Atlas und Lehrbuch der Thorakalen Endoskopie Bronchoskopie, Thorakoskopie 4. Auflage

J. A. Nakhosteen (Hrsg.) B. Khanavkar (Hrsg.) K. Darwiche (Hrsg.) A. Scherff (Hrsg.) E. Hecker (Hrsg.) S. Ewig (Hrsg.) Atlas und Lehrbuch der Thorakalen Endoskopie Bronchoskopie, Thorakoskopie 4., vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Herz-Lungen-Tischmodell nach Nakhosteen Herstellung: CLA, Coburg

J. A. Nakhosteen (Hrsg.) B. Khanavkar (Hrsg.) K. Darwiche (Hrsg.) A. Scherff (Hrsg.) E. Hecker (Hrsg.) S. Ewig (Hrsg.)

Atlas und Lehrbuch der Thorakalen Endoskopie Bronchoskopie, Thorakoskopie 4., vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Mit 704 Abbildungen und 58 Tabellen

123

Prof. Dr. med. J.A. Nakhosteen

Dr. med. A. Scherff

Chefarzt der Klinik für Pneumologie und ärztlicher Direktor a. D. Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergsttr. 26 44791 Bochum

Thoraxzentrum Ruhrgebiet Oberarzt der Klinik für Pneumologie und Infektiologie Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

Dr. med B. Khanavkar Oberärztin für Pneumologie und Innere Medizin an der Klinik für Innere Medizin Altmark-Klinikum Krankenhaus Salzwedel Brunnenstr. 1 29410 Salzwedel

Dr. med. Dipl.-Oec. E. Hecker Thoraxzentrum Ruhrgebiet Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie Evangelisches Krankenhaus Herne Hordeler Str. 7–9 44651 Herne

Dr. med. K. Darwiche Ltd. Oberarzt der Klinik für Interventionelle Pneumologie Ruhrlandklinik Essen Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen gGmbH – Universitätsklinikum– Tüschener Weg 40 45239 Essen

Prof. Dr. med. S. Ewig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Chefarzt der Kliniken für Pneumologie und Infektiologie Evangelisches Krankenhaus Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

ISBN 978-3-540-79939-9 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Peter Bergmann, Heidelberg Projektmanagement: Ina Conrad und Claudia Kiefer, Heidelberg Lektorat: Ursula Illig, Stockdorf Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz und Digitalisierung der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN: 10817467 Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Seit dem Erscheinen der 4. Auflage des »Lehrbuch und Atlas der Bronchoskopie und Thorakoskopie« von John Nakhosteen und Koautoren sind 14 Jahre vergangen. In der Zwischenzeit haben diese Techniken in der pneumologischen Diagnostik einen rasanten Fortschritt gemacht. Wesentliche Durchbrüche waren dabei die Entwicklung der Chip-Technologie bzw. Videobronchoskopie, die eine deutliche Verbesserung der Bildqualität und -dokumentation mit sich gebracht hat, die Einführung des endobronchialen Ultraschalls zur besseren Auffindung peripherer Prozesse sowie zur Evaluation mediastinaler und hilärer Lymphknoten. Außerdem wurde die »internistische« videoassistierte Thorakoskopie durch das neu entwickelte semiflexible Thorakoskop verbessert. Dazu kommen bedeutende Entwicklungen auf dem Gebiet der interventionellen Bronchologie, die heute bereits zum Teil in flexibler Technik und Lokalanästhesie möglich sind. Diese Fortschritte lassen es umso wichtiger erscheinen, dass die Grundlagen der Bronchoskopie und Thorakoskopie in methodischer und praktischer Hinsicht systematisch erlernt werden können. Aus diesen Gründen haben sich die Autoren dieses Buches entschieden, im Rahmen des bewährten Grundkonzepts des »Nakhosteen« die vielfältigen wichtigen Neuerungen darzustellen. Nichtsdestoweniger hat dies eine vollständige Neubearbeitung des Textes und Bildmaterials erforderlich gemacht. Die Leserin und der Leser können somit sichergehen, gleichzeitig in den Genuss der Vorteile einer auf langjähriger Erfahrung basierenden praxisorientierten Darstellung bewährter Techniken der Bronchoskopie und Thorakoskopie sowie einer umfassenden und ausgewogenen Darlegung aller aktuellen Entwicklungen auf diesen Gebieten zu kommen. Das vorliegende Buch reflektiert die Erfahrungen und Sichtweisen des Teams des vor einigen Jahren etablierten »Thoraxzentrums Ruhrgebiet«. In unserem Zentrum bemühen wir uns besonders um eine intensive Interdisziplinarität der Pneumologie, Thoraxchirurgie und Anästhesiologie. Diese Interdisziplinarität scheint durch alle Beiträge dieses Buches durch – wie wir meinen, zum Vorteil der Inhalte. Dabei leitet die Autoren weniger der Wunsch, alles einheitlich zu betrachten, sondern die besonderen Sichtweisen und Erfahrungen konservativer und chirurgischer Disziplinen für eine optimale Behandlung unserer Patienten fruchtbar zu machen, ist doch die Trennung dieser Disziplinen eine zwar notwendige, aber immer auch künstliche. Schließlich basiert alle Fertigkeit und Erfahrung in der Endoskopie nicht zuletzt auf einem hochqualifizierten EndoskopieTeam; unseren Schwestern und Pflegern an beiden Standorten gilt daher unser besonderer Dank. Unser Buch richtet sich somit an alle endoskopisch tätigen und interessierten Kolleginnen und Kollegen aus Innerer Medizin, Pneumologie, Chirurgie und Thoraxchirurgie, die lungenkranke Patienten versorgen. Ebenso mag es Pflegekräften in ihrer Ausbildung zur Fachkraft Endoskopie sowie in ihrer täglichen Arbeit ein nützlicher Leitfaden sein. Möge das Buch dazu beitragen, die Versorgung unserer Patienten weiter zu verbessern! Die Autoren Herne und Bochum, im März 2009

VII

Inhaltsverzeichnis 1

1.1

Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie . . . . . . . . . . . J.A. Nakhosteen Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie . . . . . . . Studienzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Weiterbildung . . . . . . . . . Niederlassung in Mannheim . . . . . . Berufung nach Freiburg . . . . . . . . . Berufung nach Berlin . . . . . . . . . . . Erster Weltkrieg . . . . . . . . . . . . . . Abschied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shigeto Ikeda und die Entwicklung des flexiblen Bronchoskops . . . . . . Gestaltende Einflüsse . . . . . . . . . . . Eine Idee reift heran . . . . . . . . . . . . »Never give up« . . . . . . . . . . . . . . Killian und Ikeda: Gemeinsamkeiten und Kontraste . . . . . . . . . . . . . . . Gemeinsamkeiten . . . . . . . . . . . . . Kontraste . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2 2 2 2 3 5 5 5

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6 6 7 8

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9 9 9

2

Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

B. Khanavkar, K. Darwiche Flexible Bronchoskopie . Aufbauelemente . . . . . . Lichtquelle . . . . . . . . . Bildverarbeitung . . . . . . Spezifikationen . . . . . . . Spezialfunktionen . . . . . Zubehör . . . . . . . . . . . Bronchologie-Einheit . . . Starre Bronchoskopie . . Aufbauelemente . . . . . . Bildverarbeitung . . . . . . Bronchoskoptypen . . . . Beatmungsanschlüsse . . Zubehör . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . .

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12 12 15 16 16 17 22 26 27 27 27 28 29 29 30

Standardverfahren – Empfehlungen . . . . . .

31

B. Khanavkar, K. Darwiche Für alle thorakalen Endoskopien relevante Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufklärung – Einverständniserklärung . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokarditisprophylaxe . . . . . . . . . . . . . Qualitätskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . Probenverarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . Flexible Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . .

33 33 33 33 35 35 37 37

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2 3.2.1

3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8

4 . . . . . . . . . . . . . . .

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4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

5

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.2 5.2.1 5.2.2

Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungsablauf . . . . . . . . . . . . Methoden der Probengewinnung . . . . . Bildgebung während der Bronchoskopie Nachbereitung des Patienten . . . . . . . . Starre Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intubationsverfahren . . . . . . . . . . . . . Instrumentierung . . . . . . . . . . . . . . . Interventionelle Verfahren . . . . . . . . . Debridement/Dilatation . . . . . . . . . . . Laserkoagulation . . . . . . . . . . . . . . . Argon-Plasma-Koagulation . . . . . . . . . Elektrische Hochfrequenztherapie . . . . Kryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photodynamische Therapie . . . . . . . . . Brachytherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Stent-Implantation . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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39 39 40 41 42 47 55 60 60 60 62 64 65 65 66 67 69 71 72 73 75 85

Pflege und Hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

S. Ewig Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . Aufbewahrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einmalmaterialien versus Wiederaufbereitung Vermeidbare Schäden . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88 88 89 89 90 90 90

Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

B. Khanavkar, S. Ewig, K. Darwiche, E. Hecker, J. Volmerig, M. Bollow Diagnostische Bronchoskopie . . . . . . . . Tumordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderfall Frühkarzinom . . . . . . . . . . . . Bronchoskopische Erregerdiagnostik bei bronchopulmonalen Infektionen . . . . . Bronchoskopische Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . Hämoptysen ohne radiologisches Substrat . Chronischer Husten . . . . . . . . . . . . . . . . Vocal cord dysfunction (VCD-Syndrom) . . . Therapeutische Bronchoskopie . . . . . . . . Atemwegsmanagement . . . . . . . . . . . . . Bronchiallavage . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

. . . 93 . . . 93 . . . 107 . . . 113 . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

124 134 134 135 135 135 143

VIII

Inhaltsverzeichnis

5.2.3 5.2.4 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.3.6 5.3.7 5.3.8

6

6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5

Fremdkörperextraktion . . . . . . . . . . . . . . . Spezialfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchoskopische Lungenvolumenresektion Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion . . . . . . . . . . . . . Ein- und Ausschlusskriterien der BLVR . . . . . . Klinisch-technische Evaluation . . . . . . . . . . . Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventilimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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144 145 150 150

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151 152 152 152 152 153 153 154

7 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3

Sicherung und Seitentrennung der Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

7.3.4

K. Wiedemann Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luftwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atemhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesichtsmasken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supraglottische Luftwege . . . . . . . . . . . . . . Endotracheale Luftwege . . . . . . . . . . . . . . . Infraglottische Luftwege . . . . . . . . . . . . . . . Endoskope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laryngoskope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fiberoptische Bronchoskope . . . . . . . . . . . . Hilfsmittel zur Handhabung des schwierigen Atemweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luftwegsadapter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intubationshilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der schwierige Atemweg . . . . . . . . . . . . . . Definition des schwierigen Atemweges . . . . . Hinweise auf den schwierigen Atemweg . . . . Handhabung des erwartet schwierigen Atemweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handhabung des unerwartet schwierigen Atemweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitentrennung der Atemwege . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitentrennung der Atemwege bei schwieriger Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathophysiologische Gesichtspunkte . . . . . . Risiko der Hypoxämie . . . . . . . . . . . . . . . . Maßnahmen zu Sicherung der Oxygenierung . Ein-Lungen-Ventilation und vidioassistierte Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.3.5 . . . . . . . . . .

159 159 159 161 162 168 170 171 171 172

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173 173 173 174 174 175

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179 180 180 181

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187 190 190 190 190 191

. 192 . 192

7.3.6 7.3.7 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5

8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.3 8.3.1 8.3.2 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.5 8.6 8.7 8.7.1

Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie . . . . . 195 E. Hecker, M. Oggiano Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostische Bronchoskopie . . . . . . . . . . . Präoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frühpostoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spätpostoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Bronchoskopie . . . . . . . . . . . Sekretabsaugung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnose von Bronchusstumpfund Anastomoseninsuffizienzen . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei Stumpfinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei Anastomoseninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei postoperativen Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei bronchopleuralen Parenchymfisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei endobronchialen Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dilatationstracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . Vorteile der Dilatationstracheotomie . . . . . . . . Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . Technik der perkutanen Dilatationstracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 196 196 197 198 198 201 201 201 202 203 204 204 205 205 205 206 206 206 207 208

Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 B. Khanavkar Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verhalten im Fall einer schweren Blutung . . . Blutstillung mittels starrer Technik . . . . . . . . Nichtbronchoskopische Methoden zur Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekte der unteren Atemwege . . . . . . . . . . Nosokomiale Infektionen . . . . . . . . . . . . . Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Präventive Maßnahmen während und nach der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Management des iatrogenen Pneumothorax . Aufklärung und Dokumentation . . . . . . . . . Dyspnoe/Entsättigung . . . . . . . . . . . . . . Laryngospasmus, schwer zu untersuchende Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apparative Komplikationen . . . . . . . . . . . Beschädigung der Instrumente . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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210 210 211 212

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212 212 213 213 214

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214 215 215 216

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216 217 217 220

IX Inhaltsverzeichnis

9

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4 9.6 9.7

10 10.1 10.1.1 10.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6 10.4 10.4.1 10.4.2 10.5 10.5.1 10.5.2 10.5.3 10.5.4 10.5.5 10.5.6 10.6 10.6.1

Weiterbildung mit Betonung der pädiatrischen Bronchoskopie . . . . . . . . 221 J.A. Nakhosteen Notwendigkeit von Übungen am Phantom . . Welches Phantom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anfänger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fortgeschrittene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pädiatrische Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . Flexible Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . Notwendigkeit der starren Technik . . . . . . . . Starre Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . Fremdkörperaspiration . . . . . . . . . . . . . . . . Intubation eines ET-Tubus unter Führung eines flexiblen Bronchoskops . . . . . . . . . . . Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Qualitätssicherung in der Bronchoskopie: Kommentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

222 222 222 223 224 224 224 224 224

10.8.1 10.8.2 10.8.3 10.9

. 224 10.9.1 . 226

Internistische Thorakoskopie . . . . . . . . . . . 227 A. Scherff Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historie der Thorakoskopie und neuere Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleuraergussdiagnostik . . . . . . . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese und klinische Untersuchung . . Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . Punktatanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnose Transsudat – Exsudat Diagnose des malignen Pleuraergusses . . Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standardverfahren . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Vorbereitung . . . . . . . . . . . Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . Lokalanästhesie und Analgosedierung . . . Allgemeinanästhesie . . . . . . . . . . . . . . Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . Raumbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zugang und Pneumothoraxanlage . . . . .

10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.6.5 10.6.6 10.6.7 10.7 10.8

10.9.2 10.9.3

Endoskopische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . Biopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleurodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drainageanlage außerhalb von Thorakoskopien Postoperatives Management . . . . . . . . . . . . . Alternative: getunnelter Pleurakatheter . . . . . Sonderfall: komplizierter parapneumonischer Erguss/Pleuraempyem . . . . . . . . . . . . . . . . Definition und Klassifizierung . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abgrenzung internistische/chirurgische Thorakoskopie sowie Kontraindikationen und Komplikationen der Thorakoskopie . . . . . Abgrenzung internistische/chirurgische Thorakoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen der Thorakoskopie . . . . . . . Komplikationen der Thorakoskopie . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245 247 248 250 251 251 254 255 255 256 257

259 259 260 260 260

. . . . 229

11 . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

229 230 231 231 231 232 232 233 234

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

235 235 235 236 236 236 237 239 241 243 244 244

11.1 11.1.1 11.1.2 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11 11.12 11.13

Bildatlas der Bronchoskopie und Thorakoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 B. Khanavkar, A. Scherff Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie der Nase und des Rachens . . . . . . Anatomie des Tracheobronchialsystems . . . . Normale Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . Normvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen in den oberen Atemwegen . Akute und chronisch entzündliche Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonstige nicht-maligne Strukturveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumorzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumorbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologische Befunde in der Trachea . . . . Endoskopische Aspekte infektiöser Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seltenere endoskopische Aspekte . . . . . . . Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

262 262 262 265 283 285

. . 288 . . . .

. . . .

291 294 296 314

. . . .

. . . .

317 322 329 344

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

XI

Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. M. Bollow

Prof. Dr. med. J.A. Nakhosteen

Thoraxzentrum Ruhrgebiet Klinik für Radiologie Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

Chefarzt der Klinik für Pneumologie und ärztlicher Direktor a. D. Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergsttr. 26 44791 Bochum

Dr. med. M. Oggiano Dr. med. K. Darwiche Ltd. Oberarzt der Klinik für Interventionelle Pneumologie Ruhrlandklinik Essen Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen gGmbH – Universitätsklinikum– Tüschener Weg 40 45239 Essen

Prof. Dr. med. S. Ewig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Chefarzt der Kliniken für Pneumologie und Infektiologie Evangelisches Krankenhaus Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

Dr. med. Dipl.-Oec. E. Hecker Thoraxzentrum Ruhrgebiet Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie Evangelisches Krankenhaus Herne Hordeler Str. 7–9 44651 Herne

Dr. med. B. Khanavkar Oberärztin für Pneumologie und Innere Medizin an der Klinik für Innere Medizin Altmark-Klinikum Krankenhaus Salzwedel Brunnenstr. 1 29410 Salzwedel

Thoraxzentrum Ruhrgebiet Assistentin der Klinik für Thoraxchirurgie Evangelisches Krankenhaus Herne Hordeler Str. 7–9 44651 Herne

Dr. med. A. Scherff Thoraxzentrum Ruhrgebiet Oberarzt der Klinik für Pneumologie und Infektiologie Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

Dr. med. J. Volmerig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Oberarzt der Klinik für Thoraxchirurgie Evangelisches Krankenhaus Herne Hordeler Str. 7–9 44651 Herne

Prof. Dr. med. K. Wiedemann Panoramastr. 103 69126 Heidelberg

1

1 Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie J.A. Nakhosteen

1.1

Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie – 2

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

Studienzeit – 2 Klinische Weiterbildung – 2 Niederlassung in Mannheim – 2 Berufung nach Freiburg – 3 Die erste Tracheobronchoskopie – 3 Die erste Fremdkörperentfernung – 4 Die Resonanz – 4 Teamarbeit und der Fall Corina – 4 1.1.5 Berufung nach Berlin – 5 1.1.6 Erster Weltkrieg – 5 1.1.7 Abschied – 5

1.2

Shigeto Ikeda und die Entwicklung des flexiblen Bronchoskops

1.2.1 Gestaltende Einflüsse – 6 1.2.2 Eine Idee reift heran – 7 Ikedas erstes Bronchofiberskop – 7 Treffen mit Saccomanno 1972 – 7 Der Siegeszug des Fiberskops – 8 1.2.3 »Never give up« – 8 Erster Weltkongress für Bronchologie (WCB) 1978 und World Association for Bronchology (WAB) – 8 Weiterentwicklungen – 8 Elektronische Bronchoskope – 8

1.3

Killian und Ikeda: Gemeinsamkeiten und Kontraste

1.3.1 Gemeinsamkeiten 1.3.2 Kontraste – 9

–9

–9

–6

2

1

Kapitel 1 · Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie

1.1

Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie

»Ich glaube, ich habe eine wichtige Entdeckung gemacht!«. Als Gustav Killian (1860–1921), Chef der Poliklinik für Oto-Rhinologie der Universitätskliniken Freiburg diesen knappen Satz in sein Notizbuch schrieb, hatten unermüdlicher Fleiß, Ideenreichtum und technischer Verstand, manuelles Geschick und wagemutiges Vorgehen des erst 36-jährigen Professors das Fundament moderner Lungendiagnostik und -therapie geschaffen: den direkten Zugang in das Tracheobronchialsystem. . Tab. 1.1 zeigt die wichtigsten beruflichen Stationen Gustav Kilians.

1.1.1 Studienzeit

Gustav Killian wurde 1860 in Mainz geboren. Nach dem Abitur 1878 begann er das Medizinstudium zunächst in Straßburg, wo er nach 4 Semestern die ärztliche Vorprüfung mit bester Beurteilung absolvierte. Schon damls fiel er durch hervorragende Kenntnisse in der Anatomie auf. Die klinischen Semester verbrachte er in Berlin, Freiburg i. Br. (. Abb. 1.1) und Heidelberg. Dort legte er 1884 das Staatsexamen mit summa cum laude ab.

1.1.2 Klinische Weiterbildung

Killian begann seine klinische Weiterbildung am Städtischen Krankenhaus in Mannheim, musste dann aber ab Oktober 1884 seinen Militärdienst in Freiburg ableisten. In seiner Freizeit hatte er dort Gelegenheit, in dem von Professor Robert Wiedersheim geleiteten anatomischen Institut seinen wissenschaftlichen Neigungen und Interessen nachzugehen. Welchen Einfluss diese Tätigkeit und die

. Abb. 1.1. Killian in seinem letzten Studienjahr als Medizinstudent in Freiburg

Verbindung zu Wiedersheim einmal für ihn haben würden, ahnte er damals noch nicht. 1885 setzte er seine Ausbildung am Bürgerhospital in Frankfurt/Main fort. Die Erwartung, dort als Assistent fest angestellt zu werden, erfüllte sich nicht. Er erschien mit seinen 26 Jahren zu jung und verfügte als »Zugereister« wohl nicht über die notwendigen Beziehungen. 1886 begann er eine oto-laryngologische Weiterbildung bei Fränkel und Hartmann in Berlin, die durch ein gewaltiges Arbeitspensum gekennzeichnet war. In diese Zeit fallen auch seine ersten Erfindungen wie beispielsweise die eines in einen Fächer oder Spazierstock integrierten Hörapparats. Durch Vielseitigkeit, Talent, enormen Fleiß und das Streben nach umfangreichen praktischen Erfahrungen verfügte Killian schon Ende 1886 über genügend allgemein- und fachärztliche Fähigkeiten, die ihn zu einer Niederlassung befähigten.

. Tab. 1.1. Gustav Killian – die wichtigsten Daten zu Leben und Karriere

1.1.3 Niederlassung in Mannheim

02.06.1860

Geboren in Mainz

1878–1884

Medizinstudium

1884–1886

Weiterbildung: Mannheim, Frankfurt, Berlin

17.01.1887

Niederlassung in Mannheim

02.05.1887

Leitung der Poliklinik für Oto-Rhinologie Freiburg

1888

Privatdozent, Chef der Poliklinik Freiburg

1892

Professor, Ordinarius

30.03.1897

Erste Fremdkörperentfernung

01.10.1911

Ordinarius Charité Berlin

24.02.1921

Verstorben

Am 17. Januar 1887 gab er die Eröffnung seiner Praxis in Mannheim bekannt. Sein Können brachte ihm schnell einen weit über die Stadtgrenze hinaus eilenden Ruf ein. Doch ein unerwartetes Ereignis sollte schon bald eine bedeutsame berufliche Veränderung bewirken. Der damalige Leiter der Poliklinik für Oto-Rhinologie der Universitätskliniken Freiburg, Hack, verunglückte 1887 tödlich. Ein Nachfolger wurde dringend gesucht. Auf Befragen nach einem geeigneten Facharzt schlug Prof. Hartmann, inzwischen Chefarzt im Virchow-Krankenhauses Berlin, dem für die Neubesetzung der Vakanz mitverantwortlich Professor Wiedersheim Gustav Killian vor. Wiedersheim erinnerte sich gut an den einstigen außergewöhnlichen Studenten und bat ihn, sich um die Stelle zu bewerben.

3 1.1 · Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie

1.1.4 Berufung nach Freiburg

Killian, der zu diesem Zeitpunkt noch nicht ganze 27 Jahre alt war, wurde unmittelbar nach Einreichen seiner Bewerbungsunterlagen am 2.5.1887 als zunächst provisorischer Leiter der Poliklinik für Rhinolaryngologie eingestellt. Er siedelte am 13.5.1887 nach Freiburg über. 1888 habilitierte sich Killian für Rhinologie und Laryngologie, wurde Privatdozent und trat offiziell die Nachfolge Hacks an. Fünf Jahre später, im Jahre 1892, ernannte ihn die Fakultät im Alter von 32 Jahren zum Ordinarius.

Die erste Tracheobronchoskopie Killian beschäftigte sich seit Jahren mit der Verbesserung laryngologischer Untersuchungen. 1889 hatte er bereits über seine neue Technik zur indirekten Inspektion der schwer einsehbaren hinteren Larynxwand berichtet, eine Technik, die als sog. »Killiansche Stellung« (. Abb. 1.2) weltweit angewandt wurde, als ihn auf der zweiten Versammlung der süddeutschen Laryngologen am 4.6.1895 in Heidelberg ein Vortrag nachhaltig beeindruckte. Der Berliner Internist Kirstein berichtete über seine »Autoskopie des Kehlkopfes und der Luftröhre«. Durch übermäßige Streckung der Mund-Kehlkopf-Achse war er zunächst mit

. Abb. 1.2. Kehlkopfuntersuchung in »Killianscher Stellung«

. Abb. 1.3. Gustav Killian bei einer der ersten »Übungsbronchoskopien« an einem Altersheimbewohner

einem Ösophagoskop versehentlich, dann gezielt statt in den Ösophagus in den Kehlkopf vorgedrungen. Killian erkannte, dass das Verfahren eine verbesserte Untersuchungsmöglichkeit des Larynx darstellen konnte und ließ sich die Methode nochmals vorführen. Da dabei auch die Trachea und die Bifurkation sichtbar wurden, entschloss er sich, diese »direkte Laryngoskopie« systematisch zu überprüfen und weiterzuentwickeln. Zunächst übte Killian an dem freiwilligen Altersheimbewohner, Herrn Rast, der geduldig und unempfindlich war. An Leichen vergewisserte sich Killian, dass ein tieferes Vordringen in die Trachea mit dem starren Rohr ohne Verletzungen möglich war und studierte die Anatomie. In seiner klinischen Arbeit hatte er immer wieder beobachtet, dass bei großen einseitigen Flüssigkeitsansammlungen im Brustraum eine Verdrängung des Lungenflügels samt der Bronchien von der betroffenen Seite in Richtung gesunde Seite erfolgte, eine Verlagerung, die nach Ergussentfernung rückgängig gemacht wurde. Er schloss daraus, dass die Bronchien in ein elastisches Gewebe eingebettet sind. An seiner freiwilligen Versuchsperson gelang es ihm ein zum Bronchoskop umgewandeltes Ösophagoskop durch den Larynx bis in die Trachea vorzuschieben und stellte fest, dass Luftröhre und Bronchialbaum zwischen den elastischen Luftkissen der beiden Lungenflügel keineswegs starr, sondern weitgehend beweglich sind. Dann machte er die entscheidende Beobachtung: Sobald er das eingeführte Rohr nur wenig zur Seite bewegte, konnte er über die Hauptbronchien hinaus auch die Segmentbronchien einsehen. Dieser Einblick in den Bronchialbaum veranlasste ihn zu der anfangs zitierten Notizbucheintragung. Die Tracheobronchos-

1

4

1

Kapitel 1 · Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie

kopie war geboren (»Ueber die directe Bronchoskopie«. MMW, 45:4, 1898). Es war der initiale Schritt zu Gustav Killians Reputation als »Vater der Bronchoskopie«, ein Titel, der ihm noch heute weltweit zugesprochen wird.

Die erste Fremdkörperentfernung Am 30.3.1897 stellte er die Bedeutung seiner Erkenntnis und seines Könnens eindrucksvoll unter Beweis. Ein 63-jähriger Schwarzwaldbauer hatte einen Schweineknochensplitter aspiriert, der im rechten Hauptbronchus in 33,5 cm Tiefe stecken geblieben war. Mit Geduld und Geschick gelang Kilian die Extraktion dieses Splitters, die weltweit erste Fremdkörperentfernung mittels direkter Bronchoskopie. Der erste Bericht darüber wurde von seinem Assistenten Kollofrath veröffentlicht. Killian selbst äußerste sich zunächst sehr zurückhaltend. Erst als er mit gutem Gewissen das Verfahren als allgemein anwendbare Behandlungsmethode empfehlen konnte, berichtete er auf der 6. Versammlung der süddeutschen Laryngologen in Heidelberg am 3.4.1899 an Hand von 3 besonders lehrreichen Fällen von der Problematik, aber auch den enormen Möglichkeiten der Fremdkörperentfernung.

Die Resonanz Sein Vortrag wurde von der Fachwelt mit Begeisterung aufgenommen. Fremdkörper im Bronchialsystem waren in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts eine häufige Todesursache. Nun schien erstmals eine Wende in Diagnostik und Therapie in Sicht. Killian erlangte weltweite Bekanntheit, Patienten von nah und fern wurden ihm zugewiesen und die Freiburger Klinik wurde zum »Mekka der Laryngologen«. Dabei beschränkte sich die Bronchoskopie nicht nur auf die Fremdkörperextraktion, sondern wurde durch die Möglichkeit von Probeexzisionen wichtiger Bestandteil der Diagnostik bronchialer Erkrankungen.

. Abb. 1.4. Das komplette broncho-ösophagoskopische Instrumentarium von Fischer »nach Brünings«. Diese spezielle Ausrüstung wurde von Minnigerot in Freiburg erworben, später an seinen Sohn, den HNO-Ordinarius der Medizinischen Fakultät Essen weitergereicht, der sie schließlich nach seiner Pensionierung dem Autor überreichte

In den folgenden Jahren beschäftigte sich Killian intensiv mit der technischen Perfektionierung der Bronchoskopie und der Entwicklung neuer Instrumente. Ihm zur Seite standen befähigte Ärzte und Techniker, die einen aktiven Beitrag zu Klinik und Forschung leisteten, unter ihnen sein erster Oberarzt, Carl Otto von Eicken, der besonders naturwissenschaftlich und technisch begabte Wilhelm Brünings wie auch der Instrumentenbauer Rudolf Fischer (. Abb. 1.4).

Teamarbeit und der Fall Corina Killian galt als stets freundlicher, ausgeglichener Lehrer und Chef, der trotz seines eigenen überragenden Könnens Wert auf Teamarbeit legte. Das lässt sich am besten am Fall der 7-jährigen Corina demonstrieren: Corina war die Tochter eines Plantagenbesitzers aus Montevideo. Das Mädchen hatte ein Spielzeugpfeifchen aspiriert, das sich mit der Spitze nach kaudal gerichtet bis tief in den rechten Unterlappenbronchus eingekeilt hatte. Killians erster Versuch, das Pfeifchen mit einer Fremdkörperzange zu fassen, gelang nicht, weil das Pfeifchen immer wieder von der Zange abrutschte. Nach einwöchiger Erholungspause für das Kind wiederholte Killian die Bronchoskopie, doch ebenfalls ohne Erfolg. Das Scheitern der Eingriffe bedrückte ihn sehr. Ihm war nur zu bewusst, dass ein Verbleiben des Fremdkörpers die Lunge schädigen und letztendlich den Tod des Mädchens bedeuten würde. Aber Aufgeben war nicht seine Sache. Er lud seine fähigen wie innovativen Mitarbeiter und auch den Instrumentenbauer Fischer in sein Haus, um einen Weg aus der fast hoffnungslosen Lage zu finden. Der Fall wurde auf alle Alternativen hin eingehend diskutiert. Es ergaben sich zwei Möglichkeiten: Ein Tracheostoma würde die Entfernung zum Pfeifchen verkürzen und dadurch das Instrumentieren vereinfachen. Dennoch konnte Killian sich zu dieser Alternative nicht entschließen. Die zweite Möglichkeit, die Killian favorisierte, war die Entwicklung eines mit Luftlöchern versehenen Hohlstabes, der mit einer Vorrichtung von 3 stumpfen Krallen versehen sein musste. Das Pfeifchen sollte von unten her umfasst, festgehalten und herausgezogen werden. Ein von Brünings skizziertes Modell wurde an diesem Abend lange im Kreis der Kollegen diskutiert und modifiziert bis schließlich der Instrumentenbauer Fischer zustimmend sagte, »So geht‘s!« und – bereits mit den Zeichnungen unter dem Arm – hinzufügte: »In längstens 4 Tagen haben Sie das Instrument, Herr Professor!« Das neue Instrument stand schon nach 3 Tagen zur Verfügung. Obgleich das Pfeifchen wiederholt an die Öffnung des Bronchoskoprohres anschlug und hängen blieb, gelang es Killian schließlich, sämtliche Instrumente mit dem Pfeifchen gleichzeitig herauszuziehen. »Es waren dramatische Augenblicke, und wir atmeten alle wie erlöst auf, als das Pfeifchen am Ende des Tubus auftauchte!«, schilderte Killian das erfolgreiche Ende der Prozedur. – Das Entfernen

5 1.1 · Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie

des gesamten Instrumentariums samt distal fest gehaltenem Fremdkörper gehört mittlerweile zur Routine der Extraktion größerer Objekte.

1.1.5 Berufung nach Berlin

Das Jahr 1911 brachte für Killian eine wichtige Wende. Der inzwischen 75-jährige Leiter der laryngologischen Klinik in der Charité, Bernhardt Fränkel, trat in den Ruhestand. Am 29.5.1911 teilte Fränkel Killian mit, dass er ihn, den damals bekanntesten Spezialisten in seinem Fach, als seinen Nachfolger vorschlug. War auch der prestigeträchtige Aufstieg in die medizinische Fakultät der Berliner Universität verlockend, bedeutete er doch für Killian den schweren Abschied aus Freiburg. Killians Berufung nach Berlin erfolgte nicht ohne Hindernisse. Insbesondere versuchte sie der Leiter der Ohrenklinik mit Hilfe seiner engen Verbindung zu Hof-, Militärund Regierungskreisen zu verhindern. Er befürchtete auch für Berlin eine Entwicklung wie in Rostock, wo 1899 mit dem ersten Lehrstuhl für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde die verwandten Fächer in einer Klinik zusammengefasst worden waren. Die opponierenden Machenschaften schlugen jedoch fehl. Das Ministerium entschied zugunsten Killians, der den Rückhalt der medizinischen Fakultät wie auch der führenden Laryngologen Deutschlands hatte. Am 1.10.1911 übernahm Killian den Lehrstuhl für RhinoLaryngologie in Berlin. In seinem neuen Wirkungskreis fasste Killian schnell Fuß und arbeitete nahtlos weiter an der Verbesserung seiner in Freiburg entwickelten endoskopischen Verfahren. Es folgte die Schwebelaryngoskopie, die durch Killians Assistenten Seiffert zur »Seiffertschen Stützautoskopie« und später durch Kleinsasser zur Mikrolaryngoskopie perfektioniert wurde. Die von der Killianschen Klinik in Berlin ausgehenden Anregungen und Neuerungen in bronchologischen Techniken und HNO-Operationsverfahren wurden weltweit von Fachkliniken aufgenommen.

Im Mai 1918 folgte Killian einer Einladung führender schwedischer Laryngologen, um in Stockholm und Uppsala Vorträge über seine Arbeit und den Stand der Bronchoskopie zu halten. Dabei wurde ihm bewusst, wie viele auch schwedische Ärzte schon bei ihm in Freiburg gelernt hatten und welche große Anerkennung er überall genoss. Auf dieser Reise erhielt Killian aber auch selbst wertvolle wissenschaftliche Anregungen. Bei einer Besichtigung des Röntgen- und Radiuminstitutes von Arthur Forselles erfuhr er von den Erfolgen der Radiumimplantation, einem Vorläufer der heutigen Brachytherapie, bei bösartigen Geschwülsten der Halsorgane. Innerlich gestärkt und mit optimistischer Entschlossenheit kehrte Killian nach Berlin zurück. Doch die Angst um seinen sich im Krieg befindenden älteren Sohn, die zunehmenden Entbehrungen und Nöte der Bevölkerung und die zu erwartenden Folgen eines verloren gehenden Krieges bedrückten ihn sehr.

1.1.7 Abschied

Noch im Sommer 1920 war Killian voller Tatendrang (. Abb. 1.5), als sich auffallende Ermüdungserscheinungen einstellten und er unter zunehmenden Druckgefühlen im Bauch litt, so dass schließlich eine Laparotomie vorgenommen werden musste. Dabei wurde ein weit fortgeschrittenes, metastasierendes Dickdarmkarzinom festgestellt. Angesichts dieser Diagnose nahm Gustav Killian von seiner Familie und allen seinen Assistenten Abschied. Er verstarb am 24.2.1921.

1.1.6 Erster Weltkrieg

Der erste Weltkrieg hemmte wissenschaftliche Arbeit und veränderte klinische Tätigkeit. Immer mehr Ärzte mussten immer schneller ausgebildet werden, um in Lazaretten und bei den Truppen zur Verfügung zu stehen. Eine reduzierte Ärzteschaft in Killians Klinik übernahm zunehmend die langwierige Behandlung von Verwundeten mit schweren Hals- und Kehlkopfdurchschüssen. Der Krieg sparte auch die Familie Killian nicht aus. Der zweite Sohn Peter stürzte 1918 als Fliegeroffizier ab und verstarb an einer eitrigen Hirnhautentzündung infolge eines Schädelbruchs, die der Vater selbst noch durch eine Operation vergeblich zu beherrschen versuchte.

. Abb. 1.5. Handzeichnung von Killian Anfang Januar 1921. Kurz hiernach setzten seine abdominellen Symptome ein

1

6

1

Kapitel 1 · Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie

1.2

Shigeto Ikeda und die Entwicklung des flexiblen Bronchoskops

. Tab. 1.2. Shigeto Ikeda – die wichtigsten Daten zu Leben und Karriere

Als Thoraxchirurg hatte Shigeto Ikeda (1925–2001; . Abb. 1.6) schon früh die Einschränkungen des starren Bronchoskops bei der Diagnose peripherer Lungentumoren erkannt. Sein so einfacher wie genialer Einfall war, dass sich das Endoskop der tracheobronchialen Anatomie anpassen sollte, statt – wie beim starren Endoskop – die Anatomie dem Instrument. Damit setzte er 70 Jahre nach Killians Durchbruch einen neuen Meilenstein in der Bronchoskopie. . Tab. 1.2 zeigt die wichtigsten beruflichen Stationen Shigeto Ikedas.

01.07.1825

Geboren in Tokio, Japan

1944–1952

Medizinstudium

1952–1962

Assistenzarzt, Thoraxchirurgie, Keio Univ.-Klin.

18.02.1960

Promotion

1962–1964

Radiologische Klinik, National Cancer Center Hospital (NCCH)

1964–1977

Leiter, Sektion Broncho-Ösophagologie, NCCH

1965

Erste Spezifikationen für ein flexibles Bronchoskop

15.08.1967

Erste europäische FB Demonstration, Kopenhagen, 9th World Congress of Chest Disease

1.2.1 Gestaltende Einflüsse

1977–1991

Vorstand, Abteilung für Endoskopie, NCCH

1978

1. Weltkongress für Bronchologie World Association for Bronchology

25.12.2001

Verstorben

Eine schwere Erkrankung in jungen Jahren beeinflusste maßgeblich den beruflichen Werdegang des am 1.7.1925 in Tokio, Japan, geborenen Shigeto Ikeda. Als im Juni 1948 ein schweres Erdbeben die Präfektur Fukui erschütterte, befand sich Ikeda im zweiten Jahr seines Medizinstudiums an der Keio Universität in Tokio. Der junge Student meldete sich sofort als freiwilliger Helfer. Ein von ihm und dem ihn begleitenden Arzt Dr. Iga aufgebautes Zelt diente als Feldlazarett und Schlafquartier. In dieser nasskalten Unterkunft schliefen neben Ikeda auch Tuberkulosekranke. Noch in

. Abb. 1.6. Shigeto Ikeda (1925–2001)

Fukui entwickelte der knapp 23-Jährige eine linksseitige spezifische Pleuritis, für die in dieser Zeit keine medikamentöse Behandlung zur Verfügung stand, da Streptomycin nur durch die US-Truppen zu unerschwinglichen Preisen erhältlich war. Dennoch erholte sich Ikeda von der Krankheit, die ihn allerdings 2 Jahre des Studiums kostete. In dieser Zeit reifte sein Entschluss, sich intensiv mit der Therapie der Tuberkulose zu beschäftigen. 1952 begann er seine klinische Ausbildung auf der Tuberkulosestation der Keio-Universitätskliniken, wo er eine Röntgenaufnahme seiner Lunge anfertigte. Seine Erkrankung hatte im linken Lungenoberfeld einen Rundherd und eine dicke Schwarte zurück gelassen. Nach Abwägung möglicher Behandlungsalternativen, entschloss sich der behandelnde Chirurg zur damals üblichen Resektion von 3 Rippen, die aber die gewünschte Pneumolyse nicht herbeiführte. Daraufhin wurde eine Lungenteilresektion vorgenommen. Als Ikeda aus der Narkose aufwachte, berichtete ihm sein Bettnachbar, dass er erst der zweite Patient war, bei dem dieser Eingriff durchgeführt worden war und dass der erste Patient einige Tage nach der Operation verstorben war. Nach seiner Approbation 1953 trat Ikeda eine Assistenzstelle in der Thoraxchirurgie an. Doch die Krankheit, die ihm fast das Leben gekostet hatte, ließ ihn nicht los. Er betreute weiterhin die Tuberkulosestation und beschäftigte sich intensiv mit bildgebenden und bronchologischen Untersuchungsverfahren. Die Vielzahl von Durchleuchtungsuntersuchungen bei nicht ausreichendem Strahlenschutz führte bei ihm 1955 zu einer lebensbedrohlichen Strahlenkrankheit mit schwerer Hepatitis. Nach seiner Genesung folgte eine äußerst arbeitsintensive, produktive Phase in relativer Gesundheit. 1962 wech-

7 1.2 · Shigeto Ikeda und die Entwicklung des flexiblen Bronchoskops

selte Ikeda an das National Cancer Center Hospital (NCCH), wo er sich in den Folgejahren eingehend mit bronchologischen Studien beschäftigte und zunehmendes Interesse an der Frühdiagnose des Lungenkrebses entwickelte.

1.2.2 Eine Idee reift heran

Trotz Anwendung immer dünnerer, starrer Geräte erkannte Ikeda die Unzulänglichkeit dieser Instrumente für Diagnose und Therapie peripherer Läsionen. 1964 reifte in ihm die revolutionäre Idee eines »flexiblen« Bronchoskops.

Ikedas erstes Bronchofiberskop Bis zum Frühling 1965 entwarf Ikeda eine Liste von technischen Voraussetzungen für die Konstruktion eines solchen Instruments und übergab sie gleichzeitig den Firmen Machida Endoscopes (später üernommen von Asahi-Pentax) und Olympus Optical Company (. Tab. 1.3). Ikeda arbeitete besonders eng mit Haruhiko Machida, Inhaber der gleichnamigen Firma, zusammen. Am 23. Juli 1966 wurde ein erster Prototyp des Machida Fiberskops Ikeda übergeben und von ihm am 15. August 1966 auf dem 9. Weltkongress für Lungenkrankheiten in Kopenhagen der Fachwelt vorgestellt, obgleich das Instrument noch nicht vollständig seinen Vorstellungen entsprach. Der Abwinklungsmechanismus für die Spitze war extrem begrenzt und ein Instrumentierkanal fehlte. Nacheinander wurden verbesserte Prototypen konstruiert, von denen schließlich der siebte als Machida One (. Abb. 1.7) 1967 in Produktion gehen konnte. Die Firma Olympus Optical Company entwickelte gleichzeitig verschiedene Prototypen und brachte schließlich 1969 ihr BF One heraus. Aufgrund eines bereits vorhandenen breiten Verkaufs- und Servicenetzes dominierte Olympus bald den Markt. In der Folgezeit hatte Ikeda, wo immer er auftrat, sein Fiberskop dabei. So auch im September 1969, als er an der . Tab. 1.3. Spezifikationsliste Ikedas an Machida und Olympus für das erste Bronchofiberskop 1

Außendurchmesser: 10.000 Fasern

4

Fokuslänge: 5–30 mm

5

Beugung am distalen Ende: 60° auf, 30° ab

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Länge des distalen unbiegsamen Endes: 60 mmHg) – Therapierefraktäre hämorrhagische Diathese – Ausgeprägte, nicht korrigierbare respiratorische Insuffizienz (pO2 unter 55 mmHg und pCO2 über 50 mmHg) 4 Relative Kontraindikationen – Beatmung – Azotämie – Emphysem größeren Ausmaßes

Als Komplikationen im Zusammenhang mit TBB sind der Pneumothorax und die Blutung zu beachten.

Ist die transbronchiale Biopsie als ambulante Untersuchung durchführbar? Zieht man die Gefahren des Pneumothorax und der Blutung in Betracht, so muss man auf jeden Fall eine Beobachtungszeit von 2–4 h nach transbronchialer Biopsie sowie eine Thoraxaufnahme zum Ausschluss eines Pneumothorax verlangen. Die vorsichtige Empfehlung, bei unauffälliger Klinik und normalem Durchleuchtungsbefund auch im ambulanten Bereich auf die Thoraxaufnahme zu verzichten, halten wir nicht für gerechtfertigt. Expertise und Ausrüstung zur Behandlung einer akuten Blutung und eines klinisch signifikanten Pneumothorax müssen am Untersuchungsort oder in unmittelbarer Nähe vorhanden sein. Unter diesen Voraussetzungen ist, zumindest in der Mehrzahl der Fälle, eine transbronchiale Biopsie ambulant durchführbar.

. Abb. 3.22. Schematische Darstellung einer transbronchialen (früher perbronchialen) Punktion mittels flexibler Nadel

logie entwickelte Wang-Nadel lässt sich nach Penetration der Wand über den Mandarin weiter vorschieben. Trotz dieser komplexern Technik ist histologisches Material nicht regelmäßig zu gewinnen. Einzelberichte von erfolgreicher histologischer Charakterisierung submuköser Prozesse in flexibler Technik (bronchoskopische Mediastinalbiopsie) stammen von Untersuchern, die durch eine mittels Nadel erzielten Bronchialwandperforation eine Zange vorschieben konnten, um unter Durchleuchtung im Peribronchialgewebe Probenmaterial zu gewinnen. Dies ist jedoch auf Lokalisationen beschränkt, in denen keine Gefäße verlaufen (Subkarinalregion). Für diese Technik muss eine Nadel größten Kalibers in Kombination mit einer kleinen Zange genutzt werden. Größere Studien zu diesem Thema liegen nicht vor. Generell muss in der Anwendung der TBNA weiterhin Material erwartet werden, das lediglich zytologisch aufgearbeitet werden kann.

Flexible Nadelbiopsie Im internationalen Sprachgebrauch wird diese Methode der Probengewinnung als TBNA (»transbronchial needle aspiration«) beeichnet. Das Funktionsprinzip der flexiblen Nadel in ihren variablen Ausführungen und Größen ist immer gleich: sie kann durch Manipulation am Bedienungsteil aus einer flexiblen Schutzhülle herausgeschoben werden. Moderne Nadeln sind durch eine sehr günstig angeschliffene Spitze mit erheblicher Steigerung der Schneidefähigkeit ausgestattet, damit ist die Perforation sogar gesunder Trachealschleimhaut möglich (. Abb. 3.22). Der Gebrauch der Nadel setzt ebenfalls eine intakte Blutgerinnung voraus. Eine Schnittbildstudie der Thoraxorgane ist für den effektiven Einsatz der TBNA obligat. Die Handhabung der Spezialnadeln im Zusammenhang mit der jüngsten Indikation im Rahmen des Lymphknotenstaging wird im 7 Kap. 3.2.8 abgehandelt. Der Arbeitskanal setzt der Größe der bei der flexiblen Bronchoskopie zum Einsatz kommenden Nadeln eine Obergrenze. Auch mit den größeren 19-G-Nadeln ist der Gewinn zytologischen Materials die Regel. Die speziell für die Histo-

Anwendungstechnik Um die Anwendungstechnik und die Förderung dieser Methode hat sich besonders K.P. Wang verdient gemacht. Schwierig ist die Penetration der Bronchialwand, da Nadel und Bronchoskop gegeneinander und zusätzlich noch im Atemweg beweglich sind und die Kraft, die auf die Nadelspitze übertragen werden soll, in der Verschiebung gegeneinander verloren gehen kann. Zur Überwindung dieses Problems werden verschiedene Techniken vorgeschlagen. Die Stechtechnik (»jabbing«) penetriert die Bronchialwand, indem die Nadel im Arbeitskanal ruckartig vorgeschoben wird. Von der Stoßtechnik (»pushing« oder »piggiback«) wird gesprochen, wenn das Nadelsystem im Bronchoskop fixiert wird und das Bronchoskop mit ausgefahrener Nadel vorgeschoben wird. Bei der Hustentechnik (»coughing«) hält der Untersucher die ausgefahrene Nadel an die zu penetrierende Stelle und bittet den Patienten, die Schleimhaut mittels eines Hustenstoßes ruckartig gegen die Nadel schnellen zu lassen. Wir beschreiben und nutzen eine modifizierte Stechtechnik.

51 3.2 · Flexible Bronchoskopie

Modifizierte Stechtechnik 4 Vor Gebrauch hat sich auch hier die Funktionsprobe bewährt (Nadel raus – Nadel rein) 4 Vorführen des Systems mit noch eingefahrener Nadel und Aufsetzen mit leichtem Druck an der Punktionsstelle, möglichst zwischen 2 Knorpelspangen, die Austrittsstelle der Nadel muss stets im Sichtbereich bleiben, das Bronchoskop sollte so gerade wie möglich ausgerichtet werden (möglichst wenig Kurven in Stoßrichtung) 4 Durchstoßen des Gewebes durch ruckartiges Herausschieben der Nadelspitze vom Assistenten, dabei sollte das Bronchoskop fast in Schleimhautniveau gebracht und vom Assistenzpersonal an der Nasenspitze fixiert werden. Wenn die Nadel nicht versenkt werden kann, ist auch ein Hustenmanöver als Hilfe möglich, Vorschieben der Nadel während des Hustenstoßes 4 Ggf. Entfernen des Mandarins 4 Anschließen des Sogs und Hin- und Herbewegen der Nadel im Gewebe 4 Beendigung der Entnahme durch das Kommando: Sog ab, Nadel rein 4 Zurückziehen der Nadel in die Hülse 4 Entfernung des gesamten Instrumentes aus dem PE-Kanal nach Sichtkontrolle der erfolgreichen Retraktion der Nadel in die Schutzhülle

. Abb. 3.23. Transbronchiale flexible Nadelsaugbiopsie. Kontrolle nach negativem Vorbefund. Diagnose: Aspergillom

kann daher peribronchiales Zellmaterial gewinnen. Die durchleuchtungsgeführte oder sonographische Steuerung muss hierbei zur Hilfe genommen werden (7 Kap. 3.2.8).

Komplikationen Zur Verbesserung der Aussagekraft der TBNA ist die wiederholte Perforation an wechselnden Stellen der Bronchialwand im zu evaluierenden Bereich förderlich. Ein Zugewinn an diagnostischer Trefferquote wurde bis zu 7 solcher Aspirationen beschrieben, unter sonographischer Führung reichen 3 Punktionen. Unter Anwendung des Punktionsbronchoskops ist die akkurate Position der Nadelspitze im Zielgebiet dokumentierbar (. Abb. 5.24), auch ist mit dieser Methode ist die Treffsicherheit steigerbar (7 Kap. 3.2.8). Eine ideale Ergänzung der TBNA in jedem Modus stellt ROSE (7 Kap. 3.1.5) dar. Kann der Pathologe bereits während der Untersuchung das geförderte Zellmaterial sichten, ist der Gewinn aussagekräftigen Materials unabhängig von der Anzahl der Aspirationen sichergestellt.

Peripherer Einsatz Der Einsatz der flexiblen Nadel zur Probengewinnung aus peripheren Prozessen ist grundsätzlich, wie auch bei der Zange, möglich (. Abb. 3.23). Die Komplikationsrate ist im Vergleich zur TBB geringer, allerdings ist auch seltener aussagekräftiges Material zu gewinnen. Angewendet werden kann die Nadel in Fällen, bei denen der pathologische Prozess intrapulmonal, aber extraluminal liegt (Hinweis: die Zange passiert die Läsion ohne Stopp). Die Nadel ist sehr geeignet zu Wandperforation in kleinen Bronchien und

Die Komplikationsrate der TBNA ist erstaunlich gering. Selbst die Punktion eines größeren Gefäßes führt über moderaten Blutaustritt ins Bronchiallumen hinaus zu keinen Problemen. Ein Mediastinalemphysem ist theoretisch möglich, wird in praxi jedoch kaum beobachtet. Die Pneumothoraxgefahr durch Nadelgebrauch im zentral einsehbaren Bereich ist für Segment- oder Subsegmentbronchien zu berücksichtigen, hier ist Vorsicht mit sehr scharf geschliffenen Nadeln ohne Schulter an der Schutzhülle geboten, da die Nadel unbeabsichtigt sehr weit nach peribronchial bis in die Alveolen vordringen kann. Theoretisch ist die Möglichkeit einer Bronchialwandverletzung dort gegeben, wo ein destruierender Prozess bereits zu einer Desintegration der Wandstrukturen geführt hat. Wesentlich häufiger als Patientenschäden treten durch Nadeln verursachte Defekte an Bronchoskopen auf. Die typische Situation der im Arbeitskanal ausgefahrenen Nadel bewirkt eine Schlitzung der Innenverkleidung. So dringt Flüssigkeit in das Geräteinnere ein, in Folge entstehen hohe Reparaturkosten oder sogar die Notwendigkeit eines Geräteersatzes. Verschiedene Vorkehrungen sollten im Gebrauch der Nadel für das Team Routine werden. Es bedarf einer sehr klaren Kommunikation zwischen Untersucher und Assistent, wann die Nadel aus der Schutzhülle ein- und ausgefahren wird. Der Untersucher selbst muss stets die Instrumentenspitze im Sichtfeld halten und vor Rückzug des

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Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Gerätes in den Arbeitskanal sicherstellen, dass die Nadel in die Schutzhülle zurückgezogen ist. Bei akzidentellem Rückzug der ausgefahrenen Nadel in den Arbeitskanal kann Schaden vermieden werden durch das sofortige Kommando: Nadel rein. Anschließend sollte das Instrument vollständig aus dem Arbeitskanal entfernt werden. Eien Vorwärtsbewegung ohne sicher eingefahrene Nadel muss unbedingt vermieden werden. Es kann selten vorkommen, dass die Nadel sich gegen die Schutzhülse verkantet und nicht mehr eingefahren werden kann. In diesem Fall ist zur Extubation des Bronchoskops mit ausgefahrener Nadelspitze zu raten. Dies sollte in einer ununterbrochenen vorsichtigen Rückzugsbewegung bei ruhigem Patienten geschehen, um Verletzungen durch die ausgefahrene Nadel zu vermeiden.

Zytologiebürste Zur Anwendung der geschützten Bürste in der mikrobiologischen Diagnostik (PSB, »protected specimen brush«) wird auf 7 Kap. 5.1.3 verwiesen. Die Möglichkeit, oberflächliches Zellmaterial für einen Ausstrich zu gewinnen, ist mit der Zytologiebürste gegeben. Das so gewonnene Material kann in der Diagnostik von Karzinomvorstufen des Oberflächenepithels benutzt werden. Größere Areale als mit der Zange erfassbar können auf dem Bürstenausstrich repräsentiert sein. Dieser Entnahmetechnik bieten nur exophytische oder oberflächliche Schleimhautläsionen geeignetes Material, tiefere Wandstrukturen lassen sich auf diese Weise nicht erfassen. Ihr Haupteinsatzgebiet ist die Probengewinnung, wenn eine hämorrhagische Diathese eine Zangenbiopsie nicht zulässt oder eine stark vaskularisierte Struktur eine Zangenbiopsie sehr risikoreich erscheinen lässt. Bürsten zur Zytologiegewinnung befinden sich in einer Schutzhülle, so dass keine Kontamination mit im Arbeitskanal befindlichem Material erfolgen kann. Der Bürstenkopf wird nur in Apposition zur fraglichen Schleimhautoberfläche aus- und wieder eingefahren. Vorgehen. Der Katheter wird durch den Arbeitskanal vorgeführt, bis die Spitze sichtbar wird. Die im Bronchiallumen ausgefahrene Bürste führt das Bronchoskop durch Abwinklung an die Schleimhautoberfläche heran. Ist der Kontakt hergestellt, wird das Instrument wenige mm hin und herbewegt, dabei auch gedreht, so dass alle Borsten einen Abrieb der Schleimhautoberfläche transportieren können. Ist die Bürste rundum mit Material versehen, wird sie in die Schutzhülle zurückgezogen, aus dem Arbeitskanal entfernt und auf Objektträger ausgestrichen (. Abb. 3.24). Reicht das Material nicht für eine ausreichende Anzahl von Ausstrichen, kann auch ein mehrfacher endobronchialer Einsatz an der gleichen Lokalisation erfolgen. Für eine zweite Lokalisation ist eine neue Bürste zu verwenden. Beachtet werden muss: auch der Bürstenabstrich an einem brüchigen exophytischen Tumor kann bei funktionell eingeschränkten Patienten mit herabgesetzter Blutge-

. Abb. 3.24. Bürstenausstrich zur zytologischen Analyse. Die Bürste wird auf dem Objektträger abgerollt

rinnung trotz vorsichtiger Handhabung zur Blutung führen (Hustenstoß bei Berührung der Oberfläche). Im Zweifelsfall sollte auf eine einfache Spülung zur Zytologie zurückgegriffen werden. Komplikationen. Der Einsatz der Bürste für periphere Lä-

sionen ist unüblich und mit konstruktionsbedingten Komplikationen behaftet (der Borstenteil wird unwillkürlich abgewickelt und dann gerade gebogen, wodurch sich das Zwischenstück Borste-Führungsdraht abschwächt, es kann anschließend abbrechen).

Katheter Ein relativ steifer, und großluminger Katheter der Firma Rüsch mit Röntgenkontrasteigenschaft wird nicht mehr produziert. Ersatzweise stehen Katheter mit röntgendichter Spitze zur Verfügung oder weiche Katheter ohne Kontrasteigenschaften als Hülle für Endosonographiesonden. Der Katheter ist ein Instrument für den Einsatz im Bereich der diagnostischen Klärung peripherer Herde oder Infiltrate (Segmentsondierung) und liefert zytologisch oder mikrobiologisch aufzuarbeitendes Material. Vorgehen. Nach vorheriger Prüfung der Durchgängigkeit führt man den Katheter durch den Instrumentierkanal bis in die Region des Interesses. Am proximalen Ende schließt man einen mit der Saugpumpe verbunden Sekretfänger an. Unter Sog wird die Katheterspitze kräftig hin und her bewegt, so dass durch die Traumatisierung mehr Zellen abgelöst werden. Nach Katheterentfernung taucht man seine Spitze zum Erhalt zytologisch auswertbarer Präparate in 50%-ige Äthylalkohollösung und saugt diese Lösung mit dem im Katheter enthaltenen Material in den Sekretfänger. Das Entnahmematerial kann dann im Sekretfänger dem Zytologen zugestellt werden. Für mikrobiologisch weiter-

53 3.2 · Flexible Bronchoskopie

zuverarbeitende Proben wird sterile Kochsalzlösung zum Ausspülen des Katheters auf gleiche Weise benutzt. Eine Alternative bzw. Ergänzung zu der beschriebenen »Trockenkatheterung« ist die »nasse« Katheterung. Hierbei wird nach Erreichen des peripheren Herdes 10 ml physiologische Kochsalzlösung durch den Katheter gespritzt und erst dann Material abgesaugt. Indikationen. Die Katheterung sollte man immer bei Patienten vorziehen, die höhere Risiken für Blutungen oder einen Pneumothorax aufweisen, nämlich Emphysematiker, azotämische Patienten oder solche mit hohem pulmonalarteriellen Druck. Komplikationen. Auch für die Katheterung ist sehr selten

das Entstehen therapiebedürftiger Pneumothoraces dokumentiert. Signifikante Blutungen können bei Patienten mit eingeschränkten Gerinnungswerten auch entstehen. Einen Vergleich zwischen der Ergiebigkeit einer Katheterung mit einer gezielten bronchialen Absaugung gibt es nicht. Bezüglich mikrobiologischer Ergebnisse ist kaum ein Unterschied vorstellbar. Wird ein Tumor von einer Katheterspitze erreicht, ist die zytologische Diagnose aus diesem nah am Tumor gewonnenen Material wahrscheinlicher als aus der Spülflüssigkeit.

Bronchoalveoläre Lavage Die Fiberbronchoskopie wird in üblicher Weise eingeleitet. Eine optimale lokale Anästhesie soll den Hustenreiz möglichst unterdrücken, um Flüssigkeitsverluste und eine Verunreinigung der Lavageflüssigkeit durch Blut und Flimmerepithelien zu vermeiden. Die Rückgewinnung der Spülflüssigkeit von Mittellappen oder Lingulabronchien aus am ergiebigsten. Deswegen sollte bei diffusen Lungenveränderungen die bronchoalveoläre Lavage (BAL) an diesen Lappen durchgeführt werden. Muss dagegen ein umschriebener Befund abgeklärt werden, sollte vorzugsweise der befallene Lappen gespült werden. Das zu lavagierende Segment wird in diesem Fall aufgrund der Lokalisation des Prozesses in Röntgenstudien bestimmt. Vorgehen. Nach gründlicher Lokalanästhesie und Inspektion des Bronchialsystems wird das distale Bronchoskopende so tief wie möglich in den gewählten Segmentbronchus bis zur Lumenokklusion (»wedge position«) eingeführt. Das Absaugventil wird geöffnet, hierdurch werden zum Beispiel 6x20 ml (Mindestmenge, Höchstmenge 200 ml) physiologische, angewärmte (30°C) ungepufferte, sterile, physiologische Kochsalzlösung instilliert und anschließend mit sanftem Sog in die Spritze zurückaspiriert (. Abb. 3.25). Ein zu hoher Sog führt zu einem Kollaps des entsprechenden Segments und der Tamponade mit Flüssigkeitsretention und -verlust. Für das instillierte Volumen bzw. die Aufteilung in Aliquots gibt es keine verbindlichen Maßgaben.

. Abb. 3.25. Endoskopisches Bild bei der Gewinnung einer BAL. Aussagekräftiges Material kann erwartet werden, denn das Aspirat ist mit Luftblasen aus der Peripherie durchsetzt

Die erste rückaspirierte Fraktion wird verworfen, weil sie das bronchiale und nicht das alveoläre Kompartiment wiederspiegelt. Da Glasbehälter oder Glasspritzen durch Oberflächenhaftung unkontrollierte Zellverluste bewirken, dürfen nur silikonisierte Gefäße oder Kunststoffbehälter für das Sammeln von BAL-Flüssigkeit Anwendung finden. Die Menge der rückgewonnenen Flüssigkeit wird notiert. Das Zielvolumen beträgt 50 ml, aber auch geringere Rückflussmengen können eine diagnostische Aussage erbringen und lohnen daher die Aufarbeitung. Die Flüssigkeit wird durch eine sterile Kompresse gefiltert (. Abb. 3.26) und nach Angabe des Untersuchers zur zytologischen und mikrobiologischen Analyse aufgeteilt.

. Abb. 3.26. Vor der Weiterverarbeitung wird die rückgewonnene BAL-Flüssigkeit durch eine sterile Kompresse gefiltert

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Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Hypoxämie ist am höchsten bei Patienten mit Pneumonie. Sie kann bis zu 20 mmHg betragen und länger als 24 h anhalten. Inwieweit daraus klinisch relevante Komplikationen erwachsen können, ist bislang ungeklärt. Die Hypoxämie muss generell durch Erhöhung des FiO2 korrigiert werden.

Bronchialspülung

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. Abb. 3.27. Sarkoidose mit bihilärer Lymphadenopathie. Nach BAL im Bereich des Mittellappens ist ein diskretes Infiltrat sichtbar

Komplikationen. Schwerwiegende Komplikationen im di-

rekten Zusammenhang mit einer BAL wurden bisher nicht mitgeteilt. Leichtere Komplikationen sind: Husten und Bronchospasmen bei Patienten mit bronchialer Hyperreagibilität sowie erhöhte Temperaturen innerhalb der ersten 24 h nach BAL. In einer radiologischen Studie konnte eine homogene Verschattung im lavierten Bereich nachgewiesen werden, die in positiver Korrelation zur retinierten Flüssigkeit stand (. Abb. 3.27). Dieses Infiltrat klingt binnen 24 h ohne weitere Therapie ab und ist nicht behandlungsbedürftig. Bei intubierten Patienten kann ein signifikanter Temperaturanstieg, ein Abfall des arteriellen Mitteldrucks sowie ein Abfall des pO2 beobachtet werden. Das Risiko einer

Die Entnahme von Bronchialsekret durch den Arbeitskanal kann verschiedenen Zwecken dienen. Im Rahmen der Diagnostik wird dieses Material zur zytologischen Analyse verwandt. Mikrobiologische Untersuchungen erfolgen besser am Nativsekret. Spülungen können im gleichen Arbeitsgang auch einen therapeutischen Zweck erfüllen, wenn zähes, die zentralen Atemwege verlegendes Sekret entfernt werden soll. Eine Bronchialspülung hat keine Komplikationen über die der Bronchoskopie selbst hinaus. Es ist das am wenigsten invasive diagnostische Verfahren und kann auch bei schwer beeinträchtigten Patienten eingesetzt werden. Eine hämorrhagische Diathese ist keine Kontraindikation abgesehen natürlich von den generellen Kontraindikationen für eine Bronchoskopie. Die Besonderheiten der Sekretgewinnung für die Mikrobiologie werden in 7 Kap. 5.1.3 erläutert. Vorgehen. Ist reichlich Sekret in den Bronchien vorhanden,

reicht die einfache Absaugtechnik durch den Arbeitskanal in eine am Absaugstutzen befestigte Sekretfalle, die ihrerseits mit dem mechanischen Absauger verbunden ist. Andernfalls kann zur Gewinnung zytologischen Materials sterile physiologische Kochsalzlösung instilliert und anschließend mit dem vorhandenen Sekret wieder in die Sekretfalle abgesaugt werden. Ein prüfender Blick in das Probenröhrchen ist sinnvoll, um sich vom Vorhandensein auch der Gel-Phase des Bronchialsekretes zu überzeugen. Der

. Abb. 3.28. Impaktierter Sekretpfropf im Segment 8 und 9 des linken Unterlappens als Ursache einer Atelektase postoperativ

55 3.2 · Flexible Bronchoskopie

aus dem Rachen in die zentralen Bronchien aspirierte Speichel alleine stellt keine ausreichend Probe dar. Ist die zytologische Auswertung des Materials erwünscht, wird die Flüssigkeit entweder frisch in das zuständige Labor transferiert oder aber mit einer Konservierungslösung versetzt. Mikrobiologische Untersuchungen werden am Nativmaterial so bald als möglich empfohlen. Sekretpfröpfe. Gelegentlich stößt der Untersucher auf Bron-

chiallumina obturierende Sekretpfröpfe (. Abb. 3.28). Das Krankheitsbild der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose zeichnet sich durch diesen Befund aus. Der Nachweis von Aspergillen im Pfropf ist in diesem Fall pathognomonisch. Eine einfache Spülung reicht meist nicht aus, um solche Pfröpfe zu mobilisieren. Zangen bietet der Schleim nicht genügend Widerstand. Es wird empfohlen, Spülflüssigkeit am zentralen Pfropf vorbei in die Peripherie zu instillieren. Bewährt hat sich als Hilfsmittel das stark nach Schwefelwasserstoff riechende Mesna (füher Mistabroncho®, heute als Uromitexan® erhältlich), das nach kurzer Einwirkzeit eine Verflüssigung des Sekrets bewirken kann. Anschließend wird ein so langer Anteil des Sekretpfropfes wie eben möglich in den Arbeitskanal gesogen und unter Fortsetzung maximaler Sogkraft das Bronchoskop sehr langsam retrahiert. So gelingt es meist, den in mehreren Subsegmentbronchien wurzelnden Pfropf zu lösen. In sehr hartnäckigen Fällen kann hier auch die Kryotherapiesonde hilfreich sein. Der um die Sonde festgefrorene Anteil bindet genug Masse zur Extraktion.

. Abb. 3.29. EBUS-Sonde mit wassergefülltem Ballon im Bronchiallumen

3.2.8 Bildgebung während der Bronchoskopie

EBUS-Sonde mit Ballonkatheter Mit dieser Methode werden peribronchiale zentrale Läsionen aufgesucht und eine Punktions- oder Biopsiestelle lokalisiert. Sie eignet sich auch zur Darstellung von Wandstrukturen und peribronchialen Grenzflächen (Tumorinvasionstiefe). Der endobronchiale Ultraschall (EBUS) wird mit Hilfe eines Olympus-Prozessors (EU-M30) und einer 5-MHz-Radialprobe (UM-4R, 2 mm Durchmesser) durchgeführt (. Abb. 3.29). Es sollten dem Untersucher 2 Monitore nebeneinander zur parallelen Beobachtung von Sonound Endobild zur Verfügung stehen (. Abb. 3.30 und 3.31). Vor der Untersuchung wird der Ballonkatheter durch das Assistenzpersonal vorbereitet. Auf luftblasenfreie Wasserfüllung des den Ultraschallkopf umgebenden Ballons sowie luftfreie Ölfüllung der Sonde ist zu achten. Nach ausreichender Sedierung des Patienten und gründlicher Lokalanästhesie des zentralen Bronchialsystems wird die Ultraschallsonde im Ballonkatheter durch den Arbeitskanal vorgeführt. Um eine Dislokation des Ballons zu vermeiden, sollte das Gummiventil entfernt werden (anschließend ist die Sogfunktion ineffektiv). In der Region des Interesses ist der Ballon mit Wasser zu füllen, eine gute Abbildung erfolgt bei praller Ausfüllung des gesamten Bronchiallumens und damit opti-

. Abb. 3.30. Endoskopisches Bild des Subsegmentes 1b des rechten Lungenoberlappens, Schleimhautunregelmäßigkeit an der Dorsalwand

malem Kontakt mit der leicht gedehnten Wand. Die Orientierung erfolgt anhand der anatomischen Landmarken und durch die Apposition der Sonde an den Wandbereich neben der Läsion. Das endoskopische Bild wird dokumentiert. Dabei ist nach Vereinbarung die Ausrichtung des Bildes so vorzunehmen, dass sie der Aufsicht eines hinter dem Patienten stehenden Untersuchers entspricht. Nach Ablassen des Ballons kann der Sondenkopf unmittelbar an die Wand angelegt die Lokalisation so nochmals verdeutlichen. In der

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Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

peribronchiale Strukturen, aus denen eine Gewebeentnahme sinnvoll erscheint, sind Ziel der sonographisch auf ihrem Weg sichtbar gemachten Nadel. Das durchmesserstarke und in seiner Abwinklung eingeschränkte Gerät ist in der Trachea, den Haupt- und Lappenbronchien einsetzbar. Eine speziell auf dieses Instrument zugeschnittene 22-G-Nadel steht zur Verfügung (. Abb. 3.32). Nach einer Vorabuntersuchung durch ein herkömmliches Bronchoskop ist das Punktionsbronchoskop sowohl in Narkose durch ein starres Bronchoskop, am günstigsten unter Jet-Ventilation, jedoch auch in Lokalanästhesie transoral einsetzbar. Die Untersuchung in Narkose hat den Vorteil, dass keine Dislokationen durch die Spontanatmung ausgeglichen werden müssen.

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. Abb. 3.31. Zu . Abb. 3.30 korrespondierendes mittels Ballon-EBUS gewonnenes sonographisches Bild an der selben Stelle: Wandinfiltration durch einen kleines, submukös ausgedehntes Plattenepithelkarzinom (T)

Trachea ist beim nur sedierten Patienten eine Prallfüllung natürlich nicht möglich, die Partialfüllung führt oft nur zu einem minderwertigen »coupling« (luftfreier Kontakt zwischen Ballon und Wand). Sind mehrere Lokalisationen mittels Ultraschall zu sondieren, so sollte dies vor Beginn der Probeentnahmen durchgeführt werden, um eine weitere Sichtbehinderung durch Blut zu vermeiden. Lymphknotenpunktionspräparate sollten neben der Bronchusbezeichnung auch durch die anatomisch korrekte Nummerierung der Lymphknotenstation bezeichnet werden.

Punktionsbronchoskop (. Abb. 2.13) Das Instrument findet seinen Einsatz als Führungshilfe zur TBNA. Lymphknoten, Raumforderungen oder sonstige

. Abb. 3.32. Spezialnadel zum Gebrauch mit dem Punktionsbronchoskop mit ausgefahrener Spitze

Vorgehen. Die Intubation transoral erfordert etwas Übung mit der 35°-Optik. Endobronchial steht zur guten Wandkopplung der den Schallkopf umgebende Ballon zur Verfügung, der je nach Atemwegsdimension mit Wasser gefüllt werden kann. Das Gerät kann fest der Wand anliegend auch ohne Ballon ein ausreichendes Coupling bewerkstelligen. Allerdings muss anschließend dafür gesorgt werden, den Ballonkanal gründlich zu reinigen. Das sehr dünne Lumen kann ansonsten durch Atemwegssekret irreversibel verklebt werden. Mittels Dorsalflexion legt sich der Ultraschallkopf der Wand an und bildet die peribronchialen Strukturen ab. Ist der zu biopsierende Herd oder der Lympknoten lokalisiert, kann das Bronchoskop durch das Assistenzpersonal an dieser Stelle fixiert werden, während die Nadel zur Punktion vorbereitet wird. Dafür wird am Arbeitskanal das übliche Ventil entfernt. Die Spezialnadel wird in gesamter Länge eingeführt und über eine Verriegelung mit dem Kontrollgriff am Zugang zum Arbeitskanal fixiert (. Abb. 3.33). Nun kann durch Lösen einer distalen Schraube am Griff die Hülse der Nadel so justiert werden, dass die Spitze gerade im Sichtfeld erscheint. Diese Maßnahme ist extrem wichtig, da sonst die Nadel im Arbeitskanal mit den bereits be-

. Abb. 3.33. Verriegelungsmechanismus am Einführungsstutzen. Hierdurch wird ein Zurückrutschen der Nadel in den Arbeitskanal verhindert

57 3.2 · Flexible Bronchoskopie

erst wieder in die Spitze geschoben werden, um das aus dem Stichkanal und nicht erwünschte Material aus dem Arbeitskanal zu entfernen. Ein Unterdruck kann schon allein durch das Zurückziehen des Mandrains erreicht werden, erfahrene Untersucher können so bereits ausreichendes Material gewinnen.

. Abb. 3.34. Endoskopisches Bild nach Einführen und korrektem Positionieren der Punktionsnadel im Arbeitskanal. Das Ende der Hülse muss bei 1 Uhr im Gesichtsfeld erscheinen. Die optische Qualität des endoskopischen Bildes (Glasfasertechnik) ist zugunsten der Ultrschallfunktion reduziert

schriebenen deletären Folgen ausgefahren werden kann (. Abb. 3.34). Ein prall gefüllter Ballon schiebt sich in den Ausfahrweg der Nadel, die Füllung ist also zu justieren (. Abb. 2.14). Nun kann die proximale, die Nadel fixierende Schraube am Griff gelöst werden und der Nadelschaft mit einem Ruck bis zu einer vorgegebenen Tiefe (die Gesamtlänge der Nadel beträgt 40 mm) in die Wand gestoßen werden. Ist die Penetration der Bronchialwand schwierig, kann der Mandrain ein wenig zurückgezogen werden, sollte dann aber vor der Probeentnahme nochmals vorgeschoben werden, um für die Gewebsanalyse unerwünschte Wandbestandteile aus dem Biopsiekanal zu entfernen. Häufig geht beim Punktionsmanöver die sonographische Sicht verloren, da die Vorwärtsbewegung der Nadel das Bronchoskop zurückstemmt. Das Bronchoskop wird unter Sichtkontakt der Nadel wieder an die Schleimhautoberfläche herangefahren und die Lage der Nadel im Herd kontrolliert, gegebenenfalls korrigiert. Für tiefer liegende Prozesse kann der Nadelstopp am Kontrollgriff gelöst und die Nadel weiter vorgeschoben werden. Liegt die Spitze im Herd, wird der Mandrain durch den Assistenten entfernt und die SogSpritze angesetzt. Tipps

Die Penetration der Wand kann in schwierigen Fällen leichter werden, wenn der Mandrain etwas zurückgezogen ist. Vor der Probengewinnung sollte er jedoch 6

Während der Phase des Saugens wird die Nadel durch den Untersucher weiter unter sonographischer Kontrolle vorund zurückgeschoben und das Bronchoskop so bewegt, dass aus einem fächerförmiges Areal im Herd Material asserviert werden kann. Die Aspiration wird beendet durch Entfernung der Spritze. Nun wird die Nadel am Kontrollgriff retrahiert bis zu einem hör- und spürbaren Klick. Dies signalisiert, dass die Nadel ist wieder in die Schutzhülse eingefahren ist. Das System kann nach Fixieren der proximalen Schraube zur Sicherung der Nadel und Lösen der Verriegelung am Eingang zum Arbeitskanal entfernt werden. Die Probe wird wie oben beschreiben weiterverarbeitet. Wertung. Die bisher mit dieser Ausrüstung erzielten Ergebnisse für die TBNA gehören zu den besten für Nadelaspirationen. Die publizierten Ergebnisse stammen jedoch vorwiegend aus Patientenkollektiven, die in Narkose untersucht wurden. Der spontan atmende und hustende Patient erschwert das Punktieren kleinerer Lymphknoten durch sehr wechselnde Sichtverhältnisse erheblich. Das Aufsuchen und Punktion mehrerer Lymphknotenstationen, wie für das Staging des Lungenkarzinoms erforderlich, ist in Lokalanästhesie schwer zu leisten. Das Handling des Punktionsbronchoskops und der dazugehörigen Nadel ist komplex. Eine Spezialschulung durch den Hersteller wird angeboten und sollte wahrgenommen werden, um den reibungslosen Ablauf einer solchen Probeentnahme zu üben und vor allem das Bronchoskop dabei nicht zu beschädigen. Bei guter Beherrschung ist diese Methode elegant und ergänzt rein endobronchial gesteuerte Probenentnahmen perfekt. Das kürzlich zur Markteinführung gereifte Konkurrenzgerät (EBUSpro, Pentax) ist in seinen Komponenten und der Handhabung vergleichbar. Zukünftig sind Verbesserungen im Zubehördesign zu erwarten, die die Probengewinnung vereinfachen.

Sonden-EBUS zur Katheterplatzierung Diese Methode hilft, periphere Herde aufzusuchen und zu biopsieren. Endobronchialer Ultraschall (EBUS) wird mit Hilfe eines Olympus-Prozessors (EU-M30) und einer 20-MHz-Radialprobe durchgeführt. Es sollten dem Untersucher 2 Monitore nebeneinander zur parallelen Beobachtung von Sono- und Endobild zur Verfügung stehen. Vorgehen. Die Sonde wird in einen eng anliegenden Katheter gefädelt, der Ultraschallkopf ragt distal eben über das

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Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

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rung über die Katheterlänge eingeführt. Das Zangenmaul befindet sich jetzt am Ort, den der Sondenkopf in der Läsion eingenommen hat. Die korrekte Lage und die regelrechte Zangenfunktion kann mittels Durchleuchtung bestätigt werden. Es werden Gewebeproben entnommen und ohne Abstriche in Formalin fixiert. Nach Beendigung der Histologiegewinnung wird zusätzlich eine Bürste über den Katheter vorgeschoben. Es erfolgt erneut eine radiologische Lagekontrolle vor Rückzug der Bürste in das distale Katheterende. Der Katheter wird zusammen mit der Bürste aus dem Bronchialsystem und dem Arbeitskanal des Bronchoskops entfernt. Während ein Zytologieausstrich vom Bürstenmaterial erfolgt, wird das Bronchialsystem auf das Vorliegen einer Blutung kontrolliert. Wird auf die Bürstenzytologie verzichtet, kann nach der letzten Probeentnahme der Katheter für eine Minute vor Ort behalten werden, um eine periphere Koagelbildung abzuwarten (. Abb. 3.37).

. Abb. 3.35. Schematische Darstellung: im oberen Schema ragt der rotierende Ultraschalltransducer (schwarz) in seiner ölgefüllten Sonde (weiß) aus der Katheterspitze (grau) ins Bronchiallumen und stellt das anliegende pathologische Gewebe (rot) dar. Nach Rückzug der Ultraschallsonde und Vorschieben der Zange (blau) an die Katheterspitze kann das pathologische Gewebe erfasst und biopsiert werden

Durchleuchtung

Katheterende hinaus (. Abb. 3.35). Sonde und Katheter werden während einer flexiblen Bronchoskopie in Lokalanästhesie durch den Arbeitskanal in das Bronchialsystem vorgeschoben und unter Sicht und, falls erforderlich, mit Hilfe einer Durchleuchtungskontrolle in die Region des peripheren Herdes weitergeschoben. Unter Echtzeit-Sonographiebild-Beobachtung wird das Sondenkatheter-System analog einer Zangen-Handhabung in den Herd platziert (. Abb. 3.36). Nach Erreichen der angestrebten Lokalisation wird die Ultraschallsonde entfernt, das distale Katheterende verbleibt am Zielort. Durch das Katheterlumen wird eine Zange bis zu einer im Voraus angelegten Markie-

Der Patient wird durch eine Bleischürze unter dem Becken geschützt, der Untersucher und die Assistenzpersonen tragen Bleischürze und Schilddrüsenschutz (. Abb. 3.11), ggf. einen Bleihandschuh. Alle übrigen im Raum befindlichen Personen begeben sich hinter die Strahlenschutzwand oder tragen ebenfalls Bleischürzen. Die Tür des Untersuchungsraums ist geschlossen. Die Durchleuchtungszeit wird so kurz, das Durchleuchtungsfeld so klein wie möglich gehalten. Die Durchleuchtung kann mittels Hand- oder Fußschalter vom Untersucher selbst betrieben werden. Zur korrekten Lokalisation wird eine zweite Ebene benötigt. Steht ein C-Bogen zur Verfügung, wird das Gerät um den Patienten in die zweite Ebene rotiert. Ist die Durchleuch-

. Abb. 3.36. Im endoskopischen Bild ist der Katheter mit Sonographiesonde im Lingulaostium platziert. Das sonographische Bild zeigt

die Sonde mitten im peripheren Tumor (T), der von mehreren Blutgefäßen umgeben ist (G).

59 3.2 · Flexible Bronchoskopie

. Abb. 3.37. Schemazeichnung des Katheters in peripherer Lage nach Tumorbiopsie (T ). Der Atemweg wird durch den Katheter blockiert, das in die Atemwege austretende Blut kann nach proximal nur in das Katheterlumen eindringen

tungseinheit fest in den Untersuchungstisch integriert (bessere Röntgenauflösung möglich), muss der Patient sich selbst in die zweite Ebene drehen. Bei tiefer sedierten Patienten stellt dies eine Schwierigkeit dar, zumal das Bronchoskop mit Instrument im Arbeitskanal positionsgleich mitbewegt werden muss. Die Durchleuchtungszeit und sämtliche Daten zur Ermittlung der Zielvolumendosis (durchstrahlte Körperregion und Körpergewicht des Patienten) werden vom Assistenzpersonal dokumentiert. ! Cave Zu beachten ist bei der Anwendung von Röntgenstrahlen, dass das Assistenzpersonal und die Anwender eine Fachkunde im Strahlenschutz nachweisen und an regelmäßigen Strahlenschutzbelehrungen (alle 6 Monate) teilnehmen müssen. Die Dokumentation der Strahlenbelastung durch Dosimeter ist gesetzlich genauso wie eine jährliche betriebsärztliche Strahlenschutzuntersuchung für Exponierte im Kontrollbereich vorgeschrieben.

Elektromagnetische Navigation (ENB) Die jüngste Lokalisationshilfe für periphere Lungenherde ist das Superdimension-System, durch das ein Lungenrundherd oder mediastinale Lymphknoten mittels elektromagnetischer Führung aufgesucht werde kann. Das System besteht aus einem Feldgenerator, einer selbstständig steuerbaren Sonde in einem ausfahrbaren Arbeitskanal, einem Echtzeitlokalisationsdetektor und der Software, die die Position der Sonde mit dem vorab gespeicherten multiplanaren Thorax-CT-Datensatz (geeignet für eine virtuelle Bronchoskopie) korreliert. Die Untersuchungsliege ist mit dem Generator für ein elektromagnetisches Feld bestückt. Die Bronchoskopie erfolgt mit einem üblichen Videobronchoskop mit einem 2,8-mm-Arbeitskanal. Der Patient kann sich dieser Untersuchung wie üblich in Lokalanästhesie mit Sedierung unterziehen. Kontraindikation für die Methode ist ein Herzschrittmacher.

Vorgehen. Zunächst werden vorgegebene markante endobronchiale Punkte mit dem CT-Datensatz korreliert und eine Abweichungskonstante definiert. Das Bronchoskop wird im zuvor identifizierten involvierten Segment- oder Subsegmentbronchus in die Wedge-Position gebracht. Während des Sondenvorschubs ist ihre Position in Relation zum aufzusuchenden Herd auf einem Monitor zu beobachten. Ist der Herd erreicht, wird die Sonde zurückgezogen, und ein Biopsieinstrument kann durch den Arbeitskanal zur Gewebeentnahme vorgeschoben werden. Hierzu empfiehlt sich der Einsatz der Durchleuchtung, um Dislokationen identifizieren zu können. Der Instrumentenvorschub durch den Arbeitskanal kann auch bei dieser Methode in Lokalisationen, die nur mit starker Biegung zu erreichen sind, schwierig sein. Praxiserfahrung mit dem System sieht in diesem Falle die Zytologiebürste als Alternative, deren größere Biegsamkeit eine Dislokation aus der erreichten Position verhindert. Der Zeitaufwand einer solchen Untersuchung beträgt im Mittel eine knappe Stunde. Für die Bedienung von Sonde und Software bedarf der Untersucher einer speziellen Schulung und einiger praktischer Übung. Vorteil der Methode sind die Arbeit ohne Röntgenstrahlen und eine geringere Komplikationsrate als die der CT-gesteuerten Punktion peripherer Herde, die Pneumothorax- und Blutungsrate entspricht der der sonographisch gesteuerten Biopsie von peripheren Herden. Methodenspezifische Nebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet. Im Gegensatz zur Probengewinnung unter CT-Durchleuchtung ist der Untersuchungsmodus komfortabler und in den üblichen Räumen durchzuführen. Wertung. Bisher kann die ENB eine Durchleuchtungseinheit nicht ersetzen, da die korrekte Lage des Biopsieinstrumentes und dessen Funktion nicht elektromagnetisch überprüft werden kann. Denkbar wäre jedoch, auch Instrumente in diesem System erfassbar zu machen. Die Orientierung bedient sich nicht der virtuellen Bronchoskopie an sich, deren Darstellung kleiner Bronchiallumina auch mit den bisher erreichbaren Auflösungen unbefriedigend ist. Die Inkorporation der extrabronchialen Daten ermöglicht den Lokalisationserfolg zum Beispiel auch für extrabronchiale Strukturen wie mediastinale Lymphknoten. Die bisher gewonnene Erfahrung belegt, dass die Trefferquote für kleine periphere Herde deutlich verbessert wird. Die Erfolgsrate dieser Methode hängt allerdings weniger von der Herdgröße als von seiner Lokalisation ab. In den Lungenunterlappen wird durch die dort stärker ausgeprägte Atemexkursion eine Diskrepanz zum zuvor ermittelten CT-Datensatz erzeugt. Eine präzise Navigation ist hierdurch beeinträchtigt. Studien zum direkten Vergleich mit den verfügbaren anderen Methoden zur Evaluation peripherer Herde liegen noch nicht vor.

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60

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

3

. Abb. 3.38. Aufklärungsbogen Pneumothorax

3.2.9 Nachbereitung des Patienten

Nach der Bronchoskopie sollte dem sedierten Patienten in halbsitzender oder liegender Position Gelegenheit gegeben werden, die Sedierung abklingen zu lassen. Eine persönliche (Assistenzpersonal oder Angehöriger) oder apparative Überwachung (Videogerät) ist für diesen Zeitraum erforderlich. Über die Fortsetzung einer Sauerstoffinsufflation muss je nach Untersuchungsablauf und Vorerkrankung des Patienten entschieden werden. Ein Nachbeobachtungszeitraum ist nicht strikt festgelegt, sollte jedoch mindestens eine Stunde für sedierte Patienten betragen. Im Gegensatz zu den Empfehlungen der DGP erlauben wir unseren Patienten die Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme nicht nach 2 h, sondern bereits nach 1 h. Dies ermöglicht uns, bei sedierten ambulanten Patienten zu kontrollieren, ob sie zusätzlich zum eigenständigen Gang zur Toilette problemlos schlucken können. Sind diese Kriterien erfüllt, kann der Patient in Begleitung die Heimfahrt antreten. Wenn Ansprechbarkeit wieder vorliegt, ist zusammen mit der Kurzinformation über das vorläufige Ergebnis der Untersuchung der Hinweis auf mögliche Hämoptysen nach Probeentnahme angebracht und die Information, ab wann Nahrungsaufnahme wieder gefahrlos möglich ist. Sollte eine mit Pneumothoraxgefahr verbundene Probenentnahme bei einem ambulanten Patienten erfolgt sein,

ist nach der Kontroll-Thoraxübersichtsaufnahme im p.a.Strahlengang dem Patienten vor dem Verlassen des Krankenhauses ein Aufklärungsbogen über das mögliche Auftreten eines Spätpneumothorax auszuhändigen (. Abb. 3.38). Der Empfang sollte vom Patienten quittiert werden. Ambulante Patienten nehmen Originaldokumente und Röntgenbilder nach Beendigung des Aufenthaltes wieder mit.

3.3

Starre Bronchoskopie

3.3.1 Anästhesie

Im Gegensatz zur flexiblen Bronchoskopie ist bei der Bronchoskopie in starrer Technik eine Allgemeinanästhesie erforderlich. Diese wird heutzutage als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) durchgeführt. Mit Hilfe kurz wirksamer Hypnotika (Propofol) und Opioide (Alfentanil oder Remifentanil) über Perfusoren sowie Boli eines kurzwirksamen Muskelrelaxans (z. B. Mivacurium) ist die Anästhesie gut steuerbar und die Erholungsphase kurz. Durch den Verzicht auf volatile Anästhetika und die Nutzung der Jet-Ventilation kann die Beatmung des Patienten gewöhnlich durch das offene Rohr erfolgen. Bei der Jet-Ventilation wird das Beatmungsgas unter hohem Druck (1–3 bar) über eine

61 3.3 · Starre Bronchoskopie

schräg in das starre Bronchoskop mündende Düse injiziert. Beim Austritt aus der Düse wird durch den Venturi-Effekt Umgebungsluft angesaugt und hierdurch ein Zugvolumen erzeugt (»entrainment«). Die Exspiration erfolgt passiv durch das offene Rohr und am Rohr vorbei durch das verbliebene Restlumen der Glottis. Prinzipiell ist auch eine konventionelle Beatmung möglich. Hierzu muss die Öffnung des starren Bronchoskops mit einem Verschlussstopfen und der Pharynx um das starre Bronchoskop mit feuchten Tüchern abgedichtet werden. Den Verschlussstopfen gibt es auch mit einer Gummimembran zur Einführung des flexiblen Bronchoskops in das starre Rohr ohne Verlust von Beatmungsdruck. Eine Leckage lässt sich trotz Tamponade des Pharynx mit feuchten Tüchern nicht komplett verhindern. Das Instrumentieren ist bei der konventionellen Beatmung insgesamt deutlich erschwert. Daher wird die konventionelle Beatmung kaum noch eingesetzt und ist nur noch selten bei Oxygenierungsproblemen unter der Jet-Ventilation notwendig. ! Cave Bei hochgradiger Atemwegsstenose oder schwerer Lungenerkrankung kann ein Wechsel von der Jet-Ventilation auf eine konventionelle Beatmung notwendig werden.

Eine niederfrequente Jet-Beatmung (Injektbeatmung) erlaubt dem Bronchoskopiker ein relativ ruhiges Arbeiten bei gleichzeitig guter Ventilation auch bei länger andauerndem Eingriff. Eine hochfrequente Jet-Ventilation (AF>60) erzeugt ebenfalls eine nur selten störende Bewegung des Tracheobronchialsystems. Es besteht allerdings insbesondere bei hohen Frequenzen die Gefahr der Hypoventilation und CO2-Retention, so dass eine engmaschige Kontrolle der Ventilation zu empfehlen ist. Bei Hypoventilation kann das abgestrahlte Volumen und damit das Hubvolumen durch Erhöhung des Arbeitsdruckes am Jet-Ventilator gesteigert werden. Monitoring. Neben der Überwachung von EKG, Blutdruck (nichtinvasiv) und Sauerstoffsättigung ist eine Messung der Blutgase notwendig, da bei der Jet-Beatmung das Atemzugvolumen klinisch nur grob geschätzt werden kann. Eine Messung der exspiratorischen Atemvolumina ist in dem offenen System nicht möglich. Daher ist eine diskontinuierliche Bestimmung der Blutgase in arteriellem oder arterialisiertem Blut sinnvoll. Besser ist allerdings eine kontinuierliche Messung der exspiratorischen Atemgase (sog. distales Atemgasmonitoring). Hierzu existieren starre Bronchoskope der Firmen Wolf bzw. Storz mit einem dünnen, seitlich angebrachten Kanal, über den kontinuierlich Atemgas aus dem mittleren (Fa. Wolf) oder distalen Abschnitt (Fa. Storz) des Bronchoskops zur Analyse von pO2 und pCO2 angesaugt wird. Gleichzeitig kann der intratracheale Druck gemessen werden. Zum Schutz der Messzelle vor Verschmutzung sollte ein kleiner Filter vorgeschaltet werden. Um die Atemgase adäquat messen zu können, ist eine

normale Atemfrequenz notwendig. Bei hohen Atemfrequenzen erhält man keine brauchbaren Messwerte. Bei der starren Bronchoskopie teilen sich der Operateur und der Anästhesist den gemeinsamen Atemweg, so dass eine gute Kooperation und Kommunikation untereinander notwendig sind. Dies ist von besonderer Bedeutung bei folgenden Situationen: 4 Es kommt durch den hohen Fluss der Jet-Beatmung zu einer deutlichen und manchmal störenden Bewegung des Tracheobronchialsystems. Ist ein besonders präzises Arbeiten notwendig, kann nach vorheriger Oxygenierung eine Beatmungspause erfolgen, so dass die Prozedur in Apnoe bei absolut ruhigem Bronchialsystem durchgeführt werden kann. 4 Bei hyperthermischen Verfahren (APC, Laser, HF-Chirurgie) kann eine andauernde Anwendung über einige Sekunden mit Austrocknung des Gewebes in sauerstoffreichem Milieu zu einem Brand des Bronchialsystems führen. Deswegen ist bei Anwendung dieser Verfahren auf eine maximale inspiratorische Sauerstoffkonzentration von 40% zu achten. Vor dem jeweiligen Einsatz dieser Verfahren hat sich der Bronchoskopiker mit dem Anästhesisten hierüber zu verständigen. Der Bronchialbrand ist eine gefürchtete Katastrophe für den interventionellen Bronchologen. Um einen Brand zu entfachen, bedarf es generell dreier Zutaten: brennbares Material, Oxidationsmittel und Wärme in Höhe der Zündtemperatur. Brennbares Material kann Kunststoff (Stents, Tubus oder Trachealkanüle) oder das Bronchialsystem selbst sein, wenn es durch Anwendung hyperthermischer Verfahren ausgetrocknet worden ist. Die Zündtemperatur wird bei dem Einsatz des Lasers, der APCSonde oder des HF-Instrumentes immer erreicht, so dass das Oxidationsmittel Sauerstoff begrenzt werden muss. Ist eine Absenkung auf FiO2 0,4!

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62

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Was tun bei Sättigungsabfall im Rahmen einer starren Bronchoskopie?

3

4 Vitalfunktionen überprüfen – Kreislaufparameter überprüfen 4 Mögliche Ursachen prüfen und beseitigen – Störung des Gasaustausches durch die Intervention (Hämorrhagie, Sekret, nekrotisches Material)? – Instrumentarium und flexibles Bronchoskop passager entfernen und Eingriff pausieren – FiO2 und/oder Beatmungsdruck am Jet-Ventilator erhöhen – Zugezogene Umgebungsluft (Venturi-Effekt) mit O2 anreichern – (Passagere) Konventionelle Überdruckbeatmung zur Rekrutierung atelektatischer Lungenareale

3.3.2 Intubationsverfahren

Die Technik der Intubation gehört zu den ersten Fähigkeiten, die man erlernt, wenn man sich mit der starren Bronchoskopie beschäftigt. Nach Beendigung der Präoxygenierung und Maskenbeatmung ist das Ziel, möglichst ohne großen Zeitverlust und ohne Gefährdung bzw. Verletzung des Patienten, die Atemwege zu sichern und die Beatmung fortzusetzen. Eine regelrechte Lagerung des Kopfes auf einem Kissen oder einem Gelring mit leichter Streckung im Atlantookzipitalgelenk resultiert in einer nahezu geraden Linie zwischen Mundhöhle und Trachea und erleichtert die Intubation wesentlich. Herausnehmbare Zahnprothesen sollten zuvor entfernt worden sein. Eine Inspektion der Mundhöhle auf lose Zähne und Begutachtung der maximalen Mundöffnung kann Intubationsschwierigkeiten antizipieren. Es existieren im Wesentlichen 3 unterschiedliche Intubationsmethoden, die im Folgenden kurz geschildert werden.

Traditionelle Intubation Bei der traditionellen Intubation wird das starre Bronchoskop locker zwischen Zeige- und Mittelfinger sowie unterstützend mit dem Daumen der rechten Hand gehalten und unter Beleuchtung durch das am Bronchoskop angeschlossene Lichtleitkabel ohne weitere Hilfsmittel platziert. Hierbei wird das Rohr möglichst senkrecht eingeführt, wobei der »Schnabel« des Rohres beim Einführen oben liegt, damit hiermit die Epiglottis angehoben werden kann. Im Weiteren blickt man durch das Bronchoskop und schiebt dieses sanft in der Medianlinie vor, wobei das proximale Ende dabei abgesenkt wird. Leicht kann beim Vorschieben des Rohres Ober- oder Unterlippe zwischen Rohr und Zähnen eingeklemmt werden und kleine Wunden erzeugen. Durch sorgfältiges Zurückziehen der Lippen kann dies vermieden werden. Der linke Mittel- und Zeigefinger fixiert dabei den Oberkiefer und der

. Abb. 3.39. Die klassische Intubation erfolgt mit Inspektion durch das starre Rohr

linke Daumen liegt der Oberlippe bzw. der oberen Zahnreihe auf und dient als Hypomochlion (. Abb. 3.39). Durch kontinuierlichen leichten Gegendruck gegen das Bronchoskop schützt der Daumen vor Verletzungen von Zähnen und Lippe. Der Untersucher verspürt somit kontinuierlich den durch das Bronchoskop ausgeübten Druck auf den Oberkiefer. Sobald die Epiglottis in das Sichtfeld gerät, kann man diese auf das distale schnabelförmige Ende aufladen, die Stimmritze identifizieren und diese nach einer 90°-Drehung vorsichtig und ohne Gewaltaufwendung mit einer leicht drehenden Bewegung passieren. Die Glottis ist normalerweise die Engstelle bei der Intubation. Wenn das Rohr nicht ohne weiteres die Stimmbänder passieren kann, sollte ein Bronchoskop mit kleinerem Außendurchmesser verwendet werden. Wenn keine Trachealstenose bekannt oder gesehen wird, kann das Rohr dann bis in das mittlere Tracheadrittel vorgeschoben werden. Diese Methode ist für Anfänger schwieriger als die Intubation mit Laryngoskop.

Intubation mit Laryngoskop Die Intubation mit Laryngoskop wird wie die klassische Intubation mit einem Tubus durchgeführt. Mit der linken Hand wird das Laryngoskop eingeführt und wie üblich vor der Epiglottis platziert. Durch Zug am Griff des Laryngoskops richtet sich die Epiglottis auf und gibt den Blick auf die Stimmritze frei. Mit der rechten Hand kann das starre Bronchoskop bis in die Trachea vorgeschoben werden. Da die Intubation mit dem Laryngoskop in der Regel aus der Intensivmedizin bekannt ist, fällt dem Anfänger diese Variante leicht. Ein wesentlicher Nachteil dieser Methode ist allerdings, dass der supraglottische Raum häufig nicht genug Platz bietet für beide Instrumente und hierdurch das Verletzungsrisiko ansteigen kann. Es empfiehlt sich, das starre Bronchoskop bis unterhalb der Epiglottis vorzuschieben und dann das Laryngoskop zu entfernen. Die eigentliche endotracheale Intubation erfolgt dann unter direktem Blick durch das Bronchoskop, wie bei der »traditionellen« Intuba-

63 3.3 · Starre Bronchoskopie

und gewährleistet eine kontinuierliche Demonstration und Dokumentation des Intubationsvorganges. Komplikationen. Bei sorgfältiger Durchführung sind alle

. Abb. 3.40. Die kamerageführte Intubation erfolgt mit dem Kameraaufsatz auf einer starren Optik, die durch das Bronchoskop geführt wird

3 Methoden nahezu komplikationsfrei. Folgende Schädigungen sind jedoch möglich: 4 Beschädigung oder Verlust von Zähnen, Lippenverletzung 4 Verletzung von Larynx, Ösophagus oder Trachea bis zur Perforation 4 Partielle Abscherung eines vorher unbekannten Trachealtumors mit konsekutiver Verlegung zentraler Atemwege oder Blutung 4 Verletzung des Halsrückenmarkes bei Überstreckung des Kopfes 4 Fehlintubation in den Ösophagus 4 Hypoxämie 4 Kardiovaskuläre Komplikationen Schwerwiegende Intubationshindernisse lassen sich häufig zuvor erahnen und sollten vor Intubation geprüft werden (7 Übersicht).

Antizipation von Intubationshindernissen

. Abb. 3.41. Die Hand fixiert Rohr und Optik, so dass weder eine Rotation noch eine axiale Bewegung der Optik im Bronchoskop möglich ist

tion. Ein weiterer Nachteil ist, dass man beim Intubieren keine Möglichkeit hat, mit dem Daumen den Druck auf den Oberkiefer oder die obere Zahnreihe abzufedern, so dass das Verletzungsrisiko an Zähnen und Oberlippe erhöht ist.

4 Bestehen Voroperationen oder Anomalien des Gesichts, Mund, Pharynx, Larynx oder der Trachea? 4 Muss beim Vorgehen in die Trachea mit Schwierigkeiten gerechnet werden (Trachealstenose, tracheale Fistel)? 4 Könnte eine Instabilität oder Immobilität der HWS vorliegen (CAVE Pat. mit rheumatoider Arthritis)? 4 Existieren einzeln stehende oder lose Zähne? 4 Hat der Patient einen »anatomisch schwierigen Atemweg«, d. h. Oberbiss, Kurzhals mit geringem Abstand Schildknorpel-Kinnspitze, geringe Mundöffnung (Malampatti-Klassifikation)?

Kamerageführte Intubation

Tipps

Diese Intubationsvariante (. Abb. 3.40) ähnelt der »traditionellen« Intubation, allerdings erfolgt sie nicht unter direktem Blick durch das Bronchoskop, sondern mit Hilfe einer Bildübertragung auf den Monitor. Vor der Intubation wird eine starre Optik mit Lichtleitkabel und angekoppeltem Kamerakopf in das Bronchoskop gelegt, so dass sie das distale Rohrende nicht überragt. In dieser Position muss die Optik während des gesamten Intubationsvorganges fixiert werden (. Abb. 3.41). Ein Zubehörteil (»Optikführungsschaft«) kann dabei eine feste Verbindung zwischen Bronchoskop und Optik herstellen. Auf Grund des zu kontrollierenden Instrumentariums, das zudem sehr »kopflastig« ist, handelt es sich um die technisch schwierigste Intubationsmöglichkeit. Allerdings erlaubt sie eine exzellente und gut ausgeleuchtete Übersicht, eine rückenschonende Position des Untersuchers

Was tun bei schwieriger Intubation? 4 Ruhe bewahren! Kraft und Ideen sammeln bei zwischenzeitlicher Maskenbeatmung! 4 Kehlkopf durch Druck auf den Schildknorpel nach dorsal und kranial besser einstellen. 4 Bei engen Verhältnissen im Mundraum: Mittellinie verlassen und Bronchoskop seitlich vom Mundwinkel her vorschieben, Intubation ohne Laryngoskop vorziehen, Bronchoskop mit geringerem Außendurchmesser verwenden. 4 Alternativen Zugangsweg erwägen, z. B. flexible Bronchoskopie über Endotrachealtubus oder Larynxmaske, wenn starres Equipment nicht zwingend benötigt wird.

3

64

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

3.3.3 Instrumentierung

Starre Bronchoskopie

3

Das offene starre Bronchoskop bietet im Vergleich zum flexiblen Gerät für den Operateur diverse Vorteile. Es bestehen ein besseres Gesichtsfeld und bessere Absaugmöglichkeiten von Sekret, Blut oder nekrotischem Material. Zudem kann die Optik einfacher gereinigt werden. Insgesamt besteht ein direkter Zugriff zum Arbeitsfeld im Bronchialsystem, so dass das in der Situation notwendige Instrument rasch gewechselt werden kann. Dies wird besonders wichtig, wenn in kritischen Situationen zügig gearbeitet werden muss. Die starre Bronchoskopie hat ihre Vorteile in den zentralen Atemwegen. Ohne größere Mühe können mit dem Rohr die Trachea und die beiden Hauptbronchien erreicht werden, wobei anatomisch bedingt die Inspektion des linken Hauptbronchus etwas schwieriger ist. Mit Hilfe von starrer Geradeaus- und Seitwärtsoptik können alle Lappenostien inspiziert werden. Mit starren Zangen gelangt man ebenfalls meist bis in die Lappenbronchien, wobei die Oberlappenostien schwerer zu erreichen sind. Ein weiteres Vordringen in die Peripherie gelingt darüber hinaus normalerweise nicht. ! Cave Beim Instrumentieren mit dem starren Rohr sind jedoch einige Regeln zur Vermeidung von Komplikationen zu beachten. 4 Beim Vorgehen in die Hauptbronchien ist der Kopf des Patienten in die kontralaterale Richtung zu drehen. 4 Beim Bronchoskopieren in starrer Technik ist auf obligaten Zahnschutz zu achten. 4 Wird das Rohr während des Eingriffs bewegt, entlastet der linke Daumen des Untersuchers den Oberkiefer des Patienten durch geringen Druck gegen das Rohr. 4 Das Vorschieben des Rohres erfolgt immer mit einer drehenden Bewegung. 4 Ein starker Druck auf die Pars membranacea muss vermieden werden, um eine Perforation zu verhindern.

Neben der Funktion als Zugangsweg zur Instrumentierung kann das starre Rohr manchmal selbst als Instrument eingesetzt werden. Erreichbare Stenosen können mit Endoskopen steigender Durchmesser bougiert werden. Auch die Rekanalisation eines exophytischen Tumors ist alleine mit dem Rohr durch den erfahrenen Endoskopiker möglich. Hierbei wird der Tumor mit einer drehenden Bewegung abgeschert (»coring out«). Schließlich kann bei einer starken endobronchialen Blutung das Instrument zur Tamponade bei gleichzeitiger Sicherung der Ventilation genutzt werden. Vor dem Eingriff sollte bedacht werden, welches starre Rohr zum Einsatz kommt. Auch wenn starre Bronchoskope mit geringerem Durchmesser manchmal ein besseres Arbeiten in peripheren Abschnitten des Bronchialsystems ermöglichen, so ist doch meist ein großkalibriges Rohr von Vorteil und bei Eingriffen wie Stent-Platzierungen häufig

unabdingbar. Der maximale Durchmesser des einsetzbaren Rohres richtet sich nach der tracheal engsten Stelle. Dies ist normalerweise die Glottis, deren Weite von der Körpergröße abhängig ist. Bei ungünstigen anatomischen Verhältnissen wirken sich meist Intubationsschwierigkeiten begrenzend auf die Rohrgröße aus. Ein starres Rohr mit einem Außendurchmesser von 11 mm lässt sich nahezu immer platzieren und wird in unserer Klinik standardmäßig vorbereitet. Bei Eingriffen direkt subglottisch bzw. im oberen Drittel der Trachea kommt das Kleinsasser-Instrument zur Anwendung. Für die starre Bronchoskopie existieren mehrere Optiken (0–120°-Blickwinkel). Da meist gleichzeitig ein flexibles Bronchoskop zum Einsatz kommt, sind allerdings starre Optiken mit einem Blickwinkel >30° kaum noch notwendig. Die 0°-Optik kommt standardmäßig zum Einsatz. In Kombination mit einer optischen Zange, die sich über einen Bajonett-Verschluss mit der Optik verbinden lässt, lassen sich größere Gewebeproben entnehmen, Fremdkörper entfernen oder die Position eines Stent korrigieren. Der Einsatz nicht-optischer Zangen ist auf Grund der Vielzahl unterschiedlicher optischer Zangen mit differenten Mäulern normalerweise nicht notwendig. Diese Zangen sind deutlich unpraktischer in der Anwendung. Welche Zange bei welcher Indikation zum Einsatz kommt, ist maßgeblich abhängig von der subjektiven Einschätzung und der Erfahrung des Untersuchers.

Kombiniert starr-flexible Bronchoskopie Die interventionelle Bronchoskopie wird heutzutage in den meisten Fällen kombiniert durchgeführt. Hierbei gewährleistet das starre Rohr neben der Sicherung der Atemwege jederzeit einen ungehinderten Zugriff zum Bronchialsystem und ein zügiges Arbeiten auch in Notfallsituationen. Mit dem flexiblen Gerät, das durch das starre Rohr vorgebracht werden kann, lässt sich jedoch präziser arbeiten und die Reichweite in die peripheren Bronchien wird erhöht. Der Größennachteil der flexiblen Zangen führt zu einem deutlich erhöhten Zeitaufwand bei der Rekanalisation. Dies lässt sich aber teilweise durch den Einsatz der Kryoextraktion ausgleichen. Gleiches gilt für die Entnahme großer Biopsien zur histologischen Untersuchung. Im zentralen Bronchialsystem gelingt dies durch eine große starre Biopsiezange, weiter peripher kann mittels der Kryosonde ein großes Gewebestück angefroren und extrahiert werden. Auch die Stent-Implantation, insbesondere die Begutachtung der Stent-Lage nach Implantation erfolgt sicherer mit dem flexiblen Gerät, da das starre Instrumentarium ein erhöhtes Dislokationsrisiko des Stents beinhaltet. Die kombiniert starr-flexible durchgeführte Bronchoskopie bietet gegenüber dem rein flexiblen Eingriff weiterhin den Vorteil, dass das Gerät bei Verschmutzung der Optik durch Sekrete problemlos gesäubert und wieder eingeführt werden kann. Wenn, wie zuvor beschrieben,

65 3.4 · Interventionelle Verfahren

3.4

Interventionelle Verfahren

3.4.1 Debridement/Dilatation

. Abb. 3.42. Die starre Bronchoskopie wird in der Regel in Kombination mit der flexiblen Bronchoskopie durchgeführt

größere Gewebestücke oder Fremdkörper zusammen mit dem flexiblen Bronchoskop entfernt werden, besteht auch keine Gefahr des Verlustes der Probe beim Passieren der Glottis. Insgesamt verbindet die kombinierte Bronchoskopie die Vorteile beider Einzelmethoden, so dass sie als Standardverfahren der interventionellen Bronchoskopie zu bezeichnen ist. Vor dem Eingriff sollte man sich auch bei der kombinierten Bronchoskopie Gedanken zur Größe und Länge des starren Bronchoskops machen. Ein größerer Rohrdurchmesser vermindert das Risiko von Schäden an der Ummantelung des flexiblen Bronchoskops, insbesondere wenn gleichzeitig weitere Instrumente nebenher eingesetzt werden (z. B. Stent-Applikator, Zange). Bei Eingriffen in der Trachea sollte das Rohr nicht zu lang sein. Dies gilt insbesondere bei Einsatz des endobronchialen Ultraschalls (EBUS). Wenn die mediastinalen Lymphknoten mittels EBUS-TBNA punktiert werden sollen, ragt das StandardBronchoskop mit einer Länge von 43 cm weit aus dem Mund des Patienten heraus und es besteht die Gefahr der Dislokation, Hypoventilation und Verletzung auf Grund der ungünstigen Hebelkräfte. Hier bietet sich ein kürzeres Rohr an mit einer Länge von maximal 33 cm. Die kombinierte Bronchoskopie erfordert eine besondere Berücksichtigung des Geräteschutzes, insbesondere im Hinblick auf steigende Reparaturkosten im Zusammenhang mit den Videochipbronchoskopen. Gefährdet ist das flexible Bronchoskop insbesondere an den Rohrenden oder beim Einsatz von starren Bronchoskopen mit innen liegendem Lichtleiter. Der unachtsame Untersucher kann am proximalen Rohrende leicht eine Knickstelle am flexiblen Bronchoskop erzeugen. Auf eine jederzeit gerade Einführung des flexiblen Bronchoskops in das Rohr ist daher zu achten (. Abb. 3.42). Am distalen Rohrende sind Schäden der Ummantelung durch Scherkräfte und Knickung des flexiblen Distalendes möglich. Ein Schaden kann insbesondere dann entstehen, wenn das flexible Bronchoskop nicht gerade, sondern abgewinkelt in das Rohr zurückgezogen wird.

Debridement. Debridement ist das mechanische Entfernen nekrotischen Gewebes durch flexible oder starre Zangen. Es wird in Kombination mit thermischen Verfahren zur Rekanalisation (7 Kap. 5.2.1) eingesetzt, da das Tumorgewebe normalerweise gut vaskularisiert ist und eine rein mechanische Zangenabtragung ohne Koagulation auf Grund der Blutung rasch zu unübersichtlichen Verhältnissen führt und gelegentlich bedrohlich die Oxygenierung verschlechtert. Eine Abtragung allein mit flexiblen Zangen ist mühselig und zeitintensiv. Nur bei gering vaskularisierten Tumoren kann im Einzelfall eine Abtragung allein mit der starren optischen Zange erfolgen. Sehr effektiv ist dahingegen die mechanische Abtragung durch das starre Bronchoskop selbst. Hierbei wird zunächst die starre Optik quasi als Leitschiene durch die Tumormassen geschoben, so dass man gleichzeitig einen Überblick über den poststenotischen Bereich erhält. Anschließend wird der exophytisch wachsende Tumor mit dem starren Rohr durch Drehbewegungen und leichtem Druck abgetragen, wobei nacheinander Rohre mit steigendem Durchmesser benutzt werden können. Eine schwere Blutung tritt überraschend selten auf und kann z. B. mit APC (7 Kap. 3.4.3) gut kontrolliert werden. Die hierbei abgescherten Gewebsstücke sollten rasch mit dem Sauger oder einer starren Zange entfernt werden, da durch sie ein relevanter Atemwegsverschluss erzeugt werden kann. Tipps

Bei einer Atemwegsstenose durch einen exophytisch wachsenden Tumor mit weichem Gewebe ist das »coring out« schnell und effektiv.

Dilatation. Liegt eine Bronchus- oder Trachealstenose durch externe Kompression vor, sollte die Stent-Implantation erfolgen. Vor Einführung der Stents in die interventionelle Bronchologie war es üblich, eine Bougierung durch-

zuführen, die allerdings nur einen zeitlich begrenzten Erfolg hatte und nach wenigen Tagen oder Wochen wiederholt werden musste. Die Dilatation hat somit aktuell nur noch einen sehr begrenzten Stellenwert. Sie hat ihre Berechtigung manchmal vor der Stent-Platzierung, um einen besseren Überblick über die Morphologie der Stenose zu haben und den nötigen Stent-Durchmesser besser abschätzen zu können. Sie kann mit den speziell hierfür angefertigten konischen Savary-Gillard-Bougies durchgeführt werden. Auch das starre Bronchoskop selbst kann hierzu verwendet werden, indem schrittweise Rohre mit ansteigendem Durchmesser in die Stenose gebracht werden und dort eine Zeit lang verweilen. Elegant und besser zu dosieren ist die Dilatation mit einem Ballon, der auch über einen Führungs-

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66

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Die Wirkung des Laserstrahls hängt maßgeblich von der eingestrahlten Energie (in Watt) ab. Aber auch der GewebeSonden-Abstand, die Dauer der Laserbestrahlung und die Art des bestrahlten Gewebes haben Einfluss auf die Wirkung der Lasertherapie. Die Wirkung reicht von oberflächlicher bis maximal 10 mm tiefer Koagulation (5–20 Watt). Darüber hinaus ist auch eine Vaporisation des Gewebes möglich (10–60 Watt). Da das Laserlicht durch eine flexible Faser geleitet wird, ist eine Anwendung im Rahmen einer flexiblen Bronchoskopie theoretisch möglich. In praxi wird dieses Verfahren dennoch überwiegend in starrer Technik eingesetzt, da es meist mit mechanischen Verfahren kombiniert wird und eine Bewegung des Operationsgebietes minimiert werden muss, um Komplikationen zu vermeiden.

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. Abb. 3.43. Dilatationsballon mit röntgendichten Markierungen

draht flexibel eingebracht werden kann (. Abb. 3.43). Mit einer Manometerspritze kann der Ballon mit Wasser gefüllt und schrittweise ein Druck bis zu 10 atü erzeugt werden. Auch diese Maßnahme sollte wiederholt werden, bis das gewünschte Ergebnis erzielt wurde. Bei allen Formen der Dilatation kann es zum Bronchuseinriss mit den potenziellen Folgen Hämorrhagie, Pneumothorax, Pneumomediastinum und Mediastinitis kommen. Dies geschieht insbesondere dann, wenn zu schnell bougiert wird und das Gewebe eine niedrige Compliance besitzt, wie z. B. typischerweise bei narbigen Trachealstenosen. Es ist notwendig, dem Gewebe Zeit zu geben, sich zu dehnen.

3.4.2 Laserkoagulation

Laser ist die Abkürzung für »light amplified stimulated emission of radiation«. Diese Technik hat seit den 1980erJahren eine breite Verwendung in der interventionellen Bronchologie gefunden. Von den unterschiedlichen Lasertypen ist der Neodymium-Yttrium-Aluminium-GarnetLaser (Nd-YAG-Laser) der mit Abstand am weitesten verbreitete Laser. Andere Laser (Dioden-Laser, CO2-Laser) haben eine deutlich geringere Penetrationstiefe und konnten sich demzufolge in der endobronchialen Anwendung nicht durchsetzen. Der Nd-YAG-Laser erzeugt ein stark gebündeltes Licht der Wellenlänge 1064 nm, das durch eine flexible Faser geleitet wird. Da das Laserlicht unsichtbar ist, wird ein roter Lichtstrahl gleichzeitig mit dem Laser durch die Faser geleitet und erzeugt einen Zielpunkt. Bleibt der Abstand zwischen Faser und Zielpunkt bei maximal 10 mm, so beträgt die Abweichung des Laserstrahls vom Zielstrahl weniger als 10°.

Wertung. In der Hand des Erfahrenen ist der Laser ein exzellentes und vielseitiges Instrument. Er schneidet durch seine Fokussierung sehr präzise. Diese Präzision, in Kombination mit der Möglichkeit der Gewebsvaporisation, ist unter den interventionellen Verfahren einzigartig. Vorteilhaft ist der Laser insbesondere bei partiell obstruierenden Prozessen mit einem sichtbaren Lumen. Komplikationen. Bei einem kompletten Tumorverschluss

eines Bronchus sind Alternativverfahren zu bevorzugen, da bei unübersichtlichen Verhältnissen und der Notwendigkeit einer direkten Bestrahlung ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Die blutstillende Wirkung ist unter anderem auf Grund der punktuellen Wirkung geringer als bei Verwendung anderer Methoden. Sein Einsatz kann jedoch auch noch zu anderweitigen Komplikationen führen. Wie andere hyperthermische Verfahren kann auch der Laser ausreichend Energie bereitstellen, um in sauerstoffangereicherter Atmosphäre einen Brand des Bronchialsystems zu entfachen. Dies gilt insbesondere bei lang anhaltender Betätigung des Lasers, so dass das Gewebe austrocknen kann. Der FiO2 muss deswegen immer unter 0,4 betragen. Kunststoffmaterial (Stents oder Ventile) kann durch den Laserstrahl beschädigt werden oder in Brand geraten, so dass in deren Nähe auf alternative Verfahren ausgewichen werden muss. Eine weitere Komplikation ist die Verletzung oder Perforation der Bronchialwand mit der potenziellen Konsequenz einer Mediastinal- oder Ösophagusfistel, einer lebensbedrohlichen Hämorrhagie oder eines Pneumothorax. Wegen dieser Gefahren ist ein Einsatz des Lasers im nicht einsehbaren oder unübersichtlichen Bereich kontraindiziert. Ein ruhiges Bronchialsystem muss ebenfalls gegeben sein, so dass ggf. die Jet-Ventilation pausiert und der Eingriff in Apnoe durchgeführt werden muss. Als Reaktion auf die thermische Wirkung des Lasers kann es zur Fibrinausschwitzung kommen, so dass sich teilweise ausgeprägte »Fibrintapeten« z. B. nach einer Rekanalisation bilden können. Daher ist eine erneute Bronchoskopie 2–3 Tage nach so einem solchen Eingriff indiziert, um diese entfernen zu können.

67 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Tab. 3.2. Vor- und Nachteile der Lasertherapie im Vergleich zum Argon-Plasma-Beamer NeodymiumYAG-Laser

Argon-PlasmaKoagulation (APC)

Präzision

Sehr hoch

Mittel

Schnitt/Vaporisation

Möglich

Nicht möglich

Blutstillung

Mäßig

Sehr gut

Endobronchiale Brandgefahr

Ja

Ja

Einsatzspektrum

Beschränkt

Breit

Spezielle rechtliche Vorgaben

Ja

Nein

Kosten

Hoch

Mäßig

Unfallverhütungsvorschriften zwingen bei Vorhalten einer Lasertherapie zur Ernennung eines »Laserschutzbeauftragen«. Zudem muss der Untersuchungsraum bei Einsatz des Lasers geschlossen und von außen sichtbar gekennzeichnet werden. Das Personal innerhalb des Laserbereiches muss vor direkter Lasereinstrahlung oder Streustrahlung des Auges geschützt werden. Hierzu muss eine spezielle Schutzbrille getragen werden, die auch dem sedierten Patienten aufgesetzt werden muss.

Vorsichtsmaßnahmen.

Wertung. Auf Grund von Konkurrenzverfahren, mit denen etwa 90% der Indikationen zur Lasertherapie äquivalent durchzuführen sind, die aber hinsichtlich Sicherheits- und Kostenaspekten deutliche Vorteile bieten, ist damit zu rechnen, dass die endobronchiale Lasertherapie weiter an Bedeutung verliert. Gerade in der Gegenüberstellung zur APC-Therapie (. Tab. 3.2) werden die Nachteile des Lasers deutlich, so dass bronchoskopische Abteilungen defekte Lasergeräte nicht mehr instand setzen lassen und neue Bronchoskopieeinheiten auf die Anschaffung dieser Technologie häufig ganz verzichten.

3.4.3 Argon-Plasma-Koagulation

Argon ist ein Edelgas, das die Eigenschaft besitzt, Strom zu leiten, wenn es ionisiert wird, d. h. es verhält sich physikalisch wie ein Plasma. Diese Eigenschaft macht man sich bei der Argon-Plasma-Koagulation (APC) zu nutze, indem man hochfrequenten elektrischen Strom (HF-Strom) über dieses Argon-Plasma kontaktfrei auf ein Körpergewebe leiten und damit thermische Effekte erzielen kann. Das Argongas wird mit einem einstellbaren Flow durch eine flexible Sonde geleitet und durch das automatische Anlegen eines Stromfeldes durch den Stromgenerator »gezündet« (. Abb. 3.44). Wie bei der konventionellen Elektrokoagula-

. Abb. 3.44. Der schwarze Markierungsring sollte zu sehen sein, bevor der Argon-Beamer aktiviert wird

tion wird der Strom über eine Neutralelektrode, die auf die Haut geklebt wird, zum Stromgenerator zurückgeleitet. Der Plasmastrahl ist als Lichtbogen sichtbar und wählt den Weg des geringsten Widerstandes. Er lässt sich somit durch Bewegen der Sonde und Verändern des SondenGewebe-Abstandes lenken. Daher ist ein Vorteil der Methode, dass die Richtung des Plasmastrahls nicht zwingend axial der Sonde liegt, sondern auch nach lateral oder retrograd weisen kann. Damit ist eine Therapie auch quasi »um die Ecke« möglich. Mit dem Nd-YAG-Laser schwer erreichbare Regionen wie z. B. die Oberlappenostien können mit der APC therapeutisch angegangen werden. Da Blut die Gewebeart mit dem geringsten spezifischen Widerstand ist, fließt der Strom bevorzugt zu gut durchblutetem oder blutenden Gewebe, so dass ein sehr guter hämostatischer Effekt erzielt wird. Der erzeugte thermische Effekt besteht in einer Koagulation und Denaturierung des Gewebes, wobei mit steigender Stromstärke eine größere Koagulationstiefe bis maximal 5 mm erreicht werden kann (. Abb. 3.45). Bei großer Stromstärke oder längerer Einwirkdauer kommt es zur Dehydratation und Karbonisation, die die Strom- und Wärmeleitung in tiefere Gewebsschichten hemmt, da sich der Gewebswiderstand bei Karbonisierung verzehnfacht. Die Argon-Plasma-Therapie ist ein kontaktfreies Verfahren, so dass vermieden werden kann, dass das karbonisierte Gewebe an der Sondenspitze klebt, beim Entfernen der Sonde abreißt und eine erneute Blutung provoziert. In praxi kann eine Berührung des Gewebes nicht immer verhindert werden, da die Sonde ausreichend weit aus dem Arbeitskanal des Endoskops geschoben werden muss. Wird dieser Sicherheitsabstand zwischen Sondenende und Distalende des Bronchoskops nicht eingehalten (Markierung: 1. schwarzer Ring muss sichtbar sein; . Abb. 3.46!), kann der Lichtbogen auf das Gerät zurückschlagen und Schäden verursachen. Wenn die APC-Sonde durch Gewebskontakt ver-

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68

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

4 Die Neutralelektrode muss breitflächig mit gutem Kontakt möglichst in der Nähe des Operationsfeldes aufliegen. Keinesfalls dürfen Flüssigkeiten unter die Neutralelektrode gelangen, da sie zu einer hohen punktuellen Stromdichte führen. 4 Zweigeteilte Neutralelektroden überwachen die korrekte Lage.

3

. Abb. 3.45. Die APC-Therapie erlaubt die kontaktfreie Koagulation eines Tumors

schmutzt wird, kann sie mit Hilfe feuchter Kompressen gereinigt und durchgespült werden. Die Sonden lassen sich etwa 10- bis 20-mal resterilisieren. Sondentypen. Es werden Sonden unterschiedlicher Durchmesser und Längen angeboten sowie Sonden mit axialem, seitlichen oder radialen Gasaustritt, wobei letztere nur selten Vorteile bietet. Gleiches gilt für starre Sonden, die nach unserer Erfahrung immer durch den Einsatz flexibler Sonden in starr-flexibler Technik ersetzt werden können. Die APC kann ohne systembedingte Nachteile im Rahmen einer flexiblen Bronchoskopie in Lokalanästhesie eingesetzt werden. Dies kann insbesondere dann notwendig werden, wenn eine rasche Blutstillung im Verlauf einer flexiblen Bronchoskopie gefordert ist, z. B. nach Probeentnahme aus einem gut vaskularisiertem Tumor. Das System ist für diesen Fall innerhalb von Sekunden einsatzbereit. Eine Blutstillung oder eine Rekanalisation in starrer bzw. starr-flexibler Technik ist allerdings präziser und risikoärmer durchführbar. Zudem ist die Abtragung koagulierten Gewebes mittels flexibler Zangen sehr zeitaufwändig, so dass die starre Bronchoskopie als Umfeld der APC insgesamt vorzuziehen ist.

Vermeidung strombedingter Hautverbrennungen 4 Der Patient darf keinen Hautkontakt zu jedweden Metallteilen, insbesondere nicht zum Operationstisch haben. 4 Auch metallische Endoprothesen müssen beachtet werden. 4 In Hautfalten muss Zellstoff o. Ä. zwischengelegt werden. 6

Weiterentwicklungen. Die Entwicklung des VIO APC 2 (ERBE Elektromedizin, Tübingen, Deutschland) hat die Therapiemöglichkeiten der APC noch erweitert. Neben der bereits bekannten Einstellung mit kontinuierlichem Fluss (»FORCED APC«) besteht jetzt die Möglichkeit, den Plasmastrahl halbautomatisch intermittierend (»PULSED APC«) auszulösen, wobei die Pulsfrequenz einstellbar ist. Diese Weiterentwicklung bewährt sich im klinischen Alltag insbesondere bei flächiger Oberflächenkoagulation, z. B. bei einer diffusen Schleimhautblutung. Ein weiterer neuer Modus (»PRECISE APC«) mit integrierter Plasmaregelung liefert einen kontinuierlichen Argonfluss unabhängig von der Impedanz. In der klinischen Anwendung ergeben sich hierdurch allerdings keine wesentlichen Verbesserungen. Komplikationen. Die APC ist nicht frei von Komplikatio-

nen, wobei das Risiko meist nicht höher ist als bei anderen thermischen oder mechanischen Interventionsverfahren. Die schwerwiegendste Komplikation ist der endobronchiale Brand. Das Brandrisiko ist umso größer, je höher der Sauerstoffanteil in der Umgebung ist und je stärker das Gewebe durch lang anhaltende APC ausgetrocknet ist (7 Kap. 3.4.2). Ein zu niedriger Sauerstoffanteil in der Inspirationsluft erhöht auf der anderen Seite das Risiko eines hypoxisch bedingten Herz- oder Hirninfarktes. Eine enge Kooperation zwischen Bronchoskopiker und Anästhesist muss daher erneut betont werden. Wenn bei einem respiratorisch kompromittierten Patienten der Sauerstoffanteil nicht unter 40% gesenkt werden kann, besteht bei einer neueren Entwicklung die Möglichkeit, direkt vor Zündung automatisch über mehrere Sekunden Argongas mit hohem Fluss aus der Sonde strömen zu lassen und so den Sauerstoffanteil lokal im Umfeld der Sondenspitze künstlich zu senken. Für diesen Zeitraum muss die Jet-Ventilation pausiert werden. Dieses Modul wird »pre-flow« genannt und kann das Brandrisiko bei der APC weiter senken. Neben einer Hypoxämie muss bei einem apoplektischen Insult auch eine Argongasembolie in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Diese kann auftreten bei Aktivierung der in gut durchblutetes Gewebe gedrückten Sonde oder wenn der Argonflow zu hoch (maximal 1,0 l/min) eingestellt wird. Eine Beschädigung des bronchoskopischen Distalendes kann erfolgen, wenn die APC-Sonde nicht weit genug aus dem Arbeitskanal geschoben wird. Im bronchoskopischen

69 3.4 · Interventionelle Verfahren

Blickfeld muss der erste schwarze Markierungsring zu sehen sein. APC-bedingte Perforationen mit Fistelbildung sind auf Grund der reduzierten Eindringtiefe selten. Insgesamt liegt der Anteil relevanter Komplikationen bei den häufig multimorbiden oder schwer kompromittierten Patienten bei unter 5% der Eingriffe. Eine »Clean-up«-Bronchoskopie zur Entfernung von Fibrinausschwitzungen sollte 2–3 Tage nach Einsatz der APC-Therapie im Bronchialsystem erfolgen.

Komplikationsvermeidung bei der Argon-PlasmaKoagulation 4 Gute Kooperation und Kommunikation mit dem Anästhesisten 4 Inspiratorischer Sauerstoffanteil 100°C mit einer explosionsartigen Verdampfung von Gewebsflüssigkeit und direkter Zellzerstörung ohne ausgedehn-

. Abb. 3.46. HF-chirurgische Instrumente, die zur bronchoskopischen Intervention zur Verfügung stehen

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70

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

steht, z. B. bei der Therapie narbiger oder segelartiger Atemwegsstenosen (. Abb. 3.48). Hierbei muss darauf geachtet werden, dass die Spitze des Messers nicht distal der Stenose im nicht einsehbaren Bereich die Wand perforiert (. Abb. 3.49). Der Einsatz erfolgt mit hoher Stromstärke, um eine Koagulation zu verhindern. Diese würde zur erneuten Narbenbildung und damit Restenosierung führen.

3

Elektrische Schlinge. Die elektrische Schlinge kann im

. Abb. 3.47. Die monopolare Koagulationssonde (Schemazeichnung) kann endobronchial z. B. zur Therapie von Präkanzerosen zum Einsatz kommen

20 Watt über 3 sec kann bereits zur Perforation dünnwandiger Bronchien führen.

Koagulationsmodus auch große pendulierende Tumoren in kurzer Zeit endobronchial abtragen. Hierbei wird die Schlinge um den Tumor gelegt und an der Basis zugezogen (. Abb. 3.50). Anschließend wird unter leichtem Zug aktiviert, so dass etwaige Blutgefäße an den Schnittflächen der Tumorbasis direkt koaguliert werden. Dies führt zur unblutigen Abtragung des Tumors, der anschließend rasch mit einer Zange oder der Kryosonde geborgen werden muss. Allerdings kann diese Form der Abtragung dem Pathologen erschweren, eine definitive Aussage zur Tumorfreiheit der Schnittfläche zu machen. Beim Umfassen des meist polypösen Tumors mit der Schlinge ist zu berücksichtigen, dass keine gesunde Mukosa mit in die Schlinge eingeschnürt wird, da ansonsten eine Perforation droht. Elektrische Zange. Die elektrische Biopsiezange erlaubt

Elektrisches Messer. Die Perforationsgefahr gilt im noch höheren Maße für das elektrische Messer. Wegen der geringen Kontaktfläche zwischen Elektrode und Gewebe kommt es zur sehr hohen Stromdichte, so dass bereits eine Aktivierung über eine Sekunde die Bronchialwand perforiert. Das Instrument ist allerdings exzellent geeignet zur Elektrotomie, insbesondere wenn ein Laser nicht zur Verfügung

auch bei gut vaskularisierten Tumoren, eine unblutige Biopsie zu entnehmen. Auch hierbei wird die histologische Aufarbeitung erschwert, so dass eine traditionelle Biopsiezange mit anschließender rascher Koagulation der Tumoroberfläche vorzuziehen ist. Insbesondere die elektrische Schlinge und das elektrische Messer können das Instrumentarium des interventionellen Endoskopiker sinnvoll ergänzen und werden aktuell sicher noch nicht in dem Umfang ihrer Möglichkeiten eingesetzt.

. Abb. 3.48a und b. Therapie von Atemwegsstenosen. a Narbige Stenose im rechten Hauptbronchus nach kurativ intendierter Strahlen-

therapie bei einem NSCLC im Stadium IIIb. b Die narbige Stenose ist mit dem elektrischen Messer multilokulär eingeschnitten worden

a

b

71 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Abb. 3.49. Das elektrische Messer kann Gewebeschnitte ohne Karbonisation durchführen. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Reichle)

. Abb. 3.50. Große polypöse Tumoren können mit der elektrischen Schlinge abgetragen werden. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Reichle)

! Cave

4 Intrazelluläre Strukturen wie Mitochondrien und endoplasmatisches Retikulum werden durch Eiskristalle zerstört. 4 Lokale Vasokonstriktion führt zur Thrombosierung und demzufolge zum Zelltod.

Wie auch bei der APC ist der endobronchiale Brand die wichtigste Komplikation. Diese kann vermieden werden, wenn die Aktivierung der HF-Elektrode nur maximal 3 sec und in einer Atmosphäre mit einem Sauerstoffanteil von maximal 40% erfolgt.

3.4.5 Kryotherapie

In der interventionellen Bronchologie ist die Kryotherapie die Methode mit den variabelsten Einsatzmöglichkeiten. Dabei ist das Kryotherapiegerät (. Abb. 3.51) technisch äußerst einfach und demzufolge kostengünstig, wogegen die Kryosonden zwar teuer, allerdings auch robust und langlebig sind. Neben einer starren Sonde werden auch flexible Sonden unterschiedlichen Durchmessers angeboten. Das Funktionsprinzip der Kryotherapie basiert auf dem Joule-Thomson-Effekt. Dieser Effekt bezeichnet das physikalische Phänomen, dass sich ein komprimiertes Gas beim Druckabfall stark abkühlt. Beim Betätigen des Fußschalters des Kryotherapiegerätes fließt das Gas aus der Hochdruckflasche in die Sondenspitze, entspannt sich dort und führt je nach verwendetem Gas zu Temperaturen bis –90°C. Wird der Fußschalter wieder losgelassen, kommt es zur passiven Wiedererwärmung durch die Körpertemperatur. Es können Druckflaschen mit CO2 bzw. N2O verwendet werden, wobei letzteres etwas teurer ist, aber auch tiefere Temperaturen erzeugt und weiter verbreitet ist. Die vermuteten Therapieprinzipien der Kryotherapie sind: 4 Das schnelle Einfrieren und langsame Auftauen führt zu einer mechanischen Gewebsnekrose. 4 Extrazellulär erzeugte Eiskristalle führen zu einem Wasserentzug der Zellen und damit zu einer Zellschrumpfung und Zerstörung der Zellmembranen.

. Abb. 3.51. Das Gerät zur Kryotherapie ist technisch einfach und wartungsarm

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3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Auch wenn das Wirkprinzip nicht sicher geklärt ist, steht fest, dass durch die extrem niedrigen Temperaturen ein Zelltod und ein lokaler Gewebeuntergang erzielt werden kann, wobei bestimmte wasserarme Gewebe wie Knorpel, Fett oder Bindegewebe kryoresistent sind. Andere Gewebe mit höherem Flüssigkeitsgehalt sind dagegen kryosensitiv. Hierzu gehört neben Haut und Schleimhaut sowie Granulationsgewebe auch Tumorgewebe. In der Regel werden mehrere 30–60 sec dauernde Gefrierungszyklen mit anschließender Auftauphase angewandt, wobei sich die behandelten Zonen überlappen sollten und in jeder Position 3 Gefrierzyklen durchgeführt werden sollten. Dabei darf die Sonde jeweils erst in aufgetautem Zustand entfernt werden. Die Nekrosezone reicht radiär 5–8 mm weit.

Auch große Biopsien zur histologischen Untersuchung können auf diese Weise gewonnen werden. Eine weitere Indikation für den Einsatz der Kryosonde sind peripher gelegene Fremdkörper, Sekretpfröpfe oder Blutkoagel, die nach der oben beschriebenen Methode angefroren und sicher entfernt werden können ohne Risiko des erneuten Verlustes beim Heraustransport des Fremdkörpers.

Indikationen. Durch die Kryotherapie können umschriebene Frühkarzinome oder Carcinomata in situ therapiert werden. Auch bei Brandgefahr, z. B. bei Granulationen am Stent, kann die Kryotherapie ohne Gefahr eingesetzt werden. In der Zeit des Einfrierens ist die Metallspitze des Katheters fest mit dem Gewebe verbunden. Dieser Klebeeffekt offenbart eine weitere Anwendungsmöglichkeit der Kryosonde, die sog. Kryoextraktion. Hierbei wird eine besonders zugstabile Kryosonde an dem obstruierenden Tumor festgefroren und ohne Auftauphase durch einen schnellen Zug mitsamt dem Tumor vom Gewebe abgerissen (. Abb. 3.52). Die Größe des hierbei entfernten Gewebestücks hängt von der Gewebekonsistenz und der Länge des Gefrierzyklus ab, wobei 5–15 sec regelhaft ausreichend sind. Mit dieser Methode ist es möglich, eine zügige Rekanalisation auch peripher zu erzielen, wo starre Biopsiezangen aus anatomischen Gründen nicht mehr einsetzbar sind.

Komplikationen. Die Komplikationsrate ist bei der Kryo-

Tipps

Sekretpfröpfe und Blutkoagel, die sich manchmal weder absaugen noch mit der flexiblen Zange greifen lassen, können mit der Kryosonde rasch und vollständig entfernt werden.

extraktion insgesamt niedrig, nur selten kommt es zu Blutungen.

3.4.6 Photodynamische Therapie

Bei der photodynamischen Therapie (PDT) wird die phototoxische Reaktion einiger Substanzen, die biochemisch den Porphyrinen zuzuordnen sind, therapeutisch genutzt. Zu diesen Photosensibilisatoren gehört auch Photofrin, das in einer Dosis von 2 mg/kg KG i.v. appliziert wird. Die Substanz (eigentlich eine Mischung mehrerer Porphyrinderivate) reichert sich selektiv in Tumorzellen an und nach 48–72 h wird die phototoxische Reaktion durch endoskopische Bestrahlung mit Licht der Wellenlänge 630 nm aus einem Dioden-Laser über einen Lichtleiter ausgelöst. Da bei der photodynamischen Therapie keine punktförmige, sondern eine diffuse Bestrahlung gewünscht wird, werden Lichtleiter mit zylindrisch abstrahlenden Spitzen genutzt. Die Bestrahlung erfolgt mit 100–200 J/cm2 über eine Dauer von 500 sec. Hierbei werden in Anwesenheit von Sauerstoff zytotoxische Sauerstoffradikale gebildet, die eine Apoptose auslösen. Benachbarte gesunde Zellen bleiben von der Reaktion verschont, da das Photofrin bereits nach 24 h aus diesen Zellen geklärt wurde. Ein weiterer Effekt, der zum Therapieerfolg beiträgt, ist der Gefäßverschluss, der durch die PDT ausgelöst wird. Die Eindringtiefe der Strahlen ist abhängig von der Wellenlänge und beträgt 5–10 mm. Neue Substanzen, die eine größere Eindringtiefe erlauben, sind in der Entwicklung. Verteporfin ist ein Photosensitizer der zweiten Generation mit kürzerem Spritz-Laser-Abstand und kürzerer Dauer der Photosensitivität, aber die Substanz besitzt noch keine Zulassung zu dieser Indikation. Indikationen. Indiziert ist die PDT bei der Therapie insbeson-

. Abb. 3.52. Mit der Kryosonde können große Tumoranteile extrahiert werden

dere der multifokalen Frühkarzinome mit kurativem Ansatz. Dies gilt insbesondere bei technischer oder funktioneller In-

73 3.4 · Interventionelle Verfahren

operabilität. Eine Anwendung der PDT zur Rekanalisation war früher weiter verbreitet, tritt aber auf Grund der hohen Kosten und der Nebenwirkungen in den Hintergrund. Vorsichtsmaßnahmen. Die Substanz wird hepatisch verstoffwechselt, verbleibt allerdings über mehrere Wochen in der Haut, so dass die Patienten 4–6 Wochen eine Lichtexposition vermeiden müssen und sich dann stufenweise vermehrt wieder dem Licht aussetzen können. Aufgrund dessen muss das Patientenzimmer nach Gabe des Porphyrins bis zur Entlassung abgedunkelt werden und auch auf dem Weg zum Endoskopiesaal und während des Eingriffes darf der Patient direktem Sonnenlicht nicht ausgesetzt werden. Kunstlicht in normaler Intensität stellt kein Problem dar. ! Cave Auch nach der Entlassung darf sich der Patient keiner direkten Sonnenstrahlung aussetzen, um eine Photosensitivitätsreaktion zu vermeiden. Eine Aufklärung über die Schutzmaßnahmen ist zwingend erforderlich. Diese Schutzmaßnahmen beinhalten: 4 Komplett die Haut bedeckende lange Kleidung, inkl. Handschuhen 4 Hut mit breiter Krempe oder Sonnenschirm 4 Dunkle Vorhänge oder Jalousien vor den Fenstern

»Clean-up«-Bronchoskopie. Wie bei thermischen Verfahren kommt es auch bei der photodynamischen Therapie zur Gewebsnekrose mit Fibrinbildung, so dass eine »Cleanup«-Bronchoskopie nach 2–3 Tagen erfolgen sollte. Falls noch tumoröses Restgewebe vorhanden ist, wäre im Rahmen dieses Eingriffes eine zweite PDT-Sitzung möglich, da das Photofrin noch in ausreichender Menge im Tumorgewebe angereichert ist. Wertung. Im Vergleich zur interventionellen Therapie mit dem Nd-YAG-Laser erscheint die PDT technisch einfacher, potenziell sicherer und ohne die Notwendigkeit einer starren Bronchoskopie in Allgemeinanästhesie. Der Sicherheitsvorteil kommt insbesondere bei schwer zugänglichen Lokalisationen und in kleineren Bronchien zum Tragen und beinhaltet ein geringeres Risiko der bronchialen Perforation oder Blutung. Mehrere Studien zeigten eine länger anhaltende klinische und funktionelle Symptomfreiheit nach PDT im Vergleich zur Laserdesobliteration. Nachteilig bei dem Verfahren ist neben der kutanen Photosensitivität der verzögerte Wirkungseintritt, so dass bei akuter Dyspnoe keine rasche Besserung zu erzielen ist. Der Hauptgrund für die geringe Verbreitung der PDT ist allerdings der exorbitante Preis für den Photosensibilisator.

3.4.7 Brachytherapie

Schon vor über 100 Jahren entstand die sehr verlockende Idee, eine Zerstörung des malignen Tumors bei möglichst geringer Schädigung des gesunden Gewebes durch unmittelbare Annäherung einer Strahlenquelle zu erreichen. Für die Bronchologie bestanden die Nachteile damals besonders in der sehr langen Expositionsdauer von 18–24 h bei Verwendung von 222Rn oder 3–4 h bei 60Co, der Notwendigkeit einer Allgemeinnarkose und der schließlich nicht unerheblichen Strahlenbelastung von 135 mrem pro Eingriff für den Untersucher. Das heutzutage durchgeführte endobronchiale »Afterloading« mit 192Iridium (192Ir; maximale Aktivität 740 GBq; Halbwertszeit 74 Tage) kann grundsätzlich in Lokalanästhesie vorgenommen werden, so dass sowohl schwerkranke als auch ambulante Patienten behandlungsfähig sind. »Afterloading« steht für ein strahlentherapeutisches Nachladeverfahren, bei dem eine blinde Applikationssonde zunächst ohne »Strahler« an den Tumorherd gebracht und dann mit Hilfe einer Fernsteuerungsautomatik eine Strahlenquelle aus einem Schutzbehälter (. Abb. 3.53) für die Dauer der Bestrahlung in die Sonde eingebracht wird. Das Behandlungsprinzip des möglichst nahen Heranführens einer Strahlenquelle mit hoher Dosis und steilem Dosisabfall auf kleinerem Raum wird als Brachytherapie bezeichnet. Auf Grund der geringen Größe der Strahlungsquelle ist eine Therapie in Segmentbronchushöhe möglich. Eine Strahlenbelastung für die Therapeuten besteht bei sachgerechter Anwendung nicht mehr. Dosierung. Die Durchführung der Brachytherapie ist wenig standardisiert. Ein systematischer Vergleich unterschiedlicher Gesamtdosen und Fraktionierungen ist bisher nicht erfolgt. Wie auch andere Verfahren der interven-

. Abb. 3.53. Die Strahlenquelle wird aus dem Afterloading-Gerät über einen Katheter in den tumortragenden Bronchus eingebracht. (Mit freundlicher Genehmigung von der Strahlenklinik am Marienhospital Herne)

3

74

3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

tionellen Bronchologie wird sie weitestgehend auf der Basis empirischer Erfahrungen durchgeführt, da nur wenige kontrollierte Studien mit meist kleinen Fallzahlen vorliegen. Unterschiedliche Gesamtdosen von 10–30 Gy fraktioniert in Einzeldosen von 4–10 Gy werden zwar beschrieben, aber in der klinischen Routine hat sich weitgehend durchgesetzt, mit einer wöchentlichen Einzeldosis von 5 Gy zu bestrahlen und die Brachytherapiesitzung je nach klinischem und endoskopischen Ansprechen 3- bis 5-mal bis zu einer Dosis von 15–25 Gy durchzuführen. Ergebnisse. Bei korrekter Indikationsstellung kann in den meisten Fällen eine gute Palliation erzielt werden. Ein Tumoransprechen ist in etwa 80% zu erwarten. Bei bronchialen Frühkarzinomen sollte die Brachytherapie in kurativer Indikation nicht als alleinige Maßnahme durchgeführt werden. Einen gewissen Stellenwert hat sie in der multimodalen Therapie des Frühkarzinoms in Kombination mit anderen Verfahren, z. B. der photodynamischen Therapie (PDT) oder der Kryotherapie. Indikationen. Die Indikationen für solch eine endobronchiale Kleinraumbestrahlung mit 192Ir (»high dose«) werden wie folgt angegeben (mod. nach Macha): 4 Intrabronchial wachsender Tumor mit Stenose der Hauptbronchien oder Trachea nach Ausschöpfen sonstiger Therapiemöglichkeiten 4 Extraluminale tumorbedingte Kompression nach Ausschöpfen sonstiger Therapiemöglichkeiten 4 Zentrales Tumorrezidiv nach perkutaner Strahlentherapie 4 Rasches Rezidiv einer Tumorstenose nach thermomechanischer Rekanalisation 4 Kleinvolumige Dosiserhöhung bei Kombinationsbehandlung (perkutane Strahlentherapie plus Brachytherapie) 4 Kombiniert paralleler Einsatz bei perkutaner Bestrahlung

Wenn eine hochgradig symptomatische Stenose durch einen malignen Tumor vorliegt, sollte die Brachytherapie auf Grund ihres verzögerten Wirkungseintrittes nicht als alleiniges Verfahren zur Anwendung kommen. Es sollten alternative Verfahren der Rekanalisation mit rascher Symptombesserung bevorzugt werden. Kontraindiziert ist die Brachytherapie ansonsten bei moribunden Patienten mit einer Lebenserwartung unter 3 Monaten. Vorgehen. Die Durchführung der Brachytherapie verläuft zunächst wie bei einer normalen flexiblen Bronchoskopie mit transnasalem Eingehen. Zur Indikationsstellung und Prüfung der Durchführbarkeit sollte der endoskopische Befund im Vorfeld bekannt sein. Die Lokalanästhesie sollte gründlich durchgeführt werden, damit der Patient während der Bestrahlung möglichst wenig hustet. Nach initialer

. Abb. 3.54. Applikationssonde und Dummy für die Brachytherapie. (Mit freundlicher Genehmigung von der Strahlenklinik am Marienhospital Herne)

Platzierung eines Führungsdrahtes in den tumortragenden Bronchus wird darüber ein dickwandiger 5-Fr- oder 6-FrFührungstubus geschoben, der die Funktion hat, die Sonde möglichst optimal zu zentrieren und hohe Bestrahlungsdosen in unmittelbarer Nähe nicht tumorbefallener Schleimhaut zu vermeiden. Der 6-Fr-Führungstubus lässt sich besser navigieren und wird daher bevorzugt. In den liegenden Führungstubus wird die Bestrahlungssonde mit dem darin liegendem Röntgendraht (»Dummy«; . Abb. 3.54) bis zu der zuvor mit dem Bronchoskop ausgemessenen und am Führungstubus markierten Stelle vorgeschoben. Um eine Dislokation zu vermeiden, sollte sowohl der Führungstubus am Patienten sowie die Bestrahlungssonde am Führungstubus mit Pflasterstreifen fixiert werden. Bei endoluminaler Bestrahlung in der Trachea kann als Führungstubus eine sog. Spreizsonde zum Einsatz kommen, die in der Trachea zentriert wird und eine dezentrale Dosisapplikation verhindert. Dies ist allerdings nur sinnvoll bei einem zirkulären Tumorbefall in der Trachea. Die Applikation von mehr als einem Führungstubus kann sinnvoll sein bei tumorbefallenen Karinen. Alternativ zu der zuvor beschriebenen endoskopischen Methode kann die Bestrahlungssonde auch unter Durchleuchtung positioniert werden. Hierbei wird das Bronchoskop unter Durchleuchtung in den zu bestrahlenden Bereich vorgebracht, Anschließend wird das proximale sowie das distale Ende des endobronchialen Bestrahlungsfeldes (jeweils mit 2 cm zusätzlichem Abstand) mit einer aufgebogenen Büroklammer o. Ä. am Thorax markiert und diese mit einem Pflasterstreifen fixiert. Die Bestrahlungssonde mit röntgendichtem Dummy kann dann ebenfalls unter Durchleuchtung problemlos platziert werden. Eine Röntgenthoraxaufnahme im p.a.-Strahlengang sollte die Lage der Führungssonde dokumentieren, bevor in der strahlenthe-

75 3.4 · Interventionelle Verfahren

rapeutischen Abteilung nach Planung und Berechnung die Bestrahlung durchgeführt werden kann. ! Cave Eine endoskopische Kontrolle erfolgt bei jedem Brachytherapiezyklus sowie etwa 4 Wochen nach Abschluss der Kleinraumbestrahlung.

Komplikationen. Wie die perkutane Bestrahlung ist auch die

Brachytherapie nicht frei von unerwünschten Wirkungen. Beim Legen der Sonde kann es zur Kontaktblutung aus dem Tumor kommen. Zudem kann eine radiogene Bronchitis auftreten, wenn anteilig gesunde Schleimhaut bestrahlt wird. Auf Grund des Einsatzes in palliativer Intention sollten höhere Strahlendosen vermieden werden, so dass ausgedehnte Narbenplatten, Strikturen und Deformationen des Bronchialsystems, wie man sie manchmal nach kurativ intendierter perkutaner Radiatio feststellen muss, selten auftreten. Ein weiterer Grund dafür, dass diese Nebenwirkungen als Folge der Brachytherapie selten zu finden sind, ist die Tatsache, dass sie erst mehrere Monate nach Anwendung der Strahlentherapie entstehen. Da die Brachytherapie meist erst bei fortgeschrittener Tumorerkrankung zum Einsatz kommt, werden diese therapieassoziierten Komplikationen häufig nicht mehr erlebt. In den publizierten Studien zur Brachytherapie liegt das mediane Überleben zwischen 4 und 10 Monaten. Im Rahmen der Endoskopien vor Durchführung der Brachytherapie muss auf die Entwicklung einer tracheoösophagealen oder bronchopleuralen bzw. bronchoperikardialen Fistel geachtet werden. Diese Fisteln sind eine potenzielle Komplikation der Therapie, wenn ein Tumor, der die Schleimhaut infiltriert, gut auf die Brachytherapie anspricht. In diesem Fall ist die Strahlentherapie vor Erreichen der ursprünglich festgelegten Zieldosis abzubrechen. ! Cave Im Rahmen der jeweiligen Bronchoskopie sollte das Therapieansprechen überprüft werden, um evtl. die Zieldosis zu modifizieren.

Klinisch relevant ist auch das vermehrte Auftreten einer finalen Hämoptoe nach einer durchgeführten Brachytherapie. Diese Komplikation wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Nur in einigen Fällen ist offenbar die Gefäßarrosionsblutung als Therapiefolge der Nahfeldbestrahlung zu werten.

3.4.8 Stent-Implantation

Stent-Auswahl Die häufigste Indikation zur Platzierung eines Stents in den Atemwegen ist eine kompressorische Stenose auf dem Boden eines Bronchialkarzinoms. Seltenere Indikationen

sind »benigne Stenosen«, bronchiale Fisteln oder eine Tracheo-/Bronchomalazie. Eine Stent-Implantation in den Atemwegen ist ein schwerer Eingriff in die bronchopulmonale Physiologie und potenziell komplikativ. Deswegen sollte zuvor kritisch bedacht werden, ob der Patient von diesem Eingriff profitieren wird und ob Alternativverfahren zu einem vergleichbaren Resultat führen könnten. Unter der Vielzahl der aktuell auf dem Markt befindlichen Stents existiert kein optimaler Stent für alle Situationen. Jeder Stent hat seine Vor- und Nachteile. Daher kann die Auswahl des bestmöglichen Stents für einen Patienten nur auf dem Boden einer großen Erfahrung in diesem Gebiet der interventionellen Bronchologie unter Berücksichtigung der biomechanischen Eigenschaften des jeweiligen Stents erfolgen. Ein paar grundsätzliche Überlegungen in der Auswahl des Stents sollen im Folgenden dargelegt werden. Prinzipiell ist es insbesondere bei einer geringen Zahl an Eingriffen pro Jahr wenig sinnvoll, alle Stents im Repertoire zu haben, da mit 2 oder 3 unterschiedlichen Modellen nahezu alle Indikationen sicher beherrscht werden können. Deshalb hängt die Wahl des Stents auch davon ab, welcher Stent dem Endoskopiker zur Verfügung steht und mit welchem Fabrikat eine ausreichende Erfahrung vorliegt. Des Weiteren sollte der Stent in einem Konsignationslager der endoskopischen Abteilung gelagert oder innerhalb eines Werktages lieferbar sein. Nicht zuletzt spielt der Preis des Stents eine zunehmende Bedeutung. Neben diesen grundsätzlichen und logistischen Vorraussetzungen sind pathomechanische Überlegungen notwendig, um Komplikation zu vermeiden. Jeder Stent (mit Ausnahme des Montgomery- und des dynamischen Freitag-Stents) übt eine radiäre Kraft auf die den Stent umgebenden Strukturen aus. Diese sog. Rückstellkraft ist notwendig, damit der Stent fest in der Stenose sitzt und nicht beim nächsten Hustenstoß disloziert. Aus dieser Tatsache heraus ergibt sich der erste Stent-Grundsatz: Je schwächer die Rückstellkraft, desto höher das Dislokationsrisiko. Die Rückstellkraft ist einerseits abhängig vom StentDurchmesser und andererseits vom verwendeten Material und damit vom Modell. So hat ein Dumon-Stent eine größere Rückstellkraft als ein Ultraflex-Stent. Allerdings beinhaltet diese Rückstellkraft des Stents Nachteile, denn sie führt zu einem Druck auf die Bronchialschleimhaut und es kommt in unterschiedlichem Ausmaß zur Bildung von Granulationsgewebe. Dabei ist die Granulationsgewebsbildung umso stärker ausgeprägt, je höher der lokale Druck durch den Stent ist (Stent-Grundsatz 2). »In vivo« ist dieses Modell der ubiquitär gleich wirkenden radiären Kraft aber nicht gültig, da normalerweise innerhalb einer Stenose unterschiedliche Widerstandskräfte wirken. Ein die Bronchialwand infiltrierender Tumor wird der Expansionskraft des Stent in der Regel stärker widerstehen als die gegenüberliegende intakte Bronchialwand. Den physikalischen Gesetzen folgend, wählt

3

76

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

. Tab. 3.3. Übersicht der Stent-Modelle Implantationstechnik

Stent

Vorteil

Nachteil

Nur starr

Dumont

Preiswert

Sekretinkrustation, Perforationsgefahr

Polyflex

Komplexe Stenose Benigne Stenose

Freitag

Keine Dislokation

Trachealer Schenkel genauso groß wie die bronchialen

Bifurkations-Stent

Montgomery

Keine Dislokation

Tracheostoma notwendig

T-Form

Aero

Einfache Implantationstechnik

Dislokationsrisiko

Längenkonstant bei Expansion

Ultraflex

Einfache Implantationstechnik

Schwer entfernbar

Mäßige Rückstellkraft

eco

Große Vielfalt

Begrenzte Langzeit-erfahrung

Sonderanfertigung möglich

3

Starr oder flexibel

auch der Stent den Weg des geringsten Widerstandes und würde dem seitlichen Druck des Tumors ausweichen und seine Form verändern. Diese Kräfte lassen sich nur beim Betrachten und Durchfahren der Stenose mit dem flexiblen Bronchoskop durch den erfahrenen Untersucher ermessen. Ein Hilfsmaß zur Bestimmung des adäquaten Stent-Durchmessers ist der Außendurchmesser des flexiblen Bronchoskops, der Brachenabstand einer geöffneten Zange oder ein spezielles aufspreizbares Messinstrument hergestellt für den Alveolus-Stent. Da die Expansionskraft des Stents eine weitere Dilatation der Stenose bewirkt, ist ein einfaches Ausmessen des Stenosedurchmessers indes nicht zielführend. Neben Stent-Modell und -Durchmesser ist die StentLänge eine weitere relevante Variable. Die Länge des notwendigen Stents kann bestimmt werden, indem die Stenose mit dem flexiblen Gerät von distal nach proximal durchfahren wird und die zurückgelegte Distanz am Bronchoskop gemessen wird. Der Stent sollte die Stenose an beiden Enden um einen halben Zentimeter überragen. Zu berücksichtigen ist aber, dass manche Stents ihre angegebene Ziellänge nur im komplett entfalteten Zustand erreichen. Die Stent-Länge lässt sich manchmal innerhalb eines gewissen Spielraums auswählen und hierbei sollten die Stent-Grundsätze 3 und 4 Beachtung finden: 4 Je kürzer der Stent, desto größer das Dislokationsrisiko. 4 Sowie: Je länger der Stent, desto größer die Sekretretention. 4 Letzteres ergibt sich durch den Funktionsverlust der Kinozilien und durch die mangelnde Querschnittsverminderung zur Flowsteigerung im Hustenstoß. Ist vorrausehbar, dass der Stent nach einer gewissen Zeit wieder entfernt werden soll, so muss das bei der Stent-Auswahl berücksichtigt werden. Montgomery- und FreitagStent bereiten bauartbedingt kaum Probleme bei der Entfernung. Dumon-, AERO- und Polyflex-Stents sind meist einfacher zu entfernen als Ultraflex- und eco-Stents.

Besonderheit

Dünnwandiger KunststoffStent

Diese zuvor beschriebenen Überlegungen müssen in die Wahl des adäquaten Stents (Modell, Form, Länge und Durchmesser) einfließen, der immer einen bestmöglichen Kompromiss darstellt. Die Entscheidung über den optimalen Stent lässt sich nur treffen bei fundierter Erfahrung des interventionell tätigen Bronchoskopikers (. Tab. 3.3).

Grundsätze der biomechanischen Wechselwirkungen von Stents 4 Je schwächer die Rückstellkraft, desto höher das Dislokationsrisiko 4 Je stärker die Rückstellkraft, desto ausgeprägter die Bildung von Granulationsgewebe 4 Je kürzer der Stent, desto größer das Dislokationsrisiko 4 Je länger der Stent, desto größer die Sekretretention

Technik der Stent-Implantation Wie oben beschrieben, ist eine flexible Bronchoskopie vor Platzierung eines Stents in den Atemwegen obligatorisch zur adäquaten Stent-Auswahl. Eine Computertomographie des Thorax ist zusätzlich hilfreich. Die meisten Stents lassen sich sowohl im Rahmen einer flexiblen wie einer starren Bronchoskopie einsetzen und nur bei wenigen Modellen ist letztere zwingend notwendig. Davon abgesehen existieren für die meisten Stent-Modelle 2 unterschiedliche Möglichkeiten der Implantation des Stents, die anschließend erläutert werden. Eine Ausnahme hiervon stellen lediglich der Montgomery- und der Freitag-Stent dar. Platzierung unter Durchleuchtung. Die traditionelle Me-

thode ist die Platzierung unter Durchleuchtung. Hierbei wird mit dem Bronchoskop nacheinander die geplante Lage des proximalen und distalen Stent-Endes eingenommen und unter Durchleuchtung dargestellt. Die Position des

77 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Abb. 3.55. Die endoskopisch festgelegte Stent-Position wird mit einer Büroklammer auf der Haut des Patienten markiert

. Abb. 3.56. Der Stent-Applikator wird unter Durchleuchtung bis zur Markierung vorgeschoben und freigesetzt

Endoskops wird jeweils mit einem röntgendichten Gegenstand (üblicherweise mit einer aufgebogenen Büroklammer) auf der Haut des Patienten markiert und mit einem Pflasterstreifen fixiert (. Abb. 3.55). Der Stent kann dann ebenfalls unter Zuhilfenahme des Röntgengerätes zwischen diese Markierungen platziert werden (. Abb. 3.56). Platzierung unter endoskopischer Kontrolle. Eine weitere Methode zur genauen Platzierung endobronchialer Stents ist die endoskopische Methode, die erst durch die Entwicklung flexibler Bronchoskope mit geringem Durchmesser möglich wurde. Hierbei wird gleichzeitig neben dem StentApplikator ein Bronchoskop mit möglichst geringem Außendurchmesser eingeführt und die Stent-Lage sowie die regelrechte Freisetzung des Stents direkt optisch überprüft (. Abb. 3.57). Sobald der Stent am distalen Ende entfaltet wird, muss das Bronchoskop zurückgezogen werden. Je nach Durchmesser des Stent-Applikators und des starren Rohres lässt sich letztere Methode aber nicht immer durchführen. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko einer Beschädigung des flexiblen Bronchoskops oder einer direkten StentDislokation durch das Bronchoskop. Zu berücksichtigen ist auch, dass durch Bronchoskop und Stent-Applikator das Lumen, das der Ventilation zur Verfügung steht, weiter verkleinert wird. Messung der Stent-Platzierung. Unabhängig davon, welche

der beiden zuvor beschriebenen Methoden gewählt wird, sollte zusätzlich die Stent-Position ausgemessen werden. Hierbei wird die Position des distalen Stent-Endes mit dem flexiblen Bronchoskop eingenommen und die Position an der Öffnung des starren Rohres bzw. am Tracheostoma z. B. mit einem Pflasterstreifen auf dem Bronchoskop markiert. Das flexible Bronchoskop wird entfernt und neben den Stent-Applikator gelegt, so dass die Enden übereinstimmen. Die Markierung wird mit einem Filzstift auf den Stent-

. Abb. 3.57. Der Stent-Applikator wird unter endoskopischer Kontrolle über einen Führungsdraht bis an die gewünschte Stelle vorgeschoben

Applikator übertragen. Wenn jetzt der Stent-Applikator bis zur Markierung in das starre Bronchoskop eingeführt wird, liegt der Stent nach Entfaltung regelrecht. Diese Messmethode bedarf einer guten Erfahrung mit dem jeweiligen StentModell, da sich manche Stents beim Entfalten verkürzen. Diese Verkürzungsstrecke muss mit eingeplant werden, um eine primäre Fehllage des Stents zu vermeiden.

Komplikationen und Risiken im Rahmen der Stent-Implantation Neben den Komplikationsmöglichkeiten, die sich allein durch den Einsatz der starren Bronchoskopie ergeben, exis-

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78

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

tieren weitere potenzielle Gefahren im Rahmen der StentImplantation, auch wenn das Risiko einer solchen Komplikation insgesamt gering ist.

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Blutung. Eine nicht streng methodenassoziierte Komplikation ist die, durch ein endotracheobronchiales Trauma durch das Instrumentarium, insbesondere den Stent-Applikator, ausgelöste Blutung. Ein Kontakt mit einem gut vaskularisiertem Tumor kann mitunter eine heftige Blutung auslösen. Vor Stent-Platzierung ist daher eine sorgfältige Entfernung exophytischer Tumoranteile ggf. mit flächiger Koagulation notwendig. Bei überwiegend kompressorischer Stenose kann eine Dilatation mit einem Hochdruckballon oder eine Bougierung vor Einsetzen des Stents sinnvoll sein. Dies gilt insbesondere auch bei benigen Stenosen. Hypoxämie. Die wesentliche Komplikation beim Legen eines Stents ist die Hypoxämie, die auftreten kann, wenn bei den häufig pulmonal limitierten Patienten das tumorbedingt verminderte Lumen des Atemweges durch den Stent-Applikator sowie weitere eingebrachte Instrumente noch weiter eingeengt wird. Dies gilt in besonderem Maße bei Trachealeingriffen und (funktioneller) Ein-LungenSituation. Wird ein zu kurzer Stent eingesetzt, der die Stenose nicht vollständig überbrückt, kann ein zweiter Stent überlappend in den ersten Stent eingesetzt werden. Ist der gewählte Stent adäquat lang, wird aber fehlplatziert, kann mittels einer Zange die Stent-Position berichtigt werden. Eine Korrektur nach proximal ist dabei wesentlich einfacher als den Stent weiter nach distal zu schieben. Letzteres gelingt am ehesten, in dem das distale Stent-Ende mit einer flexiblen oder starren Zange vorsichtig gegriffen wird. Fehlfunktion. Eine unzureichende Entfaltung eines selbst-

expandierenden Stents auf Grund eines Materialfehlers ist extrem selten, wurde aber in Einzelfällen berichtet. Möglichweise kann eine zu geringe Umgebungstemperatur bei den Nitinol-Stents hierbei eine Rolle spielen. Diese StentFehlfunktion kann bei gecoverten Stents zu einer gefährlichen Atemwegsverlegung führen.

Stenose durch Chemo- oder Strahlentherapie behandelt wird und größenregredient ist, kann eine Stent-Dislokation auftreten. Silikon-Stents neigen eher zur Migration als Metallgitter-Stents. Wenn eine Migration auftritt kann die hierdurch hervorgerufene Atemwegsverlegung eine rasche Bergung des Stents nötig machen. Klinisch imponieren meist ein starker Hustenreiz und ein Stridor. Dramatisch kann ein Abrutschen in den rechten Hauptbronchus mit konsekutiver Trachealverlegung sein. Daher ist es empfehlenswert, diesen Eingriff in starrer Technik in Allgemeinanästhesie durchzuführen. Halitosis. Zu den am häufigsten beklagten Beschwerden von endobronchialen Stent-Trägern gehört die Halitosis, ausgelöst durch eine Biokolonisation der Stent-Oberfläche bevorzugt bei Silikon-Stents. Bei ungecoverten Stents, die allerdings seltener eingesetzt werden, ergibt sich dieses Problem nicht. Gecoverte Stents unterdrücken die Zilienmotilität und erschweren somit den Sekrettransport. Bronchialsekret kann somit nur mit einem Hustenstoß durch den Stent transportiert werden. Bei vielen Patienten mit einem Atemwegs-Stent ist die Hustenkraft wegen ihrer Grunderkrankung allerdings eingeschränkt und die Sekretakkumulation somit ein störendes Problem. Manchmal ensteht hieraus sogar eine bedrohliche Komplikation, die zur bronchoskopischen Absaugung zwingt (. Abb. 3.58). Das Sekret kann auch im Stent inkrustieren, wobei die Borken zu einer Stent-Okklusion führen können. Granulationsgewebsbildung. Ein ungelöstes Problem auch bei Stents der neueren Generation ist die Bildung von Granulationsgewebe an den Stent-Enden (. Abb. 3.59). Diese wird ausgelöst durch die Bewegung der Enden und den Druck auf die gesunde Schleimhaut. Solche Granulationen können zur erneuten Stenose führen, so dass sie rechtzeitig abgetragen werden sollten. Dies gilt insbesondere bei symptomatischen Patienten und geschieht am sichersten unter

Disklokation. Eine primäre Dislokation kann auftreten bei

Auswahl eines deutlich unterdimensionierten Stents oder bei Fehlplatzierung in eine große ösophagotracheale Fistel hinein.

Komplikationen nach Stent-Implantation Stent-Migration. Während Komplikationen beim Legen

eines Stents eher die Ausnahme sind, so kommen sie im weiteren Verlauf häufig vor. Eine wichtige Komplikation ist die Stent-Migration. Hierbei nimmt die Wahrscheinlichkeit der Stent-Migration bei den neueren Stents mit Zunahme der Liegedauer ab. Wenn allerdings die tumorbedingte

. Abb. 3.58. Ausgeprägte hypervisköse Sekretion kann zur Verlegung des Stent-Lumens führen

79 3.4 · Interventionelle Verfahren

durch Verwendung von gecoverten Stents fast immer verhindern. Indessen ist auch ein Tumorwachstum nach proximal oder distal des Stents möglich mit daraus folgender erneuter Stenosierung des Atemweges. Neben der Kryotherapie lassen sich insbesondere unter Zuhilfenahme der Brachytherapie gute Erfolge erzielen. Kommen diese Therapieverfahren nicht in Frage, sollte überlappend ein weiterer Stent (Stent in Stent) eingesetzt werden (. Abb. 3.61).

. Abb. 3.59. Granulationsgewebe am distalen Stent-Ende

Stent-Fraktur. Eine inzwischen seltenere Komplikation ist die Stent-Fraktur, die manchmal auch zum Verlust der lokalen Stützfunktion führt. Ausgelöst wird dies durch starke Hustenstöße des Patienten und kommt aus mechanischen Gründen vorwiegend in der Trachea vor. Bei älteren Stent-Modellen war darüber hinaus auch eine mögliche Perforation in Nachbarstrukturen, z. B. Blutgefäße beschrieben.

Tumorprogression. Eine weitere Komplikation nach StentImplantation ist ein Durchwachsen der Stent-Maschen durch Tumorprogression (. Abb. 3.60). Dies lässt sich

Stent-Dislokation. Eine schwere Komplikation bei einem Patienten mit einem Tracheal-Stent ist die Stent-Dislokation oder -zerstörung durch eine unkontrollierte Intubation. Der Abstand zwischen proximalem Stent-Ende und den Stimmbändern sollte dem behandelnden Arzt bekannt sein. Darüber hinaus sollte die Intubation bei Patienten mit einem endotrachealen Stent wenn möglich immer unter bronchoskopischer Kontrolle erfolgen. Ist die genaue Stent-Lage nicht bekannt, empfiehlt sich der Einsatz einer Larynxmaske zur Sicherstellung der Ventilation des Patienten. Auf Grund dieser vielfältigen Probleme ergibt sich in der Regel die Notwendigkeit der wiederholten endoskopischen Kontrolle der Patienten mit einem Stent in den Atemwegen.

. Abb. 3.60. Tumorprogress mit Wachstum durch den nicht beschichteten, proximalen Anteil eines Ultraflex-Stents

. Abb. 3.61. Stent-in-Stent-Implantation bei Tumorprogress im linken Hauptbronchus

Einsatz der Kryotherapie. Eine Koagulation des Granulationsgewebes durch den Argon-Beamer ist auch möglich, jedoch besteht die Gefahr, dass sich der Stent entzündet. Insbesondere die Schleimhaut im subglottischen Teil der Trachea ist anfällig für Granulationsgewebsbildung. Das Problem der Granulationsgewebsbildung konnte bisher durch kein Stent-Modell überzeugend gelöst werden. Auch Medikamente freisetzende Stents führten in Studien nicht zu signifikant weniger Granulationen.

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Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Stent-Komplikationen

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4 4 4 4 4 4 4

Migration Mukostase Bakterielle Überwucherung mit Halitose Granulationsgewebsbildung Stent-Insuffizienz durch Tumorprogress Mechanische Schädigung (Stent-Fraktur) Stent-Dislokation durch Intubation

Flexibel positionierbare Stents Ultraflex-Stent Der Ultraflex-Stent der Firma Boston Scientific ist eine Weiterentwicklung der inzwischen nicht mehr vertriebenen ersten Metall-Stents (Gianturco-, Strecker- und Wall-Stent). Er besteht aus einer Titan-Nickel-Legierung (Nitinol), die die Eigenschaft des »shape memory« beinhaltet. Dies bedeutet, dass sich der Stent nach seiner Freisetzung im Bronchialsystem unter Körpertemperatur bis auf seine zuvor »gemerkte« Größe selbst expandiert. Er ist mit einem Faden auf einem Applikationskatheter eng aufgewickelt (. Abb. 3.62), so dass ein großer Vorteil dieses Stents ist, dass er auch in flexibler Technik gelegt werden kann. Eine Vielzahl von Größen (Durchmesser 8–20 mm, Länge 20–80 mm) für nahezu jede Indikation wird angeboten. Auch wenn der Ultraflex-Stent auch unbeschichtet hergestellt wird, so sind die Modelle mit Polyurethan-Beschichtung zu bevorzugen, da eine Stent-Stenose durch durchwachsendes Tumorgewebe hierdurch nahezu immer verhindert werden kann. Die Beschichtung (»Cover«) bedeckt allerdings die Stent-Enden nicht, um die Belüftung eines sich dort befindlichen Bronchus nicht zu unterbinden. Weiterhin kann zwischen »proximal release« oder »distal release« gewählt werden, d. h. ob der Stent vom proximalen oder distalen Ende her freigesetzt wird. Diese Möglichkeit der proximalen Freisetzung, die von keinem anderen Hersteller angeboten wird, ist relevant, wenn die exakte Position des proximalen Stent-Endes von besonderer Bedeutung ist, z. B. Stent-in-Stent-Implantation oder bei subglottischer Einsetzung. Implantation. Nach Ausmessen der Stenose lässt sich der Stent über einen Führungsdraht (z. B. Amplatz Super Stiff, Boston Scientific; . Abb. 3.63) unter endoskopischer oder Durchleuchtungskontrolle platzieren. Eine optimale Platzierung ist dabei wichtig, da eine Korrektur der Position nicht einfach ist und einer gewissen Erfahrung bedarf. Wenn nicht der dafür vorgesehene Drahtfaden am proximalen Ende mit einer Zange gegriffen wird, sondern stattdessen eine der Stent-Maschen, kann die Stent-Integrität rasch zerstört werden. Dies gilt auch für eine spätere Bronchoskopie durch den Stent, die mit besonderer Vorsicht durchgeführt werden muss. Der Stent sollte nur ausgewählt werden, wenn eine Entfernung nicht notwendig ist, also insbesondere bei malignen Stenosen. Bereits nach wenigen

. Abb. 3.62. Der Ultraflex-Stent von Boston Scientific wird durch Fadenzug freigesetzt

. Abb. 3.63. Im Mittellappen platzierter Führungsdraht vor StentImplantation im Zwischenbronchus

Wochen beginnt der Stent an den nicht gecoverten Enden einzuwachsen und eine Entfernung des Stents ist dann, wenn überhaupt, nur mit erheblichem Einsatz und Gefährdung des Patienten möglich.

eco-Stent Die Firma Leufen bietet in Deutschland mit dem eco-Stent aktuell das breiteste Sortiment an unterschiedlichen StentModellen an. Der erst seit kurzer Zeit hergestellte Stent ist ein selbstexpandierender Nitinolgitter-Stent mit Ummantelung. Zu diesen Stents der neueren Generation gehört auch der Hanaro-Stent (MTW-Endoskopie), ein überwiegend für den Einsatz in der Trachea hergestellter NitinolStent. Beide unterscheiden sich vom Material und der Implantation nicht wesentlich von anderen Nitinol-Stents, können aber preisgünstiger produziert werden. Die Erfahrungen über das Komplikationsrisiko bei lang liegenden Stents sind noch begrenzt, allerdings ist zu vermuten, dass es ähnlich hoch sein wird wie vergleichbare Nitinol-Stents.

81 3.4 · Interventionelle Verfahren

Darüber hinaus besteht bei dem eco-Stent auch die Möglichkeit der Sonderanfertigung nach Wunsch mit einer beachtlichen Variabilität. Die Form und der Durchmesser der beiden Stent-Enden lassen sich frei wählen, so dass auch konisch zulaufende Stents geliefert werden können. Diese Möglichkeit der Sonderanfertigung gilt auch für den Y-Stent, der aus dem gleichen Material hergestellt wird. Die Beschichtung bedeckt hierbei den kompletten Stent mit Ausnahme von 5 mm des distalen Endes des rechten Schenkels, der somit das Oberlappenostium frei lässt. Durch die Beschichtung ist ein Durchwachsen des Stents durch Tumor oder Granulationsgewebe vermindert. Im Vergleich mit anderen Y-Stents besitzt der eco-stent den Vorteil, dass er flexibel und relativ einfach gelegt werden kann. Implantation. Unter Durchleuchtungskontrolle wird jeweils ein Führungsdraht in die beiden Hauptbronchien gelegt. Auf beide Führungsdrähte wird das Einführsystem mit dem darin befindlichen Stent aufgefädelt und bis zur Hauptkarina vorgeschoben. Die dadurch entstehende Drehung der Führungsdrähte wird korrigiert und die Hauptbronchusschenkel nacheinander freigesetzt (. Abb. 3.64). Schließlich wird auch der tracheale Schenkel freigesetzt (. Abb. 3.65) und das Einführbesteck vorsichtig entfernt. Die letzten Arbeitsschritte erfolgen unter präziser radiologischer Kontrolle und müssen rasch erfolgen, da eine suffiziente Ventilation in dieser Zeit nicht möglich ist. Eine gute Präoxygenierung verschafft dem Endoskopiker mehr Ruhe bei der Implantation des Stents.

. Abb. 3.64. Eine hochgradige Stenose der distalen Trachea durch ein Lymphom bei einem19-jährigem Patienten wurde mit einem ecoStent überbrückt

Starr positionierbare Stents Dumon-Stent Der Dumon-Stent wird in Deutschland von der Firma bess medizintechnik gmbh vertrieben. Er wurde Anfang der 1980er-Jahre von Francois Dumon entwickelt und gehört weiterhin weltweit zu den am häufigsten eingesetzten Stents. Er besteht komplett aus Silikon und besitzt äußere Noppen, die eine Dislokation des Stents vermeiden sollen. Diverse Längen (20–110 mm) und Durchmesser (9–18 mm) zur Platzierung in (Haupt-)Bronchien und Trachea werden produziert, zudem unterschiedlich lange Y-Stents (. Abb. 3.66).

. Abb. 3.65. Proximales Ende eines Y-eco-Stents

Implantation. Der Dumon-Stent kann nur in starrer Tech-

nik implantiert werden. Zunächst wird die Stenoselänge ausgemessen und der notwendige Stent-Durchmesser geschätzt. Der so gewählte Stent wird mit Silikonspray benetzt und gefaltet in den Applikator geschoben. Hierbei kann ein spezielles Ladegerät benutzt werden. Das starre Bronchoskop wird bis zum distalen Ende der Stenose vorgeschoben, das gleichlange Applikationsrohr in das Bronchoskop geschoben und der »Pusher« in das Applikationsrohr vorgebracht. »Pusher« ist allerdings keine gute Bezeichnung, denn der Stent sollte nicht aus dem Rohr gedrückt werden, sondern umgekehrt wird der Stent in Position gehalten und Bronchoskop sowie Applikationsrohr zurückgezogen und

. Abb. 3.66. Die Silikon-Stents von Dumon, erhältlich im Durchmesser von 10–16 mm und einer Länge von 30–60 mm

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Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

somit der Stent präzise feigesetzt. Nicht immer entfaltet sich der Stent sofort, so dass man manchmal zuwarten kann. Der Dumon-Stent ist recht unempfindlich und kann problemlos nach proximal korrigiert oder auch nach längerer Zeit wieder entfernt werden. Hierfür kann eine Fremdkörperfasszange eingesetzt werden. Hiermit wird der Stent gegriffen und eingerollt an das distale Ende des starren Bronchoskops gezogen und zusammen mit diesem entfernt. Die richtige Wahl des Stent-Durchmessers hat bei dem Dumon-Stent eine größere Bedeutung als z. B. bei den selbstexpandierenden Stent-Modellen, da dieser dickwandige Silikon-Stent eine größere Rigidität besitzt. Bei einem zu groß gewählten Stent besteht die Gefahr, dass er sich nicht komplett entfaltet. Ein zu kleiner Stent kann auch nach längerer Zeit noch migrieren. Die hohe Rückstellkraft des Stents bewährt sich besonders bei rigiden Stenosen. Bei weichen Stenosen und insbesondere malazischen Stenosen sollte er nicht eingesetzt werden, da eine relevante Perforationsgefahr besteht. Im Vergleich zu anderen AtemwegsStents ist der Preis für den Dumon-Stent günstig. Wie auch bei allen anderen bisher entwickelten Stents bedingt die verminderte mukoziliäre Clearence eine gewisse Sekretretention, so dass eine gute inhalative Anfeuchtung der Atemwege immer durchgeführt werden muss und der Patient über eine ausreichende Hustenkraft zur Expektoration des Sekretes besitzen muss. Die mehrmals tägliche Inhalation eines großtropfigen Aerosols kann im Verlauf in der Frequenz reduziert werden.

Montgomery-Stent Der Montgomery-T-Stent (bess medizintechnik) ist der älteste noch gefertigte Stent für die Atemwege. Er wurde vor etwa 50 Jahren entwickelt und war über lange Zeit der einzige serienmäßig hergestellt Tracheal-Stent. Mannigfache Modelle u. a. mit unterschiedlich langem trachealen Schenkel und differenten Durchmessern stehen zur Verfügung. Zur Platzierung des T-förmigen Montgomery-Stents muss eine Tracheotomie erfolgen, wobei eine Abzweigung des Stents durch das Tracheostoma führt und den Stent auch ohne Rückstellkraft in der Trachea fixiert. Dieser im Stoma liegende Schenkel kann mit einer beiliegenden Kappe verschlossen werden um Sprache und eine Anfeuchtung der Inspirationsluft zu gewährleisten. Die Notwendigkeit einer chirurgischen Tracheotomie und die Entwicklung alternativer Stent-Modelle haben das Indikationsspektrum des Stents gegenüber früher deutlich verkleinert. Dennoch besitzt er aktuell unverändert seine Berechtigung in der Versorgung subglottischer oder hochtrachealer Stenosen. Das weiche Silikon überlässt dem interventionellen Bronchoskopiker die Möglichkeit, den Stent mit einem Skalpell proximal und distal auf die notwendige Länge zuzuschneiden. Scharfe Kanten sollten dabei allerdings vermieden werden. Bei Kürzung des laryngealen Schenkels ist ein ausreichender Abstand zu den Stimmbändern zu beachten. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass sich der Abstand zwischen Stent-

Ende und Glottis deutlich verkürzt, wenn der Eingriff beendet wird und die Überstreckung des Halses aufgehoben wird. Daher muss ein zusätzlicher Sicherheitsabstand eingehalten werden. Vorteilhaft ist die Tatsache, dass der Patient jederzeit durch den im Stoma liegenden Schenkel abgesaugt werden kann, ohne dass das Sprechvermögen beeinträchtigt ist. Auch die Gabe von Sauerstoff über den Stent ist möglich. Eine Stent-Migration ist nahezu ausgeschlossen. Implantation. Zur Platzierung des Stents wird mit dem flexiblen Bronchoskop ein steriler Stofffaden translaryngeal eingeführt und im Tracheostoma mit einer Pinzette gefasst. Dieses Ende des Fadens wird durch den kranialen Schenkel des Stents ein- und durch den im Stoma liegenden Schenkel ausgeführt. Der auf diese Weise aufgefädelte Stent wird mit dem kaudalen Ende zuvorderst in das Tracheostoma gebracht. Durch Zug an dem Faden gelingt es, das kraniale Stent-Ende ebenfalls durch das Tracheostoma zu platzieren. Anschließend kann der Faden entfernt und die Stent-Lage endoskopisch kontrolliert werden.

Polyflex-Stent Eine ebenfalls höhergradige Rückstellkraft besitzt der Polyflex-Stent (früher Rüsch, inzwischen Boston Scientific). Der Stent besteht aus einem Polyestergeflecht, das komplett mit Silikon beschichtet ist (. Abb. 3.67). Ein Ein- oder Durchwachsen des Stents durch Tumorgewebe wird somit verhindert, der Stent ist daher prinzipiell wieder entfernbar. Hierbei wird der Stent mit einer starren Zange gegriffen. Unter Zug verjüngt sich der Stent und kann entfernt werden. Der Stent ist relativ flexibel und wird bevorzugt eingesetzt bei komplexen oder sanduhrförmigen Stenosen oder bei tracheo- oder broncho-ösophagealen Fisteln. Bei der zuletzt genannten Indikation ist es vorteilhaft, dass der Stent keine unbeschicheten Abschnitte an den Stent-Enden hat wie die meisten Metallgitter-Stents. Im Vergleich zu dem Dumon-Stent ist der Polyflex-Stent wesentlich dünnwandiger, so dass auch eine Stent-in-Stent Applikation möglich ist. Auch von diesem Stent existieren multiple Modelle zum Einsatz in Bronchien oder Trachea. Implantation. Die Anlage dieses Stents erfolgt mit Einsatz der starren Bronchoskopie. Der Stent wird zunächst in den sich am »Pusher« befindlichen Fängerkorb gelegt und mit Hilfe eines Stoppers in das Applikatorsystem gezogen. Der so geladene Stent-Applikator kann durch das starre Bronchoskop in der Stenose platziert und mit Hilfe des »Pushers« kann der Stent freigesetzt werden. Röntgendichte Markierungen an den Enden erlauben eine Stent-Implantation mittels Durchleuchtung. Eine Stent-Implantation über Führungsdrähte ist nicht vorgesehen. Der Stent wird insbesondere bei Trachealstenosen eingesetzt (. Abb. 3.68). Ein leicht differentes Model zur Platzierung in den Ösophagus existiert ebenfalls (. Abb. 3.69).

83 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Abb. 3.69. Polyflex-Stent im proximalen Ösophagus

. Abb. 3.67. Der von Rüsch entwickelte Polyflex-Stent wird jetzt von Boston Scientific vertrieben

zu verhindern und andererseits eine Sekretanhaftung und Inkrustierung zu erschweren. Zur Erleichterung der StentAuswahl kann der Stenosedurchmesser mit einem speziellen Messinstrument zuvor endobronchial bestimmt werden, wobei in praxi dieses Messinstrument kaum zum Einsatz kommt, u. a. weil der endgültige Durchmesser des Atemweges nach Stent-Anlage nur mit viel Erfahrung geschätzt werden kann und von der initialen Messung relevant abweicht. Das Applikationsinstrument, das vorgefertigt mit dem Stent geladen ist, lässt sich einfach auch mit einer Hand bedienen. Im Vergleich zu anderen ExpansionsStents verändert der Stent bei der radialen Ausdehnung nach Platzierung seine Länge nicht. Ein weiterer Pluspunkt sind die – angelehnt an einen Ösophagus-Stent – tulpenförmigen Enden, die zusammen mit der geringen Rückstellkraft zu einer Verminderung der Granulationsgewebsbildung beitragen sollen. Erste klinische Erfahrungen zeigen allerdings eine überdurchschnittliche Migrationsrate des AERO-Stents. Daraufhin wurde der Stent in einer nachgebesserten Version mit äußeren Noppen versehen, um die Dislokationwahrscheinlichkeit zu senken. Der bis dato hohe Preis steht einer breiten Anwendung entgegen.

Dynamischer Freitag-Stent (Fa. Boston Scientific)

. Abb. 3.68. Polyflex-Stent zur Überbrückung einer Trachealstenose

AERO-Stent Der AERO-Stent (Alveolus, Charlotte, USA) gehört zu der neuesten Generation der Metallgitter-Stents. Der erste AERO-Stent wurde 2005 in London eingesetzt. Erfahrungen mit älteren Metall-Stents sind eingeflossen in einige Weiterentwicklungen. So ist der Stent komplett und von innen beschichtet, um einerseits ein Tumordurchwachsen

Der von Freitag entwickelte dynamische Bifurkations-Stent ist ein tracheobronchialer Y-Stent aus Silikon und Edelstahlspangen, die – die trachealen Knorpelspangen imitierend – bogenförmig in den Kunststoff eingebettet sind (. Abb. 3.70). Die flexible Stent-Hinterwand und die hydrophile Innenbeschichtung sollen die Sekretpassage durch den Stent verbessern. Der Stent wird bevorzugt implantiert bei Stenosen in beiden Hauptbronchien oder weit distalen Trachealstenosen. Er kann in den Größen 11, 13 und 15 mm trachealer Außendurchmesser geliefert werden. Durch die Fixierung in beiden Hauptbronchien besteht nur eine geringe Dislokationsgefahr, so dass der dynamische Stent von

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84

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

allen zur Verfügung stehenden Stents den geringsten Druck auf die Schleimhaut ausübt (. Abb. 3.71) und somit einen geringen Reiz zur Granulationsbildung aufweist. Die Platzierung dieses Stent verlangt Erfahrung, da sie »blind« und in Apnoe erfolgt. Eine Implantation unter Durchleuchtungskontrolle ist allerdings möglich. Nach Ausmessen der Stenose wird der Stent an allen 3 Enden mit einem Skalpell auf die benötigte Länge zurechtgeschnitten. Der kurze rechte Hauptbronchusschenkel muss in der Regel nicht gekürzt werden.

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Tipps

Wenn die Positionierung des Y-Stents insbesondere bei unilateral stark komprimierter oder deformierter Bifurkation schwierig ist, kann der Weg durch einen »TubusExchanger« (Fa. Cook) vorgegeben werden. Der endobronchial platzierte »Tubus-Exchanger«, über den notfalls auch per Jet-Ventilation beatmet werden kann, wird durch den entsprechenden Hauptbronchusschenkel und den trachealen Stent-Anteil geführt und dient beim Legen als Leitschiene. Hierbei wird ein entsprechendes Gleitmittel benötigt.

. Abb. 3.70. Der von Freitag entwickelte dynamische BifurkationsStent

. Abb. 3.71. Endotracheale Lage eines DynamicStent nach adäquater Platzierung

Implantation. Zunächst werden die Maulteile der speziell für den Y-Stent entwickelten Stent-Zange durch die beiden Hauptbronchusschenkel eingeführt. Durch Schließen der Zange werden die beiden Stent-Schenkel zusammengedrückt und durch Einrasten am Handgriff der Zange in dieser Position fixiert. Anschließend wird der Stent mit Xylocain-Gel »geschmiert«. Nach guter Oxygenierung des Patienten wird das starre Bronchoskop entfernt und es erfolgt nach Einstellung durch das Laryngoskop die Intubation mit der Stent-Zange, wobei das Instrument beim Passieren der Stimmbänder um 90° gedreht wird und der lange Stent-Schenkel nach dorsal gerichtet wird. Danach dreht man den Stent in die ursprüngliche Position zurück. Bei einem federnden Widerstand ist die Hauptkarina erreicht und die Stent-Zange kann geöffnet werden, so dass die Schenkel in die Hauptbronchien gleiten. Mit dem Daumen kann ein an der Zange befestigter Schieber nach vorne bewegt werden, so dass der Stent an der Hauptkarina fixiert wird, während die Zange aus dem Stent zurückgezogen wird (. Abb. 3.72). Nach Re-Intubation mit dem Bronchoskop kann die Stent-Lage kontrolliert werden. Eine Entfernung des Stent ist sofort und auch nach längerer Zeit problemlos möglich. ! Cave Es muss vermieden werden, die flexible Hinterwand des »Freitag«-Stent mit einer Krokodilzange zu fassen, da diese leicht einreißen kann.

85 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Abb. 3.72a–c. a Röntgenologische Darstellung der Y-Stent-Platzierung nach Freitag. Die 2 Schenkel des Y-Stents sind in jeweils ein Maul der Zange eingeführt und reiten hier auf der Hauptkarina. Indikation: tracheoösophageale Fistel, Pfeil: liegender Ösophagus-Stent. b Wäh-

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rend der Pusher (Pfeil) den Y-Stent auf der Hauptkarina hält, wird die Zange retrahiert. c Nach Entfernung der Zange und des Pushers ist der Stent in situ. Röntgendichte Ringe weisen auf den Tracheateil, Pfeil zeigt den Teil im rechten Hauptbronchus

Honeybourne D, Babb J, Bowie P, Brewin A, Fraise A, Garrard C, Harvey J, Lewis R, Neumann C, Wathen CG, Williams T (2001) British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 56 suppl:i1–i21 Mathur PN, Wolf KM, et al. (1996) Fibreoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction. Chest 100:718–723 Mehta MP, Shahabi S, Jarjour N (1990) Effect of endobronchial radiation therapy on malignant bronchial obstruction. Chest 97:662-665 Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, Macha HN (2000) Argon plasma coagulation in bronchology: a new method – alternative or complementary? J Bronchol 7:109–117 Sutedja G, Bollinger CT (1997) Endobronchial electrocautery and argon plasma coagulation. In: Bollinger CT, Mathur PN (eds) Interventional bronchoscopy. Karger, Basel, pp 120–132 Sutedja TG, van Boxem TJ, Scharmel FM, et al. (1997) Endobronchial electrocautery is an excellent alternative for Nd:YAG laser to treat airway tumors. J Bronchol 4:101–105 Trummel J (2007) Sedation for gastrointestinal endoscopy: the changing landscape. Curr Opin Anaesthesiol 20:359–364 Wang KP (1994) Transbronchial needle aspiration: how I do it. J Bronchol 1:63–68 Zur Endokarditisprophylaxe: die Empfehlungen der American Heart Association sind abrufbar über das online-Archiv von Circulation (2007, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095 Zu pflegerischen Standards in der Bronchoskopie: www.endoline.de

3

4

4 Pflege und Hygiene S. Ewig

4.1

Einleitung – 88

4.2

Prinzipien der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation – 88

4.3

Praktische Durchführung

4.4

Aufbewahrung

4.5

Qualitätssicherung

4.6

Einmalmaterialien versus Wiederaufbereitung

4.7

Vermeidbare Schäden Literatur – 90

– 88

– 89 – 89

– 90

– 90

88

Kapitel 4 · Pflege und Hygiene

4.1

4

Einleitung

Grundsätzlich können alle endoskopischen Eingriffe nosokomiale Infektionen zur Folge haben. Dabei ist zu unterscheiden zwischen Infektionen, die durch kontaminierte Endoskope übertragen werden, und solchen, die durch den endoskopischen Eingriff begünstigt werden (z. B. durch Mobilisation bronchialer Kolonisationskeime in tiefen Atemwegen bzw. in die Blutbahn, durch Bahnung des Abflusses von Abszesshöhlen etc.). Die erstgenannten Infektionswege können und müssen durch eine konsequente Pflege und Hygiene der Endoskope wirksam verhindert werden. Diese umfasst folgende Elemente: 4 Verwendung geeigneter Aufbereitungsverfahren 4 Beachtung konstruktiver Besonderheiten des Kanalsystems des Endoskops 4 Einbeziehung des endoskopischen Zusatzinstrumentariums 4 Adäquate Aufbewahrung und Transport der Endoskope

Rückstände gefährdet werden kann. Zur Reinigung werden nichtschäumende Substanzen (Tenside), enzymatische Reiniger oder desinfizierende Lösungen eingesetzt. Eine eindeutige Überlegenheit bestimmter Substanzen ist dabei nicht nachgewiesen. Herstellerangaben sind stets zu beachten. Desinfektion. Bei der Desinfektion werden dem Endoskop

anhaftende Mikroorganismen mit Ausnahme bakterieller Sporen soweit abgetötet bzw. inaktiviert, dass bei einem Schleimhautkontakt keine Infektion entstehen kann. Zur Desinfektion haben sich weltweit aldehydische Lösungen am besten bewährt. Sterilisation. Sterilisationsverfahren stellen sicher, dass alle

Mikroorganismen einschließlich bakterieller Sporen getötet oder inaktiviert werden. Die Notwendigkeit der Sterilisation betrifft in erster Linie endoskopisches Zusatzinstrumentarium. Bei Einwegmaterial garantiert der Hersteller die Sterilität. Nadeln dürfen nur als Einmalmaterial Verwendung finden.

Tipps

Instrumente, die intakte Schleimhäute berühren, müssen desinfiziert sein, solche, die Gewebe perforieren oder in ein steriles Hohlorgan eindringen (z. B. Biopsiezangen, Schlingen), müssen steril sein. Allerdings werden Biopsiezangen spätestens durch das Einführen in den Arbeitskanal unsteril.

Nach § 4 Absatz 2 der Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung (MPBetreibV) sind Reinigung, Desinfektion und Sterilisation von Medizinprodukten unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren durchzuführen. Ferner muss eine Dokumentation der Abläufe erfolgen. Die entsprechenden Verfahrensweisen sind nach § 36 Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Hygieneplänen festzulegen und regelmäßig zu überprüfen. Jede Aufbereitung muss von einem geschulten Personal in einem adäquat ausgestatteten Raum (mit reiner und unreiner Zone) durchgeführt werden. Nach einer Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sollten mindestens 50% des Personals einer Endoskopie-Abteilung die Weiterbildung »Endoskopie« absolviert haben. Die nachfolgende Darstellung hält sich eng an die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut (RKI).

4.2

Prinzipien der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation

4.3

Praktische Durchführung

Unterschieden werden manuelle Aufarbeitung, teilmaschinelle Aufarbeitung und maschinelle Aufbereitungsverfahren im Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope (RDG-E). Die maschinelle Aufarbeitung ist aufgrund der höheren Sicherheit, besseren Dokumentation (einschließlich automatischer Fehlermeldungen) und klaren Überlegenheit hinsichtlich zeitlicher und personeller Erfordernisse eindeutig zu bevorzugen. Moderne Aufbereitungssysteme bieten eine automatische Endoskop- und Anwendererkennung sowie eine Volldokumentation der Endoskopaufbereitung.

Aufbereitungsschritte einer Endoskopreinigung 4 Vorreinigung – Manuelles Abwischen des Endoskopmantels und Durchspülen des Arbeitskanals 4 Hauptreinigung – Dichtigkeitstest – Bürstenreinigung der Endoskopkanäle mit desinfizierten Bürsten – Einlegung in Reinigungslösung – Reinigungsspülung – Desinfektion – Schlussspülung – Trocknung

Reinigung. Die Reinigung hat zum Ziel, Rückstände orga-

nischen Materials sowie Medikamentenreste zu entfernen, da der Desinfektions- und Sterilisationserfolg durch solche

Vorreinigung. Die Vorreinigung findet im Anschluss an die Endoskopie noch im Untersuchungsraum statt und hat

89 4.5 · Qualitätssicherung

zum Ziel, die Antrockung von Sekret bzw. Bildung von Inkrustationen und Ausbreitung möglicher Keime zu vermeiden. Sie umfasst das manuelle Abwischen des Bronchoskopmantels sowie das Durchspülen des Kanals durch Eintauchen der Spitze in eine Reinigungslösung und Betätigung des Saugventils. Hauptreinigung. Die Hauptreinigung erfolgt im Aufbe-

reitungsraum manuell oder durch ein Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope (RGDE). Die maschinelle Hauptreinigung führt alle Reinigungsschritte wie bei manueller Reinigung durch. Der Dichtigkeitstest prüft das Gerät auf Perforationen. Steigen aus dem Gerät permanent Luftblasen auf, liegt eine Perforation vor. In diesem Fall sollte nicht weiter gereinigt werden, da dabei nur noch mehr Wasser eindringen und der Schaden somit vergrößert würde. Das Gerät sollte dann nur von außen mit 70%-igem Alkohol abgerieben und die defekte Stelle gekennzeichnet werden, bevor es zur Reparatur geschickt wird. Tipps

In den Transportkoffer zur Servicefirma sollte eine Mitteilung beigefügt werden, in der man den Defekt kurz beschreibt und auch erwähnt, dass das Gerät nicht vollständig desinfiziert ist.

Nach Ausschluss einer Perforation sollte das Endoskop in ein Becken (geschlossene Wanne mit Deckel) mit Reinigungslösung eingelegt werden. Die anschließende mehrfache Bürstenreinigung des Kanalsystems ist in der unreinen Zone unter der Flüssigkeitsoberfläche im Reinigungsbecken (zur Vermeidung von Spritzeffekten) durchzuführen. ! Cave Zum Schutz des Personals sind Handschuhe, eine Schutzbrille und ein Schutzkittel zu tragen.

Die Oberflächen des Untersuchungs- und Aufbereitungsraums sind arbeitstäglich oder bei sichtbarer Kontamination unmittelbar durch Flächendesinfektion zu behandeln. Die Reinigung von endoskopischem Zusatzmaterial und Reinigungsbürsten erfolgt in einer Reinigungs-, nachfolgend in einer Desinfektionslösung. Da die zum Teil sehr feine Mechanik der Zusatzinstrumente manuell nur schwer gereinigt werden kann, wird ein Utraschallreiniger eingesetzt. Im Zusammenwirken von Ultraschall, Hitze und einer Reinigungslösung lässt sich Schmutz aus der kleinsten Rille und dem feinsten Winkel lösen. Anschließend erfolgt die Sterilisation. Sie kann auch maschinell in einem Zusatzkörbchen erfolgen. Eine besondere zusätzliche Desinfektion oder Sterilisation nach Untersuchungen infektiöser Patienten (Tuberkulose, HIV) ist nicht notwendig.

4.4

Aufbewahrung

Endoskope sollen vorzugsweise hängend aufbewahrt werden, da in horizontaler Position Zonen mit Restfeuchtigkeit begünstigt werden. Dabei ist ein geschlossener Endoskopschrank zu verwenden. Neuerdings sind Klimaschränke erhältlich. Zumindest Geräte, die nicht täglich eingesetzt werden, sollten einen in Griffhöhe befestigten Überzug mit sterilem Tuchmaterial erhalten. Endoskope, die für Eingriffe in nicht mikrobiell kolonisierte Oberflächen verwendet werden (z. B. zur Thorakoskopie), sind zu sterilisieren und steril verpackt aufzubewahren. Tipps

Ein Koffer ist für die Aufbewahrung ungeeignet, weil man damit das Bronchoskop permanent der Gefahr aussetzt, beim Verschließen des Koffers gequetscht zu werden. Der Koffer dient also nur zum Transport.

Starre Bronchoskope können in Schatullen aufbewahrt werden. Diese sollte für die Optiken gut gepolstert sein, damit sie nicht verkratzen. Ein fahrbarer Wagen mit Schubladen ist für die Aufbewahrung gut geeignet. Griffbereitschaft für Instrumente von verschiedener Größe sollte gegeben sein.

4.5

Qualitätssicherung

Die Ergebnisqualität der Aufbereitung muss durch regelmäßige mikrobiologische Kontrollen überprüft bzw. sichergestellt werden. Sie sollen den Instrumentier-Absaugkanal des Endoskops einbeziehen. Im Einzelnen erfolgen folgende Tests: 4 »Schwämmchen«-Test: hierbei wird ein Schaumstoffstück durch den Arbeitskanal gezogen 4 Asservierung von Spülflüssigkeit aus dem Arbeitskanal 4 Abstrich von besonderen Endoskopstellen (z. B. distales Ende) Dabei sollten Endoskopprüfungen viertel- bis halbjährlich erfolgen, jedes einzelne Endoskop sollte mindestens einmal pro Jahr untersucht werden, im Falle einer Reparatur im Anschluss an diese. Die Proben sollten in quantitativer Kultur analysiert werden. Keimnachweise von >1 KBE/ml Flüssigkeit gelten dabei als signifikant. Die Wertung möglicher signifikanter Keimnachweise geht aus . Tab. 4.1 hervor. Für den Fall nachweisbarer Mängel müssen die Aufbereitungsschritte in einer Begehung einer kritischen Überprüfung unterzogen werden.

4

90

Kapitel 4 · Pflege und Hygiene

. Tab. 4.1. Wertung von Keimnachweisen in der Qualitätssicherung

4

Keimnachweis

Bewertung: Mängel in der …

E. coli, andere Gram-negative Enterobakterien

Reinigung und Desinfektion

P. aeruginosa und andere Nonfermenter

Schlussspülung und Trocknung

S. aureus

Lagerung, Händedesinfektion

Vergrünende Streptokokken

Kontamination durch Rachenflora

4.6

Einmalmaterialien versus Wiederaufbereitung

Vom Hersteller als Einmalmaterialien deklarierte endoskopische Zusatzinstrumente wie z. B. Nadeln zur Aspiration von Lymphknoten dürfen nicht wiederaufbereitet werden. Der Aussicht, durch Wiederaufbereitung Kosten zu sparen, stehen unkalkulierbare Risiken durch Schädigungen des Bronchoskops und/oder Infektionsübertragungen gegenüber. Darüber hinaus birgt die Wiederaufbereitung von Nadeln, die als Einmalmaterialien deklariert sind, weitere Risiken in Form von Fehldiagnosen durch Zellverschleppung bei unzureichender bzw. unmöglicher Reinigung der Nadel. Die Haftung bei evtl. Infektionen durch die Untersuchung geht vom Hersteller auf den Anwender über, wenn dieser sich entgegen der Herstellerempfehlung für eine Wiederaufbereitung entscheidet; gleiches gilt für Materialfehler (z. B. Abbrechen der Nadelspitze) bei Wiederverwendung. Es gibt aber auch Zusatzinstrumente, die zum Wiedergebrauch geeignet bzw. konzipiert sind wie z. B. transbronchiale Biopsiezangen. In unserem Zentrum haben wir uns

aus Kostengründen (auch die Wiederaufbereitung beinhaltet Kosten!) für Einmalbiopsiezangen entschieden, die zudem den Vorteil aufweisen, das Gewebe wesentlich besser herausschneiden als in die Jahre gekommene Mehrwegzangen.

4.7

Vermeidbare Schäden

Bronchosfiberskope sind hochentwickelte und empfindliche Instrumente. Neben richtiger Handhabung gewährleisten adäquate Pflege und Desinfektion sowie sachgerechte Aufbewahrung eine lange und reparaturfreie Anwendung des Instruments. Die meisten Schäden entstehen durch unsachgemäße Handhabung der Bronchoskope. Durch Verwendung nicht zugelassener oder zu lange Einwirkung zugelassener Desinfektionslösungen können Schäden am Endoskopmantel auftreten. Zur Sterilisation bzw. Autoklavierung sind nur speziell deklarierte Geräte zugelassen wie z. B. das semiflexible Thorakoskop. ! Cave Es sollten nur passende Reinigungsbürsten vom Hersteller verwendet werden. Bei der Verwendung unpassender oder defekter Reinigungsbürsten kann der Arbeitskanal perforiert werden.

Literatur Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut (RKI) (2002) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 45:395–411. Download unter: http://www.rki.de/cln_100/nn_201414/DE/Content/Infekt/ Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/AufbEnd__ Rili,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/AufbEnd_Rili.pdf

5

5 Indikationen B. Khanavkar, S. Ewig, K. Darwiche, E. Hecker, J. Volmerig, M. Bollow

5.1

Diagnostische Bronchoskopie – 93

5.1.1 Tumordiagnostik – 93 Wann ist eine Bronchoskopie zur Frage Lungentumor indiziert? – 95 Zentral sichtbare Tumoren – 96 Periphere Tumoren – 101 Lymphknotenstaging – 105 Endoskopische Tumornachsorge – 107 5.1.2 Sonderfall Frühkarzinom – 107 Intraepidermale Frühkarzinome – 109 Small noncalcified pulmonary nodules (SPN) – 112 5.1.3 Bronchoskopische Erregerdiagnostik bei bronchopulmonalen Infektionen – 113 Methodik der Gewinnung bronchoskopischer Sekrete – 114 Methodik der Verarbeitung bronchoskopischer Sekrete – 115 Akute Exazerbation der COPD und Bronchiektasen – 116 Ambulant erworbene Pneumonien – 116 Therapieversagen nach Arbeitsdiagnose ambulant erworbene Pneumonie – 117 Nosokomiale Pneumonien – 118 Schwere Pneumonien unter Immunsuppression – 121 Tuberkulose und atypische Mykobakterien – 123 5.1.4 Bronchoskopische Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen – 124 Indikationen zur Bronchoskopie – 125 5.1.5 Hämoptysen ohne radiologisches Substrat – 134 5.1.6 Chronischer Husten – 134 5.1.7 Vocal cord dysfunction (VCD-Syndrom) – 135

5.2

Therapeutische Bronchoskopie

– 135

5.2.1 Atemwegsmanagement – 135 Maligne Atemwegsstenose – 135 Benigne Trachealstenose – 138 Tracheoösophageale Fistel – 140 Tracheomalazie – 141 Benigne Bronchusstenose – 142 5.2.2 Bronchiallavage – 143 5.2.3 Fremdkörperextraktion – 144 5.2.4 Spezialfälle – 145 Alveolarproteinose – 145 Hämoptoe – 145 Bronchopleurale Fistel/Stumpfinsuffizienz – 148 Intrabronchiale Medikamentenapplikation – 149

5.3

Bronchoskopische Lungenvolumenresektion

– 150

5.3.1 Einleitung – 150 Konservative Therapie des Lungenemphysems – 150 Operative (offen-chirurgische oder thorakoskopische) Therapie des Lungenemphysems – 150 NETT-Studie – 150 5.3.2 Entwicklung der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion 5.3.3 Ein- und Ausschlusskriterien der BLVR – 152 5.3.4 Klinisch-technische Evaluation – 152 5.3.5 Rehabilitation – 152 5.3.6 Ventilimplantation – 152 5.3.7 Risiken – 153 5.3.8 Nachbehandlung – 153 Literatur – 154

– 151

5

93 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Die prozentuale Verteilung der Indikationen zur Bronchoskopie richtet sich nach dem vom Untersucher bedienten Klientel. Forschungseinheiten werden die Untersuchung allein zu diagnostischen Zwecken einsetzen, auf Intensivstationen ist der Anteil der therapeutischen Bronchoskopien groß. Ambulant durchgeführte Untersuchungen erfolgen meist mit diagnostischen Fragestellungen. In einer Krankenhaus-basierten Bronchologie-Einheit machen die diagnostischen Indikationen etwa drei Viertel der Gesamtuntersuchungszahlen aus (. Tab. 5.1).

. Tab. 5.1. Liste der Indikationen zur Bronchoskopie (AugustaKranken-Anstalten, Bochum, 2007) Indikation

Fallzahl

Anteil

Tumorverdacht

240

32,4%

Erregerdiagnostik

111

15,0%

Unklares Infiltrat

70

9,5%

Lymphknotenvergrößerung

44

5,9%

Interstitielle Erkrankungen

33

4,5%

Hämoptysen

30

4,0%

Sonstige

18

2,4%

Nachsorge

15

2,0%

Husten

14

1,9%

Sarkoidose

5

0,7%

Tumorpositive Zytologie

1

0,1%

Therapeutische Eingriffe

160

21,6%

5.1

Diagnostische Bronchoskopie

a

b

5.1.1 Tumordiagnostik

Die derzeit neben der Erregerdiagnostik häufigste Indikation zur flexiblen Bronchoskopie ist der Einsatz im Rahmen der pneumologischen Tumordiagnostik. Radiologische Methoden sind trotz des enormen Fortschrittes in der Bildgebung allein nicht in der Lage, eine Gewebediagnose zu liefern. Die Epidemie der Lungenkarzinome hält auf Grund der Latenzzeit der Tumorentwicklung trotz abnehmenden . Abb. 5.1a–c. Lungenkarzinom mit zentralem Sitz. a Projektions- 7 radiographie des Thorax eines Patienten mit Hämoptysen. Auffällig ist die Strukturvermehrung und Unschärfe des linken Hilus. b Computertomogaphie in einer Schicht im Mediastinalfenster durch Hilushöhe. Tumormassen anterior und posterior des linken Hauptbronchus kommen zur Darstellung und ein Tumoreinbruch in Höhe des Oberlappenabgangs (Plattenepithelkarzinom). c Endoskopisches Bild zu . Abb. 5.1b. Unten im Bild die Oberlappenkarina links, im Ostium ventral und dorsal vulnerable Tumorvegetationen

c

94

Kapitel 5 · Indikationen

. Abb. 5.3. Computertomographische Darstellung einer Nadelpunktion eines Lungenrundherdes im linken Oberlappen, Patient in Bauchlage. Mit der 19-G-Nadel kann ein Gewebszylinder für die Histologie gewonnen werden

5

a

b . Abb. 5.2a und b. Lungenkarzinom mit peripherem Sitz. a Projektionsradiographie des Thorax eines Patienten mit Rückenschmerzen und produktivem Husten. Subklavikulär links zeigt sich eine diskrete Verdichtung. b Computertomographie in einer Schicht im Lungenfenster subklavikulär, linksseitig 2 cm großer weichteildichter Rundherd mit Ausziehungen, sog. Krebsfüßchen (niedrig differenziertes Adenokarzinom mit ausgedehnten ossären Wirbelkörpermetastasen)

Zigarettenkonsums an. Die Lunge als Manifestationsort für Metastasen anderweitig lokalisierter Primärtumoren spielt für die endoskopische Diagnostik angesichts der Fortschritte in der Metastasenchirurgie und maßgeschneiderter Chemotherapiekonzepte ebenfalls eine zunehmende Rolle. Zu unterscheiden sind die Tumorlokalisationen zentral und peripher, da diese wesentliche Auswirkungen auf die zur Anwendung kommende Methodik bedeuten (. Abb. 5.1 und 5.2). Zentral sichtbare Tumoren werden unter optischer Kontrolle biopsiert, periphere Tumoren müssen sondiert werden, entweder unter Zuhilfenahme einer Durch-

leuchtung oder einer Ultraschallsonde. Neuere Methoden der Lokalisation mittels elekromagnetischer Steuerung sind bisher Spezialzentren vorbehalten. Lungenkarzinome weisen eine bevorzugte Lokalisation innerhalb des Bronchialsystems auf. Etwa zwei Drittel der Prozesse manifestiert sich in den Oberlappen. Diese bevorzugte Lage stellt besondere Anforderungen an das Instrumentarium und das Können des Endoskopikers. In den letzten Jahrzehnten hat eine Häufigkeitsverschiebung zugunsten peripherer Raumforderungen stattgefunden. Das Adenokarzinom der Lunge ist im Vergleich zum Plattenepithelkarzinom die prädominante Manifestationsform dieses Tumorleidens, eine Beobachtung, die auf die in den letzten Jahrzehnten erfolgte Umstellung der Rauchgewohnheiten auf Filterzigaretten mit niedrigerem Nikotingehalt zurückgeführt wird. Da Adenokarzinome im Gegensatz zum zentral lokalisierten Plattenepithelkarzinom häufig als periphere Rundherde entstehen, gewinnt die transbronchiale Biopsie zunehmend an Bedeutung. Sie steht in direkter Konkurrenz zur CT-gesteuerten Punktion von perthorakal (. Abb. 5.3). Die Voraussetzung für eine erfolgreiche Bronchoskopie ist die Anfertigung einer Computertomographie des Thorax in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Untersuchung. Hierdurch wird das Verhältnis des Tumors zu den Atemwegen klar, zusätzlich ist Information über den Lymphknotenstatus (N-Klassifikation) und mögliche Zweitkarzinome bzw. pulmonale oder ossäre Metastasen (M-Klassifikation) abrufbar (. Abb. 5.4). Die Schnittbildgebung beeinflusst das endoskopische Vorgehen. Es versteht sich von selbst, dass die Röntgenstudien als Ausdruck oder Datensatz vorhanden sein müssen. Ein Befund allein reicht als Grundlage für die Bronchoskopie in keinem Fall aus.

95 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

4 Ist der Herd auf der Voraufnahme nicht dargestellt oder kleiner, kann eine Proliferation angenommen werden. Eine Bronchoskopie und weiteres diagnostisches Procedere sind unbedingt angezeigt.

. Abb. 5.4. Computertomographischer Schnitt im Mediastinalfenster. Der Tumor (T) vom Lingulasegment ausgehend ist angeschnitten. Rechtsseitig medial der Aufteilung des Zwischenbronchus findet sich ein 2 cm großer Lyphknoten. Kann ein Befall mittels Nadelpunktion bewiesen werden, handelt es sich um eine Stadium N3 mit den daraus erwachsenden Konsequenzen für die Therapierbarkeit und Prognose. Der Pleuraerguss links ist tumorzellfrei

Tipps

Die Bronchoskopie mit all ihren Möglichkeiten steht nicht isoliert als Diagnoseinstrument zur Verfügung. Ihr Einsatz im Gesamtkonzept für den Patienten bedarf sorgfältiger Planung und Abstimmung mit dem den Patienten betreuenden Team. Ein operabler Herd bedarf eines Lymphknotenstagings, das während der diagnostischen Bronchoskopie bereits versucht werden sollte. Liegen jedoch schon Fernmetastasen vor oder ist ein operatives Vorgehen aus funktionellen Gründen nicht möglich, kann auf die Lymphknotenpunktion für Staging-Zwecke verzichtet werden.

Zum Vergleich genügt in keinem Fall der Befund einer Röntgenstudie, sondern immer auch das Sichten der Originalaufnahmen. Ein erheblicher Prozentsatz kleinerer Herde ist retrospektiv auf Voraufnahmen zu identifizieren. Es besteht eine klare umgekehrte Korrelation zwischen Herdgröße und dem prozentuellen Anteil übersehener Läsionen. Eine leichtere Übung, einen Patienten von einer schweren Sorge zu befreien, ist kaum vorzustellen, als ihn durch Einsehen einer Voraufnahme »gesundzusprechen«. Über die Notwendigkeit einer Bronchoskopie im Rahmen der Abklärung eines nicht-infektiösen Pleuraergusses kann gestritten werden. Kleinere Karzinome in komprimiertem Lungengewebe können der CT-Diagnostik zwar entgehen, diese entziehen sich jedoch auch der endokopischen Diagnose. Eine endoskopisch zu diagnostizierende zentrale Raumforderung kann in der Regel unter Zuhilfenahme von Kontrastmittel einwandfrei identifiziert werden. In diesem Fall ist die Bronchoskopie zur Gewebsgewinnung indiziert. Ohne Anhalt für eine zentrale Raumforderung ist der diagnostische Gewinn durch eine Bronchoskopie jedoch zu vernachlässigen. Erstmalige Hämoptysen sollten in jedem Fall zu einer Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane Anlass geben, zunächst als Übersichtsaufnahme. Ist der Patient mit einem Risiko für Lungenkarzinome belastet, sollten immer auch eine Computertomographie der Thoraxorgane und eine Bronchoskopie folgen. Gleiches gilt für die Erstmanifestation eines über 4 Wochen persistierenden Hustens und für die Änderung des »Hustencharakters« bei Bronchitikern.

Erhöhtes Lungenkrebsrisiko

Wann ist eine Bronchoskopie zur Frage Lungentumor indiziert? Radiologische Veränderungen, die zufällig oder aufgrund von Symptomen erhoben wurden, stellen eine eindeutige Indikation zur Bronchoskopie dar. Zuvor sollte unbedingt geklärt werden, ob in früher angefertigten radiologischen Studien die Veränderung bereits dargestellt ist (»Voraufnahmen«). Aus diesem Vergleich können 2 Konsequenzen erwachsen: 4 Der Herd besteht in gleicher Formation und Größe schon auf Voraufnahmen. In diesem Fall ist das Zeitintervall zwischen den Aufnahmen wichtig. Ein Abstand von 6 Monaten reicht nicht, um eine Veränderung mit Sicherheit als gutartig zu klassifizieren. Eine Kontrollaufnahme weitere 6 Monate später empfiehlt sich.

4 Lebensalter über 60 Jahre 4 Zigarettenrauchen (>20 Packungsjahre, früher Beginn der Rauchgewohnheit) 4 Berufliche Exposition (Asbest, Chromate, Uranbergbau) 4 Positive Familienanamnese

Rezidivierende pneumonische Infiltrate in derselben Lungenregion sind eine weitere wichtige Indikation zum endoskopischen Ausschluss einer zentralen Obstruktion (. Abb. 5.4 und 5.5). Eine komplikationslos abheilende ambulant erworbene Pneumonie dagegen stellt selbst bei einem Raucher ohne weitere Begleitumstände keine Notwendigkeit zur Bronchoskopie dar. Die Frage der Bronchoskopie im Rahmen der »Tumorsuche« (Gewichtsabnahme, sonstige paraneoplastische Er-

5

96

Kapitel 5 · Indikationen

chende Daten für die Autofluoreszenzbronchoskopie zur Frühdiagnose des Lungenkarzinoms im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen rechtfertigen den RoutineEinsatz noch nicht. Eine Bronchoskopie zur Vorsorge für starke Raucher kann im Einzelfall gerechtfertigt werden, ist aber keine allgemeine Indikation zur Untersuchung. Auch die Bitte, für karzinophobe Patienten endokopische Gewissheit zu schaffen, muss sehr kritisch überdacht werden. Insbesondere Patienten mit einem niedrigen Risiko für eine Lungenkarzinomentwicklung unterliegen der Möglichkeit falsch positiver Befunde (Problematik der niedrigen Vor-Test-Wahrscheinlichkeit). Gelegentlich wird das Problem durch die Entscheidung zur Bronchoskopie daher vergrößert. Für jede Fragestellung, so auch diese, ist die Indikation zur diagnostischen Bronchoskopie immer im Licht der daraus erwachsenden therapeutischen Konsequenzen zu beurteilen. Auch für einen demenzkranken, bettlägerigen Patienten kann eine Bronchoskopie wegen einer radiologisch tumorverdächtigen Veränderung (z. B. Oberlappenkaverne) Sinn machen, wenn die Differenzialdiagnose einer offenen Tuberkulose besteht. Andererseits kann bei einem respiratorisch symptomfreien Patienten mit einer ausgedehnt metastasierten Tumorerkrankung, deren wahrscheinliche pulmonale Genese aus einer Metastasenhistologie bekannt ist, auf eine Bronchoskopie verzichtet werden.

5

a

Zentral sichtbare Tumoren

b . Abb. 5.5 a und b. Pneumonisches Infiltrat. a In der Projektionsradiographie imponiert ein flächiges Infiltrat im rechten Unterlappen. b Die Computertomographie in einem Schnitt im Parenchymfenster bestätigt das Vorliegen eines dichten Infiltrates, zum Teil mit Air-Bronchogrammen. Histologisch handelte es sich jedoch um ein pneumonisches oder Alveolarzellkarzinom

scheinungen) mit unauffälliger Thorax-CT wird dem Bronchoskopiker oft gestellt. Die Qualität der aktuellen Schnittbilddiagnostik reicht für die Darstellung selbst kleiner Lungentumoren aus. In der Schnittbildtechnik okkulte Karzinome, die endoskopisch erfassbar wären, sind als Frühkarzinome zu klassifizieren. Ihre Bedeutung für ein Krankheitsbild, das ein fortgeschrittenes Stadium repräsentiert, ist zu vernachlässigen. Daher kann unter Voraussetzung einer Thorax-CT ohne tumorverdächtigen Befund auch bei Risikopatienten für ein Lungenkarzinom auf eine Bronchoskopie verzichtet werden, wenn keine neu aufgetretene bronchopulmonale Symptomatik vorliegt. Bronchoskopien als Screening-Untersuchungen für Risiko- oder Hochrisikopatienten werden in 7 Kap. 5.1.2 thematisiert. Kurz zusammengefasst: Selbst vielverspre-

Aufgaben für die Endoskopie in dieser Situation sind die feingewebliche Diagnosesicherung und so weit als möglich die Datenerfassung für die weitere Therapieplanung. Dazu gehören das intrathorakale Staging, für zentrale Tumoren insbesondere die Festlegung ihrer Position in Bezug auf potenzielle Absetzungsstellen (ggf. Stufenbiopsien), aber auch Information für mögliche Interventionen zur Palliation bei fortgeschritteneren Bronchialkarzinomen. Wachstumsmuster von Neubildungen im Bronchialbereich folgen zwei hauptsächlichen Prinzipien. Es gibt im Bronchiallumen proliferierende Prozesse (exophytisch; . Abb. 5.6) und submukös oder intramural ausgebereitete Tumoren (. Abb. 5.7). Das Wachstumsmuster lässt bereits eine Abschätzung der zugrunde liegenden Histogenese zu. Kleinzellige Karzinome wachsen oft submukös und komprimierend, während Plattenepithelkarzinome, meist mit zentralem Sitz, wie auch manche Metastasen anderenorts lokalisierter Primärtumoren (Kolon- oder Rektumkarzinom, Nierenzellkarzinom) endoluminal proliferieren (. Abb. 5.8). Pulmonale Adenokarzinome können sich exophytisch, submukös oder in Kombination ausbreiten.

Exophytisches Tumorwachstum Diese unterschiedlichen Ausbreitungsmuster haben Auswirkungen auf die Methode der Probengewinnung und auch auf die zur Anwendung kommenden Rekanalisierungsverfahren für interventionelles Atemwegsmanage-

97 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Abb. 5.6. Exophytisch wachsender Tumor mit kompletter Verlegung des Zwischenbronchus – Plattenepithelkarzinom

. Abb. 5.7. Submuköses Wachstumsmuster eines nicht kleinzelligen Karzinoms im linken Lungenunterlappen, das das Ostium durch Kompression verschließt

ment. Exophytische »blumenkohlartige« Neoplasien sind bei einer einfachen Zangenbiopsie gut zugänglich (Technik: 7 Kap. 3.2.7). Zuvor müssen kurz die Kontraindikationen des Einsatzes überprüft werden. Stimmen die Gerinnungsparameter? Das Gewebe ist oft weich, brüchig und mühelos zu mobilisieren. Wesentlich ist die Auswahl vitalen Gewebes für die Biopsie und eine ausreichende Tiefe der Probeentnahme. Offensichtlich nekrotische Oberflächen sollten

. Abb. 5.8. Brüchiges Tumorgewebe einer endobronchialen Kolonkarzinommetastase mit Verschluss des Bronchiallumens

ggf. abgetragen bzw. durch Sog vor der repräsentativen Probenentnahme entfernt werden. Zur Vermeidung von Komplikationen durch Blutaustritt ist an einer distalen Tumorregion bevorzugt zu biopsieren. Nicht selten sind intraluminale Geschwülste noch mit einer Mukosaschicht überzogen, in der sich histologisch lediglich dysplastische Veränderungen darstellen lassen. Das ungeordnete Tumorwachstum führt zwar zur Ausbildung von Blutgefäßen (. Abb. 5.9 und 5.10), meist ist jedoch, normale Gerinnungsparameter vorausgesetzt, auch eine Gewebeentnahme ohne Blutungskomplikation auszuführen. Pathologen weisen oft auf das Problem der Diagnose eines mehrere cm großen Tumors angesichts von Proben von nur wenigen mm hin. Wenn ein exophytisches Wachstumsmuster vorliegt, eignen sich diese für die in der neueren Literatur als Kryobiopsie bezeichnete Gewebeentnahme. Das brüchige Tumorgewebe lässt sich in großen Brocken mit einer speziell konstruierten Kryotherapiesonde anfrieren und »abpflücken« (. Abb. 5.11). Dabei ist eine Wandadhäsion durch den Sondenkopf zu vermeiden. Die Bronchialwand gibt auf Zug nicht nach und auch angefrorene Tumoranteile können nicht entfernt werden. Der Frierzyklus solle idealerweise mitten im Tumorgewebe erfolgen. Die so gewonnene Biopsie kann selbstverständlich nicht durch den Arbeitskanal entfernt werden. Ist diese Art der Biopsie vorgesehen, sollte der Patient für die Untersuchung intubiert werden. Der Pathologe erhält somit anschließend reichlich repräsentatives Material. Als Nebeneffekt stellt sich gelegentlich bereits durch diese Maßnahme eine Rekanalisation eines verschlossenen Bronchiallumens ein. Dieses Manöver kann durchaus am sedierten Patienten in Lokalanästhesie erfolgen.

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Kapitel 5 · Indikationen

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. Abb. 5.9. Endobronchiale Tumorknospe eines pulmonalen Adenokarzinoms

. Abb. 5.11. Kryosonde im Tracheallumen mit anhaftendem, bereits von der Bronchialwand losgelöstem Teil eines exophytischen Tumors

köses Tumorwachstum ist durch Biopsien der oberflächlichen Schleimhautschichten meist nicht erfassbar. Durch Lymphödem verursachte Schleimhautschwellung kann als exophytisches Tumorwachstum fehlgedeutet werden (. Abb. 5.7).

. Abb. 5.10. Im NBI-Modus deutliche Darstellung der Tumorvaskularisation (identische Lokalisation wie in . Abb. 5.9)

Ergebnisse. Die Treffsicherheit der Zangenbiopsie für exophytische Tumoren sollte über 80% liegen. Eine Steigerung der Ausbeute kann durch das Anfertigen von Imprintpräparaten erreicht werden (7 Kap. 3.1.5). Der zusätzliche Gewinn für Biopsien im sichtbaren Bronchialbereich ist jedoch gering. Niedrigere Ausbeuten als 80% lassen vermuten, dass die Indikation zur Zangenbiopsie nicht korrekt gestellt wurde. Die korrekte Interpretation des Wachstumsmusters spielt hier eine entscheidende Rolle. Submu-

Länge des tumorbefallenen Bronchialabschnittes. Neben der Gewebediagnose ist soweit möglich die Länge des tumorbefallenen Bronchialabschnittes festzulegen. Hierfür sollte nach Dokumentation und Gewebeasservierung das Bronchoskop an der Tumormasse vorbei (als Schiene kann eine intakte Bronchialwand dienen) in die Peripherie vorgeschoben werden. Mit leichtem Druck ist dies prinzipiell durchaus auch bei das Lumen komplett okkludierenden Verschlüssen möglich. Fast regelmäßig kommt hierdurch die Sicht abhanden durch Blut und hinter dem Verschluss gestaute Sekrete. Mit vorsichtiger Spülung und Absaugen beim Rückzug sowie mehrfachen Passagen gelingt es jedoch häufig, distalere Bronchialabschnitte einzusehen. Die Länge des befallenen Bronchialabschnittes ist leicht zu bestimmen, indem die retrahierte Distanz (Tumorunterrand bis zur proximalsten Stelle) außerhalb des Patienten vermessen wird (. Abb. 5.12). Eitriges poststenotisches Sekret sollte bei dieser Gelegenheit zur mikrobiologischen Analyse asserviert werden. Differenzialdiagnose. Differenziert werden müssen allerdings bei den intraluminalen Prozessen benigne Tumoren. Typischerweise bieten diese eine kugelige Struktur mit relativ glatter Oberfläche. Sowohl Fibrome als auch Karzinoide können durch ein kräftiges zuführendes Gefäß versorgt sein, das bei einer Verletzung nach Zangenbiopsie ausge-

99 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Abb. 5.13. Nadelbiopsie eines vermeintlichen Karzinoids, die Nadelspitze ist bis zum Anschlag der Hülse im Tumor versenkt (12 mm)

. Abb. 5.12. Längenbestimmung einer Tumorstenose: Das Bronchoskop befindet sich am distalen Stenoseende (blau). Die Austrittstelle an der Nase wird markiert. Das Bronchoskop wird bis zur proximalen Begrenzung der Stenose retrahiert (grün) über die Strecke S. Der Länge dieser Strecke entspricht die Strecke S’ von der Markierung bis zum Naseneingang

prägt arteriell bluten kann. Zudem ist eine ganz oberflächliche Biopsie für diese Prozesse wegen der überziehenden intakten Mukosa meist nicht diagnostisch. Zu überlegen ist in dieser Situation, die Untersuchung als starre Bronchoskopie fortzusetzen oder tiefere Gewebsschichten durch eine Nadelbiopsie zu erreichen, um zumindest eine Zytologie zu erhalten (. Abb. 5.13). Ein glatter, polypartig konfigurierter, nicht immer pulsierender Tumor kann im Zusammenhang mit Hämoptysen eine Dieulafoix-Läsion sein und sollte unbedingt unverletzt bleiben. Die Blickdiagnose ist hier besonders wichtig. Erfahrungen mit der endobronchialen Sonographie für diese seltene Diagnose bestehen noch nicht.

. Abb. 5.14. In Längsrichtung des Bronchialverlaufes erweiterte Blutgefäße im Hilusbereich, meist beidseits, sind eine Manifestation einer chronischen kardialen Lungenstauung. Dieses Bild wird als Stauungsbronchitis bezeichnet

Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch kommt für

Submuköses bzw. intramurales Tumorwachstum Submuköses oder intramurales Tumorwachstum kann ebenfalls von endobronchial charakterisiert werden. Anzeichen für diese Art der Tumorausbreitung sind Schleimhautverstreichung, Gefäßdilatation oder Kompression des Lumens, Aufspreizung von Karinen oder vermehrte Wandsteifigkeit. Auch Schleimhautaufwerfungen ergeben sich gelegentlich in Folge eines gestörten Lymphabflusses und täuschen Tumorproliferation vor.

eine nur diskrete Ausprägung solcher Veränderungen auch die schwere Entzündung oder die Stauungsbronchitis (. Abb. 5.14) als Ursache in Betracht. Eine Wandversteifung ergibt sich aber bei rein entzündlichen Prozessen nicht.

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Kapitel 5 · Indikationen

Tipps

Im Bereich eines Ostiums mit Rötung, Verquellung und Lumeneinengung unter Sicht der Wand leichten Sog ausüben. Entzündlich alterierte Schleimhaut bleibt weich und folgt dem Sog. Infiltrierte Mukosa bewegt sich nicht. Im Bereich der Wandversteifung ist die Ausbeute einer Nadelbiopsie gut.

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Eine weitere gelegentlich bei Individuen mit Bergbauanamnese anzutreffende nicht maligne Erscheinung kann Stenosen und Wandversteifungen verursachen. In den pathologischen Bezirken imponieren anthrakotische Plaques mit derber Gewebekonsistenz. Hierdurch können Bronchiallumina komplett obliteriert oder so eingeengt sein, dass eine Passage mit dem Bronchoskop nicht möglich ist. Die diffuse Ausbreitung im zentralen Bronchialsystem und die auffällige schwarze Färbung der Plaques ermöglichen die Unterscheidung zu neoplastischen Stigmata (. Abb. 5.15). Zangen- oder Nadelbiopsie? Eine Zangenbiopsie im Be-

reich submukösen Tumorwachstums liefert oft nur eine enttäuschende Ausbeute. Herkömmliche, flexibel eingesetzte Zangenbranchen können die Bronchialwand nicht komplett durchdringen. In dieser Situation ist der Einsatz der flexiblen Nadel erforderlich, oft auch ohne endosonographische Bildgebung erfolgreich. Es ist allerdings von Vorteil, den Punktionsort im Zielgebiet geringfügig zu wechseln und nicht mehrfach dieselbe Punktionsstelle zu nutzen. Die Aspiration von Blut führt meist nicht zu aussagefähigem Material, die Probe sollte verworfen und eine erneute Punktion etwas versetzt wiederholt werden. Die Punktion eines Gefäßes führt über den Blutaustritt in die Bronchien hinaus nicht zu Komplikationen, zumindest gibt es keine entsprechenden Mitteilungen in der Literatur. Die

. Abb. 5.15. Anthrakose mit subtotaler narbiger Stenose eines Subsegmentes des apikalen Unterlappensegmentes

. Tab. 5.2. Diagnostischer Zugewinn durch Nadelzytologie zentraler submuköser Prozesse (Augusta-Kranken-Anstalt, 1990)

n

Fallzahl

Diagnose gesichert (alle Verfahren)

Nur Nadelzytologie positiv

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Erfahrung aus eigener Arbeit bestätigt diese Sachlage (. Tab. 5.2). Angesichts der deutlich gesteigerten Ausbeute für zentrale Tumoren durch diese Technik und der zu vernachlässigenden Komplikationen ist es dringend erforderlich, dass die Nadeltechnik im Rahmen der Bronchoskopie zur Basisroutine jeder Bronchologie-Einheit wird. Im Zweifelsfall (ist die Schleimhautveränderung tatsächlich neoplastisch oder nur durch Ödem verursacht?) kann nach der Zangenbiopsie eine Nadelaspiration ergänzt werden. Der erhöhte Zeit- und Kostenaufwand zahlt sich aus, wenn hierdurch Zweitbronchoskopien vermieden werden können. Ultraschall-assistierte Probenentnahme. Die Möglichkeit, sonographisch Strukturen jenseits der Bronchialwand zu erkennen, vergrößert die Präzision, mit der eine tumorverdächtige Formation aufgesucht werden kann. Computertomographien hoher räumlicher Auflösung (insbesondere mit koronaren und sagittalen Rekonstruktionen) ergeben bereits eine genaue Zuordnung tumoröser Formationen zu den zentralen Bronchialstrukturen. Zu beachten ist jedoch, dass sich die räumliche Zuordnung durch die unterschiedliche Körperposition und Atemphase des Patienten (in der CT mit eleviertem Schultergürtel und in tiefer Inspiration) um entscheidende Millimeter verschiebt. Die UltraschallSonde ist für den Zweck genauer Lokalisation aufgrund ihrer Dimension in allen Bronchialabschnitten einsetzbar, in kleineren Bronchien kann eine geringere Ballongröße, schließlich gar keine Wasserfüllung mehr erforderlich sein. Die ideale Position zum Einsatz der Nadel wird mit größerer Sicherheit aufgefunden, auch die Tiefe der in Frage stehenden Struktur kann gemessen werden. Die Untersuchungszeit verlängert sich durch Hinzunahme des Ultraschallmodus geringfügig. Zwar ist mit der Radiär-Sonde Tumorgewebe und Gefäßlumen zu differenzieren, die Dopplerfunktion zur sicheren Identifikation blutführender Strukturen steht jedoch mit der Sonde nicht zur Verfügung. Bei der nachfolgenden Nadelperforation ist daher die Penetration eines unmittelbar benachbarten Gefäßes durch die Nadelspitze nicht selten (. Abb. 5.16). Dies führt nicht zu einer höheren Komplikationsrate, verringert aber die Ausbeute an auswertbarem zytologischem Material. Die Eindringtiefe und der Eindringwinkel der Standardnadel sind schwierig zu kontrollieren. Die Erfolgsrate von Ultraschall-assistierten Probeentnahmen hängt von der Bronchoskopie-Methode (Lokalanästhesie oder Narkose) und dem Einsatzgebiet (Tumorgröße) ab. Verlässlich bessere Ergebnisse durch den Einsatz des Ultraschalls sind kon-

101 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Gerade für den zentral sitzenden tumorösen Prozess mit submukösem Ausbreitungsmuster ist jedoch das zytologische Material das einzige Standbein für die Gewebsdiagnose. In der Kooperation eines versierten Bronchoskopikers mit dem in der Beurteilung respiratorischer Gewebe ausgezeichneten Zytologen können die meisten Neoplasien in Nachbarschaft der zentralen Bronchien einer definitiven Diagnose zugeführt werden. Perthorakale Punktionen als Alternativzugang zu Lungentumoren sind, angewandt in zentralen Lokalisationen, mit einem Pneumothorax- und Blutungsrisiko behaftet. Ist ein zentraler Tumor endoskopisch unter Zuhilfenahme aller Modalitäten tatsächlich nicht typisierbar, sollte zunächst geprüft werden, ob eine Mediastinoskopie weiterhelfen kann. Ausdehnung des submukösen Prozesses. Die exakte Be-

. Abb. 5.16. Ballonsonographisches Bild im Bereich des anterioren Oberlappensegmentes rechts. Tumorformationen (T) liegen in unmittelbarer Nachbarschaft zu einem kräftigen Pulmonalarterienast (G)

sistent für submuköse zentrale Tumoren, untersucht unter Lokalanästhesie, nicht belegt. Vorab sollte daher der erhöhte Aufwand (Zeit und Materialkosten) der zusätzlichen sonographischen Untersuchung sowie die Sensibilität des zu untersuchenden Patienten gegen den nicht belegten, aber möglichen Vorteil einer höheren Ausbeute abgewogen werden. In der Praxis verwenden wir die SonographieSonde zur Darstellung schwierig zu erreichender Tumorlokalisationen, z. B. im aortopulmonalen Fenster oder bei zwischen Mittellappen und apikalem Unterlappensegment verborgenen Weichteilformationen. Punktionsbronchoskop. Eine Verbesserung der Einsatz-

möglichkeit der Sonographie ist inzwischen in Form des Punktionsbronchoskops gegeben. Mittels Dopplerfunktion sind Gefäßpunktionen zu vermeiden (. Abb. 2.15). Die genaue Lage der Nadel (Winkel und Eindringtiefe) ist kontrollierbar, auch für kleinere Läsionen. Fehlpunktionen werden so vermieden. Im Zusammenhang mit ROSE (7 Kap. 2.1.5) sind so Ausbeuten von nahezu 100% Treffsicherheit zu erzielen. Nachteilig ist bisher lediglich das Kaliber des Gerätes, der es für den Einsatz nur bis zu den LappenbronchusAbgängen limitiert. Kleinere Läsionen sind beim spontan atmenden und lediglich sedierten Patienten nicht zuverlässig anzusteuern. Daher ist immer in Erwägung zu ziehen, ob der Eingriff nicht von Vornherein in Narkose erfolgen sollte. Dies gilt insbesondere, wenn ein gleichzeitiges Lymphknotenstaging indiziert ist (s. u.). Wesentlich für den Erfolg einer solchen Probengewinnung mittels Punktionsbronchoskops ist die Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Zytologen. Generell hat die Zytologie eine der Histologie untergeordnete Reputation.

stimmung der Ausdehnung eines submukösen Prozesses fällt schwerer als im Falle exophytischen Wachstums, da die Übergänge von normaler zu pathologischer Schleimhaut fließend sind. Der Abstand zu potenziellen Absatzorten, die Länge von Stenosen oder auch die Charakterisierung von Engstellungen sind abzumessen. Längeausdehnungen sind zwar präzise durch das Ausmessen der Rückzugsdistanz des Instrumentes außerhalb des Patienten angebbar (s. o.), allerdings ist die Passage des Bronchoskopes durch wandversteifte Bronchiallumina hindurch oft nicht möglich. Schwierig ist auch das Abschätzen von Lumenverengungen. Es gibt mittlerweile für diesen Zweck abwinkelbare Messsonden, ansonsten hilft bereits die Angabe, mit welchen Instrumentenkalibern eine Passage möglich ist. Eine sehr hilfreiche Klassifizierung von Bronchialstenosen ist, in der weiterführenden Literatur gelistet, von Freitag und Marquette zusammengestellt worden. Dokumentation. Die schriftliche Charakterisierung eines Befundes stellt oft einen Kompromiss zwischen den Anforderungen an Kürze und erforderliche Präzision dar und wird in seiner Qualität daher häufig nicht allen Anforderungen gerecht. Eine Schemazeichnung (als Stempel oder elektronisch einfügbare Graphik, . Abb. 3.2) kann mit wenig Aufwand die Beschreibung oft gut erläutern (. Kap. 3.1.2). Gut ausgewähltes Bildmaterial kann in den Befund eingefügt werden. Die sorgfältige Beschriftung und Kennzeichnung ist von besonderer Bedeutung. Einzelbilder müssen gut ausgewählt sein, um komplexere räumliche Verhältnisse zu illustrieren, wenn auf eine ausführliche Beschreibung verzichtet wird. Die Dokumentation für weiterbehandelnde Spezialisten (meist Thoraxchirurgen) geschieht am wirkungsvollsten durch Filmsequenzen. So ist die Orientierung über exakte räumliche Verhältnisse insbesondere vor einem chirurgischen Eingriff am ehesten aussagekräftig möglich.

Periphere Tumoren Periphere Raumforderungen können benigner, langsam oder nicht proliferierender Natur sein (Verlauf 7 Kap. 5.1.1),

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Kapitel 5 · Indikationen

pulmonale Malignome oder Metastasen anderer Primärtumoren repräsentieren. Die Wahrscheinlichkeit und Verteilung der einzelnen Entitäten hängt vom radiologischen Erscheinungsbild, aber besonders auch vom Risikoprofil des Individuums ab und beeinflusst das diagnostische Vorgehen. Ein glatter apikaler Rundherd bei einem ansonsten gesunden 25-jährigen Nichtraucher verlangt ein anderes Management als ein sternförmiger Oberlappenherd bei einem 65-jährigen aktiven Raucher. Eine bindende Definition peripherer Tumoren gibt es nicht. Für praktische Belange handelt es sich um jene Prozesse, die im einsehbaren Bronchialbereich auch mittels Sonographie nicht darstellbar sind. Damit kann ein Tumor für kaliberstarke Geräte peripher liegen, aber mit einem schlanken Gerät durchaus in optischer Reichweite liegen. Indikationen. Die Indikation zur Klärung der feingeweblichen Diagnose solcher pulmonaler eher als bronchialer Raumforderungen tritt zunehmend häufig auf und bedarf einer überdachten Strategie im Rahmen des Gesamttherapiekonzeptes. Die vorab zu treffenden Überlegungen zum singulären pulmonalen Rundherd (s. u.) sind hier genauso wesentlich wie der Einsatz alternativer Zugangsmethoden (perthorakale Punktion Ultraschall-oder CT-gesteuert). Histologische Präparate werden bronchoskopisch in dieser Situation durch eine TBB mit dem erhöhten Risiko eines Pneumothorax oder einer signifikanten Blutung gewonnen. Die erforderliche Bronchoskopie bedarf also des entsprechenden Notfall-Backups. Auf dem Hintergrund des erhöhten Risikos ist abzuwägen, welchen Gewinn die Kenntnis der Histologie erbringt. Disseminierte Metastasen oder eine deutlich herabgesetzte Therapiefähigkeit durch ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium bzw. eingeschränkte kardiopulmonale Reserve rechtfertigen eine risikobehaftete Untersuchung meist nicht. Tumorlokalisation. Der Weg zum peripheren Tumor ist zunächst durch die Computertomographie erschließbar, die für diese Indikation immer vorab gefordert werden muss. Endoskopisch stehen dem Untersucher auch die sog. indirekten Tumorzeichen zur Verfügung. Eine Blutspur aus einem Segmentbronchus ist ein Hinweis auf die Lokalisation des gesuchten Prozesses (. Abb. 5.17). Eingeschränkte oder aufgehobene Ventilation manifestiert sich als »Spiegelzeichen«. Schaumiges Atemwegssekret wird nicht mehr mobilisiert und bleibt im entsprechenden Bronchialbereich als spiegelnde Blase stehen (. Abb. 5.18). Selbst ohne Hilfestellung einer bildgebenden Maßnahme ist hier eine Probeentnahme oft diagnostisch, allerdings sollte zur Verifizierung der korrekten Zangenposition auf den zusätzlichen Einsatz von Durchleuchtung/Ultraschall nicht verzichtet werden, da das Biopsieinstrument auch bereits an Sekretpropfen oder Karinen verhakt sein kann. Zu überlegen ist stets vorab, ob der Tumor eine Position einnimmt, die unter Verwendung eines dünnkalibrigen

. Abb. 5.17. Eine Blutspur aus dem Segment 1 rechts weist den Weg für die Sonographiesonde, mit der anschließend der in . Abb. 5.20 abgebildete Befund erhoben werden konnte

. Abb. 5.18. Atemphasenkonstanter Sekretspiegel im Segment 9 und 10 des linken Lungenunterlappens als Zeichen einer peripheren Obstruktion dieser Segmente, das sog. Spiegelzeichen

Bronchoskops erreicht werden kann (z. B. ist ein 4-mmDurchmesser-Bronchoskop mit einem 2-mm-Arbeitskanal für solche Zwecke erhältlich). Während der Untersuchung ist die akribische Musterung der betroffenen Segmente und Subsegmente auch auf indirekte Tumorzeichen wesentlich. Manche »periphere« Tumoren können durch Ausschöpfung des einsehbaren Bereiches in zentrale umgewandelt werden.

103 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Erscheint der Tumor vor der Linse und können gezielte Zangenbiopsien entnommen werden, entspricht die diagnostische Ausbeute derjeniger zentraler Tumoren. Der Einsatz ultradünner Bronchoskope mag in diesem Sinne theoretisch von Vorteil sein. Praktisch ist der Methode jedoch eine Grenze gesetzt durch eingeschränkten Visus in den kleinen Bronchien (Wandkollaps), Sekret (eingeschränkte Sogmöglichkeit), geringere Probengröße, die durch Minizangen gefördert werden können und nicht zuletzt durch die mit der Probeentnahme verbundene Blutung, deren Sichtbehinderung weniger gut zu beseitigen ist. Tipps

Druckluft oder Sauerstoff kann durch den Arbeitskanal dünner Bronchoskope insuffliert werden zur Erleichterung der Orientierung auf dem Weg zum Tumor durch Aufweitung des Lumens.

Probenentnahme. Die Methode der Histologiegewinnung

aus peripheren Raumforderungen mit bildgebender Führung ist in 7 Kap. 3.2.7 und 3.2.8 beschrieben. Im Gegensatz zu diffusen pulmonalen Veränderungen, für die TBB eingesetzt werden, ist bei lokalen pulmonalen Prozessen die Probeentnahme wiederholt aus dem gleichen Subsegment erforderlich. In dieser Situation kann das Bronchoskop in einer Wedge-Position belassen werden. Dies verhindert, dass die Läsion wiederholt aufgefunden werden muss sowie die Verzögerung der Untersuchung durch prolongierten Blutaustritt und damit eine eingeschränkte Orientierungsmöglichkeit. Bei fixer Durchleuchtungseinheit und notwendiger Patientenrotation muss das Bronchoskop bewusst in Position gehalten werden (z. B. durch Fixierung am Naseneingang). Die korrekte Zangenlage lässt sich mit folgendem Manöver überprüfen: 4 Durchleuchtung des Patienten in 2 Ebenen, die Zange wird in beiden Richtungen im Herd abgebildet. 4 Aufforderung an den Patienten zu atmen. Es wird festgestellt, ob Herd und Instrument sich gemeinsam bewegen. 4 Kontrolle, dass durch die Instrumentenbewegung auch der Herd (z. B. nach dem Fassmanöver) mitbewegt wird. Tipps

Passiert die Zange den Herd unter Durchleuchtung in zwei Ebenen ohne Widerstand, kann von extramuraler Tumorproliferation ausgegangen werden. In dieser Situation verbessert der zusätzliche Einsatz der flexiblen Nadel mit der Möglichkeit der Wandpenetration die Ausbeute.

Stets schwierig zu erreichende Areale für die periphere Probenentnahme sind die medialen Anteile beider Oberlappen. Dies verlangt dem Bronchoskop eine maximale Ab-

winklung ab, die mit dem Biopsieinstrument im Arbeitskanal nicht eingehalten werden kann. Zangen und Nadeln besitzen in sich keine Abwinklungsmöglichkeit und bewegen sich ab Austritt aus dem Arbeitskanal geradlinig in die Peripherie. Lösungsmöglichkeiten in dieser Situation bieten dünnerkalibrige Instrumente, mit denen medial gelegene peripherere Subsegmentbronchien intubiert werden können, Biopsiezubehör anderer Rigidität (z. B. ein Katheter) oder eine Kürette, die eine Abwinklungsmöglichkeit in einer Ebene bietet und einem Katheter als Führungsschiene dienen können. Nicht zuletzt kann auch ein Atemmanöver des Patienten (tiefe Inspiration) ein Ostium so positionieren, dass die Sondierung gelingt. Sonographiesonde. Sehr elegant ist für periphere Herde die Methode der katheterbestückten Sonographiesonde. Die Durchleuchtung wird hierdurch jedoch nicht überflüssig, da das Auffinden eines Herdes mit der Sonde nicht immer prompt gelingt und radiologischer Unterstützung bedarf. Die Durchleuchtungszeiten können jedoch erheblich reduziert werden, einzelne Untersuchungen gelingen sogar ganz ohne Durchleuchtung. Unter ruhigen Untersuchungsbedingungen ist der Weg des Instrumentariums vorgegeben und muss nicht wiederholt mittels Durchleuchtung verifiziert werden. Der Katheter obturiert das betroffene Subsegment und verhindert eine Blutung auch bei Verletzung eines kräftig blutenden Gefäßes. In diesem Fall ist ein Anstieg einer Blutsäule im Katheter zu beobachten (. Abb. 3.37). Wird er lange genug in Position belassen (1–2 min nach Beendigung der Gewebsentnahme) ist es zur Ausbildung eines Koagels gekommen. Dies verhindert in den meisten Fällen auch nach Entfernung des Katheters den Blutaustritt ins Bronchialsystem. Hierdurch verkürzt sich die Untersuchungszeit und zusätzlich wird dem Patienten alarmierendes postbronchoskopisches Blutabhusten erspart. In unserer Erfahrung kommt es unter dem Einsatz der Katheter-Sonographiesonde zu einer verminderten Frequenz von therapiebedürftigen Pneumothoraces. Ergänzend ist zu erwähnen, die sonographische Darstellung peripherer Herde ist intuitiv erlernbar, da der Unterschied zwischen lufthaltigem Gewebe und weichteildichtem Substrat nicht zu verkennen ist (. Abb. 5.19 und 5.20). Mit geringer Übung gelingt auch die Unterscheidung von Atelektasen und inhomogenen Infiltraten zu soliden Tumoren. Differenzierte Evaluierung des sonographischen Musters konnte jedoch nicht verlässlich zur Dignität einer Läsion Auskunft geben. Zusammengefasst stellt der Einsatz der Sonographiesonde eine erhebliche Erleichterung für die Gewebegewinnung aus peripheren Herden dar. Auf die Steigerung der diagnostischen Ausbeute durch Anfertigung von Imprintpräparaten soll an dieser Stelle erneut hingewiesen werden (7 Kap. 2.1.5). Ergebnisse. Die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs der histologischen oder zytologischen Diagnose ist abhängig von der

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Kapitel 5 · Indikationen

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. Abb. 5.19. Weichteildichter solider parabronchialer Herd, gut abgegrenzt vom luftthaltigen Lungengewebe. Auf der gegenüberliegenden Seite der Sonde ist das reflektierende Muster lufthaltiger Lunge zu sehen, das unter physiologischen Umständen die Sonde zirkumferent umgibt. Pulmonale Metastase eines Prostatakarzinoms

. Abb. 5.20. Zentrale Lokalisation des Sonographiekatheters in einem echodichten Areal mit vielen eingestreuten Luftreflexen. Es handelt sich um ein Infiltrat im Rahmen einer Wegenerschen Granulomatose

Herdgröße. Prozesse einer Größe unter 2 cm (jeweils der längste Durchmesser) lassen eine Erfolgsrate von unter 30% erwarten. Für 2–4 cm große Läsionen besteht eine 50–60% Erfolgsaussicht, die Gewebsdiagnose festlegen zu können, für größere Tumoren sogar bis 80%. Besteht als Differenzialdiagnose eines pulmonalen Herdes eine infektiöse Ursache, insbesondere die Tuberkulose, ist unbedingt die Entnahme einer Gewebeprobe zur mikrobiologischen Kultur zu bedenken. Selbst nach histologischer Bestätigung einer aktiven Tuberkulose ist damit die Frage der Erreger- und Resistenztypisierung noch nicht beantwortet, für die Therapie aber von erheblicher Bedeutung. Die PCR aus histologischem Material hilft nur für die Typisierung weiter.

tik bereits vergrößerte Lymphknoten benachbart zu zentralen Bronchien vorliegen. In diesem Fall kann die Gewebediagnose auch aus befallenen Lymphknoten abgeleitet werden. Die Zuhilfenahme des aufwendigeren endosonographischen Instrumentariums (Ballon-EBUS oder Punktionsbronchoskop) zur Führung einer TBNA ist in dieser Situation zur Diagnosestellung indiziert.

Weiterentwicklungen. In Entwicklung befindliche Navigationssysteme (7 Kap. 3.2.8) wie die elektromagnetische Steuerung des Instrumentariums, Bronchoskopien unter CT-Durchleuchtung, Führung eines dünnen Bronchoskops durch vorab angefertigte virtuelle Bronchialdarstellung versprechen vom Ansatz her eine verbesserte diagnostische Aussage auch für kleinere Herde. Eine breite Anwendung dieser Methoden muss jedoch erst erweisen, ob diese Ansätze den Praxisanforderungen standhalten. Sie erfordern vielfach eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit (Pneumologie, Radiologie und Anästhesie), die neben zusätzlichen Fertigkeiten auch logistischer Perfektion bedürfen. Lymphknotenbiopsie. Zu bedenken ist im Zusammenhang

mit peripheren Tumoren, ob nach der Schnittbilddiagnos-

Was tun bei nicht aussagekräftiger Probe? Zunächst sollte analysiert werden, worauf die fehlende Diagnose zurückzuführen ist. Eine unzureichende Probe (zu wenig Ausbeute, kein Gewebe aus dem erstrebten Zielgebiet) rechtfertigt einen zweiten endoskopischen Versuch, möglicherweise mit alternativem Instrumentarium. Die Frequenz von Doppeluntersuchungen ist bezüglich der Prozessqualität nachteilig, sie bedeutet eine Mehrbelastung für den Patienten und einen Zeitverlust im Hinblick auf die erforderliche Therapie, ist aber nicht immer zu vermeiden. Ein dünneres Bronchoskop mit besserer Abwinklungsmöglichkeit oder ein Gerät mit größerem Arbeitskanal und damit kräftigeren Biopsieinstrumenten für den Einsatz können im Einzelfall indiziert sein. Gelegentlich ist im zweiten Anlauf die intensivere Patientenvorbereitung für ein ruhigeres Arbeitsfeld auch erfolgsichernd. Wiederholungsuntersuchungen mit den entsprechenden Modifikationen erbringen in unseren Händen in etwa 60% doch eine definitive Diagnose. Stellt sich bei der Bronchoskopie jedoch heraus, dass ein Herd ist mit dem zur Verfügung stehenden Instrumentarium nicht zu erreichen ist, sollte die umgehende Zuweisung an ein

105 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Zentrum mit umfassenderer Ausrüstung oder eine andere Probenmodalität erfolgen, um den Zeitverlust bis zur Diagnosestellung zu minimieren. Periphere Herde mit Kontakt zur Thoraxwand lassen sich perthorakal sonographisch darstellen und mittels Punktionsschallköpfen biopsieren. Die hierfür vorgesehenen Biopsienadeln liefern zytologisches Material. Mit Stanznadeln (z. B. Medax) kann nach vorheriger Lokalisation von Punktionsort sowie Bestimmung des Winkels und der Tiefe auch Material zur Histologie gewonnen werden. Das Pneumothoraxrisiko für die sonographisch assistierte perthorakale Punktion entspricht dem der Bronchoskopie mit TBB. Von Lungengewebe umgebene Herde entziehen sich der sonographischen Darstellung von außen. In diesem Fall ist die CT-gesteuerte Biopsie eine Alternative. Je nach Erfahrung des Radiologen ergeben sich hier Erfolgsraten von 70–90%. Die Pneumothoraxrate ist allerdings höher als bei der TBB. Gelegentlich entstehen Parenchymblutungen, die zu Infiltraten und Hämoptysen führen, größere Blutungen sind extrem selten. Eine schwerwiegendere Komplikation ist die der Luftembolie, die selten berichtet, aber durchaus keine Rarität ist. Da diese Art des Zwischenfalls für den endoskopischen Zugang nicht zu berücksichtigen ist, geben wir immer noch der Bronchoskopie in der Reihenfolge des diagnostischen Procedere den Vorzug, auch im Hinblick auf eine mögliche operative Therapie. Im Rahmen der bronchoskopischen Untersuchung des zentralen Bronchialsystems können simultane Frühkarzinome ausgeschlossen werden. Singulärer Lungenrundherd. Letztendlich wird in diesem Zusammenhang auch die seit Jahrzehnten engagiert dis-

. Abb. 5.21. Lymphknotenstationen

kutierte Frage berührt: Sollte der malignitätsverdächtige singuläre Lungenrundherd eines ansonsten gesunden Patienten präoperativ überhaupt gewebetypisiert werden, oder besteht hier die Indikation zur sofortigen operativen Therapie ohne vorhergehende Abklärung? Die primäre operative Therapie ist für den Patienten mit niedrigem operativem Risiko, hohem Risiko für eine maligne Veränderung und fehlenden Anzeichen in der CT für eine nodale Mitbeteiligung sicherlich eine Alternative. Für alle anderen Patientengruppen ist eine zügige vorgeschaltete Diagnostik von Vorteil, um benigne/infektiöse Herde erkennen zu können.

Lymphknotenstaging Die meisten für das N-Staging aussagekräftige Lymphknotenstationen sind von den zentralen Atemwegen aus unmittelbar zugänglich (. Abb. 5.21). Aus der vor einer diagnostischen Bronchoskopie vorliegenden CT-Thorax-Untersuchung ergeben sich wichtige Informationen über den Lymphknotenstatus. Lymphknoten unter 1 cm maximaler Größe werden als nicht primär tumorverdächtig eingestuft, enthalten aber trotzdem in etwa einem Drittel der Fälle schon maligne Zellen. Lymphknoten von einer Größe von mehr als 2 cm sind häufig tumorinfiltriert. Patienten, die einer Belastung mit inhalativen Schadstoffen (z. B. aus dem Bergbau) ausgesetzt waren, können benigne Lymphknotenvergrößerungen aufweisen. Die alleinige Größe als Kriterium zum Lymphknotenstaging ist daher unzuverlässig. Operationskandidaten ohne Fernmetastasen mit Lymphknotenvergrößerungen wurden bisher durch eine Mediastinoskopie als Goldstandard für das Lymphknotenstaging untersucht. Dies be-

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Kapitel 5 · Indikationen

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. Abb. 5.22. Stimmbandparese des linken Stimmbandes, hier in typischer Halbmondstellung durch die fehlende muskuläre Anspannung

deutet einen zusätzlichen operativen Eingriff, der die definitive Therapie verzögert. Ein lange bekanntes Zeichen invasiven mediastinalen Lymphknotenbefalls ist die Stimmbandparese. Durch Kompression des tief in den Thorax hineinziehenden N. laryngeus links, der unter dem Aortenbogen die Lymphknotenstation 5 tangiert, kann es zu einem charakteristischen Stimmbandstillstand links kommen (. Abb. 5.22). Heiserkeit als Leitsymptom führt solche Patienten zum Arzt. Die TBNA mit oder ohne sonographische Assistenz liefert gute Ergebnisse für deutlich vergrößerte Lymphknoten in den Lokalisationen 4 und 7. Im Falle des Nachweises von malignen Zellen im Punktat ist ein Stadium N2 oder N3 nachgewiesen und eine Mediastinoskopie erübrigt sich. Tumornegative Proben erfordern allerdings eine Verifizierung durch die Mediastinoskopie, da das von der Nadelzytologie repräsentierte Lymphknotenareal unvollständig ist. Tipps

Für operable Patienten sollte im Rahmen einer diagnostischen Bronchoskopie eine zusätzliche Lymphknotenpunktion vorgenommen werden, wenn Malignitätskriterien in der CT vorliegen. Die Lymphknotenpunktion sollte der Tumorbiopsie vorgeschaltet werden, um die Verschleppung maligner Zellen zu minimieren.

Mit dem Ultraschall-Punktionsbronchoskop (Methode 7 Kap. 3.2.8) steht dem Endoskopiker ein Instrument zur Verfügung, mit dem die mediastinalen Lymphknotenstationen 2, 4, 7, aber auch hilären Lymphknoten 10–13 verlässlich erreichbar sind (EBUS). In Zusammenarbeit mit dem vom Ösophagus dirigierten Punktionsbronchoskop der Gastroenterologen sind ergänzend die Stationen 8 und 9 er-

. Abb. 5.23. Prätrachealer Lymphknoten in der Position 4R, Darstellung und Tiefenbestimmung mittels Punktionsbronchoskop im Ultraschallmodus

. Abb. 5.24. Flexible Nadel im Lymphknoten 4R während der Probeentnahme. Mit dem Punktionsbronchoskop ist die Lagekontrolle der Nadel im Zielgebiet möglich und dokumentierbar

reichbar. Damit kann im Rahmen der Endoskopie ein mediastinales und hiläres Lymphknotenstaging durchgeführt werden, möglicherweise bereits im Rahmen der primären diagnostischen Bronchoskopie (. Abb. 5.23 und 5.24). Bisher erhobene Daten bezüglich der Aussagekraft der endoskopischen Lymphknotenbiopsie mit dem Punktionsbronchoskop bestätigen, dass selbst kleine Lymphknoten mit großer Sensitivität charakterisiert werden können, allerdings ist für diesen Zweck ein sehr ruhiges Operationsgebiet erforderlich. Die Entnahme von Proben aus mehreren Lymphknotenstationen ist zudem zeitaufwändig, so dass für diesen Zweck eine Untersuchung in Narkose unter Jet-Ventilation optimale Bedingungen schafft. Sowohl die Narkose als auch das erforderliche Zubehör für diesen Untersuchungsmodus rücken den Aufwand der Untersuchung in die Nähe derjenigen einer Mediastinoskopie, allerdings mit geringeren Komplikationsraten. In Zeiten notwendiger Rationalisierung von Ressourcen ist aus diesem Gesichts-

107 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

punkt ratsam, diagnostische Abläufe so festzulegen, dass sich dieser gesteigerte Aufwand auf das geeignete Klientel konzentriert und sich in Verkürzung der Zeitspanne zur definitiven Therapie sowie erhöhtem Patientenkomfort niederschlägt. Ein Lymphknotenstaging mittels Punktionsbronchoskop unter suboptimalen Bedingungen erhöht Kosten und Aufwand unnötig. Zu überlegen ist daher, ob das diagnostische Procedere für den Patienten mit einem radiologisch verdächtigen Lungenherd geändert werden sollte. Statt der initialen diagnostischen Bronchoskopie erfolgt zunächst die vorläufige Abschätzung von Operabilität (Lungenfunktion, Blutgasanalyse) und Metastasenstatus (CT Abdomen, Hirn- und Knochenuntersuchung). Funktionell operable Patienten ohne Metastasen sollten anschließend in einem zweiten Schritt der diagnostischen Bronchoskopie einschließlich des Lymphknotenstagings ggf. auch zusätzlich der Stationen 8 und 9 vom Ösophagus aus in Narkose zugeführt werden. Funktionell inoperable Patienten und solche mit bereits primär offensichtlich fortgeschrittenem Erkrankungsstadium können weiterhin mit herkömmlichen Geräten in Lokalanästhesie untersucht werden. Diese »Work-flow«Modifizierungen, die das neue Instrumentarium ermöglichen, erfordern allerdings eine enge Verzahnung von ambulanter und stationärer Patientenversorgung.

Endoskopische Tumornachsorge Zur Thematik der unmittelbar postoperativen Bronchoskopien wird auf 7 Kap. 6 verwiesen. Die Empfehlungen der onkologischen Gesellschaft für die Nachsorge der am Lungenkarzinom kurativ Operierten sieht keine Bronchoskopien vor, auch international sprechen sich Empfehlungen gegen die regelmäßige NachsorgeBronchoskopie aus. Nachsorge per se hat den Zweck, Rezidive frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu behandeln, daher ist auch die Beschränkung auf einen überschaubaren Zeitraum begründet. Nach einer Lungenoperation ist die Reserve für eine zweite kurative Maßnahme beschränkt. Erfolgreiche Metastasenchirurgie für das Lungekarzinom beschränkt sich auf Einzelfälle. Zweitkarzinome im Bereich der Lunge haben per se eine schlechtere Prognose. Zudem muss davon ausgegangen werden, dass Patienten mit einem Bronchialtumor ein deutlich höheres Risiko für die Entwicklung eines Lungenkarzinoms an anderer Stelle aufweisen. Dieses Risiko nimmt mit der Überlebenszeit weiter zu. Strategien zur Zweitkarzinomerkennung müssten daher einen deutlich längeren Zeitraum berücksichtigen, als für die herkömmliche Nachsorge angesetzt wird. Die hier relevanten Erwägungen fallen daher insgesamt eher in die Thematik des Screenings als in die der Nachsorge. Theoretisch ist vorstellbar, frühe Tumorstadien parenchymsparend zu therapieren (7 Kap. 5.1.2). Ein Überlebensvorteil durch die endoskopische Frühdiagnose eines Stumpfrezidivs oder einer Zweiterkrankung konnte jedoch bisher nicht nachgewiesen werden. Dies ist angesichts der

fehlenden Daten zum Vorteil einer Bronchoskopie im Screening für das Lungenkarzinom nicht überraschend. Ergebnisse großer, aussagekräftiger Studien zum Fragenkomplex Screening, aus denen Rückschlüsse für die Nachsorge getroffen werden könnten, stehen noch aus. Periphere Herde von Patienten mit zuvor kurativ behandelten Lungenkarzinomen, seien es Metastasen des operierten Tumors oder periphere Zweitkarzinome, bedürfen bisher nur in Ausnahmefällen des endoskopischen Einsatzes. Eine pulmonale Metastasierung repräsentiert die Dissemination der Erkrankung, oft ist ein kurativer Therapieansatz auf Grund der Wachstumsdynamik der Erkrankung in diesem Stadium nicht mehr möglich. Perspektivisch kommt für Zweiterkrankungen die Entwicklung einer Kombination aus endoskopischer Diagnose (sonographische oder elektromagnetische Steuerung von Instrumenten) mit lokaler Therapie (Kleinraumbestrahlung oder Radiofrequenzablation) peripherer Herde in Frage. Methoden stehen zur Verfügung, Machbarkeit und Wirksamkeit sind Themen zukünftiger Forschung. Fraglos ist die Indikation zur Bronchoskopie nach Entwicklung neuer Symptome (Husten, Dyspnoe, Hämoptysen). Die therapeutische Folge ist in diesem Fall jedoch ein möglicher palliativer Eingriff wie Blutstillung oder Rekanalisation eines verschlossenen Bronchus. Hämoptysen nach Lungenteilresektion werden nicht selten durch Granulationsgewebe im Bronchusstumpf hervorgerufen. Abtragen und Veröden (7 Kap. 3.4) haben sich bewährt, um weitere Blutungen zu verhindern. Hohe Sorgfalt ist für die Manipulation im Stumpfbereich angezeigt, um wesentliches Nahtmaterial nicht zu dislozieren oder aberrante Blutgefäße (Narbenzug) nicht zu verletzen. Gelegentlich ergibt sich als Einsatzgebiet für die Bronchoskopie die Frage der Beurteilung des therapeutischen Ansprechens nach Bestrahlung oder Chemotherapie, wenn die Läsion radiologisch unzureichend abgrenzbar ist. Weitere therapeutische Maßnahmen können aufgrund des Befundes festgelegt werden. Die Notwendigkeit hierzu nimmt allerdings mit der deutlich besseren Auflösung der inzwischen verfügbaren CT-Diagnostik ab. Darüber hinaus kann das fehlende Ansprechen eines feingeweblichen Mischtumors durch den Chemotherapie-induzierten Wechsel des überwiegend aktiven Tumortyps verursacht sein. Eine erneute Histologiegewinnung aus der Geschwulst ist in diesem Fall diagnostisch.

5.1.2 Sonderfall Frühkarzinom

Analog zu anderen Krebserkrankungen liegt der Schluss nahe, die Prognose des Lungenkarzinoms durch die Erfassung noch behandelbarer Stadien zu verbessern. Ein solches Programm befasst sich mit dem Screening für das Lungenkarzinom. Die Voraussetzung hierfür ist, Frühstadien des Tumors zu kennen und Methoden zur Erkennung

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108

Kapitel 5 · Indikationen

inhalative Zigarettenrauchen. Sinnvoll einzuschließen sind ebenfalls beruflich Belastete (z. B. Uranbergbau). Eine der Gründe zur präoperativen Bronchoskopie auch für Patienten mit peripheren Herden ist die Beobachtung, dass in bis zu 10% simultane Frühkarzinome in anderen Bronchialabschnitten vorliegen. »field cancerization« beschreibt die maligne Entartung nicht als lokales Problem, sondern als Erkrankung der gesamten Bronchialschleimhaut. In Anbetracht der anlagebedingten Prädisposition und der flächigen Schadstoffeinwirkung ist diese Vorstellung plausibel. Die Tatsache, dass für bereits Bronchialkarzinom-Erkrankte das Risiko für eine Zweiterkrankung deutlich oberhalb der übrigen Bevölkerung liegt, unterstützt diese These. Damit qualifiziert sich diese Gruppe auch für ein Screeninggeeignetes Risiko.

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. Abb. 5.25. Mischtyp (flächig und angedeutet polypoid wachsend) eines Frühkarzinoms plattenepithelialer Differenzierung im Subsegment 3bii rechts

sowie Lokalisation zur Hand zu haben, letztendlich auch kurative Therapiemöglichkeiten anbieten zu können (. Abb. 5.25). Definiert sein muss zudem die Risikogruppe, für die sich das Screening einsetzen lässt. Die Messlatte für die Effektivität eines solchen Programms ist der Nachweis einer Senkung der Mortalität in der Gruppe der Individuen, die sich einem solchen Screeningprogramm unterziehen. Für das Plattenepithelkarzinom ist die Evolution der Krebsvorstufen von normaler Schleimhaut über Meta- und Dysplasien bis zum Carcinoma in situ bekannt. Die longitudinale Beobachtung hat die zeitliche Dimension der Entwicklung und Rückbildungsfähigkeit der einzelnen Vorstufen klären können. Diese in Frage stehenden Veränderungen spielen sich in der bronchialen Schleimhaut ab und sind damit der endoskopischen Diagnostik zugänglich. Vorstufen für das Adenokarzinom und das kleinzellige Karzinom sind weniger gut definiert. Alveoläre adenomatöse Hyperplasien werden in diesem Zusammenhang als Frühformen diskutiert, die als In-situ-Form des kleinzelligen Karzinoms angenommenen Tumorlets sind inzwischen als benigne Minikarzinoide identifiziert. Frühstufen des peripheren Adenokarzinoms können im Parenchym durch die CT des Thorax präzise erfasst und verfolgt werden. Wie sich allerdings zentral ausbildende Adeno-Frühkarzinome auffinden lassen, ist nicht bekannt. Ob sich das kleinzellige Karzinom mit seinen sehr schnellen Verdopplungszeiten für die Früherkennung eignet und wo und wie Frühstufen dieses Tumortyps entdeckt werden können, ist unklar. Die Definition von Risikogruppen geschieht herkömmlich über die kumulative Schadstoffbelastung durch das

Sputumzytologie. In der Bemühung, frühe Tumorstadien ausfindig zu machen, steht seit Jahrzehnten die zytologische Analyse des Sputums in der Erprobung. Die internationale Klassifikation der Tumoren (UICC) sieht unter den Stadien das okkulte Karzinom vor. Diese Gruppierung wurde erforderlich für solche Fälle, in denen die Zytologie aus respiratorischen Sekreten maligne Zellen nachweist, radiologisch jedoch keine tumorverdächtige Struktur zur Abbildung kommt und auch endoskopisch kein Korrelat im einsehbaren Bereich darstellbar ist (. Abb. 5.26). Das Analysematerial Sputum ist einfach und ohne Risiko zu gewinnen. Sensitivität und Spezifität der zytologischen Sputumanalyse ist jedoch bisher trotz der relativ aufwändigen (personalintensiven) Methode unbefriedigend. Modifikationen im Sammelmodus, Ansätze zur automatisierten Auswertung von Ausstrichen und Kombination mit dem Einsatz genetischer Marker bergen Potenzial für diese Methode. Die Zielvorstellung für eine Sputumanalyse zu Screeningzwecken ist die Identifikation von Individuen, deren Epithel/Parenchym bereits die Transformation zu Tumorvorstufen überschritten hat. In diesem Personenkreis ist der Einsatz invasiverer Lokalisationsmethoden wie Endoskopie oder CT-gesteuerter perthorakaler Probenentnahme zielgerichtet einzusetzen. Ergebnisse. Methoden zur Lokalisation von Lungenkrebs-

frühstadien, soweit bekannt, sind im letzten Jahrzehnt zum Routineinstrumentarium geworden. Es ergänzen sich hier die CT des Thorax für parenchymatöse Frühformen, die Fluoreszenzbronchoskopie und die Endosonographie für Frühkarzinome der Bronchialschleimhaut. Das Einsatzgebiet der Endoskopie liegt nach diesen Erwägungen bei den Frühstufen des Plattenepithelkarzinoms. Tumorstadien, die auf die bronchiale Mukosa beschränkt sind, noch keine submuköse Komponente aufweisen und im N0-Stadium sind, können unter Anwendung verschiedener Therapiemodalitäten endobronchial mit gutem Erfolg behandelt werden. Damit können auch pulmonal funktionell limitierte Individuen in ein Früherkennungsprogramm aufge-

109 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Abb. 5.26. Sputumzytologie-Report, erstellt mit dem semiautomatisierten Cytosavant, Nachweis von reichlich plattenepithelial differenzierten Tumorzellen im Sputum

nommen werden. Periphere Karzinome müssen reseziert werden. CT-Screeningprogramme schließen daher nur Individuen ein, die operabel sind. Der Nachweis einer Mortalitätssenkung mit heute zur Verfügung stehenden Verfahren durch randomisierte Studien steht jedoch selbst für Individuen mit hohem Lungenkrebsrisiko bisher aus. Methodologisch problematisch in der Durchführung eines solchen Nachweises ist die für die statistische Aussagekraft erforderliche Probandenzahl und die Länge des Beobachtungszeitraums, damit natürlich auch der Kostenaufwand. Die Geschwindigkeit der Entwicklung neuer, empfindlicherer Diagnosemethoden stellt zudem die Aktualität der Ergebnisse solcher Studien in Frage und erschwert die Vergleichbarkeit randomisierter Gruppen. Nachgewiesen sind die prinzipielle Möglichkeit der Erkennung früherer Stadien und eine Verschiebung des Diagnosezeitpunktes zu Stadien mit längerer Überlebenszeit.

Intraepidermale Frühkarzinome Dass Krebsvorstufen, insbesondere das Carcinoma in situ und selbst mikroinvasive Karzinome, durch die konventionelle Bronchoskopie vielfach übersehen werden, erklärt sich aus dem Wachstumsmuster der zentralen Bronchialkarzinome. Die überwiegende Anzahl weist eine sich oberflächlich ausbreitende Proliferation aus, nur ein kleinerer Anteil, etwa 1/3, wächst nodulär-polypoid (. Abb. 5.27). Hochrisikopatienten sind zudem oft aktive Raucher mit

Bronchitis. Entzündliche Veränderungen können subtile maligne Oberflächenveränderungen maskieren. In der Prä-CT-Ära folgte einem Sputumnachweis maligner Zellen ohne radiologisches Korrelat eine Bronchoskopie mit sequenzieller Lavage sämtlicher 19 Lungensegmente zur separaten zytologischen Analyse. Diese Methode war aufwändig und zeitraubend. Patienten benötigen für eine so lange Untersuchung (anderthalb Stunden) ein Narkoseverfahren. Nicht immer ist die Lokalisation eines okkulten Tumors auf diese Weise erfolgreich. Die photodynamische Diagnose (PDD) von intraepithelialen Frühkarzinomen als weitere Methode setzt die Gabe eines fluoreszierenden Medikamentes (Photofrin) voraus, das sich in maligne transformierten Arealen anreichert. Das Medikament ist teuer und nebenwirkungsreich, da es das Integument für längere Zeit lichtempfindlich macht. Autofluoreszenzbronchoskopie. Abhilfe schafft hier die Autofluoreszenzbronchoskopie (7 Kap. 2.1.5), die in Ergänzung zu optischen Veränderungen im Weißlicht veränderte Fluoreszenzeigenschaften des maligne transformierten Gewebes erkennen lässt. Die am besten charakterisierte durch Blaulicht evozierte Autofluoreszenz im präkanzerösen und malignen Bronchialgewebe ist um den Faktor 10 geringer als im Normalgewebe und zeigt eine andere Zusammensetzung des Wellenlängen-Spektrums, nämlich proportional mehr Rot- und weniger Grünlicht (. Abb. 5.28).

5

110

Kapitel 5 · Indikationen

5

a

. Abb. 5.27 a und b. Oberflächlich ausgebreiteter (a) und polypoider (b) Frühkarzinomtyp. Die flache Form ist doppelt so häufig wie die polypoide

So lassen sich pathologische Areale durch einen deutlichen Farbunterschied vom Normalgewebe unterscheiden (. Abb. 5.29 und 5.30). Die Veränderung der Fluoreszenzeigenschaft durch maligne Transformation im Gewebe wird wahrscheinlich durch einen intrazelluären pH-Abfall und dadurch verminderte Fluoreszenzfähigkeit des Flavins ausgelöst. Zusätzlich mag die Schleimhautverdickung durch Verlust des normalen Schichtaufbaus eine Rolle spielen, da auch submuköse Strukturen Fluoreszenzträger sind. Vermehrte Vaskularisation vermindert die Autofluoreszenz ebenfalls, da Hämoglobin grünwelliges Licht stark absorbiert. Dies führt jedoch nicht nur zu einer Hervorhebung von Präkanzerosen und Frühkarzinomen, sondern auch von entzündungsbedingten Reaktionen, z. B. Granulomen.

b

Der erfahrene Endoskopiker kann die Diagnoserate von Krebsvorstufen unter Zuhilfenahme des Autofluoreszenzmodus etwa verdoppeln, dies ist vielfach in Studien über diese Methode dokumentiert. Nicht unerheblich ist in diesem Zusammenhang auch ein Lerneffekt. Mit Zunahme der Autofluoreszenzerfahrung verbessert sich allerdings auch die Interpretation der Weißlichtveränderungen früher Bronchialkarzinomformen. Kommerziell erhältlich sind zurzeit mehrere Systeme, die inzwischen sämtlich gefiltertes Xenonlicht verwenden. Ein Wechsel von Weißlicht- zum Fluoreszenzmodus ist durch einfaches Umschalten von Lichtquelle und Prozessmodalität möglich. Vergleichende Daten zu diesen Systemen sind spärlich. Es scheint jedoch eine ähnliche Effektivität vorzuliegen.

111 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Abb. 5.28. Schematische Darstellung des Funktionsprinzips Autofluoreszenz im Bronchioalbereich. Die vom dysplatischem oder maligne transformiertem Gewebe emittierten Grün- und Rotanteile verschieben sich zugunsten von Rot im Vergleich zu normalem Gewebe

Die Autofluoreszenzbronchoskopie ermöglicht nicht nur das Lokalisieren zentraler Karzinomfrühformen, sondern ist auch zur Demarkierung der Läsionen informativer als die Weißlichtuntersuchung. Dies ist nicht nur endobronchial nachgewiesen, sondern auch im Larynxbereich. Zudem ist die Lokalisation auch kleiner Areale bei späteren Bronchoskopien gut möglich, da Biopsiestellen noch lange Monate später Fluoreszenzänderungen aufweisen. Neben der diagnostischen Verbesserung erhebt sich jedoch auch gleich die Frage nach den therapeutischen Konsequenzen. Eine Frühkarzinomdiagnose, besonders bei respiratorisch limitierten Risikopatienten, macht nur Sinn, wenn solche Läsionen parenchymschonend entfernt werden können. Die oberflächliche Demarkierung mittels Autofluoreszenz wird hier ergänzt durch die endobronchiale Sonographie, die eine Tiefeninvasion des gesamten Prozesses sichtbar machen kann. Hierfür eignet sich die EBUS-

. Abb. 5.29. Weißlicht im Vergleich zur Autofluoreszenzdarstellung mit dem LIFE-System (Xillix) in einem normalen Schleimhautabschnitt

. Abb. 5.30. Weißlicht im Vergleich zur Autofluoreszenzdarstellung mit dem LIFE-System (Xillix) eines Carcinoma in situ auf der Subkarina des anterobasalen Unterlappensegmentes rechts, bemerkenswert die

scharfe Abgrenzung des pathologischen und dunkel dargestellten Bezirks

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112

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.31. Schleimhautunregelmäßigkeit im Aufzweigungsbereich des apikalen Unterlappensegmentes links, radiologisch okkult

Neben dem CIS und dem mikroinvasiven Karzinom werden zunehmend auch Dysplasien leichten, mäßigen und schweren Grades aufgefunden. Abgesehen von der Frage der eindeutigen pathologischen Klassifizierung aus einer wenige mm großen Probe gibt es bisher wenig verlässliche Daten zur natürlichen Weiterentwicklung solcher Läsionen und der Indikation zur Therapie. Untersuchungen mit Hilfe der Autofluoreszenz zeigen, dass 50% der CIS in 6 Monaten zu invasiven Karzinomen werden bzw. zu 85% nach 3 Monaten persistieren. Schwere Dysplasien entwickeln sich zu etwa 1/3 innerhalb von 2 Jahren zu einem CIS bzw. invasiven Karzinomen. Für niedrigere Dysplasiegrade scheint das Risiko nur bei 2–3% zu liegen, ausgenommen bei den Individuen, die bereits an einer klinisch signifikanten Läsion erkrankt sind. Eine endoskopische Ablation von schweren Dysplasien scheint nach diesen Ergebnissen ratsam. Autofluoreszenzmodifikationen können durch nicht maligne Veränderungen hervorgerufen werden (falsch-positive Läsionen), insbesondere stören alle Areale mit deutlich vermehrter Gefäßinjektion.

Störläsionen für die Autofluoreszenz 4 4 4 4 4

Hämatome Vormalige Biopsiestellen Mikropapillomatosen Granulome Schwere entzündliche Veränderungen

Im Zusammenhang mit diesem Bronchoskopiemodus ist mit einer erhöhten Anzahl von Schleimhautproben zu rechnen. Die Zusammenarbeit mit einem Pathologen, der in der Beurteilung der unterschiedlichen Stadien der prämalignen Schleimhautalterationen vertraut ist, stellt beim Einsatz der Autofluoreszenzbronchoskopie einen wichtigen Faktor dar.

Small noncalcified pulmonary nodules (SPN)

. Abb. 5.32. Endosonographisches Bild von . Abb. 5.31: eine über die Bronchialwand hinausgehendes Tumorinfiltration mit lokal bereits abbildbaren regionalen Lymphknoten

Sonde mit dem radiären 30-MHz-Schallkopf wegen einer besseren Auflösung im Schleimhautbereich (. Abb. 5.31 und 5.32). Das Punktionsbronchoskop bietet zur Definition der Bronchialwandschichten eine unzureichende Detaildarstellung. Sonographisch kann unmittelbar während der Bronchoskopie bestimmt werden, ob eine interventionelle endobronchiale Therapie indiziert ist. Eine Ausbreitung des Prozesses bis in nicht weiter einsehbare distale Wandbereiche oder Knorpelüberschreitung in der Tiefe lassen einen kurativen Ansatz endobronchial nicht mehr zu.

Zunehmend häufig manifestieren sich Frühkarzinome im Parenchym und nicht in der Bronchialschleimhaut. Die im letzten Jahrzehnt im Rahmen des CT-Screenings akkumulierten Daten zu dieser Art der frühen Lungenkarzinomform haben durch Entschlüsselung von Wachstumsform und -dynamik entscheidende Impulse zum Management geliefert. Die Projektionsradiographie übersieht ca. 75% der peripheren Frühkarzinome. Maligne Herde (als malignitätsverdächtig werden nicht kalzifizierte Läsionen gewertet) können solide, gemischten oder milchglasartigen Typus sein (. Abb. 5.33). Die Verdoppelungszeiten nehmen in dieser Reihenfolge zu. Die Diagnose eines malignomverdächtigen Herdes basiert auf dem Nachweis einer Proliferationstendenz in sequenziellen Thorax-CT und letztendlich der histologischen Diagnose durch CT-gesteuerte perthorakale Punk-

113 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

5.1.3 Bronchoskopische Erregerdiagnostik

bei bronchopulmonalen Infektionen Ziele. Ziel der bronchoskopischen Erregerdiagnostik bei

Patienten mit akuter Exazerbation der COPD ist eine Gewinnung von respiratorischem Sekret aus den tiefen Atemwegen unter Umgehung der Kolonisationskeime der oberen Atemwege. Entsprechend ist das Ziel bei Patienten mit Pneumonie die Gewinnung respiratorischer Sekrete möglichst nahe aus dem Bereich der pneumonischen Infiltrate unter Umgehung der Kolonisationskeime der oberen und der großen Atemwege. Darüber hinaus kann der Visualisation des Bronchialbaumes diagnostische Bedeutung zukommen (z. B. Differenzialdiagnose zur Atelektase, Pseudomembranen bei Aspergillus-Pneumonie). . Abb. 5.33. Eine milchglasartige Wachstumsform eines Lungenkarzinoms (Adenokarzinom), Zufallsbefund nach einem Autounfall mit Thoraxprellung, als Blutung fehlinterpretiert

. Abb. 5.34. Zwischen den Aufnahmen liegen 6 Wochen (links die Voraufnahme, rechts die Kontrolle), der Herd zeigt eine eindeutige Vergrößerung und sollte daher baldmöglich ohne den Versuch der histologischen Charakterisierung entfernt werden

tion (. Abb. 5.34). Die Rolle der Bronchoskopie in diesem Rahmen beschränkt sich auf die Aufdeckung CT-okkulter zentraler Karzinome (bis zu 25% Zugewinn), zur Gewebetypisierung der diskutierten kleinen peripheren Herde ist die Methode nicht geeignet. Die Kombination des CT-Screenings mit der Überprüfung zentraler Bronchialschleimhaut mittels Autofluoreszenzmethode ist die derzeit umfassendste Früherkennungsstrategie, aber auch die aufwändigste. Von diesen Daten abgeleitet ergibt sich bezüglich kleiner, nicht kalzifizierter Lungenherde in einer vordefinierten Risikopopulation ein Algorithmus im Management: 4 Läsionen kleiner als 1 cm werden größenkontrolliert und einer invasiven Diagnostik/Operation zugeführt, wenn eine Proliferation nachgewiesen werden kann. 4 Herde größer als 1 cm sollten gewebetypisiert werden. 4 Bei unzureichendem Material oder Nachweis eines Malignoms besteht die Indikation zur Operation.

Voraussetzungen. Die bronchoskopische Erregerdiagnos-

tik hat die Möglichkeiten der Identifizierung von Erregern bronchopulmonaler Infektionen erheblich erweitert. Die Möglichkeiten der bronchoskopischen Erregerdiagnostik können jedoch nur dann ausgeschöpft werden, wenn 4 die bronchoskopische Diagnostik Teil eines definierten Konzepts des Umgangs mit Patienten mit bronchopulmonalen Infektionen ist, 4 die Methodik der bronchoskopischen Gewinnung respiratorischer Sekrete beachtet wird, 4 mögliche Komplikationen der bronchoskopischen Diagnostik erkannt und angemessen vorgebeugt bzw. behandelt werden. Definitionen. Folgende Einteilung bronchopulmonaler Infektionen kann klinisch handlungsanleitend auch in der Entscheidung über die Indikation zur bronchoskopischen Erregerdiagnostik Anwendung finden: 4 Akute Exazerbation der COPD: Akute Verschlechterung des Befindens mit Zunahme von Symptomen wie Husten, eitrigem Auswurf und Dyspnoe, die eine Änderung der bisherigen Behandlung erforderlich macht, sowie Ausschluss einer Pneumonie. 4 Ambulant erworbene Pneumonie: Entwicklung eines neuen Infiltrats außerhalb des Krankenhauses bei Patienten ohne schwere Immunsuppression (d. h. ohne relevantes Risiko für opportunistische Infektionen), häufig mit einer Kombination aus Fieber, Allgemeinsymptomen (Krankheitsgefühl), respiratorischen (z. B. Husten, Auswurf, Dyspnoe), extrapulmonalen (z. B. Zephalgien, Diarrhöen) oder Sepsis-assoziierten (Hypotonie, Verwirrtheit) Symptomen einhergehend. 4 Nosokomiale Pneumonie. Sie kann sich entwickeln: 5 beim spontan atmenden Patienten, 5 beim spontan atmenden Patienten mit Tracheostomie, 5 unter Beatmung (nichtinvasiv oder invasiv, jeweils ohne oder mit Tracheostomie).

5

114

5

Kapitel 5 · Indikationen

Aktuell sind zwei Definitionen verbreitet, eine ältere nach Johanson und eine neuere nach Pugin. Bei beiden steht die Entwicklung eines neuen Infiltrats innerhalb des Krankenhauses bei nicht schwergradig immunsupprimierten Patienten im Mittelpunkt der Definition. Die exakten Definitionen werden im Abschnitt »Nosokomiale Pneumonie« vorgestellt. Aufgrund der Schwierigkeiten der Diagnostik bei beatmeten Patienten handelt es sich hier stets zunächst um eine Verdachtsdiagnose, die im Verlauf (ggf. durch bronchoskopische Erregerdiagnostik) überprüft werden muss. Im Kontext der Beatmungspneumonie ist die Unterscheidung der früh einsetzenden nosokomialen Pneumonie (»early onset pneumonia«; von stationärer Aufnahme bis zum 4. Tag der stationären Behandlung) von der spät einsetzenden nosokomialen Pneumonie (»late onset pneumonia«, ab dem 5. Tag der stationären Behandlung) von grundlegender Bedeutung (7 Kap. 5.1.3). Die ältere Definition, wonach Pneumonien erst ab 48 h nach Krankenhausaufnahme als nosokomial anzusehen sind, wird durch diese neuere Unterscheidung zumindest aus klinischer Sicht hinfällig. 4 Pneumonien unter Immunsuppression: Auftreten eines neuen Infiltrats innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses mit oder ohne klinische Symptomatik (s. o.) bei Patienten unter Immunsuppression (d. h. mit relevantem Risiko für opportunistische Erreger) 4 Tuberkulose und atypische Mykobakterien (Verdacht auf bronchopulmonale Infektion durch M. tuberculosis complex bzw. atypische Mykobakterien)

Methodik der Gewinnung bronchoskopischer Sekrete Vorbereitung und Sedierung. Beim spontan atmenden Patienten ist die alleinige Sedierung (auch mit Propofol) oft nicht ausreichend, um den Hustenreiz zu unterdrücken. Daher kann bei diesen Patienten eine Lokalanästhesie des Rachens (z. B. mit maximal 4 ml 4% Lidocain) erfolgen, ggf. können auch einzelne Aliquots von 2% Lidocain in die Bronchien appliziert werden. Eine Aspiration von Sekret sollte jedoch möglichst vermieden werden. Die bronchoskopische Untersuchung beatmeter Patienten setzt bei Verwendung eines fiberoptischen Standardbronchoskops einen orotrachealen Tubus mit einem Durchmesser von mindestens 8 mm voraus. Die Patienten sollten über mindestens 15 min mit 100% Sauerstoff präoxygeniert werden. Vor Beginn der bronchoskopischen Untersuchung sollte eine Sauerstoffsättigung von 100% bestehen. Gleichzeitig sollte eine tiefe Sedierung (RamsayScore 5 bis 6) erfolgen. Hierzu genügt in der Regel ein Bolus Propofol. Eine Muskelrelaxation ist in der Regel nicht erforderlich. Zur Vermeidung einer Kontamination des Bronchoskops sollte das Untersuchungsareal um den Tubus weitflächig mit sterilen Tüchern abgedeckt werden.

Durchführung. Vor Einführung des Bronchoskops sollte

der Tubus abgesaugt und anschließend ein Tracheobronchialsekret gewonnen werden. Des Weiteren sollte vor Erreichen der Segmentbronchien keine weitere Lokalanästhesie mehr appliziert werden und keine bronchoskopische Aspiration mehr erfolgen. Durch dieses Vorgehen wird vermieden, dass der Bronchoskopie-Kanal bereits vor Erreichen der Segmentbronchien durch wiederholte Aspirationen von Tracheobronchialsekret kontaminiert ist. (Andernfalls kann das Ziel der Bronchoskopie, eine Vermeidung der Kontamination respiratorischer Sekrete durch Kolonisationskeime der großen Atemwege, nicht erreicht werden). Techniken der Materialgewinnung. Die bronchoskopische

Erregerdiagnostik umfasst den Einsatz der geschützten Bürste und/oder der bronchoalveolären Lavage. 4 Geschützte Bürste (PSB): Hierbei handelt es sich um einen Doppellumenkatheter, dessen Ende des äußeren Katheters durch einen Pfropf aus Zucker verschlossen ist, der somit den inneren Katheter und die in diesem liegende Bürste vor einer Kontamination schützt. Die PSB wird bis vor das radiologisch infiltrierte Segmentostium vorgeführt. Zwei Varianten sind nun möglich: 5 Vorführen des inneren Katheters durch Sprengung des Zuckerpfropfs, Vorführen der Bürste im inneren Katheter und Abstreichen des sichtbar aus dem Segmentostium tretenden eitrigen Sekrets (Originalmethode nach Whimberley) 5 Vorschieben der PSB in das Subsegment des radiologisch infiltrierten Segments, Vorführen des inneren Katheters und der inneren Bürste ohne Sichtkontrolle in der Peripherie. Die Bergung der Bürste erfolgt jeweils in umgekehrter Reihenfolge über den inneren in den äußeren Katheter. Nach Bergung des PSB-Katheters wird die Bürste ca. 5 mm über dem Bürstenkamm über einem Behälter mit 1 ml steriler NaCl abgeschnitten und der Behälter sofort verschlossen. 4 Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Nach Erreichen der Wedge-Position im Segmentostium werden z. B. 6×20 ml körperwarme NaCl instilliert und sofort reaspiriert. Im Falle einer schlechten Rückgewinnung können weitere 40-60 ml appliziert werden. Die erste rückgewonnene Portion aus der bronchoalveolären Lavage wird verworfen. Die übrigen Portionen werden gepoolt und in 3 Aliquots für Zytologie, Bakteriologie/ Mykobakteriologie/Virologie/Mykologie und Pneumocystis jiroveci geteilt. Bei Patienten mit akuter Exazerbation der COPD eignen sich besonders die PSB oder eine Mini-BAL aus einem Standardsegment. Beide Proben sollten bei Patienten mit Pneumonie und diffusen Infiltraten aus den Standardsegmenten des Mittellappens oder der Lingula gewonnen wer-

115 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Tab. 5.3. Methodische Voraussetzungen zur Wahrung qualitativ hochwertiger diagnostischer Proben aus dem unteren Respirationstrakt Probe

Voraussetzungen

Tracheobronchialsekret

Absaugung des lokalen Sekrets aus dem Tubus Tiefes Einführen eines frischen Katheters mit angeschlossenem Auffanggefäß, dann erst Absaugung einstellen Keine vorherige Instillation von Kochsalz

Bronchoskopie

Tiefe Sedierung Möglichst keine/geringe Anwendung von Lokalanästhetika Keine Aspiration über den Arbeitskanal des Bronchoskops vor Gewinnung der respiratorischen Sekrete

den, bei lokalisierten Infiltraten aus den jeweils betroffenen Segmenten. Falls – wie stets empfohlen – eine simultane Gewinnung von Sputum oder Tracheobronchialsekret und Material aus der PSB bzw. BAL beabsichtigt ist, wird erst das Sputum bzw. Tracheobronchialsekret gewonnen und dann die PSB eingesetzt bzw. die BAL durchgeführt. Lagerung und Transportzeit der gewonnenen Proben sind möglichst kurz zu halten. Die methodischen Voraussetzungen zur Gewinnung qualitativ hochwertiger diagnostischer Proben aus dem unteren Respirationstrakt sind in . Tab. 5.3 zusammengefasst. Steuerung der antimikrobiellen Therapie. Entscheidend

für eine optimale diagnostische Ausbeute ist neben der Entnahmetechnik auch die korrekte Steuerung der antimikrobiellen Therapie. Hier gelten die beiden folgenden Regeln: 4 Optimal ist eine mikrobielle Diagnostik vor Beginn der antimikrobiellen Therapie. 4 Besteht – wie häufig der Fall – aufgrund einer anderen Infektion bereits eine antimikrobielle Therapie, so sollte diese 72 h vor der Probenentnahme nicht verändert werden, da ansonsten mögliche Erreger durch die ersten Dosierungen der neu angesetzten Therapie nicht mehr gefunden werden können. 4 Hingegen ist ein sog. antibiotisches Fenster für die diagnostische Ausbeute wahrscheinlich kaum relevant.

spiratorische Sekrete werden je nach Fragestellung unterschiedlich mikrobiologisch aufgearbeitet. Färbungen. Ein Zytozentrifugenpräparat der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BALF) sollte nach Giemsa gefärbt werden, um die Qualität der Probe zu validieren. Darüber hinaus kann aus dieser Probe eine Differenzialzytologie auf der Basis von 300 ausgezählten Zellen angefertigt werden. Bakteriologie. In der Färbung nach Giemsa sollte die Qualität des Tracheobronchialsekrets bzw. der BALF untersucht werden. Mehr als 25 polymorphkernige Granulozyten sowie weniger als 10 Plattenepithelien sprechen für ein Material, das repräsentativ für die tiefen Atemwege ist. Darüber hinaus sollte bei Verdacht auf VAP (ventilator associated pneumonia: eine Lungenentzündung, die bei künstlich beatmeten Patienten auftritt) eine Untersuchung auf intrazelluläre Erreger in phagozytierenden Zellen (»intracellular organisms«, ICO) erfolgen. Ein Anteil von >5% spricht für das Vorliegen einer VAP. Die Sensitivität dieser Untersuchung unter antimikrobieller Vorbehandlung ist jedoch deutlich reduziert (0) in epidemiologischen Studien; Streptococcus pneumoniae stellt den einzigen Erreger dar, der in allen Studien gefunden worden ist. (Mod. nach Ewig et al. 1999) Erreger

% Erreger

Streptococcus pneumoniae

12–38

Legionella pneumophila und andere spp.

3–30

Gramnegative Enterobacteriaceae (GNEB)

2–34

Haemophilus influenzae

2–13

Staphylococcus aureus bzw. spp.

1–18

Mycoplasma pneumoniae

1–7

Respiratorische Viren

1–5

Pseudomonas aeruginosa

1–5

haus vorherrschende Erregerspektrum durch kontrollierte Untersuchungen zu identifizieren.

Therapieversagen nach Arbeitsdiagnose ambulant erworbene Pneumonie Zwei Formen des Therapieversagens werden unterschieden: 4 Therapieversagen im Sinne einer fehlenden Besserung bzw. einer progredienten Verschlechterung (persistierende oder progrediente Pneumonie = »persistent or progressive pneumonia«) 4 Therapieversagen im Sinne persistierender Infiltraten, aber stabilem und oligo- oder asymptomatischen klinischen Zustand (verzögertes Therapieansprechen = »slowly resolving pneumonia«)

. Abb. 5.36. Röntgen-Thoraxbild im Liegen. Bild einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie: homogene Transparenzminderung des Oberlappens mit parapneumonischem Erguss. Beatmeter Patient, Nachweis von Streptococcus pneumoniae in der Blutkultur

Therapieversagen im Sinne einer fehlenden Besserung bzw. progredienten Verschlechterung. Dieses liegt vor,

wenn sich die klinische Situation des Patienten (Allgemeinzustand, Fieber, Kreislauf) binnen 72 h nach Beginn der initialen antimikrobiellen Therapie nicht gebessert oder zumindest stabilisiert hat. Ursachen dieser Art des Therapieversagens sind vielfältig und umfassen: 4 Inadäquate initiale antimikrobielle Therapie 4 Erregerassoziierte Therapieversager (persistierende, resistente oder »atypische« Erreger) 4 Therapieversager durch Komplikationen der Pneumonie (Empyem, Abszess, nosokomiale Superinfektion) 4 Therapieversager durch Sonderformen der Pneumonie (Aspirations-, Retentionspneumonie oder seltene Erreger, einschließlich M. tuberculosis) 4 Pseudotherapieversager durch nicht-infektiöse Lungenerkrankungen, die eine Pneumonie vortäuschen (Lungenembolien!, interstitielle Lungenerkrankungen, Tumoren) Darüber hinaus gibt es Therapieversager als Folge eines nicht beherrschbaren schweren Lungenversagens (ARDS) bzw. septischen Schocks, ohne dass eine andere Ursache dafür identifiziert werden kann. Entsprechend komplex ist die differenzialdiagnostische Abklärung. Darüber hinaus besteht häufig eine vitale Gefährdung des Patienten. Daher sollte die Abklärung dieses Therapieversagens einem strukturierten Vorgehen folgen. Ein Vorschlag dazu umfasst folgende Schritte: 4 Überprüfung der Arbeitsdiagnose: Diese umfasst eine Fahndung nach Risikofaktoren für resistente Erreger (kurz zurückliegende Krankenhausaufenthalte, Residenz in Altenheim) sowie nach einer unerkannten schweren Immunsuppression 4 Überprüfung der Korrektheit der bisher verabreichten antimikrobiellen Therapie: Hier sind die Vorgaben aktuell gültiger Leitlinien (in erster Linie deutsche S3-Leitlinie, ggf. auch lokal bzw. regional angepasste Leitlinie) zur initialen antimikrobiellen Therapie zu beachten. Dabei ist auch die Korrektheit des Applikationswegs sowie der Dosierung zu überprüfen. 4 Bildgebung mit Fahndung nach möglichen Komplikationen: Eine Zunahme der Infiltrate im Röntgen-Thorax ist differenzialdiagnostisch wenig hilfreich. Wohl sollten neu aufgetretene oder zunehmende Ergüsse Anlass zu einer Pleuraergusspunktion zur Überprüfung des Vorliegens eines parapneumonischen Ergusses bzw. Empyems sein. Liegt eine solche Komplikation nicht vor, ist in der Regel eine CT des Thorax anzufertigen. Hier ist nach Abszessen zu fahnden, gleichzeitig aber auch auf Hinweise für mögliche nichtpneumonische Erkrankungen zu achten (»mimics« einer Pneumonie). Bestehen klinische oder bildgebende Hinweise auf mögliche Lungenembolien, ist eine Angio-CT durchzuführen.

5

118

Kapitel 5 · Indikationen

Erst wenn diese Untersuchungen erfolgt sind und keine Ursache für das Therapieversagen haben erkennen lassen, ist eine bronchoskopische Untersuchung indiziert. Nicht selten ergibt die CT des Thorax Hinweise auf die Ursache des Therapieversagens (z. B. Abszess, Tumor, Lungenfibrose), so dass das bronchoskopische Vorgehen darauf ausgerichtet werden kann. In unklaren Fällen sollte diese jedoch die gesamte Infektionsdiagnostik (neu aufgetretene bzw. resistente bakterielle Erreger, Pilze (Aspergillus spp.!), Mykobakterien sowie ggf. auch Pneumocystis jiroveci) sowie (falls klinisch möglich und indiziert) auch transbronchiale Lungenbiopsien umfassen.

5

Therapieversagen im Sinne persistierender Infiltrate, aber stabilem und oligo- oder asymptomatischem klinischem Zustand. Im Gegensatz zum ersten Typus des

Therapieversagens besteht bei diesen Patienten keine akute vitale Gefährdung. Neben einer Überprüfung der Arbeitsdiagnose ist daher zunächst zu beurteilen, ob überhaupt eine Indikation zur differenzialdiagnostischen Abklärung besteht. Dabei ist neben der Klinik und den inflammatorischen Parametern auch die Dynamik der Rückbildung pulmonaler Infiltrate zu berücksichtigen. Letztere hängt neben dem Alter und der Komorbidität des Patienten auch von der Art des Erregers und dem Schweregrad der Pneumonie ab. Als Faustregel gilt, dass bei klinischer Stabilität und rückläufigen Entzündungsparametern die Rückbildung pulmonaler Infiltrate mindestens vier Wochen in Anspruch nehmen kann. Die Ursachen eines verzögerten Therapieansprechens unterscheiden sich nicht von denen der persistierenden bzw. progredienten Pneumonie, es finden sich allerdings häufiger erregerassoziierte Therapieversager (persistierende, resistente oder »atypische« Erreger), Therapieversager durch Sonderformen der Pneumonie (Aspirations-, Retentionspneumonie oder seltene Erreger, einschließlich M. tuberculosis) sowie Pseudotherapieversager durch nichtinfektiöse Lungenerkrankungen, die eine Pneumonie vortäuschen. Eine differenzialdiagnostische Abklärung des verzögerten Therapieansprechens umfasst zunächst eine bildgebende Diagnostik (Sonographie, CT des Thorax). Der bronchoskopischen Untersuchung kommt bei der Abklärung des verzögerten Therapieansprechens eine zentrale Bedeutung zu. Der Umfang der erforderlichen Infektionsdiagnostik bemisst sich nach der klinischen Situation. In der Regel sollte sie jedoch neben der Infektionsdiagnostik stets transbronchiale Biopsien umfassen.

Nosokomiale Pneumonien Stellenwert der klinischen Diagnostik. Zu den klassischen Diagnosekriterien einer Beatmungspneumonie (nach Johanson) gehören: 4 neu aufgetretenes und persistierendes Infiltrat im Röntgenbild des Thorax plus 4 mindestens 2 der 3 folgenden Kriterien:

. Abb. 5.37. Röntgen-Thoraxbild im Liegen. Beatmeter Patient. Klinisch Verdacht auf Beatmungspneumonie. Radiologisch rechtsseitiger Zwerchfellhochstand mit Verdichtung des kleinen Lappenspalts. Dorsale basale Lungenabschnitte sind nicht beurteilbar. Linksseitige Maskierung der Zwerchfellkuppe bei homogener Transparenzminderung des linken Hemithorax. Neben einer Pneumonie des Unterlappens mit Begleiterguss ist ein auslaufender Pleuraerguss mit Kompressionsatelektasen möglich. Ein Infiltratnachweis ist bei dieser Aufnahmetechnik und -qualität schwer zu führen

5 Fieber ≥38,3°C oder Hypothermie 12.000/μl oder Leukopenie 75% falsch-positive Ergebnisse). Das erste Ziel kann daher mit dieser Methode nicht erreicht werden. Die quantitative Kultur respiratorischen Sekrets erreicht gegenüber der qualitativen Kultur eine ungleich höhere Spezifität. Bronchoskopisch gewonnene Proben – geschützte Bürste (PSB) oder bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit (BALF) – weisen gegenüber dem Tracheobronchialsekret eine tendenziell höhere Spezifität auf. Die klinische Bedeutung dieses Vorteils wird jedoch kontrovers gesehen. Dennoch muss auch bei sorgfältiger Beachtung der Methodik der Materialentnahme und -verarbeitung mit ca. 10–30% falsch-negativen und falsch-positiven Ergebnissen gerechnet werden. Zusätzlich zu respiratorischen Sekreten sollten folgende Materialien untersucht werden: 4 Zwei Blutkulturen 4 Ggf. (bei relevanter Ergussmenge) Pleuraergusspunktat 4 Ggf. Schnelltest auf Legionella pneumophila Serogruppe 1 Darüber hinaus ist stets gleichzeitig nach extrapulmonalen Infektionsherden zu fahnden.

ARDS/Oxygenierung (PaO2/FIO2) ARDS

0

PaO2/FIO2 ≤240 und kein ARDS

2

Röntgen-Thorax Kein Infiltrat

0

Diffuse (fleckige) Infiltrate

1

Lokalisierte Infiltrate

2

Kultur TBAS/BALF Pathogene Bakterien nicht nachweisbar

0

Pathogene Bakterien in nicht signifikanter Keimzahl

1

Pathogene Bakterien in signifikanter Keimzahl

2

4 Extrapulmonale Infektionen 5 Sinusitis 5 Katheterinfektionen 5 Harnwegsinfektionen 5 Abdominelle Infektionen Stellenwert der mikrobiologischen Diagnostik. Die mikro-

biologische Diagnostik hat 3 Ziele: 4 die Diagnose einer Pneumonie mikrobiologisch zu sichern; 4 den oder die zugrunde liegenden Erreger im Individualfall zu identifizieren; 4 das lokale Erreger- und Resistenzspektrum zu dokumentieren, auf das eine initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie ausgerichtet werden kann.

Stellenwert der radiologischen Diagnostik. Das Röntgenbild des Thorax ist Grundlage der Diagnostik bei Verdacht auf eine Pneumonie. Liegendaufnahmen weisen auch bei optimaler Aufnahmetechnik allerdings eine Reihe von »toten Winkeln« auf, in denen sich Infiltrate verbergen können (oberes Mediastinum, para- und retrokardialer Raum; . Abb. 5.37). Auf dem Thorax des Patienten angebrachte Elektroden sollten, wo immer möglich, vor Anfertigung eines Röntgen-Thoraxbildes entfernt werden. In Einzelfällen kann eine Computertomographie des Thorax bei der Identifikation von Infiltraten oder Abszessen hilfreich sein. Erregerspektrum. Das Erregerspektrum der nosokomialen Pneumonie unterscheidet sich je nach Risikostruktur des Patienten. Dabei unterscheiden wir die früh einsetzende (Tag 1–4 der Hospitalisation) bzw. spät einsetzende (ab Tag 5 der Hospitalisation) Pneumonie. Modifizierende Faktoren des Patienten müssen zusätzlich berücksichtigt werden. 4 Früh einsetzende (»early-onset«) Pneumonie: Bei der früh einsetzenden Pneumonie findet sich das Kolonisationsspektrum des oberen Respirationstrakts wieder. Die Kolonisationskeime werden dabei im Rahmen der Intubation in die tiefen Atemwege aspiriert. Entsprechend kann man von einer »intubationsassoziierten Pneumonie« sprechen. Das Erregerspektrum umfasst entsprechend – vorausgesetzt, dass der Patient zum Intubationszeitpunkt nicht länger als maximal 96 h hospitalisiert war und keine antimikrobiellen Substanzen

5

120

5

Kapitel 5 · Indikationen

erhalten hat bzw. keine anderen modifizierenden Faktoren (s. unten) vorliegen: 5 Oxacillin- bzw. Methicillin-sensible Staphylococcus aureus (OSSA bzw. MSSA) 5 Haemophilus influenzae 5 Streptococcus pneumoniae 5 Gram-negative Enterobakterien (GNEB), nicht multiresistent 4 Spät einsetzende (»late onset«) Pneumonie: Bei den spät einsetzenden nosokomialen Pneumonien findet sich das im Krankenhaus erworbene Kolonisationsspektrum des oberen Respirationstrakt wieder. Die Kolonisationskeime werden ebenfalls aspiriert, hier allerdings entlang der inneren und äußeren Strukturen des Tubus. Entsprechend kann man von einer »Tubus-assoziierten Pneumonie« sprechen. Das Erregerspektrum umfasst daher zusätzlich zu den oben genannten Erregern typische nosokomiale komplizierte, ggf. auch typische multiresistente Erreger. 5 Oxacillin- bzw. Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme (ORSA bzw. MRSA) 5 Pseudomonas spp. 5 Acinetobacter spp. 5 Stenotrophomonas spp. 5 ESBL-bildende gram-negative Enterobakterien 4 Risikofaktoren: Unter bestimmten Bedingungen muss schließlich von einem modifizierten Erregerspektrum ausgegangen werden. Diese umfassen: 5 Strukturelle Lungenerkrankung, insbesondere COPD: multiresistente Erreger 5 Steroidtherapie: Legionella spp., Pilze (Aspergillus spp.) 5 Prolongierte stationäre Behandlung bzw. antimikrobielle Therapie: multiresistente Erreger 5 Zerebrale Erkrankungen mit Bewusstseinstrübung: endogene Kolonisationskeime, besonders Staphylococcus aureus (OSSA bzw. MSSA)

5 Aspiration: Anaerobier (Assoziation weniger gut geklärt) In der Regel können nur potenziell pathogene Keime (»potentially pathogenic microorganisms«, PPM) als ursächliche Erreger angesehen werden. Non-PPM (d. h. Streptococcus-viridans-Gruppe, andere Streptococcus spp. außer Streptococcus pneumoniae, koagulasenegative Staphylokokken, Corynebacterium spp., Neisseria spp., Enterokokken, Anaerobier) stellen in der Regel keine ursächlichen Erreger dar. ! Cave Candida spp. sind immer Kolonisationskeime. Ihre ursächliche Rolle in extrem seltenen Ausnahmefällen kann nur bioptisch gesichert werden. Bei Nachweis von Aspergillus spp. sollte insbesonders bei Risikopatienten (Steroidtherapie, schwere akute Erkrankung und/oder Grunderkrankung) durch wiederholte Kulturen und bildgebende Verfahren (z. B. Computertomographie des Thorax) nach Hinweisen für eine Aspergillus-Pneumonie gesucht werden. Bei diesen Patienten ist eine kalkulierte antifungale Therapie in der Regel indiziert.

Synopsis der Diagnostik. Auch die Zusammenschau der klinischen, mikrobiologischen und radiologischen Parameter ergibt nicht selten keine sichere Aussage über das Vorliegen einer nosokomialen Pneumonie. Es bedarf daher Strategien, die zu einem rationalen Umgang mit diesen Unsicherheiten anleiten, indem sie einerseits das Risiko für eine verspätete oder inadäquate Therapie, andererseits das einer Übertherapie gleichermaßen minimieren helfen. Ein Vorschlag für eine Therapiestrategie angesichts der bestehenden diagnostischen Unsicherheiten ist in . Tab. 5.6 wiedergegeben. Eine antimikrobielle Therapie kann demnach bei negativem mikrobiologischen Ergebnis abgesetzt werden, wenn

. Tab. 5.6. Umgang mit diagnostischer Unsicherheit: Vorgehen nach Einleitung einer antimikrobiellen Therapie bei Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie. (Mod. nach Torres und Ewig 2004) Klinische Konstellation

Strategie

Rationale

Klinischer Verdacht auf VAP

Quantitative Kulturen TBAS Kalkulierte antimikrobielle Therapie

Gesicherter prognostischer Vorteil

Reevaluation nach 72 h; vier mögliche klinische Konstellationen: Verdacht auf VAP bestätigt (klinisch und/oder durch Kulturergebnisse)

Fortführung der antimikrobiellen Therapie Adjustierung und Deeskalation nach Kulturergebnissen

Gesicherter prognostischer Vorteil

VAP klinisch wahrscheinlich, Kulturergebnisse nicht signifikant, keine schwere Sepsis

Individuelle Entscheidung

Vorgehen nicht gesichert

VAP klinisch unwahrscheinlich, Kulturergebnisse nicht signifikant, keine schwere Sepsis

Absetzen der antimikrobiellen Therapie

Reduktion des Selektionsdrucks und der Exzessletalität durch Übertherapie

VAP ausgeschlossen, alternative Infektionsquelle und/oder schwere Sepsis

Fortsetzen bzw. adjustieren der antimikrobiellen Therapie

Vorgehen evident

121 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

4 der Pneumonieverdacht nur gering oder ausgeräumt ist und/oder 4 eine alternative Diagnose gefunden worden ist. Das Vorgehen im Falle eines fortbestehenden klinischen Verdachts auf VAP, jedoch negativen kulturellen Ergebnissen muss im Einzelfall entschieden werden. Gegebenenfalls müssen wiederholte Untersuchungen durchgeführt werden. Eine weitere viel versprechende Strategie zur Minimierung des Risikos einer Übertherapie besteht in der Unterscheidung von Fällen mit hoher oder niedriger Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer nosokomialen Pneumonie entsprechend dem CPIS-Score (Vorliegen von Infiltraten und CPIS 3%) in ca. 50% der Fälle (diagnostisch beweisend) Langerhans-Zellen intrazytoplasmatisch S-100-positiv

Elektronenmikroskopie

Spezifische intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen (»X-bodies« oder »Birbeck-Granula«)

Interstitielles Ödem Unspezifische interstitielle Pneumonie Diffuser Alveolarschaden (DAD) Fibrose

Befunde im Krankheitsverlauf

Keine

Neutrophilie

Prognostische Bedeutung

Keine

Bleomycin

Gold

Lymphozytose mit erniedrigtem CD4/CD8-Quotient

Septale Entzündung Eosionophile Pneumonie Organisierende Pneumonie

Methotrexat

Lymphozytose

Interstitielle Entzündung Interstitielle Fibrose Kleine Granulome Gewebseosinophilie

Mitomycin*

unspezifisch

Interstitielle Fibrose Bizarre Pneumozytenformationen

* Mitomycin kann ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) verursachen.

bei. . Tab. 5.15 zeigt eine Auswahl typischer Lungenparenchymschädigungstypen sowie ihre Assoziation mit bestimmten Medikamenten. Einige Medikamente verursachen charakteristische Schädigungsmuster des Lungenparenchyms, so dass in diesen Fällen durch eine diagnostische Bronchoskopie zuweilen ein Zusammenhang mit der Medikamenteneinnahme gesichert werden kann. Eine Übersicht über diese Medikamente gibt . Tab. 5.16. Die Befunde in der BALF sind naturgemäß nicht einheitlich. Die Mehrzahl der Medikamente führt zu einer Lymphozytose, wobei in der frühesten Phase häufig eine Neutrophilie beobachtet wird. Immunzytologisch findet sich meist eine Vermehrung der CD8-Suppressorzellen bzw. ein verminderter CD4-CD8-Quotient.

Seltene interstitielle Lungenerkrankungen Diese ebenfalls sehr heterogene Gruppe von Lungenerkrankungen umfasst:

4 Zystische Lungenerkrankungen (Histiocytosis X, Lymphangioleiomyomatose (LAM)) 4 Eosinophile Infiltrate 4 Andere interstitielle Lungenerkrankungen (Alveolarproteinose, alveoläre Mikrolithiasis, Lipidpneumonie) Histiocytosis X (Langerhans-Zell-Granulomatose). Kennzeichen der Histiocytosis X ist eine herdförmige granulomartige Proliferation atypischer Histiozyten (= Langerhans-Zellen). Leitzellen in den Granulomen sind neben Histiozyten auch Eosinophile. Der Verdacht auf eine Histiocytosis X ergibt sich aus der CT (kleinnoduläre Verdichtungen, irregulär begrenzte Zysten, Aussparung der kostophrenischen Winkel; . Abb. 5.46). Im typischen Fall ist eine Bronchoskopie entbehrlich. Die BALF erlaubt über den Nachweis von >3% CD1-positiven Zellen in ca. 50% auch ohne Histologie eine Diagnosestellung (. Tab. 5.17). Lymphangioleiomyomatose (LAM). Klinische Hinweise auf

eine LAM (. Abb. 5.48) umfassen weibliches Geschlecht, rezidivierende Pneumothoraces, Chylothorax. Radiologisch fallen regulär begrenzte Zysten auf. Auch hier ist im typischen Fall eine Bronchoskopie entbehrlich. Eine Sicherung kann nur über eine VATS-Lungenbiopsie erfolgen. Eosinophile Infiltrate. Diese Gruppe umfasst folgende Er-

krankungen: 4 Akute eosinophile Pneumonie (AEP) 4 Chronisch-eosinophile Pneumonie (CEP) 4 Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) 4 Churg-Strauss-Syndrom 4 Hypereosinophiles Syndrom 4 Parasitäre Lungenerkrankungen Von einer eosinophilen Alveolitis wird ab einem Anteil von 25% Eosinophilen in der BALF gesprochen. Eine Synopsis

5

132

Kapitel 5 · Indikationen

5 a a

b . Abb. 5.47a und b. Spätstadium einer Langerhans-Histiozytose. a Thorax-Röntgenbild im Stehen: insgesamt erhöhte Transparenz beider Lungen mit retikulären Zeichnungsvermehrungen in den Oberund Mittelfeldern sowie Aussparung der Unterfelder. b Zeitgleiches CT: transversale Schichten. Durchsetzung beider Lungen mit irregulär begrenzten, vorrangig dickwandigen Zysten

b

c . Abb. 5.46a–c. Frühstadium einer Langerhans-Histiozytose. a Thorax-Röntgenbild im Stehen: beidseitige unscharf begrenzte noduläre bis flächige Verschattungen, typischerweise unter Aussparung der dorsobasalen Abschnitte. b Zeitgleiches CT: beidseits multiple unscharf begrenzte Verdichtungen und einzelne dickwandige Ringschatten. c Aussparung der kostophrenischen Winkel

der Befunde sowie ihre differenzialdiagnostische Zuordnung geht aus . Tab. 5.18 hervor. Aussagekräftig ist neben klinischen und bildgebenden Kriterien das Verhältnis von Eosinophilen – peripher bzw. in der BALF – und der Höhe des IgE-Spiegels. Die akute eosinophile Pneumonie (AEP) präsentiert sich klinisch wie ein ARDS, spricht jedoch im Gegensatz zu diesem sehr gut auf Steroide an. Sie geht mit sehr hohen Eosinophilenzahlen in der BALF einher (50– 75%). Transbronchiale Biopsien sind bei eosinophilen Syndromen selten angezeigt und generell wenig aussagekräftig. Eine ABPA kann bronchoskopisch häufig bereits makroskopisch vermutet werden. Im typischen Fall finden sich zähe, gummiartige Sekretausgüsse in den betroffenen Segmentostien, die nur sehr schwer abgesaugt bzw. extrahiert werden können. Alveolarproteinose (7 Kap. 5.2.4). Die Alveolarproteinose ist gekennzeichnet durch eine Störung der Regulation des Surfactants (phospholipidhaltige Proteine) in alveolären

133 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

5

b . Abb. 5.48a und b. Fortgeschrittene Lymphangioleiomyomatose (LAM). a Thorax-Röntgenbild im Stehen. Alle Lungenabschnitte gleichermaßen betreffende retikuläre Verschattungen. Postoperative rechtsbasale Pleuraverschwielung (nach Pleurodese). Postspezifische infraklavikuläre Verschattungen. b Zeitgleiches CT des Thorax: transversale Schichten. Nachweis ubiquitärer, vorwiegend zartwandiger Lungenzysten unterschiedlicher Größe. Diese sind in allen Lungenabschnitten gleichermaßen nachweisbar

a

. Tab. 5.18. Differenzialdiagnose der eosinophilen Syndrome CEP

ABPA

CSS

HES

Parasitär

Extrapulmonalbefall

–

–

+ Vaskulitis

+ Eosinophile Infiltration

+ Gastrointestinal

Lokalisation der Infiltrate

Peripher (umgekehrtes Bild der Lungenstauung)

Apikal

Peripher

Nicht typisch

Nicht typisch

Wandern der Infiltrate

–

+

+

–

+

Eosinophilie peripher

Hoch

Mäßig

Hoch

Extrem hoch

Hoch

Eosinophilie BALF

Mäßig bis hoch

Hoch

Hoch

Hoch

variierend

IgE

Mäßig

Hoch

–

–

Hoch

pANCA-Antikörper

–

–

+

–

–

CEP = chronisch eosinophile Pneumonie, ABPA = allergisch bronchopulmonale Aspergillose, CSS = Churg-Strauss-Syndrom, HES = hypereosinophiles Syndrom Zusätzlich zu den hier aufgeführten Konditionen können auch eine Reihe von Medikamenten (z. B. Methotrexat) periphere und alveoläre Eosinophilien auslösen (s. Abschnitt »Medikamentenassoziierte Lungenparechnymschädigung«)

Makrophagen. Dabei spielen Defekte in der Synthese und/ oder Signaltransduktion des GM-CSF sowie möglicherweise auch zirkulierende Inhibitoren eine Rolle. Neben der primären Form werden sekundäre Formen im Rahmen von pulmonalen Infektionen, malignen hämatologischen Erkrankungen sowie nach Zytostatika, Quarz- oder Aluminiumstaubinhalationen beobachtet. Die CT des Thorax ergibt den charakteristischen Befund des »crazy paving« (Verdickung der Septen bei gleichzeitiger Milchglasverschattung). Die Diagnose wird durch

die Untersuchung der BALF gestellt. Die BALF erscheint milchig-trübe. Mikroskopisch finden sich neben einer Lymphozytose und Vermehrung von Plasmazellen typische PAS-positive Exsudate im Zytoplasma von schaumig alterierten Makrophagen. Darüber hinaus ist im Hintergrund schwach PAS-positiver Zelldebris zu erkennen. Histologisch finden sich diffuse, PAS-positive alveoläre Exsudate inmitten einer erhaltenen alveolären Architektur. Eine histologische Diagnosesicherung ist jedoch meist entbehrlich.

134

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.49. Hypereosinophiles Syndrom. Thorax-Röntgenbild im Stehen: ausgedehnte streifig-fleckige-retikuläre Verdichtungen beidseits ohne Bevorzugung einzelner Lungenabschnitte

Neuere Befunde weisen auf ein diagnostisches Potenzial neutralisierender Antikörper gegen GM-CSF im Serum hin. Sollte sich dies bestätigen, wäre die diagnostische Bronchoskopie in typischen Fällen entbehrlich. Alveoläre Mikrolithiasis. Es handelt sich um eine sehr sel-

tene Erkrankung, die durch die Deposition von lamillären Kalziumphosphat-Konkrementen und eine begleitende Fibrosierung gekennzeichnet ist. Die Diagnose wird durch transbronchiale Biopsie gestellt. Lipidpneumonie. Diese entsteht durch Inhalation oder Aspiration von Ölen. In der BALF finden sich SchaumzellMakrophagen sowie Lipidmaterial. Die Vakuolen der Makrophagen können – im Gegensatz zu denen der Amiodaron-Lunge bzw. der Alveolarproteinose – durch die Sudan-Färbung positiv gefärbt werden.

5.1.5 Hämoptysen ohne radiologisches Substrat

Die Bronchoskopie dient der Überprüfung der Blutungsquelle sowie dem Versuch, die bronchiale bzw. pulmonale Blutungsquelle näher zu identifizieren. Mögliche lokalisierte Blutungsquellen bei Angabe von Hämoptysen umfassen: 4 Oberer Respirationstrakt 4 Unterer Respirationstrakt 4 Gastrointestinaltrakt Der Untersucher sollte daher beim Einführen des Bronchoskops auf eine mögliche Blutung aus dem oberen Respirationstrakt achten. Bei der Inspektion des Tracheobron-

chialbaums ist darauf zu achten, ob das frische Blut aus einer bereits makroskopisch sichtbaren Blutungsquelle (zentrale Blutung) bzw. einem bestimmten Segmentostium (periphere Blutung) tritt oder ob eine diffuse Blutung im Sinne einer diffusen alveolären Hämorrhagie (DAH) vorliegt. Diese Unterscheidung kann erhebliche therapeutische Konsequenzen haben. Eine sichere Zuordnung der bronchopulmonalen Blutungsquelle gelingt häufig nur nach frischen Blutungen. In diesen Fällen tritt nach Absaugung und Spülung weiterhin Blut aus dem bzw. den Ostien. Zuweilen weist ein einzelner Abscheidungsthrombus im Segmentostium auf die Blutungsquelle hin. Im Falle eines unauffälligen Befundes im oberen und unteren Respirationstrakt sollte je nach klinischer Konstellation ggf. auch eine ösophagogastroskopische Untersuchung angeschlossen werden. Über die lokalisierte Blutungsquelle hinaus sind Hämoptysen auch bei diffuser Lungenblutung möglich. Im Stadium ohne radiologisches Korrelat kann diese durch eine BAL diagnostiziert werden: 4 Makroskopisch durch Zunahme der Rotfärbung mit jeder rückgewonnenen Portion der BALF 4 Mikroskopisch durch den Nachweis Hämosiderin-beladener Makrophagen Die Indikation zur bronchoskopischen Untersuchung ist prinzipiell bei Hämoptysen (mehr als eine Episode) immer gegeben. Ausnahmen umfassen Hämoptysen: 4 Nach Bronchoskopie (immer harmlos und selbstlimitierend) 4 Im Rahmen von bekannten, regelmäßig kontrollierten Bronchiektasen 4 Unter Therapie einer bekannten Erkrankung (z. B. Tumor, Tuberkulose)

5.1.6 Chronischer Husten

Von einem chronischen Husten wird ab einer Dauer von 4 Wochen gesprochen. Insbesondere bei Rauchern ist in solchen Fällen eine Thorax-Röntgenaufnahme obligat. Ergibt diese Aufnahme keinen Befund, der den Husten erklärt, sollte zunächst anamnestisch nach hustenauslösenden Medikamenten (ACE-Hemmer, β-Blocker) gefragt und eine Lungenfunktionsuntersuchung durchgeführt werden. Ergeben sich auch hier keine wegweisenden Befunde, sollte von einem »chronischen Husten bei normaler Thorax-Röntgenaufnahme« gesprochen werden. In diesem Fall liegen dem Husten in etwa 90% alleine oder in Kombination eine chronische Rhinosinusitis mit Sekretfluss in den oberen Atemwegen (»postnasal drip«), ein hyperreagibles Bronchialsystem bzw. Asthma (»cough variant asthma«) oder ein gastroösophgealer Reflux (»GERD«) zugrunde. Seltenere Ursachen umfassen die eosinophile Bronchitis und den Keuchhusten des Erwachsenen. In ca. 10% der Fälle besteht ein idiopathisches Husten.

135 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

Bevor von einem idiopathischen Husten gesprochen wird, sollte jedoch nach Ausschluss oben genannter Konditionen eine weitere Diagnostik erfolgen. Zunächst sollte die kardiale Funktion über eine Echokardiographie und eine CT mit der Frage nach Bronchiektasen oder interstitiellen Lungenerkrankungen erfolgen. Bei erhöhten D-Dimeren sollte letztere als Angio-CT mit der Frage nach Lungenembolien durchgeführt werden. Erst wenn auch diese Konditionen ausgeschlossen sind, besteht die Indikation zur Bronchoskopie. Bronchoskopisch ergeben sich zuweilen Überraschungsbefunde in Form aspirierter Fremdkörper oder kleiner trachealer oder endobronchialer Tumoren. Sehr selten bestehen tracheobronchiale Anomalien. In der bronchoalveolären Lavage findet sich zuweilen eine auffällige Lymphozytose. Die Bedeutung dieses Befundes ist jedoch nicht geklärt. Es erscheint möglich, ist aber nicht gesichert, dass es sich hierbei um eine Frühform einer Lungenbeteiligung bei noch ansonsten noch nicht manifester Kollagenose handelt.

5.1.7 Vocal cord dysfunction (VCD-Syndrom)

Unter einem VCD-Syndrom wird eine intermittierende funktionelle Obstruktion der Atemwege durch Dysfunktionen der Stimmbänder (vor allem durch Stimmbandadduktion) bei In- und Exspiration verstanden. Dabei handelt es sich um ein komplexes Geschehen, dass allein oder zusätzlich zu Asthma bestehen und durch äußere Reize (z. B. Reflux, Stress) ausgelöst werden kann. Als diagnostisch gilt die direkte bronchoskopische Darstellung der laryngealen Dysfunktion. Die Untersuchung wird möglichst ohne systemische Prämedikation und ohne Rachenanästhesie durchgeführt, um ein falschnegatives Ergebnis zu vermeiden. Anamnestisch berichtete Auslöser des Laryngospasmus sollen dabei appliziert werden. Die Auslösung eines Spasmus durch taktile Reize darf nicht als VCD-Nachweis betrachtet werden. Manche Kliniken halten eine Endospirometrie vor, die eine synchrone Darstellung der Spirometrie und des endoskopischen Befundes erlaubt. Die Stimmbanddysfunktion wird dabei mit der spirometrischen Einschränkung (Quotient MEF50 zu MEF-50 >1) korreliert. Die Komplexität (und Seltenheit) dieser Erkrankung sollte Grund sein, die weiterführende Diagnostik in erfahrene Hände zu übergeben.

5.2

immer noch nur 10–15%, so dass bei dem Großteil der Patienten ein palliatives Vorgehen angezeigt ist. Etwa ein Drittel der Patienten präsentieren sich bereits initial mit einer tumorbedingten Obstruktion der zentralen Atemwege und bei weiteren 20% tritt diese Komplikation im Verlauf auf. Somit ist die bronchoskopische Therapie bedeutend in der Palliation dieser Patienten. Da ein relevanter Anteil der Patienten an lokalen Komplikationen eines zentralen Tumors verstirbt (Hämoptoe, poststenotische Pneumonie, Asphyxie, Fistelbildung mit Infektion), könnte diese Therapie zu einer Verlängerung der Überlebenszeit führen, auch wenn der Nachweis diesbezüglich noch nicht geführt werden konnte. Eine gute Palliation kann jedoch in der richtigen Indikation erzielt werden. Eine klare Indikation zur interventionellen Therapie ergibt sich immer bei einer klinisch symptomatischen Stenose, da durch die Intervention eine direkte Beschwerdelinderung zu erzielen ist. Liegt eine poststenotische Pneumonie oder eine Atelektase vor, ergibt sich ebenfalls die Notwendigkeit zur Rekanalisierung, da hierdurch eine systemische Therapie meist erst ermöglicht wird. Vor einer Rekanalisierung ist zu prüfen, ob poststenotisch Anschlussstrukturen, also belüftungsfähige Lungenanteile vorliegen. Liegt computertomographisch eine komplette Atelektase vor, so ist die noch vorhandene Perfusion des Lungenabschnittes nachzuweisen (. Abb. 5.50). Die Wiedereröffnung eines nicht perfundierten Lungenlappens würde lediglich die Totraumventilation steigern. Nur wenn funktionstüchtiges Lungengewebe durch die Rekanalisation rekrutiert werden kann, ist ein funktioneller Vorteil für den Patienten durch den Eingriff zu erwarten. Eine interventionelle Therapie, die keine Palliation erzielt, bedeutet ein unnötiges Risiko für den Patienten. Aus diesen Gründen ist eine Rekanalisation eines Lappen- oder Segmentbronchus in den wenigsten Fällen notwendig. Die hierdurch

Therapeutische Bronchoskopie

5.2.1 Atemwegsmanagement

Maligne Atemwegsstenose Trotz aller Verbesserungen in der Diagnostik und Therapie des Bronchialkarzinoms beträgt das Langzeitüberleben

. Abb. 5.50. Vor einer Rekanalisation sollte in der CT die Perfusion der Atelektase nachgewiesen werden

5

136

Kapitel 5 · Indikationen

gewonnene Gasaustauschfläche führt nur selten zu einer funktionell relevanten Verbesserung. ! Cave Die Durchführung einer bronchoskopischen Rekanalisation ist nur sinnvoll, wenn die dann ventilierten Lungenabschnitte auch perfundiert werden. Dies ist vor dem Eingriff zu prüfen. In der Regel kann die Perfusion computertomographisch überprüft werden.

5

Eine relative Indikation zur bronchoskopischen Intervention ergibt sich, wenn der Tumor zu einer nicht symptomatischen Teilstenose eines zentralen Atemweges geführt hat. Folgende Bedingungen können insbesondere bei einem nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) dazu führen, dass der Patient dennoch von einer Intervention profitiert: 4 Stenose >50% des Durchmessers mit rasch drohendem Verschluss des Atemweges 4 Blutender Tumor

Indikationen zur Rekanalisation bei Atemwegsstenose durch malignes Tumorgewebe 4 Symptomatische Stenose 4 Höhergradige Stenose mit rasch zu erwartender Symptomatik 4 Höhergradige Stenose mit nicht zu erwartender Besserung durch eine systemische Therapie 4 Atelektase mit verbliebener Perfusion 4 Poststenotische Pneumonie 4 Höhergradige Stenose mit deutlicher endobronchialer Blutung

. Abb. 5.51a–c. Divergente Morphologien von Atemwegsstenosen

Bei Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom (SCLC) oder einem Lymphom ist auch bei höhergradigen Stenosen ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt, da eine Chemotherapie nicht selten innerhalb von wenigen Tagen eine dramatische Tumorreduktion bewirken kann. Liegt allerdings eine lebensbedrohliche Situation vor oder ist der Patient intubiert und respiratorabhängig, sollte auch bei einem SCLC eine interventionelle Bronchoskopie durchgeführt werden. Die Rekanalisation einer höhergradigen Stenose führt bei adäquater Indikationsstellung zu einer sofortigen Besserung der Dyspnoe. Findet sich mehr als eine Tumorstenose im Bronchialsystem, sollte diejenige zuerst angegangen werden, die den größten funktionellen Vorteil für den Patienten verspricht. Bei einem Tumorprogress im Verlauf ist ein erneuter Eingriff möglich, der manchmal auch regelmäßig wiederholt werden muss. In der pneumo-onkologischen Literatur wird bei der Behandlung des Bronchialkarzinoms die multimodale Therapie favorisiert, wobei hiermit die Chemo-, Strahlen- und operative Therapie gemeint ist. Hierbei wird die endoskopisch-interventionelle Therapie unzureichend berücksichtigt. Sie ist in der Therapieplanung des zentral wachsenden Bronchialkarzinoms eine Säule der multimodalen Therapie mit palliativem, seltener auch mit kurativem Ansatz. Die Wahl der Therapie ist in erster Linie abhängig von der Morphologie der Stenose. Generell werden 3 unterschiedliche Formen beschrieben (. Abb. 5.51), die allerdings auch kombiniert vorkommen können.

137 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

Formen der tumorbedingten Atemwegsstenose 4 Endoluminal exophytisches Wachstum (. Abb. 5.52) 4 Submukös intramurales Wachstum (. Abb. 5.53)

4 Extraluminal kompressorische Stenose (. Abb. 5.54) 4 Gemischte Form (. Abb. 5.55. und 5.56)

. Abb. 5.54. Die Stenose dieses rechten Hauptbronchus ist bedingt durch externe Tumorkompression und lokale Bronchomalazie

. Abb. 5.52. Den Bronchus komplett verlegender, exophytisch wachsender Tumorzapfen

. Abb. 5.53. Vorwiegend submukös wachsender Tumor mit kompressorischer Komponente

. Abb. 5.55. Submukös infiltrierender Tumor mit kompressorischer Stenose des linken Unterlappenbronchus

5

138

Kapitel 5 · Indikationen

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. Abb. 5.57. Überbrückung einer tracheomediastinalen Fistel mit einem eco-Y-Stent

. Abb. 5.56. Gemischte Stenose mit exophytischen Tumoranteilen und kompressorischer Komponente

Die unterschiedlichen Behandlungsmethoden werden in 7 Kap. 3.4 ausführlich beschrieben, so dass an dieser Stelle hierauf nicht mehr im Detail eingegangen werden soll. Exophytisches Tumorwachstum. Liegt überwiegend ein

exophytisches Tumorwachstum vor, so ist dies die Domäne der thermomechanischen Rekanalisation. Diese kann schneller, effektiver und mit größerer Sicherheit für den Patienten im Rahmen einer starren Bronchoskopie durchgeführt werden. Durch Einsatz des Nd-YAG-Laser, des Elektrokauters oder des Argon-Beamers kann eine Koagulation des Tumors erzielt werden. Die hierdurch erzeugte Tumornekrose kann durch starre oder flexible Zangen entfernt werden. Größere Tumoranteile können auch mit dem starren Bronchoskopende oder der Kryoextraktion entfernt werden, letztgenannte als sog. »Fire-and-ice«-Therapie. Randomisierte Untersuchungen, die diese unterschiedlichen Vorgehensweisen systematisch miteinander vergleichen, fehlen und wären auch schwierig durchführbar. Die Rekanalisation wird in jedem Fall fortgeführt, bis die distal der Stenose liegenden Bronchien erkennbar sind und wieder belüftet werden oder sich Pus aus ihnen entleert. Nach 1–2 Tagen sollte eine »Clean-up«-Bronchoskopie durchgeführt werden, um Fibrintapeten zu entfernen, die zu einer erneuten Obstruktion führen können. Schließt sich keine systemische oder perkutane Strahlentherapie an, kann überlegt werden, den Therapieerfolg durch eine Brachytherapie längerfristig zu sichern. Besteht keine komplette Stenose und nur eine geringe Symptomatik, können auch Methoden mit verzögertem Effekt eingesetzt werden. Hierbei handelt sich um die photodynamische Therapie (PDT), die Kryothera-

pie oder die Brachytherapie, die ebenfalls in Kombination mit der PDT oder der Kryotherapie eingesetzt werden kann. Submuköses Tumorwachstum. Liegt ein vorwiegend sub-

muköses Tumorwachstum vor, können ebenso bevorzugt die zuletzt genannten Therapieverfahren gewählt werden. Extraluminal kompressorische Stenose. So vielfältig die Therapieauswahl bei einem exophytisch wachsenden Tumor ist, so begrenzt ist sie bei einem überwiegend extrabronchial den Bronchus komprimierenden Tumor. Eine Dilatation durch das starre Bronchoskop, Bougies oder einen Ballon wirkt bestenfalls wenige Tage und ist höchstens von Nutzen, wenn z. B. ein adäquater Stent erst geliefert werden muss. Mit einem Stent (. Abb. 5.57) kann eine kontinuierliche Dilatation erzeugt und der Atemweg gesichert werden, so dass er in dieser Situation die beste und einzig sinnvolle Therapie darstellt. In den meisten Fällen spielen die Langzeitkomplikationen nach Stent-Implantation keine Rolle, so dass auch auf Metall-Stents zurückgegriffen werden kann. Der Stent sollte gecovert sein, um eine Re-Stenose im Stent zu verhindern. Alternativ oder in Kombination zur Stent-Implantation kann eine Brachytherapie indiziert sein. Gemischte Stenose. Da die kombinierte Stenose, die sowohl

eine exophytische und eine kompressorische Komponente beinhaltet, eher die Regel denn die Ausnahme darstellt, ist es durchaus gängig, die thermomechanische Rekanalisation mit der Platzierung eines Stents zu kombinieren.

Benigne Trachealstenose Ätiologie. Die benigne Trachealstenose hat ihre Ursache meist auf dem Boden einer längerfristigen endotrachealen

139 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

Intubation oder Tracheotomie mit Anlage einer geblockten Trachealkanüle. Ursächlich ist vorwiegend eine Minderperfusion der Mukosa. Da inzwischen überwiegend »Lowpressure«-Cuffs verwendet werden und eine regelmäßige Messung des Cuff-Drucks zum Standard gehört, ist die Inzidenz insgesamt rückläufig. Aber auch der kontinuierliche mechanische Reiz des distalen Endes einer Trachealkanüle oder eines Tubus kann eine Trachealstenose induzieren. Diese Stenosen können früh oder längere Zeit nach Extubation auftreten und sind meist kurzstreckig, zirkulär und häufig komplex. Andere Ursachen einer Trachealstenose sind chronisch entzündliche oder systemische Erkrankungen, z. B. Granulomatosen, Amyloidose oder Vaskulitiden (insbesondere M. Wegener), tracheale Verätzungen, gutartige Tumoren (z. B. Papillomatose), sowie seltene Erkrankungen wie die Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Nicht selten führt auch eine extratracheale Kompression zur lokalen Tracheomalazie und Trachealstenose. Hierbei ist eine Struma als Ursache führend vor Gefäßanomalien und Lymphomen. Idiopathische Trachealstenosen kommen ebenfalls vor, sind aber insgesamt eher selten.

. Abb. 5.58. Segelstenose (»web stenosis«) in der proximalen Trachea

! Cave Bei benignen Trachealstenosen ist stets die Möglichkeit einer operativen Tracheasegmentresektion zu prüfen!

Therapie. Trachealstenosen rezidivieren häufig, auch nach Laserabtragung oder Ballondilatation. Stents verhindern dieses Rezidiv, sind aber komplikativ. Daher ist die Therapie der Wahl bei symptomatischen und funktionell wirksamen benignen Trachealstenosen die operative Tracheateilresektion. Die Möglichkeit einer solchen Operation muss zuvor immer durch einen trachealchirurgisch erfahrenen Arzt evaluiert werden. Nur bei lokaler oder funktioneller Inoperabilität oder Ablehnung einer Operation durch den Patienten kann eine bronchoskopische Intervention bedacht werden. Lediglich bei reinen Segelstenosen kann auf Grund der guten Prognose ein endoskopischer Therapieversuch vor einer Operation versucht werden. Tipps

Bei der Wahl der endoskopischen Therapie einer Trachealstenose sollten folgende Parameter einfließen: 4 Länge der Stenose 4 Ausmaß der Lumeneinengung 4 Ursache der Stenose 4 Lokalisation der Stenose und Abstand zu anatomischen Strukturen 4 Rigidität bzw. Konfiguration der Stenose

Segelstenose. Die mit Abstand häufigste Lokalisation einer trachealen Stenose ist das obere Drittel im subglottischen Raum. Liegt eine kurzstreckige Stenose mit einem oder mehreren Bindegewebssegeln (»web stenosis«; . Abb. 5.58)

. Abb. 5.59. »Mickey Mouse-Schnitt« mit dem elektrischen Messer

vor, können diese geschlitzt werden. Gerade bei lochblendenartigem Verschluss kann dieses Segel mit 2 Schnitten etwa im 120°-Winkel voneinander entfernt eingeschnitten werden, wodurch es zu einer raschen und deutlichen Lumenerweiterung kommt. Dieser Eingriff, der auch »MickeyMouse-Schnitt« genannt wird, kann mit dem Nd-YAG-Laser oder mit dem elektrischen Messer (. Abb. 5.59) nahezu gleichwertig durchgeführt werden, wobei das Messer den Nachteil hat, dass das distale Ende des Instrumentes beim

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140

Kapitel 5 · Indikationen

dung interventioneller Verfahren nicht zu einer Schädigung der nicht befallenen Schleimhaut führt. Dieses Prinzip und die hohe Rate unerwünschter Nebenwirkungen im Langzeitverlauf (Granulationsgewebsbildung, bakterielle Überwucherung mit Halitose, hohes Dislokationsrisiko etc.) lassen die Implantation endotrachealer Stents bei benignen Stenosen gegenüber alternativen Verfahren in den Hintergrund rücken. Bei inoperablen Patienten mit kompressorischer oder komplexer Stenose mit gleichzeitiger lokaler Tracheomalazie, wie man sie z. B. typischerweise bei großen Strumen findet, sowie bei Patienten mit gleichzeitiger Fistelbildung oder bei längerstreckigen Stenosen kann jedoch eine Stent-Implantation indiziert sein. Stents, die sich relativ leicht wieder entfernen lassen, sind dabei zu bevorzugen.

5

! Cave Die Platzierung endotrachealer Prothesen bei benignen Stenosen sollte möglichst vermieden werden! . Abb. 5.60. Papillomatose der Bronchialschleimhaut

Schneiden im nicht einsehbaren Bereich hinter dem Segel liegt. Das Risiko der Schleimhautverletzung oder -perforation muss somit beachtet werden. Nach dem Schnitt kann die Stenose mit dem starren Rohr vorsichtig durchfahren werden, um eine weitere Dilatation zu erzielen. Eine ausschließliche Dilatation z. B. durch einen Ballon ist hingegen nicht sinnvoll, da die Stenose rasch rezidiviert oder es zu einem unkontrollierten Gewebeeinriss kommen kann. Ein morphologisch exophytisch wachsendes Gewebe kann z. B. bei einem benignen Tumor, einer Papillomatose oder bei Granulationsgewebe als Folge eines Stents oder einer Trachealkanüle vorliegen. Bei der Papillomatose handelt sich um eine seltene, viral induzierte Bildung von Papillomen im Tracheobronchialsystem (. Abb. 5.60). Ebenso wie bei der Granulationsgewebsbildung ist mit wiederholten Interventionen zu rechnen, die manchmal monatlich durchgeführt werden müssen. Es empfiehlt sich, das exophytische Gewebe thermomechanisch abzutragen. Eine rein mechanische Zangenabtragung kann bei wenig durchblutetem Gewebe durchgeführt werden. Andernfalls bietet sich eine vorherige Koagulation (z. B. mit dem ArgonBeamer) an. Mit dem Nd-YAG-Laser kann das exophytische Gewebe vaporisiert werden. Die Kryosonde erlaubt eine Kryoextraktion größerer Polypen oder Tumoren, die, insbesondere wenn sie schmalbasig oder gestielt wachsen, auch gut mit der elektrischen Schlinge abgetragen werden können. Über die jeweiligen Vor- und Nachteile dieser Methoden wird in 7 Kap. 3.4 ausführlich eingegangen. Die Wahl des Verfahrens ist im Wesentlichen abhängig von der Erfahrung und den persönlichen Vorlieben des Untersuchers. Es ist allerdings bei benignen Stenosen nach dem hippokratischen Leitspruch »primum nil nocere« zu verfahren und besonders darauf zu achten, dass die Anwen-

Hierzu gehört z. B. der Polyflex-Stent, der zudem bei sanduhrförmigen Stenosen Vorteile bieten soll und daher bei langstreckigen Trachealstenosen im mittleren Drittel beliebt ist. Im oberen Tracheadrittel ist ein ausreichender Abstand zu den Stimmbändern zu beachten. Wenn bereits ein Tracheostoma vorliegt, kann ein Montgomery-Stent vorteilhaft sein, da dieser keine Migration zulässt und über den externen Schenkel im Bedarfsfall endotracheal abgesaugt werden kann.

Tracheoösophageale Fistel Tracheoösophageale Fisteln entstehen meistens durch maligne Erkrankungen. Jedes dritte Ösophaguskarzinom infiltriert im Krankheitsverlauf die Atemwege, aber auch ein zentrales Bronchialkazinom kommt als Ursache in Frage. Auch ein Trauma und insbesondere eine Perforation der Tracheahinterwand im Rahmen einer Intubation oder einer Dilatationstracheotomie kommen als Ursache in Frage. Bei den zuletzt genannten Ursachen ist immer auch ein operativer Fistelverschluss oder eine Tracheasegmentresektion zu prüfen. Liegt eine maligne tracheoösophageale Fistel vor, besteht diese Möglichkeit normalerweise nicht. Die betroffenen Patienten sind durch quälenden Husten bei der Nahrungsaufnahme und rezidivierende Aspirationspneumonien schwer beeinträchtigt. Meist lässt sich die Fistel endoskopisch auffinden. Manchmal sind kleinere Fisteln im Tumorgewebe verborgen und es ist eine Durchleuchtung unter Zuhilfenahme eines wasserlöslichen Kontrastmittels notwendig. Eine alleinige Überbrückung mit einem Ösophagus-Stent ist nicht ausreichend zur Deckung der Fistel. Zudem besteht immer die Gefahr, dass der sich expandierende Ösophagus-Stent zur einer Stenosierung oder einem Verschluss der Trachea führt. Eine kritische Situation direkt nach Freisetzen des Stents wäre die Folge. Es ist daher ratsam, ein »double stenting« durchzuführen und zunächst

141 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

. Abb. 5.61. Links zentral wachsendes kleinzelliges Bronchialkarzinom, das zu einer bronchomediastinalen Fistel geführt hat

. Abb. 5.62. Typisches endoskopisches Bild eines schwergradigen trachealen Kollaps, welche der funktionellen Einschränkung einer Tracheomalazie entspricht

den Tracheal-Stent zu platzieren, um die Atemwege zu sichern, und anschließend den Ösophagus-Stent einzusetzen. Da eine Wiederentfernung des Stents normalerweise nicht in Frage kommt, können hierfür auch Metall-Stents gewählt werden. Selten kommt es durch den Druck der Stents von beiden Seiten zu einer Nekrose des dazwischen liegenden Bindegewebes. Bei einem Ösophaguskarzinom im mittleren Drittel oder einem linkszentralen Bronchialkarzinom kann sich auch eine bronchoösophageale Fistel im linken Hauptbronchus ausbilden (. Abb. 5.61). Hier kann die Fistel ebenfalls durch jeweils einen Stent im Ösophagus und im linken Hauptbronchus gedeckt werden.

malazie auftreten. Eine generalisierte Tracheomalazie sieht man am häufigsten im Zusammenhang mit einer schweren COPD, zudem selten bei der Polychondritis und dem M. Mounier-Kuhn. Therapie. Da die endoskopische Therapie schwierig ist,

sollte nur eine symptomatische Tracheomalazie therapiert werden. Der häufige Zufallsbefund eines teilweise schwergradigen Atemwegskollapses ohne Symptome der Tracheo-

Tracheomalazie Die Tracheomalazie ist gekennzeichnet durch einen Verlust der trachealen Wandstabilität (. Abb. 5.62). Sie kann generalisiert oder lokal auftreten. Eine Tracheomalazie führt, insbesondere wenn sie langstreckig oder generalisiert auftritt, zu einer schweren funktionellen Beeinträchtigung, da es zu einem exspiratorische Kollaps der Trachea kommt. Dies führt insbesondere zu einem insuffizienten Hustenstoß mit Sekretverhalt. Eine lokale Tracheomalazie kann bedingt sein durch einen Druck auf die Trachea über einen langen Zeitraum, z. B. durch eine große Struma, eine Gefäßmalformation oder im Zusammenhang mit einer Skoliose. Im Rahmen einer Dilatationstracheotomie kann es zu einer Knorpelfraktur kommen, die funktionell eine ähnliche Bedeutung hat (. Abb. 5.63). Eine Trachealstenose nach Langzeitintubation kann auch kombiniert mit einer lokalen Tracheo-

. Abb. 5.63. Knorpelfraktur des 5. Trachealringes nach Tracheotomie im Rahmen einer Diphtherie als Kleinkind

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142

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Kapitel 5 · Indikationen

malazie (massiver Sekretverhalt, rezidivierende schwergradige bronchopulmonale Infekte, typische Klinik mit bellendem Husten) sollte nicht spezifisch therapiert werden. Die primär zugrunde liegende Erkrankung sollte in jedem Fall bestmöglich therapiert werden. Häufig besteht eine schwere COPD, welche durch Atemtherapie und Sekretdrainage behandelt werden sollte. Auf die diversen operativen Verfahren, die meist durch unterschiedliche Methoden eine Raffung der trachealen Hinterwand erzielen sollen, wird hier nicht weiter eingegangen. An endoskopischen Verfahren existiert momentan nur die Stent-Implantation. Hierdurch wird der Atemwegskollaps zwar vermieden, aber das pathophysiologisch bedeutsame Problem der erschwerten Sekretexpektoration meist nicht gelöst, da es den betroffenen Patienten auf Grund der häufig verminderten Hustenkraft, des weiterhin bestehenden Kollapses vorgeschalteter Atemwege und der fehlenden Querschnittsminderung des Stents im Hustenstoß weiterhin nicht gelingt, einen adäquaten Husten-Flow aufzubauen. Des Weiteren unterdrückt der Stent die mukoziliäre Clearance und birgt das Risiko einer Stent-Migration sowie von Granulationen. Da der Therapieerfolg im Einzelfall nicht vorherzusagen ist, sollte ein leicht extrahierbarer Stent gewählt werden. Dies trifft auf die meisten Metallstents nicht zu, so dass ein Silikon-Stent präferiert werden sollte. Bei kurzstreckigen Malazien, insbesondere bei gleichzeitig vorliegender Stenose, ist die Platzierung eines Stents dagegen wesentlich erfolgversprechender, wie in 7 Kap. 5.2.1 beschrieben wurde.

. Abb. 5.64. Narbige konzentrische Stenose nach Manschettenresektion des linken Oberlappens

! Cave Da prädiktive Faktoren fehlen, ist die Implantation eines Tracheal-Stents bei generalisierter Tracheomalazie immer ein Therapieversuch; aus diesem Grunde sollte stets ein entfernbarer Stent gewählt werden.

Benigne Bronchusstenose Ätiologie. Im Vergleich zu einer benignen Trachealstenose

liegen bei den weiter peripher gelegenen Stenosen meist andere Ursachen zugrunde. Auf benigne Tumoren als Ursache einer Bronchusstenose wird hier nicht eingegangen, da sie bronchoskopisch interventionell wie maligne Tumoren behandelt werden. Lungentransplantationen und Manschettenresektionen führen per se zu einem Kalibersprung im Bronchus, der zusammen mit einer Vernarbung (. Abb. 5.64) zu einer in der Regel kurzstreckigen Stenose führen kann (. Abb. 5.65). Eine Lokalinfektion kann zusätzlich zu einer Nahtinsuffizienz unterschiedlichen Ausmaßes führen. Da die Stenose kurzstreckig ist, besteht erhöhte Migrationsgefahr eines Stents. Daher darf der Stent-Durchmesser nicht zu gering gewählt werden. Andererseits kann ein zu großer Radialdruck eine frische Bronchusnaht gefährden oder eine Dehiszenz erweitern. Das Komplikationsrisiko ist somit nicht gering in dieser Indikation, aber die Platzierung einer Prothese ist häufig die einzige Option für diese Patienten. Ein

. Abb. 5.65. Komplexe Stenose nach Manschettenresektion des rechten Oberlappens

10–12 mm durchmessender Stent sollte gewählt werden, der die Dehiszenz bzw. die Stenose überbrückt. Eine regelmäßige Kontrolle unter Einschluss der Bronchoskopie ist empfehlenswert. Andere Ursachen für eine Stenose im extratrachealen Bronchialsystem sind abgelaufene oder chronische Infektionen, wobei diese, insbesondere bei Patienten aus Fernost, am häufigsten nach einer Tuberkulose auftreten (. Abb. 5.66). Des Weiteren kann eine Anthrakosilikose, eine Sarkoidose oder eine Wegner-Granulomatose zu Stenosen auf Segmentbronchusebene führen. Therapie. Eine symptomatische Stenose liegt normalerweise nur in den Hauptbronchien oder im Zwischenbronchus vor, und nur diese sollte therapeutisch angegangen werden. Die Eröffnung eines Lappenostiums lohnt sich meist nur, wenn

143 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

– Perforation – Blutung mit möglicher Gabe von Blutprodukten – Pneumothorax – Respiratorabhängigkeit – Bei starrer Bronchoskopie: Zahn-, Lippen- und Schleimhaut- und Stimmbandverletzungen, Dysphagie und Halsschmerzen – Vor Stent-Implantation: Stent-Migration, Halitosis, Granulationsgewebsbildung, Notwendigkeit der Inhalation

5.2.2 Bronchiallavage

. Abb. 5.66. Lochblendenartige Segelstenose des linken Unterlappenostiums nach abgelaufener Bronchustuberkulose

eine chronische poststenotische Infektion vorliegt und der Lungenlappen noch nicht hierdurch zerstört worden ist. Bezüglich der interventionellen Therapie gelten die unter 7 Kap. 5.2.1.2 beschriebenen Erwägungen äquivalent.

Checkliste vor Rekanalisation 4 Anamnese und klinische Untersuchung – Belastungs- oder Ruhedyspnoe? – Hämoptysen, Infekt? – Hinweise auf eine rezidivierende Aspiration? – Onkologische Anamnese und bereits durchgemachte Interventionen? – Tumorhistologie? – Karnofsky-Index oder ECOG-Grad – Medikation, insbes. Antikoagulantien 4 Präoperative Diagnostik – Blutbild, Nierenretentionswerte, CRP, Elektrolyte, Gerinnungswerte (Thrombozyten >80.000/μl, INR 0,5 4 Pleurapunktat-LDH/Serum-LDH >0,6 4 Pleurapunktat-LDH >2/3 oberer Grenzwert normales Serum-LDH Transsudat: kein Kriterium erfüllt, Exsudat: mindestens ein Kriterium erfüllt

10.3.5 Differenzialdiagnose Transsudat – Exsudat

Die Zuordnung eines Pleuraergusses zu einem Transsudat schließt eine maligne Genese weitgehend aus. Seltene Ausnahmen von dieser Regel finden sich bei einer tumorbedingten Kompression der Lymphabflusswege oder einer tumorbedingten Atelektase mit reaktivem Begleiterguss. Hierbei handelt es sich um sog. paramaligne Ergüsse. Häufige Ursachen für ein Transsudat sind in erster Linie kardiale Erkrankungen, Überwässerung bei Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom, seltener ein hepatischer Hydrothorax, der insofern leicht zu erkennen ist, als regelmäßig gleichzeitig Aszites nachweisbar ist, sowie eine Hypoproteinämie bzw. Hypalbuminämie. Die Ursachen eines exsudativen Pleuraergusses sind mannigfaltig (. Tab. 10.4). Am häufigsten finden sich infektiöse und maligne Ursachen seltener nicht infektiöse, inflammatorische Erkrankungen wie z. B. Lungenarterienembolie oder eine Pleuraasbestose, selten die rheumatoide

. Tab. 10.4. Häufige Ursachen von Transsudat und Exsudat Transsudat

Exsudat

Kongestive Herzerkrankungen

Pleurakarzinose bei Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Gastrointestinalkarzinome u. a.

Nierenerkrankungen (Überwässerung bei Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom)

Pleuramesotheliom

Leberzirrhose mit Aszites

Lymphomerkrankungen

Hypoproteinämie bzw. Hypalbuminämie

Parapneumonischer Erguss, Pleuraempyem

Lungenembolie mit Erguss (in 20%)

Lungenembolie mit Erguss (in 80% der Fälle)

Atelektase der Lunge

Gastrointestinale Erkrankungen (Pankreatitis, Ösophagusperforation, abdominelle Abszesse etc.) Gynäkologische Erkrankungen (Meigs-Syndrom, ovarielles Hyperstimulationssyndrom, Endometriose) Unerwünschte Arzneimittelwirkung (Amiodaron, Nitrofurantoin, Phenytoin, Methotrexat, Procarbazin, Cyclophosphamid, Bleomycin, 7 www.pneumotox.com)

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234

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

Arthritis oder Kollagenosen sowie gelegentlich Erkrankungen der Abdominalorgane mit Übertritt von abdomineller Flüssigkeit in den Pleuraraum bei Pankreatitis, Abszessen im Oberbauch oder beim Meigs-Syndrom.

10.3.6 Diagnose des malignen Pleuraergusses Tipps

Bei der Diagnose einer malignen Genese des Pleuraergusses geben ein erniedrigter pH-Wert unter 7,3, eine Lymphozytose des Ergusses oder ein hämorrhagischer Erguss indirekte Hinweise. Beweisend ist der zytologische Nachweis maligner Zellen im Erguss.

10

Die Sensibilität der Zytologie in malignen Pleuraergüssen liegt zwischen 50 und 70%, beim Pleuramesotheliom deutlich niedriger. Etwa zwei Drittel der positiven Zytologien werden im ersten Pleuraergusspunktat gewonnen, ein Viertel bei der Wiederholungsuntersuchung und nur etwa 5% in einer dritten Punktion. Die Ergänzung der zytologischen Diagnostik durch die Bestimmung von Tumormarkern hat bisher keinen Eingang in die Routinediagnostik gefunden. Zwar finden sich tendenziell zahlreiche Tumormarker wie CEA, NSE, CYFRA 21-1, CA 15-3 oder CA 549 im Punktat eines malignen Ergusses erhöht. Die Sensitivität, auch mit Kombination mehrerer Tumormarker, geht jedoch nicht über die Sensitivität der Zytologie hinaus und gestattet keine spezifische Diagnose. Als nächster Schritt in der Diagnostik eines unklaren, malignomsuspekten Ergusses ist die Durchführung einer perkutanen Pleurablindbiopsie möglich. Die Sensitivität im Nachweis einer malignen Ergussgenese liegt zwischen 40 und 75%. Bei negativer Zytologie eines malignen Ergusses gelingt in etwa 7–12% der Patienten der Malignomnachweis durch die zusätzliche Pleurablindbiopsie. Die niedrige diagnostische Ausbeute der Pleurablindbiopsien kann darin begründet sein, dass es zu keiner kostalen parietal-pleuralen Aussaat des Tumors gekommen ist oder nur eine umschriebene pleurale Aussaat besteht, so dass bei den blind durchgeführten Biopsien die tatsächlich befallenen Pleuraanteile nicht erreicht werden. Lediglich in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung zum spezifischen Pleuraerguss bietet die Pleurablindbiopsie mit einer Erhöhung der Sensitivität im (kulturellen) Nachweis von Mycobacterium tuberculosis auf 55–75% im Vergleich zu nur 35% bei der Ergussanalyse allein einen signifikanten Vorteil. Neben dem relativ geringen diagnostischen Gewinn spricht gegen die routinemäßige Anwendung der Pleurablindbiopsie eine zwar insgesamt niedrige Komplikationsrate von 1–15% bezüglich Thoraxschmerzen, Pneumothorax, vasovagalen Reaktionen, Hämatothorax und Tho-

raxwandhämatom. Insbesondere beim Pleuramesotheliom kann es jedoch zu einer Tumorimplantation entlang des Stichkanals kommen. Selten, aber umso gravierender, kann es infolge einer nicht erkannten Blutung zu einem schweren hämorrhagischen Schock eventuell mit Todesfolge kommen. Aus diesen Gründen wird die Pleurablindbiopsie von den Autoren nicht routinemäßig angewandt. Ansonsten muss die Entnahmestelle deutlich markiert werden, um ggf. bei Nachweis eines Pleuramesothelioms eine Stichkanalradiatio zur Prävention einer Stichkanalmetastase durchzuführen. Bei nachgewiesener, umschriebener Pleuraverdickung oder Tumoraussaat kann zur histologischen Sicherung der Diagnose zielführend eine sonographisch oder CT-gesteuerte Punktion erfolgen, mit einer Sensitivität, abhängig von der Tumorgröße, von 80 bis über 90% (. Abb. 10.3). Die Komplikationsrate bzgl. Pneumothorax oder lokalem Hämatom ist niedrig bei 1–5%. Bei weiterhin unklarem Erguss oder bei notwendiger Pleurodese besteht die Indikation zur Thorakoskopie. Auch Konstellationen mit bildgebend deutlicher Pleuraverdickung und gleichzeitig vorhandenem Pleuraerguss bieten

a

b . Abb. 10.3a und b. CT-gesteuerte Punktion. a Rechts dorsobasale, pleurale Raumforderung. Durch die CT-gesteuerte Punktion gelang der histologische Nachweis eines sarkomatoiden Pleuramesothelioms. b Apikale, rechtsseitige, die Thoraxwand infiltrierende, pulmonale Raumforderung. Histologisch gelang hierdurch der Nachweis eines mittelgradig differenzierten Plattenepithelkarzinoms der Lunge entsprechend einem T3-Tumor

235 10.4 · Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss

sich für eine Thorakoskopie an, da diese Methode im Vergleich z. B. zur CT-gesteuerten Punktion nicht nur die Möglichkeit der sicheren Diagnosefindung sondern gleichzeitig die Möglichkeit der Therapie mittels Pleurodese bietet.

10.4

Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss

10.4.1 Prognose

Die Diagnose eines malignen Pleuraergusses bedeutet unabhängig vom Primarius eine deutliche Verschlechterung der Prognose und Einschränkung der Lebenserwartung. Abgesehen von malignen Pleuraergüssen bei einem Mammakarzinom beträgt die Lebenserwartung im Mittel etwa 6 Monate nach Diagnosestellung des malignen Ergusses. Der Karnofsky-Index prognostiziert am besten die Lebenserwartung. Bettlägerige Patienten mit einem KarnofskyIndex von ≤40 haben eine Lebenserwartung von im Mittel 5 Wochen, während solche mit einem Karnofsky-Index von ≥70 eine Lebenserwartung von im Mittel über einem Jahr haben. Vor diesem Hintergrund müssen die therapeutischen Optionen nach der Diagnosestellung eines malignen Pleuraergusses beurteilt werden. Sie reichen von der reinen Beobachtung und symptomorientierten Therapie über die wiederkehrende Thorakozentese bis hin zur therapeutischen Thorakoskopie eventuell kombiniert mit einer Radiatio oder einer Chemotherapie.

10.4.2 Standardverfahren

Ein beobachtendes Verhalten kann grundsätzlich nur bei Erstdiagnose eines malignen Pleuraergusses empfohlen werden. Bei rezidivierendem Erguss besteht grundsätzlich ein Handlungsbedarf, der relativiert werden kann durch einen ansonsten raschen Krankheitsverlauf mit einer auf Tage bis Wochen limitierten Lebenserwartung oder durch den ausdrücklichen Patientenwunsch. In geeigneten Fällen, z. B. bei Tumorkompression der Lymphabflusswege oder bei Lymphomen, kann eine Radiatio zu einem vollständigen Rückgang des Pleuraergusses führen, wobei es sich in diesen Fällen häufig um einen paramalignen Erguss handelt. Ebenfalls kann eine Chemotherapie in geeigneten Fällen wie beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, beim Mammakarzinom, bei Lymphomen, Leukämien und beim multiplen Myelom zu einem vollständigen Rückgang der Ergussbildung führen. Die einfachste Maßnahme in der Therapie des malignen Ergusses ist eine wiederholte Thorakozentese, die bei nur langsam nachlaufendem Erguss oder als symptomatische und überbrückende Maßnahme im Rahmen einer

anderweitigen Therapie (Radiatio oder Chemotherapie) empfohlen werden kann. Ansonsten sind in dieser Konstellation Rezidive zu erwarten und es kann bei häufigen Punktionen zu einer Septierung des Ergusses kommen. Unter Beachtung der Kontraindikationen sind die Risiken bezüglich Pneumothorax, Blutung und Infektionen gering. Die alleinige Versorgung eines Pleuraergusses mit einer Thoraxdrainage führt zwar zu einer effektiven Sofortentlastung, ist jedoch aufgrund der Infektionsgefährdung und der Unannehmlichkeiten für den Patienten keine geeignete Maßnahme. Ausgehend von der Grundüberlegung einer Dauerentlastung über eine Drainage und mit dem Ziel, die hiermit verbundenen Risiken, speziell die Infektionsgefährdung, sowie die Unannehmlichkeiten für den Patienten zu minimieren, wurde eine getunnelte, pleurale Dauerdrainage mit Ventil zur intermittierenden Entlastung entwickelt (7 Kap. 10.7). Sie bietet den Patienten eine gute Symptomkontrolle und vermeidet die Notwendigkeit rezidivierender Punktionen. Sie ist insbesondere anwendbar bei Patienten, für die ein Pleurodeseverfahren nicht in Frage kommt. Eine Therapieoption mit einer Erfolgsquote von etwa 90% stellt die Pleurodese mit einer Talkumsuspension über eine liegende Thoraxdrainage (»Schlauchpleurodese«) dar. Sie erfordert einen mehrtägigen Krankenhausaufenthalt. Nach Platzierung einer Thoraxdrainage, hierüber erfolgter, kompletter Ergussentlastung und radiologisch dokumentierter vollständiger Ausdehnung der Lunge erfolgt die Applikation von 5–10 g Talkumsuspension über die Drainage, die anschließend für ca. 2 h abgeklemmt wird. Die früher als erfolgsnotwendig angesehene, regelmäßige Drehung des Patienten scheint nach neueren Studien für eine ausreichende Verteilung der Talkumsuspension über die Pleura nicht erforderlich zu sein und das Unterbleiben dieser Prozedur den Erfolg der Pleurodese nicht zu gefährden. Unter Beachtung einer sorgfältigen Indikationsstellung und Überprüfung der Voraussetzungen (7 Kap. 10.6.4) übersteigen die Komplikationen nicht das Maß einer alleinigen Drainage-Versorgung. Die dokumentiert besten Erfolgsaussichten für eine Pleurodese bietet die thorakoskopische Talkumpleurodese mit einer Effektivität von 90–95%, vergleichbar einer Pleuraabrasio oder parietalen Pleurektomie mittels VATS (7 Kap. 10.6.4). Chirurgische Verfahren wie die parietale Pleurektomie oder die Dekortikation kommen nur in Ausnahmefällen wie z. B. bei stark septierten Ergüssen oder gefesselter Lunge bei Patienten in sonst gutem Allgemeinzustand in Betracht. Berichtete 30-Tages-Mortalitätsraten von 8% bis zu 12% sind inakzeptabel hoch und zeigen, dass eine kritische Auswahl geeigneter Patienten besonders wichtig ist. Die Erfolgsaussichten sind vergleichbar den genannten Pleurodeseverfahren. Ein seltenes in der Versorgung maligner Pleuraergüsse angewandtes Verfahren stellte die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts dar, der nur ausnahmsweise bei sonst the-

10

236

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

. Tab. 10.5. Synopsis: Lokale Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss* Vorteile

Nachteile

Beobachtung

Keine Patientenbelastung, keine Invasivität

Keine Zustandsverbesserung, bei Ergusszunahme evtl. weitere Maßnahmen erforderlich

Thorakozentese

Sofortige Symptombesserung bei Erstdiagnose, geeignet als Überbrückung bei systemischer Therapie

Rezidiverguss zu erwarten, bei häufigen Punktionen evtl. Septierung des Ergusses

Schlauchpleurodese

Sofortige Symptombesserung, Effektivität ca. 90%

Stationäre Behandlung, Komplikationen möglich (selten)

Thorakoskopische Pleurodese

Sofortige Symptombesserung, Effektivität 90–95%

Stationäre Behandlung, Komplikationen möglich (selten)

Getunnelter Pleurakatheter

Sofortige Symptombesserung, auch bei gefesselter Lunge möglich, Effektivität ca. 90% , keine oder nur kurze stationäre Behandlung

Dauerdrainage. Selten Infektion der Eintrittsstelle, Katheterinfektion, Katheterverschluss

VATS/Thorakotomie

Effektivität wie Pleurodese, besondere Indikation bei gefesselter Lunge oder septiertem Erguss

Stationäre Behandlung, Komplikationen möglich, perioperative Mortalität (s. Text)

* Systemische Therapieoptionen mit Chemotherapie oder Radiatio in geeigneten Fällen (s. Text)

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rapierefraktären Ergüssen angelegt wurde. Hierzu wurde mit einem subkutan verlegten Silikon-Gummi-Katheter, der mit einer unidirektionalen Pumpe versehen war, eine Verbindung zwischen Pleuraraum und Peritonealhöhle geschaffen. Da der Druck im Abdomen den Druck im Pleuraraum übersteigt, musste ein aktiver Pumpmechanismus zwischengeschaltet werden. Die Pumpe wurde manuell bedient und lag subkutan über einer unteren Rippe. Eine einzelne Kompression der Pumpe führte zu einem Transport von ca. 1,5 ml Flüssigkeit aus der Pleurahöhle zum Peritoneum, so dass für die Drainage von z. B. 300 ml insgesamt 200 Pumpvorgänge notwendig waren. Neben dieser Unannehmlichkeit für den Patienten sprach auch die relativ hohe Shunt-Verschlussrate von bis zu 25% gegen eine weitere Anwendung dieses Entlastungsprinzips angesichts der oben aufgeführten Alternativen. . Tab. 10.5 gibt eine Übersicht über die verschiedenen Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss.

prüfung der Lungenbelüftung, der Thorax- und Schulterbeweglichkeit, der Zwerchfellbeweglichkeit und der Fahndung nach eventuell vorhandenen Narben. Bei geplanter Untersuchung in Lokalanästhesie muss der Patient in der Lage sein, ohne Dyspnoe die Standardseitenlagerung einzuhalten. Ist dies nicht der Fall, sollte die Indikation zur Thorakoskopie überprüft und der Eingriff ggf. in Vollnarkose erfolgen. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung bringen die bildgebenden Verfahren, insbesondere die Computertomographie und die Sonographie, Hinweise für zu erwartende Pleuraverdickungen, Adhäsionen oder Septierungen eines eventuell vorhandenen Ergusses. Es bewährt sich die Beachtung einer präoperativen Checkliste (. Tab. 10.6).

10.5.2 Patientenvorbereitung

Patientengespräch 10.5

Allgemeine Vorbereitung

10.5.1 Präoperative Diagnostik

Die präoperative Diagnostik dient dazu, Indikationen und Kontraindikationen zur Thorakoskopie sowie deren Durchführbarkeit zu prüfen. Die Anamnese sollte speziell nach Hinweisen für z. B. berufsbedingte Pleuraerkrankungen (Asbestexposition) oder maligne Erkrankungen oder gegebenenfalls nach einer tuberkulösen Vorerkrankung fahnden. Des Weiteren sollte nach pulmonalen Vorerkrankungen im Hinblick nicht nur auf die Belastbarkeit, sondern insbesondere auf eventuell zu erwartende Adhäsionen gefragt werden. Die klinische Untersuchung dient der Über-

Das Gespräch mit dem Patienten sollte in ruhiger und vertrauensvoller Atmosphäre stattfinden. Dem Patienten sollten die bisher erhobenen Befunde und die Indikation zur Thorakoskopie erläutert werden. Bei eventuell zu erwartender Pleurakarzinose und zu erwartendem malignen Erguss sollte über die Möglichkeit der thorakoskopischen Talkumpleurodese aufgeklärt werden. Hierzu gehört auch, eventuell mögliche Behandlungsalternativen aufzuzeigen. Komplikationsmöglichkeiten der Thorakoskopie sollten offen angesprochen werden, ihr Verhältnis zu den möglichen Chancen durch die Thorakoskopie (Diagnoseklarheit, wirkungsvolle Behandlung eines malignen Pleuraergusses) klargestellt werden. Bereits im Rahmen des präoperativen Aufklärungsgespräches sollte der Patient auf die Nachbehandlung mit einer Thoraxdrainage und die Wich-

237 10.5 · Allgemeine Vorbereitung

. Tab. 10.6. Präoperative Checkliste Anamnese

Körperliche Untersuchung

Hinweise für das Vorhandensein pleuraler Obliterationen 4 Durchgemachte Operationen? 4 Vorangegangene Bestrahlung? 4 Durchgemachte Lungentuberkulose? Hinweise für die Genese der Erkrankung 4 Asbestexposition? 4 Bekannte Neoplasie? Chronische Lungenerkrankung? 4 COPD 4 Asthma bronchiale 4 Andere Aktuelle Medikation 4 Steroide? 4 Immunsuppressiva? 4 Antikoagulanzien jedweder Art? 4 Inspektion von Haltung und Konfiguration des Thorax 4 Überprüfung der Zwerchfellgrenzen und -beweglichkeit 4 Überprüfung der Schulterbeweglichkeit (Lagerung!) 4 Standardseitenlagerung ohne Dyspnoe möglich?

Labordiagnostik

Blutbild, Nierenretentionswerte, Elektrolyte, Gerinnung (Thrombozyten >60/nl, INR