La Habana, 2010
Catalogación Editorial Ciencias Médicas Labrada Despaigne Alberto Anestesia en cirugía de mínimo acceso/ Alberto Labrada Despaigne. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2010. 156 p.: il., tab. Incluye un índice general. Contiene 11 capítulos con la bibliografía al final de cada uno.
1. Sala de Cirugía 2. Anestesia 3. Procedimientos Quirúrgicos Mínimamente Invasivos WO 505
Edición e ilustraciones: Lic. Ileana Herrera López Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Emplane: Téc. Belkis Alfonso García Ilustración de cubierta: Marcos R. Ramos Mesa
© Alberto Labrada Despaigne, 2010 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2010
ISBN 978-959-212-621-3
Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23, No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. Correo electrónico:
[email protected] Teléfonos: 838 3375 / 832 5338
Autor Alberto Labrada Despaigne Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Centro de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor del Hospital Universitario “General Calixto García” Secretario Científico de la Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación.
Colaboradores Haydee T. Pascual Villardefrancos Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología Juan B. Olivé González Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente. Centro Nacional de Cirugía Endoscópica Mayuri de la C. Machado Álvarez Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Instructor. Centro Nacional de Cirugía Endoscópica Gustavo Navarro Sánchez Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Asistente. Hospital Universitario “General Calixto García” Enrique Olazábal García Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor. Centro Nacional de Cirugía Endoscópica
Prólogo Es un verdadero placer, escribir el prólogo de un nuevo libro sobre anestesiología titulado Anestesia en cirugía de mínimo acceso del doctor Alberto Labrada Despaigne. El autor escribe con lenguaje claro y de fácil interpretación, el resultado de una extensa revisión sobre diversos temas de este apasionante proceder. Incursiona de forma pormenorizada desde la fisiología del neumoperitoneo, los cambios posturales y hemodinámicos, hasta las particularidades de los diversos procederes mínimamente invasivos, que cada vez son más abarcadores. El doctor Alberto Labrada Despaigne es Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación, Máster en Ciencias en Urgencias Médicas y Profesor Auxiliar del Hospital Universitario Docente “General Calixto García”, en Ciudad de La Habana, quien supo dar al libro una secuencia lógica del pensamiento, que hace al lector incursionar por un tema conocido de una manera agradable y fluida. Resume en 11 capítulos, de forma didáctica y concisa, los resultados de una rigurosa investigación, que servirá como texto de consulta no solo para los anestesiólogos sino para residentes y especialistas de diversas ramas del saber, que incursionen en el tema. PROF. DRA. C. M. IDORIS CORDERO ESCOBAR
Prefacio Con este libro hemos querido crear un instrumento de consulta de elaboración propia; una especie de guía que permita investigar en las particularidades de la anestesia en la cirugía de mínimo acceso, que cada vez se convierte en práctica habitual, no solo en nuestros salones de operación sino también en otras áreas alejadas de los quirófanos (salas de endoscopias, áreas de radiodiagnóstico, y otras). Varias fueron las razones que nos estimularon a la redacción y publicación de este texto. En primer lugar, los notables progresos que en los últimos años ha experimentado la cirugía de mínimo acceso y con ella los logros en el campo de la anestesiología, para estar a la altura de estos avances. Por otra parte, a pesar de que muchos especialistas han aportado sus experiencias en este campo a través de artículos que aparecen en la literatura mundial, no existe en nuestro medio ningún texto completo dedicado a este tema; un texto con las experiencias, en tal sentido, de uno de los grupos pioneros en nuestro país y que ha constituido un centro de referencia nacional por sus valiosos aportes. Estos se evidencian en el campo de la investigación clínica y experimental, en la asistencia médica a miles de pacientes beneficiados con los métodos de penetración corporal mínima y en la capacitación docente de numerosos especialistas, tanto nacionales como extranjeros. Queremos, además, que esta obra sirva de un digno reconocimiento a los anestesiólogos cubanos con una entrega total en sus aspiraciones de llevar a cabo la investigación y preparación individual, exigida por nuestra sociedad de cada uno de ellos, al enfrentar nuevos retos de las ciencias médicas de estos tiempos. Deseamos que este compendio resulte aprovechable, sobre todo para médicos residentes al iniciar su tránsito por el difícil sendero de una especialidad en continuo e inagotable desarrollo. Quiero agradecer a todos los miembros del servicio de anestesia del Centro Nacional de Cirugía Endoscópica, que sin su desinteresada cooperación y esfuerzo no hubiera sido posible la realización de este texto. Gracias especiales a la doctora Haydee Teresita Pascual Villardefrancos, profesora, amiga y pionera de la anestesia en la cirugía de mínimo acceso en Cuba. EL AUTOR
Contenido Introducción / XIII Capítulo 1. Cirugía de mínimo acceso como sistema de cirugía ambulatoria / 1 Modelos organizativos de cirugía ambulatoria / 2 Justificación de la cirugía ambulatoria / 3 Requisitos para la cirugía ambulatoria / 4 Contraindicaciones de la cirugía ambulatoria / 6 Criterios de alta / 6 Bibliografía / 6 Capítulo 2. Repercusión fisiopatológica de la cirugía laparoscópica / 8 Efectos sobre el sistema cardiovascular / 8 Efectos sobre el sistema respiratorio / 11 Efectos sobre el riñón / 13 Efectos sobre el aparato digestivo / 14 Efectos sobre la función hepática / 14 Efectos sobre el sistema nervioso central / 14 Otras acciones / 16 Influencia de los cambios posturales / 16 Bibliografía / 17 Capítulo 3. Evaluación preoperatoria y técnicas anestésicas en cirugía laparoscópica / 19 Evaluación preoperatoria / 19 Técnicas anestésicas en cirugía laparoscópica / 21 Consideraciones anestésicas en el preoperatorio inmediato / 21 Medicación preanestésica / 22 Técnica anestésica / 22 Fármacos / 24 Bibliografía / 26
Capítulo 4. Complicaciones en la cirugía laparoscópica / 28 Complicaciones menores / 28 Complicaciones mayores / 32 Complicaciones quirúrgicas / 43 Complicaciones derivadas de la posición del paciente / 44 Bibliografía / 45 Capítulo 5. Monitorización en anestesia para cirugía de mínimo acceso / 46 Electrocardiograma / 47 Monitorización de la presión arterial / 49 Ruidos cardiacos / 51 Monitorización del pulso / 51 Presión del neumoperitoneo / 51 Monitorización de los parámetros ventilatorios / 52 Presión de la vía aérea / 53 Compliancia / 53 Diferencia entre la fracción inspirada y espirada de oxígeno / 54 Monitorización de los gases anestésicos / 54 Curvas presión/volumen y flujo/volumen / 54 Pulsioximetría / 55 Oxigrafía / 56 Monitorización de la temperatura / 56 Diuresis / 58 Bioimpedancia eléctrica transtorácica y termodilución / 58 Bibliografía / 59 Capítulo 6. Capnografía como método esencial en la cirugía laparoscópica / 61 Aspectos técnicos / 62 Producción de dióxido de carbono / 63 El capnograma normal / 65 Pasos para interpretar capnogramas / 68 Modificaciones del dióxido de carbono al final de la espiración / 74 Bibliografía / 75
Capítulo 7. Pautas anestésicas en técnicas especiales de mínimo acceso / 77 Anestesia en la retroperitoneoscopia / 77 Anestesia para artroscopia / 81 Bibliografía / 82 Capítulo 8. Consideraciones anestésicas en la cirugía videotoracoscópica / 84 Historia / 85 Indicaciones diagnósticas / 86 Indicaciones terapéuticas / 86 Evaluación preoperatorio / 88 Consideraciones anestésicas / 92 Posición del paciente / 94 Tratamiento ventilatorio / 95 Posoperatorio inmediato / 100 Complicaciones / 101 Bibliografía / 102 Capítulo 9. Anestesia en la endoscopia digestiva / 104 Indicaciones / 105 Contraindicaciones / 106 Equipamiento / 106 Complicaciones / 107 Consideraciones anestésicas / 109 Recuperación / 113 Bibliografía / 114 Capítulo 10. Anestesia en la cirugía bariátrica / 116 Antecedentes / 116 Obesidad: definición y prevalencia / 117 Fisiopatología de la obesidad mórbida / 118 Obesidad y sistema respiratorio / 118 Obesidad y sistema cardiovascular / 119 Obesidad y otras alteraciones / 120
Conducta anestésica / 120 Consulta de evaluación preanestésica / 121 Posición del paciente / 123 Monitorización / 124 Inducción y mantenimiento de la anestesia / 125 Ventilación / 126 Cuidados posoperatorios / 127 Conclusión / 128 Bibliografía / 128 Capítulo 11. Anestesia en el paciente geriátrico bajo cirugía laparoscópica / 130 Cambios anatomofisiológicos relacionados con la edad / 131 Evaluación preoperatoria / 134 Pautas para un perioperatorio óptimo / 135 Bibliografía / 136 Siglas / 138
Introducción Desde el inicio de la anestesiología, hace más o menos 150 años, la complejidad, duración y los resultados de los procedimientos quirúrgicos mejoraron, con amplias posibilidades para el desarrollo de la cirugía. También se acompañaron de una previsible y aceptada morbilidad y mortalidad que impone, cada vez más, nuevas metas a los anestesiólogos. En la medida en que las ciencias médicas y quirúrgicas progresaron se hizo evidente, a finales del decenio de 1980, que los métodos menos invasivos tenían menor probabilidad de muerte y morbilidad; surgió entonces el concepto de cirugía con penetración corporal mínima. Este se ha popularizado y amplió la aplicación de la cirugía endoscópica para cirugía general, urología, ginecología, cirugía plástica, revascularización cardiaca y cirugía de tórax, entre otras. El concepto de laparoscopia fue acreditado a Kellig, quien en 1920 visualizó los órganos abdominales de un perro mediante una cistoscopia; 3 años después, Jacobeus publicó su experiencia en laparoscopia en sujetos humanos. Al principio se utilizó aire atmosférico como agente para insuflar el abdomen para la laparoscopia, a través de unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos con tal finalidad. Este método resultó lento y tedioso, por tanto, fue remplazado por la caja de Maxwell, un aparato que originalmente era utilizado para la producción de neumotórax artificial en pacientes tuberculosos. El aire era barato pero lento de absorberse, y si era retenido en el peritoneo o inyectado de modo inadvertido en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomendó el uso de dióxido de carbono (CO2) como agente de insuflación. Era económico, fácilmente disponible, no combustible, de rápida absorción, razón por la cual no causaba dolor en el posoperatorio. El procedimiento laparoscópico, en el pasado, estuvo siempre limitado a exploraciones diagnósticas o intervenciones terapéuticas de muy corta duración y, generalmente, circunscritas al campo ginecológico. Con la realización de la primera colecistectomía por vía laparoscópica, comenzó una nueva etapa en la cual las indicaciones de este tipo de cirugía han sido cada vez más amplias y complejas. A ello se debe que la duración del acto anestésico-quirúrgico se haya extendido de minutos a horas, y el número de pacientes tratados por este método sea también cada vez mayor y, a menudo, presenten enfermedades sistémicas asociadas. Sin embargo, persisten dudas acerca de los objetivos terapéuticos que se deben reunir para un adecuado
resultado en pacientes con una reserva limitada. De todas formas los pacientes de alto riesgo también son muy beneficiados con estos procederes, porque tienen menos tiempo de permanencia hospitalaria, una respuesta metabólica más baja al trauma, hay menos dolor agudo posoperatorio y, por supuesto, una más rápida reincorporación a su vida laboral y social. A pesar de las múltiples ventajas de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía convencional, su práctica implica una serie de particularidades e importantes alteraciones fisiopatológicas, determinadas por la instalación de un neumoperi-toneo requerido para realizar la intervención, la elección del CO2 como gas de neumoperitoneo y el uso de posiciones antifisiológicas durante el acto quirúrgico. Estas son precisamente las peculiaridades que la diferencian de los métodos abiertos y que obligan a un procedimiento anestésico muy especializado. El conocimiento de las implicaciones fisiopatológicas de estos elementos sobre el metabolismo, el estado cardiorrespiratorio y el medio interno del paciente son de vital importancia en la valoración de los problemas potenciales pertinentes al acto anestésico. Adicionalmente, el anestesiólogo debe tener en cuenta el carácter de cirugía ambulatoria de muchos de los procedimientos laparoscópicos. Esto implica la necesidad de instrumentar una técnica anestésica capaz de permitir una rápida recuperación de los pacientes, con la menor incidencia de efectos adversos posoperatorios. Es importante mencionar también que la realización de la cirugía laparoscópica se asocia a un amplio espectro de complicaciones. Estas abarcan desde trastornos menores en el posoperatorio (dolor, náuseas y vómitos) hasta complicaciones que pueden amenazar la vida del paciente (entre estas se destacan las lesiones por barotrauma inducidas por el neumoperitoneo o los traumas quirúrgicos sobre elementos nobles). La importancia del conocimiento de tales complicaciones obliga al anestesiólogo a extremar precauciones en la realización de un diagnóstico precoz y su tratamiento efectivo.
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CAPÍTULO 1
Cirugía de mínimo acceso como sistema de cirugía ambulatoria La cirugía ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria, la cual permite tratar a un grupo de pacientes de forma segura y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario, que son dados de alta el mismo día de la intervención. También ha sido llamada cirugía de día, o cirugía de alta precoz. La realización de procedimientos quirúrgicos en pacientes que serán enviados a casa el mismo día de su intervención, tiene sus antecedentes desde hace muchos años. En 1909 se publicó un artículo en la Britsh Medical Journal, en el que se describieron 8 988 operaciones pediátricas llevadas a cabo en un grupo de pacientes ambulatorios sin una sola muerte. En 1919 el doctor Ralph Water describió el tema acerca de la anestesia ambulatoria como “la cirugía ejecutada en la clínica de anestesia del centro de la ciudad”. Al principio, el ímpetu por esta novedosa manera de atención clínico-quirúrgica fue para permitir hacer un número mayor de cirugías dentro de la estructura y las camas que existen en un centro hospitalario. Entre los pioneros de esta tendencia estuvieron los doctores Coakley y Levy, en el Hospital Universitario “George Washington”, donde en 1966 se abrió la primera unidad quirúrgica “dentro y fuera”, en el interior de la institución, con la mayor discreción. Esta sirvió como modelo para muchas otras unidades de cuidados quirúrgicos dentro del hospital y la cirugía ambulatoria. Su mayor desarrollo se produjo a finales de la década de los sesenta en los EE. UU., con la creación de centros de cirugía ambulatoria anexos a los hospitales. En los años setenta surgieron los Freestanding Ambulatory Surgery Centers, que son independientes de estos. Entre los más antiguos figura el Surgicenter de Fenix, que fue impulsado por los anestesiólogos Reed y Ford. En 1984, fue fundada la Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA).
En 1989 la American Society of Anesthesiologits (ASA) acepta las características diferenciales de la anestesia ambulatoria, la reconocen como subespecialidad y le conceden representantes en la asamblea general. En España, los documentos de referencia para la implantación de la cirugía ambulatoria datan de 1993, pero no es hasta 1994 que se crea la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA). En Cuba desde hace algunos años se practica una especie de sistema organizativo de cirugía ambulatoria en muchas especialidades quirúrgicas, como es el caso de oftalmología, ortopedia, coloproctología, cirugía estética, cirugía general, etc. En un inicio con pacientes programados para cirugía menor, pero en la medida en que se ha ido ganando en experiencia y organización, ya se incluyen otros pacientes a los que se les realizan procederes quirúrgicos más complejos. La anestesia para cirugía ambulatoria ha tenido un desarrollo muy importante en los últimos años, producto del crecimiento de este sistema de atención. La necesidad de reducir los costos dio lugar a la creación de centros asistenciales dedicados a prestaciones ambulatorias. En Inglaterra, 50 % de los casos quirúrgicos son ambulatorios, mientras que en EE. UU. actualmente es de 75 %. En Cuba se está lejos de estos porcentajes, pero las proyecciones futuras están basadas en este sentido y por tanto la cirugía ambulatoria ocupará un lugar relevante. Otro de los factores que ha facilitado el desarrollo y crecimiento de la anestesia para cirugía ambulatoria es la introducción de nuevos agentes anestésicos con un perfil farmacocinético que propicia un comienzo de acción más rápido, fácil control de sus efectos farmacológicos, terminación completa de su acción al suspender su administración y menos efectos colaterales posanestésicos, lo cual ha permitido que un gran número de procedimientos quirúrgicos se realicen dentro de los programas de cirugía ambulatoria. El caso de la cirugía ambulatoria ha llegado a ser un aspecto de primera importancia. En la actualidad es uno de los temas centrales más comunes en la educación médica continuada en anestesia.
Modelos organizativos de cirugía ambulatoria Actualmente se cuenta con varios modelos organizativos: 1. Centro ambulatorio de base hospitalaria: es el área dedicada a cirugía ambulatoria con independencia de la unidad hospitalaria, pero en el mismo edificio. 2 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
2. Centro autónomo de cirugía ambulatoria independiente de las unidades hospitalarias: se encuentra en un edificio o área separada del resto del hospital. 3. Centro ambulatorio dependiente de las unidades hospitalarias: se encuentra dentro del hospital y funciona con este. 4. Cirugía ambulatoria en consultorio: se define a una cirugía como ambulatoria cuando el paciente, luego de ser intervenido quirúrgicamente, independiente de la técnica anestésica utilizada, requiere de un ámbito especial para su adecuada recuperación y se retira de la institución el mismo día. La cirugía de mínimo acceso (CMA) constituye una forma particular de cirugía ambulatoria, dentro de ella la cirugía laparoscópica representa un método alternativo ideal en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones quirúrgicas del abdomen. Para los centros en los que se desarrolla la cirugía de mínimo acceso, se busca aumentar la productividad de los quirófanos haciendo más eficientes las camas de internación generales, mejorando los indicadores hospitalarios en cuanto al índice de ocupación y rotación de camas, procurando una atención más personalizada, con bajos costos y mejor equipamiento y tecnología. En este sentido, la presencia del anestesiólogo tiene primordial importancia en lo que hoy se denomina medicina perioperatoria, cuya finalidad es minimizar los riesgos perioperatorios, proveer mejor calidad de prestación al paciente, racionalizar costos y esfuerzos, facilitar la tarea institucional y la cobertura legal, incluida en su gestión la consulta previa, la prevención de complicaciones, la actividad intraquirófano propiamente dicha y los cuidados posoperatorios, entre otras funciones.
Justificación de la cirugía ambulatoria Las unidades especiales para anestesia y cirugía de pacientes externos se han ido desarrollando, gracias a que ofrecen múltiples ventajas tanto para los pacientes como para las instituciones hospitalarias.
Ventajas para los pacientes — Recuperación más rápida versus hospitalización. — Menos perturbación en la vida del paciente, porque evita el rompimiento de la relación familiar (situación particularmente importante en el paciente pediátrico). — Menor probabilidad de adquirir infecciones cruzadas hospitalarias. — Reducción de las complicaciones posoperatorias. CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO COMO SISTEMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA 3
Ventajas institucionales — Menor número de exámenes de laboratorio (no en cirugía laparoscópica). — Mayor eficiencia en el uso de los salones de operaciones y sala de recuperación. — Aumento de la disponibilidad de camas del hospital para aquellos pacientes que las necesiten. — Reducción de las listas de espera. — Menor demanda de fármacos posoperatorios. — Disminución de los costos hospitalarios en 25 a 75 %.
Requisitos para la cirugía ambulatoria Para que estos sistemas funcionen operativamente en condiciones de seguridad se requieren rígidos criterios de selección, los cuales abarcan factores médicos, de evaluación clínica y de procedimientos, además de los sociales, de acompañamiento, distancia y confort hogareño. Se debe hacer hincapié en determinadas exigencias para la cirugía mayor ambulatoria que, además de la selección exhaustiva del paciente e información adecuada, también se requiere de profesionales expertos y hábiles, una vigilancia especializada mediante monitoreo en la Unidad de Recuperacion Posanestésica (URPA), valoración conjunta al alta y la confección de protocolos y registros de historia clínica. A. Del paciente: 1. Evaluación previa. El paciente debe estar de acuerdo con el concepto de cirugía y anestesia ambulatoria. La evaluación preoperatoria del paciente se lleva a cabo, generalmente, una semana antes del ingreso, cuando se evalúan todos los posibles candidatos a cirugía para la semana siguiente. En todos los pacientes se exigen los complementarios básicos de laboratorio. De esta manera, si se necesita hacer algún estudio preoperatorio adicional, existe la posibilidad de poder variar y ajustar el día de la cirugía, sin necesidad de suspensión del turno quirúrgico. El valor de los exámenes de laboratorio puede variar de 24 h a 30 d, y su promedio es de 14 d. 2. Estado físico ASA. Debe tener antecedentes de una buena salud, o si padece una enfermedad sistémica, estar adecuadamente estudiado y compensado. 3. Factores sociales. Es importante conocer que los pacientes contarán en casa con un ambiente donde puedan tener una convalecencia normal y, si se requiere, contar con un apoyo disponible y cuidados. 4 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
4. Edad. Por lo general, no se considera a la edad como un factor importante. Sin embargo, los niños prematuros no son candidatos para la cirugía ambulatoria, por la inmadurez potencial del control de temperatura, centro respiratorio y reflejo nauseoso. B. De la cirugía: 1. Duración. El tiempo de cirugía no debe superar los 120 min. Aunque puede ser mayor si las condiciones del paciente lo permiten. Los procedimientos más convenientes son aquellos de corta duración (15 a 90 min), asociados con mínimo sangrado y alteraciones fisiológicas menores. 2. Cirugía programada. Muchos autores recomiendan considerar casi cualquier intervención que no involucre una operación mayor dentro de la bóveda craneana, el tórax o el abdomen; sin embargo, en nuestra experiencia se ha logrado que la mayoría de los pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica sin complicaciones se beneficien de este régimen ambulatorio. Los procedimientos superficiales se seleccionan con mayor frecuencia. Los casos infectados rara vez se consideran, por la necesidad de contar con facilidades separadas para estos pacientes y de enfermeras adicionales en los cuidados posoperatorios 3. Inicio temprano. Se prefiere realizar la intervención en horario de la mañana y así contar con un período adecuado de observación antes de dar el alta al paciente para su domicilio 4. Pocas probabilidades de complicaciones. Sobre todo en cirugías en que no se prevean complicaciones posoperatorias, presenten escaso dolor posoperatorio y este pueda ser fácilmente controlado. Ejemplos de técnicas quirúrgicas de mínimo acceso que han sido abordables por cirugía ambulatoria en el medio cubano: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Laparoscopias diagnósticas con toma de biopsias y sin esta. Colecistectomías sin exploración de la vía biliar principal. Ooforectomías, esterilización quirúrgica. Hernioplastias. Apendicectomías. Lisis de bridas. Varicocelectomías y quistes renales. Histerectomía (83 % < 24 h). Enfermedad por reflujo gastroesofágico (96 % < 24 h). CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO COMO SISTEMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA 5
Contraindicaciones de la cirugía ambulatoria Dentro de las principales causas de exclusión (o se pudiera decir también contraindicaciones) de pacientes para la cirugía ambulatoria se encuentran las que se enumeran a continuación: 1. Coagulopatías. 2. Urgencia. 3. Vía aérea anormal. 4. Prematurez. 5. Obesidad. 6. Antecedentes de hipertermia maligna. 7. Cuidados posoperatorios especializados. 8. Anemia aguda. 9. Enfermedad psiquiátrica.
Criterios de alta Son independientes del tipo de anestesia y para ello se han utilizado diferentes escalas, muchas de ellas basadas en puntajes. Nosotros tenemos protocolizado, para el alta de nuestra unidad de recuperación posanestésica, los indicadores siguientes: — — — — — —
Paciente despierto, orientado, completamente lúcido. Tolerancia a la vía oral en ausencia de náuseas y vómitos. Adecuado control del dolor agudo posoperatorio. Posibilidad de deambular por sí mismo. Estabilidad hemodinámica durante la última hora. Ausencia de sangrado.
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CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO COMO SISTEMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA 7
CAPÍTULO 2
Repercusión fisiopatológica de la cirugía laparoscópica El efecto físico generado por la entrada de gas (CO2) dentro de la cavidad abdominal produce un incremento de la presión intraabdominal, la cual ejerce sus efectos sobre los vasos mayores del abdomen, la circulación abdominal y visceral, sobre el diafragma y mediante este a la cavidad torácica con consecuencias cardiovasculares, respiratorias, esplácnicas y renales. El incremento de la presión venosa craneoespinal, la absorción de endotoxinas procedentes de la cavidad peritoneal y la disminución del flujo sanguíneo proveniente de los miembros inferiores son otros de sus efectos. Los efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, respiratorio y en la función renal de una presión intraabdominal aumentada, han sido llamados en su conjunto “síndrome compartamental abdominal”. Sin embargo, estos efectos no se observan de forma simultánea, porque diferentes niveles de presión intraabdominal producen diferentes efectos sobre uno o varios aparatos o sistemas.
Efectos sobre el sistema cardiovascular El efecto del aumento de la presión intraabdominal por el neumoperitoneo se relaciona directamente con la velocidad de insuflación y la presión intraabdominal alcanzada. Ha sido demostrado experimentalmente que con una presión intraabdominal de 5 mmHg hay una compresión ligera de la circulación venosa abdominal, la cual reduce su propia capacidad transportando sangre (alrededor de 500 mL) hacia la cavidad torácica, que incrementa de manera secundaria el retorno venoso y el gasto cardiaco. El efecto opuesto sucede con el uso de la ventilación a presión positiva intermitente, transportando sangre del tórax hacia el abdomen, con lo cual se establece un retorno al balance hemodinámico fisiológico. A este nivel de presión intraabdominal, el efecto sobre la presión
intratorácica es mínimo y también mínimo el obstáculo al retorno venoso de los miembros inferiores. Con una presión intraabdominal entre 5 y 10 mmHg, el gasto cardiaco y la tensión arterial están normales pero el flujo sanguíneo arterial hepático cae significativamente; hay una disminución de la perfusión a nivel del estómago, del duodeno, intestino, páncreas y bazo. A presiones intraabdominales tan bajas como de 10 a 15 mmHg se observa disminución del gasto cardiaco por el aumento de la resistencia vascular sistémica, la disminución del retorno venoso y la elevación de la presión intratorácica. La presión intraabdominal mayor que 15 mmHg se acompaña de un significativo incremento de la resistencia al flujo dentro de las venas mayores, con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo renal, lo cual puede originar oliguria. Una presión intraabdominal entre 20 y 25 mmHg origina una reducción del flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la absorción tubular, que puede incrementar la posibilidad de daño renal parenquimatoso. Con estos niveles de presiones intraabdominales el retorno venoso se reduce de modo significativo por obstrucción al flujo de la vena cava inferior y un considerable aumento de la presión intratorácica. Además hay disminución del gasto cardiaco en 20 %, aproximadamente. El efecto del neumoperitoneo sobre el sistema arterial produce un incremento de la resistencia vascular sistémica de aproximadamente 50 %, lo que da lugar a un incremento de la tensión arterial sistodiastólica, sobre todo la diastólica, que puede persistir una vez descontinuado el neumoperitoneo, por persistencia del aumento de la resistencia vascular sistémica alrededor de 25 % por encima de sus valores basales. Las causas que pueden originar el incremento de la resistencia vascular sistémica se detallan a continuación: — El efecto mecánico ejercido por la presión intraabdominal elevada sobre el tronco de las arterias mayores del abdomen. — La reducción del flujo sanguíneo renal da lugar a la liberación de sustancias vasoactivas. — La disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco desencadenan reflejos vasoconstrictores. — La absorción del CO2 desde la cavidad peritoneal conduce a un incremento de la presión parcial de CO2 arterial (PaCO2), que da lugar a hipercapnia e hipertensión mediadas por catecolaminas. De tiempo en tiempo una u otra teorías han sido más o menos aceptadas. En estos momentos, la menos aceptada es el efecto del CO2 (hipercapnia) como causa de incremento de la resistencia vascular sistémica, porque similaREPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 9
res resultados se han obtenido cuando han sido utilizados otros gases (helio, óxido nitroso [N2O]), en la realización del neumoperitoneo aun sin hipercapnia. Lo que sí ha sido comprobado es que el mediador químico responsable del incremento de la resistencia vascular sistémica son las catecolaminas. En estudios realizados por otros investigadores se ha encontrado un significativo aumento de la secreción de catecolaminas en los primeros minutos que siguen al neumoperitoneo, especialmente vasopresina; esto explica la persistencia del aumento de la resistencia vascular sistémica y la disminución del índice cardiaco asociado a este. El efecto de la elevación de la presión intraabdominal sobre el sistema arterial y en consecuencia sobre el retorno venoso y el gasto cardiaco, depende del estado del volumen intravascular del paciente previo al neumoperitoneo. La frecuencia cardiaca durante la laparoscopia no experimenta variaciones significativas y sus cambios coinciden generalmente con determinados momentos del acto quirúrgico (instauración del neumoperitoneo, cambios posicionales, etc.). Sus variaciones se observan con mayor frecuencia en pacientes con problemas previos del estado cardiorrespiratorio y en pacientes geriátricos bajo los efectos de la medicación anestésica. Han sido reportados episodios tempranos de bradicardia, taquicardia sinusal y arritmias. La frecuencia cardiaca parece estar poco afectada porque el aumento compensatorio previsible de esta (a causa de la caída del gasto cardiaco y del índice cardiaco) es opuesto a la reacción de los barorreceptores (incrementan resistencia vascular sistémica), a la respuesta vagal secundaria a la dilatación del peritoneo y a la manipulación del mesenterio. Sin embargo, estudios experimentales han demostrado que con presión intraabdominal de 10 mmHg además de la posición de Trendelenburg invertido de 10 a 30°, la disminución del retorno venoso es compensada con un aumento gradual de la frecuencia cardiaca. La taquicardia es el trastorno del ritmo observado con mayor frecuencia; se cree que la presión intraabdominal aumentada por sí misma cause taquicardia y arritmia como respuesta simpática al estrés, porque se ha visto en pacientes con presión espirada de CO2 (PetCO2) normal. Además, pudiera estar asociada al dolor que produce la insuflación del gas al comprimir el mesenterio. Pueden ocurrir arritmias secundarias a hipoxemia, hipercapnia, acidosis, estimulación simpática y parasimpática. Cambios bruscos y repentinos de la posición de Trendelenburg a una pronunciada posición de anti-Trendelenburg conducen a variaciones bruscas de presión en la aurícula derecha, que causan peligrosas arritmias sobre todo en pacientes ancianos o con afectaciones cardiovasculares, que carecen de reflejos compensatorios normales. 10 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Por lo tanto, no es recomendable un flujo de insuflación mayor que 1 L por minuto ni una presión mayor que 15 mmHg. Siempre se recomienda comenzar con una velocidad de insuflación baja e ir aumentándola cuando haya pasado el primer litro de CO2 al abdomen.
Efectos sobre el sistema respiratorio La hipercapnia secundaria a la formación del neumoperitoneo es causada por la absorción directa de CO2 desde la cavidad peritoneal, las afectaciones de la función pulmonar y las alteraciones de la ventilación-perfusión. La absorción transperitoneal del gas parece ser la causa principal del origen de la hipercapnia. La absorción de CO2 desde la cavidad peritoneal depende sobre todo de dos factores: de la presión intraabdominal y del volumen de sangre intestinal; ambos guardan una relación inversamente proporcional. Hay dos momentos en el acto quirúrgico en los que se observa un aumento de la presión de CO2 espirado y de la presión parcial de CO2 arterial, al inicio del neumoperitoneo y al final, cuando este es removido. Al inicio, porque el ascenso de la presión intraabdominal aumenta la solubilidad del gas insuflado facilitando su absorción, efecto que predomina a pesar de la disminución de la circulación visceral que ocurre durante el neumoperitoneo. Al finalizar, la presión espirada de CO2 aumenta igualmente de forma paradójica, lo cual se debe al incremento repentino de la circulación esplácnica, lo que parece favorecer el aclaramiento de CO2 aún remanente en la cavidad abdominal. No siempre la presión espirada de CO2 se corresponde en volumen con el CO2 absorbido, el cual parece ser temporalmente almacenado en los tejidos, sobre todo en los tejidos muscular y óseo, lo que evita cambios bruscos de la PaCO2 y del pH. La relación entre el CO2 almacenado y el espirado es de 3:1. Por cada aumento de la PaCO2 de 1 mmHg son almacenados alrededor de 40 mL de CO2, mientras que la capacidad máxima del cuerpo para almacenar CO2 es estimada en 120 L. Una disminución de la relajación muscular, la presencia de enfisema subcutáneo o la insuflación extraperitoneal de CO2, son fenómenos que secundariamente incrementan la solubilidad del gas, lo cual explica el aumento de la PaCO2 y posible hipercapnia. El incremento repentino del retorno venoso desde las extremidades inferiores, una vez descontinuado el neumoperitoneo, es otra de las causas de aumento de la PaCO2 e hipercapnia. El aumento de la presión intraabdominal crea un síndrome pulmonar restrictivo con disminución de la capacidad residual funcional, compliancia pulmonar, aumento de la resistencia de las vías aéreas (presión pico), alteraciones de la ventilación-perfusión en zonas bajas del pulmón, y atelectasias supradiaREPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 11
fragmáticas con aumentos de espacio muerto e hipercapnia. En pacientes sin problemas cardiopulmonares previos, la diferencia entre la PaCO2 y la PetCO2 no es significativa, con un promedio de 0,4 kPa (3,2 ± 0,3 mmHg), aunque otros autores reportan gradientes discretamente más elevados entre 5 y 7 mmHg. En pacientes ASA I, anestesiados y con ventilación controlada, la presión espiratoria final del CO2 constituye un reflejo de la PaCO2, lo cual evita punciones arteriales repetidas para la determinación de esta. La diferencia arterioalveolar de CO2 se ve directamente influida por las alteraciones de la ventilación-perfusión, de los estados hemodinámicos, metabólicos y térmicos, los cuales son responsables del aumento de este gradiente. En pacientes en estado crítico, con neumopatías o de edad avanzada, la difusión alveoloarterial de CO2 disminuye y se incrementa de forma evidente el gradiente de CO2. Ha sido reportado un incremento lento pero progresivo del gradiente alveoloarterial de CO2 (P[a-et]CO2) durante la cirugía laparoscópica aun en pacientes clasificados ASA I-II, en la medida en que aumenta el tiempo de neumoperitoneo. El incremento de este gradiente parece que es causado por un aumento de la presión arterial de CO2 sin el incremento compensatorio de la ventilación. La mayoría de los investigadores consideran como seguro el tiempo de neumoperitoneo de una hora sin que aparezca acidosis. En la experiencia nuestra, con ventilación mecánica controlada e hiperventilación, este margen de seguridad es mucho mayor. El aumento en la ventilación necesario para evitar la hipercapnia ha sido considerado alrededor de 50 % en relación con los valores basales (120-150 mL/kg/min). Es conveniente incrementar la ventilación a expensas del volumen y no de frecuencia respiratoria, para garantizar un adecuado lavado alveolar de CO2 y disminuir el espacio muerto. La hiperventilación puede traer como consecuencia un incremento de la presión intratorácica. En este aspecto es muy importante la monitorización de la compliancia toracopulmonar, mediante la cual el anestesiólogo es capaz de verificar que el volumen necesario para cada ventilación sea entregado al pulmón con la menor presión posible. Al ajustar correctamente los parámetros ventilatorios se optimiza la función ventilatoria de cada paciente, asegurando así que reciba una mezcla de gas con flujo, volumen y presiones adecuadas, lo que evita hipoventilación e hipercapnia. Mediante la hiperventilación puede ser observada hipocapnia inicial, que es corregida a medida que el CO2 es absorbido desde la cavidad abdominal, sin que sean necesarios ajustes continuos de los parámetros ventilatorios. La presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la saturación arterial de oxígeno (SpO2), en general muestran pocas alteraciones, sin embargo, se ha reportado hipoxemia transoperatoria y posoperatoria secundarias a enferme12 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
dad cardiopulmonar preexistente, obesidad mórbida, inadecuada ventilación, aumento de los cortocircuitos intrapulmonares, reducción de la capacidad residual funcional, atelectasias, disminución del gasto cardiaco, y otros. Se ha reportado como causa de hipoxemia la posibilidad de migración de la sonda endotraqueal hacia el bronquio principal derecho previamente bien colocada y fijada, fenómeno que puede ser observado por desplazamiento del árbol traqueobronquial en relación con la sonda endotraqueal durante la insuflación del neumoperitoneo en posición de Trendelenburg. En nuestra experiencia se ha observado este fenómeno, aunque de manera infrecuente, en pacientes obesos de cuello corto; esto ha sido detectado rápido por el aumento brusco de la presión de las vías aéreas (presión pico), curva anormal de la capnografía y desaturación de la hemoglobina, lo cual se corrige de inmediato al rectificar la sonda endotraqueal hasta su posición correcta y colocar al paciente en anti-Trendelenburg. Los pacientes que han recibido cirugía laparoscópica en el posoperatorio inmediato pueden mostrar frecuencias respiratorias más elevadas respecto a sus valores preoperatorios (18-20/min vs. 12-15/min), relacionado con una elevada PetCO2 (46 vs. 36 mmHg), probablemente a causa de la activación de los receptores bulbares por el CO2, del cual alrededor de 20 a 40 % se mantiene dentro del cuerpo al final del procedimiento. Los cambios en la función pulmonar que acompañan a la laparotomía con grandes incisiones abdominales no retornan a sus niveles basales hasta 3 d o más siguientes a la operación. Sin embargo, los efectos posoperatorios de la cirugía laparoscópica sobre la función respiratoria son mínimos, tal vez por la pequeña incisión y el menor dolor posoperatorio.
Efecto sobre el riñón Como ya se dijo antes, es frecuente la aparición de una oliguria durante los procedimientos de laparoscopia. El aumento de la presión intraabdominal tiene un efecto directo sobre la circulación renal tanto venosa como arterial. Existe un aumento marcado de la resistencia vascular con una disminución de la filtración glomerular. Esta disminución de la filtración persiste en el posoperatorio durante un promedio de 2 h. La compresión de la vena cava así como el aumento de la hormona antidiurética durante el neumoperitoneo serían causas coadyuvantes. El neumoperitoneo al producir una disminución del flujo sanguíneo renal activa al sistema renina angiotensina aldosterona. Existe también un aumento en la actividad de la renina plasmática, la cual promueve la vasoconstricción renal por acción de la angiotensina II. El flujo sanguíneo se traslada de la corteza a la médula y crea una mayor alteración de la perfusión renal. REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 13
G. Celoria, en su reporte de caso y otros estudios confirmó la relación entre el aumento de la presión intraabdominal y la fisiología renal; demostró que la lesión renal era reversible cuando se disminuía la presión intraabdominal a valores normales.
Efectos sobre el aparato digestivo Otros grupos de trabajo han realizado estudios de tonometría gástrica, que demuestran una disminución de la perfusión gástrica en relación con los incrementros en la presión intraabdominal. El flujo arterial gástrico disminuye inmediatamente luego de insuflar el abdomen. Cuando se eleva la presión intraabdominal de 10 a 15 mmHg, el flujo arterial gástrico disminuye entre 40 y 50 %. Como se dijo antes, el aumento de la presión intraabdominal también afecta la perfusión arterial en el territoro esplácnico, reportándose isquemia intestinal, incluso a veces fatal.
Efectos sobre la función hepática A nivel de la circulación hepática, la medición del flujo de la vena suprahepática media, muestra una caída considerable del flujo de una base, de 330 ± 63,8 mL/min a 74 ± 25,5 mL/min. Esta caída del flujo se hace más significativa en pacientes añosos. Después de la desuflación, la recuperación se logra rápido en los jóvenes pero es mucho más lenta en los ancianos. Se ha demostrado que el aumento de la presión intraabdominal causa una lesión de las células de Kupffer y las células endoteliales, casi con seguridad por los trastornos de la microcirculación. Algunos autores muestran un aumento posoperatorio de la AST (aspartato aminotransferasa) y ALT (alanino aminotransferasa), bilirrubina y alargamiento del tiempo de protrombina. Estos aumentos fueron estadísticamente significativos y están relacionados con la intensidad de la presión intraabdominal y la duración del neumoperitoneo. Todas las alteraciones indican una reducción del flujo sanguíneo hepático producido por las reacciones neurohumorales, el aumento de la presión intraabdominal y la posición de Trendelenburg invertido. En las manifestaciones subclínicas hay otros factores como la manipulación quirúrgica del hígado. Si bien no hay comunicaciones sobre síntomas relacionados, en pacientes con trastornos hepáticos se deben manejar con prudencia las maniobras quirúrgicas.
Efectos sobre el sistema nervioso central La elevación de la presión intraabdominal en cirugía laparoscópica está asociada con incrementos del flujo arterial cerebral, lo cual puede estar 14 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
también relacionado con un incremento de la presión parcial de CO2 arterial y no únicamente con el aumento de la presión. En estudios experimentales, la correlación entre presión intraabdominal y presión intracraneal siempre se encontró significativa y lineal. Esta correlación puede ser explicada por distintos mecanismos. La transmisión mecánica de la presión desde la cavidad abdominal hacia el sistema venoso ha sido demostrada. Estudios experimentales comprobaron el aumento de la presión en la vena cava, e incluso su obstrucción completa a nivel del diafragma. Esta elevación de la presión venosa es transmitida a la vena yugular y reduce el retorno venoso desde el sistema nervioso central. La presión es transmitida desde el abdomen a través del tórax, por lo tanto la apertura del tórax y el pericardio previenen el aumento de la presión intracraneal en respuesta al aumento de la presión intraabdominal. Otro mecanismo para la transmisión de la presión puede estar representado por las venas lumbares, que causan un incremento en la presión en el líquido cefalorraquídeo, lo cual es transmitido a través del espacio subaracnoideo hacia el espacio intracraneal. La presión mecánica transmitida es inmediata y esto puede ser comprobado mediante la medición simultánea de la presión intraabdominal y la presión intracraneal. Sin embargo, un mecanismo más lento, que puede contribuir a la elevación de la presión intracraneal, es la elevación de la PaCO2. Cuando se realiza el neumoperitoneo con CO2, el gas es absorbido rápidamente desde la cavidad peritoneal hacia los vasos sanguíneos preperitoneales. La reducción de la ventilación minuto por causa de la elevación diafragmática también contribuye a reducir la liberación del CO2, esto aún es más severo en pacientes con problemas pulmonares, entre ellos enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La elevación de la PaCO2 produce vasodilatación cerebral como mecanismo de autorregulación, que resulta en un incremento del flujo sanguíneo cerebral y en incremento de la presión intracraneal, manifestada también por un incremento de la presión ocular. La hiperventilación y la reducción de la PaCO2 pueden reducir la presión intracraneal, pero cuando la presión intraabdominal se mantiene elevada este efecto es mínimo. Esto soporta la hipótesis mecánica como la causa primaria de la elevación de la presión intracraneal. Además de los mecanismos primarios que incrementan la presión intracraneal pueden existir otros factores que contribuyan a elevarla. La posición del cuerpo tiene un efecto importante. Se ha demostrado que la elevación de la cabeza reduce la presión intracraneal y mejora la presión de perfusión cerebral. El estado hemodinámico es otro parámetro a considerar, aunque el efecto es complejo: mientras la presión intracraneal puede incrementarse por causa de una disminución de líquidos, la presión de perfusión cerebral puede realmente mejorar por el aumento de la presión arterial media. El estado base del sistema REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 15
nervioso central es también importante. Las elevaciones previas de la presión intracraneal o lesiones previas del tejido cerebral pueden variar la compliancia del sistema nervioso central y afectar los mecanismos autorregulatorios, e incluso magnificar el incremento en la presión intracraneal.
Otras acciones Una de las acciones poco conocidas es el aumento de la presión intraocular. La creación del neumoperitoneo provoca un aumento de la presión venosa del sistema venoso superior, lo cual incrementa la presión del ojo. Esta exacerbación es mucho más notoria cuando la posición es en Trendelenburg y se mitiga en esta misma posición de Trendelenburg invertido. Se ha reportado un caso de hemorragia intraocular bilateral después de una colecistectomía laparoscópica. Los pacientes con presencia de una hipertensión ocular idiopática o de un glaucoma con presión elevada deben ser cuidadosamente evaluados y controlados, con presiones intraabdominales lo más bajas posibles (entre 8 y 10 mmHg) a fin de evitar complicaciones intraoculares relevantes.
Influencia de los cambios posturales Una posición moderada de Trendelenburg (10°) no modifica el retorno venoso, mientras que una inclinación de 30° o mayor tiene efectos positivos. Esta posición causa una desviación cefálica de las vísceras abdominales y del diafragma, lo que incrementa la presión intratorácica y anula así su posible beneficio sobre el retorno venoso, el gasto cardiaco y la tensión arterial, los cuales, de hecho, solo aumentan moderadamente. Por otro lado, la elevación de la presión craneoespinal secundaria al incremento de la presión intraabdominal y de la presión intratorácica se acentúan en esta posición. La elevación de la presión intratorácica afecta las capacidades y compliancia pulmonar, lo que en pacientes con ventilación espontánea puede favorecer la aparición de atelectasias. Con el paciente en posición de Trendelenburg, la gravedad puede favorecer la incidencia de regurgitación pasiva de contenido gástrico, sobre todo asociado a presión intraabdominal elevada; sin embargo, el riesgo de broncoaspiración es menor por la tendencia del material regurgitado de fluir a la boca y no a la tráquea en esta posición. La posición de Trendelenburg invertida mejora la capacidad funcional pulmonar y disminuye el trabajo ventilatorio durante la ventilación espontánea. El retorno venoso disminuye y los barorreceptores incrementan el tono simpático, la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular sistémica. Un marcado Trendelenburg invertido conduce a una caída del retorno venoso y del gasto cardiaco, que da lugar a modificaciones de la frecuencia cardiaca y disminución de la tensión arterial, sobre todo en pacientes ancianos con escasa reserva 16 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
cardiocirculatoria. De este modo pueden ser atenuadas algunas de las dificultades respiratorias inducidas por el neumoperitoneo, pero se exacerba el empeoramiento circulatorio. La hipertensión venosa femoral y la estasis venosa en los miembros inferiores asociados al neumoperitoneo son exacerbadas por la posición de Trendelenburg invertido, esto se relaciona con posibles casos de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar en el período posoperatorio.
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18 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
CAPÍTULO 3
Evaluación preoperatoria y técnicas anestésicas en cirugía laparoscópica Evaluación preoperatoria La consulta preoperatoria es obligatoria, al igual que para cualquier procedimiento que requiera anestesia; tiene diversas finalidades, pero lo esencial es disminuir el temor y la ansiedad generados por un procedimiento anestésico en cualquier paciente. El anestesiólogo debe evaluar los antecedentes relacionados con la anestesia, el estado físico y la condición por la cual va a ser intervenido el paciente, la presencia de enfermedades asociadas y su repercusión sistémica, los exámenes de laboratorio, la cirugía propuesta y un plan anestésico escogido. Estos son los principales factores que conforman el riesgo global de un procedimiento quirúrgico, el cual debe ser informado claramente a los pacientes. El examen físico se debe centrar en la evaluación de la vía aérea, el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio, el sistema venoso periférico y el sistema nervioso central. Se debe documentar el grado de compromiso sistémico que pueda tener la enfermedad por la cual se opera el paciente y finalmente se le propone a este el plan anestésico y se le informa sobre la complejidad del procedimiento, con especial énfasis en las complicaciones más frecuentes. La repercusión fisiopatológica del neumoperitoneo y de las posiciones que adopta el paciente sometido a cirugía laparoscópica tienen mayor importancia en dependencia de cuán deficiente sea el estado cardiorrespiratorio preoperatorio y la complejidad y duración del procedimiento quirúrgico. Como contraindicaciones absolutas que afectan desde el punto de vista anestésico, se consideran las hepatopatías en estadio avanzado, las coagulopatías severas, las anemias agudas o crónicas descompensadas y los pacientes con hipertensión endocraneana o shunt ventrículo peritoneal.
Si bien es cierto que es difícil establecer limitaciones rígidas para la cirugía laparoscópica, los pacientes con arritmias cardiacas severas, enfermedades coronarias críticas, shock no compensado, hipertensión arterial mal controlada, cardiopatías con función cardiaca significativamente reducida y los pacientes deshidratados, deben ser preparados y asistidos de modo correcto para lograr condiciones preoperatorias aceptables. Especial atención requieren los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en los cuales es difícil lograr un aclaramiento de CO2 a través de su función respiratoria ya deteriorada. En ellos el tratamiento ventilatorio intraoperatorio es difícil, porque son pacientes que tienen saturados por completo sus tejidos con CO2 y prácticamente no tienen capacidad para ulterior almacenaje. En ellos un mínimo aumento del CO2 conducirá a un rápido incremento de la PaCO2 y una disminución del pH. En su sistema pulmonar las áreas pulmonares tienen diferentes tiempos de recambio de aire alveolar, con una distribución irregular del aire durante la ventilación. Las áreas con un tiempo de recambio alveolar aumentado son aquellas abastecidas por bronquios más estrechos y reciben menor volumen de aire. Las de un tiempo de recambio alveolar corto son las abastecidas por bronquios más dilatados. Durante la fase inspiratoria de la ventilación, cuando se reciben grandes volúmenes de aire, este se redistribuye de las áreas de un tiempo de recambio alveolar menor con alveolos sobredistendidos a las áreas de un tiempo de recambio alveolar mayor (fenómeno de Pendelluft). En la fase espiratoria, las áreas con un tiempo de recambio alveolar mayor vaciarán el aire más lentamente, se produce atrapamiento y el desarrollo de una presión positiva al final de la espiración intrínseca (PEEP). Es de vital importancia en la evaluación preoperatoria de estos pacientes, la valoración clínica y el estudio de la función respiratoria mediante pruebas espirométricas que, aunque no brindan un criterio de exclusión, sí ofrecen un índice predictivo de complicaciones. Aunque puede parecer imposible, el procedimiento laparoscópico en estos pacientes se considera que es el método de elección cuando la enfermedad quirúrgica de la que son portadores requiere de laparotomía, en caso de ser realizada por cirugía convencional con vistas a minimizar la aparición de complicaciones posoperatorias, sobre todo cuando se trata de intervenciones del hemiabdomen superior, las cuales se acompañan de grandes y prolongadas limitaciones de la función respiratoria en el posoperatorio inmediato por la intensidad del dolor y el tamaño de la incisión de la herida quirúrgica. Cuando existe enfermedad cardiovascular asociada, la función cardiaca debe ser muy bien evaluada. Requieren particular atención aquellos con fracción de eyección disminuida (menor que 40 %). Los pacientes con insuficien20 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
cia cardiaca congestiva son más propensos a presentar complicaciones que los pacientes con cardiopatía isquémica. La disminución del gasto cardiaco, el aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca que se observa durante el proceder laparoscópico, pueden tener consecuencias deletéreas en el paciente con cardiopatía isquémica. En todos estos pacientes es necesario un cuidadoso estudio clínico, electrocardiográfico y ecocardiográfico. Para ellos los beneficios posoperatorios deben ser comparados con los riesgos intraoperatorios de la laparoscopia. Se ha sugerido la laparoscopia mediante elevadores de la pared como una alternativa a desarrollar en pacientes con función cardiaca muy comprometida. Además, son incluidas dentro de los pacientes susceptibles de recibir cirugía laparoscópica las gestantes en su segundo trimestre de embarazo; se excluyen las del primer trimestre por los efectos desconocidos del CO2 sobre el feto, y el último trimestre por el tamaño que ocupa el útero grávido dentro de la cavidad abdominal, el cual puede ser puncionado con la aguja de Veress durante la laparoscopia. En el caso de los pacientes geriátricos y los pacientes con obesidad mórbida serán presentados en capítulos aparte dentro de este mismo libro. En cuanto a otras enfermedades crónicas solo se precisa que estén correctamente tratadas y compensadas en el momento de la intervención.
Técnicas anestésicas en cirugía laparoscópica Los principios y consideraciones generales a tener en cuenta en relación con la selección de la anestesia para el abordaje abierto convencional, son también aplicables a la laparoscopia, considerando que aproximadamente de 5 a 10 % de este proceder puede requerir conversión a laparotomía. La elección de la técnica anestésica ideal es aquella que proporciona una alta seguridad para el paciente, relajación muscular adecuada, analgesia posoperatoria y una rápida recuperación al término de la intervención, por lo que se prefiere el uso de anestésicos de corta duración.
Consideraciones anestésicas en el preoperatorio inmediato Con el objetivo de minimizar las consecuencias cardiovasculares del neumoperitoneo, se debe suministrar una carga profiláctica de volumen de 10 a 20 mL/kg de peso corporal, de soluciones cristaloides. Como profilaxis de la estasis venosa en los miembros inferiores durante la laparoscopia se deben colocar medias o bandas elásticas a todos los pacientes. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 21
Medicación preanestésica Si se tiene en cuenta que la cirugía laparoscópica es un procedimiento que se emplea por su abordaje mínimo, que favorece una rápida recuperación del paciente con el reintegro a sus actividades diarias, se debe entonces utilizar una adecuada medicación preanestésica que no prolongue el restablecimiento del enfermo. Por lo tanto, drogas que puedan alargar la estadía del paciente, están relativamente contraindicadas. Sin embargo queda a criterio del anestesiólogo su utilización y se debe tener en cuenta que el uso de narcóticos en la medicación preanestésica, incluidas morfina, meperidina o fentanyl, puede incrementar el tono del esfínter de Oddi, lo cual dificulta la visualización del colédoco distal durante la colangiografía transoperatoria, por lo que a veces es necesario el uso de naloxona 0,04 mg o glucagón 1 mg para revertir este efecto. En la mayoría de los casos, excepto en aquellos en que esté contraindicado, se recomienda la medicación preanestésica con un vagolítico (atropina) para evitar la bradicardia que puede ser observada durante la realización del neumoperitoneo. Diferentes fármacos o combinaciones de ellos pueden ser utilizados con el objetivo de producir ansiolisis. La selección del tipo de medicación está en dependencia del paciente, enfermedades asociadas, estado físico y signos vitales preoperatorios, así como la duración del proceder quirúrgico. Nosotros hemos utilizados tranquilizantes del grupo de las benzodiacepinas (diazepam, flunitrazepam, midazolam), aunque recomendamos la utilización del midazolam, por su rápido metabolismo y efectos amnésicos. Se recomienda el uso de procinéticos, antiácidos profilácticos o bloqueadores H2 en pacientes con predisposición al reflujo gastroesofágico (obesidad, diabetes, hernia hiatal, etc.). Referente a las náuseas y los vómitos posoperatorios, se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevención. El droperidol sigue siendo un potente antiemético teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El ondansetron, que es un antagonista específico de los receptores serotoninérgicos tipo III, ha demostrado su eficacia antiemética en cirugía laparoscópica.
Técnica anestésica El dogmatismo conduce con frecuencia a una elección inadecuada, no obstante, se prefiere la anestesia general endotraqueal con ventilación mecánica controlada e hiperventilación, la cual permite mantener dentro de límites normales la PaCO2, a pesar del uso de analgésicos narcóticos, el empeoramiento de la mecánica ventilatoria secundaria al neumoperitoneo y la absorción sistémica de CO2 desde la cavidad abdominal. 22 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Aunque ha sido aplicada la anestesia regional para este proceder, son múltiples los elementos que obligan a contradecirlo. Los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados y tener por seguro la cooperación de ellos, así como del equipo quirúrgico para obtener condiciones adecuadas; en todo caso estaría limitado a pacientes ASA I sometidos a procederes muy cortos y con bajas presiones intraabdominales. Las molestias propias de la técnica de anestesia, las relacionadas con la insuflación, las posiciones a adoptar, así como la necesidad de cateterizar el estómago, hacen que este método sea poco aceptado por los pacientes. La presencia necesaria de los reflejos protectores de la vía aérea, así como las modificaciones ventilatorias espontáneas necesarias para compensar los incrementos de CO2, imposibilitan el uso de sedantes que siempre resultan un complemento útil en los métodos anestésicos regionales. No tener control de la vía aérea imposibilita el monitoreo de la PetCO2, indispensable en la determinación indirecta de las alteraciones de la PaCO2 y en la detección precoz del embolismo gaseoso; además, la anestesia regional ha sido censurada por el riesgo de broncoaspiración por reflujo gastroesofágico, sobre todo en el paciente bajo el efecto de sedantes, en posición de Trendelenburg y con aumento de la presión intragástrica secundaria al neumoperitoneo. La depresión cardiovascular secundaria al bloqueo simpático puede obligar al uso de drogas simpático adrenérgicas, que brindan un factor aditivo a las posibilidades de la aparición de trastornos del ritmo. Por otro lado, esta técnica limita el procedimiento ambulatorio y el inmediato traslado a la sala. Algunos autores prefieren las técnicas regionales para el proceder laparoscópico realizado con gas mínimo o elevadores de la pared, en pacientes con enfermedades pulmonares asociadas (bullas enfisematosas), en las cuales el neumoperitoneo podría acarrear el riesgo de barotrauma. Aunque la anestesia general endovenosa es utilizada con frecuencia por otros autores para procederes quirúrgicos muy cortos, en general ginecológicos, tampoco es de la preferencia de este grupo de especialistas, aún menos que las técnicas regionales. Esta técnica no permite el control de la vía aérea; se incrementa el riesgo de broncoaspiración, impide la garantía de una buena ventilación, así como la posibilidad de monitorear los gases espirados. El no usar relajantes musculares dificulta controlar adecuadamente la presión del neumoperitoneo. La ventaja fundamental de la anestesia general endotraqueal radica en el control del estado cardiorrespiratorio del paciente. Esta técnica minimiza el riesgo de regurgitación y facilita la ventilación controlada que disminuye los efectos respiratorios del neumoperitoneo y de la posición de Trendelenburg; por tanto, se prefiere la anestesia general con intubación endotraqueal y ventilación controlada, especialmente cuando el cirujano no dispone de una extensa EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 23
experiencia. El CO2 espirado se debe mantener entre 30 y 35 mmHg, lo cual requiere incrementar la ventilación minuto entre 15 y 25 %. La ventilación controlada y la monitorización continua del CO2 espirado permiten ajustes apropiados y fácil detección de émbolos de CO2. Puede reducir la incidencia de arritmias en comparación con la ventilación espontánea, particularmente en presencia de depresores del sistema nervioso central y acidosis respiratoria; además el uso de relajantes musculares ofrece mejor campo quirúrgico y reduce el tiempo operatorio. Asimismo, la colangiografía intraoperatoria puede requerir breves períodos de apnea que se logran con facilidad mediante la ventilación controlada. Como se dijo antes la ventilación debe ser controlada con grandes volúmenes tidales y frecuencias bajas desde el inicio del acto quirúrgico. Algunos autores recomiendan cálculos de volumen de 120 a 150 mL/kg/min o incrementar la ventilación de 25 a 50 % de su cálculo normal, en nuestro medio preferimos cálculos de volumen tidal de 10 a 20 mL/kg con frecuencias respiratorias de 10 a 12 ciclos por minuto, evitando aumentar la presión en las vías aéreas a niveles peligrosos, y repercusión hemodinámica con la hiperventilación. En pacientes con algún tipo de neumopatía, ya sea obstructiva o restrictiva, se han utilizado diferentes patrones ventilatorios en dependencia de los resultados encontrados en las pruebas funcionales respiratorias y adaptándose a las necesidades ventilatorias de cada uno de ellos.
Fármacos Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia, porque se puede utilizar tanto el tiopental sódico como el propofol, siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de acción intermedia y corta como el bromuro de vecuronio, besilato de atracurio o bromuro de rocuronio; sin embargo, hay que tener cuidado con el atracurio por desencadenar liberación de histamina. Si se desea usar opiáceos, deben usarse los de acción corta como el alfentanyl. En este tipo de cirugía, más que en cualquier otra, se prefiere la técnica de anestesia intravenosa total, con anestésicos de corta duración que permitan la rápida recuperación del paciente al término de la operación. Pueden ser utilizados en el mantenimiento de la anestesia agentes halogenados como el isoflurano, sevoflurano o desflurano. También se ha utlizado el halotano, aunque es el de menor indicación por ser el más arritmógeno (sensibiliza el miocardio a la acción de las catecolaminas). El isofluorano tiene efecto vasodilatador y dentro de los agentes inhalatorios es el menos emetizante, además, se observa menor incidencia de arritmias 24 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
(bradicardia) y potencialización adicional de los relajantes musculares, por lo que es de gran utilidad para esta cirugía. El sevofluorane, de uso más reciente, permite una rápida recuperación del paciente. En relación con el óxido nitroso, su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque aún no está contraindicado. La mayoría de los autores prefieren eliminarlo de la mezcla de gases inhalados o limitar su uso a concentraciones no mayores que 50 %. El nitroso desplaza el oxígeno a nivel alveolar, con una consiguiente desaturación de la hemoglobina, lo cual se acentúa durante la laparoscopia; puede producir distensión de las asas intestinales porque penetra en la luz intestinal y retarda la movilidad intestinal posoperatoria. Algunos autores argumentan la posibilidad de que el óxido nitroso (N2O) absorbido a través de las vías respiratorias difunde hacia la cavidad abdominal, creando una mezcla N2O-CO2 a la cual responsabilizan como causa del síndrome doloroso escapulobraquial poslaparoscopia, en particular del lado izquierdo. Finalmente, en caso de embolismo, puede precipitar este evento por la rápida difusión del óxido nitroso dentro de la burbuja del gas intravascular. A pesar de lo dicho antes, en la experiencia del grupo médico del autor de este libro, basada en la atención de más de 10 000 pacientes intervenidos quirúrgicamente por laparoscopia y en los cuales se ha utilizado el óxido nitroso en la mezcla de gases inhalados en casi 100 % de los casos, no se ha observado ninguno de los efectos descritos. La morfina y sus derivados deben ser cuidadosamente empleados porque disminuyen la respuesta ventilatoria al CO2, necesaria para preservar la eficiencia respiratoria posoperatoria. La relajación muscular debe ser óptima desde la introducción de la aguja de Veress, para permitir su correcta colocación después de elevar la pared abdominal, manteniéndola apartada de los órganos y vasos sanguíneos intraabdominales; reduce el riesgo de daño visceral y embolismo gaseoso. Se recomienda el uso de relajantes musculares no despolarizantes para este proceder. En sentido general, los requerimientos de narcóticos y relajantes musculares, en la experiencia de nuestro grupo médico, han quedado muy por debajo de las dosis empleadas en las laparotomías convencionales, logrando un leve plano anestésico con abolición de la respuesta quirúrgica. En esta particularidad influye la relativa cortedad del tiempo quirúrgico, tratándose de cirujanos bien entrenados, así como un estímulo quirúrgico menor en contraposición con el abdomen abierto. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente, se debe colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, puesto que muchas EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 25
veces la distensión gástrica dificulta visualizar las vísceras abdominales, además del daño gástrico que puede ocurrir al introducir la aguja de Veress.
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 27
CAPÍTULO 4
Complicaciones en la cirugía laparoscópica La ejecución de cirugías translaparoscópicas está asociada a una progresiva morbilidad en la medida en que aumenta la complejidad y duración de los procedimientos quirúrgicos realizados. Esta morbilidad se manifiesta mediante un grupo de complicaciones menores, presentadas con frecuencia en el curso de las primeras 24 h del posoperatorio. Hay otro tipo de complicaciones mayores, de aparición esporádica pero que pueden poner en peligro la vida del paciente y exigen del anestesiólogo una gran capacidad de reacción para llevar a cabo un diagnóstico preciso, así como ejecutar las acciones terapéuticas correspondientes. Las ventajas de la cirugía laparoscópica deben ser valoradas en relación con estas posibles complicaciones que pueden ser derivadas del procedimiento mismo, de la técnica quirúrgica o anestésica y primordialmente de la habilidad del cirujano. Se dice que la tasa de complicaciones de cirujanos que han realizado menos de 100 procedimientos es cuatro veces mayor que la de cirujanos que tienen más de este número de procedimientos. Las complicaciones vinculadas a la anestesia ocurren entre 0,016 y 0,075 % de los pacientes; con muy poca frecuencia son fatales. En este capítulo se refieren las complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas más frecuentes, porque ambas influyen directamente sobre la acción del anestesiólogo para tratar de evitarlas, en lo posible; o en caso de estas producirse, emplear todos los medios al alcance para asegurar un total restablecimiento del paciente.
Complicaciones menores Estudios realizados por Collins y confirmados por otros investigadores, han revelado una alta incidencia de complicaciones menores en el posoperatorio de los procedimientos laparoscópicos, que afectan de 75 a 90 % de los pacientes en las primeras 24 h. Estas manifestaciones adversas incluyen, principalmente, dolor abdominal, cervical y braquioescapular, además de las tan molestas
náuseas y vómitos posoperatorios. Algunos de estos cuadros pueden persistir aun 48 h después de la intervención quirúrgica. Entre las principales causas responsables de la aparición de estas complicaciones deben destacarse: el monto residual de CO2 intraabdominal, la posición del paciente, el valor de la presión intraabdominal utilizada durante la laparoscopia, la duración del acto quirúrgico, la habilidad técnica del cirujano y la técnica anestesiológica empleada.
Dolor abdominal, cervical y braquioescapular El dolor abdominal, así como el cervical y el braquioescapular, reconocen su génesis en la distensión peritoneal provocada por el neumoperitoneo, que favorece el desarrollo de una reacción inflamatoria local asociada a la lesión por estiramiento de los capilares peritoneales. También puede estar relacionado con la presencia de CO2 residual en la cavidad abdominal, pues este se transforma luego en ácido carbónico que va a irritar el peritoneo visceral y diafragmático, lo cual causa dolor. El peritoneo diafragmático está inervado por el nervio frénico, por lo que su distensión e irritación producen dolor referido al territorio cervical y del hombro, correspondiente a las raíces C3-C4-C5 que dan origen a este nervio. En el caso particular de la colecistectomía laparoscópica, se ha determinado que el dolor posoperatorio reconoce como principal mecanismo la irritación visceral del lecho hepático que produce un intenso dolor durante las primeras 24 h del posoperatorio. Este dolor se intensifica con la tos por causa del descenso del hígado durante el acto tusígeno, pero no se modifica con el movimiento corporal, lo que lo diferencia del dolor parietal vinculado a la colecistectomía convencional. Por la gran variabilidad individual y lo subjetivo en la evaluación del dolor poslaparoscopia, en muchos pacientes puede ser intenso y de difícil tratamiento clínico. La utilización de agentes analgésicos preoperatorios e intraoperatorios ha revelado ser altamente efectiva, para disminuir la incidencia del dolor durante el primer día del posoperatorio. Asimismo, el uso de valores de presión intraabdominal inferiores a 12 mmHg, y lograr la salida completa del CO2 intraabdominal, manteniendo al paciente en Trendelenburg antes de retirar el último trócar, también contribuyen a reducir la intensidad del dolor de modo eficaz. El tratamiento clásico del dolor con opioides posoperatorios incrementa en forma sustancial la incidencia de náuseas y vómitos, lo cual agrega una complicación adicional de mucha importancia en pacientes sometidos a cirugía de día. Por el contrario, el uso de drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES) ha tomado gran auge por el probable carácter inflamatorio del dolor abdominal COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 29
y la reducción en la incidencia de náuseas y vómitos vinculada a la disminución en el uso de narcóticos posoperatorios. En muchos de los pacientes, el diclofenaco sódico ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor posoperatorio en la cirugía laparoscópica. En efecto, su uso diluido en 100 mL de solución salina fisiológica 0,9 % y administrado en infusión continua desde los inicios del procedimiento a una velocidad no menor que 3 mL/min, disminuyó notablemente la incidencia de dolor, náuseas y vómitos luego de la cirugía. Su administración endovenosa en bolo no se recomienda, porque puede estar asociada con flebitis en la vena de administración. El ketorolac es una alternativa parenteral de elevada eficacia analgésica y acción prolongada. Un estudio reciente ha demostrado la efectividad de esta droga en el control del dolor poslaparoscopia por medio de la administración previa al procedimiento de 30 mg endovenoso y 30 mg intramuscular del fármaco, que disminuye los requerimientos de narcóticos posoperatorios en más de 50 %. La infiltración de los orificios de entrada de los trócares, en particular a nivel umbilical, así como la instilación intraabdominal de anestésicos locales, también han sido usados con eficacia para disminuir el dolor posoperatorio, sobre todo en la cirugía laparoscópica ginecológica, principalmente en lo que respecta al dolor braquioescapular. Se ha recomendado la instilación intraperitoneal, a través del trócar antes de salir de la cavidad, de ropivacaína 100 mg, bupivacaína 150 mg o lidocaína 200 mg, en volúmenes entre 20 y 30 mL, que disminuyen el uso de narcóticos y la probabilidad de dolor posoperatorio. No obstante, varios estudios demostraron su ineficacia en la colecistectomía laparoscópica, quizá por la imposibilidad de alcanzar concentraciones terapéuticas de anestésico local en el lecho vesicular. La repercusión ventilatoria del dolor posoperatorio ha sido particularmente evaluada en el caso de la colecistectomía laparoscópica; se ha demostrado una disminución posoperatoria de 20 a 25 % en la capacidad residual funcional, la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1) en estos pacientes con normalización de los valores al cabo de 24 a 48 h. Sin embargo, los cambios en la función ventilatoria que acompañan a la laparotomía con grandes incisiones abdominales, no retornan a sus niveles basales hasta 3 d o más siguientes a la operación y se estima una depresión en el examen funcional respiratorio en el orden de 50 a 70 %. Ha sido postulado que la marcada mejoría en el rendimiento posoperatorio de los enfermos operados por vía laparoscópica estaría vinculada a la ausencia de la incisión quirúrgica, en la parte alta del abdomen que caracteriza a la intervención convencional. En efecto, ha sido demostrado de modo amplio que el sitio de la incisión quirúrgica convencional y la importancia de la transección de los músculos abdominales, desempeñan un papel trascendente en el dolor posoperatorio y el grado de deterioro de la función respiratoria en estos enfermos. 30 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Adicionalmente, estudios más recientes han revelado que la depresión ventilatoria posterior a la colecistectomía convencional estaría asociada a una alteración de la función diafragmática de carácter refleja, que afectaría además el patrón ventilatorio, lo cual induce a una respiración paradójica al menos durante las primeras 24 h del posoperatorio. Esta depresión diafragmática estaría relacionada a una inhibición refleja del nervio frénico, inducida por activación de aferentes simpáticos del plexo celíaco a través de la acción de los separadores quirúrgicos, la irritación local del lecho operatorio y la distensión posoperatoria de las asas intestinales. Ante la ausencia de disrupción parietal, la depresión ventilatoria poscolecistectomía laparoscópica no estaría asociada al dolor posoperatorio, sino que reconocería su origen solo en la inhibición diafragmática refleja relacionada con la irritación de la región quirúrgica, lo cual explicaría su menor intensidad y duración. La persistencia del deterioro ventilatorio aun a pesar de la administración de analgesia peridural posoperatoria, avala esta hipótesis.
Náuseas y vómitos Las náuseas y los vómitos son unas de las complicaciones posoperatorias más frecuentes y desagradables, y constituyen una de las principales causas de permanencia prolongada de los pacientes ambulatorios en las unidades de día. La incidencia de estas manifestaciones es variable, oscila entre 25 y 60 %. Existen factores predisponentes durante la ejecución de las laparoscopias, entre los que se destacan la distensión peritoneal por el neumoperitoneo; la realización de procedimientos quirúrgicos ginecológicos, donde la manipulación del útero y sus estructuras de sostén ha demostrado ser causa de gran aumento en la presencia de náuseas y vómitos, incluso en cirugía ginecológica no laparoscópica; así como la fase del ciclo menstrual en la que estos se ejecutan y la condición ambulatoria del paciente que, como se ha descrito, favorece la permanencia prolongada en el estómago de contenido con una alta concentración de hidrogeniones. Asimismo, la técnica anestesiólogica utilizada tiene una influencia importante en la incidencia de este cuadro. En efecto, en una serie de 50 pacientes realizada por Rising para comparar el uso de fentanilo o de isofluorano en la realización de laparoscopias, pudo comprobarse una incidencia de 60 % de náuseas y 30 % de vómitos con el uso de fentanilo frente a solo 15 % con el uso de isofluorano. Esto sugiere que el isofluorano ofrece una significativa ventaja en este orden. Por otra parte, el propofol utilizado como agente inductor y de mantenimiento ha demostrado inducir una incidencia muy baja de náuseas y vómitos posoperatorios en comparación con los agentes inhalatorios. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 31
Frente a esta observación, se ha sugerido que el propofol podría presentar propiedades antieméticas, aunque varios estudios realizados para avalar esta idea no han logrado comprobar acciones específicas de este agente ni de su vehículo, el intralipid, sobre el centro del vómito o sobre la motilidad gastrointestinal. El óxido nitroso ha sido también involucrado en la aparición de este cuadro. Sin embargo, en nuestra experiencia, a pesar de usarlo siempre, no se ha podido demostrar la responsabilidad de este agente en la aparición de esa complicación. Los analgésicos opiáceos administrados en el posoperatorio también han demostrado aumentar la incidencia de náuseas y vómitos, por lo que se ha incrementado el uso de AINES para tratar el dolor posquirúrgico y disminuir los requerimientos de narcóticos. Los antieméticos usados hasta la fecha incluyen antihistamínicos, anticolinérgicos y antagonistas de los receptores dopaminérgicos. Estos agentes tienen una eficacia limitada, se destaca el droperidol como el agente más efectivo. Sin embargo, presentan una serie de efectos adversos entre los que se destacan la sedación, hipotensión arterial, disforia y síntomas extrapiramidales. A pesar de su escasa eficacia en la prevención y el tratamiento de la emesis posquirúrgica, la baja incidencia de efectos adversos hicieron de la metoclopramida uno de los agentes más populares entre médicos y enfermeras como antiemético posoperatorio. El ondansetron es un antagonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5HT-3 que presenta una acción antiemética superior a la de los agentes antes mencionados y con menor incidencia de efectos adversos. Se ha usado siempre en los pacientes, administrado en dosis de 4 a 8 mg, y demuestra una marcada eficacia en la prevención de las náuseas y los vómitos después de cirugía laparoscópica Un estudio realizado por Mc Kenzie y otros en pacientes ambulatorias sometidas a laparoscopias ginecológicas, ha demostrado que a pesar de su corta vida media (3 a 4 h), el efecto farmacológico del ondansetron se extiende más allá de las 24 h de su administración, lo que disminuye los riesgos de readmisión hospitalaria por vómitos. No debe olvidarse que la colocación de una sonda orogástrica durante el acto quirúrgico permitirá la evacuación de aire y contenido gástrico, que reduce la incidencia de esta complicación, por lo que esa medida simple y eficaz debe recomendarse en todos los pacientes. Durante el proceder quirúrgico, en todos ellos se cateteriza el estómago y una vez finalizado se procede a retirar la sonda orogástrica.
Complicaciones mayores Por otro lado, se ha visto una incidencia creciente de una serie de complicaciones graves que pueden poner en peligro la vida del paciente y que están 32 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
vinculados con maniobras quirúrgicas cada vez más ambiciosas, tiempos operatorios prolongados y ejecución de procedimientos en pacientes geriátricos y(o) con enfermedades asociadas. Muchas de ellas son inducidas por la presencia del neumoperitoneo y otras por lesiones instrumentales producidas por equipo de electrocirugía, instrumental quirúrgico o la introducción de los trócares además de aquellas derivadas de la posición del paciente, entre las cuales se destacan las que aparecen relacionadas a continuación.
Hipertensión arterial Es la complicación transoperatoria observada con mayor frecuencia, sobre todo en pacientes hipertensos que no han seguido un tratamiento preoperatorio regular. Su aparición es de inicio brusco, en los primeros minutos que sigue al neumoperitoneo, máxime cuando la velocidad de insuflación es muy rápida. Es sistodiastólica con predominio diastólico, habitualmente no se acompaña de modificaciones de la frecuencia cardiaca ni se relaciona con la profundidad del plano anestésico. Se debe sobre todo al incremento de la resistencia vascular sistémica. En la experiencia del autor, cuando la tensión arterial diastólica alcanza cifras iguales o superiores a 110 mmHg y no se modifica con la administración de narcóticos, se administran vasodilatadores, de preferencia la nitroglicerina por su efecto inmediato y fácil utilización, además de la protección coronaria que produce. Si bien los halogenados tienen efecto vasodilatador, al usarlos en concentraciones elevadas con el fin de disminuir la tensión arterial, sobre todo el halotano, se asocian con frecuencia a trastornos del ritmo, porque sensibilizan el miocardio a la acción de las catecolaminas.
Hipotensión arterial Esta complicación se puede deber a la disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco, secundarios al incremento de la presión intraabdominal. Ha sido observada con menor frecuencia que la hipertensión, por lo que se considera que el incremento de la resistencia vascular sistémica ha predominado sobre la caída del gasto cardiaco. Se ha visto hipotensión arterial cuando, después de realizado en neumoperitoneo, se coloca al paciente en anti-Trendelenburg de 30° o más, sobre todo en pacientes ancianos o con deterioro de la función cardiovascular. En este caso ha sido necesario disminuir el grado de inclinación de Trendelenburg, la presión intraabdominal al valor mínimo posible, al igual que el volumen tidal, para facilitar así el retorno venoso. Cuando el equipo quirúrgico está bien entrenado logra realizar el proceder laparoscópico en estas condiciones. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 33
Otra causa de hipotensión arterial puede ser el hematoma retroperitoneal causado por la punción con la aguja de Veress de un vaso a este nivel, su desarrollo puede ser brusco y acentuarse los signos de hipovolemia (disminución de la tensión arterial y aumento de la frecuencia cardiaca) al colocar al paciente en Trendelenburg invertido, o desarrollarse insidiosamente y provocar pérdidas sanguíneas abundantes sin acompañarse de gran hemorragia intraperitoneal, lo que puede retardar el diagnóstico. Esta complicación puede requerir rápida reposición de las pérdidas sanguíneas y conversión a laparotomía. El hematoma parietal, como consecuencia del daño vascular durante la colocación de la aguja de Veress, se observa con menor frecuencia y sus consecuencias hemodinámicas son menores que las observadas con la lesión vascular del retroperitoneo. Otras causas de colapso cardiovascular son: hemorragias, neumotórax, neumomediastino, embolismo gaseoso y presión intraabdominal excesiva.
Embolismo gaseoso Aunque infrecuente, puede ser una complicación fatal de la laparoscopia. Su incidencia ha sido evaluada en un estudio realizado por el Royal College of Gynecologists; se han detectado 15 probables casos en 113 253 laparoscopias. Sin embargo, su incidencia real es desconocida porque la confirmación absoluta de su diagnóstico solo se obtiene a través de la aspiración de burbujas de gas desde la aurícula derecha, lo que resulta de difícil realización por la alta solubilidad del dióxido de carbono. Se presenta como consecuencia de la colocación directa de la aguja de Veress o de un trócar delgado en un vaso sanguíneo o en un órgano abdominal. El embolismo con CO2 es menos grave en la medida en la cual es más soluble en sangre y se elimina cuatro veces más rápido que el aire. En este sentido, el protóxido es algo menos soluble que el CO2 mientras que el aire es cinco veces más letal. Una vez instalado el neumoperitoneo y colocados los trócares, la disección quirúrgica, llevada a cabo para aislar o identificar estructuras en el curso del procedimiento laparoscópico, puede favorecer la aparición de embolismo gaseoso. En efecto, la lesión vascular resultante puede generar un gradiente de presión entre la cavidad abdominal y la circulación venosa, que favorece así la entrada del gas al torrente circulatorio. Sin embargo, el probable colapso instantáneo producido por el efecto de la presión intraabdominal sobre cualquier vena accidentalmente lesionada así como la extraordinaria difusibilidad del CO2, justificarían la escasa frecuencia de esta complicación por ese mecanismo. El diagnóstico clínico depende de la gravedad del embolismo y la severidad del cuadro depende de la cantidad y la velocidad con que el gas ingresa en la 34 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
circulación venosa; puede variar desde el suceso no detectado (pequeñas ampollas que son eliminadas a través de la ventilación) pasando por síntomas pasajeros como hipotensión y bradicardia, hasta una repentina disminución del retorno venoso, del gasto cardiaco y muerte súbita por cor pulmonale (introducción dentro del torrente sanguíneo de 25 a 30 mL/kg/min de CO2). En cambio, la entrada de pequeños volúmenes de gas en la circulación pulmonar conduce a un cuadro de hipertensión pulmonar acompañado de pequeños ascensos en la ETCO2 (CO 2 al final de la espiración). La dosis letal de embolismo por CO2 es aproximadamente cinco veces mayor que con aire, alrededor de 1 L/min. Un gran bolo de gas, como el observado cuando la aguja de Veress es introducida accidentalmente en la circulación, genera una gran acumulación de gas en la aurícula derecha que bloquea el tracto de entrada del ventrículo derecho (gas-lock), con la posterior caída casi total del retorno venoso y el consecuente colapso circulatorio. Sin embargo, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa el cuadro puede precipitar una eventual falla del ventrículo derecho y edema pulmonar cardiogénico. El cuadro suele manifestarse a través de una súbita caída de ETCO2 a valores cercanos a cero, motivada por el descenso abrupto de la perfusión pulmonar, junto a un marcado descenso de la saturación arterial de oxígeno (SaO2), que precede en breves instantes a la instalación de un cuadro de shock con tensión arterial irregistrable, cianosis, pulsos carotídeos impalpables, taquicardia sinusal, ectopías ventriculares y en algunas oportunidades, un murmullo auscultable a nivel precordial. El oportuno diagnóstico de embolismo se apoya en un estricto monitoreo específico y vigilancia clínica. Signos premonitores de embolismo gaseoso son: sudoración, rápidas y profundas caídas de la tensión arterial, arritmias, soplo en rueda de molino, cianosis de la cara y el tronco, desaturación de la hemoglobina y una rápida y progresiva descompensación hemodinámica que puede llegar al paro. El monitoreo específico incluye auscultación precordial buscando soplos típicos y monitoreo de la PetCO2, en busca de elevaciones muy agudas (en el embolismo promedio) o repentinas caídas en embolismos masivos por omisión aguda del corazón derecho. El diagnóstico se confirma con la detección de los émbolos de gas en el lado derecho del corazón. El doppler esofágico o precordial, detecta embolismos de más de 0,5 mL/kg de aire en las cámaras cardiacas y la ecografía transesofágica o un catéter en la arteria pulmonar pueden ser aún más sensibles. Sin embargo, estos elementos nunca se usan en una laparoscopia corriente por su alto costo y tecnología, que no se justifican con la baja incidencia de embolismo gaseoso. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 35
Este grave suceso requiere de tratamiento inmediato y exige la interrupción sucesiva de la insuflación, descompresión del neumoperitoneo, colocación del paciente en posición de Durant (decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada hacia abajo), lo cual aleja los émbolos de la salida hacia el sistema pulmonar. Se debe suprimir el óxido nitroso de la mezcla inhalada y administrar oxígeno 100 %. En algunos casos se recomiendan las compresiones cardiacas externas con el objetivo de facilitar la fragmentación de las burbujas del gas y su eliminación por la ventilación, además de la hiperventilación para aumentar la excreción del CO2. Se debe pasar lo antes posible un catéter venoso central hasta la aurícula para tratar de aspirar el gas de la circulación derecha del corazón. Sin embargo, la eficacia terapéutica de esta medida es cuestionable por causa de la alta solubilidad del CO2 que generalmente impide la recuperación del gas desde la aurícula. La presencia de la capnografía resulta esencial porque el descenso de la ETCO2 permite detectar una entrada de gas del orden de 0,25 a 0,5 mL/kg/min en la circulación venosa, que permite un diagnóstico precoz de la complicación. Adicionalmente, su presencia provee información vital para evaluar la eficacia de la reanimación cardiopulmonar. Estudios realizados con ecocardiografía transesofágica han revelado su gran utilidad en la detección de fenómenos embólicos. En efecto, Derouin y otros observaron la presencia de émbolos de gas por ecocardiografía transesofágica, en 10 de 15 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, bajo la forma de pequeños puntos ecorrefringentes que viajaban a alta velocidad dentro de las cavidades cardiacas hacia la circulación pulmonar. Ninguno de los pacientes presentó cambios hemodinámicos ni en sus valores de SaO2 y ETCO2. Esto revela la elevada sensibilidad de la ecocardiografía transesofágica en la detección de pequeñas cantidades de gas, aun por debajo de aquellos que presentan trascendencia clínica. Consecuentemente, frente a la presunción de un cuadro clínico de embolia gaseosa, la ecocardiografía transesofágica puede ser de gran utilidad para confirmar el diagnóstico. De todos modos, la alta solubilidad del CO2 y su rápida eliminación por la ventilación explican la pronta reversión de los signos clínicos de embolismo.
Trastornos del ritmo Estos trastornos son de aparición infrecuente, generalmente transitorios y coinciden con determinados momentos del acto quirúrgico, casi siempre por estimulación vagal secundaria a la inserción de la aguja de Veress o del trócar en la pared abdominal, el estiramiento del peritoneo por el aumento de la presión intraabdominal, tracción visceral o arrastre sobre el mesenterio. También 36 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
pueden presentarse por la embolización de CO2 o por estimulación simpática exagerada. Estos trastornos se presentan bajo determinadas condiciones clínicas como la acidosis, hipercapnia e hipoxemia y se pueden prevenir mediante la medicación preanestésica con atropina. La administración previa de un vagolítico es obligada en niños que serán sometidos a técnicas laparoscópicas, dado que pueden presentar una hiperactividad vagal frente a los estímulos viscerales; en ellos el gasto cardiaco depende sobre todo de la frecuencia cardiaca y permite muy poca tolerancia hemodinámica a la bradicardia.
Enfisema subcutáneo La insuflación extraperitoneal inadvertida de CO2, producida por una inadecuada inserción de la aguja de Veress, puede producir enfisema subcutáneo y disección de la grasa preperitoneal, desplazándose en varias direcciones de acuerdo con la posición del paciente y la cirugía realizada. Este suele observarse frecuentemente como consecuencia del paso del CO2 hacia el tejido celular subcutáneo que resulta disecado por el gas. El enfisema subcutáneo puede producirse durante la instalación del neumoperitoneo por una mala posición inadvertida de la aguja de Veress en el tejido celular subcutáneo o bien durante la cirugía al desplazarse un trócar fuera de la cavidad abdominal. En estas circunstancias, el enfisema se dispone alrededor de los orificios de entrada abdominal, luego se desplaza extensamente por el tejido subcutáneo alcanzando la cara, el cuello y la pared torácica. La gran área de dispersión del CO2 favorece su absorción mediante la circulación, por lo cual el enfisema se acompaña de ascensos significativos en las presiones de la vía aérea y el ETCO2. La gran difusibilidad del CO2 no solo favorece la extensión del enfisema subcutáneo, también su rápida desaparición; resulta habitual su resolución total al cabo de 24 h, de manera espontánea y sin requerir intervención específica. No obstante esto, el enfisema subcutáneo suele acompañar otras complicaciones más graves como el neumotórax o el neumomediastino, por lo cual su presencia obliga al anestesiólogo a extremar la búsqueda de complicaciones asociadas.
Barotrauma Esta complicación se puede ver en este tipo de cirugía, por el incremento de las presiones intrapulmonares secundarias al neumoperitoneo y a la hiperventilación a expensas del volumen. Los pacientes asmáticos que presentan broncoespasmo inicial con elevaciones de P1 considerables, son especialmente propensos a sufrir esta complicación, por lo cual se debe tratar el broncoespasmo y una vez retornados los valores de P1 a la normalidad, se autoriza el inicio del neumoperitoneo. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 37
Se debe prestar especial vigilancia a los niveles de P1 alcanzados en los pacientes con bullas enfisematosas o historia previa de neumotórax espontáneo. En estos pacientes, aun la ventilación mecánica requerida para la cirugía convencional constituye un factor de riesgo, por lo cual en ellos ha sido considerada la laparoscopia de gas mínimo (con elevadores de la pared) como una alternativa quirúrgica. Nuestro grupo médico considera que el proceder laparoscópico debe ser intentado por las ventajas que el método ofrece a los pacientes con estas afecciones respiratorias.
Neumotórax El neumotórax unilateral o bilateral es una rara complicación del neumoperitoneo. Puede desarrollarse como consecuencia de la ruptura de una bulla durante la ventilación mecánica, por desgarros de la pleura durante los procederes laparoscópicos, habitualmente asociados a la cirugía del hiato esofágico o como consecuencia de una malformación anatómica favorecedora de la comunicación de ambas cavidades. Su observación en la colecistectomía ha sido relacionada con la disección de las hojas del ligamento falciforme del hígado por el gas del neumoperitoneo con su posterior fuga hacia mediastino a través del orificio diafragmático de la vena cava. El aumento consecuente de la presión dentro del mediastino puede producir una ruptura de la pleura mediastinal con el desarrollo del neumotórax. El neumotórax hipertensivo es, por lo general, a causa de barotrauma por ruptura de una bulla o de trauma quirúrgico. Su efecto clínico es sofocante con severa descompensación hemodinámica y requiere de drenaje inmediato. Cuando no hay neumotórax por tensión, el efecto clínico es menos grave. Esto puede ser causado por el paso de CO2 presurizado desde el abdomen a la cavidad pleural en pacientes con malformación congénita, en los que el diafragma no es una barrera absoluta y el CO2 puede pasar a través de las sendas anatómicas de Bochdalek y Morgagni (remanentes embrionarios entre la cavidad peritoneal y el saco pleural o pericárdico), que son más pronunciadas en presencia de presión intraabdominal elevada, lo cual permite la difusión del gas hacia la cavidad torácica. Si bien esta hipótesis debe ser considerada, la comprobación de la naturaleza del gas con el uso del capnómetro ha confirmado su origen abdominal en la mayoría de los casos. Asimismo, la favorable evolución clínica del cuadro vinculada a la extraordinaria difusibilidad del CO2, avala la afirmación previa. Por este motivo, el término preciso que define a esta complicación es el de capnotórax con origen, evolución clínica y tratamiento distintos del neumotórax convencional. 38 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Debe sospecharse cuando hay enfisema subcutáneo, hipercapnia, desaturación de la hemoglobina, disminución progresiva de la expansibilidad pulmonar y disminución del murmullo vesicular en el hemitórax afectado con incrementos de la presión pico en la vía aérea. Los cambios hemodinámicos no son constantes. En estos casos el laparoscopista puede observar movilidad anormal de un hemidiafragma, lo que ayuda al diagnóstico, el cual se confirma mediante auscultación y rayos X de tórax. La hipoxemia se produce por los efectos pulmonares del neumotórax, particularmente referidos al shunt intrapulmonar. Por el contrario, el ascenso en la ETCO2 estaría más relacionado a un aumento en la carga de CO2 que a los efectos pulmonares de la complicación. En efecto, el neumotórax aumenta el área de absorción del CO2, a lo que se asociaría un aumento del flujo sanguíneo en la cavidad pleural y en la pared torácica que favorecerían un aumento en la difusión del gas. La alteración hemodinámica con marcado descenso en la tensión arterial, se vincula a la disminución de la precarga inducida por el aumento de la presión intratorácica. El neumotórax acontecido en el intraoperatorio no siempre requiere pleurotomía. Se recomienda ajustar los parámetros ventilatorios para corregir la hipoxemia, aplicar presión positiva al final de la espiración, disminuir la presión intraabdominal tanto como sea posible, para lograr un gradiente de presión entre el abdomen y el tórax, favorecedor de este último. Es sabido que el óxido nitroso tiende a difundir hacia las cavidades aéreas. Sin embargo, se desconoce si su comportamiento es equivalente respecto de cavidades llenas con CO2. A pesar de esto, frente al desarrollo del neumotórax, es recomendable la interrupción del óxido nitroso cuando se sospecha extravasación de CO2 fuera de la cavidad abdominal. Con estas medidas, generalmente el neumotórax desaparecerá de modo espontáneo después de la evacuación inmediata del neumoperitoneo. Algunos reportes han descrito el drenaje del capnotórax con una cánula intravenosa 14, particularmente cuando la presión en la vía aérea es muy elevada y el deterioro hemodinámico es muy significativo. En estos casos, la reinsuflación abdominal hizo burbujear el frasco de drenaje, lo que sumado al análisis capnométrico del gas, confirmó su origen extratorácico. La presencia de un capnotórax puede ser confundida con una intubación endobronquial inadvertida. En ambas condiciones se presenta un aumento súbito de la presión pico asociada a un descenso en la SaO2. Sin embargo, la intubación endobronquial no suele acompañarse de un aumento en la ETCO2, como ocurre en el capnotórax. De igual forma, el reposicionamiento de la sonda endotraqueal rápidamente normaliza la presión pico y la SaO2, confirmando el diagnóstico. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 39
Se debe hacer hincapié en la importancia del diagnóstico diferencial entre el capnotórax y el neumotórax por rotura de bullas congénitas, previo a la aplicación de cualquier terapéutica. En el neumotórax convencional, la ETCO2 no asciende como ocurre en el capnotórax sino que usualmente suele descender por el deterioro hemodinámico consecuente al aumento de la presión intratorácica. En estas condiciones, la aplicación de presión positiva al final de la espiración está contraindicada y la toracocentesis es obligatoria. En caso de detectarse en el posoperatorio inmediato se debe colocar sonda de drenaje pleural.
Neumomediastino El neumomediastino se asocia con mayor frecuencia a la cirugía de la unión esofagogástrica, porque el proceder quirúrgico crea una amplia comunicación entre el abdomen y el mediastino inferior. El CO2 presurizado puede alcanzar el mediastino medio y superior a través de los hiatos por los cuales numerosas estructuras atraviesan el diafragma (aorta, vena cava o esófago), desarrollándose un cuadro de enfisema cervicotorácico caracterizado por enfisema subcutáneo, caída ligera de la tensión arterial, ligero incremento de la P1 por disminución de la compliancia pulmonar debido a la compresión de las estructuras hiliares. Además, hay un ascenso en la ETCO2 junto con una taquicardia sinusal, asociada a la hipercapnia, y una disminución de la amplitud del voltaje del QRS en la imagen del monitor electrocardiográfico. Asimismo, puede difundir hacia el origen de los fascículos diafragmáticos esternales entre los ligamentos costoxifoideos disecando el área preesternal, lo cual produce un enfisema subcutáneo asociado en la pared torácica, cara y cuello. Este cuadro es controlado por medio de hiperventilación, reducción de la presión de neumoperitoneo a niveles mínimos posibles o su evacuación temporal; pero el cuadro puede progresar a un verdadero taponamiento cardiaco que requiere interrumpir el neumoperitoneo y su conversión a laparotomía. La reducción inmediata de la presión intraabdominal y la administración de oxígeno 100 % mejoran rápidamente el cuadro clínico, resulta habitual su resolución total al cabo de 24 h.
Hipercapnia El aumento de la absorción de CO2 cada vez que se incrementa la presión parcial del gas, acrecenta su solubilidad, explica la hipercapnia durante la laparoscopia cuando hay una disminución de la relajación muscular, insuflación extraperitoneal de CO2 o de modo accidental se produce enfisema subcutáneo. 40 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
El uso de analgésicos narcóticos, el empeoramiento de la mecánica ventilatoria por la distensión abdominal inducida y la absorción sistémica de CO2 desde la cavidad abdominal pueden ser causas de hipercapnia. Cuando las acciones terapéuticas destinadas a corregir sus efectos (hiperventilación, descenso de la presión intraabdominal, insuflación lenta y progresiva, etc., descritas en apartados previos) no son ejecutadas o bien cuando la presencia de enfermedad cardiopulmonar previa u obesidad severa en el paciente vuelve estas medidas ineficaces, se produce un incremento sostenido de la PaCO2 acompañado de un descenso del pH por acidosis respiratoria concomitante. Estas alteraciones precipitan un cuadro clínico que reproduce en forma amplificada las manifestaciones clínicas antes descritas. En efecto, esta alteración del medio interno condiciona una reacción adrenérgica generalizada que se manifiesta en un cuadro hiperdinámico con hipertensión arterial, taquicardia sinusal y arritmias supraventriculares, particularmente cuando el miocardio está sensibilizado por la acción de agentes anestésicos inhalatorios. De no ejecutarse medidas terapéuticas inmediatas o de existir una enfermedad cardiopulmonar previa que condicione su eficacia, la PaCO2 puede continuar ascendiendo y precipitar un cuadro de insuficiencia respiratoria tipo I con la consecuente aparición de hipoxemia, arritmias ventriculares, hipotensión arterial y eventual colapso circulatorio. En todas las circunstancias, la ventilación controlada puede mantener la PaCO2 dentro de límites normales e incluso la evacuación inmediata del neumoperitoneo. No obstante, cuando la condición clínica previa del enfermo (enfermedad cardiopulmonar u obesidad severa) induce la reaparición del cuadro al reinstalar el neumoperitoneo, la conversión quirúrgica debe ser evaluada. Si al finalizar el acto quirúrgico se mantiene la hipercapnia, se prefiere no revertir el efecto de los relajantes musculares y continuar la hiperventilación en el posoperatorio inmediato hasta que se normalicen las cifras de CO2 espirado.
Hipotermia La hipotermia posoperatoria es un fenómeno vinculado a la realización del neumoperitoneo. En efecto, la insuflación del abdomen se realiza con CO2 a temperaturas muy bajas, del orden de los 15 a 20 °C. La cavidad peritoneal se encuentra entre 36,5 y 37 °C, presenta una superficie estimada equivalente a la superficie corporal externa (de 1 a 2 m2), que recibe a través de la circulación mesentérica el 10 % del gasto cardiaco. En estas circunstancias, se produce un importante gradiente térmico sobre una superficie muy amplia, lo que determina un marcado descenso de la temperatura corporal. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 41
La magnitud del flujo de CO2 tiene una importancia crucial en el descenso térmico. Así, con un bajo flujo de insuflación (1 L/min), la estabilización térmica intraabdominal ocurre rápidamente. En cambio, el uso de altos flujos induce una fuerte pérdida de calor corporal como resultado de fenómenos de evaporación y convección intraabdominal. Durante la cirugía translaparoscópica, grandes volúmenes de CO2 son utilizados por la necesidad de un reemplazo periódico del CO2 intraabdominal para mantener la claridad del campo visual o para compensar las pérdidas continuas de CO2 a través de las incisiones de los trócares, el recambio del instrumental quirúrgico y la aspiración de los contenidos líquidos intraabdominales. En estas circunstancias ha sido estimada una disminución de la temperatura central de 0,3 °C por cada 40-50 L de CO2 utilizado. Esta sutil pero persistente pérdida de calor corporal sumada a las condiciones quirúrgicas habituales que incluyen el aire acondicionado de los quirófanos, la infusión de soluciones endovenosas a temperatura ambiente y la pérdida de los mecanismos termocompensadores inducida por la anestesia, pueden precipitar un estado de hipotermia significativa. En el posoperatorio inmediato, se ponen en marcha los mecanismos compensatorios para la recuperación de la temperatura corporal, principalmente representados por los escalofríos. En esta circunstancia, el consumo de oxígeno (VO2) se eleva entre 300 y 800 %. Esto conduce a un aumento en la extracción tisular de oxígeno, de la ventilación pulmonar y del gasto cardiaco, para satisfacer las necesidades metabólicas musculares. En pacientes jóvenes y sanos esto se lleva a cabo sin dificultad. Sin embargo, en particular, en pacientes obesos y ancianos, la hipoventilación posoperatoria sumada a cierta depresión en la función cardiaca inducida por la hipotermia, pueden impedir el aumento compensador del contenido de oxígeno de la sangre, que precipita la aparición de hipoxemia y anaerobiosis. En esas condiciones esta complicación adquiere una dimensión que puede comprometer la vida del paciente, porque el resultado es el desarrollo de un cuadro de acidosis metabólica con depresión hemodinámica, ingresando así en un círculo vicioso que puede concluir en el colapso circulatorio. Toda esta cadena de eventos indeseables debe ser prevenida, a través de una serie de medidas que incluya la insuflación lenta del abdomen, a fin de posibilitar el intercambio térmico sin abruptos descensos en la temperatura corporal. De modo complementario pueden utilizarse mantas térmicas, infusión de soluciones endovenosas a temperatura corporal, mantener una temperatura ambiente adecuada, humectadores con calentador para los gases anestésicos y cubrir adecuadamente al paciente. Asimismo es conveniente la monitorización de la temperatura central con el uso de un termómetro esofágico. 42 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Complicaciones quirúrgicas El impetuoso desarrollo de la cirugía laparoscópica —devenido a partir de las experiencias de la colecistectomía laparoscópica— ha traído consigo la aparición de algunas complicaciones con las cuales el cirujano no estaba antes familiarizado, sobre todo en la fase inicial de aprendizaje, que están más bien relacionadas con la pérdida de la sensación táctil, limitaciones en la maniobrabilidad y las propias de la imagen bidimensional. Dentro de este grupo de complicaciones se inscriben las lesiones instrumentales producidas por electrocauterio, instrumental quirúrgico o la introducción de los trócares. Entre ellas se destacan la lesión de la vía biliar, las perforaciones de intestino y estómago, la lesión de uréteres y vejiga, herniaciones de epiplón o intestino delgado a través de los orificios de los trócares al evacuar el neumoperitoneo y, de esencial interés para el anestesiólogo actuante, la lesión vascular, particularmente la asociada con hemorragia mayor. Esta lesión hemorrágica, asociada o no a la embolia gaseosa, es una grave complicación cuya incidencia fue referida en el orden de 0,64 % en una revisión de 100 000 casos. La rotura de los vasos abdominales o pelvianos de importancia ha sido descrita al realizar la introducción de los trócares en el abdomen y con menor frecuencia, como resultado de una maniobra instrumental desafortunada dentro de la cavidad abdominal, favorecida por adherencias que alteran la anatomía normal o por inadecuada insuflación antes de la inserción de los trócares. Los grandes vasos con más frecuencia afectados son la arteria y vena ilíacas primitivas, que producen una complicación potencialmente letal. El cuadro se manifiesta con la aparición de shock hipovolémico agudo con pérdida de pulsos periféricos, marcado descenso de la ETCO2 por hipoperfusión pulmonar, sangre en el interior de la cavidad y en el caso de lesión de grandes vasos, un gran hematoma retroperitoneal. Cuando la lesión afecta a un vaso venoso, el cuadro puede asociarse a una embolia gaseosa de gran envergadura, cuya presencia puede pasar inadvertida por el shock hipovolémico coexistente, pero que agrava sus efectos hemodinámicos y ensombrece la eficacia de la reanimación. Frente a esta grave complicación, debe evacuarse el neumoperitoneo y ejecutarse una laparotomía inmediata, a fin de realizar una exploración adecuada de la cavidad abdominal. En forma simultánea deben llevarse a cabo las maniobras de reanimación con rápida reposición de sangre, coloides y cristaloides. Frente a la sospecha de una embolia gaseosa asociada, debe colocarse al paciente en posición de Trendelenburg y realizar las maniobras descritas previamente en el tratamiento de esta. La gravedad de este cuadro condiciona marcadamente el pronóstico del paciente; resulta frecuente el óbito o las lesiones neurológicas irreversibles. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 43
Complicaciones derivadas de la posición del paciente La realización de laparoscopias exige la colocación del paciente en posiciones antifisiológicas durante la intervención, como son las posiciones de Trendelenburg y Trendelenburg invertido, o la colocación de las piernas en posición de litotomía durante los procedimientos ginecológicos. La ejecución de intervenciones cada vez más ambiciosas y la prolongación de los tiempos quirúrgicos debido a la curva de aprendizaje, favorecen la aparición de lesiones neurológicas periféricas secundarias a la posición viciosa de los pacientes durante tiempos prolongados. Entre ellas se destaca la lesión del plexo braquial. Esta se produce como consecuencia de la abducción del brazo canalizado más allá de los 90 grados en posición de Trendelenburg. En pacientes despiertos, esta posición es dolorosa e intolerable a los pocos minutos y determina la desaparición del pulso radial en 83 % de los voluntarios sometidos a esta prueba. Adicionalmente, la colocación de las hombreras por fuera o por dentro de su punto de apoyo correcto en la articulación acromioclavicular, favorece la lesión del plexo por compresión de este entre la clavícula y la primera costilla o por su elongación por la cabeza del húmero. Consecuentemente debe evitarse la abducción del brazo canalizado, colocándose ambos miembros superiores junto al cuerpo a la vez que debe vigilarse la correcta colocación de las hombreras sobre la articulación acromioclavicular. Asimismo, se han descrito dos casos de paresia del ciático poplíteo externo en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, por la compresión del nervio por la cincha que sostiene al paciente en posición de Trendelenburg invertido. La lesión se ha observado, además, en las laparoscopias ginecológicas a causa de la compresión del nervio entre el peroné y el soporte de la piernera o por su elongación al colocar las piernas en rotación externa, por lo que debe vigilarse su posición correcta y acolchar el miembro de modo adecuado. La lesión nerviosa se produce por isquemia intraneural y su recuperación puede durar entre algunos días y varios meses. Por este motivo deben extremarse los cuidados para prevenir esta seria pero evitable complicación. En resumen, el carácter de cirugía de día de los procedimientos laparoscópicos así como las complejas implicaciones fisiopatológicas que su ejecución involucra, significan un verdadero desafío para el anestesiólogo, pero de ninguna manera esas complicaciones demeritan esta nueva concepción de abordar al paciente, con todas las ventajas y beneficios que para él y la sociedad representan. En este contexto, se deberá brindar al paciente una anestesia que ofrezca condiciones quirúrgicas óptimas con una rápida recuperación y ausencia de efectos adversos, sin dejar de extremar las precauciones a fin de compensar 44 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
los cambios fisiológicos derivados de la intervención y prevenir la ocurrencia de las complicaciones descritas.
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COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 45
CAPÍTULO 5
Monitorización en anestesia para cirugía de mínimo acceso La vigilancia continua de los diferentes parámetros monitorizados alertan sobre posibles alteraciones que necesitan atención inmediata. Se debe tener en cuenta que la vigilancia continua de un parámetro tiene más valor que una lectura individual y que los signos vitales deben analizarse en su conjunto, debido a que un enfoque integral orienta hacia los orígenes de uno o varios problemas. El avance en las técnicas de monitorización ha cambiado rotundamente los criterios sobre requerimientos mínimos para administrar anestesia con seguridad. Si a principios de los años sesenta del siglo pasado, se consideraba indispensable tener listos una fuente de oxígeno y un equipo de aspiración antes de realizar un procedimiento anestésico; en la actualidad, este mínimo de condiciones exige, además de una máquina de anestesia y el sistema de aspiración listos para usar, la monitorización continua del electrocardiograma, la presión arterial, la saturometría, la capnografía, la temperatura y la diuresis. La monitorización aporta información valiosa que mejora la seguridad de la anestesia y eleva su calidad. Los monitores con alarmas son elementos indispensables de la anestesia moderna, aunque no reemplazan la vigilancia directa del médico especializado en anestesia. Siempre se debe recordar que los ojos, oídos, manos y cerebro del anestesiólogo, constituyen la primera y más valiosa fuente de información. En esta sección se trata de brindar una información necesaria sobre las técnicas de monitorización utilizadas actualmente en la anestesia para procederes laparoscópicos. Dada la importancia de la capnografía en la práctica anestésica para la cirugía laparoscópica, se ha decidido tratarla en un capítulo aparte a continuación de este. Deben ser registrados los parámetros siguientes: — Tensión arterial y frecuencia cardiaca con patrón electrocardiográfico.
— Frecuencia respiratoria (FR), volumen minuto (VM), volumen tidal (VT), presión intrapulmonar (P1 y meseta), compliancia pulmonar y FiO2 (fracción de oxígeno en el aire inspirado). — Auscultación precordial continua. — Control de la presión intraabdominal (presión del neumoperitoneo). — Saturación de la hemoglobina (SpO2) mediante oximetría de pulso. — CO2 espirado final (PetCO2) por medio de capnografía. — Presión percutánea de O2 y CO2 (PtcO2, PtcCO2). — Gases sanguíneos en algunos casos. — Bioimpedancia eléctrica transtorácica (BET) o termodilución. El monitoreo generalmente es no invasivo; si bien muchos de estos elementos a controlar son comunes a todo acto anestésico, son específicos de la laparoscopia el control de la presión de neumoperitoneo, la auscultación continua de los ruidos cardiacos y la capnografía.
Electrocardiograma Todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia deben tener una monitorización electrocardiográfica continua. Este método es de gran valor para el diagnóstico de las arritmias cardiacas, isquemia del miocardio y el cálculo de la frecuencia cardiaca; sobre todo en este tipo particular de cirugía, en el que puede ocurrir paso de cantidades importantes de CO2 al torrente sanguíneo y donde pueden verse episodios de bradiarritmias asociados a distensión peritoneal brusca. Existen diferentes sistemas de monitoreo electrocardiográfico continuo, de acuerdo con el número de electrodos y la posición de estos. El código de colores varía de acuerdo con el fabricante, en nuestro caso se coloca como se muestra en la figura 5.1. Derivación II. Coloque dos electrodos debajo de cada clavícula o en la parte superior de los omóplatos y el tercero en la parte inferior izquierda de la parrilla costal. Esta derivación muestra bien la onda P y el complejo QRS, facilitando de este modo la vigilancia de la actividad auricular, ventricular y el diagnóstico de las arritmias. Una modificación del método anterior es la colocación del electrodo de la extremidad inferior izquierda (LL), en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media axilar. Esta derivación es muy útil en la vigilancia de pacientes con isquemia o infarto de miocardio. Permite observar bien el complejo QRS, diagnosticar bloqueos de rama y modificaciones del segmento ST y de la onda T. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO 47
Electrodo rojo en la derecha (RA), electrodo amarillo en la izquierda (LA), electrodo verde en la parte inferior de la parrilla costal izquierda (LL).
Fig. 5.1. Colocación correcta de los electrodos.
Kaplan recomienda que se utilicen varios electrodos en la monitorización de los pacientes con riesgo de enfermedad de la arteria coronaria. Utilizando este sistema cuatro electrodos se aplican a las extremidades y el quinto en posición V5. La anestesia constituye una verdadera prueba de esfuerzo para los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias. La depresión del segmento ST mayor que 1 mm es el signo más específico de isquemia del miocardio. Cualquier cambio temprano de este segmento alerta sobre alteraciones en la oxigenación del miocardio.
Electrocardiografía invasiva Electrocardiografía esofágica. Se introduce un electrodo en el estetoscopio esofágico para observar una bipolar esofágica. Los electrodos son conectados en BI y BD, seleccionando DI en el monitor, se obtiene una “P” prominente con un diagnóstico de 100 % de arritmias ventriculares donde DII diagnostica el 54 % de los casos y V5 el 42 %. Electrocardiografía intracardiaca a través de un catéter multipropósito pulmonar. Tres electrodos auriculares y dos ventriculares se incorporan en el catéter, útil para diagnosticar arritimias del nodo auriculoventricular, auriculares, ventriculares, además de bloqueos de conducción. Electrocardiografía endotraqueal. Consiste en la colocación de una sonda endotraqueal estándar con dos electrodos, útil en el paciente pediátrico con arritmias auriculares. 48 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
El electrocardiograma debe contar con un osciloscopio sensible para reconocer las ondas de presión y con filtros de alta frecuencia para reducir la distorsión con los movimientos musculares ocurridos a 60 hertz y la interferencia electromagnética de otros equipos eléctricos.
Monitorización de la presión arterial La mayoría de los equipos de medición automática de la presión arterial de forma no invasiva, registran la presiones sistólica, diastólica y media. Poseen alarmas y pueden programarse para tomar la tensión arterial según las necesidades. El ancho del manguito debe ser alrededor de 40 % de la circunferencia del brazo. Si el manguito es pequeño o está suelto, los valores serán falsos positivos. La presión arterial invasiva se realiza casi siempre por canulación de la arteria radial. Las complicaciones de la canulación de la arteria radial son poco frecuentes y su monitorización está indicada en todas las operaciones de gran envergadura, donde se necesite además análisis frecuente de laboratorio (gasometría arterial, ionograma). Es preferible canalizar la arteria radial por punción percutánea, en los pacientes en que, por su condición clínica, ameriten este nivel de monitorización o en aquellas intervenciones que impliquen un riesgo quirúrgico elevado; a continuación de lo cual se toma muestra de sangre para gasometría y se realiza un registro continuo de la presión arterial mediante transductor acoplado a monitor (cardiaco). El catéter insertado en la arteria se fija a la piel con esparadrapo, se coloca una llave de tres vías para facilitar la extracción de muestras de sangre y a continuación se acopla una línea de presión hasta el transductor, quien convierte la presión de la sangre en impulsos eléctricos que son reflejados en la pantalla del monitor. En nuestro medio utilizamos los transductores de presión P 23 de Ohmeda, que tienen rango de presión de menos 30 a más 300 mmHg, que los hacen de gran utilidad para la medición de presiones en el perioperatorio. El núcleo del transductor es un chip de silicio, en el cual se encuentran elementos de tensión que forman un puente de Wheatstone. Se conecta mecánicamente al diafragma metálico del transductor y cuando este último se desvía por la presión, se ejerce tensión sobre el chip. La tensión provocada produce un desequilibrio en la resistencia del circuito del puente de Wheatstone y se produce una potencia de salida proporcional, que se transmite al monitor y se refleja en forma de gráfica y valores. Los equipos necesarios para el correcto funcionamiento de este procedimiento están conformados por un sistema de irrigación con solución salina MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO 49
heparinizada, intraflow, líneas de presión, domo, llaves de tres vías, transductor y monitor con entrada para el transductor. Este proceder se realiza siguiendo estrictas normas de asepsia y antisepsia. Calibre el transductor, nivelando la interfase aire-agua con el eje flebostático del paciente; esto es la unión de la línea media axilar con el cuarto espacio intercostal. A continuación, estando cerrada la arteria y el domo abierto a la atmósfera, se da balance en cero en el monitor y luego se calibra hasta 100 mmHg. Se cierra la llave de tres vías, se abre la conexión de la arteria y se pone a medir el transductor. La bolsa de presión debe ser inflada a una presión suprasistémica de 300 mmHg, la cual crea un flujo de 2 a 3 mL/h en el intraflow y evita los errores de medición así como la oclusión del catéter arterial. Además del valor numérico de la presión arterial, este método muestra una curva en la pantalla del monitor, que refleja los cambios en la función ventricular izquierda, la presión y la resistencia arterial sistémica (Fig. 5.2). Al observar la curva, se pueden detectar alteraciones cardiovasculares como la estenosis aórtica, arritmias, pulso alternante, disminución de la contractilidad, entre otras.
Fig. 5.2. Curva de presión.
El pico de presión sistólica refleja la presión en el ventrículo izquierdo durante la sístole, la cual comienza con la apertura de la válvula aórtica. Cuando la presión aórtica excede la presión en el ventrículo izquierdo, la válvula se cierra y se refleja en la dícrota. La presión diastólica muestra el grado de vasoconstricción arterial. 50 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
En las arritmias cardiacas se observa una variación en la amplitud de la curva provocada por el ritmo irregular. El ritmo se refleja en la secuencia de curvas. Los pacientes con disminución de la contractilidad tienen curvas pequeñas, anchas y de amplia base.
Ruidos cardiacos La auscultación frecuente de los ruidos cardiacos mediante un estetoscopio fijado en el área precordial o ultrasonido (US) doppler permite la detección precoz de arritmias y soplos premonitores de embolismo gaseoso. El soplo en aspas de molino es un signo premonitor de este grave suceso.
Monitorización del pulso La sangre bombeada por el corazón dentro de la aorta crea una onda líquida que viaja desde este órgano hacia las arterias periféricas. Esta onda recurrente, llamada pulso, puede palparse en sitios donde las arterias cruzan sobre un hueso o un plano duro. En adultos y niños mayores de 3 años la arteria radial en la muñeca es el sitio de palpación más frecuente utilizado, debido a la sencillez del proceder. La monitorización del pulso incluye la frecuencia, el ritmo y la amplitud. Para describir la amplitud del pulso se emplea una escala numérica: Pulso 3. Pulso saltón, fuerte, fácilmente palpable y que no se oblitera por la presión de los dedos al palparlo. Pulso 2. Pulso normal. Fácil de palpar y se oblitera con la presión de los dedos. Pulso 1. Pulso débil, difícil de palpar y se oblitera con la presión superficial. Pulso 0. Ausencia de pulso.
Presión del neumoperitoneo Para la creación y el mantenimiento del neumoperitoneo se emplea el laparoinsuflador de CO2. Los laparoinsufladores electrónicos actuales constan de una tecnología moderna para la medición y el control, tanto de la presión como del flujo de gas. Además, constan de varios circuitos de seguridad que garantizan un procedimiento de insuflación seguro y exento de problemas (Fig. 5.3). Los parámetros que habitualmente se pueden medir y controlar son: — Presión del tanque de CO2: estos equipos están diseñados para soportar presiones de gas en la línea hasta de 160 bar. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO 51
— Presión intraabdominal: se puede prefijar a voluntad y el equipo automáticamente detiene la insuflación cuando se alcanza el valor prefijado. — Flujo de CO2: la velocidad de insuflación se prefija igualmente. Existen equipos semiautomáticos que permiten flujos de hasta 6 L/min, y automáticos de 9, 15 y 30 L/min, digitalizados y algunos con precalentamiento del gas a 37 °C. — Volumen de CO2: es un parámetro de utilidad para controlar el volumen de CO2 consumido en cada caso.
Fig. 5.3. Laparoinsuflador electrónico de 9 L/min.
Es necesario limitar las presiones del neumoperitoneo al valor más bajo posible para minimizar los efectos que se derivan del incremento de la presión intraabdominal. La velocidad inicial de insuflación debe ser lenta hasta alcanzar valores entre 12 y 15 mmHg. La presión óptima de neumoperitoneo es aquella que con un valor mínimo permite realizar la intervención con un campo quirúrgico adecuado y es influido por el grado de relajación muscular.
Monitorización de los parámetros ventilatorios La monitorización de la ventilación y de la mecánica respiratoria son pilares fundamentales en la vigilancia de la cirugía laparoscópica. Esta tiene varias utilidades, entre las que se destacan: 1. El ajuste de la ventilación, según las características fisiopatológicas del sistema respiratorio del paciente, del tipo de intervención quirúrgica, de la posición (Trendelenburg, Trendelenburg invertido, y otros). 52 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
2. La detección de complicaciones (intubación endobronquial, broncoespasmo, edema de pulmón, desconexión, y otros). 3. La evaluación de los efectos farmacológicos (anestésicos, relajantes musculares, broncodilatadores, y otros). 4. La interpretación del recambio de gases, porque la relación ventilación/ /perfusión (V/Q), derivada de las variaciones del volumen pulmonar se reflejan en las presiones e impedancia respiratoria, así como en la capnografía y oxigrafía. Los ventiladores mecánicos de uso en anestesia deben tener monitor de parámetros como volumen corriente y volumen minuto (espirometría), presión pico de insuflación, frecuencia respiratoria, y otros. Las alarmas de volumen minuto son indispensables para detectar precozmente la desconexión del equipo. Las alarmas de presión máxima de insuflación alertan sobre el aumento de las presiones en vías aéreas provocadas por acodamiento, secreciones, broncoespasmo, falta de relajación muscular, y otros.
Presión en la vía aérea Sin duda es el parámetro más usado y el que quizá brinde más rápida información sobre la mecánica ventilatoria. Es importante tener en cuenta para su adecuada interpretación, que la presión medida no es la existente únicamente a nivel de las vías aéreas sino en cualquier punto del circuito respiratorio incluido el propio respirador. Es importante monitorizar la presión en la vía aérea para detectar aumentos exagerados, lo que apuntaría a una probable complicación pulmonar. En general el cambio de presión preinsuflación y posinsuflación no debe ir más allá de 5 a 10 cmH2O.
Compliancia La compliancia dinámica ha sido usada ampliamente como uno de los parámetros que caracterizan la monitorización de la ventilación y la mecánica respiratoria en el curso de la cirugía laparoscópica. La compliancia puede ser calculada respiración a respiración, monitorizando la curva presión/tiempo inspiratoria. Si el volumen corriente es constante, la adaptabilidad torácica es inversamente proporcional a la presión inspiratoria. Es importante que la presión usada para calcular la compliancia torácica sea la inspiratoria final (presión meseta), porque durante el período de flujo gaseoso inspiratorio hay un componente adicional de presión debido a la resistencia de la vía aérea. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO 53
Se hizo referencia a la compliancia estática, porque cuando se usa la presión meseta para el cálculo se obtiene la compliancia dinámica. Los cambios en la presión pico de la vía aérea (relacionados con la resistencia de la vía aérea y la adaptabilidad torácica) y la presión meseta (relacionada solo con la adaptabilidad) pueden identificar rápidamente anormalidades mecánicas pulmonares en los pacientes ventilados.
Diferencia entre la fracción inspirada y espirada de oxígeno Como se ha dicho en otras ocasiones, el impacto de la técnica laparoscópica sobre la relación ventilación/perfusión puede, eventualmente, llevar a alteraciones de la oxigenación, que con respecto a la saturación de la hemoglobina (SHb) pueden evolucionar de forma subclínica y, por lo tanto, la diferencia entre las concentraciones de oxígeno inspirada y espirada (FiO2 – FeO2) resultar de excelente ayuda en la monitorización durante ese tipo de cirugía. Esta diferencia es un parámetro que refleja la captación de oxígeno alveolar y en la literatura sobre anestesia en cirugía laparoscópica no aparece reportado el impacto del neumoperitoneo y la posición sobre este indicador.
Monitorización de los gases anestésicos La aparición de nuevas tecnologías ha hecho posible la monitorización continua de todos los gases que intervienen en la práctica anestésica. Estos nuevos aparatos aportan información sobre concentraciones de agentes volátiles y miden simultáneamente el oxígeno, dióxido ce carbono, nitrógeno y óxido nitroso. Los beneficios derivados de la monitorización de los gases anestésicos son los siguientes: — Evitar sobredosificaciones por mal funcionamiento del vaporizador o error humano. — Alcanzar con exactitud una concentración alveolar mínima deseada. — Detectar los errores de llenado del vaporizador. — Observar los principios cinéticos de inhalación. — Asegurar que las concentraciones deseadas son las realmente enviadas, en particular cuando se trabaja con bajos flujos.
Curvas presión/volumen y flujo/volumen La curva de presión volumen mide el trabajo de respirar como la capacidad del aparato respiratorio y(o) el ventilador para manejar los volúmenes administrados y hacerlos (o tratar de hacerlos) llegar al alveolo. 54 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
La morfología de estas curvas o bucles (porque son curvas de histéresis o sea curvas que reflejan uno o dos fenómenos asociados con cierto retraso temporal entre sus componentes o que no se producen al unísono) al apartarse de la normalidad reflejan cambios en la resistencia, de origen intrínseco o extrínseco, y la presión que es necesario ejercer para vencerla. La monitorización de los gases respiratorios es también un pilar importante en el sistema de monitorización de la ventilación en anestesia, si bien no es menos cierto que su utilidad va más allá de los fenómenos ventilatorios y abarca información sobre fenómenos hemodinámicos y metabólicos.
Pulsioximetría Desde su introducción en 1983, los oxímetros de pulso se han convertido en un elemento fundamental de la monitorización en los salones de operaciones, salas de recuperación y unidades de cuidados intensivos. Su uso permite la monitorización no invasiva de la saturación arterial de oxígeno (SaO2), además de la frecuencia y amplitud del pulso. La pulsioximetría consiste en la medición continua y no invasiva de la proporción entre oxihemoglobina (HbO2) y hemoglobina reducida (Hb), detectada en los lechos vasculares pulsátiles por plestimografía óptica y espectrofotometría de transiluminación. Se denomina SpO2, y se expresa en porcentaje. El fundamento teórico es la Ley de observación de la luz de Beer-Lambert. El pulsioxímetro está basado en varias premisas: — La sangre cambia de color en función de su grado de saturación. — El espectro de absorción de la luz de la HbO2 y de la Hb difieren de forma significativa y sus coeficientes de absorción son conocidos. — La proporción de HbO2 y Hb se puede determinar por absorción espectrofotométrica. Se precisan dos diodos miniaturizados emisores de luz de longitudes de onda roja (660 nm), e infrarroja (940 nm), que detectan un diminuto sensor fotodetector al otro lado del dedo o del lóbulo de la oreja. La exactitud de sus resultados se afecta por la hipotensión arterial, hipotermia, vasoconstricción, carboxihemoglobina, metahemoglobina, electrocoaguladores, aumento de la presión venosa en la extremidad, exceso de luz ambiental y colorantes intravenosos como el azul de metileno. Los valores normales de la saturometría de pulso oscilan entre 95 y 100 %. Valores menores indican hipoxemia, que se deben investigar y corregir inmediatamente. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO 55
La vigilancia de la curva del pulso aporta muchos elementos sobre la hemodinamia del paciente. Una curva ausente o pequeña sugiere un pulso débil por hipovolemia, hipotensión arterial o por una vasoconstricción. Si una curva disminuye de tamaño, se debe chequear la extremidad para comprobar su perfusión y verificar los demás parámetros hemodinámicos. La administración de vasoconstrictores afecta el flujo a la extremidad y el sensor puede no detectar el pulso. En presencia de una anemia grave los valores pueden ser normales porque la hemoglobina detectada está saturada, pero esto no significa que los tejidos estén recibiendo cantidades suficientes para las necesidades metabólicas del paciente.
Oxigrafía El advenimiento de sensores de respuesta rápida ha hecho posible la medición respiración a respiración de las fracciones de oxígeno inspirado y espirado, aunque esto no garantiza la adecuada oxigenación arterial. Así como el capnograma es una representación de los cambios de la concentración de CO2 en tiempo real durante la inspiración y espiración, el oxigrama es una representación gráfica de los cambios de la concentración de oxígeno en la vía aérea en tiempo real durante la inspiración y espiración. El capnograma refleja la salida del CO2, mientras que el oxigrama refleja la captación de oxígeno desde el alveolo. A diferencia del capnograma, que generalmente comienza desde cero, a nivel clínico, el nivel inspiratorio del oxigrama varía desde 21 hasta 100 % según la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) administrada. Las diferencias entre el oxígeno inspirado y espirado pueden también dar una valiosísima información de fenómenos hemodinámicos y metabólicos más alla de los respiratorios. La detección precoz de muchos eventos es mejor garantizada por los cambios en el oxigrama que en el capnograma.
Monitorización de la temperatura La temperatura puede medirse con termómetros de mercurio o electrónicos digitales. La temperatura de los adultos oscila entre 36 y 37,5 ºC. El termistor de temperatura es un sensor que posee un semiconductor que varía su resistencia con los cambios de temperatura, lo cual es detectado por un circuito electrónico y reflejado en una pantalla. La mayoría de los monitores utilizados actualmente en los salones de operaciones poseen entrada para una o dos temperaturas. Hay monitores de temperatura con tres entradas o más para medir las diferentes temperaturas corporales. La temperatura corporal debe medirse siempre en los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos para detectar hipotermia y garantizar un mejor control de la temperatura. 56 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Se mide habitualmente en el recto, esófago, nasofaringe y distal en los dedos de las extremidades. La temperatura nasal refleja la temperatura del cerebro. La posición correcta del sensor es detrás del paladar blando. Los valores pueden afectarse si existen grandes escapes de gases anestésicos. La temperatura esofágica indica la temperatura del corazón, en especial si el sensor se encuentra en el esófago distal. La temperatura rectal indica cómo se encuentra el centro del cuerpo y su comparación con la distal orienta sobre el gradiente térmico, cuyo valor normal es menor que 5 grados. La medición de la temperatura rectal está contraindicada en pacientes con diarreas o con operaciones rectales o prostáticas recientes y además en el infarto miocárdico reciente, debido a que la manipulación puede estimular el vago y provocar bradicardia o trastornos del ritmo. La ingestión de líquidos, la goma de mascar y el fumar recientemente (menos de 15 min) afectan los valores de la temperatura bucal. Para tomar esta temperatura, la punta del termómetro se coloca debajo de la lengua tan lejos como sea posible. Al poner la punta del termómetro en esta área estará en contacto con un tejido bien vascularizado. Se instruye al paciente que cierre los labios y se deje el termómetro colocado por 2 min. La temperatura axilar se considera la menos exacta de todas. El termómetro debe estar 5 min en posición, porque su registro se demora más que en otros sitios al no estar en una cavidad del cuerpo. La hipotermia se considera el trastorno más frecuente durante el perioperatorio. Sus consecuencias son múltiples: — Disminución de la necesidad de anestésicos. — Reducción de la producción de CO2. — Descenso del metabolismo hepático de los fármacos administrados. — Aumento de la viscosidad de la sangre. — Vasoconstricción, con aumento de la resistencia vascular periférica. — Escalofríos. Aumenta el consumo de oxígeno. — Arritmias cardiacas. — Acidosis metabólica. — Fallo respiratorio y apnea. El descenso de la temperatura durante el procedimiento laparoscópico puede interferir con el metabolismo de los fármacos empleados, su disminución en ocasiones es importante y secundaria a varios factores (inhabilidad muscular para producir calor, vasoconstricción periférica por exposición al frío del quirófano, etc.); pero fundamentalmente está causada por la insuflación de CO2 dentro de la cavidad peritoneal a 21 ºC. Estudios realizados demuestran que la temperatura corporal desciende 0,3 ºC por cada 50 L de CO2 que son MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO 57
insuflados, en ello también influye la duración del acto quirúrgico. En el paciente adulto, si bien este descenso es significativo desde el punto de vista clínico, no es de vital importancia, pero sí en ocasiones es causa de recuperación anestésica demorada por prolongar el efecto de los fármacos anestésicos.
Diuresis La diuresis debe ser monitorizada en todos los procedimientos quirúrgicos prolongados, en los pacientes de alto riesgo, cuando se necesite administrar grandes cantidades de volumen y en aquellos en los cuales se anticipe inestabilidad hemodinámica. Algunas operaciones llevan la colocación de una sonda de Foley por necesidades de la técnica quirúrgica. El monitoreo de la diuresis ayuda a evaluar el volumen del líquido extracelular y la eficacia del gasto cardiaco, reflejado en el flujo sanguíneo renal. La diuresis se afecta por el nivel de glucosa en sangre, la administración de diuréticos y por la hemodilución: Diuresis normal: 1 mL/kg/h. Oliguria: menos de 0,5 mL/kg/h. Poliuria: más de 4 mL/kg/h. Cuando la oliguria no responde a la administración de volumen (soluciones polielectrolíticas amortiguadas) y a las medidas encaminadas a optimizar el gasto cardiaco, está indicada la administración de un diurético osmótico como el manitol o un diurético de asa como la furosemida.
Bioimpedancia eléctrica transtorácica y termodilución En pacientes con grave deterioro de la función cardiaca, se debe realizar vigilancia continua de la frecuencia cardiaca, índice cardiaco, volumen sistólico, fracción de eyección, precarga e índice de trabajo del ventrículo izquierdo.
Medición no invasiva del gasto cardiaco 1. Plestimografía. Se basa en los cambios de impedancia eléctrica de la pared torácica que ocurren con la eyección de sangre, durante la sístole cardiaca. La técnica se realiza colocando cuatro electrodos en el cuello y tórax del paciente. Se aplica una pequeña corriente eléctrica y se realiza la medición de la impedancia usando los electrodos torácicos. 2. Doppler. Se mide la velocidad de sangre en la aorta o en la arteria pulmonar. La precisión de los datos obtenidos depende de una buena estimación del diámetro del vaso y de la alineación de la sonda, que podrá colocarse en diferentes lugares: supraesternal (calcula la velocidad de la 58 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
sangre en la válvula aórtica); transesofágica (mide la velocidad de la aorta descendente); transtraqueal (determina la velocidad sanguínea en la aorta ascendente). 3. Intervalos de tiempo sistólico. Mide la contractilidad cardiaca valorando el cociente entre el período de pre-eyección y el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo, con la ayuda de un electrocardiograma y de un fonocardiograma. Los cambios hemodinámicos de la colecistectomía laparoscópica han sido medidos por bioimpedancia eléctrica transtorácica y correlacionados en diferentes estudios por la técnica de termodilución; se han encontrado valores similares por ambos métodos, principalmente en pacientes ASA I y ASA II, por lo que se ha sugerido como un método alternativo para la medición continua del gasto cardiaco y el volumen sistólico. Este tiene la ventaja de ser no invasivo en contraste con la termodilución.
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CAPÍTULO 6
Capnografía como método esencial en la cirugía laparoscópica Una de las características que diferencian a la cirugía laparoscópica de la cirugía convencional es la utilización de CO2 como gas de neumoperitoneo. Por lo tanto, si se tiene esto en cuenta, no es difícil advertir cuán importante ha de ser el conocimiento de los conceptos básicos esenciales y necesarios, para comprender el fundamento y las aplicaciones de la capnografía en la práctica de la anestesia para los procederes laparoscópicos. La capnografía (término que se deriva de la palabra kapnos, la cual significa humo en griego) fue introducida por Smalhout y Kalend. Ha sido el método no invasivo más utilizado para medir la concentración de dióxido de carbono en los gases espirados (ETCO2) y determinar un valor aproximado de PaCO2 en los pacientes. Este análisis se hace mediante un sensor infrarrojo o un espectrómetro de masa. Puede medirse directamente en la vía aérea (main-stream) o mediante la aspiración de una parte del gas espirado a través de una sonda de pequeño calibre, en cantidades pequeñas que oscilan entre 50 y 250 mL/min (side-stream). Este registro gráfico da origen a una curva denominada capnograma. Esta se obtiene como producto de la medida de la concentración del dióxido de carbono espirado en un espacio de tiempo. Existen tres términos que se usan con frecuencia cuando se habla del tema: 1. Capnómetro: presenta la concentración de CO2 como una cifra digital, dando un valor máximo que corresponde al CO2 espirado, y uno mínimo, que corresponde al CO2 inspirado. 2. Capnograma: es un registro gráfico continuo de la curva tiempo/concentración de CO2 respiratorio. 3. Capnógrafo: es el instrumento que despliega el capnograma. Por muchos es conocido que la incorporación de la capnografía en el sistema básico de monitorización perioperatoria, ha constituido una herramienta
muy útil en la atención de todo paciente sometido a ventilación mecánica y anestesia. Con la capnografía se puede obtener información de manera inmediata acerca del estado respiratorio y del efecto de diferentes maniobras que se hagan sobre la función respiratoria de los pacientes. Además, también brinda, de manera indirecta, información sobre el estado metabólico, el estado ácidobásico y el gasto cardiaco. Es necesario recordar que la información obtenida no puede ser considerada aisladamente y es importante relacionar todo lo que se conozca sobre el paciente con la ayuda que brindan otros elementos de monitorización. Se hace énfasis en la utilidad de la capnografía como un método seguro para determinar la correcta colocación de una sonda en la tráquea, así como su indiscutible valor diagnóstico en casos de hipertermia maligna. Bien utilizado, dominando los principios en los cuales está basado, conociendo sus limitaciones y sobre todo, concibiéndolo como una ayuda más en la conducción del paciente, la capnografía será de mucha ayuda en la práctica cotidiana. Esta es la razón por la cual se ha decidido dedicar un capítulo en este libro al estudio de los principios que rigen la capnografía y al análisis de capnogramas y las alteraciones del patrón normal más frecuentes en la práctica anestésica.
Aspectos técnicos En la actualidad existen tres métodos para poder medir el CO2 a un paciente en la sala de operaciones. Se aprovecha el análisis de una muestra de gas obtenido al final de la espiración, la cual brinda valores de CO2 muy próximos a los encontrados en la composición del gas alveolar y que, a su vez, se corresponden a la concentración del CO2 circulante. Estos tres sistemas son: 1. Espectrometría infrarroja. 2. Espectrometría de masa. 3. Espectrometría de Raman.
Espectrometría infrarroja Es la más usada. Se basa en la obtención de una muestra de gas de final de espiración desde la sonda endotraqueal (de preferencia la más cercana a su extremidad traqueal). Un haz infrarrojo es proyectado a través de esta muestra y se mide la intensidad de la luz transmitida. Habitualmente la fuente de luz infrarroja proyecta un haz luminoso de una longitud de onda de 4,3 mm, por 62 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
tanto, la absorción de la luz analizada después del paso por el gas depende sobre todo de la concentración de moléculas de CO2 en este gas.
Espectrometría de masa Es muy poco utilizable por ser equipos muy complejos, de gran tamaño, gran costo y que necesitan técnicos especializados para su manipulación y solo se utilizan en centros en los que existe una central y pueden, a través de sistemas de computación, monitorizarse más de 30 pacientes en unidades de terapia intensiva, salas de recuperación, salas de cirugía, y otros.
Espectrometría Raman También es de alto costo y poco uso masivo. Se basa en el análisis de una muestra de gas que es originada por un láser de Argón. Se producen varias modificaciones en la energía y velocidad de la onda, lo que permite un análisis computarizado posterior. El método definitivamente más usado en la actualidad es el de los capnómetros o espectrómetros infrarrojos. Estos no solo dan cifras de CO2, también muestran una curva o capnografía que permite observar la forma de la onda y, entre otras cosas, apreciar el grado de relajación muscular por la interferencia de movimientos respiratorios. Es también de gran ayuda y uno de los más importantes métodos para el diagnóstico de la embolia gaseosa, accidente no frecuente, pero que es indispensable tener siempre presente en la cirugía abdominal laparoscópica por la gravedad causada al paciente.
Producción de dióxido de carbono El CO2 es el producto final del metabolismo celular que se difunde en la circulación y se elimina por los pulmones. La producción de dióxido de carbono es relativamente constante y por lo tanto la PaCO2 se utiliza como un indicador de la eficacia de la ventilación pulmonar. El dióxido de carbono se transporta en la sangre de la forma siguiente: — Disuelto en el plasma 5-7 %. — Ácido carbónico < 1 %. — Ion bicarbonato 70 %. — Carbaminohemoglobina 15 %. Una vez que el CO2 llega a los pulmones es eliminado a través de la ventilación pulmonar. Este transporte depende del gasto cardiaco y del retorno venoso. Si no hay transporte, no hay eliminación. Esta es la razón por la cual durante el paro CAPNOGRAFÍA COMO MÉTODO ESENCIAL EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 63
cardiaco no se obtiene curva de capnograma y la elevación a 15 mmHg del CO2 espirado durante las maniobras de reanimación constituye un signo de buen pronóstico. La PaCO2 es la presión parcial de CO2 en fase de gas en equilibrio con un líquido orgánico. Los valores de referencia normales son en mmHg (arterial normal de 35 a 45 mmHg en un adulto sano). Estas cifras son inferiores en altitudes mayores. Este parámetro constituye el elemento fundamental en las alteraciones respiratorias y es el factor más importante en el control de la ventilación. Los principales determinantes del valor de PaCO2 son: la producción de CO2, el espacio muerto pulmonar y la ventilación minuto. En anestesia y cuidado crítico las concentraciones de CO2 se monitorizan a través del ETCO2 (medido por capnografía), la PaCO2 en gases arteriales y presión venosa de dióxido de carbono (PvCO2) tomada de un catéter de arteria pulmonar. Por otra parte la dinámica del CO2 determinada por sus características físicas, implica que todo aumento de la presión parcial de este gas se acompañe de un aumento de la fracción disuelta. Siguiendo un gradiente de presión, la difusión del CO2 permitirá su transporte y su eliminación cuando la perfusión tisular regional sea asegurada y la ventilación alveolar mantenida. Bajo estas circunstancias la insuflación intraperitoneal con CO2 debe determinar un aumento de la PetCO2, sistemáticamente. Cuando este hecho no se observa, la existencia de una alteración circulatoria regional debe ser evocada. Si el CO2 insuflado no es eliminado durante el período de hiperpresión, se puede llegar a una situación de sobresaturación de CO2, tisular intersticial y hemática. La descompresión rápida, al final del procedimiento, logra condicionar la liberación rápida de CO2 y la formación de microburbujas, que pueden crear alteraciones locales o a distancia y generan manifestaciones isquémicas.
Diferencias entre la presión parcial de dióxido de carbono arterial y la presión de dióxido de carbono espirada máxima (CO2 al final de la espiración) En ocasiones puede suceder que la concentración de CO2 mínima no sea siempre la concentración de CO2 inspirada. Esto se evidencia en el caso de una válvula inspiratoria incompetente, o cuando la concentración máxima de CO2 no sea siempre la concentración de CO2 al final de la espiración (ETCO2). Entonces se utilizaran los términos de presión de CO2 inspirada mínima (PICO2) y presión de CO2 espirada máxima (PECO2max), de acuerdo con M. Good y N. Gravenstein. El CO2 es un gas con una alta capacidad de difusión. Por ello, en condiciones ideales, la diferencia entre la PaCO2 y la PECO2max, debería ser a lo sumo de 3 a 5 mmHg como promedio. 64 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
En posición supina y bajo anestesia general, los pacientes presentan una diferencia de CO2 arterio-espirada aproximada a 6 mmHg; pero existen múltiples causas que pueden alterar esta diferencia, aumentándola o disminuyéndola. En la práctica clínica esta diferencia se puede incrementar, por diferentes factores: 1. Diferencias entre PaCO2 y presión alveolar de CO2 (PACO2). Por alteraciones en la relación ventilación/perfusión. Puede haber una relativa mayor ventilación o menor perfusión, como en el caso del tromboembolismo pulmonar. Se puede estar frente a una atelectasia o a una intubación selectiva, en cuyo caso hay una menor ventilación y consecuentemente una relación V/Q menor que 1. 2. Diferencias entre PACO2 y PECO2max medida. Se puede presentar esta situación cuando el gas alveolar no alcanza en su totalidad la vía aérea superior, de donde se toma la muestra para ser analizada por el sensor del capnógrafo. El caso típico sería el del paciente sometido a ventilación de alta frecuencia. 3. Diferencias entre PECO2max real y PECO2max medida. Puede deberse a la existencia de un escape por el catéter que transporta la muestra de gas. También se puede originar en un error en la calibración del aparato.
Capnograma normal Fase I. Línea de base inspiratoria. Fase II. Flujo espiratorio. Fase III. Meseta espiratoria. Fase IV. Flujo inspiratorio. La forma del capnograma normal se muestra en la figura 6.1. Hay que tener presente que en el capnograma se registran concentraciones de CO2 respiratorio con respecto al tiempo, no flujos. Fase I. El sensor analiza el aire inspirado por el paciente, que normalmente no contiene CO2 y debe ser cero. La parte final corresponde a los primeros instantes de la espiración, en los cuales se elimina el aire del espacio muerto, que tampoco contiene CO2, porque no ha sido sometido a intercambio alveolocapilar. Fase II. Comienza cuando el sensor empieza a detectar CO2 en el aire espirado y la concentración de CO2 va en aumento. En tal fase se está registrando el cambio de gas del espacio anatómico muerto. Este es reemplazado por gas alveolar, rico en CO2, y el ascenso es rápido. CAPNOGRAFÍA COMO MÉTODO ESENCIAL EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 65
Fase III. Normalmente esta fase es horizontal o algo ascendente. Se corresponde con el final de la espiración y la pausa característica detrás de ella. El punto más alto es el que refleja el ETCO2, el valor que mejor se corresponde con la presión alveolar de CO2 (PACO2) y, por lo tanto, ofrece una buena estimación de la presión arterial de CO2 (PaCO2). Fase IV. Registra el comienzo de la inspiración, durante la cual se realiza el lavado de CO2 por los gases frescos. Se observa caída brusca de la curva hasta un valor próximo a cero. Una vez que se ha completado el lavado, se inicia la fase I del siguiente ciclo, que corresponde al resto de la inspiración, llamada por ello línea de base inspiratoria.
Fig. 6.1. Capnograma normal.
El capnograma puede tener algunas diferencias relacionadas con el tipo de aparato:
De flujo lateral (side-stream) El sensor está lejos del paciente. Los gases son aspirados de forma continua a través de un conector situado cerca de la boca del paciente (Fig. 6.2) . Ventajas: el conector es ligero, tiene un espacio muerto pequeño, puede usarse en pacientes no intubados y el sensor queda protegido de posibles golpes. Además, da la posibilidad de cuantificar otros gases adicionales al CO2, como N2O y agentes anestésicos inhalatorios. Desventajas: el capnograma aparece con cierto retraso (2 o 3 s), el vapor de agua se condensa en el capilar de aspiración y el flujo de muestreo aspira de forma continua una cantidad fija de gas (200 mL/min de media). Este hecho ha 66 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
de tenerse en cuenta si se trabaja con circuito cerrado. Otro de los inconvenientes es la contaminación ambiental que puede producir. Además, este tipo de capnógrafo permite la posibilidad de escapes, o de deformación del trazado, por la velocidad con la cual se succiona la muestra para su análisis.
Fig. 6.2. Sensor de flujo lateral.
De flujo central (main-stream) El sensor está conectado en la corriente de los gases respiratorios, cerca de la sonda endotraqueal. La cámara de medición se calienta hasta 40° para prevenir la condensación de agua (Fig. 6.3).
Fig. 6.3. Sensor de flujo central.
Ventajas: genera un capnograma casi instantáneo. Desventajas: el sensor es pesado y voluminoso y puede acodar la sonda endotraqueal. Además, añade espacio muerto al sistema y no se puede usar en pacientes no intubados. CAPNOGRAFÍA COMO MÉTODO ESENCIAL EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 67
Pasos para interpretar capnogramas 1. Verifique la presencia de CO2. 2. Identifique y analice: a) b) c) d)
Línea de base inspiratoria. Flujo espiratorio. Meseta espiratoria. Flujo inspiratorio.
3. Chequee PICO2min y PECO2max. 4. Mida o estime PaCO2 - PECO2max. 5. Investigue causas de hipercapnia o hipocapnia. A continuación se hará un rápido examen de los pasos enumerados antes, comentando brevemente las alteraciones más importantes que pueden ser observadas en el monitor. Si resulta evidente la presencia de CO2, se pasa al siguiente punto. Cuando no se detecta CO2, hay que pensar en apnea, extubación o desconexión si el paciente ya estaba intubado, o en intubación esofágica, si se acaba de colocar la sonda endotraqueal. Durante la ventilación con máscara que se hace en la inducción del paciente, existe la posibilidad de que haya entrado CO2 al estómago. En tal caso, y en presencia de una intubación esofágica, es posible que se observe CO2 en el capnograma durante las primeras respiraciones, pero su concentración disminuirá rápidamente (Fig. 6.4).
Fig. 6.4. Intubación esofágica. 68 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
a) Línea de base inspiratoria. Esta línea siempre debería registrar un valor de cero, porque el gas inspirado normalmente no debe tener CO2. Si esta línea está elevada, debe pensarse que el paciente está reinhalando CO2, como en el caso de una disminución del volumen de flujo de gases frescos, cuando se está utilizando un sistema del tipo del Mapleson D, o por incompetencia de la válvula espiratoria en un sistema circular. En este caso el paciente está inhalando CO2 depositado en el circuito, de la respiración anterior, razón por la cual la situación no mejorará al aumentar el flujo de gases frescos. Si el absorbedor de CO2 no está funcionando de modo adecuado, habrá una elevación progresiva de la línea de base, como se esquematiza en la figura 6.5. La línea de base inspiratoria puede elevarse debido a un espacio muerto mecánico excesivo, o cuando el paciente empieza a respirar espontáneamente y tiene una frecuencia respiratoria alta.
Fig. 6.5. Reinhalación.
b) Flujo espiratorio. La fase II del capnograma normalmente debe ser bien pendiente, es casi una línea vertical. Si existe una obstrucción al flujo aéreo, ya sea por enfermedad pulmonar o por fenómeno mecánico, debido a lentificación de la espiración, se puede observar que la pendiente de la fase II está menos “empinada” (Fig. 6.6). La misma condición puede deberse a que la muestra de gas para análisis sea tomada de modo muy lento por el aparato. CAPNOGRAFÍA COMO MÉTODO ESENCIAL EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 69
Fig. 6.6. Cuadro de obstrucción.
c) Meseta espiratoria. La meseta debería ser, de manera ideal, perfectamente horizontal, asumiendo que la relación ventilación/perfusión fuera igual a uno (V/Q= 1). En la realidad, con frecuencia hay un ligero desnivel, casi imperceptible, con valores de CO2 un poco más elevados hacia el final de la meseta. Esto es debido al aporte “tardío” que unidades funcionales respiratorias con una relación ventilación/perfusión más baja hacen al gas exhalado. Entre mayor sea este desbalance, mayor será el desnivel de la meseta. En otro sentido, las mismas causas que hacen que la fase anterior sea menos empinada (sonda acodada, espasmo bronquial que pueden actuar también sobre el primer tramo de la meseta, produciendo un trazo tal como si se le hubiera quitado una cuña a la meseta). Cuando el evento al cual se hace referencia es la obstrucción de un bronquio principal, ocasionada por ejemplo por un tapón de moco, el aporte en dos “momentos ” se establece entre dos grandes sectores pulmonares al aire espirado. Una protuberancia puede ser debida al efecto del codo de uno de los cirujanos. Esta compresión que en algún momento se ejerce sobre la pared torácica, fuerza la salida de gas del volumen de reserva espiratoria, rico en gas carbónico, incrementando el contenido de CO2 que detecta el capnógrafo. El fenómeno contrario se aprecia en la figura 6.7, donde se observa que la recuperación de la acción de los relajantes musculares tiene su reflejo cuando aparecen unas hendiduras o melladuras en la meseta o plateau de la onda del capnograma. 70 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Fig. 6.7. Esfuerzo inspiratorio.
Las hendiduras o melladuras aparecen cuando comienza a ceder la acción de estos fármacos y el paciente retoma su ventilación espontánea. Sus características son: — La profundidad de la hendidura es inversamente proporcional al grado de acción del fármaco. — Su localización es relativamente constante en cada paciente pero no tienen por qué estar presentes en cada respiración. Es importante saber también que la meseta puede presentar alteraciones súbitas, hacia arriba o hacia abajo a lo largo de un tiempo determinado, las cuales van a estar relacionadas con el aumento o la disminución de los niveles de CO2, respectivamente. El aumento del CO2 como se dijo antes puede deberse, entre otras razones, a una hipoventilación por disminución de la frecuencia respiratoria o del volumen corriente, solucionable con la revisión y el ajuste de los parámetros del ventilador, o corrigiendo alguna otra causa externa que afecte el volumen corriente en realidad entregado, como una obstrucción al flujo aéreo por compresión de la sonda endotraqueal. También el nivel aumentado de CO2 puede ser a consecuencia de un aumento en el consumo de oxígeno y(o) del metabolismo por fiebre, sepsis, o un estado hipermetabólico; dentro de ellos se destaca la hipertermia maligna. Se debe recordar además que la aplicación de bicarbonato y la liberación de torniquetes pueden elevar el nivel de la meseta (Fig. 6.8). CAPNOGRAFÍA COMO MÉTODO ESENCIAL EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 71
Fig. 6.8. Aumento del dióxido de carbono al final de la espiración.
En contraposición, la disminución de los valores de CO2 a lo largo del tiempo puede originarla un aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente, o una disminución del metabolismo y, por lo tanto, del consumo de oxígeno, así como una disminución de la temperatura corporal; condiciones presentes con alguna frecuencia en procedimientos anestésico-quirúrgicos prolongados. En esta situación, el anestesiólogo no debe caer en la tentación de reajustar los parámetros ventilatorios (Fig. 6.9).
Fig. 6.9. Disminución del dióxido de carbono al final de la espiración.
72 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
d) Flujo inspiratorio. La fase IV, como la fase II, debe ser bastante pendiente, casi vertical. La alteración fundamental que se puede encontrar allí es el descenso lento, que puede resultar de una válvula inspiratoria incompetente, condición anormal que permite que el gas carbónico se acumule en la rama inspiratoria del circuito. En el momento de la inspiración, el lavado efectuado con los gases frescos toma más tiempo porque hay más CO2 que lavar: el procedente del gas alveolar y el acumulado en el circuito. Una imagen similar a la de la figura 6.10 puede verse cuando el tiempo inspiratorio se prolonga, si la máquina extrae la muestra para análisis a una velocidad muy baja, o existe reinhalación parcial de CO2, como se anotó al hablar del sistema Mapleson D cuando se utiliza con flujos relativamente bajos.
Fig. 6.10. Válvula defectuosa.
Las oscilaciones cardiogénicas (Fig. 6.11) constituyen una curiosidad. Para diagnosticarlas debe valorarse su coincidencia con la contracción cardiaca, lo cual es fácil si se cuenta con un monitor que registre en la misma pantalla el capnograma y el electrocardiograma, o en su defecto la onda pulso-oximétrica. Se produce porque al contraerse el corazón derecho, un pequeño volumen de gas es desplazado de los pulmones por la sangre que llena el circuito pulmonar. En el momento de la diástole, la sangre que abandona la vasculatura pulmonar, genera un pequeño movimiento inspiratorio. Estos pequeños desplazamientos de gas alveolar son detectados por el capnógrafo, si este aspira una cantidad suficiente de gas CAPNOGRAFÍA COMO MÉTODO ESENCIAL EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 73
para análisis. Además, parece que estas oscilaciones pueden estar relacionadas con diferencias regionales en la relación ventilación/perfusión.
Fig. 6.11. Oscilaciones cardiogénicas.
Modificaciones del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) Modificaciones
Posibles causas
Lenta disminución del CO2
Hiperventilación Hipotermia Hipoperfusión corporal y(o) pulmonar
Repentino descenso en los valores de End-tidal de CO2 a cero
Sonda endotraqueal acodada Acodadura o desconexión del circuito paciente Paciente extubado Desconexión total del circuito de anestesia Fallo del ventilador
Repentino descenso en los valores de End-tidal de CO2 pero sin llegar a cero
Escape en el circuito (coff desinflado) Obstrucción (broncoespasmo agudo)
74 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Repentino incremento en la línea basal
Cal sodada agotada Error de calibración en el monitor
Disminución exponencial en los de valores CO2
Paro cardiocirculatorio o hipovolemia Embolismo aéreo o tromboembolismo pulmonar Repentina y severa hiperventilación
Incremento gradual en los valores de CO2
Hipoventilación Absorción de CO2 desde la cavidad peritoneal Rápido aumento de la temperatura corporal
Aumento brusco en los valores de CO2
Inyección de bicarbonato de sodio Liberación de torniquetes Incremento brusco en la presión sanguínea
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76 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
CAPÍTULO 7
Pautas anestésicas en técnicas especiales de mínimo acceso Anestesia en la retroperitoneoscopia Para la anestesiología, los procederes endoscópicos retroperitoneales tomarán todavía algún tiempo en afianzarse como un método de aceptación más universal, pero su desarrollo exponencial en los últimos años ha marcado diferencias notables en los procedimientos anestésicos. La cirugía laparoscópica ha entrado en el campo de la urología como una subespecialidad, aunque todavía se encuentra en desarrollo. La cirugía urológica laparoscópica ha avanzado de manera considerable en los últimos años en cuanto a los procedimientos y a las vías de abordaje, introduciendo el abordaje retroperitoneal como una opción muy ventajosa. La cirugía urológica lumbo-laparoscópica también denominada lumboscopia o retroperitoneoscopia tuvo sus inicios en 1967, cuando un urólogo nombrado Bartel visualizó el espacio retroperitoneal a través de un laparoscopio. Posteriormente se comenzaron a realizar algunos procedimientos simples por esta vía y se describe que en 1974, Wittmoser realiza una simpatectomía lumbar y Sommerkamp, una biopsia renal. En 1990 se reporta la realización de varios casos en la Universidad de Washington, pero la técnica no tenía muchos adeptos y fue abandonada, entre otras razones, por el pequeño espacio de trabajo y las dificultades que esto ofrecía para su realización; además del prolongado tiempo quirúrgico con las consecuentes complicaciones para el paciente. No fue hasta 1992 que un urólogo de nombre Gaur, describió un dispositivo para la expansión retroperitoneal al que llamó balón atraumático de Gaur, y el impacto de este descubrimiento fue el que hizo revolucionar las técnicas lumboscópicas en los últimos 20 años. En nuestra institución, se comenzó la cirugía urológica lumboscópica en el año 2002 y hasta la fecha se han realizado más de 300 lumboscopias para el
tratamiento de diversas afecciones renales como: nefrectomías, pieloplastias, exéresis de quistes renales, ureterolitotomías, entre otras. Estas técnicas realizadas por vía lumboscópica ofrecen numerosas ventajas: — Anatomía familiar para los urólogos. — Abordaje directo de los órganos del aparato urinario. — Puede realizarse en pacientes con múltiples cirugías abdominales previas. — No es necesaria la manipulación de vísceras abdominales. — Menor riesgo de daño a órganos intraperitoneales. — Disminuye la posibilidad de íleo posoperatorio. — No hay riesgo de futuro desarrollo de adherencias. — Drenaje del contenido del tracto urinario sin contacto con la cavidad peritoneal. — No existe riesgo de contaminación intraperitoneal con orina. Los procedimientos laparoscópicos transperitoneales poseen muchos puntos de contacto con los procedimientos quirúrgicos lumboscópicos, sin embargo, existen notables diferencias que requieren una atención especial en la conducción anestésica de estos pacientes. Algunas de estas particularidades son las siguientes: — Posición del paciente. — Realización del neumoperitoneo. — Presión de insuflación del gas (CO2). — Superficie de absorción del CO2. — Compliancia del compartimento quirúrgico. — Repercusión anatómica sobre el resto de las estructuras intraabdominales. — Repercusión sobre la ventilación. — Tiempo quirúrgico y fármacos de elección. En principio ambas técnicas laparoscópicas, la lumboscopia y la técnica transperitoneal, utilizan la creación de un espacio de trabajo a través de la insuflación de un gas (CO2) y gran parte de las decisiones en cuanto a selección de los pacientes necesitados de este tipo de técnicas, fármacos de elección en la conducción anestésica y tratamiento posoperatorio, entre otros elementos, derivan de la elección del CO2 como gas de insuflación. Sin embargo, las técnicas lumboscópicas adicionan otras complejidades o detalles técnicos de necesario conocimiento para el buen desempeño del anestesiólogo dedicado a su realización. 78 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Los procedimientos lumboscópicos se realizan en posición de decúbito lateral (reposo renal), la mesa quirúrgica es angulada en la región de la fosa lumbar si se coloca un calzo debajo de esta, las piernas son flexionadas en un ángulo de 30 grados y la pierna declive se flexiona en la rodilla; un pequeño soporte es colocado para sostener la cabeza y otro justamente caudal a la axila declive en la región del tórax, para evitar lesión del plexo braquial a ese nivel y trastornos del flujo sanguíneo al brazo (Fig. 7.1).
Fig. 7.1. Posición de reposo renal.
Esta posición puede causar dificultad del drenaje venoso de los miembros inferiores, compresión o acodadura de los grandes vasos del abdomen, compromiso del retorno venoso y del gasto cardiaco y lesión del plexo braquial. Se debe tener en cuenta que el espacio retroperitoneal no es una cavidad corporal, sino que es un espacio creado, el cual no se encuentra delimitado por membranas corporales; está formado por tejido areolar laxo y órganos retroperitoneales con menor vascularización que la cavidad abdominal y por ende menor posibilidad de intercambio gaseoso. Por esta razón, no es difícil advertir que la insuflación de CO2 puede causar acumulación del gas por menor capacidad de barrido desde el sitio de insuflación hasta el pulmón, por donde va a ser eliminado a través de la ventilación, además, permite la expansión ilimitada del gas por el tejido subcutáneo, lo que puede ocasionar enfisema subcutáneo importante. PAUTAS ANESTÉSICAS EN TÉCNICAS ESPECIALES DE MÍNIMO ACCESO 79
Cuando es insuflado a una presión de 15 mmHg, estos elementos pueden causar hipercapnia con consecuencias para el paciente, debido a la dificultad en el proceso absorción/eliminación, lo que ocasiona la necesidad de aumento de los patrones ventilatorios.
Estrategias de ventilación Cuando se va a ventillar a los pacientes sometidos a lumboscopias, se debe tener en cuenta la fórmula siguiente: Presión de insuflación Absorción extraperitoneal de CO2 = Vascularización x Hemodinamia Usualmente se utiliza la ventilación controlada por presión con frecuencia respiratoria entre 10 y 14 rpm y una relación I:E de 1:1,5 Previo a la realización del neumoperitoneo se hace hiperventilación a expensas de volumen con ligera hipocapnia inducida con volúmenes tidálicos entre 10 y 12 mL/kg de peso y presión positiva al final de la espiración de 5 cmH2O. En caso de incremento en los niveles de CO2, se aumenta el volumen minuto con discreta elevación de la frecuencia respiratoria; si estas maniobras resultan inefectivas para disminuir los niveles de CO2, entonces se puede incrementar la presión positiva al final de la espiración, cuyos valores son manejados para mantener el volumen tidal entre 6 y 8 mL/kg de peso. La diferencia de presión inspiratoria y espiratoria no debe ser mayor que 20 mmHg (máximo 25 mmHg). Siempre se recomienda reducir la presión y velocidad de flujo de CO2. Si los valores espirados continúan incrementándose se debe evaluar la relación riesgo beneficio de la hipercapnia permisiva en cada caso, de lo contrario es prudente abandonar la técnica y pasar a cirugía convencional. A pesar de las características antes mencionadas, existen ventajas sistémicas cuando se comparan con las técnicas translaparoscópicas para el abordaje de los órganos del retroperitoneo: — Menor impacto en la hemodinamia por no existir compresión mecánica sobre estructuras vasculares abdominales. — Menor incidencia de complicaciones derivadas del aumento de la presión intraabdominal (regurgitación de contenido gástrico, disminución de la diuresis). — Menor compromiso de la ventilación por afectación unilateral de la excursión de un solo hemidiafragma. 80 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Anestesia para artroscopias La cirugía artroscópica de rodilla es ya una práctica habitual en el medio cubano. Esta técnica se realiza de manera ambulatoria en la mayoría de los casos. Las técnicas más utilizadas en este tipo de procedimientos son la regional y local. Rara vez se utiliza la anestesia general, porque la mayoría de los procedimientos son de corta duración y no representan gran molestia para el paciente, debido a lo limitado del área en donde se realiza el procedimiento.
Anestesia regional espinal Muchos autores reportan la eficacia de la anestesia espinal selectiva en la cirugía ambulatoria y el bloqueo femoral para el tratamiento del dolor posoperatorio, ya sea de manera independiente o combinando ambos procedimientos anestésicos en el paciente ambulatorio. Se utiliza el bloqueo epidural cuando el procedimiento es en las extremidades inferiores y el bloqueo del plexo braquial para las extremidades superiores. En algunas ocasiones se suplementa la técnica con sedación o narcosis basal.
Bloqueos En pacientes sometidos ambulatoriamente a cirugía artroscópica de rodilla la utilización de bloqueo nervioso ciático-femoral ofrece anestesia satisfactoria, con un perfil clínico similar al obtenido con anestesia espinal a bajas dosis. Se ha visto que este bloqueo se asocia de modo significativo con menos dolor durante las primeras 6 h del posoperatorio. El bloqueo femoral continuo se ha utilizado para la analgesia posoperatoria de los reemplazos articulares de cadera y rodilla con buenos resultados, puesto que presenta ventajas respecto a otras técnicas de analgesia locorregional o endovenosa con un bajo índice de complicaciones.
Anestesia local Es más comúnmente utilizada. La cirugía ambulatoria en la artroscopia de rodilla realizada con anestesia local y sedación es un método seguro, práctico y eficaz, con menores tiempos en internación y recuperación, más económica y menos riesgosa que los otros métodos anestésicos. Solo se infiltra el área donde se realiza el procedimiento y en ocasiones se utilizan ansiolíticos y bajas dosis de narcóticos suplementarios. Una variedad de anestesia local que está cobrando gran importancia en estos pacientes es la anestesia intraarticular, la cual constituye una práctica habitual para la realización de artroscopias de rodilla y hombro, que posibilita un intraoperatorio confortable y una rápida alta hospitalaria. PAUTAS ANESTÉSICAS EN TÉCNICAS ESPECIALES DE MÍNIMO ACCESO 81
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PAUTAS ANESTÉSICAS EN TÉCNICAS ESPECIALES DE MÍNIMO ACCESO 83
CAPÍTULO 8
Consideraciones anestésicas en la cirugía videotoracoscópica La introducción y el perfeccionamiento en el sistema de salud cubano de la cirugía videotorácica o videoasistida y la videotoracoscopia han logrado simplificar el diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades. Asimismo sustituyeron progresivamente a la cirugía convencional en la atención de las afecciones pleuropulmonares, que revolucionó no solo el tratamiento de estas, también de otras enfermedades (digestivas, vasculares y mediastinales) de la cavidad torácica; porque evita grandes incisiones en el tórax y la destrucción hística de la pared torácica para abordar estos órganos, lo cual permite una mejor exploración, localización y estadificación de estos, y evita de este modo la morbilidad asociada a la toracotomía. Esta nueva técnica ha acortado los tiempos de estadía intrahospitalaria por la rápida recuperación posoperatoria de los pacientes con el consiguiente retorno más pronto a sus actividades normales. En tal sentido influyeron el menor dolor derivado de la incisión quirúrgica por la realización de pequeñas incisiones y por tanto, el menor requerimiento de analgésicos posoperatorios; así como los menores costos institucionales, en comparación con la cirugía abierta que implica posoperatorios prolongados, dolorosos, por supuesto, y de mayor costo. Todo lo anterior obliga al anestesiólogo a emplear una técnica que además de permitir óptimas condiciones quirúrgicas brinde al paciente una amplia seguridad, que minimice los riesgos de complicaciones fundamentalmente cardiovasculares y respiratorias, y que trate de evitar los efectos secundarios de los fármacos empleados para proporcionar al paciente un despertar rápido y agradable. En el medio cubano ha representado un significativo aporte al progreso de la cirugía general en los últimos años. Estos procedimientos han beneficiado a cientos de pacientes, los cuales resultan con menor morbilidad y una permanencia posoperatoria más corta. En el lapso de 10 años estas técnicas se han estado realizando en el Hospital Universitario “General Calixto García” con resultados satisfactorios.
En los primeros casos de la serie, la toracoscopia fue realizada como método predominantemente diagnóstico para la evaluación y el tratamiento de las enfermedades pleuropulmonares presentadas; permanece muy limitada en la atención terapéutica de las afecciones del parénquima pulmonar y de otros elementos de la jaula torácica. En estos momentos existe una amplia experiencia tanto en unos como en otros procedimientos, avalada por la realización de más de 250 casos operados por esta vía.
Historia El padre de la toracoscopia fue Hans Christian Jacobaeus, profesor de medicina interna de la Universidad de Estocolmo, quien desde 1910 la utilizó para el estudio de derrames pleurales y en especial para lisis de adherencias entre la pleura parietal y visceral. Entre 1910 y 1950 aparecieron múltiples publicaciones que relataban su utilización en el diagnóstico del derrame pleural, en neumólisis y en el drenaje y desbridamiento de empiemas. Chevalier Jackson extrajo, en 1922, un fragmento de una sonda de drenaje que se había deslizado como cuerpo extraño dentro de la cavidad del empiema. En 1937 Sattler describe el uso de la toracoscopia y la pleurodesis para el tratamiento del neumotórax espontáneo; y en 1946 Branco en el Hospital de Pronto Socorro, en Brasil, la utiliza en la exploración del traumatismo en cinco pacientes con heridas penetrantes. Desde 1930 hasta 1950 el entusiasmo por la toracoscopia resultó grande en Europa, pero no en los EE. UU. A partir de 1950 declinó su uso por la invención de agujas para biopsias de pleura, la aparición de fármacos antituberculosos y por comenzar a disminuir las complicaciones en la cirugía de resección pulmonar (lobectomías, neumectomías, resecciones segmentarias) surgidas por técnica convencional. La década de los setenta marcó el inicio, en Japón y Alemania, del desarrollo acelerado de las técnicas de cirugía endoscópica. Estas se incrementaron a partir del decenio de los ochenta en relación directa con los avances en el campo de la computación, el vídeo, los equipos de endoscopia y accesorios creados para estos fines. Todo ello ha permitido igualmente realizar numerosas técnicas quirúrgicas cada vez de mayor complejidad en las cavidades abdominales, retroperitoneo, pleurales y mediastino, entre otras. Tales técnicas evolucionarían y en 1991 Nathansa publica la realización de la ligadura de bullas y la pleurectomía en el tratamiento del neumotórax espontáneo por mínimo acceso. Con los instrumentos desarrollados para la cirugía laparoscópica y toracoscópica, y los adelantos en la anestesia mediante la introducción de fármacos de vida media corta y menores efectos colaterales, así como los equipos de monitorización hemodinámica y respiratoria, hoy día se permite CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 85
hablar con mucha seguridad de la cirugía torácica asistida por vídeo y la videotoracoscopia.
Indicaciones diagnósticas Los procedimientos diagnósticos en los cuales se ha usado la cirugía videotoracoscópica incluyen: 1. Enfermedad pleural: diagnóstico de efusión pleural y tumores primarios o secundarios, derrames, drenaje de empiema, identificación del origen de fístula bronco-pleural. 2. Enfermedad pulmonar: evaluación preoperatoria y biopsia de lesión primaria maligna, enfermedad pulmonar intersticial difusa y nódulos pulmonares solitarios o múltiples. 3. Tumores mediastinales y adenopatías mediastinales. 4. Enfermedad pericárdica: derrames, pericarditis, tumores primarios o secundarios. 5. Estadificación de cáncer: pulmonar y esofágico. 6. Trauma: exploración del diafragma y la cavidad pleural en general, para valorar el grado de daño y coagular vasos sangrantes. 7. Diagnóstico de herniación cardiaca secundaria a neumonectomía.
Indicaciones terapéuticas La toracoscopia terapéutica ha sido usada en una amplia variedad de procederes torácicos mayores. Estos incluyen: 1. Cavidad pleural: pleurodesis mecánica o química, pleurectomía, liberación de adherencias y extracción de detritus, coágulos o cuerpos extraños, empiectomía, decorticación, cierre de fístula quilosa o resección de fibroma pleural. 2. Pulmón: resecciones en cuña o sublobares, segmentectomías y lobectomías hasta neumonectomías. 3. Mediastino: remoción de quistes y masas mediastinales, timectomía, resección de tumores mediastínicos neurogénicos posteriores. 4. Pericardio: conducción del taponamiento y el derrame pericárdico; facilitación de la pericardiotomía en pericarditis agudas no constrictivas. Otros: 1. Trauma: exploración de un hemotórax o un escape aéreo persistente; tratamiento del hemotórax coagulado, reparación intratorácica por cuerpos extraños. 86 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
2. Cirugía esofágica: miotomía de Heller, cirugía antirreflujo, resección de leiomioma, completar una vagotomía, esofagectomía. 3. Enfermedad cardiovascular: ligadura de ductus arterioso persistente, revascularización miocárdica, cirugía de arritmias, implantación de desfibriladores automáticos o de marcapasos frénicos. 4. Simpatectomía torácica: enfermedad de Raynaud, hiperhidrosis y distrofia simpática refleja. 5. Cirugía de columna dorsal vía anterior: drenaje de abscesos espinales, hernias de disco, escoliosis y cifosis, tumores, y otros. 6. Bloqueo de nervios intercostales. Las ventajas de los procedimientos específicos ya se han determinado en numerosas publicaciones especializadas. No obstante, vale la pena recordar algunas ventajas generales y específicas desde el punto de vista técnico.
Ventajas generales — Reducción del trauma quirúrgico y del dolor. — Menor inmunosupresión del paciente. — Disminución de la sepsis, de la pérdida de sangre y de dehiscencia de la herida (ambiente prácticamente cerrado). — Mejores resultados estéticos. — Reducción de la estadía hospitalaria. — Rehabilitación precoz.
Ventajas específicas — Brinda acceso a todas las regiones del tórax. — Menor compromiso de la función ventilatoria. — Reducción de la incapacidad funcional. — Disminución de complicaciones respiratorias. — Menor tiempo de duración del drenaje pleural. A pesar de las ventajas, que como ya se ha visto, presenta la cirugía videotorácica y la videotoracoscopia, también vale la pena destacar algunas de sus principales desventajas o limitaciones técnicas, como las siguientes: — Campo quirúrgico más limitado. — Dificultad en la palpación. — Necesidad de equipos que brinden una buena iluminación y de instrumentos específicos para esta cirugía. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 87
— Debe ser realizada por equipos con experiencia en cirugía torácica y en cirugía laparoscópica.
Evaluación preoperatoria Estableciendo una adecuada relación médico-paciente, se conocerá a este último y los factores de índole personal que pueden tener incidencia en el acto anestésico. Así se tiene la oportunidad de despejar cualquier duda o preocupación del enfermo sobre la anestesia que se le aplicará. El anestesiólogo debe evaluar el estado clínico del paciente, determinar su estado físico (ASA) y definir las pautas de la atención perioperatoria. En esta entrevista se obtendrán todos los antecedentes que interesen conocer y sobre la base de eso se trazará una estrategia anestésica, además de informar claramente a los pacientes y familiares, así como obtener el consentimiento informado. La evaluación del aparato respiratorio merece una especial atención, porque representa el sistema que los anestesiólogos más afectan de manera directa con la intervención en el quirófano. En la historia clínica se debe tener en cuenta como síntomas respiratorios relevantes: tos, espasmo bronquial, expectoración, disnea, dolor torácico y tabaquismo, entre otros. La tos es el síntoma más común de las enfermedades respiratorias. Si es crónica, es indicio de una afección que ha dejado lesiones estructurales, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, cuando es aguda puede obedecer a una afección viral de las vías aéreas superiores. En el primer caso, se debe establecer si el tratamiento médico ha sido el adecuado y la tos persiste por lo avanzado de la enfermedad, o si es posible optimizar su condición. En el segundo caso, es aconsejable esperar al menos 15 d después de la mejoría clínica, antes de proceder a la cirugía. El espasmo bronquial puede presentarse como uno de los componentes de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, común en personas de mayor edad, o como el elemento esencial de los pacientes asmáticos. En esta última situación es recomendable el tratamiento con esteroides 24 a 48 h antes de la cirugía (prednisona, 40 a 60 mg/d vía oral o 100 mg de hidrocortisona endovenosa cada 8 h). Si se auscultan sibilancias antes de la cirugía, deben utilizarse beta 2 adrenérgicos inhalados y corticosteroides. En cuanto a la producción excesiva de moco puede ser debida a una irritación bronquial y es predominantemente de color blanquecino. Si el esputo es mucopurulento, de color amarillo o verdoso, significa que existe una infección sobreañadida, la cual debe tratarse de modo apropiado con antibióticos, antes de programar la cirugía. 88 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Especial atención merece la disnea, la cual puede ser debida a una disminución de la reserva cardiaca o de la reserva pulmonar. La primera y más fácil manera de evaluar clínicamente una adecuada función cardiopulmonar es la llamada capacidad funcional, que puede expresarse en equivalentes metabólicos (MET). Una persona que es capaz de realizar ejercicios o deportes de gran exigencia como la natación, el fútbol o el baloncesto, tiene una capacidad funcional de I. Tales actividades consumen 10 MET o más (1 MET es el equivalente metabólico basal). Si el paciente es capaz de subir escaleras (20 escalones, con una altura de 15,4 cm cada uno), caminar en lo plano a una velocidad de 6,4 km/h, correr una distancia corta, trapear el piso o jugar golf, tiene una capacidad funcional de II, estas actividades consumen en promedio 4 a 10 MET. Si solo es capaz de comer, vestirse, caminar alrededor de la casa o lavar platos, tiene una capacidad funcional de III. Estas acciones consumen de 1 a 4 MET. La capacidad funcional, como se dijo, proporciona una información que depende tanto de la parte respiratoria como de la cardiaca. En ausencia de enfermedad cardiovascular, evalúa la reserva del aparato respiratorio. Si además existe un compromiso cardiaco, es evidente su influjo en la integración cardiopulmonar. Los pacientes que son capaces de subir tres pisos por las escaleras, tienen una menor morbilidad y mortalidad. Quienes no son capaces de subir dos pisos deben considerarse pacientes de alto riesgo. En cuanto al dolor torácico debe definirse si se trata de una afección condrocostal, si se debe a episodios irrefrenables de tos, si se corresponde a un dolor pleurítico o en cambio se está frente a un dolor tipo anginoso. Por todos es conocido que el tabaquismo afecta la función pulmonar e incrementa las posibilidades de cáncer de pulmón. Puede además afectar el sistema cardiovascular, por lo cual es un importante factor de riesgo a tener en cuenta. El daño estructural producido en el aparato respiratorio en el curso de muchos años por el consumo de cigarrillos, no va a desaparecer por dejar de fumar unos pocos días. No obstante, si se logra suspender, se podrían obtener algunos beneficios: en un período de 48 h, se pueden disminuir los niveles de carboxihemoglobina a valores normales, se elimina el efecto estimulante de la nicotina sobre el sistema cardiovascular y mejora la actividad de la mucosa respiratoria; en 1 a 2 semanas disminuye el volumen de esputo; y en 4 a 6 semanas mejoran los síntomas y la función pulmonar de manera global. Además de los síntomas y de los antecedentes mencionados, en el examen físico deben buscarse los signos que ocasionan las afecciones respiratorias, empezando por la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax; CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 89
observar si hay cianosis central por alteración del intercambio alveolo-capilar, diferente de la cianosis periférica, ocasionada generalmente por trastorno circulatorio periférico. Los exámenes complementarios que más interesan son los que proporcionan información del estado fisiológico. Se trata del cuadro hematológico completo, coagulograma, pruebas de función renal y hepática, proteínas plasmáticas, y en otro orden de intereses, las pruebas de función respiratoria. También de utilidad y que proporcionan información de la situación cardiorrespiratoria son la radiografía de tórax y el electrocardiograma. La primera sirve para evaluar la extensión tumoral, la calidad del tejido funcional con que se cuenta para el procedimiento anestésico y el que le quedará al paciente en el posoperatorio. En el caso del electrocardiograma, además de su utilidad en el aspecto coronario, puede mostrarnos signos eléctricos de hipertensión pulmonar, como hipertrofia de la aurícula derecha. Muchos otros complementarios estarán justificados, en dependencia de las características clínicas de cada paciente y de la presencia de enfermedades asociadas. Al igual que en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de tórax por vía convencional, la evaluación de la función respiratoria en los procedimientos videotoracoscópicos, es de particular importancia y comprende tres aspectos fundamentales: la mecánica respiratoria, el intercambio gaseoso y la capacidad funcional cardiopulmonar.
Mecánica respiratoria Es evaluada fundamentalmente con la espirometría. En esta prueba de la función pulmonar se miden los volúmenes pulmonares, las capacidades pulmonares, la relación entre volumen residual (VR) y capacidad pulmonar total (CPT) para evaluar el grado de atrapamiento aéreo (VR/CPT); el flujo aéreo forzado que informa si existe una resistencia a este, como sucede en las enfermedades de tipo obstructivo y mediante algunas fórmulas matemáticas, y el flujo aéreo forzado del paciente, después de una resección pulmonar. Dentro de las pruebas funcionales respiratorias, los neumólogos le dan un valor fundamental al volumen espiratorio forzado en un segundo VEF1, así como a la capacidad vital forzada y la ventilación voluntaria máxima. Esta última medición es poco utilizada, porque los pacientes entran de manera fácil en fatiga si su función respiratoria está disminuida y porque pueden no colaborar suficientemente. Además, podría deducirse del VEF1. También se tiene en cuenta, además de la capacidad pulmonar total, la relación VR/CPT. Con esta se tiene una idea del grado de atrapamiento aéreo del paciente. Se convierte en un factor de riesgo aumentado cuando es mayor que 50 %. 90 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Intercambio gaseoso Los gases arteriales dicen si la función primaria del pulmón se cumple adecuadamente o no. Se ha tenido como un índice adicional de riesgo para la cirugía una PaO2 menor que 60 mmHg y una PaCO2 de 45 mmHg.
Capacidad funcional cardiopulmonar La determinación de la capacidad funcional es una evaluación clínica fácil de realizar. Si se hace cuidadosamente, aporta la valiosísima información ya descrita. Por tratarse de la revisión más reciente y que comprende de manera didáctica lo escrito hasta hoy sobre el enfoque que debe dársele a estos pacientes, se resume en el esquema de pruebas funcionales que aparece a continuación. Pruebas funcionales respiratorias Primera Fase — Gasometría arterial. — Espirometría simple con determinación de volúmenes pulmonares. Riesgo aumentado: • PaCO2 > 45 mmHg. • VEF1 y(o) CRM (capacidad respiratoria máxima) < 50 % predicho. • Radio VR/CPT > 50 %. Segunda Fase — Evalúa la función de cada pulmón por separado (medidas de ventilación y perfusión de cada pulmón individual). Se realiza radioespirometría con xenón inhalado para evaluar la ventilación e inyección de macroagregados de tecnecio para determinar la perfusión. — Combinando las pruebas funcionales pulmonares fraccional derecha e izquierda con la espirometría convencional debe proporcionar un VEF1 > 0,85 L. Riesgo aumentado: • Predicción posoperatoria VEF1 < 0,85 L o > 70 % del flujo de sangre del pulmón enfermo. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 91
En esta fase el VEF1 predicho posoperatorio debe ser superior a 800 mL Tercera Fase — Imitación de las condiciones posoperatorias. (Oclusión temporal unilateral con balón en arteria pulmonar derecha e izquierda). Riesgo aumentado: • Presión medida en arteria pulmonar > 40 mmHg. • PaCO2 > 60 mmHg o PaCO2 < 45 mmHg. • Presión arteria pulmonar media < 35 mmHg. En esta tercera fase la PaO2 debe ser mayor que 45 mmHg. Estas pruebas, sin embargo, no se han mostrado suficientemente sensibles para predecir el estado funcional posoperatorio. Recientemente se ha sugerido cuantificar el consumo de oxígeno máximo durante una prueba de esfuerzo. Si este valor es menor que 15 mL/kg/min se observa una elevada incidencia de complicaciones posoperatorias. Si el valor es mayor que 20 mL/kg/min los problemas serán mínimos. Esta prueba engloba aspectos relacionados con el intercambio gaseoso, la ventilación, la oxigenación tisular y el gasto cardiaco.
Consideraciones anestésicas Diferentes técnicas y procedimientos anestésicos han sido empleados en la actualidad para facilitar la más rápida recuperación de los enfermos. La cirugía videotoracoscópica es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local, regional o general. Escoger una técnica u otra se hace con arreglo a la seguridad y comodidad del paciente y se determina acorde con las consideraciones siguientes: a) la complejidad y duración esperada del procedimiento, b) la habilidad técnica del cirujano, c) la experiencia del anestesiólogo, y d) las condiciones físicas y psicológicas del paciente. La infiltración de anestesia local en la pared torácica y pleura parietal es la manera más sencilla de proveer anestesia al paciente, aunque algunos de ellos refieren incomodidad con este método. El bloqueo del nervio intercostal se utiliza a nivel de la incisión y en dos espacios intercostales por encima y por abajo, lo que provee una completa analgesia para la toracoscopia, especialmente si esta se realiza lejos de la pleura parietal. Si se agrega un bloqueo del 92 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
ganglio estrellado del mismo lado, ayuda a prevenir el reflejo de la tos que se presenta algunas veces durante la manipulación y exploración del hilio. Durante la anestesia local o regional —en pacientes despiertos, sedados y con ventilación espontánea— ocurre un colapso parcial del pulmón en el lado de la cirugía, cuando el aire entra en la cavidad pleural y da una buena visualización del espacio pleural. La ventilación espontánea en el paciente con tórax abierto en decúbito lateral presenta una alteración en el intercambio gaseoso, por la respiración paradójica y el desplazamiento mediastinal. Es importante aportar oxígeno suplementario al paciente y que el procedimiento sea corto y simple, siempre es necesaria la cooperación del enfermo. Entre los inconvenientes o desventajas de las técnicas regionales están las siguientes: los pacientes pueden presentar taquipnea, taquicardia, disminución de la saturación arterial de oxígeno y alcalosis respiratoria. No es posible la administración de oxígeno 100 % y, si el paciente entra en falla respiratoria, es difícil la preparación para la toracotomía. Otra dificultad es el colapso total del pulmón del lado de la cirugía. Por estas razones la utilización de la anestesia regional se debe limitar a procedimientos pleurales (biopsias, pleurodesis). Según nuestra experiencia, la técnica de anestesia general es la más apropiada para este tipo de procedimiento. La ventilación con presión positiva controlada anula los cambios ventilatorios y circulatorios asociados con el desplazamiento mediastinal y previene la respiración paradójica; además, el uso de ventilación unipulmonar en estos procederes se considera una indicación relativa de anestesia general. Medicamos en el preoperatorio a los pacientes con benzodiazepinas, la que más se utiliza es el midazolan por sus conocidas características farmacológicas. Se reevalúan de inmediato las condiciones físicas del paciente, su estado hemodinámico, su función cardiovascular y pulmonar. El mantenimiento de la anestesia general puede hacerse con el uso de agentes volátiles potentes (enfluorano, sevofluorano, isofluorano); los narcóticos son coadyuvantes para atenuar la respuesta al dolor; los agentes para bloqueo neuromuscular son usados en combinación con anestésicos generales para facilitar la intubación, prevenir el movimiento y mejorar las condiciones operatorias. La anestesia intravenosa total es la técnica que actualmente más se utiliza en nuestro centro para este tipo de procedimiento. También se ha usado, en determinados pacientes, una combinación de anestesia regional con nivel hipnótico de anestesia general orotraqueal, es decir, una técnica combinada; y todo ello con excelentes resultados. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 93
Posición del paciente Generalmente los pacientes son colocados en posición lateral de toracotomía y para mejorar la exposición quirúrgica se da flexión a nivel de tórax o abdomen (para separar las costillas y aumentar los espacios intercostales en el lado quirúrgico). El abordaje quirúrgico se realiza a través de 3 o 4 incisiones que varían entre 3 y 10 mm, y posibilitan la inserción de endoscopios de 30 y 45°, pinzas de cirugía toracoscópica y endograpadoras (Figs. 8.1 y 8.2).
Fig. 8.1. Puertos de entrada para toracoscopia.
Fig. 8.2. Vista toracoscópica con endograpadora.
Cambios en la función pulmonar asociados con la posición del paciente El conocimiento de la fisiología de la posición de decúbito lateral es importante al tomar decisiones concernientes a la conducción de la anestesia para cirugía torácica videoendoscópica. Estas dependen de la edad, peso, función pulmonar preoperatoria, grado de posición, agente anestésico utilizado y técnica ventilatoria intraoperatoria. 94 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Esta posición produce obstrucción al retorno venoso, con estasis venoso en extremidades inferiores, disminución de la capacidad residual funcional y de la compliancia del pulmón dependiente. Por otro lado, en la posición de decúbito supino, los lóbulos pulmonares dorsales están bien perfundidos, pero no bien ventilados y, contrariamente, los lóbulos ventrales están bien ventilados pero no bien perfundidos. Esta alteración en la relación ventilación-perfusión, tiende a incrementar los cortocircuitos pulmonares en los lóbulos posteriores y a aumentar el espacio muerto en los lóbulos anteriores. La posición de Trendelenburg exacerba los cambios.
Tratamiento ventilatorio Para lograr el colapso pulmonar en cirugía toracoscópica existen diferentes técnicas. Entre ellas se encuentran la ventilación selectiva por medio de bloqueadores bronquiales, intubación endobronquial con sondas convencionales y el uso de las sondas de doble luz (Fig. 8.3); además se ha usado la insuflación de CO2 dentro de la cavidad pleural, manteniendo presiones de insuflación entre 4 y 11 mmHg.
Fig. 8.3. Sondas endotraqueales para ventilación unipulmonar.
Sondas endotraqueales de doble lumen Existen muchos tipos de sondas de doble lumen: Tipo Carlens, White, Bryce-Smith y Robert Shaw. Todos tienen doble lumen, uno termina en la CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 95
tráquea y el otro en el bronquio derecho o izquierdo según sea el caso. La de Carlens consiste en una sonda derecha o izquierda con una lengüeta a nivel de la carina. La de White es esencialmente como la derecha de Carlens. La sonda de Bryce-Smith carece de lengüeta a nivel de la carina y en la versión derecha, el globo tiene un orificio para que el lóbulo superior sea ventilado. La sonda tipo Robert Shaw moderno, es una sonda plástica desechable en versiones derecha e izquierda. Carece de lengüeta en la carina y ofrece más baja resistencia al flujo de aire que otras. Esta sonda se encuentra en las medidas siguientes: 41, 39, 37, 35 y 28 french, lo que corresponde al diámetro interno de 6,5; 6; 5,5; 5 y 4,5 mm, respectivamente. Los dos globos son de alto volumen y baja presión con el globo de la rama bronquial coloreado en azul brillante. En la versión derecha, el globo presenta un orificio, el cual se adapta al lóbulo superior para que este sea ventilado en forma adecuada. Por último, esta versión cuenta en la porción final de ambas luces con una línea radiopaca para detectar su correcta colocación. La sonda de doble luz izquierda puede ser usada en la mayoría de los procedimientos torácicos que requieren ventilación de un solo pulmón. Cuando la cirugía es del lado izquierdo, la porción de la sonda que queda dentro del bronquio izquierdo debe ser retirada hacia la tráquea antes del pinzamiento de este y se debe continuar ventilando el pulmón derecho a través de las dos luces. Contrariamente, la intubación con sonda de doble luz derecha tiene un riesgo alto de colapso del lóbulo apical derecho e hipoventilación, porque puede ser que el orificio del globo bronquial quede ocluido al no coincidir con el bronquio del lóbulo apical. En el paciente con toracoscopia videoasistida, la indicación de utilizar ventilación mecánica selectiva con sondas de doble lumen obedece a la comodidad del cirujano para realizar los procedimientos quirúrgicos de manera más fácil (Figs. 8.4 y 8.5). La mayoría de nuestros pacientes han sido ventilados con sonda endotraqueal de doble luz para lograr el colapso total del pulmón a operar y evitar, de esta forma, el uso de CO2 dentro de la cavidad pleural. Comenzamos siempre la ventilación selectiva antes de la introducción de los trócares, para evitar el daño del parénquima pulmonar y favorecer una adecuada visibilidad de las estructuras intratorácicas a través de la cámara. La correcta posición de la sonda de doble luz se ha confirmado con las maniobras siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.
Movimientos del tórax. Presencia de humedad en la sonda. Auscultación. Compliancia pulmonar. Broncoscopia de fibra óptica (se recomienda).
96 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
El empleo de la ventilación unipulmonar está sobre la base de las determinantes de distribución de flujo sanguíneo. Esta tiene el riesgo de causar hipoxemia sistémica, por lo que es importante conducir la ventilación óptimamente. Se recomienda aumentar la fracción inspirada de oxígeno a 1,0 para mantener la saturación de oxígeno mayor que 90.
Fig. 8.4. Visión endoscópica del colapso pulmonar.
Fig. 8.5. Pleurectomía bajo visión toracoscópica.
El pulmón dependiente se debe ventilar con un volumen tidal de aproximadamente 10 mL/kg, y debe ajustarse la frecuencia respiratoria para mantener la PaCO2 en 40 mmHg, y las presiones picos menores que 35 mmHg.
Determinantes de una correcta ventilación unipulmonar Fracción inspirada de oxígeno Aunque las posibilidades teóricas de atelectasias por absorción y toxicidad por oxígeno existen, los beneficios de ventilar el pulmón inferior con oxígeno 100 % CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 97
exceden grandemente a los riesgos. Una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) alta en el pulmón inferior puede aumentar de modo notable la PaO2 de niveles arritmogénicos amenazantes para la vida a niveles más seguros. Además, una FiO2 alta en el pulmón inferior causará vasodilatación, por lo tanto, incrementará la capacidad del pulmón inferior de aceptar la redistribución del flujo sanguíneo, por causa de la vasoconstricción pulmonar hipóxica del pulmón superior. La toxicidad química directa debida al suministro de oxígeno 100 % no ocurre durante el tiempo del período quirúrgico y las atelectasias por reabsorción en el pulmón inferior (moderadamente grandes volúmenes corrientes con presión positiva intermitente, bajos niveles de presión positiva al final de la espiración). Aunque no se ha estudiado con anterioridad la ventilación de un pulmón, el uso de una FiO2 en el pulmón inferior de 80 a 90 % puede ser ideal, porque una fracción inspirada de nitrógeno (FiN2) de 10 a 20 % reduce grandemente la posibilidad de atelectasias por absorción (al permitir que algo de nitrógeno mantenga abiertas las regiones de baja relación ventilación-perfusión [V/Q]), mientras que una reducción en la FiO2 de 10 a 20 % (desde 100 %) quizá causará solo una pequeña disminución en la PaO2. Volumen corriente El pulmón inferior debe ser ventilado con un volumen corriente de 10 mL/kg. El uso de un volumen corriente menor puede promover atelectasias. El uso de un volumen corriente mayor puede aumentar excesivamente la presión en la vía aérea del pulmón inferior y la resistencia vascular pulmonar, que incrementa el flujo sanguíneo al pulmón superior (disminuye la vasoconstricción pulmonar hipóxica del pulmón superior). Un volumen corriente de 10 mL/kg al pulmón inferior representa un volumen que está en la media del rango de 8 a 15 mL/kg; esto no afecta grandemente la oxigenación arterial durante la ventilación de un pulmón y se ha demostrado que tiene un impacto impredecible, pero no de importancia sobre la oxigenación arterial. Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria debe prefijarse de tal forma que la PaCO2 permanezca alrededor de 40 mmHg. Dado que el volumen corriente del pulmón inferior de 10 mL/kg, representa 20 % de disminución del volumen corriente usual de los dos pulmones de 12 mL/kg, la frecuencia respiratoria usualmente necesitará aumentarse 20 % para mantener la homeostasis del CO2. 98 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
La relación entre volumen corriente disminuido y aumento en la frecuencia respiratoria da usualmente un volumen minuto constante; aunque la ventilación y la perfusión son muy desiguales durante la ventilación de un pulmón, una ventilación mecánica sin cambios durante la ventilación de un pulmón (comparada con la ventilación de dos pulmones) puede continuar eliminando una cantidad normal de CO2 a causa de su alta difusibilidad. De hecho, la disminución del volumen minuto aproximadamente a la mitad tiene poco efecto sobre la PaCO2. La hipocapnia debe evitarse porque cuando es excesiva puede aumentar la resistencia vascular pulmonar en el pulmón inferior. Además, la hipocapnia puede inhibir de modo directo la vasoconstricción pulmonar hipóxica en el pulmón superior. Presión positiva espiratoria final en el pulmón inferior De inicio no debe usarse o solo a niveles muy bajos (presión positiva espiratoria final menor que 5 cmH2O) en el pulmón inferior, porque puede provocar innecesariamente un aumento en la resistencia vascular pulmonar. En resumen, al comienzo de la ventilación de un pulmón, el oxígeno 100 %, un volumen corriente de 10 mL/kg y un incremento de 20 % en la frecuencia respiratoria, pueden ser útiles como valores iniciales en la ventilación. La ventilación y la oxigenación arterial se monitorizan con gases arteriales seriados, ETCO2 y pulsioximetría o tensiones transcutáneas. Si hay un problema con la ventilación u oxigenación arterial, una de las técnicas de manipulación pulmonar habituales se usará como recurso adicional. Si la hipoxemia persiste después de este tratamiento convencional, se deben descartar dos causas: una mala posición de la sonda de doble luz y(o) mal estado hemodinámico. Si la sonda está bien colocada y el estado hemodinámico es satisfactorio, se hacen los ajustes en el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Si estas maniobras simples no resuelven rápidamente el problema, se pondrá en práctica presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) selectiva al pulmón superior y presión positiva espiratoria final (PEEP) al pulmón inferior. Se iniciará con 5 cmH2O de presión positiva continua de la vía aérea al pulmón superior, si esto no corrige la saturación de oxígeno, 5 cmH2O de presión positiva espiratoria final al pulmón ventilado será el siguiente paso a seguir. Aumento gradual de 5 en 5 cmH2O de presión positiva espiratoria final y presión positiva continua de la vía aérea al pulmón superior e inferior se intentarán para buscar la mayor distensibilidad y el menor shunt derecha-izquierda, en un intento por encontrar la presión positiva espiratoria final óptima que mejore la saturación sanguínea. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 99
Si la hipoxemia severa continúa a pesar de la aplicación de presión positiva continua de la vía aérea/presión positiva espiratoria final, lo cual es extremadamente raro, debe recordarse que el pulmón superior puede ser ventilado de modo intermitente mediante presión positiva con oxígeno 100 %, como un recurso para corregir la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2). La mayor parte del desequilibrio de la relación ventilación-perfusión (V/Q) se corrige cuando se realiza la neumonectomía, al practicar ligadura de la arteria pulmonar del pulmón no ventilado tan pronto como sea posible. Esta maniobra elimina el flujo de shunt a través del pulmón no ventilado. Además, el pinzamiento de la arteria pulmonar del pulmón colapsado restaura la PaO2 a niveles normales.
Posoperatorio inmediato Tratamiento posoperatorio del dolor Es importante el tratamiento del dolor para una recuperación posoperatoria rápida, deambulación temprana y disminución del tiempo de hospitalización. Una inadecuada atención del dolor está asociada con un índice alto de complicaciones posoperatorias, como son la retención de secreciones pulmonares, las atelectasias, la neumonía, el aumento en la incidencia de complicaciones tromboembólicas y aumento en la estancia intrahospitalaria. Se sabe que la incisión quirúrgica es considerada como el mecanismo preparador para la aparición del dolor posoperatorio por la gran destrucción hística que esta ocasiona, sin embargo, con la introducción de las técnicas quirúrgicas de invasión mínima esto se reduce de manera notable al disminuir el tamaño de esta incisión. Para el control del dolor poscirugía videoasistida de tórax generalmente se requieren dosis bajas de analgésicos orales o antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes a los que se ha practicado decorticación, pleurectomía o pleurodesis pueden requerir opioides para el control del dolor. Se ha observado que en este tipo de procedimientos la reducción del dolor y la mejoría en la función pulmonar son significativas, comparadas con la toracotomía convencional. La anestesia regional, usualmente para procedimientos toracoscópicos simples, no es necesaria pero provee un alivio superior del dolor. La anestesia y analgesia epidural es otra alternativa. La colocación del catéter se debe hacer con el paciente despierto para disminuir el riesgo de lesión medular y administrar anestésicos locales, narcóticos o la combinación de ambas drogas. El uso de narcóticos peridurales o intratecales debe ser monitorizado por 24 h. En nuestros pacientes la reservamos para aquellos en los cuales es posible que la toracoscopia se convierta en toracotomía o en los casos en que el 100 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
riesgo de complicaciones pulmonares o cardiacas posoperatorias aumenta con el dolor (Figs. 8.6 y 8.7).
Fig. 8.6. Abordaje torácico del espacio epidural.
Fig. 8.7. Catéter epidural para analgesia posoperatoria.
A partir de nuestra experiencia, los métodos que han sido más eficaces para tratar el dolor agudo posoperatorio consisten en el principio de la analgesia preventiva y multimodal. Varios autores han hecho reportes sobre diferentes estudios, en los cuales evalúan la utilización de diferentes agentes y técnicas anestésicas, reducen la incidencia de los efectos colaterales individuales de cada droga y utilizan dosis más bajas de estas. Los protocolos de tratamiento que mayormente hemos usado han sido basados en este principio, combinar la utilización de los antiinflamatorios no esteroideos junto a la infiltración local con anestésicos locales en los puertos de entradas, y en determinados casos ha sido necesario el uso de opioides en las primeras horas del posoperatorio inmediato.
Complicaciones Luego de la cirugía, estos pacientes por lo general van a la unidad de recuperación posanestésica. Es inusual que tengan que ir a la Unidad de Cuidados CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 101
Intensivos. Usualmente una anestesia general no complicada tiene una recuperación rápida de la función pulmonar con buenos resultados; sin embargo, por ser una técnica de reciente incorporación al arsenal terapéutico-quirúrgico, el cirujano debe ascender una empinada curva de aprendizaje durante la cual pueden presentarse complicaciones asociadas a su escasa experiencia. Lo mismo sucede con el anestesiólogo que requiere también de una curva de aprendizaje para acumular suficiente experiencia en el empleo de la ventilación monopulmonar y mantener esta a lo largo del proceder quirúrgico. Se debe tener en cuenta que muchos pacientes sometidos a estas técnicas están en riesgo de presentar complicaciones. Las más frecuentes luego de este tipo de procedimiento son las relacionadas con la posición del paciente: lesiones por presión, daños nerviosos en plexo braquial, cubital y peroneo, así como complicaciones respiratorias y cardiovasculares.
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LA CIRUGÍA VIDEOTORACOSCÓPICA 103
CAPÍTULO 9
Anestesia en la endoscopia digestiva La historia de la endoscopia digestiva está sensiblemente marcada por la capacidad técnica de diseño y construcción de los instrumentos que permiten la visión del tubo digestivo. Los períodos de la endoscopia han sido interesantes por los avances en los diagnósticos y las maneras de cómo causan menores problemas al paciente en el estudio. La ausencia de comunicaciones anestesiológicas sobre el tema y la observación de numerosos pacientes que expresaron temor al procedimiento, ya sea preconceptos o experiencias traumáticas, fueron las causas que motivaron la introducción de técnicas anestésicas en su realización. En el medio cubano hay un alto porcentaje de las consultas gastroenterológicas que culminan con indicación de endoscopia digestiva, ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos, lo cual evidencia la magnitud y relevancia de este método. Si bien es un procedimiento sencillo debería acompañarse siempre que fuera posible de algún complemento anestésico que evitaría molestias, proporcionaría condiciones quirúrgicas adecuadas y permitiría la atención de la mayoría de los casos. La endoscopia gastrointestinal con sedantes y analgésicos realizada por endoscopistas bien entrenados ha probado ser un procedimiento seguro. Pueden ocurrir complicaciones significativas como resultado de la instrumentación, principalmente sangrado, perforaciones e infección, con una frecuencia de 0,1 % para la endoscopia alta y de 0,2 %, la colonoscopia. El riesgo para los procedimientos terapéuticos, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y endoscopia de urgencia, puede ser mayor. En la actualidad, el empleo de fármacos que permiten la práctica cómoda e indolora de los distintos tipos de endoscopias digestivas es objeto de constantes controversias y varía según las escuelas y el endoscopista que vaya a practicar la exploración.
Indicaciones Los usos actuales de la endoscopia incluyen los procedimientos diagnósticos y terapéuticos como toma de biopsias y la resección de pólipos, la esclerosis de varices esofágicas o el uso del bandung, las dilataciones de estenosis, la colocación de prótesis transitorias o definitivas, y otros. Existen otros métodos en desarrollo como la cirugía endoscópica antirreflujo, el endocinch, el tratamiento del esófago de Barret y la hemostasia con APC (argon plasma coagulation), asistencia de la nutrición con gastrostomía percutánea o también para el tratamiento de descompresiones gástricas, hemoclips en las hemorragias digestivas y en marcaciones de lesiones tumorales para posterior cirugía, tratamiento de las hemorroides con bandung, el uso de cianoacrilato en las hemorragias digestivas, mucosectomía y polipectomía de los tumores submucosos de estómago. Dentro de las enfermedades del tracto digestivo superior se encuentran en el esófago anormalidades motoras, estenosis y neoplasias, divertículos, enfermedades de reflujo gástrico, várices y laceraciones de Mallory Weiss. En el estómago se observan gastritis, úlceras, neoplasias tempranas o tardías (intramucosas o extramucosas) y en el duodeno inflamaciones y ulceraciones, neoplasias y divertículos. Otras enfermedades que se observan en las vías biliares, producidas por las estenosis posoperatorias o las enfermedades estenosantes, son los cálculos y tumores, parasitosis, colecistitis, adenopatías, tumores de páncreas, seudoquistes y pancreatitis crónicas. Las enfermedades originadas por la obstrucción de la papila de Vater pueden ser cálculos impactados, ampulomas, hipertensión del esfínter de Oddi, papilitis estenosante, páncreas divisum, fístulas y fugas biliares, y tumores de la papila menor. Estas enfermedades obligan a realizar frecuentemente procedimientos de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para liberar la vía biliar. Sin embargo, esta terapéutica no se encuentra exenta de complicaciones como las reacciones a las drogas, la perforación esofágica, la bacteriemia, la broncoaspiración, la colangitis, la colecistitis, la hemorragia e, incluso, la perforación intestinal. En ocasiones, las complicaciones se deben al médico endoscopista y son producidas por malas indicaciones, procedimientos rápidos, estudios realizados por más de un operador, falta de experiencia, olvido de las consecuencias propias de la terapéutica y otras situaciones atípicas. Entre ellas se encuentra el sangrado, la perforación, el síndrome pospolipectomía, contagio por enfermedad transmisible por el endoscopio, flebitis, vólvulo y ruptura esplénica, síndrome de Ogilvie, entre otras. ANESTESIA EN LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA 105
En el caso de los procedimientos bajos diagnósticos y terapéuticos (videocolonoscopias), es elemental tener en cuenta la correcta preparación del colon para observar enfermedades inflamatorias, lesiones vasculares, síndromes polipoideos, colitis seudomembranosas, y otras. Si se sospecha una perforación es necesario controlar los signos vitales, tratar el dolor, localizar la perforación, iniciar tratamiento antibiótico y ubicar al paciente en un centro quirúrgico para la resolución del problema. Un método diagnóstico relativamente moderno, que ha sido introducido en nuestro medio, es la ecoendoscopia que permite observar la pared del tubo digestivo, en especial tejidos, estructuras y órganos vecinos, particularmente mediastino, páncreas y recto. El sistema consta de un emisor de ultrasonido, que transmite las ondas a los tejidos, que producen impedancia acústica y eco, el cual es recepcionado por un transductor y trasmitido a un monitor. Sus indicaciones son diagnóstica, punción y drenaje de seudoquistes pancreáticos, alcoholización de ganglios celíacos, estratificación de tumores, estudios de la vía biliar y tumores anales.
Contraindicaciones Dentro de las pocas contraindicaciones que tienen estos estudios están las obstrucciones agudas de colon, los divertículos perforados, la inestabilidad hemodinámica, la sospecha de la colitis tóxica, las embolias pulmonares y las situaciones de hipoxemia severas. Otras de las dificultades que presentan los estudios son la determinación en la población del grado de estrés y las características etarias (prótesis dentarias, hipoacusia, etc.) Los procedimientos pueden ser realizados con sedación o sin esta (mayor rapidez), pero la sedación entrega mayor grado de satisfacción al paciente y en ocasiones al endoscopista, en dependencia del grado de habilidad del operador y del tipo de procedimiento.
Equipamiento El equipamiento para que los pacientes puedan recibir algún tipo de anestesia o sedación está claramente detallado en toda la documentación que aborda el tema de seguridad anestésica, para cualquier procedimiento que involucre nuestro quehacer. La unidad de endoscopia debe poseer un equipo de monitorización y reanimación cardiopulmonar. Los equipos de monitoreo utilizados durante la endoscopia son electrónicos e incluyen el pulsioxímetro, el esfigmomanómetro, el monitor de electrocardiograma, o la combinación de elementos que ofrezcan controles similares. Estos dispositivos permiten conocer el estado del pulso, la presión 106 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
sanguínea, la saturación de oxígeno y el ritmo cardiaco continuo. No se considera necesario medir la profundidad anestésica, pero sí la capnografía en aquellos estudios que pueden realizarse sin intubación. La frecuencia de monitorización debe ser individualizada. Estos equipos cuentan con alarmas que alertan a los observadores cuando ocurren cambios por fuera de los rangos normales establecidos. Es obligatorio estar provisto de equipamiento básico y avanzado para la vía aérea y la resucitación, en las prácticas endovenosas, la medicación de emergencia y los medicamentos antagonistas.
Complicaciones Numerosas clasificaciones se han establecido con la finalidad de estratificar el riesgo del paciente. En todas intervienen factores multidisciplinarios que estudiados objetivamente permiten minimizar los inconvenientes y realizar los procedimientos endoscópicos con seguridad, economía y eficacia. La endoscopia gastrointestinal, en general, se considera un procedimiento seguro, pero existen peligros potenciales relacionados individualmente con cada procedimiento, en menor grado cuando el objetivo es diagnóstico respecto a intervenciones terapéuticas. Así se establecen los criterios de inclusión de los pacientes de acuerdo con su edad y estado de salud, su entorno intelectual y físico, la certeza de no tener complicaciones previsibles, las facilidades del área de procedimientos y su capacidad tecnológica y las habilidades del equipo tratante. Aunque las complicaciones cardiopulmonares constituyen 50 % de la morbilidad y 60 % de la mortalidad, cifras que se han mantenido estables en los últimos 20 años, siguen siendo los problemas más frecuentes de la anestesia. Esto es consecuencia de la disminución en el aporte o aumento en la demanda de oxígeno, con la presencia de episodios de disminución en la saturación arterial de este durante el procedimiento y la asociación con un aumento en la frecuencia de arritmias, las cuales se reportan hasta en 82 % de los casos, la taquicardia sinusal resulta la más frecuente; aunque es bueno decir que los actuales métodos de monitoreo (oximetría, capnografía, índice biespectral) permiten controlar y minimizar esos efectos indeseados. Otras complicaciones son el broncoespasmo, la flebitis, la aspiración bronquial y la toxicidad de los anestésicos locales. La desaturación refleja la respuesta fisiológica a la disminución en la tensión arterial de oxígeno basados en la curva de disociación de la hemoglobina. Una saturación de 90 % corresponde a una PaO2 de 60 mmHg, una disminución en esta contribuye al desequilibrio en la oferta, con aumento compensatorio en la frecuencia cardiaca y aumento en la demanda miocárdica de ANESTESIA EN LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA 107
oxígeno, mediados por una respuesta adrenérgica aumentada, reflejo vasovagal, aspiración salival, broncoespasmo asociado a interferencia en la vía aérea superior por el instrumento, entre otros. La hipoxia y la presencia simultánea de una actividad simpática aumentada se han relacionado con anormalidades en el segmento S-T y la onda T. Por otra parte, cada día es más frecuente el uso de sedantes ante la evidencia de ansiedad y pánico, particularmente cuando la vía aérea se encuentra comprometida como ocurre durante la endoscopia y se requiere la colaboración del enfermo, dadas las dificultades de intubación en un paciente alerta. Está además el dolor, que es el mayor estímulo de la actividad simpática, causa de hipertensión, arritmias, desnivel del segmento S-T, incremento de la demanda miocárdica de oxígeno y riesgo de complicaciones fatales por hipoxia. Aparte de la ansiolisis, la amnesia es deseable para evitar el miedo a una evaluación terapéutica posterior. Cuando se requiere la analgesia es necesario considerar la acción central de los medicamentos opioides y su sinergismo con los sedantes, con incremento en el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular. Son múltiples los estudios que tratan de establecer los factores de riesgo relacionados con una saturación periférica de oxígeno disminuida y la presencia de arritmias, como una relación directa atribuible al uso de sedantes, a la obstrucción parcial de la vía aérea superior con mayor diámetro del endoscopio, tipo de procedimiento, uso concomitante de medicamentos (anticolinérgicos y anestésicos locales), experiencia del endoscopista y, en menor grado, con la edad, la historia de enfermedad cardiaca o pulmonar, la duración del procedimiento, el nivel de hemoglobina y el índice de masa corporal. La anemia, edad, la obesidad y las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas parecen ser factores de riesgo para la aparición de desaturación de oxígeno de la hemoglobina durante la endoscopia. De ahí que siempre se recomiende el uso de oxígeno suplementario de forma sistemática en todos los pacientes, para prevenir la hipoxemia antes que corregirla en caso de que ocurra. La administración de oxígeno de 2 a 3 L/min es segura, excepto en los pacientes con EPOC, en los que se administra a 1 L por minuto a una concentración máxima de 25 % con el objetivo de no anular el estímulo respiratorio. Se puede administrar por vía nasal o nasal bucal simultáneamente (más eficaz). Existen situaciones especiales como el esófago o el estómago ocupado, la posición del paciente y el lugar donde se efectúa el estudio (quirófano, sala de endoscopia o de radiología). Los pacientes ancianos o con problemas médicos concomitantes, incluidos problemas cardiovasculares, pulmonares, renales, hepáticos, metabólicos, desórdenes neurológicos, obesidad mórbida, pueden incrementar el riesgo para una sedación. Además, pueden requerir monitoreos más complejos o más intensivos durante los procedimientos endoscópicos. Aquellos que ingieren una gran variedad de medicamentos también pueden tener incrementado el riesgo. 108 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Es importante insistir en la seguridad del procedimiento, teniendo en cuenta sus potenciales determinantes: 1. Elegir el procedimiento diagnóstico o terapéutico disponible más adecuado, acorde al juicio clínico, necesidad de sedación o anestesia y nivel de monitorización indispensable. 2. Tener en cuenta el nivel de entrenamiento, experiencia y competencia del endoscopista. Al definir el riesgo individual y la adecuada preparación de cada paciente de acuerdo con su edad, antecedentes médicos y bioseguridad. 3. Establecer claramente las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento. 4. Ver las características locativas, personal y equipos disponibles, nivel de atención y elementos de reanimación. 5. Definir el destino del paciente y su recuperación posterior.
Consideraciones anestésicas Las prestaciones del anestesiólogo en las salas de endoscopia incluyen desde una sedación y analgesia hasta una anestesia general, en dependencia de los antecedentes médicos del paciente, de la enfermedad actual y del examen físico, síquico y del equipo asistencial. Frecuentemente se establecen dilemas anestesiológicos, como son: resolver si la anestesia tópica es conveniente, si es necesario el uso de benzodiazepinas, si la intubación es necesaria o no y si se reemplaza por la máscara laríngea, si los opioides son necesarios y cuándo se debe dar de alta al paciente. En el caso específico de las endoscopias y para facilitar que el paciente no se desplace, lo cual contribuye al ahorro de los costos, se les debe proveer en el área de admisión de una ficha de evaluación de salud, que con distintas preguntas de respuestas directas y(o) abiertas reflejen diferentes aspectos predictivos del riesgo de estos enfermos. Todos los pacientes que van a ser sometidos a sedación durante un procedimiento endoscópico, requieren una evaluación previa para determinar el riesgo relativo y así dar una atención óptima de los problemas relacionados con las condiciones médicas preexistentes; también dar cuidados apropiados posteriores al procedimiento en el caso que se presenten reacciones adversas. Son necesarios una breve historia clínica, medicamentos utilizados, alergias y una evaluación del procedimiento. Los pacientes deben dar su consentimiento por escrito previa explicación de las complicaciones y los accidentes que puedan presentarse durante y después del procedimiento. Toda esta información debe estar disponible fácilmente para ANESTESIA EN LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA 109
el anestesiólogo con el fin de poder garantizar un excelente cuidado posprocedimiento. El paciente debe recibir las indicaciones médicas necesarias para el estudio, suspender los anticoagulantes, las aspirinas y antiinflamatorios no esteroideos, mantener los vasodilatadores e hipotensores y las restantes medicaciones. En el caso de diabetes, debe realizarse la interconsulta con el endocrino. El equipo médico evalúa rápidamente las preguntas y clasifica a los pacientes según el riesgo ASA, adecuando su terapéutica a esa valoración sin consecuencias para el procedimiento ni para la recuperación inmediata, que permite dar de alta a los pacientes entre los 15 y 30 min. En la valoración previa es necesario considerar la evaluación de la vía aérea, las historias previas de anestesia, el estridor, los ronquidos o la apnea del sueño, la morfología facial, la presencia de artritis reumatoidea, la obesidad mórbida, las limitaciones de movilidad y deformaciones de la cara y el cuello, la boca y la mandíbula. La entrevista anestésica aporta los beneficios comunes a cualquier otra práctica, pero aquí la comprensión y la aceptación de los pacientes determinan realmente el resultado. Siguiendo las guías de procedimientos de la ASA sobre la profundidad anestésica, reconocidas internacionalmente, encontramos para la tarea en endoscopia cuatro niveles: 1. Sedación mínima (ansiolisis). 2. Sedación moderada o sedación consciente (solo responde a estímulos verbales). 3. Sedación profunda (sin conciencia, con respuesta solo a estímulos dolorosos y conducción de la vía aérea). 4. Anestesia general (sin conciencia ni respuesta a los estímulos dolorosos, con conducción de la vía aérea y de las funciones cardiovasculares). Un punto específico a considerar es el ayuno que en los adultos cubre de 6 a 8 h de ingesta de sólidos y de 2 a 3 h de líquidos claros. En los niños mayores de 3 años se deben cumplir las mismas condiciones mientras que en los mayores de 6 meses, 6 h y 2 h, respectivamente. Los niños de hasta 6 meses deben guardar 4 h de ayuno sólido y 2 h de líquidos. El éxito de los programas de detección precoz del cáncer de colon se debe al grado de satisfacción de los pacientes con sedación. Esto permite el acceso a maniobras dolorosas o forzadas, la posibilidad de entrenamiento endoscópico, el adecuado confort y la ausencia de dolor; se suprime el riesgo de taquicardia, hipoxemia y de la exacerbación de los reflejos viscerocardiacos. 110 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Los signos vitales y la saturación de oxígeno antes de la sedación deben ser anotados para cualquier comparación. La sedación puede disminuir la presión sanguínea y el pulso por disminución de la ansiedad pre-procedimiento. No hay un acuerdo sobre la necesidad e indicaciones de la medicación preanestésica en la endoscopia digestiva. En nuestro medio su aplicación depende de la “invasividad” del proceder que estime el endoscopista y de la sensibilidad del paciente. El tipo de exploración (colonoscopia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, etc.), la edad del paciente, así como las enfermedades asociadas de este (anemia, hepatopatía, cardiopatía, etc.) hacen en ocasiones aconsejable o no la premedicación y sus diferentes grados, desde la sedación consciente hasta la narcosis. El uso de sedantes intravenosos o de analgésicos requiere de una vía de entrada intravenosa hasta que el paciente se recupere. Esta vía intravenosa puede ser mediante catéter con administración de fluidos o sin esta. En los procedimientos altos se puede administrar de manera tópica de 5 a 10 mL de lidocaína viscosa, ayudando su distribución con la deglución de 5 a 8 pulverizaciones de lidocaína 10 % en aerosol (80 mg). Las reacciones producidas, como son la aparición de broncoespasmos, sensación de asfixia, disminución del reflejo de la deglución con el consiguiente peligro de aspiración bronquial y la sensación tan importante de náuseas, ha hecho que en muchos centros sea una práctica eliminada. Otros autores plantean que el fundamento de la aplicación tópica se basa en lograr anestesia locorregional para abolir los reflejos buco-faríngeos-laríngeos y evitar así las dosis mayores de drogas de acción central que serían necesarias para obtener tal efecto. Deben ser considerados tres planos según el grado de profundidad anestésica: sedación consciente, anestesia endovenosa y anestesia general endotraqueal. 1. Sedación consciente. El paciente se mantiene tranquilo, coopera y presenta ventilación espontánea. Previo o durante la endoscopia puede haber hiperreactividad del sistema nervioso simpático que favorece la aparición de taquicardia, arritmias, hipertensión arterial e, incluso, crisis anginosas. Uno de los objetivos de la sedación consciente es que el paciente esté relajado y no recuerde la exploración y sea capaz de responder órdenes verbales; es decir, lograr amnesia y no anestesia. Cualquier otra técnica con la cual se pierda comunicación con el paciente, debe ser considerada anestesia general. 2. Anestesia endovenosa. El paciente está dormido, no cooperativo pero mantiene la ventilación espontánea sin intubación (general endovenosa). ANESTESIA EN LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA 111
3. Anestesia general endotraqueal. Paciente dormido, intubado con ventilación controlada. Pueden ser utilizados con esta finalidad un fármaco o la combinación de estos. El inductor elegido debe complementar la anestesia local produciendo hipnosis, amnesia, depresión de los reflejos y una rápida y segura recuperación. El uso de sedación intravenosa o anestesia mejora el grado de satisfacción o confortabilidad del paciente. Su elección está a cargo del anestesiólogo y la técnica anestésica incluye todas las opciones de anestesia general endovenosa total o inhalatoria o balanceada, y los distintos estratos de la sedación. La droga de uso más frecuente por nuestro equipo de trabajo es el propofol porque relaja las estructuras anatómicas faríngeas, aumenta 10 % la frecuencia cardiaca, disminuye 20 % la tensión sistólica y permite una rápida recuperación sin efectos residuales. Entre otras ventajas posee la particularidad de producir hipnosis en 30 s al cruzar la barrera sangre-cerebro y causar la depresión de la conciencia al intensificar la acción del ácido gamma-aminobutírico en el cerebro. Al potenciar la acción de los narcóticos y sedantes, el requerimiento de estos puede ser disminuido, especialmente en ancianos y cardiacos. La apnea transitoria está descrita durante la inducción y en otros estudios con las dosis de mantenimiento. Es preciso señalar la importancia de la oximetría de pulso para verificar el compromiso de la ventilación y oxigenación de los tejidos al momento de la apnea. La eficacia del propofol con respecto a la facilidad de llevar a cabo un estudio endoscópico está fuera de toda duda, aunque se debe insistir en la presencia de efectos colaterales como disminución de la frecuencia respiratoria, apnea transitoria e hipotensión arterial; por lo que se debe titular para lograr una concentración plasmática estable administrándolo en infusión continua a la dosis recomendada para lograr efecto de sedación. También puede ser usado mediante la administración en bolos de 1 mg/kg de peso corporal. Las benzodiacepinas también han sido utilizadas en estos procedimientos de manera rutinaria. Inducen relajación, cooperación y, ocasionalmente, producen amnesia anterógrada transitoria. La dosis varía de acuerdo con la edad, el peso, las afecciones concomitantes, el uso de otros fármacos y el nivel de complejidad del procedimiento. Pueden producir depresión respiratoria. Los más usados son el diazepam y el midazolam; este último tiene la ventaja de su rápido comienzo de acción, produce amnesia anterógrada con componente retrógrado, vida media más corta (2-4 h) y ausencia de metabolitos activos que en el caso del diazepam pueden dar un segundo pico efecto más tardío (6-8 h). Por lo tanto, se recomienda el uso de midazolan IV a dosis de 0,1 a 0,5 mg/kg. 112 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Los opiáceos brindan analgesia y sedación, se utilizan solos o combinados con otros sedantes. La dosis debe administrarse lentamente, en pequeñas cantidades y durante un tiempo adecuado. Pueden producir depresión respiratoria, los más utilizados son la meperidina a dosis de 1 a 2 mg/kg endovenoso. El fentanilo se administra a razón de 0,05 a 0,1 mg. La combinación de drogas es frecuente y mejora los efectos deseados, pero la depresión respiratoria puede ocurrir. Los efectos se sinergizan con el uso de agentes opioides. En ocasiones es impredecible cuál será la respuesta del paciente a la sedación. La dosis en estos casos raras veces obliga al uso de antagonistas, si fuera necesario pueden ser utilizados la naloxona (opiáceos) y el flumazenil, (benzodiazepinas); ambos actúan compitiendo a nivel de receptores específicos del sistema nervioso central. Naloxona (ámpulas de 0,4 mg). Pueden administrarse 0,4 mg cada 5 min si fuera necesario hasta alcanzar 2 mg. Flumazenil (ámpulas de 0,5 mg en 5 mL). Dosis de 0,2 mg endovenoso en 15 s, incrementando 0,1 mg si fuera necesario hasta alcanzar el nivel de recuperación deseado. La neuroleptoanalgesia es cada vez menos usada para la sedación debido al efecto prolongado que produce y está contraindicada (o resulta una desventaja) en pacientes ambulatorios (externos). Se ha preconizado con insistencia en la preparación sicológica del paciente, sobre todo por el estrés y el miedo al estudio, lo que permitiría en todo caso un paciente cooperador. Cualquiera que sea la técnica empleada siempre se basa en tres puntos fundamentales: 1. Explicación prequirúrgica detallada. 2. Administración tópica reglada con anestésicos locales. 3. Sedación profunda con un hipnótico de acción corta.
Recuperación La recuperación de los pacientes requiere de una sala con dos posiciones por área de procedimientos. Deben reunir todas las características técnicas adecuadas de soporte, su diseño y dotación deben corresponder a las necesidades clínicas y a los recursos existentes en cada centro hospitalario. Los factores asociados con el riesgo de la recuperación dependen del preoperatorio, del procedimiento y del tratamiento anestésico. Es necesario tener presente que los incidentes que se producen después de la anestesia suelen tener más mortalidad que los ocurridos dentro del quirófano. ANESTESIA EN LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA 113
Las cuestiones referentes al alta deben evidenciar un proceso de recuperación gradual y sostenido en la evolución, que demuestra por diferentes escalas o métodos de valoración, parámetros similares al ingreso. El paciente ambulatorio es un caso especial porque su recuperación es muy rápida y pasa de un estado a otro sin solución de continuidad y debe permitir su deambulación precoz. Desde el egreso se debe establecer un sistema que permita al paciente consultar con el médico anestesiólogo que lo asistió o el equipo tratante, con el objeto de resolver las inquietudes y los problemas que pudieran aquejarlos. La falta de evidencias del paso del anestesiólogo en la historia médica genera una distancia con el paciente y una aparente ausencia de compromiso. La mayoría de los pacientes pueden entender que el procedimiento no produjo el resultado esperado y aparezcan complicaciones. Pero no comprende que órganos no involucrados en la enfermedad como el aparato respiratorio o el cerebro, por ejemplo, puedan sufrir daños imprevistos. Se debe tener en cuenta que la morbilidad y mortalidad es altamente infrecuente en los procedimientos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos, pero debemos recordar que la morbilidad, aunque fuese menor, es siempre una complicación para el paciente. En sentido general el papel del anestesiólogo en la atención a los pacientes bajo procedimientos endoscópicos del tracto digestivo, se puede resumir de la forma siguiente: 1. Minimizar los riesgos perioperatorios. 2. Proveer mejor calidad de prestación al paciente. 3. Prestar atención a los trastornos que pueden provocar desórdenes hidroelectrolíticos o hipovolemia. 4. Prevenir las complicaciones. 5. Realizar los cuidados posoperatorios. 6. Estar provistos de equipamiento básico y avanzado en la resucitación cardiopulmonar. 7. Administrar la medicación de emergencia y los medicamentos antagonistas.
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ANESTESIA EN LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA 115
CAPÍTULO 10
Anestesia en la cirugía bariátrica La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, sin tratamiento efectivo en la actualidad, que representa una seria amenaza para la salud física y síquica del paciente, por la grave repercusión que ejerce sobre los diversos sistemas corporales. Se caracteriza por un incremento de los riesgos de mortalidad y morbilidad, sobre todo cardiovascular y respiratorio, durante el período perioperatorio. Variados son los tratamientos a los que se puede recurrir para evitarla, abarcan aspectos conductuales, dietéticos y médicos, pero con frecuencia se ven acercados al fracaso por lo exigentes que pueden llegar a ser; este resulta el momento en el cual el paciente accede a la cirugía bariátrica. La cirugía por laparoscopia es, en estos momentos, la mejor respuesta terapéutica, pero su realización presenta una serie de dificultades para el anestesiólogo, derivadas tanto del tratamiento de un paciente con alteraciones anatómicas y que está orgánicamente afectado, como por la compensación necesaria de las características específicas de la técnica laparoscópica. En la consulta de anestesia es importante hacer una valoración de las enfermedades asociadas, especialmente las cardiovasculares y respiratorias, con una atención especial a la posible dificultad para ventilar o intubar a estos pacientes. En el quirófano un anestesiólogo experimentado utilizará los fármacos de forma individualizada, en función de diversos factores, como el peso total, el peso ideal o el grado de lipofilia del propio fármaco. La ventilación mecánica de un paciente con obesidad mórbida bajo laparoscopia abdominal, obliga a un equilibrio entre el mantenimiento de la normocapnia y la evitación de presiones excesivas en la vía aérea. En el posoperatorio se ha de asegurar una buena analgesia para evitar la tendencia a la inmovilización diafragmática, con la consiguiente formación de atelectasias.
Antecedentes La obesidad es una enfermedad de los países desarrollados que afecta a la salud y al bienestar de millones de personas. La obesidad como condición
física y la obesidad mórbida como enfermedad han alcanzado proporciones epidémicas, prácticamente pandémicas, en la mayoría de los países occidentales y Cuba no escapa de ello. La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, en la mayoría de los casos irreversible, porque no existe ningún tratamiento médico efectivo a largo plazo. Postlethwait y Johnson encuentran que la proporción de mortalidad asociada en pacientes obesos sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal es de 6,6 % comparada con 2,6 % en no obesos. En la actualidad la cirugía bariátrica representa el método más efectivo en el tratamiento de la obesidad mórbida, razón por la que la participación del anestesiólogo en el tratamiento de este tipo de pacientes requiere una mayor preparación y familiarización con las repercusiones orgánicas asociadas a esta afección, a fin de lograr los mejores resultados en su abordaje perioperatorio.
Obesidad: definición y prevalencia Se denomina obesidad al incremento del porcentaje de grasa corporal que conduce a un aumento de peso por encima de unos estándares. Se deriva del término obesus que en latín significa “engordado por comer”. Varios son los criterios para enmarcar a una persona como obesa, por ejemplo aumento por encima de 20 % del peso teórico en hombres y 30 % en mujeres; aumento por encima del percentil 95 del peso, correspondiente a la edad y el sexo, en las tablas de su misma población; o una relación entre su peso actual y su peso ideal que pasa de 1,17. La obesidad mórbida es la frase usada para describir la obesidad extrema que si no se trata, acorta significativamente las expectativas de vida. La forma más habitual de valorar y clasificar la obesidad es referirla en términos de índice de masa corporal (IMC). Este término fue descrito en 1869 por Quetelet y se define como el peso en kilogramos dividido por la estatura en metros al cuadrado. Las personas que tienen un índice de masa corporal mayor que 30 kg/m se consideran obesas y las que tienen un índice de masa corporal a partir de 40 kg/m se consideran obesos mórbidos. El estudio “Consenso del 2000 de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad” (SEEDO’2000), en España, concluye que la prevalencia de obesidad global se sitúa en 13,4 %, tasa que aumenta con la edad, desde 5,3 % entre los 25 a 34 años hasta 26,3 % en el grupo de 55 a 60 años. En ese estudio se reflejan unos índices de obesidad mórbida de 0,48 %. El nivel sociocultural se relaciona inversamente con la prevalencia de obesidad. La morbilidad y la mortalidad son proporcionales al grado de sobrepeso y aumentan bruscamente cuando el índice de masa corporal es mayor que 30 kg/m2. Asimismo, el riesgo de muerte prematura se eleva al doble cuando el índice de ANESTESIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 117
masa corporal es mayor que 35 kg/m2. Estos sujetos tienen una prevalencia 5 a 15 veces superior de presentar cardiopatía isquémica, 2 a 11 veces superior de padecer hipertensión arterial, más de 5 veces superior de sufrir una enfermedad vascular periférica, 5 a 25 veces más de padecer diabetes mellitus y casi el doble de tener litiasis biliar.
Fisiopatología de la obesidad mórbida La obesidad se acompaña de anormalidades anatómicas, fisiológicas y bioquímicas que pueden afectar a todos los sistemas corporales e influir tanto en la salud como en el abordaje anestésico. El balance positivo de energía por incremento de la ingesta calórica junto con el sedentarismo conducen a un aumento del depósito de grasa (triacilglicerol) en el tejido adiposo. La obesidad androide, de distribución principalmente troncal, se acompaña de mayor consumo de oxígeno y mayor incidencia de afectación cardiovascular y de diabetes. Al parecer, la grasa distribuida de modo intraabdominal se vincula en particular con riesgo cardiovascular y disfunción del ventrículo izquierdo. En la obesidad ginoide, que la grasa se distribuye más en los glúteos y los muslos, hay una menor actividad metabólica y su relación con problemas cardiovasculares es menor. Según Levi y otros, la obesidad mórbida está asociada con un estado inflamatorio crónico que predispone a la aterogénesis, trombogénesis y carcinogénesis, además de un incremento en el riesgo de infecciones.
Obesidad y sistema respiratorio De los obesos mórbidos, 5 % presenta síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), que produce a la larga una serie de cambios fisiológicos, entre ellos la apnea central, es decir, episodios de apnea sin esfuerzo respiratorio. Al principio son solo nocturnos, y se asocian a una progresiva desensibilización del centro respiratorio a la hipercapnia: es el llamado síndrome de hipoventilación alveolar (SHA). Posteriormente, pueden llevar a una insuficiencia respiratoria con dependencia creciente del estímulo hipóxico para la ventilación. El estadio más grave sería el síndrome de Pickwick, caracterizado por obesidad, hipersomnolencia, hipoxia, hipercapnia, fallo ventricular derecho y policitemia. La compliancia total está disminuida por la acumulación de grasa en las costillas, el diafragma, el abdomen y, en menor grado, por la caída de la compliancia pulmonar derivada del incremento del volumen sanguíneo. El consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono están aumentados como resultado de la actividad metabólica del exceso de grasa y de la sobrecarga de trabajo del tejido de sostén. 118 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
La normocapnia se mantiene aumentando el volumen ventilatorio por minuto, lo que lleva a un incremento del consumo de oxígeno. Muchos pacientes conservan la respuesta normal a la hipoxemia y la hipercapnia. Durante el ejercicio, el consumo de oxígeno aumenta de manera más brusca que en los no obesos, lo que implica una ineficacia de la musculatura respiratoria. La obesidad se relaciona con reducción de la capacidad residual funcional, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad pulmonar total. Cuando el paciente pasa de la posición erecta a decúbito supino, se observa una progresiva caída en el volumen de reserva espiratorio, lo que origina una reducción de la capacidad residual funcional que puede caer dentro del rango del volumen de cierre, lo cual produce el colapso de las pequeñas vías aéreas, trastornos de la relación ventilación/perfusión, shunt derecha-izquierda e hipoxemia arterial. La anestesia agravará esta situación, con una reducción de 50 % en la capacidad residual funcional en los obesos anestesiados, frente a 20 % en pacientes con normopeso. Esta reducción de la capacidad residual funcional altera la capacidad del obeso para tolerar períodos de apnea. Los obesos desaturan rápidamente tras la inducción anestésica a pesar de una preoxigenación adecuada. Además, en los pacientes con obesidad mórbida se producen más atelectasias durante la anestesia general que en los pacientes no obesos, que se prolongan durante más de 24 h, mientras que en los no obesos, en ese tiempo, estas ya se han reabsorbido por completo.
Obesidad y sistema cardiovascular Para poder perfundir el tejido adiposo se produce un aumento del gasto cardiaco y del volumen circulante, se incrementa de forma proporcional el volumen sanguíneo y el plasmático. En 50 a 60 % de los obesos se observa hipertensión arterial de leve a moderada y en 5 a 10 %, hipertensión arterial grave. La hipertensión arterial produce una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y una disminución de su distensibilidad que, junto a un incremento de la volemia, origina un riesgo creciente de fallo cardiaco. La pérdida de peso ha demostrado disminuir la hipertensión arterial en el obeso. La obesidad es un factor de riesgo independiente para la cardiopatía isquémica. El obeso mórbido tolera muy mal el ejercicio, consigue aumentar el gasto cardiaco a costa de incrementar la frecuencia cardiaca, sin modificar el volumen latido ni la fracción de eyección. Esto puede acompañarse de un aumento de las presiones de llenado. El cambio de posición sentado a supino se asocia a aumentos significativos del gasto cardiaco, la presión capilar y la presión arterial pulmonar media, junto con reducciones de la frecuencia y de la resistencia periférica. ANESTESIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 119
Obesidad y otras alteraciones Hasta ahora se creía que la combinación de una presión intraabdominal aumentada, un alto volumen de contenido gástrico con un pH bajo, un vaciado gástrico retardado y una alta incidencia de hernia de hiato y de reflujo gastroesofágico situaban al paciente obeso en un mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico, con la consiguiente neumonitis por aspiración. No obstante, estudios recientes precisan que el gradiente de presión entre el estómago y la unión gastroesofágica es similar a los no obesos, tanto en decúbito como sentados. La obesidad es un factor de riesgo para la diabetes tipo 2, y la respuesta catabólica a la cirugía puede necesitar el uso de insulina posoperatoria para controlar la glucemia en los diabéticos. El riesgo de trombosis venosa profunda en pacientes obesos sometidos a cirugía abdominal no neoplásica es el doble que el de los pacientes delgados. La tendencia a la estasis venosa, la policitemia, junto con el aumento de la presión intraabdominal y la disminución de la actividad fibrinolítica, con un incremento de las concentraciones de fibrinógeno, conforman un riesgo elevado de hipercoagulabilidad en las extremidades inferiores.
Conducta anestésica Generalidades La obesidad mórbida es un importante factor de riesgo para la cirugía, porque los efectos traumáticos sobre la pared abdominal de la laparotomía tradicional son los responsables de un alto porcentaje de complicaciones posoperatorias. En estos últimos años, la cirugía laparoscópica ha experimentado un desarrollo importante. Esta técnica quirúrgica, menos agresiva y con posoperatorios más simples, beneficia a este grupo de pacientes en comparación con la cirugía abierta. Algunos estudios sitúan el riesgo de infección en unas 10 veces menos con la cirugía laparoscópica. El gas utilizado con más frecuencia para producir el neumoperitoneo es el dióxido de carbono, que produce un aumento de la presión intraabdominal hasta alcanzar cifras habituales entre 14 y 15 mmHg. El grado de presión intraabdominal determina unos efectos en el retorno venoso y el gasto cardiaco, de manera que hay una respuesta bifásica, con un aumento del gasto cardiaco hasta una presión intraabdominal de 10 mmHg, por un fenómeno de drenaje venoso a partir de los territorios esplácnicos; y un descenso del gasto cardiaco con presiones intraabdominales mayores que 20 mmHg, por compresión de la vena cava inferior, aumento de la presión intratorácica y elevación de las resistencias vasculares sistémicas. 120 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Una elevación excesiva de la presión intraabdominal puede acompañarse de una caída en el flujo mesentérico, con la consecuente isquemia de la mucosa intestinal, junto con una disminución importante del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. Entre las complicaciones que se pueden encontrar figuran la embolia gaseosa, alteraciones del ritmo cardiaco relacionadas con hipercapnia grave, reacciones vagales por distensión peritoneal, neumotórax y neumomediastino, enfisema subcutáneo y complicaciones derivadas de la colocación de los trócares.
Consulta de evaluación preanestésica Los pacientes que serán sometidos a cirugía bariátrica han de ser vistos y valorados con antelación suficiente a la intervención quirúrgica. Una buena valoración preanestesia debe basarse en seis pilares básicos: revisión de la historia clínica, examen físico detallado, perfil analítico básico, apoyo de pruebas complementarias, petición de interconsultas a otros servicios y, finalmente, la cuidadosa medicación preanestésica. En la valoración anestésica preoperatoria de este tipo de paciente deben definirse toda una serie de elementos capitales relacionados a cómo tratar las comorbilidades más comunes (hipertensión arterial sistémica, síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipoventilación alveolar, diabetes mellitus y afecciones osteomioarticulares diversas), la necesidad de complementarios a realizar (pruebas funcionales respiratorias, ecocardiografía, hemogasometría, etc.), a fin de detectar el estado actual de la enfermedad , su repercusión sistémica y el pronóstico posoperatorio. De suma importancia resulta la evaluación de la vía aérea, a través de las diferentes pruebas pronósticas como la prueba de Mallampati, la medición de la apertura bucal, la distancia tiromentoniana, la movilidad cervical y el valor de la circunferencia cervical; elementos generalmente afectados por el aumento del espesor de las partes blandas (carrillos, lengua engrosada, etc.), limitación de los movimientos del cuello y aumento de su diámetro por acumulación de grasa submentoniana y almohadillas cervicales (Fig 10.1). La anotación del peso total, la talla, el índice de masa corporal y el peso ideal permitirán hacer más rápidamente los cálculos de las dosificaciones anestésicas una vez en el quirófano. Ha de valorarse la medicación habitual que toma este tipo de pacientes, manteniendo hasta la mañana de la intervención la medicación antihipertensiva y cardiovascular que el paciente tome, con excepción de los inhibidores del eje renina-angiotensina (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] y antagonistas de la recaptación de angiotensina [ARA]) que han de suspenderse 24 h antes, por el riesgo de producir una hipotensión grave durante la cirugía. ANESTESIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 121
Fig. 10.1. Evaluación clínica de la vía aérea.
En los pacientes diabéticos, tanto en los tratados con dieta como con hipoglicemiantes orales o insulina, se realizará una pauta de administración de insulina rápida con controles preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio. Los antidepresivos pueden mantenerse, con excepción de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). La exploración física incluye la determinación de la presión arterial, con un manguito adecuado. La acumulación de grasa subcutánea impide a veces visualizar e incluso palpar la red venosa periférica, por lo que se debe señalar qué lugar de las extremidades superiores es el más idóneo para la canulación. La valoración de la vía aérea es fundamental y el anestesiólogo debe darle la mayor importancia, evaluando la probabilidad de una intubación dificultosa se122 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
gún la movilidad cervical, la distancia tiromentoniana, la circunferencia del cuello, la apertura bucal, el estado de los dientes y la observación de las estructuras del fondo de la boca. El excesivo peso de los tejidos blandos y de la lengua puede ocasionar obstrucción de la vía aérea durante la inducción anestésica, que puede dificultar la ventilación del paciente. Si en la visita de preanestesia se sospecha una intubación dificultosa se debe indicar al paciente la posibilidad de intubación despierto. El estudio analítico constará de hemograma, coagulación, perfil bioquímico y gasometría arterial con respiración de aire ambiente. La presión parcial de oxígeno arterial basal preoperatoria servirá de referencia para el control evolutivo y su respuesta a la fisioterapia respiratoria. La presión parcial de CO2 arterial y el bicarbonato serán útiles para identificar a pacientes con hipercapnia crónica y prever la necesidad de asistencia ventilatoria en el posoperatorio. Hay mucha controversia sobre si la obesidad mórbida es un factor de riesgo de enfermedad coronaria, por lo que no parece adecuado tratar a estos pacientes como tales. Debe realizarse un electrocardiograma y buscar signos de hipertrofia ventricular o cardiopatía hipertensiva. La radiografía de tórax facilita la medición del tamaño cardiaco. En general, las pruebas de función respiratorias son normales en el paciente obeso sin enfermedad concomitante y serían más útiles en pacientes con enfermedad pulmonar previa para evaluar su estado basal. En fumadores es posible que los resultados de las pruebas de función respiratorias descubran una hiperreactividad bronquial no sospechada. Las interconsultas a otros servicios deben realizarse con la finalidad de mejorar las condiciones de llegada del paciente al quirófano. Los pacientes que presentan síntomas de síndrome de apnea obstructiva del sueño pueden beneficiarse de un estudio polisomnográfico en la unidad del sueño y, si lo precisan, ser tratados con presión positiva continua de la vía aérea, que deberán llevar al hospital el día de la intervención para su uso en el posoperatorio. La medicación preoperatoria debe administrarse evitando las vías intramuscular y subcutánea, porque su absorción es errática. Hay que realizar profilaxis de la aspiración ácida con anti-H2 y metoclopramida, por vía oral (12 y 2 h antes de la cirugía) o vía intravenosa (1 h antes). También se administra citrato sódico, 0,1 mol, 30 mL en el antequirófano. Está contraindicada toda medicación sedante en la habitación sin una adecuada monitorización respiratoria.
Posición del paciente Algunos pacientes con obesidad mórbida toleran mal la posición supina si su reserva cardiaca es limitada. Debe evitarse la compresión de la vena cava inferior, inclinando la mesa hacia la izquierda o situando una cuña bajo el paciente. Durante la preparación e inducción de la anestesia el paciente debe ANESTESIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 123
estar con la cabeza, los hombros y el tórax elevados, lo que mejora las presiones de los gases sanguíneos (Fig. 10.2).
Fig. 10.2. Posición recomendada durante la preparación de la anestesia con la cooperación del paciente.
Se debe estar seguros de que la mesa de quirófano es capaz de soportar el peso y la circunferencia del paciente (Fig. 10.3). En este sentido, puede ser necesario utilizar mesas especiales. Los pacientes de cirugía bariátrica son propensos a deslizarse fuera de la mesa de operaciones durante los cambios de posición de esta, por lo que hay que sujetarlos correctamente.
Monitorización La monitorización estándar comprende: electrocardiograma, presión arterial, pulsioximetría, capnografía y monitorización del bloqueo neuromuscular. La monitorización de la presión arterial será no invasiva, excepto en los pacientes con enfermedad cardiovascular grave o cuando no se disponga de manguitos de presión arterial del tamaño adecuado; porque esta medición puede estar falsamente incrementada si se usan manguitos estándar de adulto. Los accesos venosos centrales se utilizarán cuando no se pueda obtener un acceso venoso periférico, mientras que los catéteres de arteria pulmonar se reservan para los casos de enfermedad cardiorrespiratoria grave. 124 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
Fig. 10.3. Mesa quirúrgica capaz de soportar el peso del paciente.
Inducción y mantenimiento de la anestesia Es obligada la preoxigenación durante 3 a 5 min, porque existe una correlación negativa entre el tiempo de desaturación y el grado de obesidad. Durante la inducción se recomienda la presencia de 2 anestesiólogos, dada la probabilidad de que existan dificultades para la ventilación manual. Las dosis de los fármacos usados en la inducción deben ser mayores que en los pacientes con normopeso, porque tanto el volumen sanguíneo como la masa muscular y el gasto cardiaco aumentan linealmente con el peso. Los fármacos lipofílicos, como barbitúricos y benzodiacepinas, tienen un volumen de distribución aumentado y una mayor vida media de eliminación, pero los valores de aclaramiento no cambian. Estos fármacos se dosifican según el peso total. Una excepción es el remifentanilo, que es muy lipofílico pero no presenta una relación entre su grado de lipofilia y su volumen de distribución en individuos obesos. En consecuencia el volumen de distribución permanece constante entre obesos y no obesos, y sus dosis deberían basarse en el peso ideal. La inducción de la anestesia en los obesos mórbidos se seguirá siempre de intubación traqueal, debido al riesgo aumentado de aspiración en estos pacientes. Antes de la inducción hay que tener todo preparado ante la posibilidad de dificultad en la intubación, lo que incluye diferentes tipos de palas de laringoscopio, estiletes, fibroscopio, máscaras laríngeas y set de minitraqueotomía. En general, la obesidad mórbida se ha relacionado con un aumento de la dificultad de intubación. Brodsky y otros destierran ese mito en un estudio ANESTESIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 125
reciente sobre 100 pacientes con índice de masa corporal mayor que 40 kg/m2 sometidos a cirugía bariátrica. Estos autores encuentran que el incremento en el índice de masa corporal no se asocia en absoluto con problemas de intubación. Su incidencia varía, resulta alrededor de 13 % en las series más grandes. Se recomienda la intubación con el paciente despierto si se sospecha una vía aérea difícil. Para la intubación, la colocación de un rodillo debajo de los hombros del paciente puede compensar una flexión exagerada de la cabeza por la grasa cervical posterior. El objetivo de esta maniobra es que el mentón del paciente esté por encima del tórax, que facilita la laringoscopia y la intubación. El éxito de la intubación traqueal se debe confirmar con el capnógrafo, porque la auscultación puede ser dificultosa en estos pacientes. El óxido nitroso es útil para el mantenimiento de la anestesia por su insolubilidad en grasa, su inicio y cese de acción rápidos y su mínimo metabolismo, pero puede ser necesario reducirlo si se precisan fracciones inspiratorias de oxígeno (FiO2) mayores que 50 % para mantener PaO2 adecuadas; porque la obesidad incrementa el consumo de oxígeno por un metabolismo tisular excesivo y una sobrecarga de trabajo de los músculos y otros tejidos de sostén. Los obesos metabolizan los anestésicos volátiles en mayor grado que los pacientes delgados; por ello y por su producción de valores sanguíneos de fluoruro y bromuro, así como por la mayor incidencia de hepatitis por halotano, este agente no debería usarse. Otros anestésicos inhalatorios (sevoflurano o desflurano) se metabolizan en escaso grado, son de elección en los pacientes obesos. La creencia de que el despertar del obeso anestesiado con gases está alargado por depósito y liberación en los tejidos grasos, ha sido refutada en estudios clínicos. La mayoría de los autores recomiendan la inducción de secuencia rápida, lo que obliga a utilizar un relajante muscular despolarizante. En los obesos la actividad de la seudocolinesterasa está aumentada, y la succinilcolina a dosis de 1 a 1,5 mg/kg ha demostrado ser eficaz. Para el mantenimiento pueden usarse relajantes musculares no despolarizantes, como el atracurio, el cisatracurio, el vecuronio y el rocuronio. La relajación muscular es crucial durante los procedimientos de laparoscopia bariátrica, para facilitar la ventilación y mantener un adecuado campo de visión y manipulación. El aumento de la presión intraabdominal puede ser un indicador precoz de que la relajación muscular es inadecuada.
Ventilación La inducción de la anestesia general lleva a importantes alteraciones de la fisiología respiratoria del paciente obeso, con un aumento del espacio muerto alveolar durante la ventilación mecánica, lo que lleva a estos pacientes a un 126 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
continuo riesgo de hipoxemia agravada por la caída de la capacidad residual funcional de hasta 50 %. El neumoperitoneo ejerce presión sobre el diafragma con una disminución de la capacidad vital. Dumont estudió los cambios en la mecánica respiratoria y los gases de 15 pacientes sometidos a gastroplastia por laparoscopia y encontró un significativo descenso de la compliancia de hasta 31 %, un incremento de 17 % de la presión pico y 32 % de la presión plateau, ventilándolos con el método de volumen control. Aparece, además, una significativa hipercapnia pero sin cambios en la saturación arterial de oxígeno. Los valores vuelven a la normalidad después de finalizado el neumoperitoneo abdominal. Las zonas pulmonares más declives son hipoventiladas, el gas se dirige fundamentalmente a los territorios superiores. El riesgo de hipoxia demanda una FiO2 no menor que 0,5 y en caso de enfermedad cardiorrespiratoria puede ser necesario utilizar hasta 1,0. Es aconsejable el uso de ventilación mecánica con presión positiva intermitente, con volúmenes tidales de 15 a 20 mL/kg del peso ideal y frecuencia respiratoria de 8 a 10 respiraciones por minuto. El ajuste del volumen/minuto se guiará por la capnografía y se intentará alcanzar la normocapnia bajo controles periódicos de gasometría. La aplicación de una presión positiva espiratoria final de 10 cmH2O ayuda, según algunos autores, a abrir las áreas colapsadas, aumenta la capacidad residual funcional y mejora la oxigenación, pero su efecto cardiaco puede contrabalancear sus ventajas.
Cuidados posoperatorios Para la extubación, el paciente debe tener los reflejos de la tos activos y el bloqueo neuromuscular completamente revertido bajo control de un aparato de neuroestimulación. Si no se esperan complicaciones cardiovasculares o respiratorias, se puede extubar al paciente en quirófano y trasladarlo a la sala de reanimación con suplemento de oxígeno a través de una mascarilla facial. En caso contrario, lo más prudente es trasladarlo intubado hasta esta unidad. Debido al descenso de la capacidad residual funcional en posición supina, el paciente estará menos hipóxico en posición semisentado 30-45°. Se ha registrado una incidencia de atelectasias de 45 % en los pacientes obesos tras la cirugía abdominal superior, por lo que podrían precisar tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea en la sala de reanimación y continuar durante la noche para prevenir la obstrucción aguda posoperatoria de la vía aérea. Después de la cirugía bariátrica por laparotomía, los pacientes evitan realizar respiraciones profundas por el dolor, por lo que es obligatoria una analgesia posoperatoria efectiva. En principio, la vía subcutánea no es una opción ANESTESIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 127
acertada en el paciente obeso, porque tiene una absorción imprevisible. Es aconsejable utilizar la vía intravenosa, teniendo en cuenta que la dosis de opiáceos por esta vía debe basarse más en el peso ideal que en el peso total. El método más aconsejado para la analgesia tras la laparotomía es la vía epidural, usando anestésicos locales junto con fentanilo. Las potenciales ventajas de la analgesia epidural en el contexto de la cirugía bariátrica abierta incluyen la prevención de trombosis venosa profunda, la analgesia precoz, una recuperación más rápida de la motilidad intestinal y una mejoría de la función pulmonar; que con todo ello se consigue acortar la estancia hospitalaria. La cirugía bariátrica laparoscópica induce menos dolor posoperatorio e interfiere menos con la mecánica pulmonar. La mayoría de los pacientes soportan adecuadamente el dolor con el uso de morfínicos parenterales en el primer día, y durante el resto de su ingreso se mantienen con analgésicos menores, tipo antinflamatorios no esteroideos y(o) paracetamol. En estos casos, la analgesia regional con anestésicos locales no es adecuada dada la temprana deambulación.
Conclusión La anestesia de los pacientes con obesidad mórbida representa un desafío para el anestesiólogo, que dispone de diferentes técnicas para el tratamiento perioperatorio, sin que unas se hayan demostrado superiores que otras. El conocimiento profundo de la fisiopatología y de las posibles complicaciones anestésicas ayudará al especialista en el abordaje de una cirugía que, con la laparoscopia, ha mejorado notablemente el estado posoperatorio de los pacientes; a cambio de un perioperatorio en el que el anestesiólogo ha de conducir la anestesia con verdadera maestría.
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ANESTESIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 129
CAPÍTULO 11
Anestesia en el paciente geriátrico bajo cirugía laparoscópica Según datos de las Naciones Unidas para el año 2025 habrá 1 200 millones de personas mayores de 60 años y para el año 2040 este grupo representará 24 % de la población total, con una tendencia al incremento de pacientes dentro de la población quirúrgica general; al paciente geriátrico le corresponde 60 % de los ingresos en los hospitales generales. Esta es la razón por la cual se ha dedicado un capítulo de este libro a conocer las características del adulto mayor, que lo hacen diferente al resto de los pacientes y exigen del anestesiólogo una atención perioperatoria diferenciada, sobre todo cuando se someten a procederes laparoscópicos. La declinación fisiopatológica general en todos los aparatos y sistemas es característica del envejecimiento. Pero lo que más influye en la determinación del riesgo quirúrgico son las afectaciones de los sistemas cardiovascular, respiratorio, inmunológico y del sistema nervioso central. Estos sistemas se deben valorar en el preoperatorio para anticipar y reducir las complicaciones posoperatorias. Por estas razones, los pacientes de avanzada edad representan un desafío quirúrgico y anestésico a causa de la comorbilidad asociada y la reserva cardiopulmonar disminuida. Si bien estos pacientes son de difícil atención intraoperatoria, porque con frecuencia coinciden en ellos varias enfermedades asociadas, vale la pena intentar el riesgo porque son los más beneficiados con las ventajas que ofrece la cirugía laparoscópica (rápida recuperación de la función respiratoria, deambulación precoz, regreso a la hidratación y alimentación enteral precoz, entre otras). Los avances en la anestesia, la mejor selección de pacientes, los mejores cuidados perioperatorios y la utilización de accesos mínimamente invasivos, han permitido realizar procedimientos quirúrgicos más complejos en el anciano. Por ello, resulta interesante analizar los factores diferenciales que pueden
tener características específicas en la cirugía de mínimo acceso en el anciano, así como las precauciones que se deben tener en cuenta en tal sentido.
Cambios anatomofisiológicos relacionados con la edad Cuando un anciano recibe cirugía mayor y anestesia indudablemente existe un riesgo quirúrgico importante, el cual se duplica cuando se trata de cirugía de urgencia. El mayor riesgo es debido a los cambios degenerativos que la edad induce tanto en la estructura como en la función de sus órganos y al aumento de enfermedades asociadas. Tales cambios ocurren virtualmente a nivel subcelular, celular y tisular, los cuales afectan de modo absoluto a todos los aparatos y sistemas; teniendo una repercusión importante sobre los sistemas diana desde el punto de vista anestésico (corazón, pulmón, cerebro y riñón), independiente a las modificaciones que pueden existir en el resto de los órganos de la economía. Se sabe que el envejecimiento comienza a partir de los 30 años de edad, pero los cambios fisiopatológicos cobran gran importancia a partir de los 70 años de edad. De los 45 a los 60 años se denomina edad intermedia presenil o primer envejecimiento, este término está aceptado por la Organización Mundial de la Salud y es en este período donde existe una tendencia o predisposición a desarrollar enfermedades que requieren, sobre todo, medidas preventivas. Por lo tanto, el conocimiento de la fisiopatología del anciano se convierte en la pieza clave para valorar el riesgo quirúrgico y elegir la técnica anestésica.
Sistema cardiovascular En ausencia de enfermedad evidente, los principales cambios anatómicos observados en el corazón del individuo de edad avanzada están dados, en primer lugar, por un aumento de grosor de la pared ventricular y la aparición de fibrosis miocárdica y de fibrocalcificación valvular. El envejecimiento da lugar a que el paciente sea volumen dependiente y volumen tolerante y, de hecho, los individuos de edad avanzada presentan funciones óptimas entre márgenes relativamente estrechos de presión y volumen telediastólicos. Algunos de los cambios pueden ser consecuencia de pérdida de la elasticidad en la circulación periférica. Los incrementos en la rigidez de las grandes arterias relacionados con la edad aumentan, no solo la impedancia a la eyección, sino también la presión aórtica para cualquier volumen sistólico. Estas elevadas presiones aórticas pueden provocar una hipertrofia reactiva de la pared del ventrículo izquierdo. La pérdida de elasticidad arterial produce además una ligera disminución de la presión arterial diastólica. ANESTESIA EN EL PACIENTE GERIÁTRICO BAJO CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 131
El efecto funcional más importante del envejecimiento sobre el corazón parece ser la reducción del gasto cardiaco máximo debido, en gran parte, a una disminución de la frecuencia cardiaca máxima y a la prolongación del tiempo necesario para la contracción y la relajación miocárdica.
Sistema respiratorio El componente estructural afectado en mayor medida por la edad dentro de este sistema es la elasticidad pulmonar. Según pasan los años el contenido de elastina del pulmón disminuye y aumenta en proporción el tejido conjuntivo fibroso. El resultado es una pérdida progresiva e inevitable de la capacidad elástica del pulmón. El paciente de edad avanzada presenta aumentos progresivos de los espacios muertos anatómicos y alveolares. La calcificación reduce la distensibilidad de la caja torácica, de manera que el tórax se muestra más rígido. La distensibilidad pulmonar total varía muy poco y la capacidad funcional residual aumenta progresivamente, pero en escasa medida. El volumen residual aumenta a expensas del volumen de reserva espiratoria, lo que compromete de manera importante la capacidad vital. La capacidad y volumen de cierre aumentan también hasta que sobrepasan la capacidad funcional residual. La fibrosis y la calcificación de la caja torácica reducen la eficacia del “fuelle” y restringen, en cierta medida, los mecanismos pulmonares de las personas mayores. Esta rigidez que se manifiesta clínicamente como una disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1) y del índice de flujo espiratorio máximo medio, limita la capacidad respiratoria máxima e incrementa el trabajo respiratorio.
Sistema nervioso central El envejecimiento reduce el tamaño del cerebro. La pérdida más rápida de masa cerebral y el mayor incremento compensatorio de volumen de líquido cefalorraquídeo, tienen lugar después de la sexta década de vida; de esta manera, se produce una forma de hidrocefalia de baja presión. La mayor parte de la reducción tisular refleja pérdida de neuronas, sin atrofia de las células gliales de soporte, que normalmente constituyen casi la mitad de la masa cerebral total. El flujo sanguíneo cerebral disminuye alrededor de 20 % a partir de los valores máximos observados en el adulto joven, esta variación se produce paralelamente y en igual medida que los cambios de densidad neuronal relacionados con la edad. Coincidiendo con la pérdida neuronal en áreas especializadas del cerebro del anciano, se registran depleciones generalizadas de dopamina, noradrenalina, 132 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
tirosina, serotonina y quizás de otros neurotransmisores. Al mismo tiempo se incrementa la actividad de enzimas neurotransmisoras catabólicas, como la monoaminooxidasa y la catecol-D-metiltransferasa. Los elementos más complejos de la “inteligencia cristalizada”, como las aptitudes del lenguaje, las valoraciones estéticas y la personalidad, no parecen perderse con la edad. Estudios más recientes sugieren que el almacenamiento de información, la comprensión y la memoria a largo plazo se conservan en buen estado en las personas sanas hasta la octava década de vida. No obstante, sí se registra cierta pérdida de la memoria a corto plazo, del tiempo de reacción visual y auditivo y de otros indicadores de la llamada “inteligencia fluida”; que requieren un procesamiento inmediato o una rápida captación de información.
Sistema renal Como ocurre prácticamente con todos los órganos principales, la mayoría de los efectos del envejecimiento sobre el riñón se deben a atrofia tisular. La masa renal bilateral madura puede alcanzar un peso máximo de 270 g, de los cuales 30 % se considera perdido alrededor de la octava década de la vida, con un descenso paralelo del número total de unidades nefronas. Hay un compromiso de la función renal por los profundos efectos de la edad sobre la vascularización del riñón. El flujo sanguíneo renal total disminuye alrededor de 10 % por década de vida en la edad adulta, fundamentalmente en la corteza renal, con la consiguiente repercusión sobre la médula renal. Como resultado de todo ello, la tasa de filtración glomerular disminuye a razón de 8 mL/min/1,73 m2/década. Tanto la tasa de filtración glomerular como el flujo plasmático renal descienden de forma más brusca de cuanto cabría esperar en función de los cambios en la masa tisular renal, porque la vascularización renal es la que se halla más comprometida. Como consecuencia de todos estos cambios fisiológicos hay un incremento en la probabilidad de alteraciones de la función renal, la disminución de la capacidad de concentración de la orina y el estrechamiento del rango para la excreción de agua, sodio, potasio y ácidos. Por ello, el paciente quirúrgico anciano es virtualmente de elevado riesgo para cualquier causa de fallo renal agudo, situación asociada a una mortalidad mayor que 50 %. Determinados tipos de cirugía, en especial la cardiaca, la aórtica y la del tracto biliar, están asociados con mayor riesgo de fallo renal agudo que otros. Un abordaje mínimamente invasivo puede prevenir esas complicaciones porque supone una menor agresión quirúrgica. ANESTESIA EN EL PACIENTE GERIÁTRICO BAJO CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 133
Evaluación preoperatoria Recientes publicaciones sobre pacientes de edad avanzada muestran una alta incidencia de enfermedades asociadas. Por ello es necesaria una correcta valoración preanestésica del riesgo cardiovascular y la adecuada monitorización durante la cirugía, para la detección y el tratamiento de las posibles complicaciones hemodinámicas asociadas al procedimiento. Recientes estudios y los resultados de una serie nuestra de 530 colecistectomías laparoscópicas en pacientes mayores de 60 años con enfermedades asociadas (tabla 11.1), demuestran que el porcentaje de pacientes con edades comprendidas entre 60 y 70 años, ASA II o III, es significativamente superior que en mayores de 70 años (60,6 frente a 39,4 %), pero la morbilidad no fue mayor en los de mayor edad. El mayor porcentaje de los pacientes resultó en portadores de hipertensión arterial (24,5 %), 24,3 % de cardiopatía isquémica y 22 % de diabetes mellitus. Tabla 11.1. Pacientes mayores de 60 años con enfermedades asociadas sometidos a cirugía laparoscópica Edad
Antecedentes patológicos personales Insuficiencia Cardiopatía Diabetes cardiaca isquémica mellitus congénita
Hipertensión Enfermedad Total arterial pulmonar obstructiva crónica
60 - 65 66 - 70 71 - 75 76 - 80 81 y más
46 16 5 2 4
52 33 29 10 5
32 29 20 28 8
48 28 24 21 9
8 29 22 14 8
186 135 100 75 34
Total
73
129
117
130
81
530
Centro de Anestesia. Hospital Universitario “General Calixto García”. 2003-2008.
Muchos pacientes ancianos se encuentran con tratamiento antihipertensivo y cardiológico. Estos medicamentos deben ser mantenidos, aunque existe cierta controversia en cuanto a los diuréticos y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Los diuréticos reducen el volumen intravascular durante los primeros 6 meses de tratamiento. Los pacientes tratados con IECA o con antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) se adaptan peor a la disminución del retorno venoso, pueden provocar grandes hipotensiones y crisis de bradicardia durante la anestesia. 134 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE MÍNIMO ACCESO
A causa de las dificultades en el retorno venoso que pueden suceder durante el procedimiento laparoscópico, debería considerarse la suspensión de estos fármacos las 24 h previas a la cirugía y el rellene vascular debe optimizarse en todos los casos antes de administrar la anestesia. El aplazamiento de la cirugía debe tenerse en cuenta cuando la presión diastólica se encuentra por encima de 110 y 120 mmHg. El tratamiento hipotensor debe comenzarse, preferiblemente, sin diuréticos o IECA/ARA II; debe seguirse por unos días o semanas hasta que las resistencias vasculares sistémicas disminuyan y la hipovolemia relativa del paciente hipertenso se encuentre compensada. También debe considerarse que algunos pacientes con enfermedad cardiaca suelen mantener tratamiento con heparina o anticoagulantes dicumarínicos, y este grupo presenta un mayor riesgo de aparición de hemorragias. Es necesaria una correcta evaluación del estado de coagulación previo a la cirugía para evitar futuras complicaciones.
Pautas para un perioperatorio óptimo Los cambios fisiológicos que genera el neumoperitoneo sobre el aparato cardiovascular pueden ser perjudiciales en este tipo de pacientes, con reservas cardiacas limitadas. Por ello, algunos autores utilizan una presión menor que 8 mmHg para minimizar cualquier problema cardiovascular. También se ha demostrado que la insuflación abdominal gradual hasta 12 mmHg, seguida de una posición limitada a 10° anti-Trendelenburg, se asocia con estabilidad cardiovascular en los ancianos con estado físico ASA III. Las limitaciones de la distensibilidad toracopulmonar impuestas por la hipertensión intraabdominal son más importantes en los ancianos; hacen aconsejable la utilización de ventilación con volumen control y con un ajuste de volumen basado en los valores de CO2 espirado. Se ha demostrado que la duración de la cirugía en los ancianos puede incrementarse a causa de diferentes factores. Para ayudar a prevenir la hipotermia observada en los procedimientos laparoscópicos de prolongada duración, es aconsejable el empleo de sistemas de ventilación con circuitos cerrados o semicerrados, con bajos flujos y filtros humidificadores. Las directrices básicas para la monitorización en este grupo de pacientes no difieren de las generales para cualquier tipo de anestesia, aunque son necesarias algunas consideraciones especiales. La monitorización electrocardiográfica, la pulsioximetría y el control de la presión arterial son esenciales, así como las mediciones de las presiones en la vía aérea e intraabdominal. La medida del CO2 espirado, aunque es efectiva para detectar complicaciones, no es del todo inequívoca, sobre todo en pacientes con alteración previa de la función pulmonar en los que no refleja fielmente las variaciones en los ANESTESIA EN EL PACIENTE GERIÁTRICO BAJO CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 135
valores de CO2 arterial. Por ello, la gasometría arterial debe considerarse en los pacientes de alto riesgo o en situaciones de hipoxemia intraoperatoria, elevación de la presión de la vía aérea o cambios repentinos en el CO2 al final de la espiración (ETCO2). El posoperatorio de estos pacientes es una etapa de máxima probabilidad de complicaciones cardiovasculares y respiratorias, por tanto, la vigilancia debe ser estrecha en una unidad de cuidados posoperatorios, se debe hacer énfasis en la monitorización de la hemodinamia, la mecánica ventilatoria y los gases sanguíneos. Garantizar una adecuada oxigenación como premisa fundamental y en los pacientes que lo requieran el uso de la ventilación no invasiva ha dado excelentes resultados, sobre todo en los pacientes geriátricos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es evidente que el paciente anciano no es un paciente común, porque sus características anatomofisiológicas, sumado a la aparición y el desarrollo de diferentes enfermedades asociadas, hacen que requiera de una valoración multidisciplinaria y trabajo en equipo; donde se contemple desde el simple laboratorio hasta la prueba más compleja, como estudio complementario para disminuir la morbilidad asociada a ellos. Sin embargo, la edad per se no debe constituir contraindicación a la cirugía laparoscópica.
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Siglas AINES: Antiinflamatorios no esteroideos. ALT: Alanino aminotransferasa. ARA: Antagonistas de la recaptación de angiotensina. ASA: American Society of Anesthesiologits. ASECMA: Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. AST: Aspartato aminotransferasa. BET: Bioimpedancia eléctrica transtorácica. CMA: Cirugía de mínimo acceso. CO2: Dióxido de carbono. CPT: Capacidad pulmonar total. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ETCO2: Dióxido de carbono al final de la espiración. FeO2: Fracción de oxígeno espirada. FiN2: Fracción de nitrógeno inspirada. FiO2: Fracción de oxígeno inspirada. FR: Frecuencia respiratoria. Hb: Hemoglobina. HbO2: Oxihemoglobina. IECA: Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa. MET: Equivalentes metabólicos. N2O: Óxido nitroso. P(a-et)CO2: Gradiente alveoloarterial de dióxido de carbono. PACO2: Presión alveolar de dióxido de carbono. PaCO2: Presión parcial de dióxido de carbono arterial. PaO2: Presión parcial de oxígeno arterial. PECO2max: Presión de dióxido de carbono espirada máxima. PECO2min: Presión de dióxido de carbono espirada mínima. PEEP: Presión positiva al final de la espiración. PetCO2: Presión espirada de dióxido de carbono.
PICO2: Presión de dióxido de carbono inspirada mínima. PtcCO2: Presión percutánea dióxido de carbono. PtcO2: Presión percutánea de oxígeno. PvCO2: Presión venosa de dióxido de carbono. SAMBA: Society for Ambulatory Anesthesia. SaO2: Saturación arterial de oxígeno. SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño SEEDO’2000: Consenso del año 2000 de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. SHA: Síndrome de hipoventilación alveolar. SpO2: Saturación arterial periférica de oxígeno. URPA: Unidad de Recuperación Posanestésica. US: Ultrasonido. V/Q: Relación ventilación/perfusión. VEF1: Volumen espiratorio forzado en un segundo. VM: Volumen minuto. VR: Volumen residual. VT: Volumen tidal.
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