Choroba niedokrwienna serca (2)

KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA DLA LEKARZY RODZINNYCH I STUDENTÓW MEDYCYNY

TOM III Część 2 CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Pod redakcją: Mirosława Dłużniewskiego Artura Mamcarza Patryka Krzyżaka

AKADEMIA MEDYCZNA WARSZAWA 2003

© Copyright by Mirosław Dłużniewski, Artur Mamcarz & Patryk Krzyżak

ISBN 83-88559-85-0

Recenzent: Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

Druk i oprawa: B-2 Sp. z o.o. Projekt graficzny serii: Urszula Janiszewska

Korekta: Magdalena Zielonka

Katedra i Klinika Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa tel.: (22) 326 58 24, fax: (22) 326 58 26 web site: www.amkard.waw.pl e-mail: [email protected]

KARDIOLOGIA PRAKTYCZNA DLA LEKARZY RODZINNYCH I STUDENTÓW MEDYCYNY

TOM III Część 2 CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Autorzy: Dr n. med. Wojciech Braksator Lek. med. Ewa Burbicka Lek. med. Marek Chmielewski Lek. med. Agnieszka Cudnoch-Jędrzejewska1 Lek. med. Katarzyna Cybulska Prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski Lek. med. Agnieszka Domagała Lek. med. Włodzimierz Gierlak Dr n. med. Iwonna Grzywanowska-Łaniewska Lek. med. Maciej Janiszewski Lek. med. Liliana Kostana Lek. med. Edyta Kostarska-Srokosz Dr n. med. Małgorzata Kozłowska-Wojciechowska2 Dr n. med. Jarosław Król Dr n. med. Hubert Krysztofiak3 Lek. med. Patryk Krzyżak Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kuch Dr hab. n. med. Marek Kuch Mgr Magdalena Makarewicz-Wujec2 Dr hab. n. med. Artur Mamcarz Prof. dr hab. Marek Naruszewicz4 Lek. med. Agnieszka Petrykowska Dr n. med. Witold Pikto-Pietkiewicz Lek. med. Katarzyna Sadkowska Dr n. med. Jacek Sawicki Dr n. med. Teresa Serwecińska Prof. dr hab. n. med. Kazimierz B. Suwalski5 Lek. med. Piotr Suwalski5 Dr n. med. Joanna Syska-Sumińska Dr n. med. Edmund Szczepańczyk Prof. dr hab. n. med. Ewa Szczepańska-Sadowska1 Dr n. med. Andrzej Światowiec Lek. med. Monika Tomaszewska-Kiecana Dr hab. n. med. Adam Witkowski6 Lek. med. Karol Wrzosek

z Katedry i Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie 1

z Katedry i Zakładu Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej AM w Warszawie

2

z Zakładu Upowszechniania Wiedzy o Żywności i Żywieniu Instytutu Żywności i Żywienia

3

z Zakładu Fizjologii Stosowanej Instytutu-Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

4

z Centrum Badań nad Miażdżycą Pomorskiej AM w Szczecinie

5

z Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii AM w Warszawie

6

z Instytutu Kardiologii w Aninie

SPIS TREŚCI Część 2 1. Ostre zespoły wieńcowe – strategia postępowania Marek Kuch, Włodzimierz Gierlak, Agnieszka Petrykowska

3

2. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST – preferujemy leczenie zachowawcze Włodzimierz Gierlak, Jacek Sawicki, Marek Kuch

13

3. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST – preferujemy leczenie interwencyjne Jacek Sawicki, Włodzimierz Gierlak, Marek Kuch

30

4. Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST – leczenie fibrynolityczne Marek Kuch, Marek Chmielewski, Włodzimierz Gierlak

40

5. Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST – leczenie interwencyjne Marek Chmielewski, Marek Kuch, Jacek Sawicki

54

6. Leczenie wspomagające w ostrych zespołach wieńcowych – dodatkowe czy niezbędne? Marek Kuch, Marek Chmielewski, Jacek Sawicki, Włodzimierz Gierlak

63

7. Powikłania ostrego zawału serca Karol Wrzosek, Teresa Serwecińska, Marek Kuch

73

8. Nieme niedokrwienie Edyta Kostarska-Srokosz, Artur Mamcarz, Mirosław Dłużniewski

92

9. Kardiologiczny zespół X Liliana Kostana, Ewa Burbicka, Mirosław Dłużniewski

107

10. Odmienności choroby niedokrwiennej serca u kobiet Katarzyna Cybulska, Joanna Syska-Sumińska, Mirosław Dłużniewski

115

11. Choroba niedokrwienna serca u ludzi w podeszłym wieku Edmund Szczepańczyk, Mirosław Dłużniewski

126

12. Choroba niedokrwienna serca u osób z cukrzycą Artur Mamcarz, Witold Pikto-Pietkiewicz, Mirosław Dłużniewski

138

13. Kardiologia interwencyjna w chorobie niedokrwiennej serca Adam Witkowski

169

14. Leczenie chirurgiczne choroby wieńcowej Piotr Suwalski, Kazimierz B. Suwalski

185

15. Ocena ryzyka operacyjnego u chorych kardiologicznych przed rozległymi zabiegami chirurgii naczyniowej Wojciech Braksator, Marek Kuch, Joanna Syska-Sumińska

207

16. Rehabilitacja kardiologiczna w chorobie niedokrwiennej serca Katarzyna Cybulska, Maciej Janiszewski, Artur Mamcarz

218

I.

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE – STRATEGIA POSTĘPOWANIA Marek Kuch, Włodzimierz Gierlak, Agnieszka Petrykowska

Omawianie strategii postępowania w ostrych zespołach wieńcowych rozpocząć należy od wyjaśnienia, co kryje się pod tym pojęciem, gdyż właśnie z aktualnym spojrzeniem na ostre postaci choroby wieńcowej związany jest ściśle sposób ich leczenia. Historyczny już z perspektywy czasu podział choroby wieńcowej obejmował trzy jej postaci o wzrastającym stopniu zagrożenia: dusznicę bolesną stabilną i niestabilną oraz zawał serca. Wraz z rozwojem wiedzy o miażdżycy i jej klinicznych manifestacjach, ten uproszczony podział musiał ulec rozbudowaniu. W 1979 roku grono ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Kardiologicznego zaproponowało zamianę terminu „choroba wieńcowa” na pojęcie „choroba niedokrwienna serca”, obejmujące różne stany kliniczne, prowadzące do niedokrwienia mięśnia sercowego. Dominującą przyczyną pozostała jednak miażdżyca tętnic wieńcowych z jej kliniczną manifestacją, dla której właśnie zarezerwowano pojęcie: „choroba wieńcowa”. Postać bólowa choroby wieńcowej zachowała nazwę – dławica piersiowa lub zamiennie stosowaną – dusznica bolesna. Klasyfikacja choroby niedokrwiennej serca (ChNS) uległa ponadto poszerzeniu o ekwiwalentne do dusznicy bolesnej, niejednokrotnie przebiegające bardziej dramatycznie formy bezbólowe. Stąd też możemy klasyfikować ChNS pod postacią: niemego niedokrwienia, zaburzeń rytmu, niewydolności serca, czy też nagłego zatrzymania czynności serca (ryc. 1). Dalszy rozwój badań poświęconych chorobie wieńcowej pokazał jednak, że nawet tak rozbudowany podział ChNS nie jest wystarczający, gdyż pojęcie dusznica bolesna jest zbyt ogólne i niejednorodne, zawierając w sobie zarówno okres stabilny, jak i zaostrzony choroby. Pojawiły się też pierwsze nieprawidłowości arbitralnej klasyfikacji. Dusznica bolesna zaostrzona w sposób płynny przechodzić może w niestabilną dusznicę bolesną i w tych przypadkach rozstrzygnięcie, z którą postacią mamy do czynienia, zależy praktycznie jedynie od interpretacji lekarza stawiającego rozpoznanie. Ten sam problem zarysowywał się często przy różnicowaniu na granicy pomiędzy niestabilną dusznicą bolesną, a ostrym zawałem serca (ryc. 2). Niestabilna dusznica bolesna stała się więc swego rodzaju dużym „workiem”, do którego „wrzucane” są postaci choroby wieńcowej, nie mieszczące się już w ramach dusznicy bolesnej stabilnej, a nie wykazujące jeszcze jednoznacznych cech martwicy mięśnia sercowego. Tak szeroki wachlarz przypadków klinicznych utrudniał stworzenie jednorodnej strategii postępowania w ostrych postaciach choroby wieńcowej. 3

Rycina 1: Podział choroby niedokrwiennej serca wg ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Kardiologicznego

Rycina 2: Wzajemne zależności pomiędzy dusznicą bolesną stabilną, a ostrym zawałem bez załamka Q i z załamkiem Q

Pozostawiając na boku wątpliwości związane z coraz bardziej złożonym podziałem całej choroby niedokrwiennej serca, przyjrzyjmy się dokładniej ewoluującemu spojrzeniu na ostre formy kliniczne choroby wieńcowej. Problem płynnej granicy pomiędzy niestabilną dusznicą bolesną, a ostrym zawałem serca próbowano rozwiązać wprowadzając pojęcie zawału serca niepełnościennego. Sygnalizował on z jednej strony martwicę serca, z drugiej natomiast pozostawiał furtkę dla możliwości zawału bez wzrostu enzymów wskaźnikowych lub ich niewielki, często przemijający wzrost. Natomiast w przypadku podwyższonych enzymów wskaźnikowych, dopuszczano nawet brak zmian w spoczynkowym zapisie elektrokardiograficznym (EKG). Tak więc, ostre postaci choroby wieńcowej objęły: niestabilną dusznicę bolesną, ostry niepełnościenny i pełnościenny (transmuralny) zawał serca oraz nagły (niedokrwienny) zgon sercowy. Ta ostatnia forma choroby wieńcowej, którą 4

z praktycznego punktu widzenia lepiej nazywać nagłym zatrzymaniem krążenia lub serca, zostanie pominięta w dalszych rozważaniach, gdyż już na wstępie wymaga innego postępowania leczniczego. Ten wygodny – z punktu widzenia klasyfikacji – podział ostrych form choroby wieńcowej stał się z czasem trudny do przyjęcia, ze względu na swoją niedokładność w odniesieniu do oceny zawałów serca. Podział na zawały pełnościenne i niepełnościenne (w większości podwsierdziowe), jakkolwiek w pełni uzasadniony patomorfologicznie, był praktycznie niemożliwy do udowodnienia klinicznie (ryc. 3). Przyjęcie fali Pardeego za synonim pełnościenności, a innych zmian elektrokardiograficznych (obniżenie odcinka ST, odwrócenie załamka T, ubytek potencjału załamka R) za synonim niepełnościenności, stanowiło zbyt duże uproszczenie, nie zawsze znajdując odzwierciedlenie w badaniach patomorfologicznych (ryc. 3). Stworzono więc nową klasyfikację, opierającą się również na zapisie EKG, dzieląc ostre zawały serca na te, które mają wykształcony załamek Q (zawały z załamkiem Q) i te, które mają inne niż załamek Q, opisane powyżej zmiany (zawały non-Q) (ryc. 3).

Rycina 3: Kolejne klasyfikacje ostrych zawałów serca i niestabilnej dusznicy bolesnej

Ten podział był niewątpliwie znacznie bardziej dokładny w odniesieniu do zagadnienia pełnościenności i niepełnościenności zawału serca. Problem jednak w tym, że wraz z ewolucją podziałów choroby wieńcowej, poszerzała się również wiedza dotycząca istoty zawałów serca. Badania epidemiologiczne pokazały, że nie należy traktować zawałów niepełnościennych jako zawały małe i niegroźne. Pojawiło się również określenie „uszkodzenie płaszczo5

we”, jako pojęcie zmian elektrokardiograficznych, obejmujących co prawda „tylko” odcinek ST i załamek T, ale za to rozciągających się w całej wstędze odprowadzeń przedsercowych. Fakt ten uzmysłowił lekarzom, że w zawale serca ważna jest nie tylko pełnościenność uszkodzenia, ale także obszar, który martwica obejmuje. Dalsze dowody przyniosły badania kliniczne, dokuTabela 1: Współczynniki opisujące chorobowość

ZMIENNA

ZAWAŁ ZAWAŁ BEZ ZAŁAMKA Q Z ZAŁAMKIEM Q

Częstość występowania

wzrasta

maleje

Najczęstsza pora wystąpienia objawów

wieczór

rano

rzadkie (30%)

częste (90%)

często

rzadko

częściej

rzadziej

częste

rzadkie

mniejsza

większa

Czas upływający od maks. wzrostu aktywności CK

krótszy

dłuższy

Frakcja wyrzutowa lewej komory

większa

mniejsza

Wyższa klasa czynnościowa wg Killipa-Kimballa

rzadko

często

Powrót czynności mięśnia

często

rzadko

Częstość występowania samoistnego niedokrwienia

większa

mniejsza

Ponowny zawał

częściej

rzadziej

Śmiertelność wczesna

mniejsza

większa

Śmiertelność późna

większa

mniejsza

Śmiertelność całkowita

podobna

podobna

Zamknięcie tętnicy odpowiedzialnej za zawał Krążenie oboczne Zawał przebyty w przeszłości Objawy prodromalne Maksymalna aktywność CK

przedruk z L. A. Pierard: Non-q wave, incomplete infarction. w: D. G. Julian, E. Braunwald (red.): Management of Acute Myocardial Infarction; W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1994 str. 318

6

mentujące niekorzystny przebieg kliniczny zawałów non-Q w okresie odległym (tab. 1). Wprowadzenie pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) zmieniło całkowicie filozofię leczenia ostrego zawału serca, a właściwie ostrych form choroby wieńcowej. Podstawowym czynnikiem determinującym skuteczność strategii postępowania stał się jak najkrótszy czas od początku bólu zawałowego do rozpoczęcia leczenia, dający szansę na uzyskanie jak najszybszej reperfuzji, mającej bezpośredni wpływ na zmniejszenie śmiertelności. Podział ostrych zawałów serca na posiadające wytworzony załamek Q i nie mające załamka Q, stał się więc całkowicie nieprzydatny, gdyż pozwalał na klasyfikację zawałów dopiero z chwilą wytworzenia się załamka Q. Zbyt późno dla rozstrzygnięcia strategii postępowania przy przyjęciu chorego do szpitala, w ostrej fazie zawału serca. Powrócono więc do pierwotnej koncepcji podziału zawałów serca, opartego na obecności, bądź nieobecności uniesienia odcinka ST w spoczynkowym badaniu elektrokardiograficznym w chwili przyjęcia chorego do szpitala. W koncepcji tej jednak odstąpiono od pojęcia pełnościenności, ze względu na znikomy wpływ tego faktu na sposób leczenia w ostrej fazie zawału. Powrócono natomiast do znaczenia pewnej ciągłości ostrych form choroby wieńcowej, nazywając je w odniesieniu do pierwszych godzin hospitalizacji – ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) (ryc. 3). Dlaczego niestabilną dusznicę bolesną, zawały non-Q i zawały z załamkiem Q potraktowano razem? W większości przypadków nie sposób w pierwszych godzinach, na podstawie objawów klinicznych rozróżnić, z którą ostrą postacią choroby wieńcowej mamy do czynienia. Co więcej, niestabilna choroba wieńcowa może przechodzić w ostry zawał serca w sposób płynny, zanim jesteśmy w stanie to rozpoznać. Tym bardziej że różnica pomiędzy zawałami non-Q, a niestabilną dusznicą bolesną wydaje się mieć, zwłaszcza w ostrej fazie charakter ilościowy, a nie jakościowy, co staje się oczywiste, gdy weźmiemy pod uwagę wspólny patomechanizm ich powstawania. Niemniej jednak, mimo stworzenia wspólnego pojęcia OZW, zarysowują się między nimi pewne różnice. Stąd podział na ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST. Warto w tym miejscu podkreślić, że wśród OZW z uniesieniem odcinka ST, są nieliczni chorzy bez zawału serca, a z kolei część chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia ST rozwinie ostry zawał serca. Nowy podział nie ma jednak rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z niestabilną dusznicą bolesną, czy z ostrym zawałem ser7

ca, ale ma na celu wyznaczenie różnej strategii postępowania. W odniesieniu do leczenia fibrynolitycznego jest to usankcjonowane już wcześniej istniejącej różnicy w terapii pomiędzy zawałami pełnościennymi i niepełnościennymi, czy też zawałami z wytworzonym załamkiem Q i bez załamka Q. Liczne badania kliniczne pokazały, że leczenie fibrynolityczne zmniejsza śmiertelność jedynie w zawałach z uniesieniem odcinka ST lub blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. W innych przypadkach natomiast, jest ono obojętne lub wręcz niekorzystne. Tak więc pod względem strategii leczenia farmakologicznego, zawałom non-Q znacznie bliżej jest do niestabilnej dusznicy bolesnej, niż do zawałów z wytworzonym załamkiem Q. Drugą różnicę wśród OZW stanowi podjęcie decyzji o sposobie leczenia: postępowania interwencyjnego przy użyciu PTCA, czy zachowawczego (farmakologicznego). W przypadku ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST, metodą z wyboru jest jak najwcześniejsze wykonanie pierwotnej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI). Jednakże aktualne standardy postępowania dopuszczają również leczenie fibrynolityczne, bądź pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), jako postępowanie pierwszoplanowe (ryc. 4).

Rycina 4: Strategia postępowania u chorych z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odc. ST w elektrokardiogramie (wg ACC/AHA)

8

Rycina 5: Strategia postępowania u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odc. ST w elektrokardiogramie (wg ACC/AHA)

W przypadku ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST schemat postępowania jest bardziej skomplikowany i zależy od indywidualnej dla każdego chorego oceny ryzyka wystąpienia zgonu lub ostrego zawału serca. Postępowaniem z wyboru u pacjentów tak zwanego niskiego ryzyka – jest leczenie zachowawcze (ryc. 5). Pacjenci wysokiego ryzyka są, podobnie jak chorzy z OZW z uniesieniem odcinka ST w EKG, kierowani na zabiegi PTCA. O wysokim ryzyku świadczą przede wszystkim trzy grupy nieprawidłowości: • objawy kliniczne – długotrwałe, nie ustępujące lub nawracające bóle wieńcowe oraz zaburzenia hemodynamiczne; • dynamiczne zmiany elektrokardiograficzne – obniżenia odcinka ST, odwrócone załamki T; • podwyższone markery uszkodzenia mięśnia sercowego – troponiny, CK (frakcja sercowa MB), ewentualnie mioglobina. Bardzo ważnym i niezbędnym elementem algorytmu postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST są właśnie markery uszkodzenia mięśnia sercowego, przede wszystkim troponiny i CK-MB (ryc. 6). Obydwa markery ulegają podwyższeniu około 3 godziny i dają najwyższe wartości około 18 (CK-MB) lub 24 (troponiny) godziny od momentu uszkodzenia mięśnia sercowego. Czas pojawienia się markerów uszkodze9

nia miokardium wymusza dwukrotne ich oznaczenie, aby nie przeoczyć wczesnej (do 3 godzin) martwicy mięśnia sercowego (ryc. 5). Pomocne może być oznaczenie mioglobiny, ze względu na wczesne pojawianie się jej w krwiobiegu. Jest to jednak marker o niskiej swoistości w odniesieniu do martwicy mięśnia sercowego (ryc. 6).

Rycina 6: Dynamika stężenia markerów martwicy (białek wskaźnikowych w surowicy krwi) mięśnia sercowego

Algorytm postępowania interwencyjnego w OZW bez uniesienia odcinka ST, wskazuje na jeszcze jedną różnicę w stosunku do OZW z uniesieniem ST. Angioplastyka pierwotna (PCI) daje szczególne korzyści w stosunku do leczenia fibrynolitycznego w pierwszych 3, a nawet 6 godzinach od początku bólu zawałowego. W przypadku ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST, strategia inwazyjna jest w znacznie mniejszym stopniu oparta na czasie (w niestabilnej dusznicy bolesnej niejednokrotnie trudnym do ustalenia) od początku bólu, a bardziej na ocenie zagrożenia chorego (ryc. 4 i 5). Co więcej, nawet w strategii zachowawczej, niezadowalające wyniki leczenia farmakologicznego powinny skłaniać do jak najszybszego podjęcia leczenia interwencyjnego. Aktualna strategia postępowania w ostrych zespołach wieńcowych, jakkolwiek przydatna klinicznie, zachowuje jednak nadal duży stopień dowolności sposobu leczenia chorych bez uniesienia odcinka ST w EKG. Jest to szczególnie widoczne, jeśli zwrócimy uwagę, że oprócz chorych mających jednoznacznie wysokie i niskie ryzyka, są w tej grupie również chorzy mający ryzyko pośrednie. Drugą wątpliwość stanowią chorzy troponinododatni z OZW bez uniesienia odcinka ST, u których postępowanie lecznicze powinno być takie samo, jak w przypadku ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST. 10

Wychodząc tym wątpliwościom naprzeciw, w roku 2000 połączone Komitety Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC) zaproponowały nową definicję zawału serca, upraszczającą jednocześnie strategię postępowania w ostrych zespołach wieńcowych. Istotą tej definicji są, nie jak w poprzednich podziałach, zmiany w zapisie EKG, ale markery martwicy mięśnia sercowego. Znamiennie podwyższone wartości troponiny i/lub CK-MB, w każdym przypadku świadczyłyby o ostrym zawale serca (ryc. 7).

Rycina 7: Definicja ostrego zawału serca oparta na wzroście stężenia troponiny i/lub CK-MB (według ESC/ACC)

Przedstawiona koncepcja jednoznacznego obrazu ostrego zawału serca i niestabilnej dusznicy bolesnej, oparta na markerach martwicy mięśnia sercowego, a omijająca niepewność oceny ryzyka w OZW bez uniesienia odcinka ST, wydaje się podziałem przyszłości. Wymaga ona jednak opracowania strategii leczenia opartej na nowych kryteriach. Zapamiętaj! 1. Ostre postaci choroby niedokrwiennej serca (niestabilna dusznica bolesna, ostry zawał serca z wytworzonym załamkiem Q albo bez wytworzonego załamka Q) ujęto, w odniesieniu do pierwszych godzin hospitalizacji, w jedną wspólną grupę ostrych zespołów wieńcowych. Podzielono ją dla potrzeb strategii postępowania w fazie ostrej na: ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST i ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST. 2. Strategia leczenia OZW z uniesieniem odcinka ST zakłada uzyskanie jak najszybszej reperfuzji przy użyciu: pierwotnej przezskórnej angioplastyki 11

wieńcowej (metoda najskuteczniejsza), chirurgicznego pomostowania tętnic wieńcowych (metoda najrzadziej stosowana), albo leczenia fibrynolitycznego (metoda najczęściej stosowana). 3. Strategia leczenia OZW bez uniesienia odcinka ST zależna jest od indywidualnej dla każdego chorego oceny ryzyka wystąpienia zgonu lub zawału serca. Chorzy wysokiego ryzyka powinni być leczeni przy użyciu metod inwazyjnych, a chorzy niskiego ryzyka zachowawczo. Warto przeczytać: E. Braunwald, D. P. Zipes, P. Libby: Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine (6th edition). W. B. Saunders Company. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto. 2001. L. Giec: Choroba niedokrwienna serca. PZWL, 1996. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2000; 102. G. Opolski: Leczenie trombolityczne w świeżym zawale serca. a-medica press. Bielsko-Biała, 1994. G. Opolski, K. J. Filipiak, L. Poloński (red.): Ostre zespoły wieńcowe. Urban i Partner, Wrocław 2002. L. Poloński, R. Wojnicz: Ostry zawał serca 2001 – leczenie trombolityczne czy pierwotna angioplastyka? Kardiologia Polska 2002: 56, 445. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Standardy Postępowania w Chorobach Układu Krążenia. Kardiologia Polska 1997; XLVI (Suplement). E. Rapaport: Wytyczne leczenie ostrych zespołów wieńcowych. Kardiologia Po Dyplomie 2002; 1: 34. Task Force Report: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32. E. Topol: Textbook of Interventional Cardiology (4th edition). Saunders, 2002. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: Executive summary and recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999; 100: 1016. 12

II.

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST – PREFERUJEMY LECZENIE ZACHOWAWCZE Włodzimierz Gierlak, Jacek Sawicki, Marek Kuch

Od momentu pojawienia się bólu zamostkowego rozpoczynającego ostry zespół wieńcowy (OZW), z punktu widzenia kardiologa, rozpoczyna się walka z czasem o uzyskanie drożności lub utrzymanie drożności zamykającej się tętnicy wieńcowej. Jedynie w niektórych sytuacjach klinicznych niewydolność wieńcowa pojawia się wtórnie do podstawowej jednostki chorobowej. We wczesnym okresie stenokardii objawy kliniczne, jak i badanie przedmiotowe, nie pozwalają na jednoznaczne zróżnicowanie OZW. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST dotyczą zwykle zawału serca non-Q oraz niestabilnej dusznicy bolesnej. Łączy je wspólna patofizjologia oraz strategia leczenia, zwykle farmakologicznego, poza grupą pacjentów troponino dodatnich, kwalifikowanych do zabiegów kardiologii interwencyjnej. Modelowo wystąpienie OZW stanowi konsekwencję wytworzenia niestabilnej blaszki miażdżycowej. Tak więc, ostry zespół wieńcowy to zdarzenie, w którym następuje istotne ograniczenie drożności naczynia wieńcowego, jednak bez jego zamknięcia. Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST jest jednak zdarzeniem, którego wystąpienie może być zależne również od wielu innych czynników warunkujących deficyt przepływu wieńcowego. W jaki sposób możemy precyzyjnie określić stopień zagrożenia pacjentów z OZW? Aby uwzględnić znaczenie czynników ryzyka ostrych zespołów wieńcowych w 2000 roku opracowana została przez Antmana i wsp. skala punktowa, pozwalająca na przyłóżkową ocenę stopnia zagrożenia chorego. Skala TIMI Risk Score opracowana została na podstawie danych z badań klinicznych dotyczących ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST – TIMI 11B oraz ESSENCE (tab. 1). Nowy podział ostrych zespołów wieńcowych na NSTEMI (bez uniesienia odcinka ST) oraz STEMI (z uniesieniem odcinka ST), pozwala na wstępne zróżnicowanie zdarzenia na podstawie pierwszego wykonanego badania elektrokardiograficznego. Należy pamiętać, że niezbędnym uzupełnieniem zaproponowanego podziału jest ocena wczesnych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. Według powyższej propozycji, już przed rozpoczęciem hospitalizacji można pogrupować pacjentów według ryzyka dokonania zawału serca. Pierwszą grupę stanowią pacjenci obciążeni niskim ryzykiem, gdy zapis EKG jest stabilny, a wczesne markery uszkodzenia są ujemne. Drugą 13

Tabela 1: Skala TIMI Risk Score

TIMI RISK SCORE wg Antmana wiek powyżej 65 lat;

1 pkt

co najmniej 3 czynniki ryzyka (wywiad wieńcowy, cukrzyca, podwyższone stężenie cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, nikotynizm);

1 pkt

zmiany odcinka ST w EKG

1 pkt

wzrost wczesnych markerów uszkodzenia (TnI lub CK-MB);

1 pkt

³ 2 epizody dławicy w ciągu 24 godzin;

1 pkt

przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w ostatnim tygodniu; 1 pkt znaczące (³ 50% zwężenie tętnicy wieńcowej w wywiadzie).

1 pkt

SUMA RYZYKO POWIKŁAŃ

0-2 NISKIE

3-5 ŚREDNIE

6-7 WYSOKIE

grupę stanowią pacjenci o wysokim ryzyku dokonania zawału serca, gdy ulegają podwyższeniu enzymy charakterystyczne dla wczesnego uszkodzenia, gdy obserwujemy dynamikę rejestracji EKG. Siłą nowego podziału pozostaje jego elastyczność zakładająca śledzenie dynamiki zmian zapisu EKG oraz seryjnych oznaczeń enzymatycznych. Pogrupowanie ostrych zespołów wieńcowych, wynikające z nowego podziału, należy traktować jedynie jako rozpoznanie wstępne, które nie jest jednoznaczne z ostatecznym rozpoznaniem

Rycina 1: Przebieg ostrych zespołów wieńcowych

14

zawału z załamkiem Q czy zawału bez załamka Q, bądź niestabilnej dusznicy bolesnej. Stratyfikacja ryzyka ostrych zespołów wieńcowych skutkuje wdrożeniem określonego postępowania terapeutycznego, zachowawczego bądź inwazyjnego. Możliwy przebieg ostrych zespołów wieńcowych przedstawia rycina 1. Do ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST należy nie tylko niestabilna dusznica bolesna, lecz także zawał non-Q, jednak w początkowym okresie nie można też wykluczyć ewolucji zdarzenia w kierunku zawału z załamkiem Q. Stąd wynikają kryteria czasowe, obowiązujące w leczeniu ostrego zawału serca, którym powinniśmy podporządkować diagnostykę ostrych zespołów wieńcowych. Jeśli pacjent hospitalizowany z powodu NSTEMI miałby ewoluować w kierunku STEMI, to powinniśmy zapewnić mu możliwość leczenia pierwotną angioplastyką do 6. godziny od rozpoczęcia ostrego incydentu wieńcowego. Kolejną barierą pozostaje 12. godzina od rozpoczęcia incydentu, w tym bowiem okresie możemy zastosować leczenie fibrynolityczne, jeśli w kolejnych EKG potwierdzimy STEMI. Ostatecznie na podstawie obrazu klinicznego, rejestracji EKG oraz oznaczeń wczesnych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego możemy wyodrębnić pacjentów o niskim oraz wysokim ryzyku zgonu lub zawału serca.

Rycina 2: Algorytm postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST

15

Czy koncentrując się na morfologii odcinka ST nie zapominamy jednak o złożonej patofizjologii prowadzącej do wystąpienia ostrych zespołów wieńcowych? Jakie możliwe sytuacje kliniczne mogą zawierać się w grupie ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST? 1. Wczesny okres STEMI, bądź świeży zawał serca w obszarze niemym elektrokardiograficznie, tj. zawał wysoki boczny lub izolowany zawał ściany tylnej. Po potwierdzeniu rozpoznania wskazana jest pierwotna angioplastyka tętnic wieńcowych lub leczenie fibrynolityczne. 2. Angina pectoris de novo, wynikająca najczęściej z pęknięcia blaszki miażdżycowej z wytworzeniem czopu płytkowego, z istotnym hemodynamicznie zwężeniem tętnicy wieńcowej, lecz bez jej zamknięcia. Spodziewane jest potwierdzenie obecności wczesnych markerów uszkodzenia, manifestacja elektrokardiograficzna zależy od przebiegu tętnicy wieńcowej oraz umiejscowienia niestabilnej blaszki miażdżycowej. Wskazana jest pierwotna angioplastyka, do czasu potwierdzenia rozpoznania prowadzone jest leczenie zachowawcze. 3. Niestabilność wieńcowa towarzysząca przebytemu ostremu zawałowi mięśnia sercowego świadczy o obecności „aktywnego” niedokrwienia w obszarze dokonanego zawału, bądź o obecności innego istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnic wieńcowych. Jest to sytuacja obciążona wysokim ryzykiem powikłań i stanowi wskazanie do leczenia inwazyjnego. 4. Zespół polimetaboliczny przebiegający najczęściej z istotnym ograniczeniem rezerwy wieńcowej, lecz bez zwężeń tętnic wieńcowych, z zaburzeniami przepływu wieńcowego na poziomie mikrokrążenia. Leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze oraz eliminacja zwykle licznych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. 5. Wielonaczyniowa postać choroby niedokrwiennej serca z rozsianą miażdżycą tętnic wieńcowych. Problem dotyczy zwykle pacjentów z wieloletnim okresem choroby, kiedy w przebiegu procesów neoangiogenezy dochodzi do wytworzenia krążenia obocznego, zwykle jednak z niewystarczającym przepływem wieńcowym. Przekroczenie niewielkiej rezerwy wieńcowej może prowadzić do ostrego zespołu wieńcowego. Wobec zaawansowanej miażdżycy tętnic wieńcowych pacjenci nie kwalifikują się zwykle do leczenia inwazyjnego. Wówczas leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. W wybranych przypadkach możliwą do wykorzystania metodą leczenia jest przezmięśniowa laserowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego.

16

Kolejne dwie grupy stają się coraz liczniejsze w miarę rosnącej dostępności leczenia inwazyjnego, tj. angioplastyki tętnic wieńcowych (PTCA) oraz pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) i stanowią rosnący problem kliniczny dotyczący właściwego wyboru postępowania terapeutycznego. 6. Pacjenci z restenozą po PTCA. Zjawisko istotnie udało się ograniczyć po zastosowaniu stentów powlekanych rapamycyną, jednak napełzanie neointimy może prowadzić do adhezji i agregacji płytek w stencie prowadząc do zakrzepicy. Główny nacisk leczenia farmakologicznego zarówno przed, jak i po angioplastyce koncentruje się na zapobieganiu restenozie, poprzez intensywne leczenie antyagregacyjne połączeniem kwasu acetylosalicylowego i tienopirydyny (według aktualnych zaleceń – klopidogrelu). Jeśli jednak dojdzie do restenozy, należy rozważyć kolejną angioplastykę lub CABG. 7. Pacjenci po rewaskularyzacji, z postępującym procesem zamykania pomostów wieńcowych. Podobnie jak w poprzednim przypadku decydujące znaczenie przypada intensywnemu leczeniu antyagregacyjnemu. W przypadku obecności licznych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca u pacjentów, którzy przebyli CABG, zaleca się połączenie leczenia antyagregacyjnego małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego z leczeniem przeciwzakrzepowym pochodnymi kumaryny (acenokumarol). 8. Pacjenci z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym skutkującym istotnym przerostem mięśnia lewej komory, z niedostatecznie rozwiniętym mikrokrążeniem w obszarze przerostu, przełomem nadciśnieniowym ze wzrostem oporu obwodowego, a w konsekwencji z pogorszeniem przepływu wieńcowego. W tej grupie wskazane jest postępowanie zachowawcze. 9. Pacjenci z zawałem non-Q, do którego dochodzi najczęściej w sytuacji, gdy mamy do czynienia z krytycznym zwężeniem tętnicy wieńcowej, powodującym redystrybucję krążenia wieńcowego. Pomimo tego, że grupa ta mieści się według podziału w ostrych zespołach bez uniesienia odcinka ST, powinna być kwalifikowana do przyspieszonej oceny koronarograficznej i dalszych działań inwazyjnych. 10. Pacjenci z istotną hemodynamicznie stenozą aortalną, gdy niedokrwienie podwsierdziowe/zawał non-Q jest konsekwencją niedostatecznego przepływu wieńcowego w obrębie przerośniętego mięśnia sercowego oraz podwyższonego ciśnienia w jamie lewej komory. Pacjenci wymagają leczenia przyczynowego, którym jest wszczepienie sztucznej zastawki aortalnej; o potrzebie rewaskularyzacji decydować będzie obraz 17

tętnic wieńcowych w koronarografii. Do tego czasu prowadzone jest leczenie zachowawcze. Kolejne poniższe dwie przyczyny wywołujące ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST należą do klasy A według klasyfikacji Braunwalda, grupującej pozawieńcowe przyczyny niedokrwienia mięśnia sercowego. Decydujące znaczenie w tych przypadkach ma podjęcie leczenia przyczynowego. 11. Nadczynność tarczycy może prowadzić do ostrego zespołu wieńcowego, w mechanizmie zespołu hiperkinetycznego, poprzez stymulowany hipertyreozą wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. 12. Zaostrzenie niewydolności wieńcowej w przebiegu istotnego hemodynamicznie krwawienia, ze spadkiem perfuzji wieńcowej poniżej zapotrzebowania. Utrata krwi krążącej w mechanizmie hipotensji i niedokrwistości pokrwotocznej powoduje hipoperfuzję tkankową, ujawniając obecność dotąd nieistotnych zwężeń tętnic wieńcowych. Jak widać na powyższych przykładach, istnieje duża różnorodność sytuacji klinicznych prowadzących do OZW bez uniesienia odcinka ST. Jednak jedynie mniej niż w połowie przedstawionych sytuacji możemy oczekiwać korzyści z podjęcia wczesnego leczenia inwazyjnego, a w niektórych stanach leczeniem z wyboru pozostaje leczenie zachowawcze. FARMAKOTERAPIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST W GRUPIE NISKIEGO RYZYKA Leczenie OZW bez uniesienia odcinka ST obejmuje dwa kierunki. Po pierwsze – przywrócenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego, a podażą tlenu. Po drugie – zahamowanie tworzenia zakrzepu w obrębie niestabilnej blaszki miażdżycowej oraz usprawnienie jego lizy. Wedle aktualnych wytycznych dla pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST z niskim ryzykiem powikłań, nie kwalifikowanych w trybie pilnym do angioplastyki – proponowany jest trójlekowy model leczenia przeciwzakrzepowego (kwas acetylosalicylowy, tienopirydyna, heparyna drobnocząsteczkowa). Stosowanie w tym przypadku inhibitora receptora glikoproteinowego IIb/IIIa uważa się za przeciwwskazane. Zalecenia te wynikają z analiz badania GUSTO IV ACS. W przypadku obecności bólu zamostkowego leczenie rozpoczynamy od nitrogliceryny podanej podjęzykowo w postaci 1-2 dawek aerozolu. Następnie pacjent powinien otrzymać kwas acetylosalicylowy w postaci niepowlekanej w dawce 300-500 mg. Jeśli nitrogliceryna jest niewystarczająca do opanowania bólu wieńcowego, należy zastosować narkotyczne leki przeciwbólowe 18

(morfina i.v.). W badaniach TIMI 11B potwierdzono również skuteczność rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego enoksaparyną w bolusie dożylnym w dawce 30 mg. Takie leczenie możemy wdrożyć jeszcze w okresie przedszpitalnym. Następnie zalecana dawka terapeutyczna enoksaparyny to 1 mg/kg 2 x dziennie w iniekcji podskórnej. W okresie szpitalnym wskazane jest podawanie nitrogliceryny we wlewie ciągłym. Wlew nitrogliceryny nie powinien przekraczać 48 godzin, ze względu na tachyfilaksję wynikającą z wyczerpywania się endogennego zapasu grup sulfhydrylowych. Istnieje tendencja do dalszego ograniczania czasu stosowania nitrogliceryny i.v. Przy braku przeciwwskazań, należy włączyć leki beta-adrenolityczne. W przypadku występowania objawów pobudzenia układu współczulnego (np. tachykardia) leki beta-adrenolityczne są lekami z wyboru. Największe korzyści z podawania leków beta-adrenolitycznych odnoszą pacjenci, u których dotąd nie były one stosowane. Należy podkreślić, że jeśli pacjent otrzymywał przed wystąpieniem ostrego zespołu wieńcowego leczenie beta-adrenolityczne, to powinno ono być kontynuowane. W przypadku obecności przeciwwskazań do leczenia beta-adrenolitycznego, można rozważyć zastosowanie antagonistów kanałów wapniowych z grupy werapamilu lub diltiazemu. Stosowanie w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych antagonistów kanałów wapniowych z grupy dihydropirydyny jest przeciwwskazane. Aktualnie zaleca się jak najwcześniejsze uzupełnienie leczenia antyagregacyjnego kwasem acetylosalicylowym o klopidogrel – lek z grupy tienopirydyn – zwłaszcza jeśli planujemy angioplastykę tętnic wieńcowych. Okres przyjmowania leków przedstawia się następująco: kwas acetylosalicylowy – terapia przewlekła, ze zmniejszeniem dawki do podtrzymującej 75150 mg/dobę. Stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych zalecane jest wg badań FRAXIS nad nadroparyną do 6 dni, dłuższe podawanie nie przynosi redukcji potrójnego punktu końcowego (zgon, zawał, niestabilna dusznica bolesna), zaś istotnie wzrasta częstość występowania powikłań krwotocznych. Wskazane jest wczesne rozpoczęcie leczenia statyną. Zwykle taki model leczenia pozwala na stabilizację OZW bez uniesienia odcinka ST w grupie niskiego ryzyka, co pozwala w późniejszym okresie na poszerzenie diagnostyki nieinwazyjnej choroby niedokrwiennej serca (ECHO, test wysiłkowy, echokardiografia obciążeniowa bądź scyntygrafia perfuzyjna). Jeśli pacjent, pomimo wdrożonego leczenia zachowawczego pozostaje niestabilny, stanowi to wskazanie do leczenia inwazyjnego. Czy rozpoznanie OZW bez uniesienia odcinka ST pozwala od razu wyznaczyć optymalne postępowanie lecznicze? Zwykle, aby jednoznacznie określić stopień zagrożenia chorego, potrzebujemy nawet do kilku godzin (dwukrotne oznaczenie wczesnych markerów uszkodzenia, seryjne rejestra19

Rycina 3: Farmakoterapia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST w grupie pacjentów niskiego ryzyka

cje EKG, monitorowanie rytmu serca). W tym okresie prowadzone jest leczenie zachowawcze, mające na celu optymalizację zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego oraz intensywne leczenie antyagregacyjne i przeciwzakrzepowe. Tak więc można stwierdzić, że leczenie zachowawcze OZW bez uniesienia odcinka ST jest leczeniem z wyboru do momentu ustalenia wskazań do leczenia inwazyjnego. FARMAKOTERAPIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST W GRUPIE WYSOKIEGO RYZYKA Leczenie ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST w grupie pacjentów wysokiego ryzyka zakłada wczesne leczenie inwazyjne. Stąd, poza przedstawionym powyżej modelem leczenia, stosowanie w tej grupie inhibitorów receptorów płytkowych GP IIb/IIIa, rekomendowane według zaleceń European Society of Cardiology (ESC). Zalecane jest kontynuowanie infuzji dożylnej do 12 godzin w przypadku abciksimabu oraz do 24 godzin w przypadku eptifibatidu i tirofibanu po wykonanej angioplastyce tętnic wieńcowych. Tak więc, w grupie wysokiego ryzyka powikłań zalecany jest czterolekowy model leczenia przeciwzakrzepowego (kwas acetylosalicylowy, tienopirydyna, heparyna drobnocząsteczkowa oraz inhibitor receptora GP IIb/IIIa). Zalecenia stosowania inhibitora receptora GP IIb/IIIa w OZW bez uniesienia odcinka ST szczególnie dotyczą pacjentów z cukrzycą, jako pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Jeśli początkowe schematy leczenia obejmowały łączenie kwasu acetylosalicylowego, inhibitora GP IIb/IIIa oraz heparyny niefrakcjonowanej, to 20

w wyniku kolejnych prowadzonych wieloośrodkowych badań klinicznych, heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) uzyskały przewagę nad heparyną niefrakcjonowaną (UFH) w leczeniu OZW bez uniesienia odcinka ST. Według zaleceń American College of Cardiology oraz American Heart Association (ACC/AHA) dotyczących leczenia przeciwpłytkowego OZW bez uniesienia odcinka ST, klopidogrel uznany został za tienopirydynę z wyboru, ze względu na szybszy efekt antyagregacyjny przy rozpoczęciu leczenia oraz mniejszą liczbę działań ubocznych niż tiklopidyna. Według zaleceń ACC/AHA wprowadzono zalecenia przyjmowania statyn w ciągu 24-96 godzin od wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego, u chorych z frakcją cholesterolu LDL >100 mg%.

Rycina 4: Leczenie ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST w grupie pacjentów wysokiego ryzyka

LECZENIE OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST W PREWENCJI WTÓRNEJ Prewencja wtórna OZW bez uniesienia odcinka ST zakłada indywidualizację leczenia, opartą na analizie przebiegu klinicznego, występowaniu chorób współistniejących, czynników ryzyka oraz wyników badań dodatkowych. Przede wszystkim konieczna jest modyfikacja czynników ryzyka. Do kanonu leczenia farmakologicznego należały dotąd kwas acetylosalicylowy i beta-adrenolityk. Farmakoterapia lekami beta-adrenolitycznymi wymaga ustalenia optymalnej dawki dobowej w okresie ostrym i jest kontynuowana przewlekle. Po opublikowaniu wyników badania CURE dołączył jeszcze klopidogrel. Badanie to potwierdziło skuteczność intensywnego leczenia antyagregacyjnego OZW. Zalecane jest stosowanie klopidogrelu w okresie od 21

miesiąca do 9 miesięcy. Po opublikowaniu wyników badania HOPE do tego kanonu włączono inhibitory enzymu konwertującego, w grupie pacjentów wysokiego ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Skuteczność leczenia hipercholesterolemii zapewnia stosowanie statyn. Najważniejsze elementy w prowadzeniu prewencji wtórnej według zaleceń ACC/AHA opisane zostały regułą ABCDE. • Aspirin and Antianginal; • B-blockers and Blood pressure; • Cholesterol and Cigarette smoking; • Diet and Diabetes; • Education and Exercise. Przedstawione zagadnienia prewencji wtórnej powinny stanowić elementarz pacjenta po przebytym ostrym zespole wieńcowym. Systematyczne przestrzeganie wymienionych zaleceń decydować będzie o skuteczności prowadzonego leczenia.

Rycina 5: Farmakoterapia w prewencji wtórnej ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST

22

LEKI STOSOWANE W LECZENIU OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST Leki beta-adrenolitycze Zastosowanie leków beta-adrenolitycznych w OZW bez uniesienia odcinka ST wynika z przesłanek patofizjologicznych. Chronotropowo ujemne działanie tej grupy leków wydłuża podokres rozkurczu mięśnia sercowego, co wydłuża fazę przepływu wieńcowego. Leki beta-adrenolityczne wywierają również korzystny wpływ poprzez hamowanie utleniania wolnych kwasów tłuszczowych w procesie beta-oksydacji. W konsekwencji osiągamy optymalizację zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego. Nie ma wystarczających danych, wynikających z dużych badań klinicznych świadczących o korzyściach ze stosowania leków beta-adrenolitycznych w OZW bez uniesienia odcinka ST. Według standardów ESC zaleca się rozpoczynanie leczenia beta-adrenolitykami o krótkim okresie półtrwania. Zarówno zalecenia ESC, jak i ACC/AHA rekomendują jako cel leczenia – osiągnięcie czynności serca w granicach 50-60/min. Statyny Korzystny efekt terapeutyczny tej grupy leków osiągany jest poprzez blokowanie reduktazy hydroksymetyloglutarylo-CoA na szlaku przemian cholesterolu w wątrobie. Pomimo istotnych różnic we wchłanianiu, farmakokinetyce i właściwościach fizykochemicznych, efekt hipolipemizujący dobrze koreluje z siłą hamowania reduktazy HMG-CoA przez poszczególne leki z grupy statyn. Danych dokumentujących skuteczność leczenia hipolipemizującego u pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST dostarczyły badania MIRACL oraz trwające jeszcze badania „A to Z”, jak również badania „Prove-it”. Zgodnie ze standardami ESC, wskazania do leczenia statynami ustala się na podstawie lipidogramu oznaczonego w pierwszej dobie hospitalizacji. Zalecenia amerykańskie przewidują stosowanie statyn u wszystkich chorych z OZW ze stężeniem cholesterolu LDL powyżej 100 mg% w ciągu pierwszych 24-96 godzin hospitalizacji. Azotany Stosowanie azotanów w OZW opiera się na podstawach patofizjologicznych. Azotany poprzez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego powodują redukcję zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, a także redystrybucję krążenia wieńcowego na korzyść warstw podwsierdziowych. 23

Nitrogliceryna podawana jest dożylnie, w dawce powodującej ustąpienie dolegliwości lub limitowanej wartościami ciśnienia tętniczego. Okres stosowania ograniczony jest rozwojem zjawiska tachyfilaksji. Antagoniści kanałów wapniowych Grupa dihydropirydyn nie znajduje zastosowania w leczeniu OZW bez uniesienia odcinka ST, bowiem na podstawie wyników dużych badań klinicznych wykazano ich szkodliwe działanie. Brak danych z badań randomizowanych dotyczących stosowania diltiazemu i werapamilu. Standardy ACC/AHA dopuszczają stosowanie diltiazemu i werapamilu w przypadku obecności przeciwwskazań do stosowania leków beta-adrenolitycznych przy zachowanej czynności skurczowej lewej komory. Inhibitory konwertazy angiotensyny Standardy ESC nie wymieniają tej grupy leków jako rutynowo stosowanej w OZW bez uniesienia odcinka ST. Jednak w badaniach SOLVD i SAVE wykazano zmniejszenie ryzyka zawału serca w 6-miesięcznej obserwacji u osób z chorobą niedokrwienną serca leczonych inhibitorami konwertazy. Stwierdzono zmniejszenie częstości występowania zawału serca o 25% w porównaniu do placebo. Od 1999 roku zaproponowano wyróżnienie leków o działaniu mającym na celu stabilizację blaszki miażdżycowej. Należą do nich statyny, inhibitory konwertazy oraz leki beta-adrenolityczne. Inhibitory konwertazy angiotensyny w standardach leczenia ostrych zespołów wieńcowych ACC/AHA zajmują miejsce łącznie z azotanami, lekami beta-adrenolitycznymi zwłaszcza wtedy, jeżeli OZW przebiegają z współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca lub cukrzycą. Według ostatnich zaleceń ACC/AHA (w wyniku badania HOPE) nastąpiło rozszerzenie wskazań do przyjmowania inhibitorów konwertazy o grupę chorych z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca o wysokim ryzyku powikłań, bez uszkodzenia lewej komory. Kwas acetylosalicylowy Jest to podstawowy lek o działaniu antyagregacyjnym stosowany w OZW i w leczeniu przewlekłym, w przypadku braku przeciwwskazań do stałego stosowania. Jako drugi zalecany lek przeciwpłytkowy wymieniany jest klopidogrel, zarówno w fazie ostrej, jak i przez następne 9 do 12 miesięcy. Jakkolwiek najnowsza metaanaliza leczenia antyagregacyjnego z 2002 roku wskazuje, że małe dawki kwasu acetylosalicylowego mają być korzystniejsze niż dawki większe, to standardy ESC zalecają dawkę od 75 do 150 mg/dobę. 24

W przypadku przeciwwskazań do kwasu acetylosalicylowego zalecane jest stosowanie klopidogrelu. Heparyna Na podstawie metaanalizy opublikowanej w 1996 roku, wykazano synergistyczne działanie heparyny niefrakcjonowanej łącznie z kwasem acetylosalicylowym u chorych leczonych z powodu OZW. Podanie heparyny niefrakcjonowanej bez kwasu acetylosalicylowego zmniejszyło ryzyko nawrotu niestabilności, zawału serca i zgonu o 29% w stosunku do placebo. Ponadto korzyści leczenia heparyną niefrakcjonowaną utrzymywały się krócej, niż korzyści z leczenia kwasem acetylosalicylowym. Aktualne standardy ESC preferują stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w miejsce heparyny niefrakcjonowanej. Decyduje o tym krótki okres półtrwania heparyny niefrakcjonowanej, mało przewidywalny stopień wiązania leku z białkami osocza i stosunkowo mała skuteczność w stosunku do zakrzepów bogatopłytkowych. Z kolei przewaga heparyn drobnocząsteczkowych polega na wyższej dostępności biologicznej i dłuższym okresie półtrwania. Skuteczność leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi została wykazana w wielu badaniach klinicznych, z których najistotniejsze to FRAXIS dotyczące nadroparyny, FRIC dotyczące dalteparyny oraz ESSENCE i TIMI 11B z enoxaparyną. Tabela 2: Heparyny drobnocząsteczkowe w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST

BADANIE

LICZEBNOŚĆ

PORÓWNANIE DZIAŁANIA

WYNIKI

FRIC

n = 1482

dalteparyna vs UFH

+/-

FRISC

n = 1506

dalteparyna vs placebo

+

FRAXIS

n = 3468

nadroparyna vs placebo

-

TIMI 11B

n = 3910

enoxaparyna vs UFH

+

ESSENCE

n = 3171

enoxaparyna vs UFH

+

UFH – heparyna niefrakcjonowana

Z grupy heparyn drobnocząsteczkowych najlepiej udokumentowane korzystne działanie w leczeniu OZW posiada enoxaparyna. Jednocześnie podkreśla się, że heparyny drobnocząsteczkowe różnią się w obrębie grupy wieloma cechami: masą cząsteczkową, stosunkiem aktywności anty-Xa do anty-IIa – co uniemożliwia traktowanie ich jako jednorodnej grupy. Enoxa25

paryna w dawce terapeutycznej powinna być stosowana podskórnie 2 x dziennie 1 mg/kg m.c. Bezpośrednie inhibitory trombiny jak dotąd nie otrzymały rejestracji wskazań klinicznych do stosowania w leczeniu OZW. Tienopirydyny Działają antyagregacyjnie blokując ADP-zależną drogę aktywacji płytek. Do grupy należy tiklopidyna i klopidogrel. Tiklopidyna dawkowana jest 2 x 250 mg. Należy wspomnieć, iż obciążona jest dość częstym występowaniem objawów ubocznych, najczęściej ze strony przewodu pokarmowego. Rozwija w pełni swoje działanie dopiero po 3 dniach. Klopidogrel jest lekiem nowszej generacji, działa już po 2 godzinach przy zastosowaniu dawki nasycającej 300 mg. Dawka podtrzymująca klopidogrelu wynosi 75 mg dziennie. Charakteryzuje się także niską częstością występowania objawów ubocznych. Skuteczność klopidogrelu potwierdzono w badaniach CURE na grupie 12 562 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST. Stąd tak dobre notowania w aktualnych rekomendacjach ACC/AHA. Leki te zapobiegają także wczesnej zakrzepicy po angioplastyce z założeniem stentu. Zalecane jest stosowanie w zależności od wskazań od 1 do 9 miesięcy. Inhibitory receptora GP IIb/IIIa Abciximab wiąże się trwale z płytkami krwi. Dawka nasycająca podana w bolusie wynosi 0,25 mg/kg m.c., kontynuowana w postaci wlewu dożylnego w dawce do 10 mg/min przez 12 godzin. Leczenie takie zapewnia blokowanie ponad 80% receptorów GP IIb/IIIa, praktycznie ze zniesieniem agregacji płytek krwi. U chorych, u których planowany jest zabieg pierwotnej angioplastyki (percutaneous coronary intervention, PCI), zaleca się podanie leku w bolusie na 10-60 minut przed zabiegiem, a następnie wlew podtrzymujący przez 12 godzin. Ponowne podanie abciximabu jest przeciwwskazane, ze względu na jego właściwości immunogenne. W przypadku stosowania tirofibanu, pacjent początkowo otrzymuje wlew nasycający w dawce 0,4 mg/kg/min przez 30 min, następnie wlew dożylny w dawce 0,1 mg/kg/min. Okres leczenia powinien wynosić 48 godzin. Z badań PRISM-PLUS wynika, że tirofiban powinien być stosowany łącznie z heparyną niefrakcjonowaną bądź drobnocząsteczkową. Obecnie rejestrację FDA ze wskazaniami do leczenia OZW posiadają abciximab, tirofiban i eptifibatid. Kryteria zastosowania i optymalny dobór dawkowania inhibitora receptora GP IIb/IIIa ustalono na podstawie wyników dużych badań klinicznych. 26

Tabela 3: Badania kliniczne nad zastosowaniem inhibitorów receptora GP IIb/IIIa w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST

AKRONIM

LEK BADANY

PARAGON A

lamifiban + UFH

PARAGON B

lamifiban

PRISM

tirofiban vs UFH

PRISM-PLUS

tirofiban + UFH

PURSUIT

eptifibatid

TACTICS-TIMI

tirofiban

GUSTO IV ACS

abciximab

UFH – heparyna niefrakcjonowana

Według wytycznych ESC, leczenie inhibitorami receptora GP IIb/IIIa należy prowadzić u pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST, jako uzupełnienie leczenia kwasem acetylosalicylowym i heparyną niefrakcjonowaną w grupie pacjentów troponinododatnich. Jeżeli pacjent planowany jest do procedur kardiologii interwencyjnej, to leczenie inhibitorem receptora GP IIb/IIIa powinno być rozpoczęte jeszcze przed zabiegiem i kontynuowane do 12 godzin dla abciximabu oraz do 24 godzin dla tirofibanu i eptifibatidu. Nie rozstrzygnięta pozostaje kwestia wyboru inhibitora receptora GP IIb/IIIa. Abciximab, jako nieswoisty inhibitor, posiada również zdolność blokowania receptorów witronektynowych oraz hamuje migrację leukocytów, w wyniku czego posiada większą zdolność zapobiegania rozwojowi restenozy. Z kolei swoiste inhibitory receptora GP IIb/IIIa, takie jak eptifibatid i tirofiban charakteryzują się krótszymi okresami półtrwania, co umożliwia szybsze podjęcie interwencji chirurgicznej w grupie pacjentów troponinododatnich, u których planuje się wykonanie wczesnej rewaskularyzacji. Obecna klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych ma charakter funkcjonalny i ma za zadanie jak najszybsze wdrożenie postępowania terapeutycznego ze względu na stratyfikację ryzyka. Właściwa ocena zagrożenia pacjenta z OZW pozwala na indywidualizację leczenia oraz wybór jego optymalnej strategii. Celem pozostaje stabilizacja blaszki miażdżycowej, którą możemy uzyskać w zależności od przebiegu rozwijającego się OZW, bądź zachowawczo, bądź metodami inwazyjnymi. Podsumowując można stwierdzić, że leczenie zachowawcze OZW bez uniesienia odcinka ST jest leczeniem z wyboru, aż do momentu ustalenia wskazań do leczenia inwazyjnego. 27

Zapamiętaj! 1 Obecny podział ostrych zespołów wieńcowych ma sprzyjać szybkiej kwalifikacji pacjentów do leczenia inwazyjnego. 2. Leczeniem z wyboru ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST jest strategia zachowawcza, do czasu ustalenia wskazań do leczenia inwazyjnego. 3. Leczenie zachowawcze ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST obejmuje: a) przywrócenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, a jego podażą, b) zahamowanie tworzenia zakrzepu w obrębie niestabilnej blaszki miażdżycowej. 4. Do leków stabilizujących blaszkę miażdżycową należą: beta-adrenolityki, statyny oraz inhibitory konwertazy. 5. Leczenie przeciwzakrzepowe ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST wymaga łączenia kwasu acetylosalicylowego, tienopirydyny i heparyny drobnocząsteczkowej. 6. Stosowanie fibrynolizy w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST jest przeciwwskazane. 7. Stosowanie inhibitorów receptora GP IIb/IIIa w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST jest przeciwwskazane, jeśli nie planujemy PTCA. Warto przeczytać: E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby: Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine (6th edition). W. B. Saunders Company. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto. 2001. L. Giec: Choroba niedokrwienna serca. PZWL, 1996. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2000; 102. G. Opolski: Leczenie trombolityczne w świeżym zawale serca. a-medica press. Bielsko-Biała, 1994. G. Opolski, K.J. Filipiak, L. Poloński (red.): Ostre zespoły wieńcowe. Urban i Partner, Wrocław 2002. 28

L. Poloński, R. Wojnicz: Ostry zawał serca 2001 – leczenie trombolityczne czy pierwotna angioplastyka? Kardiologia Polska 2002: 56, 445. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Standardy Postępowania w Chorobach Układu Krążenia. Kardiologia Polska 1997; XLVI, (Suplement). E. Rapaport: Wytyczne leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Kardiologia Po Dyplomie 2002; 1: 34. Task Force Report: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32. E. Topol: Textbook of Interventional Cardiology (4th edition). Saunders, 2002. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: Executive summary and recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999; 100: 1016.

29

III.

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST – PREFERUJEMY LECZENIE INTERWENCYJNE Jacek Sawicki, Włodzimierz Gierlak, Marek Kuch

Leczenie interwencyjne ostrego zespołu wieńcowego (OZW) bez uniesienia odcinka ST budzi znacznie więcej kontrowersji w chwili obecnej, niż leczenie interwencyjne ostrego zawału serca, czyli OZW z uniesieniem odcinka ST. Ścierają się ze sobą zwolennicy dwóch przeciwstawnych poglądów. Zwolennicy wczesnej strategii inwazyjnej uważają, iż u każdego chorego z rozpoznaniem OZW należy dążyć do jak najszybszego wykonania koronarografii, a następnie leczenia interwencyjnego – angioplastyki wieńcowej z ewentualną implantacją stentu (percutaneous coronary intervention, PCI) lub w wybranych przypadkach pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass graft, CABG). Pogląd swój opierają na stwierdzeniu, iż jest to najbardziej skuteczna metoda leczenia. Ponadto zwolennicy wczesnej strategii inwazyjnej uważają, iż ryzyko nawrotu OZW w czasie pierwszych kilku miesięcy u tych chorych jest wysokie, zatem i tak trzeba będzie wykonać u nich koronarografię i leczenie zabiegowe – PCI lub CABG. Dlaczego nie zrobić tego podczas pierwszego epizodu OZW? Zwolennicy strategii zachowawczej uważają, że początkowo należy wszystkich pacjentów leczyć farmakologicznie, a ewentualne leczenie inwazyjne zarezerwować dla chorych z nawracającym niedokrwieniem (ponowne wystąpienie bólów w klatce piersiowej lub pojawienie się zmian niedokrwiennych w EKG). Swoją opinię opierają na spostrzeżeniu, iż chorzy z OZW stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, zarówno pod względem przebiegu klinicznego obecnego epizodu, jak i ryzyka wystąpienia zgonu, zawału serca czy nawrotu niedokrwienia w najbliższych kilku tygodniach, czy miesiącach. Nie bez znaczenia jest również fakt, iż wśród chorych klasyfikowanych pierwotnie jako chorzy z OZW znajduje się pewien odsetek pacjentów bez ostrego niedokrwienia, czy wręcz bez choroby wieńcowej. Zatem wykonywanie u wszystkich chorych z pierwotnym rozpoznaniem OZW rutynowo koronarografii jest niecelowe. OCENA ROKOWANIA U CHORYCH Z OSTRYM ZESPOŁEM WIEŃCOWYM Z powodu wspomnianej powyżej dużej różnorodności objawów i rokowania w OZW, sprawą bardzo istotną jest prawidłowa ocena ciężkości choroby. W 1989 roku Braunwald wprowadził klasyfikację niestabilnej dusznicy bo30

lesnej opartą na wywiadach, obecności lub braku zmian w elektrokardiogramie oraz intensywności leczenia przeciwniedokrwiennego; przedstawia ją tabela 1. Tabela 1: Klasyfikacja niestabilnej dusznicy bolesnej wg Braunwalda

OKOLICZNOŚCI KLINICZNE A

B

C

rozwija się w obecności choroby pozasercowej, która nasila niedokrwienie mięśnia sercowego (DB wtórna)

rozwija siępod nieobecność choroby pozasercowej (DB pierwotna)

rozwija się w ciągu 2 tyg. od świeżego zawału (DB pozawałowa)

I

Średnio ciężka DB lub narastająca bez bólu spoczynkowego

IA

IB

IC

II

DB spoczynkowa w ciągu miesiąca, bez ostatnich 48 h (DB podostra)

IIA

IIB

IIC

DB spoczynkowa III w ciągu 48 h (DB ostra)

IIIA

IIIB

IIIC

CIĘŻKOŚĆ

DB – dusznica bolesna

W roku 2000 Braunwald unowocześnił tę klasyfikację poprzez uwzględnienie w niej roli oznaczeń sercowych troponin. W tym samym roku ukazały się amerykańskie wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia niestabilnej dusznicy bolesnej/zawału serca bez uniesienia odcinka ST. Bardzo ważną sprawą jest przeprowadzenie właściwej stratyfikacji ryzyka wystąpienia zgonu, zawału serca czy nawrotu niedokrwienia. Ryzyko to jest określane jako niskie, umiarkowane bądź wysokie. W celu jego określenia można zastosować kryteria zawarte w amerykańskich wytycznych rozpoznawania i leczenia 31

niestabilnej dusznicy bolesnej/zawału serca bez uniesienia odcinka ST, które przedstawia tabela 2. Tabela 2: Stratyfikacja ryzyka w niestabilnej dusznicy bolesnej

• wiek >65lat; • cukrzyca; WYWIAD

• dusznica pozawałowa; • choroba tętnic obwodowych; • choroba naczyń mózgowych; • II lub III klasa NDB wg Braunwalda;

STAN KLINICZNY

• klasa B NDB wg Braunwalda; • niewydolność serca/hipotonia; • nowa zmiana odc. ST ³ 0,05 mV;

EKG

• nowa inwersja załamka T ³ 0,3 mV; • blok lewej odnogi pęczka Hisa;

MARKERY SERCOWE ANGIOGRAM

• podwyższone stężenie troponiny T lub I lub CPK-MB; • podwyższone stężenie CRP; • obecność skrzepliny w świetle tętnicy.

I tak, chorzy z cukrzycą mają ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego o 50% wyższe niż chorzy bez cukrzycy. Podobne zwiększenie ryzyka powoduje współistniejąca choroba naczyń obwodowych lub naczyń mózgowych. Inną grupę wysokiego ryzyka stanowią chorzy przyjmujący już kwas acetylosalicylowy. Określani są oni często, jako osoby oporne na kwas acetylosalicylowy, u nich ryzyko zgonu lub wystąpienia zawału serca jest także o 50% wyższe. Dodatkowym czynnikiem rokowniczym może być podwyższone stężenie CRP, szczególnie przy prawidłowych troponinach. Stratyfikacja ryzyka według kryteriów zawartych w amerykańskich wytycznych jest dość skomplikowana, ponieważ bierze się w niej pod uwagę znaczną liczbę różnych danych klinicznych. Stąd Antman zaproponował bardziej użyteczną klinicznie metodę oceny ryzyka w OZW. Określa się ją często jako skala Antmana lub skala TIMI. Na podstawie analizy wieloczynnikowej zidentyfikował on 7 niezależnych czynników rokowniczych w OZW. Należą do nich: 32

• wiek powyżej 65 lat; • obecność więcej niż 3 czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej; • udokumentowana choroba wieńcowa we wcześniej wykonanej koronarografii; • obniżenie odcinka ST ³ 0,5 mm; • więcej niż 2 epizody dusznicy bolesnej w czasie ostatnich 24 godzin; • stosowanie kwasu acetylosalicylowego w ostatnich 7 dniach; • podwyższone wartości markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. W razie obecności do 2 wymienionych czynników rokowniczych ryzyko określane jest jako małe, przy współistnieniu 3 do 5 jako umiarkowane, a 6-7 punktów w skali Antmana oznacza wysokie ryzyko. Różnica szans wystąpienia zgonu, zawału serca lub nawrotu niedokrwienia jest 10-krotna pomiędzy grupą małego a wysokiego ryzyka (4, 7% vs 40,9%).

Rycina 1: Skala ryzyka TIMI (TIMI 11B)

Zatem wszyscy pacjenci z grupy wysokiego ryzyka (być może także z grupy ryzyka umiarkowanego) powinni być poddani procedurom inwazyjnym. KORONAROGRAFIA I ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM Zasadniczym celem rewaskularyzacji w niestabilnej chorobie wieńcowej jest poprawa ukrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie nawrotom jego 33

niedokrwienia, co pozwala uniknąć progresji choroby do zawału serca lub zgonu. Na podstawie licznych badań klinicznych u chorych z niestabilną chorobą wieńcową przeprowadzonych w ostatnich latach, ocenia się, że leczenie interwencyjne (PCI lub CABG) stosuje się u 14% do 53% chorych. Metodą rewaskularyzacji częściej stosowaną jest PCI. W nielicznych przypadkach używa się najnowszych technik, jak systemy zapobiegające zatorowości naczyń mikrokrążenia (angiojet), cewniki odsysające skrzeplinę ze światła tętnicy wieńcowej, czy wreszcie metody trombolizy wykorzystujące energię laserową. Zasadniczym celem zastosowania wymienionych technik jest uniknięcie niebezpieczeństwa zatorowości obwodowej fragmentami uruchomionej skrzepliny bądź blaszki miażdżycowej. To właśnie zatorowość obwodowa jest uznawana za główną przyczynę braku przepływu tkankowego pomimo przywrócenia pełnej drożności w tętnicy nasierdziowej, czyli zjawiska określanego mianem no reflow phenomenon. Brak przepływu tkankowego jest z kolei przyczyną złego wyniku końcowego zabiegu PCI. Wydaje się, iż w przypadku stwierdzenia w świetle tętnicy skrzepliny oraz w miarę stabilnego stanu chorego, bardziej właściwe jest odczekanie z interwencją i przygotowanie chorego do zabiegu agresywnym leczeniem przeciwkrzepliwym i przeciwpłytkowym. Koronarografia pozostaje ciągle niezbędnym narzędziem, jeśli chodzi o ocenę obecności i rozległości zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Decyzje o wybraniu określonej metody rewaskularyzacji są podejmowane właśnie na podstawie angiogramów. Wykonanie koronarografii jest równie bezpieczne u chorych z niestabilną, jak i stabilną chorobą wieńcową. Jedynie chorzy niestabilni hemodynamicznie (obrzęk płuc, hipotonia lub wstrząs) wymagają specjalnego postępowania. W tych skrajnych sytuacjach zaleca się wykonanie koronarografii po zabezpieczeniu chorego wewnątrzaortalną kontrapulsacją, zmniejszenia do niezbędnego minimum liczby wstrzyknięć do tętnic wieńcowych oraz niewykonywanie wentrykulografii. Z badań TIMI IIIB i FRISC II wynika, że 30-38% chorych z OZW ma krytyczną zmianę miażdżycową w 1 tętnicy, a 44-59% chorych ma wielonaczyniową chorobę wieńcową. Od 14 do 19% chorych nie ma istotnych przewężeń w tętnicach wieńcowych, natomiast zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej ma 4-8% chorych. Niezwykle istotną sprawą w przypadku wielonaczyniowej choroby wieńcowej jest ustalenie, które zwężenie i w której tętnicy jest odpowiedzialne za obecny ostry epizod wieńcowy, co nierzadko bywa trudne i wymaga bardzo dużego doświadczenia w ocenie koronarogramów. Zwężenie ekscentryczne, o nieregularnych zarysach, z obecnością owrzodzenia oraz ubytki wypełnienia lub przejaśnienia mogą nasuwać po34

dejrzenie obecności skrzepliny w świetle tętnicy i są markerami wysokiego ryzyka. Inne cechy, takie jak znaczna krętość przebiegu naczynia, obecność zwapnień w ścianach tętnic oraz zwężeń na obwodzie, mogą wykluczać możliwość wykonania PCI. Rezultaty PCI wykonywanych w latach 80. i do połowy lat 90. w OZW były mniej korzystne, niż te uzyskiwane w stabilnej chorobie wieńcowej. Angioplastyka balonowa może indukować uszkodzenie blaszki miażdżycowej i nasilać trombogenezę, co może prowadzić do narastania skrzepliny w świetle tętnicy wieńcowej oraz do pełnego jej zamknięcia. Taka sytuacja ma miejsce w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST. Właśnie ostry zawał serca był głównym powikłaniem zabiegów angioplastyki balonowej wykonywanych u chorych z OZW. Zagrożenie wzmożoną trombogenezą zostało przezwyciężone poprzez szerokie stosowanie stentów w czasie zabiegów angioplastyki w OZW, a ostatnio także poprzez wprowadzenie inhibitorów receptorów płytkowych GP IIb/IIIa. I tak, częstość zawałów serca związanych z zabiegiem PCI spadła o połowę, z 10 do 5%. Sama śmiertelność związana z wykonaniem PCI w OZW jest niska. Wprowadzenie stentów w powikłanych angioplastykach wieńcowych zminimalizowało konieczność pilnych operacji na tętnicach wieńcowych. Implantacja stentów jest metodą bezpieczną. Umożliwia mechaniczną stabilizację blaszki miażdżycowej, ma to szczególne znaczenie w przypadku rozwarstwienia błony wewnętrznej. Potwierdzeniem tego jest fakt, iż największe korzyści ze stentowania odnoszą chorzy z grupy wysokiego ryzyka. Bardzo ważną sprawą jest podkreślenie, że znaczną redukcję powikłań związanych z wykonaniem PCI, udało się uzyskać poprzez wdrożenie tuż przed i kontynuowanie po procedurze inwazyjnej leczenia inhibitorami receptora GP IIb/IIIa. Dzięki takiemu skojarzonemu leczeniu uzyskuje się najlepsze rezultaty w okresie szpitalnym, które utrzymują się również w obserwacji przedłużonej do 6 czy 12 miesięcy. Lekiem najbardziej polecanym jest abciximab. Zaleca się, aby lek stosować bezpośrednio przed zabiegiem i kontynuować go do 12 godzin po zabiegu PCI. Leczenie pozostałymi inhibitorami GP IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) należy przedłużyć do 24 godzin po zabiegu PCI. Różnice w czasie trwania terapii poszczególnymi preparatami z grupy inhibitorów płytkowych receptorów GP IIb/IIIa, wynikają ze znacznych różnic we właściwościach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych. Abciximab jest fragmentem Fab humanizowanego przeciwciała mysiego i cechuje się krótkim okresem półtrwania w osoczu (poniżej 10 minut), ale bardzo silnym powinowactwem do receptora płytkowego. W efekcie, zablokowanie receptora może trwać nawet kilka tygodni. Po zakończeniu wlewu dożylnego leku agregacja płytek wraca stopniowo do normy w ciągu 24-48 godz. Zatem wlew abciximabu może trwać krócej. Eptifibatide jest pierścienio35

wym heptapeptydem, natomiast tirofiban jest związkiem niepeptydowym. Okres półtrwania obu leków wynosi 2-3 godziny i są one bardzo swoistymi inhibitorami receptorów GP IIb/IIIa. Efekt działania eptifibatidu zanika po 4 godzinach, a tirofibanu po 8 godzinach od zakończenia wlewu, dlatego zaleca się dłuższe stosowanie wymienionych preparatów. W chwili obecnej uważa się, że obecność cukrzycy bezwzględnie wymaga połączenia PCI z leczeniem inhibitorami GP IIb/IIIa. Dalszą niezwykle ważną sprawą jest kontynuowanie leczenia przeciwpłytkowego kwasem acetylosalicylowym i tiklopidyną lub kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem przez co najmniej 9 miesięcy po ostrym epizodzie wieńcowym leczonym interwencyjnie. Obecnie po wynikach badania CURE preferowanym lekiem jest klopidogrel. Chorych ze zmianą w jednej tętnicy zwykle kwalifikuje się do angioplastyki wieńcowej połączonej z implantacją stentu i ostatnio coraz częściej z podaniem inhibitora receptora płytkowego GP IIb/IIIa. Chorych z chorobą dwunaczyniową lub trójnaczyniową, ale ze zmianami nadającymi się do angioplastyki i założenia stentu, można kwalifikować do PCI. Analiza badań klinicznych BARI i CABRI oceniająca podgrupy chorych z niestabilną chorobą wieńcową wykazała, że skuteczność zabiegów PCI jest podobna do rezultatów uzyskiwanych przy zastosowaniu pomostowania aortalno-wieńcowego. Jedyną różnicą na korzyść CABG była mniejsza liczba ponownych zabiegów rewaskularyzacyjnych w obserwacji odległej. Identyczne efekty uzyskano w najnowszym badaniu poświęconym temu zagadnieniu, w badaniu ARTS. OPERACYJNE LECZENIE OSTREGO ZESPOŁU WIEŃCOWEGO Generalnie uważa się, że w przypadku zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz choroby trójnaczyniowej, szczególnie przy współistniejącej dysfunkcji skurczowej lewej komory, polecane jest leczenie operacyjne. Wyjątek mogą stanowić chorzy ze współistniejącymi ciężkimi chorobami innych narządów i układów, które mogą stanowić przeciwwskazanie do CABG. Zaleca się, aby (o ile to możliwe) zabiegi były wykonywane bez użycia krążenia pozaustrojowego oraz metodami małoinwazyjnymi (z dostępu przez minitorakotomię). Obecnie nowoczesne techniki operacyjne powodują, że śmiertelność operacyjna jest mała (4,7%), akceptowalna jest również częstość zawałów pooperacyjnych (9,6%). Śmiertelność oraz powikłania pooperacyjne są częstsze wśród chorych z ciężką dusznicą niestabilną (III klasa wg Braunwalda) oraz u chorych operowanych z powodu dusznicy pozawałowej w okresie poniżej 7 dni od dokonania się zawału. Optymizmem może napawać fakt, iż 36

w najświeższym badaniu FRISC II pilne leczenie operacyjne związane było z bardzo niską śmiertelnością (2,1%), pomimo iż większość operacji wykonano u chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub z wielonaczyniową chorobą wieńcową oraz wcześnie (poniżej 7 dni) po zawale serca. Istotnym czynnikiem, który przemawia za wyborem leczenia operacyjnego jest współistnienie cukrzycy. Warto na koniec wspomnieć, że u najciężej chorych, z najbardziej zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych, coraz częściej stosowane jest leczenie etapowe. Polega ono na wykonaniu PCI w tętnicy odpowiedzialnej za aktualny OZW (culprit artery), a następnie po ustabilizowaniu chorego wykonuje się rewaskularyzację pozostałych zwężeń metodą operacyjną. PORÓWNANIE WYNIKÓW LECZENIA INWAZYJNEGO OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH Z LECZENIEM ZACHOWAWCZYM Dwie wcześniejsze duże próby kliniczne oceniające skuteczność wczesnego leczenia inwazyjnego w OZW nie wykazały jego przewagi nad terapią zachowawczą. Były to badania TIMI IIIB i VANQWISH. Wykazano w nich większą śmiertelność i większą częstość zawałów serca w okresie szpitalnym, co wiąże się z wykonywanymi procedurami, w szczególności CABG, i określa się mianem wczesnego ryzyka (early hazard). Poza tym dość znaczna grupa chorych pierwotnie zakwalifikowana do leczenia zachowawczego była, z uwagi na nawracające niedokrwienie, poddana leczeniu inwazyjnemu. Pierwszym ważnym badaniem, w którym wykazano przewagę wczesnej strategii inwazyjnej nad strategią pierwotnie zachowawczą było badanie FRISC II. W grupie leczonej inwazyjnie stwierdzono statystycznie znamienne zmniejszenie częstości występowania głównego punktu końcowego (zgon lub zawał serca w ciągu 6 miesięcy obserwacji) do 9,4%. W grupie leczonej zachowawczo współczynnik ten wyniósł 12,1% (p=0,031). Natomiast częstość nawrotów dusznicy bolesnej i ponownych hospitalizacji zmniejszyła się o 50%. Największe korzyści odnieśli chorzy z grupy wysokiego ryzyka, ponadto warte podkreślenia jest, iż 30-dniowa śmiertelność u chorych poddanych CABG wyniosła 2%. Kolejnym badaniem, które wykazało przewagę wczesnej strategii inwazyjnej było badanie TACTICS-TIMI 18. Różniło się ono od poprzedniego tym, że wszyscy chorzy otrzymali dożylny wlew tirofibanu, niezależnie od tego, czy byli losowo przydzieleni do leczenia zachowawczego, czy do leczenia inwazyjnego. Ponadto koronarografię w grupie leczenia inwazyjnego wykonywano pomiędzy 4 a 48 godziną (średnio po 24 godzinach). Częstość występowania złożonego punktu końcowego (zgon, zawał serca, hospitalizacja z powodu niestabilnej choroby wieńcowej) w ciągu

37

6 miesięcy obserwacji wyniosła 15,9% w grupie leczonej inwazyjnie i 19,4% w grupie leczonej zachowawczo (p=0,025). W ocenie tego badania podkreśla się fakt stosowania u wszystkich chorych tirofibanu, co mogło zwiększyć korzystne efekty procedur inwazyjnych. Zwraca się także uwagę, że chorzy z grupy wysokiego ryzyka powinni mieć wykonane cewnikowanie serca natychmiast, natomiast u chorych z ryzykiem umiarkowanym można koronarografię i leczenie interwencyjne odłożyć o kilka dni. Zapamiętaj! 1. Chorzy z OZW stanowią bardzo zróżnicowaną grupę pod względem zagrożenia zgonem lub wystąpienia zawału serca. Leczenie inwazyjne zalecane jest we wszystkich przypadkach OZW o wysokim ryzyku wystąpienia zgonu bądź zawału serca. Powinno ono być wykonane w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji. 2. Chorzy z OZW o umiarkowanym ryzyku także odnoszą korzyści z wczesnego leczenia inwazyjnego, ale może ono być odroczone o kilka dni. 3. W przypadkach OZW o niskim ryzyku, zalecane jest pierwotnie postępowanie zachowawcze, a po opanowaniu objawów celowe jest wykonanie nieinwazyjnych badań (test wysiłkowy, echokardiogram) określających dalsze ryzyko wystąpienia zgonu, zawału serca czy nawrotu niestabilnej choroby wieńcowej. 4. Najczęściej wykonywaną procedurą jest balonowa angioplastyka wieńcowa często połączona ze stentowaniem, a ostatnio z podaniem inhibitora receptora płytkowego GP IIb/IIIa. Takie skojarzone leczenie jest skuteczne, bezpieczne i daje największe korzyści w stosunku do leczenia zachowawczego. 5. W wybranych przypadkach wykonywane jest pilne leczenie operacyjne, dotyczy to chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz wielonaczyniową chorobą wieńcową, szczególnie gdy towarzyszy jej dysfunkcja skurczowa lewej komory. Warto przeczytać: E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby: Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine (6th edition). W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto. 2001.

38

L. Giec: Choroba niedokrwienna serca. PZWL, 1996. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2000; 102. G. Opolski: Leczenie trombolityczne w świeżym zawale serca. a-medica press. Bielsko-Biała, 1994. G. Opolski, K.J. Filipiak, L. Poloński (red.): Ostre zespoły wieńcowe. Urban i Partner, Wrocław 2002. L. Poloński, R. Wojnicz: Ostry zawał serca 2001 – leczenie trombolityczne czy pierwotna angioplastyka? Kardiologia Polska 2002: 56, 445. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Standardy Postępowania w Chorobach Układu Krążenia. Kardiologia Polska 1997; XLVI, (Suplement). E. Rapaport: Wytyczne leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Kardiologia Po Dyplomie 2002; 1: 34. Task Force Report: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32. E. Topol: Textbook of Interventional Cardiology (4th edition). Saunders, 2002. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: Executive summary and recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999; 100: 1016.

39

IV.

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE Z UNIESIENIEM ODCINKA ST – LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE Marek Kuch, Marek Chmielewski, Włodzimierz Gierlak

Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST, jakkolwiek nie są synonimem ostrego zawału serca, to jednak w praktyce klinicznej są utożsamiane z rodzącym się ostrym zawałem serca, co automatycznie niesie ze sobą określone implikacje terapeutyczne. Stąd też rozdziały poświęcone współczesnemu leczeniu ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST dotyczyć będą leczenia ostrej fazy tworzącego się zawału serca. Ostry zawał serca, ze względu na towarzyszącą mu bardzo wysoką śmiertelność, pozostaje niezmiennie głównym problemem kardiologicznym krajów cywilizowanych. Mimo wdrażania nowych metod leczniczych i środków farmakologicznych o coraz silniejszym działaniu, wyniki leczenia są dalekie od zadowalających. Roczna śmiertelność w ostrym zawale serca pozostaje wysoka, dochodząc w Polsce do 40%. Przeważającą część stanowi śmiertelność związana z ostrą fazą zawału, przy czym większość to zgony w okresie przedszpitalnym, w pierwszej godzinie od początku objawów (ryc. 1). Problemem podstawowym jest więc maksymalne skrócenie czasu od wystąpienia objawów, a więc na ogół od początku bólu zawałowego, do momentu uzyskania reperfuzji w zamkniętej tętnicy wieńcowej. Czas ten jest jednak nadal zbyt długi, a skuteczność leczenia ostrego zawału serca zależna jest, przede wszystkim, od jak najszybszego wdrożenia leczenia specjalistycznego. Należy przy tym podkreślić, że leczeniem przyczynowym zawału serca jest przywrócenie co najmniej pierwotnej, a więc sprzed ostrego zamknięcia, drożności naczynia wieńcowego i powrót w nim przepływu krwi w jak najkrótszym czasie. Czasu jest natomiast bardzo niewiele. Martwica mięśnia sercowego rozpoczyna się już po 20 minutach od chwili całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej. U większości chorych po trzech godzinach od początku bólu zawałowego nie jesteśmy już w stanie całkowicie zapobiec martwicy mięśnia sercowego. Stąd też coraz częściej mówi się o tak zwanej złotej godzinie, a więc pierwszej godzinie od chwili wystąpienia bólu zawałowego, w której zmniejszenie śmiertelności jest największe, a zagrożenie zgonem jest z kolei najwyższe (ryc. 1). Patrząc na krzywą sporządzoną przez Lincoffa i wsp., pokazującą zmniejszenie śmiertelności w zależności od momentu wdrożenia leczenia, stwierdzamy, że w pierwszej godzinie można zmniejszyć śmiertelność chorych z ostrym zawałem serca aż o połowę. Tak dużej redukcji śmiertelności nie można już osiągnąć w żadnym z etapów późniejszych. Kolejne dwie upływające godziny, to dramatycznie zmniejszająca

40

się skuteczność interwencji medycznych, aż do mniej więcej 3 godziny od początku bólu zawałowego, kiedy to czas „zwalnia” tworząc pewne plateau na poziomie 25% redukcji śmiertelności. Od około 9 godziny czas ponownie „przyspiesza” i nasze możliwości terapeutyczne ulegają dalszemu znacznemu ograniczeniu (ryc. 2). Dlatego tak ważne jest, aby leczenie ostrego zawału serca rozpocząć jak najwcześniej od pojawienia się bólu.

Rycina 1: Roczna śmiertelność w ostrym zawale serca

Rycina 2: Zmniejszenie śmiertelności w kolejnych godzinach od wystąpienia bólu zawałowego

41

Patrząc na cele leczenia ostrego zawału serca warto pamiętać, że oprócz pierwszoplanowego, jakim jest ograniczenie śmiertelności, są również cele drugoplanowe. Do nich należy ograniczenie strefy zawału oraz zmniejszenie częstości występowania przewlekłej niewydolności serca, co jest efektem zauważalnym na ogół po miesiącach lub nawet latach od wystąpienia zawału serca. Należy również pamiętać, że rozpoczęcie leczenia nie jest równoznaczne z uzyskaniem skutecznego udrożnienia zamkniętej tętnicy wieńcowej. Stąd też ostatnie dwie dekady poprzedniego tysiąclecia to gwałtowne poszukiwania metod, które mogą zapewnić jak najszybszą reperfuzję mięśnia sercowego. O ile lata osiemdziesiąte i początek lat dziewięćdziesiątych należał do leczenia farmakologicznego, to koniec ubiegłego stulecia został zdominowany przez myśl wykonywania angioplastyki tętnic wieńcowych, jako zabiegu pierwotnego w ostrym zawale serca. Każda ze wspomnianych metod uzyskiwania reperfuzji ma swoje zalety i wady. Stąd też w przyszłości obydwa sposoby leczenia mają szansę być metodami uzupełniającymi się. Czynione są już pierwsze próby łączenia obydwu sposobów leczenia dla maksymalnego skrócenia czasu od początku zawału do uzyskania reperfuzji. Na dzień dzisiejszy jednak nadal są one przede wszystkim traktowane jako alternatywne metody leczenia ostrego zawału serca. Mamy więc aktualnie dwie strategie postępowania w ostrym zawale serca: inwazyjną (czyli pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową, PCI) oraz zachowawczą (czyli farmakologiczną przy użyciu leków fibrynolitycznych podawanych dożylnie). Współcześnie, strategia farmakologiczna jest niewątpliwie nadal częściej stosowana od strategii inwazyjnej, jakkolwiek należy podkreślić bardzo dynamiczny rozwój PCI i duże nadzieje, które są w niej pokładane. Wprowadzenie leczenia fibrynolitycznego (streptokinaza) w ostrym zawale serca spowodowało obniżenie śmiertelności z 12-13% do 8%. Stosując leki fibrynolityczne kolejnych generacji (nowe pochodne natywnego tkankowego aktywatora plazminogenu) i wprowadzając już pewną strategię postępowania farmakologicznego, obejmującą leczenie fibrynolityczne wraz z heparynami i lekami przeciwpłytkowymi, uzyskano dalsze obniżenie śmiertelności. W badaniu GUSTO-1 obniżono śmiertelność do 6,3%, w badaniu GUSTO-5 – poniżej 6,0%, dochodząc do – jak się wydaje bardzo wyśrubowanej dla tej metody leczenia – wartości 5,4% w badaniu ASSENT-3 (ryc. 3). Wydaje się jednak, że era porównywania ze sobą różnych leków fibrynolitycznych, jak również strategii leczenia farmakologicznego ma się już ku 42

Rycina 3: Wybrane wieloośrodkowe badania międzynarodowe ilustrujące postęp w zmniejszaniu śmiertelności w ostrym zawale serca

końcowi. Przeprowadzone dotychczas liczne badania porównawcze pozostawiły w praktyce klinicznej dwie grupy leków fibrynolitycznych, które obecnie nie tyle powinny ze sobą konkurować, co raczej wzajemnie się uzupełniać (tab. 1). Pierwszą z grup, która nie ulega już właściwie dalszemu rozwojowi, stanowi jeden lek pierwszej generacji – streptokinaza, podawana w pojedynczej, stałej dawce 1,5 miliona jednostek w 60-minutowym wlewie dożylnym. Drugą jest natomiast wielolekowa i nadal stale udoskonalana grupa oparta na natywnym, występującym w ludzkim organizmie, tkankowym aktywatorze plazminogenu. Sposób podawania jest zależny od preparatu, jakkolwiek kierunek rozwoju tej grupy lekowej ewoluuje ku rezygnacji ze Tabela 1: Leczenie fibrynolityczne w ostrym zawale serca – uzupełniające się wskazania dla różnych grup lekowych

STREPTOKINAZA (SK)

„RODZINA” t-PA

0 – (6) 12 h

0 – (3) 6 h

mały

duży

ściana dolna i/lub tylna

ściana przednia lub przednia i boczna

starsi (>60-65 r.ż.)

młodsi (200 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg; • nakłucie tętnicy w miejscu niemożliwym do ucisku (do 14 dni); • zabiegi reanimacyjne; • choroby centralnego układu nerwowego (padaczka, bóle głowy i zaburzenia widzenia niewiadomego pochodzenia); • retinopatia proliferacyjna; • ekstrakcja zęba (do 14 dni); • menstruacja lub laktacja; • przebyta infekcja paciorkowcowa (streptokinaza). Liczne przeprowadzone badania porównawcze pozwalają na sformułowanie pewnych ogólnych zasad dotyczących leczenia fibrynolitycznego. Tkankowy aktywator plazminogenu jest lekiem silniejszym, działającym krócej i bardziej dynamicznie od streptokinazy, co jednak okupione jest większą liczbą powikłań. Można więc dokonać indywidualizacji wskazań dla każdej z tych dwóch grup lekowych, opierając się na zasadzie komplementarności (tab. 1). Pacjenci młodsi, a więc potencjalnie mniej narażeni na powikłania krwotoczne, z rozległymi zawałami, głównie ściany przedniej oraz przedniej i bocznej, a także zgłaszający się do szpitala w pierwszych 3-6 godzinach bólu zawałowego są raczej kandydatami do podania tkankowego aktywatora plazminogenu. Osoby leczone w przeszłości streptokinazą, ze względu na możliwość reakcji alergicznych (do wstrząsu anafilaktycznego włącznie), bądź też całkowitego braku działania fibrynolitycznego, powinny mieć zastosowany tkankowy aktywator plazminogenu przy konieczności kolejnego leczenia fibrynolitycznego. Pozostałe osoby byłyby kandydatami do zastosowania streptokinazy. Wraz z niewątpliwymi sukcesami w zmniejszaniu śmiertelności w ostrym zawale serca, pojawiły się również niedoskonałości i objawy niepożądane leczenia fibrynolitycznego. Coraz bardziej intensywne leczenie farmakologiczne, zwłaszcza przy użyciu silniejszych leków fibrynolitycznych, spowodowało

45

jednoczesny wzrost groźnych dla życia powikłań: krwawień systemowych (0,9-1,0%) oraz wewnątrzczaszkowych krwotocznych udarów mózgu (1,041,39%). Za czynniki ryzyka powikłań krwotocznych uważa się: płeć żeńską, niską masę ciała, nadciśnienie tętnicze, starszy wiek, obniżone stężenie fibrynogenu, przedłużony czas krwawienia. Stałe podnoszenie górnej granicy wieku osób kwalifikowanych do leczenia, zwiększyło jednocześnie procentowo grupę chorych z przeciwwskazaniami do fibrynolizy (według niektórych autorów nawet do 15% chorych, którzy mogliby być poddani temu leczeniu). Inne powikłania leczenia fibrynolitycznego są znacznie rzadsze, na uwagę zasługuje możliwość wystąpienia reakcji alergicznych oraz spadków ciśnienia tętniczego po streptokinazie. Badania inwazyjne pokazały ponadto niesatysfakcjonującą skuteczność leczenia fibrynolitycznego. Reperfuzję po zastosowaniu tkankowego aktywatora plazminogenu, ocenianą koronarograficznie w 90 minucie od rozpoczęcia wlewu, osiąga się w około 70%, przy czym utrzymanie zadowalającej drożności wieńcowej (jedynie przepływ TIMI 3) jest realne maksymalnie w około 50%. Wyniki uzyskiwane dla streptokinazy są znacznie gorsze – przepływ TIMI 3 w momencie wypisu ze szpitala obecny jest u 25-30% leczonych chorych. W wielu przypadkach otwarcie tętnicy wieńcowej jest niepełne, gdyż leki są w stanie rozpuścić jedynie skrzeplinę zamykającą światło naczynia. Skutkuje to bardzo często koniecznością wykonywania w późniejszym okresie zawału wtórnych zabiegów angioplastyki wieńcowej, pomimo skutecznej fibrynolizy. U niektórych chorych leki fibrynolityczne w ogóle nie działają, gdyż zamknięcie światła naczynia spowodowane jest całkowicie przez blaszkę miażdżycową, co tłumaczy część obserwowanych niepowodzeń, mimo zastosowania leczenia już w pierwszych godzinach zawału serca. Niemniej ważnym od uzyskania reperfuzji celem w leczeniu ostrego zawału serca jest utrzymanie drożności tętnicy wieńcowej. W badaniu GUSTO-1 najskuteczniejszą strategią okazało się zastosowanie silnego leku fibrynolitycznego, jakim był tkankowy aktywator plazminogenu, wspomaganego przez leczenie niefrakcjonowaną heparyną podawaną dożylnie. Od tego momentu można przyjąć, że termin „strategia postępowania” w ostrym zawale serca oznaczać powinna farmakologiczne lub mechaniczne (w tym stenty) udrożnienie naczynia oraz farmakologiczne utrzymanie jego drożności. Leki stosowane w tym celu można podzielić na dwie grupy, które pierwotnie były sobie przeciwstawiane, a obecnie stanowią nierozłączną całość (ryc. 4). Pierwszą stanowią leki wpływające przede wszystkim pośrednio, bądź bezpośrednio na czynniki krzepnięcia krwi (antytrombinowe), drugą natomiast leki przede wszystkim przeciwpłytkowe. Wśród leków grupy pierwszej prak-

46

Rycina 4: Farmakologiczne leczenie podtrzymujące drożność tętnicy wieńcowej po reperfuzji

tyczne znaczenie mają heparyny podawane w ciągłym wlewie dożylnym (heparyny niefrakcjonowane, standardowe), bądź też w dawkach frakcjonowanych podskórnie (heparyny frakcjonowane, drobnocząsteczkowe). Heparyny wywierają efekt wzmacniający działanie leków fibrynolitycznych, a jednocześnie ograniczają możliwość narastania skrzepliny. Jest bardzo prawdopodobne, że nieskuteczność działania leków fibrynolitycznych w wielu przypadkach jest związana z wczesną reokluzją naczynia, czemu zapobiegać mają właśnie heparyny. Jest to o tyle zrozumiałe, że po podaniu leków fibrynolitycznych, oprócz skutecznej lizy skrzepliny, jest również stymulowany efekt prokoagulacyjny. Efekt ten jest widoczny, zwłaszcza po zastosowaniu leków z rodziny tkankowego aktywatora plazminogenu – działającego szybko i silnie, dającego proporcjonalnie w dużym procencie drożność naczyń wieńcowych, ale również powodującego silny efekt odbicia w układzie krzepnięcia. Stąd też korzystny efekt heparyny podawanej po tkankowym aktywatorze plazminogenu. W przypadku leczenia streptokinazą, stosowanie heparyny nie jest zalecane, ze względu na trwający około 2-3 dni stan lityczny po podaniu tego leku. Heparyna może być jednak pomocna przy rozległych zawałach, zwłaszcza powikłanych tętniakiem i/lub niewydolnością serca. Aktualny schemat podawania heparyny powinien obejmować bolus dożylny 4 000 jednostek tuż przed lub w czasie stosowania leku fibrynolitycznego, a następnie wlew dożylny 12 jednostek/kilogram/godzinę (maksymalnie 1 000 j./h) pod kontrolą APTT (czasu częściowej aktywacji tromboplastyny). APTT należy kontrolować co 4 godziny; wartości powinny mieścić się w granicach 50-70 sekund. Okres podawania heparyny dożylnie jest różny, jednak nie krótszy niż 48 godzin, z możliwością przejścia na dalsze podawanie heparyny podskórnie. Alternatywną grupą lekową do heparyn niefrakcjonowanych stanowią heparyny drobnocząsteczkowe, zwłaszcza enoksaparyna. W licznych badaniach 47

klinicznych przeprowadzonych w niestabilnej dusznicy bolesnej, zawałach non-Q, a ostatnio również w zawałach z wytworzonym załamkiem Q, udowodniono, że heparyny drobnocząsteczkowe są podobnie skuteczne jak heparyny standardowe, stwarzając przy tym korzystniejsze warunki podania – dwa razy dziennie w formie podskórnej. Drugą główną grupę oddziałującą na układ krzepnięcia, o udowodnionym wpływie zwiększającym przeżywalność w ostrym zawale serca, stanowią leki hamujące czynność płytek. Jest to o tyle ważna grupa, że w przeciwieństwie do heparyn nie stanowi kontynuacji leczenia fibrynolitycznego, ale jego uzupełnienie. Heparyny działają przede wszystkim na włóknik, a więc szkielet skrzeplinowy, nieznacznie jedynie oddziałując na płytki krwi. A przecież skrzepliny zamykające tętnice wieńcowe są przede wszystkim bogatopłytkowe, stąd też tak ważna rola leków przeciwpłytkowych. Najlepiej zbadanym lekiem, niewątpliwie nadal numerem jeden w tej grupie, jest kwas acetylosalicylowy. W metaanalizie dokonanej przez Yusufa i wsp., większą skuteczność od kwasu salicylowego w obniżeniu śmiertelności ze wszystkich leków stosowanych w ostrym zawale serca, wykazywała jedynie streptokinaza podawana do 6 godzin od początku bólu zawałowego. W największym badaniu oceniającym działanie kwasu acetylosalicylowego (ISIS-2) wykazano 23% zmniejszenie śmiertelności. Znacznie lepsze wyniki dało połączenie leku fibrynolitycznego z kwasem acetylosalicylowym, bo 42% zmniejszenie śmiertelności, co znacznie przekroczyło efekt uzyskany przez każdy z tych leków oddzielnie (streptokinaza zmniejszała śmiertelność o 25%). Płytki krwi biorą od początku czynny udział w powstawaniu zakrzepu, można więc przyjąć, że im szybciej leki przeciwpłytkowe zostają zastosowane, tym lepiej. Stąd też pojawiły się badania pokazujące korzystny efekt kwasu acetylosalicylowego podawanego w okresie przed zastosowaniem leczenia fibrynolitycznego, już w domu chorego. Mechanizm działania kwasu acetylosalicylowego jest powszechnie znany. Pozostaje jednak nadal otwartym pytanie, jaka jest jego najmniejsza skuteczna dawka? Pojęcie to nie jest jednak dotychczas zdefiniowane i mieści się według różnych autorów w dość szerokich granicach od 75 mg do 325 mg. Problem ten ma niewątpliwie duże znaczenie w dobie coraz częściej opisywanych, a występujących również bez objawów klinicznych, ujemnych efektów działania kwasu acetylosalicylowego. Nie jest ich pozbawiona (szczególnie w zakresie przewodu pokarmowego) także postać tabletki powlekanej. Aktualny schemat podawania kwasu acetylosalicylowego zaleca zastosowanie podwójnej dawki leku w pierwszej dobie ostrego zawału serca, przedkładając efekt pewnego zablokowania tromboksanów nad ochronne działanie prostacyklin. Najczęściej stosowaną dawką kwasu acetylosalicylowego w naszym ośrodku w pierwszej dobie jest 48

300-500 mg, a następnie dawka ulega zmniejszeniu do podtrzymującej, wynoszącej 70-150 mg dziennie. Podkreślenia wymaga fakt, iż w zawale serca, pierwszą dawkę kwasu acetylosalicylowego podajemy w tabletce niepowlekanej; taka postać leku ma co prawda krótszy czas działania i potencjalnie częściej dochodzi do działań niepożądanych, ale zyskujemy cenny czas (wchłania się i działa szybciej). Innymi lekami przeciwpłytkowymi o rosnącym znaczeniu są tienopirydyny (tiklopidyna i klopidogrel). Leki te działają również na płytki krwi, niemniej jednak w innym mechanizmie niż niesterydowe leki przeciwzapalne, a mianowicie hamują tylko pierwszą fazę agregacji płytek zależną od ADP. Są to zawsze leki z wyboru u chorych nie tolerujących kwasu acetylosalicylowego (astma aspirynowa, uczulenie na salicylany) oraz chorych, u których nawet pokrywane preparaty kwasu acetylosalicylowego powodują zaostrzenie choroby wrzodowej. Tienopirydyny mają jednak również swoje wskazania kliniczne, niezależne od nietolerancji kwasu acetylosalicylowego. Są one stosowane przede wszystkim w zabiegach angioplastyki wieńcowej. Coraz częściej pochodne tienopirydynowe stosowane są łącznie z kwasem acetylosalicylowym dla spotęgowania działania przeciwpłytkowego, co miałoby dać zbliżone działanie do leków blokujących bezpośrednio receptor glikoproteinowy IIb/IIIa, przy zachowaniu formy doustnej. Najczęstszym sposobem podawania tiklopidyny jest dawka 250 mg stosowana 2 razy dziennie. Pełne działanie leku pojawia się jednak z opóźnieniem, po 4-5 dniach stosowania. W przypadku konieczności natychmiastowego silnego działania przeciwpłytkowego można stosować klopidogrel, który nie ma wspomnianego okresu nasycania. Wśród leków przeciwpłytkowych wspomnieć należy również o bezpośrednich blokerach receptora glikoproteinowego IIb/IIIa. Z lekami tymi wiąże się duże nadzieje w leczeniu zawału serca. Znana jest ich wysoka skuteczność w leczeniu inwazyjnym ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Niejasna nadal jest pozycja tych leków w leczeniu zachowawczym OZW, a zwłaszcza OZW z uniesieniem odcinka ST. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań są niejednoznaczne. W związku z tym, inhibitory GP IIb/IIIa nie są na dzień dzisiejszy rekomendowane w leczeniu zachowawczym OZW z uniesieniem odcinka ST. O ile standardy postępowania w ostrym zawale serca trwającym do 12 godzin są sprecyzowane, o tyle nie jest jednoznacznie ustalony schemat leczenia pacjentów z ostrym zawałem serca, którzy przybyli do szpitala już po upływie 12 lub więcej godzin od chwili wystąpienia bólu. W takiej sytuacji leczenie fibrynolityczne nie jest z reguły stosowane, gdyż jego skuteczność

49

gwałtownie spada, a ponadto jest okupione znaczną liczbą powikłań (pęknięcie ściany lewej komory, rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne). Nie oznacza to jednak, że w wybranych przypadkach: utrzymujących się, bądź nawracających dolegliwości bólowych czy też cech niewydolności serca w przebiegu niestabilności wieńcowej nie może być ono stosowane. Alternatywną formę może stanowić leczenie przeciwkrzepliwe (heparyny) wraz z jednym lub dwoma lekami przeciwpłytkowymi. Jest to ciągły, dożylny wlew heparyny przez pompę infuzyjną albo też heparyny drobnocząsteczkowej podawanej podskórnie, wraz z kwasem acetylosalicylowym i/lub tienopirydyną, podawanymi w formie doustnej. Oceniając retrospektywnie, z perspektywy czasu, leczenie ostrego zawału serca, można je porównać do walki różnymi sposobami o uzyskanie reperfuzji (ryc. 5). Początkowo kierunek działań obejmował uzyskanie reperfuzji naczyniowej, a więc drożności dużych nasierdziowych tętnic wieńcowych za pomocą leczenia farmakologicznego. Wraz z rozwojem leczenia fibrynolitycznego, nacisk położono na jak największą skuteczność terapii, dającą większy procent udrożnień naczyń. Wprowadzano coraz nowsze generacje leków fibrynolitycznych, a w latach późniejszych również angioplastykę wieńcową. Jednocześnie badania dowiodły, że skuteczność leczenia zależna jest przede wszystkim od czasu, który upłynął od początku bólu zawałowego do wdrożenia leczenia powodującego reperfuzję. Rozpoczęto więc próby leczenia fibrynolitycznego, rozpoczynanego już w okresie przedszpitalnym. W latach dziewięćdziesiątych wprowadzono pierwotną angioplastykę wieńcową.

Rycina 5: Reperfuzja, jako cel leczenia w ostrym zawale serca

50

Coraz głębsza wiedza o patofizjologii choroby niedokrwiennej serca pokazała jednak, że jakkolwiek reperfuzja naczyniowa jest niezbędna, to prawdziwym celem leczenia jest uzyskanie reperfuzji tkankowej. Tu jednak nie dysponujemy już specyficznymi lekami służącymi temu celowi. Pewne nadzieje wiąże się z lekami blokującymi glikoproteinowe receptory płytkowe IIb/IIIa, ze względu na zapobieganie zatorowości w mikrokrążeniu wieńcowym. Podstawowe znaczenie odgrywa jednak nadal czas (ryc. 5). To wydawałoby się oczywiste stwierdzenie wymusza jednak poszukiwania dalszych, skuteczniejszych sposobów leczenia ostrego zawału serca. Nowy przeciwnik, jakim jest upływający czas, udowodnił, że rodzaj metody służącej uzyskaniu reperfuzji jest o tyle ważny, o ile maksymalnie skraca czas od początku objawów do uzyskania drożności tętnicy wieńcowej. Czy jest w takim razie w obecnym schemacie leczenia jeszcze miejsce na leczenie fibrynolityczne? Wydaje się, że tak. Pierwotna angioplastyka naczyń wieńcowych przy bardzo wielu zaletach w odniesieniu do leczenia zachowawczego, ma jednak również pewne ograniczenia techniczne. Są nimi: mniejsza dostępność i dłuższy czas upływający do rozpoczęcia zabiegu od początku bólu zawałowego w stosunku do czasu wdrożenia leczenia fibrynolitycznego. Stąd też przypomniano sobie o praktycznie zarzuconym już sposobie leczenia fibrynolitycznego ostrego zawału serca w okresie przedszpitalnym. W opublikowanym przed dwoma laty badaniu CAPTIM, porównującym te dwie metody, stwierdzono, że godzina różnicy w rozpoczęciu leczenia na korzyść fibrynolizy powodowała wyrównanie korzyści uzyskanych dzięki zastosowaniu pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Nie ważna jest jednak konkurencyjność, ale wspomniana we wcześniejszej części artykułu możliwość uzupełniania się tych dwóch metod. W tym nowym rozpatrywanym aspekcie, fibrynoliza byłaby więc leczeniem stanowiącym etap wstępny, dający duży procent reperfuzji, a jednocześnie pozwalający na transport chorego do pracowni hemodynamiki, gdzie wykonana byłaby angioplastyka wieńcowa, będąca ostatecznym leczeniem ostrego zawału serca. Z całą pewnością postępowanie takie skraca czas do rozpoczęcia intensywnego leczenia w zawale serca. Wydaje się więc, że leczenie fibrynolityczne powinno być stosowane u tych chorych, których transport do pracowni hemodynamicznej jest względnie długi, trwający 90, a może właśnie owe 60 minut uzyskane w badaniu CAPTIM. Trudno już dzisiaj powiedzieć, czy będzie to strategia przyszłości. Wyłania się jednak szansa stworzenia pełnego standardu leczenia ostrego zawału serca, w którym przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych, leki fibrynolityczne, przeciwpłytkowe i przeciwtrombinowe będą postępowaniem odpo-

51

wiednio uzupełniającym się w zależności od czasu, jaki już upłynął od początku bólu zawałowego. Zapamiętaj! 1. Śmiertelność w ostrym zawale serca jest najwyższa w okresie przedszpitalnym. 2. Celem leczenia w ostrych zespołach wieńcowych jest uzyskanie w jak najkrótszym czasie reperfuzji w naczyniu wieńcowym. 3. Strategia postępowania w ostrych zespołach z uniesieniem odcinka ST powinna obejmować leczenie udrażniające i podtrzymujące drożność tętnicy wieńcowej. 4. Leczenie fibrynolityczne powinno być stosowane do 12 godzin od początku bólu zawałowego. 5. Największe korzyści z leczenia reperfuzyjnego osiąga się w pierwszej godzinie zawału serca. 6. Leczenie podtrzymujące drożność tętnic wieńcowych obejmuje leki: przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, tienopirydyny, inhibitory receptora GP IIb/IIIa) oraz leki antytrombinowe (heparyny). Warto przeczytać: E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby: Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine (6th edition). W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto. 2001. L. Giec: Choroba niedokrwienna serca. PZWL, 1996. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2000; 102. G. Opolski: Leczenie trombolityczne w świeżym zawale serca. a-medica press. Bielsko-Biała, 1994. G. Opolski, K.J. Filipiak, L. Poloński (red.): Ostre zespoły wieńcowe. Urban i Partner, Wrocław 2002. L. Poloński, R. Wojnicz: Ostry zawał serca 2001 – leczenie trombolityczne czy pierwotna angioplastyka? Kardiologia Polska 2002: 56, 445.

52

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Standardy Postępowania w Chorobach Układu Krążenia. Kardiologia Polska 1997; XLVI, (Suplement). E. Rapaport: Wytyczne leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Kardiologia Po Dyplomie 2002; 1: 34. Task Force Report: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32. E. Topol: Textbook of Interventional Cardiology (4th edition). Saunders, 2002. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: Executive summary and recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999; 100: 1016.

53

V.

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE Z UNIESIENIEM ODCINKA ST – LECZENIE INTERWENCYJNE Marek Chmielewski, Marek Kuch, Jacek Sawicki

Zgodnie ze współczesnym nazewnictwem zawału mięśnia sercowego tę postać choroby wieńcowej dzielimy na zawały serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) i zawały serca bez uniesienia odcinka ST (non ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI). To nazewnictwo, idealne dla rozpoznania wstępnego, nie ogranicza możliwości postawienia tradycyjnego rozpoznania ostatecznego przy wypisie pacjenta ze szpitala. Rozpoznanie wstępne zawału serca z uniesieniem odcinka ST będzie podlegało zmianom w wyniku stosowanego leczenia. I tak w wyniku ograniczenia martwicy jedynie do jednej warstwy, na ogół warstwy podwsierdziowej, będziemy rozpoznawać zawał bez załamka Q (zawał non-Q, czy też niepełnościenny lub podwsierdziowy), zaś w przypadku dokonania się zawału z wykształconym załamkiem Q – myślimy o zawale pełnościennym. Jak widać, nazewnictwo dotyczące zawału serca z uniesieniem ST jest w chwili obecnej dość różnorodne i nieprecyzyjne. Aby ujednolicić terminologię, współczesne wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają konsekwentne stosowanie nowej terminologii (STEMI i NSTEMI), także przy rozpoznaniu ostatecznym. Tematem niniejszego rozdziału jest omówienie roli postępowania inwazyjnego w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Zawały z uniesieniem odcinka ST powstają w większości (70%) przypadków w wyniku zakrzepu zamykającego światło naczynia wieńcowego, który powstaje na podłożu pękniętej blaszki miażdżycowej. Rozpoznanie STEMI stawiane jest klasycznie na podstawie: • typowego wywiadu klinicznego: – ból zamostkowy piekący, gniotący, rozpierający, – ból może promieniować do pleców, ramion, łokci, nadgarstków, żuchwy lub nadbrzusza, – ból trwa dłużej niż 30 minut, – ból nie ustępuje w spoczynku ani po przyjęciu podjęzykowym nitrogliceryny lub dwuazotanu (krótkodziałające azotany); • typowych zmian elektrokardiograficznych: – nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J powyżej 0,2 mV w odprowadzeniach V1-V3 i/lub powyżej 0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach; 54

• stężenia markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego: – stężenie troponin, – stężenie CK-MB (frakcja sercowa – izoenzym kinazy kreatynowej). Dla rozpoznania zawału mięśnia sercowego potrzebne są co najmniej 2 z 3 wyżej wymienionych kryteriów. Dla rozpoznania STEMI konieczne jest oczywiście kryterium elektrokardiograficzne, które jest również warunkiem podjęcia niektórych form terapii (np.: leczenia trombolitycznego). Występowanie tylko jednego z 3 kryteriów nie pozwala na rozpoznanie zawału serca, w przypadku występowania typowego wywiadu klinicznego, powinno jednak budzić niepokój lekarza. Bezpośrednią przyczyną STEMI jest zamknięcie naczynia wieńcowego, które prowadzi do postępującej martwicy kardiomiocytów i w konsekwencji – uszkodzenia części lewej komory zaopatrywanej przez zamkniętą tętnicę (infarct related artery). Celem postępowania terapeutycznego jest przede wszystkim jak najszybsze udrożnienie zamkniętego przez zakrzep naczynia i przywrócenie w nim pełnego przepływu krwi. Postępowanie otwierające zamkniętą tętnicę dozawałową ma na celu ograniczenie strefy uszkodzenia oraz zmniejszenie śmiertelności wczesnej i odległej leczonych pacjentów. METODY UDROŻNIENIA ZAMKNIĘTEJ TĘTNICY WIEŃCOWEJ W ZAWALE SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST Postępowanie udrażniające tętnicę dozawałową w STEMI można podzielić na leczenie: • farmakologiczne (trombolityczne); • inwazyjne (percutaneous coronary intervention, PCI). Ocena skuteczności leczenia trombolitycznego była przedmiotem wielu dobrze zaprojektowanych, prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych, z użyciem różnych leków, w których uzyskano znamienną redukcję śmiertelności. Ma ono niestety szereg ograniczeń, którymi są przede wszystkim dość liczne przeciwwskazania. Przeciwskazania bezwzględne to: • przebyty udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii w przeszłości; • udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy;

55

• uszkodzenie OUN lub nowotwór; • ciężki uraz, zabieg chirurgiczny lub uraz głowy w ciągu ostatnich 3 tygodni; • krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 4 tygodni; • skaza krwotoczna; • tętniak rozwarstwiający aorty. Spośród przeciwwskazań względnych, ale istotnych należy wymienić: • nakłucie naczynia niepoddającego się uciskowi (np. kaniulacja żyły podobojczykowej); • reanimację z zewnętrznym masażem serca; • oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, z ciśnieniem skurczowym powyżej 180 mm Hg. Najgroźniejszym powikłaniem leczenia trombolitycznego jest krwotok śródczaszkowy, którego częstość występowania sięga 1% leczonych. Leczenie farmakologiczne (trombolityczne) z całą pewnością stanowi przełom w leczeniu zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Obok istotnego wpływu na zmniejszenie śmiertelności pozwala na szybkie wdrożenie postępowania udrażniającego tętnicę – możliwość podawania leków w każdym szpitalu posiadającym łóżka monitorowane, a także w trakcie transportu karetką do szpitala. Tromboliza farmakologiczna ma jednak szereg ograniczeń, które wpłynęły na poszukiwanie innych sposobów leczenia udrażniającego tętnicę pozawałową: • skuteczność w przywracaniu pełnego przepływu (TIMI 3) w zamkniętej tętnicy nie przekracza 32% (SK) i 54% (t-PA), co oznacza, że u prawie połowy pacjentów pozostają zwężenia rezydualne; • duże powikłania krwotoczne występują w 4-13%, w tym krwotoki śródczaszkowe w 1% leczonych przypadków; • skuteczność leczenia trombolitycznego zmniejsza się średnio o 9% z każdą godziną opóźnienia w stosunku do początku bólu zawałowego; • duża ilość przeciwwskazań ogranicza w stopniu istotnym (do 50%) możliwość stosowania leków trombolitycznych; 56

• leczenie fibrynolityczne jest nieskuteczne w leczeniu wstrząsu kardiogennego w przebiegu ostrego zawału serca. SK – streptokinaza, t-PA – tkankowy aktywator plazminogenu

Tabela 1: Skala TIMI – angiograficzna klasyfikacja przepływu w tętnicach wieńcowych

TIMI

OPIS

0

• brak przepływu za zwężeniem (okluzja tętnicy);

1

• minimalne przechodzenie środka cieniującego za zwężeniem, niecałkowite wypełnienie naczynia;

2

• opóźnione, ale całkowite wypełnienie naczynia;

3

• szybkie wypełnienie się naczynia środkiem cieniującym.

Wymienione ograniczenia trombolizy oraz stale rosnące bezpieczeństwo i skuteczność zabiegów przezskórnej angioplastyki stały się powodem szybkiego wzrostu zastosowania technik inwazyjnych w leczeniu STEMI. Bezpieczeństwo wykonywania diagnostycznego cewnikowania tętnic wieńcowych (koronarografii) w ostrym zawale serca jest porównywalne z zabiegami planowymi, zaś korzyści płynące z podjętych działań inwazyjnych (PTCA, stentowanie, pilna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego) znacznie większe niż przy leczeniu trombolitycznym. Zabiegi interwencyjne na tętnicach wieńcowych w zawale serca z uniesieniem odcinka ST dzielimy na: • zabiegi pierwotne (udrożnienie mechaniczne bez wcześniejszej trombolizy): – pierwotna angioplastyka (primary PCI); • zabiegi wtórne (po wcześniejszej trombolizie): – angioplastyka ratunkowa (rescue PCI) – po nieudanej trombolizie, – angioplastyka wczesna (immediate PCI) – w trakcie leczenia trombolitycznego bez czekania na jego efekt, – angioplastyka odroczona (deferred PCI) – w trakcie pierwszego tygodnia po trombolizie, jeśli istnieje krytyczne zwężenie (>70%), – angioplastyka planowa (elective PCI) – w okresie >7 dni od wystąpienia zawału, jeśli istnieją objawy kliniczne niedokrwienia lub dodatni wynik testu wysiłkowego.

57

Szczególne miejsce w leczeniu STEMI zajmuje pierwotna angioplastyka. Już w pierwszych badaniach pochodzących z lat 80. uzyskiwano ponad 90% skuteczności w przywracaniu drożności naczynia dozawałowego. Równie wysoką skuteczność sięgającą 82% uzyskiwano w ostrych zawałach powikłanych wstrząsem kardiogennym. Kolejnym krokiem torującym obecną pozycję pierwotnej angioplastyki w leczeniu ostrego zawału serca były prospektywne, randomizowane badania porównujące pierwotną angioplastykę z leczeniem fibrynolitycznym. Jednym z pierwszych było badanie PAMI, w którym wzięło udział 200 pacjentów leczonych trombolitycznie za pomocą t-PA i 195 pacjentów leczonych za pomocą pierwotnego PTCA. W grupie leczonej pierwotną angioplastyką obserwowano po 30 dniach zmniejszenie śmiertelności i ponownych zawałów (w obu przypadkach 2,6% w stosunku do 6,5% w grupie leczonej t-PA). W grupie leczonej przyspieszonym wlewem t-PA odnotowano 2% udarów mózgowych i brak tego powikłania w grupie leczonej PTCA. Ostatecznie, aż 36% pacjentów leczonych trombolitycznie i tak wymagało planowej angioplastyki z powodu nawrotów niedokrwienia (tylko 6,2% w grupie leczonej pierwotnie PTCA). Korzystny efekt pierwotnej angioplastyki kształtowany przez mniejszą ilość ponownych zawałów i hospitalizacji utrzymywał się w obserwacji odległej. Także w badaniach porównujących skuteczność pierwotnej angioplastyki z leczeniem trombolitycznym za pomocą streptokinazy uzyskano podobnie korzystne wyniki. Leczenie STEMI prowadzone jest w wysoko specjalistycznych ośrodkach kardiologicznych, dysponujących 24-godzinnym dyżurem hemodynamicznym. Specjalistyczne centra hemodynamiczne skupiają odpowiednio wyszkolony personel dysponujący pełnym zapleczem umożliwiającym leczenie ewentualnych powikłań zabiegu (odpowiednio wyposażony oddział intensywnej terapii). Jak wykazano w analizach wielu rejestrów dotyczących leczenia pierwotną angioplastyką doświadczenie operatora i liczba wykonywanych w ośrodku zabiegów ma decydujący wpływ na liczbę powikłań i śmiertelność wewnątrzszpitalną. Wskazania do pierwotnej angioplastyki w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST: • zawał do 12 godziny od początku objawów: – podać kwas acetylosalicylowy (300 mg p.o.) i heparynę niefrakcjonowaną (70 j/kg m.c. i.v.), jeśli czas transportu do ośrodka hemodynamicznego nie przekracza 1 godziny, – coraz więcej danych przemawia za podawaniem klopidogrelu (300 mg p.o.) i abciximabu (inhibitor płytkowego receptora IIb/IIIa) przed zabiegiem pierwotnej angioplastyki,

58

– >12 godzin (łącznie z transportem) – wówczas rozważyć trombolizę (streptokinaza, t-PA), angioplastyka wczesna lub ratunkowa; • zawał do 24 godziny od początku objawów: – jeśli są objawy wstrząsu kardiogennego. Optymalny czas wykonania pierwotnej angioplastyki nie powinien przekraczać 6 godzin od początku zawału. Wysoka skuteczność pierwotnej angioplastyki w zmniejszaniu niekorzystnych następstw zawału serca, czyli tzw. dużych incydentów sercowo-naczyniowych (zgon, zawał nie zakończony zgonem, udar mózgu) utrzymuje się mimo przedłużania się czasu do otwarcia naczynia za pomocą PCI. Jeśli PCI wykonywane jest przed upływem 2 godzin od początku zawału, to 30-dniowy złożony punkt końcowy (częstość występowania dużych incydentów sercowo-naczyniowych) wynosi 5,8%. Przy przedłużaniu się pierwotnej angioplastyki powyżej 4 godzin wynosi 7,7%, a różnice te nie są znamienne statystycznie. Jest to oczywista przewaga nad leczeniem trombolitycznym, gdzie odsetki te wynoszą odpowiednio 12,5% i 19,4% (p 45 lat); • z cukrzycą. Leczenie Po rozpoznaniu u chorego niemego niedokrwienia, lekarz musi podjąć decyzję, czy rozpocząć leczenie, a jeśli tak, to jakiego rodzaju? Piśmiennictwo na ten temat, słusznie zresztą, wobec ogromnych kontrowersji i wysokich kosztów leczenia jest ogromne. Pomiędzy pacjentami, którzy nie mają choroby niedokrwiennej serca, a tymi, których ogranicza ból wieńcowy, stawiamy tych z udokumentowanym niedokrwieniem, ale bez objawów klinicznych. Zastanawiając się nad sposobem leczenia niemego niedokrwienia, należałoby znaleźć odpowiedź na kilka ważnych pytań: • czy powinniśmy leczyć bezobjawowych pacjentów jedynie na podstawie nieprawidłowości stwierdzonych w badaniach diagnostycznych? • czy możemy poprawić leczeniem stan pacjenta, który i tak nie ma dolegliwości? • jakie mamy możliwości leczenia takich pacjentów? • jak ocenić ryzyko, niedogodność czy koszt tych działań? • na jakiej podstawie ocenimy skuteczność naszego leczenia? Najbardziej kontrowersyjnym problemem jest rozpoczynanie terapii u osób całkowicie bezobjawowych, z udokumentowanym w badaniach nieinwazyjnych niedokrwieniem. Z pewnością naczelną zasadą terapeutyczną będzie w tej grupie modyfikacja niefarmakologiczna istniejących czynników ryzyka (dieta, sól, aktywność fizyczna) oraz farmakologiczne leczenie nadciśnienia, hiperlipidemii czy cukrzycy. Leczenie farmakologiczne powinno się stosować według zasad jak dla populacji z niedokrwieniem bólowym. Wybór leku beta-adrenolitycznego, antagonisty kanałów wapniowych, czy zabiegów PTCA ma w tej grupie najwięcej zwolenników. Wiele dobrze udokumentowanych prac dotyczy podawania leków beta-adrenolitycznych u osób asymptomatycznych. W ciekawym badaniu ASIST, stosowanie atenololu w dawce 100 mg na dobę w sposób istotny statystycznie zmniejszało czas trwania epizodów niedokrwiennych, co zaowocowało re-

104

dukcją incydentów sercowych w tej grupie pacjentów i wydłużeniem czasu do pierwszego incydentu (120 vs 79 dni, p70. r. ż. z za-

131

wałem serca ściany przedniej, nad leczeniem trombolitycznym (rt-PA, tkankowy aktywator plazminogenu). Obserwowano znaczny spadek śmiertelności (% zgonów wynosił): 2% vs 10% (PTCA/t-PA). Wyraźną, choć mniejszą różnicę wykazano w podobnym badaniu GUSTO-IIb (9,6% vs 13,7% – PTCA/t-PA). Metaanaliza 2600 chorych leczonych PTCA w wieku powyżej 70. r.ż. wykazała istotne zmniejszenie śmiertelności i udarów (zwłaszcza udarów krwotocznych) w stosunku do leczenia trombolitycznego. Zatem leczenie pierwotną angioplastyką wieńcową czyni z niej skuteczniejsze narzędzie w leczeniu świeżego zawału serca u osób w podeszłym wieku w stosunku do leczenia trombolitycznego, które obciążone jest większą ilością incydentów krwawień wewnątrzczaszkowych. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM Kwas acetylosalicylowy Przy braku przeciwwskazań – kwas acetylosalicylowy (KAS) należy stosować u chorych z ChNS niezależnie od przedziału wiekowego. U pacjentów powyżej 70. r.ż., objętych programem MEDICARE, u których po przebyciu zawału serca nie podawano KAS – po upływie 6 miesięcy od zawału wykazano dwukrotnie wyższą śmiertelność w porównaniu do grupy chorych otrzymujących w tym czasie KAS. Zalecana dawka dobowa KAS zawiera się między 75 mg a 150 mg. Z uwagi na zwiększające się wraz z wiekiem ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych w wieku podeszłym stosować należy minimalną dawkę skuteczną i to najlepiej w postaci wolno rozpuszczającej się (dojelitowej). Azotany Brak jest specjalnych badań oceniających skuteczność i tolerancję azotanów u starszych wiekiem pacjentów. Nie brak natomiast sugestii, że wspomniane wyżej zjawisko zmniejszenia produkcji i wydzielania NO przez „starszy” śródbłonek uzasadniałoby wręcz konieczność substytucyjnego podawania azotanów pacjentom z ChNS w starszym wieku. Wykazano też, że azotany stosowane u osób w wieku podeszłym przynoszą objawową poprawę, przerywając ostre napady bólów dławicowych. Nie wykazano jednak, aby stosowanie azotanów u osób starszych poprawiało rokowanie w jakiejkolwiek postaci ChNS – brak również takiego efektu w odniesieniu do chorych w młodszym wieku. 132

Istotną przeszkodą w stosowaniu leków tej grupy są obserwowane u starszych pacjentów, częściej niż u młodszych, spadki ciśnienia tętniczego po przyjęciu azotanu, z kolei często towarzysząca podeszłemu wiekowi stała hipotonia uniemożliwia ich zastosowanie u tych chorych. Ponadto częste bóle głowy po próbie włączenia azotanów do terapii ChNS są czasami powodem jej zaniechania przez chorych w podeszłym wieku. Z tego też powodu stosowanie krótkodziałających diazotanów u osób starszych powinno być ograniczone na korzyść monoazotanów i to najlepiej o przedłużonym uwalnianiu. Można też wykorzystać formę przezskórną leku. Leki beta-adrenolityczne (LBA) Na podstawie wyników kilku opublikowanych ostatnio badań (CIBIS II, MERIT-HF, ISIS-1, MINT, ASIST) wykazano, że stosowanie LBA poprawia rokowanie w grupie chorych w podeszłym wieku i to zarówno w świeżym zawale serca (ISIS-I), jak też w niestabilnej dusznicy bolesnej (HINT, ASIST). Metaanaliza wpływu LBA na redukcję śmiertelności w ostrej fazie zawału serca wykazuje znamienny profit dla chorych powyżej 65 r.ż. w obserwacji krótkoterminowej. Dla chorych powyżej 60-65 r.ż. ten korzystny efekt jest już dużo mniejszy. Jest to godne podkreślenia, trzeba bowiem pamiętać, że śmiertelność w grupie chorych powyżej 65 r.ż., w tej fazie zawału jest przeciętnie 3-krotnie większa, niż u chorych poniżej 60 r.ż. Co prawda w obserwacji długoterminowej (3-36 miesięcy po ostrym zawale serca) różnica dotycząca śmiertelności ulega zmniejszeniu, stale jednak utrzymuje się korzystny efekt blokowania receptora beta u chorych w starszych przedziałach wiekowych. Istotną przeszkodą powszechnego stosowania LBA w ChNS osób w podeszłym wieku jest częściej niż u młodszych obserwowane nasilenie niewydolności serca, zaburzeń przewodzenia itp. Z kolei częstsze przypadki współistnienia POChP u pacjentów w tym wieku istotnie ograniczają stosowanie leków tej grupy, stwarza to preferencję dla leków blokujących wybiórczo receptory beta1. Również nierzadkie u osób w starszym wieku choroby naczyń obwodowych i cukrzyca nakazują stosowanie preparatów kardioselektywnych lub mających oprócz właściwości blokujących receptory beta zdolności wazodylatacyjne. Występujące często w wieku podeszłym zaburzenia snu nakazują stosowanie LBA o mniejszej lipofilności. Pomimo tych uwag, stosowanie LBA u pacjentów w podeszłym wieku z ChNS powinno być powszechniejsze, oczywiście z bardzo ostrożnym wdrażaniem beta-adrenolityków, początkową minimalizacją dawki i ze stopniowym jej zwiększaniem. 133

Antagoniści kanałów wapniowych Nie ustają kontrowersje dotyczące stosowania antagonistów kanałów wapniowych w ostrej fazie zawału serca i w okresie po jego przebyciu – dotyczą one zwłaszcza chorych w podeszłym wieku. Chodzi tu przede wszystkim o preparaty krótkodziałające pochodne dihydropirydyny, obarczone m.in. wzrostem śmiertelności okołozawałowej (nifedypina, nicardypina, nitrendypina). Pomimo różnic farmakologicznych oraz hemodynamicznych antagoniści kanałów wapniowych są bardzo skuteczni w leczeniu dusznicy Printzmetala oraz ostrej i przewlekłej niewydolności wieńcowej, zwłaszcza jeżeli towarzyszy ona zaawansowanemu nadciśnieniu tętniczemu. Wykazano też ich stabilizujący wpływ na blaszkę miażdżycową, zmniejszanie zjawisk ogłuszania i hibernacji mięśnia sercowego w przedłużającym się niedokrwieniu oraz korzyści z ich stosowania w zawałach bez załamka Q. Generalnie rzecz ujmując, antagoniści kanałów wapniowych nowej generacji powinni stanowić alternatywę dla beta-adrenolityków w przypadkach, gdy leki z tej grupy są przeciwwskazane lub źle tolerowane u chorych w podeszłym wieku. Jest jednak grupa chorych tego przedziału wiekowego ze stabilną chorobą wieńcową, która może odnieść spore korzyści ze stosowania antagonistów kanałów wapniowych w połączeniu z lekami beta-adrenolitycznymi. Dotyczy to zwłaszcza amlodypiny i felodypiny przydatnych w przypadkach ChNS z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym. Ponadto diltiazem i werapamil są przydatne w stanach krążenia hiperkinetycznego, towarzyszących ChNS wieku podeszłego. Przy stosowaniu antagonistów kanałów wapniowych u osób w podeszłym wieku możemy spodziewać się częstszych niż w młodszej grupie wiekowej objawów niepożądanych – zaburzeń przewodzenia, hipotonii, zaparć itp. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) Działanie leków tej grupy jest wielokierunkowe – przeciwdziałają kilku czynnikom patomechanizmu ChNS u osób w wieku podeszłym. Zmniejszając napięcie i przerost ścian tętnic oraz odwracając dysfunkcję śródbłonka, a ponadto powodując regresję przerostu lewej komory – przynoszą wyraźną poprawę perfuzji wieńcowej, opóźniając rozwój ChNS. Stosowane w ostrym zawale serca i okresie pozawałowym pozwalają ograniczyć zjawisko remodelingu – niekorzystnej pozawałowej przebudowy lewej komory. Uzyskano istotne zmniejszenie śmiertelności rocznej i niewydolności serca w okresie pozawałowym u chorych w wieku podeszłym (badania AIRE, TRACE, SAVE, GISSI-3) leczonych ACE-I. Są dane, że

134

również w stabilnej postaci choroby wieńcowej ACE-I przynoszą znamienną poprawę w grupach starszych wiekowo pacjentów (badania HOPE, PEACE, toczące się jeszcze – EUROPA i inne). Leczenie przeciwzakrzepowe Każdorazowo u chorego z ChNS w wieku podeszłym należy oszacować stosunek spodziewanych korzyści do zagrożeń związanych z leczeniem przeciwzakrzepowym. Należy też uwzględnić zdolności psychofizyczne danego pacjenta do właściwego prowadzenia takiego leczenia. Leczenie metaboliczne Stanowi ono dzisiaj nieodłączny element terapii różnych postaci ChNS chorych w różnym wieku. Brak wpływu leków metabolicznych na hemodynamikę, poprawa przemian metabolicznych komórki mięśnia sercowego w stanach niedokrwienia, brak istotnych objawów ubocznych – stanowią o tym, że ta grupa leków może być stosowana zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku. Grupa tych leków, chociaż niejednorodna, stale się powiększa. Niektóre z nich, jak trimetazydyna, ranolazyna oraz fosfokreatyna – wywołują efekt cytoprotekcji (usprawniając przemiany energetyczne komórki), inne (np. L-arginina) są substratami dla produkcji endogennego NO. Jeszcze inne przeciwdziałają stresowi oksydacyjnemu, który pogłębia uszkodzenie miokardium (antyoksydanty egzogenne, niektóre witaminy, itp.). Leczenie kardiochirurgiczne Postępy diagnostyki ChNS, kardioprotekcji okołooperacyjnej oraz doskonalenie technik operacyjnych i poprawa opieki pooperacyjnej sprawiają, że rokowanie dla operowanych chorych w podeszłym wieku, zaliczanych do grupy wysokiego ryzyka – w ostatnich latach znacznie się poprawiły. Powszechne jest jednak ciągle przekonanie o konieczności bardzo ostrożnego podejścia do leczenia kardiochirurgicznego u pacjentów w zaawansowanym wieku – odsuwanie interwencji chirurgicznej w czasie, a nawet jej zaniechanie w przewidywaniu powikłań i gorszych wyników leczenia. Jest to przekonanie z założenia błędne – wielu autorów wskazuje na dobre wyniki leczenia operacyjnego w tej grupie wiekowej, które obciążone jest tylko nieco wyższym poziomem ryzyka i powinno być szerzej akceptowane.

135

Mniejsza rezerwa czynnościowa innych narządów u chorych w wieku podeszłym sprawia, że w okresie pooperacyjnym częściej tych chorych trzeba wspomagać oddechowo i krążeniowo. Częściej też w tej grupie chorych dochodzi do udarów mózgowych w okresie okołooperacyjnym i po ich uruchamianiu, co nakazuje przeprowadzać u nich sumienną diagnostykę przedoperacyjną, np. wykluczenie źródeł zatorowości (echokardiograficzna ocena jam serca i aorty, całościowa ocena układu krzepnięcia itp.) Ponadto troska o prawidłowe ciśnienie perfuzji w czasie zabiegu, stabilizacja ciśnienia tętniczego, sumienna antykoagulacja i rehabilitacja w okresie pooperacyjnym – wszystko to przekłada się na mniejszą ilość istotnych powikłań leczenia kardiochirurgicznego. Należy tutaj dodać, że wiele doniesień wskazuje na większe ryzyko i gorsze wyniki zabiegów przęsłowania aortalno-wieńcowego (CABG) u kobiet niż u mężczyzn w tej samej grupie wieku podeszłego. PREWENCJA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM Zagadnienie pierwotnej czy wtórnej prewencji ChNS w tej grupie wiekowej jest przedmiotem stałych kontrowersji, a to z powodu krótszej oczekiwanej długości życia tych osób. Wiele wskazuje na to, że przebycie ostrego incydentu wieńcowego u osób powyżej 80 roku życia znacznie zwiększa ryzyko zgonu. Zatem nasuwa się wniosek, że główny wysiłek u chorych w tej grupie należy skierować na zapobieganie ostrym incydentom wieńcowym, a nie na walkę z czynnikami ryzyka ChNS. Nieoczekiwanym sprzymierzeńcem w prewencji wtórnej okazał się efekt pleotropowy ACE-inhibitorów i statyn (w mniejszym stopniu fibratów) na dysfunkcję śródbłonka naczyniowego i stabilizację blaszki miażdżycowej oraz zmniejszenie odczynów zapalnych towarzyszących niedokrwieniu. Niedawno, np. w badaniu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) u pacjentów powyżej 64. r.ż. po przebyciu zawału serca lub z rozpoznaną dusznicą bolesną, wykazano zmniejszenie o 34% śmiertelności całkowitej rocznej, o 43% liczby zgonów, a o 33% mniej epizodów sercowo-naczyniowych. Podobne wyniki otrzymano w szeregu innych badań, gdzie stosowano statyny, fibraty lub ACE-inhibitory – tym niemniej obiektem zainteresowania tych badań w zbyt małym stopniu są chorzy w wieku podeszłym. Są jednak wyjątki, do których należy przeprowadzone badanie PRESERVE. Udzielając z kolei porad dietetycznych pacjentom w zaawansowanym wieku, należy uwzględniać niepogarszanie jakości ich życia. 136

Na koniec smutna konstatacja: wiek jest jedynym z nielicznych czynników ryzyka ChNS nie poddających się niestety modyfikacji terapeutycznej. Zapamiętaj! 1. Częstość ChNS zwiększa się wraz z wiekiem, który jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka ChNS. 2. Przebieg ChNS u chorych w podeszłym wieku jest nietypowy, mylący. 3. Częstsze są u tych chorych najcięższe powikłania ChNS. 4. Ogólne zasady leczenia ChNS są jednakowe dla chorych, niezależnie od ich wieku. 5. Zmieniona farmakokinetyka i farmakodynamika w wieku podeszłym każe z większą starannością dobierać rodzaj preparatu i jego dawki. 6. Częstsze są objawy niepożądane po stosowaniu standardowych dawek leku. 7. Leczenie inwazyjne i kardiochirurgiczne przynosi podobne efekty – niezależnie od wieku chorego – staranniejsze muszą być tylko diagnostyka i przygotowanie przedoperacyjne chorych w wieku zaawansowanym. 8. Rokowanie po przebyciu ostrego incydentu wieńcowego w wieku podeszłym jest znacznie gorsze niż w młodszej grupie wiekowej, zatem potencjalne korzyści terapeutyczne u chorych w wieku podeszłym mogą być nawet większe niż u młodych. Warto przeczytać: M.W. Rich: Drugs Aging. 1996; 8: 358-377. D.A. Duprez: Eur Heart J. 1996; 17 (Suppl G): 13-18. M. Dłużniewski: Choroba niedokrwienna serca u ludzi starszych – występowanie i leczenie. KLINIKA, 1998: 45-48. S. Woś i wsp.: Zabiegi kardiochirurgiczne u chorych w wieku podeszłym. Nowa Medycyna 2001; 40-44. E.G. Lakatta: Cardiovascular aging research: the next horizons. J Am Geriatr Soc. 1999; 47: 613-615.

137

XII. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA U OSÓB Z CUKRZYCĄ Artur Mamcarz, Witold Pikto-Pietkiewicz, Mirosław Dłużniewski

WSTĘP W ostatnim czasie pojawił się w piśmiennictwie naukowym nowy termin – kardiodiabetologia. Czy przy burzliwym rozwoju nauki i coraz większej specjalizacji (także w obrębie podstawowych działów medycyny), tworzenie nowego pojęcia, czy oddzielnej dyscypliny naukowej jest rzeczywiście potrzebne i co tak naprawdę termin ten oznacza? Postaramy się przekonać czytelnika, że potrzeba taka istnieje, a oznacza konieczność współpracy diabetologów, kardiologów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a także lekarzy innych specjalności medycznych po to, aby chory z cukrzycą stał się celem intensywnych działań prewencyjnych, diagnostycznych i terapeutycznych. Tylko wówczas ryzyko rozwoju powikłań związanych pierwotnie z hiperglikemią, a dotyczących naczyń tętniczych, małych i dużych, w różnych obszarach zmniejszy się w sposób istotny. Tak naprawdę cukrzyca jest bowiem – w szerokim rozumieniu – chorobą układu sercowo-naczyniowego. Nie budzi już dziś żadnych wątpliwości fakt, że cukrzyca typu 2 (non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM) jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Dzieje się tak dlatego, iż w przebiegu cukrzycy dochodzi do współwystępowania wielu zagrożeń sprzyjających aterogenezie. Skupiają się one w jej przebiegu jak w soczewce. U większości chorych z cukrzycą typu 2, nazywaną też cukrzycą insulinoniezależną, mamy do czynienia z metabolicznym zespołem czynników zagrożenia miażdżycą (zespół X, zespół metaboliczny, zespół oporności na insulinę). Pojawiają się opinie, że cukrzyca jest tylko ostatnim, klinicznym wykładnikiem tego zespołu, spinającym klamrą wiele nieprawidłowości patofizjologicznych, biochemicznych i humoralnych. Wśród składowych zespołu X wymienia się m.in. hiperinsulinemię, insulinooporność, otyłość brzuszną, dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia krzepnięcia. Nie może wobec tego dziwić fakt, że kumulacja tak dużego zagrożenia musi w konsekwencji zaowocować jawną lub w pierwszym etapie – klinicznie bezobjawową ChNS. Związki między dwiema chorobami metabolicznymi: cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca są od pewnego czasu przedmiotem intensywnych badań epidemiologicznych, klinicznych i doświadczalnych. Z jednej strony bo-

138

wiem mamy do czynienia z intensywnie wzrastającą częstością występowania cukrzycy (szacunkowe dane mówią o dwukrotnym wzroście zachorowań do 2025 roku – liczba chorych na cukrzycę osiągnie wtedy liczbę 300 milionów osób), z drugiej zaś strony dynamiczny rozwój diagnostyki, farmakologii klinicznej i inwazyjnych procedur naprawczych zwiększa skuteczność działań prewencyjnych i leczniczych w ChNS. Czy możemy wobec tego wykorzystać szansę, poprawić rokowanie, wydłużyć życie chorych z cukrzycą i poprawić jego jakość? Aby odpowiedzieć na te pytania, konieczne jest przedstawienie podstawowych faktów epidemiologicznych i klinicznych dotyczących tej szczególnej grupy chorych. Epidemiologia Wyniki licznych badań pokazują, że ryzyko ChNS u chorych na cukrzycę zwiększa się 3-4-krotnie. Cukrzyca niweluje dysproporcje związane z płcią, zatem wzrost ryzyka względnego jest większy u kobiet (sześciokrotny wzrost zachorowań), niż u mężczyzn (wzrost dwukrotny). Miażdżycę tętnic wieńcowych u kobiet z cukrzycą cechują zmiany bardziej rozsiane, większa częstość choroby wielonaczyniowej i zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej. Można podać za Tatoniem, że wszystkie postacie cukrzycy i upośledzenia tolerancji glukozy powodują zwiększenie zapadalności, chorobowości, umieralności i śmiertelności z powodu ChNS. Klasyczne już opracowanie Panzrama wykazało, że w przypadku cukrzycy insulinoniezależnej ryzyko zgonu z powodu ChNS było dwukrotnie wyższe, niż w grupie pacjentów bez cukrzycy. ChNS jest przyczyną zgonu około 40-50% chorych z cukrzycą typu 1 i powyżej 60% u chorych z 2 typem choroby. W czasie Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbył się w Berlinie w 2002 roku, grupa badaczy szwedzkich donosiła, że choroby naczyniowe powodują nawet 80% zgonów u chorych z NIDDM. Szacuje się, że w USA częstość ChNS skorygowana względem wieku, u dorosłych z cukrzycą wynosi w przybliżeniu 45%! Haffner wykazał, że częstość pierwszego zawału serca u osób z cukrzycą była podobna, jak częstość kolejnego zawału u osób z prawidłową tolerancją węglowodanów. Badania Tatonia natomiast, prowadzone w dzielnicy Bródno w Warszawie, pokazały pięciokrotne zwiększenie częstości zawału serca u mężczyzn i blisko dziewięciokrotne u kobiet z NIDDM. Należy w tym miejscu wspomnieć o bardzo częstym występowaniu zaburzeń tolerancji glukozy i jawnej cukrzycy w grupie osób bez klinicznych wykładników choroby metabolicznej, w fazie szpitalnej zawału serca. W blisko 100-osobowej grupie chorych naszej Kliniki występowały one u blisko 50%. 139

Nie były one zależne od wartości glikemii na czczo, BMI czy zaburzeń lipidowych. Stoimy wobec tego na stanowisku, że krzywa po doustnym obciążeniu glukozą powinna być rutynowym badaniem w szpitalnym okresie zawału serca. Podobne wnioski przynosi praca opublikowana w czerwcu 2002 roku w Lancet, dotycząca blisko 200-osobowej grupy chorych (badanie GAMI), w której autorzy podkreślają konieczność precyzyjnej oceny metabolizmu węglowodanów, już w szpitalnej fazie zawału serca. Zastosowanie w tej grupie metod prewencji wtórnej, pozwoli bowiem na zmniejszenie ryzyka powikłań. U chorych z cukrzycą i jawną klinicznie chorobą niedokrwienną serca rokowanie jest zdecydowanie gorsze, niż u osób bez cukrzycy. Cytowane już badania Tatonia pokazały, że zarówno śmiertelność w ostrej fazie, jak i częstość istotnych powikłań w obserwacji odległej, jest w sposób ścisły skorelowana z obecnością cukrzycy. Liczne obserwacje z tego zakresu są od wielu lat publikowane w prasie medycznej. Przyczyny tego stanu rzeczy należy poszukiwać z jednej strony w większej rozległości uszkodzenia w tej grupie chorych, z drugiej zaś w opóźnieniach związanych z początkiem terapii – brak wskazań do trombolizy lub leczenia pierwotną angioplastyką (primary PTCA). CZYNNIKI ZAGROŻENIA CHNS U OSÓB Z CUKRZYCĄ – PODSTAWY PATOFIZJOLOGICZNE, ZASADY DIAGNOSTYKI I LECZENIA Rozważając przyczyny wysokiej korelacji pomiędzy cukrzycą, a wskaźnikami zagrożenia ChNS należy rozpoznać różne grupy czynników związanych bezpośrednio lub pośrednio ze zwiększonym ryzykiem miażdżycy. Z jednej strony istnieją swoiste dla cukrzycy czynniki ryzyka, takie jak wpływy genetyczne, rodzinne czy konstytucjonalne, z drugiej zaś strony mamy do czynienia z dysinsulinemią i metabolicznymi czynnikami zagrożenia (niedobór i nadmiar insuliny, insulinooporność, dyslipidemia i jej konsekwencje, hiperglikemia na czczo i po posiłkach, nasilenie glikacji białek, oksydacja lipoprotein), wreszcie z zespołami pośrednio lub częściowo zależnymi od hiperglikemii. Wśród tych ostatnich należy wymienić otyłość brzuszną, nadciśnienie tętnicze, albuminurię i proteinurię, nefropatię cukrzycową, endoteliopatię czy trombofilię. Zasadniczym, łatwym do badania, spektakularnym wykładnikiem zaburzeń biochemicznych jest hiperglikemia. Jest ona także niezwykle istotna z punktu widzenia kontaktu lekarz-pacjent, bowiem motywacja do osiągania celów terapeutycznych (prawie normogliekmia) może być jasno zdefiniowanym celem terapii i może motywować pacjenta do przestrzegania zale140

ceń terapeutycznych, zarówno w zakresie działań niefarmakologicznych, jak i farmakoterapii. Hiperglikemia Hiperglikemia prowadzi pośrednio lub bezpośrednio do istotnych zaburzeń, które w konsekwencji promują dysfunkcję śródbłonka – wspólny mianownik chorób układu krążenia (ChNS, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca). Konsekwencją tego stanu jest zmniejszenie stężenia tlenku azotu, zwiększenie stężenia prozapalnych cytokin, przewlekły stres oksydacyjny, nadmierne wytwarzanie trombiny, wzrost stężenia cząsteczek adhezyjnych, nasilenie powstawania wolnych rodników tlenowych czy oksydacja LDL. Następstwem przewlekłej hiperglikemii – obok innych, istotnych zaburzeń – jest powstawanie produktów zaawansowanej glikacji białek (advanced glycation end products, AGE). Proces powstawania AGE jest nieodwracalny, wiąże się ze zmianą struktury i funkcji macierzy komórkowej, indukcją procesów zapalnych, spadkiem elastyczności naczyń, zwiększeniem proliferacji komórkowej. Glikacji podlegają białka błony podstawnej kłębków nerkowych (nefropatia), białka siatkówki (retinopatia), białka ściany naczyniowej (nadciśnienie tętnicze, makroangiopatia). Proces ten może również dotyczyć cząsteczek LDL i apolipoprotein (promowanie ich aterogennej roli), enzymów i hormonów, w tym insuliny. Wydaje się, że proces ten jest jednym z zasadniczych powodów wystąpienia endoteliopatii cukrzycowej, choć mechanizmy jej powstawania są oczywiście bardziej złożone. Jednym z istotnych powodów, dla których ChNS występuje szczególnie często u osób z cukrzycą jest – jak wcześniej zaznaczono – skumulowanie czynników ryzyka w tej grupie. Do najistotniejszych należą ilościowe i jakościowe zaburzenia w funkcji i składzie lipoprotein osocza, insulinooporność, otyłość (zwłaszcza trzewna), nadciśnienie tętnicze i palenie tytoniu. Zaburzenia gospodarki lipidowej Specyfiką zaburzeń gospodarki lipidowej jest zwiększenie stężenia trójglicerydów i frakcji VLDL, przy obniżonych poziomach HDL. Rzadziej zmiany dotyczą cholesterolu całkowitego i frakcji LDL. Cechą dyslipidemii cukrzycowej jest obecność wysoko aterogennych, tzw. małych, gęstych cząsteczek LDL. Bardzo łatwo ulegają one oksydatywnej modyfikacji i glikacji. Otyłość, często towarzysząca tym zaburzeniom, ma większy wpływ na wyżej wymienione nieprawidłowości, niż u osób bez cukrzycy. Są one szczegól-

141

nie mocno wyrażone w cukrzycy źle kontrolowanej. Regułą powinno być wobec tego częste (co najmniej raz w roku) kontrolowanie pełnego lipidogramu i oznaczanie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1), której wzrost stężenia jest prostym, biochemicznym wykładnikiem złej kontroli glikemii. Implikacje terapeutyczne związane z tego rodzaju profilem zaburzeń to przede wszystkim częste stosowanie fibratów (leki pierwszego rzutu w izolowanej hipertrójglicerydemii lub hiperlipidemii mieszanej) oraz inhibitorów reduktazy HMG-CoA (statyny), które będą oczywiście pierwszym wyborem w przypadku dominującego podwyższenia cholesterolu frakcji LDL. Wyniki badania HPS, które udokumentowały istotną korzyść ze stosowania simwastatyny w prewencji powikłań naczyniowych cukrzycy, być może spowodują weryfikację poglądów na temat bezwzględnej konieczności stosowania tej grupy leków u chorych z NIDDM. Nie należy jednak zapominać o patofizjologicznych przesłankach skuteczności terapeutycznej pochodnych kwasu fibrynowego, które obok znaczącego wpływu na poziom trójglicerydów (TG), ingerują w mechanizmy receptorowe, podnosząc stężenia HDL (receptory jądrowe PPAR). W badaniu DAIS, którego wyniki zostały niedawno opublikowane, udało się udokumentować efekt fenofibratu mikronizowanego na progresję miażdżycy w grupie osób z cukrzycą i dyslipidemią. Wybór leku zależy od rodzaju zaburzeń, a docelowe poziomy cholesterolu LDL w tej grupie, to wartości nie przekraczające 100 mg%, dla TG poziomy niższe niż 150 mg%, zaś dla cholesterolu frakcji HDL wyższe niż 45 mg%. Dokładne informacje dotyczące zasad leczenia zaburzeń lipidowych, także u chorych z cukrzycą, przedstawiono w drugim tomie „Kardiologii Praktycznej” dotyczącym farmakologii klinicznej. Nadciśnienie tętnicze Kolejnym bardzo interesującym zagadnieniem jest problem nadciśnienia tętniczego u pacjentów z NIDDM. Wskaźniki chorobowości w wielu badaniach epidemiologicznych w tej grupie chorych przekraczają 50%. Zachorowania są szczególnie liczne w cukrzycy typu 2 (często powyżej 60, a nawet 70%). Patogeneza tego stanu rzeczy jest złożona i związana z jednej strony z obecnością neuropatii autonomicznej, otyłością trzewną, nadwrażliwością na sód czy obecnością hiperinsulinizmu i insulinooporności, z drugiej zaś z dysfunkcją śródbłonka, którą opisywano wcześniej i brakiem równowagi między substancjami relaksującymi naczynie (tlenek azotu – NO, prostacyklina, bradykinina, EDHF), a związkami naczyniokurczącymi (endotelina, angiotensyna). Zasady diagnostyki nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą nie odbiegają od powszechnie przyjętych. Należy tylko z całą stanowczością pod142

kreślić konieczność częstego pomiaru ciśnienia, przy okazji każdego kontaktu lekarz-pacjent. To banalna wydawałoby się prawda, ale w badaniach ankietowych prowadzonych przez nasz Ośrodek okazało się, że jedynie 50% pacjentów ma mierzone ciśnienie w czasie wizyty w gabinecie internistycznym. Odrębności terapeutyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą są przedmiotem licznych opracowań. Najbardziej wyczerpująco przedstawiła je Czech, podkreślając: • konieczność indywidualizacji terapii; • duże znaczenie niefarmakologicznych metod leczenia (dieta, aktywność fizyczna, dążenie do normowagi); • zasadę łączenia małych dawek leków różnych grup (minimalizowanie objawów ubocznych przy wpływie na podstawowe zaburzenia patofizjologiczne). Skuteczność hipotensyjna leków pierwszego rzutu (zalecenia WHO) jest porównywalna, należy jednak z całą mocą podkreślić, że inhibitory ACE, zwłaszcza tkankowe, stały się w świetle wyników najnowszych badań – pierwszoplanową grupą terapeutyczną. Ich neutralność metaboliczna, korygowanie dysfunkcji śródbłonka i bezpieczeństwo, są tu znaczącym atutem. Wrócimy do tych rozważań w części dotyczącej odrębności terapeutycznych. Należy zwrócić uwagę, że cele leczenia hipotensyjnego osób z cukrzycą, są w świetle zaleceń WHO i ostatniego raportu JNC ustalone na niższym poziomie, niż dla ogólnej populacji. Należne wartości ciśnienia nie powinny przekraczać 130/85 mm Hg. Według niektórych ekspertów docelowe wartości ciśnienia powinny być jeszcze niższe i wynosić poniżej 130/80 mm Hg, a w przypadku obecności białkomoczu, przekraczającego 1 g/dobę, ciśnienie nie powinno przekraczać 125/75 mm Hg. Wydaje się, że w świetle wyników wielu badań interwencyjnych powinniśmy dążyć do osiągnięcia jak najniższych, dobrze tolerowanych przez chorego wartości ciśnienia tętniczego. Otyłość Niezwykle ważnym i często spotykanym czynnikiem ryzyka w cukrzycy jest otyłość. Znaczenie otyłości, zwłaszcza androidalnej, w rozwoju przedwczesnej miażdżycy i innych chorób cywilizacyjnych (także nowotworowych) jest dobrze udokumentowana. Należy podkreślić, że 65-85% osób z cukrzycą insulinoniezależną cierpi na otyłość, w większości trzewną. Siedzący tryb ży143

cia, brak aktywności fizycznej, często nieprawidłowa dieta, jest nie tylko powodem częstszego występowania cukrzycy u osób otyłych, lecz także trudności terapeutycznych w wyrównaniu zaburzeń metabolicznych w jawnej cukrzycy. Wobec tego odpowiedni sposób żywienia, przez który rozumiemy prawidłowy skład dziennej racji pokarmowej, ograniczenie ilości kalorii, tłuszczów zwierzęcych i cukrów prostych, dietę bogatą w błonnik (warzywa i owoce) i zwiększenie aktywności ruchowej, jest nie tylko elementem niefarmakologicznego leczenia otyłości i cukrzycy, lecz także, a może przede wszystkim, zasadniczym sposobem pierwotnej prewencji tej choroby. Podkreślenia wymaga fakt dużej skuteczności kontrolowanego wysiłku fizycznego w pierwotnym zapobieganiu cukrzycy. Problem ten poruszano w czasie XXV Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej we wrześniu 2002 roku. Palenie tytoniu Kolejnym, nie najmniej istotnym czynnikiem zwiększonego ryzyka miażdżycy u osób z cukrzycą – jest palenie tytoniu. Pewnym paradoksem jest fakt, że grupa ta pali tytoń częściej, niż populacja ogólna. Wdaje się, że jest to swoisty rodzaj kompensacji ograniczeń dietetycznych i innych związanych z chorobą podstawową. Szkodliwość palenia jest bezsporna. Głównym mechanizmem prowokującym przyspieszoną aterogenezę, szczególnie widoczną w złożonym łańcuchu patogenetycznym osób chorujących na cukrzycę, jest uszkodzenie śródbłonka, a co za tym idzie torowanie drogi dla substancji tworzących blaszkę miażdżycową. Dodatkowym elementem jest brak ochronnej roli antyoksydantów (głównie witaminy C), której niedobór u palaczy jest powszechny. Działania uświadamiające, zmierzające do zmniejszenia rozpowszechnienia nałogu palenia u chorych z cukrzycą, wpisują się w nurt szeroko zakrojonych działań profilaktycznych w całej populacji. Zaburzenia krzepnięcia Zespół zaburzeń związanych ze zwiększoną gotowością prozakrzepową u chorych z cukrzycą nazywamy trombofilią cukrzycową. Manifestuje się ona klinicznie m.in. wzrostem stężeń fibrynogenu i czynnika VII, spadkiem stężenia t-PA (tkankowy aktywator plazminogenu) oraz zwiększoną aktywnością PAI-1 (inhibitor aktywatora plazminogenu). Mamy też do czynienia ze zwiększoną skłonnością krwinek płytkowych do agregacji, spadkiem odkształcalności erytrocytów, nasileniem syntezy tromboksanu i spadkiem produkcji prostacykliny przez błonę wewnętrzną tętnic. Mechanizmy tych zaburzeń są złożone, a zasadniczą ich przyczyną może być hiperglikemia 144

i dyslipidemia. W ich korygowaniu znaczenie mają wobec tego zarówno metody niefarmakologiczne (dieta, aktywność fizyczna, niepalenie), jak i skuteczne leczenie hiperglikemii, korygowanie zaburzeń lipidowych i leczenie przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna, klopidogrel). ODRĘBNOŚCI KLINICZNE Najbardziej aktualne jest w dalszym ciągu stwierdzenie, że zasadniczą odrębnością kliniczną ChNS u osób z cukrzycą jest fakt, że podejrzenie tej choroby istnieje u wszystkich pacjentów, niezależnie od czasu trwania cukrzycy, stopnia wyrównania, sposobu leczenia, czy współwystępujących objawów klinicznych, chyba że się ją wykluczy za pomocą wiarygodnych badań. Prawdziwość tego stwierdzenia bierze się z faktu, że u większości chorych na cukrzycę występują, jak wcześniej powiedziano, bardzo liczne zaburzenia sprzyjające aterogenezie. Z drugiej zaś strony choroba niedokrwienna u tych osób częściej niż w populacji ogólnej przybiera postać bezobjawową (nieme niedokrwienie – silent myocardial ischemia, SMI). Nieme niedokrwienie Problem niemego niedokrwienia czy bezbólowego zawału u chorych z NIDDM jest przedmiotem badań doświadczalnych, epidemiologicznych i klinicznych od kilkudziesięciu lat. Już w latach 60. Schönfield i Bradley dowodzili, że typowe bóle wieńcowe u chorych z cukrzycą występowały 3-krotnie rzadziej niż w populacji generalnej. Ponad 40% diabetyków chorych na zawał miało objawy niecharakterystyczne (duszność, zmęczenie, nudności) w miejsce typowych bólów. Obserwowano też pogorszenie wydolności krążenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, czy przejściowe napady ischemiczne OUN lub niewyrównanie metaboliczne cukrzycy. Należy podkreślić, że pojawienie się tych objawów u osób z cukrzycą jest wskazaniem do podjęcia precyzyjnej diagnostyki kardiologicznej celem wykluczenia świeżego zawału. Badania epidemiologiczne nie są jednoznaczne. Najbardziej wyczerpujący, krytyczny przegląd piśmiennictwa przedstawiają autorzy fińscy. Rozpowszechnienie tej postaci ChNS szacują oni na 14-41% (w różnych populacjach), przy 6-12% rozpowszechnieniu tego stanu w grupach kontrolnych. Pewnym ograniczeniem w ocenie rzeczywistego rozpowszechnienia bezbólowego niedokrwienia jest niedoskonałość metod diagnostycznych. Dotyczy to przede wszystkim spoczynkowego badania EKG, ale także testu wysiłkowego, scyntygrafii perfuzyjnej czy echokardiografii obciążeniowej. Badania japońskie, w których weryfikowano rozpoznanie niemego niedokrwienia angiograficznie pokazały, że jedynie w 40% zmiany repolaryzacji były w istocie 145

wykładnikiem zmian miażdżycowych w naczyniach. We własnych badaniach prowadzonych wspólnie z zespołem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, których celem zasadniczym była ocena prognostycznego znaczenia niemego niedokrwienia u mężczyzn chorych na cukrzycę, rozpowszechnienie SMI oceniono na 30%. Było ono trzykrotnie częstsze niż w grupie bez cukrzycy. Problem nie jest do końca zbadany. Wydaje się, że przyczyna SMI nie leży wyłącznie w makroangiopatii cukrzycowej (miażdżyca dużych tętnic), lecz także w mikroangiopatii, chorobie tętniczek o średnicy nie przekraczającej 100 nm. Wydaje się, że wartościową, nieinwazyjną metodą w różnicowaniu tych stanów może być echokardiografia. W badaniach własnych udokumentowano jej znaczenie w rozpoznawaniu zaburzeń funkcji rozkurczowej lewej komory oraz wpływu tej dysfunkcji na pogarszanie się tolerancji wysiłku w obserwacji wieloletniej. W naszej opinii może być to pierwsza, kliniczna manifestacja rozkurczowej niewydolności serca i kardiomiopatii cukrzycowej we wczesnej fazie. Często poruszanym problemem jest kwestia oceny przyczyn częstszego występowania SMI w tej grupie chorych. Powszechnie tłumaczy się go faktem występowania neuropatii autonomicznej i zniszczenia włókien czuciowych aferentnych przewodzących ból. Istnieją tu jednak poważne wątpliwości kliniczne. Zarówno badania Nesto, jak i Hume, dowodzą, że neuropatia autonomiczna występuje z równą częstością w grupach osób z i bez cukrzycy. We własnych badaniach żadne z późnych powikłań cukrzycy nie kojarzyło się z częstszym występowaniem SMI. Problem nie jest definitywnie rozstrzygnięty. Rozważa się możliwe wpływy zaburzeń percepcji bólu, nieprawidłowe stężenia endorfin, uszkodzenie współczulnych włókien sercowych. Mechanizmy związane z brakiem percepcji bólu są z pewnością złożone i różne w różnych fazach choroby, także u osób bez cukrzycy. Stanowi to ciekawe wyzwanie naukowe dla badaczy i klinicystów. Warto tu zacytować opinię autorów fińskich, którzy mówią, że „związek między autonomiczną neuropatią, a bezbólowym zawałem serca czy niemym niedokrwieniem jest ciągle nie udowodniony, lecz teoretyczne podstawy tego związku mogą zawładnąć wyobraźnią naukowców oraz lekarzy”. W podsumowaniu należy stwierdzić, że nie ma nic niezwykłego w bardzo częstym występowaniu niemego niedokrwienia u osób z cukrzycą, bowiem wszystkie manifestacje kliniczne ChNS są w tej grupie częstsze. Kolejną odrębnością kliniczną jest cięższy przebieg choroby niedokrwiennej serca u osób z NIDDM, brak dysproporcji związanych z płcią i gorsze rokowanie, zwłaszcza u osób z zawałem serca. Wspomniano o tym wcześniej. Warto w tym miejscu zaprezentować opinie grupy szwedzkich badaczy pod 146

przewodnictwem Malmberga i Rydena, którzy w czasie ostatniego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Berlinie (wrzesień 2002), przedstawili analizy różnych opracowań klinicznych dotyczących tego problemu. Stwierdzono, że u chorych z cukrzycą częściej występuje choroba wielonaczyniowa (badanie MITRA Plus – 65 tysięcy osób), dotyczy ona 68% osób z NIDDM i 54% osób bez cukrzycy. Śmiertelność szpitalna w grupie NIDDM wynosi około 30%, a w grupie bez zaburzeń tolerancji węglowodanów jest niższa niż 20% (analiza dotyczy chorych leczonych nieinwazyjnie). Śmiertelność roczna po zawale u chorych z NIDDM wynosi około 55%, a w grupie bez cukrzycy nie przekracza 30%, zaś ponowny zawał w ciągu roku zakończony zgonem pacjenta u osób z cukrzycą występuje dwukrotnie częściej (30% vs 15%). Zasadnicze odrębności kliniczne u chorych z cukrzycą przedstawiono w tabeli 1. Tabela 2 przedstawia zaś wybrane czynniki ryzyka miażdżycy u chorych z cukrzycą insulinoniezależną, ich uwarunkowania i cele terapeutyczne. Tabela 1: Odrębności kliniczne u chorych z cukrzycą i ChNS

• Zwiększenie częstości występowania ChNS we wszystkich grupach wiekowych. • Zniesienie dysproporcji zachorowań związanej z płcią (brak ochronnego wpływu estrogenów). • Często nietypowy przebieg choroby wieńcowej (nieme niedokrwienie). • Obecność licznych czynników ryzyka miażdżycy (metaboliczny zespół X). • Współwystępowanie zespołów naczyniowych na tle miażdżycy (miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych, miażdżyca tętnic szyjnych, udar mózgu). • Cięższy przebieg ChNS. • Zwiększona zapadalność na zawał serca, większa ilość powikłań zawału, większa śmiertelność, mniejsza dostępność do nowoczesnego leczenia (opóźnienia związane z nietypowym przebiegiem, rozsiane zmiany w naczyniach). • Większa częstość niewydolności serca, także rozkurczowej – cukrzyca obok nadciśnienia tętniczego jest modelowym przykładem zaburzeń funkcji rozkurczowej i wtórnie niewydolności rozkurczowej.

147

Tabela 2: Czynniki ryzyka ChNS u osób z cukrzycą

CZYNNIKI RYZYKA ChNS

CHARAKTERYSTYKA ODRĘBNOŚCI

• glikacja białek strukturalnych i czynnościowych; • promowanie dysfunkcji śródbłonka HIPERGLIKEMIA (endoteliopatia); • konieczność uzyskiwania „prawie” normoglikemii;

STRES OKSYDACYJNY

• promowany przez hiperglikemię, dyslipidemię, wpływ na rozwój powikłań (neuropatia, retinopatia, nefropatia); • modyfikacja stresu przez działania niefarmakologiczne (dieta bogata w antyoksydanty) i farmakologiczne (gliklazyd, karwedilol);

ZABURZENIA LIPIDOWE (DYSLIPIDEMIA)

• cechy charakterystyczne – wysoki poziom trójglicerydów, niski poziom HDL (poniżej 40 mg%), obecność małych, gęstych cząsteczek LDL; • wartości należne: – LDL – poniżej 100 mg%, – HDL – powyżej 45 mg%, – trójglicerydy – poniżej 150 mg%; • leczenie: – statyny (cel pierwszoplanowy – LDL), – fibraty (cel pierwszoplanowy – HDL), – u wszystkich leczenie niefarmakologiczne (dieta, aktywność fizyczna);

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

148

• złożona patogeneza, duża częstość występowania (powyżej 60% chorych z cukrzycą); • wartości docelowe ciśnienia – 130/85 mm Hg lub niższe, dobrze tolerowane przez chorego; • ACE-inhibitory – pierwszoplanowy wybór terapeutyczny;

CZYNNIKI RYZYKA ChNS

CHARAKTERYSTYKA ODRĘBNOŚCI

OTYŁOŚĆ (TRZEWNA), METABOLICZNY ZESPÓŁ X

• zespół oporności na insulinę – osiowy zespół, zapoczątkowujący ciąg wydarzeń patofizjologicznych; • duża częstość rozpowszechnienia otyłości – BMI graniczne dla nadwagi 25 kg/m2, dla otyłości 30 kg/m2, otyłość trzewna – obwód brzucha na wysokości pępka: – dla kobiet powyżej 88 cm, – dla mężczyzn powyżej 102 cm; • rozpoznanie zespołu metabolicznego: co najmniej trzy z wielu cech, najłatwiej: ciśnienie powyżej 130/85 mm Hg, obwód brzucha powyżej 88 cm (K) i 102 cm (M), poziom HDL poniżej 40 mg%;

PALENIE TYTONIU

• duża częstość rozpowszechnienia; • „swoista” kompensacja ograniczeń związanych z chorobą; • wielokierunkowe działanie uszkadzające śródbłonek i promowanie miażdżycy;

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA (TROMBOFILIA)

• zwiększenie liczby płytek, ich skłonności do adhezji i agregacji; • wzrost stężeń fibrynogenu; • zmniejszona aktywność fibrynolityczna osocza (niskie stężenia t-PA, wysokie PAI-1); • leczenie: osiąganie normoglikemii, stosowanie kwasu acetylosalicylowego i tiklopidyny, zwalczanie dyslipidemii.

DIAGNOSTYKA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA U CHORYCH Z CUKRZYCĄ Jak wcześniej podkreślono, u każdego chorego z cukrzycą zachodzi podejrzenie istnienia ChNS. Szczególnego znaczenia nabiera wobec tego konieczność stworzenia odpowiedniego, skutecznego algorytmu diagnostycznego, zmierzającego do precyzyjnego i w miarę możliwości wczesnego postawienia rozpoznania, oceny stopnia zaawansowania miażdżycy i wdrożenia skutecznej terapii. 149

Badanie podmiotowe i przedmiotowe Bardzo ważnym elementem badania jest oczywiście badanie podmiotowe, choć w diagnostyce chorego z cukrzycą napotykamy na pułapki. Typowe wysiłkowe bóle dławicowe, charakteryzujące się promieniowaniem do lewego barku, ramienia i dłoni, stwierdzane u 90% chorych bez cukrzycy, u chorych z NIDDM występują rzadziej, w około 70% przypadków. Ekwiwalentem typowych objawów mogą być bóle żuchwy, pleców lub brzucha. Często pojawia się nietypowa lokalizacja dolegliwości lub ekwiwalenty bólu w postaci duszności, większej męczliwości lub zasłabnięć. Problem braku bólów (nieme niedokrwienie) przedstawiono wcześniej. Konieczne jest nie tylko ustalenie obecności lub charakteru bólów czy klinicznych objawów niewydolności serca, ale także precyzyjna ocena obecności czynników ryzyka ChNS i stała, agresywna ich modyfikacja zarówno niefarmakologiczna, jak i farmakologiczna. Spoczynkowe badanie EKG Spoczynkowe badanie EKG jest ciągle ważnym badaniem w diagnostyce „wieńcowej” chorego z cukrzycą. Powinno ono być wykonywane rutynowo co 6-12 miesięcy i przy każdym wystąpieniu objawów (nie tylko wieńcowych, ale także przy niewyrównaniu metabolicznym). Umożliwia ono niekiedy wykrycie niemego niedokrwienia lub przebytego bezbólowo zawału serca. Pozwala rozpoznać bloki odnóg pęczka Hisa, cechy przerostu lub przeciążenia lewej komory, a czasem obecność arytmii komorowej lub nieprawidłowości dyspersji QT. Czułość i swoistość badania EKG w wykrywaniu zaburzeń ukrwienia jest jednak niewielka. Krzywa EKG rejestruje bowiem zmiany, ale nie wykazuje w sposób bezsporny ich przyczyn. Jak wiadomo, najbardziej typowe dla niedokrwienia jest horyzontalne obniżenie ST, przekraczające 1 mm w stosunku do linii izoelektrycznej. Wiadomo jednak, że podobne zmiany mogą być wynikiem zaburzeń funkcji układu wegetatywnego, spotykamy je w zespole MVP (wypadanie płatka zastawki mitralnej), WPW, przeroście lewej komory czy w zaburzeniach przewodzenia śródkomorowego. Z drugiej strony, nawet przy obecności krytycznych zwężeń spoczynkowy obraz EKG może być prawidłowy. Krótko mówiąc, umiejętność właściwego „czytania” EKG wymaga od lekarza świadomości, iż obraz kliniczny bywa o wiele bardziej złożony, niż możliwości graficzne elektrokardiogramu. Test wysiłkowy Kolejnym badaniem nieinwazyjnym, w naszej opinii rutynowym, powinna być dynamiczna ocena chorego w czasie testu wysiłkowego EKG. Badanie 150

to pozwala nie tylko na rozpoznanie niedokrwienia – czy to objawowego, czy też niemego – lecz także na ocenę związku arytmii z niedokrwieniem. Poza tym bada tolerancję wysiłku, a także reakcję ciśnienia na obciążenie. Pozwala również na ocenę skuteczności leczenia (hipotensyjnego, antyarytmicznego czy przeciwniedokrwiennego), stanowić także może podstawę do przepisywania wysiłku jako formy terapii („wysiłek na receptę”). Wiemy bowiem, że wysiłek jest jedną z form skutecznego leczenia w tej grupie chorych, poprzez wpływy psychologiczne, redukcję otyłości, czy wreszcie zwiększenie tkankowej wrażliwości na insulinę. W wielu badaniach udokumentowano znaczenie testu wysiłkowego w diagnostyce ChNS u osób z cukrzycą. Szczególnie często badanie to służyło wykrywaniu bezbólowej postaci choroby niedokrwiennej serca. Badania autorów włoskiej grupy MiSAD pokazały zależność niemego niedokrwienia od wieku, hiperlipidemii, proteinurii i spoczynkowych nieprawidłowości w EKG, określanych jako niespecyficzne. Autorzy konkludują, iż znalezienie takich nieprawidłowości powinno skłaniać do precyzyjnej diagnostyki w tej grupie chorych, mającej na celu identyfikację osób wysoko zagrożonych powikłaniami miażdżycy. Podobną wartość ma znalezienie cech przerostu lewej komory – może być on istotnym wykładnikiem obecności istotnych zwężeń w naczyniach przy dodatnim, niedokrwiennym wyniku testu wysiłkowego. W ciekawej pracy Valensiego, wartość prognostyczna dodatnia takiego znaleziska wynosiła 100%, przy 50% wartości badania izotopowego. Brak jest jednak wieloletnich, prospektywnych obserwacji dla klinicznej oceny dodatnich testów w tej grupie chorych. Wyjątkiem jest praca Weinera z rejestru CASS, w której w 6-letniej obserwacji przeżywalność pacjentów z cukrzycą i bezbólowym niedokrwieniem wynosiła 59%, w grupie z niedokrwieniem bólowym – 66%, a u chorych bez zmian w wysiłkowym badaniu EKG – 93% (p = 0,008). Na uwagę zasługuje fakt, iż zanotowano istotną różnicę w przeżywalności pacjentów z SMI i cukrzycą w stosunku do osób z asymptomatycznym niedokrwieniem bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej (59 vs 82%, p < 0,001). Własne badania pokazały, że dodatni wynik badania wysiłkowego jest jednym z najsilniejszych markerów zagrożenia wystąpienia powikłań w wieloletniej obserwacji. Istotnym ograniczeniem testu wysiłkowego w diagnostyce niedokrwienia jest niska czułość i swoistość metody. Przy istotnym podejrzeniu ChNS, także w obecności niemego niedokrwienia, wskazana jest czasem weryfikacja rozpoznania za pomocą metod o większej trafności diagnostycznej (echokardiografia obciążeniowa lub scyntygrafia perfuzyjna). Test wysiłkowy powinien znaleźć się w rutynowym arsenale metod diagnostycznych już na początku rozpoznania cukrzycy i powinien być powtarzany raz na 1-3 lata (w zależności od sytuacji klinicznej).

151

Scyntygrafia perfuzyjna Izotopowe badanie perfuzyjne jest ważną metodą w diagnostyce niedokrwienia u osób z cukrzycą. Metoda izotopowa ma tę przewagę nad metodami elektrokardiograficznymi, że w kaskadzie niedokrwienia zaburzenia perfuzji występują z reguły zdecydowanie wcześniej. Wobec tego specyficzność i czułość badań perfuzyjnych z użyciem różnych technik pomiarowych i różnych sposobów obciążania pacjentów (wysiłek, dipirydamol, dobutamina), są z reguły wyższe niż metod z użyciem rejestracji EKG. Wartość badania izotopowego w wykrywaniu istotnych zaburzeń perfuzji u pacjentów z cukrzycą, w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń glikemii oceniali Kang i Berman. U chorych z istotnym zwężeniem naczynia wieńcowego czułość i swoistość była wysoka i porównywalna w obu grupach, a u chorych ze zwężeniem LAD istotnie wyższa u chorych z cukrzycą. Badanie izotopowe pozostaje jednak, przy stosunkowo małej dostępności i wysokich kosztach, metodą zarezerwowaną dla wybranych, trudnych diagnostycznie przypadków, podobnie jak echokardiografia obciążeniowa, dla której istnieją podobne wskazania. Badanie EKG metodą Holtera Istotnym uzupełnieniem informacji uzyskanych z wysiłkowego badania EKG, wzbogaconego przy istotnych wskazaniach o badanie izotopowe, jest 24-godzinna rejestracja EKG metodą Holtera. Badanie to pozwala nie tylko wykryć obecność niedokrwienia (objawowego lub niemego), ale także, a może przede wszystkim ocenić obecność zaburzeń rytmu i przewodzenia, a także ich związek z niedokrwieniem. Współczesna aparatura umożliwia również analizę zmienności rytmu zatokowego (HRV) zależną od wpływu układu współczulnego, co u chorych z cukrzycą może mieć znaczenie kliniczne i wpływać na rokowanie. Badanie holterowskie pozwala również prześledzić dobową zmienność niedokrwienia. Interesujące badanie u chorych z cukrzycą przeprowadził Zarich, znajdując SMI w badaniu holterowskim u 38 z 60 badanych pacjentów; 91% wszystkich epizodów przebiegało bezbólowo. W grupie 25 pacjentów, u których oceniono zaburzenia funkcji układu autonomicznego (neuropatia), analizowano rozkład dobowy niedokrwienia. W grupie bez neuropatii lub z łagodnie nasilonymi zaburzeniami znajdowano typowy rozkład niedokrwienia, głównie w godzinach rannych, trend ten zanikał u osób z wyraźną neuropatią autonomiczną. Autorzy sugerują, że zmiany napięcia układu wegetatywnego mają jednoznaczny wpływ na zmienność dobową zjawiska. W naszej opinii powinno się wykonać badanie holterowskie u każdego pacjenta z cukrzycą i powtarzać to badanie raz na 1-5 lat 152

(zależnie od sytuacji klinicznej) i zawsze w przypadku zmiany stanu klinicznego pacjenta (ryzyko niedokrwienia, także bezobjawowego i zaburzeń rytmu serca). Badanie echokardiograficzne Kolejnym, rutynowym badaniem w diagnostyce chorego z cukrzycą, staje się badanie echokardiograficzne. Pozwala śledzić zaburzenia funkcji rozkurczowej i skurczowej, ocenić ewentualny przerost mięśnia lewej komory niezależnie od obecności nadciśnienia czy obserwować rozwój kardiomiopatii cukrzycowej. U chorych z zawałem pozwala oszacować wielkość uszkodzenia, wartość frakcji wyrzutowej czy obecność powikłań zawału. Bardzo ważnym nurtem badań echokardiograficznych u chorych z cukrzycą są obecnie badania służące ocenie zaburzeń funkcji rozkurczowej. Poirier w ostatnio opublikowanym materiale, niestety na niewielkiej grupie chorych, zajmuje się wpływem dysfunkcji rozkurczowej na wydolność fizyczną pacjentów, twierdząc w konkluzji, iż istnieje silna korelacja między zaburzonym rozkurczem (E/A ratio – stosunek fazy szybkiego napływu mitralnego do fazy skurczu przedsionka – norma powyżej 1,0), a możliwościami wysiłkowymi chorych z cukrzycą. Nasz materiał, obejmujący grupę 67 pacjentów z cukrzycą, pokazywał podobne zależności. Dodatkowo wykazano, że obecność SMI w istotny sposób wpływa na pogorszenie tolerancji wysiłku w czasie i narastającą dysfunkcję rozkurczową. Wydaje się, że echokardiografia jest obiecującą metodą w diagnostyce wczesnej fazy kardiomiopatii cukrzycowej, manifestującej się m.in. zaburzeniami rozkurczu. Podobną opinię przedstawia cytowana wcześniej grupa badaczy szwedzkich, którzy uważają, że „jeśli pacjent z cukrzycą nie ma objawów niewydolności serca, ale ma więcej niż jeden czynnik ryzyka, powinien mieć wykonane badanie ECHO. Połowa chorych z cukrzycą nie ma bowiem zaburzeń funkcji skurczowej, ale co najmniej połowa z nich ma zaburzenia funkcji rozkurczowej, a te należy leczyć”. Zasady nieinwazyjnej diagnostyki kardiologicznej u chorych z cukrzycą przedstawiono w tabeli 3.

153

Tabela 3: Nieinwazyjna diagnostyka kardiologiczna u chorego z cukrzycą

BADANIE

ZASADY ZALETY

WADY OGRANICZENIA

• charakter bólów, • nietypowy charakter okoliczności dolegliwości, często występowania, nieme niedokrwienie; wydolność wysiłkowa, • brak pełnej korelacji cechy niewydolności między wydolnością serca; BADANIE fizyczną a cechami PODMIOTOWE • obecność czynników niewydolności serca ryzyka – nadciśnienie (mała aktywność tętnicze, wywiad fizyczna pacjentów, rodzinny, palenie tytoniu, otyłość); aktywność fizyczna, sposób żywienia itd.;

BADANIE PRZEDMIOTOWE

• zasady powszechnie obowiązujące – duża czujność diagnostyczna; • pomiary ciśnienia, tętno obwodowe, szmery nad sercem i naczyniami; • pomiar obwodu brzucha (otyłość trzewna);

• duża dostępność; • walory ekonomiczne; • interpretacja – częstość rytmu (tachykardia), zmiany ST, bloki odnóg p. Hisa, zaburzenia rytmu, przerost lewej SPOCZYNKOWE komory, dyspersja QT, BADANIE EKG zaburzenia rytmu, blizna po zawale; • zasada: 1x/6-12 miesięcy i przy każdym zaostrzeniu objawów klinicznych i niewyrównaniu metabolicznym; 154

• niska czułość; • niska swoistość; • trudności interpretacyjne – przerost, bloki odnóg; • wpływy pozasercowe – leki, zaburzenia jonowe, metaboliczne (hiperglikemia);

BADANIE

TEST WYSIŁKOWY

ZASADY ZALETY

WADY OGRANICZENIA

• duża dostępność; • niezadowalająca czułość i swoistość; • duże doświadczenie kliniczne (80 lat); • trudności interpretacyjne – mała wydolność • interpretacja – przyrost pacjentów (otyłość, tętna (neuropatia), mała aktywność reakcja ciśnienia fizyczna); (spadek wartości – objawy małego rzutu), zaburzenia rytmu, niedokrwienne zmiany ST, także nieme; • możliwość obiektywizacji skarg – „podpatrzenie swego chorego w czasie wysiłku”, wydolność wysiłkowa; • zasada: na początku rozpoznania choroby i 1x/1-3 lata;

• obiektywizacja dolegliwości; • zaburzenia rytmu i przewodzenia; • nieme niedokrwienie – korelacja 24-GODZINNE z zaburzeniami rytmu; MONITORO• dobowy rozkład WANIE niedokrwienia; EKG METODĄ • HRV – dobowa HOLTERA zmienność rytmu (neuropatia); • zasada: na początku rozpoznania cukrzycy i 1x/1-5 lat (sytuacja kliniczna);

• trudności techniczne – otyłość;

155

BADANIE

ZASADY ZALETY

WADY OGRANICZENIA

ECHO SERCA

• ocena morfologiczna • koszty; i czynnościowa; • trudności • ocena zaburzeń funkcji interpretacyjne: skurczowej, rozległości warunki badania zawału i jego powikłań – otyłość (czasem (tętniak, niedomykaluniemożliwiająca ność zastawek, obecprecyzyjną ność skrzepliny itd.); interpretację); • przerost lewej komory; • niewystarczająca • dysfunkcja rozkurczowa dostępność sprzętu wysokiej jakości; (E/A, IVRT, DT) – metoda z wyboru – wczesna faza niewydolności – kardiomiopatia cukrzycowa; • zasada: na początku rozpoznania cukrzycy i 1x/1-5 lat (sytuacja kliniczna, zmiana stanu pacjenta – zawał, interwencje wieńcowe);

METODY OBRAZOWE: SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA ECHO OBCIĄŻENIOWE

• wysoka wartość • wysoki koszt; diagnostyczna – czu• mała dostępność; łość, swoistość, wartość predykcyjna dodatnia i ujemna – przewyższa inne metody; • możliwość kwalifikacji do badań inwazyjnych i interwencji; • możliwość oceny przy niediagnostycznym spoczynkowym EKG; • precyzyjna ocena skuteczności interwencji (PCI, CABG); • kwalifikacja do badań – indywidualna;

156

ZASADY ZALETY

BADANIE

KORONAROGRAFIA

WADY OGRANICZENIA

• kwalifikacja jak dla • inwazyjność; chorych bez cukrzycy; • późna kwalifikacja • precyzyjne – zaawansowanie wykorzystanie zmian. informacji płynących z badań nieinwazyjnych; • wykorzystanie przed kwalifikacją do badania i leczenia metod obciążeniowych (echokardiografia, scyntygrafia perfuzyjna wysiłkowa) – w wypadku wątpliwości kwalifikacyjnych; • metoda dla wyboru rodzaju terapii.

Diagnostyka inwazyjna Nieprawidłowe wyniki powyższych badań powinny stanowić wskazanie (przy braku skuteczności leczenia farmakologicznego) do wykonania diagnostyki inwazyjnej i optymalizacji terapii (także procedury zabiegowe – pomostowanie aortalno-wieńcowe, angioplastyka, stenty). Dostępność badań inwazyjnych dla chorych z cukrzycą powinna być szersza, zwłaszcza we wczesnej fazie choroby, często bowiem istnieje obawa (uzasadniona przy długo trwającej, często źle wyrównanej cukrzycy), że zaawansowanie zmian miażdżycowych uniemożliwi skuteczną interwencję kardiochirurga lub kardiologa inwazyjnego. Obecne standardy diagnostyczne u osób z cukrzycą nie są ściśle określone. Istnieją wytyczne, opublikowane przez Grundy'ego w 1999 roku. Propozycję schematu diagnostycznego w przypadku podejrzenia ChNS przedstawiono na rycinie 1. LECZENIE Zasadnicze cele leczenia chorych z rozpoznaną cukrzycą to pierwotne zapobieganie chorobie niedokrwiennej serca i jej powikłaniom. W cukrzycy ty157

Rycina 1: Schemat diagnostyczny w przypadku podejrzenia ChNS u osób z cukrzycą

pu 1 polega ono na wczesnej intensyfikacji leczenia insuliną, zaś w cukrzycy typu 2 z jednej strony na optymalizacji leczenia choroby w celu uzyskania prawie normoglikemii, z drugiej zaś na stałej modyfikacji czynników ryzyka i skutecznej ich terapii (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, leczenie przeciwagregacyjne, dieta redukcyjna, leczenie otyłości, zwiększenie aktywności ruchowej, unikanie palenia tytoniu). Zasady leczenia farmakologicznego ChNS u osób z cukrzycą nie odbiegają od ogólnie przyjętych reguł. Istnieją jednak pewne odrębności (szczególne korzyści i zagrożenia związane ze stosowaniem określonych grup preparatów), wyszczególnione w tabeli 4. Podkreślić należy fakt, że w naszej opinii rozpoznanie niemego niedokrwienia jest wskazaniem do leczenia przeciwniedokrwiennego.

158

Tabela 4: Wady i zalety leków „wieńcowych” stosowanych u chorych z cukrzycą

GRUPA LEKÓW

ZALETY • ochrona przed niedokrwieniem wywołanym katecholaminami; • korzyści u chorych z tachykardią w przebiegu neuropatii autonomicznej;

BETAADRENOLITYKI • korzystny wpływ w niewydolności serca; • zmniejszenie ryzyka incydentów wieńcowych i poprawa rokowania po zawale serca;

WADY • maskowanie objawów hipoglikemii (nieselektywne); • hamowanie glikogenolizy i glukoneogenezy (nieselektywne); • niekorzystny wpływ na metabolizm lipidów – rekompensowany korzyściami klinicznymi;

• zmniejszenie liczby nagłych zgonów; • zwolnienie czynności serca w neuropatii (werapamil); ANTAGONIŚCI KANAŁÓW WAPNIOWYCH

• poprawa tolerancji glukozy (diltiazem);

• pogorszenie tolerancji glukozy (nifedypina); • nasilenie stopnia tachykardii (nifedypina);

• nasilanie • nefroprotekcja (werapamil, diltiazem, niewydolności nerek amlodypina); (nifedypina); • skuteczne w leczeniu niemego niedokrwienia;

AZOTANY

• istotne przesłanki • hipotonia i nasilanie patofizjologiczne: tachykardii (duże dysfunkcja śródbłonka dawki, preparaty – niedobór NO, szybko działające); przewaga substancji kurczących naczynie (endotelina); 159

GRUPA LEKÓW

ZALETY • substytut tlenku azotu; • zmniejszenie zdolności płytek do adhezji i agregacji;

AZOTANY

• poprawa wydolności krążenia; • poprawa komfortu życia – możliwości wysiłkowe, zmniejszenie ilości bólów wieńcowych; • leki z wyboru w nadciśnieniu towarzyszącym cukrzycy; • kardioprotekcja, wazoprotekcja (przebudowa naczyń, serca): chinapril, perindopril;

INHIBITORY ENZYMU KONWERTUJĄCEGO ANGIOTENSYNĘ (ACE-I)

• silnie wyrażone właściwości nefroprotekcyjne, zapobieganie lub spowalnianie neuropatii: benazepril; • zwiększanie napięcia układu przywspółczulnego (korzystne w neuropatii); • poprawa tolerancji glukozy, zmniejszanie insulinooporności; • zmniejszanie tolerancji na azotany: kaptopril;

160

WADY • pojawianie się szybkiej lub pierwotnej tolerancji (wyczerpanie grup tiolowych związane z dysfunkcją śródbłonka); • nie udowodniony wpływ na śmiertelność; • bóle głowy; • ryzyko hipotonii; • ryzyko hiperkalemii; • liczne interakcje (diuretyki); • objawy niepożądane – kaszel;

GRUPA LEKÓW

ZALETY

WADY

• wiązanie wolnych rodników (grupy sulfhydrylowe);

INHIBITORY ENZYMU • ochrona śródbłonka KONWERTUJĄ– tkankowe, CEGO z wpływami na układ ANGIOTENSYNĘ kinin (bradykinina); (ACE-I) • pierwotna prewencja cukrzycy: ramipril.

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

• zmniejszenie ryzyka zgonu sercowego, zawału serca, udaru mózgu; • dobra tolerancja; • wskazania podobne jak u chorych bez cukrzycy.

• nie ustalono optymalnej dawki (wydaje się, że powinna być wyższa, niż u osób bez cukrzycy – 300 mg/dobę).

Leki b-adrenolityczne Jest to podstawowa grupa leków stosowanych w ChNS. Dokładnie omówiono ten problem w drugim tomie „Kardiologii Praktycznej”. Znajdują zastosowanie także w terapii u osób z cukrzycą, pomimo istnienia pewnych obaw i kontrowersji. Wykazano, że b-adrenolityki zmieniają metabolizm energetyczny mięśnia sercowego, zwiększając wykorzystywanie glukozy i zmniejszając wykorzystanie wolnych kwasów tłuszczowych. Zmiana ta zmniejsza zapotrzebowanie miokardium na tlen, chroniąc je przed konsekwencjami niedotlenienia. Co prawda stosowanie nieselektywnych b-adrenolityków w tej grupie pacjentów może maskować objawy hipoglikemii, poprzez blokowanie b-receptora i przeoczenie takich objawów, jak tachykardia, potliwość, rozdrażnienie. Mogą one również nasilać objawy neuroglikopenii, tj. splątanie, zaburzenia mowy i koncentracji, a nagły wyrzut katecholamin prowokowany hipoglikemią (przy zablokowaniu b-receptora), może hamować glikogenolizę i glukoneogenezę. Dzieje się tak najczęściej przy stosowaniu preparatów nieselektywnie blokujących receptor beta. Leki kardioselektywne (acebutolol, metoprolol, atenolol) lub b-adrenolityki nowych generacji (bisoprolol, betaxolol, celiprolol) oraz labetalol wpływający również na receptor alfa, z agonistyczną aktywnością wobec receptora b2, są 161

u chorych z cukrzycą bezpieczne. Leki te, w przeciwieństwie do b-adrenolityków starszych generacji, nie wpływają także na metaboliczne zaburzenia dotyczące gospodarki tłuszczowej. Istnieją prace, które pokazują, że stosowanie leków b-adrenolitycznych u osób z cukrzycą i ChNS przynosi większe korzyści kliniczne (redukcja śmiertelności), niż u chorych bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Ilość ostrych incydentów sercowych w odległej obserwacji jest także mniejsza w stosunku do osób bez cukrzycy (redukcja o 50%). Zastosowanie b-adrenolityków u pacjentów z ostrym zawałem serca i cukrzycą powodowało większą redukcję śmiertelności, niż u pacjentów bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej (37% vs 13%). Istnieją doniesienia, które mówią, że stosowanie leków tej grupy może opóźniać postęp nefropatii cukrzycowej. Wiadomo też, ze stosowanie leków tej grupy wpływa korzystnie na funkcję autonomicznego układu nerwowego, hamując aktywację współczulną i zwiększając napięcie nerwu błędnego. Ma to szczególne znaczenie u osób z neuropatią autonomiczną, a zmniejszanie stopnia tachykardii czy efekty antyarytmiczne, przynoszą kolejne korzyści metaboliczne (zmniejszenie zapotrzebowania na tlen) i kliniczne (zmniejszanie ilości nagłych zgonów). Należy wobec tego szeroko propagować stosowanie tej grupy leków (także w ostrych zespołach wieńcowych), korzyści kliniczne są bowiem w tej grupie większe, niż u osób bez cukrzycy (względne zmniejszenie ryzyka może sięgać blisko 40%). Wobec szerokich wskazań do terapii hipolipemizującej u chorych z cukrzycą, nie ma dziś obaw, co do niekorzystnego wpływu tej grupy leków na gospodarkę tłuszczową. Dawkę beta-adrenolityków powinno się ustalić na poziomie spoczynkowej wartości tętna 55-60 na min; można nawet akceptować niższe wartości, pod warunkiem, że są dobrze tolerowane. Azotany Leki tej grupy, stosowane od dawna w leczeniu ChNS, znajdują także swoje miejsce w leczeniu chorych z cukrzycą. Azotany wywierają na naczynia działanie naczyniorozszerzające, poprzez zwiotczenie mięśniówki gładkiej naczyń. Podobnie jak endogenny azotan – EDRF (tlenek azotu), produkowany przez komórki śródbłonka – egzogenne, organiczne azotany aktywują cyklazę guanylową miocytów, co prowadzi do wewnątrzkomórkowego wzrostu cGMP. Ważne jest, że efekt naczyniorozszerzający po podaniu organicznych azotanów, zachodzi również w naczyniach z uszkodzonym śródbłonkiem. W konsekwencji wzrostu stężenia wewnątrzkomórkowego cGMP dochodzi do przemieszczenia jonów wapnia na zewnątrz komórki, defosforylacji łańcuchów lekkich miozyny i relaksacji miocytu. Odkąd dobrze rozumiemy mechanizm działania tej grupy leków i wiemy, że zarówno cukrzyca, 162

jak i ChNS powodują deficyt wytwarzania endogennego tlenku azotu, znaczenie tej grupy leków wyraźnie wzrosło. Mechanizmem, który może być odpowiedzialny za niedobór EDRF u pacjentów z cukrzycą, wydaje się być niewydolność układów enzymatycznych biorących udział w odzyskiwaniu grup tiolowych (SH), koniecznych do produkcji NO. Spowodowane to jest przewlekłym stresem oksydacyjnym, który u chorych z cukrzycą wiąże się z istnieniem głębokich zaburzeń metabolicznych, w tym także z hiperglikemią. Kontrowersje co do przydatności azotanów w tej grupie chorych wiązały się z wcześniejszymi doniesieniami, które pokazywały, że rozszerzalność naczyń pod wpływem nitrogliceryny jest u chorych z cukrzycą mniejsza i dowodzi głębokich zaburzeń funkcji śródbłonka. Badania ostatnich lat dowiodły jednak, że produkcja NO, przynajmniej w pierwszej fazie choroby, nie jest u chorych z NIDDM mniejsza, niż u osób z prawidłowym metabolizmem węglowodanów. Problem polega raczej na biodostępności tlenku azotu, a wiąże się z nasiloną biodegradacją tego związku przez powstające w dużej ilości wolne rodniki. Implikacją terapeutyczną może być wobec tego stosowanie azotanów w połączeniu z lekami blokującymi enzym konwertujący, które posiadają w swej strukturze grupę SH (kaptopril), lub dołączenie do terapii antyoksydantów, takich jak beta-karoten, alfa-tokoferol (witamina E), czy witamina C (wymiatacze wolnych rodników). Wobec istnienia dużych kontrowersji, co do znaczenia substytucyjnego podawania witamin, godna polecenia jest modyfikacja dietetyczna (bogate w witaminy antyoksydacyjne warzywa i owoce). Ważne jest także stosowanie w terapii dużych dawek azotanów, które mogą przełamać barierę biodostępności. Udowodniono przecież, że stosowanie monoazotanów u chorych z NIDDM poprawia jakość życia w większym stopniu, niż u osób bez cukrzycy. Antagoniści kanałów wapniowych (AKW) W terapii chorych z NIDDM jest to chętnie stosowana grupa leków. Szczególnie godne polecenia są nowe pochodne dihydropirydyny, takie jak amlodypina lub felodypina, które oprócz korzystnego wpływu na zaburzenia ukrwienia, mają działanie nefroprotekcyjne. Mechanizm działania leków tej grupy wiąże się z selektywnym blokowaniem kanałów wapniowych typu L, co w konsekwencji powoduje zmniejszenie napływu jonów wapnia do wnętrza kardiomiocytów i komórek mięśni gładkich naczyń, w efekcie powodując spadek kurczliwości i rozkurcz naczyń obwodowych. Leki nowej generacji działają selektywnie na naczynia obwodowe, nie pogarszając kurczliwości, co u chorych z cukrzycą, wobec dużego rozpowszechnienia niewydolności serca, zwłaszcza rozkurczowej, jest szczególnie istotne. Godne polecenia są pochodne benzodiazepiny (diltiazem), które mają silny 163

wpływ naczyniorozszerzający na naczynia wieńcowe, przy słabszym wpływie na naczynia obwodowe. Lek ten nie wpływa na tolerancję glukozy i metabolizm lipidów, a jego dodatkowym atutem są wpływy przeciwpłytkowe i działanie nefroprotekcyjne. Nie sposób nie wspomnieć o pochodnych fenyloalkiloaminy (np. werapamil), które zwalniając czynność serca, mogą okazać się szczególnie przydatne u osób z cukrzycową nefropatią autonomiczną. Preparat nie zmienia metabolizmu lipidów, może poprawiać tolerancję glukozy i działać ochronnie na nerki poprzez zapobieganie toksycznemu działaniu wolnych rodników tlenowych na błony komórkowe. ACE-inhibitory Patofizjologiczne podstawy skutecznego wpływu leków tej grupy w różnych stanach chorobowych są dziś dobrze poznane, nic więc dziwnego, że także u chorych na cukrzycę zajmują ważne miejsce w terapii. Angiotensyna II jest jedną z najsilniejszych substancji presyjnych, a jej rola w patogenezie nadciśnienia tętniczego jest uznana. W ostatnich latach ustalono, że jej aktywność biologiczna wiąże się również z powstawaniem wolnych rodników tlenowych, stymulowaniem niekorzystnej przebudowy serca i naczyń (remodeling), wpływem na zwiększoną produkcję endoteliny, a być może promowaniem apoptozy (programowana śmierć komórki). Z tych powodów podanie inhibitora konwertazy prowadzi do wielorakich efektów biologicznych (działanie pleotropowe), związanych także z zahamowaniem rozpadu bradykininy i stymulacją śródbłonkowych receptorów B2 przez aktywne biologicznie kininy. Najistotniejsze z klinicznego punktu widzenia efekty działania ACE-inhibitorów są następujące: • rozkurcz naczyń krwionośnych; • spadek produkcji katecholamin; • zahamowanie produkcji aldosteronu, wazopresyny i samej angiotensyny, co skutkuje utratą wody i sodu, a zatrzymywaniem potasu; • poprawa diurezy oraz ochrona kłębuszka nerkowego; • hamowanie wzrostu fibroblastów, mięśni gładkich naczyń i przerostu lewej komory. Silniejsze efekty biologiczne, a przez to również kliniczne, wywierają tzw. tkankowe inhibitory ACE, bowiem 90% aktywności układu R-A-A jest związana z jego składową tkankową.

164

Oprócz korzystnego wpływu na zmniejszanie tolerancji na azotany (grupy sulfhydrylowe), leki tej grupy mają wybitnie wyrażone działanie nefroprotekcyjne, zmniejszają białkomocz, w tym mikroalbuminurię, która w świetle ostatnich danych jest niezależnym czynnikiem ryzyka ChNS u chorych na cukrzycę. Efekt ten związany jest z jednej strony ze zmniejszeniem napięcia ścian naczyń kłębkowych, z drugiej zaś z ochronnym wpływem leków tej grupy na wszystkie naczynia. Prawdopodobnie, dzięki hamowaniu aktywności układu współczulnego ułatwiają wyrównanie gospodarki węglowodanowej, poprawiając tolerancję glukozy i zwiększając wrażliwość na insulinę. Powodują również wzrost frakcji cholesterolu HDL, prawdopodobnie pobudzając syntezę lipoprotein aI i aII. Stosowane w okresie okołozawałowym zmniejszają śmiertelność o kilkanaście procent. Coraz częściej mówimy o inhibitorach ACE, jako o lekach „wieńcowych”. Podkreśla się ich korzystny wpływ na ścianę naczyniową, działanie antymiażdżycowe, a przede wszystkim ochronę śródbłonka. Z pewnością to wielokierunkowe działanie leków tej grupy zaowocowało zmniejszeniem częstości incydentów sercowych w pierwotnej prewencji ChNS w badaniu HOPE, także u osób z cukrzycą. Badanie to udokumentowało po raz pierwszy skuteczność ACE-inhibitora (ramipril) w pierwotnej prewencji cukrzycy. Wyniki tego badania spowodowały, że ADA (American Diabetes Association) zaleciło stosowanie leków tej grupy u wszystkich chorych z cukrzycą, już w chwili rozpoznania choroby, jako sposób prewencji nefropatii, mikroangiopatii, a być może także makroangiopatii (wielokierunkowy wpływ na dysfunkcję śródbłonka). Szczególnie godne polecenia są, jak wcześniej wspomniano, tkankowe inhibitory ACE, których wielokierunkowe działanie ochronne związane jest także z zahamowaniem rozpadu bradykininy. Stosowanie pozostałych leków wieńcowych u chorych z cukrzycą, w tym leków antyarytmicznych i leków wpływających na krzepliwość krwi (kwas acetylosalicylowy) nie odbiega od przyjętych powszechnie zasad. Częstość ich stosowania powinna być zdecydowanie większa, bowiem zarówno w przypadku kwasu acetylosalicylowego, jak i tiklopidyny udokumentowano nie tylko znaczące efekty kliniczne, ale także duży profil bezpieczeństwa. Warto w tym miejscu, choć w kilku zdaniach odnieść się do leczenia cukrzycy, zwłaszcza u osób z ostrymi zespołami wieńcowymi. Wyniki badania DIGAMI, największego projektu klinicznego poświęconego temu zagadnieniu pokazały, że u chorych, u których w ostrej fazie zawału stosowano intensywną insulinoterapię, śmiertelność była istotnie niższa, niż w grupie leczonej konwencjonalnie. Mechanizm ten jest nie do końca jasny. Może się z jednej strony wiązać z ochronnymi wpływami insuliny, z drugiej zaś z odstawieniem pochodnych sulfonylomocznika. Wiadomo bowiem, że zawał serca stymuluje 165

uwalnianie TNF alfa i innych prozapalnych cytokin („burza cytokininowa”), a TNF alfa promuje apoptozę, dysfunkcję śródbłonka i działa prozakrzepowo, natomiast insulina hamuje uwalnianie tego związku. Z drugiej strony, znane są niekorzystne wpływy pochodnych sulfonylomocznika pierwszej generacji na zjawisko „preconditioning”, związane z niewybiórczym wpływem na kanały potasowe. Nowe pochodne tej grupy, poprzez swoją wybiórczość, mają być pozbawione tych wpływów. W każdym razie problem nie jest do końca rozstrzygnięty, a prowadzone badanie DIGAMI 2 ma rozwikłać te wątpliwości. Kardioprotekcja Obiecującą perspektywą wydaje się stosowanie kardioprotekcji wewnątrzkomórkowej. Obecna na rynku trimetazydyna i będąca w fazie intensywnych badań klinicznych ranolazyna to leki, których mechanizm działania polega na zmniejszeniu beta-oksydacji kwasów tłuszczowych. Ingerując w komórkowe mechanizmy odpowiedzialne za niedokrwienie, przynoszą one istotną poprawę kliniczną (zmniejszenie częstości bólów wieńcowych, wydłużenie dystansu chromania wieńcowego, poprawę parametrów elektrokardiograficznych). Leczenie inwazyjne Nie sposób nie odnieść się do zasad inwazyjnego leczenia ChNS u chorych z cukrzycą. Rozwój metod kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii przynosi rewizję dotychczasowych poglądów także w tym zakresie. Wyniki badania BARI (największego randomizowanego badania, które porównywało skuteczność CABG z PTCA u 1829 pacjentów, w tym 359 chorych z NIDDM) pokazały, że siedmioletnia przeżywalność w grupie PTCA wynosiła 55,7%, a u chorych po CABG 76,4%. Uznano wobec tego, że metodą z wyboru w leczeniu inwazyjnym ChNS u chorych z cukrzycą, jest interwencja kardiochirurgiczna. Bardziej szczegółowa analiza wykazała jednak, że korzyści notowano wyłącznie wtedy, gdy do pomostowania używano tętnicy piersiowej wewnętrznej u pacjentów z chorobą trzech naczyń lub z co najmniej czterema ciasnymi zwężeniami. Należy również pamiętać, że badanie to odbyło się jeszcze w czasie, kiedy w kardiologii interwencyjnej nie używano powszechnie stentów. Przełomowe wydają się wyniki metaanalizy trzech dużych badań (EPIC, EPILOG, EPISTENT), gdzie u pacjentów poddawanych angioplastyce i stentowaniu naczyń wieńcowych, stosowano inhibitory receptora płytkowego IIb/IIIa. Udowodniono, że stosowanie abciximabu może zmniejszyć śmiertelność w grupie chorych z cukrzycą do poziomu pacjentów bez 166

zaburzeń gospodarki węglowodanowej, którzy nie otrzymywali leczenia przeciwpłytkowego. Analiza wyników badania GUSTO IIb pokazała, że pierwotna angioplastyka u chorych z cukrzycą, jest równie skuteczna, jak u chorych bez cukrzycy i przewyższa efekty terapii trombolitycznej. Dla ostatecznego ustalenia, czy w dobie coraz powszechniejszej dostępności do procedur inwazyjnych, chorzy z cukrzycą mogą być równie skutecznie leczeni CABG, jak i PCI (percutaneous coronary intervention), potrzebne są dobrze zaprojektowane prospektywne badania kliniczne. Czekamy na taką analizę. PODSUMOWANIE Czy istnieją odrębności diagnostyczno-terapeutyczne u chorych z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca? Z pewnością tak. ChNS u osób z NIDDM jest w wielu aspektach inna. Ma cięższy przebieg, częściej przebiega w sposób bezobjawowy, wiąże się z większą ilością powikłań. Na wiele pytań nie znamy jeszcze odpowiedzi. Kardiodiabetologia, rozumiana jako dyscyplina łącząca wysiłki specjalistów z zakresu kardiologii i diabetologii, jest z pewnością potrzebna. Cukrzyca jest przecież w wielu aspektach chorobą układu sercowo-naczyniowego. Mamy nadzieję, ze przekonaliśmy o tym Czytelnika. Nasze podejście do diagnostyki i terapii chorego z NIDDM nie powinno być zasadniczo różne, niż u pacjentów bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Różnica powinna polegać wyłącznie na tym, że czujność diagnostyczna i precyzja terapeutyczna powinny być większe niż u osób bez cukrzycy, a dostępność procedur diagnostycznych, także inwazyjnych – powszechniejsza. Im wcześniej wykryjemy chorobę, im wcześniej zaczniemy ją wielokierunkowo leczyć, tym efekty naszych działań będą lepsze, wydłuży się życie pacjentów z NIDDM i poprawi jego jakość. Zapamiętaj! 1. Cukrzyca typu 2 jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, co wiąże się zarówno z przewlekłą hiperglikemią, jak i wpływem towarzyszących cukrzycy zaburzeń na proces aterogenezy. Stany te doprowadzają do istotnej dysfunkcji śródbłonka (endoteliopatia cukrzycowa). 2. Zasadnicze odrębności kliniczne u chorych z cukrzycą to: większa częstość ChNS, szczególnie niemego niedokrwienia, cięższy przebieg choroby, zniesienie ochronnego wpływu estrogenów (brak dysproporcji związanych z płcią). 167

3. Diagnostyka „wieńcowa” u chorego z cukrzycą powinna uwzględniać wszystkie dostępne metody, włącznie z diagnostyką inwazyjną, a badania powinny być wykonywane często, już od początku rozpoznania nieprawidłowości metabolicznych. Pozwoli to wykryć wczesne zmiany miażdżycowe i skutecznie zaplanować leczenie. 4. Leczenie powinno uwzględniać konieczność precyzyjnego wyrównania zaburzeń metabolicznych (prawie normoglikemia), lipidowych (należne poziomy LDL [poniżej 100 mg/dL], HDL [powyżej 45 mg/dL], trójglicerydów [poniżej 150 mg/dL]), dążenie do uzyskania wartości ciśnienia poniżej 130/85 mm Hg, normalizację masy ciała i zwiększenie aktywności ruchowej, która poprawia tkankową wrażliwość na insulinę. 5. Leczenie farmakologiczne jest często związane z koniecznością polipragmazji. Lekami pierwszego wyboru stają się dziś ACE-inhibitory, zwłaszcza tkankowe. Nie należy się obawiać leków beta-adrenolitycznych nowych generacji. Swoje ważne miejsce mają też antagoniści kanałów wapniowych wszystkich grup oraz azotany, które poprawiają jakość życia chorych. 6. Leczenie inwazyjne ChNS u chorych z cukrzycą przynosi dziś znakomite efekty kliniczne (także u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi), zwłaszcza wtedy, gdy precyzyjna diagnostyka pozwoli na wczesną kwalifikację do tego typu procedur oraz gdy jako zasadę przyjmie się stosowanie w ostrych interwencjach wieńcowych nowoczesnego leczenia przeciwpłytkowego (inhibitory receptora IIb/IIIa). 7. Cukrzyca 2 typu powinna być dziś traktowana jako choroba układu sercowo-naczyniowego, a powstawanie nowej dyscypliny – kardiodiabetologii – najpełniej pokazuje trafność tego stwierdzenia. Warto przeczytać: W.C. Stanley, L. Ryden: Choroba niedokrwienna serca, a cukrzyca; Via Medica, Gdańsk 2000. P.G. Mc Nally: Choroby układu sercowo-naczyniowego, a cukrzyca; Via Medica, Gdańsk 2000. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas: Kardiodiabetologia; Via Medica, Gdańsk 2002. Diabetologia; Medical Science Review 2002. A. Czech, J. Tatoń (red.): Cukrzyca a choroby serca; a-medica press, Bielsko Biała 2000.

168

XIII. KARDIOLOGIA INTERWENCYJNA W CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ SERCA Adam Witkowski

WPROWADZENIE Zabiegi przezskórnego poszerzania naczyń wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) lub inaczej angioplastyki wieńcowej są powszechnie stosowane na świecie jako główna metoda rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (ChNS). Pierwszy zabieg klasycznej balonowej angioplastyki (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA), wykonany przez Andreasa Gruentziga w 1977 roku w Zurichu, rozpoczął szybki rozwój kardiologii interwencyjnej naczyń wieńcowych w Europie Zachodniej i USA. Już w 1990 roku wykonano w USA 300 000 tego typu zabiegów, co równało się liczbie przeprowadzonych operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (aorto-coronary bypass graft, CABG). Ocenia się, że na świecie w roku 2000 liczba zabiegów PCI przekroczyła 1 000 000. W Polsce, pierwsze zabiegi angioplastyki wykonano w 1981 roku w Instytucie Kardiologii w Warszawie, a już w 1997 roku ich liczba (7343), przekroczyła liczbę operacji CABG (6542 – wyłącznie z powodu choroby wieńcowej). Miarą dynamicznego rozwoju tej gałęzi kardiologii jest postęp, jaki dokonał się w kraju między 1997 rokiem, kiedy wykonano 7343 zabiegi PCI, a rokiem 2001 – 29 660 zabiegów. Oznacza to czterokrotny przyrost zabiegów PCI na przestrzeni pięciu lat, ze średnią 772 zabiegów PCI na 1 milion mieszkańców w 2001 roku. Jednak w porównaniu do średniej w krajach Unii Europejskiej – 1500 PCI na 1 milion mieszkańców – nadal jest to dwukrotnie mniej. Prawdopodobnie ten poziom uda się osiągnąć w kraju w ciągu kolejnych 3-4 lat. ZAŁOŻENIA REWASKULARYZACJI Cele, które powinny być osiągnięte za pomocą rewaskularyzacji mięśnia sercowego, są (z pewnymi wyjątkami) takie same w przypadku PCI, jak i CABG. Należą do nich: • ustąpienie dolegliwości dławicowych; • przywrócenie zdolności do wykonywania wysiłku fizycznego; • przywrócenie prawidłowego ukrwienia mięśnia sercowego;

169

• zmniejszenie częstości nowych incydentów sercowych (zawałów serca, kolejnych zabiegów rewaskularyzacji, zgonów); • wydłużenie życia chorych. Ogólnie rzecz biorąc, zabiegi rewaskularyzacji są wykonywane w celu uzyskania ustąpienia dolegliwości dławicowych u chorych nie odpowiadających lub odpowiadających tylko częściowo na leczenie farmakologiczne, tzn. u których jakość życia w trakcie leczenia zachowawczego jest zła. U pacjentów asymptomatycznych („nieme niedokrwienie”) decydujące znaczenie w kwalifikacji do zabiegu rewaskularyzacji mają czynniki prognostyczne (zmniejszenie częstości nowych incydentów sercowych, wydłużenie życia) oraz nieprawidłowe wyniki testów obciążeniowych (elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, scyntygrafia – np. SPECT, echokardiografia wysiłkowa lub z podaniem dobutaminy). Z kolei u chorych z ostrym zawałem serca wykonana w trybie pilnym, tzn. do 12 godziny od początku bólu dławicowego, bezpośrednia angioplastyka wieńcowa (primary angioplasty) jest obecnie uważana za metodę z wyboru leczenia tej grupy pacjentów. Udowodniono również, że zdecydowanie większe korzyści z wczesnego leczenia interwencyjnego odnoszą pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym, bez uniesienia odcinka ST w porównaniu do leczonych zachowawczo. WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO ANGIOPLASTYKI TĘTNIC WIEŃCOWYCH Z klinicznego i angiograficznego punktu widzenia można powiedzieć, że wskazaniem do wykonania zabiegu angioplastyki jest co najmniej jedna, angiograficznie istotna (> 50% średnicy światła) zmiana miażdżycowa w tętnicy wieńcowej, pod warunkiem, że istnieją dowody (objawy kliniczne i/lub badania dodatkowe), świadczące o niedokrwieniu w obszarze mięśnia sercowego zaopatrywanym przez tę tętnicę. Niewątpliwie, jak to już wspomniano wyżej, zabieg PCI jest najbardziej skuteczną i bezpieczną metodą leczenia pacjentów z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Zostało to bezspornie udowodnione w randomizowanych badaniach, porównujących leczenie zabiegowe z trombolitycznym w ostrym zawale serca (m.in. PAMI, ZWOLLE STUDY, MITRA, PRAGUE-1 i 2, DANAMI-2, AIR-PAMI). Przezskórna rewaskularyzacja wykonana do 12 godzin od początku bólu zawałowego, jako leczenie z wyboru, nosi nazwę pierwotnej angioplastyki (primary angioplasty); podjęta po uprzednim leczeniu trombolitycznym z powodu braku jego skuteczności jest nazywana angioplastyką ratunkową (rescue angioplasty), z kolei pojęcie an170

gioplastyki torowanej lub wspomaganej (facilitated angioplasty) jest zarezerwowane dla łączonej terapii farmakologicznej (połowa dawki t-PA i pełna dawka abciximabu) z następową angioplastyką. Jak wynika z badania CADILLAC, implantacja stentu powinna być standardem po udrożnieniu tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał. Jak wynika z ostatnio opublikowanych wyników badań (FRISC II, TACTICS-TIMI 18B, VINO), u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (niestabilna choroba wieńcowa i zawał serca bez załamka Q) poddanych wczesnemu leczeniu interwencyjnemu, znamiennie rzadziej w obserwacji odległej występują nowe incydenty sercowe, takie jak zgon, zawał serca czy konieczność wykonania zabiegu rewaskularyzacji, w porównaniu do pacjentów leczonych początkowo zachowawczo. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zgonu i ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka ST w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego (tab. 1). Należy przy tym wspomnieć, że ta grupa chorych odnosi największe korzyści z podania dożylnych leków blokujących glikoproteinowe receptory płytkowe IIb/IIIa przed lub w trakcie zabiegu PCI. Tabela 1: Pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST o zwiększonym ryzyku ostrego zawału serca i zgonu – kandydaci do pilnej koronarografii i wczesnego leczenia interwencyjnego

• nawracające w trakcie leczenia farmakologicznego niedokrwienie (bóle dławicowe, dynamiczne zmiany odcinka ST w kolejnych elektrokardiogramach); • dodatni wynik testu troponinowego (jeżeli pierwszy ujemny, należy powtórzyć po 6 godzinach); • niestabilność hemodynamiczna (np. obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny); • groźne komorowe zaburzenia rytmu (np. utrwalony częstoskurcz komorowy, trzepotanie/migotanie komór); • wczesna niestabilna dusznica pozawałowa. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32

Ponadto, można wymienić cztery specyficzne podgrupy pacjentów z ChNS, którzy są kandydatami do zabiegów PCI: 1. Pacjenci asymptomatyczni lub z łagodną dławicą piersiową: u tych chorych rekomendowane jest wykonanie zabiegu PCI, jeżeli zwężenie (a) są zlokalizowane w 1, 2 lub 3 tętnicach wieńcowych, a wykona-

171

nie zabiegu jest technicznie proste. Poszerzane naczynia powinny zaopatrywać w krew duże obszary mięśnia sercowego lub w przypadku chorych z cukrzycą, co najmniej obszary umiarkowanej wielkości. 2. Pacjenci z dławicą piersiową w klasach II-IV CCS i chorzy niestabilni: zabiegi PCI są zalecane u chorych z przynajmniej 1 zwężeniem zlokalizowanym w 1 (lub więcej) naczyniu, które zaopatruje(ją) umiarkowany/duży obszar(y) mięśnia sercowego, a zabieg angioplastyki ma przewidywaną wysoką skuteczność. Do tej grupy należy także zaliczyć pacjentów z chorobą dwu- i trzynaczyniową, obejmującą zwężenie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej lub z obniżoną frakcją wyrzucania lewej komory oraz ze zwężeniami zlokalizowanymi w żylnych pomostach aortalno-wieńcowych. 3. Pacjenci po operacyjnym leczeniu ChNS: wskazaniem do wykonania zabiegu PCI jest dławica pooperacyjna, jeżeli jej przyczyną jest zwężenie żylnego pomostu lub też zwężenie tętnicy wieńcowej, która nie była pomostowana. 4. Pacjenci po uprzednio wykonanym zabiegu angioplastyki wieńcowej, u których przyczyną nawrotu dolegliwości dławicowych jest restenoza. Informacje dotyczące poszczególnych grup pacjentów z ChNS, którzy mogą być kandydatami do zabiegów PCI są również zebrane w tabeli 2. Przeciwwskazania do angioplastyki wieńcowej dzieli się na bezwzględne oraz względne: PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE • brak istotnej zmiany (> 50% światła) w angiografii i/lub IVUS (intravenous ultrasound study) i brak niedokrwienia w testach prowokacyjnych; • brak stentów w Pracowni Hemodynamicznej.

172

Tabela 2: Pacjenci z różnymi formami klinicznymi ChNS – schemat kwalifikacji do zabiegów PCI

• pacjenci z ostrym zawałem serca z uniesieniem ST; konieczne natychmiastowe/pilne wykonanie koronarografiii zabiegu PCI

• pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST, spełniający kryteria podane w tabeli 1; • pacjenci z ostrym zamknięciem tętnicy wieńcowej po zabiegu PCI (np. zakrzepica stentu); • pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST, bez cech zagrożenia ostrym zawałem serca i zgonem – nie spełniający kryteriów z tabeli 1;

zabieg PCI może okazać się konieczny po kilku-, kilkunastogodzin• pacjenci z pozawałowym ubytkiem przenej ocenie wstępnej grody międzykomorowej (VSD) i koronarografii – po koronarografii ewentualny zabieg PCI i przezskórnego zamknięcia VSD;

zabieg PCI w trybie elektywnym, po ocenie klinicznej, badaniach dodatkowych i koronarografii

• pacjenci z objawami klinicznymi stabilnej ChNS i/lub dodatnim wynikiem testu obciążeniowego (np. próba wysiłkowa EKG, SPECT), jeżeli w koronarografii stwierdzono przynajmniej jedno istotne zwężenie (>50% światła). Mogą to być pacjenci z ChNS de novo, bądź po uprzednim leczeniu zabiegowym (PCI, CABG), po lub bez przebytego zawału serca; • pacjenci z restenozą po zabiegu PCI;

zabieg PCI jest niewskazany

• pacjenci z bólami dławicowymi i brakiem istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej w koronarografii – pacjenci tacy wymagają dalszej diagnostyki nieinwazyjnej, ewentualnie wykonania ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (ICUS).

173

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE • istotna zmiana w pniu LTW, jeśli nie jest zabezpieczony przynajmniej jednym niezwężonym pomostem do GPZ lub GO; należy stwierdzić, że powszechne stosowanie stentów w latach 90. osłabiło to przeciwwskazanie; obecnie w wielu ośrodkach z powodzeniem wykonuje się zabiegi stentowania izolowanych zwężeń pnia LTW; • brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego; • rozsiane zmiany w żylnych pomostach i tętnicach wieńcowych; • niedrożność tętnicy > 6 miesięcy; • koagulopatie (zaburzenia krzepnięcia, stany nadkrzepliwości). CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA SKUTECZNOŚĆ I RYZYKO ZABIEGÓW PRZEZSKÓRNEJ ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ Skuteczna angiograficznie angioplastyka jest klasycznie definiowana jako pozostawienie zwężenia rezydualnego < 50%, przy przepływie TIMI III w naczyniu poszerzanym. Jednak obecnie, biorąc pod uwagę wysoki procent stentowania w czasie zabiegów PCI, dąży się do pozostawiania zwężenia rezydualnego < 10%. Wiąże się to z udowodnionym korzystnym wpływem mniejszego zwężenia rezydualnego na częstość występowania restenozy (bigger is better). W skrócie można powiedzieć, że skuteczność zabiegów PCI jest zależna od: określonego angiograficznie rodzaju zmiany miażdżycowej, charakterystyki klinicznej pacjenta, doświadczenia operatora oraz wyposażenia i norm, które powinna spełniać Pracownia Hemodynamiczna. Do czynników klinicznych zwiększających ryzyko zabiegu PCI, a w szczególności ryzyko zgonu, należy zaliczyć:

174

• płeć żeńska; • wiek >65 lat; • przebyty zawał serca; • wielonaczyniowa choroba wieńcowa; • zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego ekwiwalent; • duży obszar mięśnia sercowego zagrożonego ostrym niedokrwieniem; • kolaterale zaopatrujące duży obszar miokardium i pochodzące z segmentu naczynia położonego dystalnie do poszerzanego zwężenia; • niewydolność lewej komory serca; • przewlekła niewydolność nerek; • cukrzyca; • brak leczenia przeciwpłytkowego. WYNIKI BEZPOŚREDNIE I ODLEGŁE ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ Z danych opublikowanych w 2001 roku przez American College of Cardiology wynika, że skuteczność angiograficzna zabiegów PCI wynosi obecnie w USA 96-99%, przy częstości okołozabiegowych zawałów serca z załamkiem Q 1-3%, pilnych operacji CABG z powodu powikłań zabiegów PCI 0,2% i wewnątrzszpitalnej śmiertelności 0,5-1,4%. Bezpośrednie wyniki zabiegów PCI zależą w oczywisty sposób od rodzaju kwalifikowanych do zabiegu zmian miażdżycowych, liczby poszerzanych tętnic i ich średnicy referencyjnej, czy stanu klinicznego pacjenta bezpośrednio przed PCI, a także chorób współistniejących (cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek). Należy także zwrócić uwagę na wyraźną zależność bezpośredniego wyniku PCI od doświadczenia lekarzy wykonujących ten zabieg (tzw. krzywa uczenia). Pięcioletnie przeżycie u chorych poddanych zabiegowi poszerzenia jednej tętnicy wieńcowej przekracza 90%. U chorych, którym poszerzano dwie tętnice, pięcioletnie przeżycie wynosi ok. 88%, a po angioplastyce trzech tętnic 86%. Ogólnie można założyć, że niezależnie od liczby poszerzanych tętnic wieńcowych, dobrego odległego efektu jednego lub kilku zabiegów PTCA można oczekiwać u ok. 80%-90% leczonych tą metodą chorych. Nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej w czasie lub bezpośrednio po klasycznej angioplastyce balonowej, zdarzające się w 3-8% przypadków, jest głów175

ną przyczyną zgonu chorych poddanych temu zabiegowi. Przyczynę stanowi na ogół rozwarstwienie (dyssekcja) ściany tętnicy, często z wtórnie nałożoną skrzepliną. Dyssekcja wymaga ponownego udrożnienia naczynia i powtórnej angioplastyki. Najlepsze efekty daje natychmiastowa implantacja stentu – obecnie uznawana za metodę z wyboru. Celowe może być szybkie zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Nadal 0,5-2% takich chorych, szczególnie z wyjściowo obniżoną frakcją wyrzucania lewej komory, może wymagać pilnej operacji kardiochirurgicznej. Należy dodać, że obecnie, w erze powszechnej, elektywnej implantacji stentów w czasie zabiegów PCI, do ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej dochodzi bardzo rzadko. RESTENOZA Restenoza, czyli nawrót zwężenia po zabiegu klasycznej angioplastyki balonowej, występuje w ok. 30% przypadków, a w pewnych typach złożonych zmian miażdżycowych częściej. Za angiograficzne kryterium restenozy przyjmuje się zwężenie poszerzanej uprzednio zmiany >50% światła. Klinicznymi kryteriami restenozy są: • nawrót dolegliwości dławicowych; • zmiana ujemnego wyniku testu wysiłkowego na dodatni; • przebycie zawału serca w strefie poszerzanej tętnicy. Przyjmuje się, że te kryteria świadczą o wystąpieniu restenozy, jeżeli są spełnione w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zabiegu PTCA lub implantacji stentu. Pacjent, u którego na podstawie kryteriów klinicznych i angiograficznych rozpoznano restenozę, jest zwykle poddawany kolejnej angioplastyce w czasie kontrolnej koronarografii (ad hoc). Stwierdzono, że użycie stentu dla poszerzenia zmiany spowodowanej restenozą zmniejsza kolejny nawrót zwężenia. Oddzielnym problemem jest występowanie restenozy w implantowanym stencie. Pomimo dość łatwego rozwiązania problemu za pomocą klasycznej angioplastyki balonowej, aterektomii lub implantacji drugiego stentu, częstość kolejnego nawrotu zwężenia jest wysoka (do 80%). Najskuteczniejszym sposobem leczenia restenozy w stencie jest brachyterapia, czyli użycie energii jonizującej gamma lub beta do zahamowania niekontrolowanych podziałów komórkowych. Chorzy, u których stwierdzono trzecią restenozę w zaopatrującej duży obszar mięśnia sercowego tętnicy wieńcowej i nie można u nich zastosować brachyterapii, powinni być operowani. 176

NOWE URZĄDZENIA STOSOWANE W ZABIEGACH PRZEZSKÓRNEJ REWASKULARYZACJI W kardiologii interwencyjnej stale prowadzone są prace nad nowymi urządzeniami, które mogłyby poprawić wyniki przezskórnej rewaskularyzacji. Poszukiwania te mają na celu wyeliminowanie dwóch niekorzystnych zjawisk, które limitują skuteczność klasycznej angioplastyki balonowej: • ostrego lub zagrażajacego zamknięcia tętnicy w czasie lub bezpośrednio po zabiegu PTCA (około 5% przypadków); • nawrotu zwężenia (restenozy) po PTCA (około 30%-40% przypadków). Można wskazać trzy typy nowych urządzeń, które są używane do poszerzania naczyń wieńcowych: stenty, aterektomy i lasery. Z uwagi na udowodnioną skuteczność i wynikające z niej powszechne zastosowanie zostanie wyłącznie omówione zastosowanie tych pierwszych. Stenty są używane obecnie w 70-100% zabiegów poszerzania zwężonych naczyń wieńcowych, ponieważ w ewidentny sposób ich stosowanie przyczyniło się do skuteczniejszego leczenia powikłań związanych z zabiegiem, jak i redukcji częstości występowania restenozy. W przypadku tego ostatniego zjawiska, zabiegi stentowania optymalizowane ultrasonografią wewnątrzwieńcową (ICUS – intracoronary ultrasound study) wydają się mieć nieznaczną przewagę nad stentowaniem pod kontrolą angiograficzną. Rozpowszechniona w ostatnich latach technika stentowania bezpośredniego (direct stenting) przyczyniła się do redukcji kosztów zabiegów PCI, skrócenia czasu trwania procedury i zmniejszenia narażenia pacjentów i personelu na promieniowanie rentgenowskie. Także koszty leczenia, oceniane w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zabiegu implantacji stentu, są obecnie porównywalne do kosztów klasycznej angioplastyki balonowej. Należy dodać, że obecnie stosowane przy zabiegach implantacji stentów leki (bolus heparyny bezpośrednio przed zabiegiem oraz kwas acetylosalicylowy z klopidogrelem lub tiklopidyną) z jednej strony sprowadziły częstość występowania zakrzepicy stentu do < 1%, z drugiej praktycznie wykluczyły powstawanie groźnych powikłań krwotocznych. Trzeba jednoznacznie powiedzieć, że stenty dokonały przełomu w kardiologii interwencyjnej i w podejściu do przezskórnego leczenia pacjentów z ChNS. Poszerzyły spektrum chorych leczonych niechirurgicznie, znacznie zwiększyły bezpieczeństwo zabiegów interwencyjnych oraz poprawiły wyniki odległe poprzez zmniejszenie częstości występowania restenozy. 177

Stenty uwalniające miejscowo leki (cytostatyczne lub cytotoksyczne), hamujące podziały komórek, wydają się obecnie optymalnym rozwiązaniem dla zwiększenia skuteczności odległej zabiegów PCI. W wielośrodkowym, randomizowanym badaniu RAVEL nie stwierdzono angiograficznej restenozy u żadnego pacjenta, któremu implantowano stent uwalniający rapamycynę (sirolimus). W ogłoszonych podczas TCT w Waszyngtonie w 2002 roku wynikach randomizowanego badania SIRIUS, obejmującego 1100 chorych, stwierdzono jednak restenozę w obrębie stentu uwalniającego rapamycynę, jednak znacznie rzadszą w porównaniu ze stentem konwencjonalnym (3,2% vs 35,4%, p < 0,001). To samo dotyczyło restenozy w całym segmencie objętym barotraumą (urazem) po poszerzeniu naczynia wieńcowego (8,9% vs 36,3%, p < 0,001) oraz w podgrupach pacjentów z poszerzaną gałęzią przednią zstępującą i cukrzycą. Również 9-miesięczne przeżycie bez nowych incydentów sercowych było lepsze (7,1% vs 18,9%, p < 0,001). W randomizowanym badaniu TAXUS II (stent uwalniający paklitaksel vs stent konwencjonalny) stwierdzono także wyraźną redukcję restenozy i lepsze sześciomiesięczne przeżycie bez nowych incydentów sercowych (odpowiednio 2,3% vs 17,9%, p < 0,001 i 8,5% vs 19,5%, p < 0,013). Badania te jednoznacznie przemawiają za stosowaniem stentów uwalniających rapamycynę bądź paklitaksel u wszystkich chorych, którzy są kwalifikowani do zabiegów przezskórnego poszerzania zmian de novo w natywnych tętnicach wieńcowych. Nie wiadomo obecnie, czy stenty uwalniające wspomniane leki będą skuteczne po implantacji w zmianach restenotycznych i w zwężonych żylnych pomostach aortalno-wieńcowych. LEKI STOSOWANE W TRAKCIE I PO ZABIEGU ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ Kwas acetylosalicylowy: powinien być podawany na co najmniej dwa dni przed zabiegiem w dawce 150-350 mg/dobę, kontynuowany po PTCA w dawce 100-150 mg/dobę przez okres niezdefiniowany. Tiklopidyna, klopidogrel: tiklopidyna (2 x 250 mg) lub klopidogrel (1 x 75 mg) są rutynowo stosowane u pacjentów po implantacji stentu przez 2-4 tygodnie. Przed planową implantacją stentu tiklopidynę należy włączyć na 48 godzin przed zabiegiem, klopidogrel można podać w dawce nasycającej 300 mg w dniu zabiegu. Po zabiegu brachyterapii kwas acetylosalicylowy z klopidogrelem lub tiklopidyną powinien być stosowany przez 6-12 miesięcy. Klopidogrel powoduje mniej objawów ubocznych w porównaniu z tiklopidyną, ponadto w badaniach CLASSICS i CURE-PCI udowodniono jego wysoką skuteczność (w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym) u pacjentów pod178

dawanych zabiegom PCI z powodu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST w elektrokardiogramie, dlatego wydaje się, że powinien być u tych chorych preferowany. Heparyna: 100 jednostek/kg bezpośrednio przed zabiegiem, potem co 1 godzinę (w razie trwania zabiegu) 2500-5000 jednostek pod kontrolą ACT (> 300 sekund). Dawka heparyny jest zmniejszana do 70 j/kg przy stosowaniu inhibitora GP IIb/IIIa. Koszulka naczyniowa powinna zostać usunięta 6 godzin po podaniu bolusa heparyny (przy ACT < 90 sekund). Rutynowe użycie heparyn drobnocząsteczkowych przed zabiegiem PCI jest możliwe, ale wymaga jeszcze jednoznacznego potwierdzenia, dlatego nie jest oficjalnie rekomendowane jako terapia standardowa. Leki blokujące płytkowe receptory IIb/IIIa: obecnie dostępne na rynku to abciximab (ReoPro), tirofiban (Aggrastat) i eptifibatide (Integrilin). Stosowane są w bolusie i wlewie dożylnym w czasie i bezpośrednio po zabiegach PCI, przede wszystkim u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową i cukrzycą, gdzie zmniejszają liczbę nowych incydentów sercowych w obserwacjach odległych. OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYM PO ZABIEGU ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ Podane poniżej zasady dotyczą sytuacji standardowych i są schematem postępowania ambulatoryjnego z pacjentem po zabiegu angioplastyki. Większość pacjentów po skutecznym i niepowikłanym zabiegu PCI może być wypisana do domu po 24 godzinach. Obecnie nie wydaje się wskazane wykonywanie rutynowo elektrokardiograficznego testu wysiłkowego w 2-5 dobie po zabiegu. Tego typu postępowanie powinno być ograniczone do pacjentów z grup podwyższonego ryzyka (obniżona frakcja wyrzucania lewej komory, szczególnie u pacjentów z wielonaczyniową ChNS, pacjenci po zatrzymaniu krążenia w wywiadach, po poszerzeniu pnia LTW, z suboptymalnym wynikiem PCI, z cukrzycą). U części pacjentów z grup podwyższonego ryzyka lepiej jest, w razie wątpliwości, wykonać kontrolną koronarografię niż test obciążeniowy. W razie uzasadnionej konieczności wykonania testu wysiłkowego, należy preferować SPECT lub echokardiografię obciążeniową, z uwagi na większą czułość tych prób oraz bezpośrednią wizualizację strefy niedokrwienia. Pacjenci po zabiegach PCI powinni być okresowo (co 6-12 miesięcy) kontrolowani w poradni przyklinicznej lub rejonowej.

179

NOWE TECHNIKI REWASKULARYZACYJNE Około 5-12% pacjentów z zaawansowaną dławicą piersiową oporną na leczenie farmakologiczne i udowodnionym niedokrwieniem w wysiłkowym badaniu scyntygraficznym, nie może być poddanych żadnej skutecznej formie klasycznej rewaskularyzacji, przezskórnej lub chirurgicznej z uwagi na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych. Dla tych tzw. pacjentów no-option pojawiły się w ostatnim okresie różne formy przezskórnej terapii: laserowej i genowej, które mogą być dla nich szansą na powrót do aktywności życiowej i zawodowej. Przezskórna aplikacja energii lasera do mięśnia lewej komory serca za pomocą systemu NOGA niestety nie spełniła pokładanych oczekiwań – wyniki nie różniły się od uzyskanych w grupie placebo (randomizowane, wieloośrodkowe badanie DIRECT). Czynnikiem podawanym w celu wywołania terapeutycznej angiogenezy w niedokrwionym mięśniu lewej komory serca mogą być: • geny odkodowujące czynniki wzrostu dla naczyń; • czynniki wzrostu (białka) jako takie (vascular endothelial growth factor, VEGF lub fibroblast growth factor, FGF); • wirusy przenoszące fragment DNA odkodowujący czynnik wzrostu. Różne są również drogi podawania tych środków terapeutycznych, najczęściej dowieńcowo lub bezpośrednio do mięśnia lewej komory. Dotychczas opublikowane wyniki badań nie dają jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy stymulacja angiogenezy w mięśniu lewej komory jest skuteczna klinicznie. Ponadto z podawaniem czynników wzrostu dla naczyń wiążą się nie w pełni jeszcze poznane zagadnienia bezpieczeństwa, kosztów itd. Kończące się w roku 2002 europejskie, wieloośrodkowe, randomizowane badanie EUROINJECT-1 może przynieść więcej informacji na temat bezpieczeństwa i skuteczności tej formy terapii. Kolejną opcją terapeutyczną u pacjentów bez możliwości wykonania klasycznej rewaskularyzacji, może być przezskórne wytworzenia pomostu in-situ między tętnicą przednią zstępującą a towarzyszącą jej żyłą serca, za pomocą specjalnego cewnika z igłą i głowicą ultradźwiękową. Niezbędna jest implantacja stentu w miejscu wytworzonej anastomozy i założenie specjalnego korka zamykającego żyłę. Brak jest opublikowanych wyników tej formy terapii.

180

Terapeutyczna miogeneza niesie za sobą jeszcze więcej pytań i wątpliwości niż angiogeneza. Tego typu terapia jest stosowana eksperymentalnie w ograniczonej grupie chorych ze znacznie obniżoną frakcją wyrzucania lewej komory i nieodwracalnym (np. pozawałowym) uszkodzeniem jej mięśnia. Stosowane są m.in. odróżnicowane komórki mięśni szkieletowych, komórki autologicznego szpiku kostnego, komórki płodowe i inne. Wstępne doniesienia, dotyczące małych grup pacjentów, są zachęcające, wskazują jednak na poważne problemy związane z tego typu terapią (komorowe zaburzenia rytmu serca). Natomiast z uwagi na ograniczoną dostępność do zabiegów transplantacji serca wydaje się, że ta metoda ma szanse na szybki rozwój. Zapamiętaj! 1. Angioplastyka wieńcowa jest obecnie najbardziej rozpowszechnionym inwazyjnym sposobem leczenia pacjentów z ChNS. 2. Pierwotna angioplastyka wieńcowa (primary angioplasty) jest metodą z wyboru leczenia chorych z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. 3. Wcześnie wykonane zabiegi angioplastyki wieńcowej są optymalnym sposobem leczenia wybranych grup pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST. 4. Pacjenci z cukrzycą i/lub ostrym zespołem wieńcowym odnoszą korzyść ze skojarzonego leczenia inhibitorem receptora płytkowego IIb/IIIa i angioplastyką wieńcową. 5. Po zabiegu angioplastyki wieńcowej koniecznie należy stosować przez 4 tygodnie skojarzone leczenie przeciwpłytkowe: kwas acetylosalicylowy z klopidogrelem lub kwas acetylosalicylowy z tiklopidyną. 6. Stenty uwalniające leki antyproliferacyjne są obecnie najskuteczniejszym narzędziem zabezpieczającym przed nawrotem zwężenia (restenozą) w tętnicy wieńcowej. Warto przeczytać: E.J. Topol: Textbook of Interventional Cardiology. 3rd Edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 1999. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines) – executive summary. JACC 2001; 37: 1-24.

181

R. Gil, G. Brzezińska-Rajszys, P. Buszman, M. Dąbrowski, J. Książyk, J. Kubica, A. Witkowski: Standardy postępowania w kardiologii inwazyjnej. Folia Cardiologica 1999; 6 (supl. IV): 1-44. W.D. Weaver, R.J. Simes, A. Betriu i wsp.: Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. A quantitative review. JAMA 1997; 278: 2093-2098. E. Braunwald, E.M. Antman, J.W. Beasley, i wsp.: ACC/AHA guideline update for management of patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina) 2002. Standardy dostępne w wersji elektronicznej: www. acc. org Task Force Members: M.E. Bertrand, M.L. Simoons, K.A. Fox i wsp.: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2000; 21: 1406-1432. E. Boersma, K.M. Akkerhuis, P. Theroux i wsp.: Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition in non-ST-elevation acute coronary syndromes: early benefit during medical treatment only with additional protection during percutaneous coronary intervention. Circulation 1999; 100: 2045-2048. P.W. Serruys, B. van Hout, H. Bonnier i wsp.: Randomized comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (BENESTENT II). Lancet 1998; 352: 673-681. M.C. Morice, P. W. Serruys, J.E. Sousa i wsp.: A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002; 346: 1773-80.

182

Rycina 1a: Koronarografia lewej tętnicy wieńcowej wykonana w trybie pilnym u 64-letniej pacjentki, przyjętej do Instytutu Kardiologii w Warszawie z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST, ze zmianami w EKG nad ścianą dolno-tylną, z dodatnim wynikiem testu troponinowego, wykazała ciasne zwężenie gałęzi okalającej (GO)

Rycina 1 b: Widoczny prowadnik o średnicy 0,0014 cala wprowadzony do obwodu GO i wypełniony w miejscu zwężenia balonik o średnicy 3,0 mm, ciśnienie 12 atmosfer

Rycina 1c: Po zabiegu klasycznej angioplastyki balonowej (PTCA) widoczny dobry efekt terapii ze zwężeniem rezydualnym 30% 183

Rycina 2a: 68-letnia pacjentka, przyjęta do Instytutu Kardiologii w Warszawie w 2 godzinie ostrego zawału ściany przedniej serca. W koronarografii lewej tętnicy wieńcowej gałąź przednia zstępująca (GPZ) zamknięta tuż po odejściu gałęzi diagonalnej

Rycina 2c: Widoczny bardzo dobry efekt zabiegu implantacji stentu do GPZ, bez zwężenia rezydualnego

184

Rycina 2b: Po prowadniku o średnicy 0,0014 cala do GPZ wprowadzono stent o średnicy 3,0 mm i długości 18 mm (technika stentowania bezpośredniego, direct stenting). Następnie stent rozprężono ciśnieniem 16 atmosfer

XIV. LECZENIE CHIRURGICZNE CHOROBY WIEŃCOWEJ Piotr Suwalski, Kazimierz B. Suwalski

WSTĘP W 1962 roku Effler z zespołem zoperowali zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej metodą rozwiniętą przez Senninga. W tym samym roku Vineberg wszczepił tętnicę piersiową wewnętrzną do tkanki mięśnia sercowego. Efekty takiego postępowania pozostawiały jednak dużo do życzenia. Dopiero Argentyńczyk Favaloro wprowadził bezpośrednią rewaskularyzację serca poprzez zastosowanie żyły jako pomostu (bypass) łączącącego aortę z tętnicą wieńcową. Nie ulega wątpliwości, że był to początek nowej ery w kardiochirurgii – ery leczenia choroby wieńcowej za pomocą pomostów aortalno-wieńcowych. Było to możliwe dzięki wcześniejszemu dokonaniu Sonesa, jakim była koronarografia, która umożliwiła już w 1958 roku dokładną lokalizację zwężenia tętnicy wieńcowej. Wypada wspomnieć, że po raz pierwszy własną tętnicę piersiową chorego – jako pomost – zastosował Kolessow (ZSRR) w 1965 roku i to bez krążenia pozaustrojowego. Niezależnie, Favaloro w 1970 roku, dzięki pracom Greena również użył tętnicy piersiowej wewnętrznej jako anastomozy. W Polsce pierwszą operację pomostowania aortalno-wieńcowego wykonał Jan Moll w 1969 roku. Celem rewaskularyzacji w leczeniu choroby niedokrwiennej serca jest poprawa ukrwienia i zniesienie bólu, jako objawu niedokrwienia oraz zapobieganie takim następstwom, jak zawał serca i nagła śmierć sercowa. Rewaskularyzacja chirurgiczna polega na wytworzeniu pomostu (bypass) pomiędzy aortą i tętnicą wieńcową. Pomost ten zostaje wszyty poza zwężonym miejscem w tętnicy wieńcowej, a więc doprowadza krew do obszaru mięśnia sercowego poza zwężeniem tętnicy. Od czasu pierwszych doniesień przez Favaloro, technika operacyjna znacznie się poprawiła i uległa licznym modyfikacjom. Metoda ta została zaakceptowana przez chirurgów na całym świecie, a zabiegi te stanowią obecnie 70% operacji wykonanych na oddziałach kardiochirurgicznych. Należy pamiętać, że wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych nie leczy przyczyn choroby wieńcowej, natomiast likwiduje lub zapobiega skutkom wywołanym przez nią, a więc jest zabiegiem paliatywnym, a nie radykalnym. Udowodniono, że przez wytworzenie pomostów pomiędzy aortą i tętnicami wieńcowymi poniżej zwężenia zmniejsza się dług tlenowy, znosi dolegli185

wości bólowe i często poprawia funkcję obszarów, które pozostały w stanie przewlekłego niedokrwienia. Operacje tego typu poprawiają komfort życia, chronią przed zawałem serca, a w przypadku zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej przedłużają życie. Duża część operowanych wraca do normalnego życia, a więc jest to również ważny aspekt ekonomiczny. Pomostowanie tętnic wieńcowych, niestety, nie jest postępowaniem ostatecznym. Z upływem lat, u chorych leczonych operacyjnie mogą pojawiać się nawroty choroby, które są spowodowane dalszym rozwojem zmian miażdżycowych i powstawaniem zwężeń w wykonanych pomostach. Chorzy z tego typu dolegliwościami mogą być ponownie operowani lub poddani zabiegowi PTCA. Rodzaj naczyń zastosowanych do pomostowania odgrywa zasadniczą rolę w ocenie odległych wyników. Bezsporna w ocenie odległej jest większa skuteczność rewaskularyzacji z użyciem tętnicy piersiowej wewnętrznej. Odsetek drożności pomostów tętniczych i żylnych po upływie 10 lat od zabiegu wg różnych autorów przedstawia się odpowiednio: 75%-95%, i 41%-83%. Zdecydowaną większość w 15-letniej obserwacji uzyskały obserwacje z udziałem obu tętnic piersiowych. Żyła odpiszczelowa (ryc. 1), powszechnie używana w rewaskularyzacji ze względu na swoją dostępność, proste pobranie i odpowiednią długość, po wszyciu w wysokociśnieniowy układ tętniczy podlega nie tylko procesowi mechanicznych naprężeń i następowej przebudowie struktury, lecz także procesowi przyśpieszonej sklerotyzacji ze wszystkimi jej negatywnymi skutkami. Obecność hiperplazji śródbłonka jest powszechna w żyłach będących pomostami dłużej niż pół roku. Około 10-15% pomostów ulega zamknięciu we wczesnym okresie pooperacyjnym. Dalszemu zamknięciu ulega 5% pomostów żylnych w każdym kolejnym roku. Stąd widać, jak ważna jest rola dalszej fachowej opieki nad chorymi po operacjach tego typu. Do tak zwanej rewaskularyzacji tętniczej, w stronę której ewoluuje chirurgia naczyń wieńcowych (choć nie zawsze możliwe jest jej wdrożenie), ze względu na bardzo dobre wyniki odległe, stosuje się następujące naczynia tętnicze: tętnicę piersiową wewnętrzną lewą i prawą, tętnicę promieniową, tętnicę żołądkowo-sieciową prawą, tętnicę nabrzuszną dolną. Należy dodać, że wciąż pracuje się nad coraz to lepszymi metodami operacyjnymi choroby wieńcowej; dziedzina ta wciąż się rozwija.

186

Rycina 1: Pobranie żyły odpiszczelowej wielkiej

WSKAZANIA I CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE OPERACYJNEGO LECZENIA CHOROBY WIEŃCOWEJ Decyzję o kwalifikowaniu chorego do leczenia operacyjnego podejmuje kardiochirurg wspólnie z kardiologiem (najlepiej interwencyjnym), opierając się głównie na poniższych danych: • stan kliniczny chorego; • wynik elektrokardiograficznej próby wysiłkowej; • wynik badania kontrastowego tętnic wieńcowych (koronarografii); • ocena funkcji lewej komory. Ocenę funkcji lewej komory serca przeprowadza się zarówno w badaniach inwazyjnych (wentrykulografia), jak i nieinwazyjnych (echokardiografia). U chorych ze znacznym pozawałowym uszkodzeniem lewej komory serca (tzw. kardiomiopatia niedokrwienna), kardiochirurgowi potrzebne są dodatkowe informacje – szczególnie ważna jest odpowiedź na pytanie, czy strefy mięśnia sercowego z wyraźnie upośledzoną funkcją hemodynamiczną są niedokrwione odwracalnie, czy też nie? Zabiegi rewaskularyzacji w tej grupie chorych są skuteczne pod warunkiem, że pomosty zostaną wykonane do stref odwracalnego niedokrwienia. Decydujące znaczenie w kwalifikacji do leczenia operacyjnego mają czynnościowe badania echokardiograficzne (echokardiograficzna próba dobutaminowa i echokardiograficzne badanie wysiłkowe) lub (jeżeli są dostępne) badania izotopowe (scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego).

187

Wskazania do zabiegu chirurgicznego nie opierają się tylko na obrazie naczyń wieńcowych i funkcji lewej komory. Bardzo istotne znaczenie w kwalifikowaniu chorego do operacji ma obraz kliniczny choroby, który już na wstępie może wnieść cenne informacje, co do samego sensu, powodzenia i dalszego rokowania po ewentualnym zabiegu. W celu określenia prawdopodobieństwa powikłań pooperacyjnych, aż do zgonu włącznie, w oparciu o analizę materiału klinicznego jednego z pionierskich ośrodków kardiochirurgicznych na świecie (Cleveland Clinic, USA) Loop opracował specjalny schemat. Warto wymienić niektóre jego punkty. I tak np.: operacja ze wskazań nagłych – 6 pkt., stężenie kreatyniny w surowicy ponad 1,9 mg% – 4 pkt., upośledzona funkcja lewej komory (tj. EF < 35 %), reoperacja, niedomykalność zastawki dwudzielnej – po 3 pkt. Dla porównania – suma 10 i więcej punktów daje ok. 27% śmiertelność i ok. 37% powikłań, 5 pkt. odpowiednio – 5 i 17%, 1 pkt. – 0,81 i 6,69%, a 0 pkt. – 0,24 i 5,99%. Powyższe wyniki oparte są na danych amerykańskich, efekty innych ośrodków mogą od nich odbiegać. W Europie w ciągu kilku ostatnich lat coraz szerszą akceptację uzyskał system stratyfikacji ryzyka operacyjnego euroSCORE (tab. 1). Systematycznie skale addytywne (punktowe) zastępowane są precyzyjniejszymi opartymi na skomplikowanych przeliczeniach logistycznych. Należy podkreślić, że systemy te nie mogą zastępować precyzyjnej kwalifikacji u indywidualnego pacjenta, służą one ogólnej ocenie spodziewanych wyników oraz jako narzędzie pomocnicze w codziennej praktyce. Tabela 1: Stratyfikacja ryzyka operacyjnego euroSCORE

CZYNNIKI RYZYKA

DEFINICJA

LICZBA PUNKTÓW 1

wiek;

• 60 r.ż.;

+ 1 za każde kolejne 5 lat

płeć;

• żeńska;

1

przewlekłe choroby płuc;

• przewlekłe stosowanie leków sterydowych lub rozszerzających oskrzela;

1

188

CZYNNIKI RYZYKA

DEFINICJA

LICZBA PUNKTÓW

jedno lub więcej z wymienionych: • chromanie przestankowe; zmiany naczyniowe pozasercowe;

• zwężenie tętnicy szyjnej > 50% lub jej zamknięcie;

2

• zabiegi chirurgiczne w obrębie aorty brzusznej, tętnic kończyn dolnych lub tętnic szyjnych; zaburzenia neurologiczne;

• choroby upośledzające codzienną aktywność;

2

przebyte operacje kardiochirurgiczne;

• zabieg z otwarciem worka osierdziowego;

3

stężenie kreatyniny w surowicy;

• >200 mmol/l przed operacją;

2

czynne infekcyjne zapalenie wsierdzia;

• antybiotykoterapia z powodu zapalenia wsierdzia w dniu operacji;

3

jedno lub więcej z wymienionych: • częstoskurcz komorowy lub migotanie komór; stan przed operacją;

• masaż serca;

3

• sztuczna wentylacja IABP; • ostra niewydolność nerek (anuria lub oliguria < 10 ml/h). KARDIOLOGICZNE CZYNNIKI RYZYKA niestabilna choroba wieńcowa;

• wlew NTG i.v.;

2

189

CZYNNIKI RYZYKA

DEFINICJA • średnio upośledzona: LVEF 30-50%;

funkcja lewej komory;

• znacznie upośledzona: LVEF 70%) zwężenie trzech naczyń wieńcowych z dobrą funkcją lewej komory; • krytyczne zwężenie dwóch naczyń wieńcowych, które zaopatrują rozległy obszar mięśnia i dobrą funkcją lewej komory; • krytyczne zwężenie gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) w odcinku proksymalnym, która zaopatruje znaczną część lewej komory serca o prawidłowej funkcji, a obszar anatomiczny zwężenia nie pozwala na wykonanie przezskórnej koronaroplastyki. PRZECIWWSKAZANIA DO OPERACJI WSZCZEPIENIA POMOSTÓW AORTALNO-WIEŃCOWYCH Należy podkreślić, że przeciwwskazania do operacji, z wyjątkiem braku zgody pacjenta, mają charakter względny. Nierzadko zabiegi kardiochirurgiczne przeprowadzane są ze wskazań życiowych. Dyskwalifikacja zachodzi w oparciu na badaniu koronarograficznym. Dyskwalifikowani z zabiegu operacyjnego są chorzy: • z licznie rozsianą miażdżycą obwodową naczyń wieńcowych; • z bardzo obwodowo wąskimi naczyniami wieńcowymi (poniżej 1 mm); • z bardzo upośledzoną funkcją hemodynamiczną serca; • z jedno- lub dwunaczyniową chorobą wieńcową przy niewielkiej strefie unaczynienia przez zwężone tętnice, przy dobrej frakcji wyrzutowej lewej komory i okresie stabilnym choroby; • nie wyrażający zgody na leczenie operacyjne. Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego nie opierają się tylko na obrazie naczyń wieńcowych i funkcji lewej komory. Bardzo istotne znaczenie ma obraz kliniczny chorego. POSTĘPOWANIE Z CHORYM NA CHOROBĘ WIEŃCOWĄ Stabilna choroba wieńcowa Dolegliwości bólowe w tej grupie chorych są oceniane wg kwalifikacji Canadian Cardiovascular Society (CCS). Według tej kwalifikacji są cztery 192

grupy chorych. W grupie IV znajdują się chorzy, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne i wówczas są oni kwalifikowani do leczenia operacyjnego. Niestabilna choroba wieńcowa „Niestabilny” chory powinien być rozpatrywany jako bezwzględne, pilne wskazanie do operacji. Oczywiste jest, że najpierw powinien być on pod ścisłą obserwacją w warunkach intensywnego nadzoru. Podstawowym celem leczenia przed operacją powinno być ustabilizowanie choroby wieńcowej i operowanie bez dolegliwości bólowych. Niestety, nie zawsze jest to możliwe. Ostre zespoły wieńcowe Rola kardiochirurga w dobie interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych polega na ścisłej współpracy z kardiologiem inwazyjnym w określaniu najlepszego toku postępowania u konkretnego pacjenta. Dotyczy to szczególnie grupy chorych, u których nie udało się udrożnić tętnicy „dozawałowej” lub wystąpiło powikłanie zabiegu endowaskularnego. Szczególnie trudne decyzje dotyczą postępowania u pacjentów we wstrząsie kardiogennym. Bardzo korzystna dla chorego może być możliwość zaplanowania zabiegu tzw. hybrydowego, tzn. na przykład po udrożnieniu tętnicy „dozawało-

Rycina 2: Zespolenie tętnicy piersiowej wewnętrznej z tętnicą wieńcową (gałąź przednia zstępująca)

193

wej” przez kardiologa inwazyjnego i wyprowadzeniu pacjenta z fazy ostrej, przeprowadzenie w trybie planowym rewaskularyzacji pozostałych naczyń przez kardiochirurga. POSTĘPOWANIE Z CHORYM, U KTÓREGO WYSTĄPIŁO POWIKŁANIE ZAWAŁU SERCA Wstrząs kardiogenny Operacja pomostowania w świeżym zawale i wstrząsie kardiogennym jest limitowana czasem. Aby zabieg był skuteczny i zapobiegał martwicy, należy go przeprowadzić do 6 godzin od zawału. Celem leczenia chirurgicznego zawału powikłanego wstrząsem jest stabilizacja krążenia, rewaskularyzacja, resuscytacja obszaru objętego zawałem. Uzyskuje się to przez możliwie szybkie podłączenie do krążenia pozaustrojowego i zastosowanie mechanicznego wspomagania serca. Pozawałowy ubytek w przegrodzie międzykomorowej Pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej jest jednym z najcięższych powikłań zawału mięśnia sercowego. Tworzy się przeciek wewnątrzsercowy z lewa na prawo. Daje to nasilone objawy kliniczne związane zawsze z niewydolnością prawej komory i bardzo często lewej. Bardzo duże znaczenie ma wykonanie operacji od razu po rozpoznaniu pozawałowego ubytku. Oczekiwanie na ustabilizowanie stanu chorego czy doprowadzenie do lepszych warunków anatomicznych (wczesny okres zawału charakteryzuje się znaczną kruchością ścian mięśnia sercowego) znacznie utrudnia prawidłowe zamknięcie ubytku. Nie poprawia wyników, wręcz przeciwnie – znacznie je pogarsza. We wszystkich przypadkach już przed operacją należy podłączyć wspomaganie krążenia kontrapulsacją wewnątrzaortalną i wspomagać krążenie w ten sposób po operacji. Operacje tego typu są przeprowadzane z tzw. wskazań życiowych. Tętniak lewej komory Jako powikłanie ostre występuje pod postacią rzekomego tętniaka. Jest to w zasadzie pęknięcie ściany serca. Najczęściej występuje ono jako przewlekłe powikłanie zawału u 10-20% chorych po przebytym zawale. W postaci ostrej operacje są związane z ogromnym ryzykiem operacyjnym. Omawiając wskazania do operacji tętniaków serca, należy różnicować pojęcie ich wielkości i rozległości. Wielkość tętniaka można określić jako objętość, natomiast roz194

ległość jest to obszar ściany serca objęty przez tętniak. O wskazaniu do leczenia operacyjnego tętniaka decyduje rozległość, a właściwie ocena części serca, która zostaje po wycięciu tętniaka. Nie każdy tętniak musi być operowany, wskazaniem jest jeden z niżej wymienionych objawów: • zastoinowa niewydolność krążenia; • istotne komorowe zaburzenia rytmu (częstoskurcz); • zatory tętnic obwodowych. Ostra niedomykalność mitralna Jeżeli dochodzi do ostrej niedomykalności mitralnej, to zazwyczaj pojawia się ona nagle i doprowadza do ostrej niewydolności lewokomorowej. Wtedy szybko rozwija się obrzęk płuc, który jest przyczyną śmierci w sytuacji, gdy nie ma możliwości natychmiastowej korekcji chirurgicznej. Przyczyną tego powikłania jest najczęściej pęknięcie nici ścięgnistej oraz dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego w wyniku zawału. Zabieg chirurgiczny polega na naprawie pękniętej nici ścięgnistej lub wykonaniu plastyki zastawki mitralnej, ewentualnie konieczne może się okazać wszczepienie zastawki sztucznej. Przewlekła niedomykalność mitralna U 4% chorych kierowanych do leczenia operacyjnego stwierdza się przewlekłą niedomykalność mitralną z powodu choroby niedokrwiennej. Do operacji naprawczej zastawki kwalifikuje się tylko chorych z niedomykalnością III i IV°. Kardiomiopatia niedokrwienna Zabieg operacyjny daje szansę na poprawienie ukrwienia mięśnia sercowego i jego kurczliwości tylko wtedy, jeżeli pomosty zostaną wykonane do nadal czynnych metabolicznie obszarów serca. Dlatego też nie wszyscy chorzy w tej grupie powinni być kierowani do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych. Chorzy z rozstrzenią serca, zbliznowaceniem, bez dolegliwości bólowych, z objawami prawo- i lewokomorowej niewydolności, ze złymi warunkami technicznymi do pomostowania, w IV grupie czynnościowej wg NYHA powinni być kierowani do przeszczepu serca. Natomiast, chorzy z frakcją wyrzutową poniżej 30%, z potencjalnie odwracalną dysfunkcją mięśnia sercowego, z dodatnią próbą wysiłkową oraz w grupie II/III NYHA, mogą być kierowani do pomostowania naczyń wieńcowych. 195

TECHNIKI OPERACYJNE Ścisła obserwacja chorego, po uprzednio dokładnie przeprowadzonej kwalifikacji, po określeniu możliwości powikłań (wg skali Loop'a, euroSCORE), w okresie poprzedzającym zabieg operacyjny ma istotne znaczenie, ponieważ może chronić pacjenta przed niedokrwieniem lub zawałem przed zabiegiem operacyjnym. Chory po otrzymaniu premedykacji (morfina, skopolamina, diazepam) do operacji wymaga stałego monitorowania zapisu EKG i ciśnienia tętniczego, a po przewiezieniu na salę operacyjną monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia w tętnicy płucnej i saturacji metodą przezskórną oraz ciągłej zbiórki moczu i stałego bilansowania ilości płynów utraconych i przetaczanych, a także pomiaru temperatury ciała. Klatkę piersiową otwiera się poprzez przecięcie podłużne mostka (sternotomię podłużną). W tym czasie pobiera się i odpowiednio preparuje materiał służący do wykonania pomostów. Jest to lewa tętnica piersiowa wewnętrzna i/lub żyła odpiszczelowa wielka. Pobieranie materiału do wykonania pomostów wieńcowych powinno być delikatne, gdyż od sposobu ich pobierania zależą dalsze losy i drożność pomostów. Szczególną uwagę należy poświęcić preparowaniu i szczelności pobieranych żył. Początkowo jako materiał do pomostowania wykorzystywano tylko odwróconą żyłę odpiszczelową pobraną od pacjenta. Liczne doniesienia mówiły o powstawaniu zmian zwężających światło pomostu żylnego, to zmusiło chirurgów do poszukiwania lepszego materiału, którym okazały się własne tętnice chorego. Obecnie stosuje się przede wszystkim tętnicę piersiową wewnętrzną lewą (do pomostów sekwencyjnych przede wszystkim do gałęzi lewej tętnicy wieńcowej), a następnie tętnicę piersiową wewnętrzną prawą (w przypadku licznych rozgałęzień końcowych naczyń wieńcowych, po pomostowaniu przez lewą tętnicę wewnątrzpiersiową, prawą wszywa się koniec do jej boku), tętnicę żołądkowo-sieciową (do któregoś z naczyń z zakresu gałęzi okalającej), tętnice promieniowe (jako pomost wspomagający lewą tętnicę piersiową wewnętrzną lub do naczyń z zakresu gałęzi okalającej, ewentualnie do prawej tętnicy wieńcowej) i tętnice nabrzuszne dolne (do prawej tętnicy wieńcowej). Szczególnie dobrym rozwiązaniem pozostaje wszczepienie tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi zstępującej przedniej, które można wykonać bez krążenia pozaustrojowego. Zabieg operacyjny jest wykonywany przy użyciu aparatu płuco-serce w krążeniu pozaustrojowym. Aby nie wystąpiło wykrzepianie krwi, stosuje się pełną heparynizację. W celu podłączenia chorego do układu krążenia pozaustrojowego zakłada się kaniule do aorty i prawego przedsionka. Zastosowany aparat (pompy i sztuczny utleniacz) oraz wymiennik ciepła po196

zwalają na wyłączenie serca i płuc w czasie operacji oraz na obniżenie temperatury chorego, co z kolei zmniejsza zapotrzebowanie tkanek na tlen. Zatrzymanie serca następuje po zaciśnięciu klemu na aorcie i podaniu do tętnic wieńcowych płynu kardioplegicznego (tj. roztworu kardiopleginy o temperaturze 4°C i stężeniu jonów K+ 20-30 mmol/l), co pozwala na zatrzymanie serca w rozkurczu i poprzez schłodzenie, znaczne zwolnienie metabolizmu, dając tym samym więcej czasu na działanie zabiegowe. Dzięki krążeniu pozaustrojowemu można zatrzymać serce i wykonać zespolenia z tętnicami wieńcowymi. Rodzaj zespoleń jest uzależniony od możliwości technicznych i anatomicznych naczyń wieńcowych.

Rycina 3: Zespolenie tętnicy wieńcowej z żyłą

Typy zespoleń dzielimy najczęściej na: • zespolenie: koniec pomostu do boku naczynia wieńcowego; • zespolenie sekwencyjne: bok pomostu do boku naczynia wieńcowego.

197

Pomosty tętnicze mogą być wolne (wyizolowane) lub uszypułowane. W pomostach wolnych proksymalny koniec jest wszywany w ścianę aorty, a w uszypułowanych, np. tętnica piersiowa wewnętrzna odchodzi naturalnie od tętnicy podobojczykowej. Do zespoleń sekwencyjnych mogą być używane zarówno żyły, jak i tętnice. W ciągu ostatnich miesięcy „na rynku” pojawiają się urządzenia zastępujące klasyczne anastomozy zarówno proksymalne, jak i dystalne. Są one na różnych etapach badań klinicznych i wymagają krytycznej i chłodnej oceny, co do ich przydatności na szerszą skalę, choć wyniki są obiecujące. Po wykonaniu zespoleń z tętnicami wieńcowymi przystępujemy do etapu odłączenia pacjenta od krążenia pozaustrojowego. Są to dość liczne czynności wykonywane przez operatora i obsługującego maszynę płuco-serce (perfuzjonistę). Po usunięciu kaniul do krążenia pozaustrojowego i neutralizacji heparyny siarczanem protaminy, zamykamy klatkę piersiową zespalając mostek szwami metalowymi i pozostawiamy dreny w śródpiersiu i/lub w jamie opłucnowej. Pacjent zostaje przewieziony na salę pooperacyjną, gdzie jest monitorowane EKG, ciśnienie tętnicze i żylne oraz diureza. Dreny z klatki piersiowej usuwane są zazwyczaj w drugiej dobie po zabiegu i wtedy pacjent zostaje uruchamiany. DALSZE LECZENIE POOPERACYJNE Po wyjściu pacjenta z oddziału pooperacyjnego dalszym leczeniem, o ile nie występują powikłania związane bezpośrednio z postępowaniem kardiochirurgicznym, mogą zajmować się kardiolodzy. Celem ich leczenia jest wyrównanie i unormowanie parametrów kardiologicznych i internistycznych, jak np. ciśnienia tętniczego krwi, częstości i regularności akcji serca, morfologii krwi itp. oraz rehabilitacja ogólna. Natomiast w okresie poszpitalnym, do głównych zadań lekarza będzie należało utrzymanie drożności istniejących pomostów i zapobieganie postępowi choroby wieńcowej (profilaktyka przeciwzakrzepowa i przeciwcholesterolowa). Oczywiście bardzo wiele pozostaje w gestii samego pacjenta. POWIKŁANIA PO OPERACJI POMOSTOWANIA NACZYŃ WIEŃCOWYCH Powikłania po operacjach pomostowania naczyń wieńcowych można podzielić na powikłania wczesne (które występują śródoperacyjnie, albo tuż po operacji) oraz na powikłania późne. Do powikłań wczesnych zalicza się: 198

• śmiertelność szpitalną; • powikłania sercowe; • powikłania pozasercowe. Śmiertelność szpitalna Śmiertelność u chorych operowanych z powodu niestabilnej choroby wieńcowej mieści się w granicach 7,0-7,5%, natomiast u chorych ze stabilną postacią i dobrą funkcją lewej komory jest dużo mniejsza – ok. 0,9-1,0%. Przyjmuje się obecnie, opierając się na różnych danych statystycznych, że średnia śmiertelność szpitalna wynosi ok. 3,5%. Operacje wykonywane w świeżym zawale dają wysoką śmiertelność, średnio wynosi ona 18,9%. Operacje wykonywane z powodu powikłań zawału mają niższą śmiertelność śródoperacyjną, ale w przypadku pęknięcia przegrody międzykomorowej i ostrej niedomykalności zastawki mitralnej, sięgają aż 40%. Powikłania sercowe Do tych powikłań należy przede wszystkim zaliczyć zawał okołooperacyjny i powstający w jego wyniku zespół niewydolności serca. Dotyczy to 7% operowanych chorych. • Zespół małego rzutu serca Jest to bardzo groźne powikłanie. Przyczyną jego powstania może być zawał śródoperacyjny, nasilenie istniejącej niewydolności serca, albo zła śródoperacyjna ochrona mięśnia sercowego (kardioprotekcja). Częstość występowania tego zespołu określa się na 5-15%. • Zaburzenia rytmu serca Najczęściej występują pod postacią arytmii nadkomorowej, która pojawia się u ponad połowy chorych. Arytmie tego typu najczęściej ustępują samoistnie po kilku dobach od zabiegu. Stosowanie leków antyarytmicznych należy prowadzić z dużą ostrożnością. Najlepsze wyniki uzyskuje się stosując leki b-adrenolityczne, amiodaron i kardiowersję elektryczną. Groźnymi powikłaniami są złożone komorowe zaburzenia rytmu serca, które często mogą być spowodowane niedoborem elektrolitów. Z kolei bradykardię pooperacyjną leczymy najczęściej podłączeniem elektrody do czasowej stymulacji, założonej śródoperacyjnie i podłączonej do stymulatora. Bradykardia ustępuje zazwyczaj po dobie lub kilku dniach. 199

W leczeniu wczesnych powikłań operacyjnych spowodowanych zawałem śródoperacyjnym czy zespołem małego rzutu serca stosuje się leki inotropowe i wazodylatacyjne. W przypadkach, w których mimo stosowania katecholamin (adrenalina, dopamina, dobutamina) i innej farmakoterapii nie udaje się opanować niewydolności serca, zaleca się mechaniczne wspomaganie krążenia. Najczęściej stosowana jest kontrapulsacja wewnątrzaortalna. Jest to założenie balonu do kontrapulsacji, przez tętnicę udową. Działanie balonu jest synchronizowane zapisem EKG. Wypełnienie balonu poprawia perfuzję wieńcową, rozprężenie ułatwia wypływ krwi z komory i zmniejsza ciśnienie w warstwie podwsierdziowej. Głównym efektem fizjologicznym kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest redukcja obciążenia następczego lewej komory oraz wzrost ciśnienia perfuzji przez naczynia łuku aorty, a przede wszystkim tętnic wieńcowych. Niejako „działania uboczne” IABP to redukcja napięcia mięśnia lewej komory, a więc i zapotrzebowania tlenowego, zmniejszenie objętości skurczowych i rozkurczowych lewej komory, obciążenia wstępnego i wreszcie wzrost przepływu wieńcowego (w tym krążenia obocznego do stref niedokrwienia). Obserwowany wzrost rzutu serca wynika z poprawy ukrwienia tego narządu oraz redukcji obciążenia wstępnego i następczego i wynosi średnio 15-20%.

Rycina 4: Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP)

200

Powikłania pozasercowe • Neurologiczne Neurologiczne powikłania mogą występować pod postacią przemijających objawów i dotyczy to 5% operowanych chorych, z których u 25% powikłania pozostają utrwalone. Przyczyną tych powikłań mogą być mikrozatory z krążenia pozaustrojowego lub zatory (skrzepliny, oderwane fragmenty zmian miażdżycowych, zwyrodnieniowych itp.) oraz zwężenie tętnic mózgowych. • Brzuszne Powikłania te są wynikiem śród- i pooperacyjnego niedokrwienia narządów jamy brzusznej: • powikłania żołądkowo-jelitowe – 1,6%; • krwawienie z przewodu pokarmowego (20% śmiertelności); • perforacja przewodu pokarmowego (29% śmiertelności); • martwica jelit (60% śmiertelności); • ostre zapalenie trzustki (80-90% śmiertelności). • Ostra niewydolność nerek Jest bardzo groźnym powikłaniem i wymaga hemofiltracji lub dializowania chorych. • Krwotoczne Powikłania te mogą być spowodowane przez krążenie pozaustrojowe, które zmniejsza liczbę płytek krwi i uszkadza ich funkcję. Powikłania pod postacią zwiększonego krwawienia pooperacyjnego pojawiają się często u chorych, którzy brali leki antyagregacyjne. Do kolejnych powikłań należą: • zakrzepowo-zatorowe; • infekcyjno-zapalne (np. zapalenie śródpiersia); • kostno-stawowe (np. wytworzenie stawu rzekomego mostka); • inne (np. odma podskórna, martwica rany, obrzęk kończyny dolnej po safenotomii, etc.). 201

KORZYŚCI Z LECZENIA OPERACYJNEGO, WYNIKI, OBSERWACJE ODLEGŁE 1. Lepszy komfort życia. U 80% chorych bóle ustępują całkowicie, a u pozostałych są słabsze i łatwiej poddają się kontroli farmakologicznej. 2. Istotne przedłużenie przeżycia u chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej i ze zwężeniem trzech tętnic wieńcowych przy upośledzonej funkcji lewej komory. 3. Poprawa funkcji lewej komory u chorych, u których nie doszło do nieodwracalnych zmian w mięśniu sercowym. 4. Wartość lecznicza: – 97% chorych przeżywa miesiąc, – 95% – 1 rok, – 88% – 5 lat, – 75% – 10 lat, – 60% – >15 lat po operacji. Należy podkreślić, że średni wiek operowanych w wielu klinikach kardiochirurgii zbliża się do 70 lat. 5. Na przeżywalność odległą wpływ ma rodzaj zastosowanego pomostu, jest to związane z odległą drożnością pomostów. Pomosty mogą być: – żylne, – tętnicze. 6. Poza wpływem rodzaju zastosowanego pomostu na przeżywalność odległą ma: – funkcja lewej komory, – wiek, – płeć, – rozległość i zaawansowanie choroby wieńcowej, – dalsze leczenie. Funkcja lewej komory (EF < 30%) zwiększa ryzyko operacji. Wiek chorych jest czynnikiem pogarszającym rokowanie. Na zwiększenie późnej śmiertelności ma wpływ współistnienie miażdżycy naczyń obwodowych, cukrzyca, hiperlipidemia i rozległe uszkodzenia mięśnia serca. 202

NOWE TECHNIKI Dążenie do ograniczenia zakresu inwazyjności w kardiochirurgii wyraża się z jednej strony próbą rezygnacji z krążenia pozaustrojowego w określonych przypadkach, z drugiej zaś ograniczaniem rany operacyjnej. W związku z popularyzacją nowych technik w chirurgii serca powstały nowe skróty je oznaczające. Oto niektóre z nich: • CCABG – Conventional Coronary Artery Bypass Grafting; • OPCAB – Off-Pump Coronary Artery Bypass; • MIDCAB – Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass; • TECAB – Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass; • PACAB – Port Access Coronary Artery Bypass. • CCABG, CABG Konwencjonalne pomostowanie aortalno-wieńcowe. Jest to procedura z pełnym wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego, wykonywana na nie bijącym sercu. Mimo upływu lat wciąż pozostaje techniką referencyjną, o udowodnionej skuteczności oraz niskiej i wciąż zmniejszającej się śmiertelności i chorobowości okołooperacyjnej. • OPCAB Pomostowanie aortalno-wieńcowe bez zużycia krążenia pozaustrojowego. W istocie jest to powrót do idei Kolesowa, który w 1964 roku jako pierwszy bez użycia krążenia pozaustrojowego wszczepił lewą tętnicę piersiową wewnętrzną do gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Zabieg wykonywany jest na bijącym sercu, ale poprzez „klasyczną” sternotomię podłużną. Dzięki specjalnym stabilizatorom unieruchamiany jest obszar serca, w którym wykonać należy anastomozę. Teoretycznie tą techniką można pomostować wszystkie naczynia wieńcowe dostępne metodą konwencjonalną, często jednak występują problemy z dostępem do naczyń ściany tylnej oraz tętnicy okalającej. Obecnie jest to metoda stosowana dość powszechnie. Jej niewątpliwą zaletą jest uniknięcie krążenia pozaustrojowego, stąd też największym beneficjantem tej metody jest niemała grupa zwiększonego ryzyka operacji tradycyjnej.

203

• MIDCAB Miniinwazyjna chirurgia tętnic wieńcowych. Jest to operacja na bijącym sercu z użyciem stabilizatora, a dodatkowo z niewielkiego dostępu przez ścianę klatki piersiowej, którym najczęściej jest minitorakotomia boczna (cięcie długości kilkunastu cm). Operacja niewątpliwie w ogromnym stopniu ogranicza inwazyjność poprzez rezygnację z użycia krążenia pozaustrojowego i wykonanie niewielkiego nacięcia, ma jednak szereg ograniczeń. Zabieg jest bardzo trudny technicznie. Dotyczy to zarówno etapu pobierania tętnicy piersiowej wewnętrznej, jak i samego wykonywania zespolenia. Ponadto, typowo pomostować można tylko gałąź przednią zstępującą lewej tętnicy wieńcowej i prawą tętnicę wieńcową. Od czasu opublikowania tej metody na zjeździe w Oksfordzie w 1994 roku, trwa dyskusja dotycząca operacji typu MIDCAB, ale także i OPCAB. Niektórzy autorzy kwestionują dobór pacjentów, jakość zespoleń oraz pełność rewaskularyzacji wieńcowej. • PACAB, TECAB Chirurgia naczyń wieńcowych poprzez ograniczony dostęp. „Ograniczony dostęp” oznacza kilka 4-6-centymetrowych cięć na klatce piersiowej, poprzez które wykonywana jest procedura za pomocą specjalnego instrumentarium, podobnego do narzędzi laparoskopowych, pod kontrolą specjalnych torów wizyjnych (niektóre sterowane głosem chirurga). Niektórzy stosują jedno niewielkie cięcie jak w metodzie MIDCAB (patrz wyżej). W metodzie tej stosowane jest krążenie pozaustrojowe. Kaniulowane są naczynia udowe. Zaklemowanie aorty (czynność konieczna do wejścia w krążenie pozaustrojowe i zatrzymanie serca) odbywa się specjalnym długim klemem przez ścianę klatki piersiowej, bądź balonem wprowadzonym przez tętnicę udową do aorty wstępującej. Technika ta umożliwia nie tylko pomostowanie naczyń wieńcowych, ale również operacje zastawkowe (plastyka zastawki mitralnej), czy korekcję wrodzonych wad serca (ASD). • Roboty w kardiochirurgii Ta dziedzina mająca zaledwie kilka lat skromnych, acz obiecujących doświadczeń, bazuje na metodyce opisanych wyżej operacji przez ograniczony dostęp. Mogą się one odbywać zarówno na bijącym sercu, jak i w krążeniu pozaustrojowym. Narzędzia bezpośrednio obsługiwane przez chirurga zastąpione zostały systemem specjalnych wieloprzekładniowych siłowników, tworząc sztuczny nadgarstek doskonalszy od ludzkiego (choć pozbawiony zmysłu czucia). Najnowsza technologia umożliwia niezwykłą dokładność oraz filtrowanie drżeń ręki operatora. W dowolnej odległości (pierwotną 204

ideą było obsługiwanie urządzenia przez Internet; na razie jest on znacznie za „wolny”) od pacjenta znajduje się konsola sterownicza. Jej głównymi częściami są dwie manetki podobne do joysticków, za pomocą których chirurg porusza siłownikami wewnątrz pacjenta. Bezpieczeństwo i dokładność zapewnia system skali ruchów, mechanicznego sprzężenia zwrotnego oraz trójwymiarowy obraz wysokiej rozdzielczości. Obecnie operacje tą techniką wykonywane są tylko w ściśle wyselekcjonowanych przypadkach, w kilku ośrodkach na świecie posiadających tak drogi sprzęt. PERSPEKTYWY Kończąc należy dodać, że kardiochirurgia przeżywając swój rozkwit, wciąż boryka się z licznymi problemami i wciąż poszukuje odpowiedzi na rozliczne pytania. Rozwój kardiologii inwazyjnej, bardzo korzystny dla pacjentów, powoduje zjawisko koncentracji najciężej chorych w klinikach kardiochirurgii. Mimo to wyniki nie pogarszają się, zaś w subpopulacjach najbardziej obciążonych (np. chorzy z cukrzycą) są coraz lepsze, a w porównaniu z innymi metodami leczenia choroby wieńcowej – najskuteczniejsze. Rewaskularyzacja tętnicza ma znakomite wyniki odległe. Ponadto trwa pogoń kardiochirurgii za metodami minimalizacji zabiegu. „Wyścig zbrojeń” w tej dziedzinie z zaprzęgnięciem najnowszych osiągnięć naukowych nabrał ogromnego tempa. Wiele pomysłów, które jeszcze kilka lat, a nawet miesięcy temu wydawały się zahaczać o science fiction jest na etapie udanych badań klinicznych. Z pewnością za kilka lat charakter kliniczny i technologiczny kardiochirurgii będzie ewoluował, z pewnością jednak będzie ona umacniać swą pozycję w leczeniu choroby wieńcowej, szczególnie u pacjentów najciężej chorych. Zapamiętaj! 1. Rozwój chirurgii wieńcowej nastąpił w latach 70., obecnie tego typu zabiegi w klinikach kardiochirurgii stanowią większość. 2. Podstawą kwalifikacji do zabiegu jest koronarografia. 3. Głównym materiałem do pomostowania aortalno-wieńcowego jest nadal żyła odpiszczelowa wielka, choć ze względu na wyniki odległe, dąży się do pełnej rewaskularyzacji tętniczej. 4. „Złotym standardem” jest wszczepienie tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej (LIMA, LITA) do gałęzi przedniej zstępującej (GPZ, LAD) lewej tętnicy wieńcowej.

205

5. Zabiegi typu OPCAB, MIDCAB w znaczący sposób ograniczyły inwazyjność operacji, liczbę powikłań i czas rekonwalescencji. 6. Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej ma dobre wyniki odległe, szczególnie w grupie pacjentów obciążonych, np. z cukrzycą. Warto przeczytać: S. Woś (red.): Choroba niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu operacyjnym; Wydawnictwo naukowe, Śląsk, Katowice 2001. M. Zembala (red.): Chirurgia naczyń wieńcowych; PZWL, Warszawa 2002. F. Majstrak, P. Suwalski, K.B. Suwalski: Pęknięcie wolnej ściany serca. W: Ostre zespoły wieńcowe. (red.: G. Opolski, K. J. Filipiak, L. Poloński); Urban & Partner, Wrocław 2002: 259-260. P. Suwalski, A. Kurowski, K.B. Suwalski: Pęknięcie przegrody międzykomorowej (ventricular septal rupture – VSR). W: Ostre zespoły wieńcowe. (red.: G. Opolski, K.J. Filipiak, L. Poloński); Urban & Partner, Wrocław 2002: 261-263. P. Suwalski, F. Majstrak, K.B. Suwalski: Ostra niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej (ischaemic mitral regurgitation – IMR). W: Ostre zespoły wieńcowe. (red.: G. Opolski, K.J. Filipiak, L. Poloński); Urban & Partner, Wrocław 2002: 263-264. P. Suwalski, F. Majstrak, A. Kurowski, K.B. Suwalski: Zasady stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. W: Ostre zespoły wieńcowe. (red.: G. Opolski, K. J. Filipiak, L. Poloński); Urban & Partner, Wrocław 2002: 274276. K. B. Suwalski: Chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę. W: Kardiodiabetologia. (red.: J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas), Wydawnictwo Medyczne Via Medica, Gdańsk 2002: 313-326.

206

XV. OCENA RYZYKA OPERACYJNEGO U CHORYCH KARDIOLOGICZNYCH PRZED ROZLEGŁYMI ZABIEGAMI CHIRURGII NACZYNIOWEJ Wojciech Braksator, Marek Kuch, Joanna Syska-Sumińska

WSTĘP Szybko rośnie liczba Europejczyków w wieku powyżej 60 roku życia. Szacuje się, że za 25 lat będzie to ok. 60% ludności, tzn. 225 mln osób. Jest to populacja potencjalnych pacjentów, szczególnie narażonych na powikłania okołooperacyjne, przede wszystkim spowodowane chorobami na tle miażdżycy: chorobą wieńcową, w tym przebytym zawałem serca (ZS), niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym, a także obecnością licznych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Wśród powikłań, a zwłaszcza zwiększonej śmiertelności dominują przyczyny kardiologiczne. Odsetek ich sięga 10%. Śmiertelność 30-dniowa w grupie niekardiochirurgicznych operacji naczyniowych (NON) jest dwukrotnie wyższa niż w ogólnej operowanej populacji i wynosi 5-6%, a 5-letnia – nawet 45%. Częstość występowania ChNS w ogólnej populacji pacjentów chirurgicznych ocenia się na 10%, w grupie NON wzrasta do 50-70%, a w przypadku tętniaka aorty brzusznej (TAB) do 70%. Ryzyko świeżego ZS wzrasta z 1% w populacji ogólnej do 5-8% u chorych już po przebytym ZS, sięgając w okresie okołooperacyjnym 15%. Śmiertelność z powodu ZS po operacjach naczyniowych przekracza 50%. OCENA KLINICZNA Ocena pacjenta przygotowywanego do rozległego zabiegu powinna być kompleksowa. Podstawą kwalifikacji pozostaje nadal badanie kliniczne. Obok konsultacji internistycznej obejmującej ocenę pulmonologiczną (wydolność oddechowa), nefrologiczną (wydolność nerek), metaboliczną (cukrzyca, zaburzenia jonowe), wydolność czynnościową (zdolność wykonywania wysiłków na różnym poziomie wydatku energetycznego) i ocenę nawodnienia pacjenta, każdego chorego powinien zbadać kardiolog. Tryb konsultacji jest zwykle rozłożony w czasie. W nagłych przypadkach TAB decydują wskazania życiowe, a badanie pacjenta jest maksymalnie skrócone. Obejmuje ono badanie kliniczne, podstawowe parametry laboratoryjne i EKG. Ocena dotyczy przebiegu operacji oraz sposobu postępowania po zabiegu. Powikłania sercowo-naczyniowe są 2-5 razy częstsze w przypadku 207

operacji wykonywanych w trybie pilnym. Badanie kliniczne pacjentów przygotowywanych do operacji naczyniowych prowadzimy na podstawie kilku czynników ujętych w skale i wskaźniki. Najbardziej przydatne to: wskaźnik ryzyka kardiologicznego (Cardiac Risk Index, CRI) opracowany przez Detsky'ego w oparciu o skalę Goldmana (tab. 1) i wskaźnik wg Eagle'a (Eagle Index). Tabela 1: Skala oceny ryzyka poperacyjnego niekardiochirurgicznych operacji naczyniowych; wskaźnik ryzyka kardiologicznego wg Goldmana w modyfikacji Detsky'ego

PARAMETR

PUNKTY

• zawał serca 6 miesięcy;

5

• stabilna – klasa III wg CCS;

10

• stabilna – klasa IV wg CCS;

20

• niestabilna – ostatnie 3 miesiące;

10

• ostatni tydzień;

10

• kiedykolwiek;

5

STENOZA AORTALNA

• ciasna;

20 5

ZABURZENIA RYTMU

• rytm pozazatokowy (nadkomorowa ekstrasystolia); • ekstrasystolia komorowa >5/min;

5

• m.in.: – pO2 50 mm Hg; – K+ 70 lat;

WIEK OPERACJA W TRYBIE PILNYM

PUNKTY 5 10

• ostatni miesiąc;

10

• przewlekła.

5

SUMA PUNKTÓW (maksymalna możliwa)

65

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

WSKAŹNIK RYZYKA

RYZYKO

SUMA PUNKTÓW

minimalne

0-15

pośrednie

16-30

wysokie

>30

CCS – Kanadyjskie Towarzystwo Serca i Naczyń

W skali Goldmana z 1977 roku wyodrębniono 4 klasy zagrożeń w okresie okołooperacyjnym: klasa I (0-5 pkt) związana jest z ryzykiem 0,7% powikłań i 0,2% zgonów, a klasa IV z 22% powikłań i 56% zgonów. Detsky i wsp. unowocześnili ten sposób oceny zgodnie z nowszymi standardami i wskaźnik ten jest z powodzeniem stosowany do dziś. Gdy CRI wynosi 20-30 pkt., okołooperacyjne powikłania kardiologiczne występują w 10-15%, gdy wskaźnik jest niski (0-15 pkt.), ryzyko także jest niskie – poniżej 3%. Grupa z ryzykiem umiarkowanym (16-30 pkt.) ma poniżej 10% powikłań. Pacjenci tej grupy stanowią 30-60% wszystkich operacji naczyniowych. Innym sposobem oceny stanu jest określenie tzw. wskaźnika Eagle'a. Jest to proste zestawienie parametrów klinicznych. Ocena obejmuje 5 czynników: • wiek >70 lat; • wywiad dławicy piersiowej; • przebyty zawał serca; • cukrzyca; • niewydolność krążenia.

209

Obecność jednego z nich to 1 punkt. Suma punktów świadczy o ryzyku okołooperacyjnym: 0 pkt – niskie, 1-2 pkt – umiarkowane, > 2 pkt – wysokie ryzyko powikłań pooperacyjnych. Obecnie w ocenie chorych kwalifikowanych do zabiegów chirurgicznych zalecane są kryteria Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych z 1996 i 1997 roku zmodyfikowane w roku 2002. Standardy te traktują pacjenta operowanego podobnie jak każdego innego nie przygotowywanego do zabiegu. Różnicę stanowi jedynie czas, który możemy poświęcić na ocenę, co jest zależne od stopnia pilności zabiegu. Do oceny ryzyka większości chorych zalecane są: badanie kliniczne, podstawowe badanie laboratoryjne i spoczynkowe EKG. Bardzo ważnym elementem kwalifikacji jest wydolność czynnościowa pacjenta. Tylko u chorych podwyższonego ryzyka zalecane są indywidualnie dodatkowe procedury oceny. Koronarografii wymaga niewielki odsetek operowanych chorych. Podstawowym klinicznym wskaźnikiem stanu chorego jest wydolność czynnościowa, wyrażana w metabolicznym ekwiwalencie zużycia tlenu – MetabolitET (Metabolic Equivalent). Należy u każdego pacjenta przed operacją przeprowadzić ocenę wydolności w oparciu na skali Duke’a, na podstawie wywiadu chorobowego (Duke Activity Status Index). Wydatek energetyczny podczas takich czynności jak jedzenie, ubieranie, mycie, chodzenie po domu to ekwiwalent 1-4 MET. Chodzenie po schodach, spacer z prędkością 5-7 km/h, krótki bieg, czy np. gra w golfa to wydatek 4-10 MET. Aktywne pływanie, gra w tenisa lub w piłkę nożną odpowiada >10 MET. Ryzyko powikłań okołooperacyjnych jest wysokie u chorych nie osiągających poziomu wydolności 4 MET. Ryzyko to jest natomiast niskie, gdy wynosi powyżej 10 MET. Możliwość powikłań zależy nie tylko od stanu chorego, ale także od rodzaju zabiegu operacyjnego. Według standardów amerykańskich ryzyko rozległych operacji naczyniowych jest duże i wynosi > 5% (zgon, zawał serca). Zabiegi dużego ryzyka to: operacje (nie tylko naczyniowe) wykonywane w trybie nagłym, zwłaszcza u osób starszych, operacje TAB i innych dużych naczyń, operacje tętnic obwodowych, długotrwałe zabiegi z dużym przemieszczeniem płynów i utratą krwi. Ze średnim ryzykiem (od 1 do 5%) spośród zbiegów naczyniowych wiąże się endarteriektomia szyjna. Żaden zabieg naczyniowy nie należy do grupy małego ryzyka ze względu na rodzaj operacji.

210

BADANIA DODATKOWE U pacjentów z wysokim klinicznym ryzykiem ciężkich powikłań mogą one przewyższać korzyści operacji. Oczywiście życiowe, pilne wskazania, usprawiedliwiają podjęcie takiego ryzyka. W grupie planowych zabiegów oraz w grupie ryzyka umiarkowanego warto wykonać dodatkowe badania i procedury, poprzez które możliwa jest istotna jego redukcja. Pooperacyjne powikłania kardiologiczne występują najczęściej w pierwszych 7 dobach po zabiegu. Główną przyczyną jest zaostrzenie ChNS oraz dysfunkcja pozawałowa lewej komory. Dotyczy to zarówno powikłań wczesnych, jak i odległych. Pooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowego jest najczęstsze do 48 godzin po zabiegu i koreluje ze szczytem zapadalności na ZS. Do mechanizmów powodujących niedokrwienie zaliczamy wzrost zapotrzebowania na tlen (tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, przerwanie blokady receptora b, stosowanie leków adrenergicznych) lub redukcja jego podaży (redukcja ciśnienia, kurcz naczyniowy, anemia, hipoksemia, pęknięcie blaszki miażdżycowej, zakrzep z powodu wzrostu aktywności czynników krzepnięcia). Wobec wysokiego ryzyka operacji NON ocena chorego jest wnikliwa, oparta na wybranych badaniach dodatkowych. Każdy chory musi mieć wykonane spoczynkowe badanie EKG, powinien mieć ECHO serca z oceną frakcji wyrzutowej. U tych pacjentów, u których jest to możliwe, wykonujemy test wysiłkowy EKG (TW). Do innych, wysokospecjalistycznych metod zaliczamy: echokardiografię obciążeniową z użyciem dobutaminy (ED) lub dipirydamolu (EDi), scyntygrafię dipirydamolową (ScDi), angiokardiografię izotopową i na końcu koronarografię. Należy wybrać jedną skuteczną nieinwazyjną metodę diagnostyczną, nim zapadnie decyzja o planowym zabiegu naczyniowym lub wykonaniu koronarografii. W tabeli 2 przedstawiono metaanalizę wartości prognostycznej kilku nieinwazyjnych testów w ocenie ryzyka okołoperacyjnego zabiegów naczyniowych.

211

Tabela 2: Przedoperacyjne badania dodatkowe w ocenie ryzyka powikłań kardiologicznych – metaanaliza wg Poldermansa

Iloraz wiarygodności

Test

Liczba

Czułość

EF 70 lat, cukrzyca, dławica piersiowa, przebyty zawał Q w EKG, niewydolność serca, komorowe zaburzenia rytmu i posiadają dobrą wydolność czynnościową, mają niskie ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Chorzy ci kierowani powinni być do zabiegu bez wykonywania dodatkowych procedur. 4. Pacjenci, u których stwierdzamy upośledzoną wydolność czynnościową i kliniczne czynniki ryzyka, podlegają rozszerzonej diagnostyce. Polecaną metodą jest echokardiografia dobutaminowa. Chorzy z ujemnym wynikiem ED mają niskie (30% i zwyżka ciśnienia o > 20 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowych, spadek ciśnienia podczas ćwiczeń). Wskazanie do zaprzestania ćwiczeń stanowi pojawienie się bólów wieńcowych, zaburzeń rytmu, objawów niewydolności serca. Etap II – rehabilitacja poszpitalna wczesna Rehabilitacja II etapu oparta jest na omawianych wcześniej zasadach treningu fizycznego. Zakłada on systematyczne prowadzenie kontrolowanych ćwiczeń fizycznych i stopniowe zwiększanie obciążeń treningowych. W większości ośrodków czas trwania tego etapu rehabilitacji wynosi 8-12 tygodni. Prowadzenie rehabilitacji II etapu możliwe jest zarówno w warunkach sta-

223

cjonarnych, tj. w szpitalu uzdrowiskowym, jak i ambulatoryjnych. Nie prowadzono prac porównawczych dotyczących efektów rehabilitacji stacjonarnej i ambulatoryjnej, jednak obie metody traktowane są jako równorzędne w sensie osiąganej poprawy wydolności fizycznej. Można oczekiwać, że w warunkach uzdrowiska możliwa jest lepsza kontrola diety, większa redukcja masy ciała i pełniejsze oddziaływanie psychologiczne, zapewniające trwałą zmianę stylu życia. Uważa się, że do rehabilitacji sanatoryjnej powinni być kwalifikowani chorzy z powikłanym przebiegiem zawału oraz pacjenci bez powikłań, którzy ze względu na sytuację ekonomiczną, miejsce zamieszkania lub brak właściwego nadzoru nie skorzystają z formy ambulatoryjnej. Etap III – rehabilitacja poszpitalna późna Rehabilitacja III etapu odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, jej celem jest uzyskanie dalszej poprawy tolerancji wysiłku, a następnie utrwalenie osiągniętych efektów w zakresie wydolności fizycznej i modyfikacji stylu życia i w ten sposób zapobieganie szybkiemu rozwojowi i nawrotom choroby. Rehabilitacja III etapu rozpoczyna się zwykle 8-12 tygodni po zawale, a czas jej trwania nie jest ograniczony; ideałem byłoby kontynuowanie przez pacjenta określonych form wysiłku fizycznego do końca życia. KWALIFIKACJA DO REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ U PACJENTÓW Z CHOROBĄ WIEŃCOWĄ Wskazania do rehabilitacji kardiologicznej w tej grupie pacjentów obejmują: • chorych po świeżym zawale serca; • chorych po inwazyjnym leczeniu choroby wieńcowej (PTCA, CABG); • chorych ze stabilną chorobą wieńcową, u których konieczne jest podjęcie intensywnych działań w zakresie modyfikacji czynników ryzyka i poprawy wydolności fizycznej. Podstawowym warunkiem prowadzenia rehabilitacji na każdym etapie jest stabilny stan kliniczny chorego. Usprawnianie pacjenta w warunkach szpitalnych odbywa się przede wszystkim w oparciu na aktualnym stanie klinicznym i możliwościach chorego, natomiast kwalifikacja pacjenta do programu treningu fizycznego wymaga już znacznie dokładniejszej oceny ryzyka w oparciu na badaniach nieinwazyjnych, takich jak: test wysiłkowy, badanie echokardiograficzne i badanie EKG metodą Holtera, a także innych badań, któ224

rych wykonanie jest uzasadnione w indywidualnych przypadkach. Przeciwwskazania do prowadzenia treningu fizycznego przedstawiono poniżej. • niestabilna dusznica bolesna; • niekontrolowane zaburzenia rytmu serca powodujące zaburzenia hemodynamiczne; • aktywne zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia; • ciężkie, objawowe zwężenie zastawki aortalnej; • niewyrównana niewydolność serca; • niewyrównane nadciśnienie tętnicze; • niewyrównana cukrzyca (glikemia > 250 mg%); • świeży zator tętniczy; • choroby niekardiologiczne mogące wpływać na zdolność do wykonywania wysiłku lub których przebieg mógłby ulegać zaostrzeniu w wyniku treningu (np. infekcje, niewydolność nerek, tyreotoksykoza, niedokrwistość); • tętniak rozwarstwiający aorty; • brak współpracy chorego. Podstawą bezpieczeństwa prowadzenia ćwiczeń oraz ustalenia rodzaju i zakresu nadzoru w ramach rehabilitacji poszpitalnej jest właściwa ocena ryzyka wystąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko jest przede wszystkim uzależnione od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby, a szczególnie od stopnia upośledzenia czynności lewej komory serca i indukowanego wysiłkiem niedokrwienia mięśnia sercowego. Podstawowe wskazówki dotyczące oceny stopnia ryzyka u pacjentów z chorobą wieńcową przedstawiono w tabeli 3. Przedstawione wskazówki opierają się na przyjętych wskaźnikach klinicznych złego rokowania w chorobie wieńcowej, należy jednak pamiętać, że ocena ryzyka nie może ograniczać się do nich, ani też wymagać uwzględnienia wszystkich wymienionych cech. Przy kwalifikacji pacjentów do rehabilitacji, a także podczas ustalania obciążeń treningowych i zakresu monitorowania należy pamiętać, że im większe jest ryzyko ustalone u danego chorego, tym intensywniejsza powinna być kontrola i monitorowanie, a także ostrożniejsze wprowadzanie kolejnych etapów obciążenia wysiłkiem. Pacjenci z grupy dużego ryzyka nie powinni być kwalifikowani do rehabilitacji – są to chorzy wymagający dalszej diagnostyki i leczenia, zazwyczaj inwazyjnego, przed jej rozpoczęciem. 225

Tabela 3: Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w czasie wysiłku fizycznego u osób z chorobą wieńcową (opracowano na podstawie klasyfikacji American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation)

RYZYKO

CHARAKTERYSTYKA • bez objawów dysfunkcji lewej komory (frakcja wyrzutowa > 50%); • bez objawów niedokrwienia w spoczynku lub podczas wysiłku objawiającego się występowaniem bólów wieńcowych i/lub zmianami odcinka ST;

Małe

• bez złożonych komorowych zaburzeń rytmu w spoczynku i podczas wysiłku; • niepowikłany przebieg zawału, zabiegu kardiochirurgicznego lub angioplastyki; • wydolność wysiłkowa ³ 6 METs w teście wysiłkowym ³ 3 tygodni po ostrym incydencie wieńcowym; • niewielkie, do średniego stopnia upośledzenie funkcji lewej komory (EF 31-49%);

Średnie

• wydolność wysiłkowa < 5-6 METs w teście wysiłkowym ³ 3 tygodni po ostrym incydencie wieńcowym; • indukowane wysiłkiem niedokrwienie mięśnia sercowego (1-2 mm obniżenie ST); • ciężkie upośledzenie czynności lewej komory (EF < 30%); • złożone komorowe zaburzenia rytmu w spoczynku lub podczas wysiłku*;

Duże

• wysiłkowy spadek lub brak przyrostu ciśnienia tętniczego podczas zwiększania obciążenia; • stan po zatrzymaniu krążenia; • zawał serca powikłany niewydolnością krążenia, wstrząsem kardiogennym i/lub złożonymi komorowymi zaburzeniami rytmu* • znacznego stopnia niedokrwienie mięśnia sercowego indukowane małym wysiłkiem (obniżenie ST > 2 mm).

* nie dotyczy zaburzeń rytmu występujących w ostrej fazie zawału związanych z reperfuzją

226

ZASADY PLANOWANIA REHABILITACJI I DOBORU OBCIĄŻEŃ TRENINGOWYCH Rodzaj wysiłku Jak już wspomniano poprzednio, zalecane jest wykonywanie wysiłków aerobowych, wymagających udziału dużych grup mięśniowych. W początkowym okresie prowadzony jest trening na cykloergometrze, którego uzupełnieniem są ćwiczenia ogólnokondycyjne. W późniejszych etapach rehabilitacji wprowadzane mogą być elementy gier sportowych, ćwiczenia w wodzie, ćwiczenia oporowe i trening stacyjny. Częstotliwość W celu uzyskania istotnej poprawy wydolności fizycznej zaleca się, aby sesje treningowe odbywały się 3-5 razy w tygodniu. Zwiększanie obciążenia Każdy trening powinien składać się z 3 faz: • fazy rozgrzewki – trwającej 5-10 minut złożonej z ćwiczeń rozciągających, a następnie powolnego uruchamiania dużych grup mięśniowych i stopniowego dochodzenia do poziomu treningu właściwego; • fazy treningu właściwego – trwającego co najmniej 20 minut, a optymalnie 30-45 minut, obejmującego wykonywanie ćwiczeń aerobowych na zasadzie treningu interwałowego lub w sposób ciągły; • fazy stopniowego zmniejszania obciążenia – trwającej 5-10 minut, obejmującej ćwiczenia o małej intensywności pozwalające na stopniową adaptację układu krążenia do zmniejszonego wysiłku; pominięcie tej fazy stwarza zagrożenie nagłego zmniejszenia powrotu żylnego, ciśnienia tętniczego i przepływu wieńcowego, co w warunkach utrzymującego się dużego zapotrzebowania serca na tlen, może prowadzić do wystąpienia hipotonii, niedokrwienia i komorowych zaburzeń rytmu.

227

Intensywność Intensywność wysiłku stosowanego w czasie ćwiczeń fizycznych musi być indywidualnie dobrana do możliwości chorego. Aby ją obiektywnie ocenić, przed kwalifikacją do kolejnych etapów rehabilitacji należy wykonać test wysiłkowy. Intensywność wysiłku ustala się zazwyczaj na poziomie 40-80% tętna maksymalnego osiągniętego podczas kwalifikacyjnego, limitowanego objawami testu wysiłkowego. Intensywność wysiłku określa się jako: • małą: < 60% HR maks.; • umiarkowaną: 60-79% HR maks.; • dużą: > 80% HR maks. Ogólną zasadą stosowaną w rehabilitacji kardiologicznej jest rozpoczynanie od wysiłków o małej intensywności, a następnie przy dobrej tolerancji ćwiczeń wydłużanie czasu trwania wysiłku i zwiększanie jego intensywności do umiarkowanej. U pacjentów z chorobami układu krążenia w zasadzie nie zaleca się wykonywania wysiłków o dużej intensywności ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań. Inną metodą określania intensywności treningu jest ustalenie tętna treningowego (TT), którego wartość można wyliczyć na podstawie wzoru: TT = [ (HRmaks. – HRsp.) x 40-80%] + HRsp. HRmaks. – maksymalna częstość tętna uzyskana w czasie kwalifikacyjnego testu wysiłkowego; HRsp. – spoczynkowa częstość tętna w czasie testu wysiłkowego Zastosowany we wzorze odsetek (40-80%) jest uzależniony od oceny ryzyka i możliwości chorego. Nadzorowanie treningu Opisane metody ustalania intensywności wysiłku wymagają monitorowania EKG lub częstości tętna. Tego typu monitorowanie najłatwiej jest prowadzić podczas ćwiczeń na cykloergometrze. W miejscu prowadzenia ćwiczeń musi znajdować się sprzęt do resuscytacji. Najpowszechniej stosowaną metodą rehabilitacji II etapu jest trening interwałowy na cykloergometrze. Polega on na 4-minutowym obciążeniu chorego pracą, po której następuje 2-minutowy odpoczynek. Po odpoczynku pacjent zaczyna pracę ze zwiększo228

nym obciążeniem. W czasie jednej sesji treningowej chory odbywa zazwyczaj 4-6-czterominutowych cykli pracy. Stosowane obciążenie zwiększa się od 20-30 W na początku treningu, do 100-110 W przy szczytowym obciążeniu w treningach końcowych – jest ono uzależnione od aktualnego stanu pacjenta. Pod koniec sesji treningowej obciążenie jest stopniowo zmniejszane, aby umożliwić adaptację układu krążenia do zakończenia wysiłku. W czasie treningu interwałowego kontrolę tętna przeprowadza się co 2 minuty, a ciśnienie tętnicze mierzy się przed treningiem, w czasie maksymalnego obciążenia i po zakończeniu ćwiczeń. U chorych z małym ryzykiem powikłań, po kilku tygodniach treningu w warunkach monitorowania, po upewnieniu się co do bezpieczeństwa prowadzonych ćwiczeń oraz przyswojeniu przez pacjenta zasad oceny intensywności treningu (na podstawie kontroli tętna i oceny zmęczenia), można przejść do rehabilitacji bez monitorowania. Ćwiczenia tego typu prowadzone są w większych grupach chorych (10-12 osób) w sali gimnastycznej lub w basenie pod nadzorem terapeuty. Ustalanie intensywności wysiłku przy współistnieniu niedokrwienia i zaburzeń rytmu serca U pacjentów, u których podczas kwalifikacyjnego testu wysiłkowego stwierdza się występowanie niedokrwienia mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu serca, intensywność wysiłku ustala się w podobny sposób, jak opisano powyżej, jednak jako HR maks. przyjmuje się tętno, przy którym pojawiły się opisane nieprawidłowości (ból wieńcowy, obniżenie odcinka ST>1 mm, arytmia). Ogólnie można powiedzieć, że tętno treningowe w tej grupie chorych powinno być o 10 uderzeń na minutę mniejsze od tętna, przy którym występowały objawy. Wpływ stosowania leków beta-adrenolitycznych na intensywność wysiłku Większość pacjentów kwalifikowanych do rehabilitacji kardiologicznej jest leczonych lekami beta-adrenolitycznymi. Stosowanie tych leków istotnie modyfikuje odpowiedź układu krążenia na wysiłek, co objawia się zmniejszeniem spoczynkowej i maksymalnej częstości tętna oraz pojemności minutowej. Chorzy leczeni beta-adrenolitykami często skarżą się na zmęczenie, co może ograniczać intensywność treningu. Ustalanie tętna treningowego w tej grupie chorych odbywa się w opisany poprzednio sposób, na podstawie wartości tętna spoczynkowego i maksymalnego, uzyskanych w teście wysiłkowym wykonanym podczas stosowania beta-adrenolityków. 229

MODYFIKACJA CZYNNIKÓW RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ Okres rehabilitacji po ostrym incydencie wieńcowym to czas, kiedy chory ma jeszcze w pamięci przeżycia z ostrej fazy choroby i jest bardzo podatny na sugestie dotyczące zmiany stylu życia. Jest to także okres częstych kontaktów z personelem medycznym, co umożliwia przekazanie choremu wielu informacji i zaleceń, a także systematyczną kontrolę ich przestrzegania. Istotną rolę odgrywa także kontakt z innymi pacjentami znajdującymi się w podobnej sytuacji i możliwość dzielenia się doświadczeniami. Czas rehabilitacji należy więc jak najlepiej wykorzystać dla wprowadzenia i utrwalenia u chorego zachowań prozdrowotnych. Modyfikacja diety U większości pacjentów z chorobą wieńcową, a zwłaszcza u osób z nadwagą, hiperlipidemią i cukrzycą, istnieje konieczność wprowadzenia istotnych modyfikacji dotychczas stosowanej diety. Wiedza chorych na temat zdrowej diety, należnej masy ciała i zapotrzebowania kalorycznego jest zazwyczaj niedostateczna. W ramach programu rehabilitacji konieczne jest przekazywanie pacjentom informacji w tym zakresie, przy czym postępowanie optymalne stanowi współpraca z dietetykiem i ustalenie indywidualnego programu dietetycznego. Skuteczność prowadzonego postępowania należy oceniać na podstawie kontroli masy ciała, profilu lipidowego i glikemii. Zaprzestanie palenia Udowodniono, że zaprzestanie palenia papierosów po zawale serca, zmniejsza ryzyko nawrotu choroby o 50%. Skuteczność tego postępowania jest więc większa, niż jakiejkolwiek metody leczenia inwazyjnego. Ze względu na występowanie silnego uzależnienia psychicznego i fizycznego zaprzestanie palenia stanowi trudny problem dla większości chorych. Pomoc medyczna w tym zakresie obejmuje: informowanie chorych o szkodliwych efektach palenia oraz o ryzyku wynikającym z jego kontynuowania, terapię behawioralną, a także stosowanie nikotynowej terapii zastępczej i/lub bupropionu. O konieczności zaprzestania palenia należy rozmawiać nie tylko z pacjentem, ale także z jego rodziną. Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii i cukrzycy W okresie rehabilitacji możliwa jest wnikliwa kontrola skuteczności farmakoterapii rozpoczętej w szpitalu, a także wykrycie nie rozpoznanych wcześniej czynników ryzyka. Na podstawie wielokrotnie wykonywanych pomia230

rów ciśnienia tętniczego, kontroli parametrów lipidowych i glikemii, możliwe jest podjęcie decyzji dotyczących rozpoczęcia lub intensyfikacji leczenia farmakologicznego. INTERWENCJE PSYCHOSPOŁECZNE Wielu powracających do zdrowia pacjentów kardiologicznych i ich rodziny z trudnością dostosowują się do warunków, jakie stwarza sama choroba, a także rehabilitacja. Lęk lub depresję na znaczącym poziomie klinicznym odczuwa 30-50% chorych. Depresja nasila uczucie zmęczenia, zmniejsza wydolność wysiłkową, prowadzi do pogorszenia jakości życia. Czynniki te mają istotny wpływ na życie rodzinne i powrót do aktywności zawodowej. Interwencje psychospołeczne stanowią jeden z trzech podstawowych elementów rehabilitacji kardiologicznej. Polegają one na rozpoznawaniu problemów psychologicznych i socjalnych będących następstwem pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Podejmowane działania polegają na psychoterapii indywidualnej i grupowej, a w pewnych przypadkach – konsultacji psychiatrycznej i stosowaniu farmakoterapii. WYNIKI REHABILITACJI Brak aktywności fizycznej jest jednym z wielu czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. Obserwacja ta stała się podstawą wprowadzenia treningu fizycznego do programów prewencji chorób układu krążenia. W wielu badaniach obserwacyjnych stwierdzono istotny wpływ systematycznego wysiłku fizycznego na zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i zgonu zarówno u osób zdrowych, jak i w podgrupie pacjentów z chorobą wieńcową. Obserwacje z randomizowanych badań klinicznych, w których oceniano efekty samego tylko treningu fizycznego, wskazują na korzystny, lecz nieistotny statystycznie wpływ rehabilitacji na chorobowość i śmiertelność. Prawdopodobnie, brak istotności statystycznej był związany ze zbyt małą liczebnością badanych grup. Korzystny wpływ wieloczynnikowych działań, obejmujących trening fizyczny, modyfikację czynników ryzyka oraz porady psychologiczne, podejmowanych w ramach programu rehabilitacji kardiologicznej, potwierdzono w randomizowanym badaniu przeprowadzonym w grupie 375 chorych z chorobą wieńcową. W ciągu trwającej 3 lata obserwacji, odsetek zgonów w grupie rehabilitowanej wynosił 18,6%, w porównaniu do 29,4% w grupie kontrolnej, różnica ta była istotna statystycznie i wynikała przede wszystkim ze zmniejszenia liczby nagłych zgonów. Obserwacje z wielu randomizowanych badań

231

klinicznych wskazują na korzystny wpływ wieloczynnikowych programów rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej u pacjentów z chorobą wieńcową, jednak w większości przypadków wyniki te nie osiągają istotności statystycznej ze względu na zbyt małą liczbę pacjentów. Wyniki czterech metaanaliz danych z mniejszych badań randomizowanych wskazują jednak na istotne statystycznie 20-25% zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych losowo przydzielanych do programu rehabilitacji kardiologicznej. W grupie rehabilitowanej obserwowano także rzadsze występowanie bólów w klatce piersiowej i większą poprawę wydolności fizycznej. Wykazano także korzystny wpływ rehabilitacji na jakość życia chorych po zawale serca, wydaje się, że szczególne korzyści z tego postępowania odnoszą pacjenci z depresją. Zapamiętaj! 1. Rehabilitacja kardiologiczna jest zespołem działań mających na celu przywrócenie sprawności pacjentom z chorobami układu krążenia lub, gdy nie jest to w pełni możliwe, zapewnienie jak najlepszej adaptacji do ograniczeń wynikających z choroby. 2. Rehabilitacja kardiologiczna jest postępowaniem kompleksowym opartym na treningu fizycznym, modyfikacji czynników ryzyka i interwencji psychospołecznej. 3. Podstawowym celem treningu w rehabilitacji kardiologicznej jest umożliwienie wykonania tego samego wysiłku przy mniejszym zapotrzebowaniu serca na tlen. 4. Rehabilitacja kardiologiczna stanowi obecnie integralną część postępowania medycznego zarówno u chorych leczonych zachowawczo, jak i operacyjnie. Warto przeczytać: G.F. Fletcher, G.J. Balady, E.A. Amsterdam i wsp.: Exercise standards for Testing and Training. A statement for Healthcare Professionals From the American Health Association. Circulation 2001; 104: 1964-1740. Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji kardiologicznej według zaleceń Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej. Rehabilitacja Medyczna 1998; 2: 1-84.

232

G.T. O'Connor, J.E. Buring, S. Yusuf i wsp.: An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989; 80: 234-244. G.J. Balady, P.A. Ades, P. Comoss i wsp.: Core components of cardiac rehabilitation. Secondary prevention programs: A statement for Healthcare Professionals From the American Health Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation writing group. Circulation 2000; 102: 1069-1073. J. Kuch, S. Rudnicki: Rehabilitacja w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Rehabilitacja. PZWL 1989: 23-65.

233