Betriebswirtschaftliche Ansätze und Instrumente des Gesundheitsmanagements

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Author: Wilhelm Schmeisser | Karin Wagner | Kerstin Schütz

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Wilhelm Schmeisser, Karin Wagner, Kerstin Schütz (Hrsg.): Betriebswirtschaftliche Ansätze und Instrumente des Gesundheitsmanagements Gesundheits- und Innovationsmanagement, hrsg. von Wilhelm Schmeisser ⋅ Ricarda B. Bouncken ⋅ Ulrich Demmig ⋅ Alexander Kantner ⋅ Dieter Krimphove ⋅ Oliver Schöffski ⋅ Thorsten Teichert, Band 5 ISBN 978-3-86618-179-3, Rainer Hampp Verlag, München u. Mering 2007, 197 S., € 22.80

Politiker sind zur Zeit maßgebend mit der Einnahmenseite der Gesundheitsreform, der Zweiklassengesellschaft und der Zweiklassenmedizin beschäftigt. Dabei vergessen sie aber oft die Ausgaben- und Kostenseite der Gesundheitsreform zu erörtern, wegen des Konfliktpotenzials. Dass auf der Ausgabenseite jedoch sinnvolle betriebswirtschaftliche Ansätze und Instrumente existieren, wird in gesundheitspolitischen Diskussionen immer noch ausgeblendet. Um hier die gesundheitspolitische Diskussion voranzubringen, haben sich die Autoren vorgenommen, exemplarisch Instrumente der Betriebswirtschaft und deren Anwendung aufzuzeigen. Damit können Einsparpotenziale aufgedeckt werden, um organisatorische, personale und technisch-innovative und damit zweckmäßige betriebswirtschaftliche Lösungen im Gesundheitssektor anzugehen. Schlüsselwörter:

Gesundheitsreform, Gesundheitswirtschaft, Branchenanalyse für das Gesundheitsmanagement, Pharmabranche, Benchmarking mit Hilfe der Jahresabschlussanalyse für Krankenhauskonzerne, Controlling im Krankenhaus und Reha-Bereich, Balanced Scorecard und Qualitätsmanagement im Krankenhaus, Strategien für das Gesundheitswesen, Social Marketing, Gesundheitsreformgesetz, Krankenhausentgeltmanagement, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Gesetzliche Krankenversicherung

Professor Dr. habil. Wilhelm Schmeisser ist Professor an der FHTW Berlin für Betriebswirtschaft und an der Universität Duisburg tätig. Direktor des Kompetenzzentrums „Internationale Innovations- und Mittelstandsforschung“, Berlin. Direktor der Forschungsstelle „Europäisches Personalmanagement und Arbeitsrecht (EPAR)“ an der Universität Paderborn. Professor Dr. Karin Wagner ist Professorin für Wirtschaftswissenschaften an der FHTW Berlin. Sie ist Mitglied des Kompetenzzentrums „Internationale Innovations- und Mittelstandsforschung“ und des International Editorial Boards der Zeitschrift „Industry and Innovation“. Ihre Forschungsschwerpunkte liegen in vergleichenden Studien zur Wettbewerbsfähigkeit und zum Humankapital sowie zum Krankenhausmanagement – insbesondere zur Integrierten Versorgung. Dipl.-Kffr. (FH) Kerstin Schütz ist Forschungsassistentin und freie wissenschaftliche Mitarbeiterin am Kompetenzzentrum „Internationale Innovations- und Mittelstandsforschung“ an der FHTW Berlin. Forschungsschwerpunkte: Investition, Finanzierung und (Personal-)Controlling im Gesundheitsbereich sowie Strategisches Management.

Gesundheits- und Innovationsmanagement herausgegeben von Wilhelm Schmeisser ⋅ Ricarda B. Bouncken ⋅ Ulrich Demmig ⋅ Alexander Kantner ⋅ Dieter Krimphove ⋅ Oliver Schöffski ⋅ Thorsten Teichert

Band 5

Wilhelm Schmeisser Karin Wagner Kerstin Schütz (Hrsg.)

Betriebswirtschaftliche Ansätze und Instrumente des Gesundheitsmanagements

Rainer Hampp Verlag

München und Mering 2007

Diese Publikation wurde gefördert durch den Europäischen Sozialfonds und der Senatsverwaltung für Wirtschaft, Technologie und Frauen des Landes Berlin.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

DOI 10.1688/9783866181793 ISBN 978-3-86618-156-4 Gesundheits- und Innovationsmanagement: ISSN 1862-4855 1. Auflage, 2007 © 2007

Rainer Hampp Verlag Meringerzeller Str. 10

München und Mering D – 86415 Mering

www.Hampp-Verlag.de Alle Rechte vorbehalten. Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Mikroverfilmungen, Übersetzungen und die Einspeicherung in elektronische Systeme. ∞

Dieses Buch ist auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier gedruckt. Liebe Leserinnen und Leser! Wir wollen Ihnen ein gutes Buch liefern. Wenn Sie aus irgendwelchen Gründen nicht zufrieden sind, wenden Sie sich bitte an uns.

Vorwort der Herausgeber Die Schriftenreihe Gesundheits- und Innovationsmanagement liefert Lösungen für praktische und wissenschaftliche Problemstellungen des Managements von Gesundheitsunternehmen. Aufgezeigte Konzepte sind fundiert und auf der Basis empirischer Untersuchungen überprüft. Zudem liefert diese Reihe Managementansätze, die gezielt auf mathematisch-statistischen Verfahren beruhen. Forschung und Praxis sind zugleich Zielgruppe der Schriftenreihe. Die Schriftenreihe wendet sich an medizinische und wirtschaftswissenschaftliche Forschungseinrichtungen innerhalb und außerhalb von Fachhochschulen und Universitäten. Lösungen werden entwickelt für die Gesundheitswirtschaft mit ihren Krankenhäusern, Reha-Kliniken, Arztpraxen und Apotheken. Außerdem wendet sich die Reihe an Unternehmen der Pharmaindustrie, Biotechnologie und Medizintechnik sowie an die Versicherungswirtschaft. Schließlich werden fachinteressierte Studierende und Forschende sowie Manager/innen in Industrie, Verwaltung und Politik Lösungen und Gestaltungsansätze finden. Charakteristisch an der Reihe ist die betriebswirtschaftliche Perspektive, die eingenommen wird, um ein effektives und innovationsorientiertes Management im Gesundheitssektor zu fördern. Immer stärker nehmen innovative Unternehmen der Gesundheitswirtschaft, Versicherungen und gesundheitsnahe sowie technologieorientierte Dienstleistungsunternehmen, Industrieunternehmen und mittelständische Technologieunternehmen diese Sicht ein. In der Schriftenreihe Gesundheits- und Innovationsmanagement erscheinen Beiträge und Arbeiten, die im Wesentlichen aus eigenen Forschungsprojekten oder einer Auftragsforschung entstanden sind. Dies gilt für Qualifizierungsarbeiten aus dem Hochschulbereich, für betriebswirtschaftliche Forschungsergebnisse von Kompetenzzentren bzw. (An-)Instituten sowie für Ergebnisse aus internationalen Kooperationsprojekten. Die einzelnen Bände der Reihe folgen bewusst keiner funktionalen, institutionellen oder paradigmen-orientierten Sichtweise der Betriebswirtschaftslehre. Die Schriftenreihe gibt aber auch interdisziplinären „Grenzthemen“ eine Plattform, damit zukunftsweisende, betriebswirtschaftliche Problemstellungen ganzheitlich angesprochen werden, die dann neue, weitergehende wissenschaftliche Fragen und Antworten in der betriebswirtschaftlichen Forschung aufwerfen. Der fünfte Band der Schriftenreihe setzt sich mit den wesentlichen Ansätzen und betriebswirtschaftlichen Instrumenten eines Gesundheitsmanagements auseinander. Potenzielle Anwender in Krankenhäusern, Arztpraxen, medizinischen Zentren bekunden oft, dass sie Schwierigkeiten mit der Nutzung des betriebswirtschaftlichen Potenzials für das Gesundheitsmanagement haben und dieses entweder nicht auf ein Krankenhausmanagement übertragen oder nicht nachvollziehen können. Mit diesem Band werden weitere betriebliche Grundlagen und An-

satzmöglichkeiten aufgezeigt, die insbesondere die Kosten- bzw. die Ausgabenseite des Gesundheitsmanagements betrachten, um Einsparpotenziale aufzudecken und zu nutzen. Dieses Buch diskutiert Ansätze für Versicherungsmanager, Gesundheitspolitiker und Krankenhausmanager, wie sie sich betriebswirtschaftlich der Ausgabenseite im Gesundheitsbereich nähern können. Berlin, Greifswald, Hamburg, Nürnberg, Mülheim an der Ruhr, Paderborn Die Herausgeber

I

Das Gesundheitssystem in Deutschland: Struktur und Entwicklungen ..................................................................................... 1

1

Geschichtliche Entwicklung ................................................................................... 1

2

Grundmodelle von Gesundheitssystemen............................................................... 2

3

Grundmerkmale des deutschen Gesundheitswesens .............................................. 3

4

Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall ................................... 6

5

Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems ...................................................... 9

6

Krankenversicherungen ........................................................................................ 11 6.1 Organisationsstruktur der gesetzlichen Krankenkassen.................................. 11 6.2 Aufgaben der Krankenkassen.......................................................................... 12 6.3 Private Krankenversicherungen ...................................................................... 12

7

Anhang .................................................................................................................. 13

Literaturverzeichnis..................................................................................................... 22

II Zur Beschreibung der deutschen pharmazeutischen Branche...... 23 1

Zum Pharmamarkt: Ein Überblick........................................................................ 23 1.1 Kennzeichen des Pharmamarktes.................................................................... 24 1.2 Weltpharmamarkt............................................................................................ 25 1.3 Deutscher Pharmamarkt .................................................................................. 27 1.4 Branchenstruktur ............................................................................................. 31 1.5 Markt für innovative Medikamente ................................................................ 32 1.6 Generika-Markt ............................................................................................... 34 1.7 OTC-Markt ...................................................................................................... 36 1.8 Einfluss der Gesundheitspolitik auf den deutschen Pharmamarkt.................. 37 1.9 Wichtige Gesetze und deren Auswirkungen ................................................... 39 1.10 Zukünftige Entwicklungen in Deutschland..................................................... 42

2

Zukünftige Entwicklungen im Pharmamarkt........................................................ 44 2.1 Bedeutungsverlust von „Big Pharma“ ............................................................ 44 2.2 Biotechnologie-Unternehmen ......................................................................... 46

II

Inhaltsverzeichnis

3

Direkte Akteure auf dem Pharmamarkt ................................................................ 47 3.1 Pharmaunternehmen........................................................................................ 49 3.2 Ärzte ................................................................................................................ 50 3.3 Apotheken und Großhandel ............................................................................ 51 3.4 Gesetzliche Krankenversicherung und Private Krankenversicherung............ 53 3.5 Patienten .......................................................................................................... 54


III Betriebswirtschaftliche Instrumente für Ärzte und das Pflegepersonal in Krankenhäusern................................................ 62 1

Zur Arbeitssituation deutscher Ärzte in Krankenhäusern .................................... 62 1.1 Zum Ärztestreik in Deutschland 2006 ............................................................ 62 1.2 Hintergrund und Problemfelder der Ärzte ...................................................... 63 1.3 Forderungen des Marburger Bundes ............................................................... 63 1.4 Tarifeinigungsergebnisse ................................................................................ 64

2

Krankenhauslandschaft im Umbruch.................................................................... 65 2.1 Gesundheitsreform 2004 - Hintergründe ........................................................ 65 2.2 Auswirkungen ................................................................................................. 65 2.3 Ziele................................................................................................................. 66

3

Lösungsansätze ..................................................................................................... 67 3.1 Integrierte Versorgung .................................................................................... 67 3.2 Klinische Behandlungspfade (Disease Management Programme)................. 69 3.3 DRG – Diagnosis Related Groups .................................................................. 73 3.4 Qualitätsberichte – KTQ-Zertifizierungsverfahren......................................... 75 3.5 Krankenhausinformationssysteme (KIS) ........................................................ 77 3.6 Barcodes – Moderne Hilfsmittel im Klinikalltag............................................ 78 3.7 Elektronische Gesundheitskarte ...................................................................... 80 3.8 Entlassungsmanagement ................................................................................. 80 3.9 Florence QS – Mehr Kompetenzen für Pflegekräfte ...................................... 81

4

Ausblick ................................................................................................................ 82

III


IV Integrierte Versorgung – Ausschöpfung von Optimierungspotenzialen im Gesundheitssektor........................... 86 1

Integrierte Versorgung .......................................................................................... 86

2

Befragung zu den ökonomischen Effekten der IV ............................................... 88

3

Auswahlverfahren und Rücklauf .......................................................................... 88

4

Ziele der Leistungserbringer ................................................................................. 90

5

Maßnahmen zur Durchsetzung der Ziele.............................................................. 91

6

Realisierungsaufwand ........................................................................................... 94

7

Optimierungspotenziale durch die IV................................................................... 95 7.1 Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implementierung der IV ................... 97 7.2 Probleme des Schnittstellenmanagements ...................................................... 99

8

Erwartungen an den zukünftigen ökonomischen Erfolg durch den Einsatz der integrierten Versorgungskette.......................................................... 103

Literaturverzeichnis................................................................................................... 104

V Wer informiert sich wie? Zielgruppenspezifische Informationsbedürfnisse von Versicherten und Patienten .......... 106 1

Patientensouveränität: Leitbild und Voraussetzungen........................................ 106

2

Zielgruppenkommunikation im Social Marketing.............................................. 108

3

Empirische Befunde zum Medienverhalten von Versicherten und Patienten.............................................................................................................. 110

4

Gesundheitskommunikation und Audience Segmentation................................. 118

5

Fazit und Ausblick .............................................................................................. 122


IV

Inhaltsverzeichnis

VI Jahresabschlussanalyse: Vergleich zwischen der Rhön Klinikum AG und der Marseille Kliniken AG ................. 126 1

Ausgangssituation ............................................................................................... 126

2

Vorstellung der Unternehmen............................................................................. 128 2.1 Die Rhön Klinikum AG ................................................................................ 128 2.2 Marseille Kliniken AG .................................................................................. 130 2.3 Zahlen und Fakten im Vergleich................................................................... 134

3

Betriebswirtschaftliche Bilanzanalyse................................................................ 135 3.1 Vermögenslage der Marseille Kliniken AG.................................................. 136 3.2 Vermögenslage der Rhön Klinikum AG....................................................... 145 3.3 Vergleich der Marseille Kliniken AG und der Rhön Klinikum AG ............. 152

4

Analyse der Gewinn- und Verlustrechnung........................................................ 155 4.1 Ertragslage..................................................................................................... 158 4.2 Erfolgsanalyse mit Hilfe von ausgewählten Kennzahlen ............................. 168 4.3 Kapitalflussrechnung..................................................................................... 170 4.4 Wertschöpfungsrechnung.............................................................................. 173


VII Gesetzliche Krankenversicherung und Wettbewerbsrecht...... 176 1

Einleitung und Problemstellung.......................................................................... 176

2

Zur Anwendbarkeit der normativen Wettbewerbsordnung ................................ 177 2.1 Der dogmatische Ansatz des BGH................................................................ 177 2.2 Der Ansatz des Gesetzgebers ........................................................................ 178 2.3 Die Regelung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes 2007 .................... 181 2.4 Die Entscheidung des BGH vom 9.11.2006 ................................................. 183

3

Die Rechtsprechung des EuGH .......................................................................... 184

Autorenverzeichnis Professor Dr. habil. Wilhelm Schmeisser ist Professor an der FHTW Berlin für Betriebswirtschaft und an der Universität Duisburg tätig. Direktor des Kompetenzzentrums „Internationale Innovations- und Mittelstandsforschung“, Berlin. Direktor der Forschungsstelle „Europäisches Personalmanagement und Arbeitsrecht (EPAR)“ an der Universität Paderborn. Professor Dr. Karin Wagner ist Professorin für Wirtschaftswissenschaften an der FHTW Berlin. Sie ist Mitglied des Kompetenzzentrums „Internationale Innovations- und Mittelstandsforschung“ und des International Editorial Boards der Zeitschrift „Industry and Innovation“. Ihre Forschungsschwerpunkte liegen in vergleichenden Studien zur Wettbewerbsfähigkeit und zum Humankapital sowie zum Krankenhausmanagement - insbesondere zur Integrierten Versorgung. Prof. Dr. Jürgen Keßler ist Professor für Deutsches, Europäisches und Internationales Handels-, Gesellschafts-, Arbeits- und Wirtschaftsrecht an der FHTW, Berlin, Honorarprofessor an der TU-Berlin und Direktor des Forschungsinstituts für Deutsches und Europäisches Immobilienwirtschafts- und Genossenschaftsrecht an der FHTW, Berlin. Prof. Dr. Reinhold Roski ist Professor für Wirtschaftskommunikation mit den Schwerpunkten Medienmanagement und Empirie an der FHTW Berlin. Er studierte Mathematik wirtschaftswissenschaftlicher Richtung (Hauptfach Statistik) und promovierte in Betriebswirtschaftslehre. Von 1987 bis 1999 leitete er im Gabler Verlag, einem Unternehmen der Bertelsmann-Gruppe, den Programmbereich Wissenschaft. Von 2000 bis 2002 war er Professor für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre mit Schwerpunkt Marketing an der Berufsakademie Berlin. Dipl.-Kffr. (FH) Kerstin Schütz ist Forschungsassistentin und freie wissenschaftliche Mitarbeiterin am Kompetenzzentrum „Internationale Innovations- und Mittelstandsforschung“ an der FHTW Berlin. Forschungsschwerpunkte: Investition, Finanzierung und (Personal-)Controlling im Gesundheitsbereich sowie Strategisches Management. Dipl.-Kffr. (FH) Sandra Braun-Grüneberg ist Forschungsassistentin und freie wissenschaftliche Mitarbeiterin am Kompetenzzentrum „Internationale Innovations- und Mittelstandsforschung“ an der FHTW Berlin. Ihre Forschungsschwerpunkte liegen in den Bereichen Logistik- und Krankenhausmanagement.

VI

Inhaltsverzeichnis

Dipl.-Soz. Susanne Borch ist Forschungsassistentin an der FHTW Berlin. Schwerpunkte ihrer wissenschaftlichen Arbeit sind Gesundheitskommunikation und Social Marketing, Gesundheits- und Migrationsforschung sowie quantitative Methoden der empirischen Sozialforschung, insbesondere bei telefonischen Befragungen. Dipl.-Kfm. (FH) Nicolas Montag hat an der FHTW Berlin studiert mit den Schwerpunkte: Rechnungswesen/Controlling und Finanzierung/ Investition. Dipl. Wirtschaftsinformatiker Jörg Endesfelder, Schwerpunkte: Informatik und Finanzwirtschaft Claudia Barby cand. rer. oec., Schwerpunkt: Personalwirtschaft und Marketing Daniela Zitzmann cand. rer. oec., Schwerpunkt: Personalwirtschaft und Marketing Andreas Birke cand. rer. oec., Schwerpunkt: Betriebswirtschaft Banken, Finanzierung/Investition Robert Lohdau can. rer. oec., Schwerpunkt: Betriebswirtschaft Banken, Finanzierung/Investition Christian Schemionek can. rer. oec., Schwerpunkt: Betriebswirtschaft Banken, Finanzierung/Investition

I

Das Gesundheitssystem in Deutschland: Struktur und Entwicklungen

Wilhelm Schmeisser/ Jörg Endesfelder/ Kerstin Schütz Das Gesundheitssystem umfasst im Wesentlichen alle Personen, Organisationen, Einrichtungen, Regelungen und Prozesse, deren Aufgabe die „Erhaltung und Wiederherstellung von Gesundheit, dem Erkennen, Heilen oder Lindern von Krankheiten und Leiden“1 ist. Darüber hinaus ist es eng mit anderen Teilen der sozialen Sicherung verbunden, wie der Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung sowie der Sozialhilfe, und bekommt damit eine finanzielle Dimension.2 Der folgende Beitrag beschreibt und analysiert die Struktur des deutschen Gesundheitswesens.

1

Geschichtliche Entwicklung3

Die Wurzeln des deutschen Gesundheitssystems reichen mindestes bis ins Mittelalter zurück. Zu dieser Zeit wurde die Aufgabe der Krankenversorgung im Wesentlichen von kirchlichen Einrichtungen (Klöstern und Mönchsorden) wahrgenommen. Christliche Hospitäler waren dabei eher als Armenhäuser, statt als Krankenhäuser im heutigen Sinne zu verstehen. Ihre Leistungen beschränkten sich in erster Linie auf die Gewährung von Obdach, Nahrung und geistlichen Beistand. Neben den kirchlichen Einrichtungen existierten auch weltliche Orden, die Gesundheitsaufgaben erfüllten. Der Johanniterorden hatte sich die Pflege erkrankter und verwundeter Kreuzritter und Pilger im „Heiligen Land“ zur Aufgabe gemacht. Nach der Vertreibung der Kreuzritter aus Palästina verlagerte der Orden seine Aktivitäten nach Europa und unterhielt zeitweise bis zu 4 000 Niederlassungen. Mitte des 15. Jahrhunderts ging der Einfluss der Kirche in der Gesellschaft zurück. Damit verbunden war auch eine Abnahme der kirchlichen Fürsorgeaktivitäten. An Stelle der kirchlichen Einrichtungen traten zunehmend städtische Versorgungsinstitutionen (städtische Spitäler, von den Städten angestellte Stadtärzte). Die heute in Deutschland in Bezug auf die Trägerschaft existierenden Strukturen der „freigemeinnützigen Träger“ (Kirchen und Wohlfahrtsverbände) und der öffentlichen Träger gehen auf Strukturen des ausgehenden Mittelalters zurück. Zwei weitere wesentliche Strukturmerkmale kommen ebenfalls aus dem Mittelalter, die in wichtigen Bereichen anzutreffende Zunftstruktur aus dem Handwerk und die Institution der gesetzlichen Krankenversicherung.

1 2 3

Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 34. Vgl. Beske/ Hallauer, Das Gesundheitswesen in Deutschland (1999). Vgl. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 34.

2

Schmeisser/ Endesfelder/ Schütz

Die mittelalterlichen Zünfte und Innungen hatten in ihren Ordnungen z.T. bereits die Versorgungsbelange ihrer Mitglieder geregelt. Die Mitgliedschaft in einer Zunft war die Voraussetzung zur Ausübung eines Handwerksberufes. Die Merkmale dieses Zunftwesens prägen noch heute das Bild des Gesundheitswesens. Einige Organisationen (Kassenärztliche Vereinigungen) sind noch heute nach dem Modell der Handwerkerzünfte organisiert. Bis 1996 waren die gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls nach diesem Modell aufgebaut. Die Krankenkassen waren entweder nach verschiedenen Wirtschaftszweigen organisiert (Knappschaft, Innungskrankenkasse), nach Berufsgruppen (DAK) oder bestimmten Unternehmen (Betriebskrankenkassen). Die konstitutionellen Merkmale der heutigen Krankenkassen rühren ebenfalls aus dem Zunftwesen her: •

Anbindung an ein Arbeitsverhältnis,

•

Versicherungspflicht,

•

Beitragsfinanzierung,

•

Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken,

•

Familienversicherung und

•

Selbstverwaltung.

Mit Ende des Mittelalters und dem Übergang zur industriellen Produktion nahm die Bedeutung der Zünfte ab. Die Regulierung der sozialen Sicherung im Krankheitsfall wurde zunehmend von den Landesherren wahrgenommen. Durch das Preußische Landrecht von 1794 („Allgemeines Landrecht für die preußischen Staaten“) wurden nicht nur weitgehende Vorschriften über die Gewährung sozialer Leistungen getroffen, sondern erstmals auch die grundsätzliche Anerkennung der staatlichen Verantwortung für die Vorsorge Bedürftiger festgeschrieben. Mit der Bismarckschen Sozialgesetzgebung wurden die Grundlagen für das heutige Sozialversicherungssystem in Deutschland gelegt. Dazu gehörten das „Gesetz betr. die Krankenversicherung der Arbeiter“ (1883), das „Unfallversicherungsgesetz“ (1884) und das „Gesetz betr. die Invaliditäts- und Alterssicherung“ (1889). Das Krankenversicherungsgesetz begründete die allgemeine Versicherungspflicht für alle Arbeiter. Damit war in Deutschland die Grundlage für die gesetzlichen Krankenkassen gelegt.

2

Grundmodelle von Gesundheitssystemen

Die Gesundheitssysteme einzelner Länder lassen sich in drei Grundmodelle einteilen: • Staatliches Gesundheitssystem, • Sozialversicherungssystem und • Marktwirtschaftliches Gesundheitssystem.


3

Diese Systeme unterscheiden sich durch die Art der Eingriffe des Staates in die Regulierung, die Leistungserbringung und die Finanzierung des Gesundheitssystems. Es lässt sich feststellen, dass es zur Zeit nur „orientierte“ und keine reinen Systeme gibt. Die meisten sind Mischsysteme. Das staatliche Gesundheitssystem wird aus Steuermitteln finanziert. Die Leistungserbringung erfolgt durch staatliche oder öffentliche Einrichtungen. Private Leistungserbringung spielt nur eine nebensächliche Rolle. Beispiele für staatliche Gesundheitssysteme sind vor allem das britische, dänische, kanadische und schwedische System. Dabei weist keines der Systeme die idealtypische Form auf. Das betrifft insbesondere die Leistungserbringung, die in weiten Bereichen durch private Einrichtungen bzw. durch Selbständige erfolgt. Beim Sozialversicherungssystem erfolgt die Finanzierung weitgehend durch Sozialversicherungsbeiträge. Der Staat nimmt allerdings die Regulierung war. Die Leistungserbringung erfolgt sowohl durch staatliche (kommunale) als auch durch private Einrichtungen. Neben dem der Bundesrepublik werden auch die Systeme der Niederlande und Frankreichs dazu gezählt. Im marktwirtschaftlichen System beschränkt sich der Staat auf die Vorgabe allgemeiner Rahmenbedingungen. Die soziale Absicherung des Krankheitsrisikos wird dem Einzelnen überlassen. Die Leistungserbringung liegt weitestgehend in den Händen privater Anbieter. Die Finanzierung erfolgt über private Krankenversicherungen bzw. Selbstzahlungen. Das System der USA kommt diesem System am nächsten. Allerdings wurde es Mitte der 90er Jahre zu mehr als einem Drittel aus staatlichen Steuermitteln finanziert. Insgesamt gilt das System aber als marktwirtschaftliches System.

3

Grundmerkmale des deutschen Gesundheitswesens

Das deutsche Gesundheitssystem wird anhand der Bereiche Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung kurz beleuchtet. Regulierung Grundsätzlich müsste sich in Deutschland die staatliche Regulierung auf die allgemeine Rahmensetzung beschränken, wenn auch hier marktwirtschaftliche Prinzipien stärker greifen sollen. Die Einzelregelungen sollten die selbstverwalteten Krankenkassen mit den Leistungserbringern regeln – idealerweise mit den Ärzten selbst. Allerdings liegt die letzte Entscheidung beim Staat, der immer dann in Anspruch genommen wird, wenn sich Verbände nicht einigen können oder sie als Intermediäre auftreten. Im internationalen Maßstab ist die Regulierung in Deutschland relativ hoch, was mit dem im folgenden Kapitel beschriebenen Sozialstaatsgebots des Grundgesetzes zusammenhängt. Oberste Verwaltungsbehörde des Bundes für das Gesundheitswesen ist das Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Primäre Aufgabe des BMG ist die

4


Vorbereitung und Erarbeitung von Gesetzesentwürfen, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften des Bundes für das Gesundheitswesen sowie die Dienstaufsicht gegenüber nachgeordneten Bundesbehörden. Zum Geschäftsbereich des BMG gehören eine Reihe von Instituten und Bundesämtern: • Robert-Koch-Institut, • Paul-Ehrlich-Institut, • Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), • Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, • Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und • Bundesversicherungsamt. Die obersten Landesbehörden sind die Sozial- und Gesundheitsministerien bzw. die entsprechenden Senatsbehörden, die die Durchführung der Bundes- und Landesgesetze überwachen. Ihnen nachgeordnet sind die Landesgesundheitsämter und andere Landesbehörden. Die Landesbehörden üben die Fachaufsicht über die Gesundheitsämter der Kommunen aus. Ihnen obliegt auch die Aufstellung und Fortschreibung von Krankenhausplänen. Die Länder sind im Gegensatz zum Bund zum Teil auch Träger von Versorgungseinrichtungen des Gesundheitswesens (i.d.R. Universitätskliniken und psychiatrische Landeskrankenhäuser). Die Kommunen haben keine staatlichen Regulierungskompetenzen. Vielmehr gewährleisten sie die Überwachung der Einhaltung von Rechtsvorschriften. Das ist insbesondere die Aufgabe der Gesundheitsämter. Sie überwachen die Gesundheitsberufe und Einrichtungen, den Verkehr mit Lebensmitteln und Arzneimitteln, die Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten und die Gesundheitserziehung bzw. Gesundheitsberatung. Viele Kommunen sind Träger von Krankenhäusern und Pflegeheimen.4 Ein weiterer Teil der Regulierung kommt den Verbänden zu. Sie sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts mittelbare, ausgelagerte Staatsverwaltung und erfüllen Aufgaben, die ihnen durch das Gesetz zugeschrieben sind. Ein weiterer wichtiger Bestandteil des deutschen Gesundheitswesens ist die „so genannte Selbstverwaltung in der Vertreter von Krankenkassen und Leistungserbringern gemeinsam zentrale Fragen der Leistungserbringung und Vergütung erörtern und entscheiden.“5 Finanzierung Das deutsche Gesundheitssystem wird vorwiegend aus Versicherungsbeiträgen finanziert, die (in der Regel) zu gleichen Anteilen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgebracht werden. Die Beiträge der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren 4 5

Vgl. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 73. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 74.


5

sich an der Höhe des jeweiligen Arbeitseinkommens. Bei den privat Krankenversicherten richten sich die Prämien nach dem vereinbarten Leistungsumfang, nach dem allgemeinen Gesundheitszustand, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter. Zunehmend machen Eigenbeteiligungen und Zuzahlungen von gesetzlich versicherten Patienten einen Teil der Finanzierung des Gesundheitswesens aus. Aus den oben genannten Beiträgen werden die Vergütungen für die Leistungserbringer, die Kosten der Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und Geldleistungen für die Versicherten finanziert. Aus den Steuermitteln der öffentlichen Haushalte werden die öffentlichen Verwaltungen (Ministerien und Behörden) und die Kosten des öffentlichen Gesundheitsdienstes (Gesundheitsämter und staatliche Institute) finanziert. Ebenfalls aus Steuermitteln werden die Kosten für Investitionsförderung für Gesundheitseinrichtungen und die Kosten der Ausbildung von Ärzten (Medizinische Fakultäten) aufgebracht. Leistungserbringung Die Leistungen werden im deutschen Gesundheitssystem von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Einrichtungen erbracht. Öffentliche Träger sind der Bund, Länder und Gemeinden. Der Bund unterhält außer den Bundeswehrkrankenhäusern keine eigenen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Pflege. Die Länder betreiben Universitätskrankenhäuser und psychiatrische Landeskrankenhäuser. Der überwiegende Teil der öffentlichen Kliniken befindet sich in Trägerschaft von Gemeinden, Städten oder Kreisen. Freigemeinnützige Träger betreiben in Deutschland vor allem Krankenhäuser, Sozialstationen und Pflegeheime und spielen eine wesentliche Rolle im Gesundheitssystem. Dazu zählen insbesondere kirchliche Träger, Wohlfahrtsverbände und gemeinnützige Stiftungen. Private Leistungsträger erbringen in Deutschland den überwiegenden Anteil an Leistungen. „Als Private gelten Unternehmen, Organisationen und Einzelpersonen, die Sach- und Dienstleistungen für die Krankenversorgung und Pflege zu erwerbswirtschaftlichen Zwecken und mit Gewinnerzielungsabsicht erbringen und anbieten.“6 Dazu zählen auch die niedergelassenen Ärzte, Praxen sonstiger Gesundheitsberufe, Apotheken, das Gesundheitshandwerk und private Krankenhäuser, Pflegedienste und -heime sowie Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen.

6

Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 78.

6


Recht/Rechtsaufsicht

Recht/Rechtsaufsicht

Staat

Rechtsansprüche Rechtsansprüche

Kostenerstattung

Verträge

Leistungserbringer

Kostenträger Vergütung

Versicherungsschutz

Mitglieder/ Versicherte

Sach-/Dienstleistungen

Beiträge

Leistungsansprüche

Abbildung 1: Grundstruktur des deutschen Gesundheitssystems7

4

Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall

Die Grundprinzipien, die für das deutsche Gesundheitssystem gelten, sind im Laufe der deutschen Geschichte gewachsen. Im Einzelnen sind das: •

Sozialstaatsprinzip,

•

Solidarprinzip,

•

Subsidaritätsprinzip,

•

Bedarfsdeckungsprinzip,

•

Sachleistungsprinzip,

•

Versicherungspflicht und

•

Selbstverwaltung.

Diese Prinzipien gelten – abgesehen vom Sozialstaatsprinzip – vor allem für die Gesetzlichen Krankenkassen. Da aber der größte Teil der deutschen Bevölkerung Mitglied in einer Gesetzlichen Krankenkasse ist, haben die Prinzipien grundsätzliche und zentrale Bedeutung für das gesamte deutsche Gesundheitssystem. Das Sozialstaatsprinzip ist im Grundgesetz festgeschrieben (Art. 20 Abs. 1 GG und Art. 28 Abs. 1 GG). „Danach ist es Aufgabe des Staates für soziale Gerechtigkeit zu sorgen und die Voraussetzungen für ein menschenwürdiges Dasein und gleichberechtigte Teilhabe

7

Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 79.


7

an der Gesellschaft sicherzustellen.“8 Daraus ergibt sich die Verpflichtung des Staates für eine Daseinsvorsorge. Diese schließt auch die Versorgung im Krankheitsfall ein. Die Grundsätze die sich daraus ergeben sind im Sozialrecht, insbesondere im Sozialgesetzbuch festgeschrieben. „Das Sozialrecht soll insbesondere dazu beitragen, ein menschenwürdiges Dasein zu sichern, gleiche Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit zu schaffen, die Familie zu schützen und zu fördern und besondere Belastungen für das Leben abzuwenden oder auszugleichen.“9 Solidarprinzip Das Solidarprinzip ist das wichtigste und zentrale Prinzip des deutschen Gesundheitssystems. Es besagt, „…dass sich die Mitglieder einer definierten Solidargemeinschaft im Krankheitsfall gegenseitige Hilfe und Unterstützung gewähren.“10 Diese Hilfe ist ein Rechtsanspruch und damit auch gerichtlich einklagbar. Die Realisierung des Solidarprinzips geschieht nicht durch direkte und unmittelbare Hilfeleistung der einzelnen Mitglieder, sondern durch Umverteilung von Behandlungskosten zwischen einzelnen Gruppen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die wichtigsten Ausgleiche in der GKV sind: •

Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken (allgemeine Krankenversicherung),

•

Solidarausgleich zwischen höheren und niedrigeren Einkommen (einkommensabhängige Beiträge),

•

Solidarausgleich zwischen Jungen und Alten (Subventionierung der Krankenversicherung der Rentner),

•

Solidarausgleich zwischen Ledigen und Familien (beitragsfreie Familienversicherung).

Subsidaritätsprinzip Das Subsidaritätsprinzip ergänzt das Solidarprinzip. Es besagt, dass die Lasten, die der Einzelne bzw. die kleine Solidargemeinschaft tragen kann, auch von diesen zu tragen sind. Erst wenn das Individuum dazu nicht mehr in der Lage ist, dann greift das Solidarprinzip und die große Solidargemeinschaft tritt ein. Dabei lässt sich das Subsidaritätsprinzip als Pyramide darstellen: •

8 9 10

Das Individuum hat als erstes die Lasten nach seinen Möglichkeiten und seiner Leistungsfähigkeit selbst zu tragen. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 52. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 52. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 53.

8


•

Als nächstes haben Lebens- oder Ehepartner und die Familie die Unterstützungsleistung zu erbringen.

•

Danach tritt die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung mit ihren Leistungen ein.

Bedarfsdeckungsprinzip Die Versicherten haben im Bedarfsfall einen Anspruch auf die medizinisch notwendigen Leistungen. Diese müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen aber das „Maß des Notwendigen nicht überschreiten“ (§ 12 Abs. 1 SGB V). Sachleistungsprinzip Die Leistungen zur sozialen Sicherung im Krankheitsfall werden als Sachleistungen gewährt. Das heißt, der Versicherte rechnet nicht selbst mit dem Leistungserbringer ab, sondern der Leistungserbringer stellt seine Leistung der Krankenkasse in Rechnung. Die Abrechnung erfolgt zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer. Im Gegensatz dazu gibt es das Kostenerstattungsprinzip der privaten Krankenversicherungen. Hier hat der Leistungsempfänger gegenüber dem Leistungserbringer zunächst selbst für die Leistung aufzukommen. Im Anschluss reicht er die Rechnung bei seiner Versicherung ein und bekommt den Betrag in voller Höhe oder je nach Vereinbarung teilweise erstattet. Für die Versicherten werden sich aus dem Sachleistungsprinzip eine Reihe von Vorteilen ergeben: •

Die in der Regel relativ hohen Rechnungen muss der Versicherte nicht selbst begleichen.

•

Es müssen keine Vorauszahlungen bei absehbar hohen Kosten geleistet werden.

•

Der Versicherte muss die Rechnung nicht auf sachliche und rechnerische Richtigkeit prüfen. (Dieser Punkt ist allerdings auch ein Nachteil – der Versicherte kann nicht sehen, welche Leistungen und in welcher Höhe abgerechnet werden.)

Versicherungspflicht Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine Zwangsversicherung für alle Arbeiter und Angestellten, die unterhalb einer gewissen Einkommensgrenze liegen. Bei Überschreiten dieser Einkommensgrenze sind sie von dieser Versicherungspflicht befreit und können in der gesetzlichen Krankenkasse als freiwilliges Mitglied verbleiben oder zu einer privaten Krankenversicherung wechseln. Grundsätzlich ausgenommen von der Versicherungspflicht sind Selbständige und Beamte bzw. beamtenähnlich gesicherte Personen.


9

Selbstverwaltung Die gesetzlichen Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Der Staat regelt lediglich den Rahmen der Tätigkeit und führt auch die Rechtsaufsicht, die Kassen selber regeln ihre Angelegenheiten intern. Dazu wird in den Krankenkassen ein Verwaltungsrat gewählt und dieser wählt wiederum einen Vorstand.

5

Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems

Das deutsche Gesundheitswesen lässt sich in die Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Krankenversicherungen und der ambulanten und stationären Versorgung einteilen. In Deutschland existieren 199 Gesundheitsämter, die sich in der Masse in kommunaler Trägerschaft und nur wenige in Trägerschaft eines Bundeslandes befinden. Zum Jahresende 2005 gab es in Deutschland 254 gesetzliche Krankenkassen (1991 – 1.209/ 2000 – 420). Im Jahr 2003 waren in ihnen rund 79 Mio. Bürger versichert. Der Verband der Privaten Krankenversicherung hat z.Z. 48 ordentliche und 1 außerordentliches Mitglied. Im Jahr 2005 waren bei Privaten Krankenversicherungen ca. 8,4 Mio. Personen vollversichert.11 Zur ambulanten Versorgung gehören: •

308 000 niedergelassene Ärzte,

•

65 000 Zahnärzte und

•

21 968 Apotheken.12

Zur stationären Versorgung gehören: •

139 Krankenhäuser,

•

1 270 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sowie

•

8 Bundeswehrkrankenhäuser

mit insgesamt 698 303 Betten. Dort arbeiteten 2005 rund 4,264 Mio. Personen im Gesundheitswesen, davon ca. 3,1 Mio. Frauen.13

11 12 13

Verband der privaten Krankenversicherungen e.V.; http://www.pkv.de/default.asp. Statistisches Bundesamt; http://www.destatis.de. Detaillierte Aufstellung im Anhang.

10


Gesundheitsausgaben In Deutschland wurden 2004 knapp 234 Mrd. EUR für Gesundheit ausgegeben.14 Dabei trägt mit 136 Mrd. EUR die gesetzliche Krankenversicherung den größten Anteil.15 Der Anteil der privaten Krankenversicherungen an den Gesundheitsausgaben betrug 17,35 Mrd. EUR (2005).16 Dazu kommen Ausgaben der Privathaushalte für Selbstmedikation, Wellness und andere. Die Ausgaben gliedern sich auf in:17 Gesundheitsschutz ambulante Einrichtungen stationäre/teilstationäre Einrichtungen Rettungsdienste Verwaltung

2,1 Mrd. EUR 112,8 Mrd. EUR 85,4 Mrd. EUR 2,4 Mrd. EUR 14,4 Mrd. EUR

sonstige Einrichtungen/ private Haushalte

7,0 Mrd. EUR

Investitionen

7,0 Mrd. EUR

Ausland

0,8 Mrd. EUR

Tabelle 1: Ausgaben der Privathaushalte

Die Krankheitskosten beliefen sich für 2004 auf insgesamt 224 Mrd. EUR.18

14

15

16

17

18

Robert-Koch-Institut; Statistisches Bundesamt, Bundesministerium für Gesundheit: Gesundheitsbericht des Bundes 2006; http://www.gbe-bund.de. Robert-Koch-Institut; Statistisches Bundesamt, Bundesministerium für Gesundheit: Gesundheitsbericht des Bundes 2006; http://www.gbe-bund.de. Verband der privaten Krankenversicherungen e.V.; http://www.pkv.de/default.asp (Stand: 2005). Robert-Koch-Institut; Statistisches Bundesamt, Statistisches Jahrbuch 2006 (Wert 2004); http://www.gbe-bund.de. Robert-Koch-Institut; Statistisches Bundesamt, Statistisches Jahrbuch 2006; http://www.gbebund.de.


6

11

Krankenversicherungen

Im Krankheitsfall erfolgt die soziale Sicherung in Deutschland durch die 254 gesetzlichen Krankenkassen und den 48 privaten Krankenversicherungen. Zu den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören: Mitglieder Gesetzliche Krankenversicherung

2005

Allgemeine Ortskrankenkasse

18.282.147

Verband der Angestellten Krankenkassen (VdAK)

15.707.231

Betriebskrankenkasse (BKK)

10.099.598

Innungskrankenkasse (IKK)

3.254.999

Bundesknappschaft

1.148.781

Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV)

1.066.401

Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK) Seekrankenkassen (SeeKK)

608.827 54.655

Tabelle 2: Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung Quelle: Bundesgesundheitsministerium; Stand: 25.10.2005.

6.1

Organisationsstruktur der gesetzlichen Krankenkassen

Die gesetzlichen Krankenkassen sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die Selbstverwaltung der Krankenkassen bedeutet, dass die Mitglieder der jeweiligen Krankenkasse in so genannten Sozialwahlen, alle sechs Jahre, den Verwaltungsrat wählen. Dieser wählt den Vorstand und den Geschäftsführer. Der Verwaltungsrat entscheidet über die Satzung, Satzungsleistungen, den Haushalt sowie den Beitragssatz der Krankenkasse und überwacht den Vorstand.19 Der Leistungskatalog der Krankenkassen und die Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern sind im Wesentlichen gesetzlich geregelt, sodass der Gestaltungsspielraum der Krankenkassen relativ eingeschränkt ist. Die Krankenkassen legen den Beitragssatz fest. Diese Festlegung bedarf allerdings der Zustimmung der zuständigen Aufsichtsbehörde.

19

Vgl. Simon, Das Gesundheitssystem in Deutschland (2005), S. 99.

12

6.2


Aufgaben der Krankenkassen

Das Sozialgesetzbuch (§ 1 SGB V) nennt folgende Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung: •

die Gesundheit der Versicherten zu erhalten und wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern und

•

die Versicherten aufzuklären, zu beraten und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

Dabei hat die GKV laut § 11 SGB V Leistungen zu erbringen: •

zur Verhütung von Krankheiten,

•

zur Früherkennung von Krankheiten,

•

zur Behandlung von Krankheiten,

•

zu medizinischen Rehabilitation und

•

Krankengeld zu zahlen.

Die Gesamteinnahmen der GKV betrugen 2005 145,74 Mrd. EUR, die Gesamtausgaben 143 Mrd. EUR (davon Leistungen 134,85 Mrd. EUR).20 6.3

Private Krankenversicherungen

Private Krankenversicherungen (PKV) bieten zur Absicherung der gesamten Krankheitskosten Vollversicherungen, zur Absicherung von Teilen der Krankheitskosten Teilversicherungen (z.B. für Beamte) und zur Absicherung zusätzlicher Risiken Zusatzversicherungen an. PKV-Unternehmen gliedern sich in Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit und Aktiengesellschaften. Die Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit werden – ähnlich der GKV – durch Vertreter der Versicherungsnehmer selbst verwaltet und die Überschüsse fließen entweder in die Rücklage oder an die Versicherungsnehmer zurück. Die Leistungen der PKV werden individuell in Verträgen geregelt. Die Beiträge der PKV werden einkommensunabhängig festgelegt. Sie richten sich stattdessen nach Geschlecht, Eintrittsalter, vereinbarten Leistungen und Gesundheitszustand.

20

Robert-Koch-Institut; Statistisches Bundesamt; http://www.gbe-bund.de.


7

13

Anhang

Die Informationen in den nachfolgenden Tabellen sind Daten der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Gesundheit entnommen. Diese und weitere gesundheitsbezogene Daten finden Sie unter: www.gbe-bund.de im Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung; aktualisiert am 18. Januar 2007. Gesundheitspersonal nach Einrichtungen (in 1 000) 2004

2005

Gegenstand der Nachweisung insgesamt dar. Frauen insgesamt dar. Frauen Einrichtungen insgesamt

4 237

3 056

4 264

3 082

40

27

41

27

1 774

1 355

1 792

1 373

Arztpraxen

666

527

669

529

Zahnarztpraxen

336

272

338

274

Praxen sonstiger medizinischer Berufe

201

147

205

151

Apotheken

166

138

169

138

Gesundheitshandwerk / -einzelhandel

170

69

167

68

ambulante Pflege

203

177

214

188

31

24

30

24

1 763

1 373

1 773

1 382

1 080

810

1 071

802

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

160

118

156

116

stationäre/teilstationäre Pflege

523

444

546

464

46

16

47

16

Verwaltung

213

85

206

82

sonstige Einrichtungen

103

64

106

66

Vorleistungsindustrien

298

136

299

136

pharmazeutische Industrie

113

54

113

54

medizintechnische/augenoptische Industrie

111

50

111

49

74

32

75

32

Gesundheitsschutz ambulante Einrichtungen

sonstige Einrichtungen stationäre/teilstationäre Einrichtungen Krankenhäuser

Rettungsdienste

medizinische Laboratorien und Großhandel

14


Gesundheitspersonal nach Berufen (in 1 000) Gegenstand der Nachweisung Berufe insgesamt Gesundheitsdienstberufe Ärzte, Zahnärzte, Apotheker Ärzte Apotheker Zahnärzte übrige Gesundheitsdienstberufe Arzthelfer/zahnmedi. Fachangestellte daraus: zahnmedi. Fachangestellte Diätassistenten Heilpraktiker Helfer in der Krankenpflege Gesundheits- und Krankenpfleger daraus: Hebammen Physiotherap./Masseure/ med. Bademeister. daraus: Physiotherapeuten medizinisch-technische Assistenten pharmazeutisch-techn. Assistenten therapeutische Berufe a.n.g. Soziale Berufe Altenpfleger Heilerziehungspfleger Heilpädagogen Gesundheitshandwerker Augenoptiker Orthopädiemechaniker Zahntechniker sonstige Gesundheitshandwerker sonstige Gesundheitsfachberufe Gesundheitsingenieure gesundheitssichernde Berufe Gesundheitstechniker Pharmakanten pharmazeutisch-kaufm. Angestellte andere Berufe im Gesundheitswesen

2004

2005

insgesamt

dar. Frauen

insgesamt

dar. Frauen

4 237 2 247 427 306 56 65 1 820 518

3 056 1 772 179 118 35 25 1 593 513

4264 2270 429 308 56 65 1841 521

3082 1 795 181 121 36 25 1 614 516

199

198

201

200

13 18 221 714 18 134

12 13 165 608 18 98

14 19 220 717 18 139

13 14 165 614 18 102

77 86

65 79

81 86

68 80

52

51

55

54

65 318 298 8 12 139 40 10 71 18 84 13 13 7 7 44

54 275 260 5 9 68 25 3 36 4 60 10 3 1 4 43

69 330 310 8 12 136 40 10 69 17 85 14 13 8 7 44

57 285 270 6 9 68 26 3 35 4 61 10 3 1 4 43

1 448

881

1442

873

Das Gesundheitssystem in Deutschland: Strukturen und Entwicklungen

Berufe

1998

Berufe im Gesundheitswesen insgesamt:

4.106 4.103 4.087 4.137 4.187 4.230 4.237 4.264

Gesundheitsdienstberufe

1999

2000

2001

15

2002

2003

2004

2005

2.097 2.107 2.134 2.169 2.206 2.233 2.247 2.270 403

408

413

417

421

424

427

429

287

291

295

298

301

304

306

308

Ärzte für allgemeine/ innere Med., Kinderheilk.

81

83

84

86

88

89

90

94

Ärzte für Chirurgie, Orthopädie

25

26

27

28

28

29

30

31

Ärzte für Frauenheilkunde/ Geburtshilfe

14

15

15

15

15

15

15

16

Ärzte für Neurologie, Psychiatrie

15

16

17

17

18

18

19

20

Ärzte o.n.F., praktische Ärzte

100

100

99

98

97

96

95

90

andere Fachärzte

51

52

53

54

55

56

57

57

Apotheker

54

55

55

55

56

55

56

56

Zahnärzte

62

63

63

64

64

65

65

65

Ärzte, Zahnärzte, Apotheker Ärzte

Übrige Gesundheitsdienstberufe

1.694 1.699 1.721 1.752 1.785 1.809 1.820 1.841

Arzthelfer/zahnmedizinische Fachangestellte

488

486

489

492

506

510

518

521

daraus: zahnmedizinische Fachangestellte

182

182

185

187

193

195

199

201

Diätassistenten

11

11

11

12

12

13

13

14

Heilpraktiker

13

13

13

14

15

17

18

19

Helfer in der Krankenpflege

202

203

208

222

222

224

221

220

Gesundheits- und Krankenpfleger

696

694

699

702

709

713

714

717

16

16

16

17

17

18

18

18

daraus: Hebammen

16


Berufe

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

111

115

116

121

127

135

134

139

54

59

61

66

71

77

77

81

medizinisch-technische Assistenten

87

86

86

86

87

86

86

86

pharmazeutisch-technische Assistenten

44

44

47

48

50

51

52

55

therapeutische Berufe a.n.g.

42

46

51

54

57

60

65

69

225

243

259

280

295

309

318

330

211

228

242

262

276

288

298

310

Heilerziehungspfleger

5

6

6

7

7

7

8

8

Heilpädagogen

9

10

11

12

12

13

12

12

Gesundheitshandwerker

141

138

137

137

137

138

139

136

Augenoptiker

40

39

40

41

40

40

40

40

Orthopädiemechaniker

11

13

11

12

11

12

10

10

Zahntechniker

75

70

69

68

70

69

71

69

sonstige Gesundheitshandwerker

16

16

16

16

17

17

18

17

85

86

86

88

88

87

84

85

Gesundheitsingenieure

15

15

15

15

15

15

13

14

gesundheitssichernde Berufe

13

13

14

13

13

13

13

13

Gesundheitstechniker

7

7

7

7

7

8

7

8

Pharmakanten

5

5

5

5

6

7

7

7

46

46

46

47

47

45

44

44

1.557

1.528

1.472

1.464

Physiotherapeuten, Masseure, med. Bademeister daraus: Physiotherapeuten

soziale Berufe Altenpfleger

sonstige Gesundheitsberufe

Pharmazeutisch -kaufmännische Angestellte andere Berufe im Gesundheitswesen

1.461 1.463 1.448 1.442


17

Bei den Ärztekammern registrierte Ärztinnen und Ärzte mit Gebiets- und Facharztbezeichnung. Gliederungsmerkmale: Jahre, Region, Alter, Geschlecht, Gebiets-/ Facharztbezeichnung, Tätigkeitsbereich Angezeigte Werte beziehen sich auf: Alle Altersgruppen, Beide Geschlechter, Deutschland, Tätigkeitsbereiche insgesamt Gebiets-/Facharztbezeichnung Gebiets-/Facharztbezeichnungen insgesamt: Anästhesiologie

Jahr (Jahre absteigend) 1991

1995

2000

2005

2006

297.803 335.348 369.319 400.562 406.974 10.140

12.493

16.827

20.283

21.001

31

80

171

180

177

Arbeitsmedizin

2.638

2.915

3.521

3.939

4.013

Augenheilkunde

6.352

7.201

7.980

8.613

8.749

62

85

115

104

106

Chirurgie

21.632

24.524

29.469

34.640

35.681

Frauenheilkunde und Geburtshilfe

13.903

15.789

18.223

20.504

20.933

Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

5.241

5.891

6.607

7.203

7.325

Haut- und Geschlechtskrankheiten

4.358

5.021

5.854

6.631

6.785

14

75

190

249

258

395

417

431

423

438

Innere Medizin und Allgemeinmedizin

66.084

76.458

91.287 106.571 107.037

Kinder- und Jugendmedizin

12.187

13.386

14.851

16.475

16.871

603

781

1.192

1.576

1.659

1.031

1.149

1.223

1.351

1.351

Mikrobiologie, Virologie, Infektionsepidemiologie

547

644

813

921

941

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

783

1.030

1.310

1.603

1.656

7.543

7.793

6.750

6.283

6.213

591

797

1.071

1.476

1.561

Anatomie

Biochemie

Humangenetik Hygiene und Umweltmedizin

Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Laboratoriumsmedizin

Nervenheilkunde Info Neurochirurgie

18


Bei den Ärztekammern registrierte Ärztinnen und Ärzte mit Gebiets- und Facharztbezeichnung. Gliederungsmerkmale: Jahre, Region, Alter, Geschlecht, Gebiets-/Facharztbezeichnung, Tätigkeitsbereich Angezeigte Werte beziehen sich auf: Alle Altersgruppen, Beide Geschlechter, Deutschland, Tätigkeitsbereiche insgesamt Gebiets-/Facharztbezeichnung

Jahr (Jahre absteigend) 1991

1995

2000

2005

2006

1.142

1.675

2.489

4.000

4.183

Nuklearmedizin

495

672

976

1.192

1.229

Öffentliches Gesundheitswesen

914

1.178

1.475

1.552

1.561

1.285

1.469

1.689

1.899

1.967

Pharmakologie

546

610

682

733

749

Physikalische und Rehabilitative Medizin

305

565

1.805

2.051

2.083

Physiologie

124

142

162

171

171

1.760

2.842

5.145

7.505

7.907

51

533

3.679

4.196

4.264

5.412

5.969

7.356

8.483

8.634

Sozialhygiene

233

281

261

243

241

Sportmedizin

303

235

183

173

183

Strahlentherapie

116

292

646

915

963

Transfusionsmedizin

114

216

506

629

655

3.633

4.263

5.154

5.969

6.156

68

246

162

164

164

Neurologie

Pathologie

Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Radiologie

Urologie Sonstige Gebiete Ohne Gebiet

126.923 137.355 128.778 121.351 122.799


19

Ausgaben und Einnahmen der gesetzlichen Krankenkassen insgesamt in Mrd. € und je Mitglied in €. Gliederungsmerkmale: Jahre, Bundesgebiete, Einnahmen und Ausgaben Angezeigte Werte beziehen sich auf: Deutschland, Insgesamt Jahr (Jahre absteigend)

Einnahmen und Ausgaben 1994

1995

2000

2005

Einnahmen insgesamt:

118,79

120,35

133,81

145,74

Ausgaben insgesamt:

117,38

124

133,7

143

darunter Leistungen insgesamt:

111,07

116,99

125,94

134,85

18,88

19,67

21,5

21,55

Zahnärztliche Behandlung ohne Zahnersatz

6,94

7,05

7,71

7,49

Zahnersatz

3,59

3,79

3,52

2,43

Arzneimittel

15,17

16,38

20,12

25,36

Hilfsmittel

3,95

4,31

4,82

4,46

Heilmittel

2,49

2,76

3,06

3,73

39,11

40,75

44,54

48,96

Krankengeld

8,14

9,41

7,06

5,87

Fahrtkosten

1,78

1,96

2,46

2,84

Vorsorge- u. Rehabilitationsleistungen

2,2

2,6

2,7

2,38

Soziale Dienste, Krankheitsverhütung

0,77

0,98

0,86

1,21

Früherkennungsmaßnahmen und Modellvorhaben

0,66

0,73

0,73

0,89

Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

1,17

1,22

1,36

1,31

Häusliche Krankenpflege – Regelleistung

1,41

1,7

1,59

1,95

5,99

6,14

7,3

8,16

1,11

-3,55

0,1

1,67

darunter: Ärztliche Behandlung

Krankenhausbehandlung

darunter Netto-Verwaltungskosten Überschuss der Einnahmen

20


An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte mit Berechtigung zum Führen einer Schwerpunktbezeichnung (Anzahl). Gliederungsmerkmale: Jahre, Region, Geschlecht, Teilnahmestatus, Arztgruppe Angezeigte Werte beziehen sich auf: Beide Geschlechter, Deutschland, Teilnehmende Ärzt(e)/innen insgesamt Arztgruppe

Jahre (absteigend) 1995

2000

2005

433

575

686

3

1

-

Kinderchirurgie

120

123

100

Plastische Chirurgie

197

236

219

Thoraxchirurgie

17

68

95

Thorax- und Kardiovaskularchirurgie

57

54

52

1.753

2.003

2.221

61

388

554

Audiologie

20

21

11

Phoniatrie

29

31

22

Phoniatrie und Pädaudiologie

98

100

80

77

289

412

Diabetologie

115

76

69

Endokrinologie

165

217

268

Gastroenterologie

926

1.142

1.459

-

-

2

279

246

205

Hämatologie und internistische Onkologie

67

380

728

Infektions- und Tropenmedizin

13

17

13

1.418

1.834

2.287

Nephrologie

673

1.023

1.306

Pneumologie

632

784

976

Rheumatologie

341

450

556

Chirurgie: Gefäßchirurgie Herz- und Gefäßchirurgie

Unfallchirurgie Visceralchirurgie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

Innere Medizin Angiologie

Geriatrie Hämatologie

Kardiologie


21

Jahre (absteigend)

Arztgruppe 1995

2000

2005

Kinderdiabetologie

-

-

3

Kindergastroenterologie

3

4

5

Kinderhämatologie

8

10

11

150

198

266

9

16

16

Neonatologie

43

213

431

Kindernephrologie

14

17

12

Kinderneuropsychiatrie

29

32

20

-

5

3

31

27

24

Orthopädie: Rheumatologie

484

558

590

Pathologie: Neuropathologie

13

10

8

Kinderradiologie

25

38

65

Neuroradiologie

116

142

183

Strahlentherapie:

103

97

87

Kinderheilkunde

Kinderkardiologie Kinderlungen- und Bronchialheilkunde

Kinderrheumatologie Nervenheilkunde: Kinderneuropsychiatrie

22


Literaturverzeichnis Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung: http://www.gkv.info/gkv, Stand: 20.08.2007. Beske, Fritz/ Hallauer, F. Johannes (1999): Das Gesundheitswesen in Deutschland, Köln 1999. Bloch, Eckhard/ Hillebrandt, Bernd/ Wolf, Christian (1997): Wie funktioniert unser Gesundheitswesen? Reinbeck 1997. Klauber, Bernt-Peter/ Schellschmidt Robra und Henner (2006): Krankenhaus-Report 2005 – Schwerpunkt: Wege zur Integration, Stuttgart 2006. Simon, Michael (2005): Das Gesundheitssystem in Deutschland, Bern 2005. Specke, K. Helmut (2000): Gesundheitsmarkt, Starnberg 2000. Wagner, Karin/ Immo, Lenz (2007): Erfolgreiche Wege in die Integrierte Versorgung – Eine betriebswirtschaftliche Analyse, Stuttgart 2007.

II

Zur Beschreibung der deutschen pharmazeutischen Branche

Wilhelm Schmeisser In Zeiten der Globalisierung, der zunehmenden Rationalisierung und turbulenten Wachstumsmärkte befindet sich die Pharmaindustrie der westlichen Welt immer mehr unter Druck. In den vergangenen 20 Jahren versuchte man die anstehenden Probleme durch Fusionen oder Unternehmenszukäufe, aber auch durch den Lizenzkauf von Medikamenten zu lösen. Durch zunehmende Unternehmensgröße, Zukauf von Marktanteilen und erweiterte Marketingaktivitäten sollte das bewährte Businessmodell gestärkt und ausgebaut werden. Die letzten Jahre haben aber gezeigt, dass allein Firmengröße und Marketing nicht mehr ausreichen, um auch den veränderten politischen, gesellschaftlichen und wettbewerbsbedingten Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Während noch vor 20 Jahren Deutschland „die Apotheke der Welt“ war, gibt es heute nur noch wenig große deutsche Pharmaunternehmen. Sie sind entweder durch amerikanische, französische oder englische Pharmakonzerne übernommen worden oder spielen aufgrund mangelnder durchschlagender Innovationen oder Patente keine bedeutende Rolle auf den Weltmarkt mehr. In den nächsten Jahren wird es daher zwingend zu einem Umbruch in der deutschen bzw. der europäischen Pharmaindustrie kommen. Die großen amerikanischen Pharmakonzerne sind bereits dabei, diesen Wandel zu vollziehen. Das bisher sehr erfolgreiche produktorientierte, chemiebasierte Blockbuster-Konzept wird zunehmend von einem biologiebasierten, marktorientierten Konzept abgelöst. Biotech-Unternehmen werden in der Zukunft eine immer größere Rolle spielen. Ein gravierender Wandel zeichnet sich bei den Endkonsumenten der Pharmaindustrie ab. Die Patienten entwickeln sich vom unbedarften Laien zum gut informierten mündigen Endverbraucher. Durch gesellschaftlich und politisch bedingte Sparzwänge im Gesundheitswesen in ganz Europa wird es für die Pharmaindustrie immer schwerer werden „ihre Preise“ durchzusetzen.

1

Zum Pharmamarkt: Ein Überblick

Die weitere analytische Betrachtungsweise konzentriert sich auf den deutschen Pharmamarkt, wobei ebenfalls internationale Gegebenheiten und Entwicklungen, die erfahrungsgemäß Einfluss auf den deutschen Markt haben, berücksichtigt werden. Zunächst wird die heutige Situation des Pharmamarktes anhand von aussagekräftigen Kennzahlen vorgestellt, um dann zukünftige Entwicklungen, die voraussichtlich in den nächsten zehn bis fünfzehn Jahren stattfinden werden können, aufzuzeigen. Da auf dem Pharmamarkt zahlreiche Akteure vertreten sind, werden die wichtigsten Protagonisten dargestellt und deren Beziehungsgeflecht untereinander veranschaulicht. Dies verdeutlicht u.a. die besondere Funktionsweise des pharmazeutischen

24

Schmeisser

Marktes, der ganz spezifische Markbesonderheiten aufweist. Insbesondere die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen spielen eine derart gravierende Rolle, sodass es unerlässlich ist, sich mit den grundlegenden Gesetzen der Gesundheitspolitik der letzten Jahre und deren Auswirkungen und die zukünftigen Entwicklungen des Pharmabereichs sich auseinander zu setzen. 1.1

Kennzeichen des Pharmamarktes

Der Pharmamarkt als Bestandteil des Gesundheitsmarktes unterscheidet sich vom Konsumgütermarkt vor allem dadurch, dass ein Arzneimittel ein besonderes Gut bzw. ein ethisches Produkt ist, welches aus Wirkstoffen oder Substanzen besteht, die im Körper des Menschen wünschenswerte Wirkungen hervorrufen und deshalb zur Vorbeugung, Linderung oder Heilung von Krankheiten verwendet wird.1 Der Einsatz eines Arzneimittels ist gekennzeichnet durch eine hohe Erklärungsbedürftigkeit, da bereits bei adäquater Anwendung Nebenwirkungen auftreten und bei unsachgemäßer Anwendung lebensbedrohliche Folgen entstehen können.2 Aufgrund dieser Anwendungsrisiken sind die meisten Arzneimittel rezeptpflichtig oder zumindest apothekenpflichtig; deshalb spricht man in diesem Zusammenhang von einem Verordnungsmarkt. Das Besondere an diesem Verordnungsmarkt ist eine Dreiteilung der Nachfragefunktion, d.h. Nachfrage, Konsum und Finanzierung ist auf drei unterschiedliche Träger aufgeteilt: der Arzt als Nachfrager, der Patient als Konsument und die Krankenkasse als Zahler.3 Neben dem Verordnungsmarkt gibt es noch den Markt für die frei verkäuflichen Arzneimittel, der als OTC-Markt (Over-the-Counter) bezeichnet wird. Hier ist ausschließlich der Patient Träger der Nachfragefunktion.4 Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal vom Konsumgütermarkt ist der relativ hohe Preis für Arzneimittel, der insbesondere bei innovativen Präparaten Dimensionen bis 160€ Tagestherapiekosten annehmen kann. Daher ist der Pharmamarkt weltweit ein äußerst lukrativer Markt, der auch in den kommenden Jahren hohe Wachstumsraten aufweisen wird.5

1 2 3 4 5

Vgl. Crisand (1996), S. 183 i.V.m. Schlegel (1992), S. 4. Vgl. Becker (1992), S. 7. Vgl. Zdenek (1980), S. 80f. Vgl. Kunz (2001), S. 60. Vgl. Lonsert/ Harms (2006), S. 20.


1.2

25

Weltpharmamarkt

Im Jahr 2005 erreichte der Weltgesamtmarkt von pharmazeutischen Produkten ein Umsatzvolumen von 600,6 Mrd. US-Dollar, was einer Steigerung von 7,4% des Vorjahresniveaus entspricht.6 Die nachfolgende Abbildung zeigt die kontinuierliche Steigerung des weltweiten Umsatzes der letzten sieben Jahre. Umsatzvolumen in US$ 700 559,1

600

498

Mrd. US$

500 400

600,6

339,5

362,8

390,2

427,6

1999

2000

2001

2002

300 200 100 0 2003

2004

2005

Abbildung 1: Entwicklung des Umsatzvolumens auf dem Weltpharmamarkt Quelle: In Anlehnung an: Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI), 2005, S. 22; Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI), 2006, S. 24.

Dabei wurde 2005 84% des Gesamtumsatzes auf dem Weltpharmamarkt allein von Nordamerika, Europa und Japan abgedeckt; insgesamt wurde fast die Hälfte (44%) des gesamten weltweiten Umsatzes in den USA generiert. Nach Japan verfügt Deutschland über den drittgrößten Markt mit einem Anteil von ca. 6% am Gesamtvolumen.7 Die genaue Verteilung in Mrd. US-Dollar lässt sich aus der folgenden Grafik ersehen, wobei Deutschland mit einem Umsatzvolumen von 31,8 Mrd. US-Dollar nicht einzeln abgebildet ist, sondern im Umsatz der EU mit einfließt.8

6 7 8

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 24. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 15. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 25ff.

26

Schmeisser

Asien, Afrika, Australien; 66,2

Japan; 67,7

Lateinamerika; 29,4

Nordamerika; 265,7

EU; 171,5

Abbildung 2: Verteilung des Umsatzes Weltpharmamarkt nach Regionen im Jahr 2005 (in Mrd. US $) Quelle: In Anlehnung an: Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI), 2006, S. 25.

Der Arzneimittelmarkt wird weltweit insgesamt als ein Wachstumsmarkt mit erheblichen Potenzial gesehen, da viele Krankheiten bisher nicht heilbar sind, die Lebenserwartung der Menschen vor allem in den Industriestaaten steigt und sich ein verändertes Konsuminteresse der Menschen etabliert, welches sich in der Suche nach mehr Lebensqualität und gesundheitsbezogenen Leistungen und Produkten niederschlägt. Hinzu kommt der generelle Fortschritt in der Medizin und speziell auch der Pharmazie, der weitere Innovationen bereitstellt.9 Ein zusätzlicher Wachstumsschub wird vornehmlich auch von Schwellenländern und insbesondere vom asiatischen Markt mit China und Indien als bevölkerungsreichste Länder ausgehen.10 Zurzeit wird der weltweite Pharmamarkt von großen Pharmakonzerne beherrscht, die durch Fusionen und Übernahmen in den letzten fünfzehn Jahren immer größer geworden sind. Die zehn größten Pharmaunternehmen verbuchen rund 46% des weltweiten Umsatzes.11 Noch bis in die 1980er Jahre des vorherigen Jahrhunderts war die europäische – insbesondere die deutsche - Pharmaindustrie die „Weltapotheke“, aber dies hat sich zugunsten der amerikanischen Großkonzerne deutlich verschoben. Die europäischen Firmen entwickeln sich im Vergleich zu den amerikanischen signifikant langsamer und haben deutlich an Marktanteilen verloren.12

9 10 11 12

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 25. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 15. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 9. Vgl. James (1998), S. 2ff.


27

Da die Forschung und Entwicklung von innovativen Arzneimitteln äußerst kostenintensiv ist - die Durchschnittskosten von der Entwicklung bis zur Zulassung eines Arzneimittels werden mit 800 Mio. Euro angegeben - , der Patentschutz in den Industriestaaten in der Regel bei 20 Jahren liegt, wovon aber effektiv nur 8-10 Jahre im Vertrieb genutzt werden können, weil die Patente schon zu einen sehr frühen Zeitpunkt angemeldet werden müssen, sind die Pharmaunternehmen vor allem daran interessiert, Blockbuster (Medikamente mit weltweiten Jahresumsatz von mehr als 500 Mio. US $) auf dem Markt zu bringen. Es wird darum vor allem im Bereich der so genannten Volkskrankheiten wie Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs und Stoffwechselerkrankungen geforscht, um die Arzneimittelprodukte in großen Mengen absetzen zu können.13 1.3

Deutscher Pharmamarkt

Die deutsche Pharmaindustrie konnte ihre jahrzehntelange führende Stellung auf dem Weltpharmamarkt bis Mitte der 1980er Jahre erhalten, jedoch mit der Etablierung von internationalen Großkonzernen hat sie ihre Spitzenposition eingebüßt. Trotz der langen Tradition auf dem Pharmaweltmarkt hat sich die Wettbewerbssituation für deutsche Unternehmen im internationalen Vergleich wesentlich verschlechtert, sodass Deutschland insbesondere als Standort für Arzneimittelforschung und -entwicklung verloren geht.14 Die Fusionswelle, die auch die großen deutschen Pharmaunternehmen erfasst hat, brachte nicht den gewünschten Erfolg, denn: •

die Anzahl der innovativen Neueinführungen nimmt insgesamt ab,

•

wichtige Patentschutzzeiten laufen ab,

•

die Entwicklungskosten werden immer höher,

•

die Auswirkungen der Globalisierung sind stark zu spüren und

•

der Preisdruck aufgrund gesundheitspolitischer Änderungen erschwert die Planbarkeit.15

Im Jahr 2005 waren rund 113.000 Personen bei pharmazeutischen Betrieben in Deutschland angestellt. Dies entspricht einem Rückgang von 0,9% im Vergleich zum Vorjahr, insgesamt sank die Zahl der Beschäftigten seit 1996 um über 7.700, was einem Rückgang der Beschäftigtenzahl um 6,9% entspricht. In den kommenden Jahren wird von einem weiteren Abbau der Arbeitsplätze ausgegangen, wovon vor allem Vertriebsmitarbeiter betroffen sind.16

13

14 15 16

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2005), S. 15ff i.V.m. Lonsert/ Harms (2004), S. 20. Deppisch (1996), S. 251f. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 6ff. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 9.

28

Schmeisser

25 20,2

20,7 20,9

22,7

18,5

20 15,8 Mrd. Euro

20,7

16,8 16,6

17,4

17,5

17,8

18

15

10

5

0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Abbildung 3: Pharmaproduktion in der BRD von 1993-2005 Quelle: In Anlehnung an: Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI), 2006, S. 8.

Die Pharmaindustrie in Deutschland stellte 2005 pharmazeutische Produkte im Wert von 22,7 Mrd. Euro her. Dies stellt ein Produktionswachstum von 9,8% gegenüber dem Vorjahr dar. Die obige Grafik zeigt die Pharmaproduktion in der BRD im Zeitverlauf von 1993-2005. Es ist deutlich sichtbar, dass es sich um ein stetiges aber sehr geringfügiges Wachstum handelt, bis auf die Jahre 2001 und 2005, in denen es Steigerungen von über 9% gab.17 Laut der Statistik des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) waren Anfang 2006 über 53.000 Arzneimittel aller Therapierichtungen in Deutschland zugelassen. In der Roten Liste, die als umfassendstes Arzneimittelverzeichnis gilt, waren allerdings nur knapp 9.000 Arzneimittel genannt. Die äußerst diskrepante Anzahl der Produkte kommt daher zustande, dass beide Institutionen eine unterschiedliche Zählweise haben. Für das BfArM braucht jede einzelne Wirkstärke eines Medikaments eine eigene Zulassung, daher erklärt sich dort die hohe Anzahl der Arzneimittel. Unter den 9.000 Medikamenten, die in der Roten Liste stehen, sind ebenfalls viele Produkte aufgeführt, die den gleichen Wirkstoff enthalten, sodass letztendlich die für die Therapie entscheidende Zahl der Wirkstoffe sehr viel geringer ist. Sie liegt bei ca. 2000.18

17 18

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 8. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 58f.


29

Arzneimittel

apothekenpflichtig

freiverkäuflich

rezeptpflichtig

rezeptfrei

Abgabe per Rezept in Apotheke

Handverkauf in Apotheke

Verkauf außerhalb der Apotheke

Abbildung 4: Klassifikation von Arzneimitteln Quelle: In Anlehnung an: Kunz, A., 2001, S. 61.

Weitaus bedeutender als die reine Anzahl der auf dem Markt befindlichen Präparate ist die Klassifikation nach den drei Kategorien verschreibungs-, apothekenpflichtig und freiverkäuflich. In der oben stehenden Darstellung (Abb. 4) lassen sich alle auf den deutschen Markt befindlichen Medikamente eindeutig in eine drei Marktsegmente einordnen. Rezeptpflichtige Medikamente dürfen nur aufgrund einer schriftlichen ärztlichen Verordnung gemäß dem Arzneimittelgesetz (AMG) in einer Apotheke abgegeben werden. Daneben gibt es die vom Arzt verordneten rezeptfreien Medikamente, die auch nur in der Apotheke an den Konsumenten ausgehändigt werden dürfen. Die dritte Gruppe sind die freiverkäuflichen Produkte, die entweder in der Apotheke oder auch in Drogerien, Supermärkten etc. zu erwerben sind. Man spricht in diesem Zusammenhang von OTC-Produkten oder auch vom Selbstmedikationsmarkt.19 Die beiden folgenden Grafiken zeigen Umsatz und Absatz in den drei Marktsegmenten in der BRD im Jahr 2005.

19

Vgl. Ortwein (2001), S. 116.

30

Schmeisser

Abbildung 5:Umsatz Arzneimittel in Apotheken 2005 Quelle: In Anlehnung an: Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI),

Abbildung 6: Packungseinheiten Arzneimittelmarkt 2005 (Absatz in Mio.) Quelle: In Anlehnung an: Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI)2006, S. 44.


31

Vom Umsatz sind die verschreibungspflichtigen Arzneimittel mit 28,9 Mrd. Euro deutlich höher als die verschreibungsfreien mit 1,4 Mrd. Euro für verordnete rezeptfreie Medikamente und 4,5 Mrd. Euro für OTC-Präparate. Sieht man sich die verkauften Packungseinheiten an, zeigt sich ein anderes Bild, denn die Anzahl der verkauften Packungseinheiten bei verschreibungsfreien Arzneimitteln war mit 740 Mio. höher als die Anzahl der verschreibungspflichtigen Medikamente mit 688 Mio. Packungen. Dieser enorme Unterschied zwischen Umsatz und Absatz ist auf das unterschiedliche Preisniveau in den Segmenten zurückzuführen, so liegt der durchschnittliche Verkaufspreis eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels bei ca. 40 Euro, während der Durchschnittspreis eines verschreibungsfreien Medikaments ca. 8 Euro beträgt.20 1.4

Branchenstruktur

In Deutschland existieren ca. 1.100 pharmazeutische Unternehmen, wobei die Unternehmensgrößen sehr variieren; angefangen von Apotheken, die Medikamente unter eigenen Namen verkaufen, bis hin zu internationalen Konzernen.21 Über 90% der Unternehmen ist allerdings dem Mittelstand zuzurechnen, d.h. sie beschäftigen weniger als 500 Mitarbeiter, über 60% haben sogar weniger als 100 Mitarbeiter. Nur 9% der pharmazeutischen Unternehmen haben mehr als 500 Mitarbeiter.22 Die nachstehende Abbildung zeigt für das Jahr 2005 die prozentuale Verteilung der in Deutschland tätigen Pharmafirmen nach der Größenklasse Mitarbeiterzahl.

9%

u n t e r 1 0 0 M it a rb e it e r 28%

1 0 0 - 4 9 9 M it a rb e it e r 5 0 0 u n d m e h r M it a rb e it e r 63%

Abbildung 7: Verteilung der pharmazeutischen Unternehmen nach Mitarbeiterzahl Quelle: In Anlehnung an: Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI), 2006, S. 6.

20 21 22

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 43ff. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 32. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 6.

32

Schmeisser

Der überwiegende Teil der mittelständischen Pharmaindustrie in Deutschland hat sich mehr oder weniger auf Nischenmärkte spezialisiert, die für die multinationalen Konzerne als zu klein und uninteressant bewertet werden, weil sie zu wenig Umsatz ergeben. Der Mittelstand hat sich in den letzten Jahren immer mehr aus der kostenintensiven Erforschung neuer Medikamente zurückgezogen, entweder betreiben sie gar keine eigene Forschung mehr oder sie entwickeln ihre bisherigen Produkte weiter. Es handelt sich dabei um geringfügige Änderungen an der galenischen Form, um eine Erweiterung des Indikationsgebietes oder um eine Verbesserung der Applikation. Viele kleinere Firmen legen ihr Tätigkeitsfeld auf ganz spezifische Indikationsgebiete oder auf dem Generika-Markt.23 Die in Deutschland existierenden Pharmaunternehmen, insbesondere auch die mittelständischen, haben eine starke innerdeutsche Vertriebsaktivität. Die meisten Unternehmen haben ein dichtes Netz von Außendienstmitarbeitern, den Pharmareferenten, aufgebaut, um direkt vor Ort bei Ärzten, Apothekern und in Krankenhäusern für ihre Produkte werben zu können. So wie es die Klassifikation für Arzneimittel nach rezeptpflichtig und freiverkäuflich gibt, sind auch die meisten kleineren Pharmaunternehmen auf einen der entsprechenden Märkte tätig, wobei sich der Verordnungsmarkt für die Unternehmen nochmals darin unterscheidet, ob das vertriebene Produkt ein Originalpräparat oder ein generisches Medikament ist. Die großen Pharmafirmen bedienen oft den gesamten Pharmamarkt. 1.5

Markt für innovative Medikamente

Der Begriff der Innovation ist im Pharmabereich durch ein breites Spektrum gekennzeichnet. Absteigend klassifiziert nach dem Grad der Neuheit wird folgendes als Innovation der Pharmaindustrie anerkannt: •

Neue Wirkstoffe

•

Neue galenische Zubereitungen und neue Arzneimittelkombinationen

•

Erweiterung der Anwendungsgebiete vorhandener Wirkstoffe

•

Spezifische Verbesserungen bekannter Wirkstoffe, neue Applikationsformen

•

Andere neue Behandlungsmöglichkeiten

•

Neue Herstellungsverfahren von Wirkstoffen24

Für diese Innovationen ist ein hoher Forschungs- und Entwicklungsaufwand notwendig, insbesondere die Entwicklung von neuen Wirkstoffen ist in den letzten Jahren immer teurer geworden. So waren für die Entwicklung eines neuen Arzneiwirkstoffes bis hin zur Markteinführung im Jahr 2001 durchschnittlich Ausgaben von über 800 Mio. US-Dollar erforderlich während es zehn Jahre zuvor nur rund 230 Mio. US-

23 24

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 11. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2005), S. 18.


33

Dollar waren. Die Anforderungen, die bei der Zulassung eines innovativen Wirkstoffs bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit gestellt werden, stiegen dabei stetig an, sodass allein die Hälfte der Ausgaben auf die logistisch sehr aufwändigen multinationalen Studien fällt.25 Für die Pharmaunternehmen ist dies nicht nur ein Wettlauf mit den Kosten, sondern auch ein Wettlauf mit der Zeit, denn der Patentschutz für neue Wirkstoffe gilt in den meisten Industrieländern nur für 20 Jahre, beginnt aber schon in der frühen Entwicklungsphase nach Patentanmeldung anzulaufen, dies verdeutlicht auch die folgende Abbildung.26 2 - 4 Jahre Forschung

Entdeckungsphase

5 - 6 Jahre

1 - 1,5 Jahre

Entwicklung

Zulassung

Markteinführung

Weiterentwicklung bestehender Wirkstoffe

Effektiver Patentschutz

Patentschutz: 20 Jahre

Abbildung 8:Zeitachse zur Arzneimittelentwicklung Quelle: Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI), 2005, S. 18.

Um den Patentschutz für die innovativen Produkte zu erhalten, wird von den großen Pharmakonzernen ein vorhandenes gut eingeführtes Wirkstoffmolekül chemisch geringfügig verändert, als neues Patent angemeldet und als „Scheininnovation“ mit fraglichen Nutzenvorteil für die Patienten auf dem Markt gebracht. Mit dem gleichen Prinzip werden Analogpräparate entwickelt, die zwar auch vom Ursprungsmolekül verschiedenartig sind, dennoch der gleichen Wirkstoffgruppe angehören. Dieses Vorgehen minimiert das Risiko bei den klinischen Studien wegen mangelnder Wirksamkeit oder unerwünschter Nebenwirkungen durchzufallen als wenn ein völlig neuartiges Wirkprinzip entwickelt wird. Gerade diese Scheininnovationen werden im Gesundheitswesen als Kostentreiber angeprangert.27 In Europa wurden 2005 insgesamt 23 neue Wirkstoffe als Arzneimittel zugelassen, 2004 waren es 35 und im Jahr davor 17. In Deutschland werden innovative Arzneimittel immer noch seltener verordnet als in anderen europäischen Ländern wie z.B. Frankreich oder Spanien. Die nachfolgende Abbildung zeigt die Marktanteile der Innovationen am gesamten Umsatzvolumen, die in den letzten fünf Jahren neu zugelas25 26 27

Vgl. Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. (2006), S. 23f. Vgl. Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. (2002), S. 4f. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 78ff.

34

Schmeisser

sen worden sind. Deutschland ist mit einem Marktanteil von 8,5% der Arzneimittelausgaben für innovative Medikamente Schlusslicht in Europa, während in Spanien 22,5% der Arzneimittelausgaben auf Innovationen fallen.28 Neue Wirkstoffe im europäischen Vergleich Marktanteil der in den letzten 5 Jahren eingeführten neuen Wirkstoff in % Spanien

22,5 21,0

Irland Belgien

18,5

Frankreich

18,3

Schweden

17,0 15,5

Niederlande Österreich

13,1 11,2

Vereinigtes Königreich Dänemark

9,2 8,5

Deutschland 0

5

10

15

20

25

Abbildung 9: Marktanteile Arzneimittelinnovationen im europäischen Vergleich Quelle: Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V., 2006, S. 42.

Trotz der geringen Marktanteile in Deutschland ist der Markt für innovative Medikamente sehr lukrativ, da man sich hier im Hochpreissegment befindet. Ein Arzneimittel mit einem neuen Wirkprinzip kostete im Jahr 2004 je Verordnung im Durchschnitt 183 Euro.29 Das Marketing und der Vertrieb von innovativen Arzneimitteln sind geprägt durch eine eher medizinisch wissenschaftliche Argumentation. Da neue Medizinprodukte komplex und sehr beratungsbedürftig sind, steht beim Außendienst eher die Information und Beratung im Vordergrund als das reine Verkaufsgespräch. Die Verkäuferpersönlichkeit als Außendienstmitarbeiter ist in erster Linie auf dem Generika-Markt zu finden.30 1.6

Generika-Markt

Generika werden nach Ablauf eines Wirkstoffpatents und ggf. eines ergänzenden Schutzzertifikats von den auf Generika spezialisierten Pharmaunternehmen auf den Markt gebracht. Bei den Generika handelt es sich um kostengünstige, wirkstoffglei-

28 29 30

Vgl. Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. (2006), S. 38ff. Vgl. Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. (2006), S. 23. Vgl. Lobbilcher (2003), S. 18.


35

che Nachahmerpräparate.31 Laut dem Verband der Generika-Hersteller Pro Generika sind Generika mit dem patentfreien Erstanbieterprodukt in ihrer Wirkstärke, Darreichungsform, pharmazeutischen Qualität und Bioverfügbarkeit identisch.32 Dies ist allerdings nicht ganz zutreffend, die meisten Generika enthalten andere Hilfsstoffe und weisen damit eine andere Galenik auf, dessen Qualität und Bioverfügbarkeit sich durchaus von den Originalpräparaten unterscheidet. Bei der Bioverfügbarkeit darf ein Generikum um bis zu 20% vom Original abweichen. In Deutschland sind zurzeit über 50 Pharmaunternehmen auf dem Generikamarkt tätig. Die Spannbreite der Unternehmensgrößen ist auch auf diesen Markt sehr groß, es gibt Tochterunternehmen von Originalherstellern als Generika-Vertreiber (bekannteste Vertreter sind hier Hexal und Sandoz als Töchter von Novartis zu nennen), große eigenständige Unternehmen wie Stada und viele kleinere Firmen, die sich oft auf bestimmte Indikationsgebiete spezialisiert haben. Seit Mitte der 1990er Jahre ist der Markt durch einen starken Verdrängungswettbewerb untereinander gekennzeichnet, dem am Ende nicht alle Unternehmen standhalten werden können, da inzwischen auch von seiten der Gesundheitspolitik erheblicher Preisdruck auf die GenerikaAnbieter lastet.33 Im generikafähigen Markt betrug der Umsatz 2005 in der BRD knapp 11 Mrd. Euro, davon wurden mit Generika 7,25 Mrd. Euro umgesetzt, welches ein Zuwachs von über 10% gegenüber dem Vorjahr entspricht. Patentfreie Erstanbieter erzielten rund 3,65 Mrd. Euro Gesamtumsatz, dies ist ein Verlust von über 7% gegenüber dem Vorjahr. Die Generika-Quote liegt demnach 2005 bei 67%, d.h. das bei patentfreien Arzneimitteln zu 67% ein Generikum in der Apotheke verkauft wurde. Betrachtet man den Gesamtmarkt, also inklusive den patentgeschützten Markt, in Packungseinheiten, zeigt sich, dass 51% der von den Apotheken abgegebenen Packungen Generika enthielten.34 Dadurch hat die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) durch den Generika-Einsatz 3,4 Mrd. Euro gespart, da die Differenz zwischen patentfreien Erstanbieter und Generikum im Durchschnitt ca. 9 Euro beträgt. Da nach Ablauf der Patentzeit meist auch der Festbetrag für den Wirkstoff heruntergesetzt wird und der Originalanbieter den Preis auf diesen Festbetrag senkt, denn sonst müsste der Patient die Differenz selbst bezahlen, sinkt insgesamt das Preisniveau der patentfreien Arzneimittel. Dies wird anhand des folgenden Beispiels des Wirkstoffes Simvastatin verdeutlicht.35

31 32 33 34 35

Vgl. Fischer/ Breitenbach (2003), S. 205. Vgl. Pro Generika e.V. (2005), S. 3. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 37f. Vgl. Pro Generika e.V. (2006), S. 4f. Vgl. Pro Generika e.V. (2005), S. 14ff.

36

Schmeisser

Generika-Preisniveau Preiswettbewerb am Beispiel Simvastatin (20mg N3) Quelle: Pro Generika Patentablauf 07.05.2003 Preis des Patentfreien Erstanbieterproduktes zum Patentablauf 07.05.2003

154,21€

Preis des Patentfreien Erstanbieterproduktes (01.07.2005)

84,13€

Festbetrag

84,13€

Einstiegspreis Generika Preisgünstigstes Generikum (01.07.2005)

109,90€ 44,80€

Abbildung 10: Absinken des Preisniveaus nach Patentablauf am Beispiel Simvastatin36

Es wird davon ausgegangen, dass es auch im Generika-Markt trotz beständigen Wachstums zu einem Konzentrationsprozess bei den pharmazeutischen Unternehmen kommen wird, der in Fusionen oder Übernahmen mündet. Insbesondere die neusten politischen Gesetzgebungen, verschärfen den Druck auf die Generika-Hersteller.37 Da sich die Produkte untereinander kaum unterscheiden, ist der Preis für den Erfolg ausschlaggebend, während Bekanntheitsgrad und Außendienststärke eine immer geringere Rolle spielen werden. 1.7

OTC-Markt

In die Gruppe der Over-the-Counter (OTC) Arzneimittel fallen alle rezeptfreien Präparate. Im Gegensatz zu den anderen beiden Segmenten ist der Markt der OTCProdukte wesentlich unübersichtlicher, denn dazu zählen: •

Alle rezeptfreien, nicht verordnungspflichtigen Medikamente, auch wenn diese vom Arzt verordnet werden.

•

Alle rezeptfreien, aber apothekenpflichtige Medikamente, die im Rahmen der Selbstmedikation gekauft werden können.

•

Alle freiverkäuflichen Arzneimittel, die hauptsächlich über Drogerien vertrieben werden.

•

Alle Naturmittel und pflanzliche Arzneimittel, soweit diese verordnungsfrei sind.38

Es wurden 2005 in den Apotheken knapp 6 Mrd. Euro an OTC-Präparaten in Deutschland umgesetzt, wobei der Anteil der vom Arzt verordneten rezeptfreien Arzneimittel, der 2005 noch 1,4 Mrd. Umsatz erzielte, in den kommenden Jahren immer weiter zurückgehen wird, da diese Arzneimittel nur noch in Ausnahmefällen von den

36 37 38

Vgl. Pro Generika e.V. (2005), S. 15. Vgl. Pro Generika e.V. (2005), S. 16. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 28.


37

Gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden.39 In Deutschland wurden jahrelang im Gegensatz zu vielen andern europäischen Ländern überproportional viele OTCPräparate vom Arzt zu Lasten der GKV verordnet. 40 Der Bedarf an OTC-Produkten wird in den nächsten Jahren kontinuierlich zunehmen, da einerseits immer weniger Arzneimittel erstattet werden und andererseits das Konsumverhalten der Bürger sich verändert. So wird ein großer Teil der Medikamente nicht mehr nur eingenommen, wenn eine Erkrankung vorhanden ist, sondern viele Tabletten werden zur prophylaktischen Gesunderhaltung konsumiert. Deshalb unterscheidet sich das Produktspektrum zunehmend vom Markt der verschreibungspflichtigen Medikamente. Der OTC-Markt tendiert zur Behandlung von leichten Erkrankungen über Erkrankungsprophylaxe bis hin zu Lifestyle-Präparaten. Auch der Vertrieb von OTC-Präparaten ist deutlich komplizierter als der Vertrieb von rezeptpflichtigen Medikamenten, die ausschließlich über die Apotheke verkauft werden. Zwar wird der überwiegende Teil der OTC-Produkte ebenfalls über die Apotheken umgesetzt, andere Vertriebswege z.B. über Drogerien, Discounter, Supermärkte und seit einigen Jahren auch über Internet-Apotheken (z.B. Doc Morris) nehmen verstärkt zu.41 Vor allem der Web-basierte Versandhandel profitiert, denn das Internet gewinnt zunehmend an Bedeutung als Kommunikations- und Commerce-Plattform. Der Vertrieb von OTC-Präparaten durch e-Business-Transaktionen hat sehr hohe jährliche Zuwachsraten.42 1.8

Einfluss der Gesundheitspolitik auf den deutschen Pharmamarkt

Die Arzneimittel sind Teil des deutschen Gesundheitswesens und damit ist auch die Pharmaindustrie immer direkt von den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen betroffen. Mit der Argumentation einer Kostenexplosion im Gesundheitssystem versuchen die verschiedenen Regierungen seit Jahren durch ständig neue Maßnahmen und Gesetze die Kosten einzudämmen, insbesondere die Ausgaben für Arzneimittel, obwohl diese nur einen geringen Prozentsatz von ca. 15% der gesamten Ausgaben im Gesundheitswesen ausmachen.43

39 40 41 42 43

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 44. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 28. Vgl. Handelsblatt (2001), S. 16ff. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 28. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 34f.

38

Schmeisser

Abbildung 11: Ausgabenstruktur der GKV 200444

Der größte Ausgabenblock in der GKV ist die Krankenhausbehandlung; zusammen mit der ambulanten ärztlichen Behandlung macht dies fast die Hälfte der Gesamtkosten im Gesundheitswesen aus. Die Kostenexplosion im Gesundheitssystem, die immer angeführt wird, hat bisher in dem Maße nicht stattgefunden, denn vergleicht man den Anteil der Ausgaben an Gesundheitsleistungen in Bezug auf das Bruttoinlandsprodukt, zeigt sich eine moderate Steigerung von 10,2% im Jahre 1993 auf 11,3% im Jahre 2003. Speziell die Gesundheitsausgaben der GKV liegen seit Jahren bei konstant 6% des Bruttoinlandproduktes, sind also nicht schneller gestiegen als die gesamtwirtschaftliche Leistung. Die Ausgabenentwicklung in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitssystems verlief in den letzten Jahren sehr unterschiedlich. Die unten stehende Abbildung 13 zeigt, dass die Ausgaben für Arzneimittel von 1992 bis 1999 moderat um ca. 9% gestiegen sind, während andere Segmente um bis zu 40% angewachsen sind.45 Von 2002 an war die Preisentwicklung im Arzneimittelmarkt laut GKV-Arzneimittelindex rückläufig, d.h. die allgemeinen Verbraucherpreise sind schneller gestiegen als die Preise für Arzneimittel.46 44 45 46

Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2005), S. 35. Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 51ff. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 56.


41,1 %

Heil- und Hilfsmittel 31,7 %

Schwangerschaft Krankenhaus

30,4 %

Verwaltungskosten

30,3 %

Zahnärztliche Behandlung

23,4 % 22,6 %

Ärztliche Behandlung Arzneimittel

39

8,9 %

Abbildung 12: Ausgabenentwicklung in der GKV (1992-1999) in Prozent Quelle: In Anlehnung an: Harms/ Drüner (2003), S. 52.

Dass es dennoch erhebliche Finanzierungsprobleme der GKV gibt, liegt daran, dass die Einnahmeseite u.a. durch die hohe Arbeitslosenquote und das Zurückbleiben der Betragsbemessungsgrenze immer kleiner wird. Die meisten Reformen und Gesetze, die das Gesundheitssystem betreffen, konzentrieren sich aber auf die Ausgabenseite.47 Zur Verdeutlichung des enormen Einflusses der Gesundheitspolitik auf die Pharmaindustrie werden die wichtigsten Reformgesetze, die direkt oder indirekt den Arzneimittelmarkt berühren, der letzen Jahre vorgestellt. 1.9

Wichtige Gesetze und deren Auswirkungen

Die Chronologie der Gesundheitsreformen ist lang und beginnt 1977 mit einem Kostendämpfungsgesetz, welches erstmals direkt die Pharmahersteller betraf. Es gab nun für bestimmte Arzneimittel Höchstbeträge, die von der GKV erstattet wurden, d.h. die Arzneimittelhersteller waren nicht mehr völlig frei bei der Preisgestaltung. Erstmalig wurden allgemeine Leistungsbeschränkungen in der Erstattung eingeführt, so wurden z.B. alle Bagatell-Medikamente nicht mehr von der GKV bezahlt und die Patienten mussten für jedes Medikament eine Zuzahlung von einer DM leisten. In den 80er Jahren gab es nur geringfügige Gesetzesänderungen, die hauptsächlich die Erhöhung von Zuzahlungen der Patienten vorsahen.48 Im Jahre 1989 wurde das Gesundheitsreformgesetz erlassen mit dessen Hilfe 14,5 Mrd. DM eingespart werden sollten. Für die Pharmaindustrie waren zwei Bestandteile von großer Bedeutung: Einmal die Einführung eines Festbetragssystems für Arzneimittel und zweitens die Etablierung einer Negativliste für Medikamente. Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen haben den gesetzlichen Auftrag erhal47 48

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2005), S. 30f. Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayern (2006).

40

Schmeisser

ten, für bestimmte Arzneimittel Festbeträge zu bestimmen, d.h. für den Verbraucher, dass er die Differenz zwischen Festbetrag und Herstellerabgabepreis selbst zahlen muss, falls die Hersteller die Preise nicht auf die Festbeträge absenken.49 Die Negativliste schlüsselt Arzneimittelgruppen auf, die nicht mehr von den Krankenkassen erstattet werden. Dies sind überwiegend Arzneimittel für geringfügige Erkrankungen, inzwischen stehen fast 3.000 Medikamente auf dieser Liste.50 Für die Hersteller bedeutet dies, dass die Produkte vom Verordnungsmarkt in den OTC-Markt übergehen, bzw. ganz vom Markt genommen werden müssen, da sie durch andere Präparate substituiert werden. Wichtigste Neuerung des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1993 war für die Pharmaindustrie die Einführung einer Budgetierung der Ausgaben für Krankenhausleistungen, ärztliche und zahnärztliche Behandlung, sowie Arzneimittel und Heilmittel. Durch ein vorgeschriebenes Budget wurde eine Obergrenze für die von den Ärzten insgesamt veranlassten Ausgaben, speziell durch Rezeptverschreibungen von Medikamenten, festgelegt. Diese Arzneimittelbudgets wurden zunächst als Globalbudgets eingeführt, mit einer Kollektivhaftung für alle Ärzte. Da dies aber rechtlich bedenklich war, wurden mit dem GKV-Neuordnungsgesetz 1997 die Arzneimittelbudgets abgelöst und durch arztindividuelle Richtgrößen ersetzt. Diese Richtgrößen legten fest, wie viel Geld der individuelle Arzt pro Patient für Medikamente im Jahr pro Quartal ausgeben darf. Bei Überschreitung des Budgets droht dem Arzt ein Regress, d.h. er muss ein Teil seines Honorars zurückzahlen.51 Die Budgetierung ist ein erheblicher Eingriff in die Therapiefreiheit des Arztes. Für den Arzt bedeutete dies, dass er nun verstärkt ökonomisch denken muss und vor allem günstige Arzneimittel verordnen sollte, damit er nicht sein Budget überschreitet. Dazu muss er auf teure innovative Medikamente eher verzichten und auf günstigere Generika zurückgreifen. Dies erklärt die kontinuierlich wachsende Generikaquote wie auch die Zurückhaltung in der Verschreibung innovativer Arzneimittel in Deutschland. Die weiteren Reformgesetze von 1999 bis 2002 sahen Modifizierungen bei den Patientenzuzahlungen und weitere Verschärfungen der Budgetierungen vor. Das 2002 in Kraft getretene Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz enthält vor allem für die Generika-Hersteller eine wichtige Änderung der Aut-idem-Regelung. Diese Neureglung sieht vor, dass nunmehr der Arzt bei Arzneimitteln nur noch den Wirkstoff rezeptiert und der Apotheker unter wirkstoffgleichen Arzneimitteln eines aus dem unteren Preisdrittel aussucht und an den Patienten abgibt. Der Arzt hat zwar noch die Möglichkeit diese Regelung durch ein bestimmtes Ankreuzen auf dem Rezept auszuschließen, aber auch dann wird in der Apotheke oft noch substituiert. Da Aut-idem 49 50 51

Vgl. AOK Bundesverband (2006). Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 55. Vgl. AOK Bundesverband (2006) i.V.m. Kassenärztliche Vereinigung Bayern (2006) i.V.m. Harms/ Drüner (2003), S. 48f.


41

nur für den patentfreien Arzneimittelbereich gilt, ist für die Hersteller auf dem generikafähigen Markt nun nicht mehr der Arzt der wichtigste Ansprechpartner, sondern der Apotheker ist die wesentliche Entscheidungsperson der Medikamentenauswahl.52 Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 erhöhte insbesondere die Eigenbeteiligung der Patienten in umfassender Weise; so wurden alle nicht verschreibungspflichtigen Medikamente aus dem Leistungskatalog der GKV gestrichen und gehen somit ausschließlich in den OTC-Markt über. Die erwünschten Spareffekte erbrachte dies aber nicht, da die entsprechenden Arzneimittel teilweise durch verschreibungspflichtige höherpreisige ersetzt wurden. Dies ging überwiegend zu Lasten der Medikamente aus dem Naturheilkundesektor und brachte die Hersteller von Naturheilmitteln stark in Bedrängnis.53 Im Rahmen des Modernisierungsgesetzes ist auch eine geänderte Arzneimittelpreisverordnung in Kraft getreten, sodass die Distributionskosten für hochpreisige Arzneimittel gesunken sind und ebenfalls die Festbeträge für Arzneimittel immer mehr sinken. Inzwischen gibt es für über 440 unterschiedliche Arzneimittelgruppen Festbeträge, nur noch echte Innovationen, d.h. neue Wirkstoffklassen, werden zukünftig von Festbeträgen ausgenommen sein. Dies bleibt der einzige Bereich im Arzneimittelmarkt, wo die Preise noch steigen können. Die folgende Grafik zeigt die Preisentwicklung in den verschiedenen Segmenten.54

52 53 54

Vgl. Eckert-Lill/ Schmitz (2002), S. 16ff. Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayern (2006). Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 56f.

42

Schmeisser

Abbildung 13:Preisentwicklung nach Marktsegmenten (2005-2007)55

1.10 Zukünftige Entwicklungen in Deutschland Trotz der rückläufigen Entwicklung der Arzneimittelpreise insgesamt wurde im Mai 2006 das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz verabschiedet. Dies zeichnet sich durch folgende weitere Restriktionen gegenüber den Arzneimittelherstellern aus: •

Zweijähriger Preiserhöhungsstop ab April 2006 für Arzneimittel, die zu Lasten der GKV verordnet werden.

•

Die Festbeträge werden deutlich gesenkt und einzelne Krankenkassen können mit Arzneimittelhersteller individuelle Rabattverträge abschließen.

•

Arzneimittel, die preislich 30% unter den Festbetrag liegen, sind für Patienten zuzahlungsbefreit.

•

Die Abgabe kostenloser Arznei-Packungen (Naturalrabatte) an Apotheken wird unterbunden.

•

Generika-Anbieter müssen einen 10%-igen Rabatt auf den Herstellerabgabepreis gewähren.56

55 56

Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2006), S. 57. Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, AVWG (2006).


43

Diese Sparmaßnahmen betreffen überwiegend die Hersteller von Generika, die einmal ihre Preise radikal senken mussten, um unter die 30% Grenze vom Festbetrag zu kommen. Die großen Generika-Hersteller haben sofort ihre Preise für eine Vielzahl von Produkten gesenkt und die anderen sind gefolgt, um überhaupt noch eine Chance zu haben, in der Apotheke verkauft zu werden. Zur Preissenkung kommt dann noch der 10%ige Zwangsrabatt. Der Verbot der Abgabe von Naturalrabatten in Apotheken, was eines der gängigsten Marketinginstrumente der Generika-Hersteller darstellte, trifft die Generika-Industrie besonders hart, denn damit entfällt für viele Apotheker der Anreiz, die Medikamente von dem individuellen Hersteller in das Sortiment aufzunehmen. Das zweijährige Preismoratorium hat dazu geführt, dass für einige innovative Präparate ohne Festbeträge vor Beginn des Moratoriums die Preise kräftig erhöht wurden, im Einzelfall um bis zu 25%. Weiteren Unmut in der Pharmaindustrie erzeugen auch die Eckpunkte der Gesundheitsreform 2006. So soll die Arzneimittelpreisverordnung mit vorgegebenen Preisen durch eine Umstellung auf Höchstpreise abgelöst werden. Damit erhalten Apotheken die Möglichkeit, niedrigere Preise mit den Herstellern zu vereinbaren. Dies ist besonders für große Internet-Apotheken interessant, die als Großabnehmer entsprechenden Preisdruck auf die Hersteller ausüben können. Die Verträge der Apotheken mit den Pharmaherstellern gegenüber den Krankenkassen offen zu legen, damit eine angemessene Beteiligung der Krankenkassen an den Preisvorteilen erfolgt.57 Für die Verordnung besonders teurer innovativer Medikamente soll der behandelnde Arzt zuerst eine Zweitmeinung von einem ausgewiesenen Spezialisten einholen, bevor er dieses Medikament von der GKV erstattet bekommt. Es handelt sich hier vorwiegend um neue Arzneimittel gegen Krebserkrankungen oder Autoimmunkrankheiten. Da dieses Vorgehen für den Arzt und Patienten mit erheblichem Aufwand verbunden ist, werden eher günstigere Präparate bevorzugt. Innovative Produkte, die oft eine Verbesserung der medizinischen Versorgung darstellen, sollen so vom Markt verdrängt werden.58 Ein zentraler Punkt, der insbesondere auch direkt den Pharmareferenten betrifft, ist der eingeforderte Schutz von Arzneiverordnungsdaten. Die Pharmaindustrie verfügt über Großhandelsumsatzdaten, Apothekenumsatzdaten bis hin zu Verordnungsdaten von einzelnen Ärzten. Da diese Daten dazu genutzt werden, die Pharmareferenten nach generierten Umsatz in ihren Gebieten zu bezahlen, steht eindeutig die Absatzförderung von Seiten der Pharmaindustrie im Vordergrund und nicht wie im Arzneimittelgesetz festgelegt die Information. Der Pharmaberater soll nicht länger der Verordnungssteuer der Ärzte sein, daher soll die Aufbereitung der Umsatzdaten in der heutigen Detailliertheit auch aus datenschutzrechtlichen Gründen unterbunden wer-

57 58

Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, Eckpunkte (2006), S. 9. Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, Eckpunkte (2006), S. 9f.

44

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den. Mit diesem Gesetzentwurf würde eines der wichtigsten Steuerungsinstrumente der Pharmaindustrie deutlich beschnitten werden.59 Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich die Pharmaindustrie in Deutschland in den kommenden Jahren einen zunehmenden Kostendruck ausgesetzt sieht. Die Gewinnmargen sind in den letzten fünf Jahren geschrumpft und werden besonders im Generika-Markt durch die politisch bedingten Sparmaßnahmen noch weiter abnehmen. Neben den politischen Rahmenbedingungen gibt es weitere Determinanten, die einen Wandel in der Pharmaindustrie einläuten.

2

Zukünftige Entwicklungen im Pharmamarkt

In den vergangenen 20 Jahren versuchte man die anstehenden Probleme durch Fusionen oder Unternehmenszukäufe, aber auch durch den Lizenzkauf von Medikamenten zu lösen, wenn die eigene Forschungs- und Entwicklungsabteilung nicht genügend innovative Produkte zur Marktreife bringen konnte. Das bisherige Business-Modell der Pharmabranche ist eindeutig produktionsorientiert und hatte sich im vergangenen Jahrhundert sehr gut bewährt. Durch zunehmende Größe, den Zugewinn von Marktanteilen und mit erweitertem Promotionsaufwand sollte in den letzten Jahren dieses Businessmodell weiter gestärkt und aufgebaut werden. Allerdings haben die letzten Jahre gezeigt, dass allein Firmengröße und Außendienstaufstockung nicht mehr ausreichen, um auch den veränderten politischen, gesellschaftlichen und wettbewerbsorientierten Gegebenheiten Rechnung zu tragen.60 In den zehn bis zwanzig Jahren wird es daher zwingend zu einem Umbruch in der deutschen bzw. der europäischen Pharmaindustrie kommen. Das bisher sehr erfolgreiche produktorientierte chemiebasierte Blockbuster-Konzept wird zunehmend von einem biologiebasierten, marktorientierten Konzept, welches individualisierte Therapien anbietet, abgelöst. So werden Biotechnologie-Unternehmen und deren Produkte in der Zukunft eine immer größere Rolle spielen. Ein gravierender Wandel zeichnet sich ebenfalls bei den Endkonsumenten der Pharmaindustrie ab, denn die Patienten entwickeln sich vom unbedarften Laien zum gut informierten mündigen Endverbraucher.61 2.1

Bedeutungsverlust von „Big Pharma“

Das gegenwärtige produktorientierte Business-Modell der Pharmaindustrie mit der Ausrichtung auf die Produktion und Verkauf von Massenprodukten, d.h. von so genannten Blockbustern, die einen Umsatz von mehr als 500.000€ im Jahr erreichen und somit eine große Patientenanzahl benötigen, zeichnete sich durch jahrzehntelange medizinische und ökonomische Erfolge aus. Allerdings stößt dieses Konzept im59 60 61

Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, Eckpunkte (2006) S. 43. Vgl. Lonsert/ Harms (2006) i.V.m. Harms/ Drüner (2003), S. 5ff. Vgl. Lonsert/ Harms (2004), S. 21.


45

mer mehr an seine Grenzen. Durch die sehr rigide Trennung von den Bereichen Forschung/ Entwicklung und Marketing/ Vertrieb werden immer öfter Produkte am Markt vorbei entwickelt oder das Profil der Wirkung bzw. Nebenwirkung der entwickelten nicht adäquat dem Vertrieb unterbreitet. Eine ebensolche Trennung bis Abschottung findet auch nach außen hin statt, indem Wissenschaft, Arzneimittelbehörden, Ärzten und Patienten nur soweit Informationen gewährt werden, wie dies gesetzlich vorgeschrieben oder für den Vertrieb des Produktes förderlich ist. Diese wenig innovationsmarktingorientierte Arbeitsweise kann auf Änderungen der Anforderungen des Marktes nicht flexibel genug reagieren.62 Die Forschungs- und Entwicklungsabteilungen in den großen Pharmakonzernen mussten daher in den letzten Jahren erhebliche Rückschläge einstecken. Es wurden fast 30 Produkte kurz vor ihrer Einführung aus diversen Gründen gestoppt, was einen potenziellen Umsatzverlust von ca. 20 Mrd. US $ entspricht. Von zehn auf den Markt gekommenen Arzneimittelinnovationen schaffen nur drei den Break-Even-Point, obwohl jedes Jahr mehr Geld in die Forschung fließt. Blockbuster wie das Schmerzmittel Vioxx mussten aufgrund von kardialen Nebenwirkungen vom Markt genommen werden, weil diese Nebenwirkungen nicht adäquat vom Konzern kommuniziert worden sind, obwohl sie seit langem bekannt waren. Insgesamt ist die Effizienz der chemiebasierten Medikamentenforschung und -entwicklung unzureichend, um ein langfristiges Wachstum zu garantieren.63 Die Fusionen der vergangenen Jahre konnten die Ineffizienz der Forschung nicht kompensieren; daher wurde versucht den Verlust durch den Mangel an innovativen Präparaten, durch erhöhte Promotionsausgaben, d.h. durch verstärktes Marketing und Ausbau des Außendienstes für bereits bestehende Produkte und für nicht marktgerechte Neueinführungen, auszugleichen. Lagen 1998 die weltweiten Promotionsausgaben für die 13 wichtigsten Therapiebereiche bei 4,6 Mrd. US $, war 2001 ein Anstieg auf 9 Mrd. US $ zu verzeichnen, in der gleichen Zeit sank aber der „average return per dollar spent“ von 22,2 auf 17 US $. Inzwischen bauen viele Pharmafirmen Teile ihres Außendienstes wieder ab, denn die altbewährte Formel: Manpower + Promotion = Erfolg verliert immer mehr an Gültigkeit.64 Eine weitere wichtige Determinante, die den Wandel im Pharmabereich mit begründet, ist die Entwicklung des unwissenden Patienten hin zum mündigen Konsumenten. Dies wird insbesondere durch die Medien und das Internet forciert, denn dort erhält ein Patient fundiertes medizinisches Grundwissen über seine Erkrankung und die medikamentösen Behandlungsoptionen. Zahlreiche Internetforen setzen sich mit 62 63 64

Vgl. Lonsert/ Harms (2004), S. 20. Vgl. Lonsert/ Harms (2006). Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 110f.

46

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Arzneimittelwirkungen und speziell auch den Nebenwirkungen auseinander. Chronisch kranke Patienten sind oft in Selbsthilfegruppen vertreten und tauschen dort Informationen über Medikamente aus. Daher wird es für die Pharmaindustrie immer bedeutender, den Patienten mit in ihre Aktivitäten einzubeziehen.65 Mit der Entschlüsselung des menschlichen Genoms sind neue Erkenntnisse und Technologien im Bereich der Genomik und Proteomik möglich geworden. Diese Entwicklung wird in den kommenden Jahrzehnten hin zu einer biologiebasierten Individualtherapie führen. Krankheiten werden individueller und damit gezielter und effektiver behandelt werden können, die so entwickelten Medikamente werden wirksamer und gleichzeitig verträglicher sein.66 Damit ändert sich auch die Vermarktung dieser Arzneimittel, nicht mehr nur das Medikament steht im Mittelpunkt, sondern integrative Ansätze in Form von Targeted Treatment Solutions.67 Als treibender Innovationsmotor in diesem Bereich gelten die Biotechnologie-Unternehmen, die seit Ende der 90er Jahre enormen Zuwachs zu verzeichnen haben. 2.2

Biotechnologie-Unternehmen

Die Biotechnologie gilt als Schlüsseltechnologie in zahlreichen Bereichen insbesondere auch in der Medizin. Unter Biotechnologie werden alle innovativen Methoden, Verfahren und Produkte verstanden, die eine wesentliche Nutzung von lebenden Organismen, Organen, Zellen oder von subzellulären Bestandteilen beinhaltet. Die große Aufbruchstimmung in der Biotechnologie-Branche Ende der 90er Jahre in Deutschland wurde, durch den Einbruch der Aktienmärkte Ende des Jahres 2000 nachhaltig gedämpft. Viele Unternehmen wurden vorher mit Hilfe von Risikokapital in Form von Venture-Capital-Gesellschaften finanziert. Im Vergleich zu den letzten Jahren ist es jetzt und in nächster Zukunft schwerer für diese Unternehmen an Kapital zu kommen, obwohl Fördermittel auf Bundes- sowie Europaebene zur Verfügung gestellt werden.68 Der Standort Deutschland ist nicht nur aufgrund von Finanzierungsproblemen im Vergleich zu den USA schlecht aufgestellt, sondern die deutsche Gesetzgebung verhindert auch die Forschung und Entwicklung in zukunftsträchtigen Bereichen wie z.B. der embryonalen Stammzellenforschung. Die Mehrzahl der deutschen Biotechnologie-Unternehmen ist deshalb weit entfernt von vermarktungsfähigen Produkten, während die amerikanische Unternehmen inzwischen zahlreiche so genannte Biologicals auf dem Markt gebracht haben und die Biopharmaka-Pipeline gut gefüllt ist.69

65 66 67 68 69

Vgl. Lonsert/ Harms (2006). Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 120f. Vgl. Lonsert/ Harms (2006). Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 18ff. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 22f.


47

Da marktfähige Produkte größtenteils noch fehlen, ist der Vertrieb in den meisten Unternehmen nur ein untergeordnetes Thema. Bei Unternehmen, die bereits Produkte lanciert haben, wird der Vertrieb selbst organisiert und durchgeführt, weist aber oft erhebliche Defizite aus, da die Unternehmen wenig Know-how, finanzielle Mittel und Manpower bzgl. Marketing und Vertrieb besitzen, da ihr Schwerpunkt eindeutig bei der Forschung und Entwicklung liegt.70 In Zukunft wird es deshalb verstärkt zu Kooperationen zwischen der etablierten Pharmaindustrie, in Deutschland insbesondere mit den mittelständischen Pharmaunternehmen, und den BiotechnologieUnternehmen kommen, denn die meisten Pharmaunternehmen haben ein sehr gutes Vertriebsnetz, aber immer weniger innovative Produkte.71 Die folgende Abbildung zeigt wie der Know-how-Austausch in Rahmen von Partnerschaften aussehen könnte. Während sich Pharmaunternehmen von der Kooperation mit Biotechnologie-Unternehmen die Rechte an neuen Entwicklungen, die Senkung von Forschungs- und Entwicklungskosten, das Füllen der Produktpipeline und mehr Wettbewerbsfähigkeit versprechen, bieten sich für Biotechnologie-Unternehmen durch die Zusammenarbeit Finanzierungsmöglichkeiten und die langjährige Erfahrung in Marketing und Vertrieb.72 Know-how-Austausch im Rahmen von Kooperationen

Innovative Ideen Lizenzen Biotechs

Klinische Studien Finanzen Zulassung

Patente Technologie

Pharma Produktion Marketing

Abbildung 14: Know-how-Austausch im Rahmen von Kooperationen zwischen BiotechnologieUnternehmen und Pharmaindustrie73

3

Direkte Akteure auf dem Pharmamarkt

Nach der Darstellung des Marktes und dessen Besonderheiten werden im Folgenden Verlauf die Akteure, die maßgeblich auf diesem Markt agieren, vorgestellt. Der pharmazeutische Markt hat sich zwar, wie die meisten Konsumgütermärkte, zu einem 70 71 72 73

Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 22. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 44. Vgl. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 42f. Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) (2002), S. 42.

48

Schmeisser

Käufermarkt entwickelt, aber dennoch unterscheidet er sich von einem Konsumgütermarkt beachtlich.74 Insbesondere die Dreiteilung der Nachfragefunktion, d.h. Nachfrage, Konsum und Finanzierung ist auf drei unterschiedliche Akteure aufgeteilt: der Arzt als Nachfrager, der Patient als Konsument und die Krankenkasse als Zahler, hat, trotz Zunahme der Selbstmedikation, immer noch eine große Bedeutung.75 Das besondere Beziehungsgeflecht im Verordnungsmarkt, welches durch die Dreiteilung der Nachfragefunktion und der Besonderheit des Produktes Arzneimittel entsteht, verdeutlicht die nachstehende Abbildung. Pharmaunternehmen Information, Beratung

Arznei

Geld

Großhandel Arznei

Geld

Geld

GKV/PKV Honorar

Rezept Beitrag

Arzt

Apotheke Arznei

Rezept

Patient Rezept

Abbildung 15: Beziehungsgeflecht der Akteure des Verordnungsmarkte

Quelle: In Anlehnung an: Kunz, A., 2001, S. 64.

Der Kapital- und Arzneimittelfluss lässt sich wie folgt beschreiben: die Pharmaunternehmen sind die Produzenten und Vertreiber der Arzneimittel. Der Großhandel übernimmt zusammen mit den Apotheken die Distribution zum Endabnehmer, den Patienten. Die Patienten erhalten gegen ein Rezept und evtl. einer Zuzahlung das verordnete Arzneimittel, welches der Arzt dem Patienten rezeptiert hat. Die Apotheke reicht dieses Rezept an die GKV weiter und bekommt den entsprechenden Geldwert dafür. Die Patienten finanzieren die GKV/PKV durch ihre monatlichen Beiträge, welche wiederum die Arbeit des Arztes honoriert. Die Marketing- und Vertriebsabteilungen der

74 75

Vgl. Hartmann (2002), S. 272. Vgl. Zdenek (1980), S. 80f.


49

Pharmaunternehmen nehmen Einfluss auf das Verordnungsverhalten des Arztes durch Information und Beratung.76 3.1

Pharmaunternehmen

In dem Gesetz über den Verkehr von Arzneimitteln (AMG) in § 4 Abs. 18 wird ein Pharmaunternehmer in Deutschland definiert als: „Der pharmazeutische Unternehmer ist bei zulassungs- oder registrierungspflichtigen Arzneimitteln der Inhaber der Zulassung oder Registrierung. Pharmazeutischer Unternehmer ist auch, wer Arzneimittel unter seinen Namen in den Verkehr bringt.“77 In Deutschland existieren momentan ca. 1.100 pharmazeutische Unternehmen, wobei die Unternehmensgrößen eine sehr starke Varianz aufweisen. So reicht die Spannweite von Apotheken, die Medikamente unter dem eigenen Namen verkaufen, bis hin zu internationalen Großkonzernen.78 Generell weicht der Aufbau eines pharmazeutischen Unternehmens nur geringfügig vom Aufbau anderer Unternehmen in der Konsumgüter- oder auch Investitionsgüterindustrie ab. Die Ursachen für diese Abweichungen liegen einmal in gesetzlichen Bestimmungen zur Erforschung, Entwicklung und Vertrieb von Arzneimitteln sowie im Zulassungsprozess begründet. Die Wertschöpfungskette eines typischen Pharmaunternehmens im Markt für innovative Arzneimittel sieht wie folgt aus:79 Forschung und Entwick lung

Durchführung klinischer Studien

Produktion

Auftragsab wicklung/ Logistik

Marketing und Vertrieb

Service

Abbildung 16: Wertschöpfungskette eines innovativen Arzneimittelherstellers Quelle: In Anlehnung an: July-Grolmann (2002), S. 153.

Erst Mitte der 1970er Jahre hat in der Pharmaindustrie das Marketing Eingang gefunden, da lange die Meinung vorherrschte, dass das klassische Marketing auf die spezifische Ware Arzneimittel nicht anwendbar sei. Da sich heute kein Arzneimittel mehr von selbst verkauft, haben das Marketing und insbesondere der Vertrieb mit den Außendienstmitarbeitern einen sehr hohen Stellenwert.80 Es sind hauptsächlich die Mitarbeiter aus Marketing/Vertrieb, die mit den anderen Protagonisten des Pharmamarktes in Kontakt treten, bzw. den Markt aktiv bearbeiten. Dies schlägt sich nieder in der personellen Ausstattung sowie bei den in diesen beiden Bereichen anfallenden Kos76 77 78 79 80

Vgl. Kunz (2001), S. 64f. § 4 Abs. 18 AMG (2006). Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 32. Vgl. July-Grolmann (2002), S. 153f. Vgl. Deppisch (1996), S. 233f.

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ten. Die von Marketing und Vertrieb insgesamt verursachten Kosten bei einem innovativen Arzneimittelhersteller werden auf ca. 25-35% des Umsatzes geschätzt; rund ein Drittel der Belegschaft fällt auf die beiden Unternehmensbereiche.81 Bei den Generika-Herstellern ist die Wertschöpfungskette in den überwiegenden Fällen kürzer, denn Forschung und Entwicklung sowie die klinische Studien werden von den Unternehmen nicht durchgeführt. Oft haben diese Firmen auch keine eigene Produktion, sondern kaufen die Arzneimittel bei Lizenzherstellern ein, um sie dann unter eigenen Namen zu vermarkten. Deshalb geben Generika-Unternehmen im Vergleich zu innovativen Arzneimittelherstellern prozentual mehr vom Gesamtumsatz für Marketing und Vertrieb aus, dies kann im Einzelfall bis zu 50% ausmachen. Ebenfalls ist der Anteil der Mitarbeiter in Marketing und insbesondere Vertrieb deutlich höher in den Generika-Unternehmen.82 3.2

Ärzte

Für die Pharmaindustrie gilt die Ärzteschaft als wichtigster Ansprechpartner im Pharmamarkt. Im Markt für innovative Arzneimittel treffen sie die Entscheidung, welches pharmazeutischen Produkt in welcher Menge und Darreichungsform dem Patienten zugute kommt. Da für den patentfreien Arzneimittelbereich die weiter oben beschriebene Aud-idem-Regelung gilt, ist für die Hersteller auf dem generikafähigen Markt inzwischen nicht mehr ausschließlich der Arzt der wichtigste Ansprechpartner, da dieser nur noch den Wirkstoff und nicht mehr das konkrete Arzneimittel von einem bestimmten Pharmahersteller rezeptiert, sondern der Apotheker trifft die Entscheidung der Medikamentenauswahl.83 Im Jahre 2005 ist die Gesamtzahl der in Deutschland bei den Landesärztekammern gemeldeten Ärztinnen und Ärzte auf 400.562 gestiegen. Dies sind 1,6% mehr als im Jahre 2004 und entspricht in etwa den Steigerungsraten der vorherigen Jahre. Von diesen Ärzten sind allerdings nur ca. 307.600 im originären Arztberuf tätig. Eine weitere Einteilung erfolgt in ambulant und stationär tätige Ärzte. Ambulant tätige Ärzte arbeiten als Selbstständige in ihrer Praxis, während die Mehrzahl der stationären Ärzte in Krankenhäusern angestellt ist. Den ca. 60.000 niedergelassenen Hausärzten (Allgemeinärzte, Praktiker und Internisten) stehen ebenso viele Fachärzte gegenüber. Die nächste Abbildung gibt einen Überblick über die Struktur der Ärzteschaft.84

81 82 83 84

Vgl. Seemann (1995), S. 25. Vgl. July-Grolmann (2002), S. 154f. Vgl. Eckert-Lill/ Schmitz (2002), S. 16ff. Vgl. Bundesärztekammer (2006).


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Gesamtzahl der Ärztinnen und Ärzte 400,6

Ohne ärztliche Tätigkeit 93,0

Berufstätige Ärztinnen und Ärzte 307,6

Ambulant 134,8

Privatärzte 79

Vertragsärzte* 118 3

Stationär 146,5

Angestellte Ärzte** 86

Leitende Ärzte 14 8

Behörden oder Körperschaften 9,8

Andere Bereiche 16,5

Nichtleitende Ärzte 131 7 darunter:

Hausärzte* 59,1

Fachärzte* 59,2

Ermächtigte Ärzte 11 1

* einschließlich Partner-Ärzte ** Angestellte Ärzte und Praxisassistenten

Abbildung 17: Struktur der Ärzteschaft 200585 Quelle: Statistik der BÄK und der KBV.

Es gab im Jahr 2005 insgesamt 2.137 Krankenhäuser mit 523.567 aufgestellten Betten in der BRD. Seit Jahren ist die Gesamtzahl der Krankenhäuser und der darin aufgestellten Betten rückläufig, während die Fallzahlen gestiegen sind. Dadurch, dass die durchschnittliche Verweildauer der Patienten von 14 Tagen 1991 auf 8,6 Tage im Jahr 2005 gefallen ist, sank ebenfalls die Bettenauslastung um 10% auf 75,6%. Deshalb ist in den kommenden Jahren mit einem weiteren Abbau von Klinikbetten zu rechnen und die Anzahl der Klinikärzte wird leicht sinken.86 3.3

Apotheken und Großhandel

Das Gesetz über das Apothekenwesen regelt die Aufgaben des Apothekers und schreibt vor, dass der Apotheker verpflichtet ist, die Bevölkerung ordnungsgemäß mit Arzneimitteln zu versorgen. Neben dieser reinen Distributionsfunktion haben die Mitarbeiter in einer Apotheke zusätzlich eine Beratungsfunktion.87 Eine Apotheke stellt eine Sonderform eines Einzelhandelsbetriebes dar, denn es dürfen von ihr nur 85 86 87

Kassenärztliche Bundesvereinigung (2005). Vgl. Bundesärztekammer (2006). Vgl. Kunz (2001), S. 47f.

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apothekenübliche Produkte und Dienstleistungen vertrieben werden. Es bestehen weiterhin spezielle Mindestanforderungen an die Ausbildung des Apothekenpersonals und den räumlichen Gegebenheiten.88 Zusätzliche Sonderregelungen sind das Fremdbesitzverbot, welches besagt, dass nur approbierte Apotheker eine Apotheke führen dürfen und seit 2004 ist es den Apothekern erlaubt, neben den Besitz einer Hauptapotheke maximal drei Filialapotheken zu betreiben.89 Im Jahr 2004 gab es in Deutschland 21.392 öffentliche Apotheken mit ca. 136.000 Beschäftigten. Deren Gesamtumsatz betrug 32,4 Mrd. Euro, das bedeutet, dass eine Apotheke im Durchschnitt einen Umsatz von 1,51 Mio. Euro erwirtschaftet. Fast 93% des Gesamtumsatzes einer Apotheke entfällt auf Arzneimittel, wobei die verschreibungspflichtigen Medikamente einen Anteil von etwa 72% besitzen.90 Neben den öffentlichen Apotheken gibt es noch die nicht-öffentlichen Apotheken, die einen Versorgungsauftrag für ein oder mehrere Krankenhäuser haben. Diese sind für Publikumsverkehr nicht zugänglich, aber insbesondere für die innovativen Pharmaunternehmen attraktiv, weil sie ausschließlich die Kliniken mit Medikamenten versorgen und jeder Hersteller daran interessiert ist, dort eine Listung zu bekommen. Denn ohne eine Listung in der Klinikapotheke, darf ein Medikament nur auf Sonderbestellung, welche mit viel Aufwand verbunden ist, in der Klinik eingesetzt werden. Die Mehrzahl der Klinikapotheken bestellt ihre benötigten Arzneimittel direkt beim Pharmaunternehmen, während die öffentlichen Apotheken hauptsächlich über den pharmazeutischen Großhandel ihre Produkte beziehen. Seit 1904 agiert der pharmazeutische Großhandel bereits als Bindeglied zwischen den Pharmaunternehmen und den Apothekern. Wichtigste Aufgabe des Großhandels ist es, die schnelle Versorgung der Bevölkerung mit Medikamenten so zu gewährleisten, dass jedes verfügbare Medikament innerhalb kürzester Zeit, d.h. in der Regel in wenigen Stunden bis zu dreimal täglich, in der benötigten Menge in der Apotheke verfügbar ist. Neben dieser Distributionsfunktion übernimmt der pharmazeutische Großhandel die ausreichende Lagerhaltung für sämtliche Medikamente.91 Der Pharmagroßhandel weist in Deutschland eine oligopolistische Marktstruktur mit einem hohen Konzentrationsgrad auf. Insgesamt gibt es 16 vollsortierte Großhandelsunternehmen mit 106 Niederlassungen, dominiert wird der Pharmamarkt aber von fünf Großhändlern, die zusammen mehr als 80% Marktanteil besitzen. Die einzelne Apotheke wird zumeist von bis zu drei verschiedenen Großhändlern beliefert.92 Die Apotheken sind wichtiger direkter Ansprechpartner der Marketing- und Vertriebsabteilungen der Pharmaunternehmen, dies gilt umso mehr für die Hersteller von

88 89 90 91 92

Vgl. Dambacher/ Schöffski (2002), S. 247ff. Vgl. Bartel (2006), S. 3. Vgl. Bartel (2006), S. 3f.. Vgl. Dambacher/ Schöffski (2002), S. 245f. Ver.di (2006), S. 15f.


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OTC-Produkten, da hier der Arzt als Verordner entfällt und inzwischen ebenso für die Generika-Hersteller. In diesem Segment ist der Apotheker der Entscheider, welcher Hersteller in sein Sortiment aufgenommen und somit an den Patienten abgegeben wird. Der pharmazeutische Großhandel dagegen zählt wie auch die GKV/PKV zu den Akteuren im Pharmamarkt, die nicht direkt vom Außendienst der Pharmaunternehmen kontaktiert werden. 3.4

Gesetzliche Krankenversicherung und Private Krankenversicherung

In Deutschland ist die Krankenversicherung Teil des Sozialversicherungssystems. Es lassen sich zwei Arten der Versicherung unterscheiden: die Mehrzahl der Deutschen ist in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ca. 10% sind Kunden in der Privaten Krankenversicherung (PKV). Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung sind die Primärkassen wie AOK oder BKK oder die Ersatzkassen. Finanziert wird die GKV durch einen prozentualen Beitragssatz der individuellen Krankenkasse, der dem Arbeitnehmer vom Lohn abgeführt wird. Beamte, Selbstständige und gut verdienende Arbeitnehmer können sich bei einem privaten Krankenversicherungsanbieter durch Zahlung einer individuellen Versicherungsprämie versichern lassen.93 Die GKV trägt ca. 55% aller Gesundheitsausgaben in der BRD, dieser Prozentsatz ist seit Jahren fallend und zwar zu Lasten der privaten Haushalte, die zunehmend mehr Eigenleistung aufbringen müssen. Festzuhalten ist, dass der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zu über 98% gesetzlich festgelegt ist und die einzelnen Krankenkassen sehr wenig individuellen Spielraum haben. Die Einnahmenseite können sie nur durch Änderungen des Beitragssatzes steuern, wobei eine Steigerung des Beitrages behördlich genehmigt werden muss.94 Für die gesetzlichen Krankenkassen besteht Kontrahierungszwang. Das bedeutet auf Arzneimittel bezogen, dass sie verpflichtet sind, unabhängig vom Preis die Kosten für fast alle verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu übernehmen. Allerdings können die Spitzenvertreter der Krankenkassen seit Einführung der Festbetragsregelung für Arzneimittel im Jahre 1989 die Höhe der Festbeträge für die Arzneimittel selbst festlegen und somit Erstattungsgrenzen bestimmen. Das im Mai 2006 verabschiedete Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz gibt den einzelnen Kassen darüber hinaus die Möglichkeit, mit Arzneimittelherstellern individuelle Rabattverträge für ihre Mitglieder abzuschließen. Daher wird die GKV zunehmend ein aktiver Ansprech- und Verhandlungspartner der Pharmaindustrie.95

93 94 95

Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (2004), S. 1f. i.V.m. Bader (1996), S. 332ff. Vgl. Statistisches Bundesamt (2006), S. 10. Vgl. Klauber/ Schlert (2006), S. 39.

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3.5

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Patienten

Der Patient als Konsument von Medikamenten steht am Ende der Arzneimittelkette, denn letztendlich sind alle Produkte für ihn zur Einnahme bestimmt. Im OTC-Markt tritt er als direkter Nachfrager auf, während er im restlichen Arzneimittelmarkt durch Verordnung des Arztes indirekter Nachfrager eines Arzneimittels ist. Seit den 80er Jahren wandelt sich das Bewusstsein der Bürger in Bezug auf Gesundheit. Durch Aufkommen der Fitnesswelle und Propagierung einer gesunden Lebensführung wird ein verantwortungsvoller Umgang mit der eigenen Gesundheit propagiert. Gesundheit wird nicht mehr als schicksalsbedingt erlebt, sondern als etwas selbst zu steuerndes. Medikamente werden nicht nur zur Gesundung eingesetzt, sondern werden vielfach zu einem normalen Verbrauchsgut zur vermeintlichen Verbesserung der Lebensqualität.96 Dem Wandel des Gesundheitsbewusstseins schließt sich eine enorme medizinische Wissenserweiterung des Patienten an, sodass sie sich vom vormals unbedarften Laien zum gut informierten mündigen Endverbraucher von Arzneimitteln entwickeln. Besonders die Nutzung des Internets forciert diese Entwicklung, da die Patienten dort fundiertes medizinisches Grundwissen über Krankheiten und deren Behandlung erhalten können. Speziell zu Arzneimittel gibt es zahlreiche Internetforen, wo sich Betroffene über die verschiedenen Medikamente und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen austauschen.97 Daher entwickelt sich der Patient wie auch der gesunde Bürger zur direkten Zielgruppe der Pharmaindustrie. Aus diesem Grunde unterliegt das Marketing der Pharmahersteller immer mehr den Gesetzen der Konsumgüterindustrie. Es reagiert auf die neuen Bedürfnisse der Patienten als Marktteilnehmer, so bieten z.B. viele Pharmaunternehmen auf ihrer Homepage spezielle Seiten für Patienten an. Allerdings muss die Pharmaindustrie in Deutschland spezielle gesetzliche Rahmenbedingungen einhalten, wenn sie so genannte Laienwerbung betreibt.98

96 97 98

Vgl. Harms/ Drüner (2003), S. 228f. Vgl. Lonsert/ Harms (2004), S. 21. Vgl. Harms./ Drüner (2003), S. 228f.


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III

Betriebswirtschaftliche Instrumente für Ärzte und das Pflegepersonal in Krankenhäusern

Wilhelm Schmeisser/ Claudia Barby/ Daniela Zitzmann Der vorliegende Beitrag setzt sich mit möglichen betriebswirtschaftlichen Instrumenten für Ärzte und das Pflegepersonal in Krankenhäusern auseinander und zeigt Lösungsansätze für eine effizientere Zusammenarbeit aller medizinischen Leistungserbringer auf. Die aktuellen Problemfelder und Forderungen der Ärzte, die im Ärztestreik letzten Jahres artikuliert worden sind, sowie die erfolgte Einigung mit dem Marburger Bund, werden in einem eignen Kapitel behandelt. Im weiteren Verlauf werden die Hintergründe, Auswirkungen und Ziele der Gesundheitsreform 2004 vorgestellt. Der dritte Teil setzt sich mit möglichen Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeits- und Klinikorganisation in deutschen Krankenhäusern auseinander. Hierbei werden neun Lösungsansätze aufgezeigt. Es werden unter anderem die Einführung des DRG-Systems in Deutschland, die integrierte Versorgung, die klinischen Behandlungspfade, die elektronische Gesundheitskarte sowie weitere Informationssysteme wie die Krankenhausinformationssysteme und Barcodes erläutert. Der Berliner Balanced Scorecard Ansatz wird in diesem Beitrag nicht behandelt.

1

Zur Arbeitssituation deutscher Ärzte in Krankenhäusern

1.1

Zum Ärztestreik in Deutschland 2006

Im Juni 2005 fanden Tarifverhandlungen zwischen der Gewerkschaft ver.di und der Tarifgemeinschaft deutscher Länder (TdL) über den neuen Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TvÖD) statt. Dieser Tarifvertrag trat am 1. Oktober 2005 in Kraft und betrifft die Beschäftigten der deutschen Bundesverwaltung und der Gemeinden. Für den Bereich der Bundesverwaltung und der Kommunen löste er den Bundesangestelltentarifvertrag (BAT) sowie den parallel bestehenden Tarifvertrag für Arbeiter des Bundes und der Gemeinden ab. In diesem Tarifvertrag wurden die Mediziner als „Juniorpartner“ durch den Marburger Bund auf der Gewerkschafterseite vertreten und hatten faktisch keinen Einfluss auf die Verhandlungen. Dies war der Anstoß des Marburger Bundes sich von der Gewerkschaft ver.di zu lösen und sich selbständig zu machen. Der Marburger Bund ist der Verband der angestellten und beamteten Ärztinnen und Ärzte in Deutschland e.V. Er tritt als Gewerkschaft für Mediziner auf. Aufgrund der Spannungen zwischen ver.di und des Marburger Bundes während der Tarifverhandlungen, kam es im September 2005 zur endgültigen Abspaltung des Marburger Bundes. Damit endeten die gemeinsamen Tarifverhandlungen. Dieser Gründungsschritt löste bei den angestellten Ärzten eine Beitrittswelle aus. In kurzer Zeit wuchs die Mitgliederzahl des Marburger Bundes auf 150.000 Mitglieder an. Damit ist der Mar-


63

burger Bund die größte Ärztevereinigung in Europa. Am 1. März 2006 rief dieser offiziell erstmals zu einem Streik auf. Grund war der Verhandlungsabbruch der Tarifgemeinschaft deutscher Länder (TdL) über einen Tarifvertrag für Ärzte an Universitätskliniken. Seit dem 8. Mai 2006 wurde der Streik ausgeweitet, nachdem wiederholte Sondierungsgespräche und erneute Tarifverhandlungen ergebnislos abgebrochen wurden. Die Streikteilnehmer waren circa 22.000 angestellte Ärzte an Unikliniken. Ihr Streik richtete sich gegen die unzumutbaren Arbeitsbedingungen und fordern eine leistungsgerechte Bezahlung durch das jeweilige Bundesland als Arbeitgeber. Dieser vom Marburger Bund ausgerufene Ärztestreik war der erste seit über 30 Jahren.1 1.2

Hintergrund und Problemfelder der Ärzte

Aus Sicht der Ärzte wurden Arbeitsverträge mit zu kurzen Befristungen angeboten, denn die durchschnittliche Vertragslaufzeit für Assistenzärzte betrug 1,8 Jahre. Ein weiteres großes Problem stellten die unbezahlten Überstunden dar. Für die meisten Ärzte war es untersagt ihre Überstunden selbst zu dokumentieren. Der Chefarzt oder die Oberärzte gaben vor, was ihre Assistenzärzte einzutragen hatten, denn zu viele Überstunden belasteten das Klinikbudget. Folglich wäre es zu Stelleneinsparungen gekomen. Jungmediziner müssen im Verlauf ihrer Ausbildung zum Facharzt bestimmte Ausbildungsinhalte absolvieren. Diese fallen meist nicht in die regulären Dienstzeiten. Dadurch häufen sich die meisten Überstunden an, welche entweder gar nicht oder nur zu einem so genannten „Minisatz“ bezahlt werden. Als Hauptproblem wird aber die Abhängigkeit des Ärzte-Tarifrechts vom Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVöD) angesehen.2 1.3

Forderungen des Marburger Bundes

Zu Beginn des Jahres 2005 wurden erstmals in einem Thesenpapier der Ärzte an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg folgende Forderungen geäußert, die dem Marburger Bund als Leitfaden für die Tarifverhandlungen mit der Tarifgemeinschaft deutscher Länder diente: Sämtliche erbrachte Arbeitsleistungen sollten vollständig vergütet werden. Nach neusten statistischen Untersuchungen betrug die durchschnittliche Arbeitszeit eines Arztes an Universitätskliniken etwa 60 Stunden pro Woche, ein Teil (9,2 Prozent) der Ärzte arbeitet sogar deutlich mehr. Ein Großteil dieser Mehrarbeit wurde weder durch Freizeitausgleich noch finanziell kompensiert.3 Weiterhin sollten geregelte Arbeitszeiten eingeführt werden, um somit „Marathondienste“ zu Lasten der Ärzte und Patienten zu vermeiden. Unter solchen Diensten verstand man die Anwesenheit eines Arztes von 32 bis 40 Stunden am Stück in der Klinik. Es sollten Perspektiven geschaffen werden, die zur Erhöhung der Ärzteeinkommen um 30 Prozent führten. Ansonsten würden weiterhin circa 2.500 bis 3.000 qualifizierte 1 2 3

Vgl. http://www.marburgerbund.de (Stand: 12.06.2006). Vgl. http://www.tagesschau.de/aktuell/meldungen (Stand: 12.06.2006). Vgl. http://www.diw.de/deutsch/ (Stand: 24.06.2006).

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Schmeisser/ Barby/ Zitzmann

Ärzte pro Jahr in das europäische Ausland abwandern, weil sie dort eine deutlich bessere Vergütung ihrer ärztlichen Tätigkeit und weitaus bessere Arbeitsbedingungen erwarten. Auch wenn die mittlere Laufzeit von Arbeitsverträgen für Ärzte an Unikliniken 1 bis 1,8 Jahre betrug, wurden häufig noch kürzere Verträge von drei bis sechs Monaten geschlossen. Diese kurzfristigen, automatischen Kündigungen der Tarifverträge führte dazu, dass kein Anspruch auf Weihnachts- und Urlaubsgeld bestand. Das führte zu zusätzlichen Einkommensverlusten von 15 bis 20 Prozent pro Jahr. So entstand die Forderung, dass derartige Praktiken von den Kliniken unterlassen werden. Der Gesamtverlust ergab sich aus der Erhöhung der wöchentlichen Arbeitszeit von 38,5 auf 41 Stunden ohne Lohnausgleich, der Kürzung des Weihnachtsgeldes sowie der Streichung des Urlaubsgeldes. Ein letzter Forderungsaspekt bestand aus der Wiederherstellung der tariflich gesicherten Arbeitsbedingungen und dem Abbau bürokratischer patientenferner Tätigkeiten. 1.4

Tarifeinigungsergebnisse

Der Marburger Bund und die Tarifgemeinschaft deutscher Länder (TdL) haben sich auf einen Tarifvertrag geeinigt, der folgendes beinhaltet: Der Geltungsbereich des Tarifvertrages umfasst alle Ärzte an Universitätskliniken, die überwiegend Aufgaben in der Patientenversorgung und im Servicebereich wahrnehmen, jedoch nicht Ärzte, die in der Forschung tätig sind. Eine Öffnungsklausel gestattete es, auf Landesebene weiter zu verhandeln, und zwar ob die Regelungen auch auf Ärzte an Landeskrankenhäusern übertragen werden sollen. Die durchschnittliche Wochenarbeitszeit beträgt nun 42 Stunden, wobei Schichten bis zu zwölf Stunden möglich sind. Hinsichtlich des Bereitschaftsdienstes beträgt die mögliche Höchstarbeitszeit 24 Stunden, die wöchentliche Höchstarbeitszeit 58 Stunden. In Einzelfällen kann eine wöchentliche Höchstarbeitszeit von 66 Stunden vereinbart werden – und zwar wiederum durch den Tarifvertrag auf Landesebene. Durch die Besitzstandsregelung wird sichergestellt, dass durch die Eingruppierung in die neuen Entgelttabellen kein Arzt weniger als bisher verdienen darf. Eine Tariferhöhung wird im Westen ab Januar 2008 und im Osten ab Mai 2008 um 2,9 Prozent erfolgen. Die bisherige Entgelttabelle für einen Arzt im ersten Berufsjahr beträgt 3.800 Euro (Ost: 3.400 Euro), im zweiten Jahr 3.950 Euro (Ost: 3.500 Euro), im dritten 4.200 Euro (Ost: 3.700 Euro) und ab dem vierten Jahr 4.500 Euro (Ost: 4.000 Euro). Ein Facharzt erhält im ersten Jahr 4.750 Euro (Ost: 4.200 Euro), ein Oberarzt im ersten Jahr 5.950 Euro (5.300 Euro) und ein ständiger Vertreter des leitenden Arztes im ersten Jahr 7.000 Euro (Ost: 6.200 Euro). Die Geltungsdauer des Tarifvertrages beginnt im Juli 2006 und endet frühestens im Dezember 2009.4

4

Vgl. http://www.tagesschau.de/aktuell/meldungen. (Stand: 12.06.2006).


2

Krankenhauslandschaft im Umbruch

2.1

Gesundheitsreform 2004 - Hintergründe

65

Das Versorgungsniveau im deutschen Gesundheitswesen ist verglichen mit anderen Ländern sehr hoch. Doch wer sich in Behandlungen begibt, an denen mehrere Ärzte und Einrichtungen beteiligt sind, spürt häufig, dass es an der Kommunikation und Kooperation zwischen den niedergelassenen Ärzten und dem Krankenhäusern mangelt. Untersuchungen werden doppelt durchgeführt und Aufenthalte in Kliniken unnötig in die Länge gezogen, weil die anschließende Behandlung mit dem Arzt oder in einer Reha-Einrichtung zu spät koordiniert wird. Hinzu kommt, dass es häufig die Patienten selbst sind, die sich um ihre optimale Versorgung kümmern müssen. Damit liegt eine zusätzliche Last und Verantwortung auf den Schultern jener Menschen, die aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation ohnehin schon beeinträchtigt sind.5 Zudem fehlen ihnen meist ausreichende medizinische Kenntnisse, um kompetente Entscheidungen über die geeignete Behandlung zu treffen. In ihren Entscheidungen allein gelassene Patienten sowie mangelnde Abstimmung zwischen niedergelassenen Fachärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern sind die wesentlichen Gründe, warum es im deutschen Gesundheitssystem immer noch ein hohes Maß an Unter-, Über- und Fehlversorgungen gibt. Durch die fehlende Koordination der Behandlungsschritte und -formen kommt es zu so genannten Versorgungsbrüchen. Statt auf den Diagnosen des niedergelassenen Facharztes aufzubauen, beginnt beispielsweise das Krankenhaus die Untersuchungen noch einmal ganz von vorn und bezieht vorherige Befunde nicht mit ein.6 Solch ein Vorgehen belastet zum einen die Gesundheit des Patienten (z.B. bei Röntgenuntersuchungen) und schadet zum anderen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Qualitätsmängel produzieren Effizienzmängel, und darin liegt ein wesentliches Strukturproblem unseres Gesundheitssystems, das insbesondere durch das integrierte Versorgungsmodell aufgebrochen werden soll.7 2.2

Auswirkungen

Im Zuge des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes gibt es seit 2004 eine Reihe von Änderungen für Krankenhäuser, Ärzte und Krankenkassen. Die Hauptziele liegen darin, eine höhere Transparenz und Kundenorientierung im deutschen Gesundheitssystem zu erreichen und dadurch für mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen zu sorgen. Patienten sollen in erster Linie auf die Qualität der ärztlichen Behandlung Wert legen können und Behandlungsleistungen sollen besser finanziell vergleichbar werden.8 Es fehlen jedoch noch aussagekräftige Statistiken über die ärztliche Leis5 6 7 8

Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/index2.html (Stand: 27.06.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/index2.html (Stand: 27.06.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/index2.html (Stand: 27.06.2006). Vgl. http://www.gesundheitsreform-2004.de/gmg-im-detail/index.html (Stand: 27.04.2006).

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tung, wie Todesfallraten, chirurgische Fehlerquoten, Beschwerderaten etc. Krankenkassen werden nach und nach mehr Vertragsfreiheiten zugesprochen. Sie haben die Möglichkeit Direktverträge mit einzelnen Medizinern oder Praxisnetzwerken abzuschließen und sind nicht mehr in allen Fällen auf die Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen angewiesen. Das spart Zeit und Verwaltungsaufwand. Regelmäßige Fortbildungen als Bestandteil ärztlicher Pflichten sollen zukünftig gewährleisten, dass die Ärzte mit dem aktuellen medizinischen Fortschritt mithalten, was vermutlich die Behandlungsdauer verkürzt und somit Krankenhauskosten spart. Daneben soll eine verschärfte Kontrolle die Korruption und Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen vermindern, die Jahr für Jahr erheblichen Schaden bei Leistungserbringern und Versicherten anrichtet.9 2.3

Ziele

Die Vergangenheit zeigt, dass die Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungsbereichen an vielen Stellen mangelhaft war und ist, mit der Konsequenz, dass hervorragend ausgebildete Ärzte, modernste Medizintechnik, eine flächendeckende Krankenhausversorgung und eine hochwertige Arzneimittelversorgung nichts daran änderten, dass unser Gesundheitssystem im internationalen Vergleich nur mittelmäßige Leistungen erbrachte.10 Es fehlte an der notwendigen Qualitätssicherung und Prozessstrukturierung in der medizinischen Behandlung. Mit der Gesundheitsreform 2004 wurde der Grundstein gelegt, das deutsche Gesundheitswesen zukunftsfähiger zu machen und die Strukturen so zu verändern, dass die verschiedenen Bereiche besser integriert zusammenarbeiten können.11 Den Fokus bilden dabei Effizienz, Mitsprache und Qualität, um auf allen Seiten das Gesundheitsund Kostenbewusstsein zu fördern, die Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu verbessern und einen koordinierten Informationsaustausch zwischen Ärzten, Apothekern, Krankenhäusern und Therapeuten zu stärken,12 immer unter Berücksichtigung des Patienten. Dieser soll aktiv am Behandlungsprozess beteiligt werden und im Mittelpunkt der Behandlung stehen.13 Aufgrund seiner Informiertheit soll der Patient ein besseres Verantwortungsbewusstsein für seine eigene Gesundheit entwickeln können.

9 10 11

12

13

Vgl. http://www.gesundheitsreform-2004.de/gmg-im-detail/index.html (Stand: 27.04.2006). Vgl. http://saefken.blogg.de. Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitspolitik/gesundheitsreform_2004/ qualitaet/index.html (Stand: 27.04.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitspolitik/gesundheitsreform_2004/ effizienz/index.html (Stand: 27.04.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitspolitik/gesundheitsreform_2004/ mitsprache/index.html (Stand: 27.04.2006).


3

Lösungsansätze

3.1

Integrierte Versorgung

67

Die integrierte Versorgung wird gerne als „die Versorgungsform der Zukunft“ bezeichnet. Hinter dem Begriff verbirgt sich ein einfaches, aber sehr effektives Konzept: die drei Leistungsbereiche des Gesundheitswesens – die ambulante, die stationäre und die rehabilitative Versorgung von Patienten – sollen besser vernetzt werden. Mediziner in Praxen und Krankenhäusern sollen nicht nur verstärkt miteinander, sondern auch mit nichtärztlichen Leistungserbringern wie Apothekern, Krankengymnasten oder Psychologen kooperieren. Denn ein besserer Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und die gemeinsame Arbeit an einem klar definierten Therapieziel eines Patienten bilden die Basis für eine möglichst optimale und effiziente Versorgung.14 Ziel ist es daher, die integrierte Versorgung zu einem Leitbild in unserem Gesundheitssystem zu machen, dass aus Akteuren Partner werden lässt, die ihre jeweiligen Leistungen auf ein gemeinsames Behandlungsziel aufeinander abstimmen. Dadurch wird die Qualität der medizinischen Versorgung für den Patienten deutlich verbessert.15 Die Krankenkassen eröffneten im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes mehr Freiheiten zur Gestaltung integrierter Versorgungspartnerschaften, denn sie haben nun die Möglichkeit, Einzelverträge mit Leistungsanbietern oder Anbietergemeinschaften aus niedergelassenen Medizinern, Krankenhausärzten und Therapeuten abzuschließen. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber auch finanzielle Anreize zur besseren Vernetzung geschaffen. Den Krankenkassen standen zur Anschubfinanzierung integrierter Versorgungsprojekte in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils bis zu einem Prozent der Honorarsummen für Vertragsärzte und Krankenhäuser zur Verfügung.16 Für welche Krankheiten eignen sich integrierte Versorgungsmodelle? Insbesondere für komplexe Behandlungsprozesse, an denen mehrere medizinische Leistungserbringer beteiligt sind. Beispielhaft hierfür sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Depressionen, Hüft- und Knie-Endoprothetik oder auch die ganzheitliche Betreuung alter und multimorbider Patienten.17 Stellt sich die Frage, welchen Nutzen integrierte Versorgung bringt? Sie stellt sich insofern als vorteilhaft dar, als dass beim Patienten zeitraubende und belastende

14

15

16

17

Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/ grundlagen/index.html (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/ grundlagen/index.html (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/ grundlagen/index.html (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/ hintergruende/index.html (Stand: 25.04.2006).

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Doppeluntersuchungen wegfallen und Folgeerkrankungen eingeschränkt oder sogar vermieden werden können, da integrierte Nachuntersuchungen stattfinden und die Behandlung nach qualitätskontrollierten, standardisierten Kriterien erfolgt, die dem aktuellen medizinischen Fortschritt entsprechen.18 Zudem erfolgt die Einbindung des Patienten in eine organisierte Behandlungskette, weshalb die eigene, mühsame Suche nach dem richtigen Spezialisten entfällt.19 So genannte digitale Patientenakten, auf denen sämtliche medizinische Befunde hinterlegt sind, geben dem behandelnden Arzt jederzeit transparente Informationen über den Behandlungsablauf des Patienten, was dessen Qualität entscheidend verbessert. Aufgrund der besseren Koordination der Übergänge von ambulanter, stationärer und rehabilitativer Versorgung werden schließlich lange Warte- und Liegezeiten in den Krankenhäusern verkürzt20 und eine schnelle berufliche Wiedereingliederung möglich. Für den Kostenträger erweist sich die integrierte Versorgung als nützlich, weil ein optimierter Prozessablauf Kosten spart. Patientenbezogene und kostenneutrale Zusatzangebote sollen eine Kundenneugewinnung und -bindung generieren und somit einen hohen Qualitätsstandard als Wettbewerbsvorteil sichern.21 Vorteile für die Teilnehmer des Versorgungsnetzwerkes liegen in einer Erhöhung der Wirtschaftlichkeit des Behandlungsprozesses für jeden Einzelnen und einer Zentralisierung administrativer Aufgaben. Die Verbesserung der Kommunikation zwischen den Stationen, eine klare Definition der Schnittstellen und somit eine lückenlose Patientendokumentation sollen das Vertrauen in die Zusammenarbeit der Ärzte stärken und eine höhere Patientenzufriedenheit schaffen.22 Insgesamt gesehen bietet eine integrierte Versorgung Kliniken die Möglichkeit, sich von ihrer bisherigen Position mit dem Fokus eines ausschließlich stationären Leistungserbringers in einen Akteur verschiedener Leistungspakete zu wandeln. Für die Kliniken sind die Voraussetzungen dafür geschaffen worden, aus dem bisher starr vorgegebenen Versorgungsvertrag zur stationären Leistungserbringung herauszutreten und unternehmerische Entscheidungen zu treffen, welche weiteren Leistungsangebote sie erbringen wollen und können.23 Das Zusammenspiel von ambulanten und stationären Leistungen in Verbindung mit zeitnaher, eventuell notwendiger rehabilitativer und ambulanter pflegerischer Versorgung ist als zentrale Aufgabenstellung zu sehen. Das „Managen“ dieser Aufgaben und die Sicherstellung des Zusammenwirkens aller am Prozess Beteiligten unter qualitativen und ökonomischen Bedingungen 18 19

20

21 22 23

Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/ hintergruende/index.html (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/integrierte_versorgung/ hintergruende/index.html (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006).


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ist die Chance für Krankenhäuser, mittelfristig ihre Position zu stärken und im Wettbewerb zu bestehen.24 3.2

Klinische Behandlungspfade (Disease Management Programme)

Das Krankenhaus der Zukunft zeichnet sich durch hohe Prozessorientierung aus. Die Diagnose bestimmt den therapeutischen Weg durch die Klinik. So genannte „Klinische Pfade“ dienen seit 2002 als Straffungsinstrumente und sind letztendlich Geld wert, denn es werden Liegetage und überlange Wartezeiten reduziert, woraus sich ein direkter Wettbewerbsvorteil ergibt.25 Laut Roeder ist ein klinischer Pfad „…ein im Behandlungsteam selbst gefundener, berufsgruppen- und institutionenübergreifender Konsens für die beste Durchführung der gesamten stationären Behandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität, sowie unter Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen, ebenso unter Festlegung der Aufgaben sowie der Durchführungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten. „Der klinische Behandlungspfad steuert den Behandlungsprozess; gleichzeitig ist er das behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument und erlaubt die Kommentierung von Normabweichungen zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung.“26 Diese strukturierten Behandlungsprogramme können die Versorgung von chronisch Kranken nachhaltig verbessern. Ursprünglich wurde dieser Begriff in den USA geprägt und bezeichnet den strukturierten Umgang mit der Erkrankung unter Einbeziehung aller an der Behandlung Beteiligten. Ziel ist es, die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch kranker Menschen, die beispielsweise an Asthma, koronaren Herzkrankheiten oder Diabetes leiden, besser zu gestalten und die Behandlungsabläufe genau aufeinander abzustimmen – mit aktiver Beteiligung der Versicherten. Dabei werden Behandlungsmethoden eingesetzt, die in wissenschaftlichen Studien auf Wirksamkeit, Sicherheit und Nutzen überprüft und aktualisiert werden. Alle Ärzte müssen ihre Behandlungen am neuesten Stand der Wissenschaft ausrichten. Patienten erhalten dadurch eine Versorgung, die das Risiko von Folgeschäden und das Fortschreiten ihrer Krankheit so weit wie möglich verhindert und ihre Lebensqualität verbessert.27 Zudem eröffnen sich für die Patienten Chancen, ihre Kompetenz für die eigene Gesundheit und den Umgang mit der Krankheit zu erhöhen. Sie werden über Diagnosen und therapeutische Schritte genau informiert und von ihrem Arzt von Anfang an in die Behandlungsentscheidungen mit einbezogen. Des Weiteren helfen die Programme den Kassen, langfristig Geld zu sparen, weil sie nicht nur eine rationale

24 25 26 27

Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. Krumm (2005), S. 54ff. Roeder et al. (2003), S. 21f. Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/strukt_ behandlungsprogramme/grundlagen/index.html (Stand: 25.04.2006).

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Arzneimitteltherapie unterstützen, sondern auch Komplikationen vermieden werden können und Patienten seltener als Notfälle ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen.28 Letztendlich liegt die Begründung strukturierter Behandlungsprogramme vor allem darin, dass 80 Prozent der Ausgaben im Gesundheitswesen auf nur 20 Prozent der Versicherten zurückgehen, von denen die meisten an einer chronischen Erkrankung leiden.29 In diesem Zusammenhang werden folgende Anforderungen an klinische Pfade gestellt: sie sollen steuernd wirken gegen eine nicht angemessene Behandlung von chronischen Krankheiten und Qualitätsmängel, gegen Über-, Unter-, oder Fehlversorgung, die oft darin begründet liegt, dass medizinische Leistungen von Haus- und Fachärzten nicht koordiniert werden sowie gegen eine unkoordinierte und ineffiziente Einnahme von Arzneimitteln, die den Patienten schaden und unnötige Kosten im Gesundheitssystem verursachen.30 Dem gegenüber gilt es, eine steuernde Wirkung in Richtung einer sektorenübergreifenden Behandlung zu entfalten, also die Vernetzung der ambulanten und stationären Versorgung sowie der Arznei-, Heil- und Hilfsmittelversorgung zu fördern. Behandlungs- und Betreuungsprozesse sind auf der Grundlage der jeweils besten verfügbaren medizinischen Therapien und Arzneimittel, deren Wirksamkeit gut belegt ist, zu erstellen.31 Darüber hinaus ist es für klinische Pfade wichtig, sich an einer wissenschaftlich abgesicherten Behandlung unter Berücksichtigung von wissenschaftlich begründeten Leitlinien, die als Orientierungshilfen für Diagnostik, Therapie und Nachsorge für behandelnde Ärzte dienen, zu orientieren. Schulungen der Leistungserbringer und Versicherten, Dokumentationen und Evaluationen helfen dabei, diesen Anforderungen gerecht zu werden.32 Da klinische Pfade ein Qualitätsmanagement-Instrument sind, können sie nur dann erfolgreich umgesetzt werden, wenn sie im Team entwickelt werden, welches den Behandlungsablauf, die Behandlungsqualität und die Verantwortlichkeiten eindeutig festlegt. Die Ressourcenzuordnung hat unter Qualitäts-, Verfügbarkeits- und Kostengesichtspunkten zu erfolgen. Werden diese Punkte berücksichtigt, lässt sich mit klinischen Behandlungspfaden die Zukunft von Krankenhäusern gestalten, denn das Untersuchen und Hinterfragen von Abweichungen zwischen der Behandlung und dem vorgesehenen Pfad stellen wichtige Tätigkeiten im Rahmen einer ständigen Verbesserung des Klinikalltags dar.33

28

29 30 31 32 33

Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de/zukunft_entwickeln/strukt_ behandlungsprogramme/grundlagen/index.html (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de (Stand: 25.04.2006). Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006).


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Zudem können sie vielfältig eingesetzt werden. So finden klinische Pfade zum Beispiel Anwendung als Kostenmanagement-Instrument in Kliniken. Sie bilden die medizinische Realität ab und stiften somit großen Nutzen als Bestandteil der Kostenträgerrechnung, da dem klinischen Pfad als Kostenträger die zur Behandlung eines bestimmten Krankheitsbildes nötigen Ressourcen verursachungsgerecht zugerechnet werden. Hierdurch werden die Soll-Kosten einer Behandlung bestimmt. Folglich können durch die Verknüpfung der Kostenträgerrechnung mit den Pfaden die Auswirkungen auf die Kosten erkannt werden, wenn es zu Änderungen des Behandlungsablaufs kommt. Darum sind klinische Pfade gleichsam zur Steuerung der Wirtschaftlichkeit und der Finanzierung ein entscheidendes Instrument.34 Des Weiteren unterstützen strukturierte Behandlungsprogramme durch das Festlegen von Behandlungsprozessen Krankenhäuser langfristig, weil sie dabei helfen, Unsicherheiten zu reduzieren und deshalb dazu beisteuern, die Wettbewerbsfähigkeit von Kliniken unter sich ändernden Rahmenbedingungen zu erhalten.35 Als Kommunikationsinstrument verstehen sie sich, weil zum einen einzelne Prozessschritte des Behandlungsablaufs allen Beteiligten dargelegt werden und zum anderen dem Patienten anhand des Pfades die Behandlungsschritte eines bestimmten Krankheitsbildes verdeutlicht werden.36 Bis klinische Pfade ihren Weg in die Praxis gefunden haben, werden sie durch den gemeinsamen Bundesausschuss zusammen mit dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen beschlossen. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt daraufhin eine Empfehlung ab, für welche chronischen Krankheiten die Pfade entwickelt werden sollen. Speziell eingerichtete Arbeitsgruppen erarbeiten die inhaltlichen Anforderungen und legen die medizinischen Inhalte fest. Das Bundesministerium für Gesundheit erlässt die erforderlichen Rechtsverordnungen und die Krankenkassen und Verbände übernehmen die Ausgestaltung der Behandlungsprogramme. Über die Details der Durchführung erfolgen schließlich Vertragsabschlüsse mit Krankenhäusern oder Kassenärztlichen Vereinigungen. Nach deren Prüfung durch das Bundesversicherungsamt wird über eine Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme entschieden.37 In der Abbildung 1 wird dieser Sachverhalt gut deutlich.

34 35 36 37

Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de (Stand: 25.04.2006).

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Abbildung 1: Der Weg zum strukturierten Behandlungsprogramm Quelle: http://www.die-gesundheitsreform.de, (Stand: 25.04.2006).

Für den Patienten ergeben sich durch solche Pfade wichtige Vorteile, denn die koordinierte Zusammenarbeit der Ärzte kommt ihrer Behandlung unmittelbar zugute. Sie werden in Behandlungsentscheidungen integriert, erhalten jederzeit genaue Auskunft über Diagnosen und ihnen werden Therapiepläne auf das individuelle Krankheitsbild zugeschnitten.38 Die Erstellung klinischer Behandlungspfade ist ein komplexer Vorgang, der mehrere Mitarbeiter aus unterschiedlichen Bereichen einbindet und deshalb ein konsequentes Projektmanagement und exakte Zielvorgaben als unerlässliche Voraussetzungen für eine erfolgreiche Arbeit fordert. Die vorbehaltlose Unterstützung durch Chefärzte und Geschäftsleitung muss gesichert sein, sonst ist die Projektarbeit zum Scheitern verurteilt. Vor diesem Hintergrund sollte der Auftrag eines klinischen Behandlungspfades eindeutig und schriftlich formuliert sein, um Missverständnisse zu vermeiden. Außerdem muss bedacht werden, den Mitgliedern der Projektgruppe genügend zeitliche Ressourcen für die Projektgruppensitzungen und für alle zu erledigenden Aufgaben einzuräumen.39

38 39

Vgl. http://www.die-gesundheitsreform.de (Stand: 25.04.2006). Vgl. Krumm (2005), S. 54ff.


73

Klinische Pfade sind ein wertvolles Werkzeug, um den traditionellen Funktions- und Schnittstellendschungel konventionell organisierter Krankenhäuser aufzubrechen, denn sie bieten die einmalige Chance, das Krankenhaus auf einen zukunftsweisenden Weg zu bringen.40 Umso mehr muss betont werden, dass die Entscheidung für klinische Pfade mehr bedeutet als die Neugestaltung einiger Krankenblätter oder Fieberkurven. Sie bietet unter anderem die Möglichkeit, den ersten Schritt auf dem Weg zu einer Kostenträgerrechnung zu gehen, ohne die zukünftig kein Krankenhaus mehr ihre Kosten-Erlös-Struktur kontrollieren kann. Ein weiterer Aspekt ist die resultierende Transparenz für Mitarbeiter und vor allem auch für Patienten, die zunehmend mehr über ihre Behandlung erfahren wollen und diese Informationen nutzen, wenn sie sich für eine Klinik entscheiden. Schließlich wird auch die Qualität der Behandlung eine Hauptrolle spielen. Qualität setzt konsequente und geradlinige Prozesse mit absoluter Konzentration auf den Patienten voraus. Das Ziel ist erst erreicht, wenn der Patient qualitativ hochwertig und möglichst ohne Zeitverlust durch das System dirigiert wird. Ohne klinische Pfade ist dies zukünftig nicht mehr zu leisten.41 3.3

DRG – Diagnosis Related Groups

Diagnosis Related Groups, kurz DRG, bedeutet zu deutsch diagnosebezogene Fallgruppen. Diese bezeichnen ein ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem, bei dem die Patienten anhand ihrer Diagnosen und der durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden. Diagnosebezogene Fallgruppen werden nach dem erforderlichen ökonomischen Aufwand unterteilt und bewertet. DRGs werden zur Finanzierung von Krankenhausbehandlungen in verschiedenen Ländern verwendet. In Deutschland wurde das DRG-System 2003 eingeführt und zu einem Fallpauschalensystem weiterentwickelt. Die gesetzliche Einführung erfolgte am 1. Januar 2004 verpflichtend. Gemäß § 17b KHG sind die deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam für die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems zuständig. Das Krankenhaus wird somit als Unternehmen greifbar. Auf der Basis der DRGs können so die Leistungsstrukturen verschiedener Krankenhäuser miteinander verglichen werden. Dies ist ein Vorteil sowohl für den Patienten als auch für die Krankenkassen, denn die „Produkte“ der einzelnen Krankenhäuser werden transparent und scheinbar leichter beurteilbar dargestellt.42 Die Differenzierung der Fallgruppen dient nicht der medizinischen Unterscheidung, sondern dem ökonomischen Aufwand, den Behandlungskosten. Die Fallgruppen werden nach einer Bewertungsrelation (BR) bewertet, in der sich die unterschiedlichen Behandlungskosten der jeweiligen Fallgruppe widerspiegeln. Maßgebliche Kriterien für die Eingruppierung in die DRGs 40 41 42

Vgl. Krumm (2005), S. 54ff. Vgl. Krumm (2005), S. 54ff. Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 63.

74


sind die Feststellung der Hauptdiagnose, häufig die Grunderkrankung, und die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren, wie zum Beispiel Operationen oder aufwändige Untersuchungen. Des Weiteren dienen sie als Kriterien von Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf maßgeblich beeinflussen können, indem ihnen ein Aufwand zuzurechnen ist, sowie die Beatmungszeit und patientenbezogene Faktoren, wie Alter, Geschlecht oder das Gewicht bei Säuglingen. Zur Veranschaulichung erfolgt ein Rechenbeispiel, welches sich aus dem australischen AR-DRG ergibt, da die deutschen Klassen bisher noch nicht definiert sind. Es verdeutlicht, wie sich die Benennung einer pflegerelevanten Nebendiagnose auf das Entgelt, das dem Krankenhaus für die Behandlung eines Patienten zusteht, auswirkt.43 Ausgegangen wird dabei von einem 60-jährigen männlichen Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COLD), bei einem Stationsaufenthalt von über zehn Tagen. Das Dekubitalgeschwür führt zu einer Eingruppierung in eine kostenaufwändigere DRG-Gruppe, was sich am Kostengewicht von 1,72 auch ablesen lässt. Wird also zusätzlich eine Nebendiagnose festgestellt, dann heißt das, dass das Krankenhaus das 1,6-fache an Vergütung erhält als bei einem Patienten, der nur die Hauptdiagnose COLD führt.44 Rechenbeispiel: DRG-Gruppe

Mittlere Verweildauer

Kostengewicht

Cold als Hauptdiagnose

E 65B

5,69 Tage

1,09

Cold als Hauptdiagnose

E 65A

8,68 Tage

1,72

Dekubitus als Nebendiagnose: Bei diesem Beispiel ergibt sich für ein Krankenhaus mit angenommenen zehn Patienten jährlich mit Cold als Hauptdiagnose und Dekubitus als Nebendiagnose folgende Rechnung: Als fiktiver Grundwert werden 2.000 Euro angenommen: Mit Nebendiagnose:

10 x (2.000 € x 1,72) = 34.400,- €

Ohne Nebendiagnose:

10 x (2.000 € x 1,09) = 21.800,- €

Durch die Erhebung der pflegerelevanten Nebendiagnose ergibt sich für das Krankenhaus eine Erlössumme von 12.600,- €. Anhand dieses Beispiels lässt sich gut ableiten, welche Bedeutung der stationären Pflege aus den DRG-Abrechnungsdaten eines jeden Krankenhauses in der Erlössitua-

43 44

Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 74. Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 75.


75

tion zukommt und welchen Vorteil die Zusammenarbeit von Pflegemanagement und Krankenhauscontrolling darstellt.45 Aus Erfahrungen mit dem australischen AR-DRG ist zu erkennen, dass sich im Laufe der Zeit Versorgungsstrukturen von Krankenhäusern enorm geändert haben. Aus Allgemeinkrankenhäusern wurden über mehrere Jahre hinweg Fachkrankenhäuser mit ein oder zwei Fachabteilungen. Es erfolgte eine erhebliche Reduzierung der Bettenkapazität und eine Verringerung der Verweildauer der stationären Patienten.46 Im folgenden Abschnitt wird beschrieben, welche Bedeutung der Pflege durch das DRGSystem zukommt und wer die Prozess- und Patientensteuerung bei diesem System übernimmt. Während seines Krankenhausaufenthaltes steht der Patient in engem Kontakt mit dem Pflegedienst. Die Pflege besitzt folglich eine Menge an Informationen über den Patienten, die zum Teil für das Haus erlösrelevant sein können. Die Pflege müsste in diesem Fall eine Informationsfunktion übernehmen, da der Arzt einerseits die Erlösverantwortung trägt, aber andererseits nicht alle Informationen besitzen kann, die der Pflege zukommen. Deshalb sollte die Pflege aus DRG-Sicht den Arzt aktiv und selbstständig unterstützend informieren, um so das Ziel der Erlösoptimierung zu verwirklichen.47 Die politischen Ziele der Einführung des DRG-Systems in Deutschland liegen in der Verkürzung der Liegezeit und der Vereinheitlichung der Bezahlung medizinischer Leistungen in Krankenhäusern. Das heißt, gleicher Preis für gleiche Leistung, woraus sich eine finanzielle Transparenz und Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen, leider aber noch nicht eine medizinische, ergibt. Weiterhin sollen vermutete Überkapazitäten im Krankenhausbereich abgebaut werden und insgesamt zukünftig zu erwartende Kostensteigerungen im stationären Bereich begrenzt werden. 3.4

Qualitätsberichte – KTQ-Zertifizierungsverfahren

Im Gesundheitswesen wird der Ruf nach Qualität immer nachhaltiger, denn Qualität entwickelt sich zum Entscheidungskriterium für das Überleben und Positionieren einer Klinik auf dem Gesundheitsmarkt. Vor diesem Hintergrund sind Krankenhäuser nach SGB V §§ 135 und 137 zum Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems gesetzlich verpflichtet.48 Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) ist ein wichtiger Anbieter von Qualitätsmanagement-Darlegungssystemen. Unterschiedliche Ansätze und Verfahren bietet hierfür der Markt. Der Unterschied von KTQ zu anderen Verfahren liegt darin, dass es das einzige ist, das speziell von Praktikern aus Kran-

45 46 47 48

Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 75. Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 64. Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 68. Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 37.

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kenhäusern für den Einsatz in Krankenhäusern entwickelt wurde.49 Es handelt sich hierbei um ein systematisches Verfahren, welches die vielfältigen Leistungsprozesse einer Klinik strukturell und inhaltlich überprüft. Die Entwicklungsphase des KTQ-Zertifizierungsverfahrens verlief von 1997 bis 2002. Ab dem Jahr 1999 wurde das Pilotverfahren für KTQ zur speziellen Qualitätsmanagement-Zertifizierung entwickelt. Der Routinebetrieb mit den ersten Zertifizierungen startete im Jahr 2002. Im Jahr 2004 erfolgte die Umbenennung in „KTQ im Gesundheitswesen“. Ein Jahr später wurden auch mehrere Arztpraxen zertifiziert.50 Die Vorgehensweise bei der Umsetzung des KTQ-Verfahrens erfolgt in mehreren Schritten. Erstens muss eine grundlegende Entscheidung der Leitung getroffen werden, d.h., es muss eine positive grundlegende Entscheidung der gesamten obersten Krankenhausleitung vorhanden sein. Danach erfolgt die Informationsphase, in der sich das Krankenhaus zunächst mit dem KTQ-Verfahren und dessen Strukturen sowie Anforderungen auseinandersetzen muss. Sie bezeichnet damit die Phase der Selbstbewertung. Auf die formale Phase des Zertifizierungsantrags erfolgt im nächsten Schritt die Fremdbewertung beziehungsweise die Visitation und als letztes die formale Phase der Zertifizierung, der Empfehlung und des Zertifikates.51 Vor Beginn des KTQ-Verfahrens sollte man sich die Zeit- und Personalressourcen bewusst machen. Am Beispiel eines durchschnittlichen Krankenhauses von 450 Betten und fünf bis acht Belegabteilungen müssen bei einer Projektlaufzeit von zwei Jahren mindestens folgende Ressourcen berücksichtigt werden. Erstens eine dreiviertel Stelle des Qualitätsbeauftragten, das Vorhandensein von internen Personalressourcen auf der Ebene der Fachabteilungen, externe Unterstützungen, wie zum Beispiel Seminare und Beraterleistungen, welche aber abhängig von der individuellen Situation des Hauses sind und schließlich eine Kostenressource von circa 20.000 Euro bis 25.000 Euro für die Zertifizierung selbst.52 Bei allen Qualitätsmanagement-Zertifizierungs-Systemen erfolgt eine Vorort-Prüfung der Einrichtung durch den Zertifizierer. Die Prüfungen werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt, bei KTQ alle drei Jahre. Die Abwicklung des Verfahrens erfolgt durch unabhängige, von der KTQ akkreditierte Zertifizierungsstellen und Gutachter (Visitoren). Wenn sich Einrichtungen nach KTQ zertifizieren lassen möchten, müssen sie gefolgt von einem Fragenkatalog einen umfangreichen Selbstbewertungsbericht und einen Qualitätsbericht erstellen. Die Aussagen der Berichte werden im Rahmen der Visitation überprüft. Um ein KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss eine festgelegte Mindestpunktzahl erreicht werden. Im Krankenhausbereich beträgt die Mindestpunktzahl 55 Prozent der möglichen Punkte. KTQ hat sich im deutschen Krankenhausbereich als das am weitesten verbreitete Zertifizierungsverfahren durchge49 50 51 52

Vgl. http://www.ktq.de.(Stand: 30.06.2006). Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 40. Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 41. Vgl. Balk/ Eisenreich (2003), S. 41.


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setzt. Fast 60 Prozent aller Krankenhäuser, die sich zertifizieren lassen, nutzen KTQ obwohl es sich bei diesem Verfahren immer noch um ein freiwilliges handelt.53 3.5

Krankenhausinformationssysteme (KIS)

Die Gesamtheit aller informationsverarbeitenden Einheiten zur Bearbeitung medizinischer und administrativer Daten werden im Krankenhaus als Krankenhausinformationssysteme bezeichnet. Krankenhausinformationssysteme sind speziell für den Krankenhausbetrieb modellierte Anwendungssysteme, die Informationen und Kommunikation verbessern, Informationsprozesse rationalisieren und die krankenhausbetrieblichen Entscheidungen qualifizieren sollen. In unserem heutigen Gesundheitswesen ist es primär, Handlungsabläufe zu optimieren und somit zur Qualitätssicherung beizutragen. Genau diese Aspekte können mit einem Krankenhausinformationssystem und einer in ihr implementierten elektronischen Krankenakte realisiert werden. KIS zählt zu den wichtigsten und komplexesten Informationssystemen, in denen unter anderem Personen als menschliche Handlungsträger fungieren. Diese Personen können zum Beispiel Ärzte und Pflegepersonal sein. Informationssysteme in einem Krankenhaus basieren gänzlich auf der Verarbeitung von Daten, Informationen und Wissen. Durch die integrative Sammlung von Daten und durch den Einsatz flexibler Auswertungsmechanismen liefern KIS wichtige Grundlagen, um klinische, administrative und finanzielle Entscheidungen zu unterstützen. Allgemeine Funktionen von Krankenhausinformationssystemen sind die Unterstützung der Abläufe im Krankenhaus, um den Beschäftigten die Arbeit zu erleichtern und die Prozesskosten zu senken. Zu den Hauptaufgaben zählen zum Beispiel die Verwaltung der Stammdaten, die Planung der medizinischen Leistungen (Clinical Pathways), die Abrechnung gegenüber Krankenkassen, Krankenversicherungen und Selbstzahlern, die Pflegedokumentation und Pflegeplanung, die Dokumentation operativer Eingriffe, die Archivierung und Unterstützung bei der Erstellung von Arztbriefen oder OP-Berichten sowie die Unterstützung der Materialbestellungen auf der Station. Weiterhin die Berechnung der Fallkosten für ein Kostenträgerrechnung und das Erstellen von Auswertungen zum gesetzlichen und internen Reporting. Das Informationssystem eines Krankenhauses ist ein Qualitätsfaktor. Durch umfangreiches und qualitativ hochwertiges Datenmaterial kann der Informations- und Wissensbedarf von Ärzten, Pflegeverantwortlichen oder des Verwaltungspersonals optimal gedeckt werden.54 Ein KIS ist umso qualitativer, je besser dieser Bedarf gedeckt ist, denn gerade empirisches Wissen und Informationen müssen regelmäßig angeglichen und erneuert werden. Für den Qualitätsfaktor eines KIS können der Funktionsumfang, die Benutzerfreundlichkeit, die Integrationsfähigkeit und der Service eines solchen Sys-

53 54

Vgl. http://www.ktq.de (Stand: 30.06.2006). Vgl. Leiner et al. (1995), S. 112.

78


tems signifikant sein.55 Denn durch unzureichende Dokumentation werden nicht notwendige Kosten eines Krankenhauses erhöht. Doch durch die verantwortungsbewusste Nutzung und die Weiterverarbeitung von Krankenhausinformationssystemen können effizientere Entscheidungen getroffen werden. Diese führen zu besseren Ergebnissen und niedrigen Kosten im Gesundheitswesen. Vorteile von KIS liegen darin, dass die elektronische Patientenakte jederzeit die Verfügbarkeit von Patientendaten gewährleistet, an jedem Ort der Klinik.56 Durch ein krankenhausinternes Netzwerk erfolgt ein permanenter Zugriff auf die Daten, die Datenpräsentation ist sehr variabel. In den Archiven kommt es zu einer enormen Platzersparnis. Für die jeweiligen Benutzergruppen, wie zum Beispiel den ärztlichen, pflegerischen oder administrativen Bereich, wird eine im Netzwerk liegende Akte unterschiedlich dargestellt. All diese Vorteile optimieren Handlungsabläufe und tragen somit zur Qualitätssicherung bei. Jedoch ist das Informationssystem eines Krankenhauses auch ein erheblicher Kostenfaktor. Je größer das Krankenhaus ist, desto größer werden auch der IT-Einsatz und die damit verbundenen Kosten.57 Das Personal muss dementsprechend auf das neue System geschult werden. Zusätzlich muss mit eventuellen Abwehrreaktionen der Mitarbeiter gerechnet werden. Es kann auch zu Problemen durch Hard- und Softwaredefekte kommen, aufgrund der hohen Sensibilität der Technik, die sich dann als nachteilig erweist. 3.6

Barcodes – Moderne Hilfsmittel im Klinikalltag

Jedem sind sie ein Begriff und ihr Sinn ist leicht zu verstehen: Barcodes. Die Möglichkeit, Dinge leicht und eindeutig zu identifizieren, hat sich auch die Medizin zu Nutzen gemacht. Schon heute gibt es eine Reihe von Standardanwendungen für Barcodes im Krankenhausbereich. Blutkonserven sind mit ihnen ebenso markiert wie Medikamente oder auch Patienten. Health Identification Barcode (HIBC) nennt sich der Schlüssel, der zukünftig immer mehr im Patientenumfeld auftauchen wird. Auf Plastik-Armbändern aufgedruckt erhalten die eingelieferten Patienten so ihre persönliche und eindeutige Kennung, die es dem Stationspersonal und den behandelnden Ärzten erleichtert, dem richtigen Menschen die entsprechende Behandlung und Medikation zu verabreichen und somit mehr Sicherheit für den Patienten im prozessorientierten Krankenhausbetrieb zu bieten.58 Barcodes stammen ursprünglich aus der Logistik und Lagerhaltung, entsprechend werden sie vor allem zur Kennzeichnung von Medizin und zur Organisation von Zentralapotheken verwendet. Auf Klebeetiketten gedruckt, sind sie gut für den Stationsalltag geeignet, denn sie helfen bei der Zuordnung von Blutkonserven, Medikamenten, von Proben und selbst bei der Identi-

55 56 57 58

Vgl. Richter (1999), S. 154. Vgl. Roetmann/ Zumtobel (2001), S. 893. Vgl. Richter (1999), S. 155. Vgl. Semmler (2005), S. 56.


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fikation von Patienten mittels eines Barcode-Armbands.59 Werden hohe Datenmengen benötigt, haben sich die so genannten Datamatrix-Codes als sehr nützlich erwiesen. Diese Art der Codierung eignet sich hervorragend, um Laborröhrchen und medizinisches Gerät wie OP-Besteck dauerhaft zu kennzeichnen, indem der entsprechende Code in die Instrumente eingelasert wird und somit wieder problemlos und eindeutig zuzuordnen ist.60 Als besonders geeignet zur Sicherung der Behandlungsqualität haben sich die RFIDFunkchips (Radio Frequence Identification) herausgestellt. Im Kern geht es um zwei Verfahren, optisch codierte und per Funk verbreitete Informationen. Im Gegensatz zu optischen Verfahren können die Funk basierten Verfahren auch alte Informationen modifizieren oder mit neuen überschrieben werden. RFID-Chips werden besonders im Zusammenhang mit Blutkonserven eingesetzt, da sie von der Blutspende bis zum Einsatz des Beutels lückenlos protokollieren, ob die Konserve auch durchgängig nach Vorschrift temperiert wurde.61 Ein weiterer Vorteil von RFID-Chips ist, dass sie auch dann ausgelesen werden können, wenn gar kein Sichtkontakt besteht. Eine Charge Blutkonserve lässt sich daher zum Beispiel binnen Sekundenbruchteilen Stück für Stück in ihrem verschlossenen Karton identifizieren.62 Weitere nützliche Einsatzgebiete sind Türen von OP-Sälen, damit der Patient, der hinein geschoben wird, eindeutig identifiziert ist, bevor er sich dem Eingriff unterzieht, der auch tatsächlich für ihn geplant ist. Zudem können RFID-Chips für Sicherungsaufgaben wie Zutrittskontrollen, Personen- und Geräteschutz verwendet werden. Personal kann sich beispielsweise über die Chips zum Betreten der Intensivstation autorisieren.63 Sind Barcodes, Datamatrix und RFID für sich genommen bereits recht nützliche Helfer, erweisen sie sich in Kombination als schlagkräftiges Team, das in der konsequenten Nutzung gerade mit Blick auf die Patientensicherheit eine maßgebliche Größe darstellen kann.64 Dieser Sachverhalt lässt sich an einem alltäglichen Transfusions- oder Medikamentenbeispiel zeigen: „Der Arzt muss beim Patienten eine Bluttransfusion durchführen. Mit Hilfe eines portablen Gerätes, genannt PDA, scannt er die RFID-Kennung des Patienten. Der PDA holt sich automatisch die Krankenakte aus dem WLAN. Danach scannt der Arzt den Barcode des Transfusionsbeutels. Die hier gespeicherte Blutgruppe passt nicht mit der des Patienten überein. Der Monitor des PDA zeigt sofort an, dass hier eine

59 60 61 62 63 64

Vgl. Semmler (2005), S. 56f. Vgl. Semmler (2005), S. 57. Vgl. Semmler (2005), S. 57f. Vgl. Semmler (2005), S. 57f. Vgl. Semmler, 2005, S. 58. Semmler (2005), S. 59.

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Blutunverträglichkeit vorliegt und eine Transfusion nicht durchgeführt werden darf.“65 Ähnlich funktioniert auch die Fehlmedikationswarnung. Barcodes, Datamatrix und RFID-Chips bieten eine ganze Reihe von interessanten Aspekten für die Klinikorganisation und -sicherheit. Richtig eingesetzt, können sie helfen, einen besseren Überblick zu behalten, Sicherheit und Hygiene zu verbessern, Fehler zu minimieren und Kosten zu senken. Zwar setzt ihre Integration Investitionen voraus, diese machen sich aber finanziell wie ideell bezahlt, denn sie optimieren Abläufe und Prozesse. Weil Dank entsprechender Software und komplex vernetzter Datenströme viele wichtige Parameter ständig automatisch abgeglichen werden, steigt die Sicherheit der Patienten.66 3.7

Elektronische Gesundheitskarte

Ein zentraler Baustein mit politischer Breitenwirkung ist die elektronische Gesundheitskarte im Rahmen des Ausbaus der Informations- und Kommunikationstechnologie im Gesundheitswesen.67 Hinter der elektronischen Gesundheitskarte verbirgt sich die Idee, sämtliche medizinische Befunde wie Röntgenbilder, Arztbriefe, Ultraschallaufnahmen oder Laborbefunde zu bündeln, mit Einwilligung der Versicherten, und somit den Alltag in Kliniken und Arztpraxen zu erleichtern.68 Vor dem Hintergrund einer verbesserten Kommunikation zwischen den medizinischen Einrichtungen durch gegenseitiges Zugänglich machen der Patientendaten, sprechen eine schnellere Verfügbarkeit wichtiger Gesundheitsdaten, ein einfacher und müheloser Abgleich sowie eine zügige wissenschaftliche Auswertung für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte.69 Des Weiteren ersparen durchgängige Kommunikationswege vielfaches Abschreiben und Neuaufnehmen von Daten oder auch das Sammeln von Papierbelegen. Dadurch werden Fehlentscheidungen aufgrund fehlender Befunddaten vermieden, unnötige Mehrfachuntersuchungen reduziert und die Therapiesicherheit erhöht. Die elektronische Gesundheitskarte soll Ärzten eine optimierte Entscheidungsgrundlage bieten und zur nachhaltigen Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Patientenversorgung beitragen.70 3.8

Entlassungsmanagement

Das Entlassungsmanagement umfasst die Organisation der externen und internen Patientenverlegung, bestehend aus dem administrativen, dem medizinisch-pflegerisch65 66 67 68

69

70

Semmler (2005), S. 59. Vgl. Semmler (2005), S. 59. Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitskarte.de/gesundheitskarte_aktuell/elektronische_ patientenakte/index.html (Stand: 27.06.2006). Vgl. http://www.die-gesundheitskarte.de/gesundheitskarte_aktuell/elektronische_ patientenakte/index.html (Stand: 25.06.2006). Vgl. http://www.gesundheitspolitik.net (Stand: 25.06.2006).


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therapeutischen und dem sozialdienstlichen Teil. Aufgabe des Krankenhauses ist es, die Autonomie des Patienten möglichst gut und schnell wiederherzustellen. Dafür sollte die Verweildauer nicht länger als nötig sein. Durch eine optimale Überführung in die Anschlussversorgung ist die Voraussetzung gegeben, den Patienten wieder in seine gewünschte Lebensweise zurückzubringen.71 Ein funktionierendes Entlassungsmanagement schafft dies durch eine frühzeitig beginnende Planung und Organisation, der sicheren und dem individuellen Bedarf entsprechenden Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt. Deshalb beginnt die Entlassungsplanung schon am Tag der Aufnahme mit dem Ziel, unnötige Krankenhausaufenthalte für Patienten zu vermeiden und damit eine Senkung der Verweildauer zu erreichen. Bei der Entlassungsplanung wird zwischen der einfachen und der komplexen Überleitung unterschieden. Diese Entscheidungen werden durch multiprofessionelle Behandlungsteams in regelmäßigen Fallbesprechungen getroffen. Entweder wird ein Patient verlegt oder ohne Beratung entlassen, oder es erfolgt die Patientenüberleitung, welche alle Verlegungen und Entlassungen mit individuellem Pflege-, Beratungs-, Hilfe- und Behandlungsbedarf beinhaltet. Ziele des Entlassungsmanagements sind die Verdichtung des Gesamtpaketes der Pflegeüberleitung und des sozialen Dienstes, die Gewährleistung einer abgestimmten und gesicherten Versorgung des Patienten nach der Entlassung und die Unterstützung der pflegenden Vertrauenspersonen. Vorteile für Mitarbeiter des Entlassungsmanagements bieten die definierten und eindeutigen Verantwortlichkeiten und verbesserten Kommunikationsformen im multiprofessionellen Team. Für die Klinik ist die Förderung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Image von Vorteil und für den Patienten die sektorübergreifende Behandlung und Betreuung aus einer Hand.72 3.9

Florence QS – Mehr Kompetenzen für Pflegekräfte

Dürfen Pflegekräfte Blut abnehmen und intravenös spritzen? Diese Frage beantwortet der Helios-Konzern seit 2005 mit einem klaren ja, weil man hier der Meinung ist, dass eine strenge Tätigkeitsabgrenzung die Qualität beeinträchtigt und zeitraubend ist. Und dies können sich Krankenhäuser unter DRG-Bedingungen nicht mehr leisten, weshalb die strikte Unterscheidung zwischen pflegerischer und medizinischer Tätigkeit aufgeweicht wurde. Das so genannte Fortbildungsprogramm „Florence QS“ (Florence Qualitätssicherung) soll die Krankenschwestern und Pfleger nun dabei unterstützen, auch medizinische Aufgaben zu übernehmen.73 „Florence QS“ stellt für die Pflegekräfte eine Chance dar, meint Helios-Geschäftsführer Francesco De Meo: „Die rein pflegerischen Tätigkeiten werden wegen der kürzeren Verweildauer weniger. Die Pflege muss sich deshalb besinnen und Dinge wie Blutentnahme und Spritzen, die eigentlich traditionell schon immer zu ihren Aufgaben gehören, wieder wahrneh71 72 73

Vgl. http://www.klinova.de (Stand: 12.06.2006). Vgl. http://www.pflegewiki.de/wiki/Entlassungsmanagement (Stand: 22.06.2006). Vgl. Gaede (2005), S. 38.

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men. Das sichert nicht nur Arbeitsplätze. Die Pflege erhält auf diese Weise auch wieder größere Bedeutung und folglich mehr Anerkennung.“74 Hinzu kommt, dass die Zusammenarbeit zwischen Krankenschwestern und Ärzten bei eindeutig definierten Aufgaben reibungsloser verläuft. Der Stationsbetrieb wird vor allem für neue Ärzte durchschaubarer. Ärzte profitieren von „Florence QS“ vor allem, weil sie entlastet werden und sich mehr auf ihre eigentliche Arbeit konzentrieren können, woraus eine höhere Patientenzufriedenheit resultiert, denn wenn die Pflege ärztliche Aufgaben übernimmt, hat der Arzt mehr Zeit für den Patienten.75 Schwestern vergeuden ihre Zeit nicht mehr damit, hinter dem Arzt her zu telefonieren. Es geht in erster Linie also darum, die vorhandenen und meist knappen ärztlichen Ressourcen effizienter einzusetzen. Aus diesem Ansatz heraus sollte die Pflege nicht länger medizinischer Hilfsberuf sein, sondern eine Profession mit einem eigenständigen Tätigkeitsbereich, zumal die berufsständische Trennung zu Verzögerungen in der Versorgung führt, die sich Krankenhäuser nicht leisten können.76

4

Ausblick

Zusammenfassend betrachtet gibt der Beitrag einen Einblick darüber, welchen Weg die Krankenhäuser in Deutschland zukünftig gehen werden müssen, um schneller, effizienter und kostengünstiger zu arbeiten, damit sie im nationalen und im internationalen Vergleich wettbewerbsfähig bleiben. Noch bis vor wenigen Jahren sah das ganz anders aus. Jede einzelne Behandlung zog einen Papierkrieg nach sich. Der Patient bekam vom Arzt die Untersuchungsschritte mitgeteilt – Labortests, Röntgen, EKG – und musste schließlich von Station zu Station durch die Klinik laufen, um nach Stunden und mit einem Stapel Befunden und Bildern wieder mit dem Arzt Rücksprache zu halten. Am Ende kam alles in einen braunen Papierumschlag und wurde zur Abheftung in die Klinikkatakomben hinabgereicht.77 Klinikärzte verbrachten gut ein Viertel ihrer Zeit damit, Geräte, Befunde und andere Patienteninformationen zusammenzusuchen.78 Um dieser Zettelwirtschaft ein Ende zu bereiten, hält die Digitalisierung auch in deutschen Krankenhäusern zunehmend Einzug, denn die moderne Informationstechnik ist ein echter Gewinn. Der Arzt hat alle Informationen auf einen Blick und kann viel schneller seine Diagnose stellen.79 Gleichzeitig werden Arbeitsabläufe besser strukturiert, überwacht, transparent, und zwar alleine durch die Digitalisierung im Krankenhaussystem.80 Engpässe kön74 75 76 77 78 79 80

Gaede (2005), S. 38. Vgl. Gaede (2005), S. 38. Vgl. Gaede (2005), S. 41f. Vgl. Sieren (2006), S. 83. Vgl. Kutter (2006), S. 78. Vgl. Kutter (2006), S. 77. Vgl. Kutter (2006), S. 79.


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nen schneller erkannt und zügig behoben werden. High Tech im Krankenhaus macht den Aufenthalt für Patienten menschlicher, die Organisation effizienter und die medizinische Versorgung besser. Somit spart die totale Vernetzung von Arzt und Patient nicht nur Kosten, sie kann Leben retten.81 Unproblematisch gestaltet sich dieser Wandel allerdings nicht bei all der Vielfalt an angebotenen Informationstechnologien. Denn die Systeme und Datenformate passen nicht zusammen oder sie lassen sich nur mit Mühe kombinieren. Sich auf einen Standard zu einigen und solche Barrieren abzubauen, gestaltet sich für IT-Fachleute momentan als schwierig.82 Auch die Hoffnung, dass die seit Jahren geplante und immer wieder verschobene Einführung der Gesundheitskarte endlich Bewegung ins deutsche Gesundheitssystem bringt, haben viele Krankenhausbetreiber längst aufgegeben. Vor 2008 rechnet niemand ernsthaft mit dem flächendeckenden Start.83 So bremsen sie etwa Ärzte, weil sie Angst haben, dass ihre Behandlungen von anderen damit kontrolliert werden, wenn die Daten gespeichert werden müssen.84 Deshalb ist es umso wichtiger, dass endlich Lösungen gefunden werden, um die digitale Vernetzung im Gesundheitswesen zum soliden und festen Bestandteil deutschen Klinikalltags zu machen, auf Basis der elektronischen Gesundheitskarte, da sie den Schlüssel zu den notwendigen Daten darstellt.85

81 82 83 84 85

Vgl. Kutter (2006), S. 77. Vgl. Kutter (2006), S. 82. Vgl. Kutter (2006), S. 82. Vgl. Delhaes (2006), S. 82. Vgl. Kutter (2006) S. 83.

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85

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IV

Integrierte Versorgung – Ausschöpfung von Optimierungspotenzialen im Gesundheitssektor

Karin Wagner/ Sandra Braun-Grüneberg

1

Integrierte Versorgung

Die Diskussionen über steigende Kosten und Beiträge in der Gesundheitsversorgung reißen nicht ab. Einerseits werden an die Leistungsanbieter aufgrund des medizinischen Fortschritts höhere Anforderungen gestellt, andererseits wächst der Bedarf an Krankenhausleistungen durch den demographischen Wandel. Die Leistungserbringer sind daher gefordert, Kosten zu minimieren. Zusätzlich wurde durch die Einführung von DRGs „Diagnosis Related Groups“ im Jahr 2004 der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern erhöht. Die DRGs steigern den Druck zu kürzeren Liegezeiten und damit zu einer verbesserten Vorbereitung der Patienten bei der Einlieferung sowie zu einer früheren Entlassung, was eine bessere Koordination der Behandlung mit den vorgelagerten und nachfolgenden Leistungserbringern erfordert. Der Grundgedanke der Schnittstellenverbesserung und der engen Zusammenarbeit entlang der Wertschöpfungskette ist im Wesentlichen schon aus der Industrie durch das Management von Supply Chains bekannt. Dabei kooperieren die einzelnen Leistungserbringer innerhalb einer Versorgungskette bzw. eines Versorgungsnetzwerkes (meistens verschiedene Stufen von Lieferanten, Herstellern und Abnehmern) im Sinne einer ganzheitlichen und wirtschaftlichen Leistungserstellung miteinander. Ziel ist die Optimierung der Material-, Informations- und Wertflüsse – nicht bezogen auf einzelne Unternehmen – sondern bezogen auf den gesamten Wertschöpfungsprozess. Zur Erhaltung oder Steigerung der Wettbewerbsfähigkeit des gesamten Netzwerkes wird der unternehmensübergreifende Gesamtprozess am Kundennutzen ausgerichtet und bei mindestens gleichbleibender Qualität sowohl zeit- als auch kostenoptimal gestaltet (Chopra/Meindl, 2007; Arndt, 2006). Die Idee der Integrierten Versorgung (IV) auf dem Gesundheitssektor entspricht im Wesentlichen dem Supply Chain Management in der Industrie. Durch eine Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten, Kliniken, ambulanten und stationären Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen, Apotheken und anderen Leistungserbringern sollen Behandlungspfade geschaffen werden, bei denen die unterschiedlichen Kernkompetenzen eingebracht und eine an den Patientenbedürfnissen orientierte Gesundheitsversorgung angeboten wird (vgl. Abb. 1). Dadurch lassen sich einerseits durch Optimierung entlang der Kette Kosteneinsparungen verwirklichen, während sich durch die Optimierung der Prozesse gleichzeitig die Qualität des Produktes bzw. der Dienstleistung erhöht. Potenziale sind laut einiger Studien durchaus vorhanden – ohne jedoch konkrete Zahlen zu nennen (Greß u.a., 2006; BischoffEverding/Hildebrandt, 2005). Die Barmer Ersatzkasse geht nach der Analyse einer

Integrierte Versorgung - Ausschöpfung von Optimierungspotenzialen im Gesundheitssektor

87

wissenschaftlichen Evaluationsstudie zu ihrem ersten eigenen IV-Projekt davon aus, „dass durch die Integrierte Versorgung gegenüber der Regelversorgung Einsparungen von rund 10 Prozent realisiert werden können“ (Barmer, 2006; vgl. auch Institut für Strategieentwicklung, 2006). Durch die Einführung von Handlungs- und Vertragsspielräumen sollen die starren medizinischen Versorgungssysteme mehr Wettbewerb erfahren und durch sektorübergreifende (ambulante, stationäre, vor-, nach- und teilstationäre) Zusammenarbeit Kostenspielräume sowie Effizienz-Potenziale ausgeschöpft werden.

Abbildung 1: Beispiel einer Integrierten Versorgung als Versorgungskette

Schon 1973 gab es mit der Gründung des Gesprächskreises „Integrierte Systeme medizinischer Versorgung“ erste wissenschaftlich untermauerte Überlegungen zur Bereitstellung umfassender und koordinierter Dienstleistungen für einen nahtlosen Versorgungsprozess entlang der gesamten Versorgungskette (Prävention, primärärztliche und fachärztliche ambulante Versorgung, stationäre Versorgung, Rehabilitation, Nachversorgung) (WSI, 1975). Allerdings gab es bis zur Einführung der Integrierten Versorgung (IV) im Jahr 2000 keine gesetzlichen Möglichkeiten in der Gesundheitsversorgung für sektorübergreifende Behandlungspfade. Verträge zwischen Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen enthielten keine Möglichkeit zur indivi-

88

Wagner/ Braun-Grüneberg

duellen Vergütungsregelung, sondern konnten nur unter Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung abgeschlossen werden. Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreformgesetz) im Jahr 2000 hat der Gesetzgeber die Grundlage für erste Kooperations- und Integrationsmöglichkeiten für die Leistungserbringer geschaffen, die jedoch nur wenig angenommen wurden (Mühlbacher/Ackerschott, 2007). Das Reformjahr 2004 brachte mit der Einführung des § 140 a-h SGB V im Rahmen des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVModernisierungsgesetz – GMG) eine flexiblere vertragliche Ausgestaltung der Integrierten Versorgung. Die Einführung einer Anschubfinanzierung, für die bis zu 1% des GKV-Budgets zur Verfügung stand, schaffte einen finanziellen Anreiz für Krankenhäuser, zusätzlich zum (gedeckelten) Budget Erträge ungekürzt zu vereinnahmen. Die Mittel wurden von der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen einbehalten. Insgesamt standen 680 Millionen Euro für alle Verträge pro Jahr zur Verfügung. 220 Millionen Euro stammten aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und 460 Millionen Euro aus dem Krankenhausbudget (AOK, 2007). Die Vergütung der Integrierten Versorgung ist nicht gesetzlich geregelt, sondern muss vertraglich mit der Krankenkasse vereinbart werden (§ 140 c Abs. 1 SGB V). Entsprechend steigen der Wettbewerb und damit der Druck zu mehr Effizienz. Der Patient erwartet eine bessere Behandlungsqualität oder günstigere Tarife, denn er tritt mit seiner Beteiligung für mindestens ein Jahr sein Recht auf uneingeschränkte Arztwahl innerhalb des integrierten Versorgungssystems ab. (Mitteldorf/Schmidt, 2006)

2

Befragung zu den ökonomischen Effekten der IV

Inwieweit die Leistungsträger in der IV die ökonomischen Potenziale ausgeschöpft haben, wurde in einer im Sommer 2005 durchgeführten Teilnehmerbefragung zu den betriebswirtschaftlichen Effekten der bundesweit realisierten IV-Projekte erhoben. Ziel der Befragung war es, einen repräsentativen Überblick zu gewinnen, ob sich die erwarteten ökonomischen Effekte durch die Integrierte Versorgung eingestellt haben. Es wurden die wesentlichen betriebswirtschaftlichen Anforderungen und Erfolgsfaktoren der Integrierten Versorgung erfasst und eine erste Kosten-Nutzen Evaluation durchgeführt.

3

Auswahlverfahren und Rücklauf

Die Befragung basiert auf den bei der gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140d SGB V der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) gemeldeten Verträgen „zur Integrierten Versorgung nach Vertragspartner-Kombinationen“. Berücksichtigt wurden alle Verträge, in denen die Leistungserbringer - meist niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser und/oder Rehabilitationseinrichtungen - als direkte Vertragspartner der Krankenkassen genannt waren.


89

Zum Stichtag 31.03.2005 waren dies 613 Verträge (BQS, 2005a), die die Grundgesamtheit der Erhebung bilden. Direkte Vertragspartner (BQS)

Sample (40%)

Rücklauf

abs.

in %

abs.

abs.

in %

KH

205

33

82

22

29

NA/KH

125

20

50

17

23

Reha/KH

119

19

48

16

21

NA

57

9

22

5

7

Reha/NA

32

5

13

4

5

Reha/NA/KH

28

4

12

6

8

Sonstige

47

7

5

5

7

Summe:

613

100

232

75

100

Tabelle 1: Auswahlverfahren und Rücklauf Quelle: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS): Statistik: „Gemeldete Verträge zur integrierten Versorgung nach Vertragspartner-Kombinationen (Stand 31.03.2005) und eigene Erhebung

Im Rahmen des Auswahlverfahrens wurde aus öffentlich verfügbaren Vertragsdaten eine nach Vertragspartner-Kombinationen sortierte Datenbank erstellt, um alle Verknüpfungen direkter Vertragspartner abzubilden. Daraus wurde eine so genannte „geschichtete Zufallsauswahl“ getroffen. Um sicherzustellen, dass jede „Schicht“/ Teilgruppe im gleichen Verhältnis wie in der Grundgesamtheit vertreten ist, wurde nach dem Zufallsprinzip aus jeder Schicht eine Stichprobe von 40% gezogen (Koch 2004). Das ergab insgesamt einen Stichprobenumfang von 232 Fällen, wie in Tabelle 1 dargestellt. Im Juli 2005 fand die Befragung schriftlich - anhand semistrukturierter Fragebögen statt. Darüber hinaus wurde von August bis September eine telefonische Nacherhebung durchgeführt, die der Klärung noch offener Fragen diente. Der Rücklauf umfasste 75 auswertbare Fragebögen, wovon 52 Bögen von stationären und 23 von ambulanten Leistungserbringern stammten. Damit betrug die Rücklaufquote insgesamt 32% und spiegelt die Verteilung der ermittelten Vertragspartner-Kombinationen der Grundgesamtheit wider (siehe Tab. 1). Entsprechend sind die Studienergebnisse als repräsentativ zu bewerten.1

1

Eine ausführlichere Fassung erschien in: Wagner/ Lenz (2007): Erfolgreiche Wege in die Integrierte Versorgung, Kohlhammer Verlag, Stuttgart.

90

4


Ziele der Leistungserbringer

Um die betriebswirtschaftlichen Auswirkungen und Erfolge der IV zu beurteilen, waren zunächst die Ziele der Befragungsteilnehmer zu klären. Unter welchen Gesichtspunkten entschließen sich Leistungserbringer im Rahmen der IV zu Kooperationen? Welche Ziele dominieren? Zur Bestimmung der jeweiligen Zielsetzungen wurden im Fragebogen fünf Antworten vorgegeben, die in eine eindeutige Reihenfolge gebracht werden sollten. Darüber hinaus konnten abweichende Ziele frei ergänzt werden.

Abbildung 2: Hauptziele der Leistungserbringer

Wie Abbildung 2 zeigt, wurde die Umsatzsicherung bzw. -steigerung insgesamt von mehr als der Hälfte der Teilnehmer als Hauptziel zur Teilnahme an der IV genannt. Da alle IV-Verträge zu einem zusätzlichen Umsatz führen, überrascht dieses Ergebnis als ein Hauptziel nicht. Erstaunlicher ist die hohe Priorität, die der Steigerung der Versorgungsqualität – über 60% der Befragten platzierten sie auf Rang 1 oder 2- und dem Patientenservice mit 45% zugemessen wurden. Eine Erklärung dafür liegt in der Notwendigkeit, Patienten zu werben. Entsprechende Angebote für einen besseren Service und eine höhere Qualität der Versorgung sind dafür wichtige Argumente. Wie beim Supply Chain Management stehen damit die Wünsche des Kunden im Mittelpunkt. Allerdings werden andere zentrale Ziele des SCM, nämlich die Prozessoptimierung und Kostenreduzierung, hintenan gestellt (Chopra/Meindl, 2007). Diese betriebswirtschaftlichen Zielsetzungen haben in der IV mit 5,1 % bzw. 3,4 % bisher keine Priorität. Das Ergebnis ist ein Hinweis darauf, dass die e einer sektoren- bzw. unternehmensübergreifenden Optimierung in der IV noch nicht umgesetzt wurden.


5

91

Maßnahmen zur Durchsetzung der Ziele

Für die Realisierung der Ziele war von Interesse, welche Maßnahmen bereits ergriffen wurden. Sie sind in Abbildung 3 dargestellt. Nahezu acht von zehn Befragten flankierten die Maßnahmen zur Umsatzsteigerung durch intensive und umfassende Marketingaktivitäten zur Patientengewinnung und zur Akquisition von Zuweisern. Dies reflektiert die Wichtigkeit, Patienten über die Existenz von bestimmten IVProjekten zu informieren und Einweiser bei der Akquirierung von Patienten zu unterstützen. Es stellte sich heraus, dass 51% der Teilnehmer, die eine Umsatzsicherung bzw. -steigerung anstrebten, ihr bereits vorhandenes Leistungsangebot ausgebaut haben. Im Focus standen eine quantitative Ausweitung bestimmter Behandlungsformen oder Operationen. Auf zusätzliche medizinische Angebote setzten – im Rahmen der erweiterten Spielräume durch die IV – 31% der Befragten. In diesem Zusammenhang wurden folgende Angebotsausweitungen genannt: •

spezielle Beratungs- und Diagnoseeinrichtungen an Schnittstellen zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich,

•

Zusatzleistungen im Krankenhaus, die bislang nicht erbracht werden durften, weil sie nicht im Versorgungsauftrag enthalten waren,

•

Versorgungsleistungen in Privatkliniken für gesetzlich versicherte Patienten und

•

die Schaffung neuer Therapieangebote mit optimierten Behandlungsmethoden.

92


Abbildung 3: Maßnahmen zur Erreichung der gesetzten Ziele

Um eine Verbesserung der Behandlungsqualität zu erreichen und den Patientenservice auszuweiten und somit mehr Patienten von der IV zu überzeugen w wurde eine


93

Vielzahl von Maßnahmen unternommen. 77% der Teilnehmer ergriffen Maßnahmen zur gezielten Verbesserung des Informations- und Beratungsangebots. Dazu zählten z.B.: •

spezielle Beratungssprechstunden,

•

das Angebot zusätzlicher Visiten,

•

gezielte Aufklärungsveranstaltungen und

•

interdisziplinäre Beratung des Patienten.

Etwas mehr als die Hälfte der Leistungserbringer boten ihren Patienten im Rahmen der IV kostenlose Zusatzleistungen an wie z.B. die Unterbringung auf Privatversicherten-Niveau (1-2 Bett-Zimmer, Telefon, Internetzugang, Zeitung, Obst etc.), freie Übernachtung für Begleitpersonen oder kostenlosen Transport zu den nachgelagerten Behandlungsstationen sowie die kostenlose Nutzung von angeschlossenen Gesundheitszentren. Rund zwei Drittel der Befragten garantierten – zum Teil zusätzlich zu den aufgezählten Leistungen – spezielle Vorzugsbehandlungen wie die zeitnahe Vergabe von Operationsterminen und die kostenlose Organisation der Anschlussbehandlung bzw. Weiterversorgung durch andere IV-Partnereinrichtungen. Maßnahmen zur Verbesserung der medizinischen Behandlungsqualität haben 68% der Befragungsteilnehmer ergriffen. Dazu zählen: •

Dokumentation der Ergebnisqualität,

•

garantierte und ausschließliche Behandlung durch Fach- oder Chefärzte,

•

Angebot standardisierter und koordinierter Behandlungswege über mehrere Sektoren hinweg und

•

die Anwendung optimierter Operations- und Behandlungstechniken, gemäß neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen.

Bei den Maßnahmen zum Ziel der Prozessoptimierung und Kostenreduzierung handelt es sich überwiegend um die Standardisierung von Verwaltungsvorgängen (52%). Diese umfassen einerseits eine effiziente Bearbeitung von Behandlungsdokumentationen wie auch eine gesonderte Abrechnung von IV-Patienten mit den Krankenkassen. Andererseits wurde die Standardisierung der hausinternen Dokumentation zur Kennzeichnung/Identifikation und Weiterverfolgung von IV-Patienten in der eigenen Einrichtung genannt bzw. zur reibungslosen Überleitung in die kooperierenden Folgeeinrichtungen. Rund die Hälfte der Befragten stellte Personal zur Koordination und zum Management des Netzes bereit. Insgesamt nutzen die Leistungserbringer ein sehr breites und vielschichtiges Spektrum an Realisierungsmaßnahmen zur Umsetzung ihrer Ziele.

94

6


Realisierungsaufwand

Da eine Quantifizierung des finanziellen Aufwandes im Rahmen dieser Befragung nicht realisierbar war, erfolgte die Beurteilung anhand von Skalen. Entsprechend geht die subjektive Sichtweise der Leistungserbringer in die folgende Auswertung mit ein (Paff u.a, 2004). Abbildung 4 zeigt, dass die Bereitstellung von Personal zur Koordination sowie der Ausbau eines neuen Schwerpunktes als besonders aufwändig eingeschätzt werden. Mehr als die Hälfte aller Befragten schätzen den Aufwand insgesamt zwischen mittel und sehr hoch ein, wobei der Aufwand für Koordinationspersonal von 16 % der Befragten als sehr hoch eingeschätzt wurde. Ein zusätzlicher Koordinationsaufwand scheint offenbar erst tragbar, wenn die Teilnehmerzahlen eine entsprechende Höhe erreicht haben. Auch die Standardisierung der Verwaltungsvorgänge und die EDVVernetzung werden von 17 % bzw. 16 % der Befragungsteilnehmer mit einem sehr hohen Aufwand verbunden. Doch gerade Standardisierung und Vernetzung sind Schwerpunkte des Supply Chain Managements, denn mit der Standardisierung von Prozessen und der Optimierung des Informationsaustausches können erhebliche Effizienzreserven erschlossen werden. In diesen beiden Bereichen liegt ein Großteil der ökonomischen e der Integrierten Versorgung.

Abbildung 4: Aufwand der Realisierungsmaßnahmen

Die Verbesserung der Behandlungsqualität, die Schaffung von Zusatzangeboten und die Einführung eines Case Managements sind für 42% bis 46% der Befragungsteilnehmer mit wenigstens mittlerem Aufwand verbunden, wobei jedoch der sehr hohe


95

Aufwand nicht so häufig ist, der bei der Standardisierung der Verwaltungsvorgänge besonders ins Gewicht fällt. Das Angebot an Informationen und Beratungen kann nach Meinung aller Befragten ohne sehr großen Aufwand verbessert werden. Mit mindestens mittlerem Aufwand rechnen weniger als vier von zehn der befragten Einrichtungen – wie auch bei der bevorzugten Behandlung von IV-Patienten. Allerdings rechnen in letzterem Fall knapp 10% der Befragten mit einem sehr hohen Aufwand. Insgesamt wird die Durchführung von Marketingmaßnahmen zur Gewinnung von Patienten und die Ausweitung des Angebotes an kostenlosen Zusatzleistungen für IVPatienten als weniger aufwändig eingeschätzt. Nur rund 30% der Befragten schätzten den Aufwand dafür als mittel bis sehr hoch ein. Erstaunlich ist die Aufwandsbewertung für die Einführung von Garantieleistungen: Mehr als 70% der Teilnehmer beurteilen die Kosten dafür als sehr gering bis gering oder verbinden keinerlei Aufwand damit. Es ist zu vermuten, dass Garantieleistungen – abgesehen von den erforderlichen Risikokalkulationen und der Einstellung entsprechender Rückstellungen – (noch) nicht als Ausgabe gewertet werden, weil bisher noch keine Revisionsfälle aufgetreten sind. Im Gegensatz dazu schätzen rund 15% der befragten Einrichtungen den Aufwand für Garantieleistungen bereits als hoch bis sehr hoch ein.

7

Optimierungspotenziale durch die IV

Ein Großteil der befragten Einrichtungen stellte durch die Einführung der IV Verbesserungen fest. Diese bezogen sich sowohl auf rein ökonomische Faktoren als auch auf weiche Faktoren wie die Verbesserung der Kommunikation oder die Verbesserung der Einweiser- und Patientenbindung. Welche einzelnen Gründe die Leistungserbringer explizit für die Verbesserung ihrer strategischen und ökonomischen Positionierung durch die Teilnahme an der IV angaben, ist in Tabelle 2 dargestellt. Daraus ist auch ersichtlich, welche Ursachen zu einer negativen Einschätzung führten. Obwohl die IV mit einem zum Teil sehr hohen Aufwand verbunden ist, verhilft sie annähernd sieben von zehn Befragungsteilnehmern zu einer verbesserten strategischen und (langfristig) auch ökonomischen Positionierung. Die übrigen Befragten stellten bisher keine positiven Effekte fest.

96


Verbesserung durch die IV, weil sie

Keine Verbesserung durch die IV, weil

•

•

• • • • •

zur Sicherung und Verbesserung der Marktposition beiträgt. die Bildung neuer Geschäftsfelder ermöglicht.

•

strategische und wirtschaftliche Vorteile durch Netzwerkbildung und eine verstärkte Kommunikation bringt.

•

der Vorbereitungs- und Realisierungsaufwand in keinem Verhältnis zu den erzielten Erlösen steht. zu wenige Patienten sich für die IV einschreiben. die zuweisenden Ärzte das neue Versorgungsmodell boykottieren.

die Möglichkeit bietet, günstige Standortbedingungen voll zu nutzen und aufzuwerten. zu Erlössteigerungen und Patientengewinnung führt. die Einweiser- und Patientenbindung verbessert.

Tabelle 2: Gründe und Ursachen für die festgestellten bzw. nicht festgestellten Verbesserungen

Eine fachbezogene Betrachtung ergibt, dass positive Beurteilungen besonders häufig bei Verträgen zum ambulanten/teilstationären Operieren (elektiven Eingriffen) erfolgten. Auch bei den Verträgen im Bereich der Endoprothetik und Kardiologie/chirurgie und den Leistungsangeboten der Neurologie, Pneumologie und Onkologie äußerten sich die Leistungserbringer überwiegend positiv. Dagegen fiel die Einschätzung der Befragungsteilnehmer mit Verträgen zu den Indikationen Rheumatologie und Diabetes sowie bei optimierten Betreuungsangeboten vorwiegend negativ aus. Ausnahmslos positiv äußerten sich Leistungserbringer mit erweiterten oder alten Verträgen, die schon vor 2004 abgeschlossen und nur an die neue Gesetzeslage angepasst worden waren bzw. denen im Laufe der Vertragszeit weitere Krankenkassen beigetreten sind.


97

Abbildung 5: Einschätzungen der Leistungserbringer hinsichtlich der Verbesserung der Unternehmensposition durch die IV

Insgesamt betrachtet bietet die IV den teilnehmenden Leistungserbringern durchaus das Potenzial, ihre strategische und ökonomische Position zu verbessern. Es kann angenommen werden, dass mit dem zahlenmäßigen Anstieg der Anzahl der Patienten sich die ökonomische Positionierung für viele Leistungserbringer stark verbessern wird. 7.1

Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implementierung der IV

Eine Bewertung der wichtigsten Faktoren (Tabelle 3) für eine erfolgreiche Implementierung der IV ergab, dass vor allem weiche Faktoren – so genannte Soft Skills – eine herausragende Rolle spielen. Besonders eine gute Verhandlungsführung, die Fähigkeit zur angemessenen Kommunikation sowie die Pflege und der Ausbau von Netzwerken und Durchhaltevermögen wirken sich positiv auf den Verlauf der Vertragsverhandlungen und auf die Realisierung der IV Verträge aus. Weiterhin sind gute Koordinationsleistungen auf der Leistungserbringerseite zu erbringen, denn für die Anbahnung und Durchführung von IV Verträgen ist eine intensive Abstimmung zwischen den verschiedenen internen und externen Leistungserbringern notwendig. Dies erscheint besonders schwierig, da die bisherige ärztliche Arbeitsweise über Generationen hinweg der eines "autonomen Einzelarbeiters" glich (Kühn 2001). Die umfassende Abstimmung von Behandlungspfaden ist für die Erstellung eines klaren Konzeptes notwendig. Wie im Supply Chain Management müssen dabei einerseits die Wünsche und Forderungen der Leistungserbringer (Lieferanten) und andererseits die

98


Wünsche der Patienten nach einer hohen Behandlungsqualität berücksichtigt werden. Zudem muss viel Überzeugungsarbeit bei den Krankenkassen, die als Finanziers fungieren, geleistet und ein Vertrauensverhältnis aufgebaut werden. Erfolgsfaktoren

Anzahl Nennungen

Fähigkeit zur guten Verhandlungsführung

29

Intensive interne und externe Kommunikation

14

Gute bisherige Zusammenarbeit, Vorhalten bereits bestehender Netze

12

Günstige Standortbedingungen, gute Standortwahl

12

Hohe Behandlungsqualität

9

Entsprechender Leistungsumfang

9

Das Angebot einer umfassenden Versorgungskoordination

8

Gutes, klares Konzept

7

Vertrauensvolles Kassenverhältnis

7

Wettbewerbsfähige Preise

6

Fachlich spezialisiertes Leistungsangebot

5

Der Abschluss vorausschauender Verträge

4

Hohe Patientenzufriedenheit

4

Durchhaltevermögen und feste Umsetzungsabsicht aller Beteiligten

4

Reputation des Hauses / Chefarztes

3

Unterstützung der Vertragsverhandlungen durch Verbände / KV

3

Einweiserbindung

3

Zertifizierung / Qualitätssicherung

2

Kosteneinsparungen

2

Tabelle 3: Erfolgfaktoren Quelle: Eigene Erhebung, offene Fragestellung; Mehrfachnennungen waren möglich

Im Vergleich zu den Soft Skills rangieren die Effizienzgewinne weiter unten in der Erfolgsskala in Tabelle 3. Die Nennung von wettbewerbsfähigen Preisen als Erfolgsfaktor bestätigt, dass Effizienzgewinne von den Leistungserbringern angestrebt werden (müssen), da die meisten Krankenkassen erwarten, dass Leistungen in der IV günstiger als in der Regelversorgung erbracht werden. Darüber hinaus müssen die Interessen der Krankenkassen als Kostenträger bei der Entwicklung des IV Konzeptes berücksichtigt werden. Im Gesamtergebnis sollen wie im Supply Chain Management nicht nur die Kosten gesenkt, sondern auch die Patientenwünsche einbezogen werden. Es besteht daher der Anspruch, die Behandlungs- und Versorgungsqualität zu sichern oder zu steigern. Diese Faktoren haben einen entscheidenden Einfluss, wenn es um die Werbung von Patienten geht – um damit durch eine Erhöhung der Teilnehmerzahlen die wirtschaftlichen Potenziale besser auszuschöpfen.


7.2

99

Probleme des Schnittstellenmanagements

Die meisten Befragungsteilnehmer verzeichneten bei der Vertragsplanung und -umsetzung Probleme in der Zusammenarbeit mit Kostenträgern, anderen Leistungserbringern und potenziellen IV-Patienten. Die Zusammenarbeit mit den direkten Vertragspartnern – den Krankenkassen – gestaltete sich insbesondere kurz nach der Einführung des § 140 SGV V als schwierig. Die Leistungserbringer stießen bei ihnen häufig auf mangelnde Akzeptanz und eine geringe Kooperationsbereitschaft. Viele Kostenträger erwarteten, dass die Leistungshersteller ausgereifte Konzepte vorlegen würden, aus denen sie sich die passenden Modelle aussuchen könnten, um sie dann gegenüber ihren Versicherten als eigenes IV-Modell verkaufen zu können (Weatherly u.a., 2007). Es erwies sich als problematisch, dass sich viele Krankenkassen zum Zeitpunkt der Befragung offenbar noch nicht darüber im Klaren waren, welche Leistungen sie im Rahmen der IV anbieten und mit welchen Angebotsstrategien sie sich positionieren wollten. Das Kostenrisiko für die Ausarbeitung der Anträge trugen zu diesem Zeitpunkt allein die Leistungserbringer. Eine zielgerichtete Antragstellung war den Leistungserbringern unter den genannten Voraussetzungen kaum möglich. Entsprechend scheiterte ein Teil der IV Anträge schon allein deshalb, weil sie für die Krankenkasse inhaltlich-thematisch nicht interessant (genug) waren oder von der Kasse als ungeeignet eingestuft wurden. Die meisten Kassen erkannten jedoch schnell, dass diese Strategie nicht funktionierte, und investieren mittlerweile massiv in die Entwicklung von tragfähigen IV-Konzepten - gemeinsam mit den Leistungserbringern (Weatherly u.a., 2007). Eine weitere Schwierigkeit spiegelt sich insbesondere in der Anzahl der an den IV Verträgen beteiligten Partner wider. Abbildung 6 zeigt, dass zum Zeitpunkt der Befragung an zwei Dritteln der Verträge maximal fünf Krankenkassen beteiligt waren. Der Anteil an Verträgen mit mindestens 10 Vertragspartnern betrug hingegen nur rund 8%, während bei 22% der Verträge nur eine einzige Krankenkasse involviert war.

100


Abbildung 6: Verteilung der IV Verträge – gemessen an der Anzahl der beteiligten Krankenkassen (n=72)

Die Vertragsverhandlungen stellten sich anfangs oft als langwierig und aufwändig heraus und standen kaum im Verhältnis zum eigentlichen Vertragsnutzen. Ein Grund lag in dem hohen Kostendruck, den die Krankenkassen auf die Leistungserbringer ausübten. Die Suche nach einer win-win-Situation wurde zusätzlich durch Formvorschriften und regionale Einschränkungen erschwert. Das schlechte Aufwand-Nutzen-Verhältnis betrifft insbesondere IV-Verträge mit nur einer Krankenkasse. Das Verhältnis kann maßgeblich dadurch verbessert werden, dass gleiche oder leicht modifizierte Verträge mit mehreren Krankenkassen abgeschlossen werden. Dieser Zusammenhang spiegelt sich in den bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) gemeldeten IV-Verträgen der letzen zwei Jahre wider. Während die BQS zum Stichtag 31.03.2005 lediglich 613 Verträge zur integrierten Versorgung meldete, bestanden zum 31.12.2006 bereits 3.309 Verträge. Dabei haben seit März 2005 (entspricht 100% in Abbildung 7) die IV-Verträge, an denen mehr als eine Krankenkasse beteiligt ist, stärker zugenommen (Faktor 6,7) als solche mit nur einer beteiligten Krankenkasse (Faktor 4,4).


101

Abbildung 7: Relative Steigerung von Verträgen zur IV mit einer beteiligten Krankenkasse und mit mehreren Krankenkassen – zum Stichtag bei der BQS gemeldete Verträge nach direkten Vertragspartnern auf Kostenträgerseite von 2005 bis 2006.2

Die Abstimmung über die Festlegung der einzelnen Leistungsanteile und der Vergütung im sektorübergreifenden Versorgungsprozess war eine der wichtigsten Streitpunkte im Schnittstellenmanagement. Die niedergelassenen Ärzte hatten sehr unterschiedliche Preisvorstellungen für die Erbringung ihrer Leistungen. Zudem wurde die Umsetzung der IV durch eine fehlende Akzeptanz seitens der Zuweiser erschwert. Die IV-Anbieter bemühten sich zur Lösung dieser Problematik bereits bei der Vertragsgestaltung um eine hohe Transparenz und offene Kommunikation mit den anderen Marktteilnehmern. Für die zufrieden stellende Vergütung der zuweisenden Ärzte wurden zum Teil Zuweiserpauschalen mit den Krankenkassen ausgehandelt. Eine verbesserte Akzeptanz der IV wurde durch hohes persönliches Engagement und vielen individuellen Gesprächen zur Einweisereinbindung erreicht und durch ein gezieltes Einweisermarketing ergänzt. In einigen Fällen wurde die Krankenkasse in die Vertragsgestaltung mit eingebunden. Die IV wird sich nur durchsetzen können, wenn sie von den Patienten angenommen wird. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber darauf bestanden, dass sich Patienten

2

Hinweis: Erfasst werden laut BQS nur die direkten Vertragspartner der gemeldeten Verträge zur IV. Die Daten lassen keinen Rückschluss auf die in der Vertragskette kooperierenden Leistungserbringer zu.

102


explizit für die IV entscheiden, indem sie sich einschreiben. Entsprechend kann nicht einfach „integriert versorgt werden“. Mit klar definierten Angeboten, professioneller Kommunikation und Überzeugungsarbeit sowie mit monetären Anreizen konnten Leistungserbringer und Krankenkassen die zum Teil geringe Akzeptanz und Teilnahmebereitschaft positiv beeinflussen. Generell führte die IV zu einer Verschärfung der Konkurrenzsituation zwischen teilnehmenden und nicht-teilnehmenden Leistungserbringern. Der relative Aufwand für eine Schnittstellenoptimierung hängt maßgeblich von der Einwerbung der Patienten ab, die wiederum von der Attraktivität der Zusatzangebote und der Reputation der involvierten Leistungserbringer beeinflusst wird. Hinsichtlich der Anzahl der eingeschriebenen Versicherten waren in mehr als 50% der Verträge weniger als 400 Patienten vertreten. In ca. 40% der Verträge sind es sogar weniger als 100 Patienten, wie Abbildung 8 zeigt.

Abbildung 8: Struktur der Teilnehmerzahlen

Diese relativ geringe Zahl lässt sich an folgendem Beispiel verdeutlichen: Unter der Annahme, dass etwa 100 Patienten pro Jahr einem IV Vertrag beitreten, ergibt das durchschnittlich gerade einmal acht neue Patienten pro Monat. Bei einer solch geringen Teilnehmerzahl erscheint der Aufwand für eine Schnittstellenoptimierung unverhältnismäßig hoch. Die zahlenmäßig stärkeren Verträge mit über 200 eingeschriebenen Versicherten sind hauptsächlich Verträge zu elektiven Eingriffen und zur Behandlung von Zivilisationskrankheiten, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Rheuma. Unter den Verträgen


103

mit über 500 Versicherten finden sich zu 50% alte Verträge aus den Jahren 2002 und 2003. Die lange Laufzeit dieser Verträge und das vergleichsweise große Versichertenpotenzial vereinfachen die Werbung der Teilnehmer und erklären die hohe Teilnehmerzahl.

8

Erwartungen an den zukünftigen ökonomischen Erfolg durch den Einsatz der integrierten Versorgungskette

Die Erwartungen an die wirtschaftlichen Auswirkungen der IV waren oftmals sehr hoch - konnten jedoch bisher nicht voll erfüllt werden. Die Befragung bestätigt, dass die Einführung und Umsetzung der IV insbesondere bei geringen Teilnehmerzahlen zunächst mit einem erheblichen Mehraufwand an Verwaltung und zur Koordination der internen und externen Schnittstellen verbunden ist. Zumindest in der Anfangsphase blieb der ökonomische Nutzen der IV für die Leistungserbringer hinter den Erwartungen zurück. Allerdings sind erste Beiträge zur Kostenreduzierung zu vermelden. Fast ein Drittel der teilnehmenden Leistungserbringer erreichte durch die IV eine vollständige oder teilweise Vermeidung von Doppeluntersuchungen. Eine andere Erhebung bestätigt die Reduzierung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und in der Rehabilitation (Institut für Strategieentwicklung, 2006). Doch weder die Reduzierung von Kosten noch die Prozessoptimierung waren bisher für die Leistungserbringer von entscheidender Bedeutung. Sichtbare Erfolge verzeichneten die IV-Partner bei der Erhöhung der Patientenzufriedenheit durch ein verbessertes Angebot bei zumindest gleich bleibender Versorgungsqualität und durch abgestimmte Behandlungsabläufe. Die notwendige interne und die sektorübergreifende Prozessoptimierung wird weitere, teilweise komplexe Umstrukturierungen erfordern. Viel Engagement und Koordinierungsaufwand, eine professionelle Kommunikation und zum Teil erhebliche Investitionen werden unvermeidlich sein. Im Sinne der Supply Chain Philosophie geht es um die Kooperation zwischen eigenständigen Kettengliedern für eine umfassende Wertschöpfungsoptimierung. Die Erzielung von gemeinsamen Wettbewerbsvorteilen kann jedoch für einzelne Elemente der Versorgungskette durchaus auch ein Abweichen vom eigenen Optimum bedeuten und ist mit einem erheblichen Abstimmungsund Koordinationsaufwand verbunden (WISU, 2006). Was in der Industrie schon heute zum Alltag gehört, wird in Zukunft im Gesundheitswesen an Bedeutung gewinnen. Herkömmliche kleinteilige Einrichtungen und Praxen werden noch geraume Zeit maßgeblich die Gesundheitsversorgung sicherstellen. Sie werden jedoch im Wettbewerb zunehmend auf große und integrierte Anbieter treffen. Kooperation, Integration und große Versorgungseinheiten kennzeichnen schon heute einen Trend im deutschen Gesundheitswesen, der kaum noch aufzuhalten sein wird. Doch insgesamt wird sich die sektorübergreifende Versorgungsoptimierung durch die Integrierte Versorgung für die meisten Beteiligten finanziell erst lohnen, wenn es gelingt, mehr Krankenkassen, Patienten und Leistungserbringer in die Integrierte Versorgung einzubinden.

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Literaturverzeichnis Amelung, V. E./ Voss, H./ Janus, K. (2005): Ökonomische Anreize in Integrierten Versorgungssystemen – Grundlage für Nachhaltigkeit und Motivation. In: Badura, B./ Iseringhausen, O. (Hrsg.): Wege aus der Krise der Versorgungsorganisation, Bern, Verlag Hans Huber, S. 115-131. AOK Bundesverband (2007): Integrierte Versorgung, http://www.aok-bv.de/ gesundheit/versorgung/index.html, Stand: 09.02.2007. Arndt, H. (2006): Supply Chain Management. Optimierung logistischer Prozesse, 3. Aufl., Betriebswirtschaftlicher Verlag Dr. Th. Gabler, Wiesbaden. Barmer (2006): Höhere Patientenzufriedenheit durch mehr Qualität und abgestimmte Behandlungsabläufe. Barmer, die St. Franziskus-Stiftung, die inoges ag und das Institut für Strategieentwicklung stellen die Ergebnisse der ersten Evaluation eines Integrierten Versorgungsvertrages vor, 13.06.2006, www.barmer.de/barmer/web/Portale/Versichertenportal/Presse-Center/PresseArchiv/April_202006/060613_20Endoprothetik/Endoprothetik.html, Stand: 25.01.2007. Bischoff-Everding, Ch./ Hildebrandt, H. (2005): Integrierte Versorgung als Baustein für eine moderne Gesundheitswirtschaft in den Neuen Bundesländern – eine erste Bewertung. Eine Studie im Auftrag des Bundesministeriums für Verkehr, Bauund Wohnungswesen (BMVBW), www.sidiv.de/documents/050121gutachtenhgc.pdf, Stand: 23.01.2007. BQS – Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (2005a-d und 2006a-d): Gemeldete Verträge zur Integrierten Versorgung nach VertragspartnerKombination, 2005a: www.bqs-register140d.de/dokumente/20050331.pdf, 2005b: www.bqs-register140d.de/dokumente/20050630.pdf, 2005c: www.bqs-register140d.de/dokumente/20050930.pdf, 2005d: www.bqs-register140d.de/dokumente/20051231.pdf, 2006a: www.bqs-register140d.de/dokumente/20060331.pdf, 2006b: www.bqs-register140d.de/dokumente/20060630.pdf, 2006c: www.bqs-register140d.de/dokumente/20060930.pdf, 2006d: www.bqs-register140d.de/dokumente/20061231.pdf, 26.01.2007. Chopra, S./ Meindl, P. (2007): Supply Chain Management. Strategy, Planning, & Operation, 3. Aufl., Upper Saddle River, New Jersey. Greß, St./ Maas, St./ Wasem, J. (2006): Effektivitäts-, Effizienz- und Qualitätsreserven im deutschen Gesundheitssystem. Abschlussbericht, Hans-BöcklerStiftung, www.boeckler.de/pdf/fof_S-2006-840-4.pdf, 21.02.2007.


105

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V

Wer informiert sich wie? Zielgruppenspezifische Informationsbedürfnisse von Versicherten und Patienten

Reinhold Roski/ Susan Borch

1

Patientensouveränität: Leitbild und Voraussetzungen

Der souveräne Patient, der an seiner Gesundheit aktiv mitwirkt, ist das aktuelle Leitbild des Gesundheitswesens. Information und Kommunikation sind die Voraussetzung für selbstbewusste Versicherte und Patienten, die eigenverantwortlich Entscheidungen treffen bzw. daran mitwirken (Schmidt-Kaehler 2005). Dies drückt sich in den Forderungen nach besserer Transparenz und nach Entwicklung höherer Kompetenz auf Seiten der Patienten aus. Versicherte und Patienten sollen „Koproduzenten“ und Experten ihrer eigenen Gesundheit werden. Den Anbietern gegenüber treten sie als Partner und Kunden auf (Dierks/ Siebeneick/ Röseler 2001, Bohle 2001). Diese Ansätze sind nicht immer im Gleichklang und nicht widerspruchsfrei, sie ergänzen sich aber und sollen insgesamt zu einem Empowerment, einem größeren Einfluss der Patienten im Gesundheitssystem sowie größerer Selbstbestimmung in Gesundheitsfragen führen. Dieses umfassende Konzept soll im Folgenden fokussiert werden auf die einzelnen Patienten, die für ihre persönlichen Bedürfnisse Informationen brauchen, um für ihre Gesundheit zu besseren Entscheidungen zu kommen. Wenn Patienten die passenden Informationen zur Verfügung haben, führt dies z.B. zu niedrigeren Komplikationsraten bei diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen, besserem subjektiven Gesundheitsempfinden und einer höheren Compliance (Tautz 2002). Also ist es sehr ratsam Patienten gezielt die Informationen zukommen zu lassen, die sie in ihrer jeweiligen Situation gerade brauchen. Zumal im stark fragmentierten deutschen Gesundheitswesen die Koordination zwischen verschiedenen Ärzten, anderen Therapeuten, Kostenträgern etc. in der Regel von den Patienten selbst geleistet wird und diese daher den Überblick behalten müssen. Erst einmal müssen die Informationen fachlich richtig sein. Das ist das Problem, dem zurzeit alle Aufmerksamkeit gilt. Hier sind medizinische Experten gefragt; Evidenzbasierung ist der Standard, mit dem heute die Richtigkeit gemessen wird. Dieses schwierige Problem soll im Folgenden nicht untersucht werden. Wenn der Informationsanbieter die medizinisch richtigen Informationen zur Verfügung hat, ist er aber noch nicht am Ziel. Denn wie bekommt der einzelne Versicherte und Patient die für ihn wichtigen und passenden Informationen aus diesem Vorrat? Darum bemühen sich Krankenkassen und andere Akteure, z.B. Stiftungen und Patientenorganisationen, um den Patienten zu helfen. Dieser Beitrag befasst sich vor allem mit der Gesundheitskommunikation von Krankenkassen. Die Argumentation gilt aber

Zielgruppenspezifische Informationsbedürfnisse von Versicherten und Patienten

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sehr weitgehend auch für andere Akteure im Gesundheitswesen, wie z.B. Krankenhäuser. Dazu kommen viele weitere Akteure, die aus wirtschaftlichem Interesse Informationen anbieten: Verlage mit Büchern, Zeitungen und Zeitschriften, Pharmaunternehmen mit Anzeigen und Broschüren, Anbieter von Gesundheits- und Wellnessleistungen mit ihren Botschaften und viele, viele andere. Man hat es auch beim Thema Gesundheit auf Seiten der Empfänger mit einer Informationsüberflutung (information overload) zu tun. Das Verhalten der Empfänger ist dabei eher von Filtern, Aussortieren und Ignorieren geprägt. Aber erreichen den Patienten die Informationen, die er braucht bzw. möchte? Und wenn sie ihn erreichen, nimmt er sie zur Kenntnis? Und wenn er sie zur Kenntnis nimmt, handelt er danach? Reichen die Informationen aus, die beim Patienten ankommen? Versteht er sie? Veranlassen sie ihn zu etwas? Wenn er mit den Informationen, die Krankenkassen, Ärzte und andere ihm zur Verfügung stellen, nicht zurechtkommt, wie informiert er sich dann? Diese Fragen sind in folgendem Zusammenhang besonders wichtig. Der Anstieg der Lebenserwartung hat auch in Deutschland zu einer Erhöhung des Anteils Älterer an der Bevölkerung geführt. Dies führt zu einer Verschiebung des vorherrschenden Krankheitsspektrums von akuten Erkrankungen (z.B. Infektionskrankheiten) zu chronischen Erkrankungen. Damit steht bei der Krankheitsbehandlung immer öfter nicht die Heilung, sondern die Linderung von Beschwerden, das Hinauszögern von Krankheitsfolgen und die Aufrechterhaltung der Selbstständigkeit von Patienten im Vordergrund. Das Gesundheitswesen ist darauf häufig nicht genügend ausgerichtet. Ein Großteil des Systems konzentriert sich auf die Akutversorgung, in der ein aufgrund seines Gesundheits-, aber auch aufgrund seines Wissensstandes oft entscheidungsunfähiger Patient von qualifizierten Fachleuten schnell versorgt werden muss (Brinkmann-Göbel 2001). Dieses Paradigma erfasst die heute häufigsten und kostenintensivsten Krankheitsverläufe nicht angemessen. Bei chronischen Leiden muss der Patient selbst engagiert mitwirken. Die vorherrschenden chronischen Beschwerden wie Diabetes, Rückenbeschwerden, Arthrose, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Asthma etc. erfordern meist ein lebenslanges Selbstmanagement in Form von spezieller Ernährung, Medikamenteneinnahme und gesunder Lebensgestaltung, was ein hohes Maß an Kompetenz, Wissen und Zugang zu den nötigen Informationen erfordert (Wöllner/ Kruse 2001). Gerade chronisch Kranke müssen Zugang zu Informationen haben, um Therapieanweisungen nicht nur nachvollziehen zu können, sondern im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung (shared decision making) gemeinsam mit ihrem Arzt die beste Behandlungsmöglichkeit zu finden und konsequent zu verfolgen. Die Aufgabenstellung lautet also, Gesundheitskommunikation effizienter und effektiver zu machen. Das gilt für alle Versicherten und Patienten. Die richtigen Informati-

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Roski/ Borch

onen und gelungene Kommunikation führen neben einem generellen Empowerment zur Vermeidung von persönlichem Leid der Kranken, zu einem besseren Behandlungserfolg der Krankheit und zu geringeren Kosten für das Gesundheitssystem. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf chronisch Kranken, da hier die Effekte besonders groß sind. Man sieht deutlich, wie sehr gelungene Gesundheitskommunikation auch das Gesundheitssystem selbst qualitativ verbessert.

2

Zielgruppenkommunikation im Social Marketing

Unter den Akteuren im Gesundheitswesen haben die Krankenkassen mit regelmäßigen Mitgliederzeitschriften, einem umfassenden Sortiment krankheitsspezifischer Broschüren und einem wachsenden Internetangebot ein großes Potential für Gesundheitskommunikation. Als Anbieter von Dienstleistungen wissen sie zudem: Kommunikation ist ein expliziter Teil ihrer Leistungserstellung, da die Kunden selbst (als sog. externer Faktor) an der Erstellung der Dienstleistung aktiv beteiligt sind. Das ist eine bekannte Besonderheit von Dienstleistungsunternehmen. Da zudem die Leistungsmerkmale eines Dienstleistungsanbieters für den Kunden oft nicht objektiv nachprüfbar sind, spielen bei der Entscheidung für die jeweilige Krankenkasse Imagemerkmale (z.B. Freundlichkeit, Seriosität, Vertrauens- und Glaubwürdigkeit) eine besondere Rolle. Dabei ist das Marketing für den Geschäftserfolg im weiteren Sinne begrifflich zu unterscheiden vom Social Marketing (Kotler/ Roberto/ Lee 2002). Social Marketing kombiniert Gesundheitsaufklärung mit den Mitteln des Marketings, um bessere Wirkungen zu erzielen. Damit ist Social Marketing für Krankenkassen Teil der Leistungserstellung selbst. Es ist zwar Teil des Marketings, dient aber nur indirekt dem Geschäftserfolg. In erster Linie dient es der Erreichung einer besseren Qualität der Leistung, indem die Versicherten für ihre Gesundheit ein besseres Ergebnis erzielen. Um nicht an Glaubwürdigkeit zu verlieren und um Interessenkonflikte zu vermeiden, darf Social Marketing innerhalb der Organisation der Krankenkasse nicht zu eng mit Werbung und Vertrieb gekoppelt sein. Das bedeutet, dass die Abteilung, die für Social Marketing verantwortlich ist, von der Marketingabteilung getrennt sein sollte, die Werbung und Vertrieb verantwortet. Indirekt wirkt sich Social Marketing selbstverständlich auf den Geschäftserfolg aus. Da das Produkt „Gesundheit“ der Krankenversicherung mit Social Marketing besser erreicht wird, wird der Versicherte zufriedener sein. Selbst wenn er die Qualität der Leistung nicht immer wirklich beurteilen kann, so wird er eine verbesserte Beziehung zu seiner Versicherung wahrnehmen und sich damit seiner Krankenversicherung stärker verbunden fühlen. Der Versuchung zu wechseln wird er darum eher widerstehen, möglicherweise auch dann, wenn der Beitrag höher sein sollte als bei einem Wettbewerber. Dies wird als Kundenbindung durch Beziehungsmarketing bezeichnet (vgl. Kotler/ Keller/ Bliemel 2007: 59 ff.).


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Ein wesentliches Mittel erfolgreichen Marketings wird allerdings von Gesundheitsanbietern im Social Marketing weitgehend außer Acht gelassen: Die Ermittlung von Segmenten unter Marketinggesichtspunkten und der Einsatz differenzierter Strategien für verschiedene Segmente. Das liegt zum guten Teil an der Sichtweise durch die medizinische Brille. Medizin segmentiert die Gesamtheit der Patienten fast ausschließlich durch die Indikation. Etwas übertrieben formuliert: Ein Patient hat keine anderen Eigenschaften als seine Krankheit. Sobald der Patient aber selbst an seiner Gesundheit mitwirken soll, greift dieses Grundverständnis wesentlich zu kurz. Im Folgenden soll es daher um Zielgruppensegmentierung in der Gesundheitskommunikation gehen. Aktuell erfolgt die Kommunikation von Krankenkassen z.B. oft weitgehend undifferenziert. Es gibt meistens nur eine Mitgliederzeitschrift für alle Versicherten gemeinsam (Null-Segmentierung), hier haben wir es mit Massenkommunikation zu tun.1 In den Broschüren dagegen wird segmentiert. Dabei ist die medizinische Indikation in der Regel die einzige Unterscheidung. In den meisten Fällen findet keine weitere Segmentierung, z.B. nach Alter, Geschlecht, Bildung, Einstellung zur Gesundheit oder Vorsorgeverhalten statt. Der Leser ist hier tatsächlich Patient mit einer einzigen Eigenschaft: seiner Krankheit. Man versucht in der Regel, einen „durchschnittlichen“ Patienten anzusprechen, also etwa in den Illustrationen ein übliches Alter und Geschlecht für diese Indikation abzubilden. Hier haben wir es mit Segmentkommunikation zu tun, wobei aber zu fragen ist, ob die Bildung der Segmente ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten für eine wirkungsvolle Ansprache der Versicherten und Patienten wirklich gut geeignet ist. Man könnte die Segmentierung wesentlich weiter verfeinern und kommt dann zu einer Nischenkommunikation. Man könnte etwa die älteren Versicherten mit Rückenbeschwerden, die aktiv (z.B. in Sportstudios) an der Verbesserung ihres Gesundheitszustands mitarbeiten, durch besondere Kommunikationsmaßnahmen in ihrem sportlichen Engagement bestärken und unterstützen. Massenkommunikation (one-to-many)

eine Kommunikation für alle, keine Segmentierung

Segmentkommunikation

unterschiedliche Kommunikation je Segment, grobe Segmentierung

Nischenkommunikation

unterschiedliche Kommunikation für Untergruppen von Segmenten, feine Segmentierung

Individuelle oder Mikro-Kommunikation (one-to-one)

unterschiedliche Kommunikation für jedes Individuum, vollständige Segmentierung

Abbildung 1: Möglichkeiten von Zielgruppenkommunikation 1

Eine positive Ausnahme stellen die AOK sowie die DAK dar, die unterschiedliche nach Alter und Lebensphase gestaffelte Mitgliederzeitschriften anbieten.

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Roski/ Borch

Die feinste Möglichkeit stellt die individuelle oder Mikro-Kommunikation dar, bei der Versicherte und Patienten individuell angesprochen werden. Da dies beim Arzt oder bei der Betreuung durch die Krankenkasse sowieso geschieht, ist zu fragen, wie man Kommunikation konzipieren kann, die ganz individuell, z.B. in Disease Management Programmen, auf das jeweils aktuell bestehende Problem des Versicherten eingeht (vgl. Abbildung 1). Von einer solchen Kommunikation, die genau das Bedürfnis der einzelnen Person trifft, wäre sicherlich die größte Wirkung zu erwarten, da sie einer persönlichen Betreuung am nächsten kommt. Die Vorteile einer passgenaueren Kommunikation liegen auf der Hand: Zum einen ergibt sich eine gesteigerte Effizienz, weil Streuverlust vermieden wird, so dass Kosten verringert werden können. Zum anderen ist eine gesteigerte Wirkung bei den Versicherten und Patienten zu erwarten, da die ihren Bedürfnissen entsprechenden Informationen glaubwürdiger und überzeugender sind und darum eher zu besseren Entscheidungen und Verhaltensänderungen führen. Die Anbieter von Gesundheitsinformationen betreiben allerdings bisher kaum Marktforschung für Maßnahmen des Social Marketing. Daher existieren kaum Daten über mögliche Segmentierungen. Zum Teil mag dies auch an Datenschutzbestimmungen liegen. In dieser Beziehung kennen die Anbieter ihre Kunden nicht genügend. Auch Konzepte, welche Merkmale der Versicherten und Patienten für eine Segmentierung für die Gesundheitskommunikation relevant sein können, fehlen im deutschsprachigen Raum bisher weitgehend. Das ist besonders bedauerlich, weil damit kaum Ideen für Marketingforschung zu diesem Thema existieren. Und schließlich gibt es kaum Vorstellungen dazu, wie eine differenzierte Kommunikation mit den verschiedenen Zielgruppen aussehen könnte. Das Social Marketing wird von einer professionell-medizinischen Kommunikation beherrscht, in der der Experte dem Laien seinen Rat gibt. Der Experte vereinfacht zwar seine medizinische Fachsprache, aber wie die Texte auf den Laien wirken, wird nicht gefragt. Aktivierung, Spaß oder auch nur eine Laiensprache, die auch Versicherte mit niedrigerer Bildung verstehen, kommen meist nicht vor. Die Möglichkeit, das gleiche medizinische Thema in unterschiedlicher Form für verschiedene Gruppen aufzubereiten, wird kaum je bedacht.

3

Empirische Befunde zum Medienverhalten von Versicherten und Patienten

Die am häufigsten genannte Informationsquelle bei einem konkreten gesundheitlichen Problem ist der Arzt (van der Rijt 2000, Murphy/ Murphy 2003). Im Kontrast dazu steht jedoch der Befund, dass die Gespräche in der deutschen hausärztlichen Versorgung die kürzesten, am stärksten medizinisch und am wenigsten am Patienten orientierten in Europa sind (Bahrs 2003).


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Da durch Gespräche mit Ärzten das bestehende Informationsbedürfnis der Patienten nicht zufriedenstellend abgedeckt wird, versuchen viele Versicherte und Patienten sich zusätzlich auf andere Weise zum Thema Gesundheit zu informieren. Dabei spielt als Anlass neben konkreten gesundheitlichen Problemen auch das allgemeine Interesse an Gesundheit eine Rolle. In beiden Fällen sind die Massenmedien eine wesentliche Informationsquelle, im ersten Fall oft als Folge unbefriedigender Arztgespräche, im letzteren Fall sogar als wichtigste Quelle. Im telefonischen Gesundheitssurvey 2003 des Robert Koch-Institutes2 wurde erfragt, welche Medien zur Gesundheitsinformation genutzt werden (vgl. Abbildung 2). Frage im Telefoninterview: Im Folgenden nenne ich Ihnen verschiedene Möglichkeiten, sich über gesundheitliche Themen zu informieren. Bitte sagen Sie mir jeweils, ob Sie diese Informationsmöglichkeiten häufig, manchmal, selten oder nie nutzen. Antwortmöglichkeiten: Radio oder Fernsehen, Internet, Hefte oder Broschüren der Krankenkassen, Hefte oder Broschüren der Apotheken, Arzthotline der Krankenkasse3, Zeitschriften oder Zeitungen (die bisher nicht genannt wurden), Bücher, sonstiges.

Abbildung 2: Fragentext zur Mediennutzung

Damit wurde nur die Informationssuche in Massenmedien erfasst, eventuelle Gespräche mit Ärzten, Apothekern oder im Freundes- und Familienkreis sind nicht enthalten.

2

3

Der telefonische Gesundheitssurvey 2003 ist eine repräsentative Befragung der Bevölkerung in Privathaushalten ab 18 Jahren in Deutschland. Von September 2002 bis März 2003 wurden 8.318 Probanden im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung telefonisch zu ihrer Gesundheit befragt (vgl. Kohler/ Rieck/ Borch 2005). Die meisten Krankenkassen bieten eine Hotline für ihre Versicherten an (vgl. Hauss 2006), bei der Fragen zu Krankheiten und Therapien, zu Versorgungsangeboten, Behandlungsfehlern etc. gestellt werden können. Es handelte sich dabei im Erhebungszeitraum um ein relativ neues, noch unbekanntes Angebot und wurde nur von 6% Befragten häufig oder manchmal genutzt. Das ergibt keine verlässliche Grundlage für eine Auswertung. Daher wurde auf eine Auswertung verzichtet.

Roski/ Borch

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Anteil in %

Anteil in %

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Alter

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Männer Frauen

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5

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Anzahl der genutzten Medien

Abbildung 3: Zahl der Medien nach Geschlecht

70 +

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1

2

3

4

5

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Abbildung 4: Zahl der Medien nach Alter

60% der Bevölkerung nutzen zwischen zwei und vier Medientypen. Jedoch lassen sich nach Alter, Geschlecht und Schichtzugehörigkeit interessante Unterschiede feststellen. Abbildung 3 zeigt die Unterschiede zwischen den Geschlechtern: Frauen nutzen mehr Medien zur Gesundheitsinformation als Männer, der Anteil der Männer, die sich überhaupt nicht informieren ist doppelt so hoch wie bei Frauen und Frauen nutzen häufiger alle sechs genannten Medientypen. Auch zwischen den Altersgruppen lassen sich Unterschiede feststellen (vgl. Abbildung 4). Mit dem Alter nimmt die Zahl der genutzten Medien zu, der Anteil derer, die sich überhaupt nicht informieren nimmt ab. Mit steigendem Alter interessiert man sich also, gemessen an der Zahl der genutzten Medien, stärker für Gesundheit. Insgesamt sind jedoch in allen Altersstufen mehrere Informationsquellen üblich. Das müssen sich die Anbieter von Gesundheitsinformationen klar machen, die häufig davon ausgehen, dass ihre Informationen die einzigen sind, die der Nutzer erhält. In Wirklichkeit haben wir es in jeder Altersgruppe mit einem (häufig dissonanten) Chor verschiedener Medien, Informationsvarianten und -stile zu tun, der den Versicherten und Patienten erreicht. Aus diesem Chor filtert der Versicherte und Patient die für ihn relevanten Informationen heraus, nimmt also viele Angebote gar nicht wahr. Die Angebote müssen darum so gestaltet sein, dass sie in der Fülle der Informationen überhaupt zum Rezipienten durchdringen. Häufig sind aber Angebote lediglich nach inhaltlichen Kriterien gestaltet, und nehmen keine Rücksicht auf die Bedürfnisse, Informations- und Mediengewohnheiten oder -vorlieben der Nutzer. Ein Grund für das mit dem Alter steigende Gesundheitsinteresse ist die schwindende Beschwerdefreiheit. In Abbildung 5 wird deutlich: Wer sich selbst als chronisch krank einschätzt, nutzt mehr Medien.

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Anteil in %

Anteil in %


15

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15

10 subjektiv

Unterschicht

chron. krank

5

5 Mittelschicht

keine chron. Krankheit

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3

4

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Abbildung 5: Zahl der Medien nach subjektiver Gesundheit

0

Oberschicht 0

1

2

3

4

5

6


Abbildung 6: Zahl der Medien nach Schicht

Interessant ist die Tatsache, dass die Schichtzugehörigkeit keinen Einfluss auf die Zahl der genutzten Medien hat (vgl. Abbildung 6): Das Interesse ist unter den Schichten im Wesentlichen gleich verteilt. Jedoch wird die Auswahl der konkreten Medien durch die Schichtzugehörigkeit beeinflusst (vgl Abbildung 7). Es fällt auf, dass in der Oberschicht die Heterogenität am größten ist; die Oberschicht hat sowohl den höchsten Anteil derer, die kein Medium nutzen als auch derer, die alle sechs Medienarten nutzen. Grundsätzlich werden alle Medien von allen Schichten genutzt und kein Medientyp ist typisch für eine bestimmte Schicht. So sind TV und Radio in allen Schichten die meistgenutzten Medien. Nutzungsunterschiede sind aber trotzdem vorhanden. Nur der Medientyp Zeitungen und Zeitschriften wird bei allen Schichten annähernd gleich oft genutzt. In Abbildung 7 fällt auf, wie verbreitet die manchmal wegen ihres wenig anspruchsvollen Charakters belächelten Medien Broschüren und Hefte der Krankenkassen sowie die Hefte der Apotheken sind. Für eine Geringschätzung dieser Medien in Bezug auf Gesundheitskommunikation besteht kein Anlass: Es handelt sich bei den Angeboten der Krankenkassen und Apotheken um auf Gesundheit fokussierte Medien, die leicht und kostenlos zugänglich sind. Sie sind in ihrer Bedeutung nicht zu unterschätzen, obwohl ihr Potenzial sicherlich noch nicht ausgeschöpft wird. Bei den wenig anspruchsvollen Medien fällt ein gewisser „Dünkel“ der Oberschicht auf: Der Abstand der Prozentsatzdifferenzen ist zwischen Ober- und Mittelschicht größer als zwischen Mittel- und Unterschicht. Dies könnte damit zu erklären sein, dass Menschen trotz grundsätzlich vorhandenen Interesses am Thema Gesundheit Informationen in gewissen Medien meiden, wohl weil sie meinen, schon sehr viel zu wissen, oder glauben, das Niveau der Informationen sei für sie nicht ausreichend (van

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Roski/ Borch

der Rijt 1998). Die Konsequenz könnte sein, dass die Oberschicht schwerer zu erreichen und zu überzeugen ist, da sie die Informationsflut durch ihr spezifisches Mediennutzungsverhalten stärker filtert. Es mag auch sein, dass es dieser Gruppe leichter fällt, Informationen, die Sie interessieren, durch einfacheren Zugang zu fachkundigen Personen im Bekanntenkreis oder durch häufigere, längere oder intensivere Gespräche mit Ärzten oder anderen Fachleuten zu erhalten. Andererseits besteht bei dieser Gruppe aufgrund des höheren Bildungsstandes und ihrer monetären Möglichkeiten wahrscheinlich weniger die Gefahr mangelnder Patientensouveränität und daher gesundheitswissenschaftlich weniger Handlungsbedarf; jedoch kann man dort einen Bedarf vermuten, der mit kommerziellen Angeboten befriedigt werden kann. Denn in der Ober- wie in der Mittelschicht gibt es Kaufkraft, mit der das Bedürfnis nach qualitativ hochwertigen Gesundheitsinformationen zu einem wirtschaftlich relevanten Bedarf wird. Hier sind weitere Angebote und eine weitere Ausdifferenzierung zu erwarten. Diese Ausdifferenzierung geht sicher nicht nur in die Richtung Massenmedien, sondern auch in Richtung Beratung und persönliche Betreuung. Und es besteht ein großes Potenzial für Internetangebote. Im Gegenzug ist es eine Aufgabe von Krankenkassen und Non Profit Organisationen auch Personengruppen mit geringer Kaufkraft, aber erhöhten gesundheitlichen Bedürfnissen ein qualitativ hochwertiges Informationsangebot zu machen, das ihren Bedürfnissen entspricht. Aktuell sind die Angebote von Krankenkassen jedoch in sprachlicher Hinsicht und bezüglich der verwendeten Bilderwelt zum guten Teil eher ober- und mittelschichtorientriert. Vielleicht auch deshalb, weil diese Schichten einerseits die attraktiven Kundengruppen darstellen, die gewonnen werden sollen, und andererseits die Absender (und die Agenturen, die die Maßnahmen praktisch durchführen) von ihren eigenen Präferenzen ausgehen. Man sollte diese Materialien mithilfe von Versicherten und Patienten testen, um zu prüfen, wie weit sie deren tatsächlichen Bedürfnissen entsprechen.


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80 70 60 50 40 30 20 10 0 TV/ Radio

Hefte Krankenk.

Hefte Apotheke

Unterschicht

Zeitung/ Zeitschr.

Mittelschicht

Bücher

Internet

Oberschicht

Abbildung 7: Medienwahl nach Schicht

Das Internet spielt in der Gesundheitskommunikation eine besondere Rolle: Es bietet für die Informationssuche und -verarbeitung auch für das Thema Gesundheit einmalige Möglichkeiten. Zum einen kann es eine große Fülle von Informationen anbieten, die durch die guten Recherchemöglichkeiten trotzdem gut und in der gewünschten Kürze oder Ausführlichkeit flexibel aufzufinden sind. Das Internet kann auch spezielle, nur für kleine Patientengruppen relevante Informationen einfach zugänglich machen. So kann jeder sehr viel leichter genau die Informationen finden, die er tatsächlich benötigt und wünscht. Durch diesen hohen Grad an Passgenauigkeit kann die Information für den Einzelnen sehr viel relevanter werden. Es gibt aktuell Bestrebungen verschiedener Akteure des Gesundheitswesens zum Aufbau von unabhängigen, qualitätsgesicherten und laienverständlichen Informationssystemen im Internet (vgl. Abbildung 8), um die Patientensouveränität zu fördern. Auch für unabhängige und damit oft kleinere Anbieter, wie Selbsthilfegruppen, Stiftungen u.ä. bietet das Internet mit seinen geringen Einstiegsbarrieren die Möglichkeit, ihre Informationen allgemein zugänglich zu machen. Dadurch entsteht eine neue Wettbewerbssituation mit neuen Chancen.

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Roski/ Borch

www.gesundheitsinformation.de Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualität in der Medizin (IQWIG) / Bundesregierung www.patienten-information.de Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin / Ärzteschaft www.unabhaengige-patientenberatung.de Unabhängige Patientenberatung Deutschland / Verbraucher- und Patientenschutz

Abbildung 8: Qualitätsgesicherte Internetseiten

Schließlich bietet das Internet die Chance für einzelne Personen, sich zu finden und auszutauschen. Diese soziale Komponente wird häufig mit dem Schlagwort Web 2.0 bezeichnet. Inzwischen nutzen 13% der Bevölkerung bzw. 20% der Internetnutzer das Web 2.0. (Haas/ Trump/ Gerhards 2007). Hier ergibt sich für das Thema Gesundheit sicherlich eines der interessantesten Felder, denn die Motivation sich über Gesundheit auszutauschen, ist aus vielen Gründen besonders hoch. Nicht umsonst ist Gesundheit, in persönlichen Gesprächen, ein sehr beliebtes Konversationsthema. Allerdings bestehen die Nutzer von Web 2.0 aktuell überdurchschnittlich oft aus Männern, jungen Menschen, Menschen mit höherem Bildungsabschluss, Berufstätigen sowie Schülern, Auszubildenden und Studenten (Haas/ Trump/ Gerhards 2007), also relativ gesunden Gruppen. Als Pioniere und Early Adopters dürften diese für alle anderen den Weg ebnen, wie das auch bei den anderen Webinhalten der Fall war. Gerade für den Austausch über schwer erschließbares Spezialwissen über chronische Krankheiten bietet das Internet ideale Voraussetzungen. Wie die Auswertungen zeigen, war das Internet im Zeitraum der Datenerhebung der Befragung 2002/2003 jedoch nur für relativ wenige Menschen eine relevante Quelle für Gesundheitsinformationen. Auch wenn seither die Nutzung zugenommen hat (insgesamt von 53,9% im Jahr 2003 auf 59,5% im Jahr 2006, in der Altersgruppe 60+ überdurchschnittlich viel, von 13,3% auf 20,3%, vgl. ARD/ZDF-Medienkommission 2007) und auch eine qualitative Verbesserung der Angebote die Nachfrage für diesen Themenbereich erreicht worden sein dürfte, so zeigen die Daten, dass zumindest 2003 bestimmte Gruppen sehr wenig Zugang zu den Informationen im Web hatten. Wie in den weiteren Abbildungen zu sehen ist, nutzen neben der Unterschicht die chronisch Kranken und Älteren das Internet zur Gesundheitsinformation deutlich weniger. Damit relativiert sich der Nutzen des Internets gerade für die Informationsbedürftigsten. Es ist zu prüfen, wie weit sich diese Benachteiligung vermindert hat bzw. welche Gruppen vom Internet profitieren und welche nicht.4

4

Diese Problematik gehört zum Problemkreis des „digital divide“, der digitalen Teilung unserer Gesellschaft. Zu dieser Gefahr einer wachsenden Ungleichheit durch mangelnden Zugang zu digitalen Medien und Maßnahmen dagegen; vgl. z.B. Weber 2005.


117

Dass Menschen, die sich als chronisch krank einschätzen, mehr Medien zur Gesundheitsinformation nutzen als Gesunde, spiegelt sich auch bei der Medienwahl wider (siehe Abbildung 9): Alle Medien, mit Ausnahme des Internet, werden von Kranken zu einem höheren Anteil genutzt. Bei den Heften der Apotheken sieht man deutlich, dass dabei offenbar der leichte, kostenlose Zugang eine große Rolle spielt: Kranke gehen häufiger in die Apotheke. Und wer in der Apotheke ist, nimmt gern etwas gratis mit bzw. wird sogar darauf aufmerksam gemacht. Wahrscheinlich werden nur wenige extra wegen der Printmedien eine Apotheke aufsuchen. Die Art der Verbreitung ist also für den Erfolg dieser Medien entscheidend wichtig. Das ist auch bei anderen Kundenzeitschriften so. Aber ganz sicher ist auch die Form der Aufbereitung der Information ein entscheidender Erfolgsfaktor. Eine vergleichende Untersuchung unterschiedlicher Zeitschriften der Apotheken wäre darum sehr interessant. Insbesondere wenn man die Zeitschriften mit kommerziellen Special Interest Zeitschriften vergleicht, für die ein Kaufpreis zu zahlen ist. Auch ein Vergleich zwischen den Zeitschriften der Apotheken und denen der Krankenkassen aus Sicht der Leser wäre mit Sicherheit höchst aufschlussreich. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 TV/ Radio

Hefte Krankenk.

Hefte Apotheke

subjektiv chronisch krank

Zeitung/ Zeitschr.

Bücher

Internet

keine chronische Krankheit

Abbildung 9: Medienwahl nach subjektiver Gesundheit

118

Roski/ Borch

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 TV/ Radio

Hefte Krankenk.

Hefte Apotheke

18-29

30-49

Zeitung/ Zeitschr. 50-69

Bücher

Internet

70+

Abbildung 10: Medienwahl nach Altersgruppen

Die Aufschlüsselung nach Altersgruppen in Abbildung 10 offenbart die größten Unterschiede und macht deutlich, dass es sich bei den Medien der Krankenkassen, Apotheken und dem Internet um stark altersspezifische Produkte handelt, die jeweils unterschiedliche Zielgruppen erreichen. Es bleibt zu prüfen, wie weit Inhalt, Usability, Tonalität usw. den jeweiligen Zielgruppen angepasst sind. Diese Informationen sind jedenfalls durch den Zugangsweg zielgruppenspezifisch gefiltert, auch wenn das manchen Anbietern vielleicht nicht bewusst ist. Bei den gleichermaßen stark genutzten Zeitungen und Zeitschriften sowie den Büchern handelt es sich vermutlich ebenfalls vielfach um Produkte mit einer Fokussierung auf einzelne Altersgruppen; hier scheint es jedoch für jede Altersgruppe ein Angebot zu geben, da es kaum Unterschiede in der Nutzungshäufigkeit gibt. Die dargestellten empirischen Befunde spiegeln die Reichweite der Nutzung wider. Über die Qualität der Angebote und deren Passgenauigkeit sagen sie nur indirekt etwas aus. Insbesondere bleibt größtenteils offen, ob es für alle Schichten, Altersgruppen und Krankheitskonstellationen passende Angebote gibt.

4

Gesundheitskommunikation und Audience Segmentation

Der Begriff Gesundheitskommunikation stammt aus den Gesundheitswissenschaften. „Gesundheitskommunikation bezeichnet die Vermittlung und den Austausch von Wissen, Meinungen und Gefühlen zwischen Menschen, die als professionelle Dienstleister oder Patienten/ Klienten in den gesundheitlichen Versorgungsprozess einbezogen sind, und/ oder als Bürgerinnen und Bürger an Fragen von Gesundheit und Krankheit und öffentlicher Gesundheitspolitik interessiert sind.“(Hurrelmann/ Leppin 2001: 11)

Für den enger gesteckten Rahmen dieses Beitrages geht es um die Kommunikation von Akteuren des Gesundheitswesens, zum Beispiel Krankenkassen und Kranken-


119

häuser, mit Versicherten und Patienten zu dem Zweck, deren Gesundheit und gesundheitliche Selbstbestimmung zu fördern. Damit diese Gesundheitskommunikation erfolgreich wird, bedient man sich der Mittel des Marketings, betreibt also Social Marketing. Ziele von Gesundheitskommunikation sind: Informieren, Überzeugen, Handlungen auslösen, Erinnern. Es kann also darum gehen, über bestimmte gesundheitliche Sachverhalte zu informieren (z.B. Einfluss von hohem Blutdruck auf Herzkrankheiten), von gewissen Handlungsalternativen zu überzeugen und die Bereitschaft für eine Verhaltensänderung vorzubereiten (z.B. Safer Sex ist einfach zu praktizieren.), dafür zu sorgen, dass ein Verhalten tatsächlich geändert wird (z.B. Hören Sie mit dem Rauchen auf.), und schließlich immer wieder an richtiges Verhalten zu erinnern (z.B. Nehmen sie die Medikamente für Ihren Bluthochdruck regelmäßig ein.). Mit diesen Einzel-Zielen verfolgt die Gesundheitskommunikation immer auch das übergeordnete Ziel des Empowerments der Versicherten und Patienten. Allerdings scheinen sich viele Anbieter hier nur sehr schwer vom traditionellen, paternalistischen Arzt-Patienten-Verhältnis lösen zu können, bei dem der Patient nur gerade so viel Information erhält, wie er braucht, um die ärztlichen Anweisungen nachvollziehen und befolgen zu können, also „compliant“ zu sein. Die Förderung der gesundheitlichen Selbstbestimmung und Entscheidungsfähigkeit als Grundlage des shared decision making ist oft nicht wirklich beabsichtigt. Das steht einem wirklichen Ernstnehmen des Patienten als Partner im Entscheidungsprozess und als Experten für seine eigene Gesundheit entgegen. Ein wichtiges Instrument des Marketings ist die Segmentierung des gesamten Marktes. Übliche Segmentierungskriterien sind geographische Kriterien (z.B. Ort, Region, Größe der Stadt, Bevölkerungsdichte)5, sozio-demographische Kriterien (z.B. Alter, Geschlecht, Einkommen, soziale Schicht, Migrationshintergrund), psychographische Kriterien (z.B. Einstellungen, Lebensstil, Persönlichkeit, Interessen), verhaltensorientierte Kriterien (z.B. Anlässe des Kontakts, Nutzung von Angeboten, Intensität von Aktivitäten, Bereitschaft zum Mitmachen) sowie nutzenorientierte Kriterien (z.B. Auf welche Nutzenaspekte des Angebots legt der Kunde besonderen Wert.). Es sei an dieser Stelle darauf verzichtet, Beispiele für solche Segmentierungen zu erläutern. Einige dieser Segmentierungskriterien sind leicht verfügbar, andere nur schwer zu ermitteln. Auf ein Publikum bezogen spricht man statt von Marktsegmentierung auch von Audience Segmentation, also Segmentierung des Publikums. Dieser Begriff stammt aus der Kommunikationsforschung und dem Medienmanagement. Rezipienten (Leser, Zuschauer, Hörer, Nutzer) bilden hier den betrachteten Markt. „The goal of audience segmentation is to identify population subgroups that are homogeneous with respect to certain variables associated with a given outcome or be-

5

Die geographischen Merkmale sind eigentlich ein Teilaspekt der demographischen Merkmale. Vgl. Homburg/ Krohmer 2006: 487.

120

Roski/ Borch

havior. When such groups are identified and understood, targeted intervention strategies can be developed to address their unique characteristics and needs.” (Boslaugh/ Kreuter/ Nicholson/ Naleid 2005: 430)

Für die Zwecke des Social Marketing lassen sich für die Gesundheitskommunikation angepasste Segmentierungskriterien ableiten. Dabei wird absichtlich die obige begriffliche Gruppierung beibehalten (vgl. Abbildung 11). Geographische Segmentierung: z.B. Regionale Gesundheitsangebote Soziodemographische Segmentierung: z.B. Alter, Geschlecht, Lebensphase, Bildungsstand, soziale Schicht, Migrationshintergrund Psychographische Segmentierung: Kognitiv (z.B., Interesse an Gesundheitsthemen, subjektives Krankheitsempfinden); Einstellung (z.B. Persönlichkeitsmerkmale (Lebensstil, Einstellungen, Interessen), Gesundheitliche Kontrollüberzeugungen, Fatalismus, präventive Einstellung) Verhaltensorientierte Segmentierung: z.B. Gesundheitsverhalten, Stadium der Entscheidungsfindung und Verhaltensänderung, Kommunikationskanal, Medienpräferenz, Lebenswelt Nutzenorientierte Segmentierung: z.B. Nutzer legt Wert auf intensive Betreuung, ausführliche Information, leicht verständliche Information, Zusatzangebote zur Aktivierung

Abbildung 11: Segmentierungen in der Gesundheitskommunikation


121

Nützliche Segmentierungen ergeben sich in der Regel, wenn die folgenden Anforderungen erfüllt sind (vgl. Abbildung 12). Verhaltensrelevanz: Zwischen den Segmenten sollen deutliche Unterschiede bezüglich des Kommunikations- und Informationsverhaltens bestehen. Hierbei ist z.B. das Medienverhalten (Präferenz und Nutzung) wichtig. Ansprechbarkeit: Die Personen, die zu diesen Segmenten gehören, sollen im Rahmen von Kommunikationsaktionen erreichbar sein, z.B. durch Medien oder Kontaktanlässe. Trennschärfe: Die Segmente sollen deutlich voneinander abgrenzbar sein. Messbarkeit: Die Kriterien für die Segmentierung sollen hinlänglich gut messbar sein. Zeitliche Stabilität: Die Segmentierung soll eine gewisse zeitliche Stabilität haben. Das gilt sowohl für die Segmentstruktur (Anzahl und Art der Segmente) als auch für die Zugehörigkeit einzelner Personen zu den Segmenten. Wirtschaftlichkeit: Erfassung und kommunikative Bearbeitung der Segmente sollen mit wirtschaftlich vertretbarem Aufwand durchführbar sein. Das bedeutet in der Regel, dass sich eine zu große Anzahl von Segmenten verbietet, weil die einzelnen Segmente eine zu kleine Anzahl von Mitgliedern haben. (Vgl. Homburg/ Krohmer 2006: 485 f.; Kotler/ Keller/ Bliemel 2007: 386)

Abbildung 12: Anforderungen an Segmentierungen

Um die Segmentierung durchzuführen, stehen prinzipiell zwei Ansätze zur Verfügung. Zum einen können unter Berücksichtigung der als relevant angesehenen Segmentierungskriterien in einem konzeptionellen Ansatz Segmente definiert werden. Die Abbildung erfolgt dabei nicht auf Basis empirisch ermittelter Daten über die Empfänger der Kommunikation, sondern aufgrund von Plausibilitätsüberlegungen und auf Basis der Zielgruppenkenntnisse der Kommunikationsverantwortlichen. Deutlich fundierter ist der empirische Ansatz, bei dem die Segmente auf Basis empirischer Untersuchungen (z.B. Befragungen von Versicherten und Patienten) identifiziert werden (vgl. Homburg/ Krohmer 2006: 490 f.). Dabei wird eine Vielzahl von empirischen Methoden eingesetzt. In diesem Bereich ist zurzeit noch viel Grundlagenforschung zu leisten. Bisher liegen kaum Studien zu dieser Fragestellung vor. Die Kriterien für eine Segmentierung sind dann die richtigen für ein Vorhaben, wenn sie mit den jeweiligen Zielen in enger Beziehung stehen. Es gibt also keine allgemein und immer richtige Segmentierung. Segmentierungen beziehen sich auf konkrete Kommunikationsvorhaben. Allerdings wird man in der Praxis natürlich versuchen, mehrere solche Vorhaben gemeinsam zu planen, um Kostenvorteile zu realisieren. Wenn man ermittelt hat, welche Segmentierung zu einem Kommunikationsvorhaben passt, so ergibt sich die Frage, wie soll die Kommunikationsmaßnahme an die einzelnen Zielgruppensegmente angepasst werden. Angepasst werden sollten pro Segment:

122

Roski/ Borch

das Kommunikationsmedium, die Form der Botschaft sowie die Kommunikationsstrategie, nämlich fachliches und sprachliches Niveau, Motivation und Aufforderungen zu Einstellungs- und Handlungsänderungen sowie Tonalität und Bilderwelt. Man sieht, im Rahmen der gesamten Kommunikationsmaßnahme ist für jedes Zielgruppensegment eine eigene, angepasste Maßnahme zu planen. Den Gesamtrahmen bildet die Gesamtstrategie der Gesundheitskommunikation. Diese zielgruppenspezifisch angepasste Kommunikation wird effizienter sein, weil sie durch geringere Streuverluste geringere Kosten verursacht und sie wird effektiver sein, weil sie beim Empfänger glaubwürdiger ankommt und sich direkt auf seine Situation bezieht. Darum ist zu erwarten, dass sie bei den Versicherten und Patienten wirkungsvoller ist. Insgesamt passt eine Kommunikation, die auf individuelle Bedürfnisse größere Rücksicht nimmt, auch stärker zu heutigen Versicherten und Patienten, die auf Ihrer Individualität großen Wert legen. Auch in anderen Bereichen des Marketings liegen die Erfolgschancen immer stärker im Zielgruppen- und Nischenmarketing.

5

Fazit und Ausblick

Gesundheitskommunikation hat für Krankenkassen und andere Akteure im Gesundheitswesen ein großes Potential, das bei weitem noch nicht ausgeschöpft wird. Insbesondere fehlen weitgehend Ansätze zur Segmentierung der Empfänger von Gesundheitsinformationen (Audience Segmentation). Damit wird ein besonders wichtiges Instrument des Social Marketing nicht genutzt, um die Kommunikation effizienter und effektiver zu machen. Ein wichtiges Kriterium für wirksame Gesundheitskommunikation ist die Erreichbarkeit der Empfänger. Dafür ist das Medienverhalten eine wichtige Variable. Es lässt sich empirisch belegen, dass die Nutzung von Medien für Gesundheitsthemen nach Geschlecht, Alter, Schicht und subjektivem Krankheitsstatus unterschiedlich ist, es also bereits nach dem einzelnen Kriterium Mediennutzung verschiedene Segmente gibt. Das lässt erwarten, dass auch andere Kriterien zur Segmentierung herangezogen werden sollten. Wenn man dieses vernachlässigt, und in der Art einer Massenkommunikation alle Versicherten und Patienten gleich behandelt, obwohl sie es nicht sind, kann keine so gute Kommunikation zustande kommen wie sie möglich wäre. Die Materialien der Krankenkassen müssten darauf getestet werden, ob sie den Bedürfnissen der Versicherten entsprechen. Außerdem wäre ein Vergleich zwischen den Apothekenzeitschriften und anderen kommerziellen Printmedien spannend, um hier die unterschiedliche Aufbereitung der Informationen aufzuzeigen und aus beidem Handlungsempfehlungen für eine optimierte Kommunikation der Krankenkassen mit ihren Versicherten abzuleiten.


123

Weiterer Forschungsbedarf besteht darin, wie sich die Muster des Medienverhaltens erklären lassen: Welche psychographischen Konzepte und welche kommunikationstheoretischen Ansätze erklären die Ergebnisse? Denn sozio-demographische Variablen sind nur sehr grobe Anhaltspunkte für das Verhalten von Personen. Handlungsleitend für das Individuum sind seine Sicht auf die Welt, seine Beschwerden, seine wahrgenommenen Barrieren und Handlungsoptionen. Es gilt zu erforschen, welche psychographischen Variablen geeignet sind, Gesundheitsverhalten besser vorherzusagen und bessere Einflussmöglichkeiten zu finden. Das ergibt eine spannende Aussicht auf künftige Ansätze der Segmentierung von Versicherten und Patienten für die Zwecke der Gesundheitskommunikation.

124

Roski/ Borch

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125

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VI

Jahresabschlussanalyse: Vergleich zwischen der Rhön Klinikum AG und der Marseille Kliniken AG

Wilhelm Schmeisser/ Andreas Birke/ Robert Lohdau/ Christian Schemionek

1

Ausgangssituation

Der Pflege- und Gesundheitsmarkt in Deutschland stellt unbestritten einen Wachstumsmarkt dar. Während dieser heute bereits ein Anteil von rund 10% des deutschen Bruttoinlandproduktes ausmacht, wird sich dieser Anteil verschiedener Schätzungen zufolge in den nächsten Jahrzehnten noch weiter erhöhen. Ursächlich hierfür ist in erster Linie die demografische Entwicklung der deutschen Bevölkerung, die durch zwei verschiedene Faktoren geprägt wird. Zum einen die im Vergleich zu anderen Ländern geringe Anzahl an Kindern in deutschen Familien, die im Zusammenspiel mit dem anderen Faktor, der kontinuierlich steigenden durchschnittlichen Lebenserwartung der Bundesbürger, zu einer zunehmenden Vergreisung der Bevölkerung führen wird sowie zu einer insgesamt rückläufigen Bevölkerungszahl in Deutschland. Die Folgen dieses Veralterungsprozesses werden für die gesamte Wirtschaft in den nächsten Jahrzehnten deutlich spürbar sein.1 Es ist jedoch auch heute schon zu beobachten, dass die Zielgruppe der Senioren, die im Vergleich zu anderen Altersgruppen über eine überdurchschnittlich hohe Kaufkraft verfügt, entdeckt wird, etwa in der Automobilindustrie, wo zunehmend PKW mit erhöhter Sitzposition und damit einhergehend einem leichteren Ein- und Ausstieg angeboten werden (z.B. Mercedes AKlasse, Opel Meriva). Während die Folgen dieses demografischen Wandels für viele Unternehmen mit einem Umsatzrückgang verbunden sein werden, stellt die demografische Entwicklung sowohl für die Rhön Klinikum AG als auch insbesondere für die Marseille Kliniken AG, deren Schwerpunkt im Bereich der Altenpflege liegt, langfristig eine große Wachstumschance dar. Inwiefern beide Unternehmen auf diese Möglichkeiten heute bereits vorbereitet sind und welchen Kurs sie für die Zukunft möglicherweise einschlagen werden ist Untersuchungsziel der Analysen der Jahresabschlüsse beider Aktiengesellschaften, die mit Hilfe der Abschlüsse der Jahre 2005 und 2006 erstellt werden. Die private Betreibung von Einrichtungen wie Krankenhäusern, durch eine Kapitalgesellschaft mit finanziellen Interessen, galt vor wenigen Jahrzehnten als undenkbar. Eugen Münch, der die Rhön Klinikum AG von 1974 bis 2005 als Vorstandsvorsitzender geleitet hat, kommentiert dies so: „Wenn alle sagen, dass etwas nicht gehen wird, dann haben wir versucht, das Gegenteil zu beweisen.“

1

Vgl. Eckstein (2006): Germanias Albträume.

Jahresabschlussanalyse

127

Doch auch wenn man sich an die private Betreibung verschiedener Einrichtungen in der Gesundheitsbranche inzwischen gewöhnt hat, so gilt es stets eine kritische Würdigung des damit einhergehenden Zielkonfliktes zwischen der bestmöglichen und der kostengünstigsten Patientenbetreuung vorzunehmen, damit sichergestellt ist, dass die Kostenvorteile der privaten Betreiber nicht zu Lasten der Patienten gehen.2 In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass sich Schätzungen zufolge, aufgrund der angespannten finanziellen Situation der Bundesländer und Kommunen, in den letzten Jahren ein Investitionsstau in der Gesundheitsbranche in Deutschland in Höhe von rund 50 Mrd. Euro angesammelt hat.3 Ganz anders sieht es hier bei den privaten Klinikbetreibern wie der Rhön Klinikum AG und der Marseille-Klinken AG aus. Insbesondere die Rhön Klinikum AG sieht die konsequente Übernahme und Übertragung von Rationalisierungsstrategien aus der Industrie als einen ihrer wichtigsten Erfolgsfaktoren an. In Verbindung mit umfangreichen Investitionen in die Ausstattung der einzelnen Kliniken, der Nutzung modernster Technologien sowie der Optimierung von Prozessen ist es gelungen, einen deutlichen Kostenvorteil gegenüber staatlich betriebenen Einrichtungen zu erzielen. Wer sich die Listung der Unternehmen der deutschen Börsen ansieht, wird feststellen, dass Unternehmen der Gesundheitsbranche rar gesät sind. Neben der Rhön Klinikum AG und der Marseille Kliniken AG sind hier lediglich die CURANUM AG, die im Pflegebereich ähnliche Marktanteile wie die Marseille Kliniken AG erreicht, sowie die Aktien der Eifelhöhen-Klinik AG, der Maternus-Kliniken AG und der inzwischen insolventen Euromed AG zu finden. Der Sektor weist somit im Verhältnis zu seiner volkswirtschaftlichen Bedeutung und seinem Wachstumspotenzial eine deutlich zu geringe Repräsentanz an den Aktienmärkten auf. Der Vergleich der beiden Aktiengesellschaften Rhön-Klinikum und MarseilleKliniken erfolgt unter Berücksichtigung der Tatsache, dass beide Unternehmen verschiedene „geschäftliche“ Schwerpunkte in ihrer Ausrichtung setzen und darüber hinaus unterschiedliche Größenordnungen aufweisen. Während es sich bei der Rhön Klinikum AG um den größten privaten Klinikbetreiber in Deutschland handelt, deren Aktie im M-Dax notiert sind, stellt die Marseille Kliniken AG einen deutlich kleineren Wettbewerber dar, dessen Hauptaktivitäten zudem nicht in dem Betreiben von Krankenhäusern sondern von Pflegeeinrichtungen zu sehen ist. Diese Unterschiede müssen beim Vergleich der Jahresabschlüsse hinreichend Berücksichtigung finden.

2

3

Vortrag von Eugen Münch am 08.12.2005 Universität Regensburg: Medizinische Ethik und Ökonomie- Widerspruch oder Bedingung?, abrufbar unter: http://www.rhoen-klinikumag.com/rka/cms/rka/deu/download/051208UniRegensburgEndf.pdf (Stand: 03.08.2007). Pföhler Wolfgang Bilanzpressekonferenz Rhön-Klinikum AG 2007; Rede zur Bilanzpressekonferenz Frankfurt am Main 10.04.2007, abrufbar unter: http://www.rhoen-klinikumag.com/rka/cms/rka/deu/download/20070419_bpk_text_de.pdf (Stand: 03.08.2007).

128

Schmeisser/ Birke/ Lohdau/ Schemionek

2

Vorstellung der Unternehmen

2.1

Die Rhön Klinikum AG

Vorläufer der heutigen Rhön Klinikum AG ist die 1970 gegründete Kurbetriebs- und Verwaltungsgesellschaft mit beschränkter Haftung. Diese wurde 1973 zum Zweck der Verwaltung des Kur- und Therapiezentrums in Bad Neustadt in die RhönKlinikum GmbH umgewandelt. Kurze Zeit später geriet das Unternehmen infolge von Investitionen in Höhe von rund 130 Millionen DM und einer geringen Auslastung in die Schieflage. Im Jahr 1974 wendete sich die Klinikpolitik durch die Ernennung Eugen Münchs zum alleinigen Geschäftsführer. Münch übernahm in diesem Zusammenhang eine Beteiligung an der Rhön-Klinikum GmbH in Höhe von 25%. Er stand von 1974 bis 2005 an der Spitze des Unternehmens bevor er, wie es bei vielen Unternehmen zu beobachten ist, den Wechsel in den Aufsichtsrat vornahm, dem er auch heute noch vorsitzt.4 Ein Jahr später (1975) erweiterte das Unternehmen die von ihr betriebene Einrichtung um eine psychosomatische Klinik mit dem Ziel, die vorhandenen Kapazitäten dadurch deutlich besser auslasten zu können. Das soziale Engagement der Rhön Klinikum AG zeigte sich bereits im Jahr 1977 in der Gründung eines gemeinnützigen Schulungsprojektes zur besseren Fortbildung von Aussiedlern. Im Jahr 1984 wurde die Einrichtung um eine Herz- und Gefäßklinik erweitert, die eine weitere Verbesserung der vorhandenen Kapazitäten und gleichzeitig einen weiteren Wachstumsschritt für das Unternehmen bedeutete. Die Umwandlung von der Gesellschaft mit beschränkter Haftung zur heutigen Rhön-Klinikum Aktiengesellschaft erfolgte im Jahr 1988. Den nächsten Meilenstein in der Unternehmensgeschichte stellte der Börsengang am 27. November 1989 in Frankfurt und München dar. Die Rhön Klinikum AG wurde damit zum ersten Klinikkonzern in Deutschland, der diesen Schritt wagte und der mit einer ganzen Reihe an neuen Anforderungen und Herausforderungen einherging. Das Stammkapital des Unternehmens betrug zu diesem Zeitpunkt 10 Millionen DM. Die folgenden Jahre wurden von einer massiven Expansion geprägt, die zahlreiche Übernahmen beinhaltete, die ohne das beim Börsengang eingesammelte Kapital nicht möglich gewesen wären. So erfolgten 1991 die Eröffnung einer neurologischen Klinik sowie ein Jahr später die Inbetriebnahme einer Klinik für Handchirugie. Der erste Schritt der räumlichen Expansion folgte 1993. Durch die Eröffnung einer Suchtklinik in Leipzig verließ die Rhön Klinikum AG erstmals ihren Gründungsort Bad Neustadt an der Saale, der auch heute noch immer als Sitz des Unternehmens dient. Im Jahr 1994 sorgte das Unternehmen durch die Eröffnung des Herzzentrums in Leipzig für Schlagzeilen, da dies die erste privat betriebene Einrichtung mit dem Status einer Universitätsklinik in Deutschland darstellte. Das Herzzentrum Leipzig wurde mit modernster Technologie ausgestattet und stellte ein Vorzeigeprojekt des 4

abrufbar unter: http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/cms/rka/deu/16.html (Stand:03.08.2007).


129

Unternehmens dar. Ein Jahr später erfolgte der nächste Wachstumsschritt durch die Eröffnung des Klinikums Meiningen, das über eine Kapazität von 568 Betten verfügt.5 Mit dem Wachstumskurs der Rhön Klinikum AG ging auch eine Erhöhung der Marktkapitalisierung einher. Als logische Konsequenz gelang dem Unternehmen 1996 der Aufstieg in den M-Dax der Frankfurter Börse. Die Aufnahme in diesen Index führte zu einem gesteigerten Interesse von Öffentlichkeit und Anlegern an der Aktie und der Gesellschaft und zu erhöhten Anforderungen hinsichtlich der Berichterstattung an die Shareholder. Das Herzzentrum in Leipzig geniest seit jeher einen besonderen Stellenwert innerhalb des Unternehmens. Dieser Tatsache wurde insbesondere durch die Inbetriebnahme des weltweit ersten Roboteroperationstraktes innerhalb der Klinik zum Ausdruck gebracht, die im Jahr 1999 gefeiert wurde und die internationale Konkurrenzfähigkeit sowie die nationale Vorreiterrolle des Klinikbetreibers aus Bad Neustadt eindrucksvoll unter Beweis stellte. In den Jahren 2000 bis 2006 nahm die Wachstumsdynamik des Unternehmens neue Dimensionen an. In diesem Zeitraum erfolgten insgesamt 28 Übernahmen, die eine Erhöhung der Bettenkapazität um 9.556 Betten bedeuteten. Die größte Akquisition der Unternehmensgeschichte wurde 2006 durch die Übernahme und Erstkonsolidierung der Universitätsklinik Gießen und Marburg GmbH vorgenommen. Mit dieser, für das Unternehmen ungewöhnlich großen Übernahme, ging ein Umsatzsprung um 36,5% gegenüber dem Vorjahr einher, so dass der Umsatz im Jahr 2006 bei stolzen 1,9 Mrd.€ lag. Zum Ende des Geschäftsjahres 2006 betrieb die Rhön Klinikum AG 45 einzelne Krankenhäuser an 34 verschiedenen Standorten mit insgesamt 15.000 Betten. Ein akademischer Lehrbetrieb erfolgt an 8 dieser Standorte.6 Die einzelnen Krankenhäuser werden innerhalb des Unternehmens in privater Trägerschaft als GmbHs oder AGs geführt. Zu den nichtmonetären Zielen der Rhön Klinikum AG gehört die Sicherstellung einer bezahlbaren und flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zu jeder Zeit auf hohem Qualitätsniveau. Dies soll unabhängig von dem Versicherungsstatus der Patienten gewährleistet sein und somit nicht nur für Privatpatienten gelten. Der seit Jahren eingeschlagene Wachstumskurs ruft jedoch auch Bedenken hervor, beispielsweise beim Bundeskartellamt. Es untersagte im März 2005 dem KlinikUnternehmen die Übernahme der Kreiskrankenhäuser Mellrichstadt und Bad Neustadt an der Saale. Im April 2007 gab das Oberlandesgericht Düsseldorf dem Kartell5

6

Bettenübersicht der Standorte: Betten und Plätze der Rhön Klinikum Klinikstandorte zum 31.03.2007, abrufbar unter: http://www.rhoen-klinikumag.com/rka/cms/rka/deu/download/website-betten_de_DE.pdf (Stand: 03.08.2007). Vgl. Geschäftsbericht (2006) Rhön Klinikum AG, abrufbar unter: http://www.rhoenklinikum-ag.com/rka/cms/rka/deu/download/RKA_GB_06_deu.pdf (Stand: 03.08.2007).

130


amt Recht. Die Rhön Klinikum AG würde mit den Zukäufen eine marktbeherrschende Stellung in Unterfranken erlangen. Das Kreiskrankenhaus Mellrichstadt war aus Kostengründen bereits im Dezember vergangenen Jahres geschlossen worden.7 Es bleibt abzuwarten ob Entscheidungen des Bundeskartellamtes den Expansionskurs des Unternehmens in der Zukunft bremsen werden oder ob die Rhön Klinikum AG ihr hohes Wachstumstempo beibehalten kann. Es gilt jedoch zu berücksichtigen, dass für die Entscheidung des Bundeskartellamtes die regionale Vormachtstellung bemängelt wurde, denn der bundesweite Marktanteil des Unternehmens liegt bisher noch in Regionen, in denen bei Weitem keine marktbeherrschende Position zu vermuten ist, da noch immer ein Großteil der Kliniken in Deutschland zu den öffentlichen Einrichtungen zählen. Zu den Erfolgsfaktoren des Unternehmens gehört in erster Linie die konsequente Übernahme von Rationalisierungsstrategien aus der Industrie in die Gesundheitsbranche. Hierdurch haben sich in Verbindung mit der Verwendung modernster Technologien in den Kliniken deutliche Kostenvorteile gegenüber den staatlich geführten Kliniken ergeben. Die Rhön Klinikum AG verzichtet in vielen Fällen bewusst auf die Inanspruchnahme von öffentlichen Fördermitteln um teure und ineffiziente Ausschreibungen zu verhindern und die Bauzeiten deutlich zu verkürzen um somit Kosten zu sparen. Darüber hinaus ist die Inanspruchnahme öffentlicher Mittel häufig mit der Offenlegung zahlreicher Unternehmensdetails verbunden, was viele Unternehmen, wie offenbar auch die Rhön Klinikum AG, davor möglicherweise abschreckt. Mit Blick auf die Perspektiven des Unternehmens lässt sich feststellen, dass ein brachenüberdurchschnittliches Wachstum, wie es der Rhön Klinikum AG in den letzten Jahren gelungen ist, auch in Zukunft nur durch externes Wachstum, also durch weitere Akquisitionen, möglich sein wird. Hierbei bleibt jedoch abzuwarten inwiefern die eingangs erwähnten kartellrechtlichen Bedenken Einfluss auf die Unternehmenspolitik haben werden. Positiv für das Unternehmen dürften sich jedoch die Kürzungen der Krankenhausförderungen durch die jeweiligen Bundesländer auswirken, mit denen angesichts der weiterhin knappen Kassen auch in Zukunft zu rechnen ist. Die Folgen dieser Kürzungen sind ein erhöhter Investitionsstau im Gesundheitswesen, der gleichzeitig den Wettbewerbs- und Kostenvorteil der Rhön Klinikum AG gegenüber staatlich betriebenen Einrichtungen langfristig weiter ausbauen dürfte. 2.2

Marseille Kliniken AG

Die Marseille Kliniken AG ging aus der Tonwarenindustrie Wiesloch AG, einem ehemaligen Produzenten von Dachziegeln, hervor. Eine derartige Übernahme einer AG, die ihren Geschäftszweck bereits mehr oder weniger aufgegeben hat lässt sich in

7

Wachstumsbremse Kartellamt, abrufbar unter: http://www.br-online.de/bayernheute/thema/rhoenklinikum/kartellamt.xml (Stand: 03.08.2007).


131

der Praxis häufig beobachten, da die Übernahme und Neuausrichtung einer bereits bestehenden Gesellschaft oftmals einfacher und kostengünstiger ist, als eine komplette Neugründung. 1984 wurde die Tonwarenindustrie Wiesloch AG in die Marseille Kliniken AG umbenannt. Der Name Marseille wurde in Anlehnung an Theo und Ullrich Marseille ausgewählt, die eine wesentliche Rolle in der Geschichte des Unternehmens spielen. Der französische Ort Marseille hat mit dem Namen des Unternehmens nichts zu tun.8 Der Wachstumskurs der Marseille Kliniken AG begann in den 90er Jahren durch zahlreiche Übernahmen von Pflegeeinrichtungen, insbesondere in den neuen Bundesländern. Im Jahr 1996 wagte das Unternehmen den Sprung an die Börse, als erstes Unternehmen in Deutschland, mit dem Schwerpunkt Altenpflege. Im gleichen Jahr erweiterte die Marseille Kliniken AG ihre unternehmerischen Tätigkeiten um den Bereich der Reha durch die Übernahme der KASANAG. 2000 eröffnete das Unternehmen in Buxtehude und Oldenburg die ersten beiden Einrichtungen nach der so genannten AMARITA-Konzeption. Die finanzielle Lage des Unternehmens wurde im Jahr 2002 von der renommierten Ratingagentur Standard and Poor’s mit dem Rating „BB-“ eingestuft, was im Vergleich zum Branchendurchschnitt als positiv anzusehen ist. Im Geschäftsjahr 2006 verkaufte die Marseille Kliniken AG insgesamt 10 Bestandsobjekte, um diese anschließend langfristig anzumieten. Diese „Sale-and-lease-back“ genannte Transaktion spülte dem Unternehmen 117 Millionen Euro in die Kassen. Der Käufer der Immobilien ist der britische Investor CIT Group Europe.9 Sale-and-lease-back-Transaktionen gehören insbesondere bei schnell wachsenden Unternehmen zur gängigen Praxis, denn Wachstum geht stets mit einem verstärkten Bedarf an liquiden Mitteln einher. Diese können jedoch oftmals nur in einem bestimmten Ausmaß durch den Kapitalmarkt und über Kredite zur Verfügung gestellt werden, so dass es nahe liegt, dass in den unternehmenseigenen Immobilien gebundene Kapital freizusetzen, zumal die Immobilien häufig stille Reserven beinhalten. Diese entstehen durch die Ansetzung der Immobilien in der Bilanz zu den Anschaffungskosten sowie durch die Vornahme von Abschreibungen. Da Grundstücke, insbesondere wenn sie über eine gute Lage verfügen, in der Regel jedoch langfristig an Wert zulegen, dieser Wertzuwachs in der Bilanzierung nach dem HGB jedoch nicht auftaucht, verfügen die Immobilien vieler Unternehmen über zum Teil erhebliche stille Reserven. Um diese heben und die Immobilien gleichzeitig nutzen zu können bietet sich daher eine Sale-and-lease-back-Transaktion an.

8

9

Vgl. Marseille Kliniken AG, Geschichte, abrufbar unter: http://www.marseille-kliniken.de/ (Stand: 03.08.2007). Vgl. Geschäftsbericht 2005/2006 Marseille Kliniken AG, abrufbar unter: http://www.marseille-kliniken.de/ge/pdfs/geschber/gb_de_05_06.pdf, (Stand: 03.08.2007).

132


Hierbei erfolgt in der Regel zunächst die Ausgliederung der zu veräussernden Immobilien an eine Objektgesellschaft, die aus steuerlichen Gründen häufig als GmbH & Co KG ausgestaltet ist. Im Anschluss übernimmt der Käufer eine 100%-ige Beteiligung an der Objektgesellschaft. Durch diese Vertragsgestaltung kann die Zahlung der Grunderwerbsteuer vermieden werden, sofern alle juristischen Besonderheiten hinreichend gewürdigt werden. Bei einem direkten Verkauf der Immobilie wäre diese Steuer angefallen. Die Grunderwerbsteuer beträgt in Deutschland gemäß §11 des Grunderwerbsteuergesetzes 3,5% der Gegenleistung für den Verkauf der Immobilie. Der Betrag der durch die beschriebene Konstruktion eingespart werden kann, hat daher oftmals ein nicht unerhebliches Ausmaß. Gegebenenfalls erhält der Verkäufer einer Immobilie im Rahmen des Sale-and-lease-back-Vertrages ein Rückkaufsrecht an der Immobilie zu einem bereits bei Vertragsabschluss festgelegten Preis. Dies ermöglicht ihm eine volle Partizipation an der Wertsteigerung, welche die Immobilie für gewöhnlich während der Laufzeit des Leasingvertrages erfahren wird. Gleichzeitig kann dieses Rückkaufsrecht jedoch zur Folge haben, dass die Leasingraten steuerrechtlich nicht als Aufwand geltend gemacht werden können. Es gilt in diesem Zusammenhang ohnehin zu berücksichtigen, dass sich stets steuerliche Veränderungen der Rahmenbedingungen ergeben können, so z.B. nach derzeitigen Kenntnisstand die Attraktivität von Leasingverträgen sowohl von Immobilien wie auch von beweglichen Vermögensgegenständen zum 01.01.2008 gemindert wird. Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass solche Transaktionen stets mit äußerster Sorgfalt vorbereitet und durchgeführt werden müssen, damit insbesondere steuerliche Auflagen nicht verletzt werden, da dies für das betroffene Unternehmen zu sehr unangenehmen finanziellen Konsequenzen führen kann. Der Sitz der Geschäftsleitung der Marseille Kliniken AG befindet sich in Berlin, was ja bekanntlich den Vorteil der kurzen Wege zu den Entscheidungsträgern mit sich bringt, während die Verwaltungszentrale in Hamburg ansässig ist. Das Unternehmen wird von Axel Hölzer als CEO geleitet, der Vorsitzende des Aufsichtsrates ist Firmenmitbegründer Ullrich Marseille. Das wichtigste Unternehmenssegment ist der Bereich der Pflege, aber auch in den Bereichen Rehabilitation sowie der Erbringung von Dienstleistungen in den Bereichen Ernährung, Hauswirtschaft und Ausstattung ist das Unternehmen vertreten. Die Marseille Kliniken AG verfügt über 62 Standorte in Deutschland, von denen 52 im Bereich der Pflege und 10 im Bereich der Reha anzusiedeln sind. Insgesamt kommt das Unternehmen so auf eine Bettenkapazität von 8.700 Betten. Es betreibt eine Markenpolitik, indem es gezielt zwischen Einrichtungen mit 2-,3- und 4 Sternen differenziert und zudem im Bereich der Pflege in Norddeutschland Seniorenheime unter dem Markennamen AMARITA betreibt.10

10

Vgl. Geschäftsbericht 2005/2006 Marseille Kliniken AG, abrufbar unter: http://www.marseille-kliniken.de/ge/pdfs/geschber/gb_de_05_06.pdf, (Stand: 03.08.2007).


133

Die Strategie der Marseille Kliniken AG beruht auf den drei folgenden Prinzipien: 1. Soziale Verantwortung 2. Kundenorientierung 3. Wirtschaftlichkeit Diese Prinzipien sollen in Verbindung mit modernsten Einrichtungen sowie kompetenten und engagierten Mitarbeitern eine überproportionale Partizipation am Wachstum des Gesundheitsmarktes in Deutschland ermöglichen. Um ein umfassendes Betreuungsangebot für alle Pflegebedürftigen anbieten zu können bedient man sich je nach Einzelfall aus den folgenden Bausteinen zur Versorgung der Kunden: 1. Stationäre Pflege 2. Kurzzeit- und Tagespflege 3. Ambulante Pflege 4. Betreuung Behinderter 5. Betreutes Wohnen 6. Pflegeklinik Die Marseille-Kliniken Aktiengesellschaft sieht sich selbst als Markt-, Qualitäts- und Kostenführer in der privatwirtschaftlich organisierten Altenpflege in Deutschland. Das Unternehmen geht daher davon aus, dass es als Gewinner aus einer möglicherweise bevorstehenden Konsolidierung des Marktes aufgrund des zunehmenden Preisdrucks hervorgehen wird. Eine sehr wahrscheinliche Folge eines solchen Konsolidierungsprozesses könnte die Übernahme anderer Wettbewerber sein, die bei einer Steigerung der Wettbewerbsintensität in Schwierigkeiten kommen würden. Zudem plant die Marseille Kliniken AG den Schwerpunkt der Geschäftsaktivitäten auch in Zukunft eindeutig im Bereich der Altenpflege zu belassen, während der Bereich Reha, der das Unternehmensergebnis in der Vergangenheit mehrfach negativ beeinflusst hat, weiter reduziert werden soll. Langfristig hält das Unternehmen die Aufgabe dieses überwiegend defizitären Geschäftsfeldes für eine Option die Rentabilität der AG weiterhin zu steigern. Für die Zukunft erwartet man bei der Marseille Kliniken AG ein Umsatzwachstum in Höhe von 8,5% pro Jahr. Da man mit einer positiven Entwicklung hinsichtlich der Auslastung der vorhandenen Kapazitäten rechnet und damit mit einer erhöhten Fixkostendegression. Dadurch soll das Ergebniswachstum in den nächsten Jahren noch deutlicher zulegen als der Umsatz.

134

2.3


Zahlen und Fakten im Vergleich11 Rhön Klinikum AG


1973

1984

Bad Neustadt an der Saale

Hamburg/Berlin

Betreiben von Krankenhäusern

Altenpflege, Reha

Anzahl der Mitarbeiter

30.409

4.849

Umsatz je Mitarbeiter 2006 (in €):

63.568

43.397

Jahresumsatz 2006 (in Mio.€):

1.900

210

EBIT 2006 nach IAS (in Mio.€):

146,14

25,76

Marktkapitalisierung (in Mio.€):

2.880,33

207,64

KGV 2007:

24,50

16,54

Dividenden-Rendite 2007 (in %):

1,15

2,44

M-Dax

Prime Standard

Gründung: Unternehmenssitz: Kernsegmente:

Aktie gelistet:

Tabelle1: Vergleich Rhön Klinikum AG/Marseille Kliniken AG

Der direkte Vergleich beider Aktiengesellschaften zeigt bereits eine deutliche Überlegenheit der Rhön Klinikum AG gegenüber der Marseille Kliniken AG in allen Bereichen mit Ausnahme der Dividendenrendite, die bei der Marseille Kliniken AG höher ausfällt, was allerdings eher für eine gewisse Skepsis der Anleger gegenüber der Aktie der Marseille Kliniken AG im Vergleich zu der Aktie der Rhön Klinikum AG spricht. Ein Blick auf das von vielen Marktteilnehmern als wichtiges Entscheidungskriterium angesehene Kurs-Gewinn-Verhältnis bestätigt diesen Eindruck. Das KursGewinn-Verhältnis gibt die Anzahl der Jahre an, in der das Unternehmen den derzeitigen Wert der Aktie durch eine Addition der zukünftigen Gewinne erreicht. Je höher dieser Wert ausfällt, desto bessere Perspektiven werden dem jeweiligen Unternehmen von den Marktteilnehmern eingeräumt. Der Markt beurteilt also die Zukunftsperspektiven der Rhön Klinikum AG besser als die der Marseille Kliniken AG. Dies kann aber auch auf eine mögliche Überbewertung der Rhön-Klinikum-Aktie im Vergleich zur Aktie der Marseille Kliniken AG hinweisen. Das ältere der beiden Unternehmen, d.h. die Rhön Klinikum AG hat mehr als sechs mal so viele Mitarbeiter als der Mitwettbewerber in der Gesundheitsbranche. Der

11

Vgl. www.onvista.de (Stand: 03.08.2007); Vgl. Geschäftsbericht 2006 Rhön Klinikum AG, abrufbar unter: http://www.rhoen-klinikumag.com/rka/cms/rka/deu/download/RKA_GB_06_deu.pdf, (Stand: 03.08.2007); Vgl. Geschäftsbericht 2005/2006 Marseille Kliniken AG, abrufbar unter: http://www.marseillekliniken.de/ge/pdfs/geschber/gb_de_05_06.pdf, (Stand: 03.08.2007).


135

Jahresumsatz war 2006 rund neun Mal so groß wie der Umsatz der Marseille Kliniken AG. Das EBIT (Earnings Before Interest and Taxes) der Rhön Klinikum AG ist 5,6 mal höher, die Marktkapitalisierung hingegen fast 14 mal so hoch wie das der Marseille Kliniken AG. Dies zeigt einmal mehr ganz deutlich, das von den Marktteilnehmern die Aktie der Rhön Klinikum AG im direkten Vergleich deutlich präferiert wird. Möglichen Ursachen hierfür werden in den folgenden Vergleichen der einzelnen Kennzahlen hervorgehen.

Abbildung 1: Grafische Darstellung der Kursverläufe beider Aktien in den letzten fünf Jahren Quelle: http://www.onvista.de/., Datum: 03.08. 2007.

Die grafische Darstellung der Kursverläufe beider Aktien zeigt ein anderes Bild als die obige Tabelle. Bei der Entwicklung ihrer Aktienkurse liegen beide Unternehmen auf einem nahezu identischen Niveau.

3

Betriebswirtschaftliche Bilanzanalyse

Durch die Analysen der Konzernbilanzen der Marseille Kliniken AG und der Rhön Klinikum AG für die Jahre 2005/2006, sowie deren Gewinn- und Verlustrechnungen, soll ein Überblick über die Geschäftsentwicklungen und die Positionierung am deutschen Kranken- und Pflegemarkt gegeben werden. Die Bilanzen der beiden Konzerne beruhen auf den Konzernabschlüssen nach IFRS und den nach § 315a Abs. 1 HGB anzuwenden handelsrechtlichen Vorschriften. Dabei sind einerseits die erfolgswirtschaftliche und andererseits die finanzwirtschaftliche Bilanzanalyse von Bedeutung.

136


Folgende Übersicht soll einen kurzen Überblick über die nachfolgenden Schritte geben. Erfolgswirtschaftliche Bilanzanalyse Erfolgsspaltung Ergebnisquellen •

Betriebsergebnis • Finanzergebnis • a.o. Ergebnis Bewertungsergebnis

• • •

Rentabilitätsanalyse Kapitalrentabilität Umsatzrentabilität

Bewertung durch die Börse

Cash Flow Analyse •

Finanz- und Erfolgsindikator

• •

Börsenwert Price/ Earnings-Ratio

Finanzwirtschaftliche Bilanzanalyse Liquidität

Kapitalstruktur

Vermögensstruktur

Zusammenhang von Investition und Finanzierung

Finanzierungsanalyse

Investitionsanalyse

Abbildung 2: Arten der Bilanzanalyse

3.1

Vermögenslage der Marseille Kliniken AG

Als erstes wird die Analyse der Vermögens- und Liquiditätsstruktur der Marseille Kliniken AG über den Zeitraum 2005-2006 anhand der vorliegenden Bilanzen dargestellt. Explizit werden die einzelnen Bilanzpositionen der Aktiva und Passiva auf deren Entwicklung untersucht und ausgewertet. Um einen ersten Überblick zu erhalten, werden die wesentlichen Bilanzpositionen der Marseille Kliniken AG zur Bilanzsumme analysiert.


137

Marseille Kliniken AG Aktiv in TEUR

2006

Passiv in TEUR

2005

Langfristige Vermögensgegenstände

2005

Eigenkapital

Immaterielle VG

32.595

10,10%

21.855

5,43%

Sachanlagen

195.528

60,60%

294.009

FinanzInvestitionen

9.710

3,01%

Sonstige VG

12.407

3,85%

Gezeichnetes Kapital

31.100

9,64%

31.100

7,73%

73,06%

Kapitalrücklage

15.887

4,92%

15.887

3,95%

5.551

1,38%

Gewinnrücklage

627

0,19%

1.336

0,33%

11.349

2,83%

Bilanzverlust

-19.153

-5,94%

-24.194

6,01%

MinderheitenAnteile

682

0,21%

-111

0,03%

InvestitionsZuwendungen

51.123

15,85%

52.285

12,99 %

117.096

36,29%

170.998

42,49 %

Kurzfristige Vermögensgegenstände Vorräte

2006

Langfristige Verbindlichkeiten

2.216

0,68%

1.577

0,39%

Finanzverb.

13.631

4,22%

12.929

3,20%

Pensionsverb.

17.570

5,45%

19.420

4,83%

sonst. Ford.

2.304

7,53%

28.930

12,53%

Latente Steuern

20.409

6,33%

17.060

4,24%

Kasse

32.246

9,99%

4.735

1,20%

sonstige Verb.

24.597

7,62%

25.202

6,26%

21..467

5,33%

Ford. LuL.

Langf. VG zur Veräußerung

Kurzfristige Verbindlichkeiten Finanzverb.

12.397

3,84%

9.354

2,32%

Rückstellung

11.273

3,49%

10.875

2,70%

8.329

2,58%

8.787

2,18%

30.698

9,51%

64.403

16%

Verb. LuL. sonstige Verb. Summe:

322.635

100%

402.40

100%

Summe:

322.635

100%

402.40

100%

Tabelle 2: Einzelne Bilanzpositionen der Marseille Kliniken AG

Anhand der aufgestellten und zusammengefassten Bilanzpositionen werden zunächst die Positionen auf der Aktivseite ausgewertet. Die Aktivseite wird in langfristige und kurzfristige Vermögenswerte gegliedert. Dabei nehmen die langfristigen Vermögenswerte mit einem Anteil an der Bilanzsumme, zum Bilanzstichtag 2006, von 77,6% den größten Betrag an. Die restlichen 22,4% stellen den Anteil des kurzfristigen Vermögens dar. Die Position der langfristigen Vermögenswerte beinhaltet die Sachanlagen, immaterielle Vermögensgegenstände sowie latente Steueransprüche und sonstiger Vermögenswerte.

138


Bei den langfristigen Vermögenswerten sind die Sachanlagen gemessen an der Bilanzsumme mit einem Anteil von 60,60% die größte Position. Dabei besteht der Hauptteil dieser Position aus Gebäuden und Grundstücken, welche die Marseille Kliniken AG in ihrem Bestand hält. Unter anderem zählen verschiedene Wohnimmobilien, insbesondere Pflegeeinrichtungen sowie Krankenhäuser zu ihrem Repertoire. Aufgrund des Geschäftsbetriebes gehören zu einer Pflege- und Rehabilitationsgesellschaft auch noch diversen Betriebs- und Geschäftsausstattungen. Diese stellen die zweite große Position im Sachanlagenbereich dar. Weitere Einzelpositionen sind die technischen Anlagen sowie die sich im Bau befindenden Gebäude. Die Gebäude und Grundstücke sind mit TEUR 178.729 zum 30.06.2006 bewertet. Zum 30.06.2005 beträgt der Wert der Gebäude und Grundstücke TEUR 274.577 und ist somit im Vergleich zum Vorjahr TEUR 95.848 gefallen. Diese Abgänge im Berichtsjahr sind vor allem durch umfangreiche Transaktionen im Rahmen von Saleand-lease-back zurückzuführen. Hierbei wurden zwei Immobilien an die GE Financial Service und sieben Immobilien an die CIT Group Europe veräußert um über langfristige Pachtverträge die operative Bereitschaft zu sichern. Das Immobilienportfolio ist zu 70% auf gepachtete und zu 30 % auf eigene Immobilien verteilt. Der Konzern betreibt 62 Einrichtungen, davon 52 Pflegeeinrichtungen, 9 Rehabilitationseinrichtungen sowie 1 Krankenhaus. Durch die Reduzierung des Immobilienbestandes konnten im erheblichen Maße die Finanzverbindlichkeiten zurückgeführt werden, was sich wiederum an den niedrigeren Zinsaufwendungen bemerkbar macht. Auch die nicht operativen Tätigkeiten der Immobilienverwaltung wurden dadurch erheblich reduziert. Der Wert der Betriebs- und Geschäftsausstattung betrug zum Bilanzstichtag 30.06.2005 TEUR 15.512. Zum 30.06.2006 beträgt der Wert jedoch nur noch TEUR 13.173 und sank somit um TEUR 2.339. Dieser Rückgang resultiert vor allem aus der Veräußerung von betrieblichen Anlagen. Kaum eine Veränderung gab es bei den technischen Anlagen. Diese sanken von TEUR 561 zum 30.06.2005 auf TEUR 456 zum 30.06.2006. Eine zweite wesentliche Bilanzposition stellen die immateriellen Vermögenswerte dar. Diese beinhalten Konzessionen, Lizenzen, Software sowie den Firmenwert der Marseille Kliniken AG. Der Firmenwert wird auch Goodwill (bzw. Badwill, wenn er negativ ist) bezeichnet. Der Goodwill entspricht dem Betrag, den ein Käufer als Ganzes unter Berücksichtigung zukünftiger Ertragserwartungen über den Wert aller materiellen und immateriellen Vermögensgegenstände nach Abzug der Schulden zu zahlen bereit ist. Im Jahresabschluss 2004/2005 ist diese Position geringer, die aus der Bilanzierungsmethode resultiert. Der Jahresabschluss 2004/2005 wurde nach dem deutschen Handelrecht bilanziert, wodurch nur der derivative Firmenwert gemäß § 255 Abs. 4 HGB anzusetzen ist. Der originäre Firmenwert ist gemäß § 248 Abs. 2 HGB dabei zu vernachlässigen und nicht zu aktivieren. Das gleiche gilt auch nach IAS 38, das selbst geschaffene Firmenwerte nicht zu aktivieren sind. Nachdem die Marseille Kliniken AG ihren Konzernabschluss nach internationalen Rechnungsle-


139

gungsvorschriften erstellen, können jedoch die so genannten intagible Assets gemäß IAS 38 aktiviert werden. Vor allem die Lizenzen, Konzessionen und Software können nun zu ihren Anschaffungskosten abzgl. kumulierter Abschreibungen voll aktiviert werden. Dabei ist es wesentlich, dass immaterielle Vermögenswerte einen zukünftigen wirtschaftlichen Nutzen sowie das Kriterium der Beherrschung, also die Kontrolle über einen Vermögenswert, ausüben. Gemessen an der Bilanzsumme sind die immateriellen Vermögenswerte mit 10,10% vertreten und haben sich im Verhältnis zum Bilanzstichtag 30.06.2005 fast verdoppelt. Zum 30.05.2006 betrug der Anteil der immateriellen Vermögenswerte an der Bilanzsumme 5,43%. Absolut stiegen die immateriellen Vermögenswerte um TEUR 10.740, wobei im wesentlichen TEUR 10.100 auf die Erstkonsolidierung der Allgemeinen Dienstleistungsgesellschaft mbH entfallen, welche die o.g. Anforderungen zur Bilanzierung entsprechen. Die Bewertung der immateriellen Vermögenswerte wird durch die Anschaffungskostenmethode vorgenommen. Auch die als Finanzinvestitionen gehaltenen Immobilien werden nach dem Anschaffungskostenmodell bewertet. Gemessen an der Bilanzsumme, dient die kleine Position ausschließlich zur Erzielung von Miet- bzw. Pacherträgen und profitiert von den steigenden Immobilienpreisen in Deutschland. Zum Bilanzstichtag 30.06.2006 betrug der Wert TEUR 9.710 und ist gemessen an der Bilanzsumme mit 3,01% vertreten. Es lässt sich konstatieren, dass im Vergleich zum 30.06.2005 eine Steigerung dieser Position zu verzeichnen ist. Zum Bilanzstichtag 2005 wurde der Wert mit TEUR 5.551 ausgewiesen und war mit lediglich 1,38% gemessen an der Bilanzsumme beteiligt. Diese so genannten investment properties werden gemäß IAS 40 bilanziert, solange sie nicht dem operativen Geschäftszweck dienen. In der Position sonstige Vermögensgegenstände finden sich die sonstigen Finanzanlagen und Pensionsverpflichtungen wieder. Sie sind mit 3,85% bzw. TEUR 12.407 an der Bilanzsumme zum 30.06.2006 beteiligt. Die sonstigen Finanzanlagen beinhalten Anteile an verbundenen Unternehmen, Beteiligungen, aktivische Pensionsverpflichtungen sowie sonstige Wertpapiere. Die Pensionsverpflichtungen, die durch das Auslagern an externe Stellen zu aktivieren sind, stellen mit 49,38%, gemessen an den sonstigen Vermögenswerten zum 30.06.2006 mit TEUR 5.199 den größten Anteil. Daneben sind noch die Beteiligungen an verbundenen Unternehmen mit 28,15% und die sonstigen Wertpapiere mit 20,69% an den sonstigen Vermögenswerten zu nennen. Lediglich 1,16% der sonstigen Vermögenswerte sind Beteiligungen. Die latenten Steueransprüche resultieren aus der temporären Differenz zwischen den Bilanzwerten nach IAS und den Steuerwerten der Steuerbilanz, mit denen Vermögenswerte und Schulden steuerwirksam verbucht werden. Gemäß IAS 12 sind die latenten Steueransprüche nicht zu diskontieren, da sie nur einen buchhalterischen Verrechnungsposten wiedergeben. Als relevanter Steuersatz wurden 26,4% zugrunde gelegt. Die latenten Steueransprüche resultieren aus den zur Minderung für die steuerpflichtigen Erträge entstandenen Verluste und deren Vorträge.

140


Nachdem die langfristigen Vermögensgegenstände analysiert wurden, werden nun die kurzfristigen Vermögenswerten genauer betrachtet. Die kurzfristigen Vermögenswerte erhöhten sich insgesamt von TEUR 69.700 auf TEUR 72.400 und sind im Wesentlichen durch Immobilientransaktionen in der Position Zahlungsmittel zurückzuführen. Weitere Positionen, die als kurzfristige Vermögensgegenstände angesehen werden können, sind die Vorräte, Forderungen aus Lieferung und Leistung sowie die sonstige Forderungen. Die Zahlungsmittel erhöhten sich von TEUR 4.734 im Jahr 2005 auf TEUR 32.245 im Jahr 2006. Gemessen an der Bilanzsumme hat die Position einen Anteil i.H.v. 9,99% am Bilanzstichtag 2006 und ist im Vergleich zu Bilanzstichtag 2005 um 8,79% gestiegen. Hier können typische Kennzahlen der Liquiditätsanalyse abgeleitet werden. Liquidität I. Grades (Barliquidität)

=

liquide Mittel kurzfristiges FK

* 100

Liquidität II. Grades (Liquidität kurzfristig)

=

monetäres UV kurzfristiges FK

* 100

Liquidität III. Grades (Liquidität mittelfristig)

=

monetäres UV + Vorräte kurzfristiges FK

* 100

Marseille Kliniken AG 2005

2006

Liquiditätsgrad I

26%

64%

Liquiditätsgrad II

73%

112%

Liquiditätsgrad III

75%

115%

In der Berechnung wird von einer Fristenkongruenz zwischen Mittelherkunft und Mittelverwendung beim Liquiditätsgrad III ausgegangen. Diese findet sich in der Praxis sehr selten. Die einzelnen Liquidations- und Fälligkeitszeitpunkte werden nicht berücksichtigt. Bestimmte Zahlungsverpflichtungen, die von Bestellungen, fälligen Löhnen, Mieten oder Steuernachzahlungen herrühren, fließen nicht in die Kennzahlenberechnung ein, da sie nicht aus der Bilanz, sondern nur aus der GuV, ersichtlich sind. Anhand dieser Berechnung ist vor allem im Jahr 2005 eine entscheide zu hohe Liquidität an kurzfristig zur Verfügung stehenden Zahlungsmitteln zu erkennen, da 26% der kurzfristigen Verbindlichkeiten durch liquide Mittel gedeckt werden können ohne für Rentabilität zu sorgen. Der Liquiditätsgrad II sollte nicht unter 100% fallen, da möglicherweise die kurzfristigen Verbindlichkeiten nicht durch kurzfristige Zahlungsmittel gedeckt sind und das zu kurzfristigen Liquiditätsengpässen führen könnte. Der Liquiditätsgrad III unter 100% besagt, dass ein Teil der kurzfristigen Verbindlichkeiten nicht durch das Um-


141

laufvermögen gedeckt wird und unter Umständen ein Teil des Anlagevermögens zur Deckung der Verbindlichkeiten verkauft werden muss. Durch den Verkauf eines Teils des Immobilienbestandes konnte im Jahr 2006 eine erhebliche Verbesserung der liquiden Mittel herbeigeführt werden, wodurch der Liquiditätsgrad I auf 64 % gesteigert wurde. Dazu trägt auch die Rückführung der kurzfristigen Finanzschulden bei, sodass der Liquiditätsgrad II und III aus dem im Jahre 2005 bestehenden kritischen Bereich verbessert werden konnte. Das bedeutet, dass die kurzfristigen Verbindlichkeiten durch das kurzfristige Umlaufvermögen überdeckt sind aber den Return on Investment gefährden. Aus Rentabilitätsgesichtspunkte ist jedoch anzumerken, dass eine hohe Liquidität insbesondere durch das Halten hoher liquider Mittel zu einer Verschlechterung der Gesamtrentabilität führt. Diese Verschlechterung resultiert daraus, dass die liquiden Mittel kaum oder gar nicht an der Produktivität des Unternehmens mitwirken und somit keine Erträge erwirtschaften können. Sollen hingegen liquide Mittel zur Investition bereitgestellt werden, ist diese Betrachtung nebensächlich, da es sich um eine stichtagsbezogen Ermittlung handelt und „Käufe“ und „Fusionen“ nicht reflektieren. Die Position Vorräte beträgt im Berichtsjahr 2005 TEUR 1.577 und steigt auf TEUR 2.216 im Jahr 2006. Diese Position beinhaltet im Wesentlichen Waren des medizinischen Bedarfs. Gemessen an der Bilanzsumme stiegen die Vorräte von 0,39% im Jahr 2005 auf 0,68% im Jahr 2006. Die Forderungen aus Lieferung und Leistung sind ebenfalls von TEUR 12.929 im Jahr 2005 auf TEUR 13.631 gestiegen. Forderungen aus Lieferung und Leistung werden dabei zu fortgeführten Anschaffungskosten abzgl. einer geschätzten Ausfallwahrscheinlichkeitsquote bilanziert. Die Position sonstige Forderungen setzt sich aus den sonstigen Vermögenswerten sowie den Forderungen an verbundenen Unternehmen zusammen. Im Wesentlichen sind die sonstigen Vermögenswerte geprägt durch ausgegebene Darlehen an diverse unternehmensnahe Institutionen. Beispielsweise wurden Darlehen an die SCS AG i.H.v. 2,3 Mio.€, an die Frau Marseille i.H.v. 2,4 Mio.€ und an die Trump Organisation i.H.v. 1,5 Mio.€ begeben. Die finanziellen Vermögenswerte werden zu fortgeführten Anschaffungskosten bilanziert und haben meist eine Restlaufzeit unter einem Jahr. Nachdem die Vermögens- und Liquiditätsstruktur analysiert wurde, wendet man sich nun der Kapitalstruktur zu. Sie beinhaltet zum einen die Eigenkapitalpositionen und zum anderen die langfristigen und kurzfristigen Verbindlichkeiten. Das Eigenkapital, das einen wesentlichen Teil dieser Struktur darstellt, stellt mit insgesamt TEUR 29.144 einen Anteil an der Bilanzsumme mit 9,01% dar. Das Grundkapital der Marseille Kliniken AG ist in 12.150.000 nennwertlose Inhaberaktien aufgeteilt und beträgt in den Jahren 2005/2006 EUR 31.100. Auf der Hauptversammlung vom 24.01.2005 wurde dem Vorstand gewährt max. 10% des Grundkapitals an eigenen Aktien zu erwerben. Die Kapitalrücklage betrifft das Agio aus den Bareinlagen im Rahmen der Kapitalerhöhung vom 02.12.2003 und bleibt gegenüber dem Vorjahr mit TEUR 15.887 konstant. Die Gewinnrücklagen beinhalten die gesetzlichen Rücklagen.

142


Der Konzernverlust sank im Vergleich zu dem im Jahr 2005 um TEUR 5.041 auf TEUR 19.153. Eigenkapitalquote

=

Eigenkapital Gesamtkapital

* 100 = x %

Anhand dieser Analyse kann die Eigenkapitalquote errechnet werden. Sie gibt den Anteil des haftenden Eigenkapitals an der Bilanzsumme wieder. Eine niedrige Eigenkapitalquote kann die Rentabilität des eingesetzten Eigenkapitals erhöhen. Dieser Zusammenhang wird als Leverage-Effekt bezeichnet. Indes erhöhen sich auch die Risiken, da auf das aufgenommene Fremdkapital auch bei einem Fehlschlagen des Investments Zahlungen zu entrichten sind. Die Eigenkapitalquote ist im Vergleich zum Jahr 2005 um 3,07% auf 9,03% im Jahr 2006 gestiegen. Damit wird die Sicherheit durch das haftende Eigenkapital bezüglich Rückzahlung des Fremdkapitals verbessert. Das Fremdkapital unterteilt sich in langfristige und kurzfristige Finanzschulden. Die langfristigen Verbindlichkeiten stellen mit 71,50% den überwiegenden Teil der Bilanzsumme dar und beinhalten die Finanzverbindlichkeiten, Pensionsverbindlichkeiten sowie die sonstigen Verbindlichkeiten. Dabei sind TEUR 117.096 im Berichtsjahr 2006 Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten und stellen maßgeblich Immobilienfinanzierungen dar. Gemessen an der Bilanzsumme beträgt diese Position 36,29%. Im Vergleich zum Jahr 2005 ist hier jedoch ein Rückgang von 6,2% zu verzeichnen. Mit TEUR 170.998 waren die Verbindlichkeiten 2005 gegenüber den Kreditinstituten wesentlich höher. Der Rückgang resultiert aus den schon angesprochenen Mittelzuflüssen, die aus den Sale-lease-back-Transaktionen herrühren. Mit 86,6 Mio.€ sind diese Verbindlichkeiten durch Grundpfandrechte sowie Sicherungsübereignungen besichert. Für die Zeit nach der Pensionierung wurden einem Teil der Mitarbeiter im Rahmen der betrieblichen Altersvorsorge laufende Vorsorgeleistungen zugesagt, welche sich in der Position Pensionsverbindlichkeiten widerspiegeln. Dabei stellt diese Position mit 4,83% im Jahr 2005 und 5,45% im Jahr 2006 einen verhältnismäßig kleinen Anteil dar. Die Entwicklung der Barwerte zum 01.07. des jeweiligen Jahres bei den Pensionsverbindlichkeiten ist im Vergleich zum Jahr 2005 um TEUR 1.472 auf TEUR 18.884 gestiegen. Jedoch ist in der Gesamtheit und nach dem Abzug der tatsächlichen Gesamtverpflichtungen für das Jahr 2006 die Position rückläufig, da mehr Pensionsnehmer die Zahlung in Anspruch genommen habe als prognostiziert worden ist. Auch der Zinsaufwand ist von TEUR 890 im Jahr 2005 auf TEUR 333 im Jahr 2006 gesunken, was hauptsächlich durch das sinkende Zinsniveau zurückzuführen ist. Die sonstigen Verbindlichkeiten resultieren vor allem aus Verbindlichkeiten gegenüber Leasinggesellschaften. Die kurzfristigen Verbindlichkeiten sind mit einem Anteil von 19,43% an der Bilanzsumme beteiligt und umfassen die kurzfristigen Finanzschulden, Verbindlichkeiten aus Lieferung und Leistung, Rückstellungen sowie sonstigen Verbindlichkeiten. Die


143

kurzfristigen Finanzschulden betreffen ausschließlich Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten mit einer Restlaufzeit von bis zu einem Jahr und betragen im Berichtsjahr 12,4 Mio.€. Im Vorjahr lagen diese bei 9,4 Mio.€ und sind somit um 3 Mio.€ gestiegen. In der Position kurzfristiger Rückstellungen sind kurzfristige Risiken sowie Verbindlichkeiten gegenüber Mitarbeitern aufgeführt. Die Zusammensetzung und Entwicklung ist aus der folgenden Übersicht zu entnehmen. 30.06.2005 (in TEUR)

Zuführung (in TEUR)

Auflösung (in TEUR)

30.06.2005 (in TEUR)

Prozessrisiken:

1.600

0

900

700

Ausstehende Rechnungen:

1.798

1.082

133

2.747

Urlaubsgeld:

2.503

430

0

2.933

Weihnachtsgeld:

1.359

0

297

1.062

Rechts- und Beratungskosten:

850

0

317

533

Berufsgenossenschaft:

459

11

0

470

Überstundenvergütung:

729

227

0

956

Personalabfindung:

457

0

52

405

Tantieme:

497

85

0

885

Sonstiges:

623

387

125

885

10.875

2.222

1.824

11.273

Summe:

Tabelle 3: Kurzfristige Rückstellungen (kurzfristige Risiken/Verbindlichkeiten gegenüber Mitarbeitern)

Die Verbindlichkeiten aus Lieferung und Leistung in Höhe von 8,3 Mio.€ lagen um 5,68% unter dem Vorjahreswert. Sonstigen Verbindlichkeiten beinhalten im Wesentlichen eine gestundete Kaufpreiszahlung von 3,3 Mio.€, Verbindlichkeiten gegenüber Herrn Marseille i.H.v. 2,3 Mio.€ sowie kleiner Darlehen an nahe stehenden Gesellschaften. Um abschließend einen Überblick über die Finanzierung des Vermögens zu geben, werden die dazugehörigen Kennzahlen in folgender Tabelle dargestellt. Anlagedeckungsgrad I

Anlagedeckungsgrad II

Anlagedeckungsgrad III

EK AV

EK + langfr. FK AV

EK + langfr. FK AV + langfr. UV

2006

11,99%

77,52%

77,52%

2005

7,34%

73,26%

73,26%

Anlagedeckungsgrad

Tabelle 4: Anlagedeckungsgrad Marseille Kliniken AG

Der Anlagedeckungsgrad I ist im Jahr 2006 mit 11,99% im Vergleich zum Jahr 2005 mit 7,34% gestiegen. Das resultiert vor allem aus den Sale-and-lease-back-

144


Transaktionen, bei denen große Immobilienbestände aus dem Anlagevermögen verkauft worden sind. Dieser Rückgang und die geringe Steigerung des Eigenkapitals hebt den Anlagedeckungsgrad I um über 4,65% nach oben. Trotz allem sind die Anlagegegenstände nur zu 11,99% durch Eigenkapital gesichert und finanziert. Aus klassischer Finanzierungssicht ist dies nicht erstrebenswert. Bei dem Anlagedeckungsgrad II wiederum zeigt sich eine bessere Situation. Dieser hat sich von 73,26% im Jahr 2005 auf 77,52% im Jahr 2006 verbessert. Das bedeutet, dass das Anlagevermögen durch Eigenkapital und langfristig gebundenes Fremdkapital zu ¾ finanziert ist. Jedoch ist anzumerken, dass ¼ nicht durch langfristiges Fremdkapital und Eigenkapital unterstützt wird, sondern auch durch kurzfristiges Umlaufvermögen. Es könnte bei abnehmenden Umsatzergebnissen zu einer Verschlechterung dieser Kennzahlen kommen, wenn eventuelle Verluste das Eigenkapital mindern. Die Ermittlung des Anlagedeckungsgrades III war nicht möglich, da in der Bilanz kein langfristiges Umlaufvermögen für einen Finanzanalysten ersichtlich war. Anhand der dargestellten Tabelle ist die Veränderung des Eigenkapitals über den Zeitraum vom 01.07.2004 bis zum 30.06.2006 aufgeführt. Die so genannte Eigenkapitalveränderungsrechnung (Statement of stockholders equity) ist ein Bestandteil des IAS-Abschlusses. Eine Interpretation dieser Rechnung ist in einschlägiger Literatur kaum vorhanden, jedoch zeigt diese Rechnung Veränderung des Eigenkapitals über einen bestimmten Zeitraum auf. Beispielweise sind Veränderungen in der Bilanz so besser für Dritte zu ersehen und können dadurch eindeutiger analysiert werden. Die Erhöhung des Eigenkapitals resultiert vor allem aus dem Konzernüberschuss, welcher nebst der Ausschüttung direkt den kumulierten Konzernverlust mindert und somit das Eigenkapital stärkt. Eigenkapitalveränderungsrechnung Gezeichn. Kapital (in TEUR) Stand 01.07.2004

Kapital RL (in TEUR)

Gewinn RL (in TEUR)

Konzernverlust (in TEUR)

Eigene Anteile (in TEUR)

Anteile (in TEUR)

EK (in TEUR)

31.100

15.887

1.335

-25.550

0

-259

22.810

Gez. Dividende

0

0

0

-4.860

0

0

0

Veränderungen

0

0

0

0

-54

0

0

Konzernüberschuss

0

0

0

6.272

0

148

0

Stand 30.06.2005

31.100

15.887

1.335

-24.138

-54

-111

24.019

Stand 01.07.2005

31.100

15.887

1.335

-24.138

-54

-111

24.019

Gez. Dividende

0

0

-708

-4.860

0

0

0

Veränderungen

0

0

0

164

54

1.611

0

Konzernabschluss

0

0

0

9.681

0

-817

0

Stand 30.06.2006

31.100

15.887

627

-19.153

0

683

29.144

Tabelle 5: Eigenkapitalveränderungsrechnung Marseille Kliniken AG


3.2

145

Vermögenslage der Rhön Klinikum AG

Zum Vergleich wird die Vermögenslage der Rhön Klinikum AG durch die Analyse der Bilanzen für den Zeitraum 2005 bis 2006 dargestellt. Dazu werden zur besseren Veranschaulichung die wesentlichen Bilanzpositionen relativ zur Bilanzsumme aufgestellt und im Anschluss einzeln ausgewertet. Rhön Klinikum AG Aktiva (in TEUR)

2006

Passiva (in TEUR)

2005


2005

Eigenkapital

Immaterielle VG

242.841

12,27%

88.975

5,48%

Sachanlagen

1.135.952

57,38%

973.516

Finanzinvestitionen

4.338

0,21%

Sonstige VG

20.491

1,04%

Gezeichn. Kapital

51.840

2,62%

51.840

3,19%

60,01%

Kapitalrücklage

37.582

1,89%

37.582

2,32%

4.503

0,27%

Rücklage

496.552

25,08

436.194

26,89%

2.660

0,16%

Konzerngewinn

105.200

5,31%

83680

5,15%

3.7567

1,90%

32.236

1,98%

Minderheiten-anteile Kurzfristige Vermögensgegenstände Vorräte

2006


39.035

1,97%

27.816

1,71%

Ford. LuL.

339.927

17,17%

257.677

15,88%

sonst. Ford.

20.905

1,06%

12.727

0,78%

Kasse

176.136

8,90%

254.344

15,68%

Finanzverb.

566.576

28,62%

371.984

22,93%

Pensionsverb.

7.289

0,36%

12.942

0,79%

latente Steuerverb

23.381

1,18%

18.178

1,12%

sonstige Verb.

86.503

4,37%

12.424

0,76%

Finanzverb.

49.219

2,49%

184.478

11,37%

Rückstellung

19.707

0,99%

6.291

0,38%

Verb. LuL.

166.020

8,39%

79.269

4,89%

sonstige Verb.

332.189

16,78%

295.120

18,19%

Summe

1.979.6

100%

1.622.22

100%

kurzf. Verb.

Summe

1.979.63

100%

1.622.22

100%

Tabelle 6: Einzelne Bilanzpositionen der Rhön Klinikum AG

Anhand der aufgestellten und zusammengefassten Bilanzpositionen werden nun die Positionen auf der Aktivseite ausgewertet. Auch bei der Rhön Klinikum AG stellt die Position der Sachanlagen gemessen an der Bilanzsumme den größten Anteil dar. Im Geschäftsjahr 2006 werden insgesamt in immateriellen Vermögensgegenständen und Sachanlagen 929,6 Mio.€ investiert. Im Vergleich zum Vorjahr haben sich die Inves-

146


titionen beinahe verdoppelt, die maßgeblich in Übernahmen neuer Kliniken investiert worden ist. Mit einem Anteil von 62,13% gemessen an der Gesamtinvestitionssumme stellen die Klinikübernahmen den zentralen Teil dieser Expansionspolitik dar. Die restlichen 37,87% sind laufende Investitionen in Betriebs- und Geschäftsausstattungen. Von den Gesamtinvestitionen wurden 536,0 Mio.€ aus Fördermitteln finanziert, welche nach IAS abgesetzt werden. Die langfristigen Vermögenswerte stellen mit 70,9% zum Bilanzstichtag 2006 gemessen an der Bilanzsumme den größten Anteil an der Bilanzsumme dar. Damit besteht die Vermögensstruktur zu fast ¾ aus langfristigen Vermögenswerten. Ein Teil dieser langfristigen Vermögenswerte sind die immateriellen Vermögensgegenstände. Diese beinhalten Konzessionen, Lizenzen, Software sowie den Firmenwert der Rhön Klinikum AG. Der Geschäftswert resultiert aus dem Überschuss der Anschaffungskosten abzgl. aller Schulden. Dabei unterliegt der Geschäftswert einem jährlichen Impairment-Test und wird mit seinen anfänglichen Anschaffungskosten abzüglich kumulierter Abschreibungen bewertet. Liegt jedoch keine Wertminderung vor, ist keine Abschreibung nach IFRS 3 zu bilden. Um festzustellen, ob eine Wertminderung vorliegt, werden die Buchwerte jedes Krankenhauses mit dem am Markt erzielbaren Erträgen abzüglich Kosten mit dem beizulegenden Zeitwert, verglichen. Der beizulegende Wert wird anhand eines zahlungsstromorientierten Bewertungsverfahrens, Discountet CashFlow, ermittelt. Software und Lizenzen werden ebenfalls zu Anschaffungskosten zuzüglich der Kosten für die Bereitstellung in einen nutzbaren Zustand aktiviert und um Abschreibungen jährlich neu bewertet. Forschungs- und Entwicklungskosten bleiben gemäß IAS 38 unberücksichtigt und sind als Aufwand zu erfassen, da die o.g. Anforderungen zur Aktivierung nicht bestehen. Die immateriellen Vermögenswerte stellen gemessen an der Bilanzsumme einen Anteil von 12,27% dar und sind im Vergleich zum Vorjahr um 6,79% gestiegen. Diese Steigerung resultiert vor allem aus den Akquisitionen des Universitätsklinikums Gießen und Marburg sowie der Zentralklinik Bad Berka. Damit ist der Bilanzwert dieser Position von 88,9 Mio.€ im Jahr 2005 auf 242,8 Mio.€ gestiegen. Mit 57,38% gemessen an der Bilanzsumme stellen die Sachanlagen den größten Anteil dar und umfassen neben den Grundstücken und Gebäuden, hauptsächlich Krankenhausbauten, auch die technischen Anlagen, die Betriebs- und Geschäftsausstattung und die Anlagen im Bau. Die Sachanlagen werden zu ihren Anschaffungskosten, vermindert um die kumulierte Abschreibungen, bewertet, wobei Grundstücke aus Acht gelassen werden. Die Abschreibungsdauer beträgt für Gebäude 331/3 Jahre und wird stets linear abgeschrieben. Anbei eine detaillierte Darstellung über den Verlauf der Sachanlagen während der Berichtsperiode.


147

Veränderung der Sachanlagenbestände Grundstücke/ Gebäude (in Mio.€)

techn. Anlagen (in Mio.€)

BGA (in Mio.€)

Anlage im Bau (in Mio.€)

Gesamt (in Mio.€)

1035,4

42,6

233,7

50,2

1361,9

Zugänge aus Akquisitionen

41,2

0,1

8,3

0,0

49,6

Zugänge

52,7

6,1

82,2

46,1

187,1

Abgänge

-0,5

-0,5

-14,2

-0,9

-16,1

Umbuchungen

40,6

1,8

1,2

-44,1

-0,5

1169,4

50,1

311,2

51,3

1582,0

Stand 01.01.2006

-216,1

-26,8

-145,5

0,0

-388,4

Abschreibungen

-31,0

-3,4

-34,3

0,0

-68,7

Wertminderungen

-2,7

0,0

0,0

0,0

-2,7

Abgänge

0,1

0,3

13,4

0,0

13,8

Umbuchungen

0,0

-0,3

0,3

0,0

0,0

919,7

19,9

145,1

51,3

1136,0

Anschaffungskosten Stand 01.01.2006

Stand 31.12.2006 kumulierte Abschreibungen

Stand 31.12.2006

Tabelle 7: Veränderungen der Sachanlagenbestände der Rhön Klinikum AG

Anhand dieser Tabelle ist zu ersehen in welcher Form sich das Vermögen der Sachanlagen und die dazugehörigen Abschreibungen entwickelt haben. Vor allem die Position Grundstücke/Gebäude sind durch diverse Zukäufe bzw. Umbuchungen aus fertig gestellten Anlagen vergrößert worden. Ohne Abschreibungen stieg der Wert dieser Position von 1.035,4 Mio.€ auf 1.169,4 Mio.€. Gleichzeitig entstand durch die Vielzahl der Zukäufe ein erheblicher Zugang bei der Betriebs- und Geschäftsausstattung von 233,74 Mio.€ auf 311,2 Mio.€. Vergleicht man nun die relativen Werte dieser Position mit den absoluten Werten, ist festzustellen, dass im Vergleich zum Jahr 2005 diese Position gemessen an der Bilanzsumme einen Anteil von 60,01% aufweist, während der Anteil im Jahr 2006 auf 57,38% gefallen ist. Trotz allem stieg der absolute Wert von TEUR 973.516 im Jahr 2005 auf TEUR 1.135.952 im Jahr 2006. Diese Abweichung resultiert aus der überproportionalen Entwicklung der Bilanzsumme. Die eingangs erwähnten Zuschüsse und Fördermittel, welche nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von Bund und Ländern zur Verfügung gestellt worden sind, mindern die Anschaffungskosten um diese Beträge. Aus den o.g. Kenntnissen ergeben sich somit Nettoinvestitionen von 396,6 Mio.€. Davon entfallen 200,1 Mio.€ auf Anlagegüter und 193,5 Mio.€ auf laufende Investitionen des Geschäftsjahres. Die als Finanzinvestitionen gehaltenen Immobilien werden zu Anschaffungskosten und anschließend nach dem Anschaffungskostenmodell bewertet. Die gemessen an der Bilanzsumme kleine Position dient ausschließlich der Erzielung von Miet- bzw.

148


Pacherträgen und profitiert von den steigenden Immobilienpreisen in Deutschland. Zum Bilanzstichtag 31.12.2006 betrug der Wert TEUR 4.338 und war gemessen an der Bilanzsumme mit 0,21% vertreten. Es lässt sich feststellen, dass im Vergleich zum 31.12.2005 mit einem Anteil von 0,28% ein Rückgang dieser Position zu verzeichnen ist. Diese so genannten Investment properties werden gemäß IAS 40 bilanziert solange sie nicht dem operativen Geschäftszweck dienen. In der Position sonstige Vermögensgegenstände verstecken sich die Ertragssteueransprüche sowie Beteiligungen. Die Ertragssteueransprüche sind Guthaben aus der Körperschaftssteuer und werden barwertig mit einem Kapitalisierungszinsfuss i.H.v. 4 % auf einen Auszahlungszeitraum von 2008 bis 2017 in gleichen Beträgen diskontiert. Nachdem die langfristigen Vermögensgegenstände analysiert wurden sind, können nun die kurzfristigen Vermögenswerten untersucht werden. Dabei erhöhten sich die kurzfristigen Vermögenswerte insgesamt von 552,05 Mio.€ auf 576,0 Mio.€ und sind im Wesentlichen durch die Steigerung von Forderungen aus Lieferung und Leistung zurückzuführen. Diese Position erhöhte sich von TEUR 257.677 im Jahr 2005 auf TEUR 339.927 im Jahr 2006. Darin enthalten sind unter anderem die sonstigen Forderungen sowie sonstige finanzielle Vermögenswerte. Gemessen an der Bilanzsumme hat die Position einen Anteil i.H.v. 17,17% am Bilanzstichtag 2006 und ist im Vergleich zu Bilanzstichtag 2005 um 1,29% gestiegen. Bei den Forderungen aus Lieferung und Leistung handelt es sich hauptsächlich um Forderungen an öffentliche Kostenträger respektiv Krankenkassen, wodurch keine Konzentration von Kreditrisiken zu berücksichtigen sind. Die auch in dieser Position enthaltenen sonstigen finanziellen Vermögenswerte sind Wertpapiere, welche aus der Übernahme der Krankenhäuser resultieren und sonstige Forderungen, welche Rückforderungsansprüche gegenüber Versicherern aus Schadensfällen beinhalten. Dagegen steht ein Rückgang der liquiden Mittel. Diese sind von TEUR 254.344 im Jahr 2005 auf TEUR 176.136 im Jahr 2006. Der Rückgang resultiert einerseits aus der Rückführung von kurzfristigen Verbindlichkeiten, wie Kontokorrentkredite und andererseits durch Zukäufe. Darauf aufbauend können typische Kennzahlen der Liquiditätsanalyse abgeleitet werden. Liquidität I. Grades (Barliquidität)

=

liquide Mittel kurzfristiges FK

* 100

Liquidität II. Grades (Liquidität kurzfristig)

=

monetäres UV kurzfristiges FK

* 100

Liquidität III. Grades (Liquidität mittelfristig)

=

monetäres UV + Vorräte kurzfristiges FK

* 100


149

Rhön Klinikum AG 2005

2006

Liquiditätsgrad I

96%

82%

Liquiditätsgrad II

93%

91%

Liquiditätsgrad III

95%

96%

Im Vergleich zu der Marseille Kliniken AG sind hier die kurzfristigen Verbindlichkeiten, Verbindlichkeiten aus Lieferung und Leistung sowie Finanzverbindlichkeiten, fast zu 100% durch liquide Mittel gedeckt. Jedoch macht sich in diesem Kennzahlenschema auch die Abnahme der Liquidität im Jahr 2006 bemerkbar. Im Jahr 2006 sind nur noch 82% der kurzfristigen Verbindlichkeiten durch liquide Mittel abgedeckt. Der Liquiditätsgrad II besagt, dass die kurzfristigen Verbindlichkeiten durch das zur Verfügung stehende Geldvermögen gedeckt werden sollte. Dabei ist anzumerken, dass auch Verbindlichkeiten gegenüber Mitarbeitern und sonstigen externen Quellen mit einbezogen worden sind. Die ermittelte Quote liegt über 90% sodass knapp 10% der kurzfristigen Verbindlichkeiten nicht gedeckt sind. Das gleiche gilt für den Liquiditätsgrad III, welcher sich prozentual der 100% nähert. Aus Rentabilitätsgesichtspunkten ist jedoch anzumerken, dass die anscheinend permanent hohe Liquidität bei der Rhön Klinikum AG zu Lasten der Gesamtrentabilität geht. Jedoch ist hier im Vergleich zum Jahr 2005 ein Rückgang des Liquiditätsgrades I zu erkennen, welcher sich maßgeblich durch die Investition in neue operative Geschäftsfelder erklären lässt. Diese investierten liquiden Mittel können somit die Rentabilität des Unternehmens weiter steigern. Sollen hingegen liquide Mittel zur Investition neuer Güter bereitgestellt werden, ist diese Betrachtung nebensächlich, da es sich um eine stichtagsbezogen Ermittlung handelt. Dies gilt auch für den Liquiditätsgrad III, der sich prozentual der 100% annähert. Die Vorräte betragen 39,0 Mio.€ und betreffen im Wesentlichen den medizinischen Bedarf. Nachdem nun die Vermögens- und Liquiditätsstruktur analysiert wurde, ist nun der nächste Aspekt die Kapitalstruktur, die es zu analysieren gilt. Das Eigenkapital, als ein wesentlicher Bestandteil dieser Kapitalstruktur, stellt mit 36,8% oder 728,7 Mio.€ im Jahr 2006 eine solide Ausgangsbasis dar. Im Vergleich zum Jahr 2005 ist ein Anstieg von 641,5 Mio.€ auf 728,7 Mio.€ im Jahr 2006 zu verzeichnen. Relativ ist jedoch im Vergleich zum Vorjahr ein Rückgang des Eigenkapitals gemessen an der Bilanzsumme zu sehen. Das Grundkapital der Rhön Klinikum AG besteht unverändert gegenüber dem Vorjahr aus 51.840.000 nennwertlosen Stückaktien mit dem rechnerischen Nennwert am Kapital von 1€ je Aktie. Die Kapitalrücklage bleibt ebenfalls unverändert bei 37,6 Mio.€ und enthält das Agio aus Kapitalerhöhungen. Die Rücklagen beinhalten die Gewinnrücklagen und stellen mit einem Anteil von 68,14% gemessen am Eigenkapital die werthaltigste Position dar. Im Vergleich zum Bilanzstichtag 2005 steigen die Rücklagen um TEUR 60.358 auf

150


TEUR 496.552 am Bilanzstichtag 2006. Dies resultiert aus dem eingebuchten Konzerngewinn abzüglich Ausschüttungen. Nachdem sich das Konzernvermögen durch Akquisitionen und Investitionen um 22,0% erhöht hat, sank die Eigenkapitalquote trotz Verbesserung von 39,5% auf 36,8%, da das Eigenkapital lediglich um 13,0% gesteigert werden konnte. Eigenkapitalquote

=

Eigenkapital Gesamtkapital

* 100 = x %

Das Fremdkapital unterteilt sich in langfristige und kurzfristige Schulden. Die langfristigen Verbindlichkeiten stellen mit 34,5% im Vergleich zu 25,6% zum Vorjahr einen weiteren Teil der Bilanzsumme dar. Dabei sind von TEUR 683.749 allein TEUR 566,600 im Berichtsjahr 2006 Finanzschulden. Diese gliedern sich in Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten und begebene langfristige Anleihen, wobei die Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten mit einem Anteil von 80,69% die größte Position darstellt. Im Vergleich zum Vorjahr erhöht sich diese Position um 10% oder absolut um 194,5 Mio.€. Zur Finanzierung der schon beschriebenen Investitionen wurden per Stichtag 31.12.2006 213,0 Mio.€ aufgenommen und finden sich dort wieder. Von den langfristigen Finanzschulden sind 46,5 Mio.€ variabel auf EURIBOR-Basis verzinst wobei zur Begrenzung des Zinsrisikos eine Obergrenze auf 5,7% vereinbart worden ist. Die restlichen 19,31% sind Verbindlichkeiten aus einer begebenen Anleihe mit einem Nominalwert von 110,0 Mio.€. Im Vergleich zum Jahr 2005 blieb dieser Bestand unverändert. Für die Zeit nach der Pensionierung wurden einem Teil der Mitarbeiter im Rahmen der betrieblichen Altersvorsorge laufende Vorsorgeleistungen zugesagt, welche sich in der Position Pensionsverbindlichkeiten widerspiegeln. Dabei stellt diese Position mit 12,9 Mio.€ im Jahr 2005 und 7,3 Mio.€ im Jahr 2006 einen verhältnismäßig kleinen Anteil dar. Die Entwicklung der Pensionsverbindlichkeiten ist im Vergleich zum Jahr 2005 um 5,6 Mio.€ gefallen. Dieser Rückgang ist auf Auszahlungen i.H.v. 6,7 Mio.€ zurückzuführen. Die sonstigen Verbindlichkeiten resultieren vor allem aus Verbindlichkeiten gegenüber Mitarbeitern und aus Forschungszuschüssen nach dem Krankenhausfinanzierungsrecht der Universität Gießen und Marburg. Bei den Personalverbindlichkeiten handelt es sich um ergebnisabhängige Vergütungen, Abfindungsverpflichtungen oder Altersteilszeitverpflichtungen. Diese sind im Vergleich zum Vorjahr zu 100% entstanden. Die kurzfristigen Schulden beinhalten wie die Position langfristige Schulden Verbindlichkeiten aus Lieferung und Leistung, Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten, sonstige Rückstellung und Verbindlichkeiten. Der Unterschied liegt in der Laufzeit der jeweiligen Verbindlichkeiten. Schulden mit einer Laufzeit unter einem Jahr werden in dieser Position aufgeführt. Abschließend ist diese Position mit einem Anteil an der Bilanzsumme von 28,7% vertreten. Gegenüber dem Vorjahr ist ein Rückgang an kurzfristigen Verbindlichkeiten zu erkennen. Mit einem prozentualen


151

Anteil von 34,9% waren die kurzfristigen Verbindlichkeiten zum Bilanzstichtag 2005 mit 6,2% stärker an der Bilanzsumme beteiligt. Eine wesentliche Position bei den kurzfristigen Verbindlichkeiten stellen die sonstigen Verbindlichkeiten dar und sind gemessen an der Bilanzsumme mit einem Anteil von 15,85% im Jahr 2006 vertreten. Dabei sind im Vergleich zum Jahr 2005 diese Verbindlichkeiten relativ um 1,72% gefallen, jedoch absolut um 28,9 Mio.€ gestiegen. Im Verhältnis zum Anstieg der Bilanzsumme wirkt sich diese absolute Erhöhung, relativ gesehen, negativ aus. Vor allem die Personalverbindlichkeiten im kurzfristigen Bereich mit 118,6 Mio.€ sowie die Verbindlichkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsrecht mit 112,7 Mio.€ stellen den größten Teil dieser Schulden dar. Daneben sind noch die Steuerverbindlichkeiten mit 19,7 Mio.€ sowie sonstige Verbindlichkeiten mit 51,8 Mio.€ ausgewiesen. In obiger Tabelle sind in dieser Position noch die Ertragssteuerverbindlichkeiten i.H.v. TEUR 18.407 erfasst, welche durch nicht veranlagte Körperschaftssteuer und Solidaritätszuschlag für das abgelaufene und anderen Vorjahre entstanden sind. Die zweite wesentliche Position sind die Verbindlichkeiten aus Lieferung und Leistung. Im langfristigen Bereich sind keine Verbindlichkeiten aus diesem Segment erkennbar. Jedoch sind im kurzfristigen Bereich 166,0 Mio.€ im Jahr 2006 Verbindlichkeiten aus Lieferung und Leistung. Im Vorjahr beträgt der Wert 79,3 Mio.€ und ist somit um 86,7 Mio.€ gestiegen. Diese Verdopplung der kurzfristigen Verbindlichkeiten aus Lieferung und Leistung resultiert zum größten Teil aus dem Zugang neuer Kliniken. Die kurzfristigen Finanzschulden sind im Vergleich zum Jahr 2005 um 135,3 Mio.€ auf 49,2 Mio.€ zurückgeführt worden. Dieser Rückgang resultiert aus Rückführung der Kontokorrentkredite, welche von 161,6 Mio.€ im Jahr 2005 auf bisweilen 20,3 Mio.€ im Jahr 2006 verkleinert worden sind. Es wurde somit ein Passivtausch vorgenommen, sodass eher kurzfristige Verbindlichkeiten in tendenziell langfristige Verbindlichkeiten getauscht worden sind. Um abschließend einen Überblick über die Finanzierung des Vermögens zu geben, werden die dazugehörigen Kennzahlen in folgender Tabelle dargestellt. Anlagedeckungsgrad I

Anlagedeckungsgrad II

Anlagedeckungsgrad III

EK AV

EK + langfr. FK AV

EK + langfr. FK AV + langfr. UV

2006

52,84%

100,60%

100,60%

2005

60,38%

98,8%

98,8%

Anlagedeckungsgrad

Tabelle 8: Anlagedeckungsgrad Rhön Klinikum AG

Die Grade der Anlagedeckung zeigen in welchem Umfang Eigenkapital und/oder langfristiges Fremdkapital das Anlagevermögen im Unternehmen finanzieren. Der Anlagedeckungsgrad I ist im Jahr 2006 mit 52,84 im Vergleich zum Jahr 2005 mit

152


60,38 etwas schwächer. Das resultiert vor allem aus der überproportionalen Steigerung des Anlagevermögens durch Akquisitionen. Das bedeutet, dass lediglich 53% des Anlagevermögens durch Eigenkapital hinterlegt und gesichert sind. Der Anlagedeckungsgrad II wiederum hat sich von 98,80% im Jahr 2005 auf 100,60% im Jahr 2006 verbessert. Das bedeutet, dass das Anlagevermögen durch Eigenkapital und langfristig gebundenes Fremdkapital finanziert ist. Die Ermittlung des Anlagedeckungsgrades III war nicht möglich, da in der Bilanz kein langfristiges Umlaufvermögen ersichtlich war. Anhand der dargestellten Tabelle ist die Veränderung des Eigenkapitals über den Zeitraum vom 01.01.2005 bis zum 31.12.2006 aufgeführt. Die so genannte Eigenkapitalveränderungsrechnung (Statement of stockholders equity) ist ein Bestandteil des IAS -Abschlusses. Die Erhöhung des Eigenkapitals resultiert vor allem aus dem Konzernüberschuss, welcher nebst der Ausschüttung direkt den kumulierten Konzernverlust mindert und somit das Eigenkapital stärkt. Eigenkapitalveränderungsrechnung

Stand 01.01.2005

Stammaktien (in TEUR)

Vorzugsaktien (in TEUR)

Kapital RL (in TEUR)

17.280

8.640

37.582

Rücklagen (in TEUR) 406.095

Konzerngewinn Ausschüttung Einst. i. RL Kapitalerhöhung/ Umwandlung

56.019 34.560

Aktionären zust. Gewinn (in TEUR)

Eigene Anteile (in TEUR)

76.404

-77

51.840

0

37.582

436.194

(in TEUR)

EK (in TEUR)

22.787

568.711

83.6800

83.6800

4.620

88.300

-20.3850

-20.3850

-2.750

-23.135

-56.019

0

0

0

0

Veränderung des Konsolidierungskreises Stand 01.01.2006

Minderheitsanteile

-545.924

-25.920

-8.640

Aktionärenzurech. EK (in TEUR)

83.680

-77

7.656

7.656

609.219

32.313

641.532

3.859

109.059

Konzerngewinn

105.200

105.200

Ausschüttung

-23.322

-23.322

-3.189 -26.5110

-60.358

0

0

Einst. i. RL

60.358

Kapitalerhöhung/ Umwandlung

5.358

5.358

Veränderung des Konsolidierungskreises

-496

-496

sonst. Veränderungen

-201

-201

37.644

728.741

Stand 31.12.2006

51.840

0

37.582

496.552

105.200

-77

691.097

Tabelle 9: Eigenkapitalveränderungsrechnung Rhön Klinikum AG

3.3

Vergleich der Marseille Kliniken AG und der Rhön Klinikum AG

Zum Schluss werden die beiden Kliniken miteinander verglichen, um ein abgewogenes Urteil über die beiden Unternehmen zu erhalten. Vergleicht man die Bilanzen, so ist zum einen ein Unterschied in der Bilanzsumme beider Unternehmen zu erkennen.


153

Dabei ist im Vorfeld zu sagen, dass beide Konzerne unterschiedliche Strategien im Gesundheitsmarkt verfolgen. Die Marseille Kliniken AG setzt vor allem das Augenmerk auf den Pflegemarkt während die Rhön Klinikum AG die Krankheitsvorsorge als Geschäftfeld ansieht. Die Rhön Klinikum AG ist gemessen an der Bilanzsumme sechsmal größer als die Marseiller-Kliniken AG. Im Vergleich stehen 1.979,6 Mio.€ bei der Rhön Klinikum AG lediglich 322,6 Mio.€ der Marseiller-Kliniken AG gegenüber. Auf der Seite der Mittelverwendung ähneln sich beide Konzerne sehr. Anteilig an der Bilanzsumme stellen die Sachanlagen, immateriellen Vermögenswerte sowie die liquiden Mittel dreiviertel der Vermögenswerte dar. Jedoch ist auch zu erkennen, dass die Rhön Klinikum AG wesentlich höhere Forderungen aus Lieferung und Leistung besitzt. Im Vergleich zu der Marseille Kliniken AG haben diese Forderung verglichen mit den jeweiligen Bilanzsummen mit 12,95% einen höheren Anteil an der Bilanzsumme. Ganz klar ist zu konstatieren, dass die Rhön Klinikum AG im Berichtsjahr 2006 sehr stark in eigene Immobilien expandiert, hingegen die Marseille Kliniken AG sich von eigenen Immobilien getrennt hat. Dies führt bei der Marseille Kliniken AG zu einem massiven Rückgang des Sachanlagevermögens, jedoch zu einer Steigerung der liquiden Mittel. Genau umgekehrt sieht es bei der Rhön Klinikum AG aus, bei der ein massiver Zugang an Sachanlagen sowie immateriellen Vermögenswerten zu deren Steigerung geführt hat. Durch die unterschiedlichen Geschäftsmodelle haben sich die beiden Konzerne - entsprechend ihrer Strategie - dadurch in ihrer Position auf dem deutschen Gesundheitsmarkt gestärkt. Die Marseille Kliniken AG litt im Jahr 2005 massiv unter Liquiditätsschwierigkeiten, was sich insbesondere am Liquiditätsgrad I bemerkbar gemacht hat. Durch den Verkauf und das Erreichen der Relationen von eigenen und fremden Immobilienbeständen wurde die Liquiditätssituation wesentlich verbessert. Eine Steigerung des Liquiditätsgrades I von 26% auf 64% ist ein Resultat daraus. Dadurch konnten langfristige Finanzverbindlichkeiten sowie Schulden im Zusammenhang mit der Veräußerung von Immobilien in Höhe von TEUR 27.128 reduziert und die liquide Mittel erhöht werden. Somit sank der Verschuldungsgrad von 94% im Jahr 2005 auf 91% im Jahr 2006 unter Berücksichtigung einer fallenden Bilanzsumme. Durch diese wesentliche Veränderung der Vermögensstruktur konnte die Liquiditätssituation positiv verändert werden. Die Liquiditätssituation bei der Rhön Klinikum AG sieht dagegen im Jahr 2005 sowie 2006 besser aus. Mit momentan 82% ist das kurzfristige Fremdkapital durch liquide Mittel sehr gut gedeckt. Auch der Verschuldungsgrad liegt trotz der Erhöhung des Fremdkapitals bei 63,18% und ist somit niedriger als bei der Marseille Kliniken AG. Unter Berücksichtigung der Forderung im kurzfristigen Bereich und der nicht vorhandenen Fristenkongruenz ist die Liquiditätssituation bei beiden Konzernen im Jahr 2006 positiv anzusehen, da durch die liquiden Mittel beider Konzerne ein großer Teil der kurzfristigen Verbindlichkeiten gedeckt sind.

154


Bei dem Vergleich des Eigenkapitals wird deutlich, dass bei der Marseille Kliniken AG zum einen ein Bilanzverlust zum anderen eine rückläufige Rücklagenposition dargestellt wird. Der Bilanzverlust resultiert aus älteren Perioden und ist kumuliert und steht trotz wachsendem Konzernüberschuss weiter negativ in den Büchern. Eine Verbesserung ist bei weiter steigenden Umsatz- und Gewinnergebnissen zu erkennen. Der geringe Rücklagenanteil ist jedoch verbesserungswürdig, denn dieser dient zur Stärkung der Eigenkapitalbasis und zur Deckung von künftigen Verlusten sowie von Investitionen. Der Anlagedeckungsgrad I konnte bei der Marseille Kliniken AG zwar im Vergleich zum Jahr 2005 von 7,34% auf 11,99% verbessert werden, stellt aber trotzdem noch einen sehr schwachen Wert dar. Das Anlagevermögen ist somit nur zu ca. 12% durch Eigenkapital gedeckt, was bei ausbleibenden Mitteln, die zur Finanzierung der Aufwendungen dienen müssen, zu Engpässen führen kann. Bei der Rhön Klinikum AG sieht die Eigenkapitalbasis besser aus. Einerseits hat der Konzern einen Konzerngewinn, welcher seit dem Jahr 2005 um TEUR 21.520 auf TEUR 105.200 gewachsen ist und präsentiert andererseits einen Rücklagenbestand, der vor eventuellen Rückschlägen als Sicherheitspuffer dienen kann. Unter diesem Aspekt der Sicherheit ist die Rhön Klinikum AG wesentlich stabiler im Geschäftsfeld Gesundheitsmarkt positioniert. Das zeigt sich auch anhand des Anlagedeckungsgrades I. Hier sind über 50% des Anlagevermögens durch das Eigenkapital gedeckt. Bei den Finanzschulden zeigt sich ein genau gegenläufiges Bild. Während bei der Rhön Klinikum AG die langfristigen Finanzschulden steigen, fallen diese bei der Marseille Kliniken AG. Diese Veränderung resultiert auch aus gegenläufigen Transaktionen. Während die Rhön Klinikum AG in Immobilien, explizit in Krankenhäuser, investiert hat, wurde bei der Marseille Kliniken AG der Immobilienbestand verkauft. Durch den Verkauf konnten Finanzverbindlichkeiten zurückgeführt und Aufwendungen für Zins und Tilgung minimiert werden. Trotz allem ist der Anlagedeckungsgrad II gerade einmal bei 77,52%, sodass das Anlagevermögen nicht durch das Eigenkapital und die langfristigen Verbindlichkeiten gedeckt ist. Es ist davon auszugehen, dass ein Teil des Anlagevermögens durch kurzfristige Verbindlichkeiten finanziert worden ist, was bei einer Verschlechterung der Objektrenditen zu Zahlungsengpässen führen könnte. Bei der Rhön Klinikum AG sind die Finanzschulden im langfristigen Bereich um TEUR 194.592 gestiegen. Im Gegensatz wurden die kurzfristigen Verbindlichkeiten stark zurückgeführt. Die Erhöhung der langfristigen Verbindlichkeiten und die Umwandlung von einem Teil kurzfristiger Finanzschulden in langfristige sprechen für ein gutes Finanzmanagement. Dabei konnten Aufwendungen, welche im kurzfristigen Zinsbereich durchaus hoch sind, minimiert und durch Zinsbegrenzungsmaßnahmen im langfristigen Bereich konditioniert und langfristig kalkuliert werden. Damit ist der Anlagedeckungsgrad II von einem Wert unter 100% auf über 100% gestiegen, sodass das komplette Anlagevermögen durch das Eigenkapital und langfristige Verbindlichkeiten gesichert und finanziert ist.


155

Abschließend ist zu sagen, dass die Rhön Klinikum AG sich in einer gesunden wirtschaftlichen Verfassung befindet und mit einer weiteren gesunden Expansionspolitik und wirtschaftlichem Wachstum zu einem der größten Krankenhausbetreiber im deutschen Markt anwachsen kann. Gemessen an der Marktkapitalisierung mit 1.705 Mio.€ hat die Rhön Klinikum AG dies schon erreicht, jedoch gemessen am Umsatz ist noch ein großer Schritt zu gehen. Die Marseille Kliniken AG hat mit dem Verkauf der Immobilienpakete einen richtigen Schritt in die richtige Richtung gemacht. Jedoch liegen noch Stolpersteine im Weg, welche ausgeräumt werden müssen. Dennoch ist das Geschäftsmodell hinsichtlich der demographischen Entwicklung sehr aussichtsreich, sodass das begonnene Sanierungskonzept weiter durchgeführt werden kann.

4

Analyse der Gewinn- und Verlustrechnung

Die Analyse der Gewinn- und Verlustrechnung stellt einen wichtigen Baustein der Unternehmensanalyse dar. Wichtiges Ziel ist es dabei, herauszufinden ob ein Unternehmen die Fähigkeit hat, Gewinne zu erzielen und das nicht nur einmalig, sondern nachhaltig für die Zukunft. Von der Ertragslage eines Unternehmens lassen sich die Investoren (stakeholder/shareholders) leiten. Den Investoren interessiert die Entwicklung der Ertragskraft im Hinblick auf die Gewinnausschüttungen, um beurteilen zu können, ob die erhaltene Rendite für den Kapitaleinsatz noch den Wünschen entspricht. Fremdkapitalgeber haben die Möglichkeit anhand der Analyse der Gewinnund Verlustrechnung zu erkennen, ob Zins- und Tilgungszahlungen pünktlich erfolgen werden. Des Weiteren können Fremdkapitalgeber wie zum Beispiel Kreditinstitute bei der Vergabe der Kredite entscheiden, wie hoch der Risikoaufschlag beim Zinsaufsatz sein könnte. Aber nicht nur Investoren haben Interesse an der Analyse der Gewinn- und Verlustrechnung, sondern auch Konkurrenten derselben Branche. Sie können dadurch ihre eigenen Stärken und Schwächen einschätzen und gegebenenfalls Steuerungsmöglichkeiten entwickeln.12 Zusammenfassend kann man sagen, dass Erfolgsanalysen erstellt werden, um die gegenwärtige Gewinnsituation bezüglich der Höhe des Erfolges und dessen Zustandekommens, unabhängig von bilanzpolitschen, handels- und steuerrechtlichen Erwägungen bzw. Einflüssen, beurteilen zu können. Die Erfolgsanalyse ist Gegenstand bzw. Ausgangspunkt für Prognosen über die künftige Ertragskraft einer Unternehmung und die damit verbundene künftige Gewinnerwartung und Gewinnausschüttungen. Instrumente und Ansatzpunkte ist die Ergebnisquellenanalyse, Rentabilitätsund Wirtschaftlichkeitsrechnungen, Cashflowanalysen und auch die Analyse des Aktienkurses.13

12 13

Vgl. Gräfer (2005), S. 52. Vgl. Gräfer (2005), S. 54ff.

156


An den Unternehmen Marseille Kliniken AG sowie Rhön Klinikum AG werden diese Rechnungen, Kennzahlen und Vergleiche durchgeführt. Grundlage sind dabei die Geschäftsberichte der Jahre 2005 und 2006. Bei der Kennzahlenanalyse wird zwischen zwei Verfahren unterschieden. Differenziert wird zwischen der vereinfachten Analyse, welche bei kleineren Unternehmen angewandt werden kann, und einer komplexere Analyse die wesentlich detaillierter aufgebaut ist. Bei der Analyse beider Kliniken wird auf die erweiterte Kennzahlenanalyse der Gewinn- und Verlustrechnung aufgebaut. BILANZ

GuV

Check: • Rückstellungen • Rücklagen • stille Reserven • verbundene Unternehmen • Plausibilität Quicktest: • Eigenkapitalquote • Cash Flow • Gesamtkapitalrentabilität • Schuldentilgungsdauer

Abbildung 2: Vereinfachtes Kennzahlensystem14

14

Vgl. Gräfer (2005), S. 54.


157

BILANZ

GuV

erweiterte Kennzahlenanalyse

Finanzielle Stabilität

Investition: • Anlagenintensität • Investquote • Abschreibungsquote

Finanzierung: • EK-quote • Deckungsgrad AV • Working Capital

Ertragslage

Liquidität: • Liquidität 1 • Liquidität 2 • Liquidität 3 • Schuldentilgungsdauer

Rentabilität: • Eigenkapitalrentabilität • Umsatzrendite • GL pro MA • ROI • Kapitalumschlag

Erfolg: • Cash Flow • Materialintensität • Personalintensität

Abbildung 3: Komplexe Kennzahlensysteme15

Bei der Kennzahlenanalyse werden bestandsorientierte Kennzahlen und stromgrößenorientierte Kennzahlen unterschieden. Die stromgrößenorientierten Kennzahlen analysieren die Gewinn- und Verlustrechnung einer Unternehmung. (a) Erfolgskennzahlen (b) Absolute Erfolgskennzahlen Zu den absoluten Erfolgskennzahlen gehört der Bilanzgewinn, Jahresüberschuss, geschätzter Steuerbilanzgewinn und Cash Flow.16 Die Grundsätze und Gliederung der GuV erliegen dem Grundsatz der Bruttorechnung (keine Saldierung von Aufwands- und Ertragspositionen). Die tatsächliche Darstellung der Ertragslage eines Unternehmens erfordert die Aufspaltung des Erfolgs:17 1. Bereich des „normalen“ Geschäfts (Ergebnis der gewöhnlichen Tätigkeit) 2. Teilbereich der eigentlichen betrieblichen Tätigkeit (Betriebsergebnis) 3. Teilbereich der finanziellen Tätigkeit (Finanzergebnis) 4. Bereich des „nicht normalen“ Geschäfts (außergewöhnliches Ergebnis)

15 16 17

Vgl. Gräfer (2005), S. 55. Vgl. Perridon/ Steiner (2004), S. 566ff. Vgl. Perridon/ Steiner (2004), S. 566ff.

158

4.1


Ertragslage

Der Erfolg einer Unternehmung kann durch die Rentabilitätsanalyse sowie durch die Erfolgsanalyse dargestellt werden. Zur Rentabilitätsanalyse gehören: •

Eigenkapitalrentabilität

•

Umsatzrendite

•

Gesamtleistung pro Mitarbeiter

•

Return on Investment

•

Kapitalumschlag

Zur Erfolgsanalyse zählen Cash Flow sowie Material- und Personalintensität.18 Jahresabschluss Der Jahresüberschuss gibt den Periodenerfolg einer Aktiengesellschaft wieder und ist besser gegenüber dem Bilanzgewinn zu verwerten. Um qualitative Aussagen treffen zu können ist allerdings eine Analyse der Erfolgskomponenten mittels der Gewinnund Verlustrechnung erforderlich. Dabei ist die Trennung von betriebsbedingten, betriebsfremden und regelmäßig auftretenden Erfolg von besonderer Bedeutung. Dadurch wird es den Beobachtern ermöglicht, die Erfolgsquellen innerhalb einer Periode genau zu lokalisieren. Der Jahresüberschuss setzt sich vereinfacht aus drei Komponenten zusammen: •

Betriebsergebnis,

•

Finanzergebnis und

•

außergewöhnliches Ergebnis.6

Sowie die Marseille Kliniken AG als auch die Rhön Klinikum AG konnten in den vergangenen zwei Geschäftsjahren keinen außergewöhnlichen Erfolg ausmachen. Somit ist festzuhalten, dass der Jahresüberschuss größtenteils betriebsbedingt zu Stande gekommen ist.

18

Vgl. Perridon/ Steiner (2004), S. 567ff.


159

2004/2005 (in Mio. €)

2005/2006 (in Mio. €)

Veränderungen (in %)

Betriebsergebnis

23,145

25,755

11,28

Finanzergebnis

-14,308

-11,564

-19,18

Außerordentliche Ergebnis

0

0

0

Jahresüberschuss vor Steuern

8,836

14,191

60,60

2004/2005 (in Mio. €)

2005/2006 (in Mio. €)

Veränderungen (in %)

Betriebsergebnis

140,007

146,143

4,38

Finanzergebnis

-16,539

-20,437

23,57

Außerordentliche Ergebnis

0

0

0

Jahresüberschuss vor Steuern

123,532

125,706

1,76


Tabelle 10: Jahresüberschuss Marseille Kliniken AG Quelle: Geschäftsbericht 2006. Rhön Klinikum AG

Tabelle 11: Jahresüberschuss Rhön Klinikum AG Quelle: Geschäftsbericht 2006.

Beide Unternehmen konnten Ihre Jahresüberschüsse gegenüber dem Vorjahr steigern. Allerdings sind die Gründe für die Steigerung bei beiden Unternehmen unterschiedlich. Die Marseille Kliniken AG erzielte die Steigerung des Jahresüberschusses (JÜ) durch organisches Wachstum und konnte der steigenden Nachfrage im Pflegebereich durch den Bau neuer Pflegeeinrichtungen entgegentreten. Der JÜ konnte gegenüber dem Vorjahr bei der Marseille Klinken AG um ca. 60% gesteigert werden. Bei der Rhön Klinikum AG ist der JÜ im Verhältnis zum Umsatz wesentlich geringer gewachsen. Hier sind die Auswirkungen der Akquisition drei neuer Kliniken zu erkennen. Erst in der Zukunft wird man sehen, ob diese Akquisitionen nachhaltig dem Unternehmen und den Investoren mehr Gewinn einbringen werden. Eigenkapitalrentabilität Die Eigenkapitalrentabilität kann je nach Bezugsgröße unterschiedlich sein. Man kann das Eigenkapital bezogen auf den Jahresabschluss, bezogen auf die Steuerbilanz und bezogen auf den Cash Flow berechnen.19

19

Vgl. Perridon/ Steiner (2004), S. 578.

160


Eigenkapitalrentabilität bezogen auf den Jahresüberschuss: =

Jahresüberschuss Eigenkapital

* 100%

Eigenkapitalrentabilität bezogen auf den Cash Flow: =

Cash Flow Eigenkapital

* 100%

Im Folgenden werden die Eigenkapitalrentabilitäten der zu vergleichenden Unternehmen untersucht. Marseille Kliniken AG

Rhön Klinikum AG

2004/2005

2005/2006

2005

2006

Eigenkapitalrentabilität vor Steuern

14,3%

13,9%

14,6%

15,9%

Eigenkapitalrentabilität bezogen auf den operativen Cash Flow

37,6%

38,62%

22,61%

24,25%

Tabelle 12: Eigenkapitalrentabilität beider Kliniken

Die Eigenkapitalrentabilitäten vor Steuern bewegen sich bei beiden Unternehmen auf einem ähnlichem Niveau und haben sich gegenüber dem Vorjahr nur marginal verändert. Während die Rhön Klinikum AG trotz Akquisition neuer Kliniken die Eigenkapitalrentabilität steigern konnte, ist bei der Marseille Kliniken AG ein Rückgang der EK-Rentabilität zu erkennen. Dies ist zum größten Teil auf die Sale-and-lease-backAktion im Jahre 2006 zurückzuführen. Das wirtschaftliche Eigenkapital konnte dagegen gesteigert werden. Die Eigenkapitalrenditen bezogen auf den Cash Flow konnten bei beiden Unternehmen gegenüber dem Vorjahr sogar noch gesteigert werden. Bezogen auf den operativen Zahlungsfluss, ist die Profitabilität in Bezug auf das Eigenkapital bei Marseille Kliniken AG wesentlich höher als bei der Rhön Klinikum AG. Beide Renditen dieser Kliniken bewegen sich, verglichen mit dem Branchendurchschnitt, auf einem hohen Niveau. Umsatzerlöse Erlös(e) oder auch Umsatz bezeichnet in der Betriebswirtschaftslehre die Summe aller Zahlungsansprüche, die ein Unternehmen in einem bestimmten Zeitraum durch den Verkauf von Waren und Dienstleistungen erwirbt. Sehr oft wird zur Vereinfachung angenommen: Erlös (E) = Preis (p) * Menge (x)


161

Die Umsatzerlöse der beiden Unternehmen setzen sich aus folgenden Erlöskomponenten zusammen. Umsatzerlöse der Rhön Klinikum AG

2006 (in Mio. €)

2005 (in Mio. €)

Leistungsbereiche: Kliniken stationär

1797,7 (93%)

1321,3 (93,3%)

Akutkliniken ambulant

97,0 (5,02%)

57,3 (4,05%)

Rehabilitationskliniken

28,3 (1,98%)

37,2 (2,65%)

1933,00

1415,8

Bayern

441,3

351,9

Niedersachsen

318,8

313,4

Sachsen

254,2

243,5

Thüringen

250,7

233,5

93,5

91,6

Baden Württemberg

110,3

103,8

Hessen

436,4

50,9

27,8

27,2

Summe: Bundesländer:

Brandenburg

Nordrhein Westfalen

1933,00

Summe:

1415,8

Tabelle 13: Umsatzerlöse Rhön Klinikum AG

Die Rhön Klinikum AG hat 2006 einen Jahresumsatz von ca. 1,93 Mrd.€ erzielen können. Gegenüber dem Vorjahr war das eine Steigerung um absolut ca. 500 Mio.€. Diese Steigerung ist größtenteils auf Akquisition (433 Mio.€ anteiliger Umsatz) zurückzuführen. Segmentangaben Pflege 05/06 TEUR Externe Umsatzerlöse Interne Umsätze (konsolidiert)

Reha

Dienstleistungen

Gesamt

04/05 TEUR

05/06 TEUR

04/05 TEUR

05/06 TEUR

04/05 TEUR

155.601 145.675

47.692

50.536

7.138

5.316 210.431 201.527

11

38

53.570

2.838

68

57.142

05/06 TEUR

56.419

04/05 TEUR

57248

Tabelle 14: Umsatzerlöse Marseille Kliniken AG 2004/05 bis 2005/06

Die Umsatzerlöse der Marseille Kliniken AG sind bei Weitem niedriger als die der Rhön Klinikum AG. Absolut konnten die Umsätze gegenüber 2004/05 um ca. 9,7 Mio.€ gesteigert werden. Der größte Anstieg konnte im Pflegebereich erzielt werden. Dies wurde durch Inbetriebnahme weiterer Pflegeheime erreicht. Dabei ist das Seg-

162


ment Pflege am umsatz- und wachstumsstärksten einzuschätzen. Beide Unternehmen konnten in der Vergangenheit Ihre Umsätze deutlich steigern.

Abbildung 4: Umsatzverlauf der Rhön Klinikum AG von 1997-2006

Operative Umsatzerlöse (in Mio.€) 250 200

181

190

200

202

210

02/03

03/04

04/05

05/06

150 100 100 0 01/02

Abbildung 5: Umsatzerlöse Marseille Kliniken AG von 2001-2006

Umsatzrendite Die Umsatzrendite (auch: Umsatzrentabilität oder Vorsteuermarge; englisch: Return on Sales, ROS) ist eine betriebswirtschaftliche Kennzahl und bezeichnet das Verhältnis von Gewinn zu Umsatz innerhalb einer Rechnungsperiode:20 Umsatzrendite

20

=

Gewinn Umsatz

Vgl. Gräfer (2005), S. 95.


163

Bei Konzernzahlen ist als Gewinn nicht der Konzernjahresüberschuss, sondern der Jahresüberschuss vor Abzug des Anteils Konzernfremder einzusetzen. Wenn die Umsatzrendite berechnet wird, unterliegt sie Schwankungen des Steuersatzes z.B. bei Steuernachzahlungen oder der Nutzung von Verlustvorträgen. Für die vergleichende Bewertung der Rentabilität verschiedener Unternehmen oder Rechnungsperioden ist daher der Gewinn vor Steuern als Basis hilfreich:21 Umsatzrendite vor Steuern

=

Vorsteuergewinn Umsatz

Eine noch weitergehende Normalisierung ignoriert zusätzlich die Fremdkapitalkosten und berechnet die EBIT-Marge (EBIT: Earnings before interest and taxes, Gewinn vor Zinsen und Steuern) als Maß für die operative Rentabilität. Marseille Kliniken AG

Umsatzrendite

Rhön Klinikum AG

2005

2006

2005

2006

4,38%

6,74%

8,73%

6,5%

Tabelle 15: Umsatzrendite vor Steuern

Die Umsatzrenditen bewegen sich bei beiden Unternehmen auf einem niedrigen Niveau. Nur durch eine hohe Kapazitätsauslastung ist es möglich für die Unternehmen rentabel zu arbeiten. Ein wichtiger Faktor ist dabei die Kapazitätsauslastung der Betten, da diese eine Kerngröße des Umsatzes sind. Die Kapazitätsauslastung ist bei beiden Unternehmen trotz Gesundheitsreform auf einem hohen Niveau. Die Auslastung der Marseille Kliniken AG soll hierbei kurz als Beispiel dienen.

21

Vgl. Gräfer (2005), S. 96.

164


Bettenzahl am Stichtag

Durchschnittliche Auslastung in %

Pflege: Auslastung von 91,6% deutlich über Vorjahresniveau 90,7% Reha: Auslastungsniveau mit 74,2% (Vorjahresniveau: 76,6%) 00/01 HGB

01/02 HGB

02/03 03/04 04/05 05/06 HGB HGB IFRS IFRS

* ohne Anlaufeinrichtungen Hamburg, Düsseldorf und Henningsdorf+

Abbildung 6: Kapazitätsauslastung Marseille Kliniken AG von 2000-2006

Gesamtleistung pro Mitarbeiter Bei der GL/MaK wird die Gesamtleistung des Unternehmens durch die Anzahl der durchschnittlichen Mitarbeiter geteilt, um die durchschnittliche Gesamtleistung pro Mitarbeiter zu ermitteln.22 GL/MaK

=

Gesamtleistung durchschnittliche Mitarbeiteranzahl

Die durchschnittliche Mitarbeiterzahl kann, durch die Addition der Mitarbeiterzahl aus dem vorangegangen Geschäftsjahr sowie dem vergangenen Geschäftsjahr, geteilt durch zwei, ermittelt werden.

22

Vgl. Gräfer (2005), S. 80.


165

Personalaufgliederung des Rhön Klinikum Konzerns Ärztlicher Dienst 13,7% Pflegedienst 35,6% Medizinisch15,3 technischer Dienst Funktionsdienst 10,0% Wirtschafts- und 8,5% Versorgungsdienst Technischer Dienst 1,9% Verwaltungsdienst 7,2% Sonderdienst 1,0% Sonstiges Personal 6,8% Mitarbeiter (insg.)

4.180 10.823 4.635 3.047 2.592 573 2.190 314 2.055 30,409

Abbildung 7: Mitarbeiteranzahl Rhön Klinikum AG zum 31.12.2006

Abbildung 8: Durchschnittliche Mitarbeiterzahl Marseille Kliniken AG

Die Rhön Klinikum AG sowie die Marseille Kliniken AG haben über die Zeit ihre Mitarbeiterzahlen steigern können. Dies erfolgte durch Akquisition von neuen Kliniken sowie durch organisches Wachstum und den Bau von neuen Pflegeeinrichtungen. Die Leistung pro Mitarbeiter zeigt die nächste Tabelle. Jahr


Rhön Klinikum AG

2005

49.745,44€

ca. 80.792€

2006

51.403,16€

ca. 79.440€

Tabelle 16: Durchschnittliche Gesamtleistung je Mitarbeiter

166


Jahr


Rhön Klinikum AG

2005

4.520

18.102

2006

4.849

25.818

Tabelle 17: Anzahl der durchschnittlichen Mitarbeiter Jahr


Rhön Klinikum AG

2005

19.039,54€

35.840,51€

2006

18.024,00€

35.517,86€

Tabelle 18: Personalkosten/MaK ohne Sozialabgaben

Die Rhön Klinikum AG schneidet im Bereich Personal etwas besser ab als die Marseille Kliniken AG. Die Gesamtleistung pro Mitarbeiter ist wesentlich höher als bei der Marseille Kliniken AG. Des Weiteren ist auch der durchschnittliche Pro/Kopfverdienst wesentlich höher. Betrachtet man die Rentabilität des Personals, ist zu erkennen, dass mit Aufschlag der Gemeinkosten, das Personal schätzungsweise rentabel arbeitet. Erfreulicherweise ist positiv anzumerken, dass die absolute Zahl der Mitarbeiter weiterhin am steigen ist. Dies rührt aus dem organischen Wachstum (Marseille Kliniken AG) und aus dem anorganischem Wachstum (Rhön Klinikum AG). Das schnelle anorganische Wachstum der Rhön Klinikum AG macht sich mitunter in der Wertschöpfung pro MaK bemerkbar. Von 2005 zu 2006 kam es zu einem Rückgang um 1,67%. Die Integrierung neuer Mitarbeiter sowie der noch laufende Prozess der Integrierung neuer Kliniken in den Konzern können als Grund genannt werden. Return on Investment Der Begriff Return on Investment (deutsch: Kapitalrendite oder Gesamtkapitalrentabilität, kurz ROI) soll die Rendite des eingesetzten Kapitals messen. Der ROI ist im Kennzahlensystem des DuPont-Konzerns als Spitzenkennzahl durch Multiplikation von Umsatzrendite und Kapitalumschlag definiert. Die Kennzahl wurde 1919 von Donaldson Brown, einem Ingenieur des Unternehmens Du Pont de Nemours, definiert.23 Der ROI berechnet sich wie folgt: ROI = Umsatzrendite vor Steuern * Kapitalumschlag

23

Vgl. Gräfer (2005): Bilanzanalyse, S. 96 ff.


167

Wobei sich Umsatzrendite und Kapitalumschlag wie folgt berechnen lassen: Umsatzrendite vor Steuern

=

Vorsteuergewinn Umsatz

Kapitalumschlag

=

Nettoumsatz Gesamtkapitaldurchschnitt

=

Gesamtkapital Vorjahr + Gesamtkapital akt. Jahr 2

* durchschnittliches

Gesamtkapital

Für die zu vergleichenden Unternehmen ergeben sich daraus folgende Kennzahlen: Marseille Kliniken AG Jahr

Rhön Klinikum AG

2005

2006

2005

2006

Umsatzrendite

4,38%

6,74%

8,73%

6,5%

Kapitalumschlag

0,52%

0,58%

1,02%

1,07%

2,2776%

3,9092%

8,9046%

6,955%

ROI

Tabelle 19: Berechnung einzelner Kennzahlen für beide Kliniken

Beim Vergleich der Kennzahlen fällt auf, dass die Marseille Kliniken AG bezogen auf die Gesamtrentabilität eine sehr geringe Gesamtprofitabilität aufweist. Hier stellt sich die Frage, ob es für einen Investor sinnvoll ist bei einer derart niedrigen Rendite einzusteigen. Dennoch ist eine hohe relative Veränderung des ROI von 2005 zu 2006 zu verzeichnen. Das Potenzial im Altenpflegemarkt, dass größtenteils demografische Gründe hat zeigt die folgende Grafik. Zuwachs in %

Altersklasse 80 plus Zuwachs um 2 Mio. auf 5,6 Mio. Altersklasse 90 plus Verdreifachung auf 1 Mio.

Altersklasse

Abbildung 9: Marktrends/Zuwachs der Alterspyramide von 1995 bis 2030

168


In Zukunft ist davon auszugehen, dass die Rentabilitätskennzahlen weiterhin gesteigert werden können. Die Rhön Klinikum AG schafft es, trotz schwierigen äußerlichen Rahmenbedingungen, wie die Gesundheitsreform oder auch steigende Energiekosten das Gesamtkapital attraktiv zu verzinsen. Hierbei spielt die Umschlagshäufigkeit > 1 die entscheidende Rolle. Der Rückgang des ROI von 2005 zu 2006 ist durch Akquisition und die damit verbundene Integration der neuen Kliniken in den Rhön Klinikum Konzern zu erklären. Diese Integration ist noch nicht abgeschlossen. Der Spielverderber ist hierbei die fallende Umsatzrendite von 2005 zu 2006. Durch steigende Energie und Personalkosten, war es nicht möglich die Umsatzrendite annährend konstant zu halten. Die Umsatzrenditen bei den Bestandseinheiten (vor der Akquisition) der Rhön Klinikum AG sind gegenüber 2005 gestiegen. 4.2

Erfolgsanalyse mit Hilfe von ausgewählten Kennzahlen

In der Erfolgsanalyse der beiden Unternehmen wird der Cash Flow genauer analysiert. Dabei wird die Kapitalflussrechnung herangezogen. Des Weiteren gehören die Material- sowie Personalintensität zur Analyse der Erfolgskomponenten des Jahresabschlusses dazu. Personalintensität Die Personalintensität misst die Wirtschaftlichkeit des Einsatzes des Faktors Arbeit. Dabei setzt sich der Personalaufwand aus den folgenden Positionen zusammen: 1. Gehälter 2. Soziale Abgaben 3. Aufwendungen für Altersvorsorge und Unterstützung In Anbetracht steigender Personalkosten und eines stärkeren Wettbewerbs bekommt die Personalintensität eine entscheidende Bedeutung. Eine schwache Ertraglage ist oft auf die Höhe der Personalintensität zurückzuführen. In Verbindung mit der Kapitalintensität gibt die Personalintensität Hinweise auf den Rationalisierungsgrad eines Unternehmens.24 Personalintensität

24

=

Personalaufwand Gesamtleistung

Vgl. Gräfer (2005), S. 80ff.


169

Marseille Kliniken AG Jahr

Rhön Klinikum AG

2005

2006

2005

2006

Personalaufwand (in Mio.€)

104,49462

106,723

793,593

1127,840

Personalintensität

0,46

0,42

0,54

0,55

Tabelle 20: Personalintensität beider Kliniken Quelle: Geschäftsberichte 2006.

Bei beiden Unternehmen ist zu erkennen, dass die Personalintensität auf einem relativ hohem Niveau ist. Allerdings ist die Gesundheitsbranche durch einen hohen Personalbedarf gekennzeichnet. Beiden Unternehmen ist es gelungen die Intensität des Personals zu senken, oder auf gleichem Niveau beizubehalten. Dieses ist umso höher anzurechnen, da durch die Inbetriebnahme von neuen Pflegeheimen bei der Marseille Kliniken AG sowie die Akquisition von neuen Kliniken bei der Rhön Klinikum AG neues Personal hinzugekommen ist. Durch die Steigerung der Gesamtleistung der Unternehmungen, konnten diese Ergebnisse erzielt werden. Materialintensität Die Materialaufwandsquote charakterisiert ein Unternehmen als material- oder lohnintensiv. Zwischen Materialaufwand und Personalaufwand bestehen mitunter Wechselwirkungen. Einem hohen Materialaufwand steht häufig ein niedriger Personalaufwand gegenüber, weil das betreffende Unternehmen zum Beispiel fertige Teile für seine Produktion bezieht. Ein Handelsunternehmen ist zum Beispiel sehr personalintensiv, während Produktionsunternehmen wie zum Beispiel die Linde AG eine höhere Materialintensität aufweisen.25 Materialintensität

Materialaufwand Gesamtleistung

=

Marseille Kliniken AG Jahr

Rhön Klinikum AG

2005

2006

2005

2006

Materialaufwand (in Mio.€)

29,983

31,051

343,611

491,890

Materialintensität

0,133

0,125

0,235

0,2397

Tabelle 21: Materialaufwand und Materialintensität Quelle: Geschäftsberichte 2006.

25

Vgl. Gräfer (2005), S. 79.

170


Die Materialintensitäten beider Unternehmen sind auf einem niedrigen Niveau. Verglichen mit der Personalintensität kann man bei beiden Unternehmen von lohnintensiven Aktiengesellschaften sprechen. Die Materialintensität konnte entweder annährend gehalten oder sogar gesenkt werden und das trotz steigender Energiekosten. Die leichte Zunahme der Materialintensität der Rhön Klinikum AG beruht auf den erhöhten Materialaufwand, der durch Akquisition entstanden ist. Die Steigerung ist sehr gering. Der Materialaufwand ist bei der Marseille Kliniken AG im Vergleich zur Gesamtleistung gesunken. Dadurch konnte eine geringere Intensität von 2005 zu 2006 erzielt werden. Bei der Rhön Klinikum AG ist dies etwas anders. 4.3

Kapitalflussrechnung26

Die Kapitalflussrechnung stellt eine liquiditätsbezogene Zeitraumrechnung dar, die den Jahresabschluss ergänzt. Die Kapitalflussrechnung weist Bestandsveränderungen bzw. die zugrundeliegenden Umsätze aus. Während die Gewinn- und Verlustrechnung, bei der es sich ebenfalls um eine Erfolgsrechnung handelt, nur erfolgswirksame Vorgänge erfasst, beinhaltet die Kapitalflussrechnung auch die erfolgsunwirksamen Bewegungen. Die Kapitalflussrechnung bildet somit einen Teil des liquiditätsorientierten Rechnungswesens ab und soll einen Einblick in die relative Liquidität eines Unternehmens gewähren. Sie zeigt die Investitions- und Finanzierungsvorgänge, die großen Einfluss auf die Liquidität eines Unternehmens haben.27 Die Erstellung der Kapitalflussrechnung kann sowohl intern als auch extern dargestellt werden. Sie dient als Dokumentation der Vergangenheitswerte (retrospektiv) oder auch als Prognose (prospektiv). Prospektive Kapitalflussrechnungen werden bisher nur selten veröffentlicht.28 Prinzipiell kann die Kapitalflussrechnung aus Bestandsdifferenzen (Aktiv- und Passivposten der Bilanz) oder aus Bewegungsgrößen (Umsätze auf Konten) erstellt werden. Bei einer externen Analyse bildet die Beständedifferenzenbilanz die Grundlage der Kapitalflussrechnung. Sie wird durch Saldierung der Bestände zweier aufeinanderfolgender Zeitpunktbilanzen gewonnen. Die sich ergebenen Differenzen bilden die Beständedifferenzenbilanz, wobei positive Beträge Bestandsmehrungen und negative Bestandminderungen bedeuten. Die Gliederung entspricht derjenigen der Stichtagsbilanz.29 Werden die negativen Werte durch Übertrag auf die jeweils andere Seite der Bilanzgleichung zum Ausgleich gebracht,

26

27 28 29

Internationale Bezeichnung der Kapitalflussrechnung: im angelsächsischen Raum: Funds Statement, Statement of Sources, Application of Funds, Statement of Cash Flows; in Frankreich: Compte des Flux de Capital, Tats des Ressources et Exploits des Fonds. Vgl. Perridon/ Steiner (2004), S. 604. Vgl. Perridon/ Steiner (2004), S. 604. Vgl. Perridon/ Steiner (2004), S. 607.


171

so erhält man die Veränderungsbilanz. Für sie gilt folgende Form der Bilanzgleichung:30 Aktivzunahmen Passivabnahmen Passivzunahmen Aktivabnahmen + = + (A+) (P-) (P+) (A-) Die Veränderungsbilanz lässt sich also als statistische Darstellung einstufen, die über das Verhalten von Beständen berichtet. Erst durch die Interpretation der Bestandsdifferenzen als Mittelbewegungen erfolgt der Schritt zur Kapitalflussrechnung. Dominierende Zielsetzung ist heute die Darlegung und Analyse finanzwirtschaftlicher Vorgänge einer Unternehmung innerhalb einer bestimmten Periode. Die Mittelherkunftsseite wird häufig nach Finanzierungsarten (Außen-, Innen-, Fremd- und Eigenfinanzierung) und die Mittelverwendung nach Kategorien von Verwendungsarten (z.B. Investition-, Schuldentilgung-, Ausschüttung) unterteilt. Die meisten Kapitalflussrechnungen deutscher Aktiengesellschaften werden derart gegliedert und werden oft als „Finanzierungsrechnung“ bezeichnet. Börsennotierte Konzerne haben gemäß dem KonTraG den Konzernanhang mit einer Kapitalflussrechnung zu ergänzen. Durch die Einbeziehung des Cash Flows in die Bewegungsbilanz wird die Mittelherkunft gegenüber der Veränderungsbilanz um den Bilanzgewinn und die Abschreibungen ergänzt. Um in der Mittelverwendung einen entsprechenden Ausgleich zu finden, sind Ausschüttungen des Vorjahresgewinns aufzunehmen. Die Investitionen sind brutto, also unter Einbeziehung der Abschreibungen auszuweisen. Aufwendungen aus der Gewinn- und Verlustrechnung stellen Mittelverwendung, Erträge dagegen Mittelherkunft dar. Börsennotierte Unternehmen müssen, wenn Sie nach IAS, US-GAAP, IFRS bilanzieren, neben der Gewinn- und Verlustrechnung und der Bilanz sowohl nach IAS 7 als auch nach SFAS No. 95 das Statement of Cash Flow im Konzernabschluss mit veröffentlichen.31 Die Kapitalflussrechnung nach IAS 7 soll den Bilanzadressaten die Möglichkeit geben, Einblicke in den Liquiditätsfluss einer Unternehmung zu bekommen. Sie gliedert sich dabei wie folgt auf:22 1. Cash Flow der operativen Tätigkeit (cash flow from operating activities) 2. Cash Flow der Investitionstätigkeit (cash outlaw from investin activities) 3. Cash Flow der finanziellen Tätigkeit (cash flow from financial activities) Hier wird nur eine vereinfachte Form der Kapitalflussrechnung genügen. Als erstes wird die Kapitalflussrechnung der Marseille Kliniken AG untersucht.

30 31

Vgl. Perridon/ Steiner (2005), S. 607. Vgl. Perridon/ Steiner (2005), S. 616.

172

Konzern Kapitalflussrechnung (IFRS)


2005/2006 (in TSD €)

2004/2005 (in TSD €)

Veränderung (in TSD €)

Cash Flow aus der betriebliche Tätigkeit

21.139

19.080

2.059

Cash Flow aus dem Investitionsbereich

89.520

29.936

59.584

-83.148

-46.076

-37.072

Erhöhung der Zahlungsmittel und der Liquiditätsäquivalente

27.511

2.940

24.571

Zunahme/Abnahme der liquiden Mittel

27.511

2940

24.571

Liquide Mittel zu Beginn des Geschäftsjahres

4.734

1.794

2.940

Liquide Mittel am Ende des Geschäftsjahres (Kassenbestand, Guthaben bei KI´s)

32.245

4.734

27.511

Cash Flow aus dem Finanzierungsbereich

Tabelle 22: Kapitalflussrechnung der Marseille Kliniken AG Quelle: Geschäftsbericht Marseille Kliniken AG 2005/2006.

Auffälligste Veränderung ist die des Cash Flows aus dem Investitionsbereich, bei dem es eine deutliche Steigerung gegenüber dem vorjährigen Berichtsjahr 2004/2005 gegeben hat. Hier macht sich der Zufluss der liquiden Mittel aus der Sale-and-leaseback-Transaktion deutlich bemerkbar. Im Finanzierungsbereich wurden Kreditlinien erhöht und durch den Bau neuer Objekte neue Kredite aufgenommen. Im Vergleich dazu nun die Rhön Klinikum AG: Konzern Kapitalflussrechnung (IFRS) Cash Flow aus der betrieblichen Tätigkeit Cash Flow aus dem Investitionsbereich Cash Flow aus dem Finanzierungsbereich Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente zum Jahresende

2006 (in Mio. €) 195,2 -311,8 179,7 155,8

2005 Veränderung (in Mio. €) (in Mio. €) 147,1 48,1 -170,3 -141,5 82,0 97,7 92,7

63,1

Tabelle 23: Kapitalflussrechnung der Rhön Klinikum AG Quelle: Geschäftsbericht Rhön Klinikum AG 2006.

Die liquiden Mittel der Rhön Klinikum AG zum Jahresende 2006 konnten gegenüber dem Vorjahr gesteigert werden. Zu einem ist das dem operativen Cash Flow und zum anderen dem Cash Flow aus dem Finanzierungsbereich zu verdanken. Während die Ausgaben im Investitionsbereich gegenüber dem Vorjahr stark gestiegen sind. Dies hat dem Kauf der drei Kliniken (Uniklinik Gießen und Marburg GmbH, Frankenwaldklinik Kronach GmbH, Heinz Kalk-Krankenhaus Bad Kissingen GmbH) zu tun. Hierbei sind auch die Gründe für den hohen absoluten Zuwachs des operativen Cash Flows zu finden. Es fällt schwer, die Marseille Kliniken AG mit der Rhön Klinikum


173

AG mit deren Kapitalflussrechnungen zu vergleichen, da beide außergewöhnlichen Situationen ausgesetzt waren. 4.4

Wertschöpfungsrechnung

Die Wertschöpfung ist das Ziel produktiver Tätigkeit. Dieser Prozess transformiert Güter mit hohem Nutzen zu Gütern mit noch höherem Nutzen. Der geschaffene Mehrwert kann als Einkommen der Stakeholder definiert werden. Der gesamte Prozess wird als Wertschöpfung bezeichnet. Somit misst die Wertschöpfung als Kennzahl den Ertrag wirtschaftlicher Tätigkeit eine Wirtschaftseinheit. Wertschöpfung = Produktionswert - Vorleistung Die Wertschöpfungsrechnung setzt sich aus der Entstehungsrechnung sowie aus der Verwendungsrechnung zusammen. Entstehungs- und Verwendungsrechnung müssen im Ergebnis identisch sein. Entstehung der Wertschöpfung

Verwendung der Wertschöpfung

Umsatzerlöse

Mitarbeiter

+ sonstige betriebliche Erträge

+ Fremdkapitalgeber

= Unternehmensleistung

+ Eigenkapitalgeber (Gesellschafter, Aktionäre)

- Materialaufwand

+ öffentliche Hand

- Abschreibungen

+ Unternehmensthesaurierung

- sonstige betriebliche Aufwendungen =

Wertschöpfung der Entstehungsseite

=

Wertschöpfung der Verwendungsseite

Abbildung 10: Wertschöpfungsrechnung

Vergleicht man die Wertschöpfung der Unternehmen, ist nur die Entstehung der Wertschöpfung der jeweiligen Unternehmen analysierbar. Marseille Kliniken AG

+ = =

Umsatzerlöse sonstige betriebliche Erträge Unternehmensleistung Materialaufwand Abschreibungen sonstige Aufwendungen Wertschöpfung

2005/2006 (in €) 210.430.859,42 38.823.045,47 249.430.859,42 31.051.393,84 13.124.720,61 72.599.276,49

2004/2005 (in €) 201.527.055,37 23.322.311,94 224.849.367,31 29.982.524,96 14.782.421,64 52.444.378,49

Veränderung (in %) 4,42 66,46 10,93 3,56 - 11,21 38,43

132.478,51

127.674,00

3,76

Tabelle 24: Wertschöpfungsrechnung Marseille Kliniken AG Quelle: Geschäftsbericht Marseille Kliniken AG 2005/2006.

174


Rhön Klinikum AG Umsatzerlöse

2006 (in Tsd. €)

2005 (in Tsd. €)

Veränderung (in %)

1.933.043

1.415.788

36,53

118.915

46.739

154,42

2.051.958

1.462.527

40,30

+

sonstige betriebliche Erträge

=

Unternehmensleistung

-

Materialaufwand

491.890

343.611

43,15

-

Abschreibungen

75.033

66.825

12,28

-

sonstige Aufwendungen

211.100

118.400

78,29

=

Wertschöpfung

1.273.935

933.691

36,40

Tabelle 25: Wertschöpfungsrechnung Rhön Klinikum AG Quelle: Geschäftsbericht Rhön Klinikum AG 2006.

Beide Unternehmen waren in der Lage die Wertschöpfung im Unternehmen innerhalb der betrachteten Geschäftsjahre zu steigern. Man kann der Wertschöpfungsrechnung wichtige Details entnehmen, die den Unternehmenserfolg widerspiegeln. Die Wertschöpfung ist bei der Rhön Klinikum absolut größer als bei der Marseille Kliniken AG. Auch sind die relativen Veränderungen gegenüber dem Vorjahr bei der Rhön Klinikum AG wesentlich höher als bei der Marseille Kliniken AG. Hier macht sich die Akquisition der drei Kliniken in den Rhön Klinikum Konzern deutlich bemerkbar. Während bei der Marseille Kliniken AG die Steigerung wiederum organisch gelungen ist, ist bei der Rhön Klinikum AG der größte Anteil der Übernahme neuer Kliniken zuzuordnen. Bei der Wertschöpfungsrechnung bekommt man als Ergebnis ein organisches und unorganischen Wachstums heraus. Dies ist wohl der wesentlichste Unterschied beider Unternehmen. Dennoch spiegelt die Wertschöpfungsrechnung nur Vergangenheitswerte wider und kann nur schwer einen Ausblick auf die Zukunft geben. Nicht bei allen Unternehmen ist Sie Bestandteil des Geschäftsberichtes. Bei den untersuchten Unternehmen ist die Wertschöpfungsrechnung nach dem Umsatzkostenverfahren erstellt worden. Die Daten sind aus den Geschäftsberichten entnommnen. Die großen Unternehmen (DAX-Notierung) stellen im Konzernlagebericht Wertschöpfungsrechnungen zur Verfügung. Dies basiert allerdings auf freiwilliger Basis, da diese Form der Berichterstattung nicht vorgeschrieben ist.


175

Literaturverzeichnis Eckstein, Peter (2006): Germanias Albträume; Eine demometrische Analyse, Rainer Hampp Verlag, München und Maring 2006. Gräfer, Horst (2005): Bilanzanalyse, 9. überarbeitete Auflage, Verlag Neue Wirtschafts-Briefe, Herne, Berlin 2005. Münch, von Eugen (2005): Vortrag von Eugen Münch am 08. Dezember 2005 Universität Regensburg: Medizinische Ethik und Ökonomie- Widerspruch oder Bedingung?, http://www.rhoen-klinikumag.com/rka/cms/rka/deu/download/051208UniRegensburgEndf.pdf (Stand: 03.08.2007). Perridon Louis/ Steiner Manfred (2004): Vahlen Handbücher der Wirtschafts- u. Sozialwissenschaften; Finanzwirtschaft der Unternehmung, 13.Auflage Vahlen 2004. Pföhler, Wolfgang (2007): Bilanzpressekonferenz Rhön-Klnikum AG 2007; Rede zur Bilanzpressekonferenz Frankfurt am Main 10.04.2007; http://www.rhoenklinikum-ag.com/rka/cms/rka/deu/download/20070419_bpk_text_de.pdf (Stand: 03.08.2007).

Internetquellen Bettenübersicht der Standorte: Betten und Plätze der Rhön Klinikum Klinikstandorte zum 31.03.2007, abrufbar unter: http://www.rhoen-klinikumag.com/rka/cms/rka/deu/download/website-betten_de_DE.pdf (Stand: 03.08.2007). Geschäftsbericht 2005/2006 Marseille Kliniken AG: abrufbar unter: http://www.marseille-kliniken.de/ge/pdfs/geschber/gb_de_05_06.pdf, S. 8ff. (Stand: 03.08.2007). Geschäftsbericht (2006) Rhön Klinikum AG: abrufbar unter: http://www.rhoenklinikum-ag.com/rka/cms/rka/deu/download/RKA_GB_06_deu.pdf (Stand: 03.08.2007). http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/cms/rka/deu/16.html,(Stand: 03.08.2007). Marseille Kliniken AG (2007): Geschichte, abrufbar unter: http://www.marseillekliniken.de/ (Stand: 03.08.2007). Wachstumsbremse Kartellamt (2007): abrufbar unter: http://www.bronline.de/bayern-heute/thema/rhoenklinikum/kartellamt.xml (Stand: 03.08.2007).

VII Gesetzliche Krankenversicherung und Wettbewerbsrecht Jürgen Keßler

1

Einleitung und Problemstellung Erneut versuchen. Wieder scheitern. Besser Scheitern. Samuel Beckett

Fragt man nach dem Behufe unserer Zeit für die Gesetzgebung, so stellen sich auch auf Seiten eines wohlwollenden Betrachters alsbald Irritationen ein. Dies gilt vor allem und nachgerade im Bereich des Wirtschaftsrechts; insbesondere im Wirkungsbereich der normativ verfassten Wettbewerbsordnung, wie sie sich im Lichte der Vorgaben des deutschen und europäischen Wettbewerbsrechts (GWB; Art. 81 ff. EGV) sowie des Lauterkeitsrechts (UWG; RL 2005/29/EG) widerspiegelt. Einerseits führen die Europäisierung und Globalisierung der Märkte zu einem sich zunehmend verschärfenden Wettbewerb und damit in aller Regel zu einer Verbesserung des Leistungsangebots zugunsten der Verbraucher. Andererseits erweisen sich die restriktiven Kräfte eines Beharrens am Status quo zumindest in einzelnen Regelungsfeldern als von beachtenswerter Virulenz. Dies betrifft zunächst den Bereich des Energiewirtschaftsrechts, in welchem sich vor allem die deutsche Legislative noch immer in erstaunlichem Umfange den europäischen Bemühungen um eine vollständige Marktöffnung verschließt. Darüber hinaus zeigt sich im Recht der sozialen Sicherheit, insbesondere im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und deren unablässige „Fortentwicklungen“ durch eine Vielzahl von „Gesundheitsreformgesetzen“, eine zunehmende Tendenz, die Leistungs-, Beschaffungs- und Wettbewerbsbeziehung der hier agierenden Körperschaften dem kompetitiven Einfluss des Marktgeschehens zu entziehen – und zwar sowohl auf der Ebene der nationalen wie der europäischen Rechtsordnungen. Allerdings weist dieses Bemühen – zumindest in jüngster Zeit – erste Friktionen auf, welche auf längere Frist durchaus geeignet sind, die wettbewerbsrechtliche Sonderstellung der Sozialversicherungsträger und das dogmatische Gefüge der sie umgebenden „Freistellungsnormen“ zu gefährden. So hat das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVWettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG)“ vom 26.3.2007 im Wege der erneuten Modifizierung von § 69 SGB V zumindest eine vorsichtige Rückbindung der Leistungsbeziehung zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen und den Leistungserbringern an die Missbrauchskontrolle gem. §§ 19 bis 21 GWB bewirkt. Zugleich hat der II. Zivilsenat des BGH mit seiner Entscheidung vom 9.11.20061 die

1

WRP 2007, 641ff. – „Gesamtzufriedenheit“.

Gesetzliche Krankenversicherung und Wettbewerbsrecht

177

tragenden Entscheidungsgründe seines viel beachteten Urteils vom 23.2.20062 näher präzisiert und zugleich den Anwendungsbereich der Rechtswegezuweisung des § 51 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 S. 1 SGG in funktionaler Weise „verengt“. Über beide Entwicklungen wird im Folgenden zu handeln sein.

2

Zur Anwendbarkeit der normativen Wettbewerbsordnung

2.1

Der dogmatische Ansatz des BGH

Soweit es die normative Bewertung des wirtschaftlichen Handelns des Staates oder ihm nachgeordneter öffentlich-rechtlicher (Selbstverwaltungs-) Körperschaften – unter Einschluss der Sozialversicherungsträger – betrifft, bestand zumindest seit Inauguration des GWB weitgehende Einigkeit, dass die Beschaffungs- und Absatztätigkeit der öffentlichen Hand an den Bestimmungen des Kartellgesetzes sowie den Vorgaben des UWG zu messen sei. So findet denn gem. § 130 Abs. 1 S. 1 GWB das GWB auch Anwendung auf Unternehmen, „die ganz oder teilweise im Eigentum der öffentlichen Hand stehen oder die von ihr verwaltet oder betrieben werden“. Die Rechtsprechung des BGH hat diesen Vorgaben von Anfang an Geltung verschafft. So betonte der Kartellsenat bereits in seiner Entscheidung vom 26.10.19613 in Bezug auf die Leistungsbeziehungen der Sozialversicherungsträger zu den Leistungserbringern, die Träger der Sozialversicherung seien von der Regelung des GWB grundsätzlich nicht befreit. Nach der amtlichen Begründung zum Regierungsentwurf erfasse das Gesetz nur solche Leistungen nicht, die aufgrund hoheitlicher Bestimmungen gegeben und gefordert würden. Auch der Umstand, dass die Sozialversicherungsträger öffentlich rechtliche Aufgaben gegenüber ihren Mitgliedern zu erfüllen hätten, ändere nichts an der privatrechtlichen Natur der Verträge mit ihren Lieferanten. An der Erfüllung ihres Sozialauftrags würden die Sozialversicherungsträger durch die Anwendung des GWB, „eines grundlegenden Gesetzes der Wirtschaftsverfassung“4, auf frei von ihnen vereinbarte privatrechtliche Verträge nicht beeinträchtigt. Die Sozialversicherungsträger, insbesondere die Krankenkassen, seien „unbeschadet ihrer öffentlichrechtlichen Aufgabe und Struktur als Unternehmen im Sinne des GWB zu betrachten und daher im privatrechtlichen Verkehr regelmäßig denjenigen Vorschriften dieses Gesetzes unterworfen, deren sachlicher Geltungsbereich (…) die Unternehmenseigenschaft voraussetzt“5. Insofern könne die Unternehmenseigenschaft auf der Nachfrageseite auch nicht auf Betriebe beschränkt werden, welche die gekaufte Ware in verarbeitetem oder unverarbeitetem Zustande weiterveräußerten. Deshalb sei es unerheblich, „dass die Sozialversicherungsträger die Heilmittel, auf deren Lieferung die 2

3 4 5

WRP 2006, 747 ff. – „Blutdruckmessung“; siehe hierzu ausführlich Keßler, WRP 2006, 1283ff., 1285 f., vgl. auch Möschel, JZ 2007, 601ff., 602f. BGHZ 36, 91ff., 101f. BGH, a.a.O., 102. BGH, a.a.O., 102.

178

Keßler

von ihnen abgeschlossenen Verträge sich beziehen, nicht gegen Gewinn weiterveräußern, sondern für ihre Rechnung an die Versicherten abgeben lassen“6. Es wäre lebensfremd, die Sozialversicherungsträger aus diesem Grunde den Endverbrauchern gleichzustellen, die sich allerdings als solche nicht am geschäftlichen Verkehr beteiligten. Diese Gleichstellung würde zugleich den wirtschaftlichen Gesamtvorgang verkennen, in dessen Rahmen die Krankenkassen mit Gewerbetreibenden Vereinbarungen darüber treffen, ob sie die Sozialversicherten beliefern dürften und zu welchen Bedingungen dies geschehen solle7. Gleiches gilt im Ergebnis hinsichtlich der Beurteilung der Wettbewerbsbeziehung des Sozialversicherungsträgers zu privaten Konkurrenten. Entsprechend betont der Wettbewerbssenat des BGH bereits in seiner Entscheidung vom 22.3.19768, marktbezogene Handlungen eines Sozialversicherungsträgers seien regelmäßig von einer Doppelnatur geprägt, insofern gelte es zwischen dem öffentlich-rechtlichen Innenverhältnis zu den Versicherten und dem privatrechtlichen Außenverhältnis, welches sich aus der Wettbewerbsbeziehung zwischen der öffentlichen Hand und ihren Konkurrenten ergebe, zu unterscheiden. Dies wiederholt der Senat in seiner Entscheidung „BrillenSelbstabgabestellen“9 in Bezug auf das Lauterkeitsrecht, wenn er darauf hinweist, der Eröffnung des ordentlichen Rechtswegs zu den Zivilgerichten stehe nicht entgegen, „dass die Beziehungen der Kasse zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlicher Natur sind und das mit einem Verbot der Tätigkeit der Selbstabgabestelle in die Versorgung der Versicherten durch die Beklagte und damit in deren hoheitliche Tätigkeit eingegriffen würde“. Die Orientierung der Rechtswegefrage allein an der öffentlichrechtlichen Beziehung der Kasse zu den Versicherten berücksichtige nicht hinreichend, „dass sich das Handeln des Verwaltungsträgers (…) nicht nur an den Versicherten wendet, sondern gleichzeitig auch wettbewerbliche Auswirkungen auf die Optiker als Anbieter von Brillen zur Folge hat10“. Dies wirke sich auch hinsichtlich der materiell-rechtlichen Beurteilung im Lichte der lauterkeitsrechtlichen Generalklausel (§ 1 UWG a.F.) aus. Im Rahmen der erforderlichen Beurteilung seien bei der notwendigen Einbeziehung aller Begleitumstände insbesondere auch die Bedeutung der Wirtschaftstätigkeit der öffentlichen Hand für die wettbewerbliche Ausgangslage und ihre Auswirkungen auf den Leistungswettbewerb zu berücksichtigen. 2.2

Der Ansatz des Gesetzgebers

Die in der Rechtsprechung zunehmend ausdifferenzierte und verstetigte Unterstellung der Leistungsbeziehungen und Wettbewerbsverhältnisse der Sozialversicherungsträger unter die normativen Vorgaben des GWB und des Lauterkeitsrechts führte bereits 6 7 8 9 10

BGH, a.a.O:, 103. BGH, a.a.O., 103f. BGHZ 67, 81ff., 89 – „Auto-Analyzer“. BGHZ 82, 375ff., 383. BGH, a.a.O., 383.


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frühzeitig zum Versuch einer legislativen Gegensteuerung seitens des Gesetzgebers. Diesem war es vor allem darum zu tun, das marktbezogene Handeln der gesetzlichen Krankenkasse in umfassender Weise in das Systemgefüge des Sozialversicherungsrechts einzubinden und insoweit der - notwendig mit Unsicherheiten verbundenen Selbststeuerung durch die im Markt wirkenden Kräfte des Wettbewerbs zu entziehen. Entsprechend wurde bereits mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) vom 20.12.1988 § 51 Abs. 2 SGG insofern geändert, dass Streitigkeiten aus den Leistungsbeziehungen, d.h. „auf Grund von Entscheidungen oder Verträgen der Krankenkassen und ihrer Verbände (…), die in Angelegenheiten nach dem V. Buch Sozialgesetzbuch entstehen“, auch insoweit der Jurisdiktion der Sozialgerichte zugewiesen, wie „Rechte Dritter berührt sind11“. Allerdings blieb die Umsetzung der Bestimmung durch die Rechtsprechungspraxis zunächst deutlich hinter den ursprünglichen Erwartungen des Gesetzgebers zurück. Dies zeigte sich insbesondere in dem Umstand, dass der BGH die in § 87 GWB gründende Rechtswegezuweisung, wonach bürgerliche Rechtsstreitigkeiten, die in den Bestimmungen des Kartellrechts gründen, der ausschließlichen Zuständigkeit des Landgerichts zugewiesen sind, als abschließende Sonderregelung ansah12. Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.199913 beabsichtigte der Gesetzgeber daher, die materielle Beurteilung der Leistungsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern endgültig der kompetitiven Ordnung des (privaten) Wettbewerbs- und Lauterkeitsrechts zu entziehen und diese einer abschließenden Regelung im Rahmen des Sozialversicherungsrechtes zuzuführen. Entsprechend § 69 Abs. 1 S. 1 und 2 SGB V in der Fassung des GKVGesundheitsreformgesetzes bestimmten sich nunmehr die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden sowie den Krankenhäusern abschließend nach den §§ 90 bis 94 bzw. 63, 64 SGB V und den hierzu ergangenen ergänzenden Bestimmungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie des Krankenhausentgeltgesetzes. Nach § 69 Abs. 1 SGB V seien die dort genannten Rechtsbeziehungen allein sozialversicherungs- und nicht privatrechtlicher Natur. Die Krankenkassen und ihre Verbände erfüllten in diesen Rechtsbeziehungen ihren öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag „und handeln deshalb nicht als Unternehmen im Sinne des Privatrechts, einschließlich des Wettbewerbs- und Kartellrecht“14. Korrespondierend mit der Neuregelung von § 69 Abs. 1 SGB V wurde § 87 Abs. 1 GWB dahingehend ergänzt, dass die Rechtswegezuweisung des § 87 Abs. 1 S. 1 GWB „nicht für Rechtstreitigkeiten aus den in § 69 des Fünften Buches Sozialgesetz-

11 12 13 14

Vgl. Regierungsbegründung BT-Drucks. 14/1245. BHGZ 114, 218ff., 222ff.; siehe hierzu bereits Keßler, WRP 2006, 1823ff., 1824f. BGBl. I 2626. Vgl. Regierungsbegründung BT-Drucks. 14/1245 S. 68.

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buch genannten Rechtsbeziehungen (gilt,) auch soweit hierdurch Rechte Dritter betroffen sind (§ 87 Abs. 1 S. 3 GWB)“15. Nachdem bereits das BSG mit seiner Entscheidung vom 12.5.200516 unter Bezug auf die durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 bewirkten Änderungen betont hatte, nunmehr seien „auch für alle kartellrechtlichen Streitigkeiten aus dem Leistungserbringungsrecht (…) ausschließlich die Sozialgerichte zuständig“, da seit dem 1.1.2000 alle Handlungen „der Krankenkassen und ihrer Verbände, die ihre Beziehungen zu den Leistungserbringern sowie zu hiervon berührten Dritten betreffen, ausschließlich nach öffentlichem Recht beurteilt (würden)“, hat sich der I. Zivilsenat mit seiner Entscheidung vom 23.2.200617 dieser Sichtweise angeschlossen. Die Regelung des § 69 SGB V erfasse nicht nur „die Beurteilung der internen, insbesondere der vertraglichen Rechtsbeziehungen der Krankenkasse zu den Leistungserbringern“, sondern erstrecke sich „im Hinblick auf § 69 S. 4 SGB V (auch) auf die Auswirkungen dieser Rechtsbeziehung auf Dritte“. Wie sich aus der Gesetzesbegründung ergebe, entspreche es der mit der Neufassung des § 69 SGB V verfolgten ratio legislatoris, sicherzustellen, „dass Handlungen der gesetzlichen Krankenkasse und der für sie tätigen Leistungserbringer zur Erfüllung des Versorgungsauftrags gegenüber dem Versicherten nur nach öffentlichem Recht beurteilt werden“. Damit sei der bisherigen Rechtsprechung des Senats, „dass solche (schlicht-hoheitlichen) Handlungen wegen ihrer Auswirkung auf den Wettbewerb gegebenenfalls eine Doppelnatur haben können und dementsprechend auch dem Wettbewerbs- oder Kartellrecht unterliegen können“, ihre dogmatische Grundlage entzogen. Die seitens des Gesetzgebers intendierte und durch die Rechtsprechung des BSG und des BGH nachvollzogene Freistellung des Marktverhaltens der gesetzlichen Krankenkassen von den Vorgaben der normativen Wettbewerbs- und Lauterkeitsordnung erwies sich in ihren Auswirkungen als von problematischer Doppelnatur. Zwar führte der Ausschluss von den Bindungen des GWB und des UWG auf Seiten der Sozialversicherungsträger insofern zu einem Mehr an Rechtsgewissheit, als deren wirtschaftliche Handlungen im Lichte der ratio legislatoris von § 69 SGB V ausschließlich an den Bestimmungen des Sozialversicherungsrechts zu messen waren, doch entzog die Norm zugleich die Vertragspartner und Wettbewerber der gesetzlichen Krankenkassen dem Schutzbereich des Kartell- und Unlauterkeitsrecht. Die einseitige und im Lichte der grundgesetzlich gewährleisteten Wirtschaftverfassung dysfunktionale Sichtweise des Gesetzgebers negierte nicht nur das mitunter signifikante Machtungleichgewicht zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und ihren – nicht selten wirtschaftlich abhängigen – Leistungserbringern, sondern vernachlässigte zugleich den Umstand, dass das Handeln der Sozialversicherungsträger notwendig Implikatio15 16 17

Siehe hierzu Dicks, in L/M/R, Kartellrecht, Bd. 2, § 87 Rn. 13f. GesR 2005, 409 ff. = KHuR 2005, 123ff. = SGb 2006, 56ff. WRP 2006, 747 ff. = GRUR 2006, 517ff.; siehe hierzu ausführlich Keßler, WRP 2006, 1283ff., 1285ff.


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nen zulasten ihres wettbewerblichen Umfelds zeitigt. Dies betrifft nicht nur das Verhältnis zwischen öffentlich-rechtlichen Krankenkassen und den Anbietern privater Versicherungsdienstleistungen, sondern konfligiert darüber hinaus nicht selten mit den wettbewerblichen Eigeninteressen der Leistungserbringer. Auch soweit seitens Literatur und Rechtssprechung diese aus dem Ausschluss des Kartell- und Lauterkeitsrechts resultierende Regelungslücke erkannt wurde, bewegten sich die - meist in der Dogmatik des § 69 SGB V gründenden - Regelungsvorschläge in der Regel außerhalb des Bereichs des Praktikablen. Dies betraf insbesondere den Hinweis18, nach der Rechtsprechung des BSG sei es keineswegs ausgeschlossen, dass privaten Unternehmen gegen ein wettbewerbswidriges oder diskriminierendes Verhalten der gesetzlichen Krankenkassen Abwehransprüche unter dem Gesichtspunkt der freien Berufsausübung (Art. 12 GG) oder der Gleichbehandlung im Wettbewerb (Art. 3 GG) zustünden19. Soweit derartige grundrechtliche Abwehransprüche von engeren Voraussetzungen abhängig seien, als Ansprüche nach dem GWB oder UWG, fände dies letztlich seine Rechtfertigung in dem Umstand, „dass die gesetzlichen Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts bereits strengeren Bindungen unterliegen als private Unternehmen“20. So nachvollziehbar angesichts der anti-kompetitiven Vorgaben des Gesetzgebers die hier zutage tretenden dogmatischen Hilfskonstruktionen der Rechtsprechung auch prima vista erschienen, so deutlich offenbarte sich im Kontext der Regelungsvorschläge zugleich der Verlust an wettbewerblicher Verortung und normativer Rechtsgewissheit auf Seiten der Gerichte; verdeutlichte doch die mangelnde methodische Absicherung und die bemerkenswerte Dysfunktionalität der im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes 2000 geschaffenen Neuausrichtung des § 69 SGB V vor allem den Umstand, dass die Schutzgewährleistung zugunsten der Leistungserbringer und der Wettbewerber der Krankenkassen aus dem durch die Rechtsprechung aufbereiteten dogmatischen Regelungszusammenhang herausgelöst und in der wettbewerblichen Indifferenz grundrechtlicher Freiheitsgewährleistung neu verortet wurden. Der sich abzeichnende Verlust an Rechtssicherheit stand somit außer Verhältnis zu der seitens des Gesetzgebers bezweckten Rechtsgewissheit auf Seiten der Sozialversicherungsträger. 2.3

Die Regelung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes 2007

Mit dem GKV-WSG vom 26.3.2007 hat der Gesetzgeber § 69 SGB V nunmehr einer abermaligen Korrektur unterzogen. Gemäß der neu eingefügten Regelung des § 69 Abs. 1 S. 2 SGB V finden die §§ 19 bis 21 GWB entsprechende Anwendung, soweit es sich nicht um Verträge von Krankenkassen und deren Verbänden mit Leistungserbringern handelt, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände ge18 19 20

Siehe ausdrücklich Sodan/Adam, NZS 2006, 133ff., 136ff. Vgl. BSGE 89, 24ff., 33f. So ausdrücklich BGH WRP 2006, 747ff., 749 – „Blutdruckmessung“.

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setzlich verpflichtet sind und bei deren Nichtzustandekommen eine Schiedsamtsregelung gilt. Da im Rahmen der erweiterten Fusionsmöglichkeiten der gesetzlichen Krankenkasse damit zu rechnen ist, dass einige Krankenkassen einen regional hohen Marktanteil erlangen, lag es in der Intention des Gesetzgebers, durch die Anordnung der entsprechenden Anwendbarkeit der §§ 19 bis 21 GWB zu gewährleisten, „dass die Kassen eine dadurch entstehende marktbeherrschende Stellung nicht missbrauchen, es zu keiner Diskriminierung der Vertragspartner der Krankenkassen und zu keinem Boykott kommt“. 21 Die Änderung führte allerdings aus Sicht des Gesetzgebers nicht dazu, „dass die Krankenkassen beim Abschluss von Einzelverträgen als Unternehmen zu qualifizieren wären“. Auch beim Abschluss von Einzelverträgen nähmen die gesetzlichen Krankenkassen – so die Regierungsbegründung - “eine soziale Aufgabe wahr, die auf dem Grundsatz der Solidarität beruht und ohne Gewinnerzielungsabsicht ausgeübt wird“. Sie erfüllten damit weder nach deutschem noch nach europäischem Recht die Begriffsmerkmale, die von der Rechtsprechung an ein Unternehmen gestellt würden. Die Anordnung der lediglich entsprechenden Anwendbarkeit der §§ 19 bis 21 GWB stelle klar, „dass diese Vorschriften, die an sich an Unternehmen adressiert sind, in der Rechtsfolge auch die Krankenkassen betreffen“. Die Rechtswegezuweisungen an die Sozialgerichte gem. § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG bleibe von den Änderungen unberührt22. Damit hat die Legislative die durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 bedingten dogmatischen und wettbewerbspolitischen Irritationen allerdings nur zum Teil konterkariert. Was zunächst die entsprechende Anwendbarkeit der §§ 19 bis 21 GWB im Rahmen der Missbrauchskontrolle gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen betrifft, so stellt sich bereits vordergründig die Frage nach der notwendigen wettbewerbsrechtlichen Sachkompetenz und Erfahrung auf Seiten der Sozialgerichte23. Zudem verbleibt es nach wie vor bei der Freistellung der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände vom Kartellverbot (§ 1 GWB). Ob sich die durch koordiniertes Verhalten der Sozialversicherungsträger hervorgerufenen positionsverschlechternden Außenwirkungen zulasten der Leistungserbringer und der Wettbewerber ohne Weiteres im Rahmen der Schutzgewährleistung durch die Missbrauchsaufsicht gem. §§ 19, 20 GWB rechtlich abfangen lassen, wie jüngst von Möschel vorgeschlagen24, erscheint zumindest fraglich. Völlig unklar bleibt zudem, ob sich eine entsprechende Anwendung von § 69 S. 2 SGB V im Bereich des Lauterkeitsrechts zumindest in den Fällen eröffnet, in denen die §§ 19 bis 21 GWB mit den Tatbeständen des Lauterkeitsrechts, und damit insbesondere mit den Vorgaben der §§ 3 und 4 Nr. 10 UWG konkurrieren. Von Bedeutung wäre dies vor allem, soweit es die Klagemöglichkeit seitens der Verbraucherverbände betrifft (§ 8 Abs. 3 Nr. 3 UWG). Zudem erscheint 21 22 23 24

Vgl. die Regierungsbegründung BT-Drucks. 16/4247 zu § 69. Regierungsbegründung, a.a.O. So ausdrücklich Möschel, JZ 2007, 601ff., 603. Möschel, a.a.O. S. 604f.


183

kaum einsichtig, weshalb das Marktverhalten der gesetzlichen Krankenversicherer außerhalb des Marktmachtbezuges der §§ 19 und 20 GWB von der wettbewerblichen Verhaltensordnung des Lauterkeitsrechts völlig freigestellt ist. Dies gilt nicht zuletzt hinsichtlich der mitunter im Lichte des Irreführungsverbots (§§ 3, 5 UWG) bedenklichen Werbemaßnahmen der Sozialversicherungsträger. 2.4

Die Entscheidung des BGH vom 9.11.2006

Eine gewisse Öffnung der wettbewerblichen Verhaltenskontrolle der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung folgt nunmehr aus der Entscheidung des I. Zivilsenats vom 9.11.200625. Eine gesetzliche Krankenkasse hatte unter Hinweis auf eine von ihr in Auftrag gegebene Studie damit geworben, sie nehme in der Kategorie „Gesamtzufriedenheit“ aufgrund einer Versichertenbefragung des Jahres 2005 den ersten Platz ein. Die Zentrale zur Bekämpfung unlauteren Wettbewerbs hatte dies als wettbewerbswidrig beanstandet, sofern die der Versichertenbefragung zugrunde liegende Studie den angesprochenen Kunden nicht auf Nachfrage zugänglich gemacht werden. Das Landgericht und das OLG Saarbrücken26 hatten den Rechtsweg zu den ordentlichen Gerichten gem. § 51 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 S. 1 SGG als unzulässig erachtet. Demgegenüber sah der BGH die Zuständigkeit der Zivilgerichte als gegeben an: Nach § 51 Abs.1 Nr.2, Abs.2 S.1 SGG erfasse die Zuständigkeit der Sozialgerichte auch privatrechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung. Entscheidend sei somit, ob die Streitigkeit „eine Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung“ betreffe. Auf die Rechtsnatur der Auseinandersetzung, auf deren privatrechtlichen oder öffentlich-rechtlichen Charakter, komme es demgegenüber nicht an. Soweit es die Mitgliederwerbung im Verhältnis der gesetzlichen Krankenkassen untereinander betreffe, folge die – insofern ausschließliche – Zuständigkeit der Sozialgereichte notwendig aus dem Umstand, dass das Rechtsverhältnis zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen im Rahmen der Vorschriften des SGB, insbesondere in den Bestimmungen der §§ 207 bis 219d SGB V, sowie in den Regelungen bezüglich des Finanz- und Risikostrukturausgleichs, zur Verpflichtung zur gegenseitigen Information (§§ 13 bis 15 SGB I), sowie zur Verpflichtung zur vorläufigen Leistungserbringung (§ 43 SGB I) und zur Pflicht zur engen Zusammenarbeit (§ 86 SGB X) eine ausführliche und abschließende Regelung erfahren habe. Soweit es Streitigkeiten zwischen einer gesetzlichen Krankenversicherung und einer privaten Krankenkasse oder einer nach § 8 Abs.3 Nr. 2 bis 4 UWG klagebefugten Vereinigung betreffe, fehle es demgegenüber an einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung. Maßgebend sei im Lichte einer teleologischen Interpretation von § 51 SGG auch in diesem Falle, ob „eine Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung“ Gegenstand des Rechtsstreits sei. Dies sei notwendig dort der Fall, wo das Markthandeln des Sozialversicherungsträgers in der Wahrnehmung der diesem nach 25 26

WRP 2007, 641ff., - „Gesamtzufriedenheit“. ZMGR 2006, 669.

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dem SGB V übertragenen öffentlich-rechtlichen Aufgaben erfolge. Demgegenüber erfasse die Rechtswegezuweisung des § 51 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 S. 1 SGG nicht Verstöße gegen solche wettbewerblichen Verhaltensnormen, die alle Marktteilnehmer gleichermaßen träfen. Diese stellten somit keine „Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung“ dar. Folgt man diesen Vorgaben, so hat eine im Sinne der ratio legislatoris funktionale Interpretation des § 51 Abs.1 Nr. 2, Abs. 2 S. 1 SGG ihrerseits im Lichte der normativen Wertungen von § 69 S. 3 SGB V zu erfolgen. Dieser weist die Leistungsbeziehungen zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und den Leistungserbringern ausschließlich dem Sozialversicherungsrecht zu. Gleiches gilt für mögliche Reflexwirkungen zu Lasten Dritter. Soweit es um den Wettbewerb mit privaten Versicherungsträgern zu tun ist, fehlt es allerdings an Vorgaben des Sozialversicherungsrechts. Die normative Bewertung des Wettbewerbsverhältnisses bestimmt sich somit nach Maßgabe der allgemeinen Bestimmungen des Lauterkeitsrechts im Rahmen des kompetitiven Gleichordnungsverhältnisses. Insofern besteht der Rechtsweg zu den ordentlichen Gerichten gem. § 13 GVG auch dann, wenn die beklagte Partei eine gesetzliche Krankenversicherung betrifft. Der hier zutage tretende dogmatische Ansatz des I. Zivilsenats bemüht sich sichtlich um „Schadensbegrenzung“. Im Rahmen eines funktionalen dogmatischen Konzepts ist es darum zu tun, den im Lichte von § 69 SGB V, § 51 SGG noch verbliebenen normativen Auslegungsspielraum im Kontext einer wettbewerblich orientierten Marktverhaltenskontrolle zu aktualisieren. Diese entspricht ohne Zweifel dem Wortlaut des Normenbestandes und folglich der verlautbarten ratio legislatoris. Dass möglicherweise aus Sicht der Gesetzesredaktoren ein weitergehender Ausschluss des Zivilrechtswegs erstrebt wurde, kann vermutet werden, doch hat dies im Rahmen der praktischen Umsetzung des Normprogramms außer Betracht zu bleiben

3

Die Rechtsprechung des EuGH

Trotz der im Lichte der vorstehenden Ausführungen partiell veränderten Vorzeichen, bleibt das Marktverhalten der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung wohl auch künftig in weiten Bereichen einer wettbewerbs- und lauterkeitsrechtlichen Kontrolle entzogen. So ist kaum anzunehmen, dass sich die Sozialgerichte angesichts ihrer allgegenwärtigen Überlastung mit großer Verve der wettbewerblichen Missbrauchskontrolle gem. § 69 S. 2 SGB V, §§ 19 bis 21 GWB zuwenden werden. Die Einstiegshürden bezüglich der komplexen und oft komplizierten Vorgaben der wettbewerblichen Verhaltensordnung erscheinen allzu hoch, das wettbewerbsrechtliche und –politische Erfahrungswissen als allzu gering ausgeprägt. Dies ist kein Vorwurf an die Sozialgerichte; die Verantwortung für den hier zutage tretenden funktionalen Systembruch liegt allein auf Seiten des Gesetzgebers. Kaum aussichtsreicher erscheint insoweit auch der Blick auf die europäische Rechtsordnung und die maßgebliche Judikatur des EuGH. Bereits in seiner Entscheidung


185

AOK-Bundesverband/Ichtyol-Gesellschaft Cordes, Hermani & Co.27 hatte der Gerichtshof unter Hinweis auf den Umstand, „dass die Krankenkassen in Deutschland (…) an der Verwaltung des Systems der sozialen Sicherheit mitwirken“ und „insoweit eine rein soziale Aufgabe wahr (-nehmen), die auf dem Grundsatz der Solidarität beruht und ohne Gewinnerzielungsabsicht ausgeübt wird“, betont, „dass ihre Tätigkeit nicht wirtschaftlicher Art ist“ und die Krankenkassen folglich „keine Unternehmen im Sinne der Art. 81 EG und Art. 82 EG“ darstellen. Diese einschränkende Interpretation des Unternehmensbegriffs hat der EuGH nunmehr – entgegen dem Antrag des Generalanwalts Poiares Maduro – in seiner Entscheidung vom 11.7.200628 noch verstetigt. Im Einklang mit der bisherigen Rechtsprechung des Gerichtshofs sei der Begriff der wirtschaftlichen Tätigkeit durch das Anbieten von Gütern oder Dienstleistungen auf einen bestimmten Markt gekennzeichnet29. Insofern sei bei der Beurteilung der Einkaufstätigkeit der Kauf eines Erzeugnisses nicht von dessen späterer Verwendung zu trennen. Der wirtschaftliche oder nichtwirtschaftliche Charakter der späteren Verwendung des erworbenen Erzeugnisses bestimme somit zwangsläufig den Charakter der Einkaufstätigkeit. Diene die Beschaffung seitens eines Sozialversicherungsträgers ausschließlich der Erfüllung der ihm gesetzlich obliegenden Aufgaben, ohne dass die beschaffte Leistung zur Weiterveräußerung bestimmt sei, so komme bereits dem Beschaffungsvorgang nicht der Charakter einer wirtschaftlichen Tätigkeit zu. Mit der wettbewerblichen Ausrichtung des Binnenmarktes und einem System des unverfälschten Wettbewerbs (Art. 3 Abs. 1 lit. g EGV) lässt sich diese Auffassung des EuGH schwerlich vereinbaren. Dennoch besteht kaum Hoffnung, dass die nun wiederholt erfolgte Einschränkung des Unternehmensbegriffs durch die europäische Rechtsprechung in absehbarer Zeit korrigiert wird. Der deutsche Gesetzgeber wird seine wettbewerbspolitischen und –rechtlichen Aufgaben einer eigenständigen Lösung zuführen müssen. Dass dies geboten ist, erscheint im Lichte der gegenwärtigen Regelungslücken und der hierdurch bedingten „Irrungen und Wirrungen“ außer Zweifel.

27 28 29

EuGH EuZW 2004, 241ff., m. Anm. von Riedel = NJW 2004, 2723ff. C-205/03. Siehe EuGH Rs. C-35/96 Slg. 1998 I 3851 Rn. 36 – „Kommission/Italien“.

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