Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement. A la recherche de nouveaux équilibres: 33es Journées de la Société Française de Sénologie et Pathologie ... novembre 2011, Compte rendu

Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo ...

Author: Brigitte Séradour | Pascal Bonnier | Jocelyne Jacquemier

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Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo

Sous la direction de Brigitte Séradour Pascal Bonnier Jocelyne Jacquemier

Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement À la recherche de nouveaux équilibres

Brigitte Séradour ARCADES Parc Mure, Bâtiment A 16, boulevard des Aciéries 13010 Marseille

Pascal Bonnier Institut de chirurgie et d’oncologie gynécologiques et mammaires Hôpital Beauregard 12, impasse Lido 13012 Marseille

Jocelyne Jacquemier Institut Paoli-Calmettes-UMR891 Inserm-Université de la Méditerranée 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille ISBN : 978-2-8178-0248-0 Springer Paris Berlin Heidelberg New York © Springer-Verlag France, Paris, 2012 Imprimé en France Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant les paiements des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc., même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante.

Mise en page : Desk Maquette de couverture : Jean-François Montmarché

Bureau de la SFSPM Président : Richard Villet Vice-Présidents : Jean-Pierre Bellocq, Jean Cuisenier Secrétaire Général : Bruno Cutuli Secrétaire Général adjoint : Anne Lesur Trésorier : Henri Roché Trésorier adjoint : Hubert Crouet Chargée de Mission auprès de la Présidence : Béatrice Gairard Association créée le 21 juillet 1977

Membres du Conseil d’Administration de la SFSPM Béatrice Barreau Pascal Bonnier Jean-Philippe Brettes Luc Ceugnart Krishna Bentley Clough Alain Fourquet Sylvia Giard Anne Gompel Pierre Haehnel Pierre Kerbrat

François Laffargue Elisabeth Luporsi Moïse Namer Lucien Piana Pascale Romestaing Philippe Rouanet Jacques Rouëssé Rémy Salmon Brigitte Séradour Daniel Serin

Liste des auteurs (Conférences plénières et Forum du dépistage) Catherine Ala Eddine Service de radiologie, Institut Curie 26 rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05 Corinne Allioux Médecin coordonnateur, Cap Santé Plus 44 BP 96531, 44265 Nantes Cedex 2 Alexandra Athanasiou Service de radiologie, Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05 Marie Bannier Institut Paoli Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille Université Aix-Marseille Stéphanie Barré Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Économique et Santé Publique 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Aurélien Belot Hospices Civils de Lyon, service de biostatistique, 69003, Lyon Université de Lyon, 69000, Lyon, Université Lyon 1, 69100, Villeurbanne, CNRS, UMR5558, Laboratoire de Biométrie et Biologie Évolutive, Équipe BiotatistiqueSanté, 69100, Villeurbanne Institut de Veille Sanitaire, Département des maladies chroniques et traumatismes 94410 Saint-Maurice Jean-Pierre Bellocq Département de pathologie, CHU Avenue Molière, 67098 Strasbourg François Bertucci Institut Paoli Calmettes 233, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille

Hervé Bonnefoi Institut Bergonié Université de Bordeaux, Inserm U916 229, cours de l’Argonne 33076 Bordeaux Cedex Jacques Bonneterre Université de Lille Nord de France et Centre Oscar Lambret 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille Pascal Bonnier Institut de chirurgie et d’oncologie gynécologiques et mammaires Hôpital privé Beauregard 12, impasse Lido, 13012 Marseille Virginie Bordes Service de chirurgie oncologique Institut de cancérologie de l’Ouest – Centre Gauducheau Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain Bettina Borisch Institut de médicine sociale et préventive, Université de Genève Centre médico-universitaire 1, rue Michel-Servet 1211 Genève 4 Suisse Nadine Bossard Hospices Civils de Lyon, service de biostatistique, 69003, Lyon Université de Lyon, 69000, Lyon, Université Lyon 1, 69100, Villeurbanne, CNRS, UMR5558, Laboratoire de Biométrie et Biologie Évolutive, Équipe BiotatistiqueSanté, 69100 Villeurbanne Max Buttarelli Institut Paoli Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille Université Aix-Marseille

Liste des auteurs

Luc Ceugnart Département d’imagerie Centre Oscar Lambret 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille

Hubert Crouet Centre François Baclesse-Caen Département de chirurgie Avenue Général Harris, 14000 Caen

Emmanuelle Charafe-Jauffret Laboratoire de biopathologie et d’oncologie moléculaire, Centre de Recherche en Cancérologie de Marseille Institut Paoli-Calmettes- UMR891 Inserm-Université de la Méditerranée 232, boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille

Bruno Cutuli Institut du Cancer Courlancy 38, boulevard de Courlancy, 51100 Reims

Jean-Marc Classe Service de chirurgie oncologique, Institut de cancérologie de l’Ouest – Centre Gauducheau Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain Catherine Clément-Chassagne Centre Léon Bérard 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08 Krishna Bentley Clough Institut du Sein 7, avenue Bugeaud 75016 Paris Monique Cohen Institut Paoli Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille Université Aix-Marseille Paul Cottu Département d’oncologie médicale Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05 Anne-Line Couillerot-Peyrondet Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Économique et Santé Publique 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Stéphanie Coze Hôpital La Timone 264, rue Saint-Pierre 13385 Marseille

Magali Dejode Service de chirurgie oncologique, Institut de cancérologie de l’Ouest – Centre Gauducheau Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain Gerrit Draisma Department of Public Health Erasmus University Medical Center C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas François Dravet Service de chirurgie oncologique Institut de cancérologie de l’Ouest – Centre Gauducheau Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain Julien Edeline Département d’oncologie médicale, Centre Eugène Marquis, CS 44229 35042 Rennes Cedex, Université Rennes Véronique Esteve Avocat au Barreau de Nice, Place du Palais Palais de Justice, 06300 Nice Carl El Khoury Service de radiologie, Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05 Christèle Faure Centre Léon Bérard 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08 Marie-Ève Fondrevelle Centre Léon Bérard 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08 Alain Fourquet Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05

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Jacques Fracheboud Department of Public Health Erasmus University Medical Center C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas Stéphanie Gathion Institut National du cancer 52, avenue André-Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Rianne de Gelder Department of Public Health Erasmus University Medical Center C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas Sylvia Giard Département de sénologie Centre Oscar Lambret 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille Anthony Gonçalves Service d’oncologie médicale Institut Paoli-Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille Pascale Grosclaude Registre des cancers du Tarn Faculté de Médecine, U558 37, allée Jules-Guesde, 31073 Toulouse Cedex Réseau Francim Nicole Guerin Centre Léon Bérard 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08 Jean-Michel Hannoun-Lévi Département de radiothérapie Centre Antoine Lacassagne 06100 Nice

Gilles Houvenaeghel Institut Paoli Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille Université Aix-Marseille Jocelyne Jacquemier Laboratoire de biopathologie et d’oncologie moléculaire, Centre de Recherche en Cancérologie de Marseille Institut Paoli-Calmettes-UMR891 Inserm-Université de la Méditerranée 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille Isabelle Jaffré Service de chirurgie oncologique, Institut de cancérologie de l’Ouest – Centre Gauducheau Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain Valérie Juhan Hôpital La Timone 264, rue Saint-Pierre 13385 Marseille Pierre Kerbrat Département d’oncologie médicale Centre Eugène Marquis, CS 44229 35042 Rennes Cedex Université Rennes Harry J. de Koning Department of Public Health Erasmus University Medical Center C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas

Eveline A.M. Heijnsdijk Department of Public Health Erasmus University Medical Center C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas

Éric Lambaudie Institut Paoli Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille Université Aix-Marseille

Isabelle Hirtzlin Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Économique et Santé Publique 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex

Florian Lançon Institut National du cancer 52, avenue André-Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex

Liste des auteurs

Dimitri Lastier Institut de Veille Sanitaire 12, rue du val D’Osne 94415 Saint-Maurice Cedex Claude Le Pen LEGOS Université Paris IX – Dauphine Place du Maréchal de Lattre de Tassigny 75775 Paris Cedex 16 Elisabeth Luporsi Centre d’investigation clinique de cancérologie, CHU – Centre Alexis Vautrin 6, avenue de Bourgogne 54511 Vandœuvre-lès-Nancy Gaëtan MacGrogan Département de pathologie, Institut Bergonié 229, cours de l’Argonne 33076 Bordeaux Cedex Caroline Malhaire Service de radiologie, Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05 Pierre-Marie Martin Inserm, U911-CRO2, 13000 Marseille Aix Marseille Université Faculté de Médecine, 13000 Marseille Isabelle de Mascarel Département de pathologie Institut Bergonié Bordeaux 229, cours de l’Argonne 33076 Bordeaux Cedex Valérie Mazeau-Woynar Institut National du cancer 52, avenue André-Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Hervé Mignotte Centre Léon Bérard 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08

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Florence Molinié Registre des cancers de Loire-Atlantique-Vendée 50, route de Saint-Sébastien 44093 Nantes Cedex 1 Réseau Francim Liliane Ollivier Service de radiologie, Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05 Marie Peix Centre Léon Bérard 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08 Frédérique Penault-Llorca Centre Jean Perrin 58, rue Montalembert, BP 392 63011 Clermont-Ferrand Cedex Christophe Perrin Département d’oncologie médicale Centre Eugène Marquis, CS 44229 35042 Rennes Cedex, Université Rennes Laurent Remontet Hospices Civils de Lyon, service de biostatistique, 69003, Lyon Université de Lyon, 69000, Lyon, Université Lyon 1, 69100, Villeurbanne, CNRS, UMR5558, Laboratoire de Biométrie et Biologie Évolutive, Équipe BiotatistiqueSanté, 69100 Villeurbanne Loïc Ricour Médiateur de la République 7, rue Saint-Florentin 75008 Paris Agnès Rogel Institut de Veille Sanitaire 12, rue du val D’Osne 94415 Saint-Maurice Cedex Pascale Romestaing Service de radiothérapie Hôpital privé Jean Mermoz 55, avenue Jean Mermoz, 69008 Lyon

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Jacques Rouëssé Hôpital René Huguenin, Institut Curie 35, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud

Anne Tardivon Service de radiologie, Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05

Pauline Roux GREPS, institut de psychologie 5, avenue P. Mendès-France 69676 Bron Cedex

Fabienne Thibault Service de radiologie, Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05

Annie Rudnichi Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Économique et Santé Publique 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Catherine Rumeau-Pichon Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Économique et Santé Publique 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Emmanuelle Salines Institut de Veille Sanitaire 12, rue du Val d’Osne 94415 Saint-Maurice Cedex Olivier Scemama Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Économique et Santé Publique 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Brigitte Séradour ARCADES, Parc Mure, Bâtiment A 16, boulevard des Aciéries, 13010 Marseille Pascale Siles Hôpital La Timone 264, rue Saint-Pierre 13385 Marseille Sophie Taieb Département d’imagerie Centre Oscar Lambret 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille Marie Talarmin Département d’oncologie médicale Centre Eugène Marquis, CS 44229 35042 Rennes Cedex, Université Rennes

Isabelle Thomassin-Naggara Hôpitaux Universitaires Paris Est (Site Tenon) Assistance Publique des Hôpitaux de Paris 4, rue de la Chine 75020 Paris Isabelle Treilleux Centre Léon Bérard 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08 Christine Tunon de Lara Institut Bergonié 229, cours de l’Argonne 33076 Bordeaux Cedex Zoé Uhry Institut de veille sanitaire Département des Maladies Chroniques et des Traumatismes 12, rue du Val d’Osne 94415 Saint-Maurice Cedex Antoine Vanier Registre des cancers de Loire-Atlantique-Vendée 50, route de Saint-Sébastien, 44093 Nantes Cedex 1 Philippe Vennin Département de sénologie, Centre Oscar Lambret 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille Jérôme Viguier Institut National du cancer 52, avenue André-Morizet, 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Anne Vincent-Salomon Institut Curie, département de pathologie et Inserm U830 26, rue d’Ulm 75248 Paris Cedex 05

Sommaire

Conférences plénières Dépistage et surdiagnostic des cancers du sein Modérateurs : Pascal Roy, Lyon et Béatrice Barreau, Anglet

Le surdiagnostic des cancers du sein et le dépistage Introduction B. Séradour .............................................................................................................. 28

La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs Pourquoi certaines tumeurs n’évoluent-elles pas ? P.-M. Martin ............................................................................................................ 30

Le dépistage est-il responsable du surdiagnostic ? Comment le mesurer ? J. Fracheboud, R. de Gelder, G. Draisma, E. Heijnsdijk et H.J. de Koning..................................................................................................... 40

Dépistage et surdiagnostic : sommes-nous victimes du progrès technologique ? L. Ceugnart, S. Taieb et P. Vennin............................................................................ 44

Informations aux patientes pour le dépistage par mammographie B. Borisch ................................................................................................................ 53

Leçon Charles-Marie Gros « Le principe de précaution en question : entretiens » .............................................. 57

Prise en charge des lésions frontières et in situ : trop ou pas assez ? Modérateurs : Jean-Pierre Bellocq, Strasbourg et Gilles Houvenaeghel, Marseille

Lésions précancéreuses et cancers du sein : en fait-on assez ou en fait-on trop ? Introduction J. Jacquemier et P. Bonnier ....................................................................................... 58

12


Fait-on trop de micro- ou de macrobiopsies ? V. Juhan, P. Siles et S. Coze ...................................................................................... 61

Pour une meilleure évaluation des risques en cas de métaplasie cylindrique atypique en pathologie mammaire G. MacGrogan et I. de Mascarel .............................................................................. 67

Hyperplasie canalaire atypique sur biopsies à l’aiguille : améliorer le diagnostic histologique M.-E. Fondrevelle, N. Guerin, M. Peix, H. Mignotte, C. Faure, C. Clément-Chassagne et I. Treilleux ........................................................ 74

B3 : trop ou pas assez de chirurgie ? M. Cohen, G. Houvenaeghel et J. Jacquemier ......................................................... 81

Que fait-on en Europe ? Le point de vue du Groupe européen en pathologie mammaire (EWGBP) J. Jacquemier et J.-P. Bellocq .................................................................................... 88

Prise en charge des lésions frontières et in situ : trop ou pas assez ? Modérateurs : Colette Taranger-Charpin, Marseille et Richard Villet, Paris

Quels carcinomes canalaires in situ ne pas traiter ? C. Tunon de Lara ..................................................................................................... 93

Quels cancers intracanalaires ne pas traiter ? A. Fourquet* ............................................................................................................ 96 Mais qui sont les néoplasies intralobulaires ? E. Charafe-Jauffret et J. Jacquemier .......................................................................... 97

Le traitement des néoplasies intralobulaires : trop ou pas assez ? B. Cutuli et H. Crouet ........................................................................................... 102

* Communications non parvenues au moment de l'impression de l'ouvrage.

Sommaire

13

Les cancers infiltrants de bon pronostic : trop ou pas assez ? Modérateurs : Brigitte Sigal-Zafrani, Paris et Henri Roché, Toulouse

Le surdiagnostic radiologique : place de l’IRM A. Tardivon, F. Thibault, A. Athanasiou, L. Ollivier, C. Malhaire, C. El Khoury et C. Ala Eddine .............................................................................. 109

Mieux faire que les facteurs histopronostiques classiques TN et grade histopronostique : biochimie et immunohistochimie ? F. Penault-Llorca .................................................................................................... 113

Mieux faire que TN et G : biochimie et immunohistochimie F. Bertucci* ............................................................................................................ 116 Moins d’irradiation, pas d’irradiation après traitement conservateur d’un cancer du sein J.-M. Hannoun-Lévi .............................................................................................. 117

Les cancers infiltrants de bon pronostic : trop ou pas assez ? Modérateurs : Véronique Brunel, Marseille et Pascale Romestaing, Lyon

Pas de chimiothérapie pour quels cancers infiltrants Moins de « facteurs pronostiques » et plus de biologie ? H. Bonnefoi ........................................................................................................... 121

Pas d’hormonothérapie pour quels cancers RH (+) ? P. Kerbrat, C. Perrin, J. Edeline et M. Talarmin ..................................................... 125

Classifications, thésaurus, recommandations, référentiels, RCP et sites en ligne : entraînent-ils des dysfonctionnements de prise en charge ? E. Luporsi, P. Bonnier et J.-P. Bellocq .................................................................... 130

Surtraitement des cancers du sein : réflexions de l’Académie nationale de médecine J. Rouëssé ............................................................................................................... 132 * Communications non parvenues au moment de l'impression de l'ouvrage.

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Les cancers infiltrants de pronostic intermédiaire : trop ou pas assez ? Modérateurs : Marc Spielmann, Paris et Philippe Rouanet, Montpellier

Comment définir un cancer infiltrant de pronostic intermédiaire ? A. Vincent-Salomon ............................................................................................... 137

Quel équilibre chirurgical ? Trop de mastectomies, trop d’oncoplasties ? K. Clough*............................................................................................................. 143 Quel équilibre thérapeutique pour les carcinomes lobulaires ? Le point de vue du radiologue : place de l’IRM mammaire I. Thomassin-Naggara et A. Tardivon ..................................................................... 144

Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ? Le point de vue du chirurgien : chirurgie conservatrice et ganglion sentinelle J.M. Classe, I. Jaffré, M. Dejode, V. Bordes et F. Dravet ........................................ 148

Quel équilibre thérapeutique pour les cancers lobulaires infiltrants ? Chimiothérapie A. Gonçalves .......................................................................................................... 152 Modérateurs : Jean-Marc Classe, Saint-Herblain et Pierre Kerbrat, Rennes

Quel équilibre thérapeutique en cas de micrométastases ganglionnaires ? G. Houvenaeghel, M. Bannier, M. Cohen, M. Buttarelli, E. Lambaudie et J. Jacquemier ............................................................................... 157

La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles être plus graves que la maladie ? S. Giard.................................................................................................................. 162

Surexpression de HER2 : un dictat ? P. Cottu .................................................................................................................. 168 Modérateur : Anne Lesur, Nancy

Surveillance, à la recherche des métastases : trop ou pas assez ? J. Bonneterre .......................................................................................................... 174 * Communications non parvenues au moment de l'impression de l'ouvrage.

Sommaire

15

Vers quel système de santé va la société ? Modérateur : Brigitte Séradour, Marseille

Le cas particulier du cancer C. Le Pen*.............................................................................................................. 178

Et si les aspects médico-légaux venaient annihiler nos efforts de bien faire ? Modérateurs : Pascal Bonnier, Marseille et Rémy Salmon, Paris

Tous coupables, tous ! Qu’en pensent le juge et l’avocat ? V. Esteve ................................................................................................................ 179

L’avis du Pôle Santé du Médiateur de la République L. Ricour* .............................................................................................................. 188

Sur diagnostic, surtraitement : mais qu’en pensent les femmes ? P. Romestaing, P. Roux et Europa Donna France ................................................... 189

Forum du dépistage Participation au dépistage (organisé et individuel) du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans en France S. Barré, I. Hirtzlin, A.-L. Couillerot-Peyrondet, A. Rudnichi, O. Scemama et C. Rumeau-Pichon........................................................................ 194

Évolution des faux positifs, des cancers in situ et des cancers invasifs de petite taille dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein : période 2004-2008 A. Rogel, D. Lastier et E. Salines............................................................................ 197

Les données des registres : évolution des types et des stades des cancers du sein – Focus 50-74 ans F. Molinié, A. Vanier, P. Grosclaude et le réseau Francim ....................................... 202 * Communications non parvenues au moment de l'impression de l'ouvrage.

16


Y a-t-il une augmentation des mastectomies totales ? Évolution des pratiques de chirurgie pour cancer du sein en France entre 2005 et 2009 S. Gathion, F. Lançon, J. Viguier et V. Mazeau-Woynar ......................................... 208

Dépistage organisé du cancer du sein : impact de la technologie numérique. Les données du programme 2008-2010 C. Allioux et ACORDE ......................................................................................... 212

Les résultats du dépistage organisé des cancers du sein en France trois ans après l’introduction de la technologie numérique : les conséquences immédiates et sur le long terme B. Séradour ............................................................................................................ 217

Les données d’incidence et de mortalité : la France évolue-t-elle comme les autres pays ? N. Bossard, A. Belot et L. Remontet ...................................................................... 221

Effet du dépistage du cancer du sein sur la mortalité : modélisation à partir de données françaises Z. Uhry pour le groupe de travail .......................................................................... 224

Posters SFSPM 1 – Recommandations INCa-SFSPM sur les cancers du sein in situ Actualisation 2011 B. Cutuli, pour l’ensemble du groupe de travail ..................................................... 230

2 – L’observatoire des reconstructions mammaires J. Cuisenier, R. Villet, S. Dabakuio, D. Heque et S. Gathion ................................ 232

3 – Ki-67 : niveau de preuve et considérations méthodologiques pour son utilisation dans la décision thérapeutique – revue analytique et critique E. Luporsi, F. André, F. Spyratos, P-M. Martin, J. Jacquemier, F. Penault-Llorca, N. Tubiana-Mathieu, B. Sigal-Zafrani, L. Arnould, A. Gompel, C. Egele, B. Poulet, K.B. Clough, H. Crouet, A. Fourquet, J-P. Lefranc, C. Mathelin, N. Rouyer, D. Serin, M. Spielmann, M. Haugh, M-P. Chenard, E. Brain, P. de Cremoux, J-P. Bellocq (coordonnateur).......................................................... 234

Sommaire

17

Posters 1 – Évaluation de l’efficacité et de la tolérance du lanréotide LP 90 mg versus placebo dans la diminution de la lymphorrhée post-curage axillaire dans les cancers du sein T. Gauthier, A. Garuchet-Bigot, J. Mollard, O. Loum et Y. Aubard ....................... 238

2 – Récidive locale isolée d’un carcinome mammaire : 2e traitement conservateur versus mastectomie V. Michel, M. Bannier, E. Lambaudie, M. Butarelli, M. Minsat, A. Tallet, N. Salem, M. Resbeut et G. Houvenaeghel............................................. 239

3 – Facteurs prédictifs de chimiosensibilité dans le cancer du sein métastatique après les anthracyclines et les taxanes M. Ouakad, I. Belaid, M. Ayadi, N. Chraiet, O. Daldoul, H. Raies et A. Mezlini ............................................................................................ 241

4 – Activités antioxydantes et cytoprotectrices de substances naturelles : application en chimiothérapie H. Benboubker, S. Philippot, G. Kirsch, L. Aarab et D. Bagrel ............................. 243

5 – Utilisation d’un test génomique pour évaluer le risque de rechute de cancer du sein : expérience française mono-institutionnelle A. Toledano, H. Lamallem, T. Bouillet, P. Bouffette, C. Brami, C. Tibi, J.M. Emmanuelli, F. Chiche, S. Sananes, F. Rollet, P. Ihout et J.N. Guglielmina ................................................................................................ 245

6 – Ciblage des récepteurs ErbB (HER) chez 45 patientes atteintes de cancer du sein K. Hammar, S. Moulessehoul, A. Tou, F. Kemas, H. Benamar et M. Ghalek......... 247

7 – Mastite du post-partum à streptocoque ß-hémolytique du groupe A : à propos d’un cas F. Desbrousses, S. Rouquette, J.M. Chapplain et P. Poulain ................................... 248

8 – Cancer du sein de la femme très âgée : hormonothérapie exclusive D. Tramier et P. Opinel .......................................................................................... 250

9 – Masses échographiques kystiques : à négliger ? À prélever ? À opérer ? M. Boisserie-Lacroix, A. Syed, G. Hurtevent-Labrot et S. Ferron........................... 252

18


10 – Expérience libérale des comptes rendus de fiches standardisés en pathologie mammaire E. Russ et J. Duclos................................................................................................ 254

11 – Adénome lactant géant du post-partum A. Guyomard, E. Pinard, T. Hoyek, Y. Maher et P. Sagot....................................... 256

12 – Cancer du sein : épidémiologie et facteurs de risque (EHU Oran 2008-2009) K. Terki, N. Messid, I. Meguenni, F. Dablaoui, Z. Djaroud, L. Mokhtari et B. Chafi.............................................................................................................. 257

13 – Cancer du sein : évolutions des caractéristiques histologiques des cancers du sein avant et après la mise en place du programme organisé de dépistage dans le Doubs R. Rymzhanova, E. Fournier, J.-F. Viel, P. Bontemps, A. Danzon et A.-S. Woronoff ................................................................................................... 259

14 – Ganglion axillaire sentinelle et cancer du sein de plus de 2 cm : PHRC GAS2plus H. Mignotte, C. Faure, S. Dussard, J.-M. Classe, M.-P. Chauvet, F. Guillemin, C. Belichard, P. Martel, J.-P. Michaux, C. Loustalot, P. Rouanet, J. Leveque, G. Lormier, C. Tunon de Lara, H. Barletta, F. Golfier, F. Forestier Lebreton, D. Degroote, P. Loez, A. Bigote et D. Parmentier .................................................. 262

15 – Utilisation de uPA/PAI-1 dans les cancers du sein sans envahissement ganglionnaire pour indiquer ou pas une chimiothérapie adjuvante, à propos de 120 cas L. Vénat-Bouvet, V. Fermeaux, N. Saidi, J. Monteil, J. Mollard, Y. Aubard, I. Jammet et N. Tubiana-Mathieu .......................................................................... 264

16 – Les hyperplasies atypiques isolées : trou noir du dépistage du cancer du sein ? E. Picouleau, M. Denis, P. Tas et J. Leveque .......................................................... 266

17 – Survie à long terme de patientes ayant un cancer du sein métastatique HER2+ traitées par trastuzumab en 1re ligne : suivi à 7 ans de l’étude Hermine E.C. Antoine, F. Dalenc, C. Hebert, P. Rivera, G. Romieu, A. Majdi, J.-P. Guastalla et M. Namer.................................................................................... 268

Sommaire

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18 – Du diagnostic tardif au dépistage organisé du cancer du sein en Nouvelle-Calédonie B. Rouchon et L. Broquart..................................................................................... 270

19 – Tumeur phyllode maligne du sein et grossesse : à propos d’un cas L. Maitrot-Mantelet, L. Chauvenet, D. Hugol, J.-P. Bethoux, A. Gompel et G. Plu-Bureau .................................................................................................... 274

20 – La relecture préopératoire systématique de l’imagerie mammaire modifie-t-elle la prise en charge des cancers du sein ? L. Campin, F. Chamming’s, C. Bensaid, A. Achouri, C. Nos, L. Fournier, K. Dang Tran, F. Lécuru et A.S. Bats ..................................................................... 276

21 – Impact de l’IRM mammaire préopératoire sur la prise en charge chirurgicale des cancers du sein S. Lafaye-Carre, P. Collinet, E. Barranger, N. Faye et D. Vinatier .......................... 277

22 – uPA-PAI-1 et paramètres clinicopathologiques classiques dans la prise en charge individualisée des cancers primaires du sein P.J. Lamy, H. Saadoun, S. Thezenas, M.C. Château, F. Montels, S. Roques, S. Pouderoux, P. Rouanet, G. Romieu et W. Jacot.................................................. 279

23 – Intérêt de la scannérisation de documents histologiques dans les corrélations anatomo-radiologiques et cliniques en pathologie mammaire E. Russ et E. Brunnet ............................................................................................. 281

24 – Facteurs associés à la sous-utilisation du prélèvement du ganglion sentinelle dans une cohorte de femmes françaises souffrant d’un cancer du sein C. Cluze, M. Meresse, A.D. Bouhnik, D. Rey et R. Giorgi ................................... 283

25 – L’abstention d’hormonothérapie adjuvante : pour quels carcinomes mammaires invasifs ? Étude rétrospective sur 169 patientes C. Perrin, J. Edeline, P. Tas, P. Belaud, H. Mesbah, F. Penault-Llorca, D. Gédouin et P. Kerbrat ....................................................................................... 285

26 – Expression des récepteurs aux estrogènes, à la progestérone et aux glucocortoïdes dans le tissu mammaire normal, le carcinome canalaire in situ et le carcinome canalaire invasif F. Buxant, I. Fayt et J.-C. Noël............................................................................... 287

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27 – Étude rétrospective comparant chimiothérapies néo-adjuvante et adjuvante dans le cancer du sein non inflammatoire entre 2004 et 2009 A. Djezzar-Homo, C. Dekindt et G. Magnin ........................................................ 289

28 – Caractéristiques des sous-types moléculaires en cancérologie mammaire dans une population de l’ouest algérien C. Zaoui, Z. Bekkouche, K. Seddiki Brahmi, K. Terki, B. Merad et F.Z. Elkebir ......... 291

29 – Surexpression de l’oncoprotéine HER2 en pathologie mammaire dans une population de l’ouest algérien C. Zaoui, Z. Bekkouche, K. Seddiki Brahmi, K. Terki, B. Merad et F.Z. Elkebir... 293

30 – Carcinomes mammaires invasifs des femmes de l’ouest algérien : quel pronostic ? C. Zaoui, Z. Bekkouche, K. Seddiki Brahmi, K. Terki, B. Merad et F.Z. Elkebir... 295

31 – Le cancer du sein chez les femmes très âgées : étude observationnelle à propos de 54 cas au centre hospitalier de Belfort C. Kakou, M. Joly, E. Ndaoul, L. Malincenco, T. Delapparent et C. Gay.............. 297

32 – Prévention des infections du site opératoire : étude prospective de l’intérêt de l’utilisation du fil coate au Triclosan® en chirurgie mammaire E. Laas, C. Poilroux, C. Bézu, C. Coutant, S. Uzan, R. Rouzier et E. Chéreau ..... 298

33 – Augmentation de l’angiogenèse mais non de la lymphangiogenèse dans le cancer du sein associé à la grossesse comparé au cancer du sein hors grossesse A.S. Genin, M. Antoine, S. Aractingi et R. Rouzier ............................................... 300

34 – Prédiction de l’atteinte ganglionnaire axillaire résiduelle chez les patientes ayant un ganglion sentinelle positif : un nouveau nomogramme incluant HER2 C Ngô, Y. De Rycke, C. Castellier, V. Fourchotte, F. Hugonnet, D. Hajage, F. Reyal, A. Vincent-Salomon, J.Y. Pierga, Y. Kirova, X Sastre-Garau et S. Alran....... 302

35 – Validation dans le temps d’un nomogramme prédictif de positivité du ganglion sentinelle axillaire en fonction des sous-types moléculaires de cancer du sein C Ngô, Y. De Rycke, D. Mouttet, F. Reyal, V. Fourchotte, F. Hugonnet, M.C. Falcou, F.C. Bidard, A. Vincent-Salomon, A. Fourquet, B. Sigal-Zafrani et S. Alran .............................................................................................................. 305

Sommaire

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36 – Valeur pronostique des micrométastases des ganglions sentinelles : étude de cohorte multicentrique française de plus de 7 000 cas G. Houvenaeghel, J.M. Classe, S. Giard, H. Mignotte, M. Cohen, M. Bannier, P. Martel, J.R. Garbay, S. Uzan, C. Belichard, N. Hudry, P. Azuar, R. Villet, B. Esterni et al. ......................................................................... 307

37 – Caractéristiques clinico-pathologiques des adénocarcinomes mammaires infracentrimétriques non métastatiques surexprimant HER2. Étude Aerio/Unicancer Y.A. Vano, J.-S. Frenel, J. Peron, J. Wassermann, L. Albiges, M.-J. Rodrigues, P.-H. Cottu et A. Vincent-Salomon ....................................................................... 309

38 – Analyse économique des coûts de la chimiothérapie adjuvante du cancer du sein en France E. Chéreau, A.L. Vataire, E. Laas, A.S. Genin, S. Aballéa et R. Rouzier ................. 311

39 – Évaluation du rapport coût-efficacité de l’apport de l’Oncotype DX® pour la prise en charge du cancer du sein en France E. Chéreau, E. Laas, A.S. Genin, S. Bendifallah, H. Bennett et R. Rouzier ........... 313

40 – Comparaison interinstitutionnelle de l’impact du Mammaprint sur les taux de sous et surtraitement de la RCP des patientes avec un cancer du sein G. Cusumano, M.P. Graas, E. Lifrange, V. Bleret, C. Andre, L. Stork-Sloots et V. Jossa ............................................................................................................... 315

41 – Surveillance du cancer du sein : une évolution. Plaidoyer pour un mode alterné incluant le médecin traitant S. Lantheaume, R. Laurent, C. Del’Olmo, L. Chudet, C. Bouteille, H. Labrosse, H. Spacagna et V. Mayor........................................................................................ 317

42 – Estimation du surdiagnostic lié au dépistage du cancer du sein par mammographie : étude en population générale A. Seigneurin, O. François, J. Labarère, P. Oudeville, J. Monlong, C. Exbrayat et M. Colonna ....................................................................................................... 320

43 – Caractéristiques et prise en charge des cancers du sein pT1a,bN0M0 en France : la cohorte ODISSEE F. Dalenc, F. Penault-Llorca, M. Cohen, G. Houvenaeghel, J.M. Piat, P. Liegeois, L. Puyuelo, J.P. Suchaud, M. Zouai, S Beauclair et Y. Belkacemi ........................... 323

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44 – Étude rétrospective monocentrique évaluant l’efficacité du trastuzumab dans la prise en charge du cancer du sein HER2 positif V. Doridot, L. Moreau, F. Maury, A. Travade et X. Muracciole .............................. 325

45 – Carcinome micro-invasif du sein : caractéristiques clinico-pathologiques, traitement et pronostic C. Gandy, A. Modesto-Nauleau, E. Mery, T. Filleron, H. Charitansky, H. Roché et B. de Lafontan ................................................................................... 327

46 – Hétérogénéité intratumorale d’expression de la PS2 dans le carcinome canalaire infiltrant mammaire F. Djilali-Doula, L. Mohammedi et R. Senhadji..................................................... 330

47 – Hétérogénéité intratumorale de la distribution du Ki-67 dans le carcinome canalaire infiltrant mammaire L. Mohammedi, F. Djilali-Doula et R. Senhadji..................................................... 331

48 – L’hyperplasie canalaire atypique à la macrobiopsie stéréotaxique mammaire : influence de la taille des aiguilles de biopsie sur le risque de sous-estimation S. Lorand, V. Lavoué, M. Poilblanc, B. De Korvin, P. Tas, H. Mesbah, S. Rouquette, C. Bendavid, P. Porée et J. Levêque.................................................. 332

49 – Programme de dépistage du cancer du sein en communauté française de Belgique Mise en place et fonctionnement du centre de deuxième lecture numérique T. De Foy, M. Candeur et A. Vandenbroucke ........................................................ 334

50 – Programme de dépistage du cancer du sein et densité mammaire A. Vandenbroucke, T. De Foy et M. Candeur ........................................................ 336

51 – Existe-t-il une surmortalité chez les femmes dépistées par mammographie ? Méta-analyse sur la mortalité non liée au cancer du sein L. Fayolle, F. Gueyffier et S. Erpeldinger ................................................................ 339

52 – Facteurs décisifs de non-reconstruction chez 1 937 femmes après mastectomie totale ; information et choix des patientes D. Héquet, S. Dolbeault, K. Zarca, V. Fourchotte, F. Reyal, B. Couturaud, I. Malka, C. Ngo, J.-G. Feron, F. Laki, A. De La Rochefordière, B. Sigal, D. Hajage, B. Asselain et S. Alran .......................................................................... 341

Sommaire

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53 – Application d’un modèle prédictif de malignité en cas d’hyperplasie canalaire atypique diagnostiquée par une macrobiopsie : étude de validation S. Defert, S. Bendifallah, V. Lavoué, N. Maurin, J. Chopier, M. Antoine, S. Lorand, P. Tas, B. De Korvin, D. Touche, E. Brabencova, P. Birembaut, R. Rouzier, J. Leveque et O. Graesslin ................................................................... 343

54 – Tumeurs et sarcomes phyllodes : à propos de 204 cas A. Bendib, A. Ourabah, H. Guendouz, W. Chetibi, O. Guedouari et A. Kouchkar ....................................................................................................... 345

55 – Lipomodelage : à propos de 108 procédures T. Hebert, J. Villemagne-Paternotte, L. Ouldamer, O. Acker et G. Body............... 348

56 – Modalités de diagnostic du cancer du sein chez la femme de moins de 50 ans C. Pires, D. Raudrant, F. Golfier et J.S. Krauth ..................................................... 350

57 – Intérêt de l’examen extemporané du ganglion sentinelle axillaire dans le cancer du sein M. Humbert, F. Golfier, D. Raudrant et J.S. Krauth.............................................. 353

58 – Comparaison de 2 nomogrammes prédisant la réponse complète à la chimiothérapie néo-adjuvante, preuve que les HER2+ nécessitent un prédicteur spécifique R. Rouzier, A. Frati, C. Coutant, C. Bézu, M. Antoine, S. Uzan, J. Chopier, E. Chéreau et J. Gligorov ....................................................................................... 356

59 – Optimisation du nomogramme de réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante du MDACC pour un schéma utilisant plus de 4 cycles d’anthracycline A. Frati, M.A. Mouret-Reynier, F. Penault-Lorca, J. Gligorov, M. Antoine, R. Rouzier, C. Pomel et F. Kwiatkowski ................................................................. 358

60 – Les facteurs de risque pour une atteinte des marges après la résection conservatrice d’un cancer du sein N. Heiss, V. Rousson, A. Ifticene-Treboux, H.A. Lehr et J.F. Delaloye .................. 360

61 – 14 ans de dépistage organisé du cancer du sein dans le Var La problématique du carcinome canalaire in situ 1re partie : analyse rétrospective M.D. Harmel, J. Le Vot, A. Lachard et J.M. Blanc ................................................ 362

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62 – Validation d’une signature transcriptomique (EHT Dx14) sur des échantillons de tumeurs mammaires prélevés par cytoponction à l’aiguille fine S. Delaloge, F. André, P. Beurdeley, O. Sol, R. Haddad, V. Scott, J. Carrière, C. Balleyguier, C. Uzan et P. Vielh ......................................................................... 365

63 – Calcifications métastatiques pulmonaires et gastriques détectées par la scintigraphie osseuse au technétium chez une patiente présentant une tumeur mammaire : à propos d’un cas N. Serrar, K. Djilat, A. Bensalem et K. Bouzid ...................................................... 368

64 – Analyse des ganglions sentinelles : intérêt de l’analyse moléculaire OSNA (One Step Nucleic Acid amplification) pour l’analyse des petites métastases F. Godey, C. Bendavid, S. Rouquette et J. Leveque ................................................ 369

65 – Jusqu’où aller dans le traitement conservateur des carcinomes intracanalaires ? A. Richard-Tallet, M. Cohen, G. Houvenaeghel, J. Jacquemier, E. Assouline et M. Resbeut......................................................................................................... 371

66 – Examen extemporané du ganglion sentinelle par biologie moléculaire (OSNA) dans le cancer du sein chez 469 patientes : voudrait-on revenir en arrière ? J.L. Houpeau, M.C. Baranzelli, Y.M. Robin, H. Montenach, A. Mailliez, M.P. Chauvet et S. Giard ....................................................................................... 373

67 – Cancer du sein associé à la grossesse, à propos de 213 cas S. Dilem et A. Bendib ............................................................................................ 376

68 – Y a-t-il un intérêt au diagnostic précoce de la maladie métastatique dans le cancer du sein ? A. Tallet, L. Moureau-Zabotto, B. Farnault, B. Esterni, M. Minsat, N. Salem, A. Gonçalves, J. Jacquemier, G. Houvenaeghel, et M. Resbeut .............................. 378

69 – Pronostic des carcinomes mammaires invasifs centimétriques ou infracentimétriques sans envahissement ganglionnaire, pT1a-bN0M0 C. Perrin, P. Tas, D. Gédouin, M. Pracht, M. Talarmin, F. Penault-Llorca et P. Kerbrat ........................................................................................................... 380

Sommaire

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70 – Évaluation d’un pronostic clinique de 2 mois chez des patients atteints d’un cancer du sein : les premiers résultats de l’étude Pronopall… H.P. Bourgeois, S. Traoré, P. Solal-Celigny, O. Dupuis, P. Maillart, O. Capitain, R. Delva, P. Soulie, M. Marcq, E. Boucher, G. Ganem, E. Bourbouloux, J. Baudon, M. Kaassis, M. Zinger, C. Lafond, V. Berger, P. Mussault, P. Ingrand et F Grude ......................................................................... 382

71 – Étude des berges radiologiques au bloc opératoire dans le traitement conservateur du cancer du sein : évaluation carcinologique et médico-économique D. Quaranta, T. Ihraï, Y. Fouché, I. Raoust, J.C. Machiavello, C. Maestro, C. Chapellier et B. Flipo ........................................................................................ 384

72 – Cancers du sein de grade SBR II, RH+ & HER2- avec Ki-67 bas (de type luminal A). Combien de patientes pourraient être concernées ? G. Tudor, C. Egele, C. Renard, E. Luporsi, B. Morin, M. Gharbi, C. Mathelin, M.P. Chenard et J.P. Bellocq .................................................................................. 386

73 – Histologie et dureté : élastographie d’un modèle de cancer du sein humain implanté chez le petit animal ; corrélation à l’anatomo-pathologie F. Chamming’s, V. Fitoussi, H. Latorre, M.A. Lefrère-Belda, T. Quibel, F. Assayag, E. Marangoni, G. Autret, D. Balvay, L. Pidial, J.L. Gennisson, M. Tanter, C.A. Cuenod, O. Clément et L.S. Fournier .......................................... 389

74 – Changement du statut HER2 lors du passage des carcinomes canalaires in situ à l’invasion : mythe ou réalité ? C. Renard, G. Tudor, N. Weingertner, C. Mathelin, B. Morin, J.P. Bellocq et M.P. Chenard ..................................................................................................... 392

75 – Lipofilling avant reconstruction par prothèse : une alternative aux lambeaux musculo-cutanés après mastectomie et radiothérapie pariétale I. Sarfati, A. Duvernay, C. Nos et K.B. Clough...................................................... 394

76 – Place de l’oncoplastie dans le traitement des cancers du sein traités par chimiothérapie néo-adjuvante A. Naveau, A. Kane et F. Rimareix ......................................................................... 396

77 – Réadaptation à l’effort physique à l’issue des traitements d’un cancer du sein P. Romestaing et P. Wolckmann ............................................................................. 398

Conférences plénières

Dépistage et surdiagnostic des cancers du sein Introduction B. Séradour

Depuis les années 1980, les mammographies de dépistage ont connu une très forte croissance et des programmes nationaux se sont développés surtout après 2000. Leur but était de faire diminuer la mortalité par cancer du sein. La mortalité a effectivement diminué depuis une quinzaine d’années mais, dans un même temps, la prise en charge des cancers a très largement progressé. Cela a aussi contribué à cette baisse de la mortalité. D’autre part, les techniques de dépistage ont évolué, sont devenues beaucoup plus sensibles et les résultats des anciens essais ne sont pas tout à fait transposables aujourd’hui. C’est dans ce contexte compliqué que la polémique sur l’utilité du dépistage continue et que ses bénéfices sont contestés. Les essais randomisés estiment que la baisse de mortalité se situe entre 15 et 30 % selon l’âge des femmes, mais la contribution du traitement n’est pas clairement définie (30, 40 à 50 % ou plus). Les inconvénients du dépistage sont régulièrement évoqués par ses détracteurs : faux positifs, irradiations, excès de mastectomies, et surtout surdiagnostic. Le surdiagnostic se définit comme la détection par le dépistage d’un cancer, qui n’aurait jamais été connu cliniquement durant la vie du sujet. Ce concept Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement © Springer-Verlag France, Paris, 2012

Introduction

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est avant tout épidémiologique et se mesure en population. Les méthodes de mesure sont variables, complexes, et les résultats obtenus vont de 1 à 50 %. Tout dépend de la définition exacte et des cancers retenus : uniquement les invasifs ou l’ensemble invasifs et in situ. En effet, le dépistage de qualité détecte environ 20 % de cancers in situ et le risque évolutif précis de ces cancers ne peut pas actuellement être connu à partir de leur profil clinique ou histologique. Le pourcentage de cas non évolutifs sur le long terme étant incertain, une proportion des femmes est nécessairement surtraitée. De même, certains cancers invasifs de très bon pronostic, issus du dépistage, risquent d’être surtraités. Enfin, les nouvelles technologies dépistent de plus en plus de petites lésions, ce qui diminue les faux négatifs, mais risque d’augmenter le surdiagnostic, sans effet sur la mortalité. En France, après 20 ans d’expériences pilotes, le programme de dépistage a été généralisé en 2004. 52 % des femmes y participent entre 50 et 74 ans. Les résultats sont globalement satisfaisants. Aucune évaluation nationale précise du surdiagnostic n’a été encore publiée, mais nous tenterons lors du Forum de faire un point sur les données françaises disponibles dans les registres et dans le programme (faux positifs et cancers in situ en particulier) ainsi que dans la base du PMSI (type de chirurgie). L’impact du passage à la technologie numérique à partir de 2008 sera discuté, en lien avec le risque de surdiagnostic. Il est clair que le surdiagnostic est un inconvénient inhérent au dépistage, il concerne une population et il est difficile de transmettre aux femmes sur ce sujet des informations exactes et compréhensibles, sans risquer de diminuer leur participation qui est nécessaire pour que les programmes soient efficaces. Le fait de participer ou pas à un programme de dépistage est en effet un choix individuel et il faut les aider à éclairer ce choix. Nous espérons faire le point au cours de ces trois journées sur la balance bénéfices-risques du dépistage des cancers du sein et ses conséquences en 2011. Notes

Dépistage et surdiagnostic des cancers du sein La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs Pourquoi certaines tumeurs n’évoluent-elles pas ? Biological analysis of tumor growth heterogeneity P.-M. Martin

Mots clés : interaction cellule cancéreuse-microenvironnement stromal, cellules dormantes, cellules souches cancéreuses, transition épithéliale mésenchymateuse, néoangiogenèse Key words: cancer cells, tumor microenvironment interactions, dormancy cells, cancer stem cells, epithélial mesenchymal transition, invasion, neoangiogenesis

Répondre à la question de l’évolution des tumeurs nécessite un rappel des faits anatomocliniques et le développement progressif de nos connaissances fondamentales sur les causes de la carcinogenèse et sur les hypothèses explicatives du développement tumoral. Le rappel des faits anatomocliniques remonte à des travaux publiés dans les années 1975-1980, qui sont le résultat d’examens anatomopathologiques d’autopsies systématiques en fonction de l’âge. Les données concernant le cancer du sein représentent un nombre restreint de publications et de cas étudiés. En Notes


La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs

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revanche, le cancer de la prostate, autre pathologie développée à partir d’un tissu hormono-sensible et dépendant et de fréquence de diagnostic proche de celle du cancer du sein, a fait l’objet des travaux internationaux publiés par Chung et al. en 1993. Il a été étudié par compilation la prévalence des taux de cancer histologiquement latent vs le taux des cancers cliniquement évolutifs, ceci en fonction de l’âge et de la distribution géographique : pays anglo-saxons, pays nordiques et Japon. En étudiant deux âges particuliers dans cette courbe évolutive, l’analyse systématique par coupe sériée de la prostate montre qu’à 60 ans dans 10 à 30 000 cas sur 100 000 peuvent être mis en évidence des clusters de cellules cancéreuses intraépithéliales. À 80 ans, les chiffres se situent entre 30 et 70 000 pour 100 000. En revanche, des cancers cliniquement évolutifs à 60 ans – à l’exception du Japon où les taux sont les plus bas du monde –, la variabilité est seulement de 100 à 200 cas pour 100 000, donnant un facteur de prévalence de 100 au cancer latent. À 80 ans, le nombre de cancers cliniquement évolutifs se situe entre 1 500 et 3 000 pour 100 000, donnant un facteur de prévalence de 200 au cancer latent. L’hétérogénéité du développement des tumeurs peut être à l’origine de surdiagnostics et de surtraitements si on ne prend pas en compte la possibilité de cellules cancéreuses ou de clusters de cellules cancéreuses quiescents au sein d’un tissu d’origine ou métastatique (« cellules dormantes »). La biologie, pour aider à la compréhension de cette hétérogénéité de développement, doit analyser les causes et les molécules des agents transformants et expliquer les conséquences des hypothèses qui intègrent toutes nos connaissances. Les molécules et agents transformants, causes de cancérogenèse, sont de mieux en mieux connus, qu’ils soient d’origine virale, physique, chimique (en autres environnementale), et inflammatoire. Les hypothèses explicatives peuvent être regroupées en deux grandes théories : la première est la théorie des mutations somatiques SMT (somatic mutation theory), la seconde est la théorie du domaine de l’organisation tissulaire TOFT (tissue organization field theory). La prise en compte de l’une ou de l’autre peut avoir des conséquences réelles dans la pratique médicale diagnostique et thérapeutique. Notes

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Théorie des mutations somatiques (SMT) La SMT accorde une place fondamentale à la pathologie moléculaire et cellulaire (mutation/prolifération incontrôlée) pour un développement tumoral irréversible. Cette théorie dérive du travail princeps au xixe siècle des pathologistes allemands qui ont créé les premières nomenclatures anatomopathologiques des tumeurs humaines basées essentiellement sur les composantes prolifératives [1]. Elle a bénéficié du développement progressif de nos connaissances sur les dysrégulations chromatiniennes associées au cancer [2], sur l’ADN [3], le code génétique [4] et la mise en évidence des premières mutations dans les cancers [5]. La théorie SMT est devenue prévalente ces 35 dernières années, grâce à une approche analytique moléculaire de plus en plus performante et au développement des techniques automatisées. Ceci a permis dans un premier temps la mise en évidence de mutations activatrices (gain de fonction) ou inhibitrices (perte de fonction) dans deux classes de gènes spécifiques. La première, celles des oncogènes, correspond aux gènes codant pour des facteurs de croissance, des récepteurs de facteurs de croissance ou des molécules de transduction du signal dont l’activation permanente par mutation de l’allèle codant est associée à une perte de l’homéostasie et une transformation cellulaire. La seconde classe est celle des gènes suppresseurs, gènes qui perdent leur fonction par mutation des deux allèles les codant. Ces gènes codent pour des activités contrôlant le cycle cellulaire et des activités impliquées dans la surveillance et la réparation des lésions ou remaniements intervenant sur la double hélice d’ADN. À ces découvertes fondamentales, a été associée une vue réductionniste du phénomène cancéreux, essentiellement validée sur des modèles cellulaires in vitro, à savoir qu’une dérégulation par mutation de gènes spécifiques (en perte ou gain de fonction) se traduit de façon irréversible dans une composante cellulaire épithéliale proliférative et invasive. L’ensemble des molécules mises Notes


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en jeu dans l’homéostasie cellulaire peut faire l’objet de mutations activatrices ou inhibitrices. Plus récemment, il a été mis en évidence la transformation de sous-populations particulières, pluripotentes ou cellules souches, qui deviennent de ce fait des cellules souches cancéreuses (CSC, CD44+) [6, 7]. Les caractéristiques moléculaires des cellules CD44+ ont pu être progressivement étudiées [8] : elles se caractérisent par des gains de fonction et activation de voies associées, entre autres, au TGFβ1, fibronectine, caséine kinase… Elles présentent par ailleurs des pertes de fonction, entre autres d’un gène suppresseur, la phosphatase PTEN qui déphosphoryle le phosphatidylinositol triphosphate (PIP3). Plus récemment, la perte d’une autre activité phosphatase, la PTPN12, qui régule la voie associée à HER1, a été mise en évidence dans la population des cancers du sein triple négatifs, mais CD44+ [9]. Enfin, le bilan récent du projet international cancer genome atlas met en évidence la présence de milliers de mutations différentes dans les tumeurs humaines faisant évoluer l’hypothèse d’une instabilité génomique majeure exprimée dans des phénotypes de cellules cancéreuses désignée sous le terme mutator [10]. Cependant, il n’est pas possible d’objectiver dans cet ensemble hétérogène de mutations, la part des mutations initiales ou causales (driver mutations), des mutations secondaires associées (passager mutations). Cela pose un problème fondamental tant pour la prévention que pour les thérapeutiques personnalisées. Un autre aspect des résultats du cancer genome atlas est la difficile compréhension de l’induction de mutations multiples par une exposition unique ou faible aux carcinogènes. Enfin, est difficilement explicable dans le cadre de la théorie SMT, le temps long (mois ou années) séparant l’exposition aux carcinogènes du développement tumoral (ex. : Hiroshima, Nagasaki, en particulier pour les cancers du sein), ainsi que les données que nous avons exposées plus haut sur la prévalence des lésions cancéreuses latentes. Notes

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Théorie du domaine de l’organisation tissulaire TOFT La théorie alternative à la théorie prévalente SMT est la théorie TOFT dont l’hypothèse fondamentale est que le cancer n’est pas un phénomène purement de dysrégulation cellulaire autonome mais un processus dépendant de l’organisation tissulaire et entre autres des interactions entre les composantes épithéliales et stromales. En ce qui concerne le développement au stade de la tumorigenèse, des interactions entre les cellules cancéreuses et leur microenvironnement tissulaire présente deux phases caractéristiques : • dans l’une, le microenvironnement différencié est non permissif et les cellules tumorales sont contenues et contraintes dans leur développement minimal in situ (« cellules dormantes ») ; • la seconde est une phase de bascule où le microenvironnement devient permissif et coopérateur. Le développement tumoral est rapide, invasif, métastatique. Cet aspect fondamental d’interaction tumeur-microenvironnement a été particulièrement étudié entres autres par Bissel et Weinberg. Les mécanismes mis en jeu dans cette coopération entre microenvironnement et composante épithéliale cancéreuse ne sont pas propres au cancer, mais sont des mécanismes de coopération moléculaire et cellulaire intervenant physiologiquement dans l’embryogénèse et la réparation tissulaire post-traumatique. Pour résumer les mécanismes mis en jeu dans la croissance tumorale, on peut dire : « le cancer est un processus de réparation cellulaire qui ne cicatrise jamais ». Des faits expérimentaux ne peuvent pas être expliqués par la seule théorie SMT, mais sont cohérent avec la théorie TOFT. Maffini [11], utilisant une stratégie expérimentale particulière de dissociation tissulaire-recombinaison, Notes


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expose séparément le stroma mammaire ou l’épithélium mammaire à des carcinogènes chimiques rapidement métabolisés vs une exposition à des placebo. La recombinaison d’un épithélium normal avec un stroma altéré entraîne la formation de tumeurs épithéliales, contredisant la théorie de mutation directe SMT qui, en revanche, est confirmée dans le cadre de l’exposition du compartiment épithélial lui-même aux carcinogènes. Cependant, la recombinaison d’un épithélium altéré avec un stroma altéré assure la plus grande fréquence de développement de tumeurs. La recombinaison d’un épithélium altéré avec un stroma normal montre une fréquence faible voire nulle de développement tumoral. Ce type d’expérience a été reproduit en employant comme carcinogènes des agents physiques [11] pour les tissus mammaire et prostatique. D’autres expériences montrent l’importance de l’association de cellules prostatiques épithéliales non transformées qui acquièrent des propriétés de cellules cancéreuses si elles sont associées à des fibroblastes isolés à partir de cancers prostatiques, montrant l’induction de la transformation tumorale des cellules épithéliales par un stroma altéré [12]. D’autres faits contredisent la théorie SMT et pourraient par contre être compréhensibles dans le cadre de la théorie TOFT, comme : • sur le plan clinique, la régression spontanée de neuroblastomes [13, 14], la régression et le contrôle des tumeurs hormonosensibles, cancer du sein, cancer de prostate et de leurs métastases sous endocrino et/ou hormonothérapie [1517], et le développement de mésothéliome clinique et/ou expérimental observé par l’implantation de substances particulières non directement carcinogéniques type fibre d’amiante, plastiques… dans des tissus d’hôtes sensibles (travailleurs exposés ou animaux de laboratoire) [18] ; • sur le plan expérimental, la variabilité d’induction et évolution de cellules tumorales par la régulation de l’architecture tissulaire [19-22] et la réversibilité du phénomène de transformation cellulaire avec l’implantation hétérotopique et/ou orthotopique [23]. Notes

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Embryogenèse et réparation tissulaire post-traumatique Le rôle des interactions entre les compartiments cellulaires épithélial et stromal est mis en évidence dans deux processus normaux physiologiques : l’embryogenèse et la réparation tissulaire. Dans l’embryogenèse, des cellules pluripotentes migratoires et colonisatrices sont différenciées et immobilisées par un stroma spécifique. L’ensemble des facteurs stromaux joue un rôle fondamental dans la réparation physiologique tissulaire post-traumatique qui se déroule selon trois processus et dans une durée limitée de 10 à 21 jours. • Le premier processus est le phénomène physiologique d’activation et recrutement cellulaire, avec libération par les protéases des facteurs de croissance stockés dans les constituants de la matrice extracellulaire. Les cellules concernées par ce processus sont les cellules stromales (macrophages, myofibroblastes, cellules endothéliales). Ces cellules, quiescentes dans les tissus normaux différenciés, sont activées pour le processus de réparation par les fractions tissulaires et l’ischémie post-traumatique. Ce processus est détourné pour le développement tumoral. • Le deuxième processus est la réparation de capillaires lésés par le développement de la néo-angiogenèse et le rétablissement d’une vascularisation fonctionnelle. Ce processus est détourné par une prolifération tumorale incontrôlée qui induit une hypoxie cellulaire. • Le troisième processus est la cicatrisation qui intervient au terme de la réparation tissulaire. Il met en jeu une transformation phénotypique EMT (epithelial mesenchyme transition) des cellules épithéliales, leur permettant une mobilisation temporaire pour la reconstruction de la continuité épithéliale. Dans le processus tumoral, l’induction de l’EMT est détournée et fait émerger des cellules cancéreuses EMT-CD44+ à l’origine du processus métastatique et de la résistance thérapeutique [24, 25]. En conclusion, la prise en compte du stroma comme partenaire actif mais sous-estimé, tant dans la cancérogenèse que dans la tumorigenèse, permet une Notes


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réflexion sur la nécessité d’une meilleure caractérisation pour évaluer le potentiel évolutif individuel des tumeurs. Une composante cellulaire cancéreuse quiescente potentielle doit être prise en compte en opposition au point de vue encore majoritaire qui fait du cancer une pathologie de dysrégulation cellulaire irréversible, associée à des mutations génomiques. Enfin, dans une période où la recherche de signatures prédictives ou pronostiques est un phénomène prisé des cliniciens [26-32], le travail de Finak [33] a reçu peu d’écoute. Son approche analytique du stroma tumoral après microdissection montre que les gènes exprimés par le stroma péritumoral jouent un rôle majeur comme facteurs prédictifs. Cette signature est appelée SDPP (stroma derived pronostic predictor). L’approche originale de Finak pourrait être un pas de plus dans la prise en compte et l’analyse de la composante stromale comme partenaire actif ou non dans le développement tumoral, avec des conséquences diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques. Au final, il n’est pas possible d’évaluer avec précision le nombre de cancers du sein détectés qui n’auraient pas évolué spontanément, en l’état actuel de nos connaissances et en l’absence d’études systématiques à long terme comme cela a été fait dans d’autres pathologies, comme la prostate.

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24. Martin P-M, Dussert C, Ouafik L (2010) Stroma: partenaire actif mais sous-estimé de la tumorigenèse, « quand le dialogue remplace le monologue ». Interactions entre les cellules tumorales et leur microenvironnement tissulaire. Oncologie 12: 303-21 25. Martin P-M, Dussert C, Romain S, Ouafik L (2010) Relations du système plasminogèneplasmine et cancer. Etude moléculaire de facteurs liés à l’invasivité et à la néoangiogenèse. PAI1, PAI2, uPAR valeur pronostique et cibles thérapeutiques potentielles. Oncologie 12: 322-40 26. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumors. Nature 406: 742-52 27. Sotiriou C, Wirapati P, Loi S et al. (2006) Gene expression profiling in breast cancer: understanding the molecular basis of histologic grade to improve prognosis. J Natl Cancer Instit 98: 262-72 28. Van’t Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ et al. (2002) Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 415: 530-6 29. Van de Vijver MJ, He YD, van’t Veer LJ et al. (2002) A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. New Engl J Med 347: 1999-2009 30. Buyse M, Loi S, Van’t Veer L et al. (2006) Validation and clinical utility of a 70-gene pronostic signature for women with node negative breast cancer. J Natl Cancer Instit 98: 1183-92 31. Paik S, Shak S, Tang G et al. (2004) A multigeneassay to predict recurrence of tamoxifentreated, node-negative breast cancer. New Engl J Med 351: 2817-26 32. Paik S, Tang G, Shak S, et al. (2006) Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 24: 3726-34 33. Finak G, Bertos N, Pepin F et al. (2008) Stromal gene expression predicts clinical outcome in breast cancer. Nature Med 5: 518-27

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes

Dépistage et surdiagnostic des cancers du sein Le dépistage est-il responsable du surdiagnostic ? Comment le mesurer ? Does breast cancer screening cause overdiagnosis? How to measure? J. Fracheboud, R. de Gelder, G. Draisma, E. Heijnsdijk et H.J. de Koning

Mots clés : cancer du sein, dépistage, bénéfices, inconvénients, surdiagnostic, microsimulation Keywords: breast cancer, mammography screening, benefit, harms, overdiagnosis, microsimulation

Surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein Le succès d’un programme de dépistage du cancer dépend de la balance favorable entre les effets désirés (réduction de la mortalité suite au cancer, traitement moins agressif) et les effets secondaires inévitables. Parmi ces derniers, le surdiagnostic et par conséquent le surtraitement sont les effets les plus délétères du dépistage. Le surdiagnostic est défini comme le dépistage précoce d’un cancer, qui ne serait jamais devenu manifeste du vivant sans dépistage. La dimension du taux des cancers surdiagnostiqués par le dépistage dépend de l’âge des femmes dépistées, de Notes


Surdiagnostic et cancer du sein

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la distribution des vitesses différentes de croissance du cancer et des caractéristiques diagnostiques du programme de dépistage. Comme les cancers surdiagnostiqués ne peuvent pas être déterminés dans le cas individuel, il n’est pas facile de mesurer leur dimension. Ce fait explique la grande variation des pourcentages publiés, allant de 2 % jusqu’à plus que 50 % des cancers dépistés [1]. La plupart de ces études ont mesuré la différence entre l’incidence observée de cancer du sein et celle qu’on aurait attendue sans dépistage quelques années après le début du programme. Les résultats de cette méthode sont influencés par le développement présumé de l’incidence sans dépistage et par la longueur de la période de suivi après l’introduction achevée du programme de dépistage, donnant souvent des estimations du taux de surdiagnostic assez hautes [2]. En plus, pendant que le programme continue, il y aura toujours un surplus de diagnostics avancés des cancers et donc une augmentation artificielle (excès) d’incidence [3]. La figure 1 montre l’incidence du cancer du sein aux Pays-Bas en 1989, avant le début du programme de dépistage, en 1997, après l’implémentation complète du programme chez les femmes de 50-69 ans, et en 2008, dans la phase stable après l’extension du programme jusqu’à 75 ans (19982001). L’implémentation cause un excès (E) d’incidence dans les âges considérés pour le dépistage, qui est suivie par un déficit (D) d’incidence chez le prochain groupe de femmes plus âgées. La différence entre l’excès et le déficit représente la hauteur du taux de surdiagnostic. Le modèle de microsimulation est une méthode alternative, qui permet de calculer les effets totalisés d’un programme de dépistage. Le modèle MISCAN simule des vies individuelles, basé sur des risques observés en fonction de l’âge à devenir malade ou décéder, et compare des situations sans et avec un programme de dépistage [4]. Pour la phase stable du programme national de dépistage du cancer du sein aux Pays-Bas chez les femmes âgées de 50 à 75 ans (taux de participation 80 %, 900 000 mammographies par an, taux de détection y compris les cancers in situ 5,5 pour 1 000 femmes dépistées), MISCAN calcule un taux de Notes

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surdiagnostic de 9,7 % des cancers dépistés et de 3,6 % de tous les cancers diagnostiqués, y compris les cancers in situ chez toutes les femmes âgées de 50 ans et plus [5]. Ces pourcentages relativement modestes sont atteints par un programme centralisé de haute qualité en combinaison avec une politique restreinte en ce qui concerne les taux de rappels pour un examen diagnostique [6]. age-specific breast cancer incidence, 1989, 1997 and 2008

incidence per 100,000

450 400

2008 inv+in-situ

350

1997 inv+in-situ

300

1989 inv+in-situ

E 50-75

E 50-69

250

D 50-69

200

D 50-75

150 100 50 0 0

5

10

15

20

25 30

35 40 45

50

55

60 65

70

75

80 85

90 95

4

9

14

19

24

29 34

39 44 49

54

59

64 69

74

79

84 89

94

+

Figure 1 – Incidence du cancer du sein en fonction de l’âge avant le début du programme de dépistage (1989), après l’implémentation complète chez les femmes âgées de 50-69 ans (1997) et dans la phase stable du programme après l’extension jusqu’à 75 ans (2008). E : excès d’incidence ; D : déficit d’incidence.

Références 1. Biesheuvel C, Barratt A, Howard K et al. (2007) Effects of study methods and biases on estimates of invasive breast cancer overdetection with mammography screening: a systematic review. Lancet Oncol 8: 1129-38 Notes

Surdiagnostic et cancer du sein

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2. Jorgensen KJ, Gotzsche PC (2009) Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. Br Med J 339: b2587 3. Boer R, Warmerdam P, de Koning HJ, van Oortmarssen G (1994) Extra incidence caused by mammographic screening. Lancet 343: 979 4. De Koning HJ, Draisma G, Fracheboud J, de Bruijn AE (2006) Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: microsimulation modelling estimates based on observed screen and clinical data. Breast Cancer Res 8: 202-4 5. De Gelder R, Heinsdijk EAM, van Ravesteyn NT, Fracheboud J, Draisma G, de Koning HJ (2011) Interpreting overdiagnosis estimates in population-based mammography screening. Epidemiologic Reviews 33: 111-21 6. National Evaluation Team for Breast cancer screening (NETB) (2009) National evaluation of breast cancer screening in the Netherlands, 1990-2007. 12th evaluation report. Rotterdam/ Nijmegen, the Netherlands: Erasmus MC University Medical Center Rotterdam/Radboud University Nijmegen Medical Center

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes

Dépistage et surdiagnostic des cancers du sein Dépistage et surdiagnostic : sommes-nous victimes du progrès technologique ? Screening and overdiagnosis: are we becoming victims of our own success? L. Ceugnart, S. Taieb et P. Vennin

Mots clés : dépistage, technique, surdiagnostic, cancer du sein, imagerie Keywords: screening, technics, overdiagnosis, breast cancer, imaging

Dans une société où le progrès, « pas collectif du genre humain » selon Victor Hugo, est ressenti comme la première cause du bien-être de ses membres, poser en 2011 cette question peut paraître incongru. Comment une patiente atteinte d’un cancer du sein pourrait-elle être victime de ce que nous mettons en œuvre pour lui apporter les meilleures chances de guérison avec un souci d’efficacité maximale ? Il importe tout d’abord de définir les termes de cette réflexion car le progrès n’a acquis son sens actuel « d’amélioration » qu’à partir du xviiie siècle. De même, la technologie qui désigne l’ensemble des objets matériels produits par le travail dans un but utilitaire (machine, outils, « instruments médicaux ») est Notes


Sommes-nous victimes du progrès technologique ?

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souvent confondue avec la technique qui concerne les actes et donc l’utilisation de la technologie. Ainsi, autant cette dernière est sans conscience ni morale et, de ce fait, on ne peut la craindre puisqu’elle n’est qu’un « moyen pour faire », autant les résultats de la technique peuvent avoir des conséquences positives ou négatives, souvent peu ou pas anticipées. Une réflexion sur le progrès technique dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein semble donc tout à fait appropriée dans une société qui érige la transparence, le principe de précaution voire de certitude, comme nouveaux paradigmes. D’un point de vue épidémiologique, l’analyse de l’évolution des taux d’incidence et de mortalité des cancers du sein entre 1980 et 2010 pourrait, à lui seul, justifier de l’intérêt des progrès technologiques, même si la part du dépistage est estimée à seulement un tiers des 28 % de réduction de la mortalité, les deux tiers restants étant liés aux progrès de la thérapeutique et de l’organisation des soins [1]. De même, la mise au point d’instruments de diagnostic percutané (micro- et macrobiopsies) a entraîné une révolution dans la prise en charge des patientes. L’intérêt pour celles-ci est d’éviter des chirurgies diagnostiques a posteriori inutiles, de permettre la réalisation d’une exploration axillaire par la technique du ganglion sentinelle, d’obtenir une information claire sur le traitement envisagé et ainsi de participer aux décisions thérapeutiques la concernant, à moindre coût pour la société. Les exemples pourraient être multipliés dans toutes les spécialités participant à la prise en charge des patientes (telles les performances des analyses anatomopathologiques, les techniques biomoléculaires ou d’analyses génomiques.). Il ne faut pas exclure de ce domaine, les avancées organisationnelles que constituent pour les patientes les unités de diagnostic rapide ou la chirurgie ambulatoire. Ou encore les technologies de l’information qui permettent par l’intermédiaire d’internet, la consultation d’algorithmes de décision thérapeutique, des blogs de patientes et autres sites « médicaux », ces éléments participant également à la décision thérapeutique. Notes

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Pour les promoteurs et utilisateurs de ces innovations technologiques que nous sommes, en quoi pourrions-nous être victimes de ces progrès ? Être victime sous-entend d’être soit non consentant à l’utilisation de ces moyens, soit de les utiliser sans appréhender les performances de ces outils et leurs conséquences. La première hypothèse est peu envisageable, personne n’obligeant actuellement un praticien à réaliser des actes contre sa volonté et sa déontologie. Concernant la seconde, cela n’est-il pas une constance de la pratique médicale ? Non pas par une volonté délibérée des promoteurs de ces outils de dissimuler sciemment d’éventuels dysfonctionnements connus mais par le temps et les moyens que nécessite la validation des hypothèses. De par notre vision expérimentale et positiviste de la pratique médicale, toute découverte doit faire l’objet d’une évaluation rigoureuse. Cette méthode entraîne une accumulation de données dans la littérature médicale qui permet de valider a posteriori des hypothèses ou techniques, à la condition que les publications soient de qualité et de haut niveau de preuve (études randomisées, études de cohorte). En attendant la publication des travaux validant l’innovation, s’applique à la médecine plus encore qu’aux autres domaines le principe de précaution. Celui-ci fait partie des fondements de notre pratique, du « primum non nocere » d’Hippocrate et de la théorie du « principe responsabilité » développé par Hans Jonas qui veut que la société doit protéger ses membres des conséquences imprévues de l’utilisation des techniques. Ces éléments sont à la base de la réflexion sur la bio-éthique et la biodéontologie. Cependant, ce principe de précaution ne doit pas devenir un frein à l’innovation car beaucoup d’avancées médicales n’auraient pu voir le jour sans une prise de risque minimale. Cette évaluation est effectuée de façon stricte pour les médicaments (avec les essais thérapeutiques qui nécessitent plusieurs années avant une AMM) mais de façon beaucoup moins rigoureuse pour les « machines – outils » que nous utilisons, par exemple en imagerie. De ce fait, un médecin peut se retrouver dans une situation de « contrainte extérieure » pour utiliser une technologie Notes


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soit sous pression de son environnement professionnel (choix « marketing »), soit sous la pression des patients ou de la société plus globalement. Le développement de la mammographie est une illustration caractéristique de cette marche en avant qu’on définit comme progrès. De la découverte du rayonnement X en 1897 par Roentgen jusqu’au premier mammographe digne de ce nom élaboré par C.M. Gros dans les années soixante, peu de progrès ont été réalisés. De petites « évolutions » nous ont amenés au début de ce siècle à un nouveau « progrès » technologique, la révolution numérique… Certains se souviennent des pressions exercées par différents lobbies (et par ricochet par les patientes) sur les autorités pour valider dès 2004 l’utilisation du numérique en dépistage sous les motifs d’une meilleure qualité d’image, d’une diminution de la dose délivrée et d’une plus grande fiabilité, sous-entendant une plus grande capacité à détecter des cancers ! En 2005, l’étude DEMIST avait mis en évidence l’équivalence globale de performance entre numérique et analogique, montrait aussi qu’en termes de détection le numérique trouvait plus de lésions in situ au détriment des lésions invasives de petites tailles [2]. En février 2008, la mammographie numérique était autorisée en dépistage organisé en France mais les résultats des contrôles qualité avaient déjà montré que la diminution de la dose délivrée n’était pas systématique et dépendait du type de système utilisé (communications JFR 2008, 2009 ; P. Heid). L’analyse précoce du taux de détection des cancers du sein effectuée par l’INCa en 2009 sur 4 millions de mammographies mettait en évidence une baisse de la détection globale des cancers avec la technologie « par plaque » comparativement à l’analogique et au capteur plein champ. On peut noter au passage que cette évaluation n’a été réalisable que grâce à l’existence d’un système de dépistage organisé efficace, c’est-à-dire permettant une évaluation, ce qui doit être considéré comme un progrès technique au moins en termes d’organisation. Cette analyse indépendante a entraîné la modification des contrôles qualité et l’adaptation des fabricants. La roue ne devant s’arrêter de tourner, la tendance actuelle est de promouvoir la tomosynthèse ou l’angio-mammographie numérisée, de nouveau sans aucune Notes

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évaluation préalable. Où sont les victimes dans cette séquence habituelle « innovations – évaluation – adaptation » ? Tout d’abord, les patientes qui pendant quelques années ont « bénéficié » de mammographie a posteriori de qualité insuffisante. Mais également, les radiologues qui se sont équipés pour « être dans le coup », et pouvoir répondre à la demande émanant des cliniciens et des femmes, eux-mêmes victimes d’une information diffusée sans un niveau de preuve suffisant. Tous peuvent se considérer comme victimes d’un discours « marketing » de la part de constructeurs, ces derniers n’ayant pas les moyens de faire des évaluations dans une pratique quotidienne, décentralisée, avec des systèmes technologiques différents… Le temps économique n’est pas du même ordre que le temps médical, mais accepterait-on un tel (dys)fonctionnement avec le circuit du médicament ? Parfois, c’est le corps médical qui ne se donne pas les moyens de démontrer l’intérêt d’une nouvelle modalité d’imagerie : l’IRM mammaire en est un autre exemple. Dès 1994, Gilles et al. [3] publient un article montrant les possibilités de l’IRM mammaire dans le bilan préopératoire d’un cancer du sein, avec une bonne sensibilité mais une VPP faible de 57 %. Pendant près de 15 ans, des dizaines d’études rétrospectives ou prospectives vont apporter des résultats similaires faisant la promotion de cet examen [4]. Malheureusement en 2000, aucune étude randomisée multicentrique n’a été mise en place, ce qui aurait permis d’avoir 10 ans plus tard des éléments de réponse sur la pertinence de cet examen dans l’amélioration de la prise en charge mais surtout son éventuel impact sur la récidive et la mortalité. Les cliniciens avaient eu le courage dans les années 1970 de remettre en cause le dogme de la mastectomie radicale comme traitement du cancer du sein en proposant le traitement conservateur, qui n’est devenu un standard qu’après évaluation. Dans notre cas, les femmes qui ont subi, suite aux résultats d’une l’IRM mammaire, une chirurgie totale ou plus large que nécessaire, inutile a posteriori, peuvent être considérées comme victime de nos progrès techniques. Il est donc primordial d’évaluer nos évolutions Notes


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technologiques à partir de données de la littérature répondant aux standards de qualité de haut niveau de preuve avant d’en faire une règle, dans le respect des règles d’éthique. En effet, on conçoit difficilement la mise en place d’une étude randomisée sur le dépistage par IRM des femmes présentant une mutation délétère BrCa1/2 comparant bilan conventionnel versus IRM, au vu des performances très supérieures de cette dernière dans un contexte de risque majeur (sensibilité de l’IRM de 80 versus 40 % pour le bilan conventionnel). Par ailleurs, d’autres s’interrogent sur les bénéfices réels de ces actions de santé publique de dépistage. En effet, découvrir des cellules cancéreuses ne signifie pas guérir les patientes ni même améliorer leur qualité de vie. Dès 2001, Olsen et GØtzsche, dans une méta-analyse désormais célèbre [5], ont remis en cause 15 ans d’études prônant le dépistage du cancer du sein en argumentant sur les effets négatifs de ce type d’action : faux positifs et leurs conséquences psychologiques, irradiation inutile et surdiagnostic conduisant au surtraitement. Dans ce domaine, les imageurs sont encore une fois incriminés en association avec les pathologistes. Tout d’abord en dépistant grâce à nos mammographes numériques de plus en plus de microcalcifications (expliquant l’amélioration du taux de détection dans la campagne de dépistage irlandaise) [6], donc de lésions in situ au potentiel évolutif plus qu’incertain. De plus, la facilité d’utilisation, le taux de complication quasi nul et le coût réduit des procédures percutanées incitent bon nombre de radiologues à proposer d’emblée des prélèvements dans des cas où une simple surveillance aurait été proposée à l’époque de la chirurgie (« surcotation » en ACR 4 d’images ACR3). Avec l’aide des anatomopathologistes et de leurs innovations technologiques, nous contribuons à l’augmentation importante du taux de lésions histologiques frontières (hyperplasie épithéliale atypique, Lin 1-2) certaines étant d’individualisation relativement récente et au potentiel évolutif inconnu (métaplasie cylindrique atypique, par exemple). En raison d’un risque théorique de sous-estimation vis-à-vis de lésions in situ ou parfois invasives, la reprise chirurgicale est systématique. Aucune étude n’a été publiée sur les Notes

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conséquences de ces interventions, notamment en termes de morbidité et de coût pour la société en comparaison des bénéfices espérés (diminution du taux de récidive et de la mortalité). Rien ne permet donc d’affirmer que ces nouveaux référentiels sont un progrès pour les patientes [7]. Par ailleurs, la découverte de telles entités histologiques au vu de l’augmentation du risque relatif qu’elles induisent, entraîne de facto la proposition d’une surveillance mammographique annuelle. Quelles sont les conséquences à long terme de ces irradiations répétées notamment pour les patientes chez qui on débute la surveillance avant 40 ans suite à la prescription d’une mammographie « de dépistage » (hors de tout référentiel validé) et à la réalisation d’une macrobiopsie ? Cette problématique de détection de lésions histologiques frontières ou de bas grade est identique chez les hommes pour le cancer de la prostate avec le dosage des PSA, dans le cancer thyroïdien avec l’amélioration des échographes et la multiplication des ponctions cytologiques [8]. L’utilisation de l’échographie en complément de la mammographie, notamment dans les seins denses, est du même ordre. Le taux de détection de cancers découvert par l’échographie est estimé de 15 à 30 % dans une revue récente [9]. Pour évaluer l’apport de cette technique, l’auteur prend en compte la VPP des lésions découvertes qui est en moyenne de 15 % et la VPP des anomalies biopsiées estimée entre 8 et 13 %. De nouveau, l’apport en termes de détection doit être relativisé par les inconvénients (nombre de biopsies inutiles ou de mise en surveillance). Ces actes contribuent au surdiagnostic et ont une morbidité propre qu’il faut intégrer dans notre réflexion. Les récentes innovations (élastographie) pourront peut-être améliorer la VPP de cette technique ? Nous n’avons ici abordé que les éléments liés au dépistage par mammographie et aux gestes induits, mais peut-être ce débat est-il déjà obsolète ? En effet, les progrès engendrés par les développements de la génomique et des manipulations génétiques (sur cellules embryonnaires ou sur cellules « totipotentes ») doivent nous interpeller. Il n’est plus du domaine de la science fiction et « du meilleur des mondes » d’Aldous Huxley de concevoir que dans quelques années cette Notes


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problématique de dépistage avec ses avantages et ses inconvénients puisse être résolue par des tests sanguins ou par une analyse du génome des patientes (à la naissance, voire in utero !). Quoi qu’il arrive, nos spécialités ne resteront pas à l’écart de ces évolutions avec toutes les questions éthiques et morales que cela induira inévitablement. En conclusion, la médecine a depuis un siècle fait des progrès immenses : le dépistage et la prise en charge multidisciplinaire du cancer du sein y contribue. Cependant, il convient de garder à l’esprit que toute nouveauté ne constitue pas en elle-même un progrès. Elle le devient si elle permet une amélioration des pratiques ou des résultats. Il convient donc de définir clairement les objectifs en intégrant toutes les valeurs du bien-être qui définit l’état de santé selon l’OMS. Notre but n’est pas de trouver et de traiter des cellules cancéreuses mais de dépister la maladie potentiellement létale pour une patiente, afin de la « guérir » avec le minimum de désagréments et de complications immédiates ou à plus ou moins long terme. L’imagerie, dans l’état actuel de son développement, est incapable de répondre seule à cet objectif. De ce fait, les radiologues comme tous les autres intervenants doivent naviguer entre l’obligation d’améliorer nos outils et nos pratiques en les évaluant de façon sincère et rigoureuse en respectant le principe de précaution afin de n’être victime ni par excès, ni par défaut, des progrès technologiques que nous induisons et utilisons.

Références 1. Kalager M, Zelen M, Langmark F et al. (2010) Effect of screening mammography on Breast cancer mortality in Norway. NEJM 363: 1203-10 2. Pisano E, Gatsonis C, Hendricks E et al. (2005) Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast cancer screening. NEJM 353: 1773-83 3. Gilles R, Guinebretiere JM, Lucidarme O et al. (1994) Non palpable breast tumors: diagnosis with contrast enhanced substraction dynamic MR Imaging. Radiology 191: 625-31 4. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al. (2010) Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer 46: 1296-1313 Notes

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5. Olsen O, Gøtzsche PC (2001) Screening for breast cancer with mammography Cochrane Database Syst Rev 4: CD001877 6. Hambly N, McNicholas M, Phelan N et al. (2009) Comparison of digital mammography and screen film mammography in Breast cancer screening: A review in the Irish breast screening program. AJR 193: 1010-8 7. Hall FM (2010) Identification, biopsy and treatment of poorly understood premalignant In situ and indolent low grade cancer: Are we becoming victims of our own success? Radiology 254: 655-9 8. Welch G, Black W (2010) Overdiagnosis in cancer. JNCI 102: 605-13 9. Nothaker M, Duda V, Hahn M et al. (2009) Early detection of breast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue. A systematic review. BMC Cancer 9: 335-7


Notes

Dépistage et surdiagnostic des cancers du sein Informations aux patientes pour le dépistage par mammographie Information to patients concerning mammography screening B. Borisch

Mots clés : dépistage, mammographie, programme national, communication du risque Keywords: screening, mammography, nationwide programs, risk communication

Le droit du patient à l’information médicale est devenu un pilier du contrat médical et de la relation de confiance entre le médecin et son patient. Au centre de la notion de consommateur médical averti réside la capacité de comprendre l’information médicale et de savoir l’utiliser efficacement pour faire les bons jugements et les bons choix concernant sa santé. À propos de la communication du savoir-santé au consommateur, les problèmes dans la communication de ce savoir ont été examinés, tant pour le communicateur que pour son interlocuteur. Les programmes de dépistage de cancer du sein par mammographie sont des mesures de santé publique qui s’adressent aux femmes de 50 à 70 ans. Les participantes doivent être mises en garde à propos des risques et des avantages résultant de cette Notes


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démarche [1]. Cette étape est essentielle et doit tenir compte des opinions répandues dans une population donnée concernant cette démarche de dépistage. Ces opinions ont été examinées dans différents pays [2]. En Suisse, où les programmes de dépistage organisés n’existaient jusqu’il y a peu de temps que dans les cantons francophones, les documents d’information n’étaient donc disponibles qu’en français. Le premier canton suisse-alémanique à accepter l’introduction d’un programme de dépistage fut le canton de St Gall en 2010. Les différences culturelles en Suisse étant très importantes, le programme pour le canton de St Gall a dû produire des informations aux patientes inspirées par les cantons romands mais faites sur mesure pour ce nouveau programme et ce canton spécifique. Cette brochure d’information est accessible sur le net et distribué sous format papier aux femmes invitées et à toutes les personnes intéressées. Ces textes doivent, par exemple, contenir l’information concernant la réduction des risques attendus du dépistage en chiffres absolus et en chiffres relatifs [3], de manière à éviter des distorsions dues à la présentation. Grâce donc à cette récente introduction d’un programme de dépistage dans un canton germanophone, nous allons pouvoir examiner la nature des différences culturelles (dans le cadre helvétique) entre francophones et germanophones concernant la formulation des informations aux patientes des programmes de dépistage du cancer du sein [4, 5]. La production de documents d’information quels qu’ils soient, relatifs aux programmes de dépistage par mammographie, est une tâche difficile et d’une importance critique. Par exemple, l’appréciation des risques et avantages du dépistage par mammographie par les radiologistes US réalisant régulièrement cet examen a été trouvée identique à celle des patientes concernées. La manière de formuler l’appréciation des risques et avantages du dépistage du cancer du sein par mammographie nécessite à la fois la communication médecine-patient, mais aussi que l’on tienne compte de leurs expertises respectives. La notion de surdiagnostic, qui est en soi une notion épidémiologique, ne se trouve pas fréquemment dans des brochures et autre matériel d’information sur les programmes de dépistages. Le lien entre surdiagnostic et surtraitement Notes

Informations aux patientes pour le dépistage par mammographie

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n’est pas non plus évoqué d’une manière explicite dans les documents suisses qui ont fait l’objet de notre étude. Le terme surdiagnostic a été défini en 2002 pour le cancer de la prostate comme « the detection of prostate cancer through PSA testing that otherwise would not have been diagnosed within the patient’s lifetime » [6]. La question qui est posée aux matériaux informatifs a été également : quels thèmes relatifs au dépistage n’ont pas été abordés. Les contenus des brochures d’information ont été évalués par rapport à la présentation des chiffres de risque (en pourcentages, en chiffres absolus) et l’ensemble des résultats est discuté en relation avec les notions de communication en santé et de marketing social [7]. Les exemples suisses d’informations aux patientes pour les programmes de dépistages montrent que des adaptations régulières sont nécessaires, que les notions communiquées doivent être mises en avant sous une forme compréhensible et que le meilleur format d’information devrait être défini. Les formes de communications testées et approuvées devraient aussi faire partie des règles directrices de la communauté européenne. Finalement, l’information aux patientes est discutée dans les contextes du savoir-santé de la population générale (quelles notions sur le cancer existent d’emblée) et quelles sont les interférences entre le savoir existant et les informations données lors d’un programme de dépistage. L’information est aussi discutée selon les possibilités d’accès aux informations de santé par le publique cible (taux accès au net, taux de health literacy).

Références 1. EU guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 5th edition, Luxembourg, 2007 2. Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M et al. (2003) Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 32: 816-21 3. Fortin J, Hirota L, Bond B, O’Connor A, Col N (2001) Identifying patient preferences for communicating risk estimates: A descriptive pilot study. BMC Medical Informatics and Decision Making 1: 2 Notes

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4. http://www.donna-programm.ch/de/mammografie-screening-programm/informationsbroschuere. html 5. Bulliard JL, Levi F (2006) Womens perception of mammography screening. Int J Epidemiol 33: 903-6 6. Etzioni R, Penson DF, Legler JM et al. (2002) Overdiagnosis due to prostate-specific antigen screening: lessons learned from the US prostate cancer incidence trends. J Natl Cancer Inst 94: 981-90 7. Kotler P, Roberto N, Lee N (2002) Social Marketing: Improving the Quality of Life. Sage Publications Ltd, 2nd revised ed

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes

Dépistage et surdiagnostic des cancers du sein Leçon Charles-Marie Gros « Le principe de précaution en question : entretiens » Un film de Pascal Bonnier, Brigitte Séradour, Florian Launette avec la participation de Jocelyne Jacquemier Avec : Pierre Bey, médecin oncologue, Professeur des Universités, ancien directeur de l’Institut Curie Claude Le Pen, économiste de la santé, professeur à l’université ParisDauphine, Président du Collège des économistes de la santé Pierre Lecoz, Professeur de philosophie et d’éthique médicale, Vice-Président du Comité consultatif national d’éthique, Directeur du Département des Sciences Humaines à la Faculté de Médecine de Marseille Jean-François Mattei, professeur de pédiatrie et de génétique médicale, ancien membre du Comité consultatif national d’éthique, Président de la Croix-Rouge française, ancien Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, auteurs de nombreux ouvrages Pierre-Marie Martin, médecin biologiste, Professeur des Universités, agitateur de pensées Joël Ménard, professeur de Santé Publique, maître de recherche à l’INSERM, ancien directeur général de la santé, président de la Commission d’élaboration du Plan Alzheimer Maurice Tubiana, Professeur de Radiothérapie, membre de l’Académie de Médecine, membre du comité scientifique de l’OMS, président des comités scientifiques de l’Agence internationale de l’énergie atomique, membre de la Commission scientifique et technique de l’Euratom et de l’Agence internationale pour la recherche sur le cancer, ancien directeur de l’unité de recherche Inserm. Notes


Prise en charge des lésions frontières et in situ : trop ou pas assez ? Lésions précancéreuses et cancers du sein : en fait-on assez ou en fait-on trop ? Introduction J. Jacquemier et P. Bonnier

Le développement du dépistage des cancers du sein permet la découverte de lésions de faibles dimensions dont nous apprécions encore mal les risques et le potentiel évolutif. Contemporainement, l’évolution de nos sociétés engendre de façon inéluctable une intolérance grandissante face aux risques médicaux. Cette intolérance affecte patientes… et médecins. Cependant, les effets délétères et le coût des techniques d’exploration et des traitements ne doivent pas permettre une utilisation irrationnelle de nos techniques largement influencée par les craintes. Il nous faut alors trouver de nouveaux équilibres pour ne pas se laisser emporter par une angoisse collective délétère. Il nous faut biopsier ce qui doit être biopsié et ne pas biopsier ce qui ne doit pas l’être. Encore les médecins doivent-ils s’entendre sur être ou ne pas être. Il nous faut ne pas voir au sein de chaque biopsie une atypie bien inquiétante sous couvert d’un soi-disant principe de précaution. Celui-ci pouvant conduire à un acharnement de surveillance voire bien pire. Notes


Lésions précancéreuses et cancers du sein : en fait-on assez ou en fait-on trop ?

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Il nous faut sans cesse repenser la valeur de nos facteurs prédictifs actuellement encore bien insuffisants ou incomplets. Les traitements « à la carte » ne sont souvent qu’illusions. Il nous faut sans cesse repenser la place des divers traitements d’un arsenal souvent militaire dans cette guerre stratégique face au cancer où les armes sont multipliées : toutes nos patientes doivent-elles subir une chimiothérapie ? Doiventelles aussi supporter une hormonothérapie sous prétexte que RE est positif ? Car il s’agit bien ici de supporter ! Et que veut encore dire RE positif ! Doivent-elles supporter l’addition de toutes ces armes, les unes ne remplaçant jamais les autres mais venant s’additionner ? Mais notre réflexion scientifique sera entachée : car l’évolution incontrôlée et incontrôlable de nos sociétés fait que des patientes ne vont pas voir les choses sous cet œil-là, celui de l’attitude raisonnable. Nous aimerions tant leur éviter les explorations et les traitements peu ou pas utiles. Nous aimerions tant travailler en pleine sérénité, bien indispensable à la qualité de leurs soins. Mais explorations et traitements bien peu utiles sont parfois là pour protéger les médecins quand une patiente pourrait revendiquer. Alors faut-il et peut-on se rebeller contre le courant sociétal ? Peut-on le dévier ? Ou faut-il plus simplement l’accompagner et s’adapter ? Repenser nos prises en charge, c’est s’interroger au niveau de chacun des maillons de la prise en charge : • les lésions frontières ou prénéoplasiques doivent-elles être toutes opérées après biopsie ? ne devrait on pas tenir compte d’une meilleure quantification, de leur aspect radiologique et du contexte familial ? • les cancers in situ d’aujourd’hui sont parfois différents de ceux du siècle dernier : une irradiation reste-t-elle justifiée pour tous ? • que faire des néoplasies lobulaires plus fréquentes ? • comment ne pas traiter abusivement les petits cancers si peu agressifs ? • faut-il additionner les traitements pour les autres tumeurs ? Notes

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• et enfin, les métastases doivent-elles être traquées sans cesse, pour rien pour la majorité des patientes guéries, peut-être aussi pour rien pour celles qui ne sont pas guéries ? Ces traques maintiennent la patiente dans son statut de malade qu’elle n’est plus, ces traques sont-elles sources d’angoisses ou de réconfort ?

Notes

Prise en charge des lésions frontières et in situ : trop ou pas assez ? Fait-on trop de micro- ou de macrobiopsies ? Too many breast biopsies? V. Juhan, P. Siles et S. Coze

Mots clés : cancer du sein, surdiagnostic, microbiopsie, macrobiopsie Keywords: breast cancer, breast biopsy, overdiagnosis, core-heedle biopsy

Introduction Les prélèvements percutanés font, depuis plusieurs années, partie intégrante de la stratégie diagnostique et thérapeutique du cancer du sein. Ils ont permis une amélioration indéniable de la prise en charge de cette pathologie. Les microbiopsies sont largement utilisées depuis les années 1990, essentiellement pour les masses, sous contrôle échographique ; et les macrobiopsies avec aspiration sous contrôle stéréotaxique, plus récentes, pour les microcalcifications. Ces prélèvements ont permis de remplacer le plus souvent les interventions chirurgicales diagnostiques, faisant ainsi augmenter la valeur prédictive positive (VPP) de ces interventions. Notes


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La question est de savoir si ces prélèvements percutanés sont toujours justifiés. Les progrès technologiques en imagerie dans la détection du cancer du sein, et le développement des systèmes de prélèvements, n’engendrent-ils pas une surconsommation ? Une des dérives n’est elle pas de biopsier trop de lésions bénignes ? Le taux de biopsies réalisées par rapport au nombre de mammographie et d’échographie dans une même population est naturellement variable en fonction de l’expertise de l’opérateur, et du recrutement (dépistage, centre spécialisé, suivi après traitement…). Par exemple, dans le cadre du dépistage organisé des Bouches du Rhône (ARCADES), en 2010, 0,9 % des femmes dépistées ont eu un prélèvement (déclaré à la structure de gestion), ce qui représente 521 biopsies.

Indications et VPP des biopsies Les recommandations nationales et internationales s’appuient sur la classification Bi-Rads [1], qui est donnée au terme de l’exploration sénologique (clinique, mammographie, ± échographie, IRM…) : les prélèvements sont indiqués pour les lésions classées ACR4, et ACR5. Pour les lésions classées ACR4 la valeur prédictive attendue varie de 2 à 95 %. Les lésions classées ACR3 (VPP 90 %), une macrobiopsie va confirmer le plus souvent un CCIS, mais aussi chercher une composante infiltrante, ou permettre de réaliser une mastectomie en un temps (plusieurs macrobiopsies). Devant une masse spiculée typique, la réalisation d’un prélèvement percutané peut être discutée [7]. L’argument pour, avancé par la plupart des équipes, est le risque de choc anaphylactique au bleu lors du ganglion sentinelle. Pourtant, ce risque paraît faible. Dans une revue récente de la littérature White retrouve un risque de choc grave dans 0,06 à 0,4 % des cas [8].

Conclusion Les micro- et les macrobiopsies sont actuellement indispensables dans l’arsenal diagnostique des lésions mammaires. Les indications s’appuient sur la classification Bi-Rads. La banalisation du geste peut entraîner une surconsommation de biopsies, qui est délétère pour la patiente (anxiété, problématique des lésions frontières), pour le médecin (chronophage), et pour la société (coût efficacité). Le simple respect des bonnes pratiques permet d’éviter de trop prélever, et de bien prélever. L’évaluation constante de nos pratiques, ainsi que parallèlement l’évolution des recommandations, entraîneront une amélioration de la valeur prédictive positive des biopsies mammaires.

Références 1. D’Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA et al. (2003) Mammography. In: Breast Imaging Reporting and Data System (Bi-RADS). 4th ed. Reston, Va: American College of Radiology 2. Baum K, Hanna LG, Acharyya S et al. (2011) Use of Bi-Rads 3-probably benign category in the American college of radiology imaging network digital mammographic imaging screening trial. Radiology 260: 61-7 Notes

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3. Jackman RJ, Birdwell RL, Ikeda DM (2002) Atypical ductal hyperplasia: can some lesions be defined as probably benign after stereotactic 11-gauge vacuum-assisted biopsy, eliminating the recommendation for surgical excision. Radiology 224: 548-54 4. Hall FM (2010) Identification, biopsy, and treatment of poorly understood premalignant, in situ, and indolent low-grade cancers: are we becoming victims of our success? Radiology 254: 655-9 5. Brennan ME, Turner RM, Ciatto S et al. (2011) Ductal carcinoma in situ at core needle biopsy: meta-analysis of underestimation and predictors of invasive breast cancer. Radiology 260: 119-28 6. INCa (2009) Recommandations professionnelles. Cancer du sein in situ. Boulogne Billancourt 7. Hoorntje LE, Peeters PH, Mali WP et al. (2004) Is stereotactic lardge-core needle biopsy beneficial prior to surgical treatment in BI-RADS 5? Brest Cancer Res Treat 86: 165-70 8. White V, Harvey JR, Grifith CD et al. (2011) Sentinel lymph node biopsy in early breast cancer surgery working with the risks of vital blue dye to reap the benefits. Eur Surg Oncol 37: 101-8


Notes

Prise en charge des lésions frontières et in situ : trop ou pas assez ? Pour une meilleure évaluation des risques en cas de métaplasie cylindrique atypique en pathologie mammaire For a better risk assessment of flat epithelial atypia in breast pathology G. MacGrogan et I. de Mascarel

Mots clés : métaplasie cylindrique atypique, macrobiopsie Keywords: flat epithelial atypia, vacuum assisted biopsy

Introduction La métaplasie cylindrique atypique (MCA) est une lésion fréquemment retrouvée dans des macrobiopsies réalisées sur foyers de microcalcifications le plus souvent de type ACR3 et ACR4. Elle a été décrite avec des terminologies différentes au cours des 30 dernières années, dont les plus connues sont : lobules atypiques de type A, carcinome intracanalaire de type crampon monomorphe, atypies épithéliales planes, métaplasie et hyperplasie cylindrique avec atypies [1]. Cette lésion est Notes


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fréquemment associée à d’autres proliférations intraépithéliales néoplasiques de bas grade mais aussi à des carcinomes infiltrants de phénotype luminal. Elle pose le problème de la conduite à tenir en cas de découverte isolée sur macrobiopsie de foyers de microcalcifications.

Caractères morphologiques, immunohistochimiques et moléculaires de la MCA Sur le plan architectural : les lésions sont localisées dans des acini plus ou moins kystisés. Ces acini sont bordés par des cellules épithéliales se disposant sur 1 à 4 couches pour former un revêtement d’épaisseur relativement uniforme, leur conférant un aspect rigide ressemblant à une bordure palissadique à sommet plan ou crénelé. La lumière des acini renferme du matériel de sécrétion fluide ou grumeleux, ressemblant parfois à de la nécrose tumorale « sécrose » plus ou moins calcifiée. Le stroma palléal de la MCA peut être le siège d’un infiltrat inflammatoire mononuclée plus ou moins dense. Sur le plan cytologique : les cellules épithéliales sont cylindriques ou cubiques. Elles présentent des atypies nucléaires de bas grade ou plus rarement de grade intermédiaire. On retrouve fréquemment des hernies cytoplasmiques au pôle apical des cellules (sécrétion de type apocrine) se détachant dans la lumière des acini. Sur le plan phénotypique : les cellules de la MCA sont RE et RP positives, bcl2 positives et montrent une expression variable de la cycline D1. Ces cellules sont peu proliférantes (index Mib1 bas). Elles expriment des cytokératines de bas poids moléculaire (CK19) mais pas de cytokératine de haut poids moléculaire (CK 5/6, CK14 et 34βE-12 négatives). Sur le plan moléculaire : les études de cytogénétique ont montré une perte fréquente de 16q et un gain de 1q dans les lésions de MCA. Ces anomalies sont Notes

Pour une meilleure évaluation des risques en cas de MCA

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également retrouvées dans les autres proliférations intraépithéliales néoplasiques de bas grade faisant dire qu’il existe un continuum moléculaire et morphologique de ces lésions partant de la MCA et aboutissant à des carcinomes infiltrants de phénotype luminal, en passant par l’hyperplasie canalaire atypique (HCA) et le carcinome canalaire in situ (CCIS) [2-4].

Diagnostic différentiel Il se pose avec la métaplasie cylindrique simple et le carcinome canalaire in situ crampon de type pléomorphe (haut grade). • La métaplasie cylindrique simple ne pose généralement pas de problèmes, sauf en cas de signes d’imprégnation progestéronique, en particulier en deuxième partie du cycle. Dans ce cas, les acini des lobules peuvent être distendus, renfermer du matériel de sécrétion. Les cellules épithéliales ont des noyaux augmentés de volume, nucléolés. Cependant, de façon concomitante, les cellules myoépithéliales présentent également des noyaux augmentés de volume et des cytoplasmes clarifiés alors que dans la MCA les cellules myoépithéliales sont moins visibles. • Le carcinome canalaire in situ de type crampon de haut grade est caractérisé par des acini plus ou moins distendus recouverts par un épithélium carcinomateux, dont les cellules présentent des atypies nucléaires de haut grade : noyaux très irréguliers en taille et en forme, nucléolés dont la taille et > à 2,5 fois la taille des noyaux des cellules galactophoriques normales. Ces aspects sont rarement isolés le plus souvent en continuité avec des aspects plus typiques de CCIS de haut grade micropapillaire ou comédo.

Signification clinique de la métaplasie cylindrique atypique Association avec d’autres lésions néoplasiques Il existe une association avec l’hyperplasie lobulaire atypique et l’hyperplasie canalaire atypique (11 à 80 % des cas selon les études) [5, 6] mais également à Notes

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des lésions plus péjoratives de type, CCIS ou carcinome infiltrant, en particulier de type tubuleux [2, 7].

Pronostic de la MCA Trois études avec un long suivi ont montré un très faible taux de récidive carcinomateuse après diagnostic de MCA isolé sur pièce opératoire (1/25 cas dans la première étude [8], 0/59cas dans la seconde étude [9], 3/115 cas dans le même sein et 1 cas dans le sein controlatéral dans la 3e étude [7]) ce qui témoignerait du très faible potentiel évolutif de la MCA pris isolément.

CAT en présence de MCA sur macrobiopsie de foyer de microcalcifications La recommandation actuelle est de réaliser une exérèse chirurgicale en particulier si le foyer de microcalcifications n’a pas été entièrement enlevé par la procédure diagnostic et que les lésions de MCA sont associées à ces microcalcifications. Dans l’étude de de Mascarel et al., 59 cas de MCA sur macrobiopsie ont été analysés. Pour les macrobiopsies avec lésions de MCA isolées, aucun cas sur les 24 analysés n’était associé à un carcinome sur la pièce opératoire. Pour les cas avec lésions atypiques mixtes où prédominaient des lésions de MCA, 5/35 cas étaient associés à des lésions de carcinome sur la pièce opératoire [10]. Des résultats similaires ont été retrouvés dans l’étude de Senetta et al. portant sur 38 cas de MCA découverts sur macrobiopsie où aucun cas de carcinome in situ ou invasif n’était retrouvé sur la chirurgie [11] et dans l’étude de David portant sur 15 cas de MCA [12] sans carcinome retrouvé sur la pièce opératoire. Les autres études rapportées dans la littérature sont plus contradictoires, Guerra Wallace rapporte en 2004 4 cas de CCIS/CCI dans les pièces opératoires de 31cas de MCA (sous-estimation de 13 %) [13], Kundju rapporte Notes

Pour une meilleure évaluation des risques en cas de MCA

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une sous-estimation de 21 % à partir d’une série de 14 cas avec MCA [5] et Bonnett une sous-estimation de 22 % à partir d’une série de 9 cas avec MCA [14]. Ces disparités tiennent essentiellement au problème de la reproductibilité interobservateur dans le diagnostic de la MCA. Plus récemment en 2011, Lavoué et al. ont rapporté une étude multicentrique de 60 cas de MCA retrouvés à la macrobiopsie dont l’exérèse chirurgicale avait ramené 6 CCIS et 2 carcinomes infiltrants (sous-estimation de 13 %) [15]. Les auteurs ne retrouvaient pas de facteur clinique, radiologique ou pathologique dans leur étude permettant de prédire la sous-estimation et conseillent une exérèse chirurgicale systématique de ces lésions. À signaler dans cette étude que dans 7/8 cas de sous-estimation, l’anomalie radiologique n’avait pas été enlevée en totalité par la macrobiopsie ( 2 foci. Nous avons analysé dans une série rétrospective (SR), 300 cas d’HCA diagnostiqués au CLB sur des macrobiopsies 11G [9]. Cent seize patientes (39 %) étaient opérées et 184 surveillées (61 %). Les données de la surveillance n’étaient disponibles que pour 135 patientes non opérées avec un suivi moyen de 30 mois (6 mois à 6 ans). Trois patientes ont développé du CIS de grade intermédiaire (3 à 5 ans après la biopsie) et 1, un carcinome infiltrant à Notes

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un an dans un autre quadrant. Pour les patientes opérées, le diagnostic sur la pièce opératoire était bénin dans 75 % des cas. Les lésions cancéreuses se répartissaient entre 16 % de CIS de bas grade, 6 % de CIS de grades intermédiaire ou haut et 3 % de carcinome infiltrant. Le taux de malignité est significativement plus important avec une HCA > 2 foci qu’avec une HCA ≤ 2 foci (p = 0,008) mais il n’est pas corrélé de façon significative à la taille du foyer de microcalcification ni à son ablation incomplète. L’analyse de régression logistique (calcul des risques relatifs, RR) retrouve deux facteurs prédictifs de sous-estimation : taille du foyer de microcalcification et extension de l’HCA. Le risque de malignité est réduit pour un foyer

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DE LA GRÂCE ET DU LIBRE ARBITRE

Encyclopédie de la gestion et du management

Guide pratique de la SARL et de l'EURL : Création et gestion de la SARL, de l'EURL, de la SELARL, de la SELU et de l'EARL

Perspectives agricoles de l'OCDE et de la FAO 2011-2020

Pathologie de l'oreille du chien et du chat

Théorie de la mesure et de l'intégration

Cancer De La Medula Àsea

A la recherche de la licorne, tome 3 : Finis Africae

La musique francaise du moyen age et de la renaissance

Physiologie, pathologie et thérapie de la reproduction chez l'humain

La du salikoj de Nagyenyed

Les deux sources de la morale et de la Religion

Comprendre l'anglais de la radio et de la television

Psychologie de la manipulation et de la soumission

Leibniz et la théorie de la musique

A la Recherche de la Topologie Perdue: I. Du côté de chez Rohlin. II. Le côté de Casson

Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement. A la recherche de nouveaux équilibres: 33es Journées de la Société Française de Sénologie et Pathologie ... novembre 2011, Compte rendu

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La Recherche de l'Absolu

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Abrege sur les methodes de recherche et la recherche experimentale

La personnalite : de la theorie a la recherche

INTRODUCTION a la PEINTURE de la CHINE et du JAPON

DE LA NATURE ET DE LA GRÂCE RÉFUTATION DE PÉLAGE

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