М И Н И СТ Е РСТ В О О БРА ЗО В А Н И Я РО ССИ Й СК О Й Ф Е Д Е РА Ц И И В О РО Н Е Ж СК И Й ГО СУ Д А РСТ В Е Н Н Ы Й У...
8 downloads
373 Views
232KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
М И Н И СТ Е РСТ В О О БРА ЗО В А Н И Я РО ССИ Й СК О Й Ф Е Д Е РА Ц И И В О РО Н Е Ж СК И Й ГО СУ Д А РСТ В Е Н Н Ы Й У Н И В Е РСИ Т Е Т
ПРИ Н Ц И ПЫ РА Ц И О Н А ЛЬН О Й А Н Т И БА К Т Е РИ А ЛЬН О Й Т Е РА ПИ И В Н Е БО ЛЬН И ЧН Ы Х И Н Ф Е К Ц И Й У чеб но-методическоепособ иедлястудентов по спец иа льности «Ф а р ма ц ия»(040500)
В О РО Н Е Ж 2003
2
У твер ж дено на учно-методическим советом ф а р ма ц евтического ф а культета 14.05.03 пр отокол № 7
Соста витель Чеснокова И .В .
У чеб но-методическоепособ иеподготовлено на ка ф едр еэкспер имента льной и клинической ф а р ма кологи ф а р ма ц евтического ф а культета В ор онеж ского госуда р ственного универ ситета . Рекомендуетсядлястудентов 3 кур са дневной ф ор мы об учениявы сш его пр оф ессиона льного об р а з ова нияпо спец иа льности «Ф а р ма ц ия»
3
СО Д Е РЖ А Н И Е
В ведени е ...................................................................................................................... 4 П р ави л а п р о ведени я анти бактер и ал ьно й тер ап и и .............................................. 6 О со бенно сти анти м и кр о бно й тер ап и и у р азл и чных катего р и й п аци енто в.... 11 И нфекци и дыхател ьныхп утей .............................................................................. 15 И нфекци и м о чевыво дящи х п утей ......................................................................... 19 Кл асси фи каци я хи м и о тер ап евти чески х п р еп ар ато в ......................................... 21 Л и тер атур а................................................................................................................ 26
4
В ведени е И нф екц ионно-воспа лительны е з а б олева ния, вы з ва нны е условнопа тогенны ми микр оор га низ ма ми, встр еча ютсяв повседневной пр а ктикевр а чей б ольш инства спец иа льностей и являютсяна иб олее ча сты м пока з а нием для на з на чения а нтиб а ктер иа льной тер а пии. Больш а я ча сть этих инф екц ий встр еча етсяв а мб ула тор ной пр а ктике, т.е. относитсяк внеб ольничны м. В связи с этим воз р а ста ет их з на чение не только в медиц инском, но и в ф а р ма коэкономическом а спекте (стоимость пр оводимой тер а пии), а та кж е во влиянии на эпидемиологию микр об ной р ез истентности (ка к р ез ульта тш ир окого, иногда чр ез мер ного использ ова нияа нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов). Совр еменна я ф а р ма котер а пия имеет в своем а р сена ле доста точное количество а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов, котор оепостоянно пополняется, но в некотор ы х р уководства х и инстр укц иях да ются нечеткие ф ор мулир овки пока з а ний для на з на чения отдельны х пр епа р а тов, кр оме того, постоянно меняютсяпр едста вленияо ф а р ма кодина мических эф ф екта х а нтиб иотиков, в том числе и поб очны х. Н ер едко вр а ча ми допуска ютсясущ ественны е ош иб ки пр и пр оведении а нтимикр об ной тер а пии, основны ми из котор ы х являются: на з на чение пр епа р а та б ез учета спектр а его а нтиб а ктер иа льной а ктивности и да нны х об эф ф ективности пр и конкр етном инф екц ионном пр оц ессе; ча ста ясмена а нтиб иотиков в пр оц есселечения; на з на чение а нтиб иотиков в комплексе с ниста тином у па ц иентов б ез иммунодеф иц ита ; на з на чение двух пр епа р а тов, ока з ы ва ющ их однона пр а вленное токсическое дей ствие (неф р отоксичность, ототоксичность, ней р отоксичность и т.д.); пр одолж ение а нтиб иотикотер а пии пр и сохр а нении отдельны х ла б ор а тор ны х пр из на ков об остр ения(повы ш ение СО Э ) вплоть до их полного исчез новения. Пер ечисленны евы ш етенденц ии з а ста вляютстр емитьсяк да льней ш ей оптимиз а ц ии и р а ц иона лиз а ц ии а нтиб а ктер иа льной тер а пии внеб ольничны х инф екц ий . И сход я и з об щ и х п ри нци п ов ант и б акт е ри альной т е рап и и , вы б ор ант и б и от и ков д ля ле че ни я вне б ольни чны х и нфе кци и д олж е н основы ват ься на уче т е сле д ующ и х факт оров: • ур овень пр ир одной а ктивности а нтиб иотиков в отнош ении на иб олее вер оятны х воз б удителей ; • учетр егиона льны х тенденц ий а нтиб иотикор ез истентности; • воз мож ное влияние ш ир окого пр имененияа нтиб иотиков на селекц ию р ез истентны х ш та ммов; • да нны е о клинической эф ф ективности а нтиб иотиков с поз иц ий дока з а тельной медиц ины ; • степень тяж ести б олез ни и скор ости р а з витияосновны х симптомов;
5
• на личие а нтиб а ктер иа льной тер а пии в а на мнез е в пр едш ествующ ие 4 – 6 недель; • эф ф ективности на з на ченной тер а пии в пер вы е3 суток; • ф а р ма кокинетические, ф а р ма кодина мические и токсикологические свой ства а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов; • стоимость лечения.
6
П р ави л а п р о ведени я анти бактер и ал ьно й тер ап и и Ант и б акт е ри альная т е рап и я в б ольши нст ве случае в п ровод и т ся в 2 эт ап а: 1 эт ап – до вы явления воз б удителя – эмпир ическа я а нтиб а ктер иа льна я тер а пия. Н а этом эта певы б ор пр епа р а та опр еделяетсяпр едста влениями вр а ча о воз мож ной этиологии инф екц ии (да нны е эпидемиологического а на мнез а , сведенияо на иб олееча сты х воз б удителях пр и да нной ноз оф ор ме). У па ц иентов с нетяж елы ми ф ор ма ми инф екц ии, а нтиб а ктер иа льна я тер а пия котор ы х пр оводитсяа мб ула тор но, мож но этим эта пом огр а ничиться. А деква тны й ур овень ста ц иона р ного леченияне мож ет б ы ть достигнут пр и отсутствии микр об иологической диа гностики. После опр еделениявоз б удителя (об ы чно на 3 – 4 сутки лечения) на чина ется 2 эт ап . Последующ а я смена а нтиб а ктер иа льного пр епа р а та пока з а на только в случа е клинической неэф ф ективности пр еды дущ ей тер а пии, или когда р ез ульта т микр об иологического исследова нияпоз воляет об основа ть вы б ор пр епа р а та с меньш им числом неж ела тельны х эф ф ектов или б олееуз ким спектр ом дей ствия. К ли ни ко- фармакологи че ское об основани е вы б ора ант и б акт е ри ального п ре п арат а основы ва етсяна следующ их кр итер иях: 1.Д ока з а нной клинической эф ф ективности а нтиб а ктер иа льного пр епа р а та по отнош ению к на иб олееча сты м воз б удителям да нной ноз оф ор мы . 2.Способ ности пр епа р а та пр оника ть и на ка плива тьсяв пор а ж енны х ор га на х и тка нях. 3.О б ла да ть минимумом поб очны х эф ф ектов в тер а певтических доз а х. 4.И меть оптима льноесоотнош ениестоимость/эф ф ект. Пр и тяж елы х б а ктер иа льны х инф екц иях, у б ольны х с вр ож денны м или пр иоб р етенны м иммунодеф иц итом, в случа е б а ктер иологически дока з а нной полиэтиологичности инф екц ионного пр оц есса воз ника ет необ ходимость в одновр еменном на з на чении ср а з у двух а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов. Т а кое на з на чение долж но пр оводиться с учетом воз мож ны х р ез ульта тов вз а имодей ствияпр епа р а тов.
7
Т абл . № 1. В заи м о действи я м ежду о сно вным и гр уп п ам и анти бактер и ал ьных п р еп ар ато в Гр уп п ы п р еп ар ато в и о тдел ьные п р еп ар аты, вступ аю щи е во Резул ьтат взаи м о действи я взаи м о действи е Пениц иллины + а миногликоз иды В з а имна яина ктива ц ияпр и смеш ива нии, синер гиз м пр и р а з дельном пр именении Пениц иллины + тетр а ц иклины Сниж ение эф ф ективности пениц иллина , а нта гониз м пр и совместном пр именении Пениц иллины + сульф а нила миды О сла б лениеб а ктер иц идного эф ф екта пениц иллина Пениц иллины + неомиц ин У меньш ение вса сы ва ния ф еноксиметилпениц иллина Ц еф а лоспор ины + а мингликоз иды , Повы ш ениер иска неф р отоксичного дей ствия гликопептиды Ц еф ота ксим + а з лоц иллин Повы ш ениер иска неф р отоксичного дей ствия К а р б а пенемы + пениц иллины ш ир окого спектр а дей ствия А нта гониз м пр и совместном пр именении К а р б а пенемы + ц еф а лоспор ины К а р б а пенемы + а з тр еона м К а р б а пенемы + хлор а мф еникол А миногликоз иды + а миногликоз иды Повы ш ение р иска ото- и неф р отоксичности, (совместное или последова тельное нер вно-мы ш ечной б лока ды пр именение) А миногликоз иды + гликопептиды Повы ш ениер иска ото- и неф р отоксичности А миногликоз иды + ц еф а лоспор ины , Пр и смеш ива нии ина ктива ц ия а мингликоз идов, пениц иллины пр и р а з дельном введении синер гиз м А миногликоз иды + ц еф а лоспор ины , Повы ш ениер иска неф р отоксичности а мф отер иц ин В нор ф локса ц ин + нитр оф ур а нтоин О сла б лениеэф ф екта нор ф локса ц ина М а кр олиды + линкоз а миды А нта гониз м пр и совместном пр именении, осла б лениедей ствиялинкоз а мидов М а кр олиды + хлор а мф еникол О сла б лениеэф ф екта ма кр олидов К ла р итр омиц ин + р иф а мпиц ин, У меньш ение конц ентр а ц ии кла р итр омиц ина в р иф а б утин сы вор откекр ови Т етр а ц иклины + ц еф а лоспор ины А нта гониз м пр и совместном пр именении Линкоз а миды + хлор а мф еникол О сла б лениедей ствиялинкоз а мидов Полимиксины , + гликопептиды Повы ш ениер иска ото- и неф р отоксичности Полимиксины + а мингликоз иды , Повы ш ение р иска ото- и неф р отоксичности и ка пр еомиц ин нер вно-мы ш ечной б лока ды Сульф а нила миды , ко-тр имокса з ол + О сла б ление б а ктер иц идного эф ф екта пениц иллины пениц иллинов Сульф а нила миды , ко-тр имокса з ол + У силениевы веденияко-тр има кса з ола р иф а мпиц ин, р иф а б утин Х лор а мф еникол + ц еф а лоспор ины , А нта гониз м а з тр еона м Ф уз идиева я кислота + пениц иллины , О сла б ление б а ктер иц идного дей ствияэтих гр упп ц еф а лоспор ины а нтиб иотиков Н а лидиксова якислота + нитр оф ур а ны О сла б лениеэф ф екта на лидиксовой кислоты
8
К а к из вестно, к основны м способ а м введенияа нтимикр об ны х пр епа р а тов относятся пер ор а льны й и па р ентер а льны й . К па р ентер а льному об ы чно пр иб ега ют пр и невоз мож ности пр иема пр епа р а та внутр ь (низ ка я б иодоступность, з а б олева ния ж елудочно-киш ечного тр а кта , неж ела тельны й р ез ульта т ф а р ма кокинетического вз а имодей ствияс др угими лека р ственны ми ср едства ми, котор ы е па ц иент пр инима ет per os), а та кж е пр и б олее тяж елом течении инф екц ионно-воспа лительного пр оц есса . В последнем случа е ц елесооб р а з но пр именять ст уп е нчат ую ант и б акт е ри альную т е рап и ю. Пр инц ип ступенча той а нтиб а ктер иа льной тер а пии подр а з умева ет пер еход с па р ентер а льного на пер ор а льны й пр ием пр епа р а та . В России та кой вид тер а пии б ы л пр именен впер вы е в педиа тр ической пр а ктике, где инъ екц ионны й способ введениялека р ственны х ср едств неявляетсяпр едпочтительны м. В р а вной мер е это относится и к па ц иента м пож илого воз р а ста . В на стоящ ее вр емя об основа ны медиц инские, психологические и экономические а спекты ступенча той тер а пии: • уменьш ениеколичества ослож нений (ф леб иты , гема томы ); • увеличение моб ильности б ольного и об еспечение его б ольш ей комф ор тности; • б олеер а нняявы писка из ста ц иона р а и пер евод на а мб ула тор ны й р еж им; • сниж ениер иска ноз окомиа льны х инф екц ий ; • уменьш ение з а тр а т ф ина нсовы х и р а б очего вр емени ср еднего медпер сона ла . Ра з р а б ота ны стр огие кри т е ри и дляп е ре ход а с 1 ст уп е ни (па р ентер а льное введение) на 2 ст уп е нь (пер ор а льны й пр ием): 1. О тсутствие ф а ктор ов р иска неб ла гопр иятного течения инф екц ионно-воспа лительного пр оц есса . 2. О тсутствиелихор а дки (t