Ya somos tres (Spanish Edition)

¡Ya somos tres¡ 001-253 • 26/6/06 19:37 Página 1 EDITORIAL PAIDOTRIBO ¡Ya somos tres¡ 001-253 • 26/6/06 19:37 ...

Author: Manuel Moros Pena

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¡Ya somos tres¡ 001-253 •

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EDITORIAL PAIDOTRIBO


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España

México

Editorial Paidotribo Les Guixeres C/ de la Energía,19-21 08915 Badalona (España) Tel.: 00 34 93 323 33 11 Fax: 00 34 93 453 50 33 www.paidotribo.com [email protected]

Argentina Editorial Paidotribo Argentina Adolfo Alsina, 1537 1088 Buenos Aires (Argentina) Tel.: (541) 1 43836454 Fax: (541) 1 43836454 www.paidotribo.com.ar [email protected]

Editorial Paidotribo México Pestalozzi, 843 Col. Del Valle 03020 México D.F. Tel.: (525) 5 55 23 96 70 Fax: (525) 5 55 23 96 70 www.paidotribo.com.mx [email protected]

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. Ilustraciones: Manuel Moros y Mario A. Moros Diseño de portada: Manuel Moros y Carlos Gallego Diseño de cubierta: Rafael Soria © 2006, Manuel Moros Editorial Paidotribo Polígono Les Guixeres C/ de la Energía, 19-21 08915 Badalona (España) Tel.: 93 323 33 11 – Fax: 93 453 50 33 http://www.paidotribo.com E-mail: [email protected]

Primera edición: ISBN: 84-8019-906-7 Fotocomposición: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 – 08013 Barcelona Impreso en España por Sagrafic


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«La mano que mece la cuna es la mano que mece el mundo» William Ross Wallace


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Índice

Prólogo ...............................................................................................9 Capítulo 1: Preparando la llegada del bebé....................................13 1. Ropa adecuada para el recién nacido ....................................15 2. La habitación del bebé...........................................................16 3. La cama .................................................................................18 4. El cochecito ...........................................................................21 5. Dispositivos de seguridad para el automóvil...........................24 6. La bañera ...............................................................................26 7. Necesitarás también... ...........................................................29 Capítulo 2: En la sala de partos.......................................................31 Capítulo 3: En la maternidad...........................................................47 Capítulo 4: Peculiaridades del recién nacido..................................63 1. Peculiaridades de la piel.........................................................65 2. Peculiaridades del pelo ..........................................................74 3. Peculiaridades de la cabeza ...................................................75 4. Peculiaridades de los ojos ......................................................82 5. Peculiaridades de las orejas ....................................................84 6. Peculiaridades de la nariz.......................................................85 7. Peculiaridades de la boca.......................................................86


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¡Ya somos tres! 8. Peculiaridades del cuello........................................................87 9. Peculiaridades del tórax .........................................................88 10. Peculiaridades de las extremidades superiores .......................94 11. Peculiaridades del abdomen ..................................................97 12. Peculiaridades de la cadera....................................................99 13. Peculiaridades de los genitales .............................................100 14. Peculiaridades de las extremidades inferiores y de los pies .........................................................................104 Capítulo 5: Los papeles..................................................................111 Capítulo 6: Lactancia materna .......................................................115 1.

Ventajas de la lactancia materna ..........................................117

2.

Fisiología de la lactancia materna .........................................118

3.

Promoción de la lactancia materna ......................................123

4.

Alimentación de la madre lactante.......................................125

5.

Técnica de la tetada.............................................................128

6.

Problemas frecuentes relacionados con la lactancia materna..144 a) El niño que no coge el pecho..........................................144 b) El bebé que «parece que se queda con hambre» ............145 c) «Tengo poca leche» .........................................................145 d) Cesárea ...........................................................................147 e) Pezón plano e invertido ..................................................147 f) «Tengo que tomar una medicación»................................150 g) «Tengo que empezar a trabajar»......................................153 h) «Tengo grietas» ................................................................163 i) «El bebé ha vomitado sangre» .........................................164


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Índice j) «Me duele un pecho»......................................................164 k) «Tengo una enfermedad, ¿puedo dar el pecho?».............166 Capítulo 7: Lactancia artificial .......................................................169 Capítulo 8: Cuidados del ombligo.................................................185 Capítulo 9: El baño ........................................................................189 Capítulo 10: El cambio de los pañales ..........................................201 Capítulo 11: Problemas que puede presentar el recién nacido ...207 1. El «catarro» del recién nacido...............................................209 2. La fiebre...............................................................................212 3. El llanto del bebé .................................................................217 4. El cólico del lactante ............................................................225 5. El recién nacido que vomita.................................................229 6. El estreñimiento del recién nacido .......................................232 7. Diarreas ...............................................................................234 8. El ojo legañoso: la obstrucción del conducto lagrimal ..........235 9. Problemas de la piel.............................................................238 10. Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) ...............240 11. Signos de alarma ..................................................................244 Epílogo............................................................................................247 Bibliografía .....................................................................................249 Agradecimientos.............................................................................253


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Prólogo En primer lugar… ¡Enhorabuena! Ya está aquí vuestro primogénito. Te parece mentira que algo tan perfecto pueda haber salido de tu cuerpo. Le adoras, pero a veces, cuando le oyes llorar en mitad de la noche, te gustaría despertar y comprobar que todo ha sido un sueño. Su primer llanto hará que te preguntes angustiosamente la causa y estarás enormemente tentada de acudir inmediatamente al pediatra para que te proporcione una solución rápida. No se puede negar que el nuevo miembro de la familia trae consigo enormes dosis de ilusión y alegría, pero también trae bajo el brazo un trabajo abundante y agotador. Te parece incompatible sentirte tan feliz y al mismo tiempo tan decepcionada y agotada. No reconoces tu cuerpo, la imagen que te devuelve el espejo no la identificas como propia… Debes saber que es muy frecuente que la mujer sufra después del parto una fase de depresión, probablemente debido a los cambios hormonales que su cuerpo experimenta al finalizar tan bruscamente una situación mantenida durante nueve meses. Y, además, el nacimiento del primer hijo, aparte de una inmensa alegría, supone un cambio enorme en la rutina familiar. Todo parece juntarse para hacerte sentir profundamente desanimada. Después de abandonar el hospital o la clínica de maternidad, donde te has sentido muy arropada, regresas a casa y te das cuenta del trabajo que te espera, de la gran responsabilidad que has contraído al traer una nueva luz al mundo. Durante tu estancia en el hospital puedes consultar al personal sanitario para que te resuelva las primeras dudas iniciales, pero no debes dejar que sean ellos quienes te resuelvan todos los problemas, pues de lo contrario el duro choque con la realidad al volver a casa puede ser muy traumático. Si durante estos primeros días de «tormenta emocional» dejas que sean otros quienes se hagan cargo de la responsabilidad, te parecerá como si el niño perteneciera al hospital (a donde desearás regresar cada vez que surja un nuevo problema) y te será muy difícil aceptar la responsabilidad de esta nueva vida. 9


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¡Ya somos tres! No debes sentirte culpable de no saber cambiar un pañal, de estresarte cuando tu bebé llore sin parar sin motivo aparente, de no saber la posición adecuada para darle el pecho o de no tener apenas tiempo para ponerte tan guapa como antes. La culpabilidad es la más destructiva de todas las emociones y no hay nada más estéril que el autorreproche. Es normal que te agobies y que en algún momento te sientas al borde de un ataque de nervios, pero no esperes demasiado de ti misma al principio. Para volver a ser tú debes darte un tiempo; un tiempo en el que te desesperarás, disfrutarás, probarás, llorarás y reirás hasta que un día te des cuenta de que has vuelto a ser la mujer que eras antes. Criar un bebé exige tiempo y esfuerzo y es un trabajo comprometido con recompensas sólo a largo plazo. Por eso ser consciente de que los días pasan muy rápidamente te ayudará mucho estas primeras semanas. Es una carrera en la que el tiempo juega a tu favor; poco a poco irás consiguiendo pequeñas victorias, irás comprendiendo cada vez mejor a ese angelito noctámbulo y llorón y adquiriendo nuevas habilidades. Simplemente observándole te darás cuenta de que es capaz de comunicarse contigo, aunque lógicamente no lo hace de una forma convencional, por lo que es necesario que pase un tiempo hasta que adquieras la habilidad de interpretar sus señales. Con un bebé el tiempo pasa a la velocidad del rayo; debes disfrutar de cada uno de estos momentos irrepetibles. El intento de hacer todo sola y de la manera más perfecta posible puede ser heroico, pero a la larga supone un enorme desgaste físico y psicológico. Por otra parte, si pides ayuda (y la mayor parte de las veces, aunque no la pidas) te sentirás bombardeada por consejos, siempre con la mejor de las intenciones, de tu madre, de la suegra, de las amigas y de cualquiera que se acerca a admirar a tu bebé. Hay opiniones para todos los gustos y todo el mundo parece convencido de que posee la verdad absoluta. Hay que desechar la enorme cantidad de mitos y leyendas generados desde tiempos ancestrales en torno al recién nacido, carentes de base científica. A veces incluso la información que ofrecemos los profesionales sanitarios confunde a los padres. No todos tenemos el mismo punto de vista, no ya acerca de enfermedades «raras», sino a veces sobre los aspectos más aparentemente banales del recién nacido, lo que contribuye a aumentar vuestras dudas. En estos momentos de crisis has de tener claro que tener un hijo es un proceso natural y maravilloso, no una enfermedad. 10


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Prólogo No te tomes demasiado en serio todo lo que te digan y no sientas el menor temor a fiarte de tu instinto. Con una mezcla de prudencia y audacia a partes iguales aprenderás a combinar conocimientos y sentido común discriminando qué consejos son adecuados para tu hijo y cuáles no. Ten en cuenta que todo lo que una madre hace por su hijo natural e instintivamente es lo más conveniente. Puedes cometer algún pequeño fallo al principio, pero debes olvidarlo y seguir viviendo con naturalidad el desarrollo de tu bebé más que ser esclava de las más modernas teorías neonatológicas. Las cosas se pueden hacer muy bien de muchas maneras diferentes. Puedes superar la natural inseguridad inicial con los consejos pertinentes y una información proporcionada en un lenguaje comprensible y basada en evidencias científicas, aunque de ningún modo este libro pretende reemplazar al pediatra. Por el contrario, su propósito es conducirte hasta él fortaleciendo la necesaria relación de confianza que tan importante es, sobre todo en los casos en los que se requiere una atención médica urgente. Tu pediatra y la enfermera de puericultura son las personas que más pueden ayudarte, pero a veces la presión asistencial hará que no dispongan de todo el tiempo que desearían para darte todas las explicaciones a las numerosas cuestiones (aparentemente banales, pero muy importantes para los padres) que nunca se plantean con el segundo hijo, pero sí con el primero, y que precisan respuestas prácticas. El propósito de esta pequeña obra es precisamente eso: hacer llegar a las madres una serie de conocimientos e inquietudes que pueden ser útiles a la hora de enfrentarse a los frecuentes problemas que suele plantear un recién nacido a una madre primeriza. Este manual ha nacido con la intención de ayudarte a despejar todas esas dudas que se te irán planteando en un lenguaje cercano, ayudándote a hacer más llevaderas las primeras semanas tras la llegada al hogar del bebé. Por ello es muy recomendable que empieces a leerlo antes de dar a luz. Me he centrado en los cuidados del recién nacido «a término», es decir, aquel cuya edad gestacional (duración del embarazo) está entre las 38 y las 42 semanas, durante el período que llamamos «neonatal», es decir, los primeros 28 días de vida, que pienso que es cuando se plantean las mayores dudas, ya que desgraciadamente el recién nacido viene al mundo sin manual de instrucciones. Me referiré a él como «bebé», «niño» o «recién nacido», pues el 11


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¡Ya somos tres! término médico, que es «neonato», me parece demasiado aséptico y frío. Soy plenamente consciente de que tal vez la lectura de este libro no podrá resolverte todos los problemillas que te vayan surgiendo, pero me sentiría totalmente satisfecho si en algún momento te puede ser útil y evitarte una innecesaria visita a Urgencias a altas horas de la noche. Por último, me gustaría terminar este prólogo con una frase del gran poeta hindú Rabindranath Tagore: «Cada vez que viene un niño al mundo es un mensaje que nos envía Dios para hacernos ver que todavía no ha perdido totalmente la fe en el ser humano». Ánimo y un beso.

Yolanda y Mario

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Capítulo 1

Preparando la llegada del bebé


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Te recomiendo que empieces a comprar la canastilla del bebé hacia el séptimo mes de embarazo, pues todavía puedes desplazarte fácilmente sin cansarte demasiado. Cuando vuelvas a casa con tu recién nacido probablemente no tendrás ni tiempo ni ganas de ir de tiendas. Toda la ropita y los complementos para el bebé son una monada, pero tienes que evitar cargar con todo lo que te guste. Evita los ataques de consumismo y piensa que no siempre lo más fashion es lo más práctico. Adapta las compras a las verdaderas necesidades de tu hijo. Piensa que el primer año de vida de tu bebé te va a salir por unos 6.000 euros. A continuación de expongo una lista con la que podrás comprar lo verdaderamente indispensable, consiguiendo que tu bolsillo (o tu tarjeta de crédito) se resienta lo menos posible:

1. Ropa adecuada para el recién nacido Tienes que tener en cuenta que todo el mundo te regalará ropita y que el bebé crecerá muy deprisa (doblará el peso a los cinco meses), por lo que no será necesario que compres mucha ropa que, quizá, no llegue a utilizar. Acuérdate de adquirir la ropa al menos de una talla más. Aunque al principio te parezca que le sobra pijama, te sorprenderás de ver cómo lo rellena en quince días. Compra seis camisitas interiores de algodón, hilo o batista (de manga larga, corta o sin mangas, según la estación en la que nazca el niño), ya que las fibras sintéticas dificultan su transpiración y suelen provocar irritaciones cutáneas y reacciones alérgicas. Los bodys mantienen su tripita protegida durante los meses fríos, pues no se enrollan hacia arriba, como las camisitas. Para fuera, compra seis camisetas, que se colocarán sobre la camisita dependiendo de la época del año, y seis braguitas de felpa. Para el invierno, seis jerséis amplios, de lana suave o de perlé de algodón, un gorrito y dos arrullos (que permiten envolver al bebé después del baño). Si es posible, compra prendas que no tengan que meterse por la cabeza. Es aconsejable que las primeras prendas del bebé se abran por la espalda. Evita los cordones, los lazos, los pompones y las prendas de angorina, que pueden desprender hilitos que obstruyan las vías respiratorias del bebé. Si llevan botones, deben ir detrás, ser grandes e ir bien 15


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¡Ya somos tres! cosidos, por el mismo motivo. Lo mejor son las cintas de seda, las tiras de velcro y los cierres automáticos (corchetes). Los faldones son más útiles que las polainas (una especie de pantaloncitos cerrados hasta los pies) a la hora de cambiar pañales. Compra tres. Necesitarás también tres pijamas (o peleles) y seis pares de patucos o calcetines. También es recomendable que cuentes con dos baberos lavables para proteger las ropas de las regurgitaciones del bebé. El recién nacido pierde calor con mucha facilidad, por lo que necesita estar abrigado, pero no en exceso. A veces, por miedo a que se resfríe, se tiende a abrigarle demasiado, lo que no es recomendable, pues un exceso de sudoración puede conducir a una pérdida de agua superior a la normal y provocar fiebre y deshidratación. Aunque tenga las manos frías, puede estar pasando calor: es más fiable comprobar la temperatura en el cuello o en la nuca. El recién nacido no debe sudar. La presencia de sudor debe orientarte a que le sobra ropa, lo que le causará desazón e incomodidad. En general, sólo tienes que abrigarle en la misma medida en que lo haces tú o un poquito más. Para que esté más cómodo, es preferible vestirle con dos o tres capas de tejido fino más que con una sola capa gruesa que le dificulte los movimientos. Además, de esta forma, si hace excesivo calor, puedes ir quitándole prendas según la temperatura ambiental. Lava toda la ropa antes de utilizarla con jabón neutro o con un detergente para ropa delicada. Aclara después con agua templada para que no queden restos que irriten la delicada piel del recién nacido y no emplees lejías ni suavizantes. A la hora de hacer la colada es mejor que no mezcles su ropita con la de los demás miembros de la familia.

2. La habitación del bebé Durante los primeros seis meses la norma general es que el bebé duerma en la misma habitación que sus padres, ya que así se facilita su observación y su alimentación durante la noche. A pesar de esto, es aconsejable destinar ya desde el primer momento una habitación para el bebé. Lo ideal sería que esta habitación tuviera una ventana que permitiera la entrada de luz natural y la renovación del aire. 16


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La habitación de Marcos

Los tonos claros y alegres son los más adecuados para pintar las paredes. Puede decorarse con objetos de vivos colores y diferentes formas. Hay que evitar las moquetas y alfombras, que pueden acumular polvo. En tiempo frío la temperatura de la habitación donde esté el bebé debería estar entre 20 y 22 °C durante el día y bajar a 18 °C durante la noche. Esto debe ser así porque se ha demostrado que una temperatura ambiental excesiva está relacionada con un aumento de la incidencia del síndrome de la muerte súbita del lactante. Además, si el aire está demasiado seco y caliente, puede irritar las delicadas mu17


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¡Ya somos tres! cosas de la nariz del bebé y facilitar su colonización por gérmenes, aparte de secar la piel provocando la aparición de las lesiones cutáneas conocidas como «sudamina».

3. La cama Podéis elegir entre el cuco o la cuna de barrotes. Cualquiera de los dos modelos es bueno. El cuco, capazo o moisés es una gran cesta de tela, mimbre o madera de dimensiones reducidas. Como ya te he comentado, en la mayoría de los casos (pero, repito, como máximo hasta los seis meses) el bebé duerme en la habitación de los padres, con lo que se facilita su atención, por lo que, como es más fácil de transportar, muchos padres prefieren el cuco. De todas maneras, su uso debe limitarse a la etapa en la que el bebé no es capaz de moverse por sí mismo. Cuando cumpla el mes o llegue a los cinco kilos de peso, ha de pasarse a una cuna grande. La cuna es una de las piezas más importantes del mobiliario del bebé, ya que la puede utilizar desde el mismo momento del nacimiento hasta los tres años. Por eso es muy importante que prestes mucha atención a los requisitos de seguridad: — Las más clásicas son las de madera. Los cabezales suelen ser de conglomerado, pero debes asegurarte de que los barrotes son de madera maciza. Si está barnizada, el barniz tiene que ser no tóxico. — Si tiene cuatro ruedas, dos han de llevar freno. — Los cantos y las partes salientes deben ser redondeadas y sin bordes afilados. — La distancia entre los barrotes (que siempre deben ser verticales) oscilará entre 4,5 y 6,5 cm como máximo para que el bebé no pueda meter la cabeza entre ellos. — Los laterales (la altura de la barandilla respecto al colchón) deben tener una altura de unos 60 cm a partir del soporte inferior.

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Preparando la llegada del bebé — El hueco entre el somier y los laterales o la cabecera no puede exceder los 2,5 centímetros. — El somier ha de ser de listones de madera o de látex y tiene que permanecer rígido y plano. — El colchón tiene que adaptarse totalmente a la superficie que se le reserva, tener entre 8 y 15 cm de altura y estar fabricado en un material aireable, no tóxico y que mantenga la rigidez inicial. — El lateral móvil debe contar con un sistema de seguridad para que el niño no pueda manipularlo cuando sea mayorcito. Cuando esté bajado tiene que haber una altura de 20 cm desde el colchón. — Existen protectores para la cabecera y para los laterales de la cuna que evitan que el bebé se haga daño con los barrotes y le protegen de las corrientes de aire.

La cuna de Sergio 19


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¡Ya somos tres! La ropa de cama que vas a necesitar en realidad son sólo tres o cuatro juegos de sábanas de algodón (sábanas bajeras ajustables y encimeras) y un par de mantitas, edredones o sacos de dormir. Durante los primeros meses es conveniente que el bebé duerma sin almohada para evitar desviaciones de la columna vertebral. De cara a evitar las manchas de humedad en el colchón, puedes utilizar cuando lo cambies empapadores, de fácil instalación y lavado. Las cunas de viaje son plegables y están formadas por un armazón revestido de tela acolchada. Al abrirla, la cuna queda fijada por una articulación que bloquea los tubos laterales. No es para usarla de forma prolongada, sino temporalmente, por ejemplo cuando vayáis de viaje. La tela ha de ser desenfundable y lavable y debe tener un dispositivo de seguridad para prevenir los cierres accidentales cuando el niño esté dentro.

Cuna de viaje 20


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4. El cochecito Es muy importante porque permite al recién nacido disfrutar de sus primeros paseos. Si el clima es agradable, no hay ningún inconveniente en salir de paseo desde los primeros días. Los cochecitos se componen de un chasis completado con ruedas, frenos y manillar y un cuco o capazo. Es muy importante que antes de comprarlo midas el maletero del coche y el ascensor de casa. En general, los modelos tienen cuatro ruedas; unos cuentan con dos anteriores pequeñas y giratorias y las dos posteriores fijas, lo que les permite girar y cambiar de dirección rápidamente, incluso con movimientos repentinos. Otros modelos las tienen más grandes y no giratorias, lo que les posibilita amortiguar mejor las irregularidades del terreno; son más fáciles de empujar, pero no pueden realizar cambios bruscos de di-

Modelo de cochecito para el recién nacido. Es fácil de recoger y cabe perfectamente en el maletero del coche

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¡Ya somos tres! rección. Los primeros son más adecuados para superficies lisas y regulares, como las aceras, mientras que los segundos son más útiles si se vive en lugares donde predomine el pavimento de adoquines o empedrado. Los cochecitos de tres ruedas son el equivalente a los «todoterreno». Otro componente muy importante del cochecito son los frenos, que pueden ser independientes o de barra. Los independientes actúan sobre cada rueda mediante una palanca. Para bloquear completamente el cochecito, hay que realizar dos veces esta operación: una en la rueda posterior derecha y otra en la izquierda. Los frenos de barra bloquean a un mismo tiempo las dos ruedas mediante un movimiento del pie empujando la barra hacia el suelo. El manillar suele estar colocado a una altura fija, pero hay modelos con él regulable a diferentes alturas. Has de comprobar que el cuco sea a la vez rígido y confortable para el bebé. Deberá tener las dimensiones adecuadas; los más hondos o anchos son más seguros y cómodos. El cuco tiene un forro que lo recubre tanto por fuera como por dentro y un revestimiento. El forro interior deberá poder extraerse para limpiarlo. Comprueba que las asas para el transporte están fijadas sólidamente a su estructura y que su armazón permite una correcta circulación del aire en su interior (el material empleado en su confección y en la del forro ha de actuar como un filtro), así como que impide el estancamiento de humedad. El conjunto del cuco se completa con la capota y el cubrepiés. Para asegurar que el capazo queda bien sujeto al chasis, es necesario bloquear las fijaciones que lo sujetan, incluso en los modelos que disponen de fijaciones de seguridad semiautomáticas. Si el capazo no está fijado correctamente, corremos el riesgo de perderlo al menor tropiezo. Son útiles los complementos que a veces hay que comprar aparte: la cestilla portaobjetos, el protector contra la lluvia, la sombrilla y la bolsa portaobjetos, que se cuelga en el manillar del cochecito. Existen modelos de cochecitos combinados y modelos convertibles. En los combinados pueden instalarse tanto el cuco como la sillita de paseo (que puede empezar a utilizarse a partir de los cuatro meses y comprarse en ese momento). Tendrás que asegurarte de que sus sistemas de ganchos y cierres aseguren una total inmovilidad de ambos y que te expliquen bien las maniobras que hay que realizar para sustituir uno por otra. 22


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Preparando la llegada del bebé La ventaja de los convertibles radica en que el mismo cuco se convierte en sillita de paseo doblando el fondo del cochecito. Asegúrate de que el fondo del capazo no presenta iregularidades en el punto en el cual se dobla para convertirlo en sillita. Como se convertirá en sillita, debe contar con los correspondientes cinturones de seguridad, fijados sólidamente a su estructura, que no han de molestar al bebé cuando sea empleado como cuco durante los primeros meses. También hay modelos cuyo capazo puede utilizarse como dispositivo de seguridad para viajar en el automóvil: son los modelos travel system. Independientemente del modelo que elijas, siempre hay que abrir y cerrar el cochecito antes de comprarlo comprobando el buen funcionamiento de los bloqueos de seguridad contra cierres fortuitos. Para poder plegar el coche, deben quitarse voluntariamente, pero la apertura tiene que ser automática. El cierre puede ser plano (en forma de libro) o telescópico. El conjunto de estas operaciones (apertura, cierre, así como el correcto manejo de los seguros) ha de ser sencillo, además de rápido. Hay que asegurarse de que los frenos van a funcionar correctamente incluso en fuertes pendientes, lo que se hace activando los frenos e intentando empujar el cochecito para asegurarnos de que las ruedas no se mueven. Para comprobar el grado de amortiguamiento de los muelles, podemos alzar las ruedas posteriores tirando del manillar y dejarlas luego en el suelo. La sacudida deberá ser amortiguada por los muelles, pero de forma delicada. Un consejo: aprovecha las rebajas porque puedes encontrar modelos de excelente calidad y seguridad con un descuento de hasta el 40%, pero no lo pidas prestado o compres uno de segunda mano porque su seguridad no estará garantizada. Para un paseo sin «sorpresas» no olvides llevar en la bolsa pañales, toallitas, biberones si está con lactancia artificial, el plástico especial si el día amenaza lluvia o la sombrilla si hace mucho sol. En cuanto a las mochilas tipo «canguro» con las que puedes transportar a tu niño pegado a tu cuerpo, son muy útiles para desarrollar las tareas domésticas o para desplazamientos. Pueden usarse a partir del mes, siempre y cuando cumplan las siguientes condiciones: — Que sean rígidas en la parte posterior. — Que dispongan de un reposacabezas. 23


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¡Ya somos tres! — Que la lleves bien sujeta al cuerpo, más sobre tu pecho que sobre tu abdomen, y no holgada, con el bebé doblado sobre sí mismo.

5. Dispositivos de seguridad para el automóvil Se recomienda no llevar nunca al bebé en brazos en el coche, pues aunque creas que va seguro, los estudios indican que no podrás retenerle en caso de accidente si se circula a más de 5 km/h. Para recién nacidos disponemos de los dispositivos del grupo 0 y del grupo 0+:

GRUPO 0 (DE 0 A 10 KG, ES DECIR, DE 0 A 9 MESES): ■

Cuco para recién nacidos: es totalmente rígido y va provisto de una red antiproyección o de un cinturón de tres puntos de anclaje. Se coloca en el asiento trasero y en posición transversal, sujetándose con los cinturones de seguridad del propio vehículo o con cinturones suplementarios que se venden con el cuco. La ventaja es que el niño va muy cómodo y el inconveniente que ocupa todo el asiento trasero.

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Arnés de seguridad para capazo: se trata de una estructura que sirve para anclar el capazo del cochecito de paseo. Tiene las mismas ventajas y desventajas que el anterior.

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Silla-cesta de seguridad: es una sillita pequeña e inclinada que recoge todo el cuerpo del bebé. Se puede colocar tanto en el asiento delantero como en el trasero y se coloca siempre en posición contraria al sentido de la marcha porque la poca musculatura cervical de los bebés, unida al desproporcionado tamaño de su cabeza respecto al cuerpo, hacen que aumente mucho el riesgo de lesiones del cuello cuando se producen choques frontales. Si el vehículo dispone de airbag (hoy en día casi todos), hay que colocar la silla en el asiento trasero, pues podría desplazarse si se produjera la apertura de éste. Este dispositivo tiene la ventaja de que ocupa poco espacio y de que puede utilizarse como portabebés, pero también el inconve24


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Preparando la llegada del bebé niente de que el recién nacido y los lactantes hasta los tres meses no van cómodos si el viaje es largo.

GRUPO 0+ (DE 0 A 13 KG O DE 0 A 18 MESES) Es una sillita que se coloca en sentido contrario al vehículo tanto en el asiento delantero como en el trasero, con las limitaciones ya señaladas en el apartado anterior. Un aspecto que hay que tener en cuenta es el arnés que trae el dispositivo para sujetar al niño. En los del grupo 0 suele ser de tres puntos: dos en el hombro y un tercero entre los muslos. Todos estos dispositivos han de ser siempre homologados. Busca la etiqueta de homologación, que va cosida o pegada. Ahí se ofrece de manera clara toda la información: normativa de homologación, categoría del dispositivo (si pone «universal» es que es válido para todos los vehículos) y peso del bebé al que se adecúa el dispositivo.

Sergio en el capazo de su cochecito de paseo, anclado al coche por medio del arnés de seguridad 25


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¡Ya somos tres!

Sergio en su silla-cesta de seguridad, colocada en posición contraria al sentido de la marcha. En este caso está en el asiento delantero pues el airbag se encuentra desactivado

6. La bañera En el mercado existen toda clase de modelos. Para elegirla debes tener muy en cuenta el espacio del que dispones, en el caso de que te decidas por una bañera-mueble. Piensa que esos muebles ocupan mucho espacio y tienen una vida corta. Es más práctico que te decidas por una bañera-cambiador; de esta forma evitarás llevarle de un lado a otro y podrás cambiarle más cómodamente. 26


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Bañera-mueble

Las plegables en tijera de cubeta flexible ocupan muy poco espacio, la mayoría tienen cambiador y pueden ser vaciadas fácilmente mediante una manguera de plástico que sirve como desagüe. Si dispone de bandejas o bolsillos te serán de gran ayuda, pues te permitirán tener todo a mano. Debes asegurarte de que todas las superficies que componen la bañera o el vestidor pueden limpiarse fácilmente, especialmente el colchón y la tabla del cambiador. Comprueba que el colchón del cambiador se fija bien a su soporte y asegúrate de su estabilidad zarandeando con ambas manos su estructura. Ten mucho cuidado si cuenta con ruedas: comprueba que rueden bien y que toda la estructura se desplaza delicada27


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¡Ya somos tres!

Bañera plegable

mente. Si te decides por uno de estos modelos, elige uno con sistema de bloqueo de las ruedas para evitar sustos. Si el espacio de tu casa es muy reducido, también hay modelos que se colocan sobre la bañera de los adultos, ocupando lo mínimo, o los de plástico duro, que pueden colocarse encima de cualquier superficie dura y estable.

Bañera portátil de plástico 28


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7. Necesitarás también... ... pañales desechables, toallitas limpiadoras para el área del pañal, jabón neutro, un champú suave que no irrite los ojos, crema hidratante, unas tijeritas de punta roma para las uñas, alcohol de 70°, clorhexidina y gasas estériles para curar el ombligo, suero fisiológico por si hay que limpiar la nariz (lo venden en forma de monodosis, en sprays o incluso en botellas de un litro), un chupete, biberones y una lata de leche maternizada (por si acaso) y un termómetro de mercurio o, en su defecto, uno digital «normal» (no nos gustan mucho los del oído, los de la frente o los de chupete).

El «ajuar» de Lucía

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Capítulo 2

En la sala de partos


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Una vez que ha nacido el niño, el primer paso consiste en cortar el cordón umbilical y pinzarlo con un instrumento quirúrgico. A continuación el ginecólogo o la matrona os lo enseñarán un momento (que no olvidarás jamás) y llevará al niño al pediatra, que realizará una cuidadosa exploración destinada a profundizar en su estado de salud para comprobar si sus órganos funcionan correctamente y si ha sufrido algún daño durante el parto. Tranquila, porque sólo serán unos momentos de separación, ya que la exploración dura apenas unos minutos, que además coinciden con la expulsión de la placenta. El pediatra está situado junto a la llamada «cuna térmica», una especie de incubadora abierta dotada de una fuente de luz y calor, oxígeno

Cuna térmica 33


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¡Ya somos tres! y los instrumentos necesarios para una eventual reanimación del recién nacido. Aquí se coloca al neonato para su inspección, y como ayuda para el acondicionamiento al ambiente extrauterino. Inmediatamente después del parto hay que limpiar la boca, la faringe y la nariz de líquido, moco, sangre y restos amnióticos con la ayuda de una sonda de aspiración, que se pasa por ambas fosas nasales para comprobar su permeabilidad, excluyendo la llamada «atresia de coanas», y se hace llegar hasta el estómago, descartando así también la malformación conocida como «atresia de esófago» (el esófago termina en una bolsa, por lo que el alimento no puede pasar al estómago), de donde se vacía el contenido para prevenir su aspiración. Después se introduce esta misma sonda por el ano del recién nacido para comprobar que también es permeable. El recién nacido tiene una superficicie corporal, en relación con su peso, tres veces mayor que la del adulto. Por ello puede perder calor a una velocidad cuatro veces mayor. Si un neonato pierde calor, puede desarrollar problemas metabólicos muy graves, por lo que conviene secarle y envolverle en paños. Mientras se calienta al neonato, se le realizan todos los cuidados básicos que requiere. La actuación podría sintetizarse en: — 30 segundos para aspirar secreciones. — 30 segundos para secar al niño. — El niño comienza a llorar… … y al primer minuto de vida se le realiza al recién nacido el llamado «test de Apgar». En 1951 llegó a las salas de parto del Sloane Hospital for Women de la Universidad de Columbia, EE.UU., una anestesista muy enérgica llamada Virginia Apgar que siempre llevaba en el bolso un bisturí y un tubo de traqueotomía preparados para cualquier emergencia. La Dra. Apgar se horrorizó al observar la práctica habitual de aquellos años: dejar morir a los recién nacidos mínimamente viables sin intentar su recuperación. Muy pronto empezó una campaña para cambiar la cultura de las salas de partos y en 1952 presentó un sistema de puntuación ordinal para documentar y clasificar el estado de todos los recién nacidos. Tras la 34


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En la sala de partos publicación en 1953, el esquema fue ampliamente adoptado; se conoce desde entonces, como «test de Apgar». El test de Apgar es un método muy práctico para la valoración sistemática del recién nacido inmediatamente después del parto, que permite identificar al que necesita reanimación. Se realizan dos determinaciones, al minuto y a los cinco minutos de vida, valorando cinco parámetros: respiración, tono, color, reflejos y frecuencia cardíaca. Como cada parámetro se valora de 0 a 2, el valor máximo (es decir, que el recién nacido está estupendamente) es 10, aunque se considera normal entre 7 y 10 y la mayoría de los recién nacidos tienen 8 ó 9. Se realiza a los cinco minutos también porque la adaptación a la vida extrauterina no se hace de forma brusca y el recién nacido puede estar con poco tono o algo azulado inmediatamente después del parto, pero se recupera a los cinco minutos. Por eso, no te extrañe una puntuación de 7-10. Es totalmente normal. Una puntuación de 0-3 indica que el recién nacido necesita reanimación inmediata.

TEST DE APGAR PARÁMETRO

0

1

2

Frecuencia cardíaca

Ausente

Menos de 100

Más de 100

Esfuerzo respiratorio

Ausente

Lento, irregular

Bueno, llanto

Tono muscular

Débil

Ligera flexión de las extremidades

Movimientos activos

Respuesta a la introducción de la sonda por los orificios nasales

Sin respuesta

Mueca

Tos o estornudo

Color

Azul, pálido

Cuerpo sonrosado, extremidades cianóticas

Totalmente sonrosado

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¡Ya somos tres! Asimismo, hay que proteger los ojos de los recién nacidos contra la temible conjuntivitis gonocócica (que se contrae en el canal del parto) instilando unas gotas antibióticas. Este protocolo se conoce como «maniobra de Credé». Clásicamente se ha usado el nitrato de plata al uno por ciento, pero actualmente en muchas Maternidades se utilizan los colirios de rifamicina, que son unas gotas de color naranja, así que no te asustes si aprecias esta coloración alrededor de los ojos cuando te entreguen al bebé.

La maniobra de Credé

Para que no exista confusión respecto a la identidad del recién nacido, se toman sus huellas plantares o de la mano en la Tarjeta de Filiación Neonatal en la misma sala de partos y se le coloca un brazalete indicativo alrededor del tobillo o de la muñeca en el que se señala el apellido o el número consignado en un brazalete similar colocado previamente a la madre. 36


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Colocando la pulsera de identificación a un recién nacido

La huella de Joel en su Tarjeta de Filiación Neonatal 37


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¡Ya somos tres! El cordón umbilical se ata con unas pinzas de plástico especiales a unos centímetros del abdomen y se elimina la parte restante. A todos los recién nacidos se les administra vitamina K en forma de inyección intramuscular. Una de las funciones de esta vitamina es evitar hemorragias, ya que de ella dependen varios factores que intervienen en la coagulación de la sangre. La carencia de esta vitamina pasada la edad neonatal es rara, no sólo por su abundancia en los alimentos, sino por ser sintetizada por las bacterias que tenemos normalmente en el intestino. Para esta síntesis es necesario que existan restos alimentarios favorecedores de esta flora digestiva. En el recién nacido falta tanto su aporte externo como la síntesis bacteriana intestinal, al no existir en las primeras horas o los primeros días estos restos que aceleren su colonización, por lo que puede presentarse la llamada «enfermedad hemorrágica del recién nacido» en forma de sangrado gastrointestinal, nasal, umbilical o del cuero cabelludo. Para evitar este déficit transitorio se hace esta profilaxis en todos los recién nacidos poniéndoles una inyección intramuscular de 1 mg de vitamina K. También se les pone en forma de inyección intramuscular la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B. Esta vacunación se realiza en tres dosis, una al nacimiento y otras dos que se hacen coincidir con el calendario vacunal infantil al mes y a los seis meses de vida. La hepatitis B es una enfermedad infecciosa producida por un virus que puede conducir a una degeneración progresiva del hígado y evolucionar hacia una cirrosis. La vacuna es muy efectiva y, por lo tanto, su administración muy recomendable. Los efectos secundarios de la vacuna son mínimos. Puede dar cierta reacción local en el lugar del pinchazo y, en ocasiones, un leve cuadro febril. La vacunación puede originar algunas dudas en los padres. Las siguientes recomendaciones pueden ser aplicables a todas las vacunas del calendario infantil: — No se debe variar el ritmo de vida habitual del bebé el día de la vacuna ni en relación con la alimentación ni con la higiene personal. Es decir: el día de la vacuna el niño no tiene que estar en ayunas ni existe inconveniente para su baño diario. — La única contraindicación para administrar una vacuna es que el 38


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En la sala de partos bebé tenga un cuadro febril. Un simple catarro no contraindica la vacuna. Aunque no es obligatorio, en muchas Maternidades se obtiene una muestra de sangre del cordón umbilical para conocer el grupo sanguíneo del recién nacido. Muchos padres preguntan cómo es posible que el niño sea Rh negativo si los dos son positivos. Para que no haya lugar a suspicacias, y aunque sea un poco farragoso, te explicaré la transmisión de los grupos sanguíneos. Llamamos «antígeno» a toda sustancia capaz de desencadenar una respuesta del sistema inmunológico. Los antígenos presentes en las diversas células de la sangre constituyen los «grupos sanguíneos». En general nos referimos a los de los hematíes o glóbulos rojos porque fueron los primeros conocidos y los más importantes en las transfusiones sanguíneas. El sistema ABO fue el primero descubierto y el más importante hoy en día. Estos antígenos son una mezcla de azúcares con grasas o proteínas. Si el antígeno A está presente en los hematíes de un individuo y el B ausente, su grupo es el A; si es al revés, su grupo es el B; si cuenta con ambos es AB; y si los dos están ausentes, es del grupo 0. En la sangre todos poseemos de forma natural anticuerpos contra el antígeno que falta. Los del grupo A cuentan con anti-B, los del B con anti-A, los del AB carecen de estos anticuerpos y los del grupo O tienen anti-A y anti-B. La presencia de estos antígenos se debe a la combinación de unos genes: la mitad los aporta la madre y la otra mitad el padre. El grupo A puede ser AA o AO, ya que como no existe antígeno en el O, domina el A. Todas las posibles combinaciones se resumen en esta tabla: GRUPO ABO

A

B

AB

O

A

AoO

A, B, AB o O

A, B o AB

AoO

B

A, B, AB o O

BoO

A, B, o AB

BoO

AB

A, B o AB

A, B o AB

A, B o AB

AoB

O

AoO

BoO

AoB

O

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¡Ya somos tres! Por esto es perfectamente posible que de una madre «A» y un padre «B» nazca un hijo «O»; lo que no puede ser es que si un progenitor es «AB» el niño sea «O». El sistema de mayor importancia transfusional después del ABO es el Rh. Desde un punto de vista práctico se divide a los individuos en Rh+ (positivos) y Rh- (negativos). El 85% de la población blanca es Rh+ y el 15% Rh-. Al igual que en el sistema ABO, las personas Rh+ pueden ser +/+ o +/-, mientras que las Rh- siempre son -/-. En la siguiente tabla se muestran las diferentes combinaciones:

R

+

-

+

+ó-

+ó-

-

+ó-

-

Según las leyes de la herencia, lo único imposible es que de dos padres Rh- nazca un niño Rh+, pero sí es posible que una madre Rh- tenga un bebé Rh+. La madre entra en contacto con el antígeno del grupo Rh durante el primer embarazo de un feto Rh+ y cuando se produce un segundo contacto en el segundo embarazo los anticuerpos maternos atraviesan la placenta, se unen a los hematíes del feto y los destruyen. Esta situación se conoce como «enfermedad hemolítica del recién nacido» y constituye un cuadro muy grave, pues provoca una intensa anemia en el feto que puede ocasionar su muerte dentro del útero. Para prevenir esta enfermedad, cuando nace un niño Rh+ hijo de madre Rh-, se le administra a ésta una «vacuna», la inmunoglobulina específica anti-D, por vía intramuscular después del parto. Si ya se ha producido la inmunización, es fundamental la vigilancia del recién nacido para evitar la anemia y el aumento de bilirrubina resultante de la destrucción de los hematíes. La exploración inicial del recién nacido se debe llevar a cabo lo antes posible después del parto para detectar posibles anomalías y esta40


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En la sala de partos blecer unos puntos de referencia para posteriores exploraciones. En los niños sanos se realiza en presencia de la madre, a la que hay que explicar cualquier mínima variación anatómica, por pequeña que sea, ya que podría preocuparse si ella o algún familiar la descubre posteriormente. Éstos son los pasos que la componen: ■

Evaluación del estado general.

■

Pesado, medición y medición de la circunferencia de la cabeza (llamada «perímetro cefálico»): el peso al nacimiento del recién nacido a término está entre 3.200 y 3.500 g y la talla media al nacer es de 50 cm. El perímetro cefálico es muy importante, ya que es un indicador del aumento del cerebro. Por ello debe crecer de forma constante. Al nacer es de una media de 36 cm y crece con extraordinaria rapidez hasta alcanzar los 41 cm al final del primer trimestre. Para su primer cumpleaños ha de ser aproximadamente de 46 cm.

■

Pulmones y corazón: mediante el fonendoscopio el pediatra determinará el número de latidos cardíacos (la frecuencia en reposo es de 120 a 140 por minuto), la presencia o ausencia de ruidos anómalos (los llamados «soplos») y las características de su respiración (los movimientos respiratorios oscilan entre 40 y 60 respiraciones por minuto y la respiración es de tipo abdominal, con movimientos de tórax y abdomen sincronizados).

■

Órganos internos: mediante la palpación del vientre del recién nacido el pediatra comprobará si órganos como el hígado, los riñones y el bazo tienen el tamaño adecuado y si están situados correctamente. También vigilará que el abdomen no esté hinchado («distendido») y que no resulte doloroso al tocarlo.

■

Estado del cordón umbilical: se revisará el estado del cordón. Debe contener tres vasos sanguíneos (dos arterias y una vena), que servían de unión entre la placenta y el feto durante el embarazo. En los casos en los que se compruebe la existencia de una única arteria umbilical, se solicitará una ecografía al recién nacido, pues puede existir la posibilidad de alguna malformación interna, especialmente de los riñones. 41


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¡Ya somos tres! ■

Pulsos femorales: se toman los pulsos en las ingles para ver si están presentes, pues su ausencia (o si se notan débiles) puede suponer un problema, como un estrechamiento («coartación») de la aorta.

■

Caderas y extremidades inferiores: el pediatra realizará las maniobras de Barlow y Ortolani para comprobar que la cabeza del fémur está correctamente colocada dentro de la articulación de la cadera, descartando así la llamada «displasia congénita de cadera» (explicada con detalle más adelante). También comprobará que la longitud de las extremidades es similar, que tiene diez dedos en manos y pies y que las piernas y los pies están bien alineados.

Maniobras de Barlow y de Ortolani

■

Genitales: se examinan con mucho cuidado para descartar cualquier malformación. Si es niño se comprobará que el orificio de salida de la orina está situado correctamente y que los testículos han descendido hasta las bolsas escrotales. Si es niña se asegurará que el tama42


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En la sala de partos ño del clítoris es el normal y que no están pegados (sinequias) ni los labios mayores ni los menores. ■

Exploración neurológica del recién nacido: los reflejos son movimientos involuntarios que aparecen como respuesta a estímulos. Las primeras reacciones del bebé, que le permiten relacionarse con el medio, son motoras simples y se conocen como «reflejos del recién nacido». Son conductas innatas (es decir, no aprendidas) que aparecen cuando se producen diferentes tipos de estimulación, tanto interna como externa. El recién nacido es muy irritable y posee peculiares reflejos que van desapareciendo a medida que el cerebro va madurando. El primer mes de vida se dedica esencialmente a la consolidación de estos reflejos, y después empieza a modificarse. Algunos son la base de complejos desarrollos posteriores, mientras que otros poseen escasa influencia. Estos reflejos se exploran, pues su integridad hace bastante improbable (aunque no imposible) que exista daño cerebral. A continuación describo los más significativos: — Reflejo de Moro o del abrazo: es consecuencia de un cambio brusco de estimulación que produce un sobresalto y se manifiesta por una reacción de «susto»: el recién nacido realiza un movimiento de extensión de ambos brazos en cruz llevándolos de forma inmediata hacia la línea media en un movimiento similar al abrazo. En ocasiones levanta también ambas piernas. Se explora fácilmente si en una posición semisentada, con su cabeza sujeta por la mano del observador, le llevamos de forma brusca a la posición de acostado. Este reflejo debe desaparecer si no hay ningún problema neurológico hacia el tercer mes de vida. — Reflejo de succión: es el que se pone en marcha cuando el pezón de la madre, la tetina del biberón o la mano del niño entran en contacto con sus labios, esforzándose inmediatamente en succionar o chupar. Se adquiere ya al cuarto mes de gestación. — Reflejo de los puntos cardinales o de búsqueda: se refiere a la «búsqueda de la leche» que realiza el bebé. Cuando se estimula con un objeto la mejilla del bebé, éste tiende a girar su cabeza hacia la fuente de estimulación. 43


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¡Ya somos tres! — Reflejo de la marcha: al poner al niño en posición erguida, inicia un ademán de marcha al contactar sus plantas sobre una superficie, por ejemplo la mesa de exploración. Se puede observar cómo inicia unos movimientos como si auténticamente caminara. — Reflejo de prensión palmar y plantar (grasping): el de prensión plantar se desencadena al presionar la base del dedo gordo, lo que provocará que el niño contraiga el resto de los dedos como si quisiera atrapar el del explorador. El reflejo de prensión palmar se comprueba colocando un dedo en la palma de su mano. El bebé lo agarrará con fuerza cerrando los dedos. Es un movimiento involuntario que ha de desaparecer al cuarto mes. Si persiste pasada esta fecha, ya tiene que ser de carácter voluntario. — Reflejo de incurvación lateral del tronco («extensión cruzada»): al presionar suavemente con el dedo sobre la espina dorsal del bebé, éste se retuerce como si quisiera avanzar reptando. — Reflejo tónico asimétrico del cuello: es la posición asimétrica que adopta el recién nacido cuando está dormido, con la cabeza doblada hacia un lado, el brazo extendido hacia el mismo y una flexión de la rodilla del otro lado. Desaparece a las pocas semanas, adoptando entonces el bebé su postura favorita. Esta exploración se repetirá unos días más tarde, antes de abandonar el niño y la madre el hospital, confirmando así su buen estado de salud.

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ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO Le quitan las secreciones de la nariz y la boca con una sonda para que pueda respirar bien

Le ponen unas gotas en los ojos para que no se le infecten

Le ligan el cordón umbilical con una pinza

Le secan con una toalla o compresa para que no se enfríe Le ponen una pulsera con el nombre de la madre para que no se confunda con otro niño

Le ponen dos inyecciones en las piernas. Se trata de vitamina K, para prevenir la enfermedad hemorrágica (sangrado), y la primera dosis de la vacuna antihepatitis B

Al mismo tiempo que se realizan estos cuidados, se comprueba que el niño está bien y que se está adaptando correctamente a la vida fuera del útero materno. Se valoran el color de la piel, el llanto y los movimientos y se le da una puntuación en lo que se conoce como «test de Apgar». Se realiza al minuto y a los cinco minutos de vida. Después se viste al niño y se vuelve a poner con la madre

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Capítulo 3

En la maternidad


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Si el parto ha sido normal, lo más probable es que sólo pases dos noches en el hospital. En el caso de que tu hijo haya nacido por cesárea, tendrás que pasar cinco o seis noches. La exploración de tu recién nacido por parte del pediatra se repetirá cada día antes de que os den el alta. No te preocupes por que haya perdido peso. Es normal una pérdida de peso de hasta un 10% en los primeros días, como te explico más adelante. El pediatra comprobará si ha hecho suficiente pis y si ha expulsado el meconio, que son las deposiciones de los primeros días, de color negro y espeso. El ginecólogo suele realizar una visita diaria a las recién estrenadas madres para comprobar que la recuperación se desarrolla con normalidad. Las enfermeras y los auxiliares de clínica vigilarán las constantes del pequeño y notificarán de inmediato al pediatra cualquier incidencia que se produzca. Tienes un timbre al lado de la cama para requerir en cualquier momento la presencia del personal sanitario. Muchos padres se preguntan en las fechas próximas al parto si su bebé estará todo el tiempo con la mamá (sistema Rooming-in) o si permanecerá el tiempo entre tomas en una sala especialmente acondicionada para los bebés sanos (Nursery, Sala de Recién Nacidos o Nidos). Tienes que tener claro que el derecho de madre e hijo a permanecer juntos desde el primer día sólo puede verse limitado por razones médicas. Todas las maternidades deben estar organizadas para tener al recién nacido en una cunita al lado de la cama de la madre, que es quien debe ocuparse de él. Aunque se argumente que este sistema puede resultar un poco cansado para ella, permite que «experimente» desde el principio, contando siempre con el apoyo del personal sanitario, a quien debe consultar todas las dudas que se le vayan planteando. Te recomiendo una serie de cuestiones básicas: — Cómo debes cambiarle los pañales. — Cómo debes bañarle. — Los cuidados básicos del cordón umbilical. — La postura correcta para su alimentación. — Cómo tratar los cólicos. 49


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¡Ya somos tres! — Cómo ayudarle a eructar. — Cómo saber si come lo suficiente. Ten en cuenta que en cuanto abandones el hospital deberás valerte por ti misma. Si te acostumbras desde el principio a aceptar tu nueva responsabilidad, el cambio al hogar será mucho menos traumático, ya que contarás con algo de experiencia a la hora de reconocer y satisfacer las necesidades de tu bebé, lo que será muy difícil si tu recién nacido no puede permanecer todo el tiempo contigo. En el caso de que vayas a darle el pecho, esto resulta esencial ya que, al no existir restricciones horarias para las tomas, es necesario que el bebé sea alimentado en cuanto muestre los primeros signos de hambre (que tú debes empezar a reconocer). Si el niño sólo es entregado a la madre para que le dé el pecho a determinadas horas, a veces llegará dormido y no querrá mamar. Esto frustra mucho a las madres y puede llegar a convertir el placer mutuo que debe ser la lactancia materna en una mala experiencia para ambos. Por otra parte, si no ha sido correctamente alimentado por su madre, en el nido tendrá hambre. De esta manera, muchos recién nacidos cuyas madres desean darles el pecho terminan siendo alimentados con biberones. Es fundamental entender que el respeto a las exigencias alimentarias del recién nacido constituye el pilar fundamental a la hora de establecer una lactancia materna efectiva. Muchos hospitales han incorporado una mezcla de ambos sistemas. Durante el día el niño está en su cunita al lado de la madre y por la noche es trasladado a la Sala Nido. El argumento que se esgrime es que es conveniente separarles por la noche para permitir a la madre dormir y poder afrontar con energía el nuevo ritmo de vida que vendrá marcado por las necesidades del bebé. Sin embargo, el recién nacido tiende a dormir muchas horas inmediatamente después del parto, tiempo que puedes aprovechar para descansar tú. Probablemente te agoten más las innumerables visitas de amigos, familiares y allegados varios que la convivencia con tu hijo. Además, debes saber cómo colocar al niño al pecho durante la noche, no sólo para estimular la «subida» de la leche, sino para practicar al máximo cómo poner al bebé al pecho mientras tú estás tumbada en la cama. En resumen, el Rooming-in permite alimentar al recién nacido a demanda (que es como debe ser), favorece la instauración de la lactancia 50


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En la maternidad

Alejandra, todavía en maternidad

materna y la adaptación y el aprendizaje de la madre, que de esta forma adquiere desde el primer momento experiencia a la hora de satisfacer las necesidades no sólo alimentarias, sino también higiénicas y afectivas del bebé. Durante vuestra estancia en maternidad se le realizarán al recién nacido dos pruebas. Una se refiere a las otoemisiones acústicas (OEA) y otra es la famosa «prueba del talón». Hablaremos en primer lugar de las OEA: 51


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¡Ya somos tres!

Marcos con su mamá, María, en maternidad En el oído podemos distinguir tres partes fundamentales: — Oído externo. — Oído medio. — Oído interno, con la cóclea (caracol), desde la que la información acústica es «reconvertida» y enviada al cerebro a través del nervio auditivo. En la década de los ochenta se demostró que las células ciliadas externas (CCE) situadas en una zona de la cóclea llamada «membrana basilar» presentan la capacidad de contraerse ante estímulos de carácter electroosmótico y se teorizó sobre su función primordial, que sería la de amplificar el impulso. Éste sería el fenómeno origen de las OEA. Por lo tanto, las OEA expresarían la integridad de la función mecánica de la membrana basilar y de las CCE, que se definen como la «fracción de so52


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En la maternidad nido que se puede detectar en el conducto auditivo externo, causada por la actividad fisiológica coclear del proceso de la audición». La principal aplicación práctica de las OEA hoy en día es el screening neonatal auditivo para descartar la hipoacusia (sordera) en recién nacidos. Llamamos «screening» o «despistaje» al proceso de descubrimiento de una enfermedad por medio de pruebas que puedan ser realizadas e interpretadas rápidamente para identificar a personas aparentemente sanas. El niño al nacimiento es un ser «inmaduro» en muchos aspectos de su vida y es el contacto con el medio que le rodea lo que le permitirá su correcto desarrollo e integración social. En este sentido, comprobar la correcta función del oído del niño (la prueba nos dice si el niño oye mejor o peor de 30 dBHL) puede ayudarnos a prevenir futuros problemas (adquisición del lenguaje, desarrollo psicomotor, etcétera). A través de una prueba totalmente incruenta para el pequeño, tratamos de confirmar la correcta función del oído demostrando la presencia de OEA que buscan una respuesta fundamental tipo OYE/NO OYE como primera prueba de un futuro diagnóstico. La técnica de la prueba es muy sencilla y consiste en la introducción dentro del canal auditivo de una oliva de goma (sonda) con dos conductos: uno por donde se emite un sonido en forma de click y otro por donde se recoge a través de un micrófono, la respuesta de las CCE. La duración de la prueba de screening neonatal suele ser de alrededor de un minuto por cada oído, aunque con la preparación del niño y las interferencias que a veces se producen por ruidos externos el conjunto de la prueba suele durar alrededor de quince minutos. La ausencia de OEA puede deberse a diversas causas y no ha de ser motivo de alarma. El estudio de estas posibles causas y la repetición de la prueba nos dirán si son necesarias otras exploraciones. En niños que han presentado problemas en el embarazo o el parto o con antecedentes familiares de sordera, puede existir una correcta función del oído y encontrarse los problemas detrás de la cóclea. Este tipo de problemas deben estudiarse con otra prueba: los potenciales evocados de tronco, que deberíamos realizar si sospechamos la existencia de anomalías retrococleares, ya que las otoemisiones no detectan estas alteraciones. 53


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¡Ya somos tres! La prueba ha de realizarse idealmente en los primeros días tras el parto, a partir del segundo día de vida, antes de que madre e hijo vuelvan a casa. Es importante señalar que la prueba no supone ningún daño o riesgo para el niño; tiene como requisito previo que el niño esté durmiendo o totalmente en silencio cuando se realice.

Eva con Diego en maternidad

Mediante la «prueba del talón» se realiza un diagnóstico precoz de dos enfermedades metabólicas que, aunque son poco frecuentes, pueden tener graves consecuencias para los niños que las padecen. Estas enfermedades se denominan «hipotiroidismo congénito» «fenilcetonuria». El screening de estos trastornos metabólicos se denomina «prueba del talón» porque el lugar de donde se saca una gota de sangre (mediante una lanceta estéril) del bebé es el talón. Esta gota se coloca sobre un papel secante que se envía por correo a los Servicios de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas, quienes se encargan de realizar las 54


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En la maternidad pruebas. Ambas enfermedades tienen tratamiento y con él se pueden prevenir las alteraciones que pueden llegar a producir en los bebés. Por ello su diagnóstico precoz o screening se realiza de manera rutinaria a todos los bebés.

Extracción de sangre capilar del recién nacido para realizar la «prueba del talón» 55


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¡Ya somos tres! El «hipotiroidismo congénito» se define como una insuficiencia de la glándula tiroides presente desde el nacimiento y que persiste más allá de las primeras semanas de vida. Las hormonas tiroideas son muy importantes en estas primeras etapas de la vida, pues son esenciales para el desarrollo cerebral normal, además de para otras importantes funciones vitales. Su incidencia es de 1/4.000 y es una de las causas más frecuentes de retraso mental evitable. El tratamiento del hipotiroidismo congénito se realiza mediante la administración de tiroxina (la hormona que falta) por vía oral durante toda la vida. Si este tratamiento se instaura dentro de los primeros quince días de vida, el pronóstico es excelente. La «fenilcetonuria» es otro error innato del metabolismo que produce un retraso psicomotor y un deterioro mental irreversible. Aparece en uno de cada 10.000 recién nacidos vivos. La persona afectada es incapaz de transformar un aminoácido llamado «fenilalanina» en otro llamado «tirosina», precursor de la L-dopa, la cual interviene en la síntesis de las sustancias que participan en la transmisión de los impulsos nerviosos en el ámbito del sistema nervioso central. Además, si no puede metabolizarse, se acumulan ácidos (fenilacético y fenilpirúvico) tóxicos para el proceso de maduración del cerebro en las primeras etapas de la vida. El diagnóstico debe alcanzarse antes del mes de vida, ya que el tratamiento sólo resulta eficaz si se instaura precozmente. La lesión neurológica es ya absolutamente irreversible pasado el primer año de vida. La fenilalanina no se produce en el organismo, sino que proviene de la alimentación. El tratamiento consiste, pues, en la restricción dietética de fenilalanina para disminuir sus niveles tóxicos, sobre todo mientras se produce la maduración nerviosa (durante los seis o siete primeros años de vida), aunque las recomendaciones actuales son que se mantenga de por vida. Existen en el mercado preparados comerciales diversos carentes de fenilalanina (incluyendo leches artificiales) que pueden emplearse en el régimen. Una vez confirmado el diagnóstico, ha de suspenderse la lactancia materna. La detección del hipotiroidismo congénito puede realizarse a las 48 horas de vida, pero para detectar la fenilcetonuria hace falta que el recién nacido haya ingerido suficientes proteínas con la leche materna o la artificial para que aumenten en la sangre los niveles de fenilalanina. Por ello debe realizarse no antes de las 72 primeras horas de vida (lo ideal sería entre el tercer y el quinto día de vida). Por ello la primera 56


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En la maternidad prueba se suele realizar en la maternidad y la segunda en la consulta del pediatra. El único requisito para efectuarla es que el bebé ha de estar con dos horas de ayuno previo a la extracción de la sangre. Si la prueba sale alterada, se os llamará por teléfono inmediatamente para confirmar el diagnóstico mediante la determinación en la sangre venosa del bebé y, si es preciso, comenzar el tratamiento cuanto antes. Si pasan los días y no se os llama, no os preocupéis. Se os enviará una carta a vuestro domicilio que os informará de que vuestro bebé no tiene ningún problema. En algunas Comunidades se realiza también el screening de la «hiperplasia suprarrenal». La corteza suprarrenal sintetiza dos hormonas, la aldosterona y el cortisol, indispensables para la vida. La hiperplasia congénita de las suprarrenales es en realidad un conjunto de trastornos hereditarios en el que cada uno de ellos se debe a un déficit parcial o total de una enzima necesaria para la síntesis hormonal. En las formas clásicas más graves el riñón no puede retener el sodio ni eliminar potasio, por lo que la pérdida de sal da lugar a dificultades de alimentación del niño, letargia, vómitos, diarrea, debilidad en el llanto, deshidratación, hipotensión y pérdida de peso. La deshidratación puede ser causa de un shock suprarrenal que puede ser mortal. Por otra parte, el fallo en la síntesis de estas dos hormonas reconduce las vías metabólicas hacia un exceso de formación de las otras hormonas suprarrenales: los esteroides sexuales denominados «andrógenos». Se llaman formas «virilizantes» o formas clásicas sin pérdida de sal porque la síntesis de aldosterona está conservada y se manifiestan clínicamente por un aumento de tamaño del pene o del clítoris, aceleración del crecimiento y aparición precoz del vello sexual. En las niñas puede dar lugar a una asignación incorrecta del sexo masculino. La frecuencia de esta enfermedad está entre 1/5.000 y 1/20.000 de recién nacidos vivos. Como su screening va unido a otros, los días en los que se realiza la toma de la muestra vienen dictados por las exigencias de los otros exámenes hechos con la misma tira de papel. En la mayoría de los programas la sangre se obtiene entre el tercer y el quinto día de vida. El screening neonatal de la hiperplasia suprarrenal congénita ha beneficiado a un gran número de recién nacidos con este problema, ya que el diagnóstico no se sospechaba clínicamente hasta en un 70% de ellos. Esto ha servido para prevenir la crisis suprarrenal en las formas con pérdida de sal y la asignación incorrecta 57


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¡Ya somos tres! del sexo masculino a niñas que presentaban virilización mediante el tratamiento inmediato con hormonas sustitutivas, que deberá mantenerse toda la vida. Hay que saber que la prueba del talón puede tener lo que llamamos «falsos positivos», es decir que en un número de casos el primer análisis puede hacer creer que el recién nacido presenta alguna de estas enfermedades cuando en realidad no es así. Por eso en los casos positivos siempre se repiten las determinaciones en la sangre venosa. Estos casos de falsos positivos son causa de preocupación por parte de los familiares. Para reducir esta ansiedad es necesario dar siempre a los padres explicaciones simples y claras sobre la prueba y las razones para volver a repetirla.

La tirita señala el lugar de donde se ha extraído un poquito de sangre a Alberto para realizarle la «prueba del talón»

En cuanto al tema de la colocación de los pendientes a las niñas, debes saber que en la Seguridad Social no es algo que deban hacer por obligación ni la matrona ni las enfermeras. Puedes pedírselo, pero no te enfades si no lo quieren hacer. Tampoco en todas las farmacias lo hacen. Tendrás que preguntar hasta encontrar una donde lo hagan. 58


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En la maternidad

Alejandra luciendo pendientes

Al alta, si no ha surgido ningún problema, se os entregará una cartilla llamada «Documento de Salud Infantil», donde constan todos los datos relativos al recién nacido, y que en adelante servirá para registrar vacunas, reconocimientos del pediatra, enfermedades y otras observaciones de interés relacionadas con la salud y el desarrollo de tu hijo hasta los catorce años. Recuerda llevarlo cada vez que acudas a un centro sanitario. 59


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Documento de Salud Infantil del Gobierno de Aragón 60


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En la maternidad

Eva y Diego, felices antes de ir a casa 61


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Marcos en su cunita del hospital

Yolanda dando sus primeras tomas a Mario en maternidad 62


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Capítulo 4

Peculiaridades del recién nacido


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Muchas veces los pediatras apreciamos peculiaridades en el recién nacido que sabemos perfectamente que no son motivo de preocupación, os lo notificamos, lo apuntamos en la cartilla del bebé y no consideramos necesario daros una información más detallada. Pero hay que tener en cuenta que apuntamos cosas tan peculiares como «eritema tóxico», «mancha mongólica», «ictericia» o «crepitación de cadera», lo que puede confundir y ser motivo de preocupación si no se dan las suficientes aclaraciones. En este capítulo expongo los hallazgos normales, que conviene conocer para no incurrir en una alarma innecesaria y para que aprendas a diferenciarlos de los síntomas que pueden constituir una enfermedad, que también son tratados.

1. Peculiaridades de la piel Nada más nacer llama la atención la ligera coloración sonrosada, más intensa en algunas zonas, denominándose en estos casos «eritema fisiológico del recién nacido». Se debe a que la piel es muy inmadura, al igual que todo bebé, por lo que se muestra casi traslúcida, dejando ver los vasos sanguíneos. Estos vasos (capilares cutáneos) tampoco están plenamente desarrollados. Más adelante se dilatarán con el calor y disminuirán su diámetro con el frío, pero en el recién nacido son todavía muy lábiles, por lo que el aspecto de la piel puede no ser uniforme a lo largo del día y su color puede intensificarse o palidecer en relación con el llanto, la alimentación, el baño o la simple presión. Es muy frecuente el llamado «cutis marmorata», aspecto que toma la piel semejante al mármol, en forma de red azulada (de ahí su nombre), muy frecuente al sacar al niño de la bañera o al exponerle a un ambiente más frío; también es habitual la coloración azulada de manos y pies (llamada «cianosis periférica»). La cianosis puede ser central, es decir, alrededor de los labios, si el bebé llora muy fuerte, pero en cuanto cese el llanto, desaparecerá. Si la cianosis persiste debes consultar a tu pediatra, pues puede ser un signo de que no llega suficiente oxígeno a su sangre debido a un problema de corazón o de pulmón. Mucho menos frecuente es la denominada «piel arlequín», consistente en el enro65


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¡Ya somos tres! jecimiento de medio cuerpo y la palidez del otro, que ocurre en los primeros 3-5 días. La piel del recién nacido presenta a veces un material untoso y adherente similar a una membrana que se seca y se descama después del nacimiento. Se llama «vérnix caseosa», y se considera un revestimiento protector formado por la piel del feto degenerada y por secreciones sebáceas. Suele limpiarse de la cara al nacer y con las primeras tomas; hay que dejar que el resto se desprenda por sí sola a lo largo de las primeras semanas de vida. Casi la mitad de los recién nacidos presentan quistes milium, también llamados milia o milium facial. Son pequeños granitos blancos situados en la cara, particularmente en la zona de la nariz o en sus proximidades. Están causados por la obstrucción de las glándulas sebáceas (las glándulas de la piel que producen grasa protectora). Desaparecen en las 2-4 primeras semanas y no causan ninguna molestia al bebé, por lo que no precisan ningún tratamiento. Clásicamente se los conocía como «engordaderas» porque se creían relacionados con la alimentación, pero esto no tiene ninguna base científica. También pueden aparecer en la cavidad bucal, donde reciben el nombre de «perlas de Epstein». El acné del recién nacido lo constituyen también granitos rojos que recuerdan a los del acné del adolescente, localizados en las mejillas o en la barbilla y en la frente. Se deben a un aumento de volumen de las glándulas sebáceas, probablemente debido al paso de andrógenos (hormonas masculinas) de la madre al feto. Este tipo de acné no requiere tratamiento, salvo la higiene habitual, y tiende a desaparecer espontáneamente, aunque puede persistir hasta los ocho meses de edad. Algunos autores apuntan que los lactantes con acné neonatal intenso pueden sufrir acné grave de adultos. El eritema tóxico del recién nacido consiste en manchas de color rojo (eritema) con ampollitas centrales (vesículas) distribuidas de forma generalizada por todo el cuerpo del recién nacido. Aparece entre las 24 y las 48 horas de vida y se desconoce su causa. Al presionar la piel alrededor de la lesión, desaparece la zona roja y permanece la zona central ligeramente elevada. A pesar de su aspecto llamativo (a veces se confunde con una infección de la piel), no provoca molestias y no precisa tratamiento, pues se resuelve sin tratamiento a las dos semanas de edad. 66


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Peculiaridades del recién nacido La mancha mongólica no tiene nada que ver con el síndrome de Down. Recibe este nombre porque se observa en más del 80% de los lactantes asiáticos. Son manchas de color azul-grisáceo que pueden aparecer en cualquier localización, aunque son más frecuentes en la región lumbosacra (al final de la espalda) o en las nalgas. Se desarrollan cuando el feto está todavía en el útero y es al nacer cuando más se aprecian. Son asintomáticas, benignas y se van oscureciendo hasta el año de edad. Aumentan de tamaño hasta los dos años y desaparecen espontáneamente hacia los 10-12 años de edad. Las llamadas «manchas café con leche» son lesiones de color pardo, redondeadas u ovales. El tamaño es muy variable, desde unos milímetros hasta varios centímetros. Si se trata de una única lesión, no es nada importante. Se encuentran en casi el 25% de los individuos sanos. Su importancia radica en que la presencia de tres manchas café con leche, sobre todo en la zona axilar, en un recién nacido pueden indicar neurofibromatosis tipo I, trastorno genético relativamente frecuente (afecta a uno de cada 3.000 recién nacidos) caracterizado por la aparición progresiva de tumores que crecen a partir de los nervios, cambios en la piel y deformidades de los huesos. Esta enfermedad es conocida por el gran público, pues clásicamente se ha considerado que era la enfermedad que padeció Joseph Carey Merrick (1862-1890), conocido como «El Hombre Elefante», cuya vida popularizó David Lynch a través de su película de 1980. En realidad Joseph padecía un trastorno muchísimo menos frecuente, el llamado síndrome de Proteus, del que sólo hay notificados 120 casos en toda la bibliografía médica. Ni el prestigioso dermatólogo Henry Radcliffe Crocker, que examinó a Joseph en 1885, ni su médico Frederick Treves describieron manchas café con leche en el cuerpo de Merrick, uno de los hallazgos más frecuentes en la neurofibromatosis. Los numerosos enfermos de neurofibromatosis en la mayor parte de los casos son diagnosticados por el pediatra en la infancia; durante muchos años estas familias han tenido que vivir con la terrible angustia de pensar que sus hijos algún día podrían exhibir las terribles deformidades del desventurado Joseph. Es necesario reparar este daño y eliminar las innecesarias cargas psicosociales que el conocimiento de la historia de Merrick por el gran público y un diagnóstico erróneo han provocado en los enfermos y en sus familias. 67


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¡Ya somos tres! Se observan con mucha frecuencia en los recién nacidos manchas de color, intensidad, tamaño y localización variable. La presencia de manchas de nacimiento ha sido explicada desde la Antigüedad por la influencia que la imaginación de la madre pudiera ejercer sobre el desarrollo del feto. Se creía que el feto podía quedar marcado con representaciones de los estímulos visuales, las emociones o los objetos de deseo o repulsión de la madre, por lo que recibieron el nombre de «naevi materni» (manchas maternas), popularmente «antojos». Esta creencia en la teoría de que el deseo materno por algún tipo de alimento no satisfecho podría plasmarse en la piel del recién nacido ha hecho que popularmente se describan estas manchas en términos «comestibles», como «fresa», «cereza», «vino de Oporto» o «salmón». Han estado presentes en todos los tiempos y en todas las culturas y se les ha atribuido el nombre de «teoría de la impresión materna». El gran naturalista Plinio explicaba la gran variabilidad de la apariencia externa humana (comparada con la de los otros animales) por el gran poder de la imaginación de nuestra especie. Los griegos recomendaban a las embarazadas contemplar estatuas de Cástor y Pólux u otros objetos de gran belleza para que sus niños nacieran bellos y agraciados y evitar visiones o pensamientos que pudieran afectar el desarrollo del feto cuando no estaba formado aún («30 ó 35 días para los varones y 40 ó 42 para las hembras», recomienda Hipócrates en su De natura pueri): la visión de un deshollinador podía dar lugar a que el recién nacido fuera de piel negra y la de un animal salvaje podía originar un niño con características propias de la bestia. Heliodoro escribió que Persina, reina de Etiopía, concibió del Rey Hydustes, también etíope, una hija que era blanca; por la imaginación que tomó del aspecto de la hermosa Andrómeda, cuyo retrato tenía ante los ojos durante los abrazos en los que quedó encinta. Paré recoge el nacimiento en el año 1517, cerca de Fontainebleau, de un niño con rostro de rana. Una vecina había aconsejado a la madre que para curar unas fiebres sujetara una rana con la mano hasta que muriera. Por la noche se acostó con su marido, con la rana todavía en la mano; así ella concibió al niño monstruoso por la virtud imaginativa. En el siglo XVIII William Hunter, uno de los fundadores de la Obstetricia, siguió detenidamente a las embarazadas a su cargo registrando detalladamente todos los acontecimientos traumáticos que pudieran sufrir. En ningún caso halló malformaciones atribuibles a un trauma psíquico. Sin embargo, sí que se dio cuenta de que si un recién nacido era de bajo peso, la madre no te68


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Peculiaridades del recién nacido nía dificultades en recordar el hecho traumático al que atribuía la alteración. Aunque la ciencia médica actual ha descartado esta teoría, cabe destacar que todavía es aceptada por muchas personas. No debes hacer caso a quien te diga que si el niño presenta una marca de nacimiento es porque en algún momento del embarazo te apeteció comer fresas y tu pobre marido no fue capaz de satisfacer este deseo... ¡Lo que os faltaba para aumentar los sentimientos de autoculpabilidad! Las marcas de nacimiento más frecuentes son lesiones vasculares (de los vasos sanguíneos) benignas, a las que hay que llamar genéricamente nevus o malformaciones vasculares en vez de angiomas o hemangiomas, como clásicamente se hace. Los hemangiomas son verdaderos tumores benignos en los que existe una proliferación de los vasos sanguíneos de la zona, mientras que en los nevus vasculares sólo se da una dilatación de éstos. La más frecuente de las malformaciones vasculares es la llamada «mancha salmón», también conocida como «nevus simple, telangiectásico o de Unna-Politzer». Suele estar localizado en mitad de la frente, en el entrecejo, en los párpados o en la nuca; se conocen las de esta última localización popularmente como «picadura de la cigüeña». Estas coloraciones maculares en desvanecimiento desaparecen con el paso del tiempo; se piensa que constituyen una persistencia de la circulación fetal o que tal vez son fenómenos de vasodilatación propios de la edad de la lactancia más que verdaderas lesiones de la piel. En los bebés de piel clara la mancha puede ser más evidente durante los períodos de llanto. Se diferencia de otras manchas de nacimiento que pueden hacer pensar en enfermedades asociadas (de las que hablaré más adelante) por su localización típica y su tendencia a desaparecer espontáneamente. El 50% de las de la nuca pueden persistir toda la vida, pero no causan ningún problema ni alteración estética al quedar cubiertas por la parte posterior del pelo. Una variante son los nevus flammeus simétricos o fisurados; que presentan en ocasiones una tendencia familiar y se sitúan en la línea media de la frente, en la desembocadura de los orificios nasales y en la región sacra. Son de color rojo-pálido y poseen un pronóstico favorable, al desaparecer el 70-80% en los primeros meses de vida. Las llamadas «manchas en vino de Oporto» son de color rosado durante la lactancia y se oscurecen hasta adquirir un color rojo más inten69


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La mancha salmón de Andrea. En unos pocos meses no quedará ni rastro so en los años posteriores. Se trata de malformaciones vasculares relacionadas con el desarrollo de los capilares de la piel de la zona afectada; no son auténticos tumores. Pueden variar desde unos pocos hasta varios centímetros de tamaño. Los lugares más comunes de aparición son la cara, el cuello y la parte superior del tronco. El ejemplo que se utiliza más frecuentemente es el del antiguo presidente de la Unión Soviética, Mijail Gorbachov. Una mancha en vino de Oporto puede señalar un defecto del desarrollo, en especial, del sistema nervioso central. El síndrome de Sturge-Weber consiste en una mancha en vino de Oporto en la 70


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Peculiaridades del recién nacido parte alta de la cara (en la frente o el ojo), de forma unilateral, junto con anomalías vasculares del cerebro y las meninges. Estos niños pueden presentar también glaucoma (aumento de la presión intraocular, que puede producir ceguera), convulsiones y crecimiento excesivo de los tejidos blandos y de los huesos del mismo lado de la cara. Por ello, cualquier recién nacido que presente una mancha en vino de Oporto en esta distribución debe ser objeto de un estudio mediante resonancia magnética que descarte este síndrome, aunque no necesariamente todas las manchas en vino de Oporto se asocian con otras malformaciones más graves (sólo cerca de un 10%). El tratamiento con láser, que puede iniciarse ya en la lactancia, puede llegar a conseguir la desaparición de las lesiones en un 50-70% de los casos. Los verdaderos hemangiomas son auténticos tumores producidos por la proliferación de las células que revisten los capilares sanguíneos. Los más frecuentes son los superficiales, semejantes a fresas o frambuesas, localizados en la dermis superficial. Los más profundos sólo tienen la piel ligeramente saliente, con un aspecto azulado. Predominan en niñas, en una proporción de 3:1, y se observan hasta en el 12% de los bebés. Su tamaño y localización son muy variables, aunque ocurren más a menudo (el 60%) alrededor de la cabeza y del cuello. Por lo general no se aprecian en los primeros días de vida, sino que se manifiestan durante las primeras semanas. Al principio aparecen como una mancha roja que crece rápidamente, volviéndose saliente, abultada y de un color rojo fuerte que no se modifica con el llanto. También suelen desaparecer con el paso del tiempo, aunque mucho más lentamente que los nevus vasculares. Hacia los tres años desparecen por sí mismos en un 30%, hacia los cinco años en un 50% y a los diez años el 90%. Casi ningún hemangioma requiere tratamiento alguno. Sí es necesario informaros a los padres de que después del período de crecimiento rápido habrá una tendencia a la desaparición. Menos de un 10% supondrán algún peligro, como una ulceración grande o infecciones de repetición; o supondrán un obstáculo para una función vital, como la respiratoria, visual, auditiva o gustativa. Llamamos «síndrome de Kasabach-Merritt» a un trastorno de la coagulación, con posibilidad de hemorragias, debido a un atrapamiento de las plaquetas dentro de un gran hemangioma. En estos casos se debe considerar el tratamiento farmacológico, administrando corticoides a altas dosis por vía oral durante 4-6 semanas y después dismi71


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¡Ya somos tres! nuyendo la dosis progresivamente. Si se trata de lesiones localizadas y deformantes de la cara (por ejemplo, un hemangioma localizado en un párpado que ocasione problemas de visión), pueden inyectarse los corticoides directamente dentro de la lesión. Si no responden al tratamiento con corticoides y están poniendo en peligro una función vital o suponen un problema estético importante, se utiliza el interferón α-2b. Las aplicaciones del láser en estos casos no están bien definidas. Se ha usado en casos de hemangiomas de glotis que obstruyen las vías aéreas. La excisión mediante cirugía de las lesiones que ponen en peligro la vida o deterioran una función vital, como la visión, debe reservarse sólo a los casos de falta de respuesta al tratamiento médico.

Hemangiomas «en fresa» Muchas madres aprecian que en los primeros días de vida los recién nacidos «se ponen amarillos». Este tinte amarillento de la piel se denomina «ictericia». Se aprecia mejor a la luz del día que con luz artificial y es más evidente en la parte blanca de los ojos. La ictericia fisiológica (es decir, la que no precisa tratamiento) aparece al tercer o cuarto día de vida y empieza a desaparecer en torno al séptimo. 72


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Peculiaridades del recién nacido Uno de los cambios más dramáticos que forman parte de la adaptación a la vida extrauterina es el paso de la circulación fetal a la del recién nacido, que supone el paso de la sangre por diferentes vías. Cuando el bebé está dentro de ti, toda su sangre circula en ambas direcciones por el cordón umbilical y la mayor parte no pasa por los pulmones. Es decir, el feto no recibe oxígeno a través de los pulmones, sino que recibe el oxígeno materno que le llega por la placenta. Por ello tiene un exceso de hematíes o glóbulos rojos (poliglobulia), para aprovecharlo al máximo. Al adaptarse a la vida extrauterina, con la primera respiración del recién nacido cambian las presiones en el sistema circulatorio, por lo que la sangre fluye a los pulmones. El aumento de presión de estos órganos provoca el cierre de los vasos umbilicales. A partir de este momento ese exceso de glóbulos rojos ya no es necesario, por lo que se destruyen después del parto. Uno de sus productos de degradación es la bilirrubina, que circula por la sangre unida a una proteína (la albúmina), para dirigirse al hígado. Esta clase de bilirrubina se llama «bilirrubina indirecta o no conjugada» y si se encuentra en niveles muy altos; es tóxica para el cerebro del recién nacido, pues en los primeros días todavía no está «cerrada» la barrera que separa la sangre del cerebro (la barrera hematoencefálica), y puede depositarse en estructuras cerebrales dando lugar a problemas neurológicos graves. En el hígado la bilirrubina indirecta es transformada para ser eliminada por la bilis y posteriormente por las heces. Esta bilirrubina se conoce como «bilirrubina directa o conjugada» y no es tóxica. Muy frecuentemente, después del fenómeno normal de destrucción masiva de hematíes, el inmaduro hígado del recién nacido no es capaz de depurar toda la bilirrubina generada, por lo que aumenta sus niveles en la sangre e impregna todos los tejidos, especialmente la piel y las mucosas, que adquieren ese tinte amarillento. Primero aparece en la cara, después en el tronco y por último en las extremidades. A mayores niveles de bilirrubina, mayor color ictérico, que puede acompañarse de emisión de orina color «coca-cola» y de heces blancas (acólicas). Normalmente esta clase de ictericia, característica del recién nacido, desaparece sin tratamiento. La bilirrubina se mide en miligramos por decilitro. Las cifras normales en el adulto y el niño mayor son de 1 mg/dl, pero el recién nacido es capaz de tolerar cifras mucho más altas sin ningún problema. Se conside73


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¡Ya somos tres! ran niveles peligrosos 20 mg/dl, pero depende de la edad del recién nacido en días y de su peso y edad gestacional. Disponemos de unas tablas que correlacionan estos factores, por lo que el pediatra de maternidad te comunicará si cree necesario realizar un análisis de sangre para determinar la cantidad de bilirrubina circulante. Si alcanza niveles preocupantes, está indicada la hospitalización para someter al recién nacido a tratamiento. El más habitual es la fototerapia con una luz fluorescente especial. Se coloca al recién nacido en una incubadura bajo esta luz, con los ojos protegidos por un antifaz, hasta que las cifras de bilirrubina empiezan a bajar. Esta luz transforma la bilirrubina indirecta en otros productos no tóxicos para el cerebro. En otras ocasiones, si las cifras no son muy elevadas, únicamente te lo apuntarán en la cartilla y te recomendarán, una vez en casa, colocar al niño desnudo en un lugar donde reciba la claridad solar (no el sol directamente) durante 10-15 minutos varias veces al día. En uno de cada 200 recién nacidos a término puede darse una ictericia secundaria a la lactancia materna. La creencia popular es que se debe a los calostros, la leche de color también amarillento que la madre produce los primeros días. Esto no es así; la causa es una hormona que elimina la madre a través de su leche (el pregnandiol), un producto que no es tóxico para el niño pero que compite en el hígado con la bilirrubina indirecta. Raramente se alcanzan niveles tóxicos y el problema se resuelve (sólo cuando sea estrictamente necesario) suprimiendo la lactancia materna durante dos o tres días para ayudar a disminuir los niveles de bilirrubina.

2. Peculiaridades del pelo Puedes apreciar al limpiar al bebé que su piel está recubierta por una finísima capa de vello frágil llamada «lanugo». Es más frecuente en los prematuros, sobre los omóplatos y en la parte inferior de la columna vertebral. No tiene importancia y desaparece en una semana. Es también normal cualquier cantidad de pelo en la cabeza del bebé, desde que tenga mucho hasta que no tenga ninguno. Independiente74


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Peculiaridades del recién nacido mente del que tenga al nacer, la mayor parte del cabello se le caerá y le saldrá otro, incluso de color y textura diferente. No te preocupes porque se quede completamente calvo, especialmente en las zonas que más rozan, como la zona occipital si duerme boca arriba. El pelo del recién nacido es un cabello de transición que le ha crecido dentro del útero, fino y suave, que se acabará cayendo a las pocas semanas. No te preocupes si descubres en la cabecera de su cunita adheridos restos de su pelo. A partir de los seis meses empezará el proceso de sustitución del primer cabello. Es normal que tenga una «calva» encima de la nuca debido al apoyo y al roce constante con la cuna. Si tiene mucho pelo, se puede cortar por motivos estéticos, pero no saldrá más fuerte, como dice la gente.

3. Peculiaridades de la cabeza Ya hemos dicho que una de las importantes medidas antropométricas que se toman al recién nacido es la del perímetro cefálico. El recién nacido a término tiene un perímetro craneal medio de 34 cm. Como pueden existir variantes de la normalidad, usamos las tablas de percentiles, donde se recogen datos que comparan los datos del niño con otros niños de la misma edad y sexo (tenemos de peso, talla y perímetro cefálico). Cuando un niño ocupa un percentil «x», quiere decir que un «x%» de los niños miden o pesan igual o menos que él. El percentil 50 o mediana del perímetro cefálico de un grupo de niños es el valor por debajo del cual se encuentra la mitad de los perímetros cefálicos de la muestra y por encima del cual está la otra mitad. Los valores que estén entre el percentil 3 y el 97 se consideran «estadísticamente normales». La «microcefalia» se define como una cabeza cuyo perímetro está por debajo del percentil 3. Este proceso es frecuente en retrasados mentales, ya que el pequeño tamaño de la cabeza se debe a que sus cerebros son pequeños (microencefalia), más que al contrario. Puede dividirse en dos grandes grupos: las microcefalias primarias (cuya causa es genética) y las secundarias (de causa adquirida o no genética, como las infecciones intrauterinas por rubéola, citomegalovirus o toxoplasma). Es importante que el diagnóstico sea exacto con vistas al consejo genético y a la predicción ante futuros embarazos. 75


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¡Ya somos tres! Por el contrario, si la medición del perímetro cefálico está por encima del percentil 97, hablamos de «macrocefalia». Puede ser expresión de una hidrocefalia, es decir, del acúmulo de líquido cefalorraquídeo (el líquido que circula por el interior del cerebro y de la médula espinal) debido un incremento de su producción, una obstrucción de su circulación o una alteración en su absorción, causado por malformaciones congénitas, hemorragias cerebrales o meningitis neonatales. El incremento de volumen de los espacios cerebrales que habitualmente lo contienen (los ventrículos) produce, debido a su gran plasticidad, un aumento del cráneo en todos sus diámetros. La hidrocefalia en el recién nacido provoca además de macrocefalia, abombamiento de la fontanela, irritabilidad o depresión neurológica. Se diagnostica mediante una TAC cerebral como técnica de mayor rapidez para valorar el grado de la hidrocefalia. Su tratamiento dependerá de su origen. En muchos casos es necesario recurrir a la derivación del líquido cefalorraquídeo mediante la colocación de válvulas y mecanismos de drenaje, pero también la macrocefalia puede ser una variante de la normalidad en el contexto de una macrocefalia familiar, de herencia autosómica dominante, en cuyo caso no dará síntomas ni precisará tratamiento. Por ello siempre es esencial a la hora de realizar el diagnóstico medir el perímetro cefálico de los padres y hermanos. La cabeza del recién nacido está «diseñada» para pasar por el canal del parto, para ceder bajo presión. Los huesos no están soldados entre sí para permitir reducir el diámetro de la cabeza lo suficiente para pasar por este canal; esta misma movilidad ofrece al bebé la posibilidad de amortiguar posibles golpes. Aunque te lo parezca, su cabecita no es frágil en absoluto. En el momento del nacimiento los huesos del cráneo están separados entre sí por surcos de tejido conectivo, es decir, no osificados, llamados «suturas». La sutura sagital separa ambos huesos parietales, la sutura coronal los parietales del frontal y la sutura lambdoidea se encuentra entre los huesos parietales y el occipital. Las suturas permiten que los huesos del cráneo se superpongan entre sí durante el parto (proceso denominado «modelado»), y den una forma ovalada o «apepinada» (sobre todo si se trata del primogénito y la cabeza ha estado encajada mucho tiempo); alargada en su diámetro frontooccipital, con la frente aplanada, el diámetro biparietal estrechado y una protuberancia occipital. Poco después, en cinco o seis días, los huesos vuelven a 76


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Midiendo el perímetro cefálico de Alberto

su posición primitiva y confieren al cráneo su aspecto redondeado. Lógicamente, el cráneo de los recién nacidos por cesárea o de nalgas se caracteriza por su redondez. Si el parto ha sido por fórceps, puede dejar zonas como moratones donde se ha insertado en la cabeza del bebé; si ha sido por ventosa, la succión puede dejar una zona en forma de dónut en la parte superior de la cabeza. Todas estas lesiones desaparecen solas con el tiempo. Las suturas fibrosas de la bóveda craneal permiten que el cerebro crezca durante la infancia y la niñez. El cierre prematuro de las suturas se denomina «craneosinostosis» y origina varias deformidades del cráneo. Aunque no se conocen las causas, parece que tienen un papel primordial los factores genéticos. El tipo de deformación craneal depende de las suturas que se cierren de forma prematura. Si la que se cierra prematuramente es la sutura sagital, el cráneo se hace largo, estrecho y en 77


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Como Alberto nació por cesárea, su cabeza es muy redondita, sin el moldeamiento propio de los partos por vía vaginal

forma de cuña, llamándose entonces «escafocefalia». Este tipo constituye casi el 50% de los casos de craneosinostosis. El 30% se deben al cierre temprano de la sutura coronal, que origina un cráneo alto, en forma de torre, llamado «turricefalia». Si la que se cierra antes de tiempo es la sutura coronal o lambdoidea, en un solo lado, el cráneo adopta una forma asimétrica; es la «plagiocefalia». En los sitios donde se encuentran más de dos huesos las suturas son anchas y se denominan «fontanelas». La más grande es la fontanela anterior o bregmática, que se encuentra donde se unen los dos huesos frontales y los dos parietales, en lo alto de la cabeza; es esa zona blandita que a muchas madres les da miedo tocar. Tiene forma romboidal y sus diagonales miden 4 y 3 cm aproximadamente. No tienes que temer hacerle daño con la manipulación normal, pues esta membrana es extraordinariamente dura. 78


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Hueso frontal

Fontanela anterolateral o esfenoide

Sutura lambdoidea

Hueso parietal Fontanela posterolateral o mastoidea

Fontanela anterior

Sutura frontal o metópica

Sutura coronal

Sutura sagital

Fontanela posterior

Hueso parietal Sutura lambdoidea

Hueso occipital

Cráneo del recién nacido visto lateralmente y desde arriba

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¡Ya somos tres! Si tu bebé no tiene mucho pelo, puedes ver latir del pulso por debajo de la fontanela anterior, y esto es normal. Lo que no es normal es que esta fontanela esté hundida, que se vea como una depresión, pues puede ser un signo de deshidratación y debes consultarlo con tu pediatra. Asimismo, ya he comentado que si la fontanela está abombada y tensa tampoco es normal. En la parte posterior de la cabeza se encuentra otra fontanela más pequeña denominada «lambdoidea». La fontanela anterior se cierra en torno al año y la posterior a los dos o tres meses, aunque puede estar ya cerrada al nacimiento. Un tamaño exagerado de la fontanela posterior puede ser indicativo de algún problema. He oído a muchas madres referirse a las gotas de vitamina D3 como las gotas que se dan «para que se cierre la fontanela». Hay que dejar claro que, en ausencia de problemas, la fontanela anterior se cierra siempre en torno a los doce meses, unas veces antes y otras después. Los pediatras recomendamos administrar las gotas de vitamina D a partir de los quince días de vida (3-6 gotas al día, según lo estime el pediatra), ya que facilita la absorción del calcio de la leche y creemos conveniente administrarla para que los huesos crezcan sanos y evitar así el raquitismo. La leche humana contiene muy poco de esta vitamina, que puede ser absorbida a través del tracto gastrointestinal. La concentración de vitamina D es de 35 UI/l en la mujer de raza negra y de 68 UI/l en la mujer blanca, lo que proporciona una cantidad muy por debajo de las 400 UI diarias recomendadas por el Committee on Nutrition of the American Academy of Pediatrics (sería necesario ingerir la imposible cantidad de tres litros en el caso de una madre de raza negra y dos litros en el caso de madres blancas). Otra importante fuente es la piel, donde se forma por acción de la luz solar. Se recomienda su administración debido en parte a nuestro modo de vida, ya que habitamos en ciudades con pocas posibilidades de exposición al sol. Además, la polución atmosférica debida a humos industriales o a vehículos de tracción mecánica da lugar a una disminución de la exposición a los rayos ultravioleta, y por ello, una disminución de la producción de vitamina D por parte de la piel. Si el bebé toma exlusivamente lactancia materna, se le puede considerar en riesgo de desarrollar déficit de vitamina D, especialmente los bebés de piel oscura. Varios estudios en países industrializados han demostrado que los niveles 80


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Peculiaridades del recién nacido de vitamina D son menos satisfactorios en los lactados al pecho que en los alimentados con biberón. Alrededor de los seis meses las concentraciones de vitamina D en los lactados al pecho que no tomen suplemento de vitamina D pueden ser tan bajas como las observadas en personas con raquitismo por déficit de vitamina D, y es evidente que, en ausencia de exposición a la luz ultravioleta, la leche humana proporciona cantidades insuficientes de vitamina D para prevenir el raquitismo de algunos lactantes, por lo que es recomendable el suplemento diario de esta vitamina. Si el bebé toma biberón conviene aunque no resulta imprescindible, ya que las fórmulas vienen enriquecidas en este aspecto. Por ello debe ser el pediatra quien lo decida. La creencia popular de que las gotas de vitamina D las damos «para cerrar la fontanela» viene de que cuando existía el raquitismo por carencias nutricionales uno de los signos (aunque hay muchos más) era una fontanela muy amplia que no se cerraba. Hoy en día el tamaño de la fontanela nos indica únicamente si el bebé precisa suplemento de vitamina D o no; por ejemplo, si apreciamos que la fontanela se va cerrando muy bien, es señal de que el bebé absorbe muy bien el calcio, por lo que probablemente tu pediatra te bajará la dosis o te la suspenderá, no porque sea dañino para tu bebé, sino porque no le hace falta. Son frecuentes las petequias en la cara (pequeños puntitos rojos que no desaparecen al apretar). Probablemente son trastornos secundarios al aumento brusco de la presión dentro del tórax al pasar el bebé por el canal del parto. Desaparecen con el tiempo y no necesitan ningún tratamiento. La cara en las primeras horas puede estar abotargada, con inflamación de los párpados que dificulten la apertura de los ojos. Después de un día o dos, estos signos también desaparecen. Algunos recién nacidos presentan un abombamiento peculiar de la cabeza, correspondiente a la zona donde estuvo presionando contra un cuello uterino inadecuadamente dilatado. Se conoce como «caput succedaneum», es superficial, no afecta al cerebro, no precisa tratamiento y desaparece poco a poco. Menos frecuentemente aparece el cefalohematoma, que es un bulto, como un chichón, que aparece generalmente en la zona parietal pero, a diferencia del caput, no se aprecia ya inmediatamente después del 81


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¡Ya somos tres! nacimiento, sino hacia el segundo día de vida. Se trata de un acúmulo de sangre entre el hueso y la membrana que lo recubre, llamada «periostio», debido a una rotura de vasos sanguíneos de esta última por la fricción del cráneo contra los huesos de la pelvis materna durante el parto. Al existir una salida pequeña pero constante de sangre, hay un incremento de tamaño, llegando al máximo en torno al quinto día. Desaparece espontáneamente, aunque a veces puede calcificarse y queda la deformidad en la cabeza más tiempo (unos dos meses) pero también desaparece. El único control que exige es que el acúmulo de sangre no sea tan importante que dé un cuadro de anemia agudo.

4. Peculiaridades de los ojos Los ojos están firmemente cerrados al nacer, no tienen cejas y pueden tener pestañas largas. Pueden inspeccionarse cuando el bebé está despierto e iluminado con una luz tenue. En las primeras horas de vida puede presentar un edema (inflamación) de los párpados, sobre todo debido a la presentación en los partos vaginales. No es raro que el recién nacido presente hemorragias conjuntivales (en el blanco de los ojos), que también asustan mucho. El mecanismo por el que se producen es el mismo que el de las petequias faciales; también se trata de lesiones sin importancia que desaparecen solas en dos o tres semanas. Muchos recién nacidos tienen los ojos azules claros, verdes o grises, y muchas madres me preguntan si los tendrán así de mayores. Ten en cuenta que al nacer el iris tiene todavía poco pigmento depositado y que se va depositando conforme pasan los meses. Normalmente los ojos pardos u oscuros se mantendrán toda la vida, pero los ojos claros suelen ir oscureciéndose hasta los 6-12 meses, por lo que probablemente el color que tengan los ojos de tu bebé en su primer cumpleaños sea su color definitivo. También es una pregunta muy frecuente si un recién nacido es capaz de ver o no. Aunque nos parezca muy sencillo, el acto de ver es fruto de un largo aprendizaje que empieza el primer día de vida de tu bebé. Los recién nacidos únicamente son capaces de distinguir sombras y varia82


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Alberto presentó un mínimo edema palpebral, que se resolvió a las pocas horas de vida

ciones de luz. Cuando abre los ojos ve un conjunto de luces y colores que no entiende y que le desorientan. Aunque esté dormido, si se le expone a una luz muy intensa, moverá los ojos, tensará los músculos y fruncirá el ceño. Si está despierto y se le acerca a una fuente de luz que no le moleste, dirigirá su mirada hacia ella. Asimismo, la capacidad de enfocar una imagen es muy pobre. El recién nacido enfoca los objetos a una distancia de unos 20-30 cm que es, curiosamente, la existente entre sus ojos y el rostro de la madre cuando está mamando. A esa distancia exacta puede ver con claridad, pero los objetos más alejados o más cercanos son borrosos para él. Además, no percibe los colores ni los contornos, pues aunque cuenta con todos los elementos que constituyen el aparato visual, éstos no están todavía a punto. Al cabo de tres o cuatro semanas su capacidad visual se dobla y ve los primeros colores, aunque pálidos. Como va viendo el contorno de los objetos con bastante claridad, reconoce rostros, sobre todo el de la madre. El rostro humano es el 83


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¡Ya somos tres! objeto que más atrae su atención, y mira con mayor interés los ojos, ya que, cuanto más contraste tiene una figura, más interesante le parece, y los ojos, con la esclerótica blanca, el iris de color y la pupila negra, forman un conjunto de contrastes muy marcados. Mirará un sencillo sonajero rojo circular si no hay nada más interesante que mirar, pero si se le pone delante una hoja con un complicado dibujo en blanco y negro, volverá enseguida su atención hacia él. Está programado para centrar su atención hacia figuras y motivos complejos, pues el mundo visual es muy complejo. Su capacidad visual vuelve a doblarse entre los siete y los ocho meses. Aprecia los colores más vivos y compara las caras con los demás objetos. Al cabo de un año su campo visual es como el de un adulto, evalúa correctamente tanto los detalles como las distancias, pero sólo alcanzará una perfecta percepción de los colores a los dos años. Durante los primeros meses es fundamental que el bebé reciba el mayor número posible de estimulaciones para impulsar un buen desarrollo de la vista. Puedes ayudarle mediante los siguientes consejos: —

Variar la posición en la cuna para evitar que el bebé se acostumbre a que el ojo más cercano se fije siempre en la misma pared.

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Colgar un objeto móvil sobre la cuna a una distancia inferior a los 50 cm para que lo pueda seguir con los ojos, colocar un espejo delante de él y observar cómo reacciona o practicar algún juego de luces y sombras. Procura cambiar estos objetos frecuentemente para que tu bebé siempre tenga algo nuevo que mirar y con qué entretenerse.

5. Peculiaridades de las orejas Los recién nacidos pueden presentar las orejas dobladas. Se debe al escaso desarrollo del cartílago que les da su forma característica y a la presión a la que estuvo sometido el feto dentro del útero materno. Si las orejas estuvieron dobladas hacia adelante, pueden persistir así después del nacimiento. Se resolverá solo en unas pocas semanas; de nada vale el remedio popular de pegarlas con esparadrapo al cráneo. Además, el 84


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Peculiaridades del recién nacido esparadrapo puede acabar irritando la piel. Lo único que debes hacer es procurar que no se le queden dobladas mientras duerme. Si no se resuelve, es que sus orejas probablemente están genéticamente predestinadas a ser así. Se las llama popularmente orejas «de soplillo». Destacarán menos conforme el bebé se vaya haciendo mayor y se pueden disimular con el pelo. Si son tan llamativas que constituyen motivo de burla, pueden corregirse a partir de los cinco años mediante una sencilla operación de cirugía estética. En Japón las orejas despegadas no se corrigen porque allí creen que son un signo de sabiduría. Algunos recién nacidos presentan pequeños mamelones, como verrugas, en las proximidades de una oreja. Pueden ir asociados a malformaciones renales, por lo que se solicitará una ecografía renal al niño y se le realizará antes de que os vayáis de maternidad. Cualquier precaución es poca, y además la ecografía es inocua para el bebé, pero lo más normal es que se trate de un defecto aislado; sólo por fines estéticos estaría indicada su extirpación quirúrgica.

6. Peculiaridades de la nariz La nariz es pequeña, poco prominente, relativamente plana y con los conductos nasales muy estrechos, por lo que pueden estar levemente obstruidos por acumulación de secreciones. Por ello es frecuente que la respiración del recién nacido sea ruidosa. No se trata de un resfriado, como a menudo piensan los padres. A veces basta un cambio postural para que los ruidos respiratorios desaparezcan. También son frecuentes los estornudos. Los pulmones del feto están llenos de líquido amniótico. Al nacer y empezar a respirar aire, ese líquido va siendo reabsorbido, pero siempre queda una mínima cantidad que el bebé deberá expulsar mediante el estornudo o la tos, por la nariz o por la garganta. Por otra parte, el contacto continuo con el aire (tan distinto del medio en el que ha estado nueve meses) puede irritar sus vías respiratorias. No tiene ninguna importancia que el recién nacido estornude o que incluso tenga mocos transparentes durante sus primeros días de vida. 85


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7. Peculiaridades de la boca Ya te he comentado que las llamadas «perlas de Epstein» son una variedad de quistes milium que se presentan en el techo de la boca a modo de pequeños quistes blanquecinos (de ahí lo de «perlas»). Antiguamente se intentaba eliminarlos frotando con una gasa, pero es peligroso porque se puede lesionar la zona. Hay que dejar que desaparezcan solos a los dos o tres meses. Si aparecen en las encías a veces dan la impresión de que se trata de dientes. Se llaman «nódulos de Bohn», no tienen nada que ver con la dentición y su evolución es la misma que la de las perlas. La lengua del recién nacido tiene una membrana corta que la une a la base de la lengua. Se trata del frenillo sublingual, que a veces es muy corto y grueso; existe la creencia de que el bebé va a tener la lengua «atada» y de que no va a poder mamar correctamente, incluso que puede causarle alteraciones de la palabra y de la dentición el día de mañana a menos que se seccione el frenillo para liberar la lengua. En muchas maternidades se hace (después de informar a los padres), pues es muy fácil en este momento y apenas sangra y no precisa ninguna clase de anestesia, pero esta intervención se realiza por desconocimiento de la anatomía normal de la lengua en el período neonatal. La verdad es que en la mayoría de las ocasiones la lengua se va desarrollando con normalidad. La lengua siempre es corta en el recién nacido, pero conforme crece, se va alargando. La mayor parte del desarrollo de la lengua afecta a la punta, hasta que, al final, el frenillo queda bastante por detrás de ella, de modo que la lengua ya es perfectamente móvil cuando el bebé cumple un año. La verdadera «lengua atada» es extremadamente rara. Este término se usa para la que realmente causa problemas y no se corrige por sí misma con el crecimiento normal. Muchas madres (y algunos profesionales) siguen atribuyendo las dificultades del niño para comer, su retraso al hablar y su falta de claridad al expresarse a un frenillo lingual corto. Se piensa que si el niño no puede sacar la lengua, tendrá dificultades para pronunciar las letras «N», «L», «T», «D» y «Ñ». Este pronóstico casi siempre será equivocado. La sección del frenillo no debe realizarse si el niño es capaz de tocarse con la lengua el paladar. Si no hay más remedio que la intervención quirúrgica, no es recomendable hacerla antes de los cua86


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Peculiaridades del recién nacido tro años de edad; en el bebé sólo se ha de intervenir si hay fusión completa al piso de la boca. Puede aparecer un callo en el centro del labio de arriba, conocido como «callo de succión». En realidad no tiene nada que ver con la succión, pues aparece ya en el momento del nacimiento y puede manifestarse en niños que no pueden ser alimentados temporalmente por vía oral. Se desprende solo en unos pocos días y no duele. Un recién nacido de cada 3.000-4.000 puede presentar dientes neonatales, casi siempre implantados en la zona de los incisivos inferiores. Como están medio sueltos (normalmente no tienen raíz), es muy fácil quitarlos. Debe hacerse para evitar heridas en la lengua o que se caigan espontáneamente y acaben en los bronquios, lo que sería un problema muy importante. El sentido del gusto está desarrollado y comienza a funcionar al nacer. El bebé tiene la capacidad de distinguir sabores y siente preferencia por los sabores dulces. En los primeros días de vida puede observarse un temblor fino del mentón, que parece el «castañeteo» de dientes que experimentamos los adultos en situaciones de frío. Se llaman «tremulaciones», son absolutamente normales y desaparecen al desencadenar el reflejo de succión (por ejemplo, poniéndole el chupete).

8. Peculiaridades del cuello Asusta mucho descubrir a la segunda o tercera semana de vida una masa firme, redondeada, de 1-2 cm de diámetro que aparece en la zona del esternocleidomastoideo (el gran músculo del cuello). El susto es aún mayor si la forma de presentación ha sido una tortícolis del bebé, con inclinación de la cabeza hacia el lado del tumor y giro de la cara hacia el lado opuesto. Se trata de un hematoma del esternocleidomastoideo. La causa no se conoce con certeza. Clásicamente se ha considerado debido a una tracción brusca durante el parto, que provocaría un desgarro de fibras musculares, lo que originaría una hemorragia en el músculo, que, al organizarse con el pasar de los días, daría lugar al hematoma causante de 87


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¡Ya somos tres! la retracción del músculo lesionado y se apreciaría como el «bulto» del cuello. También se han involucrado causas intrauterinas, como factores mecánicos relacionados con una posición fetal anómala, lo que ocasionaría una falta de riego sanguíneo a dicho músculo. Apoya esta teoría el hecho de que a veces se descubre el tumor en el primer examen físico y de que se han encontrado esta clase de tumores en lactantes nacidos por cesárea. El tratamiento no quirúrgico da resultados satisfactorios en el 80% de los casos. Consiste en ejercicios de estiramiento y masajes, que puede realizar la propia madre una vez instruida. Si después de seis meses de fisioterapia persiste el acortamiento del músculo y la limitación de la movilidad, será necesaria una intervención quirúrgica.

9. Peculiaridades del tórax Las clavículas y costillas están en posición horizontal; el tórax del recién nacido tiene forma cilíndrica. Es normal que los recién nacidos, tanto varones como mujeres, tengan los pechos hinchados durante los primeros días de vida. Pueden contener incluso una pequeña cantidad de leche, la llamada antiguamente «leche de brujas». Existe la creencia de que debe extraerse, pero la verdad es que jamás hay que hacerlo, ya que cualquier manipulación puede provocar una infección. No tiene nada que ver con la brujería, sino que se debe al paso de hormonas desde la madre antes del parto. La hinchazón desaparece en unos días, en cuanto su organismo las elimine. Me limitaré a exponer brevemente (las razones son obvias) las principales cardiopatías congénitas, causantes de soplos en el recién nacido. Haré un breve repaso a la forma como circula la sangre en el adulto y en el feto para comprender mejor los problemas cardíacos que puede presentar el recién nacido. El corazón es una bomba, un músculo que recibe sangre de la periferia y la envía de nuevo a la circulación. Está dividido en dos mitades, derecha e izquierda, separadas por un tabique. A las cavidades derechas llega la sangre venosa, desprovista de oxígeno y nutrientes, y de las cavidades izquierdas parte la sangre arterial, 88


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Peculiaridades del recién nacido cargada de nuevo con oxígeno en los pulmones para distribuirlo por todas las células del organismo. Esta sangre venosa llega en primer lugar a una cámara llamada aurícula derecha y pasa a través de una válvula denominada tricúspide a otra cavidad llamada ventrículo derecho. Éste se contrae y bombea la sangre a los pulmones a través de la arteria pulmonar. Una vez recibido el oxígeno proveniente de la respiración, la sangre vuelve al corazón a través de las venas pulmonares. Llega a la aurícula izquierda y de ahí pasa a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo, que se contrae y envía la sangre a la arteria aorta, encargada a través de sus numerosas ramificaciones de repartir la sangre oxigenada a todo el organismo, y el ciclo vuelve a repetirse. El tabique cardíaco, en la zona que separa ambas aurículas, recibe el nombre de tabique interauricular, y en la zona que separa los ventrículos se denominado tabique interventricular. Pero el feto no utiliza sus pulmones para respirar ni come a través de la boca, por lo que su circulación sanguínea es muy peculiar. La sangre de la madre, rica en nutrientes y oxígeno, llega a él a través de la vena umbilical de la placenta. Al aproximarse al hígado, la mitad de la sangre pasa por el conducto venoso a la vena cava inferior del feto, mientras que la otra mitad atraviesa los llamados sinusoides hepáticos y penetra en la vena cava inferior a través de las venas hepáticas. Después de este trayecto, la sangre entra en la aurícula derecha del feto y pasa a través de un orificio que existe en el tabique que separa ambas aurículas (el agujero oval) a la aurícula izquierda. De aquí la sangre pasa al ventrículo izquierdo y sale por la aorta ascendente. En la aurícula derecha permanece una cantidad de sangre bien oxigenada proveniente de la vena cava inferior, que sale a través del tronco pulmonar. Un 10% de esta sangre va a los pulmones, pero la mayor parte también pasa a la aorta descendente a través del conducto arterioso para regar la porción inferior del cuerpo del feto y regresar a la placenta a través de las arterias umbilicales para su oxigenación. Cuando el niño nace, cesa la circulación a través de la placenta, por lo que se cierran el agujero oval, el conducto arterioso, el conducto venoso y los vasos umbilicales. Este cambio de la circulación sanguínea fetal a la del adulto no ocurre súbitamente. Algunos cambios se presentan con la primera respiración y otros se llevan a cabo en horas o días. 89


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Cayado aórtico Conducto arterioso

Venas pulmonares

Aurícula derecha

Tronco pulmonar

PULMÓN

PULMÓN Agujero oval

Ventrículo derecho Vena cava inferior

Aurícula izquierda Conducto venoso

HÍGADO Vena porta

Intestino Riñón

Vena umbilical Ombligo

PLACENTA

Ventrículo izquierdo Aorta descendente

Arteria ilíaca interna

VEJIGA

Piernas

Esquema de la circulación fetal

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Peculiaridades del recién nacido El ciclo del corazón da lugar a unos ruidos que se escuchan con el fonendoscopio, producidos por el cierre sucesivo de las válvulas que se han mencionado. Como se contrae rítmicamente, estos ruidos también son rítmicos y similares al «tic-tac» de un reloj. Un recién nacido normal puede tener una frecuencia cardíaca de 120 por minuto si está dormido y alcanzar los 200 por minuto cuando llora. Los soplos son ruidos extras o irregulares que se detectan simplemente auscultando. Es muy distinto que se detecten en un recién nacido a que esto ocurra en un niño mayor. Seguro que has oído hablar de soplos funcionales, totalmente benignos y que se descubren por casualidad en una exploración de rutina de un niño sano. No hay que darles ninguna importancia; desaparecen generalmente cuando el niño se hace mayor. Los soplos que se detectan al nacimiento pero que desaparecen durante la primera semana de vida generalmente son inocentes, es decir, no representarán ningún problema para el niño, pues no son resultado de una lesión cardíaca. A pesar de esto, todo recién nacido con un soplo debe ser evaluado cuidadosamente. Los que persisten al alta o aparecen precozmente tras el nacimiento sí suelen deberse a una cardiopatía congénita, es decir, una alteración del desarrollo del embrión a nivel de la formación del corazón. La intensidad del soplo se gradúa según una escala de seis puntos; así, un soplo I/VI es apenas audible, mientras que un soplo VI/VI se puede oír simplemente colocando el fonendoscopio cerca del pecho del niño. La causa se desconoce en la mayor parte de ellos, aunque algunos se sabe que son de origen genético y otros resultan de la exposición a agentes como el virus de la rubéola. La ecografía fetal permite detectar estos defectos desde la semana 17 ó 18 de gestación. Ocho de cada 1.000 recién nacidos presentan una cardiopatía congénita. La más frecuente es la comunicación interventricular (25-30%). La persistencia del conducto arterioso y la comunicación interauricular suponen cada una el 6-8%. La coartación de aorta, la tetralogía de Fallot y la estenosis aórtica y pulmonar representan cada una el 57%. La trasposición de las grandes arterias representa el 3-5% de las cardiopatías congénitas. Las demás lesiones aparecen más esporádicamente. Lógicamente, me limitaré a hacer una breve descripción de las más frecuentes, pues a cada una podría dedicársele un libro completo. 91


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¡Ya somos tres! La comunicación interventricular (CIV), como su nombre indica, consiste en un defecto de cierre del tabique interventricular, lo que ocasiona un paso de sangre desde el ventrículo izquierdo al derecho. Si el defecto es pequeño, puede no haber síntomas o ser muy escasos, llegándose al diagnóstico al detectar el soplo característico durante una exploración. Si el defecto es grande, pasa más sangre hacia los pulmones que hacia la circulación general. Este flujo torrencial, que vuelve de los pulmones hacia el ventrículo izquierdo de nuevo, hace que éste se hipertrofie causando además una insuficiencia cardíaca, que se manifiesta por dificultad respiratoria, mala alimentación y retraso del crecimiento. Realizando una ecocardiografía bidimensional se pueden determinar la localización y el tamaño del defecto. Si la CIV es pequeña, el niño no precisará ningún tratamiento, y se cerrará espontáneamente en el 50% de los casos en los primeros años. Si se trata de un defecto grave, que ocasiona trastornos hemodinámicos, el tratamiento es quirúrgico. Si el defecto de cierre del tabique ocurre en el tabique interauricular, hablamos de «comunicación interauricular» (CIA). Pueden pasar muchos años antes de que se diagnostique debido a la no existencia de síntomas en la mayoría de los casos y a lo poco florido de la clínica. La localización más frecuente del defecto es la fosa oval; en este caso recibe el nombre de «CIA tipo ostium secundum». Si es muy grande, pasa sangre de la aurícula izquierda a la derecha, con lo que se produce dilatación de la aurícula y del ventrículo derechos y de la arteria pulmonar. Puede ser bien tolerado durante muchos años; aparecen en la cuarta o quinta décadas de vida cianosis y dificultad respiratoria con el esfuerzo. En estos casos la cirugía está indicada alrededor de los cinco años. El cierre espontáneo del defecto ocurre menos frecuentemente que en la CIV, pero puede producirse entre el año y los dos años. El ductus o conducto arterioso se cierra después del nacimiento, en las primeras doce horas de vida. Si no es así, se produce un paso de sangre desde la aorta hasta la arteria pulmonar, que sobrecargará los pulmones, y, al volver al corazón, las cavidades izquierdas. Son recién nacidos aparentemente normales que a los pocos días presentan fatiga con las tomas, aumento del número de respiraciones por minuto y retraso de la curva de peso. En todos los casos, aunque sean pequeños, hay que realizar el cierre quirúrgico. 92


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Peculiaridades del recién nacido La coartación de aorta consiste en una estrechez, de intensidad variable, situada en el cayado de la aorta. Si la estrechez está localizada antes del ductus arterioso, puede ser muy grave. Ya he comentado cómo durante el período fetal la sangre pasa fácilmente por el ductus a la aorta. Cuando éste se cierra, la sangre procedente del ventrículo izquierdo se encuentra con un obstáculo difícil de salvar, por lo que puede producirse una insuficiencia cardíaca. Si se trata de una estrechez situada más allá del ductus, como el obstáculo ya ha existido en la vida prenatal, ha dado tiempo para que se hayan ido formando otros «caminos» colaterales por donde circule la sangre. Esto hace que para cuando nazca el niño la situación se encuentre ya bastante compensada. En el recién nacido y el lactante la clínica es de dificultad respiratoria, coloración terrosa, dificultades de la alimentación y aumento del hígado y del bazo. En los niños mayores puede no dar síntomas y ser diagnosticada durante una exploración rutinaria o con motivo de una complicación. En la exploración lo más llamativo es la ausencia de los pulsos femorales. Se deben operar todos los casos de coartación aórtica. Aunque la edad óptima de la intervención es a los 2-4 años, si se trata de casos graves puede intervenirse ya durante el primer año de vida. La tetralogía de Fallot consiste en una obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho, CIV, dextroposición aórtica (aorta en el lado derecho) e hipertrofia del ventrículo derecho. Los síntomas dependen del grado de obstrucción de la salida del ventrículo derecho; puede ir desde una insuficiencia cardíaca sin cianosis hasta una cianosis grave. Son típicas las llamadas «crisis hipoxémicas» durante la lactancia. Los bebés desarrollan bruscamente episodios de cianosis, pérdida del tono muscular y de conciencia e incluso convulsiones. Si existe clínica importante neonatal se administran prostaglandinas, fármacos que mantienen abierto el ductus para que, de esta manera, la sangre llegue a los pulmones. Así se consigue que el bebé llegue en mejores condiciones para realizar una intervención quirúrgica paliativa, una derivación que permite que la sangre llegue a la circulación pulmonar desde la arteria subclavia. La corrección completa se realiza alrededor de los tres años de edad. La estenosis aórtica consiste en una obstrucción congénita a la salida del ventrículo izquierdo. Se consideran varios grados. La estenosis aórtica grave del lactante produce habitualmente en el segundo mes de vida dificultad respiratoria e insuficiencia cardíaca. La estenosis aórtica 93


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¡Ya somos tres! moderada del niño puede no dar síntomas durante varios años. A veces el primer síntoma puede ser un síncope durante un esfuerzo. Los pacientes con estenosis aórtica leve están asintomáticos y se descubre en una exploración rutinaria un soplo. En los casos de estenosis graves del lactante hay que intervenir quirúrgicamente de urgencia. Si es moderada, la cirugía estaría indicada en los casos que presenten síntomas. La estenosis pulmonar es una obstrucción a la salida del ventrículo derecho. La clínica depende del grado de estenosis. Si es grave, se iniciarán los síntomas a las pocas horas del nacimiento, mientras que si es leve, puede que nunca se produzcan. El signo fundamental en el recién nacido es la cianosis. Cuando es de grado moderado, los síntoma aparecen más tardíamente y se puede presentar insuficiencia cardíaca en los primeros meses. Si el recién nacido presenta una estenosis pulmonar grave, se trata con prostaglandinas y posteriormente se realiza, en mejores condiciones, la cirugía cardíaca. En la trasposición de las grandes arterias la aorta sale del ventrículo derecho y la arteria pulmonar del izquierdo. Cuando está asociada a una CIV, el recién nacido es normal, salvo por una leve cianosis, pero aparece insuficiencia cardíaca en las 2-4 primeras semanas, con dificultad respiratoria, dificultad para las tomas e irritabilidad. Si el tabique interventricular está intacto, se trata de niños cianóticos desde el nacimiento y el resto de los síntomas aparece durante la primera semana. Cuando la trasposición se asocia a CIV y estenosis pulmonar, estos niños se comportan clínicamente como en una tetralogía de Fallot. Sin tratamiento el 90% fallece en el primer año de vida. En el período neonatal se hace la técnica de Rashkind, que consiste en realizar artificialmente, mediante un catéter-globo una CIA para mejorar la mezcla entre ambas circulaciones. La corrección definitiva debe hacerse en los primeros meses de vida, a excepción de los casos asociados a CIV y estenosis pulmonar, cuya edad ideal es alrededor de los cinco años.

10. Peculiaridades de las extremidades superiores Las polidactilias son el aumento del número de dedos, tanto de las manos como de los pies. En la mano pueden afectar al pulgar, al meñique o a los dedos centrales. En las formas centrales o del meñique el tra94


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Peculiaridades del recién nacido tamiento es la extirpación. Si la polidactilia afecta al pulgar, el tratamiento no es tan simple. La musculatura queda repartida entre los dos pulgares, por lo que el tratamiento consiste en desinsertar la musculatura del pulgar más externo (que es el que habitualmente se extirpa) y reinsertarla en el pulgar que se conserva. Las sindactilias son la unión cutánea entre los dedos. Las que afec-

Polidactilia de los dedos de la mano

tan al pulgar deben tratarse antes del año de edad (dada la enorme importancia funcional de este dedo), mientras que en las demás localizaciones puede esperarse hasta los 18 meses. Llamamos «fractruras obstétricas» a las ocasionadas por el conflicto de espacio y de fuerzas entre el niño que quiere nacer y la madre y el obstetra que quieren ayudarle. En ocasiones el paso por el canal del parto es difícil y se originan estas fracturas, de las cuales la más frecuente es la fractura de clavícula. Ocurren más a menudo en niños grandes debido a fuerzas de compresión lateral en un intento de facilitar el paso de los hombros. Ya pueden detectarse en la primera exploración del recién nacido en 95


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¡Ya somos tres! forma de crepitación del hueso fracturado. Si pasan desapercibidas, se manifiestan a los pocos días en forma de un bulto duro a la altura de la clavícula debido a que los recién nacidos forman callos de fractura (la zona por donde se está soldando el hueso roto) muy exagerados. Puede pedirse una radiografía para confirmar el diagnóstico y descartar otras patologías más graves. Estas fracturas siempre curan espontáneamente, sin necesidad de tratamiento, aunque en algunos centros siguen colocando el clásico «vendaje en ocho», de escasa o nula utilidad. En unos pocos meses será imposible distinguir cuál fue la clavícula fracturada. Sí es recomendable durante los primeros quince días no manipular bruscamente ese brazo y no acostar a estos niños sobre el hombro del brazo lesionado. Menos frecuentes y más problemáticas son las parálisis braquiales obstétricas. Si el niño se presenta de cabeza, al traccionar de ella y del cuello para sacar los hombros, o si se presenta de nalgas, al traccionar de los hombros para sacar la cabeza, puede producirse una lesión del ple-

Sergio mostrando el clásico «vendaje en ocho» 96


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Peculiaridades del recién nacido xo braquial, que es la estructura anatómica de donde parten los nervios que posibilitan la movilidad del brazo. La lesión puede ser desde una simple distensión que se recupera a las pocas semanas hasta una rotura de las raíces nerviosas, sin posibilidad de recuperación. Distingimos dos tipos. En todos los casos existe una ausencia del reflejo de Moro. La parálisis braquial superior o de Erb (que afecta a las raíces nerviosas cervicales C5-C6) es la más frecuente. Se presenta como una falta de movimiento del hombro. El brazo afectado aparece pegado al cuerpo, con la palma hacia abajo y rotado hacia dentro. La mano no está afectada y no hay pérdida de sensibilidad. En la parálisis baja o de Klumpke se afectan las raíces C6-T1. Hay falta de movimiento de la muñeca (que está en extensión) y pérdida de la capacidad para coger objetos (con los dedos en garra). El tipo bajo aislado es poco frecuente y, por lo general, si la parálisis afecta a la mano, se trata de una forma completa, con afectación también del hombro y el codo. La lesión de T1 (primera raíz torácica) puede provocar también una parálisis acompañante del nervio frénico, que es el encargado de movilizar el diafragma. En estos casos pueden aparecer síntomas graves, como neumonía o atelectasias (falta de ventilación de una zona del pulmón). El tratamiento de las parálisis braquiales es de sostén y consta de ejercicios de movilización para mantener la amplitud de los movimientos hasta que se recuperen las raíces nerviosas. El pronóstico para la recuperación completa espontánea hacia los cinco meses es bueno para los bebés que muestran cierto grado de recuperación en las dos primeras semanas. Las recuperaciones espontáneas son frecuentes, pero no siempre totales; dejan habitualmente alguna secuela, aunque la función global del brazo es muy aceptable en un 80% de los casos. Hacia los 18 meses se considera terminada la recuperación espontánea y a partir de los tres años se supone completado el período de rehabilitación.

11. Peculiaridades del abdomen Más adelante encontrarás un apartado dedicado por completo a los cuidados del ombligo. Aquí te expondré una situación que asusta mucho, pero que no suele revestir ninguna importancia. A veces el recién 97


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¡Ya somos tres! nacido presentará un bulto en el ombligo, una pequeña hinchazón que aumenta cuando el niño llora o tose. Aunque es fácil de reducir con una ligera opresión, tiende a salir de nuevo. Se trata de una hernia umbilical, que asusta mucho a los padres cuando la descubren, generalmente en el primer mes de vida. Aunque no puede considerarse algo normal, su presencia resulta habitual, sobre todo en recién nacidos prematuros. Se debe a un defecto de cierre del anillo umbilical que permite que el contenido intestinal abulte hacia fuera. La mayor parte se corrigen por sí mismas antes del año, cuando el niño gatee o comience a dar sus primeros pasos. Casi nunca requieren una intervención quirúrgica, ya que, aunque sean grandes, hay muy pocas posibilidades de que los intestinos se estrangulen porque el anillo de la hernia también es grande. Si bien a veces el tamaño puede ser muy llamativo cuando el niño llora y puede preocupar mucho a los padres, de nada sirve colocar esparadrapos ni monedas, como se hacía antiguamente, ya que no aceleran su cierre y, por el contrario, pueden irritar la delicada piel del bebé. Es diferente cuando aparece un bulto en la ingle. En estos casos se suele tratar de una hernia inguinal, más frecuentes en varones y en el lado derecho. Se debe a una falta de cierre del conducto peritoneovaginal (un túnel que existe en el feto a través del cual el testículo, que inicialmente se encuentra dentro del abdomen, desciende hacia el es-

Voluminosa hernia inguinal bilateral 98


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Peculiaridades del recién nacido croto en el séptimo u octavo mes de gestación). Una vez que el testículo ha descendido, el conducto se cierra, pero, si no lo hace, a través de esta apertura se puede producir la salida de un asa del intestino. Si se puede reducir, se debe programar la intervención quirúrgica tan pronto como sea posible. Si no se puede reducir, la hernia se ha incarcerado (popularmente se dice que se ha «estrangulado») y hay que intervenir de urgencia.

12. Peculiaridades de la cadera La displasia congénita de cadera es el resultado del desarrollo anormal de uno o todos los componentes de la articulación de la cadera: la cabeza del fémur (el hueso del muslo), el acetábulo (porción del hueso de la cadera en la que se inserta) y la cápsula y los tejidos blandos adyacentes. Puede aplicarse a tres situaciones: cadera luxada (el fémur está fuera del acetábulo), cadera luxable (aunque está dentro, la cabeza del fémur puede ser desplazada fuera y reducirse espontáneamente) y displasia cotiloidea (la cabeza del fémur puede desplazarse sin perder todo contacto con el acetábulo), más frecuente. La cadera del recién nacido se explora mediante las maniobras de Barlow y Ortolani, que permiten saber si la cabeza del fémur puede ser desplazada del acetábulo y después reducida. Se separan las caderas con los muslos flexionados, en abducción forzada (postura de rana), y se hace un movimiento hacia dentro y hacia fuera de la cadera sujetando la parte superior del fémur entre el pulgar y el resto de los dedos. Con la maniobra de Ortolani se reduce la cadera luxada y con la de Barlow se luxa la cadera reducida, notando como la cabeza del fémur entra y sale de la cavidad del acetábulo. Es importante una detección precoz de estos trastornos porque si el problema no es detectado a tiempo, se producirá marcha con cojera cuando el bebé ande a partir del año. Por ello es necesario tomar las medidas oportunas, que irán desde la postura en abducción total de las caderas mediante pañales anchos o el arnés de Pavlick hasta la tracción continua, el yeso o la cirugía si fracasa el tratamiento conservador. Muy frecuentemente observamos las llamadas «caderas laxas», que co99


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¡Ya somos tres! rresponderían a la displasia cotiloidea. En estos casos suele recomendarse poner dos pañales al bebé para mantener las caderas en abducción y se os entregará un volante para realizarle una ecografía de caderas al mes de vida. Se solicita una ecografía y no una radiografía porque antes del tercer mes de vida tiene mayor resolución, ya que cerca del 80% de la articulación está constituida por cartílago, por lo que no es visible a los rayos X. También se sigue esta pauta si la presentación del bebé ha sido de nalgas, pues esta postura intraútero supone un factor de riesgo para la displasia de cadera, si bien la exploración en estos primeros días puede ser normal. Muy frecuentemente durante la exploración del recién nacido apreciamos crepitaciones, «clicks» o chasquidos de una cadera. La cadera crepitante es la sensación de golpe o crepitación palpable y audible en algunos bebés cuando se coloca la cadera en abducción forzada. Es un proceso benigno y probablemente secundario no a un problema de la cadera, sino a romper la tensión de superficie de la articulación, a chasquear los tendones de los músculos glúteos, a movimientos de la rodilla o a rotaciones del fémur sobre la tibia. Es norma habitual, también en estos casos y por precaución, el uso de los dos pañales para mantener las caderas en abducción. No debes preocuparte en absoluto por esta situación; el desarrollo normal vendrá confirmado por la ecografía realizada al mes.

13. Peculiaridades de los genitales Al nacer, los genitales de niños y niñas son proporcionalmente más grandes que en cualquier otro momento de la infancia previo a la pubertad. En las niñas el paso de las hormonas de la madre a través de la placenta puede provocar una hinchazón temporal (los labios menores de la vulva y el clítoris pueden parecer inflamados), pero es una situación que desaparece sola en 2-4 semanas. Por el mismo motivo, las niñas pueden presentar una hemorragia vaginal, como la regla, que asusta mucho y se llama pseudomenstruación. Debe desaparecer en dos o tres días y no repetirse para ser considerada normal. También se observa con frecuencia una secreción de color claro o blanquecino durante la primera semana de vida y no hay que darle ninguna importancia. Los genitales del varón suelen ser de un color ligeramente más oscu100


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Peculiaridades del recién nacido ro que el resto de la piel del cuerpo, es decir, están hiperpigmentados, hecho que se considera normal la mayor parte de las veces, sobre todo si los padres son de tez morena. Son normales las erecciones, debidas a que la vejiga está llena en ese momento. Se observan, por lo tanto, antes de una micción. Y llegamos a un tema que también preocupa mucho: el de la fimosis. Casi todos los recién nacidos varones presentan un prepucio muy cerrado que no permite ver la cabeza del pene (glande). Es decir, tienen una fimosis fisiológica o normal. El prepucio y el glande del pene están unidos en el momento de nacer y destinados a permanecer así mucho tiempo. Por lo tanto, no se puede decir que el recién nacido es fimótico. Eso lo dirá el tiempo. En este período no se le puede retirar el prepucio porque no está hecho para que se retire a esta edad. A veces se insiste mucho en forzar el prepucio para limpiar el esmegma (secreciones blanquecinas) que se acumula en su interior, pero esto ni se puede ni se debe hacer. Los intentos de forzar el prepucio para retirarlo producen a menudo mínimas heriditas que tal vez ni se vean, pero que al cicatrizar pueden dar lugar a una mayor reducción de la apertura. Es decir: podemos hacerle fimótico con toda nuestra buena intención. Hay que esperar hasta los dos o incluso los tres años para que tu pediatra lleve a cabo la retracción del prepucio. Ése es el momento, no antes. Por lo tanto, no existe ningún motivo físico para circuncidar a un recién nacido. No hay que cortar la piel del prepucio para limpiar el pene, al igual que no hay que cortar las aletas de la nariz para limpiar las fosas nasales. La recomendación actual es que la circunsición se practique sólo por motivos religiosos, no de forma rutinaria. Las niñas pueden presentar sinequia de labios menores de la vagina. Son pequeñas adherencias, una delgada membrana grisácea que produce una unión de los labios menores; existe sólo un pequeño orificio anterior por donde puede salir la orina. El tratamiento se retrasa hasta los dos o tres años, cuando se empezará a aplicar una pomada de estrógenos, seguido de una tracción suave y progresiva de los labios menores para intentar despegar las adherencias. Con este tratamiento conseguimos buenos resultados en dos o tres semanas. Puede volver a cerrarse, pero puede evitarse con una buena higiene. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando fracasa el conservador; consiste en despe101


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¡Ya somos tres! gar la membrana con una sonda acanalada o un estilete romo. A veces el recién nacido varón presenta un lado del escroto (las bolsas donde se encuentran los testículos) más grande y tenso que el otro debido al acúmulo de un exceso de líquido en su interior. Se llama «hidrocele» y su origen está en el conducto peritoneovaginal. Ya te he hablado del conducto peritoneovaginal y te he comentado que es una especie de túnel que existe en el feto a través del cual el testículo desciende en torno al séptimo u octavo mes de gestación desde su posición inicial dentro del abdomen hasta su localización final en la bolsa escrotal. Si el conducto no se cierra por completo, aparte de que puede aparecer una hernia inguinal, puede pasar líquido del que habitualmente rodea a los órganos abdominales, que se acumula en la bolsa escrotal y hace parecer el testículo más grande. El líquido puede hacer, con su entrada y salida, que el hidrocele varíe de tamaño. Entonces se llama «hidrocele comunicante». Puede ser más llamativo cuando el niño llore y disminuir cuando esté acostado. Si el líquido entra pero no sale, se llama «hidrocele a tensión». El hidrocele se diagnostica colocando una luz intensa bajo el escroto; de esta forma se puede ver cómo el testículo flota en el exceso de líquido. El hidrocele es un trastorno frecuente del recién nacido que no causa dolor al niño y que habitualmente se resuelve en los primeros 9-12 meses. Si persiste después de esa edad, debe ser intervenido quirúrgicamente. Los hidroceles a tensión y los comunicantes pueden requerir intervención ya en el momento del diagnóstico. Es frecuente que el recién nacido presente la ausencia permanente de uno o de los dos testículos de la bolsa escrotal (ocurre en un 2-5% de los recién nacidos a término). Esta alteración se llama «criptorquidia», del griego criptos (oculto) y orquidos (testículo). La causa del descenso incompleto o defectuoso de los testículos es desconocida. Estos testículos pueden ser palpables o no. Los no palpables suelen estar localizados dentro del abdomen o estar ausentes. Los palpables están en algún punto del trayecto normal de descenso (entre la región inguinal y el escroto). El testículo impalpable puede precisar exploraciones complementarias para demostrar su existencia, como la ecografía o la TAC. Algunos no descendidos pueden ser manipulados hasta bajarlos al escroto, aunque vuelven a ascender en cuando cesa la tracción. Hay que diferenciarlos 102


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Peculiaridades del recién nacido del testículo retráctil, que es aquel que ha descendido normalmente, pero que puede localizarse de forma temporal fuera del escroto. Éste puede llevarse sin tensión de forma estable al escroto durante un tiempo y sólo requiere controles periódicos debido a que un pequeño porcentaje puede evolucionar hacia el verdadero testículo no descendido. Actualmente se recomienda el tratamiento precoz de la criptorquidia a partir de los seis meses de edad para favorecer un desarrollo adecuado y preservar la fertilidad. A veces bajan más despacio y sólo es cuestión de tiempo que lleguen al escroto, pero los descensos espontáneos son raros después de esta fecha, a partir de la cual además comienzan a producirse cambios degenerativos en el testículo. Tu pediatra te remitirá al Servicio de Endocrinología Pediátrica del hospital de referencia. Se recomienda empezar con el tratamiento hormonal y reservar la intervención quirúrgica para los casos en los que falla este tratamiento. Habitualmente se administra la hormona coriónica gonadotrópica (HCG) a dosis de 250 UI en pacientes menores de un año dos veces por semana durante cinco semanas, aunque hay otras pautas, dependiendo de la experiencia y de los resultados del servicio. El hipospadias es una alteración de la configuración del pene. Se caracteriza por una posición anómala del orificio de desembocadura de la orina (el meato urinario), que puede estar situado en cualquier punto de la cara inferior del pene, desde el glande hasta el periné. El pene está también incurvado y la falta de armonía del prepucio, que semeja un faldón, le confiere un aspecto antiestético. Los inconvenientes dependen de la gravedad de la malformación y suelen ser la imposibilidad de practicar el coito y la fecundación en la edad adulta y la emisión incorrecta de orina, con los consiguientes problemas psicológicos en los niños. Hoy en día se tiende a la reparación precoz de estas anomalías gracias a las nuevas técnicas quirúrgicas. La cirugía correctora suele empezarse hacia los seis meses de edad y, aunque normalmente se precisan varias intervenciones, la reparación completa debe poder conseguirse antes de la edad escolar. En el epispadias el meato se encuentra en la parte superior del pene. No es una anomalía tan frecuente como la anterior y el tratamiento también es quirúrgico. 103


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14. Peculiaridades de las extremidades inferiores y de los pies A veces se ven en el bebé las piernas torcidas, a modo de paréntesis, debido a la peculiar rotación de las tibias hacia dentro, recuerdo de la posición intraútero del feto, con las piernas cruzadas y dobladas sobre el abdomen. Puede considerarse como algo fisiológico y remite sin tratamiento en unos meses. Para cuando el bebé comienza a andar ya suelen verse rectas. Cuando no se ha resuelto a los dos años o se ha incrementado, es necesario realizar pruebas para descartar sobre todo trastornos del metabolismo del calcio. Otra continua fuente de preocupación de padres y abuelos son los pies. Tienes que saber que el sistema musculoesquelético de las articulaciones es particularmente sensible a deformarse por la presión ejercida por el limitado espacio del útero en las fases finales del embarazo. La mayor parte de las veces mejora rápidamente después del nacimiento al desaparecer la causa que lo originó. Por eso es tan importante el concepto de reductibilidad (capacidad de hacer recuperar la posición normal del pie mediante una sencilla maniobra). A continuación te expongo las variantes de los pies: Denominamos «pie zambo» a todo pie deformado, es decir, al que no reposa en el suelo sobre sus apoyos normales. Los dos tipos más frecuentes son: ■

Pie zambo equinovaro: es el deformado en equino (es decir, existe un déficit de la flexión hacia arriba del pie, por lo que está en hiperextensión, como la pata de un caballo), en varo (con el talón mirando hacia dentro) y en adductus (rotación interna del pie en relación con la pierna). Estas tres deformidades asociadas ocasionan una inversión del pie llamada «supinación». El pie aparece rotado, con las plantas mirando hacia la línea media. Aparece en uno de cada 1.000 recién nacidos vivos y suele afectar a ambos pies. Cabe destacar la coexistencia de esta deformidad con otras, bien del aparato locomotor (como la luxación congénita de cadera), bien de otros sistemas. El tra104


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Escafoides Huesos cuneiformes (cuñas)

Astrágalo (talo)

Articulación metatarsotarsiana

Metatarsiano

Calcáneo

Falanges proximal, medial y distal

Cuboides

Anatomía ósea del pie normal

tamiento debe ser lo más precoz posible, incluso en las primeras 24 horas de vida. Se realizan correcciones progresivas con yesos reduciendo el aducto y el supinado sin forzar la corrección del equino. Con esto se llega en las mejores condiciones a la realización de la corrección quirúrgica (lo requieren la mayoría de los pies zambos equinovaros) a los 6-8 meses de edad. Se precisa seguimiento hasta que el niño termina el crecimiento. En la famosa novela de Gustave Flaubert, Madame Bovary, encontramos una descripción: 105


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¡Ya somos tres! «(…) Sin embargo, para saber qué tendón cortar a Hippolyte, era necesario conocer en primer lugar qué tipo de pie zambo era. Su pie describía una línea casi recta con la pierna, lo que le impedía girarlo hacia dentro, de manera que se trataba de un equino mezclado con un poco de varo, fuertemente marcado el equino… … Ahora bien, puesto que era un equino, era necesario cortar el tendón de Aquiles, con riesgo de involucrar más tarde el músculo tibial anterior para deshacerse del varo: el médico no osaba correr el riesgo de efecturar dos intervenciones en una sola vez... … Charles cortó la piel; se oyó un chasquido seco. El tendón estaba cortado, la intervención había acabado».

Pie equinovaro congénito

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Pie talo valgo: el pie aparece plegado, flexionado hacia arriba (a veces en contacto con la pierna) y con el eje del talón desviado hacia fuera. El tratamiento consiste en manipulaciones repetidas varias veces al día, con lo que se consigue en la mayoría de los casos que los 106


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Peculiaridades del recién nacido músculos vayan adquiriendo tono y que el problema vaya resolviéndose. Si no se logra, se aplican férulas después de la manipulación para mantener la corrección y se cambian cada una o dos semanas. Esta deformidad se resuelve siempre sin problemas, a no ser que exista una alteración neuromuscular subyacente, cosa poco frecuente.

Pie talo valgo

Otras deformidades congénitas frecuentes de los pies son: ■

Pie en metatarso varo o metatarso adductus (su variante más benigna): la deformidad sólo afecta a la parte anterior del pie, que se encuentra inclinada hacia adentro. El metatarso adductus es la deformidad congénita más frecuente. Se cree debida a una postura inadecuada de los pies del feto dentro del útero. Se asocia en un 2% a displasia congénita de cadera y afecta a uno o a ambos pies. Se trata de una deformidad leve cuyo tratamiento inicial es la manipulación del pie realizando masajes en el borde externo del 107


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Pies en metatarso varo vistos desde arriba y desde abajo

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Peculiaridades del recién nacido pie, ya que llevar el pie a la posición neutra es fácil. Sin embargo, en el metatarso varo la posición resulta fija. Por ello en estos casos hay que aplicar medidas ortopédicas consistentes en unas botas rectas o invertidas unidas a una barra que mantenga los pies en rotación externa. No suele requerir tratamiento quirúrgico. ■

Pie astrágalo vertical, pie convexo o pie en balancín: es una deformidad grave, aunque poco frecuente. Se trata de una posición en equinismo incorregible de la parte posterior del pie, con el antepié en flexión dorsal marcada. Mediante la manipulación precoz puede conseguirse una aceptable corrección, que se mantendrá con un vendaje de yeso e irá mejorando con manipulaciones y yesos sucesivos. Si fracasa este tratamiento ortopédico se recurrirá a la cirugía, aunque no es fácil y no siempre soluciona completamente el problema.

Pie astrágalo vertical o en balancín

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Superposición de un dedo central: puede aparecer ya en el recién nacido, aunque lo más frecuente es que los padres se den cuenta cuando se empieza a calzar al niño. La mayoría de las veces la deformidad se limita a una superposición del dedo sobre sus vecinos, que puede solucionarse simplemente colocando un vendaje con esparadrapo, de manera que mantenga todos los dedos al mismo nivel.

Forma correcta de colocar el esparadrapo para el tratamiento de la superposición del dedo central del pie

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Capítulo 5

Los papeles


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Una vez que estéis en casa, y mientras tú descansas y te adaptas a la nueva situación, el feliz papá es la persona indicada para realizar los trámites administrativos que requiere integrar al recién nacido en la sociedad. El primer paso es inscribir al niño en el Registro Civil. Dicha inscripción es la prueba del nacimiento y están obligados a realizarla la madre, el padre, el pariente más próximo o, en su defecto, cualquier mayor de edad presente en el lugar del alumbramiento; el jefe del establecimiento o el cabeza de familia de la casa en la que haya tenido lugar el nacimiento; y, en el caso de los recién nacidos abandonados, quien los haya recogido. Esta inscripción hay que realizarla en el Registro Municipal del lugar donde se produjo el nacimiento. El plazo para realizar la declaración del nacimiento es de 20 días a contar desde la fecha del nacimiento. Hay que llevar un parte extendido por el médico o la comadrona que haya asistido al parto y el Libro de Familia (lo tienen todas las personas casadas o aquellas que, independientemente de su estado civil, tienen hijos) y rellenar un impreso que facilita el propio Registro Civil para dar de alta en el Padrón Municipal al recién nacido. Si no se dispone del Libro de Familia, hay que tramitarlo en el Registro Civil; lo tiene que ir a buscar la persona interesada. Al inscribir al recién nacido, le incluirán en el Libro de Familia. Para incluir a vuestro hijo en la cartilla de la Seguridad Social debéis dirigiros cualquiera de los dos a la oficina del INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social) correspondiente a vuestro distrito con la tarjeta de la Seguridad Social y el Libro de Familia para solicitar la inclusión del niño como beneficiario, bien del padre, o bien de la madre, siempre y cuando ambos estén inscritos en la Seguridad Social; si no, se incluirá solamente en la cartilla de aquel que lo esté. Se solicitará el Libro de Familia ya con la inscripción del nacimiento. Con el papel que os darán en el INSS habrá que llamar a vuestro Centro de Salud y preguntar por el horario en el que realizan la Tarjeta Sanitaria. Una vez que lo sepamos, hay que ir cuanto antes para que nos asignen pediatra. Nos darán otro papel, que no hay que perder, pues funciona como Tarjeta Sanitaria del pequeño hasta que nos envíen ésta por correo ordinario (pueden tardar varias semanas). A continuación solicitaremos hora con el pediatra para abrir la historia clínica del bebé y hacerle la primera revisión. Normalmente se hace entre la primera y la 113


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¡Ya somos tres! segunda semana de vida, pero si se ha dado el alta precoz en maternidad (antes de 48 horas), debería efectuarse la primera revisión pediátrica a los dos o tres días del alta. Si tenéis contratado un seguro privado de enfermedad a través de una mutua, al nacer vuestro hijo podéis incluirle en la póliza. Cada compañía tiene estipulada la forma de hacerlo y los precios en función de los miembros de la familia.

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Capítulo 6

Lactancia materna


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1. Ventajas de la lactancia materna Los conocimientos científicos confirman lo que las madres conocen intuitivamente: la leche materna es el mejor alimento para el recién nacido. En palabras de Pinard: «El corazón y la leche de la madre no se reemplazan nunca». Contiene todos los elementos nutritivos indispensables, es fácil de digerir, está siempre en la concentración y a la temperatura adecuadas, es gratis, constituye la mejor protección frente a las enfermedades y promueve un especial vínculo afectivo madre-hijo. Numerosos estudios demuestran el efecto protector de la lactancia materna sobre las infecciones respiratorias, de oídos, gastrointestinales y urinarias y su capacidad de prevenir las temibles sepsis (infecciones generalizadas) del recién nacido. Gracias a componentes como las inmunoglobulinas, las citoquinas y los nucleótidos, la leche materna proporciona sustancias que combaten los agentes infecciosos, tanto víricos como bacterianos, responsables de infecciones respiratorias y digestivas, al mismo tiempo que mejora la eficacia del sistema inmune. La lactoferrina, una proteína presente en la leche de mujer y apenas existente en la de vaca, fija el hierro e impide su utilización por parte de las bacterias intestinales, anulando así su multiplicación. Además, cuando se une a las bacterias, emite unas sustancias destructivas de su membrana exterior. También tiene propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, por lo que potencia el sistema inmunitario y la actividad de las células de defensa. Además, la leche materna contiene abundantes linfocitos T maternos, células que transmiten al niño los conocimientos inmunológicos del organismo de la madre para superar las carencias de su inexperto sistema inmunitario. La característica principal de las grasas de la leche materna es que contiene ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga de las series omega 3 y omega 6, también llamados «esenciales» porque el organismo no puede fabricarlos y debe obtenerlos forzosamente de los alimentos. Entre estas grasas destaca el DHA (ácido docosahexaenoico), del que se ha descubierto que potencia el funcionamiento de las vías nerviosas favoreciendo el desarrollo de las capacidades intelectuales. Por consiguiente, la leche materna influye en el desarrollo cognitivo del bebé con117


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¡Ya somos tres! tribuyendo a que el niño alcance un coeficiente intelectual más elevado y una mejor capacidad visual. En cuanto a azúcares, en la leche materna predomina la lactosa (formada por la unión de dos moléculas de azúcar, una de glucosa y otra de galactosa). La lactosa mejora la absorción de calcio e intestinalmente promueve el desarrollo de la flora normal (como el lactobacilo bífido), microrganismos que no producen enfermedades e impiden que otros que sí lo hacen puedan llegar a establecerse y causar trastornos digestivos. Otros azúcares son los oligosacáridos, que participan en los mecanismos de defensa contra la infección. Estimulan, junto con la lactosa, el crecimiento de los lactobacilos, que pueden actuar como un factor protector de infecciones del tracto gastrointestinal, respiratorio y urinario. La carencia de hierro es causante de anemia, que afecta a millones de niños en todo el mundo. La anemia puede causar alteraciones del crecimiento, infecciones de repetición y retrasos en el desarrollo psicológico y motor del niño. Se ha demostrado que la forma más eficaz de prevenirla es recurrir a la lactancia materna durante al menos los cuatro primeros meses de vida.

2. Fisiología de la lactancia materna En primer lugar, creo que es muy importante que conozcas cómo se produce la leche. El conocimiento de la fisiología de la lactancia es fundamental para llevar a cabo las actuaciones necesarias para su mantenimiento eficaz. La glándula pituitaria o hipófisis es un apéndice de la cara ventral del cerebro y deriva de la palabra latina pituita, que significa moco, ya que en un principio se creyó que transfería moco desde el cerebro, a través de la lámina cribiforme del hueso etmoides, hasta la nariz. El término «hipófisis» significa crecimiento hacia abajo. Se encuentra alojada en la silla turca, depresión del hueso esfenoides, tiene una forma oval y pesa unos 500 mg. Está unida al cerebro mediante un tallo llamado «infundíbulo» y se divide en dos lóbulos: lóbulo anterior o adenohipófisis y lóbulo posterior o neurohipófisis. La neurohipófisis segrega 118


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Lactancia materna la hormona antidiurética (ADH) y la oxitocina y la adenohipófisis la hormona adrenocorticotropa (ACTH), la hormona foliculoestimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), la hormona melanoestimulante (MSH), la prolactina (PRL), la hormona tiroestimulante (TSH) y la somatotropina u hormona del crecimiento (GH). La leche es producida por las células glandulares epiteliales del pecho y se almacena en unos sacos agrupados en racimos que se llaman «alvéolos». Éstos se encuentran rodeados de una cubierta muscular, formada por las llamadas «células mioepiteliales». La prolactina estimula la producción de leche (lactogénesis) y la oxitocina la contracción de las células mioepiteliales permitiendo que la leche almacenada pueda salir. La leche fluye hasta por unos 10-15 conductos galactóforos que convergen hacia la areola fomando por debajo de la misma unas dilataciones que se denominan «senos galactóforos», que sirven como reservorio de la leche y que pueden ser vaciados por la presión rítmica de la lengua del bebé. Además, la oxitocina produce la contracción de la musculatura uterina previniendo las hemorragias postparto. Puede ocasionar, por la misma causa, los típicos dolores abdominales, llamados popularmente «entuertos», asociados al inicio de la lactancia, sobre todo en mujeres que ya han tenido varios hijos. Aunque la prolactina comienza a producirse ya durante el embarazo, la producción de leche no se inicia hasta que no disminuyen los niveles de las hormonas generadas por la placenta: los estrógenos y la progesterona, que anulan la acción de la prolactina. Por ello la madre no produce leche hasta que se expulsa la placenta; pueden transcurrir entre dos y cuatro días desde su expulsión hasta la lactogénesis. La leche que sale en las primeras tomas se llama calostro. Es de color claro y amarillento debido a la alta presencia de caroteno, precursor de la vitamina A. Antiguamente se pensaba que era una leche inútil, demasiado espesa e indigesta, pero hoy se sabe que es muy buena y necesaria para el recién nacido. Contiene muchas proteínas, destacando entre ellas las inmunoglobulinas, «defensas», que protegen al bebé de posibles infecciones. Tiene además un efecto laxante que ayuda a eliminar el meconio y prepara el intestino del recién nacido para recibir la leche madura. La cantidad secretada al día oscila entre los 80 y los 150 ml, cantidad muy reducida, pero no es preciso suministrar ningún bibe119


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Pezón Senos galactóforos Alvéolos

Areola Lengua

Conductos galactóforos

Esquema de la anatomía de la glándula mamaria que muestra la posición correcta que debe adoptar el bebé para exprimir los senos galactóforos

rón, pues esta «insuficiencia» de leche hace que el bebé sea muy activo a la hora de succionar; estas enérgicas succiones son las que activan el funcionamiento de la glándula mamaria. La «subida de la leche» o «crecida» vendrá a los tres o cuatro días. No es extraño que muchas madres se preocupen al no sentir esta «crecida» como le han descrito abuelas, amigas o vecinas. Es importante dejar claro que en algunas mujeres este reflejo de eyección de la leche es muy poderoso, por lo que sienten una gran tumefacción en los pechos e in120


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Lactancia materna cluso pinchazos; la leche puede salir a chorro incluso. Sin embargo, otras mujeres no experimentan en absoluto esta sensación, lo que refleja únicamente las diferencias normales entre la fisiología de unas mujeres u otras y no debe ser motivo de preocupación. Como ocurre siempre, todas las comparaciones son odiosas. El recién nacido debe ser puesto al pecho lo antes posible tras el parto, ya que estos primeros contactos con el pezón estimulan la producción de leche. Los impulsos nerviosos estimulan la hipófisis posterior y hacen que se libere oxitocina a la sangre materna. Más tarde la oxitocina se produce por un reflejo producido al ver, escuchar u oír llorar al bebé, por lo que es muy recomendable que durante la estancia en el hospital el bebé esté las 24 horas del día en la habitación con su madre. Una vez establecida la lactancia, su continuación con éxito no parece depender tanto de la prolactina como de un correcto vaciado del pecho, por lo que la técnica de amamantamiento se convierte en un factor fundamental. Un grave error de tiempos pasados consistía en recomendar que el niño fuera puesto al pecho pasadas unas horas después del parto; ya que se pensaba que con ello la madre y el niño se encontrarían ya recuperados del trauma. Actualmente se recomienda que si la madre y el bebé están en condiciones, hay que aprovechar el llamado «período crítico» del recién nacido, que empieza a los 20-30 minutos después del parto y dura unas dos horas. Durante este tiempo el recién nacido está muy reactivo, por lo que será más fácil iniciar la lactancia. Se trata de poner en práctica las reglas de la naturaleza y del instinto; se ha observado que el resto de los mamíferos, una vez efectuada por la madre la limpieza y seccionado el cordón umbilical, empiezan a mamar. Pasado este período, el recién nacido entra en una fase de sueño que puede durar hasta el día siguiente. Por ello resulta muy importante no retrasar la primera toma más de cuatro horas. Todavía en los servicios de maternidad de algunos hospitales (afortunadamente cada vez menos) se llevan a cabo prácticas contraproducentes, como no iniciar la lactancia lo más precozmente posible, separación de madres e hijos, restricciones en la frecuencia y duración de las tomas, administración rutinaria a los recién nacidos de suplementos de biberón o de suero glucosado o regalo a las madres de muestras gratuitas de fórmulas para dar en casa. 121


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Oxitocina

Succión

Prolactina

Esquema del «reflejo de eyección» de la leche materna. Cuando el bebé succiona, envía un mensaje al cerebro de la madre que estimula la liberación de prolactina en la adenohipófisis y de oxitocina en la neurohipófisis. En línea de puntos se muestra la posición correcta del pezón dentro de la boca del bebé: exprimido entre la lengua y el paladar

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3. Promoción de la lactancia materna En otros tiempos, y actualmente en otras sociedades, el apoyo y la técnica para amamantar se transmitían de madre a hija, pero en nuestro medio la madre hospitalizada se encuentra expuesta a la política sobre lactancia de cada institución. Si en una maternidad se apoya la lactancia materna, la madre recibirá mensajes de apoyo y será animada para amamantar a su bebé. Pero si esto no es así, las palabras favorables o desalentadoras del personal de enfermería (que son quienes pasan la mayor parte del tiempo con la madre y el bebé) tienen un gran impacto sobre una madre primeriza. Pueden emitirse juicios sobre la capacidad de una madre para amamantar, y habitualmente estos bebés recibirán sus primeros biberones antes de ser dados de alta. Está demostrado que esta oferta de biberones antes de haberse establecido la lactancia trae como consecuencia la confusión del bebé y el abandono precoz de la lactancia materna. Igualmente en las unidades de neonatología los pediatras deben ofrecer información sobre la importancia de la lactancia a las madres de bebés prematuros o internados en la UCI. Aunque el bebé se encuentre gravemente enfermo, es importante alentar a la madre a extraerse la leche e informarla de la importancia de la estimulación en la producción de leche para estar lista cuando el bebé pueda comer. De esta forma la madre puede sentirse útil durante el proceso de curación de su bebé. En el período previo al alta, el personal de enfermería de cuidados mínimos debe instruir pacientemente a las madres y a los bebés en el proceso de aprendizaje de la lactancia materna mientras el bebé aún es alimentado por sonda. Afortunadamente, en los últimos años se ha avanzado mucho en el proceso de asumir la responsabilidad de fomentar la lactancia materna por parte del personal sanitario. Esta función educativa debería extenderse a la comunidad a través de campañas en los medios de comunicación. Las prácticas hospitalarias recomendadas se resumen en los «Diez pasos para una lactancia materna con éxito», base de la iniciativa «Hospitales Amigos de los Niños», promovida por UNICEF y la OMS (Organización Mundial de la Salud) en todo el mundo: 123


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La leche materna, el oro más blanco

1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural. 2. Capacitar a todo el personal de salud para que puedan poner en práctica esa política. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia natural. 124


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Lactancia materna 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño. 6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, salvo cuando medie indicación médica. 7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día. 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que el niño la pida. 9. No dar a los niños alimentados al pecho chupadores o chupetes artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos.

4. Alimentación de la madre lactante Es una creencia muy extendida que la madre que está dando el pecho debe beber muchos líquidos (agua, leche, caldos, infusiones o zumos). En realidad, aunque las necesidades de agua aumentan ligeramente, no es necesario que la madre lactante beba si no tiene sed. No debes dejar que te obliguen a beber. Si la cantidad que tomas habitualmente te satisface, no es necesario que tomes más. Las vacas no producen más leche cuando se les administra agua adicional, ya que el contenido en agua de la leche no guarda relación con los volúmenes que se ingieren. De hecho, la prolactina liberada como respuesta a la succión del pezón por parte del bebé disminuye la eliminación por parte del riñón de sodio, potasio y agua, reduciendo así la cantidad expulsada por la orina. Hay estudios que afirman que incluso las madres que bebieron tres litros o más de líquidos al día produjeron menos leche que aquellas que sólo tomaron lo que deseaban. Así pues, bebe sólo cuando tengas sed, no a la fuerza. Se bebe porque se produce leche, no al contrario; y el mejor regulador de tus necesidades de líquidos es la sed. 125


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¡Ya somos tres! En cambio, sí es cierto que el estado nutricional de la madre desempeña un papel relevante en la producción global de leche. Las madres malnutridas producen menos leche que las bien alimentadas. Por ello es muy importante que sigas una dieta sana y equilibrada, destinada a cumplir dos misiones igual de importantes: por un lado, atender tus necesidades; por otro, llevar a tu leche los nutrientes que tu hijo necesita para seguir creciendo ahora fuera de ti. Una dieta equilibrada quiere decir que las comidas deben aportar proteínas, grasas, hidratos de carbono, agua, vitaminas y sales minerales en las cantidades suficientes. La dieta de la madre que da el pecho influye en la composición de su leche. Así, es conocido que la cantidad de ácidos grasos y de determinadas vitaminas presentes en ella es un fiel reflejo de la cantidad que ingiere la madre. Lo mismo sucede con las proteínas y con minerales tan fundamentales para tu bebé como el hierro. Si tu dieta no es equilibrada o resulta insuficiente, la presencia de estos nutrientes fundamentales se verá afectada. No es cierto que existan alimentos que aumenten la producción de leche. No la incrementa la cerveza ni la levadura de cerveza ni la mismísima leche de vaca. No es necesario beber mucha leche de vaca para producir leche; sin ir más lejos, las vacas no beben leche. Lo que sí que hay que asegurar es un adecuado aporte de calcio, ya que durante la lactancia se necesita el doble de lo habitual, y los alimentos más ricos son la leche y sus derivados. Pero si no te gusta demasiado la leche, puedes obtener este calcio igualmente del queso, el yogur, los frutos secos y las verduras. Lo que debes hacer es comer un poco de todo, comer cada día algunos alimentos de cada uno de estos grupos: — Carne, pescado, huevos y legumbres, que aportan proteínas, hierro y zinc. — Leche y derivados lácteos (queso, yogur, etc.), que aportan calcio y proteínas. — Verduras y frutas, que proporcionan hidratos de carbono, fibra, vitaminas y minerales. — Pan y cerales, ricos en hidratos de carbono, vitaminas del grupo B y minerales. 126


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Lactancia materna Una dieta no será equilibrada si en ella existe un predominio exagerado de los alimentos de uno de los grupos frente al resto. Por ejemplo, si se come principalmente pasta, será una dieta rica en hidratos de carbono, pero pobre en proteínas. O si sólo se come carne o pescado, será una dieta muy rica en proteínas, pero pobre en hidratos de carbono y fibra. Dado que el cuerpo de la madre que da el pecho realiza una actividad extra (elaborar la leche), las necesidades de energía son mayores. Durante los seis primeros meses de lactancia vas a producir aproximadamente unos 750 ml de leche diaria, lo que supone un aporte de 2.500-2.700 kilocalorías diarias, es decir un aumento de 500 kilocalorías sobre la dieta habitual. En realidad no se trata de un aporte excesivo y hay que tener en cuenta que puede verse compensado por el hecho de que una madre lactante casi siempre reduce su gasto energético habitual, ya que realiza menos actividad física. Haz tus cuatro comidas habituales y además, tanto a media mañana como antes de acostarte, tómate un vaso de leche o de zumo o una pieza de fruta, queso o frutos secos (nueces o almendras, crudos o tostados). También te dirán que determinados alimentos, como la cebolla, el ajo, los espárragos, la col, las alcachofas, la coliflor y las especias aromáticas en general dan un sabor agrio a tu leche. Es posible que si se toman en cantidades abundantes puedan dar un sabor distinto a la leche, pero no alteran su calidad ni su composición. La recomendación es no consumirlos en exceso, pero no excluirlos de la dieta. Es más: hay quien opina que si la dieta materna incluye gran variedad de sabores, los bebés son capaces de reconocerlos y aceptan mejor los alimentos que introduciremos a los seis meses. Lo mismo ocurre con el café y las bebidas alcohólicas. Hay que evitar consumirlas en exceso porque la cafeína y el alcohol pasan a la leche materna, pero no pasa nada porque te tomes una cerveza, una copa de vino o un café, siempre que sea de forma ocasional. En cuanto al tabaco, si no lo has dejado durante el embarazo, es el momento ideal para hacerlo. Piensa en la salud de tu recién nacido, que debe ser tu motivación principal. La nicotina aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante y de sufrir enfermedades respiratorias; además, inhibe tu producción de leche al disminuir las concentraciones de prolactina. 127


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5. Técnica de la tetada En primer lugar, es importante que elijas un buen sujetador. La principal condición que debe cumplir es que sostenga bien el pecho, pero sin oprimirlo, debiendo adaptarse a tu talla actual. No conviene que compres sujetadores especiales para madres lactantes antes del sexto mes de embarazo, pues hasta entonces el pecho sigue creciendo. No te importe que no sean demasiado bonitos (sobre todo los de las tallas más grandes); lo importante es que sean cómodos. Mejor si es de copas, para sujetar el pecho desde abajo sin presionar el pezón, y sin costuras, para que no irriten el pezón o la areola. Resultan muy útiles los sujetadores provistos de una abertura para poder dar el pecho a tu bebé sin tener que quitártelo. Es preferible que sea de algodón, para evitar alergias. Los tirantes deben ser anchos, para que no se claven en los hombros, y regulables. Muchos recomiendan llevar sujetador día y noche, en parte por comodidad y en parte para favorecer que el pecho recupere su forma definitiva cuando se abandone la lactancia. Mientras aún estás recuperándote del parto, puedes dar el pecho a tu bebé acostada en la cama. También es la postura ideal para las tomas nocturnas. Debes tumbarte de un costado, apoyando la cabeza y la espalda sobre almohadas. Coloca al bebé sobre la misma cama, frente a tu pecho, de modo que contactéis estómago contra estómago y pueda tener un contacto visual contigo. La dificultad de este método es que el brazo sobre el que estás acostada queda inmovilizado, por lo que no podrás usarlo para acercar al bebé al pecho. Este brazo debería estar flexionado, con el antebrazo paralelo a la cabeza. Con la mano libre dirige con delicadeza el pecho dentro de su boca. Si eres diestra, empieza con el pecho izquierdo. Cuando te encuentres en condiciones, es preferible que des el pecho al bebé sentada. En primer lugar, ponte cómoda. Es muy importante que mantengas la espalda recta, apoyada contra el respaldo de la silla. Si te inclinas hacia el bebé, curvarás la espalda y al poco tiempo te sentirás tensa y cansada. Los hombros deben permanecer sueltos y caídos. Hay que acercar el bebé al pecho y no al revés. Si tienes los pechos pequeños, coloca un almohadón sobre tus piernas para poner encima al bebé y que de esta forma quede más alto, más cerca del pezón. Puedes estar 128


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Esther mostrando la apertura del sujetador de lactancia 129


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¡Ya somos tres! más cómoda si apoyas los pies sobre un taburete o un montón de libros o revistas. Asegúrate de que tu bebé y tú estáis ombligo contra ombligo. Si su tripita está mirando hacia el techo, tendrá que girar la cabeza para coger el pecho y no estaréis cómodos ninguno de los dos. Su cabeza debe descansar sobre tu antebrazo, no en el pliegue de tu codo. También sentada puedes adoptar «la postura del balón de rugby». Es poco conocida, pero muy útil cuando los pechos son muy grandes o si el parto ha sido por cesárea. Sentada, coloca al bebé a un lado, con una almohada bajo el brazo que sostiene al bebé. En este caso, la tripita del niño se apoya en tus costillas.

Marcos tomando el pecho 130


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Lactancia materna Antes de la tetada limpia el pezón y la areola simplemente con agua. En el momento de poner a mamar al niño, éste debe hallarse en buena disposición de hacerlo, con apetito, seco y caliente; confortable, en una palabra. Muchas de las dificultades que hacen fracasar la lactancia se deben a una mala técnica. Asegúrate de que la cara del bebé y su vientre están mirando hacia ti, no hacia el techo, y que os encontráis vientre contra vientre. Su cabeza debe estar apoyada sobre la curva del brazo y la espalda sobre el antebrazo. Con la mano se sujetan las nalgas. Con la otra mano has de colocar la palma de la mano y los cuatro dedos por debajo del pecho. El pulgar se coloca por encima del mismo, pero un poco alejado del pezón para no comprimirlo (Figura 1). Para lograr que el bebé abra completamente la boca, no presiones sus mejillas ni le aplastes contra la mama. Es conveniente rozar su labio inferior con el pezón y esperar a que abra bien la boca antes de llevarlo hacia el pecho (Figura 2). Entonces se acercará al bebé con rapidez, en un solo movimiento hacia el pecho, con el labio inferior apuntando hacia debajo del pezón, pues si se coloca más abajo puede tropezar con la lengua y no penetrar correctamente (Figura 3). Asegúrate de que no sólo ha cogido el pezón, sino que abarca la mayor parte posible de la areola. Si el bebé está bien colocado, se observa que su boca queda muy abierta y que el labio inferior va más allá del pezón. El labio inferior se doblará hacia atrás automáticamente y a una cierta distancia de la base del pezón (Figura 4).

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Figura 1

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Figura 2

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Figura 4

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¡Ya somos tres! Los síntomas que pueden orientarte a pensar que tu niño adopta una posición inadecuada al mamar son: — Dolor de los pezones e incluso a veces grietas. — Ingurgitación de los pechos, inflamación y a veces mastitis. — El bebé mama durante mucho tiempo (30 minutos o más) y no suelta el pecho espontáneamente. — Raramente aguanta más de dos horas sin pedir una nueva toma. — Está nervioso, intranquilo y llorón. A veces rechaza el pecho. — Echa bocanadas con frecuencia. — Gana poco peso. — La madre nota fuertes y repetidos reflejos de eyección (sensación de plenitud y hormigueo en los pechos, acompañados de goteo de leche) y no una, sino varias veces durante la toma. La leche sale con tanta fuerza (a veces a chorro), que el niño se atraganta, llegando a rechazar el pecho al asociar esta experiencia desagradale con la toma. El bebé debe abarcar tanto pecho en la boca como pueda, incluyendo el pezón, bastante areola y todo el tejido subyacente. Ha de tener cogido el suficiente volumen de pecho para estar en condiciones de exprimir la leche de los conductos galactóforos situados detrás de la areola con su lengua. Ya te he comentado en el apartado dedicado a la fisiología de la lactancia que para que la leche pase del pecho al bebé es necesaria tanto la expulsión activa de la leche por parte de la madre como la extracción activa del bebé. Durante la toma, el bebé extrae la leche del pecho de modo similar a como se ordeñan las ubres de una vaca, siendo en este caso su lengua la que realiza una acción progresiva y rítmica, como la que realizan los dedos contra la palma de la mano en el caso del ordeñador. La lengua del bebé se coloca por debajo del pezón y de la areola y hace un movimiento ondulante que extrae la leche y la acumula en su boca. Después de unas cuantas succiones, realizará una deglución. Por ello resulta muy importante asegurarse antes de iniciar la toma 136


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Lactancia materna de que la mandíbula del bebé queda muy por debajo del pezón. Se considerará que el bebé tiene una buena posición cuando al observarle se aprecie que su boca está colocada de forma asimétrica respecto a la areola de la madre, es decir, habrá mayor porción de areola visible por encima del labio superior que del inferior.

Posición correcta del bebé al pecho: boca muy abierta, labios evertidos formando un ángulo de casi 180º y el pecho profundamente introducido. El pezón debe quedar más cerca del labio superior que del inferior

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Arriba, posición incorrecta. Debajo, la correcta, que abarca todo el pezón y la mayor parte de la areola 138


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Lactancia materna Para que el ordeño de la mama sea eficaz no basta con introducir el pezón en la boca, ya que en el interior del pezón sólo se encuentran los conductos galactóforos, con muy poco contenido en leche. Es necesario introducir una porción mayor de la mama para que la presión de la lengua permita ordeñar los senos galactóforos. La lengua realiza un movimiento ondulante, que empieza en la punta y sigue hacia atrás. Así puede extraer la leche, que se va acumulando en la boca y después de unas cuantas succiones realiza una deglución. La madre oirá con toda claridad el ruido de la deglución («glu-glu»); en caso contrario sería señal de que el niño succiona sin conseguir nada. Además debe verse cómo la barbilla desciende rítmicamente y cómo se mueven los músculos de las sienes. La mejilla del niño debe estar hinchada, es redonda y carece de hoyuelos. En cambio, con el biberón el bebé sólo comprime la tetina para vaciarla y después la suelta para que se vuelva a llenar de leche, por lo que en este caso las mejillas sí se hunden. Después de un corto período de succión rápida, el ritmo se vuelve lento y regular, con movimientos profundos de la mandíbula. Las pausas son raras al inicio de la toma cuando la leche empieza a salir, pero comunes conforme progresa la toma. Esto se debe a que la composición de la leche va cambiando a lo largo de una misma toma. Al principio es más aguada porque es muy rica en azúcares. Esta leche, pobre en grasas, sale sin esfuerzo por la acción de la oxitocina (de ahí el frecuente goteo del otro pecho durante la toma). Las primeras chupadas (destinadas a estimular la secreción de oxitocina) son rápidas y superficiales y afectan a la parte anterior de las mejillas (que no se hunden, sino que aparecen abombadas). Cuando la leche empieza a fluir, el ritmo de succión cambia; entonces las succiones resultan lentas y profundas, con pausas intercaladas, centrándose el movimiento en la parte posterior de la mandíbula, hasta las orejas. A medida que avanza la toma, aparece una «segunda leche», más cremosa porque es más rica en grasas, que requiere una succión adecuada. Esta leche es la que proporciona al lactante sensación de saciedad y hace que deje el pecho. Aunque la mayor parte de la leche se extrae ya en los cinco primeros minutos, es necesario prolongar la tetada más tiempo, asegurándonos así de que el bebé obtenga esa leche tardía. Si no la obtiene y toma el segundo pecho antes de tiempo, recibirá suficiente vo139


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¡Ya somos tres! lumen de leche, pero no las suficientes calorías que aporta esa «segunda leche». Estos niños se quedan con hambre, duermen poco y lloran mucho. Piden las tomas muy frecuentemente, pero en cambio no ganan el peso esperado. Además, el bebé que sólo ingiere esa primera leche, toma demasiada lactosa, y el exceso de este azúcar produce mayor cantidad de gases en el intestino, lo que provoca cólicos y mayor sensación de hambre. Estas madres creen que no tienen suficiente leche y acaban ofreciendo suplemento de biberón. Por ello se aconseja dar el primer pecho hasta 15-20 minutos antes de ofrecer el segundo. No es bueno sin embargo alargar esa toma más allá de los 20 minutos porque, además de que ya no obtiene leche, existe el riesgo de que al seguir succionando trague mucho aire, la madre se fatigue y la maceración a la que se verán sometidos los pezones puede ser causa de grietas. Para que se produzca leche en abundancia, es necesario que las mamas se vacíen completamente con frecuencia. Por ello es recomendable ofrecer el segundo pecho. Es decir, se ofrecerá primero un pecho, dejando mamar hasta un máximo de 20 minutos antes de ofrecer el segundo. Puede ocurrir que lo rechace porque ya está lleno o que lo tome unos pocos minutos. No te preocupes porque sólo tome un pecho por toma, siempre que lo vacíe completamente. En la siguiente toma se ofrecerá primero ese pecho que no ha vaciado en la toma anterior o que lo hizo pero de forma incompleta. Siguiendo esta pauta se tendrá la seguridad de que, al menos en tomas alternas, ambos pechos se vacían de manera completa. Para recordar con qué pecho debes iniciar la siguiente toma, puedes cambiar la alianza de mano al final de la toma anterior y ponerla en la mano correspondiente al pecho que le tocará en la siguiente. Otro truco es ponerte un imperdible o «pin» en el lado del sujetador correspondiente al pecho con que debas empezar la nueva toma. El bebé acabará la tetada por decisión propia, dejando espontáneamente el pecho. Suele ocurrir cuando ha vaciado totalmente la leche, aunque en ocasiones ya no sale leche, pero sigue utilizando el pezón como si fuera un chupete. Para separarlo del pecho no se debe tirar del bebé porque puede dañar el pezón. Se introduce el dedo meñique en el ángulo de la boca, entre las encías, para eliminar el vacío. Automáticamente abrirá la boca. Al terminar el primer pecho es necesario dejar al niño unos instantes tranquilo antes de ofrecerle el otro para darle la oportunidad de realizar 140


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Marian dando el pecho a Andrea (Foto: Ana Arenas) 141


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¡Ya somos tres! un eructo que elimine el aire deglutido durante la toma. Hay que coger al bebé en brazos, en posición vertical, con la cabeza apoyada sobre el hombro del que lo sujeta y dar suaves palmaditas sobre su espalda. Si después de intentarlo durante 5-10 minutos no se ha conseguido, es preferible después echarlo a la cuna sobre su costado derecho para que el aire del estómago salga al exterior. Si se acuesta al niño sobre su lado izquierdo, el aire se desplazará hacia los intestinos y le producirá molestias y cólicos. Es frecuente que coincidiendo con el eructo el niño eche una pequeña cantidad de leche. Es la regurgitación, que no debe confundirse con el vómito. Después de la tetada deja secar los pezones. En la gran mayoría de los casos no es necesario recurrir a cremas o pomadas durante la lactancia. Evita lavarte los pezones con jabón al final del embarazo o durante la lactancia, pues puede resecar la piel y favorecer la aparición de grietas. Los pezones disponen de lubrificación a partir de unas glándulas muy pequeñas que rodean la areola (glándulas de Montgomery), cuya secreción es mucho más efectiva que cualquier crema que pueda usarse para sustituirla, y además con efecto antibacteriano; sería una pena desaprovecharla. A menudo muchas madres se quejan de que entre tomas sus senos secretan una cantidad mayor o menor de leche, situación bastante incómoda y además poco higiénica, pues el sujetador está siempre mojado. Este goteo es beneficioso para prevenir la congestión mamaria. Si te ocurre esto, puedes usar discos absorbentes, unas piezas redondas de material absorbente que se adaptan perfectamente al pecho y son desechables. No se debe seguir un horario rígido. El bebé debe ser alimentado cada vez que lo pida con su llanto y sus gestos, a «libre demanda». A medida que aumenta la cantidad de leche de la madre, el bebé irá reduciendo el número de tomas. El propio bebé autorregulará las tomas; a partir del primer mes de vida suele organizar su horario de manera espontánea, acomodándose a regímenes cada tres o cuatro horas aproximadamente (de esta forma recibe una nueva comida cuando la anterior ha abandonado ya el estómago, por lo que la digestión se hace más fácilmente) y aceptando bien la pausa nocturna de ayuno. Con esta pausa se deja en reposo el aparato digestivo del bebé durante seis u ocho horas, con lo que resulta menor la tendencia a sufrir trastornos digestivos y la madre puede descansar todo este tiempo ininterrumpidamente. 142


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Lactancia materna A algunos bebés puede resultarles difícil la consecución de esta pausa nocturna y lloran y lloran toda la noche. Sin embargo, son muchos los psicólogos que opinan que cuando el bebé reclama a su madre por la noche no lo hace por hambre, sino por deseo de contacto con ella, por gratificación amorosa, por «brazos». Si el recién nacido es de bajo peso y duerme cuatro o cinco horas entre las tomas, deberá ser despertado cada tres horas durante el día. Las deposiciones del bebé alimentado al pecho suelen ser líquidas. El número de veces varía desde una vez después de cada toma hasta una vez cada 24-48 horas. Si el bebé no está molesto (no llora, está tranquilo, no rechaza el pecho, etc.), no es necesario preocuparse. No te obsesiones con el peso del niño; confía en tu capacidad para alimentarle. Con pesarle una vez a la semana será suficiente. Debes hacerlo con la misma ropa o parecida y en la misma báscula. La ganancia de peso suele ser de unos 24 g al día, es decir, unos 170 g a la semana. El bebé recuperará el peso que tuvo al nacer entre el séptimo y el duodécimo día de vida. Si no gana más de 150 g por semana después de la segunda semana, debes consultar a tu pediatra.

Pesabebés 143


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6. Problemas frecuentes relacionados con la lactancia materna A) EL NIÑO QUE NO COGE EL PECHO La aversión al pecho se presenta en niños especialmente nerviosos. Les cuesta mucho coger el pecho y después de los primeros intentos de succión interrumpen bruscamente la tetada, empiezan a mover la cabeza a los lados, lloran y parece imposible que vuelvan a coger el pecho. La irritabilidad hace creer a la madre que no tiene suficiente leche, sospecha que se reafirmará si el bebé no gana peso adecuadamente. Hay que tener claro que el hecho de que el niño tome sólo una pequeña cantidad de leche no quiere decir que la madre no produzca la suficiente. Lo más fácil es empezar a dar biberones, pero no es una buena solución, pues a la larga se acaba interrumpiendo la lactancia materna. Obtener leche del pecho y hacerlo de un biberón exige técnicas de succión completamente diferentes. Si el bebé intenta chupar del pezón tal como lo hace de la tetina del biberón, le producirá inflamaciones y no conseguirá sacar leche. Por el contrario, si intenta succionar de la tetina del mismo modo que del pecho, absorberá tanta cantidad en la boca que se atragantará. La confusión puede provocar, por sí misma, una alimentación deficiente y problemas en los pechos. Por eso lo mejor es tener paciencia y, a no ser que lo indique el pediatra, no introducir biberones hasta que se haya establecido firmemente la producción de leche y la succión del bebé. La solución de este problema no es fácil. En estos casos la lactancia materna puede convertirse en una lucha, siendo por lo tanto una experiencia agotadora y desagradable tanto para la madre como para el lactante. Es necesario que la madre mantenga la calma –labor que en principio puede parecer propia del bíblico Job– y que repita los intentos de poner el bebé al pecho, pero sin movimientos bruscos. Hay que colocar al bebé frente al pezón de manera suave y sin forzarle y alimentarle a demanda, sin seguir un horario rígido, pues es lógico pensar que un bebé que no esté esperando (a veces desesperado) que llegue la hora de comer estará menos irritable. Cuanto más nerviosa se ponga la madre, peor se portará 144


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Lactancia materna el bebé. Será necesario calmarle para que se relaje, cogerle antes en brazos, darle palmaditas en la espalda, cambiarle el pañal, etcétera. También hay que asegurarse de que la posición del bebé durante la lactancia es la correcta, y sobre todo de que puede respirar durante la toma. Su nariz puede hundirse en el pecho u obstruirse por el labio superior levantado. En la mayoría de las ocasiones esta irritabilidad es temporal y se resuelve con paciencia a los 10-14 días.

B) EL BEBÉ QUE «PARECE QUE SE QUEDA CON HAMBRE» Muchas madres interpretan el llanto del bebé después de la toma como un signo de que sigue teniendo hambre. Hay que entender que un recién nacido puede llorar por razones muy distintas del hambre. Puede que le cueste coger el sueño, que tenga calor, que necesite un cambio de pañales o que tenga gases. De todas maneras, dar el pecho suele calmar cualquier llanto, por lo que la madre seguirá pensando «que pasa hambre»; por ello los niños más llorones son los que tienen más riesgo de empezar a tomar biberones sin que haga realmente falta. Aunque el método más fiable es comprobar una adecuada ganancia de peso (no debe seguir perdiendo peso cuando ya tenga una semana de vida), en estos primeros días es útil observar los pañales. Si no recibe suficiente alimento, pasará sed, por lo que orinará menos y de color más fuerte. Además, suele hacer pocas deposiciones y estas heces son secas. A partir del tercer día un bebé bien alimentado –aunque llorón– debe mojar entre cuatro y seis pañales al día (es muy raro encontrar uno seco durante más de un par de horas). Podemos comparar el que le acabamos de quitar con el que vamos a ponerle. Sopesándolos en la mano, comprobaremos que un pañal seco pesa mucho menos que otro mojado, aunque sea «superabsorbente».

C) «TENGO POCA LECHE» No es cierto, como a menudo se cree, que la leche de una madre «sea mejor» que la de otra. Todas las leches maternas tienen idéntico 145


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¡Ya somos tres! contenido calórico y equilibrio entre los principios inmediatos. Hay, eso sí, leche suficiente en cantidad o insuficiente, sin ninguna relación en absoluto con el tamaño de los pechos. No es cierto que los pechos pequeños produzcan menos leche. La diferencia de tamaño es a costa del tejido graso, no de la glándula mamaria. Entendemos por «hipogalactia» esta insuficiencia de leche. Son muy pocas las madres que tienen una «hipogalactia verdadera» o «inicial», es decir que ya desde el principio sus glándulas mamarias no tienen capacidad para producir la leche suficiente para alimentar al recién nacido. Estos casos se deben generalmente a un déficit de prolactina o a un pobre tejido glandular mamario. Se reconoce porque la madre cuenta que no nota «la crecida» o «la subida de la leche» y además el recién nacido pierde más peso del habitual en los primeros días a pesar de realizarse correctamente la técnica de la lactancia. Estos bebés, por fuerza, deberán ser alimentados con biberón. Otros casos sí serán tratables, como los de madres con hipotiroidismo leve no diagnosticado. El tratamiento hormonal sustitutivo permitirá mantener la lactancia. Si la placenta está retenida, los estrógenos y gestágenos que produce inhibirán la producción de leche. La extracción de estos restos corregirá el problema. Pero, por otra parte, es mucho más frecuente que una madre consulte porque habiendo sido eficaz la lactancia materna al principio presente posteriormente una disminución en la producción de leche que se manifiesta en que el recién nacido no gana peso bien; es la llamada «hipogalactia precoz», mientras que la «hipogalactia tardía» es la que se presenta en torno al segundo o tercer mes. Normalmente el miedo a que «se quede con hambre», o la falta de confianza de la madre en que tenga «suficiente leche» hace que se le ofrezcan al niño biberones injustificados, que a la larga harán que el bebé abandone el pecho. La forma de superar estos baches hipogalácticos es revisando y corrigiendo los posibles errores de la técnica: — Una mala posición al dar el pecho. — Una frecuencia insuficiente de las tomas. — Haber introducido biberones de agua, suero glucosado o chupete. 146


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Lactancia materna Hay que saber que un bebé sano alimentado a demanda es capaz de regular la producción de leche. Si se produce poca leche, pedirá más a menudo, es decir, aumentará la frecuencia de las tomas; y si se produce leche en exceso, disminuirá la frecuencia de las tomas. Por ello durante estas «crisis transitorias» de producción de leche es necesario dar el pecho muy a menudo, ofreciendo los dos pechos en cada toma para estimular más esta producción. Se aconseja a la madre en estas fases aumentar la ingesta de líquidos y de alimentos. Con paciencia generalmente estas crisis se resuelven en un par de días sin necesidad de introducir biberones. El pediatra puede prescribirte una medicación que sube los niveles de prolactina (como la sulpirida) para estimular la producción de leche. D) CESÁREA Es una antigua creencia que tras una cesárea es frecuente que la producción de leche se retrase, pues se pensaba que uno de los principales estímulos para comenzar la producción de leche era el paso del recién nacido por el canal del parto. Actualmente no existe ninguna evidencia que demuestre tal hecho. Probablemente sí es cierto que la madre necesitará encontrar la posición más cómoda para colocar al niño al pecho, pero nada más. Coloca una almohada sobre la herida y tiéndete de lado o levanta las piernas del bebé bajo el brazo del mismo lado que el pecho que estás utilizando. E) PEZÓN PLANO E INVERTIDO La forma del pezón varía de unas mujeres a otras. Existen pezones prominentes, pero también pezones planos y pezones invertidos. Pezón plano es aquel que no puede estirarse ni se pone erecto con la estimulación táctil y el frío y pezón invertido es aquel que se retrae hacia dentro del pecho en lugar de sobresalir cuando se comprime la areola. Algunas de estas formas crean dificultades al bebé para succionar adecuadamente. En estos casos, como los pechos no se vacían completamente, la secreción de leche suele agotarse en pocos días, por lo que es muy frecuente la recomendación de pezoneras, cuyo uso siempre ha generado controversia entre los profesionales. 147


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Pezón invertido Existen diferentes formas de pezoneras; la redonda está indicada para pezones de gran tamaño y para pezones doloridos o lesionados, mientras que las pezoneras anatómicas están especialmente diseñadas para adaptarse a la forma natural del pezón y se encuentran indicadas para los pezones planos o invertidos. En cuanto al material, pueden ser de látex, como las tetinas de los biberones, o de silicona. Las de látex presentan mayor resistencia a la tracción y al desgarro, lo que les confiere mayor seguridad, y atraen poco polvo, pero no se pueden someter mucho tiempo a temperaturas elevadas; la exposición frecuente al aire libre y a las radiaciones del sol dañan el látex y lo vuelven quebradizo y pegajoso.

Pezonera de látex 148


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Lactancia materna Las pezoneras de silicona son más resistentes a la temperatura, insípidas, inodoras y dan sensación de mayor adherencia al pecho. Los inconvenientes son que se cargan más fácilmente de electricidad estática, por lo que atraen más polvo, y es necesario revisarlas diariamente para que ningún corte en el material pueda pinzar a la madre o al bebé.

Dando el pecho con pezonera

En mi opinión, las pezoneras no son útiles. Su uso retrasa el aprendizaje del bebé para hacer correctamente las tomas. Con una pezonera el bebé no alcanza la areola, lo que impide el vaciado de los pechos y una correcta producción de leche. El Real Colegio de Matronas inglés también las desaconseja; opina que el diagnóstico de «pezones planos» sólo sirve para «minar la confianza de la madre». En estos ca149


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¡Ya somos tres! sos (como siempre) lo que hay que hacer es precisamente lo contrario: reforzar la confianza de la madre en ella misma. La única función del pezón es orientar el pecho dentro de la boca del niño, ya que, como hemos comentado, un bebé que succione sólo del pezón y no abarque el máximo de areola, jamás conseguirá extraer leche. Hay que decirle a estas madres que la lactancia al principio puede costar un poco más de lo habitual, pero que con paciencia puede lograrlo. Aprovecharemos las dos primeras horas tras el parto, «período crítico» durante el cual el recién nacido está más reactivo. Es útil estimular con un dedo (a falta de pezón) las comisuras de la boca para que el bebé la abra y, apuntando el pezón hacia el paladar, introducir el pecho en la boca del niño sujetándolo por detrás de la areola. Una vez que se haya agarrado, hay que mantener la sujeción del pecho hasta que haya realizado varias succiones y se haya creado el vacío suficiente para que el pecho no se escape. A veces es más fácil si se le da forma al pecho. Para conseguir esto, la madre le da apoyo con sus dedos por debajo y presiona suavemente con el pulgar la parte de arriba, pero sin sostener el pecho demasiado cerca del pezón. A medida que el bebé haga las tomas correctamente, estirará del pecho y el pezón y hará que este último destaque.

F) «TENGO QUE TOMAR UNA MEDICACIÓN» Ya hemos hablado en el apartado de la alimentación materna de que hay que tener presente que hay sustancias como la cafeína, la nicotina y el alcohol que pueden pasar al niño por la leche. Esto no supone que haya que prohibirlas a rajatabla. No pasa nada si tomas una copa de vino o un café de forma ocasional, pero todos los excesos son malos. En cuanto a los fármacos, el pediatra conoce la lista de los que deben evitarse porque pueden dañar al bebé. Cualquier duda debe ser consultada. A continuación se expone una lista de los fármacos considerados «seguros» (siempre tomados con precaución, moderación y por indicación de tu médico) durante la lactancia:

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Lactancia materna Penicilina G procaína Penicilina V Eritromicina Cefadroxilo Cefalexina Cefazolina Cefminox Cefotaxima Cefoxitina Cefprozilo Ceftazidima Ceftriaxona Clindamicina

ANALGÉSICOS Codeína Dextropropoxifeno Fentanilo Morfina Paracetamol Petidina ANTIHISTAMÍNICOS Bromfeniramina Dexbromfeniramina Loratadina Triprolidina

ANTINEOPLÁSICOS Medroxiprogesterona

ANTIFÚNGICOS Clotrimazol Nistatina

APARATO CARDIOVASCULAR Acetazolamida Bendroflumetiacida Captopril Digoxina Diltiazem Enalapril Flecainida Hidralacina Hidroclorotiacida Labetalol Lidocaína Metildopa Metoprolol Nifedipino Propanolol Quinidina Timolol

ANTIMALÁRICOS Cloroquina Hidroxicloroquina Pirimetamina Quinina ANTITUBERCULOSOS Cicloserina Etambutol Rifampicina ANTIVÍRICOS Aciclovir ANTIBIÓTICOS Amoxicilina Penicilina G acuosa Penicilina G benzatina 151


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¡Ya somos tres! Heparina Nadroparina Warfarina

APARATO DIGESTIVO Algeldrato Almagato Almasilato Magaldrato Sen Sucralfato Sulfato de magnesio

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Ácido valproico Cafeína Carbamacepina Etosuximida Fenitoína Hidrato de cloral Secobarbital

APARATO LOCOMOTOR Ácido mefenámico Alopurinol Colchicina Fenilbutazona Ibuprofeno Naproxeno Tolmetina

VACUNAS E INMUNOGLOBULINAS Gripe Hepatitis A Hepatitis B Rabia Rubéola

APARATO RESPIRATORIO Codeína Pseudoefedrina HORMONAS Carbimazol Insulina Levotiroxina Prednisolona Prednisona

VITAMINAS Ácido fólico Ácido pantoténico Leucovorín Niacinamida Vit. B1, B2, B6, B12, C, A, D, EyK

SANGRE Y COAGULACIÓN Dalteparina Dipiridamol Enoxaparina Epoetina alfa

OTROS FÁRMACOS Calcio Hierro Magnesio Potasio

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Lactancia materna G) «TENGO QUE EMPEZAR A TRABAJAR» La madre puede disfrutar de dieciséis semanas de baja maternal, pagada por la Seguridad Social, siempre que haya cotizado 180 días en los cinco años anteriores y cobrará el 100% de su base reguladora. Si tiene gemelos disfrutará de 18 semanas; si son trillizos, 20 semanas. Es obligatorio que te cojas seis semanas después del parto. Si antes sufres una enfermedad, puedes cogerte una baja por enfermedad común. Las otras diez semanas se pueden compartir con el padre de forma alternativa o simultánea, si trabajáis los dos. También se puede disfrutar de este derecho a tiempo parcial, incorporándote al trabajo las horas que te parezcan oportunas. También puedes solicitar una excedencia durante un período no superior a tres años. Este tiempo cuenta a efectos de antigüedad (trienios, ascensos, oposiciones, etc.). Durante el primer año tienes derecho a la reserva del mismo puesto de trabajo. En el segundo y el tercer año se conserva el derecho a la reserva de un puesto del mismo grupo profesional o categoría equivalente. Hasta que tu hijo o hija tenga seis años y esté a tu cargo, puedes solicitar una reducción de jornada laboral, con reducción proporcional de salario, al menos en un tercio y como máximo a la mitad de la jornada laboral. Tú eliges en qué momento de la jornada y horario se va a producir la reducción. Sólo tienes que avisar al empresario de tu decisión. Después, cuando desees volver a tu jornada habitual, debes avisarlo con quince días de antelación. Si deseas seguir con la lactancia materna una vez que te incorpores a trabajar, existe un permiso retribuido por lactancia. Te puedes coger una hora, que puede dividirse en dos fracciones, sin reducción de salario hasta que tu bebé tenga nueve meses. Además, durante la lactancia tienes derecho a que se modifiquen tus condiciones de trabajo para no hacer trabajo por turnos ni trabajo nocturno, sin necesidad de aportar ningún certificado médico. Si tu trabajo puede influir negativamente sobre tu salud o la de tu hijo (esfuerzo excesivo, contacto con productos tóxicos, etc.), tienes derecho a hacer que se cambien tus condiciones o tu horario de trabajo. Si a pesar del cambio tu pediatra o tu médico de familia te informan de que tu trabajo sigue siendo un peligro, tienes derecho a cambiar de lugar de trabajo conservando tu sueldo. 153


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¡Ya somos tres! Se ha demostrado que el trabajo de la madre fuera de casa no influye en el inicio de la lactancia, pero sí en su duración. Cuanto menor sea el bebé y mayor el tiempo de separación de la madre, más difícil es mantener la lactancia. Si deseas continuar dando el pecho a pesar de incorporarte al trabajo, debes tener en cuenta dos cuestiones: — Mantener tu producción de leche. — Almacenar la leche para utilizarla posteriormente, sin recurrir a la lactancia artificial. Ya hemos comentado que la producción de leche depende del vaciamiento de la mama. Cuanto más a menudo se vacíe, mayor será la producción. Debes dar el pecho al bebé justo antes de salir de casa y nada más volver. Si no es posible que el niño mame durante la jornada laboral, puedes sacártela a mano o con un sacaleches. Antes de incorporarte al trabajo es necesario que comiences el entrenamiento para el vaciado y almacenamiento de la leche para conseguir una buena reserva de leche congelada. Unos días antes de que te incorpores al trabajo se iniciará la administración de la leche materna con biberón por parte de la persona que vaya a encargarse de esas tomas. Así, estarás mucho más tranquila en el trabajo sabiendo que tu bebé está siendo alimentado con normalidad. Extraerse la leche es muy sencillo. Se puede hacer manualmente o con ayuda de un sacaleches. La extracción manual de la leche materna se realiza mediante la técnica de Marmet. Antes de realizar la extracción es aconsejable lavarse siempre las manos y hacer un suave masaje sobre el pecho, en dirección a la areola. Comprime el pecho con ambas manos, una en la parte superior y otra en la inferior, presionando en dirección hacia la areola. Luego repite la operación colocando una mano en la parte derecha y la otra en la izquierda. También puedes frotar el pecho cuidadosamente desde la parte superior hacia el pezón, de modo que produzca un cosquilleo. Continúa este movimiento desde la periferia del pecho hacia el pezón por todo alrededor. — Coloca el dedo pulgar por encima del pezón y los dedos índice y corazón por debajo, pero a unos 3-4 cm del pezón, más bien 154


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Coloca el pulgar y los dedos medio e índice formando una «C» por detrás del pezón

Presiona hacia las paredes del pecho

Empuja los dedos hacia atrás, hacia las costillas, sin separarlos

Da vuelta

POSICIÓN CORRECTA

Acaba la manipulación

POSICIÓN INCORRECTA

Técnica de Marmet para la extracción de la leche materna

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¡Ya somos tres! cerca del borde de la areola, con la mano en forma de «C». Las yemas de los dedos están a las seis y a las doce (imaginando que la areola fuera un reloj). Evita abarcar la mama con la mano. — Empuja los dedos hacia atrás (hacia las costillas) sin separarlos. Si tienes los pechos grandes o caídos, primero levántalos y después empuja los dedos hacia atrás. — Aprieta hacia adelante los tres dedos al mismo tiempo. Este movimiento comprime los senos galactóforos sin dañar la glándula. — Repite esto de forma rítmica para vaciar los senos. — Ve rotando la posición de los dedos para vaciar otros senos galactóforos. — Tienes que evitar apretar demasiado, deslizar los dedos sobre la piel y tirar del pezón. De esta forma la leche sale a chorro y se puede recoger en un recipiente limpio. El tiempo total de extracción será de unos 20-30 minutos. Extrae la leche de cada pecho entre cinco y siete minutos. Masajea nuevamente y extrae nuevamente entre tres y cinco minutos. Masajea y realiza una nueva extracción que dure entre dos y tres minutos. La extracción mecánica se realiza mediante los sacaleches, que son instrumentos que facilitan la estimulación y la extracción de la leche para obtener un flujo regular de la misma. En las maternidades hay sacaleches eléctricos a disposición de las madres que tienen ingresado a su bebé en la UCI, por ejemplo, y no está en condiciones de participar activamente en la producción de leche. Son más eficaces que los manuales o de pilas, pero también son más caros, muy grandes, pesados y difíciles de transportar. Estarían indicados para situaciones en las que la madre va a tener que sacarse la leche durante un período de tiempo muy largo, como en los casos de bebés prematuros u hospitalizados. Para sacarte la leche de forma ocasional, como durante el trabajo, te serán más útiles los otros tipos de sacaleches. En las farmacias encontrarás sacaleches minieléctricos y a pilas sacaleches manuales. Los minieléctricos funcionan con pilas y algunos modelos pueden conectarse a la red, como los eléctricos. Caben en el bolso y la ventaja 156


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Sacaleches eléctrico

Diferentes modelos de sacaleches 157


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Sacaleches minieléctrico

sobre los manuales es que no requieren ningún esfuerzo físico, por lo que la madre dispone de una mano libre para estimular el pecho. Una vez establecido el flujo de leche durante la extracción, esa mano libre te será muy útil para llamar por teléfono o escribir, una ventaja importante para una madre que trabaja. La desventaja es que son más caros que los manuales. Los sacaleches manuales se dividen en tres grupos: los de tipo «trompeta» o «bocina de bicicleta», los cilíndricos y los de tipo «pistola». Desaconsejamos los del primer grupo porque la bomba es muy di158


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Lactancia materna fícil de limpiar (por lo que pueden acumularse bacterias y contaminar la leche), el ciclo de succión es muy lento, hay que interrumpir la extracción para vaciarlos continuamente y resultan muy traumáticos para el pezón, la areola y el pecho.

Sacaleches manual tipo «trompeta»

El sacaleches cilíndrico consta de dos cilindros. El interior tiene un extremo en forma de embudo que se adapta al pecho. La leche se extrae estirando el cilindro exterior, que hace la función de recipiente colector; puede adaptársele una tetina de goma para utilizarlo posteriormente como biberón. Otros disponen de un recipiente colector independiente de los cilindros que se usa para recoger la leche y que puede sustituirse por una bolsa para congelarla. Este tipo de sacaleches es 159


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¡Ya somos tres! fácil de manejar y de limpiar y el resultado excelente cuando cuentes con un poco de experiencia, aunque se recomienda su uso sólo en ocasiones muy puntuales.

Sacaleches cilíndrico Los de tipo «pistola» funcionan produciendo el vacío al apretar el gatillo y relajando la presión al soltarlo. La leche se almacena en un depósito que llevan en la parte inferior. Son fáciles de usar y dan muy buenos resultados.

Sacaleches tipo «pistola» 160


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Lactancia materna Tanto el vaciado manual como con los sacaleches requiere tiempo: el mismo que emplearía el bebé e incluso más. La prisa es el peor enemigo de un buen vaciado. Para recoger la leche extraída se deben utilizar envases de plástico, dejando un espacio vacío dentro de los recipientes que permitirá el aumento de volumen del contenido en el proceso de la congelación y evitará su rotura. No se deben emplear recipientes de vidrio porque las células «de defensa» se adhieren al vidrio y el bebé no las recibiría. Puedes utilizar el colector del sacaleches, bolsas de plástico, botes de análisis o recipentes específicos. Esta leche se puede mantener a temperatura ambiente hasta ocho horas y almacenada en nevera a 4o durante dos días. Si se piensa que la leche va a tardar más tiempo en utilizarse, debe congelarse. Para transportar la leche hasta casa te será necesario utilizar un medio frío: el termo para biberones o una nevera portátil. Venden unas «petacas» para congelar que mantendrán el frío dentro de la nevera portátil durante horas. Se dejan por la noche en el congelador y por la mañana las metes dentro de la nevera que llevarás al trabajo. Una vez extraída la leche, guárdala dentro de la nevera portátil o el termo hasta que vuelvas a casa. Una vez allí la dejas en la nevera si piensas administrarla en los dos días siguientes o la congelas si no la vas a usar en ese tiempo (debes rotular en el envase la fecha de extracción). Te recomiendo usar leche fresca (no congelada) siempre que te sea posible. Aunque la leche recogida mediante este procedimiento tiene mayor riesgo de contaminarse, se minimiza esterilizando el sacaleches antes de su uso. Si piensas congelarla o el bebé se encuentra en el hospital, es necesario que deseches unas gotas de leche previas a la extracción y esterilices los recipientes y los componentes desmontables del sacaleches, preferentemente con un sistema de vapor (los venden en las farmacias), ya que no se aconseja la desinfección con productos químicos si vas a congelar. Si el bebé se encuentra en casa o en la guardería, es suficiente con lavar a fondo con agua y jabón y con la ayuda de un cepillo para biberones todos los componentes extraíbles del aparato. Después, enjuágalo y déjalo secar. También puedes utilizar el lavavajillas, si vas con prisa. Debes congelar la leche en pequeñas cantidades (50-100 cc) e ir descongelando sólo lo que el bebé vaya a tomar inmediatamente. Es una duda frecuente la cantidad de leche que necesitaremos en cada toma. 161


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¡Ya somos tres! Al principio se pueden dar 50 cc y, si se los toma, darle otros 50 cc e ir repitiendo hasta que el bebé no quiera más. Pasados unos días pronto conoceremos la medida del bebé y podremos ajustar mejor la que dejamos preparada. Debes saber que la mayoría rara vez quiere más de 100 cc al principio, y algunos incluso menos. Como habrás puesto la fecha, ve descongelando la leche más antigua, aunque puedes mezclar para una misma toma leche extraída en diferentes fechas. La leche congelada se conserva durante: — Dos semanas en el congelador incluido dentro del frigorífico (*/**). — Tres meses en el congelador de puerta separado del frigorífico (***). — De seis a doce meses en congeladores de tipo comercial (-20° C****). Puedes ir preparando una reserva de leche congelada las semanas previas a la vuelta al trabajo para que otra persona se la dé en tu ausencia, después extraerte en el descanso del trabajo y llevarla a casa para darla al día siguiente o para congelarla. Mientras te encuentres en casa y por la noche, puedes seguir dándole el pecho. Para descongelar nunca debes hacerlo en el microondas (porque de esta forma la temperatura de la leche no es uniforme) ni hervirla (pues puedes destruir alguno de sus valiosos componentes) ni descongelarla al baño María (introduciendo la leche congelada en un recipiente con agua fría y calentándolo todo en el fuego). Te recomiendo descongelar despacio dentro del refrigerador (es lo mejor). También puede ponerse el recipiente con la leche congelada debajo del grifo, empezando con agua fría y subiendo poco a poco la temperatura del agua, o calentar agua y, una vez apartada del fuego, introducir el envase de leche congelada en el agua caliente hasta que se descongele. Pero de esta forma sólo se conserva a temperatura ambiente mientras dura la toma, y en la nevera durante cuatro horas. La leche descongelada dentro del frigorífico y que no haya entrado en contacto con la boca del bebé se conserva a temperatura ambiente durante cuatro horas y puede guardarse en la nevera durante 24 horas para una toma posterior, pero nunca debes volver a congelarla. 162


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Leche materna congelada en bolsas Algunas madres comentan que la leche congelada «huele mal, como agria». Este olor se atribuye a un cambio en la estructura de las grasas como consecuencia de los ciclos de congelación-descongelación en los congeladores-refrigeradores con eliminación automática de escarcha. Puede ocurrir que inicialmente algún bebé la rechace, pero no es en absoluto perjudicial. Ya sabes que la composición de la leche varía a lo largo de la toma. La primera leche, más rica en azúcar, es semitransparente y de un color ligeramente azulado. La segunda leche, más rica en grasas, se vuelve más blanca. Es totalmente normal que te choque que si utilizas sacaleches y llenas varios recipientes el color de la leche del último tenga poco que ver con el del primero. Puedes mezclar la leche para hacer tomas más equilibradas.

H) «TENGO GRIETAS» Las grietas son unas heridas en los pezones muy dolorosas y producidas casi siempre por una posición incorrecta al mamar. Pueden deberse 163


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¡Ya somos tres! a un mal aprendizaje o a que el bebé haya recibido chupetes o biberones antes de instaurarse completamente la lactancia, lo que ha interferido en su instinto de succión. En estos casos, el bebé abre poco la boca y aprieta sólo la punta del pezón. El primer paso para curar las grietas (y para prevenirlas) es colocar al bebé en la posición correcta, que ya conoces. Lo segundo es desterrar chupetes y biberones innecesarios hasta que el niño se adapte a la succión del pecho sin dificultad. Corregida la postura, las grietas se curan en pocos días, como cualquier herida de la piel. Las pezoneras suelen agravar el problema, ya que su uso en los primeros días puede conducir al rechazo del pecho por parte del niño. Además, su uso prolongado afecta a la producción de leche, ya que la acción de la lengua y la mandíbula sobre el pezón es menos eficaz a través de la goma. Por otra parte, la propia leche ayuda a que cicatricen: ponte unas gotas sobre las grietas y déjalas secar al aire.

I) «EL BEBÉ HA VOMITADO SANGRE» Dicho así parece algo terrible, pero es una situación que no obedece a un problema grave y que suele estar relacionada con el problema anterior. Las grietas pueden sangrar, el bebé deglute esta leche mezclada con sangre y puede expulsarla con la regurgitación o de forma espontánea, pues la sangre irrita su estómago. La lactancia debe seguir, poniendo en marcha las medidas encaminadas a corregir las grietas comentadas en el punto anterior. Si existen dudas sobre el origen de la sangre, ésta puede ser analizada para determinar si se trata de hemoglobina fetal o del adulto.

J) «ME DUELE UN PECHO» La obstrucción mamaria se produce cuando la leche queda estancada en el interior de alguno de los conductos mamarios. Esto se traduce en la aparición de unos bultos duros y dolorosos, pero esto no significa que tengas una mastitis. La forma de evitarla es (como siempre) con una buena técnica y vaciando bien los pechos. Si ya ha aparecido la obs164


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Lactancia materna trucción, aplica en la zona calor local, bien con una toalla humedecida con agua caliente, bien directamente en el baño o la ducha. Date un suave masaje por encima de la zona roja hacia el pezón e intenta extraer la leche después, bien de forma manual, bien con la ayuda de un sacaleches, o dejando que lo haga tu bebé. Si la zona roja y abultada y el dolor disminuyen, quiere decir que el conducto se ha despejado. Si no consigues despejar el bloqueo, la leche saldrá del conducto obstruido y producirá una inflamación en los tejidos de alrededor, por lo que el nódulo se hará más grande y doloroso y puede aparecer fiebre. Ya se trata de una mastitis, aunque no tiene por qué ser infecciosa todavía. En este momento ya hay que acudir al médico y seguir intentando despejar el conducto. Si no soportas el dolor y abandonas la lactancia, el paso de los gérmenes a través de mínimas heridas de la piel y el pezón dará lugar a una infección, tratándose en este caso de una mastitis infecciosa, que puede complicarse con la aparición de un absceso (un acúmulo de pus) en la zona. Por eso es tan importante dejar claro que no todas las mastitis son infecciosas y que no hay que abandonar la lactancia si sólo se trata de un proceso inflamatorio. Se han hecho estudios analizando el contenido de leucocitos (las células de la sangre encargadas de luchar contra los gérmenes) y de bacterias en las muestras de leche de madres con este tipo de procesos y se ha llegado a la conclusión de que las mujeres con signos de mastitis cuya leche tuviera menos de un 1.000.000 de leucocitos y menos de 1.000 bacterias por mililitro, no precisaban otro tratamiento que seguir lactando. Si logras vaciar los pechos con regularidad, lo que sólo se consigue con una buena técnica, lograrás evitar estas obstrucciones. Y si ya la has sufrido, reacciona con rapidez ante los primeros síntomas de un nuevo episodio. Si apareciese un segundo nódulo, replantéate si estás colocando a tu bebé al pecho en la postura correcta. Si tu médico te receta antibióticos, tranquila. Aunque todavía no se trate de una mastitis infecciosa, ayudarán a bajar la inflamación, con lo que, como te dolerá menos, harás mejores tomas y conseguirás que la leche fluya de nuevo. De todas maneras, siempre que tu médico pueda realizar un seguimiento, lo mejor sería retrasar la administración de antibióticos hasta ver si las medidas comentadas solucionan el problema en 6-8 horas. Aunque la mayoría de los antibióticos no pasan a la leche en una cantidad suficiente para producir efectos secundarios importantes, 165


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¡Ya somos tres! pueden provocar diarrea o exantema (manchas rojas en la piel) en el recién nacido (al igual que en la madre). Si no se puede realizar un seguimiento, y dada la inexistencia de métodos diagnósticos que diferencien entre inflamación e infección, lo correcto será administrar los antibióticos desde el principio.

K) «TENGO UNA ENFERMEDAD, ¿PUEDO DAR EL PECHO?» Si tienes una enfermedad que requiera un tratamiento farmacológico, te remito al listado anterior. Una madre seropositiva para el VIH no debería dar el pecho, pues el virus de la inmunodeficiencia humana se ha aislado en la leche materna. La hepatitis B no es una contraindicación. La lactancia materna no supone un riesgo mayor de infección por este virus. Los hijos de madres con infección activa deben recibir una inmunoglobulina específica y la primera dosis de la vacuna al nacer, eliminándose así cualquier riesgo teórico de transmisión. En cuanto a la hepatitis C, existe un mínimo riesgo teórico de transmisión, por lo que, aunque no supone una contraindicación absoluta, la decisión de amamantar debe dejarse a elección de la madre tras ser informada por el pediatra. Si tienes una lesión por el virus herpes en el pecho, se debería considerar como período de riesgo de transmisión los cinco primeros días (puedes sacarte la leche estos días y dársela con biberón); si la lesión no está en el pecho, la lactancia puede continuar, recomendando a la madre lavarse bien las manos antes de alimentar al bebé. La diabetes no es una contraindicación para la lactancia, pero la madre insulinodependiente debe informar a su médico de la intención de dar el pecho, pues podría necesitar menos insulina. También está contraindicado dar el pecho si la madre presenta una tuberculosis activa no tratada, una enfermedad neurológica o psicótica grave, un problema oncológico que precise tratamiento inmediato o una enfermedad grave (en este último caso suele desaconsejarse, pues la lactancia puede debilitar en exceso a la madre). La lactancia materna está contraindicada en madres adictas a drogas, pues pueden pasar a la leche. Una madre epiléptica puede dar el pecho siempre que no esté en tratamiento con alguno de los medicamentos contraindicados. Si puede 166


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Lactancia materna presentar crisis, debería dar el pecho estando acostada para evitar que el niño se caiga al suelo en el caso de que su madre sufra algún ataque. Si la madre ha sido sometida a cirugía mamaria para aumentar o reducir el pecho, puede amamantar a su hijo siempre y cuando el pezón no haya sido desplazado. La cirugía destinada al aumento de volumen (con prótesis de silicona) no interfiere con la capacidad de lactar, pero la reductora sí suele lesionar esta función. Si se ha realizado la extirpación de un pecho por un problema oncológico, se puede conseguir una lactancia con éxito mientras que el otro pecho sea funcionalmente normal.

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Capítulo 7

Lactancia artificial


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Aunque la lactancia materna es sin duda la más adecuada, a veces debido a circunstancias laborales o de salud, por decisión propia o por problemas del niño (enfermedades metabólicas), se opta por la lactancia artificial, que consiste en alimentar al bebé con fórmulas adaptadas, que se obtienen modificando la leche de vaca para intentar que se parezca al máximo a la leche materna, o a partir de soja en caso de niños alérgicos a las proteínas vacunas. Una vez modificadas y enriquecidas con minerales y oligoelementos, se presentan como polvo que nos dará la leche al añadirles agua. Existen dos tipos de fórmulas: las fórmulas de inicio, llamadas también «TIPO 1», y las fórmulas de continuación o «TIPO 2». Empleamos las TIPO 1 hasta los seis meses y las TIPO 2 al cambiar las necesidades nutricionales a partir de los seis meses hasta los doce meses. Las Tipo 2 difieren en su mayor contenido en proteínas y hierro. En ciertas ocasiones, y debido a problemas muy concretos, debemos recurrir a leches especiales. Existen fórmulas que llevan las proteínas «hidrolizadas», es decir, total o parcialmente digeridas, que se emplean en la alergia a las proteínas de la leche de vaca. Siempre deben ser utilizadas tras consultar con el pediatra. Hay muchas marcas comerciales, pero todas deben cumplir las recomendaciones del Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y del Comité Científico para la Alimentación de la Unión Europea (CCA), que definen su composición y limitan sus contenidos en grasas, proteínas, azúcares, vitaminas y minerales. Además, también deben cumplir una serie de normas higiénicas de producción y conservación de los productos. Todas las fórmulas se reconstituyen de la misma forma, a razón de una medida rasa de polvo por cada 30 cc (o mililitros, que es lo mismo) de agua. El agua empleada en la reconstitución deberá ser pobre en sales, lo que es poco habitual entre las aguas del grifo de nuestro país. Las aguas con una concentración de sodio superior a 150 mg/l no son apropiadas. El valor de referencia es 20 mg/l. Por ello es recomendable emplear agua mineral. Muchas marcas especifican en la etiqueta su contenido en sodio y si son apropiadas para preparar los biberones. Las tetinas pueden ser de caucho o silicona. Durante los primeros meses, hasta que salgan los dientes, utiliza las de silicona, que son transparentes; después las de caucho (de color amarillo), que son más resistentes a los mordiscos y al deterioro que causa el proceso de esteriliza171


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Leche maternizada de continuación (a partir de los 6 meses)

ción (ten en cuenta que el caucho es látex y a veces puede provocar alergia). También hay de diferentes formas: — De gota, más planas que el resto, lo que reduce el espacio entre la lengua y el paladar. — Redonda o de cereza, que es la más usada. — Anatómica, de uso más restringido.

Tetina de gota de silicona

Tetina de caucho anatómica 172


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Lactancia artificial Hay de diferentes tipos de orificio. Las más usadas son las de un orificio. El orificio de la tetina es el factor determinante del flujo de leche. El tamaño de este orificio debe permitir que la leche gotee al colocar el biberón en posición invertida, pero sin salir a chorro. Si el orificio de la tetina es demasiado pequeño, el niño sacará poca leche en cada succión y se cansará antes de poder acabar el biberón. Por el contrario, si resulta demasiado grande, se atragantará y no podrá succionar a gusto. No hay que hacer la comprobación con agua porque es más ligera y sale con más rapidez que la leche. Hay tetinas con más agujeros: — Dos agujeros: a partir de un mes. Flujo lento. — Tres agujeros: a partir de los tres meses. Flujo medio. — Cuatro agujeros: a partir de los seis meses. Flujo rápido. Son más aconsejables (por higiene) los biberones de vidrio frente a los de material sintético. Los biberones de cristal permanecen transparentes durante más tiempo y es más fácil comprobar su higiene. La desventaja es que pesan más y pueden romperse. Son termorresistentes y soportan la ebullición y el frío. Los de plástico con el tiempo acaban por adquirir un tono mate (sobre todo si se esterilizan con métodos en frío), lo que hace dudar de su higiene, aunque sea la correcta. La ventaja es que pesan poco y son irrompibles.

Biberón de plástico

Biberón de cristal 173


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¡Ya somos tres! En cuanto a su capacidad, hay de 120-150 ml (para pequeñas tomas), de 250 ml (tamaño normal, para tomas habituales) o de 350 ml para niños mayores que necesitan más cantidad de alimento. Antes de preparar el biberón debes recordar lavarte cuidadosamente las manos. Hay bacterias rodeándonos por todas partes, aunque la mayoría son inofensivas para un organismo que cuente con las defensas adecuadas. Sin embargo, un recién nacido posee muy pocas defensas. Hasta los dos años los lactantes no han desarrollado plenamente su sistema inmunológico. Recordemos que la leche materna contiene diferentes componentes inmunitarios («defensas») que proporcionan protección frente a virus y bacterias, lo que que hace que los niños amamantados a pecho tengan menos infecciones en el aparato digestivo y en el respiratorio. Pero esto no ocurre cuando se alimenta al bebé con lactancia artificial. La leche es un medio en el que los microorganismos pueden crecer con facilidad, por lo que ha de presentarse en las máximas condiciones de higiene. La gastroenteritis del lactante es un proceso causado por la invasión por gérmenes del aparato digestivo, que puede dar problemas graves en algunos casos. Por lo tanto, será extremadamente importante prestar muchísima atención al lavado de manos y a la esterilización de los biberones para disminuir al máximo el riesgo de infección. Para esterilizar el biberón y la tetina hay dos formas básicas: — En caliente: existen sistemas comerciales de esterilización eléctricos (esterilizadores de vapor eléctricos) a la venta en farmacias. También podemos hervirlos durante diez minutos en un cazo de agua tapado. Para evitar el depósito de calcio en los biberones de plástico es preferible hervirlos con agua mineral. Una forma fácil de lavar los biberones es empleando el ciclo caliente del lavavajillas, pero esto no los esteriliza. — En frío: mediante soluciones desinfectantes o comprimidos (Milton = hipoclorito al 1%, o ICO) que se venden en la farmacia y que se añaden a un recipiente con agua donde se dejan sumergidos los biberones y las tetinas. La esterilización requiere mantenerlos sumergidos durante hora y media. No es necesario enjuagar porque romperíamos la cadena de esterilización. El agua debe renovarse cada 24 horas. 174


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Dos modelos de esterilizadores de biberones a vapor

Esterilizadores en frío 175


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¡Ya somos tres! Una vez esterilizados biberón y tetina, añadiremos el agua. Si es del grifo tendremos que haberla hervido antes. A nivel del mar basta hervir el agua un minuto para que desaparezcan las bacterias y añadir otro minuto más por cada 1.000 m de altitud. No conviene llegar a los diez minutos, como se recomendaba antiguamente, pues al evaporarse el agua aumenta la concentración de componentes como el sodio y los nitratos, que pueden ser perjudiciales para los bebés. Después hay que dejarla enfriar hasta que se quede tibia. El agua mineral no es necesario hervirla, pues ya ha pasado un control bacteriológico. En este caso podemos calentar el biberón con agua al baño María o con un calientabiberones, que venden en farmacias.

Diferentes modelos de calientabiberones

Aunque la leche fría es segura, el bebé la preferirá templada. No conviene usar el horno microondas porque puede calentarse mucho aunque el biberón se toque todavía frío; además con frecuencia la temperatura del líquido no es homogénea y puede parecer menor externamente. La temperatura alcanzada en la parte superior es mucho mayor que la de la parte de abajo del biberón, lo que puede provocar quemaduras al bebé. Además no se conoce con seguridad si esta fuente de calor puede 176


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Lactancia artificial producir alteraciones en algún nutriente de la leche. Sí existen estudios que recomiendan no calentar la leche materna en el microondas, pues hay una pérdida o disminución significativa de los elementos que contiene la leche humana que ayudan a prevenir las infecciones. Si no hay más remedio que calentar los biberones en un microondas, aquí tienes una serie de recomendaciones: — Calentar siempre 120 cc de fórmula o más. — Nunca poner la tetina. Calentar el biberón destapado y en posición vertical. — En biberones de 120 cc no calentar más de 30 segundos a la máxima potencia, y en biberones de 240 no más de 45 segundos. — Invertir el biberón diez veces después de calentar para repartir la temperatura de forma uniforme por todo el contenido. — Siempre comprobar la temperatura de la fórmula poniendo unas gotas en la cara interna de tu muñeca. En cuanto a la cantidad de fórmula que debemos preparar, en el envase vienen las cantidades que hay que administrar, aunque esto siempre es orientativo. Esas cantidades corresponden a dos desviaciones típicas por encima de las cantidades que tomaron lactantes de las diferentes edades y cuyo crecimiento fue el adecuado, por lo que resultan excesivas en la práctica. Grosso modo podemos calcular la cantidad necesaria teniendo en cuenta los requerimientos de líquidos del niño en 24 horas: por cada kilo de peso el niño necesita 150 ml (o cc) de leche al día. El total dividido entre el número de tomas diarias (5-7 las primeras semanas y cuatro o cinco a partir de los cuatro meses) da la cantidad de leche necesaria para cada biberón. Otra forma es teniendo en cuenta que durante la pimera semana de vida el bebé tomará generalmente seis biberones, calculándose la cantidad de acuerdo con la siguiente fórmula: Número de días x 10 = cc/toma Después de la primera semana pueden aumentarse diez cc por toma: 177


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¡Ya somos tres! — Segunda semana: 80 cc/toma, seis tomas. — Tercera semana: 90 cc/toma, seis tomas. — Cuarta semana: 100 cc/toma, seis tomas. Tras el primer mes podemos calcular la cantidad probable según la regla de Snitkin: poniendo un 1 delante y un 0 detrás del mes que tiene el bebé; así, un bebé de dos meses haría tomas de 120, uno de tres meses de 130, etc. Otro método es el método de Finkelstein, más complejo: la cantidad de centímetros cúbicos se obtiene multiplicando el número de días de vida menos 1 por 70 y repartiendo el resultado en seis o siete tomas. Recuerda siempre que cada niño regula su ingesta; que todas estas cifras son orientativas y que nunca hay que forzar al niño para que acabe un biberón. El hecho de criar un bebé con biberón presenta el problema de que la madre ve lo que queda en el biberón después de las tomas y esto puede crear confusión porque algunos bebés tomarán la misma cantidad de leche en cada toma, mientras que otros son más caprichosos y tomarán distintas cantidades en cada una, lo que resulta totalmente normal. Si el biberón fuera un pecho no podrías ver cuánto ha dejado. Si forzamos al niño, a la siguiente toma ingerirá menos cantidad, pues su organismo sabe perfectamente cuánto necesita. Si le obligamos continuamente a tomar más de lo que desee, perderá el apetito y se sentirá intranquilo. Si en vez de sentirse satisfecho la sensación que experimenta es de «empacho», obligado a comer más y deprisa, el acto de alimentarse se convertirá en un fastidio en vez de en un placer y el bebé optará por tomar una postura defensiva. En cambio, si le ofreces un biberón cada vez que parezca tener hambre y se lo quitas en cuanto pierda el interés, sólo tomará la cantidad necesaria. Al igual que con la lactancia materna, la cantidad necesaria será aquella que le deje satisfecho y con la que el niño gane peso adecuadamente. Recordemos que esta ganancia debe ser alrededor de 24 g al día como mínimo. Podemos utilizar agua a la temperatura ambiente o agua ya templada, pero no conviene añadir el polvo a un agua demasiado caliente para evitar que se formen grumos y se deteriore la leche. Mediremos el agua con exactitud sosteniendo el biberón a la altura de los ojos, porque 178


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Lactancia artificial si lo sostenemos por debajo podemos creer que hay menos de la que realmente hay. Si hemos usado agua del grifo y la hemos hervido, hay que medir después, no antes, pues parte se perderá durante la ebullición. Al agua le añadiremos un cacito raso del polvo por cada 30 cc de agua: es decir, un cacito para 30 cc, dos cacitos para 60 cc, tres cacitos para 90 cc, cuatro para 120 cc... Hay que medir también el polvo con exactitud empleando el cacito-medidor de cada bote, ya que diferentes fórmulas pueden ocupar diferente volumen, eliminando lo sobrante con el borde de un cuchillo, a ras. Mezclaremos bien la leche moviendo el biberón entre las palmas de las manos, sin agitar porque formaríamos burbujas de aire que podría tragar el bebé y ocasionarle cólicos. Si hemos empleado agua a temperatura ambiente, calentaremos el biberón en el calientabiberones. Después, vigilaremos la temperatura de la leche (debe estar en torno a 37 °C). Se comprueba vertiendo unas gotas sobre la cara interna de la muñeca. Si la notas tibia puedes dársela al bebé.

En primer lugar vierte el agua en el biberón llenándolo hasta la medida exacta para reconstituir la cantidad de leche que desees 179


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¡Ya somos tres!

Utiliza el cacito que va dentro del envase de la fórmula para coger el polvo. Enrasa cada cacito

Recuerda: la proporción es un cacito raso por cada 30 cc de leche que queramos preparar 180


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Vierte cada cacito en el biberón con agua. El polvo se disolverá rápidamente

Puedes acabar de disolver el polvo moviendo el biberón entre las palmas de las manos o dando vueltas con una cuchara de mango largo. NUNCA AGITES 181


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¡Ya somos tres!

Caliéntalo con el calientabiberones y comprueba la temperatura antes de dárselo a tu bebé

Siéntate y toma al niño en brazos en la misma postura que si fueras a darle el pecho, en posición semisentada y con su cabecita apoyada en uno de tus antebrazos. El niño nunca deberá estar acostado y el biberón tendrá que estar siempre inclinado de manera que la tetina se halle siempre llena de leche, no de aire. Cuando el bebé succione, sujeta firmemente el biberón para que pueda tirar de él al mismo tiempo. Normalmente los niños alimentados a pecho no necesitan pausas para eructar. Las encías se adhieren perfectamente al borde exterior de la areola determinando una succión muy eficaz e impidiendo la ingestión de aire. Es probable, por el contrario, que la toma de biberón requiera alguna pausa. Si el bebé está intranquilo, se agita, arquea la espalda, gira la cabeza de un lado a otro y abre constantemente la boca, es necesario darle una tregua. Coge al niño en brazos en posición vertical, de modo que su cabecita repose en tu hombro, y dale unas delicadas y rítmicas palmaditas en la espalda. Si eructa, prueba a ofrecerle otra vez el biberón por si quiere un poco más de leche. No obstante, si el bebé chupa sin problemas no es necesario retirarle la tetina. Si no se siente incómodo, hay que dejar que siga alimentándose. Los biberones y las tetinas deben lavarse nada más terminar la toma con agua, jabón y un cepillo y aclararse adecuadamente. Será más fácil si lo haces inmediatamente después de la toma, pues con ello evitarás los residuos de leche seca. 182


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Irene dando su biberón a Alejandra

Pueden prepararse los biberones necesarios para todo el día a la vez y colocarlos en el cuerpo del frigorífico (no en la puerta), con las tetinas hacia dentro. Deben consumirse antes de 24 horas. Para tomarlos los calentaremos al baño María o con el calientabiberones. El horario de administración de los biberones es de tres horas y media a cuatro horas, ya que esta leche tarda más en abandonar el estómago. El color de las deposiciones de los bebés alimentados con biberón suele presentar aspectos variados, desde el amarillento hasta el marrón oscuro, e incluso verdoso en ocasiones. Es un hecho que conviene conocer para no alarmarse. La lactancia mixta consiste en suplementar la lactancia materna con la artificial, es decir, dar pecho y biberón. La causa más frecuente es una insuficiente ganancia de peso del bebé debido a una inadecuada producción de leche materna. Como ya te he comentado, estos casos siempre requieren un estudio individual por parte del pediatra. Si es totalmente necesario siempre hay que dar primero el pecho y después el biberón, porque las fórmulas son más dulces y el biberón exige menos 183


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¡Ya somos tres! esfuerzo con lo que si éste se da primero, luego el bebé tiende a rechazar el pecho. Una duda muy frecuente de las madres es si es necesario dar agua al bebé entre las tomas de biberón o de pecho. No es preciso hacerlo en condiciones normales, porque tanto las fórmulas artificiales como la leche materna poseen en su composición un 86% de agua. Sin embargo, en algunas circunstancias, por ejemplo cuando hace mucho calor o si el bebé tiene fiebre, debe ofrecérsele un biberón con agua del grifo hervida y dejada enfriar o agua mineral, dejando que él controle la ingesta y sin forzarle a beberlo.

Susana dando el biberón a Daniel 184


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Capítulo 8

Cuidados del ombligo


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El cordón umbilical alberga en su interior dos arterias y una vena, a través de las cuales llegan los nutrientes y el oxígeno de la madre al feto al mismo tiempo que se eliminan los productos de desecho de su metabolismo. También contiene en su interior los restos del conducto vitelino (u onfalomesentérico, que conecta el tracto intestinal con la placenta) y el uraco, que corresponde a los restos de la alantoides o vejiga urinaria embrionaria. Al nacer, este cordón que está unido a la placenta mide unos 59 cm. Se corta a unos 4 cm del abdomen y se le pone una pinza. Esta pinza es de un solo uso, por lo que una vez cerrada no se puede abrir; no debes manipularla, ya que se caerá con el cordón umbilical. Lo normal es que se desprenda en torno al octavo o décimo día; en algunos niños antes (al cuarto o quinto día) y en algunos después (al décimo cuarto o décimo quinto día), siendo todas estas variaciones perfectamente normales. Sólo deberás acudir al pediatra si persiste sin caerse después de 15-20 días. Hasta que se caiga lo principal es mantenerlo limpio y sobre todo seco. No conviene bañar al bebé sumergiéndole en la bañera, pero sí limpiarle diariamente con una esponja y agua evitando frotar su piel en exceso. El baño no es una necesidad apremiante del recién nacido, que no suda y que no suele ensuciarse. No hay que ser alarmistas en el sentido de que una salpicadura accidental no causará daño alguno al cordón. Desinfectaremos el cordón umbilical con una gasa estéril empapada en alcohol de 70° (lo venden así en la farmacia) al menos una vez al día y aplicaremos después unas gotas de un producto antiséptico, a ser posible clorhexidina (Cristalmina©), ya que los antisépticos con un color muy intenso (como la Mercromina©), aunque no son peligrosos, pueden ocultar los síntomas de un sangrado o una infección. No hay que utilizar povidona yodada (Betadine©) en los recién nacidos porque su aplicación cutánea se sigue de una absorción muy rápida a través de la piel, lo que provoca una sobrecarga de yodo. El tiroides del recién nacido aún no está maduro, por lo que este exceso de yodo puede bloquearlo y hacerle entrar en un estado de hipotiroidismo que puede afectar en alguna medida a su desarrollo cerebral. Tampoco es necesario taparlo con gasas estériles. Una vez desprendido el cordón, el aspecto del ombligo es el de una herida que cicatrizará los días siguientes. Hay que seguir practicando las curas hasta que se cierre del todo, pero ya ese mismo día se puede bañar al recién nacido. 187


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¡Ya somos tres! A veces, aunque el cordón se desprenda a su tiempo, en el lugar donde se insertaba se aprecia una masa pequeña, enrojecida, con una ligera secreción purulenta. Es lo que llamamos un granuloma umbilical debido a que la cicatrización no ha sido perfecta. No es un problema grave, pero requiere que el pediatra aplique un lápiz de nitrato de plata para cauterizarlo.

El cordón umbilical de Alberto 188


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Capítulo 9

El baño


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Los minutos del baño son muy valiosos para jugar con el bebé y mimarlo. No existe una hora idónea para el baño. Todas son buenas, aunque lo que sí conviene es adquirir la costumbre de bañarle todos los días a la misma hora y, eso sí, antes de las tomas; hacerlo después podría causarle problemas digestivos. Una buena hora es antes de la última toma del día. Las bañeras conviene que sean de polipropileno (una sustancia que garantiza la higiene), resistentes y con una estructura estable. La forma ha de ser anatómica para facilitar al niño una posición sentada y limitar el riesgo de resbalar y quedar sumergido bajo el agua. En cuanto al modelo, en el mercado están disponibles los siguientes: — Bañeras que se adaptan a la bañera grande de casa apoyándose directamente en el borde de ésta o con la ayuda de un chasis metálico regulable o con un caballete de apoyo. — Una solución para los problemas de espacio son las bañeras hinchables de PVC, que pueden desinflarse después de usarse.

Esther a punto de meter a Sergio en su bañera 191


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¡Ya somos tres! — Bañeras con estructura de apoyo, fabricadas en plástico sobre un soporte plegable de acero o madera. Llenaremos la bañera con agua tibia (36-37 °C). Para comprobar la temperatura bastará con introducir nuestra mano y notarla templada. Tras desnudar al niño y quitarle el pañal le limpiaremos los restos de heces en el caso de que esté sucio. Para sumergir al niño apoyaremos su cabeza en el hueco de nuestro brazo izquierdo sosteniendo al mismo tiempo la parte exterior de su hombro izquierdo con nuestra mano izquierda, firmemente sujeto para evitar que se escurra. Con nuestra otra mano le sujetaremos por el mus-

Si coges a tu bebé correctamente, es muy difícil que se escurra 192


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El baño lo y le sumergiremos empezando por los pies. Para lavarle la espalda cogeremos al niño por la parte exterior de su hombro pasando nuestro brazo por delante de su pecho. Es muy importante que no realicemos en el agua movimientos bruscos porque el niño podría asustarse. No son muchos los recién nacidos que disfrutan con el baño, así que no te preocupe que esté llorando todo el rato. El jabón no resulta imprescindible al principio. Si lo usamos ha de ser líquido y en poca cantidad, pues la mayor parte de ellos resecan la delicada piel del bebé. Si éste no tiene mucho pelo, el champú tampoco es necesario. Con lavarle el pelo con champú una o dos veces por semana será suficiente.

Con un poquito de cualquier jabón suave es suficiente 193


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¡Ya somos tres! Con la mano derecha y con una esponja suave le lavaremos despacio partiendo de la cabeza. Una vez concluido el baño, le sacaremos del agua y le secaremos sobre un cambiador. Los cambiadores son pequeños colchones fabricados en gomaespuma forrada de PVC, no tóxicos. Hay desde los modelos básicos, que son un simple colchón, hasta los inflables, maletas-cambiadores, bolsa-cambiador, etc. Existen modelos que incluyen en una estructura única bañera y cambiador o muebles de cajones con bañera-cambiador que después de utilizarse para la higiene del bebé se convierten en un mueble más.

Lávale despacio con una esponja suave... 194


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El baño Cubriremos al bebé con una toalla y le secaremos sin frotar. Hay que secar muy bien las zonas de pliegues, pues si quedan húmedas pueden aparecer dermatitis (zonas con rojeces). Si el bebé tiene la piel muy seca, sobre todo en los primeros días, podemos aplicar una crema hidratante. No conviene abusar de la colonia. Aunque hoy en día son muy suaves, las que contienen alcohol resecan el cuero cabelludo en exceso. Entre los tres y los seis meses el bebé ya será demasiado grande para cualquier bañera portátil y podremos pasarle a la bañera grande. Podemos empezar probando unos días colocando la bañera portátil en el in-

... empezando por la cabeza 195


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¡Ya somos tres!

Una vez acabado el baño, nos dispondremos a sacarle del agua 196


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El baño

Coloca al bebé sobre el cambiador y sécale sin frotar con una toalla

Limpio, relajado y seco, Sergio está listo para la última toma del día 197


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¡Ya somos tres!

Irene disfrutando del baño

terior de la grande vacía para que se vaya acostumbrando. Es conveniente contar con una esterilla antideslizante para que el bebé no se escurra. No hay que poner mucha agua porque el bebé flotaría. Nos pondremos de rodillas frente a la bañera o bien puedes compartir el baño con tu bebé. 198


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El baño

El original flotador de Pablo

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Capítulo 10

El cambio de los pañales


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El área del pañal de tu bebé es muy delicada, pues está siempre sometida a la irritación de la orina y las cacas. Por ello siempre deberemos cambiar el pañal lo antes posible, en cuanto nos parezca que el bebé puede estar sucio (en general antes de cada toma). El bebé se sentirá mejor y hará la toma mejor si está seco. No hay que despertarle para cambiarle a menos que se despierte y llore durante un intervalo entre tomas. En estos casos el cambio de pañal conseguirá tranquilizarle. Lo primero será colocar al bebé sobre una superficie limpia. Quita el pañal anterior y, si el niño está sucio, retira los restos de deposiciones con una esponja empapada en agua usando jabón únicamente si se ha hecho caca. Puedes usar las toallitas limpiadoras sólo si no estás en casa y no dispones de agua; no las emplees continuamente porque pueden acabar irritando. Queda prohibido el talco porque puede mezclarse con secreciones e irritar la piel y además siempre corremos el riesgo de que si echamos mucho puede ser inhalado por el niño y dar problemas res-

Irene cambiando el pañal a Alejandra 203


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¡Ya somos tres! piratorios graves. Tampoco hace falta emplear en cada cambio de pañal una crema protectora. Si a pesar de todo ves la zona muy roja o irritada o con puntitos blancos, puedes aplicar una crema protectora, aunque siempre es mejor consultar al pediatra, que indicará el tratamiento más adecuado. Si probamos por nuestra cuenta, podemos enmascarar el cuadro y luego será más difícil llegar al diagnóstico. Esta zona, por sus condiciones particulares de humedad, es susceptible de sufrir infecciones por hongos (cándidas); por ello debe ser el pediatra quien considere el tratamiento más específico. A continuación seca la piel del niño con una toalla limpia. Una vez limpio y seco, levanta sus nalgas cogiéndole por los tobillos con tu mano izquierda mientras que con la derecha extiendes el pañal limpio debajo. Comprueba que las tiras adhesivas quedan abajo, pasa la parte central entre sus piernas y dóblala hacia arriba. Toma los dos extremos laterales del pañal, dóblalos sobre el abdomen y pega las tiras adhesivas. ¡No es tan difícil, y en unos días te habrás convertido en una auténtica experta!

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El cambio de los pañales

El cambio de pañal de Sergio 205


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Capítulo 11

Problemas que puede presentar el recién nacido


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1. El «catarro» del recién nacido Ya hemos comentado en «Peculiaridades de la nariz del recién nacido» que es normal que durante los primeros días de vida el niño presente obstrucción de las fosas nasales. Su respiración puede ser ruidosa y en ocasiones puede presentar accesos de tos y estornudos. Esto no quiere decir que esté acatarrado. Como ya he comentado, todo ello se debe a la adaptación a la vida extrauterina. Al nacer y empezar a respirar aire, el líquido amniótico que ocupaba todas las cavidades del feto va siendo reabsorbido, pero siempre queda una mínima cantidad que el bebé deberá expulsar mediante el estornudo o la tos, por la nariz o la garganta. Por otra parte, el contacto continuo con el aire (tan distinto del medio en el que ha estado nueve meses) puede irritar sus vías respiratorias. En los verdaderos catarros puede haber fiebre, emisión nasal de moco, accesos de tos continuos y respiración ruidosa continua. En estos casos se debe consultar con el pediatra (sobre todo si se nota un aumento del número de respiraciones por minuto o dificultad respiratoria). Si sólo se trata del «falso catarro» del recién nacido, será suficiente con realizar al niño lavados nasales con suero fisiológico. Es importante saber que, en contra de lo que piensa mucha gente, el lavado nasal no debe formar parte de los cuidados habituales del recién nacido. No hay que estar a todas horas echándole suero a no ser que realmente la obstrucción nasal sea tan importante que dificulte las tomas o le impida conciliar el sueño. El suero fisiológico (llamado a veces «agua de mar») se convertirá en un miembro más de la familia, así que merece que le dediquemos unas líneas. El suero fisiológico se llama así porque no es más que agua a la que se le ha añadido sal (de ahí lo de «agua de mar») para que se parezca lo más posible al líquido en el que están bañadas las células de nuestro organismo. Se vende en ampollas monodosis, sprays, aerosoles e incluso (para las madres más ahorradoras) en botellas de medio o de un litro. El fin último de realizar un lavado nasal en un bebé que presenta una obstrucción nasal no es sacar hasta el último moco, sino disolverlos y empujarlos hacia atrás para que el niño se los trague. La forma de hacerlo correctamente es poner siempre su cabeza de lado, sujetarle (no les ha209


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¡Ya somos tres! ce mucha gracia), tapar presionando con un dedo el orificio nasal que quede debajo e introducir el suero por el que queda arriba. Se espera a que el niño llore, se le gira la cabeza hacia el otro lado y se repite la operación por el otro orificio. Jamás lo hagas con el niño mirando al frente porque se corre el riesgo de que el suero pase a las vías respiratorias inferiores y asfixie al bebé. No nos gustan mucho las famosas peras sacamocos, pues se puede hacer daño al niño. Sí que ha tenido gran aceptación un aspirador de reciente aparición. Se trata de una pieza que se adapta a la nariz del bebé, seguida de un tubito de plástico por cuyo extremo se aspira suavemente con la boca (Narhinel®). Cuando comento esto siempre capto un leve matiz de desagrado en la cara de mi interlocutor/a, malentendido que aclaro explicando que el dispositivo en contacto con la nariz del bebé cuenta con un filtro, de tal manera que los mocos nunca llegan a la boca de la persona que aspira. Esta aclaración va seguida inmediatamente de una media sonrisa de alivio en la cara de los papás. Puede utilizarse el aspirador después del lavado con suero si persiste la obstrucción.

Esther colocando el aspirador nasal en la naricita de Sergio 210


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Esther limpiando las fosas nasales de Sergio con un aspirador nasal

Los lavados con suero fisiológico no tienen por qué ser peligrosos, pero hay que hacerlos únicamente cuando sea necesario, por ejemplo si la obstrucción nasal es tan importante que el bebé rechaza las tomas. La nariz y la boca están comunicadas y, cuando la boca esté tapada por el pezón o la tetina, la respiración deberá ser nasal. Pero si la nariz se encuentra tapada, el bebé tendrá que elegir entre comer y respirar, y naturalmente rechazará el pecho o el biberón llorando amargamente, pues seguirá hambriento. En este caso sí que hay que despejar sus fosas nasales; e igualmente si no puede conciliar el sueño. Pero si el niño está durmiendo tranquilamente, por mucho ruido que haga por la nariz, lo mejor es dejarle en paz. 211


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2. La fiebre La fiebre es una elevación de la temperatura corporal mediada por el centro termorregulador que se encuentra en el hipotálamo (ya hemos hablado de esta estructura cerebral en el apartado de la lactogénesis), que es el encargado de mantener la temperatura en el punto de referencia de 37 °C. La fiebre se produce cuando diferentes procesos (infecciosos y no infecciosos) interactúan con el sistema inmunológico, que produce unas sustancias llamadas «pirógenos endógenos», las cuales alteran directamente el «termostato» del hipotálamo. Por lo tanto, tenemos que tener claro que la fiebre no es una enfermedad en sí, sino una respuesta a un proceso que puede revestir gravedad o no. La fiebre en los niños habitualmente es una manifestación de diversas enfermedades infecciosas de gravedad variable, que van desde los procesos respiratorios producidos por virus (que remiten por sí mismos y sólo precisan un mínimo tratamiento) hasta las infecciones bacterianas «benignas» (que responden al tratamiento antibiótico adecuado y no ponen en peligro la vida del paciente) y las infecciones bacterianas graves (que si no se tratan tienen una gran mortalidad, como las neumonías, las meningitis y las terribles infecciones generalizadas conocidas como «sepsis»). Pero también en el recién nacido la fiebre puede ser reflejo de un déficit de ingreso de líquidos debido a la hipogalactia materna o a una preparación incorrecta de los biberones; es la llamada «fiebre de sed», acompañada de los síntomas ya comentados: si el recién nacido no recibe suficiente alimento, no ganará peso (incluso lo perderá), orinará menos y de color más fuerte, hará pocas deposiciones, que serán secas, tendrá sequedad de mucosas, la fontanela deprimida, avidez por el alimento, etc. Se trata de un aumento súbito de la temperatura que ocurre el primer o segundo día de vida coincidiendo con el punto más bajo de la curva de peso durante la pérdida característica de estos primeros días. El recién nacido está con buen aspecto y sin signos de infección; quizás un poco somnoliento. El máximo de temperatura está entre 37,8 y 38,9° y pocas veces dura más de cinco días. El tratamiento consiste en aumentar el aporte de líquidos estimulando la lactancia materna o (si esto no es posible) ofreciendo agua entre las tomas. Un exceso de ropa puede elevar asimismo la temperatura corporal, aunque no suele sobrepasar los 38,3 °C. 212


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Problemas que puede presentar el recién nacido En mi opinión, y en contra de la creencia popular (y de algunos médicos), la fiebre no es beneficiosa para la respuesta a la infección. Aumenta el consumo de oxígeno y, por lo tanto, la producción de dióxido de carbono y produce taquicardia (lo que «sobrecarga» el corazón). Todo ello puede agravar los problemas cardíacos y de pulmón crónicos (como la insuficiencia cardíaca o la pulmonar) y los problemas metabólicos (como la diabetes o los errores congénitos del metabolismo). Además, en el caso particular de los niños, puede producir crisis febriles típicas (convulsiones) en el grupo de riesgo considerado entre los seis meses y los cinco años de edad. La fiebre en sí causa un malestar considerable en los bebés, por lo que parece de sentido común tratarla, ya que el empleo de los antitérmicos no altera la respuesta del paciente a la posible infección. He oído muchas veces: «no le hemos dado nada para que le vea con la fiebre». Esto es un error. El tratamiento antipirético precoz facilita la observación, ya que muchos de estos bebés que se muestran muy irritables mejoran mucho con este tratamiento y se puede realizar una valoración más precisa por parte del pediatra al bajar la temperatura. Otro error muy frecuente es arropar al niño con fiebre, y no sacarle de casa con la excusa de que «hace demasiado frío para sacarle de casa tan pequeño y con fiebre». Suelen ponerse avisos a domicilio y casi nunca el pediatra puede acudir en el momento debido a la presión asistencial de hoy en día. Esta pérdida de tiempo puede ser vital, así que tienes que tener claro que no supone ningún peligro sacar al recién nacido de casa (aunque tenga fiebre y haga frío) para llevarle al Centro de Salud o al Hospital, una vez administrado el antitérmico. En cuanto a qué temperatura debe considerarse «fiebre» en el niño, curiosamente no existe un consenso. Lo que sí parece estar más claro es que la mejor forma de tomar la temperatura en el recién nacido y el lactante es la rectal, pues es la que refleja más fielmente la temperatura central. La axilar, por ejemplo, puede no ser fiable debido a la vasoconstricción cutánea (el menor aporte de sangre a la piel en estas circunstancias). Hoy en día hay diferentes tipos de termómetros. Los más fiables son los de toda la vida, los de mercurio, pero los digitales también resultan muy útiles. No nos gustan, sin embargo, los que se colocan en la frente o en el ombligo (incorporan cristales sensibles al calor) y los del oído (se aplican en el conducto auditivo externo y se basan en la medición de la radiación infrarroja emitida por la membrana timpánica, re213


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¡Ya somos tres! flejo de la temperatura de la sangre), pues son muy poco fiables. Cada vez es más difícil encontrar los de mercurio, pues se ha hecho correr la voz de que son peligrosos, sobre todo a la hora de tomar la temperatura rectal, con el argumento de que pueden producir desgarros o romperse, salirse el mercurio y provocar irritación local o absorción del metal. Creo que todo ha formado parte de una estrategia comercial, pues jamás he visto ni oído de fuentes fiables tales casos. Con el cuidado necesario para llevar a cabo cualquier actuación sobre tu recién nacido, no tiene por qué haber ningún problema.

Arriba, termómetro digital; abajo, de mercurio

Para obtener la temperatura central, la «de verdad» del recién nacido, restaremos medio grado a la temperatura obtenida mediante la medición rectal, que es la más fiable. Para ello usaremos un termómetro de mercurio o digital. Se pone boca arriba al bebé, se le doblan los muslos sobre su tripita y se le introduce el termómetro previamente lu214


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Problemas que puede presentar el recién nacido bricado con vaselina (no más de 1,5 cm). Los de mercurio deben mantenerse uno o dos minutos en el recto, mientras que los digitales son más rápidos (en general no tardan más de 30 segundos y la medición aparece en una pantalla que lleva incorporada) y además avisan. Existen modelos digitales con la punta blanda, si te da miedo hacerle daño a tu niño. Tenemos tres posibilidades: — Temperaturas hasta 37,5 °C rectal (es decir, sin restar nada): es la temperatura normal; no tienes que preocuparte. — Temperaturas entre 37,5 °C y 38,5 °C rectal: es lo que llamamos «febrícula». Para estas temperaturas no es necesario administrar ningún medicamento. En niños mayorcitos (más de seis meses) sólo es necesario mantener la calma, comprobar que el niño no está demasiado abrigado o no que no existe demasiado calor ambiental, que mantiene un buen estado general (aunque esté más «rarito») y que no aumenta la temperatura. Pero en el caso particular del recién nacido, mi recomendación es que consultes con el pediatra. — Temperaturas rectales de más de 38,5 °C grados: es la auténtica fiebre. Como en el caso anterior (y con más razón), si aparece en el recién nacido (y hasta los seis meses) siempre hay que acudir al pediatra. La fiebre en los lactantes menores de tres meses (una vez descartadas causas metabólicas y/o ambientales) siempre debe sugerir al pediatra la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave, sobre todo si se acompaña de petequias, que son manchitas rojas que aparecen en la piel, del tamaño de la cabeza de un alfiler, y que no desaparecen al estirar la piel bajo ellas (vitropresión), pues son pequeñas hemorragias debidas a la salida de sangre de los capilares. Entre el ocho y el 20% de los pacientes con fiebre y petequias tienen una enfermedad bacteriana grave, y entre el siete y el 10% presentarán una sepsis o una meningitis. Los recién nacidos pueden adquirir estas bacterias fuera del hospital, pero también puede tratarse de enfermedades bacterianas de comienzo tardío características de la sepsis neonatal. En un 70% de estos casos se 215


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¡Ya somos tres! logrará llegar a identificar el agente responsable y en el resto se achacará el cuadro a una infección viral leve que curará por sí misma. Pero en un 10-15% de los lactantes de menos de tres meses con fiebre existirá una enfermedad bacteriana grave, como una infección de orina o una meningitis. Puede ser muy difícil diagnosticar una de estas infecciones en estos niños basándose sólo en la evaluación clínica. Algunos, en principio con un buen estado general, han tenido más tarde una sepsis o una meningitis. Por ello la fiebre en el recién nacido siempre requiere un estudio que deberá incluir una historia clínica cuidadosa, una exploración física exhaustiva y una serie de pruebas complementarias, como un análisis de sangre, un hemocultivo, una radiografía del tórax, un cultivo de orina, determinación de proteína C reactiva (un marcador de infección) y, si el niño presenta mal estado general, si aparecen convulsiones o si los resultados analíticos sugieren un riesgo elevado para la presentación de una meningitis, una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo y realizar su estudio bioquímico y su cultivo. En los casos de fiebre en el recién nacido hay que actuar con la máxima prudencia; por ello la norma es el ingreso hospitalario para llevar a cabo una vigilancia frecuente y cuidadosa del niño mientras dure el proceso febril. Ante la mínima señal de alarma que sugiera un proceso infeccioso potencialmente grave se iniciará un tratamiento intravenoso con los antibióticos que sean efectivos contra las bacterias específicas de esta edad, al menos hasta que lleguen los resultados de las pruebas. El antipirético o antitérmico de elección por debajo de los seis meses es el paracetamol (llamado también acetaminofén) en dosis de 15 mg por kilo administrado por vía oral o rectal en forma de supositorios, incluso cada cuatro horas si fuera necesario y no se pudiera acudir al pediatra.

RECUERDA: LA FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO (TEMPERATURA RECTAL DE 38,5 °C O MÁS) REQUIERE ATENCIÓN PEDIÁTRICA INMEDIATA

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3. El llanto del bebé Un error muy frecuente que cometen las madres es creer que siempre que llora el bebé es porque tiene hambre. Me comentan: «Inmediatamente después de la toma, empieza a llorar de una forma inconsolable. Me le pongo al pecho otra vez y parece que se calma… Pero al poco rato empieza de nuevo a llorar y me lo vuelvo a poner… y así estamos toda la noche… Creo que no tengo suficiente leche». Esto no es así. Piensa que el llanto es la única forma que tiene tu bebé de comunicarse, es su único lenguaje, por lo que también llorará por muchas otras razones que le hagan sentirse incómodo. La mayoría de las madres

Marcos pasando un mal rato 217


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¡Ya somos tres! primerizas se ponen muy nerviosas cuando su niño llora; esto es algo normal. Pero debes evitar que esta actitud se convierta en algo habitual. El niño es como una antena que capta enseguida si el adulto que le está manipulando está nervioso y reacciona llorando aún más. Debes tener calma y paciencia. Si su llanto te afecta mucho, más nerviosa te notará, y entraréis en un círculo vicioso del que será muy difícil salir. Si no te encuentras con fuerzas, después de varias horas de llanto, recurre a la ayuda del papá, vete a otra habitación o tómate una infusión relajante. Al cabo de un rato estarás de nuevo preparada para atender las necesidades de vuestro hijo. Consuélate pensando que, según se vaya haciendo mayorcito, cada vez llorará menos, y lo verdaderamente preocupante sería que un recién nacido no llorara nunca. Resultarían muy difíciles de cuidar si no lloraran, pues lo hacen para llamar la atención cuando necesitan algo. Se requeriría una grave enfermedad para que sufrieran en silencio. A continuación te enumero las causas más frecuentes de llanto del recién nacido: a)

Hambre: si deja de llorar cuando le coges en brazos, no será que tenga hambre. Si aun en brazos continúa llorando, puede ser por hambre, pero también porque esté incómodo o por los dos motivos. No debes darle de comer siempre que llore, sino sólo cuando realmente tenga hambre. Con el tiempo acabarás conociendo perfectamente su personalidad y los diferentes significados de su llanto. El llanto de hambre comienza con un quejido lastimero que se va convirtiendo de forma gradual en llanto fuerte. El bebé abre mucho los ojos, entreabre la boca y tensa los labios. Si llora por hambre lo hará antes de la hora habitual de las comidas. Sólo llorará por hambre después de las tomas cuando se despierte antes de la hora habitual varios días seguidos. Alguna vez se despertará por hambre antes de que pasen las horas habituales. En este caso no hay ningún problema en que te le pongas al pecho media o una hora antes de lo normal, si verdaderamente parece hambriento. Pero si se despierta llorando media hora o una hora después de haber hecho la toma, lo más probable es que no sea por hambre. Piensa en otra cosa. 218


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¿Tendrá hambre Pablo?

b) «Cólico del lactante»; se trata en profundidad más adelante. c)

Deseos de que le cojas en brazos: este deseo puede expresarse muy precozmente. Para reclamarte iniciará un llanto lastimero que se volverá colérico si no se le hace caso. La voz de la madre es el primer sonido que identifica y reconoce el recién nacido y en muchas ocasiones el mejor sedante. No tengas ningún reparo en tomarle en tus brazos, hablarle tranquilamente y arrullarle. El bebé que llora para que le cojan en brazos no exige nada irrazonable; lo irrazonable es no cogerlo. No tiene ninguna justificación dejarle llorar y que tú sufras porque te han dicho que no debes cogerle apelando a tal o cual principio pedagógico. Lo más natural es que el recién nacido se sienta satis219


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¡Ya somos tres! fecho cuando le tengas en tus brazos y le hables; es algo instintivo. Te sorprenderá lo efectivo que es este método. Si continúa llorando, acúnale mientras paseas por la habitación. Probablemente el efecto sedante de este método provenga directamente de la sensación de bienestar que experimentaba mientras estaba dentro de tu útero. Además, según he comprobado, toda madre que coge a su recién nacido le colocará sobre su brazo izquierdo, apoyando su cabeza en el pecho de ese mismo lado, directamente sobre su corazón, para permitirle escuchar el rítmico sonido que marcó su existencia durante nueve meses, lo que para él equivale a sentirse seguro y protegido. Tal vez por ello es por lo que los sonidos rítmicos, como la música clásica, las nanas, el sonido de un ventilador o el run-run del coche también ejercen sobre él un efecto tranquilizador. Puedes recurrir a estos trucos. No temas «mal acostumbrarle», como te dirán. Esto no ocurrirá hasta pasados los tres meses. Pasado este período, se aconseja coger al niño «mimoso» en brazos sólo para darle de comer, pero antes tienes que atenderle lo más pronto posible cuando llore. d) Tal vez esté sucio o mojado: es fácil de comprobar. Algunos recién nacidos no parecen experimentar el menor malestar y se hallan muy tranquilos en este calor húmedo, pero otros se muestran incómodos por este motivo. Un cambio de pañal conseguirá tranquilizarle en muchas ocasiones y le permitirá además mover sus piernas libremente mientras realizas esta operación. Si es por la noche, no le saques de la cuna; enciende las menos luces posibles y hazlo en silencio. e)

Puede que esté enfermo, acatarrado o con fiebre: el llanto «normal» es enérgico y desconsolado. Si el bebé está enfermo se tratará de un llanto intermitente y acompañado de gemidos monótonos. Observarás además en estos casos otros síntomas, como tos, destilación nasal, aumento del número de deposiciones, etc. Si no puede respirar por la nariz, hazle un lavado con suero fisiológico. Las fosas nasales son el mejor humidificador. Su parti220


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Problemas que puede presentar el recién nacido cular anatomía les permite calentar y humidificar el aire. Pero si están obstruidas, una posibilidad para evitar que un aire demasiado frío o seco le irrite las vías aéreas puede ser instalar un humidificador. Los venden en farmacias. Si crees que tiene fiebre, tómale la temperatura y solicita cita con tu pediatra. f)

Exceso de ropa por calor o defecto de ropa por frío: si está sudando, está pasando calor. Para ver si está pasando frío, tócale la nuca (las manos y los pies suelen estar fríos y no tiene ninguna importancia).

g)

Tal vez haya sido una jornada agotadora para él: por demasiadas visitas que le hayan manipulado en exceso, demasiado ruido ambiental, etc. En este caso puede estar demasiado excitado para dormir. El bebé viene de un mundo muy confortable, muy distinto al exterior. Si recibe demasiados estímulos, como risas excesivas, bullicio, cosquillas o demasiados abrazos, puede resultarle muy estresante. Al menos durante la primera semana en casa, las visitas deberían quedar restringidas a los familiares y amigos más íntimos. Además, éstos tendrían que acercarse al niño lo menos posible y no molestarle si está tranquilo; y mucho menos pasárselo de brazos en brazos. Evita que esté en el cuarto donde os encontréis reunidos para evitarle ruidos de voces muy intensas o de televisión.

h) O tal vez sea por el motivo contrario, el aburrimiento: hay bebés que pasan demasiado tiempo en la cuna o el carrito sin recibir suficientes estímulos y se aburren; pare ellos el llanto constituye una forma de llamar la atención. La pauta que has de seguir es la misma que la del punto «c». i)

Tal vez no existe ninguna causa: en algunas pocas ocasiones el llanto del recién nacido no significará que algo vaya mal. Según algunos estudios, existe un llanto «fisiológico», de desarrollo, en recién nacidos que no se han adaptado todavía a la vida fuera del útero, lo que les hace sentirse incómodos. Tal vez sea en estos casos cuando más indicado estaría el uso del chupete. 221


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¡Ya somos tres! Porque todavía nos queda por tratar esta cuestión tan peliaguda: ¿chupete sí o chupete no? Ya te he explicado que el reflejo de succión es algo innato. Se nace con él. Al acercar cualquier objeto a la comisura de los labios, el bebé entreabre su boca y lo chupa moviendo los labios y succionando. Se ha comprobado mediante ecografías fetales que este reflejo ya está presente antes de nacer y desaparece al año de vida. Este reflejo asegura la supervivencia de las crías de mamíferos, ya que le permite alimentarse del pecho materno y, por lo tanto, succionar proporciona al bebé seguridad y confort. El uso del chupete como objeto reconfortante en la primera infancia es una práctica ampliamente extendida por todas las culturas del mundo. Por ello el chupete les proporciona bienestar. Aunque no se trate de una succión nutritiva, es una actividad que les tranquiliza. En inglés se denomina pacifier, que significa pacificador.

Marcos, tan feliz con su chupete 222


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Problemas que puede presentar el recién nacido Ahora bien, succionar del chupete es diferente a hacerlo del pecho. Si la lactancia materna no está totalmente instaurada, el chupete puede provocarle confusión. Los movimientos que hace la boca del bebé al succionar del chupete son muy diferentes de los que debe hacer para extraer la leche del pecho de su madre. La distinta técnica de succión del chupete puede interferir en la adquisición de la técnica oral necesaria para la lactancia materna. Por ello, si el bebé está siendo alimentado a tu pecho, no debes ofrecérselo hasta aproximadamente la segunda semana de vida, cuando ya esté perfectamente establecida esta técnica. No hay ningún problema en usarlo a partir de este momento si tu niño no se consuela de ningún otro modo. Cerrará su boca en torno a él y toda su furiosa energía se dedicará a succionar, en vez de a llorar. Además, tenerlo en la boca ayuda a prevenir un nuevo acceso de llanto. Si algo le perturba, tal vez en lugar de despertarse succione hasta que se quede dormido de nuevo. Si estás alimentando a tu niño con biberón, no has de usarlo para calmar su llanto, pues corres el riesgo de sobrealimentarlo. En este caso puede usarse el chupete para tranquilizarle desde el primer día. De cara al futuro, siempre es preferible que lleve chupete a que se chupe el dedo (hábito más difícil de eliminar, lógicamente, pues no permite una intervención directa de los padres). Los problemas que puede ocasionar su uso (sobre todo en la dentición, como la maloclusión dentaria en su variedad de mordida cruzada posterior) se minimizan siempre que el hábito cese antes de los tres años. Llegado este momento, habrá que emprender serias negociaciones con el niño de cara a sustituirlo por un peluche o cualquier otro regalo. Un buen momento sería su fiesta de cumpleaños o las navidades. Lo ideal sería que desde el año y medio su uso se restringiera a los momentos previos al sueño. Para el empleo correcto del chupete es conveniente que sigas las siguientes recomendaciones: — Comprar chupetes de una sola pieza: evita que se desprenda la tetina y asfixie al bebé. Los chupetes llamados «anatómicos» (ajustan su forma a la boca del bebé) no han resultado ser demasiado útiles. Después de un tiempo de uso, todos los chupetes acaban adaptándose a la boca del niño.

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¡Ya somos tres!

El chupete de Alejandra, elegante y funcional

— No atar el chupete con cadenas o lazos al cuello que puedan estrangularlo. Lo que debes hacer es comprar los modelos que llevan un broche de seguridad para fijarlo a la ropa. — Nunca untar el chupete en azúcar o miel. — Ante crisis de llanto, intentar primero averiguar la causa y tratarla del modo que te he aconsejado. — No es necesario esterilizar el chupete siempre que caiga al suelo. Es suficiente lavarlo bajo el grifo. Y jamás hagas eso tan habitual de, después de recogerlo del suelo, meterlo en tu boca para «limpiarlo» y a continuación ponérselo de nuevo en la del bebé. — Cambia el chupete cuando se deteriore. 224


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Problemas que puede presentar el recién nacido Con el tiempo, un día te sorprenderás al darte cuenta de que conoces perfectamente el modo de ser de tu bebé, el significado de su llanto y las medidas que debes tomar.

4. El cólico del lactante El cólico del lactante, también denominado «cólico infantil», «cólico de los tres meses» o «cólico de la tarde», es un cuadro clínico que se presenta en niños sanos y bien alimentados, habitualmente lactantes menores de cuatro meses. Su síntoma principal es el llanto persistente e intenso por las tardes. Durante estos ataques su cara enrojece, su ceño se arruga, dobla las piernas sobre el abdomen, que parece distendido («hinchado»), aprieta los puños y emite gritos que no ceden incluso en los brazos de la madre. Eso ocurre durante unas dos o tres horas al día y se repite tres o más días por semana. Estos niños parecen hambrientos, pero no se consuelan con el alimento ni con otros intentos de tranquilizarles. Esta situación ocasiona a los padres una gran ansiedad y un sentimiento de culpabilidad e impotencia al no ser capaces de aliviar este malestar. La tensión familiar exacerba aún más el problema, por lo que, aunque no es un proceso grave, supone motivo frecuente de consulta en urgencias, dada su gran incidencia y la alarma que provoca. Según distintos estudios afecta al 10-23% de los lactantes, alimentados tanto con lactancia materna como artificial. Por lo demás, son niños que se comportan de la manera habitual durante el día. El diagnóstico del cólico del lactante es fundamentalmente clínico, cuando en ausencia de cualquier otra patología (otitis, invaginación intestinal, reflujo gastroesofágico, etc.) el niño presenta como único síntoma el llanto durante más de tres horas al menos tres días a la semana. El cuadro suele iniciarse hacia los quince días de vida, tiene un punto álgido hacia las seis semanas y prácticamente desaparece hacia los tres meses. No se conoce la causa exacta. Se han implicado tanto factores alimentarios como ambientales: — Según algunos estudios, se ha observado una relación entre estos síntomas y la alergia a proteínas de leche de vaca. Probable225


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¡Ya somos tres!

Joel en pleno cólico

mente sea la causa en algunos de los casos, por lo que si el niño está siendo alimentado con leche artificial, los síntomas mejorarían al cambiar a una leche hidrolizada, en la que las proteínas han sido fragmentadas para que no provoquen los síntomas que produce la leche entera y en la que se han modificado los hidratos de carbono y las grasas para facilitar la digestión de ambos. En los niños lactados a pecho que presentan cólico del lactante, se sospecha que el desencadenante pueden ser las proteínas de leche de vaca y sus derivados, que llegarían al bebé a través de la 226


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Problemas que puede presentar el recién nacido leche materna. En estos casos se puede probar a excluir los lácteos de la dieta de la madre, pero hay que reintroducirlos si no se observa mejoría tras una semana de exclusión. — La teoría más generalizada es que estos trastornos se deben a la acumulación de gases en el intestino, apoyada por la observación de que, efectivamente, el abdomen del niño con cólico aparece hinchado. Sin embargo, no explica por qué siendo los gases un problema tan frecuente sólo un pequeño porcentaje de los niños sufre cólicos. — También existe la hipótesis de que los cólicos ocurren en bebés especialmente «tensos», que se asustan fácilmente. Son niños que se sobresaltan al oír el menor ruido y reaccionan exageradamente ante un ligero malestar. Según algunos estudios, las madres de estos niños serían especialmente aprensivas, lo que podría precipitar involuntariamente estas crisis de llanto. El bebé es como una «antena», que recoge todas las variaciones del entorno familiar (como el nerviosismo de una madre excesivamente protectora) y, si además se producen divergencias entre los padres a la hora de enfrentarse con esta situación, este estrés podría contagiarse al niño y empeorar aún más la situación. El bebé nota enseguida si el adulto que le está manipulando está nervioso y reaccionará llorando con ansiedad. Si dejas que te afecte su llanto, se establecerá un círculo vicioso muy difícil de romper. Por eso es tan importante mantener la calma y no dramatizar ante cualquier señal de molestia del bebé. Para calmar los cólicos no se deben emplear fármacos si no es por indicación del pediatra. Lo que hay que hacer es armarse de paciencia. No son realmente una enfermedad, sino un trastorno funcional que no afecta al desarrollo del niño. Aunque puedan llegar a desesperaros, sólo duran hasta el tercer mes o poco más y desaparecen solos. Lo más importante es mantener la calma: cuanto más nerviosos os note el bebé, más inconsolable será su llanto. Puedes probar las siguientes posturas. Pasa tu mano entre sus piernas y sujétale por el pañal de manera que su cuerpo descanse en tu antebrazo. Con la mano libre, acaricíale la espalda. Para masajearle el abdomen, cójele al revés: su culito 227


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¡Ya somos tres! apoyado en la parte anterior de tu codo, haciendo que repose su cuerpo en la palma de tu mano. Dale un masaje en la zona abdominal realizando ligeros movimientos circulares con el fin de facilitar la salida de aire. Los remedios clásicos como cantar una nana, acunarle, ponerle música o ponerle frente a la televisión siguen funcionando. Hay que hablarle con suavidad intentando transmitirle seguridad y confianza. Un método infalible es montar al bebé en el automóvil. No hace falta ir a urgencias (casi todos llegan plácidamente dormidos, para desesperación de los padres y del pediatra, avisado a altas horas de la madrugada), sino que es suficiente con dar una vuelta a la manzana. Existen también en el mercado infusiones naturales (a base de hierbas como la manzanilla y el hinojo) que pueden aliviar. Está muy di-

Pasada la crisis, Joel duerme como un angelito 228


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Problemas que puede presentar el recién nacido fundido el empleo de anisetes y carminativos (cómpralos SIEMPRE EN FARMACIAS, no en herboristerías). Todos son útiles si ayudan a calmar la angustia familiar (pues se tiene la impresión de estar haciendo algo por el bebé) en espera de que el tiempo acabe resolviendo el problema. Si las crisis son muy llamativas, debes decírselo al pediatra, que probablemente te recomendará la administración de medicamentos que pueden tomarse durante algunas semanas sin crear dependencia. La dimeticona (Aero Red gotas®) mejora o alivia los síntomas, pero siempre hay que consultar al pediatra al respecto. También debe ser él quien decida el cambio de leche (en el supuesto de que el bebé esté siendo alimentado con lactancia artificial). En el mercado existen varias que, sin ser hidrolizadas, pueden aliviar los cólicos.

5. El recién nacido que vomita Es muy importante diferenciar entre el verdadero vómito y la regurgitación. Se entiende por regurgitación la emisión de pequeñas cantidades de leche por la boca sin esfuerzo alguno de forma espontánea o con los cambios posturales o el eructo del bebé. No se trata de un vómito, sino que el niño se limita «a tirar lo que le sobra», como dice la gente. Un bebé que realmente vomita se mostrará incómodo, llorará y dará la impresión de estar pasándolo realmente mal, mientras que el que regurgita seguirá durmiendo plácidamente. La regurgitación se debe a una inmadurez del esfínter esofágico inferior (la válvula que existe entre el esófago y el estómago), que conlleva el paso involuntario del contenido del estómago hacia el esófago y la boca. Lo llamamos «reflujo gastroesofágico»; se trata de una situación que puede presentarse hasta en un 40% de los niños menores de un año. Regurgitar un poco (aunque sea en todas las tomas) no tiene mayor trascendencia que el bebé ensucie continuamente el babero y huela a ácido. Este olor y el aspecto «cortado» de la leche preocupa mucho a los padres, pero sólo indica que la leche ya había comenzado a ser digerida en el estómago. Es más frecuente en bebés alimentados con biberón porque estos niños toman más cantidad y las leches de fórmula se di229


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¡Ya somos tres! gieren peor que la materna. Además, suele tratarse de bebés muy ansiosos a la hora de hacer las tomas y muy «tragones». Por regla general, las regurgitaciones no impiden que el niño se desarrolle normalmente y que su ganancia de peso sea la adecuada. En estos casos no es necesario realizar ninguna prueba diagnóstica; basta con pequeñas manipulaciones dietéticas. Se procurará que tome menos alimento y más a menudo. Hay que intentar que mame en la postura correcta y comprobar el orificio de la tetina si está con biberón (ver el capítulo de «Lactancia Artificial»). JAMÁS debes forzar al niño (aunque insista la abuela). Él sabe bien cuándo su estómago está lleno y todo lo que le demos de más lo acabará echando. Si es un niño muy nervioso, conviene que las tomas las haga en un ambiente tranquilo, sin ruidos bruscos o luces intensas repentinas que le sobresalten y le hagan tragar más aire. Existen leches llamadas AR. No son leches «antirreflujo» (porque no solucionan el problema base), sino «antirregurgitación». Constituyen fórmulas a las que se han adicionado espesantes tales como derivados de la semilla de algarroba, almidón de arroz o almidón de maíz. Presentan el inconveniente de que la harina de semilla de algarroba fermenta en el colon; se ha descrito un aumento del llanto en los niños que las toman, ya que el incremento de la producción de gas puede producir dolor abdominal y diarrea; y la harina de arroz puede producir estreñimiento. Estas fórmulas no modifican el porcentaje de tiempo de reflujo ni se conoce con exactitud el efecto que la utilización de estos espesantes puede tener sobre la absorción de minerales y vitaminas. Como son más viscosas, efectivamente disminuyen la cantidad de líquido regurgitado (los padres vais a estar más tranquilos, ya que el niño no echará tantas bocanadas), pero el reflujo sigue existiendo y pueden retrasar el diagnóstico de un reflujo patológico, pues éste es el síntoma principal en estos pacientes. Tampoco hay evidencias de que disminuyan las complicaciones. Por todo ello, en ningún caso están indicadas si el bebé va ganando bien de peso y no presenta ningún otro problema. Su utilización debe llevarse a cabo seleccionando cuidadosamente a los pacientes y llevando a cabo un seguimiento estrecho de su evolución, por lo que ha de ser únicamente el pediatra quien decida comenzar a utilizarlas. Una situación diferente es el bebé que regurgita constantemente y que deja de ganar peso, e incluso lo pierde; esto ya no es normal y es230


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Problemas que puede presentar el recién nacido tos niños precisan un estudio minucioso y un tratamiento. Según la edad hay que descartar otras patologías, como la estenosis hipertrófica del píloro, la obstrucción intestinal, las infecciones de orina, la alergia a proteínas de leche de vaca (si está con biberón) o algunas enfermedades metabólicas. Para este estudio, el pediatra del Centro de Salud remitirá al niño a la Unidad de Gastroenterología del Hospital Infantil de referencia. Descartado todo, habrá que diferenciar si se trata de un reflujo simple (donde las regurgitaciones y la pérdida de peso son los únicos síntomas) o si se ha complicado con esofagitis (inflamación del esófago debido al paso continuo del contenido ácido del estómago). En las esofagitis el bebé se quejará de dolor, tendrá llanto inconsolable (que no deberá confundirse con los cólicos del lactante), rechazo del alimento o incluso sangre en el alimento expulsado. En estos casos pueden emplearse medidas posturales, consistentes en elevar la cabecera de la cuna con un ángulo de inclinación de 30°. Si es necesario, el pediatra puede iniciar el tratamiento con cisapride, un producto estimulante del movimiento intestinal (peristaltismo) que facilita el vaciado del estómago. En la mayoría de los casos, al tratarse de un problema de inmadurez, desaparece con el tiempo, cuando el bebé comienza a sentarse, en parte por madurez del esfínter y en parte porque la introducción de las papillas, generalmente a los cinco meses (cereales sin gluten y frutas), hace que, al ser el alimento más sólido, le resulte más difícil volver a la boca. Sólo se recurre a la cirugía en los casos en los que el reflujo gastroesofágico pone en peligro la vida del niño, por ejemplo si existen pausas de respiración, atragantamientos, esofagitis grave con hemorragia o cuadros respiratorios debidos al reflujo. Una entidad especial que provoca vómitos «verdaderos» en el recién nacido y que debe ser diagnosticada a tiempo es la estenosis hipertrófica de píloro. Consiste en un aumento del grosor del músculo del píloro (la válvula a través de la cual el alimento pasa desde el estómago al intestino delgado), por lo que el estómago no puede vaciarse después de las tomas. La incidencia es mayor en varones y primogénitos. Los síntomas se presentan a las dos o tres semanas de vida en forma de vómitos después de cada toma, proyectivos («a chorro»), sin fiebre y nunca con bilis. Son recién nacidos que vomitan en todas las tomas y hasta quince veces al día, no sólo el contenido del biberón, sino restos alimentarios de tomas anteriores, dando la impresión de que vomita más de lo que 231


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¡Ya somos tres! ha tomado. El niño primero no gana peso y después empieza a perderlo y presenta a menudo deshidratación, menor emisión de orina y estreñimiento. El diagnóstico se realiza mediante ecografía y el tratamiento siempre es la cirugía.

6. El estreñimiento del recién nacido El estreñimiento del recién nacido es una causa de consulta muy frecuente, muchas veces debido al desconocimiento por parte de los padres de su patrón normal de deposiciones. Las heces del recién nacido en los tres o cuatro primeros días se llaman meconio. Las forma el tubo digestivo del feto durante la vida intrauterina, están compuestas por bilis, líquido amniótico y restos epiteliales y son de un color verde-negruzco y muy pegajosas. Su eliminación se inicia generalmente antes de doce horas. A continuación aparecen las llamadas «deposiciones de tránsito», de color verde-amarronado, menos oscuras y semifluidas, aunque a veces pueden ser de un color verde brillante, con moco y expulsadas con violencia. Al final de la primera semana las deposiciones adquieren las características normales del bebé, que dependerán del tipo de lactancia con la que esté siendo alimentado. El color de las deposiciones del niño alimentado con lactancia materna es amarillo claro, siendo la consistencia a veces pastosa y otras más blanda. Aunque transcurran varios días entre una deposición y otra, si el niño se encuentra bien, no debemos preocuparnos porque esto no quiere decir que tu bebé sufra estreñimiento. A veces se digiere tan bien la leche de la madre que prácticamente no deja ningún residuo, por lo que pueden necesitarse varios días hasta que se acumulen heces suficientes para hacer una deposición, que seguirá siendo blanda. Pero tampoco debe ser motivo de alarma que un niño criado sólo con pecho llegue a realizar cinco o seis deposiciones al día, de emisión explosiva inmediatamente después de las tomas. Se debe a un reflejo intestinal llamado «reflejo gastrocólico» que desaparece cuando se inicia la alimentación complementaria al cuarto o quinto mes. En definitiva: mientras el niño se encuentre bien y gane peso adecuadamente, no debe inquietar la irregularidad de las deposiciones. Am232


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Problemas que puede presentar el recién nacido bos extremos son absolutamente normales, como también lo es que pase de uno a otro. Fíjate en su binestar general más que en sus pañales. Las deposiciones del bebé alimentado con biberón suelen oscilar entre el color amarillo y el verde y son más consistentes porque la leche de fórmula deja más residuos que la materna. Además, el contenido en grasas de las leches de fórmula también es diferente al de la leche materna, lo que da lugar, junto con el calcio, a un complejo conocido como «jabones cálcicos» que es eliminado con las heces, haciendo que éstas sean más duras y compactas, por lo que con este tipo de alimentación sí es más frecuente el estreñimiento. Éste se define como la expulsión de heces duras y poco frecuentes que son eliminadas con dificultad. No se trata, pues, sólo de un problema de frecuencia, sino también de consistencia. Si no hace una deposición durante dos o tres días y luego hiciera una dura que le costara expulsar, sí podemos decir que está estreñido. Si el estreñimiento tiene lugar desde el nacimiento (retraso en la eliminación del meconio) o poco después, siempre hay que descartar causas orgánicas (enfermedad de Hirschsprung, hipotiroidismo u obstrucción intestinal) y realizar un tacto e inspección rectal. Si ya lleva varios días sin hacer caca y se nota al bebé molesto, con dolor abdominal, lo mejor es acudir al pediatra. Las cacas acumuladas en la ampolla rectal irán perdiendo agua según pasen los días, por lo que cada vez serán más duras y le costará más expulsarlas. Tal vez en uno de estos intentos le produzcan una fisura anal (puede incluso sangrar), que le dolerá, por lo que se seguirá aguantando, entrando así en un círculo sin fin… Lo que se suele hacer es relajar su ano introduciendo la punta del termómetro de mercurio (por la parte contraria a la que se introduce para tomar la temperatura) impregnada previamente en vaselina. Tras realizar varios movimientos suaves circulares, el bebé termina defecando. Esto sólo debe hacerlo el pediatra, nunca hay que hacerlo en casa, y tampoco hacer caso de quien te recomiende hacerlo con cerillas, ramitas de perejil o demás utensilios. Tampoco los supositorios de glicerina son la solución, pues el recién nacido es un ser que «funciona» a base de reflejos y, si le acostumbramos a que para hacer caca tenemos que ponerle un supositorio, puede llegar un momento en el que ocurra lo contrario: que no hará caca a no ser que le pongamos el supositorio, por lo que no es una solución, a no ser que se haga de forma puntual y en casos de «emergencia». 233


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¡Ya somos tres! Lo primero es asegurarnos de que el niño está recibiendo suficientes líquidos, pues su escasez puede ser el motivo de que las cacas sean más duras. Si se están preparando correctamente los biberones (un cacito raso por cada 30 cc de agua poniendo primero el agua) y está ganando adecuadamente peso, una solución podría ser aumentar el aporte de agua ofreciéndola en biberón entre tomas. También hay pediatras que recomiendan subir el aporte de agua a 35 cc por cada cacito raso. En principio las dos opciones son correctas. También es muy frecuente recomendar una cucharadita de las «de café» de zumo de naranja natural, sin colar, por las mañanas, administrado directamente en la boca del bebé. Si es natural, puede darse desde el primer día de vida. Si lo anterior falla, se puede utilizar como laxante la Eupeptina®, que actúa mejorando la digestión de la leche y aumentando la carga líquida intestinal. La dosis es de una o dos cucharaditas de «las de moka», una o dos veces al día, dependiendo de la intensidad del cuadro. Si es leve, una por la mañana y otra por la noche, y si es más importante, dos por la mañana y dos por la noche. Se pueden echar dentro del biberón o administrarlas con una cucharilla tras disolverlas en un poco de agua. Existen en el mercado unas fórmulas especiales en las que se ha modificado la composición de las grasas para evitar la formación de los «jabones cálcicos». Estas leches, de reciente aparición, se llaman AE (antiestreñimiento). Pueden ser una solución para los casos de estreñimiento persistente, pero, como siempre, debe ser tu pediatra quien decida el cambio de tu leche habitual a una de éstas.

7. Diarreas Dadas las especiales características de las deposiciones del recién nacido alimentado con pecho, es difícil determinar cuándo presenta diarrea. De todas maneras, es difícil que uno de estos niños presente una diarrea de origen infeccioso (llamada gastroenteritis aguda), ya que, como hemos comentado, la leche materna protege contra esta clase de infecciones, la mayoría causadas por virus. Por lo tanto, sería más frecuente en los recién nacidos alimentados con lactancia artificial, por lo 234


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Problemas que puede presentar el recién nacido que te recalcaré nuevamente la importancia de extremar las medidas de higiene a la hora de preparar y conservar los biberones. Una manera de reconocer si el recién nacido presenta una gastroenteritis sería observar una variación respecto a lo habitual (más de una deposición por toma), sobre todo si las deposiciones son muy frecuentes, líquidas y de mal olor. En ocasiones estos cuadros se acompañan de fiebre, vómitos y malestar del niño debido a que puede presentar dolor abdominal. La complicación más grave de una gastroenteritis es la deshidratación, producida porque llega un momento en el que el niño pierde más líquidos con las deposiciones que los que ingiere. Por ello es importante consultar con el pediatra. Él te recomendará no suspender la lactancia materna y, si está con biberón, probablemente te cambiará a una leche especial (leche sin lactosa). Para evitar la deshidratación te aconsejará ofrecerle entre tomas una solución de rehidratación oral (los llamados «sueros»), que se venden en farmacias (algunas en sobres a los que hay que añadir agua y otras ya preparadas en tetrabrik). Tienes que tener claro que el empleo de antibióticos de manera generalizada no está justificado en el tratamiento inicial de las diarreas de un recién nacido y que en principio deben evitarse los fármacos destinados a «cortarla». El principal objetivo del tratamiento de este tipo de patologías es evitar que el niño se deshidrate, ya que es un problema pasajero y en unos días su propio organismo se encargará de eliminar el virus. Ten paciencia, porque puede durar varios días (hasta una semana). Consulta a tu pediatra cuantas veces lo creas necesario. Presta atención si presenta alteración del estado general, decaimiento, fiebre alta que baje mal con el antitérmico o heces mezcladas con sangre roja.

8. El ojo legañoso: la obstrucción del conducto lagrimal Las lágrimas que se forman en las gándulas lagrimales drenan hacia los puntos lagrimales, situados en el borde libre de los párpados, tanto en el superior como en el inferior. Se continúan con los canalículos su235


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¡Ya somos tres! perior e inferior, que se unen en el canalículo común, el cual desemboca en el saco lagrimal, situado en el ángulo inferointerno de la órbita ocular. De su extremo inferior nace el conducto lagrimonasal, que conduce las lágrimas hasta las fosas nasales. Hasta un 6% de los recién nacidos presenta una imposibilidad de drenar correctamente las lágrimas debido a una obstrucción congénita que puede ocurrir a cualquier altura del sistema excretor, aunque lo más habitual es que esta alteración se localice en el conducto lagrimonasal, por lo que me referiré a este caso. Lo más frecuente es que en la unión del conducto con la fosa nasal se produzcan adherencias entre el epitelio y

Canalículos Glándula lagrimal

Canalículo común

Puntos lagrimales Saco lagrimal Conducto lagrimonasal

Cornete inferior

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Problemas que puede presentar el recién nacido la mucosa nasal, lo que se traduce en una membrana que ocluye el interior del conducto. La imposibilidad de drenaje de las lágrimas hace que se acumulen hasta que rebosan. El cuadro típico es que unos días o semanas después del nacimiento se consulta porque el recién nacido presenta lagrimeo (ojo húmedo o un cuadro más intenso de rebosamiento de lágrimas hacia las mejillas). También aparecen costras y legañas en los párpados, al volver el contenido del conducto lagrimal hacia el ojo. El niño se despierta «con las pestañas pegadas», aunque no siempre será síntoma de infección (conjuntivitis purulenta), ya que en ocasiones las legañas estarán formadas únicamente por secreción mucosa y detritos celulares.

El «ojo legañoso» de Joel En ocasiones sí se complicará con una verdadera conjuntivitis, presentando el bebé entonces abundantes secreciones purulentas, enrojecimiento ocular y molestias. De esta forma, el cuadro evoluciona de forma cíclica, con mejoría según la respuesta al tratamiento y agravamiento 237


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¡Ya somos tres! en ocasiones asociado a infecciones de las vías respiratorias superiores o factores ambientales (viento, frío, etcétera). El tratamiento de los episodios de conjuntivitis purulenta consiste en la limpieza de las secreciones con suero fisiológico o una gasa estéril empapada en agua de manzanilla templada (que no deja ciegos a los niños, como he oído en alguna ocasión) y colirio antibiótico. El tratamiento del problema base, es decir, la obstrucción del conducto lagrimonasal, consiste en aplicar un masaje sobre el saco lagrimal. Se coloca un dedo sobre el canto interno de la órbita y se realiza un movimiento de presión desde arriba hacia abajo. De este modo se aumenta la presión sobre el conducto, pudiendo así romperse las membranas. Deben realizarse tres o cuatro ciclos de unas diez presiones al día. La gran mayoría de los casos se resuelven de esta forma en los seis primeros meses de vida. Cuando este tratamiento no es efectivo, la opción consiste en la cirugía. La cuestión es cuándo debe practicarse. Parece claro que si el cuadro no se ha resuelto en el primer año de vida, tiene pocas posibilidades de que lo haga, por lo que lo lógico parece que se haga a esta edad. El procedimiento quirúrgico consiste en dilatar uno de los puntos lagrimales e introducir una sonda hasta alcanzar la fosa nasal. A partir de los doce meses de vida debe efectuarse con anestesia general. En todo caso, será el pediatra (dependiendo de la gravedad de los síntomas y de la edad del paciente) el que decida en qué momento debe remitirle al oftalmólogo.

9. Problemas de la piel Es muy frecuente que los primeros días observes una ligera descamación de la piel, de predominio en el dorso de las manos y los pies. Ten en cuenta que después de nueve meses en un medio acuático también su piel debe adaptarse a la vida en el exterior. Aunque no tiene importancia y remite por sí misma, puedes acelerar el proceso aplicando aceite después del baño. En la segunda semana de vida puede aparecer la miliaria, consistente en pequeños granitos debidos a la obstrucción de los conductos de las glándulas del sudor. Se debe a un calor excesivo (por ello es muy frecuente en los países tropicales) o a un exceso de abrigo 238


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Problemas que puede presentar el recién nacido en el bebé que produzca un aumento de la sudoración. Según el nivel al que se produce esta obstrucción, puede ser de dos tipos: — Sudamina o miliaria cristalina: la obstrucción es superficial. Consiste en pequeños granitos llenos de líquido localizados principalmente en el tronco del bebé. Las vesículas pueden romperse espontáneamente o con una presión mínima y puede seguirse una descamación fina. La erupción desaparece en unas pocas horas y no da ningún síntoma. — Miliaria rubra: la obstrucción es más profunda, en las capas más inferiores de la piel. La retención del sudor causa la ruptura del conducto y la salida del sudor fuera de la gándula provocando inflamación. Son pequeños granitos de color rojo pero que no le pican al bebé. Cubren parte del cuerpo, particularmente el tronco, y respetan la cara, los brazos y las plantas. Para prevenir la miliaria neonatal debes procurar evitar el calentamiento excesivo de tu bebé; no le abrigues en exceso y cómprale ropa que facilite la transpiración; evita las prendas con exceso de fibra. La costra láctea (la forma más leve de la dermatitis seborreica) se manifiesta por un discreto enrojecimiento y la aparición de escamas amarillentas en la cabeza del recién nacido. Si intentas quitar las costras verás que debajo aparece un poco de agüilla (serosidad). Aunque puede persistir semanas, incluso meses, es un trastorno pasajero que no debe ser motivo de alarma, ni siquiera aunque se extienda por la frente, las cejas o detrás de las orejas. Es indolora y no se contagia, pues no se trata de una infección. Te dirán que se debe a la leche, sea materna o de biberón. No tiene nada que ver. Se trata de una estimulación de las glándulas sebáceas del cuero cabelludo provocada por el paso de hormonas de origen materno a través de la placenta. Al cortarse el cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento, el brusco descenso de las hormonas da lugar a que estas glándulas produzcan grasa en exceso y se originen las costras al coincidir estas grasas con los numerosos microbios presentes en la superficie de la piel. Si las escamas no son demasiado gruesas y no hay mucho enrojecimiento, basta con que apliques aceite de oliva o vaselina, directamente 239


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¡Ya somos tres! sobre la costra, una vez al día, antes de bañarle. Tras lavarle y secarle sin frotar la cabeza, es muy fácil eliminar las costras con un cepillo suave peinando al niño en la dirección del cabello. No tengas miedo de hacer daño al bebé, que es lo bastante fuerte para soportar una higiene normal del cabello.

Costra láctea Si se extiende mucho y se forma mucha serosidad, acude al pediatra, que te pautará una emulsión, probablemente Kelual®.

10. Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) Es una de las más terribles experiencias que puede tocar vivir tanto a unos padres como a un pediatra. Reaccionar frente a esta situación es 240


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Problemas que puede presentar el recién nacido una de las tareas más penosas y difíciles para el pediatra, que debe prestar información y apoyo a unos padres que en la totalidad de los casos unen a su pena el desconcierto y los sentimientos de culpa. Se trata de un bebé, aparentemente sano, que es encontrado muerto en la cuna y en el cual una autopsia no permite identificar la causa de su fallecimiento. El SMSL existe en todo el mundo, pero en los países desarrollados representa la primera causa de muerte en niños entre el mes y los doce meses de vida. Tiene una máxima incidencia entre los dos y los cuatro meses. Es poco común antes del mes o después de los seis meses, esporádico hasta los doce meses y excepcional después del año. Afecta a 1,5-2 por 1.000 nacidos vivos, es más frecuente en varones en una proporción de 3:2 y más frecuente en los meses fríos. A veces los padres relatan una historia de cuadro catarral o gastroenteritis la semana previa. La reincidencia en hermanos es del 2,1% (diez veces mayor) y en gemelos o trillizos del 8,2% (40 veces mayor). Su causa es desconocida. Desde que se celebró en 1963 la primera Conferencia Internacional sobre su etiología se han realizado multitud de estudios sin que se haya podido determinar la causa última que la origina. Hoy se considera un proceso resultado de diferentes factores que trastornan la respiración y dan lugar a esta muerte inesperada. Se han involucrado factores genéticos, ambientales y sociales: bebés prematuros o de bajo peso, tiempo frío, madres jóvenes y solteras, falta de atención prenatal, nivel socioeconómico bajo, etcétera. Existen numerosos datos según los cuales parece indiscutible una asociación entre la postura en la que duerme el niño y el SMSL. Antes se recomendaba que los bebés durmieran boca abajo, para evitar que una regurgitación de leche (tan frecuentes en este período) pasara a la vía aérea y pudiera asfixiarle. El cambio de postura ha disminuido el número de fallecimientos por muerte súbita a la mitad y no ha aumentado el número de muertes por aspiración del contenido gástrico a las vías respiratorias. Parece haber quedado demostrado que los bebés expulsan automáticamente con la tos los restos de contenido del estómago que puedan regresar a la boca, evitando de esta forma la asfixia. No existe un tratamiento específico para el SMSL, ya que el pediatra sólo tiene conocimiento del hecho cuando éste ya se ha producido. Sí que se puede actuar frente a otra situación muy parecida. Las circunstancias que rodean a los niños que fallecen por muerte súbita son simi241


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¡Ya somos tres! lares a las que acompañan a los que presentan el llamado «episodio aparentemente letal», también llamado «muerte súbita abortada». Éste es un episodio caracterizado por que el bebé deja de respirar, presenta un color azulado o pálido, un cambio del tono muscular (habitualmente flacidez) y sensación de ahogo o naúseas, presagio de una muerte inminente, pero que se evita tras aplicar las maniobras de reanimación adecuadas. Tras la normalización de las funciones vitales, queda la impresión de que se ha salvado al bebé de una muerte cierta. A estos niños se les debe estudiar cuidadosamente, y dado que tienen un riesgo aumentado de padecer SMSL, son candidatos a ser incluidos en un Programa de Monitorización Domicilaria, que consiste en colocar al niño un monitor que controla la frecuencia cardíaca y respiratoria y que cuando detecta alguna anomalía dispara un sistema de alarma. Es necesario instruir a los padres sobre su manejo y dar instrucciones concretas sobre cómo reaccionar frente a las alarmas: si lo precisa, será necesario ofrecerle desde un estímulo táctil leve hasta una estimulación vigorosa, llegando incluso a practicarle una reanimación cardiorrespiratoria si fuera necesario mientras se traslada al hospital. También se utiliza este sistema en hermanos de niños que fallecieron por SMSL o en niños (prematuros o no) que presenten algún problema que pueda ocasionar paradas respiratorias. El tiempo que dura el período de monitorización es de 6-10 meses, que es el margen de tiempo suficiente para tener la certeza de que el riesgo ha desaparecido. Actualmente no hay forma de predecir qué niños van a fallecer por SMSL. Sin embargo, sí existen unas medidas que los padres deben adoptar para reducir el riesgo de que sus niños fallezcan por esta causa. Son las siguientes: — El lactante debe dormir boca arriba (en decúbito supino) durante el primer semestre de vida. Si duerme de lado, la reducción del riesgo es menor que cuando duerme boca arriba. Si no hay más remedio, hay que colocar al bebé de tal forma que su brazo inferior esté orientado hacia adelante para evitar que acabe girándose hacia abajo. — Se ha de utilizar un colchón firme en la cuna y ésta tiene que cumplir las medidas de seguridad. No se deben poner superficies blandas, como «borreguitos», sobre el colchón. 242


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La siesta de Pablo

— Hay que evitar el tabaquismo materno durante la gestación y la lactancia. — Se debe evitar el tabaquismo en el entorno del lactante. — Se ha de evitar el exceso de calefacción (la temperatura ideal debe estar en torno a los 20 °C) y de ropas/prendas de abrigo. Cuando su cuerpo está sobrecalentado, hay más posibilidades de que su sueño sea tan profundo que le resulte difícil despertarse. — Hay que evitar que el bebé duerma en la misma cama que los padres. Según estudios, si el bebé comparte cama con un adulto, sus patrones de sueño pueden resultar alterados y aumentar el riesgo de SMSL. Además, a diferencia de las cunas que están diseñadas para proporcionar seguridad al bebé, las camas de los 243


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¡Ya somos tres! adultos no cumplen este propósito, por lo que el bebé corre el riesgo de atrapamiento o sofocación accidental. — Se deben retirar todos los objetos de la cuna (almohada, juguetes, etcétera). — Se ha de fomentar la lactancia materna (otro motivo más).

Irene durmiendo en la posición adecuada: en decúbito supino (boca arriba)

11. Signos de alarma Si tu recién nacido presenta alguno de estos signos, te recomiendo que consultes con tu pediatra. Para ampliar información, acude a los capítulos donde se tratan estos temas en profundidad: — Pérdida de peso o ganancia no adecuada. 244


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Problemas que puede presentar el recién nacido — Rechazo de las tomas. — Fiebre. — Vómitos. — Estreñimiento. — Diarrea. — Ictericia. — Cianosis. — Alteraciones umbilicales. — Abombamiento de la fontanela. — Palidez. — Lagrimeo continuo o secreciones oculares purulentas. — Obstrucción nasal que dificulta las tomas. — Llanto continuo.

Como se puede ver, Marcos se encuentra perfectamente 245


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Epílogo

Éste soy yo en brazos de mi madre. Ella también fue madre primeriza, en un tiempo y un lugar en el que no había en casa agua corriente ni teléfono. El pediatra más cercano se encontraba a tres cuartos de hora en coche. Después de mí crió a tres hijos más. Mediante estas líneas pretendo rendirle un merecido homenaje y darle las gracias de todo corazón. Todo lo que yo pueda hacer empequeñece frente a su increíble esfuerzo. ¡Gracias, madre!

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Bibliografía

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¡Ya somos tres! MATESANZ, JL; FERNÁNDEZ, JM; SOLÍS, G: ABC del primer mes de vida. Una guía para padres, Hospital de Cabueñes, Gijón, 1997. MINGUELLA, J: Conceptos básicos de ortopedia infantil, Ediciones Ergón S.A., Madrid, 1995. MOORE, KL; PERSAUD, TVN: Embriología clínica (6.ª edición), McGraw-Hill Interamericana, México, 2001. MOROS, M: Seres extraordinarios, Editorial EDAF, Madrid, 2004. MUÑOZ, MT; HIDALGO, MI; RUBIO, LA; CLEMENTE, J: Pediatría extrahospitalaria. Aspectos básicos en Atención Primaria, Ediciones Ergón S.A, Madrid, 2001. ROMERO, JL: Mis primeros 100 días, Editorial Juventud, S.A., Barcelona, 2000. ROYAL COLLEGE OF MIDWIVES: Lactancia materna. Manual para profesionales, Associació Catalana Pro Alletament Matern. ACPAM, Barcelona, 1994. SADLER TW: Langman. Embriología Médica (5.ª edición), Editorial Médica Panamericana S.A, Buenos Aires, 1986. SÁEZ, E: Tu primer hijo, Editorial Espasa Calpe S.A., Madrid, 1999. SARTI, P; SPARNACCI, G: Atlas ilustrado de embarazo y puericultura, Susaeta Ediciones S.A., Madrid, 2003. SEIDEL, HM; ROSENSTEIN, BJ; PATAK, A: Atención primaria del recién nacido, Mosby/Doyma Libros, Madrid, 1994. SPOCK, B; ROTHENBERG, MB: Dr. Spock´s Baby and Child care, Pocket Books, Simon & Schuster Inc., New York, 1992. SUÁREZ, V; SANCHIS, Y: Tu hijo. La importancia del primer año, Ediciones Iberoamericanas QUORUM S.A., Madrid, 1986. TORMO, R: Alimentación del niño durante el primer año de vida. Curso de formación en nutrición infantil (Volumen 3), Ergón, Madrid, 2004. VILLELABEITIA, JA: 100 problemas más comunes en el cuidado de los niños. Manual de consulta para enfermería, Novartis Nutrition S.A., Barcelona, 1998. 250


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Bibliografía VIÑAS, A.: La lactancia materna. Guía para amamantar con éxito a tu hijo, Editorial Comares, Granada, 1996. VITORIA, I: Cuidados del bebé. Mitos y errores, Exlibris Ediciones S.L., Madrid, 2004. WEINBERG, S; PROSE, NS; KRISTAL, L: Dermatología pediátrica (3.ª edición), Marbán Libros S.L., Madrid, 2002.

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Agradecimientos

A Mapi, luz de mi vida. Gracias a su paciencia, comprensión e inagotable capacidad de trabajo he podido acabar este libro y empezar otras muchas cosas. Además de esta obra, he decidido dedicarle mi vida. En la preparación de este libro me ha sido imprescindible la generosa ayuda de numerosos amigos, por cuyas aportaciones les quedo eternamente agradecido: — Los doctores Miguel Labay (maestro y amigo), Marisol Muñoz y Pablo Gutiérrez y el Servicio de Pediatría del Hospital General de Teruel «Obispo Polanco». — Los papás que me cedieron las fotografías de sus bebés para ilustrar este libro: Nacho Navarro y Eva Roca (papás de Diego), Carmelo Escolano y Susana Valiente (papás de Daniel), José Manuel Álvarez y Pilar Polo (papás de Alberto), Manolo Montañés e Irene Pérez (papás de Alejandra), Tomás Ibáñez y Yolanda Añaños (papás de Pablo), Patxi García Izuel y Yolanda Sauras (papás de Mario), Félix Bernal y María Ruiz (papás de Marcos), Christian González y Marian Castelló (papás de Andrea) y Pedro Pinós y Lina Garrido (papás de Irene). Gracias también a ellos por confiarme la salud de sus hijos. — A Teresa Sanz Escué, Pilar Lara (mamá de Mario y Lucía) y Jennifer Rubio (mamá de Aarón y Joel), que encontraron un hueco en sus ajetreadas vidas para ejercer de fotógrafas. Esther Alves (mamá de Sergio) posó de modelo para algunas de las fotografías. — Ana María Mateos me permitió hacer fotografías en su farmacia una mañana de domingo. 253


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Ya somos tres (Spanish Edition)

Tres Novelas Policiales (Omnibus) (Spanish Edition)

Por que somos como somos

POR QUE SOMOS COMO SOMOS

Aprenda Microsoft Visual C++ 6.0 YA Spanish

Clan Ya Ya

El mundo de Sofia (Las Tres Edades) (Spanish Edition)

Tres

Divine Secrets of the Ya-Ya Sisterhood

Fish! (Spanish Language Edition) (Spanish Edition)

Llamadas telefonicas (Spanish Edition) (Spanish Edition)

Tres Corazones Y Tres Leones

Tres Corazones y Tres Leones

Divine Secrets of the Ya-Ya Sisterhood

LEEME YA

Divine Secrets of the Ya-Ya Sisterhood

Tres Fechas

Tallien Tres

Nosotros Tres

Payback With Ya Life

Tres Cuentos

Tres cuentos

Tres Muertes

Tres (Acantilado)

Tres Cuentos

Tres Testigos

Tres Movimientos

Tres Tratados

Tres Marinos Tontos Y Tres Mujeres Vampiro

Economia Libidinal (Spanish Edition)

El Aliento (Spanish Edition)

Ya somos tres (Spanish Edition)

Tres Novelas Policiales (Omnibus) (Spanish Edition)

Por que somos como somos

POR QUE SOMOS COMO SOMOS

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Tres Corazones Y Tres Leones

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Tres Cuentos

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