Zaburzenia rytmu serca (1)

KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA DLA LEKARZY RODZINNYCH I STUDENTÓW MEDYCYNY

TOM IV Część 1 ZABURZENIA RYTMU SERCA

Pod redakcją: Mirosława Dłużniewskiego Artura Mamcarza Patryka Krzyżaka

AKADEMIA MEDYCZNA WARSZAWA 2003

© Copyright by Mirosław Dłużniewski, Artur Mamcarz & Patryk Krzyżak

ISBN 83-89517-13-2

Recenzent: Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

Druk i oprawa: B-2 Sp. z o.o. Projekt graficzny serii: Urszula Janiszewska

Korekta: Magdalena Zielonka

Katedra i Klinika Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa tel.: (22) 326 58 24, fax: (22) 326 58 26 web site: www.amkard.waw.pl e-mail: [email protected]

KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA DLA LEKARZY RODZINNYCH I STUDENTÓW MEDYCYNY

TOM IV Część 1 ZABURZENIA RYTMU SERCA

Autorzy: Dr n. med. Wojciech Braksator Lek. med. Ewa Burbicka Lek. med. Marek Chmielewski Lek. med. Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska1 Lek. med. Katarzyna Cybulska Prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski Lek. med. Włodzimierz Gierlak Lek. med. Maciej Janiszewski Lek. med. Małgorzata Kalinowska Lek. med. Liliana Kostana Lek. med. Edyta Kostarska-Srokosz Dr n. med. Jarosław Król Lek. med. Patryk Krzyżak Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kuch Dr hab. n. med. Marek Kuch Lek. med. Ewa Kucharczyk-Petryka Lek. med. Andrzej Kurowski2 Lek. med. Franciszek Majstrak2 Dr hab. n. med. Artur Mamcarz Dr n. med. Włodzimierz Mojkowski Lek. med. Michał Moszczeński Dr n. med. Witold Pikto-Pietkiewicz Dr n. med. Jacek Sawicki Lek med. Grzegorz Suwalski2 Prof. dr hab. n. med. Kazimierz B. Suwalski2 Lek. med. Piotr Suwalski2 Dr n. med. Joanna Syska-Sumińska Dr n. med. Edmund Szczepańczyk Prof. dr hab. n. med. Ewa Szczepańska-Sadowska1 Dr n. med. Andrzej Światowiec Lek. med. Monika Tomaszewska-Kiecana Lek. med. Karol Wrzosek

z Katedry i Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego AM 1

z Katedry i Zakładu Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej AM

2

z Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii I Katedry i Kliniki Kardiologii AM w Warszawie

Szanowne Koleżanki, Szanowni Koledzy! Nasi młodsi Koledzy Studenci! Czwarty tom „Kardiologii Praktycznej” poświęcony jest „Zaburzeniom rytmu serca”. Arytmia serca, pomimo postępu medycyny, pozostaje wyzwaniem dla lekarzy praktyków. Jest ona najczęściej objawem choroby serca, ale zdarza się, że jest związana z chorobą innego narządu i pozornie nie ma związku z sercem. Dlatego też, aby skutecznie i co najważniejsze – bezpiecznie leczyć chorych z zaburzeniami rytmu, trzeba dobrze poznać mechanizmy ich powstawania, mieć wystarczające doświadczenie w diagnostyce i leczeniu chorób dotyczących nie tylko układu krążenia. Postępująca specjalizacja spowodowała, że także na tym polu coraz częściej koledzy koncentrują się na wybranych problemach arytmii, na przykład na wszczepianiu stymulatorów, defibrylatorów serca, na ablacji ognisk arytmogennych lub wybranych badaniach diagnostycznych. Tak jak choroby układu krążenia (kardiologia) stanowią połowę interny, tak na pewno zaburzenia rytmu zajmują połowę lub więcej kardiologii. Trudno tu wyliczyć choroby serca, które nie manifestowałyby się arytmią. Stąd znajomość mechanizmów, diagnostyki i leczenia arytmii jest nieodzowna w codziennym życiu nie tylko kardiologów, ale także kolegów internistów, lekarzy rodzinnych i innych podstawowych specjalności. Przygotowując kolejne tomy „Kardiologii Praktycznej”, zapraszamy ekspertów do opracowania niektórych bardzo ważnych rozdziałów: Komórkowe mechanizmy zaburzeń rytmu serca – bardzo ważny rozdział napisany gościnnie przez panią profesor Ewę Szczepańską-Sadowską i panią doktor Agnieszkę Cudnoch-Jędrzejewską, którym chciałbym podziękować za kolejne już wsparcie następnego tomu „Kardiologii Praktycznej” – bez wiedzy zespołu pani profesor wydania te byłyby znacznie uboższe. Serdecznie dziękujemy! Chciałbym zwrócić uwagę Czytelników na rozdziały poświęcone chirurgicznym metodom leczenia migotania przedsionków i tachyarytmii komorowych – obydwa rozdziały opracował pan profesor Kazimierz Suwalski z zespołem. To także kolejny już wkład pana profesora i jego zespołu w realizację następnych tomów wydania, poparte jakże znakomitym udziałem w wykładach „Podyplomowej Szkoły Kardiologicznej” – jeszcze raz we własnym imieniu oraz licznych „wielbicieli” kardiochirurgii – dziękujemy. 1

Sprawiedliwie trzeba podkreślić, także i tym razem, duże zaangażowanie całego zespołu naszej Katedry w opracowaniu wielu bardzo praktycznych wskazówek dla lekarzy spotykających na swojej drodze pacjenta z zaburzeniami rytmu.

Koleżanki i Koledzy Studenci! Pamiętam z zajęć w klinice, iż zaburzenia rytmu serca są zagadnieniem, które z jednej strony bardzo Was interesuje, z drugiej wielokrotnie podkreślacie, iż trudno to zrozumieć i jeszcze trudniej opanować umiejętność wyciągania klinicznych wniosków. Otóż kolejny tom „Kardiologii Praktycznej” powinien Wam to znakomicie ułatwić. Co więcej, mało jest takich propozycji, które w jednym opracowaniu przedstawiają znakomitą większość zagadnień „arytmologii”. Podkreślam to często na zajęciach, a także pisząc kilka słów przed kolejnymi tomami, iż warto zainteresować się kardiologią. Postęp jaki dokonał się w rozumieniu mechanizmów zaburzeń rytmu, a przede wszystkim w ich diagnostyce i leczeniu powoduje, że jesteśmy coraz bardziej skuteczni i zapewniamy naszym pacjentom normalne życie. NAPRAWDĘ WARTO zająć się kardiologią – ten tom powinien Was do tego zachęcić. Dobrej lektury i ciekawych przemyśleń Prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski

2

PS Kolejny już tom „Kardiologii Praktycznej” ukazał się dzięki niezawodnej pomocy i wsparciu firmy Schwarz Pharma – kolejny raz za to „długodystansowe” wsparcie dziękujemy i do... kolejnego tomu. Jeszcze raz dziękujemy naszym Gościom za kolejny już udział w uatrakcyjnianiu naszych opracowań: Pani prof. dr hab. n. med. Ewie Szczepańskiej-Sadowskiej Pani dr Agnieszce Cudnoch-Jędrzejewskiej Panu prof. dr. hab. n. med. Kazimierzowi B. Suwalskiemu Panu dr. Franciszkowi Majstrakowi Panu dr. Grzegorzowi Suwalskiemu Panu dr. Andrzejowi Kurowskiemu Panu dr. Piotrowi Suwalskiemu Chciałbym także bardzo serdecznie podziękować panu prof. dr. hab. n. med. Grzegorzowi Opolskiemu za trud włożony w recenzję tego tomu. Prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski

3

SPIS TREŚCI Część 1 1. Komórkowe mechanizmy zaburzeń rytmu serca Ewa Szczepańska-Sadowska, Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska

4

7

2. Badania diagnostyczne w rozpoznawaniu, prognozowaniu i ocenie skuteczności leczenia zaburzeń rytmu serca – standard postępowania Jarosław Król, Mirosław Dłużniewski

35

3. Elektrokardiogram spoczynkowy w diagnostyce zaburzeń rytmu Andrzej Światowiec, Artur Mamcarz

44

4. Bloki przedsionkowo-komorowe Jacek Sawicki, Monika Tomaszewska-Kiecana, Jarosław Król

65

5. Bloki śródkomorowe – zaburzenia przewodzenia śródkomorowego Monika Tomaszewska-Kiecana, Jarosław Król, Jacek Sawicki

73

6. Badanie EKG metodą Holtera – ugruntowana pozycja w diagnostyce arytmii Jarosław Król, Monika Tomaszewska-Kiecana

84

7. Znaczenie testu wysiłkowego w diagnostyce zaburzeń rytmu serca Artur Mamcarz, Maciej Janiszewski, Andrzej Światowiec

93

8. Echokardiografia w diagnostyce zaburzeń rytmu serca – na ile przydatna? Wojciech Braksator, Marek Kuch

109

9. Badanie elektrofizjologiczne – czy najważniejsze w diagnostyce arytmii? Michał Moszczeński, Włodzimierz Mojkowski, Mirosław Dłużniewski

118

10. Późne potencjały komorowe Andrzej Światowiec, Mirosław Dłużniewski

127

11. Analiza zmienności rytmu serca – narzędzie badań naukowych, czy rzeczywisty wskaźnik zagrożenia? Ewa Kucharczyk-Petryka, Jarosław Król

133

12. Dyspersja QT – czy przydatna dla lekarza praktyka? Marek Chmielewski, Artur Mamcarz

138

13. Zastosowanie testu pochyleniowego w diagnostyce zaburzeń rytmu serca Katarzyna Cybulska, Liliana Kostana, Mirosław Dłużniewski

147

14. Kardiosystem Jarosław Król

154

15. Wskazania do wszczepienia stymulatora serca Michał Moszczeński, Włodzimierz Mojkowski, Mirosław Dłużniewski

161

16. Rodzaje stałej elektrostymulacji serca Michał Moszczeński, Włodzimierz Mojkowski, Mirosław Dłużniewski

167

17. Wybór właściwego rodzaju stymulacji Michał Moszczeński, Włodzimierz Mojkowski, Mirosław Dłużniewski

174

18. Wszczepienie stymulatora serca i opieka nad pacjentem po implantacji rozrusznika Michał Moszczeński, Włodzimierz Mojkowski, Mirosław Dłużniewski

179

19. Typowe zapisy EKG u pacjentów ze wszczepionym stymulatorem serca Michał Moszczeński, Włodzimierz Mojkowski, Mirosław Dłużniewski

189

5

6

I.

KOMÓRKOWE MECHANIZMY ZABURZEŃ RYTMU SERCA Ewa Szczepańska-Sadowska, Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska

Prawidłowa praca serca jest wynikiem skoordynowanego przepływu bodźców elektrycznych przez układ bodźcoprzewodzący i mięsień sercowy. Czynność elektryczna serca rozpoczyna się w sposób spontaniczny i rytmiczny w węźle zatokowo-przedsionkowym (S-A) znajdującym się w prawym przedsionku. Stąd pobudzenie szerzy się na cały mięsień przedsionka, dociera do węzła przedsionkowo-komorowego (A-V), gdzie ulega opóźnieniu, a następnie przechodzi przez układ His-Purkinjego, aby wreszcie dotrzeć do mięśnia komór. Podstawę informacji elektrycznej stanowi potencjał czynnościowy przewodzony przez kolejne części układu bodźcoprzewodzącego i mięsień sercowy. W mięśniu sercowym pobudzenie szerzy się z komórki zdepolaryzowanej na sąsiadujące z nią komórki. Depolaryzacja komórek mięśnia sercowego zapoczątkowuje sprzężenie elektromechaniczne wyzwalające skurcz pojedynczych miocytów. Proces ten w warunkach prawidłowych przebiega w sposób ściśle uporządkowany, zapewniający ekonomiczną pracę serca. Zaburzenia przewodzenia w układzie bodźcoprzewodzącym serca lub powstające poza tym układem pobudzenia dodatkowe powodują zaburzenia rytmu serca (arytmie). Stanowią one jeden z częściej spotykanych problemów w praktyce klinicznej. Mogą objawiać się w sposób łagodny, np. uczuciem kołatania serca czy duszności, ale mogą także prowadzić do nagłego zgonu sercowego. Zrozumienie patomechanizmów leżących u podłoża zaburzeń rytmu serca stanowi podstawę zarówno dla ich diagnostyki, jak i leczenia. W niniejszym rozdziale zostanie omówiony mechanizm i kolejne etapy transmisji pobudzenia elektrycznego w układzie bodźcoprzewodzącym i w mięśniu sercowym oraz ich zaburzenia w stanach patologicznych. STRUKTURA I FUNKCJE BŁON KOMÓRKOWYCH MIOCYTÓW SERCA Błony komórkowe miocytów serca (kardiomiocytów) są zbudowane z podwójnej warstwy fosfolipidów poprzecinanych białkami integralnymi i strukturalnymi. Błona komórkowa łatwo przepuszcza związki rozpuszczalne w tłuszczach. Pozostałe związki są transportowane w sposób aktywny lub bierny za pośrednictwem wyspecjalizowanych białek transportujących. Dlatego też tworzy ona barierę efektywnie ograniczającą przenikanie niepożą7

danych cząsteczek i jonów. U podstaw prawidłowego przebiegu pobudzenia w mięśniu sercowym leży odpowiedni transport jonów. Do białek odpowiedzialnych za prawidłowość transportu jonów w mięśniu sercowym należą: • ATP-azy odpowiedzialne za transport aktywny jonów; • kanały i wymienniki jonowe odpowiedzialne za transport bierny jonów. Głównymi elementami odpowiedzialnymi za generowanie potencjału elektrochemicznego w poprzek błony komórkowej są ATP-azy. Energia dla transportu jonów pochodzi z rozkładu ATP. Najważniejszą ATP-azą sarkolemy miocytów serca jest pompa sodowo-potasowa transportująca 3 jony Na+ z komórki na zewnątrz oraz wprowadzająca podczas tego samego cyklu 2 jony K+ do komórki. Aktywacja pompy umożliwia wykorzystanie energii powstającej podczas hydrolizy wiązań fosforanowych ATP w potencjalną energię skierowanego dokomórkowo gradientu stężeń Na+. Energia ta jest bezpośrednio wykorzystana przez wymienniki i kanały jonowe, przez które przepływ jonów odbywa się zawsze zgodnie z różnicą potencjałów elektrochemicznych. Prawidłowa funkcja ATP-azy Na+/K+ wytwarza odpowiedni gradient elektrochemiczny i warunkuje właściwe funkcjonowanie kolejnych grup białek odpowiedzialnych za transport bierny. Przykładem wymienników jonowych wykorzystujących wyżej opisany gradient sodowy jest układ 3Na+/Ca2+, umożliwiający odkomórkowy transport jonów wapnia wbrew jego gradientowi stężeń. Innym ważnym transporterem jest wymiennik Na+/H+, który wykorzystuje wytworzony przez pompę sodowo-potasową gradient dla jonów sodu do wprowadzenia do komórki jonu sodu i jednoczesnego usuwania jonu wodoru. Aktywność pompy sodowo-potasowej wzrasta pod wpływem wzrostu stężenia jonów sodu wewnątrz komórki i jonów potasu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Na aktywność pompy ma również wpływ wiele związków biologicznie czynnych. Trójjodotyronina i aldosteron zwiększają syntezę pomp sodowo-potasowych i ich aktywność, natomiast noradrenalina, adrenalina, insulina, angiotensyna II i wazopresyna aktywują pompę sodowo-potasową. Istnieją również naturalne inhibitory ATP-azy Na+/K+. Należą do nich tzw. czynniki quabainopodobne, dawniej określane nazwą hormonu natriuretycznego oraz dopamina. Wszelkie zakłócenia w pracy pompy sodowo-potasowej prowadzące do spadku gradientu sodowego mają ujemny wpływ na odkomórkowy transport Ca2+. Jest to widoczne np. przy zatruciu preparatami glikozydów naparstnicy, które blokują działanie ATP-azy Na+/K+. Pompa wapniowa błony ko8

mórkowej jest ATP-azą transportującą jeden jon wapnia z komórki do przestrzeni zewnątrzkomórkowej i wprowadzającą jednocześnie jeden jon wodoru do komórki. Pompa wapniowa umiejscowiona w błonie siateczki sarkoplazmatycznej transportuje jedynie jony wapnia. Do najważniejszych czynników aktywujących pompy wapniowe należą wzrost stężenia jonów wapnia w cytoplazmie, kalmodulina i kinazy białkowe A i C. Kinaza A jest aktywowana przez związki biologicznie czynne aktywujące cyklazę adenylową i zwiększające w komórce zawartość cAMP (np. noradrenalina, adrenalina, glukagon). Kinaza C jest natomiast aktywowana przez związki pobudzające fosfolipazę C i zwiększające w komórce zawartość jonów wapnia. Należą do nich m.in. katecholaminy, angiotensyna II, endotelina, wazopresyna. Związkiem silnie hamującym aktywność pompy wapniowej transportującej jony wapnia do siateczki sarkoplazmatycznej jest nieufosforylowany fosfolamban. Kinazy białkowe A i C fosforylują fosfolamban i w ten sposób usuwają jego hamujący wpływ na aktywność pompy wapniowej. Umożliwia to aktywny wychwyt jonów wapnia przez siateczkę sarkoplazmatyczną. Kanały jonowe są białkami umożliwiającymi przepływ jonów przez błonę komórkową tylko na zasadzie dyfuzji prostej, a więc zgodnie z gradientem elektrochemicznym dla danego jonu. Aktywacja kanałów sodowych i wapniowych powoduje dokomórkowy przepływ tych jonów przez sarkolemę i depolaryzację, a aktywacja kanałów potasowych przepływ odkomórkowy jonów potasu i hiperpolaryzację. Kanały jonowe miocytów serca można podzielić na różne klasy. W zależności od wybiórczej przewodności mówimy o kanałach sodowych, potasowych, wapniowych lub chlorowych, wśród których występują liczne podgrupy. Natomiast opierając się na mechanizmie aktywacji, możemy wyróżnić kanały potencjałozależne, sprzężone z receptorem czy też mechaniczne, tzn. regulowane stopniem rozciągnięcia błony komórkowej. Kanały sodowe, wapniowe i potasowe, które biorą udział w generacji potencjału czynnościowego stanowią reprezentację kanałów regulowanych potencjałem. Warto jednak zwrócić uwagę, że aktywność tych kanałów (zwłaszcza wapniowych i potasowych) może być również modulowana przez związki biologicznie czynne. Aktywacja nieselektywnych kanałów wrażliwych na rozciąganie błony komórkowej odgrywa prawdopodobnie istotną rolę w determinowaniu podatności na powstawanie pobudzeń dodatkowych. Dzięki aktywności pompy sodowo-potasowej i pomp wapniowych oraz specyficznej przepuszczalności błony komórkowej dla poszczególnych jonów jest możliwe utrzymywanie w komórce serca ujemnego potencjału błonowego w okresach między pobudzeniami. Stężenie jonów sodu i wapnia jest jednocześnie znacznie niższe, a stężenie jonów potasu znacznie wyższe w komórce niż poza komórką (ryc. 1). 9

Rycina 1: Schemat najważniejszych dla funkcji miocytu serca białek transportujących jony przez błonę komórkową

ELEKTROFIZJOLOGIA SERCA Wszelkie zjawiska elektrofizjologiczne zachodzące w sercu stanowią pochodną zmian czynnościowych zachodzących w błonach komórkowych miocytów. Na nich opiera się ważna życiowo funkcja, jaką stanowi przewodzenie w układzie bodźcoprzewodzącym serca, narzucająca rytm całemu sercu oraz sprzężenie elektromechaniczne, początkujące skurcz miocytów. Zjawiska elektrofizjologiczne stanowią podstawę licznych testów diagnostycznych (elektrokardiografia, stymulacja przezprzełykowa), umożliwiających identyfikację miejsca i mechanizmu powstawania zaburzeń rytmu serca. Miocyty serca Ze względu na zdolność generowania i przewodzenia potencjałów czynnościowych komórki serca można podzielić na trzy grupy: • komórki rozrusznikowe; • komórki wyspecjalizowane w szybkim przewodzeniu, do których należą komórki Purkinjego; • komórki mięśnia sercowego, tzw. komórki robocze. U podłoża wszelkich elektrycznych procesów, niezależnie od rodzaju komórki leżą potencjał spoczynkowy i czynnościowy. 10

• Potencjał spoczynkowy Potencjał spoczynkowy jest to przezbłonowy gradient ładunków elektrycznych występujący w tzw. stanie spoczynku komórki. W czasie spoczynku po stronie wewnętrznej (dokomórkowej) błony komórkowej znajduje się większa liczba ładunków ujemnych niż po stronie zewnętrznej. Nierównomierne rozłożenie ładunków po obu stronach błony nazywane jest stanem polaryzacji błony. Potencjał spoczynkowy wynosi odpowiednio dla komórek mięśnia komory -90 mV. Jest on bardziej ujemny niż w komórkach układu bodźcoprzewodzącego serca, gdzie w węźle zatokowo-przedsionkowym wynosi on -65 mV, a w komórkach Purkinjego -80 mV. O obecności i amplitudzie potencjału spoczynkowego decydują następujące procesy: • przewaga w komórce anionów (fosforany i ujemnie naładowane cząsteczki białka) nad kationami, którymi są głównie jony potasu;· • bardzo słaba przepuszczalność błony komórkowej dla jonów Na+ na drodze dyfuzji prostej, przy znacznie większej przepuszczalności dla jonów K+; • działanie pompy sodowo-potasowej; • brak bodźca zwiększającego przepuszczalność błony komórkowej dla jonów. W warunkach fizjologicznych bodziec ponadprogowy działający na spolaryzowaną komórkę mięśnia sercowego wytwarzany jest przez komórki węzła zatokowo-przedsionkowego układu bodźcoprzewodzącego serca. Bodziec taki docierając do kardiomiocytów serca, zmienia przepuszczalność ich błony komórkowej dla jonów Na+, co doprowadza do zmniejszenia wartości ujemnego potencjału spoczynkowego do około -65 mV. Wartość ta nazywana jest potencjałem progowym. Doprowadzenie błony komórkowej do potencjału progowego powoduje otwarcie znacznej liczby kanałów sodowych, gwałtowny napływ jonów Na+ do wnętrza komórki i w następstwie szybką oraz całkowitą depolaryzację błony komórkowej, a nawet odwrócenie potencjału do wartości dodatnich. Okres ten nazywany jest fazą 0 potencjału czynnościowego (ryc. 2). Po niej następuje faza 1, podczas której ma miejsce szybka wstępna repolaryzacja spowodowana otwarciem kanałów potasowych ito. Depolaryzacja komórki stwarza również korzystne warunki do napływu jonów Cl-. W zewnętrznych i środkowych warstwach mięśnia sercowego w fazie 1 występuje niewielkie wcięcie w dół na krzywej potencjału czynnościowego. W fazie 2, tzw. fazie plateau, repolaryzacja ulega bardzo wyraźne11

mu zwolnieniu, a potencjał czynnościowy utrzymuje się na stałym poziomie. Jest to możliwe dzięki dwóm jednocześnie zachodzącym procesom: zmniejszeniu przewodności kanałów potasowych dla prądu niesionego przez te jony oraz zwiększeniu przewodności kanałów wapniowych. Depolaryzacja błony komórkowej stwarza dogodne warunki dla ucieczki jonów potasu z komórki. Zarówno gradient stężeń, jak i depolaryzacja błony komórkowej powodują, że gradient elektrochemiczny staje się wyjątkowo korzystny dla usuwania jonów K+ z komórki. Jednocześnie jednak właściwości prostownicze kanałów potasowych, zwłaszcza kanałów prądu IK1, powodują, że po osiągnięciu przez potencjał błonowy wartości dodatnich ich przewodność gwałtownie maleje i wzrasta ponownie dopiero po ponownym obniżeniu się potencjału błonowego do wartości bardziej ujemnych niż -30 mV. Kanały, przez które przepływają inne prądy potasowe (ito, IK) mają słabsze właściwości prostownicze, co umożliwia przepływ przez nie pewnej liczby jonów, jednak kanały IK są aktywowane po długim czasie utajenia. Pełna aktywacja tych kanałów ma miejsce dopiero w fazie 3. Istniejący w fazie 2 prąd potasowy jest równoważony przez prąd wapniowy. Depolaryzacja błony komórkowej powoduje otwarcie kanałów wapniowych zależnych od potencjału. Najważniejszą rolę dla prawidłowego przebiegu depolaryzacji w mięśniu sercowym mają kanały wapniowe typu L. Są one otwierane przy potencjale błonowym mniej ujemnym niż -30 mV, a ich aktywacja przebiega bardzo powoli. Przewodność tych kanałów jest dodatkowo wzmacniana przez działanie związków pobudzających receptory beta-adrenergiczne (noradrenalina, izoproterenol) i inne związki zwiększające poziom cAMP w komórce, a hamowana podczas pobudzenia receptorów muskarynowych acetylocholiny. Przewodność kanałów L jest hamowana przez antagonistów kanałów wapniowych (diltiazem, werapamil). Czas trwania fazy plateau zależy zarówno od przewodności dla jonów potasu, jak i dla jonów wapnia. Jony wapnia napływające do komórki mięśnia sercowego w fazie 2 biorą również udział w procesach skurczu mięśnia sercowego. Wszystkie związki ułatwiające lub utrudniające napływ jonów wapnia do kardimiocytów mają więc wpływ nie tylko na czas trwania, ale również i na efektywność sprzężenia elektromechanicznego i kurczliwość mięśnia sercowego. W 3 fazie potencjału czynnościowego prądy repolaryzacyjne przeważają nad depolaryzacyjnymi, co powoduje stosunkowo szybki powrót potencjału czynnościowego do wartości spoczynkowych. Jest to związane z pełną aktywacją kanałów prądów IK i kanałów ito. Inaktywacja kanałów wapniowych oraz wypływ jonów potasu powodują stopniowe obniżenie potencjału błonowego. Obniżenie potencjału do wartości -30 mV powoduje ponowne uaktywnienie się kanałów IK1 i przyspieszenie procesu repolaryzacji. W fazie 4 na12

stępuje przywrócenie spoczynkowych stężeń jonów sodu, potasu i wapnia po obu stronach błony komórkowej. Sód usuwany jest przez pompę sodowo-potasową, która jednocześnie wprowadza do komórki jony potasu. Aktywność ATP-azy Na+-K+ wzrasta na skutek zwiększenia stężenia jonów sodu w komórce i potasu na zewnątrz komórki. Pełna aktywność pompy ujawnia się w fazie 4 ze względu na długą stałą czasową aktywacji pompy. Wapń usuwany jest przez wymiennik Ca2+/3Na+ oraz przez pompę sodowo-potasową. Czas trwania tej fazy i wartość potencjału spoczynkowego zależy od częstotliwości pobudzeń napływających z układu przewodzącego serca i efektywności mechanizmów transportujących jony. W stanach patologicznych impuls pobudzający może pojawić się przedwcześnie. Efektywność procesów transportujących jony w fazie 3 i 4 ma wówczas decydujące znaczenie w określaniu zdolności kardiomiocytów do wytworzenia dodatkowego potencjału czynnościowego. • Potencjał czynnościowy FAZA 0 – szybka depolaryzacja – zależna od szybkiego dośrodkowego prądu sodowego. FAZA 1 – wstępna szybka repolaryzacja – spowodowana przesunięciem jonów Cl- do wnętrza komórki, a jonów K+ do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. FAZA 2 – powolna repolaryzacja tzw. plateau potencjału czynnościowego – stabilizacja potencjału czynnościowego jako efekt równowagi pomiędzy wolnym dokomórkowym prądem wapniowo-sodowym i odśrodkowymi prądami potasowymi. FAZA 3 – szybka repolaryzacja – przewaga odkomórkowego prądu potasowego nad wygasającym dokomórkowym prądem wapniowo-sodowym. FAZA 4 – polaryzacja – potencjał spoczynkowy

Rycina 2: Fazy potencjału czynnościowego: a) komórka mięśnia przedsionka b) komórka rozrusznikowa węzła S-A c) komórka mięśnia komory

13

W trakcie trwania potencjału czynnościowego komórka mięśnia sercowego ma ograniczoną zdolność do reagowania na kolejne bodźce. Okres ten nazwano refrakcją. Wyróżniamy okres refrakcji bezwzględnej i względnej: Okres refrakcji bezwzględnej: • obejmuje fazę 0, 1, 2 i część fazy 3; • brak wrażliwości na jakikolwiek bodziec. Okres refrakcji względnej: • faza 3; • wrażliwość jednie na bardzo silne bodźce. Długość trwania okresu refrakcji wynosi odpowiednio 150-200 ms dla mięśnia przedsionków, 200-300 ms dla komór, 300-400 ms dla włókien Purkinjego. Istnieje także okres wzmożonej wrażliwości na bodźce nazywany okresem nadwrażliwości: Okres nadwrażliwości (faza ranliwa) odpowiada: • końcowemu okresowi fazy 3 i początkowi fazy 4; • zapis EKG – ramię zstępujące załamka T.

Rycina 3: Refrakcja a fazy potencjału czynnościowego a) refrakcja bezwzględna b) refrakcja względna c) faza ranliwa

Komórki mięśnia sercowego są połączone za pomocą synaps elektrycznych tzw. wstawek, umożliwiających rozprzestrzenianie się potencjału czynnościowego w całym sercu. Wstawki zawierają większą liczbę kanałów jono14

wych. Zapewnia to elektryczną ciągłość komórek. W warunkach prawidłowych proces depolaryzacji rozprzestrzenia się w sposób ściśle uporządkowany. Po pobudzeniu węzła zatokowo-przedsionkowego zostaje ona przekazana komórkom mięśnia przedsionka, a następnie do pozostałych części układu bodźcoprzewodzącego. Mięsień komór zostaje pobudzony za pośrednictwem włókien Purkinjego. Najwcześniej zostaje pobudzona środkowa i dolna część przegrody międzykomorowej, a najpóźniej koniuszek i warstwy podnasierdziowe mięśnia komór serca. Układ bodźcoprzewodzący serca Wytwarzanie bodźców elektrycznych w sercu zależy od wewnętrznego automatyzmu wyspecjalizowanych komórek mięśnia sercowego, tzw. komórek rozrusznikowych. Automatyzm ten polega na zdolności komórki do spontanicznego osiągania potencjału progowego, co doprowadza do powstania potencjału czynnościowego. Zjawisko to nazwano powolną spoczynkową depolaryzacją. Powyższą właściwość posiadają w warunkach fizjologicznych jedynie te komórki serca, które tworzą układ bodźcoprzewodzący. W skład tego układu wchodzą: • węzeł zatokowo-przedsionkowy (S-A); • węzeł przedsionkowo-komórkowy (A-V); • pęczek przedsionkowo-komorowy, tzw. pęczek Hisa; • włókna Purkinjego.

Rycina 4: Budowa układu bodźcoprzewodzącego serca

15

Nadrzędną częścią układu bodźcoprzewodzącego serca jest węzeł zatokowo-przedsionkowy. Generowanie impulsów stanu czynnego w tym węźle nazywamy automatyzmem fizjologicznym serca. Pozostałe komórki układu bodźcoprzewodzącego i komórki mięśnia sercowego, tzw. komórki robocze serca, mogą wykazywać zdolność do automatyzmu jedynie w warunkach niefizjologicznych. Jest to tzw. automatyzm patologiczny serca. Istnieją także inne mechanizmy pobudzeń w sercu, takie jak aktywność wymuszona czy sprzężenie mechaniczno-elektryczne, które dotyczą jednak tylko chorobowo zmienionych komórek.

Rycina 5: Dysocjacja podłużna w węźle przedsionkowo-komorowym: a) fizjologiczne przewodzenie impulsów zatokowych b) przedwczesne pobudzenie przedsionkowe spowodowało zamknięcie toru kołowego przewodzenia pobudzenia (re-entry)

Komórki rozrusznikowe układu bodźcoprzewodzącego serca posiadają wewnętrzny automatyzm dzięki obecności wyspecjalizowanych kationowych kanałów jonowych, tzw. kanałów rozrusznikowych odpowiedzialnych za zjawisko powolnej spoczynkowej depolaryzacji. Mechanizm jonowy leżący u podstaw powolnej spoczynkowej depolaryzacji zostanie omówiony na przykładzie węzła zatokowo-przedsionkowego (S-A). Zasadnicze znaczenie w tym zjawisku mają kanały kationowe If, przez które przepływa prąd jonowy niosący głównie jony sodu. W odróżnieniu od innych kanałów sodowych potencjałozależnych kanały prądu If otwierają się nie podczas depolaryzacji, ale pod koniec repolaryzacji błony komórkowej, a dokładniej wówczas, gdy potencjał błonowy obniży się po poprzedzającym pobudzeniu do wartości (-50) mV – (-65) mV. Napływ do komórki jonów sodu powoduje przesunięcie potencjału błonowego w kierunku wartości mniej ujemnych. Ta powolna spoczynkowa depolaryzacja ma miejsce w okresie odpowiadającym fazie 4 potencjału czynnościowego. Z chwilą, gdy potencjał błonowy osiąga wartość ok. -55 mV, zaczynają się otwierać kanały wapniowe T i L. Napływ jonów wapnia przyspiesza szybkość depolaryzacji. Po osiągnięciu potencjału 16

-40 mV dochodzi do pełnego otwarcia kanałów Ca2+ typu L i tempo depolaryzacji zaczyna wzrastać bardzo szybko (faza 0), a potencjał błonowy osiąga wartości dodatnie. Ponieważ napływ jonów Ca2+ jest powolny, szybkość narastania potencjału czynnościowego w komórkach rozrusznikowych jest znacznie wolniejsza w porównaniu z szybkim narastaniem (zależnym od jonów Na+) potencjału czynnościowego w komórkach roboczych mięśnia sercowego. Po osiągnięciu potencjału 0 zaczynają się otwierać kanały potasowe prądu IK. Kanały te, podobnie jak kanały IK w mięśniu sercowym, otwierają się z opóźnieniem. Ich otwarcie i wypływ jonów potasu z komórki powoduje stopniową repolaryzację odpowiedzialną za fazę 3 potencjału czynnościowego. W odróżnieniu od repolaryzacji w mięśniu sercowym, w repolaryzacji komórek węzła zatokowo-przedsionkowego główną rolę odgrywa opóźniony prąd prostowniczy płynący przez kanały IK, natomiast kanały IK1 nie odgrywają znaczącej roli. W związku z tym w węźle S-A nie występuje faza 2 i okres plateau. Po osiągnięciu potencjału -50 mV ponownie zaczynają się otwierać kanały przewodzące prąd If, co zapoczątkowuje ponowną spoczynkową depolaryzację. Część kanałów IK jest jeszcze w tym czasie otwarta. Współistnienie potasowego prądu repolaryzacyjnego z sodowym i wapniowym depolaryzacyjnym przyczynia się do wolnego przebiegu powolnej spoczynkowej depolaryzacji. Jak więc widzimy, w odróżnieniu od komórek mięśnia roboczego serca, w komórkach węzła zatokowo-przedsionkowego nie występuje typowy potencjał spoczynkowy o stałej amplitudzie. Potencjał spoczynkowy jest tu najniższą wartością potencjału błonowego osiąganą chwilowo. Dynamika zmian potencjału błonowego w komórkach węzła S-A zależy od liczby i właściwości kanałów przewodzących prądy If, IK i ICa2+. Głębokość repolaryzacji oraz tempo powolnej spoczynkowej depolaryzacji zależą od natężenia prądów płynących przez te kanały. Im bardziej intensywny jest prąd If, tym szybsze jest narastanie powolnej spoczynkowej depolaryzacji. Im większa jest liczba aktywowanych kanałów wapniowych, tym większą amplitudę osiąga potencjał czynnościowy węzła S-A. Inaktywacja kanałów wapniowych za pomocą antagonistów (np. nifedypiny) prowadzi do zmniejszenia amplitudy i częstości powstawania pobudzeń w węźle S-A. Różne komórki rozrusznikowe węzła zatokowo-przedsionkowego mają zróżnicowane właściwości zależnie od liczby kanałów jonowych. Rytm pobudzeń nadawany jest przez rytm komórek wykazujących najszybszy przebieg powolnej spoczynkowej depolaryzacji. Komórki te znajdują się w głowie węzła S-A i stanowią właściwy rozrusznik serca. Osiąganie potencjału progowego przez indywidualną komórkę zależy więc od: 17

• szybkości wolnych dokomórkowych prądów rozrusznikowych If; • wartości potencjału spoczynkowego (najbardziej ujemna wartość potencjału błonowego w fazie 4); • wartości potencjału progowego. W czasie spoczynku i w stanie równowagi czynnościowej w obrębie układu autonomicznego tempo powstawania pobudzeń w węźle zatokowo-przedsionkowym wynosi ok. 70/min (60-100) pobudzeń/min. Właściwości wewnętrznego automatyzmu mają również inne części układu bodźcoprzewodzącego serca: węzeł przedsionkowo-komorowy (P-K), który jest drugorzędowym ośrodkiem automatyzmu serca i włókna Purkinjego stanowiące trzeciorzędny ośrodek automatyzmu serca. Tempo samoistnego wytwarzania pobudzeń jest w nich jednak znacznie wolniejsze. W węźle przedsionkowo-komorowym wynosi ono ok. 45/min (40-60/min), a we włóknach Purkinjego ok. 40/min (30-40/min). Różnice w częstości powstawania pobudzeń w różnych ośrodkach automatyzmu wynikają z różnej liczby kanałów sodowych, potasowych i wapniowych w ich błonie komórkowej. W warunkach fizjologicznych najszybszy rytm własny posiadają komórki węzła zatokowo-przedsionkowego, tzw. fizjologicznego rozrusznika serca 70-100/min. Pozostałe komórki układu bodźcoprzewodzącego z wewnętrznym automatyzmem, nieaktywnym w warunkach fizjologicznych, pełnią funkcję utajonych rozruszników. Rozruszniki te mogą stać się aktywne przy uszkodzeniu tzw. fizjologicznego rozrusznika serca lub w przypadku zaburzeń przewodzenia pobudzeń. Jak wspomniano wyżej, w warunkach prawidłowych rytm pobudzeń całemu sercu nadawany jest przez rytm pobudzeń powstających w komórkach węzła zatokowo-przedsionkowego serca. Jest to związane z tym, że każde pobudzenie, które dociera do komórki wcześniej niezdepolaryzowanej i będącej już w okresie refrakcji względnej powoduje powstanie w niej potencjału czynnościowego i inaktywację kanałów jonowych. W związku z tym komórki takie nie mogą wytworzyć już potencjału czynnościowego zgodnie z własnym rytmem automatyzmu, ponieważ ich wewnętrzna powolna spoczynkowa depolaryzacja przypadałaby na okres refrakcji bezwzględnej, spowodowany depolaryzacją wywołaną przekazaniem pobudzenia przez węzeł S-A. Po drugie, pod wpływem pobudzenia narzuconego przez węzeł zatokowy dochodzi w nich dodatkowo do zwolnienia powolnej spoczynkowej depolaryzacji na skutek hiperpolaryzacji spowodowanej częstymi pobudzeniami z węzła S-A. Przyczyną hiperpolaryzacji jest wysoka aktywność pompy sodowo-potasowej, która musi usuwać sód napły18

wający do komórek w czasie pobudzeń. Ponieważ liczba usuniętych jonów sodu zawsze przeważa liczbę usuwanych jednocześnie jonów potasu, intensywna praca pompy prowadzi do hiperpolaryzacji. Zjawisko tłumienia aktywności niższych ośrodków automatyzmu przez pobudzenia dochodzące z wyższych ośrodków nazywane jest tłumieniem szybszym rytmem (overdrive supression). W komórkach rozrusznikowych, dzięki istnieniu intensywnego prądu If, hiperpolaryzujące działanie ATPazy Na+/K+ może być zdominowane przez powolną, spoczynkową depolaryzację. Jak wspomniano wyżej, pobudzenia z węzła zatokowo-przedsionkowego są przekazywane do mięśnia przedsionkowego. Natomiast włókna mięśnia przedsionków pośredniczą w przekazywaniu pobudzenia z węzła S-A do węzła A-V. Zdolność przewodzenia pobudzenia przez kardiomiocyty przedsionka nie jest jednak jednakowa. Można w nim wyróżnić grupy komórek zdolnych do szybszego przewodzenia, które tworzą kilka dróg ułatwionego przewodzenia. Jedna z nich jest utworzona przez pęczek Bachmanna przekazujący pobudzenie z węzła zatokowo-przedsionkowego do lewego przedsionka. Trzy mniejsze pasma ułatwionego przewodzenia (przednie, pośrodkowe i tylne) przekazują pobudzenie z węzła S-A do węzła A-V. W warunkach nieprawidłowych mogą występować również dodatkowe połączenia, które omówione są poniżej. Węzeł przedsionkowo-komorowy składa się z trzech stref: przedsionkowo-węzłowej, węzłowej i węzłowo-pęczkowej, które wykazują odrębne właściwości. W strefie przedsionkowo-węzłowej i węzłowej dochodzi do zwolnienia przewodzenia pobudzeń docierających z przedsionka (5 cm/s). Jest to związane z tym, że znajdujące się tu włókna mają małą średnicę i mniej ujemną wartość potencjału spoczynkowego. Ponieważ strefa przedsionkowo-węzłowa jest znacznie dłuższa niż węzłowa, zwolnienie przewodzenia powoduje tu wyraźne opóźnienie w przekazywaniu pobudzenia (około 100 ms). Opóźnienie to umożliwia opróżnianie się przedsionków jeszcze przed skurczem komór. Dodatkowo zapobiega ono nadmiernie częstemu pobudzeniu komór w przypadku szybkiego rytmu przedsionków, np. podczas migotania czy trzepotania przedsionków. Komórki strefy węzłowej mają właściwości automatyzmu. Potencjał spoczynkowy tych komórek wynosi -60 mV. Po pobudzeniu wykazują one długi okres refrakcji (refrakcja postrepolaryzacyjna), który zapobiega przekazywaniu nieprawidłowych pobudzeń. Warto zwrócić uwagę, że komórki węzła przedsionkowo-komorowego wykazują zróżnicowanie nie tylko między strefami, ale również i w ułożeniu podłużnym. Jedne z nich przewodzą szybciej, a inne mają dłuższą refrakcję i przewodzą znacznie wolniej. W warunkach fizjologicznych nie przeszkadza 19

to w prawidłowym przekazywaniu pobudzenia przez układ przewodzący, jednak w wypadku pojawienia się przedwczesnego pobudzenia przedsionków może dojść do krążenia pobudzenia między przedsionkami i komorami. Przyczyny tego zjawiska opisane są przy zaburzeniach przewodzenia. Z węzła przedsionkowo-komorowego pobudzenie dociera do pęczka Hisa i włókien Purkinjego, które przekazują je dalej do komórek roboczych mięśnia komór serca. Komórki Purkinjego różnią się od pozostałych komórek układu bodźcoprzewodzącego. Wprawdzie posiadają one zdolność powolnej spoczynkowej depolaryzacji, jednak przebiega ona na tyle wolno, że impulsy przewodzone włóknami pęczka Hisa docierają do komórek Purkinjego w chwili, gdy ich potencjał spoczynkowy nie osiąga wartości progowej i jest bardzo ujemny (około -80 mV). Wzbudzenie we włóknach Purkinjego potencjału czynnościowego na tle bardzo ujemnego potencjału spoczynkowego powoduje również, że powstający w nich potencjał czynnościowy osiąga wartości znacznie bardziej zbliżone do potencjału czynnościowego komórek roboczych niż w pozostałych komórkach rozrusznikowych serca. Jednak w przypadku pracy komórek Purkinjego we własnym rytmie 30-40/min, ich potencjały czynnościowe mają amplitudę zbliżoną do potencjałów czynnościowych węzła zatokowo-przedsionkowego, ponieważ rozpoczynają się one od poziomu -40 mV, osiąganego w toku ich własnej spoczynkowej depolaryzacji. Inną właściwością charakteryzującą włókna Purkinjego stanowi długość fazy plateau. Bardzo długa faza plateau w tych włóknach chroni komory przed bardzo wczesnymi pobudzeniami pochodzenia nadkomorowego. Takie pobudzenia mogą być łatwo przekazywane przez pęczek Hisa i duże gałęzie, ponieważ ich potencjały czynnościowe, a więc i okresy refrakcji, trwają stosunkowo krótko. Po dojściu do obwodowych włókien Purkinjego trafiają jednak na długie okresy refrakcji bezwzględnej i ulegają wygaszeniu. Jest to mechanizm korzystny, ponieważ bardzo wczesne pobudzenia dodatkowe mogą wyzwalać groźne dla życia arytmie komorowe. WPŁYW UKŁADU AUTONOMICZNEGO NA POBUDLIWOŚĆ MIĘŚNIA I UKŁADU BODŹCOPRZEWODZĄCEGO SERCA Układ autonomiczny odgrywa bardzo ważną rolę w regulacji powstawania i przewodzenia pobudzeń w mięśniu sercowym, a nieprawidłowa funkcja tego układu może spowodować zaburzenia rytmu serca. Włókna przywspółczulne unerwiające mięsień sercowy wydzielają na swoich zakończeniach acetylocholinę, która stymuluje receptory M2. W mięśniu przedsionków stymulacja receptora M2 powoduje otwarcie kanałów potasowych zależnych od acetylocholiny i adenozyny, szybszy wypływ jonów potasu 20

i skrócenie okresu repolaryzacji. Oznacza to jednocześnie skrócenie czasu, w którym jony wapnia mogą napływać do komórek i zmniejszenie siły skurczu przedsionka (ujemny efekt inotropowy). Działając na receptory M2, acetylocholina hamuje również cyklazę adenylową, działając antagonistycznie do noradrenaliny i adrenaliny. W mięśniu komór kanały potasowe zależne od acetylocholiny nie istnieją. Jej działanie polega tu na antagonizowaniu pobudzającego wpływu noradrenaliny i adrenaliny i ujawnia się wyraźnie jedynie na tle silnego pobudzenia układu współczulno-nadnerczowego. Część współczulna układu autonomicznego unerwiająca mięsień sercowy wywiera bardzo wyraźny wpływ na pobudliwość mięśnia sercowego za pośrednictwem noradrenaliny uwalnianej na zakończeniach włókien współczulnych. Komórki mięśnia przedsionków i komór serca posiadają receptory adrenergiczne β1, β2 i α 1. Pobudzenie receptorów β1 i β2 przez noradrenalinę lub receptorów β2 przez adrenalinę prowadzi do wzrostu aktywności cyklazy adenylowej, zwiększenia stężenia cAMP i otwarcia kanałów wapniowych typu L. Nasila to proces depolaryzacji kardiomiocytów, a w następstwie tego wzrasta kurczliwość mięśnia sercowego. Znacznie słabsze działanie wywiera pobudzenie receptorów α1. Prowadzi ono do zwiększenia w komórce zawartości trifosforanu inozytolu i diacyloglicerolu. Dzięki działaniu tych związków dochodzi do wzmocnienia efektu pobudzenia receptorów β-adrenergicznych, zwiększenia napływu jonów wapnia przez kanały sarkolemy i zwiększenia kurczliwości kardiomiocytów. W układzie bodźcoprzewodzącym serca stymulacja receptorów M2 w węźle zatokowo-przedsionkowym i przedsionkowo-komorowym powoduje hamowanie aktywności cyklazy adenylowej i otwarcie kanałów potasowych regulowanych przez acetylocholinę i adenozynę. Acetylocholina redukuje również napływ jonów wapnia (hamując cyklazę adenylową) i przewodność kanałów prądu If. Powoduje to zmniejszenie tempa powolnej spoczynkowej depolaryzacji (ujemny efekt chronotropowy), a przy bardzo silnym pobudzeniu hiperpolaryzację i zablokowanie powstawania impulsów w komórkach rozrusznikowych węzła zatokowego. W węźle przedsionkowo-komorowym z tych samych przyczyn (zmniejszenie amplitudy lub generowania potencjałów czynnościowych) dochodzi do zwolnienia tempa przewodzenia (ujemny efekt dromotropowy), a przy bardzo silnych pobudzeniach nerwu błędnego do całkowitego bloku przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy. Przy bardzo silnym pobudzeniu nerwu błędnego może w związku z tym dojść do zapaści wazowagalnej. Układ współczulny wywiera przeciwstawne działanie. Podobnie jak w mięśniu sercowym nasila on w układzie bodźcoprzewodzącym przewodność dla 21

jonów wapnia i przyspiesza tempo depolaryzacji. Zwiększa również napływ jonów sodu przez kanały prądu If. W sytuacjach, którym towarzyszy aktywacja układu współczulnego (stres, wysiłek fizyczny) dochodzi w związku z tym do przyspieszenia tempa powstawania pobudzeń w węźle zatokowo-przedsionkowym (dodatni efekt chronotropowy) i zwiększenia szybkości ich przewodzenia przez strefę przedsionkowo-węzłową węzła przedsionkowo-komorowego (dodatni efekt dromotropowy). Ważną cechą unerwienia serca przez układ współczulny jest to, że unerwienie to jest odcinkowe. Oznacza to, że w przypadku czynnościowych zaburzeń układu autonomicznego pewne obszary serca mogą otrzymywać silniejszą impulsację z zakończeń włókien współczulnych. Może to spowodować większe przyśpieszenie powolnej, spoczynkowej depolaryzacji w niektórych segmentach układu przewodzącego lub mięśnia komór, powstawanie dodatkowych pobudzeń nadkomorowych oraz większą podatność na powstawanie przedwczesnych pobudzeń komorowych. Fizjologiczny wpływ układu współczulnego na częstość rytmu serca jest widoczny, np. podczas intensywnego wysiłku fizycznego oraz przy napięciu emocjonalnym, gdy wraz ze wzrostem aktywności układu współczulnego wzrasta częstość rytmu serca i również mogą pojawić się skurcze dodatkowe. U osób zdrowych podczas silnego pobudzenia układu autonomicznego wpływ układu przywspółczulnego na czynność serca zawsze przeważa nad wpływem układu współczulnego. Przewaga układu przywspółczulnego powoduje, że częstość generowania pobudzeń w węźle zatokowo-przedsionkowym jest w spoczynku znacznie niższa niż w odnerwionym sercu. ZABURZENIA WYTWARZANIA BODŹCÓW Zaburzenia wytwarzania bodźców występują w przypadku zmiany ośrodka wytwarzającego bodźce lub wytworzenia w mięśniu sercowym warunków dla powstania rozrusznika ekotopowego, tzn. w dwóch zasadniczych sytuacjach: • w wyniku zahamowania powstawania pobudzeń w węźle S-A; • w wyniku powstania ośrodka o rytmie własnym szybszym niż rytm S-A. Gdy pobudzenia z węzła S-A pojawiają się zbyt rzadko lub zanikają całkowicie, a funkcja tego węzła może być przejęta przez komórki rozrusznikowe podrzędnej części układu bodźcoprzewodzącego mamy do czynienia z pobudzeniami zastępczymi. Natomiast, gdy pobudzenia wytwarzane są przez 22

grupę komórek poza układem bodźcoprzewodzącym, pobudzenia takie nazywane są pobudzeniami ektopowymi. Pobudzenia zastępcze pojawiają się po przerwie spowodowanej ustaniem lub zwolnieniem rytmu fizjologicznego. Natomiast pobudzenie ektopowe występuje przedwcześnie w stosunku do rytmu fizjologicznego. Zgrupowane pobudzenia zastępcze lub ektopowe mogą tworzyć odpowiednio rytmy zastępcze i rytmy ektopowe. Tabela 1: Podział arytmii ze względu na zaburzenia wytwarzania impulsów

WZROST CZĘSTOŚCI WYTWARZANIA BODŹCÓW

ZMNIEJSZENIE CZĘSTOŚCI WYTWARZANIA BODŹCÓW

• węzeł S-A wykazuje zwiększony automatyzm;

• węzeł S-A wykazuje zmniejszony automatyzm;

• utajony rozrusznik wykazuje zwiększony automatyzm i wytwarza bodźce z większą częstotliwością niż węzeł S-A.

• węzeł S-A wykazuje zmniejszony automatyzm i ośrodki bardziej obwodowe podejmują funkcje rozrusznika.

Mechanizmy zaburzeń wytwarzania bodźców Najczęstszą przyczyną zaburzenia wytwarzania bodźców przez układ bodźcoprzewodzący jest powstawanie nieprawidłowych napięć w obrębie układu autonomicznego. Mogą one wzmacniać tendencję do powstawania patologicznych pobudzeń w samym układzie bodźcoprzewodzącym i w mięśniu sercowym. Często czynniki patologiczne (hipokaliemia, niedokrwienie, zatrucie glikozydami nasercowymi) mogą same nie wystarczać do wywołania zaburzeń rytmu, jednak w skojarzeniu z nadmierną aktywacją układu współczulnego mogą doprowadzić do groźnych dla życia arytmii. Świadczą o tym liczne przypadki znacznego nasilenia liczby nagłych zgonów z przyczyn sercowych w okresach związanych z dużymi napięciami emocjonalnymi (trzęsienia ziemi i inne stany zagrożenia). Zaburzenia fizjologicznego automatyzmu powodują powstanie skurczów dodatkowych zarówno pochodzenia nadkomorowego, jak i komorowego. W przypadku pobudzeń zastępczych mechanizm tych zaburzeń polega na szybszym pojawianiu się powolnej, spoczynkowej depolaryzacji w obwodowych komórkach rozrusznikowych w stosunku do depolaryzacji węzła S-A. Powstanie rytmu zastępczego może być m.in. wynikiem działania takich czynników patologicznych, jak: hipokaliemia, przedawkowanie preparatów glikozydów naparstnicy lub chinidyny czy też miejscowe niedokrwienie. 23

W komórkach roboczych przedsionka i komór serca potencjał spoczynkowy nie wykazuje cech automatyzmu. Jak to wyjaśniono wyżej, komórki te wymagają do swojego pobudzenia obecności bodźców zewnętrznych. W warunkach fizjologicznych rolę taką spełnia pobudzenie przekazywane z układu bodźcoprzewodzącego. W pewnych warunkach komórki robocze mogą jednak wykazywać zdolność do spontanicznej depolaryzacji. Dzieje się to wówczas, gdy ich potencjał błonowy osiągnie wartość progową -60 mV pod wpływem czynników patologicznych, którymi mogą być zaburzenia środowiskowe prowadzące do przebudowy komórek i przestrzeni zewnątrzkomórkowej serca, np. podczas niedokrwienia, zapalenia czy zwłóknienia mięśnia sercowego. Przebudowa może prowadzić do zmiany liczby, budowy i funkcji kanałów jonowych, połączeń międzykomórkowych o niskiej oporności i samych miocytów. Może mieć również wpływ na syntezę receptorów dla neurotransmiterów układu autonomicznego oraz zmieniać architekturę tkanek lub aktywność układu autonomicznego. Jeżeli szybkość depolaryzacji w uszkodzonych komórkach przewyższy szybkość depolaryzacji właściwych komórek rozrusznikowych, komórki uszkodzone staną się źródłem rytmu ektopowego. Tabela 2: Porównanie automatyzmu fizjologicznego i patologicznego mięśnia sercowego

AUTOMATYZM FIZJOLOGICZNY

AUTOMATYZM PATOLOGICZNY

układ przewodzący

dowolna komórka

maks. częstotliwość

poniżej 200/min

200-600/min

reakcja na szybkie drażnienie

zahamowanie

przyspieszenie

katecholaminy

przyspieszenie

przyspieszenie

leki antyarytmiczne I grupa

zwolnienie

bez wpływu

antagoniści kanałów wapniowych

bez wpływu

zahamowanie

występowanie

Powyższe zjawisko zostało określone jako tzw. automatyzm patologiczny serca. Modulatorami arytmogennej przebudowy serca są katecholaminy, wolne rodniki, enzym konwertujacy angiotensynę (ACE), angiotensyna II, cytokiny oraz tlenek azotu. Obecność automatyzmu patologicznego jest 24

w szczególności widoczna w przypadku zaburzeń przewodzenia między komórkami rozrusznikowymi i sąsiadującymi z nimi komórkami roboczymi serca. Patologiczny automatyzm może przyczynić się do powstania ogniska wielokrotnych pobudzeń ektopowych, prowadzących do częstoskurczu, a nawet migotania komór. Należy przy tym pamiętać, że patologiczna depolaryzacja powstaje na tle mało ujemnego potencjału błonowego mięśnia komór, stąd też powstałe potencjały czynnościowe mają małą amplitudę, a tym samym małą szybkość przewodzenia. Stwarza to sprzyjające warunki dla krążenia pobudzeń i wytworzenia opisanych niżej rytmów nawrotnych (re-entry). Aktywność wyzwalana – depolaryzacje następcze Aktywność wyzwalana polega na powstaniu w miocytach serca dodatkowych depolaryzacji poprzedzonych normalnym pobudzeniem zatokowym zwanych depolaryzacjami następczymi. W zależności od opóźnienia w stosunku do poprzedzającego potencjału czynnościowego wyróżniamy: • depolaryzacje następcze wczesne – pojawiające się w obrębie tego samego potencjału czynnościowego pod koniec plateau lub w fazie 3 potencjału czynnościowego; • depolaryzacje następcze późne – pojawiające się po zakończeniu okresu repolaryzacji. Wystarczająco duże depolaryzacje następcze mogą doprowadzić do kolejnego pobudzenia komórki. Pojawiające się wówczas pobudzenia nazwano aktywnością wyzwalaną (triggered activity). Depolaryzacje następcze wczesne Depolaryzacje następcze wczesne pojawiają się przy wolnej częstości rytmu serca pod koniec fazy plateau lub w fazie 3 przed ukończeniem repolaryzacji potencjału czynnościowego. U podstaw tego zjawiska leży ponowne, spontaniczne pojawienie się prądu kationowego w obrębie tego samego potencjału czynnościowego. Wczesne depolaryzacje następcze wyzwalają pobudzenia dodatkowe przed zakończeniem repolaryzacji komórki, dlatego też mają małą amplitudę i szybkość narastania i mogą się w związku z tym przyczyniać do powstawania rytmów nawrotnych. Wśród mechanizmów, które mogą być przyczyną tych zaburzeń brana jest pod uwagę opóźniona inaktywacja kanałów sodowych, w komórkach częściowo lub całkowicie niedo25

krwionych, a następnie reperfundowanych. Może to być również wynikiem nieprawidłowej aktywności kanałów sodowych spowodowanym defektem genetycznym. Stwierdzono również, że komórki zdolne do wytwarzania wczesnych depolaryzacji następczych są przeładowane jonami wapnia i mogą wydzielać je spontanicznie podczas repolaryzacji. Zwiększenie stężenia wolnych jonów wapnia w cytoplazmie uaktywnia wymianę Na+/Ca2+, która usuwa jony wapnia, wprowadzając jednocześnie jony sodu. Istnieją także przypuszczenia, że może dochodzić do późnej reaktywacji wapniowej. Ponieważ wymiana Na+/Ca2+ jest elektrogenna, w cytoplazmie dochodzi do wzrostu stężenia kationów i depolaryzacji. Wiadomo, że powstawanie wczesnych depolaryzacji następczych prowokują także czynniki blokujące kanały potasowe, a tym samym zwalniające proces repolaryzacji i wydłużające czas trwania potencjału czynnościowego (w tym również fazy refrakcji względnej). Dlatego też hipokaliemia, spowodowana najczęściej utratą potasu na skutek uporczywych wymiotów czy biegunki lub podawania związków zmniejszających przewodność kanałów potasowych (np. KATP, który jest zamykany pod wpływem pochodnych sulfonylomocznika), mogą potęgować występowanie tych zaburzeń. Także inne związki wydłużające okres repolaryzacji, np. chinidyna ułatwiają wystąpienie wczesnych depolaryzacji następczych. Generowanie wczesnych depolaryzacji wydaje się leżeć u podłoża zaburzeń rytmu serca w zespole wydłużonego QT. Elementami tego zespołu, oprócz zmian w odstępie QT i bradykardii, są nawracające utraty przytomności, charakterystyczny wielokształtny częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes, a także nagły zgon sercowy. Na podstawie badań laboratoryjnych wykazano, że niektóre zespoły QT są związane z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami syntezy białek kanałów jonowych (patrz niżej). Natomiast u podłoża nabytych zespołów QT leżą czynniki wydłużające czas trwania potencjału czynnościowego, np. hipokaliemia czy hipomagnezemia. Czynniki te mogą się również przyczyniać do ujawnienia wrodzonych zaburzeń funkcji kanałów. Skuteczne leczenie polega na przyspieszeniu rytmu serca. Przyspieszenie rytmu serca odbywa się kosztem skrócenia fazy repolaryzacji, a potencjał czynnościowy, redukując się w ten sposób, skraca czas trwania okresu najbardziej podatnego na wystąpienie zaburzeń. Depolaryzacje następcze późne Depolaryzacje następcze późne występują po powrocie potencjału błonowego do wartości spoczynkowych podczas szybkiego rytmu serca. Jak 26

wspomniano wyżej, przy szybkim rytmie serca, pomimo powrotu potencjału błonowego do wartości wyjściowych, nie zostają jeszcze przywrócone prawidłowe stężenia jonów po obu stronach błony komórkowej. Mechanizm jonowy późnych depolaryzacji następczych polega na spontanicznym uwalnianiu jonów wapnia z przeładowanej tymi jonami siateczki sarkoplazmatycznej. Podobnie jak w przypadku wyżej opisanych wczesnych depolaryzacji następczych, powoduje to wtórne uaktywnienie się wymiany 3Na+/Ca2+. Mechanizm powstawania późnych depolaryzacji jest więc w tym zakresie podobny do mechanizmu powstawania wczesnych depolaryzacji. Podobne są również warunki kliniczne zagrażające wystąpieniem późnych depolaryzacji następczych. Należą do nich wszystkie sytuacje, w których może dojść do przeładowania komórek wapniem. Najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi są: przedawkowanie glikozydów naparstnicy i nadmierna aktywacja układu współczulno-nadnerczowego, niedokrwienie i reperfuzja. Ze względu na odcinkowe unerwienie serca przez układ współczulny, pobudzenie włókien współczulnych może doprowadzić do nierównomiernego przeładowania jonami wapnia różnych fragmentów mięśnia sercowego, co może sprzyjać wystąpieniu późnych depolaryzacji następczych jedynie w niektórych fragmentach miokardium. Stan taki sprzyja tworzeniu się rytmów nawrotnych. Patologiczne sprzężenie elektromechaniczne We wszystkich komórkach pobudliwych serca może być wyzwolone pobudzenie, jeżeli depolaryzacja osiągnie potencjał progowy. W stanach patologicznych potencjał czynnościowy może pojawić się spontanicznie w samym układzie bodźcoprzewodzącym lub poza nim w wyniku działania bodźców, które nie występują w warunkach prawidłowych. O ile stymulacja elektryczna powoduje przytłumienie prawidłowego automatyzmu (poprzez mechanizm overdrive suppression), to w przypadku automatyzmu patologicznego jest ona bezskuteczna. Patologiczne sprzężenie elektromechaniczne może być również spowodowane aktywacją kanałów jonowych wrażliwych na rozciąganie błony komórkowej w przypadku przebudowy struktury przestrzeni zewnątrzkomórkowej serca. Napływ jonów powoduje wówczas przejściową depolaryzację, proporcjonalną do rozciągnięcia. W zwłókniałym sercu sprzężenie elektromechaniczne rozprzestrzenia się z niejednakową szybkością. Obecność blizny pozawałowej lub zwłóknień, np. pozapalnych, uniemożliwia uporządkowane przekazywanie pobudzeń z prawidłową szybkością. Może wówczas dojść do rozproszenia elektrofizjologicznego, co sprzyja powstawaniu nawracających pobudzeń dodatkowych, a nawet częstoskurczu. 27

ZABURZENIA PRZEWODZENIA BODŹCÓW Zaburzenia przewodzenia pobudzeń stanowią również bardzo ważną przyczynę powstawania arytmii. Bloki przewodzenia mogą występować w każdym punkcie układu przewodzącego i w każdym odcinku mięśnia roboczego serca. Zależnie od rodzaju i umiejscowienia mogą one powodować różne skutki uboczne, nie zawsze objawiające się klinicznie. Stan czynny powstający w węźle zatokowo-przedsionkowym, przenoszony jest na całe serce dzięki wstawkom tworzącym tzw. ścisłe złącze (nexus), w obrębie których znajdują się kanały zwane koneksonami. Są to niskooporowe połączenia pomiędzy komórkami. Im mniejsza jest oporność połączenia międzykomórkowego, tym większa jest szybkość międzykomórkowego przewodnictwa, gdyż przy danej różnicy potencjałów natężenie prądu jest większe. Oporność połączeń międzykomórkowych zależy od ilości ścisłych złączy oraz od stanu czynnościowego koneksonów. Istnieją w sercu obszary, gdzie ilość ścisłych złączy jest mała. Należy do nich przede wszystkim strefa łącząca komórki węzła zatokowo-przedsionkowego z komórkami roboczymi mięśnia prawego przedsionka. Dzięki temu w strefie tej stosunkowo łatwo powstają bloki przewodzenia stanu czynnego (blok zatokowo-przedsionkowy). W stanach fizjologicznych stan czynnościowy koneksonów nie ulega zmianie. Jednak w pewnych stanach patologicznych prowadzących do przeładowania komórek wapniem (np. niedokrwienie czy zwłóknienie) oporność koneksonów może ulec zmianie, co często doprowadza do powstania bloków przewodzenia międzykomórkowego. Najczęściej do zaburzeń przewodzenia dochodzi w wyniku uszkodzenia lub niedokrwienia jednej z części układu bodźcoprzewodzącego. Obserwuje się wówczas charakterystyczne zmiany w zapisie EKG. Podczas zaburzeń przekazywania pobudzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy może, w zależności od stopnia zaburzeń, dojść do wydłużenia czasu przewodzenia lub do rozkojarzenia funkcji węzła zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego. Przedsionki i komory pracują wówczas we własnym rytmie. Przy bloku przedsionkowo-komorowym I stopnia wszystkie pobudzenia są przewodzone, ale ze zwolnioną szybkością (wydłużenie odstępu P-Q na krzywej EKG powyżej 0,2 s). Blok II stopnia występuje w dwóch postaciach: periodyki Wenckebacha (Mobitz I – stopniowe wydłużanie jednego z odstępów P-Q, aż do całkowitego zablokowania jednego z pobudzeń) i wypadania pobudzeń komorowych bez poprzedzającego wydłużania odstępu (Mobitz II). Przy bloku III stopnia przekazywanie pobudzeń nie jest w ogóle możliwe. Blok jednej z odnóg pęczka przedsionkowo-komorowego powoduje wydłużenie czasu przewodzenia pobudzenia do komory przez ten pęczek. Po28

budzenie jest do niej wówczas przekazywane z opóźnieniem po dojściu do przeciwległej komory. Powoduje to zawsze zniekształcenie zespołu QRS, zmiany odcinka ST i załamka T, natomiast załamek P i odstępy PQ są prawidłowe. W przypadku powstania bloku przewodzenia przedsionkowo-komorowego na skutek uszkodzenia węzła przedsionkowo-komorowego lub pęczka Hisa, przerwa w czynności hemodynamicznej może spowodować spadek ciśnienia tętniczego krwi i utratę przytomności na skutek niedokrwienia mózgu (zespół Morgagniego-Adamsa-Stokesa – MAS). Patologiczne przekazywanie pobudzeń z przedsionków i komór ma również miejsce w zespole preekscytacji komorowej Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW). W zespole WPW między przedsionkami i komorami istnieje nieprawidłowe połączenie mięśniowe (pęczek Kenta). Pobudzenie przekazywane tą drogą dociera do mięśnia komór szybciej niż przez układ bodźcoprzewodzący, ponieważ nie napotyka na opóźnienie stwarzane przez węzeł przedsionkowo-komorowy. Na ogół sumuje się ono z pobudzeniem docierającym z układu przewodzącego, powodując zniekształcenie zespołu QRS i pojawianie się w nim dodatkowej fali delta, ale nie dochodzi do dodatkowych pobudzeń. Może jednak wystąpić sytuacja, w której pobudzenie dociera przez nieprawidłowe połączenie na tyle wcześnie, że może cofnąć się poprzez drugie połączenie do przedsionków w okresie ich refrakcji względnej. Występuje wówczas skrócenie odstępu PR i powstają warunki umożliwiające krążenie pobudzenia w zamkniętym obiegu i powstawanie rytmów nawrotnych. Klinicznym objawem tych zjawisk jest tachykardia pochodzenia nadkomorowego, która może ustąpić na skutek zahamowania przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy (np. przez podrażnienie nerwu błędnego masażem zatoki szyjnej). Inną przyczyną nieprawidłowego przekazywania pobudzenia między przedsionkami i komorami może być nieprawidłowe wykorzystanie czynnościowej dysocjacji podłużnej węzła przedsionkowo-komorowego. Pobudzenie w węźle A-V wchodzi na drogę wolną i szybką. Przy prawidłowym rytmie pobudzeń węzła zatokowego przekazywane jest ono przez węzeł A-V jedynie drogą szybką, ponieważ droga wolna ma zbyt długi okres refrakcji bezwzględnej (ryc. 5). Jeżeli jednak z przedsionka nadejdzie pobudzenie przedwczesne, to może ono trafić już na okres refrakcji względnej drogi wolnej i po przejściu przez nią, cofnąć się do przedsionka drogą szybką, w której okres refrakcji też już zdążył minąć. Dochodzi wówczas do dodatkowego pobudzenia przedsionków. Sekwencja wydarzeń powodujących, że pobudzenie krąży między przedsionkami i komorami może się powtarzać wielokrotnie. 29

Rytm nawrotny (re-entry) w komorach Krążenie po obwodach zamkniętych stanowi również najczęstszy mechanizm groźnych dla życia tachyarytmii pochodzenia komorowego, takich jak częstoskurcz i trzepotanie komór, które mogą przekształcić się w migotanie komór. Mechanizm tych zaburzeń polega również na wytworzeniu się obwodów elektrycznych umożliwiających krążenie pobudzeń po zamkniętych okręgach i nieregularnie powtarzającą się depolaryzację różnych obszarów serca. Jak to wyjaśniano powyżej, długi okres refrakcji bezwzględnej uniemożliwia w zdrowym sercu cofnięcie się fali depolaryzacyjnej. Jest to jednak możliwe wówczas, gdy w jakimś obszarze przewodzenia znajduje się grupa komórek wykazujących zbyt wolne przewodnictwo (np. w niedokrwieniu, zaburzeniach składu jonowego) lub jeśli pojawia się w nim przeszkoda powodująca całkowity blok przewodzenia (np. blizna pozawałowa). Fala depolaryzacji szuka wówczas najkrótszej drogi dotarcia do miejsca, w którym błona komórkowa jest jeszcze niepobudzona. Nie przechodzi ona wówczas jednolitym frontem, ale dzieli się na odnogi otaczające miejsce zwolnionego przewodnictwa. Do ponownego połączenia się takich odnóg w obszarze zdrowego miejsca dochodzi wówczas z opóźnieniem. Stwarza to warunki do nierównomiernego czasu trwania repolaryzacji i wychodzenia kardiomiocytów z okresu refrakcji bezwzględnej. Powstają w ten sposób korzystne warunki dla krążenia pobudzenia w obwodach zamkniętych i powstawania pobudzeń dodatkowych. Jednym z obszarów predysponowanych do powstawania tego typu zaburzeń jest strefa połączenia obwodowego układu przewodzącego komór z ich mięśniem roboczym. Czynnikiem ułatwiającym powstanie krążenia pobudzeń w tym obszarze jest najczęściej ognisko niedokrwienne lub zapalne we wsierdziu lub podwsierdziowych warstwach mięśnia sercowego. Obwody kołowe mogą występować również w innych obszarach serca. Jest to najczęściej spotykane w przypadku połączenia zaburzeń przewodzenia i jednokierunkowego bloku w ognisku niedokrwienia lub w strefie granicznej pomiędzy takim ogniskiem a zdrowym mięśniem sercowym. Czynnikami wyzwalającymi rytmy nawrotne mogą być pobudzenia dodatkowe, a przede wszystkim częstoskurcze, prowadzące do postępującej fragmentacji czynnościowej mięśnia sercowego. Jednocześnie z pobudzeniami dodatkowymi muszą jednak również wystąpić takie zaburzenia przewodzenia międzykomórkowego, które umożliwiają dodatkową depolaryzację miocytów poza prawidłowym rytmem. Wszystkie czynniki zwalniające przewodnictwo usposabiają do rozwoju mechanizmu re-entry. Wszelkie wczesne pobudzenia dodatkowe mogą wówczas pojawić się w wydłużonym okresie refrakcji względnej miejsca potencjalnego bloku. Potencjały czynnościowe wywołane pobudzeniami przedwczesnymi powstają, gdy komórki nie są jeszcze w pełni zdepo30

laryzowane i w związku z tym mają małą amplitudę i są przewodzone powoli. Na skutek tego docierają one do drugiego końca strefy bloku już po przeminięciu jej okresu refrakcji i mogą być przewodzone antydromowo. Rytmy nawrotne rozprzestrzeniające się na całe komory doprowadzają do ich uogólnionego migotania. Przedział czasu, w którym występuje fizjologiczna asynchroniczność repolaryzacji komórek, tj. w którym pojedynczy bodziec dodatkowy może wywołać migotanie komór nazwano fazą nadwrażliwości (fazą ranliwą).

Rycina 6: Mechanizm re-entry: a) przewodzenie prawidłowe b) blok układu dwukierunkowego w jednej z odnóg (zjawisko re-entry nie jest możliwe) c) blok jednokierunkowy w jednej z odnóg oraz zwolniona szybkość przewodzenia wstecznego (zjawisko re-entry jest możliwe)

31

Szczególną postać opisywanych mechanizmów stanowią tzw. mikrorytmy nawrotne (micro-re-entry), które polegają na powstawaniu obwodów zamkniętych na obszarze kilku lub kilkunastu miocytów. U podłoża tego procesu leży niejednorodność refrakcji i różnice szybkości repolaryzacji poszczególnych leżących koło siebie miocytów. Przy normalnym rytmie zatokowym te różnice nie mają znaczenia klinicznego, gdyż wszystkie komórki są zdepolaryzowane, tj. wychodzą z okresu refrakcji przed nadejściem kolejnego impulsu z węzła S-A. Jednak sytuacja ulega zmianie w przypadku wystąpienia wczesnych pobudzeń dodatkowych. Dochodzi wówczas do powstania grupy potencjałów przesuniętych w stosunku do siebie w fazie. Na skutek tego komórki, które są aktualnie zdepolaryzowane, mogą pobudzać sąsiednie, które zdążyły już wyjść z okresu refrakcji bezwzględnej. W ten sposób stan czynny krąży bezładnie pomiędzy poszczególnymi komórkami, stanowiąc nieregularnie ognisko pobudzeń dodatkowych o dużej częstotliwości. Podsumowując, można powiedzieć, że określony obszar mięśnia sercowego może stać się obwodem pobudzenia nawrotnego, jeśli występują w nim następujące warunki: • obecność jednokierunkowego bloku przewodzenia, najczęściej spowodowanego niejednorodnym wydłużeniem okresu refrakcji; • niejednorodne zwolnienie szybkości przewodzenia. Ze względu na złożony mechanizm powstawania arytmii postępowanie terapeutyczne powinno być zawsze bardzo ostrożne i oparte na wnikliwej analizie przyczyn powodujących powstawanie zaburzeń rytmu oraz aktualnego stanu zaburzeń rytmu. Należy zawsze pamiętać, że zastosowanie niewłaściwego leku antyarytmicznego może spowodować pogorszenie stanu pacjenta i wystąpienie efektu proarytmicznego, zamiast oczekiwanej poprawy. Ogólnie postępowanie takie można podzielić na: • antyarytmiczne (zapobiegające wystąpieniu arytmii); • antyfibrylacyjne (usuwające istniejące już pobudzenia krążące). W pierwszym przypadku postępowanie powinno polegać na zapobieganiu powstawania pobudzeń dodatkowych, a także, w przypadku ich istnienia, na zmniejszaniu prawdopodobieństwa wywoływania pobudzenia krążącego poprzez stosowanie odpowiednio dobranych leków antyarytmicznych. W drugim przypadku istnieje konieczność eliminacji krążącego już pobudzenia po32

przez podanie leków antyarytmicznych, na drodze chirurgicznej lub za pomocą interwencji elektrycznej. GENETYCZNE UWARUNKOWANIA ZABURZEŃ RYTMU SERCA Wydłużenie okresu refrakcji względnej i związane z nim wydłużenie okresu QT w zapisie EKG (zespół LQT) może wystąpić w przypadku mutacji genów odpowiedzialnych za syntezę kanałów sodowych lub potasowych występujących w sercu. Niektóre z tych mutacji ujawniają się we wczesnym okresie życia, a inne w późniejszym, często po 30 roku życia, prawdopodobnie pod wpływem współistniejących czynników środowiskowych. Zespół wydłużonego QT1 spowodowany jest mutacją białka kanału potasowego regulowanego przez zmiany potencjału błonowego, syntetyzowanego pod kontrolą genu KCNQ1. Mutacja tego białka występuje w zespole Jervella i Langego i jest przekazywana jako cecha dominująca. Zespół wydłużonego QT2 występuje u osób z mutacją genu KCNH2 (HERG), odpowiedzialnego za syntezę białka kanału potasowego przewodzącego prąd IKr (opóźniony potasowy prąd prostowniczy). Zespół wydłużonego QT3 pojawia się w przypadku mutacji genu SCN5A, który jest odpowiedzialny za syntezę białka kanału sodowego. W zależności od umiejscowienia mutacji, zaburzenia mogą dotyczyć zarówno aktywacji, jak i inaktywacji kanału sodowego. Kanał może wykazywać w związku z tym niższy próg aktywacji lub może ulegać zbyt późnej inaktywacji. W obu sytuacjach depolaryzacja komórki ulega przedłużeniu. W zespole wydłużonego QT4 stwierdzono mutacje w obrębie długiego ramienia czwartej pary chromosomów 4q25-27. Zespół ten występuje rzadko i jest mało poznany. Zespół wydłużonego QT5 jest spowodowany mutacją genu KCNE1 odpowiedzialnego za syntezę białka kanału opóźnionego potasowego prądu prostowniczego IKs (jest ono sprzężone z białkiem IKr). Objawy kliniczne tego zespołu są podobne do objawów zespołu QT1. Mutacja ta może prowadzić do rozwoju zespołu Jervella i Langego-Nielsena lub Romano-Warda. Zespół wydłużonego QT6 występuje w przypadku mutacji genu KCNE2 odpowiedzialnego za syntezę białka sprzężonego z białkiem IKs. Zapamiętaj! 1. Potencjał czynnościowy stanowi podstawę informacji elektrycznej w mięśniu sercowym. 2. Układ bodźcoprzewodzący serca narzuca rytm całemu sercu. 33

3. Fizjologicznym rozrusznikiem serca jest węzeł zatokowo-przedsionkowy, w którym pobudzenia powstają z częstotliwością 60-100/min. 4. Zaburzenia w układzie bodźcoprzewodzącym serca i powstawanie dodatkowych pobudzeń poza tym układem nazwano zaburzeniami rytmu serca (arytmiami). 5. Zaburzenia rytmu serca dzielimy na zaburzenia wytwarzania i przewodzenia bodźców. 6. Pobudzenie zastępcze pochodzi z utajonego rozrusznika układu bodźcoprzewodzącego w przypadku zwolnienia lub braku rytmu zatokowego, natomiast pobudzenie ektopowe pochodzi z utajonego rozrusznika znajdującego się poza układem bodźcoprzewodzącym. 7. U podłoża zaburzeń przewodzenia prowadzących do powstania rytmów nawrotnych (re-entry) leży nieskoordynowana szybkość przewodzenia pobudzeń w sercu. Warto przeczytać: W. Armstrong, N. Boulis: Patomechanizm zaburzeń rytmu serca. Patofizjologia chorób serca. L. Lilly (red.), Wrocław 1996. A. Beręsewicz: Komórkowe mechanizmy zaburzeń rytmu serca. Zaburzenia rytmu serca. M. Dłużniewski (red.), Warszawa 1997. R. Berne, M. N. Levy, B. M. Koeppen, B. A. Stanton: Physiology. Mosty 1998. B. Lewartowski: Fizjologia Serca. Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. A. Traczyk, A. Trzebski (red.), Warszawa 2001. A. A. Grace: Molekularne podłoże zespołu wydłużonego LQ. Genetyka układu krążenia. A. Ciechanowicz, A. Januszewicz, W. Januszewicz, W. Rużyłło (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2002. E.K. Włodarska: Podłoże genetyczne zaburzeń rytmu serca. Genetyka układu krążenia. A. Ciechanowicz, A. Januszewicz, W. Januszewicz, W. Rużyłło (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2002.

34

II.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W ROZPOZNAWANIU, PROGNOZOWANIU I OCENIE SKUTECZNOŚCI LECZENIA ZABURZEŃ RYTMU SERCA – STANDARD POSTĘPOWANIA Jarosław Król, Mirosław Dłużniewski

Diagnostyka zaburzeń rytmu serca obejmuje badanie podmiotowe, przedmiotowe i badania dodatkowe, które wykonuje się sekwencyjnie, zgodnie z logicznymi wnioskami z badań wykonanych wcześniej. Zaburzenia rytmu serca mogą być objawem schorzeń układu sercowo-naczyniowego, ale ich powodem bywają także ostre i przewlekłe zaburzenia w przewodzie pokarmowym, zaburzenia wodno-elektrolitowe, stany gorączkowe, niedokrwistość, zaburzenia hormonalne. PRZYCZYNY SERCOWE ZABURZEŃ RYTMU • choroba niedokrwienna serca, zwłaszcza stan po przebytym zawale serca; • niewydolność serca o różnej etiologii; • przerost mięśnia lewej komory; • nadciśnienie tętnicze; • kardiomiopatie: ­ przerostowa, ­ rozstrzeniowa; • „elektryczne” choroby serca: ­ wrodzony zespół wydłużonego QT, ­ arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, ­ zespół Brugadów, ­ zespoły preekscytacji (WPW); • zapalenie mięśnia sercowego; • wady serca: ­ stenoza aortalna, ­ stenoza mitralna, ­ zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej.

35

PRZYCZYNY POZASERCOWE ZABURZEŃ RYTMU • choroby układowe; • zaburzenia hormonalne, metaboliczne i elektrolitowe; • leki (jatrogenne): ­ sympatykomimetyki, ­ glikozydy naparstnicy, ­ moczopędne, ­ przeciwnowotworowe, ­ środki znieczulenia ogólnego; • używki; • choroby układu nerwowego; • choroby jamy brzusznej; • zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne. Pierwszy etap diagnostyki – badanie podmiotowe, przedmiotowe, badania biochemiczne oraz spoczynkowe badanie EKG mogą być wykonane z powodzeniem przez lekarza rodzinnego. Gdy przyczyna zaburzeń rytmu jest oczywista i łatwa do usunięcia, np. niedokrwistość czy zaburzenia jonowe dalsza specjalistyczna diagnostyka nie jest konieczna. Celem wykonania badań jest z jednej strony stwierdzenie, czy dolegliwości zgłaszane przez pacjenta mają rzeczywisty związek z zaburzeniami rytmu serca, a z drugiej ustalenie charakteru tych zaburzeń, ich nasilenia, a w końcu określenie zagrożenia nagłym zgonem sercowym, bo od tego zależy sposób postępowania terapeutycznego. Tabela 1: Arytmogenne choroby serca

CHOROBA

NAJWAŻNIEJSZE BADANIA POTWIERDZAJĄCE ROZPOZNANIE

choroba niedokrwienna serca

test wysiłkowy, echokardiografia;

kardiomiopatia rozstrzeniowa

echokardiografia;

kardiomiopatia przerostowa

EKG, echokardiografia;

36

CHOROBA

NAJWAŻNIEJSZE BADANIA POTWIERDZAJĄCE ROZPOZNANIE

arytmogenna kardiomiopatia prawej komory

EKG, LP, echokardiografia, MRI, biopsja, wentrikulografia prawostronna;

zespół wydłużonego QT

EKG, torsade de pointes;

zespół Brugadów

EKG, testy prowokacyjne z ajmaliną, flekainidem.

Objaśnienia skrótów: LP – późne potencjały komorowe wykryte w badaniu EKG wysokiego wzmocnienia; MRI – magnetyczny rezonans jądrowy.

PIERWSZE KROKI DIAGNOSTYCZNE Wywiady Badanie podmiotowe ma na celu ustalenie prawdopodobieństwo związku zgłaszanych objawów z zaburzeniami rytmu. Najczęściej występujące objawy to uczucie kołatania serca, opisywane jako silne lub szybkie bicie serca, czasem wrażenie „zamierania” serca. Inne objawy to wynikające z przejściowego upośledzenia przepływu mózgowego zaburzenia widzenia, zawroty głowy, omdlenia. Kolejne fakty wymagające ustalenia to istniejące już choroby układu krążenia, takie jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, przebyty zawał serca. Ważny jest także wywiad rodzinny ze względu na wprawdzie rzadkie, ale występujące rodzinnie choroby przebiegające z zaburzeniami rytmu serca, czasem związane z nagłymi zgonami w młodym wieku. Do bardzo istotnych informacji, które powinniśmy uzyskać, należą leki, jakie przyjmuje chory. Dotyczy to wszelkich leków, nie tylko tych stosowanych z powodu chorób serca (tab. 2). Podobnie, informacja o dolegliwościach ze strony przewodu pokarmowego, zwłaszcza przewlekła kamica żółciowa, przepuklina rozworu przełykowego przepony – to stany mogące prowokować zaburzenia rytmu serca.

37

Tabela 2: Leki mogące wydłużać QT

KLASA LEKÓW

antyarytmiczne

spazmolityczne

psychotropowe

przeciwgrzybicze, antybiotyki

antyhistaminowe

różne

LEK

TORSADE DE POINTES

ajmalina

+

amiodaron

+

bretylium

+

dofetilid

+

prokainamid

+

propafenon

+

chinidyna

+

d, l-sotalol

+

prenylamina

+

papaveryna

+

amitryptylina

+

clomipramina

+

chlorpromazyna

+

citalopram

+

doxepin

+

droperidol

+

ketokenazol

+

spiramycyna

+

astemizol

+

diphenhydramina

+

ebastyna

+

hydroxyzyna

+

terfenadyna

+

cizapryd

+

probucol

+

Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe dostarcza bardzo istotnych informacji o ogólnym stanie pacjenta. W stanach nagłych decyduje o wyborze terapii, np. kardio38

wersji elektrycznej zamiast prób leczenia farmakologicznego w leczeniu częstoskurczu komorowego, gdy chory ma objawy małego rzutu lub niewydolności serca. Chory z zaburzeniami rytmu może być w stanie dobrym, bez uchwytnych zmian w badaniu przedmiotowym. Czasem zaburzenia rytmu można stwierdzić podczas osłuchiwania serca. Istotne jest czy zaburzenia rytmu powodują deficyt tętna na obwodzie, czy wysłuchiwana jest przerwa wyrównawcza. Szmery serca nakazują diagnozowanie wady, kardiomiopatii lub krążenia hiperkinetycznego. Najważniejsze jest ustalenie, czy chory ma objawy niewydolności serca, która w powiązaniu z zaburzeniami rytmu istotnie pogarsza rokowanie chorego. Badania biochemiczne Biochemiczne badania dodatkowe, które koniecznie należy wykonać to morfologia krwi obwodowej oraz oznaczenie stężenia sodu, potasu i magnezu. Gdy istnieje podejrzenie, że tłem dolegliwości jest do tej pory nierozpoznana choroba niedokrwienna serca, ważne jest oznaczenie stężenia cholesterolu i jego frakcji. Gdy dane z wywiadu świadczą o możliwej nadczynności tarczycy, należy oznaczyć stężenie TSH. Na podstawie wywiadu i wyników badań biochemicznych można ustalić prawdopodobieństwo choroby niedokrwiennej serca i stopień jej zaawansowania. Prawidłowo postawione rozpoznanie i kwalifikacja do leczenia poprawiającego krążenie wieńcowe może być podstawą skutecznego leczenia zaburzeń rytmu. EKG spoczynkowe Spoczynkowe, standardowe badanie EKG, choć czasem nie w pełni przydatne w diagnozowaniu zaburzeń rytmu jako takich (trwa zbyt krótko, trudno w nim uchwycić arytmię, zwłaszcza złożone komorowe zaburzenia rytmu), stanowi ciągle ważne narzędzie diagnostyczne. Wynik badania spoczynkowego, nawet gdy rejestruje bigeminię komorową, nie może być jednak podstawą do rozpoczęcia leczenia. Wyjątkiem jest zarejestrowanie utrwalonego częstoskurczu komorowego, kiedy konieczność leczenia doraźnego nie pozostawia czasu na szerszą diagnostykę. Zmiany stwierdzone w spoczynkowym EKG mogą jednak pomóc w ustaleniu rozpoznania i mają wpływ na rokowanie. Zmianami takimi są blok lewej odnogi pęczka Hisa, cechy przebytego zawału, zmiany niedokrwienne, WPW i inne zespoły preekscytacji, wydłużone QT, cechy przerostu lewej komory, czasem zmiany ST-T sugerujące zaburzenia jonowe lub wpływ stosowanych leków. Zmiany w EKG są bardzo istotne w rozpoznaniu zespołu Brugadów, genetycznie uwarunkowanego z wysokim zagrożeniem nagłym zgonem. U pacjenta z czę39

stoskurczami komorowymi spowodowanymi tą chorobą typowe zmiany w EKG spoczynkowym to blok prawej odnogi pęczka Hisa oraz uniesienie odcinka ST w V1-V3. Badania specjalistyczne Kolejne badania wymagają skierowania pacjenta do poradni specjalistycznej. Dostępność tych badań rośnie i mogą być wykonane ambulatoryjnie, a badanie echokardiograficzne, EKG metodą Holtera i test wysiłkowy mogą i powinny być wykonane już na zlecenie lekarza rodzinnego, gdy istnieją ku temu wskazania. • EKG metodą Holtera 24-godzinne monitorowanie EKG jest badaniem o kluczowym znaczeniu w diagnostyce zaburzeń rytmu. Badanie to wykonuje się w celu postawienia rozpoznania, ustalenia wskazań do leczenia oraz po rozpoczęciu leczenia dla oceny jego skuteczności. Bardzo istotne jest wykazanie związku zaburzeń rytmu z rodzajem aktywności, porą dnia i dolegliwościami – kołataniem serca, bólami w klatce piersiowej, omdleniami. W zapisie EKG, poza zaburzeniami rytmu, wykazać można również zmiany ST typowe dla niedokrwienia serca. Gdy tego typu zmiany występują jednocześnie, można podejrzewać niedokrwienne tło zaburzeń rytmu. Badanie holterowskie jest jednym z badań, na podstawie którego można określić zagrożenie nagłym zgonem. Wśród parametrów świadczących o takim zagrożeniu są obniżona zmienność rytmu zatokowego (heart rate variability, HRV), wzrost średniej częstości rytmu zatokowego, epizody częstoskurczu komorowego. Telemedycyna Coraz ważniejsze miejsce w diagnostyce, a także w ocenie skuteczności i bezpieczeństwa terapii, zajmuje monitorowanie EKG przez telefon. Zaletą tej metody jest wykonanie zapisu „na żądanie”, tj. wówczas, gdy pojawią się dolegliwości. Echokardiografia Badanie echokardiograficzne powinno być wykonane u każdego chorego z zaburzeniami rytmu. Pozwala ono określić przerost lewej komory, stopień uszkodzenia lewej komory po przebytym zawale serca, zaburzenia kurczliwości wtórne do zaburzeń ukrwienia, rozpoznać wadę serca, czy w końcu kardiomiopatię przerostową, która w skojarzeniu z zaburzeniami rytmu sta40

nowi bardzo poważne zagrożenie rokownicze. Badanie to, ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, powinno poprzedzać wysiłkowe badanie EKG. Parametrem stanowiącym o zagrożeniu nagłym zgonem uzyskiwanym z badania echokardiograficznego jest niska frakcja wyrzutowa EF 0,2 s), a zwolnienie rytmu zatokowego 0,12 s), to rozpoznanie zespołu WPW jest niemal pewne. Wyjątkowo w migotaniu przedsionków stwierdza się miarową czynność komór. Znane są dwie takie sytuacje: • jeżeli częstość rytmu wynosi >60/min – jest to współistniejący z migotaniem przedsionków nienapadowy częstoskurcz węzłowy, zwykle w przebiegu toksycznego działania glikozydów naparstnicy; • jeżeli częstość rytmu wynosi 0,11 s wskazuje na komorowe pochodzenie częstoskurczu, ale nie jest cechą pewną – może występować w częstoskurczu węzłowym. 8. Sinistrogram patologiczny przemawia za częstoskurczem komorowym. 9. Obecność przewiedzionych impulsów nadkomorowych (zjawisko niestety bardzo rzadkie) zaburzających miarowość częstoskurczu, przemawia zdecydowanie za komorowym pochodzeniem arytmii.

Rycina 16: Typowy częstoskurcz komorowy (zapis 25 mm/s)

Nietypowe postaci częstoskurczu komorowego to częstoskurcz dwukierunkowy oraz częstoskurcz typu torsade de pointes. Częstoskurcz dwukierunkowy jest rzadkim zaburzeniem rytmu, występującym w przebiegu zatrucia glikozydami naparstnicy. Wielokształtny częstoskurcz komorowy (torsade de pointes) określany czasem jako „balet serca” jest bardzo ciekawym zjawiskiem elektrokardiograficznym. Jest to częstoskurcz występujący w bardzo różnych sytuacjach klinicznych, ale charakteryzujących się jedną wspólną cechą – wydłużonym odstępem Q-T. Zespoły QRS o częstości 200-250/min mają zmienny kierunek oraz różne kształty, co daje obraz całkowitego bezładu, mało typowego dla klasycznego częstoskurczu komorowego. 61

Rycina 17: Częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes (zapis 25 mm/s)

Migotanie i trzepotanie komór Nierzadko formą przejściową między częstoskurczem komorowym a migotaniem komór jest trzepotanie komór. Zarówno trzepotanie, jak i migotanie komór jest równoznaczne z hemodynamicznym ustaniem czynności serca (zatrzymanie krążenia). Różnice elektrokardiograficzne: • w trzepotaniu komór charakterystyczna sinusoidalna fala uniemożliwia oddzielenie zespołów QRS od zespołów ST-T; • częstość wychyleń fali trzepotania to 180-250/min, ale może być większa (ok. 300/min).

62

Rycina 18: Trzepotanie komór (zapis 25 mm/s)

Trzepotanie komór zwykle trwa krótko i szybko przechodzi w migotanie komór, dla którego charakterystyczne są chaotyczne wychylenia o zmiennej amplitudzie i kierunku, o częstości 150-500/min. Rozróżnia się migotanie wysoko- i niskonapięciowe. Ma to znaczenie rokownicze – defibrylacja elektryczna jest o wiele skuteczniejsza w migotaniu wysokonapięciowym.

Rycina 19: Migotanie komór – kolejne fazy: od wysokonapięciowego do niskonapięciowego (zapis 25 mm/s)

Migotanie komór nie zawsze jest konsekwencją częstoskurczu komorowego. Może niestety wystąpić nagle, zapoczątkowane jedną bardzo wczesną ekstrasystolią komorową typu R/T. Migotanie komór w pierwszej dobie ostrego zawału serca, a według niektórych autorów – w pierwszych 48 godzinach jest zjawiskiem częstym. Występując w tym przedziale czasowym, nie pogarsza rokowania. Pojawienie się migotania komór w późniejszych dobach zawału serca czy też w każdej innej sytuacji klinicznej, świadczy o bardzo wysokim zagrożeniu nagłym zgonem sercowym. Około 80% wszystkich zgonów spowodowanych jest migotaniem komór. 63

Rycina 20: Migotanie komór w następstwie zjawiska R/T (zapis 25 mm/s)

Zapamiętaj! 1. Standardowy zapis EKG nierzadko pozwala na precyzyjne rozpoznanie arytmii. 2. Często jednak EKG jest tylko wstępem do diagnostyki zaburzeń rytmu. Kolejnym krokiem powinno być wykonanie 24-godzinnego badania EKG metodą Holtera, a często badania ECHO serca. 3. Ważnym elementem diagnostyki zaburzeń rytmu jest test wysiłkowy EKG. 4. W uzasadnionych przypadkach konieczne jest wykonanie stymulacji przezprzełykowej (przedsionków lub/i komór) oraz uśrednionego zapisu EKG (uEKG) w celu stwierdzenia obecności późnych potencjałów komorowych. Przedstawiona w niniejszym rozdziale problematyka zaburzeń rytmu jest tylko „wierzchołkiem góry lodowej” – zainteresowanych czytelników zachęcamy do zapoznania się z następującymi podręcznikami elektrokardiografii: Warto przeczytać: B. Dąbrowska, A. Dąbrowski: Podręcznik elektrokardiografii. PZWL 1986. W. Rydlewska-Sadowska, Z. Sadowski: Zaburzenia rytmu serca. PZWL 1985. B. Dąbrowska, A. Dąbrowski, W. Bodzoń: Ćwiczenia z elektrokardiografii. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna 1997. A. Stanke: Elektrokardiogram bez tajemnic. Via Medica 1999. 64

IV.

BLOKI PRZEDSIONKOWO-KOMOROWE Jacek Sawicki, Monika Tomaszewska-Kiecana, Jarosław Król

Bloki przedsionkowo-komorowe (P-K) powstają wskutek opóźnienia lub przerwania przewodzenia impulsów z przedsionków do komór. Bloki P-K dzielą się na bloki proksymalne, gdy zaburzenie przewodzenia impulsów pojawia się w węźle P-K lub pęczku Hisa oraz na bloki dystalne, wówczas przewodzenie impulsów jest upośledzone w obrębie odnóg pęczka Hisa lub we włóknach Purkinjego. Punktem podziału jest rozdwojenie (bifurkacja) pęczka Hisa. Ponadto bloki P-K dzieli się na bloki stałe oraz napadowe (przemijające). DIAGNOSTYKA ELEKTROKARDIOGRAFICZNA W zależności od stopnia ciężkości upośledzenia przewodzenia impulsów bloki P-K dzieli się na bloki I i II stopnia (bloki częściowe) oraz bloki III stopnia (blok całkowity). Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia Blok P-K I stopnia charakteryzuje się wydłużeniem odstępu P-Q powyżej 0,2 s, jednak po każdym załamku P pojawia się zespół QRS. Jest to zatem rozpoznanie czysto elektrokardiograficzne, gdyż blok P-K I stopnia nie daje żadnych objawów klinicznych. Wartość P-Q w granicach 0,21-0,25 s zdarza się dość często nawet u osób zdrowych, szczególnie u osób wytrenowanych, ale również u osób starszych. Wartość P-Q w granicach 0,26-0,30 s zwykle wskazuje na obecność organicznej choroby serca. Niekiedy zdarzają się bardzo długie odstępy P-Q (0,5-0,6 s), wówczas w razie przyśpieszonej czynności serca załamki P mogą kryć się w załamkach T poprzedzających ewolucji. I

aVR

V1

V2

II

aVL

V3

V4

V5 III

aVF V6

Rycina 1: Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia (zapis 50 mm/s)

65

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia Blok P-K II stopnia dzieli się na 3 typy: A. blok P-K II stopnia typu I, zwany periodyką Wenckebacha; B. blok P-K II stopnia typu II, zwany także blokiem Mobitza; C. blok P-K II stopnia, zaawansowany. Periodykę Wenckebacha rozpoznaje się na podstawie stopniowego wydłużania się odstępu P-Q, aż do całkowitej utraty przewodzenia i braku zespołu QRS po ostatnim załamku P. Zwykle obserwuje się sekwencje 3:2, 4:3, 5:4. Oznacza to, że po trzecim kolejnym załamku P, po czwartym, lub po piątym w ostatnim przykładzie „wypada” zespół komorowy. Następowa pauza powoduje „odpoczynek” węzła P-K i powrót jego czynności, tak iż po przerwie odstęp P-Q ulega skróceniu do wartości wyjściowej, po czym cykl Wenckebacha powtarza się. Wskutek stopniowego wydłużania się odstępu P-Q skróceniu ulegają kolejne odstępy R-R, najkrótszy odstęp R-R obserwuje się bezpośrednio przed wypadnięciem zespołu komorowego.

V6

Rycina 2: Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu I - periodyka Wenckebacha (zapis 50 mm/s)

66

Blok P-K II stopnia, II typu (blok Mobitza) charakteryzuje się nagłym przerwaniem przewodzenia P-K i „wypadnięciem” jednego zespołu QRS, ale bez poprzedzającego wydłużenia P-Q. Odstęp P-Q może być prawidłowy lub wydłużony, ale przez cały czas pozostaje wartością stałą.

V6

Rycina 3: Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu II - blok Mobitza (zapis 50 mm/s)

Zaawansowany blok P-K II stopnia rozpoznajemy, gdy 2 lub więcej kolejnych zespołów komorowych ulega wypadnięciu. Przykładem będą następujące sekwencje: 3: 1, 4: 1. Oznacza to, że zespół komorowy pojawia się po trzecim załamku P (2 „wypadły”) lub zespół komorowy występuje dopiero po czwartym załamku P (3 „wypadły”). Niektórzy autorzy do bloku zaawansowanego zaliczają także blok II stopnia 2: 1; w tym przypadku co drugie pobudzenie nie jest przewiedzione z przedsionków do komór. Wyróżnienie zaawansowanego bloku P-K II stopnia ma duże znaczenie kliniczne, ponieważ zwykle towarzyszy mu „wolna” czynność serca (30-40/min), a tym samym pojawiają się typowe objawy „małego” rzutu. Wskutek wolnej czynności komór mogą występować pobudzenia i rytmy zastępcze węzłowe lub komorowe. 67

Rycina 4: Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy II stopnia – 3:1 (zapis 25 mm/s)

Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia Ten rodzaj bloku P-K wskazuje na całkowite przerwanie przewodzenia pomiędzy przedsionkami i komorami. W zapisie EKG mamy zatem niezależnie od siebie – rytm przedsionków (szybszy) oraz rytm komór (wolniejszy). W przypadku bloku proksymalnego, rozrusznikiem komorowym jest zwykle zastępczy rytm węzłowy, ewentualnie rozrusznik umiejscowiony jest w pęczku Hisa, natomiast w przypadku dystalnego bloku P-K rozrusznik komorowy znajduje się w odnogach pęczka Hisa lub we włóknach Purkinjego. Blok dystalny jest znacznie groźniejszy w skutkach dla chorego, ponieważ rozrusznik umiejscowiony w komorowym układzie przewodzącym często bywa niestabilny, może dojść do nagłego ustania jego czynności i do asystolii komór. Innym niebezpieczeństwem jest ektopia komorowa oraz napadowe częstoskurcze komorowe wielokształtne (torsade de pointes), które mogą spowodować nagły zgon chorego. W przypadku całkowitego bloku P-K, rozrusznikiem sterującym przedsionkami jest zwykle węzeł zatokowo-przedsionkowy, ale należy pamiętać, że blok P-K całkowity może wystąpić w przebiegu migotania przedsionków. Wówczas zamiast całkowicie niemiarowej czynności serca (co jest typowym zjawiskiem w migotaniu przedsionków) pojawia się wolny, miarowy rytm serca, zazwyczaj jest to zastępczy rytm węzłowy 50-60/min, no i oczywiście nie ma w EKG załamków P, a mogą być widoczne fale migotania (f). Jest to jedna z dwóch sytuacji, kiedy w migotaniu przedsionków obserwuje się miarową czynność serca. Drugą jest nienapadowy częstoskurcz węzłowy (patrz rozdział II – Elektrokardiogram spoczynkowy w diagnostyce zaburzeń rytmu). Czy na podstawie standardowego EKG można ustalić, czy blok ma charakter proksymalny, czy dystalny? W dużej mierze jest to możliwe, a podstawowym kryterium jest szerokość zespołu QRS. Wąski QRS poniżej 0,12 s wskazuje, że pobudzenie przewodzone jest poprzez nieuszkodzony komorowy układ przewodzący, tym samym, że blok jest typu proksymalnego. Szeroki QRS (≥0,12 s) sugeruje uszkodzenie komorowego układu przewodzące68

I

II

III

aVR

aVL

aVF

Rycina 5: Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (zapis 50 mm/s)

go, czyli blok dystalny. Ponadto doświadczenie kliniczne uczy, iż blok typu periodyki Wenckebacha jest na ogół blokiem proksymalnym, a blok typu Mobitza lub blok II stopnia zaawansowany są blokami dystalnymi. Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione kryteria można wyróżnić 3 grupy obrazów EKG: 69

• te, które wskazują na proksymalny charakter bloku: blok P-K I° bez bloku odnogi, blok P-K II° bez bloku odnogi, blok P-K III° z zastępczym rytmem węzłowym; • te, które wskazują na dystalny charakter bloku: blok P-K II° typu Mobitza niekiedy z blokiem odnogi pęczka Hisa, blok P-K III° z zastępczym rytmem komorowym, naprzemienne występowanie bloku prawej i lewej odnogi pęczka Hisa oraz naprzemienne występowanie bloku prawej odnogi z blokiem przedniej wiązki odnogi lewej lub bloku prawej odnogi z blokiem tylnej wiązki; • blok P-K I° z blokiem odnogi pęczka Hisa może mieć charakter zarówno proksymalny, jak i dystalny – w celu ostatecznego ustalenia miejsca uszkodzenia przewodzenia, trzeba wykonać elektrogram pęczka Hisa.

ETIOLOGIA Ostry blok przedsionkowo-komorowy • choroby serca: ­ zawał serca, ­ angina Prinzmetala, ­ infekcyjne zapalenie wsierdzia, szczególnie przy zajęciu zastawki aortalnej i ropniach w przegrodzie międzykomorowej, ­ zapalenie mięśnia sercowego (wirusowe, bakteryjne, reumatyczne); • przedawkowanie leków/zatrucie: ­ naparstnicą, ­ beta-adrenolitykami, ­ amiodaronem, ­ werapamilem, ­ innymi lekami antyarytmicznymi, ­ fenotiazynami, ­ trójcyklicznymi preparatami antydepresyjnymi; • zaburzenia elektrolitowe: hiperkaliemia.

70

Przewlekły blok przedsionkowo-komorowy • choroby serca: ­ choroba wieńcowa, ­ kardiomiopatie, ­ choroby zwyrodnieniowe układu przewodzącego (choroba Lenegre, choroba Leva), ­ wrodzony blok przedsionkowo-komorowy, ­ uszkodzenie chirurgiczne lub w czasie ablacji, ­ wady serca, szczególnie zastawki aortalnej; • choroby układowe: ­ sarkoidoza, ­ sklerodermia, ­ amyloidoza, ­ toczeń układowy, ­ hemochromatoza; • choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego (niedoczynność tarczycy); • blok czynnościowy (może być wywołany nadmiernym napięciem nerwu błędnego, np. w czasie silnego kaszlu, wysiłku). Symptomatologia Blok P-K I stopnia i blok II stopnia typu periodyki Wenckebacha na ogół nie dają żadnych objawów klinicznych. Objawy, które występują u chorych z blokiem II stopnia zaawansowanym lub z blokiem całkowitym, można podzielić na objawy ostre i przewlekłe. Ostre objawy związane są z nagłym zwolnieniem częstości serca, a nawet wręcz z ustaniem pracy serca albo z wystąpieniem częstoskurczu komorowego. Są to napadowe utraty przytomności, określane napadami MAS. W lżejszych przypadkach występują zawroty głowy, uczucie osłabienia, mroczki przed oczami, określane jako poronne zespoły MAS albo presyncope. Zatrzymanie pracy serca na kilka sekund powoduje zwykle zawroty głowy, mroczki, uczucie nagłego osłabienia; zatrzymanie pracy serca na kilkanaście sekund powoduje utratę przytomności, a trwające 30 sekund – dodatkowo drgawki, bezwiedne oddanie moczu. Objawy przewlekle utrzymującej się wolnej czynności serca to postępujące osłabienie, męczliwość, narastające objawy niewydolności serca i bóle wieńcowe. Ze strony CUN obserwuje się z kolei stany splątania lub odwrotnie – nadmierną drażliwość oraz postępujące otępienie. 71

ROKOWANIE Ryzyko zgonu chorego z blokiem P-K całkowitym bez wszczepionego rozrusznika serca przekracza 50% w ciągu roku. Z kolei w blokach II stopnia typu dystalnego ryzyko progresji bloku do bloku całkowitego jest na tyle duże, że również zalecane jest wszczepienie rozrusznika serca. Leczenie większości istotnych klinicznie bloków P-K polega na stałej elektrostymulacji, zagadnienie to jest szczegółowo omówione w innych rozdziałach. Zapamiętaj! 1. Najczęstsze przyczyny ostrego bloku serca to: zawał serca, niestabilna choroba wieńcowa, przedawkowanie leków kardiologicznych (beta-adrenolityki, werapamil, naparstnica, leki antyarytmiczne) lub psychotropowych (trójcykliczne antydepresanty) oraz zaburzenia metaboliczne (hiperkaliemia, kwasica metaboliczna). 2. Ostre objawy bloku całkowitego lub bloku zaawansowanego to nagła utrata przytomności – napad MAS (jej przyczyną może być także częstoskurcz komorowy prowokowany wolną czynnością serca). 3. Blok całkowity musi mieć charakter napadowy. 4. Blok typu Mobitz, blok II stopnia zaawansowany i blok III stopnia to najczęściej tzw. bloki dystalne, w których rokowanie jest poważne. 5. Im niższa częstość rytmu zastępczego, tym większe zagrożenie dla chorego. 6. Bloki dystalne: QRS „szeroki” >0,12 s. 7. Bloki proksymalne: QRS „wąski” 38 ms; • RMS < 20 µV. Podstawą do rozpoznania obecności LP jest stwierdzenie co najmniej dwóch z trzech podanych wyżej kryteriów. 130

Rycina 3: Późne potencjały komorowe nieobecne

Rycina 4: Późne potencjały komorowe obecne

131

Zapamiętaj: 1. Późne potencjały komorowe są wykładnikiem zwolnionego przewodzenia w określonych obszarach mięśnia sercowego. 2. Późne potencjały komorowe uznawane są za istotny wskaźnik prognostyczny komorowych zaburzeń rytmu, szczególnie w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka nagłej śmierci sercowej. 3. Obecność późnych potencjałów komorowych stwierdza się najczęściej u pacjentów z organiczną chorobą serca (przebyty zawał serca, tętniak pozawałowy, kardiomiopatia), ale również u osób uznawanych za kardiologicznie zdrowe. 4. Identyfikację późnych potencjałów komorowych umożliwia nieinwazyjna metoda dużego wzmocnienia i cyfrowego uśredniania klasycznego zapisu EKG – tzw. metoda uśrednionego EKG (uEKG). Warto przeczytać: E. Rapaport: Sudden cardiac death. Am J Cardiol 1988. E. G. Vester: Ventricular late potentials: state of the art and future perspective. Eur Heart J 1994. A. Beręsewicz: Komórkowe mechanizmy zaburzeń rytmu serca. Zaburzenia rytmu serca. M. Dłużniewski (red.), Warszawa 1997.

132

XI.

ANALIZA ZMIENNOŚCI RYTMU SERCA – NARZĘDZIE BADAŃ NAUKOWYCH, CZY RZECZYWISTY WSKAŹNIK ZAGROŻENIA? Ewa Kucharczyk-Petryka, Jarosław Król

Aktywność elektryczna węzła zatokowego podlega wpływom różnych czynników wewnętrznych i zewnętrznych, wśród których istotną rolę odgrywa autonomiczny układ nerwowy. Fizjologiczny „rytm zatokowy miarowy” wykazuje zmienność odstępów RR łatwą do zaobserwowania w dłuższych odcinkach zapisu EKG, rzadko stosowanych w rutynowym badaniu spoczynkowym. Z obserwacji klinicznych wynika, że brak zmienności odstępów RR może świadczyć o zagrożeniu nagłym zgonem. Analiza zmienności rytmu serca (heart rate variability, HRV) służy ocenie przewagi współczulnego lub przywspółczulnego układu nerwowego, pomiędzy którymi trwa stała rywalizacja na poziomie struktur ośrodkowego układu nerwowego, neuronów pozazwojowych, a także w strukturach serca, takich jak układ przewodzący, mięsień sercowy i naczynia wieńcowe. Dobrze znana fizjologiczna niemiarowość oddechowa spowodowana jest hamowaniem neuronów dosercowych nerwu błędnego przez neurony sieci oddechowej i mechanoreceptory płuc w czasie wdechu z jednoczesną aktywacją neuronów współczulnych. Wpływ autonomicznego układu nerwowego na serce obserwowany jest także podczas snu, wysiłku, stresu, zmian pozycji ciała, palenia tytoniu. Wykazano zależność zmienności rytmu od płci, wieku, a także takich czynników środowiskowych, jak szerokość geograficzna czy aktywność układu słonecznego. PATOFIZJOLOGICZNE PODSTAWY ZMIENNOŚCI RYTMU ZATOKOWEGO U podłoża oceny HRV leży znajomość anatomii i fizjologii mięśnia sercowego. W skrócie można przyjąć, że unerwienie współczulne (w którym rolę mediatora pełni noradrenalina) rozmieszczone głównie nasierdziowo, dociera do wszystkich części serca, wzmaga pobudliwość komórek serca, co oznacza obniżenie progu migotania komór. Ponadto stymulacja beta-receptorów niejednakowo wpływając na potencjał czynnościowy włókien zdrowych i niedokrwionych, zwiększa dyspersję okresów refrakcji, co także sprzyja powstaniu zaburzeń rytmu. Stymulacja beta-receptorów w chorobie niedokrwiennej serca nasila niedokrwienie, zwężając naczynia wieńcowe podczas wysiłku, a także zwiększa agregację płytek podczas 133

stresu. Działanie przeciwne wykazuje unerwienie przywspółczulne, rozmieszczone głównie w warstwie podwsierdziowej, w którym mediatorem jest acetylocholina. Nerw błędny działa na przedsionki, węzeł zatokowo-przedsionkowy, węzeł przedsionkowo-komorowy, bliższą część układu przewodzącego komór i powoduje zwolnienie czynności serca, hamuje przewodzenie przedsionkowo-komorowe oraz zmniejsza kurczliwość włókien sercowych. Działanie układu przywspółczulnego jest tym silniejsze, im większe jest pobudzenie układu współczulnego (na zasadzie „wzmocnionego antagonizmu”). METODYKA OCENY ZMIENNOŚCI RYTMU SERCA Klasyczne metody oceny HRV to: analiza czasowa i analiza częstotliwościowa, a także oparta na teorii chaosu nieliniowa prezentacja rozkładu odstępów RR w układzie współrzędnych. Analiza czasowa polega na ocenie wszystkich odstępów RR pomiędzy prawidłowymi zespołami QRS i obliczeniu następujących parametrów: • mRR – średnia ze wszystkich odstępów RR; • SDNN – odchylenie standardowe od średniej RR; • SDANN – średnia różnica pomiędzy kolejnymi odstępami RR; • r-MSSD – pierwiastek kwadratowy ze średniej sumy kwadratów różnic między kolejnymi odstępami RR; • pNN50 – odsetek kolejnych odstępów różniących się o ponad 50 ms. Analiza częstotliwościowa opiera się na ocenie widma zmienności odstępów RR, utworzonego po dokonaniu pomiarów RR rytmu zatokowego w milisekundach, utworzeniu tachogramu, jego formatowaniu i przetworzeniu. Niskie częstotliwości (0,04-0,15 Hz) są charakterystyczne dla układu współczulnego, a wysokie częstotliwości (0,15-0,4 Hz) dla układu przywspółczulnego. Uporządkowanie zapisu pod względem jakościowym i ilościowym następuje metodą szybkiej transformacji Fouriera lub metodą autoregresji, w której uwzględnia się fizjologiczne niemiarowości, takie jak oddechowa (cykliczne zwolnienie i przyspieszenie rytmu serca wynikające z oddychania, ok. 12-15/min – 0,2-0,25 Hz; cykliczna (odruch z baroreceptorów) zmienność ciśnienia tętniczego, ok. 6/min – 0,1 Hz; cykliczna zmienność oporu naczyniowego związanego z termoregulacją i układem renina-angiotensyna-aldosteron, ok. 3/min – 0,05 Hz. 134

Rycina 1: Przykładowy wykres analizy częstotliwościowej

Analiza widmowa pozwala na obliczenie wskaźnika czynności układu autonomicznego mówiącego o stosunku układu współczulnego do przywspółczulnego (niskich do wysokich częstotliwości). Gdy wskaźnik ten ma wartość powyżej 1,0, dominuje układ współczulny, co ma świadczyć o zagrożeniu nagłym zgonem w wybranych grupach chorych. Nieliniowa dynamika zmian – teoria chaosu: analiza ta pozwala na prezentację graficzną, gdzie odpowiednie punkty odpowiadają kolejnym odstępom RR – na osi X wartość aktualnego czasu RR, a na osi Y wartość poprzedniego odstępu RR. Gdy rozkład kolejnych punktów jest rozproszony – zmienność rytmu zatokowego jest duża, gdy skupiony – zmienność HRV jest niska. KLINICZNE ZNACZENIE OCENY HRV Badania wpływu układu nerwowego na układ krążenia mają już ponad 60-letnią historię. Badania wykonywano głównie u chorych z chorobami układu 135

krążenia – chorobą niedokrwienną i zawałem serca, nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków, cukrzycą, ale także u chorych z depresją. Obniżenie HRV wykazano u chorych z niestabilną dusznicą bolesną, z niewydolnością serca po zawale, którzy nie wykonywali ćwiczeń fizycznych, u chorych z niewydolnością serca zarówno lewo-, jak i prawokomorową, w nadciśnieniu tętniczym z przerostem lewej komory i u chorych z depresją. Naturalną konsekwencją neuropatii cukrzycowej jest także zmniejszenie HRV. Wzrost HRV obserwowano u chorych skutecznie leczonych fibrynolitycznie w ostrej fazie zawału serca. U chorych z napadowym migotaniem przedsionków obserwowano początkowy wzrost aktywności adrenergicznej z następczą dominacją przywspółczulną. Na podstawie wielu wyników badań można przyjąć, że układ przywspółczulny pełni kardioprotekcyjną rolę, co wydaje się logiczne, jeśli pamiętamy, że równoważy on wzrost napięcia układu współczulnego towarzyszącego wielu ostrym i przewlekłym stanom patologicznym w układzie krążenia. Od lat trwają poszukiwania wskaźnika zagrożenia nagłym zgonem. Dotychczas związek z występowaniem nagłych zgonów u chorych po przebytym zawale serca wykazano oceniając m.in. następujące parametry: • niska frakcja wyrzutowa (EF 50/min; • blok przedsionkowo-komorowy III stopnia występujący przy świeżym zawale mięśnia sercowego, ustępujący 2 do 3 tygodni po zawale; • blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia po przeszczepie serca, przemijający w okresie pooperacyjnym. WSKAZANIA BEZWZGLĘDNE • blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (blok całkowity): ­ utrwalony lub napadowy, o różnej etiologii (w tym wrodzony) z towarzyszącymi zespołami MAS (zespół Morganiego-Adamsa-Stokesa – utraty przytomności) również z objawami II kategorii, ­ blok III stopnia bezobjawowy z istotną bradykardią (3 s, lub/i niewydolnością serca; • blok przedsionkowo-komorowy typu Mobitza, z objawami I i II kategorii; • blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, występujący w czasie wysiłku fizycznego; • blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia objawowy, u chorych po przeszczepie serca; • blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia objawowy oraz bezobjawowy (przy współistniejących blokach odnóg pęczka Hisa), który nie ustąpił 2 do 3 tygodni po zawale mięśnia sercowego. 162

WSKAZANIA WZGLĘDNE • blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (zwłaszcza wrodzony) bezobjawowy z czynnością serca regularną (>40/min); • blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia bezobjawowy po zawale mięśnia sercowego z czynnością komór >50/min; • blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitza bezobjawowy (nie ma zgodności – w zależności od ośrodka chorzy z tym typem bloku mają implantowany stymulator bądź są pod okresową obserwacją pod kątem ew. wystąpienia objawów klinicznych, bądź degeneracji do bloku wyższego rzędu); • blok przedsionkowo-komorowy II stopnia t. Wenckebacha z objawami II kategorii (nie ma zgodności – zależy dodatkowo od wydolności układu krążenia); • blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia z objawami II kategorii po przeszczepie serca; • blok przedsionkowo-komorowy I stopnia ze znacznym wydłużeniem PQ u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową – oczekiwany efekt hemodynamiczny przy skróceniu PQ.

WSKAZANIA DO STAŁEJ ELEKTROSTYMULACJI W UTRWALONYM MIGOTANIU PRZEDSIONKÓW BEZ WSKAZAŃ • bradyarytmia bezobjawowa, okresowo w nocy nawet