Tipps und Tricks für den Anästhesisten: Problemlösungen von A bis Z für die Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

(Tipps und Tricks) Reihenherausgeber: Hansjürgen Piechota, Michael Waldner, Stephan Roth Heinz Michael Loick Tipps u...

Author: Heinz Michael Loick | Christian Helge Siebert

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(Tipps und Tricks) Reihenherausgeber: Hansjürgen Piechota, Michael Waldner, Stephan Roth

Heinz Michael Loick

Tipps und Tricks für den Anästhesisten Problemlösungen von A bis Z für die Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Mit Beiträgen von C. H. Siebert 2. überarbeitete und erweiterte Auflage fl

Mit 60 Abbildungen und 10 Tabellen

123

Prof. Dr. Heinz Michael Loick Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Straße 40 53879 Euskirchen

ISBN ISBN

3-540-28074-X Springer Medizin Verlag Heidelberg 978-3-540-28074-3 Springer Medizin Verlag Heidelberg

Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; fi detaillierte bibliografi fische Daten sind im Internet über abrufbar Dieses Werk enthält Beiträge aus Tips & Tricks für den Traumatologen (Siebert, Heinz, Springer-Verlag 2000) und Tips & Tricks für den Orthopäden (Siebert, Birnbaum, Heller, Springer-Verlag 2001) Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfi filmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspfl flichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Rolf Lange, Heidelberg Projektmanagement: Hiltrud Wilbertz, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Druck- und Bindearbeiten: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

SPIN: 11532224

19/2119/wi - 5 4 3 2 1 0

Meiner Frau Ilse und meinen Kindern Philipp, Justus, Paul und Maximilian

Geleitwort Das „Gewusst wie“ ist immer schon die Grundlage hochwertigen und erfolgreichen Arbeitens. Dabei werden die „kleinen Kniffe“ ff in der Regel nur persönlich weitergegeben, von den Eltern an die Kinder, vom Lehrer an die Schüler, vom Meister an den Lehrling. Sie werden meistens nicht über die Medien kommuniziert, fi finden keinen Eingang in Lehrbücher etc. So unterscheiden sich die „Schulen“, die es auch in unserem Fachgebiet, der Anästhesiologie, gibt, nicht nur durch die theoretischen und praktischen Konzepte, die publiziert und diskutiert werden. Unterschiede gibt es auch im praktischen Vorgehen, bis hinab zum kleinsten Detail – Details, die üblicherweise eben nicht publiziert und diskutiert werden. Wie wichtig und wertvoll aber auch diese „Kleinen Dinge“ sind, wird jeder bestätigen, der schon einmal an einem anderen Haus hospitiert hat. Dieses Buch trägt dazu bei, derartige „Tipps und Tricks“ zu verbreiten, die üblicherweise nicht in den Büchern stehen. Erfreulicherweise fl mit über 30 neuen Tipps und kann man feststellen, dass in der 2. Auflage Tricks viele neue Autoren dazugekommen sind. Autoren auch aus anderen „Schulen“ als der Münsteraner Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin. Damit hat der Herausgeber meinen Vorschlag befolgt, so dass dieses Buch für alle Anästhesisten eine echte Fundgrube geworden ist. Münster im Oktober 2005

Hugo Van Aken

Vorwort Die in diesem Buch dargestellten Tipps & Tricks sind entweder der Literatur oder dem eigenen Erfahrungsschatz entnommen. Jeder einzelne Tipp bzw. Trick wurde von den Autoren in der klinischen Praxis eingesetzt und hat sich vielfach bewährt. Es gibt sicherlich für die verschiedenen Problemstellungen andere Lösungsvorschläge, die eben so gut zum Ziel führen. Sollte Ihnen als Leser ein solcher Alternativvorschlag bekannt sein, wäre ich Ihnen dankbar, wenn Sie mir diesen Tipp stichwortartig für eine zukünftige ft Aufl flage zukommen ließen. Für die Tipps & Tricks in der Schmerztherapie bleibt festzuhalten, dass nicht nur technische „Tipps & Tricks“ beschrieben werden, sondern dass wir auch den bisher in den einschlägigen Publikationen unterrepräsentierten psychosomatischen Problemen mehr Raum gegeben haben. Dieses Vorgehen ist vor dem Hintergrund zu sehen, dass Chronifi fizierungsprozesse in der Schmerzentstehung bekanntermaßen nicht nur durch somatische Pathomechanismen begründet, sondern durch psychosoziale Risikofaktoren als wichtige Prädiktoren charakterisiert sind. Gerade für diese Problempatienten fehlt oft ft in der praktischen Tätigkeit das grundlegende Verständnis des komplexen biopsychosozialen Bedingungsgefüges. Ich möchte mich an dieser Stelle bei allen Mitautoren dieses Buches herzlich für ihre Beiträge bedanken. Durch ihr Engagement ist eine völlig überarbeitete, sowie deutlich erweiterte Zweitaufl flage dieses Buches entstanden. Sie enthält aus allen Arbeitsbereichen des Anästhesisten interessante Problemstellungen und Lösungsvorschläge. Ich wünsche unseren Lesern Spaß bei der Lektüre, aber auch dass sie diesem Buch wertvolle Hinweise für ihren klinischen Alltag entnehmen. H. M. Loick

Euskirchen 2005

Hinweise zur Benutzung Was soll das Buch leisten? Das Buch soll spezielle, praxisrelevante Problemlösungen „Tipps & Tricks“ vermitteln, die oft ft unbekannt oder in Vergessenheit geraten sind. Diese sollen die bekannten diagnostischen und therapeutischen Standards ergänzen und Alternativen aufzeigen. Viele „Tipps & Tricks“ wurden in anerkannten nationalen und internationalen Fachzeitschriften ft publiziert. Alle „Tipps & Tricks“ wurden auf ihren Wert und ihre Praxistauglichkeit geprüft. ft Die Vermittlung und Anwendbarkeit dieses Spezialwissens wird durch eine klare thematische, inhaltliche und graphische Gliederung erleichtert. Knapp gefasste Texte sowie zahlreiche Illustrationen fördern das Verständnis. Die alphabetische Auff fführung der „Tipps & Tricks“ nach Stichworttiteln, ein detaillierter Index und Querverweise helfen beim Auffinden ffi der gewünschten Information. Ausführliche Quellenangaben ermöglichen Interessierten das Nachlesen in den relevanten Originalarbeiten. Das Buch soll Berufsanfängern und Assistenzärzten eine Ergänzung zu dem vom jeweiligen Ausbilder vermittelten Standardwissen sein und so die fachärztliche Ausbildung unterstützen. Es soll ferner der Weiterbildung von berufserfahrenen Kollegen und Fachärzten dienen, die keine ausreichende Möglichkeiten haben, das Spektrum ihrer diagnostischen und therapeutischen Kenntnisse durch entsprechendes Literaturstudium, durch Fortbildungen oder Hospitationen zu erweitern. Es soll außerdem in Klinik und Praxis als schnelle Nachschlagemöglichkeit zu erprobten und alltagsrelevanten Problemlösungen beitragen.

Was soll das Buch nicht leisten? Das Buch soll weder ein diff fferentialdiagnostisches Lehrbuch sein, noch will es in Konkurrenz zu anderen anästhesiologischen, intensivmedizini-

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Hinweise zur Benutzung

schen oder schmerztherapeutischen Standardwerken treten. Es ist auch keine Operationslehre im klassischen Sinne.

Was kann das Buch nicht leisten? Das Buch beinhaltet die nach subjektiven Kriterien der Autoren zusammengestellten und überarbeiteten „Tipps & Tricks“ für Anästhesisten, Intensivmediziner und Schmerztherapeuten. Damit umfasst es das gesamte weite Spektrum aller diagnostischen und therapeutischen sowie invasiven und konservativen Möglichkeiten, die unser Fach so vielseitig, interessant und unverzichtbar machen. Dennoch kann und will diese Sammlung keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Niemand weiß, wie viel wichtige und möglicherweise noch viel hilfreichere „Tipps & Tricks“ im Erfahrungsschatz und in den Köpfen unserer in Klinik und Praxis tätigen Kollegen schlummern! Deswegen ist es den Autoren ein besonderes Anliegen, die praxiserfahrenen Leser dieses Buches auf diesem Wege aufzufordern:

Bitte, teilen Sie sich mit! Gestalten sie eine nächste Ausgabe dieses Buches mit, indem sie es durch Ihre persönlichen Erfahrungen und Fertigkeiten bereichern. Nutzen Sie dieses Podium und bewahren Sie Kollegen und vor allem Patienten vor frustranen Behandlungsversuchen und selbsterfahrener Verzweiflung, fl indem Sie uns Ihre eigenen „Tipps & Tricks“ mitteilen! Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie diesem Aufruf folgten. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Heinz Michael Loick Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Straße 40 53879 Euskirchen

Themenzuordnung A

Anästhesie

G

Geräte/Monitoring

I

Intensivtherapie

N

Notfallmedizin

S

Schmerztherapie

Abkürzungsverzeichnis AICD CPR CSE DHB DIC DLT EK EMLA ES GLOA HNO ID IR ITN IVR KNEP LM MIC NNR NSAID PCEA PCIA PD PDA PDK TCI TEE TEP TKW VAS ZVK ZVD

Automated implanted cardio defibrillator fi Cardiopulmonale Reanimation Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie/Analgesie Dehydrobenzperidol Disseminierte intravasale Gerinnung Doppellumentubus Erythrozytenkonzentrat Eutectic Mixture of Local Anesthetics Ernährungssonde Ganglionäre lokale Opioidanalgesie Hals-Nasen-Ohren Innendurchmesser Infusionsrate Intubationsnarkose Intravenöse Regionalanästhesie Knieendoprothese Larynxmaske Minimal invasive Chirurgie Nebennierenrinde Non steroidal antiinflammatory fl drugs Patientenkontrollierte epidurale Analgesie Patientenkontrollierte intravenöse Analgesie Peridural Periduralanästhesie Periduralkatheter Target controlled infusion Transösophageale Echokardiographie Totalendoprothese Totales Körper-Wasser Visuelle Analogskalen Zentraler Venenkatheter Zentraler Venendruck

Reihenherausgeber Prof. Dr. med. Hansjürgen Piechota Klinik und Poliklinik für Urologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Str. 33 48129 Münster Prof. Dr. med. Stephan Roth Klinik für Urologie und Kinderurologie Klinikum Wuppertal GmbH Heusnerstr. 40 42283 Wuppertal Dr. med. Michael Waldner Klinik für Urologie Und Kinderurologie Klinikum Wuppertal GmbH Heusnerstr. 40 42283 Wuppertal

Autorenverzeichnis Dr. Hans-Josef Bastian Medizinische Abteilung Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Str. 40 53879 Euskirchen

Volker Enzmann Klinikum Kulmbach Fachklinik Stadtsteinach Kronacher Str. 26 95346 Stadtsteinbach

Arvid Bonn Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Str. 40 53879 Euskirchen

Priv.-Doz. Dr. Wiebke Gogarten Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Westfälische Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Str. 33 48149 Münster

Priv.-Doz. Dr. Jörgen Bruhn Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und spezielle Intensivmedizin Rheinische Friedrich-WilhelmsUniversität Bonn Siegmund-Freud-Str. 25 53105 Bonn Priv.-Doz. Dr. Dietmar Enk Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin St. Antonius-Hospital Kleve Albers-Allee 5–7 47533 Kleve

Dr. Hans-Fritz Gramke Department of Anesthesiology P.D. ebyelaan 25 Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Psych. Ingrid Gralow Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Westfälische Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Str. 33 48149 Münster

XX

Autorenverzeichnis

Priv.-Doz. Dr. Danja Groves Department of Anesthesiology University of Virginia P.O. Box 800710 Charlottesvilles VA 22908-0710

Dr. Christian Hönemann Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Marienhospital Vechta Marienstraße 6-8 49377 Vechta

Dr. Klaus Hahnenkamp Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Westfälische Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Str. 33 48149 Münster

Dr. Uli-Rüdiger Jahn Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Westfälische Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Str. 33 48149 Münster

Dr. Jürgen Heinke Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Str. 40 53879 Euskirchen Priv.-Doz. Dr. Rudolf Hering Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH St.-Elisabeth Str. 2-6 53894 Mechernich Prof. Dr. Jan Hildebrandt Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen

Dr. Heinz-Ludwig Karhoff Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Str. 40 53879 Euskirchen Prof. Dr. Heinz Michael Loick Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Str. 40 53879 Euskirchen Prof. Dr. Marco A. E. Marcus Department of Anesthesiology P.D. ebyelaan 25 Postbus 5800 6202 AZ Maastricht

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. Jörg Meyer Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Evangelisches Krankenhaus Bethesda Heerstr. 219 47053 Duisburg Timur Sellmann Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Evangelisches Krankenhaus Bethesda Heerstr. 219 47053 Duisburg Priv.-Doz. Dr. Christian H. Siebert Orthopädische Universitätsklinik Klinikum der RWTH Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Prof. Dr. Josef Leonard Theissen (†) Ehemals: Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Marien-Hospital Alfredstr. 9 22087 Hamburg Dr. Peter Totzauer Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Marien-Hospital Euskirchen Gottfried-Disse-Str. 40 53879 Euskirchen

Rainer M. Weis Abteilung für Anästhesiologie St. Barbara-Krankenhaus Schwandorf Steinberger Str. 24 92421 Schwandorf Priv.-Doz. Dr. Martin Westphal Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Westfälische Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Str. 33 48149 Münster Dr. Franz-Josef Zumbe Praxis für Allgemeinmedizin, Schmerztherapie, Homöopathie Euskirchener Straße 37 53947 Nettersheim

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Inhaltsverzeichnis Tipps und Tricks von A bis Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bildnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Analgesie intrapleurale, alternative Technik

A


I

H.M. Loick

Ziel Sicheres und zügiges Einbringen eines intrapleuralen Katheters bei liegender Thoraxdrainage.

Problem Bei Patienten mit Thoraxverletzungen bzw. nach Thoraxeingriffen kann die Atmung und das Mobilisieren der Patienten durch Thoraxschmerz aufgrund pleuraler Irritationen erheblich erschwert sein. Das führt zu einem deutlichen Diskomfort und möglicherweise zu weiteren Komplikationen wie Sekretretention oder Atelektasen. Liegende Thoraxdrainagen können in dieser Situation einen weiteren pleuralen Reiz ausüben.

Lösung/Alternative Liegt eine Th Thoraxdrainage, kann über diese sicher und einfach ein Katheter zur intrapleuralen Gabe von Lokalanästhetika zur Analgesie eingebracht werden. Dazu wird ein kommerziell erhältliches Set zur Anlage eines Peridural(PD)-Katheters benötigt. Unter sterilen Kautelen erfolgt mittels einer Tuohy-Nadel die Punktion des an der Th Thoraxdrainage ansetzenden Gummischlauches (Verbindungsschlauch der Th Throraxdrainage zum Auffangbehälter, > Abb. 1). Über die Tuohy-Nadel wird dann der PD-Katheter eingeführt und soweit vorgeschoben, bis die Katheterspitze soeben die intrapleural liegende Drainage verlässt. Die Distanzmarkierungen auf dem PD-Katheter ermöglichen aufgrund der vorgegebenen Länge der Th Thoraxdrainage eine exakte Positionierung des PD-Katheters im Pleuraspalt. Danach wird die TuohyNadel entfernt und der aus dem Ansatzschlauch kommende PD-Katheter steril fixiert. Die Elastizität des Gummischlauches führt i. d. R. zu einem

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A


. Abb. 1.

Einbringen eines Periduralkatheters über eine liegende Thoraxdrainage. A Position der Tuohy-Nadel. B Spitze des Periduralkatheters.

sicheren Verschluss der Einstichstelle. Während die intrapleuralen Medikamente verabreicht werden, muss der Sog der Thoraxdrainage Th kurzzeitig aufgehoben werden.

Literatur Anesthesiology 88:553–554, (1998)

Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische

A


S

I. Gralow Ziel Aufrechterhaltung konstanter analgetischer Wirkspiegel bei geringstmöglichen Nebenwirkungen durch die Applikationsform.

Problem Bei zunehmenden starken tumorbedingten Schmerzen benötigen Patienten gemäß der Stufen II und III des WHO-Stufenschemas eine regelmäßige Medikation mit einer Kombination eines Opioids und einem Nichtopioidanalgetikum, sowie ggf. zusätzlich mit Kotherapeutika. Im Verlauf der Behandlung kann eine Umstellung von der primär zu bevorzugenden oralen Medikamenteneinnahme auf eine systemische Applikation erforderlich werden. Hauptindikationen einer Umstellung sind z. B. therapeutisch nicht mehr beherrschbares Erbrechen, Dysphagien oder Obstruktionen des Magendarmtrakts sowie Kontraindikationen spinaler Verfahren. Die verfügbaren transdermalen Systeme erlauben nur die Monotherapie z. B. mit Fentanyl oder Clonidin. Die üblicherweise stationär eingesetzte intravenöse Analgetikagabe trägt insbesondere in der ambulanten Weiterbehandlung der Patienten das Risiko von Nebenwirkungen durch den erforderlichen kontinuierlichen intravenösen Zugangsweg. Regelmäßige intramuskuläre Verabreichungen sind in der Pharmakokinetik unberechenbar und für den Patienten zudem sehr unangenehm.

Lösung/Alternative Die komplikationsärmste Form einer kontinuierlichen Medikamentenzufuhr ist die subkutane Applikation mittels tragbarer externer Infusoren, die über eine subkutan liegende flexible Einmalkanüle (22 G sind ausreichend) konnektiert sind ( > Abb. 1).

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A


. Abb. 1.

Kontinuierliche subkutane Analgetikaapplikation im Bereich des Oberarmes.

Die Liegedauer der Kanülen beträgt durchschnittlich 3–6 Tage. Die regelmäßige Verbandskontrolle sowie die Neuanlage kann durch den ambulanten Pflegedienst, fl aber auch von Angehörigen nach entsprechender Anleitung vorgenommen werden. Es können alle im Handel befindlichen fi tragbaren Infusorsysteme zum Einsatz kommen. Die Bioverfügbarkeit bei subkutaner kontinuierlicher Applikation entspricht nahezu der intravenösen Gabe. In der > Tabelle 1 sind Pharmaka aufgeführt, die für die subkutane Infusion geeignet sind und sich auch in einer Mischinfusion als kompatibel erwiesen haben. . Tabelle 1. Subkutan infundierbare Medikamente. Wirkgruppe

Freiname

Opioide

Morphin, Hydromorphon, Piritram, Buprenorphin, Tramadol Metamizol, Butylscopolamin Haloperidol, Droperidol, Promethazin, Metoclopramid Mazolam Clonidin, Ketamin-HCl

Nicht Opioide/Spasmolytika Neuroleptika/Antiemetika Sedativa Sonstige Pharmaka (insbesondere bei Neuropathien)


A

Weiterführende Tipps > Tumorschmerztherapie,

medikamentöse;

> Opioidwechsel

Literatur Can Med Assoc J 6:891–897, (1992) Cancer Treat Rep 71:953–958, (1987) Freye E (1999) Opioide in der Medizin. Springer Berlin, Heidelberg, New York, Tokio, S. 171–173

J Pain Symptom Manage 5:33–41, (1990) Pain 75:389–390, (1998)

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A

Anästhesiologischer Zwischenfall, Verhalten


A

J. L. Theissen Th

Ziel Sachgerechte Aufklärung des Zwischenfalls.

Problem Unsachgemäße Verhaltensweisen nach einem Zwischenfall können Angehörige oder Patienten ermutigen, eine Klage vor Gericht oder ein Ermittlungsverfahren gegen den Arzt einzuleiten.

Lösung/Alternative Aus diesem Grund sind nach Ulsenheimer und Bock (1992) folgende Verhaltensempfehlungen unbedingt zu beachten: 1. Kein Schuldeingeständnis. Von dem Augenblick an, in dem eine Komplikation eingetreten ist, sollte der Betroff ffene sein Verhalten so einrichten, dass ihm für seine Verteidigung keine Nachteile erwachsen können. Äußerste Zurückhaltung ist bezüglich Äußerungen am Arbeitsplatz anzuraten. 2. Information des Vorgesetzten, der Krankenhausverwaltung und der Haft ftpfl flichtversicherung. Man sollte sich bei dieser Meldung auf die urkundlich belegten Tatsachen des Zwischenfalls beschränken. 3. Im Zweifelsfall: „Todesursache ungeklärt“. Außerdem ist unter dieser Prämisse unverzüglich die Polizei oder Staatsanwaltschaft ft zu benachrichtigen. 4. Gespräch mit dem Patienten oder den Angehörigen. Diese Aussprache sollte nicht spontan in der ersten Erregung, sondern nach einem sofortigen Gesprächsangebot, in einem gewissen zeitlichen Abstand, sorgfältig vorbereitet und aus Beweisgründen niemals alleine stattfinden.


A

5. Keine Einfl flussnahme auf Zeugen. Bei Gesprächen über den Zwischenfall sollte der Betroffene ff am Arbeitsplatz äußerste Zurückhaltung und Vorsicht üben. Außerdem muss er sich jeglicher Einfl flussnahme auf andere enthalten. Insbesondere darf er nicht auf Zeugen einwirken und keinesfalls nachträglich die vorliegenden schrift ftlichen Krankenblattunterlagen ändern bzw. Beweismittel vernichten oder unterdrücken. 6. Genaue Aufzeichnungen. Der Betroff ffene sollte sich ein detailliertes Gedächtnisprotokoll anfertigen und beschlagnahmesicher verwahren. 7. Kopien der Beweismittel. Außerdem sollte man stets sofort Fotokopien der Krankenblattunterlagen und von Röntgenaufnahmen Duplikate anfertigen. Denn wenn es zu einem staatsanwaltschaft ftlichen Ermittlungsverfahren kommt, erhält der Beschuldigte selbst keine Akteneinsicht, sondern kann diese nur über seinen Verteidiger erlangen und selbst dann besteht ein Rechtsanspruch erst nach Abschluss der Ermittlungen. 8. Sektion beantragen. Werden von den Angehörigen nach einem tödlichen Zwischenfall grundlos Vorwürfe erhoben, sollte der Beschuldigte unbedingt bei der Staatsanwaltschaft ft eine Sektion beantragen. 9. Wahrnehmung der Rechte des Zeugen. Kommt es unmittelbar nach einem Zwischenfall zu sogenannten „informatorischen Befragungen“ durch Polizei oder Staatsanwaltschaft, ft ohne dass überhaupt schon feststeht, ob eine strafbare fb Handlung vorliegt bzw. gegen wen sich der Tatverdacht richten könnte, ist der in den Vorfall verwickelte Arzt zunächst Zeuge. Als solchen trifft fft ihn grundsätzlich die Pfl flicht auszusagen und zwar wahrheitsgemäß. Nach §55 StPO kann er jedoch die ft auf solche Fragen verweigern, wenn deren Beantwortung Auskunft ihn selbst oder einen seiner Angehörigen der Gefahr aussetzen würde wegen einer Straftat ft verfolgt zu werden. Vermag der Arzt dagegen durch seine Aussage sofort und einwandfrei seine Unschuld zu beweisen, sollte er sich zur Sache äußern und nicht durch einen Rückzug auf formale Rechtspositionen möglicherweise unnötigen Verdacht erregen. 10. Keine mündliche Erklärung. Ist der Arzt formell Beschuldigter, sollte er in keinem Fall bei der Polizei mündliche Erklärungen zur Sache

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A


abgeben. Er sollte nur schriftlich ft – nach vorheriger rechtlicher Prüfung – Stellung nehmen. Diese Stellungnahme sollte substanziell fundiert sein, denn Ziel aller Bemühungen muss die Einstellung des Verfahrens sein.

Literatur Anästh Intensivmed 33:301–304, (1992)

Antidepressiva

A

Antidepressiva

S

J. Hildebrandt

Ziel Optimierung der medikamentösen Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen mit trizyklischen Antidepressiva.

Problem Trizyklische Antidepressiva sind bei vielen chronischen Schmerzen wirkungsvoll (Max 1994). Dies gilt insbesondere bei Spannungskopfschmerzen, Fibromyalgie und vielen neuropathischen Schmerzen. Im Gegensatz zu Patienten mit Depressionen, die von Anfang an hohe Dosen von Antidepressiva gut tolerieren, brechen Patienten mit chronischen Schmerzen oft die Therapie wegen initialer Nebenwirkungen ab.

Lösung/Alternative Einstieg der Th Therapie mit sehr niedrigen Dosen, z. B. Trimipramin 5–10 Tropfen (1 Tr. = 1 mg) oder 1/2 Tbl. (25 mg), bzw. Amitriptylin 10 mg z. B. 6 Tage lang 10 mg abends, dann 2 × 10 mg, schließlich 25 mg in retardierter Form. Steigerung normalerweise bis zu 50 mg, bei gleichzeitiger Depression oder in therapieresistenten Fällen auf 100 (maximal 150) mg. Die Einnahme erfolgt nur abends. Trimipramin ist besser bei Schlafstörungen geeignet, da hier der Schlaf/Wachrhythmus am wenigsten gestört wird. Die Kombination mit einem aktivierenden Antidepressivum, wie z. B. Fluoxitin in Form einer morgendlichen Gabe (20 mg) ist möglich.

Weiterführende Tipps > Schmerzen, neuropathische; > Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken; > Schmerz, „unbehandelbarer“

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Antidepressiva

Literatur Max MB: Antepressants as Analgesics. In: Fields HL and Liebeskind JC (eds) Pharmacological approaches to the treatment of chronic pain: new concepts and critical issues. IASP Press, Seattle 229–246, (1994)

Beinhochlagerung, Perfusionskontrolle

Beinhochlagerung, Perfusionskontrolle

B A

H. M. Loick

Ziel Perfusionskontrolle bei extremer Beinhochlagerung.

Problem Bestimmte Operationen wie die radikale perianale Prostatektomie erfordern eine extreme Beinhochlagerung. In dieser Position liegen die Füße deutlich über dem Herzniveau. Dies birgt die Gefahr einer verminderten Perfusion, insbesondere bei abfallendem Blutdruck.

Lösung/Alternative Um die Perfusion des Fußes zu überwachen, wird in solchen Fällen der Sensor eines Pulsoxymeters an einem Zeh befestigt. Ist der Fuß perfundiert, zeigt das Display des Pulsoxymeters i. d. R. eine oszillierende Kurve an. Wenn der Blutdruck unter die Grenze fällt, die für eine Perfusion des Fußes notwendig ist, fl flacht die Kurvenform auf dem Monitor des Pulsoxymeters ab, so dass der Anästhesist entsprechend reagieren kann. Die Speicherung der Kurvenform ermöglicht gleichzeitig eine Dokumentation der Perfusion der Fußes während der operativen Phase.

Literatur Anesthesiology 87:457, (1997)

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B

Blasenkatheter

Blasenkatheter

A

D. Groves, H. M. Loick

Ziel Freies Ablaufen von Urin nach Anlage eines Blasenkatheters.

Problem Gelegentlich steht der Anästhesist vor dem Problem, dass trotz liegendem Blasenkatheter und ausreichender Volumenzufuhr kein Urin abläuft.

Lösung/Alternative Eine mögliche Ursache des Problems ist eine durch Gleitgel verlegte Spitze des Blasenkatheters. Lösen lässt sich das Problem durch Abknicken des abführenden Schlauchsystems und mehrmaliges festes Kneten und Drücken des zum Patienten führenden Teils. Dadurch baut sich ein retrograder Druck auf, der das Ende freispült. Eine Alternative wäre den Operateur zu bitten, auf die Blase zu drücken, um so den Katheter freizuspülen.

Blockade, selektive S4–S5-Segmente

B

Blockade, selektive, S4–S5-Segmente

A

J. L. Theissen Th

Ziel Lokalisierte Anästhesie um den After.

Problem Bei der herkömmlichen Technik eines Sattelblocks kommt es gelegentlich durch Verwirbelung des Lokalanästhetikums zur Blockade lumbaler Segmente oder sympathischer Fasern.

Lösung/Alternative Durch die luftgepuff ft fferte Injektion mittels Dreiwegehahn und 2 ml-Spritze ( > Spinalanästhesie, einseitige) eines hyperbaren Lokalanästhetikums (0,5–1 ml) können selektiv die S4-S5-Segmente blockiert werden.

Weiterführende Tipps > Spinalanästhesie, einseitige

Literatur Anästhesist 5:145, (1959) Anästhesist 43, Supplement 1:152, (1994)

Anästhesist, Supplement 2:234, (1995) Anästhesist, Supplement 2:490, (1995)

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B

Blockade, vertikale infraklavikuläre


A

J. L. Theissen Th

Ziel Sichere Punktion des Plexus brachialis bei adipösen Patienten.

Problem Als Punktionsort wird die Mitte zwischen Fossa jugularis und ventralem Fortsatz des Acromiums angegeben. Bei Adipositas ist es z. T. sehr schwierig, den ventralen Fortsatz des Acromiums sicher zu tasten. Kann dieser Fortsatz nicht eindeutig lokalisiert werden, kann dies den Punktionspunkt um mehrere Zentimeter verschieben.

Lösung/Alternative Die Lösung besteht darin, sich bei dem betreffenden ff Patienten den Plexus möglichst dreidimensional vorzustellen. Dazu wird die Skalenuslücke über . Abb. 1.

Darstellung der gekrümmten Verbindungslinie von der Skalenuslücke zur Axilla.


B

der Klavikula getastet und eine leicht nach kaudal gekrümmte Verbindungslinie zur Axilla gezogen ( > Abb. 1). Unterhalb der Klavikula wird auf dieser Verbindungslinie senkrecht punktiert.

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B

Blutung, Oropharynx

Blutung, Oropharynx

N

J. Heinke

Ziel Freie Sicht beim Intubationsvorgang bei Blut im Rachen.

Problem Bei Gesichtsschädelverletzungen finden sich häufig größere Blutansammlungen im Rachen, die die Sicht bei der Intubation erheblich beeinträchtigen. Durch Absaugen lassen sich die Blutmengen bzw. Blutkoagel nur unzureichend entfernen.

Lösung/Alternative Ein größerer Tupfer oder eine zusammengelegte Mullkompresse werden in eine Magillzange eingespannt. Mit dieser wird während der Laryngoskopie der Rachen gesäubert und somit eine freie Sicht auf die Stimmritze geschaffen. ff

CO2-Monitoring, spontanatmende Patienten


C G

H.M. Loick, P. Totzauer

Ziel Einfaches Monitoring der exspiratorischen CO2-Konzentration beim spontanatmenden Patienten.

Problem Die pulsoximetrische Sauerstoff-Messung als einziges Verfahren der Atemüberwachung beim sedierten spontanatmenden Patienten ist oft unzureichend. Das trifft z. B. dann zu, wenn der Patient zunehmend hyperkapnisch wird, die Oxygenierung aufgrund einer Sauerstoffapplikation aber noch ausreichend erscheint. Hier kann die Überwachung der exspiratorischen CO2Konzentration vorteilhaft sein.

Lösung/Alternative Zur Überwachung der exspiratorischen CO2-Konzentration wird eine herkömmliche Sauerstoffnasensonde ff mit Sauerstoff ffzuleitung für beide Nasenlöcher mit einer zusätzlichen Öff ffnung versehen. Diese wird an der dem nasalen Sauerstoff ffstutzen gegenüberliegenden Wand des Schlauches eingebracht ( > Abb. 1, 2). Es wird dann eine herkömmliche intravenöse Kanüle (die Größe liegt i. d. R. zwischen 18–14 G) gekürzt und über das neugeschaff ffene Loch in den nasalen Sauerstoffzuführstutzen ff eingebracht. Das Ende der Kanüle sollte fest im Ansatzstutzen sitzen und diesen nicht überragen. Wahlweise kann eine kurze stumpfe Kanüle (z. B. 18 G Lifeshield-Abbott, Abbott, Park, IL, USA) verwendet werden. Der Kopf der Kanüle wird mit der Zuleitung eines CO2-Messgerätes verbunden, das im Bypassverfahren Gas ansaugt und dieses im Hinblick auf die CO2-Konzentration analysiert. Bei dieser Technik kann parallel zum CO2-Monitoring über das andere Nasenloch Sauerstoff ff insuffl ffliert werden. Eine mögliche Gefahr dieses Systems

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C


. Abb. 1.

Modifizierte O2-Insufflationssonde zur gleichzeitigen Messung des exspiratorischen CO2. . Abb. 2.

CO2-Monitoring am spontan atmenden Patienten (hier: Modell).

besteht in der Lockerung der modifizierten fi venösen Kanüle und des Abgleitens der Kanüle von der Nasensonde in den Mundbereich. Wichtig ist daher eine sorgfältige Fixierung dieses Systems.

Literatur Anesthesiology 67:606, (1987) Anesthesiology 87:451, (1997)

Anesthesiology 90:633–634, (1999)

Cortisolstressantwort, supprimierte


C A

J.L. Theissen Th

Ziel Verhinderung einer postoperativen Nebenniereninsuffizienz.

Problem Bei Patienten, die über längere Zeit Cortison erhalten haben, kommt es zu einer supprimierten Cortisolstressantwort und damit zu Problemen in der postoperativen Phase, die sich in Somnolenz, therapierefraktärer Hypotonie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie oder einer Eosinophilie im Differentialblutbild äußern.

Lösung/Alternative Perioperative Gabe von Kortikoiden Indikationen > 4 Wochen präoperative Cortisondauertherapie oberhalb der Cushing-Schwelle (Cortisol 40 mg/d; Prednison 10 mg/d; Methyl-Prednisolon 8 mg/d) > 1 Woche präoperative Hochdosistherapie (> 1 mg/kg KG/d Prednison) im letzten Jahr > 4 Wochen präoperative kombinierte systemische (auch unter der Cushing-Schwelle) und inhalative Cortisontherapie Pathologischer ACTH-Stimulationstest ffi Bekannte NNR-Insuffizienz Adrenalektomie bds., Hypophysektomie

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C


Medikamente Hydrocortison: Äquivalenzdosis: 50 mg Hydrocortison = 12,5 mg SoluDecortin. Substitution in Abhängigkeit vom operativen Stress: 1. Eingriffe ff mit geringem operativen Stress (Leistenhernie, MIC-Galle, Pelviskopie, Arthroskopie, OP in Regionalanästhesie etc.): keine weitere Substitution 2. Eingriffe ff mit mittlerem operativem Stress (off ffene Cholecystektomie, einfache Colonteilresektionen, abd. Hysterektomien, TEP, KNEP etc.); OP-Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. bei Narkoseeinleitung und um 20:00 Uhr; 1. postoperativer Tag: Hydrocortison i.v. 50 mg-0 mg-25 mg. Weitere postoperative Tage: wie prä-OP 3. Eingriffe ff mit großem operativem Stress (Gastrektomien, Pankreasresektionen etc.); OP-Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. bei Narkoseeinleitung, danach alle 8 h; 1.–2. postoperativer Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. 8:00 Uhr-14:00 Uhr-23:00 Uhr; 3. postoperativer Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. 8:00 Uhr-20:00 Uhr. Weitere postoperative Tage: wie prä-OP

Literatur Marino Das ICU-Buch, (1994) Surgery 219:416–25, (1994)

Infusth Transfusionsmed 20:47–53, (1993) Anästhesist 46:57–59, (1997)

CPR & Herzschrittmacher, implantierte Defibrillatoren fi (AICD)

CPR & Herzschrittmacher, implantierte Defibrillatoren (AICD)

C N

W. Gogarten

Ziel Defibrillation bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierten Defibrillatoren.

Problem Aufgrund der ansteigenden Zahl von Patienten mit Herzschrittmachern und implantierten Defibrillatoren wird der Notarzt zunehmend auch Patienten im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation defibrillieren müssen, bei denen ein solches Aggregat implantiert ist. Bei einem Stromfluss entlang der Schrittmachersonden können Kammerflimmern oder Myokardverbrennungen an der Elektrodenspitze hervorgerufen werden, so dass die Schrittmacherfunktion beeinträchtigt wird. Des weiteren kann die externe Defibrillation zu einer Umprogrammierung oder Beschädigung des Schrittmachers führen.

Lösung/Alternative Der Patient sollte vor der Defibrillation fi auf mögliche Narben oder Taschen von Schrittmacheraggregaten untersucht werden. Die Aggregate liegen üblicherweise in der rechten Pektoralistasche, es sind jedoch auch andere Lokalisationen (linke Pektoralistasche, abdominal) möglich. Die externen Elektroden zur Defi fibrillation werden so platziert, dass der Stromfl fluss möglichst im rechten Winkel zur implantierten Schrittmachersonde erfolgt. Alternativ kann eine anteroposteriore Elektrodenpositionierung erfolgen. Ein Mindestabstand von 10 cm zum Schrittmacheraggregat sollte eingehalten werden. Für die Kardioversion oder Defibrillation fi wird die geringstmögliche Energie gewählt. Bei Fehlfunktion des Schrittmachers oder AICDs

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C

CPR & Herzschrittmacher, implantierte Defibrillatoren fi (AICD)

kann die Programmierung durch die Aufl flage eines Magnets außer Kraft ft gesetzt werden. Der Schrittmacher arbeitet jetzt im VOO-Modus, eine antitachykarde Funktion ist nicht mehr vorhanden (VOO-Modus: starre, asynchrone Stimulation des Ventrikels ohne Sensing). Auch bei der Magnetaufl flage kann eine Umprogrammierung vieler Schrittmacher erfolgen. Patienten, welche bei implantiertem Herzschrittmacher oder AICD defibrilliert wurden oder bei denen ein Magnet aufgelegt wurde, müssen fi deshalb anschließend zwingend einem Kardiologen zur Überprüfung des Aggregates vorgestellt werden.

Literatur Anaesthesist 46:1117–1128, (1998)

CPR, Kinder und Neugeborene


C N

P. Totzauer, W. Gogarten

Ziel Effektive Reanimation im Säuglings- und Kindesalter.

Problem Im Gegensatz zum Herz-Kreislauf-Stillstand beim Erwachsenen stehen im Kindesalter als Ursache zumeist respiratorische Störungen, bis hin zur kompletten Atemwegsobstruktion, im Vordergrund, die dann erst sekundär zu einem Kreislaufstillstand führen.

Lösung/Alternative Aufgrund der zumeist respiratorischen Störung steht bei Kindern die Wiederherstellung der Oxygenierung und Ventilation im Vordergrund. Bei der CPR von Kleinkindern und Säuglingen wird die „2-Daumen-Methode“ empfohlen (Höhe der imäginären Linie zwischen beiden Mamillen fi am Unterschenkel in der ( > Abb. 1). Ein venöser Zugang gelingt häufig . Abb. 1.

„2-Daumen-Methode“.

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C


. Abb. 2.

Intraossärer Zugang.

V. saphena, alternativ ist die Verwendung eines intraossären Zugangs ( > Abb. 2) auf Kinder aller Altersklassen ausgeweitet. Dosierung von Adrenalin: 10 µg/kg KG i.v. oder über intraossären Zugang oder 100 µg/kg KG über Endotrachealtubus Defi fibrillation: ggf. 3 Schocks in aufsteigender Stromstärke:2 J/kg KG; 2–4 J/kg KG

Literatur Circulation 102:1–382, (2000) Leitlinien European Resuscitation Council, (2000)

Notfall/Rettmed 5:8/14/17, (2002) Resuscitation 46:1–448, (2000)

Cuff ffperforation, akzidentelle

Cuffperforation, akzidentelle

C G

T. Sellmann, H.M. Loick

Ziel Fortführen einer Intubationsnarkose nach akzidenteller Cuffperforation ohne Umintubation.

Problem Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen Cuffperforation, z. B. durch Nadelelektroden im Rahmen des Neuromonitorings bei Struma-OPs, kann die Umintubation aufwändig und zeitintensiv sein und zur Unterbrechung der Operation führen; ferner können die auftretenden Leckageraten die Fortführung einer minial-flow/low-flow-Anästhesie unmöglich machen.

Lösung/Alternative Die Zufuhr volatiler Anästhetika wird sofort unterbrochen und die Narkose mittels TIVA bzw. Applikation intravenöser Hypnotika fortgeführt. Es erfolgt eine patientennahe Diskonnektion der Nebenstrom-CO2-Messung und Wiederanschluss an den Cuff ff. Somit ist zumindest in der Inspirationszeit eine suffi ffiziente Beatmung möglich, da auf diese Weise der Cuff ffdruck dem inspiratorischen Beatmungsdruck gleicht und so eine tolerable Leckage erzielt wird. Ein wesentlicher Nachteil ist der Verlust des Aspirationsschutzes. Mögliche Alternativen in Abhängigkeit von der Leckagerate sind das Verlassen der low-flowfl bzw. minimal-fl flow-Anästhesie zugunsten einer high-fl flow-Anästhesie oder/und die Spontanisierung des Patienten (der Flow wird dem Patientenbedarf entsprechend eingestellt). Es kann auch eine mit Luft ft gefüllte Perfusorspritze an den Cuff ff angeschlossen werden und über die manuelle oder kontinuierliche Luft ftzufuhr mittels eines Spritzenpumpenautomaten eine gute bis mäßige Abdichtung des Cuffs ff erreicht

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C

Cuffperforation, ff akzidentelle

werden. Anstelle von Luft ft ist auch die Applikation eines Lidocain-Kochsalzgemisches (Verhältnis 1:3) möglich.

Literatur J Clin Anesth 3:26–31, (1991) Rev Esp Anestesiol Reanim 47:270, (2000)

Darmparalyse, funktionelle


D I

J.L. Theissen, Th H.M. Loick

Ziel Frühzeitige Normalisierung der Magen-Darm-Funktion.

Problem Länger dauernde postoperative Magen-Darm-Paralyse.

Lösung/Alternative Stufenplan 1. Prophylaxe − Präoperative thorakale PDK-Anlage bei Patienten mit hohem Risiko für eine postoperative Darmparalyse (schmerzhafte ft Thorax- und Oberbaucheingriffe, ff erweiterte Darmresektionen insb. bei Patienten mit Obstipationsneigung in der Anamnese; Cystektomien) − Andere Regionalanästhesieverfahren erwägen − Systemische Schmerztherapie mit Tramadol/Buprenorphin/evtl. Piritram, periphere Analgetika (Novamin/Paracetamol/Ibuprofen/ Diclofenac) − Analgosedierung beatmeter und enteral ernährter Patienten mit Piritram/Mazolam oder Ketamin/Mazolam 2. Basismaßnahmen − Korrektur des Flüssigkeits- und Elektrolytbedarfs (insb. K, Mg), Verbesserung der Mikrozirkulation (HAES 10 %, ggf. mit Diuretikum) − Eventuell Magensonde − Eventuell feuchte Wärme − Stimulation des Defäkationsrefl flexes (Sphinkterdehnung, MikroClyss, Prakto-Klyss)

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D


− Symptomatische Behandlung der Begleitsymptome mit Medikamenten, die neutral oder stimulierend auf die GI-Motilität wirken. Bei Übelkeit: Metoclopram, DHB 3. Prokinetika, Sympathikolyse, Laxantien − Erythromycin (200 mg/50 ml G5 % über 60 min, 2–3 ×/d) bei Magenentleerungsstörungen − Sympathikolyse über einen PDK: 5–10 ml Carbostesin 0,25 % − Stimulation (möglichst nach Sympathikolyse) mit Distigmin (z. B. 1 Amp. Ubretid i.m.) − Laxantien: 20 ml Liquidepur® oder 20 ml X-Prep®/100–200 ml Bitterwasser 4. Kombination Sympathikolyse/Stimulation/Laxantien − Sympathikolyse über einen PDK: 5–10 ml Bupivacain 0,25 % − danach: Mischperfusor mit 5 Amp. Neostigmin + 5 Amp. Bepanthen + 5 Amp. Metoclopram auf 50 ml:10 ml/h − Röntgenbild des Abdomens in 2 Ebenen. Gabe von 100 ml Gastrographin, Röntgen-Verlaufskontrolle nach 2–4 h. 5. Operativ − Coecalfi fistel

Literatur Intensive Care Med 23:243–245, (1997)

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

D

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) J.L. Theissen Th

Ziel Phasengerechte Diagnose und Behandlung der DIC.

Problem Eine DIC kann durch eine Vielzahl ethiopathologischer Mechanismen ausgelöst werden, die entweder über eine Gewebs- oder Endothelschädigung zur Aktivierung des extrinsischen Wegs der Gerinnungskaskade führt. Das Krankheitsbild durchläuft vier Phasen. Die erste ist gekennzeichnet durch eine intravasale Gerinnungsaktivierung mit beginnender Bildung von Gerinnseln aus Fibrin, Thrombozyten und Erythrozyten. In einer zweiten Phase führt eine unangemessene Steigerung der Fibrinolyse zur Auflösung von Fibringerinnseln, die in einer dritten Phase zu Blutungen und der Einschwemmung von Mikrothromben in die Endstrombahnen verschiedener Organsysteme führt. In der vierten Phase kommt es zum Multiorganversagen und zu diffusen Blutungen.

I

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D

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Lösung/Alternative Die verschiedenen Phasen können mit Hilfe folgender Tabelle diagnostiziert und entsprechend behandelt werden: . Tabelle 1. Phasen der DIC und dazugehörige Laborparameter.

Labor aPTT FSP F1+2 TAT Fibrinogen Thrombozyten ATIII Therapie Heparin FFP ATIII PPSB Thrombozyten FXIII Fibrinogen Antifibrinolytika

Phase I

Phase II

Phase III

Phase IV

↓ → ↑ ↑ ↑ → →

→ ↑ ↑↑ ↑↑ → ↓ ↓

↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↓ ↓↓ ↓ϖ

↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

+

+ + +

(+) + + (+) (+)

Literatur Hämostaseologie 15:44–57, (1995)

+ + + + (+) (+) +

Doppellumentubus, Positionskontrolle

Doppellumentubus, Positionskontrolle

D A

H.M. Loick

Ziel Positionskontrolle eines linksläufigen Doppellumentubus ohne Bronchoskopie.

Problem Die Positionskontrolle eines Doppellumentubus (DLT) erfolgt in der Regel nach klinischen Gesichtspunkten (Auskultation) und durch eine Bronchoskopie. Schwierigkeiten können auftreten, wenn aus bestimmten Gründen das Bronchoskop nicht verfügbar ist.

Lösung/Alternative Die korrekte Lage eines linksläufigen fi DLT kann ggf. ohne Hinzunahme eines Bronchoskopes verifi fiziert werden. Nach Intubation des Patienten wird mittels Auskultation die korrekte Seitenlage ermittelt. Ist diese gegeben, sollte der bronchiale Anteil des DLT zunächst einige Zentimeter tief im Hauptbronchus liegen. Es wird dann der bronchiale Cuff ff des DLT vorsichtig gebläht, bis ein Ballondruck von 30 cm H2O (ca. 1–2 ml) erreicht ist. Unter kontinuierlicher Cuffdruck-Kontrolle ff wird der Tubus dann langsam zurückgezogen, bis der Cuff ffdruck auf die Hälft fte des Ausgangsdrucks fällt. In diesem Moment überschreitet der Cuff ff die Carina. Der bronchiale Cuff ff wird entlüft ftet, und der Tubus wird um ca. 1 cm (1,5 cm, wenn DLT >39 F) vorgeschoben. Hiernach ist die korrekte Tubusposition i. d. R. erreicht.

Literatur Anesth & Analg 86:1271–1275, (1998)

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D

Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus I


G

V. Enzmann

Ziel Verabreichung von Dosieraerosolen an endotracheal intubierte Patienten.

Problem Zur Kupierung einer Bronchospastik sind inhalative β2-Sympathomimetika und inhalative Anticholinergika wegen ihres raschen und starken bronchodilatatorischen Effekts unentbehrlich. Die Applikation dieser hochwirksamen Medikamente an intubiert beatmete Patienten ist oft umständlich, da die zur Applikation von Dosieraerosolen erforderlichen Hilfsmittel nicht vorgehalten werden. Anders als bei den gasbetriebenen Dosieraerosolen ist die Verabreichung von Pulverinhalaten in Trachealtuben nicht möglich, da diese nur durch aktive Inspiration inhaliert werden können. Bei den Dosieraerosolen wiederum besteht das Problem darin, dass deren für die perorale Inhalation konzipierte Mundstücke nicht auf die Konnektoren von Trachealtuben passen.

Lösung/Alternative Der Handel stellt gebrauchsfertige Applikationshilfen zur Verfügung, die eine Verbindung zwischen Dosieraerosolkanister und Tubus herstellen, so dass die endobronchiale Applikation von β2-Sympathomimetika (z. B. Fenoterol = Berotec® N 100 µg), Anticholinergika (z. B. Ipratropium = Atrovent®) und Glukokortikoiden (z. B. Beclometason = Junik® 100 µg) ermöglicht wird. Weit verbreitet ist der Tube-Inhaler (Fa. VBM Medizintechnik, Sulz a. N.). Es handelt sich um einen gewinkelten Adapter (ISO-Norm), der


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. Abb. 1.

Tube-Inhaler, ein Applikator zur Verabreichung von Dosieraerosolen an endotracheal intubierte Patienten.

mit einem in Inspirationsrichtung weisenden Einlass für das Dosierventil des Wirkstoffb ffbehälters versehen ist und zwischen Tubuskonnektor und Beatmungsteil positioniert wird ( > Abb. 1). Die Einlassbohrung ist mit den Dosierventilstutzen sämtlicher dem Verfasser bekannter Dosieraerosole kompatibel. Der Inhalationshub (Spray vorher schütteln!) wird durch Pressen des Behälters gegen den Einlass ausgelöst. Um eine optimale Aerosoldeposition am Wirkort zu erzielen, ist es wichtig, dass der Sprühstoß nicht in Apnoe, sondern während der Inspirationsphase abgegeben wird. Eine langsame, tiefe Inspiration, der Vitalkapazität entsprechend, mit dem Handbeatmungs-

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D


beutel und ein endinspiratorisches Plateau von 5–10 s Dauer sorgen für eine gleichmäßige Verteilung des Medikamentennebels im peripheren ffverlust durch Niederschlag von AerosolparBronchialbaum. Der Wirkstoff tikeln an der Tubusinnenwand muss durch eine höhere Dosierung als bei der peroralen Inhalation üblich kompensiert werden, z. B. mit 7 Hüben Berotec® N 100 µg bei Erwachsenen, jeder Hub wird jeweils einzeln im Abstand von 20–30 s mit dem geschilderten Beatmungsmanöver verabreicht. Der bronchodilatatorische Effekt ff der Dosieraerosolverabreichung mittels Applikationshilfen ist durch experimentelle und klinische Untersuchungen belegt, die Wirkung entspricht der von mit Verneblern applizierten Inhalationslösungen. Nur wo Dosieraerosole nicht eingesetzt werden können, sollten bei beatmeten Patienten Vernebler zur Anwendung kommen. Vernebler sind umständlich zu handhaben und hygienisch problematisch. Ein Einsatz bei außerklinischen Notfällen ist nicht möglich. Inhalate wie Surfactants (z. B. Alveofact®), Antibiotika (z. B. Tobi®) und Prostanoide (z. B. Ventavis®) stehen nicht als Dosieraerosole zur Verfügung und müssen über Vernebler verabreicht werden. Zu ergänzen ist, dass neben dem Tube-Inhaler weitere geeignete Applikatoren für Dosieraerosole im Handel sind: gerade und gewinkelte Zwischenstücke (in-line adapters, elbow adapters) und Spacer (chamber-style adapters). Das Ausmaß der bronchopulmonalen Wirkstoffdeposition ff ist bei den einzelnen Gerätetypen verschieden, die Unterschiede können indessen jeweils durch eine entsprechende Anzahl von Sprühstößen ausgeglichen werden.

Weiterführende Tipps > Dosieraerosole; bus II

> Dosieraerosolapplikation

Literatur Anaesthesist 40:352–354, (1991) Respiratory Care 37:862–868, (1992)

über den Endotrachealtu-

Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus II


D G

K. Hahnenkamp

Ziel Applikation eines handelsüblichen Dosieraerosols bei liegendem Endotrachealtubus ohne Diskonnektion vom Beatmungssystem während der Inspirationsphase.

Problem Die Applikation eines handelsüblichen Dosieraerosols bei intubierten Patienten ist schwierig. Das Ansatzstück des Dosieraerosols und der Konnektor des Aerosolapplikators passen nicht aufeinander. Es entstehen Leckagen, durch die Atemgase und ein Teil des Aerosols entweichen. Die tatsächlich applizierte Menge des Aerosols lässt sich nur abschätzen. Zudem ist die Diskonnektion des Tubus vom Beatmungssystem mit Aussetzen der Beatmung des ohnehin schwer zu ventilierenden Patienten erforderlich. Durch den fehlenden Luftfluss setzt sich ein großer Teil des Aerosols an der Innenwand des Endotrachealtubus ab.

Lösung/Alternative Nach Entfernung des Applikators wird der Aerosolzylinder in eine 50 ml Perfusor-Spritze geschoben. Der Spritzenkolben wird anschließend wieder in den Spritzenzylinder geschoben. Die Spritze lässt sich mit dem innen liegenden Aerosolzylinder auf einen „männlichen“ tubusnahen LUERlock-Adapter befestigen (z. B. dem CO2-Messport). Bei Druck auf den Kolben der Spritze setzt sich dieser auf den Aerosolzylinder fort. Die Aerosolabgabe erfolgt über die Spritzenöff ffnung in den Gasfl fluss während der Inspifiltern zwischen rationsphase ( > Abb. 1). Bei Verwendung von Atemwegfi Tubus und Beatmungsschlauch kann ein Mainzer Universaladapter zwischen Tubus und Klimatisierungsfilter fi eingefügt werden.

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. Abb. 1.

Aerosolabgabe.

Weiterführende Tipps > Dosieraerosole; bus I

> Dosieraerosolapplikation

Literatur Anästh Intensivmed 43:88, (2002)

über den Endotrachealtu-

Dosieraerosole

Dosieraerosole

D G

U.-R. Jahn

Ziel Sparen bei der Verwendung von Dosieraerosolen.

Problem Häufig werden Dosieraerosole, gerade auf Intensivtherapiestationen oder Intensivobservationsstationen, nur intermittierend verabreicht. Da sie somit nicht zur Vormedikation gehören und häufig nach Verlassen der Intensiveinheiten nicht weiter mediziert werden, werden sie nach geringfügiger Benutzung häufig weggeworfen. Begründet liegt diese Verschwendung in der limitierten Zahl an Applikatoren bzw. durch den Gebrauch am Patienten kontaminierten Applikatoren. Bei den teilweise sehr teuren Aerosolen stellt dies im Hinblick auf die knapper werdenden Ressourcen ein Kostenproblem dar.

Lösung/Alternative Kontaminierte Applikatoren werden entsorgt und die Aerosol-Flaschen zurückbehalten. Mit einer Perfusorspritze, in die nach Herausziehen des Kolbens die Pumpflasche fl mit der Spitze nach unten eingelegt wird, kann nach erneutem Einführen des Spritzenkolbens durch leichten Druck ein Sprühstoß in gleicher Qualität wie bei den mitgelieferten Applikatoren über die kanülenlose Spitze der Perfusorspritze erzeugt werden. Benötigt der Patient das Dosieraerosol nicht mehr, so kann die kontaminierte Perfusorspritze entsorgt und die nicht kontaminierte Pumpflasche fl zurückbehalten werden.

Weiterführende Tipps > Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus I; > Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus II

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Dystonie, generalisierte

Dystonie, generalisierte

S

H.M. Loick

Ziel Behandlung schwerster spastischer Zustände bei Patienten mit einer generalisierten Dystonie.

Problem Einzelne Patienten mit ausgeprägter generalisierter Dystonie sind mit einer herkömmlichen medikamentösen spasmolytischen Therapie nicht zufriedenstellend zu behandeln. Hieraus resultieren mitunter unerträgliche Schmerzzustände infolge einer therapierefraktären Spastik der quergestreiften Muskulatur.

Lösung/Alternative Eine Lockerung der Muskulatur kann durch die kontinuierliche subkutane Gabe eines langwirksamen Muskelrelaxans (Pancuronium) erreicht werden. Die anfängliche Titration erfolgt unter intensivmedizinischem Monitoring mit der Möglichkeit einer umgehenden Intubation und Beatmung des Patienten. Eine Dosisrate von 0,4–1 mg/h können bei einem 70 kg schweren Patienten zu einer deutlichen Linderung der Symptome führen. Die Symptome der Dystonie werden mit Hilfe des Ashworth Scores überprüft ft. Überdosierung wird mit Neostigmin und Atropin behandelt. Dieses Verfahren darf ausschließlich von erfahrenen Schmerztherapeuten durchgeführt werden, die nicht nur über ein ausgezeichnetes pharmakologisches Wissen verfügen, sondern auch die Möglichkeit der intensivmedizinischen Überwachung und Therapie eines solchen Patienten haben. Wie oben erwähnt, handelt es sich um ein Ausnahmeverfahren, das bei Versagen aller anderen therapeutischen Optionen der generalisierten Dystonie angewandt werden kann.

Literatur Anästh Intensivmed 43:350–354, (2002)

Ein-Lungenbeatmung ohne Doppellumentubus

Ein-Lungenbeatmung ohne Doppellumentubus

E A

H.M. Loick

Ziel Seitengetrennte Beatmung bei nasaler Intubation.

Problem In Einzelfällen kann eine seitengetrennte Beatmung bei Patienten notwendig werden, bei denen aufgrund anatomischer Gegebenheiten eine orale Intubation mit einem Doppellumentubus nicht möglich ist.

Lösung/Alternative Eine nasale Intubation mit einem Doppellumentubus ist aufgrund der Größe und Steifheit fh des Tubus i. d. R. nicht möglich. In diesen Fällen erfolgt eine nasale Wachintubation mit einem Univent®-Tubus (trachealer Tubus mit Bronchusblocker, z. B. 7,0 mm; Medimex, HH, Deutschland). Nach Positionieren des Tubus in der Trachea wird die Allgemeinanästhesie eingeleitet. Über ein Bronchoskop kann dann das Vorschieben des flexifl blen Bronchusblockers beobachtet und dessen korrekte Lage im Hauptbronchus der zu kollabierenden Lunge verifi fiziert werden. Nach Luft ftinsuffl fflation des Bronchusblocker-Cuff ffs kann die seitengetrennte Beatmung beginnen.

Weiterführende Tipps > Ein-Lungenbeatmung, Säuglingsalter

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Ein-Lungenbeatmung, Säuglingsalter


A

H.M. Loick

Ziel Seitengetrennte Beatmung im Säuglingsalter.

Problem Thorakotomien bzw. thorakoskopische Eingriffe im Säuglings- und Kleinkindesalter erfordern mitunter eine seitengetrennte Ventilation. Da es keinen Doppellumentubus für diese Altersstufen gibt, muss eine alternative Technik die seitengetrennte Beatmung ermöglichen.

Lösung/Alternative Nach Einleitung der Allgemeinanästhesie wird die Trachea der Säuglinge bzw. Kleinkinder mit einem handelsüblichen Ein-Lumentubus mit Cuff intubiert. Nach Positionieren des Tubus in der Trachea wird dieser vorsichtig vorgeschoben, bis das Atemgeräusch über einer Lunge leiser wird und somit die Spitze des Tubus in dem gegenüberliegenden Hauptbronchus liegt. Durch Drehen des Tubus kann versucht werden, primär den linken oder rechten Hauptbronchus zu intubieren. Bei entsprechender Tubusgröße kann ein Säuglingsbronchoskop zur Hilfe genommen werden (z. B. 2,2 mm Durchmesser). Hiernach wird ein Foley-Katheter (z. B. 8 F) über den liegenden Tubus in den entsprechenden Hauptbronchus geschoben, bis die Spitze des Foley-Katheters die Spitze des Tubus gerade überschreitet. Durch Ausmessen der Tubuslänge und entsprechende Markierungen des Foley-Katheters wird die Eindringtiefe vor Beginn des Intubationsvorganges evaluiert. Nach Einbringen des Katheters wird der Tubus in die Trachea zurückgezogen, bis beide Lungen wieder ventiliert werden. Beim Rückzug des Tubus behält der Foley-Katheter seine Position im Hauptbronchus bei. Nach Luft ftinsuffl fflation des endotrachealen Tubus-Cuff ffs und


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des Foley-Ballons (ca. 1,5 ml) ist eine seitengetrennte Beatmung der Lunge möglich.

Weiterführende Tipps > Ein-Lungenbeatmung ohne Doppellumentubus


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EKG, Verbrennungspatienten

EKG, Verbrennungspatienten

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W. Gogarten

Ziel Oberflächen-EKG trotz großflächiger Verbrennungen.

Problem Bei großflächigen Hautverbrennungen kann es mitunter schwierig sein, EKG-Elektroden zu fixieren und darüber ein Oberflächen-EKG abzuleiten. Dieses ist jedoch insbesondere bei kritisch kranken Patienten notwendig, um frühzeitig Störungen der Herzaktivität (z. B. infolge von massiven Elektrolytverschiebungen) zu erkennen.

Lösung/Alternative Unterhalb des rechten und linken Schlüsselbeins sowie im Bereich der linken Thoraxhälft Th fte werden unter sterilen Kautelen sterile Hautclips in die Haut gebracht. Diese Clips werden dann mit einem herkömmlichen EKGKabel konnektiert, dessen Ableitungsenden mit Krokodilklemmen hergestellt (bzw. präpariert) sind. Auf diese Weise lässt sich i. d. R. mühelos kontinuierlich ein EKG ableiten. Da dieses Manöver schmerzhaft ft ist, müssen die Patienten ausreichend analogsediert sein. Das ist jedoch praktisch immer der Fall, wenn großfl flächige Verbrennungen vorliegen. Sind bereits Hauttransplantationen vorgenommen worden und werden die Transplantate mit Heft ftklammern gehalten, können natürlich auch diese zur Ableitung des Oberfl flächen-EKG herangezogen werden.


Endokarditisprophylaxe


E A

J.L. Theissen, Th H.-J. Bastian, H.M. Loick

Ziel Vermeidung einer Endokarditis durch operationsbedingte Bakteriämie.

Problem Das Endokarditisrisiko ist abhängig von der Art der kardialen Erkrankungen des operativen Eingriffs Kardiale Situationen mit Endokarditis-Risiko Hochrisikogruppe alle Herzklappenprothesen frühere bakterielle Endokarditiskomplexe kongenitale Vitien, z. B. F. Tetralogie, Transposition (auch nach OP) Risikogruppe erworbene Klappenfehler hypertrophe Kardiomyopathie Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz die meisten anderen Vitien (Ausnahmen s. Katheter venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter) Herzschrittmacher und AICD iv-Drogenabhängige (Besiedlung mit resistenten Staphylokokken)

Kardiale Situationen ohne Endokarditis-Risiko Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht erforderlich: bei isoliertem Septum-sekundum-Defekt nach Operation von Vorhofseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt oder Ductus arteriosus Botalli bei Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz 6

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E


bei funktionellen Herzgeräuschen nach aortokoronaren Bypassopera

tionen nach Implantation eines Schrittmachers oder Defibrillators

Lösung/Alternative Antibiotikabehandlung zur Endokarditisprophylaxe bei operativen Eingriffen ff (in Anlehnung an die aktuellen Empfehlungen der American Heart Association, 1997) Indikationen zur Endokarditisprophylaxe Zahnbehandlungen ff Zahnsteinentfernung, Zahnextraktion, paradontale Eingriffe, Implantation luxierter Zähne andere Operationen, welche die Schleimhäute einbeziehen Eingriffe am Respirationstrakt Adenotomien, Tonsillektomien andere Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen Endoskopie mit dem starren Rohr Eingriffe am Gastrointestinaltrakt Sklerosierung von Ösophagusvarizen Ösophagusdilatationen (Tubuseinlagen) ERCP alle Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen (Magenresektionen, Darmresektionen, Operationen an den Gallenwegen etc.) Eingriffe an den ableitenden Harnwegen und gynäkologische Eingriffe Operationen an der Prostata und der Blase Zystoskopische Dilatation der Urethra Ureterkatheterisierung bei einem Harnwegsinfekt abd. Hysterektomie


E

Sonstige Eingriffe fi Gewebe Inzision und Drainage von infiziertem Bei den folgenden Eingriff ffen kann auf eine Endokarditisprophylaxe verzichtet werden: Zahnbehandlungen Füllungen, Kronen und Prothesen, Zahnabbrüche Anpassung von kieferorthopädischen Behandlungsgeräten Respirationstrakt Intubation flexible Bronchoskopie mit oder ohne Biopsie/Lavage (optional bei fl Hochrisikopatienten) Paukenröhrcheneinlage Gastrointestinaltrakt transösophageale Echokardiographie Endoskopie mit oder ohne Biopsie (optional bei Hochrisikopatienten) Urogenitaltrakt vag. Hysterektomie (optional bei Hochrisikopatienten) vag. Entbindung (optional bei Hochrisikopatienten) Pelviskopie (optional bei Hochrisikogruppen) Sectio, normale Geburt Abrasio/Curettage im uninfzierten Gewebe: DK-Einlage, Abrasio, Currettage, Abort Sterilisation Sonstige Herzkatheter, PTCA, Stent-Einlage Schrittmacherimplantation Hautbiopsie Circumcision

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Antibiotikabehandlung zur Endokarditisprophylaxe Eingriff ffe im Bereich der Zähne, der Mundhöhle, des Ösophagus und des Respirationstrakts. Haupterreger: Streptococcus virans . Tabelle 1. Endokarditis-Prophylaxe. Situation

Antibiotikum

Dosis/Applikation (jeweils 1 h vor dem Eingriff)

Standard

Amoxicillin (z. B. Augmentan®) Amoxicillin/Clavulansäure (z. B. Amoxipen Saft®) Clindamycin (z. B. Sobelin®)

Erwachsene: i.v. 2,2 g; Kinder: i.v. 20 mg/kg KG Erwachsene: p.o. 2 g; Kinder: p.o. 50 mg/kg KG Erwachsene: 600 mg p.o. oder i.v. (Kurzinfusion); Kinder: 20 mg/kg KG p.o. oder i.v. (Kurzinfusion) Erwachsene: p.o. 500 mg; Kinder: 15 mg/kg KG

PenicillinAllergie

Clarithromycin (z. B. Klacid®)

Eingriff ffe des Gastrointestinaltrakts (ohne Ösophagus) oder des Urogenitaltrakts. Haupterreger: Enterococcus faecalis, Klebsiellen (insbesondere bei Operationen an den Harnwegen) Empfehlungen für spezielle Eingriffe Eingriff ffe an besonders infi fiziertem Gewebe: wenn Erregerspektrum bekannt, Prophylaxe nach Antibiogramm durchführen wenn Erregerspektrum unbekannt, Prophylaxe nach dem kalkulierten Keimspektrum auswählen. Beispiel: Osteomyelitis, bakterielle Arthritis, infizierte fi Haut. Haupterreger: Staphylococcus aureus. Antibiotikum: 2 g Cefazolin (z. B. Cephazolin Fresenius®) i.v oder 600 mg Clindamycin (z. B. Sobelin®) i.v. Traumatologie (elektive Operationen). Normale periop. Prophylaxe mit Staphylokokken-wirksamen Antibiotikum (z. B. Cefuroxim Fresenius®, Gramaxin®, Sobelin® etc.)


E

. Tabelle 2. Endokarditis-Prophylaxe. Situation

Antibiotikum

Mittleres Risiko

Standard

PenicillinAllergie Hohes Risiko

Standard

PenicillinAllergie

Dosis/Applikation (präop. Antibiotika Applikation sollte ½–1 h vor dem Eingriff erfolgen) Amoxicillin Erwachsene: 2,2 g i.v.; (z. B. Augmentan®) Kinder: 20 mg/kg KG i.v. jeweils 1 h vor dem Eingriff Vancomycin Erwachsene:1 g i.v. über 1 h; (z. B. Vancomycin®) Kinder: 20 mg/kg KG über 1 h jeweils 1 h vor dem Eingriff Erwachsene: 2 g Ampi® plus Ampicillin (z. B. Binotal®) plus 1,5 g/kg KG Genta® (max. 120 mg) innerhalb von 30 min Gentamicin vor dem Eingriff, 6 h später: (z. B. Refobacin®) 1 g Binotal® i.v.; Kinder: 50 mg/kg KG Ampi® i.v. plus 1,5 mg/kg KG Genta® innerhalb von 30 min vor dem Eingriff , 6 h später: 25 mg/kg KG Ampi® i.v. Erwachsene: 1 g Vancomycin Vancomycin (z. B. Vancomycin®) plus 1,5 mg/kg KG (max. 120 mg), über 1 h vor dem plus Gentamicin Eingriff i.v.; (z. B. Refobacin®) Kinder: 20 mg/kg KG Vancomycin plus 1,5 mg/kg KG Genta®, über 1 h vor dem Eingriff i.v.

Literatur Circulation 96:358–66, (1997) Der Arzneimittelbrief 31:60–61, (1997) Simon-Stille: Antibiotika-Th Therapie in Klinik und Praxis (2000)

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E

Extubation nach Langzeitbeatmung

Extubation nach Langzeitbeatmung

I

H.M. Loick Ziel Sichere endotracheale Extubation.

Problem Nach mehrtägiger endotrachealer Intubation kann es zu entzündlichen Veränderungen im Bereich der Trachea und Glottis mit Schwellung der Schleimhäute und konsekutiver Einengung bzw. Verlegung des Luftweges nach erfolgter Extubation kommen. Der Patient ist in dieser Situation extrem gefährdet, eine Reintubation ist oft schwierig bis unmöglich.

Lösung/Alternative Steht die Extubation an, wird endotracheal das vorhandene Sekret abgesaugt und der Tubus-Cuff ff entblockt. Die Gabe von 1–2 mg Lidocain (z. B. Xylocain®) pro kg Körpergewicht intravenös vor Beginn des Manövers senkt den Hustenreiz und erleichtert so den Extubationsvorgang. Wenn der Luftweg ft ausreichend groß ist, wird der Patient neben dem entblockten Tubus Luft ft insuffl fflieren. Ist dies nach einer kleinen Zeitspanne (ca. 3–5 min) weiterhin möglich, kann i. d. R. die Extubation sicher durchgeführt werden. Kommt es nachfolgend zu einer Schleimhautschwellung mit konsekutiver Gefahr einer Einengung der Luftwege, ft kann über die Insuffl fflation von mit Adrenalin (z. B. Suprarenin®) angefeuchteter Luft ft (Vernebelung von Adrenalin in einer Lösung von 1 : 10.000) ein Abschwellen der Schleimhäute erreicht werden. Droht trotz dieser Maßnahme eine Verlegung der Atemwege, erfolgt die Reintubation, ggf. kann eine Tracheotomie notwendig werden. Eine Alternative zu der hier beschriebenen Vorgehensweise wird unter dem Stichwort Extubation, schwierige dargestellt.

Weiterführende Tipps > Extubation, schwierige

Extubation, schwierige


E A

H.M. Loick

Ziel Sichere endotracheale Extubation.

Problem Nach operativen Eingriffen im Hals-, Mund und Kieferbereich bzw. nach schwieriger Intubation mit traumatischen Manipulationen im Bereich der Atemwege kann eine Schleimhautschwellung der Luftwege bzw. eine Glottisschwellung zu einer Einengung bzw. Verlegung der Atemwege nach erfolgter Extubation führen. In einer solchen Situation ist der Patient extrem gefährdet, zumal eine Reintubation oft schwierig bis unmöglich ist.

Lösung/Alternative Nach erfolgter Operation wird die Extubation über einen Tubenwechsler mit Luftzufuhransatz ft angestrebt ( > Abb. 1). Hat der Patient die erforderlichen Extubationskriterien erreicht, wird nach Entfernen trachealen Sekretes ein Tubenwechsler mit Luft ftzufuhransatz über den liegenden Tubus eingebracht. Der Außendurchmesser des Tubenwechslers sollte den Innendurchmesser des liegenden Tubus nur minimal unterschreiten. Das Einbringen des Tubenwechslers kann durch Silikonisierung seiner Außenfläche fl erheblich erleichtert werden. Durch auf dem Tubenwechsler angebrachte Maßeinheiten kann dieser so positioniert werden, dass seine Spitze gerade das Tubenende überschreitet. Unter Beibehaltung der Position des Tubenwechslers wird der endotracheale Tubus entfernt. Die Gabe von 1–2 mg Lidocain (z. B. Xylocain®) pro kg Körpergewicht intravenös vor Beginn des Manövers senkt den Hustenreiz durch den in der Trachea liegenden Tubenwechsler. Wenn der Luftweg ft ausreichend groß ist, wird der Patient neben dem Tubenwechsler Luft ft insuffl fflieren. Ist dies aufgrund einer Schwellung der Glottis oder der Schleimhaut

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. Abb. 1.

Tubenwechsler mit Luftzufuhransatz.

anderer Atemwegsanteile nicht möglich, kann über das Lumen des Tubenwechslers Sauerstoff ff zugeführt und CO2 eliminiert werden. Wird eine Reintubation erforderlich, kann i. d. R. problemlos über den liegenden Tubenwechsler ein Endotrachealtubus eingeführt werden. Eine Alternative zu der hier beschriebenen Vorgehensweise ist in dem Kapitel Extubation nach Langzeitbeatmung beschrieben.

Weiterführende Tipps > Extubation nach Langzeitbeatmung

Literatur Produktinformation der Firma William Cook Europe; Dänemark. (Produkt: Cook® Tubenwechsel Katheter mit Luft ftzufuhransatz)

Fingerring

Fingerring

F A

H.M. Loick

Ziel Abstreifen eines Fingerringes.

Problem Bei einigen Patienten gelingt es trotz intensiven Bemühens nicht, den Fingerring abzustreifen, so dass mit einem Schneidegerät der Ring geteilt und somit beschädigt werden muss.

Lösung/Alternative Eine alternative Methode besteht in der Unterfütterung des Ringes mit dem Fingerteil eines herkömmlichen Latexhandschuhs. Dieser wird dazu von dem Handschuh getrennt und über den Ringfinger fi gestülpt ( > Abb. 1). Mit feinen Pinzetten wird der Rand des Fingerlings zwischen Ring und Ringfinger fi hindurch gezogen. Anschließend werden Fingerling und Ring zur Erniedrigung des Gleitwiderstandes mit Vaseline eingerieben. Die Fingerlingränder werden zum Abstreifen des Ringes vorsichtig über den Ring gestülpt und fi fingerendwärts gezogen. Mit Hilfe geringer Drehbewegungen kann so bei einigen Patienten der Ring vom Finger gelöst werden. Diese Methode ist insbesondere bei brandgeschädigten oder anderweitig verletzten Ringfingern fi einsetzbar, da durch Abdeckung des Fingers mit dem Fingerling (ggf. sterilen Handschuh benutzen) eine weitere Traumatisierung oder Kontamination der Wunde verhindert wird.

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F

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Fingerring

. Abb. 1.

a

b Fingerling zum Entfernen eines Fingerringes. a Der abgetrennte Fingerteil eines Latexhandschuhs wird mit einer Pinzette zwischen Ring und Ringfinger gezogen. b Die Fingerlingränder werden über den Ring gestülpt und fingerendwärts gezogen.

Weiterführende Tipps > Fingerring II


Fingerring II

Fingerring II

F A

T. Sellmann

Ziel Abstreifen eines Fingerringes.

Problem Bei einigen Patienten gelingt es trotz intensiver Bemühungen nicht, präoperativ Schmuck- oder Eheringe zu entfernen, so dass der Ring gewaltsam unter Zuhilfenahme eines Schneidegerätes geteilt oder anderweitig beschädigt werden muss.

Lösung/Alternative Der ringtragende Finger wird z. B. mit chirurgischer Händedesinfektionsseife oder Vaseline eingerieben. Hiernach wird eine Ligatur oder ein anderer starker Faden (4,0 oder stärker) unter dem Ring hindurch geführt ( > Abb. 1). Meistens existiert ein „Fundus“ nicht benötigter oder verse. Abb. 1.

Ein Faden wird unter dem Ring hindurch geführt.

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F

Fingerring II

. Abb. 2.

Der Ring wird mit Hilfe des Fadens vom Finger gezogen.

hentlich geöffneter ff Fäden in den jeweiligen OP-Abteilungen, so dass keine zusätzlichen Kosten entstehen. Die beiden Enden des Fadens werden gefasst und der Ring unter rotierenden Bewegungen des Fadens vom Finger abgezogen ( > Abb. 2). Diese Methode stellt eine atraumatische Maßnahme der Ringentfernung dar, insbesondere bei Patienten mit ödematös geschwollenen Händen.

Weiterführende Tipps > Fingerring

Flüssigkeitssubstitution, improvisierte

Flüssigkeitssubstitution, improvisierte

F A

U.-R. Jahn

Ziel Notfall-Flüssigkeitssubstitution ohne medizinisches Equipment.

Problem In seltenen Notfällen und Extremsituationen kann es notwendig sein, einem Patienten – auch ohne dass man medizinisches Equipment zur Hand hat – Flüssigkeit zu substituieren. Im Folgenden ist eine alte, aber erinnerungswürdige Methode zur Flüssigkeitsapplikation beschrieben, mit der ein schiffbrüchiges, dehydriertes und bereits bewusstloses Kind gerettet werden konnte, ohne dass Gerätschaften und Material zur Notfallversorgung zur Hand waren.

Lösung/Alternative Durch einen Trichter, Schlauch oder sogar durch eine Flasche mit abgeschnittenem oder abgesprengtem Boden wird warmes Wasser (beigemengt Kochsalz und Speisezucker) rektal eingeführt. Das Herauslaufen kann, falls zur Hand, durch einen geeigneten Stopfen oder Kieselstein oder einfach durch Zusammenpressen der Pobacken verhindert werden. Empfohlen sind je nach Erfordernis durch die Art der Notfallsituation Einzelapplikationen von 3–5 ml/kg KG mit 0,5–1 g/kg KG Kochsalz und 3–5 g/kg KG.

Weiterführende Tipps > Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung


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G

Ganglion cervicale superius-Infiltration fi

Ganglion cervicale superius-Infiltration

S

H.M. Loick

Ziel Einfache Infiltrationstechnik des Ganglion cervicale.

Problem Für die Infiltration des Ganglion cervicale zur GLOA (ganglionäre lokale Opioidanalgesie) werden aufwändige Abstandhalter angeboten, die ein zu tiefes Eindringen der Nadel in das Bindegewebe im Bereich des Ganglion cervicale verhindern sollen. Diese industriell gefertigten Sets sind i. d. R. teuer und z. T. unhandlich.

Lösung/Alternative Um eine optimale Eindringtiefe der Infi filtrationsnadel zu gewährleisten (ca. 1,5 cm unterhalb des pharyngealen Schleimhautniveaus), wird wie folgt vorgegangen: Als Infiltrationsnadel fi wird eine kommerziell erhältliche Spinalnadel (25–29 G) verwandt. Diese ist i. d. R. von einer starren Kunststoff-Schutzhülle ff umgeben. Nach Herausziehen der Nadel aus der Schutzhülle wird letztere unter sterilen Kautelen so gekürzt, dass die nachfolgend in die Schutzhülle wieder eingeführte Spinalnadel den Schnittrand um 1,5 cm überragt. Selbstverständlich muss der Schnittrand der Schutzhülle nach dem Kürzungsmanöver so glatt wie möglich sein, um Schleimhautläsionen zu vermeiden. Hiernach wird die nun aus der Schutzhülle herausragende Nadelspitze zum Punktionsort (lateral der Basis des Gaumensegels) gebracht und soweit in das Ganglion cervicale superius umgebende Bindegewebe vorgeschoben, bis der Kontakt der Schutzhülle mit der pharyngealen Schleimhaut gegeben ist ( > Abb. 1). Kann in dieser Position keine Flüssigkeit aspiriert werden, wird das vorgesehene Medikament langsam infi filtriert.

Ganglion cervicale superius-Infiltration fi

G

. Abb. 1.

Schematische Darstellung der gekürzten Schutzhülle als Abstandhalter zwischen Spritze und Pharynxschleimhaut.

Weiterführende Tipps > Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink

Literatur Hildebrandt J (Göttingen) Mündliche Mitteilung Diener H, Maier C (Hrsg) Das Schmerztherapiebuch. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, (1997) Striebel HW Therapie chronischer Schmerzen. Schattauer, Stuttgart, S. 97–98, (1997)

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G

Ganglion impar-Infiltration fi

Ganglion impar-Infiltration

S

H.M. Loick

Ziel Alternative Infiltrationstechnik des Ganglion impar.

Problem Die Infiltration des Ganglion impar zur Schmerztherapie gestaltet sich in Einzelfällen mit einer geraden Nadel schwierig. Eine Fibrosierung entlang des Stichkanals, wie sie infolge einer Strahlentherapie auftritt, kann ein Grund für den erschwerten Zugangsweg sein.

Lösung/Alternative Der Zugangsweg zum Ganglion impar kann durch eine veränderte Nadelgeometrie erleichtert werden. Dazu wird eine 22 G Spinalnadel so gebogen, dass die Verlängerungen der Nadelöff ffnung und des Spritzenansatzes der Spinalnadel einen Winkel von ca. 60 Grad beschreiben ( > Abb. 1). Dieser Vorgang geschieht unter streng sterilen Kautelen. Die so modifizierte Nadel wird durch das Ligamentum anococcygeum gestochen, um fi dann die Nadelspitze ventral des Os coccygis zum Ganglion impar gleiten zu lassen ( > Abb. 2). . Abb. 1.

Schematische Darstellung der gebogenen Spinalnadel.

Ganglion impar-Infiltration fi

G

. Abb. 2.

Schematische Darstellung des Stichkanals zur Infiltration des Ganglion impar.

Mittels Durchleuchtung kann nach Installation eines Kontrastmittels die Position der Nadel verifiziert fi und bei korrekter Lage die Injektion vorgenommen werden.

Weiterführende Tipps > Schmerzen, neuropathische; Mink


> Indirekte

Grenzstranginjektion nach

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G

Geburtshilfe, Regionalanalgesie


A

H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel Optimale Epiduralanalgesie für die Geburtshilfe ohne eine profunde motorische Blockade.

Problem Die epidurale Analgesie hat sich wegen ihrer Effektivität und Sicherheit zu einem weit verbreiteten Verfahren in der Geburtshilfe etabliert. Für einen optimalen Verlauf der vaginalen Geburt ist die aktive Mitarbeit der Gebärenden erforderlich. Die motorische Blockade, die durch eine epidurale Applikation von Lokalanästhetika verursacht werden kann, ist in diesem Zusammenhang daher äußerst unerwünscht. Der epiduralen Analgesie wurden aus diesem Grunde eine erhöhte Inzidenz von instrumentellen Geburten zugeschrieben.

Lösung/Alternative Um eine motorische Blockade zu minimieren, sollte die niedrigste noch eff ffektive Konzentration des Lokalanästhetikums für die Epiduralanalgesie verwendet werden. Für Bupivacain beträgt diese 0,125 %. Durch Hinzufügen eines Opioides zum Bupivacain kann die Gesamtmenge des verwendeten Lokalanästhetikums noch weiter reduziert werden, wobei gleichzeitig die Analgesiequalität verbessert wird. Der Grad der motorischen Blockade nimmt hierdurch ab. Außerdem erhält man eine niedrigere Inzidenz von instrumentellen Geburten. Sufentanil ist ein starkes Opioid mit einer hohen Fettlöslichkeit. Nach epiduraler Applikation setzt die analgetische Wirkung rasch ein und es hat wenig Nebenwirkungen. Aufgrund der potenziellen neonatalen Depression durch Opioide sollte auch hier die niedrigste noch eff ffektive Dosis verwendet werden. Das Hinzufügen von Sufen-


G

tanil in einer Gesamtdosis bis zu 30 mg zu Bupivacain führt nicht zu einer solchen neonatalen Depression. 7,5 µg Sufentanil per 10 ml Bupivacain 0,125 % ist wahrscheinlich die optimale Dosierung, wobei eine insgesamt verabreichte Menge von 30 µg Sufentanil nicht überschritten werden sollte.

Weiterführende Tipps > Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Sectio caesarea, Spinalanästhesie, Dosierung Lokalanästhetikum; > Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung

Literatur Anaesthesia 49:678–681, (1994) Anesthesiology 74:809–814, (1991)

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G

Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung


A

R. Hering

Ziel Gute Schmerzlinderung am Ende der Eröffnungsphase und in der Austreibungsphase ohne motorische Beeinträchtigung.

Problem Nicht selten entschließen sich Geburtshelfer oder die Schwangere selbst erst sehr spät im Geburtsverlauf zu einer Schmerzlinderung durch ein rückenmarknahes Analgesieverfahren. In der späten Eröffnungsphase, wenn der Muttermund (fast) vollständig geöffnet ist und in der Austreibungsphase, in der eine motorische Blockade aufgrund der dann erhöhten Rate der instrumentellen Entbindung absolut unerwünscht ist, lässt sich mit einer epiduralen Analgesie unter Verwendung niedrig dosierter Lokalanästhetika (siehe PDA zur Geburtserleichterung) häufig keine gute Analgesie mehr erzielen. Darüber hinaus kann die Anlage eines Periduralkatheters im Intervall zwischen den in diesem Geburtsstadium sehr häufigen und zunehmend kräftigeren Wehen schwierig sein.

Lösung/Alternative Die Spinalanalgesie ist eine schnelle, einfache und sichere Methode einer effi ffizienten Analgesie für die späte Eröff ffnungs- und Austreibungsphase. Wenn trotz rasch fortschreitendem Geburtsverlauf die verbleibende Dauer der Geburt nicht abschätzbar ist, kann mit einer kombinierten Spinal-Epidural-Analgesie (CSE) ebenfalls eine schnelle und effiziente, ffi darüber hinaus aber auch eine über mehrere Stunden steuerbare Analgesie erreicht werden. Im Gegensatz zur Spinalanalgesie kann die CSE auch bei einem späteren Übergang auf eine Schnittentbindung genutzt werden.


G

. Abb. 1.

Needle-through-needle Technik bei der CSE. Nach Anlage des Epiduralkatheters und Gabe der Testdosis wird der Durasack mittels der durch die liegende Touhy-Nadel geführten Spinalnadel punktiert. Intrathekale Injektion nach freiem Abfluss von Liquor.

Liegen die üblichen Voraussetzungen für die Anlage einer rückenmarknahen Blockade (Aufk fklärung, Ausschluss von Kontraindikationen, sicherer intravenöser Zugang, stabile Kreislaufverhältnisse von Mutter und Fetus) vor, wird bei der alleinigen Spinalanalgesie der Durasack im Wehenintervall mit einer Spinalnadel (25 G Pencilpoint) punktiert. Wir empfehlen die Gabe von 2,5 mg Bupivacain (= 1 ml Bupivacain 0,25 %) plus 5 µg Sufentanil intrathekal. Dies führt in der Regel innerhalb der nächsten 1–2 Wehen zu einer guten Analgesie ohne wesentliche motorische Beeinträchtigung. Bei der CSE bevorzugen wir die Needle-through-needle-Technik, bei der die Spinalanalgesie im Anschluss an eine epidurale Testdosis durchgeführt werden kann ( > Abb. 1). Die Wirkdauer beider Verfahren liegt bei etwa bei 1,5–2 h. Bei der CSE kann die Analgesie mittels repetitiver Dosen eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums in Kombination mit Sufentanil (siehe Geburtshilfe, Regionalanalgesie) komplettiert werden oder bei Bedarf auf eine chirurgische Anästhesie zur Schnittentbindung (siehe Sectio caesarea, Regionalanästhesie) übergegangen werden. Im Vergleich zur Spinalanalgesie ist die CSE, ähnlich wie die PDA, technisch anspruchsvoller

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G


und setzt somit eine ausreichend kooperative Kreißende voraus. Bei beiden Verfahren kommt es aufgrund der schnell einsetzenden Analgesie zu einer schnelleren Dilatation des Muttermundes als bei herkömmlicher PDA. Beide Verfahren ermöglichen den Schwangeren in den meisten Fällen ein Umhergehen in der Eröffnungsphase ff (walking epidural), sowie in der Austreibungsphase das aktive Mitpressen und die Einnahme der verschiedensten Gebärpositionen. Die kontinuierliche Aufzeichnung des Kardiotokogramms ist wie auch bei der herkömmlichen epiduralen Analgesie obligat. Eine häufi fige, jedoch harmlose unerwünschte Wirkung bei der intrathekalen Anwendung von Opioiden ist Juckreiz. Bei entsprechender Aufk fklärung der Schwangeren ist selten eine Therapie Th erforderlich. Werden sogenannte atraumatische Pencilpoint-Nadeln verwendet, sind postpunktionelle Kopfschmerzen sehr selten und nicht häufiger fi als bei sonstigen Indikationen.

Weiterführende Tipps > Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Geburtshilfe, Regionalanalgesie

Literatur Anesth Analg 77:1155–1160, (1993) Anesthesiology 91:920–925, (1999)

Curr Opin Anaesthesiol 12:295–298, (2002)

Glasampullen, gefahrloses Aufbrechen


G G

H.M. Loick

Ziel Gefahrloses Aufbrechen von Glasampullen.

Problem Das Aufbrechen von Glasampullen birgt ein Verletzungspotenzial durch die entstehende abgebrochene Glaskante. Blutungen der Finger, insbesondere des Daumens sowie mögliche Infektionen können Folge dieses Manövers sein.

Lösung/Alternative Zum Abbrechen der Ampulle wird der Zylinder einer herkömmlichen Einmalspritze über den Kopf der Glasampulle gestülpt. Bei 10–20 ml Ampullen (z. B. Propofol- oder Locain-Ampullen) bietet sich in der Regel ein 10–20 ml Spritzenzylinder, bei kleineren Ampullen (z. B. Atropin- oder . Abb. 1.

Öffnung einer Glasampulle mit einem aufgesetzten Spritzenzylinder.

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G


Adrenalin-Ampullen) ein 2–5 ml Spritzenzylinder an. Die Glasampulle wird mit der führenden Hand festgehalten und der Ampullenkopf mit dem Spritzenzylinder, der von der anderen Hand gehalten wird, abgebrochen ( > Abb. 1). Somit wird ein Abrutschen der Finger auf den freien Abbruchrand der Glasampulle und damit eine Schnittverletzung verhindert.

Literatur Anesthesiology 78:395, (1993) Anesthesiology 88:838, (1998)

Halsschmerzen, postoperativ

Halsschmerzen, postoperativ

H A

T. Sellmann

Ziel Vermeidung postoperativer Halsschmerzen nach endotrachealer Intubation.

Problem Halsschmerzen nach endotrachealer Intubation gehören nach wie vor zu den „little big problems“ postoperativer anästhesiologischer Komplikationen, deren Inzidenz mit wechselnder Häufigkeit angegeben wird.

Lösung/Alternative Der Tubus-Cuff ff wird anstelle von Luft ft mit Lidocain (oder anderen topischen Lokalanästhetika) ca. 90 min vor der Intubation gefüllt, um die Tubusmembran zu sättigen. Das während der Beatmung über die Tubusmembran freigesetzte topische Anästhetikum wird von der trachealen Schleimhaut aufgenommen und führt zu einer lokalen Anästhesie. Hierdurch wird die Inzidenz postoperativer Halsschmerzen deutlich gesenkt.

Literatur J Clin Anesth 9:394–397, (1997)

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H

Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel


N

H.M. Loick

Ziel Anlage eines großlumigen venösen Zugangs.

Problem Traumatisierte Patienten werden oftmals zur stationären Weiterversorgung ins Krankenhaus eingeliefert, ohne dass ausreichende großlumige venöse Zugänge angelegt worden sind. Gerade bei fortbestehender Hämorrhagie und zunehmendem Venenkollaps kann dann die Anlage großlumiger periphervenöser Zugänge in der Notaufnahme erheblich erschwert sein.

Lösung/Alternative Wird in der Notaufnahme ein großlumiger venöser Katheter notwendig, kann bei unmöglicher Venenpunktion entweder ein zentralvenöser Zugang gewählt werden oder aber ein periphervenöser Katheterwechsel erfolgen. Voraussetzung für letztere Vorgehensweise ist ein liegender mindestens 20 G großer periphervenöser Venenzugang. Die liegende venöse Kanüle wird hierfür sorgfältig gereinigt bzw. desinfiziert. fi Unter sterilen Kautelen wird dann der Seldinger-Draht eines kommerziell erhältlichen Kathetersets (siehe Literatur) über die venöse Kanüle in das Gefäßlumen gebracht. Ein zweiter Mitarbeiter entfernt die Verweilkanüle ohne den Draht bzw. die Abdeckung zu berühren. Über den liegenden Draht kann dann nach erfolgter Dilatation des Hautkanals (das Set enthält einen Dilatator) der im Katheterwechselset beigefügte großlumige PVC-Katheter (8,5 F) in das Gefäßlumen eingebracht werden. Es eignen sich grundsätzlich alle größeren Venen für dieses Wechselmanöver, ein Venenkaliber in der Art der Vena basilica oder Vena cephalica ist jedoch von großem Vorteil.


H

Weiterführende Tipps > Venenpunktion,

schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; schwierige III; > Venenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa) > Venenpunktion,

Literatur Produktinformation der Firma: Arrow International, INC; Pennsylvania, USA (Produkt: RIC™; Nr. RC-09850)

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H

HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog


A

C.H. Siebert

Ziel Standardisierung der korrekten Durchführung von Erstversorgung, Postexpositionsprophylaxe und Dokumentation einer Verletzung bei Exposition/ Kontakt mit HIV-positivem, infektiösem Material.

Problem Mit der Zunahme an HIV-infizierten Patienten bekommt die Versorgung und Betreuung von medizinischen Mitarbeitern nach einer entsprechenden Exposition eine neue Brisanz. Aufgrund des ständigen Wandels bezüglich der medikamentösen Maßnahmen und Richtlinien ist die Ärzteschaft, v. a. im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens weiterhin aufgefordert, auf dem aktuellen Wissensstand zu bleiben. Somit kann es sich auch in diesem Beitrag nur um eine Momentaufnahme handeln. Als infektiöses Material von HIV-Infizierten gelten: Punktions- und Lavageflüssigkeiten, Blut und Liquor, Fruchtwasser, Vaginalsekret, Ejakulat, aber auch Zellkulturüberstände HIV-infizierter Kulturen, etc.

Lösung/Alternative Sofortmaßnahmen Lokale Blutung anregen, Reinigung mit virusinaktivierenden Desinfektionsmitteln auf alkoholischer Basis, gründliches Spülen des kontaminierten Areales, ggf. mit 45–70 % alkoholischer Lösung (Mundschleimhaut), ggf. Anlage eines antiseptischen Wirkstoff ffdepots, Risikoabschätzung durch den Arzt; bei bestehender Indikation sofortige Einleitung der Postexpositionsprophylaxe.


H

Dokumentation Durchgangsarzt-Bericht mit Stellungnahme zu: Tiefe der Verletzung (Blutgefäß eröffnet), ff Kontaminationsgrad (z. B. Blutverunreinigung des Instrumentes etc.), klinisches Stadium des HIV-Patienten (Indexperson), primärer serologischer Status des Betroffenen. ff Laborentnahme (HIV-, HBV- und HCV-Status dokumentieren) und Verlaufskontrollen nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten. Falls erforderlich, Tetanus- und Hepatitis-B Immunisierung nicht vergessen. ftreten einer berufsbedingten HIV-Infektion sollte das Robert Bei Auft Koch-Institut sowie die Deutsche AS-Gesellschaft ft (069 6301 6608; http:\\www.daig.net) zusätzlich informiert werden.

Begleitmaßnahmen Schutz des Partners des Unfallverletzten vor sexueller Übertragung bis zum negativen Ergebnis der 3-Monatskontrolle, keine Blutspenden bis Abschluss der Abklärung. Falls ein Infektionsrisiko für den Mitarbeiter vorliegt, sollte bezüglich des Übertragungsrisikos (bei einmaligem Kontakt: Infektrisiko unter 0,5 %) sowie Möglichkeiten, Grenzen und Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung aufgeklärt werden. Wenn das Risiko nicht sicher abzuschätzen ist und der Betroff ffene nach ausführlicher Aufk fklärung eine Prophylaxe wünscht, sollte dem Wunsch entsprochen werden. Generell besteht die Prophylaxeempfehlung ( > Tabelle 1), wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit infektiöses Material tiefer als die oberste Epithelschicht inokuliert wurde (Injektion oder Infusion infektiösen Materials; tiefe Stich- und Schnittverletzungen mit HIV-kontamierten Instrumenten; Verletzungen mit kontaminierten Hohlnadeln) sowie bei Kontamination von Schleimhaut oder entzündlich veränderten Hautarealen, wenn die Kontamination großfl flächig ist und/oder das Areal nicht unmittelbar gereinigt wurde. Bei Auft ftreten einer berufsbedingten HIV-Infektion oder bei AS liegt eine Berufskrankheit nach Nr. 3101 der Anlage 1 zur BerufskrankheitenVerordnung vor. Der Kausalzusammenhang muss hinreichend wahrscheinlich sein, wobei v. a. die Serokonversion im Verlauf richtungsweisend ist. Da HIV-Infektionen im Privatleben statistisch wahrscheinlicher als im Be-

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H


. Tabelle 1. Postexpositionsprophylaxe: 2 Nukleosidanaloga (NA) + 1 Proteaseinhibitor (PI); jeweils ein Medikament aus jeder Spalte über einen Zeitraum von 4 Wochen. Substanzgruppe

Nukleosidanaloga Gruppe I

Nukleosidanaloga Gruppe II

Proteaseinhibitoren

Substanz Handelsname Dosierung Typische NW

AZT/Zidovudin Retrovir 2 × 250–300 mg/d Kopfschmerz, Übelkeit Stavudin/d4T Zerit 2 × 30–40 mg/d periphere Neuropathie

Lamivudin/3TC Epivir 2 × 150 mg/d selten

Indinavir Crixivan 3 × 800 mg/d Nierensteine

Danosin ddl Vex 2 × 100–200 mg/d Pankreatitis (selten)

Nelfinavir Viracept 3 × 750 mg/d Durchfälle Saquinavir Fortovase 3 × 1200 g/d Durchfälle

Substanz Handelsname Dosierung Typische NW Substanz Handelsname Dosierung Typische NW

rufsleben sind, müssen Betroff ffene im Rahmen ihrer Mitwirkungspfl flicht bei der Klärung des Sachverhaltes entsprechende Fragen wahrheitsgemäß beantworten. Bei Anerkennung der Berufserkrankung wird eine Unfallrente gemäß des Krankheitsstadiums gewährt (z. B. symptomfreie HIV-Infektion (CDC II)-MdE 10-40; AS-related complex (CDC IVA) 60-80 AS (CDC IVB)-100). Im Rahmen des Begutachtungsprozesses ist häufig fi eine zusätzliche fachpsychologische Begutachtung erforderlich. Rentenbeginn ist entweder der Zeitpunkt des Arbeitsunfalles oder der Zeitpunkt der Diagnosestellung „HIV-positiv“.

Literatur Dt Ärztebl 7:B-321–326, (1993) Chirurg BDC 37:224–226, (1998)

HWS-Stabilisierung, kleinkindgerecht


H N

C.H. Siebert

Ziel Durch eine einfache Unterlagerung des Rumpfes oder Muldung im Bereich des Hinterkopfes können auch Kinder mit Verdacht auf Verletzungen der Halswirbelsäule sicher transportiert werden.

Problem Für die Bergung von Unfallverletzten stehen in Europa den Rettungssanitätern hauptsächlich Vakuummatratzen zur Verfügung. Diese anmodellierbare Ganzkörperversorgung hat sich bei dem Transport von Erwachsenen im Laufe der Zeit bewährt. Aufgrund des übergroßen Kopfumfanges der Kleinkinder ist aber eine flache Lagerung, wie auf einem Brett, vital gefährdend, da der Kopf nach ventral gedrückt und der Hals flektiert wird. Je nach Ausmaß der Instabilität kann es somit zu einer sekundären Rückenmarksläsion kommen. Auch entsprechend kleine Zervikal-Stützen stehen als Alternative üblicherweise nicht zur Verfügung.

Lösung/Alternative Bei der Bergung von unfallverletzten Kleinkindern muss die Rettungseinheit die ungewohnten anatomischen Verhältnissen dieser Altersgruppe berücksichtigen. Die flache Rückenlage auf einem brettähnlichem Konstrukt ist für die Erwachsenenpopulation bestens geeignet, um eine sichere Stabilisierung der Wirbelsäule zu gewährleisten. Bei Kleinkindern dagegen kommt es bei einer solchen Lagerung aufgrund des Kopfumfanges zu einer fhebung der Halslordose im Sinne einer Vorwärtsbeugung oder FlekAufh tion, kombiniert mit einer vorderen Translationsbewegung ( > Abb. 1). Bei einer eventuell vorliegenden Instabilität der HWS können die Folgen für das zervikale Rückenmark katastrophal sein. Ein vergleichbarer

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H


. Abb. 1. a

b

Im Gegensatz zu der flachen Lagerung beim Erwachsenen (a) führt diese Körperposition beim Kleinkind zu einer Flexion oder Kyphose des Halses (b).

Eff ffekt wurde beim Einsatz von Vakuummatratzen beobachtet, da das Kind meist zu leicht ist, um in Rückenlage eine Muldung dieser steifen Unterlage selbst zu verursachen. Die Korrektur der Liegefläche fl ist so einfach wie überzeugend. Eine entsprechende Modifi fikation der Unterlage im Sinne einer Einmuldung oder eines Loches für den Kopf würde bereits ausreichend sein ( > Abb. 2). Bei dem Einsatz einer Vakuummatratze sollte also lediglich eine Mulde für den Kopf vorbereitet werden. Als Alternative kann der Rumpf/Körper . Abb. 2. a

b

Bei Kleinkindern kann durch Fertigung einer Mulde für das Occiput (a) oder eine Unterlagerung des Rumpfes (b) die erwünschte Position des Kopfes erreicht und das Halsmark geschützt werden.


H

des Kleinkindes auch unterlagert werden, um so die physiologische Position der Kopf-Hals-Region zu erzielen. Klinisch kommt der Kopf also in einer relativen Extensionshaltung zu liegen. Orientierend stellt sich der Meatus acusticus externus beidseits über der jeweiligen Schulter ein. Diese Position kann dann fi fixiert und der kleine Patient zur weiteren Abklärung etc. transportiert werden.

Literatur J Bone Joint Surg 71:5–22, (1989)

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Ileus, Verhinderung von Aspiration


A

J. Heinke

Ziel Verhinderung von Aspiration bei Ileuseinleitung.

Problem Bei der Ileuseinleitung kann es zur Regurgitation so großer Mengen flüssiger oder fester Bestandteile kommen, dass diese mit handelsüblichen Absaugkathetern nicht suffizient aus dem Nasen-Rachenraum entfernt werden können.

Lösung/Alternative Bei dem Suction Booster (Fa. Ambu Deutschland GmbH) handelt es sich um einen Auffangbehälter ff mit einem Fassungsvermögen von 250 ml. Die-

. Abb. 1.

Tubus mit konnektiertem Auffangbehälter.


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ser wird zwischen einer Absaugpumpe und dem Endotrachealtubus angeschlossen ( > Abb. 1). Kommt es während des Intubationsvorganges zum Erbrechen, können mit Hilfe dieses Systems eff ffektiv größere Flüssigkeitsmengen über den Tubus abgesaugt werden, ohne den Intubationsvorgang zu unterbrechen.

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Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink


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F.-J. Zumbe

Ziel Rasche und einfache Einflussnahme auf den Grenzstrang.

Problem Infiltrationen an den Grenzstrang werden vor allem im lumbalen Abschnitt der Wirbelsäule vorgenommen; nicht zuletzt, weil Injektionen thorakaler Grenzstrangabschnitte gehäuft mit Komplikationen (z. B. Punktion von Pleura und Lunge) verbunden sind. Außerdem ist eine regelmäßige und häufige Anwendung, selbst im LWS-Bereich notwendig, um Routine und damit relative Anwendungssicherheit zu garantieren.

Lösung/Alternative Hier bietet sich für zahlreiche schmerzhaft fte Erkrankungen, die zunächst vor allem in der Hausärztlichen Praxis geklagt werden, die indirekte Injektion an den Grenzstrang nach E. Mink als eine leicht zu handhabende, wirkungsvolle Th Therapiemethode mit raschem Wirkungseineintritt an. Diese Methode empfi fiehlt sich aus zwei Gründen: 1. Segmentreflektorische fl Komplexe an der gesamten Wirbelsäule sind rasch und mit einfacher Handhabung angehbar. Dies bezieht sich auch auf den thorakalen Abschnitt. 2. Diese Methode bedarf keiner aufwändigen Vorbereitung. Sowohl der jeweilige Wirbelsäulenabschnitt als auch das gesamte dazugehörige paravertebrale Gewebe wird durch die Injektion eines Lokalanästhetikums wie z. B. Procain in kürzester Zeit beeinfl flusst. Dies geschieht über die Schmerzimpulsleitung mittels medialer und dorsaler Äste der Spinalnerven sowie der Nervi sinuvertebrales. Die Wirkung der indirekten Grenzstranginjektion ist der einer direkten Grenzstranginjektion sehr ähnlich.


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Daher ist der Indikationskatalog ebenfalls sehr ähnlich. In der Allgemeinpraxis bestehen folgende Indikationen: alle Schmerzzustände der Wirbelsäule sowie paravertebrale Beschwerden (z. B. Schmerz bei Ostitis, Periostitis, Osteoporose, Zustand nach Protrusio) Schmerzen durch Blockierungen Herpes zoster und Postzosterneuralgie arterielle und venöse Durchblutungsstörungen Wundheilungsströungen, z. B. Ulcus cruris Segmenttherapie bei Erkrankungen innerer Organe (z .B. funktionelle Magenbeschwerden, Colon irritabile, Reizblase und chron. Prostatopathie).

Technik der indirekten Grenzstranginjektion Mink ( > Abb. 1, 2) Der Patient sitzt gegen eine Stuhllehne gelehnt und leicht nach vorne gebeugt. Im intendierten Wirbelsäulenabschnitt ertastet man zwischen den . Abb. 1.

Indirekte Granzstranginjektion nach Mink (schematisch).

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. Abb. 2.

Indirekte Granzstranginjektion nach Mink (Modell).

Dornfortsätzen eine kleine Grube und markiert sich einen Fingerbreit nach lat. die Stelle, an der man die Injektion beginnen möchte (diese Stellen entsprechen den Huatuo-Punkten = Ex 21 der Akupunktur-Nomenklatur). Unter ständiger Aspiration, um evtl. Liquortaschen nicht zu übersehen, geht man 3–4 cm in die Tiefe bis zum Knochenkontakt, zieht die Nadel ca. 1 mm zurück, um eine Injektion unter das Periost zu vermeiden, und installiert ca. 2 ml Lokalanästhetikum an die jeweilige Stelle, ggf. beidseits und in mehreren Etagen. Bei Patienten mit ausgeprägter Skoliose gilt fferenz bzgl. der Stichtiefe zu achten. In jedem Fall ist es, auf die Seitendiff Knochtenkontakt vor Installation des Lokalanästhetikums wichtig.

Weiterführende Tipps > Ganglion impar-Infiltration; fi > Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken; > Sympathikusblockade, lumbale; > Stellatumblockade

Literatur Badtke G, Mudra I Neuraltherapie: Lehrbuch und Atlas, 2. Aufl fl, Ullenstein Medical, Wiesbaden 1998

Winkler J Kombinationstherapie Akupunktur und Neuraltherapie. Vorlesungsskriptum der Forschungsgruppe Akupunktur. Düsseldorf-Grafi fing, 2003

Infusionsleitung, Blutrückfluss fl

Infusionsleitung, Blutrückfluss

I A

H.M. Loick

Ziel Verhinderung des Blutrückflusses in die Infusionsleitung während der Blutdruckmessung.

Problem Manchmal ist es notwendig, die nichtinvasive Blutdruckmessung am gleichen Arm durchzuführen, an dem die Infusion angelegt worden ist. Beim Messen des Blutdruckes tritt dann aufgrund des Venenstaus Blut in die Infusionsleitung und führt dort zur einer Verunreinigung.

Lösung/Alternative In solchen Fällen kann ein einfaches Druckdevice um die Infusionsleitung gelegt werden ( > Abb. 1). Es besteht aus einer kleinen Blutdruckmanschette, die zwei Plexiglasscheiben umfasst. Zwischen den Plexiglasscheiben liegt die Infusionslei. Abb. 1.

Druckdevice zur Verhinderung des Blutrückflusses in die Infusionsleitung während der nichtinvasiven Blutdruckmessung.

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Infusionsleitung, Blutrückfluss fl

tung. Die Druckleitung dieser kleinen Blutdruckmanschette ist über einen Dreiwegehahn mit der Druckleitung verbunden, die zu der Blutdruckmanschette des Patienten führt. Wird nun der Blutdruck ermittelt, werden beim Aufpumpen der beiden Manschetten die Plexiglasscheiben zusammengepresst, so dass das Blut nicht aus der Vene in die Infusionsleitung treten kann. Durch diese Anordnung kann darauf verzichtet werden, entweder ein teures Rückschlagventil einzusetzen oder aber ständig die Infusion bei der Blutdruckmessung durch Abknicken der Infusionsleitung oder anderer Manöver zu unterbrechen.


Inhalationsanästhesie

Inhalationsanästhesie

I A

D. Groves, H.M. Loick

Ziel Minimale Arbeitsplatzbelastung während der Narkoseeinleitung mit einem Inhalationsanästhetikum.

Problem Nach der Einleitung mit einem volatilen Anästhetikum wird für die Zeitdauer der Intubation häufig der Vapor abgestellt und der Frischgasfluss belassen. Dabei wird jedoch der Inspirationsschenkel des Schlauchsystems inklusive des Absorbertopfes leer geblasen. Dies führt zu einer hohen Arbeitsplatzbelastung mit Narkosegasen. Schließt man den Patienten nach erfolgter Intubation wieder an das System an, vergeht einige Zeit, bis die gewünschte Gaskonzentration erneut erreicht wird.

Lösung/Alternative Für die Zeitdauer der Intubation ist es sinnvoll den Frischgasfluss fl abzudrehen. Dabei kann der Vapor offen ff gelassen werden, da die Narkosegasabgabe über der Frischgasfluss fl geregelt wird. Fließt kein Frischgas durch den Vapor, wird auch kein Narkosegas abgegeben. Wird der Patient an das System angeschlossen, steht sofort die gewünschte Gaskonzentration zur Verfügung, da der Inspirationsschenkel nicht leer geblasen wird. Die Raumluftft belastung wird minimiert und der Atemkalk ist länger verwendbar.

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Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin


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D. Enk

Ziel Atraumatische, tracheale Platzierung eines Endotrachealtubus über einen liegenden Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin.

Problem Ist bei einer unerwartet schwierigen Intubation zunächst ein dünner Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin nach tracheal geschoben worden oder muss ein Patient über einen liegenden Tubuswechsler reintubiert werden, so verharkt sich die Spitze des Endotrachealtubus im Einzelfall am bzw. im Kehlkopf und lässt sich nicht bzw. nicht atraumatisch nach tracheal vorschieben.

Lösung/Alternative Der Tubus wird in diesem Fall etwas zurückgezogen, um ca. 45 Grad gedreht und wieder vorsichtig vorgeschoben. Dieses Manöver wird gegebenenfalls wiederholt und der Tubus dabei weiter im bzw. gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Durch die Vorformung des Tubus und das sukzessive Drehen auf dem Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin stellt sich die Tubusspitze zum Kehlkopfeingang jeweils etwas anders ein, bis der Tubus die Glottis plötzlich leicht passiert und sich mit wenig Kraft ft nach tracheal vorschieben lässt. Über einen Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin mit einem Lumen kann man nach Aufstecken eines geeigneten Konnektors dem Patienten gegebenenfalls Sauerstoff ff zuführen.


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Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Umintubation, nasofiberoptiorale; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fi sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen Wachintubafiberoptische optition; > Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, fi mierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation

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Intubation, fiberoptische fi

Intubation, fiberoptische

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J.L. Theissen Th

Ziel Fiberoptische Intubation ohne Narkose und damit ohne Sicherheitsrisiko für den Patienten.

Problem Kann voraussichtlich eine Larynxmaske aufgrund anatomischer Gegebenheiten nicht eingeführt und damit eine sichere Beatmung nicht gewährleistet werden, ist die Einleitung einer Narkose zur fiberoptischen Intubation mit erheblichen Risiken für den Patienten verbunden.

Lösung/Alternative In solchen Fällen sollte die fiberoptische Intubation am wachen Patienten unter Anwendung einer guten Lokalanästhesie durchgeführt werden. Dies gewährleistet, dass die Schutzrefl flexe erhalten und jedes Aspirationsrisiko vermieden wird. Kann der Patient den Kopf nicht überstrecken, ist der Zugang der Wahl der nasotracheale. Die zu passierenden nasalen Schleimhäute werden mit einem abschwellenden Pharmakon (XylometazolinNasentropfen, z. B. Otriven®) und einem Oberfl flächenanästhetikum behandelt. Insbesondere hat sich die Vernebelung des Lokalanästhetikums bewährt, z. B.: Oxybuprocain (z. B. Novesine® 1 %, 5 ml) plus 10 Tropfen Ipratropiumbrom (z. B. Atrovent® LS 0,025 %). Zusätzlich zur Oberflächenanästhesie fl sollte der Nervus laryngeus superior selektiv mit 1 ml Locain (z. B. Xylocain®) 2 % beidseits blockiert werden. Diese Vorgehensweise gewährleistet eine sichere Wachintubation ohne Husten und Würgen des Patienten.

Intubation, fiberoptische fi

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Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwiefi rige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische optimierte

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Intubation, fiberoptische fi optimierte

Intubation, fiberoptische optimierte

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U.-R. Jahn

Ziel Optimierte fiberoptische Intubation.

Problem Bei der fiberoptischen Intubation wird immer wieder von Problemen beim transglottischen Vorschieben des Tubus berichtet. Dieses Problem wird von einigen Autoren auf Unterschiede zwischen dem Außendurchmesser des Bronchoskops und dem Innendurchmesser des Endotrachealtubus zurückgeführt. Diese bedingen, dass der auf das Bronchoskop aufgeschobene Tubus ein zu großes Spiel hat und somit nach lateral abweichen kann. Der Tubus kann in der aryepiglottischen Region hängen bleiben oder traumatisierend und mit erhöhtem Widerstand daran „vorbeikratzen“.

Lösung/Alternative Bei Größenunterschieden (Bronchoskopdurchmesser vs. innerer Tubusdurchmesser) von mehr als 4 mm wird die folgende Technik empfohlen. Zunächst wird eine routinemäßige fiberoptische fi Intubation mit der üblichen Patientenvorbereitung durchgeführt. Es wird jedoch hierfür ein kleinerer Tubus ohne Konnektor genommen, durch den das Bronchoskop geschoben werden kann, der aber auch durch den Tubus mit der dem Patienten angepassten Größe geschoben werden kann. An seinem Murphy-Auge wird ein steriler Faden festgebunden. Ist dieser Tubus platziert, wird zuerst der Faden durch den letztendlichen, größeren Tubus – ebenfalls ohne Konnektor – geschoben. Unter Sicherung des Fadens wird der größere Tubus über den kleineren so weit vorgeschoben, dass dieser in der korrekten Tiefe endotracheal zu liegen kommt. Nun wird der größere (äußere) Tubus durch Festhalten gesichert und der kleinere (innere) an dem Faden heraus-

Intubation, fiberoptische fi optimierte

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gezogen. Diese Methode erfordert zwar einen etwas höheren Aufwand, jedoch können Traumatisierungen, wie sie in der Literatur bei den o. g. Größenunterschieden zwischen Tubus und Bronchoskop beschrieben sind, vermieden werden.

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwiefi rige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptifi Wachintubation; sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen > Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation

Literatur Anesthesiology 64:515–517, (1986) Anesthesiology 76:860–861, (1992)


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Intubation, nasotracheale


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D. Enk

Ziel Atraumatische, tracheale Platzierung eines Nasotrachealtubus.

Problem In der Regel kann man die Glottis mit einem Nasotrachealtubus problemlos passieren. Manipulationen von außen „schieben“ den Kehlkopf in Position und durch leichte Drehbewegungen des Tubus kann man die Spitze etwas steuern. Gegebenenfalls wird die Spitze des Nasotrachealtubus mit einer Magill-Zange gefasst und vorsichtig in die Glottis gelegt. Beim Vorschieben stößt die Spitze des Nasotrachealtubus aufgrund der Vorformung aber subglottisch an die ventrale Wand des Kehlkopfes bzw. der Trachea. Der Tubus lässt sich dann oft nicht oder zumindest nicht atraumatisch nach tracheal vorschieben.

Lösung/Alternative Unter laryngoskopischer Sicht dreht man den mit seiner Spitze in der Glottis liegenden Nasotrachealtubus langsam und vorsichtig um 180 Grad. Dadurch stellt sich die Tubusspitze in Verlaufsrichtung der Trachea ein und der Tubus „fällt“ beim Vorschieben in die Trachea. Man dreht danach den Tubus auf 0 Grad zurück oder auf 360 Grad weiter. Dabei merkt man, wie der Tubus die Vorspannung, die er durch das Drehmanöver bekommen hat, wieder verliert. Besonders effektiv ff ist diese Platzierungstechnik bei überlangen und speziellen geformten Nasotrachealtuben (z. B. AGT-Trachealtuben, Willy Rüsch GmbH, Kernen), die über die Stirn des Patienten abgeleitet werden.


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Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen Wachintubation; > Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, nasotracheale („Pfad> Intubation, fiberoptische optimierte; > Intubation, fi finder-Technik“); schwierige; > Jet-Ventilation

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Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“) fi

Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“)

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D. Enk, M. Westphal

Ziel Minimierung des nasopharyngealen Traumas und der Kontamination (Schleim, Blut) der Tubusspitze bzw. des Tubuslumens bei Einlage eines Nasotrachealtubus.

Problem Trotz lokaler Applikation von Vasokonstringentien und vorsichtigem Vorschieben des Tubus kommt es bei einer nasotrachealen Intubation häufig zu Blutungen bzw. Schleimhautläsionen im Nasopharynx und zu einer Kontamination der ungeschützten Tubusspitze mit Schleim und Blut.

Lösung/Alternative Nach Narkoseinduktion wird zunächst ein mit ca. 0,5 ml 2 %igem Lidocain-Gel bestrichener Wendl-Tubus, bei dem zuvor die verschiebliche Gummischeibe entfernt worden ist, in das weitere Nasenloch eingelegt. So lässt sich einfach und atraumatisch die Durchgängigkeit der Nase verifiziefi ren. Danach wird die Spitze des Nasotrachealtubus in das äußere Ende des Wendl-Tubus gesteckt ( > Abb. 1). Der Nasotrachealtubus wird kurz gefasst und senkrecht – mit dem aufgesteckten Wendl-Tubus voran – soweit vorgeschoben, bis der Cuff ff gerade nicht mehr sichtbar ist. Der Oro- bzw. Hypopharynx wird nun mit dem Laryngoskop eingestellt. Nachdem der Wendl-Tubus sicher identifi fiziert worden ist, wird der Nasotrachealtubus unter Sicht vorgeschoben ( > Abb. 2), bis die Konnektionsstelle der beiden Tuben im Oropharynx zu sehen ist. Der flexible Wendl-Tubus führt dabei die Spitze des Nasotrachealtubus wie ein „Pfadfinder“ fi auf dem „besten“ Weg in den Oropharynx – in der Regel durch den unteren Nasengang. Der Nasotrachealtubus darf auf keinen Fall „blind“ vorgeschoben werden,


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. Abb. 1.

Abbildungen 1–4: oronasale Umintubation über einen vorab eingebrachten Wendl-Tubus (Details siehe Text). . Abb. 2.

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. Abb. 3.

. Abb. 4.

da der Wendl-Tubus hierbei unter ungünstigen Umständen „verloren“ gehen kann. Der Wendl-Tubus faltet sich typischerweise im Oro- bzw. Hypopharynx auf. Weniger häufig fi schiebt sich seine Spitze in den Ösophagus und nur sehr selten in die Glottis. Mit einer Magill-Zange fasst man den WendlTubus nun unterhalb der Konnektionsstelle ( > Abb. 3), lässt den Nasotra-


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chealtubus von einer Hilfsperson maximal 1 cm zurückziehen und diskonnektiert so die Tuben. Der Wendl-Tubus kann nun leicht aus dem Mund entfernt ( > Abb. 4) und die Intubation konventionell fortgeführt werden. Alternativ kann man die Spitze des Wendl-Tubus mit einer MagillZange fassen, bevor der Nasotrachealtubus von einer Hilfsperson durch die Nase geschoben wird. Während dieses Manövers zieht man dann die Spitze des Wendl-Tubus in die Mundhöhle vor. Dies schließt zwar jedes Risiko eines „verlorenen“ Wendl-Tubus aus, kann aber zu einer unbeabsichtigten Diskonnektion der Tuben führen. Darüber hinaus wird durch den in die Mundhöhle vorgezogenen Wendl-Tubus die Sicht in den Pharynx eingeschränkt. Wie ein „Pfeifenputzer“ nimmt der Wendl-Tubus Schleim aus dem Nasopharynx mit und verhindert, dass Schleim und Blut in das Tubuslumen geraten bzw. ein Murphy-Auge des Nasotrachealtubus an der verletzlichen Nasenschleimhaut wie ein „Hobel“ wirkt. Die Konnektionsstelle zwischen Wendl-Tubus und Nasotrachealtubus bougiert zudem den „besten“ Weg für den nachfolgenden Cuff. ff Das nasopharyngeale Trauma beim Vorschieben des Nasotrachealtubus und die Kontamination der Tubusspitze mit Schleim und Blut lassen sich so einfach und zuverlässig minimieren. Bei Erwachsenen empfi fiehlt sich die Kombination eines 28 Ch Wendl-Tubus und eines ID 7,0 mm Nasotrachealtubus. Für dünnere Tuben wird ein kleinlumigerer Wendl-Tubus gewählt, der auf die Spitze des Nasotrachealtubus passt. Während der nasopharyngealen Passage darf der Nasotrachealtubus nicht zurückgezogen werden, da bei einer Diskonnektion der Tuben in der Nase der „beste“ Weg durch den Wendl-Tubus verlegt ist. Schiebt man den Nasotrachealtubus wieder vor, kann dies zu nasopharyngealen Verletzungen führen. Da mittlerweile auch latexfreie Wendl-Tuben verfügbar sind (Wirupren®, Willy Rüsch GmbH, Kernen), kann man die „Pfadfinder“-Technik fi auch bei Latex-Allergikern anwenden. Das grüne Material dieser Wendl-Tuben erleichtert zudem die Erkennbarkeit im Oro- bzw. Hypopharynx.

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Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptifi Wachintubation; sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen > Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, nasotracheale; > Intubation, fi fiberoptische optimierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation.

Literatur Anästh & Intensivmed 44:139–140 (2003) Anesth Analg 95:1432–1436, (2002)


Intubation, nasotracheale blinde


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U.-R. Jahn

Ziel Erfolgreiche blinde nasotracheale Intubation.

Problem In einigen Fällen und Situationen kann es erforderlich sein eine Blindintubation durchzuführen. Im Folgenden werden zwei Techniken dargestellt, die die blinde nasotracheale Intubation beim spontanatmenden Patienten erleichtern.

Lösung/Alternative In allen Fällen ist eine ausreichende Anästhesie der Schleimhäute des Nasen-Rachen-Raumes, des Pharynx und des Larynx zu gewährleisten, wobei zusätzlich die topische Applikation von Vasokonstriktoren empfohlen wird. Die laryngeale Anästhesie kann durch Infiltration fi der Nn. larynges superiores sowie durch translaryngeale Injektion von Lokalanästhetika supportiert werden. Der nasotracheale Tubus wird über das weitere der beiden Nasenlöcher eingeführt und bis zum Pharynx vorgeschoben. Hierbei ist ein Atemgeräusch über den Tubus zu hören. Im Weiteren wird die Spitze des Tubus langsam bis zum Ösophaguseingang vorgeschoben (erkenntlich an der deutlichen Reduktion des Atemgeräusches). Sodann wird der Tubus langsam sukzessive bis zur Mündung der Valleculae epiglotticae in die ösophagotracheale Junktion zurückgezogen, wobei die Atemgeräusche über den Tubus wieder die maximale Lautstärke annehmen. Durch Inflation fl des Cuff ff mit 10–20 ml Luft ft wird die Tubusspitze von der dorsalen Wand des Pharynx in Richtung Glottis luxiert und unter Defl flation des Cuff ff vorgeschoben. Diese Technik ist auch unter Zuhilfenahme einer nasogastralen Sonde beschrieben, bei der die Magensonde zum einen als Schiene

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zur nasalen Insertion des Tubus, zum anderen zur Verifi fikation der transglottischen Richtung der Tubusspitze und als Leitschiene zur endgültigen Tubusplatzierung dient. Eine alternative, ähnliche Technik ist die transnasale tracheale Insertion einer Magensonde, die wie beim endotrachealen Absaugen eines Patienten gesteuert über Atemgeräusche erfolgt und die konsekutive Platzierung eines Tubus in einem Schritt über die tracheal liegende Sonde. Mit diesen Techniken können grundsätzlich alle Tubusarten verwandt werden, insbesondere sind aber die hochflexiblen fl Spiraltuben geeignet.

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptifi Wachintubation; sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen > Intubation, nasotracheale („Pfadfi finder-Technik“); > Intubation, nasotracheale; > Intubation, fiberoptische optimierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation

Literatur Anesth Analg 66:913–922, (1987) Anesthesiology 77:613–614, (1992)

J Jpn Dental Anesthesiology 16:59–62, (1988)

Intubation, schwierige


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U.-R. Jahn

Ziel Sichere endotracheale Intubation.

Problem Es gibt Patienten, bei denen die laryngoskopische Intubation unmöglich ist und auch eine fiberoptische (Wach-)Intubation große Probleme bereitet. In der Regel lassen sich bei diesen Patienten anamnestisch mehrere abgebrochene laryngoskopische oder bronchoskopische (Wach-) Intubationsversuche eruieren.

Lösung/Alternative Eine Methode derartige Patienten erfolgreich zu intubieren, ist die drahtgeleitete retrograde translaryngeale Intubation. Der Patient wird nach adäquater Vorbereitung nach Ermessen des Anästhesisten sediert und mit leicht überstrecktem Kopf gelagert. Eine translaryngeale intratracheale Injektion von Lokalanästhetika ist in der Regel sinnvoll. Nach Lokalanästhesie der Haut über der Krikrothyro-Membran wird eine 18 G Kanüle mit aufgesetzter Spritze in kranialer Richtung eingeführt. Die Aspiration von ft bestätigt die intratracheale Lage. Im Anschluss wird ein SeldingerLuft Draht (0,025˝) nach kranial über die Kanüle eingeführt, bis er im Oropharynx sichtbar wird und über die Mundöff ffnung herausgezogen werden kann. Die Kanüle wird entfernt. Der Draht kann nun zur verbesserten Orientierung für die direkte Laryngoskopie oder aber, durchgeführt durch einen Endotrachealtubus, als Leitschiene zum Einführen des Tubus verwandt werden. In der Literatur wird ein Seldinger-Draht mit J-Spitze empfohlen. Es ist hierbei jedoch ein äußerst sorgfältiges und atraumatisches Vorgehen erforderlich, da es durch die Größenunterschiede (Tubus-Innen-

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durchmesser zu Draht-Durchmesser) zu Problemen beim Einschieben über die Glottis kommen kann (s. auch Intubation, fi fiberoptische optimierte).

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische; > Kieferklemme, Vermeidung einer fi fiberoptischen Wachintubation; > Intubation, fiberoptische optimierte; > Jet-Ventilation; > Notfallventilation

Literatur Anesth Analg 62:363–367, (1983) Anesthesiology 76:1059, (1992)

Anesthesiology 77:607–608, 1992

Intubation, schwierige, Säuglingsalter


I A

H.M. Loick


Problem In Einzelfällen ist eine nasale fiberoptische Wachintubation im Säuglingsalter unmöglich. Gründe können Abwehrbewegungen des Kindes oder anatomische Gegebenheiten sein.

Lösung/Alternative In solchen Fällen bietet sich eine fiberoptische orale Wachintubation an. Die bei dieser Maßnahme auftretenden ft Schluck- und Abwehrbewegungen können durch den Gebrauch eines herkömmlichen Flaschensaugers minimiert werden. Ein solcher Sauger wird derart präpariert, dass über ein am Saugerende eingeschnittenes Loch ein Säuglingsbronchoskop (z. B. 3,4 mm Durchmesser) geschoben werden kann ( > Abb. 1). Der Sauger wird dem Säugling in den Mund geschoben. Für die folgende Wachintubation wird ein Tubus mit 4 mm Innendurchmesser über ein . Abb. 1.

Bronchoskop mit Baby-Sauger.

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flexibles Säuglingsbronchoskop gezogen. Dieses wird dann durch den liegenden präparierten Sauger vorsichtig in den Pharynx eingeführt. Über den freien Kanal des Bronchoskops kann 2 % des Locain in den Oropharynx injiziert werden, um dort eine topische Lokalanästhesie durchzuführen. Durch die Vorwärtsbewegung der Zunge beim Saugvorgang wird die Sicht auf den Kehlkopf oft ft erleichtert. Nach Identifi fizierung der Glottis wird das Bronchoskop in der Trachea platziert. Der Tubus wird dann bei liegendem Sauger über das Bronchoskop vorgeschoben.

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwiefi > Kieferklemme, Vermeidung einer rige II; > Intubation, fiberoptische; fiberoptischen Wachintubation; > Intubation, nasotracheale blinde; > Infi tubation, fiberoptische optimierte; > Intubation, schwierige


Intubation, unerwartet schwierige I


I A

H.M. Loick, P. Totzauer


Problem Bei einigen Patienten ist nach erfolgter Narkoseeinleitung bei ausreichender Maskenbeatmung eine endotracheale Intubation mittels direkter Laryngoskopie nicht möglich. Dieses Problem kann trotz erfolgter sorgfältiger Inspektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen Befundes (z. B. Beurteilung nach Mallampati et al. 1985) auftreten.

Lösung/Alternative Die Maskenbeatmung wird zunächst fortgeführt und in Ruhe das weitere Vorgehen besprochen. Eine in der Regel erfolgreiche Intubation ist die endotracheale Intubation über eine Larynxmaske (LM). Hierzu wird die für den Patienten größtmögliche Larynxmaske (bei erwachsenen Patienten kommt die LM Nr. 4 oder Nr. 5 in Betracht) pharyngeal eingeführt und der Patient hierüber ventiliert. Das freie Ende der Larynxmaske wird um ca. 5–7 cm gekürzt, um eine ausreichende Insertion des später über die LM einzuführenden Tubus zu gewährleisten. Es wird ein handelsüblicher Endotrachealtubus mit einem Umfang von 32 Ch (für die LM Nr. 5), bzw. 28 Ch (für die LM Nr. 4) vorbereitet. Das Lumen und der Außenmantel des Tubus werden silikonisiert und der Tubus-Cuff ff maximal entlüft ftet. Der Tubus wird über ein fl flexibles Bronchoskop gezogen, um dann unter fiberoptischer Kontrolle über die liegende LM eingeführt zu werden ( > Abb. 1). Die LM dient bei diesem Vorgehen als Schiene für das Einführen des Endotrachealtubus. Nach fiberoptischer Sichtung der Trachea wird der Tubus über das Bronchoskop in die Trachea vorgeschoben und unter fiberoptifi

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. Abb. 1.

Fiberoptische Intubation über klassische Larynxmaske (Modell).

scher Sicht korrekt platziert. Nach Entfernen des Bronchoskops erfolgt die Ventilation des Patienten über den Endotrachealtubus. Die LM bleibt bis zur Extubation des Patienten in der pharyngealen Position.


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Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen Wachintubation; > Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, fiberoptische optimierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation

Literatur Can Anaesth Soc J 32:429–434, (1985)

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Intubation, unerwartet schwierige II


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P. Totzauer, H.M. Loick

Ziel Sichere Intubation.

Problem Die Häufigkeit einer unerwartet schwierigen Intubation wird in der Literatur zwischen 0,5 % und 2 %, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation mit 0,1 % angegeben. Dieses Problem kann trotz erfolgter, sorgfältiger vorheriger Inspektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen Befundes (z. B. Beurteilung nach „Mallampati“ oder nach „Cormack und Lehane“) auftreten.

Lösung/Alternative Unter Zuhilfenahme einer entsprechenden Einheit mit Fiberoptik, Lichtkabel und Bildschirm kann die videoassistierte Intubation mittels einer flexiblen Optik vorgenommen werden. Nach Visualisierung des Oropharynx mittels eines herkömmlichen Laryngoskopes erfolgt die videoassistierte Einführung des Tubus, wie in der > Abb. 1 dargestellt. Hierzu wir eine flexible Optik durch den Tubus bis zu dessen Spitze eingeführt und dann der Tubus unter Beurteilung der anatomischen Verhältnisse über einen Monitor bis in die Trachea vorgeschoben. Eine weitere Möglichkeit ist der Einsatz des starren Intubationsfiberfi skops nach Bonfils. fi Dieses starre Endoskop ist am Ende um 40 Grad gebogen; neben einem beweglichen Okularteil und einer Lichtquelle verfügt das Gerät über die Möglichkeit der Sauerstoffinsuffl ffi fflation durch das Lumen des aufgefädelten Endotrachealtubus. Ein Anästhesist verlagert die Zunge des Patienten mit dem konventionellen Laryngoskop nach links, ein zweiter Anästhesist führt das starre Gerät unter dem Spatel des Laryngoskops entlang, bis der Larynx sichtbar wird. Die Spitze des starren Instruments wird


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. Abb. 1.

Videoassistierte Intubation (Modell).

unmittelbar vor den Stimmbändern platziert und der Spiraltubus unter Sichtkontrolle in die Trachea eingeführt.

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische; > Kieferklemme, Vermeidung einer fi fiberoptischen Wachintubation; > Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, fiberoptische optimierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation

Literatur Anaesthesiol Reanim 21:127–130, (1996) Anästhesist 54:35–39, (2005)

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I

Intubation, unerwartet schwierige III


A

P. Totzauer


Problem Die Häufigkeit einer unerwartet schwierigen Intubation wird in der Literatur zwischen 0,5 % und 2 %, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation mit 0,1 % angegeben. Dieses Problem kann trotz vorheriger sorgfältiger Inspektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen oropharyngealen Befundes (z. B. Beurteilung nach „Mallampati“ oder nach „Cormack und Lehane“) auftreten.

Lösung/Alternative In jeder Anästhesieabteilung sollte neben der Möglichkeit der fiberoptischen fi Intubation ein zum konventionellen Intubationsbesteck nach Macintosh alternatives Verfahren zur Verfügung stehen. Zumeist gelingt bei ausreichender Maskenbeatmung und Auft ftreten einer unerwartet schwierigen Intubation die Anlage einer Larynxmaske. In den allermeisten Fällen gelingt dann die endotracheale Intubation über die LMA-Fastrach TM ( > Abb. 1).

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen fi Wachintubation; > Intubation,


I

. Abb. 1.

Endotracheale Intubation über die LMA-Fastrach (Modell).

nasotracheale blinde; > Intubation, fiberoptische optimierte; tion, schwierige; > Jet-Ventilation

Literatur Anesthesia 39:1105–1111 (1984) Anesthesiology 95:1175–1181 (2001)

> Intuba-

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J

Jet-Ventilation

Jet-Ventilation

A

U.-R. Jahn

Ziel Einfaches Schaffen einer Notfall-Jet-Ventilationseinheit.

Problem Einige Autoren empfehlen (s. Literatur), dass überall, wo Anästhesien durchgeführt werden, für den seltenen Fall einer „Intubationsunmöglichkeit“ und „Ventilationsunmöglichkeit“ die unmittelbare Verfügbarkeit einer transtrachealen Jet-Ventilation gegeben sein sollte. Im Folgenden ist dargestellt, wie man im Notfall einfach und schnell mit Komponenten für das Kapnographie-Monitoring (nur Nebenstrom-Verfahren) eine transtracheale Jet-Ventilationseinheit improvisieren kann.

Lösung/Alternative Man benötigt eine Venenverweilkanüle, Schlauch und Tubus-Konnektor (T-Stück) des Kapnometriesystems. Alternativ können auch andere, kürzere Schlauchsysteme mit geringer Compliance (Druckleitungen für Hämodynamik-Monitoring) Verwendung finden, fi da bei den langen und dünnen Schläuchen für die Nebenstrom-Kapnometrie der maximale Flow in der Regel 4 l/min nicht überschreitet. Die Venenverweilkanüle wird in der üblichen Technik (s. auch Intubation, schwierige: Kanülierung bei retrograder translaryngealer Intubation), jedoch in kaudaler Stichrichtung intratracheal platziert und nach Entfernung der Nadel fixiert. fi Der TubusKonnektor wird an den Inspirationsschenkel des Beatmungsgerätes angeschlossen. Über den Schlauch werden Kanüle und T-Stück miteinander verbunden. Je nach dem in der Lokalität benutzten Kapnometrie-System, benötigt man eventuell noch einen „männlich-männlich-Adapter“, um die Verbindung herzustellen. Nach Konnektion aller Komponenten wird der

Jet-Ventilation

J

Sauerstoff-Flush ff aktiviert und durch intermittierende Obstruktion des T-Stückes mit dem Finger die Frequenz der Jet-Ventilation bestimmt. Sicherlich gibt es in jeder größeren Anästhesie-Einheit Equipment für eine elaboriertere Durchführung der Notfall-Jet-Ventilation, jedoch sollte sich jeder Anästhesist über diese Möglichkeit, eine einfache und schnelle JetOxygenierung zu improvisieren, bewusst sein.

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptifiberoptischen Wachintubation; sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fi > Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, fiberoptische optimierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte fi

Literatur Anesthesiology 71:769–778, (1989) Anesthesiology 73:778, (1990)

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J

Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte fi

Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte

N

D. Enk, H.M. Loick

Ziel Oxygenierung, Ventilation, transtracheale Oxygenierung eines Patienten im Falle einer unmöglichen Maskenbeatmung bzw. Intubation.

Problem Bei einem von 10.000 narkotisierten Patienten kann die Situation eintreten, dass dieser Patient weder zu beatmen noch zu intubieren ist. Innerhalb der Klinik ist die transtracheale Jet-Ventilation ein durchaus akzeptiertes Verfahren, diese lebensbedrohliche Situation abzuwenden. Im Rettungsdienst außerhalb der Klinik ist diese Beatmungstechnik i. d. R. nicht verfügbar, so dass bei Versagen weiterer Oxygenierungsversuche die Hypoxämie droht.

Lösung/Alternative Bei ateminsuffi ffizienten Patienten, die weder über Maske zu beatmen noch zu intubieren sind, kann eine modifizierte fi transtracheale Jet-Ventilation eine suffi ffiziente Oxygenierung auch bei Fehlen eines Jet-Ventilators erreichen. Hierzu wird ein modifizierter fi „Fluss-Modulator“ benötigt. Dieser Modulator besteht aus einem starren Tubus mit vier verschiedenen Öffff nungen, die sich paarweise gegenüber liegen, und einem Tip-Verschluss, über den eine herkömmliche Spritze angesetzt werden kann ( > Abb. 1). Das Tubenende mit dem Tip-Verschluss wird mit einer Nadel bzw. einem Katheter (periphervenöser 14 G Katheter) zur transtrachealen Sauerstoffzufuhr ff verbunden. Das andere Tubenende wird mit einem Sauerstoff zuführenden Schlauch konnektiert. Unter einem Sauerstofffl fffluss von mindestens 15 l/min kann durch intermittierenden Verschluss der ModulatorÖff ffnungen ein oszillierender Jet-artiger transtrachealer Gasfl fluss initiiert werden. Dieser ist in Abhängigkeit von der Größe der Öffnungen ff und An-

Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte fi

J

. Abb. 1.

Fluss-Modulator zur modifizierten Jet-Ventilation mit Tubus (1), Tubusöffnungen (2), Spritzenaufsatz (3).

zahl der offenen ff Löcher modifi fizierbar. Über den Tip-Verschluss kann zusätzlich über eine aufgesetzte Spritze ein Medikament (z. B. Adrenalin) in den Luft ftstrom injiziert und bronchial vernebelt werden.

Weiterführende Tipps > Jet-Ventilation; > Notfallventilation

Literatur Anesth & Analg (Suppl.) 86:203, (1998) Produkt (Fluss-Modulator), demnächst im Handel.

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K

Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter


A

H.M. Loick

Ziel Sichere Gefäßinsertion venöser und arterieller Katheter im Säuglingsalter.

Problem Die Insertion kleiner Katheter in eine zentrale Vene oder in eine größere Arterie (z. B. Femoralarterie) scheitert manchmal an der Unmöglichkeit, die im Handel erhältlichen Katheter über den liegenden Seldinger-Draht in das Gefäß zu bringen. Der lange Hautkanal bzw. das häufig feste Unterhautbindegewebe verhindern mitunter ein müheloses Einbringen des Katheters über den Seldinger-Draht. Aufgrund seiner geringen Dicke kann der Seldinger-Draht sehr schnell durch die Manipulation während des Vorschiebens des Katheters verbiegen bzw. abknicken. Ein Vorschieben des Katheters über diese Knickstelle ist i. d. R. unmöglich.

Lösung/Alternative Es empfi fiehlt sich, den Hautkanal entlang des Seldinger-Drahtes vor Einbringen des Originalkatheters zu weiten. Dies kann im Sinne einer Bougierung durch kleine Venenverweilkanülen, die i. d. R. eine festere Konsistenz als der Originalkatheter haben, geschehen. Die Venenverweilkanülen werden von der kleinstmöglichen Größe an (beginnend mit einer 24 G Kanüle) unter leichten Drehbewegungen über den Seldinger-Draht in das Gefäßlumen gebracht, bis eine Kanülengröße erreicht ist, die die Größe des vorgesehenen Katheters übersteigt. Nach dieser letzten Bougierung kann der vorgesehene Katheter meist mühelos in dem Gefäß platziert werden. Diese Technik eignet sich insbesondere zur Kanülierung der Femoralarterie. Ist der Draht durch entsprechende Manipulation bereits geknickt und


K

ein Vorschieben des Originalkatheters nicht mehr möglich, kann eine kürzere Venenverweilkanüle nach Vorschieben oder Rückzug des SeldingerDrahtes in das Gefäß eingebracht werden. Hiernach kann über diese Kanüle ein neuer Seldinger-Draht als Führungsschiene für den Originalkatheter vorgeschoben werden.

Weiterführende Tipps > ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktionsstelle; > Larynxmaske, Einführung I

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K

Kaudalanästhesie, Clonidin


A


Ziel Lang anhaltende postoperative Analgesie durch Kaudalanästhesie.

Problem Die Kaudalanästhesie ist eine verbreitete Technik in der Kinderchirurgie. Sie liefert eine gute perioperative Analgesie für Eingriffe unterhalb des Nabels, die bis in die postoperative Periode hineinreicht. Verwendet man Bupivacain 2–2,5 mg/kg KG, hält die Analgesie ungefähr 2–4 h an. Das bedeutet, dass die Kinder sehr häufig auf weitere systemisch zugediente Analgetika angewiesen sind. Aus Angst vor respiratorischer Depression werden hierbei Opioide häufig unterdosiert oder verwehrt, so dass es zu einer ungenügenden postoperativen Analgesie kommt. Aus diesem Grund ist eine möglichst lang anhaltende Kaudalanästhesie erstrebenswert.

Lösung/Alternative Es besteht die Möglichkeit, die Wirkungsdauer einer Kaudalanästhesie mit Bupivacain durch Hinzufügen von Clonidin, einem α2-Agonisten, entscheidend zu verlängern. Dosisfi findungsstudien wurden zu diesem Verfahren zwar noch nicht durchgeführt, jedoch wurde 1 µg/kg KG Clonidin kaudal in mehreren Studien als sicher und eff ffektiv befunden. Die Analgesiedauer konnte so teilweise auf über 10 h verlängert werden, ohne dass die Nebenwirkungen der Kaudalanästhesie wie z. B. Urinretention verstärkt oder ftraten. Die Opioid-typischen Nebeneff ffekte wie respiratorische vermehrt auft Depression sind hierbei nicht zu befürchten, was das Verfahren besonders attraktiv macht.


Weiterführende Tipps > Lokalanästhesie, postoperativ bei Kindereingriffen ff

Literatur Anesth Analg 78:663–666, (1994) Br J Anaesth 75 698–701, (1995)

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K

Kieferklemme, Vermeidung einer fi fiberoptischen Wachintubation

Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen Wachintubation

A

U.-R. Jahn, P. Totzauer


Problem Bei den meisten Patienten mit entzündlichen Prozessen im oropharyngealen Bereich und behinderter Mundöffnung ist diese nach klinischer Erfahrung (kontrollierte Studien aus der Literatur existieren hierzu nicht) reflektorisch, d. h. schmerzbedingt. Eine fiberoptische Wachintubation, die in diesen Fällen von vielen Anästhesisten als Methode der Wahl angesehen wird, ist jedoch vor allem für junge Patienten eine traumatische und belastende Erfahrung. Zudem ist die hierfür benötigte medizinisch-technische Ausrüstung nicht allenorts verfügbar. Andererseits würde eine sorglose Narkoseeinleitung mit konsekutiven Intubationsschwierigkeiten den Patienten gefährden.

Lösung/Alternative Unter Sauerstoffvorlage ff (Flow 4–6 l/min) werden dem Patienten sukzessive geringe Mengen eines Opioides verabreicht. Der betreuende Anästhesist sollte hierbei eine Substanz wählen, mit der er ausreichende Erfahrung besitzt und sich langsam bis zur Schmerzfreiheit des Patienten herantitrieren. Der Patient wird hierbei immer wieder aufgefordert, den Mund soweit wie möglich zu öff ffnen. Unter zunehmender Analgesie wird der Patient – wach und ansprechbar mit Schutzreflexen fl – den Mund immer weiter öff ffnen können, bis der Anästhesist die Entscheidung fällt, die Narkose ohne Intubationsbehinderung durch eingeschränkte Mundöff ffnung einleiten zu können. Die erforderliche Zeit für das Herantasten an die schmerzlose Mundöffnung ff beträgt in der Regel ca. 15 min, die empfohlenen repetitiven

Kieferklemme, Vermeidung einer fi fiberoptischen Wachintubation

K

Einzeldosen betragen z. B. für Fentanyl ca. 0,5 µg/kg KG (1 Amp. Fentanyl 0,1 mg auf 10 ml verdünnt = 10 µg/ml, d. h. bei 70 kg KG ca. 3,5 ml). Alternativ zur direkten Laryngoskopie kann beim nüchternen Patienten mit noch bestehender eingeschränkter Mundöff ffnung eine LMA-Fastrach® angewandt werden. Über diese kann in der Regel eine endotracheale Intubation problemlos erfolgen.

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; lingsalter

> Intubation,

schwierige, Säug-

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K

Kinderanästhesie

Kinderanästhesie

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D. Groves

Ziel Vermeiden gastraler Atemgasinsufflation.

Problem Nach einer Maskenbeatmung bei Kindern ist es obligatorisch, die eventuell in den Magen gelangte Luft z. B. über einen Absaugkatheter abzusaugen. Dies dient einerseits zur Verringerung des Aspirationsrisikos, andererseits vermindert es den Druck auf die Lunge und beugt somit der Atelektasenbildung vor und vermindert den intrapulmonalen Shunt. Soll das Kind nach der Operation noch schlafend extubiert werden, so ist es erforderlich, vorher wiederum den Magen abzusaugen, um einer möglichen Aspiration bei noch nicht vollständig vorhandenen Schutzreflexen vorzubeugen. Bei den neuen schnell an- und abflutenden Narkosemedikamenten ist dann jedoch häufig die Narkose nicht mehr tief genug, und die Manipulationen beim Sondieren des Nasen-Rachen-Raumes bewirken Stress für die Patienten. Dies kann zu Husten, Würgen und Pressen führen und damit auch das Operationsergebnis gefährden.

Lösung/Alternative Lässt man den nach der Einleitung platzierten Absaugkatheter während der Operation liegen (sofern dies mit der Operationstechnik vereinbar ist), kann man über ihn vor der Narkoseausleitung erst den Magen und dann während des Herausziehens den Nasen-Rachen-Raum effektiv ff absaugen. Man vermeidet somit die Manipulation beim Sondieren und senkt das Verletzungsrisiko der empfi findlichen Schleimhäute. Die Ausleitung wird dadurch sanfter ft und zugleich auch sicherer. Idealerweise schließen bei kleinen Kindern die Trachealtuben nicht dicht mit der Trachealwand, so

Kinderanästhesie

K

dass stets etwas Luft ft entweicht. Bei Verwendung von Cuff ff-freien Tuben ist es möglich, dass durch das Sichern des Tubus mittels Pfl flaster der NasenRachen-Raum soweit abgedichtet wird, dass entweichende Luft ft in den Magen gelangt. Über den liegenden Absaugkatheter ist in diesem Fall eine Entlüft ftung des Magens auch während der Operation möglich. Er darf dabei natürlich nicht abgeklemmt werden, weshalb auf einen eventuellen Sekretabfluss fl zu achten ist. Dieses Verfahren ist übrigens auch bei Erwachsenen anwendbar.

Weiterführende Tipps > Maskeneinleitung bei Kindern I; > Maskeneinleitung bei Kindern II

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K

Kreislaufi finstabilität, Säuglinge, lebensrettender Zugang

Kreislaufinstabilität, Säuglinge, lebensrettender Zugang

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C.H. Siebert

Ziel Bei Säuglingen im Schockzustand ist das Legen der üblichen venösen Zugänge häufig unmöglich, so dass die intraossäre Volumenzufuhr eine praktikable und lebensrettende Alternative darstellt.

Problem Im Falle von Verletzungen kommt es in dieser Altersgruppe bei bereits geringem Blutverlust zu einem hämodynamischen Kollaps, so dass die Sicherstellung von peripheren Zugängen schwierig bis unmöglich wird. Weiterer Zeitverlust vor Beginn der therapeutischen Maßnahmen könnte aber lebensgefährlich sein. Um den Schockzustand zu therapieren, ist die schnelle und sichere Volumenzufuhr zwingend erforderlich.

Lösung/Alternative Bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum 3. Lebensjahr verfügt der Markraum der langen Röhrenknochen über eine ausgesprochen gute vaskuläre Versorgung. Vor allem im Bereich der distalen Femurmetaphyse und der proximalen sowie distalen Tibiametaphyse kann ein intraossärer Zugang erfolgreich gelegt werden. Die meisten Medikamente und Infusionen können ohne Nebenwirkungen über den intraossären Markraum aufgenommen werden. Kontraindiziert ist das Vorgehen bei Osteogenesis imperfecta, Osteopetrosis oder bei Frakturen der zu infundierenden Knochen. Als Komplikationen ist vor allem auf die Entwicklung von einem KompartmentSyndrom aufgrund von Paravasat zu achten. Die Osteitisrate liegt unter 1 %.Für den Zugang wird eine kräftige ft Nadel benötigt, die die Penetration in den Markraum ermöglicht. Der Durchmesser muss groß genug sein, um


K

. Abb. 1.

Zugangswege beim Säugling im Bereich der langen Röhrenknochen der unteren Extremität.

nicht von Knochendebris verlegt zu werden. Empfohlen werden dicke Spinalnadeln, die Kormed/Jamshi-Markraumnadeln (Baxter Healthcare) oder Systeme für die Gewinnung von Knochenstanzen. Die speziell für diesen Einsatz entwickelte Surfast® Nadel (Cook Critical Care) gewährleistet mittels Gewinde eine sichere Fixation im Knochen. Die Einstichstelle sollte unauff ffällige Hautverhältnisse aufweisen und liegt im Bereich des distalen Femurs ventral und bei der Tibia anteromedial. Die Stichrichtung sollte jeweils von der Epiphyse weggerichtet sein ( > Abb. 1). Die üblichen sterilen Kautelen sind selbstverständlich zu beachten. Die Nadel darf nur eine Kortikalis penetrieren. Die Nadellage sollte durch die Aspiration von Knochenmark bestätigt werden. Um eine Dislokation des intraossären Zuganges zu verhindern, muss die entsprechende Extremität mit einer Schiene ruhiggestellt werden. Pulsstatus und Umfänge sollten kontinuierlich überprüft ft werden, um ein Kompartment-Syndrom sicher auszuschließen. Sobald der kleine Patient stabilisiert ist, kann ein intra-

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venöser Zugang gelegt werden. Der intraossäre Zugang sollte aufgrund des steigenden Infektrisikos nicht länger als 24 h in situ verbleiben. Zentrale Zugänge oder eine Vena sectio stellen mögliche, aber auch schwierigere Alternativen, vor allem in der Notfallversorgung, dar.

Literatur J Bone Joint Surg 75:428–429, (1993) New England J Med 322:579–1581, (1990)

Larynxmaske, Einführung I

Larynxmaske, Einführung I

L A

J.L. Theissen Th

Ziel Einführung einer Larynxmaske ohne manuelle Berührung der Mundschleimhaut.

Problem Wird die Larynxmaske, wie von Brain vorgegeben, eingeführt, dient der Zeigefinger der linken Hand als intraorale Führungsschiene und verhindert eine Reklination der Larynxmaskenspitze. Nachteil bei dieser Vorgehensweise ist, dass zur Verhinderung einer direkten Schleimhautberührung Handschuhe angelegt werden müssen.

Lösung/Alternative Der Anästhesist überstreckt mit der linken Hand den Kopf des Patienten. Anästhesieschwester bzw. -pfl fleger drücken mit einer Hand die Kinnspitze des Patienten nach unten und vergrößern dadurch die Mundöffnung ff des Patienten. Mit der rechten Hand führt der Anästhesist die Larynxmaske ein, bis er einen leichten Widerstand verspürt. Um zu verhindern, dass die Larynxmaskenspitze nach hinten umschlägt, wird die Maske leicht im Uhrzeigersinn gedreht, kurz zurückgezogen und anschließend in den Pharynx geschoben. Eine Berührung der Mundschleimhäute fi findet nicht statt.

Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Larynxmaske, Einführung II; > Larynxmaske, Einführung III; > Larynxmaske, Einführung IV; > Larynxmaske, Geburtshilfe

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Larynxmaske, Einführung II


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D. Groves, H.M. Loick, U.-R. Jahn

Ziel Hindernisfreie Einführung einer Larynxmaske.

Problem Für das Einführen von Larynxmasken sind im Laufe der Zeit verschiedene Techniken beschrieben worden. Am häufigsten wird das Verfahren angewandt, bei dem der Cuff vollständig und möglichst faltenfrei entlüftet wird und die Cuffspitze von der Öffnung weg zeigt. Der Cuff ist nun relativ fest und bietet eine gewisse Führungsmöglichkeit. Häufig schlägt jedoch die Spitze der Maske am Gaumen um und lässt sich schwer vorschieben. Die harten Kanten und eventuell verbliebene Falten können die Mund- und Rachenschleimhaut beim Einführen der Maske traumatisieren. Entlüftet man den Cuff nicht vollständig, so kommt es beim Vorschieben der Maske zu einem Druckaufbau, da die Luft nicht entweichen kann.

Lösung/Alternative Anstatt den Cuff ff vollständig zu entleeren, setzt man einen leeren Spritzenzylinder auf den Piloten der Larynxmaske. Dadurch wird der Ventilmechanismus des Piloten aufgehoben und eine off ffene Verbindung zwischen Cuff ff und Umgebung hergestellt. Der Cuff ff füllt sich mit Luft ft, bleibt aber weich und verformbar. Beim Einführen der Maske kann die Luft ft entweichen und sich der Cuff ff optimal an die anatomischen Strukturen anpassen. Das Verletzungsrisiko ist geringer, und die Handhabung der Larynxmaske wird einfacher. Ist die Maske korrekt platziert, wird der Cuff ff wie gewohnt geblockt. Die häufi fig zu beobachtende anfängliche Undichtigkeit der Maske gibt sich meist nach einiger Zeit, wenn der Kunststoff ff durch die Körpertemperatur weicher geworden ist und sich dadurch optimal anpasst. Auch


L

die Speichelsekretion trägt in gewissem Maße zur Abdichtung der Maske bei.

Weiterführende Tipps Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Larynxmaske, Einführung I; > Larynxmaske, Einführung III; > Larynxmaske, Einführung IV; > Larynxmaske, Geburtshilfe

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Larynxmaske, Einführung III

Larynxmaske, Einführung III

A

T. Sellmann

Ziel Einführung einer Larynxmaske unter erschwerten Bedingungen.

Problem Die Larynxmaske entwickelt sich zunehmend zu einer ernst zu nehmenden Alternative zur endotrachealen Intubation, insbesondere seit Einführung der ProSeal® Larynxmasken. Dennoch kommt es in einigen Fällen vor, dass sich die Larynxmaske auf keine der herkömmlichen Arten platzieren lässt (siehe u. a. auch Einführung der Larynxmaske I und II), eine endotracheale Intubation aber vermieden werden möchte.

Lösung/Alternative Die ProSeal® Larynxmaske wird über den Absaugkanal auf eine Magensonde (17–19 Ch) aufgefädelt. Als nächstes erfolgt eine laryngoskopische Einstellung analog zur endotrachealen Intubation und die Magensonde wird unter Sicht platziert. Nach Entfernen des Laryngoskopes wird die Larynxmaske seitlich gedreht, über die liegende Magensonde an der Wangeninnenseite vorbeigeschoben und in Position gebracht.

Weiterführende Tipps > Intubation,

unerwartet schwierige I;

> Larynxmaske,

Einführung I;

> Larynxmaske, Einführung II; > Larynxmaske, Geburtshilfe

Literatur Anaesth Intensive Care 21:89–92, (1993)

Larynxmaske, Einführung IV


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R.M. Weis

Ziel Einführung einer Larynxmaske unter erschwerten Bedingungen.

Problem Die Larynxmaske lässt sich häufig nicht ohne Widerstand entlang des Gaumens hinter die Zungenwurzel schieben. Dem nötigen Anpressdruck der Larynxmaske gegen den Gaumen entsprechend können sehr leicht Schleimhautläsionen gesetzt und Blutungen verursacht werden.

Lösung/Alternative Nach Erreichen des angestrebten Narkosestadiums wird der Mund mit der linken Hand geöff ffnet (Kreuzgriff ), der etwas erhöht gelagerte Kopf wird dabei mit der rechten Hand leicht überstreckt. Die gewählte Larynxmaske, mit vollständig entleertem und an der palatinalen Fläche gleitfähig gemachtem Cuff, ff wird jetzt mit der rechten Hand gefasst und zwischen Zungenrücken und hartem Gaumen in die (von der linken Hand weiter offen ff gehaltene) Mundhöhle eingeführt ( > Abb. 1). Anschließend wird mit beiden Händen der Unterkiefer gefasst (modifizierter fi Esmarch-Handgriff ff: beide Daumen bleiben frei, die Mittel- und Endphalangen der gebeugten Zeigefi finger liegen seitlich des Kinnvorsprunges und halten den Mund geöff ffnet, die übrigen Finger entlang der aufsteigenden Unterkieferäste schieben den Unterkiefer nach vorne). Die Larynxmaske kann jetzt mit beiden Daumen sanft ft, ohne Widerstand, zwischen Rachenhinterwand und Zungenwurzel bis vor den Kehlkopfeingang geschoben werden ( > Abb. 2).

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. Abb. 1.

Die vorbereitete Larynxmaske wird in die von der linken Hand (mit Kreuzgriff) offen gehaltene Mundhöhle eingeführt. . Abb. 2.

Mit Hilfe des modifizierten Esmarch-Handgriffes kann die Larynxmaske, mit beiden Daumen geführt, sanft hinter die Zungenwurzel und vor den Kehlkopfeingang geschoben werden.


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Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Larynxmaske, Einführung I; > Larynxmaske, Einführung II; > Larynxmaske, Einführung III; > Larynxmaske, Geburtshilfe

Literatur Anästhesiologie & Intensivmedizin 44:51, (2003)

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Larynxmaske, erschwerte Beatmung

Larynxmaske, erschwerte Beatmung

A

H.M. Loick

Ziel Erleichterte Beatmung eines Patienten über Larynxmaske.

Problem Bei Patienten mit erhöhter Thoraxrigidität (z. B. infolge einer Opioidgabe) müssen zu Beginn der Narkoseführung erhöhte Beatmungsdrücke aufgewandt werden. Diese führen nicht selten zur Undichtigkeit der Larynxmaske. Unter Umständen kann eine endotracheale Intubation notwendig werden.

Lösung/Alternative Durch die Gabe eines kurzwirksamen Muskelrelaxans in niedriger Dosierung kann die anfängliche Thoraxrigidität Th überwunden werden, ohne dass das Verfahren der Narkoseführung mittels Larynxmaske verlassen werden muss. Gerade bei kurzen operativen Eingriff ffen eignet sich die Gabe von Mivacurium in einer Dosierung von 0,5 mg/kg. Bei längeren Eingriffen ff kann als Alternativpräparat z. B. das preisgünstigere Cisatracurium in einer Dosierung 0,25 mg/kg eingesetzt werden.

Larynxmaske, fl flexible, Fixierung bei Ohroperationen

Larynxmaske, flexible, Fixierung bei Ohroperationen mit extremer intraoperativer Rotation des Kopfes

L A

C. Hönemann, O. Hagemann, F.J. Schmidt

Ziel Die Verwendung der flexiblen Larynxmaske bei Ohreingriffen mit intraoperativer Rotation des Kopfes.

Problem Die Rotation des Kopfes führt bei Patienten mit flexibler Larynxmaske manchmal zu dem Verlust des Atemwegzuganges. Der Abstand der vorderen Zahnreihe zum Kehlkopf nimmt bei der Rotation zu. Durch die Fixierung der Larynxmaske mit einem Pflaster im Bereich der vorderen Zahnreihe kommt es zu einem Zug des flexiblen Tubusansatzes am Maskenkörper, der zu einer Veränderung der Position der Larynxmaske führt. Es konnte bronchoskopisch gezeigt werden, dass die Larynxmaske durch den Spiraltubusansatz in den Oropharynx gezogen wird. Es kann daraufhin zu lauter Phonation, Problemen bei der Beatmung bis hin zum Verlust des Atemwegzuganges kommen. Wird die flexible Larynxmaske nicht fixiert, führt die Rotation des Kopfes nicht zu einem Verlust des Atemwegzuganges, da der Längenzuwachs durch den Spiraltubusansatz ausgeglichen werden kann.

Lösung/Alternative Die Fixierung der flexiblen fl Larynxmaske ist unentbehrlich, da bereits ein leichter Zug der Narkoseschläuche eine Dislokation der Larynxmaske verursachen kann. In unserer Abteilung wurde daraufhin fh eine neue Fixierung der fl flexiblen Larynxmaske eingeführt ( > Abb. 1, 2). Der Spiraltubusansatz wird nach dem Einlegen der Maske aus dem Mund ausgeleitet und in einem siphonähnlichen Bogen durch einen breiten Pfl flasterstreifen am

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. Abb. 1.

Fixierung der flexiblen LMA beim Kind. . Abb. 2.

Fixierung der flexiblen LMA in extremer Rotation beim Kind.


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. Abb 3.

Fixierung der flexiblen LMA in extremer Retroflexion beim Erwachsen.

Kinn des Patienten befestigt. Hierduch kann der Distanzzuwachs (Kehlkopf-vordere Zahnreihe), ausgelöst durch die Rotation des Kopfes, durch den Siphonbogen des Spiraltubusansatzes ausgeglichen werden. Die Larynxmaske bleibt in ihrer optimalen Position. Eine mehrfache problemlose Rotation ist nun möglich und eine Dislokation der fl flexiblen Larynxmaske nahezu ausgeschlossen. Auch die störenden Phonationen treten mit dieser Fixierungsmethode deutlich seltener auf. Die Fixierungsmethode funktioniert bei Kindern ( > Abb. 1, 2) und Erwachsenen ( > Abb. 3).

Literatur Anaesthesist 49:706–712, (2000) Anaesthesia 50:898–900, (1995)

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Larynxmaske, Geburtshilfe


A


Ziel Ausreichende Oxygenierung der Mutter bei schwieriger Intubation.

Problem Bedingt durch Veränderungen in der Schwangerschaft (u. a. Obesitas, Ödeme, vergrößerte Brüste) ist die Wahrscheinlichkeit auf eine unvorhergesehene schwierige Intubation während einer allgemeinen Anästhesie für eine Sectio caesarea erhöht. Außerdem sind diese Patientinnen einem erhöhten Risiko auf Aspiration ausgesetzt. Die fehlgeschlagene Intubation nach Einleitung der Narkose und die daraus resultierende Hypoxie ist die anästhesiologische Hauptursache für maternelle Mortalität und Morbität.

Lösung/Alternative Die Priorität in dieser Situation liegt bei der Sauerstoff ffversorgung der Mutter. Im Falle einer schwierigen bzw. unmöglichen Intubation für eine Sectio caesarea sollte ein vorher festgelegtes Handlungsschema angewandt werden (z. B. ASA: diffi fficult airway algorithm). Die Maskenbeatmung ist glücklicherweise häufi fig noch möglich, so dass eine Hypoxie verhindert werden kann. Bei nicht erfolgreicher Intubation und gleichzeitig nicht möglicher Maskenbeatmung sind mehrere Fälle beschrieben, für die eine ausreichende Beatmung mit einer Larynxmaske gewährleistet werden konnte. Der Krikodruck sollte bei Verwendung einer Larynxmaske nicht aufgehoben werden, um eine Regurgitation von Mageninhalt zu verhindern. Bei erschwertem Einführen der Larynxmaske kann es jedoch nützlich sein, den Krikodruck kurzzeitig zu lösen. Eine ausreichende Anästhesietiefe ist wichtig, um Würgen, Husten und Laryngospasmus zu verhindern.


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Weiterführende Tipps > Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Larynxmaske, Einführung I; > Larynxmaske, Einführung II; > Larynxmaske, Einführung III

Literatur Anaesthesia, 45:227–228, (1990) Anesthesiology 77:1029–1030, (1992)

Can J Anaesth 42: 130–133, (1995)

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Latexallergie

Latexallergie

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D. Groves, H.-F. Gramke, J.L. Theissen Th

Ziel Vermeiden eines anaphylaktischen Schocks bei Patienten mit Latexallergien.

Problem Latexallergien stellen mittlerweile nach nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien die zweithäufigste Ursache einer perioperativen anaphylaktischen Reaktion dar. Sie treten gehäuft bei Personen mit bekannter Atopie, häufiger Latexexposition (medizinisches Personal) oder multiplen Voroperationen (Spina bifida) sowie als Kreuzreaktion bei Patienten mit einer Allergie gegen tropische Früchte (Zitrusfrüchte, Avocado, Papaya, Mango etc.) auf. Viele in der Anästhesie gebräuchliche Artikel (Handschuhe, Masken, Tuben, Katheter, Schlauchsysteme, Infusionssysteme) sind latexhaltig und können somit eine anaphylaktische Reaktion auslösen. Kinder mit einer Latexallergie reagieren häufig auch positiv auf Ethylenoxid. Anamnestische Hinweise für eine Latexallergie sind Unverträglichkeiten für gepuderte Handschuhe, allergische Reaktionen während früherer Operationen oder beim Zahnarzt sowie beim Aufblasen von Luftballons.

Lösung/Alternative Für Patienten mit einer Latexallergie sollten nur medizinische Produkte verwendet werden, bei denen Latex durch einen anderen Kunststoff ff ersetzt ist oder ältere, latexhaltige Materialien (Masken), welche gründlich abgewaschen wurden. Einmalbeatmungsschläuche sind in der Regel latexfrei und deshalb wieder verwendbaren vorzuziehen. Bei Ampullen mit Gummistopfen sollten diese vorher entfernt und nicht durchstochen werden. Bei Einmalspritzen ist auf einen gummifreien Stempel zu achten. Injektions-

Latexallergie

L

möglichkeiten in Infusionsleitungen sollten nicht aus einem Gummistopfen, sondern aus Dreiwegehähnen bestehen. Um eine möglichst niedrige Konzentration latexhaltiger Partikel in der Raumluft ft zu erzielen, sollten Patienten mit einer entsprechenden Allergie morgens zuerst operiert werden. Der Nutzen einer Prämedikation mit Kortikoiden und Antihistaminika ist nicht erwiesen.

Literatur Allergy 52:665–669, (1997) Anesth Analg 85:529–533, (1997)

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L

Lokalanästhesie, postoperativ bei Kindereingriffen ff

Lokalanästhesie, postoperativ bei Kindereingriffen

S

U.-R. Jahn

Ziel Schmerzfreiheit in der direkten postoperativen Phase.

Problem Bei kinderchirurgischen Eingriffen sind in vielen Kliniken Methoden der Regionalanästhesie für eine ausreichende Analgesie in der postoperativen Phase nicht etabliert. Bei diesen Patienten wird auch – gerade bei sog. Routineeingriffen, wie Leistenherniotomie, Nabelherniotomie, Appendektomie, Orchopexie, etc. – eine ausreichende Schmerzmedikation auf peripheren Stationen eher restriktiv gehandhabt. Wünschenswert wäre jedoch ein einfaches Verfahren, mit dem vor allem bei o. g. Eingriffen schon zum Ende der OP eine suffiziente Analgesie erreicht werden kann. Eine Infiltration der Wundränder wird aber von vielen Chirurgen nur ungern durchgeführt.

Lösung/Alternative Vor Wundverschluss, bzw. nach Verschluss des Peritoneum oder von Faszien wird der Chirurg aufgefordert ein Lokalanästhetikum (Ropivacain 0,75 %; Bupivacain 0,5 % oder Lidocain 2 %; Maximaldosierungen beachten) in die Wunde und über die Wundränder zu träufeln und ohne es wieder mit Tüchern auszutupfen, die Wunde weiter zu verschließen. Auch wenn ein Großteil des Lokalanästhetikums nach und nach wieder über die Wundränder abläuft, ft ist in der Regel eine ausreichende Wirkung direkt im Wundgebiet gewährleistet. Die Narkose kann etwas früher ausgeleitet werden und die Kinder schlafen ruhig aus. Für die von vielen Chirurgen geäußerten Bedenken, dass Lokalanästhetika die Wundheilung negativ beeinflussen, gibt es derzeit keine harten Daten in der Literatur. Auch wenn

Lokalanästhesie, postoperativ bei Kindereingriffen ff

L

diese Frage nach wie vor kontrovers diskutiert wird, deutet die Datenlage darauf hin, dass Wundheilung und Inflammation fl durch Lokalanästhetika unbeeinflusst fl sind.

Weiterführende Tipps > Kaudalanästhesie, Clonidin

Literatur Ann Coll Surg Engl 65:226–229, (1983) Anesthesiology 77:74–78, (1992)

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M

Mageninsuffl fflation, bei laparoskopischen Eingriff ffen

Mageninsufflation, bei laparoskopischen Eingriffen

A

H.M. Loick

Ziel Gleichmäßige kontinuierliche Insufflation des Magens für bestimmte operative Manöver.

Problem Für bestimmte operative Manöver während eines laparoskopischen Eingriffes bittet der Chirurg um eine gleichmäßige Dehnung des Magens durch Luftinsufflation. Dies ist mit handelsüblichen Spritzen, mit denen über die liegende Magensonde Luft in den Magen gepresst wird, schwer zu erreichen.

Lösung/Alternative Anstelle der mechanischen Insuffl fflation des Magens über eine an der Magensonde angesetzte Spritze kann der Magen alternativ mit Hilfe eines herkömmlichen Jet-Ventilators auf eine bestimmte Größe kontinuierlich gedehnt werden. Dazu wird eine 14 G Kanüle mit der Druckleitung des Jet-Ventilators konnektiert und in das proximale Lumen der Magensonde gelegt. Laparoskopisch bzw. über einen angeschlossenen Monitor kann die Magenfüllung kontrolliert werden, um den Magen dann vorsichtig über eine Jet-Ventilation zu insuffl fflieren und kontinuierlich zu dehnen. Um ein Gefühl für die möglichen Druckwerte und die Feineinstellung des Jet-Ventilators zu erlangen, empfi fiehlt es sich, vorab mit dem Jet-Ventilator einen Latexhandschuh aufzublasen.


Maskeneinleitung bei Kindern I


M A

D. Groves

Ziel Schnelles Anfluten des Narkosegases ohne Umweltbelastung.

Problem Durch das relativ neue Inhalationsanästhetikum Sevofluran hat die Maskeneinleitung bei Kindern eine neue Renaissance erfahren. Um eine möglichst schnelle Anflutung des Gases zu erreichen, wird das Schlauchsystem des Narkosegerätes mit einem Sevofluran-/Lachgas-/Sauerstoffgemisch vorgespült. Dazu wird meist das Y-Stück des Schlauchsystems zugehalten und mit einem hohen Fluss gespült. Bei diesem Verfahren wird jedoch aufgrund der Ventile des Systems der Exspirationsschlauch nicht mit Narkosegas gefüllt. Somit verringert sich bei den ersten Atemzügen des Patienten die Narkosegaskonzentration im Inspirationsschenkel. Ein anderes Verfahren stellt das Spülen der Schläuche zum Raum hin dar, welches natürlich zu einer erheblichen Raumluftbelastung mit Narkosegasen führt. Die halogenierten Kohlenwasserstoffe führen nicht nur zu einer Zerstörung der Ozonschicht, sondern besitzen auch teratogene Effekte bei ständiger Belastung mit niedrigen Konzentrationen.

Lösung/Alternative Um das gesamte Schlauchsystem mit dem Narkosegasgemisch zu füllen, bietet es sich an eine Prüflunge fl auf das Y-Stück des Schlauchsystems zu setzen und dann mit normalem Frischgasfluss fl (6 l/min) und maximal geöff ffnetem Vapor diese manuell zu „beatmen“. Dabei werden In- und Exspirationsschenkel des Schlauchsystems gefüllt und die Raumluft ftbelastung minimiert. Anstelle der Prüflunge fl kann man auch einen gewöhnlichen Einmalhandschuh am Y-Stück befestigen. Um jedoch eine Kontamination

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M


des Schlauchsystems mit latexbehaft fteten Puderpartikeln zu vermeiden, sollten ausschließlich puderfreie Handschuhe verwendet werden.

Weiterführende Tipps > Maskeneinleitung bei Kindern II; > Kinderanästhesie

Maskeneinleitung bei Kindern II

Maskeneinleitung bei Kindern II

M A

D. Groves

Ziel Angenehme Maskeneinleitung bei Kindern.

Problem Bei manchen Patienten (wenig kooperativen Kindern) kann es bei einer Maskeneinleitung mit Sevofluran aufgrund des Geruches zu einem reflektorischen Anhalten des Atems kommen.

Lösung/Alternative Lässt man die Kinder vor Beginn der Narkose mit Sevofl fluran für ca. eine Minute ein Lachgas-/Sauerstoff ffgemisch atmen, so bewirkt die einsetzende Lachgasnarkose eine Anosmie. Der Geruch des Sevoflurans fl wird dann nicht mehr wahrgenommen und die Narkoseeinleitung für den Patienten angenehmer.

Weiterführende Tipps > Maskeneinleitung bei Kindern I; > Kinderanästhesie

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M

Morphin, Alternativen bei Unverträglichkeit


S

I. Gralow

Ziel Möglichkeiten der Pharmakotherapie bei opioidpflichtigen Tumorschmerzen.

Problem In der Langzeitbehandlung tumorbedingter Schmerzen kann es, wenn auch selten, bei hohen Dosen von Morphin zu intolerablen Nebenwirkungen wie kognitive Beeinträchtigung, Verwirrtheit, Halluzinationen, Alpträume oder Myoklonien kommen.

Lösung/Alternative Es finden sich einige Erfahrungsberichte, dass ein Opioidwechsel auf z. B. Levo-Methadon bei deutlich besserer Verträglichkeit zu einer guten Analgesie führt. Neuere Studien diskutieren beim Levo-Methadon neben einer spezifischen fi Wirkung am Opioidrezeptor auch antinozizeptive Wirkung über den NMDA-Rezeptor. Kasuistiken weisen demnach L-Methadon als mögliches Opioid für neuropathische Schmerzen aus (vgl. Schmerzen, neuropathische). Limitierend für den Einsatz des Methadon sind die hohen interindivuellen Schwankungen in der Pharmakokinetik. Die klinische Wirkzeit von 6–8 h liegt zudem deutlich unter der durchschnittlichen Eliminationshalbwertszeit von 30 h. Insbesondere bei älteren Patienten oder eingeschränkten Organfunktionen ist mit einem höheren Kumulationsrisiko zu rechnen. Alternativen bei erforderlichem Opioidwechsel stellen Hydromorphon oder Oxycodon dar. Aus den USA liegen umfangreiche Erfahrungsberichte mit der nichtretardierten Form vor. Die orale Retardform des Oxycodon ist in Deutschland seit August 1998 auf dem Markt, die entsprechende Zulassung für Hydromorphon besteht seit 1999.


M

Empfehlungen für die Umstellung Als Einstiegsdosis des neuen Opioids wird 50 % der äquianalgetischen Morphindosis empfohlen: Bei L-Methadon sollte mit 5–10 % der bisherigen oralen Morphintagesdosis begonnen werden. Entsprechend dem Bedarf wird dann nach Verträglichkeit die Dosis titriert.

Weiterführende Tipps > Schmerzen, neuropathische; > Opioidwechsel

Literatur Cancer 78:852–857, (1996) J Pain Symptom Manage 10:378–384, (1995) NEJM, 335:1124–1132, (1996)

Pain 74:5–9, (1998) Schmerz 12:195–204, (1998)

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M

Morphintoleranz, spinale Opioidapplikation


S

I. Gralow

Ziel Alternativen der spinalen Opioidanalgesie bei Kreuztoleranz.

Problem In der Behandlung starker Tumorschmerzen kann der Wechsel von der systemischen zur spinalen Applikationsform bei Progress der Grunderkrankung erforderlich werden. Wesentliche Indikationen sind intolerable Nebenwirkungen bei erforderlicher Dosissteigerung, unzureichende Wirkung oraler Medikation und Kontraindikationen zu lokalen neurochirurgischen Alternativen. In der Tumorschmerztherapie wird überwiegend Morphin spinal eingesetzt. Die Äquivalenzdosen im Verhältnis zur intravenösen Dosis werden bei der epiduralen Applikation durchschnittlich mit 10–20 % sowie bei der intrathekalen Gabe mit 1–5 % angegeben. Diese Anfangsdosis sollte schrittweise je nach Bedarf höher titriert werden. Beim Wechsel der Applikationsform und nicht primär schmerzkorrelierter Dosissteigerung wird die Rolle einer potentiellen Kreuztoleranz sehr kontrovers diskutiert. Tierexperimentell ist die Kreuztoleranz nachweisbar, im klinischen Bereich finden sich sehr widersprüchliche Daten.

Lösung/Alternative Sollte bei der spinalen Gabe beim chronisch morphinexponierten Patienten eine auffällige ff Dosissteigerung zur Analgesie erforderlich werden, ist ein Wechsel, z. B. auf Sufentanil zu empfehlen, wie es de Leon-Casasola et al. 1994 in einer klinischen Studie bei postoperativer Schmerztherapie als analgetisch effizient ffi nachweisen konnten. Eine ausreichende Analgesie war durch Dosierungen von Sufentanil zu erzielen, die noch unter der äquianalgetischen Dosierung lag (Ratio der Umstellung Morphin: Sufentanil = 80 : 1).


Weiterführende Tipps > Opioidwechsel


M

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N

Narkose, Bronchospasmus

Narkose, Bronchospasmus

A

J.L. Theissen Th

Ziel Schnelle und effektive Beseitigung von Ventilationsstörungen während Narkose.

Problem Akute Ventilationsstörungen während Intubationsnarkosen können als Bronchospasmus imponieren, obwohl der Grund nicht in einer Spastik des Bronchialsystems liegt. Häufig werden dann Spasmolytika oder Kortikoide injiziert, die nicht zu einer Lösung des Problems führen, sondern aufgrund hämodynamischer Wirkungen das Problem verstärken.

Lösung/Alternative Tritt während Narkose akut die Symptomatik eines Bronchospasmus auf, ist zunächst zu prüfen, ob es sich nicht um eine Verlegung des Endotrachealtubus oder eine Cuffh ffhernie handelt. Durch leichte Rotation oder Zurückziehen des Tubus kann sich die Hinterwand der Trachea an die distale Öffff nung des Tubus anlegen oder aber der Cuff ff des Tubus vor die distale Öff ffnung gezogen werden. Es empfiehlt fi sich daher immer vor Injektion von Spasmolytika den Trachealcuff ff kurzfristig zu entblocken, den Tubus leicht zu drehen oder einen Absaugkatheter in den Endotrachealtubus einzuführen, um die Durchlässigkeit zu überprüfen. In vielen Fällen wird durch diese Manöver die Symptomatik des Bronchospasmus beseitigt.

Narkoseausleitung, schnelle

Narkoseausleitung, schnelle

N A

U.-R. Jahn

Ziel Schneller Wechsel der inspiratorischen Narkosegaskonzentration bei halbgeschlossenen und geschlossenen Systemen.

Problem Immer noch gibt es auch bei Routineeingriffen eine Diskrepanz zwischen dem durch den Chirurgen geschätzten und dem tatsächlichen Ende eines operativen Eingriffes (s. Literatur). Auch aufmerksame Anästhesisten sehen sich nicht selten mit der Aussage „Ich bin in 5 Minuten fertig.“ konfrontiert. Bei Inhalationsanästhesien mit halbgeschlossenen und geschlossenen Systemen liegt – auch bei Verwendung schnell an- und abflutender volatiler Anästhetika – eine im Vergleich zu offenen Systemen, verlangsamte Reduktion der inspiratorischen Narkosegaskonzentration vor. Der Frischgasfluss ist in der Regel auf 14–18 l/min begrenzt.

Lösung/Alternative Der Patient wird manuell beatmet, das Druckbegrenzungs/PEEP-Ventil auf 0 gedreht, bzw. auf „offen“ ff gestellt. Unter sorgfältiger Beachtung der Inspirationsdrucke wird der Patient unter dauernder Betätigung des FlushVentils manuell weiterbeatmet. Anhand eines Anästhesiegasmonitors kann man verfolgen, dass die inspiratorische Narkosegaskonzentration innerhalb weniger Sekunden auf 0 Vol % absinkt, während durch die Beutelbeatmung ein Abatmen der volatilen Anästhetika weiterhin gewährleistet ist. Da mit dem Sauerstoff ff-Flush ein wesentlich höherer Frischgasfl fluss erreicht werden kann, ist mit dieser Approximierung an ein offenes ff System ein schnelleres Ausleiten der Narkose gewährleistet.

Literatur J Irreproducible Res 1:14–15, (1997)

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N

Nasale Sondenfi fixation, delirante Patienten

Nasale Sondenfixation, delirante Patienten

I

C.H. Siebert

Ziel Darstellung einer einfachen, preiswerten, nicht invasiven Maßnahme zur temporären Sicherung von Sonden bei unkooperativen Patienten zur Gewährleistung einer enteralen Ernährung.

Problem Mit steigender Beachtung der Rolle der enteralen Ernährung steht diese auch bei der Versorgung von polytraumatisierten Patienten zur Diskussion. Bei verwirrten Patienten oder Verletzungen mit Beteiligung des Gesichtschädels kann die Ernährung über entsprechende Sonden gesichert werden. Diese Sondenernährung kann bei unkooperativen Patienten an der wiederholten Entfernung der Sonde selbst scheitern. Da bei den heute üblichen Polyurethan- und Silikon-Kautschuk-Sonden die Liegezeit nahezu uneingeschränkt ist, steht die Fixation der Sonde bei bewusstseinsgetrübten, unkooperativen Patienten im Vordergrund. Mit Hilfe des darzustellenden Ernährungssonden-Stabilisationssystems kann auch bei solchen Patienten die enterale Ernährung ohne eine invasive Maßnahme, wie z. B. die PEGSonde, sichergestellt werden.

Lösung/Alternative Beim sedierten Patienten wird eine ca. 50 cm lange Führungssonde (10 F) über ein Nasenloch und eine gleichlange Stabilisationssonde (8 F) über das andere Nasenloch eingeleitet und über den Mund ausgeleitet ( > Abb. 1). Die aus dem Mund geleiteten Enden können dann, indem man die Stabilisationssonde in die Führungssonde einführt und mit einer Naht sichert, miteinander verbunden werden ( > Abb. 2).


N

. Abb. 1.

Darstellung des ersten Schrittes der nasalen Sondenfixation mit Ausleitung der Führungs- und Stabilisierungssonde aus dem Mund des Patienten. . Abb. 2.

Provisorische Verbindung zwischen Führungs- und Stabilisierungssonde vor dem Mund des Patienten (vor dem Zurückziehen durch die Nase).

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N


. Abb. 3.

Fixierung einer Ernährungssonde am Stabilisationssystem.

Jetzt kann die Führungssonde zurückgezogen werden und so die über das eine Nasenloch eingeleitete Stabilisationssonde über das andere Nasenloch in einer Art Schlaufe wieder ausgeleitet werden. Die beiden Enden der Stabilisationssonde werden nun mit Einzelknopfnähten fest miteinander verbunden und auf ca. 7 cm Länge gekürzt. Somit wäre das Stabilisationssystem fertiggestellt und könnte zur Sicherung einer Ernährungssonde zum Einsatz kommen. Die Verbindung zwischen dem Stabilisationssystem und der Sonde kann unter Verwendung von Sprühkleber und Nahtmaterial hergestellt werden ( > Abb. 3). Um Drucknekrosen zu verhindern, muss die entstandene Schlaufe locker angelegt und in der Initialphase regelmäßig kontrolliert werden. Die Stabilisationssonde sollte aus Polyurethan oder Silikon-Kautschuk gefertigt sein. Bei bewusstlosen Patienten genügt die Fixierung der Sonde mit Pfl flasterstreifen an der Wange. Eine Fixation mit elastischem Gummi oder an den Sauerstoffb ffbrillen hat sich nicht bewährt. Das Annähen der Sonde


N

am Nasensteg oder Nasenfl flügel bei Erwachsenen wäre eine Alternative, bietet aber keine Vorteile gegenüber der dargestellten Methoden. Die Anlage z. B einer perkutanen endoskopischen Gastrotomie ist mit erheblich mehr Aufwand und Komplikationen verbunden, stellt aber als Dauerlösung die effektivere ff Alternative dar. Die Anlage des Stabilisationssystems ist dagegen kosmetisch sicherlich unvorteilhafter, ft dafür aber eine schnelle, preiswerte und risikoarme Lösung zur temporären Sondenfixation fi bei bewusstseinsgetrübten Patienten.

Weiterführende Tipps > Tubusfi fixierung

Literatur Dt Ärztebl 86:1795–1797, (1989)

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N

Neuropathischer Schmerz – Diff fferentialdiagnose

Neuropathischer Schmerz – Differentialdiagnose

S

H.M. Loick

Ziel Diagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms bei regelrechter Nervenleitgeschwindigkeit.

Problem Zu Beginn eines neuropathischen Schmerzsyndroms z. B. beim Diabetes mellitus kann trotz eines distal betonten Brennschmerzes die neurophysiologische Untersuchung (Nervenleitgeschwindigkeit) des Patienten einen Normbefund zu Tage bringen. Dieses Phänomen wird beschrieben bei einer Polyneuropathie mit isolierten Befall der dünnen Fasern (C-Fasern/ Aδ-Fasern)

Lösung/Alternative Die Diagnose der isolierten C-Faser/Aδ-Faser-Neuropathie lässt sich durch die Anwendung sogenannter autonomer Testverfahren diskriminieren. Hierzu zählt z. B. der Prick-Test, Vibrationstest (Stimmgabel) oder die Anwendung von Th Thermotests. Bei geübter Vorgehensweise lässt sich somit der Frühbeginn einer Polyneuropathie schnell erkennen. Als ultima ratio kann durch eine Gewebeprobe die Diagnose bestätigt werden.

Notfallventilation

Notfallventilation

N N

U.-R. Jahn

Ziel Sicherung einer minimalen Spontanventilation.

Problem Bei allergischen oder anaphylaktoen Reaktionen wie auch bei Insektenstichen im Kopf-Hals-Bereich kann es zu ausgeprägten Schwellungszuständen in der oropharyngealen Region mit konsekutiver schwerer Obstruktion bis hin zur totalen Verlegung der Atemwege kommen. Nur eine sofortige notärztliche Intervention kann das Leben des Patienten retten. In seltenen Fällen mag ein erfahrener Anästhesist noch einen kleinen Tubus endotracheal platzieren können, falls dies jedoch nicht mehr gelingt, steht nur noch die, gerade wenn durch Ungeübte durchgeführt, traumatisierende NotfallKoniotomie oder Notfall-Kriko-Thyreotomie zur Verfügung, deren Indikation zur Rettung des Patienten jedoch völlig unstrittig ist.

Lösung/Alternative Eine alternative, einfache und wenig traumatisierende Möglichkeit zur Sicherung einer ausreichenden Spontanventilation ist die intratracheale Insertion von großlumigen Kanülen durch die Membrana crico-thyreoidea, gerade dann, wenn vom erstversorgenden Notarzt die Technik der NotfallKoniotomie oder Notfall-Kriko-Thyreotomie, Th die überdies den durchführenden „Beginner“ eine extreme Überwindung kostet, nicht beherrscht wird. Es reichen in der Regel zwei 12 G oder 14 G Kanülen, die mit leicht kranieller Stichrichtung, nach sorgfältiger Palpation, mit aufgesetzter Spritze durch die Membrana cricro-thyroea bis zur Aspiration von Luft ft geführt werden. Die Atemarbeit, die beim gesunden Erwachsenen ohne Atemwegsobstruktion bei ca. 400–500 mJ/l liegt, steigt bei Verwendung dieser

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N

Notfallventilation

improvisierten Notfalltechnik zwar um 250–400 % an, Ventilation und Oxygenierung reichen jedoch, um das Überleben des Patienten bis zum Einleiten adäquater Maßnahmen in einer kontrollierten Situation zu sichern.

Weiterführende Tipps > Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte; fi > Intubation, schwierige

Literatur Anesthesiology 75:531–533, (1991) Anesthesiology 76:322–323, (1992)


NSAID, Antibiotika

NSAID, Antibiotika

N A

D. Groves

Ziel Maximale Konzentration von Antibiotika und Schmerzmedikamenten im Wundgebiet bei Operationen in Blutleere.

Problem Bei Operationsverfahren, die mit Hilfe einer Blutleere an den Extremitäten durchgeführt werden, ist häufig der intraoperative Einsatz von Antibiotika erwünscht. Auch die Schmerztherapie mit NSAID beginnt meist schon intraoperativ. Geht man jedoch von einem peripheren Angriffspunkt der genannten Substanzen aus, ist die Gabe bei aufgeblasener Druckmanschette nicht sinnvoll, da die Wirkstoffe dann nicht ihr peripheres Zielgebiet erreichen können.

Lösung/Alternative Geht man vom peripheren Angriff ffspunkt von NSAID und Antibiotika aus, so gibt man diese idealerweise vor Anlegen der Blutleere, damit die Wirkstoff ffe ihr Zielgebiet erreichen. Eine Alternative wäre, die Medikamente kurz vor oder nach Öffnen ff der Blutleere zu applizieren, in der Annahme, dass die Wirkstoff ffe nach dem Öff ffnen der Druckmanschette aufgrund der anfänglichen Hyperämie maximal im Wundgebiet anfl fluten. Es erscheint also sinnvoll bis zum Öffnen ff der Druckmanschette zu warten, wenn die entsprechenden Medikamente nicht vor Anlegen der Blutleere gegeben wurden.

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Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung

Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung J. Hildebrandt, H.M. Loick

Ziel Abschwächung bzw. Beseitigung der Opiat-Nebenwirkungen in der Tumorschmerztherapie mit Opiaten, insbesondere mit Morphin.

Problem Die häufigsten Nebenwirkungen von starken Opioiden sind Nausea und Obstipation. Insbesondere Übelkeit tritt bei vielen Patienten mit fortgeschrittenem Tumor infolge der Therapie oder bei Hypercalcämie, Magen/ Darm Problemen etc. auf. Nicht immer ist es möglich, mit einem Medikament diese oft quälenden Beschwerden zu beseitigen. Es hat sich hier ein Stufenschema analog der Schmerzleiter bewährt.

Lösung/Alternative Siehe

> Tabelle 1 und > Tabelle 2.

. Tabelle 1. Stufenplan für Übelkeit/Erbrechen. Kausal (Beh. von Hypercalcämie, Obstipation, Infektion, Husten, Schmerz) 1. Stufe

2. Stufe 3. Stufe

Prokinetische A. (Gastritis, Ulcus, funktionelle Obstruktion): Metoclopramid (z. B. Paspertin®) Area postrema-Wirkung (Morphin, Hypercalcämie): Haloperidol (z. B. Haldol®) Wirkung Brechzentrum (mechan. Obstr. intrakranieller Druck, Reisekrankheit): Dimenhydrinat (z. B. Vomex®) Breites Antiemetikum: Levomepromazin (z. B. Neurocil®) Zusätzliche Maßnahmen: 5-HT3-Antagonisten (Ondansetron, Zofran®), Kortikosteroide, Dexamethason (z. B. Fortecortin®), Anticholinergika, Scopolamin (z. B. Scopoderm®), Benzodiazepine, Diazepam (z. B. Valium®), Akupunktur, Akupressur

S

Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung

O

. Tabelle 2. Laxantien-Stufenschema. Stufe

Tag

Präparat

Dosis

Wirkungsweise

1 2a

1 4

15–60 ml 5–10 mg

Quellmittel Darmwandreiz

2b 3

5

4

6

Lactulose (z. B. Bifiteral®) Bisacodyl (z. B. Dulcolax®) Practo-Clyss® Paraffin (z. B. Agarol®) oder Liquidepur® Amidotrizoesäure (z. B. Gastrografin®)

1 15 ml 5 ml 50 ml

Darmwandreiz Gleitmittel Gleitmittel jodhaltiges KM

Weiterführende Tipps > Schmerztherapie und Suchterkrankung; > Opioidwechsel

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Opioidwechsel

Opioidwechsel

S

J. Hildebrandt

Ziel Opioidwechsel bei Patienten mit schwachen Opioiden und unzureichender Wirkung.

Problem Bei unzureichender Schmerzreduktion unter schwachen Opioiden und Wechsel auf ein starkes Opioid ist die Wirkung des neuen Präparats trotz Einhalten der Äquivalenzdosis nicht immer voraussehbar. Eine Dosierung nach Äquivalenztabellen kann zu schwerwiegenden Folgen führen. Dies ist insbesondere bei oraler Einnahme von Morphinen der Fall, wo die Bioverfügbarkeit des Morphins bzw. seiner Metabolite wegen des „First-pass-Effekts“ mit 10–90% sehr unterschiedlich sein kann (je nach Alter und Leberfunktion; Faustregel: junge Menschen = geringe Bioverfügbarkeit, alte Menschen, insbesondere mit Vorschaden der Leber = hohe Bioverfügbarkeit). Andererseits gibt es bei hohen Dosen schwacher Opioide (z. B. Tramadol oder Tilin) Ceilingeffekte, so dass eine hohe Dosis schwacher Opioide nicht automatisch einer relativ geringen Dosis starker Opioide (entsprechend der Umrechnungstabelle) entspricht. Dies ist in besonderem Maße bei hohen Dosen retardiertem Tilin/Naloxon (z. B. Valoron N®) der Fall, da unklar ist, ob das Naloxon komplett durch den „First-pass-Effek“ eliminiert wird. Hier würde also die errechnete Dosis starker Opioide unter Umständen viel zu hoch ausfallen.

Lösung/Alternative Bei Umstellung schwacher Opioide (z. B. Tramadol oder Tilin) auf Morphin sollte eine Titration erfolgen. Bei Umstellung auf Methadon kann analog verfahren werden. Beginn der Titration mit 10 mg retardiertem

Opioidwechsel

O

Morphin. Nach Bedarf (Schmerz!) und bei fehlender Müdigkeit erfolgt die weiter Einnahme alle 2 h bis zu maximal 30 mg vormittags. Die kumulierte Dosis am Vormittag wird dann am Abend in einer Dosis genommen. Am nächsten Vormittag erfolgt die weitere Titration, beginnend mit der abendlichen Dosierung als Basis, falls die Schmerzen noch vorhanden sind, also z. B. 30 + 10 + 10 + 10 mg. Abends wird wieder nur die kumulierte Dosis des Vormittags eingenommen. Am 3. Tag erfolgt die erneute Titration. Bei 180 mg täglich wird nicht weiter gesteigert.

Weiterführende Tipps > Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische; > Morphin, Alternativen bei Unverträglichkeit; > Morphintoleranz, spinale Opioidapplikation; > Schmerzztherapie und Suchterkrankung; > Tumorschmerztherapie, medikamentöse; > Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung

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Ösophageale Intubation, Differentialdiagnose ff

Ösophageale Intubation, Differentialdiagnose

A

T. Sellmann

Ziel Präsentation einer Technik zur Differentialdiagnose endotrachealer/ösophagealer Intubation ohne Auskultation.

Problem Nicht diagnostizierte ösophageale Intubationen sind immer noch einer der Hauptgründe anästhesiebezogener Morbidität und Mortalität. Im Rahmen präklinischer Notfallmedizin oder auch bei Versagen (Ausfall) der Kapnometrie muss sicher zwischen ösophagealer und endotrachealer Intubation unterschieden werden können.

Lösung/Alternative Nach erfolgter Intubation wird ein mit Gel eingestrichener Absaugkatheter (16–18 Ch) durch den Tubus geführt und dann ein kontinuierlicher Sog initiiert. Die Ausbildung eines negativen Druckgradienten wird durch einen Lumenkollaps bei ösophagealer Lage bedingt. Bei Persistenz des negativen Druckes legen sich die Ösophaguswände an den Absaugschlauch und verhindern so das freie Zurückziehen des Katheters. Bei ungehindertem Zurückziehen, sowie bei Ausbleiben eines negativen Druckgradienten liegt der Tubus sicher endotracheal. Weitere, diff fferentialdiagnostisch hilfreiche Aspekte können unter anderem die Tiefe, bis in die der Absaugkatheter vorgeschoben werden kann, oder die Zusammensetzung evtl. gewonnenen Aspirates (Schleim oder Magensaft) ft sein.

Literatur Anaesth Intensive Care 17:39–43 (1989)

PDK-Anlage

PDK-Anlage

P A

J.L. Theissen Th

Ziel Sichere und einfache Punktion des Periduralraumes und unproblematisches Vorschieben des Periduralkatheters.

Problem Bei schwierigen Rückenverhältnissen, insbesondere bei Vorliegen einer Skoliose, kann die Punktion des Periduralraumes, vor allem aber das Vorschieben des Katheters erhebliche Schwierigkeiten bereiten.

Lösung/Alternative In solchen Fällen empfiehlt fi sich der paramediane Zugang zum Periduralraum. Er ermöglicht die freie Wahl des Einstichwinkels und erleichtert dadurch erheblich das Vorschieben des Katheters in den Periduralraum ( > Abb. 1). Dieser Tipp ist in erster Linie ein Hinweis, da das Verfahren des paramedianen Zugangweges zur Anlage eines PDK zum Standardverfahren in der Anästhesie gehören sollte.

Weiterführende Tipps > Periduralanästhesie, lumbale

. Abb. 1.

Stichrichtung der Periduralnadel.

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P

Peribulbäranästhesie


A

H.M. Loick, P. Totzauer, H.-L. Karhoff ff, J.L. Theissen

Ziel Schmerzfreies Setzen der Peribulbäranästhesie.

Problem Viele Patienten haben große Angst vor dem Setzen einer Peribulbäranästhesie, weil ihnen ein Nadelstich hinter das Auge als Bedrohung ihres Augenlichtes vorkommt.

Lösung/Alternative 1. I.v.-Kurznarkose mit Remifentanil während der Peribulbäranästhesie 2. I.v.-Kurznarkose mit Ketamin und Midazolam während der Peribulbäranästhesie – Monitoring im OP: EKG, Blutdruckmessung, O2-Sättigung, endex. CO2-Messung (s. CO2-Monitoring, spontanatmende Patienten) – Sauerstoff ff per Nasensonde; die ersten 5 min 4 l/min, danach 2 l/min

I.v.-Kurznarkose mit Remifentanil Spritzen eines Ultiva®-Bolus über mindestens 1 min; der Dosierungsbereich liegt zwischen 0,5–0,8 µg/kg KG i.v., abhängig von Prämedikation, Alter und Allgemeinzustand des Patienten. In den ersten 3–5 min nach Injektion sollte der Patient regelmäßig aufgefordert werden zu atmen, um einen signifi fikanten Abfall der O2-Sättigung zu verhindern. Frühestens 1 min nach Beendigung der Bolusinjektion: Setzen der Peribulbäranästhesie.


P

I.v.-Kurznarkose mit Ketamin und Midazolam Injektion von Midazolam und Ketamin; der Dosierungsbereich liegt zwischen 2,5 und 5 mg Midazolam i.v. bzw. zwischen 0,3 und 0,5 mg/ kg KG Ketamin i.v., abhängig von Prämedikation, Alter und Allgemeinzustand des Patienten. Frühestens 2 min nach Beendigung der Bolusinjektion: Setzen der Peribulbäranästhesie.

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Periduralanästhesie, lumbale


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J. Hildebrandt

Ziel Optimierung lumbaler periduraler Kortikoidapplikation.

Problem Bei akuten (Krankheitsdauer bis 4 Wochen) und zum Teil auch subakuten (Krankheitsdauer 4–12 Wochen) radikulären Schmerzsyndromen hat sich die peridurale Applikation von Kortikosteroiden bewährt. Im Gegensatz zu regionalen Anästhesieverfahren, bei denen große Volumina von Lokalanästhetika verwandt werden, sind kleinere Volumina von Lokalanästhesie (LA) mit niedrigen Dosen von Kortikosteroiden bei therapeutischer PDA notwendig, um eine ausreichende Konzentration des Kortikosteroids an der betroffenen Wurzel zu erzielen und steroidbedingte Nebenwirkungen zu vermeiden. Hier ergibt sich aber das Problem, dass die Injektion dorsal in den Periduralraum erfolgt, das Spinalganglion aber ventral liegt. Darüber hinaus sind peridurale Punktionen bei Patienten mit hochgradigen Stenosen technisch sehr schwierig durchführbar. Durch Verwendung kleinerer Volumina und schwächerer Konzentrationen von Lokalanästhetika ist die korrekte Applikation schlecht beurteilbar. Konventionelle Techniken garantieren nicht, dass das Zielgebiet immer erreicht wird.

Lösung/Alternative Die Punktion des Periduralraumes wird unter Bildwandlerkontrolle in Bauchlage des Patienten durchgeführt. Dies ermöglicht zum einen für den Patienten eine bequeme Lagerung, zum anderen die exakte Identifikation fi des Segments (analog zur betroffenen ff Wurzel) und der richtigen Seite. Außerdem ist es durch eine laterale Punktion (im Bereich des Rezessus lateralis) auch mit kleinsten Volumina von LA möglich, wie gewünscht die ventralen


P

. Abb. 1.

Röntgenkontrolle der lumbalen Periduralanästhesie im AP Strahlengang.

Anteile des Periduralraumes zu erreichen, in denen die Zielpunkte der Injektion (Spinal-Wurzeln) lokalisiert sind. Die richtige Kanülenlage kann überdies durch Kontrastmittel (z. B. Isovist®) (im Durchleuchtungsbild nachgewiesen) und die Punktion mittels Veoprint dokumentiert werden (siehe > Abb. 1). 1–2 ml Lokalanästhetika und maximal 20 mg Triamcinolonaceton reichen aus, die Injektion ist exakt, die Injektion ist schnell durchführbar und der Patient kann rasch (zu Fuß) entlassen werden.

Weiterführende Tipps > Periduralanästhesie, zervikale

Literatur Eur J Anaesthesiol 9:36–137, (1992) Spine 20:845–848, (1995)

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Periduralanästhesie, zervikale


S

J. Hildebrandt

Ziel Sichere Durchführung therapeutischer zervikaler Periduralanästhesien.

Problem Bei radikulären zervikalen Beschwerden (i. d. R. sind die Wurzeln C6 oder C7 betroffen) wird analog der lumbalen periduralen Applikation von Kortikosteroiden die zervikale peridurale Injektion empfohlen. Die zervikale peridurale Punktion ist aber nicht ungefährlich. Im Gegensatz zur lumbalen Wirbelsäule ist der zervikale Periduralraum schmal und gefäßreich. Akzentelle Duraperforationen können leichter auftreten als lumbal und führen eventuell zu Rückenmarksschädigungen. Zudem sollte das Kortikosteroid möglichst nah an die betroffene Wurzel gebracht werden, um die Wirkung zu optimieren und Nebenwirkungen zu minimieren.

Lösung/Alternative Die zervikale Periduralanästhesie wird in sitzender Position des Patienten unter seitlicher Durchleuchtung durchgeführt. Dies hat den Vorteil, dass sich die epiduralen Venen entleeren, so dass der Periduralraum größer wird. Darüber hinaus erfolgt die Punktion sehr sicher mit sog. immobiler, dünner Kanüle (23 G, z. B. TOP Kanüle) mit stumpfer Kanülenspitze, deren Öff ffnung bei schräger Punktion nach unten gerichtet ist (fast parallele Berührung des Ligamentum flavums).Vorteile fl sind hier geringeres Punktionstrauma, sichere Kanülenführung mit der linken, führenden Hand und deutlicher Widerstand im Bereich des Ligamentum fl flavums. Die Injektion kann unter Durchleuchtung mit C-Bogen (seitlicher Strahlengang, siehe > Abb. 1.) wesentlich optimiert und insbesondere für Ungeübte einfacher und sicherer gemacht werden. Empfohlen wird die Injektion von


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. Abb. 1.

Röntgenkontrolle zervikaler Periduralanästhesie im seitlichen Strahlengang.

1–3 ml Kontrastmittel (z. B. Isovist®), so dass damit die peridurale Kanülenlage gesichert ist (siehe > Abb. 1). Nur 1–2 ml Lokalanästhesie und maximal 20 mg Triamcinolonaceton (analog ein anderes Depot-Kortikosteroid) reichen pro Sitzung aus. Der Patient kann danach relativ rasch (zu Fuß) entlassen werden.

Weiterführende Tipps > Periduralanästhesie, lumbale

Literatur Spine 20:845–848, (1995) Spine 23:2137–2142, (1995)

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Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen


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J. Bruhn

Ziel Ein einfacher Ansatz zur Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen.

Problem Pharmakokinetische Berechnungen sind mit einem gewissen mathematischen Aufwand verbunden. Daher werden intravenöse Anästhetika normalerweise ausschließlich nach klinischen Kriterien und/oder stark vereinfachten Richtlinien dosiert, obwohl für fast jedes anästhesierelevante Medikament exzellente pharmakokinetische Parametersätze der Zielpopulationen vorliegen.

Lösung/Alternative Zur Beschreibung der Pharmakokinetik von intravenösen Anästhetika wird häufi fig ein Drei-Kompartment-Modell verwendet. Der Massenfl fluss in allen drei Kompartimenten des Drei-Kompartment-Modells kann durch drei Differenzialgleichungen ff beschrieben werden. Diese Gleichungen lassen sich näherungsweise lösen, indem das dt der Diff fferenzialgleichungen durch ein definiertes fi kleines Zeitintervall ∆t (z. B. 10 s) ersetzt wird. Eine zusätzliche einfache Modifikation fi ermöglicht die Berücksichtigung von Bolusinjektion und einer kontinuierlichen Infusion eines Anästhetikums. Eine einfache Microsoft ft Excel-Tabelle ( > Tabelle 1), die auf den o. g. modifi fizierten Gleichungen basiert, ergibt eine exzellente Genauigkeit im Vergleich mit aufwändigen pharmakokinetischen Simulationsprogrammen und ist auf jedem PC, Laptop oder mittels PocketExcel auf einem Personal Digital Assistant (handheld organizer) verwendbar. Somit können Grundprinzipien der Pharmakokinetik während jeder Narkose berücksichtigt werden. Das Excel-Programm ist vom Verfasser (e-mail: jbruhn@mailer. ukb.uni-bonn.de) frei erhältlich.

P


. Tabelle 1. Beispiel Propofol: Nach Eingabe der Bolusmenge (Spalte D) und der Infusionsrate (E und F) werden für jeden Zeitpunkt die Plasmakonzentration (Spalte G) und die Effekt-Kompartment-Konzentration (Spalte H) berechnet. A 1

Propofol

B

C

D

Uhrzeit

E

F

0,00 4,51 4,42 4,34 4,27 5,29 5,18 5,06 4,93 4,80 4,68

0,00 0,00 0,18 0,35 0,51 0,66 0,84 1,01 1,18 1,33 1,46

4,56 4,45 4,35 4,25

1,59 1,71 1,82 1,92

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

8:00:00 Parameter Marsh 8:00:10 8:00:20 KG [kg] 80 8:00:30 8:00:40 8:00:50 8:01:00 8:01:10 8:01:20 8:01:30 8:01:40

Bolus Inf.rate IR [mg] [mg/h] 80 800 800 800 800 800 20 800 800 800 600 600 600 600 600

13 14 15 16

8:01:50 8:02:00 8:02:10 8:02:20

600 600 600 600

Weiterführende Tipps > TCI-Rechenschieber Propofol

Literatur Anästh & Intensivmed 43:708–710 (2002)

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H

C plasma C effect

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Präoxygenierung

Präoxygenierung

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H.M. Loick

Ziel Präoxygenierung ohne Gesichtsmaske.

Problem Viele Patienten tolerieren nicht oder nur ungern eine Gesichtsmaske zur Präoxygenierung. Gründe können eine Beklemmungsangst oder auch der Geruch der Maske sein, der mitunter zu Übelkeit und Erbrechen führt.

Lösung/Alternative Die alternative Methode zur Präoxygenierung liegt in der Atmung des Patienten über den Beatmungsschlauch. Dazu wird das Endstück des Schlauchsystems von der Gesichtsmaske gelöst und direkt in den Mund des Patienten geleitet. Dieser dichtet das Winkelstück mit seinen Lippen ab. Bei einer Sauerstoff ffflussrate von 5–8 l/min und langsamem Einatmen ist während der Inspiration des Patienten ein ausreichender Gasfl fluss gewährleistet. Über ein Überdruckventil im Beatmungssystem kann überflüssiger Sauerstoff ff entweichen. Nach Induktion der Narkose wird auf eine Maskenbeatmung übergegangen.


Pulsoximetrie I

Pulsoximetrie I

P G

U.-R. Jahn

Ziel Sicheres pulsoximetrisches Monitoring durch geeigneten Destinationsort des Pulsoximeter-Sensors.

Problem In der Anästhesiologie und Notfallmedizin können verschiedene Gegebenheiten das Monitoring der pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung erschweren oder gar unmöglich machen. Von unzähligen Möglichkeiten seien hier nur einige genannt: Nagellack, Nagelbetterkrankungen (z. B. Onychomykose), schwere Extremitätenverletzungen, Amputationen, starke regionale Perfusionsunterschiede, Inkompatibilitäten zwischen Pulsoximeter-Sensor (Art, Größe) und Destinationsort. Auch beim pulsoximetrischen Monitoring von Kleinkindern und Neugeborenen mit eigens dafür entwickelten „Klebestreifen-Sensoren“ wird immer wieder von Problemen berichtet.

Lösung/Alternative Je nach Situation, in der das Monitoring erfolgt, und des vorhandenen Sensors (Finger-Clip, Wäscheklammer-Clip, Klebestreifen-Sensor) ist in Abhängigkeit des Patientenalters und der Sensorgröße an folgende alternative Destinationsorte zu denken: Zehen, Ohrläppchen, Ohrmuschel, Zunge, Mundwinkel, Nasenseptum, Nasenfl flügel, Glans penis, Labia majora und minora. Ebenfalls ist in Abhängigkeit des Patientenalters und der Dauer der pulsoximetrischen Überwachung ein Wechsel der Destinationsorte durchzuführen, um Druckschäden zu vermeiden.

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Pulsoximetrie I

Weiterführende Tipps > Pulsoximetrie II

Literatur Anesth Analg 69:417–418, (1989) Anesthesiology 74:198, (1990) Anesth Analges 69:73–74, (1989)

Anesthesiology 77:400–401, (1992) Anesthesiology 76:153–154, (1992)

Pulsoximetrie II

Pulsoximetrie II

P G

U.-R. Jahn

Ziel Akkurates und reliables pulsoximetrisches Monitoring.

Problem Verschiedenste Umstände können dazu führen, dass – auch bei geeigneten Destinationsorten für Pulsoximeter-Sonden am Patienten – das erhaltene Signal schlecht oder nicht vom Pulsoximeter verwertbar ist. Hierzu gehören auch patientenbedingte Umstände, wie Carboxy- oder Methämoglobinämie, Hypotonie, Verwendung von Farblösungen (z. B. Methylenblau) oder Interferenzen von elektronischen Geräten (Elektrokauter). Eine häufige Ursache für schlechte oder nicht messbare pulsoximetrische Signale ist jedoch eine periphere Vasokonstriktion. Hat der Anästhesist den Verdacht, dass eine solche vorliegt, so kann dieses Problem auf folgende Weise behoben werden.

Lösung/Alternative Falls ein system-arterielles Monitoring installiert ist, wird der Pulsoximeter-Sensor an Fingern der Hand angebracht, in der die arterielle Kanüle liegt. Liegt keine arterielle Kanüle, so ist abzuwägen, ob der Nutzen einer akkuraten Messung der Sauerstoffsättigung ff eine arterielle Punktion rechtfertigt. Im Anschluss werden 0,5–1 mg Hydralazin in ca. 10 ml NaCl 0,9 % langsam intraarteriell injiziert. Nach wenigen Minuten ist die periphere Vasokonstriktion lokal beseitigt, und es kann ein wesentlich verbessertes Signal gemessen werden. Es tritt hierbei in der Regel keine systemische Wirkung auf. Die Vasodilatation kann an einer mehrere Grad Celsius betragenden Erhöhung der Hauttemperatur der betreffenden ff Hand festgestellt werden. Die Wirkung hält mehrere Stunden an.

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Pulsoximetrie II

Weiterführende Tipps > Pulsoximetrie I


Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales

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Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales

I

U.-R. Jahn

Ziel Erleichterte Venenpunktion durch sonographische Gefäßlokalisierung.

Problem Vor allem bei „Langliegern“ auf Intensivstationen gestaltet sich erfahrungsgemäß gelegentlich die Punktion einer Vena jugularis interna oder Vena femoralis schwierig. Die Ursachen hierfür sind vielfältig: Lageanomalien, Zustand nach mehrfacher Punktion oder Punktionsversuchen mit konsekutiven Hämatomen, frühere operative Eingriffe, stark positive Flüssigkeitsbilanz mit generalisierten Ödemen bei Septikern oder nach Traumen etc.

Lösung/Alternative Eine einfache Methode die „Treffsicherheit“ ff einer Punktion zu optimieren besteht darin, das Gefäß mittels Sonographie zu identifizieren fi und es nach Lage und Durchgängigkeit (einfaches Komprimieren des Gewebes mit dem Schallkopf und Wiederauff ffüllen des Lumens nach Reduktion der Kompression) zu beurteilen. Selbst dem in der Sonographie Ungeübten fällt es leicht, diese größeren Gefäße sonographisch zu lokalisieren und mit dem Wissen um die Lage des Gefäßes (beispielsweise zu einem arteriellen Bezugspunkt) zu punktieren.

Weiterführende Tipps > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > ZVK, Anlage über Vena jugularis interna

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Punktion, arterielle I


A

D. Groves, H.M. Loick

Ziel Arterielle Kanülierung nach versehentlicher Durchstechung des Gefäßes.

Problem Gelegentlich passiert es, dass bei der Punktion eines peripheren arteriellen Gefäßes dieses durchstochen wird. Mit Punktion der Arterie erscheint Blut im Sichtfenster des Mandrins. Die Kanüle wird noch 1–2 mm weiter vorgeschoben, der Mandrin zurückgezogen – leider erscheint kein Blut in der Plastikkanüle. Das Gefäß ist durchstochen. Jetzt zieht man die Kanüle soweit zurück, bis Blut rückläufig ist. Häufig setzt die nun nicht mehr geschiente Plastikkanüle der Haut (z. B. bei erhöhtem Hautturgor) keinen genügenden Widerstand entgegen und lässt sich nicht in das Gefäß vorschieben. Ein erneutes Einführen des Stahlmandrins zur Stabilisierung der Kanüle ist wegen der bekannten Gefahr des Abscherens der Katheterspitze nicht gestattet. Um eine zweite Punktion zu vermeiden, bietet sich die folgende Möglichkeit an.

Lösung/Alternative Ist das Gefäß durchstochen, zieht man die Kanüle langsam mit einer aufgesetzten 2 ml-Spritze soweit zurück, bis sich Blut aspirieren lässt. Durch Drehen der fest aufgesetzten Spritze erzeugt man eine Torquierung der Plastikkanüle. Sie wird dadurch stabiler und mit einer geringeren relativen Vorwärtsbewegung lässt sie sich auch gegen einen erhöhten Hautturgor in das Gefäß vorschieben. Dies gilt insbesondere für die klassischen Punktionskanülen (Venenverweilkanülen), die nicht in Seldinger-Technik gelegt werden.


P

Weiterführende Tipps > Punktion, arterielle II; im Kindesalter

> Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen

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Punktion, arterielle II

Punktion, arterielle II

A

U.-R. Jahn

Ziel Erfolgreiche arterielle Punktion bei Vasospasmus oder Vasokonstriktion.

Problem Patienten, die eines arteriellen Monitoring bedürfen, sind oftmals diejenigen, bei denen es besonders schwierig ist eine Arterie zu punktieren und/ oder einen arteriellen Katheter zu implantieren. Hierzu gehören Patienten mit ausgeprägter peripherer Vasokonstriktion, Neigung zu Vasospasmen und besonders auch Gebärende mit ausgeprägter Präeklampsie.

Lösung/Alternative Ist bei o. g. Patienten bei beabsichtigter arterieller Punktion die Arterie bereits schwer zu palpieren, so injiziert man eine geringe Menge eines Gemisches aus 2 mg Hydralazin und 2 ml 1 % Locain in das periarterielle Gewebe. Hämodynamische Reaktionen sind in der Regel nicht zu beobachten, jedoch kann bei einigen wenigen chronisch schwer hypertensiven Patienten die Punktion dennoch erschwert sein.

Weiterführende Tipps > Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter; tion, arterielle I


> Punk-

Punktionen, schmerzarme

Punktionen, schmerzarme

P A

J.L. Theissen Th

Ziel Schmerzarme Punktionen, insbesondere bei der Anlage von Lokalanästhesien.

Problem Selbst die Anlage von Lokalanästhesien kann von Patienten als sehr schmerzhaft empfunden werden, wenn nicht eine Anlagetechnik gewählt wird, die Schmerzen vermeidet.

Lösung/Alternative Zur Vermeidung von Schmerzen sind folgende Regeln zu beachten: Verwendung möglichst dünner Nadel Punktion unter starker Spannung der Haut Die ersten Milliliter des Lokalanästhetikums müssen sehr langsam injiziert werden

Weiterführende Tipps > Venenpunktion schmerzlose, Kinder I

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P

Punktionsstelle, Markierung vor Hautdesinfektion

Punktionsstelle, Markierung vor Hautdesinfektion

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J. Meyer, T. Sellmann

Ziel Deutliches Markieren von Punktionsstellen vor der Hautdesinfektion.

Problem Die Identifikation von Punktionsstellen (z. B. N. femoralis-Katheter, V. jugularis interna-ZVK) ist vor sterilem Abdecken häufig einfacher als bei liegendem Abdecktuch. Markierungen mittels Filzstift oder Kugelschreiber werden durch die nachfolgende, obligatorische Desinfektion jedoch häufig verschmiert, abgeschwächt oder komplett entfernt.

Lösung/Alternative Die Markierung der Punktionsstelle erfolgt mittels Kugelschreiberspitze (bei eingezogener Mine) oder dem offenen ff Ende einer Kanülenkappe. Durch sanften ft Druck für ca. 15–30 s ergibt sich eine ringförmige Hautmarkierung, die auch 5 und mehr Minuten noch gut zu sehen ist und nach ungefähr 60 min verschwindet. Kugelschreiber (oder Kanülenkappe) nur in die Haut drücken, nicht jedoch rotieren, um Verletzungen des Patienten (Schnittwunden oder Ausstanzungen) zu vermeiden. Scharfkantige fk Gegenstände dürfen von vornherein nicht eingesetzt werden. Der optimale Anpressdruck kann durch Versuche auf dem eigenen Handrücken leicht ermittelt werden. Eine noch schnellere Variante besteht darin, dass mittels einer auf die Haut aufgesetzten Einmalspritze für fünf Sekunden ein Unterdruck erzeugt wird: aufsetzen, aspirieren, fertig.

Literatur Anesthesiologie & Intensivmedizin 43:89, (2002)

Regionalanästhesie intravenöse, Tourniquetschmerz


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Ziel Reduktion des Tourniquetschmerzes während intravenöser Regionalanästhesie.

Problem Viele Patienten empfinden den aufgeblasenen Tourniquet für die intravenöse Regionalanästhesie nach einer Weile als sehr unangenehm oder auch schmerzhaft. Der Patientenkomfort kann hierdurch sehr stark eingeschränkt sein, so dass unter Umständen die intravenöse Gabe von Opioiden und/oder Sedativa erforderlich wird.

Lösung/Alternative Indem man zwei separat aufblasbare fb Tourniquets verwendet, kann man bei Beschwerden den Tourniquet in betäubtes Gebiet „verschieben“ und so die Schmerzen, die durch den Tourniquet verursacht werden, deutlich lindern. Zunächst werden die beiden Tourniquets direkt nebeneinander an der betroffenen ff Extremität angebracht (nach Überprüfung der Funktion). Die Gliedmaße wird danach wie üblich ausgerollt bis zum distalen Tourniquet. Dann wird zunächst der distale und darauf der proximale Tourniquet aufgeblasen, so dass die Blutleere komplettiert wird. Der distale Tourniquet wird nun wieder abgelassen. Die zum Ausrollen verwendete Binde wird entfernt. Wenn nun das Lokalanästhetikum (Prilocain) injiziert wird, kann es sich bis unter den distalen Tourniquet verteilen. Klagt der Patient später über Schmerzen, die durch den (proximalen) Tourniquet verursacht werden, wird zunächst der distale Tourniquet wieder unter Druck gesetzt und danach der proximale dekomprimiert, so dass zu kei-

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R


nem Zeitpunkt beide Tourniquets gleichzeitig dekomprimiert sind. Da der distale Tourniquet in betäubtem Gebiet liegt, verursacht er viel weniger Beschwerden als der proximale. Dieser Tourniquetwechsel ist natürlich inherent verbunden mit dem potenziellen Risiko, dass das Lokalanästhetikum in die Systemzirkulation entweicht und toxische Reaktionen verursacht. Andererseits setzt die Analgesie auch erst nach einer gewissen Zeitdauer ein. Deswegen sollte der Wechsel erst frühestens 15 min nach Injektion des Lokalanästhetikums erfolgen.

Repositionierung von Spiraltuben

Repositionierung von Spiraltuben (Endotracheal- und Tracheostomietuben)

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D. Enk

Ziel Schnelle und einfache Repositionierung von Spiraltuben.

Problem Sind Spiraltuben (Endotracheal- und Tracheostomietuben) zu weit zurückgezogen worden bzw. versehentlich herausgerutscht, lassen sie sich aufgrund ihrer Flexibilität auch nach Entblocken des Cuffs nicht immer problemlos vorschieben und repositionieren.

Lösung/Alternative Man kann selbst hochflexible fl und lange Spiraltuben problemlos vorschieben, wenn man sie in die Trachea „hineindreht“. Dies gelingt sehr zuverlässig; weitere Hilfsmittel sind in der Regel überflüssig. fl Es empfi fiehlt sich, den Spiraltubus zunächst etwas weiter als nötig vorzuschieben und ihn dann langsam auf die korrekte Tiefenposition zurückzuziehen.

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Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken

Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken I. Gralow

Ziel Differenzierung von chronischen Rückenschmerzen mit pseudoradikulärer Ausstrahlung.

Problem Für den in der Praxis tätigen, nicht orthopädisch oder manualtherapeutisch ausgebildeten Schmerztherapeuten sind neben den anamnestischen Angaben des Patienten die klinischen Untersuchungsbefunde zur Festlegung weiterer spezifischer Verfahren, insbesondere elektrophysiologischer Messungen oder bildgebender Techniken, differentialdiagnostisch richtungsweisend. Die klassische klinische Prüfung einer Ischiadicusbeteiligung, z. B. durch einen Bandscheibenvorfall, ist das sog. Laseguesche Zeichen. Beim Anheben des gestreckten Beines wie auch bei Streckung des Knies bei dem gleichzeitig im Hüftgelenk gebeugten Bein werden die Spinalnerven L4, L5 und S1 verschoben und dadurch Anteile des N. ischiadicus gedehnt. Beim medialen Prolaps, der von kaudal auf die Nervenwurzel drückt, kann dies auch durch das Anheben des nicht betroffenen Beines ausgelöst werden, sog. kontralateraler Lasegue. Zur weiteren Differenzierung einer als Schmerzursache in Frage kommenden Erkrankung der Hüft- oder Kreuzdarmbein-Gelenke, kann der Ischiastest herangezogen werden, d. h. dass das gestreckte Bein bis zur Schmerzprovokation angehoben und wieder bis zum Nachlassen des Schmerzes herabgesenkt wird. Aus dieser Position heraus führt eine Dorsalextension des Fußes nur bei Ischiasbeteiligung zur erneuten Schmerzprovokation. Häufig geben Patienten mit chronischen ausstrahlenden Rückenschmerzen diffuse Schmerzlokalisationen an, die nicht wie beim Akutschmerz eindeutig segmental zuzuordnen sind. Diskrepante Befunde können sich insbesondere in Funktionstests ergeben, deren Ausführung von der subjektiven Bereitschaft des Patienten abhängig sind.

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Lösung/Alternative Zur Differenzierung ff und Objektivierung funktioneller Einbußen ist der Vergleich mit folgenden Ischiasdehnungstests hilfreich: Geben Patienten bereits bei geringster Anhebung des Beines ausstrahlende Schmerzen an, kann der Ischiasdehnungsschmerz im Langsitz kontrolliert werden. Hierzu fordert man den mit gestreckten Beinen aufrecht sitzenden Patienten z. B. auf, der charakteristischen Ausstrahlung des Schmerzes in das betroff ffene Bein mit den Händen nachzufahren. Bei Patienten, die dies bis zu den Zehen ohne Schmerzangabe schaffen, ff ist diff fferentialdiagnostisch eine funktionelle Beteiligung zu berücksichtigen. ff ist ein negativer Reklinationstest. Wird beim sitzen Ebenfalls auffällig den Patienten der Unterschenkel angehoben und das Knie gestreckt, weicht der Patient mit dem Oberkörper bei Ischiaskompression zurück, bleibt er dagegen aufrecht sitzen, ist eine Nervenkompression unwahrscheinlich. ff Bei ei Die gleiche Aussage ist über den sog. Kniehocktest zu treffen. nem Patienten, der vorgibt, sich im Stehen mit gestreckten Beinen nicht vornüberbeugen zu können und dies ebenfalls auch nicht bei der Kniehocke ausführen kann, ist eine rein somatische Schmerzursache unwahrscheinlich. In der Kniehocke sind beim gebeugten Kniegelenk sowohl Ischiasnerv wie auch ischiokrurale Muskulatur entspannt, so dass selbst bei einem akuten Lumbalsyndrom mit beteiligter Nervenwurzelkompression eine Vorneigung möglich ist. Bei chronischen Schmerzpatienten mit solchen diskrepanten Befunden muss differentialdiagnostisch ff eine psychosomatische Genese berücksichtigt werden (vgl. Schmerz, „unbehandelbarer“). Es handelt sich allerdings nur in Ausnahmefällen um bewusste Verdeutlichungstendenzen, die früher z. B. mit dem Begriff ff des „Rentenneurotikers“ missinterpretiert wurden. Viel häufiger fi ist es der unbewusste Wunsch eines psychosomatisch Erkrankten, durch Köpersprache seinem psychischen Leidensdruck Ausdruck zu geben. Die weitere Diagnostik und Th Therapie muss dem komplexen Problem fachkompetent in einem interdisziplinären Vorgehen gerecht werden.

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Weiterführende Tipps > Schmerz, „unbehandelbarer“; > Schmerzsyndrome, chronifizierte fi und Komorbitäten; > Antidepressiva; > Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink

Literatur Krämer J Bandscheibenbedingte Erkrankungen. Georg Th Thieme, Stuttgart New York, (1994)

Schmerz, „unbehandelbarer“

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I. Gralow

Ziel Abklärung therapieresistenter chronischer Schmerzen.

Problem In der Praxis schmerztherapeutischer Einrichtungen nimmt das Phänomen zu, dass trotz fachkompetenter Diagnostik und vielfältigen therapeutischen Bemühungen Schmerzen persistieren. Bei vielen Patienten mit diesen „therapieresistenten“ Schmerzen findet sich eine auffallende Diskrepanz zwischen den als dauerhaft und lebenseinschränkend beschriebenen Schmerzen, psychischer Befindlichkeitsstörung und den nicht vorhandenen oder nur gering objektivierbaren körperlichen Veränderungen. Trotz der sich allmählich durchsetzenden Einsicht in die Notwendigkeit interdisziplinärer Diagnostik und Therapie wird der psychische Leidensdruck der Patienten allenfalls als schmerzreaktiv zugelassen. Berücksichtigung finden müssen aber differentialdiagnostisch auch bereits prämorbe psychische Belastungen, Persönlichkeitsstörungen oder neurotische Konfliktverarbeitung. Daraus resultierendes psychisches Leiden wird oft auf eine nur gering ausgeprägte körperliche Störung verschoben und behandlungsbedürftig manifest. Schmerzen erhalten, so paradox dies dem Behandler scheinen mag, eine entlastende Funktion im Sinne psychischer Stabilisierung.

Lösung/Alternative Bereits bei der Anamneseerhebung mit Schmerzpatienten können differenff tialdiagnostisch richtungsweisend Fragen nicht nur zum medizinischen Krankheitsverlauf, sondern erweitert zur aktuellen psychosozialen Situation und biographischen Entwicklung erhoben werden. Oftmals ft findet sich eine enge Verzahnung von körperlich erlebten Beschwerden und medizi-

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nischer Behandlungsbedürft ftigkeit in zeitlicher Koinzidenz mit lebensgeschichtlichen und für den Patienten psychodynamisch bedeutsamen Lebensereignissen. Auff ffällig in der speziellen Schmerzanamnese sind z. B.: fehlende Schmerzmodulation, insbesondere Exazerbationen unabhängig von körperlicher Belastung, ff oder symbolhaft fte Schmerzcharak vage Lokalisationsangaben, affektive terisierung, atypische Reaktionen auf Vorbehandlungen, ff im Krankheitsverlauf und auf Vorbe schwer nachvollziehbare Affekte handler. Situativ findet sich oft ft die erstmalige Behandlungsbedürft ftigkeit oder Beschwerdeexazerbation im Zusammenhang mit psychisch belastenden konfl flikthaft ften Krisensituation, nach Verlusten nahestehender Personen oder nach eigener körperlicher Bedrohung durch Erkrankungen anderer Genese. Gezielte Fragen zur biographischen und Schmerzanamnese und mögliche Zusammenhänge sollten zwar standardisiert, aber nicht allein anhand von Fragebögen erhoben werden, weil oft ftmals nur im direkten Arzt-Patient-Kontakt während der Untersuchungssituation solche Diskrepanzen zwischen Befund und Befindlichkeit fi erlebbar werden. Auch die in der aktuellen Situation für den Arzt spürbare Stimmung des Patienten, unterschwellig aggressiv, traurig verstimmt und emotional belastet oder Gefühle eher dissimulierend, kann richtungsweisend für die weitere fachspezififi sche psychosomatische Abklärung sein. Die Anamneseerhebung hat daher nicht nur Informations-, sondern auch Interaktionsfunktion. Nicht nur was, sondern auch wie der Patient seine Beschwerden schildert, ist für das Verständnis „unheilbarer Schmerzen“ bzw. des Schmerzpatienten sehr aufschlussreich. Im engeren Sinne werden diese therapieresistenten Schmerzen bei fehlendem oder nicht hinreichendem organpathologischen Befund sowie entsprechenden positiven psychopathologischen Befunden nach aktueller Nomenklatur als „Somatoforme Schmerzstörung“ beschrieben. Bei Schmerzpatienten mit solchermaßen „unheilbaren“ Schmerzen muss einerseits einer organspezifi fischen Abklärung und Behandlung Rechnung getragen sowie andererseits eine zusätzliche iatrogene Fixierung des „Somatisierungskonzepts“ vermieden werden. Es ist ein therapeutisches Vorgehen erforderlich, das die subjektive Leidenserfahrung nicht als störend


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vom Schmerzsyndrom abstrahiert, sondern als den eigentlichen Behandlungsgegenstand begreift. ft

Weiterführende Tipps > Rückenschmerzen,

chronische, funktionelle Untersuchungstechniken;

> Schmerzsyndrome, chronifi fizierte und Komorbitäten; > Antidepressiva

Literatur Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg) Internationale Klassifikation fi psychischer Störungen: ICD-10, Kap. V (F), klinisch-diagnostische Leitlinien, Weltgesundheitsorganisation. 1. Aufl, fl Huber, Bern Göttingen Toronto, 141–176, (1991) Egle UT Die biographische Anamnese als diagnostische Grundlage im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Schmerzverständnisses. In: Egle UT, Hoff ffmann SO Der Schmerzkranke: Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie Th chronischer Schmerzsyndrome aus biopsycho-sozialer Sicht. Schattauer, Stuttgart New York, 182–190, (1993) Psychotherapeut 41:242–249, (1996) Psychother Med Psychol 34:27–32, (1984)

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Schmerzen, neuropathische


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I. Gralow

Ziel Pharmakologische Alternativen in der Behandlung therapierefraktärer neuropathischer Tumorschmerzen.

Problem Tumorbedingte neuropathische Schmerzen erweisen sich häufig als therapierefraktär trotz der vielfältigen pharmakologischen Möglichkeiten entsprechend der Standards des WHO-Stufenschemas. Neuropathien werden bisher kontrovers als relativ opioidinsensitiv diskutiert. Bei persistierenden Schmerzen mit Dysästhesien und brennender Komponente gelten trizyklische Antidepressiva als Mittel der ersten Wahl. Bei lanzinierender Symptomatik werden Antikonvulsiva, ggf. in Kombination mit GABA-Agonisten wie Baclofen, empfohlen.

Lösung/Alternative Die analgetische Wirksamkeit von Pharmaka, z. B. Locain, Mexitil oder Gabapentin für neuropathische Schmerzen ist überwiegend in klinischempirischen Studien beschrieben. Aus eigener Erfahrung, insbesondere mit kontinuierlicher Applikationsform stellt die Kombination eines Opioids mit einem alpha-2-Adrenozeptoragonisten eine weitere mögliche Alternative dar. Für den klinischen Gebrauch kann zur Zeit nur das Clonidin empfohlen werden. Die Wirkung erfolgt über die Stimulation prä- und postsynaptischer Adrenozeptoren. Die Applikation ist systemisch, rückenmarksnah und auch topisch möglich. Leider ist das transdermale System in Deutschland nicht im Handel und muss über die internationale Apotheke aus Italien bestellt werden. Eine weitere Möglichkeit bei therapieresistenten neuropathischen Schmerzen bietet die Kombination mit dem NMDA-


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Rezeptorantagonisten Ketamin. Der NMDA-Rezeptor spielt in dem Prozess der „zentralen Sensibilisierung“ chronischer Schmerzen eine entscheidende Rolle. Nachteilig ist das Risiko zentraler Nebenwirkungen wie z. B. Halluzinationen sowie die fehlende orale Applikationsmöglichkeit der Substanz. Inwieweit das neuerdings verfügbare S-Ketamin, das allerdings ebenfalls nur parenteral applizierbar ist, Vorteile aufgrund geringerer Nebenwirkungen bietet, bedarf weiterer Studien.

Weiterführende Tipps > Morphin, Alternativen bei Unverträglichkeit; > Ganglion cervicale sufi > Antidepressiva perius-Infi filtration; > Ganglion impar-Infiltration;

Literatur Can J Anaesth, 44:R13–R18, (1997) Pain 47:309–317, (1991)

Pain 48:403, (1992) Pain 61:221, (1995)

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Schmerzsyndrome, chronifizierte fi und Komorbitäten

Schmerzsyndrome, chronifizierte und Komorbitäten I. Gralow

Ziel Berücksichtigung von Komorbitäten in der Differentialdiagnostik akuter Schmerzattacken bei chronifizierten Schmerzsyndromen.

Problem Notfallmäßige Behandlungsbedürftigkeit akuter Schmerzexazerbationen im Verlauf chronifizierter Schmerzen. Die Problematik sei an einem typischen Fallbeispiel verdeutlicht: Überwiesen wird ein junger Patient, der unter persistierenden Nacken- und Kopfschmerzen leidet, die sich phänomenologisch als episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp klassifizieren lassen. Die chronische Symptomatik exazerbiert insbesondere nächtlich und an den Wochenenden, so dass der Patient bei Abwesenheit des Hausarztes die Notfallambulanz des örtlichen Krankenhauses in Anspruch nimmt. Es helfen nur lokale Infiltrationen und Infusionen, insbesondere mit Benzodiazepinen. Mehrfache fachspezifische orthopädische, manualtherapeutische, neurologische Untersuchungen einschließlich apparativer Funktionsdiagnostik können weder für den chronischen noch den akuten Schmerz hinreichende strukturelle Veränderungen oder funktionelle Störungen nachweisen. Auffällig sind zusätzlich wechselnde unspezifische vegetative Beschwerden, die bei mehrfachen internistischen Abklärungen ebenfalls ohne organischen Befund blieben. Unter den multiplen Beschwerden fallen Symptome auf wie Luftnot bis hin zu Hyperventilation, Herzrasen, Schweißausbrüche und Kreislaufstörungen.

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Schmerzsyndrome, chronifizierte fi und Komorbitäten

S

Lösung/Alternative Die psychologische Diagnostik weist eine früh entstandene Angststörung nach, so dass sich neben den Kopfschmerzen die weiteren Symptome als vegetative Korrelate einer psychischen Anspannung deuten lassen. Die Ängste werden aber nicht als psychisches Phänomen, sondern ausschließlich als körperlich-vegetative Korrelate erlebt. Bei Patienten mit chronififi zierten Schmerzen fi finden sich unter den für den Chronifi fizierungsprozess als bedeutsam nachgewiesenen Komorbitäten insbesondere Angststörungen und depressive Erkrankungen. Die Prävalenz ist mit ansteigendem Chronifi fizierungsgrad signifi fikant höher als in der Normalpopulation. Die Erklärungsansätze reichen von verhaltensmedizinisch-kognitiven bis hin zu psychodynamischen Th Theorien. Die Behandlung muss demnach den potenziellen Zusammenhang der Angststörung mit der Schmerzverarbeitung berücksichtigen. Erforderlich ist in solchen Problemfällen die interdisziplinäre Schmerz- und Psychotherapie.

Weiterführende Tipps > Rückenschmerzen,

chronische, funktionelle Untersuchungstechniken;

> Schmerz, „unbehandelbarer“

Literatur Cephalalgia 21:45–49, (1998) Neurol Clin 15:115–123, (1997) Pain 40:65–75, (1990)

Schmerz 9:198–205, (1995) Z Ges Psych 2:113–136, (1996)

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S

Schmerztherapie postoperative, Intensivstation


I

J.L. Theissen, Th H.M. Loick, A. Bonn

Ziel An den Eingriff und individuell adaptierte Schmerztherapie.

Problem Individuell sehr unterschiedliches Erleben von Schmerzen. Darum standardisierte Erhebung von Schmerzscores sinnvoll.

Lösung/Alternative Eskalierende oder deeskalierende Maßnahmen: 1. In dem hier dargestellten Schema ( > Tabelle 1) wird in der Regel auf Stufe 0 begonnen und abhängig von der Schmerzempfi findung des Patienten die Schmerztherapie intensiviert (Stufe 1, 2, 3) oder verringert (Stufe –1, –2, –3). 2. Zur Verhinderung postoperativer Schmerzen dient das Konzept der balancierten Analgesie, d. h. durch die Kombination von Analgetika wird eine synergistische Wirkung (z. B. Spasmolyse bei Metamizol) zu nutzen versucht, um die Nebenwirkungswahrscheinlichkeit gegenüber einer hochdosierten Monotherapie zu reduzieren. Dazu werden antipyretische Analgetika mit Opioiden und/oder Regionalanästhesiologischen Verfahren kombiniert. Abhängig vom operativen Eingriff ff werden unterschiedliche Vorgehensweisen vorgestellt ( > Tabelle 1). Diese können je nach Befund modifiziert fi werden.

Metamizol oder Paracetamol

Metamizol oder Paracetamol + Tramadol

WST-Infusion

Stufe 0

Stufe 1

Kleine Eingriffe an Extremitäten, Kopf, Haut, Leistenhernie

Stufe –1

Stufe –3 Stufe –2

Eingriff

WST-Infusion

Metamizol oder Paracetamol + Tramadol

Metamizol oder Paracetamol

Paracetamol bei Bedarf

Tonsillektomie, Adenotomie, Strumektomie

. Tabelle 1. Fließendes Schmerztherapiekonzept.

Metamizol + NSAI oder Coxib (Magenschutz) WST-Infusion

NSAI oder Coxib (Magenschutz)

Kochen-OP, Arthroskopie

Metamizol + Piritramid als Boli + Butylscopolamin

Metamizol + Piritramid als Boli

Metamizol Tramadol p.o. + Metamizol WST-Infusion

Laparotomie im Unterbauch

PCEA/PCIA/ periphere RA + NSAI oder Coxib (Magenschutz)

PCEA/PCIA + Metamizol/ Paracetamol

PCEA/PCIA

Tramadol/ Buprenorphin + NSAI oder Coxib (Magenschutz) Piritramid als Boli + NSAI oder Coxib (Magenschutz)

NSAI oder Coxib (Magenschutz)

Amputationen, KniegelenksOP, Pendoproth., Schulter-ReOP, Weichteil-OP

WST-Infusion

Metamizol Tramadol p.o. + Metamizol

Laparotomien im Oberbauch, Thorakotomie


S 199

Stufe 0 + Aus-tausch Tramadol gegen Piritramid als Boli Schmerzkonsil ev. PCIA

Stufe 2

Schmerzkonsil

PCEA/PCIA

PCIA oder periphere RA

Stufe 0 + Austausch Tramadol gegen Piritramid als Boli Schmerzkonsil ev. PCIA Schmerzkonsil

Laparotomie im Unterbauch

Kochen-OP, Arthroskopie

Tonsillektomie, Adenotomie, Strumektomie

Schmerzkonsil

Laparotomien im Oberbauch, Thorakotomie Schmerzkonsil

Amputationen, KniegelenksOP, Pendoproth., Schulter-ReOP, Weichteil-OP

S

Stufe 3

Kleine Eingriffe an Extremitäten, Kopf, Haut, Leistenhernie

Eingriff

. Tabelle 1 Fortsetzung

200 Schmerztherapie postoperative, Intensivstation


S

Abkürzungen und Dosierungsbeispiele: Butylscopolamin: 10–50 mg alle 4–6 h oral/rektal/i.v. Buprenorphin: 0,2 mg 1–2 × tgl. Sublingual Diclofenac: 25–50 mg alle 8 h oral/rektal, Ibuprofen 3 × 200–600 mg oral/rektal (Kinder 3 × 10 mg/kg KG) Parecoxib (Dynastat®) 40 mg i.v./l.m. Metamizol: 0,5–1 g als Kurzinfusion alle 4–6 h; Kinder 4 × 15 mg/kg KG) Paracetamol: 0,5–1 g alle 4 h oral/rektal, 1 g alle 4 h i.v. (z. B. Perfalgan®), (Kinder 4 × 10–15 mg/kg KG; loading-Dosis 30 mg/kg KG) Tramadol: 20–40 Tropfen. (1 Tropfen = 2,5 mg) alle 4–6 h oral (evtl. + Antiemetikum) PCEA: Patientenkontrollierte epidurale Analgesie mit Lokalanästheticum/Lokalanästhetikum + Opioid z. B. Bupivacain/Ropivacain + Sufentanyl PCIA: Patientenkontrollierte intravenöse Analgesie mit Piritram/Morphin WST(Würzburger Schmerztropf): 400 mg Tramadol + 2,5 g Novalgin + 5 mg DHB über ca. 24 h (2–4 ml/h i.v.)

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S

Schmerztherapie und Suchterkrankung

Schmerztherapie und Suchterkrankung I. Gralow

Ziel Pharmakotherapie opioidpflichtiger Schmerzen unter Berücksichtigung von Toleranz-, Abhängigkeits- sowie Missbrauchsphänomenen.

Problem Eine Suchterkrankung als Komorbität bei Schmerzpatienten ist zwar selten (Daten schwanken zwischen 3–19 %), gilt aber nachweisbar als prognostisch ungünstiger Faktor für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung. Bei unerklärlichem Mehrbedarf an Opioiden in der Langzeitbehandlung stärkster Schmerzzustände ist es oft schwierig, zwischen einem Mehrbedarf durch die fortschreitende Grunderkrankung, einer Beteiligung eines eher opioidinsensitiven Schmerzphänomens, einer Toleranzentwicklung sowie einem potenziellen Suchtverhalten zu differenzieren. Eine Toleranz entwickelt sich bei jeder längerfristigen Opioidtherapie. Sie ist im Wesentlichen durch eine Dosissteigerung zum Erhalt des entsprechenden analgetischen Effekts gekennzeichnet. Eine pharmakologische Abhängigkeit ist insbesondere durch eine Entzugssymptomatik bei plötzlichem Abbruch der Einnahme gekennzeichnet und nicht gleichzusetzen mit der psychischen Abhängigkeit eines Drogenabhängigen. Eine adäquate Opioidtherapie bei opioidpflichtigen Schmerzen erzeugt kein Suchtverhalten. Eher kann sich bei Unterdosierung und daher ständiger Nachforderung an Schmerzmitteln eine „Pseudoabhängigkeit“ zeigen. Aber bei entsprechenden Komorbitäten wie drogenbedingter HIV-Erkrankung, psychiatrischen oder neurotischen Störungen kann es in der Schmerzbehandlung erforderlich werden, eine stoffgebundene Suchterkrankung mitberücksichtigen zu müssen. Mehrfachgebrauch unterschiedlicher Substanzen bei einer Suchterkrankung ist häufig aufzufinden, z. B. mit Alkohol oder Sedativa. Missbrauch und Sucht sind eindeutig von Abhängigkeit und Toleranz zu trennen. Ein Suchtverhalten ist als Kontrollverlust in 6

S


S

der Handhabung der Substanz und durch fortgesetzten Missbrauch trotz Kenntnis schädigender Folgeerscheinungen beschrieben. Es besteht die Notwendigkeit, einerseits den Patienten entsprechend seiner Schmerzursachen pharmakologisch adäquat zu behandeln, andererseits bei suchtbedingter Steigerung des Opioidverbrauchs ein Suchtverhalten nicht zu verstärken. Zur Testung eines opioidsensitiven Schmerzphänomens wird eine intravenöse Applikation eines Opioids und die Kontrolle der analgetischen Wirksamkeit nach den subjektiven Schmerzangaben des Patienten mittels standardisierter Schmerzskalen empfohlen, z. B. die Visuelle Analogskala (VAS). Dies lässt aber keine eindeutige Differenzierung zwischen suchtbedingtem oder schmerzkorreliertem Opioidbedarf zu.

Lösung/Alternative Eine Möglichkeit, diese Differenzierung ff zu leisten, stellt ein Opioidwechsel dar. Zeigt die Umstellung eines rasch in der Wirksamkeit anschlagenden, aber nur kurz wirksamen Opioids mit allerdings deutlichen psychotropen Eff ffekten (z. B. Pethin, Pentazocin, Tilin + Naloxon) auf ein Retardpräparat bei äquianalgetischer Dosierung oder sogar bei höherer analgetischer Potenz, aber geringerer psychotroper Wirkung (z. B. Morphinsulfat-Retard) deutlich schlechtere Analgesie, ist im Weiteren eher ein Suchtverhalten abzuklären als von einer Toleranzentwicklung auszugehen. Eine Kontrolle analgetischer Effekte ff sollte nicht nur anhand der VAS o. ä. Skalen erfolgen, sondern auch anhand des zusätzlichen Verbrauchs sonstiger Koanalgetika sowie Änderungen schmerzbedingter Einbußen, z. B. Aktivitätssteigerungen im Alltag. Hilfreich in der weiteren Behandlung von Schmerzpatienten mit einer Suchterkrankung sind – neben dem laborchemischen Drogenscreening zur Erfassung möglicher Beimedikation – der Einbezug eines Drogenexperten sowie eine psychologisch-psychiatrische Abklärung zur entsprechenden Einleitung einer interdisziplinären Therapie. Th

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Weiterführende Tipps > Opioidwechsel, Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung

Literatur Acta Anaesthesiol Scand 41:146–153, (1997) Clin J Pain 8:77–85, (1992) Passik SD, Portenoy RK: Substance abuse issues. In: Ashburn MA and Rice LJ (eds): Th The management of pain. 1st edn., Churchill Livingstone, New York London Tokyo, 51–61, (1998)

Schulterarthroskopie, Schmerztherapie

S


S

C.H. Siebert Ziel Durch eine lokale, kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika in den subakromialen Raum kann die postoperative Beschwerdesymptomatik nach Schultereingriffen so therapiert werden, dass eine optimale Übungsbehandlung von dem Patienten toleriert wird.

Problem Nach arthroskopischen Eingriffen im Bereich der Schulter, wie z. B. der subakromialen Bursektomie und/oder Dekompression, ist v. a. die frühzeitige Einleitung der funktionellen Nachbehandlung für den Erfolg der Behandlung verantwortlich. Wertvolle Behandlungseinheiten können aufgrund der Schmerzen der Patienten nur eingeschränkt erfolgen, wenn sie nicht sogar gänzlich ausgesetzt werden müssen. Die systemische Schmerztherapie reicht dann häufig nicht aus, um eine ausreichende Beschwerdereduktion zu erreichen und die Anlage eines Skalenuskatheters ist mit erheblichem Aufwand verbunden.

Lösung/Alternative Die lokale, kontinuierliche Applikation von Medikamenten wird als eine weitere Technik zur Schmerztherapie vorgestellt. Über einen intraoperativ eingelegten PD-Katheter kann der Operateur sein Spektrum um eine lokale Schmerztherapie erweitern. Über eines der Arthroskopie-Portale kann mit Beendigung des Eingriffes ff ein PD-Katheter eingelegt werden ( > Abb. 1). Die Spitze kommt in dem subakromialen Raum zu liegen und sollte tunlichst nach dem Platzieren der Annaht auf Durchgängigkeit überprüft ft werden. In eigener Erfahrung ist die Dislokationsrate des Katheters niedriger, wenn man über das Einstichinstrumentarium den Katheter durch

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S


. Abb. 1.

PDA-Katheter-Einlage in den Subakromialraum nach Schulterarthroskopie. Hier durch das laterale ASK-Portal.

einen separaten Stichkanal ausleitet. Dieser Katheter wird dann an ein Perfusorsystem angeschlossen. Ein Lokalanästhetikum, z. B. Carbostesin, kann dann kontinuierlich oder in Bolusgaben vor der Behandlung subakromial appliziert werden. Entsprechende Allergien sollten im Vorfeld selbstverständlich ausgeschlossen werden. Zusätzlich muss die Eintrittsstelle regelmäßig kontrolliert werden, damit der Katheter bei den geringsten Infektzeichen entfernt werden kann. Ansonsten sollte der Katheter, nachdem eine Behandlungseinheit ohne subakromiale Anästhesie im Sinne eines Auslassversuches erfolgreich absolviert wurde, entfernt werden. Erste Erfahrungen haben gezeigt, dass der Verbrauch an oralen Schmerzmitteln durch den subakromialen Katheter deutlich reduziert werden konnte. Systemische Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Einer optimalen Frührehabilitation steht somit nichts mehr im Wege. Das Painbuster TM (Dongoy) System liefert zusätzlich ein ballonartiges Reservoir, um eine kontinuierliche, mobile Schmerztherapie zu gewährleisten. Der subakromiale Katheter wird unter Sicht gelegt und liegt somit, ohne weitere Gefahren für den Patienten, sicher am gewünschten Ort. Als Alternativen oder Ergänzungen stehen die systemische medikamentöse Schmerz-


S

therapie, zervikale peridurale Anästhesieformen und der Skalenuskatheter mit all ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen weiterhin zur Verfügung.

Weiterführende Tipps > Schultergelenkspunktion

Literatur Arthroskopie 3:81–83, (1990)

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Schultergelenkspunktion


S

J. Hildebrandt

Ziel Einfachere und exakte Punktion des Schultergelenks zu therapeutischen Zwecken.

Problem Viele Patienten mit chronischen Schmerzen im Bereich der Schulter zeigen ein sogenanntes Kapselmuster (Bewegungseinschränkung im Schultergelenk bei Außenrotation bzw. Abduktion bzw. Innenrotation), während Bewegungen gegen Widerstand schmerzlos sind. Hier hat sich die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden bewährt. Dies geschieht in der täglichen Praxis normalerweise ohne Durchleuchtung von dorsal her. Wenn man diese Injektion selten durchführt oder wenn aus diagnostischen Gründen eine sichere intraartikuläre Injektion erforderlich ist, ist es besser, die Injektion von ventral unter Bildwandlerkontrolle durchzuführen. Die direkte Punktion des Gelenkspalts ist hier jedoch schwierig, insbesondere, wenn der Patient wegen seiner Behinderung die Außenrotation des Armes nicht durchführen kann. Außerdem kann es bei dieser Punktion zu Verletzungen des Knorpels kommen.

Lösung/Alternative Punktion am kaudalen Rezessus des Gelenks. Dieser Rezessus ist weit und die Punktion am kaudalen Ende des Gelenkes (gerade unterhalb der Gelenkpfanne) gelingt normalerweise leicht und ist weitgehend schmerzfrei. Durch wenige Milliliter eines Kontrastmittels gelingt die Darstellung des Rezessus normalerweise problemlos. Injiziert werden dann 20–40 mg Triamcinolonaceton, gelöst in 5 ml Bupivacain 0,25–0,5%.


. Abb. 1.

Schultergelenkspunktion.

Weiterführende Tipps > Schulterarthroskopie, Schmerztherapie

S

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S

Sectio caesarea, Analgesie in PDA


A


Ziel Gute postoperative Analgesie nach Sectio caesarea ohne großen technischen und personellen Aufwand.

Problem Nach einer Sectio caesarea unter Epiduralanästhesie ist die Analgesie entsprechend der Wirkdauer der zur PDA verwendeten Lokalanästhetika zeitlich sehr begrenzt, so dass es i. d. R. nach einigen Stunden postoperativ erforderlich ist, der Patientin systemisch Analgetika zu verabreichen. Meistens sind während der ersten 24–48 h nach der Operation auch Opioide erforderlich, um eine ausreichende postoperative Analgesie gewährleisten zu können. Diese werden zu einem bestimmten Grad auch in die Muttermilch exkretiert, was zu einer Reduktion der Alertheit des Neugeborenen führen kann, wenn es von der Mutter gestillt wird. Eine andere Methode der postoperativen Schmerztherapie ist die Patientenkontrollierte epidurale Analgesie, wobei der Epiduralkatheter postoperativ belassen wird und über eine Schmerzpumpe Lokalanästhetika, Opioide oder eine Mischung aus beiden appliziert werden. Hiermit erreicht man in der Regel eine ausgezeichnete postoperative Analgesie. Ein Nachteil dieser Methode ist der relativ große technische und personelle Aufwand, der hiermit verbunden ist.

Lösung/Alternative Eine einfache und effektive ff Methode, um die epidurale Analgesie nach Sectio caesarea zu verlängern, ist die einmalige epidurale Applikation von 2–4 mg Morphin nach Abnabelung des Neugeborenen. Die Analgesie kann hierdurch bis zu über 20 h verlängert werden, wodurch die Menge der systemisch verabreichten Analgetika, insbesondere Opioide, stark reduziert


S

werden kann. Elektronische Schmerzpumpen sind hierfür nicht erforderlich. Der Epiduralkatheter kann postoperativ entfernt werden. Mögliche Nebenwirkungen des epidural applizierten Morphins sind Nausea und Vomitus, Pruritus, seltener Urinretention und respiratorische Depression. Ob eine Herpes simplex labialis Virusinfektion durch neuroaxial wirkendes Morphin rezidivieren kann, wird diskutiert.

Weiterführende Tipps > Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Sectio caesarea, Spinalanästhesie, Dosierung Lokalanästhetikum; > Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung; > Sectio caesarea, beschleunigte PDA

Literatur Can J Anaesth 37:636–640, (1990)

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S

Sectio caesarea, beschleunigte PDA


A


Ziel Schnelle und intensive Ausbreitung eines epiduralen Blocks für die Sectio caesarea.

Problem Die Epiduralanästhesie ist ein in der geburtshilflichen Anästhesie häufig verwendetes Verfahren. Es sind jedoch einige Nachteile hiermit verbunden. Eine relativ lange Zeitspanne verstreicht zwischen der epiduralen Injektion des Lokalanästhetikums und der Entwicklung einer genügend ausgebreiteten Analgesie, die für eine Sectio caesarea erforderlich ist (T4-S5). Darüber hinaus ist die Intensität der epiduralen Analgesie in der Regel der spinalen Analgesie unterlegen, so dass häufiger zusätzliche Analgetika intravenös verabreicht werden müssen, bzw. gelegentlich sogar zu einer allgemeinen Anästhesie übergegangen werden muss.

Lösung/Alternative Eine Möglichkeit, die Anschlagzeit der Epiduralanästhesie zu verkürzen, besteht darin, die Lösung des verwendeten Lokalanästhetikums mit Natriumbikarbonat zu alkalinisieren. Lokalanästhetika sind schwache Basen. Durch Hinzufügen von Natriumbikarbonat wird der pH-Wert der Lösung angehoben, so dass dieser sich dem pKa-Wert des Lokalanästhetikums annähert. Hierdurch ist eine größere Proportion der Substanz in nicht-ionisierter bzw. fettlöslicher Form vorhanden, welche durch die Membran der ff kann. In der Praxis wird die Lösung des LokalNervenzellen diffundieren anästhetikums mit 0,1m Eq/ml Natriumbikarbonat vermischt. Dieses sollte unmittelbar vor Gebrauch der Lösung geschehen, da keine genauen Daten darüber vorhanden sind, wie lange diese Mischung stabil bleibt. Durch


S

diese Methode konnte in einigen Fällen nicht nur die Anschlagzeit der Epiduralanästhesie verkürzt, sondern auch eine besonders intensive Blockade erzielt werden. Andererseits sollte nicht unerwähnt bleiben, dass dieser „beschleunigende Effekt“ ff des Natriumbikarbonats in einigen Studien nicht bestätigt werden konnte.

Weiterführende Tipps > Sectio caesarea, Analgesie in PDA; > Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Sectio caesarea, Spinalanästhesie, Dosierung Lokalanästhetikum; > Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung

Literatur Br J Anaesth 67:699–703, (1991) Can J Anaesth 40:425–430, (1993)

Can J Anaesth 42:1080–1084, (1995)

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S

Sectio caesarea, Regionalanästhesie


A


Ziel Schnelle, ausreichende Regionalanästhesie für Sectio caesarea.

Problem Aufgrund des erhöhten Aspirationsrisikos bei schwangeren Patientinnen ist für eine Schnittentbindung die Regionalanästhesie meistens das Anästhesieverfahren der Wahl, wenn keine Kontraindikationen bestehen. Drei Methoden stehen hierfür zur Verfügung: Die Spinalanästhesie, die Epiduralanästhesie und die Kombination dieser beiden (CSE). Die Spinale Anästhesie entwickelt sich sehr schnell und es wird nur eine geringe Dosis Lokalanästhetikum benötigt. Die Analgesiequalität ist sehr gut und es wird auch eine gute Muskelrelaxation erreicht. Problematisch hierbei ist, dass die Anästhesiehöhe relativ schlecht vorauszusagen ist. Weitere Nachteile sind die zeitliche Begrenztheit des Verfahrens (single shot) sowie das Fehlen einer Möglichkeit zur postoperativen Analgesie. Die epidurale Anästhesie entwickelt sich langsamer und es sind erheblich höhere Dosen Lokalanästhetikum nötig mit der potenziellen Gefahr der systemischen Toxizität. Die Analgesiequalität ist gut, wird jedoch wie auch die Muskelrelaxation im Allgemeinen als geringer eingestuft als die der Spinalanästhesie. Durch die übliche Kathetertechnik ist die Anästhesieausbreitung sehr gut zu kontrollieren. Der Block kann zeitlich verlängert werden und es besteht die Möglichkeit einer postoperativen epiduralen Analgesie.

Lösung/Alternative Die kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (CSE) bietet eine Alternative, die die Zuverlässigkeit und Qualität der Spinalanästhesie mit der Flexibilität der Epiduralanästhesie verbindet. Abhängig von der spinalen Dosis


S

bekommt man eine gleich schnelle Ausbreitung des Blockes wie bei der reinen Spinalanästhesie. Mit dem Periduralkathether in situ hat man zusätzlich die Möglichkeit, bei unzureichender Anästhesiehöhe den Block auszubreiten und die Anästhesiedauer zu verlängern. Außerdem kann der Epiduralkatheter zur postoperativen Schmerztherapie verwendet werden. Ein Nachteil dieses Verfahrens ist der technisch größere Aufwand. Bei unzureichendem Training kann es zu vermehrten Misserfolgen kommen. Bei dieser „Needle-through-needle“-Technik sollte eine ausreichend lange spinale Kanüle verwendet werden, die nicht dicker als 26 G ist, um das Risiko auf postspinale Kopfschmerzen so niedrig wie möglich zu halten. Es existieren speziell für die CSE entworfene Tuohy-Kanülen mit einer zusätzlichen Öff ffnung in der Kurvatur der Spitze (Back-eye), man kann jedoch auch eine konventionelle 18 G Tuohy-Kanüle verwenden.

Weiterführende Tipps > Geburtshilfe,

Regionalanalgesie;

> Sectio caesarea, beschleunigte PDA;

> Sectio caesarea, Analgesie in PDA; > Sectio caesarea, Spinalanästhesie,

Dosierung Lokalanästhetikum; Geburtserleichterung

> Geburtshilfe,

Literatur Acta Anaesthesiol Scand 32:61–66, (1988) Anesth Analg 78:1087–1092, (1994)

Spinalanästhesie/CSE zur

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Sectio caesarea, Spinalanästhesie, Dosierung Lokalanästhetikum


A

P. Totzauer, H.M. Loick

Ziel Rasche, für Mutter und Kind sichere und ausreichende Dosierung des Lokalanästhetikums bei der Spinalanästhesie zur Schnittentbindung.

Problem Bei der Sectio caesarea besteht unter Allgemeinanästhesie gegenüber Regionalanästhesietechniken zum einem eine höhere mütterliche Mortalitätsrate, zum anderen eine deutlich höhere fetale Hypoxierate. Für die Durchführung einer Periduralanästhesie besteht oft keine Zeit mehr. Die Durchführung einer Spinalanästhesie kann in der Mehrzahl der Fälle rasch und sicher vorgenommen werden. Zu beachten ist, dass aufgrund des erhöhten intraabdominellen Druckes bei der Mutter nur ca. 50–75 % der üblichen Dosierung des Lokalanästhetikums gegeben werden darf. Auch bei vorsichtiger Dosierung können Blutdruckabfälle oftmals nicht vermieden werden. Die Ermittlung der idealen Lokalanästhetikum-Dosierung ist schwierig.

Lösung/Alternative Als Lokalanästhetikum wird Carbostesin 0,5 % isobar verwendet. Die Punktion fi findet im Sitzen, auf dem OP-Tisch, in fertiger OP-Bereitschaft ft statt. Punktionsort ist L 3/4 oder L 4/5. Es wird bevorzugt mit dünnen, atraumatischen Spinalkanülen (z. B. 25 G oder 27 G Pencilpoint) punktiert. Zur Vermeidung eines Blutdruckabfalls sind vor der Punktion mindestens 500–1000 ml HAES 6 % zu infundieren. Ein Vasopressor muss verdünnt aufgezogen sein (z. B. 2 ml Akrinor® + 8 ml NaCl 0,9 %). Kurze RR-Messintervalle sind obligat. Die Menge des zu applizierenden Carbostesin 0,5 % richtet sich nach der Größe der Patientin:


S

bis 1,58 m: 2,0–2,1 ml 1,60–1,70 m: 2,2–2,3 ml über 1,70 m: 2,5 ml

Weiterführende Tipps > Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Geburtshilfe, Spinalanästhesie/ CSE zur Geburtserleichterung; > Sectio caesarea, beschleunigte PDA; > Sectio caesarea, Analgesie in PDA

Literatur Anesthesiology 86:277, (1997) Zentralbl Gynakol 125:518–521, (2003)

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S

Spinalanästhesie, einseitige


A

J.L. Theissen Th

Ziel Strikt einseitige Spinalanästhesie.

Problem Die Methode der einseitigen Spinalanästhesie unter Verwendung eines hyperbaren Lokalanästhetikums wurde 1959 von H.J. Harder beschrieben. Dabei handelt es sich um ein Regionalanästhesieverfahren, bei dem im Gegensatz zur herkömmlichen doppelseitigen Spinalanästhesie statt eines isobaren ein hyperbares Anästhetikum verwendet wird. Aufgrund seines höheren Gewichtes als Liquor breitet es sich in einem Zeitraum von 10– 15 min gemäß der Schwerkraft im Subarachnoidalraum aus. Anwendung findet das Verfahren bei seitenbeschränkten Operationen (z. B. Leistenhernie, untere Extremität). Dabei werden folgende Vorteile erwartet: gesteigerter Patientenkomfort durch bessere Mobilisation sowie geringerer Einfluss auf den Blutdruck. Das Problem dieses Verfahrens besteht darin, dass Verwirbelungen des Lokalanästhetikums, die an der Spitze der in den Subarachnoidalraum vorgeschobenen Nadel auftreten, anästhetische Wirkung auf der Gegenseite verursachen.

Lösung/Alternative Penner et al. führten ein Vorgehen ein, das auf einer sehr langsamen, kontinuierlichen und laminaren Injektion beruhte. Enk schlug zur Gewährleistung eines laminaren Injektionsmanövers eine Luft ftpuff fferung vor. Zu diesem Zweck wurde von Marquard, Fischer und Theissen Th ein Zwischenstück entwickelt, das zwischen Spritze und Nadel gesetzt wird und in dessen geschlossenen Seitenarm mit Skalierung und Reservoir das Lokalanästhetikum während der Injektion bis zu einem defi finierten Druck hinein-


S

. Abb. 1.

Device zur Applikation einer einseitigen Spinalanästhesie.

gedrückt wird. Die Abmessungen dieses Zwischenstücks garantieren eine laminare Einspritzung ohne Schlierenbildung. In einer Untersuchung am Spinalkanalmodell mit verschiedenen Zwischenstücken unterschiedlicher Innenvolumina wurde durch Druck- und Flussgeschwindigkeitsmessungen herausgefunden, dass sich am besten ein Zwischenstück mit einem Innenvolumen von 1 ml und einer Druckbegrenzung auf 60 cm H2O eignet. Aus diesen Messungen ist bekannt, dass das Zwischenstück durch einen Dreiwegehahn und eine 2 ml Spritze ersetzt werden kann ( > Abb. 1).

Weiterführende Tipps > Blockade, selektive, S4–S5-Segmente

Literatur Anästhesist 8:145–146, (1959) Anästhesist 43, Supplement 1:152, (1994)

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Spontanatmung, Einleitung nach ITN

Spontanatmung, Einleitung nach ITN

A

H.M. Loick

Ziel Frühzeitiges Einleiten der Spontanatmung nach Allgemeinnarkosen.

Problem Bei manchen Patienten tritt die Spontanatmung nach Vollnarkosen verzögert ein, obwohl Anästhetika weitgehend abgebaut bzw. abgeatmet sind.

Lösung/Alternative Viele Patienten reagieren mit einer sofort einsetzenden Spontanatmung, wenn im Bereich des Th Thorax ein Kältereiz ausgeübt wird. Hierzu kann die Haut mit einer kalten Flüssigkeit (z. B. gekühlte Desinfektionslösung) besprüht bzw. mit einer gekühlten Flasche berührt werden.

Stellatumblockade

S

Stellatumblockade

S

J. Hildebrandt

Ziel Einfachere Durchführung von zervikalen Grenzstrangblockaden bei schwierigen anatomischen Verhältnissen.

Problem Normalerweise werden sogenannte Stellatum-Blockaden nach Lateralisation der A. carotis in senkrechter Stichrichtung auf den Querfortsatz von C6 durchgeführt ( > Abb. 1). In einigen Fällen ist die Identifikation des Querfortsatzes schlecht oder gar nicht möglich. Dies gilt insbesondere bei dicken, gedrungenen, kurzen Hälsen oder wenn man im Bereich der kaudalen HWS (C7) eingeht, um eine möglichst kaudale Ausbreitung des Lokalanästhetikums bis zu den thorakalen Ganglien Th4 zu erreichen, wie es bei einer Sympathikusblockade des Armes notwendig ist. Zudem ist die senkrechte Punktionsrichtung mit dem Ziel Querfortsatz wegen eventueller Komplikationen (Plexus- oder WurzelAnästhesie, Punktion der A. vertebralis, Epiduralanästhesie) bei Verfehlen des Querfortsatzes und zu tiefer Punktion problematisch.

Lösung/Alternative Schräge Punktion etwa im Winkel von 25 Grad. Eingegangen wird in Höhe des Ringknorpels. Die Kanülenspitze erreicht den Wirbelkörper medial des Ansatzes des M. longus colli ( > Abb. 2).

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Stellatumblockade

. Abb. 1.

Mediale Injektionstechnik der zervikalen Grenzstrangblockade. . Abb. 2.

Mediale Injektionstechnik der zervikalen Grenzstrangblockade.

Stellatumblockade

S

Weiterführende Tipps > Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink

Literatur Winnie AP: Regional Approaches to the Management of Chronic Pain. In: Raj PP (eds) Current Review of pain. Current Medicine, Philadelphia, 74–75, (1994)

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Sympathikusblockade, lumbale


S

J. Hildebrandt

Ziel Optimierung von lumbalen Sympathikus- und Plexus-coeliacus-Blockaden.

Problem Eine sichere und optimale Platzierung der Kanüle bei lumbalen Sympathikus- und Plexus-coeliacus-Blockaden ist nur mit Hilfe eines Bildwandlers (C-Bogen) möglich. Aber auch unter diesen Bedingungen braucht man viel Erfahrung, um die Kanüle schnell (das heißt mit wenig Röntgenstrahlung), schmerzfrei (kein Periostkontakt!) und präzise vor dem entsprechenden Wirbelkörper zu platzieren.

Lösung/Alternative Punktion im Strahlengang. Der Patient liegt dabei auf dem Bauch. Dabei wird der C-Bogen solange schräg nach lateral gekippt, bis der Querfortsatz des entsprechenden Wirbelkörpers nicht mehr sichtbar ist. Falls dies aus irgendeinem Grund nicht möglich ist (z. B. sehr langer Querfortsatz), kann oberhalb oder unterhalb des Querfortsatzes punktiert werden. Der entsprechende Injektionspunkt (normalerweise in Höhe L3 oder L4) wird auf der Haut eingezeichnet, eine Kanüle eingestochen und entsprechend der Richtung der Bildröhre (grobe Richtung) vorgeschoben. Wenige Durchleuchtungssekunden genügen, bis die Kanüle weitgehend nur noch als Punkt sichtbar ist (siehe > Abb. 1). Dann erfolgt das weitere Vorschieben (ohne Knochenkontakt!) und die Einstellung der Tiefe im Bereich der Vorderkante des Wirbelkörpers in der zweiten Ebene (seitliche Durchleuchtung). Die Kontrolle der Kanüle erfolgt auch im AP-Bild (Kanülenspitze in Höhe der Facetten-Gelenke). Auf diese Weise gelingt auch Anfängern rasch eine sehr präzise Sympathikusblockade. Bei der Plexus-coeliacus-Blockade verfährt man entspre-


S

. Abb. 1.

Lumbale Sympathikusblockade. a Markierung der Injektionsstelle im orthograden Strahlengang, b Injektion im orthograden Strahlengang, c seitliche Durchleuchtung mit endgültiger Kanülenposition, d Kontrolle im AP-Bild.

chend in Höhe des ersten LWK zwischen dem LWK und letzter Rippe (möglichst nur von rechts wegen der linksseitig liegenden Aorta). Einziger Unterschied zur lumbalen Sympathikusblockade ist die weiter ventral liegende Kanülenspitze, d. h. die Kanüle wird bis zur halben Wirbelkörpertiefe nach ventral über die vordere Wirbelkörperkante hinaus geschoben.

Weiterführende Tipps > Stellatumblockade; > Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink

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T

TCI-Rechenschieber Propofol


G

J. Bruhn

Ziel Ein einfacher Ansatz zur TCI-Steuerung von Propofol.

Problem Da die klinische Wirkung eng mit der jeweiligen Plasmakonzentration eines Anästhetikums korreliert, ist es wünschenswert, die Infusionsrate von z. B. Propofol so zu steuern, dass eine gewünschte Konzentration im Blut rasch erreicht und beliebig lange aufrechterhalten werden kann (target controlled infusion = TCI). Die target controlled infusion mit computergesteuerten Spritzenpumpen ist allerdings mit einem gerätetechnischen Aufwand verbunden, der nicht überall verfügbar ist.

Lösung/Alternative Ein einfaches Hilfsmittel im Taschenformat, das eine ausreichend exakte Bestimmung der erforderlichen Infusionsraten für eine gewünschte Targetkonzentration ermöglicht, kann für den Anästhesisten eine sinnvolle Alternative darstellen ( > Abb. 1). Gemäß den Prinzipien der linearen Pharmakokinetik, ergibt sich die Bolusgröße, um eine gewünschte Targetkonzentration zu erreichen, aus dem Produkt aus (gewichtsabhängigem) Verteilungsvolumen und gewünschter Konzentration. Entsprechend ergibt sich die Infusionsrate zu einem jeweiligen Zeitpunkt aus dem Produkt aus gewünschter Targetkonzentration, Körpergewicht und der (gewichtsabhängigen) Summenclearance, die von der Zeit seit Infusionsbeginn abhängt. Der TCI-Rechenschieber Propofol verwirklicht die o. g. Multiplikation, analog zu dem Prinzip des klassischen Rechenschiebers, als Addition von Logarithmen. Nach Einstellung des Körpergewichtes und der Zeit seit Infusionsbeginn kann die erforderliche

TCI Rechenschieber Propofol.

. Abb. 1.


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Infusionsrate für jede gewünschte Targetkonzentration am TCI Rechenschieber abgelesen werden. Kostenfreie Bezugsquellen für den TCI-Rechenschieber Propofol können über den Verfasser (e-mail: jbruhn@mailer. ukb.uni-bonn.de) erfragt werden.

Weiterführende Tipps > Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen

Literatur Anesth & Analg 96:142–147 (2002)

TEE-Sondenhalterung I


T G

H.M. Loick

Ziel Stabile und sichere Halterung für TEE-Sonden.

Problem Nach Gebrauch der transösophagealen Echokardiographie(TEE)-Sonde muss diese sicher gelagert werden, um Schäden und damit Reparaturkosten zu vermeiden. Für die Lagerung sind Schränke mit speziellen Haltevorrichtungen bzw. Sondenkoffer vorgesehen. Der Transport der Sonden und die Lagerung erfordert jedoch einen zusätzlichen Zeitaufwand.

. Abb. 1.

Plexiglasschaft zur Halterung der TEE-Sonde.

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Lösung/Alternative Die Lagerung der TEE-Sonden kann gerätenah durchgeführt werden. Dafür wird ein Plexiglasrohr, das der Länge einer TEE-Sonde entspricht, senkrecht am Echogerät montiert ( > Abb. 1). Der Boden des Rohres kann mit Schaumstoff ff ausgekleidet werden, so dass der Schallkopf der TEE-Sonde nach Einführen in den Plexiglasschaft ft sicher gepolstert ist und bei Bewegungen des Echogerätes nicht gegen das Glasgehäuse schlagen kann. Somit können TEE-Gerät und -Sonde immer gemeinsam transportiert und ein unnötiger Zeitaufwand durch zusätzliche Wege für das Heranschaff ffen der Sonde vermieden werden.

Weiterführende Tipps > TEE-Sondenhalterung II

TEE-Sondenhalterung II


T G

J. Heinke

Ziel Schutz des TEE-Schallkopfgriffes vor Beschädigung.

Problem Bei der intraoperativen TEE ist auf dem OP-Tisch häufig keine Möglichkeit vorhanden, den Schallkopfgriff so abzulegen, dass er gegen Herunterfallen und Beschädigung gesichert ist.

Lösung/Alternative Die Halterung eines Hämofi filters hat die richtige Größe für den Schallkopfgriff ff und kann am OP-Tisch fixiert werden. Hiermit kann die Sonde bei den Schallpausen gegen Herunterfallen gesichert werden ( > Abb. 1). . Abb 1.

TEE-Halterung.

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Weiterführende Tipps > TEE-Sondenhalterung I


TEE-Sondenüberzug

TEE-Sondenüberzug

T G

H.M. Loick

Ziel Häufiger Einsatz der TEE-Sonde ohne aufwändige Desinfektion.

Problem Nach Gebrauch der transösophagealen Echokardiographie(TEE)-Sonde ist diese zu reinigen und zu desinfizieren, um eine mögliche Erregerkontamination (z. B. mit Heliobacter pylori) zu verhindern. Hierzu ist in der Regel das Einlegen der Sonde in ein Desinfektionsbad mit nachfolgender Ausdünstung der Sonde erforderlich. Die Durchführung dieser Maßnahme erfordert Zeit und hat zur Folge, dass die Sonde bei einem nachfolgenden Patienten aufgrund der schnellen Operationsabfolge nicht eingesetzt werden kann.

Lösung/Alternative Vor dem Einsatz der TEE-Sonde wird diese mit einem Latexüberzug versehen (s. Literatur, > Abb. 1). Die Spitze dieses Überzuges wird vorab mit handelsüblichem Kontaktgel gefüllt, um eine optimale Ankopplung des Schallkopfes zu erzielen. Für die Diagnostik wird die so präparierte Sonde in den Ösophagus zur TEEDiagnostik eingeführt. Nach erfolgter Anwendung wird der Latexüberzug abgestreift ft und das auf der Sonde haft ftende Gel mit einem feuchtem Tuch abgewischt. Hiernach kann die Sonde sofort nach beschriebenem Muster beim nächsten Patienten eingesetzt werden. Neben der sofortigen Wiederverwendung der Sonde liegt ein weiterer Vorteil in einer verlängerten Betriebsdauer der Sonde, da der Schallkopf weniger häufig fi aggressiven Desinfektionslösungen ausgesetzt ist und, falls keine Einführhilfe verwandt wird, ein direkter Kontakt zum Zahnapparat des Patienten vermieden wird. Sollte der Sondenüberzug nach Gebrauch einen Defekt aufweisen, erfolgt

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TEE-Sondenüberzug

. Abb. 1.

Latexüberzugfür TEE-Sonde.

eine Desinfektion der Sonde in einer handelsüblichen Lösung. Darüber hinaus sollte mindestens zweimal wöchentlich eine Desinfektion der Sonde vorgenommen werden.

Literatur Produktinformation der Firma: International Medical Products; Kleve, Deutschland (Produkt: ULTRA-COVER™, Art. No.:586602)

Transfusionsbedingte Hyperkaliämie

T

Transfusionsbedingte Hyperkaliämie bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz

I

M. Westphal

Ziel Vermeidung einer Hyperkaliämie bei transfusionspflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz.

Problem Bei der Lagerung von Erythrozytenkonzentraten (EK) kommt es in Abhängigkeit von der Lagerungsdauer zur Hämolyse mit konsekutivem Austritt von Kalium aus den Erythrozyten. Dies ist problematisch, wenn bereits vor der Transfusion eine Niereninsuffizienz mit Hyperkaliämie besteht. Die Transfusion älterer EK führt insbesondere bei terminaler Niereninsuffizienz zu einem erheblichen Kaliumanstieg im Plasma.

Lösung/Alternative Primär sollten möglichst „junge“ EK zur Anwendung kommen. Kann dies aus logistischen Gründen nicht gewährleistet werden (z. B. bei seltener Blutgruppe), dann sollten die zu transfundierenden EK unmittelbar vor der Transfusion gewaschen werden, um so das Kalium zu eliminieren. In Häusern mit eigener transfusionsmedizinischer Abteilung kann dies durch die Transfusionsmedizin erfolgen. Ansonsten besteht die Möglichkeit, die EK mit Hilfe eines Autotransfusionsgerätes im Operationssaal unmittelbar vor der Transfusion zu waschen, da dieser Vorgang mehr als 90 % des Kaliums eliminiert. Ferner ist bei modernen Autotransfusionsgeräten sichergestellt, dass durch den Waschvorgang nur verschwindend wenige der vitalen, nicht lysierten Erythrozyten verloren gehen (= hohe ErythrozytenRückgewinnungsrate). Mit diesem Verfahren kann eine Hyperkaliämie eff ffektiv verhindert werden. Es muss jedoch bedacht werden, dass es sich

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T

Transfusionsbedingte Hyperkaliämie

bei EK um Arzneimittel handelt und somit das Arzneimittelgesetz greift. ft Wird das Arzneimittel durch den Anwender verändert, so haftet ft der Hersteller (hier: Blutbank) nicht mehr für das gelieferte Produkt. Ferner sollten sowohl die Indikation als auch die Wirkung dieser Maßnahme aus medikolegalen Gründen sorgfältig dokumentiert werden.

Literatur Anästhesie und Intensivmedizin 44:309, (2003)

Tubusfi fixierung

Tubusfixierung

T A

H.M. Loick

Ziel Sichere Tubusfixierung.

Problem Häufig wird, gerade bei Kindern, der Trachealtubus mit Pflaster und nicht mit einem Tubusbändchen fixiert. Dazu wird das Klebeband von einer Seite beginnend um den Tubus herumgeführt und auf der anderen Seite festgeklebt. Dies wird eventuell noch einmal von der anderen Seite beginnend wiederholt. Wird das Pflaster am Tubus z. B. durch Speichelsekretion feucht, so kann es am Tubus entlang verrutschen, mit der Folge, dass der Tubus aus seiner Position disloziert.

Lösung/Alternative Klebt man den Pflasterstreifen fl in einer Wendel 1–2 Runden am Tubus hoch, so erhält man eine größere Kontaktfl fläche des Pfl flasters am Tubus und verhindert somit ein schnelles Verrutschen.

Weiterführende Tipps > Nasale Sondenfixation, fi delirante Patienten

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T

Tumorschmerztherapie, medikamentöse


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J. Hildebrandt

Ziel Schnelle und optimale Schmerzeinstellung bei ambulanten Patienten mit Tumorschmerz.

Problem Starke Schmerzen bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren machen ein rasches Handeln notwendig. In der Regel müssen starke Opioide gegeben werden. Starke Opioide haben aber insbesondere zu Beginn viele Nebenwirkungen. Bei ambulanter Behandlung ist eine kontinuierliche Kontrolle mit entsprechender Modifikation der Therapie nicht immer möglich. Deshalb ist ein einfaches und sicheres Schema zur Medikation sinnvoll, das sich in der Praxis bewährt hat.

Lösung/Alternative Der „Standard“-Tumorschmerz-Patient bekommt folgenden Medikamentenmix: Morphin retardiert oral 2–3 × tgl. Morphin nicht retardiert oral als Bedarfsmedikation, Karenzzeit 30 min, meist 10–20 mg, aber auch bis zu 60 mg Lactulose Sirup: 3 × 20 ml Natriumpicosulfat (z. B. Dulcolax® oder Laxoberal®): 10–15 Tr. (5– 7,5 mg) bis zu 3 × tgl. als Bedarfsmedikation, wenn nach 2–3 Tagen kein Stuhlgang Haloperidol: 2 × 5 Tr. (0,5 mg) als Bedarfsmedikation bei Übelkeit jeglicher Ursache Dimenhydrinat (z. B. Vomex A®): retardiert oral bis zu 150 mg, bei Erbrechen rektal, in gleicher Dosierung als zusätzliche Bedarfsmedikation bei Übelkeit/Erbrechen


T

Bei akuten neuropathischen Schmerzen: Dexamethason 3 × 8 mg für 48 h, dann innerhalb von maximal 5 d ausschleichen Bei chronischen neuropathischen Schmerzen: Amitriptylin, einschleichend, Antikonvulsivum Bei Unruhe/Sedierungsbedarf und Angst: Lorazepam 1–2 mg (z. B. Tavor-Expidet®, Resorption über die Mundschleimhaut

Weiterführende Tipps > Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische; > Opioidwechsel

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U

Umintubation, nasoorale


A

H.M. Loick

Ziel Sicherer Wechsel von der nasotrachealen zur orotrachealen Intubation.

Problem Bei vorhergesehenen schwierigen Intubationsverhältnissen wird i. d. R. eine nasotracheale Wachintubation durchgeführt. Für transnasale Eingriffe ist der nasale Tubus jedoch hinderlich. Es wird in diesen Fällen eine Wachintubation über den orotrachealen Weg angestrebt. Dies kann jedoch im Einzelfall extrem schwierig bzw. unmöglich sein.

Lösung/Alternative Wenn die primäre Wachintubation über den oralen Weg nicht möglich ist, wird der Patient wie üblich fi fiberoptisch über den nasalen Weg wach intubiert und dann narkotisiert und relaxiert. Es wird dann ein flexibler fl Tubenwechsler mit Luftansatz ft vorbereitet (die Flexibilität des Materials kann durch Anwärmen mit Wasser gesteigert werden) und nach mehrminütiger Sauerstoffb ffbeatmung des Patienten über den liegenden Tubus in die Trachea eingebracht. Das Einbringen des Tubenwechslers kann durch Silikonisierung seiner Außenfl fläche erheblich erleichtert werden. Durch auf dem Tubenwechsler angebrachte Maßeinheiten kann dieser so positioniert werden, dass seine Spitze gerade das Tubenende überschreitet. Unter Beibehaltung der Position des Tubenwechslers wird der endotracheale Tubus entfernt. Es wird dann unter laryngoskopischer Sicht die Position des Tubenwechslers durch eine oral eingebrachte Magillzange beibehalten. Mit einer zweiten Magillzange wird nun der nasale Teil des Tubenwechslers vorsichtig in den Pharynx gezogen und oral ausgeleitet. Diese Traktion erfordert viel Umsicht, um eine Verletzung von Schleimhautgewebe im


U

Pharynx zu vermeiden. Über den nun oral ausgeführten Tubenwechsler kann i. d. R. problemlos ein Endotrachealtubus eingeführt werden. Sollte das Einbringen des Endotrachealtubus nicht sofort gelingen, kann über den Tubenwechsler zwischenzeitlich Sauerstoff ff insuffl ffliert werden. Für dieses Manöver sollte immer ein Set für eine Notfallkrikothyreotomie bzw. Notfalltracheotomie bereitstehen, um so bei Versagen dieser Umintubationstechnik oder bei Unmöglichkeit einer Maskenbeatmung einen künstlichen Luft ftweg zu verschaff ffen.

Weiterführende Tipps > Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin; bation, oronasale

> Umintu-

Literatur Produktinformation der Firma William Cook Europe; Dänemark (Produkt: Cook® Tubenwechsel Katheter mit Luft ftzufuhransatz)

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Umintubation, oronasale


A

D. Enk

Ziel Sicherer Wechsel von der orotrachealen zur nasotrachealen Intubation.

Problem Im Einzelfall ist es notwendig, einen orotracheal intubierten Patienten nasotracheal umzuintubieren (z. B. für eine Versorgung von Kieferfrakturen mit intermaxillärer Verschnürung).

Lösung/Alternative Vor der Umintubation muss der Patient zunächst eff ffektiv narkotisiert, relaxiert und präoxygeniert werden. Magen und Rachen des Patienten werden leergesaugt bzw. gespült. Dann wird ein Absaugkatheter durch das weitere bzw. das von den Operateuren gewünschte Nasenloch geschoben und unter Zuhilfenahme eines Laryngoskops und einer Magill-Zange pharyngeal gefasst und aus dem Mund herausgezogen ( > Abb. 1; 18 Ch Absaugkatheter gebogen, Typ „Ideal“, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Innendurchmesser ca. 4,2 mm, Länge 52 cm). Nun wird ein dünner Tubenwechsler über den Orotrachealtubus eingeführt und tief tracheal positioniert ( > Abb. 2; 11 F Tubenwechsler C-CAE-11,0-83, Cook Deutschland GmbH, Mönchengladbach, Außendurchmesser ca. 3,7 mm, Länge 83 cm). Der Orotrachealtubus wird entblockt und entfernt. Absaugkatheter und Tubenwechsler sind so zu wählen, dass nun der orotracheal liegende Tubenwechsler weit in den aus dem Mund herausgezogenen, nasooral liegenden Absaugkatheter gesteckt bzw. geschoben werden kann. Nun greift ft man in den Mund des Patienten und drückt den Tubenwechsler im Hypopharynx gegen die Rachenhinterwand ( > Abb. 3). Ist die Tiefenposition des Tubenwechslers so gesichert, wird der Absaugkatheter mit dem innenliegenden


U

. Abb. 1.

Abbildungen 1–4: oronasale Umintubation am Modell (Details siehe Text).

. Abb. 2.

Tubenwechsler langsam durch die Nase gezogen ( > Abb. 4) und dann vom Tubenwechsler entfernt. Auf den nun nasotracheal liegenden Tubenwechsler wird der gewünschte Nasotrachealtubus aufgefädelt und vorgeschoben. Man achte auch hierbei auf die Beibehaltung der korrekten Tiefenposition des Tubenwechslers. Während dieses Manövers kann man nach Aufste-

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U


. Abb. 3.

. Abb. 4.

cken eines geeigneten Konnektors über den Tubenwechsler Sauerstoff ff insufflieren. ffl

Weiterführende Tipps > Umintubation, nasoorale

Venenpunktion schmerzlose, Kinder I


V A


Ziel Schmerzloses Anlegen eines intravenösen Zuganges bei Kindern.

Problem In manchen Situationen ist es in der Kinderanästhesie wünschenswert oder auch unumgänglich einen intravenösen Zugang zu haben, um die Narkose einzuleiten (z. B. Rap-Sequence-Induction beim nicht nüchternen Kind, triggerfreie Narkose bei erhöhtem Risiko auf Hyperthermie). Bei vielen Kindern löst bereits der Anblick der Kanüle Angst aus. Bedingt durch den Einstichschmerz kann es dann zu heftigen Abwehrbewegungen kommen, die das Anlegen des Zuganges noch weiter erschweren und unter Umständen dazu führen, dass mehrfach punktiert werden muss. Dieser Vorgang kann für das Kind also in sehr traumatischer Erinnerung bleiben.

Lösung/Alternative Man kann die Haut über einer zu punktierenden Vene örtlich betäuben, indem man EMLA®-Creme bzw. -Pflaster fl (Eutectic Mixture of Local Anesthetics-Locain 2,5 % + Prilocain 2,5 %) auf der vorgesehenen Stelle anbringt. Dieses kann zusammen mit der Prämedikation angeordnet werden. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass die Creme bzw. das Pflaster fl ausreichend lange einwirken muss (45 min), um eine Hypoästhesie der darunter liegenden Haut zu erzeugen. Es muss also rechtzeitig präoperativ fl einige Minuten angebracht werden. Außerdem sollte das EMLA®-Pflaster vor der eigentlichen Punktion wieder entfernt werden, da eine hierdurch verursachte Venokonstriktion auf diese Weise häufi fig wieder rückläufi fig ist. Das Anlegen eines intravenösen Zuganges lässt sich mit diesem Verfahren für das Kind viel komfortabler gestalten, was die Punktion für den Anäs-

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V


thesisten ebenfalls vereinfacht. EMLA® sollte nicht auf Schleimhäuten angebracht werden, da sonst eine Methämoglobinämie verursacht werden kann.

Weiterführende Tipps > Punktionen, schmerzarme; > Venenpunktion schmerzlose, Kinder II

Venenpunktion schmerzlose, Kinder II

V

Venenpunktion schmerzlose, Kinder II

A

J. Meyer, T. Sellmann

Ziel Sicherer, atraumatischer venöser Zugang bei Kindern.

Problem Mangelnde Kooperation bei Kindern während der Venenpunktion. Auch bei lokaler Analgesie durch EMLA® lassen sich Venen bei Kindern häufig deswegen schlecht punktieren, weil die Kinder bei Ansicht der Kanüle unkooperativ werden.

Lösung/Alternative Der Zauberhandschuh: In einer entsprechend gestalteten Prozedur wird den Kindern ein imaginärer Zauberhandschuh über den zu punktierenden Arm gestreift. ft Der Zauberhandschuh reicht bis nach an die Schulter. Weil der Zauberhandschuh immer wieder vom Oberarm abrutscht, werden die Kinder aufgefordert, den Handschuh am Oberarm festzuhalten. Dieses Ritual kann mit der Anlage eines Stauschlauches kombiniert werden, wie z. B.: Das „Zauberband“ (= Stauschlauch) hält den Zauberhandschuh, das Kind hält das Zauberband. Ist die Aufmerksamkeit des Kindes auf den Oberarm fixiert, lassen sich Punktionen häufi fig viel einfacher vornehmen.

Weiterführende Tipps > Punktionen, schmerzarme; > Venenpunktion schmerzlose, Kinder I

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V

Venenpunktion, schwierige I

Venenpunktion, schwierige I

A

H.M. Loick

Ziel Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausgeprägter Venenzeichnung.

Problem Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volumenzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumigen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden, wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte Venenzeichnung aufweist.

Lösung/Alternative Nach Anlage eines Tourniquet für den venösen Blutstau sollte bei nur gering ausgeprägter Venenzeichnung an einer beliebigen Stelle der Extremität eine 22 oder 24 G Kanüle intravenös platziert werden. Nach Überprüfung der intravenösen Kanülenlage werden nach erneuter Anlage eines Tourniquet z. B. am Oberarm mit einer 10 ml-Spritze ca. 50–100 ml warme Infusionslösung (z. B. NaCl 0,9 %) über die liegende Kanüle langsam intravenös injiziert. Häufig fi können so Venen sichtbar gemacht werden, die sich dann für eine großlumige Punktion eignen.

Weiterführende Tipps > Venenpunktion, schwierige II; > Venenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel

Venenpunktion, schwierige II

Venenpunktion, schwierige II

V A

J.L. Theissen Th



Lösung/Alternative Zunächst wird in eine oberflächliche fl Vene eine sehr dünne Venenverweilkanüle gelegt. Anschließend wird, unter Beibehaltung des Venenstaus, eine Ringer-Laktat-Lösung mit Methylenblau in die Vene infundiert. Dadurch werden die Venen der Extremität aufgefüllt und sichtbar gemacht. Eine zusätzliche Venodilatation kann durch Beklopfen der Venen herbeigeführt werden. Anschließend ist meist die Anlage einer großlumigen Venenverweilkanüle problemlos möglich.

Weiterführende Tipps > Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel

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Venenpunktion, schwierige III

Venenpunktion, schwierige III

A

U.-R. Jahn



Lösung/Alternative Nach moderatem Stauen (ca. 40–60 mmHg) wird die zu punktierende oberflächliche fl Vene mit 2–4 Hüben Nitrolingual-Spray besprüht. Das NitroPräparat diff ffundiert nach kurzer Zeit durch die Haut, sorgt lokal für eine Dilatation des Gefäßes und erleichtert somit die Punktion.

Weiterführende Tipps > Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; > Venenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel

Venenpunktion, schwierige IV

Venenpunktion, schwierige IV

V A

U.-R. Jahn



Lösung/Alternative Neben dem seit langem anerkannten, aber nur für Kinder geeigneten intraossären Zugang am Tibiaplateau, ist bei Männern vor allem an die Punktion einer subkutanen dorsolateralen Penisvene (Punktion in Richtung Peniswurzel) und bei Frauen an die Punktion einer subkutanen Vene an der Brust (Punktionsrichtung im Prinzip frei wählbar, besser jedoch in Richtung Mamille) zu denken. Eine 20 G Venenverweilkanüle lässt sich nahezu immer implantieren. Es sind jedoch in selteneren Fällen bis zu 14 G Kanülen implantierbar.

Weiterführende Tipps > Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; > Venenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel

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Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa)


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U.-R. Jahn

Ziel Erfolgreiche Punktion leicht subkutan verschieblicher Venen (z. B. Vena jugularis externa).

Problem Auch bei liegenden Patienten mit ausreichendem Volumenstatus ist die erfolgreiche Kanülierung der Vena jugularis externa häufig mit Problemen verbunden. Ursächlich sind hierfür vor allem zwei Faktoren: die Vena jugularis externa ist im subkutanen Gewebe des Halses leicht verschiebbar und wird, da eine suffiziente Stauung nicht durchzuführen ist, leicht durch die Venenverweilkanüle selbst komprimiert und das zu treffende Lumen wird verkleinert.

Lösung/Alternative Nach Perforation der Haut wird die Kanülenspitze leicht im rechten Winkel zur Tangente an der Punktionsstelle angehoben und weiter in Richtung des Venenverlaufes vorgeschoben. Durch das Abheben wird das Lumen nicht nur nicht mehr komprimiert, sondern regelrecht offen ff gehalten. Durch das Vorschieben der Kanüle in Richtung des Venenverlaufes dringt die Nadel trotz des Abhebens der Spitze vom Gefäß problemlos intraluminal ein. Diese Technik ist prinzipiell für alle Venenpunktionen geeignet, für die Punktion der Vena jugularis externa aus o. g. Gründen jedoch besonders zu empfehlen.


V

Weiterführende Tipps > Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; > Venenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel

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Venenpunktion, schwierige VI

Venenpunktion, schwierige VI

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J. Heinke

Ziel Einfache Punktion bei schwierigen Venenverhältnissen.

Problem Einige Patienten kommen in den OP mit so schwierigen Venenverhältnissen, dass entweder nur sehr kleine Venenverweilkanülen eingelegt werden können oder mehrere Punktionen notwendig sind.

Lösung/Alternative Feuchte Wärme lässt “versteckte” Venen gut hervortreten, ist aber im OP nur umständlich zu bewerkstelligen. Einfacher und kostengünstig ist die Verwendung von mikrowellengeeigneten Gelkissen, wie sie in vielen Krankenhäusern zur Kälteapplikation gebraucht werden. Diese werden entweder im Wärmeschrank aufb fbewahrt und sind sofort einsetzbar, können alternativ aber auch in der Mikrowelle 1 min bei 600 Watt erwärmt werden. Durch die ca. 1 min auf die Punktionsstelle aufgelegten Gelkissen werden die Punktionsbedingungen entscheidend verbessert.

Weiterführende Tipps > Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; > Venenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel.

Literatur Anaesthesia 59:727, (2004)

Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung

W


I

J.L. Theissen Th

Ziel Abschätzung des Wasser/Na-Korrekturbedarfs.

Problem In der klinischen Praxis ist es schwer, vorauszusehen, wie stark sich der NaGehalt im Serum (S) durch Zufuhr unterschiedlicher Infusionen verändert.

Lösung/Alternative Delta Na = Na(Infusat)–Na(Serum) / TKW + 1 Delta Na gibt den Abfall/Anstieg des S-Na in mval/l nach Infusion von 1 l der ausgewählten Infusionslösung an. Anwendung der Formel: 1. Abschätzung des Wassergehalts (TKW = totales Körperwasser): − TKW Mann = KG × 0,6 − TKW Frau = KG × 0,5 2. Abschätzung des Volumenstatus und danach Festlegung der Substitutionslösung

. Tabelle 1. Natriumgehalt häufig verwendeter Infusionslösungen. NaCl 0,9 % Ringer Lactat Sterof. BG5 Glucose 5 % Aqua Inject

154 mval 130 mval/l 54 mval/l 0 mval/l 0 mval/l

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3. Berechnung der S-Na Änderung nach Substitution von 1 l der ausgewählten Lösung − Beispiel: Frau 78 Jahre, 72 kg KG: S-Na = 165 mval/l mit hypovolämischer Hypernatriämie Ausgewählte Lösung: Sterof. BG5 (Ausgleich des Volumenbedarfs und der Hypernatriämie) − Delta Na 54–165 / 36 + 1 = -3 mval/l − Folgerung: z. B. 1 l Sterof. BG5 senkt bei der Patientin das S-Na um 3 mval/l 4. Festlegung, wie schnell das S-Na/d korrigiert werden soll. Daraus berechnet sich die Infusionsmenge/d: − Beispiel: Ziel: Senkung des S-Na um 9 mval/d durch Infusion von 3 l Sterof. BG5/d. Die Formel gibt den Zusatzbedarf an Flüssigkeit zur Korrektur des S-Na an. Die Auswirkung durch die Zufuhr (Infusionslösungen, Medikamente etc.) oder den Verlust (Diarrhoe, Magensonde etc.) zusätzlicher Flüssigkeiten oder durch Umverteilungsvorgänge im Körper gehen nicht in die Berechnung ein. Die Anwendung der Formel ersetzt daher nicht die engmaschige Kontrolle des S-Na.

Weiterführende Tipps > Flüssigkeitssubstitution, improvisierte

Literatur Intensive Care Med 23:309, (1997)

ZVD, Interpretation

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ZVD, Interpretation

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J.L. Theissen Th

Ziel Sichere ZVD-Interpretation.

Problem Starke Schwankungen der Amplitude der ZVD-Kurve haben nicht nur diagnostischen Wert hinsichtlich einer Trikuspidalinsuffizienz. Sie können auch zu Fehlinterpretationen der gemessenen Drücke führen.

Lösung/Alternative Mögliche Ursache dieser Schwankungen ist die bereits oben beschriebene Trikuspidalinsuffizienz. ffi Jedoch sollte man auch an eine so banale Ursache wie eine zu tiefe Lage des Katheters auf Klappenebene oder sogar im Ventrikel denken. Auch unklare, eventuell atemabhängige Rhythmusstörungen sollten an eine Fehlpositionierung der Katheterspitze im Vorhof denken lassen. Die Anlage eines zentralvenösen Katheters unter EKG-Kontrolle bzw. eine anschließende radiologische Lagekontrolle hilft ft zwar dieses Problem zu minimieren, aber insbesondere die Tiefenposition peripher gelegter ZVK (V. basilica) kann durch Armbewegungen erheblich schwanken.

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ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktionsstelle


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D. Enk

Ziel Vermeiden einer (zu großen und tiefen) Stichinzision für das Vorschieben des Dilatators; Vermeiden einer Blutung an der Punktionsstelle eines ZVK (oder einer arteriellen Schleuse).

Problem ZVK (oder arterielle Schleusen) werden zumeist in Seldinger-Technik gelegt. Nach Einlage des Seldinger-Drahtes muss die Punktionsstelle für die Einlage des ZVKs (oder der arteriellen Schleuse) zunächst dilatiert werden. Insbesondere dickere Dilatatoren lassen sich aber ohne eine (entlang des liegenden Seldinger-Drahtes geführte) Stichinzision oft nicht vorschieben. Nach einer bis in die Subkutis reichenden Stichinzision kann der Dilatator zwar leicht eingebracht werden, doch kommt es nachfolgend immer dann zu Blutungen an der Punktionsstelle, wenn der ZVK (oder die arterielle Schleuse) die Punktionsstelle nicht ausreichend abdichtet.

Lösung/Alternative In der Regel kann man auf die Stichinzision verzichten, wenn man den Dilatator kurz hinter der Spitze fasst und dann durch die Haut „schraubt“ (Vorschieben des Dilatators mit gleichzeitig drehender Bewegung). Sollte dies im Ausnahmefall nicht gehen, so reicht fast immer eine sehr kleine, die Haut nur oberflächlich fl öff ffnende, Stichinzision an der Punktionsstelle aus. Da der ZVK (oder die arterielle Schleuse) einen etwas größeren Durchmesser als der Dilatator hat, wird die Punktionsstelle durch die Einlage des ZVK (oder der arteriellen Schleuse) perfekt abgedichtet.


Z

Weiterführende Tipps > Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter; Anlage über Vena jugularis interna

> ZVK,

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ZVK, Anlage über Vena jugularis interna

ZVK, Anlage über Vena jugularis interna

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J.L. Theissen Th

Ziel Sichere Punktion der Vena jugularis interna ohne Hämatombildung oder unnötige Traumatisierung benachbarter Strukturen.

Problem Bei adipösen Patienten, bei Patienten mit Variationen der normalen Halsanatomie oder Patienten mit Struma kann das Auffinden der Vena jugularis interna schwierig sein. Wird bei den Punktionsversuchen eine großlumige Einführkanüle verwendet, kann es sehr schnell zu erheblicher Traumatisierung der Halsgewebe mit Hämatombildung kommen.

Lösung/Alternative Um dieses traumatische Vorgehen zu verhindern, ist es ratsam, zunächst mit einer sehr dünnen Kanüle die Vena jugularis interna aufzusuchen. Nach Punktion und Blutaspiration wird die Kanüle in situ belassen. Da die Position der Vena identifi fiziert ist, wird direkt daneben und parallel zu dieser Kanüle mit der großlumigen Einführungskanüle die Vena jugularis interna aufgesucht und der Katheter platziert.

Weiterführende Tipps > Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter; > ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktionsstelle; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales

Bildnachweis

Bildnachweis

Tipp

Abbildungen

Quelle


1

Reber A, Scheidecker D (1998) An alternative technique for interpleural analgesia. Anesthesiology 88:553–554


1

Gralow I (1999) eigene Abbildung


1

Theissen Th JL (1999) eigene Abbildung


1

Loick HM (1999) eigene Abbildung Totzauer P (2005) eigene Abbildung


1

2

2 Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus I

1

Dosieraerosolapp1 likation über den Endotrachealtubus II

Textbook of Pediatric Advanced Support (1988) Copyright American Heart Association Schema Hydrocath® (Fa. Ohmeda) Fa. VBM Medizintechnik, Einsteinstr. 1, 72172 Sulz a. N. Anästh Intensivmed 43:88, (2002) lt. Verfassers gibt es seitens der DGAI und des Diomed-Verlages keine Bedenken gegen die Publikation

261

262

Bildnachweis

Tipp

Abbildungen

Quelle


1

Loick HM (1999) eigene Abbildung

Fingerring

1


Fingerring II

1, 2

Sellmann T (2005) eigene Abbildungen

Ganglion cervicale superius-Infi filtration

1


Ganglion imparInfiltration fi

1

Loick HM (1999) eigene Abbildung Nebab EG, Florence IM (1997) An alternative needle geometry für interruption of the ganglion impar. Anesthesiology 86:1213–1214

2

Geburtshilfe, Spinalanästhesie/ CSE zur Geburtserleichterung

1

Hering R (2005) eigene Abbildung

Glasampullen, gefahrloses Aufb fbrechen

1



1, 2

Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick DK, Phillips WA (1989) Emergency transport and positioning of young children who have an injury of the cervical spine. J Bone Joint Surg 71A:15–22


1

Heinke J (2005) eigene Abbildung

Bildnachweis

Tipp

Abbildungen

Quelle


1, 2

Zumbe F-J (2005) Abb. Unklarer Herkunft, ft Copyright existiert nach Angabe des Verfassers nicht!

Infusionsleitung, Blutrückfluss fl

1


Intubation, nasotracheale („Pfadfi findertechnik“)

1, 2, 3, 4

Anästh & Intensivmed 44:139–140 (2003), Diomedverlag; Verfasser ist Autor des Originalartikels

Intubation schwierige, Säuglingsalter

1

Goskowicz R, Colt HG, Voulelig LD (1996) Fiberoptictracheal intubation using a nipple guide. Anesthesiology 85:1210–1211


1

Loick HM, Totzauer P (2005) eigene Abbildung


1

Totzauer P, Loick HM (2005) eigene Abbildung


1

Totzauer P (2005) eigene Abbildung

Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte fi

1

Enk D (1998) eigene Abbildung

Kreislaufi finstabilität, Säuglinge, lebensrettender Zugang

1

Burke T, Kehl DK (1993) Intraosseous infusion in infants. J Bone Joint Surg 75A:428–429

Lanrynxmaske, Einführung IV

1, 2

Weis R M (2005) eigene Abbildungen

263

264

Bildnachweis

Tipp

Abbildungen

Quelle

Larynxmaske, flexible, Fixierung bei Ohroperationen mit extremer intraoperativer Rotation des Kopfes

1,2, 3

Hönemann C (2005) eigene Abbildungen

Nasale Sondenfixation, delirante fi Patienten

1, 2, 3

Rabast U (1989) Erweiterte Fixation von Ernährungssonden mit Hilfe eines Stabilisationssystems. Dt Ärztebl 86:B2060–2063

PDK-Anlage

1

Theissen Th JL(1999) eigene Abbildung


1

Hildebrandt J (1999) eigene Abbildung


1


Schulterarthroskopie, 1 Schmerztherapie

Castro WHM, Jerosch J, Jensen K-U, Goertzen M, Hille E (1990) Die kontinuierliche Lokalanästhetikaperfusion des subacromialen Raums nach arthroskopischen Eingriffen. ff Arthroskopie 3:81–83


1



1

Theissen JL (1999) eigene Abbildung

Stellatumblockade

1, 2

Prithvi Raj P (1994). In: Current review of of pain, p 74. Current Medicine, Philadelphia

Bildnachweis

Tipp

Abbildungen

Quelle


1



1

Anesth & Analg 96:142–147 (2002) (Copyright beim Verfasser J. Bruhn)

TEE-Sondenhalterung

1



1

Heinke J (2005) eigene Abbildung

TEE-Sondenüberzug 1



Enk D (2005) eigene Abbildungen

1, 2, 3, 4

265

Stichwortverzeichnis A Abhängigkeit 202 Absaugung 76 Absaugkatheter 242 Adrenalin 48 AICD 21, 22 Allergen 138 Allgemeinanästhesie 220 Amitriptylin 9 Analgesie 140, 198, 201 Analgesie, intrapleurale 1 Analgesie, postoperative 140, 210 Analgetika 238 – balanzierte 198 Analgetikaapplikation, kontinuierliche subkutane 3 Anamnese, biographische 193 Anästhetika 172 Angststörung 197 Antibiose 43 Antibiotika 159 Anticholinergika, inhalative 32 Antidepressiva 9 Antiemetika 160, 238 Applikatoren 34 Arbeitsplatzbelastung 83 Arbeitsunfall 72 Arterie 180 Arthroskopie 205, 207 Aspiration 76 Atemweg 48–50 Augenoperation 166 Autotransfusionsgerät 235

B β2-Sympathomimetika, inhalative 32 Beatmung 132 Bergung 73 Berufskrankheit 71 Bicarbonat 212 Blasenkatheter 12 Blindintubation 97 Blockade, vertikale infraklavikuläre 14 Blut 81, 82 Blutdruck 81, 82 Blutleere 159 Blutung 16, 258 Brennschmerz 156 Bronchoskopie 31, 102–104 Bronchoskopie, flexible 39, 40, 106 Bronchospasmus 150 Bronchusblocker 39 C Carbostesin 216 Chronifi fizierung 196, 197 Clonidine 116, 194 CO2-Monitoring 17, 18 Coecalfistel fi 28 Cortisolstressantwort 19 Cortisontherapie 19 CPR 23 CSE 62, 63, 214, 215 Cuff ff 25

268

Stichwortverzeichnis

Cuffhernie ffh 150 Cuff ffperforation 25 D Darmparalyse 27 Defäkationsreflex fl 27 Defi fibrillation 21 Defi fibrillator, automatischer implantierter 21 Depression 196 Desinfektionslösung 233 Diabetes 156 DIC 29 Dilatator 258 Disseminierte intravasale Gerinnung 29 Doppellumentubus 31 Dosieraerosol 32–37 Dosierung Lokalanästhetikum 216 Dystonie, generalisierte 38 E Einführungsmandrin 84 Ein-Lungenbeatmung 39–41 Einseitig 13, 218, 219 EKG 42 Elektrolythaushalt 255 EMLA® 245–247 Endokarditisprophylaxe 43–46 Endotrachealtubus 35, 36 Ernährung, enterale 152 Extubation, schwierige 48, 49 F Fasttrach TM 108, 109 Fehlintubation 136, 164

Fibrin 29 Fibrinolyse 29 Fingerring 51–54 Fixation 152, 154 Fixierung 237 Flüssigkeitssubstitution 55 Fluss-Modulator 112, 113 Foley-Katheter 40 G Ganglion cervicale superius 56 Ganglion impar 58, 59 Geburtshilfe 60, 62–64, 136 Gefäße 68, 114, 115 Gefäßpunktion 68, 114 Gelkissen 254 Gerinnungskaskade 29 Gesichtsmaske 174 Glasampulle 65, 66 GLOA 56 Glukokortikoide, inhalative 32 Grenzstrang, zervikaler 221 Grenzstranginjektion, indirekte 78, 79 H Halsschmerzen 67 Halswirbelsäule 73, 221 Hämorrhagie 68 Hautverbrennung 42 Hautdesinfektion 184 Heparin 30 Herzschrittmacher 21, 22 HIV 70–72 HNO 133


Hustenreiz 48, 49 Hydromorphon 146 Hyperkaliämie 235 I Ileus 76 Infiltrationstechnik fi 56, 58 Infusion 81, 82 Infusionslösung 255, 256 Inhalationsanästhesie 83, 143, 145 Interpretation 257 intraossär 122–124 intravenös 172, 248–251, 254 Intubation 16, 31, 39, 40, 49, 67, 84–87, 101, 102, 106–109, 125, 127, 128, 131, 136, 137, 164, 240, 241 – fi fiberoptische 86–89 – flexible 103 – retrograde translaryngeale 99 – schwierige 84, 85, 101–103, 105–107, 112, 119, 240 Ischialgie 188 Ischiasdehnungstests 189 IVR 185 J Jet-Ventilation 110–113, 142 K Kammerflimmern fl 21 Kapselmuster 208 Katheter 68, 114, 205, 207 Kaudalanästhesie 116 Ketamin 195 Kieferklemme 118

Kinder 73 Kinderanästhesie 116, 120, 144, 145, 245, 247 Kinderchirurgie 140 Kleinkind 23, 40, 114 Kniehocktest 189 Komorbiditäten 196, 197 Koniotomie 157 Kontaktgel 233 Kontamination 92, 95, 233 Kortikosteroide 168 Kreislaufstillstand 23 Kurznarkose 166, 167 L Langsitz 189 Langzeitbeatmung 48 Laparoskopie 142 Larynxmaske 103, 108, 125–132, 136, 137 – flexible 133, 135 Lasegue 188 Latex 138 Latexallergie 138 Latexüberzug 233, 234 Laxantien 28, 161, 238 Levo-Methadon 146 Lidocain 67 Locain 48, 49 Lokalanästhesie 67 M Mageninsufflation ffl 120, 142 Magensonde 120 Magnet 22 Markierung 184

269

270


Maskeneinleitung 121, 143–145 Mink 78, 79 Morphin 162, 163, 210, 211, 238 Morphin-Nebenwirkungen 160 Morphin-Therapie Th 160 Morphinkreuztoleranz 148 Morphinunverträglichkeit 146 Muskelrelaxans 38, 132 N Na-Wasserhaushalt 255 Narkoseausleitung 151 Nasotrachealtubus 90, 92, 94, 95 Nervenleitgeschwindigkeit 156 Neuropathie 156 Niereninsuffizienz ffi 235 NNR-Insuffi ffizienz 19 Notfallventilation 157 Notfallversorgung 124 NSAID 159 O Opioidanalgesie 202 Opioidanalgesie, spinale 148 Opioide 198 – schwache 162 – starke 162 Opioidwechsel 146, 147, 149, 162, 203, 204 Oropharynx 16 Ösophageal 164 Oxycodon 146 P Pancuronium 38 PDA 60, 62–64, 210–213

PDK 165 – thorakale 27 Perfusionskontrolle 11 Peribulbäranästhesie 166, 167 Periduralanästhesie 168, 169 – lumbale 168, 169 – zervikale 170 Periduralkatheter 2 Periduralraum 165 perioperativ 19 Pfl flaster 237 Pharmakokinetik 172 Plasmakonzentration 173 Plexus brachialis 14 Plexus-coeliacus-Blockade 224 Positionskontrolle 31 postoperativ 67 Präoxygenierung 174 Prokinetika 28 Propofol 173, 226–228 Prostatektomie 11 Pulsoximetrie 17, 175–178 Pulsoxymetrie 11 Punktion 183, 184 – schwierige arterielle 182 Punktionsorte, alternative 251 R Regionalanästhesie 13, 63, 64, 214, 216–218 Reintubation 48–50 Reklinationstest 189 Ring 51–54 Röntgenkontrolle 171 Rückenmarksverletzung 73 Rückenschmerzen 188


S Säugling 23, 40, 101, 102, 114, 122 Sauerstoffsonde ff 17 Schall-Ankopplung 233 Schleuse, arterielle 258 Schmerzanamnese 192 Schmerzbehandlung, medikamentöse 9 Schmerzen 183, 198 – neuropathische 194 Schmerzstörung, somatoforme 192 Schmerztherapie 198, 205–207 Schock 68 – anaphylaktischer 138 – hypovolämer 122 Schulter 205 Schultergelenk 208 Sectio caesarea 63, 64, 210–217 Seldinger-Technik 114, 115, 180 Sevofl fluran 143, 145 Skoliose 165 Sonden 152 Sparmaßnahmen 37 Spasmolytika 150 Spinalanalgesie 62, 63 Spinalanästhesie 13, 216–219 Spinalnadel 56 Spiraltubus 187 Spontanatmung 17, 220 Stabilisationssystem 152, 154, 155 Stellatumblockade 221 Steroid-Applikation, intraartikuläre 208 subakromial 205, 206 Sucht 202

Sufentanil 60, 61, 63, 148 Sympathikolyse 28 Sympathikusblockade, lumbale 224, 225 T TCI-Rechenschieber 226–228 TEE 231 TEE-Sonde 229–231, 233, 234 TEE-Sondenhalterung 229–232 Thorakoskopie 40 Th Thorakotomie 40 Th Thoraxdrainage 1, 2 Th Thrombozyten 29, 30 Th Tourniquet 185, 186 Tracheotomie 48 Transport 73 Trauma 68, 90, 92, 95 Triamcinolonaceton 169, 171 Trikuspidalinsuffizienz ffi 257 Trimipramin 9 Tube-Inhaler 32, 34 Tubenwechsler 49, 50, 84, 240–244 Tubus 25, 150, 237 Tumorschmerztherapie 5, 238 Tuohy-Nadel 1, 2 U Umintubation 240–244 Univent®-Tubus 39 Urin 12 V Valoron N® 162 Vasokonstriktion, periphere 177

271

272


Vena femoralis 179 Vena jugularis externa 179, 252 Vena jugularis interna 260 Venenpunktion 179, 260 – schwierige 68, 69, 248–254 Venenstau 81 Verhaltensregeln 6–8 Vernebler 34 VOO-Modus 22 W Wachintubation 86 Wendl-Tubus 92–95 Z Zauberband 247 Zauberhandschuh 247 Zugang 122–124 – perimedianer 165 ZVD 257 ZVK 258–260 Zwischenfall 6, 7

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