Das Knie. Der Ratgeber für das verletzte Knie: Diagnostik - Therapie - Rehabilitation bei Verletzungen des Kniegelenks

1 Kniegelenke by Norbert John 2004 Rudolf Schabus und Elisabeth Bosina Das Knie Der Ratgeber für das verletzte Kni...

Author: Rudolf Schabus | Elisabeth Bosina

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Kniegelenke by Norbert John 2004

Rudolf Schabus und Elisabeth Bosina

Das Knie

Der Ratgeber für das verletzte Knie

Diagnostik, Therapie und Rehabilitation bei Verletzungen des Kniegelenks

Mit Zeichnungen von Jeanette Schulz Nachwort von Weltmeistern

SpringerWienNewYork

Univ.-Prof. Dr. Rudolf Schabus Sport-Trauma Wiener Privatklinik 1090 Wien www.sport-trauma.at

PhTA Elisabeth Bosina 1959–2005

Illustrationen:

Mag. Art. Jeanette Schulz

Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Sämtliche Angaben in diesem Fachbuch erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung und Kontrolle ohne Gewähr. Insbesondere Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eine Haftung des Autors oder des Verlages aus dem Inhalt dieses Werkes ist ausgeschlossen. © 2007 Springer-Verlag/Wien • Printed in Austria Springer-Verlag Wien New York ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.at Layout: Martin Gaal Satz: Michael Karner, www.typografie.co.at Druck: Ferdinand Berger & Söhne Ges.m.b.H., 3580 Horn, Österreich Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier – TCF SPIN: 11558491

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

ISBN-13

978-3-211-29686-8 Springer-Verlag Wien New York

Für Jamileh-Ana

ZU DEN AUTOREN Univ.-Prof. Dr. Rudolf Schabus Geboren am 11. 9. 1954 in Hermagor/Kärnten. Studium der Medizin in Wien 1973–1978. Ausbildung zum Facharzt für Unfallchirurgie an der Universitätsklinik für Unfallchirurgie im AKH Wien 1979–1985. Viele Auslandsaufenthalte vor allem in den USA zur Vertiefung des Wissens über Sportverletzungen und arthroskopische Operationstechniken. Seit der Habilitation 1988 zum Thema „Die Bedeutung der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes“ zahlreiche Publikationen und Vorträge zu den Themen der arthroskopischen Gelenkchirurgie, Sehnenverletzungen, Rehabilitation. Diplom der ÖÄK als Sportarzt 1990. Sonderfach Sporttraumatologie. Bis 2000 Stellvertreter des Vorstandes der Universitätsklinik für Unfallchirurgie im AKH Wien. Seither Leiter eines Departments für Unfallchirur2 Autor Rudolf Schabus gie und Sporttraumatologie in der Wiener Privatklinik. Er war Teamarzt des Österreichischen Davis-Cup-Teams, ist Vertrauensarzt verschiedener Sportvereine, Sportveranstaltungen und vieler prominenter Sportler Österreichs und internationales Mitglied in vielen nationalen und internationalen wissenschaftlichen Gesellschaften. Als konsequenter Sportler, um dem persönlichen Leitspruch „Bewegung ist Leben“ gerecht zu werden, legt er in seinen wissenschaftlichen Vorträgen darauf Wert, dass „Sport die beste Medizin“ ist, die bei regelmäßiger und richtig dosierter Ausübung viele Krankheiten verhindert und die Lebensqualität der Gesellschaft verbessert.

PhTA Elisabeth Bosina Elisabeth Bosina wurde am 30. 8. 1959 in Wien geboren. Ihre Schulbildung absolvierte sie in Wien und schloss sie in der AHS Rahlgasse mit der Matura 1977 ab. Sie begann ihre weitere Ausbildung mit einem Sportstudium auf der Schmelz, von wo sie zu der eher sportlich angewendeten Ausbildung in der Physiotherapie im AKH Wien wechselte. Nach der Ausbildung zur Sportphysiotherapeutin an der Medizinischen Universität Wien wurde sie aufgrund ihrer Kompetenz Lehrassistentin. Seit 1989 war sie selbständig als freiberufliche Physioassistentin in Wien tätig. Viele Patienten wurden durch ihre fachliche Kompetenz und menschliche Qualifikation auch nach schwersten Unfällen rehabilitiert. Ich kannte Lisi 20 Jahre lang: Als junger Unfallchirurg lernte 3 Autorin Elisabeth Bosina ich Lisi 1985 im alten AKH über Helmut Kern kennen, der damals schon intensiv die Rehabilitation von Knieverletzungen uns Chirurgen als wichtig predigte. Lisi war nach ihrer Karenzzeit in der Physikalischen Abteilung von Professor Jantsch tätig und hatte sich, da sie selbst aktive Sportlerin war, der Rehabilitation nach Sportverletzungen verschrieben. Und hier waren damals vor allem die Kniegelenke ihr Hauptinteresse, die nach einer Kreuzbandoperation 6–8 Wochen eingegipst waren und einen völligen Muskelschwund zur Folge hatten. Sie war die erste Physiotherapeutin, die die Operationen live beobachtete,

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Das Knie Der Ratgeber für das verletzte Knie

um dann im Rehabilitationsverlauf darauf einwirken zu können. Lisi war aufgrund ihrer Kompetenz lange Zeit Lehrassistentin im AKH und gab ihre Erfahrungen, Werte und Ideen an KollegInnen weiter. Ich habe für meine Habilitation 1988 unter anderem die klinischen Ergebnisse der Kniebehandlungen von 15 Jahren analysiert und kam zu dem Schluss, dass eine erfolgreiche Rehabilitation nur durch die physikalische Therapie und hier vor allem durch die Heilgymnastik zu erzielen ist. Da ich im Rahmen meiner Habilitation immer mehr Kreuzbänder zu operieren hatte, entschloss sich Lisi, freiberuflich in meiner Ordination zu arbeiten, wo sie vielen Patienten den Weg zurück in den Spitzensport ermöglichte. 1996 war der Patientenandrang so groß, dass sie eine größere Lokalität suchte und mit einer Kollegin das Institut METRIS gründete. Unsere Zusammenarbeit verlief in einer völligen konstruktiven Harmonie zum Wohle aller Patienten, die Lisi vor und nach Operationen von mir zu behandeln hatte. Ich erkannte und erklärte jedem Patienten, dass seine Heilung nicht allein durch die Operation, sondern durch den immensen Einsatz von Lisi möglich wurde. Lisi wusste, wie sie Übereifrige bremste und Übervorsichtige motivierte, um wieder sportfähig zu werden. Auch Lisi hatte aufgrund ihrer intensiven Sportausübungen mehrere Verletzungen, die von mir operiert wurden, und letztlich war sie wie ein lebendiges Vorzeigemodell unserer gemeinsamen medizinischen Kunst. Lisi war immer auch sportlich aktiv und gewann sogar 44 Staatsmeistertitel im Kanurennsport. Sie war Vorturnerin und Trainerin im Union Turnverein Mariahilf, wo sie eine erfolgreiche Turnerriege anführte und selber auch mehrfach Meistertitel im Geräteturnen errang. Lisi hatte so intensiv gearbeitet, so intensiv gesportelt, so fürsorglich ihre Kinder versorgt, als ob sie gewusst hatte, dass ihr Leben kurz sein wird. Die Vollendung des Menschen besteht in der Liebe, welche den Menschen mit Gott verbindet. Ich erinnere mich an eine gemeinsame Bergtour auf die Maroiköpfe am Arlberg, wo wir gemeinsam den Gipfelspruch am Gipfelkreuz lasen: „Alle Wege führen zu Gott, einer über die Berge“, und Du sagtest noch, dass dieser auch Deiner sein wird. Lisi, Du bist bei deinem Gott in den Bergen geblieben, als Dich die Nassschneelawine am Heimweg nach einer schönen Hochtour am Hocharn/Rauris am 1. Mai 2005 überraschte und nur Deiner Seele die Flucht aus Deinem Körper zuließ. Wir müssen es akzeptieren. Wir werden Dich vermissen, aber werden Dich niemals vergessen. Ich habe es Dir versprochen und habe mich nun endlich für das Wesentliche entschieden. Das schon über Jahre vorliegende gemeinsame Buchprojekt habe ich nun fertig gestellt. Es werden damit noch viele sportlich Aktive nach ihren Verletzungen von Deiner Erfahrung und Deinen Empfehlungen in der Behandlung profitieren, um wieder rehabilitiert Höchstleistungen zu erzielen. Rudi Schabus, Wien im Juli 2007


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Zeichnerin: Mag. Art. Jeanette Schulz Geboren am 5. 8. 1967 in Rheinhausen/Deutschland. Lebt und arbeitet als Künstlerin in Wien und Bremen. 1986 Abitur in Bremen. Von 1987–1994: Studium an der Hochschule für bildende Künste in Hamburg bei K. P. Brehmer, S. Schmidt-Wulffen und F. E. Walther, Werkstattausbildung in Lithographie, Siebdruck, Holzverarbeitung, Papierverarbeitung/Buchbinden, Offsetdruck, Gussformherstellung, Studium der Neurowissenschaften an der Universität Hamburg. 1994: Diplomarbeits-Thema: „Gedächtnistheorien und Mnemotechniken“. Aufbaustudium an der HfbK Hamburg, Anschlussstipendium der Studienstiftung für ein Auslandsjahr in Wien. 4 Zeichnerin Jeanette Schulz 1995–1998: Doktorstudium der Philosophie/Naturwissenschaften an der Universität Wien bei Prof. K. R. Fischer, Arbeitsfeld: „Struktur und Dynamik des Komischen“. Viele Preise, Stipendien und Ausstellungen im In- und Ausland, Zusammenarbeit mit Anatomen, Neurologen, Neuropsychologen, Orthopäden, Psychiatern und Unfallchirurgen. Seit 1994: Vorträge über „Gedächtnistheorien und Mnemotechniken“, Vorträge über „Theoretische Objekte“ und „Das Phänomen des Komischen“. Seit 2000: Freie Mitarbeit beim Springer-Verlag Wien New York als medizinisch-anatomische Zeichnerin. 2002: Pilotstudie an der Uniklinik Wien „Kunst und Humor im Gedächtnistraining bei Alzheimerpatienten im Frühstadium“. Seit 2005: Mnemotechnik-Workshops. Wichtigste Publikation: J. Schulz (1994): Gedächtnistheorien und Mnemotechniken. Eine künstlerisch-wissenschaftliche Betrachtung. Springer-Verlag, Wien New York

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Vorwort Dieses Buch soll als Handbuch in gleichem Maße für Patient, Physiotherapeut und Arzt die modernsten diagnostischen und therapeutischen konservativen und operativen Möglichkeiten bei Verletzungen und Schädigungen des Kniegelenks vermitteln. Verfasst wurde dieses Buch von einem medizinischen Team, das sich durch eine enge Zusammenarbeit zwischen Diagnostiker, Operateur und Therapeut auszeichnet und dadurch eine bestmögliche Übersicht über die Patienten vom Zeitpunkt vor oder ab der Operation bzw. vom Anfang der konservativen Therapie bis zur vollkommenen Rehabilitation und Sportreintegration hat. Durch diesen engen Kontakt und täglichen Informationsaustausch können Verläufe und Therapieänderungen sofort erfolgen und dem Patienten vermittelt werden, damit der bestmögliche Effekt erzielt bzw. Komplikationen vermieden werden. Da dieses Buch als Ratgeber für den Patienten, verletzten Profi-/Amateursportler oder Nichtsportler mit einer Knieverletzung gleichermaßen dienen soll, wurde die Gliederung des Ratgebers für die Verständlichkeit so gewählt, dass einleitend anatomische, klinische und diagnostische Grundbegriffe und zu jeder Verletzung diagnostische und therapeutische Maßnahmen erklärt werden. Die Autoren möchten auch hier gleich darauf verweisen, dass in diesem Buch keine vollständige und allein gültige Therapieform angeführt wird. Sie stellen lediglich ihren persönlichen Zugang zur Therapie von Knieverletzungen und Patienten dar, der schon vielen Verletzten geholfen hat, zum Sport zurückzukehren. Durch die erlernten Übungen konnten in vielen Situationen eine verbesserte Sportperformance erreicht und neuerliche Verletzungen vermieden werden. Eine Garantie für den Erfolg einer medizinischen Behandlung gibt es nicht. Jede Behandlungsmaßnahme muss als Heilversuch oder als Stimulation/Motivation für eine Heilung verstanden werden. Die mentalen Selbstheilungskräfte dürfen dabei nicht vernachlässigt werden.


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Inhaltsverzeichnis

Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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A. ALLGEMEINER TEIL 1. Anatomie des Kniegelenks

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Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Knorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Meniskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bandapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Gelenkkapsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Seitenbänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Kreuzbänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Streckmuskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Beugemuskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2. Diagnostik von Kniebefunden

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Klinische Untersuchung des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Klassifikation von Bandinstabilitäten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Invasive Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Heilgymnastik

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Anmerkungen für Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Anmerkungen für Ärzte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Anmerkungen für Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4. Arthroskopie 21


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B. SPEZIELLER TEIL 5. Häufige Verletzungen und Krankheitsbilder

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Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Klinische Diagnostik des VKB-Risses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indikation zur Behandlung eines VKB-Risses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indikation zur operativen Rekonstruktion des VKB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Operationstechnik mittels Sehnentransplantaten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Operationstechnik mittels Bandnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nachbehandlung der VKB-Rekonstruktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Postoperative Phase (1.–7. Tag). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rehabilitationsphase (7.–14. Tag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

Aufbauphase (14 Tage – 4 Wochen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

Trainingsphase (4 Wochen – 3 Monate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

Sportreintegrationsphase (ab drei Monaten). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Knierehabilitation ohne VKB-Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49

Stretchverletzungen und partielle VKB-Risse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VKB-Verletzungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Eminentiaausriss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Diagnostik von Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Konservative Therapie von Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Arthroskopische Therapie von Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Meniskusrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Meniskusclotting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Meniskusteilresektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nachbehandlung von Meniskusoperationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Knorpelverletzungen und Knorpelschäden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nichtinvasive Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Invasive Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Operative Therapie von Knorpelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nachbehandlung bei Knorpeleingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Seitenbandverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (HKB). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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OP-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Die komplexe Knieinstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Patellainstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Chondropathia patellae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Arthrofibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Plicasyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Tendopathien des Streckapparates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Baker-Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Tibiakopffrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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C. ÜBUNGSTEIL 6. Übungskatalog

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Allgemeine Bemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Übungsbeschreibungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Innervationsübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Übungen für die Kniestreckung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Übungen für die Kniebeugung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Stretching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Stretching für die Ischiocrurale Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Stretching für den M. quadriceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Stretching für die Wadenmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111

Stretching für den Tractus iliotibialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112

Stretching für den M. iliopsoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

Muskeltraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Funktionelles Beinachsentraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Spezialübungen für M. quadriceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121

Übungen für die Wadenmuskulatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Übungen mit elastischen Bändern (Sportcord®, Theraband) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PNF – Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131

Krafttraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131

Radfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Springen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Koordinationstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Propriozeptorentraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

134

Übungen auf labilen Geräten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Gangschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XIII

Laufschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Fallschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Therapie im Wasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nachwort von Weltmeistern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147

Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149

D. ANHANG

XIV

Erklärungen der medizinischen Begriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152

Literaturnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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! ALLGEMEINER TEIL

5 SSP Bandage, ein origineller Verband zur Behandlung von Knieläsionen, um die Sensomotorik zu stimulieren.

EINLEITUNG Verletzungen des Kniegelenks zählen mit den Sprunggelenkverletzungen zu den häufigsten sporttraumatologischen Befunden. Im letzten Jahrzehnt hat eine Revolution in der Behandlung von verletzten Gelenken stattgefunden. Eine zunehmend gesundheitsbewusste und athletische Bevölkerung ist mitverantwortlich für ein forciertes Vorgehen bei der Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation von Bandverletzungen der Gelenke. Die klinischen Ausheilungsergebnisse haben die Entwicklung neuer chirurgischer und rehabilitativer Techniken vorangetrieben, die alle darauf abzielen, den verletzten Patienten so schnell wie möglich wieder zu mobilisieren und in den Sport- oder Arbeitsprozess zu reintegrieren. Die Häufigkeit von Kniebandverletzungen hat in letzter Zeit deutlich zugenommen. Die Erste Hilfe ist bei Erkennen einer Kniebandverletzung die Hämatomverhinderung und Schwellungs- und Schmerzbehandlung. Hierzu eignen sich ein CoolPack, gecrashtes Eis im Plastikbeutel oder eine gekühlte Gelform, die aus der Kühlbox direkt auf das verletzte Gelenk aufgetragen werden soll. Im Bedarfsfall sind eine zusätzliche Ruhigstellung mit einem Brace und die Verwendung von Stützkrücken beschwerdemindernde Maßnahmen. Bedeutende Fortschritte wurden im Bereich der Diagnostik und in der operativen Therapie gemacht. Die Diagnose einer Bandverletzung ist durch die klinische Untersuchung des verletzten Gelenks möglich, eine bildgebende Zusatzuntersuchung mit Skelettröntgen und Magnetresonanz ist derzeit ein

State of the Art. Die Behandlung des verletzten Kniebandapparates ist noch immer im Fluss. Durch die revolutionierende Entwicklung endoskopischer Operationstechniken und die neuesten Forschungsergebnisse auf dem Gebiet der Bandheilung sind viele Gelenkverletzungen nicht mehr als Schicksal zu akzeptieren. Früher bedeutete eine Kniebandverletzung oft das Ende einer Sportlerkarriere. Die Wiederherstellung der Kniegelenkstabilität, ob konservativ oder operativ – unter Verwendung von biologischen Materialien –, ist ein herausforderndes Problem, dem jeder Behandler gegenübersteht. Operative Rekonstruktionen am Kreuzbandapparat des Kniegelenks sind für viele Verletzte als Erhalt der Sportfähigkeit eine Forderung an den Chirurgen. Die Verwendung von biologischem Bandersatzmaterial ist derzeit ohne Alternative, denn mit keinem synthetischen Ersatzmaterial alleine konnten exzellente mittelfristige Ergebnisse erzielt werden. Voraussetzung für die Rekonstruktion des Bandapparates ist die anatomiegerechte Implantation von Bandtransplantaten z. B für das vordere Kreuzband, um eine ungestörte Biomechanik zu erreichen. Lange Zeit bestand die Sorge, dass es bei Rekonstruktionen mit biologischen Materialien zu einer Schwächung der Transplantate in der frühen postoperativen Periode kommen könnte, was mit einer vermehrten Instabilität statt mit guten Langzeiterfolgen verbunden ist. Durch die funktionelle Belastung des heilenden Bindegewebes kann die Qualität der Bandstrukturen beeinflusst werden, so-


1

Einleitung

dass auch durch mechanische Reizung die geordnete Ausrichtung der kollagenen Fasern erzielt wird („Ligamentisation“). Diese Forschungsergebnisse stellen an den Behandler und Patienten die Anforderung, die konsequente zunehmende Belastung der Bandrekonstruktionen zu forcieren. Eine Ruhigstellung eines Gelenks ist bei stabiler Operationstechnik nur mehr bei überschießender inflammatorischer Heilungsreaktion indiziert.

2


Die wichtigsten Erkenntnisse der letzten Jahre für den sehr guten klinischen Erfolg nach einer Kniebandverletzung sind das Erkennen des Verletzungsausmaßes, die Patientenaufklärung inklusive der Motivation zur Rehabilitation, die endoskopisch minimalinvasive Rekonstruktion zum geeigneten Zeitpunkt und die enge Teamarbeit des Chirurgen mit dem Nachbehandler, Sportphysiotherapeuten und Patienten.

Anatomie des Kniegelenks Das Kniegelenk ist das Gelenk der Superlative. Es besteht aus drei Gelenkabschnitten: jeweils einem Gelenk zwischen medialem und lateralem Femurcondyl bzw. Tibiaplateau und dem femoropatellaren Gelenk mit unterschiedlichen Bewegungsfreiheiten. Die artikulierenden Gelenkkörper werden durch den Kapsel-Band-Apparat, durch Sehnen und Muskeln verbunden. Das Kniegelenk wird aus Strukturen unterschiedlicher Gewebearten gebildet: Knochen, Knorpel und Menisken sowie Muskeln, Sehnen und Kapsel-Band-Strukturen, welche die Verbindung zwischen den knöchernen Ge-

a)

b)

lenkkörpern herstellen. Die ungestörte Funktion der jeweiligen anatomischen Struktur ist für die Stabilität und Beweglichkeit des Kniegelenks verantwortlich.

Knochen Die knöchernen Anteile des Kniegelenks bilden der Ober- und Unterschenkelknochen sowie die Kniescheibe. Der Oberschenkel gleitet mit seinen zwei Gelenkrollen (Condylus femoris medialis und lateralis), zwischen denen der Kreuzbandraum (Fossa intercondylaris) liegt, auf der Schienbeinkopffläche (Tibia-

c)

d)

e)

6

Knochenanatomie eines rechten Kniegelenks (Oberschenkelknochen = Femur, Schienbein = Tibia, Wadenbein = Fibula, Kniescheibe = Patella). a) von vorne (ventralI), b) von seitlich (lateral), c) von vorne mit Fossa intercondylaris und Gleitrinne, d) von seitlich (medial), e) von hinten (dorsal)


5

Knorpel

Kapitel 1 Anatomie des Kniegelenks

plateau), die durch die in der Mitte liegende nicht überknorpelte Erhebung (Eminentia intercondylaris) wieder in zwei Gelenkflächen geteilt wird (Condylus tibiae medialis und lateralis). Die Eminentia bildet gemeinsam mit den Kreuzbändern die zentrale Verriegelung des Gelenks. Die Kniescheibe (Patella) ist als Sesambein in die Sehnen des vierköpfigen Kniestreckmuskels (M. quadriceps femoris) eingelassen und bildet mit dem verbundenen Anteil der Oberschenkelkondylenflächen das Kniescheiben-Oberschenkelgelenk (Femoropatellargelenk). Durch die unterschiedliche Form der Gelenkkondylen und die aneinander angepasste Größe ist es möglich, dass die Knochen, die in den Gelenkabschnitten mittels Knorpel überzogen sind, gegeneinander gleiten und rollen können.

Knorpel Die gelenkbildenden Knochenenden von Femur, Tibia und Patella sind von speziellen Überzügen, den Knorpelflächen, bedeckt und gewährleisten unter normalen Bedingungen eine einwandfreie Beweglichkeit des Gelenks. Begünstigt wird das Gleiten durch die Gelenkschmiere (Synovialflüssigkeit), die von der Gelenkkapselinnenhaut, einer speziellen Schleimhaut, gebildet wird. normal

verletzt

Narbe Säulen-Knorpel

Subchondral-Zone Knochen

7 Histologie von einem Gelenkflächenknorpel. Links normale Struktur, rechts verletzte Struktur mit Narbenbildung

6


Der Knorpel wird bei normaler Belastung so verformt, dass die Kontaktfläche eine ideale Größe erhält. Innerhalb von physiologischen Belastungen bleibt der Knorpel schadlos. Bei einer traumatischen Einwirkung oder Stoffwechselstörung des Knorpelgewebes entstehen Knorpelschäden, die auf lange Sicht das Entstehen einer Arthrose beschleunigen. Zusätzlich verursachen auch Meniskusverletzungen und Bandschäden durch die dadurch bedingte Instabilität Knorpelschäden, weil die veränderte Biomechanik im Gelenk zu falschen Druckwerten und Scherbeanspruchungen führt. Als Reaktion auf diese Veränderungen kann ein Gelenkerguss entstehen, d. h., die Gelenkflüssigkeit wird in vermehrtem Maße produziert, die Schmierfähigkeit wird vermindert. Die veränderte Zusammensetzung der Synovialflüssigkeit und die bei der Zerstörung der Knorpelzellen freiwerdenden Substanzen schädigen wiederum den Knorpel und leiten eine globale Gelenkkrankheit ein.

Meniskus Es gibt zwei Menisken in jedem Kniegelenk: Der Innenmeniskus (Meniscus medialis) trennt das innere (mediale) Oberschenkel-Schienbeingelenk, der Außenmeniskus (Meniscus lateralis) das äußere (laterale). Die Menisken sind sichelförmige, im Querschnitt keilförmige Faserknorpelkörper, die als Beilagscheiben zwischen Ober- und Unterschenkel eingefügt sind und fest an der Gelenkkapsel und im Bereich der Interkondylärregion am Schienbeinkopf angewachsen sind. Von dieser Seite werden sie auch mit Blutgefäßen versorgt. Die vielen Funktionen der Menisken sind neben einer Stoßdämpferfunktion die Stabilisierung, Zentrierung, Limitierung und Verminderung des Gleitwiderstandes sowie die Optimierung der Roll-Gleitbewegung des Kniegelenks. Zusätzlich haben sie auch eine wichtige nervale Funktion (Propriorezeption), indem sie bei Veränderungen der Gelenkstellung über Nervenleitungen Infor-

Bandapparat

b)

d)

e)

c)


a)

8 Meniskustopografie: a) Aufsicht auf einen rechten Schienbeinkopf, der mediale und laterale Meniskus die knorpelige Gelenksfläche teilweise bedeckend. Die tibialen Ansätze des vorderen und hinteren Kreuzbandes dargestellt. Meniskusbiomechanik: Beweglichkeit der Menisken beim Strecken b) und Beugen c) und bei Rotation nach innen d) und nach außen e).

mationen an die Muskeln melden, die entsprechend darauf reagieren und das Gelenk durch korrigierende Muskelaktivität stabilisieren. Sie bestehen aus einem Vorder- und Hinterhorn, dazwischen liegt der zentrale Teil. Die breite Basis der Menisken ist mit der Gelenkkapsel verbunden und wird von dort mit Gefäßen und Nerven versorgt. Der dünn auslaufende freie Rand der Menisken ist nicht durchblutet und liegt stufenlos zwischen den Kondylengelenkflächen und verbessert die Gelenkkongruenz von Femur und Tibia. Verletzungen können durch Dreh- oder Schermechanismen bei allen unkontrollierten Bewegungen – meist beim Sport (Fußball, Schifahren, Tennis), häufig kombiniert mit Bandverletzungen – entstehen. Aber auch bei Tätigkeiten im Alltag wie beim Herabsteigen von einer Leiter oder beim Aufstehen aus der tiefen Hocke kann der Meniskus verletzt werden. Begünstigt werden Verlet-

zungen durch schlecht trainierte oder nicht aufgewärmte Muskulatur und degenerative Veränderungen (Abnützung), die vor allem im Alter oder bei übermäßig sportlich aktiven Patienten durch rezidivierende Mikroverletzungen gehäuft auftreten.

Bandapparat Die Funktionen der Bänder am Kniegelenk sind: Sicherung der ligamentären Stabilität, Aufrechterhaltung der ligamentären Widerstandskräfte, Limitierung von Extrembewegungen, Relativpositionierung der Gelenkkörper zueinander, Gewährleistung des Zusammenspieles Synergist/Antagonist, Träger von Neurorezeptoren für das Spannungsgefühl und die Gelenk-Raum-Empfindung.

9 Vaskularität des Meniskus: weiße – rotweiße – rote Zone des Meniskus. Bei Meniskusrupturen haben nur Risse in den durchbluteten Zonen eine Heilungspotenz.


7

Bandapparat


Damit das Kniegelenk alle Anforderungen im täglichen Leben besonders bei der Sportausübung erfüllen kann, ist eine funktionelle Stabilität erforderlich. Darunter verstehen wir die Stabilität bei allen Bewegungen und bei Belastungen in Ruhe, also sowohl in dynamischen als auch in statischen Situationen. Die Gelenkstabilität resultiert aus dem Zusammenwirken von neuromuskulärem System, Kapsel-Band-Strukturen und Gelenkgeometrie. Nur wenige anatomische Strukturen sind für eine Funktion ganz allein verantwortlich. Fast immer spielen Zweit- und Drittstrukturen eine Rolle von Synergisten. Auch die Kapsel-Band-Strukturen des Kniegelenks haben mehr als eine Funktion und unterstützen sich somit gegenseitig. Für die Stabilisierung des Kniegelenks in einer Richtung kann jeweils ein ligamentärer Hauptstabilisator angegeben werden, der von den anderen KapselBand-Strukturen, den sekundären Stabilisatoren, unterstützt wird.

Kommt es durch einen Riss (Ruptur) eines Hauptstabilisators zu einer Instabilität, so kann diese durch dynamische Stabilisatoren und sekundär ligamentäre Stabilisatoren kompensiert werden. Im Laufe der Zeit kann es jedoch durch Wiederverletzung und Beibehalten von Belastung sowie bedingt durch individuelle Faktoren zur Schädigung von sekundären Stabilisatoren und dadurch zur Zunahme der funktionellen Instabilität kommen. Es kommt also zu einer Verstärkung der Instabilität und zunehmender Funktionsstörung und Behinderung. Daraus resultiert ein Leistungsdefizit des Kniegelenks.

Gelenkkapsel Wie jede Gelenkkapsel besteht sie aus einer Membrana fibrosa als äußere mechanisch belastbare faserverwobene Bindegewebeschicht und einer Membrana synovialis, die als innere Schicht den Gelenkraum abdichtet und mit der notwendigen Gelenkschmiere versorgt. Diese Gelenkinnenhaut hat mit ihren Synovialzellen eine sekretorische Funktion. Sie reagiert auf mechanische Veränderungen im Gelenkbinnenraum mit vermehrter Sekretion. Dadurch kommt es zu einer gestörten Schmierfähigkeit, das Gelenk wird aufgrund der verminderten Beweglichkeit geschont, und ein Kapselspannungsschmerz entsteht. Andere Ursachen für vermehrte Gelenkergüsse sind reaktive Synovitiden. Diese entstehen durch Veränderung der chemischen Zusammensetzung der Gelenkschmiere, beispielsweise kommt es bei zu hoher Harnsäure im Blut im Kniegelenk zum Gichtanfall. Häufiger werden Ergüsse durch Antigen-Antikörperreaktionen

10 Bandapparat eines rechten Kniegelenks mit den Hauptstabilisatoren (Kreuz- und Seitenbänder) mit Streckapparat. Ansicht von medial ventral.

8


Bandapparat

Seitenbänder Die Kniegelenkkapsel ist durch mehrere zwiebelschalenartige Faszienblätter verstärkt, die aufgrund ihrer dichteren und anatomisch darstellbaren Bandstruktur medial als innerer Seitenbandkomplex und außen als laterales Seitenband eine wichtige biomechanische Funktion als periphere Hauptstabilisatoren haben. Nur das Zusammenspiel und die Spannungsbalance der ligamentären Strukturen ermöglichen die ungestörte Beweglichkeit und Stabilität des Gelenks. Das mediale (tibiale) Seitenband (LCM = Ligamentum collaterale mediale) als wesentlicher Teil des medialen Seitenbandkomplexes besteht aus langen kräftigen Fasern, die vom medialen Femurepicondyl entspringen und an der Innenseite der Tibia ca. 7 cm unterhalb der Kniegelenklinie ansetzen. Bei Kniebeugung gleiten diese Fasern über das mediale Kapselband nach hinten. Die Kapselbänder bestehen aus einem meniskofemoralen und -tibialen Anteil und sind fest mit der Meniskusbasis verwachsen. Das tibiale Seitenband und das mediale Kapselband sind wichtige statische Stabilisatoren der medialen Seite und wirken gegen Valgus- und Außenrotationskräfte. Ein weiteres wichtiges Band an der Innenseite des Kniegelenks ist das hintere Schrägband, das an die dorsale Begrenzung des tibialen Seitenbandes anschließt und kürzere Fasern hat als das tibiale Seitenband. Es verhindert zusätzlich die hintere Schublade. Das laterale (fibulare) Seitenband (LCL = Ligamentum collaterale laterale) zieht vom Epicondylus femoris lateralis zum Wadenbeinköpfchen. Am gestreckten Kniegelenk verläuft das laterale Seitenband schräg von proximal ventral nach distal dorsal. Die Länge ist etwa ein Drittel des medialen Seitenbandes und es lässt sich bei der klinischen Untersuchung spulrund und drahthart ertas-

ten. Das laterale Seitenband ist in Streckstellung ein wichtiger Stabilisator gegen Varuskräfte. Bei Kniebeugung erschlafft es etwas und ermöglicht so die Drehbewegungen geringen Ausmaßes. Das laterale Kapselband ist wie das mediale bis auf den Sehnendurchtritt des M. popliteus (Recessus popliteus) fest mit der Basis des lateralen Meniskus verwachsen.


verursacht, die durch eine bakterielle oder virale Schleimhauterkrankung anderorts zu Entzündungsreaktionen im Kniegelenk führen können.

Kreuzbänder Die zwei zentralen Hauptstabilisatoren des Kniegelenks sind das vordere Kreuzband (VKB = LCA = Ligamentum cruciatum anterius) und das hintere Kreuzband (HKB = LCP = Ligamentum cruciatum posterius). Die anatomischen Bandverläufe der Kreuzbänder ergeben sich aus der unterschiedlichen Länge

11 Kreuzbandapparat bestehend aus vorderen und hinteren Kreuzbändern im Verlauf mit Ansätzen an Femur und Tibia. Ansicht auf ein rechtes Kniegelenk von medial, der mediale Femurkondyl sagittal osteotomiert und weggeklappt.


9


Bandapparat

a)

b)

12 Anatomische Ansatzstellen des vorderen Kreuzbandes an Femur und Tibia bei gestrecktem a) und gebeugtem b) Knie. Ansicht auf die laterale Fossawand femural und auf den Tibiakopf.

und Torquierung der Fasergruppen, die in jeder Gelenkposition verschieden angespannt sind und dadurch immer in einem Gleichgewicht mit dem gesamten Kapsel-Band-Apparat stehen. Das VKB läuft von der äußeren, hinteren Fossa-intercondylaris-Wand des Femurs zum vorderen, inneren Anteil der Area intercondylaris der Tibia, das HKB von der inneren, vorderen Fossa-intercondylaris-Wand zum hinteren, äußeren Anteil der Area intercondylaris. Durch ihren Verlauf kreuzen sich die Bänder und haben dadurch ihren Namen bekommen. Sie stabilisieren das Gelenk nach vorne, hinten und gleichzeitig in der Rotation. Dadurch erklärt sich auch, dass Verletzungen sowohl bei Hyperflexions-, Hyperextensions- als auch bei Rotationstraumen gehäuft entstehen können. Gemeinsam mit der steil ansteigenden, mit dickem Knorpel überzogenen Eminentia intercondylaris der Tibia bilden sie in Streckstellung die osteoligamentäre Verriegelung des Gelenks.

10


Funktionelle Anatomie AM = anteromediales Bündel Stab. bei Extension

PL = posterolaterales Bündel Stab. bei Rotation

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Funktionelle Anatomie des vorderen Kreuzbandes, unterschiedliche Faseranspannung zur Stabilisation des Kniegelenks in Streckung und bei Rotation.

Muskeln Jeder Muskel, der über ein Gelenk läuft, hat eine Gelenkwirkung. Es gibt Muskelgruppen, die gleiche Funktionen ausüben, sie heißen Synergisten, und Muskeln, die entgegengesetzte Wirkung haben, sie heißen Antagonisten. Die Muskulatur mit Wirkung auf das Kniegelenk gliedert sich in Kniestrecker (M. quadriceps), Kniebeuger, Knieinnenrotatoren, Knieaußenrotatoren (M. biceps femoris, M. satorius, M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. gracilis, M. gastrocnemius, M. popliteus), Abduktoren (M. tensor fasciae latae) und Adduktoren (M. adductor magnus, M. gracilis). Es sind nicht nur Muskeln, die vom Oberschenkel über das Knie nach distal laufen, sondern auch Muskeln, die vom Unterschenkel nach proximal auf das Knie wirken. Eine gute Balance aller Muskeln, die durch Übungen (Training = Kräftigung {Strengthening} und Dehnung {Stretching}) erreicht werden kann, ist einer der wichtigsten Faktoren für den störungsfreien Bewegungsablauf eines Gelenks.


Muskeln

Streckmuskeln Der M. quadriceps femoris, der Hauptstreckmuskel, auch als der Streckapparat des Kniegelenks bekannt, ist normalerweise dreimal so stark wie die Summe der Kniebeugemuskeln. Dies ist natürlich auch trainingsabhängig. Die Mm. vastus intermedius, vastus lateralis, vastus medialis und vastus medialis obliquus sind eingelenkige Muskeln. Der M. rectus femoris ist hingegen zweigelenkig. Bei gestreckter und besonders bei überstreckter Hüfte hat dieser Muskel eine stärkere Wirkung auf das Kniegelenk, was beim Gehen und Laufen eine wichtige Rolle spielt. Die Hauptaufgabe des Streckapparates des Kniegelenks ist die muskuläre Stabilisierung des Gelenks beim alltäglichen Gehen. Er ist verantwortlich für die Kniegelenkstreckung und die Dezeleration der Vorwärtsbewegung des distalen Femurs am Schienbeinkopf. Natürlich ist der Streckapparat auch nur im Zusammenspiel mit den Antagonisten, den Kniebeugern, fähig, koordinative Leistungen zu erbringen. Für sportliche Leistungen lässt sich sowohl Streckapparat wie Beugemuskulatur zu Höchstleistungen trainieren. Für die Effizienz des Streckapparates ist die Patella als Hypomochlion, als Drehmomentkraftverstärker, integriert. Die Kniescheibe bildet mit der femuralen Gleitrinne das femoropatellare Gelenk. Aufgrund der ligamentären Fixation der Kniescheibe mittels Kniestrecksehne an der Schienbeinrauigkeit und der doppelschichtigen Retinakula im Reservestreckapparat, die über die Faszienhüllen mit den Kniebeugemuskeln verbunden sind, ergeben sich sehr viele Ursachen für eine Fehlsteuerung im femoropatellaren Gelenk.

14 Muskelgruppen des Kniegelenks, Strecker an der Vorderseite und Beuger an der Rückseite des Kniegelenks.


11

Muskeln


Beugemuskeln

a)

Die Muskelgruppen an der Rückseite des Oberschenkels und des Unterschenkels, die über die Kniegelenkspaltebene ziehen, haben eine Beugewirkung auf das Kniegelenk. Sie sind die Antagonisten des Streckapparates und sind je nach Insertion Innen- oder Außenrotatoren. Die Kniebeugung wird durch den M. satorius, dieser liegt als Ausnahme über dem Streckapparat ventralseitig, die Mm. gracilis, semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris, popliteus und die beiden Wadenmuskelköpfe des M. gastrocnemius gewährleistet. Der kurze Kopf des Oberschenkelbizeps und der M. popliteus sind monoartikulär, alle anderen Kniebeuger sind biartikuläre Muskeln und wirken mit Ausnahme des Wadenmuskels, der das obere Sprunggelenk plantarflektiert, auch als Streckmuskeln für das Hüftgelenk. Die Wirkung der zweigelenkigen Beugemuskeln auf das Kniegelenk hängt von der Stellung des Hüftgelenks ab. Der M. satorius ist ein Beuger, Abduktor und Außenrotator für die Hüfte. Auf das Kniegelenk wirkt er als Beuger und Innenrotator. Der M. gracilis ist vorwiegend Adduktor und Beuger für das Hüftgelenk. Im Kniegelenk beugt er und rotiert den Unterschenkel nach innen. Werden die zweigelenkigen Muskeln durch die Hüftbeugung gedehnt, so ist ihre Wirkung als Kniebeuger erhöht.

b)

15 a) Streckapparat rechtes Knie von vorne, b) Patellahalteapparat von medial und c) Patellahalteapparat von lateral mit Tractus iliotibialis.

12


c)

Diagnostik von Kniebefunden Die Basisuntersuchung bei jeder Knieverletzung gliedert sich in klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren und invasive Diagnostik.

Klinische Untersuchung des Kniegelenks Die klinische Untersuchung umfasst das Erheben des Verletzungsmechanismus, die Information über bereits bekannte Vorverletzungen, die visuelle und manuelle Untersuchung und das Bewerten von Funktionstests wie Stabilitätsprüfung und Bewegungsausmaß. Anamnese: Die Unfallanamnese gibt schon häufig einen Hinweis auf die Art der Knieverletzung. Sie beginnt mit der Erhebung des Unfallmechanismus. Die Verletzung kann durch direkte (Knieanpralltrauma) oder indirekte Gewalteinwirkung (Drehtrauma) entstanden sein. Ebenso kann eine Kombination von direkter und indirekter Gewalteinwirkung vorliegen. Bei der isolierten Knieverletzung sind folgende Fragen wichtig: Konnte der Patient nach dem Unfall gehen? Haben die Schmerzen sofort eingesetzt? Kam es zu einem raschen Anschwellen des Kniegelenks, zu einem hörbaren Reißen oder „Popp“ oder zu einer Deformierung mit spontaner oder manueller Reposition?

Bemerkungen wie „das Knie gab plötzlich nach“, „das Knie blockierte“ oder die Angabe, ein „krachendes“ Geräusch im Moment des Unfalles gehört zu haben, sind wegweisend für weitere Abklärungen. Die Beinachse im Stehen und die Achsenveränderung beim Gehen müssen beurteilt werden. Der Streckapparat gemeinsam mit dem Femoropatellargelenk muss untersucht werden. Bei der klinischen Untersuchung muss nach Weichteilschwellungen, Prellmarken (z. B. am ventralen Tibiakopf bei einer hinteren Kreuzbandverletzung) sowie Ergussbildungen gesucht werden. Die Gelenkperipherie wird sorgfältig abgetastet (palpiert), hierdurch lässt sich die periphere Verletzungslokalisation recht genau herausfinden. Eine anhaltende Streckhemmung bzw. Beugehemmung bei eingeklemmtem Meniskus sowie Druckschmerz über dem Gelenkspalt sind Hinweise für eine zusätzliche Meniskusläsion. Die Beweglichkeit wird aktiv und passiv überprüft. Bei der Stabilitätsprüfung wird das Ausmaß der Verschiebbarkeit der Gelenkkomponenten (femurotibiale und patellofemorale Translation) im Seitenvergleich geprüft. Die Seitendifferenz wird in Millimetern angegeben, sowohl O-Bein-/X-Bein-Vermeh-


13

Klinische Untersuchung des Kniegelenks

Kapitel 2 Diagnostik von Kniebefunden

rung (Varus-/Valgusinstabilitäten) als auch Schubladeninstabilitäten nach vorne (bei VKB-Riss) und nach hinten (bei HKB-Riss) werden gemessen. Die klinische Beurteilung wird eingeteilt in + (= bis 5 mm Seitendifferenz), ++ (= bis 10 mm Seitendifferenz) und in +++ (= über 10 mm Seitendifferenz). Bei den Stabilitäts-/Stresstests wird neben dem Ausmaß der Verschiebbarkeit (Translation) der Endpunkt oder das Fehlen des Anschlags und eventuell die Schmerzhaftigkeit geprüft. Die individuellen Unterschiede bezüglich der Bandstabilität sind erheblich. Beim Patienten gilt das gesunde Knie als Referenz. In einzelnen Fällen, vor allem bei globaler Knieinstabilität, können präoperative

Trauma Klinische Untersuchung Lachman- & Pivot-Shift-Test

Röntgen

Knie a.p., seitlich, Tunnel

MRT

Stressröntgenbilder angefertigt werden, um die Verschiebung zu messen. Seitendifferenzen können auch durch aktive dynamische Röntgenaufnahmen dokumentiert werden, pathologisch sind Werte ab 3 mm Seitendifferenz. Die Qualität des Anschlages sollte mit „hart“ oder „weich“ angegeben werden. Eine Operationsindikation wird jedoch nie alleine von der gemessenen Instabilität abgeleitet. Folgende Funktionstests finden häufig Anwendung: y Varus-Valgusaufklappbarkeit (mediale bzw. laterale Gelenköffnung) in (Über-) Streckstellung und in 20°-Beugung bei Seitenbandrupturen y spontane hintere Schublade (Schwerkrafttests), wobei bei einer hinteren Kreuzbandverletzung das Tibiaplateau bei 90°-Beugestellung und aufgestelltem Bein nach hinten sinkt, die Schienbeinrauigkeit (Tuberositas tibiae) sinkt hinter das Kniescheibenniveau (posterior sag) y Lachman-Test: zur Beurteilung der strecknahen Schublade (a.p.-Translation) in 20°bis 30°-Beugung y klassischer Schubladentest für die vordere und hintere Schublade y aktiver Quadrizeps-Kontraktionstest y der Pivot-Shift-Test lässt sich meist nur bei chronischer Instabilität durchführen y vermehrte passive Hyperextension mit Varusausbiegung wird bei der postero-lateralen Instabilität beobachtet

Diagnose Therapie Konservativ

14

Operativ


16 Entscheidungsbaum für die Diagnostik und Therapie einer Knieverletzung

Bildgebende Diagnostik

Klinische Stabilitätsprüfung

VKB

HKB

extensionsnaher Schubladen-Test

Lachman-Test

Femurotibiale Translation in mm

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Lachman-Test, ein funktioneller klinischer Test, wo durch einen strecknahen Schubladentest die Verschieblichkeit von Femur gegenüber der Tibia geprüft wird. Dies erfolgt immer im Vergleich zum unverletzten Knie und wird auch graduiert.

a)

b)

Zu den nichtinvasiven bildgebenden Verfahren bei Kniegelenkverletzungen gehören Röntgen, Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT) und Ultraschall (US).

VKB

Sowohl in diagnostischer als auch in therapeutischer Hinsicht haben Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Es werden Läsionen ohne und mit Instabilität unterschieden, die instabilen Verletzungen werden folgendermaßen eingeteilt: gerade Instabilität (in einer Bewegungsebene), Rotationsinstabilität (in zwei Bewegungsebenen) und kombinierte rotatorische Instabilität (in zwei oder mehr Bewegungsebenen).


Bildgebende Diagnostik

Klassifikation von Bandinstabilitäten

Bei der Röntgenuntersuchung können lediglich knöcherne Verletzungen und Gelenkasymmetrien nachgewiesen werde. Es sollten jeweils Standardaufnahmen (Kniegelenk in zwei Ebenen ap und seitlich und Patella axial) vorliegen. Manchmal ist eine Frick-Aufnahme (Tunnelaufnahme) zusätzlich notwendig. Anhand der Röntgenbilder können knöcherne Bandausrisse, dorsale Kantenfragmente am Tibiakopf sowie ein anterolaterales Kapselzeichen (Segond-Fraktur) dargestellt werden, das indirekt auf eine VKB-Ruptur hinweist. Sekundäre Verknöcherungen findet man am häufigsten am proximalen Innenbandansatz (Stieda-PelegriniSchatten), Knorpelknochenabrissbrüche (osteochondrale Abscherfrakturen) vor allem nach Kniescheibenverrenkungen. Freie Gelenkmäuse oder schattengebende Fremdkörper und pathologische Luftansammlungen müssen mittels Röntgen erkannt werden.

c)

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a) Anatomie des VKB, Sagittalschnitt, b) MRT– Bild eines Kniegelenks im Sagittalschnitt mit intermediärer Ruptur des VKB, c) MRT – Bild eines Kniegelenks im Sagittalschnitt mit Stretchverletzung des VKB.


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Invasive Diagnostik


a)

b)

Mittels Magnetresonanztomographie lassen sich exakt alle Weichteilverletzungen des Skelettsystems darstellen. Für die Diagnose einer Bandverletzung ist die MRT meist nicht notwendig, da die Diagnose meistens schon klinisch erkannt werden kann. Sie hilft jedoch, die Rupturform und zusätzliche Läsionen (Knorpelschäden, Meniskusschäden, Marködembildungen = Bone bruises = subchondrale Mikrofrakturen) zu erkennen, und kann notwendig sein, um eine individuelle Behandlung festzulegen. Mit neueren Geräten lassen sich bereits auch funktionelle Abläufe im Kniegelenk bildlich darstellen. Die Ultraschalluntersuchung ist ebenfalls eine nichtinvasive bildgebende Untersuchung, die bei Kniegelenkverletzungen vor allem bei Veränderungen im extraartikulären Bereich ihren Stellenwert hat. Der Nachweis von Flüssigkeitsvermehrung in den Verschiebeschichten, Schleimbeuteln (Bursen), Ganglienbildung, Sehnenveränderungen der Kniemotoren und die Beurteilung der Strömungsdynamik der Kniegelenkgefäße ist möglich und dokumentierbar. Für die Diagnostik intraartikulärer Veränderungen werden erst in Zukunft für die klinische An-

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19 a) Punktat eines blutigen Kniegelenksergusses = Hämarthros, b) Punktat eines eitrigen Kniegelenksergusses = Empyem

wendung Geräte entwickelt, die dann eine ähnliche Bildgebung wie bei Magnetfeldtomographen (MRT) ermöglichen. Eine für Knochenveränderungen unentbehrliche Untersuchungstechnik ist die Computertomographie (CT) – vor allem bei komplexen Frakturen im Gelenkbereich. Mittels Dünnschnitt-CT lassen sich exakt die ossären Gelenkflächenveränderungen sogar in 3-DAbbildungen darstellen, was für die Indikation einer Gelenkflächenhebung von erheblicher Bedeutung ist.

Invasive Diagnostik Eine Kniegelenkpunktion (Punktion der intraartikulären Flüssigkeitsansammlung, Blutansammlung = Hämarthros, vermehrte Synovialflüssigkeit = Hydrops) mit anschließender Instillation eines Lokalanästhetikums reduziert die Schmerzen und ermöglicht manchmal eine bessere klinische Stabilitätstestuntersuchung oder erlaubt die Reposition eines eingeklemmten Meniskus. Ein klinisch auffälliges Punktat wird zur weiteren Abklärung labortechnisch untersucht.

Heilgymnastik Heilgymnastik = Bewegungstherapie = Physiotherapie Das Kniegelenk ist eines der kompliziertesten Gelenke des Körpers, und jede kleine Störung kann das perfekt ausgeklügelte Zusammenspiel der verschiedenen Strukturen aus der Balance bringen – eine Funktionsstörung ist die Folge. Die Aufgabe der Physiotherapie ist es, die genaue Ursache für die Störung herauszufinden, die Störung zu beheben und damit das reibungslose Funktionieren des Gelenks wieder zu ermöglichen bzw. nach Operationen die Schmerzen schnell zu lindern und durch die richtige Wahl der Übungen Beweglichkeit, Kraft und Koordination möglichst schnell wiederherzustellen. Die Physiotherapie soll ein normales Funktionieren des Gelenks ermöglichen, damit dieses wieder in den physiologischen Bewegungsablauf des ganzen Körpers miteinbezogen werden kann. Die Hauptpfeiler eines gut funktionierenden Gelenks sind: y die Muskulatur, die einerseits kräftig ausgebildet sein soll, aber auch lang genug (d. h. gut gedehnt) sein soll – Stichwort „Muskelbalance“

y die ungehinderte Beweglichkeit des Gelenks ohne Einschränkungen in Streckung und Beugung bei gegebener Bandstabilität y außerdem eine gute Koordination, d. h. ein runder und funktionell richtiger Bewegungsablauf, ein effizientes Zusammenspielen aller das Gelenk betreffenden Strukturen mit der Möglichkeit, auf plötzlich auftretende Risikosituationen zeitgerecht reagieren zu können – jedermann soll die Gelenke seines Körpers in jeder Lage unter Kontrolle haben! Demzufolge sind die Hauptpfeiler der Therapie: y Muskeltraining (Kräftigung), das gezielt sein muss, d. h., dass vor allem die Teile der Muskulatur, die weniger gut ausgebildet sind, durch funktionelle Übungen auftrainiert werden müssen. Mit unspezifischen Übungen trainiert man meistens die ohnehin schon kräftigen Muskelpartien, da der Körper immer den Weg des geringsten Widerstandes geht, die schwachen Muskeln werden meist geschont und noch schwächer – das Muskelungleichgewicht und damit der Schaden für das Gelenk wird dadurch noch größer.


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Anmerkungen für Therapeuten

Kapitel 3 Heilgymnastik

y Stretching (Dehnung), um verkürzte Muskelteile wieder in ihre funktionelle Länge zurückzuführen. Ungleicher Muskelzug zwischen mehreren ein Gelenk umgebenden Muskeln bzw. allgemein zu hohe Muskelspannung führen zum Ansteigen des intraartikulären Drucks, damit zu biomechanisch ungünstigen Belastungsspitzen im Gelenk. Die Folge ist ein höherer Verschleiß der Strukturen, was zu Entzündungen, verstärkter Abnützung des Knorpels usw. führen kann. Außerdem ist ein verkürzter Muskel weniger kräftig, da das Drehmoment verringert ist, und kann auch schlechter auftrainiert werden. y Wiederherstellen der vollen Gelenkbeweglichkeit. Dazu gibt es verschiedene Techniken, die später noch genauer beschrieben werden. y Koordinationstraining, um den bestmöglichen und effizientesten Bewegungsablauf zu erlernen und ein geordnetes Zusammenspielen der Muskulatur zu ermöglichen. Ein funktionell richtiger Bewegungsablauf bedeutet gleichzeitig die geringste Belastung für das Gelenk! Außerdem muss die Muskulatur das Gelenk auch in Risikosituationen gut kontrollieren können und Extrembewegungen mit Muskelkraft auffangen können. Dieses Buch soll ein Nachschlagewerk sein: y für Patienten, die genau über die Funktion des Kniegelenks, über den Verletzungsmechanismus, über den Grund für ihre Beschwerden und über die Therapie Bescheid wissen wollen y für Physiotherapeuten, für die Therapiekonzepte bzw. -vorschläge enthalten sind y für Ärzte, für die es wichtig ist, die Möglichkeiten der konservativen Kniebehandlung oder postoperativen Nachbehandlung zu kennen

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20 Magisches Dreieck des Erfolgs: Nur die ambitionierte, motivierte und empathische Zusammenarbeit von einem Team aus Patient, Therapeut und Chirurg führt zu einem klinischen Erfolg mit der Rückkehr zum Sport und zur Prävention von Verletzungen.

Anmerkungen für Therapeuten Nachdem kein Mensch einem anderen gleicht, ist es für den Erfolg der Behandlung wichtig, für jeden Patienten ein auf seine spezielle Problematik individuell zugeschnittenes Therapiekonzept zusammenzustellen. Das klingt sehr kompliziert, ist aber eigentlich ganz einfach, wenn man die konstitutionellen Grundunterschiede im Patientengut beachtet, gut beobachtet und die durchgeführte Therapie kritisch auf ihre Effizienz und ihren Erfolg hin durchleuchtet, was sich im Fortschritt des Patienten äußern muss. In der Praxis bedeutet das: Es gibt Patienten, die an einer generellen Bandlaxität leiden – bei diesen Patienten wird natürlich nicht ein Beweglichkeitstraining oder forciertes Stretching im Vordergrund stehen, sondern hier ist das Muskeltraining das Wichtigste, kombiniert mit einem speziellen Koordinationstraining, denn eine gute Muskulatur allein genügt nicht, der Patient muss den Muskel auch richtig einsetzen können, um sein Gelenk effektiv schützen zu können (Timing!). Dagegen wird man bei einem pyknischen Typ mit kurzen dicken Muskeln natürlich zuerst

Anmerkungen für Ärzte

Anmerkungen für Ärzte Der wichtigste Leitspruch beim ärztlichen Handeln ist jedem bekannt: „Nihil nocere“. Es beginnt bei der verbalen Kontaktaufnahme mit dem Patienten, um diesem nach einer Verletzung die Angst und den Schmerz zu mindern. Sie hören dem Patienten zu, wie er seinen Unfallhergang schildert, sie hören,

welche Symptome dieser während oder danach erlebt hat. Sie fragen nach, wie, wann, wo und warum was aufgetreten ist. Sie behandeln bereits seine Verletzung, wenn sie händisch die Verletzung untersuchen und bewerten. Auf keinen Fall während einer Untersuchung die Schmerzen verstärken. Sobald die Diagnose dem Patienten verständlich erklärt wurde, sollen der Therapieplan und auch Alternativen besprochen werden. Hier ist es unerlässlich, den Patienten exakt über den eventuellen operativen Eingriff mit all den möglichen Komplikationen, über Vorteile und Nachteile sowie über Erfolgsaussichten aufzuklären und dieses auch schriftlich zu dokumentieren (Aufklärungspflicht).

Kapitel 3 Heilgymnastik

besonderes Augenmerk auf Dehnung der Muskulatur und Erreichen der Beweglichkeit legen, bevor das Muskeltraining intensiviert werden darf, da sonst die volle Beweglichkeit nur mehr sehr schwer erreicht werden kann. Ein hypertrophes Muskelwachstum fördert auch eine hypertrophe Narbenbildung im Gelenk, wodurch die Elastizität der Gelenkkapsel herabgesetzt und das Bewegungsausmaß behindert wird. Fehlplanungen in der Therapie können bei manchen Patienten zu bleibenden Problemen führen! Bei einer guten und effizienten Therapie muss der Therapeut blitzschnell die Hauptprobleme des Patienten erfassen und seine Therapie danach ausrichten. Eine kurze Befundaufnahme ist dabei unumgänglich, sollte aber schon in die Therapie integriert werden, d. h., dass die Testübungen so gewählt werden, dass sie gleichzeitig schon zu Therapiezwecken eingesetzt werden können. Außerdem unterliegt es dem Geschick des Therapeuten, einen übereifrigen Patienten mit stichhaltigen, überzeugenden Schilderungen dessen, was passieren kann, wenn er zu viel tut, zu bremsen bzw. einen eher bequemen Patienten mit der Darstellung der Tatsache, dass er unter Umständen jetzt Versäumtes nicht mehr aufholen kann, zu motivieren. Und noch ein Tipp für Therapeuten: Auch die exakteste Therapie bringt weniger Erfolg, wenn der Therapeut nicht auch mit ganzem Herzen „dabei ist“ und auch auf die Psyche des Patienten eingeht!

Anmerkungen für Patienten Jedes Trauma mit einer organischen Verletzung muss auch psychisch verheilen. Das heißt, erst bei völliger Rehabilitation soll ein voller Sporteinsatz erlaubt sein. Falsche Reaktionen können leicht zu neuerlichen Verletzungen führen, die das funktionelle Ergebnis einer Behandlung mindern und damit eine bleibende Invalidität zur Folge haben können. Die Heilung einer Verletzung braucht Zeit, und diese ist individuell unterschiedlich. Keine Verletzung gleicht der anderen. Die funktionelle Therapie jeder Gelenkverletzung ist von der Koordination des Inputs der Gelenks- und Sehnenrezeptoren und vom Output der Muskelkraft und -reaktion abhängig. Diese Reflexmechanismen sind nur durch intensive und über lange Zeiten ständige Trainingsaktivitäten wieder erlernbar und für viele Patienten auch für die Prävention vor neuerlichen Verletzungen die wichtigste Lehre aus einer Verletzung. Die Prävention einer neuerlichen Verletzung soll das Ziel jeder Rehabilitationsbehandlung sein.


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Arthroskopie Arthroskopie bedeutet „in ein Gelenk schauen“ (aus dem Griechischen: arthros = Gelenk, bewegliche Verbindung; skopein = schauen). Die Arthroskopie ist die Endoskopie der Gelenke. Diese Operationstechnik, die ihren Ursprung Anfang des 20. Jahrhunderts hat, entwickelte sich in den letzten zwanzig Jahren zu einer Standardoperationstechnik an verletzten und degenerativ geschädigten Gelenken. Die arthroskopischen Eingriffe werden am Kniegelenk, an Schulter-, Hand-, Ellbogen- und Sprunggelenken häufig durchgeführt. In seltenen Fällen werden auch Hüft-, Zehen- und sogar Fingergelenke arthroskopiert. Bei dieser Operationsmethode kann man mit einer unterschiedlich dicken starren Staboptik, die aus mehreren optischen Prismensystemen und einem Glasfaserlichtleiter besteht, durch kleine Stichinzisionen in das Gelenk eindringen und alle intraartikulären Strukturen beurteilen. Mittels einer Mikrochipkamera wird das Bild von der Optik via Kamerakabel auf dem Operationsmonitor sichtbar. Der Operateur sieht das Innere des Gelenks vergrößert auf einem Bildschirm,

was eine noch bessere Beurteilung der Anatomie und der Verletzung ermöglicht. Mit einem ebenfalls über kleine Hautschnitte in das Gelenk eingebrachten Tasthäkchen lassen sich alle Strukturen abtasten und beurteilen. Bei vorhandenen Verletzungen kann man mit stabförmigen oder flexiblen Instrumenten operieren. Als arthroskopische Operationsinstrumente werden fingeraktivierte Stanzen, Scheren und motorisierte Shaver zum Abtragen und Entfernen von zerstörten Geweben verwendet. Mittels endoskopischer Laserfibern und HF-Instrumenten können mit photooptischer Energie und Thermoenergien die Resektionen noch genauer durchgeführt und auch gleichzeitig eine Blutstillung gemacht werden. Für die rekonstruktiven arthroskopischen Eingriffe wurden für die jeweilige Anwendung Spezialinstrumente entwickelt, sodass fast alle gelenkerhaltenden Maßnahmen bereits minimalinvasiv möglich sind. Diese Techniken und die dazu notwendigen Instrumente werden bei den einzelnen Verletzungen und Krankheitsbildern des Kniegelenks detailliert beschrieben.


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Kapitel 4 Arthroskopie

Da sowohl die Entzündungsgefahr als auch die postoperative Rehabilitationszeit bei dieser Art von Operation vermindert wird, ist diese Operationsmethode unbedingt den früheren offenen OP-Techniken vorzuziehen. Im Gegensatz zu der offenen Technik wird jetzt beispielsweise nicht mehr der ganze Meniskus, sondern es werden nur mehr die zerstörten, nicht heilungsfähigen Teile entfernt, die unverletzten Teile werden stabilisiert und bleiben erhalten und können da-

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mit ihre Funktion weiter erfüllen. Außerdem wurde bei den früheren OP-Techniken durch die großen Schnitte eine Durchtrennung der Gelenkkapsel mit ihren propriozeptiven Anteilen verursacht, was sich negativ auf die Gelenkfunktion ausgewirkt hat. Durch diese schonenden Operationsmethoden kann auch die Nachbehandlung nach solchen Operationen früher begonnen werden, der Krankenhausaufenthalt wird auf ein Minimum verkürzt.

" SPEZIELLER TEIL

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Häufige Verletzungen und Krankheitsbilder Mehr als 150.000 Sportunfälle jährlich in Österreich verursachen vor allem Gelenkverletzungen im Bereich der unteren Extremität, die Tendenz der Verletzungen an der oberen Extremität ist steigend. Weiterhin bleibt das Kniegelenk mit therapiebedürftigen Verletzungen und Spätschäden Spitzenreiter in der Statistik. Bei den typischen heimischen Sportarten – wie etwa den gängigen Wintersportarten – gibt es in der Zeit der Sportausübung endemisch mehr Verletzungen. Mehr als 80.000 Personen verunglücken jährlich auf heimischen Skipisten. Körperliche Fitness und gezieltes Aufbautraining können dem vorbeugen. Ebenso wichtig ist eine richtig eingestellte Skibindung und ein optimal sitzender Schuh, appellieren Sicherheitsexperten. Eine Prävention gegen Verletzungen ist möglich, wenn sich jeder Sporttreibende auf seinem adäquaten Leistungslevel den Belastungen aussetzt. Leider spielen bei der Entstehung von vielen Verletzungen große emotionale Energien und Defizite in der Kondition eine wichtige Rolle. Mountainbiking und Fußball etwa weisen, bezogen auf die Zahl der Aktiven, ein weit höheres Verletzungsrisiko auf als die Wintersportarten. Bei den Verletzungen mit Folgeschäden liegt allerdings der Skisport im vorderen Feld, weil der Anteil der Knieverlet-

zungen sehr hoch ist (etwa 40 Prozent). Gerade bei diesen Verletzungen ist die rechtzeitige Diagnose und Therapie sehr wichtig, damit die Spätfolgen minimiert werden. Das Tückische an den Knieverletzungen ist, dass die subjektiven Beschwerden oft nicht mit dem Schweregrad der Verletzung übereinstimmen. Leichte Knieverletzungen können beachtliche Schmerzen verursachen, während komplexe Bänderrisse manchmal beinahe schmerzlos sind. Viele Betroffene suchen daher erst nach Wochen wegen bleibender Beschwerden medizinische Hilfe auf. Welche Verfahren und Hausmittel bewähren sich bei Prellung und Verstauchung? Hier sind vorrangig zu nennen: die Anwendung von kühlenden Kompressionsverbänden, lokal auftragbaren, kühlenden Sportgels oder ein kalter Topfenumschlag. Auf jeden Fall soll man das Ausmaß einer Verletzung nicht unterschätzen. Hat der Verletzte während des Sportunfalls eine hörbare oder spürbare Sensation im Verletzungsbereich bemerkt, sollte die exakte Untersuchung durch den Spezialisten erfolgen. Eine medikamentöse Behandlung kann eine raschere Heilung durch Schmerz- und Entzündungsreduktion ermöglichen.


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Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB)

Kapitel 5 Häufige Verletzungen und Krankheitsbilder

Was tut man bei Bänderverletzungen? Noch vor zwanzig Jahren hieß es, dass jede Bänderverletzung unverzüglich chirurgisch behandelt werden muss. Bei Knieverletzungen im Bänder- und Meniskusbereich kann aber ohne Folgeschäden auch Tage abgewartet werden, bevor man operiert. Wesentlich ist die rasche Erstversorgung und Diagnose. Bei den meisten Knie- und Schulterverletzungen ist es nicht notwendig, sich sofort operieren zu lassen. Man kann nach einer Erstversorgung zu seinem Wohnort fahren und sich von seinem Vertrauensarzt behandeln lassen. Eine meist lang dauernde kontinuierliche physikalische Therapie ist im eigenen Wohn- und Arbeitsbereich leichter zu organisieren und zu managen. Muss ein isolierter Kreuzbandriss operiert werden? Nicht in jedem Fall. Rund ein Drittel der Patienten braucht kein funktionierendes Kreuzband, um normal weiterleben zu können. Die Funktion des Bandes kann durch gezieltes Muskeltraining kompensiert werden. Aber auch Patienten, die nicht operiert werden, müssen gleich zur Physiotherapie. Wenn das Knie nicht stabil bleibt oder der Patient sich nicht sicher fühlt, kann man später operieren. Patienten, die bereits vor der Operation mit den Übungen zur Rehabilitation begonnen haben, können schneller wieder in den Alltag integriert werden. Bei Patienten, die sportlich aktiv sind und ihr Knie noch voll belasten wollen, ist eine frühzeitigere Operation aber empfehlenswert. In diesem Kapitel werden vor allem die häufigsten therapiewürdigen Verletzungen des Kniegelenks detailliert erklärt. Die Unfallme-

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chanismen, die zu einer Verletzung führen, werden vorgestellt. Die Diagnoseerstellung wird aufgezeigt, die therapeutischen Möglichkeiten werden angeführt und es wird der immense Wert der funktionellen physikalischen Behandlung bis zur Rehabilitation und Sportreintegration mit einem intensiven Übungsprogramm erklärt und deren Verwendbarkeit an einem großen Patientengut geprüft.

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VKB-Unfallmechanismus, Diagnostik der Knieverletzung

Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB) Das VKB ist in der heutigen Zeit mit ihrem immer größeren Freizeitangebot und den immer rasanter werdenden Sportarten eine Struktur des Körpers, deren Verletzungshäufigkeit zugenommen hat (oder vielleicht ist auch nur die Diagnostik besser geworden und die Ver-


Klinische Diagnostik des VKB-Risses Anamnese – Riss des VKB: Die primäre Diagnostik beginnt mit der Frage, wie die zerstörende Gewalteinwirkung auf das Kniegelenk erfolgt ist. Für die Diagnose einer akuten Kreuzbandverletzung sind folgende anamnestischen Angaben zu eruieren: Hatte der Patient bei dem Unfallereignis ein initiales „Zerreißgefühl“ mit/ohne Schmerzen, begleitet von einem Krachen („Plopp“)? Verspürte der Patient im Moment des Unfalls ein „Weggehen“ des Kniegelenks („Giving way“-Syndrom) mit Einsinken und Instabilitätsgefühl? Wo war die initiale Schmerzlokalisation (medial, lateral, ventral, dorsal, postero-lateral)? Die Patienten berichten fast ausnahmslos über eine Versetzung der Gelenkkomponenten gegeneinander, welche gehäuft nach einem Sprung oder Sturz mit einem Schnalzen erfahren wird. Danach tritt in den meisten Fällen eine Schwellung des betroffenen Knies auf, die nach einigen Tagen wieder zurückgeht. Ist innerhalb der ersten 2–24 Stunden nach dem Unfallereignis eine (bei ausgeprägtem Kniegelenkerguss schmerzhafte) Kniegelenkschwellung aufgetreten? Die Schwellung wird durch das Einbluten in das Gelenk verursacht (Hämarthros). Aber auch ohne Schwel-

lung und Hämarthros kann ein Kreuzbandriss vorliegen. Ergänzende anamnestische Angaben sind Geh- sowie Sportunfähigkeit nach dem initialen Trauma. Neben der Erhebung eventuell früherer Verletzungen sind auch die Bewegungs- bzw. sportlichen Aktivitäten von großer Bedeutung, da sie die Art der Therapie beeinflussen. Es werden vier Aktivitätsniveaus unterschieden:


letzung kann häufiger diagnostiziert werden!). Hauptsächliche Unfallmechanismen für eine vordere Kreuzbandverletzung sind: belastete Valgusflexion/Außenrotation, Varusflexion/Innenrotation, Hyperextension, Hyperflexion, forcierte Quadrizepskontraktion, reiner Varusmechanismus, reiner Valgusmechanismus (belastet oder unbelastet).

I = Aktivitäten mit belasteter Rotation, Kontaktsportarten II = schwere körperliche Arbeit, Tennis, Skifahren, Springen III = leichtere körperliche Arbeit, Joggen IV = Alltagsaktivitäten, sitzende Tätigkeit

Klinische Untersuchung / Stabilitätstests bei VKB-Ruptur Die klinische Untersuchung beinhaltet die Inspektion zum Nachweis von intraartikulären Ergussbildungen, Schwellungen und eventuell einer Achsenabweichung. Bei der Palpation werden durch systematisches Abtasten der druckschmerzhaften Areale die peripheren Kapsel-Band-Läsionen lokalisiert. Von eminenter Bedeutung bei jeder Kniegelenkverletzung ist die Erhebung eines neurovaskulären Status der unteren Extremität. Anschließend erfolgt die Prüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit des Kniegelenks nach der Neutral-Null-Methode. Die klinische Prüfung der Bandstabilität mit dem für das VKB aussagekräftigsten Test, dem Lachman-Test, ergibt beim erfahrenen Untersucher oft bereits die sichere Diagnose. Bei diesem Test wird die Verschiebedistanz von Tibia und Femur beurteilt. In einer exten-


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a)

b)

30°-Flexion

Subluxation Reposition

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Pivot-Shift

sionsnahen Stellung des Kniegelenks wird ein Schubladentest durchgeführt. Normalerweise verspürt man ein „Klopfen“ (= harter Anschlag), welches beim Vorziehen der Tibia gegenüber dem Femur durch das gespannte VKB entsteht. Bei einem gerissenen VKB spürt man dieses „Klopfen“ nicht mehr, außerdem ist die Verschiebedistanz bis auf das Drei- oder Vierfache vergrößert. Zusätzlich lässt sich beim Pivot-Shift-Test auch ein Subluxations-Repositionsphänomen des Tibiakopfes gegenüber dem Femur provozieren. Folgendes Untersuchungsschema hat sich zur Beurteilung des vorderen Kreuzbandes bewährt: y Nachweis/Ausschluss einer intraartikulären Ergussbildung (Inspektion/Palpation); ggf. Punktion

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y Prüfen der Druckdolenz über dem postero-lateralen und mittleren lateralen Kniegelenkkompartement (Palpation) y Lachman-Test: Prüfung der extensionsnahen, ventralen Subluxation in 15°-25°Kniebeugung. Es werden Translationsgrad und Anschlag geprüft. Ein fehlender vorderer Anschlag (= „positiver“ Lachman-Test) ist ein sicheres Zeichen einer vollständigen vorderen Kreuzbandruptur y Prüfen der aktiven und passiven Subluxationsphänomene zum Ausschluss einer hinteren Instabilität y Beurteilung der spontanen hinteren Schublade in 70°-90°-Beugung und mit Hilfe des aktiven Quadrizeps-Kontraktionstests y vorderer Schubladentest in 90°-Beugung (sofern Hämarthros und Schmerzen eine Beugung erlauben) y Pivot-Shift-Test (wenn es die Schmerzen erlauben)


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Bildgebende Verfahren


y Abduktions-/Valgustest/medialer Gelenkspalt-Öffnungstest in 25°-Beugung und in voller Streckung y Adduktion-/Varustest/lateraler Gelenkspalt-Öffnungstest in 25°-Beugung und in voller Streckung y Untersuchung des Femoropatellargelenks

Röntgen Die konventionelle radiologische Abklärung basiert auf a.p.- und seitlichen Knieaufnahmen, einer beidseitigen Patella-Tangentialaufnahme in 30°-Beugung sowie eventuell einer p.a.-Tunnelaufnahme in 45°-Beugung des Gelenks im Stehen (Rosenberg-Aufnahme). Ergänzt werden können diese Bilder durch Drehaufnahmen, um kleine knöcherne Kapsel-Band-Ausrisse (Segond’sches Zeichen) besser zur Darstellung zu bringen.

Lachman-Test

a)

b)

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Segond’sches Zeichen

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a) KT 1000 (Fa. Medmetric Cooperation) ermöglicht die millimetergenaue Messung der Kreuzbandfestigkeit, b) Der Rolimeter-Knietester (Fa. Aircast) zur exakten Bestimmung der vorderen und hinteren Kniestabilität


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Magnetresonanztomographie Die MRT soll je nach Verfügbarkeit die klinische Untersuchung ergänzen, um sämtliche zusätzlichen Verletzungen zu dokumentieren. Meist kann jedoch bei einer vorderen Kreuzbandruptur die Diagnose anhand der Anamnese und des positiven Lachman-Tests bei der klinischen Untersuchung gestellt werden. Die MRT zeigt alle strukturellen Zusatzverletzungen auf, um den Therapieplan hinsichtlich der Rekonstruktionen, den Operationszeitpunkt und eine Ausheilungsprognose festlegen zu können.

Invasive Diagnostik Arthroskopie Die diagnostische Arthroskopie ist für die Diagnosestellung „vordere Kreuzbandruptur“ nicht notwendig. Sie wird jedoch vor jedem chirurgischen Eingriff bei einer Kreuzbandläsion durchgeführt, um eventuell Begleitverletzungen zu diagnostizieren, dokumentieren und zu behandeln. Wenn eine Arthroskopie geplant ist, sollte sie von einem in der definitiven Kreuzbandversorgung geschulten Operateur durchgeführt werden. Untersuchung unter Anästhesie Für die Diagnosestellung ist eine Narkoseuntersuchung meist nicht notwendig. Da sie jedoch ein exakteres Erfassen der schmerzenden Instabilität erlaubt, ist eine Knieuntersuchung unter Anästhesie und Muskelrelaxation der erste Schritt bei jeder chirurgischen Intervention bei Kreuzbandverletzungen.

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Indikation zur Behandlung eines VKB-Risses Nach Diagnosestellung einer isolierten VKBRuptur wird je nach Aktivitätsprofil des Verletzten bei frischen Rissen eine primäre Rekonstruktion oder eine konservative Knierehabilitation durchgeführt. Bei einem Drittel der isolierten VKB-Rupturen kann alleine durch eine konservative Knierehabilitation ausreichende Patientenzufriedenheit mit verminderter Sportfähigkeit erzielt werden. Eine Operation ist bei diesem Verletzungstyp nicht zwingend notwendig und kann bei entsprechender Aufklärung des Verletzten vermieden werden. Liegen zur VKBRuptur zusätzliche Begleitverletzungen wie Meniskusrisse, Knorpelfrakturen und Kapsel-Band-Läsionen vor, wird je nach posttraumatischer Heilungsphase der geeignete Zeitpunkt der Rekonstruktion festgelegt. Meist wird ein mehrfach verletztes Gelenk in der ersten posttraumatischen Woche akut operiert oder erst postprimär (4–8 Wochen) nach Abklingen der ersten posttraumatischen Heilungsreaktion. Die erste posttraumatische Heilungsreaktion weist eine Überwärmung des verletzten Gelenks auf und stellt eine biologische Reparaturreaktion dar, in der kaskadenartig die biochemischen Vorgänge eines Entzündungsprozesses ablaufen. Die postprimäre Versorgung hat zwei Vorteile: 1. Falls der Operationszeitpunkt mit dem oben erwähnten Entzündungsprozess zusammenfällt, entgeht man der Gefahr der überschießenden Bindegewebsheilung, die eine vermehrte Narbenbildung verursacht und zu schwer behandelbaren Bewegungseinschränkungen führen kann (Arthrofibrose). 2. Der verletzte Patient wird in dieser Phase bereits konservativ mit einem physikalischen Knierehabilitationsprogramm behandelt und erlernt für eine postoperative Nachbehandlung bereits entscheidende Übungen, die eine raschere Rehabilitation und Reintegration nach arthroskopischer VKB-Rekonstruktion erlauben.


Das Behandlungsziel bei einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes ist das Verhindern einer wiederkehrenden Knieverletzung und die Erhaltung der Arbeits- sowie der Sportfähigkeit des Patienten. Das Nichterkennen einer VKB-Ruptur kann folgenschwere, nicht mehr reparable Gelenkschäden verursachen. Die klinische Symptomatik einer Kniebandverletzung kann sehr unterschiedlich sein. Eine Verletzung des Bandapparates mit dementsprechender Gelenkinstabilität ist eine rein klinische Diagnose. Hier sind je nach Schwere der Instabilität der geeignete Operationszeitpunkt und auch die Rekonstruktionstechnik durch eine zusätzliche MRT-Untersuchung leichter entscheidbar. Die Indikation zur Rekonstruktion des VKB mit autologen (körpereigenen) Transplantaten aus dem Streckapparat, z. B. mit dem Patellarsehnendrittel, Quadrizepssehnenanteil oder den Beugesehnen, ist die frische oder chronische ventrale Knieinstabilität. Sehnenanteile aus dem Streckapparat oder von den Kniebeugern sind die häufigsten Transplantatspender, auf die von den vielen verschiedenen Techniken zur intraartikulären Rekonstruktion der ventralen Stabilität des Kniegelenks zurückgegriffen wird. Die ehemals ausschließlich autologe Bandplastik durch das Band-Knochen-Band-Transplantat des mittleren Patellarsehnendrittels wird durch die Verwendung der mehrfach gedoppelten Semitendinosus- und Grazilissehne als „golden standard“ zunehmend abgelöst. Ohne Bewertung der anderen Alternativen wird hier die Verwendung der Semitendinosus- und Grazilissehnen-Transplantate und des Patellarsehnendrittels als arthroskopische Operationstechnik erklärt. Diese Operationstechnik ist seit den Anfängen der arthroskopischen Kreuzbandchirurgie zu einem Routineverfahren ausgereift und wird seit 1990 in ähnlicher Technik von den meis-

ten Kniechirurgen angewandt. Die Verwendung der Beugesehnentransplantate wird in den letzten Jahren durch die Mehrzahl der Kniechirurgen empfohlen, da diese Technik geringere Störungen im Streckmechanismus des Kniegelenks verursacht und in Langzeitnachuntersuchungen die geringere Arthroserate aufweist.


Indikation zur operativen Rekonstruktion des VKB

Operationstechnik mittels Sehnentransplantaten Die Operation findet unter Allgemeinnarkose oder regionaler Schmerzausschaltung mittels spinaler Blockanalgesie statt. Das Kniegelenk wird hängend im Beinhalter oder am Operationstisch aufgestellt gelagert. Eine volle Streckung und eine Beugung bis mindestens 120° sollen möglich sein. Eine Blutsperre ist angelegt, aber nicht aktiviert. 1. Als Standardzugang wird anterolateral mit dem 5-mm-Arthroskop mit 30° Weitwinkeloptik in das Gelenk eingedrungen und ein anteromedialer Zugang als Arbeitskanal gesetzt. 2. Die diagnostische Arthroskopie bestätigt die bereits vordiagnostizierten intraartikulären Pathologien. 3. Die Resektion des Kreuzbandstumpfes oder der -narbe wird sparsam mittels Shaver durchgeführt, und ein eventuell vergrößerter infrapatellarer Fettkörper wird reduziert. 4. Eine exakte Darstellung der femoralen VKB-Insertionsstelle (femoral footprint) an der lateralen Fossawand muss mittels Notcher präpariert werden. Eine individuell zu enge Fossaöffnung muss im Sinne einer Fossaplastik erweitert werden, um kein Transplantatimpingement (Einklemmen der Transplantatfasern) zu erhalten. Je nach Transplantatwahl zur Rekonstruktion der Kreuzbandstruktur wird entweder der Streckapparat oder der Pes anserinus dargestellt.


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Bei Verwendung von Beugesehnentransplantaten: 5a. Über eine kurze Hautinzision am medialen Tibiakopf ventral des Seitenbandes wird unter Schonung des infrapatellaren Nervenastes des N. saphenus das Peritendineum des Pes anserinus dargestellt. Nach Spalten der Aponeurose lassen sich die Innenseite der konfluierenden Sehnenplatte darstellen und die Sehnen des Grazilis und des Semitendinosus anschlingen. Nach Durchtrennen

a)

der sehnigen Konnexus werden die Sehnen einzeln gestrippt (gedeckt vom Muskelbauch abgetragen). Am Sehnenpräpariertisch werden die Sehnenenden mittels Haltefäden armiert und vorgespannt. Die Sehnen müssen vor ihrer Implantation vorgedehnt werden, da ihre Elastizität ca. dreimal höher ist als die einer Bandstruktur. Diese mechanische Vorbelastung der Transplantatsehnen ist für die Optimierung der Bindgeweberheologie notwendig und kann als Tuning der Transplantate bezeichnet werden.

b)

26 Kreuzbandplastik mittels STG-Transplantat, a) Entnahme der Beugesehnentransplantate, b) Tunnelplatzierung in Tibia und Femur für die Transplantataufnahme, c) Fixation des femuralen Transplantatendes, d) Fixation des tibialen Transplantatendes, e, f) Fertigstellung der Fixation, g, h, i) Implantiertes Transplantat: Frontalansicht, posteromediale Ansicht, Seitenansicht, j) Darstellung der Transplantatlängenabschnitte

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c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)



j)


33



Bei Verwendung von Strecksehnentransplantaten: 5b. Über eine kurze Hautinzision wird das Ligamentum patellae subfaszial unter Schonung des Peritendineums dargestellt. Das zentrale Drittel wird in einer Breite von 8–12 mm im Faserverlauf mit Knochenblöcken tibial und patellar gehoben. Die Knochenblöcke werden auf 8–10 mm Durchmesser getrimmt, mittels Haltefäden armiert und für die anschließende Implantation versorgt. Ein Vorstretching ist in der Regel nicht notwendig, da die Sehnenelastizität der Kniestrecksehne ca. 2,5-mal geringer, d. h. steifer als die des VKB ist.

d)

5c. Bei Verwendung eines Transplantates aus der Quadrizepssehne wird eine Hautinzision über der Basis der Patella nach proximal gelegt und die Sehne subfascial dargestellt. Mittels oszillierender Säge wird ein ca. 25 x 12 mm großer Knochenblock aus der Basis der Kniescheibe gesägt und mit Haltefäden armiert. Ein dementsprechend breiter und ca. 12 cm langer Sehnenstreifen wird aus der Quadrizepssehne entnommen und ebenso mit Haltefäden armiert. a)

b)

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c)

Kreuzbandplastik mittels K-B-K-Transplantat, a) Transplantatentnahme aus dem zentralen Drittel des Lig. Patellae, b) Einziehen des Transplantates, c) fixiertes Transplantat in der Fossa intercondylaris, d) MRT als postoperative Kontrolle einer Mehrfachbündelrekonstruktion des VKB

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6. Der femorale Zielbohrdraht wird entweder über dem medialen Gelenkspalt durch das anteromediale Arthroskopiearbeitsportal oder transtibial in die Fossa intercondylaris eingebracht. Der vorpräparierte Eintrittspunkt für den Zielbohrdraht in die laterale Fossawand soll im Zentrum der Ansatzstelle des Kreuzbandes liegen, der Zielbohrdraht wird nach proximal supracondylär lateral durchgebohrt. In Projektion eines Ziffern-

blattes soll die Position an der lateralen Fossawand bei einem rechten Knie ca. 10:00 Uhr und bei einem linken Knie 14:00 Uhr sein. Hier kann eine mechanische Zielhilfe hilfreich sein. Mit dem kanülierten Kronenbohrer wird über dem Führungsdraht ein 30 mm langer, blind endender Tunnel gebohrt. Je nach Transplantatstärke wird die spongiöse Tunnelwand mit Dilatatoren verdichtet. Ein kräftiger Durchzugsfaden wird in die Öse des Ziehlbohrdrahtes eingelegt und in das Gelenk eingezogen.

a)


Präparation der knöchernen Transplantattunnel im Femur:

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b)

d)

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a–d) Femorale Transplantatorientierung, a) Anatomische Überlegungen, b) Transplantat-Orientierung, c) Bohrtechnik über das anteromediale Arbeitsportal bei 120° flektierten Kniegelenk, d) Tunnelnotching um eine anatomische Mehrfachbündeltechnik mit den Transplantaten zu simulieren


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Präparation der knöchernen Transplantattunnel in der Tibia: 7. Ein tibialer Zielbohrdraht wird in den medialen Tibiacondyl so eingebracht, dass dieser im tibialen Ansatz des VKB im Gelenk mündet. Auch hier kann eine mechanische Zielhilfe nützlich sein. Nun wird mit einem kanülierten Kronenbohrer oder einer Hohlfräse der tibiale Bohrkanal eröffnet und je nach Transplantatstärke dilatiert. 8. Nach Abrunden der intraartikulären Tunnelöffnungen (eventuell Ausstanzen der runden Tunnelöffnung für die Mehrfachbündeltechnik) und Ausfräsen des Bohrmehls wird das vorbereitete Knochen-Band-KnochenTransplantat oder die mehrfach gefalteten und vorgestretchten Beugesehnentransplantate mit dem vorgelegten Durchzugsfaden in das Gelenk von tibial nach femoral eingezogen. 9. Zur Fixation der Sehnentransplantate eignen sich mehrere Techniken: Bei einem Knochen-Band-Knochen-Transplantat kann dies entweder mit Interferenzschrauben, mit Querpins, Endo-button oder in der Pressfit-Technik ohne Fixationsmaterial befestigt werden. Die reinen Sehnentransplantate können ebenso mit bioabsorbierbaren oder metallischen Schrauben, Transfix oder Endo-button fixiert werden. Wesentlich für die Biomechanik der Transplantate ist deren gelenknahe Fixation. Zuerst wird femoral das proximale Transplantatende fixiert, danach das tibiale Transplantatende in Streckstellung des Kniegelenks mit manueller Vorspannung bei exakter Überprüfung der vollen Streckung unter Beachten der Fossaöffnung. 10. Nach intraoperativer Dokumentation, eventuellem Nachfräsen des Fossarandes, Abtragen von bindegewebigen Resten am ti-

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bialen Eintrittskanal, Abtragen der überstehenden Sehnenenden extraartikulär tibial, Blutstillung und Wunddrainage werden die Wunden schichtweise verschlossen und mit einem Wattekompressionsverband die Operation beendet. 11. Eine temporäre Ruhigstellung des operierten Gelenks mit einer Orthese wird vom Patienten als komfortabel empfunden. Die optimale Position für die Transplantatplatzierung ist die Voraussetzung dafür, dass keine negativen sekundären Kräfte auf das Transplantat einwirken. Bei den intraartikulären Rekonstruktionen des Kniegelenks können durch minimale Veränderungen in der Transplantatplatzierung am lateralen Femurkondylus und in der Tibiaoberfläche signifikante Veränderungen bezüglich Stabilität und Spannung des Transplantates hervorgerufen und dementsprechende Druckveränderungen an den jeweiligen Gelenkflächen erzeugt werden. Ebenso ist die Transplantatplatzierung im knöchernen Tunnel für das Einwirken von Torsionskräften verantwortlich. Sogar wenn das Transplantat anatomisch richtig oder arthrometrisch platziert ist, können Belastungen am Transplantat bei passiver oder bei aktiver Belastung signifikant differieren. Die geeignete Transplantatvorspannung ist ausreichend erforscht worden; die natürliche anatomische Ausrichtung muss vom Chirurgen rekonstruiert werden. Das VKB erscheint physiologisch nur gering vorgespannt. Kreuzbandrekonstruktionen benötigen jedoch eine größere Vorspannung, um die Instabilität des Kniegelenks aufgrund der überlasteten sekundären Stabilisatoren zu limitieren und zu kompensieren. Die Effekte einer Vorspannung auf die Biomechanik des rekonstruierten Kniegelenks sind bereits klinisch ausgewertet worden.


Bei der Beurteilung von operierten stabilisierten Kniegelenken fällt bei einigen Patienten eine Bewegungseinschränkung auf. Ursache kann einerseits die nicht arthrometrische Ersatzplastik des VKB, andererseits eine im Durchmesser zu große oder zu steife Bandplastik sein. Durch das Fehlen der Schlussrotation infolge eines Streckdefizits im Kniegelenk kann das subjektive und objektive Ergebnis gemindert werden. In diesem Zusammenhang wurde für die Rekonstruktion des VKB der Einfluss der biologischen Reaktionen auf die Bewegungseinschränkung und auf eine zu erwartende Gelenkflächendruckerhöhung untersucht. Die Prognose eines Ausheilungsergebnisses ist von vielen individuellen Faktoren abhängig, welche jedoch nicht immer medizinisch beeinflusst werden können! Durch die stabile Rekonstruktion der Kniegelenkstabilität mittels eines intraartikulären Transplantates ist eine forcierte frühfunktionelle Nachbehandlung möglich.

Operationstechnik mittels Bandnaht


Stabile arthroskopische VKB-Rekonstruktionen erlauben eine frühe aktive und passive Extension, da sie das Risiko der ventralen Subluxation ausschalten. Daher kann die Quadrizepsrehabilitation von Beginn an betrieben und so die Atrophie und Bewegungseinschränkung minimiert werden. Weiters kann die frühe volle Extension die Verwachsungen in der Fossa intercondylaris verhindern, welche die Streckung limitieren, das Transplantat einklemmen und die Möglichkeit von patellofemoralen Problemen steigern.

Eine mehr oder weniger bereits historische VKB-Rekonstruktion ist die Bandnaht mit oder ohne Augmentation. Diese OP-Technik wurde ausschließlich bei akuten Kreuzbandrupturen durchgeführt, bei denen das Band im proximalen Drittel des Verlaufs von der Femuransatzstelle abgerissen war. Bei dieser Rupturform konnten bei Nahtrekonstruktion mit einer Verstärkungsplastik – entweder autolog oder synthetisch – exzellente klinische Ergebnisse erzielt werden. Diese Art der Kreuzbandrekonstruktion wurde wegen vermehrten Kostenaufwands und doch sehr diffiziler Indikationsstellung und Durchführung zugunsten der intraartikulären Kreuzbandplastiken aufgegeben. Auch die Nahtrekonstruktion intraligamentärer Risse wird wegen der frühzeitigen Nahtinsuffizienz und Resorption der adaptierten Bandstümpfe und der daraus resultierenden klinischen Reinstabilität kaum mehr angewendet. Da in ausgewählten Fällen auf diese Technik noch zurückgegriffen wird, wird diese auch hier beschrieben. Bandnahtreinsertionstechnik: Zuerst wird das Kniegelenk arthroskopisch untersucht, der Hämarthros ausgespült und die Strukturen werden beurteilt. Eventuelle Verletzungen der Menisken und Knorpel werden mit Zusatzeingriffen versorgt. Wenn das VKB an der proximalen Ursprungsstelle am Femur abgerissen, in seiner Struktur aber erhalten ist, wird die Bündelnahttechnik nach Marshall angewendet. Hierbei


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wird der lange VKB-Stumpf mittels ca. drei bis fünf Nähten stufenförmig durchstochen und angeschlungen. Ein Fadenbündel wird hinter der lateralen Femurkondyle („Over the top“-Route), das zweite Nahtbündel durch einen Bohrkanal durch die laterale Femurkondyle an die Oberschenkelaußenseite geführt, und dort werden beide gegeneinander verknüpft. Als Augmentation wird zusätzlich parallel oder divergent zum VKB ein synthetisches Band oder eine autologe Sehne eingezogen und sowohl tibial wie femural unter Vorspannung befestigt. Die Verstärkungsplastik hat die Aufgabe, die mechanisch schwache Nahtrekonstruktion des VKB zu schützen. Durch die „Over the top“-Position der Augmentation kann eine Stress-Protektion bei Kniegelenkstreckung und ein StressSharing in Beugung erreicht werden, welches für die formative Bandheilung wesentlich ist. Postoperativ ist die kontrollierte Mobilisation mit einem Brace erlaubt. (Habilitation: 1988 Schabus) Die Bandreinsertion bei tibialen Ausrissen wird in ähnlicher Bündelnahttechnik durchgeführt. Da diese Ausrisse meist knöchern sind, eignen sie sich eher für die arthroskopische Refixation über zwei Bohrkanäle im Tibiakopf. Nach Anschlingen des Kreuzbandstumpfes, Vertiefen des Knochenbettes und Anspannen der Refixationsfäden oder Draht-

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Reinsertionstechnik des VKB mit Nähten und synthetischer Verstärkung ( Kennedy-LAD)

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schlinge wird extraartikulär die Befestigung der Fixationsmaterialien durchgeführt und somit das Kniegelenk wieder stabilisiert.

Nachbehandlung der VKB-Rekonstruktion Nach VKB-Operationen ist eine effiziente Nachbehandlung von entscheidender Bedeutung. Dabei ist von Anfang an eine enge Zusammenarbeit Operateur – Therapeut – Patient sehr wichtig. Ein noch so gut operiertes Kniegelenk kann bei fehlender oder schlechter Nachbehandlung steif bleiben oder instabil werden, bzw. ein anatomisch nicht korrekt rekonstruiertes Band kann auch bei bester Therapie nur mit Einschränkungen zur Ausheilung gebracht werden. Daher ist der enge Kontakt, die regelmäßige Rücksprache zwischen Operateur und Therapeut unerlässlich, um eventuell auftretende Probleme an der Wurzel packen und gleich richtig darauf reagieren zu können. Für Therapeuten ist es außerdem empfehlenswert, die einzelnen OP-Techniken genau zu studieren und auch ab und zu bei Operationen zuzusehen, um sich selbst von der Belastbarkeit der rekonstruierten Strukturen zu überzeugen und sich die Anatomie in vivo einzuprägen. Die heutige OP-Technik erlaubt eine forcierte frühfunktionelle Nachbehandlung, mit der gefürchtete Komplikationen wie Beweglichkeitseinschränkungen (besonders Extensionsdefizite) bzw. Knorpelatrophie durch lange Ruhigstellungszeiten weitgehend verhindert werden können und die wesentlich zum besseren Stabilitätsergebnis beitragen kann. Das rekonstruierte Band benötigt zur Ausrichtung seiner Kollagenfasern in der Umbauphase den formativen Reiz, das sind adäquate Zugspannungen in Belastungsrichtung, die zu einer schnelleren „Ligamentisation“ (d. h. Umbau des Rekonstruktionsgewebes in eine belastbare Bandstruktur) führen. Fehlen diese formativen Reize, so bleibt das Band dünn und unterentwickelt und hat damit natürlich auch später eine niedrigere Reißfestigkeit.


Postoperative Phase (1.–7. Tag) Die Therapie beginnt sofort postoperativ: y Zehen bewegen y Vorfuß aufund abbewegen y Quadrizeps und Hamstrings statisch anspannen (langsam und vorsichtig anspannen, nicht über die Schmerzgrenze, eventuell zuerst auf der gesunden Seite ausprobieren) Diese Übungen sollen die Pumpfunktion der Muskulatur aktivieren, um eventuell vorhandenes Blut aus dem Gelenk zu pumpen, und sie dienen auch der Thromboseprophylaxe. Die Übungen können unabhängig davon durchgeführt werden, ob der Patient mit oder ohne Redondrainage versorgt wurde. Wichtig ist, dass alle Übungen nie über die Schmerzgrenze hinaus ausgeführt werden dürfen. Parallel dazu wird je nach Bedarf eine adjuvante Schmerzmitteltherapie durchgeführt, da eine effiziente Schmerzfreiheit im OP-Gebiet Voraussetzung für eine schnellere Heilung ist. Sonst kommt es zu einer Blockade der motorischen Neurone, und das führt wiederum zum Verlust der kontrollierten Muskelaktivität. Außerdem entsteht der Teufelskreis Schmerz – Verkrampfung (behindert Abtransport der Schmerzmediatoren) – Schmerz.

Medikamente gegen Thrombosen, Entzündungen, Schwellungen und Schmerzen werden bereits präoperativ verabreicht und je nach Bedarf postoperativ weiterverordnet. Einen abschwellenden Effekt haben neben der Muskelpumpe: y Hochlagerung y Kryotherapie (Eisbeutel für jeweils ca. 20 Minuten auflegen, nicht auf die bloße Haut!) y Lymphdrainage (zwischen Kryotherapie und Lymphdrainage soll mindestens ein Zeitraum von einer Stunde vergehen, da sich die Wirkungsmechanismen gegenseitig aufheben und der abschwellende Effekt nicht zum Tragen kommen kann) Sofort postoperativ wird mit dem Erarbeiten der Streckung begonnen – soweit es der Schmerz zulässt (bei richtiger Dosierung der Therapie lindern die Bewegung und die Muskelaktivität die Schmerzen des Patienten!), dazu ist das bewusste aktive Anspannen des M. quadriceps notwendig. Dies wird durch Handkontakt des Therapeuten am M. quadriceps oberhalb der Patella bzw. über Muskelspannung am anderen Bein erlernt. Diese erlernte Muskelaktivität wird in der Folge für weitere Übungen genützt: Bein in Rückenlage gestreckt nach vor hochheben (Ferse dabei leicht nach innen gedreht, um eine erhöhte Aktivität des Vastus medialis zu erreichen), in Seitenlage gestreckt zur Seite hochheben und in Bauchlage gestreckt nach hinten hochheben unter Berücksichtigung von Schmerzen im Lig. patellae. Das Lig. patellae ist in dieser Phase besonders empfindlich, weil ein Drittel der Sehne entnommen wurde, um daraus das neue VKB zu rekonstruieren, dementsprechend erzeugt jede Kontraktion des M. quadriceps eine enorme Spannung genau an der Operationsstelle. Diese ist bei der Verwendung der Beugesehnen zur VKB-Rekonstruktion schmerzfrei, da der Streckapparat nicht verletzt wurde. Wenn eine Übung schmerzt, nicht über die Schmerzgrenze hinausgehen, denn der Schmerz ist ein Alarmsignal des Körpers, dass diese Struktur noch nicht so belastbar ist, daher lieber einen Tag



Idealerweise erhalten die Patienten vor einer geplanten VKB-Operation alle diese Informationen, damit sie sich darauf einstellen können und von Anfang an gut motiviert sind. Die wichtigsten Übungen sollten sie auch präoperativ schon einmal geübt haben, da sie nachher durch postoperative Schmerzen oder Beeinträchtigung des normalen Bewegungsgefühls schwieriger zu erlernen sind. Da die meisten Patienten unter Muskelverkürzungen leiden, kann man die Voraussetzungen für eine schnellere und schmerzfreiere Rehabilitation auch durch die Durchführung eines gezielten Stretchingprogramms bis zum Operationszeitpunkt noch verbessern.

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länger warten und dann erneut versuchen, sonst kommt es durch Überlastung zu verstärkten Schmerzen, die schlimmstenfalls zu einem Reizknie führen und damit natürlich zu einem Rückschritt. Wenn das Heben des Beines nach vorne Schmerzen bereitet, sollte der Patient den Trick anwenden, das Bein mit Unterstützung des zweiten Beines hochzuheben. Beim seitlichen Heben und beim Heben nach hinten entsteht ein geringerer Zug am Lig. Patellae, und daher treten seltener Schmerzen auf. Als Kontraktionshilfe für den M. quadriceps kommt natürlich auch Elektrotherapie in Form von Schwellstrom in Frage. Außerdem wird sofort mit sanfter Mobilisation der Patella begonnen, um Narbenbildungen im parapatellaren Gleitgewebe zu verhindern und außerdem einer Verkürzung bzw. Vernarbung im Streckapparat des Kniegelenks vorzubeugen. Für die Erweiterung des Bewegungsausmaßes wird das Kniegelenk auf der Motorschiene (CPM – continous passive motion) bewegt, wobei der Bewegungsumfang von Tag zu Tag je nach Schmerz des Patienten vergrößert wird, bis der Patient am Ende der ersten Woche 0°-0°-90° Beugung erreichen soll (die passive Bewegung bringt unschätzbare Vorteile für die Erhaltung bzw. Versorgung des Knorpels mit Nährstoffen, verhindert Narbenbildungen, der Patient bekommt sein Gefühl für die Bewegung zurück, während das Gelenk und die rekonstruierten Strukturen kaum belastet werden). Auch mit ersten leichten Stretchingübungen kann begonnen werden. Belastung: Die OP-Technik erlaubt ein kontrolliertes Belasten vom ersten postoperativen Tag an. Dies muss natürlich unter therapeutischer Anleitung erlernt werden. Zuerst wird die Kontraktion der Oberschenkelmuskulatur im Stehen geübt, bei guter musku-

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a–c) Stretching-Übungen Hamstrings und Quadriceps


onstechnik selbst würde nicht unbedingt die Verwendung von Verbänden nötig machen, d. h., das Knie ist rein mechanisch vom ersten postoperativen Tag an stabil, jedoch geht die Rehabilitation schneller, gefahrloser und für den Patienten schmerzloser mit der Verwendung von Verbänden vonstatten. Es gibt auf der anderen Seite Patienten, die mit einem Schienenverband nicht zurechtkommen und ein schlechteres Gangbild aufweisen als ohne – bei diesen Patienten kann man natürlich auf die Schiene verzichten.


lärer Sicherung darf der Patient so viel Gewicht auf das operierte Bein verlagern, dass er gerade keinen Schmerz spürt, dann Steigerung bis zur Vollbelastung des operierten Beines bei gleichzeitigem Abstützen mit den Händen (Standbeinphase). Dann wird die Bewegung der Spielbeinphase geübt (operiertes Bein vor- und zurückbewegen, vorne Fersenkontakt, hinten Zehenkontakt). Bei Beherrschen der einzelnen Bausteine kann beides zum Gang mit Krücken kombiniert werden. Dabei ist die Kontrolle durch den Therapeuten von Anfang an wichtig, damit sich keine Fehler einschleichen, die leider sehr schnell automatisiert werden und die meist das operierte Gelenk, vor allem aber den restlichen Körper viel mehr belasten. Bei gutem Beherrschen des Gangbildes mit Krücken darf das operierte Bein zunehmend mehr belastet werden, die Krücken sollten aber erst bei vollkommener Sicherheit weggelassen werden (meist ca. nach einer Woche), anfangs auch nur für kurze Strecken (hängt von Schmerzen und Schwellung ab). Die meisten Patienten sind entweder mit einem elastischen Verband oder mit einem Softbrace versorgt. Diese Verbände haben kaum eine mechanische Aufgabe, sondern durch den auf die Hautrezeptoren ausgeübten Druck haben sie eine tonuserhöhende Wirkung auf die Muskulatur. Der Patient hat mit dem Verband ein besseres, sichereres Gefühl, kann seine Muskulatur besser spannen und kontrollieren und damit sein Gelenk besser schützen und hat meistens auch weniger Schmerzen als ohne ihn. Diese Verbände sollten aber so bald wie möglich abgelegt werden, damit kein Gewöhnungseffekt bzw. keine Entlastung der Muskulatur eintritt. Die Operati-

Es sind nicht alle Patienten gleich, und dies ist nur eine Auflistung dessen, was die OP-Technik zulässt, wie belastbar jeder einzelne Patient ist, muss individuell berücksichtigt werden, wichtig ist ein gutes Endergebnis. Man sollte nicht vergessen, dass trotz forcierter Rehabilitation die primäre Aufgabe der ersten Woche die Einheilung der rekonstruierten Strukturen ist, die noch eine geringe Belastbarkeit aufweisen, daher besser öfter und kürzer als einmal zu lang üben! Schmerz und Schwellung sind als absoluter Leitfaden bei den Übungen zu respektieren. Außerdem müssen Zusatzverletzungen berücksichtigt werden: bei Meniskusrefixationen weniger Belastung und weniger Beugung, bei medialen Seitenbandverletzungen strenges Vermeiden jeder Valgusfehlstellung. Bei Reinsertion wird etwas vorsichtiger vorgegangen: Extensionsübungen zurückhaltender ausführen, der Patient sollte aber auch bald die volle Extension erreichen, Vorsicht vor ruckartigen Bewegungen! Auch bei der Vollbelastung wird etwas vorsichtiger vorgegangen.


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Rehabilitationsphase (7.–14. Tag) Der Patient ist bereits aus stationärer Pflege entlassen und soll mit dem ersten Übungsprogramm für zu Hause versorgt sein, das größtenteils die Übungen der postoperativen Phase enthält, außerdem sollte er natürlich weiter in physiotherapeutischer Behandlung stehen. Kryotherapie sollte auch zu Hause weiterhin angewendet werden. Die erlaubte Beweglichkeit (mit oder ohne Motorschiene) wird auf 0°-0°-120° Beugung gesteigert. Falls keine Motorschiene zur Verfügung steht, kann die Beweglichkeit auch mit Unterstützung des zweiten Beines erarbeitet werden (siehe Übungsteil). Weiterhin wird intensiv an der Streckung gearbeitet, wobei die Übungen an Intensität zunehmen: y Bauchlage, operiertes Bein auf die Unterlage drücken, anderes Bein am besten gegen Widerstand abheben (gekreuzter Streckreflex) y Bauchlage, Zehen aufstellen und Kniekehlen hochdrücken y Bauchlage, Zehen aufstellen, mit den Unterarmen abstützen, Kniekehlen hochdrücken und das Becken abheben. Diese Übung muss unter therapeutischer Anleitung und therapeutischer Sicherung erlernt werden, bevor der Patient sie alleine durchführen darf. Auch das Stretching wird intensiviert: y im Langsitz Handtuch um Vorfuß, Vorfuß herziehen, Kniegelenk aktiv strecken und Rücken langsam aufrichten, bis die Dehnung auf der Rückseite des Oberschenkels zu spüren ist, das zweite Bein zum leichteren Erreichen der aufrechten Haltung seitlich auf den Boden stellen y in Rückenlage Vorfuß des operierten Beines hochziehen, Handtuch um den Vorfuß und das gestreckte Bein langsam bis zur Senkrechten hochheben, das zweite Bein bleibt dabei gestreckt auf der Unterlage liegen, um eine weiterlaufende Bewegung der Lendenwirbelsäule (LWS) in die Kyphose zu widerlagern.

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a)

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a–d) Streckübungen



y Rückenlage an der Bettkante, operiertes Bein seitlich hinunterhängen lassen und langsam beugen, später mit Handtuch den Vorfuß noch weiter zurückziehen, dabei darf kein Schmerz im Kniegelenk auftreten, sondern der Patient soll eine Dehnungsspannung im M. quadriceps spüren, das zweite Bein ist aufgestellt, um ein Ausweichen der LWS in die Lordose zu verhindern.

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Die Verwendung des Standfahrrades ist erlaubt, sobald es die Beweglichkeit des Kniegelenks zulässt. Der Widerstand sollte so eingestellt werden, dass eine runde Tretbewegung zustande kommt (bei zu wenig Widerstand wird die Bewegung eckig, bei zu viel Widerstand wird das Gelenk zu sehr belastet).

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a–c) Dehnungsübungen Hamstrings und Quadriceps

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Standfahrrad


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In der Therapie wird das Muskeltraining forciert, wobei hier bereits propriozeptive neuromuskuläre Fazilitations-Übungen (PNFÜbungen) mit kurzem Hebel effektiv eingesetzt werden können. Mit den ersten Übungen mit Körpergewichtsbelastung kann nun begonnen werden, wie z. B. beidbeinige Kniebeugen (Beugewinkel abhängig vom Schmerz) bzw. Gewichtverlagerung in Beugestellung. Auch kontrollierte einbeinige Belastungen können langsam erarbeitet werden (siehe Übungsteil). Zum Auftrainieren der Muskulatur, besonders aber zur Durchführung des Heimtrainingsprogramms, eignen sich am besten elastische Übungsgeräte wie z. B. Sportcord® oder Theraband, mit denen verschiedenste Widerstandsübungen durchgeführt werden können. Geeignet für diese Phase der Rehabilitation sind Übungen mit Widerständen proximal des Gelenks. Außerdem können auch schon Übungen im Sitzen gegen den Widerstand des elastischen Bandes durchgeführt werden, die das Gelenk schon miteinbeziehen, es aber nicht zu sehr belasten. Dabei ist aber eine korrekte Ausführung sehr wichtig, um die Effektivität zu gewährleisten und schädigende Einflüsse auf das Gelenk durch falsche Übungsausführung zu verhindern. Die Intensität der Übungen, die wieder an den jeweiligen Heilungsfortschritt des Patienten angepasst werden muss, richtet sich nach der Spannung des Sportcords®, die individuell verändert werden kann, und nach den Wiederholungszahlen. Im Zweifelsfall ist es besser, etwas zu wenig als etwas zu viel zu trainieren. Idealerweise spürt der Patient die Anstrengung in der Muskulatur, aber keine Schmerzen im Gelenk oder an der Transplantatentnahmestelle. Auch mit kontrollierten Kniebeugen kann in dieser Phase bereits begonnen werden. Zuerst mit Abstützen, dann ohne und dann sogar gegen den Zug des Sportcords®. Auch das Theraband

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Propriozeptorischer Reflexkreis

eignet sich für die meisten der eben besprochenen Widerstandsübungen. Ganz wichtig ist es, frühestmöglich mit dem Propriozeptorentraining zu beginnen. Die Propriozeptoren sind Nervenendigungen in Sehnen, Bändern, Gelenkkapseln und Muskulatur, die der Nervenzentrale, dem Kleinhirn und dem Großhirn die Gelenkstellung und jede Änderung der Gelenkstellung melden. Über die motorischen Kerne in der Medulla oblongata kommt es zu einer automatischen Spannungsänderung der Muskulatur als Antwort auf die veränderte Gelenkstellung. Bei jeder Gelenkverletzung im Kniegelenk wird der größte Teil dieser Rezeptoren zerstört, die direkte Verbindung Rezeptor – Gehirn – Effektor (= Muskulatur) ist gestört, und dadurch erfolgen auch die automa-


Hautrezeptoren erhöht. Sobald das Gangbild und auch die Spannung der Muskulatur passen, sollte die Schiene entfernt werden, damit der Patient sich nicht daran gewöhnt. Nach Schienenabnahme hat sich der Einsatz einer propriozeptiven Binde bewährt, die wiederum nur durch den Druck auf die Hautrezeptoren zu einer reflektorischen Erhöhung der Muskelspannung führt und so dem Patienten ein gutes, sicheres Gefühl verleiht. Bei stärkeren Schwellungen hat sich auch das SSP-Sport&Trauma-Brace bewährt. Bei der Reinsertion kann man sich bei Vollbelastung, Beugung, Abbau von Krücken und Schiene etwas mehr Zeit lassen.


tischen Gleichgewichtsreaktionen verzögert. Da aber gerade ein schnelles Reagieren mit einem guten Zusammenspiel der Muskulatur das Gelenk schützt und vor neuerlichen traumatisierenden Extrembewegungen bewahrt, ist das Propriozeptorentraining zum Wiedererlernen der nötigen Reaktionsschnelligkeit so wichtig. Über ein so genanntes Stresstraining sollen diese Rezeptoren wieder sensibilisiert werden. Die einfachste Übung ist der Einbeinstand, der zuerst mit Sicherung und dann ohne geübt wird. Zur Erschwerung kann später das zweite Bein in der Luft hinund herbewegt werden. Besondere Bedeutung kommt wieder der Kontrolle des Gangbildes zu. Sobald der Bewegungsablauf mit Schiene und Krücken einwandfrei beherrscht wird, wird schrittweise auf die Krücken verzichtet (als Überbrückung kann auch eine Krücke verwendet werden, auf der Seite des gesunden Beines, aber Vorsicht, nicht schief gehen!). Die Krücken werden zuerst in der Wohnung und für kürzere Strecken weggelassen, für längere Strecken sollten sie noch verwendet werden, um das Gelenk nicht zu überlasten. Sobald Kraft, Beweglichkeit, Koordination und Schmerz es erlauben, kann auch die Schiene abgebaut werden, wobei dasselbe wie für die Krücken gilt. Der Patient muss sein Gelenk in jeder Position und Situation muskulär stabilisieren können und unter Kontrolle haben. Wenn der Patient ohne Schiene unsicher ist und ein falsches Gangbild aufweist (Schonhinken, meist fehlende Extension), ist es besser, das Gangbild mit Schiene zu perfektionieren, bevor falsche Bewegungsmuster automatisiert werden. Dadurch, dass der Patient mit Schiene keine Angst hat, getraut er sich, seine Muskulatur auch besser einzusetzen, außerdem wird die Muskelspannung auch durch den Druck der Schiene auf die

Aufbauphase (14 Tage – 4 Wochen) Nach etwa 14 Tage postoperativ sollten die Nähte bereits entfernt und die Operationsnarben stabil verheilt sein. Sofort danach setzt die Narbenbehandlung durch den Therapeuten und nach Instruktion auch durch den Patienten selbst ein. Dies beugt überschießenden Narbenbildungen und Kontrakturen des Narbengewebes vor. Ein gut verschiebbares periartikuläres Gleitgewebe und ein elastisches Narbengewebe im Bereich der Transplantatentnahmestellen sind eine Voraussetzung für die normale Beweglichkeit des Kniegelenks und die Prophylaxe eines IPCS (InfraPatellar-Contracture-Syndroms) oder anderen Bewegungsdefizits aufgrund extraartikulärer Narbenbildungen mit Verkürzung von Sehnen, die um das Kniegelenk ansetzen. Kryotherapie kann weiter nach Bedarf angewendet werden, am besten nach Belastung, d. h.Muskeltraining. Bei hartnäckigen Schwellungen können auch Topfenumschläge und auch andere Hausmittel zur Anwendung kommen.


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Muskeltraining: y PNF mit mehr Widerstand y Intensivierung der Übungen mit eigenem Körpergewicht, z. B. Kniebeugen beidbeinig, später einbeinig bzw. mit Zusatzaufgaben (siehe Übungsteil) y Sportcord® Stufe 1 + 2 (siehe Übungsteil) y Günstig ist auch schon das Radfahren auf einem normalen Rad im Freien, sobald der Patient sich sicher fühlt und die ersten Gleichgewichts- und Reaktionsübungen gut beherrscht. Bitte aber nicht gleich mit 50 km/h oder mit Bergwertungen beginnen! Propriozeptorentraining: Der Einsatz der labilen Geräte verläuft unter therapeutischer Kontrolle: Verwendung von Schaukelbrett und Kreisel, Wobbelboard oder Trampolin, zuerst beidbeinig, dann mit besonderen Aufgabenstellungen, dann einbeinig, dann mit geschlossenen Augen (schwieriger, da Augen ein zusätzliches Gleichgewichtsorgan sind). Auch das Stabilisieren von Rotationsbewegungen kann besonders am Kreisel gut trainiert werden. Auch zu Hause können sich die Patienten ein labiles Gerät „basteln“. Dazu benötigt man eine leere Plastikflasche, um die Gummiringerl gewickelt werden, und ein Brett mit den Maßen 20 x 60 cm, das über die Flasche gelegt wird. Übung: aufsteigen (es sollte etwas zum Anhalten in Reichweite sein) und Balance halten. Das Hausübungsprogramm sollte immer aktualisiert werden, d. h. auf die Fortschritte und auf die speziellen Schwächen des Patienten abgestimmt werden. Das Programm darf nicht zu lang sein, sonst übt der Patient nicht, muss aber die wichtigsten und effektivsten Übungen enthalten. Ideal sind, sobald die Operationswunden verheilt sind, Bewegungen im Wasser, und zwar:

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y Gehen und Laufen im tiefen Wasser y Radfahr- und Paddelbewegungen mit den Beinen y Bewegungen des Beines gegen den Widerstand des Wassers y Kraulen und Rückenschwimmen y Verboten ist Brustschwimmen Spätestens vier Wochen postoperativ sollte sich der Patient im Alltag so bewegen wie vor der Operation, das operierte Bein sollte gleich wie das andere eingesetzt werden und nicht mehr unbewusst geschont werden (Selbstkontrolle), was sich auf den ganzen Körper positiv auswirkt (bei einseitiger Beinbelastung leiden vor allem die Wirbelsäule und das andere Bein). Beim Üben muss die Gesamtbelastung (Beruf, Alltag, Therapie und selbständiges Üben) beachtet werden, mit Maß und Ziel beschleunigt es die Rehabilitation, zu viel kann zu Überlastung, Schwellung und sogar zu Entzündung führen, der Rückschritt ist damit unausweichlich. Anmerkung für Therapeuten zum Management der Nachbehandlung: Manche Patienten glauben, dass sie täglich zur Therapie fahren müssen! Das ist aber nicht nötig und eigentlich auch gar nicht gut, denn der Patient soll lernen, dass auch er für den Fortschritt der Heilung verantwortlich ist und dass er selbständig üben muss, ohne vom Therapeuten abhängig zu werden. Am Erfolg der Therapie sind immer drei beteiligt: Patient – Chirurg – Therapeut. Wenn der Patient zu wenig Eigeninitiative und Konsequenz zum Üben aufweist, ist das Ergebnis immer schlechter – gerade die Konsequenz des Patienten muss man als Therapeut fördern und belohnen (indem der Patient bei fleißigem Üben und Beherrschen von gewissen Testübungen in die nächste Stufe der Rehabilitation aufsteigen darf!). Trotzdem ist die Kontrolle und richtige Führung durch den Therapeuten sehr wichtig, der sofort jede Ver-


Trainingsphase (4 Wochen – 3 Monate) In dieser Phase wird langsam die volle Beweglichkeit des Gelenks erarbeitet, dies sollte aber nicht zu früh und mit viel Gefühl erfolgen. Technik: In der Therapie wird PNF angewendet (contract – relax) oder, falls nötig, Manualtherapie (besonders wenn das Gelenkspiel noch nicht seine normalen Ausmaße erreicht hat). Heimübungen für Patienten (genaue Beschreibung aller Übungen im Übungsteil): für Beugung (Flexion) y zuerst aktiv in der Rückenlage das Kniegelenk ohne Einsatz des Körpergewichtes beugen y dann passiv die gleiche Übung wiederholen y dann erst unter Zuhilfenahme des Körpergewichtes die Übung im Kniestand oder in der Hockstellung durchführen y ein Bein auf einen Sessel stellen und das zu behandelnde Knie vorschieben für Streckung (Extension) y in der Bauchlage die Füße bzw. die Unterschenkel überhängen lassen

y im Langsitz Handtuch um Vorfuß und hochziehen, während das Kniegelenk mit zweitem Bein in Extension fixiert ist y im Stehen Beine überkreuzen, operiertes Bein hinten, gesundes drückt operiertes Gelenk nach hinten y Fersengang y auf einer Stufe die Fersen überhängen lassen, damit wird das Kniegelenk in volle Extension gebracht und die Wadenmuskulatur gedehnt Muskeltraining: Intensivierung des Muskeltrainings, wobei keinesfalls auf Stretching vergessen werden darf. Wichtig ist immer ein ausgewogenes Verhältnis Beweglichkeit – Kraft und eine gute Balance von Synergisten – Antagonisten. y Übungen mit den elastischen Bändern y Springen y Stoppschritte vor, nach Beherrschen auch seitlich y Zugübungen mit distalem Widerstand durch das Sportcord® (= langer Hebel, daher mehr Belastung für das Gelenk und auch für die Bänder) y PNF: mehr Widerstand, komplexere Bewegungen, die den ganzen Körper miteinbeziehen, labilere Ausgangsstellungen y Flossenschwimmen Kraftkammer: Erlaubt ist die Verwendung von Beinpresse, Abduktions- und Adduktionsgerät, Stairmaster, Kniebeuger und Wadenmuskulaturtrainingsgerät. Ungünstig ist der Beinstrecker (leg extension curl), weil hier mit zu großen und unphysiologischen Belastungen für das Gelenk und das rekonstruierte Band geübt wird. Das Training wird nach den Prinzipien des Krafttrainings aufgebaut: Zuerst wird Kraftausdauer trainiert, d. h. mit niedrigen Ge-



änderung bzw. jedes Problem des Patienten in der Therapie und der Zusammenstellung des Heimtrainingsprogramms berücksichtigen muss. Eine Kontrolle einmal pro Woche ist das Minimum, wenn der Patient irgendwelche Probleme hat oder nur langsam Fortschritte macht, sollte die Frequenz auf 2- bis 3-mal pro Woche gesteigert werden. Am Ende dieser Phase sollte eine nochmalige Stabilitätskontrolle durch den Chirurgen erfolgen.

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wichten und vielen Wiederholungen (ca. 3–5 Serien à 20–30 Wiederholungen), erst nach ca. 4–6 Wochen wird nach dem Bodybuildingsystem trainiert, d. h. mit höheren Gewichten, sodass maximal 8–12 Wiederholungen möglich sind. Dies stimuliert vor allem den Muskelzuwachs (Hypertrophietraining). Zum Erreichen der vollen Leistungsfähigkeit bzw. vor Wiedereinstieg in den Sport ist dann natürlich auch die Durchführung eines Maximalkrafttrainings notwendig, das die nötige inter- und intramuskuläre Koordination bringt und damit für die Bewegungsgeschwindigkeit und die Explosivität verantwortlich ist. Propriozeptorentraining (genaue Beschreibung siehe Übungsteil): Intensivierung, kontrolliertes „an die Grenze gehen“, um die Propriozeptoren immer mehr zu fordern und besser auf Extremsituationen vorzubereiten. y Therapeut versucht, Patient auf labilem Gerät aus dem Gleichgewicht zu bringen (beidbeinig, dann einbeinig) y Ballwerfen auf labilem Gerät (ebenfalls zuerst beidbeinig, dann einbeinig), dies dient vor allem zur Automatisierung der Gleichgewichtsreaktionen, da die Aufmerksamkeit des Patienten durch den Ball abgelenkt ist, er aber trotzdem das labile Gerät in der Balance halten muss y Springen in allen Varianten auf einem Kreisel y Kreisel und Zug des Sportcord® y Nachempfinden von sportartspezifischen Risikosituationen, der Phantasie des Therapeuten sind hier keine Grenzen gesetzt! Vorbereitung auf Wiedereinstieg in den Sport Beginn der ersten Laufversuche sechs Wochen postoperativ nach Prüfung der schon

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bekannten Kriterien Schmerz, Muskelkraft, Koordination und Beweglichkeit. Langsamer Aufbau über folgende Schritte: 1. Laufen unter kontrollierten Bedingungen, d. h. mit Zug des Sportcord® am Stand, wobei der Bewegungsablauf harmonisch sein soll, an auftretenden Fehlern muss sofort gesondert gearbeitet werden, außerdem muss die richtige Beinachse kontrolliert werden 2. Laufen auf dem Laufband, wobei das Tempo langsam gesteigert werden kann 3. Laufen auf ebenem, am besten weichem Gelände bei Verwendung guten Schuhwerks (gedämpfte Laufschuhe, am besten auf die jeweilige Fußform abgestimmt) 4. Laufschulung: Kurven laufen, im Zickzack laufen, Hopserlauf, Seitgalopp, seitlich übersteigen, plötzlicher Richtungswechsel; vor – rück – seitlich abstoppen, zuerst allein, dann auf Kommando usw. Auch das Springen muss unter therapeutischer Kontrolle erarbeitet werden: zuerst beidbeinig nicht zu hoch unter genauer Kontrolle der richtigen Beinachsenstellung, günstig ist auch eine Selbstkontrolle vor dem Spiegel. Erst bei sicherem Beherrschen ohne Schmerz und ohne jegliches Nach-innenoder Nach-außen-Knicken mit den Kniegelenken darf mit einbeinigem Springen begonnen werden, dann in der Hockestellung (max. 90° Beugung im Kniegelenk!) springen, mit Fortbewegung, mit Drehungen, auf einer Weichmatte usw. Auch bei Ermüdung der Muskulatur muss das Gelenk noch sicher stabilisiert werden können, da ein Abweichen von der funktionellen Beinachse (ein Nach-innenoder Nach-außen-Knicken, meist kombiniert mit übermäßigen Rotationsbewegungen) einen Verletzungsmechanismus darstellen und das Risiko für neuerliche Verletzungen in sich bergen kann.


Nach eingehender objektiver Knieuntersuchung durch Chirurg und Therapeut (alle funktionellen Parameter müssen erreicht sein: gleicher Muskelumfang, gute Muskelbalance, perfekte Koordination, keine Schmerzen, keine Schwellung, keine Angst und volles Vertrauen in das eigene Gelenk) kann mit dem Wiedereinstieg des Patienten in den Leistungssport begonnen werden, wobei eine enge Zusammenarbeit mit den Trainern möglich sein muss. Empfohlener Ablauf: nach Erreichen guter konditioneller Voraussetzungen des gesamten Körpers zuerst sportspezifisches Techniktraining unter erleichterten, dann normalen Bedingungen. Gesteigertes Training unter erschwerten Bedingungen, dann über Training von Standardsituationen und Trainingsspielen herantasten an den Ernst der Wettkampfsituation – dieser langsame Aufbau ist bei fast allen Sportarten durchführbar! Auch für Hobbysportler gelten die gleichen Prinzipien, wobei man die Patienten natürlich über die Risiken aufklären sollte: Das rekonstruierte Band erreicht seine volle Festigkeit erst nach 6–18 Monaten, abhängig vom Trainingseifer (Trainingsreize und damit adäquate Zugbelastungen beschleunigen die Ligamentisation!) und der Konstitution des Patienten, d. h., der Patient fühlt sich zwar meist schon vollkommen wiederhergestellt, das Band selbst ist aber noch viel verletzlicher als vor der Verletzung, es hält zwar alle Belastungen des Alltags und die Belastungen der Sportausübung unter normalen Bedingungen aus, gesteigerte Belastungen wie etwa ein neuerlicher Verletzungsmechanismus können unter Umständen fatal sein! Außerdem sollte man den Patienten über gefährlichere und ungefährlichere, über gesündere und belastendere Sportarten aufklären. Hier ist es das Ziel der Rehabilitation, durch

die intensive Trainingsarbeit auch die Prävention von Sportverletzungen zu erreichen. Das Muskeltraining soll so lange beibehalten werden, bis beide Oberschenkel den gleichen Umfang haben. Danach sollte ein Erhaltungstraining (mindestens einmal pro Woche) durchgeführt werden, um die Muskulatur gut in Form zu halten, denn ein muskulär gut gesichertes Gelenk ist einfach besser gegen Verletzungen geschützt. Auch das Propriozeptorentraining sollte als Prophylaxe vor neuerlichen Verletzungen weitergeführt werden. Die früher häufig durchgeführte Kontrollarthroskopie wegen postoperativer Narbenbildung, eventuell verbunden mit gleichzeitiger Schraubenentfernung, erfolgte ca. 6–12 Monate postoperativ und war ein kleiner Eingriff, der die Stabilität des Gelenks in keiner Weise beeinträchtigte. Nur die Belastbarkeit des Gelenks war für kurze Zeit herabgesetzt. Dafür war es eine gute Gelegenheit, im Knie noch einmal „nach dem Rechten“ zu sehen, eventuelle Narbenbildungen, Verwachsungen in der Fossa intercondylaris und Ausheilungszustände von Knorpelschäden und Meniskusverletzungen zu beurteilen und auch zu optimieren.


Sportreintegrationsphase (ab drei Monaten)

Knierehabilitation ohne VKB-Rekonstruktion Viele wissenschaftliche Studien weisen darauf hin, dass ein akut verletztes Gelenk auf eine im ungünstigen Zeitpunkt durchgeführte VKB-Plastik sehr häufig mit Komplikationen reagiert. Vor allem die überschießende und unbeeinflussbare Narbenbildung (Arthrofibrose) bzw. die längere Schwellneigung sind hier hervorzuheben. Hingegen konnten standardisiert die besseren Ergebnisse erzielt werden, wenn erst nach Abklingen der akuten Entzündungssymptomatik, nach Rückgang der Schwellung und Wiedererreichen


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der vollen Beweglichkeit – vor allem der Streckung – die VKB-Plastik durchgeführt wurde. In Summe wird durch diese Vorgangsweise sogar die Gesamtrehabilitationszeit verkürzt, da in diesem Fall ein reizloses Gelenk operiert wird und alle Heilungsvorgänge viel konstanter ablaufen. Wichtig ist, dass der Patient zwischen Verletzung und VKB-Rekonstruktion physiotherapeutisch betreut wird. Es gibt allerdings Patienten, die nach Abklingen der akuten Symptome so zufrieden sind, dass sie die Notwendigkeit einer Operation nicht akzeptieren wollen. Diese Patienten müssen über die Vor- und Nachteile einer Operation bzw. über die frühzeitige Entstehung einer Arthrose bei einem instabilen Gelenk aufgeklärt werden. Wissenschaftliche Studien konnten nachweisen, dass Kniegelenke, die innerhalb der ersten zwölf Monate nach Trauma stabilisiert wurden, weniger Arthroseentwicklung aufwiesen als die Kniegelenke von Patienten, die erst nach zwölf Monaten meist bereits mit zusätzlichen Meniskusverletzungen operiert wurden. Spezielle Übungen für diese Patienten sind: y Stretching: ist die Voraussetzung für effektives Muskeltraining, da ein verkürzter Muskel nicht auftrainiert werden kann und eine Muskeldysbalance (= ungleiches Verhältnis von Kraft und Dehnung zwischen Agonisten und Antagonisten) zu einer ungünstigen Gelenkbelastung führt, die bei einem instabilen Gelenk zu einer forcierten Abnützung bzw. Arthrose beiträgt. y Muskeltraining: Dem M. quadriceps und den Hamstrings kommt hier eine wichtige Bedeutung zu, da sie, wenn sie gut trainiert sind, als muskulärer Stabilisator das VKB bis zu einem bestimmten Grad ersetzen können. Der Vastus medialis stabilisiert vor allem Rotationsbewegungen. Allerdings ist auch der kräftigste Muskel kein Garant dafür, dass es bei bestimm-

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ten Situationen nicht doch zu einem Subluxieren des Gelenks kommt (z. B. bei Ermüdung, bei Unkonzentriertheit, bei plötzlichen Schlägen usw.; das sind Situationen, bei denen die Muskulatur zu spät reagiert oder gar nicht mehr reagieren kann). Daher ist es zusätzlich wichtig, die im Folgenden beschriebenen Koordinationsübungen durchzuführen! y Koordinationsübungen (Propriozeptorentraining): Dies ist bei fehlendem VKB von essentieller Bedeutung, da eine noch so gut ausgebildete Muskulatur bei zu später Kontraktion ein Subluxieren des Gelenks nicht mehr verhindern kann, d. h., je schneller die Muskulatur auf plötzlich auftretende Kräfte oder veränderte Gelenkstellungen reagieren kann, desto geringer ist die Gefahr einer Verletzung der noch vorhandenen gelenkstabilisierenden Strukturen. Nach Erreichen eines guten muskulären Aufbaus kann die Übungshäufigkeit zwar reduziert werden, sie soll aber auf keinen Fall vernachlässigt werden, da sonst die erreichte gute Funktion der Muskulatur und damit auch die Schutzwirkung bald wieder verloren geht. Bei Patienten, die trotz konsequenten Trainings ständig ein Instabilitätsgefühl oder Belastungsschmerzen oder sogar schon instabilitätsbedingte Meniskusläsionen haben, ist eine operative Kniestabilisierung mittels VKB-Plastik zu empfehlen, um weitere Folgeschäden zu minimieren. VKB-Ruptur und Meniskusschäden Die Meniskusschäden bei einem chronisch instabilen Kniegelenk resultieren daraus, dass das Subluxieren des Gelenks endlagig noch durch die Menisken verhindert wird. Das erklärt auch, dass diese Strukturen, wie oben schon erwähnt, auch eine Stabilisator-

Stretchverletzungen und partielle VKB-Risse


rolle im Gelenk haben. Bei rezidivierenden Überlastungen, die jetzt nicht mehr durch das VKB oder kräftige Muskeln gedämpft werden, wird die Meniskusstruktur zerstört. Eine auch noch so substanzerhaltende Meniskusteilresektion wird bei Weiterbestehen der Instabilität das Auftreten der Arthrose ungemein beschleunigen. Auch die erhaltende Rekonstruktion eines Meniskus ist bei bleibender Instabilität nicht von langer Haltbarkeit. Nur durch eine operative Stabilisierung kann hier die frühzeitige Arthrose verhindert werden.

Stretchverletzungen und partielle VKB-Risse Bei VKB-Einrissen bzw. Stretchverletzungen, bei denen Fasern des VKB stark überdehnt oder teilweise eingerissen sind, müssen erst eventuelle Zusatzverletzungen arthroskopisch behandelt werden. Partielle VKB-Abrissverletzungen können minimalinvasiv mit der Healing-response-Technik von Steadman zu einer stabilen Anheilung der abgerissenen VKB-Fasern führen. Um die sichere Anheilung eines partiellen Abrisses der VKB-Bündel von der lateralen Fossawand zu gewährleisten, kann durch die Verwendung von Ankernahtsystemen eine arthroskopische

a)

b)

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History of ACL-Rupture

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a) MRT von einer Stretchverletzung, b) Versorgung mittels arthroskopischer Ankernaht


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VKB-Verletzungen im Kindesalter


Refixation mit stabilen Nähten erreicht werden. Solche Verletzungen des VKB werden mit einer Knieschiene für 14 Tage bei einem Bewegungsumfang von 0°-10°-90° und anschließender stufenweiser Vergrößerung des Bewegungsausmaßes behandelt. Die Belastung erfolgt in den ersten zwei Wochen nur mittels Abrollen, dann langsam zunehmend bis zur vollen Belastung. Wieder muss auf den konsequenten Muskelaufbau geachtet werden, um das Gelenk zu schützen.

VKB-Verletzungen im Kindesalter Bandrupturen im Kindesalter sind selten, da bei Krafteinwirkung eher die mechanisch schwächere Wachstumsfuge einreißt, als dass es zu einer schweren Bandverletzung kommt. Aufgrund der Zunahme der Trendsportarten Snowboarden, Skateboarden, Snakeboarden und Inlineskaten gibt es auch immer mehr Bandverletzungen der Kniegelenke bei Kindern, da die Einwirkung von Rotationskräften den Bandapparat mehr belastet als die angrenzenden Knochenabschnitte. Ein gerissenes Kreuzband im Kindesalter kann eine gravierende Folge für die weitere

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Knöcherne VKB-Ausrisse

Entwicklung des Gelenks im Wachstum haben. Da die Kondylenform abhängig von der Länge der Kreuzbänder ist, kann man die Veränderung der Gelenkflächenentwicklung im Wachstumsverlauf beobachten. Die MRT-Untersuchung des verletzten Kniegelenks lässt die Rupturform exakt darstellen. Da die meisten VKB-Verletzungen beim Kind Stretchverletzungen sind, werden diese gut konservativ behandelt und ausgeheilt. Diese Verletzungsform betrifft vor allem Kinder im Alter von 7–12 Jahren. Die zweite Verletzungsform in diesem Altersabschnitt sind die tibialen knöchernen Bandausrissverletzungen, die mit einem radiologisch nachweisbaren Knochenfragment leicht zu diagnostizieren sind. Lässt sich der Ausriss reponieren, kann diese Verletzung auch konservativ im Gipsverband ausbehandelt werden. Liegt jedoch ein weiter disloziertes Fragment vor, dass sich nicht gedeckt reponieren lässt, da bereits der Fettkörper und die Meniskusvorderhörner unter dem Fragment eingeklemmt sind, muss die operative Refixation mit Hilfe der Arthroskopie ausgeführt werden. Bei Kindern im Alter von 12–16 Jahren kommt es bei VKB-Rupturen zu gleichen Bandzerstörungen wie beim Erwachsenen. Es liegen daher intermediäre Bandrupturen vor, die

VKB-Verletzungen im Kindesalter

a)

Bei Kindern, die trotz gerissenen VKB Sport betreiben wollen, empfiehlt sich die Verwendung einer stabilisierenden Kniegelenkorthese, um die anderen stabilisierenden Strukturen des Kniegelenks zu schützen und nicht zu gefährden.


sinnvoll nur mittels einer VKB-Ersatzplastik rekonstruierbar sind. Da bei diesen Kindern bzw. Jugendlichen noch keine abgeschlossene Skelettreifung vorliegt, sollte bei der Indikationsstellung einer intraartikulären VKBRekonstruktion auf die eventuelle geringe Gefahr einer Wachstumsfugenschädigung hingewiesen werden. Hier ist der Zeitpunkt der Versorgung je nach sportlichen Ambitionen zu wählen. Eine Wiederverletzung eines instabilen Kniegelenks bei unveränderter Sportbelastung birgt die größere Gefahr, schon als junger Erwachsener eine behindernde und lebensqualitätsmindernde Gelenkschädigung zu erleiden. Sowohl die Operation als auch die alleinige konservative Behandlung haben Nachteile. Wenn operiert wird, sollte man die oben beschriebenen Techniken verwenden, wobei durch epiphysenfugenaussparende Techniken die Gefahr einer Wachstumsstörung vermieden wird. Bei der konservativen Therapie gilt das Behandlungsschema der oben beschriebenen Therapie. Nach Verschluss der Wachstumsfugen, bei Mädchen etwa zwischen dem 15. und 17., bei Knaben zwischen dem 16. und 18. Lebensjahr, kann eine sekundäre VKB-Rekonstruktion wie beim Erwachsenen durchgeführt werden.

Eminentiaausriss Zu dieser Verletzung kommt es meist bei Kindern, da der Knochen eine geringere Festigkeit hat als beim Erwachsenen, die Ligamente jedoch noch elastischer sind – eine Verletzung an der Stelle der geringsten Widerstandsfestigkeit ist die Folge. In seltenen Fällen gibt es diese Form der Verletzung auch bei Erwachsenen, was immer eine operative Refixation indiziert, da es sonst doch zu vermehrter Gelenklockerung kommt. Der Verletzungsmechanismus ist gleich wie bei den VKB-Verletzungen, wobei jedoch das VKB distal knöchern ausreißt und sich dadurch ein Hämarthros bildet. Entweder kann es zu einer röntgenologisch sichtbaren Verschiebung kommen, oder die Eminentia intercondylaris bleibt an ihrem Platz, dann ist nur die Bruchspaltbildung am Röntgen zu erkennen. Therapie: Ohne Verschiebung wird meist eine konservative Gipstherapie eingeleitet. Wenn eine Verschiebung aufgetreten ist, ist eine operative, arthroskopische Therapie notwendig. Hier kann die verschobene Eminentia intercondylaris reponiert und mittels Schrauben oder Drähten fixiert werden. b)

38 a+b) Knöcherner Eminentiaausriss von VKB evtl. auch HKB (Schema und RÖ)


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Meniskusverletzungen


Nachbehandlung: y konservativ: Belastung ist schon im Gips erlaubt, nach Gipsabnahme erfolgt das langsame Erarbeiten des Bewegungsumfanges, der Koordination und des Muskelaufbaues nach den schon besprochenen Richtlinien der Knierehabilitation y operativ: Hier ist die frühfunktionelle Nachbehandlung nach Rücksprache mit dem Chirurgen bezüglich der Stabilität der Fixation möglich


kann auch ein Fremdgefühl im Gelenkkompartment, ein mechanisches Hindernis wie Blockierungen und akustische Phänomene angeben. Schlafstörende Nachtschmerzen, Überwärmung über dem betroffenen Gelenkspalt und Ergussbildung sind klassische Zeichen einer Meniskusverletzung. Schmerzen beim Bergabgehen, bei längeren Autofahrten, Schmerzzunahme bei Entlastung des verletzten Kniegelenks sowie ein Schonen der Extremität mit resultierender Muskelatrophie am Oberschenkel sind weitere Zeichen einer behandlungswürdigen Meniskusläsion.

Die häufigsten behandlungswürdigen Knieprobleme sind Meniskusverletzungen. Typische Mechanismen der Meniskusverletzung sind: die Rotationskraft bei axialer Belastung, die Einklemmung des Meniskushinterhorns zwischen den belasteten Kondylen beim Aufstehen aus der Hocke, die Drehbelastung beim Sturz auf das Knie und bei allen Kombinationen von Kniebandverletzungen. Eine vorgeschädigte Meniskusstruktur bei chronischen Instabilitäten, metabolischen und immunologischen Erkrankungen wie Gicht, Rheumatismus, Calzinose und im Rahmen anderer Bindegewebserkrankungen soll bei der Diagnosestellung und Therapie wie Prognose beachtet werden. Manche Meniskusverletzungen können lange Zeit ohne wesentliche Symptome vorliegen. Die meistens sportlich aktiveren Patienten berichten über Schmerzen meist im medialen oder im lateralen Gelenkspalt mit Ausstrahlung in die Kniekehle, die nach einem Trauma oder auch schleichend ohne erinnerliche Ursache aufgetreten sind. Der Patient

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Schematische Darstellung von Meniskusrupturen


Bei der klinischen Untersuchung lässt sich bei relevanten Meniskusrupturen häufig ein intraartikulärer Erguss nachweisen. Druckschmerzen und Schwellungen über der Meniskusbasis lassen bereits eine genaue Lokalisation der Verletzung im jeweiligen Meniskusabschnitt zu. Eine endlagige Bewegungseinschränkung oder eine Gelenkblockade sind bei Einklemmung von Meniskusanteilen für eine Meniskusschädigung beweisend. Neben der klinischen Untersuchung sind als diagnostische Hilfsmittel MRT und Ultraschalluntersuchung als bildgebende Medien einsetzbar. In den meisten Fällen ist aber die Diagnose schon bei der klinischen Untersuchung klar, die MRT-Untersuchung bestätigt die Diagnose und gibt Aufschluss über das Ausmaß des Meniskusschadens bzw. über eventuelle andere Schäden im Gelenk wie Knorpelschäden oder Knochenmarksödeme.

a)


Diagnostik von Meniskusverletzungen a)

b)

b) c)

c)

d)

41 a) MRT: Riss des medialen Meniskus im Hinterhorn, b) MRT: Riss im lateralen Meniskus mit Entwicklung eines Meniskusganglions, c) MRT: Korbhenkelriss des medialen Meniskus mit Dislokation den Meniskus in die Fossa intercondylaris

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a–d) Meniskusrupturen, die eine Bewegungseinschränkung verursachen


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Konservative Therapie von Meniskusverletzungen Wenn keine anderen Kniegelenkstrukturen verletzt sind, bieten sich folgende Therapiemöglichkeiten an: Die konservative Therapie besteht zu Beginn in erster Linie in abschwellenden Maßnahmen wie Kryotherapie, Topfenumschlägen, Hochlagern, Lymphdrainage und in einer Schonung des Gelenks bis zum Abklingen der akuten Schmerzen. Eine medikamentöse Therapie mit einem nichtsteroidalen antirheumatischen Pharmakon (NSARD) lokal oder systemisch (oral), das schmerzstillend, abschwellend und entzündungshemmend wirkt, ist eine wirkungsvolle Therapie auch als Primärbehandlung. Danach sollen die freie Gelenkbeweglichkeit wiederhergestellt und optimale Verhältnisse für das Gelenk geschaffen werden. Das umfasst: y eine gute Muskelbalance in Form einer gut gedehnten, aber auch ausreichend kräftigen Muskulatur y optimale koordinative Voraussetzungen, um das Gelenk vor neuerlichen traumatisierenden Bewegungen zu schützen (Propriozeptorentraining) Das Radfahren mit seinen runden gleichmäßigen Walkbewegungen ist in vielen Fällen ideal für die Ausheilung einer stabilen Meniskusläsion (besonders bei Quetschverletzungen). Sollten die Schmerzen sechs Wochen nach konservativer Therapie weiterbestehen und im MRT-Befund keine eindeutige Ruptur nachweisbar sein, empfiehlt sich trotzdem eine Arthroskopie verbunden mit einer arthroskopischen Sanierung des verletzten Meniskus oder einer geringfügigen Knorpelläsion. Klagt der Patient über Gelenkblockaden, liegt die Annahme nahe, dass ein Teil des Meniskus so abgerissen ist, dass er ins Gelenk eingeschlagen ist und so die Bewegung sperrt. In diesem Fall ist eine sofortige arthroskopische Behandlung durchzuführen, da es sonst unausweichlich zu Knorpelschädigungen kommt.

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Arthroskopische Therapie von Meniskusverletzungen Meniskusverletzungsformen: Die Einrissverletzungen eines Meniskus lassen sich in Radiär-, Lappen-, Längs- und Korbhenkelrisse einteilen. Diese können basisnahe (kapselnahe = gut durchblutet = rote Zone) oder basisfern (freier Rand = nichtdurchblutet = weiße Zone) liegen. Indikation zur operativen Therapie: Das Ziel jeder arthroskopisch-chirurgischen Therapie ist der größtmögliche Erhalt der Meniskusfunktionssubstanz. Wir unterscheiden meniskuserhaltende und -resezierende Techniken.

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Meniskusrekonstruktion mittels Nahttechnik


Da die Menisken eine große funktionelle Bedeutung für das Kniegelenk haben, soll in der operativen Behandlung immer mehr Meniskussubstanz erhalten bleiben als entfernt werden. Bei basisnahen Abrissverletzungen wie Korbhenkelrissen sollte wenn möglich der Meniskus wieder an die Basis rückvernäht werden. Es gibt unterschiedliche Techniken und Fixationsmaterialien, die dafür verwendet werden können. Wir bevorzugen die so genannte „Inside-out-Nahttechnik“ und die „All-insideNahttechnik“ mit speziellen Fixationsmaterialien wie z. B. Darts (Meniskuspfeile). Der Meniskusabriss wird unter arthroskopischer Sicht von innen nach außen mittels U-Nähten oder Pfeilen fixiert. Bei der All-insideTechnik wird das Nahtmaterial auch intraartikulär verknüpft.

Bindegewebe, das den Meniskus wieder stabil zusammenheilen lässt. Die Gefahr bei solchen Verletzungen liegt darin, dass sie übersehen werden, der Meniskus aber durch den Defekt Schmerzen verursacht und schon bei einem neuerlichen Bagatelltrauma weiter einreißen kann.


Meniskusrekonstruktion

Meniskusteilresektion Bei allen Verletzungsformen im nichtdurchbluteten Meniskusanteil werden die zerrissenen Anteile arthroskopisch mittels Stanzen, Shaver, photo- oder thermoenergetisch abgetrennt und aus dem Gelenk entfernt. Wichtig ist, dass von der Meniskusstruktur so wenig wie möglich und so viel wie gerade notwendig entfernt wird.

Die Nachbehandlung wird je nach Rupturgröße und Stabilität der Rekonstruktion mit Schienenmobilisation mit eingeschränkter Beweglichkeit, mit Stützkrücken zur Teilbelastung und mit einer Physiotherapie bis zur Sportreintegration durchgeführt.

Meniskusclotting Diese Methode ist ebenfalls eine meniskuserhaltende Operation. Bei einer seltenen Verletzungsform des Meniskus, wo eine Strukturzerstörung im Inneren des Meniskus vorliegt, die nur mit MRT und arthroskopisch mit einem Tasthäkchen darstellbar ist, aber keine Oberflächenläsion im Meniskus aufweist, kann diese Technik angewendet werden. Die Meniskusclottingtechnik ermöglicht es, die instabilen Ober- und Unterflächen des Meniskusformkeils wieder gegeneinander zu fixieren. Dem Meniskus wird arthroskopisch vorher aus der Vene abgenommenes koaguliertes Blut in den Bereich der getasteten Läsionsstelle injiziert. Durch die pluripotenten mesenchymalen Zellen im Blut bildet sich ein

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Meniskusresezierende Techniken


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Nachbehandlung von Meniskusoperationen Die Nachbehandlung bei Meniskusteilresektionen erfordert wenig Aufwand, da sich das übrige Gelenk in den meisten Fällen in einem guten Zustand befindet. Da ja nur Teile des Meniskus entfernt wurden, kann das restliche, gesunde Gewebe sofort belastet werden, dem Patienten muss nur klar gemacht werden, dass zwar von außen nicht viel sichtbar ist, dass das Gelenk aber doch durch den Eingriff in seinem biologischen Gleichgewicht gestört wurde. Es kann aus den Meniskusgefäßen nachbluten, und auch der Knorpel ist durch die Ausspülung der Gelenkschmiere empfindlicher. Hier gilt wieder: Schmerzfreiheit ist oberstes Gebot, die Krücken lieber einen Tag länger als zu kurz verwenden. Wer die Signale des Körpers missachtet und die sich regenerierenden Strukturen überlastet, wird länger Schmerzen haben als nötig. Man kann keine konstanten Zeitrichtlinien aufstellen. Ein Patient, der eine niedrigere Schmerzgrenze hat, wird früher schmerzfrei sein als andere. Patienten mit zusätzlichen Knorpelschäden müssen allerdings mit einer längeren Rehabilitationszeit rechnen. Nach der Operation wird bei den meisten Patienten für einen Tag eine Drainage im Gelenk belassen, um postoperative Reizergüsse bzw. Nachblutungen abzusaugen. Zusätzlich werden eine intensive Kryotherapie, eventuell Lymphdrainage, Hochlagerung des Beines, die Einnahme abschwellender Medikamente und Aktivierung der Muskelpumpe durch Kontraktion der Oberschenkel- und Wadenmuskulatur verordnet. Nach der Drainentfernung kann der Patient idealerweise mittels Motorschiene, aber auch mit anderen Übungen (siehe Übungsteil) relativ rasch einen großen schmerzfreien Bewegungsumfang erreichen.


Sobald die Belastung beim Gehen keine Schmerzen mehr verursacht und das Gangbild korrekt ist, dürfen die Krücken schrittweise weggelassen werden, wobei man zuerst nur mehr eine Krücke verwendet (und zwar die Krücke auf der gesunden Seite – aber Vorsicht vor schiefer Körperhaltung!). Erst danach geht es ganz ohne Krücken. Hier gibt es zwischen den einzelnen Patienten sehr große Unterschiede, manche Patienten benötigen überhaupt nie Krücken, manche verwenden sie länger als sechs Wochen – richtig ist, was der Schmerz erlaubt! Es ist auch wichtig, die Patienten aufzuklären, welche Tätigkeiten als belastend einzustufen sind, wie z. B. langes Stehen, langes Sitzen mit abgewinkeltem Bein, Gehen mit harten Schuhen, ruckartige Bewegungen, Drehen auf dem belasteten operierten Bein, Saunieren, heiße Bäder (solange das Gelenk geschwollen ist) usw. Natürlich muss man den Patienten auch über die beschleunigenden Faktoren der Heilung aufklären: y Kryotherapie und Topfenumschläge, solange das Kniegelenk geschwollen ist y Stretching (siehe Übungsteil) y Radfahren am Heimtrainer, später natürlich auch im Freien (= günstigste Art der Sportausübung, da dabei der Knorpel auf die höhere Belastung bei anderen Sportarten vorbereitet wird!) y Muskeltraining, bis beide Oberschenkel wieder annähernd gleich kräftig sind y langsames Erreichen der vollen Beweglichkeit (siehe Übungsteil) y Koordinationsübungen (Propriozeptorentraining), bis das volle Vertrauen in das Bein wiederhergestellt ist und Verletzungsmechanismen wie z. B. forcierte Rotationsbewegungen oder Valgus-Außenrotationsbewegungen automatisch kontrolliert und verhindert werden können

Knorpelverletzungen und Knorpelschäden



Der Wiedereinstieg in den Sport kann erst dann erlaubt werden, wenn Schmerzfreiheit, gute Koordination und gleiche Muskelverhältnisse beider Oberschenkel vorliegen. Entsprechend dem Heilungsverlauf sollte die Belastung gesteigert werden. Bei Meniskusrefixation und Meniskusclotting ist die Rehabilitation wegen der Gefahr von Rerupturen vorsichtiger zu gestalten. Der Patient geht je nach Angabe des Operateurs teilbelastend mit Krücken, das Gelenk wird bis zu zwei Wochen mit einem Softbrace in fixer Stellung gehalten. Die Beweglichkeit darf passiv mit der Motorschiene im Ausmaß 0°-10°-80° geübt werden, welches die Fixationsmaterialien der Meniskusrekonstruktion nicht überlastet. Danach erfolgt die langsame Steigerung des Bewegungsumfanges und der Belastung, wobei jedoch die Schmerzgrenze nicht überschritten werden darf. Für den weiteren Verlauf ist eine Rücksprache mit dem Chirurgen unbedingt notwendig, da der Zeitplan von der bei der Operation erreichten Stabilität der verletzten Strukturen abhängt. Ungefährer Zeitrahmen: nach 14 Tagen langsam zunehmende Belastungssteigerung mit Gangschulung, Vollbelastung nach 3–6 Wochen, Abnahme des Softbraces nach 4–6 Wochen, wenn der Zustand der Muskulatur und die Koordinationsfähigkeit eine risikolose Belastung zulassen. Sporterlaubnis für Sportarten, bei denen es zu ruckartigen Stopp- und Rotationsbewegungen kommt, erst nach drei Monaten. Sportarten wie Radfahren, Schwimmen (kein Brustschwimmen) sind natürlich sofort erlaubt.

Die Heilungspotenz bei Knorpelschäden ist limitiert, da das Knorpelgewebe nicht durchblutet ist und die Knorpelzellen sich in einem Reifungsendzustand befinden, unfähig sind, geschädigte Substanz zu ersetzen. Knorpelverletzungen sind daher äußerst schwerwiegend, da sie der unaufhaltsamen Abnützung des Gelenks Vorschub leisten. In Hinblick auf die Vermeidung von Folgeschäden vor allem bei Band- und Meniskusverletzungen kommt einer exakten Diagnose von Knorpelverletzungen bei akuter Bandinstabilität große Bedeutung zu. Für die Stabilität des Kniegelenks ist die synchrone Funktion aller Strukturen des Gelenks, wie Bänder, knöcherne Strukturen, Menisken, Knorpel und Muskeln, gekoppelt mit normaler Gelenkgeometrie notwendig. Veränderungen in einem oder mehreren dieser Systeme können die Instabilität vergrößern. Eine Verletzung kann die Biomechanik so zerstören, dass die normalen tangentialen Kräfte, die an den Gelenkflächen wirken, so verändert werden, dass die Gelenkfläche entweder einer Kompression oder Distraktion ausgesetzt ist; dadurch kommt es zu irreparablen Gelenkflächenzerstörungen.

Nichtinvasive Diagnostik Die sorgfältige und exakte Diagnose ist der Schlüssel zum Erfolg in der Behandlung von Instabilitäten, ebenso müssen Zusatzverletzungen, die Menisken und Knorpelflächen betreffen, erkannt und entsprechend behandelt werden. Bei der Untersuchung der Kniebandfestigkeit müssen alle Funktionen geprüft werden. Das Ergebnis muss immer mit dem unverletzten Kniegelenk verglichen


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werden. Durch Palpieren der erreichbaren Gelenkflächen kann bereits klinisch der Verdacht einer Knorpelverletzung geäußert werden. Eine Routineröntgenuntersuchung ist zum Ausschluss von Knochenverletzungen absolut notwendig. Die Röntgendarstellung des Kniegelenks im Stehen, d. h. mit Belastung der Gelenkflächen, soll vor allem bei chronischen Instabilitäten und bei meniskektomierten Kniegelenken durchgeführt werden, um eventuell eine Korrekturosteotomie im Rahmen der Restabilisierungsoperation zu planen und durchzuführen. Osteophyten und freie Gelenkkörper – Zeichen von Knorpeltraumata – können ebenso auf eine chronische Instabilität hinweisen. Eine nichtinvasive Untersuchungsmöglichkeit für die Diagnostik von Knorpelschäden ist die Magnetresonanztomographie. Mit dieser Untersuchung können exakt die Knorpeldicke, die Knorpelveränderungen und die dementsprechend ausgelösten Stressreaktionen (Bone bruise oder posttraumatisches Knochenmarködem) des knorpeltragenden Knochens beurteilt und klassifiziert werden.

Invasive Diagnostik Die Arthroskopie ist für die invasive Diagnostik und für die Behandlung von Knieverletzungen die Revolution in der Gelenkchirurgie. Jede Kniegelenkverletzung mit Ergussbildung stellt nach nichtinvasiver Abklärung eine Indikation für eine Arthroskopie dar! Durch die direkte Betrachtung der gesamten Gelenkoberfläche und durch Palpieren mit dem Tasthäkchen kann eine exakte Knorpelschadensdiagnostik durchgeführt und der Schaden auch klassifiziert werden. Die Klassifikation ist für die Therapieentscheidung (chirurgisch, physikalisch, medikamentös) notwendig. Im Zuge der dia-

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gnostischen Arthroskopie ist bei guter Technik und Ausrüstung eine arthroskopische Korrektur der Verletzung bzw. die Planung weiterer therapeutischer Schritte möglich. Die Vorteile der Arthroskopie sind eindeutig die exakte Erhebung und Bestätigung von Diagnosen, die natürlich bereits der Arzt bei der klinischen Untersuchung des verletzten Gelenks vermutet oder festgestellt hat, und die Möglichkeit, die Schädigung mit Spezialinstrumenten zu behandeln.

Operative Therapie von Knorpelverletzungen Je nach Ausmaß der Knorpelverletzung muss im Rahmen der arthroskopischen Gelenkoperation die Therapie gewählt werden. Eingriffe an den Gelenkflächen (Knorpelglättung oder -klebung), Entfernung von freien Gelenkmäusen, Fixation von osteochondralen Fragmenten mittels Schrauben, Drähten oder Fibrinkleber sind arthroskopisch möglich. Der chirurgische Aufwand des Eingriffs am Knorpel ergibt sich aus der Schwere der Verletzung. Es besteht die Möglichkeit, bei umschriebenem Verlust von Knorpelflächen osteochondrale Transplantationen oder durch Gewebszüchtung Knorpelzelltransplantationen durchzuführen. Eine der am häufigsten angewendeten Techniken zur Knorpeldefektfüllung ist die Chondroplastik. Hier wird nach Anfrischen der subchondralen Knochenzone mit dem Chondropix diese Knochengrenze mechanisch perforiert, um so den pluripotenten Stammzellen aus dem Knochenmark das Einwandern in den Knorpeldefekt zu ermöglichen. Die postoperative Nachbehandlung ist vom Ausmaß des Knorpelschadens und der Rekonstruktionstechnik und Lokalisation im Gelenk abhängig.


b)


a)

c)

d)

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Operative Knorpelrekonstruktionstechniken: a) Refixation des abgebrochenen Knorpels mittels resorbierbarer Schraubstifte, b) Knorpelregeneration aus dem Markraumlager unter der defekten Knorpelstelle mittels Chondropix (Stammzelleninvasion), c) Knorpel-Knochendefektrekonstruktion mittels osteochondraler Zylindertransplantate (Mosaikplastik, OATS), d) Knorpelflächenrekonstruktion mittels körpereigener Zellzüchtung : 1. Erstoperation = Entnahme von Knorpelzellen, 2. welche im Labor isoliert und vermehrt werden, 3. Zweitoperation für die Resektion der zerstörten Knorpelfläche, 4. dieser Defekt wird mittels Periostlappens wasserdicht gedeckt und 5. die Knorpelzellensuspension eingespritzt.


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Seitenbandverletzungen


Nachbehandlung bei Knorpeleingriffen Hier besonders hervorzuheben sind frühzeitige Gelenkmobilisation, normalisierte Muskelfunktion und über mehrere Wochen entlastendes oder teilbelastendes Gehen mit Stützkrücken, abhängig von der Lage der rekonstruierten Knorpeloberfläche. Die physikalische Medizin muss hier mit allen nur möglichen Maßnahmen wie Kryotherapie, Heilgymnastik und Lymphdrainage die Gelenktrophik postoperativ verbessern. Eine medikamentöse Therapie ist vor allem mit nichtsteroidalen Antiphlogistika oder homöopathischen Präparaten in der frühen postoperativen Phase zur Abschwellung und Ergussreduktion indiziert. Mit chondro-protektiven und -regenerativen Präparaten wie Chondroitinsulfaten, Glucosaminen, Hyaloronsäure und Ähnlichem kann in der Heilungsphase nach der Nahtentfernung die Knorpelregeneration unterstützt werden.

Seitenbandverletzung Die Bedeutung des LCM (Ligamentum collaterale mediale) in Hinsicht auf die Kniegelenkkinematik ist im Vergleich zu den Kreuzbändern nicht so groß, da bei einer Ruptur auch bei Belastung der Roll-Gleit-Mechanismus des Kniegelenks nicht beeinträchtigt wird. Sie darf aber nicht unterschätzt und ignoriert werden, da die Heilung dieser Bandstruktur je nach Ausmaß 6–12 Wochen in Anspruch nimmt. Auch der Ausschluss einer Meniskusverletzung und eine mögliche Mitverletzung des medialen Kniescheibenhalteapparates sind wichtig. Auch das Vorliegen eines Bone bruise bei 40 % der Verletzungen kann die Ausheilungsprognose beeinflussen. Die Verletzungen des LCM sind durchwegs durch isolierte Valgustraumata des Kniegelenks verursacht.

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Diagnostik Bei einer Ruptur kommt es zu einer medialen Aufklappbarkeit des Gelenks und zu einem Instabilitätsgefühl bei großen Belastungen, vor allem dann, wenn sie von außen einwirken, d. h. den Valgus des Knies vermehren. Durch die anatomischen Gegebenheiten kann das Kniegelenk bei einer Ruptur des LCM gut durch Muskelkraft kompensiert werden. Das ergibt sich daraus, dass die medial gelegenen Oberschenkelmuskeln durch ihre Insertion im Bereich des distalen LCM dieses Band dynamisch stabilisieren.

Therapie Bei einem isolierten Einriss des LCM erfolgt eine Behandlung mittels Gelenkorthese für 3–6 Wochen, die von Kryotherapie und Muskelaufbautherapie unterstützt wird. Bei einer isolierten Ruptur mit Vorliegen eines Gelenkergusses und nach MRT-Abklärung empfiehlt sich eine diagnostische Arthroskopie, um eventuelle Schäden des VKB oder des inneren Meniskus ausschließen zu können. Wenn dies der Fall ist, wird dann ebenfalls eine Schienenbehandlung für etwa sechs Wochen durchgeführt. Gleichzeitig wird mit einem konsequenten Aufbautraining für den M. quadriceps (vor allem des Vastus medialis) begonnen, das mit einem Propriozeptorentraining gekoppelt wird. Bei einer Kombinationsverletzung – Ruptur des VKB, LCM und medialen Meniskus – führen wir eine chirurgische Versorgung des VKB und des Meniskus durch, wobei das LCM konservativ versorgt wird. Nur in Ausnahmefällen und bei extremen Zerreißungen wird auch das LCM chirurgisch versorgt. Dies ist bei Instabilitäten vor allem mit einer Valgusaufklappbarkeit auch in Streckstellung des Kniegelenks notwendig.

Verletzungen des hinteren Kreubandes (HKB)

Isolierte Verletzung des LCM: Zur Vermeidung der medialen Aufklappbarkeit des Gelenks verwenden wir eine Gelenkorthese, die eine Beugung und Streckung ermöglicht, jedoch ein Aufklappen sowohl nach innen als auch nach außen verhindert. Für die ersten 14 Tage wird die Beugung bei 90° und die Streckung bei 10° blockiert, danach ist ein vollkommener Bewegungsumfang erlaubt. Die Belastung ist von Anfang an bis zur Schmerzgrenze erlaubt, die Krücken sollten allerdings so lange verwendet werden, bis der Patient ein gutes Stabilitätsgefühl hat, d. h., dass die Muskulatur das Gelenk bereits wieder schützen kann (Propriozeptorentraining!). Bei der Therapie sollte nun ein zunehmendes Muskeltraining, je nach Schmerzempfinden und Gelenkbelastbarkeit (Schwellung etc.), begonnen werden. Hauptaugenmerk sollte auf den Vastus medialis gelegt werden, da dieser das LCM entlasten kann, indem er das Kniegelenk gegen Valgisierung stabilisiert. Weiters soll das Trainingsprogramm Koordinationsübungen und ein intensives Propriozeptorentraining beinhalten. Auf keinen Fall sollte eine LCM-Läsion mittels mehrwöchiger Ruhigstellung im Gips behandelt werden, da dann durch die Zellwachstumseigenschaft im Laufe der Heilung eine starke Vernarbung und Verklebung, oft sogar Kalzifizierung entsteht und eine langwierige Bewegungstherapie notwendig macht (das LCM ist dafür besonders anfällig, speziell für Beugekontrakturen). Außerdem ist das Gelenk durch die bei der Immobilisierung entstandene Atrophie dann praktisch ungeschützt! Bei etwaigen Zusatzverletzungen am VKB oder Meniskus sind primär die Behandlungsvorgänge dieser Verletzungen einzuhalten, Beschreibung siehe jeweiliges Kapitel.

Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (HKB)


Nachbehandlung

Die Verletzung des hinteren Kreuzbandes kommt im Vergleich zum VKB selten vor. Die meisten Verletzungen, die zu einer Ruptur des HKB führen, sind direkte Krafteinwirkungen auf den Schienbeinkopf von vorne nach hinten, die klassische Dashboard-Verletzung bei Verkehrsunfällen. Es kann zu knöchernen Ausrissen aus der Dorsalfläche des Schienbeins kommen oder zu ligamentären Verletzungen im Bandverlauf. Die isolierte Verletzung des HKB wird auch häufig übersehen, da es durch den Riss des HKB kaum pralle Gelenkeinblutungen gibt, da das Blut meist in die Kniekehle versickert. Bei kombinierten Bandverletzungen, welche bei massiver Krafteinwirkung entstehen, können auch Verletzungen der Nerven und Gefäße im Knieabschnitt mitbeteiligt sein, welche eine akute chirurgische Intervention notwendig machen, vor allem die Revision der Kniekehlenarterie, um die periphere Durchblutung zu gewährleisten. Bei vielen der übersehenen HKB-Risse stehen natürlich schwere Knochenverletzungen im Vordergrund, wie der Bruch des Oberschenkelschaftes oder die hintere Hüftgelenkverrenkung.

Diagnostik Klinisch auffällig sind Prellmarken oder sogar tiefe Hautabschürfungen durch die Gewalteinwirkung am Schienbeinkopf, die zur Kniebandverletzung führte. Bei einer Ruptur dieses hinteren Kreuzbandes kommt es vor allem in Beugestellung des Kniegelenks zu einem klinischen Instabilitätsgefühl, da in dieser Stellung beim nichtverletzten Band die meisten Fasern gespannt sind. In Beugung kommt es bei Belastung zu einer ver-


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Die komplexe Knieinstabilität

mehrten Verschiebung des Oberschenkels über den Unterschenkel und somit zu einer vermehrten Schädigung des Knorpels. Der hintere Schubladentest in 90° durch passive Verschiebung des Schienbeinkopfes nach dorsal ohne Anschlag oder der aktive Quadrizeps-Test, der den Schienbeinkopf aus der spontanen hinteren Schublade nach ventral reponiert, sind ein Hinweis für die Ruptur des hinteren Kreuzbandes. Klinisch werden Schmerzen in der Kniekehle und auch sogar Wadenschmerzen berichtet. Die Röntgenuntersuchung des Kniegelenks in zwei Ebenen und eventuell Drehaufnahmen können einen knöchernen tibialen HKB-Ausriss aufzeigen. Mittels MRT lässt sich die Risslokalisation im Bandverlauf darstellen, was auch für die Behandlungsentscheidung wichtig ist.

OP-Technik Bei rezidivierenden Instabilitätsattacken, Schmerzen und großen Belastungen für das Gelenk (z. B. bei Sportarten mit häufigen Stoppbewegungen) sollte man das gerissene Band operativ ersetzen. In anderen Fällen kann man das Gelenk durch konsequentes Muskeltraining vor allem des M. quadriceps (= Synergist des HKB) stabilisieren. Die Ersatzplastik des HKB kann heute durchwegs arthroskopisch oder arthroskopisch assistiert erfolgen. Dabei wird wie beim VKB ein Knochen-Band-Knochen-Transplantat aus der Kniescheibensehne, Quadrizepssehne oder das mehrfach gefaltete Beugesehnentransplantat des M. gracilis und semitendinosus entnommen und für die Implantation vorbereitet. In Ober- und Unterschenkel werden nun Bohrkanäle so gelegt, dass das Transplantat vom Unterschenkel hinten lateral zum Oberschenkel vorne medial in den ursprünglichen Ursprungs- und Ansatzpunkten zu liegen kommt. Die Knochenblöcke oder

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die Beugesehnentransplantate werden dann mittels Interferenzschrauben in den Bohrkanälen fixiert. Eine spezielle Verankerung des Knochenblocks im tibialen anatomischen Ansatzbereich wird bei offener Technik durch die Kniekehle als Inlaytechnik bezeichnet.

Nachbehandlung Die Nachbehandlung verläuft gleich wie bei der VKB-Ersatzplastik, wobei darauf zu achten ist, dass die Flexion die kritischere Bewegungsrichtung darstellt und nie über die Schmerzgrenze hinaus therapiert werden darf. Eine aktive Flexion darf auch erst dann erfolgen, wenn der M. quadriceps gut ausgebildet ist.

Die komplexe Knieinstabilität Diese liegt vor, wenn mehrere Bänder des Kniegelenks zerrissen sind (VKB, HKB, LCM oder LCL gleichzeitig, zusätzlich oft kombiniert mit Meniskusverletzungen). Diagnostisch sind diese Verletzungen als schwere Gelenkverletzungen kaum zu übersehen. Hier ist besonders auf alle vaskulären und nervalen Funktionen zu achten, da bei diesen komplexen Verletzungen oft durch Gelenkverrenkung die Kniekehlenarterie und die großen Nerven, wie N. peronaeus communis oder N. tibialis, mitverletzt sein können. In diesem Falle ist eine akute chirurgische Versorgung für den Erhalt der Beinfunktion notwendig. Liegen keine bedrohlichen Gefäßmitverletzungen vor, ist die chirurgische Versorgung zumindest der Kreuz- und Seitenbänder gemeinsam mit den Menisken, die wo immer nur möglich rekonstruiert werden sollen, besser als die alleinige konservative Behandlung.

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)


Die komplexe Knieinstabilität

i)

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a–i) Rekonstruktion des HKB in der Zweibündeltechnik mit Beugesehnentransplantaten und Tibial inlay-Technik mit K-B-KTransplantat aus dem Lig. patellae


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Patellainstabilität


Ein fixes Therapieschema ist bei solchen Verletzungen nicht angebracht. Meist behandeln wir in den ersten zwei Wochen etwas zurückhaltender, nämlich mit einer fixen Orthese, einer Motorschiene im Ausmaß von 0°-20°-80°. Danach wird je nach intraoperativ erreichter Stabilität der verletzten Strukturen das Bewegungsausmaß und die Belastung des Beines gesteigert. Besonders wichtig ist daher die Rücksprache zwischen Therapeut und Chirurg. Hauptaugenmerk muss auch hier auf Muskelkraft und Koordination gelegt werden. Bei diesen Verletzungen erfordert es viel Fingerspitzengefühl von Seiten des Therapeuten, um ein richtiges Verhältnis zwischen Stabilität und Mobilität zu finden. Am wichtigsten ist aber das konsequente Propriozeptorentraining, da ja mehrere Strukturen und damit Stabilisatoren des Gelenks verletzt sind.

Patellainstabilität Definition: angeborene oder posttraumatisch erworbene Laxität der die Patella seitlich stabilisierenden Retinakula mit abnormer Verschiebbarkeit, wobei meistens eine Instabilität nach lateral besteht. Ursachen: y angeborene Bindegewebsschwächen y abnorme Form der Patella und der femoralen Gleitrinne (Trochlea) y direkte Traumen y Muskeldysbalance y Beinachsenfehlstellungen Erscheinungsbild: Bei diesem Krankheitsbild besteht durch die abnorme Beweglichkeit und den damit verbundenen vermehrten Abrieb eine abnorme Abnützung der knorpeligen Rückfläche der Kniescheibe und der femoropatellaren Gleitrinne. Im Weiteren entsteht eine Chondropathia patellae. Je nach Schweregrad der Instabilität ver-

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spürt der Patient zunehmende Unsicherheit bei kniebelastenden Übungen, vermehrte Schmerzen und das Gefühl, dass die Kniescheibe „herausspringt“. Als Therapie kann man je nach Schweregrad eine konservative Heilgymnastik unter Leitung eines Physiotherapeuten durchführen, bei Nichtbesserung bzw. bei wiederholten Luxationen mit Verletzung des Retropatellarknorpels ist die Operation der letzte Ausweg.

Diagnostik Schäden in der Patellagelenkoberfläche treten normalerweise bei Personen zwischen dem 10. und 25. Lebensjahr auf und sind mit Schmerzen, insbesondere beim Bergauf- und Bergabgehen, beim Treppensteigen und in der Hocke verbunden. Es ist nicht ungewöhnlich, dass beim Bergauf- und beim Bergablaufen Schmerzen im Kniegelenk auftreten, verglichen mit Belastungen in der Ebene. Auf jedem Boden nimmt die Kniebeugung bei diesen Tätigkeiten erheblich zu, und es kommt zu einer verstärkten Kompression zwischen Patella und Femur. Bergauflaufen verursacht weniger Schmerzen als Bergablaufen, da das Knie beim Anstieg in einem Winkel von etwa 50°, beim Abstieg in einem Winkel von 80° belastet wird. Beim Bergablaufen dehnt man den Körper nicht nach vorne, dementsprechend wird die Kniebeugung nur durch die Quadrizepsmuskulatur kontrolliert, und der Druck zwischen Patella und Femur erhöht sich. Beschwerden im patellofemoralen Gelenk (Kniescheibengelenk) sind ein häufiges Problem in allen Altersgruppen. Die Ursache der Schmerzen ist komplex. Es ist daher sehr wichtig, eine genaue Diagnose zu stellen, da sonst keine erfolgreiche Behandlung möglich ist. Die funktionelle Anatomie der Gelenkfläche zeigt, dass die Kniescheibe (Patella) nor-


Die Ursache der femoropatellaren Schmerzen kann nicht immer ermittelt werden (idiopathische Schmerzen). Mögliche Ursachen sind Trauma, Achsenfehlstellung und Instabilität. Viele Sportler mit patellaren Schmerzen geben in der Anamnese ein direktes Trauma des Patellargelenks an. Hierdurch kann der subchondrale Knochen, ebenso wie der Gelenkknorpel, geschädigt werden und Schmerzen verursachen. Die Patella kann nach lateral vollständig aus dem Gelenk herausluxieren oder subluxieren. Die Verletzung ist mit einem Riss des medialen Retinakulums und einer Verletzung des Musculus vastus medialis verbunden. Osteochondrale (Knorpel und Knochen betreffende) Frakturen des lateralen Femurcondyls oder der Patella können ebenfalls auftreten. Prädisponierende Faktoren sind u. a. eine hochstehende Patella (Patella alta), eine hypermobile Patella (allgemeine Bandlaxität), ein erhöhter Q-Winkel und eine Veränderung in der Beziehung zwischen Femur und Tibia sowie eine Hypotrophie der Muskeln, eine Valgusdeformität des Kniegelenks und eine abnorme Form der Patella bzw. Trochlea. Die prädisponierenden Faktoren können in 15– 45 % der Fälle zu einer wiederholten Luxation auch ohne äußere Traumaeinwirkung führen. Instabilität und Fehlstellungen der Patella sind wichtige Hintergrundfaktoren der femoropatellaren Beschwerden. Die Stabili-

tät des Femoropatellargelenks hängt von der Geometrie der Gelenkoberflächen von Trochlea und Patella ab. Die Anatomie des Sulcus intercondylaris, insbesondere des proximalen Anteils der Gelenkoberfläche, ist für die Stabilität der Patella bei fast gestrecktem Gelenk von Bedeutung. Die passiven Strukturen, die das Femoropatellargelenk stabilisieren, sind das laterale und mediale Retinakulum, die bei Beugung und Streckung, sowohl bei belasteten als auch bei unbelasteten Bewegungen, aktiv sind. Die horizontalen Retinakulafasern verlaufen vom medialen bzw. lateralen Epicondylus des Femurs zu ihrem Ansatz am medialen bzw. lateralen Rand der proximalen Patella. Die vertikalen Fasern des medialen und lateralen Retinakulums sind sehnige Verbindungen zwischen Musculus vastus medialis und Vastus lateralis mit Ansätzen an der proximalen Tibia. Die tiefen Retinakulafasern sind die Ligamenta patello tibiale, die auch einen Ansatz im Bereich des Meniskusvorderhorns haben. Das Ligamentum patellae verfügt über ebenfalls passive und aktive Funktionen. Es wirkt als Ligament, indem es die Patella gegen den proximalen Zug stabilisiert. Es wirkt als Sehne des Quadrizepsmuskels über die Patella. Die aktive Stabilität der Patella wird durch den Quadrizeps kontrolliert. Der Vastus medialis übt medialen Zug aus, der Vastus lateralis lateralen Zug. Und der Rectus femoris und der Vastus intermedius ziehen in axialer Richtung an der Patella. Der Vastus medialis obliquus ist der distale Anteil des Vastus medialis. Anatomische Untersuchungen haben eine eigene Innervation im distalen Quadrizepsmuskel medialis gefunden, daher ist in der Rehabilitation das Adduktorentraining ganz wesentlich, um auch die dynamische mediale Stabilisierung zu verbessern.



malerweise keilförmig ist. Sie wird durch eine mediale und laterale Gelenkfläche (Facette) und einen zentralen First gebildet. Die Patella ist im Vergleich mit anderen Gelenken mit dem dicksten Knorpel ausgestattet. Sie gleitet bei Extension und Flexion im Sulcus intercondylaris im zentralen distalen Anteil des Femurs, der die geometrische Stabilität des Gelenks erzeugt.

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Der Q-Winkel ist der Winkel, der zwischen einer gedachten Linie durch die Längsachse des Rectus femoris und einer Linie durch das Ligamentum patellae gezogen wird. Die Linien treffen sich in der Mitte der Patella. Ein erhöhter Q-Winkel führt bei Anspannung des Quadrizeps zu einer Lateralisation der Patella. Sogar geringe Abweichungen in der passiven und aktiven Stabilität der Patella können femoropatellare Symptome und patellare Instabilität bewirken. Eine patellare Instabilität infolge femoropatellarer Dysplasie, der Unterentwicklung des Femoropatellargelenks, scheint als wichtiger Faktor zu femoralen Schmerzen beizutragen. Die femoropatellare Dysplasie kann eine genetische oder entwicklungsbedingte Abweichung darstellen. Damit sich das Gelenk normal entwickeln kann, muss die Trochlea durch die Patella angeregt werden, einen intercondylären Sulcus und damit ein kongruentes Gelenk auszubilden. Ohne die Stimulation kann die Trochlea nur einen flachen Sulcus ausbilden. Sie kann gerade oder sogar konvex sein, insbesondere im proximalen Anteil der femoralen Trochlea. In solchen Fällen kann die Patella oft auch eine flache Oberfläche haben, oder sie verliert ihre Keilform mit einer dann dominierenden lateralen Facette. Die Dysplasie ist eine entwicklungsbedingte Abweichung des Femoropatellargelenks. Diese kann mit Hochstellen der Patella, einem vergrößerten Q-Winkel und einem Genu valgum verbunden sein. Eine Torsion der Tibia und des Femurs kann ebenfalls ein Grund für eine Instabilität sein.

Die patellare Instabilität Die Patellalateralisation infolge eines erhöhten Q-Winkels: Bewegt sich die Patella nach lateral, bevor sich im Quadrizeps eine Spannung nach proximal bewegt, sodass es zu einem lateralen Patellarkompressionssyndrom kommt, entsteht ein kleiner Kontaktbereich mit erhöhtem Druck auf der Gelenkoberfläche der Patella und Trochlea. Die Patella wird dabei nicht luxiert, sondern bei ausgestrecktem Knie und Anspannung des Quadrizeps nach lateral ausweichen. Der Apprehension-Test ist negativ. Die Patellasubluxation ist entweder eine gerade laterale Subluxation der Patella oder ein Verkippen der Patella. Beide Zustände sollen als Subluxation definiert werden, da nur ein Teil der Gelenkflächen in Kontakt steht. Die Diagnose wird durch ein CT bestätigt. Der Unterschied der patellaren Dysbalance bzw. Differenzierung ist wesentlich.

46 a) Klinisches Bild einer Kniescheibenluxation eines rechten Kniegelenkes, b) Schema

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1. Die laterale Patellaverkippung, d. h. der Patellatilt, ist vermehrt und wird bei chronischen Knieschmerzen häufig beobachtet. Es kommt zu einer Verkürzung und Verdickung des lateralen Retinakulums und der Kapsel. Als Folge wird die laterale Facette bei Kniebeugung vermehrt unter Kompression gesetzt. Mit der Zeit wird die laterale Verkippung jedoch zu einem Knorpelschaden führen. Die Diagnose wird durch ein Röntgen, durch ein CT oder MRT bestätigt. 2. Die laterale Subluxation der Patella bedeutet eine gerade Subluxation der Patella durch die Anspannung der Quadrizepsmuskulatur bei gestrecktem Knie. Wiederholte Subluxation der Patella führt mit der Zeit zu Knorpelschäden sowohl der Patella als auch der Trochlea. Manchmal besteht eine Kombination von lateraler Patellasubluxation und patellarer Verkippung, wodurch die Instabilität nur erhöht wird. Die Patellainstabilität ist ein ernst zu nehmender Zustand. Es handelt sich um eine schwerwiegende Fehlfunktion, welche frühzeitig korrigiert werden sollte. Bei Quadrizepsanspannung kann es zu Subluxation oder sogar zur Luxation kommen. Der Apprehension-Test ist positiv. Eine Patellaluxation in einem gesunden Knie kann traumatisch bedingt sein – durch einen Sturz oder Tritt gegen die Patella, wobei es zu einer lateralen Luxation und einer Gelenkknorpelschädigung kommt. Sie kann auch bei einem Sportler mit femoropatellarer Dysplasie und einem erhöhten Q-Winkel auftreten. In solchen Fällen bietet die operative Wiederherstellung des medialen Retinakulums auch die Gelegenheit, andere Defekte zu korrigieren. Die konservative Behandlung patellofemoraler Symptome, die durch eine Patellalateralisation verursacht sind und bei denen keine Gelenkknorpelschäden vorliegen, hat eine gute Prognose. Wenn bereits der MR-tomographische Nachweis von Knorpelschäden und erhöhten Kompressionsmarködemen vorliegt, ist eine chirurgische Intervention notwendig.



a)

b)

c)

d)

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a) Kniescheibe normal, b) mit lateralem Tilt, c) Untersuchung des lat. Patellattilts durch Hochheben der lateralen Patellafacette, d) in Verrenkung


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Therapie Die Behandlung der lateralen Patellaverkippung durch eine operative Verlängerung des lateralen Retinakulums wird arthroskopisch im Sinne eines lateralen Releases durchgeführt, wobei hier beachtet werden muss, dass die Einkerbung bis in die Sehne des Vastus lateralis erfolgen muss. Die intraoperative arthroskopische Kontrolle zeigt die Zentrierung der Patella durch fehlenden Zug des lateralen Retinakulums, was eine gute Prognose für das Kniescheibengelenk darstellt. Die Behandlung der lateralen Subluxation soll auch frühzeitig begonnen werden. Wenn konservative Maßnahmen versagen, ist eine Operation zur Patellastabilisierung notwendig.

Nachbehandlung y Muskeltraining, im Besonderen für den Vastus medialis des M. quadriceps. y Beinachsentraining, weil eine verstärkte X-Stellung der Beinachse eine Luxation der Kniescheibe nach außen begünstigt. y Stretching, besonders des Vastus lateralis. Da dieser bei einem schwachen Vastus medialis meist verkürzt ist, wird die Kniescheibe wiederum nach außen gepresst. Durch die mediale Schwäche wird nun auch im Alltag vermehrt der Vastus lateralis beansprucht, was zu einer zunehmenden Kräftigung desselben führt, wobei der mediale Vastus immer schwächer wird.

a)

Meist ist die Reduktion des Q-Winkels mit einer Versetzung der Tuberositas in Kombination mit einem lateralen Release ausreichend. Die Behandlung der Patellaluxationen sollte operativ erfolgen. Es wird das mediale Retinakulum verkürzt, der Sehnenansatz des Musculus vastus medialis obliquus distalisiert und ein Teil des Ligamentum patellae im Sinne eines weiteren Operationsschrittes medialisiert oder in das Periost am medialen Tibiakopf vernäht. Zusätzlich wird durch ein Release das laterale Retinakulum verlängert, um den Patellagleitweg zu begradigen. Beim erwachsenen Patienten (nach Verschluss der Wachstumsfugen) ist meist die knöcherne Versetzung des Streckapparates an der Tuberositas tibiae im Sinne einer Verschiebosteotomie notwendig, um den Q-Winkel so zu reduzieren, dass das Gelenk wieder stabil ist.

b)

Q

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a, b) Q-Winkel


49

Operative Korrektur des Q-Winkels

Immer wird in Kombination mit dem Muskeltraining des medialen Vastus ein Stretchingprogramm für den lateralen Vastus durchgeführt, um ein Gleichgewicht der beiden Muskelzüge zu erreichen und die Kniescheibe dadurch zu zentrieren. – Koordinationstraining: Dies soll dazu führen, dass der Patient die neu gelernten Bewegungsabläufe automatisiert und ein sicheres Gefühl beim Gehen und Belasten hat. Vor allem muss er lernen, die auslösenden Bewegungen der Luxation (Außenrotation und Varusstellung im Kniegelenk!) zu vermeiden. – Nach einer operativen Versetzung der Tuberositas tibiae gelten die gleichen Kriterien wie bei der konservativen Therapie hinsichtlich Stretchings, Muskeltrainings und Koordination. Allerdings sind die Patienten postoperativ mit einem Softbrace versorgt, das je nach intraoperativ erreichter Stabilität der versetzten Tuberositas sofort auf 0°-0°-60° freigegeben wird oder auch für die ersten



postoperativen Tage fixiert bleibt. Auf der Motorschiene kann sofort mit der passiven Mobilisierung des Gelenks je nach Schmerz begonnen werden (langsam bis auf max. 90° Flexion im Laufe der ersten Woche steigern), da die schonende Bewegung durch die Motorschiene unschätzbare Vorteile für den Knorpel und die Vermeidung unerwünschter Narbenbildung bringt. Das Gehen erfolgt am Anfang mit Unterstützung von zwei Krücken unter langsam zunehmender Belastung je nach Schmerz, Vollbelastung und Abbau der Krücken sollten spätestens nach vier Wochen erreicht werden, Abnahme des Softbraces spätestens nach 4–6 Wochen, wobei in der Therapie natürlich schon ohne Softbrace trainiert wird, damit der Patient das Stabilisieren des Gelenks ohne schützende Hilfsmittel lernt. Maximale Spannung des M. quadriceps ist nach sechs Wochen erlaubt, aufpassen muss man mit der Belastung in Kniebeugestellung, da dabei eine große Zugbelastung am Lig. patellae und eine große retropatellare Druckbelastung entsteht. Die Schmerzgrenze des Patienten bei solchen Übungen ist strikt einzuhalten! Ganz wichtig ist es zu wissen, dass eine Operation alleine nicht ausreicht, um die unphysiologische Stellung der Patella auf Dauer zu korrigieren, denn bei Beibehaltung der vorher gewohnten Bewegungsmuster und der damit ausgelösten Hypertrophie des Vastus lateralis bei gleichzeitiger Abschwächung des Vastus medialis kann der Effekt der Patellaversetzung wieder neutralisiert werden, neuerliche Schmerzen und verstärkter Abrieb im femoropatellaren Gleitlager sind unvermeidlich. Die Lösung dieses Problems ist eine effiziente Physiotherapie bis zur Perfektionierung des Bewegungsverhaltens und ein kurzes, aus max. 2–3 Übungen bestehendes Erhaltungstraining für den Patienten zu Hause, gekoppelt mit genauer Aufklärung des Patienten über mögliche negative Auswirkungen bei Rückfall in die alten falschen Bewegungsmuster!

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Chondropathia patellae


Chondropathia patellae Definition: Degeneration des Knorpels auf der Rückseite der Patella und/oder der retropatellaren Gleitrinne des Femurs, in der die Patella bei jeder Bewegung auf und ab wandert. Ursachen dafür können sein: y Überlastung y Traumen y altersbedingte Degeneration y angeborene oder erworbene Fehlformen der Patella y Muskeldysbalancen y wachstumsbedingte Veränderungen Als Erstes muss hier der Therapeut eine Befundaufnahme durchführen und den Zustand der Muskulatur genau testen. Wichtig ist auch die Analyse der Beinachse und des Gangbildes. Man kann die Patienten konstitutionsbedingt grob in zwei Gruppen einteilen:

Gruppe A: Diese Patienten haben ein festes Bindegewebe und neigen eher zu Muskelverkürzungen. Die Verkürzung der Hamstrings bewirkt biomechanisch eine Veränderung der Gelenkstellung zwischen Femur und Tibia – die Tibia wird durch den verstärkten Muskelzug nach dorsal gezogen, wobei bei fixer Länge des Ligamentum patellae der erhöhte Druck auf der Patellarückseite entstehen muss. Weiters wird bei Verkürzung des M. quadriceps, insbesondere des M. rectus femoris, dieser Druck noch durch direkten Muskelzug erhöht. Wenn gleichzeitig der M. vastus medialis abgeschwächt ist, gleitet die Patella nicht mehr in der Mitte der Gleitrinne, sondern weiter lateral, wodurch die Kongruenz zwischen Patellarückfläche und femoraler Gleitrinne nicht mehr gegeben ist und das Femoropatellargelenk ungleichmäßig abgenützt wird. Durch eine Verkürzung des Tractus iliotibialis und eine Hypertrophie des M. vastus lateralis wird das Kniegelenk in eine Valgusstellung gezogen, was wie oben zur Abnützung besonders der äußeren Patellarückfläche führt.

a) b)

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a) Halteapparat der Kniescheibe, b) Degeneration des femoropatellaren Knorpels durch Zunahme des lateralen Patellatilts

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Therapie


Gruppe B: Diese Patienten sind die typischen „Bindegewebsschwächlinge“ mit hypermobilen Gelenken bei schwach ausgebildeter Muskulatur. Man kann meist eine Valgusstellung beobachten, kombiniert mit einem eingesunkenen Fußgewölbe, wobei der Senkfuß die Ausbildung eines Genu valgus geradezu provoziert. Durch die Valgusstellung verläuft die Kraftübertragung des M. quadriceps nicht mehr parallel zum Ligamentum patellae, sondern die Resultierende der Kraft drückt die Patella nach lateral in der femoropatellaren Gleitrinne, und somit entsteht wieder eine erhöhte Druckbelastung auf der Lateralseite des Femoropatellargelenks. Oft findet man bei diesem Konstitutionstypus auch Patellainstabilitäten; durch die Subluxationsstellung der Patella nach lateral ergibt sich derselbe Mechanismus wie oben. Da durch die angeborene Bindegewebsschwäche der Knorpel natürlich auch geringere Widerstandskraft aufweist, treten bei diesen Patienten die Probleme meist schon in jungen Jahren auf. Faktoren, die die Entstehung der Chondropathia patellae begünstigen, sind z. B. intensives Krafttraining in der Jugend ohne das unumgängliche Stretching vor und nach dem Trainieren bzw. andere übermäßige Belastungen in der Zeit des Wachstums, sehr einseitige Belastungen wie z. B. oftmaliges abruptes Stoppen (Bergabgehen, Tennis, Squash!) oder Stürze genau auf die Patella.

Dabei gibt es mehrere Stützpfeiler: a) Wiederherstellen der Muskelbalance durch Stretching b) Wiederherstellen der Muskelbalance durch spezielles Krafttraining (z. B. funktionelles Beinachsentraining) c) Verbesserung der Koordination d) Aufklärung des Patienten über richtiges Verhalten im Alltag, im Sport usw. e) medikamentöse Therapie, physikalische Therapie f) Operation Je nach Befundaufnahme haben die oben aufgelisteten Therapiepunkte unterschiedliche Wichtigkeit. Für Gruppe A steht natürlich das Stretching im Vordergrund. Bei diesen Patienten kann durch ein genau auf die Befundaufnahme abgestimmtes Stretchingprogramm meist sehr rasch eine Linderung der Beschwerden herbeigeführt werden. Durch das Nachlassen der überhöhten Muskelspannung wird der auf die Gelenkflächen wirkende Druck verringert, wodurch meist auch die Schmerzen schnell nachlassen. Für Gruppe B steht natürlich das spezielle Muskeltraining im Vordergrund – gekoppelt mit dem Umlernen von fehlerhaften Bewegungsmustern (Vermeidung der Valgus-Stellung des Kniegelenks auch im täglichen Leben). Nun zu den Therapiepunkten im Einzelnen: a) Stretching: gedehnt werden müssen je nach Befund y der M. qadriceps, wobei die Variante im Liegen der im Stehen vorzuziehen ist (Ausweichbewegungen!) y die Hamstrings y die Wadenmuskulatur y der Tractus iliotibialis y die Adduktoren y der M. iliopsoas


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b) Die beste Form des Muskeltrainings stellt das Radfahren auf einem Standfahrrad dar, da es nicht nur einen Muskelzuwachs bewirkt, sondern auch als echte „Knorpeltherapie“ angesehen werden kann. Durch die runde, gleichmäßige Tretbewegung ohne Belastungsspitzen werden die Ernährungsstoffe der Gelenkflüssigkeit in den Knorpel eingewalkt und wird so die Regeneration des Knorpelgewebes unterstützt. Außerdem kann der Widerstand sehr gut dosiert werden und an die Belastbarkeit des Gelenks angepasst werden. Sehr effizient sind auch alle Übungen des funktionellen Beinachsentrainings, die ebenfalls gut dosierbar sind – die Palette reicht von ganz einfachen, nicht belastenden Übungen bis zu trainings- und belastungsintensiven Übungen, die schon sportlichen Charakter aufweisen. Das Ziel des funktionellen Beinachsentrainings ist es, die das Gelenk umgebende Muskulatur in ein richtiges Verhältnis zueinander zu bringen – d. h., dass vor allem der M. vastus medialis trainiert werden muss, um die Stellung der Patella so zu korrigieren, dass sie wieder in der Mitte der femoropatellaren Gleitrinne auf und ab gleitet. Aber auch dem Fußgewölbe als dem Fundament des Beines muss besondere Beachtung geschenkt werden. Auch bestimmte Pattern aus PNF (propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation) können sehr effizient in der Therapie eingesetzt werden. Alles in allem muss man bedenken, dass ein muskulär gut gestütztes Gelenk Kraftspitzen besser abfangen kann und damit die Knorpelbelastung verringert werden kann. c) Da die Entstehung der Chondropathia patellae häufig in engem Zusammenhang mit falschen Bewegungsmustern wie z. B. Genu valgus steht, müssen die Patienten zuerst über den Entstehungsmechanismus und die damit verbundene Mehrbelastung des Retropatellargelenks aufgeklärt werden. Zur Korrektur des falschen Bewegungsmusters er-

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lernen sie ein Übungsprogramm bestehend aus Stretching und Kräftigungsübungen. Als letzter wichtiger Punkt folgt dann die Automatisierung des neuen, korrigierten Bewegungsmusters, am besten in Form eines Propriozeptorentrainings, um die Koordination so zu schulen, dass sie auch auf labilen Geräten, eventuell sogar mit Zusatzaufgaben zur Ablenkung, die richtige Beinachse halten können – dies sollte auch im Alltag in jeder Situation umgesetzt werden können. d) Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, dass es nicht genügt, einmal am Tag Übungen durchzuführen und den Rest des Tages das Kniegelenk im falschen Bewegungsmuster zu belasten. Dem Patienten muss bewusst gemacht werden, dass er, je besser er es schafft, das richtige Bewegungsmuster im Alltag umzusetzen, umso schneller schmerzfrei sein und umso weniger die Knorpelflächen des Femoropatellargelenks traumatisieren wird. Dies gilt etwa für das banale Hinsetzen und Aufstehen genauso wie für das Stufensteigen. Besonders belastende Tätigkeiten, die bei Femoropatellarproblemen vermieden werden sollen, sind das Knien, vor allem auf hartem Untergrund, das Verweilen in der tiefen Hocke und langes ungebremstes Bergabgehen (Stufen hinauf zu Fuß als Training, hinunter mit dem Aufzug, beim Bergsteigen Stöcke verwenden!). Da aber Femuropatellarprobleme nicht nur durch Beinachsenfehlstellungen entstehen können, sondern auch durch Überbelastungen sowohl beim Sport als auch bei der Arbeit, muss zuerst die Ursache analysiert und müssen dann Abhilfemechanismen zur Entlastung gefunden werden. Wenn die Knieprobleme bei Sportausübung schon bei Kindern auftreten, die sich ja noch im Wachstum befinden, muss man so verantwortungsbewusst sein, und die Eltern über die geringere Belastbarkeit der Gelenke des Kindes bezüglich Extremsituationen aufklären und, zumindest so lange das Wachstum nicht abgeschlossen ist, andere, das Kniege-

Arthrofibrose

Arthrofibrose


lenk nicht so belastende, Sportarten empfehlen. Bei sportbegeisterten Erwachsenen sollten in der Akutphase die belastenden Bewegungen vermieden werden. Danach sollten die Bewegungsabläufe bewusst analysiert und kritisch auf ihre Funktionalität hin beurteilt werden, traumatisierende Fehlabläufe korrigiert und der Bewegungsablauf optimiert werden. Zu diesem Zweck erweisen sich Videoaufnahmen mit Zeitlupenstudien als sehr hilfreich. Für das Femoropatellargelenk sehr belastende Sportarten sind Tennis, Squash u. Ä., Laufen am Asphalt (besonders mit ungedämpften oder für den Fuß nicht geeigneten Schuhen) bzw. Bergablaufen, Muskeltraining im Fitnesscenter am „leg-extension“-Gerät, Sportarten mit vielen Sprungbewegungen (Volleyball, Basketball usw.) und Stürzen auf die Kniegelenke (besonders ohne Schutzvorrichtungen). Aufgeklärt werden sollten die Patienten auch über die Wichtigkeit des viel zitierten Stretchings vor und nach einer Belastung, Aufwärmübungen vor sportlicher Belastung, Regenerationsphasen zwischen sportlichen Belastungen in Abhängigkeit von der Dauer derselben und über die richtigen – knorpelentlastenden – Ausgleichssportarten, die zur Regeneration des Kniegelenks dienen (z. B. Radfahren, Schwimmen – aber kein Brustschwimmen!). Als medikamentöse Therapie bieten sich im Akutstadium lokal schmerzstillende Infiltrationen in das Gelenk oder systemisch wirkende Schmerzmittel an. Bei nachgewiesenen schweren Knorpeldegenerationen können gleitverbessernde Substanzen wie z. B. Hyaluronsäuren verwendet werden, die in das Gelenk instilliert werden. Auch die Elektrotherapie kann als Unterstützung der Heilgymnastik herangezogen werden, wobei unbedingt darauf zu achten ist, dass dies zusätzlich zur Bewegungstherapie angewendet wird, da die Elektrotherapie nur die Folgen, nicht aber die Ursachen behandelt.

Die Arthrofibrose ist eine gefürchtete Komplikation nach jeder Verletzung bzw. nach Operationen des Kniegelenks. Als Arthrofibrose kann jede Bewegungseinschränkung beurteilt werden, die eine entzündliche Genese hat. Aufgrund einer entzündlichen Heilreaktion kommt es zu einer überschießenden Narbenbildung im Gelenk, zur Ausbildung von hypertrophen und unelastischen Narbenentwicklungen im Band- und Sehnenapparat. Die Gelenkkapsel ist verdickt und unelastisch, die Synovia hypertroph, der Fettkörper verhärtet und entzündet. Die Patellamobilität ist massiv eingeschränkt – einerseits durch die Narbengewebebildung rund um die Kniescheibe, andererseits durch ein narbig verändertes Ligamentum patellae, welches ein infrapatellares Kontraktursyndrom darstellt. Meist treten auch Schmerzen auf, die durch die entzündliche Hyperämie und hypertrophe Narben und die dementsprechende Unbeweglichkeit des Gelenks verursacht werden. Therapie: Durch verschiedene Studien konnten die Risikofaktoren, die zur Entstehung der Arthrofibrose führen, ermittelt werden, und zwar sind dies: y an erster Stelle ein Extensionsdefizit vor der Operation y eine Ruhigstellung in Flexionsstellung y die Rekonstruktion einer akuten Bandverletzung im hyperämischen Heilungsstadium nach dem Trauma, dies ist meist in der 2.–5. Woche nach der Verletzung Dies sind die drei Hauptgründe, andere Risikofaktoren sind das Auftreten von Infektionen, eine dystrophische Heilreaktion wie Morbus Sudeck oder eine sehr niedrige Schmerzschwelle. Ohne Bedeutung für das Entstehen einer Arthrofibrose sind das Alter des Patienten, das Geschlecht, eventuell zusätzlich vorgenommene Eingriffe an Menisken oder am LCM bzw. die OP-Technik (Unterschied offene gegen arthroskopische Techniken), wobei allerdings der Qualität der OP-Technik doch eine entscheidende


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Plicasyndrom


Rolle zukommt (je besser der Chirurg die OPTechnik beherrscht, desto weniger Strukturen werden traumatisiert, die Operation ist rascher beendet, bei Verwendung einer Blutsperre bedeutet dies kürzere Hypoxiezeiten für das operierte Bein, die Positionierung des VKB erfolgt exakter etc.). Die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen sind daher: 1) das Erreichen der vollen Streckung präoperativ (aktive Übungen, Stretching, Manualtherapie) 2) sofort nach der Operation einsetzende Mobilisation des Gelenks, am besten auf der Motorbewegungsschiene (CPM – continous passiv & activ motion) 3) Wahl des richtigen Operationszeitpunktes 4) richtige Dosierung der Analgetika, da es sonst zu einem Teufelskreis Schmerz – Verspannung – Minderdurchblutung und damit verringerter Abtransport von Schmerz- und Stoffwechselsubstanzen – Schmerz kommt 5) Bei ersten Anzeichen der Entstehung der Arthrofibrose sind sofort verstärkt therapeutische Gegenmaßnahmen zu ergreifen, z. B. verstärkte Patellamobilisation, intensives Verschieben und Mobilisieren der Narben mit Griffen aus der Bindegewebsmassage, Dehnung der Gelenkkapsel mit manualtherapeutischen Griffen, Intensivierung des Einsatzes der CPM-Motorschiene und der aktiven Bewegungen inklusive Belastung, vermehrte Eisanwendungen, pharmakologische Behandlung mit nichtsteroidalen Entzündungshemmern und Schmerzmitteln. Im Anfangsstadium richtig therapiert, normalisiert sich der entgleiste Heilungsprozess wieder (die Patienten klagen nur einige Zeit über ein Steifheitsgefühl im Gelenk, vor allem nach langem Verweilen in der gleichen Position), zu spät einsetzende Gegenmaßnahmen führen oft zu massiven Bewegungseinschränkungen, die meist nur durch eine neuerliche Operation beseitigt werden können.

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Plicasyndrom Dieses Krankheitsbild wird durch die Reizung einer Plica synovialis, einer Gelenkinnenhautfalte, hervorgerufen. Diese Plicae kommen fast in jedem Gelenk vor, sind aber unterschiedlich stark ausgebildet. Bei einem Trauma oder bei einer entzündlichen Veränderung der Synovia kommt es zur reaktiven Schwellung dieser Plicae, dadurch entsteht eine erhöhte Reibung an den Gelenkknorpeln und wiederum eine Reizung. Dieser Circulus vitiosus (Teufelskreis) bereitet dem Patienten anhaltende Beschwerden. Wichtig ist es, die Schmerzen differentialdiagnostisch bezüglich Meniskus- oder Knorpelverletzungen abzuklären. Als Therapiemöglichkeiten bieten sich an: y die konservative Therapie mittels Kryotherapie, Schonung, lokaler oder systemischer antientzündlicher Therapie; hier hat auch die in letzter Zeit stark verbesserte Lasertherapie Erfolge gezeigt y die operative Therapie mittels arthroskopischer Plicaresektion Die Nachbehandlung erfolgt wie bei einer Meniskusteilresektion, verläuft aber in der Regel etwas rascher.

Tendopathien des Streckapparates Besonders bei Sportlern mit Sprung- und Stoppbelastungen kommt es durch Überlastungen oft zu Verletzungen im Sinne von Mikrorupturen einzelner Fasern im Bereich des Ligamentum patellae, die je nach zerrissener Faseranzahl zu Teilnekrosen des Sehnengewebes und unbehandelt auch zu kompletten Sehnenrupturen führen können. Ohne Therapie können diese Verletzungen nicht ausheilen, es kommt zu chronischen Entzündungen, Ausweichbewegungen, schmerzbedingter Abschwächung der Muskulatur und dadurch zu noch ungünstigeren Belastungsspitzen am Ligamentum patellae – ein Teufelskreis

Tendopathien des Streckapparetes

Operative Therapie: Bei Nichtbesserung von Beschwerden und eingeschränkter Funktion durch die Sehnenveränderung ist die Indikation zur chirurgischen Therapie gegeben. Die präoperative Abklärung der Sehnenschädigung mittels Röntgen und MRT zeigt das Ausmaß der Sehnenpathologie und auch die reaktiven Verkalkungen oder Knochenneubildungen, die chirurgisch beseitigt werden müssen, um eine flexible belastbare Sehnenstruktur zu erhalten. Es werden die nekrotischen Sehnenanteile reseziert und Exostosen an der Kniescheibe oder am Schienbein abgetragen. Die Defekte in der Sehne werden verschlossen und durch chirurgisches Splitting der Sehne wird eine stabile Ausheilung induziert.


wird in Gang gesetzt und kann nur durch eine suffiziente Therapie gestoppt werden. Die Schmerzen treten entweder im Bereich der Patellabasis oder -spitze oder am Ansatzpunkt des Ligamentum patellae am Schienbein auf. Therapie: y konsequentes Stretching der gesamten Oberschenkelmuskulatur, im Besonderen aber des M. quadriceps y tiefe Friktionen am Punkt des intensivsten Schmerzes, um das Ligamentum patellae elastischer zu machen (die Kraftübertragung über elastische Strukturen erfolgt viel schonender als über starre Strukturen, es entstehen viel niedrigere Kraftspitzen), außerdem wird der Abtransport von schädlichen Abbaustoffen und Schmerzindikatoren durch die Mehrdurchblutung gefördert y Friktionen mit Eisroller (= Joghurtbecher mit Wasser und Holzspatel, im Tiefkühlfach eingefroren) y Ultraschall- und Laserbehandlung y Tapeverband zur Entlastung y Überprüfung der Entstehungsursachen wie schlechte Schuhe (zu hart, ausgetreten, für die persönliche Fußform ungeeignet etc.) oder Bodenbeschaffenheit (Asphalt und Beton sind natürlich schlechter als Waldboden oder Parkettboden), zu kurze Regeneration nach zu starker Belastung, schlechtes Stretching und Aufwärmen (häufigste Ursache!), falsche Bewegungsmuster beim Absprung oder bei der Landung (X- oder O-beinig, eingesunkenes Fußgewölbe etc.); als effektivste Beseitigungsmöglichkeit für den letzten Punkt bietet sich die Fehlerkorrektur mittels Videokamera an y bei therapieresistenten Schmerzen muss eine operative Sanierung des Ligamentum patellae vorgenommen werden

Nachbehandlung nach der Operation: Die Dauer der Schonung richtet sich nach der Resektion der degenerativen Veränderungen im Streckapparat, mit zartem Stretching (Herantasten an die Schmerzgrenze!) kann sofort begonnen werden. Außerdem sollte sofort daran gearbeitet werden, die Verschiebbarkeit der Haut im Operationsgebiet über dem Sehnenabschnitt zu verbessern, um Verklebungen oder Narbenbildungen zu verhindern, die erneut mechanische Irritationen darstellen können. Eine Vollbelastung des Streckapparates ist je nach Schwächung der Sehne ab sechs Wochen bis drei Monate nach der Operation erlaubt. Der Rest der Therapie entspricht der konservativen Therapie, wobei das Stretching und die Vermeidung der Entstehungsursache Priorität haben. Man darf nicht vergessen, dass trotz Operation die Beschwerden natürlich wieder auftreten, wenn man sich nicht richtig verhält!


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Baker-Zyste

Baker-Zyste Die am häufigsten klinisch symptomatisch gefüllte Bursa gastrocnemio-semimembranosa wird als Baker-Zyste bezeichnet. Diese Baker-Zyste imponiert als eine bis zu einigen Zentimetern große Schwellung im Kniekehlenbereich. Verursacht wird sie durch einen Stau im Abflussbereich der Kniegelenkflüssigkeit. Einerseits kann dieser Stau durch Schäden im venösen Abflussbereich des Unterschenkels liegen (zu wenig Abflusspotential), oder es wird zu viel Gelenkflüssigkeit produziert (Ursache liegt im Gelenk). Die Symptome sind neben der Schwellung ein Druckgefühl, das bei Beugung und Streckung auftritt, und ein Schmerz, der sowohl in den Unter- als auch in den Oberschenkel ausstrahlen kann. Je größer die Zyste, desto schmerzhafter wird sie, im Extremfall kann sie auch den venösen und lymphatischen Abfluss aus dem Unterschenkel blockieren. Sie kann sogar der Grund für eine Durchblutungsstörung des Unterschenkels auf venöser oder arterieller Seite sein oder ein Nervenkompressionssyndrom verursachen.

Therapie: Da die Ursache fast immer im Kniegelenk liegt, ist die Therapie der Wahl die arthroskopische Abklärung und Sanierung des Gelenkschadens, wobei sich meist ein Meniskusoder Knorpelschaden bei diesen Patienten findet. In der Mehrzahl der Fälle ist die arthroskopische Dekompression der BakerZyste durch Fenestration des Ventilmechanismus zwischen Gelenkbinnenraum und Bursa ausreichend. Die offene Entfernung der Baker-Zyste sollte nur nach einer Arthroskopie erfolgen, denn ohne die intraartikuläre Sanierung ist das Rezidiv sehr wahrscheinlich, welches bei Zunahme der Kniekehlenbeschwerden eine Reoperation indiziert. Bei der offenen Baker-Zysten-Resektion wird unter schonender Darstellung des Nerven- und Gefäßbündels in der Kniekehle der Zystenstiel identifiziert und an der Kapselbasis abgetragen und für die histologische Untersuchung extirpiert. Die Fenestration der Kapsel in diesem Bereich soll einem Rezidiv entgegenwirken. Nachbehandlung: Die Nachbehandlung richtet sich nach der ursächlichen Veränderung, die im Gelenk festgestellt und arthroskopisch therapiert wurde. Man muss allerdings bei der Behandlung nach der offenen Baker-Zysten-Resektion den größeren Hautschnitt in der Kniekehle berücksichtigen, durch den die Belastbarkeit in den ersten postoperativen Tagen etwas herabgesetzt ist.

Tibiakopffrakturen

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MRT Bakerzyste


Wir behandeln diese Verletzung deswegen in diesem Kapitel, weil die Frakturen oft die Gelenkflächen des Kniegelenks zerstören. Diese Verletzungen können je nach traumatisierender Krafteinwirkung unterschiedliche deformierende Gelenkveränderungen verursachen. Um die Gelenkkongruenz wiederherzustellen und damit spätere Folgen wie die Begünstigung einer frühen Arthrose zu ver-

Arthrose

a)

der umliegenden Strukturen zu hartnäckigen Kontrakturen neigen. In späten Phasen sind meist manualtherapeutische Griffe zur Gelenkmobilisierung notwendig. Wie bei jeder Verletzung sollte die Beweglichkeit so weit hergestellt werden, dass die normalen Bewegungen des Alltags störungsfrei und ohne Ausweichbewegungen ausgeführt werden können (Gangbild!), da es sonst zu Spätfolgen der primär gar nicht betroffenen Strukturen kommen kann (Wirbelsäule, Hüfte, Sprunggelenk, Knie der Gegenseite).


meiden, ist eine operative Rekonstruktion der Fraktur unter arthroskopischer Kontrolle erforderlich. Je nach Frakturform sollen diese Verletzungen arthroskopisch assistiert oder offen stabil mit Osteosynthesen und Knochenaugmentation mittels Knochenersatz rekonstruiert werden. Therapie: Bei unterschiedlichen Frakturformen gibt es dementsprechende Indikationen zur individuell angepassten Rekonstruktion der Gelenkflächen und der mitverletzten Strukturen. Unter arthroskopischer Sicht kann meist von extraartikulär das verschobene Fragment wieder in die ursprüngliche Position gebracht und mittels Schrauben oder Platten fixiert werden. Eventuelle intraartikuläre Meniskus-, Band- und Knorpelschäden werden arthroskopisch therapiert. Nachbehandlung: Wenn nach Rücksprache mit dem Operateur übungsstabile Verhältnisse hergestellt worden sind, kann unmittelbar postoperativ mit der frühfunktionellen Behandlung begonnen werden. Dies ist besonders wichtig, weil diese Patienten durch die Schwere des Traumas und die weitläufigen Verletzungen

Arthrose Definition: posttraumatische oder degenerative Gelenkveränderung durch wiederholte Verletzungen des Gelenkknorpels und übermäßige Belastung ohne Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit der einzelnen Gelenkanteile. Ursachen: y direkte Überbeanspruchungsschäden (Sportverletzungen, Schwerarbeit, Stürze, hohes Körpergewicht usw.)

b)

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a) Tibiakopffraktur (Abscherungsbruch des inneren Schienbeinkondyls), b) postoperatives RÖ (nach anatomischer Reposition und Verschraubung)


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Arthrose


y Verringerung der Belastbarkeit des Gewebes durch Alterungsprozess oder durch Stoffwechselstörungen y Achsenfehlstellungen (entweder angeboren oder im Laufe der Zeit erworben: durch nicht optimal reponierte Frakturen, Gelenktraumen mit Instabilität oder nach totalen Meniskusentfernungen) y schwaches Bindegewebe (Hyperlaxität), bedeutet größere Disposition für arthrotische Veränderungen y Folgezustände nach entzündlichen Gelenkerkrankungen y andere angeborene Fehlentwicklungen (z. B. Fehlformen der Patella, Wachstumsstörungen im Epiphysenbereich, Osteochondrosis dissecans etc.) Erscheinungsbild: Erosion des Gelenkknorpels in vier Schweregraden (bis zum Knochen!), Sklerosierung und Zystenbildung im subchondralen Knochengewebe, kompensatorische Randwulstbildungen an den Gelenkflächen, synovitische Veränderung der Gelenkkapsel, was zu immer wieder auftretenden Schwellungen führen kann. Typisch für die Arthrose ist der Anlaufschmerz, der nach Durchbewegen des Gelenks verschwindet, dann schmerzfreies Intervall, bei längerer oder zu intensiver Belastung tritt dann der Belastungsschmerz auf. Bei fortgeschrittener Arthrose besteht allerdings auch ein Ruheschmerz.

Therapie: Eine Arthrose kann man nicht heilen, man kann aber versuchen, optimale Bedingungen für das Gelenk herzustellen, um die Belastung auf die Knorpelflächen zu verringern und dadurch Schmerzfreiheit beim Patienten zu erreichen. Eine Nachbildung des Knorpels erfolgt, wenn überhaupt, sehr langsam, und der nachwachsende Knorpel (Regeneratknorpel) ist auch weniger widerstandsfähig, da er nur ein sekundärer Knorpel ist, das Gelenk bleibt dadurch auch später empfindlicher gegenüber jeder Art von Überbeanspruchung. In der Therapie gibt es mehrere Optionen: y Wiederherstellung des meist gestörten Muskelgleichgewichtes (Stretching) y gezieltes Muskeltraining y richtiges Beinachsentraining y Beweglichkeit: eventuell eingeschränktes Bewegungsausmaß sollte schonend mobilisiert werden y koordinative Schulung Wenn eine konservative Therapie nur aus Packungen, Strombehandlungen, Spritzen oder Massagen besteht, werden damit nur die Symptome, nicht aber die Ursachen bekämpft, es kann zu kurzfristigen Verbesserungen kommen. Diese Maßnahmen können bei Bedarf als Unterstützung einer effizienten Physiotherapie herangezogen werden. Eine qualitativ hochwertige Physiotherapie kann durch eine kurze überblicksmä-

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Arthroseknie

Arthrose

ohne Schmerzen oder Schwellungen im Gelenk zu provozieren. Als ideales Muskeltraining bietet sich das Radfahren an, da es mit einer geringen Gelenkbelastung verbunden ist, wobei gleichzeitig durch die runde gleichförmige Tretbewegung die Nährstoffe der Gelenkflüssigkeit in den Gelenkknorpel eingewalkt werden. Dadurch kommt es zu einer Verbesserung der Gleitfähigkeit des erkrankten Knorpels. Auch beim Radfahren muss natürlich auf die funktionell richtige Beinachse geachtet werden. Das Muskeltraining soll von Anfang an so aufgebaut sein, dass der Patient bei jeder Übung bewusst die richtige Achsenstellung seiner Kniegelenke beachten muss. Die falsche Achsenstellung wurde oft jahrzehntelang in der unbewussten Motorik gebahnt, daher bedarf es sehr vieler neuer, richtiger Impulse, bis die richtige, für den Patienten aber ungewohnte Achsenstellung in die unbewusste bzw. automatisierte Motorik einprogrammiert ist und der Patient die richtige Achse nicht mehr bewusst praktizieren muss. Der Fachausdruck für diese Übungsreihe lautet „funktionelles Beinachsentraining“ (nach Klein-Vogelbach). Die Übungen gehen von ganz einfachen Bewegungsaufgaben bis zu schweißtreibenden Übungen, die je nach Bedarf und Fortschritt des Patienten eingesetzt werden. Bei diesen Übungen muss man distal am Fuß beginnen, um die richtige Verschraubung des gesamten Beines vom Fundament (= Fuß) aus aufzubauen. Ein schwaches Fußgewölbe und die damit verbundenen Fehlstellungen (Pes valgus, Pes planus etc.) beeinflussen immer auch die Stellung des Kniegelenks und aller proximal davon gelegenen Gelenke. Die erste Übung erfolgt im Sitzen: Großzehengrundgelenk und Außenrand der Ferse gleichzeitig in den Boden drücken, bis der Fuß sich aufrichtet und ein Gewölbe bildet. Das Knie bleibt dabei genau in der Mitte, d. h., die Kniescheibe sollte in Verlängerung über der zweiten Zehe stehen. In dieser Position stellt der Patient sich vor, den Sessel nach hinten



ßige Befundaufnahme sofort die Hauptprobleme des Patienten herausfiltern und einen auf jeden Patienten individuell abgestimmten Therapieplan zusammenstellen, wo kausal auf seine Schmerzen eingegangen wird. Außerdem werden die Patienten über Pathomechanismen und gelenkbelastende Faktoren (Übergewicht, Sportarten mit abrupten Stoppbewegungen, übertriebenes Laufen und Springen, Bergabgehen, Knien, Verweilen in der tiefen Hocke usw.) aufgeklärt, sie lernen aber auch ein „knieschonendes“ Verhalten und Verhaltensweisen, die zur Rehabilitation des Gelenks beitragen sollen (z. B. Radfahren, Schwimmen, richtige Ernährung, kein Nikotin etc.). a) die Maßnahmen der konservativen Behandlung (Physiotherapie) im Einzelnen: 1) Stretching: Eine einseitig verkürzte Muskulatur (nur Agonist oder Antagonist ist verkürzt) führt zu einseitigen Belastungen der Gelenkflächen, Scherkräfte treten auf. Wenn sowohl Agonist als auch Antagonist der das Gelenk umgebenden Muskulatur verkürzt sind, entsteht insgesamt eine höhere Druckbelastung im Gelenk, was natürlich auch zu einem erhöhten Abrieb der Gelenkflächen führt. Je nach Befundaufnahme werden die Hamstrings, der M. rectus femoris, der Tractus iliotibialis, der M. iliopsoas, die Adduktoren und die Wadenmuskulatur gedehnt (Beschreibung der Übungen im Übungsteil). 2) Muskeltraining: Dieses ist wichtig, da eine gute Muskulatur einen Schutz für das Gelenk darstellt. Die Muskulatur kann einen Teil der Kräfte abfangen, die sonst direkt auf das Gelenk einwirken – eine gute Muskulatur ist ein wichtiger Stoßdämpfer für das Gelenk –, und außerdem ermöglicht sie das Bewegen in physiologischen Bewegungsabläufen, ohne dass es zu unphysiologischen Abweichungen von der funktionell optimalsten Achsenstellung kommt. Hierbei muss die Belastbarkeit des Gelenks beachtet werden, d. h., durch das Muskeltraining soll zwar die Muskulatur funktionell richtig auftrainiert werden, aber

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Arthrose


wegzuschieben, wobei es zu einer guten Spannung im M. quadriceps, vor allem aber im Vastus medialis kommt. Darauf aufbauend können je nach Fortschritt des Patienten und nach Schmerzen die anderen Übungen des funktionellen Beinachsentrainings angeschlossen werden. Bei den fortgeschrittenen Übungen wird die Ausgangsstellung insofern schwieriger (zuerst im Sitzen, dann im beidbeinigen Stand, dann im Einbeinstand, dann auf labilen Geräten), als auch die Anforderungen an die Muskulatur durch Vergrößerung der Gewichte, die gegen die Schwerkraft bewegt werden müssen, größer werden (genaue Beschreibung siehe Übungsteil). Dabei sollen aber nie Schmerzen auftreten, denn diese sind immer ein Signal des Körpers, dass die Belastung zu groß ist und die Strukturen dadurch nur leiden. 3) Außerdem muss die Beweglichkeit des Gelenks überprüft werden, da vor allem ein Streckdefizit durch die Veränderung der Statik und die dadurch nötig gewordene Mehrspannung der Muskulatur zu größeren Belastungen des Kniegelenks führt und unbedingt behandelt werden muss (Übungen siehe Übungsteil). Besonders wichtig ist die Extension, schon wenige Grade eines Extensionsdefizits führen zu einer unphysiologischen Belastung des Gelenks bei jedem Schritt. Dadurch wird einerseits der Knorpel stärker belastet, andererseits kommt es zu einem Teufelskreis – die Gelenkkapsel und die Hamstrings verkürzen sich, wodurch der Patient das Knie weniger durchstreckt, weil „es spannt“, die Folge ist natürlich eine weitere Verkürzung der Strukturen auf der Rückseite des Gelenks usw. 4) Auch das Gangbild muss unbedingt kontrolliert werden, da ein Patient mit Schmerzen in einem Gelenk sich meist ein Schonhinken angewöhnt, das aber nicht zur Entlastung des Gelenks führt, sondern ganz im Gegenteil immer mit einer unphysiologischen Mehrbelastung verbunden ist. Außerdem werden dabei auch die anderen Gelenke des Körpers in Mitleidenschaft gezogen. 5) Zur Perfektionierung gehört auch bei der Arthrose eine koordinative Schulung – das

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Propriozeptorentraining –, um die richtig erlernten Bewegungsmuster zu automatisieren, damit der Patient sich in allen Situationen sicher fühlt, volles Vertrauen in sein Bein hat und auch in schwierigen Situationen die richtige Achsenstellung beibehalten kann. Unökonomisches Aktivieren der Muskulatur führt auch zu vermehrten Druckbelastungen im Gelenk. Nicht nur durch Verletzungen, sondern auch durch degenerative Veränderungen kommt es zur Zerstörung der Propriozeptoren, was auf die physiologische Gelenkmechanik und die Reaktionsschnelligkeit der Muskulatur einen negativen Effekt hat (Übungen vom Einfachen zum Schwierigen aufbauend je nach Zustand des Patienten und seinen Erfordernissen, siehe Übungsteil). 6) Aufklärung des Patienten über weitere Faktoren, die das Gelenk positiv oder negativ beeinflussen können: positiv: Verwendung von Schuhen mit weicher Sohle (Dämpfung!), Gewichtsabnahme (jedes Kilo weniger bedeutet geringere Belastung für das Gelenk), richtige Ernährung (wenig Fleisch, wenig Süßigkeiten, kein Nikotin, günstig sind dagegen Nahrungsmittel, die Gelatine enthalten), Ausübung von Sportarten, die zwar die Muskulatur fordern, nicht aber das Gelenk belasten (z. B. Schwimmen, aber kein Brustschwimmen, Radfahren, Langlaufen, Wandern – nicht zu steil bergab) negativ: alle Sportarten mit abrupten Stoppbewegungen und kombiniert mit Rotationsbewegungen, langes Verweilen in der tiefen Hocke, langes Knien, langes Bergabgehen usw. Erst wenn alle diese konservativen funktionellen Maßnahmen keinen Erfolg zeigen, kann eine Operation indiziert werden. Diese soll je nach den diagnostizierten Gelenkveränderungen nur minimalinvasiv arthroskopisch durchgeführt werden, die entsprechenden Behandlungsoptionen sind Lavage – Gelenktoilette – Abrasionsarthroplastik – Chondroplastik. Falls jedoch die Gelenkzerstörung schon zu weit fortgeschritten ist und aufgrund einer Achsenfehlstellung nur ein Kompartment des Kniegelenks betroffen ist,

Arthrose

OP-Technik: Nach intensiver Befundung und bei bleibenden mechanisch bedingten Beschwerden trotz bereits intensiv durchgeführter Physiotherapie wird die Indikation zu einer minimalinvasiven arthroskopischen Behandlungsoption festgelegt. Nach ausführlicher Aufklärung des Patienten und Besprechen eventueller Alternativtherapien werden die arthroskopischen Behandlungstechniken erklärt und das schwer zu prognostizierende klinische Ergebnis evaluiert. Der Patient muss aufgeklärt sein, dass dies nur ein temporärer Verbesserungsversuch ist und eine Gelenkflächenersatzoperation in Zukunft sehr wahrscheinlich ist. Mit den Möglichkeiten der Arthroskopie kann bereits durch eine mechanische Lavage, das Entfernen von Knorpelabrieb und freien Gelenkkörpern, durch Reduktion von synovialen Hypertrophien und Entfernen von störenden Meniskusanteilen und instabilen Knorpellappen eine Verbesserung der Gelenkfunktion erreicht werden (Reduktion von Entzündungsmediatoren). Das Entfernen von bewegungseinschränkenden Kondylenrandexostosen, kartilaginären Hypertrophien und Fossarandexostosen kann zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit führen. Durch eine Fossaplastik und das Abtragen von tibialen Osteophyten ventral des vorderen Kreuzbandes ist fast immer eine Verbesserung der Streckfähigkeit möglich. Die Abrasionsarthroplastik wird bei viergradigen Knorpeldefekten durchgeführt, wo die nekrotische Oberfläche des subchondralen

Knochens sparsam mittels hochfrequenten Fräsens abgetragen wird, um anschließend mit einer Chondroplastik den Subchondralraum zu eröffnen. Durch das Perforieren der Subchondralzone wird die Stammzelleninvasion aus dem Knochenmark stimuliert. Bei umschriebenen Knorpeldefekten mit einem stabilen Knorpelschulterrand werden dadurch gute Regeneratknorpelflächen geschaffen, die zu einer klinischen Beschwerdefreiheit führen können. Nachbehandlung: Postoperativ Hochlagerung, Kryotherapie, Lymphdrainage, Muskelpumpe, Erlernen der bewussten Muskelaktivierung. Sofort postoperativ wird mit der Mobilisierung begonnen, wobei Schmerzfreiheit wieder oberstes Gebot ist. Patienten mit Drainage sollen nur die notwendigsten Wege erledigen und das Gelenk noch nicht bewegen. Einen günstigen Effekt hat das Pumpen mit Ober- und Unterschenkelmuskulatur zum Ableiten des Blutes und der überschüssigen Flüssigkeit aus dem Gelenk. Nach Drainentfernung steht der Patient mit Krücken auf, tastet sich mit Hilfe des Therapeuten an die Belastung heran, erlernt das richtige Gangbild (mit dem operierten Bein von Anfang an auf der Ferse aufsetzen und richtig über die Zehen abrollen), wobei er so viel belasten darf, wie der Schmerz es erlaubt. Der Abbau der Krücken kann je nach Position der behandelten Knorpelflächen meist sehr schnell erfolgen, wobei der Patient die Krücken zuerst für kurze Strecken weglässt, zum Stufensteigen und für längere Strecken aber noch verwendet. (Dies hängt auch vom während der Operation erhobenen Befund über den Zustand des Knorpels ab, bei massiven Knorpeldefekten, bei schmerzempfindlichen oder aber sehr schweren Patienten ist es sinnvoll, die Krücken für mindestens 2–6 Wochen zu belassen!) Auch mit dem Erarbeiten der Beweglichkeit wird sofort begonnen. Besonders wichtig ist die Streckfähigkeit des Gelenks, da bei vielen Patienten schon vor der Operation ein Extensionsdefizit vorlag, das intraoperativ verbes-



können mit einer Umstellungsosteotomie gute klinische Ergebnisse erzielt werden. Bei globaler Destruktion der Gelenkknorpelflächen mit dementsprechender Funktionsstörung mit daraus resultierenden Schmerzen ist der künstliche Gelenkflächenersatz für die Verbesserung der Lebensqualität eine sehr gute Behandlungsoption. b) minimalinvasive Behandlungsoptionen: Lavage – Gelenktoilette – Abrasionsarthroplastik – Chondroplastik

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sert wurde. Ein Extensionsdefizit führt zu extrem ungünstigen Belastungen im Gelenk, daher muss die durch die Operation verbesserte Streckfähigkeit sofort geübt werden, um neuerliche Narbenbildungen zu verhindern und damit der Patient wieder das Gefühl für das richtige Strecken bekommt, d. h., auch das richtige Aktivieren des M. quadriceps muss meist wieder neu erlernt werden! Die Beugung wird idealerweise auf der Motorbewegungsschiene erarbeitet. Für zu Hause kann die Motorschiene auch mit dem gesunden Bein als Unterstützung unter dem operierten Bein simuliert werden. Ganz wichtig ist auch die Dehnung der Muskulatur, vor allem der Hamstrings, deren Verkürzung oft die volle Streckfähigkeit verhindert. Der M. quadriceps wird anfangs nur zart und schonend gedehnt, da dies eine viel größere Belastung für das Gelenk darstellt (Übungen siehe Übungsteil). Wichtig ist, dass der Patient – sobald es die Beweglichkeit zulässt und unter Berücksichtigung von Schmerz und Schwellung – so schnell wie möglich mit dem Radfahren auf dem Hometrainer beginnt. Angefangen wird dabei mit kurzen Einheiten, um die Reaktion des Gelenks zu testen, dann wird stufenweise gesteigert (Minimum: 15 Minuten). Hier ist noch einmal der günstige Effekt des Radfahrens auf den meist angegriffenen Gelenkknorpel zu betonen! Auch das Muskeltraining inklusive Beinachsentraining und das Koordinationstraining können, sobald es die Belastbarkeit des operierten Gelenks zulässt, stufenweise aufgebaut werden, so wie es bereits bei der konservativen Therapie beschrieben wurde. Wichtig ist auch die Beratung des Patienten für den Alltag, die Aufklärung, wann er was machen darf, was für das Gelenk belastend ist und was die Heilung beschleunigen kann. Er soll wissen, dass lange abgewinkeltes Sitzen (Abknicken der Gefäße in der Kniekehle, fehlende Schmierung des Knorpels durch fehlende Bewegung) und langes unbewegliches Stehen (Fehlen der Muskelpumpe) schlecht sind. Auch Saunieren und langes Baden im heißen Wasser sollten anfangs ver-

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mieden werden, solange das Gelenk noch geschwollen ist. Weiters sollte er ruckartige Bewegungen und Drehbewegungen auf dem belasteten operierten Gelenk vermeiden. Kryotherapie sollte auch zu Hause weiter angewendet werden, solange das Gelenk geschwollen ist und generell nach den Übungen. Bei hartnäckigen Schwellungen haben sich Topfenumschläge, Kohlblätterwickel und Salzwickel bewährt. Der Patient sollte mit einem Hausübungsprogramm versorgt werden, das immer wieder zu kontrollieren und aktualisieren ist. Es ist schwer, einen Zeitrahmen anzugeben, da diese zwischen den einzelnen Patienten sehr stark differieren. Der bestimmende Faktor ist wie immer der Schmerz und die Schwellung, und dies gilt auch für die Wiederaufnahme der sportlichen Betätigung. Man muss dem Patienten klar machen, dass der Knorpel ein Gewebe ist, das sich nur schwer und selten zu 100 % regeneriert, daher empfindlicher bleibt und gewisse Sportarten, die mit großen Belastungen für das Gelenk verbunden sind, erst später oder, wenn keine Schmerzfreiheit erreicht wird, überhaupt nicht mehr ausgeübt werden sollten. Mit Radfahren und Schwimmen kann gleich begonnen werden, an die anderen Sportarten wie Tennis, Schifahren, Fußballspielen usw. muss man sich langsam herantasten! Wenn sie allerdings nicht ohne Schmerz durchgeführt werden können, muss man sich neue sportliche Ziele suchen! Korrekturosteotomie: Bei Arthrosebeschwerden, welche durch eine konservative Therapie nicht verbessert werden können, und wenn äußerlich eine mechanische Achsenfehlstellung vorliegt, ist die operative Achsenkorrektur meist eine gute Behandlungsoption. Durch die klinische Untersuchung, die Röntgenabklärung der langen Beinachse im Stehen und unter Belastung wie im Einbeinstand und mit Hilfe der Magnetresonanztomographie können gravierende Schäden des Knorpelüberzuges festgestellt werden. Mittels MRT können bei diesen Gelenkabschnitten vor allem die über-

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a) RÖ von einem Varusknie, b) Schema Beinachse, c) Zieldraht für die geplante Osteotomieebene im Tibiakopf, d) Osteotomiesägen, e) Osteotomiemeißelung, f) Aufklappende hohe tibiale Korrekturosteotomie mit Metallkeilen, g) Stabilisation der Osteotomie mittels winkelstabiler Abstützplatte in ap-Sicht, h) in seitlicher Aufsicht, i) Beispiel einer aufklappenden distalen Femurosteotomie bei lateraler Valgusgonarthrose des Kniegelenkes


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lastungsbedingten Knochenmarksödeme nachgewiesen werden, die durch eine Achsenkorrektur behandelt werden können. Die Korrekturosteotomie wird je nach Achsenfehlstellung metaphysär im Schienbeinkopf oder supracondylär im distalen Oberschenkelknochen durchgeführt. Es sind auch Doppelosteotomien möglich, um den Gelenkspalt horizontal zu erhalten. Operationstechnik: Hier wird beispielgebend für andere Osteotomiemöglichkeiten die aufklappende hohe tibiale Korrektur der Varusfehlstellung im Kniegelenk dargestellt. Als Erstes wird nach klarer Indikationsstellung eine umfassende Aufklärung des Patienten durchgeführt, welche die Operationstechnik, die Alternativen, die eventuellen Komplikationen im Rahmen der Knochenbruchverheilung, die Verwendung von Osteotomiefüllmaterialien (körpereigene Knochen aus dem Beckenkamm, künstliche Knochenersatzmaterialien), die Nachbehandlung und das Narkoseverfahren beinhaltet. Klare Kontraindikationen für eine Osteotomie sind Osteoporose, Durchblutungsstörungen, Nikotinabusus, Übergewicht, fehlende Patienten-Compliance und eventuelle kosmetische Bedenken bei Überkorrektur. Nach präoperativer Planzeichnung der Osteotomie, um das Ausmaß der Korrektur in mindestens zwei Ebenen zu bestimmen, wird der Patient unter Schmerzausschaltung operiert. Als Erstes wird ein arthroskopischchirurgischer Eingriff durchgeführt, um alle intraartikulären behandlungswürdigen Läsionen minimalinvasiv zu korrigieren und auch die Gelenkflächen zu visualisieren. Nach Beendigung der Arthroskopie wird über eine Hautinzision an der inneren Schienbeinkondyle der Schienbeinkopf subperiostal dargestellt. Mittels Bildwandlerkontrolle wird ein Zielbohrdraht in den Schienbeinkopf eingebracht, um die Osteotomieebene festzulegen. Nun wird mittels oszillierender Säge die medialseitige Kortikalis des Schienbeins durchtrennt und mittels Meißelung

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die Osteotomie vervollständigt. Es wird darauf geachtet, die laterale Kortikalis als Angelpunkt der Aufklappung zu erhalten, um die Stabilität in der Osteotomie zu gewährleisten. Nun wird vorsichtig der Osteotomiespalt mit einem Spreitzmeißel auf die gewünschte Weite aufgedehnt und damit die millimetergenaue Achsenkorrektur erreicht. Bei mehr als 10° Korrektur wird ein Osteotomiefüllmaterial in den Spalt eingebracht. Mit einem winkelstabilen Plattenimplantat wird die Osteotomie stabilisiert. Nach Verschluss der Wunde kann mit einem Softbrace das Bein kurzfristig ruhig gestellt werden. Nachbehandlung: Diese erfolgt nach dem gleichen Prinzip wie nach einer Chondroplastik. Die Belastungsübernahme am operierten Bein hängt von der Stabilität der Osteosynthese ab. Dies wiederum hängt von der Festigkeit des osteotomierten Knochens und vom Gewicht des operierten Patienten ab. Bei osteopenischen Knochen ist die volle Gewichtsübernahme nicht sofort möglich. Die Patienten dürfen zuerst nur abrollen, danach wöchentlich 10 kg zunehmend belasten, ab sechs Wochen postoperativ ist meist nach Röntgenkontrolle Vollbelastung erlaubt. Bei Patienten mit sehr kräftigen Knochen und winkelstabiler Osteosynthese darf die Belastung sofort postoperativ erfolgen, wobei die Schmerzgrenze niemals überschritten werden darf. Unter keinen Umständen darf aber überbelastet werden. Ein Verlust der Achsenkorrektur durch Überlastung und Knochensinterung muss verhindert werden. Ganz wichtig ist von Anfang an die Gangbildkorrektur, da sich die Kniegelenkachse durch die Operation verändert hat und damit auch die Zugrichtung der Muskulatur – daher ist das Gehgefühl am Anfang etwas ungewohnt. Die neue Achse muss erst im Gehirn „einprogrammiert“ werden, da sie aber von Anfang an richtig einprogrammiert werden soll, sind die Gangbildkontrolle und die Instruktionen durch den Therapeuten über richtiges Aufsetzen des Fußes und über das richtige Ab-

Arthrose

Der künstliche Gelenkflächenersatz für das Kniegelenk: Das Schicksal von Knorpelverletzungen beginnt im Moment des Traumas (Gewalteinwirkung) der Sportverletzung, das die hochdifferenzierte Knorpelstruktur zerstört. Um medizinisch jedoch den Folgeschaden zu minimieren und eine Therapie ableiten zu können, muss zuerst das Ausmaß der Gewebszerstörung erkannt werden. Denn besonders beim Knorpelschaden ist eine gezielte Stufentherapie notwendig, um die Heilung positiv zu beeinflussen. Wenn die Folgeschäden einer Knorpelverletzung so ausgeprägt und die

Gelenkflächen global zerstört sind, lässt sich beim älteren sportlich aktiven Patienten nur mehr ein künstlicher Gelenkflächenersatz durchführen. Es ist jedoch die Erwartungshaltung des Patienten exakt zu evaluieren, um ihn auf eine vernünftige Belastbarkeit des künstlichen Gelenkersatzes einzubremsen.


rollen von entscheidender Bedeutung und für den Langzeiterfolg unumgänglich! Der Patient soll nicht versuchen, überzukorrigieren, sondern soll versuchen, das Bein der funktionellen Beinachse entsprechend richtig aufzusetzen. Vor der Operation verwendete Einlagen zur Korrektur der Beinachse dürfen nach der Operation nicht weiterverwendet werden, da sich ja die Achse durch die Operation verändert hat. Die anderen Behandlungspunkte sind gleich wie bei der Abrasionsarthroplastik, nur dauert die vollkommene Wiederherstellung des Patienten meist länger, da der Eingriff massiver ist und auch die Schäden im Gelenk vor der Operation ausgeprägter gewesen sein müssen. Mit der Operation sind durch die vorgenommene Korrektur der falschen Achse eigentlich erst die Voraussetzungen geschaffen, dass der Knorpel sich erholen kann, da der vorher verengte Gelenkspalt wieder erweitert wurde und dadurch die erhöhten Druckbelastungen in einem Kompartiment auf beide Kompartimente aufgeteilt werden. Der Patient sollte so lange unter therapeutischer Kontrolle bleiben, bis das Gangbild perfekt ist, Muskulatur und Koordination sich in einem guten Zustand befinden und der Therapeut das Gefühl hat, dass der Patient die korrigierte Achse auch richtig einsetzt (eventuell Kontrolle in längeren Intervallen).

Pathomechanik der posttraumatischen Arthrose (Gelenkzerstörung) Für die Funktion des Kniegelenks ist die synchrone Funktion (das synchrone funktionale Zusammenspiel) aller Strukturen des Gelenks, wie Bänder, knöcherne Strukturen, Menisken, Knorpel und Muskeln, gekoppelt mit normaler Gelenkgeometrie notwendig. Veränderungen in einem oder mehreren dieser Systeme können die Instabilität vergrößern. Die frühzeitige operative Behandlung von Bandverletzungen mit Instabilitätssyndromen ist anzustreben, um die pathologischen Knorpelüberlastungen zu stoppen. Die statischen und dynamischen Elemente des Kniegelenks gewährleisten eine ungestörte Kniegelenkfunktion. Bei einer synchronisierten Kniebewegung wird eine normale Verteilung von Spannung an der Kapsel und in den Bändern erzeugt, die auch bei wiederholten Normbelastungen zu keiner Traumatisierung der Kapselband- und Knorpelstrukturen führt. Eine Verletzung kann die Biomechanik so zerstören, dass die normalen tangentialen Kräfte, die an den Gelenkflächen wirken, so verändert werden, dass die Gelenkflächen entweder einer Kompression oder Distraktion ausgesetzt sind; dadurch kommt es zu irreparablen Gelenkflächenzerstörungen. Die Hebelkräfte, die auf das Kniegelenk einwirken, zerstören zuerst die primären Stabilisatoren. Rotationskräfte spielen eine besondere Rolle bei Meniskus- und Kreuzbandverletzungen. Bei diesen Bandzerreißungen kommt es auch immer zu Knorpelschäden, die unbehandelt zu einer Zerstörung der Gelenkflächen führen. Ebenso führen die posttraumatischen Veränderungen im Bereich von frakturierten


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Arthrose

Gelenkflächen oder Fehlbelastungen wegen Achsenfehlstellungen nach Schaftfrakturen des Ober- oder Unterschenkels zur schmerzhaften Arthrose. Es ist nur mehr eine Frage der Zeit, wann das verletzte und zerstörte Gelenk so schmerzt, dass der lebensqualitätsverbessernde Eingriff eines Gelenkflächenersatzes notwendig wird. Der künstliche Gelenkflächenersatz für die Behandlung der posttraumatischen Arthrose: In den vergangenen zehn Jahren hat die Zahl der Gelenkflächenersatzoperationen am Kniegelenk ständig zugenommen. Die moderne Kniegelenkersatztherapie ist heute im Stande, als Sofortwirkung die Sanierung der schweren Kniegelenkpathologie (Achsenkorrektur, Gelenkstabilität, verbesserte Gelenkbeweglichkeit, Schmerzbefreiung) zu gewährleisten. Auf lange Sicht liegt die Erwartung bei der möglichst langen Haltbarkeit. Viele Innovationen auf dem Gebiet der Metallurgie und Kunststofftechnik wie Design und Optimierung von Implantaten wurden in den letzten zehn Jahren in die Entwicklung von Ersatzmöglichkeiten der Kniegelenkflächen eingebracht. Zusätzlich entscheidet auch besonders die Knochenqualität und Muskelfunktion des zu operierenden Kniegelenks über den Langzeiterfolg des Implantates. Die vielen Verbesserungen und die genaue Indikationsstellung für den Gelenkflächenersatz haben dazu geführt, dass heute die als Kompromisslösung zu verstehenden konservierenden gelenkerhaltenden Eingriffe am Kniegelenk deutlich zurückgegangen sind und dass auch schon jüngere Patienten endoprothetisch versorgt werden können und damit wieder eine relative Sportfähigkeit erreicht werden kann.

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Knie-TEP

Indikation zum künstlichen Gelenkflächenersatz: Die Implantation von Kniegelenkendoprothesen setzt die verantwortungsbewusste Indikationsstellung unter Einbeziehung der Alternativen voraus. Die absoluten Indikationen für den Gelenkflächenersatz sind die posttraumatische (nach chronischen Kniebandverletzungen oder Gelenkflächenbrüchen) oder die chronisch entzündliche (durch rheumatische Erkrankungen) Zerstörung der Knorpelflächen. Diese führen zu Schmerzen unter Belastung und in Ruhe, Ergüssen, Bewegungseinschränkungen und Muskelatrophien. Der Patient ist in seinem Bewegungsradius bis zur schweren Behinderung eingeschränkt und wünscht sich zur Verbesserung seiner Lebensqualität eine Lösung, die durchwegs nur chirurgisch durch einen künstlichen Gelenkflächenersatz ermöglicht werden kann. Die Operationsplanung beinhaltet die eingehende klinische und radiologische Diagnostik inklusive der Beinachsenaufnahmen und gegebenenfalls weiterer bildgebender Verfahren wie der Magnetresonanztomographie (MRT). Die Wahl der Implantate ist eine grundsätzliche Entscheidung, die sich insbesondere an den Literaturergebnissen sowie der Erfahrung bekannter Operateure ausrichtet. Mitentscheiden wird individuell die eigene Erfahrung des Operateurs, seine Leistungsfähigkeit wie auch die vielseitige Einsatzmöglichkeit der Implantate. Während

Arthrose

Operationstechnik des künstlichen Kniegelenkflächenersatzes Die Operationstechnik beim totalen Kniegelenkflächenersatz ist anspruchsvoll. Viele Fehlschläge von derzeit verwendeten Knieprothesenmodellen resultieren aus fehlerhafter Operationstechnik. Die Operationstechnik ist derjenige Aspekt beim Kniegelenkersatz, den der Operateur umfassend bestimmen kann. Die Operation erfolgt unter Schmerzausschaltung entweder in Epiduralanästhesie oder in Allgemeinnarkose. Durch einen längsverlaufenden Hautschnitt über dem Kniegelenk wird ventral der Streckapparat des Kniegelenks dargestellt. Mit einer schonenden Spaltung des Streckapparates und durch Luxation der Kniescheibe nach außen lässt sich die Arthrotomie durchführen. Die zerstörten Gelenkflächen werden mit exakten Messund Schneideschablonen so zugeschnitten, dass der künstliche Gelenkflächenersatz sowohl an Femur und Tibia und gegebenenfalls auch an der Rückseite der Kniescheibe formschlüssig fixiert werden kann. Die Implantate bestehen aus metallischen Komponenten, die im Bereich der Tibiagelenkfläche mit einer Kunststoffgleitfläche besetzt werden, auf welcher die Femurkomponente abrollen kann. Bei guter Knochenstruktur (keine Osteoporose) soll eine zementfreie Implantation ausgeführt werden. Durch die Pressfit-Fixierung der Implantate ist eine sofortige postoperative Belastbarkeit erlaubt. Die postoperative Betreuung, Führung und Anweisung des Patienten durch den behandelnden Arzt ist von großer Bedeutung. Zur optimalen Ausheilung werden geeignete Gehhilfen zur schonenden Belastung der betroffenen Extremität empfohlen.

Die postoperative Nachbehandlung ist einerseits von der Technik der Gelenkersatzoperation und andererseits von der Motivierbarkeit des Patienten abhängig. Hier besonders hervorzuheben sind frühzeitige Gelenkmobilisation und normalisierte Muskelfunktion mit doch mehrere Wochen dauerndem teilbelastendem Gehen mit Stützkrücken. Die physikalische Medizin muss hier mit allen nur möglichen Maßnahmen wie Kryotherapie, Heilgymnastik und Lymphdrainage die Gelenktrophik postoperativ verbessern. Ein ganz wesentlicher Beitrag zum guten Ausheilungsergebnis nach Kniegelenkflächenersatzoperationen wird durch ein frühfunktionelles postoperatives physikalisches Nachbehandlungsprogramm geleistet. Dieses soll bis zum Bedarf einer Sportrehabilitation durchgeführt werden. Jedoch sollte jeder Kniegelenkflächenersatzträger darauf hingewiesen werden, dass eine Aufnahme der sportlichen Aktivitäten erst bei ungestörter Funktion des Gelenks und der Muskulatur erlaubt ist. Die Rückkehr der Schutzreflexe ist für die Protektion des Gelenks notwendig. Jeder Sporttreibende mit einem Gelenkflächenersatz muss sich des vermehrten Abriebs der künstlichen Gelenkflächen bewusst und über die möglichen Komplikationen nach Überlastungen aufgeklärt sein.


für die funktionellen Ergebnisse im Wesentlichen die Weichteiloperation eine entscheidende Rolle spielt, ist die Knochenstabilität entscheidend für die Verweildauer des Implantates.

Die beste Behandlung ist die Prävention von Sportverletzungen durch Information, Training für die spezielle Sportart und Einschätzen der Kraftreserven, um allen verletzungspotentiellen Kräften entgegenzuwirken. Falls dies alles in der Vergangenheit kein Gehör gefunden hat und der Zahn der Zeit die Gelenkflächen angegriffen hat, ist beim heutigen Stand der Medizin ein künstlicher Gelenkflächenersatz nicht unbedingt der Anfang vom Ende einer gemäßigten „Sportlerkarriere“.


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# ÜBUNGSTEIL

Übungskatalog Hier finden Sie die im ersten Teil des Buches erwähnten Übungen genauer erläutert. Sie sind nicht nach Krankheitsbildern, sondern nach Übungszweck geordnet. Innerhalb der Untergruppen sind die Übungen vom Einfachen zum Schwierigen gereiht, wobei eine Übung meist auf der vorhergehenden aufbaut. In die nächsthöhere Schwierigkeitsstufe sollte man erst bei Beherrschen des vorherigen Levels aufsteigen.

Allgemeine Bemerkungen Nicht jede dieser Übungen ist für jede Diagnose geeignet und in gleichem Maße zielführend. Im ersten Teil des Buches kann man nun nachlesen, bei welchen Krankheitsbildern bzw. Verletzungen die einzelnen Übungen angewandt werden dürfen. Zu früh oder falsch eingesetzte Übungen können größeren Schaden als Nutzen anrichten. Es folgt eine exakte Beschreibung der Übungen mit Hinweisen auf die Fehlerquellen. Erst die exakte Instruktion durch einen Physiotherapeuten und eine kritische Selbstkontrolle des Patienten zu Hause beim Üben garantieren den Erfolg. Wichtig ist, dass jeder Physiotherapeut die Übungen selbst durchgeführt haben sollte, damit alle Fehlerquellen und Ausweichmechanismen bekannt sind und diese dann auch schneller bei den Patienten erkannt und korrigiert werden können.

Anmerkung für Therapeuten: Nicht die Quantität, sondern die Qualität der Übungen bestimmt den Erfolg, d. h., bei jedem Patienten soll man nach kurzer, exakter Befundaufnahme die Hauptschwächen erkennen und das Übungsprogramm individuell angepasst zusammenstellen. Dem Patienten muss man natürlich die Wichtigkeit der einzelnen Übungen erklären. Ein Patient, der die Zusammenhänge erkennt, ist viel kooperativer und effizienter bei der Durchführung seines Übungsprogramms. Bei zu langen Haustrainingsprogrammen übt der Patient erfahrungsgemäß lieber das, was ihm leicht fällt, oder die Motivation reicht nur für die Hälfte des Programms – daher kann der Erfolg der Rehabilitation nicht optimal sein. Unter Umständen können Versäumnisse oder Fehler in den ersten Rehabilitationswochen nie mehr wieder aufgeholt werden (z. B. Versäumnisse bei der Streckung: mangelnde Innervationsfähigkeit des M. quadriceps kann zu äußerst hartnäckigen Streckdefiziten führen, häufig verbunden mit der Bildung eines Cyclopssyndroms, das oft nur chirurgisch beseitigt werden kann). Daher sollten besser leichtere Übungen exakter durchgeführt werden, als schwere Übungen falsch und mit schlechtem Ergebnis zu absolvieren, weil die Gefahr zunehmender Schmerzen und das Anlernen von Ausweich- und falschen Kompensationsmechanismen besteht.


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Übungsbeschreibungen

Kapitel 6 Übungskatalog


b)

Innervationsübungen Übungen zum Erlernen des bewussten Anspannens

a)

m. gluteus maximus m.graciliis m. semimembranosus m. adductor longus m. gracilis

m. semitendinosus m. biceps femoris

m. sartorius m. vastus lateralis (quadriceps) m. rectus femoris (quadriceps)

m. gastrocnemius

m. vastus medialis (quadriceps) m. peroneus longus m. tibialis anterior m. gastrocnemicus m. soleus

56 a, b) Anatomie der unteren Extremität

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2.4

Mit der Hand flach oberhalb der Patella Kontakt aufnehmen (Lumbrikalgriff) und die Patella nach distal verschieben, bis der M. quadriceps vorgedehnt ist, dann den Patienten aktiv die Kniescheibe gegen den Führungskontakt der Hand hochziehen lassen (eventuell mit einem zusätzlichen Dehnreiz); diese Übung kann der Patient auch alleine durchführen.

2 Für den M. quadriceps Dieser ist postoperativ oft schwer zu aktivieren, da er entweder bei der Operation meist in irgendeiner Weise (je nach Operation) direkt traumatisiert wurde oder indirekt durch einen intraartikulären Erguss reflektorisch gehemmt wird.


1 Für die Hamstrings (Muskulatur auf der Rückseite des Oberschenkels: M. semimembranosus, M. semitendinosus, M. biceps femoris). Ferse ins Übungsbett hineindrücken, als ob man das Kniegelenk beugen wollte (bei richtiger Durchführung spürt man die Kontraktion an der Oberschenkelrückseite).

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2.1

Einfachste Variante: Man versucht, den Muskel bewusst anzuspannen, so als ob man das Kniegelenk strecken wollte, jedoch ohne eine Bewegung durchzuführen (isometrisch). Zusätzlich kann man sich vorstellen, dass man die Ferse lang machen will, so als ob man sie aus dem Körper hinausschieben wollte. Bei richtiger Ausführung sieht man, wie die Muskulatur die Kniescheibe nach oben Richtung Hüfte bewegt, und die Kniekehle bewegt sich gleichzeitig in Richtung Bett. Falsch ist es, wenn sich der Abstand zwischen Kniekehle und Bett vergrößert, d. h., dass sich das Kniegelenk eigentlich beugt. Das bedeutet, dass man die falsche Muskulatur, nämlich die Hamstrings, aktiviert hat.

2.2

Möglichkeiten, die Aktivierung der Muskulatur wieder zu erlernen, wenn das Gefühl dafür verloren gegangen ist: Die Bewegung zuerst bewusst mit dem gesunden Bein ausprobieren, um die Aktivierung zu bahnen.

2.5

2.3 Am unverletzten Bein manuellen derstand eine Handbreite proximal Kniescheibe für die Knieflexion geben, operierten Bein Führungskontakt für Streckung in der Kniekehle.

2.6 In der Bauchlage (Füße hängen über die Bettkante) gesundes Bein gestreckt hochheben, entweder allein oder gegen den Widerstand eines Therapeuten. Durch den gekreuzten Streckreflex nach Sherrington

Wider am die

Tapping (= kurzes Klopfen auf den Muskelbauch; postoperativ kontraindiziert!) am M. quadriceps.


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sollte es zu einer automatischen Aktivierung des M. quadriceps der Gegenseite, nämlich der betroffenen Seite, kommen! Der Effekt dieser Übung kann durch manuellen Widerstand auf der Ventralseite des distalen Unterschenkels knapp oberhalb des Sprunggelenks verstärkt werden.

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Übungen für die Kniestreckung

1

Aktive Übungen

1.1 Im Langsitz aktiv die Kniekehle auf die Hand des Therapeuten oder gegen das Bett drücken (nicht ruckartig!). Varianten:

1.1.1

Mit der eigenen Hand oder der Hand des Therapeuten Führungskontakt bzw. Gegenhalt oberhalb der Patella geben.

1.2

Langsitz: Rolle, Flasche oder Polster unter der Kniekehle, Kniekehle hinunterdrücken, Vorfuß hochziehen und Ferse langsam aktiv bis zur Streckung hochheben (nicht ruckartig! Vorsicht, große Belastung für das VKB!).

1.1.2

Am betroffenen Bein Widerstand für Extension, am gesunden Bein für Flexion.

1.1.3 Der Patient soll versuchen, mit der Kniekehle ein Handtuch einzuzwicken. 1.1.4

Bei Verkrampfung der Ischiocruralmuskulatur zuerst die Ferse ins Bett drücken und die Hamstrings für mindestens fünf Sekunden statisch anspannen, locker lassen, dann aktiv mit dem M. quadriceps die Kniekehle hinunterdrücken und das Kniegelenk strecken.

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59

Variante:

Steigerung:

1.2.1 Mit einem Handtuch Ferse passiv hochziehen, dann die Muskulatur anspannen, Kniekehle hinunterdrücken und gleichzeitig versuchen, die Position des Unterschenkels in der Streckung zu halten (sehr intensive Übung, erlaubter Zeitpunkt hängt von der Belastbarkeit der verletzten bzw. schmerzenden Strukturen ab – siehe Teil B).

1.4.2 Gleiche ASTE (Ausgangsstellung), jetzt aber auf die Unterarme stützen und darauf achten, dass die Füße nicht wegrutschen können. Kniekehlen hochdrücken und dann zusätzlich Oberkörper und das Becken abheben (Liegestützstellung auf den Unterarmen, wobei zu beachten ist, dass die Übung leichter wird, je kürzer der Abstand zwischen Ellbogen und Zehen ist).

1.3

In Bauchlage gesundes Bein gegen Widerstand des Therapeuten oder auch alleine nach hinten hochheben (= Hüftextension bei gestrecktem Kniegelenk), dadurch wird am operierten Bein automatisch der M. quadriceps aktiviert und der Muskeltonus in der Ischiocruralmuskulatur reflektorisch abgesenkt, der Unterschenkel sinkt langsam weiter in die Extension (Gesetz nach Sherrington). Wenn das operierte Bein auf einer Unterlage liegt, kann es der Patient bewusst ins Bett drücken, wobei der Druck mit dem Unterschenkel und nicht mit dem Knie erfolgen soll. Die Effizienz der Übung wird natürlich durch die Verwendung einer Therapieliege gesteigert, da diese härter ist und nicht nachgibt!

1.4.1 In Bauchlage Zehen aufstellen und Kniekehlen hochdrücken (erst am gesunden Bein ausprobieren, dann langsam mit dem operierten Bein wiederholen).



61

Beachte: Die Übung darf keine Schmerzen verursachen, beim Auftreten von Schmerzen ist die Übung sofort abzubrechen. Unbedingt auf sichere Übungsanlage und gute Muskelspannung achten!

1.4.3

Wie 1.4.2, aber das Gewicht langsam auf das betroffene Bein verlagern, bis das gesunde Bein vollkommen entlastet ist und bei Schmerzfreiheit und guter Stabilisierung durch die Muskulatur abgehoben werden kann.

60


101



Anmerkung: Diese Übung eignet sich besonders für jene Patienten, die mit der Streckung und insbesondere mit dem letzten Teil der Standphase Probleme haben.

1.4.4

Für Fortgeschrittene: von ASTE 1.4.3 aus entweder das Becken langsam bis zur Waagrechten senken und wieder heben oder das operierte Knie langsam beugen und strecken, wobei das Becken völlig ruhig bleibt.

2 Passive Übungen Diese Übungen sind postoperativ erst nach einer gewissen Zeit erlaubt (siehe Teil B).

2.2

Im Langsitz Ferse mit hartem Gegenstand unterlagern, sodass die Kniekehle durchhängt; Stellung nur so lange beibehalten, als die Ischiocruralmuskulatur nicht verkrampft und keine Schmerzen auftreten – es soll ziehen und nicht schmerzen. Wenn man merkt, dass das Gelenk nicht mehr weiter nachgibt und man anfängt, auf Grund der Schmerzen dagegenzuspannen, die Übung abbrechen, da sie nichts mehr bringt und es zu länger anhaltenden Schmerzzuständen an den Ansatzpunkten der Ischiocruralmuskulatur kommt.

2.1

Im Langsitz: gesundes Bein über betroffenes Bein legen und das Gewicht des oberen Beines wirken lassen (nicht federn und nicht mit Gewalt nachdrücken), dabei versuchen, die Muskulatur des betroffenen Beines und besonders die Hamstrings zu entspannen. Dabei sollte man die Dehnung in der Kniekehle spüren. Wenn Schmerzen auf der Vorderseite des Kniegelenks auftreten, die Übung abbrechen, dies ist ein Zeichen, dass man zu stark am Gelenk hebelt und die Strukturen im vorderen Gelenkspalt komprimiert werden. Die Übung sollte ebenfalls beendet werden, wenn man merkt, dass sich die zu dehnende Muskulatur in der Kniekehle verkrampft. Ab diesem Moment ist die Wirkung der Übung beendet, es kommt höchstens zu Reizungen an den Muskel- und Sehnenansatzstellen, wenn man versucht, mit Gewalt den verkrampften Muskel weiterzudehnen. Steigerung: gleiche Übung wie oben, Handtuch um Vorfuß und langsam anziehen, bis sich die Ferse hebt, dann versuchen, diese Stellung mit Muskelkraft zu halten.

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2.3 In Bauchlage den Unterschenkel über den Bettrand hängen lassen, je nach Ausmaß der Bewegungseinschränkung nur den Vorfuß oder den ganzen Unterschenkel, eventuell mit dem zweiten Bein mit Gefühl nachdrücken oder Gewicht anhängen, Übung wie bei 2.2 nur so lange durchführen, solange es zieht und keine Schmerzen auftreten.

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102



Ideal ist es, in der maximal möglichen Streckstellung die Muskulatur anzuspannen und das gesunde Bein wegzuheben, ohne dass das betroffene Bein nachgibt.


2.4 Im Stand operiertes Bein belasten, gesundes Bein vorne überkreuzen und Fuß auf Boden stellen, jetzt mit der Kniekehle des gesunden Beines das andere Kniegelenk in die Streckung drücken, dabei anhalten (auf der Seite des gesunden Beines), um nicht das Gleichgewicht zu verlieren, die Hand der Gegenseite ist in die Hüfte gestützt, um Ausweichbewegungen des Beckens nach hinten zu vermeiden.

2.5

Eine Kombination zwischen aktiver und passiver Übung ist der Fersengang – der Patient soll versuchen, nur mit den Fersen aufzutreten (Vorsicht beim ersten Versuch!), vor allem dann, wenn man Probleme mit der Streckung beim normalen Gehen hat, meist ist das Gangbild danach viel besser.

2.6 Alle Stretchingübungen für die Ischiocrural- und Wadenmuskulatur tragen zur besseren Streckung bei (siehe dort).

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2.7

Kombinierte Übungen: PNF, und zwar Kontraktion – Entspannung, mit dem Therapeuten: Patient kontrahiert statisch gegen den Widerstand des Therapeuten die Hamstrings (Therapeut gibt Widerstand für die Knieflexion), locker lassen und in der Entspannungsphase entweder aktiv oder passiv (manueller Druck des Therapeuten) in die Streckung gehen.

Übungen für die Kniebeugung

1

Eine schmerzlose und für das Gelenk die beste Methode ist die Beugung durch eine Motorschiene, auf der das Bein langsam in einem definierten Bewegungsumfang hinund herbewegt wird.

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2 Im Bett mit der Ferse vor- und zurückgleiten, anfangs mit den Händen in der Kniekehle unterstützen, später aktiv vor- und rückbewegen, Ferse aber trotzdem schleifen lassen (geringere Belastung für das Gelenk, als wenn der Unterschenkel in der Luft aufund abbewegt wird; beim Schleifen der Ferse wird in einer geschlossenen Kette geübt, das Gewicht des Unterschenkels wird teilweise auf der Unterlage abgestützt und erzeugt damit auch eine geringere Kompression im Gelenk als die andere Übungsvariante). 3

Gesundes Bein ersetzt Motorschiene: in Rückenlage das betroffene Bein hochheben (eventuell mit Unterstützung des gesunden Beines), Hände in der Kniekehle verschränken, zweites Bein ebenfalls hochheben und zur Unterstützung den Fuß unter den Unterschenkel des operierten Beines legen. Während das operierte Bein locker gelassen werden soll, bewegt das gesunde Bein den Unterschenkel des operierten langsam auf und ab – das Kniegelenk wird so gebeugt und gestreckt, soll jedoch nicht über die Schmerzgrenze hinaus bewegt werden.

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4 Rückenlage an der Bettkante, Unterschenkel des operierten Beines seitlich hinunterhängen lassen (besonders angenehm bei Verkrampfung des M. quadriceps, da dieser in eine leichte Dehnstellung kommt) oder an Bettkante setzen und Unterschenkel baumeln lassen. 5 Wie 3, jedoch operiertes Bein aktiv gegen den Widerstand des gesunden Beines beugen, das zwar gegen den Unterschenkel des operierten Beines drückt, aber bis zur maximal möglichen Beugung des operierten Beines nachgibt. Man kann auch beide Beine mit den Innenknöcheln aneinander legen und zugleich beugen. 6

Patient sitzt am Sessel und rutscht mit dem Fuß des operierten Beines langsam nach hinten (mit einem Tuch oder mit Socken am Parkettboden, mit einem Plastiksack auf Parkettboden!) oder er rollt einen Ball nach hinten.



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7 Wie 3, jedoch gesunden Unterschenkel über Unterschenkel des operierten Beines legen und nachdrücken.

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8

PNF mit Therapeut: Kontraktion – Entspannung (verkürzte, verkrampfte Muskulatur gegen Widerstand statisch anspannen, locker lassen, in der postisometrischen Relaxation entweder aktiv oder passiv die Beugung üben).

9

Kontraktion – Entspannung ohne Therapeut für zu Hause: Mit dem Fuß des operierten Beines statisch gegen die Wand drücken, locker lassen und Fuß langsam entlang der Wand hinuntersinken lassen.

Kniestand auf weicher Unterlage; mit Ellbogen vorne abstützen (zur teilweisen Entlastung des Kniegelenks), langsam mit dem Becken nach hinten setzen (nicht wippen oder schief zurücksetzen, bei VKB-Rekonstruktion frühestens nach drei Monaten!).

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Stand in Schrittstellung, operiertes Bein vorne, langsam in den Hockstand gehen, Gewicht zuerst am gesunden Bein, dann Lastwechsel auf beide Beine, wenn möglich, operiertes Bein immer weiter zurückziehen, bis Beine nebeneinander stehen.

10 Sitz auf Sessel, betroffenes Bein in weitestmöglicher Beugestellung aufstellen und aus dieser ASTE Knie des betroffenen Beines und Fuß des anderen Beines nach vorne schieben.


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13 Operiertes Bein auf einen Sessel stellen, Knie langsam nach vor schieben (nicht ruckartig oder mit Schwung).

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14 Im Langsitz ein Bein aufstellen, mit beiden Armen umfassen und noch weiter zum Körper ziehen bzw. Bein aufstellen, Becken hochheben und weiter zur Ferse schieben und dann Becken wieder senken, auf diese Weise Kniegelenk immer ein Stück mehr beugen.

70

106


Stretching Kurze grundsätzliche Bemerkungen: • verkürzte Muskeln sind anfälliger für Verletzungen (Zerrungen, Rupturen, Entzündungen, Ansatztendopathien usw.) • verkürzte Muskeln können weniger Kraft entfalten und lassen sich auch schlechter auftrainieren • verkürzte Muskeln verändern die Gelenkmechanik und können daher Ursache von vermehrter Gelenkabnutzung und dadurch bedingter Gelenkschmerzen und -schäden sein. Was ist Stretching? Durch Stretching wird einerseits versucht, den Muskeltonus zu normalisieren (die kontraktilen Teile eines Muskels werden auseinandergezogen), andererseits werden die bindegewebigen Teile des Muskels gedehnt. Diese bindegewebigen Strukturen im Muskel neigen vor allem bei lange anhaltenden Bewegungseinschränkungen (Extensions- oder Flexionskontrakturen) zu Schrumpfungen und brauchen auch längere Zeit, bis sie durch konsequentes Stretching wieder ihre ursprüngliche Länge erlangt haben. Arten des Stretchings: a) aktiv – passiv b) aktiv c) passiv Ausführung: ad a) Nach einer statischen Kontraktion des verkürzten Muskels (mindestens fünf Sekunden) wird der Muskel in der Entspannungsphase passiv gedehnt. ad b) Durch aktives Anspannen der Antagonisten des verkürzten Muskels in der Dehnstellung wird der verkürzte Muskel gedehnt (je höher die Muskelspannung des Antagonisten, desto besser die Entspannung und damit die Dehnung im verkürzten Muskel – Gesetz nach Sherrington).


Variante 1: gleiche ASTE und Ausführung, jedoch ein Handtuch um den Vorfuß legen und damit den Vorfuß hinunterziehen (diese Variante ist intensiver, außerdem wird die Wadenmuskulatur mitgedehnt).


ad c) Langsam in die Dehnstellung des verkürzten Muskels gehen und 10–30 Sekunden in dieser Stellung verweilen, bei spürbarem Nachlassen der Muskelspannung kann man die Dehnung noch verstärken. Verboten sind Wippen und Federn, weil der Muskel auf diese Reize wie auf einen Dehnreiz mit einer Kontraktion reagiert und dadurch immer kürzer und verspannter wird (Gefahr der Verletzung durch Setzen von Mikrotraumen). Auf die Exaktheit der ASTE und Dehnstellungen sollte geachtet werden (durch Physiotherapeut korrigieren lassen), da sonst der Effekt des Stretchings verloren geht.

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Die Übungen im Einzelnen:

Stretching für die Ischiocrurale Muskulatur

1

Rückenlage, gesundes Bein bleibt durchgestreckt am Bett liegen, die Arme sind in Henkelstellung am Bett abgelegt (um eine weiterlaufende Bewegung der Wirbelsäule in die Flexion zu verhindern). Am betroffenen Bein werden die Zehen hochgezogen (Dorsalflexion), und das Bein wird langsam gestreckt hochgehoben, bis man die Dehnung an der Rückseite des Oberschenkels spürt (Ziel ist 90° Beugung im Hüftgelenk bei gestrecktem Kniegelenk!).

Variante 2: Hände in der Kniekehle verschränken und Oberschenkel mindestens senkrecht halten, nun versuchen, das Kniegelenk auszustrecken.

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2 Langsitz an der Bettkante der gesunden Seite, gesundes Bein steht am Boden (um die ASTE exakter einnehmen, die Lendenwirbelsäule [LWS] leichter in korrekter Stellung halten und damit den Rücken entlasten zu können), Tuch um Vorfuß, diesen mit dem Tuch heranziehen (Dorsalflexion), dann den Rücken aufrichten (LWS-Lordose) und langsam das Kniegelenk durchstrecken, bis man die Dehnung auf der Rückseite des Beines spürt; bei zu geringer Dehnung kann man mit geradem Rücken noch weiter nach vorne ziehen (die durch Muskelkraft gesicherte aufrechte Haltung des Rückens überprüfen, da es bei Entstehung eines Rundrückens zu einer sehr ungünstigen Belastung der Bandscheiben und Wirbel im Lendenwirbelsäulenbereich kommt).

3

Im Stehen: Stand auf gesundem Bein, betroffenes Bein liegt auf Sessel oder ähnlicher erhöhter Unterlage, Vorfuß hochziehen, Knie ganz durchstrecken und mit geradem Rücken nach vor ziehen.

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Bei stark verkürzter Ischiocruralmuskulatur ist meist ein exaktes Einnehmen der ASTE nicht möglich, und die Übung muss anders durchgeführt werden: Tuch um Vorfuß und diesen heranziehen, wobei volle Konzentration auf die aufrechte Haltung des Rückens gelegt werden sollte, das Kniegelenk wird gebeugt gehalten. Aus dieser ASTE das Kniegelenk langsam strecken, aber nur so weit, wie der Rücken gerade gehalten werden kann.

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Fehler: Rundrücken, Standfuß nicht ausgestreckt oder ausgedreht (nicht in der richtigen Achse), Becken nicht waagrecht, fehlende LWS-Lordose.


Hüftbreiter Stand, mit Händen auf den Boden greifen, bis der Oberkörper und die Beine ein gleichschenkeliges Dreieck bilden, das Becken ist der höchste Punkt. Aus dieser ASTE versuchen, die Knie durchzustrecken, mit den Fersen Richtung Boden zu ziehen und den Rücken gerade zu halten (für Fortgeschrittene!).

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Stretching für den M. quadriceps


4

1

Rückenlage an der Bettkante, gesundes Bein entweder aufstellen oder gebeugt zur Brust ziehen, um eine exakte Stellung der LWS zu gewährleisten (um eine weiterlaufende Bewegung der WS in die Hyperextension zu verhindern). Zusätzlich kann noch der Kopf abgehoben werden. Betroffenes Bein seitlich herunterhängen lassen, wobei auch das Hüftgelenk extendiert werden soll. Aus dieser ASTE je nach Grad der Dehnung bzw. des Heilungszustands nach der OP das Knie aktiv beugen, später den Rist mit einem Handtuch fassen und das Gelenk weiter in die Beugung ziehen. Ziel ist es, den Rist mit der Hand zu umfassen und unter Extension der Hüfte die Ferse bis an das Gesäß zu ziehen (maximale Dehnung des M. quadriceps bei gleichzeitigem Verhindern einer Ausweichbewegung). Diese Übung darf aber nie zu Schmerzen im Knie führen, wobei ein Dehnungsschmerz in der Muskulatur das Ziel ist.

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2 Variante von 1 ohne Bett: Patient liegt am Bauch, Oberschenkel mit Polster unterlagert, um die Hüfte zu extendieren, dann mit Handtuch oder für Fortgeschrittene mit der Hand den Rist fassen, die Hüfte überstrecken (wobei der Hüftknochen am Bett liegen bleiben soll!) und das Kniegelenk beugen. 3

Patient sitzt auf Sessel, gesundes Bein abgewinkelt vorne abgestützt, betroffenes Bein seitlich herunterhängend, mit Hand oder Tuch Rist umfassen und Knie beugen, bis Dehnung spürbar wird (wichtig: nicht auf Hüftextension vergessen).

4

Im Stand: Patient umfasst Rist des betroffenen Beines und beugt Knie bei gestreckter Hüfte, mit der anderen Hand zum Gleichgewichthalten abstützen. Die drei Hauptfehler, die bei dieser Übung auftreten, sind: Man zieht ins Hohlkreuz, die Hüfte wird nicht genug extendiert und die gerade Beinachse wird nicht beibehalten, d. h., man zieht meistens das Bein nach außen.

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5 Im Stand vorne mit den Händen abstützen und betroffenes Bein hinten auf Sessel o. Ä. legen (je höher, desto besser). Kein Hohlkreuz machen, Hüfte bleibt gestreckt und darf auch nicht hochgezogen werden (Gesäßmuskulatur anspannen und Beckenknochen vordrücken!). Bei zu wenig Dehnungseffekt kann man das Standbein zusätzlich beugen, ohne mit dem Becken auszuweichen.

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2 Stand auf einer Stufe mit dem Zehenballen an der Kante der Stufe, die Ferse hängt frei, seitlich mit der Hand abstützen. Die Ferse nun langsam absinken lassen, bis man die Dehnung in der Wade spürt. 3

Dehnung der tiefen Wadenmuskulatur: ASTE wie in 1, jedoch beim Vorschieben des Beckens auch das Kniegelenk des hinteren Beines beugen, Ferse bleibt jedoch am Boden, bis die Dehnung im unteren Drittel der Wade in der Tiefe spürbar wird. Dehnungsübung ohne Schuhe durchführen.

Stretching für die Wadenmuskulatur

1 In Schrittstellung das betroffene Bein nach hinten stellen, Ferse steht fest am Boden, Kniegelenk aktiv durchstrecken, gesundes Bein nach vorne stellen, beide Fußspitzen schauen nach vorne, die Hände sind vorne auf einen Sessel oder gegen die Wand abgestützt. Das Becken wird nun nach vorne geschoben und gleichzeitig das vordere Bein im Kniegelenk gebeugt, bis man die Dehnung an der Rückseite der Wade von der Kniekehle abwärts spürt. Dehnungsübung ohne Schuhe durchführen. Hauptfehler sind: Ferse des gedehnten Beines bleibt nicht am Boden, Kniegelenk ist nicht genügend gestreckt, Becken wird verdreht oder ist nicht genug nach vorne geschoben.

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4 Stand bei einer Wand, Schrittstellung, betroffenes Bein vorne, Ferse steht am Boden, Zehenballen an der Wand abgestützt, Kniegelenk ist gestreckt. Aus dieser ASTE Becken nach vorne schieben und das Gewicht langsam auf das betroffene Bein verlagern, der Winkel zwischen Unterschenkel und Fuß verringert sich dabei.

Stretching für den Tractus iliotibialis

1

Seitenlage möglichst an der hinteren Bettkante, betroffenes Bein oben, das untere Bein in der Hüfte und im Kniegelenk beugen, um eine stabile Lage einzunehmen. Das betroffene Bein in der Hüfte strecken und so hinten über die Bettkante herunterhängen lassen, wobei das Knie ca. 20° gebeugt wird, das Becken bleibt ruhig und soll nicht verdreht werden.

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2 Stand auf dem betroffenen Bein, anderes überkreuzt davor stellen, Gewicht ruht auf betroffenem Bein; Arm der betroffenen Seite hochheben, Handgelenk mit der anderen Hand umfassen, Körper und Arme ganz durchstrecken und beide Arme samt Oberkörper genau seitlich zur gesunden Seite hinüberziehen, das Becken in Richtung betroffener Seite drücken, bis man an der Oberschenkelaußenseite, der Hüfte und am seitlichen Rumpf die Dehnung spürt. Nicht nach vorne oder hinten ausweichen! 84

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In Rückenlage das gesunde Bein gestreckt am Bett liegen lassen, das andere gebeugt hochheben, das Kniegelenk mit der gegengleichen Hand umfassen und zur Gegenseite ziehen, je nach Verkürzung muss das Knie entweder mehr gestreckt oder gebeugt und das Bein mehr oder weniger in Richtung Schulter gezogen werden. Die Stellung, in der die Dehnung am meisten gespürt wird, ist die effektivste. ABB 85


3

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Stretching für den M. iliopsoas

1

Rückenlage am Bettende, sodass die Gesäßfalte mit der Bettkante abschließt, gesundes Bein gebeugt hochheben und mit beiden Händen umfassen und zur Brust ziehen, um die Hüfte gegen weiterlaufende Bewegungen zu fixieren, das betroffene Bein herunterhängen lassen, wobei die Hüfte überstreckt sein soll. Aus dieser ASTE soll be-

troffenes Bein am besten von einem Helfer durch Druck von oben auf den Oberschenkel noch weiter in die Extension gedrückt werden, darauf achten, dass der Oberschenkel nicht in die Abduktion ausweicht! Zusätzlichen Dehnungseffekt für den M. quadriceps kann man durch passive Beugung im Kniegelenk erreichen.


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2 Variante im Stehen: großer Ausfallschritt, betroffenes Bein hinten, vorderes Bein im Kniegelenk gebeugt. Das hintere Kniegelenk durchstrecken und die Ferse so weit wie möglich Richtung Boden schieben, aufrechte Oberkörperhaltung! Aus dieser ASTE vorderes Kniegelenk noch weiter beugen, gleichzeitig die Gesäßmuskulatur anspannen und Becken vorschieben (kein Hohlkreuz!), bis man die Dehnung auf der Vorderseite des Oberschenkels und in der Hüfte des betroffenen Beines spürt.

Muskeltraining Intensität je nach Heilungs- bzw. Trainingszustand des Patienten.

1

Einfachste Übungen (besonders für die postoperative Phase geeignet!)

1.1 In Rückenlage Vorfuß hochziehen und Bein gestreckt hochheben. Verschiedene Varianten:

1.1.1

Ferse leicht nach innen drehen (bewirkt eine bessere Anspannung des M. quadriceps – Vastus medialis).

1.1.2

Gestrecktes Bein beim Absenken knapp über dem Boden abstoppen und ohne Nachlassen der Muskelspannung wieder hochheben.

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1.1.3 Gestrecktes Bein in Etappen hochheben und in Etappen wieder senken (verlängert die Dauer der Muskelspannung!). 1.2

In Seitenlage, operiertes Bein oben: Vorfuß hochziehen, Muskulatur anspannen und das gestreckte Bein genau zur Seite hochheben – der Oberschenkel muss in Verlängerung des Oberkörpers bleiben, d. h., das Hüftgelenk muss gestreckt bleiben, die Ferse ist der oberste Punkt (Bein im Hüftgelenk leicht nach innen drehen).

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114



1.4.3

In Bauchlage:

1.3.1 Bein gestreckt nach hinten hochheben (langsam ohne Schwung), Becken muss auf der Unterlage bleiben! 1.3.2

Zuerst das Kniegelenk beugen und dann das gebeugte Bein aus dem Hüftgelenk hochheben und wieder senken.

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1.4.1 Rückenlage, beide Beine aufstellen, Gesäßmuskulatur anspannen und das Becken hochheben (kein Hohlkreuz!), bis Oberschenkel und Oberkörper eine Linie bilden.

Erschwerung von 1.4.2: mit angehobenem Bein das Becken langsam aufund ab bewegen.


1.3

Funktionelles Beinachsentraining

1

Sitz auf einem Sessel (vorne an der Kante), Unterschenkel stehen senkrecht, Kniegelenke 90° gebeugt und hüftbreit auseinander (Oberschenkel parallel!), Oberkörper aufrecht. Aus dieser ASTE den Außenrand der Ferse auf der einen Seite, Großzehengrundgelenk und große Zehe auf der anderen Seite in den Boden drücken (dadurch wird das Fußgewölbe verstärkt und in sich verschraubt, wodurch es ein stabiles Fundament für das ganze Bein bildet); wichtig dabei ist, dass das Kniegelenk von oben betrachtet genau in einer Linie mit der zweiten Zehe steht – so befinden sich alle Gelenke der unteren Extremität in der funktionell richtigen Gelenkstellung. Dies ist die ASTE für alle Übungen des funktionellen Beinachsentrainings.

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1.4.2 Gleiche ASTE wie 1.4.1, zusätzlich nicht betroffenes Bein anheben und in der Waagrechten halten, ohne dass das Becken absinkt. 91


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2 Aus ASTE 1 stemmt man die Füße in den Boden und stellt sich vor, man wolle den Sessel nach hinten wegschieben, dadurch erreicht man eine gute Spannung im M. quadriceps, bei korrekter Ausführung (richtige Beinachsenstellung) spannen sich besonders die für die Stabilisierung des Gelenks wichtigen Teile des M. quadriceps (M. vastus medialis und lateralis) an. Muskelspannung mindestens sechs Sekunden halten. 3

Für die nächste Übung aus ASTE 1 die Kniegelenke stärker beugen und die Füße nach hinten zurückziehen, Arme nach vorne ausstrecken und langsam ohne Schwung aufstehen – dabei auf die richtige Beinachsenstellung achten –, danach wieder langsam unter Beibehaltung der Muskelspannung niedersetzen. Als Bewegungshilfe für Patienten, die dazu neigen, mit den Kniegelenken nach innen zu knicken (Valgus- bzw. X-Beinstellung): elastisches Band um die Kniegelenke befestigen, gegen dessen Zug der Patient die Kniegelenke nach außen drücken muss und dadurch aktiv seine Achse korrigieren lernt. Als Bewegungshilfe für Patienten, die dazu neigen, mit den Kniegelenken nach außen zu knicken (Varus- bzw. O-Beinstellung): während der Übung einen Ball zwischen den Kniegelenken einklemmen, wodurch der Patient gezwungen wird, seine Achse aktiv nach innen zu korrigieren. Nach perfekter Ausführung und Automatisierung der korrekten Bewegung soll der Patient die Übung dann natürlich auch ohne Hilfsmittel perfekt beherrschen! Je nach Heilungszustand bzw. Schmerz kann die Gewichtsverteilung zwischen betroffenem und gesundem Bein variiert werden (langsam zunehmende Gewichtsübernahme durch das operierte oder schmerzende Bein, ohne die Schmerzgrenze zu überschreiten).

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4 Gleiche Übung wie 3, jedoch beim Niedersetzen in Beugestellung verharren (je tiefer, desto belastender für das Gelenk, aber auch desto effektiver für die Muskulatur), dann langsam wieder aufrichten, Gewichtsverteilung wieder an den Heilungsfortschritt und an die Belastbarkeit des Gelenks anpassen. Bei Patienten, die das Gefühl für die Belastung des operierten Beines verloren haben und es nicht schaffen, ausreichend Gewicht auf das betroffene Bein zu verlagern, können zwei Waagen verwendet werden, eine unter dem linken, eine unter dem rechten Fuß – so hat der Patient eine optische Kontrolle und kann sich selbst optimal korrigieren. 5 Die Übung 4 speziell für Patienten mit retropatellaren Knorpeldefekten abgewandelt: Bei allen diesen Patienten tritt meist das Phänomen auf, dass der Beginn und das Ende des Bewegungsweges schmerzfrei sind, dazwischen aber immer an derselben Stelle – der Stelle des Knorpeldefektes – ein oft unüberwindbarer Schmerz hinter der Kniescheibe

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6

Nächste Steigerung: etwas mehr als hüftbreiter Stand, Gewicht gleichmäßig verteilen, langsam beide Kniegelenke beugen bis max. 90° (richtige Beinachsenstellung!). In dieser Stellung einmal das ganze Gewicht auf das linke, einmal auf das rechte Bein verlagern, wobei die Kniegelenke die ganze Zeit in abgewinkelter Stellung bleiben, dazwischen nicht aufrichten, um die Muskelspannung beizubehalten. Nicht nur auf die Beibehaltung der richtigen Beinachsenstellung inklusive der Aufrichtung des Fußgewölbes, sondern auch auf die korrekte Becken- und

Oberkörperstellung achten – entweder Korrektur durch Therapeut oder Selbstkorrektur vor dem Spiegel!


mit Ausstrahlung in alle Richtungen auftritt. Als möglicher Therapieansatz hat sich bewährt, den Bewegungsweg aufzuteilen: zuerst das schmerzfreie Bewegungssegment von der Streckung bis oberhalb des Schmerzpunktes, dann das schmerzfreie Bewegungssegment unterhalb des Schmerzpunktes bis 90° Beugung, ohne den Schmerz jemals beim Üben auszulösen. Mit der Zeit (Geduld haben!) vergrößern sich die schmerzfreien Bewegungssegmente, bis eines Tages die obere und untere Hälfte der Bewegung verschmelzen! Die Übungen 2 bis 5 sind nichts anderes als langsam aufgebaute, kontrollierte beidbeinige therapeutische Kniebeugen.

7 Nächste Steigerung, erst bei schmerzfreier Bewältigung der Übung 6: wie beim Umsteigschwung beim Schifahren einmal auf das linke, einmal auf das rechte Bein steigen, dabei bei der Landung den Schwung weich im Knie abfangen und dazwischen immer wieder aufrichten (Hoch-Tief-Bewegung). Je nach Belastbarkeit des Kniegelenks kann beim weichen Abfedern der Landung das zweite (innere) Bein zu Hilfe genommen werden, später mit zunehmendem Fortschritt der Belastbarkeit und der Kraft soll das zweite Bein immer weniger bis gar nicht mehr verwendet werden, um zu lernen, das ganze Gewicht mit dem betroffenen Bein weich abzufangen.

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Gleiche Übung wie 7, jedoch immer dynamischer, bis das Steigen in Springen übergeht. Übung erst dann durchführen, wenn Übung 7 ohne Schmerzen und Unsicherheitsoder Schwächegefühl ausgeführt werden kann.

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Kontrollierte einbeinige Kniebeuge (diese Übung eignet sich gut zum Herantasten an Übung 7, um die einbeinige Belastungsübernahme vorzubereiten bzw. langsam aufzubauen): Stand hinter einem Sessel o. Ä., mit den Händen vorne abstützen, gesundes Bein auf einer gut gleitenden Unterlage abstützen (z. B. Socken am Parkettboden oder auf Stofftuch abstützen, Plastiksack oder Zeitungspapier am Teppichboden usw.), jetzt das ge-

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sunde Bein langsam nach hinten schieben und gleichzeitig das vordere betroffene Bein beugen (auf die korrekte Beinachsenstellung achten – Kniegelenk genau über der zweiten Zehe, auch das Fußgewölbe beachten!), Bewegung gleicht dem Anschieben beim Rollerfahren. Je fester mit den Händen am Sessel und mit dem gesunden Bein am Boden abgestützt wird, desto geringer ist die Belastung für die Strukturen des Gelenks, desto geringer ist aber auch der Trainingseffekt für die Muskulatur, d. h. die Belastung je nach Fortschritt des Patienten variieren und nicht über die Schmerzgrenze üben! Ziel dieser Übung ist es, eine kontrollierte schmerzfreie Kniebeuge nur auf dem betroffenen Bein durchzuführen, während das gesunde Bein knapp über dem Boden nach hinten geführt wird.

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10.3 Das Becken des gesunden Beines nach oben aufdrehen, der restliche Körper bleibt unverändert; besonders darauf achten, dass das Kniegelenk des betroffenen Beines bei der Bewegung mit der Hüfte nicht mitgeht und nach innen knickt (aktive Gegenstabilisation durch den M. vastus medialis!).


10 Standwaage – ASTE: Stand auf dem betroffenen Bein, Kniegelenk zwischen 20° und 90° gebeugt, mit der dem Standbein gegenüberliegenden Hand bei Sessel oder Ähnlichem abstützen, gesundes Bein bis zur Waagrechten nach hinten hochheben, Oberkörper mit gerader Wirbelsäule nach vor in die Waagrechte senken, auf korrekte Beinachsenstellung und aufgerichtetes Fußgewölbe achten (Kontrollmöglichkeit: gesundes Bein zeigt genau nach hinten).

Fortführung des funktionellen Beinachsentrainings als Überleitung zum sportartspezifischen Training:

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Aus dieser ASTE gibt es verschiedene Übungsvarianten:

10.1 Die stützende Hand auslassen und versuchen, unter Beibehaltung der korrekten Kniegelenkstellung und Fußstellung Balance zu halten. 10.2

Das betroffene Bein langsam weiter beugen und wieder strecken, während das andere Bein und der Oberkörper in der Waagrechten bleiben.

11.1 Stand am gesunden Bein, mit betroffenem Bein einen Ausfallschritt nach vorne machen, dabei den Schwung mit Muskelkraft weich im Kniegelenk abfangen (je tiefer, desto intensiver, aber auch belastender!), auf die richtige Beinachsenstellung, aber auch auf eine kontrollierte Führung des Kniegelenks achten (das Gelenk darf nicht nach innen oder außen ausbrechen, soll aber auch nicht hinund herzittern!). Dies ist eine vorbereitende Übung für den Stoppschritt, dessen Beherrschung in vielen Sportarten eine Grundbedingung darstellt. Vorsicht, bei vie-


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len Patienten zeigt zwar das Kniegelenk nach vorne, dafür sind die Zehen ganz nach außen gedreht, dies führt natürlich genauso zu einer Valgusstellung des Gelenks, wie wenn die Zehen gerade stehen und das Kniegelenk nach innen knickt! Ebenso muss auf eine exakte Stellung des Beckens geachtet werden, wenn das Becken nach außen ausbricht, bewirkt dies ebenfalls eine unphysiologische und muskulär schlecht gesicherte Stellung im Kniegelenk.

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12.1 Betroffenes Bein auf eine Stufe (später Stockerl) stellen, Muskulatur spannen und ohne Schwung und mit kontrollierter Beinachsenstellung hinaufsteigen, dann unter Beibehaltung der Muskelspannung wieder hinuntersteigen (exzentrische Muskelbelastung).

11.2 Variante: wie 11.1, jedoch dynamischer ausführen, d. h. in den Stoppschritt springen und das gesunde Bein möglichst früh abheben, um den Schwung nur mit dem betroffenen Bein abzufangen. 11.3

Variante: wie 11.2, aber abwechselnd mit betroffenem Bein schräg nach vorne links bzw. schräg nach vorne rechts springen.

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Variante: beim Hinuntersteigen gesundes Bein unten nicht abstellen, sondern ohne Bodenberührung gleich wieder hochdrücken.

12.3 Steigerung als Überleitung zum sportartspezifischen Training zur Förderung der Schnellkraft: rechtes Bein auf Stufe, Stockerl, Langbank oder Ähnlichem, linkes Bein am Boden. Nun dynamisch mit dem rechten Bein abdrücken und hochspringen, in der Luft Beinwechsel, weich landen (linkes Bein oben, rechtes unten) und gleich wieder abdrücken usw.


Spezialübungen für M. quadriceps

12.2

1

Schifahrerhocke an der Wand: mit dem Rücken an die Wand lehnen, mit den Füßen von der Wand wegrutschen und die Kniegelenke beugen, anfangs weniger, bei Schmerzfreiheit und zunehmender Kraft bis max. 90°. In dieser Stellung verharren, so lange es geht (zur Motivation und zur Kontrolle des Fortschritts am besten mit Stoppuhr!).

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2 Steigerung: Gewicht nur auf das betroffene Bein verlagern, das Gesunde abheben (zur weiteren Steigerung das gesunde Bein in der Waagrechten halten!). 3 99 b

Hüftbreiter Stand, beide Kniegelenke ca. 80–90° gebeugt, in dieser ASTE schnelle Trippelschritte ausführen, bis der M. quadriceps zu brennen beginnt.


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Übungen für die Wadenmuskulatur

1

Beidbeiniger Stand, zum Gleichgewichthalten eventuell mit zwei Fingern abstützen. Beide Fersen abheben, bis der Rist gestreckt ist und wieder langsam senken.

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4 Wie 3, jedoch das ganze Gewicht auf das betroffene Bein verlagern.

2 Wie 1, jedoch das ganze Gewicht auf das betroffene Bein verlagern, gesundes Bein abheben.

5 Hüftbreiter Stand auf beiden Beinen, beide Kniegelenke beugen (Beugewinkel je nach Trainingszustand des Patienten, Ziel = 90°), aus dieser Stellung langsam beide Fersen abheben, sodass nur die Zehenballen belastet sind bei Beibehaltung der vorher eingenommenen Winkelstellung des Kniegelenks, dann die Fersen wieder senken.

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Wie 1, jedoch Stand auf einer Stufe, Fersen hängen über den Rand der Stufe (erschwerte ASTE), aus dieser vorgespannten Stellung wieder Fersen abheben und langsam senken.

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Gleiche Übung wie 5, jedoch das ganze Gewicht auf das betroffene Bein verlagern, das andere Bein abheben und zum Ausbalancieren mit der dem betroffenen Bein gegenüberliegenden Hand bei Sessel o. Ä. abstützen, später frei.

Übungen mit elastischen Bändern (Sportcord®, Theraband) Beschreibung des Sportcords® (SPC): ein elastisches, sehr haltbares Gummiband, das in drei Stärken (dem unterschiedlichen Trainingszustand der Patienten oder Trainingszweck entsprechend) erzeugt wird, speziell für Kräftigungsübungen ohne Hilfsperson und ohne Geräte konzipiert ist und daher besonders für das Hausübungsprogramm geeignet ist. In einem späteren Stadium der Rehabilitation kann auch ein richtiges Krafttrainingsprogramm damit absolviert werden. An den Enden ist jeweils ein Griff montiert, außerdem ist am Gummiband eine Schlaufe befestigt, die man auf der Türangelseite zwischen Türrahmen und Tür einklemmen kann (Türe schließen und zusperren!). So kann das SPC überall problemlos fixiert werden. Außerdem gehört ein Gurt mit Schnalle dazu (für bestimmte Übungen). Theraband: ein breites, elastisches Gummiband aus einer speziellen Kautschukverbindung, das ebenfalls in verschiedenen Stärken produziert und meterweise verkauft wird.

1

ASTE: SPC in Kniehöhe in der Türe einklemmen, Gurt durch die Schlaufen fädeln und am betroffenen Bein befestigen; nach Operationen oder Verletzungen oberhalb des Kniegelenks (um die Belastung und Hebelwirkung auf das Kniegelenk möglichst gering zu halten), später zur Steigerung des Trainingseffektes auch distal des Kniegelenks zu befestigen – je distaler, desto größer ist die Hebelwirkung und damit auch die Belastung im Kniegelenk, desto effektiver ist die Übung aber auch für die Muskulatur.


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Ausführung: Stand mit dem Gesicht zur Befestigungsstelle, mit den Händen abstützen (Krücken, Sessel usw.). Bein langsam gegen den Zug des SPC nach hinten bewegen, hinten verharren und dann langsam unter Beibehaltung der Muskelspannung wieder nachgeben, Oberkörper bleibt dabei die ganze Zeit aufrecht! Die Ferse wird dabei von vorne innen nach hinten außen bewegt, die Bewegungsbahn des Beines verläuft ebenso diagonal von vorne innen nach hinten außen (FLEX/ADD/AR – EXT/ABD /IR).

2 Gleiche ASTE wie 1, jedoch mit dem Rücken zur Befestigungsstelle, Ausführung der Bewegung von hinten außen nach vorne innen, der Weg der Ferse verläuft ebenso von hinten außen nach vorne innen (EXT/ABD/IR – FLEX/ADD/AR). Nicht ruckartig reißen, sondern langsam ziehen, Oberkörper bleibt aufrecht und das Hüftgelenk gestreckt, je besser das Kniegelenk gestreckt wird, desto effektiver die Trainingswirkung für den M. quadriceps!

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Übungen 1 und 2 sind vor allem nach Operationen sehr bald einsetzbar (SPC oberhalb des Kniegelenks befestigen!), da die Belastung für das Kniegelenk sehr gering ist, jedoch die Hüftmuskulatur gut trainiert werden kann, die in der Bewegungskette der unteren Extremität natürlich auch eine wichtige Funktion einnimmt (Fehler im Gangbild werden oft durch eine zu schwache Hüftmuskulatur mitverursacht!), außerdem kommt es immer zu einer weiterlaufenden Muskelspannung nach proximal und nach distal (Bauchmuskulatur und M. quadriceps beim Vorziehen, Rückenmuskulatur und Hamstrings beim Zurückziehen).



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3.1

Sitz auf einem Sessel mit dem Rücken zur Befestigungsstelle, SPC unten in der Tür (Türangelseite) fixieren, Steigbügel des SPC am betroffenen Bein befestigen, zweites Ende des SPC am gesunden oder am zweiten Sesselbein festmachen, Spannung des SPC je nach Bedarf. Besonders zu beachten ist, dass die Befestigungsstelle, das Hüftgelenk, Kniegelenk, Ferse und Zehen genau in einer Ebene liegen. Aus dieser ASTE Ferse in den Boden drücken, Vorfuß hochziehen und die Ferse am Boden gegen den Zug des SPC nach vorne schieben, kurz verharren und unter Beibehaltung der Muskelspannung wieder zurückgleiten. Die Ferse darf dabei nicht abgehoben werden, da sich sonst die Belastung im Kniegelenk grundlegend ändert (geschlossene – offene Bewegungskette), vor allem die Stressbelastung des VKB nimmt dramatisch zu!

3.2 Für Fortgeschrittene werden beide Enden des SPC am betroffenen Bein befestigt. 3.3

Variante: wie 3.1, jedoch das SPC so befestigen, dass man es auf die Sitzfläche legt und sich draufsetzt, die Befestigung am Fuß bleibt gleich. So erreicht man eine andere Zugrichtung, und damit werden andere Fasern des M. quadriceps mehr angesprochen und trainiert.

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4.1

Sitz auf einem Sessel mit dem Gesicht zur Befestigungsstelle, SPC unten in der Tür (Türangelseite) befestigen, ein Steigbügel des SPC am Fuß des betroffenen Beines fixieren, Kniegelenk fast gestreckt, zweites Ende des SPC am gesunden Bein bzw. Sesselbein befestigen, wobei Befestigungsstelle, Hüftgelenk, Kniegelenk, Fersen und Zehen in einer Ebene liegen müssen. Aus dieser ASTE langsam das Kniegelenk gegen den Widerstand des SPC beugen, wobei die Zehen in den Boden hineingedrückt werden und der Rist gestreckt werden soll. Hinten kurz verharren und unter Beibehaltung der Muskelspannung langsam wieder in die ASTE zurückkehren.

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4.2

Gleiche Übung wie 4.1, jedoch beide Enden des SPC am Fuß des betroffenen Beines fixieren.

5 Hüftbreiter Stand, je einen Handgriff des SPC in jeder Hand in Kniehöhe halten, SPC fixieren, indem man draufsteigt, dann die Handgriffe bis zur Hüfte hochziehen und die Hände an den Hüftknochen abstützen. Aus dieser ASTE langsam beide Kniegelenke beugen (bis max. 90°), kurz verharren und langsam wieder gegen die Spannung des SPC aufrichten, dabei auf die richtige Achsenstellung der Beine achten.

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Wie 5, jedoch Belastung nur auf dem betroffenen Bein, anderes Bein abheben, mit der dem betroffenen Bein gegenüberliegenden Hand bei Sessel leicht abstützen, aber nur, um die Balance zu halten, nicht zu viel Gewicht auf die Hand! Aus dieser ASTE einbeinige Kniebeugen gegen den Zug des SPC ausführen.

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7 Gurt durch die Handgriffe fädeln und um die Hüften schließen, SPC in Hüfthöhe in der Tür (Türangelseite) befestigen, etwas mehr als hüftbreiter Stand. Aus dieser ASTE gibt es drei verschiedene Übungsmöglichkeiten mit unterschiedlichem Effekt auf die Muskulatur: a) Gesicht zur Befestigungsstelle b) Rücken zur Befestigungsstelle c) Betroffenes Bein zur Befestigungsstelle Stufe 1: beide Kniegelenke beugen (je nach Schmerz oder Zustand der Muskulatur, je tiefer, desto effektiver für die Muskulatur, aber auch desto belastender für das Kniegelenk, besonders für das Ligamentum patellae). Aus dieser ASTE das Gewicht einmal mehr auf das linke, einmal mehr auf das rechte Bein verlagern, ohne sich dazwischen aufzurichten. Dabei auf korrekte Achsenstellung der Beine achten – das Hüftgelenk darf nicht nach außen und das Kniegelenk darf weder nach innen noch nach außen ausweichen!


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Wichtig für die Effektivität aller Übungen mit dem SPC ist es, sich nicht in das SPC hineinhängen zu lassen, sondern die Körperposition so zu wählen, dass man das Gefühl hat, gerade nicht umzufallen, und dass man die ganze Zeit gegen die Spannung des SPC kämpfen muss. Stufe 2: Wie Stufe 1, jedoch von einer Seite auf die andere steigen, mit betonter Hochund Tiefbewegung und mit besonders weichem Abfangen der Seitbewegung durch kontrolliertes Kniebeugen (wie beim Umsteigschwung beim Schifahren), je nach Schmerz bzw. Fortschritt der Muskulatur mit innerem Bein leicht abstützen oder ohne Zuhilfenahme des zweiten Beines. Stufe 3: Wie Stufe 2, jedoch links – rechts springen.

8.1, 8.2, 8.3 Variante zu 7a, b, c: gleiche ASTE, jedoch das Gewicht auf das betroffene Bein verlagern und in dieser Position den Schwerpunkt hinauf- und hinunterbewegen (Kniegelenk beugen und strecken), das Gewicht die ganze Zeit auf dem betroffenen Bein! 9.1

Gurt des SPC knapp oberhalb der Kniekehle des betroffenen Beines fixieren, SPC in der Tür (Türangelseite) befestigen, Gesicht zur Befestigungsstelle, mit der dem betroffenen Bein gegenüberliegenden Hand abstützen, Spannung je nach Muskelkraft des Patienten. Aus dieser ASTE Kniekehle langsam gegen den Zug des SPC zurückziehen – Übung zur verbesserten Streckung des Kniegelenks, Training sowohl von Kraft als auch Bewegungsgefühl (Training zur verbesserten Aktivierung des M. quadriceps).

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Zuerst Gewicht auf beiden Beinen, nach Erreichen einer guten Muskelspannung kann das gesunde Bein abgehoben werden bzw. als Übung zur Gangbildkorrektur werden mit dem gesunden Bein Schritte nach vorne und nach hinten durchgeführt, wobei die Kniekehle des betroffenen Beines immer gegen den Gurt des SPC gedrückt werden muss. (Dies ist eine sehr hilfreiche Übung zur Gangschulung bei Patienten, die das Knie- und Hüftgelenk in der letzten Bewegung der Standbeinphase zu wenig strecken bzw. die Ferse zu früh abheben.)

9.2 Gleiche ASTE wie 9.1, jedoch gesundes Bein abgehoben lassen und einbeinige Kniebeugen durchführen.

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10.1

Am Stand gehen, Spannung des SPC je nach Übungszweck. Übung eignet sich gut zur Gangschulung. Man sollte darauf achten, dass der Oberkörper aufrecht bleibt und die Hüftgelenke gestreckt bleiben bzw. dass die Kniegelenke bei jedem Schritt gut gestreckt werden, außerdem kann bei dieser Übungsanordnung am rhythmischen und harmonischen Ablauf der Bewegung gearbeitet werden.

10.2

Im Zehenballenstand gehen.


10 ASTE: Gurt des SPC um Hüfte befestigt, Stand mit dem Rücken zur Befestigungsstelle, je nach Fortschritt des Patienten.

10.3 Am Ort gegen den Widerstand des SPC traben (ist der Beginn der Laufschulung = „Laufen unter kontrollierten Bedingungen“). 11

Stoppschritte – ASTE: Gurt des SPC um Hüfte, Stand mit dem Gesicht zur Befestigungsstelle, SPC stark gespannt.

11.1 Aus dieser ASTE mit dem betroffenen Bein einen Ausfallschritt nach vorne durchführen, dabei den Schwung weich mit Muskelkraft abfangen, indem man das Kniegelenk beugt (auf richtige Achsenstellung des Kniegelenks achten – weder nach innen noch nach außen knicken!).

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11.2 Gleiche Übung wie 11a, jedoch in den Stoppschritt springen. 11.3

Gleiche Übung wie 11.1, jedoch den Stoppschritt einmal schräg nach links vorne, einmal schräg nach rechts vorne ausführen (dabei muss der schräge Zug, der durch die Übungsanordnung auf das Kniegelenk wirkt, durch Muskelkraft stabilisiert werden). Die Übungsreihe 11 stellt eine sportartspezifische Vorbereitung für mehrere Sportarten dar (z. B. Tennis).

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Standbeintraining: gleiche Übungsanordnung wie 1, jedoch Gurt des SPC um gesundes Bein, Stand mit dem Gesicht zur Befestigungsstelle. Aus dieser ASTE das gesunde Bein nach hinten ziehen.

12.1 Zuerst mit Abstützen der dem betroffenen Bein gegenüberliegenden Hand. 12.2

12.3

Betroffenes Bein im Zehenballenstand. Bei den Übungen 12.1–3 wird das betroffene Bein in der Standbeinfunktion trainiert. Außerdem müssen die auf das Bein einwirkenden Rotationsimpulse stabilisiert werden, wie es in vielen Sportarten zur Vermeidung von Verletzungen besonders wichtig ist. Diese Übungen sind daher ideal als Vorbereitung zur Wiederaufnahme des Sports.

13 Extraübung für Hamstrings: Bauchlage am Boden, Füße zeigen zur Befestigungsstelle, ein Griff des SPC um Sprunggelenk des betroffenen Beines befestigt, anderer Griff mit der Hand fixiert. Aus dieser ASTE betroffenes Bein aus der Hüfte heben und zusätzlich das Kniegelenk beugen, kurz verharren und wieder langsam gegen den Zug des SPC in die Streckstellung ziehen lassen, wobei der Oberschenkel die ganze Zeit abgehoben bleibt.

Ohne Anhalten.

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15 Spezialübung für Judo: Wurfsimulationen mit dem SPC (ASTE wie 1, 2 und 12). 16

Spezialübung für Fußball: Simulation der Schussbewegung mit dem SPC (ASTE wie 1, 2 und 12). Alle Übungen dieses Kapitels können auch mit dem Theraband ausgeführt werden. Zur Befestigung müssen stabile Verankerungen gesucht werden wie z. B. Stiegengeländer, schwere Tische, Kästen mit frei stehenden Beinen, stabile Heizungsrohre etc. Zur Befestigung am Bein ist zu sagen, dass das Theraband einschneiden kann, vor allem, wenn es stärker gespannt wird, daher unbedingt mit einem Handtuch oder anderem weichen Gegenstand unterlagern. Außerdem sollte das Theraband vor jedem Gebrauch auf eventuelle Schäden untersucht werden, da es sonst reißen kann.

PNF – Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation


14 Spezialübung für Adduktoren und Vastus medialis des M. quadriceps: Rückenlage am Boden, Füße zeigen zur Befestigungsstelle, ein Griff des SPC um Sprunggelenk des betroffenen Beines, zweiter Griff mit der Hand fixiert. Das Bein ist in der Hüfte ca. 90° und im Kniegelenk ca. 80° flektiert. Aus dieser ASTE Ferse und Kniegelenk Richtung gegenüberliegende Schulter ziehen, langsam nachgeben und wieder ziehen, der Zug des SPC kommt schräg von außen, um die diagonale Muskelspannung noch zu erhöhen. (Übung entspricht dem PNF-Muster FLEX/ ADD/AR mit gebeugtem Kniegelenk).

Eine ideale Therapiemöglichkeit für den Muskelaufbau ist PNF. Dies sind komplexe Bewegungsmuster (dreidimensional), die bestimmte, auch im Cortex zusammengehörende Muskelketten aktivieren. Diese Bewegungsmuster sind Teil unserer Alltagsbewegungen (fast alle unsere Alltagsbewegungen sind dreidimensional), daher kann man mit PNF die normalen, physiologischen Bewegungsmuster, die bei der Operation und durch die nachfolgende Immobilisation bzw. Schonung gestört wurden, am schnellsten wieder normalisieren. Außerdem gibt es verschiedene Stimulationsmethoden, um möglichst viele motorische Einheiten eines Muskels bzw. einer Muskelkette zu aktivieren (akustischer und optischer Stimulus, Hautkontakt, Dehnreiz, Widerstand an die jeweiligen Bedürfnisse angepasst usw.). Eine genaue Beschreibung der Bewegungsmuster würde allerdings den Rahmen dieses Buches sprengen!

Krafttraining Das Krafttraining an Geräten kann bei vernünftigem Einsatz (richtige Intensität, richtiger Zeitpunkt des Beginns etc.) zur Unterstützung der Therapie verwendet werden, kann eine gezielte Einzelheilgymnastik aber nie ersetzen. Außerdem müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden: • Die Gelenkbeweglichkeit und die Kraftentwicklung müssen aufeinander abgestimmt werden, d. h., Patienten, die Probleme mit der Beweglichkeit (besonders mit der Extension) haben, dürfen kein Krafttraining durchführen, da sonst das Gelenk noch steifer wird. Für solche Patienten steht Stretching an erster Stelle. Dagegen kann das Krafttraining für Patienten mit lockerem Bindegewebe eine


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deutliche Verbesserung ihrer Probleme bringen. • Man darf nicht vergessen, dass das Krafttraining an Geräten nur zur Entwicklung von reinen Kraftfähigkeiten dient, nicht aber die Koordination verbessert. Ein kräftiger Muskel kann aber nur dann effektiv eingesetzt werden, wenn er auch gut koordiniert ist – daher darf auf die zusätzlichen Koordinationsübungen nicht vergessen werden! • Wahl der richtigen Intensität des Trainings: Am Anfang steht das Kraftausdauertraining mit niedrigen Gewichten und höheren Wiederholungszahlen, wobei das Gelenk langsam an die neue Belastung gewöhnt werden soll – besser ein bisschen zu wenig als ein bisschen zu viel trainieren! Erst nach ca. einem Monat sollte auf Muskelaufbautraining („Bodybuildingsystem = Hypertrophietraining“) umgestellt werden, d. h. 8–12 Wiederholungen bis zur Erschöpfung des Muskels mit ca. 80 % der Maximalkraftleistung (dabei ist zu beachten, dass die Maximalkraftleistung des betroffenen Beines nicht gleich der Maximalkraftleistung des gesunden Beines ist!). Erst nach einem weiteren Monat kann dann auf Maximalkrafttraining umgestellt werden – sowohl mit maximalen Gewichten als auch Reaktivtraining in der Schlagmethode. Nicht alle Übungen bzw. Geräte eignen sich für Patienten mit Knieproblemen. Geeignet sind: ABD, ADD, Beinbiceps, Beinpresse („Leg-press“), Stairmaster oder Stepper, Geräte für die Wadenmuskulatur, Geräte für die Hüftmuskulatur, das Laufband und natürlich das Standfahrrad. Nicht geeignet ist das so genannte „Leg-extension-Gerät“, vor allem nach VKB-Operationen und auch bei Patienten mit Retropatellarproblemen. Dabei kommt zwischen 40° Flexion und der vollen Streckung durch den Zug des M. quadriceps ein maximaler Zug auf das VKB bei relativer Entspannung der Hamstrings (diese erfüllen eine Schutzfunktion für das VKB). Außerdem


ist bei dieser Übung der Retropatellardruck sehr hoch, was zu einer höheren Belastung im patellofemoralen Gleitlager und damit auch zu einem stärkeren Abrieb des Knorpels führt.

Radfahren Radfahren als Muskeltraining: zuerst am Standfahrrad ohne Widerstand (auf eine runde Tretbewegung achten), dann mit Widerstand (erst aufwärmen!), zur Vergrößerung des Bewegungsumfanges mit immer tieferem Sattel, als Muskeltraining auch im Stehen (Schwerpunkt auf einer Höhe halten, nicht das Körpergewicht zur Erleichterung einsetzen!), mit zunehmender Sicherheit auch mit dem normalen Fahrrad, zuerst in der Ebene mit kleiner Übersetzung, dann erst Steigungen! Zur „Knorpeltherapie“ sollte stets mit geringem Widerstand geradelt werden!

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Springschnurspringen ist eine sehr intensive und effektive Art des Beinmuskeltrainings. Auch das Springen auf einer Weichbodenmatte (Schaumstoffziegel) – entweder auf Ausdauer hin, in Intervallen oder auch mit maximaler Frequenz (Schnelligkeitsausdauer) – ist hervorragend für ein intensives Muskeltraining geeignet. Training auf einem Trampolin: Ab dem Moment, da das Kniegelenk muskulär stabilisiert werden kann, eignet sich das Trampolin als Trainingsgerät. Begonnen werden sollte mit Gehen am Ort, beidbeinigem Wippen am Ort, dann erst beidbeiniges Springen (Zeitpunkt je nach Verletzung bzw. Krankheitsbild), springen nach links – rechts, vor – zurück, einbeinig springen nach links – rechts, mit Drehung springen, in 90° Beugestellung des Kniegelenks springen, der Oberkörper bleibt dabei ruhig, in derselben Stellung links – rechts trippeln (hohe Frequenz soll erreicht werden, Ziel ist die gleiche Bewegungsgeschwindigkeit bei gesundem und betroffenem Bein). Das Trampolin eignet sich auch zur Verbesserung der Koordination. Die einfachste Übung besteht darin, einbeinig das Gleichgewicht zu halten, später verschärft mit Zusatzaufgaben wie anderes Bein hinund herbewegen, Augen schließen oder Ball fangen. Eine gute Übung zur Überprüfung der Koordination und als Vorbereitung zur Wiederaufnahme des Sports ist das einbeinige Hineinspringen in das Trampolin mit anschließendem einbeinigem Stabilisieren der Landung.


Springen

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Koordinationstraining Propriozeptorentraining Es gibt drei Organe, die für das Gleichgewicht zuständig sind: • die Augen • das Innenohr • die Propriozeptoren: Das sind Rezeptoren, die sich überall im Körper, besonders zahlreich aber in der unteren Extremität befinden, und denen die Aufgabe zukommt, den Gleichgewichtszentren im Gehirn die Stellung des Körpers und der Gelenke im Raum zu melden. Die Gleichgewichtszentren im Gehirn senden ihrerseits als Antwort auf diese Information die jeweils entsprechenden Befehle an die Muskulatur. Bei Bandverletzungen oder anderen Verletzungen, die Strukturen in den Gelenken betreffen, wird ein großer Teil der dort befindlichen Propriozeptoren zerstört. Daher sind nach Verletzungen oder Operationen oft die Gleichgewichtsreaktionen verzögert, die Verletzungsanfälligkeit ist dadurch erhöht! Um dies zu verhindern, sollte ein Propriozeptorentraining durchgeführt werden, um anstelle der zerstörten neue Rezeptoren zu aktivieren, die die Aufgabe der zerstörten Rezeptoren übernehmen und so ein ungestörtes Funktionieren der Gleichgewichtsreaktionen gewährleisten können. Ablauf des Propriozeptorentrainings: Die Propriozeptoren werden aktiviert, indem der Körper aus dem Gleichgewicht gebracht wird, d. h., die Gleichgewichtsorgane werden in Stress versetzt, und der Körper versucht mit allen Mitteln, das Gleichgewicht wiederherzustellen. Je größer der Stress, desto mehr Rezeptoren werden aktiviert. Wenn der Patient zusätzlich die Augen schließt, verliert er die Möglichkeit, sich über das Sehen über seine Stellung im Raum zu informieren, die Propriozeptoren geraten unter noch größeren Stress und werden noch besser aktiviert!


1

Einbeinstand auf dem betroffenen Bein und Gleichgewicht halten, das Kniegelenk muskulär gut stabilisieren (nicht überstrecken!), zur Sicherheit sollte sich eine Möglichkeit zum Anhalten in der Nähe befinden!

2 Wie 1, jedoch gesundes Bein in der Luft vor-, rück-, links und rechts bewegen, ohne das Gleichgewicht zu verlieren. 3

Erschwerung: alle Gleichgewichtsübungen mit geschlossenen Augen durchführen (Ausschaltung eines Gleichgewichtsorganes führt zur verbesserten Stimulierung der anderen für das Gleichgewicht zuständigen Strukturen).

4 Stabilisierung gungen.

von

Rotationsbewe-

4.1

Beidbeiniger Stand auf rutschfreudigem Untergrund (z. B. mit Socken auf Parkettboden – verringert die Reibung und damit die zur Stabilisierung des Kniegelenks notwendige Muskelkraft!), Gewicht auf die Zehenballen verlagern und dann den Körper links – rechts drehen, wobei die Drehung zwischen Fuß und Boden stattfindet und nicht im Kniegelenk!

4.2

Wie 4.1, jedoch im Einbeinstand, Drehimpuls entweder mit zweitem Bein geben oder Therapeut dreht Patient. Besser ist es, diese Bewegung zuerst mit dem gesunden Bein auszuprobieren!

4.3 Steigerung: Übung 4.1 und 4.2 auf der ganzen Sohle durchführen (mehr Widerstand!).


4.5

Einbeinstand auf Kreisel, Bein mit Muskelkraft stabilisieren, Therapeut dreht Patient, wobei keine Rotationsbewegung im Kniegelenk entstehen darf, die Rotation findet zwischen Kreisel und Boden statt. Diese Übungen dienen der Perfektionierung von Risikobewegungen unter kontrollierten Bedingungen, wie sie im Sport, aber auch im Alltag häufig vorkommen. Bei mangelnder oder zu spät einsetzender muskulärer Stabilisierung führen diese Bewegungen häufig zu Verletzungen. Im Sport stellen diese Rotationsbewegungen – meist in Kombination mit Varus- oder Valgusstress – den häufigsten Verletzungsmechanismus dar. Je schneller und mit je mehr Kraft die Rotationsbewegung ausgeführt wird, desto größer ist das Verletzungsausmaß (von Weichteilreizungen und Zerrungen über Meniskusverletzungen bis hin zu komplexen Kniebandrupturen). Daher ist es so wichtig, gezielte Übungen zur Rotationskontrolle des Kniegelenks durchzuführen und diese stabilisatorische Arbeit der Muskulatur auch zu automatisieren.

Übungen auf labilen Geräten

1


4.4 Übung 4.1 und 4.2 mit Schuhen mit Gummisohle durchführen (noch mehr Kraftaufwand erforderlich!).

Kreisel

1.1 Beidbeinig aufsteigen (Füße entweder nahe am Rand des Kreisels oder schmal nebeneinander platziert) und entweder links-, rechts- oder vor-, zurückschaukeln oder versuchen, den Kreisel in der Waagrechten zu halten. 1.2

Beidbeinig Balance halten, jedoch die Kniegelenke dabei beugen (max. bis 90°).

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135



1.3

Nur mit dem betroffenen Bein aufsteigen, das andere Bein abheben und Balance halten.

1.4

Wie 1.3, jedoch das zweite Bein in der Luft vor-, rück-, nach links und rechts bewegen.

1.5

Wie 1.3, Therapeut versucht, Patient aus dem Gleichgewicht zu bringen, indem er den Kreisel bewegt (entweder mit Fuß oder Hand, ihn kippt oder dreht, am besten so platziert, dass der Patient ihn nicht sieht und so nicht vorbereitet ist auf die Änderung der Gleichgewichtssituation).

1.6 Wie 1.3, jedoch das Standbein zusätzlich beugen und strecken.

1.8 Wie 1.7, jedoch Einbeinstand auf betroffenem Bein. 1.9

Beidbeiniger Stand auf Kreisel und Balance halten, Therapeut hält Patient am Becken und versucht, den Patienten samt dem Kreisel zu drehen (Patient muss seine Kniegelenke muskulär gut stabilisieren, damit keine Rotationsbewegungen im Kniegelenk stattfinden – die Drehung findet zwischen Boden und Kreisel statt!).

1.10

Wie 1.9, jedoch im Einbeinstand.

Übung für Fortgeschrittene, zur Vorbereitung auf den Wiedereinstieg in den Sport:

1.7

Beidbeinig Balance halten, einen Ball hochwerfen und wieder fangen oder mit zweiter Person, die gegenüber steht, hinund herpassen (dient der Automatisierung der Gleichgewichtsreaktionen: Die Konzentration wird vom Balancehalten auf den Ball gelenkt, und es wird getestet, ob die Muskulatur automatisch auf eine Änderung der Gleichgewichtssituation mit einer rechtzeitigen Bewegung reagiert).

122

136



1.11 Beidbeiniger Stand am Kreisel, hochspringen und weich landen, Voraussetzung ist natürlich eine gute muskuläre Stabilisierung der Kniegelenke und eine schnelle Reaktion auf ein Kippen des Kreisels (Vorsicht, dass der Kreisel auf dem Boden nicht wegrutscht, sonst Matte unterlegen!).

2.2

1.12 Stand am Boden vor Kreisel, beidbeinig auf Kreisel aufspringen und gleich weiter nach vorne hinunterspringen.

2.3 Übungen 2.1 und 2.2 in 90° Knieflexion durchführen.

1.13

2.4

Einbeinstand auf Kreisel, hochspringen und weich landen (Test für Leistungssportler, dient für den Therapeuten auch zur Kontrolle, ob der Patient sein Kniegelenk in der geraden Achse stabilisieren kann oder ob der Kreisel bei der Landung die Tendenz hat, immer in die gleiche Richtung zu kippen, was gleichbedeutend ist mit einer Genu-varus- oder -valgus-Stellung des Patienten bei der Landung).

2

Schaukelbrett


Erschwerung: Patient muss Therapeut schaukeln. Wie 2.1, jedoch versuchen, das Schaukelbrett in der Waagrechten zu halten. Erschwerung: Therapeut versucht, Patient aus der Balance zu bringen, Patient wehrt sich.

Einbeinig in der Mitte des Schaukelbrettes aufsteigen und Balance halten.

2.5

Wie 2.4, der Therapeut bewegt das Schaukelbrett hin und her, und der Patient muss mit dem Standbein ausgleichen, ohne die Balance zu verlieren.

2.6 Einbeinig in der Mitte des Schaukelbrettes aufsteigen und nach Erreichen einer ruhigen ASTE in der Mitte über das Brett zur anderen Seite balancieren, indem man ein Bein vor das andere setzt.

2.1

Beidbeinig quer zur Schaukelrichtung aufsteigen, links – rechts schaukeln.

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2.7

Einbeinig am Rand des Schaukelbrettes aufsteigen, Gleichgewicht halten oder hinüberbalancieren (entweder am rechten oder am linken Rand oder abwechselnd ein Bein am rechten, ein Bein am linken Rand).

2.8 Alle Übungen nicht quer zur Schaukelrichtung, sondern längs zur Schaukelrichtung des Schaukelbrettes durchführen.

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2.9 Übung zur Dehnung der Wadenmuskulatur: beidbeinig oder einbeinig am hinteren Rand des Schaukelbrettes aufsteigen und Schaukelbrett ganz nach hinten kippen lassen, bis man die Dehnung in der Wadenmuskulatur spürt. 2.10

Übung zur Korrektur des Gangbildes (für Patienten, die das Standbein und die Hüfte am Ende der Standbeinphase zu wenig strecken): beidbeinig parallel zur Schaukelrichtung aufsteigen, betroffenes Bein hinten, vor- und zurückschaukeln unter Betonung der Knie- und Hüftextension des hinteren Beines.

2.11 Training von sportartspezifischen Bewegungen unter erschwerten Bedingungen: z. B. Ausfallschritt in der Mitte des Schaukelbrettes usw.

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125


Labiles Gerät im Eigenbau Herstellung eines labilen Gerätes für zu Hause: eine leere 2-l- oder 2,5-l-Plastikflasche gut zuschrauben, Gummiringerl herumwickeln (damit das Brett auf der Flasche nicht rutscht!), auf den Boden legen, ein Holzbrett darüber legen (Maße: 2o x 60 cm), und fertig ist das kostengünstige Trainingsgerät für das Propriozeptorentraining für zu Hause!

3.1 Zum Kennenlernen zuerst beidbeinig quer auf das Brett aufsteigen und links – rechts schaukeln (zuerst mit, dann ohne Anhalten).


3

3.2 Beidbeinig aufsteigen und Balance halten – das Brett sollte in der Waagrechten gehalten werden. 3.3

Beidbeinig mit gebeugten Kniegelenken (max. bis 90°) das Brett in der Waagrechten halten.

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3.4 Beidbeinig längs aufsteigen, abwechselnd das betroffene und das gesunde Bein hinten, entweder vor- und zurückschaukeln oder Balance halten. 3.5 Einbeinig längs aufsteigen und Balance halten, später zusätzlich Kniegelenk des Standbeines beugen bzw. gesundes Bein in der Luft vor-, rück-, nach links oder rechts bewegen. 3.6

Beidbeinig oder einbeinig aufsteigen, Ball hochwerfen und wieder fangen (Übung für Fortgeschrittene!).

3.7 Erschwerung: alle Gleichgewichtsübungen mit geschlossenen Augen durchführen (Ausschaltung eines Gleichgewichtsorganes führt zur verbesserten Stimulierung der anderen für das Gleichgewicht zuständigen Strukturen) Tipps: Leichter ist es, am Teppichboden zu üben (weniger labil, da Flasche etwas einsinkt und auch weniger rutscht!), zur Sicherheit sollte eine Möglichkeit zum Anhalten in der Nähe sein!

3.8

Stabilisierung gungen

von

Rotationsbewe-


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3.8.1 Beidbeiniger Stand auf rutschfreudigem Untergrund (z. B. mit Socken auf Parkettboden – verringert die Reibung und damit die zur Stabilisierung des Kniegelenkes notwendige Muskelkraft!), Gewicht auf die Zehenballen verlagern und dann den Körper links – rechts drehen, wobei die Drehung zwischen Fuß und Boden stattfindet und nicht im Kniegelenk!

3.8.2 Wie 3.8.1, jedoch im Einbeinstand, Drehimpuls entweder mit zweitem Bein geben oder Therapeut dreht Patient. Besser ist es, diese Bewegung zuerst mit dem gesunden Bein auszuprobieren!

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3.8.3

Steigerung: Übung 3.8.1 und 3.8.2 auf der ganzen Sohle durchführen (mehr Widerstand!)

3.8.4

Übung 3.8.1 und 3.8.2 mit Schuhen mit Gummisohle durchführen (noch mehr Kraftaufwand erforderlich!)

3.8.5 Einbeinstand auf Kreisel, Bein mit Muskelkraft stabilisieren, Therapeut dreht Patient, wobei keine Rotationsbewegung im Kniegelenk entstehen darf, die Rotation findet zwischen Kreisel und Boden statt. • diese Übungen dienen dem Üben von Risikobewegungen unter kontrollierten Be140



Gangschulung Die Kontrolle des richtigen Gangbildes durch den Therapeuten ist von Anfang an wichtig, da Fehler leider sehr rasch automatisiert werden und dann mühsam wieder umprogrammiert werden müssen. Außerdem ist der physiologisch richtige Gang für die Strukturen am schonendsten, erfordert den geringsten Kraftaufwand und bereitet meist auch die wenigsten Schmerzen. Das bedeutet, dass ein Schonhinken nicht gleichbedeutend mit einer Schonung der betroffenen Strukturen ist, sondern genau das Gegenteil ist der Fall!

1

Erste vorbereitende Übung (besonders nach Operationen, um dem Patienten die erlaubte Belastung unter kontrollierten Bedingungen zu lehren): beidbeiniger, hüftbreiter Stand auf der ganzen Sohle, mit beiden Händen abstützen (Krücken, Sessel, Tisch etc.), Kniegelenk aktiv strecken und muskulär gut stabilisieren, dann langsam das Gewicht auf das betroffene Bein verlagern (strenge Berücksichtigung der Schmerzgrenze!), langsam steigern bis zur Vollbelastung (bis zweites Bein abgehoben werden kann und kaum noch Gewicht auf den Händen liegt).

2 Üben der Standbeinphase: Stand auf dem operierten Bein, mit beiden Krücken, später nur mehr mit einer Krücke (in der dem operierten Bein gegenüberliegenden Hand) abstützen, mit gesundem Bein vor- und zurücksteigen, dabei auf


dingungen, wie sie im Sport, aber auch im Alltag häufig vorkommen. Bei mangelnder oder zu spät einsetzender muskulärer Stabilisierung führen diese Bewegungen häufig zu Verletzungen. Im Sport stellen diese Rotationsbewegungen – meist in Kombination mit Varus- oder Valgusstress – den häufigsten Verletzungsmechanismus dar. Je schneller und mit je mehr Kraft die Rotationsbewegung stattfindet, desto größer das Verletzungsausmaß (von Weichteilreizungen, Zerrungen über Meniskusverletzungen bis hin zu komplexen Kniebandrupturen). Daher ist es so wichtig, gezielte Übungen zur Rotationskontrolle des Kniegelenkes durchzuführen und diese stabilisatorische Arbeit der Muskulatur auch zu automatisieren.

y ständige muskuläre Sicherung des Standbeines y korrekte Beckenbewegung y aufrechte Körperhaltung achten.

3

Üben der Schwungbeinphase: Stand auf dem gesunden Bein, mit dem betroffenen Bein langsam die Schrittbewegung durchführen, wobei der Patient den richtigen Bewegungsablauf zuerst wieder ins Gefühl bekommen soll und dann zu automatisieren lernt: vorne die Ferse aufsetzen, beim Zurückziehen des Beines zuerst das Kniegelenk beugen und dann erst im Hüftgelenk zurückziehen, hinten die Zehen aufstellen und das Kniegelenk strecken (wie beim Gang!), dann die Muskulatur entspannen – dabei beugt sich automatisch das Kniegelenk – und das Bein gebeugt nach vor ziehen, wobei nicht die Hüfte, sondern das Kniegelenk die Bewegung führt! usw. Die Übungen 2 und 3 können dann zum normalen Gang verbunden werden. Nun folgen verschiedene Übungsvorschläge, um Fehler im Bewegungsablauf auszumerzen:


141



4 Bei mangelhafter Hüftstreckung: Therapeut steht hinter Patient, Hände des Therapeuten liegen an beiden Spinae iliacae sup., Patient soll nun Therapeut hinter sich herziehen, indem er seinen Körper bewusst nach vorne lehnt, sich in die Hände des Therapeuten „hineinhängt“ und bewusst sein Becken vorschiebt – der Patient spielt also Lokomotive für den Therapeuten!

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5 Bei zu kurzer Belastungszeit des operierten Beines: das gesunde Bein bei jedem Schritt übertrieben hochheben (so als ob man über ein Hindernis steigen wollte) – verlängert automatisch die Dauer der Standbeinphase des betroffenen Beines. 6

Bei unzureichender Kniestreckung des Standbeines: auf den Fersen gehen oder übertrieben große Schritte machen.

7 Bei mangelhafter Oberkörperaufrichtung bzw. Wegkippen des Beckens: beide Arme oder nur den Arm auf der Seite des betroffenen Beines hochheben und bei jeder Standbeinphase des betroffenen Beines die Finger des hochgehobenen Armes bewusst zur Decke strecken. Variante: beide Hände in die Hüften stützen oder einen Arm hochheben, einen in die Hüfte stützen, je nach Ausweichbewegung des Patienten!

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Beginn der Laufschulung je nach Verletzung bzw. Affektion (siehe Teil B), Schmerzfreiheit ist in jedem Fall Voraussetzung!

1 Laufen unter kontrollierten Bedingungen: Bei fast allen Verletzungen, Operationen oder anderen Affektionen des Kniegelenks leidet der physiologische Bewegungsablauf des Laufens. Erstes Ziel muss es daher sein, den harmonischen Bewegungsablauf wiederherzustellen, denn ein falsches Bewegungsmuster führt einerseits zu falschen Belastungsspitzen, andererseits kann mit einem falschen Bewegungsablauf nie die Leistungsfähigkeit wie vor der Operation erreicht werden! Je früher diese Korrektur erfolgt, desto besser, falsche Bewegungsmuster werden leider sehr schnell automatisiert, später ist es viel langwieriger, einmal automatisierte Fehlstereotypien wieder auszumerzen! Erste vorbereitende Übung: mit den Händen bei Sessel abstützen und am Stand traben, dabei die weiche Landung durch das weiche Abfedern mit den Kniegelenken extra betonen (häufigster Fehler!). 2 Mit SPC am Stand laufen – zuerst gehen, dann im Ballenstand gehen, dann traben; ASTE: Gurt des SPC um Hüften fixiert, Stand mit dem Rücken zur Befestigungsstelle.

4 Normales Traben am Stand, wenn keine Schmerzen auftreten und die Bewegung rund abläuft, normales Laufen vorwärts auf ebenem Boden (am besten mit guten, gedämpften Schuhen).


Laufschulung

5 Spezialübung zur Verbesserung des weichen Abfederns bei der Landung: bei jedem Schritt einbeinig betont weich in die Knie gehen, Bewegung mit geringer Fortbewegungsgeschwindigkeit durchführen, Unterschied links – rechts kontrollieren! Bei Beherrschen des Abfederns im Gehen auf Springen steigern! 6

Kurven laufen, zickzack laufen, vorwärts – rückwärts laufen mit plötzlichem Abstoppen zum Richtungswechsel.

7 Seitgalopp, auch mit plötzlichem Abstoppen (Test der seitlichen Stabilität des Kniegelenks bzw. des Vertrauens zum eigenen Bein). 8

Seitlich laufen, dabei abwechselnd vorne und hinten übersteigen.

9

Skipping bzw. Fersenhebelauf.

3

Laufen am Laufband, mit Gehen beginnen, dann Geschwindigkeit langsam steigern, zuerst mit Abstützen, dann bei zunehmender Sicherheit ohne Abstützen, zur Kontrolle am besten einen Spiegel beim Laufband aufstellen.


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10 Beidbeinig am Ort springen (Achsenstellung der Kniegelenke kontrollieren!): • mit Abstützen y ohne Abstützen am Ort y mit Fortbewegung y mit Drehung

11

Einbeinig springen:

y zuerst mit Abstützen y ohne Abstützen am Ort y mit Fortbewegung y am Ort einbeinig links – rechts, vor-, zurückspringen y mit Drehung am Ort y mit Drehung in der Fortbewegung

Fallschulung Bei Sportarten, bei denen die Gefahr des Stürzens besteht oder sogar Voraussetzung für gewisse Techniken ist, kann eine gezielte Fallschulung das Verletzungsrisiko deutlich verringern (z. B. Judo, Handball, Volleyball usw.). Zuerst wird unter kontrollierten Bedingungen geübt (geringere Geschwindigkeit, weiche Matte), dann auf normalem Untergrund, aber noch ohne Gegner, dann bei Standardsituationen, dann erst im Ernstfall.

144


Therapie im Wasser Sobald die Wunden (nach Operationen) geschlossen sind, ist ein Bewegen im Wasser ideal und fördert in jedem Fall die Heilung. Auch zur Therapie von konservativ behandelten Sportverletzungen bietet sich die Therapie im Wasser an. Positive Aspekte der Therapie im Wasser: y Der hydrostatische Druck beeinflusst die Schwellungen bzw. den Gelenkerguss positiv (zusätzlich zur Pumpwirkung der Muskulatur bei Bewegung). y Belastungsübungen können bedenkenlos durchgeführt werden, da das Körpergewicht im Wasser auf 1/7 verringert ist und dadurch das Gelenk um ein Vielfaches weniger belastet wird. y Außerdem können Bewegungen gegen den Widerstand des Wassers durchgeführt werden, wobei sich der Widerstand des Wassers fast wie bei den isokinetischen Kraftgeräten verhält: Je schneller die Bewegung ausgeführt wird, desto mehr Widerstand entsteht durch den Wasserdruck, bei langsamen Bewegungen besteht fast kein Widerstand, gleichzeitig sind aber auch keine ruckartigen Bewegungen möglich – alle Bewegungen sind durch den Wasserwiderstand „geführte“ Bewegungen. Zur Wassertemperatur: Sofort postoperativ darf die Wassertemperatur nicht zu hoch gewählt werden, da sonst das Gelenk anschwillt – daher sind auch Thermalbäder nicht geeignet –, wenn das Wasser aber zu kalt ist, verkrampft die Muskulatur (ideal ist eine Temperatur zwischen 25° und max. 32°). Sobald der akute postoperative Zustand abgeklungen ist, das Gelenk nicht mehr geschwollen oder überhitzt ist, kann die Wassertemperatur frei gewählt werden.



Zu den einzelnen Schwimmstilen sei gesagt, dass das Brustschwimmen (besonders die Rotationsbewegung im Kniegelenk) auch für ein gesundes Gelenk eine große Belastung darstellt, zu therapeutischen Zwecken daher nicht geeignet ist. Ideal ist Rückenschwimmen oder Kraulen (als Muskeltraining auch mit Flossen!). Einen positiven Effekt hat auch das Aquajogging (durch Auftriebskörper „schwebt“ man im Wasser und läuft ohne Bodenkontakt), das alternierende Anspannen und Lockerlassen der Laufbewegung hat einen idealen Pumpeffekt auf das Gelenk bei gleichzeitiger Muskelkräftigung. Andere Übungsmöglichkeiten: Radfahrbewegung im Wasser, gehen, laufen, springen mit Bodenkontakt zur Gangschulung bzw. zur Gewöhnung an belastendere Bewegungen wie laufen und springen bei geringerer Gelenkbelastung. Das Wasser hat eine entspannende und tonussenkende Wirkung auf die Muskulatur, daher können auch Übungen zur Vergrößerung des Bewegungsumfanges oft leichter und schmerzfreier als im „Trockenen“ durchgeführt werden.


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Nachwort von Weltmeistern Im Laufe eines Sportlerlebens kommen neben Familie, Schule und Freundeskreis unzählige Kontakte zu nationalen und internationalen Leistungssportlern zustande. Ich hatte das Glück, sowohl in meiner Sportart, dem Grasskilauf, als auch aus anderen Sportarten viele interessante und liebe Menschen kennen zu lernen, die großteils heute noch zu meinem engsten Freundeskreis zählen. Ob mit Teamkollegen, Trainern, Serviceleuten, Ärzten, Betreuern oder Konkurrentinnen, ich denke an viele schöne Erlebnisse und gemeinsame Erfolge zurück. Mit Lisi Bosina jedoch verband mich eine ganz besondere, langjährige Freundschaft. Das erhöhte Verletzungsrisiko ist eine unvermeidbare Begleiterscheinung in unserer Sportart. Kaum einem Sportler gelingt es, während seiner Karriere von einer schweren Verletzung verschont zu bleiben. Glücklicherweise konnte ich Verletzungen lange Zeit vermeiden, doch auch mich erwischte es dann doch, 1991, in Topform. Auf Empfehlung meines Trainers bemühte ich mich sofort um einen Termin bei Univ.Prof. Dr. Rudolf Schabus. Die Diagnose war ernüchternd – Abriss des vorderen Kreuzbandes. Für mich brach eine Welt zusammen. Ärger, Enttäuschung und Gedanken an das Karriereende schwirrten mir durch den Kopf. Zum damaligen Zeitpunkt konnte ich nicht abschätzen, welche Auswirkungen das auf meine weitere Sportkarriere haben würde. Rückblickend meine ich, dass das wirklich traumatische Erlebnis nicht der Sportunfall selbst war, sondern die Konfrontation mit der Diagnose. Aber Leistungssportler sind darauf trainiert, sich auf geänderte Bedingungen einzustellen und diese als neue Herausforderung zu sehen.

Nach der Operation war ich zwar schnell wieder auf den Beinen, mir wurde aber sehr rasch bewusst, dass dies nur der erste Schritt war. Zugleich wurde mir klar, dass mir viel harte Arbeit bevorstand, bis ich zu meiner alten Stärke zurückfinden würde. Zur Durchführung der postoperativen Therapie wurde ich dann von Prof. Schabus an Lisi Bosina verwiesen. Ich kann mich noch sehr gut an das erste Treffen mit Lisi erinnern. Nach unserem Einstiegsgespräch war mir klar, dass ich jemanden gefunden hatte, der mich bedingungslos bei meiner Wiederherstellung unterstützt. Lisi war ja selbst Leistungssportlerin und konnte sich sehr gut in meine Situation hineinversetzen. Wir haben uns auf Anhieb einfach prima verstanden. Aus dieser Zeit haben sich viele Erinnerungen bei mir eingeprägt. Meine Unerfahrenheit bei der richtigen Ausführung der meisten Übungen oder bei den passiven Dehnungsübungen, um die Muskeln zu entspannen – alles musste ich erst mühsam erlernen. „Lockerlassen, lockerlassen …“ waren damals Lisis Lieblingsworte. Doch die Therapie beschränkte sich nicht nur auf die korrekte Ausführung der Übungen, auch die mentale Einstellung spielte in dieser Zeit eine wichtige Rolle. Lisi hatte die Gabe, mich beim Erreichen von gesetzten Zielen mitzureißen und in schlechten Phasen immer wieder aufs Neue zu motivieren. Aus dieser gemeinsamen Arbeit entwickelte sich bald eine mir sehr wichtige Freundschaft. In den folgenden Jahren blieb es nicht bei dieser einen Verletzung. Ich erlitt noch drei weitere, mittlere bis schwere Verletzungen, bei deren Wiederherstellung ich mich immer auf Lisi und Prof. Schabus verlassen konnte.


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Mit Entsetzen habe ich am 1. Mai 2005 von Lisis tödlichem Unfall bei einer Skitour erfahren. Ich konnte es lange Zeit nicht fassen, dass es ausgerechnet sie getroffen hat. Jemanden mit einer so ausgeprägten Lebenslust. Jemanden, dem die Zeit viel zu knapp war, um all ihre Pläne und Ziele unterzubringen, so wie auch die Veröffentlichung ihres Buches. Jeder, der Kontakt zu ihr hatte, ob beruflich oder privat, kennt die Kraft, die sie ausstrahlte, und die Fähigkeit, diese Kraft auch an andere weiterzugeben. Dank Lisi Bosina ist es mir gelungen, über viele Jahre Weltklasseleistungen zu erbringen. Sie war maßgeblich daran beteiligt, dass ich 22 Weltmeistertitel gewinnen konnte. Lisi wird uns für immer in lieber Erinnerung bleiben, und dieser Ratgeber wird noch vielen verletzten Sportlern zur Rückkehr in die Karriere verhelfen.

Ingrid Hirschhofer Paul Lavnick

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Danksagung Als Co-Autor dieses Ratgebers möchte ich mich bei allen Personen bedanken, die mich motiviert haben, dieses Buch fertig zu stellen, welches Lisi und ich bereits vor vielen Jahren begonnen haben zu schreiben. Ich möchte mich hier ausdrücklich bei meiner Mitautorin Lisi Bosina posthum bedanken, die in meinem medizinischen Team eine langjährige Partnerin, Kritikerin, Bewunderin, dankbare Patientin und Sportsfreundin war. Des Weiteren bedanke ich mich bei Frau Mag. Art. Jeanette Schulz für die umfassende Illustration dieses Buches. Für PhTA Betty ein großes Danke, da sie der Zeichnerin die Übungen nachstellte, damit diese eine exakte verständliche Übungsanleitung grafisch umsetzen konnte. Ganz außerordentlicher Dank gilt Frau Mag. Renate Eichhorn, die dieses Buchprojekt seitens des Springer Verlags konsequent betreut und letztendlich redaktionell umgesetzt hat. Mein Dank gilt auch Herrn Mag. Josef Weilguni für das Lektorat und Herrn Martin Gaal für das Layout. Ich bedanke mich auch bei allen von uns versorgten Patienten, die in Reflexion der klinischen Heilungsergebnisse auch mit sportlichen Hochleistungen unsere Arbeit krönen. Als Letztes möchte ich mich bei meiner Mutter, meiner Frau und bei allen Freunden bedanken, die mir loyal in jeder Situation beistehen.


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$ ANHANG

Anhang

Erklärungen der medizinischen Begriffe

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Abduktion: v. lat. abductio = wegführen, das Wegführen; das Abspreizen eines Körperteils Abrasionsarthroplastik: Abtragen von zerstörten Gelenkflächen Adduktion: v. lat.: adducere = heranführen; das Heranführen eines Körperteils an die Körper- bzw. Gliedmaßenachse. Somit werden als Adduktoren diejenigen Muskeln bezeichnet, welche ermöglichen, dass die Längsachse einer Gliedmaße auf die Ebene der Körperlängsachse verlagert wird. Affektion: fortgeleitete Entzündung in einem Gelenk aktiver Quadrizeps-Kontraktionstest: aktiver Schubladentest bei Riss der Kreuzbänder durch Anspannen des Oberschenkelstreckmuskels All-inside-Nahttechnik: Meniskusnahttechnik mit intraartikulärer Fixation des Meniskusrisses Antagonist: Der Antagonist ist ein Muskel, der der Gegenspieler eines anderen Muskels ist. Während der eine zum Beispiel das Gelenk streckt, winkelt der andere es an. Ein gutes Beispiel für Agonist und Antagonist sind Bizeps und Trizeps. Der eine Muskel wirkt dem anderen entgegen. Beim antagonistischen Training wird direkt im Anschluss an einen Satz für den Agonisten ein Satz für den Antagonisten ausgeführt. anterolateral: vorne außen anteromedial: vorne innen Antiphlogistikum: ein entzündungshemmendes Arzneimittel. Antiphlogistika greifen auf biochemischem Weg in den Entzündungsprozess ein. Da es im menschlichen und tierischen Organismus Entzündungen vielfältiger Art gibt, sind Indikationen im Bereich der Dermatologie, der Orthopädie oder der Inneren Medizin bekannt. Aponeurose: Als Aponeurose (Sehnenplatte) bezeichnet man in der Medizin flächige oder platte Strukturen aus Bindegewebe. Sie dienen als sehniger Ansatz eines Muskels, z. B. an der schrägen


Arthroskopie: Eine Arthroskopie, auch Gelenkspiegelung, (v. griech. arthros = Gelenk und skopein = schauen) ist eine minimalinvasive Untersuchung eines Gelenks mit Hilfe des Endoskops (auch: Arthroskop). Das Endoskop wird nach Auffüllen des Gelenks mit Flüssigkeit (Ringer-Lösung, Purisole-Lösung), selten auch Gas (CO2), über eine Stichinzision in Lokalanästhesie oder Narkose eingeführt. Diese Vorgehensweise kann sowohl diagnostisch wie auch therapeutisch eingesetzt werden. Arthrotomie: Gelenkeröffnung durch Gelenkkapselspaltung ASTE: Abkürzung für „Ausgangsstellung“ bei Beginn einer Übung Augmentation: In den 1980er Jahren wurde die Primärnaht bevorzugt (z. B. bei intraligamentären Rissen) oder die PDS-Augmentation + Primärnaht durchgeführt. In den späten 1980er Jahren wurde mit Goretex und Kennedy-Lad-Implantaten (Bändern) gearbeitet. Diese zunächst vielversprechenden Verfahren konnten sich aufgrund schlechter Einheilung oder biomechanischen Versagens nicht durchsetzen, auch wenn diese Verfahren modifiziert teilweise noch heute Anwendung finden. autolog: Empfänger und Spender von Körpergeweben sind identisch. Baker-Zyste: Die Baker-Zyste (auch Poplitealzyste) ist eine Ausstülpung der dorsalen Gelenkkapsel am Kniegelenk zwischen dem Musculus gastrocnemius und dem Musculus semimembranosus. Sie entsteht meist im Zusammenhang mit einem Schaden innerhalb des Kniegelenks, z. B. einer Läsion des medialen Meniskus oder einer arthrotischen Knorpelveränderung, der durch chronische Entzündungsvorgänge eine vermehrte Produktion von Gelenkflüssigkeit verursacht. Hierdurch entsteht ein Überdruck im Kniegelenk. Die Gelenkkapsel gibt dann am Ort des geringsten Widerstandes (Locus minoris resistentiae) an o. g. Stelle nach und bildet eine Zyste aus.


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Bauchmuskulatur, Handbeuger (Palmarflexoren, palmare Beugersehne). Apprehension-Test: Stresstest bei Kniescheibeninstabilität a.p.-Translation: Verschiebbarkeit des Oberschenkels gegenüber dem Unterschenkel in der Vor-zurück-Richtung Arthrofibrose: Eine Arthrofibrose ist die unerwünschte Bildung von Bindegewebe im Gelenk. Dieses kann als Komplikation nach Gelenkoperationen in Form von überschießender Narbenbildung entstehen. Die Folge sind Verklebungen mit teilweise starken Bewegungseinschränkungen. Atrophie: Die Atrophie (v. altgriech. ἀτροφί = Abmagerung, Nahrungsmangel) bedeutet Gewebsschwund. Sie kann durch Größenabnahme der Zellen (Hypotrophie) oder durch Abnahme der Zellzahl (Hypoplasie) jeweils mit oder ohne gleichzeitige Veränderungen in der Zellstruktur auftreten. Arthrose: Die Arthrose (v. altgriech. ἄρθρον = Gelenk, in der englischen Fachliteratur Osteoarthritis genannt), auch Arthrosis deformans (v. lat. deformare = verstümmeln) genannt, ist eine chronische, schmerzhafte, zunehmend funktionsbehindernde Gelenkveränderung infolge eines Missverhältnisses zwischen Tragfähigkeit und Belastung; es handelt sich um eine degenerative Gelenkerkrankung. Im Gegensatz zur Arthritis sind bei der Arthrose die Gelenke nicht entzündet, sondern abgenutzt. Von diesem Verschleiß ist zunächst der Knorpel betroffen, später folgen dann Veränderungen am Knochen, so genannte Geröllzysten bilden sich, es kommt zur Bildung von Osteophyten. Oft bewirken Verletzungsfolgen einen vorzeitigen Verschleiß, man redet von einer posttraumatischen Arthrose. Großzügige operative Meniskusentfernungen führen etwa 20 Jahre später zur Arthrose des betroffenen Kniegelenks.

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biartikulär: zweigelenkig Blockanalgesie: periphere Leitungsanästhesie zur Schmerzausschaltung für eine Operation Bone bruises: submikroskopische Spongiosabalkenbrüche in knorpeltragenden Gelenkabschnitten; posttraumatisches Marködem Brace: Schiene Bursa gastrocnemio-semimembranosa: Schleimbeutel in der Kniekehle Calzinose: Verkalkungen im Gelenkbereich Chondroitinsulfat: Ist ein Bestandteil des Gelenkknorpels. Chondropathia patellae: Es handelt sich um eine Erkrankung der knorpeligen Rückfläche der Kniescheibe. Daher auch der Name, man kann ihn mit „Knorpelkrankheit der Kniescheibe“ übersetzen. Chondropix: Operationsahle zum Eröffnen des subchondralen Raumes in Gelenken, um eine Stammzelleninvasion aus dem Knochenmark in die defekte Gelenkfläche zu ermöglichen. Chondroplastik: Operationstechnik zur Knorpelregeneration mittels Stammzellen aus dem Knochenmark. Condylus femoris lateralis: der äußere Gelenkknorren des kniegelenkbildenden Oberschenkelknochens Condylus femoris medialis: der innere Gelenkknorren des kniegelenkbildenden Oberschenkelknochens Condylus tibiae lateralis: der äußere Gelenkanteil des Schienbeinkopfes Condylus tibiae medialis: der innere Gelenkanteil des Schienbeinkopfes Cortex: Großhirnrinde Dashboard-Verletzung: Anprallverletzung des Kniegelenks infolge eines Zusammenstoßes mit einem Hindernis, meistens mit Riss des hinteren Kreuzbandes Dezeleration: Abbremsung Dilatation: Erweiterung distal: fern


Distraktion: Dehnung Drainage: Abflussschlauch Dysplasie: Fehlbildung Eminentia intercondylaris: zentrale Knochenerhöhung am Schienbeinkopf Endo-button: gelenkferne Fixationstechnik für Kreuzbandtransplantate Endoprothese: Gelenkflächenersatz Epicondylus: Knochensporn am distalen Knochenende Epiduralanästhesie: Schmerzausschaltung durch Nervenblockade im Rückenmarkskanal Exostose: pathologischer Knochenvorsprung EXT/ABD/IR: Extension = Streckung/Abduktion = Abspreizung/Innenrotation = Innendrehung Extension: Streckung extirpieren: entfernen extraartikulär: außerhalb des Gelenks femoral: den Oberschenkel betreffend femorale Gleitrinne: Gelenkabschnitt für das Gleiten der Kniescheibe am Oberschenkel femoropatellar: zum Kniescheiben-Oberschenkelgelenk gehörend Femur: Oberschenkelknochen Femurcondyl: gelenkbildender Oberschenkelanteil Fenestration: Fensterung Fibrose: Narbenbildung FLEX/ADD/AR: Flexion = Beugung/Adduktion = Heranführung/Außenrotation = Außendrehung Flexion: Beugung Fossa intercondylaris: Raum zwischen den Femurcondylen, wo die Kreuzbänder liegen Fossawand: knöcherne Raumbegrenzung zwischen den Femurcondylen, wo die Kreuzbänder ansetzen Gelenktrophik: Gelenkernährung Genu-valgus-Stellung: Kniestellung im X-Bein


Kalzifizierung: Verkalkung Knochenaugmentation: Knochenverstärkung Kondylen: gelenkbildende Knochenenden Kontraktur: Bewegungseinschränkung durch Narbenverkürzung Kortikalis: harter Knochenanteil des Röhrenknochens Kryotherapie: Kältebehandlung Kyphose: konvexe Beugeform der Wirbelsäule Lachman-Test: extensionsnaher Schubladentest zur Überprüfung der Kreuzbandfestigkeit Lavage: Auswaschung Laxität: Beweglichkeit LCA: ligamentum cruciatum anterius = vorderes Kreuzband LCM: ligamentum collaterale mediale = inneres Seitenband LCP: ligamentum cruciatum posterius = hinteres Kreuzband Ligament: Band Ligamentisation: Umwandlungsprozess von Sehnen- in Bandstruktur Ligamentum patellae: Kniescheibensehne Lordose: konkave Beugeform der Wirbelsäule Luxation: Verrenkung LWS: Lendenwirbelsäule LWS-Lordose: physiologische Schweifung der Lendenwirbelsäule Meniscus lateralis: äußere Kniegelenkbeilagscheibe Meniscus medialis: innere Kniegelenkbeilagscheibe Meniskektomie: Entfernung des Meniskus Meniskusclotting: Verkleben der Meniskusverletzung mesenchymale Zellen: pluripotente Bindegewebszellen monoartikulär: eingelenkig MRT: Magnetresonanztomographie Musculus adductor magnus: großer Beiziehmuskel Musculus biceps femoris: zweiköpfiger Oberschenkelmuskel Musculus gastrocnemius: Wadenmuskel


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Genu-varus-Stellung: Kniestellung im O-Bein Glucosamin: Glucosamin ist ein im menschlichen Körper natürlich vorkommender Stoff. Es handelt sich um einen wichtigen Baustein für den menschlichen Körper. Glucosamin wird verwendet beim Aufbau und der Versorgung von Knorpeln, Knochen, Gelenkkapseln, Sehnen und sonstigem „Bindegewebe“. Es trägt ebenfalls zur Erhaltung der Gelenkflüssigkeit bei. Das vom Körper selbst produzierte Glucosamin kann mit zusätzlichem Glucosamin in Form eines Nahrungsergänzungsmittels ergänzt werden. Hämarthros: blutiger Gelenkerguss HKB: hinteres Kreuzband Hyaluronsäure: ist ein Glykosaminoglykan, das einen sehr wichtigen Bestandteil des Bindegewebes darstellt und auch eine Rolle bei der Zellproliferation, Zellwanderung und Tumorentstehung spielt. Hydrops: Gelenkerguss Hyperämie: vermehrte Durchblutung Hyperlaxität: vermehrte Dehnungsfähigkeit Hypomochlion: knöcherner Drehmomentverstärker des Muskels Hypoxie: Sauerstoffminderversorgung inflammatorische Heilungsreaktion: Heilung ist Entzündung Innervation: Nervenversorgung Inside-out-Nahttechnik: arthroskopische Meniskusrefixationstechnik Instillation: Auffüllen des Gelenks Interkondylärregion: siehe Fossa intercondylaris intraartikulär: in der Gelenkhöhle intraoperativ: während der Operation invasiv: eindringende Technik IPCS: engl. infrapatellar contracturesyndrom, Narbenverkürzung im Streckapparat des Kniegelenks unterhalb der Kniescheibe ischiocrurale Muskulatur: Muskulatur an der Rückseite des Oberschenkels mit zweigelenkiger Wirkung als Beuger im Kniegelenk und Strecker im Hüftgelenk

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Musculus gracilis: Jungfernmuskel; ist Beizieher Musculus iliopsoas: Hüftbeugemuskel Musculus popliteus: Kniestreckmuskel; entspringt an der Rückfläche des Schienbeins Musculus quadriceps femoris: vierköpfiger Oberschenkelstreckmuskel, bestehend aus: Musculus vastus intermedius, Musculus vastus lateralis, Musculus vastus medialis, Musculus vastus medialis obliquus, Musculus rectus femoris Musculus satorius: Schneidersitzmuskel Musculus semimembranosus: Kniegelenkbeuger und Innenrotator Musculus semitendinosus: Kniegelenkbeuger und Innenrotator Musculus tensor fasciae latae: Muskelspanner der Oberschenkelfaszie Muskeldysbalance: Muskelungleichgewicht Muskeltonus: Muskelspannung Nekrose: Unter einer Nekrose (v. griech. νέκρωσις = Tod, Absterben) versteht man in der Biologie und Medizin den am lebenden Organismus stattfindenden, pathologischen Untergang einzelner oder mehrerer Zellen Nervus peronaeus communis: Ast des N. ischiadicus Nervus tibialis: Ast des N. ischiadicus neurovaskulär: Nerven und Gefäße betreffend nichtsteroidal: nicht cortisonhältig Orthese: Schiene osteochondral: knochen-knorpelig Osteochondrose: Erkrankung des Knochens mit Verlust des Knorpels osteoligamentär: Knochenband betreffend osteopenisch: verringerte Knochendichte Osteophyten: Knochenvorsprünge Osteosynthese: Knochenzusammenfügung Osteotomie: Knochendurchtrennung Palpation: Abtasten Patella: Kniescheibe Patellarkompressionssyndrom: Überdruck beim Kniescheibengelenk


Patellatilt: Verkippung der Kniescheibe in der Gleitrinne Patellaverkippung: ist Patellatilt Pathomechanismus: Krankheitsentstehung periartikulär: das Gelenk umgebend Periost: Beinhaut Pes planus: Plattfuß Pes valgus: Knickfuß Pivot-Shift-Test: Test zur Überprüfung der vorderen Kreuzbandfunktion Plica: Schleimhautfalte PNF: Propriozeptive neuromuskuläre Faszilitation, ist ein krankengymnastisches Verfahren auf neurophysiologischer Basis. Propriozeptoren: Raumwahrnehmungsrezeptoren in Muskeleinheiten und Gelenken proximal: nahe Quadrizeps-Test: aktiver Schubladentest bei Riss der Kreuzbänder durch Anspannen des Oberschenkelstreckmuskels Redondrainage: Abflussschlauch Reinsertion: Wiederanheftung Relaxation: Entspannung reponieren: einrichten Resektion: abschneiden Retinakulum: Halteband retropatellar: hinter der Kniescheibe Retropatellarknorpel: Knorpel an der Rückseite der Kniescheibe Rezidiv: Wiederauftreten Ruptur: Riss Schubladentest: Verschiebung des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel in Kniegelenkspaltebene, positiv bei Riss eines Kreuzbandes Segond-Fraktur: knöcherner Kapselbandausriss am äußeren Schienbeinkopf, welcher meist auf eine schwere intraartikuläre Kreuzbandverletzung hinweist Sklerosierung: Verhärtung Softbrace: weiche Schiene SPC: Sportcord; elastisches Übungsband Spina iliaca anterior superior: vorderer oberer Beckenkammsporn


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Stieda-Pelegrini-Schatten: radiologisch nachweisbare Verknöcherung im Seitenbandbereich subchondral: unterhalb der Knorpelfläche Subchondralzone: Knochenanteil unter der Knorpelfläche subfascial: unter der Bindegewebsschicht Subluxation: Teilverrenkung subperiostal: unter der Beinhaut Sulcus intercondylaris: Oberschenkelgleitrinne Synergist: gleichgerichteter Muskel Synovia: Schleimhaut der Gelenkkapsel Synovitis: Entzündung der Schleimhaut der Gelenkkapsel Tapping: Muskelaktivierung durch mechanischen Reiz Tendopathie: Sehnenerkrankung Tibia: Schienbein Tonus: Spannung Tractus iliotibialis: Sehne des M. tensor fasciae latae; ist Verstärkung der Oberschenkelfaszie an der Außenseite mit Ansatz am lateralen Schienbeinknorren transtibial: durch das Schienbein Trochlea: Gleitrinne Tuberositas: Knochenrauigkeit Valgustrauma: Verletzungseinwirkung mit X-Bein-Vermehrung Varus-/Valgusinstabilität: Bandinstabilität mit innerer oder äußerer Aufklappbarkeit des Kniegelenkspaltes Varusstellung: O-Bein-Stellung vaskulär: Gefäß betreffend ventral: vorne VKB: vorderes Kreuzband Wobbelboard: Wackelbrett


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Index

A Abrasionsarthroplastik 84–85, 89, 152 Achsenstellung 83–84, 126–127, 129, 144 Agonisten 50, 152 Arthrose XIII, 6, 50–51, 80–91, 153, 160 Arthroskopie XI, 21, 30–31, 52, 58, 62, 64, 80, 85, 88, 153, 160 arthrotische Veränderungen 82 Aufklappbarkeit 64–65, 157 Außenrotation 27, 73, 154

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Index

B Baden 86 Bagatelltrauma 59 Baker-Zyste XIII, 80, 153 Bandlaxität 18, 69 Bandschäden 6 Bandstabilität 14, 17, 27 basisfern 58 basisnahe 58 Beinachse 13, 48, 72, 74, 76, 83, 86–87, 89, 110 Beinachsenfehlstellungen 68, 76 Beinachsentraining XIII, 72, 75, 82–83, 86, 115 Beinstrecker 47 Beugung 14, 17, 28–29, 31, 38, 40–42, 45, 47–48, 65, 69, 80, 86, 103–105, 107, 109, 113, 117, 154 Beweglichkeit 5–9, 13, 17, 19, 27, 42–43, 45, 47–48, 50, 59–61, 68, 81–82, 84–86, 131, 155 Beweglichkeitstraining 18 Bewegungstherapie 17, 65, 77 Biomechanik 1, 6, 36, 61, 89 Bodybuilding 48, 132 Bohrkanälen 66 Bruchspaltbildung 53 Brustschwimmen 46, 61, 77, 84, 145 C Chondropathia patellae XIII, 68, 74–76, 154 Circulus vitiosus 78 Condylus 5, 6, 9, 154


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Index

D Dehnung 11, 18–19, 42, 50, 78, 86, 102, 106–114, 138, 154 Dehnungsspannung 43 Druckwerten 6 E Eminentia intercondylaris 6, 10, 53, 154 Epiphysenfugen 53 Ernährung 83–84 Ersatzplastik 37, 53, 66 Extension 10, 37, 41, 45, 47, 69, 84, 100–101, 109, 113, 131, 154 Extensionsdefizit 77, 85–86 Extrembewegungen 7, 18, 45 F Fehlstellungen 69, 83 femoropatellare Gelenk 11 Femur 5–7, 9–10, 15, 27–28, 32, 35, 37, 68–69, 74, 91, 154 Femurcondyl 5, 154 Fersengang 47, 103 Flexion 28, 47, 66, 69, 73, 100, 107, 132, 154 Fossa intercondylaris 5, 34–35, 37, 49, 57, 154–155 Friktionen 79 funktionelles Beinachsentraining 75, 83 Fußball 7, 25, 131 Fußgewölbe 75–76, 79, 83, 115, 118–119 G Gangbild 41, 45, 60, 81, 84–85, 89, 103, 125 Gangbildkontrolle 88 Gangbildkorrektur 88, 128 gelenkbelastende Faktoren 83 Gelenkbeweglichkeit 18, 58, 85, 90, 131 Gelenkblockaden 58 Gelenkflüssigkeit 6, 76, 80, 83, 153, 155 Gelenkinnenhautfalte 78 Gelenkkapsel XI, 6–8, 19, 22, 77–78, 82, 84, 153, 157 Gelenkknorpel 69, 83, 86 Gelenkorthese 64, 65 Gipstherapie 53 Großzehengrundgelenk 83, 115

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H Hämarthros 16, 27–28, 37, 53, 155 Hamstrings 39–40, 43, 50, 74–75, 83–84, 86, 99–100, 102–103, 125, 130, 132 Hauptpfeiler der Therapie 17 Hausübungsprogramm 46, 86, 123 Hautrezeptoren 41, 45 Heilgymnastik VI, XI, 17, 64, 68, 77, 91 Heilungsfortschritt 44, 116 Heimtrainer 60 Heimtrainingsprogramm 44, 47 hinteres Kreuzband 155 Hochlagerung 39, 60, 85 I infrapatella contracture Syndrom 45, 77 Inside-out-Technik 59 Instabilität 1, 6, 8, 14–15, 28, 30–31, 36, 51, 61–62, 68–71, 82, 89 Instabilitätsattacken 66 Instabilitätsgefühl 27, 50, 64–65 Interferenzschrauben 36, 66 K Kapsel-Band-Apparat 5, 10 Kniegelenkflüssigkeit 80 Kniekehlenbereich 80 Kniescheibe 5–6, 11, 34, 68, 71–74, 77, 79, 83, 91, 99, 116, 154, 155, 156 Knochenblöcke 34, 66 Knorpel XI, 5–6, 10, 37, 60–63, 69, 73, 75–76, 82, 84, 86, 89, 153, 156 Knorpeldefekte 85, 116 Knorpelgewebe 61 Knorpelschäden XII, 6, 16, 49, 57, 60–63, 71, 81, 89 Knorpelzellen 6, 61, 63 konservative Behandlung 53, 66, 71 Kontraktionshilfe 40 Kontrakturen 45, 81 Koordination 17, 19, 45, 48–49, 56, 61, 68, 73, 75–76, 89, 132, 133 Koordinationstraining XIII, 18, 73, 86, 134 Koordinationsübungen 50, 60, 65, 132 Korbhenkelrisse 58 Korrekturosteotomie 62, 86–88

Index

L Lachman-Test 14–15, 27–29, 155, 160 Laserbehandlung 79 Lasertherapie 78 laterale Kondyle 162 Laufband 48, 132, 143 Laxizität 18, 68, 69 Lig. patellae 39, 67, 73 Ligamentisation 2, 38, 49, 155 Ligamentum cruciatum anterius 9 Ligamentum cruciatum posterius 9 Luxation 69, 71–73, 91, 155 Lymphdrainage 39, 58, 60, 64, 85, 91 M M. quadriceps XIII, 6, 11, 39–40, 43, 50, 64, 66, 72–75, 79, 84, 86, 97, 99–101, 104, 109, 113–114, 116, 121, 124–125, 128, 131–132 Manualtherapie 47, 78 Marshall 37 Massagen 82 Medulla oblongata 44 Meniskus XI, 6–7, 9, 13, 16, 22, 51, 57–60, 64–65, 78, 80–81, 89, 153, 155 Meniskusclotting XII, 59, 61, 155 meniskuserhaltende Operation 59 Meniskusrefixation 61 Meniskusteilresektionen 60 Meniskusverletzungen XII, 6, 49–50, 56–61, 66, 135, 141 Mobilisation 38, 40, 78 Motorschiene 40, 42, 60–61, 68, 73, 78, 86, 103, 104 MRT 14–16, 30–31, 34, 51–52, 57–59, 64, 66, 71, 79, 80, 86, 90, 155 Muskelbalance 17, 49, 58, 75 Muskeldysbalance 50, 68, 156 Muskelpumpe 39, 60, 85, 86 Muskelspannung 18, 39, 45, 75, 101, 106–107, 114, 116–117, 120, 124–126, 128, 131, 156

Muskeltraining XIII, 17–19, 26, 44–47, 49–50, 60, 65–66, 72–73, 75, 77, 82–83, 86, 114, 132–133, 145 Muskulatur XIII, 7, 11, 17–19, 39, 41, 44–45, 48–50, 58, 61, 65, 74–76, 78, 83–84, 86, 88–89, 91, 99, 101–103, 105, 107, 109, 114, 116, 118, 120, 123, 127–128, 134–136, 141, 144–145, 155

Anhang

Krafttraining XIII, 75, 131–132 Kreuzbandrupturen 37, 160 Krücken 41, 45, 60–61, 65, 73, 85, 124, 141 Kryotherapie 39, 42, 45, 58, 60, 64, 78, 85–86, 91, 155

N Narbenbehandlung 45 Narbenbildungen 40, 45, 49, 79, 86 O Oberschenkel 5–6, 11, 49, 56, 60–61, 66, 80, 107, 110, 113–115, 130, 154, 156 Osteochondrosis dissecans 82 Osteosynthese 88, 156 Over the top 38 P Patella

5–6, 11, 15, 29, 34, 39, 40, 68–76, 82, 99, 100, 156 Pes planus 83, 156 Pes valgus 83, 156 Physiotherapie V, 17, 26, 59, 73, 82–83, 85 Pivot-Shift-Test 14, 28, 156 Plicaresektion 78 Plica synovialis 78 PNF XIII, 44, 46–47, 76, 103, 105, 131, 156 propriozeptive Binde® 45 Propriozeptoren 44, 48, 84, 134, 156 Propriozeptorentraining XIII, 44–46, 48–50, 58, 60, 64–65, 68, 84, 134, 139 Pumpfunktion 39 R Randwulstbildungen 82 Redondrainage 39, 156 Rehabilitation III, V, VI, IX, 1–2, 19, 26, 30, 39, 41, 44, 46, 49, 61, 69, 83, 97, 123, 160 Reinsertion 41, 45, 156 Retinakula 11, 68 Rezeptor 44 Rissformen 163 Rotationsbewegungen 46, 48, 50, 60–61, 84, 134–136, 139, 141


163

Anhang

Index

Ruptur

8, 15, 27, 30–31, 50, 58, 64–66, 156, 159, 160

S saunieren 60, 86 Scherbeanspruchungen 6 Schiene 41, 45, 154, 156, 159 Schienenbehandlung 64 Schifahren 7, 86, 117, 128 Schmerzmitteltherapie 39 Schwellstrom 40 Seitenbandverletzungen 41, 64 Sensomotorik 4 Shaver 73 Softbrace 41, 61, 73, 88, 156 Spannungsänderung 44 Sportcord® XIII, 44, 46–48, 123 Stabilisator 9, 50 Stabilisatorrolle 50 stabilisieren 7, 10, 45, 64, 66, 69, 134–137, 140–141 Standfahrrad 43, 76, 132 Stanzen 73 Stoffwechselstörung 6 Stoppbewegungen 66, 83–84 Streckdefizit 84 Streckfähigkeit 85–86 Streckung 10, 17, 29, 31, 36–37, 39, 42, 47, 50, 65, 69, 78, 80, 97, 99–103, 117, 128, 132, 154 Stresstraining 45 Stretching XIII, 11, 18, 40, 42, 47, 50, 60, 72, 75–76, 78–79, 82–83, 106–107, 109, 111–113, 131 Stretchingprogramm 73, 75 Stretchingübungen 40, 103 Stretchverletzungen XII, 51–52 Strombehandlungen 82 Subluxation 28, 37, 70–72, 157 synthetisches Band 38

164


T Tennis 7, 27, 75, 77, 86, 130 Therapiekonzept 18 Thromboseprophylaxe 39 Tibia 5–7, 9–10, 15, 27–28, 32, 36, 69, 70, 74, 91, 157 Tibiaplateau 5, 14 Topfenumschläge 45, 60, 86 Trainingsphase XII, 47 U Ultraschall 15, 79 Umbauphase 38 Umstellungsosteotomie 85 V Valgusfehlstellung 41 Varusstellung 73, 157 Vastus lateralis 69, 72–73 Vastus medialis 39, 50, 64–65, 69, 72–73, 84, 114, 131 Verkrampfung 39, 100, 104 Verkürzung 40, 45, 71, 74, 84, 86, 113 Verletzungsmechanismus 13, 18, 48–49, 53, 135, 141 Vernarbung 40, 65 VKB XII, 9–10, 14–15, 26–53, 64–66, 78, 100, 105, 125, 132, 157 VKB-Plastik 49, 50 vorderes Kreuzband 155, 157 W Wachstum 52, 76 Wachstumsfugen 53, 72 Wachstumsstörungen 82 Widerstandsübungen 44 Z Zyste XIII, 80, 153 Zystenbildung 82

Das Knie. Der Ratgeber für das verletzte Knie: Diagnostik - Therapie - Rehabilitation bei Verletzungen des Kniegelenks

AE-Manual der Endoprothetik: Knie

Das Messie-Syndrom: Phänomen - Diagnostik - Therapie

Endoprothesenatlas Knie (German Edition)

Gynäkologische Infektionen: Das Handbuch für die Frauenarztpraxis - Diagnostik - Therapie - Prävention

Fortbildung Orthopaedie Traumatologie band 12 Knie 2007

Der Allergien-Ratgeber: Symptome, Risiken, Therapie

Diabetes 1x1: Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle

Seltene Wahnstörungen: Psychopathologie - Diagnostik - Therapie

Seltene Wahnstörungen: Psychopathologie - Diagnostik - Therapie

Das Messie-Syndrom: Phanomen, Diagnostik, Therapie und Kulturgeschichte des pathologischen Sammelns

Verletzungen

Revisionsendoprothetik des Kniegelenks

Funktionskrankheiten des Bewegungssystems nach Brugger: Diagnostik, Therapie, Eigentherapie - Physiotherapie Basics

Bei Vollmond kommt das Monster

Funktionskrankheiten des Bewegungssystems nach Brügger: Diagnostik, Therapie, Eigentherapie (Physiotherapie Basics)

Seltene Wahnstorungen: Psychopathologie - Diagnostik - Therapie (German Edition)

Das Jahr des Greifen. Der Sturm. (Das Schwarze Auge Fantasy)

Das Rad der Zeit. Das Vermächtnis des Don Juan

Das Schwarzbuch des Kommunismus 2.: Das schwere Erbe der Ideologie

Verletzungen

Dr. Nerudas Therapie gegen das Böse

Das Problem des ,Ur-Ich, bei Edmund Husserl

Das Problem des ,Ur-Ich, bei Edmund Husserl

Das Geschäft des Bösen

Das Vermächtnis des Kriegers

Das Vermächtnis des Imperiums

Das Versprechen des Flaschengeists

Das Erbe des Bösen

Das Gesicht des Drachen

Das Herz Des Winters

Das Knie. Der Ratgeber für das verletzte Knie: Diagnostik - Therapie - Rehabilitation bei Verletzungen des Kniegelenks

AE-Manual der Endoprothetik: Knie

Das Messie-Syndrom: Phänomen - Diagnostik - Therapie

Endoprothesenatlas Knie (German Edition)

Gynäkologische Infektionen: Das Handbuch für die Frauenarztpraxis - Diagnostik - Therapie - Prävention

Fortbildung Orthopaedie Traumatologie band 12 Knie 2007

Der Allergien-Ratgeber: Symptome, Risiken, Therapie

Diabetes 1x1: Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle

Seltene Wahnstörungen: Psychopathologie - Diagnostik - Therapie

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Das Messie-Syndrom: Phanomen, Diagnostik, Therapie und Kulturgeschichte des pathologischen Sammelns

Verletzungen

Revisionsendoprothetik des Kniegelenks

Funktionskrankheiten des Bewegungssystems nach Brugger: Diagnostik, Therapie, Eigentherapie - Physiotherapie Basics

Bei Vollmond kommt das Monster

Funktionskrankheiten des Bewegungssystems nach Brügger: Diagnostik, Therapie, Eigentherapie (Physiotherapie Basics)

Seltene Wahnstorungen: Psychopathologie - Diagnostik - Therapie (German Edition)

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Das Schwarzbuch des Kommunismus 2.: Das schwere Erbe der Ideologie

Verletzungen

Dr. Nerudas Therapie gegen das Böse

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Das Erbe des Bösen

Das Gesicht des Drachen

Das Herz Des Winters

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