären. Aus diesem Grund wird in diesem Kapitel auf eine Darstellung der Goniometeranlage verzichtet. Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.1.5.

10.9.3 Arthrokinematik Einige Bewegungen an der Wirbelsäule sind mit anderen Bewegungen gekoppelt. Diese Koppelung variiert von Region zu Region. Eine gekoppelte Bewegung ist eine Bewegung,bei der die Bewegungsachse einer Bewegung mit der einer anderen Bewegung verbunden ist. So ist z. B. die linke Lateralflexion von C2–C5 von einer Rechtsrotation (der Processus spinosus bewegt sich nach rechts) und einer Flexion nach vorne begleitet. Im Zervikalbereich (C2–C7) sind die Flexion und Extension die einzigen nicht gekoppelten Bewegungen. Die Facettengelenke liegen in einem 45°-Winkel zur Transversalebene. Die unteren Facetten des oberen Wirbelkörpers zeigen nach vorne und unten. Die oberen Facetten des unteren Wirbelkörpers zeigen nach hinten oben. Bei Flexion gleiten die unteren Facetten des oberen Wirbelkörpers auf den oberen Facetten des unteren Wirbelkörpers nach vorne und oben. Bei Extension gleiten die unteren Facetten des oberen Wirbelkörpers auf den oberen Facetten des unteren Wirbelkörpers nach hinten

10

232

10

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

und unten. Bei der Lateralflexion und Rotation gleitet die eine untere Facette des oberen Wirbelkörpers auf der oberen Facette des darunter liegenden Wirbelkörpers nach unten und hinten zu der Seite, zu der eine Lateralflexion durchgeführt wird. Die gegenüberliegende untere Facette des oberen Wirbelkörpers gleitet auf der oberen Facette des darunter liegenden Wirbelkörpers nach vorne und oben. Die Orientierung der Facetten, die von Bereich zu Bereich variiert, bestimmt die Neigung und die Gleitrichtung des Wirbelkörpers. Ebenso bestimmt die Größe der Bandscheibe die Größe des Bewegungsbereichs. Zusätzlich kontrolliert und limitiert die passive Spannung unterschiedlicher bindegewebiger Strukturen und knöcherner Kontakte die Bewegungsmöglichkeiten der Wirbelsäule. So wird die Flexionsbewegung durch die supraspinalen und interspinalen Bänder, die zygapophysialen Gelenkkapseln, das Lig. flavum, das hintere Längsband, die hinteren Fasern des Annulus fibrosus der Zwischenwirbelscheibe und durch die Rückenstrecker kontrolliert und limitiert. Die Extension wird durch den knöchernen Kontakt des Processus spinosus und durch die passive Spannung der zygapophysialen Gelenkkapsel, die vorderen Fasern des Annulus fibrosus, das vordere Längsband und die vorderen Rumpfmuskeln kontrolliert und limitiert. Die Lateralflexion wird durch die intertransversalen Bänder und durch die passive Spannung des Annulus fibrosus auf der gegenüberliegenden Seite limitiert.

10.9.4 Kapselmuster Das Kapselmuster im atlanto-okzipitalen Gelenk ist eine gleichmäßige Einschränkung der Extension und Lateralflexion.Die Rotation und die Flexion sind nicht betroffen. Das Kapselmuster zwischen C2 und C7 ist am Schmerz und an der gleichmäßigen Einschränkung aller Bewegungen bis auf die kaum eingeschränkte Flexion erkennbar. Das Kapselmuster für die unilaterale Facettenbeteiligung ist eine größere Einschränkung der Bewegung in die Lateralflexion zur gegenüberliegenden Seite bei Rotation zur selben Seite. Ist z. B. die rechte Facettengelenkkapsel involviert, so ist die Lateralflexion zur linken Seite und die Rotation zur rechten Seite am meisten eingeschränkt.

MEMO Kapselmuster Halswirbelsäule • Atlanto-okzipitales Gelenk: Extension = Lateralflexion • C2–C7: Extension = Lateralflexion = Rotation • Unilaterale Facettenbeteiligung: Lateralflexion zur gegenüberliegenden Seite mit Rotation zur selben Seite

10.9.5 Untersuchung Die Untersuchung der Zervikalregion schließt auch immer die Untersuchung der Gesamtstatik von Kopf bis Fuß mit ein (Ursache-Folge-Kette). Allgemeines zur Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap. 9.1. Hinweis: Der nachfolgende Gesamtbefund gilt für alle

drei Wirbelsäulenbereiche:
HWS
BWS
LWS In den einzelnen Kapiteln wird jedoch im Rahmen der Palpation auch auf spezifische Problembereiche eingegangen.

233 10.9 · Die Halswirbelsäule

Inspektion Die Inspektion umfasst die allgemeinen Aspekte wie Haltung und Gangbild. Art und Weise der Bewegungen

liefern häufig nähere Informationen zu den Beschwerden.

Inspektion von ventral • Medianlinie: lotrecht? • Muskelrelief im Seitenvergleich: symmetrisch? • Schulterhöhe: symmetrisch? Schulterhochstand? • Lendendreieck: rechts/links größer bzw. kleiner? • Untere Rippenbögen: symmetrisch? • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung? • Beinachsen: von der Mitte der Leistenbeuge durch die Mitte der Kniescheibe durch die Malleolengabel zum zweiten Zehenstrahl? • Rotationsstellung des Femur und der Tibia zueinander? • Stellung der Kniescheibe im Raum: zeigt sie nach vorne, nach medial oder lateral? • Fußgewölbe: einseitig flach? Beidseitig flach?

Inspektion von lateral • Physiologische Krümmungen der Wirbelsäule? • Kopfstellung im Raum? • Lordose im Zervikalbereich? • Zervikothorakaler Übergang (C7/T1)? • Brustkyphose? • Flachrücken: thorakal oder zervikothorakal? • Lendenlordose: normal oder erhöht? • Protrahiertes Becken?

Inspektion von dorsal • Kopflot: von der Protuberantia occipitalis über die Mittellinie? • Muskelrelief: im Seitenvergleich symmetrisch? • Kopfstellung im Raum: Seitneigung/Rotation? • Schulterhöhe: symmetrisch? Schulterhochstand? • Skoliose? • Lendendreieck: rechts/links größer bzw. kleiner? • Untere Rippenbögen: symmetrisch? • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung? • Gesäßfalte: beidseits auf gleicher Höhe? • Beinachse? • Rotation des Unterschenkels in Relation zur Rotation des Femur? Plattfuß? • Achillessehnenwinkel: gleich? Einseitig größer?

10

234

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.9.5 Untersuchung (Fortsetzung) Palpation von lateral/dorsal/ventral

Funktionsuntersuchung

• Hauttemperatur im Seitenvergleich • Hautbeschaffenheit (trocken, feucht) • Spannungszustand der Haut (fest, gespannt, abhebbar) • Muskeltonus (erhöht, normal, herabgesetzt) • Muskelatrohpie (Masseverlust fühlbar) • Schmerzhafte Strukturen können sein: - Gelenkfacetten - Zervikothorakaler Übergang (druckempfindlich) - M. trapezius, M. levator scapulae, M. splenius capitis - M. semispinalis capitis, M. sternocleidomastoideus - Supra- und infrahyoidale Muskeln

Extension/Flexion Durchführung: Der Patient bewegt den Kopf aktiv so weit wie möglich in Richtung Extension und dann in Flexion. Hinweis: Auf Ausweichbewegungen wie z. B. Lumbalextension achten! Pathologische Befunde wie Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, Parästhesien und Ausstrahlungen in die Arme machen eine intensivere manualtherapeutische und weiterführende Diagnostik zwingend erforderlich.

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Lateralflexion

Rotation

Durchführung: Der Patient neigt den Kopf so weit wie möglich zuerst zur einen und dann zur anderen Seite. Hinweis: Auf Ausweichbewegungen wie z. B. Schulterhochziehen achten! Pathologische Befunde wie Bewegungseinschränkungen und Schmerzen, Parästhesien und Ausstrahlungen in die Arme machen eine intensivere manualtherapeutische und weiterführende Diagnostik zwingend erforderlich.

Durchführung: Der Patient rotiert den Kopf so weit wie möglich zuerst zur einen und dann zur anderen Seite. Hinweis: Auf Ausweichbewegungen wie z. B. Rumpfrotation achten! Die einzelnen Bewegungen sollten zusätzlich auch als Kombinationsbewegungen untersucht werden: • Rotation in Seitneigung und Flexion • Rotation in Seitneigung und Extension

235 10.9 · Die Halswirbelsäule

Widerstandstests

x Extension

Flexion

Lagerung: Der Patient sitz auf einem Hocker. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der rechten Hand die rechte Schulter des Patienten. Durchführung: Die linke Hand des Therapeuten gibt am Hinterhaupt des Patienten Widerstand. Der Patient versucht gegen die Hand des Therapeuten zu drücken. Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (45°–0°–45°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 90°/s

Lagerung: Der Patient sitzt auf einem Hocker. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der rechten den Rumpf des Patienten in Höhe Th10. Durchführung: Die linke Hand des Therapeuten gibt Widerstand an der Stirn, während der Patient versucht den Kopf in Richtung Brust zu beugen und dabei das Kinn nach dorsal zu bringen. Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (45°–0°–45°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 90°/s

x Seitneigung rechts/links

Rotation rechts/links

Lagerung: Der Patient sitz auf einem Hocker. Stabilisation: Der Therapeut fixiert mit der linken Hand die rechte Schulter des Patienten. Durchführung: Die rechte Hand des Therapeuten gibt an der linken Seite des Kopfes Widerstand. Der Patient versucht gegen die Hand des Therapeuten zu drücken. Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (45°–0°–45°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 90°/s

Lagerung: Der Patient sitz auf einem Hocker. Stabilisation: Der Therapeut stabilisiert mit der rechten Hand die rechte Seite des Kopfes. Durchführung: Die linke Hand des Therapeuten gibt am Hinterhaupt des Patienten Widerstand. Der Patient versucht gegen die linke Hand des Therapeuten den Kopf nach rechts zu drehen. Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich (60°–0°–60°) bei möglichst gleichem Widerstand Geschwindigkeit: ca. 120°/s

10

236

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.9.6 Therapie – Training Phase 1 (Entzündungsphase)

Ziel: Schmerzlinderung

Postisometrische Relaxation – Extensoren

Postisometrische Relaxation – Flexoren

Bei der postisometrischen Relaxation der Nackenmuskulatur versucht der Patient die Anspannung der Extensoren zu erfühlen, um sie dann in der Pause zwischen den einzelnen Wiederholungen zu entspannen. Der Patient soll dabei lernen zu spüren wie sich ein entspannter Muskel anfühlt. Durchführung: Der Patient drückt mit dem Hinterhaupt gegen seine beiden Hände. Die Halswirbelsäule ist dabei gestreckt und stabilisiert. Dabei sollte das Anspannen 5–7 Sekunden nicht überschreiten, um die Muskulatur nicht zu verkrampfen.

Bei der postisometrischen Relaxation der Halsmuskulatur versucht der Patient die Anspannung der Flexoren zu erfühlen, um sie dann in der Pause zwischen den einzelnen Wiederholungen zu entspannen. Der Patient soll dabei lernen zu spüren wie sich ein entspannter Muskel anfühlt. Durchführung: Der Patient drückt mit der Stirn gegen seine beiden Hände. Die Halswirbelsäule ist dabei gestreckt und stabilisiert. Dabei sollte das Anspannen 5–7 Sekunden nicht überschreiten, um die Muskulatur nicht zu verkrampfen. Hinweis: Normal weiteratmen

Postisometrische Relaxation – Seitneigung

Zusätzliche Maßnahmen

Bei der postisometrischen Relaxation der seitlichen Halsmuskulatur versucht der Patient die Anspannung der Seitneiger zu erfühlen, um sie dann in der Pause zwischen den einzelnen Wiederholungen zu entspannen. Der Patient soll dabei lernen zu spüren wie sich ein entspannter Muskel anfühlt. Durchführung: Der Patient drückt mit der Schläfe gegen seine rechte bzw. linke Hand. Die Halswirbelsäule ist dabei gestreckt und stabilisiert. Dabei sollte das Anspannen 5–7 Sekunden nicht überschreiten, um die Muskulatur nicht zu verkrampfen.

Beispiel Physikalische Therapie: Querdurchströmungen mit bipolarem Interferenzstrom mit komfortablen Klebeelektroden dorsal rechts und links neben der Halswirbelsäule. Modulationsfrequenz: 80–100 Hz Behandlungszeit: 5–10 min Alternativ: Heiße Rolle, Dehnungen, Funktionsmassage, manuelle Traktion, mechanische Traktionen (Glissonschlinge oder „Cervical Trac“; auch intermittierend; s. Anhang, S. 295).

10

237 10.9 · Die Halswirbelsäule

Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation

x

Widerstandsübungen Flexion

Widerstandsübungen Extension

Widerstandsübungen gegen die Eigenschwere des Kopfes mit zusätzlichem manuellem Widerstand. Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Durchführung: Die Bewegung wird über das Kinn eingeleitet. Der Patient wird aufgefordert den Kopf über das Kinn einzurollen. Der leichte Widerstand an der Stirn passt sich der Kraftentwicklungsfähigkeit des Patienten an. Die rechte Hand am Kinn stabilisiert und führt die Bewegung. Hinweis: Schnelle Ermüdbarkeit

Widerstandsübungen gegen die Eigenschwere des Kopfes mit zusätzlichem manuellem Widerstand. Der Patient befindet sich am Ende der Behandlungsliege. Der Kopf befindet sich im Überhang. Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Durchführung: Die Bewegung in die Extension beginnt in Flexion. Die linke Hand gibt Widerstand am Hinterhaupt. Die rechte Hand stabilisiert die Brustwirbelsäule und dient dem Therapeuten als Widerlager.

x x

3D-Muster

3D-Muster

Widerstandsübungen gegen die Eigenschwere des Kopfes mit zusätzlichem manuellem Widerstand in die Flexion und Rotation nach links. Durchführung: Die Bewegung wird über das Kinn eingeleitet. Der Patient wird aufgefordert den Kopf über das Kinn einzurollen und nach links zu drehen. Der leichte Widerstand an der Stirn passt sich der Kraftentwicklungsfähigkeit des Patienten an. Die rechte Hand am Kinn fixiert und stabilisiert und führt die Bewegung. Hinweis: Diese Übung bildet die Grundlage für das spätere Training am Zugapparat.

Widerstandsübungen gegen die Eigenschwere des Kopfes mit zusätzlichem manuellem Widerstand in die Extension und Rotation nach rechts. Der Kopf befindet sich im Überhang am Ende der Behandlungsbank. Durchführung: Die Bewegung in die Extension und Rotation nach rechts beginnt in Flexion. Die linke Hand gibt Widerstand am Hinterhaupt in die Extension und Rotation nach rechts. Die rechte Hand stabilisiert die Brustwirbelsäule und dient dem Therapeuten als Widerlager.

10

238

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.9.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

Rumpfstabilisation, ASTE

Rumpfstabilisation, ASTE/ESTE

Ziel: Die Rumpfstabilisation mit dem USK-Trainer dient vor allem zur Entspannung des M. trapezius und der Nackenmuskulatur. Durchführung: Aus sitzender Position wird der Multifunktionsbügel durch eine Ellenbogenstreckung und Schultergürteldepression nach unten gedrückt (konzentrische Muskelarbeitsweise). Vor der eigentlichen Bewegung spannt der Patient die Bauchmuskulatur (M. tranversus abdominis) zur Stabilisation der LWS an. Die Halswirbelsäule bleibt dabei gestreckt. Hinweis: s. auch Anhang, S. 293, lokales und globales System

Ziel: Die Rumpfstabilisation mit dem USK-Trainer dient vor allem zur Entspannung des M. trapezius und der Nackenmuskulatur. Durchführung: Aus der Endstellung heraus – die Ellenbogen sind gestreckt – wird der Schultergürtel unter Beugung der Ellenbogen wieder langsam nach oben geführt (exzentrische Muskelarbeitsweise). Vor der eigentlichen Bewegung spannt der Patient die Bauchmuskulatur (M. tranversus abdominis) zur Stabilisation der LWS an. Die Halswirbelsäule bleibt dabei gestreckt. Hinweis: s. auch Anhang, S. 293, lokales und globales System

Training der Antagonisten, ASTE

Training der Antagonisten, ASTE/ESTE

Ziel: Die Rumpfstabilisation mit dem USK-Trainer dient vor allem zur Entspannung des M. trapezius und der Nackenmuskulatur. Durchführung: Aus stehender Position wird der Multifunktionsbügel mit gestrecktem Ellenbogen und nur mit der Schultergürtelmuskulatur nach unten gedrückt (konzentrische Muskelarbeitsweise). Vor der eigentlichen Bewegung spannt der Patient die Bauchmuskulatur (M. tranversus abdominis) zur Stabilisation der LWS an. Die Halswirbelsäule bleibt dabei gestreckt. Hinweis: s. auch Anhang, S. 293, lokales und globales System

Ziel: Die Rumpfstabilisation mit dem USK-Trainer dient vor allem zur Entspannung des M. trapezius und der Nackenmuskulatur. Durchführung: Aus der Endstellung heraus – die Ellenbogen sind gestreckt und der Schultergürtel befindet sich in Depression – wird der Schultergürtel wieder langsam nach oben geführt (exzentrische Muskelarbeitsweise). Die Halswirbelsäule bleibt dabei gesteckt und die Lendenwirbelsäule wird durch die Anspannung der Bauchmuskulatur (M. transversus abdominis) stabilisiert. Hinweis: s. auch Anhang, S. 293, lokales und globales System

10

239 10.9 · Die Halswirbelsäule

Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie

Kräftigung der hinteren Nackenmuskulatur gegen die Eigenschwere

Kräftigung der seitlichen Nackenmuskulatur gegen die Eigenschwere

Ausgangsstellung: Zur Kräftigung der hinteren Nackenmuskulatur befindet sich der Patient auf dem Pezziball und muss gegen die Eigenschwere den Kopf in Verlängerung der Wirbelsäule halten. Die Füße sind beckenbreit auseinander und der Patient stabilisiert mit den Zehenspitzen. Die linke Hand befindet sich auf dem Rücken. Die rechte Hand kann zu Stabilisationszwecken mal mehr oder mal weniger abduziert werden. Durchführung: Der Patient verweilt in dieser Position bis zu einer spürbaren Ermüdung, ohne dass es jedoch zu Ausweichbewegungen kommt.

Ausgangsstellung: Zur Kräftigung der seitlichen Nackenmuskulatur liegt der Patient auf der Behandlungsbank und muss gegen die Eigenschwere den Kopf in Verlängerung der Wirbelsäule halten. Das unten liegende Bein ist zu Stabilisationszwecken im Kniegelenk angewinkelt. Durchführung: Der Patient verweilt in dieser Position bis zu einer spürbaren Ermüdung, ohne dass es jedoch zu einer Ausweichbewegung kommt.

x

Training der Flexion

Training der Seitneigung

Konzentrisch-exzentrisches Training der Halsmuskulatur Ausgangsstellung: Der Patient sitzt auf der Trainingsbank. Das Zugseil des Zugapparates kommt direkt von hinten und ist an einem Kopfgurt befestigt. Durchführung: Der Patient führt in der HWS eine Flexion durch. Der Therapeut führt während der Flexion mit der rechten Hand das Hinterhaupt nach oben. Die linke Hand führt das Kinn während der Extension nach hinten oben. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und dem im Lot stehenden Kopf beträgt 90°, d. h. die Belastung ist in dieser Position am größten. Je mehr der Patient den Kopf beugt, umso geringer wird die Belastung, da der Winkel kleiner als 90° wird.

Konzentrisch-exzentrisches Training der Halsmuskulatur Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank. Das Zugseil des Zugapparates kommt direkt von der Seite und ist an einem Kopfgurt befestigt. Durchführung: Der Patient neigt den Kopf zur Seite. Der Therapeut stabilisiert mit der linken Hand die Schulter und führt mit der rechten Hand den Kopf in die Seitneigung. Hinweis: Der Winkel zwischen Zugseil und der Medianebene beträgt 90°, d. h. die Belastung ist in dieser Position am größten. Je mehr der Patient den Kopf zur Seite neigt, umso geringer wird die Belastung, da der Winkel kleiner als 90° wird.

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240

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.9.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase B)

Ziel: Steigerung der Maximalkraft

Training der Flexion (konzentrisch), ASTE

Training der Extension (exzentrisch), ASTE

Konzentrisches Training der ventralen Halsmuskulatur Ausgangsstellung: Der Patient sitzt auf der Trainingsbank mit dem Rücken zum Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt direkt von hinten und ist an einem Kopfgurt befestigt. Durchführung: Der Patient führt in der HWS eine Flexion durch. Der Therapeut führt während der Flexion das Kinn mit der linken Hand nach hinten. Die rechte Hand hilft durch taktile Reizsetzung die Wirbelsäule vom Hinterhaupt her zu strecken. Die Bewegung findet in der Sagittalebene statt.

Exzentrisches Training der ventralen Halsmuskulatur Ausgangsstellung: Der Patient sitzt auf der Trainingsbank mit dem Rücken zum Zugapparat. Das Zugseil des Zugapparates kommt direkt von hinten und ist an einem Kopfgurt befestigt. Durchführung: Der Patient führt in der HWS eine Extension durch. Der Therapeut führt während der Extension mit der rechten Hand das Hinterhaupt nach hinten unten. Die linke Hand führt das Kinn während der Extension nach vorne. Die Bewegung findet in der Sagittalebene statt.

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Training der Seitneigung (konzentrisch), ASTE

Training der Seitneigung (exzentrisch), ASTE

Konzentrisches Training der seitlichen Nacken- und Halsmuskulatur Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der gegenüberliegenden Seite und ist an einem Kopfgurt befestigt. Durchführung: Der Patient neigt den Kopf zur linken Seite. Der Therapeut stabilisiert mit der linken Hand die Schulter und führt mit der rechten Hand den Kopf in die Seitneigung. Die Bewegung findet in der Frontalebene statt.

Exzentrisches Training der seitlichen Nacken- und Halsmuskulatur Ausgangsstellung: Der Patient sitzt seitlich zum Zugapparat auf der Trainingsbank. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der gegenüberliegenden Seite und ist an einem Kopfgurt befestigt. Durchführung: Der Patient führt unter exzentrischer Belastung eine Seitneigung zurück zur rechten Seite durch. Der Therapeut stabilisiert mit der rechten Hand die Schulter und führt mit der linken Hand den Kopf in die Seitneigung. Die Bewegung findet in der Frontalebene statt.

241 10.9 · Die Halswirbelsäule

Phase 5

Ziel: Return to Activity

Training der Elevation (konzentrisch), ASTE

Training der Depression (exzentrisch), ASTE

Ziel: Das Training der Elevation (M. trapezius, Pars descendens, M. levator scapulae) dient zur Stabilisation und Streckung der Wirbelsäule. Durchführung: Aus stehender Position zieht der Patient beide Schultern kopfwärts (konzentrische Muskelarbeitsweise). Um einen Trainingseffekt bezogen auf Kraft- und Massenzunahme zu erreichen, wird die Übung bei entsprechender Belastungsdosierung mit zwei Kurzhanteln durchgeführt. Hinweis: Bei gleichzeitiger Anspannung strecken die beiden Muskeln die Halswirbelsäule.

Das exzentrische Training der Schultergürtelmuskulatur wirkt in Abhängigkeit vom jeweiligen Punctum mobile oder Punctum fixum als Senker des Schulterblattes bzw. ermöglicht ein langsames Absinken des Schulterblattes etwa beim Tragen und Abstellen schwerer Lasten. Zusätzlich zieht der M. levator scapulae das Schulterblatt nach medial. Durchführung: Aus stehender Position senkt der Patient beide Schultern nach unten (exzentrische Muskelarbeitsweise). Um einen Trainingseffekt zu erreichen, wird die Übung mit zwei Kurzhanteln durchgeführt.

1

2

Training von Überkopfarbeit, ASTE

Training von Überkopfarbeit, ESTE

Ausgangsstellung: Beim Training der anterioren Elevation mit der Kurzhantel sitzt der Patient mit gespreizten Beinen auf der Trainingsbank. Die Rückenlehne befindet sich in einem Neigungswinkel von ca. 30°. Der Kopf des Patienten liegt auf der Lehne der Trainingsbank, die Halswirbelsäule wird vom Patienten aktiv stabilisiert. Durchführung: Der Patient beginnt mit gebeugtem Ellenbogen in Adduktion und Extension im Schultergelenk und führt eine Extension im Ellenbogen und eine Flexion und Abduktion in der Schulter durch. Hinweis: Freie Bewegung (Kurzhanteln können im Raum frei bewegt werden.)

Ausgangsstellung: Beim Training der Überkopfarbeit mit dem USK-Trainer sitzt der Patient aufrecht auf der Trainingsbank. Durch Vergrößerung des Neigungswinkels der Rückenlehne kann diese Übung auch aus einer mehr liegender Position durchgeführt werden. Beide Hände befinden sich an den Griffen des Multifunktionsbügels. Durchführung: Der Patient beginnt mit gebeugtem Ellenbogen in Adduktion und Extension im Schultergelenk und führt eine Extension im Ellenbogen und eine Flexion und Abduktion in der Schulter durch. Hinweis: Geführte Bewegung (Bewegung wird durch das Trainingsgerät vorgegeben)

10

242

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.9.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele Haltung

Palpation

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Befunde: Schmerzhafte Bereiche oder Druckpunkte (so genannte Triggerpunkte) finden sich häufig im Ansatzbereich folgender Muskeln: • Pars descendens des M. trapezius • M. spinalis capitis • M. sternocleidomastoideus • M. splenius capitis • M. semispinalis capitis • M. longissimus cervicis • Supra- und infrahyoidale Muskulatur

Befunde: Sehr häufig findet sich im Rahmen des „Zervikalsyndromes“ – einem Sammelbegriff für Nackenschmerzen ohne neurologische Defizite oder Ausstrahlungen – degenerative Veränderungen, Blockierungen oder ein Haltungsfehler und ein dadurch verursachtes muskuläres Ungleichgewicht. Bei einer übermäßigen Lendenlordose findet sich häufig als Ausgleichskrümmung eine verstärkte BWS-Kyphose und eine verstärkte HWS-Lordose mit entsprechenden Beschwerden in der Muskulatur und im Bereich hypo- oder hypermobiler Segmente, z. B. im Bereich des zervikothorakalen Überganges.

Therapeutisches Dehnen

Eigendehnung

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Muskeldehnung

Dehnung des M. trapezius, Pars descendens

Hinweis: Dehnungen sowie die klassische Massage mit Streichungen, Knetungen, Hautmobilisation, Querfriktionen und Funktionsmassage können am liegenden oder sitzenden Patienten im schmerzfreien Bewegungsausmaß durchgeführt werden. Durchführung: Der Therapeut fixiert den Kopf mit der linken Hand in Richtung Seitneigung nach links mit leichter Rotation nach rechts. Gleichzeitig bringt er mit der anderen Hand die Schulter in Depression bzw. verschiebt die Muskulatur nach kaudolateral.

Hinweis: Die Dehnung des M. trapezius, Pars descendens und des M. sternocleidomastoideus kann der Patient selbständig im Sitzen oder im Stehen durchführen. Durchführung: Die rechte Schulter befindet sich in Depression. Der Patient bringt den Kopf in Seitneigung nach links bis ein Dehngefühl im absteigenden Ast des M. trapezius zu spüren ist. Um die unterschiedlichen Anteile zu dehnen bzw. eine Wirkung auf den M. sternocleidomastoideus zu erzielen, rotiert der Patient zusätzlich den Kopf von der einen zur anderen Seite.

243 10.9 · Die Halswirbelsäule

10.9.8 Beispielindikationen Halswirbelsäule

Blockierung Blockierung eines Segmentes: Reversible Bewegungsein-

Zervikalsyndrom (HWS-Syndrom) Unter einem Zervikalsyndrom versteht man den Sammelbegriff für von der HWS ausgehende Beschwerden.

schränkung (oft primär hypermobil) in eine oder mehrere Richtungen ohne radikuläre Symptomatik (s. Tab. 10. 18). Meist spontan einsetzender Schmerz bei einer Bewegung.

Ursachen:











degenerative Veränderungen im Bereich der HWS Blockierungen Bandscheibenvorfall posttraumatisch (Schleudertrauma) chronische Polyarthritis Spondylolyse Tumor psychogen

Zervikaler Bandscheibenvorfall/-protrusion Bandscheibenvorfälle im HWS-Bereich sind ca. 100-mal seltener als im LWS-Bereich. Es treten hier überwiegend dorsolaterale Vorfälle auf. Je nach Form entstehen radikuläre Nacken-, Schulter-, Armschmerzen mit und ohne Parästhesien. Es kann zu Bewegungseinschränkungen in der Halswirbelsäule (Schiefhals),zu Paresen und Sensibilitätsstörungen sowie zu Reflexausfällen bzw.zu einer Abschwächung von Reflexen kommen. Der HWS-Kompressionstest ist positiv.

⊡ Tab. 10.18. Zusammenfassung der charakteristischen Merkmale von Wurzelreizsymptomen im HWS-Bereich Wurzel C 3/4

C5

C6

C7

C8

Dermatom

Kennmuskeln

Reflexe

Schmerz bzw. Hypalgesie im Schulterbereich

Partielle oder totale Zwerchfellparese

Keine fassbaren Reflexstörungen

Schmerz bzw. Hypalgesie etwa über dem Bereich des M. deltoideus

Innervationsstörungen des M. deltoideus und M. biceps brachii (Schulterabduktion und Flexion im Ellenbogen)

Bizepssehnenreflex (BSR) abgeschwächt

Radialseite des Ober- und Vorderarmes, bis zum Daumen abwärts ziehend

Paresen des M. biceps brachii und brachioradialis (Flexion im Ellenbogen)

Abschwächung oder Ausfall des Bizepssehnenreflexes (BSR) und des Radiusperiostreflexes (RPR)

Dermatom laterodorsal vom C6-Dermatom, zum 2.–4. Finger ziehend (insbesondere zum 3. Finger)

Parese des M. triceps brachii, des M. pronator teres, gelegentlich der Fingerbeuger (Ellenbogenextension, Flexion im Handgelenk), oft sichtbare Atrophie des Daumenballens

Abschwächung oder Ausfall des Trizepssehnenreflexes (TSR)

Dermatom dorsal neben C7, zieht zum Kleinfinger

Parese der kleinen Handmuskeln (Finger-Abduktion und -Adduktion), sichtbare Atrophie des Kleinfingerballens

Abschwächung des Trizepssehnenreflexes (TSR)

10

244

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.9.9 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.19. Indikationsbezogene Anwendung der phasenorientierten Trainingstherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkataloges) Indikationsbeispiele

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

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Bandscheibenoperation, frühe Behandlungsphase (bis 6. Woche)

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Bandscheibenoperation, späte Behandlungsphase (7. bis 12. Woche)

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Chronische lokale pseudoradikuläre Wirbelsäulenerkrankungen Diskopathien Myotendopathien Blockierungen Osteochondrosen Spondyl- oder Unkovertebralarthrosen Reflektorische Störungen

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Chronische radikuläre Syndrome bei Wirbelsäulenerkrankungen Bandscheibenprotrusion Bandscheibenprolaps Foramenstenose Segmentale Instabilitäten Bandscheibenoperationen

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Erworbene Haltungsstörungen der Wirbelsäule posttraumatisch degenerativ, z. B. Osteoporose Haltungsschäden der Wirbelsäule Skoliosen Kyphosen

Im Kindes- und Jugendalter, z. B. idiopathische Torsionsskoliose Fehlbelastungen, Überlastungen Muskelinsuffizienzen Psychosomatischer Schmerz Chronisch entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen Rheumatoide Arthritis mit Befall der Wirbelsäule Frakturen der Wirbelsäule, Spondylodesen belastungsstabil

✔ Kennzeichnung der Therapieart, die für die jeweilige Indikation in den einzelnen Phasen in Frage kommt. ? Entscheidung, ob die Therapieart in dieser Phase in Frage kommt, liegt beim Therapeuten = Entscheidungsfindungsprozess (clinical reasoning).

245 10.10 · Die Brustwirbelsäule

10.10 Die Brustwirbelsäule

Beweglichkeitspüfungen

10.10.1 Anatomische Strukturen

Finger-Boden-Abstand

Die intervertebralen und zygapophysialen Gelenke haben grundsätzlich die gleiche Struktur wie die im Bereich der Halswirbelsäule (s. Kap. 10.9.1). Nur die oberen zygapophysialen Facetten zeigen nach hinten und leicht nach lateral und kranial. Die Oberflächen der oberen Facetten sind leicht konvex,während die Oberflächen der unteren Facetten leicht konkav sind. Die unteren Facetten zeigen nach vorne und leicht nach medial und kaudal. Zusätzlich sind die Gelenkkapseln fester als im Bereich der Halswirbelsäule und die Processus spinosi überlappen sich. Die kostovertebralen Gelenke sind von einer dünnen bindegewebigen Kapsel umgeben und werden vor allem noch durch das posteriore longitudinale Band unterstützt. Die kostotransversalen Gelenkkapseln werden verstärkt durch die medialen, lateralen und superioren kostotransversalen Bänder.

Zur Funktionsprüfung der Wirbelsäule sollte der FingerBoden-Abstand in maximaler Vorbeugung bei beidseits voll gestreckten Knien gemessen werden (normal: 0–10 cm). Beim Ott-Zeichen wird eine Stelle 30 cm distal des Dornfortsatzes C7 markiert und Längenveränderungen bei maximaler Vor- und Rückneigung werden gemessen. Die Normalwerte betragen in etwa 29/30/32–34 cm. Beim Schober-Test wird ein Punkt 10 cm kranial von S1 markiert. Anschließend erfolgt die Messung der Längendifferenzen bei maximaler Flexion und Extension. Ausführlicheres zum Schober-Test bzw. zum modifizierten Schober-Test siehe unter Beweglichkeitsprüfungen der Lendenwirbelsäule, Kap. 10.11.2. Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.1.5.

10.10.3 Kapselmuster 10.10.2 Osteo- und Arthrokinematik Die zygapophysialen Facetten liegen in der Frontalebene zwischen T1 und T6 und limitieren dadurch in diesem Bereich die Flexion und Extension. Die Rippen und die kostalen Gelenke schränken die Lateralflexion ein. Die Facetten im unteren Brustwirbelsäulenbereich sind mehr in der Sagittalebene angeordnet und ermöglichen dadurch etwas mehr die Flexion und Extension. Bedingt durch die sich überlappenden Processus spinosi, die festeren Gelenkkapseln und den Brustkorb ist der Bereich der Brustwirbelsäule generell etwas weniger beweglich als der der Halswirbelsäule. ⊡ Tab. 10.20. Normwerte für das Bewegungsausmaß der Brustwirbelsäule, isoliert Flexion/Extension

Lateralflexion/Rotation

T1–9: 4°–6° je Segment (in jede Richtung)

T1–9: 5°–6°/0°/7°–9° (je Segment)

T10: 9° (in jede Richtung)

T10: 7°/0°/2°

T11–12: 12° (in jede Richtung)

T11–12: 8°–9°/0°/2°

Das Kapselmuster der Brustwirbelsäule ist gekennzeichnet durch eine größere Einschränkung der Extension,der Lateralflexion sowie der Rotation als der Flexion.

MEMO Kapselmuster Brustwirbelsäule Extension, Lateralflexion, Rotation > Flexion

Endgefühl Flexion: Extension: Lateralflexion/Rotation:

fest-elastisch hart-elastisch fest-elastisch

10.10.4 Untersuchung Die Untersuchung der Thorakalregion schließt auch immer die Untersuchung der Gesamtstatik von Kopf bis Fuß mit ein (Ursache-Folge-Kette). Allgemeines zur Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap. 9.1. Siehe auch Normwerte Brust- und Lendenwirbelsäule unter Bewegungsausmaß Lendenwirbelsäule, Kap. 10.11.2.

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246

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

Inspektion Die Inspektion umfasst die allgemeinen Aspekte wie Haltung und Gangbild. Art und Weise der Bewegungen liefern häufig nähere Informationen zu den Beschwerden.

Inspektion von ventral • Schulterhöhe: symmetrisch, Schulterhochstand? • Schlüsselbeine: beidseits auf gleicher Höhe? • Muskelrelief im Seitenvergleich: symmetrisch? • Muskelatrophie? • Brustkorbform: symmetrisch in der Medianebene? • Hautbeschaffenheit: Entzündungszeichen? • Lendendreieck: rechts/links größer bzw. kleiner? • Untere Rippenbögen: symmetrisch?

Inspektion von lateral

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• Physiologische Krümmungen der Wirbelsäule? • Kopfstellung im Raum? • Lordose im Zervikalbereich? • Zervikothorakaler Übergang (C7/T1)? • Brustkyphose? • Flachrücken: thorakal oder zervikothorakal? • Lendenlordose: normal oder erhöht?

Inspektion von dorsal • Kopflot: von der Protuberantia occipitalis über die Mittellinie? • Muskelrelief: im Seitenvergleich symmetrisch? • Kopfstellung im Raum: Seitneigung/Rotation? • Schulterhöhe: symmetrisch/Schulterhochstand? • Skoliose? • Lendendreieck: rechts/links größer bzw. kleiner? • Untere Rippenbögen symmetrisch? • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung?

247 10.10 · Die Brustwirbelsäule

10.10.4 Untersuchung (Fortsetzung) Palpation

Beweglichkeitsprüfung

• Spannungszustand der Haut (fest, gespannt, Hautfalte abhebbar) • Muskeltonus im Seitenvergleich, vor allem der paravertebralen Muskulatur (erhöht, normal, herabgesetzt) • Muskelatrohpie (Masseverlust fühlbar): - Gelenkfacetten - Dornfortsätze - M. pectoralis minor (von vorne) - M. pectoralis major (von vorne)

Ott-Zeichen Beim Ott-Zeichen wird eine Stelle 30 cm distal des Dornfortsatzes C7 markiert und die Längenveränderungen bei maximaler Vor- und Rückneigung werden gemessen. Die Normalwerte betragen in etwa 29/30/32–34 cm.

Funktionsuntersuchung

Flexion mit Rotation nach links und gleichsinniger Lateralflexion (gekoppelt) mit aktiven und passiven Rotationen

Extension mit Lateralflexion nach rechts und gegensinniger Rotation (gekoppelt) mit aktiven und passiven Rotationen

Bei dieser Funktionsuntersuchung werden die Beweglichkeit und das Endgefühl untersucht. Durchführung: Der Patient bewegt die Brustwirbelsäule zuerst aktiv so weit wie möglich in Richtung Flexion mit Lateralflexion nach links und Rotation nach links. Bei der passiven Prüfung bewegt der Therapeut die Brustwirbelsäule aus der Mittelstellung in die maximal mögliche Flexion mit Lateralflexion nach links und Rotation nach links.

Bei dieser Funktionsuntersuchung werden die Beweglichkeit und das Endgefühl untersucht. Durchführung: Der Patient bewegt die Brustwirbelsäule mit vor der Brust überkreuzten Armen aktiv so weit wie möglich in Richtung Extension mit Lateralflexion nach rechts und Rotation nach links. Bei der passiven Prüfung bewegt der Therapeut aus der Mittelstellung passiv in die maximal mögliche Extension mit Lateralflexion nach rechts und Rotation nach links.

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248

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.10.4 Untersuchung (Fortsetzung) Widerstandstests

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Retraktion des Schultergürtels

BWS-LWS-Aufrichtung

Ausgangsstellung: Der Patient liegt in Bauchlage. Die Schulterblätter liegen protrahiert und entspannt auf der Behandlungsbank. Durchführung: Beide Hände des Therapeuten liegen auf den Schulterblättern und geben Widerstand in die Retraktion. Der Patient versucht die Schulterblätter nach hinten zur Wirbelsäule hin zu bewegen. Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich bei möglichst gleichem Widerstand

Ausgangsstellung: Der Patient liegt in Bauchlage. Die Schulterblätter liegen protrahiert entspannt auf der Behandlungsbank Durchführung: Die rechte Hand des Therapeuten fixiert das Sakrum. Die linke Hand gibt Widerstand zwischen den Schulterblättern. Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten den Rumpf aufzurichten und die Schulterblätter zur Wirbelsäule zu ziehen. Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen durch den Bewegungsbereich bei möglichst gleichem Widerstand

249 10.10 · Die Brustwirbelsäule

10.10.5 Therapie – Training Phase 1 (Entzündungsphase)

Ziel: Schmerzlinderung

Gelenkmobilisation und Funktionsmassage

Mobilisation auf dem Pezziball

Ausgangsstellung: Bei der Gelenkmobilisation und Funktionsmassage liegt der Patient auf der rechten Seite. Durchführung: Der Therapeut gibt über seine linke Hand einen Rotationsimpuls. Mit dem Zeigefinger oder Daumen seiner rechten Hand kontrolliert er die Bewegung im betroffenen Segment bzw. übt Druck nach ventral und lateral aus, während die linke Hand den Thorax nach dorsokranial bewegt. Hinweis: Die Bewegungen sollen schmerzfrei möglich sein.

Ausgangsstellung: Zur Mobilisation der Extension – vor allem im Brustwirbelsäulenbereich – liegt der Patient mit dem Rücken auf dem Pezziball. Die Füße stehen etwas mehr als beckenbreit auseinander, die Arme hängen in Höhe des Kopfes locker nach hinten. Durchführung: Der Patient rollt den Pezziball unter seinem Rücken von kaudal nach kranial und zurück. Hinweis: Um die Mobilisationswirkung im BWS-Bereich zu erhöhen, kann auch in einer mittleren Stellung (Hauptkrümmung des Balles liegt direkt unter der BWS) etwas verweilt werden.

Drehdehnlagerung

Zusätzliche Maßnahmen

Ausgangsstellung: Bei der Drehdehnlagerung zur Mobilisation der Brustwirbelsäule und Dehnung des M. pectoralis beginnt der Patient in Seitlage auf der Therapiematte. Die Beine sind in der Hüfte ca. 90° und im Kniegelenk ca.120° angebeugt. Durchführung: Aus der Startposition in Seitlage hebt der Patient seinen linken Arm in die Flexion/Abduktion und dreht gleichzeitig mit dem Rumpf zur linken Seite (Linksrotation). Hinweis: Je größer die Flexion in der Hüfte, umso höher liegen die zu mobilisierenden Segmente im thorakalen Bereich.

Beispiel Physikalische Therapie: a) Simultanverfahren: Lokale dynamische Beschallung der oberen BWS in Kombination mit Strom, Schallkopf als Anode Schalldosis: 0,05–0,2 W/cm2 Stromform: Bipolarer Interferenzstrom, Modulationsfrequenz: 100 Hz Behandlunsgzeit: 5–10 min b) Alternativ: Heiße Rolle (indikationsorientiert)

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.10.5 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation

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Stabilisierung

Rotation

Ausgangsstellung: Zur Aktivierung der interskapulären Muskulatur und der Rückenstrecker mit dem Stab sitzt der Patient mit gespreizten Beinen an der Ecke der Behandlungsbank. Die Füße befinden sich in Dorsalextension und das Becken ist leicht nach ventral gekippt (physiologische Lendenlordose). Durchführung: Der Patient führ mit dem Stab in Verlängerung der Wirbelsäule eine Streckbewegung im Ellenbogengelenk und eine Abduktion in der Schulter durch. Die Übung beginnt mit dem Stab im Nacken und endet auch wieder dort. Vorsicht: Flexion der Brustwirbelsäule vermeiden!

Ausgangsstellung: Die Rotation der Brustwirbelsäule wird im Sitzen auf einem Hocker mit dem Stab in Schulterhöhe durchgeführt. Die Füße sind beckenbreit auseinander. Die Hüfte befindet sich in mindestens 90° Beugung (Verriegelung der LWS). Durchführung: Der Patient führt mit dem Stab in Schulterhöhe eine Rotationsbewegung nach links und nach rechts durch. Steigerung: Isometrische Haltephase (ca.10 s) am Ende der Bewegung oder der Therapeut gibt einen dosierten Führungswiderstand am Ende des Stabes.

Seitneigung

Widerstandsübung Rotation

Ausgangsstellung: Die Seitneigung der Brustwirbelsäule wird im Sitzen und mit dem Stab in Schulterhöhe durchgeführt. Die Füße sind beckenbreit auseinander. Die Hüfte befindet sich in mindestens 90° Beugung (Verriegelung der LWS). Durchführung: Der Patient führt mit dem Stab in Schulterhöhe eine Seitneigung nach links und nach rechts durch. Steigerung: Der Therapeut gibt einen dosierten Führungswiderstand am Ende des Stabes.

Ausgangsstellung: Die Rotation der Brustwirbelsäule wird im Sitzen auf der Trainingsbank und mit einem Zugapparat durchgeführt. Die Ellenbogen sind 90° gebeugt. Die Füße sind beckenbreit auseinander. Die Hüfte befindet sich in mindestens 90° Beugung (Verriegelung der LWS). Das Zugseil kommt direkt von der Seite. Durchführung: Der Patient führt mit dem Griff in der Hand eine Rotationsbewegung zur gegenüberliegenden Seite durch. Der Kopf dreht mit und die Lendenwirbelsäule wird aktiv stabilisiert (aktive Anspannung des lokales Systems). Hinweis: s. auch Anhang, S. 293, lokales und globales System

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251 10.10 · Die Brustwirbelsäule

Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

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Training der interskapulären Muskulatur Ausgangsstellung: Das Training der Rückenstrecker und der interskapulären Muskulatur wird in Bauchlage auf dem Pezziball durchgeführt. Durchführung: Zunächst liegt der Patient entspannt auf dem Pezziball. Aus der Startposition heraus hebt der Patient den Oberkörper an und zieht die Schulterblätter zur Wirbelsäule. Er führt dabei beide Handrücken zur Wirbelsäule. Der Kopf befindet sich in Verlängerung der Wirbelsäule, die Fußspitzen sorgen für ausreichende Stabilität.

Training der interskapulären Muskulatur – mit Kurzhanteln Das Training der Rückenstrecker und der interskapulären Muskulatur auf dem Pezziball wird zur Steigerung der Belastungsintensität mit Kurzhanteln durchgeführt. Durchführung: Zunächst liegt der Patient entspannt auf dem Pezziball. Aus der Startposition hebt er den Oberkörper an und führt mit beiden Armen eine horizontale Abduktion durch. Hierbei werden die Schulterblätter zur Wirbelsäule und nach kaudal geführt. Hinweis: Auf korrekte Kopfhaltung achten!

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Training der interskapulären Muskulatur mit Kurzhantel und langem Hebel

Training der interskapulären Muskulatur gegen die Eigenschwere

Das Training der Rückenstrecker und der interskapulären Muskulatur auf dem Pezziball wird zur weiteren Steigerung der Belastungsintensität mit Kurzhanteln und langem Hebel (gestreckter Ellenbogen) durchgeführt. Durchführung: Zunächst liegt der Patient entspannt auf dem Pezziball. Aus der Startposition hebt er den Oberkörper an und führt mit beiden Armen eine horizontale Abduktion mit gestreckten Ellenbogen durch. Hierbei werden die Schulterblätter zur Wirbelsäule und nach kaudal geführt.

Ausgangsstellung: Bei den aktiven Übungen gegen die Eigenschwere des Rumpfes zur Kräftigung der interskapulären Muskulatur liegt der Patient auf einer Therapiematte. Die Beine sind in der Hüfte gebeugt und die Kniegelenke angewinkelt. Die Arme sind in der Schulter 90° abduziert und im Ellenbogengelenk ca. 90° gebeugt. Durchführung: Der Patient versucht gegen die Eigenschwere des Rumpfes den Thorax zwischen den beiden aufgestützten Ellenbogen anzuheben und zu halten. Hinweis: Auf korrekte Kopfhaltung achten!

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Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.10.5 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie

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Training der interskapulären Muskulatur Das Training der interskapulären Muskulatur auf der Trainingsbank mit Fixation wird im Rahmen der progressiven Belastungssteigerung durchgeführt. Durchführung: Der Patient liegt auf der Trainingsbank und führt mit der Kurzhantel eine Extension in der Schulter und eine Retraktion des Schultergürtels durch. Die Unterschenkel sind über eine Rolle fixiert. Hinweis: Durch die Fixation des Unterschenkels über eine Rolle kann mit entsprechend höheren Belastungsintensitäten (größere Kurzhanteln) trainiert werden.

Training der interskapulären Muskulatur mit langem Hebel Das Training der interskapulären Muskulatur auf der Trainingsbank mit Fixation und langem Hebel wird im Rahmen der progressiven Belastungssteigerung durchgeführt. Durchführung: Der Patient liegt auf der Trainingsbank und führt mit der Kurzhantel bei gestrecktem Ellenbogen eine horizontale Abduktion in der Schulter und eine Retraktion des Schultergürtels durch. Die Unterschenkel sind über eine Rolle fixiert. Hinweis: Durch den langen Hebel wird eine höhere Belastungsintensität unter Beibehaltung des gleichen Gewichtes erreicht.

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Rotationstraining (konzentrisch), ASTE

Rotationstraining (exzentrisch), ASTE

Konzentrisches Training der Rotation gegen Widerstand im Sitzen vor dem Zugapparat Ausgangsstellung: Die Hantelstange mit dem Zugseil des Zugapparates befindet sich in Schulterhöhe. Die Füße stehen beckenbreit auseinander. Die Hüfte befindet sich in mindestens 90° Beugung (Verriegelung der LWS). Das Zugseil kommt von vorne. Der Oberkörper ist nach rechts rotiert. Durchführung: Der Patient führt mit der Hantelstange eine Linksrotation durch. Der Kopf dreht mit und die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv stabilisiert. Hinweis: Training unter Aktivierung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) durchführen, s. auch Anhang, S. 293.

Exzentrisches Training der Rotation gegen Widerstand im Sitzen vor dem Zugapparat Endstellung: Die Hantelstange mit dem Zugseil des Zugapparates befindet sich in Schulterhöhe. Die Füße stehen beckenbreit auseinander. Die Hüfte befindet sich in mindestens 90° Beugung (Verriegelung der LWS). Das Zugseil kommt von vorne. Der Oberkörper ist nach links rotiert. Durchführung: Der Patient führt mit der Hantelstange eine Rechtsrotation durch. Der Kopf dreht mit und die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv stabilisiert. Hinweis: Training unter Aktivierung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) durchführen, s. auch Anhang, S. 293.

253 10.10 · Die Brustwirbelsäule

Phase 4 (Belastungsphase B)

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Ziel: Steigerung der Maximalkraft

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Stabilisationstraining

Stabilisationstraining auf mobiler Unterlage

Konzentrisch-exzentrisches Training der interskapulären Muskulatur mit dem Zugapparat bei gleichzeitiger Stabilisation der BWS/LWS auf dem Hocker. Die HWS befindet sich dabei in Neutralstellung. Durchführung: Der Patient führt in der Schulter eine horizontale Abduktion über die beiden Diagonalen mit gestreckten Ellenbogen durch. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems stabilisiert (s. Anhang, S. 293). Hinweis: Auf Ausweichbewegungen des Schultergürtels und des Rumpfes achten!

Konzentrisch-exzentrisches Training der interskapulären Muskulatur mit dem Zugapparat bei gleichzeitiger Stabilisation der BWS/LWS auf mobiler Unterlage. Die HWS befindet sich dabei in Neutralstellung. Durchführung: Der Patient führt in der Schulter eine horizontale Abduktion mit gestreckten Ellenbogen durch. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems stabilisiert (s. Anhang, S. 293). Hinweis: Auf Ausweichbewegungen des Schultergürtels und des Rumpfes achten!

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Stabilisationstraining (konzentrisch), ASTE

Stabilisationstraining (exzentrisch), ASTE

Konzentrisches Training der interskapulären Muskulatur und des M. latissimus dorsi mit dem Doppelgriff am Zugapparat bei gleichzeitiger Stabilisation der BWS/LWS auf mobiler Unterlage Durchführung: Der Patient führt in der Schulter eine Extension und im Ellenbogengelenk eine Beugung durch. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems stabilisiert (s. Anhang, S. 293). Hinweis: Auf Ausweichbewegungen des Schultergürtels achten!

Exzentrisches Training der interskapulären Muskulatur mit dem Doppelgriff am Zugapparat bei gleichzeitiger Stabilisation der BWS/LWS auf mobiler Unterlage Durchführung: Der Patient führt in der Schulter eine Flexion und im Ellenbogengelenk eine Beugung durch. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems stabilisiert (s. Anhang, S. 293). Hinweis: Auf Ausweichbewegungen des Schultergürtels achten!

10

254

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.10.5 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 5

Ziel: Return to Activity

x

Stabilisationstraining (konzentrisch), ASTE

Stabilisationstraining (exzentrisch), ASTE

Konzentrisches Training der interskapulären Muskulatur und des M. latissimus dorsi mit dem Latissimusbügel am Zugapparat bei gleichzeitiger Stabilisation der BWS/LWS auf mobiler Unterlage. Die HWS befindet sich in Verlängerung der unteren Wirbelsäulenabschnitte. Durchführung: Der Patient führt in der Schulter eine Extension und im Ellenbogengelenk eine Beugung durch. Die Schulterblätter werden aktiv zur Wirbelsäule und nach kaudal bewegt. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems stabilisiert (s. Anhang, S. 293).

Exzentrisches Training der interskapulären Muskulatur und des M. latissimus dorsi mit dem Latissimusbügel am Zugapparat bei gleichzeitiger Stabilisation der BWS/LWS auf mobiler Unterlage. Die HWS befindet sich in Verlängerung der unteren Wirbelsäulenabschnitte. Durchführung: Der Patient führt in der Schulter eine Extension und im Ellenbogengelenk eine Beugung durch. Die Schulterblätter werden aktiv von der Wirbelsäule weg nach kranial bewegt. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems stabilisiert (s. Anhang, S. 293).

Rudern – Stabilisationstraining, ESTE

Rudern – Stabilisationstraining, ESTE

Konzentrisches oder exzentrisches Training der interskapulären Muskulatur und der Rumpf stabilisierenden Muskulatur mit der Hantelstange am Zugapparat bei gleichzeitiger Stabilisation der BWS/LWS auf mobiler Unterlage. Die HWS befindet sich in Verlängerung der unteren Wirbelsäulenabschnitte. Durchführung: Der Patient führt mit der linken Schulter eine Ruderbewegung mit einer Extension/Abduktion in der Schulter und einer Linksrotation des Rumpfes durch. Das linke Schulterblatt wird aktiv zur Wirbelsäule und nach kaudal bewegt.

Konzentrisches Training der interskapulären Muskulatur und der Rumpf stabilisierenden Muskulatur mit der Hantelstange am Zugapparat bei gleichzeitiger Stabilisation der BWS/LWS auf mobiler Unterlage. Die HWS befindet sich in Verlängerung der unteren Wirbelsäulenabschnitte. Durchführung: Der Patient führt mit der rechten Schulter eine Ruderbewegung mit einer Extension/Abduktion in der Schulter und einer Rechtsrotation des Rumpfes durch. Das rechte Schulterblatt wird aktiv zur Wirbelsäule und nach kaudal bewegt.

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255 10.10 · Die Brustwirbelsäule

10.10.6 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele Palpation

Haltung

x x

Befund: Einseitig oder beidseitig erhöhter Muskeltonus paravertebral; Hautfalten schlecht abhebbar: Muskelatrophie (Verlängerungsschwäche) mit verhärteten Muskelsträngen; Abschwächung und Verkürzung (Verkürzungsschwäche) des M. pectoralis major und des M. pectoralis minor. Schmerzhafte Strukturen können sein: • M. spinalis thoracis • M. longissimus thoracis • M. rhomboideus major • Gelenkfacetten • Ansatztendinosen im Bereich der Dornfortsätze

Befunde bei der Haltung: Sehr häufig finden sich im Rahmen des „Zervikalsyndromes“ degenerative Veränderungen, Blockierungen oder ein Haltungsfehler und ein dadurch verursachtes muskuläres Ungleichgewicht. Bei einer übermäßigen Lendenlordose finden sich oft als Ausgleichskrümmung eine verstärkte BWS-Kyphose und eine verstärkte HWS-Lordose mit entsprechenden Beschwerden in der Muskulatur und im Bereich hypo- oder hypermobiler Segmente, z. B. im Bereich des zervikothorakalen Überganges.

10

256

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.10.6 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung) Eigendehnung

Dehnung des M. pectoralis major

Dehnung des M. pectoralis minor

Ausgangsstellung: Die Eigendehnung des M. pectoralis major führt der Patient in Schrittstellung im Stehen, z. B. an der Wand oder an einem Türrahmen durch. Durchführung: Die rechte Schulter und das Ellenbogengelenk befinden sich in 90° Flexion. Die linke Hand befindet sich am Brustkorb. Der Patient rotiert nun so lange den Oberkörper nach links bis ein Dehngefühl ungefähr in Höhe der Brustwarze entsteht. Die linke Hand unterstützt dabei die Rotation durch Mitführen des Thorax über die Hand. Hinweis: Angaben über Dauer, Körperwahrnehmung und Dehngefühl s. Kap. 9.2.2.

Ausgangsstellung: Die Eigendehnung des M. pectoralis minor führt der Patient in Schrittstellung im Stehen, z. B. an der Wand oder an einem Türrahmen durch. Durchführung: Die rechte Schulter befindet sich in Abduktion und Elevation. Das Ellenbogengelenk ist gestreckt. Die linke Hand befindet sich am Brustkorb. Der Patient rotiert und senkt durch Kniebeugung den Oberkörper nach links bis ein Dehngefühl oberhalb der Brustwarze und unterhalb des Processus coracoideus entsteht. Die linke Hand unterstützt dabei die Rotation durch Mitführen des Thorax über die Hand.

Dehnung der Rückenstrecker

Dehnung der Extensoren im Bereich des Rückens

Ausgangsstellung: Die Eigendehnung der Rückenstrecker führt der Patient im Sitz auf den Knien auf der Therapiematte durch. Durchführung: Aus dem Kniestand setzt sich der Patient langsam auf die Fersen und bringt den Oberkörper nach vorne. Die Arme befinden sich in Elevation vor dem Körper (wie im Bild) oder auch in Extension neben dem Körper.

Ausgangsstellung: Die Eigendehnung der Extensoren speziell im Rückenbereich findet im Stehen statt. Durchführung: Aus aufrecht stehender Position legt der Patient beide Hände in den Nacken und führt langsam eine Einrollbewegung nach kaudal durch. Die Bewegung wird vom Kinn her eingeleitet und führt über die Brustwirbelsäule bis in den Bereich der Lendenwirbelsäule. Hierbei versucht der Patient zuerst den Kopf und dann den Thorax immer möglichst nahe am Körper einzurollen.

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257 10.10 · Die Brustwirbelsäule

10.10.7 Beispielindikationen Brustwirbelsäule

wulst. Der größte Teil der Skoliosen ist idiopathisch. Die meisten Skoliosen werden im 10.–12.Lebensjahr diagnostiziert.

Thorakalsyndrom

Unterscheidung:

Sammelbegriff für Schmerzen im Bereich der BWS mit und ohne Bewegungseinschränkung, ggf. Ausstrahlung entlang der Nn. intercostales (entlang der Rippen).







Ursachen:










Blockierung degenerative Osteochondrose Spondylose, Spondylophyten Bandscheibenvorfälle Chronische Polyarthritis (CP) Tumoren Spondylolithesis

thorakal thorakolumbal lumbal thorakal und lumbal

Die strukturelle (echte) Skoliose ist gekennzeichnet durch eine fixierte Seitausbiegung der Wirbelsäule mit Torsion. Die funktionelle (unechte) Skoliose ist gekennzeichnet durch eine Seitausbiegung der Wirbelsäule bei voller Ausgleichbarkeit und ist daher reversibel (z. B. Ischiasskoliose, Beckenschiefstand).

Blockierung

Osteoporose

Blockierung eines BWS-Segmentes: Reversible Bewe-

Bei der Osteoporose handelt es sich um eine Verminderung von Knochenmasse,-funktion und -struktur.Es treten gehäuft Frakturen (z. B. Schenkelhalsfrakturen) und Skelettdeformitäten mit einhergehenden akuten und chronischen Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule (v. a. LWS) auf. Ein Viertel der Frauen entwickeln aufgrund des postmenopausalen Östrogenmangels im höheren Alter eine Osteoporose. Bei der manifesten Osteoporose zeigt sich eine betonte Kyphose in der BWS (Witwenbuckel) und Hartspann der Rückenmuskulatur. Durch Kontakt von Rippenbogen und Beckenkamm kann es bei Seitneigung zu Schmerzen kommen.

gungseinschränkung (oft primär hypermobil) in eine oder mehrere Richtungen ohne radikuläre Symptomatik. Meist spontan einsetzender Schmerz bei einer Bewegung.

Morbus Scheuermann Im Jugendalter auftretende Wachstumsstörung an Grund- und Deckplatten der BWS und/oder LWS mit teilfixierter vermehrter Kyphose. Häufigste Wirbelsäulenerkrankung im Jugendalter (ca.20% der Bevölkerung) mit unklarer Entstehungsursache.Die Belastbarkeit der knorpeligen Abschlussplatten ist reduziert. Es kommt zum Einbruch von Bandscheibengewebe in den Wirbelkörper (Schmorlsche Knötchen). Es werden hauptsächlich die ventralen Wachstumszonen der Wirbelkörper geschädigt. Über die dadurch entstehende Keilwirbelbildung kommt es zu einer fixierten Kyphosierung. Nur ca. ein Drittel der Erkrankten im Wachstumsalter haben Beschwerden. Lokalisationstypen:


thorakal (führt zum Hohlrundrücken)
thorakolumbal (führt zum totalen Rundrücken)
lumbal (führt zum eher selteneren Flachrücken)

Skoliose Bei der Skoliose handelt es sich um eine fixierte seitliche Ausbiegung der Wirbelsäule mit Torsion. Sie entsteht durch eine ungleiche Druckverteilung auf die Wachstumsspalten der Wirbelkörper. Dies führt zu einer zunehmenden Formveränderung mit Fixation. Die Torsion der Wirbelkörper bewirkt im thorakalen Bereich einen Rippenbuckel und im lumbalen Bereich einen Lenden-

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258

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.10.8 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.21. Indikationsbezogene Anwendung der phasenorientierten Trainingstherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkataloges) Indikationsbeispiele

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

Chronische lokale pseudoradikuläre Wirbelsäulenerkrankungen; BWS einschließlich thorakolumbaler Übergang Diskopathien Myotendopathien Blockierungen Osteochondrosen Spondyl- oder Unkovertebralarthrosen Reflektorische Störungen

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Chronische radikuläre Syndrome bei Wirbelsäulenerkrankungen Bandscheibenprotrusion Bandscheibenprolaps Foramenstenose Segmentale Instabilitäten

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Bandscheibenoperationen frühe Behandlungsphase (bis 6. Woche) späte Behandlungsphase (7. bis 12. Woche) Erworbene Haltungsstörungen der Wirbelsäule

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posttraumatisch degenerativ, z. B. Osteoporose Haltungsschäden der Wirbelsäule Skoliosen Kyphosen Nicht lokale, generalisierte Wirbelsäulenerkrankungen Fehlbelastungen, Überlastungen Muskelinsuffizienzen Psychosomatischer Schmerz Chronisch entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen Seronegative Spondarthritis, Morbus Bechterew Rheumatoide Arthritis mit Befall der Wirbelsäule Frakturen der Wirbelsäule, Spondylodesen belastungsstabil

✔ Kennzeichnung der Therapieart, die für die jeweilige Indikation in den einzelnen Phasen in Frage kommt. ? Entscheidung, ob die Therapieart in dieser Phase in Frage kommt, liegt beim Therapeuten = Entscheidungsfindungsprozess (clinical reasoning).

259 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

10.11 Die Lendenwirbelsäule

⊡ Tab. 10.22. Normwerte für das Bewegungsausmaß der Brust- und Lendenwirbelsäule

10.11.1 Anatomissche Strukturen

Flexion

Anatomisch 0

Extension

60°–80°

0°

20°–30°

Die fünf Wirbelkörper der Lendenwirbelsäule sind massiver als die der anderen Wirbelsäulenbereiche. Die Processus spinosi sind breit und dick. Die Oberflächen der oberen Facetten der zygapophysialen Gelenke sind konkav und zeigen nach medial und unten. Die unteren Gelenkfacetten sind konvex und zeigen nach lateral und oben. Die Facetten liegen in erster Linie in der Sagittalebene und ermöglichen dadurch die Flexion und Extension und limitieren die Lateralflexion und Rotation. Der fünfte Lendenwirbelkörper unterscheidet sich von den anderen vier durch seinen keilförmigen Aufbau (vorne höher als hinten).Seine unteren Facetten sind sehr breit und artikulieren mit dem Sakrum. Die Gelenkkapseln sind stark. Die Bänder sind dieselben wie im thorakalen Bereich bis auf das zusätzliche Lig. iliolumbale und die thorakolumbale Faszie. Das Lig. iliolumbale hilft das lumbosakrale Gelenk zu stabilisieren und verhindert eine Versetzung nach vorne. Das intertransversale Band ist im Lumbalbereich gut entwickelt und hilft bei der Limitierung der Lateralflexion. Das posteriore longitudinale Band ist im Lumbalbereich nicht gut ausgebildet. Das anteriore longitudinale Band hingegen ist in diesem Bereich am stärksten ausgeprägt.

10.11.2 Osteo- und Arthrokinematik Die zygapophysialen Facetten liegen zwischen L1 und L4 hauptsächlich in der Sagittalebene und ermöglichen die Flexion und Extension und limitieren die Lateralflexion und Rotation. Die Flexion der Lendenwirbelsäule ist stärker eingeschränkt als die der Extension. Die größte Flexion findet im lumbosakralen Gelenk statt. Lateralflexion und Rotation sind am größten im oberen lumbalen Bereich. Im lumbosakralen Gelenk findet aufgrund der Anordnung der Facetten fast keine Flexion statt.

Beweglichkeitsprüfungen Bei den Beweglichkeitsprüfungen der Wirbelsäule muss besonders auf Ausweichbewegungen des Beckens geachtet werden. D. h. der Behandler stabilisiert bei den Vorwärts-,Rückwärts-,Seitwärts- und Rotationsbewegungen entsprechend das Becken.

Lateralflexion rechts 25°–35°

Lateralflexion links 0°

Rotation rechts 30°–45°

20°–35° Rotation links

0°

30°–45°

Schober-Test bzw. modifizierter Schober-Test Eine Methode zur Beweglichkeitsprüfung der thorakalen und lumbalen Flexion ist die Messung des Abstandes zwischen den Processus spinosi C7 und S1. Die erste Messung beginnt in der aufrechten Nullposition, die zweite erfolgt am Ende des Bewegungsbereiches. Die Differenz zwischen beiden Messungen gibt die thorakale und lumbale Flexion in Zentimetern an. Bei der modifizierten Schobertechnik werden drei Markierungen benötigt.Der Behandler steht dabei hinter dem Patienten, dessen Füße hüftbreit auseinander stehen sollten. 1. Eine Markierung befindet sich am lumbosakralen Übergang. 2. Eine zweite Markierung liegt auf einem Processus spinosus genau 10 cm oberhalb der ersten Marke. 3. Eine dritte Marke befindet sich 5 cm unterhalb der ersten Marke. Ein Maßband mit der Ausgangslänge von 15 cm wird zwischen der obersten und untersten Markierung angelegt, mit der „Null“ am untersten Punkt. Das Bewegungsausmaß für die Flexion ergibt sich aus der Differenz von ursprünglicher Länge des Maßbandes und dessen Länge am Ende der Flexion nach vorne. Die Extension wird auf die gleiche Weise gemessen. Das Bewegungsausmaß ergibt sich auch hier aus der Differenz von ursprünglicher Länge des Maßbandes und dessen Länge am Ende der Extension nach hinten (s. Abb. S. 262 unten rechts und links).

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260

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

Finger-Boden-Abstand

10.11.4 Untersuchung

Die thorakale und lumbale Beweglichkeit in die Flexion kann auch über den Finger-Boden-Abstand gemessen werden. Allerdings liegt bei diesem Test eine kombinierte Flexion der Hüfte und der Wirbelsäule vor. Es ist daher schwierig, die Flexion der Wirbelsäule zu isolieren. Dieser Test wird deshalb nicht zur Beurteilung der thorakalen und lumbalen Flexion verwendet, sondern nur zur Beurteilung der allgemeinen Beweglichkeit.

Bei der Untersuchung der Wirbelsäule werden immer das Fußgewölbe, die Rotationsstellung des Unter- und Oberschenkels und das Becken mitbeurteilt (Ursache-FolgeKette). Allgemeines zur Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung s. Kap. 9.1.

Inspektion Hinweis: Allgemeines zu Goniometrie und Bewegungsausmaß s. Kap. 9.1.5.

10.11.3 Kapselmuster Das Kapselmuster der Lendenwirbelsäule ist gekennzeichnet durch eine gleichmäßige Einschränkung der Lateralflexion mit nachfolgender Einschränkung der Flexion und der Extension.

MEMO Kapselmuster Lendenwirbelsäule Lateralflexion = Flexion = Extension

10

Die Inspektion umfasst die allgemeinen Aspekte wie Haltung und Gangbild. Art und Weise der Bewegungen liefern häufig nähere Informationen zu den Beschwerden.

261 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Inspektion (Fortsetzung) Inspektion von ventral • Medianlinie: lotrecht? • Muskelrelief im Seitenvergleich: symmetrisch? • Schulterhöhe: symmetrisch? Schulterhochstand? • Lendendreieck: rechts/links größer bzw. kleiner? • Untere Rippenbögen: symmetrisch? • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung? • Beinachsen: von der Mitte der Leistenbeuge durch die Mitte der Kniescheibe durch die Malleolengabel zum zweiten Zehenstrahl? • Rotationsstellung des Femur und der Tibia zueinander? • Stellung der Kniescheibe im Raum: zeigt sie nach vorne, nach medial oder lateral? • Fußgewölbe: einseitig flach? Beidseitig flach?

Inspektion von lateral • Physiologische Krümmungen der Wirbelsäule? • Kopfstellung im Raum? • Lordose im Zervikalbereich? • Zervikothorakaler Übergang (C7/T1)? • Brustkyphose? • Flachrücken: thorakal oder zervikothorakal? • Lendenlordose: normal oder erhöht? • Protrahiertes Becken? • Genu recurvatum?

Inspektion von dorsal • Kopflot: von der Protuberantia occipitalis über die Mittellinie • Muskelrelief: im Seitenvergleich symmetrisch? • Kopfstellung im Raum: Seitneigung? Rotation? • Schulterhöhe: symmetrisch? Schulterhochstand? • Skoliose? • Lendendreieck: rechts/links größer bzw. kleiner? • Untere Rippenbögen: symmetrisch? • Beckenstellung: Beckenschiefstand? Rotationsstellung? • Gesäßfalte: beidseits auf gleicher Höhe? • Beinachse? • Rotation des Unterschenkels in Relation zur Rotation des Femur? Plattfuß? • Achillessehnenwinkel: gleich? Einseitig größer?

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262

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.5 Untersuchung (Fortsetzung) Palpation

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Palpation von dorsal

Palpation von lateral und ventral

• Hauttemperatur im Seitenvergleich • Hautbeschaffenheit (trocken, feucht) • Spannungszustand der Haut (fest, gespannt, abhebbar) • Narben (verschiebbar, druckempfindlich) • Schwellung (hart, weich) • Muskeltonus (erhöht, normal, herabgesetzt) • Muskelatrohpie (Masseverlust fühlbar) • Schmerzhafte Strukturen (druckempfindlich) • Palpation des lumbalen M. multifidus segmental (aktivierbar, Tonus haltbar)

• Narben (verschiebbar, druckempfindlich) • Schwellung (hart, weich) • Muskeltonus in Ruhe und unter bewusster Anspannung (aktivierbar?), insbesondere von: - M. quadratus lumborum - M. transversus abdominis

Beweglichkeitsprüfung – modifizierter Schober-Test

Beweglichkeit Flexion

Beweglichkeit Extension

Ausgangsstellung: Der Behandler steht hinter dem Patienten, dessen Füße hüftbreit auseinander stehen. Durchführung: Bei der modifizierten Schobertechnik werden drei Markierungen benötigt: 1. am lumbosakralen Übergang 2. auf einem Processus spinosus genau 10 cm oberhalb der ersten Marke 3. 5 cm unterhalb der ersten Marke Die Ausgangslänge des Maßbandes entspricht also 15 cm.

Das Maßband wird zwischen der obersten und untersten Markierung angelegt, mit der „Null“ am untersten Punkt. Auswertung: Das Bewegungsausmaß für die Flexion ergibt sich aus der Differenz von ursprünglicher Länge des Maßbandes und dessen Länge am Ende der Flexion nach vorne. Das Bewegungsausmaß für die Extension ergibt sich aus der Differenz von ursprünglicher Länge des Maßbandes und dessen Länge am Ende der Extension nach hinten.

263 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Funktionsuntersuchung

Flexion

Extension

Durchführung: Der Patient führt aus der Mittelstellung heraus eine Flexionsbewegung nach vorne durch. Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Stabilisation: Der Therapeut stabilisiert das Becken, um ein Kippen des Beckens nach vorne zu vermeiden. Messung: Das Bewegungsausmaß der thorakalen und lumbalen Flexion wird zwischen den Dornfortsätzen C7 und S1 gemessen mit einem Maßband oder mittels Finger-BodenAbstand.

Durchführung: Der Patient führt aus der Mittelstellung heraus eine Extensionsbewegung nach hinten durch. Die Bewegung findet in der Sagittalebene um die mediolaterale Achse statt. Stabilisation: Der Therapeut stabilisiert das Becken, um ein Kippen des Beckens nach hinten zu vermeiden. Messung: Das Bewegungsausmaß der thorakalen und lumbalen Extension wird zwischen den Dornfortsätzen C7 und S1 gemessen.

Seitneigung

Rotation

Durchführung: Der Patient führt aus der Mittelstellung heraus eine Seitneigung durch. Die Bewegung findet in der Frontalebene statt. Stabilisation: Der Therapeut stabilisiert das Becken, um ein Abkippen des Beckens zur Seite zu vermeiden. Messung: Das Bewegungsausmaß wird mittels Schulterabstand zum Boden gemessen.

Durchführung: Der Patient führt aus der Mittelstellung heraus eine Rotation durch. Die Bewegung findet in der Transversalebene statt. Stabilisation: Der Therapeut stabilisiert das Becken, um eine Rotation des Beckens zu vermeiden. Messung: In der Praxis wird der Winkel der Rotation in der Transversalebene abgeschätzt.

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264

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.5 Untersuchung (Fortsetzung) Widerstandstests

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Flexion

Extension

Ausgangsstellung: Der Patient liegt in Rückenlage. Beide Schultern liegen entspannt auf der Behandlungsbank. Durchführung: Die eine Hand des Therapeuten fixiert das Becken. Die andere Hand gibt Widerstand am Sternum. Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten den Rumpf aufzurichten und flektiert dabei leicht den Kopf. Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen. Der Patient versucht hierbei möglichst die beiden Schulterblätter von der Behandlungsbank abzuheben.

Ausgangsstellung: Der Patient liegt in Bauchlage. Die Schulterblätter liegen protrahiert und entspannt auf der Behandlungsbank. Durchführung: Die eine Hand des Therapeuten fixiert das Sakrum. Die andere Hand gibt Widerstand zwischen den Schulterblättern. Der Patient versucht gegen den Widerstand des Therapeuten den Rumpf aufzurichten und die Schulterblätter zur Wirbelsäule zu ziehen. Isometrisch (maximal): bei 0° (Mittelstellung) Dynamisch: 20 Wiederholungen. Der Patient hebt dabei den Oberkörper von der Behandlungsbank ab.

265 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

10.11.6 Therapie – Training Phase 1 (Entzündungsphase)

Ziel: Schmerzlinderung

Schmerzfreie Lagerung

Passive Extension – Ellenbogenstütz

Zur mechanischen Reduktion einer Diskusprotrusion befindet sich der Patient anfangs in Bauchlage auf der Behandlungsbank. Bei starken Beschwerden und entsprechender Flexionsstellung der LWS wird diese entweder durch ein Kissen unterlagert oder die Behandlungsbank in eine entsprechende Stellung gebracht. Nachfolgend wird versucht die Flexionsstellung zunehmend zu reduzieren bis in eine Extensionsstellung übergegangen werden kann. Ziel: Zentralisation (Symptome, z. B. ausstrahlende Beschwerden, nehmen in Oberschenkel und Gesäß ab und im LWSBereich zu) bzw. Linderung der Beschwerden

Durchführung: Aus der Bauchlage heraus versucht der Patient durch Anheben des Oberkörpers langsam in den Ellenbogenstütz zu gelangen. Diese Übung soll zu einer weiteren Linderung bzw. Zentralisation der Beschwerden führen (s. auch Kap. 9.2.1, McKenzie-Methode). Vorsicht: Sollten die Symptome in der Periphere zunehmen, müssen diese Übungen abgebrochen werden!

Muskelentspannung

Zusätzliche Maßnahmen

Bei Verspannungen der Muskulatur in der Lumbalregion kann eine leichte Aktivierung der Bauchmuskulatur (reziproke Innervation) zur Entspannung der Rückenstrecker beitragen. Ausgangsstellung: Der Patient liegt in Rückenlage auf der Therapiematte. Die Unterschenkel liegen auf einem Therapiewürfel. Die Hüfte ist ca. 90° gebeugt. Die Arme sind vor dem Oberkörper verschränkt. Durchführung: Der Patient versucht den Oberkörper von der Unterlage leicht abzuheben.

Beispiel Physikalische Therapie: Simultanverfahren, lokale dynamische Beschallung der LWS Schalldosis: 0,05–0,2 W/cm2 Impulsschall (akut); 0,2–0,8 W/cm2 Dauerschall (subakut bis chronisch) Stromform: Bipolarer Interferenzstrom, Modulationsfrequenz: 80–100 Hz Behandlungsgzeit: 5–10 min Alternativ: Eisbehandlung, Heiße Rolle, Massage, Fango, Moor

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266

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.6 Therapie – Training (Fortsetzung) Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation

Aktivierung des M. transversus abdominis

Segmentale Aktivierung des M. multifidus

Durchführung: Die Palpation während der Aktivierung des M. transversus abdominis findet in Rückenlage mit angestellten Beinen statt. Praxistipp: Hilfreich für den Patienten sind taktile Reizsetzungen zum Erlernen der Kontraktion des M. transversus abdominis. Da der Muskel in der Tiefe und unter dem M. obliquus internus abdominis liegt, ist dieser Stimulus indirekt. Die ideale Position liegt vorne und unterhalb der Spina iliaca anterior superior sowie lateral des M. rectus abdominis. Der untere Anteil des M. transversus abdominis ist wichtig für die spinale Stabilisation!

Durchführung: Die taktile Aktivierung des segmentalen lumbalen M. multifidus wird in Bauchlage durchgeführt. Spezifische Kommandos und Techniken helfen sowohl dem Therapeuten als auch dem Patienten die einzelnen Segmente separat zu isolieren bzw. anzuspannen. Hinweis: Diese Techniken werden nicht nur im Rahmen der Aktivierung, sondern auch zur spezifischen klinischen Untersuchung eingesetzt. Hierbei fühlt der Therapeut die Anspannungsfähigkeit bzw. die segmentale Inhibition und den Masseverlust (Konsistenz) im einzelnen Segment.

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x

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Isometrische Stabilisation

Isometrische Stabilisation

Ausgangsstellung: Die Aktivierung der den Rumpf stabilisierenden Muskulatur erfolgt in Rückenlage auf der Therapiematte. Durchführung: Die Füße befinden sich in Dorsalextension, die Kniegelenke sind angebeugt. Die Wirbelsäule ist mit einem Lordosekissen unterlagert. Die Arme sind leicht nach innen rotiert und im Ellenbogengelenk angebeugt. Durch Stemmen der Fersen in die Unterlage und vom Körper weg sowie durch statisches Stemmen der Handflächen kaudalwärts wird eine Rumpfspannung aufgebaut.

Ausgangsstellung: Die Aktivierung der den Rumpf stabilisierenden Muskulatur erfolgt in Rückenlage auf der Therapiematte. Durchführung: Aus der Rückenlage heraus drückt der Patient mit beiden Händen gegen das linke bzw. rechte Kniegelenk. Das Becken wird hierzu von der Unterlage abgehoben. Schulterblätter und Hinterhaupt bleiben auf der Unterlage liegen. Die Übung wird im Seitenwechsel durchgeführt. Hinweis: Die Anspannungszeiten orientieren sich an der Belastbarkeit und Beschwerdesymptomatik.

267 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Phase 2 (Proliferationsphase)

Ziel: Fazilitation

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Stabilisation der Rotation mit kurzem Hebel

Stabilisation der Rotation mit langem Hebel

Ausgangsstellung: Die Stabilisation der Rotatoren der Wirbelsäule wird am besten im Stehen durchgeführt. Patient und Therapeut stehen sich hierzu gegenüber. Durchführung: Der Patient versucht gegen den isometrischen Widerstand des Therapeuten den Rumpf zu rotieren. Bei Linksrotation befindet sich die rechte Hand des Therapeuten an der Rückseite der linken Skapula und die linke Hand am vorderen Deltamuskel. Bei Rechtsrotation befindet sich entsprechend die linke Hand des Therapeuten an der Rückseite der Skapula und die rechte Hand am vorderen linken Deltamuskel.

Ausgangsstellung: Die Stabilisation der Rotatoren der Wirbelsäule wird am besten im Stehen durchgeführt. Patient und Therapeut stehen sich hierzu gegenüber. Durchführung: Der Patient versucht gegen den isometrischen Widerstand des Therapeuten den Rumpf zu rotieren. Bei Linksrotation befindet sich die Widerstand gebende Hand am linken Handgelenk des Patienten. Die linke Hand des Therapeuten stabilisiert den Patienten an seiner rechten Schulter. Bei Rechtsrotation wird die Widerstand gebende bzw. stabilisierende Hand entsprechend umgekehrt eingesetzt.

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Ventrale Stabilisation

Laterale Stabilisation

Ausgangsstellung: Die Stabilisation der ventralen Muskelketten erfolgt im Zehen- und Ellenbogenstütz. Durchführung: Im Zehen- und Ellenbogenstütz stabilisiert der Patient die Wirbelsäule. Das Gesäß und der Rücken bilden eine Gerade. Der Kopf befindet sich in Verlängerung der Wirbelsäule. Zusätzlich versucht der Patient den M. transversus abdominis als Teil des lokalen Muskelsystems zu aktivieren bzw. anzuspannen. Hinweis: Die Anspannungszeiten orientieren sich an der Belastbarkeit und Beschwerdesymptomatik.

Ausgangsstellung: Die Stabilisation der lateralen Muskelketten erfolgt im Arm- und Beinstütz auf der Seite. Durchführung: Der Patient stützt sich mit dem linken Ellenbogen und Unterarm sowie mit dem linken Kniegelenk und Unterschenkel auf der Therapiematte auf. Der rechte Arm und das rechte Bein sind ausgestreckt. Zusätzlich versucht der Patient den M. transversus abdominis als Teil des lokalen Muskelsystems zu aktivieren bzw. anzuspannen. Hinweis: Die Anspannungszeiten orientieren sich an der Belastbarkeit und Beschwerdesymptomatik.

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268

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

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x

1

2

Training der lumbalen Extensoren, ASTE

Training der lumbalen Extensoren, ESTE

Ausgangsstellung: Das Training der lumbalen Extensoren (s. auch globales System im Anhang S. 293) wird in Bauchlage auf der Behandlungsbank durchgeführt. Durchführung: In der Ausgangsstellung hält sich der Patient mit beiden Händen an der Behandlungsbank fest. Die Lendenwirbelsäule liegt am Ende der Behandlungsbank auf. Die Hüften und die Knieglenke sind ca. 90° angebeugt. Die rechte Hand des Therapeuten gibt an beiden Fersen Widerstand. Die linke Hand setzt zur Erleichterung der Bewegung einen taktilen Kontraktionsreiz an der Lendenwirbelsäule.

Endstellung: In der Endstellung sind beide Hüft- und Kniegelenke gestreckt. Der lumbale Rückenstrecker ist verkürzt und maximal kontrahiert. Hinweis: Die Wiederholungszahlen orientieren sich an der Belastbarkeit und Beschwerdesymptomatik.

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Stabtraining, ASTE

Stabtraining, ESTE

Training der Rückenmuskulatur mit dem Stab auf der Behandlungsbank Ausgangsstellung: Der Patient sitzt an einer Ecke der Behandlungsbank. Die Beine sind in der Hüfte abduziert. Die Füße befinden sich in Dorsalextension. Der Oberkörper wird aus der Hüfte heraus ca. 30° nach vorne gebeugt. Der Stab befindet sich hinter dem Kopf. Die Schulterblätter befinden sich in Retraktion. Durchführung: Der Patient versucht jetzt in Neutralstellung der Wirbelsäule die Ellenbogen so weit wie möglich nach oben zu strecken.

Endstellung: Unter Beibehaltung der Neutralstellung der Wirbelsäule hat der Patient die Ellenbogen in Verlängerung der Wirbelsäule gestreckt. Hinweis: Für Patienten mit einer ausgeprägten Brustkyphose ist es schwierig die Neutralstellung der BWS bis in die Endstellung beizubehalten. Praxistipp: Begleitend eine Mobilisationsbehandlung für die BWS durchführen oder die Ellenbogen nicht komplett strecken lassen.

269 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

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Training der Extensoren

Training der Flexoren – oberer Anteil

Ausgangsstellung: Das Training der Extensoren (s. auch globales System im Anhang, S. 293) auf der Trainingsbank mit Unterschenkelfixation beginnt in ca. 30° Flexion. Durchführung: Der Patient liegt auf der Trainingsbank und führt eine Extensions- und Flexionsbewegung im Lumbalbereich durch. Die Unterschenkel sind über eine Rolle fixiert. Die Arme befinden sich dabei in U-Haltung und sind im Ellenbogen ca. 90° gebeugt. Der Schultergürtel ist retrahiert und die Schulterblätter befinden sich nahe an der Wirbelsäule. Der gesamte Bewegungsbereich beträgt ca. 30°.

Ausgangsstellung: Das Training der Bauchmuskulatur (s. auch globales System im Anhang, S. 293) erfolgt auf der Behandlungsbank. Der Patient liegt in Rückenlage auf der Behandlungsbank. Die Behandlungsbank ist ca. 40° angewinkelt. Die Hüfte ist ca. 90° und die Kniegelenke sind etwas mehr als 90° angebeugt. Die Hände befinden sich am Kopf und hinter den Ohren. Durchführung:Der Patient hebt jetzt den Oberkörper unter Kontraktion der Bauchmuskulatur von der Behandlungsbank ab. Hinweis: Je größer der Winkel der Behandlungsbank, umso leichter das Training!

Training der Extensoren

Training der Flexoren – unterer Anteil

Ausgangsstellung: Das Training der Extensoren (globales System) auf der Trainingsbank mit Unterschenkelfixation aus ca. 90° Flexion. Durchführung: Der Patient liegt auf der Trainingsbank und führt eine Extensions- und Flexionsbewegung im Lumbalbereich durch. Die Unterschenkel sind über eine Rolle fixiert. Die Arme befinden sich dabei in U-Haltung und sind im Ellenbogen 90° gebeugt. Der Schultergürtel ist retrahiert und die Schulterblätter befinden sich nahe an der Wirbelsäule. Der gesamte Bewegungsbereich beträgt ca. 90°.

Ausgangsstellung: Das Training des unteren Anteils der Flexoren findet in Rückenlage auf der Therapiematte statt. Die Arme des Patienten liegen neben dem Körper. Die Hüfte ist ca. 90° angebeugt und die Kniegelenke sind annähernd gestreckt. Durchführung: Jetzt versucht der Patient das Gesäß von der Unterlage abzuheben. Hinweis: Der Bewegungsbereich ist klein und beträgt ca. 15°.

10

270

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 3 (Stabilisierungsphase)

1

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

2

Ventrale Stabilisation, ASTE

Ventrale Stabilisation, ESTE

Ausgangsstellung: Das Training für die ventral stabilisierende Muskulatur (Rumpf- und Bauchmuskulatur) wird im Stehen mit dem Zugapparat durchgeführt. Durchführung: In der Ausgangsstellung steht der Patient mit angebeugten Ellenbogen vor dem Zugapparat. Die Füße befinden sich beckenbreit auseinander. Das Zugseil mit Handgriff kommt von oben. Der Patient führt jetzt eine Extension im Ellenbogengelenk durch. Die Handgelenke bleiben stabil. Die Lendenwirbelsäule wird unter Anspannung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) stabilisiert (s. auch lokales System im Anhang, S. 293).

Endstellung: In der Endstellung steht der Patient mit gestreckten Ellenbogen vor dem Zugapparat. Um in die Ausgangsstellung zurückzukehren, beugt der Patient die Ellenbogen unter Belastung wieder an.

10

1

2

Dorsale Stabilisation, ASTE

Dorsale Stabilisation, ESTE

Ausgangsstellung: Das Training für die dorsal stabilisierende Muskulatur (Lumbalbereich) wird im Stehen mit dem Zugapparat durchgeführt. Der Patient steht mit angebeugten Ellenbogen vor dem Zugapparat. Die Füße befinden sich beckenbreit auseinander. Das Zugseil mit Handgriff kommt von oben. Durchführung: Der Patient führt jetzt eine Extension im Ellenbogengelenk durch. Die Handgelenke bleiben dabei stabil. Die Lendenwirbelsäule wird unter Anspannung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) stabilisiert (s. auch lokales System im Anhang, S. 293).

Endstellung: In der Endstellung steht der Patient mit gestreckten Ellenbogen vor dem Zugapparat. Das Zugseil kommt jetzt etwas mehr von vorne und übt dadurch ein Drehmoment auf die Lendenwirbelsäule aus. Die Lumbalmuskulatur wird aktiviert und muss isometrisch stabilisieren. Um in die Ausgangsstellung zurückzukehren, beugt der Patient die Ellenbogen unter Belastung wieder an.

271 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Phase 3 (Stabilisierungsphase)

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

L5/S1

L5/S1

1

2

Ventrale Stabilisation, ASTE

Ventrale Stabilisation, ESTE

Ausgangsstellung: Das Training für die ventral stabilisierende Muskulatur (Rumpf- und Bauchmuskulatur) wird im Stehen mit dem Zugapparat durchgeführt. Der Patient steht mit gestreckten Ellenbogen vor dem Zugapparat. Die Distanz zum Zugapparat wurde vergrößert. Das Zugseil mit Handgriff kommt von oben. Durchführung: Der Patient führt jetzt eine Extension im Schultergelenk durch. Die Handgelenke bleiben dabei stabil. Die Lendenwirbelsäule wird unter Anspannung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) stabilisiert.

Endstellung: In der Endstellung steht der Patient mit gestreckten Ellenbogen vor dem Zugapparat. Um in die Ausgangsstellung zurückzukehren, führt der Patient im Schultergelenk unter Belastung eine Flexion durch. Hinweis: Der Abstand zur Drehachse (L5/S1) ist in der Endstellung geringer. Bedingt durch den kleineren Hebel sind die Hebelverhältnisse günstiger (körpernah).

L5/S1

L5/S1

1

2

Ventrale Stabilisation, ASTE

Ventrale Stabilisation, ESTE

Ausgangsstellung: Das Training für die ventral stabilisierende Muskulatur (Rumpf- und Bauchmuskulatur) wird im Stehen mit dem Zugapparat durchgeführt. Durchführung: Wie oben, nur mit vergrößerter Distanz zum Zugapparat, um die einwirkenden Kräfte zu vergrößern bzw. den Schwierigkeitsgrad zu erhöhen.

Endstellung: Wie oben, nur mit vergrößerter Distanz zum Zugapparat, um die einwirkenden Kräfte zu vergrößern bzw. den Schwierigkeitsgrad zu erhöhen. Hinweis: Der Abstand zur Drehachse (L5/S1) ist in der Endstellung geringer. Bedingt durch den kleineren Hebel sind die Hebelverhältnisse günstiger (körpernah).

10

272

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 3 (Stabilisierungsphase)

1

Ziel: Verbesserung der lokalen Muskelausdauer

2

M. latisssimus dorsi, ASTE

M. latissimus dorsi, ESTE

Ausgangsstellung: Das Training des M. latissimus dorsi kann entweder auf einem Hocker oder auf einem Pezziball mit dem Zugapparat durchgeführt werden. Beim konzentrischen Training sitzt der Patient mit dem Gesicht zum Zugapparat. Die beiden Hüft- und Kniegelenke sind ca. 90° angebeugt. Durchführung: Der Latissimusbügel wird vor dem Körper in Richtung Hüfte gezogen. Praxistipp: Alternativ kann der Latissimusbügel auch hinter dem Körper in Richtung Nacken gezogen werden.

Durchführung: Der Latissimusbügel wird vor dem Körper nach oben bewegt. Endstellung: Beide Arme sind gebeugt. Praxistipp: Aufgrund der in den Lumbalbereich einstrahlenden Muskelfasern des M. latissimus dorsi eignet sich dieses Training zur Stabilisation des Lumbalbereiches und kann daher bei entsprechend niedriger Gewichtsbelastung insbesondere in der Frühphase eingesetzt werden.

Rotatoren, ASTE

Rotatoren, ASTE/ESTE

Ausgangsstellung: Das konzentrische Training der Rumpfrotatoren findet in Rückenlage auf der Therapiematte statt. Das Zugseil des Zugapparates kommt von der Seite und ist an den Kniegelenken mit einem Gurt fixiert. Durchführung: Unter Stabilisation des Oberkörpers über den Schultergürtel und die beiden Arme bewegt der Patient beide Kniegelenke vom Zugapparat weg (konzentrische Muskelarbeitsweise) und rotiert damit die obere LWS sowie die untere BWS nach links. Hinweis: Rotation LWS (max 1°–3°)

Durchführung: Unter Stabilisation des Oberkörpers über den Schultergürtel und die beiden Arme bewegt der Patient beide Kniegelenke zum Zugapparat hin (exzentrische Muskelarbeitsweise) und rotiert damit die obere LWS und die untere BWS nach rechts.

10

273 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie

x x

1

2

Extensoren, ASTE

Extensoren, ESTE

Ausgangsstellung: Das konzentrische Training der Lumbalmuskulatur wird in Bauchlage auf der Behandlungsbank durchgeführt. Der Patient hält sich mit beiden Händen an der Behandlungsbank fest. Die Lendenwirbelsäule liegt am Ende der Behandlungsbank auf. Die Hüften und die Knieglenke sind ca. 90° angebeugt. Durchführung: Die rechte Hand des Therapeuten gibt an beiden Fersen Widerstand. Die linke Hand setzt zur Erleichterung der Bewegung einen taktilen Kontraktionsreiz an der Lendenwirbelsäule.

Endstellung: In der Endstellung sind beide Hüft- und Kniegelenke gestreckt. Der lumbale Rückenstrecker ist verkürzt und maximal kontrahiert. Hinweis: Die Wiederholungszahlen für diese Belastungsphase orientieren sich an der Trainingslehre für konzentrisch-exzentrisches dynamisches Training (s. Kap. 8.3).

x

Flexoren im Sitz

Flexoren in Rückenlage

Ausgangsstellung: Das Training der Rumpfflexoren erfolgt im Sitz am Ende der Behandlungsbank unter Einsatz des eigenen Körpergewichts des Patienten. Die Arme des Patienten sind vor dem Oberkörper verschränkt. Durchführung: Unter Fixation beider Kniegelenke durch den Therapeuten bewegt der Patient seinen Oberkörper vom Behandler weg nach dorsal. Das Hüftgelenk führt dabei eine vermehrte Extension durch. Hinweis: Je nach Zielsetzung kann die Übung dynamisch konzentrisch-exzentrisch sowie mit isometrischen Haltephasen durchgeführt werden.

Ausgangsstellung: Das Training der Rumpfflexoren in Rückenlage erfolgt auf der Therapiematte. Um die Reizintensität zu erhöhen, kann das Training mit Zusatzgewichten (z. B. Kurzhantel) durchgeführt werden. Durchführung: Unter Grundspannung der unteren Extremitäten, mit Unterlagerung beider Kniegelenke und in leichter Hüftbeugung (LWS liegt flach auf ) führt der Patient eine Flexion des Oberkörpers durch. Der Kopf wird dabei mit abgehoben und leicht flektiert.

10

274

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie

x Extension in Rückenlage

Extension aus der Kniebeuge

Ausgangsstellung: Das Training der Extensoren wird in Rückenlage auf der Therapiematte mit einem Theraband durchgeführt. Die Kniegelenke des Patienten sind angebeugt. Durchführung: Der Patient hebt das Gesäß gegen den Widerstand des Therabandes von der Unterlage ab. Er führt dabei eine Extension im Hüftgelenk durch. Die Belastungssteuerung erfolgt durch die Verkürzung bzw. Verlängerung des Therabandes.

Ausgangsstellung: Das Training der Extensoren kann im Fersensitz oder aus der Kniebeuge heraus durchgeführt werden. Durchführung: Aus der Kniebeuge heraus versucht der Patient mit retrahiertem Schultergürtel und gestreckten Armen den Rumpf aus der Flexion heraus aufzurichten und die BWS zu extendieren. Praxistipp: Um das Training zu erleichtern, kann die Übung aus dem Fersensitz durchgeführt werden.

10 x x x x

1

2

Extension mit Stab, ASTE

Extension mit Stab, ESTE

Training der Extensoren mit einem Stab auf der Behandlungsbank Ausgangsstellung: Der Patient sitzt an einer Ecke der Behandlungsbank. Die Beine sind in der Hüfte abduziert. Die Füße befinden sich in Dorsalextension. Der Oberkörper wird aus der Hüfte heraus ca. 30° nach vorne gebeugt. Der Stab befindet sich hinter dem Kopf. Die Schulterblätter befinden sich in Retraktion. Durchführung: Der Patient versucht jetzt in Neutralstellung der Wirbelsäule die Ellenbogen so weit wie möglich nach oben zu strecken.

Endstellung: Unter Beibehaltung der Neutralstellung der Wirbelsäule hat der Patient die Ellenbogen in Verlängerung der Wirbelsäule gestreckt. Praxistipp: Um die Reizintensität auf den LWS-Bereich zu erhöhen, wird das Training entweder mit zusätzlicher Flexions- bzw. Extensionsbewegung in der LWS durchgeführt oder an Stelle des Stabes wird eine Langhantelstange verwendet.

275 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Phase 4 (Belastungsphase A)

Ziel: Hypertrophie

Dorsaler Rumpfheber, ESTE (leichte Position)

Dorsaler Rumpfheber, ESTE (mittlere Position)

Ausgangsstellung: Der Patient befindet sich in Bauchlage auf dem Rumpfheber. Die Füße sind mittels einer Fußplatte fixiert und die Kniegelenke befinden sich in einem rechten Winkel. Beide Arme sind 90° flektiert und die Hände befinden sich am Kopf. Durchführung: Aus dieser Position heraus führt der Patient eine Extensionsbewegung des Rumpfes durch. Hinweis: Das Training der Lumbalmuskulatur auf dem dorsalen Rumpfheber findet je nach Belastbarkeit und Trainingszustand in unterschiedlichen Winkelstellungen statt.

Durchführung: Um die Reizintensität des Trainings zu erhöhen, wird der Rumpfheber in eine flachere Position gebracht. Die Vergrößerung des Winkels in Relation zur Schwerkraftlinie führt zu einer Erhöhung der Eigenschwere des Rumpfes und dadurch zu einer Belastungssteigerung im Lumbalbereich. Hinweis: Das Training der Lumbalmuskulatur auf dem dorsalen Rumpfheber findet je nach Belastbarkeit und Trainingszustand in unterschiedlichen Winkelstellungen statt.

x

1

2

Exzentrische Kontrolle der LWS, ASTE

Exzentrische Kontrolle der LWS, ESTE

Beim Training der exzentrischen Kontrolle des Lumbalbereiches im Sitzen führt der Patient über die Arme ein konzentrisch-exzentrisches Training der interskapulären Muskulatur durch. Durchführung: In ausreichendem Abstand zum Zugapparat führt der Patient in der Schulter über die Diagonale eine Abduktion mit gestreckten Ellenbogen durch. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) exzentrisch kontrolliert (s. auch Anhang, S. 293). Hinweis: Verriegelung des unteren LWS-Bereiches über die Sitzhöhe vornehmen.

Endstellung: In der Endstellung befinden sich die Schulterblätter an der Wirbelsäule und die Arme in Außenrotation. Rumpf und Oberschenkel bilden in der Hüfte einen rechten Winkel. Praxistipp: Um die Reizintensität zu erhöhen, wird der Schlitten mit dem Zugseil am Zugapparat nach unten gefahren. Durch den veränderten Angriffswinkel des Zugseils in Relation zum Rumpf kann die Belastung ohne Veränderung des Ausgangsgewichtes erhöht werden.

10

276

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 4 (Belastungsphase B)

1

Ziel: Steigerung der Maximalkraft

2

Dorsaler Rumpfheber, ASTE (schwere Position)

Dorsaler Rumpfheber, ESTE (schwere Position)

Ausgangsstellung: Der Patient befindet sich in Bauchlage auf dem Rumpfheber. Die Füße sind mittels einer Fußplatte fixiert und die Kniegelenke befinden sich in einem rechten Winkel. Beide Arme sind 90° flektiert und die Hände befinden sich am Kopf. Durchführung: Aus dieser Position führt der Patient eine Extensionsbewegung des Rumpfes durch. Hinweis: Das Training der Lumbalmuskulatur auf dem dorsalen Rumpfheber findet je nach Belastbarkeit und Trainingszustand in unterschiedlichen Winkelstellungen statt.

Hinweis: Um die Reizintensität des Trainings noch weiter zu erhöhen, kann der Rumpfheber in eine flachere Position gebracht. Die Vergrößerung des Winkels in Relation zur Schwerkraftlinie führt zu einer Erhöhung der Eigenschwere des Rumpfes und dadurch zu einer Belastungssteigerung im Lumbalbereich.

x

x

x

x

10

Diagonales Stabilisationstraining, ASTE

Diagonales Stabilisationstraining, ASTE

Beim diagonalen Stabilisationstraining des Lumbalbereiches im Stehen führt der Patient wechselseitig über die Arme ein konzentrisch-exzentrisches Training der interskapulären Muskulatur durch. Ausgangsstellung: Der Patient steht vor dem Zugapparat. Beide Füße stehen beckenbreit auseinander. Durchführung: In ausreichendem Abstand zum Zugapparat führt der Patient in der Schulter eine diagonale Abduktion mit gestreckten Ellenbogen durch. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) sowie über die Diagonale exzentrisch bzw. isometrisch kontrolliert (s. auch Anhang, S. 293).

Durchführung: In ausreichendem Abstand zum Zugapparat führt der Patient in der Schulter eine diagonale Abduktion mit gestreckten Ellenbogen durch. Die Lendenwirbelsäule wird dabei aktiv unter Aktivierung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) sowie über die Diagonale exzentrisch bzw. isometrisch kontrolliert (s. auch Anhang, S. 293).

277 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Phase 4 (Belastungsphase B)

1

Ziel: Steigerung der Maximalkraft

2

Belastungstraining, ASTE

Belastungstraining, ESTE

Das Training der lumbalen und interskapulären Muskulatur findet je nach Belastbarkeit und Trainingszustand mit unterschiedlichen Gewichten (Kurzhanteln) auf der Trainingsbank statt. Der Patient befindet sich in Bauchlage auf der Trainingsbank. Beide Unterschenkel sind mittels einer Rolle fixiert. Durchführung: Nachdem der Oberkörper von der Trainingsbank abgehoben wurde, abduziert der Patient die Arme und bewegt die Hanteln nach vorne. Je weiter die Hanteln nach vorne bewegt werden, umso höher ist die Belastung.

Endstellung: Die Arme des Patienten sind nach vorne gestreckt. Praxistipp: Bei Schwierigkeiten des Patienten die BWS in Extension halten, kleinere Gewichte nehmen bzw. die Abduktion im Schultergelenk verringern.

1

2

Belastungstraining LWS, ASTE

Belastungstraining LWS, ESTE

Ausgangsstellung: Das Training der Lumbalmuskulatur auf der Trainingsbank findet je nach Belastbarkeit und Trainingszustand aus unterschiedlichen Flexionsstellungen statt. Der Patient befindet sich in Bauchlage auf der Trainingsbank. Beide Unterschenkel sind mittels einer Rolle fixiert. Die Arme des Patienten sind 90° abduziert und die Hände befinden sich in Kopfhöhe. Durchführung: Der Patient führt eine Extension in der Lendenwirbelsäule durch.

Endstellung: Der Oberkörper des Patienten befindet sich in horizontaler Position. Hinweis: Bei Belastung (Extension) ausatmen lassen!

10

278

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 5

Ziel: Return to Activity (work-hardening)

L5/S1

L5/S1

Hebe- und Tragetechniken im Sitzen

Hebe- und Tragetechniken im Stehen

Das Training von Hebe- und Tragetechniken mit dem Zugapparat dient dazu, die dynamische Stabilisationsfähigkeit der Lendenwirbelsäule unter alltagsspezifischen Bedingungen zu testen. Durchführung: Der Patient sitzt stabil mit abduzierten Beinen auf einem Hocker und führt mit gestrecktem Ellenbogen eine Hebebewegung durch. Je weiter der Hocker bei definierter Belastung vom Zugapparat entfernt ist, desto größer wird die Forderung nach Stabilität im LWS-Bereich. Ziel: Auffinden der adäquaten Belastung ohne Ausweichbewegung des Rumpfes bzw. der LWS.

Durchführung: Aus der Kniebeugestellung heraus kommt der Patient bei definierter Belastung zum Stand. Je weiter der Abstand zum Zugapparat ist, umso größer werden die Scherkräfte im LWS-Bereich. Die Belastung auf die Wirbelsäule kann also entweder durch das aufgelegte Gewicht oder durch die Vergrößerung des Abstandes zum Zugapparat erhöht werden. Ziel: Progressive Belastungssteigerung bei Beschwerdefreiheit unter Alltagsbedingungen. Hinweis: Auf physiologische Lendenlordose achten! Lokales System mit anspannen lassen!

10

1

2

Hebe- und Tragetechniken mit Rotation, ASTE

Hebe- und Tragetechniken mit Rotation, ESTE

Durchführung: In einem definierten Abstand zum Zugapparat bei adäquater Belastung führt der Patient eine Hebebewegung mit Rotation des Rumpfes durch. Beispiel: Der Patient hebt z. B. eine schwere Kiste vom Boden und platziert sie von sich aus auf der linken Seite im Regal. Entscheidend ist hierbei die Art der Durchführung, d. h. die Bewegung wird unter Aktivierung des lokalen Systems und bei stabilisierter LWS rumpfnah durchgeführt. Hinweis: Wiederhole lokales und globales System der LWS.

Endstellung: In der Endstellung befindet sich das zu hebende Gewicht (Hantelstange des Zugseils) möglichst nah am Körper des Patienten. Die notwendige Rotation erfolgte zuvor aus den Beinen und aus der Brustwirbelsäule heraus. Die Lendenwirbelsäule wird unter Aktivierung des lokalen Systems stabilisiert. Hinweis: Obwohl das lokale System im Gegensatz zum globalen System bei Alltagsbewegungen unbewusst (Antizipation) aktiviert wird, versucht der Therapeut die Aktivierung im Rahmen der Trainingstherapie bewusst zu fördern.

279 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

Phase 5

Ziel: Return to Activity (work-hardening)

Rumpfextensoren, Reaktive Übungen mit einem kleinen Ball

Rumpfextensoren, Reaktive Übungen mit einem großen Ball

Neben dem aktiven Training der Extensoren des Lumbalbereichs soll die unbewusste Aktivierung des lokalen Systems unter modifizierten Alltagsbedingungen angesprochen werden. Durchführung: Der Therapeut wirft dem Patienten aus entsprechender Entfernung einen Ball unterschiedlicher Größe zu. Wurflinie und Geschwindigkeit sind hierbei so gestaltet, dass der Patient eine ungeplante Bewegung mit Rumpf und Armen ausführen muss.

Hinweis: Je größer der Ball, umso höher ist die exzentrische Belastung bzw. die Stabilisationsanforderung im LWS-Bereich beim Abfangen des Balles. Ungeplante Bewegungen erfordern ein hohes Maß an Vorinnervation und Koordination der an der Bewegung beteiligten Muskulatur. Die zeitlich korrekte Abfolge des Aktivierungsmusters spielt hierbei eine entscheidende Rolle. Praxistipp: Reaktive Übungen mit langem Hebel und hohen proximalen Stabilitätsanforderungen sollten erst bei guter proximaler Stabilität im LWS-Bereich durchgeführt werden.

x

Rumpfflexoren, Reaktive Übungen mit dem Pezziball

Progressive Belastungssteigerung

Durchführung: Der Therapeut wirft dem Patienten aus entsprechender Entfernung einen Pezziball zu. Wurflinie und Geschwindigkeit sind hierbei so gestaltet, dass der Patient eine ungeplante Bewegung mit Rumpf und Armen ausführen muss. Der Übungsauftrag kann entweder lauten, den Ball abzufangen und festzuhalten (exzentrische Belastungsart) oder ihn abzufangen und sofort zurückzuprellen (exzentrisch/konzentrische Belastungsart).

Eine Art der progressiven Belastungssteigerung für die lumbalen Rückenstrecker stellt das Training mit der Langhantel mit unterschiedlichen Gewichtsscheiben dar. Durchführung: Unter Beibehaltung der physiologischen Lendenlordose und unter Aktivierung des lokalen Systems (M. transversus abdominis) bei gleichzeitiger Erhöhung des intraabdominellen Druckes durch Anspannung des Beckenbodens führt der Patient die Langhantelstange entlang der Unter- und Oberschenkel zur Brust und setzt sie danach langsam wieder auf dem Boden ab. Hinweis: s. auch Anhang, S. 293 lokales und globales System

10

280

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.6 Training – Therapie (Fortsetzung) Phase 5

1

Ziel: Return to Activity (work-hardening)

2

3D-Muster, ASTE

3D-Muster, ESTE

Dreidimensionale Bewegungsmuster für den Rumpf werden mit einer speziellen und langen Trainingsstange, an der das Zugseil des Zugapparates befestigt ist, durchgeführt. Durchführung: Der Patient steht seitlich versetzt mit dem Rücken zum Zugapparat und führt eine dreidimensionale Bewegung von rechts hinten unten nach links vorne oben durch. Das rechte Kniegelenk ist zu Beginn der Bewegung etwas mehr gebeugt als das linke. Hinweis: Verbale Instruktion zur Aktivierung des Beckenbodens und des lokalen Systems.

Endstellung: In der Endstellung des dreidimensionalen Bewegungsmusters ist das rechte Kniegelenk etwas mehr gestreckt. Kopf und Rumpf sind zur linken Seite gedreht und stabilisiert. Der rechte Arm befindet sich jetzt in Schulterhöhe. Beispiel aus dem Alltag: Schneeräumen

10

1

2

3D-Muster, ASTE

3D-Muster, ESTE

Dreidimensionale Bewegungsmuster für den Rumpf werden mit einer speziellen und kurzen Trainingsstange, an der das Zugseil des Zugapparates befestigt ist, durchgeführt. Durchführung: Der Patient steht seitlich versetzt mit dem Rücken zum Zugapparat und führt eine dreidimensionale Bewegung von rechts hinten oben nach links vorne unten durch. Die Belastung durch das Körpergewicht ist zu Anfang auf dem rechten Bein. Hinweis: Verbale Instruktion zur Aktivierung des Beckenbodens und des lokalen Systems.

Endstellung: In der Endstellung des dreidimensionalen Bewegungsmusters ist die Belastung durch das Körpergewicht auf das linke Bein verlagert. Kopf und Rumpf sind zur linken Seite gedreht und nach vorne flektiert. Beide Arme befinden sich jetzt in Höhe des Bauchnabels. Beispiel aus dem Alltag: Holzhacken

281 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

10.11.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele Palpation

Befunde: Einseitig oder beidseitig erhöhter Muskeltonus paravertebral. Hautfalten schlecht abhebbar, Muskelatrophie mit verhärteten Muskelsträngen. Schmerzhafte Strukturen können sein: • Mm. multifidii • M. longissimus thoracis • M. spinalis thoracis • M. quadratus lumborum • Gelenkfacetten und Sehnenansätze Negativer M. tranversus abdominis-Test: Mangelnde Fähigkeit des Patienten hauptsächlich den M. tranversus abdominis und die lumbalen Mm. multifidii gezielt zu aktivieren.

Palpation der Mm. multifidii

Palpation des M. quadratus lumborum

Training des M.quadratus lumborum

Durchführung: Zwischen der Crista iliaca und der zwölften Rippe kann der M. quadratus lumborum quer zu seinem Faserverlauf palpiert werden. Zum leichteren auffinden lässt man den Patienten in Richtung Lateralflexion isometrisch anspannen. Befunde: Oft lässt sich hier vor allem nach einer dorsolateralen Bandscheibenproblematik eine einseitige mangelnde Kontraktionsfähigkeit finden. Über Austestung der Wiederholungsanzahl bei einem definierten manuellen Widerstand lassen sich hier Kraft- bzw. Aktivierungsdefizite aufdecken.

Befundorientiertes Training des M. quadratus lumborum durch Lateralflexion des Rumpfes Durchführung: Der Patient steht seitlich zum Zugapparat. Die Füße stehen beckenbreit auseinander und garantieren so einen stabilen Stand. Das Zugseil kommt von oben. Gegen den Widerstand des aufgelegten Gewichtes führt der Patient eine Rechts- bzw. Linksseitneigung durch. Vorsicht: Das Training darf auf keinen Fall Beschwerden verursachen oder verstärken (s. auch Kap. 9.2.1, McKenzie-Methode).

Durchführung: Die Mm. multifidi werden neben dem Processus spinosi der Lendenwirbelsäule quer zu ihrem Faserverlauf mit der Fingerkuppe von kaudal und medial nach kranial und lateral palpiert. Befunde: Bei der Prüfung der segmentalen Stabilität findet sich hier häufig eine mangelnde Kontraktionsfähigkeit bzw. eine segmentale Inhibition sowie ein Masseverlust (Konsistenz) im einzelnen Segment. Hinweis: Näheres zur Prüfung der segmentalen Instabilität s. Anhang, S. 293, lokales und globales System)

10

282

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.7 Typische Befunde und Behandlungsbeispiele (Fortsetzung)

10

Eigendehnung

Mobilisation

Dehnung der Rückenstrecker

Mobilisation auf dem Pezziball

Ausgangsstellung: Die Dehnung der Rückenstrecker führt der Patient im Fersensitz auf der Therapiematte durch. Durchführung: Aus dem Kniestand setzt sich der Patient langsam auf die Fersen und bringt den Oberkörper nach vorne. Die Arme befinden sich in Elevation vor dem Körper (wie im Bild) oder auch in Extension neben dem Körper.

Ausgangsstellung: Zur Mobilisation der Extension im Lenden- und Brustwirbelsäulenbereich liegt der Patient mit dem Rücken auf einem Pezziball. Die Füße stehen etwas mehr als beckenbreit auseinander und die Arme hängen in Höhe des Kopfes locker nach hinten. Durchführung: Der Patient rollt den Pezziball unter seinem Rücken von kaudal nach kranial und zurück. Hinweis: Vorsicht bei HWS-Problemen: Übersteckung der HWS!

283 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

10.11.8 Beispielindikationen Lendenwirbelsäule (degenerative Erkrankungen) Chondrose

Begriffsbestimmung:
Lumbalgie: chronischer Rückenschmerz
Lumbago: Hexenschuss, akuter Rückenschmerz
Lumboischialgie: Rückenschmerz mit Ausstrahlung

Hierbei handelt es sich um eine Veränderung der Bandscheibe mit Degeneration des Gallertkernes und Rissen im Faserring.Es findet sich eine Bandscheibeninstabilität im entsprechenden Bewegungssegment.Röntgenologisch ist eine Höhenabnahme des Zwischenwirbelraumes zu verzeichnen. Die Chondrose führt zu einer Osteochondrose mit subchondraler Sklerosierung der Deck- und Grundplatten.

in die untere Extremität
Ischialgie: Schmerz im Verlauf des N. ischadicus
Radikuläre Schmerzen: Wurzelkompressionsschmerz, segmentale Schmerzausbreitung
Pseudoradikuläre Schmerzen: ausgehend von Zwischenwirbelgelenken, Muskeln, Bändern der Wirbelsäule sowie extraspinalen Strukturen, keine segmentale Zuordnung

Osteochondrose

Lumbaler Bandscheibenvorfall/-protrusion

Die Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper zeigen eine vermehrte subchondrale Sklerosierung und Randzackenbildung mit daraus resultierender Instabilität des Bewegungssegmentes.

Spondylarthrose

Verlagerung von Bandscheibengewebe nach dorsal mit oder ohne neurologische radikuläre Symptomatik durch Wurzelkompression (s. Tab 10.23). Über 90° aller lumbalen Vorfälle treten in L4/5 bzw. L5/S1 auf. Die Richtung des Vorfalls ist vorwiegend mediolateral. Thorakale Bandscheibenvorfälle sind eher selten.

Die Instabilität eines Bewegungssegmentes führt zur Inkongruenz im Bereich der kleinen Wirbelgelenke. Dadurch kommt es zu einer vermehrten Belastung und schließlich zur Spondylarthrose.

Begriffsbestimmung:
Bandscheibenprotrusion (medial, paramedian, lateral oder intraforaminal): Vorwölbung der Bandschei-

Verschiebung der Wirbelkörper Durch Instabilität kommt es zu einer Verschiebung der Wirbelkörper gegeneinander: Retrolysthesis (Rückwärtsgleiten); degenerative Spondylisthesis (Vorgleiten); Drehgleiten (seitliches Gleiten). Klinik: Schleichender und akuter Schmerzbeginn. Die Schmerzen sind dumpf, ziehend oder eventuell stechend mit radikulärer oder pseudoradikulärer Ausstrahlung und werden oft durch mechanische Faktoren (Bücken, Aufrichten, Drehen, Heben) ausgelöst.

Lumbalsyndrom Das Lumbalsyndrom ist ein Sammelbegriff für Rückenschmerzen, in der Regel ohne Ausstrahlung und neurologische Defizite. Die Ursachen sind oft Blockierungen, degenerative Veränderungen, Tumoren oder eine Spondylolythesis. Es kann auch als Folge einer traumatischen oder posttraumatischen Erkrankung sowie bei einer chronischen Polyarthritis auftreten.

be, die äußeren Schichten der Bandscheibe bleiben intakt
Bandscheibenprolaps (Vorfall): Gallertkern quillt hinter das hintere Längsband; pendelnder Prolaps: stielartige Verbindung; sequestrierender Prolaps: freies Bandscheibengewebe ist in den Spinalkanal ausgetreten; der Massenprolaps ist gekennzeichnet durch den Austritt großer Bandscheibenanteile. Klinik: Meist plötzlicher Schmerz (Hexenschuss), häufig

nach abrupten Körperdrehbewegungen Anamnese: Schmerzausstrahlung? Schmerzverstärkung

bei Niesen, Pressen, Husten? Blasen-, Mastdarmstörungen? Erektionsstörungen? Kaudasyndrom (Notfall)? Untersuchung: Exakte Höhenlokalisation des Bandscheibenvorfalls durch den neurologischen Befund: Lasèque positiv (Ischiasdehnungsschmerz:Anheben des gestreckten Beines, Schmerzausstrahlung von LWS bis Oberschenkelrückseite): Sensible und motorische Ausfälle, Reflexabschwächung bzw. Reflexausfall.

10

284

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

⊡ Tab. 10.23. Zusammenfassung der charakteristischen Merkmale der lumbalen Wurzelsyndrome Wurzel

Dermatom

Kennmuskeln

Reflexe

L3

Schmerz, Sensibilitätsstörungen quer über Oberschenkelvorderseite zum Condylus medialis ziehend

Parese des M. quadriceps und der Hüftadduktoren (Knieextension, Hüftadduktion)

Patellarsehnenreflex (PSR) fehlend oder abgeschwächt

L4

Oberschenkelaußenseite über Patella und Innenseite des Unterschenkels

Parese des M. quadriceps und des M. tibialis anterior (Knieextension/Supination)

Patellasehnenreflex (PSR) fehlend oder abgeschwächt

Knieaußenseite, ventrolateraler Unterschenkel, Fußrücken, Großzehe

Parese des M. extensor hallucis longus, M. extensor digitorum brevis (Fersengang, Fußheber, Zehenheber)

Tibilais-posterior-Reflex (TPR) fehlend oder abgeschwächt

Laterodorsaler Ober- und Unterschnekel, Ferse, Kleinzehe

Parese des M. triceps surae, M. peroneus, M. gluteus maximus (Zehengang, Fußsenker, Pronation

Achillessehnenreflex (ASR) fehlend oder abgeschwächt

L5

S1

Blockierung Blockierung eines Wirbelsäulensegmentes oder einer Ileosakralfuge (ISG): Reversible Bewegungseinschränkung (oft primär hypermobil) in eine oder mehrere Richtungen ohne radikuläre Symptomatik.Meist spontan einsetzender Schmerz bei einer Bewegung.

10

Spondylolyse Defekt in der Interartikularportion eines Wirbelbogens mit Ablösung des Wirbelbogens vom Wirbelkörper. Beim Röntgen stellt sich in der Schrägaufnahme ein „Hündchen“ mit aufgehelltem „Halsband“ (Lysezone) dar. Es kann sowohl eine einseitige als auch eine doppelseitige Lyse vorliegen. 6 % der Bevölkerung haben eine Spondylolyse (Jerosch).

Spondylolisthesis Hierbei handelt es sich um eine ventrale Verschiebung eines Wirbelkörpers mit Bogenwurzeln, Querfortsätzen und oberen Gelenkfortsätzen über den nächst tiefer gelegenen.In 80 % der Fälle ist der LWK 5 und in 15 % der Fälle der LWK 4 betroffen. Bei Leistungssportlern mit Hyperlordosierungsbelastung (Turner, Speerwerfer) tritt diese Verschiebung gehäuft auf (Jerosch). Die Einteilung der Ventralverschiebung erfolgt nach dem Schweregrad des Gleitens (Meyerding 1932): < 25%
Grad I: 25-50%
Grad II: 51–75%
Grad III: > 75%
Grad IV:

Spondyloptose: Komplettes Abgleiten vor den darunter gelegenen Wirbel.

Die Einteilung kann auch nach Ursachen vorgenommen werden (Leitlinien der Orthopädie 2002):
Dysplastisch
Spondylolytisch
Degenerativ
Traumatisch
Pathologisch
Kongenital

Wirbelsäulentumore Primäre Wirbelsäulentumore wie beispielsweise Chondrome, Hämangiome, Osteoblastome und Riesenzellentumore sind häufig gutartig. Es wird unterschieden zwischen intraduralen (Neurinome, Meningeome) und extraduralen (vertebral und intraspinal) Tumoren. Die Wirbelsäule ist der häufigste Ort von Skelettmetastasen. Die häufigsten in die Wirbelsäule metastasierende Tumore sind:
Mammakarzinom
Prostatakarzinom
Bronchialkarzinom
Nierenkarzinom
Lymphom

Osteomalazie Durch Vitamin-D-Mangel bei verminderter Aufnahme und/oder durch verminderte Resorption kommt es zu

285 10.11 · Die Lendenwirbelsäule

einem verringerten mineralisierten Skelettanteil mit generalisierten Schmerzen und Gangstörungen.Der Knochen verliert an Festigkeit und deformiert sich. Ursachen können z. B. Mangelernährung, Malabsorption bei einer vorliegenden Magen- oder Dünndarmerkrankung oder eine Leberzirrhose sein.

Muskelverletzungen Die häufigsten Verletzungstypen sind entzündliche Reizungen der Muskelansätze (Ansatztendinosen); Muskelrupturen im Rückenbereich kommen seltener vor. Ansatztendinosen sind besonders im Bereich der Dornfortsätze der Brust- und Lendenwirbelsäule sowie am Kreuzbein und am Darmbeinkamm zu finden. Meist handelt es sich um Überlastungsschäden, die besonders bei bestimmten Sportarten vorkommen (z.B.Skilangläufer, Tennisspieler, Speerwerfer und Gewichtheber). Zu Muskelrupturen kommt es vor allem bei Speerwerfern, Diskuswerfern, Stabhochspringern, Fuß-, Hand-, Basket- und Volleyballspielern. Typische Lokalisationen von Muskelrissen sind der M. erector spinae oder die großen flachen Rückenmuskeln wie z.B.der M.trapezius. Häufig beschreiben die Patienten belastungsabhängige Rückenschmerzen, die besonders nach sportlichen Aktivitäten auftreten. Im Fall von Muskelrupturen kommt es zu bohrenden Schmerzen bei Beugung, Streckung oder Rotationsbewegungen. Neben belastungsabhängigen Schmerzen findet sich häufig eine Druckschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen. Bedingt durch den schützenden Muskelspasmus ist der Oberkörper nach vorne geneigt. Die aktive und passive Bewegungsprüfung der Wirbelsäule ist in einigen Fällen stark eingeschränkt.Eine Verspannung der paravertebralen Muskulatur kann palpatorisch zu tasten sein. Die einzelnen Bewegungssegmente werden auf Gelenkspiel, Schmerzhaftigkeit und Kontraktionsfähigkeit der Mm. multifidii untersucht (Jerosch).

10.11.9 Indikationsorientierte Anwendungen Die Indikation für die Verordnung von „Gerätegestützter Krankengymnastik“ ergibt sich immer aus der Diagnose plus der hiermit einhergehenden Leitsymptomatik (Schädigung/Funktionsstörung)

10

286

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

10.11.9 Trainingstherapie (KGG) ⊡ Tab. 10.24. Indikationsbezogene Anwendung der phasenorientierten Trainingstherapie (lt. Richtlinien des Heilmittelkataloges) Indikationsbeispiele

Trainingstherapiephasen Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 4A

Phase 4B

Phase 5

Chronische lokale pseudoradikuläre Wirbelsäulenerkrankungen LWS einschließlich lumbosakraler Übergang

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Skoliosen Im Kindes- und Jugendalter, z. B. idiopathische Torsionsskoliose

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Kyphosen

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Diskopathien Myotendopathien Blockierungen Osteochondrosen Spondyl- oder Unkovertebralarthrosen Reflektorische Störungen

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Chronische radikuläre Syndrome bei Wirbelsäulenerkrankungen Bandscheibenprotrusion Bandscheibenprolaps Spondylolisthesis Foramenstenose Spinalkanalstenose Segmentale Instabilitäten

✔

Bandscheibenoperationen frühe Behandlungsphase (bis 6.Woche)

10

späte Behandlungsphase (7. bis 12. Woche) Erworbene Haltungsstörungen der Wirbelsäule posttraumatisch degenerativ, z. B. Osteoporose Haltungsschäden der Wirbelsäule

Nicht lokale, generalisierte Wirbelsäulenerkrankungen Fehlbelastungen, Überlastungen Muskelinsuffizienzen Psychosomatischer Schmerz Chronisch entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen Seronegative Spondarthritis, Morbus Bechterew Rheumatoide Arthritis mit Befall der Wirbelsäule Frakturen der Wirbelsäule, Spondylodesen belastungsstabil

✔ Kennzeichnung der Therapieart, die für die jeweilige Indikation in den einzelnen Phasen in Frage kommt. ? Entscheidung, ob die Therapieart in dieser Phase in Frage kommt, liegt beim Therapeuten = Entscheidungsfindungsprozess (clinical reasoning).

287 10.12 · Wirbelsäule: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation

10.12 Wirbelsäule: Befundbogen, Behandlungsplan und Dokumentation 10.12.1 Befundbogen Name des Behandlers: ____________________________ Name des Patienten: ______________________________ Gelenk: __________________________________________

Datum: ________________________________________ Alter:______________ Beruf: ____________________ Aktivitätslevel (1–6): ______________________________

Diagnose mit Leitsymptomatik: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Diagnosegruppe: ______________________ Verordnungsmenge: __________ Erst-VO Folge-VO Heilmittel (KGG): ____________________________________________________________________________________ Frequenzempfehlung: ________________________________________________________________________________ Spezifizierung der Therapieziele: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Med. Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalls: ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Anamnese: Verletzungsmechanismus, ärztliche Versorgung, frühere Verletzungen, Operationen etc.: ________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 1. Beschwerden Wo: ____________________________ Auslöser: ______________________________ Seit wann: __________ Wann: bei Ruhe bei Belastung nach Belastung bei Druck bei Bewegung Was verstärkt Beschwerden: ________________________________________________________________________ Was reduziert Beschwerden: ________________________________________________________________________ Wie lange hält der Schmerz an? bis zu 1 Stunde mehrere Stunden nach Belastung noch __________Std. dauerhaft Sensibilitätsstörungen schmerzhafte Palpationspunkte 2. Sicht- und Tastbefund Haltungsstatus: ________________________________ Gangbild und Bewegungsmuster: __________________ Atrophien: ____________________________________ Hautbeschaffenheit: ______________________________ Gewebsspannung/Tonus: ________________________ Narbenbeschaffenheit: ____________________________ Temperatur: __________________________________ Feuchtigkeit: ____________________________________ Schmerzhafte Palpationspunkte: ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Reflexe: ________________________________________________________________________________________ Sensibilität: ______________________________________________________________________________________

10

288

Kapitel 10 · Untersuchung – Therapie – Training – Dokumentation

3. Funktionsbefund: Funktionelles Problem alltagsbezogen:________________________________________________________________ Funktionelle Störung: ______________________________________________________________________________ Belastungsfähigkeit: nicht belastbar (übungsstabil) teilbelastbar vollbelastbar (belastungsstabil) Datum

Gelenk

Bewegung

Akt. Ausmaß re li

Pass. Ausmaß re li

Pass. Endgefühl re li

Kraft re

li

Gelenkspiel re li

4. Physikalische Therapie: Massage, Lymphdrainage, Wärme, Kälte, Ultraschall, Eis, Elektrotherapie, Bio-Feedback, Traktion, Medikamente, Injektion ____ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 5. Ärztliche Applikationen: Medikamente, Injektion __________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 6. Einstellung zur Krankheit und Behandlung (Kontrollüberzeugung): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

10

7. Soziales Umfeld:______________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8. Einsatz von Geräten z. B.: Behandlungsbank Schlingentisch Zugapparat Lumbales Traktionssystem Zervikales Traktionssystem Kurzhantel Langhantel Sonstiges ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Datum/TE

Durchgänge

Wiederholungen

Gewicht oder Übung

Schmerz 1–10 VAS

Hinweis: Ein Excelprogramm für die Trainingssteuerrung ist erhältlich als Download unter www.rehab-online.de/rehassist.htm

11 Anhang Kontaktadressen – 290 Fortbildung Gerätegestützte Krankengymnastik (KG-Gerät) Das myofasziale lokale und globale System – 293 Zervikale und lumbale Traktion – 295 Medikamente – 296 Literatur – 299 Glossar – 302 Sachverzeichnis – 303

– 291

290

Anhang

Kontaktadressen

II. Fortbildungen KG-Gerät (mind. 40 UE) „sonstiger Einrichtungen“ Arbeitsgemeinschaft Manuelle Therapie Wremer Specken 4 27683 Wremen

Arbeitsgemeinschaft Medizinisches Aufbautraining (AG MAT) im ZVK e.V. Deutscher Verband für Physiotherapie/Zentralverband der Krankengymnasten (ZVK e.V.) Hammer Landstr. 89 41460 Neuss

Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten IFK e.V. Lise-Meitner-Allee 2 44801 Bochum

11

Bildungswerk Physio-Akademie Wremer Specken 4 27638 Wremen

rehab, Dietmar Seidenspinner Finkenweg 6 72555 Metzingen www.rehab.de

291

51429 Bergisch Gladbach)


Physiotherapeuten mit erfolgreich absolvierter Fortbildung in KG-Gerät, die bereits vor dem 1. August 2002 Fortbildungen in den Einrichtungen gemäß der Anlage 1 durchgeführt haben.

1.

5.

Fortbildung Gerätegestützte Krankengymnastik (KG-Gerät) (Quelle: IKK-Bundesverband, Friedrich-Ebert-Straße/TechnologiePark,

Zielsetzung

Die gerätegestützte Krankengymnastik dient der Verbesserung bzw. der Normalisierung der Muskelkraft, der Kraftausdauer, der alltagsspezifischen Belastungstoleranz, sowie funktioneller Bewegungsabläufe und Tätigkeiten im täglichen Leben. Die Fortbildung qualifiziert zur Behandlung von Patienten bei chronisch degenerativen Skeletterkrankungen sowie posttraumatischen oder postoperativen Zuständen der Extremitäten oder des Rumpfes mit
Muskeldysbalance/-insuffizienz,
krankheitsbedingter Muskelschwäche,
peripheren Lähmungen.

2.

Eingangsvoraussetzung für die Teilnehmer

Die Teilnehmer an der Weiterbildung müssen eine abgeschlossene Berufsausbildung als Physiotherapeut/Krankengymnast nachweisen.

3.

Sämtliche eingesetzten Geräte müssen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung entsprechen, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Daneben sind die MedizinprodukteBetreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung zu beachten.

Höchstteilnehmerzahl

Im praktischen Teil des Fortbildungskurses darf bei einer sächlichen/räumlichen Mindestausstattung gemäß Nr. 5 ein qualifizierter Therapeut gemäß Nr. 4 höchstens 20 Teilnehmer unterrichten. Größere Kurse sind nur zulässig, wenn das Therapeuten-/Teilnehmer/Mindestausstattungsverhältnis erhalten bleibt. Demzufolge sind bei 21 bis 40 Teilnehmern mindestens 2 Fachlehrer gemäß Nr. 4 und die doppelte Geräteausstattung gemäß Nr. 5 in ausreichend großen Räumlichkeiten erforderlich. Der theoretische Teil ist ebenfalls von einem Therapeuten gemäß Nr. 4 durchzuführen. Hierfür gilt das Teilnehmer-/Therapeutenverhältnis des praktischen Teils nicht.

4.

Sächliche/räumliche Mindestausstattung

Es ist mindestens die nachfolgende Geräteausstattung in ausreichend großen Räumlichkeiten vorzuhalten:
Universalzugapparat, doppelt (zwei Universalzugapparate nebeneinander im Abstand von ca. 1 Meter angeordnet als Möglichkeit zum gleichzeitigen Training beider Körperhälften) mit Trainingsbank
Funktionsstemme
Winkeltisch oder hinterer Rumpfheber
Vertikalzugapparat
Zubehör je Zugapparat: Fußmanschette oder Fußgurt, Handmanschette oder Handgurt

Vermittlung der Fortbildungsinhalte

Die Vermittlung der Fortbildungsinhalte erfolgt durch die nachfolgend genannten Therapeuten, die ihre Qualifikation in Einrichtungen der Anlage 1 erworben haben:
Physiotherapeut mit erfolgreich absolvierter Fortbildung in KG-Gerät und anschließend absolvierten drei Assistenzen an kompletten Fortbildungen in KGGerät oder
Physiotherapeut mit erfolgreich absolvierter MAT-/ MTT-Fortbildung und anschließend absolvierten drei Assistenzen an kompletten Fortbildungen in KG-Gerät oder
MAT/MTT-Fachlehrer: Physiotherapeuten mit MAT/MTT-Weiterbildung und anschließend absolvierten zwei Assistenzen

6.

Dauer der Fortbildung

Die Mindestdauer der Fortbildung beträgt 40 Unterrichtseinheiten (UE). Eine UE beträgt 45 Minuten. Die tägliche Kursdauer darf zehn UE nicht überschreiten.

7.

Lehrinhalte

Der praktische und der praxisorientierte Teil des Unterrichts muss vom zeitlichen Umfang her mindestens 60 % der Fortbildung ausmachen. 1. Allgemeine Trainingsgrundlagen, (8 UE) 1.1 Trainingsprinzipien - Biomechanik,mechanische Kinesiologie,Dynamik - Belastungsnormativa 1.2 Kinetik und Kinematik - Kräfte, Momente, statische und dynamische Systeme, Muskel- und Gelenkkräfte - Mechanische Kinesiologie bzw. funktionelle Biomechanik zur Bestimmung von Belastungen - Messmöglichkeiten zur Trainingssteuerung und deren Dokumentation 1.3 Trainingsprinzipien zum indikationsspezifischen Training - indikationsorientierte kinetische und kinematische Betrachtungen obere, untere Extremitäten und Wirbelsäule

11

292

Anhang

Lernziel: Kenntnis allgemeiner und spezifischer Trainingsprinzipien, Fähigkeit zur Ermittlung bzw. Bestimmung von Gelenk- und Muskelkräften sowie Belastungsintensitäten und Umfängen, Kenntnis Dokumentation und Zielsetzung

8.

2. Angewandte Trainings- und Bewegungslehre (10 UE) 2.1 Motorische Hauptbeanspruchungsformen 2.2 Praktische Umsetzung unter Berücksichtigung therapeutischer Ansätze für - propriozeptives Training (Koordinationsschulung) - Neuromuskuläres Training zur Verbesserung der Kraft und Kraftausdauer

9.

Lernziel: Kenntnis über Inhalte der Trainings- und Bewegungslehre und Sammlung von praktischen Eigenerfahrungen

11

3. Einsatz von Geräten (22 UE) 3.1 gerätetechnische Ausstattung - Kriterien für Geräte (z. B. Sicherheit, Einstellungen, Funktionalität) 3.2 Anwendungsprinzipien - Krafttrainingsmethoden und -geräte - Koordinationsschulung - Exzentertechnik und muskelphysiologische Belastungsformen im Krafttraining - Möglichkeiten der Belastungssteuerung im Kraftund Kraftausdauertraining mit Geräten - Trainingsstrategien mit Indikationen und Kontraindikationen für trainingstherapeutische Maßnahmen 3.3 Indikationsspezifischer Einsatz der Geräte gemäß Heilmittelkatalog auf der Grundlage der Leistungsbeschreibung; Kontraindikationen - Erstellung von indikationsorientierten Behandlungsprogrammen, Belastungsbestimmung - Indikationsspezifischer Einsatz von Geräten - Wirbelsäule - Obere Extremitäten - Untere Extremitäten - Einsatz der Geräte für alltagsspezifische Übungen - Dokumentation (Protokolle) 3.4 Praxis - Selbsterfahrung der vorgestellten Trainingsmöglichkeiten Lernziel: Wissen über Inhalte und Grundsätze des Gerätetrainings unter Berücksichtigung der Indikation und individuellen Zielsetzung, Kenntnisse über den indikationsspezifischen Einsatz der Geräte, Kontraindikationen und Dokumentation

Abschluss

Die Fortbildung ist erfolgreich abgeschlossen, wenn der Teilnehmer sämtliche Kurseinheiten besucht hat. Bei Fehlzeiten sind die versäumten Stunden nachzuholen.

Nachweis

Der vom Fortbildungsträger auszustellende Nachweis muss mindestens die nachfolgenden Angaben enthalten: Name, Geb.-Datum und Beruf des Teilnehmers, Zeitraum (Datum von/bis) der Kurseinheit(en), Zahl der absolvierten Unterrichtseinheiten, Nennung des Fortbildungsbereichs „Gerätegestützte Krankengymnastik“ Ort, Datum, Name und Unterschrift des Fortbildungsträgers sowie des/der die Fortbildung durchführenden Fachlehrer(s).

10.

Übergangsregelung

10.1

Physiotherapiepraxen

Bereits uneingeschränkt zugelassene Physiotherapiepraxen erhalten Bestandsschutz. Eingeschränkt zugelassene Praxen müssen die Fortbildung innerhalb eines Jahres nachholen oder eine in der Anlage 1 als vergleichbar anerkannte Fortbildung nachweisen.

10.2

Anerkennung von Fortbildungen

Für die Vergangenheit: Vor dem 1. Oktober 2002 begonnene Fortbildungen mit einer inhaltlichen Ausrichtung auf den Einsatz von Geräten in der Krankengymnastik werden unabhängig von ihrem zeitlichen Umfang und dem Zeitpunkt der Zulassungsbeantragung anerkannt, soweit sie erfolgreich abgeschlossen wurden/werden. Die Fortbildungseinrichtungen werden in der Anlage 1 aufgeführt. Für die Zukunft: Nach dem 30. September 2002 begonnene und erfolgreich absolvierte Fortbildungen in KG-Gerät (ggf. als Bestandteil anderer Fort- und Weiterbildungen) werden anerkannt, wenn sie als Fortbildung KG-Gerät ausgewiesen sind und die Anforderungen an die Fortbildung KG-Gerät erfüllt werden. Fortbildungseinrichtungen, die gegenüber den Spitzenverbänden der Krankenkassen die Erfüllung der Anforderungen nachgewiesen haben, werden in der Anlage 2 aufgeführt. Zur Prüfung sind das Curriculum, Unterlagen zur Qualifikation des Personals (Berufsurkunde, Nachweis über den erfolgreichen Abschluss der Fortbildung KG-Gerät bzw. der absolvierten Assistenzen) beim Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Frankfurter Straße, 53721 Siegburg einzureichen.

293

Das myofasziale lokale und globale System Einordnung der Muskeln Die Einteilung der Muskeln in ein myofasziales System erfolgt hinsichtlich der segmentalen Stabilität (Kontrolle der Bewegung zwischen den einzelnen Gelenkflächen) und hängt zum Teil von deren anatomischen Eigenschaften ab. Man unterscheidet das lokale und das globale Muskelsystem (Bergmark 1989). Die tief, kurz und quer liegenden gelenknahen lokalen Muskeln sind gut geeignet, um die aktive segmentale Stabilität zu sichern. Sie nehmen gemeinsam mit der Gelenkkapsel die Gelenkbelastung auf und schränken unerwünschte Roll-, Gleit- und Scherbewegungen ein. Nach Wilke et al. (1995) sind die lokalen Muskeln, obwohl sie eine Bewegung meist nicht initiieren können, durchaus fähig, bis zu 80 % der Stabilitätsanforderungen des Gelenkes zu erfüllen. Umgekehrt sind die globalen Muskeln häufig nicht in der Lage, segmentale Stabilität zu gewährleisten (Bergmark 1989; Cisco und Panjabi 1991). Der M. vastus medialis obliquus (VMO) zeigt z. B. typische Merkmale eines lokalen Muskels. Bei abwechselnder Beugung und Streckung des Kniegelenkes zeigt er frühe niedrigere, aber fortwährende (tonische) Kontraktion während des gesamten Bewegungsablaufes (Richardson und Bullock 1986). Damit fixiert der Muskel stets die Patella ohne Rücksicht auf die Bewegungsrichtung des Knies. Die Steuerung des VMOs ist also unabhängig von der Bewegungsrichtung. Dagegen wechseln die restlichen Quadrizepsmuskeln ihre Aktivität mit den ischiokruralen Muskeln entsprechend der Kniebewegungsrichtung ab. Sowohl die ein- als auch die mehrgelenkigen Muskeln sind daher phasisch koordiniert, d. h. sie orientieren ihre Koordination an der Richtung (in Phase) der Bewegung (Richardson und Bullock 1986). Ein- und mehrgelenkigen Muskeln lassen sich unterscheiden hinsichtlich:
Bewegungsgeschwindigkeit: Mehrgelenkige Muskeln wie der M. rectus femoris erhöhen ihre Aktivität bei Bewegungen, die eine schnelle Beschleunigung in einer so genannten offenen Kette darstellen, z. B. beim Werfen eines Balles. Die eingelenkigen Muskeln (M. vastus intermedius, medialis longus, lateralis) erhöhen ihre Aktivität vor allem bei langsamen und exzentrischen Bewegungen in der geschlossenen Kette, z. B. beim Absteigen einer Treppe (Richardson und Bullock 1986; Damiano 1993).
Vorprogrammierung (EMG-Studien): Lokale Muskeln wie der M. tranversus abdominis sind charakterisiert als primär segmental stabilisierende Muskeln, die vor jeglicher Arm- und Beinbewegung zuerst die Rumpfmuskeln aktivieren. Die vorzeitige Aktivität ist unabhängig von der Bewegungsrichtung des Segmentes. Damit sind die Muskeln wahrscheinlich in der Lage, die Lendenwirbelsegmente zu fixieren und rechtzeitig vor

den Auswirkungen der peripheren Bewegungen zu schützen. Die globalen Muskeln dagegen richten ihre Vorprogrammierung nach dem Gleichgewichtsbedürfnis aus. So ist z. B. der M. rectus abdominis beim Beugen des Armes hinter den Körper frühzeitig aktiv. Wird aber der Arm nach vorne geführt, so wird der M. erector spinae früh aktiv. Hier ist die globale Muskelsteuerung abhängig von der Bewegungsrichtung (Hodges und Richardson 1997).
Reaktion bei Verletzung und Schmerz: Bei akuten Verletzungen neigen die lokalen und eingelenkigen Muskeln zu Kontraktionshemmung und Schwäche (Kannus et al. 1992b; Hides et al. 1994). Die mehrgelenkigen Muskeln dagegen neigen zu erhöhtem Tonus, Spasmus oder Hyperaktivität (Janda 1996). Im Bereich des Knies z. B. führen Verletzungen fast sofort zur Hemmung bzw. zur Atrophie der gesamten Vastus-Gruppe insbesondere des VMO (Kanus, Joza et al. 1992). Dagegen neigen die ischiokruralen Muskeln sowie der M. rectus femoris zu Spasmus und erhöhter Dehnungsempfindlichkeit (Janda 1996; Hall and Elvey 1999).
Erholung nach akuter Verletzungsphase: Bei chronischen Schmerzen neigen vor allem die lokalen Muskelfasern zur Atrophie (Erhöhung des Fett- und Bindegewebsanteils, Verlust an Mikrokapillaren, Hides et al. 1995; Zhao et al. 2000). Viele mehrgelenkige Muskeln bleiben dehnungsempfindlich (Hall und Elvey 1999).
Koordination: Der VMO verliert seine tonische, von der Bewegungsrichtung unabhängige Haltefunktion und neigt zur phasischen Aktivität, d. h. er ist nur noch während der Kniestreckung aktiv (Richardson und Bullock 1986). Nach Morrish und Woledge (1997) wird der Muskel unter Belastung (Gehen) nur noch verzögert aktiviert. Dagegen neigen die ischiokruralen Muskeln zu erhöhter und verfrühter Aktivität während des gesamten Bewegungsablaufes (Janda 1996; Hall und Elvey 1999). Rezidivierende Rückenbeschwerden führen zu einer verzögerten Reaktion des M. transversus (Hodges und Richardson 1996). Seine Aktivität ist dann nach statt vor der Armbewegung erhöht. Die Folge ist der Verlust der schützenden Vorprogrammierung. Die Erholung von ihrer Atrophie und Schwäche scheint bestimmt zu werden von Art und Niveau der Aktivität des Muskels (Kannus et al. 1992). Die Wiederherstellung eines Muskels hängt also von seiner Beanspruchung ab (Mandell et al. 1993).

Klinische Relevanz


Lokale Muskeln: Eine Dysfunktion der lokalen Muskeln äußert sich oft in muskuloskelettalen Schmerzen (Hides et al. 1994; Hodges et al. 1995, 1996). Die anhaltende Beeinträchtigung der lokalen Muskeln und ihrer segmental stabilisierenden Funktion führt dazu, dass das Gelenk weitgehend instabil und ungeschützt

11

294

Anhang

gegenüber weiteren Verletzungen bleibt. Diese segmentale Instabilität wird häufig als Ursache von rezidivierenden Schmerzen und einer Kaskade von chronischen degenerativen muskuloskelettalen Veränderungen betrachtet (Kirkalsy-Willis 1988; Panjabi 1992a, 1992b; OSullivan et al. 1995). Studien zeigten, dass die gezielte Behandlung der lokalen Muskeln äußerst wirksam zur langfristigen Linderung rezidivierender Schmerzen ist (OSullivan et al. 1995; Hides et al. 2001).


Globale Muskeln:Eine Dysfunktion des globalen Systems wird häufig als Muskeldysbalance bezeichnet. Durch verschiedene Testsysteme für die Rumpfmuskulatur (z. B. Tergumed) können Unterschiede zwischen den verschiedenen Muskelgruppen (Extensoren, Flexoren, Rotatoren) erkannt werden (Denner 1998). Diese Muskeldysbalance scheint vor allem von der Aktivität des Individuums abzuhängen und weniger vom Schmerzzustand (Mandell et al. 1993; Wang et al. 2000; Nadler et al. 2002).

⊡ Tab. 11.1. Charakterisierung der Muskelgruppen des myofaszialen Spannungssystems Region

Lokale Musken

Globale Muskeln, eingelenkig

Wirbelsäule (HWS, LWS)

․ M. transversus abdominis, ․ Tiefe Mm. multifidi (brevis) ․ M. longus colli ․ M. longus capitis ․ M. rectus capitis ․ Rotatoren

․ M. obliquus externus ․ Oberflächliche Mm. multifidi

Obere Extremität

Rotatorenmanschette: ․ M. supra- und M. infraspinatus ․ M. subscpularis ․ M. teres minor

․ M. deltoideus

Untere Extremität

․ M. vastus medialis ․ M. obliquus ․ M. popliteus

․ M. vastus lateralis ․ M. vastus intermedius ․ M. vastus medialis

⊡ Tab. 11.2. Merkmale von lokalen und globalen Muskeln (modifiziert nach Valerius et al. 2002)

11

Merkmal

Lokale Muskeln

Globale Muskeln (eingelenkig)

Anatomie

gelenknah, segmental

überspannt ein Gelenk

Muskelgröße

klein

groß

Verlauf

tief, kurz

hoch, lang

Fasertyp

vorwiegend Typ I

gemischt Typ I und II, hohe Variabilität

Verbindung zu benachbarten Strukturen

Gelenkkapsel und Faszie sind eng miteinander verbunden

mittlere Schicht

Art der Kraftentwicklung

dauerhaft 30% der maximalenKontraktion

variable Mischung von Kraft und Dauer, 30– 80 % der maximalen Kontraktion

Steuerung

stets frühzeitige Programmierung

frühzeitige Programmierung abhängig von der Bewegungsrichtung

Dysfunktion

Atrophie, Hemmung

Atrophie, Hemmung

Klinische Anzeichen der Dysfunktion

Ermüdung

Schwäche, Ermüdung

Koordination

․ stets verzögert ․ Koordinationsstörung ․ Steuerung abhängig von der Bewegungsrichtung

gelegentlich verzögert

Pathologisches Korrelat

․ erhöhter Fett- und Bindegewebsanteil ․ reduzierter Kapillar- und Faserumfang (meist Typ I > Typ II)

reduzierter Kapillar- und Faserumfang

Zusammenhang mit Beschwerden

enger Zusammenhang

variabler indirekter Zusammenhang

Klinische Untersuchungen

Test der selektiven willkürlichen submaximalen Anspannungsfähigkeit

Muskelfunktionstest: Kraft und Ausdauer, Muskeldysbalance

295

Zervikale und lumbale Traktion Traktionsbehandlung mit Geräten Definition: Die Traktionsbehandlung mit Geräten (z. B. zervikales und lumbales Traktionssystem von Saunders Abb. 11.1 + 11.2, Extensionstisch, Perl’sches Gerät, Schlingentisch) kann als ergänzendes und verordnungsfähiges Heilmittel vor der Trainingstherapie durchgeführt werden. Es handelt sich hierbei um eine Einzelbehandlung mit dosierter Zugkraft auf die Wirbelsäule. Es wird dabei eine Druckminderung und Entlastung der Gelenke und gegebenenfalls komprimierter Nervenwurzeln sowie eine Muskeldetonisierung angestrebt. Wirksamkeit: Zum jetzigen Zeitpunkt liegen nur sehr wenige und gut durchgeführte Wirksamkeitsstudien für die Traktionsbehandlung an der Hals- oder an der Lendenwirbelsäule vor. Die Ergebnisse sind aufgrund der unterschiedlich angewandten Traktionstechniken sowie der unterschiedlichen Studiendesigns und Methoden nur schwer vergleichbar. Basierend auf einer Literaturrecherche empfehlen Kolt und Synder-Mackler (2003) den Einsatz der manuellen oder mechanischen Traktion an der Halswirbelsäule für die spezifische Behandlung von Nervenwurzelschmerzen oder für die allgemeine Mobilisation bei Spondylose. Sofern die Probebehandlung mit manueller Traktion keine Verschlechterung der Beschwerden hervorruft oder andere Symptome auftreten, kann mit der mechanischen Traktion bei leichter intermittierender Dosierung (z. B. 5 kg für eine Dauer von 10 Sekunden) bis zu einer höheren Dosierung (höheres Gewicht und längere Dauer) über intermittierende Traktionen bis zu einer kontinuierlichen Traktion gesteigert werden. Die Kontinuierliche Traktion erzielt einen größeren Effekt bei Nervenkompressionssyndromen. Im Gegensatz dazu weist die intermittierenden Traktionen bessere Effekte bei der allgemeinen Mobilisation (z. B. bei Gelenkfacettensyndromen) auf (Kolt und Synder-Mackler 2003).

Abb. 11.1. Traktion HWS

An der Lendenwirbelsäule haben Studien gezeigt, dass die geringste aufzuwendende Traktionskraft zum Erzielen einer Separation der Wirbelkörper bei bis zu 40–50% des Körpergewichts liegt. Bei der Halswirbelsäule liegen die aufzuwendenden Kräfte zum Erreichen einer messbaren Veränderung der hinteren zervikalen Strukturen zwischen 11–20 kg. Nach Saunders und Ryan (2004) gibt es bisher keine Hinweise dafür, dass eine Separation im mittleren und unteren Bereich der Halswirbelsäule unter einer Traktionskraft von 9 kg stattfindet. Indikationen

Therapieziele

․Hypomobilität im Bereich der Halsund Lendenwirbelsäule ․Schmerzen aufgrund einer Gelenkkompression oder komprimierter Nervenwurzeln ․Verspannungen der Muskulatur

․Verbesserung der Gelenkmobilität ․Abnahme der Schmerzen ․Vergrößerung des Wirbelabstandes ․Geringerer Druck auf Nervenwurzel ․Verringerte Anspannung der Muskulatur ․Verbesserung der lokalen Durchblutung

MEMO Kontraindikationen • Strukturelle Veränderungen • Gelenkinstabilitäten • Tumor • Infektionen • Rheumatoide Arthritis • Schwere vaskuläre Veränderungen • Wirbelsäulenfusionen (weniger als 1 Jahr alt) Relative Kontraindikationen • Schwangerschaft • Osteoporose

Weiterführende Informationen zum Thema Traktion finden Sie im Internet unter www.rehab.de.

Abb. 11.2. Traktion LWS

11

296

Anhang

Medikamente Muskelrelaxanzien und Antispastika Zentral wirksame Muskelrelaxanzien senken die Aktivierbarkeit der Skelettmuskulatur und werden zur Behandlung krankhafter Tonuserhöhungen eingesetzt. Im Gegensatz zu den peripheren Muskelrelaxanzien, die ihren Angriffsort an der motorischen Endplatte haben, wirken sie an den Synapsen des ZNS in den für den Muskeltonus verantwortlichen Zentren.

VORSICHT Nebenwirkungen! Vorsicht beim Training!

Medikamentöse Therapie Analgetika

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Aktivierte Binnenreizzustände und Affektionen im Rahmen einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises sowie die Frühphase nach Kniebinneneingriffen erfordern in den meisten Fällen symptomatische analgetische und antiphlogistische Maßnahmen. Hierzu geeignet sind Analgetika, die der rein symptomatischen zentralen Schmerzbekämpfung dienen. Sie verfügen über keinen antiinflammatorischen Effekt. Aufgrund ihrer Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt sind sie jedoch nicht zur Dauertherapie geeignet.
Indikationen: Nicht oder nur wenig entzündliche Schmerzzustände aufgrund degenerativer Veränderungen, periarthropathische Reizzustände, Insertionstendopathien, Irritationen im Bereich des Gelenkkapselansatzes, postoperative Schmerzzustände, auch prophylaktisch vor einer geplanten physiotherapeutischen Mobilisationsbehandlung bei einer schmerzhaften Kontraktur des Gelenkes.
Kontraindikationen: bekannte Unverträglichkeit, Allergieneigung.

NSAR Die Wirkung der am häufigsten eingesetzten sog. nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist rein symptomatisch im Sinne einer unspezifischen lokalen Entzündungshemmung durch Hemmung humoraler und zellulärer Entzündungsmechanismen. Die Magen-Darm-Verträglichkeit konnte durch die Einführung der sog. selektiven Cox-2Hemmer wesentlich verbessert werden.
Indikationen: Als Sofortmaßnahme zur Beeinflussung erheblicher Schmerzzustände mit entzündlicher Komponente (Belastungsschmerz, Morgensteifigkeit, synovialer Binnenreizzustand mit resultierender funk-

tioneller Beeinträchtigung), chronisch entzündliche Gelenkirritationen aufgrund degenerativer oder rheumatischer Affektioenen im aktivierten Stadium, vor einer geplanten physiotherapeutischen Mobilisationsbehandlung im Falle einer schmerzhaften Gelenkkontraktur.
Kontraindikationen: floride Gastritis oder Ulcus duodeni, allgmeine Blutungsneigung, ungeklärte Leukound Thrombopenien, bekannte Allergie.

Glukokortikoide Eine systemische orale Applikation von Glukokortikoiden (als kurzfristige Stoßbehandlung oder als längerfristige Dauermedikation) kommt – nach sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses – bei einer Kniegelenksaffektion nur in seltenen Ausnahmefällen in Betracht. Eine intraartikuläre Applikation von Kristallkortikoiden ist in erster Linie bei ausgeprägten exsudativen synovitischen Reitzuständen, aber auch im Falle einer aktivierten Arthrose mit akzentuiertem Beschwerdebild zu überlegen.

Chondroprotektiva Oral eingesetzte Chondroprotektiva (z. B. D-Glykosaminsulfat, Ademetionin) haben über die dosisabhängige Steigerung der Synthese sulfatierter Mukopolysaccharide eine Bedeutung in der Behandlung von Schäden des Gelenkknorpels. Sie werden bevorzugt zur Langzeittherapie leichterer und mittelschwerer degenerativer Prozesse des Gelenkes mit Reizzuständen eingesetzt. Ähnlich effektiv bzgl. der Beeinflussung des Kollagenstoffwechsels erscheinen die intraartikulär applizierten Substanzen aus Hyaluronsäure bzw. ihren Derivaten. Die Wirkung der lokal eingesetzten antiphlogistischen Salben und Gele ist belegt. Die Wirkung erfolgt in den meisten Fällen durch eine lokale Anreicherung der Wirksubstanz im Gewebe über den Blutweg – jedoch kaum über eine direkte lokale Diffusion.
Indikationen: Tendomyosen und Insertionstendopathien, periarthralgische Reizzustände, Arthralgien, Myalgien, postoperative Reizzustände
Kontraindikationen: Lokale floride Entzündungen der Haut, Ekzeme und Kontaktallergien, sezernierende Prozesse

Pharmakodynamik und Pharmakokinetik von Analgetika und nichtsteroidalen Antirheumatika Zur Behandlung von Muskelverspannungen haben sich neben den Muskelrelaxanzien auch Analgetika und Antiphlogistika bewährt. In der täglichen Praxis werden diese bei akuten, subakuten und chronischen schmerzhaften Muskelverspannungen als Folge von Erkrankungen der Wirbelsäule und der Gelenke posttraumatisch und im Rahmen von degenerativen Veränderungen eingesetzt.

297 Medikamente

Nichtsteroidale Antirheumatika werden bevorzugt bei Muskelverspannungen infolge von Systemerkrankung wie z. B. bei der Sondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) eingesetzt. Sie werden nicht spezifisch gegen die Muskelverspannung eingesetzt sondern aufgrund ihrer analgetisch-antiphlogistischen Wirkung, um die auslösenden Faktoren der Muskelverspannung zu beeinflussen und so sekundär die dadurch bedingten Schmerzen. Wirksam sind diese Präparate auch bei akuten und subakuten traumatisch bedingten Muskelverspannungen bzw. Kontrakturen. Sie wirken ebenfalls bei eher chronischen, lokalisierten muskulären Verspannungen (z. B. Epicondylitis humeri oder Supraspinatus-Tendinitis) zu Beginn einer Behandlung. Beim generalisierten Weichteilrheumatismus, wie z. B. im Rahmen eines Fibromyalgiesyndroms wirken die nichtsteroidalen Antirheumatika, wenn auch oft nur vorübergehend, während eines akuten Schubes.
Beispiele Antirheumatika: Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Meclofenaminsäure, Phenylbutazon, Piroxicam
Nebenwirkungen: Die häufigste hämatologische Nebenwirkung ist eine Thrombozytopenie, welche meist mild verläuft und reversibel ist. Die Acetylsalicylsäure allerdings bewirkt eine irreversible Trombozytenaggregationshemmung und ist daher mindestens 10 Tage vor einer Operation abzusetzen, damit eine normale Thrombozytenfunktion gewährleistet ist.

⊡ Tab. 11.3. Zentrale Muskelrelaxanzien (Beispiele) Substanz

Handelsname

Tagesdosis (mg)

Nebenwirkungen

Baclofen

Lioresal®

dreimal 5–20

Sedation, Schwindel, gastrointestinale Störungen

Diazepam

Valium®

dreimal 5–10

Sedation, Schwindel, Koordinationsstörungen

Terazepam

Musaril®

25–50

wie Diazepam aber Sedation geringer

Tizanidin

Sirdalud®

dreimal 2–4

Müdigkeit, Hypotonie

Tolperison

Mydocalm

dreimal 50–150

Schwindel, Mundtrockenheit, gastrointestinale Störungen

⊡ Tab. 11.4. Stufen der Schmerztherapie Schmerzintensität

Medikament

1. Stufe: mäßiger akuter Schmerz

peripher wirksame Analgetika: ․ Acetylsalicylsäure (ASS) ․ Paracetamol ․ Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), z. B. Diclofenac

2. Stufe: mittelstarker Schmerz

Kombination von Stufe 1 mit: ․ Kodein ․ Dihydrocodein retard ․ Tramadol

3. Stufe: starker Schmerz

schwächer wirksame Opioide: ․ Pentazocin (Fortral®) ․ Pethidin (Dolantin®) ․ Tramadol (Tramal®)

4. Stufe: sehr starker Schmerz

stark wirksame Opioide: ․ Burenorphin (Temgesic®) ․ Morphin ․ Hydromorphon (Dilaudid®)

11

299

Literatur

Ahlheim K. H.: Duden. Das Wörterbuch medizinischer Fachausdrücke. Duden-Verlag, Mannheim, Leipzig, Wien, Zürich, 1992. Baller K.-B.: Die Untersuchung der Wirbelsäule in der Sportmedizin. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 50 (10), 321–322, 1999. Baumann U., Perrez M.: Lehrbuch Klinische Psychologie-Psychotherapie, Huber, Bern, Göttingen, Toronto, 1990/91, 1998. Benninghoff A., Drenckhahn D.: Anatomie: makroskopische Anatomie, Histologie, Embryologie, Zellbiologie. Urban und Fischer, München, Jena, 1994. Berg F. v. d.: Angewandte Physiologie. Thieme, Stuttgart, New York, 130–194, 2001. Bergmark A.: Stability of the lumbar spine. Acta Orthopedia Scandinavica 60 (230), 1–54, 1989. Beynnon B. D., Fleming B. C.: Anterior cruciate ligament strain invivo: A review of previous work. Journal of Biomechanics 31, 519–525, 1998. Binkowski H.: Medizinische Trainingstherapie in der ambulanten othopädischen und traumatologischen Rehabilitation. Sport-Consult-Verlag, Waldenburg, 178–184, 1997. Böning D.: Muskelkater. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 51 (2): 63–64, 2000. Bradley J., Tibone J.: Electromyographic analysis of muscle action about the shoulder. Clin Sports Med. 10 (4), 789–805, 1991. Brooks A., Reimers C. D.: Neurologie, Psychiatrie und Sport. Thieme, Stuttgart, New York, 4–6, 2002. Crisco J., Panjabi M.: The intersegmental and multisegmental muscles of the lumbar spine: A biomechanical model comparing lateral stabilising potential. Spine 16, 793–799, 1991. Dalichau S., Scheele K., Perrey R. M. et al.: Ultraschallgestützte Haltungs- und Bewegungsanalyse der Lendenwirbelsäule zum Nachweis der Wirksamkeit einer Rückenschule. Zbl. Arbeitsmed. 49, 148–156, 1999. Damiano D.: Reviewing muscle cocontraction: Is it a developmental, pathological or motor control issue? Physical and Occupational Therapy in Pediatrics 12, 3–20, 1993. Decker W.: Sport in der griechischen Antike: Vom minoischen Wettkampf bis zu den Olympischen Spielen. Beck, München, 131–150, 1995. Denner A.: Analyse und Training der wirbelsäulenstabilisiernden Muskulatur. Springer, Berlin, 1998. Donelson R.: Die McKenzie Methode für die Behandlung von Rückenschmerzen. Manuelle Medizin 39, 337–343, 2001.

Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthopädie (Hrsg.): Leitlinien der Orthopädie, Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln, 2002. Dvorak V.: LWS-Instabilität in manueller Medizin. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 48, Nr. 2, 61, 1997. Ettlin, T. M., Kaeser, H. E.: Muskelverspannungen: Ätiologie, Diagnostik und Therapie. Thieme, Stuttgart, New York, 1998. Feland J. B., Marin, H. N.: Effect of submaximal contraction intensity in contract-relax proprioceptive neuromuscular facilitation stretching. Br J Sports Med 38. e18, 2004. Felder H., Deubel G. et al.: Ambulante Rehabilitation – Physiotherapie, Physikalische Therapie, Medizinische Trainingstherapie. Thieme, Stuttgart, New York, 1998. Fleming B. C., Ohlen G. et al.: The Effects of Compressive Load and Knee Joint Torque on Peak Anterior Cruciate Ligament Strains. The American Journal of Sports Medicine 31 (5), 701– 707, 2003. Froböse I.: Training in der Therapie. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998. Fröhlich M., Schmidtbleicher D. et al.: Metabolische und kardiovaskuläre Beanspruchung im Kraftausdauertraining. Sportverletzung Sportschaden 18, 136–141, 2004. Fröhlich M., Schmidtbleicher E., Emrich E.: Intensität und Wiederholungszahl als Steuerungsparameter im Krafttraining: State of the Art. Zeitschrift für Physiotherapeuten 54, Nr. 5, 745– 750, 2002. Fröhlich M., Schmidtbleicher E., Emrich, E.: Belastungssteuerung im Muskelaufbautraining. Belastungsnormativ Intensität versus Wiederholungszahl. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 53, Nr. 3, 79–83, 2002. Gertz S. D.: Basiswissen Neuroanatomie. Thieme, Stuttgart, New York, 2001. Güllich A., Schmidtbleicher D.: Struktur der Kraftfähigkeiten und ihrer Trainingsmethoden. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 50 (7+8), 223–234, 1999. Gustavsen R.: Trainingstherapie im Rahmen der manuellen Medizin. Thieme, Stuttgart, New York, 1984. Hall T. M., Elvey R. L.: Nerve trunk pain: physical diagnosis and treatment. Manual Therapy 4 (2), 63–73, 1999. Härkäpää K., Järvikoski A. et al.: Health locus of control beliefs and psychological distress as predictors for treatment outcome in low-back pain patients. Pain (46), 35–41, 1991. Heijne A., Fleming B. et al.: Strain on the anterior curciate ligament during closed kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 36 (6), 935–941, 2004.

11

300

11

Anhang

Heisel J., Jerosch J.: Das Kniegelenk – Rehabilitation nach Verletzungen und operativen Eingriffen. Pflaum, München, Bad Kissingen, Berlin, 211, 2004. Hertel J., Earl J. E. et al.: Combining isometric knee extension exercises with hip adduction or abduction does not increase quadriceps EMG activity. Br J Sports Med 38, 210–213, 2004. Hides J. A., Jull G. A. et al.: Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 26 (11), 243– 248, 2001. Hides J. A., Richardson C. A. et al.: Multifidus inhibition in acute low back pain: recovery is not spontaneous. Ninth Biennial Conference of the Manipulative Physiotherapists. Association of Australia, Gold Coast, Queensland, Australia, Manipulative Therapists Association of Australia, 1995. Hides J., Stokes M. et al.: Evidence of lumbar spine multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with low back pain. Spine 19 (2), 165–172, 1994. Hildenbrandt E., Frey G.: Einführung in die Trainingslehre. Hofmann, Schorndorf, 1994. Hislop H. J., Montgomery J.: Daniels und Worthingham’s Muskeltests. Urban & Fischer, München, 1999. Hodges P. W., Richardson C. A.: Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Experimental Brain Research 114 (2), 362–370, 1997. Hodges P. W., Richardson C. A.: Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 21 (22), 2640–2650, 1996. Huber G.: Evaluation gesundheitsorientierter Bewegungsprogramme. Sport-Consult-Verlag, Waldenburg, 165–177, 1999. Intellimed: Heilmittelkatalog 2004 – Heilmittel der Physikalischen Therapie, IntelliMed GmbH Verlag+Medien, 2004. Janda V.: Evaluation of muscular dysbalance. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996. Jerosch J., Heisel J.: Das Kniegelenk – Rehabilitation nach Verletzungen und operativen Eingriffen. Pflaum, München, Bad Kissingen, 2004. Jerosch J., Heisel J.: Künstlicher Gelenkersatz; Hüfte-Knie -Schulter. München, Bad Kissingen, Pflaum, 2000. Kaluza G.: Gelassen und sicher im Stress. Springer, Berlin, Heidelberg, 1996. Kannus P., Joza L. et al.: The effects of training immobilization and remobilization on musculoskeletal tissue: 1. Training and immobilisation. Scandinavian Journal of Medical Science and Sports 2, 100–118, 1992a. Kannus P., Joza L. et al.: The effects of training immobilization and remobilization on musculoskeletal tissue: 2. Remobilisation and prevention of immobilisation atrophy. Scandinavian Journal of Medical Science and Sports 2, 164–118, 1992b. Karanikas K., Arampatzis A. et al.: Entwicklung der muskulären Kraftfähigkeiten im Knie-, Hüft und Fußgelenk nach einer ACL-Rekonstruktion. Sportverletzung Sportschaden 18, 130– 135, 2004. Keller S., Kaluza G. et al.: Motivierung zur Verhaltensänderung. Prozessorientierte Patientenedukation nach dem Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung. psychomed, 101– 111, 2001. Kirkaldy-Willis W. H.: Managing low back pain. Churchill Livingstone, New York, 1988.

Kisner C., Colby L. A.: Therapeutic Exercises – Foundations and Techniques. F. A. Davis, Philadelphia, 1990. Klinke R., Silbernagel S.: Lehrbuch der Physiologie. Thieme, Stuttgart, New York, 2003. Kolster B. C., Ebelt-Paprotny G.: Leitfaden Physiotherapie. Urban & Fischer, München Jena, 686–709, 2002. Kolster B. C.: Massage. Springer, Berlin, Heidelberg, 2003. Kolt G. S., Snyder-Mackler L.: Physical Therapies in Sport and Exercise. Churchill Livingstone, 537–554, 2003. Kolt G. S., Synder-Mackler L.: Physical Therapies in Sport and Exercise, Churchill Livingstone, 2003. Komi P. V.: Kraft und Schnellkraft im Sport. Deutscher Ärzte-Verlag, 1993. Konrad P., Freiwald J. et al.: Trainingskonzepte zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur. Sportorthopädie – Sporttraumatologie 20, 21–27, 2004. Kreck H. C.: Die medico-mechanische Therapie Gustav Zanders in Deutschland – Ein Beitrag zur Geschichte der Krankengymnastik im Wilhelminischen Kaiserreich. Dissertation Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main, 1987. Mandell P., Weitz E. et al.: Isokinetic trunk strength and lifting strength measures: Differences and similarities between lowback-injured and non-injured workers. Spine 18 (16), 2491– 2501, 1993. Marschall F., Fröhlich M.: Überprüfung des Zusammenhangs von Maximalkraft und maximaler Wiederholungszahl bei deduzierten submaximalen Intensitäten. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 50 (10), 311–315, 1999. Martin D., Carl K. et al.: Handbuch der Trainingslehre. Hofmann, Schorndorf, 1993. McMahon P., Jobe F. et al.: Comparative electromyographic analysis of shoulder muscles during planar motions: anterior glenohumeral instability versus normal. J Shoulder Elbow Surg. 5 (2), 118–123, 1996. McQuade K., Dawson J. et al.: Scapulothoracic muscle fatique associated with alterations in scapulahumeral rhythm kinematics during maximum resistive shoulder elevation. J Orthop Sports Phys Ther. 28 (2), 74–80, 1998. Meyerding H. W.: Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet 54, 371– 377, 1932. Michael J., König D. et al.: Muskelfunktionsgrundlagen aus orthopädischer Sicht. Manuelle Medizin 40, 267–269, 2002. More A., Cupit R.: The Manual Therapist as an Educator. Manual Therapy Journal 6 (1), 1–2, 2001. Morree J. J. d.: Dynamik des menschlichen Bindegewebes – Funktion, Schädigung und Wiederherstellung. Urban & Fischer, München, Jena, 2001. Morrish G. M., Woledge W. C.: Comparison of the activation of muscles moving the patella with normal subjects and patients with chronic patellofemoral problems. Scandinavian Journal to Rehabilitations Medicine 29, 43–48, 1997. Moseley J. J., Jobe F. et al.: EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation program. Am J Sports Med. 20 (2), 128–134,1992. Müller G.: Trainingstherapie im Rahmen der Manuellen Medizin. Manuelle Medizin 4 (35), 210–219, 1997. Müller K., Kreutzfeldt A. et al.: Hypermobilität und chronischer Rückenschmerz. Manuelle Medizin 41, 105–109, 2003. Nadler S. F., Malanga G. A. et al.: Hip muscle imbalance and low back pain in athletes: influence of core strengthening. Medicine Science Sports Exercise 34 (1), 9–16, 2002.

301 Literatur

Nordin M., Frankel V. H.: Basic biomechanics of the musculoskeletal system. Lea & Febiger, Philadelphia, London, 1989. Norkin C. C., White D. J.: Measurement of Joint Motions: A Guide to Goniometry. 2nd Ed. F. A. Davis Company, 2003. Öhberg L., Lorentzon R. et al.: Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med 38, 8–11, 2004. OSullivan P. B., Twomey L. T. et al.: Evaluation of specific stabilization exercises in the treatment of chronic low back pain with radiological diagnosis of spondylolysis or spondylolithesis. Spine 22, 2959–2967, 1997. Ow D. v., Hüni G.: Muskuläre Rehabilitation. Perimed-Fachbuch Verlagsgesellschaft, Erlangen, 1987. Panjabi M.: The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation and enhancement: Journal of Spinal Disorders 5 (4), 383–389, 1992a. Panjabi M.: The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and stability hypothesis. Journal of Spinal Disorders 5 (4), 390–397, 1992b. Pascoal A., Helm F. v. d. et al.: Shoulder muscles activity during arm elevation. The effects of velocity and the magnitude of the external load. World Conference of Physical Therapy (WCPT), Barcelona, 2003. Prentice W. E., Voight M. I.: Techniques in musculoskeletal rehabilitation. Medical Publishing Division, 305–313, 2001. Puhl W.: Isokinetisches Muskeltraining in Sport und Rehabilitation. Perimed-Fachbuch-Verlags-Gesellschaft, Erlangen, 30– 42, 1988. Purves D., Augustine G. J. et al.: Neuroscience. Sinauer Associates, Massachusetts, 2001. Radlinger L., Bachmann W. et al.: Rehabilitatives Krafttraining. Thieme, Stuttgart New York, 1998. Rauschmann M. A., Stechow D. v.: Medikamentöse Therapie des Rückenschmerzes. Orthopäde 32, 1120–1126, 2003. Renström P., Rost K.: Sportverletzungen und Überlastungsschäden: Prävention, Therapie, Rehabilitation. Deutscher Ärzteverlag, Köln, 138–155, 1997. Richardson C., Jull G. et al.: Therapeutic exercise for spinal segmental stabilisation in low back pain, Churchill Livingstone, 1999. Richardson C. A., Bullock M. I.: Changes in muscle activity during fast, alternating flexion-extension exercises of the knee. Scandinavian Journal of Rehabilitative Medicine 18, 51–58, 1986. Roe C., Brox J. et al.: Muscle activation after supervised exercises in patients with rotator tendinitis. Arch Phys Med Rehabil. 81 (1), 67–72, 2000. Saunders H. D.: The Spine. Evaluation, Treatment and Prevention of Musculoskeletal Disorders. Saunders Group, Minnesota, 301–325, 2004. Schlumberger A., Schmidtbleicher D.: Grundlagen der Kraftdiagnostik in Prävention und Rehabilitation. Manuelle Medizin 38 (4), 223–231, 2000. Schneider W., Seidenspinner D. et al.: Medizinische Trainingstherapie bei Erkrankungen der Lendenwirbelsäule. Krankengymnastik, Zeitschrift für Physiotherapeuten 49 (1), 36– 52, 1997. Schüle K., Huber G.: Grundlagen der Sporttherapie. Urban & Fischer, München, Jena, 73–75, 2000. Schulze B.: Die Muskulatur in Untersuchung und Behandlung aus Sicht der ÄMM. Manuelle Medizin 42, 220–223, 2004.

Spring H., Pirlet A. et al.: Praxis der muskulären Rehabilitation. Sportverletzung Sportschaden 11, 100–105, 1997. Stief R., Schunk R., Seidenspinner D.: Erfahrungsbericht über den Einsatz eines isokinetischen Test- und Trainingssystems in der Rückenrehabilitation. Zeitschrift für Ambulante Rehabilitation, 1–2, 1995. Sulivan P., Portney L.: Electromyographic activity of the shoulder muscles during unilateral upper extremity proprioceptice neuromuscular facilitation patterns. Phys Ther. 60 (3), 283– 288, 1980. Townsend H., Jobe F. et al.: Electromyographic analysis of the glenohumeral muscles during a baseball rehabilitation program. Am J Sports Med. 19 (3), 264–272, 1991. Uhl T., Carver T. et al.: Shoulder musculature activiation during upper extremity weightbearing exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 33 (3), 109–117, 2003. Valerius K.-P., Frank A. et al.: Das Muskelbuch – Funktionelle Darstellung der Muskeln des Bewegungsapparates. Hippokrates, Stuttgart, 14–20, 2002. Waddell G.: The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone. 151– 153, 2000. Wang H. K., Macfarlane A. et al.: Isokinetic performance and shoulder mobility in elite volleyball athletes from the United Kingdom. British Journal of Sports Medicine 34 (1), 39–43, 2000. Weineck J.: Optimales Training. Spitta, Bahlingen, 1997. Wenk W.: Elektrotherapie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 2004. Wilke H. J., Wolf S. et al.: Stability increase of the lumbar spine with different muscle groups. A biomechanical in vitro study. Spine 20 (2), 192–198, 1995. Wolf U.: Angewandte Manuelle Therapie, Band 1: Halswirbelsäule – Kiefergelenk – Schulter – Ellenbogen. Urban und Fischer, München, Jena, 2001. Wolf U.: Angewandte Manuelle Therapie, Band 2: Thorax – Lendenwirbelsäule – Schulter – Ellenbogen – Hand. Urban und Fischer, München, Jena, 2001. Wurnig C.: Impingement. Orthopäde 29 (10), 868–880, 2000. Ylinen J., Takala E. P. et al.: Aktives Nackenmuskeltraining in der Behandlung chronischer Nackenschmerzen bei Frauen. Eine randomisierte kontrollierte Studie. Manuelle Medizin 41, 491–499, 2003. Zenz M., Jurna I.: Lehrbuch der Schmerztherapie. Wiss. Verl.-Ges. Stuttgart, 2001. Zhao W. P., Kawaguchi Y. et al.: Histochemistry and morphology of the multifidus muscle in lumbar disc herniation: comparative study between diseased and normal sides. Spine 25 (17), 2191–2199, 2000.

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302

Anhang

Glossar

Algorithmus Rechenvorgang, der nach einem bestimmten (sich wiederholenden) Schema abläuft. Eine Art Anleitung oder Vorschrift, wie zu einem Problem eine Lösung gefunden werden kann. Eindeutige Beschreibung eines Verfahrens zur Lösung einer bestimmten Klasse von Problemen.

anwendungs-, handlungs-, sachbezogen

Amphiarthrose Gelenk mit geringer Beweglichkeit, das von straffen Bändern zusammengehalten wird, z. B. Iliosakralgelenk

Propriozeption Tiefensensibilität, Eigenwahrnehmung, vermittelt durch Propriorezeptoren sowie Mechanorezeptoren des Vestibularorgans und der Haut. Die Erregungen werden in den Hintersträngen des Rückenmarks zentralwärts geleitet und nach zahlreichen Umschaltungen in die sensomotorische Hirnrinde projiziert.

Ambivalenz

Reliabilität

Zerissenheit, Zwiespältigkeit (der Gefühle und

Bestrebungen)

Augmentation

(lat. augmentum = Vermehrung) operative Einpflanzung von Gewebe oder Kunststoff (z. B. zur Vergrößerung der weiblichen Brust)

Chondrose

degenerative Knorpelerkrankung

Dehnungsverkürzungszyklus

eine Arbeitsweise des neuromuskulären Systems , bei der der aktivierte Muskel zuerst gegen seine Arbeitsrichtung gedehnt wird (exzentrische Arbeitsweise) und sich dann im unmittelbaren Anschluß verkürzt (konzentrische Arbeitsweise).

Deviation

Abweichung

Diathermie

Gewebeerwärmung durch hochfrequente elektromagnetische Schwingungen

Hypomochlion

Unterstützungs- bzw. Drehpunkt eines Hebels

idiopathisch

ohne erkennbare Ursache entstanden

Inkonkruenz

Nichtübereinstimmung, Nichtdeckung

kognitiv

die geistige Fähigkeit betreffend, z. B. Konzentration, Aufmerksamkeit, (Kurzzeit-) Gedächtnis

Konsolidierung

Festigung, Sicherung

Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT)

computergesteuertes, bildgebendes Vefahren mit hoher Auflösung

Parästhesien

Zuverlässigkeit

Rigidität

Antizipation Vorwegnahme von etwas, was erst später kommt oder kommen sollte, von zukünftigen Geschehen

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pragmatisch

subjektive Fehlempfindung, z. B. Hautkribbeln

Plyometrisches Training

s. Dehungsverkürzungszyklus

(psychol.) Unfähigkeit, sich wechselnden Bedingungen schnell anzupassen

sequestrieren

ein abgestorbenes Knochenstück abstoßen (in Bezug auf den Organismus oder ein Gewebe)

synovial zur Synovia (Gelenkschmiere) gehörend, Gelenkschmiere absondernd Trochlea (lat. Flaschenzug, Winde) Bezeichnung für verschiedene anatomische Strukturen, insbesondere an Knochen oder Muskeln von walzenförmiger Gestalt, meist mit einer sattelartigen Vertiefung in der Mitte

303

Sachverzeichnis

A Abduktorentendinose 123 Abwärmen 68 Acetylcholin 13 Achillessehnenruptur 163 Achillessehnenwinkel 80 Adduktorentendinose 122 Akromioklavikulargelenkdislokation Anamnese 77 ff. Anatomische Strukturen –, Hüftgelenk 108 –, Kniegelenk 126 –, Sprunggelenk 151 –, Schultergelenk 168 –, Ellenbogengelenk 200 –, Handgelenk 216 –, HWS 231 –, BWS 245 –, LWS 259 Arbeit (W) 32 Arthrokinematik –, Hüftgelenk 108 –, Kniegelenk 126 –, Sprunggelenk 151 –, Schultergelenk 168 –, Ellenbogengelenk 200 –, Handgelenk 216 –, HWS 231 –, BWS 245 –, LWS 259 Arthrose 146 f. A-Streifen 11 Atrophie 28, 109 f., 127, 152, 201 Aufwärmen 68 Ausbelastung 103 f. Ausdauer 70 ff. –, aerob 71 –, anaerob 71 Ausdauerkraft 64

B Bandrupturen 145 Bandscheibenprotrusion

283

195

Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps) 283 –, zervikaler 243 –, lumbaler 283 Befund 89 ff. Befunderhebung 76 ff. Behandlungsmethoden 92 ff. Belastung 58 f., 61 Belastungseinschätzung nach Borg/Noble 102 f. Belastungsintensität 103 Bewegung –, Merkmale 70 –, Phasenstruktur 69 –, Vorbereitungsphase 69 f. Bewegungsanalyse 69 Bewegungsfluss 70 Bewegungskonstanz 70 Bewegungskopplung 70 Bewegungslehre 68 ff. Bewegungspräzision 70 Bewegungsrhythmus 70 Bewegungsstärke 70 Bewegungstempo 70 Bewegungsumfang 70 Bindegewebe 11, 23 Bursitis trochanterica 123

C Chondrose 283 Clinical Reasoning Coping 44 f.

76

D Dauermethode 72 Dehnen 92 Drehkraft (M) 32 Drehmoment 35 Dynamometer 87

E Eigenanamnese 79 Elektromechanische Koppelung Elektrotherapie 95 ff. Ellenbogenmodell 33 EMG 87 f. Endomysium 10

14

11

304

Anhang

Endoprothesen-Implantation 145 Energie (W) 32 Entzündungsphase 21 f. Epicondylitis lateralis (Tennisellenbogen) Epicondylitis medialis (Golferellenbogen) Epimysium 10 Erregungsvorgang 13 Explosivkraft 64

Faszikel 10 Fehlstellung, Bein 80 Fersenbeinbruch 164 Fibulare Bandruptur 163 Frakturen 144 Frozen Shoulder 198 FT-Fasern 12 Funktionsmassage 93 Funktionsprüfung 84 ff. Funktionsstemme 99

3

K

G

85

H

11

J Jahn, Friedrich Ludwig Joule (J) 32

F

Galvanisation, stabile 95 Gelenkknorpel 19 Gelenkspiel 85 Gelenksuntersuchung, spezifische Genu valgum 147 Genu varum 147 Gesundheitsberatung 47 ff. Gewicht 32 Gleichgewichtsfähigkeit 70 Gleitfilamenttheorie 14 Glykolyse 71 Golgi-Sehnenorgane 16

212 213

Intima 29 Intramuskuläres Koordinationstraining (IK-Training) Ischialgie 283 Ischiokrurale Muskulatur 124 Isokinetik 87 I-Streifen 11

Hebelgesetz 32 f. Herzmuskulatur 10 Hochvolttherapie 97 Homöostase 58 Hop-Test 88 f. Hüftgelenk 108 ff. Humerusfraktur 194 Humerusschaftfraktur 212 HWS-Syndrom 243 Hyperlordose 80

I Immobilisation 28 f. Impingementsyndorum 191, 194, 197 Innervationsstörung 28 Insertion 17 f. Inspektion 79 ff. –, Hüftgelenk 109 –, Kniegelenk 127 –, Sprunggelenk 152 –, Schultergelenk 169 –, Ellenbogengelenk 201 –, Handgelenk 217 –, HWS 233 –, BWS 246 –, LWS 261

Kalkaneusfraktur 164 Kalziumpumpe 14 Kapselmuster –, Hüftgelenk 108 –, Kniegelenk 126 –, Sprunggelenk 151 –, Schultergelenk 168 –, Ellenbogengelenk 200 –, Handgelenk 216 –, HWS 232 –, BWS 245 –, LWS 260 Kernkettenfasern 12, 16 Kernsackfasern 12, 16 Kinästetische Differenzierungsfähigkeit 70 Klapp, Rudolph 6 Klavikulafraktur 193 Kniegelenk 126 ff. Knochen 20 Knochenhaut 20 Knorpel 19 f. Kommunikation 47 ff. Kompakta 20 Konsolidierungsphase 21, 23 Kontraktion –, auxotonisch 65 –, isometrisch 65 Kontraktion –, exzentrische 15 –, isometrische 15 –, isotonische 15 Kontraktionsformen 65 Kontrollüberzeugung 41 Koordinationstest 88 Koordinative Fähigkeiten 70 Kopplungsfähigkeit 70 Kraft (F) 32, 64 Kraftausdauer 64 Kraftkurven 34 Krafttraining 64 Kraftwirkung 36 Krankengymnastik, gerätegestützt 7, 99 Krankheitsbewältigung 44 f. Kroton, Milton von 2

L Laktat 71 Leistung (P) 32 Leistungsentwicklung Lumbago 283

59

67

305 Sachverzeichnis

Lumbalgie 283 Lumbalsyndrom 283 Lumboischialgie 283 Luxation 124

M Malleolar-Fraktur 163 Masse (m) 32 Maximalkraft 35, 64 Maximalkrafttraining – dynamisch 66 – statisch 66 McKenzie Methode 92 Membrana fibrosa 29 Membrana synovialis 29 Meniskusschäden 146 Merkel-Zellen 29 f. Milchsäure 71 Morbus Scheuermann 257 Motivation 40 f. Motoneuron 11, 31 Motorische Einheit 11, 31 Motorische Endplatte 11, 31 Muskel- und Sehnenkraft 34 f. Muskelatrophie 80 Muskelfasern –, extrafusale 12 –, intrafusale 12 Muskelfasertypen 12 f. Muskelhypertrophie 80 Muskelkater 24 Muskelkontraktion 14 f. Muskelkraft, Test 85 ff. Muskeln – Arbeitsweise 66 Muskeln, gefiedert 34 Muskelrupturen 146 Muskel-Sehnen-Übergang 17 Muskelspindeln 16 Muskelstatus 86 Muskeltonus 80 Muskelverletzungen 285 Muskelverspannungen 24 Muskuläre Dysbalance 23 Muskulatur, glatte (viszerale) 10 Myoblasten 11 Myofasziales Schmerzsyndrom 24

N Nebel, Herman 4 f. Neuroanatomie 29 ff. Neurone –, afferente 16 –, efferente 16 Neutral-Null-Methode 85 Newton (N) 32 Newton Meter (Nm) 32

O Olekranonfraktur 214 Orientierungsfähigkeit 70 Osteitis pubis 122

Osteoblasten 20 Osteochondrose 283 Osteoid 20 Osteokinematik –, Hüftgelenk 108 –, Kniegelenk 126 –, Sprunggelenk 151 –, Schultergelenk 168 –, Ellenbogengelenk 200 –, Handgelenk 216 –, HWS 231 –, BWS 245 –, LWS 259 Osteoklasten 20 Osteoporose 257 Osteozyten 20

P Palpation 81 – Haut 82 – Muskulatur 82 f. – Sehnen 83 – Muskel-Sehnen-Apparat 83 – Ligamente 83 – Bursen 83 – Nerven 83 – Gelenkkapseln 83 – Knochen 83 Palpationsarten 81 Patellarsehne 18 Perimysium 10 Periost 20 Pes anserinus-Syndrom 147 Phasenmodell nach Froböse/Lagerström Plyometrisches Training 143 Proliferationsphase 21 f. Propriozeption 30 Pulsfrequenz 72 Punctum fixum 35 Punctum mobile 35 Pyramidentraining 67

Q Q-Training 66 f. Quadrizepssehne 18 Quadrizepssehnenwinkel Qualitätsprinzip 61 Quantitätsgesetz 60 f. Querfriktionen 93 f.

81

R Radiusfraktur 227 Radiusköpfchenfraktur 214 Range of Motion (ROM) 85 Reaktionsfähigkeit 70 Reaktivkraft 64 Reflektorische Parese 28 Rehabilitation, ambulante 7 Rehabilitationsphasen 104 ff. Rehabilitationsprozess 76 Reizdauer 61 Reizdichte 61

102

11

306

Anhang

Reizintensität 61 Reizumfang 61 Relaxation 15 Remodulierungsphase 21, 23 Rezeptoren 15 f. Rhythmisierungsfähigkeit 70 Rotatorenmanschettenruptur 196 Ruffini-Körperchen 29 f. Ruptur –, des M. iliopsoas 122 –, des M. quadriceps femoris 148

S

11

Sarkolemm 11 Sarkoplasma 11 Sarkoplasmatisches Retikulum 11 Sauerstoff-steady-state 71 Schaftfrakturen 144 Schiefer Winkel 34 Schmerz 25 ff. –, pseudoradikulär 283 –, radikulär 283 Schmerzanamnese 78 Schmerzdokumentation 90 Schmerzsyndrom, myofasziales 24 Schnellkraft 64 Schulterluxation 189 f., 194 Schulter-Test 89 Sehnen 17 f. Sehnenruptur 18, 146 Selbstwirksamkeitserwartung 41 Skapulafraktur 193 Skelettmuskulatur 10 f. Skoliose 80, 257 SLAP-Läsion 198 Sozialanamnese 79 Spinaler Reflexbogen 25 ff. Spondylarthrose 283 Spondylolisthesis 284 Spondylose 284 Spongiosa 20 ST-Fasern 12 Subintima 29

T Tendinitis calcarea 197 Tensiometrie 87 Terminale Zisterne 13 Test der Muskelkraft 85 ff. Testverfahren 85 ff. Therapie –, Hüftgelenk 112 ff. –, Kniegelenk 130 ff. –, Sprunggelenk 155 ff. –, Schultergelenk 177 ff. –, Ellenbogengelenk 204 ff. –, Handgelenk 220 ff. –, HWS 236 ff. –, BWS 249 ff. –, LWS 265 ff. Thermotherapie 94 f. Thorakalsyndrom 257

Throwing-Test 89 Training 52 Trainingsformen 66 Trainingshäufigkeit, optimale 60 f. Trainingsherzfrequenz, individuell 72 Trainingsmittel 64 Trainingsparameter 61 Trainingsprinzipien 58 ff. Trainingspulsfrequenz 72 Trainingsreiz, optimaler 102 Trainingstherapie 52, 102, 105 f. –, Indikation 54 –, Kontraindikation 54 f. Trainingstherapiegeräte 99 ff. Trainingsziele 52 Transtheoretisches Modell 45 f. Triggerpunkte 24 f. Tubulussystem –, longitudinales 13 –, transversales 13 Typ-I-Fasern 12 Typ-IIA-Fasern 12 Typ-IIB-Fasern 12 Typ-IIC-Fasern 12 Typ-II-Fasern 12

U Ultraschall 97 ff. Umstellungsfähigkeit 70 Unterarmfraktur 213 Unterschenkelfraktur 164 Untersuchung –, Hüftgelenk 108 ff. –, Kniegelenk 127 ff. –, Sprunggelenk 152 ff. –, Schultergelenk 168 ff. –, Ellenbogengelenk 200 ff. –, Handgelenk 217 ff. –, HWS 232 ff. –, BWS 247 ff. –, LWS 261 ff.

V Vater-Pacini-Körperchen 29 f. Vektor 36 Verhaltensänderung 45 f. Vordere Kreuzbandruptur 145

W Watt (W) 32 Widerstandstests 85 Wirbelsäule, Rotation 80 Wundheilung 21 f., 105

Z Zander, Gustav 3 f. Zerrung 18 Zervikalsyndrom 243 Z-Linie 11 Zugapparat 100 f. Zyklisierung 60