Anestesia Para La Cirugia De Los Aneurismas Intracraneales

aneurismas I

Página 1 de 13

Anestesia Para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales. Parte I Primera Publicación: Enero 1998

Dr. Jose L. MartinezChacón

Autor Responsable:

Médico Adjunto Hospital de la Princesa. Madrid. España

Actualizado: Octubre 2001

Versión pdf

ÍNDICE

(Conexiones rápidas)

Parte I

Parte II Manejo Preoperatorio Características Clínicas:

Introducción Recuerdo Anatómico Aneurismas Hemorragia Subarac

Neurológicas Cardiovasculares Otras manifestaciones

Estudios Diagnósticos:

Epidemiología

Mecanismos de formación de los aneurismas Fisiopatología:

TAC e IRM Punción Lumbar Angiografía Doppler Transcraneal

Hemodinámica cerebral

Resangrado Vasoespasmo:

Alteraciones Electrocardiográficas Hidrocefalia Convulsiones Hipertensión

Fisiopatología Diagnóstico

Hiponatremia

Tratamiento

Momento de la Cirugía Tratamiento de los Aneurismas Referencias

Síntomas de la HSA Otras complicaciones Referencias

Parte III

Parte IV

Manejo Intraoperatorio Premedicación Monitorización

Técnicas Especiales Hipotensión inducida Oclusión vascular temporal

Cardiovascular

Hipertensión inducida

Neurológica

Hipotermia Protec. cereb. Farmacológica

Presión Intracraneal

Inducción Mantenimiento Recuperación y Despertar Referencias

Problemas Durante la Cirugía Rotura intraoperatoria Hemorragia Aguda

Referencias

Enfermedad de Células Falciformes y Aneurismas Intracraneales Fisiopatología

file://C:\Anesnet\forconred\neuro\aneurismas\aneurismas1.htm

18/12/2003

aneurismas I

Página 2 de 13

Manifestaciones Clínicas Tratamiento Enfermedad de Células Falciformes y Aneurismas Intracraneales Tratamiento Manejo Anestésico Complicaciones

Referencias

Aneurismas intracraneales y Revascularización Criterios de Revascularización Riesgos Relativos de la Revascularización Selectiva y Universal Procedimientos Quirúrgicos para la Revascularización de la Circulación Anterior Procedimientos Quirúrgicos para la Revascularización de la Circulación Posterior Manejo Anestésico Referencias

Introducción

(Conexiones rápidas)

Los aneurismas intracraneales son lesiones adquiridas comúnmente localizadas en los puntos de ramificación de las arterias mayores cerebrales que cursan por el espacio subaracnoideo y en la base cerebro. El manejo anestésico y quirúrgico de los aneurismas cerebrales ha cambiado significativamente durante los últimos años manteniendo una evolución continua. Por un lado el uso del microscopio quirúrgico, los avances en neuro-radiología, el clipaje temporal de los aneurismas, y por otro, el tratamiento agresivo del vasoespasmo y protección cerebral con hipotermia, ha permitido un cambio hacia el clipaje de los aneurismas durante los tres primeros días después de la hemorragia subaracnoidea, reduciéndose el resangrado y permitiendo el tratamiento agresivo del vasoespasmo. Todos estos cambios han traído como consecuencia una mejora en la recuperación de estos pacientes. Un alto porcentaje de la población tiene aneurismas en los vasos cerebrales que solo se detectan cuando aparecen cambios neurológicos o después de la ruptura espontanea. Algunos de estos pacientes que sufren la rotura de un aneurisma cerebral quedan con secuelas neurológicas. El tratamiento está dirigido fundamentalmente a prevenir el resangrado, combatir el vasospasmo que puede aparecer secundariamente y tratar de evitar los daños neurológicos. En todo este proceso es necesario tratar de mantener primordialmente un estado hemodinámico estable, una presión intracraneal normal y unas presiones de perfusión cerebral suficientes. En los últimos años han aparecido importantes cambios en el tratamiento de los aneurismas por la mejora de las técnicas endovasculares. Las técnicas de embolización de los aneurismas intracraneales, la angioplastia, técnica de Stent y la utilización de agentes trombolíticos intraarteriales están siendo ampliamente utilizados con buenos resultados. Debido al desarrollo de las técnicas incruentas de diagnóstico, como la tomografia computerizada y resonancia magnética, parece que el abordaje de la devastadora mortalidad y morbilidad de la hemorragia subaracnoidea por los aneurismas, podría ser el diagnóstico de los aneurismas no rotos y su tratamiento. Este enfoque ha sido cuestionado por el International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators que concluye que el manejo conservador de los pacientes ancianos con aneurismas no rotos es una opción válida (41). Un estudio reciente utilizando criterios de la medicina basada en la evidencia (42), concluye que no existen suficientes evidencias para recomendar un estandar de manejo. Se recomienda un tratamiento conservador para los aneurismas pequeños (40 mmol/L) (31,32), produciéndose hipovolemia e hiponatremia. La hiponatremia se relaciona con la hidrocefalia por causar esta distensión de los ventrículos cerebrales, pudiendo producir la liberación de factores natriuréticos atriales del hipotálamo. La deshidratación con la hipotensión y reducción del volumen sanguíneo aumenta el riesgo de vasoespamo (34), por lo que debe mantenerse un volumen intravascular adecuado utilizando suero cloruro sódico isotónico. La hiponatremia debe tratarse con suero salino isotónico o suero salino hipertónico al 3% en los casos refractarios.

Síntomas y Signos de la Hemorragia subaracnoidea (Conexiones rápidas) Síntomas

Signos z z

z z

Cefalea. Malestar general.

z

z z z

Disminución de la conciencia Rigidez de nuca Presencia de hemorragias en el examen oftalmológico Déficit neurológicos focales Fiebre Cambios bioquímicos y hematológicos (Hiponatremia)

Otras complicaciones (Conexiones rápidas) z

Inestabilidad hemodinámica causada por arritmias severas.

z

Edema pulmonar neurogénico. Aparece en el 1 - 2 % de los pacientes con una HSA. Puede ser por una alteración en el capilar pulmonar por hiperactividad del sistema nervioso simpático a causa de la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. El edema pulmonar tiene una instauración extremadamente rápida.

z

Disfunción, fallo hepático y hepatitis. Puede aparecer disfunción hepática severa en el 4 % de los pacientes. Ho existe asociación entre el fallo hepático y la utilización de drogas.

z

Disfunción renal. Puede aparecer en el 8 % de los pacientes, dentro de estos el el 15 % pueden

file://C:\Anesnet\forconred\neuro\aneurismas\aneurismas1.htm

18/12/2003

aneurismas I

Página 10 de 13

desarrollar una disfunción renal grave (45). z

Trombocitopenia. El 4 % de los pacientes puede desarrollar una trombocitopenia (45).

z

También puede aparecer coagulación intravascular diseminada y leucocitosis.

Las siguientes complicaciones son las que normalmente aparecen en los pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos. z

Neumonía. Aparece en el 7 -12 % de los pacientes con HSA.

z

Hemorragia gastrointestinal. Aparece en el 2 - 4 % de los pacientes perioperatoriamente. La incidencia disminuye con el tratamiento profiláctico con bloqueantes H2.

z

Enfermedad tromboembólica. Aparece en el 1 - 5 % y el embolismo pulmonar en un 0.8 - 2.2 % (35). Como profilaxis en estos pacientes debe utilizarse el manguito neumático intermitente, reduciéndose la incidencia de enfermedad tromboembólica. Las dosis bajas de heparina de bajo peso molecular subcutánea para la profilaxis se utilizan raramente antes o inmediatamente después de la cirugía. Puede utilizarse en pacientes que tienen que estar en cama durante periodos prolongados de tiempo después de la cirugía.

z

Hipermetabolismo. Los pacientes después de una HSA tienen el metabolismo exacerbado (36). Los requerimientos nutricionales específicos para estos pacientes después de una HSA no han sido establecidos. En pacientes con disminución del nivel de conciencia es preferible la alimentación enteral para el soporte nutricional. Se disminuye el riesgo de aspiración con bolos continuos, con elevación de la cabeza, vigilando los residuos gástricos y manteniendo el pH alto.

Referencias (Conexiones rápidas) 1. Francisco Orts LLorca. Anatomia humana 2. Vascularización del sistema Nervioso Central. 1964;509-519. (Volver texto)

2. Kotapka MJ, Flamm S. Cerebral Aneurisms: Surgical Consideration. In: Cottrel JE, Smith DS (Eds).

(Volver

texto)

3. Stehbens WE. Pathology and pathogenesis of intracranial berry aneurysms. Neurol Res. 1990;12:29-34. (Volver texto)

4. Holmes B, Harbaugh RE. Traumatic intracranial aneurysms: a contemporary review. J Trauma. 1993;35:855-860. (Volver texto) 5. Eskesen V, Rosenorn J, Schmidt K, et al. Pre-existing arterial hypertension in Subarachnoid hemorrhage: an unfavorable prosnostic factor. Br J Neurosrg. 1987; 1:455-561. (Volver texto) 6. Hashimoto N, Choegon K, KiKuchi H, et al. Experimental induction of cerebral aneurysm in monkeys. J Neurosurg 1987;67:903-5. (Volver texto) 7. Jack M. Fein, Eugene S. Flamm. Cerebrovascular Surgery Volume 3. Microsurgical anatomy of intracranial aneurysms. Albert L. Rhoton Jr., Kiyotaka Fugii, Naokatsu Saeki, David Perlmntter,and Arnol Zeal. 1985;607609. (Volver texto) 8. Yves Keravel. Marc Sindou. Giant intracranial aneurysms. Mechanisms of formation: Hemodinamic fearues. 1984; 12-22. (Volver texto) 9. Miskolczi-L; Guterman-LR; Flaherty-JD; Szikora-I; Hopkins-LN. Rapid saccular aneurysm induction by elastase application in vitro. Neurosurgery. 1997; 41: 220-8; discussion 228-9. (Volver texto)

file://C:\Anesnet\forconred\neuro\aneurismas\aneurismas1.htm

18/12/2003

aneurismas I

Página 11 de 13

10. National Institutes of Health. NIH-news release: study provides guidance for treating patientswith brain aneurysms. Bethesda,MD: National Institutes of Health: 1998 (Volver texto). 11. Kajikawa H, Kajikawa M, Ohta T, Hirota N, Mori M: Overview of natural history of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Rewiew of literature. in . Kiluchi H. Fukushima T, Watanabe K, eds. Intracranial Aneurysm-Surgical Timing and Techniques. Niigata, Japan: Nishimura Co, 1986:54-62. (Volver texto) 12. Phillips LH, Whisnant JP, O´Fallon WM, Sundt TM. The unchaging patten of subarachnoid hemorrhage in a community. Neurology 1980;30:1034-40. (Volver texto) 13. Kassell NF, Shaffrey Cl, Shaffrey ME. ITiming of aneurysm surgery. In: Wilkins RH, Regachary SS, eds. Neurosurgery Update. vol 2. New York: McGraw-Hill; 1990:95-99. (Volver texto) 14. Juvela S. Prevalence of Risk factors in spontaneus intracraneal hemorrhage and aneuruysmal subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol 1996; 53:734-740. (Volver texto) 15. Weir BKA, KOngable GL, Kassell NF, Schuldtz JR, Truskowsky LL, Sigrest A, Cigarrette smoking as a cause aneurysmal subarachnoid hemorrhge and risk vasospasm a report of the cooperative. Aneurysm Study. J Neurosurg 1998; 89:405-411. (Volver texto) 16. Jackobsen M, Enevoldsen E, Bjerre P. Cerebral blood flow and metabolism following subarachnoid hemorrhage. Acta Neurol Scand 1980;82:174-83. (Volver texto) 17. Grubb RL, Raichle ME, Eichling JO, Godo MH. Effects of subarachnoid hemorrhage on cerebral blood volume, blood flow, and oxygen utlization in humans. J Neurosurg 1977;46:446-53. (Volver texto) 18. Wardlaw JM, Cannon J, Stathan PFX, Does the size of intracraneal aneuryms change with intracraneal pressure? Observations based on color `power´ transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1998; 88:846850. (Volver texto) 19. Asano T, Sano K. Pathogenetic role of no-reflow phenomenon in experimental subarachnoid hemorrhage in dogs. J Neurosurg 1977; 46:454-66 (Volver texto) 20. Volby B, Enevoldsen EM, Jenseb FT. Cerebrovascular reactivity in patients with ruptured intracranial aneurysms. J neurosurg1985;62:59-63 (Volver texto) 21. Marion DW, Segal R, Thompson ME. Subarachnoid Hemorrhage and the heart. Neurosurgery 1986;18:101-6. (Volver texto) 22. Kaste M, Somer H, Konittiner A. Heart type creatinine Kinase isoenzyme CKMB) in acute cerebral disorders. Br Heart J.1978;40:802-5. (Volver texto) 23. Davies KR, Gelb AW, Manninem PH, et al. Cardiac funtion in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a study of electrographic and electrocardiographic abnormalities. Br J Anaesth 1991;67:58-63. (Volver texto) 24. Pollick C, Bibiana C, Parker S,Tator C. Left ventricualr wall motion abnormalities in subarachnoid hemorrhage: an echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1988;12:600-5. (Volver texto) 25. Diringer MN, Edward DF, Zazulla AR. Hydrocephalus: a previusly unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke 1998: 29;1352-1357. (Volver texto) 26. Heros RC. Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage. Stroke 1989;20:715-7. (Volver texto) 27. Mayberg M, Batjer H, Dacey R, et al. Guidelines for manegement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Special report. Stroke. 1994;25:2315-2328. (Volver texto) 28. Hasan D, Vermeulen M, Wijdicks EFM, et al. manegement problems in acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1989;20:747-754. (Volver texto) 29. Walton JN. The electroencephalographic sequelae of spontaneus subarachnoid hemorrhage. EEG Clin

file://C:\Anesnet\forconred\neuro\aneurismas\aneurismas1.htm

18/12/2003

aneurismas I

Página 12 de 13

Neurophys !953;5:41-52. (Volver texto) 30. Hart RG, Byer JA, Slaughter Jr, et al. Occurrence and implications of zesizures in subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 1981;8:417-21. (Volver texto) 31. Dirnger M, Ladenson PW, BorelC. Sodium and water regulation in a patient with cerebral salt wasting. Arch Neurol. 1989;46:928-930. (Volver texto) 32. Rosenfeld JV, Barnet GH, Sila CA, et al. The effet of subarachnoid hemorrhage on blood and CSF atrial natriuretic factor. J Neurosrrg. 1989;71:32-37. (Volver texto) 33. Kudo T,Suziki S, Wabuchi T. Importance of monitoring the circulating blood volume in patients with cerebral vasoespasm after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1981;9:514-20 (Volver texto) 34. Soloman RA, Post Kd,McMurtry JG. Depression of circulating blood volume in patients after subarachnoid hemorrhage: implications fot the treatment of symptomatic vasospasm. Neurosurgery 1984;15:354-61. (Volver texto)

35.Hernesniemi J, Valalahti M, Niskanen M, et al. One-year outcome in early aneurysm surgery: a 14 years experience. Acta Neurochir 1993;122:1-10. (Volver texto) 36. Rapp RP, Young B, Twyman D, et al. The valorable effect of early parenteral feeding on survival in headinjured patients. J Neurosurg 1983;58:906-12. (Volver texto) 37. Schievink W I. Intracranial Aneurysm. N Engl J Med 1997;336:28-40. (Volver texto) 38. Inagua T, Irano A. Autopsy Study of Uruptured Incidental Intracranial Aneurysms. Sug Neurol 1990;34:361-5. (Volver texto) 39. Winn HR, Taylor J, Kaiser DL. Prevalence of Asymptomatic Incidental Aneurysms: Review of 4,568 arteriograms. Stroke 1983;14:121 Abstrac. (Volver texto) 40. Atkinson JLD, Sundt TM Jr, Houser OW, Whisnant JP. Angiographic Frequency of Anterior Circulation Intracrani Aneurysms. J Neurosug 1989;70:551-5. (Volver texto) 41. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 1998; 339: 1725-1733. (Volver texto) 42. Brennan J W, Schwartz ML. Unrupted Intracranial Aneurysm: Appraisal of the Literature and Suggested Recommendations for Surgery, Using Evidence-based Medicine Criteria. Neurosug 2000;47:1359-1372. (Volver texto)

43. Hunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of cranial aneuryms. J Neurosurg 1956; 13:1. (Volver texto) 44. Drake CG: Report ofWorld of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale. J Neurosurg 1988; 68:985. (Volver texto) 45. Solenski NJ et al: Medical compliactions of aneurymal subrachnoid hemorrhage: A report of the multicenter cooperative aneuryms study. Crit Care Med 1995; 23:1007. (Volver texto) 46. Ellamushi HE, Grieve JP, Jäger HR, Kitchen ND. Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms. J Neurosurg 94:728-732. 2001. (Volver texto)

Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacón Médico Adjunto Hospital de la Princesa. Madrid. España

file://C:\Anesnet\forconred\neuro\aneurismas\aneurismas1.htm

18/12/2003

aneurismas I

Página 13 de 13

Primera Publicación: Enero 1998 Actualizado: Octubre 2001 AnesNet y el autor no será en ninguna forma obligado por los perjuicios o daños a personas o bienes que resulten de negligencias, de utilización de productos, métodos, instrucciones o ideas que estén contenidos en la presente publicación. Los editores y autores recomiendan por la rápida evolución de las ciencias médicas, consultar otras fuentes de información para la verificación de la publicación, como libros de texto o artículos de revistas. ForConRed de AnesNet (C). Reservados todos los derechos. Esta revista en línea puede ser copiada y distribuida libremente, en su totalidad, con el autor y todos los créditos editoriales intactos haciendo mención del origen.

Anestesia Para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales. Parte II Anestesia Para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales. ParteIII Anestesia Para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales. Parte IV

AnesNet

Neuroanestesia Temario

file://C:\Anesnet\forconred\neuro\aneurismas\aneurismas1.htm

18/12/2003