Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin

I III Günther Bernatzky, Reinhard Sittl und Rudolf Likar Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin Zweite, überarbei...

Author: Günther Bernatzky | Reinhard Sittl | Rudolf Likar

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Günther Bernatzky, Reinhard Sittl und Rudolf Likar Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin Zweite, überarbeitete Auflage

SpringerWienNewYork

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Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky Universität Salzburg, Österreich

OA Dr. Reinhard Sittl Universität Erlangen, Deutschland

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar LKH Klagenfurt, Österreich Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf fotomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. © 2006 Springer-Verlag/Wien Printed in Germany Springer-Verlag Wien New York ist ein Unternehmen von Springer Science + Business Media springer.at Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Sämtliche Angaben in diesem Fachbuch/wissenschaftlichen Werk erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung und Kontrolle ohne Gewähr. Insbesondere Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eine Haftung des Autors oder des Verlages aus dem Inhalt dieses Werkes ist ausgeschlossen. Datenkonvertierung und Umbruch: Grafik Rödl, 2486 Pottendorf, Österreich Druck und Bindearbeiten: Strauss GmbH, Mörlenbach, Deutschland Umschlagbild (Aquarell): Karin Bernatzky-Anrather, „Die Brücke“ Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier – TCF SPIN: 11406334 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar.

Mit 27 Abbildungen ISBN-10 3-211-25289-4 SpringerWienNewYork ISBN-13 978-3-211-25289-5 SpringerWienNewYork ISBN 3-211-83883-X 1. Aufl. SpringerWienNewYork

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Dank Gewidmet unseren Frauen Karin Bernatzky, Evi Sittl und Claudia Likar

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Vorwort Kann es für Menschen, die unheilbar krank sind, so etwas wie Lebensqualität geben? Wenn ja, worin könnte diese bestehen und was können professionelle HelferInnen und Angehörige dazu beitragen? Sicher ist: Wir können Menschen ihre Trauer nicht abnehmen, wenn sie erkennen, dass sie bald sterben und alles Irdische, das ihnen lieb und wertvoll ist, verlieren werden. Sicher ist aber auch: Wir können ihre körperlichen und seelischen Leiden in der letzten Lebensphase lindern, wenn wir sie auf diesem Weg begleiten, als ÄrztInnen, TherapeutInnen, Pflegende, Angehörige, Freunde. Wenn die Kranken wissen, dass sie nicht alleine sind, sondern dass sie begleitet werden, dann wird es auch leichter für sie, ihr Dasein seinem Lebensentwurf entsprechend zu vollenden. Gegenseitiges Vertrauen hat dabei ebenso zentrale Bedeutung wie das Wissen um die Möglichkeiten, die es heute gibt, um die Schmerzen von PalliativpatientInnen zu lindern und ihre Lebensqualität zu verbessern. Die Nachfrage nach diesem Wissen ist erfreulicherweise so groß, dass nur eineinhalb Jahre nach dem Erscheinen des Buches „Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin“ nun bereits die 2. Auflage – mit einigen aktuellen Ergänzungen – herauskommt. Die 1. Auflage wurde mit dem Jahrespreis der Österreichischen Palliativgesellschaft im Jahr 2004 ausgezeichnet. Worum geht es in diesem Buch? Im Sinne des englischen Begriffs „palliative care“ werden verschiedene Aspekte einer umfassenden Betreuung von unheilbar Kranken dargestellt. Umfassend bedeutet dabei, dass nicht nur alle Möglichkeiten der modernen medizinischen Schmerzdiagnostik und -therapie genützt werden, sondern vor allem auch die persönlichen Ressourcen der Betroffenen bzw. deren Eingebundensein in ein soziales Netzwerk von Familienangehörigen, Freunden und Nachbarn. Je mehr die Kranken selbst als ExpertInnen ihres Leidens an den Therapiemaßnahmen mitwirken können, umso besser ist auch ihre persönliche Lebensqualität. Wobei Lebensqualität immer auf den einzelnen Menschen zu beziehen ist. Denn diese kann nicht von anderen, ob medizinisches Personal oder Angehörige, sondern nur von den Kranken selbst erlebt und erfahren werden. So wird auch klar, warum der Einsatz unterstützender Methoden wie Musik oder Humor in der Palliativmedizin so wichtig ist. Musik hören,

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Vorwort

selber musizieren, sich mit einem Hobby, das Freude bereitet, beschäftigen oder mit anderen lachen zu können, baut Ängste und Schmerzen ab. Der Erfolg notwendiger medizinischer Maßnahmen wird größer. Dasselbe gilt für die Zuwendung, die PalliativpatientInnen von anderen Menschen erfahren. Wenn die fachliche medizinische Betreuung durch speziell geschultes Personal durch Besuche und Pflege von Angehörigen, Freunden oder ehrenamtlichen Besuchsdiensten unterstützt wird, trägt das entscheidend zur Verbesserung der Gesamtsituation der Kranken bei. Hauptziel dieses Buches ist es, diese Zusammenhänge deutlich zu machen und zu einer intensiven Beschäftigung mit allen Möglichkeiten der interdisziplinären Schmerztherapie in der Palliativmedizin anzuregen. Das ist von Bedeutung für uns alle. Wir wissen heute durch die moderne Schmerzforschung, dass bei guter spiritueller, sozialer und psychologischer Begleitung und adäquater Therapie – das heißt vor allem moderner interdisziplinärer Schmerztherapie – mehr als 90 Prozent der Schwerstkranken und Sterbenden frei von Schmerzen leben können und damit bedeutend mehr an Lebensqualität gewinnen. Wenn also stärker ins allgemeine Bewusstsein dringt, dass „palliative care“ uns ermöglichen kann, auch den letzten Lebensabschnitt weitgehend selbstbestimmt und schmerzfrei zu verbringen, werden verbreitete Ängste reduziert. Und es ist dann auch zu hoffen, dass mehr kranke Menschen am Ende ihres Lebens jene palliative Betreuung und Schmerzversorgung erhalten, die medizinisch möglich ist. Eine verbesserte Palliativmedizin verdrängt den Ruf nach Sterbehilfe! G. Bernatzky (Salzburg), R. Sittl (Erlangen) und R. Likar (Klagenfurt)

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Inhaltsverzeichnis Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Palliativmedizin – Definition, abgestufte Versorgung und Organisationsformen (Johann Baumgartner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Zur Geschichte der Hospizbewegung (Andreas Heller, Sabine Pleschberger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Entwicklung der Hospizbewegung in Österreich (Hildegard Teuschl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

Die Österreichische Palliativgesellschaft (OPG) (Michaela Werni-Kourik, Franz Zdrahal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Der Schmerz: Häufigkeit und Entstehung tumorbedingter Schmerzen (Günther Bernatzky, Rudolf Likar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Schmerzdiagnostik bei Tumorpatienten (Gudrun Russ) . . . . . . . . . . . .

27

Probleme der Schmerzerkennung bei dementen alten Menschen (Martina Schmidl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

Patientenführung, Compliance und Lebensqualität bei Tumorpatienten (Rudolf Likar, Günther Bernatzky) . . . . . . . . . . . . . . .

41

Sterben und Lebensqualität (Marina Kojer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49

Seelenschmerz und Trauer – Störfall oder Ressource? (Christian Metz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

Medikamentöse Palliativtherapie bei Tumorpatienten (Hubert Hausmaninger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

Therapie – nicht invasive Möglichkeiten: medikamentöse Methoden (Rudolf Likar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77

Cannabinoide in der Palliativmedizin (Hans Georg Kress, Birgit Kraft) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

Tumorschmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen (Reinhard Sittl, Norbert Grießinger, Rudolf Likar) . . . . . . . . . . . . 100 Therapie mittels invasiver Techniken (Wilfried Ilias) . . . . . . . . . . . . . . 107 Therapie mittels Schmerzpumpen und Ports (Hans Georg Kress) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Interaktionen von Arzneimitteln in der Schmerztherapie (Günter Fellhofer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

X

Inhaltsverzeichnis Schmerzbehandlung aus der Sicht des Strahlentherapeuten (Gerda Hohenberg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Ziele und Aufgaben der Palliativchirurgie (Hans-Werner Waclawiczek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Allgemeine Symptombehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Obstipation, intestinale Obstruktion, Dyspnoe (Eberhard Klaschik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Übelkeit und Erbrechen (Rudolf Likar, Günther Bernatzky, Reinhard Sittl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Ernährung und Flüssigkeitssubstitution in der letzten Lebensphase (Michaela Werni-Kourik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Nichtmedikamentöse schmerztherapeutische Methoden in der Palliativmedizin (Günther Bernatzky, Rudolf Likar) . . . . . . . . . . . . . . . 171 Musik in der Palliativmedizin (Günther Bernatzky, Horst-Peter Hesse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Biofeedback in der Palliativmedizin (Wolfgang Pipam) . . . . . . . 180 TENS – Transkutane Elektrische Nervenstimulation in der onkologischen Schmerztherapie (Bertram Disselhoff) . . . . . . . . . 185 Humor – eine Möglichkeit in der Palliativmedizin (Inge Patsch) 194 Psychologische Aspekte der palliativen Schmerztherapie (Franz Wendtner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Kasuistiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Eingehen auf Wünsche und Bedürfnisse des Kranken (Ernst Rupacher) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 B-Zell Lymphom in linker Tonsille (Gudrun Russ) . . . . . . . . . . . 219 Das ärztliche Informations- und Aufklärungsgespräch (Franz Zdrahal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 „Palliative“ Sorge um die Mitarbeiterlnnen? (Klaus M. Schweiggl)

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Die Organisation und Durchführung der ambulanten parenteralen Schmerztherapie und Symptomkontrolle bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer Tumorerkrankung am Beispiel des Palliativteams Erlangen (Dieter Märkert, Christa Geiß, Gabi Littschwager, Christine Schiessl, Norbert Grießinger, Reinhard Sittl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Schmerztherapie und Palliativmedizin: rechtliche Aspekte (Kurt Schmoller) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Rezeptur in verschiedenen europäischen Ländern: gesetzliche Grundlagen (Eckhard Beubler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Alte Ängste und Vorurteile, Allgemeine Richtlinien . . . . . . . . . . . . . . 257 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

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Autorenverzeichnis Baumgartner Johann, Dr. med., Stmk KAGes., A-8010 Graz, Stiftingtalstraße 4–6, Tel. 0316/340-5839, [email protected] Bernatzky Günther, Univ.-Prof. Dr., Universität Salzburg, Naturwissenschaftliche Fakultät, Fachbereich für Organismische Biologie, Arbeitsgruppe für „Neurodynamics u. Neurosignaling“, A-5020 Salzburg, Hellbrunner Straße 34, Tel. 0662/8044/5627, guenther.bernatzky@sbg. ac.at Beubler Eckhard, Univ.-Prof. Dr., LKH Graz, A-8010 Graz, Universitätsplatz 4, Tel. 0316/380-9645, [email protected] Disselhoff Bertram, Dr. med., D-35392 Gießen, Wilhelmstraße 19, Tel. 0641/7 10 66, [email protected] Fellhofer Günther, Mag., Landesapotheke am LKH, A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 50, Tel. 0662/432111, [email protected] Geiß Christa, Klinik für Anästhesiologie der Universität Erlangen-Nürnberg, D-91054 Erlangen, Krankenhausstraße 12, Tel. 0049/9131/8532558, [email protected] Grießinger Norbert, Dr. med., Universitätsklinikum Erlangen, Zentrum f. interdisziplinäre Schmerz-Therapie, D-91054 Erlangen, Krankenhausstraße 12, Tel. 0049/9131/36905, norbert.griessinge@schmerzzentrum. imed.uni-erlangen.de Hausmaninger Hubert, Primar Dr., 3. Med. Abt. der Salzburger Landeskliniken, A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48, Tel. 0662/ 436237, [email protected] Heller, Andreas, Univ.-Prof. Dr. Mag., Fakultät für Interdisziplinäre Forschung und Fortbildung der Universität Klagenfurt (IFF), Abt. Palliative Care und Organisations-Ethik, A-1070 Wien, Schottenfeldgasse 29, Tel. 0041/1/5224000-101, [email protected] Hesse Horst-Peter, Univ.-Prof. Dr., Am Hopfenberg 3, D-37130 GleichenWeissenborn, [email protected] Hohenberg Gerda, Univ.-Prof. Dr., Univ.-Klinik f. Strahlentherapie und -biologie, Med. Universität Wien, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Tel. 01/40400-2687, [email protected] Ilias Wilfried, Prim. Univ.-Prof. Dr., Abt. f. Anästhesiologie und Intensivmed., KH der Barmherzigen Brüder, A-1020 Wien, Große Mohrengasse 9, Tel. 01/21121, [email protected]

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Autorenverzeichnis

Klaschik Eberhard, Prof. Dr., Malteser Krankenhaus Bonn, Zentrum für Palliativmedizin, D-53123 Bonn, Von-Hompesch-Straße 1, Tel. 0049/ 228/6481-361, [email protected] Kojer Marina, Primaria DDr., Ernst Karl Winter-Weg 8, A-1190 Wien, [email protected] Kraft Birgit, Dr., Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20, Tel. 01/404000, birgit.frommer @univie.ac.at Kress Hans-Georg, Univ.-Prof. Dr., Univ.-Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20, Tel. 01/ 40400/4144, [email protected] Likar Rudolf, Univ.-Doz. OA Dr., Anästhesie und Intensivmedizin, LKH Klagenfurt, A-9020 Klagenfurt, St. Veiter Straße 47, Tel. 0463/5380/ 23428, [email protected] Littschwager Gabriele, Universitätsklinikum Erlangen, Zentrum f. interdisziplinäre Schmerz-Therapie, D-91054 Erlangen, Krankenhausstraße 12, Tel. 0049/9131/85-32550, norbert.griessinge@schmerzzentrum. imed.uni-erlangen.de Märkert Dieter, Klinik f. Anästhesiologie Univ. Erlangen-Nürnberg, D-911054 Erlangen, Krankenhausstraße 12, Tel. 0049/9131/85-32556, [email protected] Metz Christian, Mag. Dr., Universität Klagenfurt/IFF Wien, Palliative Care und Organisations-Ethik, A-1070 Wien, Schottenfeldgasse 29, Tel. 01-522 4000-106, [email protected] Patsch Inge, A-6094 Axams, Lizumstraße 34, Tel. 05234/68844, inge_ [email protected] Pipam Wolfgang, Dr., LKH Klagenfurt, A-9020 Klagenfurt, St. VeiterStraße 47, Tel. 0463/5380, [email protected] Pleschberger, Sabine, Mag. MPH, Fakultät für Interdisziplinäre Forschung und Fortbildung der Universität Klagenfurt (IFF), Abt. Palliative Care und Organisations-Ethik, A-1070 Wien, Schottenfeldgasse 29, Tel. 0041/1/5224000-104, [email protected] Rupacher Ernst, OA Dr., LKH Klagenfurt, A-9020 Klagenfurt, St. Veiter Straße 47, Tel. 0463-5380-23428, [email protected] Russ Gudrun, Dr., Onkologische Bettenstation, LKH Salzburg, A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48, Tel. 0662/8044/2881, [email protected] Schiessl Christine, Universitätsklinikum Erlangen, D-91054 Erlangen, Krankenhausstraße 12, Tel. 09131-85-32558, christine.schiessl@kfa. imed.uni-erlangen.de Schmidl Martina, Dr., Geriatriezentrum am Wienerwald, A-1130 Wien, Jadgdschloßgasse 59, Pav. 7, Tel. 01/80 110-3358, martina.schmidl@ wienkav.at Schmoller Kurt, Univ.-Prof. Dr., Institut f. Strafrecht, A-5020 Salzburg, Kapitelgasse 5–7, Tel. 0662/8044-3361, [email protected] Schweiggl Klaus M. SJ, Hospizbewegung, A-1010 Wien, Dr. Ignaz-Seipel-Platz 1, Tel./Fax 01/804 75 93-405

Autorenverzeichnis

Sittl Reinhard, OA Dr., Klinik für Anästhesiologie der Universtität Erlangen, D-91054 Erlangen, Krankenhausstraße 12, Tel. 0049/9131/8532558, [email protected] Teuschl Hildegard Sr., Dachverband Hospiz Österreich, A-1130 Wien, Lainzerstraße 138, Tel./Fax 01-803 98 68, [email protected] Waclawiczek Hans-Werner, Univ.-Prof. Dr., Chirurgie West, LKA Salzburg, A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48, Tel. 0662/4482-3103, [email protected] Wendtner Franz, Mag., Onkolog. Bettenstation LKA Salzburg, A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48, Tel. 0662/4482-2881, f.wendtner@ salk.at Werni-Kourik Michaela, OA Dr., Ärztl. Leiterin d. Station f. Palliativmed. KH Lainz, A-1130 Wien, Wolkersbergenstraße 1, Tel. 01/80 110-3804, [email protected] Zdrahal Franz, Dr., Ärztlicher Leiter Caritas Wien, A-1230 Wien, Erlaaer Platz 4, Tel. 01/865 28 60, [email protected]

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Palliativmedizin – Definition, abgestufte Versorgung und Organisationsformen Johann Baumgartner

Der Begriff „palliativ“ „Palliativ“ leitet sich ab vom lateinischen Wort „pallium“ mit der Bedeutung „Umhang“ und steht synonym für „Linderung“. Palliativmedizin ist „lindernde“ Medizin. Die englische Bezeichnung „Palliative Care“ bezeichnet die umfassende Hospiz- und Palliativbetreuung durch die verschiedenen Berufsgruppen. Im deutschen Sprachraum wird der Begriff Palliativmedizin auch als Übertragung des englischen Begriffes „Palliative Care“ verwendet und beinhaltet gleichwertig pflegerische, ärztliche und psychosoziale Kompetenz. Im engeren Sinn kann unter Palliativmedizin (englisch: Palliative Medicine) der spezialisierte ärztliche Beitrag zu Palliative Care verstanden werden.

Definition Palliativmedizin Unterschiedliche Definitionen von Palliativmedizin versuchen die umfassende und adäquate Betreuung für die Betroffenen und ihre Angehörigen zu fassen. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) definiert folgendermaßen: „Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Sie strebt die Besserung körperlicher Krankheitsbeschwerden ebenso wie psychischer, sozialer und spiritueller Probleme an. Das Hauptziel der palliativmedizinischen Betreuung ist die Verbesserung der Lebensqualität für die Patienten und ihre Angehörigen (auch über die Sterbephase hinaus).“ [1]

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Palliativmedizin – Definition, abgestufte Versorgung, Organisationsformen

Die aktuelle Definition der Weltgesundheitsorganisation beschreibt die wesentlichen Aufgabengebiete der Palliativmedizin: „Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with lifethreatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Palliative care: – – – – – – – – –

provides relief from pain and other distressing symptoms; affirms life and regards dying as a normal process; intends neither to hasten or postpone death; integrates the psychological and spiritual aspects of patient care; offers a support system to help patients live as actively as possible until death; offers a support system to help the family cope during the patient’s illness and in their own bereavement; uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated; will enhance quality of life and may also positively influence the course of illness; is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications.“ [2]

Für alle Menschen, die die Möglichkeiten der Palliativmedizin brauchen, soll in der Gesundheitsversorgung der Zugang, unabhängig von Alter und Grunderkrankung, flächendeckend sichergestellt sein. Die öffentliche Hand hat dafür zu sorgen, dass einerseits die palliativmedizinische Grundversorgung im ambulanten und stationären Bereich gewährleistet ist und andererseits eine spezialisierte Beratung und Betreuung in ausreichendem Maß zur Verfügung steht. Es darf auch im Bereich der Palliativmedizin nicht vom Zufall abhängen, ob jemand die richtige Betreuung zur richtigen Zeit und am richtigen Ort erhält.

Die abgestufte Hospiz- und Palliativversorgung Der gerechte Zugang zu den Möglichkeiten der Palliativmedizin kann nur mit einer abgestuften Hospiz- und Palliativversorgung erreicht werden. Zusätzlich zur Grundversorgung arbeiten spezialisierte Hospiz- und Palliativeinrichtungen für Beratung und Betreuung.

Die palliativmedizinische Grundversorgung Die palliativmedizinische Grundversorgung leistet im Rahmen der abgestuften Versorgung die Hauptlast der Hospiz- und Palliativbetreuung. Diejenigen Dienstleister und Institutionen, die immer schon diese Aufgaben zu erfüllen hatten, werden auch in Zukunft die Mehrzahl der Patienten in ihrer letzten Lebensphase betreuen und begleiten. Um den vielfältigen Aufgaben im Rahmen der palliativmedizinischen Grundversorgung in Zukunft besser gerecht werden zu können, sind im Fort- und Weiterbildungsbereich diesbezüglich Schwerpunkte zu setzen. Viele Patienten und Angehörige können von einer Begleitung durch ehrenamtliche Mitarbeiter profitieren. Zwei weitere Faktoren sind von maßgeblicher Bedeutung für eine Verbesserung der palliativmedizinischen Versorgungssituation: es liegt einerseits am Stellenwert, den Führungspersönlichkeiten dieser Aufgabe zubilligen und andererseits an der regionalen Verfügbarkeit spezialisierter Hospiz- und Palliativeinrichtungen.

Spezialisierte Hospiz- und Palliativeinrichtungen Die gezielte Nutzung von Rat und Tat durch einschlägige Experten ist Alltag in der medizinischen Versorgung und wird auch im Bereich der Hospiz- und Palliativbetreuung zunehmend möglich durch die Etablierung spezialisierter Einrichtungen.

Abb. 1. Die abgestufte Palliativversorgung

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– Im Akutkrankenhaus stehen im Rahmen der abgestuften Versorgung Palliativkonsiliardienste für Beratung zur Verfügung und – Mobile Palliativteams im niedergelassenen Bereich und in Heimen. – Eine psychosoziale Hilfestellung kann für die Patienten und Angehörigen eine Begleitung mit ehrenamtlichen Mitarbeitern (Hospizteams) sein. – Tageshospize können für die Menschen, die wenigstens die Nacht zuhause verbringen können, wichtige Hilfestellungen bringen. – Für Patienten mit hohem Betreuungsaufwand und komplexer Symptomatik stellen Palliativstationen und Stationäre Hospize die erforderliche palliativmedizinische Expertise zur Verfügung. Somit fungieren die spezialisierten Hospiz- und Palliativeinrichtungen als Ergänzung zur palliativmedizinischen Grundversorgung und stellen eine Differenzierung des bestehenden Versorgungsangebotes dar. Damit können Palliativpatienten in schwierigen Situationen besser betreut werden. Weiters dienen diese Einrichtungen u. a. der Aus-, Fort- und Weiterbildung, der Qualitätssicherung und auch der Forschung.

Spezialisierte Organisationsformen [3] Das Hospizteam Das Hospizteam besteht aus qualifizierten ehrenamtlichen Hospizbegleitern und mindestens einer hauptamtlichen koordinierenden Fachkraft. Es bietet Palliativpatienten und Angehörigen mitmenschliche Begleitung und Beratung in der Zeit der Krankheit, des Schmerzes, des Abschieds Tabelle 1. Versorgungsebenen, Dienstleister, Hospiz- und Palliativeinrichtungen Hospiz- und Palliativversorgung Palliativmedizinische Unterstützende Grundversorgung Angebote Akutbereich

Krankenhäuser

Langzeitbereich

Alten- und Pflegeheime

Familienbereich zuhause

Niedergelassene (Fach-)Ärzte, Mobile Dienste TherapeutInnen

Betreuende Angebote

Palliativkonsiliardienste Hospizteams

Stationäre Hospize Mobile Palliativteams

Tageshospize

und der Trauer. Das mobile Hospizteam versteht sich als Teil eines umfassenden Betreuungsnetzwerkes und arbeitet eng mit anderen Fachdiensten in der palliativen Versorgung zusammen. Das Hospizteam kann in allen Versorgungskontexten – zuhause, im Heim, im Krankenhaus – tätig sein. Dadurch trägt es bei, die Übergänge flüssiger zu gestalten und die Kontinuität in der Betreuung zu sichern. Die Zielgruppe des Hospizteams sind Palliativpatienten jeder Altersgruppe, Angehörige und Trauernde. Das mobile Hospizteam leistet einen wesentlichen Beitrag zur psychosozialen und emotionalen Entlastung von Patienten, Angehörigen und betreuenden Berufsgruppen. Es trägt zur Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen bei. Das Angebot gilt für Angehörige auch in der Zeit der Trauer. Das Hospizteam wird tätig auf Wunsch nach Begleitung seitens der Betroffenen und auf Anfrage/Anforderung bei der koordinierenden Fachkraft. Ein Hospizeinsatz kann von vornherein auf eine bestimmte Zeit begrenzt bzw. bei Verbesserung der Ausgangslage wieder ausgesetzt werden.

Das Mobile Palliativteam Das Mobile Palliativteam ist ein multiprofessionell zusammengesetztes Team, das sich in erster Linie an die Betreuenden zuhause und im Heim wendet (z. B. ärztliches Personal, Pflegepersonen, Physiotherapeuten, Angehörige). Es ist beratend und anleitend tätig und bietet seine Erfahrung in Schmerztherapie, Symptomkontrolle, Palliativpflege und psychosozialer Begleitung an. Die Beratung durch das Palliativteam kann auch vom Patienten selbst in Anspruch genommen werden. In Absprache mit den Betreuenden kann auch eine gezielte Einbindung in die Pflege und Betreuung erfolgen. Das Mobile Palliativteam unterstützt weiters die Übergänge zwischen Krankenhaus und häuslicher Versorgung. Die Zielgruppe sind die professionellen Betreuer und betreuende Dienste vor Ort (zuhause, im Pflegeheim, im Akutkrankenhaus), das sind insbes. Hausärzte, Pflegepersonen, Behindertenbetreuer, Altenfachbetreuer, mobile Dienste. Weiters auch Palliativpatienten und deren Angehörige. Der Auftrag eines Mobilen Palliativteams liegt in der bestmögliche Linderung der vielfältigen Symptome der Palliativpatienten vor Ort durch Unterstützung der professionellen Betreuenden sowie der Betroffenen, sodass – ein Verbleiben des Patienten zuhause/im Pflegeheim möglich ist, – eine Aufnahme von Patienten in ein Akutkrankenhaus vermieden werden kann, – der Übergang zwischen stationärer und ambulanter Betreuung erleichtert wird (Brückenfunktion),

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– eine Entlassung von Patienten aus der Akutabteilung im Krankenhaus möglich wird (bei Übernahme der Aufgaben des Palliativkonsiliardienstes). Das Ziel des Mobilen Palliativteams liegt darin, spezielle palliativmedizinische und -pflegerische Expertise im jeweiligen Umfeld verfügbar zu machen. Je nach örtlicher und geographischer Gegebenheit kann das Mobile Palliativteam in Heimen und in Tageshospizen beratend tätig sein. Das mobile Palliativteam wird auf Anfrage/Anforderung tätig und dient als Hilfestellung für Betreuer vor Ort in komplexen Betreuungssituationen und bei der Betreuung von Patienten und Angehörigen, wenn diese einer speziellen palliativmedizinischen bzw. -pflegerischen Expertise bedürfen.

Der Palliativkonsiliardienst Der Palliativkonsiliardienst wird von einem multiprofessionell zusammengesetzten Team im Krankenhaus gebildet und wendet sich in erster Linie an das betreuende ärztliche Personal und Pflegepersonen in den Stationen und in den Ambulanzen, erst in zweiter Linie an die Patienten und deren Angehörige. Der Dienst ist beratend tätig und bietet seine Erfahrung in Schmerztherapie, Symptomkontrolle, ganzheitlicher Pflege und psychosozialer Begleitung an. Entscheidungen über die durchzuführenden Maßnahmen und deren Umsetzung obliegen dem betreuenden ärztlichen Personal und den Mitarbeitern. Die Zielgruppe sind die Betreuer von Palliativpatienten aller Stationen und Ambulanzen; es sind dies Personen mit komplexer Symptomatik, mit dem Erfordernis einer speziellen palliativmedizinischen bzw. -pflegerischen Expertise und Palliativpatienten und deren Angehörige. Das Ziel des Palliativkonsiliardienstes liegt in der bestmöglichen Linderung der vielfältigen Symptome der Palliativpatienten auf den Abteilungen, Stationen und Ambulanzen durch Unterstützung der professionellen Betreuung sowie der Betroffenen. Mit dem Palliativkonsiliardienst kann – die Betreuung vor Ort verbessert werden und ggf. eine Entlassung von Patienten aus der Akutabteilung im Krankenhaus ermöglicht werden – eine gezielte Übernahme von Patientinnen auf eine Palliativstation erfolgen – der Übergang zwischen stationärer und ambulanter Betreuung erleichtert werden (Brückenfunktion). Das Ziel des Palliativkonsiliardienstes ist es, spezielle palliativmedizinische und -pflegerische Expertise im jeweiligen Umfeld verfügbar zu machen.

Der Palliativkonsiliardienst wird auf Anfrage/Anforderung tätig als Hilfestellung für die Betreuer vor Ort in komplexen Betreuungssituationen und bei der Betreuung von Patienten und Angehörigen, wenn diese einer speziellen palliativmedizinischen bzw. -pflegerischen Expertise bedürfen.

Das Tageshospiz Das Tageshospiz bietet Palliativpatienten die Möglichkeit, tagsüber außerhalb ihrer gewohnten Umgebung an verschiedenen Aktivitäten teilzuhaben. Es bietet Behandlung, Beratung und Begleitung durch ein multiprofessionelles Team mit Unterstützung durch ehrenamtlich Tätige. Zusätzliche psychosoziale und therapeutische Angebote dienen dazu, den Tag zu gestalten und die Gemeinschaft gleichermaßen Betroffener zu erleben. Das Tageshospiz kann als eigenständiges Angebot von allen Palliativpatienten in Anspruch genommen werden. Die Zielgruppe sind erwachsene Palliativpatienten jeder Altersgruppe, die mobil bzw. transportfähig sind und deren Angehörige. Das Tageshospiz bietet tageweise Betreuung und tageweise Entlastung für alle Betroffenen. Wesentliche Ziele sind – die Förderung der Lebensqualität, – die Erweiterung des Lebensumfeldes zur Verhinderung sozialer Isolation, – Motivation zur und Förderung der Selbstständigkeit (Empowerment), – Ermöglichen von Gemeinschaft in einer Gruppe gleichermaßen Betroffener, – Vermeidung unnötiger Krankenhausaufenthalte, – Entlastung der Angehörigen, – Gestaltung und Bearbeitung von Abschieden. Aufnahmevoraussetzungen sind, dass der Patient der Betreuung zustimmt, weitestgehend über die unheilbare Erkrankung aufgeklärt ist und transportfähig bzw. mobil ist. Gegebenenfalls besteht Bedarf an Maßnahmen, die zuhause nicht durchgeführt werden können, aber keinen stationären Aufenthalt erfordern.

Das Stationäre Hospiz Das stationäre Hospiz ist eine Einrichtung mit einer eigenen Organisationsstruktur, die einer stationären Pflegeeinrichtung zugeordnet sein kann. Es werden Palliativpatienten in der letzten Lebensphase betreut, bei denen eine Behandlung im Akutkrankenhaus nicht erforderlich und eine Betreuung zuhause oder in einem Pflegeheim nicht mehr möglich

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ist. Ein multiprofessionell zusammengesetztes Team kümmert sich in einem ganzheitlichen Ansatz um die Patienten und deren Angehörige. Ein stationäres Hospiz ist autonom bezüglich der Aufnahme, der Behandlung und der Entlassung von Patienten. Die Zielgruppe sind erwachsene Palliativpatienten jeder Altersgruppe mit komplexer Symptomatik und hohem Betreuungsaufwand, wenn eine häusliche Betreuung nicht möglich ist und Krankenhausbedürftigkeit nicht besteht. Das Ziel ist die Linderung von Symptomen und die Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität der Betroffenen bis zum Tod sowie Trauerbegleitung. Die Zugangskriterien zu einem Stationären Hospiz sind: – Der Patient bzw. seine Stellvertretung in Gesundheitsangelegenheiten bzw. seine Vertrauensperson stimmen der Aufnahme zu. – Der Patient ist weitestgehend über die unheilbare Erkrankung aufgeklärt. – Der Patient und seine Angehörigen sind über die Möglichkeiten und Ziele des stationären Hospizes informiert. – Jeder der folgenden Aspekte ist alleine für die Aufnahme ausreichend: > Medizinisch: komplexe Symptomatik > Pflegerisch: Mobile bzw. Langzeitpflegeversorgung nicht ausreichend > Psychosozial: das Versorgungssystem ist dekompensiert und die Langzeitpflegeversorgung ist nicht ausreichend.

Die Palliativstation Die Palliativstation ist eine eigenständige Station innerhalb eines Akutkrankenhauses, die auf die Versorgung von Palliativpatienten spezialisiert ist. Ein multiprofessionell zusammengesetztes Team kümmert sich in einem ganzheitlichen Ansatz um die Patienten und deren Angehörige. Eine Palliativstation ist autonom bezüglich der Aufnahme, der Behandlung und der Entlassung von Patienten. Die Zielgruppe sind Palliativpatienten jeder Altersgruppe mit komplexer medizinischer, pflegerischer oder psychosozialer Symptomatik und akutem hohen Betreuungsaufwand. Das Ziel der Behandlung und Betreuung ist die bestmögliche Linderung der oft vielfältigen Symptome. Nach Besserung oder Stabilisierung wird eine Entlassung der Patientinnen/Patienten angestrebt (nach Hause oder in eine andere adäquate Einrichtung). Es werden keine kausalen tumorspezifischen Therapien (z. B. palliative Chemotherapie) durchgeführt. Zugangskriterien sind – Die Krankenhausbedürftigkeit: der Patient kann aufgrund komplexer Symptomatik nicht zuhause oder in einer anderen Einrichtung betreut werden.

– Der Patient bzw. seine Stellvertretung in Gesundheitsangelegenheiten bzw. seine Vertrauensperson stimmen der Aufnahme zu. – Der Patient ist weitestgehend über die unheilbare Erkrankung aufgeklärt. – Der Patient und die Angehörige sind über die Möglichkeiten und Ziele der Palliativstation informiert.

Literatur 1. www.dgpalliativmedizin.de/sn/SN%2031031%20DGP-Definitionen.pdf, Seite 4f (Zugriff am 15.2.2005) 2. WHO (2002) National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, 2. Aufl. WHO, Genf 3. Entnommen dem Konzept: Abgestufte Hospiz- und Palliativversorgung in Österreich; ÖBIG 2004 im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen (BMGF) www.gesundheitsministerium.at/cms/site/detail.htm? thema=CH0325&doc=CMS1103710970340

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Zur Geschichte der Hospizbewegung Andreas Heller und Sabine Pleschberger

Die Hospizbewegung ist die weltweit erfolgreichste Bürgerrechtsbewegung für ein menschenwürdiges Sterben. Ihre Geschichte ist weniger in ihrer chronologischen Abfolge sinnvoll zu verstehen, sondern als komplexes Geflecht unterschiedlicher Wurzeln, die die Gegenwart und Zukunft der Hospizbewegung maßgeblich beeinflussen.

Die christentümlichen Wurzeln Etymologisch und ideell geht die Idee der modernen Hospizbewegung bis in die Frühzeit des Christentums zurück. Schon die Apostelgeschichte berichtet von der intensiven Sorge um Hilfsbedürftige. Als „Häuser“ stehen Hospize in der Tradition der mittelalterlichen Gastfreundschaft und des Herbergswesens für Pilger (hospitium). Die christliche Interpretation des Lebens als irdische Pilgerschaft mobilisierte viele Menschen zu Wallfahrten. Die großen Mönchsorden bauten Hospize entlang von Pilgerwegen, sie standen allen offen, die unterwegs und hilfebedürftig waren. Sterbende zu begleiten, Tote zu bestatten und Trauernde zu trösten waren als Grundtugenden christlicher Barmherzigkeit auch schon damals fester Bestandteil der Arbeit in Hospizen. Bis in das 20. Jahrhundert – wenn auch nicht frei von Brüchen – entwickelt sich die Hospizbewegung in enger Zusammenarbeit mit kirchlichen Trägern. Zu nennen sind hier etwa das erste moderne Hospiz in Dublin, gegr. von Mary Aikenhead („Irische Schwestern der Barmherzigkeit“) Mitte des 19. Jahrhunderts, das St. Christopher-Hospice, gegr. 1967 in London, das Haus Hörn der katholischen Priestergemeinschaft „Oratorium des hl. Philip Neri“ in Aachen 1986 sowie 1991 St. Raphael in Wien – Schwestern vom Göttlichen Erlöser.

Die gesellschaftlichen Wurzeln Die neuzeitliche oder moderne Hospizbewegung kann als organisierte Reaktion auf den Umgang mit Sterben und Tod in der „modernen“

Gesellschaft gesehen werden. Dieser ist neben Individualisierung und Institutionalisierung in besonderem Ausmaß durch Medikalisierung gekennzeichnet (Illich 1976 [3]). Paradigmatisch dafür ist das medizinisch dominierte Krankenhaus. Dort stehen organisationstheoretisch gesprochen, bis heute die Ziele der Gesundung, der Rehabilitation und der maximalen Lebensverlängerung im Vordergrund. Das Sterben gilt in dieser Logik als „Betriebsunfall“, als „Versagen medizinischer Leistungsfähigkeit“. Dieses Paradigma führt dazu, dass selbst bei sterbenden Menschen zahlreiche – häufig intensivmedizinische – Interventionen gesetzt werden, die in Verbindung mit Defiziten in der persönlichen Begleitung oder bei spirituellen Angeboten den Sterbeprozess inhuman und unpersönlich erscheinen lassen. Vor allem die durch die Intensivmedizin entstehenden ethischen Problemlagen (z. B. Behandlungsabbruch) provozieren öffentliche Debatten über die Reichweite medizinischer Eingriffe. Schließlich wird die Euthanasiediskussion in den USA, Australien und nicht zuletzt in den Niederlanden und Belgien im Kern mit dem Argument der Rettung der Autonomie des Subjekts und seines selbstbestimmten würdigen Sterbens geführt.

Die interdisziplinären Wurzeln Zwei Frauen stehen an der Wiege eines menschenwürdigeren Umgangs mit Sterbenden: Die Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross hat in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts das Tabuthema Sterben aufgegriffen [13]. Erstmals wurden die Bedürfnisse und emotional-kognitiven Auseinandersetzungen von Menschen angesichts ihres nahen Todes interaktiv erarbeitet. Cicely Saunders, die Gründerin des St. Christopher’s Hospice in London 1967 [18], belegt mit ihrem Hintergrund als Ärztin, Krankenschwester und Sozialarbeiterin eindrucksvoll einen multidimensionalen Blick auf PatientInnen, auf ihr Befinden und nicht auf ihre Befunde. Saunders revolutionierte die Schmerztherapie, indem sie die Zeitabstände zwischen den Morphingaben so weit reduzierte, dass neben dem Schmerz auch die Angst vor dem Schmerz behandelt werden konnte [18]. Bis heute bestimmt das von Saunders geprägte Konzept des „total pain“, darin wird die Multidimensionalität des Phänomens Schmerz ausgedrückt, maßgeblich den Diskurs um Schmerz in Palliative Care. An dieser Stelle möchten wir auch den kanadischen Onkologen Balfour Mount erwähnen, der die Bezeichnung „Palliative Care“ geprägt hat. Er richtete 1974 einen Palliativdienst im Royal Victoria Hospital in Montreal ein und tat dies bewusst nicht unter der Bezeichnung „Hospiz“, weil diese bei den französischsprachigen Kollegen mit einem passiven Versorgungsmodell für Sterbende assoziiert wurde, was nicht im Einklang mit der positiven Botschaft und dem aktiven Betreuungsmodell stand [14]. Ein weiterer Baustein für das umfassende hospizliche Versorgungskonzept

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Zur Geschichte der Hospizbewegung


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wird durch die Trauerforschung, bspw. von Colin Murray Parkes [16] eingebracht.

Internationalisierung und Etablierung Von Großbritannien ausgehend verbreitet sich der Hospizgedanke zunächst im angelsächsischen und nordamerikanischen Raum. In diesen Ländern vollzieht sich in den späten achtziger Jahren bereits eine schrittweise Institutionalisierung und Überführung in das Konzept „Palliative Care“. Maßgeblichen Anteil daran hat auch das Engagement der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die 1990 eine Definition und konzeptionelle Beschreibung von Palliative Care vorgelegt hat [21] und sich bis heute einer weltweiten Verbreitung des Konzeptes verpflichtet fühlt.1 Die Umsetzung der Hospizidee setzte im deutschsprachigen Raum mit einer erheblichen zeitlichen Verzögerung ein. Analysen, warum es fast zwanzig Jahre braucht, bis dass in Deutschland die erste Palliativstation in Köln 1983 [12] eröffnet wird, verweisen auf die negative Rezeption des Films von Jesuitenpater Reinhold Iblakker, „Noch 16 Tage. Bericht aus einer englischen Sterbeklinik“, der 1977 im deutschen Fernsehen ausgestrahlt wurde. Vor allem die beiden großen Kirchen, die Wohlfahrtsverbände und Krankenhausgesellschaften äußerten sich auf eine Anfrage des deutschen Bundesministeriums für Jugend, Familie und Gesundheit 1978 negativ. Zwar wurde erkannt, dass es vielfältiger Maßnahmen bedarf, um überall ein menschenwürdiges Sterben zu ermöglichen, die Hospizidee – wohl aufgrund der unglücklichen Begriffswahl „Sterbeklinik“ [23] – wurde jedoch mit einer Gettoisierung Sterbender gleichgesetzt. Diese Ausgangslage mündete in eine zweigleisige Entwicklung in Deutschland – auf der einen Seite die ärztlich dominierte „Palliativmedizin“, auf der anderen die Hospizbewegung als Bürgerbewegung. Letzterer gelang es schließlich dennoch, den anfänglichen Widerstand zu brechen: 1986 und 1987 entstanden die ersten stationären Hospize, bis dato ist die Zahl auf 116 angewachsen. Parallel dazu entstanden mehr als 90 Palliativstationen und -einheiten in Krankenhäusern [23]. Mittlerweile gibt es bereits zwei Lehrstühle für Palliativmedizin in Aachen und Bonn. Nennenswerte bundesweite Organisationen sind die Bundesarbeitgemeinschaft Hospiz, die Deutsche Hospiz Stiftung sowie die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Die österreichische Entwicklung vollzieht sich wiederum als verzögerte Reaktion auf die Situation in Deutschland [10]. Die unmittelbare Verbindung zum Mutterland England wird durch die Psychologin Dr. Irma 1 Dies wurde zuletzt im Rahmen einer Revision der Definition von Palliative Care deutlich [C] sowie in den beiden 2004 erschienenen weltweit vertriebenen Broschüren „Palliative Care. The Solid Facts“ und „Better Palliative Care for Older People“.

Schwartz und die englische Krankenschwester Ruth Cecil Ende der 80er Jahre hergestellt. Beide inspirieren die Anfänge in Österreich nachhaltig (ebd.). Seit Mitte der 90er Jahre schließlich lässt sich eine explosionsartige Entwicklung von ambulanten und stationären Einrichtungen beobachten [5]. Dem Dachverband Hospiz gelang es, die Rahmenbedingungen für einen weiteren Ausbau voranzutreiben. Stationäre palliative Versorgungsstrukturen wurden 1999 erstmals in den Österreichischen Krankenanstalten- und Großgeräteplan aufgenommen [15]. Konzeptionell wurde die österreichische Entwicklung maßgeblich durch die Arbeiten am Institut für Interdisziplinäre Forschung und Fortbildung (IFF) geprägt [7]. Nicht zuletzt deshalb kam es hierzulande unter Verwendung des Begriffes „Palliative Care“ auch zu keiner Spaltung zwischen Hospizbewegung und Palliativmedizin. Zahlreiche Forbildungsangebote, der erste Universitätslehrgang, Standards für Spezialausbildungen, Modelleinrichtungen und der breite parteienübergreifende politische Wille, diesen Bereich der Versorgung zu forcieren, beenden auch in Österreich die Pionierzeit und eröffnen die Auseinandersetzung darüber wie der Hospizgedanke und das Konzept von Palliative Care in die Regelversorgung integriert werden können [6] Palliative Kultur beschreibt die Vision, eine Versorgung am Lebensende einzurichten für alle, die es brauchen (ebd.).

Herausforderungen für die Zukunft Angesichts der eindrucksvollen Geschichte und Entwicklung von Palliative Care erscheint es uns wichtig, abschließend auch einen kritischen Blick auf mögliche Folgen für den Umgang mit Sterben und Tod zu werfen. Im Zuge eines Vergleiches der Hospizarbeit in Europa weist etwa Gronemeyer auf die ambivalenten Züge des „neuen Gesichts von Palliative Care“ hin. Der frühe Beginn von Palliative Care, wie er sich konzeptionell zunehmend durchsetzt, biete zwar die Chance, palliative Maßnahmen erfolgreicher durchzuführen als bisher, dränge aber gleichzeitig mit der Akzentuierung des Begriffs Lebensqualität das würdevolle Sterben als Zielsetzung zurück [4]. Des Weiteren sehen Heller und Heller Anzeichen dafür, dass die in der Versorgungsphilosophie von Palliative Care angelegte Gleichheit und Ergänzungsbedürftigkeit der verschiedenen Berufsgruppen aufgelöst wird zugunsten der Medizin als Leitdisziplin, der Ärzte als Leitprofession, im deutschsprachigen Raum wird „Palliative Care“ in dieser Logik mit „Palliativmedizin“ übersetzt [9]. Vor diesem Hintergrund plädieren wir für organisierte interdisziplinäre Irritationen, beispielsweise durch konsequente Einbindung von Hospizarbeit – vielfach getragen durch Ehrenamtliche – in PalliativeCare-Strukturen.

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Schließlich ist festzuhalten, dass es auch im deutschsprachigen Raum an der Zeit ist, die Frage des Zugangs zu Palliative-Care-Versorgungsleistungen zu diskutieren, wie dies in den USA oder in Großbritannien schon seit längerem geschieht [2]. Denn auch hierzulande muss davon ausgegangen werden, dass nicht alle Menschen gleichermaßen Zugang haben, sei es, weil sie aus einem anderen Kulturkreis stammen oder weil sie einer sozial benachteiligten und marginalisierten Gruppe angehören. Auf all diese Aspekte gilt es zukünftig vermehrt Aufmerksamkeit zu richten, im Sinne von Palliative Care „für alle, die es brauchen“, und im Sinne von Palliative Care, das neben einer adäquaten Symptombekämpfung auch Begleitung und Beistand zur Bewältigung von Übergängen und Leiden bereithält.

Literatur 1. Baumgartner J (2004) Gedanken zur Entwicklung der Hospiz- und Palliativmedzin – Rückblick und Ausblick. In: Österreichische Krebshilfe- Krebsgesellschaft Tirol (Hrsg) Abschied in Würde. Gedanken zur Palliativmedizin in Tirol. Innsbruck, S 8–15 2. Bruera E, DeLima L, Woodruff R, Doyle D (2004) International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC): working to improve access to palliative care. Palliative Medicine 18: 491–493 3. Feldmann K (1997) Sterben und Tod. Sozialwissenschaftliche Theorien und Forschungsergebnisse. Leske & Budrich, Opladen 4. Gronemeyer R, Fink M, Globisch M, Schumann F (2004) Helfen am Ende des Lebens. Hospizarbeit und Palliative Care in Europa. Hospiz Verlag, Wuppertal 5. Heimerl K, Pleschberger S (2002) Palliative Versorgung in Deutschland und Österreich: Angebote und Strukturen. In: Pleschberger S, Heimerl K, Wild M (Hrsg) Palliativpflege. Grundlagen für Praxis und Unterricht. Facultas, Wien, S 44–60 6. Heller A, Heimerl K, Pleschberger S, Husebø S, Sandgathe Husebø B (2002) Palliative Kultur. kursbuch palliative care 4: 5–11 7. Heller A (Hrsg) (1994) Kultur des Sterbens. Bedingungen für das Lebensende gestalten. Lambertus, Freiburg/Br 8. Heller A (2000) Die Einmaligkeit von Menschen verstehen und bis zuletzt bedienen. In: Heller A, Heimerl K, Husebø S (Hrsg) Wenn nichts mehr zu machen ist, ist noch viel zu tun. Wie alte Menschen würdig sterben können. Lambertus, Freiburg, S 9–24 9. Heller B, Heller A (2003) Sterben ist mehr als Organversagen. Spiritualität und Palliative Care. In: Heller B (Hrsg) Aller Einkehr ist der Tod. Interreligiöse Zugänge zu Sterben, Tod und Trauer. Lambertus, Freiburg, S 7–21 10. Höfler E (2001) Die Geschichte der Hospizbewegung in Österreich. Zukunft braucht Vergangenheit. Kursbuch Palliative Care, Wien 11. James N, Field D (1992) The routinization of hospice: charisma and bureaucratization. Social Science and Medicine 34: 1363–1375

12. Jonen-Thielemann I (2001) Organisation der Palliativmedizin in Klinik und Ambulanz – das Dr. Mildred Scheel Haus am Klinikum der Universität zu Köln. In: Heimerl K, Heller A (Hrsg) Eine große Vision in kleinen Schritten. Aus Modellen der Hospiz- und Palliativbetreuung lernen. Lambertus, Freiburg, S 215–233 13. Kübler-Ross E (1969) Interviews mit Kranken im Endstadium. Interviews mit Sterbenden. Stuttgart 14. NCHSPCS (1995) Specialist palliative care. A statement of definitions. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services, London 15. ÖBIG (2000) Österreichischer Krankenanstalten- und Großgeräteplan 2001. Bundesministerium für soziale Sicherheit und Gesundheit, Wien 16. Parkes CM (1993) Bereavement. In: Doyle D, Hanks G, Macdonald N (Hrsg) Oxford textbook of palliative medicine. Oxford Medical Press, Oxford 17. Radbruch J, Zech D (1997) Definition, Entwicklung und Ziele der Palliativmedizin. In: Aulbert E, Zech D (Hrsg) Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, New York Stuttgart, S 1–11 18. Saunders C (1984) The philosophy of terminal care. In: Saunders C (Hrsg) The management of terminal malignant disease. Arnold, London, S 232–241 19. Seitz O, Seitz D (2002) Die moderne Hospizbewegung in Deutschland auf dem Weg ins öffentliche Bewusstsein. Ursprünge kontroverse Diskussionen, Perspektiven. Centaurus, Herbolzheim 20. www.dgpalliativmedizin.de 21. World Health Organization (1990) Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee. WHO, Genf 22. World Health Organization (2002) National Cancer Control Programmes. Policies and managerial guidelines, 2. Aufl. WHO, Genf 23. Zech A (1994) Die Entwicklung der Palliativmedizin in Deutschland. In: Klaschik E, Nauck F (Hrsg) Palliativmedizin heute. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 85–102

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Entwicklung der Hospizbewegung in Österreich Hildegard Teuschl

Im Hospiz-/Palliativführer für Österreich, den der Dachverband HOSPIZ ÖSTERREICH gemeinsam mit der Bundesregierung herausgibt, werden im Jahr 2005 über 150 ambulante und stationäre Einrichtungen vorgestellt. Die Hospizbewegung hat in Österreich den Schritt von der Pionierphase in die Strukturierungsphase erfolgreich gesetzt. Erst Ende der Achzigerjahre fasste sie in Österreich Fuß, heute gibt es Angebote in allen Bundesländern. Um nur einiges hervorzuheben: Vorarlberg und die Steiermark haben flächendeckende ehrenamtliche Hospizbetreuung; Tirol ein Konzept ineinandergreifender ambulanter und stationärer Sterbebegleitung, Salzburg hat neben einem modellhaften Palliativteam im Pinzgau ein sehr gefragtes Tageshospiz in der Stadt. In NÖ und OÖ arbeiten die Hospiz-Landesverbände beratend und aufbauend mit den Landesregierungen eng zusammen; Wien hat den ältesten und größten Mobilen Hospizdienst und Palliativstationen von vier verschiedenen Trägern. Zwischen 1978 und 1988 gab es in Österreich wohl Weiterbildungsangebote für „Sterbebegleitung“ in kirchlichen Bildungshäusern und Caritas-Lehranstalten, Arbeitskreise diskutierten über die Defizite der Betreuung Sterbender in den Spitälern und der Film „Noch 16 Tage“ des Jesuiten R. Iblaker über das St. Christopher Hospice in London erregte die Gemüter der Bürger und TV-Verantwortlichen. Dann kam es, wie so oft in unserem Land: Eine Katastrophe erfordert konkrete Taten! 1988 töten im Lainzer Krankenhaus Hilfspflegerinnen schwerkranke alte Menschen aus falschem Mitleid. Das schockiert ganz Österreich. Der Gesundheitsminister zieht sich nicht durch Rücktritt aus der Verantwortung, sondern nimmt Gespräche mit den Pionieren der Hospizidee auf. Nach einer Phase interdisziplinärer Expertenüberlegungen beginnen 1989 die Caritas Wien und die Schwesterngemeinschaft CS mit einem ersten ambulanten Hospizteam, das aus drei DiplompflegerInnen und zwei MedizinerInnen besteht. Sterbenskranke Menschen werden kostenfrei zuhause ganzheitlich schmerztherapeutisch versorgt, die Angehörigen erfahren Unterstützung. Bewusstseinsbildende Maßnahmen durch

Printmedien und ORF thematisieren die Ängste im Umgang mit Sterbenden: 1992 erreichen über 50 Sendestunden eine Breitenwirkung. Im gleichen Jahr eröffnen die Schwestern v. Göttlichen Erlöser in Wien/ Dornbach die ersten 10 Hospizbetten. Mit Unterstützung der Familienministerin wird 1993 der Dachverband HOSPIZ ÖSTERREICH gegründet, der durch Beratung und Vernetzungstätigkeit die Entstehung von Hospizdiensten in den Bundesländern fördert. „Ambulant vor stationär“ ist bis heute die Devise. Vor allem aber geht es um die Fortbildung in Palliative Car des hauptamtlichen Personals und um die Gewinnung und Befähigung ehrenamtlicher MitarbeiterInnen. Ca. 1800 geschulte ehrenamtliche MitarbeiterInnen engagieren sich derzeit in der Lebens-, Sterbe- und Trauerbegleitung. 1998 werden die Interdisziplinären Palliativlehrgänge an der Kardinal König Akademie/Wien gegründet und entwickeln sich durch Kooperation mit dem Universitätsinstitut IFF zur ersten akademischen Palliativausbildung in Österreich. Heute gibt es diese Palliativbasislehrgänge in Wien Salzburg, Linz, Vorarlberg und St. Pölten. Ca. 1000 AbsolventInnen verzeichnet die Statistik: 60% davon sind Diplompflegekräfte, 28% MedizinerInnen und 12% VertreterInnen aus Seelsorge, Sozialarbeit und Therapie Einen entscheidenden Beitrag konnten im Mai 2001 die Vertreter der Hospizbewegung zum Zustandekommen der Parlamentarischen Enquete leisten: Es blieb nicht beim Reden über „Unsere Solidarität mit den Sterbenden“: der Nationalrat fasste im Dezember 2001 einstimmig wesentliche Beschlüsse zur Beibehaltung der ablehnenden Haltung gegenüber der „aktiven Sterbehilfe“ und zum Ausbau der Hospiz-/Palliativarbeit in Österreich. Konkrete Schritte wie z. B. die gesetzliche Verankerung der Familienhospizkarenz sind seit Juni 2002 bereits erfolgt. Etwa die Hälfte der Bundesländer hat inzwischen Landes-Hospiz-/PalliativPläne erarbeitet, die nun erprobt werden. Vom ÖBIG wurde gemeinsam mit allen Landesvertretern des Dachverbands Hospiz Österreich im Jänner 2005 das Konzept einer abgestuften Hospiz/Palliativversorgung für Österreich fertig gestellt. Für die Finanzierungsfragen bedarf es sicher noch deutlicherer Weichenstellung seitens des Bundes. Viel bleibt uns noch zu tun, wenn wir wollen, dass „optimale Schmerztherapie“ und „Lebensqualität bis zuletzt“ nicht nur Schlagworte sind, oder einigen Wenigen zuteil werden, sondern Einzug finden in das gesamte Gesundheits- und Sozialwesen Österreichs.

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Entwicklung der Hospizbewegung in Österreich

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Die Österreichische Palliativgesellschaft (OPG) Michaela Werni-Kourik und Franz Zdrahal

Während der letzten 15 Jahre wurden in Österreich sehr viele wichtige Impulse für eine verbesserte Betreuung von unheilbar kranken Menschen gesetzt. Neben der Implementierung von stationären Palliativ/ Hospizeinrichtungen haben sich in allen Bundesländern ambulante Hospizteams etabliert (Stand Juni 2004: 14 Palliativstationen mit 117 Betten, 70 Hospizbetten, 96 mobile Teams). Um diese überaus positive Entwicklung, die durch viele, sehr engagierte Einzelinitiativen entstanden ist, auf eine breite Basis zu stellen, und darüber hinaus die Vernetzung der Hospizbewegung mit den klinischen Fächern zu fördern, wurde die Österreichische Palliativgesellschaft gegründet. Nach internen Diskussionen haben die Initiatoren beschlossen, Vertreter aller Berufsgruppen, die mit der Betreuung von Menschen in der letzten Lebensphase befasst sind, in diese neue Gesellschaft einzubeziehen. Die Österreichische Palliativgesellschaft (OPG) ist eine unabhängige interdisziplinäre und multiprofessionelle Fachgesellschaft, die 1999 im AKH-Wien im Beisein des Dekans der Wiener Medizinischen Fakultät gegründet wurde. Proponenten waren sowohl Vertreter aus der Hospizbewegung als auch Kollegen aus dem Bereich der Onkologie, Strahlentherapie und der AIDS-Betreuung (Univ.-Prof. Dr. Heinz Huber, Univ.Prof. Dr. Richard Pötter, Prim. Dr. Norbert Vetter, Dr. Michaela Werni, Dr. Franz Zdrahal). Die OPG ist unabhängig, überkonfessionell, interdisziplinär und – den Aufgaben der Palliativbetreuung entsprechend – interprofessionell. Der Vorstand, der aus 14 Mitgliedern besteht, wird alle 3 Jahre gewählt und ist interprofessionell zusammengesetzt (Mitgliederstand: 184). Die Österreichische Palliativgesellschaft ist Mitglied der European Association for Palliative Care.

Zielsetzung der OPG Die Aufgaben der Gesellschaft sind vielschichtig und umfassen im Wesentlichen die Weiterentwicklung der Palliativmedizin und -pflege, die

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Die Österreichische Palliativgesellschaft

multiprofessionelle Aus-, Fort- und Weiterbildung, die Verankerung in Lehr und Forschung und eine entsprechende Öffentlichkeitsarbeit, um die Ziele darzustellen und umzusetzen. In den Statuten ist die Zielsetzung der Österreichischen Palliativgesellschaft, wie folgt, definiert: – Entwicklung der palliativen (lindernden) Medizin und Betreuung unter Berücksichtigung der regionalen und institutionalen Besonderheiten – Aus-, Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die palliative Medizin und Betreuung ausüben – Austausch von klinischen Erfahrungen – Forschung im Bereich der palliativen Medizin, Pflege und der psychischen Betreuung – Information aller Berufsgruppen des Gesundheitswesens, der Behörden und der Öffentlichkeit – Eindeutige Stellungnahme zur Euthanasiefrage: die Palliativmedizin bejaht das Leben und sieht das Sterben als natürlichen Prozess; sie lehnt aktive Sterbehilfe in jeder Form ab.

Impulse in der Aus- und Weiterbildung Die Einbeziehung der Palliativmedizin in die Ausbildung der angehenden ÄrztInnen ist ein wichtiges Anliegen der OPG. An den Universitäten Wien, Graz und Innsbruck finden seit wenigen Jahren regelmäßig Vorlesungen zu Themen wie Ethik und Kommunikation, Schmerztherapie und Symptomkontrolle statt. Die Schaffung eines Lehrstuhls für Palliativmedizin an den 3 Universitäten sollte mittelfristig gelingen. Bei Redaktionsschluss dieses Buches wurde bekannt, dass an der Medizinischen Universität Wien bereits konkrete Schritte zur Errichtung eines solchen Lehrstuhls gesetzt werden. Ein weiteres Ziel ist die berufsbegleitende Weiterbildung von Ärzten, Pflegepersonal und anderen Berufsgruppen. Seit 1999 hat die OPG sieben Palliativlehrgänge für Ärzte mit insgesamt 227 Teilnehmern abgehalten. Das bisherige Feed-back der Teilnehmer und die steigende Nachfrage für einen Kursplatz zeigen, dass die Palliativmedizin in Österreich zunehmend an Bedeutung gewinnt, sowohl für Ärzte aus dem niedergelassenen als auch aus dem stationären Bereich. Nach intensiven Verhandlungen mit der Österreichischen Ärztekammer gelang es der OPG im November 2002, das ÖÄK-Diplom „Palliativmedizin“ als standardisierte Weiterbildung, die in ganz Österreich gültig ist, einzuführen. Neben dem Diplom-Ärztelehrgang für Palliativmedizin wird seitens der OPG auch ein monodisziplinärer Palliativkurs für Pflegepersonen angeboten. In 160 Theoriestunden und 80 Stunden Praktikum wird ein umfangreiches Wissen in Palliative Care vermittelt. Die Themenschwerpunkte sind Schmerztherapie, Symptomkontrolle, palliative Geriatrie,

komplementäre Methoden, Kommunikation, Angehörigenbetreuung, intra- und extramurale Vernetzung sowie ethische und rechtliche Fragen.

Palliativstationen im Österreichischen Krankenanstaltenplan Das österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG) hat im Auftrag des Gesundheitsministeriums Standards für die stationären Palliativeinrichtungen in Österreichs Spitälern erstellt. Die Teilnehmer dieser interdisziplinären Palliativ-Expertengruppe im ÖBIG waren Mitglieder der OPG. Nach dem derzeitigen Stand ist die Errichtung von 335 Palliativbetten für ganz Österreich geplant, wobei die Standorte den Einwohnerzahlen entsprechend festgelegt wurden. Die Schaffung von Palliativstationen in Krankenhäusern gewährleistet einerseits eine qualifizierte medizinische Patientenversorgung rund um die Uhr, andererseits die Möglichkeit, Medizinstudenten, Turnusärzte und Pflegepersonal auszubilden. In einer Arbeitsgruppe des ÖBIG, in der Mitglieder der OPG als Experten eingebunden sind, wird derzeit ein Qualitätssicherungsprogramm für stationäre Palliativeinrichtungen ausgearbeitet. Die Errichtung von Palliativstationen in Österreichs Krankenanstalten ist ein entscheidender Schritt in Richtung eines bundesweit einheitlichen Finanzierungssystems für die Betreuung in der letzten Lebensphase. Es bedarf jedoch auch einer entsprechenden Regelung für stationäre Hospize und ambulante Betreuungsangebote, diesbezügliche Gespräche mit politisch Verantwortlichen wurden auch von der OPG eingeleitet.

Aktivitäten und Projekte Die Information der Öffentlichkeit über die Möglichkeiten der Palliativmedizin ist dem Vorstand aus mehreren Gründen ein Anliegen: Patienten – oder zukünftige Patienten – sollen wissen, dass es auch in scheinbar ausweglosen Situationen im Rahmen einer unheilbaren Erkrankung Linderung und Begleitung gibt. Dieses Wissen um eine qualifizierte Betreuung in der letzten Lebensphase könnte in der Zukunft dazu beitragen, die Forderung nach aktiver Sterbehilfe einzudämmen. Wie in vielen europäischen Ländern hat auch in Österreich die Euthanasiediskussion längst begonnen. Die OPG hat es sich zum Ziel gesetzt, gemeinsam mit anderen Gleichgesinnten aufzuzeigen, dass die Palliativmedizin eine sinnvolle Alternative zur aktiven Sterbehilfe darstellt. Die konkrete Öffentlichkeitsarbeit der OPG bezieht sich zum einen auf die Information der breiten Öffentlichkeit in Printmedien, Hörfunk und TV, aber auch auf die Kommunikation und Kooperation mit politisch Verantwortlichen. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang eine

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weitere Vernetzung der Österreichischen Palliativgesellschaft mit anderen Fachgesellschaften, um die Palliativmedizin in verschiedene Gesundheitsbereiche zu integrieren. Die steigenden Teilnehmerzahlen an Palliativ-Seminaren, PalliativSymposien und Palliativ-Lehrgängen zeigen, dass das Interesse an Weiterbildung und am Austausch von klinischen Erfahrungen im Bereich der Palliativmedizin deutlich zunimmt. Am 1. Österreichischen interdisziplinären Palliativkongress, der im Oktober 2004 in Graz von der Universitären Palliativmedizinischen Einrichtung am LKH gemeinsam mit der OPG durchgeführt wurde, haben 470 Interessierte aus Österreich und den Nachbarländern teilgenommen. Seit September 2001 besteht zwischen der Österreichischen Palliativgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin eine enge Kooperation. Das Organ der DGP „Zeitschrift für Palliativmedizin“ wird seither in jeder 2. Ausgabe in Zusammenarbeit mit der OPG gestaltet, wobei österreichische Beiträge zu Palliativthemen publiziert werden. Um Aktivitäten und Impulse im Bereich der klinischen Forschung zu fördern, wurde durch die Firma Grünenthal der Österreichische Förderpreis für Palliativmedizin geschaffen, der jährlich im Rahmen einer Fortbildungsveranstaltung von der OPG vergeben wird. Die interdisziplinäre und interprofessionelle Jury bewertet wissenschaftliche Arbeiten aus dem Bereich der Palliativmedizin, -pflege oder Betreuung. Für die weitere, bisher so erfolgreiche Entwicklung der Palliativmedizin in Österreich bedarf es einerseits der Kooperation der im Bereich der Palliative Care tätigen Organisationen und andererseits einer intensiveren Vernetzung mit anderen Disziplinen der Medizin. Wichtige Schritte für die Zukunft sind die endgültige Umsetzung der im ÖKAP vorgesehenen Palliativbetten im Akutbereich, wofür ein österreichweit standardisiertes Qualitätssicherungsprogramm erforderlich scheint. Parallel zum Ausbau der Palliativstationen in Österreichs Spitälern ist die Schaffung eines gesamtösterreichischen Plans für stationäre Hospize (im Idealfall der Palliativstation angegliedert oder in Pflegeheimen angesiedelt) zur Langzeitversorgung der Patienten notwendig. Um eine effiziente extramurale Palliativbetreuung zu gewährleisten, sind die vom ÖBIG erarbeitete Konzepte und Qualitätskriterien für eine flächendeckende Versorgung von den Ländern umzusetzen, damit Betroffene möglichst lange in der gewohnten Umgebung betreut werden können. Mit diesen Impulsen sollte in den nächsten Jahren eine Aufwertung der palliativen Medizin gegenüber der kurativen Medizin gelingen. Weiter Informationen zur Österreichischen Palliativgesellschaft unter www.palliativ.at.

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Der Schmerz: Häufigkeit und Entstehung tumorbedingter Schmerzen Günther Bernatzky und Rudolf Likar

Häufigkeit tumorbedingter Schmerzen Krebserkrankungen stellen weltweit ein großes Problem dar: Jedes Jahr werden annähernd 6 Millionen neue maligne Erkrankungen diagnostiziert und über 4 Millionen Patienten sterben. Der Schmerz ist dabei ein häufiges Problem, wobei etwa 70% der Patienten mit Tumoren im fortgeschrittenen Stadium als Hauptsymptom Schmerzen aufweisen. Eine vorsichtige Schätzung geht davon aus. dass jeden Tag ca. 60% (mindestens 3,5 Millionen Menschen) unter tumorbedingten Schmerzen leiden. Das Auftreten und Ausmaß von Schmerz ist bei verschiedenen Tumorerkrankungen unterschiedlich [1]:

Inzidenz von Schmerz bei Tumoren Knochen, Gebärmutter (85%); Mund-, Rachenraum (80%); Magen (75%); Lunge, Urogenitaltrakt, Pankreas (70%); Brust (65%); Kolon, Rektum, Darm (60%); Niere (55%); Lymphdrüsen (20%); Leukämie (5%). Da bei Tumorschmerzpatienten nicht nur Schmerz als schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität gesehen werden muss, sondern auch andere Faktoren, werden diese quälenden Symptome im folgenden nach ihrer Häufigkeit geordnet, vorgestellt:

Häufigkeit von Symptomen bei Tumorschmerzpatienten Schmerzen (70,3%), Mundtrockenheit (67,5%), Anorexie (60,9%), Schwäche (46,8%), Verstopfung (44,7%), Luftnot (42,3%), Übelkeit (36,2%), Schlaflosigkeit (34,2%), Schwitzen (25,3%), Schluckbeschwerden (23,3%), urologische Symptome, wie Harnretention, Dysurie, Pollakisurie (21,3%), neuropsychiatrische Symptome, wie Agitiertheit, Desorientiertheit, Verwirrtheit, Krämpfe, Schwindel, Tremor, Sedierung

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Häufigkeit und Entstehung tumorbedingter Schmerzen

(19,8%), Erbrechen (18,5%), dermatologische Symptome wie Juckreiz, Infektionen, allergische toxische Reaktionen, Decubitalulcera (16,3%), Dyspepsie (1–1,3%), Diarrhoe (7,6%) (Daten von zehn Studien mit insgesamt 12.438 Patienten).

Entstehung tumorbedingter Schmerzen [6] Die physiologischen Entstehungsmechanismen tumorbedingter Schmerzsyndrome sind noch unvollständig geklärt. Schmerzen treten bei der Krebserkrankung nur selten im Frühstadium auf. Wenn ein Karzinom Schmerzen verursacht, ist es meist schon in einem fortgeschrittenen Stadium. Karzinomschmerzen haben keine einheitliche Pathogenese. Der Schmerz hat bei diesen Patienten seinen Sinn als warnende Schutzfunktion des Körpers verloren.

Tumorbedingte Schmerzen treten in 60% bis 90% auf und haben oft mehrere Ursachen [4] Man geht davon aus, dass es zu einer Reihe neuropharmakologischer und neurophysiologischer Veränderungen z. B. in Knochen, Weichteilen, Lymphgefäßen, Blutgefäßen, Nerven und inneren Organen kommt. Diese Veränderungen führen zu mechanischen (Tumorkompression) oder chemischen Reizen (Knochenmetastasen), die die Nozizeptoren und Mechanorezeptoren aktivieren und sensibilisieren. Damit kommt es zu intermittierenden oder dauerhaften Schmerzen, die gut mit Analgetika zu behandeln sind. Bei einigen Patienten führt die Tumorinfiltration oder die lang anhaltende Kompression eines Nervs zu teilweiser Schädigung der Axone und der Nervenmembranen, die dann gegenüber mechanischen oder chemischen Reizen äußerst empfindlich reagieren. Daraus resultiert der oberflächliche brennende Schmerz (Denervierungsschmerz), der nicht auf Opioide reagiert. Durch adjuvante Medikamente können diese Schmerzen aber in unterschiedlichem Ausmaß gelindert werden. Einige Patienten leiden auch unter stechenden (lanzierenden) Schmerzen. Eine zusätzliche klinisch-neurologische Untersuchung des Patienten ermöglicht großteils eines oder mehrere der in der Folge angeführten pathologisch-anatomischen Korrelate als Schmerzursache zu evaluieren: – Nervenkompression – Tumorbefall: periphere Nerven (perineural, endoneural); Weichgewebe (Skelettmuskulatur, Retroperitoneum); Knochen und Periost; eingekapselte Organe mit Volumenvermehrung (Binnendrucksteigerung sowie Belastung der Organaufhängung); Hohlorgane (Magen-DarmTrakt, Blase)

Tabelle 1 Direkte Tumorschmerzen

Indirekte Tumorschmerzen

Wenn der Tumor

Wenn der Tumor

– – –

– – –

Knochen angreift auf Nerven drückt Organe beeinträchtigt

Entzündungen bewirkt Knochenbrüche verursacht Hohlorgane verstopft (z.B. Darm, Blase)

– Metastasen, die auf Nerven oder Knochen drücken (oder einwachsen) – Paraneoplasien: Symptome, die nicht vom Tumor oder seinen Metastasen selbst ausgehen, sondern durch Hormonwirkung meist an Nerven oder Gelenken auftreten – Gestörte Vitalfunktion (mechanisch bedingt): Bei Darmkrebs zum Beispiel kann die Darmfunktion eingeschränkt werden – Neoplastische entzündliche Prozesse an seriösen Häuten (Peritonitis, Peritonealkarzinose) – Durch Tumorbefall ausgelöste Entzündungen bzw. Nekrosen solider Organe (tryptische Pankreatitis usw.) – Tumorbedingte Gefäßverschlüsse, resultierende Nekrosen, Entzündungen usw. Tumorassoziierte Schmerzen, bedingt durch die herabgesetzte Abwehrlage des Patienten (z. B. Zosterneuralgie, Pilzinfektionen oder Decubitalgeschwüre) sind in 5–20% vorhanden. In ca. 10–25% kann es sich um Schmerzen handeln, die mit der Krebstherapie in Zusammenhang stehen: Sie können im Verlauf oder als Ergebnis eines chirurgischen Eingriffs (Phantomschmerz, Narbenschmerzen), einer Chemotherapie (Neuropathien) oder einer Strahlentherapie (z.B. Plexusfibrosen) auftreten. Tumor- und Therapieunabhängige Schmerzen sind in 3–10% primär vor der Tumorerkrankung schon vorhanden (z. B. Myalgien, Arthalgien). Angst, Depressionen und Vereinsamung verstärken und potenzieren das Beschwerdebild oder sie können von einem tumorassoziierten Leiden (z. B. Herpes simplex-Infektionen) herrühren [2, 3, 5].

Literatur 1. Anderson G, Sjogren P (1998) Epidemiology of cancer pain. Ugeskr Laeger 160: 2681–2684 2. Breitbart W, Passik SD, Rosenfeld B (1999) Cancer, mind and spirit. In: Wall PD, Melzack R (Hrsg) Textbook of pain. Churchill Livingstone, Edinburgh London, S 1065–1112

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Häufigkeit und Entstehung tumorbedingter Schmerzen


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Häufigkeit und Entstehung tumorbedingter Schmerzen 3. Cherny NI, Portenoy RK (1999) Cancer pain: principles of assessment and syndromes. In: Wall PD, Melzack R (Hrsg) Textbook of pain. Churchill Livingstone, Toronto, S 1017–1064 4. Krause D, Aulbert E (1997) Onkologische Erkrankungen. In: Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart New York, S 99–114 5. Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H (2002) Ergebnisse einer Umfrage zu Schmerzen und Lebensqualität bei Tumorpatienten. Der Schmerz 16: 481–489 6. Portenoy RK (1989) Cancer pain – epidemiology and syndromes. Cancer 63: 2298

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Schmerzdiagnostik bei Tumorpatienten Gudrun Russ

Schmerzen treten bei Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium mit einer Prävalenz von zumindest 70% auf. Sie gehören zu den quälendsten Symptomen der Betroffenen neben Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Inappetenz, Angst und Depressivität [1]. Anhaltende Schmerzen reduzieren die körperliche Leistungsfähigkeit, sie können möglicherweise das Tumorwachstum über eine Immunmodulation fördern [8] und es gibt Anzeichen dafür, dass sie die Lebenserwartung verkürzen [10]. Schmerz bei Tumorpatienten ist nicht nur eine körperliche Wahrnehmung, sondern ein komplexes seelisch-körperliches Erlebnis, das durch physikalische, psychologische, soziale und religiöse Faktoren beeinflusst wird und – unbehandelt – das Leben des Patienten beherrschen kann. Angst, Einsamkeit, Trauer, Isolation und soziale Probleme können Schmerz und Leid verstärken, umgekehrt kann der chronische Schmerz die Ursache psychischer Störungen sein [2].

Ursache von Schmerzen bei Tumorpatienten Schmerzen können tumorbedingt, tumorassoziiert, therapiebedingt bzw. diagnosebedingt, tumorunabhängig auftreten. Für die Diagnose ist eine genaue Anamnese und eine körperliche Untersuchung Grundvoraussetzung. Bildgebende Verfahren sind vielfach unerlässlich. Tumorbedingte Schmerzen entstehen zumeist durch infiltratives und destruktives Wachstum des Primärtumors oder von Metastasen und begleitende Entzündungsreaktionen sowie Ischämien. Pathophysiologisch kann es sich dabei sowohl um einen Nozizeptorschmerz (somatisch oder viszeral) als auch um einen neuropathischen Schmerz handeln. Der somatische Schmerz entsteht durch Aktivierung von Nozizeptoren in der Haut oder in tiefen Gewebsschichten, zum Beispiel durch Knochenmetastasen. Er ist üblicherweise gut lokalisierbar und kann vom Patienten gut beschrieben werden. Der viszerale

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Schmerzdiagnostik bei Tumorpatienten

Schmerz hat seinen Ursprung in den inneren Organen, entsteht durch Verletzung, Dehnung oder Torsion, ist diffus lokalisiert, kann vom Patienten zumeist schlecht beschrieben werden und ist fast immer von motorischen und vegetativen Reflexen sowie von besonders starken negativen Affekten wie Angst und der Erfahrung einer Bedrohung begleitet. Viszerale Schmerzen entstehen beispielsweise bei Magen-Darmpassagestörungen durch Reflux und entzündliche Veränderungen im Ösophagus oder bei hochgradiger Stenose durch konsekutive Koliken oder bei rasch wachsenden Lebermetastasen durch die Leberkapselspannung. Typisch für den viszeralen Schmerz ist auch die Wahrnehmung des Schmerzes in einer entfernten Region. So werden beispielsweise subphrenische Prozesse in die Schulter projiziert oder Pankreasprozesse in den Rücken (Referred Pain). Die Erklärung dafür beruht auf dem sogenannten Konvergenzmodell, wonach simultane Afferenzen aus dem entsprechenden Dermatom, Myotom und Viscerotom dafür verantwortlich sind. Man findet in diesem korrespondierenden Myotom und Dermatom häufig auch Verspannungen, Hyperalgesie und autonome Veränderungen. Neuropathische Schmerzen entstehen durch tumorbedingte Infiltration oder Kompression zentraler oder peripher nervöser Strukturen. Sie haben oft brennenden, bohrenden oder stechenden, elektrisierend einschießenden Charakter und sind ebenfalls häufig schlecht lokalisierbar. Darüber hinaus kann im entsprechenden Hautsegment eine Allodynie (Überempfindlichkeit auf Berührung) oder eine Hyperalgesie (Schmerzreize werden besonders intensiv wahrgenommen) auftreten. Neuropathische Schmerzen sind von somatischen Schmerzen abzugrenzen, da sie ein anderes Therapiekonzept erfordern. Tumorassoziierte Schmerzen verursachen laut Literatur etwa 5–20% aller Schmerzzustände bei Tumorpatienten [5, 12]. Sie werden indirekt durch die Erkrankung verursacht. Eine thromboembolische Komplikation erleidet etwa jeder 10. Patient, Decubitalulcera können bei immobilen Patienten Schmerzen verursachen, auch Kopfschmerzen beim Phäochromocytom (Katecholaminproduktion), paraneoplastische Myelitiden oder Polyneuropathien oder auch Schmerzen durch Verletzungen, die sich ein Patient aufgrund seiner tumorbedingten Schwäche zuzieht, können in diese Gruppe gerechnet werden. Therapiebedingte Schmerzen können durch invasive Verfahren ebenso verursacht werden (postoperativer Wundschmerz oder postpunktionelle Kopfschmerzen nach intrathekaler Chemotherapie) wie durch konservative Methoden und können nozizeptiver oder auch neuropathischer Natur sein. Eine Stomatitis oder Pharyngitis nach Chemo- oder Radiotherapie, ein neuropathischer Schmerz nach Behandlung mit Vincaalkaloiden oder als Spätfolge einer Radiotherapie könnte man hier als

Beispiele anführen. Therapiebedingte Schmerzen findet man bei etwa 10–25% aller Betroffenen [5, 12]. Schließlich finden sich tumorunabhängige Schmerzen, beispielsweise Kopf- oder Zahnschmerzen oder auch Rückenschmerzen. Sie können akut oder chronisch sein und bedürfen entsprechender Beachtung, Diagnostik und Behandlung.

Diagnostische Maßnahmen Schmerzanamnese Lokalisation Im Rahmen der Schmerzdiagnostik kommt der genauen Anamnese größte Bedeutung zu. Einerseits muss die Schmerzlokalisation möglichst genau abgefragt werden. Es kann hilfreich für das weitere Procedere sein, die Lokalisation und Ausdehnung der Schmerzen in ein Körperschema einzutragen, das die Versorgungsgebiete der wichtigsten peripheren Nerven enthält, da man so eventuell Rückschlüsse auf die Schmerzgenese ziehen kann. Wichtig ist auch, ob der Schmerz in der Tiefe oder der Oberfläche wahrgenommen wird, gut oder schlecht lokalisierbar ist. Schmerzcharakteristik Die Schmerzcharakteristik liefert Informationen über die Pathogenese: – brennend, bohrend, elektrisierend oder einschießend attackenartig bei neuropathischen Schmerzen, – dumpf oder kolikartig, in der Tiefe empfunden bei viszeralen Schmerzen, – schneidend, hell ziehend oder stechend und zumeist gut lokalisierbar bei somatischen Schmerzen. Jeder Schmerz hat aber auch seine affektive Komponente. So werden viszerale Schmerzen oft als bedrohlich empfunden und sind von vegetativen Symptomen begleitet. In diesem Zusammenhang müssen oft sehr gezielte Fragen an den Patienten gestellt werden, der von sich aus häufig nur sparsame Beschreibungen gibt.

Zeitlicher Aspekt Der Schmerz kann plötzlich Auftreten oder sich langsam zunehmend entwickelt haben. Ersteres kann Hinweis für eine Komplikation, zum

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Beispiel eine pathologische Fraktur, sein. Letzteres deutet sehr oft auf ein Fortschreiten der Tumorerkrankung hin. Die Schmerzintensität kann aber auch tageszeitlich schwanken. Therapeutische Maßnahmen sollten diesen tageszeitlichen Schwankungen angepasst werden. So ist es möglich, dass beim einzelnen Patienten ein Retardpräparat eine etwas kürzere als die zu erwartende Wirkdauer hat, dem ist durch die Änderung des Applikationsintervalles Rechnung zu tragen.

Schmerzintensität Auch die genaue Anamnese der Schmerzintensität ist für eine Optimierung der symptomatischen Therapie erforderlich. Zur Messung der Schmerzintensität eignen sich verschiedene Instrumente wie die visuelle Analogskala oder numerische bzw. verbale Ratingskalen, mit Hilfe derer zwischen keinem und maximal vorstellbarem Schmerz graduell unterschieden werden kann. Eine genaue Erklärung dieser Skalen kann durch ein gut geschultes und motiviertes Pflegepersonal erfolgen. Die visuelle Analogskala (VAS) ist ähnlich einem Rechenschieber aufgebaut und enthält eine 10 cm lange Linie mit klar definiertem Anfang und Ende. Anhand dieser Linie kann mittels eines Schiebers die Schmerzintensität markiert und auf der Rückseite in Zahlen ausgedrückt abgelesen werden. Die visuelle Analogskala setzt ein gewisses Abstraktionsvermögen voraus und ist aus diesem Grund nicht für alle Patienten geeignet, insbesondere für ältere oder kognitiv eingeschränkte Patienten manchmal zu schwierig [7]. Die numerische Ratingskala bietet dazu eine etwas vereinfachte Alternative. Hier werden Zahlen von 0–10 zur Quantifizierung des Schmerzes verwendet. Diese Variante bietet kaum Probleme für die Patienten [7]. Verbale Ratingskalen verwenden schmerzbeschreibende Begriffe wie keine, leichte, mittlere oder starke Schmerzen und sind damit weniger differenziert, aber einfach in der Anwendung und für viele ältere Patienten oder Patientinnen mit motorischer und kognitiver Beeinträchtigung leichter handhabbar. Mehrdimensionale Skalen wie der McGill Pain Questionnaire oder die Memorial Pain Assessement Card sind sehr umfangreiche Methoden und entsprechend zeitaufwendig. Im ersten Fall kann der Patient in 20 verschiedenen Fragegruppen jeweils zwischen 2–6 schmerzbeschreibenden Adjektiven wählen. Die Patienten brauchen zum Ausfüllen des Fragebogens 15 Minuten und teilweise mehr, Sprachkenntnisse sind erforderlich. Auch ist für Patienten, die den Bogen selbst nicht lesen oder nicht ausfüllen können, eine Hilfestellung in Form eines Interviews nötig, zeitaufwendig und schwierig [3]. Der McGill Pain Questionnaire steht in

verschiedenen Varianten in deutscher Sprache zur Verfügung, die sich zum Teil beträchtlich voneinander unterscheiden und auch vom englischen Original abweichen ([3], Radvila et al. 1987, Stein und Mendl 1988). Die Memorial Pain Assessment Card steht in deutscher Sprache nicht zur Verfügung. Der Pain Disability Index erfasst unter anderem schmerzbedingte Beeinträchtigung im Bereich Familie, soziale Aktivitäten, Sexualleben, Selbstversorgung und anderes und wird vor allem bei Nicht-Tumorpatienten mit chronischen Schmerzen eingesetzt. Für Kinder im Vorschulalter eignen sich Smiley-Skalen, mit Hilfe derer das Kind über vorgegebene Gesichtsausdrücke die eigene Befindlichkeit aufzeigen kann. Jedenfalls ist zu bedenken, dass häufig schwerkranke onkologische Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung betreut werden, für die ein möglichst einfaches Hilfsmittel gewählt werden soll, um den Patienten nicht zu überfordern [11]. Unabhängig davon, welches Hilfsmittel der Patient nun benützt, sollte er – wenn irgendwie möglich – entsprechende Aufzeichnungen in einem sogenannten Schmerztagebuch führen. Dabei ist es auch wichtig, dass der Patientin die jeweilige Tätigkeit notiert, die zu einer Aggravation der Schmerzen geführt hat – man spricht in diesem Fall von „Incident Pain“ – und dass Häufigkeit und Ausmaß von Durchbruchschmerzen aufgezeichnet werden, die unabhängig von äußeren Einflüssen aufzutreten scheinen. Auch im Einzelfall gesetzte Maßnahmen zur Linderung der Schmerzen bzw. der Erfolg dieser Maßnahmen sollte dokumentiert werden. Derartige Aufzeichnungen erlauben in übersichtlicher Weise einen Einblick in die Schmerzsituation des Patienten seit dem letzten Kontakt und ermöglichen notwendige therapeutische Korrekturen. Regelmäßige und unmittelbare Aufzeichnungen unterliegen darüber hinaus einer geringeren Fehlerquelle als Erzählungen aus der Erinnerung des Patienten.

Onkologische und allgemeine Anamnese Die onkologische Anamnese soll Informationen über Tumorstadium, bisherige Diagnostik und kausale Vorbehandlung erbringen, um einen individuellen Behandlungsplan erstellen zu können. Kausaltherapeutische Maßnahmen können (unter anderem) mit dem Ziel der Schmerzreduktion eingesetzt werden (siehe Kapitel „Medikamentöse Palliativtherapie bei Tumorpatienten“, S. 65–76). Kausaltherapeutische Maßnahmen sind aber auch unter dem Aspekt möglicherweise bestehender Begleiterkrankungen zu sehen, die limi-

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tierende Größen darstellen können. So können beispielsweise kardiotoxische Medikamente bei vorbestehender Herzinsuffizienz zu schwerwiegenden Komplikationen führen, eine bestehende Nieren- oder Leberinsuffizienz kann eine Chemotherapie schwierig oder sogar unmöglich machen. Auch neurologische Begleiterkrankungen können limitierend sein.

Psychosoziale Anamnese Eine Tumorerkrankung führt bei allen Betroffenen zu Ängsten, die mehr oder weniger intensiv sein können. Es sind dies Ängste vor dem Tod, vor Verstümmelung, Behinderung, Schmerzen, Abhängigkeit, Verlust der Zuwendung durch die nächsten Angehörigen und vieles mehr. Die grundsätzliche Einstellung zur Erkrankung, die emotionale Stabilität, Bewältigungsmechanismen, das Vorhandensein sozialer Unterstützung durch Freunde und Angehörige bestimmen, ob aus einer psychischen Befindlichkeitsstörung letztendlich eine psychische Störung entsteht. Derogatis et al. [4] fanden 1983 in einer Untersuchung bei 47% der Patienten eine klinisch relevante psychische Störung, vor allem in Form von Angst und depressiver Symptomatik. Bei Patienten mit starken Schmerzen, die nicht adäquat gelindert werden, ist das Risiko, eine Depression zu entwickeln, wesentlich größer als bei schmerzfreien Patienten im gleichen Krankheitsstadium [9]. Umgekehrt kann eine psychische Störung die Schmerzschwelle senken, so dass der Leidensdruck des Patienten zunimmt. Aus diesem Grund sollte eine psychologische Unterstützung bzw. psychiatrische Behandlung immer in Erwägung gezogen werden. Besonders bedauerlich ist auch, dass für die soziale Unterstützung vereinsamter Patienten kaum Strukturen wie z. B. Tageshospize zur Verfügung stehen, Strukturen, die auch pflegenden Angehörigen zur Entlastung dienen und auf diesem Weg zur Bewahrung der Familienintegrität beitragen können.

Körperliche Untersuchung Mit der körperlichen Untersuchung ist vielfach eine Zuordnung der geschilderten Symptome zu einzelnen Organen oder Organsystemen möglich. Sie kann auch bislang unbekannte Befunde zutage fördern. Es kann nicht Aufgabe dieses Buches sein, einen allgemein internistischen Untersuchungsgang darzustellen, es ist aber klar, dass durch Inspektion, Palpation und Auskultation wichtige Informationen gewonnen werden können, die auch wegweisend sind für die vielleicht nachfolgende bildgebende Diagnostik. Spezialisten einzelner Fachgebiete müssen gegebenenfalls zugezogen werden, wie der Neurologe bei Verdacht auf

das Vorliegen eines neuropathischen Schmerzes oder der HNO-Facharzt bei Prozessen im nicht ohne weiteres einsehbaren Hals-, Nasen-, Ohrenbereich. Das Ausmaß weiterführender diagnostischer Maßnahmen über die allgemeine körperliche Untersuchung hinaus ist dabei auf die Gesamtsituation des Patienten abzustimmen, auf seine Belastbarkeit und auf sich aus der Diagnostik ergebende Konsequenzen, insbesondere der sterbende Patient muss davon verschont werden.

Therapieplanung Wenn mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und weiterführender Diagnostik ein Gesamteindruck gewonnen worden ist, kann ein individueller Therapieplan erstellt werden. Dieser Therapieplan umfasst neben symptomatischen in vielen Fällen auch kausaltherapeutische Maßnahmen, die im Einzelfall mit dem Patienten zu besprechen sind. Der Patient ist über mögliche Wirkungen und vor allem auch Nebenwirkungen jeder Behandlung aufzuklären, da nur auf diesem Weg auch mit seiner Compliance gerechnet werden kann. Hilfreich ist in diesem Zusammenhang die Vereinbarung eines gemeinsamen Therapieziels, denn die Erwartungen der Patienten können außerordentlich divergieren und auch unrealistisch sein. Wenn hier nicht korrigierend eingegriffen wird, beeinträchtigt das scheinbare Scheitern des Therapiezieles das ArztPatientenverhältnis sehr wesentlich und es kann zum Therapieabbruch durch den Patienten kommen. Ganz besonders im Zusammenhang mit der Gabe von Opioiden sind Vorurteile nach wie vor sehr weit verbreitet – diese betreffen insbesondere Sucht oder Toleranz – und müssen Teil eines ärztlichen Gesprächs sein. Ein ausführliches Informationsgespräch und ein Konsens über die zu erreichenden Therapieziele sind letztlich die Basis für eine tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung. Jede Verunsicherung der Patienten durch vorhersehbare, aber nicht mit ihnen besprochene Nebenwirkungen oder Komplikationen kann diese Beziehung beeinträchtigen und muss vermieden werden, da die weitere Versorgung der Patienten dadurch erschwert werden und ein eventueller Therapieabbruch mit großem Leid verbunden sein könnte.

Literatur 1. Bonica J (1985) Treatment of cancer pain: current status and future needs. Advances in pain research and therapie, Bd 9. Raven Press, New York 2. Bonica JJ, Loeser JD (1990) Medical evaluation of the patient with pain. The management of Pain. Lea & Febinger, Philadelphia

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Schmerzdiagnostik bei Tumorpatienten 3. Cleeland CS, Ladinsky JL, Serlin RC, Nugyen CT (1988) Multidimensional measurement of cancer pain: comparisons of US and Vietnamese patients. J Pain Symtom Manage 3: 23 4. Derogatis RL, Morrow GR, Fettnig J, Penman D, Piasetsky S, Schmale AM, Henrichs M, Carnicke CL (1983) The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 249: 751-757 5. Foley KM (1979) Pain syndromes in patients with cancer. Advances in pain research and therapy, Bd 2. Raven Presss, New York 6. Kiss J, Muller H, Abel M (1987) The McGill Pain Questionnaire – German version. A study on cancer pain. Pain 29: 195 7. Kremer E, Atkinson JH, Ignelzi RJ (1981) Measurement of pain: patient preference does not confound pain measurement. Pain 10: 241 8. Liebesking JC (1991) Pain can kill. Pain 44: 3–4 9. Spiegel D, Sands S, Koopman C (1994) Pain and depression in patients with cancer. Cancer 74: 2570–2578 10. Staats PS (1998) The pain mortality link: unraveling the mysteries. Assessment and treatment of cancer pain. Progress in pain research and management, Bd 12. IASP Press, Seattle 11. Tait RC, Pollard CA, Margolis RB, Duckro PN, Krause SJ (1987) The Pain Disability Index: psychometric an validity data. Arch Phys Med Rehabil 68: 438 12. Twycross RG, Fairfield S (1982) Pain in far advanced cancer. Pain 14: 303

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Probleme der Schmerzerkennung bei dementen alten Menschen Martina Schmidl

Demenz ist eine „in der Regel über Monate und Jahre chronisch progrediente degenerative Veränderung des Gehirns mit Verlust von früher erworbenen kognitiven Fähigkeiten“ [11]. Die Demenz bleibt – allen Anstrengungen zum Trotz – weiterhin eine unheilbare, chronisch fortschreitende, letztlich zum Tod führende Erkrankung. Alte Menschen mit weit fortgeschrittener Demenz entsprechen daher in allen Punkten der Definition der WHO für Palliativpatienten. Sie haben also das Recht auf palliative Versorgung: „Menschen, die an einer Demenz sterben haben Symptome und medizinisch/pflegerische Bedürfnisse, die vergleichbar sind mit denen von Krebspatienten“ [13]. Was bedeuten diese nüchternen Feststellungen für den Betroffenen selbst? Dement sein heißt auf schwankendem Boden stehen, die Orientierung verloren haben, abhängig zu sein in allen Belangen, eingeschüchtert, machtlos und voller Angst einer oft verständnislosen Umgebung preisgegeben zu sein. Der Kranke kann nicht mehr sein eigener Anwalt sein, er ist nicht mehr in der Lage quälende Beschwerden, Wünsche und Bedürfnisse in einer Art und Weise mitzuteilen, die Ärzte und Betreuer, die nicht eigens gelernt haben, mit dementen Menschen zu kommunizieren, ohne weiteres verstehen. Chronische Schmerzen zermürben Leib und Seele und zehren die Lebenskraft auf. Ein Großteil der hochbetagten Patienten in den Pflegeheimen der ganzen Welt leidet an chronischen Schmerzen, nur etwa die Hälfte von ihnen wird adäquat therapiert [4]. Es besteht kein wie immer gearteter Grund dafür, dass dies bei dementen alten Menschen anders sein sollte. Dennoch zeigen internationale Studien z. B., dass: – dementen Menschen generell weniger Analgetika verschrieben werden als nicht dementen [1], – nicht demente alte Menschen nach Schenkelhalsfraktur 3 x so viel Morphiumäquivalent bekommen wie demente [10]. Das Problem ist keineswegs als Randproblem zu werten: Fast ein Drittel aller über 80-Jährigen, mehr als zwei Drittel aller Pflegeheimpatienten

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Schmerzerkennung bei dementen alten Menschen

sind dement. Die durchschnittliche Lebenserwartung steigt kontinuierlich an, mit ihr steigt auch die Zahl hilfloser dementer alter Menschen. Es muss daher Anliegen jedes verantwortungsbewussten Arztes sein zu lernen die Schmerzen dieser Kranken verlässlich zu erkennen. Erst dann kann seine Kompetenz einsetzen, um Schmerzen zu lindern, den Verlauf zu beurteilen und die Therapie an die jeweiligen Erfordernisse anzupassen.

Warum werden Schmerzen nicht erkannt? [12] Das Symptom Schmerz kann nur von dem Leidenden selbst wahrgenommen und in seiner Intensität beurteilt werden. Der Arzt vermag erst dann einzugreifen, wenn er das Problem erkannt hat und der Patient bereit ist, die gebotene Hilfe anzunehmen. Diese selbstverständlichen Prämissen gelingender Schmerztherapie gelten für jeden Menschen. Problematisch werden sie, wenn wir mit unseren bewährten Kommunikationsroutinen scheitern. In der Begegnung mit dementen Menschen verlieren eingeübte Spielregeln der Kontaktaufnahme rasch ihre Gültigkeit:

1. Die Kontaktaufnahme scheitert Ist der Verlust der kognitiven Leistungsfähigkeit weit genug fortgeschritten, kann Kontakt ausschließlich auf der Gefühlsebene stattfinden. Dies ist für den Arzt schwierig und ungewohnt wird durch die besonderen Fähigkeiten dementer Menschen weiter erschwert: Ihre Antennen für Gefühle, Stimmungen und Haltungen reagieren viel sensibler als unsere. Auch wenn sie unsere Worte oft nicht mehr verstehen, lassen sie sich nicht täuschen. Mühelos orten sie Respektlosigkeit oder mangelnde Wertschätzung und unterscheiden auf Anhieb zwischen echter Zuwendung und bloßem freundlichen Getue. Hier helfen ein offenes Herz, Feinfühligkeit, Geduld und Mitgefühl mehr als fachliches Können und Wissen. Das heißt die Einübung von pathischen Fähigkeiten und die (Wieder)Entwicklung der Kunst des „Sicheinlassens“ wird zu einer unabdingbaren Voraussetzung für eine gute Begleitung von Demenzkranken [14].

2. Die Kommunikation misslingt a) Der Patient – weiß nicht, wer wir sind und was wir von ihm wollen; – hat Angst, ist aufgeregt, lässt sich nicht untersuchen, schreit, wehrt sich, schlägt um sich, will flüchten; – versteht unsere Frage nicht;

– kann sein Leiden nicht mehr begrifflich zuordnen, und sein Körperschema ist so schwer gestört, dass er den Schmerz nicht orten kann. b) Oft erhöhen wir in unserer eigenen Hilflosigkeit den Stress des Patienten Wir zeigen unsere Ungeduld, reden schnell und unverständlich, hören nicht zu, unterbrechen den dementen Menschen, hantieren stumm an ihm herum oder ignorieren ihn und kommunizieren ausschließlich mit seinen Betreuern. Die Betreuer sehen oft nur, dass der alte Mensch ihnen das Leben schwer macht. Für den Arzt ist es fast unmöglich, den Dementen sorgfältig zu untersuchen und seine Schmerzen zu diagnostizieren. Chronische Schmerzen bleiben daher oft unerkannt. An ihrer Stelle werden die wesentlich augenfälligeren Schmerzfolgestörungen festgestellt und behandelt. Dazu gehören in erster Linie „störende“ Symptome, d. h. Verhaltensstörungen wie erhöhte Reizbarkeit, Unruhe, Schreien, Aggressionsdurchbrüche und Schlafstörungen (welches Psychopharmakon?), aber auch anhaltende Essensverweigerung (PEG-Sonde?) oder eine verschlechterte Immunlage mit erhöhter Infektanfälligkeit (welches Antibiotikum?). Der Patient hat weiterhin Schmerzen. Dazu kommen nicht selten iatrogene Störungen (z. B. unerwünschte Folgen der Sedierung). c) Die Compliance fehlt Der Demente spürt, wenn er nicht respektiert und ernst genommen wird. Diese Haltung macht ihm Angst. Das heißt für den Arzt, dass es in jedem einzelnen Fall zunächst darum geht, eine vertrauensvolle Beziehung herzustellen bevor er handelt, dass also die Medizin als Handlungswissenschaft in einer Medizin als Beziehungswissenschaft zu gründen hat [15].Wenn der Patient seinem Helfer nicht vertrauen kann, wehrt er sich gegen dessen Verordnungen. Das ändert sich nur, wenn es dem Arzt gelingt sich ihm zuzuwenden und ihm in seiner Sprache zu erklären (verbal oder nonverbal), was die verordnete Maßnahme bewirken soll. Oft ist es auch bei Demenzkranken möglich, sie in die Entscheidung über die Darreichungsform einzubinden. Viele (auch nicht demente Menschen) haben bestimmte Vorstellungen von „Stärke“ und „Wirksamkeit“. Sie sind z. B. bereit Tropfen zu nehmen, weil sie „leichter“ und „weniger schädlich“ sind. Manche akzeptieren nur eine Spritze, weil nur diese „richtig stark wirkt“ und bisher „immer“ geholfen hat. Andere schwören auf das Einreiben mit einer Salbe. Hier gilt für mich: Hauptsache, die geplante Maßnahme wird von diesem speziellen Menschen mitgetragen und verschafft ihm die ersehnte Erleichterung. Nur so hat die Therapie Aussicht auf Erfolg. Es geht dem Patienten besser und er ist zufriedener. Last but not least gestaltet

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sich auch die Einnahme der verordneten Mittel wesentlich reibungsloser (weniger Eintragungen wie „verweigert die Medikamente“, „spuckt die Tabletten aus“ in der Krankenakte).

Welche Sprache verstehen demente Menschen? Kommunikation ist die Schlüsselkompetenz im Umgang mit Dementen. Wer mit dementen alten Menschen in Beziehung treten will, muss ihre Wirklichkeit respektieren und sich darum bemühen, ihre Sprache zu erlernen. An dieser Erkenntnis kommt niemand, der ernsthaft helfen möchte, vorbei. Solange der Arzt seinen Patienten nicht versteht und von diesem nicht verstanden wird, kann er sein Verhalten meist nicht deuten und Schmerzen, quälende Beschwerden, Wünsche und Bedürfnisse nicht erkennen. Die Kommunikationsmethode, die es uns möglich macht, dementen Menschen näher zu kommen, ist die Validation nach Naomi Feil [2, 3, 6, 8]. Validation öffnet die Tür in das Land dementer Menschen und weist uns den Weg zu ihren Herzen. Erst dadurch kann es uns gelingen unsere fachliche Kompetenz als Ärzte und Schmerztherapeuten zu nützen. Ohne diese Befähigung werden wir häufig weder zu einer stimmigen Diagnose noch zu einer wirksamen Therapie kommen. Bei oberflächlicher Betrachtung mögen manche meinen, dass Beziehungsarbeit Sache der Pflegenden ist und Fachkompetenz Sache des Arztes. Dies würde den Unterschied zwischen einem Automechaniker und einem Facharzt auf die Art des gewarteten Materials reduzieren und schlösse nicht nur erfolgreiche Schmerzdiagnose und -therapie dementer alter Menschen aus, sondern würde die Erfolgsaussichten der Behandlung jedes Patienten erheblich mindern. „Wer den Patienten lediglich als Objekt der Behandlung sieht, ihn einfach begrifflich kategorisiert, der hält sich damit den Patienten auf Distanz … Eigentlich sucht der Patient eine Begegnung von Existenz zu Existenz – was er findet, ist jedoch eine Begegnung mit Begriffen, die ihm fremd sind.“ [5]

Woran lassen sich Schmerzen dementer Menschen erkennen? Ist uns der demente Mensch als Person und Individuum vertraut, kennen wir sein Verhalten und seine Eigenheiten, fällt es uns nicht sonderlich schwer, Verhaltensänderungen zu erkennen. Reicht die Bekanntschaft mit ihm nicht so weit, sind wir meist auf die gute partnerschaftliche Kommunikation mit seinen Betreuern angewiesen. Jede Verhaltensänderung kann bedeuten, dass der Patient Schmerzen hat. Die sorgsame Beobachtung seines Verhaltens gibt uns Hinweise auf sein Befinden [7]. Indirekte Schmerzzeichen wie zunehmende Unruhe, Schlafstörungen,

gestörtes Essverhalten, veränderter Atemrhythmus oder unsicheres Gehen sollten Arzt und Betreuungspersonen nicht gleich veranlassen auf rasche Abhilfe zu sinnen, sondern erst einmal an mögliche Ursachen zu denken und diese zu bestätigen oder auszuschließen. Schmerz ist eine der häufigsten Ursachen für scheinbar unbegründet verändertes Verhalten. Bisher bekannte standardisierte Instrumente wie z. B. Doloplus [9] erwiesen sich in unserer Praxis als wesentlich grobmaschiger und weniger sensibel als genaue Beobachtung und Dokumentation von Verhaltensänderungen. Dazu ein Beispiel: Frau B. hochbetagt, mittelschwer dement, war noch gehfähig und tagsüber kontinent. Sie legte großen Wert auf ihre Sauberkeit und fand immer den Weg zur Toilette. Von einem Tag zum anderen ging sie nicht mehr auf die Toilette, sondern setzte sich zum Urinieren auf den Abfallkorb, der in ihrem Zimmer stand. Zuerst dachten wir an eine (schließlich nicht unwahrscheinliche) Progredienz ihrer Demenz. Daneben dachten wir jedoch auch daran, dass Verhaltensänderungen immer auch Schmerzzeichen sein können. Nach Schmerzen befragt, blickte uns Frau B. verwundert an und verneinte die Frage mehrmals ausdrücklich. Dennoch begannen wir ex juvantibus mit einer Stufe 1 Therapie mit Metamizol, und siehe da: bereits am nächsten Tag ging Frau B. wieder wie gewohnt zur Toilette.

Literatur 1. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K (1998) Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA 279: 1877–1882 2. Feil N (1993) Validation. Ein neuer Weg zum Verständnis alter Menschen. Ernst Reinhard Verlag, München 3. Feil N (2000) Validation in Anwendung und Beispielen, 2. Aufl. Ernst Reinhard Verlag, München 4. Ferrell BA (1995) Pain evaluation and management in the nursing home. Ann Intern Med 123: 681–687 5. Gottschlich M (1998) Sprachloses Leid. Springer, Wien New York 6. Gutenthaler U, Kojer M (2002) Die Kunst der Validation. In: Kojer M (Hrsg) Alt, krank und verwirrt. Einführung in die Praxis der Palliativen Geriatrie. Lambertus Verlag, Freiburg 7. Kojer M, Schmidl M (2002) Was hat der Patient? Probleme der Schmerzerkennung bei Dementen. In: Kojer M (Hrsg) Alt, krank und verwirrt. Lambertus Verlag, Freiburg 8. Kojer M, Gutenthaler U, Schmidl M (2003) Validation nach Naomi Feil. In: Gatterer G (Hrsg) Multiprofessionelle Altenbetreuung. Springer, Wien New York 9. Kunz R (2000) Schmerzerfassung bei Patienten mit Kommunikationsstörungen – Erfahrungen mit dem Instrument Doloplus. Infokara 2: 14–17 10. Morrison RS, Siu AL (2000) A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Pain Symptom Management 19: 240–248

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Schmerzerkennung bei dementen alten Menschen 11. Pschyrembel (1998) Klinisches Wörterbuch, 258. Aufl. Walter de Gruyter, Berlin 12. Schmidl M (2002) Die Bedeutung der Validation für den Arzt. In: Kojer M (Hrsg) Alt, krank und verwirrt. Einführung in die Praxis der Palliativen Geriatrie. Lambertus Verlag, Freiburg 13. McCarthy M, Addington-Hall J, Altmann D (1997) The experience of dying with dementia: a retrospective study. Int J Geriatr Psychiatry 12: 404–409 14. Böhme G (1997) Ethik im Kontext. Suhrkamp, Frankfurt 15. Dörner K (2001) Der gute Arzt. Schattauer, Stuttgart New York

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Patientenführung, Compliance und Lebensqualität bei Tumorpatienten Rudolf Likar und Günther Bernatzky

Patienten, die unheilbar erkrankt sind, haben das Recht, den Rest des Lebens mit entsprechend zufriedenstellender Lebensqualität verbringen zu können. Lebensqualität wird dabei sowohl im körperlichen als auch im seelischen Sinne verstanden. Ein Element der körperlichen Lebensqualität ist die Schmerzlinderung bzw. Schmerzfreiheit. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, ist es wichtig, sowohl den Schmerz in qualitativer als auch in quantitativer Hinsicht zu erfassen, die Patienten während der Schmerztherapie zu führen und auch die Nebenwirkungen von Medikamenten prophylaktisch zu behandeln [6, 9]. Für die Schmerztherapie gilt, aus der Fülle der Erfahrungen für die Patienten wenig belastende aber validierte und sensible Skalen auszuwählen. Bevor man eine Therapie beginnt, soll man sowohl die Schmerzintensität als auch die Schmerzqualität für die richtige Schmerztherapieeinstellung und auch den sozialen Hintergrund erheben. Die Schmerzwerte sollten dokumentiert werden, um einen Verlauf daraus zu ersehen und um Therapiemaßnahmen entsprechend danach richten zu können.

Schmerzerfassung Zu Beginn einer jeden Schmerztherapie steht die Schmerzerfassung: Dabei ist es ganz besonders wichtig, den Patienten anhand von Skalen subjektiv seinen Schmerz beurteilen zu lassen. Es gibt mehrere Untersuchungen, bei denen gleichzeitig in der Schmerztherapie erfahrenes Personal (Ärzte und Pfleger) und Tumorpatienten selbst ihre Schmerzstärke klassifiziert und beurteilt haben. Das Ergebnis war, dass auf Grund einer Fremdbeurteilung Schmerz meistens zu niedrig eingeschätzt wurde. Gerade durch diese Fehlermöglichkeit einer Fremdbeurteilung kommt der subjektiven Schmerzbeurteilung des Patienten in der Schmerztherapie eine große Bedeutung zu [2, 12]. Die einfachsten Skalen sind verbale deskriptive Skalen (VRS = Verbale Rating Skalen). Den Patienten wird eine Liste von Worten vorgelegt

R. Likar und G. Bernatzky

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Patientenführung und Lebensqualität bei Tumorpatienten

bzw. vorgelesen – keine, leichte, mäßige, starke, stärkste vorstellbare Schmerzen. Es sind natürlich auch affektiv ausgerichtete Skalen denkbar, dazu gehören Schmerzbeschreibungen wie – keine, ungemütliche, ermüdende, zermürbende, zerreißende, unerträglich starke Schmerzen. Die Patienten bevorzugen zur Schmerzbeschreibung oft evaluative gegenüber effektiven Skalen. Die verbal deskriptiven Skalen kann man mit einem Zahlenwert versehen, damit sie einfacher für die Auswertung sind – keine Schmerzen = 0, leichte Schmerzen = 1, mittelstarke Schmerzen = 2, starke Schmerzen = 3, stärkste vorstellbare Schmerzen = 4. Weitere Aussagen kann man mit numerischen Ratingskalen entweder zwischen 0 und 10 oder zwischen 0 und 100, 0 = kein Schmerz, 10 oder 100 = stärkste vorstellbare Schmerzen treffen (s. Abb. 1). Bewährte Methoden sind visuelle Analogskalen (VAS), z. B. Schmerzschieber, der eine 10 cm lange horizontale Linie darstellt, wobei der linke Eckpunkt kein Schmerz (= 0), der rechte Eckpunkt stärkste vorstellbare Schmerzen (= 10) bedeutet. Dabei ist zu beachten, dass beim Tumorerkrankten im Terminalstadium und unter analgetischer Medikation oft die Abstraktionsfähigkeit

Abb. 1. Schmerzmessung

herabgesetzt sein kann. Auch körperliche Schwächen bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden, z. B. Sehstörungen oder Tremor, können die Intensitätsangabe verfälschen. Es gibt noch mehrdimensionale Skalen wie McGill Pain-Questionnaire oder Brief Pain-Inventory [6]. Diese mehrdimensionalen Skalen sind auch zeitlich langwierig und schwierig zum Ausfüllen und überfordern oft die Patienten. Im Schmerzfragebogen soll der Patient seine Schmerzen beschreiben, einzeichnen, lokalisieren und auch seine bisherigen Behandlungen und Therapieverfahren dokumentieren. Das Führen eines Schmerztagebuches kann vor allem zu Beginn einer Therapie sowohl für den Patienten, dessen Familie und auch den Arzt ein gutes Hilfsmittel sein (Tabelle 1).

Tabelle 1. Zusammenstellung verschiedener Items von Schmerztagebüchern Items

Realisierungsmöglichkeit

Schmerzart/-lokalisation/-ort

Freie Benennung Auswahl aus einer vorgegebenen Auflistung Einzeichnen in ein Körperschema

Schmerzintensität

Verbale, numerische Ratingskalen (VRS) Visuelle Analogskalen (VAS) Deskriptionsskalen

Schmerzqualität

Sensorisch-diskriminativ Affektiv-motivational Evaluativ

Aktivitäts- und Stimmungsparameter

Auswahl aus einer vorgegebenen Liste Globales Rating (gar nicht … sehr) Aktivitätsdauer Schmerzbedingte Hinderungen der Aktivität Offene Fragen bzgl. Schmerzcoping (Was haben Sie getan, …?)

Behandlungsmaßnahmen

Medikamentös/physikalisch/medizinisch/ psychotherapeutisch Dosis/Dauer/Zeitpunkt/Häufigkeit Wirkungen/Erfolg der Maßnahmen Compliance

Persönliche Anpassungsstrategien

Schmerzbezogene Ängste Soziale Kontakte Schlafdauer und -qualität Schmerzbezogene Kognitionen Kausal- und Kontrollattributionen

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Schmerzerfassung bei Kindern [3, 7, 8, 11] Bei Säuglingen und Kleinkindern werden Fremdbeobachtungsskalen verwendet. Die Beurteilung bei Kindern bis 5 Jahren kann man mit einem objektiven Pain-Score durchführen. Zwischen 5 und 7 Jahren können einfache Schätzskalen bzw. Gesichtsskalen eingesetzt werden. Ab dem 6. bis 7. Lebensjahr können Kinder ihr Zahlenverständnis in der Beurteilung der Schmerzstärke einbringen. Ab diesem Alter kann man numerische Schätzskalen, die von 0 = kein Schmerz bis 10 bzw. 100 = max. vorstellbare Schmerzen gehen, oder visuelle Analogskalen anwenden. Bei Problemen in der Schmerzmessung müssen vor allem die Erfahrungen der Eltern herangezogen werden.

Schmerzerfassung beim geriatrischen Patienten (s. S. 35–40) Der geriatrische Patient hat dieselbe Schmerzverarbeitung wie ein junger Mensch. Er hat häufig bestimmte Strategien im Umgang mit Schmerz gelernt. Häufig sind die Schmerzangaben ungenau oder stark abgeschwächt. Neue Untersuchungen zeigen, dass – ähnlich wie bei Kleinkindern – auch einfache Gesichts-Skalen Verwendung finden können. Es ist auch auf verschiedene andere Ausdrucksverhalten, wie zum Beispiel die Körperhaltung Rücksicht zu nehmen. Erfahrenes Pflegepersonal oder Verwandte haben dabei in der Beobachtung eine besonders wichtige Aufgabe. Die Anamnese muss mit viel Sorgfalt und Geduld geführt werden. Oftmals haben sich Angaben anderer Familienmitglieder als hilfreich gezeigt. Indirekte Schmerzzeichen sind angespannter Gesichtsausdruck, verkrampfte Haltung, Unruhe und Schreien, Aggressivität, Ratlosigkeit, Verwirrtheit, Schlaflosigkeit und Verschlechterung des Allgemeinzustandes und sollten Beachtung finden.

Compliance Eine wichtige Voraussetzung für die Durchführung der Schmerztherapie ist die Compliance des Patienten: Dabei stellt eine ganz wesentliche Voraussetzung für den Erhalt der Compliance das Vertrauen zwischen behandelndem Arzt, Pflegepersonal und Patienten dar. Aus verhaltensmedizinischer Sicht ist es für den Therapieverlauf ganz entscheidend, im Laufe der Behandlung den Patienten von einer Fremdregulation seiner Beschwerden zur Selbstregulation zu führen. Hierzu muss der Patient wissen, welche Konsequenzen sein Verhalten, wie z. B. Einnahme oder Nichteinnahme und Verwendung von Medikamenten aber auch körper-

liche Inaktivität, Passivität und soziale Isolation haben kann. Ein Ziel in der Schmerztherapie sollte sein, die mögliche Eigenständigkeit des Patienten zu wahren, denn damit ist auch eine entsprechende Lebensqualitat verbunden. Je komplizierter die Behandlung ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Complianceprobleme auftreten können! Daher ist es wichtig, dass die Dosierungsschemata vereinfacht sind. Eine 1- bis 2-mal tägliche Einnahme von einem Morphin-Retardpräparat wird kaum vergessen. Bei einer Anwendung des neuen Buprenorphinpflasters oder des seit einigen Jahren erhältlichen Fentanylpflasters braucht der Patient nur alle drei Tage an die neue Applikation zu denken. So haben 95% aller in einer Studie eingeschlossenen Patienten, die von oralem Morphin auf eine transdermale Applikation von Fentanyl umgestellt wurden, angegeben, sie wollten lieber nach Beendigung der Studie mit diesem Pflaster behandelt werden. Derartige Pflaster sind in der Zwischenzeit auch mit dem Analgetikum Buprenorphin am Markt erhältlich. Falls die Möglichkeit zur Verwendung einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA) besteht, so hat sich auch diese Möglichkeit als eine gerne angenommene Form der Medikamentenapplikation mit hoher Compliance gezeigt. Compliance und damit die Qualität der Schmerztherapie wird durch derartige neue Therapieverfahren deutlich verbessert. Dem Patienten sollen zusätzlich Therapiepläne für Medikamente, Symptomkalender sowie Schmerztagebücher als Kontrollhilfen mitgegeben werden. Wichtige Informationen müssen dabei prägnant wiederholt werden. Es gibt aber auch einen sogenannten Painrecorder, der den Patienten an die Einnahme der Medikamente erinnert und mit dem der Patient seinen Schmerz dokumentieren kann [13]. Große Bedeutung haben Schmerztagebücher, die dem Patienten das Gefühl geben, dass er in die Therapie integriert ist, gleichzeitig müssen aus dieser Dokumentation entsprechende Konsequenzen für die Therapie gezogen werden. Solche Tagebücher sollten aber nur so viele Punkte beinhalten, wie der Patient innerhalb von wenigen Minuten zu beantworten vermag. Der Patient kann anhand dieser Schmerztagebücher seine Schmerzqualitäten und -quantitäten aufzeichnen und auch die Nebenwirkungen eintragen. Sowohl der Patient als auch der Arzt bekommen eine Reflexion aus diesem Tagebuch, um therapeutische Konsequenzen ziehen zu können.

Lebensqualität [1, 4, 10] Für die Lebensqualität sind neben der Schmerzlinderung weitere Faktoren wichtig: – –

die erhaltenen physischen Möglichkeiten, die Krankheitssymptome und Beschwerden,

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– – – – – –

die Nebenwirkungen der Therapie, das emotionale Befinden, die krankheitsverarbeitende Bewältigung, die Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen, die soziale Situation und Substitution von Mangelernährung.

Es ist im Gespräch mit dem Patienten von Bedeutung, die einzelnen Bereiche der Lebensqualität zu klären. Lebensqualität kann nicht von anderen, sondern nur vom Kranken selbst als eine für sein individuelles Leben wichtige Qualität erlebt werden! Zur Lebensqualität des Tumorpatienten gehört neben einer suffizienten Schmerztherapie (Schmerzmessung, Qualifizierung und Quantifizierung des Schmerzes) auch die Kontrolle der krankheits- und therapiebedingten Behinderungen, Beschwerden und Nebenwirkungen (s. S. 147–170). Eine wirksame und eben konsequente Behandlung dieser Symptome ist die wesentlichste Voraussetzung für die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit unheilbarer, chronisch fortschreitender Erkrankung. Es zeigt sich, dass ungenügend behandelte Schmerzen und Nebenwirkungen eine Hemmung bei der Krankheitsverarbeitung darstellen. Wenn es gelingt, diese Behinderungen, Beschwerden und Leiden zu lindern, ermöglicht dies vielen Patienten, die Krankheit zu bewältigen und eine Akzeptanz des schwächer werdenden Lebens zu erreichen. Damit wird dem Patienten trotz dieser Umstände noch eine entsprechende Lebensqualität gegeben. Neben den erwähnten Möglichkeiten werden in letzter Zeit auch andere im Rahmen des sogenannten Home-Care-Service angeboten. Der Ernährungssubstitution kommt ein hoher Stellenwert zu (s. S. 161–170). Daneben soll an andere Möglichkeiten, die die Förderung der Lebensqualität zum Ziel haben, gedacht worden. So stellt gerade das Hören von Musik eine wesentliche Bereicherung dar (s. S. 175–179). Auch andere Entspannungstechniken, wie etwa Biofeedback können wesentlich zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen (s. S. 180–184). Patienten die unheilbar erkrankt sind, haben eine beschränkte Lebenserwartung; sie sind sich bewusst, dass sie sterben müssen. Wir können ihnen aber die Trauerarbeit darüber, dass sie alles verlieren werden, was ihnen lieb und wertvoll war, nicht abnehmen. Die einzige Hilfe, die wir ihnen geben können, ist, sie und ihre Angehörigen auf diesem Weg nicht allein zu lassen und sie zu begleiten. Es ist für einen Kranken von großer Bedeutung, zu wissen, dass er vom Arzt, der Vertrauens- und Bezugsperson in kontinuierlicher Weise begleitet werden wird. Das Angebot einer derartigen Hilfe hilft dem Patienten, notwendige Trauerarbeit über das Verlorene zu leisten und den Blick für das Verbliebene zu stärken.

Zum Thema Lebensqualität bei Tumorpatienten wurde in Kärnten eine neue Studie durchgeführt [10].

Literatur 1. Averbeck M, Leiberich P, Grote-Kusch MT, Olbrich E, Schöder A, Brieger M, Schumacher K (1997) Skalen zur Erfassung der Lebensqualität (SEL). (Scales for the assessment of quality of life). Hogrefe, Göttingen 2. Cherny NI, Portenoy RK (1999) Cancer pain: principles of assessment and syndromes. In: Wall PD, Melzack R (Hrsg) Textbook of pain. Churchill Livingstone, Edinburgh London Toronto, S 1017–1064 3. Collins JJ, Grier HE, Kinney HC, Brede CB (1995) Control of severe pain in children with terminal malignancy. J Pediatr 126: 653–657 4. Elsner F, Kiencke P, Schmeißer N, Sonntag B, Radbruch L (1999) Ergebnisse einer Umfrage zu Schmerzen und Lebensqualität bei Patienten in der Tumornachsorge. Schmerz 5 [Suppl 1]: 84 5. Kiss J, Muller H, Abel M (1987) The Mcgill Pain Questionnaire – German version. A study on cancer pain. Pain 29 6. Kremer E, Atkinson JH, Ignelzi RJ (1981) Measurement of pain: patient preference does not confound pain measurement. Pain 10: 241 7. McGrath PA (1990) Pain in children: nature, assessment treatment. Guildford, New York 8. McGrath P, Unruh A (1999) Measurement and assessment of paediatric pain. In: Wall PD, Melzack R (Hrsg) Textbook of pain. Churchill Livingstone, Edinburgh London Toronto, S 371–384 9. Melzack R, Katz J (1999) Pain measurement in persons in pain. In: Wall PD, Melzack R (Hrsg) Textbook of pain. Churchill Livingstone, Edinburgh London Toronto, S 409–426 10. Pipam W, Likar R, Klocker J, Bernatzky G, Platz T, Sittl R, Janig H (2002) Ergebnisse einer Umfrage zu Schmerzen und Lebensqualität bei Tumorpatienten. Der Schmerz 16: 481–489 11. Pothmann R (1996) Besonderheiten des akuten Schmerzes im Kindesalter. Der Schmerz 10: 1–13 12. Staats PS (1998) The pain mortality link: unraveling the mysteries. Assessment and treatment of cancer pain. Progress in pain research and management, Bd 12. IASP Press, Seattle 13. Wilkie DJ, Holzemer WL, Tesler MD (1990) Measuring pain quality: validity and reliability of children’s and adolescents’ pain language. Pain 41: 151–159

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Sterben und Lebensqualität Marina Kojer

Kann Sterben Qualität haben? Ist vom Sterben die Rede, tauchen in uns Erinnerungen auf, Bilder von Angehörigen, von Patienten. Als Ärztin frage ich mich, ob ich bei dem einen oder anderen rechtzeitig reagiert, richtig gehandelt habe. Gedanken an den Tod lösen in den meisten Menschen Unbehagen, Angst und den Wunsch nach Distanzierung aus. Bei allen herrscht Einverständnis darüber, dass alles getan werden soll um den Betroffenen unnötiges körperliches und seelisches Leid zu ersparen. Wenige kommen auf den Gedanken sich zu fragen, ob die letzten Tage und Stunden ihre spezifische Qualität haben könnten, präziser formuliert, ob und in welchem Ausmaß die Zeit des Sterbens für den Sterbenden selbst erlebenswert sein kann. Definiert Beschwerdearmut bereits (gute) Qualität? Reicht kompetente Linderung von Schmerzen und anderen quälenden Beschwerden für den „Lebenswert“ eines Menschen im Vorzimmer des Todes aus? Oder ist Beschwerdearmut nur die Voraussetzung dafür, das Individuum für ein sinnerfülltes, den eigenen Werten entsprechendes Leben freizumachen? Haben diese Überlegungen am Ende für die letzte Wegstrecke keine Gültigkeit mehr? Auf den Punkt gebracht: Sind die Begriffe „Sterben“ und „Lebensqualität“ überhaupt miteinander kompatibel? Kann es für Sterbende noch Lebensqualität geben? Wenn ja, worin könnte diese bestehen?

Was ist Lebensqualität? Die WHO beschreibt die gesundheitsbezogene Lebensqualität (in Anlehnung an den Gesundheitsbegriff) als größtmögliches Ausmaß an körperlichem, seelischem und sozialem Wohlbefinden. Diese Definition scheint für Menschen am Ende ihres Lebens äußerst problematisch: Größtmögliche körperliche Gesundheit und Sterben markieren diametral entgegengesetzte Pole im Spektrum des Lebens. Aus Aussagen schwer-

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Sterben und Lebensqualität

kranker und todesnaher Menschen wissen wir indes, dass ihr Leben für sie durchaus lebenswert sein und Qualität haben kann [11]. Zudem kann der eine die Zeit, die ihm noch bleibt, für ein kostbares Geschenk halten und nützen, während ein anderer unter den gleichen Bedingungen nur mehr an seinem Dasein und Sosein leidet. Das bedeutet aber, dass der Begriff Lebensqualität nicht an genau definierte Einzelkriterien (z. B. das Ausmaß der Bewegungseinschänkung) gebunden sein kann. Allgemein gültig können nur die Voraussetzungen sein, die erfüllt sein müssen, damit ein Mensch sich in seinem Leben wohlfühlt. Ganz bestimmt aber wächst angesichts des nahenden Todes der Wunsch die verbleibende Zeit trotz Schwäche und Hilflosigkeit selbstbestimmt, dem eigenen Lebenssinn entsprechend zu gestalten [7, 13].

Die Orchestrierung des Lebensendes [6] Die Lebensqualität eines Menschen in seinen letzten Tagen und Stunden hängt sehr wesentlich davon ab, dass sowohl professionelle Helfer als auch Angehörige nichts unversucht lassen, um seine Wünsche und Bedürfnisse zu erkennen und ihnen gerecht zu werden. Dabei müssen zwei wesentliche Aspekte berücksichtigt werden:

1. Die bestmögliche Linderung von körperlichem und seelischem Leiden Dies geschieht durch sorgsame, fachlich und menschlich kompetente palliative Behandlung und Betreuung [11, 10, 4], d. h.: – eine von Respekt und Wertschätzung getragene Haltung, – kompetente Schmerztherapie und Symptomkontrolle (siehe S. 147–170: Schmerzmanagement in der letzten Lebensphase), – Zuwendung, Einfühlsamkeit und Taktgefühl, – Sensibilität und Offenheit für Wünsche und Bedürfnisse, – Einbindung der Angehörigen.

2. Hilfestellung beim Ebnen des individuellen Weges, den der Sterbende für sich wählt, um bis zuletzt seinen eigenen Vorstellungen gemäß leben zu können Dies geschieht sicher nicht dadurch, dass der wehrlos gewordene Sterbende ungefragt von jedem der vorbeikommt mit Liebe und Nähe überschüttet wird. Man kann davon ausgehen, dass die Distanz oder Nähe, die ein Mensch bisher von anderen toleriert und gewünscht hat, ihm auch jetzt willkommen sein wird. Wärme und Nähe können trösten, Angst und

seelischen Schmerz lindern und die Zunge lösen. Der Respekt vor der persönlichen Grenze ist jedoch nicht nur eine Voraussetzung für das Entstehen von Beziehung, er ist auch eine Vorbedingung für Offenheit, Wahrhaftigkeit und Vertrauen. Die Befragung Schwerstkranker, die einen Arzt um Beihilfe zum Selbstmord gebeten hatten, ergab, dass das Motiv in der Mehrzahl der Fälle nicht Angst vor unbeherrschbaren Schmerzen war, sondern die Angst davor ausgeliefert, wehrlos preisgegeben und fremdbestimmt zu sein [3]. Ein Mensch alleine kann niemals in der Lage sein allen Bedürfnissen eines Schwerkranken und Sterbenden gerecht zu werden. Dazu bedarf es eines Teams, in dem jedes Mitglied bereit ist den seiner Kompetenz entsprechenden Beitrag zu leisten. „Orchestrating the end of life depends upon a team approach in which all share a common purpose and pursue a common, agreed upon and frequently re-examined end.“ [7] In einer Zeit, die ungern anerkannt, was nicht „evidence based“ belegt werden kann, werden sich solche Überlegungen nur langsam durchsetzen. Einzelne im Vorfeld des Todes durchgeführte Studien weisen jedoch darauf hin, dass gute Symptomkontrolle alleine nicht gleichbedeutend mit guter Lebensqualität sein muss [7, 10, 12, 13, 15]. Im Team (dazu zählen auch die Angehörigen!) muss besprochen werden, was zu tun ist und wer sich dafür jeweils am Besten eignet. Häufig wissen Angehörige oder nahe Freunde besser als professionelle Helfer, worauf der Sterbende Wert legt. In einer Zeit zunehmender Isolierung des Individuums ist der Einzelne leider oft ganz auf professionelle Betreuung angewiesen. Fallbeispiel Frau P. I. war todunglücklich und wollte nicht mehr leben, als sie, an einem metastasierten Mammakarzinom mit infauster Prognose erkrankt, von Schmerzen, einem mächtigen Lymphödem und chronischem Hustenreiz gequält, abhängig und hilflos geworden im Geriatriezentrum am Wienerwald aufgenommen wurde. Sie war zeitlebens eine selbstbewusste, sehr selbständige Frau gewesen. Nach anfänglicher Verzweiflung begann sich, trotz rascher Progredienz der Erkrankung, ihr subjektiver Zustand kontinuierlich zu verbessern. Sie begann jeden Tag zu genießen. „Bei Euch habe ich erst zu leben gelernt“, sagte sie wenige Monate vor ihrem Tod. Ihr Leben blieb für sie bis zuletzt erlebenswert [5]. Was war geschehen, um diese Änderung herbeizuführen? 1. Linderung von körperlichem und seelischem Leid – Es gelang dem betreuenden Team zunehmende körperliche Schmerzen und quälende Beschwerden kompetent zu lindern.

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– Der erdrückende seelische Schmerz konnte aufgefangen werden: Frau P. I. erlebte Respekt und Wertschätzung. Sie konnte ihren Zorn und ihre Enttäuschung artikulieren. Ihre Fragen wurden ehrlich und in verständlicher Form beantwortet. Da ihr alle mit Verständnis und Empathie begegneten, gelang es ihr ihre bedrückende innere Not auszusprechen. – Ihr Wille, ihre persönlichen Rhythmen, ihre kleinen Eigenheiten wurden bis zuletzt respektiert. 2. Ebnen des eigenen Weges Frau P. I. bekam kaum Besuch. Sie war, um ihren eigenen Weg zu gehen, ganz auf die „Stationsfamilie“ angewiesen. Erst mit der Zeit gelang es uns, ihr Vertrauen zu verdienen. Erst dann erlaubte sie uns, sie näher kennen zu lernen und von ihr zu lernen, wie sie leben wollte. Auch als sie nur mehr mit den Augen und mit sparsamster Mimik kommunizieren konnte, gab sie uns ihre Wünsche zu verstehen. Ihr letztes Lebensziel war es, ihre Autonomie trotz ihrer augenscheinlichen Hilflosigkeit zu bewahren und täglich unter Beweis zu stellen. Dass ihr dies mit unserer Hilfe gelang, gab ihrem Leben und Sterben seine besondere Qualität und machte es für sie bis zuletzt erlebenswert.

Schmerzmanagement in der letzten Lebensphase Schmerzen und andere quälende Symptome die den Menschen völlig in Beschlag nehmen, ihn erschöpfen und seine Lebenskraft aufzehren, vernichten seine Erlebnisfähigkeit für alles andere. Der Schmerz wird zur einzig beherrschenden Farbe, die jede Minute, jede Stunde in jedem endlosen Tag annehmen muss. Nie werde ich den Anblick eines Schwerkranken vergessen, zu dem ich vor einiger Zeit mit der Bitte um „Schmerzbegutachtung“ und Therapievorschlag gerufen wurde. Sein schweißüberströmtes, zur Fratze verzerrtes Gesicht war grau- zyanotisch, das nasse Haar klebte strähnig am Schädel fest. Aus weit aufgerissenen, geradezu hervorquellenden Augen schlug mir unverhüllt die unaussprechliche, kreatürliche Qual dieses Mannes entgegen. Sein Leben schien nicht mehr und nicht weniger zu sein als nacktes Leiden. Der alles beherrschende Schmerz ließ ihm nicht einmal genug Spielraum, um zu schreien. Viele Sterbende haben Schmerzen. Die wesentlichste Voraussetzung für den Beginn einer Schmerztherapie ist, dass der Schmerz erkannt wird. Oft ist es allerdings nicht einfach, den Schmerz eines Menschen, der sich nicht mehr artikulieren und kaum bewegen kann, zu erkennen. Je näher der Tod rückt, desto wichtiger ist es, genau zu beobachten: Jede kleinste Verhaltensänderung kann (aber muss nicht!) bedeuten,

dass der Sterbende Schmerzen hat. Das Urteil des Arztes alleine wird für die Entscheidung zur Schmerztherapie in den seltensten Fällen maßgebend sein: Er kennt den Patienten in der Regel lange nicht so gut wie Angehörige oder Pflegepersonen. Doch auch in seinen relativ kurzen Begegnungen mit dem Sterbenden kann der Arzt vieles erahnen, wenn er sich auf die Begegnung von Mensch zu Mensch einlässt und versucht, sich in seinen Patienten einzufühlen. Wirkt der Sterbende z. B. angespannt, ist er unruhig? Verstärken sich diese Zeichen bei Lageänderung? Im Zweifelsfall ist unverzüglich mit einer Therapie ex iuvantibus zu beginnen. Entspannt sich der Patient daraufhin, lässt die Unruhe nach, war die Annahme richtig. Wenn nicht, muss man weiter suchen. Oft kann der tiefe Schmerz mit Medikamenten alleine nicht besiegt werden. Vielleicht leidet der Sterbende an quälender Einsamkeit, vielleicht hat er große Angst oder ist voll Sehnsucht nach einer bestimmten Bezugsperson … Der Schmerz Sterbender ist immer ein „totaler Schmerz“ [8], ein Schmerz, der auch dem wohlgefüllten Werkzeugkasten eines kompetenten Schmerztherapeuten nicht ganz weichen will. Körperliche, seelische, soziale und spirituelle Schmerzkomponenten sind unauflösbar ineinander verwoben. „Die Zurückbleibenden verlieren einen Menschen, der Sterbende verliert die ganze Welt“[9]. Nicht nur sein körperlicher Schmerz, der ganze Mensch in seiner Not muss in den Fokus rücken. Daher kann Schmerztherapie nicht nur Sache des Arztes, sie muss Anliegen aller, die den Sterbenden umgeben, sein. Lernt ein Team den Schwerstkranken erst kurz vor seinem Tod kennen – das geschieht leider viel häufiger, als es tatsächlich sein müsste – wird das Auffangen des totalen Schmerzes fast unmöglich. Ein Mensch der, von zuhause oder aus einem Pflegeheim, nur zum Sterben ins Krankenhaus gebracht wird, hat kaum noch die Chance auf eine, in welchem Sinn auch immer, erlebenswerte Zeit. Kommunikation mit dem Sterbenden setzt das Bestehen einer Beziehung voraus. Begleitung braucht Zeit: Vertrauen muss wachsen können, die Biographie, Eigenheiten, Wünsche und Bedürfnisse müssen bekannt sein. Ist das nicht der Fall, sollten die Angehörigen so genau wie möglich befragt werden. Angehörige sind allerdings angesichts des nahenden Todes ihres Lieben oft von der Situation überfordert und völlig hilflos. Auch eine Patientenverfügung könnte den Betreuern u. U. weiterhelfen; in Österreich wurde von dieser Möglichkeit bis jetzt leider nur wenig Gebrauch gemacht. Schmerztherapie hat Priorität vor allen anderen Maßnahmen. Liegt ein Mensch im Sterben müssen die Uhren auch für seine Betreuer anders ticken. Es gibt nichts, keine Überlegung, kein „man könnte vielleicht noch …“, keine medizinische oder pflegerische Maßnahme, die jetzt wichtiger sein könnte als dem Sterbenden unnötiges Leiden zu ersparen. Auch und gerade in dieser Situation muss die Therapie individuell angepasst und abgestimmt werden. Der Beginn liegt, unter Berücksich-

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tigung der bislang erfolgten analgetischen Maßnahmen, im Ermessen des Arztes. Wie viel an Therapie erforderlich ist, bestimmt der Patient selbst.

Kann es im Sterben Entfaltung geben? Wenn wir davon ausgehen, dass gute Lebensqualität auch für Schwerkranke und Sterbende erreichbar ist, sind Gesundheit, Leistungsfähigkeit und freie Beweglichkeit ungeeignete Parameter um diese Qualität zu beschreiben. Begriffsbestimmungen, die den gegebenen Umständen besser Rechnung tragen definieren Lebensqualität z. B. als „die bestmögliche Lebensentfaltung eines Menschen in der ihm … auferlegten Begrenztheit“ [1], oder als „eine dem eigenen Lebensentwurf entsprechende Daseinsausfüllung“ [2]. Was kann Lebensentfaltung angesichts des nahenden Todes bedeuten? Ist es denkbar, dass sich ein Lebensentwurf selbst noch im Sterben erfüllt? Es wäre allzu billig, diese Fragen vorschnell mit „nein“ zu beantworten. Sterbende sind noch nicht tot. Sterben ist eine Zeit des Lebens, eine Zeit, die noch immer ihre Chancen und Risken birgt. Im Normalfall ist das Loslassen des Lebens kein punktueller Vorgang, es ist ein Prozess und dauert seine Zeit. Ich vergleiche den Weg der persönlichen Sinnerfüllung und Lebensgestaltung gerne mit einer für diesen bestimmten Menschen einmaligen und einzigartigen Kennmelodie, einer Melodie, die bis zum letzten Augenblick weiterklingen soll. E. Loewy spricht in diesem Zusammenhang vom „individuellen Kunstwerk eines Lebens“. Dieses Kunstwerk kann nur der Betroffene selbst so vollenden, wie es seinem innersten Wesen entspricht. In dem Ausmaß, in dem es gelingt, einen Menschen von vermeidbarem Leiden zu befreien, eröffnet sich ihm die Möglichkeit, sein Dasein seinem Lebensentwurf entsprechend zu vollenden. Helfer und Begleiter können nicht mehr tun als Hindernisse aus dem Weg zu räumen und günstige Vorbedingungen zu schaffen. Ob es dem Sterbenden, selbst unter optimalen Bedingungen, gelingt oder misslingt die letzte Lebenszeit mit Sinn zu erfüllen, liegt nicht mehr in ihren Händen. Sinn lässt sich nicht an andere vermitteln, jeder muss ihn für sich selbst finden [4]. Sinnerfüllung ist individuell geprägt und nicht normierbar. Auch für ein und denselben Menschen können sich in verschiedenen Lebensabschnitten, in besonderen Situationen Wertigkeiten und Orientierungspunkte verändern. Daraus ergeben sich für ihn andere Möglichkeiten und Wege der Sinnfindung. Worin der Einzelne seinen Sinn findet, ist abhängig von Persönlichkeit und gesundheitlicher Situation, von Umweltfaktoren, vom Lebensalter und nicht zuletzt auch von der noch verbleibenden Lebensspanne. In einem sinnerfüllten Leben gelingt es dem Menschen das anzustreben und zu verwirklichen, was für ihn jetzt noch bedeutsam und wertvoll ist, ihm Freude, Erleichterung und Seelenfrieden schenkt.

Fallbeispiel Frau L. P. war ein hochintelligenter, sehr klarer Mensch und eine äußerst erfolgreiche Geschäftsfrau. Mit 63 Jahren erkrankte sie an einem Kolonkarzinom mit ausgedehnten Lebermetastasen. Sobald die Diagnose feststand, wusste sie, dass ihre Lebenszeit eng begrenzt war. In dieser Situation wählte sie mich zu ihrer behandelnden Ärztin auf Erlebenszeit. Vor Schmerzen hatte sie große Angst und ersuchte mich, sie so weit wie möglich davor zu bewahren. Außerdem erbat sie sich sehr nachdrücklich schrankenlose Ehrlichkeit. Beides sagte ich ihr gerne zu. Es gelang mir rasch Familie und enge Freunde in die Betreuung einzubinden und damit gute Voraussetzungen für ein Leben zuhause zu schaffen. Viel schwieriger war es, alle Beteiligten davon zu überzeugen, dass man durch vorgetäuschten Optimismus niemanden vor bitteren Tatsachen „schützen“ kann und dass auch große Zuwendung und das ehrliche Bemühen die Kranke in jeder Hinsicht zu verwöhnen nicht genügen. Es bedurfte vieler Gespräche, um die Betreuer endlich davon zu überzeugen, dass ihre Mutter, Großmutter, Freundin nun in erster Linie ihren Mut und ihre Wahrhaftigkeit brauchte, um Sorgen, Befürchtungen und Ängste auszusprechen und ihr Leben in der Art und Weise, die sie sich wünschte, zu Ende führen zu können. Frau L. P. lebte noch ein halbes Jahr. Sie war eine erstaunliche Frau, eine souveräne und selbstbewusste Persönlichkeit. „Nun ist der Stab über mich gebrochen“, sagte sie. Eine Zeitlang fiel sie in Abgründe der Angst und Verzweiflung und kämpfte vergeblich um ihr seelisches Gleichgewicht. Sobald sie aber spürte, dass um sie herum die Mauern des Schweigens und Verschweigens zu bröckeln begannen und schließlich ganz fielen, dass alle ihr mit Offenheit begegneten, ging sie aktiv und mit fast heiterer Gelassenheit daran, ihren Lebensentwurf zu aktualisieren. Wenn sich zwischendurch Angst und Verzweiflung meldeten, konnte sie mit jedem darüber sprechen und jeder war bereit, sie in den Arm zu nehmen und auch einmal mit ihr zu weinen. Den größten Teil der Zeit ging sie, dem Muster ihrer jahrzehntelangen erfolgreichen Berufstätigkeit folgend, planvoll und besonnen vor. Vorerst wurden Prognose und Behandlungsoptionen bis ins Detail mit mir geklärt und denkbare Eventualitäten erörtert. Mit mir und ihrem Mann legte sie ihre eigenen Kriterien für die von ihr gewünschte Dauer ihres Aufenthalts zuhause fest. Es war ihr ausdrücklicher Wunsch sich, von mir weiterbetreut, gemeinsam mit ihrem Mann, für ihre letzten Lebenstage in einem ihr vertrauten, hervorragenden Privatkrankenhaus aufnehmen zu lassen. Ihr Mann wollte sie viel lieber bis zuletzt zu Hause pflegen. Obwohl sie ihn sehr liebte, blieb sie bei ihrem Entschluss: Sobald sie auch mit Hilfe nicht mehr den Leibstuhl benutzen konnte und/oder sich einem Leberkoma näherte, wollte sie unverzüglich ins Spital.

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Von nun an widmete sie sich voll der Aufgabe, in ihrem Leben Ordnung zu machen: Alte Zwistigkeiten wurden bereinigt, bisher Unausgesprochenes ans Tageslicht geholt und mit einzelnen Familienangehörigen und Freunden ausgesprochen. Sie machte ein neues, sehr detailreiches Testament, teilte ihr Vermögen so gerecht wie möglich zwischen ihren Kindern auf und übergab diesen manches auch gleich. Lange dachte sie über sinnvolle Legate an andere ihr nahestehende Menschen nach. Sie war nie ein religiöser Mensch gewesen, doch eines Tages betraute sie mich mit der Aufgabe, ihr einen Priester als Gesprächspartner zu besorgen: „Ich muss noch dringend einen Seelenwinkel aufräumen. Aber bringen Sie mir dafür bitte keinen Trottel!“ Bald stellten sich starke, stetig zunehmende Schmerzen ein, später, mit ansteigendem Ikterus, kam ein quälender Pruritus hinzu. Ich besprach jede Therapieänderung mit ihr. Sobald ich ihr erklärt hatte, warum ich dies oder jenes für angezeigt bzw. für überflüssig hielt, war sie bereitwillig mit jeder vorgeschlagenen Maßnahme einverstanden. Die Schmerzen blieben bei laufender Therapieanpassung stets erträglich. Es gelang gut, den Pruritus zu kontrollieren. Ihre zunehmende Schwäche und Ermüdbarkeit konnte Frau L. P. annehmen. Bedachtsam teilte sie ihre immer kostbarer werdenden Tage danach ein. Kurz vor ihrer Überstellung ins Krankenhaus traf ich sie einmal, das Telefon am Schoß, im Bett sitzend an. Sie war gerade dabei, alle Menschen, die für ihr Leben bedeutsam gewesen waren, noch einmal anzurufen, ihnen zu danken und sich von ihnen zu verabschieden. Knapp 14 Tage später lag sie in ihrem schönen Spitalzimmer und schaute mich mit einem kleinen zufriedenen Lächeln an. Ich merkte, dass sie mir noch etwas sagen wollte, aber es machte ihr Schwierigkeiten, die Worte zu finden und zu artikulieren. Es dauerte lange, ehe es ihr gelang, ihre Botschaft auszusprechen: „Es ist alles gut. Jetzt wünsch’ ich mir nur mehr eines: Dass es nicht mehr zu lange dauert.“ Sie hatte ihr Lebenskunstwerk rechtzeitig vollendet.

Literatur 1. Aulbert E (1997) Lebensqualität bei inkurablen Erkrankungen in der Palliativmedizin. In: Aulbert E, Zech D (Hrsg) Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart, S 88 2. Aulbert E (1997) Op cit, S 89 3. Back AL et al (1996) Physician-assisted suicide in Washington State: patient requests and physician responses. J American Medical Association 275: 919– 923 4. Curtis JR, Patrick DL, Engelberg RA et al (2002) A measure of quality of dying and death. J Pain Symptom Menage 24: 17–31 5. Frankl V (1999) Der Mensch vor der Frage nach dem Sinn, 11. Aufl. Piper, München

6. Kojer M, Zsifkovics M (2003) Bei Euch habe ich erst zu leben gelernt. In: Kojer M (Hrsg) Alt, krank und verwirrt. Einführung in die Praxis der Palliativen Geriatrie, 2. Aufl. Lambertus Verlag, Freiburg, S 236–245 7. Lo RS, Woo J, Zhoc KC et al (2002) Quality of life of palliative care patients in the last two weeks of life. J Pain Symptom Menage 24: 388–397 8. Loewy EH, Springer-Loewy R (2000) The ethics of terminal care. Orchestrating the end of life. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York 9. Loewy EH, Springer-Loewy R (2000) Op cit, S 84 10. Patrick DL, Curtis JR, Engelberg RA et al (2003) Measuring and improving the quality of dying and death. Ann Intern Med 139 (5 Pt 2): 410–415 11. Sahllberg-Blom E, Ternestedt BM, Johansson JE (2001) Is good „quality of life“ possible at the end of life? J Clin Nurs 10: 550–562 12. Steinhauser KE, Bosworth HB, Clipp EC et al (2002) Initial assessment of a new instrument to measure quality of life at the end of life. J Palliat Med 5: 829–841 13. Steinhauser KE, Clipp EC, Tulsky JA (2002) Evolution in measuring the quality of life. J Palliat Med 5: 407–414 14. Saunders C, Baines M, Dunlop R (1995) Living with dying, 3. Ausgabe. Oxford University Press, Oxford, S 13 15. Vig EK, Pearlman RA (2003) Quality of life while dying. J Am Geriatr Soc 51: 1595–1601 16. Virth G. Wiederholte mündliche Mitteilung 1999–2001

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Seelenschmerz und Trauer – Störfall oder Ressource? Christian Metz

Trauer(Begleitung) – nur ein Randthema in der Hospiz- und Palliativarbeit? In Deutschland sterben jährlich etwa 860.000 Menschen, in Österreich sind es etwa 75.000 und in der Schweiz ca. 60.000 Menschen. Geht man pro „Sterbefall“ von nur zehn Angehörigen und FreundInnen aus, so sind jedes Jahr Millionen Menschen unmittelbar betroffen vom „Thema“ Sterben, Tod, Trauer. Die aktualisierte WHO-Definition (2002) von Palliative Care betont die Prävention: das frühzeitige Erkennen, die entsprechende Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art [12]. Nimmt man das zugrunde liegende Konzept des „totalen Schmerzes“ (Cicely Saunders) ernst, lässt sich nicht länger ein („rein“) körperlicher Schmerz annehmen [5, 7]. Der Trauerprozess eines chronisch kranken Menschen – wie auch die (ungleichzeitige) Trauer der betroffenen Angehörigen – umfasst das gesamte krankheitsbedingte Verlusterleben und beginnt in der Regel mit der Diagnosefeststellung. Somit ist die Begleitung und Betreuung schwerkranker Menschen stets auch Trauerbegleitung.

Der Tod ist ein Ende. Die Trauer ein Anfang … Der sterbende Mensch ist – längst vor der sog. „Terminalphase“ – ein trauernder Mensch: Im Erleben und Erleiden, wie ihre/seine Kraft von Tag zu Tag weniger wird, Fähigkeiten und Fertigkeiten schwinden, körperliche Unversehrtheit nicht mehr gegeben ist, autonome Lebensgestaltung alles andere als selbstverständlich ist, Funktionen, Rollen und Ziele im Beruf sowie in der Familie sich ändern usw. In der Beziehung zu Angehörigen und Freunden kann die Ungleichzeitigkeit des Trauererle-

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Seelenschmerz und Trauer

bens entfremden und isolieren. Zwischen Trauerarbeit und Orientierung auf neue Lebensziele und Möglichkeiten abzuwechseln, kann als weiterführende Strategie beschrieben werden: ein Zulassen positiver Gefühle sowie die (zeitweilige) Vermeidung ausdrücklicher Trauer kann funktional sein für die Integration des (drohenden) Verlustes [14, 15]. Für die verbreitete Hypothese und bisweilen erteilte Empfehlung, Trauer bereits antizipatorisch zu „bewältigen“, fehlen eindeutige empirische Belege [8, 19]. Die Differenz zwischen Vorausmeditation und Vorstellung einerseits und der anders (härter?) erlebten Wirklichkeit des Verlustes selbst ist erheblich. Es ist ein Unterschied zu denken, wie es wohl sein wird ohne …, und leibhaftig zu spüren die Lücke: die leere Bettseite, die verlassene Zahnbürste auf dem Badezimmerbord, die ausgetretenen Hausschuhe unter der Garderobe, die vergessene Pfeife im Aschenbecher, die unbewohnten Anzüge im Schrank, der einsame Korbsessel auf der Terrasse … [10].

Trauer – ein Störfall, der unter Kontrolle zu bringen ist? Bisweilen herrscht der Mythos vor, Trauer sei generell behandlungsbedürftig – ein Fall für die Psychotherapie. Doch Trauer ist prinzipiell keine Krankheit, die „behandlungspflichtig“ ist. Schätzungsweise brauchen über 60% der trauernden Hinterbliebenen keine besondere Begleitung oder Betreuung, ungefähr 30% bemühen sich um Begleitung oder bitten um Hilfe, nur 10% weisen Anzeichen eines sehr schweren Trauererlebens auf und brauchen medizinische und/oder psychotherapeutische Hilfe [13, 18, 19]. In der historischen Entwicklung wird Trauer zunehmend privatisiert und individualisiert – um den Preis der Vereinsamung und Isolation der Trauernden. Jede/r trauert für sich – zumeist im Verborgenen. Trauer erscheint als problemlos, solange man funktioniert. Autonomie kann zur Zumutung verkommen und entsolidarisierend wirken. Eine Care-Ethik – „kara“ bedeutet „mittragen“ – betont demgegenüber die Bedeutung von vorausschauender Fürsorge und begleitender Achtsamkeit. Theologie und Seelsorge haben ihren Einfluss am Sterbebett weithin verloren an die (vorwiegend kurativ ausgerichtete und organisierte) Medizin. „Trauerarbeit“ wird zum Gegenstand psychologischen Interesses [4], (einseitige) Entwicklungen in der Trauerforschung gehen einher mit chronischen Defiziten in der Schulung und theoretischen Reflexion von Trauerbegleitung. Das vorherrschende Interesse an Trauerphänomenen und Trauerkonstrukten fördert die Tendenz zu einer Pathologisierung der Trauer und der Trauernden selbst [11]. Trauer beschränkt sich keineswegs nur auf Sterbe- und Todesfälle: vielmehr ist es die menschliche Reaktion auf Verlust und Trennung: der

Verlust des Partners/der Partnerin durch Trennung oder Scheidung; unfreiwillige Kinderlosigkeit; schleichender oder plötzlicher Verlust der Gesundheit, der Mobilität; akute und chronische Behinderungen; Verlust des Arbeitsplatzes, der Heimat, der vertrauten Umgebung; der Verlust und Abschied von Idealen, Lebensplänen, Hoffnungen etc. können quälen und schmerzen. Trauer hat viele Gesichter und tritt unterschiedlich stark auf: neben der individuellen Verschiedenheit der betroffenen Personen sind kulturelle und insbesondere auch geschlechtsspezifische Unterschiede wahrzunehmen [5, 6, 9]. Viele Modelle und Konzepte von Trauer(verläufen) orientieren sich an einem weiblichen Typus von Trauer und markieren hiermit nicht selten (Ab)Wertungen von anderweitigem Verhalten und Erleben. Die Tatsache etwa, dass Männer nach durchschnittlich 4 Jahren eine neue Partnerschaft eingehen, Frauen hingegen erst nach 15 Jahren, belegt nicht die Hypothese, dass Männer eben nicht (richtig) trauern [10]. Unsere Sprache entlarvt oft bewertende Interpretationen: Wie lange willst du noch trauern? / Der zeigt ja gar keine Trauer! / Du solltest mittlerweile doch schon akzeptiert haben, loslassen können, fertig geworden sein mit deiner Trauer … Nicht selten werden „normale“ Trauerreaktionen (Gefühle, körperliche Empfindungen, Verhaltensweisen, Gedanken) pathologisiert, obwohl sie angemessene Umgangsweisen mit Trauer darstellen [14, 15]. Nicht selten ist die Art und Weise, wie mit Menschen in schmerzvollen Situationen umgegangen wird, eine größere Belastung für die Betroffenen als der Verlust selbst. Der hohe Anspruch einer inszenierten „Trauerbearbeitung“ oder verordneten „Trauerbegleitung“ mag gut gemeint sein, wirkt jedoch nicht selten gegenläufig für die Trauernden selbst. Was wenig ausrichtet, doch oft viel anrichtet, sind Beschwichtigungen („Es ist besser so.“ / „Die Zeit heilt alle Wunden.“), Vertröstungen („Sie haben ja Gott sei Dank noch Ihr anderes Kind“), interpretierende Spekulationen („bei dieser Familiengeschichte ja kein Wunder“), fromme Sprüche, Patentrezepte oder vorschnelles Zudecken mit anderen bzw. eigenen Erfahrungen („Du musst das so machen wie …“). Trauer ist weder kurz noch schmerzlos. Schmerz- und trauerlose Übergänge sind eine Illusion! Insbesondere ist der radikale Unterschied der Betroffenheit nicht zu verwischen: Für die Welt stirbt ein Mensch, für den Sterbenden stirbt die ganze Welt. Für professionelle HelferInnen ist es bedeutsam, diesen Unterschied – auch im eigenen Interesse – zu wahren und (sich) selbstkritisch zu fragen: Was bedeutet mir und der/dem anderen („PatientIn“/„BewohnerIn“/„KlientIn“/„KollegIn“) die erlebte Beziehung? Werden Erinnerungen an ein eigenes früheres Trauererleben wachgerufen? Inwieweit lässt die alltägliche Erfahrung von Hilflosigkeit, Ohnmacht, Schuld(gefühlen) im Berufsalltag Helfende zu chronisch Trauernden werden? Hier wirken berufsvorbereitende Ausbildung, kontinuierliche Fort- und Weiterbildung, Teamgespräch, geregelte Kommunikations- und Abschiedskultur sowie begleitende Supervision als eine unverzichtbare Gegenkraft.

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„Fortdauernde Bindungen“ [8] – Trost und Kraftquelle im Schmerz Lebensdienliche Umgangsweisen mit Trauer(nden) und bedeutsame Neuerungen – auch in der Theoriebildung – entstammen einer höheren Wertschätzung persönlicher Erfahrungen [16, 17, 19]. Zu lernen ist, die Erinnerung und sinnreiche Bedeutung der Beziehung mitzunehmen, zu (re)konstruieren, weiter bestehende bzw. wieder gegenwärtige „Resttrauer“ wie auch Rituale anders – zu Gunsten der Trauernden – zu bewerten [8, 14–16], verborgene und aberkannte Trauer anzuerkennen und zu würdigen [2, 3], und vor allem die Betroffenen wahrzunehmen in ihrer Selbstkompetenz. Trost kommt zum Schmerz hinzu, geht in ihn ein, ohne ihn wegzunehmen. Wenn Seelsorge und (berufsübergreifende) Spiritualität sich auf schmerzliche Grenzerfahrungen in Leid und Sterben, bei Tod und Trauer beziehen will, um dort Trost zu wecken, ist zu berücksichtigen, dass der Tod zwar ein Leben beendet, nicht aber eine Beziehung. Und Lebensbeziehungen zu Verstorbenen können als innere wie als soziale Wirklichkeit wirksam bleiben: als Quellen des Trostes und als wertvolle Ressourcen im Umgang mit Grenzen.

Literatur 1. Bonnano GA, Milhalecz MC, LeJeune JT (1999) The core emotion themes of conjugal loss. Motivation and Emotion 23: 175–201 2. Doka K (1989) Disenfranchised grief: recognizing hidden sorrow. Lexington Book, Lexington 3. Doka K (1997) Living with grief. When illness in prolonged. Hospice Foundation of America 4. Freud S (1917/1982) Trauer und Melancholie. Fischer, Frankfurt 5. Golden T (1998) When a man faces grief. Willowgreen, Fort Wayne 6. Golden T (2000) Swallowed by a snake. The gift of the masculine side of healing, 2. Aufl. Golden Healing Publishing, Gaithersburg 7. Husebo S (1999) Was bei Schmerzen hilft. Herder, Freiburg 8. Klass D, Silverman P, Nickman S (Hrsg) (1996) Continuing bonds: new understandings of grief. Taylor & Francis, Washington 9. Levang E (2002) Männer trauern anders. Herder, Freiburg i.Br. 10. Müller M, Schnegg M (2000) Unwiederbringlich – vom Sinn der Trauer, 3. Aufl. Herder, Freiburg 11. Parkes CM (1996) Counselling in terminal care and bereavement. British Psychological Society, Leicester 12. Sepulveda C et al (2002) Palliative care: the World Health Organization’s global perspective. JPSMEU 24: 91–96 13. Smeding R. Vortrag im Rahmen der Trauerkonferenz Wesel 1998; vgl Smeding R, Aulbert E (1997) Trauer und Trauerbegleitung in der Palliativmedizin. In: Aulbert E, Zech D (Hrsg) Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart, S 866–878

14. Stroebe W, Stroebe MS (1987) Bereavement and health. Cambridge University Press, Cambridge 15. Stroebe MS, Hannson RO, Strobe W, Schut H (Hrsg) (2001) Handbook of bereavement research. Consequences, coping, and care. American Psychological Association, Washington DC 16. Walter T (1999) On bereavement. The culture of grief. Open University Press, Maidenhead, Philadelphia 17. Worden JW (1986) Beratung und Therapie in Trauerfällen. Ein Handbuch. Huber, Bern 18. Worden JW (2002) Grief counseling and grief therapy. Springer, Wien New York, S 10–23, 83–99 19. Znoj H (2004) Komplizierte Trauer. Hogrefe, Göttingen

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Medikamentöse Palliativtherapie bei Tumorpatienten Hubert Hausmaninger

Zielsetzungen der medikamentösen Krebstherapie Trotz unbestreitbarer Erfolge der medikamentösen Krebsbehandlung mit kurativer Zielsetzung benötigen früher oder später mehr als die Hälfte aller Patienten palliative Therapiekonzepte, die zu einer sinnvollen Lebensverlängerung, aber vor allem zur Verbesserung oder Aufrechterhaltung der Lebensqualität der behandelten Patienten führen sollen. Dabei ist grundsätzlich abzuwägen, ob lediglich rein symptomatische Maßnahmen, oder auch kausale (tumorspezifische) Maßnahmen zum Einsatz gebracht werden sollen. Aus der Vielzahl der, bei Tumorpatienten zu berücksichtigenden Probleme (s. Abb. 1) ergibt sich die Notwendigkeit der ganzheitsmedizinischen Betrachtungweise, die der individuellen Situation jedes einzelnen Patienten Rechnung trägt. Rein krankheitsorientierte und organbezogene Therapiepläne sind nur Teilaspekte einer palliativen Gesamtkonzeption, in der symptomorientierte Begleitmaßnahmen bis hin zu einer patientenzentrierten „End of life Care“ vertreten sein müssen.

Kausale (tumorspezifische) Palliativtherapie Primäres Therapieziel einer palliativen Krebstherapie ist die Besserung von Symptomen und damit der Erhöhung der Lebensqualität der Patienten. Es hat sich gezeigt, dass das Erreichen einer objektiven Tumorrückbildung (= Remission) oder zumindest eine Stabilisierung der Erkrankung (= No change-Verlauf oder minor response) mit einer messbaren Verbesserung von Lebensqualitätsparametern einhergeht. Im Rahmen randomisierter Studien konnte darüberhinaus nachgewiesen werden, dass eine wirksame Chemotherapie gegenüber Supportivmaßnahmen alleine nicht nur zu einer Einsparung an Schmerzmitteln (Morphinverbrauch!) und anderer symptomatischer Behandlungsmaßnahmen, son-

Medikamentöse Palliativtherapie bei Tumorpatienten

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Abb. 1. Mögliche Probleme bei Tumorpatienten

dern auch zu einer signifikanten und sinnvollen Lebensverlängerung beitragen kann. Zunächst ist vor der Einleitung einer medikamentösen Tumortherapie individuell abzuklären, ob, wann und in welcher Form eine palliative internistische Krebstherapie indiziert erscheint (und auch, wie lange sie dauern soll). Da in die Entscheidung nicht nur tumorrelevante Faktoren (Tumorstadium, histologische Klassifikation, Ausbreitungsmuster von Metastasen, biologische Valenz des Tumors und etwaige Anprechrate der verfügbaren Therapie), sondern auch patientenbezogene Faktoren (Alter und Gesamtzustand des Patienten, etwaige Multimorbidität, soziales Umfeld etc.) mit einfließen müssen, sind vom Tumortherapeuten weitreichende onkologische Erfahrung und entsprechende Überwachungsmöglichkeiten der Therapie zu fordern. Während bei hormonsensiblen Tumorentitäten (Prostata- und das Hormonrezeptor-positive Mammakarzinom, mit Einschränkungen auch das Endometrium- und Ovarialkarzinom) meist endokrine Maßnahmen im Vordergrund der Prioritätenreihung therapeutischer Maßnahmen stehen, kommt bei hormonunempfindlichen Tumoren oder solchen, die auf eine primäre Hormontherapie nicht angesprochen haben, meist nur eine palliative Chemotherapie in Betracht. Wie bereits dargestellt, ist gerade vor Einleitung einer Chemotherapie sehr sorgfältig der mögliche Benefit für den Patienten gegen die sicher zu erwartende Toxizität der Therapie abzuwägen. Durch Einführung von Substanzen mit verbessertem therapeutischem Index (d. h. bessere Verträglichkeit bei erhaltener Wirksamkeit), wie Vinorelbine (Navelbine®), pegyliertem liposomalem Doxorubicin (Caelyx®), Gemcitabine (Gemzar®), Mitoxantron (Novantron®) oder oral verfügbarem Capecitabine (Xeloda®), kann der Forderung nach

möglichst hoher Lebensqualität zytostatisch behandelter Patienten noch mehr entsprochen werden. Durch Verfolgung neuerer biologischer Therapieansätze hat sich das therapeutische Armamentarium auch im palliativen Setting in den letzten Jahren wesentlich erweitert. Durch immunologisch wirksame Zytokine (Interferone, Interleukin-2), durch aktive Immunisierung mit modifizierten Tumorzellvakzinen oder auch durch den Transfer von Genen (z. B. für Zytokine) und damit Verstärkung der Antigenität von Tumorzellen, konnten wesentliche Fortschritte im Sinne tumorreduktiver Maßnahmen erzielt werden. Auch „Molekular targeted therapies“ (monoklonale Antikörper, EGFR-Inhibitoren, Signaltransductase-Inhibitoren, Angiogenesehemmer etc.) haben inzwischen Eingang in die Klinik gefunden.

Symptomatische Tumortherapie – Supportive Care Neben oder (abhängig vom Krankheitsverlauf) manchmal anstatt tumorspezifischer therapeutischer Maßnahmen haben unterstützende Therapie- oder Betreuungsmaßnahmen der Supportive Care heute einen etablierten Stellenwert. Ziel ist primär die Aufrechterhaltung der Lebensqualität, aber auch die Würde und die Integrität des Patienten. Die Integration medikamentöser, psychosozialer, physiotherapeutischer aber auch kompetenter pflegerischer Ressourcen (s. Abb. 2) in das Behandlungskonzept bedingt allerdings interdisziplinäre Kooperation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsteams, das den Patienten in allen Stadien seiner Erkrankung (und bis zum Tod) begleitet [15]. Symptomatische Probleme von Tumorpatienten (z. B. Tumoranämie, Schmerzen, Anorexie und Kachexie) können sowohl krankheitsbedingt oder als therapiebedingte Toxizität (z. B. Nausea und Vomitus, Organtoxizitäten, Infekte im Rahmen der Myelosuppression etc.) auftreten –

Abb. 2. Supportive Care bei Tumorpatienten

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zuweilen auch als onkologischer Notfall, der unmittelbar lebensbedrohlich sein kann (z. B. Hyperkalzämie-Syndrom, Hyperviskositäts-Syndrom, Gerinnungsstörungen etc.). Onkologische Notfälle erfordern meist den unmittelbaren Einsatz von Akut- bzw. Intensivmaßnahmen, deren Indikationsstellung allerdings vom bisherigen Krankheitsverlauf und der Zahl bisheriger Behandlungsmaßnahmen, vom Allgemeinzustand des Patienten und den weiteren möglichen kausalen und supportiven Behandlungsoptionen abhängig zu machen sind. Schließlich finden sich in der Terminalphase von Tumorerkrankungen fließende Übergänge zur „Palliative care“ und es soll eine etwaige Verlängerung des Lebens nicht zulasten einer Verlängerung der Phase des Sterbens angestrebt werden [15].

Symptompriorität In der Einschätzung, welche subjektive Beeinträchtigung oberste (Behandlungs-)Priorität haben sollte, finden sich zuweilen gravierende Unterschiede zwischen Ärzten, Pflegepersonal und Patienten. So finden sich in der Literatur bei den Ärzten Angaben bezüglich Schmerzen als Symptompriorität bis zu 90%, bei Patienten hingegen in etwa 30%. Auch in einer von uns durchgeführten systematischen Untersuchung (mittels strukturiertem Interview) an 102 stationären Tumorpatienten fand sich als Leitsymptom in 52% Fatigue, hingegen bei „nur“ 24% Schmerzen. Bei 21% der Patienten standen Nausea oder Vomitus im Vordergrund der

Tabelle 1. Therapiemöglichkeiten krankheits- und therapiebedingter Symptome Symptomatik

Therapeutische Intervention

Nausea/Vomitus

Antieemetika, Corticosteroide, Neuroleptika

Blutungen bzw. Thrombopenie

Thrombozytenkonzentrate bzw. Blutersatz, Eisensubstitution

Anämie

Blutersatz, Erythropoetin, Eisensubstitution

Thromboembolien

Antikoagulanzientherapie

(Neutropenisches) Fieber bzw. Infekte

Antimikrobielle Chemotherapie, Immunglobuline, Myeloische Wachstumsfaktoren

(Skelett-)Schmerzen

Analgetische Pharmakotherapie, Biphosphonate

Anorexie/Kachexie

Ernährungstherapie, Gestagene, Anabolika

Angst/Depression

Psychosozialer Support, Psychopharmaka

Hyperkalzämie

Hydratation, Biphosphonate

Hyperurikämie

Uricostatika, Hydratation

Venenprobleme

Katheter- bzw. Portsysteme

Beschwerden, von 3% wurden Angst und Depressionen als am belastendsten empfunden. Wenn also vor allem für Ärzte eine effektive Schmerztherapie nach wie vor im Mittelpunkt palliativer Behandlungskonzepte steht, so finden sich in der Betreuung der Patienten doch weit darüberhinausgehende Aufgaben [15].

Medikamentöse Supportivmaßnahmen Da in diesem Beitrag nicht alle Präventivmaßnahmen oder Interventionsmöglichkeiten in erschöpfender Weise abgehandelt werden können (und zum Teil an anderer Stelle dieses Buches nachgelesen werden können, siehe auch Tabelle 1), werden an dieser Stelle nur ausgewählte (am häufigsten vorkommende) Beschwerdebilder und deren therapeutische Beeinflussung abgehandelt. Biphosphonate Substanzen zur Hemmung der Osteoklastenaktivität und damit zur Hemmung des Knochenabbaues werden heute auf breiter Basis eingesetzt und sind Standardtherapie – vor allem bei der tumorinduzierten Hyperkalzämie bzw. von Skelettmetastasen [2, 3]. Durch den Einsatz von Pamidronat (Aredia®) oder Clodronat (Lodronat®, Bonefos®) als Biphosphonate 2. Generation oder Ibandronat (Bondronat®) oder Zoledronat (Zometa®) als Substanzen 3. Generation wurden innerhalb klinischer Untersuchungen folgende Effekte nachgewiesen: – Normalisierung des Serum-Kalziumspiegels bei Hyperkalzämie als onkologischem Notfallproblem (= lebensrettende Sofortmaßnahme, rasche Besserung des AZ) – Verminderung hyperkalzämischer Episoden – Beitrag zur Schmerzreduktion, Steigerung der Lebensqualität – Rekalzifizierung osteolytischer Läsionen – Verhinderung pathologischer Frakturen bzw. Skelettkomplikationen – Reduktion der Notwendigkeit einer palliativen Strahlenthterapie – Hinweise für Überlebensbenefit (vor allem bei Myelomen) – Widersprüchliche Datenlage bezüglich der Prävention von Skelettmetastasen (vor allem als Adjuvanstherapie, z. B. nach operiertem Mammakarzinom) Im Rahmen internationaler Guidelines [2, 3] werden zur Therapie ossärer Läsionen Pamidronat (90 mg) bzw. Zoledronat (4 mg) i.v. alle 3 bis 4 Wochen empfohlen. Da Clodronat oft mit einer schlechten gastrointestinalen Toleranz verbunden ist, wird von manchen Autoren grundsätzlich die intravenöse Applikationsroute bevorzugt (z. B. Lodronat 1.500 mg alle 2 Wochen [3]).

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Therapie der Fatigue Die Kombination von Müdigkeit, Lethargie, Energieverlust und Konzentrationsschwäche findet sich als häufigstes Symptom bei Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen (bis zu 90%). Sie kann aber auch relativ früh im Verlauf der Erkrankung auftreten und vor allem durch eine tumorspezifische Therapie (meist Chemo- oder Strahlentherapie) verstärkt werden. Der Mechanismus der tumorbedingten Fatigue ist nicht endgültig geklärt und meist multifaktoriell (s. Abb. 3). Sehr häufig (in unserer eigenen Auswertung in 71% der Fälle bei Patienten einer onkologischen Station) findet sich ursächlich eine Anämie. Unter anderem wird eine häufig verminderte Erythropoetinbildung in der Niere durch inhibitorische Zytokine diskutiert. Wegen der durch Fatigue eingeschränkten Lebensqualität von Krebskranken einerseits und des multifaktoriellen Therapieansatzes andererseits, stellt die Beeinflussung der Fatigue eine therapeutische Herausforderung dar [4]: a) Symptomatische Maßnahmen: – Medikamentös (z. B. Corticosteroide, Gestagene, Psychopharmaka, Erythropoetin bei bestehender Anämie) – Psychotherapeutische Intervention [6] – Physiotherapie [6] b) Therapie der zugrundeliegenden Ursache (s. Abb. 3) Bei Vorliegen einer Anämie kann heute durch die Gabe von rekombinantem humanem Erythropoetin ein wesentlicher Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität geleistet werden. In randomisierten Untersuchungen

Abb. 3. Ätiologische Faktoren für Fatigue

wurde gezeigt, dass der Transfusionsbedarf wesentlich vermindert und die Lebensqualität der Patienten wesentlich erhöht werden kann. Bei Vorliegen einer Chemotherapie-induzierten Anämie wird eine Ansprechrate von 60–70% erzielt. Neuerdings wird auch ein Einfluss auf die Überlebenszeit (vor allem bei gleichzeitiger Radiotherapie) diskutiert. Im Rahmen von Guidelines [14] wird eine Dosierung von 150 i.E./kg Körpergewicht – 3 x wöchentlich s.c. (Erypo®, Neorecormon®), neuerdings auch Darbopoetin (Aranesp®) 2,25 µg/kg Körpergewicht wöchentlich s.c. empfohlen [7]. Therapie von Infektionen Fieber stellt zwar das Leitsymptom für Infektionen dar (verursacht durch Bakterien, Pilze, Viren, selten Protozoen), sehr häufig finden sich jedoch auch nichtinfektiöse febrile Episoden, die tumorbedingt sind („Tumorfieber“, bedingt durch Nekrose, Einblutung in Tumoren bzw. Metastasen, Sekretion von Pyrogenen bzw. Zytokinen). So wird in bis zu 70% der Fälle bei malignen Lymphomen über nicht infektiöse Fieberepisoden berichtet, in bis zu 50% der Fälle auch bei soliden Tumoren [13]. Die Beherrschung von Infekten ist ein häufiger, aber auch essentieller Bestandteil der Behandlung maligner Erkrankungen. Selbst im Rahmen von Hochdosiskonzepten (mit Stammzelltransplantation) kann heute durch optimale prophylaktische Hygiene, exakte Diagnostik und rechtzeitige antimikrobielle (vor allem antibiotische) Therapie die Rate der infektbedingten Letalität auf unter 10% gesenkt werden [13]. Das Mortalitätsrisiko richtet sich nach dem Ausmaß der (im allgemeinen chemotherapeutisch induzierten) Neutropenie, aber vor allem nach der zu erwartenden Neutropeniedauer (kürzer oder länger als 10 Tage). Bei schweren Infekten und einer bestehenden Neutropeniedauer von mehr als 7 Tagen werden auch myeloische Wachstumsfaktoren (G-CSF [1]) empfohlen. Bei Low risk-Patienten ist unter Umständen auch eine ambulante Behandlung mit oralen Antibiotika vertretbar [11]. Hämatopoetische Wachstumsfaktoren Hämatopoetische Wachstumsfaktoren sind eine Familie regulatorischer Moleküle, die im Wachstum und in der Differenzierung von Blut-Progenitor-Zellen eine bedeutende Rolle spielen, aber auch an der funktionellen Aktivierung maturer Zellen beteiligt sind. Sie werden heute zum Teil routinemäßig zur Prophylaxe und Therapie einer Chemotherapieinduzierten Myelosuppression (Neutropenie) und assoziierten Infektionen eingesetzt, die zu den gefährlichsten dosislimitierenden Nebenwirkungen der antineoplastischen Chemotherapie zählen. Gesichert ist eine Verkürzung der Neutropeniedauer sowie die Senkung der Frequenz an febrilen Neutropenien, eine Verkürzung der Hos-

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pitalisationsdauer sowie auch eine Reduktion des Antibiotikaverbrauchs. Ein eindeutiger Überlebensgewinn wurde bisher jedoch nicht nachgewiesen. Dementsprechend kann von folgenden Zielsetzungen ausgegangen werden [5]: – Primäre Prophylaxe bei nicht vorbehandelten Patienten (z. B. im Rahmen der Induktionstherapie akuter Leukämien älterer Patienten) und einer Neutropenie-Wahrscheinlichkeit von mehr als 40% – Sekundäre Prophylaxe nach Auftreten einer febrilen Neutropenie im Rahmen einer vorausgegangenen Chemotherapie (um weitere febrile Episoden zu verhindern) – Therapeutischer Einsatz im Rahmen einer bestehenden febrilen Neutropenie – Zur Mobilisierung von Stammzellen im Rahmen von Hochdosistherapie-Konzepten Als haematopoetische Wachstumsfaktoren sind zugelassen: – Granulocyte Colony-Stimulating factor (G-CSF, Filgrastim, Neupogen® oder Lenograstim, Granocyte®) – Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor (GM-CSF, Molgramostim, Leucomax®). – Erythropoetin wird im Rahmen der Onkologie vor allem zur Behandlung der Tumor- bzw. Chemotherapie-assoziierten Anämie eingesetzt (Erypo®, Neorecormon®, Aranesp®, siehe oben). – Zytokine mit thrombopoetischer Aktivität (Interleukin 11, MGDF [Megakaryocyte Growth and Developement Factor] oder Thrombopoetin [TPO]) sind zum Teil noch in klinischer Entwicklung bzw. für den routinemäßigen Einsatz (noch) nicht zugelassen. Wegen des bekannt hohen Preises hämatopoetischer Wachstumsfaktoren sollte deren Einsatz risikoadaptiert bzw. situationsbezogen und unter Berücksichtigung publizierter internationaler Guidelines gehandhabt werden [1, 14]. Antiemetika Trotz beträchtlicher Fortschritte in der Kontrolle der Chemotherapieinduzierten Emesis in den letzten 10–20 Jahren stellen Nausea und Vomitus nach wie vor eine der quälendsten Nebenwirkungen einer medikamentösen Krebstherapie dar. Mit der Zunahme der ChemotherapieIndikationen sowohl im kurativen, als auch palliativen Settting hat auch die Emesiskontrolle weiter an Bedeutung gewonnen [8]. Wie bei jeder anderen Symptomatik bei Tumorpatienten müssen auch Nausea und/oder Vomitus hinsichtlich ihrer Ätiologie abgeklärt werden. Neben einer Chemotherapie-bedingten Toxizität sind gastrointestinale Symptome sehr häufig auch nicht Chemotherapie-bedingt zu beobach-

ten. Zum einen können konkomitant gegebene Medikamente (Analgetika, Antiphlogistika, Bronchodilatatoren etc.) dafür ursächlich verantwortlich sein, zum anderen kann es sich um tumorbedingte Komplikationen handeln (intestinale Obstruktion, Hirnmetastasen etc.). In diesem Falle wird eine kausale Chemotherapie sogar eher zu einer Besserung als zu einer Verstärkung der Symptomatik führen können. Emetisches Risikopotential Das emetische Risiko ist zunächst abhängig vom Geschlecht: es ist bekannt, dass Männer eine Chemotherapie besser vertragen als Frauen und dies bei gleicher Chemotherapie und Antiemetikum. Daneben spielt das Alter eine große Rolle, da sich gezeigt hat, dass gerade bei älteren Patienten die Emesiskontrolle leichter ist. Schließlich ist auch ein etwaiger Alkoholkonsum zu berücksichtigen: Patienten mit vor allem chronischem Alkoholkonsum vertragen Zytostatika deutlich besser. Schließlich ist das Risiko abhängig vom Erkrankungsstadium (bettlägerige Patienten klagen meist über schlechtere Verträglichkeit als mobile Patienten) und naturgemäß vom emetogenen Potential von Zytostatika, die sich nach ASCO-Guidelines [1] in solche mit hohem, intermediärem und niedrigem Risiko einteilen lassen. Akute Emesis Darunter werden Nausea und Vomitus verstanden, die innerhalb von 24 Stunden auftreten (größtes Risiko zwischen 1 und 4 Stunden). „Delayed Emesis“ Beginnt meist später als 24 Stunden nach durchgeführter Chemotherapie. Sie ist v. a. nach der Gabe von Platinderivaten oder auch Cyclophosphamid (Endoxan®) zu erwarten. Antizipatorisches Erbrechen Darunter versteht man eine konditionierte Emesisreaktion nach meist inadäquater antiemetischer Protektion früherer Chemotherapiekurse. Wegen der eher schwierigen therapeutischen Beeinflussbarkeit des antizipatorischen Erbrechens kommt der effizienten Emesis-Prophylaxe besondere Bedeutung zu. Antiemetische Substanzen Im Wesentlichen werden heute Dopaminrezeptor-Antagonisten (Phenothiazine, Metoclopramid, Haloperidol, Droperidol) und 5-HT3-Rezeptor-

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Antagonisten (Ondansetron, Tropisetron, Granisetron, Dolasetron) eingesetzt, aber auch Dexamethason (und andere Corticosteroide) – vor allem in der Kombinationstherapie bei Patienten mit hohem emetogenem Risiko. Corticosteroide haben sich besonders effektiv in der Kontrolle sowohl der akuten, als auch vor allem der „delayed emesis“ als besonders wirksam und unverzichtbar erwiesen [12]. Cannabinoide (z. B. der Marihuana-Abkömmling Dronabinol bzw. das semisynthetisch hergestellte Nabilon) haben die ursprünglich in sie gesetzten Erwartungen nicht erfüllt und besitzen nur mäßig antiemetische Potenz (5–10 mg/m2 p.o. alle 3–4 Stunden). Antiemetische Behandlungsempfehlungen Siehe Tabellen 2 und 3. Zytoprotektive Substanzen Sowohl Chemo- als auch Radiotherapie können durch ihre Nebenwirkungen die Lebensqualität kurz-, aber auch langfristig kompromittieren. Die aufgetretene Toxizität kann mitunter lebensbedrohliche Ausmaße annehmen und dann die weitere Therapie limitieren (u. a. durch Organtoxizitäten). Zur Mitigierung oder Verhinderung therapieassoziierter Nebenwirkungen wurden in den letzten Jahren sogenannte zytoprotek-

Tabelle 2. Prävention/Therapie der akuten Emesis [8, 9] Risiko

Therapie

Hoch

Serotoninantagonisten + Dexamethason

Intermediär

Einzelsubstanzen

Niedrig

Keine generelle Empfehlung

Tabelle 3. Dosierung von Antiemetika bei „High risk“ [8, 9] Substanzen

Oral

Intravenös

Dolasetron

100 mg

100 mg

Granisetron

1–2 mg

1 mg

Ondansetron

16–24 mg

8 mg

Dexamethason

20 mg

20 mg

Metroclopramid

2–3 mg/kg

2–3 mg/kg

Haloperidol

1–2 mg

1–3 mg

tive Substanzen entwickelt [10], deren wichtigste und am häufigsten eingesetzte im Folgenden kurz dargestellt werden. – Mesna (Uromitexan®): Dient zur Reduktion der Häufigkeit toxischer Auswirkungen auf das Urothel und wird routinemäßig im Rahmen einer höher dosierten Ifosfamid-Therapie (Holoxan®) oder HochdosisCyclophosphamid-Behandlung (Endoxan®) eingesetzt. – Dexrazoxane (Cardioxane®): Kann zur Prävention einer möglichen Cardiotoxizität im Rahmen einer Anthracyclinbehandlung (mit höherer kumulativer Dosis) eingesetzt werden. Die präventive Effektivität bei bereits zugrundeliegender cardialer Erkrankung ist bisher ungeklärt. – Amifostine (Ethyol®): Ist effektiv zur Reduktion einer platinbedingten Nephrotoxizität und wird heute häufig zur Vermeidung einer radiotherapeutisch induzierten Xerostomie (nach Bestrahlung von HNOKarzinomen) angewendet.

Zusammenfassung Die Lebensqualität von Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium kann sowohl durch eine breite Palette an tumorbedingten Symptomen, als auch durch therapiebedingte Nebenwirkungen (oder Komplikationen) kompromittiert werden. Obwohl vor allem für viele Ärzte die Notwendigkeit einer effektiven Schmerztherapie im Mittelpunkt palliativer Therapiekonzepte steht, empfinden betroffene Patienten häufig andere Symptome (und meist Fatigue) als weitaus belastender. Durch ganzheitliche Sichtweise ausgebildeter und kompetenter Tumortherapeuten und Anwendung eines breiten Spektrums von Supportivmaßnahmen kann die Lebensqualität der Patienten selbst unter einer laufenden intensiven Chemotherapie lange zeit hoch gehalten werden. Abhängig von der Länge der Erkrankungsdauer werden krankheitsorientierte (kausale) Therapiekonzepte zuweilen zugunsten symptomatischer Palliativmaßnahmen in den Hintergrund treten, in der Endphase von Tumorerkrankungen wird eine patientenzentrierte Palliative Care (End of life care) unter Vermeidung einer Verlängerung des Leidens Priorität haben. Optimale Ergebnisse setzen jedoch ein interdisziplinär zusammengesetztes und laufend zu schulendes Behandlungsteam von Ärzten, Schwestern, Seelsorgern und Psychologen voraus.

Literatur 1. ASCO Ad Hoc Committee on Hematopoetic Growth Factors (1996) Update of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 14: 1957–1960

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Medikamentöse Palliativtherapie bei Tumorpatienten 2. Berenson J, Hillner B, Kyle R et al (2002) American Society of Clinical Oncology clinical practice guidelines: the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 20: 3719–3736 3. Body J, Bartl R, Burckhardt P et al (1998) Current use of bisphosphonates in oncology. J Clin Oncol 16: 3890–3899 4. Bruera E, Sweeney C, Rubenstein E (2001) Fatigue and dyspnoe. In: Pazdur R, Coia L, Heskins W, Wagman L (Hrsg) Cancer management: a multidisciplinary approach, 5. Aufl. PRR, Melville 5. Dimeo F, Stieglitz R, Novelli-Fisher U et al (1999) Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 85: 2273–2277 6. Demetri G, Vadhan-Raj S (2001) Hematopoetic growth factors. In: Pazdur R, Coia L, Heskins W, Wagman L (Hrsg) Cancer management: a multidisciplinary approach, 5. Aufl. PRR, Melville 7. Glaspy J, Jadeja J, Justice G et al (2002) Darbopoetin a given every 1 or 2 weeks alleviates anaemia associated with cancer chermotherapy. Br J Cancer 87: 268–276 8. Gralla R (2001) Management of nausea and vomiting. In: Pazdur R, Coia L, Heskins W, Wagman L (Hrsg) Cancer management: a multidisciplinary approach, 5. Aufl. PRR, Melville 9. Gralla R, Osoba D, Kris MG et al (1999) Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based clinical practice guidelines. J Clin Oncol 17: 2971–2994 10. Hughes W, Armstrong D, Bodey G, et al (1997) 1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 25: 551–573 11. Hensley M, Schuchter L, Lindley C et al (1999) American Society of Clinical Oncology clinical practice guidelines for the use of chemotherapy and radiotherapy protectants. J Clin Oncol 17: 3333–3355 12. Ioannidis J, Hesketh PJ, Lau J (2000) Contribution of dexamethasone to control of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a metaanalysis of randomized evidence. J Clin Oncol 18: 3409–3422 13. Klastersky J (1995) Therapy of infections in cancer patients. Handbook of supportive care in cancer. Marcel Dekker, New York Basel Hongkong 14. Rizzo J, Lichtin A, Woolf S et al (2002) Use of epoetin in patients with cancer: evidence based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and Society of Hematology. Blood 100: 2303–2320 15. Twycross R (1997) Symptomatische Therapie bei fortgeschrittener Krebserkrankung. Deutsche Ausgabe. Ullstein Mosby, Berlin/Wiesbaden

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Therapie – nicht invasive Möglichkeiten: medikamentöse Methoden Rudolf Likar

Die Zahl der Tumorerkrankungen in Österreich steigt. Bei den Männern waren in Österreich im Jahr 1999 Krebserkrankungen bei 26,7% aller Todesfälle verantwortlich, bei den Frauen war der Anteil 21,5%. Die Zahl der Krebserkrankungen wird unabhängig vom Krebsrisiko in der Bevölkerung – allein aufgrund der Entwicklung der Alterspyramide – in den nächsten Jahrzehnten noch zunehmen. Erst etwa ab dem Jahr 2030 wird die Zahl der Krebserkrankungen wieder abnehmen. In der Krebsmortalität führt bei Frauen das Mammakarzinom, gefolgt vom Bronchus- und Kolonkarzinom. Bei Männern das Bronchuskarzinom, gefolgt vom Prostata- und Kolonkarzinom (Abb. 1). Die Krebsinzidenz als Maßzahl für eine Zunahme an Erkrankungen wird immer schwieriger interpretierbar. Verbesserte Diagnoseverfahren und Früherkennungsmaßnahmen erfassen zunehmend Prävalenzfälle, für die nicht unbedingt die Aussage gelten muss, dass alle diese Fälle auch zu einer Morbidität bzw. Mortalität geführt hätten. Bei den Männern

Frauen (n = 9035)

Männer (n = 9632)

Brust

17,9%

Lunge

24,9%

Lunge

10,2%

Prostata

11,8%

Kolon

9,7%

Kolon

8,3%

Magen

7,1%

Magen

7,4%

Pankreas

6,7%

Pankreas

5,6%

Ovar

6,4%

Rektum

4,6%

Rektum

4,6%

Leber

4,3%

Leukämie

3,0%

Harnblase

3,7%

Abb. 1. Krebsmortalität in Österreich 1998

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Therapie – nicht invasive Möglichkeiten: medikamentöse Methoden

R. Likar

Frauen (n = 17227)

Männer (n = 17508)

Brust

26,7%

Prostata

21,8%

Kolon

9,1%

Lunge

15,4%

Lunge

6,2%

Kolon

9,2%

Magen

5,3%

Harnblase

7,3%

U. corpus

5,3%

Magen

5,6%

Rektum

5,2%

Rektum

5,4%

Ovar

5,0%

Pankreas

3,1%

Niere und sonstige Organe

3,6%

Leber

2,9%

Abb. 2. Krebsinzidenz in Österreich 1997

ist das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung, vor Bronchusund Kolonkarzinom, bei den Frauen sind die häufigsten Krebserkrankungen Mammakarzinom und mit Abstand Kolon- und Lungenkarzinom (Abb. 2) [5]. Derzeit gibt es ca. 30.000 Tumorneuerkrankungen pro Jahr in Österreich. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung leiden 70–90% der Patienten unter behandlungsbedürftigen Schmerzzuständen [2]. Schmerzen sind das häufigste Symptom maligner Erkrankungen. Für den Patienten bedeutet Schmerz einen deutlichen Verlust der Lebensqualität. Deshalb ist eine frühzeitige, interdisziplinäre Diagnostik und Therapie von Schmerzen bei Tumorpatienten notwendig. Neben einer Kausaltherapie (Operation, Chemo-, Hormontherapie, Radionuklidtherapie) muss parallel mit einer symptomatischen medikamentösen Schmerzbehandlung begonnen werden [6]. Ziel der Behandlung sollte eine für den Patienten akzeptable Schmerzreduktion mit wenigen Nebenwirkungen sein.

Ätiologie und Pathogenese von Tumorschmerzen 60–90% der Schmerzzustände bei Tumorpatienten sind direkt tumorbedingt. Hierbei kann der Schmerz sowohl durch den Primärtumor als auch durch Metastasen verursacht werden. Der Schmerz kann durch Infiltration, Kompression mit konsekutiver Durchblutungsstörung, durch Ödem, Ulzeration und Perforation entstehen. 10–25% der Schmerzzustände sind therapiebedingt. Operation, Chemo-, Hormontherapie oder Radiatio verursachen schmerzhafte Folgezustände wie z. B. Neuralgie, Phantomschmerz, Fibrose, Mukositis oder Ödem. Außerdem unterscheidet man zwischen tumorassoziierten (5–20%, z. B. Pneumonie, Pilzinfektion, Ve-

nenthrombose, Dekubitus) und tumorunabhängigen (3–10%, z. B. Migräne, Arthritis) Schmerzursachen [6]. Der Schmerz ist ein komplexes psychophysisches Phänomen. Neben den verschiedenen somatischen Ursachen beeinflussen kulturelle, psychosoziale und spirituelle Faktoren das Schmerzerleben [3]. Pathophysiologisch unterteilt man den Karzinomschmerz in Nozizeptorschmerz und neuropathischen Schmerz. Nozizeptorschmerz entsteht durch direkte Aktivierung freier Nervenendigungen von A-delta- und CFasern (Nozizeptoren). Er wird weiter in einen somatischen und viszeralen Schmerz unterteilt. Somatische Schmerzen (z. B. Knochenmetastasen) entstehen vorrangig durch Sensibilisierung und Aktivierung von Nozizeptoren durch endogene algetische Mediatoren wie Bradykinin, Serotonin und Prostaglandin. Somatische Schmerzen sind meist gut lokalisierbar, stechend, bohrend und bewegungsabhängig. Viszerale Schmerzen (z. B. Kapseldehnung, Schleimhautulzeration) entstehen vor allem durch Druck auf Nozizeptoren infolge von Volumenvermehrungen oder Dehnung innerer Organe. Sie sind häufig kolikartig, drückend und haben eine diffuse Ausbreitung, die in die sogenannten Head’schen Zonen an der Körperoberfläche übertragen werden kann. Durch Schädigung des peripheren bzw. zentralen Nervensystems entstehen neuropathische Schmerzen. Tumorkompression oder Tumorinfiltration von Nerven, Schädigung von Nerven bei Operationen oder radiatiobedingte Plexopathien können neuropathische Schmerzen verursachen. Diese werden oft als brennende Dauerschmerzen (kausalgiformer Schmerz)

Schmerz

➔ Diagnostik

➔

➔

Schmerzfrei

Kausaltherapie

Schmerz

➔

➔

Diagnostik

➔

➔

➔

➔

subkutane Opioide, spinale Opioide

Schmerzfrei Abb. 3. Behandlungsschema

Psychologische Schmerztherapie

➔

➔

oder

Symptomatische Schmerztherapie

➔

➔

WHO-Stufenplan orale Medikamente, transdermale Medikamente

➔

oder

➔

Regionalanästhesie Neurochirurgie, etc.

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oder als blitzartig einschießende Schmerzattacken (neuralgieformer Schmerz) beschrieben. Neuropathische Schmerzen strahlen teilweise nach peripher in das Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven aus (projizierter Schmerz). Diese Kenntnis der Ätiologie und Pathogenese von Schmerzen bei Tumorpatienten ist eine wichtige Therapievoraussetzung und bestimmt die Auswahl der Medikamente [1, 7]. Auch eine optimale Schmerztherapie kann nicht immer zur Schmerzfreiheit führen, immer jedoch sollte das Ziel eine ausreichende Schmerzlinderung sein. Die Behandlung von Tumorschmerzen ist eine interdisziplinäre Aufgabe. Bei neu auftretendem Schmerz muss geklärt werden, ob eine kausale Behandlung der Schmerzen, wie z. B. die chirurgische Entfernung von Metastasen, eine Bestrahlung bzw. eine hormonelle Behandlung möglich ist. Bei stärkeren Schmerzen sollte jedoch bereits parallel zur Diagnostik mit einer suffizienten medikamentösen Schmerztherapie begonnen werden (Abb. 3).

Therapieprinzipien – Eine erfolgreiche Schmerztherapie setzt eine gründliche Schmerzanamnese und Dokumentation voraus. Der Charakter, die Lokalisation, die Dauer und Intensität des Schmerzes müssen festgehalten werden. Zur Erfassung der Schmerzintensität eignen sich Mess-Skalen wie z. B. die numerische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz) oder die visuelle Analogskala (in Form von Schmerzlinealen). – Jeder Patient erhält eine für seinen Schmerzverlauf individuell angepasste Therapie, die den Patienten schriftlich anhand eines mitgegebenen Therapieplans erläutert wird (Abb. 4). – Jeder Patient hat das Recht auf eine ausführliche Aufklärung über mögliche Therapieverfahren bzw. über evtl. einzusetzende Medikamente mit ihren Nebenwirkungen. – In jeder Phase der Erkrankung muss erneut die Möglichkeit einer kausalen Therapie erwogen werden. – Eine orale oder transdermale Medikamentenverabreichung ist zu bevorzugen. Eine parenterale Applikation bedarf einer besonderen Indikation. – Die Medikamenteneinnahme soll regelmäßig nach einem festem Zeitschema erfolgen. Die Medikamente sollen nicht erst dann eingenommen werden, wenn Schmerzen auftreten, da dann die Gefahr der Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit erhöht ist. – Langwirksame Retardpräperate sollen verwendet werden, da diese die Compliance des Patienten steigern. Für Schmerzspitzen muss dem Patienten eine kurzwirksame Bedarfsmedikation zur Verfügung stehen.

Name: Geburtsdatum: Aufnahmezahl:

LKH Klagenfurt Abteilung f. Anästhesiologie SCHMERZAMBULANZ Tel.0463/538-23428- FAX:0463/538-22028 e-mail: [email protected]

THERAPIEPLAN Datum:

...............................................................

Diagnose:

............................................................... ...............................................................

Medikament

Zeitpunkt

Verwendungszweck

Zusatzmedikation

Bitte den Zeitpunkt der Einnahme im Schmerztagebuch eintragen

Einnahme bei: Schmerzattacken Übelkeit Verstopfung

Abb. 4

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Therapie – nicht invasive Möglichkeiten: medikamentöse Methoden Tabelle 1. Tumorschmerztherapie, Möglichkeiten der symptomatischen Therapie Pharmakotherapie

Nicht invasiv: Oral, transdermal, rektal, sublingual Invasiv: Subkutan, i.v., peridural, intrathekal

Nervenblockaden

Reversible Unterbrechung mit Lokalanästhesie Invasive neuroablative Verfahren: Perkutane intrathekale Neurolyse, perkutane Neurolyse des Ganglion coeliacum, perkutane Neurolyse des Plexus hypogastricus, Chordotomie (perkutan/ offen), perkutane Rhizotomie

Neurostimulatorische Verfahren

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), rückenmarksnahe Stimulation

Physikalische Therapie

Massage, Lymphdrainage

Psychotherapie

Übende Verfahren, verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Krankheitsbewältigung, Musik und Entspannungsanleitungen

Soziale Betreuung von Patient und Angehörigen

– Begleitsymptome und Nebenwirkungen müssen konsequent, teilweise auch prophylaktisch, behandelt werden. – Eine regelmäßige Kontrolle der medikamentösen Schmerztherapie ist notwendig, um eine effektive Dosisanpassung auch bei Veränderung der Schmerzsymptomatik zu ermöglichen. Die medikamentöse Schmerztherapie sollte solange wie möglich oral oder transdermal mit retardierten Präparaten durchgeführt werden. Erst wenn eine orale oder transdermale Therapie nicht mehr möglich ist bzw. nicht mehr ausreichend ist, oder therapieresistente Nebenwirkungen auftreten, sollten invasive Verfahren, d. h. eine subkutane, intravenöse, epidurale bzw. spinale Medikamentengabe eingesetzt werden bzw. es können auch Nervenblockaden reversibel mit Lokalanästhetika und irreversible neurolytische Verfahren (z. B. mit Alkohol) durchgeführt werden (s. S. 107–117). Begleitend sollten physikalische Therapiemaßnahmen und psychotherapeutische Maßnahmen in das Therapiekonzept eingebunden werden (Tabelle 1).

WHO-Stufenplan Die WHO nennt für das von ihr vorgeschlagene Stufenschema Erfolgsraten von bis zu 90% (Abb. 5) [8].

4: starke Opioide (rückenmarksnahe Appl.) bei persistierenden und stärker werdenden Schmerzen 3:

starke Opioide ± Nichtopioidanalgetika ± Adjuvantien

Buprenorphin transdermal Fentanyl transdermal Hydromorphon oral Morphin oral Oxycodon oral

bei persistierenden und stärker werdenden Schmerzen 2:

schwache Opioide ± Nichtopioidanalgetika ± Adjuvantien

Tramadol Dihydrocodein, Codein

bei persistierenden und stärker werdenden Schmerzen 1:

Nichtopioidanalgetika ± Adjuvantien

Metamizol, Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen Paracetamol

Abb. 5. WHO-Stufenplan zur Schmerztherapie bei chronischen Tumorschmerzen

Stufe I: Nichtopioid-Analgetika Zu den Nichtopioid-Analgetika gehören die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Diclofenac, Anilinderivate wie Paracetamol und Pyrazolderivate wie Metamizol (Tabelle 2). Bei den meisten dieser Medikamente treten ab bestimmten Dosierungen verstärkt Nebenwirkungen auf ohne Steigerung des analgetischen Effektes (Ceiling-Effekt). – NSAR hemmen das Enzym Zyclooxygenase I und II (COX-I und II) wodurch es zentral und peripher zu einer verminderten Prostaglandinsynthese kommt. Die COX-I besitzt im Magen-Darm-Trakt eine wichtige zytoprotektive Funktion und ist für die Regulation der Durchblutung der Nierenglomeruli sowie für die Thrombozytenaggregation notwendig. Da die COX-I durch die NSAR ubiquitär gehemmt wird, können u. U. lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie Magenulcera, Niereninsuffizienz und Blutungsneigungen erklärt werden. Neuere selektive COX-II-Hemmer wie Celecoxib zeigen auf diesem Gebiet

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Therapie – nicht invasive Möglichkeiten: medikamentöse Methoden Tabelle 2. Nichtopioid-Analgetika Wirkstoff

Handelsname z.B.

Einzeldosis mg/kg KG

Ibuprofen Diclofenac Metamizol Paracetamol

Avallone® Voltaren® Novalgin® Mexalen®

10 1 10 15

Celecoxib

Celebrex®

1,5–3

Wirkdauer h 8 8 4 6 12

Dosierungsvorschläge mg/die 3–4 3–4 4–6 4–6

Tageshöchstdosis (THD) in mg

x x x x

400–600 2400 50 200 500–1000 6000 500–1000 6 g (THD: max. 72 h) 1–2 x 100–200 400

eine geringere Nebenwirkungsrate. Allerdings müssen klinische Langzeitergebnisse ihre Effektivität und allgemeine Verträglichkeit noch beweisen. NSAR werden vor allem bei somatischen Nozizeptorschmerzen verwendet, evtl. ist eine Ulkusprophylaxe mit Protonenpumpenhemmern und Misoprostol ratsam. – Metamizol bewirkt eine zentrale Hemmung der Prostaglandinsynthese. Aufgrund seiner zusätzlichen spasmolytischen Wirkung wird es vor allem bei viszeralen Schmerzen eingesetzt. Verglichen mit anderen Analgetika ist die Nebenwirkungsrate gering. Die gefürchtete Nebenwirkung der Agranulozytose ist mit geschätzten 1:1 Mio. Anwendungen sehr selten [2]. – Paracetamol ist ein schwaches Analgetikum ohne antiphlogistische Wirkung, das in der Tumorschmerztherapie als Ausweichpräparat gilt. Es besitzt nur eine geringe therapeutische Breite und führt bei Überschreitung der Tageshöchstdosierung (THD) von 100 mg/kg zu Leberzellschäden [1, 2].

Stufe II und III: schwache und starke Opioide Kann mit den Nichtopioid-Analgetika keine akzeptable Schmerzreduktion erzielt werden, ist die zusätzliche Verschreibung eines Opioids erforderlich. In den meisten Fällen werden hier reine Agonisten verwendet. Eine Kombination von Opioiden ist nur in seltenen Ausnahmefällen ratsam. Zur Stufe II gehören Tramadol (THD 600 mg/d) und Dihydrocodein (DHC) (THD 240 mg/d). Aufgrund der Metabolisierung und Elimination sollte bei Leberinsuffizienz Tramadol bevorzugt werden. DHC ist bei einer zusätzlich erwünschten antitussiven Wirkung indiziert. Allerdings verursacht dieses Medikament eine ausgeprägte Obstipation, so dass wie bei den starken Opioiden die prophylaktische Gabe eines Laxans notwendig ist. Bei unzureichender Wirkung sollte zügig auf ein starkes Opioid der Stufe III umgestellt werden. Hierbei sind die äquianalgeti-

schen Umrechnungsregeln zu beachten (Tabelle 9). Es gilt z. B. 400 mg Tramadol i.v. ≅ 40 mg Morphin i.v. ≅ 120 mg retardiertem Morphin oral. Aufgrund einer inkompletten Kreuztoleranz wird bei der Opioidrotation eine Dosisreduktion von bis zu 30% empfohlen. Bei einer errechneten Dosis von 120 mg Morphin oral werden 3 x 30 mg retardiertes Morphin verabreicht. Zusätzlich wird als Bedarfsmedikation 1/6–1/4 der Tagesdosis in Form von schnell freisetzendem, nicht-retardiertem Morphin verordnet. Auf der Stufe III ist Morphin nach wie vor das Standardmedikament mit einer insgesamt guten Verträglichkeit. Opioide bewirken präsynaptisch eine Hemmung der Transmitterfreisetzung z. B. von Substanz P und postsynaptisch eine Anhebung der Schmerzschwelle. Außerdem werden die deszendierenden, hemmenden Schmerzbahnen aktiviert. Morphin ist ein reiner µ-Rezeptoragonist mit einer oralen Bioverfügbarkeit von 30%. Eine Kombination aus retardiertem Morphin als Basismedikation und kurzwirksamen Morphin für Schmerzspitzen ermöglicht in den meisten Fällen eine gute Schmerzreduktion. Bei Niereninsuffizienz und bei älteren Patienten empfielt sich eine Dosisreduktion oder eine Opioidrotation, da es zu einer Kumulation der Morphinmetaboliten Morphin-3- und Morphin-6-Glucuronid kommen kann. Ein Alternativpräparat wäre in diesem Fall das Hydromorphon. Hydromorphon besitzt eine Bioverfügbarkeit von 40% und weist im Vergleich zu Morphin bei einigen Patienten geringere Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen auf. Eine weitere Alternative stellt das transdermale Fentanyl dar. Die Akzeptanz der Patienten erhöht sich durch den nur jeden dritten Tag notwendigen Pflasterwechsel. Die Wirkung des Pflasters tritt durchschnittlich erst nach 12 Stunden ein. Die Abklingzeit beträgt nach Entfernung des Pflasters ca. 16 Stunden. Als Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen kann schnellwirksames Morphin verwendet werden. Nebenwirkungen wie Übelkeit und Obstipation sind beim transdermalen Fentanyl geringer ausgeprägt als beim Morphin. Bei Morphin, Hydromorphon und bei transdermalem Fentanyl gibt es keine THD. Allerdings liegt unserer Erfahrung nach die Grenze bei der Verwendung des transdermalen Fentanyls bei 300–400 µg/h. Zu den starken Opioiden zählt auch der Partialagonist Buprenorphin. Buprenorphin ist etwa 20–40-fach wirksamer und auch lipophiler als Morphin. An dem für die analgetische Wirkung wichtigsten Opioidrezeptor µ-Rezeptor ist Buprenorphin ein partieller Agonist. Im Vergleich zum Morphin wird dem Buprenorphin eine geringere Atemdepression, eine geringere Obstipation und eine geringere Tonisierung des Spincter Oddi zugesprochen. Buprenorphin gibt es sowohl sublingual als auch als transdermales System. Das transdermale System, in dem Buprenorphin eingearbeitet wurde, ist ein Matrixpflastersystem. Diese Matrixtechnologie des Pflasters führt auch bei mechanischer Beschädigung des Systems zu keiner Überdosierung. Das Pflaster kann auch geteilt werden. Die Behandlung eines opioidnaiven Patienten sollte grundsätzlich mit der niedrigsten Pflasterstärke begonnen werden. Ist der Patient schon mit

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Therapie – nicht invasive Möglichkeiten: medikamentöse Methoden Tabelle 3. Opioid-Umrechnungstabelle Wirkstoff

Handelsname z.B.

Angaben in mg

Tramadol oral

Tramal®

150

300

450

600

®

100

200

300

400

500

30

60

90

120

150

10

20

30

40

50

Tramadol s.c., i.v.

Tramal

Morphin oral

Mundidol retard® ®

Morphin s.c., i.v.

Vendal

Oxycodon oral

Oxygesic®

Hydromorphon oral

Hydal®

30 4

Fentanyl TTS (mg/h) Durogesic

®

8

60 12

25

16

180

210

60

70

90 20

50

24

240 80 120

28

75

32 100

Buprenorphin s.l.

®

Temgesic

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

2,4

2,8

3,2

Buprenorphin s.c., i.v.

Temgesic®

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

BuprenorphinTTS (mg/h)

Transtec®

105 122,5

140

35 52,5

70 87,5

einem anderen Opiat vorbehandelt, erfolgt der Umstieg auf transdermales Buprenorphin entsprechend der Tabelle 3. Von einer Tagesdosis von 60 mg Morphin steigt man dementsprechend auf das niedrigste Buprenorphinpflaster (35 µg/h) um. Erst ab Tagesdosen von 90 mg Morphin wird auf das zweitstärkste Buprenorphinpflaster (52,5 µg/h) und ab 120 mg Morphin auf das stärkste Buprenorphinpflaster mit 70 µg/h Freisetzungsrate umgestiegen. Entgegen früheren Vorstellungen kann aufgrund der geringen Anzahl von Rezeptoren, die durch Buprenorphin besetzt werden, bei entsprechender Notwendigkeit auf einen reinen Opiatagonisten (z. B. Morphin) umgestellt werden, ohne dass es zu einer Unterbrechung der analgetischen Versorgung kommt. Für die Ermittlung der notwendigen Morphindosis muss bei der Umstellung die Buprenorphindosis mit dem Faktor 70

Tabelle 4. Stufenschema der Obstipationsbehandlung Stufe I:

Natriumpicosulfat (Guttalax®) 10–20 Tropfen 1–2-mal täglich Lactulose (Laevulac®) 3 x 15–30 ml (1 Esslöffel) Macrogol (Movicol®) 1–2 x 1 Beutel/die

Stufe II + I:

Sennosid (Pursennid®) 2 x täglich 1 Teelöffel

Stufe III + I:

Sorbitol (Mikroklist®), Einläufe, digitale Ausräumung

multipliziert werden, um zur geeigneten Morphindosis pro Tag zu kommen. Wie bei allen transdermalen Systemen dauert der Wirkeintritt zwischen 12 und 18 Stunden und die Wirkung hält 72 Stunden an. Die Behandlung von Durchbruchschmerzen kann bei einem Patienten mit Buprenorphinpflaster mit Buprenorphin sublingual aber auch mit anderen rasch wirksamen Opiaten erfolgen.

Nebenwirkungen der Opioide Sowohl die schwachen als auch die starken Opioide können Nebenwirkungen wie Obstipation, Übelkeit/Erbrechen, Sedierung, Verwirrtheit, Atemdepression, Harnverhalt, Juckreiz, Myoklonien und Schwitzen verursachen. Sedierung und Atemdepression sind Zeichen einer Überdosierung. Obstipation ist eine chronische Nebenwirkung, die von Beginn an prophylaktisch behandelt werden sollte (Tabelle 4). Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit verschwinden aufgrund einer Toleranzentwicklung in der Regel nach ca. 14 Tagen (Tabelle 5). Bei den restlichen Nebenwirkungen kommt es zu keiner Toleranzentwicklung. Neben einer symptomatischen Therapie, ist eine Opioidrotation empfehlenswert, wodurch es häufig zu einem Verschwinden der Nebenwirkung kommt [1, 2, 7].

Ko-Analgetika – Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (25–75 mg/die) oder Clomipramin (1–2 x 10–25 mg/die) werden vor allem bei neuropathischen brennenden Dauerschmerzen verwendet. Ihre Wirkung beruht auf einer Verstärkung der schmerzhemmenden serotonergen und noradrenergen Bahnen. Die wesentlichen Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Sedierung, Schwindel und Tachykardie. Die analgetische Wirkung der Antidepressiva setzt erst nach drei bis vier Tagen ein. – Antikonvulsiva wie Carbamazepin (600–1200 mg/die) und Gabapentin (1200–2400 mg/die) kommen bei blitzartig einschießenden neuro-

Tabelle 5. Stufenschema der Therapie von Übelkeit und Erbrechen Stufe I:

Metoclopramid (Paspertin®) 3 x 10 mg (3 x 30 Tropfen) 20 min vor Opioideinnahme Haloperidol (Haldol®) 3 x 0,5 mg (3 x 5 Tropfen) 20 min vor Opioideinnahme

Stufe II + I:

Dimenhydrinat (Vertirosan®) 3 x 100–200 mg

Stufe III + I:

Ondansetron (Zofran®) 3 x 4–8 mg oder Dexamethason (Fortecortin®) 4–8 mg

Stufe IV + III:

Midazolam (Dormicum®) 5–10 mg/die

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pathischen Schmerzattacken zum Einsatz. Die Wirkung vom Carbamazepin beruht auf der Stabilisierung von erregbaren neuronalen Membranen durch Blockierung von Na-Kanälen. Gabapentin vermindert die Bildung von exzitatorischen Neurotransmittern wie z. B. Glutamat und hemmt Ca-Kanäle. Auch diese Medikamente können Müdigkeit und Schwindel verursachen. – Kortikosteroide wie Dexamethason finden bei Nerven- und Weichteilkompressionen, bei Leberkapselspannung, Ödemen und Knochenmetastasen Anwendung. Die Wirkung beruht auf antiphlogistischen Effekten. Gleichzeitig wirkt Dexamethason appetitsteigernd, euphorisierend und antiemetisch. Die Therapie sollte mit einer initialen i. v. Bolusgabe von 40–100 mg begonnen werden. Danach sollte die orale Medikation von 8 mg langsam ausgeschlichen werden. – Bisphosphonate wie Clodronsäure (i. v. oder oral) oder Pamidronsäure (60–90 mg i. v. über 2 h alle 4 Wochen) finden vor allem bei Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen Anwendung [1, 3]. – Cannabinoide: Die Cannabinoid-Rezeptoren CB1 gibt es im zentralen Nervensystem und CB2-Rezeptoren in der Peripherie. CannabinoidRezeptoren sind im Gehirn und Immunsystem vorhanden. Der Wirkmechanismus: Es kommt zur Hemmung der Adenylatzyklase, zum Blockieren der Kalziumkanäle, zur Öffnung der Kaliumkanäle und damit zur Hemmung der synaptischen Transmission. Die Wirkungen der Cannabinoide sind Anregung des Appetits (bei Kachexie), Hemmung von Übelkeit und Erbrechen (z. B. bei Chemotherapie), Reduzierung von Krämpfen oder muskulärer Verspannung (bei Patienten mit Multipler Sklerose und Patienten mit Querschnitt) und Schmerzbehandlung, als mögliche Ergänzung zur Opioidbehandlung und eine weitere Wirkung der Cannabinoide ist die Stimmungsaufhellung. Als Nebenwirkungen können auftreten: Schwindel, Benommenheit, Panikattacken, psychotische Symptome, Tachycardie, Autostase. Aufgrund der engen therapeutischen Breite sollte man Cannabinoide als allerletzte Möglichkeit eines Stufenschemas, betreffend den Indikationen, in Betracht ziehen. Warum die Schmerztherapie bei Tumorpatienten die wichtigste Therapieform ist, soll die Zusammenfassung einer von der interdisziplinären Schmerzambulanz des LKH Klagenfurt durchgeführten Studie beleuchten [9]: Aus dem Kärntner Tumorregister wurde eine repräsentative Stichprobe von Patienten gezogen. Diesen Personen wurden auf dem Postweg ein Fragebogen inkl. Begleitschreiben und später ein Erinnerungsschreiben zugesandt. Von den 1.895 zurückgesandten Fragebögen wurden 665 (95%) ausgefüllt. In den vorliegenden Untersuchungen wurden nur die Eingaben jener 429 Patienten bearbeitet, welche angaben, unter Schmerzen zu

leiden. Mehr als ein Fünftel der befragten Patienten klagten über eine bisher schlechte Lebensqualität und 80% aller Befragten sind im alltäglichen Leben durch den Schmerz beeinträchtigt. Es gibt noch immer weit verbreitete Vorurteile und Informationsdefizite über die Wirkung von Morphin. Der Schwerpunkt der Behandlungen liegt in der medikamentösen Therapie und wird im Allgemeinen durch den Hausarzt durchgeführt. Die Zufriedenheit mit der Schmerzbehandlung ist bestenfalls mittelmäßig. Dies ist insofern von Bedeutung, da die Zufriedenheit mit der Schmerzbehandlung einen massiven signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität nimmt. Diese Untersuchung wurde durchgeführt im Jahr 2000, und obwohl sich die Schmerztherapie in den letzten Jahren deutlich verbesserte und in Kärnten Aufklärung betrieben und massiv Informationen verbreitet wurden, muss man hier zur folgenden Schlussfolgerung kommen: Intensive Information und Aufklärung über die Möglichkeit einer adäquaten Schmerztherapie sollen erfolgen. Aufklärung über die Wirkungsweise und die Nebenwirkungen medikamentöser Schmerztherapie, um Ängste und Vorurteile abzubauen. Ein früher – gezielter – Einsatz von Schmerztherapie (da die Patienten eine mittlere Schmerzdauer von 54 Monaten hatten), Einsatz von Bewältigungshilfen für den Alltag (Beeinträchtigung durch Schmerzen) und Erweiterung des Behandlungsspektrums sind notwendig. Die Patientenzufriedenheit soll in den Mittelpunkt gestellt werden, da diese den entscheidenden Faktor für die Lebensqualität darstellt. Die Schmerztherapie ist also die Voraussetzung für eine entsprechende Lebensqualität. Da bei 90% der Tumorpatienten eine effektive Schmerzlinderung mit einer medikamentösen Therapie erreicht werden kann, treten invasive Verfahren wie Nervenblockaden mit Lokalanästhetika oder Opioiden, destruierende Nervenblockaden (Neurolyse) oder rückenmarksnahe Analgesieverfahren immer weiter in den Hintergrund. Die Indikationsstellung für destruierende Verfahren muss genau überprüft werden. Es dürfen nur nervale Strukturen unterbrochen werden, die wenige oder keine motorische Funktion haben. Auch in der Tumorschmerztherapie können neben den pharmakologischen Methoden adjuvante Verfahren eingesetzt werden. Dazu zählen Entspannungsverfahren wie transcutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und Biofeedback. Ein großer Vorteil dieser Behandlungsmethoden ist die Nebenwirkungsfreiheit.

Zusammenfassung Da gerade bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen häufig Schmerzen auftreten, ist eine effektive Schmerztherapie zur Erhaltung der Lebensqualität der Patienten unbedingt notwendig. Das Stufenschema der

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WHO gilt bei der Analgetikatherapie als Leitlinie und kann gezielt mit Co-Analgetika kombiniert werden. Die Therapie erfolgt nach der Schmerzintensität, z. B., wenn der Schmerzwert > 6 ist auf der numerischen Analogskala zwischen 0 = kein Schmerz und 10 = unerträglicher Schmerz, sollten starke Opioide eingesetzt werden, in Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika und Co-Analgetika. Eine orale bzw. transdermale Applikationsform mit Retardpräparaten nach einem festen Zeitschema ist zu bevorzugen. Nebenwirkungen sollen frühzeitig, teilweise prophylaktisch behandelt werden. Das Ziel der Behandlung ist, die Lebensqualität und die Autonomie des Patienten zu gewährleisten.

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Übelkeit und Erbrechen Rudolf Likar, Günther Bernatzky und Reinhard Sittl

Die Zahl der Tumorerkrankungen steigt; ungefähr 25% der Todesfälle pro Jahr werden aufgrund von Tumorerkrankungen verursacht. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung leiden 70–90% der Patienten unter behandlungsbedürftigen Schmerzzuständen [4]. Schmerzen sind deshalb ein bedeutendes Symptom einer Tumorerkrankung. Für den Patienten bedeutet Schmerz einen deutlichen Verlust der Lebensqualität, daher sind eine frühzeitige interdisziplinäre Diagnostik und Therapie von Schmerzen bei Tumorpatienten notwendig. Neben einer Kausaltherapie (Operation, Chemo-Hormontherapie, Radiatio) muss parallel mit einer symptomatischen medikamentösen Schmerzbehandlung begonnen werden [6]. Ziel der Behandlung solle eine für den Patienten akzeptable Schmerzreduktion mit wenigen Nebenwirkungen sein. Bei der Therapie tumorbedingter Schmerzen wird das WHO-Stufenschema angewandt und die Erfolgsraten sind bis zu 90%. Neben dem Schmerz treten aber bei den Tumorpatienten belastende Begleitsymptome, wie Erbrechen, Übelkeit, Obstipation, Dyspnoe, Angst, Tumorgeruch, Schwitzen, Magenbeschwerden auf. Diese Symptome können durch den Tumor selbst bedingt sein aber auch durch kausale und symptomatische Therapieverfahren verursacht werden. Eine Verbesserung der Lebensqualität bei den Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung lässt sich nur dann erzielen, wenn wir neben einer effizienten Schmerztherapie auch eine optimale Symptomkontrolle erreichen. Übelkeit und Erbrechen sind Symptome, die in über 50–70% bei Patienten mit Tumorerkrankungen auftreten [8, 10]. Die Patienten finden Übelkeit und Erbrechen als großen Disstress und als sehr starke Beeinträchtigung der Lebensqualität. Übelkeit und Erbrechen kann mit fortschreitender Erkrankungsdauer zunehmen. Folgende Ursachen von Übelkeit und Erbrechen können bei Patienten mit Tumorerkrankungen vorliegen: – Gastrointestinal: Mechanische Obstruktion, Ileus, gastrale Stauung, Lebermetastasen, gastrale Irritation.

– Intrakraniell: Erhöhter Hirndruck durch Primärtumor oder Metastasen. – Metabolisch: Urämie, Entgleisen des Wasser-/Elektrolythaushaltes, Hyperkalziämie. – Medikamenteninduziert: Opioide, Chemotherapeutika. – Weitere Ursachen: strahlungsbedingt, psychische Ursachen (Angst, Depression), Schmerz, Stress, antizipatorisch (Erinnerung, Geruch). Hyperkalziämie, pharyngeale Stimulation durch überreichlichen Speichel, gastrale Stasis und Medikamente bzw. Opioide sind die am meisten vorkommenden Ursachen. In mehr als einem Drittel der Patienten existiert mehr als eine Ursache für Übelkeit und Erbrechen. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen: Man sollte primär die Anamnese erheben und den Patienten untersuchen. Folgende Fragen sollte man dem Patienten stellen und Untersuchungen durchführen: – – – –

Liegt Erbrechen, Auswurf oder Regurgitation vor? Ist das Erbrechen mit Übelkeit verbunden? Persistiert die Übelkeit nach dem Erbrechen? Gibt es zeitliche Zusammenhänge zwischen Erbrechen und z. B. Nahrungsaufnahme, Bestrahlung? – Was ist die aktuelle Medikation (insbes. Opioide, Digitalis)? – Liegt der Übelkeit und dem Erbrechen eine Hirnmetastase zugrunde? Patienten abdominell, rektal untersuchen, Bestimmung der Laborparameter wie Kreatinin, Kalzium, Carbamazepin- und Digoxinspiegel und wenn erforderlich radiologische Diagnostik. Die Ursachen opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen sind Stimulation der Chemorezeptortriggerzone (CTZ), zentrale Schmerzmittel reizen die CTZ über Dopamin und µ-Rezeptoren (kappaerge Peptide sind nicht emetogen), Stimulation des Vestibularapparates, Hemmung der Magen-/ Darmmotilität (dopaminerg vermittelt). Die Ursachen strahlungsbedingter Übelkeit und Erbrechen sind abhängig von der Bestrahlungsart, von der Bestrahlungsdosis, weiters abhängig vom Bestrahlungsort. Bei der Bestrahlung im oberen Körperbereich kommt Übelkeit und Erbrechen in 91% vor, bei der Bestrahlung im unteren Körperbereich in 33%. Die Ursache ist die Stimulation der Chemorezeptortriggerzone durch geschädigte abdominelle vagale Afferenzen und es kommt weiters zur Freisetzung emetogener Substanzen, z. B. Serotonin. Übelkeit und Erbrechen nach Chemotherapeutika. Abhängig vom Zytostatikum (hochemetogen sind z. B. Cisplatin, Dacarbazin, hochdosiertes i. v. Cyclophosphamid) und Anwendungsart. Zugrunde liegende pathophysiologische Ursachen für die akute Emesis sind erhöhte

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Übelkeit und Erbrechen

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Serotoninkonzentration, Störung der Magen-/Darmmotalität durch Zellschädigung und allgemeine Entzündungsreaktion, verursacht durch Chemotherapeutika [7]. Ursachen von Übelkeit und Erbrechen gastrointestinal bedingt sind gastrointestinale Stenose, metabolische Entgleisung. Weitere Ursachen sind Hirndrucksteigerung durch zugrunde liegende Hirnmetastasen, Schmerz, aber auch Angst können Übelkeit (Erbrechen) verursachen. Pathophysiologische Vorgänge und die Angriffspunkte der Antiemetika auf den verschiedenen Rezeptoren sind in Abb. 1 dargestellt. Die Chemorezeptortriggerzone liegt am Boden im Bereich des vierten Ventrikels. Die Hauptrezeptoren der Chemo-Rezeptoren-Triggerzone sind Dopamin-Typ-2-Rezeptoren und 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptoren. Die Chemorezeptortriggerzone wird beeinflusst vom antiemetischen Zentrum, dessen Neurone enkephalinerg sind. Eine Ursache der Übelkeit und des Erbrechens durch Chemotherapie ist die Inhibierung der Enkephalinsynthese. Die Chemorezeptortriggerzone liegt außerhalb der Bluthirnschranke. Das Brechzentrum im Hirnstamm liegt innerhalb der

Abb. 1. Übersicht an Regionen und Rezeptoren, die bei Übelkeit und Erbrechen eine Rolle spielen. Enk Enkephalin, CTZ Chemorezeptortriggerzone, BZ Brechzentrum, GI Gastrointestinaltrakt, D2 Dopamin-Typ-2-Rezeptoren, 5HT3 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptoren, H1 Histamin-Typ-1-Rezeptoren, Achm muscarinerge Acethylcholin-Rezeptoren, VZ Vestibularzentrum, AEZ antiemetisches Zentrum

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Abb. 2. Darstellung von Rezeptoraffinitäten unterschiedlicher Antiemetika

Bluthirnschranke. Nervenimpulse aus der Chemorezeptortriggerzone vom cerebralen Cortex, vom Vestibularapparat und aus dem Gastrointestinaltrakt erregen das Brechzentrum. Das Brechzentrum koordiniert die komplexreflektorischen Vorgänge über motorische und vagale Afferenzen, die zum Erbrechen führen. Im Brechzentrum befinden sich Histamin-Typ-1-Rezeptoren und muscarinerge Acethylcholin-Rezeptoren. Im Vestibularapparat befinden sich Histamin-Typ-1-Rezeptoren und muscarinerge Acethylcholin-Rezeptoren. Für die Auslösung und Vermittlung von Übelkeit und Erbrechen vom Gastrointestinaltrakt sind vagale Afferenzen von Chemo oder Mechanorezeptoren der Leber, des Darms und des Beckens verantwortlich. Im Gastrointestinalbereich befinden sich die 5 Hydroxytryptamin-3-Rezeptoren und die Dopamin-Typ-2-Rezeptoren. Die Antiemetika greifen entsprechend ihren Affinitäten auf die unterschiedlichen Rezeptoren an und sollten entsprechend der Ursache der Übelkeit und des Erbrechens eingesetzt werden. Die Rezeptoraffinitäten unterschiedlicher Antiemetika sind in Abb. 2 dargestellt [1]. Für die Therapie von Übelkeit und Erbrechen gibt es keinen evidence based Standard (Abb. 3). Es gibt Stufenschemata, die sich empfohlen


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Abb. 3. Stufenschema der Therapie von Begleitsymptomen

Abb. 4. Stufenschema der Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Erbrechen (opioidbedingt)

haben, sowohl für Übelkeit und Erbrechen opioidbedingt als auch durch Chemotherapie bzw. gastrointestinale Stenosen verursacht (Abb. 4–6) [2, 3, 5]. Ein Medikament, welches bei Übelkeit und Erbrechen auch eingesetzt werden kann, wenn z. B. Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie hervorgerufen wird und durch die bisherige Therapie keine Erfolge erzielt werden, sind Cannabinoide [9]. Man sollte hier vorsichtig beginnen, mit niedriger Dosierung, da die therapeutische Breite sehr gering ist und Nebenwirkungen auftreten können wie Schwindel, Benommenheit, Panikattacken, psychotische Symptome, Tachycardie und Orthostase (s. S. 91–99). Als Therapie ist die Kausaltherapie anzustreben, d. h. die auslösende Ursache diagnostizieren und therapieren. Allgemeine Grundlagen: Kleine appetitlich zurecht gemachte Mahlzeiten anbieten, nichts anbieten was durch Anblick oder Geruch Übelkeit oder Erbrechen bewirken oder verstärken kann.

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Abb. 5. Stufenschema der Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Therapie (chemotherapiebedingt)

Abb. 6. Stufenschema der Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Therapie (gastrointestinale Stenose)

Symptomatische Therapie Es sollte ebenso wie in der Schmerztherapie eine regelmäßige prophylaktische Gabe des Antiemetikums erfolgen, um einen gleichmäßigen Blutspiegel zu erreichen. Antiemetika sollten nach Zeitschema und entsprechender Wirkdauer gegeben werden. Da die unterschiedlichen Antiemetika auf unterschiedliche Rezeptorenpopulationen wirken, ist es wichtig, die Ursache der Übelkeit und des Erbrechens zu erkennen und das Antiemetikum dementsprechend auszuwählen. Eine Kombination mehrerer Antiemetika ist sinnvoll. Antiemetika müssen ausreichend dosiert werden. Die antiemetische Therapie sollte so lange wie notwendig durchgeführt werden.

Zusammenfassung Übelkeit und Erbrechen kann in über 50–70% der Patienten mit Tumorerkrankungen auftreten. Wichtig ist sowohl das Durchführen einer genauen Anamnese, einer Diagnostik und regelmäßige prophylaktische

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Gabe des Antiemetikums, um einen gleichmäßigen Blutspiegel zu erreichen, als auch Einsetzen unterschiedlicher Antiemetika, da sie auf unterschiedliche Rezeptorenpopulationen wirken. Eine Kombination mehrerer Antiemetika ist sinnvoll und Antiemetika müssen ausreichend dosiert werden.

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Cannabinoide in der Palliativmedizin Hans Georg Kress und Birgit Kraft

Erwartungen an Cannabis und Cannabinoide Bei Tumorkranken stößt die Schmerztherapie mit Morphinpräparaten mitunter an ihre Grenzen. Unzureichende Analgesie oder stark beeinträchtigende Nebenwirkungen machen den Einsatz von adjuvanten Therapeutika erforderlich und werfen die Frage nach möglichen Alternativen auf. Eine potentielle „Option“, die in den letzten Jahren vermehrt in den Mittelpunkt des wissenschaftlichen, aber auch des öffentlichen Interesses gelangt ist, stellen Cannabis und seine Inhaltsstoffe dar. Cannabis enthält mehr als 600 definierte Substanzen, darunter alleine ein Gemisch aus ca. 63 verschiedenen psychotropen und nicht-psychotropen Cannabinoiden mit dem Hauptinhaltsstoff ∆9-Tetrahydrocannabinol (THC, Dronabinol). Weitere wichtige Inhaltsstoffe sind das ∆8-Tetrahydrocannabinol, Cannabidiol und Cannabinol. Die medizinische Verwendung von Cannabis lässt sich schon im Altertum nachweisen. Historische Berichte aus China und Indien über die therapeutische Verwendung von Cannabis sativa reichen bis in das 3. vorchristliche Jahrtausend zurück. Ayurvedische Pflanzenpräparate aus Cannabis sativa wurden in der indischen Volksmedizin gegen Kopfschmerzen verschiedenster Ursache einschließlich Migräne verwendet. Der griechische Arzt Galen (2. Jhd. n. Chr.) empfahl Cannabis in erster Linie zur Linderung gastrointestinaler Beschwerden. Im Mittelalter waren medizinische Cannabiszubereitungen im gesamten arabischen Einflussgebiet weit verbreitet; trotz religiöser Vorbehalte gegen seine psychotropen Effekte wurden sie bei Kopfschmerzen, neuralgiformen und abdominellen Schmerzen sowie zur Geburtserleichterung eingesetzt. Selbst die kräuterkundige Hildegard von Bingen (12. Jhd. n. Chr.) empfahl die Einnahme von Cannabis bei Kopfschmerzen. Bis Mitte des 20. Jahrhunderts waren Zubereitungen aus Cannabis sativa durchaus in der westlichen Medizin gebräuchlich und sogar Bestandteil der britischen und U.S.-Pharmakopoeia, verloren aber durch die Reindarstellung von Morphin und die Entwicklung neuer, synthetischer Analgetika mehr und mehr an Bedeutung. Die modernen Analgetika waren pflanzlichen

H. G. Kress und B. Kraft

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Cannabinoide in der Palliativmedizin

Cannabisprodukten durch ihre genaue Dosierbarkeit und definierte Zusammensetzung weit überlegen. Die medizinische Anwendung von Cannabis geriet nach und nach in Vergessenheit, der Konsum der Droge wegen ihrer psychotropen, berauschenden Effekte trat in den Vordergrund und prägt bedauerlicherweise bis heute die Vorbehalte gegenüber einem gezielten medizinischen Einsatz.

Rezeptierbare Cannabinoide Die öffentliche Diskussion und die populärwissenschaftliche Literatur unterscheiden häufig nicht zwischen pflanzlichen Cannabiszubereitungen (Marijuana, Haschisch) und natürlichen oder (halb-)synthetischen Cannabinoiden, die als Einzelsubstanzen zum Teil bereits heute für medizinische Zwecke einsetzbar sind. Für die Palliativbehandlung stehen derzeit nur jeweils ein einziger Vertreter der vielen natürlichen und der zwischenzeitlich auch großen Zahl synthetischer Cannabinoide zur Verfügung, das ∆9-Tetrahydrocannabinol (THC, Dronabinol) und das synthetische THC-Analogon Nabilone (Cesamet®). Gemäß der Single Convention von 1961, die Cannabis und seine pflanzlichen Produkte unter Anhang 1 in die Kategorie der Drogen mit höchstem Missbrauchspotential zuordnete, dürfen Gesamt-Extrakte und Zubereitungen der Pflanze derzeit nicht verordnet werden – eine durch die geringe tatsächliche Suchtgefährdung eher politisch als medizinisch gerechtfertigte Entscheidung der Vereinten Nationen und ihrer beteiligten Experten. Einzelne Inhaltsstoffe, wie z. B. THC (Dronabinol), unterliegen in Deutschland der Betäubungsmittelverordnung bzw. in Österreich der Suchtmittelverordnung. Für die magistrale Zubereitung (Rezepturarzneimittel) wird aus Faserhanf gewonnenes Dronabinol von deutschen Herstellern, z. B. THC Pharm (Frankfurt) oder DELTA 9 PHARMA GmbH (Neumarkt) bzw. in Österreich PROVITA Pharma GmbH (Wien) an Krankenhaus- und öffentliche Apotheken geliefert, wo die Substanz als ölige Tropfen 2,5% (25 mg/ ml) oder als Kapseln zu 2,5 mg / 5 mg oder 10 mg gegen BtM- (Deutschland) oder Suchtmittelrezept (Österreich) abgegeben wird. Die restriktiv gehandhabte mögliche Kostenübernahme durch die Krankenkassen erfordert in der Regel den medizinisch stichhaltig begründeten gemeinsamen Antrag von PatientIn und Verschreiber sowie ausreichend „harte“ Indikationen mit Versagen herkömmlicher medikamentöser Therapien. Dies gilt natürlich auch für die wesentlich teureren Präparate Marinol® und Nabilone®. In den Niederlanden ist neuerdings durch eine Gesetzesänderung die medizinische Verwendung von Cannabiskraut unter staatlicher Kontrolle erlaubt. In Großbritannien ist ein synthetisches Dibenzopyran mit THCähnlicher Struktur (Nabilone) als Cesamet® und in den USA synthetisches THC (Dronabinol) seit Jahren unter dem Handelsnamen Marinol®

zugelassen, beide sind jedoch nur zur Behandlung von Nausea/Emesis bei Chemotherapie und Kachexie bei Tumor- und HIV-Patienten, nicht aber als Analgetika registriert. Kein Cannabinoidpräparat ist derzeit offiziell als Analgetikum zugelassen, und vielleicht gerade deshalb wird in jüngster Zeit eine heftige emotionale Diskussion um den Einsatz von Cannabinoiden zur Therapie maligner wie auch benigner Schmerzen geführt.

Cannabinoide als Analgetika Anfang der 90er Jahre wurden zwei spezifische Cannabinoidrezeptoren (CB1 und CB2) und deren endogene Liganden bei Mensch und Tier entdeckt. Die Bedeutung des sog. Endocannabinoidsystems für die Schmerzwahrnehmung und die Schmerzverarbeitung wurde durch zahlreiche Tierexperimente gesichert, spinale wie supraspinale Angriffspunkte für die Cannabinoid-vermittelte Analgesie konnten identifiziert werden [15]. In Tiermodellen zeigten sowohl endogene als auch pflanzliche und synthetische Cannabinoide analgetische Effekte bei Entzündungsschmerz, neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen. Eine Kombination mit Morphinen ergab eine additive analgetische Wirkung. Das Auslösen einer Hyperalgesie durch intrathekale Gabe eines selektiven CB1-Antagonisten bei Versuchstieren lieferte einen weiteren Beweis für die Bedeutung des Endocannabinoidsystems bei der physiologischen Antinozizeption [15]. In neueren Untersuchungen an Nervenzellen des Nucleus amygdala konnten Cannabinoide die sog. Langzeitpotenzierung (LTP) verhindern, die für Schmerzchronifizierungsvorgänge mitverantwortlich sein dürfte [6]. Gehirnareale wie der Ncl. amygdala sind wohl an der Ausbildung des Schmerzgedächtnisses beteiligt, und auch die Koppelung von Schmerzerleben mit emotionalen Inhalten findet dort statt. Die hohe Cannabinoidrezeptordichte in diesen Gehirnregionen macht eine Beteiligung des körpereigenen Cannabinoidsystems bei der Verhinderung von Schmerzchronifizierungsprozessen sehr wahrscheinlich. Anders als im Tiermodell gibt es derzeit kaum Daten am Menschen. Die postulierte analgetische Wirksamkeit der Cannabinoide stützt sich überwiegend auf Fallberichte, es fehlen aussagekräftige klinische Studien an onkologischenn Patienten. Ganze zwei plazebokontrollierte Doppelblindstudien an jeweils nur einem Patienten existieren zur Wirksamkeit bei chronischem Schmerz. In zwei Studien zur postoperativen Schmerzbehandlung wurde das intramuskulär verabreichte Cannabinoid Levonantradol bei insgesamt 36 Patienten getestet. Die wenigen Untersuchungen zur analgetischen Wirkung von Cannabinoiden bei Krebspatienten stammen allesamt aus den siebziger Jahren. Noyes et al. verglichen 1975 erstmals in einer plazebokontrollierten Studie an 36 Tumorpatienten die analgetische Wirkung von oralem THC mit der von Codein.

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Dabei erwies sich THC als vergleichbares, schwach wirksames Analgetikum: In einer Dosierung von 10 oder 20 mg/d war THC ebenso effektiv wie 60 oder 120 mg/d Codein, jedoch kam es weitaus häufiger zu Nebenwirkungen, wie Sedierung, Ataxie, Mundtrockenheit und Schwindel. Eine rezente Metaanalyse [3] konnte neben der Arbeit von Noyes et al. nur noch vier weitere Studien – alle aus den siebziger Jahren – zum Thema Cannabinoide und maligner Schmerz in die Bewertung einschließen. Diese fünf Untersuchungen an insgesamt nur 128 Patienten wurden entweder mit THC, einer THC-Prodrug oder einem synthetischen Analogon durchgeführt und bestätigten letztlich das Ergebnis von Noyes et al. Bei einer mit Codein vergleichbaren analgetischen Potenz waren unerwünschte Nebenwirkungen häufiger und intensiver. Keine einzige randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie liegt derzeit für die potenzielle analgetische Wirksamkeit von Nabilone bei Tumorschmerzpatienten vor. Dieser ernüchternden Datenlage stehen vereinzelte Fallberichte gegenüber, in denen durch Cannabinoide eine Schmerzlinderung oder eine verbesserte Symptomkontrolle erreicht werden konnte. Häufig werden in den Kasuistiken vor allem eine Linderung von neuropathischen Schmerzen genannt oder auch von Schmerzen, die mit Muskelspastik assoziiert auftreten. Neuere Studienergebnisse bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen aufgrund einer Multiplen Sklerose scheinen dies zu bestätigen [11]. Ob durch Cannabinoidtherapie auch eine Verbesserung der spastischen Paresen und der damit verbundenen Schmerzen erreicht wird, ist bei der derzeitigen Studienlage nach wie vor umstritten [16]. Beobachtungsdauer, Patientenzahlen und Erfahrungen in diesen Studien reichen noch immer nicht für eine generelle Empfehlung einer Behandlung spastischer Paresen mit Cannabinoiden aus [7,10]. Cannabinoide haben in diesen Studien allerdings meist zu einer subjektiven Verbesserung bei den Patienten geführt und zusätzlich zu einer signifikanten Verbesserung von Stimmungslage und Nachtschlaf, was gerade in der Palliativmedzin von Vorteil sein könnte. Nach wie vor muss demnach der Arzt im Einzelfall entscheiden, ob ein Therapieversuch sinnvoll erscheint.

Cannabinoide als Adjuvantien zur Symptomkontrolle Cannabinoide als Antiemetika Im Gegensatz zum Tumorschmerz gibt es zahlreiche und gute Studien zur Wirksamkeit von oralem THC (Dronabinol bzw. Marinol®) und Nabilone® bei Chemotherapie-induzierter Übelkeit. Eine Metaanalyse von Tramèr et al. [14] über die Effektivität von Cannabinoiden bei Chemotherapieassoziiertem Erbrechen konnte 30 randomisierte, plazebokontrollierte Studien mit 1366 Patienten in die Bewertung einbeziehen. Die Metaana-

Tabelle 1. Dosierung von oralem Dronabinol bei Chemotherapie-induzierter Emesis Beginn

5–10 mg (5–7 mg/m2 Körperoberfläche) 2–3 h vor Chemotherapie sowie alle 4–6 h (4 Dosen) über 24 h

Dosistitration

Schrittweise Steigerung auf max. Einzeldosen von 10–15 mg/m2 Körperoberfläche

Mittlere Wirkdosis

30 mg/m2 Körperoberfläche täglich

Max. Tagesdosis

90 mg/m2 Körperoberfläche täglich

lyse zeigte eine den getesteten konventionellen Antiemetika Prochlorperazin, Metoclopramid, Chlorpromazin, Thiethylperazin, Haloperidol, Domperidon und Alizaprid überlegene antiemetische Wirksamkeit der untersuchten Cannabinoide (orales Nabilone, orales THC (Dronabinol) und intramuskulär verabreichtes Levonantradol) mit einer Number needed to treat (NNT) von 8 zur vollständigen Kontrolle des Erbrechens. Dabei gab es keine Unterschiede zwischen Patienten mit hochgradig emetogener und Patienten mit schwach emetogener Chemotherapie. Die häufig beobachteten Nebenwirkungen, die von den Patienten aber als eher angenehm empfunden wurden, waren „das Gefühl high zu sein“ (NNT 3), Sedierung (NNT 5) und Euphorie (NNT 7). Unangenehme Nebenwirkungen traten im Vergleich zu den zugelassenen konventionellen Antiemetika häufiger auf: Benommenheit (NNT 3), Dysphorie, Depression (NNT 8), Halluzinationen (NNT 17), paranoide Episoden (NNT 20) und Hypotension (NNT 7). Der Wunsch nach Abbruch der antiemetischen Therapie aufgrund von Nebenwirkungen trat in der Cannabinoid-Gruppe häufiger auf (NNT 11). Auch wenn sich die Cannabinoide in dieser Metaanalyse als konventionellen Antiemetika überlegene Alternativen erwiesen haben, ist ihr aktueller therapeutischer Stellenwert nach wie vor unklar, da diese Studien durchgeführt wurden, als die heute gebräuchlichen Serotoninrezeptor-Antagonisten (Ondansetron usw.) noch nicht zum Vergleich zur Verfügung standen. Will man Cannabinoide in der antiemetischen Therapie einsetzen (Tabelle 1), sind aufgrund der bisherigen Studiendaten höhere Einstiegsund Tagesdosen nötig als bei allen anderen Indikationen [8]. Dies erklärt auch die relative Häufigkeit typischer und meist harmloser Nebenwirkungen unter antiemetischer Cannabinoidtherapie. Mögliche Therapieversager entstehen meist durch eine Unterdosierung.

Cannabinoide zur Appetitsteigerung In den 60er Jahren berichteten Cannabiskonsumenten von wahren Heißhungerattacken, die etwa drei Stunden nach dem Marijuanagenuss auf-

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traten. Drogenerfahrene HIV-Patienten in den USA begannen mit der therapeutischen Nutzung ihrer persönlichen Erfahrungen mit Cannabis, wenn es infolge des Fortschreitens ihrer Erkrankung zu Appetitmangel und Gewichtsverlust kam. Dies brachte die Betroffenen zwangsläufig in Konflikt mit dem Gesetz, einige Präzedenzfälle erregten weltweites Aufsehen und brachten die öffentliche Diskussion über den medizinischen Einsatz von Cannabis und Cannabinoiden erneut in Gang. Wir wissen heute aufgrund von Tierversuchen, dass das körpereigene Cannabinoidsystem eine wichtige Rolle für Appetit und Nahrungsaufnahme spielt [7]. Der Hypothalamus, der Appetit und Nahrungsaufnahme steuert, weist eine hohe Cannabinoidrezeptordichte und hohe Endocannabinoidspiegel auf. Interessanterweise waren die Ergebnisse klinischer Studien beim Menschen jedoch bisher bezüglich der induzierten Gewichtszunahme nicht überzeugend. Zwei offene klinische Untersuchungen bei HIV- und Tumorpatienten zeigten unter THC-Therapie zwar eine Besserung der Stimmungslage und eine deutliche Appetitsteigerung, konnten jedoch keine signifikante Gewichtszunahme nachweisen [2, 9]. Zu einem ähnlichen Resultat kam eine plazebokontrollierte klinische Studie an 139 AIDS- Patienten, die unter einer Therapie mit 5mg THC/d keine Gewichtszunahme erfuhren. Stimmungslage, Appetit und Übelkeit der Patienten wurden hingegen signifikant verbessert [13]. Eine rezente Arbeit von Jatoi et al. [4] verglich bei 496 Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen erstmals die appetitsteigernden Effekte von THC (Dronabinol) mit Megestrolacetat bzw. einer Kombination beider Pharmaka. Dabei zeigte sich eine signifikante Überlegenheit von Megestrolacetat gegenüber Dronabinol. Die ebenfalls getestete Kombination beider Substanzen brachte keinen zusätzlichen Benefit im Vergleich zur alleinigen Megestrolacetat-Gabe. Insgesamt muss anhand der Datenlage der Stellenwert der Cannabinoide für die Kachexie-Behandlung kritisch beurteilt werden. Hier steht nicht nur ein zweifelsfreier klinischer Beweis der Cannabinoidwirksamkeit aus, es fehlen auch Vergleichsstudien mit anderen appetitstimulierenden Pharmaka, wie Thalidomid oder Melatonin, die über die Hemmung Kachexie-fördernder Mediatoren wirken.

Inhalative Cannabis-Aufnahme zur Palliativtherapie? Viele Berichte über positive Effekte in der Palliativtherapie beziehen sich auf das Rauchen von Marijuana. Cannabiserfahrene Patienten bevorzugten häufig das Rauchen von Cannabis, da die Spitzenspiegel schon nach wenigen Minuten erreicht werden, und so für sie die Wirkung besser steuerbar sei als mit oralen Präparaten, die erst nach 2–3 Stunden ihr

Maximum an Wirkung entfalten. Die im Vergleich zur inhalativen Anwendung schlechtere Bioverfügbarkeit der in den klinischen Studien oral verabreichten Cannabinoide könnte ebenso wie der Umstand, dass anstelle der im Marijuana vorliegenden Kombination lediglich ein einziges Cannabinoid, zumeist das psychotrope THC oder ein chemisches Analogon, verabreicht wurde, für das Fehlen signifikanter Resultate in den wenigen kontrollierten Studien verantwortlich sein. Die orale Bioverfügbarkeit von THC liegt bei 10–20% und kann durch gleichzeitigen Genuss fetthaltiger Nahrung nur geringfügig verbessert werden. Bei Palliativpatienten kann eine schlechte gastrointestinale Resorption die Aufnahme der Cannabinoide zusätzlich behindern, so dass eine reproduzierbare Wirkung nicht gewährleistet ist. Andere Cannabinoide, die im Marijuana enthalten sind, wie das nicht-psychoaktive Cannabidiol (CBD), und Kombinationen von THC und CBD wurden bisher nicht systematisch in größeren klinischen Kollektiven untersucht, könnten aber durchaus ein besseres klinisches Nebenwirkungsprofil aufweisen. Es bleibt ebenso abzuwarten, ob neue pharmakologische Zubereitungen mit günstigerer Bioverfügbarkeit und schnellerer Anflutung, wie etwa Sublingualsprays, in klinischen Studien besser abschneiden. Auch wenn die Inhalation von Cannabinoiden pharmakologische Vorteile bietet, kann das Rauchen von Marijuana aus medizinischer Sicht nicht empfohlen werden. Die hohen Cannabinoid-Konzentrationen, die beim Rauchen von Marijuana in der Alveole erreicht werden, beeinträchtigen die lokale Immunität [1]. Zudem wurden bei Cannabisrauchern im Vergleich zu Tabakrauchern häufiger Metaplasien und präkanzeröse Veränderungen im Respirationstrakt gefunden, was unter anderem auf den höheren Schadstoffgehalt des Marijuanarauches zurückgeführt werden muss [12]. Von einigen Firmen werden daher spezielle Inhalatoren angeboten, die eine vergleichbare Aufnahme-Kinetik wie beim Rauchen von Marijuana gewährleisten sollen. Abgesehen vom Fehlen jeglicher klinischer Daten oder gar Studien für diese Applikationsform, könnte die Handhabung dieser Vaporen für einen schwerkranken Palliativpatienten möglicherweise problematisch sein. Tabelle 2. Therapie mit oralen Cannabinoiden Kontraindikationen

Psychose, Schizophrenie, Panikstörung, KHK

Einschleichende Dosierung

Dronabinol: 2,5 bis 5 mg 1–2 x täglich* Nabilone: 0,25 bis 0,5 mg 1 x täglich*

Empfohlene Maximaldosis

Dronabinol: 20 bis 40 mg täglich Nabilone: 2 mg täglich

* Magistrale Zubereitung erforderlich

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Aktueller Stellenwert der Cannabinoide Die bisherigen Ergebnisse zur Effektivität von Cannabinoiden als Analgetika, Co-analgetika oder Adjuvantien in der Palliativmedizin erlauben noch keine endgültige Bewertung der Substanzen [5]. Zum Einsatz von Cannabinoiden bei Tumorschmerzen gibt es derzeit keine wirklich aussagekräftigen aktuellen Studien. Die wenigen bisher untersuchten Cannabinoide scheinen in ihrer analgetischen Wirkung den Morphinen eher unterlegen zu sein und können diese keinesfalls vollwertig ersetzen. Die Kombination von Cannabinoiden mit Morphinen wurde bisher jedoch noch in keiner klinischen Studie untersucht. Bei einer Kombination sind additive oder gar synergistische analgetische Effekte zu erwarten, gleichzeitig könnten opiattypische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Emesis, Appetitverlust oder Obstipation gelindert oder verhindert werden. Der generelle Einsatz von Cannabinoiden beim Palliativpatienten kann im Moment noch nicht im Sinne der Evidence-Based Medicine empfohlen werden. Für die derzeit verfügbaren oralen Cannabinoidtherapeutika sollte in jedem Einzelfall der mögliche Einsatz vor dem Hintergrund der verfügbaren Alternativen kritisch hinterfragt werden. Insbesondere die Fertigpräparate Marinol® und Nabilone (Cesamet®) sind zudem mit hohen, teils vom Patienten selbst zu tragenden Kosten verbunden, die oft deutlich über denjenigen konventioneller Therapeutika liegen. Dennoch stellen vor allem Dronabinol, aber auch Nabilone bei Palliativpatienten durchaus gute, überlegenswerte und manchmal den herkömmlichen Medikationen überlegene Optionen zur Symptomkontrolle dar.

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Tumorschmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen Reinhard Sittl, Norbert Grießinger und Rudolf Likar

Die Schmerztherapie bei tumorkranken Kindern und Jugendlichen war lange Zeit ein vernachlässigtes Gebiet der pädiatrischen Onkologie. Auch bei Kindern mit Tumorerkrankungen ist eine gute Schmerzkontrolle möglich. Viele Kinder werden aber immer noch unzureichend behandelt, weil Unsicherheiten hinsichtlich der Schmerzbeurteilung und der Dosierung der Analgetika bestehen. Schmerzen durch Tumorerkrankungen treten bei Kindern und Jugendlichen in vergleichbarer Häufigkeit auf wie bei Erwachsenen. Die häufigsten tumorbedingten Schmerzursachen sind Knochen- und Gelenkschmerzen bei Osteosarkomen, Kapselspannung innerer Organe bei Leukämie, Nervenschmerzen durch lokale Infiltrationen bei Neuroblastomen und Kopfschmerzen durch Hirndrucksteigerung bei Medulloblastomen. Verglichen mit Erwachsenen haben Kinder wegen der zunehmend aggressiven Tumortherapie häufiger therapiebedingte Schmerzen wie Mukositis nach Knochenmarkstransplantationen, Phantomschmerzen nach Amputationen bei Osteosarkomen und Plexopathien bzw. Neuropathien nach Bestrahlung und Chemotherapie. Auch die postoperativen Schmerzen müssen bei den häufig ausgedehnten Eingriffen adäquat behandelt werden.

Voraussetzungen einer Schmerztherapie bei tumorerkrankten Kindern Eine erfolgreiche Schmerztherapie erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den behandelnden onkologischen Kollegen, dem Pflegepersonal, den Eltern und den konsiliarisch tätigen Ärzten, um die Schmerzursache, die Schmerzintensität und die psychischen Einflussfaktoren möglichst genau zu erfassen. Eine ausführliche Information der Eltern und der Kinder über die schmerztherapeutischen Möglichkeiten und ihre Nebenwirkungen ist notwendig. Die verbreitete

Tabelle 1. Objektiver Schmerz-Score (OPS) Beobachtung

Kriterien

Punkte

Herzfrequenz, Blutdruck

± 10% des präoperativen Wertes > 10–20% des präoperativen Wertes > 20% des präoperativen Wertes

0 1 2

Weinen

Ø weint, lässt sich durch Zuspruch beruhigen weint, lässt sich durch Zuspruch nicht beruhigen

0 1 2

Bewegung

Ø unruhig um sich schlagend

0 1 2

Erregung

schläft oder ist ruhig gering „hysterisch“

0 1 2

Verbale Beurteilung oder Körpersprache

Patient schläft oder hat vermutlich keine Schmerzen geringe Schmerzen (können nicht lokalisiert werden) mittlere Schmerzen (lokalisierbar) werden verbal oder durch Zeichen angegeben

0 1 2

Angst vor dem Einsatz starker Opioide, insbesondere Morphin, sollte in Gesprächen mit den Eltern thematisiert werden [3]. Im Therapieverlauf ist es wichtig, die Schmerzstärke, den Schmerzcharakter und die Nebenwirkungen der Medikamente durch die Angehörigen bzw. durch die Kinder selbst, z. B. durch das Führen von Schmerztagebüchern, dokumentieren zu lassen. Die Messung der Schmerzstärke sollte mit Hilfe von altersgemäßen Schmerzbeurteilungsverfahren erfolgen [7]. Bei Kindern bis zu fünf Jahren kann der objektive Schmerz- (Pain-) Score (OPS) verwendet werden (Tabelle 1). Zwischen fünf und sieben Jahren können einfache Schätzskalen bzw. die Smiley-Skala eingesetzt werden. Ab dem 6. bis 7. Lebensjahr können Kinder ihr Zahlenverständnis in die Beurteilung der Schmerzstärke mit einbringen. Bei Problemen der Schmerzmessung sollten die Erfahrungen der Eltern mit herangezogen werden.

Medikamentöse Schmerztherapie Wie bei den Erwachsenen werden Tumorschmerzen bei Kindern nach dem WHO-Stufenschema behandelt [6]. Bis zu einem Gewicht von 50 kg bzw. bis zur Pubertät wird die Dosis dem Gewicht angepasst.

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Schwierigkeiten ergeben sich bei der Behandlung von Kindern dadurch, dass nicht alle Medikamente des Stufenschemas in der gewünschten Applikationsform vorliegen bzw. für Kinder nicht zugelassen sind. Die Wünsche der Kinder bezüglich der Applikationsform der Schmerzmittel müssen berücksichtigt werden. Kinder sollten keinesfalls i. m. Injektionen erhalten. Nichtsteroidale Antirheumatika sollten, wenn möglich, auch bei Kindern in flüssiger Form gegeben werden. Ketoprofen kann als verdünnte Lösung langsam intravenös infundiert werden. Es kann auch als kontinuierliche Infusion in einer Dosis von 4 mg/kg KG x Tag verabreicht werden. Lokale Irritationen können bei einem periphervenösen Zugang auftreten. Wegen der Analgesie, der zusätzlichen antipyretischen Eigenschaften und der geringen Beeinflussung der Thrombozytenfunktion hat Metamizol einen hohen Stellenwert in der Tumorschmerztherapie von Kindern. Es ist in allen Applikationsformen vorhanden und für Kinder ab drei Monaten zugelassen. Die Einzeldosis beträgt 10 mg/kg KG und kann alle 4 bis 6 Stunden wiederholt werden. Paracetamol wird besonders zur postoperativen Schmerztherapie nach kleineren chirurgischen Eingriffen verwendet. In der Tumorschmerztherapie kommt es zum Einsatz, wenn andere Nichtopioide wegen Kontraindikationen nicht verwendet werden können. Die Anfangsdosierung sollte bei 20–30 mg/kg KG liegen. Die Erhaltungsdosis liegt bei 15 mg/kg KG alle sechs Stunden oder 10 mg/kg KG alle vier Stunden. Eine höhere Dosierung darf wegen der Gefahr einer toxischen Leberschädigung nicht erfolgen. Paracetamol kann auch intravenös als Kurzinfusion appliziert werden. Das schwache Opioid Tramadol wird bis zu einer Dosis von 6 bis 8 mg/ kg KG x Tag, am besten als orales Retardpräparat, verabreicht. In Ausnahmefällen kann die Dosis bis auf 10 mg/kg KG x Tag erhöht werden. Dihydrocodein ist indiziert, wenn neben den Schmerzen auch ein stärkerer Hustenreiz besteht. Eine tägliche Dihydrocodein-Dosis von 4 mg/kg KG x Tag sollte nicht überschritten werden. Die obstipierende Wirkung ist wesentlich stärker ausgeprägt als beim Tramadol und muss vorbeugend behandelt werden. Tramadol kann bei Kindern auch parenteral verabreicht werden und führt zu einer guten Schmerzlinderung ohne wesentliche respiratorische Komplikationen [2]. Standardisierte Konzentrationen des Tramadols in der Spritzenfüllung und körpergewichtsbezogene Infusionsraten helfen, mögliche Dosierungsfehler zu vermeiden (Tabelle 2). Wenn Kinder bereits vor der Operation starke Opioide eingenommen haben, müssen sie auch zur postoperativen Analgesie Medikamente aus der Stoffklasse erhalten. Bei Kindern ab dem 7. Lebensjahr können diese Medikamente auch mit Hilfe einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA) appliziert werden. Kinder diesen Alters können die PCA-Geräte zuverlässig bedienen. Die postoperative Schmerztherapie und die intravenöse Schmerztherapie bei Mukositis nach Knochenmarkstransplantationen mit schwachen

Tabelle 2. Dosierung von Opioiden Einzeldosis, mg/kg KG

Dosis Kontinuierlich, intervall, Std. mg/kg KG

Tramadol

oral, rektal oral, rektal intravenös

0,5–1,5 0,5–2 0,5–1

4 8 4

0,25

Morphinª

oral, rektal oral, rektal intravenös

0,25 0,5 0,05–0,1

4 8

0,01–0,03

Levomethadon

oral Einstellungsphase Dauertherapie

0,1 0,1–0,5

4 8–12

ª keine obere Dosisbegrenzung

und starken Opioiden erfordert eine regelmäßige Überwachung der respiratorischen Funktion und eine Dokumentation von Schmerzwert und Sedierungsgrad. Nur durch eine konsequente Erfassung des Schmerzwertes kann eine individuelle Dosisanpassung erfolgen. Morphin ist das Opioid der ersten Wahl bei Tumorschmerzen, wenn mit Tramadol oder Dihydrocodein keine ausreichende Schmerzlinderung erreicht werden kann. Die Umstellung auf ein starkes Opioid sollte durch schmerztherapeutisch erfahrene Kollegen erfolgen. Bei länger anhaltenden Schmerzzuständen wird es am besten als Retardform verabreicht. Bei Kindern haben sog. Morphin-Pellets Vorteile. Die Pellets (10 mg = 50 Pellets) können aus der Kapsel entnommen und mit Flüssigkeit oder Flüssignahrung verabreicht werden. Eine weitere mögliche Applikationsform ist das lösliche retardierte Morphin-Granulat. Die orale Initialdosis von Morphin sollte bei 0,5 mg/kg KG liegen. Die endgültige Dosis muss wie bei Erwachsenen individuell und schrittweise ermittelt werden. Eine weitere Alternative ist ein transdermales Applikationssystem. Derzeit stehen Buprenorphin und Fentanyl als „Schmerzpflaster“ zur Verfügung. Buprenorphin, ein Matrixpflaster, kann geteilt werden, sodass es auch bei kleineren Kindern verwendet werden kann. Die Dosierungsintervalle unterscheiden sich bei Kindern nicht von denen der Erwachsenen. Ein enger Kontakt mit Eltern und Pflegekräften hilft, die richtige Dosis zu finden. Bei Kindern, die in der Klinik auf starke Opioide eingestellt werden, kann die Dosisfindung mit Hilfe einer PCAPumpe erfolgen. Bei Unwirksamkeit bzw. Nebenwirkungen steht mit dem L-Methadon ein Alternativpräparat zur Verfügung. Es liegt in Tropfenform vor und kann Säften oder Tee beigemischt werden. Wegen der langen und individuell stark variierenden Eliminationshalbwertzeit müssen in der Ein-

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stellungsphase eine besonders engmaschige Therapiekontrolle und eine vorsichtige Dosisanpassung erfolgen.

Opioidnebenwirkungen Die opioidbedingte Obstipation muss, wie bei Erwachsenen, prophylaktisch behandelt werden. Natriumpicosulfat und Lactulose sind die Medikamente der ersten Wahl. Besonders zu Beginn einer Opioidtherapie kann es zu Übelkeit kommen. Es empfiehlt sich eine prophylaktische Behandlung, z. B. mit Dimenhydrinat. Bei Unwirksamkeit von Dimenhydrinat kann Ondansetron verwendet werden (oral 2–4 mg, i. v. 100–200 µg/kg KG). Dopaminantagonisten, wie z. B. Metoclopramid, dürfen wegen der gehäuft auftretenden extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen bei Säuglingen und Kleinkindern nicht eingesetzt werden. Tritt unter Morphintherapie ein starker Juckreiz auf, der mit Antihistaminika nicht ausreichend gelindert werden kann, muss ein Präparatwechsel vollzogen werden. Die Einstellung auf Morphin oder L-Methadon muss unter Kontrolle von Schmerzwert, Sedierungsgrad und Atemfunktion erfolgen, um mögliche respiratorische Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen.

Koanalgetika Bei neuropathischen Schmerzen setzt man auch bei Kindern neben Analgetika Antidepressiva bzw. Antikonvulsiva in einschleichender Dosierung ein. Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptyllin) werden bei dauerhaften oder brennenden, Antikonvulsiva (z. B. Carbamazepin, Gabapentin) bei einschießenden Schmerzen verwendet. Kortison ist indiziert bei Schmerzen, die durch Nervenkompression verursacht sind. Eine weitere Indikation sind Kapselschmerzen innerer Organe sowie Schmerzen durch Lymphödeme. Empfohlen wird eine einmalige intravenöse Gabe von 1 mg/kg KG Dexamethason als Kurzinfusion und eine niedrige Erhaltungsdosis (0,1 mg/kg KG x Tag) in den nächsten 2 bis 4 Wochen. Bei Allodynie kann lokal Lidocain in Form eines Pflasters verwendet werden (Lidoderm®). Wenn starke Opioide auch in hohen Dosierungen unter Zuhilfenahme der Koanalgetika zu keiner Schmerzlinderung führen und regionalanästhesiologische Maßnahmen nicht möglich sind, muss eine intravenöse Therapie mit Ketamin (NMDA-Rezeptor-Antagonist) in Erwägung gezogen werden. Die Umstellung auf Ketamin muss stationär erfolgen. Erfahrungen haben wir mit intravenösen Dosierungen von 5–10 mg/kg KG x Tag. Um psychomimetische Nebenwirkungen zu vermeiden, muss

neben einer Dosistitration zusätzlich ein Benzodiazepin, z. B. Midazolam, in einer Dosierung von 0,3–0,5 mg/kg KG x Tag gegeben werden. In Einzelfällen können die notwendigen Dosierungen wesentlich höher liegen. Die Opioidtherapie wird beibehalten.

Therapie mit Schmerzpumpen Wenn eine orale Opioidbehandlung nicht mehr möglich oder sinnvoll ist, sind kontinuierliche parenterale Verabreichungen indiziert. Liegt ein permanenter zentraler Venenzugang vor, sollte die Schmerztherapie grundsätzlich über diesen Katheter durchgeführt werden. Fehlt ein zentraler Zugang, können die Schmerzmittel subkutan appliziert werden. Die Punktionsstelle der subkutanen Dauernadel sollte vorher mit EMLACreme anästhesiert werden. Die kontinuierliche Verabreichung der Medikamente erfolgt mit mechanischen oder elektronischen Pumpsystemen, die möglichst einfach zu bedienen und störungsunanfällig sein müssen. Wenn möglich sollen Pumpen verwendet werden, die zur Selbstmedikation geeignet sind (patienten- bzw. elternkontrollierte Analgesie). Bei Kindern mit Schmerzpumpen muss eine 24-stündige Betreuung durch einen fachlich kompetenten Dienst gesichert sein. Die rückenmarksnahe Gabe eines Opioids und/oder eines Lokalanästhetikums ist bei Kindern grundsätzlich möglich, wird aber zur Tumorschmerztherapie kaum verwendet. Zur Prophylaxe von Phantomschmerzen nach Amputationen bei Tumoren des Knochensystems muss eine Therapie mit rückenmarksnahen Kathetern dringend empfohlen werden [1].

Kurze schmerzhafte diagnostische und therapeutische Eingriffe Die kurzen schmerzhaften Maßnahmen wie Venenpunktionen, Liquorpunktionen, Sternalpunktionen oder Biopsien sind für Kinder sehr belastend. Sie empfinden besonders die Knochenmarkspunktion als außerordentlich schmerzhaft. Die ersten Punktionen sollten in maximaler Analgesie durchgeführt werden, um negative Konditionierungen zu verhindern. Die Kompetenz des Arztes erhöht sich in den Augen der jungen Patienten erheblich, wenn es ihm gelingt, die Eingriffe schmerzlos durchzuführen. Die lokalanästhetikahaltige EMLA-Creme entfaltet eine gute schmerzlindernde Wirkung, wenn sie etwa 1–2 Stunden vor der Punktion auf die Haut aufgetragen und mit einem transparenten Pflaster bedeckt wird. Bei Knochenmarkspunktionen sollte eine Analgosedierung in Intubationsbereitschaft durchgeführt werden. Es empfiehlt sich die intravenöse

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Gabe von Fentanyl von 0,5–1 µg/kg KG x Std. in Kombination mit Midazolam in einer Dosierung von 0,05 mg/kg KG. Eine kontinuierliche Überwachung der respiratorischen Funktion ist Voraussetzung. Antagonisten (Naloxon und Flumazenil) sollten bereitliegen [9]. Bei älteren Kindern können auch psychologische Methoden der Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt werden. Wie bei Erwachsenen, so ist auch bei Kindern eine effektive Therapie von Tumorschmerzen möglich. Wegen starker Schmerzen sollte kein Kind in das meist wenig geliebte Krankenhaus eingeliefert werden. Mit Hilfe von ambulanten Teams ist die Betreuung von Kindern mit stärksten Schmerzen auch zu Hause möglich.

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Therapie mittels invasiver Techniken Wilfried Ilias

Die hier angesprochene „invasive“ Schmerztherapie diskutiert ausschließlich Methoden, welche die Zerstörung von einzelnen Nerven oder Nervenplexus bezwecken. Nach rezenter Terminologie, sollte diese Art der Schmerztherapie jedoch eher als „minimal invasiv“ bezeichnet werden. Die angesprochenen Methoden umfassen die Chemoneurolyse durch die Injektion von neurolytischen Substanzen wie Phenol, PhenolGlycerin, Äthylalkohol, die Zerstörung von Nervengewebe durch physikalische Methoden wie Hochfrequenzstrom, Ultraschall sowie Kryolyse. Alle bis hier angesprochenen Methoden führen letztlich zur Zerstörung von Nerven, Nervenplexus und/oder Neuronen, wobei grundsätzlich davon auszugehen ist, dass diese Läsionen irreversibel sind. Dementsprechend eng und vorsichtig muss die Indikation zur neurolytisch-invasiven Schmerztherapie gestellt werden, da ja mit der Zerstörung von Nervengewebe ein bleibender Funktionsverlust einhergeht. In Ergänzung dazu sollen jedoch auch Methoden vorgestellt werden, welche die Schmerzinduktion nicht durch Zerstörung von Nervengewebe verhindern, sondern vielmehr den Ansatz einer curativen Therapie in sich bergen, wie dies z. B. die Vertebroplastie und die Angiosklerose darstellt.

Indikation zur „minimal invasiven Schmerztherapie“ Der sinnvolle Einsatz der in der Folge diskutierten Methoden setzt folgende Gegebenheiten voraus: – Der Schmerzzustand ist auf ein anatomisch klar abzugrenzendes Gebiet beschränkt. – Das Gebiet ist einer der bereits genannten Methoden zugänglich. – Der voraussichtliche Erfolg kann durch eine diagnostische Blockade bestätigt werden.*

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Therapie mittels invasiver Techniken

– Der gleichzeitige Ausfall von Funktionen kann sicher vermieden werden.* – Der erwartete Erfolg überwiegt eindeutig die erwarteten Nebenwirkungen. Die mit * gekennzeichneten Aussagen sind dahingehend zu relativieren, als sie nicht bei allen Methoden absolut zutreffen. So macht es keinen Sinn, den Erfolg einer Ggl. Gasseri Blockade durch Injektion eines Lokalanästhetikums zu überprüfen, da die Hochfrequenz-Neurolyse, welche in diesem Anwendungsbereich dominiert, über vorherige Stimulation, die vermutliche Ausbreitung der Blockade exakter einschätzen lässt, als dies durch eine diagnostische Blockade mittels Lokalanästhetikum zuließe. Hinsichtlich des gleichzeitigen Ausfalles wichtiger Funktionen, durch das Setzen einer Läsion, ist jedenfalls vom Ausmaß der erwünschten Besserung der Lebensqualität des Betroffenen durch den geplanten Eingriff auszugehen. So ist beispielsweise die Inzidenz einer Blasenlähmung als Folge einer intrathekalen Chemoneurolyse mit etwa 30% anzusetzen, was bei Patienten, welche im Zusammenhang mit der Grunderkrankung noch nicht katheterpflichtig sind, abzuwägen sein wird [8]. Andererseits ist die Progredienz der Grunderkrankung hinsichtlich des Einbruches in funktionelle, anatomische Strukturen oft klar vorhersehbar, womit die voraussichtliche Beeinträchtigung der Blasen- und/oder Sphinkterfunktion lediglich eine zeitliche Vorwegnahme eines Ereignisses darstellt, welches zufolge der Krankheitsprogredienz ohnehin unvermeidlich zu erwarten ist. In diesem Sinn ist auch die Aussage des letzten oben genannten Punktes zu verstehen, dass in Abwägung der möglichen Nebenwirkungen, welche bis zum Verlust motorischer Funktionen gehen können, angesichts eines voraussichtlichen Tumoreinbruches in das Myelon, der gewünschte Erfolg der sicheren Schmerzfreiheit im betroffenen Gebiet und der daraus resultierenden Zunahme der Lebensqualität, auch den teilweisen oder kompletten Verlust der Mobilität rechtfertigen kann. Es ist in diesem Zusammenhang wohl überflüssig, darauf hinzuweisen, dass die Information des Patienten und sinnvollerweise auch dessen Angehörigen alle nachteiligen Details enthalten muss und auch ein entsprechendes Zeitfenster zwischen Aufklärungsgespräch und Durchführung der Maßnahme positioniert wird, welches den betroffenen Personen einen ausreichenden und auch im Nachhinein objektivierbaren Überlegungs- und Diskussionsspielraum einräumt [3]. Bei den in der Folge abgehandelten Methoden und Indikationsstellungen wurde bewusst auf eine weitere Erläuterung der Abwägung therapeutischer Möglichkeiten und der ErfolgsRisiko-Gewichtung verzichtet. Bei der Beschreibung der Methoden und der Erfolgsquoten wurden auch Erkenntnisse und Gepflogenheiten aus dem eigenen Tätigkeitsbereich berücksichtigt.

Methoden Ganglion Gasseri Blockade mit Hochfrequenzstrom [9] Die Indikation ergibt sich bei Schmerzen, welche einzelne Äste oder den gesamten Versorgungsbereich des N. Trigeminus betreffen. Ursache können tumorbedingte Irritationen entlang des gesamten Verlaufes des fünften Hirnnerven sein. Während bei Trigeminusneuralgie die Blockade des ersten Astes, wegen der Problematik der fehlenden Sensibilität und Benetzung des Auges eine Kontraindikation darstellt, ist aus den weiter oben angeführten Argumenten abzuleiten, dass auch diese folgenschwere Nebenwirkung im Einzelfall dem Gewinn an Lebensqualität unterzuordnen ist. Vorgangsweise Zunächst muss ein Venenweg gesetzt und mit einer Infusion versorgt werden, um einerseits Sedativa und Analgetika verabreichen zu können, andererseits aber auch um unerwarteten Nebenwirkungen oder Komplikationen sofort entgegenzuwirken. Die Lagerung des Patienten erfolgt auf einer Röntgenliege, welche es erlaubt, einerseits die gesamte Person, andererseits aber auch Halswirbelsäule und Kopf so zu positionieren, dass der Strahlengang des Bildwandlers den optimalen Einblick auf das Foramen ovale erlaubt. Im Gegensatz zu nicht tumorbedingten Schmerzen im Bereich des N. Trigeminus, kann aufgrund der Tumorlage die Orientierung sehr beeinträchtigt sein, und die Wahl des Strahlenganges von den üblicherweise geltenden Empfehlungen beträchtlich abweichen. In Abb. 1 ist die übliche Lagerung und die Position des Bildwandlers dargestellt. Nachdem die Deflexion der HWS durch die Grunderkrankung oder Operationsfolgen bisweilen schwer beeinträchtigt ist, weichen die Winkel des Strahlenganges zur Körperebene der Patienten, welche meist zwischen 40° und 50° liegen, situationsbedingt beträchtlich ab. Entscheidend ist es auch bei pathologisch bedingter Abweichung der Kopfhaltung, den Strahlengang der jeweiligen Position der Schädelbasis anzugleichen. Es empfiehlt sich jedenfalls, den schlankeren Teil des Bildwandlers, in der Regel ist dies die Röntgenröhre, über und den Sensor unter den Patienten zu positionieren, da es im Einzelfall bei der Einstellung des Strahlenganges um Millimeter gehen kann und der Brustkorb bisweilen ein natürliches Hindernis gegen eine weitere Optimierung der Neigung der Geräteachse darstellt. Der Zeitaufwand für die Einstellung des idealen Strahlenganges betrug bei Palliativpatienten im eigenen Anwendungsbereich minimal 5, maximal 52 und durchschnittlich 17 Minuten. Es ist also der Patient vorsorglich darauf vorzubereiten, dass die Gesamtprozedur sehr viel Zeit und Geduld erfordert, was bei den üblicherweise im Allgemeinzustand bereits schwer

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Abb. 1. Der Strahlengang des Bildwandlers soll parallel der Stichrichtung (Einstich 1 cm lateral und cranial des Mundwinkels, sagittal Richtung Pupille, axial Richtung tragus des seitengleichen Ohres) gerichtet sein. In Abhängigkeit der Deflexionsfähigkeit des Patienten, muss das Gerät entsprechend justiert werden. Das Bild zeigt einen jungen Probanden, bei welchem die Deflexion uneingeschränkt möglich ist, und damit die Einstellung des Srahlenganges problemlos erfolgt

beeinträchtigten Patienten eine große Belastung darstellen kann. Dieser Hinweis erscheint besonders für jene Anwender von Bedeutung, welche einschlägige Erfahrung nur aus der Blockadetechnik bei ansonsten gesunden Personen mit Trigeminusneuralgie haben. Die Durchführung beginnt mit dem Setzen einer lokalanästhetischen Quaddel mit einem Mittel der Wahl und einer auch in die Tiefe gehenden Infiltration entlang des voraussichtlichen Stichkanals. Während die übliche Einstichstelle lateral und leicht caudal des seitengleichen Mundwinkels liegt, kann aufgrund der bereits erörterten Besonderheiten bei Tumorpatienten die Notwendigkeit bestehen, die Stichrichtung bzw. den Einstichort den Gegebenheiten anzupassen. Dies geschieht, indem man zunächst die Nadel mit dem Strahlengang axial ausrichtet, und dabei beachtet, ob die voraussichtliche Stichrichtung nicht von knöchernen anatomischen Barrieren behindert ist. Gelingt dies, so wird der Einstichpunkt markiert und in der oben beschriebenen Weise die Lokalanästhe-

sie vorgenommen. Es hat sich bei uns bewährt, die in die Tiefe gehende Infiltration bereits mit der Isolierten-Hochfrequenzkanüle durchzuführen und diese durch die Einstichstelle der Hautquaddel zu führen, da diese Kanülen einerseits sehr biegsam sind, andererseits aber auch einen weniger geneigten und stumpferen Anschliff haben. Gleichzeitig ist die Angioneogenese bei Patienten mit Tumoren in diesem Bereich so ausgeprägt, dass eine Gefäßverletzung und Hämatombildung in den Weichteilen unvermeidlich ist, was bei Infiltration mit einer anderen Nadel und Zuwarten vor erneutem Einstechen zu ausgeprägten Hämatomen führen kann, welche eine weitere Manipulation unter Umständen nicht mehr erlauben. Bei Einhaltung der hier angegebenen Schritte gelingt es in der Regel mit dem ersten Stich, das Foramen Ovale zu erreichen und auch in dieses einzudringen. Obwohl die Impedanzmessung keine eindeutige Zuordnung der Lage der Nadelspitze erlaubt, lassen Werte zwischen 300 und 400 doch auf eine Lage innerhalb neuronalen Gewebes schließen. Beweisend für die richtige Lage der Nadel ist zweifellos die Stimulation, welche sowohl niederfrequent (3 Hz) als auch hochfrequent (100 Hz) erfolgen soll. Für die Auslösung deutlich fühlbarer Sensationen, ja sogar frequenzgleichen Kontraktionen des seitengleichen M. Masseter, werden selten mehr als 0,3 bis 0,5 V benötigt. Lediglich bei Durchwachsung des Trigeminus mit Tumorgewebe kann die Stimulationsspannung bis 1,0 V erfordern. Wird mit der Stimulation das zu anästhesierende Gebiet erreicht, was mit dem Patienten eindeutig abzuklären ist – vorher angefertigte Zeichnungen erleichtern die intraoperative Kommunikation –, so wird die gewünschte Temperatur und Koagulationsdauer eingestellt. Bei einschlägigem Patientengut hat sich die Wahl von 80 °C und eine Koagulationsdauer von 120 sec bewährt. Es gelingt selten, den gewünschten Erfolg mit der Koagulation an einer einzigen Position zu erreichen, weshalb bedarfsbedingt durch Neupositionierung der Nadelspitze in zwei Ebenen mit Wiederholung der Stimulation und Koagulation ein Optimum des Resultates angestrebt werden sollte. Dies nicht zuletzt deshalb, weil Palliativpatienten aufgrund ihrer Ausgangssituation kaum bereit sind, in kurzem zeitlichen Abstand eine zweite Manipulation über sich ergehen zu lassen. Die Koagulation an der ersten Nadelpositionierung kann durch eine tiefe Sedierung mit Propofol und einem Opioidanalgetikum für den Patienten wesentlich erträglicher gestaltet werden. Für die Koagulation an benachbarten Positionen ist selten eine weitere Sedierung notwendig, da das betroffene Gewebe zumeist bereits durch die erste Koagulation in seiner Sensibilität sehr abgeschwächt ist. Im Anschluss müssen die Patienten eng nachbeobachtet werden, da, wie bereits erwähnt, aufgrund der tumorbedingten Vascularisierung Hämatombildungen unvermeidlich sind und auch neurologische Komplikationen auftreten können, welche ein rasches Eingreifen erfordern. Es hat sich daher bewährt, die Patienten zumindest für eine Nacht stationär zu führen.

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Ggl. Stellatum Blockade Indikation sind Schmerzen der oberen Extremität oder des Schulter- und Gesichtsbereiches, welche auf wiederholte, diagnostische Blockaden mit einem Lokalanästhetikum angesprochen haben. Die Wiederholung der diagnostischen Blockade ist deshalb zu fordern, weil auch bei dieser Art der Therapie ein Placeboeffekt eintreten kann, der die Erfolgswahrscheinlichkeit negativ beeinträchtigt. Nachdem die Einbeziehung des N. Recurrens in eine permanente Blockade unvermeidlich ist, muss eine bereits bestehende Beeinträchtigung der Stimmbandmotorik, insbesondere wenn sie auch auf der anderen Seite besteht, in die Indikations- und Risikoeinschätzung mit einbezogen werden. Die Durchführung erfolgt üblicherweise in Rückenlage bei überstrecktem Nacken. Auch bei dieser Technik ist jedoch davon auszugehen, dass bedingt durch die Krankheit selbst, aber auch durch vorausgegangene Behandlungen wie Operationen und Bestrahlungen, keine lehrbuchmäßige Lagerung möglich ist. Zudem kann durch die erwähnten Umstände auch die Orientierung nach anatomischen Richtgebilden erschwert bis unmöglich sein. Dies beinhaltet auch das erhöhte Risiko intravaskulärer Injektionen und das Fehlen eines knöchernen Widerstandes bei Aufsuchen des proc. transversus des 6. Halswirbels, weil dieser tumorbedingt osteolytisch verändert sein und damit nicht gefühlt werden kann. Bei gleichzeitig erhärtetem Tumorgewebe ist die Diskriminierung üblicher anatomischer Grenzen, weil diese eben nicht mehr existieren, unmöglich. Es empfiehlt sich daher, derartige Blockaden durch Schichtaufnahmen –vorzugsweise MRT- vorzuplanen und zumindest unter Bildwandlerkontrolle bzw. Kontrollbereitschaft oder je nach GewebskonsisTabelle 1. Neurolytische Blockaden des Ggl. Stellatum bei Tumorpatienten Ursache

Alter Geschl.

Agens/ml

VAS vor/ nach

Überlebenszeit

Tumor C5/C6

17

6% Phenol/7

10/6

3 Wochen

m

N. Linguae Rez.

47

m

Äthanol/6

9/4

7 Wochen

Larynx Rez.

53

m

Äthanol/10

8/3

6 Monate

Pancoast mit Plex. brach.-Beteiligung

53

m

Äthanol/8

10/6

4 Wochen

N. mammae operata, Lymphödem

56

f

Äthanol/10

9/5

6 Monate

N. mammae operata st. P. radiatio

73

f

Äthanol/10

9/5

6 Wochen

N. mammae operata st. P. radiatio

78

f

6% Phenol/8

6/4

3 Monate

tenz auch unter sonographischer Kontrolle durchzuführen. Die Menge des Neurolytikums richtet sich nach Erfahrungswerten, welche sich aus den diagnostischen Blockaden ergeben. Es empfiehlt sich, diese unter Röntgenkontrolle und Beimengung eines Kontrastmittels der Wahl (1– 2 ml in 10 ml Lokalanästhetikum) durchzuführen, um die Ausbreitung in Proportionalität zum injizierten Volumen dokumentieren zu können. Die eigenen Erfahrungen sind beschränkt und umfassen 7 Fälle (siehe auch Tabelle 1).

Subarachnoidale Neurolyse Die Indikationsstellung ist auf streng begrenzte Schmerzlokalisationen im motorisch unbedeutenden Bereich des Myelons i.e. thorakales Myelon und conus/cauda begrenzt, wobei insbesondere bei der caudalen Blockade ein bereits bestehender anus präter und Blasenkatheterabhängigkeit die Indikationsstellung erleichtert. In der Regel handelt es sich bei der Schmerzursache um expansiv wachsende (Rezidiv-)Tumoren, welche aufgrund der lokalisierten Schmerzausbreitung diesen Methoden zugänglich sind [1]. Die Lagerung ist von der Lokalisation des Schmerzes bzw. der sich danach ausrichtenden Punktionshöhe bzw. Applikationshöhe abhängig. Je nach Art des verwendeten Neurolytikums i.e. hyperbares 10%iges Phenol in Glycerin oder hypobarem absolutem Äthanol wird in Rückenlage oder sitzender Position oder Bauchlage bzw. Klappmesserposition gelagert. Die Position ist dabei so zu wählen, dass der jeweils zu erreichende Bereich dem tiefsten (hyperbares Agens) oder höchsten (hypobares Agens) Bereich des Neuralrohres entspricht. Bei ungenügendem Liquordruck kann es unter Anwendung eines hypobaren Mittels zur unerwünschten Ausbreitung der Läsion nach cranial kommen, weshalb die vorherige Auffüllung des Neuralrohres mit liquorähnlichen Kristalloidlösungen zu empfehlen ist [6]. Die Durchführung wurde in den letzten Jahrzehnten durch die Tatsache erleichtert, dass nunmehr mit Metallspiralen augmentiertes Kathetermaterial zur Verfügung steht (Racz-Katheter und Äquivalente), welches eine leichte Positionierung der Katheterspitze innerhalb des angestrebten Bereiches erlaubt. Dies ist vor allem im Thorakalbereich eine Erleichterung, weil die Punktion des Subarachnoidalraumes in diesem Bereich insbesondere bei Vorliegen tumorbedingter Beeinträchtigung der regulären Anatomie auch den Geübten vor Probleme stellen kann. Die Insertion eines armierten Katheters hingegen kann unter Röntgenkontrolle erfolgen, wobei die vorgegebene Krümmung der Touhynadel eine gewisse, richtungsgebende Manipulationsmöglichkeit bietet, und zudem die Punktion auch von einem Lumbalsegment her erfolgen kann. Der Katheter kann in der Folge aufgrund der Armierung problemlos bis zur gewünschten Höhe nach cranial geschoben werden [7]. Sofern not-

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wendig, ist es auch möglich, dies allerdings nur bei Verwendung von hyperbarem Glycerin, die Lösung mit etwas Röntgenkontrastmittel zu versetzen (1/2 ml), um die exakte Ausbreitung des Injektates einerseits verfolgen zu können, andererseits aber auch zu dokumentieren. Die Menge des Injektates ist von der Zahl der zu blockierenden Segmente abhängig, wobei es sich empfiehlt, pro Sitzung nicht mehr als ein Segment zu blockieren, was mit 0,5 bis 1,5 ml 10%igem Phenol in Glyzerin bzw. absolutem Alkohol geschehen soll. Es empfiehlt sich, den eingeschobenen Subarachnoidalkatheter so lange zu belassen, bis der gewünschte Erfolg erzielt wurde. Im eigenen Bereich wurden für derartige Blockaden 2 bis 5 Einzelsitzungen benötigt, was eine ebensolange Liegezeit des Katheters in Tagen bedeutete.

Epidurale Neurolyse Diese Methode ist dann vorteilhaft, wenn einzelne Nervenwurzeln blockiert werden sollen, was sowohl im Bereich des canalis sakralis als auch im Thorakalbereich Sinn machen kann [4]. In der Regel empfiehlt es sich auch hier metallarmierte Katheter zu verwenden, da diese, wie bereits erwähnt, guten Kontrast im Röntgen geben und sich zudem gut manipulieren lassen. Nachdem die Neurolyse grundsätzlich als irreversibel angesehen werden muss, empfiehlt es sich auch hier entsprechend umsichtig vorzugehen. Zunächst wird mit Kontrastmittel angereichertes Lokalanästhetikum in den Epiduralraum appliziert, um einerseits das zur Blockade notwendige Volumen des Injektates zu ermitteln, andererseits aber auch gleichzeitig zu überprüfen, ob mit der Blockade der gewünschte Effekt (Analgesie) erzielt werden kann. Gelingt letzteres ohne unerwünschte Nebenwirkung, dann wird in einer zweiten Sitzung das mit Kontrastmittel versetzte Neurolytikum, vorzugsweise Phenol in Glycerin, injiziert. Auch hier empfiehlt es sich mehrzeitig vorzugehen, da eine überschießende Blockade nicht mehr ungeschehen gemacht werden kann, während eine Nachinjektion an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen so oft wiederholt werden kann, bis der gewünschte Effekt eingetreten ist.

Ganglion coeliacum Blockade Die Indikation zur Ganglion coeliacum Blockade sind Schmerzen, welche durch tumorbedingte Dehnung von viszeralen Strukturen des Oberbauches hervorgerufen werden [2]. In seltenen Fällen kann auch eine chronisch rezidivierende Pancreatitis Schmerzursache und damit Indikation für eine derartige Blockade darstellen. Die Schmerzausbreitung ist typischerweise gürtelförmig im Oberbauch und strahlt häufig auch in den Rücken aus. Die Schmerzqualität ist dumpf und ziehend und nimmt bei angezogenen Beinen bzw. gekrümmtem Rumpf zumeist etwas ab. Der

Einfachheit halber wird hier nur der ventrale, transgastrische Zugang besprochen. Üblicherweise erfolgt die Lokalisation des truncus coeliacus, welcher das anatomische Orientierungsgebilde darstellt, mittels Ultraschall. Es ist dies eine unaufwendige und zeitsparende Methode mit großer Treffsicherheit. Nach Darstellung des Truncus coeliacus in axialer und sagittaler Projektion sowie Messung der Haut-Aorta-Distanz, und Lokalanästhesie der Bauchdecke und des Peritonäums, wird eine Führungshilfe für die Punktionsnadel am Schallkopf angebracht und der truncus mittels geeigneter Punktionskanüle anvisiert. An unserer Abteilung wird dafür eine 12 mm 25G Sprotte Kanüle verwendet. Nachdem diese Kanüle keine schneidende Spitze hat, kann die Penetration der Haut erschwert sein, weshalb die Verwendung einer 20G Führungskanüle, durch welche die Sprotte Kanüle durchgeführt werden kann von Vorteil ist. Die Führungskanüle soll kurz sein, damit sie nicht bis zur Magenwand reicht und andererseits der Sprotte-Kanüle nicht zuviel von der Länge (120 mm) nimmt. Im Einzelfall kann auch die Wahl einer längeren Sprotte Kanüle (150 mm) notwendig sein. Nun wird die Sprotte Kanüle transgastrisch bis zur Vorderwand der Aorta in die Tiefe geführt, wobei sich bei Kontakt mit der Aortenvorderwand die Pulsation des Gefäßes auf die eingeführte Kanüle mitteilt und sich daher auch deutlich fühlen lässt. Vor Injektion des Neurolytikums (15–20 ml absoluter Alkohol) sollte die Injektion von 2–5 ml eines Lokalanästhetikums erfolgen. Dies einerseits, um den durch die Alkoholinjektion hervorgerufenen als heiß und brennend beschriebenen Schmerz zu unterdrücken und andererseits um den Injektionswiderstand zu prüfen, damit eine Injektion in die Aortenwand sicher ausgeschlossen werden kann. Für die Injektion des Alkohols sollten Glasspritzen verwendet werden, da die üblichen Kunststoffspritzen durch den Alkohol an Gleitfähigkeit verlieren und sich daher der Injektionswiderstand nicht kontrollieren lässt. Nachteil der sonographischen Kontrolle ist zweifellos die mangelnde Überprüfbarkeit der Ausbreitung des Injektates. Der Erfolg der Blockade lässt sich damit nur klinisch beurteilen und zwar einerseits in der Projektion des heißbrennenden Schmerzes bei Injektion, dem Nachlassen bis Verschwinden des viszeralen Schmerzes etwa 5 bis 15 Minuten nach Injektion und einer häufig auftretenden, bis 3 Tage anhaltenden leichten Diarrhoe, als Zeichen der Blockade des Ggl. Coeliacum. Die aufwendigere aber zweifellos besser überschaubare Methode ist die Blockade unter CT-Kontrolle. Die Technik ist im Wesentlichen die selbe, jedoch erlaubt die CT-Kontrolle eine exakte Verfolgung der Nadelposition, was dazu genützt werden kann, auch zwei Nadeln einzusetzen, welche so positioniert werden, dass die Spitzen tangential an der Vorderwand der Aorta in Höhe des truncus coeliacus zu liegen kommen, Nun wird mit Kontrastmittel versetztes Lokalanästhetikum injiziert, was erneut eine Kontrollmöglichkeit der Ausbreitung des Injektates zulässt und schließlich absoluter Alkohol injiziert, welchem 1–2 ml Kontrastmittel/ 10 ml zugesetzt wurden. In dieser Weise lässt sich die Ausbreitung des

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Injektates dreidimensional verfolgen und dokumentieren, was zweifellos von großem Vorteil ist.

Vertebroplastie Diese Technik wird vornehmlich zur Therapie osteoprotisch bedingter Sinterfrakturen eingesetzt, jedoch ergeben sich auch Indikationen bei tumorbedingten Wirbelfrakturen. Zweck der Methode ist es, durch Injektion von Knochenzement unter Röntgenkontrolle, eingebrochene Wirbel soweit aufzurichten bzw. zu stabilisieren, dass die direkte Irritation von Nervenwurzeln wieder aufgehoben wird. Die Methode ist bei tumorbedingten Frakturen durch die Tatsache erschwert, dass das Tumorgewebe welches den Wirbel auflockert unter Umständen in das Neuralrohr gepresst wird und dadurch zu einer Kompression des Myelons führen kann. Es ist daher vor Indikationsstellung eine exakte bildgebende Diagnostik durchzuführen, welche sowohl MRT als auch CT umfassen muss. Der Einsatz dieser Technik ist jedoch nicht nur auf die Schmerzbeseitigung beschränkt, sondern kann auch sinnvoll sein, wenn bereits eine tumorbedingte Querschnittsläsion besteht und zwar dann, wenn durch die Vertebroplastie eine Stabilisierung der Wirbelsäule erreicht werden kann, was die Sitzstabilität der betroffenen Patienten im Rollstuhl etc. bedeutend zu verbessern in der Lage ist. Nachdem diese Technik entsprechende Expertise erfordert, wird hier auf eine Erläuterung von Durchführungsdetails verzichtet.

Angiosklerose [5] Die Indikation zum gezielten Verschluss von zuführenden Tumorgefäßen ist nicht ausschließlich auf curative Zwecke beschränkt, sondern kann mit großer Effizienz auch schmerztherapeutisch eingesetzt werden. Insbesondere bei Tumoren welche durch ihr expansives Wachstum und den dadurch bedingten Druck auf umgebendes Gewebe Schmerzen hervorrufen, kann auch der alleinige Zweck Schmerzen zu beseitigen, eine Indikation für den gezielten Gefäßverschluss (Angiosklerose) darstellen. Es ist hier jedoch zu betonen, dass die durch die Angiosklerose hervorgerufene Gewebsnekrose selbst heftige Schmerzen auslösen kann. Es muss daher bei Durchführung dieser Methode eine begleitende Schmerztherapie bis zum Abklingen der Nekroseschmerzen – welche durchaus auch bis zu einer Woche anhalten können – mit eingeplant werden. Auch die Angiosklerose ist eine technisch aufwendige und an entsprechende Expertise gebundene Methode, deren Diskussion den Rahmen dieses Kapitels sprengen würde.

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Therapie mittels Schmerzpumpen und Ports Hans Georg Kress

Bei schwer behandelbaren Krebsschmerzen, die auch unter Ausschöpfung aller enteralen und/oder transdermalen Optionen des WHOStufenschema nicht oder nur mit inakzeptablen Nebenwirkungen beherrschbar sind, stellen intravenöse, subkutane und vor allem rückenmarknahe Applikationswege gute und erfolgversprechende Alternativen dar [17]. Hierzu stehen externe, mikroprozessorgesteuerte, programmierbare Patienten-kontrollierte Pumpen (PCA-Pumpen), implantierbare Portsysteme für intravenösen, epiduralen oder intrathekalen Zugang sowie vollständig implantierbare gasoder batteriebetriebene Pumpen (ausschließlich zur Intrathekalgabe) verschiedener Hersteller zur Verfügung. Insgesamt bleiben diese invasiven Verfahren wenigen Patienten vorbehalten und werden – abhängig von der Spezialisierung der jeweiligen Einrichtung – nur bei ca. 5% bis 10% der Tumorschmerzbehandlungen notwendig. Abhängig von Lokalisation, Stärke, Charakter und vor allem Dauer der notwendigen Pumpenanwendung stehen prinzipiell die in Tabelle 1 und Tabelle 2 aufgeführten Optionen [ 12, 15, 17] zur Verfügung.

Subkutane Applikation über externe PCA-Pumpe Mittels der verschiedenen, meist am Körper in Gürtel- oder Umhängetaschen tragbaren externen, elektronisch gesteuerten PCA-Pumpensysteme können über Subkutannadeln sowohl Boli als auch konstante Infusionen von Opioiden sicher und einfach appliziert werden [ 4, 7, 22]. Das Infusionsvolumen sollte hierbei 5 ml/h nicht übersteigen, die Subkutannadeln können 5–7 Tage benutzt werden. Umrechnungsfaktoren von oraler auf subkutane Dosis (meist 2:1) sind zu beachten! Der subkutane Verabreichungsweg ist bei generalisiertem Ödem, Erythem, Gerinnungsstörungen und lokaler Infektion kontraindiziert.

Tabelle 1. Pumpen und Portsysteme in der Palliativmedizin –

Externe PCA-Pumpe + Subkutaninfusion + intravenöses Portsystem + getunnelter Spinalkatheter + implantierter epiduraler/intrathekaler Port

–

Implantierte gasbetriebene Pumpe zur Intrathekalinfusion

–

Implantierte, programmierbare, batteriebetriebene Intrathekalpumpe

Tabelle 2. Auswahl der Pumpenapplikation und Behandlungsdauer Applikationsdauer

Verfahren

Optionen

Wochen

getunnelter Spinalkatheter

Boli; Boli/Infusion; externe PCA-Pumpe

2–6 Monate

rückenmarknahes Portsystem

Boli; Boli/Infusion; externe PCA-Pumpe

> 6 Monate

implantierte Intrathekalpumpe

kontinuierlich; gasoder batteriebetrieben

Implantiertes, intravenöses Portsystem mit externer PCA-Pumpe Für die längerdauernde parenterale Analgetikazufuhr ist der mit einem zentralvenösen Katheter verbundene, subkutan implantierte Port dann eine Alternative, wenn eine parenterale Langzeitsubstitution mit Infusionslösungen bzw. große Analgetikavolumina notwendig sind oder über den PCA-Bolusmodus zusätzlich rasch Schmerzspitzen abgefangen werden sollen. Ein Portsystem besteht aus einem implantierten Katheter, der mit einer subkutanen Portkammer aus Edelstahl oder Kunststoff verbunden ist. Portsysteme besitzen keine eigenen Pump- oder Ventilmechanismen und müssen daher von außen über eine am Körper getragene externe, meist netzstromunabhängig betriebene mikroprozessorgesteuerte PCA-Pumpe beschickt werden. Die Portkammer kann von außen transkutan durch ein Silikonseptum mit speziell geschliffenen Huber-Nadeln (z. B. Gripper-Nadeln) punktiert und mit dem Pumpensystem verbunden werden. Intravenöse Portsysteme werden meist in die V. subclavia eingeführt und über dem Pectoralismuskel subkutan implantiert. Die Punktion der Kammer sollte unter sterilen Kautelen (chirurgische Desinfektion der Haut, sterile Handschuhe, Einmalbesteck) und nur dann erfolgen, wenn fachkundiges Auswechseln gewährleistet ist. Die Gripper-Nadel kann bis zu 14 Tage liegen, vorausgesetzt, die Punktions-

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Therapie mittels Schmerzpumpen und Ports

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stelle ist nicht entzündet. Nach jeder intravenösen Injektion bzw. Blutentnahme sollte mit 5 ml physiologischer NaCl und 100 IE Heparin nachgespült werden, ebenso, wenn das System nicht ständig verwendet wird.

Rückenmarknahe Dauerverabreichung von Analgetika Rückenmarknahe Analgetikagabe ist eine wichtige Alternative bzw. Ergänzung zur systemischen Analgesie, vor allem, wenn letztere an ihre wirkungs- und nebenwirkungsbedingten Grenzen stößt [12, 15, 17, 20, 23]. Indikationen sind therapierefraktäre nozizeptive Schmerzen der Weichteile, des knöchernen Skeletts, viszerale Tumorschmerzen in Thorax, Abdomen, Becken, Lumbosakralbereich, aber auch starke neuropathische Schmerzkomponenten können vor allem in Kombination mit Clonidin [ 8, 9], Baclofen, Ketamin [19] und eventuell auch Lokalanästhetika [11, 16, 20] rasch und auf Dauer behandelt werden. Die Zugabe des α2-Adrenozeptoragonisten Clonidin erhöht nicht nur die Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen, sondern führt auch zur Verlängerung und Verstärkung der Opioidwirkung. Das Zumischen von Lokalanästhetika ist dagegen umstritten [11] und sollte – vor allem intrathekal – nur unter stationären Bedingungen und an Abteilungen mit entsprechender Erfahrung sowie lückenlosem Monitoring erfolgen, da die Risiken hoch und lebensbedrohlich sein können [12, 20]. Dagegen kann eine vorübergehende epidurale Lokalanästhetika-Zumischung bei entsprechend geschulten Angehörigen bzw. Pflegepersonal auch ambulant durchgeführt werden. Allerdings ist nach wenigen Tagen mit einem Nachlassen der Wirkung (Tachyphylaxie) zu rechnen, sodass eine alleinige Lokalanästhetika-Gabe auf Dauer nicht sinnvoll ist. Motilitätsstörungen des Darmes können Indikationen für kurzfristige peridurale Lokalanästhetika darstellen. Dosisvorschläge für die epidurale und intrathekale Applikation von Analgetika finden sich in Tabelle 3. Kontraindikationen für rückenmarknahe Katheterverfahren sind lediglich manifeste Gerinnungsstörungen,

Tabelle 3. Dosierungsvorschläge und Wirkdauer epiduraler und intrathekaler Morphinboli zur Tumorschmerzbehandlung Bolus (mg)

Dauer (h)

Epidural

– initial – terminal

3–5 bis 50 mg

12 (1–96)

Intrathekal

– initial – terminal

1–2 bis 10 mg

12 (1–40)

eine floride Sepsis bzw. lokale Infektion an der geplanten Insertionsstelle, sowie die (äußerst seltene) Opioidallergie [6]. Während früher aus Angst vor Überdosierung und Infektionen epidurale Kathetersysteme häufig verwendet wurden, werden heute intrathekale Systeme als ebenso sicher angesehen und aus Gründen der niedrigen Dosierung und besseren Wirksamkeit bei Tumorpatienten klar bevorzugt [5,6,12, 16, 20]. Dosissteigerungen treten bei epiduraler Gabe häufiger und meist rascher ein als bei intrathekaler Gabe [5]. Sie können sowohl auf einer Toleranzentwicklung als auch auf dem Fortschreiten der Erkrankung beruhen. Bei epiduralen Kathetern wird außerdem eine Fibrosebildung [1] als Grund für die beeinträchtigte Analgetikadiffusion diskutiert, die selten auch bei intrathekaler Anwendung beobachtet wird. Wie jüngste Berichte zeigen, können bei hochdosierter intrathekaler Dauertherapie mit Morphinsulfat und anderen Opioiden sowohl alleine als auch in Kombination mit anderen intrathekalen Medikamenten proximal der Katheterspitze raumfordernde entzündliche Granulome auftreten, deren Wahrscheinlichkeit mit der Opioidkonzentration und der Behandlungsdauer zunimmt [3]. Clonidinbeimischung scheint zumindest im Tierexperiment einen relativen Schutz vor der Granulombildung zu bieten [24, 25]. Bei rechtzeitiger Entdeckung kann eine neurologische Schädigung eventuell auch ohne chirurgische Intervention alleine durch Abbruch der weiteren intrathekalen Opioidzufuhr vermieden werden, da sich die Granulome im Laufe von Monaten wieder zurückbilden können [14]. Ein Konsensus-Statement empfiehlt daher bei Nachlassen der Analgesie (Differentialdiagnose: Opioidtoleranzentwicklung) zusammen mit dem Auftreten neuer, progredienter neurologischer Symptome bzw. Defizite die radiographische Kontrolle mittels CT-Myelographie [10, 14]. Eine sich entwickelnde Opioidtoleranz kann durch Clonidin, in einigen Fällen auch durch den NMDA-Antagonisten Ketamin [19] bzw. durch temporäre Lokalanästhetika-Gabe revertiert werden [8, 9, 11, 18]. Die Steigerung der intrathekalen Morphindosen auf mehr als 20–30 mg/ Tag bei ursprünglich gegebener Opioidwirksamkeit lässt auf die Entwicklung einer Opioidtoleranz oder aber eines Katheterspitzen-Granuloms (siehe oben) schließen und sollte keinesfalls zu weiteren Morphinsteigerungen verleiten. Kontinuierliche Infusion scheint gegenüber externer Bolusinjektion die Schnelligkeit der Dosissteigerung zu reduzieren. Auch die Zumischung von α2-Adrenozeptor-Agonisten wie Clonidin soll diesbezüglich die Toleranzentwicklung vermindern helfen.

Pharmakologische Besonderheiten und Gefahren der rückenmarknahen Applikation Da bei intrathekaler Zufuhr die Opioide direkt in den Liquor cerebrospinalis gelangen, sind wesentlich geringere Dosierungen möglich (bei

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Morphin ca. 1/10 der epiduralen Dosis). Peridural (= epidural) applizierte Substanzen gelangen erst nach Verteilung im Epiduralraum und Diffusion durch die Dura mater und Arachnoidea in den Liquorraum. Außerdem wird durch die epiduralen Venengeflechte ein Teil des Opioids systemisch in die Blutzirkulation aufgenommen und wirkt daher nicht unmittelbar spinal. Abhängig von der Fettlöslichkeit der Opioide werden innerhalb kurzer Zeit Plasmaspiegel erreicht wie nach einer intramuskulären Injektion (vor allem bei Sufentanil und Alfentanil, die daher für die epidurale Langzeitgabe nicht sinnvoll sind). Die Lipidlöslichkeit des Opioids bestimmt aber auch die Geschwindigkeit der Diffusion in das Rückenmark und damit den Wirkeintritt nach spinaler Applikation. Sufentanil wirkt bereits 5–15 min nach intrathekaler Gabe, während das hydrophilere Morphin hierzu 30–60 min benötigt. Lipophile Substanzen (Buprenorphin, Sufentanil, Fentanyl) zeigen eine rasche und eher segmentale Wirkung und können eine „frühe“ Atemdepression innerhalb von 1–2 Stunden induzieren, während das gut wasserlösliche Morphin sich über Stunden im Liquor nach rostral ausbreitet und durch die Gefahr der „späten Atemdepression“ nach bis zu 12 und mehr Stunden gekennzeichnet ist. Eine adäquate, ausreichend lange Überwachung nach rückenmarknaher Opioid-Gabe ist daher obligat, vor allem bei erstmaliger intrathekaler Gabe bzw. Dosissteigerung. Dies gilt insbesondere für die Titrations- und Dosisfindungsphasen, die stationär und unter engmaschiger Kontrolle durchgeführt werden sollte. Auch größere Dosiserhöhungen sollten unter längerer Beobachtung des Patienten erfolgen. Die Steigerung um 10 bis 20% der Tagesdosis ist in der Regel jedoch sicher und kann auch ambulant durchgeführt werden. Für die epidurale Gabe haben sich Morphin und Fentanyl bewährt, für die intrathekale Gabe wird von den meisten Zentren ebenfalls Morphin bevorzugt, jedoch sind auch lipophile Opioide wie Fentanyl und Sufentanil erfolgreich eingesetzt worden. Auf das Risiko der intrathekalen Entwicklung von Katheterspitzengranulomen bei hochdosierter Langzeitapplikation von Opioiden (v.a. Morphinsulfat) wurde bereits im vorigen Abschnitt hingewiesen. Wegen ihres langsamen Auftretens und der oft kurzen Lebenserwartung der Palliativpatienten stellen sie jedoch im Unterschied zur Situation bei nichtonkologischen Schmerzpatienten meist kein therapiebegrenzendes Problem dar.

Perkutaner, untertunnelt ausgeleiteter Spinalkatheter mit externer PCA-Pumpe Dieser Applikationsweg eignet sich nur für kurzzeitige Behandlungen bzw. Testphasen und sollte möglichst unter stationärer Pflege erfolgen [15, 18, 21, 23]. Der über eine Epidural- oder Intrathekalpunktion einge-

führte Katheter wird kurzstreckig (meist eine Einführungskanülenlänge) subkutan untertunnelt, seitlich paravertebral ausgeleitet und fixiert. Punktionssets unterschiedlicher Hersteller und Kaliber sind am Markt, die sich in der Regel jedoch nicht für die spätere Kopplung an ein Portsystem eignen. Sie sind daher nur für kurzzeitige Behandlungen (bei guter Katheter- und Einstichstellenpflege 3–5 Wochen, manchmal auch länger) bzw. Testphasen geeignet. Wenn die Implantation eines Portsystems mit externer Pumpe erwogen wird, sollte zur Testung bereits der passende Portkatheter in den Spinalraum eingeführt werden. Hierbei ist zu beachten, dass die dünneren Portkatheter nicht für eine spätere Konnektion mit einer implantierbaren Pumpe geeignet sind. Für diesen Fall sollte ein großlumiger Portkatheter verwendet werden, der mit dem Pumpensystem kompatibel ist. So muss später nur noch die Portkammer gegen die implantierbare Pumpe ausgetauscht werden. Für die Testphase (2–5 Tage) ist die direkte Konnektion des epiduralen oder intrathekalen Katheters mit einer programmierbaren Pumpe möglich. Ein am Konnektor zwischengeschalteter bakteriendichter Membranfilter (0,22 µm Porengröße) ist in jedem Falle zur Infektionsprophylaxe obligat.

Implantiertes epidurales oder intrathekales Portsystem mit externer Pumpe Der Vorteil implantierter Katheter-Portsysteme liegt im niedrigen Infektionsrisiko [6, 12, 15] und der Möglichkeit ambulanter Behandlungen unter Einbeziehung von Hausarzt, mobilen Palliativteams oder niedergelassenen Schmerztherapeuten. Die Implantation eines epiduralen oder intrathekalen Portsystems sollte heute Standard sein, wenn die Indikation für eine rückenmarknahe Analgesie gegeben ist und die Lebenserwartung des Patienten zumindest einige Monate (2–6 Monate) beträgt. Bei ambulanter Betreuung sollte vorher die kompetente Betreuung, Pumpenbedienung und Portpflege geklärt und eindeutig geregelt sein, um unnötige Komplikationen zu vermeiden. Der Patient muss – soweit er dazu noch in der Lage ist – über die Prinzipien der rückenmarknahen Portsysteme und die Bedienung der angeschlossenen externen Pumpe aufgeklärt sein, ebenso seine pflegenden Angehörigen [21]. Die Implantation von Portsystemen erfolgt unter sterilen Kautelen im Operationssaal. Intrathekale Portkatheter werden in der Regel von lumbal unter Durchleuchtungskontrolle bis in die Höhe der schmerzhaften Segmente vorgeschoben (lumbal, thorakal, cervikal). Die Fixierung erfolgt über Fixationshülsen am hinteren Längsband. Der Katheter wird bis zur Portkammer, die meist links lateral, unterhalb des Rippenbogens oder auf der unteren Thoraxwand (bei starker subkutaner Fettschicht) implantiert wird, subkutan getunnelt. Nach Liquoraspiration aus der Portkammer mittels Spezialnadel mit Huber-Schliff kann die externe mikro-

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Therapie mittels Schmerzpumpen und Ports Tabelle 4. Komplikationen intrathekaler Port- und implantierbarer Pumpensysteme Frühkomplikation

Spätkomplikation

– – – –

– – – – –

Liquorfistel Wundinfektion Serombildung Diskonnektion

Infektion Meningitis Leckage Abknickung des Katheters Katheterdislokation

prozessorgesteuerte Pumpe über einen bakteriendichten Filter (0,22 µm Porengröße) angeschlossen werden. Die diversen auf dem Markt verfügbaren programmierbaren Pumpen erlauben sichere Applikationsmuster, wie Patienten-kontrollierte Bolusinjektion, kontinuierliche Infusion und kombinierte Anwendungen beider Modi. Bolusgröße, Infusionsrate, Sperrintervalle zwischen erlaubten Boli und Maximaldosen können vom Arzt eingestellt werden. Modernere Pumpen dokumentieren außerdem Anforderung und Abgabe der Boli und eventuell weitere Variable. In der Titrationsphase ist eine ausreichende Kontrolle der Vitalparameter notwendig, vor allem bei weit cranial vorgeschobener Katheterspitze. Eventuell muss die Einstellung auf einer Überwachungsstation/ Intensivstation vorgenommen werden. Danach erlauben die Pumpen eine Mobilisierung und ambulante Betreuung des Patienten. Wechsel von Bakterienfilter und Nadel ist mindestens 1 x wöchentlich oder öfter vorzunehmen, Verbandswechsel alle 3 Tage oder öfter (Tegaderm®). Den Zugang niemals geöffnet lassen, während die Huber-Nadel in der PortKammer steckt. Zu Komplikationen siehe Tabelle 4.

Intrathekale Katheter mit vollimplantierter Pumpe In der Regel setzt die Implantation einer Infusionspumpe eine Lebenserwartung von mindestens 6 Monaten sowie eine erfolgreiche Titrations- und Testphase mit subkutan getunneltem Katheter oder Portsystem voraus [2, 6, 12]. Da externe Pumpen die gleiche Funktion erfüllen, wiederverwendbar sind und außerdem – anders als die meisten implantierten Pumpen – eine Bolusabrufmöglichkeit bieten, ist dieser teure Zugang bei Tumorpatienten nur selten indiziert [2, 13]. Wegen ihres begrenzten Reservoirvolumens (abhängig vom Pumpentyp zwischen 10 und max. 60 ml) erfolgt die Applikation aus implantierten Pumpen prinzipiell intrathekal, wobei praktisch jeder Bereich des Körpers der Analgesie zugänglich ist.

Unter sterilen Kautelen wird das Pumpenreservoir in regelmäßigen Abständen (meist 2-6 Wochen oder länger) perkutan mittels fertig gelieferter Füllsets (z. B. Medtronic oder Codman) nach vorheriger Entleerung erneut befüllt. Prinzipiell lassen sich gasbetriebene (Hersteller: Medtronic, Codman) von batteriebetriebenen Pumpen (Medtronic) unterscheiden. Während die Lebensdauer gasbetriebener Pumpen nur durch die Haltbarkeit der Silikonmembran des Auffüllseptums limitiert wird, und sie daher nicht ausgetauscht werden müssen, unterliegt die integrierte Batterie der mikroprozessorgesteuerten Pumpen der zeitabhängigen Erschöpfung und muss je nach Förderrate nach meist 5–7 Jahren komplett ausgetauscht werden. Vorteil der batteriebetriebenen Systeme ist jedoch die mögliche telemetrische Programmierung der implantierten Pumpe (Flussrate, Tagesprofil, Bolus etc.), während gasbetriebene Pumpen eine festgelegte Flussrate aufweisen, die nach der Implantation nicht mehr veränderbar ist. Lediglich über die Konzentration der Analgetika kann bei letzteren die applizierte Dosis verändert werden, was gerade bei Kombination mit Clonidin nur in engen Grenzen möglich ist und eine mehr oder weniger konstante und stabile Dosis voraussetzt. Implantierbare Pumpen sind in der Regel nur für die Applikation von Morphinsulfat bzw. Morphinhydrochlorid oder Baclofen zugelassen und getestet. Clonidin erscheint jedoch auch in Kombination mit Morphin kompatibel und unter diesem Aspekt sicher zu sein. Andere Mischungen sind nicht überprüft und sollten, wenn sie unbedingt notwendig erscheinen, vorher zumindest in vitro auf mögliche Inkompatibilität, Ausfällungen und Verfärbungen getestet werden. Die Pumpenhersteller übernehmen jedoch keinerlei Gewähr für die Funktionstüchtigkeit ihrer Pumpen, wenn solche Mischungen eingesetzt werden. Außerdem scheint das Risiko einer Entwicklung intrathekaler Kathetergranulome mit der Verwendung von für die Intrathekalapplikation nicht zugelassenen Medikamenten zu steigen [24]. Bei beiden Pumpentypen erfolgt die operative Implantation prinzipiell ähnlich wie bei einem Portsystem unter streng sterilen Kautelen. Meist wird die Pumpe in eine subkutane Tasche unterhalb des Rippenbogens über einer Reserveschlinge des auf die richtige Länge gekürzten Katheters platziert. Keinesfalls darf der Katheter über der Pumpe verlaufen, da sonst eine versehentliche Punktion des Katheters beim Befüllen zur Leckage führen würde. Sowohl zur richtigen, aseptischen Befüllung der gasbetriebenen als auch der batteriebetriebenen Pumpen sind die Herstellerinstruktionen exakt zu befolgen, zur Befüllung über einen zwischengesetzten Bakterienfilter dürfen nur die mitgelieferten Spezialnadeln der Befüllungssets verwendet werden. Einige Pumpen verfügen neben den zentral gelegenen Reservoirports über einen seitlichen Zusatzport (Side-Port) mit Schutzgitter, über den Boli oder Kontrastmittel appliziert werden können (Isomed®-Pumpe, Syncromed El®-Pumpe, Archimedes®). Früh- und Spätkomplikationen sind prinzipiell ähnlich wie bei implantierten Portsystemen (Tabelle 4).

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Alle implantierten Pumpen beeinträchtigen durch Artefaktbildung spätere Kernspintomographie-Untersuchungen. Eine Beschädigung der gasdruckbetriebenen Pumpen findet durch die hohen Magnetfelder nicht statt, batteriebetriebene Pumpen müssen auf jeden Fall vollständig ausgeschaltet sein, um Programmstörungen zu verhindern. Eine Herstellergarantie für MRI-Tauglichkeit wird für diese Pumpen jedoch nicht gegeben.

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Interaktionen von Arzneimitteln in der Schmerztherapie Günter Fellhofer

Ausgehend vom Stufenschema der WHO zur Tumorschmerztherapie sollen die wichtigsten Substanzen der einzelnen Stufen hinsichtlich metabolischer Aspekte und Interaktionen mit anderen Arzneimitteln kurz beleuchtet werden.

Nicht-Opioid-Analgetika Abbildung 1 zeigt die pharmakologische Einteilung dieser Gruppe mit den gebräuchlichsten Substanzen. Häufig eingesetzte Arzneimittel aus dem Bereich der nichtsauren, antipyretischen Analgetika sind Paracetamol und Metamizol. Paracetamol ist ein Anillinderivat. Einer der Metaboliten ist N-AcetylBenzochinonimin. Wird der Metabolismus von Paracetamol durch Kombination mit Antiepileptika, Barbiturate, Cimetidin, Rifampicin oder Alkohol erhöht, so kann das auf diese Weise vermehrt gebildete NAcetyl-Benzochinonimin zu Leberschäden führen. Weitere potentielle Wechselwirkungen sind Neutropenie bei der Kombination mit Zidovudin (Retrovir®), da dieses in seiner Wirkung verstärkt wird und eine erhöhte Blutungsgefahr bei auf Phenprocoumon (Marcoumar®) eingestellten Patienten bedingt, da durch eine Kombination mit Paracetamol die Eliminationsgeschwindigkeit von Phenprocoumon vermindert wird. Paracetamol hemmt im ZNS die Aktivität nozizeptiver Neurone, was in Kombination mit der Gabe schwach wirksamer Opioide zu einer Wirkungsverstärkung dieser Substanzen führt. Dieser Synergieeffekt kann in der Schmerztherapie gut genutzt werden. Metamizol, ein Pyrazolonderivat, kann zur Steigerung der Wirkung von Opioiden bei Patienten mit chronischen Schmerzen eingesetzt werden,

Interaktionen von Arzneimitteln in der Schmerztherapie

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Nicht-Opioid-Analgetika Nichtsaure, antipyretische Analgetika ➢ Paracetamol (z.B. Mexalen®) ➢ Metamizol (z.B. Novalgin®)

Saure, antiphlogistisch-antipyretische Analgetika (NSAR) ➢ Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®)

➢ Anthranilsäure Merfenaminsäure (z.B. Parkemed®)

➢ Arylpropionsäuren Ibuprofen (z.B. Brufen®) Dexibuprofen (z.B. Seractil®) Naproxen (z.B. Proxen®) Ketoprofen (Profenid®)

➢ Arylessigsäuren Diclofenac (z.B. Voltaren®) Indometacin (z.B. Indocid®) Acematecin (z.B. Rheutrop®)

➢ Heterocyclische Ketoenolsäuren Meloxicam (z.B. Movalis®) Piroxicam (z.B. Felden®) Tenoxicam (z.B. Tilcotil®)

Abb. 1

da es die Wirkstärke dieser Substanzen signifikant erhöht. Vorsicht ist geboten bei der Kombination von Metamizol mit Chlorpromazin (Largactil®), da hier durch eine Verstärkung der pharmakodynamischen Wirkung die Hyperthermiegefahr erhöht wird.

NSAR (nicht steroidale Antirheumatika) Sehr weit verbreitet in der Schmerztherapie ist der Einsatz von NSAR, der sauren antiphlogistischen, antipyretischen Analgetika. Wegen der zahlreichen, nicht unproblematischen Nebenwirkungen sollten beim Einsatz dieser Substanzen folgende Grundregeln beachtet werden: – Nur im normalen Dosisbereich verwenden. – Nie zwei oder mehrere NSAR kombinieren; es führt dies zu keiner Verstärkung der analgetischen Wirkung, sehr wohl aber zu einer Kumulation der unerwünschten Nebenwirkungen.

– Sinnvoll hingegen ist eine Kombination mit mittelstarken, bzw. starken Opioiden, deren Wirkpotential ohne Zunahme der Nebenwirkungen gesteigert wird. Die Toxizität der NSAR wird gesteigert durch die gleichzeitige Gabe von Schleifendiuretika (z. B. Furosemid), Benzothiadiazin-Diuretika (z. B. Hydrochlorothiazid), Acetazolamid (Diamox®), Allopurinol und Alkohol. Gemeinsam verabreichte Corticosteroide erhöhen die Ulcerogenität der NSAR. Die Kombination mit oralen Antikoagulantien, Heparin und Tirofiban (Aggrastat®) verstärkt die Hemmung der Thrombocytenaggregation (Blutungsgefahr!). Dieses Risiko ist jedoch bei den COX 2-selektiven NSAR stark vermindert. Weitere zu beachtende Wechselwirkungen sind: – Wirkungssteigerung für orale Antidiabetika, Insulin, niedermolekulare Heparine, Nitroglyzerin, herzwirksame Glycoside, Methotrexat, Zidovudin (Retrovir®), kaliumsparende Diuretika, Glucocorticoide, Lithium und Phenytoin (Epanutin®) – Wirkungsverminderung für Schilddrüsenhormone, Vitamin C, Diuretika (mit Ausnahme der „kaliumsparenden“) und Antihypertensiva (Beta-Blocker, ACE-Hemmer) Bei den ACE-Hemmern wird durch gemeinsame Verabreichung mit NSAR zwar ihre Wirkung vermindert, die Nephrotoxizität der ACE-Hemmer nimmt jedoch zu.

Mittelstarke Opioide Die wichtigsten Vertreter dieser Gruppe sind Tramadol und Dihydrocodein. Tramadol. Die Wirkstärke von Tramadol entspricht etwa einem Zehntel des Morphins. Es soll maximal bis 400 mg/die dosiert werden. Reicht diese Menge nicht aus, so muss auf ein stark wirksames Opioid umgestellt werden. Tramadol steht in verschiedenen Applikationsformen zur Verfügung: – – – –

parenteral, oral (Wirkdauer 4–6 h), oral retardiert (Wirkdauer 12 h), rektal.

Die Substanz wird rasch und fast vollständig aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert. Es sind ca. 15 Metaboliten von Tramadol bekannt, wobei das O-Desmethyltramadol pharmakologisch aktiv ist und seine Wirkstärke

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2–4-mal der von Tramadol entspricht. Die Ausscheidung erfolgt vorwiegend renal, die Bioverfügbarkeit beträgt ca. 65%. Sinnvoll kombiniert werden kann Tramadol mit NSAR und Metamizol (Erhöhung der analgetischen Wirkung) und mit Antiemetika zur Kompensation bzw. Verminderung von Übelkeit und Erbrechen, welche leider oft beobachtete Nebenwirkungen von Tramadol darstellen. Eine gemeinsame Verabreichung mit MAO-Hemmern, Tranquilizern, Sedativa und Alkohol führt zu einer Verstärkung der zentralen Effekte. Da Tramadol selbst cerebrale Krämpfe auslösen kann ist bei einer Kombination mit Neuroleptika, tricyclischen Antidepressiva und selektiven Serotoninreuptakehemmern erhöhte Vorsicht geboten, weil durch die Kombination mit diesen Substanzklassen die cerebrale Krampfschwelle gesenkt wird und deshalb die Gefahr epileptischer Anfälle steigt. Dihydrocodein. Es handelt sich um ein an den Stellen 7 und 8 gesättigtes Derivat von Codein mit einer Wirksamkeit, die ca. einem Sechstel des Morphins entspricht. Wenn eine Dosierung von 2 x 90 mg/die nicht ausreicht, sollte auf ein stark wirksames Opioid umgestellt werden. Zur Applikation stehen Retardtabletten mit einer Wirkungsdauer von 8–12 h zur Verfügung. Dihydrocodein wird in der Leber metabolisiert und überwiegend im Harn ausgeschieden. Nutzbare Synergien liegen in der gemeinsamen Verabreichung mit NSAR (Verstärkung der analgetischen Potenz), sowie mit Antiemetika und Laxantien zur Verminderung der Nebenwirkungen von Dihydrocodein. Die Kombination mit Laxantien ist wichtig, da die obstipierende Wirkung bei Dihydrocodein meist stärker ausgeprägt ist als bei Morphin. Bei einer gemeinsamen Gabe mit Antihistaminika, Phenothiazinen, Hypnotika, Sedativa und Alkohol wird deren zentral dämpfende Wirkung verstärkt. Ebenso erhöht wird die Wirkung von Antitussiva, während die Wirkung von Expectorantien bei gleichzeitiger Gabe vermindert wird. Inkompatibel ist Dihydrocodein mit MAO-Hemmern. Vorsicht bei Patienten mit Prostatahypertrophie (Harnretention), Hypothyreose, Leberinsuffizienz und Niereninsuffizienz. Eine bestehende Ateminsuffizienz kann durch eine durch Dihydrocodein bedingte Histaminfreisetzung (Asthmaanfall!) oder durch gleichzeitige Einnahme von tricyclischen Antidepressiva verstärkt werden.

Starke wirksame Opioide Morphin steht für die Schmerztherapie in verschiedenen Applikationsformen zur Verfügung: – parenteral (Wirkdauer ca. 4 h), – oral (Wirkdauer 4 h),

– oral retardiert (Wirkdauer 8–12 bzw. 24 h), – rektal (Wirkdauer 4 h), – rektal retardiert (Wirkdauer 12 h). Die Metabolisierung erfolgt als Glucuronidierung in der Leber, wobei mit Morphin-6-Glucuronid ein pharmakologisch aktiver Metabolit entsteht (Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion!). Die Bioverfügbarkeit liegt bei 40–50%, die Ausscheidung erfolgt über die Niere. Gewünschte Synergieeffekte lassen sich durch Kombination mit folgenden Medikamenten nutzen: – NSAR (verstärken analgetische Wirkung). – Rasch wirkendes Morphin (Morapid®) zur Kupierung von Durchbruchschmerzen bei Patienten, die auf retardiertes, orales Morphin eingestellt sind. – Antiemetika, Laxantien (inkl. ausreichend Flüssigkeit) und Antihistaminika zur Kompensation unerwünschter Nebenwirkungen. – Antidepressiva (können ebenfalls die analgetische Wirkung verstärken). Bedacht werden muss weiters die Verstärkung der sedierenden Wirkung von – – – – – – –

Tranquilizern, Alkohol, Anaesthetika, Antihypertensiva, Hypnotika, Antihistaminika, Sedativa

in Kombination mit Morphin. Die atemdepressive Wirkung von Morphin kann durch gleichzeitige Gabe von Muskelrelaxantien, Cimetidin und Midazolam verstärkt werden. Oxycodon (Oxycontin®) ist ein Derivat des Codeins, das auch am KappaRezeptor agonistisch wirkt. Die Wirksamkeit entspricht 10 x der des Codeins bzw. 2 x der des Morphins. Zur Applikation steht eine oral-retardierte Form mit einer Wirkdauer von 12 h zur Verfügung. Metabolisiert wird Oxycodon über das Cytochrom-P450-Enzymsystem. Als Hauptmetaboliten entstehen Noroxycodon und Oxymorphin, die aber pharmakologisch nicht aktiv sind. Die Bioverfügbarkeit liegt bei 60–80%. Neben- und Wechselwirkungen von Oxycodon entsprechen jenen von Morphin, arzneimittelbedingtes Erbrechen tritt etwas seltener auf.

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Hemmer oder Enzymsubstrate von Cytochrom-P450 können den Metabolismus von Oxycodon hemmen und damit die Wirkung von Oxycodon verlängern bzw. verstärken. Zu diesen Substanzen gehören Cimetidin, Ketoconazol und Erythromycin. Hydromorphon (Hydal®): Diese mit Morphin strukturverwandte Substanz ist 7,5 x so wirksam wie Morphin und steht in oraler (Wirkdauer 4 h) und oral-retardierter Form (Wirkdauer 12 h) zur Verfügung. Hauptmetaboliten sind konjugiertes Hydromorphon, Dihydroisomorphin und Dihydromorphin. Da es aber keine pharmakologisch aktiven Metaboliten gibt und Hydromorphon renal ausgeschieden wird, ist diese Substanz auch bei niereninsuffizienten Patienten einsetzbar. Die Bioverfügbarkeit beträgt bei der oralen Form ca. 50%, bei der Retardform etwa 30%. Wechsel- und Nebenwirkungen sind denen von Morphin sehr ähnlich, lediglich die obstipierende Wirkung ist bei Hydromorphon etwas geringer. Fentanyl ist eine sehr lipophile Substanz, deren Wirksamkeit ca. 100 x der des Morphins entspricht. Die starke Lipophilie ermöglicht die Applikation von Fentanyl als Transdermales Therapeutisches System (TTS). In dieser Pflasterform (Durogesic®) mit einer Wirkdauer von 48–72 h und einer Halbwertszeit von ca. 17 h spielt Fentanyl auch in der Tumorschmerztherapie eine bedeutende Rolle. Unbedingt beachten muss man beim therapeutischen Einsatz der Fentanylpflaster, dass ein Anstieg der Hauttemperatur auf 40°C die Freisetzung von Fentanyl aus dem Pflaster signifikant erhöht und die Fentanylserumkonzentration um ein Drittel ansteigen lässt. Vorsicht daher bei der Verwendung von Heizkissen und Wärmestrahlern. Auch ein Anstieg der Hauttemperatur durch verstärkte Sonnenbestrahlung, Saunabesuch oder Fieber muss bei der Dosierung von Fentanylpflastern beachtet werden. Metabolisiert wird Fentanyl sehr rasch über Cytochrom-CYP3A4 und nur sehr potente Inhibitoren von CYP3A4 wie Ritonavir (Norvir®) können einen Anstieg der Plasmakonzentration von Fentanyl bewirken. Die Bioverfügbarkeit von Fentanyl liegt bei etwa 90%, die Plasmaeiweißbindung beträgt ca. 80%. Die Neben- und Wechselwirkungen von Fentanyl entsprechen jenen von Morphin. Buprenorphin ist ein synthetisches Opioidanalgetikum, das dosisabhängig als partieller Agonist am µ-Opioid-Rezeptor und als Antagonist am Kappa-Rezeptor wirkt. Es steht in verschiedenen Applikationsformen zur Verfügung: – parenteral (Wirkdauer 6–8 Stunden), – sublingual (Wirkdauer 6–8 Stunden), – transdermal als Matrixpflaster (Wirkdauer 72 Stunden).

Die Plasmaproteinbindung liegt bei 96%. Die Metabolisierung erfolgt durch Dealkylierung bzw. Glucuronidierung in der Leber. Zwei Drittel werden unverändert mit den Fäces ausgeschieden, ein Drittel über die Harnwege. Ampullen und Sublingualtabletten sollten auf Grund des raschen Wirkungseintritts und der relativ langen Wirkdauer in der akuten Behandlung starker Schmerzen eingesetzt werden. Anders die Matrixpflaster. Diese sind wegen des langsamen Wirkungseintritts (24 Stunden), der langen Wirkdauer von 72 Stunden und einer Halbwertszeit von ca. 30 Stunden für die Behandlung akuter Schmerzen nicht indiziert, sondern für die Langzeitbehandlung mäßig starker bis starker Tumorschmerzen zugelassen. Buprenorphin zeigt die gleichen Nebenwirkungen wie die anderen Opioide. Die atemdepressive und die obstipierende Wirkung sind eher schwächer ausgeprägt, das Abhängigkeitspotential ist geringer als das reiner µ-Agonisten. Sinnvolle Kombinationen ergeben sich mit NichtOpioiden und mit Antidepressiva. Unsinnig ist eine Kombination mit reinen µ-Agonisten (Für die Matrixpflaster könnte dies allerdings durch derzeit noch laufende Studien relativiert werden.). Bei Überdosierung ist im Fall einer Atemdepression eine Antagonisierung nur mit sehr hohen Naloxondosen erreichbar. Wechselwirkungen – Verstärkung von ZNS-Effekten durch gleichzeitige Gabe von Arzneimitteln, die eine dämpfende Wirkung auf Atmung und ZNS haben (auch Alkohol!). – Bei Anwendung von Buprenorphinpflastern gemeinsam mit Inhibitoren von CYP 3A4 kann die Wirksamkeit verstärkt, bei gleichzeitiger Gabe von CYP 3A4-Induktoren aber abgeschwächt werden. Cave: Wie bei Fentanylpflastern führt auch beim Buprenorphin-Pflaster eine starke Hauterwärmung zu einer vermehrten Wirkstofffreisetzung. Wegen der langen Halbwertszeit muss sowohl bei Umstellung auf ein anderes Opioid als auch für die aktive Teilnahme am Straßenverkehr ein zeitlicher Abstand von 24 Stunden nach Abnahme des Pflasters eingehalten werden.

Literatur 1. Ammon HTP (2001) Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen, 4. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2. Beubler E (2000) Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 3. Freye E (1998) Opioide in der Medizin, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 4. Koda-Kimble MA, Young LY (1992) The clinical use of drugs, 5. Aufl. Applied Therapeutics, Vancouver

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Interaktionen von Arzneimitteln in der Schmerztherapie 5. Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Schöfer-Kortnig M (2001) Arzneimittelwirkungen, 8. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 6. Zenz M, Jurna I (2001) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

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Schmerzbehandlung aus der Sicht des Strahlentherapeuten Gerda Hohenberg

Die Strahlentherapie stellt bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden, denen kein kuratives Behandlungskonzept mehr angeboten werden kann, eine wichtige Therapiemodalität dar. Sie wird mit jenem Ziel zum Einsatz gebracht die Symptomatik zu beheben oder zumindest zu lindern und somit in kurzer Zeit die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Eine Lebensverlängerung zu erreichen hingegen ist nicht primär Intention dieser Behandlung. In manchen Fällen kann die Überlebenszeit jedoch positiv beeinflusst werden. In der Regel liegt eine lokale Beschwerdensymtomatik im Sinne von Schmerzen, neurologischen Ausfallserscheinungen aber auch lebens-bedrohlichen Situationen wie Blutungen vor. Diese ist entweder vom Primärtumor selbst meist jedoch von sekundärblastomatösen Veränderungen verursacht. Die Aufgabe des Strahlentherapeuten ist es nun, einen für den Patienten individuellen Therapieplan zu erstellen. Dieser soll auch in angemessener Form die psychosoziale Situation, den Allgemeinzustand sowie die Lebenserwartung berücksichtigen, gleichzeitig aber auch das Ausmaß der Vorbehandlungen sowie die Behandlungsreserven beachten.

Therapieplan/Bestrahlung Die übliche Form der Strahlentherapie im Rahmen der Schmerzbehandlung ist die Teletherapie, wobei von einem oder mehreren Bestrahlungsfeldern aus gezielt das Tumorgeschehen behandelt wird. Die zum Einsatz gebrachten Geräte sind Linearbeschleuniger, Kobald-60-Geräte sowie konventionelle Röntgentherapieeinrichtungen, die zur Verfügung stehenden Strahlenqualitäten Photonen, Elektronen und konventionelle Röntgenstrahlung. In speziellen Fällen wird auch eine Brachytherapie eingesetzt. Hier stehen Iridium192 Strahler zur Verfügung. Die Therapieplanung besteht in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation in einer speziellen Form der Durchleuchtung „Simulation“ genannt

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Schmerzbehandlung aus der Sicht des Strahlentherapeuten

oder in einer klinischen Feldeinstellung. Aufwendige computergestützte 3D Planungen auf Basis von CT und MR sind nur in seltenen Fällen notwendig. Um eine Bestrahlung durchführen zu können, ist von seiten des Patienten eine zumindest minimale Kooperation notwendig, da eine adäquate Lagerung am Bestrahlungstisch gewährleistet sein muss. Weiters ist erforderlich, dass der Patient diese Position während der Zeit der Strahleneinwirkung auch einhält. Die reine Bestrahlungszeit ist im Minutenbereich gelegen und verursacht dem Patienten in dieser Phase keinerlei Beschwerden. Wesentlich ist auch, dass der Patient in einem Zeitraum von ein bis drei Wochen täglich zur Bestrahlung kommen muss. Die applizierte Strahlendosis liegt üblicherweise zwischen 2–5 Gy Einzeldosis, sowie cirka 30–40 Gy Gesamtdosis. Das angestrebte Behandlungsziel soll ohne nennenswerte therapieassoziierte akute Morbidität sowie sonstige Belastung des Patienten erreicht werden.

Die wichtigsten Indikationen für eine palliative Radiotherapie Knochenmetastasen Die Indikation zur Bestrahlung von Knochenmetastasen ist beim Vorliegen von Schmerzen gegeben, wobei die Radiotherapie einen hohen schmerzlindernden Effekt in bis zu 80% der Fälle hat. Zusätzlich ist die stabilisierende Wirksamkeit der Radiatio im Sinne einer Rekalzifizierung bekannt, die bei allen jenen Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als 3 Monaten relevant sein kann. Dies ist auch der Grund für eine Radiatio im Falle einer Frakturgefährdung. Hier ist jedoch darauf hinzuweisen, dass die Indikation zur Radiatio erst nach interdisziplinärer Absprache mit den chirurgisch tätigen Kollegen (Orthopäde, Unfallchirurg) gestellt wird. Hat sich das chirurgische Vorgehen als Behandlung der ersten Wahl herausgestellt, kann durch eine postoperative Radiatio das chirurgische Ergebnis noch weiter stabilisiert werden, indem ein Tumorprogress verhindert wird. Bei Schmerzrezidiven im Bereich der bestrahlten Region ist eine erneute Behandlung an dieser Stelle mit ähnlichen Erfolgsraten möglich. Bei multilokulären schmerzhaften Metastasen kann neben einer Halbkörperbestrahlung auch an den Einsatz knochenaffiner Radiopharmaka wie Sr89 oder SM153 gedacht werden.

Hirnmetastasen Neben der primären Behandlung mit Corticoiden, die lokalisierte oder generalisierte Kompressionssymptome reduzieren, stellt die Strahlentherapie seit langem eine effektive palliative Behandlungsmethode dar.

Die Indikation zur Bestrahlung ergibt sich in der Regel aufgrund von Kopfschmerzen sowie der neurologischen Symptomatik, die äußerst vielfältig sein kann, und die von der Lokalisation und weniger von der Größe der Metastasen abhängig ist. Motorische bzw. sensorische Defizite werden bis zu 80% gebessert. Bis 50% kann sogar mit einer kompletten Remissionsrate gerechnet werden. Die Lebenserwartung, die im Durchschnitt 6 Monate beträgt, wird jedoch durch die Radiatio kaum beinflusst.

Maligne Meningeose Obwohl die diffuse meningeale Karzinomatose überlicherweise keine Indikation zur Radiation darstellt, kann jedoch bei gutem Allgemeinszustand, sowie neurologischen Symptomen die durch Nervenwurzelkompression hervorgerufen werden, eine Bestrahlungsindikation gestellt werden.

Hirn-Nervenausfälle Falls eine diffuse ossäre Metastasierung zu einer Kompression führt. kann eine lokale Radiatio zu einer signifikanten Besserung bis zu 80% führen, die bis zum Tode anhalten kann.

Spinale Kompression und Kompression der Cauda equina Bei epiduralem Anteil der Metastasen und der sich daraus ergebenden Myelonkompression sollte die Therapie möglichst innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome einsetzen, da ansonsten die Nervenausfälle oft irreversibel sind. Die Behandlungsergebnisse der Bestrahlung sind mit der der Laminektomie vergleichbar. Beide Verfahren werden vielfach miteinander kombiniert. Unter günstigsten Bedingungen kann es bis zum Ausmaß von 80% zu einer Rückbildung der klinischen Symptomatik kommen, während bei manifester und länger bestehenden Plegie ein Behandlungserfolg nicht zu erwarten ist. Eine Radiotherapie ist nicht indiziert wenn im Rahmen einer Wirbelkörperkompression ein entsprechend ossäres Substrat den Spinalkanal verlegt. Die zugrundeliegende Tumorerkrankung spielt eine gewisse Rolle für den Erfolg der Behandlung. Maligne Lymphome, multiple Myelome, kleinzellige Bronchialkarzinome sprechen sehr gut auf lokale Radiotherapie an. Auch ist beim Mammakarzinom mit einem guten Ansprechen zu rechnen. Hingegen ist bei malignen Melanomen und Nierenzellkarzinomen ein Ergebnis nicht sicher voraussagbar.

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Symptome peripherer Nerven Hier kann es durch Kompression im Bereich peripherer Nerven zu typischen Schmerzsymptomen und Funktionsbeinträchtigung im Nervenverlauf kommen. Auch hier ist es die Radiotherapie die in der Mehrzahl der Fälle eine deutliche Verbesserung bewirkt, vor allem bei tumorösen Infiltrationen im Bereich des Plexus brachialis sowie des Plexus lumbosakralis. Die Ansprechrate wird mit einer Größenordnung von cirka 80% angegeben.

Choroidale und orbitale Metastasen Die Metastasierung im Bereich des Auges ist selten, führt jedoch zu Symptomen wie Schmerzen, Visusbeeinträchtigung und Doppelbilder. Hier führt die Strahlentherapie zu einer Rückbildung der Veränderung sowie Stabilisierung und einer Verbesserung des Visus in einer Größenordnung von 70–85%. Eine durch den Tumor hervorgerufene Protrusio des Bulbus kann bei entsprechender Therapie eine deutliche Besserung erfahren.

Mediastinalkompression und Vena Cava superior Syndrom Der hiermit verbundene Symptomenkomplex ist insgesamt vielgestaltig. Es können Kopfschmerzen, Somnolenz, Verwirrtheit, Schwellung im Bereich der oberen Thoraxapertur, des Halses, des Kopfes, Dyspnoe, Husten und Dysphagie auftreten. Die strahlentherapeutische Behandlung muss in 12 bis maximal 24 Stunden nach Eintreten der Symptome eingeleitet werden. In Abhängigkeit von der Tumorentität bzw. der Histologie ist vor allem beim kleinzelligen Bronchuskarzinom und Lymphomen mit einer symptomatischen Besserung in 60–90% zu rechnen.

Bronchialobstruktion mit Lungenkollaps Diese tritt entweder durch innere Verlegung des Bronchiallumens oder durch externe Kompression durch Lymphknoten ein. Dyspnoe sowie Hustenreiz und Schmerzen treten dann auf wenn es zu einem raschen Kollaps der Lunge kommt. Hier liegt das teletherapeutische Ergebnis nur bei etwa 30–40%. Wird jedoch eine brachytherapeutische Behandlung mit Irridium-192 ergänzend durchgeführt kann die Ergebnisrate auf 50–90% ansteigen.

Oesophagustumore Bei fortgeschrittenen Oesophagustumoren ist es die eingeschränkte bis unmögliche Nahrungspassage, die dem Patienten große Probleme verur-

sacht. In diesen Fällen stellt die Brachytherapie eine wenig belastende Methode dar, um durch kleinvolumige Bestrahlung des befallenen Oesophagusbereiches die Passage wiederum herzustellen, um nach wenigen Behandlungen eine deutliche Verbesserung der Nahrungsaufnahme zu gewährleisten.

Lebermetastasen Eine Indikation zur Radiatio ist beim Auftreten von Schmerzen im Oberbauch – durch Kapselspannung verursacht – gegeben, ist jedoch in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten zu stellen. Patienten mit einem Karnofsky-Index von 30 oder weniger Punkten haben von dieser Behandlung keinen Gewinn. Eine Besserung der Beschwerdesymptomatik kann sonst bei 50–90% der Patienten erwartet werden.

Splenomegalie Eine im Rahmen hämatologischer Malignome auftretende Splenomegalie kann strahlentherapeutisch ebenfalls symptomatisch mit niedrigen Strahlendosen therapiert werden, wobei es meist rasch zu einer deutlichen Volumenreduktion kommt.

Tumoröse Haut- und Weichteilveränderungen Neben der Schmerzsymptomatik stellen diese Tumoren für Patienten in der Regel ein erheblich kosmetisches Problem dar. Bei exulcerierenden Prozessen muss auch an eine entsprechende Infektionsgefahr gedacht werden. Durch eine individuelle Radiotherapie mit oberflächlich wirkenden Strahlen kann es zu einer nennenswerten Tumorremission und zu einem deutlichen Rückgang der Exulceration mit entsprechender Besserung der Beschwerdesymptomatik kommen.

Hämorrhagien Hier sind es vor allem Hämoptysen und Hämaturien, die in etwa 80–90% durch radiotherapeutische Maßnahmen erfolgreich zum Sistieren gebracht werden können. Im Falle uteriner und vaginaler Blutungen ist es vor allem die Brachytherapie die eine hochwirksame Behandlungsmethode darstellt. Auch im Falle des Vorliegens von Gastrointestinalblutungen sowie Colorektalblutungen im Rahmen eines Tumorgeschehens kann an eine strahlentherapeutische Intervention gedacht werden. Zusammenfassend stellt die Strahlentherapie eine umfassend erprobte, wertvolle Behandlung dar, deren Ziel es ist, auch bei fortgeschrittenem

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Tumorleiden ohne wesentliche Nebenwirkungen lokale Symptome zu kontrollieren und somit die Lebensqualität anzuheben.

Literatur 1. Adamietz A (1995) Palliation unter volkswirtschaftlichem Aspekt. Radioonkologische Aspekte in der palliativen Tumortherapie. Onkologische Seminare lokoregionaler Therapie. Zuckschwerdt, München, S 97–104 2. Dunst J (1995) Messung von Lebensqualität bei palliativer Radiotherapie. Radioonkologische Aspekte in der palliativen Tumortherapie. Onkologische Seminare lokoregionaler Therapie. Zuckschwerdt, München, S 3–9 3. Hoederath A, Schüle-Hein K, Sack H (1996) Palliative Strahlentherapie. In: Scherer E, Sack H (Hrsg) Strahlentherapie, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 897–920 4. Hoskin JP (1998) Radiotherapy in symptom management. In: Doyle D, Geoffry WC, MacDonald N (Hrsg) Oxford textbook of palliative medicine, 2. Aufl. Oxford University Press, Oxford, S 267–281 5. Kagan AR (1993) Radiotherapeutic management of the patient for palliation. In: Perez CA, Brady LW (Hrsg) Principles and practice of radiation oncology, Bd 2. Lippincott, Philadelphia, S 1495–1507

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Ziele und Aufgaben der Palliativchirurgie Hans-Werner Waclawiczek

Das Ziel der palliativen Medizin ist es, dass den Patienten, die an einer Erkrankung leiden, bei denen mit den zur Verfügung stehenden Mitteln der Medizin keine Heilung mehr zu erwarten ist, dennoch geholfen werden kann. Palliativmedizin soll Leid und Leidensdruck von den Kranken nehmen und ihnen trotz ihrer Erkrankung eine neue Lebensqualität ohne Vereinsamung geben. Unnötige Untersuchungen und Therapien sowie lebensverlängernde Maßnahmen sollen beim palliativmedizinischen Ansatz der Behandlung unterbleiben. Schmerztherapie, Symptomkontrolle, Erhaltung der persönlichen Autonomie, Respektierung des Patientenwillens sowie optimale Pflege und Betreuung insbesondere im letzten Lebensabschnitt sind die Säulen der palliativen Medizin. Die am häufigsten palliativmedizinisch behandelte Krankheit ist der Krebs in den fortgeschrittenen Stadien, zunehmend werden jedoch geriatrische Patienten im hohen Alter mit multiplen Begleiterkrankungen palliativmedizinisch betreut.

Welchen Stellenwert und welche Ziele hat nun die Chirurgie im Gesamtkonzept der Palliativmedizin? 1. Die Verlängerungen des Lebens bei erhaltener Lebensqualität, 2. eine temporäre Schmerzfreiheit bzw. Schmerzlinderung, 3. eine Tumorreduktion im Rahmen einer kombinierten Therapiemortalität und 4. die Feststellung der Inoperabilität mit Therapieabbruch. Grundvoraussetzungen für eine adäquate Palliativchirurgie ist stets ein individuelles Vorgehen. Dies erfordert eine enge und vertrauensvolle Kooperation mit dem Patienten und den Angehörigen. Weiters ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Onkologen, Internisten, Anästhesisten, Psychologen und den Hospizbewegungen unabdingbar, um die einzelnen Therapiekonzepte sinnvoll aufeinander abstimmen zu können.

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Ziele und Aufgaben der Palliativchirurgie

Palliativchirurgische Maßnahmen beinhalten meist ein hohes Operationsrisiko und bedürfen deshalb einer großen Erfahrung und eines kalkulierten Risikos des Operateurs. Eine umfassende Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen über die geplante Operation ist daher deshalb schon notwendig, um eventuell spätere forensische Probleme bei Komplikationen oder dem Tod des Patienten zu vermeiden. Heutzutage werden palliative chirurgische und endoskopische Eingriffe entweder auf konventionell-chirurgische Weise zur Tumorreduktion, Anlage von Umgehungsanastomosen bzw. Stomata durchgeführt oder aber auch in den letzen Jahren zunehmend mittels der minimal invasiven Chirurgie. Diese hat den Vorteil, dass nur durch kleine Baucheröffnungen das Ausmaß der Tumorerkrankung erkannt, die Inoperabilität festgestellt und somit evtl. sogar ein Therapieabbruch entschieden werden kann. Bei entsprechender Erfahrung der Operateure sind dabei auch Bypass Operationen oder die Anlage von Stomata möglich, sodass der Patient wegen seiner noch verbleibenden, oft nur kurzen Lebenszeit sehr rasch wieder aus dem Spital entlassen werden kann. Die therapeutische Endoskopie (wie etwa die Gastroskopie, Coloskopie oder ERCP) sind heutzutage exzellente Methoden, um durch Einbringen von Drainagen und Stents palliativ eine Schmerzreduktion und somit Lebensqualität zu erzielen. Hierbei liegt der gravierende Vorteil, dass diese endoskopischen Eingriffe meist ohne Narkose und ambulant vorgenommen werden können. Zunehmend gewinnt aber auch die Palliativchirurgie beim geriatrischen Patienten an Bedeutung, da die Lebenserwartung in den letzten 3 Jahrzehnten wesentlich angestiegen ist. Durch die Fortschritte der Anästhesie und Intensivmedizin, aber auch der bildgebenden diagnostischen Verfahren ist das hohe Alter des Patienten meist keine Kontraindikation mehr für ein operatives Vorgehen. Aber auch hier muss primäres Ziel der operativen Palliativmedizin ausschließlich die Verbesserung der Lebensqualität sein und sekundär nur die Lebensverlängerung. Aus diesem Grund kommen beim geriatrischen Patienten ebenfalls zunehmend die modernen endoskopischen und minimal invasiven Therapieverfahren zum Einsatz, wobei die Komplikations- und Mortalitätsraten kaum höher sind als beim jüngeren Patienten.

Zusammenfassung Die Palliativchirurgie hat einen zunehmenden Stellenwert in der onkologischen und geriatrischen Chirurgie erlangt. Die konventionelle operative Palliativchirurgie wird aber zunehmend durch die therapeutische Endoskopie und minimal invasive Chirurgie ersetzt, weil dadurch der Krankenhausaufenthalt deutlich reduziert werden kann.

Primäres Ziel der Palliativchirurgie ist die Wiederherstellung und/oder Erhaltung der Lebensqualität und somit eine humane Lebensverlängerung. Für eine verantwortungsbewusste Palliativchirurgie ist jedoch eine enge Kooperation mit anderen Fachdisziplinen aber auch Hospizorganisationen unerlässlich. Neben dem Patienten müssen auch die Angehörigen des Patienten in den Therapieplan eingebunden werden.

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Ziele und Aufgaben der Palliativchirurgie

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Allgemeine Symptombehandlung Obstipation, intestinale Obstruktion, Dyspnoe Eberhard Klaschik

Obstipation Obstipation beschreibt den subjektiven Eindruck, den Darminhalt nicht in adäquater Häufigkeit, nicht in ausreichender Menge, in zu harter Konsistenz und/oder nur unter Beschwerden ausscheiden zu können. Schätzungen gehen davon aus, dass ein Drittel der Bevölkerung in den westlichen Industriestaaten zumindest zeitweise an Obstipation leidet. Wir unterscheiden zwischen organisch und funktionell bedingter Obstipation. Für eine organisch bedingte Obstipation können Erkrankungen verantwortlich sein, wie Divertikulitis, Tumore, Entzündungen im Analbereich, neurologische, endokrine oder rekto-anale Erkrankungen sowie metabolische Veränderungen. Eine funktionell bedingte Obstipation kann zurückzuführen sein auf eine verlangsamte Colonpassage, Störung der Defäkation, eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffarme Ernährung, Arzneimittelwirkungen und situative Faktoren. Eine arzneimittelinduzierte Obstipation kann durch eine große Anzahl von Substanzen hervorgerufen werden. Dazu gehören u. a. Antazida, Anticholinerika, Antihypertensiva, Antikonvulsiva, Antiparkinsonmittel, H2-Blocker, Neuroleptika, nichtsteroidale Antiphlogistika, Opioide u. v. a. m. Ursache der opioidbedingten Obstipation ist die Bindung des Opioids an Opioidrezeptoren im Darm und im zentralen Nervensystem. Am Dünn- und Dickdarm kommt es zu einer Erschlaffung der Längsmuskulatur durch Hemmung der Freisetzung von Acetylcholin aus dem Plexus myentericus. Folge ist eine Abnahme der propulsiven Motorik. Darüber hinaus bewirken Opioide eine Zunahme der segmentalen Kontraktion. Somit ergibt sich eine verlängerte Verweildauer des Darminhaltes; es kommt zu Wasserentzug und die Faeces wird eingedickt.

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Obstipation, intestinale Obstruktion, Dyspnoe

Therapie Grundsätzlich sollte – wenn möglich – eine kausale Therapie durchgeführt werden. Bei Patienten in palliativmedizinischer Betreuung handelt es sich meist um eine chronische funktionelle Obstipation. Zur Therapie der Obstipation gehören Basismaßnahmen und die Behandlung mit Laxanzien. Laxanzien sind Substanzen, die die Defäkation beschleunigen. Sie lassen sich nach ihrer Wirkweise unterteilen in Füll- und Quellstoffe, osmotisch wirksame Laxanzien, antiresorptiv und sekretagog wirkende Laxanzien (Stimulanzien), Gleitmittel und sonstige Abführmittel. Füllund Quellstoffe sollten bei Patienten in palliativmedizinischer Betreuung nicht gegeben werden, da sie in der Regel keine ausreichende Flüssigkeitsmengen mehr zu sich nehmen können. Die osmotisch wirkenden Laxanzien werden unterteilt in Salze, Zucker, Alkohole und Makrogole. Salze besitzen heute in der Laxanzientherapie nur noch einen geringen Stellenwert. Die Zucker-Alkohol-Laxanzien werden nur als rektale Anwendung eingesetzt. Wegen der häufigen Nebenwirkungen (Flatulenz, Meteorismus und krampfartige Bauchschmerzen) verwenden wir die Lactulose praktisch nicht mehr. An ihre Stelle ist das Macrogol getreten. Nach oraler Gabe wird Macrogol nicht metabolisiert, der pH-Wert und die Darmflora bleiben unverändert. Macrogol hydratisiert verhärteten Stuhl, vergrößert das Stuhlvolumen, verkürzt die Colontransitzeit und führt über eine Dehnung der Darmwand zur Auslösung des Defäkationsreflexes. Auch nach längerem Einsatz entwickelt Macrogol keine Wirkungsabschwächung. Der Zeitpunkt des initialen Wirkungseintritts liegt bei 2–3 Tagen. Bei regelmäßiger Anwendung ist mit einer Stuhlfrequenz von 1 Stuhl pro Tag zu rechnen. Nachgewiesene hohe Wirksamkeit und allgemein sehr gute Verträglichkeit haben Macrogol bei Patienten der Palliativmedizin bei allen Formen der chronischen Obstipation zum Laxans der 1. Wahl werden lassen, vorausgesetzt, die Patienten sind in der Lage, das vorgegebene Flüssigkeitsvolumen von 125 ml pro Beutel zu trinken. Antiresorptiv und sekretagog wirkende Laxanzien sind Substanzen, die die Resorption von Flüssigkeit und Natrium aus dem Darmlumen hemmen (antiresorptive Wirkung). Außerdem bewirken sie einen Einstrom von Natrium, Chlorid, Calcium und Flüssigkeit in das Darmlumen. Die Sennoside verstärken zusätzlich die propulsive Motorik durch direkte Wirkung am Plexus myentericus. Zu den antiresorptiv und sekretagog wirkenden Laxanzien gehören die Antrachinone, die Phenole und Fettsäuren. Senna ist die am besten untersuchte Substanz aus der Gruppe der Antrachinone. Die Sennapräparate sind zuverlässige und potente Laxanzien. Zu den Diphenolen gehört das Phenophtalein, Bisacodyl und Natrium-Picosulfat. Natrium-Picosulfat ist dabei das am häufigsten verwendete und wird im Gegensatz zu Bisacodyl im Dünndarm praktisch nicht resorbiert und gelangt deswegen ohne enterohepatischen Kreislauf in das Colon.

Manuelle Ausräumung Rizinusöl Senna + Paraffin + Amidotrizoesäure Macrogol + Senna + Paraffin + Suppositorium + Einlauf Macrogol + Senna + Paraffin Macrogol + Senna Macrogol + Natriumpicosulfat Macrogol Abb. 1. Medikamentöses „Stufenschema“ in der Therapie mit Laxanzien bei Opioidgabe

Gleitmittel machen den Stuhl bei der Durchmischung weicher und aufgrund ihrer Oberflächenwirkung die Faeces leichter absetzbar. Aus allgemein medizinischer Sicht gelten sie heute als obsolet. Bei Patienten der Palliativmedizin haben die Gleitmittel als Prophylaxe und zur Behandlung einer Obstipation ihren Stellenwert beibehalten. Zu den sonstigen Abführmittel gehören die Prokinetika, das Erythromycin, Misoprostol, die Opioidantagonisten und die rektalen Entleerungshilfen. Zu den letzteren gehören die Suppositorien, Klistiere und Darmeinläufe. Aus den klinischen Erfahrungen der letzten Jahre hat sich ein „Stufenschema“ der Laxanzientherapie ergeben, das sich in der Palliativmedizin bewährt hat (Abb. 1).

Gastrointestinale Obstruktion (GO) Die gastrointestinale Obstruktion ist eine Passagebehinderung im Magen-Darm-Trakt durch extramurale Kompression, intraluminale Einengung oder Motilitätsstörungen. Ovarialkarzinome (25%) und colo-rektale Karzinome (10%) sind die Karzinome, die am häufigsten eine gastrointestinale Obstruktion zur Folge haben. Symptome der GO sind Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Diarrhoe oder Obstipation, hängen aber von der Lokalisation der GO im Gastrointestinaltrakt ab. Befindet sich die GO in Höhe des Magenausganges, erbricht der Patient große Volumina unverdauter Speisen; ist sie im mittleren Dünndarm lokalisiert, klagt der Patient über kolikartige Schmerzen

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im Epigastrium oder paraumbilikal, verbunden mit mäßigem Erbrechen. Befindet sich die GO im Dickdarm ist Erbrechen ein spätes Symptom, meist in Form des Miserere; die Schmerzen sind dabei im Unterbauch, evtl. auch paraumbilikal lokalisiert und das Abdomen aufgetrieben. Während früher die Indikation zur Operation bei vorliegender GO großzügig gestellt wurde, ist heute dies einer großen Zurückhaltung gewichen. Hier ist der Arzt gefordert, das medizinisch und ethisch vertretbare Vorgehen mit dem Patienten zu besprechen, um zum informed consent zu kommen. Die symptomatische Therapie wird bestimmt durch die Differentialdiagnose, ob es sich um eine inkomplette oder komplette GO handelt. Die Therapie der inkompletten GO erfordert viel Fingerspitzengefühl in der Behandlung von Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen, ohne Obstipation oder einen Ileus zu erzeugen, d.h., hier muss die Antiemese, Analgesie und laxative Therapie so geführt werden, dass der Patient beschwerdefrei wird und regelmäßig abführt. Bei kompletter GO müssen alle stimulierenden Laxanzien abgesetzt werden. Im Vordergrund steht die symptomatische Therapie mit spasmolytischen Substanzen (Scopolamin, N-Butylscopolamin) und als Analgetika Nichtopioide (Metamizol) und Opioide (Morphin), Antiemetika (Haldol, Triflupromazin, Cyclizin), Glucocorticoide (Dexamethason). Zur Verminderung der gastrointestinalen Sekretion und Zunahme der Wasser- und Elektrolytresorption aus dem Darmlumen hat sich Octreotid bewährt; die Dosis liegt bei 0,05 bis 0,1 mg alle 8 Stunden. Die Indikation für eine Nasensonde, evtl. auch eine PEG ist gegeben bei anhaltender kompletter Obstruktion, Miserere, hoher GO im Duodenum oder proximalem Ileum, wenn oben aufgeführte Maßnahmen keine zufriedenstellende Symptomlinderung bewirken. Bezüglich der Flüssigkeits- und Nahrungssubstitution ist folgendes festzuhalten: Handelt es sich um eine distal gelegene GO (Rektum, Colon, distales Ileum) ist eine ausreichende Flüssigkeitsresorption gewährleistet und der Patient sollte ermutigt werden, häufiger kleine ballaststoffarme Kost zu sich zu nehmen und essen und trinken, was ihm beliebt. Bei proximaler

Octreotid

+ Antisekretorische Wirkung Scopolamin / N-Butylscopolamin

Breitspektrum-Antiemetikum D2-, H1-, 5 HT2-, ACH-Antagonist Levomepromazin oder Cyclizin ± Haloperidol Prokinetisch wirksame Substanz (Cave: Kolik) 5 HT4-Agonist / D2-Antagonist Metoclopramid Abb. 2. Stufenplan zur Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion

Obstruktion (proximal des mittleren Ileums) ist keine ausreichende Resorption gewährleistet und eine intravenöse Flüssigkeitsgabe in der Regel notwendig. Gleichwohl sollte auch hier dem Patienten seine Wunschkost angeboten werden. Es handelt sich hierbei nicht um Ernährung, sondern um die Bewertung von Genuss zur Verbesserung der Lebensqualität. Ein aus der Klinik und aus pathophysiologischen Überlegungen heraus abgeleiteter Stufenplan zur Antiemese bei GO kann wie in Abb. 2 dargestellt aussehen.

Dyspnoe Dyspnoe ist das unangenehme subjektive Symptom der Atemnot, dessen Ausmaß nur der Patient selbst bestimmen kann. Sie ist wie der Schmerz ein duales Phänomen, nämlich die Wahrnehmung der Dyspnoe und die Reaktion des Patienten auf die Atemnot. Respiratorische Symptome sind bei Palliativpatienten häufig und treten in der Terminalphase bei 40–60% der Patienten auf, in der Finalphase bei fast 80%. Zahlreiche Ursachen können zur Dyspnoe führen, sei es pulmonal, extrapulmonal, kardial, neuromuskulär, psychogen oder hämatogen bedingt. Obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen sind bei Palliativpatienten die häufigsten Ursachen einer Dyspnoe; beide führen zu einer vermehrten Atemarbeit. Nur wenn das respiratorische System diesem Ventilationsbedarf gerecht werden kann, ist eine Eupnoe möglich. Wenn diesem erhöhten Ventilationsbedarf nicht Rechnung getragen wird, tritt Dyspnoe ebenso wie in der Situation auf, wenn die erhöhte Atemarbeit mechanisch nicht geleistet werden kann. Sauerstoffmangel ist erst bei ausgeprägter Hypoxämie Ursache einer Atemnot; im Gegensatz dazu führt ein Anstieg des arteriellen pCO2 sehr frühzeitig zur Steigerung des Atemminutenvolumens. Diagnostische Maßnahmen sind in der palliativmedizinischen Situation nur dann indiziert, wenn daraus therapeutische Konsequenzen gezogen werden können und diese für den Patienten zumutbar sind. RöntgenThorax-Aufnahmen bzw. Ultraschalluntersuchungen sind relativ häufig durchgeführte diagnostische Maßnahmen, Blutgasanalysen dagegen extrem selten; Lungenfunktionsprüfungen sind in der Regel einem Patienten in der Palliativmedizin nicht zuzumuten. Die therapeutischen Strategien der Onkologie zur Behandlung einer Dyspnoe wie Strahlentherapie, interventionelle Radiologie, Lasertherapie, Kryotherapie oder Chemotherapie müssen bei diesen Patienten streng hinterfragt werden. Grundsätze der Behandlung der Dyspnoe sind: – Die Therapie der Dyspnoe muss möglich und zumutbar sein. – Neue Probleme müssen vermieden werden.

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– Die Therapiemöglichkeiten mit Vor- und Nachteilen müssen diskutiert und die Entscheidung des Patienten akzeptiert werden. Zu den wichtigen Allgemeinmaßnahmen gehören Entspannungsverfahren, das Tragen nicht beengender Kleidung, die Oberkörperhochlagerung, die ruhige Umgebung, der Einsatz eines kleinen Ventilators und frische Luft durch ein offenes Fenster. Bei der medikamentösen Therapie der Atemnot stehen im Vordergrund die Bronchodilatatoren, Glukocorticoide, Opioide und Anxiolytika. Wenn Patienten in der Vormedikation keine starken Opioide erhielten, erhalten sie jetzt 2,5 bis 10 mg schnell lösliches Morphin oral alle 4 Stunden, sonst 1/6 bis 1/3 der bisherigen Tagesdosis des Opioids. Ist die Dyspnoe mit Angst oder Panik verbunden, erhält der Patient zunächst Lorazepam 1–2,5 mg sublingual und dann zusätzlich Morphin 1–2 mg intravenös. Die positive Wirkung von Morphin auf die Behandlung der Dyspnoe erklärt sich wie folgt: Es kommt zu einer – Erhöhung der Toleranz gegenüber erhöhten CO2-Werten, – Senkung der Atemfrequenz und Erhöhung des Atemzugvolumens mit Ökonomisierung der Atmung, – Dämpfung der emotionalen Reaktion am limbischen System. Die therapeutischen Strategien zur Behandlung der Dyspnoe zielen darauf ab, die Atemarbeit durch Einfluss auf den Ventilationsbedarf und Atemwegswiderstand so gering wie möglich zu halten und durch Beeinflussung des Atemzentrums die emotionale Reaktion zu minimieren. Die Sauerstoffgabe über Sonde hat keinen Einfluss auf den Ventilationsbedarf, beseitigt keine Obstruktion und ist nur indiziert, wenn eine Hypoxämie Ursache der Dyspnoe ist.

Fazit Dyspnoe wird in erster Linie durch erhöhte Atemarbeit und erhöhtem CO2-Partialdruck im Blut erzeugt. Sauerstoffmangel ist sehr viel seltener Ursache einer Atemnot und tritt erst auf, wenn eine ausgeprägte Hypoxämie besteht.

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Ernährung und Flüssigkeitssubstitution in der letzten Lebensphase Michaela Werni-Kourik

Ernährungstherapeutische Maßnahmen und Flüssigkeitssubstitution bei Palliativpatienten in der letzten Lebensphase werden sehr kontroversiell diskutiert. Nach ethischen Gesichtspunkten lässt sich die Qualität in der letzten Lebensphase nicht an Laborparametern, sondern nur an der Befindlichkeit des Betroffenen messen. Die Entscheidung für oder gegen eine Ernährungstherapie und Flüssigkeitssubstitution kann nur individuell unter Wahrung der Patientenautonomie gestellt werden.

Kachexie als Leitsymptom der fortgeschrittenen Tumorerkrankung Die Kachexie ist bei Malignompatienten nach dem Schmerz das zweithäufigste Symptom und zugleich die häufigste Todesursache [3]. Mangelernährung tritt in allen Stadien einer Karzinomerkrankung auf, in der Terminalphase sind 80% der Patienten betroffen, wobei das Ausmaß direkt mit dem Schweregrad der Grunderkrankung korreliert [7, 40]. Allgemeine Schwäche, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit und eine vermehrte Infektanfälligkeit werden von Patienten als physisch und psychisch besonders belastende Begleitsymtpome der tumorassoziierten Kachexie beschrieben [47]. Klinisch relevante Laborparameter sind ein erniedrigtes Serumalbumin und eine erniedrigte Cholinesterase [23]. Die Ursachen der Tumorkachexie lassen sich im wesentlichen durch zwei Faktoren erklären: zum einen führen gastrointestinale Funktionsstörungen über Malassimilation und Malresorption zu einer Verschlechterung des Ernährungszustandes, andererseits werden durch tumorinduzierte Mediatoren Stoffwechselveränderungen ausgelöst, die mit einer vermehrten Proteinabbaurate und einer gesteigerten Lipolyse in allen Geweben einhergehen. Zytokine (Tumor-Necrosis-Factor -α, Interleukin-1, Interleukin-6 und Interferon-γ) stimulieren die Freisetzung von

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Ernährung und Flüssigkeitssubstitution in der letzten Lebensphase

Leptin, einem in den Fettzellen produzierten Hormon [26, 44]. Ein erniedrigter Leptin-Spiegel im ZNS steigert über den Hypothalamus das Hungergefühl, Zytokine hingegen führen zu einer langfristigen Freisetzung von Leptin, wodurch die tumorassoziierte Anorexie gefördert wird [27, 49]. In vitro und tierexperimentell konnte nachgewiesen werden, dass das Neuropeptid-Y (NPY), das durch Stimulierung des Hungergefühls im Thalamus die Nahrungsaufnahme beeinflusst, bei Karzinomerkrankungen vermindert ist [11, 22]. Von Malignomen produzierte Glycoproteine, die im Harn von Karzinompatienten mit Kachexie nachgewiesen wurden, führen zu katabolen Stoffwechselveränderungen. Der Lipid-MobilizingFactor (LMF) verursacht über die Hemmung der Lipoproteinlipase eine erhöhte Freisetzung von freien Fettsäuren und damit einen gesteigerten Fettabbau [24, 45]. Durch den Proteolysis-Inducing-Factor (PIF), der in der Skelettmuskulatur von kachektischen Tumorpatienten entdeckt wurde, werden sowohl die Proteinsynthese gehemmt als auch die Proteinabbaurate deutlich erhöht [43–46].

Ursachen der Tumorkachexie – Tumorbedingt: erschwerte oder unmögliche Nahrungsaufnahme insbesondere durch Tumore im HNO-Bereich und Malignome des Gastrointestinaltrakts – Neurologisch oder psychogen: Schmerzen, Geschmacksveränderungen, Schluckstörungen, Ängste, Depressionen – Therapiebedingt: durch Chemotherapie und Radiatio verursachte Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und Schleimhautveränderungen (Mucositis, Ulcera), medikamenteninduzierte Übelkeit (z. B. Opiate) – Endogene Mediatoren: Tumor-Necrosis-Factor (TNF), Interleukine (IL-1 und -6), Interferon-γ, Proteolysis-Inducing-Factor (PIF), LipidMobilizing-Factor (LMF)

Ernährungstherapie in der letzten Lebensphase In der Palliativmedizin liegt das Ziel der Ernährungstherapie in der Bewahrung oder Verbesserung der Lebensqualität. Appetit und die Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme sind neben einer effizienten Schmerzlinderung wesentliche Faktoren, die die subjektive Befindlichkeit von Karzinomkranken unmittelbar beeinflussen. Dies gilt allerdings nur für Patienten, die das finale Stadium noch nicht erreicht haben; bei Patienten in der Endphase einer Tumorerkrankung kann durch ernährungstherapeutische Maßnahmen der Krankheitsverlauf nicht beeinflusst werden [2, 31, 32]. Die Ernährung bei unheilbar kranken Tumorpatienten sollte möglichst oral erfolgen. Die These, dass für Schwerstkranke die orale Nahrungsaufnahme unmöglich oder belastend wäre, konnte durch eine Schweizer

Studie eindeutig widerlegt werden: 92% von 116 unheilbaren geriatrischen Karzinompatienten konnten auf eigenen Wunsch bis zuletzt auf normalem Weg Nahrung zu sich nehmen [19]. Eine orale Ernährungstherapie ist allerdings nur durch eine individuelle und patientenorientierte Betreuung, verbunden mit hohen personellen Ressourcen erfolgversprechend. Als hilfreich erweist sich in manchen Fällen die Nahrungsaufnahme in Essprotokollen zu dokumentieren, entweder durch den Patienten selbst, durch seine Angehörigen oder durch das betreuende Team, wobei auch Diätassistenten einbezogen werden sollten.

Richtlinien zur Ernährung in der Palliativmedizin [12] – Abwechslungsreiche und wohlschmeckende Wunschkost – Berücksichtigung der individuellen Essgewohnheiten, kein fixer Speiseplan – Häufig kleine Mahlzeiten anbieten, auf ausreichende Trinkmenge achten – Individuelles Würzen und Aromatisieren der Speisen – Ansprechendes Servieren und Essen in angenehmer Atmosphäre – Behandlung von Kau- und Schluckstörungen – Therapie von Anorexie, Übelkeit und Erbrechen – Regelmäßige Ernährungsberatung und Motivation – Schulung der Angehörigen Neben einer qualifizierten Ernährungsberatung, einer individuellen Kostauswahl und der konsequenten Motivation des Patienten sind vor allem eine effiziente Schmerzlinderung und Symptomenkontrolle von großer Bedeutung, um dem Patienten eine Nahrungsaufnahme auf natürlichem Weg zu ermöglichen. Bei Fällen von ausgeprägter Mucositis empfiehlt sich die Gabe von Mundspülungen mit z. B. Kamillen- oder Salbeiextrakten, aber auch Lokalanästhetika oder systemische, kurzwirksame Analgetika vor der Nahrungsaufnahme. Als Mittel der Wahl in der Behandlung der Anorexie werden Corticosteroide angewendet, die häufig auch einen günstigen Einfluss auf die Stimmungslage des Patienten haben, aber zu keiner Gewichtszunahme führen [15, 21, 36]. Die Dauer der Therapie sollte wegen der zu erwartenden Nebenwirkungen 4 Wochen nicht überschreiten. Neuere Studien erklären den Wirkmechanismus der Glucocorticoide bei Malignomerkrankungen über die Blockierung der Prostagladinsynthese, die hemmende Wirkung auf die Synthese von Interleukin-1 und die Stimulierung von Neuropeptid Y [28, 29]. Megesterolacetat erhöht bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung den Appetit, führt zu einer Verbesserung des Ernährungszustandes und auch zu einer Gewichtszunahme. Als durchschnittliche Tagedosis werden 800 mg empfohlen, wobei allerdings thromboembolische Komplikationen, Ödeme, Hyperglykämien und Hypertonien als Nebenwirkungen zu beachten sind, die bei Gaben von

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mehr als 1000 mg/Tag verstärkt auftreten [1, 6, 21, 34, 38]. Ähnlich den Glucocorticoiden konnte die Wirkung von Megestrolacetat durch eine Stimulierung von Neuropeptid Y im Hypothalamus und durch die Hemmung der Synthese von Zytokinen nachgewiesen werden [41, 42, 51]. Zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen stehen verschiedene Medikamentengruppen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus zur Verfügung. Mittel der Wahl bei chronischer Übelkeit ist Metoclopramid, als Propulsivum verbessert es die häufig auftretende Magenentleerungsstörung. In der Behandlung der opiatinduzierten Übelkeit sind Haloperidol und 5HT-3-Antagonisten die potentesten Antiemetika [4, 30]. Zur Symptomenkontrolle der gastrointestinalen Beschwerden bei Tumorpatienten werden im angloamerikanischen Raum mit Erfolg Cannabinoide verwendet, die über eine Hemmung der Leptinfreisetzung im Hypothalamus ein verstärktes Hungergefühl auslösen, und darüber hinaus einen positiven Einfluss auf die psychische Befindlichkeit des Patienten haben [39]. Bei Karzinompatienten, speziell mit Malignomen des Pankreas, konnte eine Verbesserung der Fatigue-Symptomatik, verbunden mit Appetitsteigerung und verzögerter Gewichtabnahme durch die Gabe der Omega-3Fettsäuren EPA (eicosapentanoic acid) und DHA (docosahexaenoic acid) nachgewiesen werden, der Wirkmechanismus beruht auf einer Suppression von Interleukin-6 [48, 50]. Weitere Substanzen, die einen positiven Einfluss auf die tumorinduzierte Anorexie und Kachexie haben, sind Melatonin und Thalidomid, deren Effizienz aber erst durch wenige kontrollierte Studien belegt ist [9, 33].

Stufentherapie der Anorexie [13] Stufe 1: Behandlung von Symptomen ( Kau- und Schluckstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Schmerz, Angst, Depression) Stufe 2: Metoclopramid bei Motilitätsstörungen und damit verbundenem Sättigungsgefühl Stufe 3: Megesterolacetat (Patienten mit längerer Lebenserwartung), Dexamethason (Patienten mit kurzer Lebenserwartung) Stufe 4: Therapieversuch mit Cannabinoiden, Thalidomid, Melatonin, Omega-3-Fettsäuren In die ernährungstherapeutische Betreuung von Malignompatienten ist es zwingend notwendig, die Angehörigen einzubeziehen. Es ist wichtig, sie darüber aufzuklären, dass einem Karzinompatienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium das Essen nicht aufgedrängt werden soll und eine forcierte Ernährung keine Vorteile hat [32]. In der Terminalphase können Patienten meist nur mehr wenig zu sich nehmen, der Zustand des Patienten lässt sich auch durch eine parenterale Ernährung nicht verbessern. In dieser Situation ist es die Aufgabe des Arztes, den Angehörigen zu erklären, dass eine „künstliche Ernährung“ keine Vorteile für den Betroffenen bringt.

Bei verschiedenen Erkrankungen in der Palliativmedizin ist der Einsatz der enteralen Ernährung indiziert. Patienten mit Tumoren im HNOBereich oder Karzinomen des Ösophagus, aber auch Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen (z. B. amyotrophische Lateralsklerose) sind auf Grund ihrer Schluckstörungen auf den Einsatz von PEG-Sonden zur Langzeiternährung angewiesen. Die parenterale Ernährung spielt in der Palliativmedizin eine untergeordnete Rolle, und wird nur kurzfristig und vorübergehend bei Akutsituationen eingesetzt. Die Vorteile der PEGSonden gegenüber einer parenteralen Ernährung liegen in der geringeren Nebenwirkungs- und Komplikationsrate; die enterale Ernährung verhindert die Atrophie der Darmmukosa und eine damit verbundene Translokation von Bakterien und Endotoxinen [5]. Jede ernährungstherapeutische Intervention, wie das Setzen einer PEG-Sonde, eines Port-a-cath-Systems oder eines zentralvenösen Katheters erfordert eine umfassende Aufklärung des Patienten zur Entscheidungsfindung. Nur der voll und objektiv informierte Patient kann ein autonomer Patient sein, und über eine weitere Ernährungstherapie selbst entscheiden.

Flüssigkeitssubstitution in der Terminalphase Wie die künstliche Ernährung ist auch die Flüssigkeitssubstitution in der letzten Lebensphase ein umstrittenes Thema in der Medizin. Die Entscheidung für oder gegen eine Hydrierung muss individuell unter Wahrung der Patientenautonomie getroffen werden. Folgende Fragen sind in diesem Zusammenhang zu klären: Leidet der terminale Patient wirklich unter einem Durstgefühl oder vielleicht doch nur unter einer Mundtrockenheit, weil keine ausreichende Mundpflege durchgeführt wird? Kann durch eine Infusion die Symptomenkontrolle des terminal erkrankten Menschen verbessert werden [35, 47]? Die Dehydratation bei unheilbar Kranken in der letzten Lebensphase ist meist ein multifaktorielles Geschehen. Patienten mit Schluckstörungen auf Grund einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung (Malignome im HNO-Bereich oder GI-Trakt), aber auch im Verlauf einer amyotrophischen Lateralsklerose neigen zu Exsikkose. Depressive Patienten und geriatrische Patienten haben oft ein mangelndes Durstgefühl und müssen zum Trinken angehalten werden. Begleiterkrankungen, wie akute Infektionen oder Stoffwechselerkrankungen können zur Dehydratation führen. Oft sind Medikamente Auslöser für einen Volumsverlust, wobei gerade Laxantien in der Begleitmedikation einer Opioidtherapie eine wichtige Rolle spielen. Ebenso sind Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen oder Diarrhöen häufige Symptome in der Palliativmedizin, entweder bedingt durch die Karzinomerkrankung selbst oder als Nebenwirkung der Schmerztherapie (morphininduziertes Erbrechen). Ein zusätzlicher

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Faktor in der Entstehung der Dehydratation in der Finalphase einer unheilbaren Malignomerkrankung ist die zunehmende Immobilität mit dem Verlust der Fähigkeit zur selbständigen Flüssigkeitsaufnahme [14].

Wesentliche Risikofaktoren für Dehydratation bei Tumorpatienten – – – – – – – – – –

Eigenständige Flüssigkeitsaufnahme unmöglich Depression Demenz Akute Infektionen Diabetes mellitus Medikamente: Diuretika, Laxantien, Sedativa Mangelndes Durstgefühl Schluckstörungen Bewusstseinsstörungen Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen und Diarrhöen

Meist unspezifische, diagnostische Zeichen sind ein verminderter Hautturgor, trockene Schleimhäute und eine verminderte Füllung der Vv. Jugulares. Ein extrazelluläres Volumendefizit manifestiert sich mitunter auch durch Mundtrockenheit, Durstgefühl, Müdigkeit und orthostatische Beschwerden. In der terminalen Krankheitsphase und generell bei älteren Menschen können diese Symptome herabgesetzt sein. Verstärken sich die Hypovolämie und die Störungen der Osmolalität, treten infolge einer diffus beeinträchtigten Zellfunktion im Zentralnervensystem zunehmend Somnolenz und im weiteren Verlauf ein Koma ein. Das Volumendefizit bewirkt auch eine generalisierte Hypoperfusion der Organe und eine Hypoxie im Hirngewebe, die die zentralnervösen Symptome noch verstärken, im Sinne einer Zunahme der Bewusstseinstrübung [8]. Eine Dehydration geht normalerweise mit einem Anstieg des PlasmaProtein-Spiegels und des Haematokrits, und in weiterer Folge mit einer Erhöhung der Nierenwerte einher. Diese Parameter sind aber gerade beim Karzinompatienten sehr unspezifisch, da durch die Grunderkrankung ohnehin meist ein Eiweißmangel oder eine chronische Anämie mit niedrigen Hämatokrit-Werten bestehen.

Entscheidungshilfen für oder gegen eine parenterale Flüssigkeitsgabe Folgende Fragen im Rahmen der Behandlung der Dehydratation in der letzten Lebensphase sind maßgeblich: Wo steht der Patient? Befindet er sich bereits in der Sterbephase oder gibt es andere fassbare Ursachen für die Verschlechterung seines Allgemeinzustandes? Welche Wünsche hat

der Betroffene? Was kann der Arzt für seine Lebensqualität in der letzten Phase tun? Ist eine Dehydratation in der Finalphase vielleicht ein physiologischer Prozess [25]? Bis dato liegen wenig wissenschaftlich fundierte Publikationen zur Lebensqualität in der Terminalphase vor. In einer Studie mit 52 Patienten in der Finalphase wurde die Lebensqualität in Abhängigkeit von der Flüssigkeitsgabe exploriert: die Patienten wurden nach der Quantität ihrer Symptome, wie Mundtrockenheit, Durstgefühl, Schwindel und Müdigkeit befragt; es zeigte sich, dass eine parenterale Flüssigkeitszufuhr keinen Einfluss auf die Quantität dieser Symptome hatte, andererseits belegen Untersuchungen aus Großbritannien aber, dass in Spitälern mehr als 75% der terminal erkrankten Patienten mit einer liegenden Infusion versterben [16, 37]. Erfahrungen von Palliativstationen und Hospizen machen die Notwendigkeit deutlich, den Patientenwillen bereits im Rahmen des Aufnahmegesprächs zu hinterfragen, um im Fall der Dehydratation in der Terminalphase dem Wunsch des Patienten hinsichtlich einer eventuellen Flüssigkeitssubstitution zu entsprechen. Ist der Betroffene nicht befragbar, dann sollten die Angehörigen in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden, um den vermutlichen Willen des Patienten zu explorieren. Für die Praxis hat es sich bewährt, die Wünsche und Vorstellungen des Patienten im Hinblick auf Fortsetzung oder Abbruch einer Infusionstherapie in der Krankengeschichte zu dokumentieren [47].

Richtlinien zur Flüssigkeitssubstitution in der Terminalphase – Individuelle Entscheidung notwendig – Autonomie des Patienten respektieren, wobei unbedingt zu berücksichtigen ist, dass sich der Wunsch des Patienten jederzeit ändern kann – Optimale Symptomkontrolle anstreben: gute Schmerztherapie und Linderung anderer quälender Symptome – Das Finalstadium hinterfragen: ist der Patient bereits in der Terminalphase? – Indikation für parenterale Flüssigkeitszufuhr soll gegeben sein: – durch Dehydratation bedingte Unruhe, Somnolenz, Muskelkrämpfe und toxische Konzentrationen von Arzneimitteln – Patient klagt über Durst, der durch orale Zufuhr nicht gelindert werden kann – im Zweifelsfall sollte, vor allem bei komatösen Patienten, für eine Flüssigkeitssubstitution entschieden werden – Ausnahme: Agonie Eine restriktive Flüssigkeitszufuhr wird häufig befürwortet, weil die Produktion von Endorphinen zu weniger Schmerzempfindung und eine geringere pulmonale Sekretion seltener zu Atemnot führen soll. Erfah-

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rungen in der Palliativbetreuung zeigen, dass bei infundierten Patienten in der Finalphase das qualvolle Todesrasseln („death rattle“) verstärkt ist. Es ist allerdings nicht geklärt, ob die Ausschüttung der Endorphine nicht eine Reaktion auf die Leidenssituation (Durst, Atemnot, Schmerzen) ist. Zu berücksichtigen ist auch, dass eine Dehydratation zu einer Niereninsuffizienz führen kann, verbunden mit der Gefahr einer Morphin-Intoxikation durch Kumulation von Morphin-6-Glukuronid. Dies erklärt auch die Beobachtungen in Hospizen, dass der Morphinbedarf bei dehydrierten Sterbenden oft abnimmt [10, 20]. Von entscheidender Bedeutung in der Terminalphase ist die Linderung des Durstgefühls durch Befeuchten der Mundschleimhaut und der Zunge; tropfenweise Wasser oder Säfte werden von Patienten besser toleriert als künstlicher Speichel. Ebenso sollte auf eine entsprechende Luftfeuchtigkeit geachtet werden. Wenn der Patient trotz suffizienter Mundpflege unter Durstgefühl leidet, ist eine parenterale Flüssigkeitszufuhr indiziert. Sollte die Entscheidung für eine Hydrierung gegeben sein, werden 1000–1500 ml/d, entweder i. v. oder im Einzelfall s. c. (vorzugsweise Elektrolytlösungen) empfohlen [17, 18]. Im Fall eines Therapieabbruchs in der Sterbephase und des Verzichts auf eine weitere Infusionstherapie ist die Einbeziehung der Angehörigen in die Entscheidung ein bedeutender Faktor. Es ist ärztliche Aufgabe, den Angehörigen zu erklären, warum eine weitere Flüssigkeitssubstitution in dieser Phase für den Patienten keine Vorteile bringt, und dass in den letzten Stunden vor allem die Schmerzlinderung und die Begleitung des Sterbenden oberste Priorität haben.

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Nichtmedikamentöse schmerztherapeutische Methoden in der Palliativmedizin Günther Bernatzky und Rudolf Likar

Schmerz ist ein schwer belastendes, tief unangenehmes Phänomen, das häufig auf Grund eines multifaktoriellen Geschehens eine Dimension erreicht, die die Lebensqualität drastisch reduziert und sich für viele Menschen kaum noch ertragen lässt. Je fortgeschrittener die palliative Erkrankung ist, desto stärker treten Nebenwirkungen in den Vordergrund. Häufig sind Aussichtslosigkeit, Grübeln, Ängste, Schlaflosigkeit, Isolation und Depression Negativverstärker dieser Situation. Manche Patienten klammern sich dann an alle möglichen Angebote. Die Hälfte der onkologischen Patienten nimmt im Lauf ihrer Erkrankung alternative Heilmethoden in Anspruch [3, 4]. Gerade auf dem Gebiet der nichtmedikamentösen Schmerztherapie werden unter dem Synonym „Alternative oder komplementäre Verfahren“ so manche naturheilkundliche Methoden angepriesen, die kaum evaluiert sind.

Übersicht an nichtmedikamentösen Schmerztherapieverfahren (in alphabetischer Reihenfolge) mit Kurzkommentaren an Hand einiger Beispiele Aromatherapie, Biowave, Biofeedback (s. S. 180–184), Heilfasten, Homöopathie, Lichttherapie, Magnetresonanztherapie, Musiktherapie (s. S. 175–179), Neuraltherapie, Ordnungstherapie, Orthomolekulare Therapie, Orthopädische Interventionen (manuelle Therapie, Reflextherapien, therapeutische Lokalanästhesie, Trockennadelung, Mobilisation, neuromuskuläre Techniken), physikalische Therapie (Bewegungstherapie, Elektrotherapie – TENS (s. S. 185–193), Hydrotherapie, Lagerungen, Lasertherapie, Magnetfeldtherapie, manuelle Medizin/Osteopathie, Massagetechniken, Thermotherapie, Infrarot-, Hochfrequenz-, Ultraschalltherapie, Wärme-/Kältetherapie), Phytotherapie, psychologische Verfahren (s. S. 199–214) (Entspannungsmethoden, Humor (s. S. 194–197), Hypnotherapie, Imaginationsverfahren, kognitive Methoden), traditionelle und


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Nichtmedikamentöse schmerztherapeutische Methoden in der Palliativmedizin

chinesische Medizin (Akupunktur, Kräuterheilkunde, energetische Übungen, Ernährungslehre, Massage, Moxibustion) und andere Methoden. Einige der oben genannten Methoden und Verfahren werden häufig unter der Bezeichnung Gegenirritationsverfahren zusammengefasst [2, 6]. Damit werden jene Verfahren bezeichnet, bei denen gezielt gesetzte Reize in der Peripherie das körpereigene Schmerzhemmsystem über den Weg des Gate-Control-Systems stimulieren.

Einige ausgewählte Beispiele Erfolge zur Linderung von Symptomen treten nach dauerhafter Änderung des Lebensstils ein. Dies wird in der so genannten Ordnungstherapie, die eine wesentliche Säule der klassischen Naturheilkunde ist, als Ziel angestrebt. Sie hat Erfolge bei chronischen Schmerzen, Fibromyalgie, Schmerzen bei Brustkrebs, chronische Kopfschmerzen und rheumatische Erkrankungen gebracht [2]. Wesentliche Indikationen des therapeutischen Fastens (Heilfasten) sind die chronische Polyarthritis und chronische Schmerzerkrankungen wie z. B. die Migräne [5]. Akupunktur wird von einigen Ärzten bei Aids-Kranken oder bei Parkinsonpatienten verwendet [1]. Der prophylaktische Einsatz in der antiemetischen Therapie vor und während einer Chemotherapie oder in anderen Fällen der Symptomkontrolle scheint vielversprechend. Obwohl Homöopathie häufig verwendet wird, ist die Plausibilität des homöopathischen Prinzips nach wie vor stark umstritten. Durch eine Physiotherapie kann eine schmerzbedingte Inaktivierung unterbrochen werden. Dieses Wirkprinzip liegt den verschiedenen Anleitungen zur Rückenschulung zu Grunde und wird auch für ältere Menschen empfohlen. Die Besonderheit der Physiotherapie besteht darin, dass die aktive Mitarbeit des Patienten gefordert ist. Die Bewegungstherapie hängt in erster Linie von der Belastbarkeit des Patienten ab. Sie ist überall dort angebracht, wo es sich um Kopfschmerzen, Fibromyalgie, Gonarthrose, Migräne, PCP oder chronische Rückenschmerzen handelt. Eine konstante Durchführung eines Trainingsprogrammes von 30–60minütiger Dauer von durchschnittlich 2–3-mal pro Woche ist sinnvoll. Die therapeutischen Ziele der Massage umfassen im Großen und Ganzen eine Verbesserung der Mikrozirkulation, der Beseitigung einer regionalen Gewebsischämie, der Ödemreduktion und der Detonisierung schmerzhafter Muskelverspannungen bzw. Muskelhärten. Viele Patienten berichten, dass z. B. Reiben oder Massieren einer schmerzhaften Stelle eine Schmerzlinderung bringt. Manuelle Lymphdrainage: Häufig treten zusätzlich zum Tumor sehr belastende Ödeme auf: Hierbei kann durch manuelle, vorsichtige, druckminimale Beeinflussung der Lymphgefäße eine beschleunigte Füllung der Lymphkapillaren im Interstitium erfolgen. Dadurch erfolgt eine rasche ödemverringernde Wirkung und

damit auch eine wesentliche psychische Entlastung des Patienten. Häufig bringen Wärme oder Kältepackungen eine Erleichterung bei Muskelverspannungen. So ist damit eine Verbesserung bei Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Gelenkschmerzen nachweisbar. Wärmflaschen sind bei Koliken hilfreich. Lasertherapie bei venösen Ulcera: Die Lasertherapie wirkt analgetisch, antiinflammatorisch, antiödematös und auch biostimulatorisch. Dabei erfolgt eine vermehrte Stimulation des Zellstoffwechsels durch eine Steigerung der ATP-Synthese, eine Beschleunigung der Mitoserate und eine verstärkte Anregung der Fibroblastenbildung sowie eine Stimulation der Mikrozirkulation durch eine Kapillardilatation. Bei venösen Ulcera, soferne keine periphere Verschlusskrankheit vorliegt, ist eine Schmerzlinderung innerhalb von 2–3 Wochen realistisch. Bei polyneuropathischen Schmerzen kann es anfangs auch zu einer Schmerzverstärkung kommen. Dies stellt eine Reaktion der Laserbehandlung dar, da hierbei neue Kapillaren gebildet werden. In der Anwendung ist darauf zu achten, dass die Intensität der Therapie bis zur Schmerzgrenze erfolgt. Täglich wird die Intensität gesteigert. Innerhalb von 3–4 Wochen ist eine deutliche Wundheilung mit einer Schmerzlinderung feststellbar. So wie in vielen anderen Schmerztherapiemethoden müssen auch bei der Lasertherapie dem Patienten Informationen über die durchzuführende Schmerztherapie gegeben werden. Wissenschaftliche Studien zur Lasertherapie sind im Gange [8]. Die großen Vorteile der nichtmedikamentösen Schmerztherapieverfahren liegen darin, dass häufig eine Steigerung des physischen und emotionalen Wohlbefindens feststellbar ist. Es werden damit einerseits körpereigene Vorgänge aktiviert (Stimulierung des Immunsystems) [6] und andererseits wird die körpereigene Schmerzhemmung stimuliert. Die Patienten lernen, selbst etwas gegen ihre Schmerzen zu unternehmen, sie bauen damit ihre Kompetenzüberzeugung auf und gewinnen an Vertrauen u. a. auch in die medizinische Therapie und schöpfen Hoffnung für eine Verbesserung ihrer Krankheit bzw. der Symptome. Grundsätzlich sind nichtmedikamentöse Schmerztherapiemethoden in all jenen Fällen angebracht, wo Patienten diese Methoden bevorzugen, bei Patienten mit schlechter Verträglichkeit oder mit Kontraindikationen der medikamentösen Methoden, bei Patienten mit ungenügendem oder fehlendem Ansprechen medikamentöser Behandlung, bei Patienten mit bestehender oder geplanter Schwangerschaft oder bei Patienten mit langanhaltendem oder exzessivem Medikamentenmissbrauch. Wenn es gelingt, die Patienten zur tatsächlichen Mitarbeit zu gewinnen, steigt die Compliance an und der Therapieerfolg ist erhöht. Daneben führen diese Methoden bei richtiger adjuvanter Anwendung zu einer Reduktion der benötigten Analgetika und auch zu einer Reduktion der Nebenwirkungen. Unbedingt gilt die Forderung, dass zertifizierte Medizingeräte verwendet werden und sowohl die Nebenwirkungen als auch die Kontraindikationen bekannt sein müssen. Eine sinnvolle Anwendung verschiedener Schmerztherapieverfahren im Sinne einer ganzheitlichen Therapie (konventionelle und nichtmedi-

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kamentöse Methoden) ist in den meisten Fällen mit chronischen Schmerzen angebracht und findet um so mehr Anwendung, je fortgeschrittener die Chronifizierung bereits ist. Als Nachteile der nichtmedikamentösen Methoden gelten die hohe Erwartungshaltung, das Fehlen von Studien, die die Langzeiteffekte zeigen, das Fehlen von Guidelines, und schließlich fehlen in vielen Fällen gute wissenschaftliche randomisierte Placebo-kontrollierte Blindstudien. Allgemeine Richtlinien, wie z. B. die individuelle Anpassung der Therapieform an die Schmerzen bzw. die Berücksichtigung der besonderen Lebensumstände und der Compliance der Patienten, ist bei der Anwendung nichtmedikamentöser Therapiemethoden ebenso von Bedeutung wie bei der Anwendung medikamentöser Methoden. Im Sinne einer heute geforderten „Evidence-based Medicine“ müssen auch diese nichtmedikamentösen Methoden klar auf deren Wirksamkeit und Nebenwirkung bewiesen sein [7]! Auch wenn nicht alle nichtmedikamentösen Therapiemethoden einen direkten Einfluss auf das Schmerzsystem haben, so ist deren Anwendung dennoch gerechtfertigt, wenn auf Grund einer dadurch verbesserten Lebensqualität vorhandene starke Schmerzen anders eingeschätzt und ertragen werden. Ziel einer jeden Intervention muss stets die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten sein.

Literatur 1. Boping W (1992) Recent development of studies on traditional chinese medicine in prophylaxis and treatment of AIDS. J Trad Chin Med 12: 10–20 2. Dobos G, Rampp T (2003) Alternative und komplementäre Verfahren. In: Diener HC, Maier C (Hrsg) Das Schmerztherapie Buch, 2. Aufl. Urban & Fischer, München Jena, S 405–424 3. Filshie J (1988) The non-drug treatment of neuralgic and neuropathic pain of malignancy. Cancer Surveys 7: 11–93 4. Morant R, Jungi W, Koehli C, Senn HJ (1991) Warum benutzen Tumorpatienten Alternativmethoden? Schweiz Med Wochenschr 121: 1029–1034 5. Müller H, Wilhelmi de Toledo F, Resch KL (2001) Fasting followed by vegetarian diet in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review. Scand J Rheumatol 30 (1): 1–10 6. Radbruch L, Zech D (1997) Gegenirritationsverfahren. In: Aulbert E, Zech D (Hrsg) Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart New York, S 523– 530 7. Sackett DL, Rosenberg WMC, Mui Gray JA, et al (1996) Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 312: 71–72 8. Simunovic Z (Hrsg) (2000) Lasers in medicine and dentistry (basic science and up-to-date clinical application of low energy-level laser therapy). European Medical Laser Association, Rijeka

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Musik in der Palliativmedizin Günther Bernatzky und Horst-Peter Hesse

Die therapeutische Verwendung von Musik hat eine weit in die Vergangenheit reichende Geschichte. Sowohl bei Naturvölkern als auch in den alten Hochkulturen bis hin zur griechisch-römischen Antike ist der Gebrauch von Musik in der Heilkunde bezeugt. In der christlichen Welt fanden die tradierten Vorstellungen von der Wirkung der Musik zunächst kaum Beachtung, denn Krankheit galt als göttliche Strafe für sündhaftes Verhalten. Erst das Zeitalter der Aufklärung brachte einen grundsätzlichen Wandel, indem man sich damals bemühte, alle Naturerscheinungen nach dem Kausalitätsprinzip auf Naturgesetze zurückzuführen. Hatte man die Musik bis dahin überwiegend als Träger des Wortes in kirchlicher Funktion erfahren, so wurde sie mit der Emanzipation des Bürgertums auch zu einem Bestandteil des Lebensgenusses. Man schätzte ihre Fähigkeit, den Menschen zu erfreuen, Affekte darzustellen und vielfältige Gefühle zu erregen. Folgerichtig wurde seit Ausgang des 17. Jahrhunderts auch die medizinische Verwendung von Musik intensiv diskutiert. Athanasius Kircher, Jesuitenpater und Universalgelehrter, erörterte in seiner „Phonurgia nova“ von 1673 ausführlich die heilsame Wirkung der Musik. In der im Jahre 1684 unter dem Namen „Neue Hall- und Tonkunst“ ins Deutsche übertragenen Fassung heißt es: „Die Nerven und musculi in dem menschlichen Leibe werden wie die Saiten eines Instruments durch die Music beweget. … Die Lebensgeister, … so in dem Herzen sich aufhalten, werden nach der Bewegung des äußerlichen Tones beweget, … daher auch ein um Sorgen abgemattetes und gleichsam welkes Gemüt sich wiederum erholet und erfrischet wird“ ([10], S. 133, 138). Diese Aussage deckt sich dem Sinne nach mit der in vielen Studien unserer Zeit gewonnenen Erkenntnis, dass das Hören von bestimmter Musik sowohl bei akuten als auch bei chronischen Schmerzen eine deutliche Schmerzhemmung, sowie eine Verbesserung der Schlaf- und der gesamten Lebensqualität bewirkt [5, 11]. Viele Beobachtungen zeigen, dass Musik Wirkungen auf subcortikale Zentren des Gehirns ausübt und starken Einfluss auf die psychische und physiologische Situation des Organismus hat [9, 12]. Aber im Gegensatz zur medikamentösen Thera-

G. Bernatzky und H.-P. Hesse

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Musik in der Palliativmedizin

pie existieren in der Therapie mit Musik kaum verbindliche Richtlinien. Völlig unerforscht ist die Langzeitwirkung der Musik. Zur Zeit wird daher in mehreren Forschungsstätten intensiv daran gearbeitet, die zwischen unterschiedlicher Musik und den psycho-physiologischen Reaktionen verschiedener Menschen bestehenden Zusammenhänge wissenschaftlich exakt zu evaluieren (z. B. in der eigenen Arbeitsgruppe in Salzburg: www.mensch-und-musik.at). Heute versteht man unter Musiktherapie die wissenschaftlich fundierte, diagnosespezifische Nutzung von Musik oder von musikalischen Elementen zu Heilzwecken. Sie bedient sich entweder der Musikrezeption (rezeptive Musiktherapie) oder der musikalischen Aktivität des Patienten (aktive Musiktherapie), die als geleitete oder freie Improvisation durchgeführt wird. Es sind jeweils sowohl Einzel- als auch Gruppenverfahren möglich. Bei rezeptiver Musiktherapie wird überwiegend Instrumentalmusik verwendet, die durch gesprochene Entspannungsanleitungen ergänzt werden kann. Sie wird entweder von Tonträgern oder life dargeboten. Durch mindestens zwei Faktoren kann die Wirkung der Musik erheblich beeinflusst werden: Erstens durch die Qualität der Wiedergabe und zweitens durch die persönliche Zuwendung, die ein Patient bei einer Lifeaufführung erfährt. Bailey [2] stellte fest, dass es bei Krebspatienten durch Spielen von Life Musik zu einer deutlichen Verbesserung der Tabelle 1. Musikalische Charakteristik und deren körperliche Wirkung Aktivierende Wirkung

Beruhigende Wirkung Intensität

große Lautstärke große Lautstärkeänderungen starke Akzente

geringe Lautstärke geringe Lautstärkeänderungen weiches Pulsieren Zeitablauf

schnelles Tempo häufige Tempowechsel tänzerischer Dreiertakt

Tempo in oder unterhalb der Herzfrequenz gleichmäßiges Tempo zweizeitige (gerade) Taktarten

Tonhöhenstruktur großer Tonhöhenumfang geringer Tonhöhenumfang weite Intervalle (melodische Sprünge) enge Intervalle (Tonschritte) aufwärts gerichtete Intervalle abwärts gerichtete Intervalle hell strahlende Klangfarbe dissonante Zusammenklänge weiter Bereich der Harmonik

Klangcharakter gedämpfte Klangfarbe konsonante Zusammenklänge einfache Harmonik

Lebensqualität kommt. Hier gilt es, die unter den bestehenden Bedingungen bestmögliche Kombination zu finden. Die Musiktherapie erstreckt sich in Abhängigkeit vom Charakter der verwendeten Musik in zwei verschiedene Richtungen: Entweder kann eine Aktivierung des Patienten angestrebt werden, wobei es sich um eine rein körperliche Aktivierung oder um eine emotionale Neuorientierung handeln kann, oder es wird Entspannung zum Ziel gesetzt, wobei es um die Lösung von körperlicher Verspannung bzw. um die Beseitigung von psychischen Spannungen, wie z. B. Angst, gehen kann. Um eine aktivierende Wirkung zu haben, muss die Musik in den meisten Fällen eine mittlere bis große Lautstärke und ein schnelles Tempo, eventuell mit häufigen Lautstärkeveränderungen und Tempowechseln, aufweisen. Zusätzlich sollte ein weiter Tonumfang und ein mindestens mittlerer harmonikaler Komplexitätsgrad gegeben sein. Eine beruhigende Wirkung wird dagegen normalerweise bei geringer Lautstärke und langsamem Tempo, mit wenigen Lautstärkeveränderungen und Tempowechseln, erreicht. Dabei soll der Tonumfang eng sein und eine geringe harmonikale Komplexität vorliegen [7] (siehe Tabelle 1). Es gibt allerdings etliche Fälle, in denen die Musik von diesen Regeln abweicht. Die möglichen Kombinationen der musikalischen Charakteristika Tempo, Rhythmik, Dynamik, Klangfarbe, Melodik und Harmonik sind so vielfältig, dass es nicht möglich ist, einfache schematische Zuordnungen von musikalischen Parametern und musikalischem Ausdruck vorzunehmen. Auch ist es schwierig, Empfehlungen zur Verwendung bestimmter Instrumente zu geben. Beispielsweise wird von Aldridge [1] die Harfe bevorzugt. Während rezeptive Musiktherapie bei akuten und chronischen Schmerzen häufig erfolgreich verwendet wird [5, 8, 11], ist über Musik in anderen Bereichen der Palliativmedizin relativ wenig bekannt [1, 13, 14]. Grundsätzlich werden mindestens zwei wesentliche Indikationsbereiche genannt: a) Die körperlich-sinnliche Wirkung: Klänge wirken direkt auf die Physis. Dabei können sie durch Resonanzphänomene Sensationen auslösen oder abwehren. Diese Wirkung ist vor allem im Umgang mit Symptomen und zur Schmerzlinderung durch Entspannung von Bedeutung. b) Die seelische Wirkung: Sie besteht darin, dass bei der Hörerfahrung oder auch beim Spielen Emotionen, Assoziationen, Phantasien, Bilder etc. wachgerufen werden. Diese Wirkung dient dem Zugang zum inneren Erleben [6]. Daraus ergeben sich laut Darstellung von Delhey [6] folgende Indikationen für eine Musiktherapie in der Palliativmedizin: – Schmerz- und Angstzustände, – extreme körperliche Spannungen, – Schlaflosigkeit,

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– Atembeschwerden, – Rückzug, Depression, – Schwierigkeiten im Hinblick auf die Krankheitsverarbeitung. Über die genannten Punkte hinaus wird Musik in der Palliativmedizin auch eingesetzt, um die Kommunikation zwischen dem Patienten und seiner Familie zu fördern [2–4]. Damit ist ein wesentlicher Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität gegeben! Musik als „Medikament“, gewissermaßen als „Musikament“ (persönliche Mitteilung, Luban-Plozza, Ascona) einzusetzen, wäre wünschenswert. Es bedarf aber noch vieler Forschungsstudien, um dieses Therapeutikum gleich zu positionieren wie die Pharmaka. Nach wie vor fehlen Studien, die die Indikation bzw. Kontraindikation von Musik eingrenzen und die Langzeitwirkung dokumentieren. Auch fehlen Untersuchungen über den langfristigen Adaptationseffekt von Musik. Musik kann aber dennoch jederzeit – vor allem zur Verbesserung der Lebensqualität – als adjuvantes Therapeutikum eingesetzt werden. Musik sollte in allen Supportive Care Programmen einen festen Stellenplatz haben. Weitere Forschungsarbeiten zur Verwendung von Musik in der Palliativmedizin sind unbedingt notwendig!

Literatur 1. Aldridge D (Hrsg) (1999) Music therapy in palliative care. New Voices. Jessica Kingsley, London Philadelphia 2. Bailey L (1983) The use of live music versus tape-recorded music on hospitalised cancer patients. Music Ther 3: 17–28 3. Bailey L (1984) The use of songs with cancer patients and their families. Music Ther 4: 5–17 4. Bailey L (1985) Music’s soothing charms. Am J Nursing 85: 1280 5. Bernatzky G, Likar R, Wendtner F (1999) Music and relaxation for the treatment of chronic pain. 29. Annual Meeting of the Society for Neuroscience, Miami Beach, Florida, Oct. 23–28, 1999. Abstractband part 1, vol 25, page 144, nr 60.9 6. Delhey M (1997) Musiktherapie. In: Aulbert E, Zech D (Hrsg) Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart, S 916–922 7. Gembris H (2002) Wirkungen von Musik – musikpsychologische Forschungsergebnisse. In: Hofmann G, Trübsbach C (Hrsg) Mensch und Musik: Diskussionsbeiträge im Schnittpunkt von Musik, Medizin, Physiologie und Psychologie. Wißner, Augsburg, S 9–27 8. Godley C (1987) The use of music therapy in pain clinics. Music Therapy Perspectives 4: 24–27 9. Hesse H-P (2003) Musik und Emotion – wissenschaftliche Grundlagen des Musik-Erlebens. Springer, Wien New York 10. Kircher A (1684) Phonurgia nova. Neue Hall- und Thonkunst. Friderich Schultes, Noerdlingen (Reprint 1983, Th. Schäfer, Hannover)

11. Kullich W, Bernatzky G, Hesse H-P, Wendtner F, Likar R, Klein G (2003) Musiktherapie – Wirkung auf Schmerz, Schlaf und Lebensqualität bei Low back pain. Wien Med Wochenschr 153 (9–10): 217–221 12. Panksepp J, Bernatzky G (2002) Emotional sounds and the brain: the neuroaffective foundations of musical appreciation. Behav Processes 60: 133–155 13. Trauger-Querry B, Ryan Haghighi K (1999) Balancing the focus: art and music therapy for pain control and symptom management in hospice care. Hospice J 14: 25–38 14. Zimmermann L, Pozehl B, Duncan K, Schmitz R (1989) Effects of music in patients who had chronic cancer pain. Western J Nursing Res 11: 298–309

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Biofeedback in der Palliativmedizin Wolfgang Pipam

Einleitung Palliativmedizin und Biofeedback stellen eine sehr junge Beziehung dar. Während Biofeedback als therapeutische Methode in den unterschiedlichsten Disziplinen im klinischen Alltag eine fixe Größe geworden ist, und auch in zahlreichen Studien gut auf Effizienz überprüft wurde, gilt es in der Palliativmedizin den Stellenwert erst genauer zu bestimmen [3]. In der Schmerztherapie nimmt Biofeedback bei der Behandlung von Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerz) sowie Rückenschmerzen einen festen Platz ein. In der Psychiatrie gibt es bei der Behandlung unterschiedlichster Angststörungen (Agoraphobie, generalisierte Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung) gute Indikationsstellungen. Bei der Behandlung von somatoformen Störungen stellt Biofeedback eine Brücke zwischen organmedizinischem und psychosomatischem Krankheitsbild dar, in der Neurologie gibt es genügend Beispiele für die Anwendung von Biofeedback in der neuromuskulären Reedukation. Die beste Übersicht im deutschen Sprachraum über die o.g. und auch anderen Anwendungsmöglichkeiten findet sich bei Rief und Bierbaumer [7]. Eine systematische Auflistung der Anwendungsmöglichkeiten von Biofeedback in der Palliativmedizin liegt derzeit nicht vor. Biofeedback wird im Spektrum der psychologischen Behandlungsansätze allermeistens der Entspannung zugeordnet und anderen Methoden wie autogenem Training, progressiver Muskelentspannung oder Hypnose gleichgesetzt [2, 4]. Eine Zuteilung, die zu kurz greift, da in der Therapie über die Entspannungseffekte hinaus auch andere Faktoren wirksam sind.

Begriffsbestimmung Die Beeinflussung physiologischer Prozesse aufgrund von Lernerfahrung ist Thema der Psychophysiologie. Erst der Einsatz von Computertechnologie in den 60er Jahren ermöglichte eine genaue Registrierung und

Rückmeldung von Körpersignalen. Dem Biofeedback-Boom, der damals ausbrach, folgte bald die Ernüchterung, da die Apparaturen sehr unhandlich waren und die Messungen häufig fehlerhaft. Aufgrund von wesentlich verbesserten Registrierungsmöglichkeiten kam es in den 90ern des letzten Jahrhunderts zu einer Renaissance des Biofeedbacks, die weniger auf Euphorie beruhte, sondern auf eine mehr als 30-jährige klinische Erfahrung, verknüpft mit Ergebnissen der Grundlagenforschung, baute. Derzeit ist es uns möglich, kognitive Prozesse, Emotionen und Körpersignale in ein Gesamtbild zu integrieren. Unter Biofeedback versteht man jetzt ein Verfahren, bei dem physiologische Prozesse, die nur sehr schwer oder ungenau durch Sinnesorgane erfasst werden, der bewussten Wahrnehmung zugänglich gemacht werden. Diese Prozesse werden kontinuierlich aufgezeichnet und den Patienten optisch und/oder akustisch zurückgemeldet. Positive Änderungen dieser Funktionen werden systematisch verstärkt, sodass Patienten lernen können, diese Funktionen wesentlich zu beeinflussen.

Welche physiologischen Funktionen sind durch Biofeedback beeinflussbar? Eine Vielzahl von Körperfunktionen sind beeinflussbar, die nachfolgende Auflistung zeigt die gängigsten Funktionen, deren Beeinflussung in der Therapie derzeit die besten Ergebnisse bringt: – – – – – – – –

Hauttemperatur Herzrate Durchmesser von Blutgefäßen Periphere Durchblutung Muskelaktivität Atemfunktionen Schweißdrüsenaktivität als allgemeines Maß für autonome Erregung Elektrophysiologische Prozesse des Gehirns

Voraussetzungen für eine Biofeedback-Therapie Biofeedback ist eine Therapiemethode, die auf Lernprozessen beruht, somit muss eine sehr genaue Erfassung der physiologischen Signale und deren Wiedergabe in Echtzeit gewährleistet sein. Die Registrierung der Körpersignale, deren Verarbeitung und Wiedergabe an den Patienten erfolgt computergesteuert. Der Patient sitzt üblicherweise in einem bequemen Entspannungsstuhl mit guter Sicht auf den Bildschirm und stellt einen Teil eines Regelkreises dar.

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Biofeedback in der Palliativmedizin

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In Abhängigkeit davon, welche Körperfunktionen rückgemeldet werden sollen, gibt es unterschiedliche Registrierungsmethoden und Ableitungsorte. – Der Mehrfach-Sensor, der am Ringfinger der nicht dominanten Hand angelegt wird, misst mehrere Parameter gleichzeitig: Hauttemperatur, Hautleitwert, Pulsfrequenz, Pulsamplitude – Vaso-Sensor: Registrierung von Blutvolumen, Puls an anderen Körperstellen (z. B. A. temporalis) – Atemsensor/Atemgürtel: Wird am Brustkorb oder auf der Höhe des Zwerchfelles angelegt und erfasst die Atemkurve, Atemfrequenz, Atemtiefe. – Oberflächen-Elektroden: Werden vorwiegend zur Ableitung des Elektromyogrammes (EMG) verwendet und auf die Hautoberfläche über den zu registrierenden Muskel geklebt. – EEG-Elektroden: Zur Aufzeichnung elektrischer Strömungen im Gehirn. – Anal-Vaginal-Sensoren: Finden Verwendung in der Therapie von Harn- bzw. Stuhlinkontinenz

Anwendungsmöglichkeiten in der Palliativmedizin Die derzeit gängigen und klinisch relevanten Anwendungsmöglichkeiten werden vorgestellt:

Biofeedback als Methode des SymptommanagementsSchmerzbewältigung Für Biofeedback als psychologische Methode gilt natürlich auch der Hinweis, dass vorwiegend jene Patienten davon profitieren, die leichte bis mittelstarke Tumorschmerzen haben, bei zu hoher Schmerzintensität ist der Einstieg in eine Therapie eigentlich nicht möglich [4]. Schmerz stellt einen Stressor dar, der eine Aktivierungsreaktion auslöst, die viele physiologische Veränderungen bewirkt wie z. B. Anstieg der Herzfrequenz, Zunahme der Muskelspannung, Veränderung der elektrodermalen Aktivität usw. Diese Aktivierungsreaktion wird von den Patienten als sehr unangenehm erlebt, da sie zu einer Anspannung führt, die den Schmerz verstärkt. Es entwickelt sich eine SchmerzStress-Schmerz-Rückkopplungsschleife, die häufig auch noch von der Angst vor der Verschlechterung der Grunderkrankung mitbeeinflusst wird. Eine effiziente und rasch zu erlernende Methode, diesen Teufelskreis zu durchbrechen, stellt die Entspannung mittels Biofeedback dar.

Rückgemeldet wird mit einem Atemsensor, die Bauchatmung (Atemfrequenz, Atemkurve, Atemtiefe) kontrolliert von einem EMG-Feedback (M. frontalis als Maß für die stressbedingte Muskelspannung) und dem Hautleitwert (Maß für autonome Erregung). In nur wenigen Sitzungen erlernen die Patienten eine ruhige und regelmäßige Bauchatmung, die die Stressreaktion auf Schmerz deutlich vermindert, zu hohem Wohlbefinden führt und dadurch auch das Schmerzerleben reduziert.

Biofeedback als „kognitive“ Methode Neben dem physiologischen Effekt der Entspannung spielen auch noch andere Faktoren eine Rolle, die zur Wirksamkeit einer BiofeedbackBehandlung beitragen (vgl. [8]). Biofeedback verbessert deutlich die Körperwahrnehmung, verändert die persönlichen Kontrollüberzeugungen und erhöht die Selbstwirksamkeitserwartung. Die Verbesserung dieser Funktionen führt im Allgemeinen zu einer Reduktion von Angst sowie einer Verminderung von Hilflosigkeitsgefühlen, die häufig ein Übergangsstadium zur Depression darstellen. Mit dem kognitiven Aspekt der Biofeedback-Therapie kann somit Angst vermindert und Depressionen vorgebeugt werden.

Biofeedback als supportive Therapie Eine weitere Indikation für eine Biofeedback-Therapie zeigt sich in der Behandlung von antizipatorischen Symptomen im Zusammenhang mit einer Chemotherapie oder Strahlentherapie. Ziel ist das Erlernen einer sympathischen Desaktivierung mittels Temperatur und/oder EMG-Biofeedbacks. Die Erhöhung der Handtemperatur bzw. die Reduktion des Muskeltonus im Stirnbereich (M. frontalis) gelten als gute Indikatoren für eine sympathische Desaktivierung. Diese Desaktivierung wird erlernt und sowohl in der Antizipation und auch während der realistischen Chemo- und Radiotherapie eingesetzt. Dem Patienten wird eine Coping-Strategie in die Hand gegeben, die in mehreren wissenschaftlichen Studien belegt, zu einer signifikanten Abnahme der Dauer, Häufigkeit und Intensität von antizipatorischer Nausea, Erbrechen und Angst führt [6].

Biofeedback in der Rehabilitation beim kolorektalen Karzinom Dies stellt ein interessantes Beispiel für die Anwendung von Biofeedback zur Behandlung von Funktionseinschränkungen nach einem operativen Eingriff dar. Die Deutsche Krebsgesellschaft empfiehlt zur Inkontinenz-

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versorgung neben Beckenbodentraining gezielten Einsatz von Biofeedback als apparative Trainingsmethode. Zunutze macht man sich hier die guten Erfolge, die man mittels Biofeedback bei der Behandlung von Stuhl- bzw. Harninkontinenz erzielen konnte [1]. Hier zeigen sich auch zwei Punkte, die wesentlich zum Gelingen einer Biofeedback-Therapie beitragen, zum einen eine genaue Kenntnis der Anatomie des Rektums sowie der Physiologie der Darmentleerung von Seiten des Biofeedback-Therapeutens, zum anderen das Zusammenwirken im interdisziplinären Team.

Zusammenfassung Wenn es auch noch keine systematische Auflistung der Anwendungsmöglichkeiten von Biofeedback in der Palliativmedizin gibt, lassen sich aber auch derzeit schon Indikationsstellungen erkennen, bei denen Biofeedback befriedigende Ergebnisse erbringt. In Anlehnung an Rief und Bierbaumer [7] ist Biofeedback vor allem dann therapeutisch gut wirksam, wenn eine klare Indikationsstellung vorliegt, Messgeräte eine exakte und artefarktfreie Erfassung von Körperfunktionen ermöglichen, eine Software vorhanden ist, die eine patientennahe Rückmeldung gewährleistet und die Möglichkeit besteht, dass sich engagierte und gut ausgebildete Therapeuten in ein interdisziplinäres Team einbringen können. Biofeedback wird von Patienten in einem hohem Maße akzeptiert und erweist sich praktisch als nebenwirkungsfrei.

Literatur 1. Cuntz U, Rauh R, Rief W (2000) Biofeedback und Beckenboden – Behandlung von Inkontinenz und Obstipation. In: Rief W, Bierbaumer N (Hrsg) Biofeedback-Therapie. Schattauer, Stuttgart 2. Ensink FBM et al (1998) Schmerztherapie bei Tumorpatienten und in der Palliativmedizin. Zentralblatt für Chirurgie 123: 649–663. 3. Fichter M (Hrsg) (2000) Biofeedback. Verhaltenstherapie 10: 216–271 4. Informationsdienst Krebsschmerz (KSID) (2003) Krebsschmerz – was tun? Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg 5. Interdisziplinäre Leitlinie der deutschen Krebsgesellschaft – Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation, Nachssorge und Sozialmedizin (ARNS) (2002) Rehabilitation beim kolorektalen Karzinom 6. Larbig W (2002) Antizipatorische Nebenwirkungen. In: Larbig W, Fallert B, deMaddalena H (Hrsg) Tumorschmerz. Interdisziplinäre Therapiekonzepte, 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart 7. Rief W, Bierbaumer N (2000) Biofeedback-Therapie. Schattauer, Stuttgart 8. Schwartz MS et al (Hrsg) (1995) Biofeedback – a practicioners guide, 2. Aufl. Guilford Press, New York

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TENS – Transkutane Elektrische Nervenstimulation in der onkologischen Schmerztherapie Bertram Disselhoff

Die transkutane elektrische Nervenstimulation ist ein etablierter Teilbereich der Schmerztherapie [18]. Die Möglichkeit der Heimbehandlung gibt dem Patienten die Möglichkeit, aktiv und selbstverantwortlich in die Therapie miteinbezogen zu werden und wertet dieses nicht-medikamentöse Verfahren auf. Neben der Schmerzbehandlung haben sich der TENS weitere Indikationsbereiche geöffnet. Dazu zählt die Therapie der Nausea und Emesis.

Zur analgetischen Wirkung der TENS Die analgetische Wirkung der TENS beruht auf 3 Mechanismen: – Die elektrische Reizung vor allem der myelinisierten Ab-Fasern führt zur Suppression der schmerzleitenden C-Fasern (Gate-control Theorie). Dieser Effekt tritt innerhalb einiger Minuten ein und überdauert die Stimulation um 20–30 Minuten. – Neurotransmitter wie Enkephalin, Endomorphin und Endorphin werden zentral freigesetzt. Die damit verbundene analgetische Wirkung kann bis zu einigen Stunden anhalten. – Die Langzeithemmung nozizeptiver Synapsen und Löschung des Schmerzgedächtnisses. TENS kann eine Sensibilisierung des nozizeptiven Systems rückgängig machen. Voraussetzung dazu ist eine leicht schmerzhafte Stimulation.

TENS Impulse TENS Geräte produzieren meist hautfreundliche biphasische Impulse (Abb. 1).

TENS – Transkutane Elektrische Nervenstimulation

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Abb. 1. Monophasischer und biphasischer Rechteckimpuls

Monophasische Impulse sind in ihren Anwendungsmöglichkeiten beschränkt, da sie Ionenwanderungen im Gewebe verursachen und es durch Säure- und Laugenbildungen unter den Elektroden zu Gewebsirritationen kommen kann. Verwendung finden sie nur bei besonderen Indikationen wie bei den Nervenblockaden nach Jenkner. Doch auch bei den z. T. unausbalancierten biphasischen Impulsen kann es insbesondere bei Langzeitanwendungen zu Hautreaktionen kommen. Der Einsatz des sog. AKS-Systems (Ausgangskurzschlussschaltung), bei dem nach jedem Impuls eine Entladung des Kondensators Haut

Abb. 2. TENStem-eco (Fa. schwa-medico): Modernes digitales TENS- Gerät mit 12 Stimulationsprogrammen sowie manueller Einstellung. AKS System

durch einen Kurzschluss zwischen Gerät und den Elektroden erfolgt, bietet den Anwendern einen effektiven Schutz vor diesen unerwünschten Begleiterscheinungen.

TENS-Parameter Zur Frequenzwahl In der TENS wird zwischen der hochfrequenten (50–100 Hz) und der niederfrequenten (2–10 Hz) Stimulation unterschieden. Jeder Frequenzbereich hat physiologisch eine eigene Wirkung, die sich u. a. in der Ausschüttung von unterschiedlichen Neuropeptiden zeigt. Die hochfrequente Stimulation bewirkt einen signifikanten Anstieg von Dynorphin A im Liquor (p < 0,01). Unter niederfrequenter Stimulation steigt das Methionin-Enkephalin und β-Endorphin signifikant an (p < 0,05) [10] (Abb. 3). Die Charakteristika der hoch- und niederfrequenten Stimulation und ihre klinische Verwendung sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Frequenzkombination: Die „Han-Stimulation“ Eine Kombination der hoch- und niederfrequenten Stimulation und eine damit verbundene Aktivierung aller beteiligten Opioidrezeptoren be-

Abb. 3. Frequenzabhängige Neuropeptidausschüttung. Die 15 Hz Stimulation zeigt dabei nieder- und hochfrequente Charakteristika. Nach Han ergibt sich aus der gleichzeitigen Aktivierung aller 3 Opioidrezeptoren ein synergistischer Effekt

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TENS – Transkutane Elektrische Nervenstimulation Tabelle 1. Charakteristika und Klinik der hoch- und niederfrequenten Stimulation Hochfrequente Stimulation (50–100 Hz)

Niederfrequente Stimulation (2–10 Hz)

Indikation

akuter und chronischer Schmerz

akuter und chronischer Schmerz

Elektrodenanlage

segmental

segmental oder nicht-segmental

Wirkungsebene

v.a. spinal

v.a. supraspinal

Naloxonreversibilität

gering

hoch

Wirkungseintritt

innerhalb Minuten

30 min und länger

Stimulationsintensität

gut wahrnehmbar

bis zum Auftreten von Muskelzuckungen, ggf. leicht schmerzhaft

Wirkdauer

Minuten bis Stunden

Stunden bis Tage

Abb. 4. Die Han-Stimulation. Beim Wechsel der Frequenzen alle 3 Sekunden (A) ergeben sich ausreichende zeitliche Überschneidungen der Peptidwirkungen, im Gegensatz zum Wechsel alle 6 Sekunden (B). Nach Chen et al. 1994

wirkt nach dem Neurophysiologen J. S. Han synergistische Effekte und eine verstärkte Analgesie [3]. Der Wechsel zwischen 2 und 100 Hz erfolgt idealerweise im 3-Sekunden-Takt (Abb. 4). Diese vielversprechende Stimulationsform ist in den TENS-Geräten einiger Hersteller realisiert (TENStem eco, schwa-medico, Abb. 2).

Zur Stimulationsintensität Bei der hochfrequenten Stimulation sollte eine gut wahrnehmbare, aber nicht schmerzhafte Intensität gewählt werden. Bei der niederfrequenten Stimulation muss die Intensität ausreichend sein, um motorische Nerven zu stimulieren und sichtbare Muskelzuckungen auszulösen. Eine höhere Intensität und leicht schmerzhafte Stimulation bietet nach Sandkühler et al. die Option, ein bestehendes Schmerzgedächtnis positiv zu beeinflussen [19].

Zur Impulsbreite Die Impulsbreite ist bei den Geräten meist vorgegeben bzw. nur eingeschränkt wählbar. Zur Schmerztherapie haben sich Impulsbreiten von 100–200 µsec bewährt.

Zur Elektrodenanlage Die nahe am Schmerzort gelegene und segmentale Elektrodenanlage zeigt den besten Effekt [23]. Alternativ wird proximal der innervierende Nerv stimuliert oder die Elektroden paravertebral über den Nervenwurzeln appliziert. Dies kann beiderseits paravertebral geschehen, oder die eine Elektrode verbleibt in der Peripherie und die andere wird ipsilateral paravertebral angebracht.

Zur Elektrodenpolung Bei der Verwendung biphasischer Impulse ist der Unterschied zwischen Anode und Kathode gering. Die Anode wirkt etwas analgetischer als die Kathode und sollte auf dem locus dolendi zu liegen kommen. Die Kathode kann z. B. in die Schmerzausstrahlung plaziert werden.

Zur Dosierung Nozizeptive Schmerzen werden ein- oder mehrmals täglich in Sitzungen über 30 Minuten behandelt. Neuropathische Schmerzen benötigen z. T. deutlich längere Therapiezeiten [24].

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Nervenblockaden nach Jenkner Durch die Verwendung rein monophasischer Impulse können nach F. Jenkner Nerven blockiert werden [11]. Dabei kommt es unter der Anode zur Hyperpolarisation der Zellmembran. Die Technik eignet sich auch zur Blockade sympathischer Fasern.

Kontraindikationen – Patienten mit Herzschrittmachern oder anderen elektronischen Implantaten – Schwere Herzrhythmusstörungen in der Anamnese – Schwangerschaft – Wunden und Hautirritationen im Elektrodenbereich – Metallimplantate bei Impulsen mit Gleichstromanteil

Nebenwirkungen – – – –

Schmerzverstärkung Hautirritationen Epileptische Reaktionen Karotissinus- oder Larynxreaktionen

TENS in der onkologischen Schmerztherapie Nach der Analyse von Johnson et al. ist kein Schmerz prinzipiell TENSrefraktär [12]. TENS wird in der onkologischen Schmerztherapie als komplementäres Verfahren eingesetzt und von mehreren Autoren dahingehend empfohlen, wie von Schara für nozizeptive, sympathische (JenknerBlockaden) und Deafferentierungsschmerzen [20], Martin et al. für neuropathische Schmerzen [14], von Pothmann et al. in der Paediatrie [17] und von Schneider et al. für funktionelle Schmerzen [21]. Avellanosa et al. stellt bei 60 Tumorpatienten nach 2 Wochen TENSTherapie in 65% der Patienten eine gute bis sehr gute analgetische Wirkung fest, die sich innerhalb von 3 Monaten auf 33% der Patienten reduzierte. Rumpf- und Extremitätenschmerzen waren besser zu kontrollieren als Schmerzen im Becken- und Dammbereich [1]. Ventafridda konnte bei 37 Tumorpatienten mit behandlungsresistenten Schmerzen eine Reduktion der Analgetica unter TENS in 50% der Fälle erreichen [22]. Nach Dil’din et al. ist die TENS bei onkologischen Patienten sowohl zur postoperativen Analgesie als auch zur Schmerztherapie im fortgeschrittenen Tumorstadium geeignet und führt zur deutlichen Reduktion des Opiatbedarfes [5]. Chiarini et al. beschreiben Erfolge bei Tumorpatienten mit leichteren Gesichtschmerzen [4]. Eriksson

und Sjölund empfehlen die hochfrequente Stimulation bei Patienten mit Knochenmetastasen [8].

Zur Kombination von TENS mit einer Opioid Medikation TENS ist als adjuvante Therapie auch mit Opioiden kombinierbar und kann deren erforderliche Dosis reduzieren. Bei Entwicklung einer Opioidtoleranz kann die Effektivität der niederfrequenten Stimulation beeinträchtigt werden, was im Tierversuch bestätigt wurde [2]. Es empfiehlt sich dann ein Wechsel auf die hochfrequente Stimulation und eine Reduktion der Anzahl der Behandlungen auf das nötige Mindestmaß.

TENS zur Therapie von Nausea und Emesis Pfab et al. konnten durch TENS- Stimulation des Akupunkturpunktes P 6 bilateral mit 7 Hz bei 15 neurochirurgischen beatmeten Intensivpatienten den Reflux mindestens so effektiv stoppen wie durch Gabe von Metoclopramid, das die 15 Patienten der Vergleichsgruppe erhielten. In einer weiteren Untersuchung mit 2 x 20 neurochirurgischen Intensivpatienten trat in der nicht therapierten Kontrollgruppe eine Refluxinzidenz von 75% auf, in der TENS-Gruppe (P6) dagegen von 40% [16]. Dundee et al. bestätigen den antiemetischen Effekt einer TENS Stimulation von P6 10–15 Hz bei chemotherapierten Patienten. Sie empfehlen eine 5-minütige Stimulation, die alle 2 Stunden wiederholt wird. Bei 100 Patienten erreichten sie eine Erfolgsquote von 75% [6]. Pearl et al. konnte den positiven Effekt dieser Methode bei 42 onkologischen Patientinnen mit Cisplatin induziertem Erbrechen bestätigen [15]. Andere Studien geben Erfolge auch bei der postoperativen Nausea und Emesis an [7, 9 ], darunter auch eine Metaanalyse von Lee et al. [13]. In der Regel erfolgt die Elektrodenanlage am dominatem Arm, Kathode auf dem Akupunkturpunkt P 6, Anode auf dem Akupunkturpunkt 3 E 5. Stimuliert wird mit einer Frequenz zwischen 5–15 Hz.

Literatur 1. Avellanosa A, West C (1982) Experience with transcutaneous electrical nerve stimulationfor pain relief of intractable pain in cancer patients. J Med 13: 203–213 2. Chandran P, Sluka K (2003) Development of opiod tolerance with repeated transcutaneous electrical nerve stimulation administration. Pain 102: 195– 201

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TENS – Transkutane Elektrische Nervenstimulation 3. Chen XH, Guo S, Chang C, Han JS (1992) Optimal conditions for eliciting maximal electroacupuncture analgesia with dense- and disperse mode condition. Eur J Pharmacol 211: 203–210 4. Chiarini L, Stacca R, Bertoldi C, Malagnino F, Pollastri G, Narni F (1997) Management of facial pain resulting from cancer in oral and maxillofacial surgery. Minerva Stomatol 46: 27–38 5. Dil’din AS, Tikhonova GP, Kozlov SV (1985) Transcutaneous electrostimulation-method leading to a permeation system of electroanalgesia in oncological practice. Vopr Onkol 31: 33–36 6. Dundee JW, Yang J, McMillan C (1991) Non-invasive stimulation of the P6 (Neiguan) antiemetic acupuncture point in cancer chemotherapy. J Royal Society Med 84: 210–212 7. Dundee JW,Ghaly RG, Bill KM, Chestnut WN, Fitzpatrick KT, Lynas AG (1989) Effect of stimulation of the P6 antiemetic point on postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 63: 612–618 8. Eriksson M, Sjölund B (1987) Transkutane Nervenstimulierung zur Schmerzlinderung. Rheuma 5: 26–36 9. Fassoulaki A, Papilas K, Sarantopoulos C, Zotou M (1993) Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces the incidence of vomiting after hysterectomy. Anesthsia & Analgesia 76: 1012 10. Han JS, Chen XH, Sun SL, Yuan Y, Yan SC, Hao JX, Terenius L (1991) Effect of low- and high-frequency TENS on Met-enkephalin-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF. Pain 47: 295–298 11. Jenkner F (1992) Elektrische Schmerztherapie. AMI-Verlag, Gießen 12. Johnson MI, Ashton CH, Thompson JW (1991) An in-depth study of longterm users of transcutaneous elecrical nerve stimulation (TENS). Implications for clinical use of TENS. Pain 44: 221–229 13. Lee A, Done M (1999) The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 88: 1362 14. Martin LA, Hagen NA (1997) Neuropatic pain in cancer patients: mechanism, syndrom and clinical controversies. J Pain Symptom Manage 14: 99– 117 15. Pearl ML, Fischer M, McCauley DL, Valea FA, Chalas E (1999) Transcutaneous electrical nerve stimulation as an adjunct for controlling chemotherapyinduced nausea and vomiting in gynecologic oncology patients. Cancer Nurs 22: 307–311 16. Pfab F, Winhard M, Hansen E (2001) Prolonged intermittend TENS-acupuncture for therapy of reflux in ICU patients. Deutsche Zeitschrift für Akupunktur, Sondernummer, 259, 262 17. Pothmann R, Gobel U (1986) Diagnosis and therapy of pain in pediatric oncology. Klin Padiatr 198: 479–483 18. Rushton DN (2002) Electrical stimulation in the treatment of pain (in progress citation). Disabil Rehabil 24: 407–415 19. Sandkühler J, Chen JG, Cheng G, Randic M (1997) Low frequency stimulation of afferent Ad-fibers induces long-term depression of primary synapses with substantia gelatinosa neurons in the rat. J Neurosci 17: 6483–6491 20. Schara J (1996) Krebsschmerzen. In: Pothmann R (Hrsg) TENS, 2. Aufl. Hippokrates, Stuttgart 21. Schneider S, Siegmund W (1998) Diagnostik und Therapie des tumorbedingten Schmerzes. Hessisches Ärzteblatt 11: 352–355

22. Ventafridda V (1979) Transcutaneous nerve stimulation in cancer pain. In: Bonica JJ, Ventafridda V (Hrsg) Advances in pain research and therapy, Bd 2. Raven Press, New York 23. White P, Craig W, Vakharia A, Ghoname EA, Ahmed H, Hamza M (2000) Percutaneous neuromodulation therapy: does the location of electrical stimulation effect the acute analgesic response? Anesth Analg 91: 949–954 24. Wynn Parry CB (1980) Pain in avulsion lesions of the brachial plexus. Pain 9: 41–53

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Humor – eine Möglichkeit in der Palliativmedizin Inge Patsch

„Ich habe keine Angst vor dem Sterben, ich möchte einfach nicht dabei sein, wenn es passiert.“ So setzt sich Woody Allen humorvoll mit dem Tod auseinander [1]. Um die Möglichkeit des Humors in der Palliativmedizin überhaupt in Betracht zu ziehen, müssen uns zwei Punkte klar sein. Weder das Somatische noch das Psychische machen das eigentlich Menschliche aus. Der Mensch trägt in sich den Zugang zur Dimension des Geistigen. Dort wo der Mensch reduziert wird auf Soma und Psyche – manchmal nur auf Soma – entfällt eine wesentliche Dimension. Es ist jene Dimension, die der Mensch braucht, wenn er mit schwierigen und schweren Situationen konfrontiert wird. Zum zweiten leben wir in einer Zeit, in der das technisch Machbare das menschlich Mögliche längst in den Schatten gestellt hat. Belastende Themen wie Verzweiflung über eine schwere Erkrankung, Tod und Vergänglichkeit führen ein Schattendasein, dadurch wird ein Umgang in heiterer Gelassenheit erschwert. Von Computern und besonders vom „Maschinenpark“ in der Medizintechnik wünschen wir uns, dass die Geräte funktionieren. Wie sehr die Nerven strapaziert werden, wenn ein Computer abstürzt, kennen alle, die mit diesem Medium arbeiten. Überwachungsgeräte in der Medizin haben die Eigenschaft zu piepsen, zu quietschen oder zu klingeln, wenn etwas nicht funktioniert. In vielen Fällen bricht dann eine hektische Betriebsamkeit aus. „Aus dem Halbschlaf weckt mich schon wieder diese unerträgliche Computermelodie. Sofort stürzt sich eine Schwester oder ein Arzt auf das Gerät, welches eine Störung anzeigt. Sie beschäftigen sich mit den Lämpchen und Tasten und starren fasziniert auf die Meldungen, welche die Maschine von sich gibt. Dass ich neben dem Gerät im Bett liege und dass ich mit diesem technischen Wunderwerk verbunden bin, nehmen die wenigsten wahr. Für ein Gespräch hat keiner Zeit. Sie sind mit der Maschine beschäftigt. Auf meine Frage, was los sei, höre ich: ‚Es ist alles in Ordnung, schlafen Sie ruhig weiter.‘ Scheinbar ist doch nicht alles in

Ordnung, denn das Pflegepersonal beschäftigt sich noch längere Zeit mit der Maschine.“ Johann Nestroy meint: „Das Lügen ist eine Erfindung von und für Lebendige; im Tode muss Wahrheit sein, schon deswegen, weil er der Gegensatz vom Leben ist“ [2]. Die Wahrheit ist, dass die Maschine nichts mehr zu sagen hat, wenn der Mensch nicht mehr lebt. Wenn das Funktionieren wichtiger wird, als der Mensch, dann kommt das spezifisch Humane zu kurz. Maschinen verführen zum funktionalen Denken und schmälern das Vertrauen in die menschliche Fähigkeit den eigenen Gefühlen zu vertrauen. Der Tod ist im Hinblick auf das funktionale Denken die absolute Niederlage des Machbaren. Die folgende Geschichte macht dies deutlich. „Der Arzt meinte, die Zeit sei gekommen, seinem Patienten die Wahrheit zu sagen: ‚Ich glaube, ich muss ihnen mitteilen, dass Sie sehr krank sind und wahrscheinlich nur noch zwei Tage leben werden. Vielleicht wollen Sie Ihre Angelegenheiten ordnen. Möchten Sie irgend jemanden sprechen?‘ ‚Ja‘, kam schwacher Stimme die Antwort. ‚Und wen?‘ fragte der Arzt. ‚Einen anderen Arzt.‘“ Auch ein anderer Arzt schafft es nicht die Todesrate von 100% zu verringern. Es wäre einen Versuch wert den Tod nicht als Niederlage zu sehen. Wenn es schon nicht gelingt das Unvermeidliche zu vermeiden, könnte das, was unvermeidlich ist – die Tatsache, dass wir alle sterben müssen – in heiterer Gelassenheit gesehen werden. Heitere Gelassenheit entsteht nicht im permanenten Dauertraining des Funktionierens und des „Machens“. Stress entsteht durch dauerndes Funktionieren. Heiterkeit verhindert Stress und ermöglicht Distanz. Nichts ist mehr geeignet Distanz zu schaffen als der Humor [3], so schreibt Viktor Frankl in seiner „Ärztlichen Seelsorge“. Es gibt nun einmal Situationen, in denen einem eben keine Wahl mehr bleibt, es sei denn die Wahl der Haltung und Einstellung [4]. Diese innere Haltung ist gemeint, wenn wir über Humor in der Palliativmedizin nachdenken. Auf die persönliche Einstellung des Arztes und die innere Haltung der Krankenschwester und der Betroffenen kommt es an. Menschen, die auf Pflege angewiesen sind, verfügen über besonders gute Antennen des nicht Messbaren. Erich Kästner hat mit jenen, die alles messen wollen, auch Bekanntschaft gemacht. Es ist nicht leicht, sie ohne Hass zu schildern und ganz unmöglich geht es ohne Hohn. Sie haben Köpfe wie auf Abziehbildern und, wo das Herz sein müsste, Telefon. In ihren Händen wird aus allem Ware in ihrer Seele brennt elektrisch Licht. Sie messen auch das Unberechenbare was sich nicht zählen lässt, das gibt es nicht.

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Humor – eine Möglichkeit in der Palliativmedizin

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Eine heitere Einstellung äußert sich nicht in der Begabung Witze erzählen zu können, sondern in der Fähigkeit der Empathie und der Distanz. Dazu braucht es ein gesundes Maß an Hirn und vor allem Herz. Gerade die nonverbalen Ausdrucksmöglichkeiten, die gefragt sind, wenn ein Gespräch nicht mehr möglich ist, erfordern Kreativität und Spontaneität. Besonders im Angesicht des Todes wollen Menschen nicht als Ware behandelt werden, sondern als Menschen. Der Humor ist eine zutiefst menschliche Fähigkeit und nicht eine Frage von Diagnose und Methodik. Der gute Humor hat viel mehr mit Zuneigung, Zuwendung und mit der Fähigkeit zu tun Vertrauen auszustrahlen. Der Humor ist auch keine Wunderdroge und er verhindert nicht das Unvermeidliche. Doch wer den guten Humor zur rechten Zeit ins Spiel bringt, verfügt über Ressourcen, die den Umgang mit dem Unvermeidlichen erleichtern. Im Widerspiel des Unmöglichen mit dem Möglichen erweitern wir unsere Möglichkeiten [5]. Diese Anregung von Ingeborg Bachmann könnte dem Humor im Rahmen der Palliativmedizin Eintritt verschaffen. Einige praktische Anregungen: – – – –

Hängen Sie Cartoons auf. Erweitern Sie die Bibliothek mit humorvoller Literatur. Erheitern Sie Ihre MitarbeiterInnen in der Dienstbesprechung. Machen Sie Ihre KollegInnen mit Humor darauf aufmerksam, wenn die Mühe für die Funktion wichtiger wird als für die Person.

Eines können wir Betroffenen und Angehörigen nicht ersparen. Das ist die persönliche Auseinandersetzung mit dem Leiden. Der Gedanke Viktor Frankls kann die eigene Sichtweise verändern und Begegnung mit anderen erleichtern. Unnötiges Leiden ist sinnloses Leiden – notwendiges Leiden ist sinnvolles Leiden. Einen Menschen unnötig leiden lassen, ist unärztlich; einem Menschen notwendiges Leiden erlassen, wäre jedoch unmenschlich. Der Mensch hat nämlich ein Anrecht darauf, seinen Schmerz zu leiden – ebenso wie er nach Rilke den Anspruch darauf hat, seinen Tod zu sterben [6]. Einige Hinweise zum besseren Verständnis der Existenzanalyse können hilfreich sein. Um sich intensiver mit der Thematik von unnötigem und notwendigem Leiden auseinanderzusetzen, fehlt uns hier der Raum. Viktor Frankl selbst schreibt in seiner Ärztlichen Seelsorge: Die Existenzanalyse musste den revolutionären und ketzerischen Schritt wagen, nicht nur die Leistungs- oder Genussfähigkeit des Menschen sich zum Ziel zu setzen, sondern darüber hinaus, auch in seiner Liebes- und Leidensfähigkeit eine grundsätzlich mögliche und tatsächliche notwendige Aufgabe zu sehen. Die Leistungs- und Genussfähigkeit des Menschen sind wesentliche Merkmale für sein Menschsein. Gerade für den schwerkranken Menschen wird die Leidensfähigkeit zur tatsächlich notwendigen Aufgabe. Dieser Aufgabe kann er sich stellen, da er immer noch die Freiheit besitzt zu entscheiden, mit welcher inneren Einstellung er an die schwie-

rige Zeit herangeht und das Unabänderliche bewältigt. Frankl definiert diese Einstellung als „Trotzmacht des Geistes“. Nur leider ist diese Trotzmacht nicht über Rezept erhältlich. Es kann jedoch nicht genug hervorgehoben werden, dass das Leiden keineswegs notwendig ist, um einen Sinn zu erfüllen, wenn auch sehr wohl gilt, dass die Erfüllung eines Sinnes möglich ist auch trotz eines Leidens [7]. Im Sinn hat Frankl eine Möglichkeit vor dem Hintergrund der Wirklichkeit gesehen. Die realen Möglichkeiten in der Palliativmedizin sind sowohl für PatientInnen und Angehörige als auch für ÄrztInnen und Pflegepersonal dezimiert. Auf dem Hintergrund der realen Situation ist der Humor eben eine Möglichkeit in der Palliativmedizin. Vielleicht erinnern uns gerade Menschen, die den Tod im Auge haben daran, dass auch unser Leben begrenzt ist und wir einiges beitragen könnten zu mehr Lebensfreude und Fröhlichkeit im normal verrückten Alltag. Zum Beispiel könnten wir uns das Gedicht von Heinz Erhardt zu Herzen nehmen: Jede Sorge Freund vermeide, jedes Weh sollst du verachten, sieh die Lämmer auf der Weide, die sind fröhlich vor dem Schlachten. Merkst du auch, wie dumm es wär’ wären sie’s erst hinter her.

Literatur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Michael Titze, Die heilende Kraft des Lachens. München 1995 Johann Nestroy, Stich- und Schlagworte. Wien München 1976 Viktor E. Frankl, Ärztliche Seelsorge. Wien 1982 Viktor E. Frankl, Die Sinnfrage in der Psychotherapie. München 1981 Ingeborg Bachmann, Die Wahrheit ist dem Menschen zumutbar Viktor E. Frankl, Der leidende Mensch. Bern 1996 Viktor E. Frankl, Die Sinnfrage in der Psychotherapie. München 1981

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Psychologische Aspekte der palliativen Schmerztherapie Franz Wendtner

Schmerz – vor allem chronischer Schmerz – ist sehr häufig Anlass, zum Arzt zu gehen: In Österreich sind es pro Jahr 500 000 bis 700 000 Patienten, viele von ihnen sind Palliativpatienten. Für die meisten von ihnen ist ihr Schmerz ein rein organisches Geschehen. Dass es sich dabei aber um ein sehr komplexes Geschehen handelt, in welchem neben den physiologischen Abläufen auch emotionale, kognitive, persönlichkeits- und verhaltensbezogene, familiäre und soziale Aspekte eine wesentliche Rolle spielen, ist in der Schmerzforschung mittlerweile selbstverständlich, vielen Patienten aber noch nicht bekannt.

Schmerz Schmerz – vor allem chronischer Schmerz – macht hilflos und auf die Dauer mürbe. Besonders, wenn er als unbarmherziger Mahner an eine onkologische Grunderkrankung auftritt. Tatsächlich sind Schmerzen das häufigste Symptom maligner Erkrankungen [20]. Bei Krebserkrankungen leiden 70–90% der Betroffenen in fortgeschrittenen Stadien unter behandlungsbedürftigen Schmerzen. Viele von ihnen wissen das und deuten eine Zunahme der Schmerzen als eine Exacerbation der Krankheit. Mit dem Schmerz steigt die Angst und damit die psychische Belastung. Besonders unter dieser Perspektive muss Schmerz als ein multidimensionales, subjektives Erleben und als psychophysiologischer Stressor aufgefasst werden, dessen Bewältigung wesentlich von den individuellen Kontrollüberzeugungen (locus of control, [27]), und der Selbstwirksamkeitserwartung (self-efficacy, [1]) des Patienten abhängen. Weitere modulierende Faktoren sind der individuelle Bewältigungsstil sowie die Phase der Bewältigung, in welcher der Patient sich gerade befindet.

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Psychologische Aspekte der palliativen Schmerztherapie

Stress Stress ist ein sehr subjektives Geschehen und wird von verschiedenen Individuen unterschiedlich erlebt. Über vegetativ gesteuerte Vorgänge kommt es zu Reaktionen im körperlichen, kognitiven und affektiven Bereich, sowie zu Verhaltensänderungen. Wesentlich für die Vermittlung der Stressreaktionen ist das auf verschiedenen hierarchischen Ebenen ablaufende, in komplexer Weise durch Rückkopplungsschleifen verzahnte Zusammenspiel von ZNS und Vegetativum sowie den entsprechenden neuroendokrinen Prozessen. Transaktional [15] betrachtet ist Stress eine Beziehung zwischen dem betreffenden Menschen und der stressauslösenden Situation bzw. den Stressoren. Zur entsprechenden Einschätzung kommt es im Rahmen der Primären Bewertung. Sekundäre Bewertungen können über Informationen und Rückmeldungen die Einschätzung modifizieren und zu Neubewertungen führen. Als Stressoren werden sowohl internale wie externale situative Anforderungen aufgefasst, welche die Grenzen der Reaktionskompetenzen und Bewältigungsfertigkeiten des Betreffenden erreichen oder überfordern, wobei Kontrollüberzeugungen und Selbstwirksamkeitserwartungen sowohl für die subjektiv wahrgenommene Belastung als auch für die Auswahl der Lösungsstrategien von entscheidender Bedeutung sind.

Kontrollüberzeugung Von Rotter [27] im Rahmen der Sozialen Lerntheorie entwickelt, bezieht sich das Konstrukt des „locus of control of reinforcement“ auf die generalisierten Erwartungshaltungen einer Person, bezogen auf ihr subjektiv wahrgenommenes Ausmaß an Kontrolle, das sie über eine Situation entfalten kann. Man unterscheidet Internale und Externale Kontrollüberzeugung. Kontrollüberzeugungen gelten neben z. B. Angst bei Stress als relevante Moderatorvariablen hinsichtlich Wahrnehmung, Bewertung und Wirkung von Stressoren.

Internale Kontrollüberzeugung Internale Kontrollüberzeugung bezieht sich auf die Überzeugung, selbst wesentlich Einfluss auf den Verlauf des Geschehens nehmen zu können. Menschen mit einer hohen internalen Kontrollüberzeugung gehen a priori davon aus, dass primär sie selbst es sind, die Kontrolle über die Ereignisse haben und neigen dazu, unter Stressbedingungen eher problembezogene Bewältigungsstrategien einzusetzen.

Externale Kontrollüberzeugung Menschen mit externaler Kontrollüberzeugung – welche in soziale (powerful others control) und fatalistische (chance control, [18]) externale Kontrollüberzeugung unterteilt wird – gehen davon aus, keine oder eine nur unwesentliche Kontrolle über das Geschehen entfalten zu können (verbunden mit Gefühlen von Hilflosigkeit). Sie schreiben statt dessen entweder anderen Personen (soziale Externalität) oder aber zufälligen Faktoren wie Glück oder Schicksal (fatalistische Externalität) Einfluss auf die Situationen zu und greifen in Stresssituationen eher auf emotionsbezogene Strategien zurück.

Selbstwirksamkeitserwartung Ebenfalls im Rahmen der Sozialen Lerntheorie entstand das Konzept der „self-efficacy“ [1]. Hierbei geht es um die subjektve Einschätzung des individuell verfügbaren Ausmaßes/Umfanges an Bewältigungsfähigkeit. Patienten mit einer hohen Selbstwirksamkeitserwartung trauen sich mehr zu und gehen erst einmal davon aus, die Situation bewältigen zu können, sie agieren in der Regel effizienter, strengen sich bei weiterer Belastung noch mehr an und geben weniger früh auf als Patienten mit einer geringen Selbstwirksamkeitserwartung. Diese reagieren auf belastende Situationen eher ausweichend-vermeidend, passiv und resignierend. Es liegt auf der Hand, dass diese o. a. Persönlichkeitseigenschaften den Bewältigungsstil und damit die Art und Weise der Krankheits- und Schmerzbewältigung nachhaltig beeinflussen.

Bewältigung/Bewältigungsstile Unter Bewältigung – oder Coping – kann man das Bemühen verstehen, bereits bestehende oder erwartete Belastungen sowohl emotional, kognitiv als auch durch zielgerichtetes Handeln aufzufangen, zu meistern oder zu verarbeiten. Dabei ist davon auszugehen, dass die Bewältigungsstrategien, welche die Patienten im Schmerz-Coping anwenden, von ihrem persönlichen Stil, mit Belastungen und Alltagssorgen umzugehen, geprägt sind.

Vermeidung/Dissimulation Bei diesem Bewältigungsstil werden in erster Linie Verleugnung, Ablenkung und Bagatellisierung der Bedrohung durch Krankheit und Schmerz

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als führende Strategien genutzt. Unter den Patienten mit diesem vordergründig funktionalen – weil der subjektiven Lebensqualität durchaus förderlichen – Bewältigungsstil findet man die Patienten, die sich „nicht unterkriegen“ lassen. Allerdings kann dieser Copingmodus auch Behandlungsverzögerungen begünstigen, weil die auftretenden Symptome unterschätzt und der Besuch beim Arzt daher hinausgeschoben wird.

Rumination, Sinnsuche Dieser Bewältigungsstil zeichnet sich in der Regel durch die quälende Suche nach der Botschaft, dem Sinn der Krankheit, der Schmerzen, aus und häufig auch durch die Frage nach Schuld und Strafe. Grübeln führt dann häufig zu einem regelrecht automatisch ablaufenden Kreisdenken, bei dem scheinbar logische Gedankengänge immer wieder in einer Sackgasse enden. Neben einer möglichen Intensvierung der individuellen Schmerzwahrnehmung sind so der Angst und einer depressiven Verarbeitung der Erkrankung Tür und Tor geöffnet, wozu vor allem auch eine unzureichende pharmakologische Schmerztherapie beitragen kann. Schmerzen können nicht nur zu einer Depression führen, sondern auch Ausdrucksform einer solchen sein. Der erfolgreiche Einsatz von Antidepressiva in der medikamentösen Schmerztherapie spricht in diesem Zusammenhang für sich – wobei besonders trizyklische Antidepressiva eine direkte schmerzlindernde Wirkung auch bei nicht depressiven Patienten zeigen. Im Gegensatz zum fruchtlosen grübeln macht es dagegen sehr wohl Sinn, den bisherigen Lebensstil, das Selbstverständnis, die Rolle im eigenen Leben im Rahmen einer Sinnsuche konstruktiv zu hinterfragen – wenn so z. B. Auslöser und/oder aufrechterhaltende Bedingungen für den Schmerz erkannt und eliminiert werden können. Das gelingt dann, wenn die bisherige Lebenssicht und -weise nicht nur hinterfragt, sondern adaptiert wird und neue Rollen im Leben eingenommen werden. Auch, wenn das aufgrund der fortgeschrittenen Situation nur erschwert möglich ist, wenn das Wissen oder die Ahnung um eine endliche Prognose den Patienten mit bitterer Wehmut erfüllen, kann Sinn finden den Prozess des Abschiednehmens leichter machen. Dann kann psychologische Begleitung wesentlich dazu beitragen, Leid zu lindern. Und gerade dann liegen viel Kraft, Ruhe und Trost in Glaube und Religion.

Aktivität, Zupacken Aktive Patienten sehen, was auch immer an Belastung an sie herantritt, als letztlich bewältigbare Herausforderung an. Sie haben in der Regel

eine ausgeprägte internale Kontrollüberzeugung und eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung. Sie strengen sich mehr an und sind von Rückschlägen und Verzögerungen nicht so leicht zu entmutigen, agieren weniger emotional und bleiben aktiv.

Suche nach sozialer Unterstützung Dieser Aspekt der Bewältigung – die Suche nach sozialer Unterstützung – ist de facto Bestandteil jedes Bewältigungsstils und gehört originär zu uns Menschen. Wir leben in Sozialen Netzwerken und nur innerhalb dieser sind in der Begegnung mit dem Du soziale Grundbedürfnisse wie Dazugehören, Rat geben oder erhalten oder Gemeinsamkeiten wie gleiche Einstellungen, Meinungen zu teilen, erlebbar. Auch die jetzt so wichtige soziale Unterstützung kann nur innerhalb eines Sozialen Netzwerkes gefunden werden. Zuhören, verstehen, dasein, Arbeiten im Haushalt oder Einkäufe erledigen, Wege abnehmen, diese emotionale und instrumentelle Form der sozialen Unterstützung, welche die Familie, Freunde und Nachbarn geben können, ist wichtiger als man gemeinhin annehmen möchte [31]. Die meisten Unterstützer – vor allem die Angehörigen der Patienten – neigen dazu, besonders den Wert der von ihnen gegebenen emotionalen Unterstützung zu unterschätzen. Zu sehr und zu Unrecht fühlen sie sich als „Hilflose Helfer“, weil sie nicht direkt gegen den Schmerz, die Krankheit angehen können. Dabei sind ein adäquates Soziales Netzwerk und „perceived social support“ bei Krebspatienten sogar ein valider Prädiktor für Überlebenszeit und von ausschlaggebender – messbarer – Bedeutsamkeit [12, 25].

Bewältigungsphasen Neben den Bewältigungsstilen spielen gerade in der Palliativsituation auch die Phasen im Prozess der Bewältigung eine tragende Rolle im Geschehen. Dabei ist davon auszugehen, dass die einzelnen Abläufe nicht wie in der folgenden kurzen Übersicht dargestellt, nacheinander ablaufen sondern im Gegenteil sprunghaft und nicht vorhersagbar eintreten. Abbildung 1 verdeutlicht die Schmerzsituation am Beispiel von Tumorpatienten.

Schock/Verleugnung Sowohl bei der Diagnoseeröffnung wie auch später bei der Information, dass ihre Erkrankung nicht mehr heilbar ist, kommt es bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Einschränkung kognitiver Fähigkeiten.

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Abb. 1. Psychische und psychosoziale Auswirkungen des Schmerzerlebens (Hofmann und Margulies, 1994)

Die ersten zwei, drei Sätze des Arztes „kommen noch an“, von dem was dann folgt, kann das meiste nicht mehr aufgenommen oder später erinnert werden. Das gilt ebenso für begleitende Angehörige und macht es so wichtig, dass man die Information über die Unheilbarkeit der Krankheit unmittelbar mit der Information, dass man alle Möglichkeiten – vor allem auch der Schmerztherapie – einsetzen wird und dass gerade auf diesem Gebiet sehr gute Möglichkeiten, das Los der Patienten zu lindern bestehen, verknüpft. Denn Schmerzen sind die Symptome, die Patienten am meisten fürchten. Sie brauchen besonders jetzt menschliche Wärme, Verständnis und Verlässlichkeit.

Aggression Die Patienten haben Angst, sind traurig, gekränkt und wütend. In schlaflosen Nächten werden Schmerzen und Hilflosigkeit verstärkt empfun-

den, schaukeln einander auf. Der entstehende, eigentlich der Tatsache krank zu sein und Schmerzen zu haben geltende Groll wird unbewusst auf die Angehörigen und die Behandelnden projiziert. Damit kommen gerade die zum Handkuss, denen das Wohl des Patienten am meisten am Herzen liegt. Zu wissen, dass dieses jetzt oft fordernde und ablehnende Verhalten der Patienten nicht persönlich zu nehmen ist, kann den Umgang mit ihnen wesentlich erleichtern und die Gefahr des „gekränkten Rückzugs“ minimieren.

Depression Depression und Angst sind Geschwister und die häufigsten psychischen Belastungen, die Tumorpatienten berichten. Je nach Studie und Untersucher ergibt sich infolgedessen bei einem Fünftel bis zur Hälfte der Patienten psychologisch/psychotherapeutischer Behandlungsbedarf. Besonders bei Palliativpatienten kann es zu einem Einbrechen des Selbstwertes bis hin zur existenziellen Verzweiflung kommen. Die Vulnerabilität nimmt zu und viele fallen – temporär oder dauerhaft – ins berüchtigte „Schwarze Loch“. Sie scheinen ständig Hilfe zu fordern, sind aber nicht in der Lage, sie auch anzunehmen – trotzdem brauchen sie gerade jetzt Verstehen und Anteilnahme in einer kontinuierlich aufrechterhaltenen Beziehung.

Verhandeln Hierunter versteht man eine Art „Handel mit dem Schicksal“, den die Patienten durch das Erbringen von Opfern wie Spenden oder Wallfahrten etc. eingehen wollen, darüberhinaus weisen sie gerade jetzt eine erhöhte Bereitschaft auf, sich unbewiesenen Behandlungsmethoden zuzuwenden und ggf. eine Unmenge Geld auch in dubioseste Methoden zu investieren. Jetzt ist Information gefragt – vor allem auch durch die behandelnden Ärzte – denn an wen sollen sie sich wenden, wenn nicht an ihren „Doktor“?

Akzeptanz Diese Phase wird durchaus nicht immer, bzw. nicht überdauernd erreicht, denn Akzeptanz bedeutet, sein Leben wie es jetzt ist und damit auch sein Leid anzunehmen – und das ist eine große Aufgabe. Bis das überhaupt gelingt – was nicht selbstverständlich ist – kommt es oft zu den weiter oben angesprochenen sprunghaften Wechseln. Was gerade noch galt, kann kurz darauf schon wieder ganz anders sein und das kostet Substanz, sowohl die Patienten wie auch die Angehörigen und

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Behandler. Diese Sprunghaftigkeit ist nicht krankhaft, sondern als Merkmal der Bewältigung zu sehen. Erst, wenn eine der beschriebenen Phasen längerfristig bestehen bleibt, ist Behandlungsbedarf gegeben.

Trauer Sobald ein Patient erkannt hat, dass die Grenzen kurativer Behandlung erreicht sind, tief innerlich begriffen hat, dass sein Sein und seine Lebendigkeit akut bedroht sind, beginnt ein zutiefst schmerzlicher Trauerprozess – unabhängig davon, ob er ihn mitteilen will oder nicht. „Diese Trauer umfasst alles krankheitsbedingte Verlusterleben seiner Gegenwart und Zukunft. Die Trauer um seine Gegenwart lässt ihn begreifen, dass seine Kraft von Tag zu Tag weniger wird, dass seine Fähigkeiten und Fertigkeiten, auf die er stolz war, schwinden, dass keine körperliche Unversehrtheit mehr gilt, dass seine Autonomie kein selbstverständlicher Zustand mehr ist, dass sich seine Rolle im Beruf und in der Familie stark verändert hat“ [23]. Er gehört nun zu den „Schwerkranken und Sterbenden“ und Ziele, die vor kurzem noch erreichbar und lohnend erschienen, sind Utopie geworden, Traum, unerreichbar. Das Leben wird vor seiner Zeit enden und unvollständig bleiben … Betrachtet man die o. a. Aspekte der Bewältigung aus dieser Perspektive, wird nachvollziehbar, welche Nöte die Patienten durchleben, wieviel bittere Wehmut ausgehalten sein will.

Psychologische/psychotherapeutische Begleitung/ Therapie Die Hauptaufgaben dieser Begleitung liegen in der Verringerung der psychischen Belastung, der Reduktion von Hilf- und Hoffnungslosigkeit sowie der Reduktion der Schmerzen und der Steigerung der Lebensqualität der Patienten. Levy et al. [19] fanden Zusammenhänge zwischen psychosozialen Belastungen und der bis zum Rezidiv verstrichenen Zeit bei Brustkrebspatientinnen, Everson et al. [6] identifizierten Hilf-und Hoffnungslosigkeit als Risikofaktoren für eine erhöhte Sterblichkeitsrate bei Krebs- und Herz-Kreislauf-Patienten.

Begleitung Anteilnehmen und begleiten, klären und ordnen was noch offen ist, wird mit dem Fortschreiten der Palliativsituation immer wichtiger. Ängste und

Sorgen nicht wegreden, sondern Ressourcen finden und verfügbar machen sind vorrangige Aufgaben in der psychologischen Begleitung der Patienten, durchaus auch Unterstützung bei zu erledigenden Aufgaben. Auch die Einbeziehung der Angehörigen sollte selbstverständlich sein, mit besonderem Augenmerk auf das Wohl der Kinder oder Enkel der Patienten [33]. Die o. a. Aspekte sind ggf. im Rahmen einer Psychotherapie aufzugreifen, darüberhinaus gilt es, die Möglichkeiten der psychologischen Schmerztherapie adäquat einzusetzen (vgl. Flor, 2003).

Diagnostik In der Schmerzdiagnostik werden Qualität, Quantität und Lokalisation sowie die tageszeitlichen Intensitätsschwankungen der Schmerzen erfasst. Das gesamte Schmerzgeschehen wird so überblickbar. Die Verwendung einer VAS (Visuelle Analogskala) in Kombination mit einem Schmerzprotokoll ermöglicht im Rahmen eines Schmerztagebuches die Darstellung des Schmerzverlaufes in Abhängigkeit der Patientenaktivität. Anhand der Ergebnisse wird es für die Patienten möglich, Haushalts-/ Freizeitaktivitäten adäquater zu planen, darüberhinaus kann der behandelnde Arzt die Medikation optimieren. Im Gespräch mit dem Psychologen/Psychotherapeuten sind die Lebensumstände der Patienten sowie aktuelle psychosoziale Belastungen zu erheben und die gewonnenen Erkenntnisse entsprechend therapeutisch umzusetzen. Der Einsatz psychometrischer Verfahren wie z. B. KKG [21], FESV [9] oder der DSF [5] und bei längerfristigen Betreuungen auch Lebensqualitätsfragebögen wie z. B. der EORTC QLQ 30 (Fayers et al, 1999), oder PLC (Siegrist et al, 1996) ist sinnvoll. In der finalen Phase liegt der Focus weniger auf dem Befund, es rückt mehr und mehr das Befinden der Patienten in den Vordergrund.

Verfahren Besonders Entspannungsverfahren wie z. B. die Progressive Muskelrelaxation haben sich – vielfach in Kombination mit Atemübungen, Musik und vor allem Imagination – in der psychologischen Schmerztherapie bewährt. Außerdem gehören sie zu den niederschwelligsten und daher gerne akzeptierten psychologischen Interventionsformen.

Entspannung Schmerz führt langfristig neben dem eigentlichen Schmerzempfinden zu psychosomatischen Auswirkungen wie u. a. dem Anstieg von Pulsfre-

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quenz, Blutdruck und Muskeltonus, aber auch zu Schlafstörungen, Magenproblemen etc. Entspannung reduziert durch eine hypothalamisch gesteuerte Umschaltung die Intensität der Schmerz-Stress-SchmerzRückkopplungsschleife und es kommt zu einer durch das Vegetativum vermittelte Minimierung der innerlichen Anspannung unter besonderer Wirkung auf die Amygdala (Mandelkern), sowie zu Ruhe und Wohlbefinden und damit einhergehend zur Reduktion von Schmerzen. Der Patient erlebt wiederholt, dass er seinem Schmerz nicht mehr hilflos ausgeliefert ist, sondern ihm wirksam begegnen kann. Seine Kontroll- und Kompetenzerwartung steigen, es kommt längerfristig neben der physiologischen auch zu einer affektiven und kognitiven Stress- und damit Schmerzreduktion.

Progressive Muskelentspannung – PMR (nach Jacobson) Wenn Sie mit der PMR bisher noch keine Bekanntschaft gemacht haben, gehen Sie am besten wie folgt vor: Sorgen Sie dafür, in den folgenden 20–30 Minuten nicht gestört zu werden – auch nicht durch das Telefon – und machen Sie es sich im Sitzen oder Liegen bequem. Während der Übung konzentrieren Sie sich auf die angegebenen Muskelgruppen und spannen sie deutlich spürbar, aber nicht schmerzhaft (bei bestehenden Schmerzen ggf. nur in der Vorstellung anspannen), für fünf bis sieben Sekunden (z. B. von 1 bis 5 zählen), an. Dann entspannen Sie, indem Sie loslassen. Nach jedem Anspannen nehmen Sie sich 20–30 Sekunden Zeit und spüren in dieses Losgelassen-Haben, Entspannt-Sein, Locker-Sein … hinein und nehmen es intensiv wahr – vor allem den Unterschied zur Anspannung. Bei regelmäßigem Üben – einmal pro Tag – werden Sie bald eine wohltuende Wirkung wahrnehmen können.

Reihenfolge der Muskelgruppen – – – – – – – –

Dominante Hand und Unterarm Dominanter Oberarm Nicht dominante Hand und Unterarm Nicht dominanter Oberarm Stirn und Kopfhaut (Stirn runzeln) Augen, Obere Wangenpartie und Nase (Nase rümpfen) Untere Wangenpartie und Kiefer (Zähne (leicht) aufeinanderbeissen) Schultern, Nacken und Hals (Schultern ein wenig hochziehen, Kopf einziehen wie eine Schildkröte)

– – – – – – – – –

Rücken Brust Bauch Dominanter Gesäßbereich und Oberschenkel Dominanter Unterschenkel Dominanter Fuß Nicht dominanter Gesäßbereich und Oberschenkel Nicht dominanterUnterschenkel Nicht dominanter Fuß

Zum Zurücknehmen der Entspannung erst die Finger und Zehen bewegen, die Hände und Füße und dann recken und strecken, ein paar Mal tief atmen und Augen auf! Mit entsprechender Übungspraxis – meist nach zwei bis vier Wochen – ist die Entspannungsreaktion ausreichend konditioniert um die Muskelgruppen in vier Bereiche zusammenzufassen. Dann spannt man nacheinander die Muskeln der Arme, des Kopfes, des Rumpfes und der Beine an und entspannt sie wieder. Noch später kann man die Bereiche in Zahlen überführen und entspannt dann, von 1 bis 4 denkend, die betreffenden Bereiche. Die PMR ist ausgezeichnet mit Imaginationen, Visualisierungen oder Phantasiereisen kombierbar.

Imagination Unter Imaginationen sind sowohl spontan auftretende wie durch Vorstellungen (Visualiserung) hervorgerufene innere Bilder zu verstehen. Sie bieten eine Möglichkeit, mit unserem Unbewussten in Kontakt zu treten und Einfluss auf unsere innere Realität zu nehmen. Therapeuten wie L. LeShan [16] oder M. Hartmann [10] entwickelten spezifische Herangehensweisen für Tumorpatienten, C. G. Jung (Aktive Imagination) und H.-C. Leuner (Kathathym Imaginative Psychotherapie [KIP]) entwickelten eigenständige imaginative Psychotherapieverfahren [13, 17]. Aber auch im Rahmen verschiedenener anderer Psychotherapieschulen werden Imaginationen (u. a. in der Verhaltens- und Gestalttherapie) oder imaginative Techniken, z. B. im Biofeedback, als Teil der Therapie eingesetzt. In einer entsprechenden Therapie oder unter qualifizierter Anleitung – am besten in Verbindung mit geeigneter Musik – kann der Aufmerksamkeitsfokus vom Schmerz abgelenkt und eine Modifkation der emotionalen und motivationalen Ausrichtung herbeigeführt werden, was in der Regel zum Erleben einer entspannten inneren Realität führt. So wird es möglich, die individuellen inneren Bilder in Eigenregie kreativ auszugestalten und unbewusste intrapsychische Potentiale zur Schmerzreduktion zu entfalten. Da wird es z. B. in Phantasiereisen möglich, an einen Baum als uraltes Schutzsymbol gelehnt die Wärme der Sonne als

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Kraft in sich aufzunehmen, in einem Spaziergang am Meeresstrand entlang Ruhe und Weite tiefinnerlich zu empfinden oder in einer heilenden Quelle zu baden …

Musik Musik machen Menschen weltweit seit frühester Zeit. Die ältesten als solche identifizierten Musikinstrumente werden auf ein Alter von 50 000 Jahren datiert [30]. Funde wie z. B. ein in der Ukraine gefundener Mammutschädel, der als Trommel verwendet wurde, oder Flöten aus Vogelknochen bestätigen das eindrucksvoll. Ob nun das Obertonsingen sibirischer Schamanen oder ayurvedische Musiktherapie – in vielen Kulturen bilden Musik und Gesang seit jeher wesentliche Bestandteile traditioneller Medizinformen. Erste bildliche Quellen sind babylonische und altägyptische Fresken, erste schriftliche Belege für die Anwendung von Musik zu Heilzwecken finden sich auf assyrischen Keilschrifttafeln. Den Ursprung der Musikwirkung vermuten Forscher in einer bereits im Mutterleib stattfindenden Konditionierung des Fötus auf die akustischen Signale im Mutterleib, wie den mütterlichen Herzschlag, ihren Atemrhythmus und die Sprache. Panksepp [24] fand Belege dafür, dass Musik bereits beim erstmaligen Hören nicht einfach nur als Geräusch wahrgenommen wird, was für die Existenz entwicklungsgeschichtlich angelegter „Erkennungsmuster“ spricht. Musik und Rhythmen entfalten direkt, unter Umgehung des Intellektes, eine affektive Wirkung und vermitteln emotionale Informationen, wie auch Untersuchungen von Spintge [28] belegen. Er weist besonders auf den Rhythmus als Strukturmerkmal und Wirkprinzip der Musik in der Schmerztherapie hin und identifiziert verschiedene Wirkungen der Musik wie z. B. Dämpfung der Stressreaktion, Ablenkungseffekt und Aufmerksamkeitsfokussierung. Vorliegenden Forschungsergebnisse belegen einen therapeutischen Benefit durch die Verwendung von Musik – auch in Verbindung mit einer gesprochenen Entspannungsanleitung – als eine nebenwirkungsfreie, nonpharmakologische Ergänzung im Rahmen einer qualifizierten Schmerztherapie (vgl. [14, 32]), durch die sogar die Gabe von Analgetika und Sedativa deutlich reduziert werden kann [22].

Qigong Qigong ist zwar keine psychologische Interventionsform, sondern eine rund 5000 Jahre alte Meditationsweise mit bewegten und stillen Übungen aus China, entfaltet aber messbare Wirkung auf Körper, Geist und Seele und kann nachhaltig zur Besserung der Lebensqualität von Ge-

sunden und Kranken beitragen [35]. Gerade auch palliative Patienten berichten von mehr innerer Ruhe und weniger Schmerzen, wie u. a. in einer Untersuchung am Stanford Center for Integrative Medicine at Stanford University Hospital and Clinics in Kalifornien unlängst bestätigt wurde. Von 334 Krebspatienten, die Qigong im Rahmen dieser Untersuchung beurteilten, gaben 78% eine Stressverminderung an, 74% eine Verbesserung ihres Wohlergehens, 58% einen Anstieg ihres Energie-Levels und 22% der Teilnehmer berichteten eine Schmerzreduktion [26, 29].

Lebensqualität Entscheidend für die Lebensqualität ist für Schmerzpatienten in erster Linie Schmerzlinderung bis hin zur Schmerzfreiheit, erreichbar durch einen interdisziplinären Einsatz aller relevanten Disziplinen im Rahmen einer multiprofessionellen, integrierten Schmerztherapie. Das bedeutet auch die Notwendigkeit, die Schmerztherapie für die Patienten transparenter zu machen, um ihnen zu ermöglichen, ihre nahezu ausschließlich organisch ausgerichtete Sichtweise zu modifizieren und ihren Schmerz als das komplexe Ganze zu verstehen, das er ist – verbunden vor allem mit der Information, was und wie sie selbst zu einem Gelingen der Therapie beitragen können. Denn hohe internale Kontrollüberzeugung, und hohe Selbstwirksamkeitserwartung reduzieren Schmerz nachweislich (Kamolz, 1996). In der Folge sollte es für die Patienten möglich werden, im Rahmen einer eigenverantwortlichen, aktiven Beteiligung selbst zum Gelingen ihrer Schmerztherapie und damit zur Steigerung ihrer Lebensqualiät – von Beginn der Palliativsituation an – beizutragen..

Ausblick/Ziele Schmerztherapie umfasst in der Palliativsituation wesentlich weitergehende Bereiche als nur eine adäquate medizinische Schmerzeinstellung und Symptomkontrolle. Vor allem die weiter oben angeführte psychologisch/psychotherapeutische Begleitung ist im Rahmen einer qualifizierten integrativen Schmerztherapie ein wesentlicher Faktor, ebenso sind spirituelle, pflegerische, physiotherapeutische und diätetische Aspekte zu integrieren. Qualifizierte Information und Beratung hinsichtlich der von vielen Patienten angewandten alternativen Methoden sollte selbstverständlich werden [4]. Einerseits um unerwünschte oder sogar gefährliche (Wechsel-)Wirkungen auszuschließen, Quacksalberei und Kurpfuscherei zu enttarnen und andererseits um den erreichbaren Benefit durch Heran-

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gehensweisen wie z. B. Qigong, Akupunktur oder Musiktherapie [3] adäquat zu kommunizieren. Weiters ist eine flächendeckende Palliativversorgung, bestehend aus mobilen, ambulanten und stationären Einrichtungen zu fordern. Betrachtet man die zu erwartende Entwicklung der Alterspyramide, die aktuellen Schätzungen allein hinsichtlich der Häufigkeit von Krebserkrankungen bis zum Jahr 2010 mit Steigerungsraten von bis zu 40% in den westeuropäischen Ländern, erscheint eine qualifizierte Versorgung der Patienten ohne einen Ausbau palliativ orientierter Versorgungsstrukturen nicht vorstellbar. Darüberhinaus sind weitreichende, die Medien einbeziehende gesundheitspsychologisch angelegte Interventionen in Form von Aufklärung, Information und Seminaren/Kursen hinsichtlich gesundheitsrelevanter Lebensstiländerungen eine ökonomische Notwendigkeit, wenn die zu erwartende Kostenexplosion nicht alle finanziellen Rahmen des Gesundheitswesens sprengen soll. Hier kann auch Qigong ein Weg sein, Gesundheit länger zu erhalten und die Lebensqualität von Kranken – gerade auch Palliativpatienten – hoch zu halten.

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Kasuistiken Eingehen auf Wünsche und Bedürfnisse des Kranken … Ernst Rupacher

Als ich junger Turnusarzt war, wusste ich noch nicht, dass es „Palliativmedizin“ gibt. Aber schon damals war es mir ein Anliegen, auch die „aussichtslosen“ Unheilbaren zu betreuen. In unserer Nachbarschaft wohnte eine alte Dame, mit der ich sehr gut befreundet war. Schon zwei Jahre zuvor hatte sie eine Operation wegen Dickdarmkarzinoms gehabt, dies aber den meisten nicht gesagt und nur wenige in ihr Vertrauen gezogen. Einer ihrer Vertrauten war ich, und es kam dann der Zeitpunkt, da wurden multiple Lungenmetastasen diagnostiziert und die sonst so mobile, rüstige Dame war wegen ihrer Atemnot ans Haus gebunden, benötigte fast rund um die Uhr Sauerstoff, und ihr Allgemeinzustand verschlechterte sich zusehends. Sie hatte immer viele soziale Kontakte gehabt: Freunde, Verwandte, Konzertbesuche, Theater, Yogakurs … Nun konnte sie ihre Krankheit nicht mehr verbergen, und alle waren sehr besorgt und wollten ihr helfen. Und da ihre beiden Kinder im Ausland lebten, teilten sich Freundinnen und Cousinen die Zeit, um bei ihr tags wie auch nachts zu sein. Ich hatte damals eine Milizübung beim Bundesheer zu absolvieren und schaute jeden Abend nach Dienstschluss bei ihr vorbei, ob vielleicht auch ich etwas für sie tun könnte. Als ich eines Abends kam, war eine Cousine bei ihr und sagte, heute sei ein „ganz schlechter“ Tag. Unsere Patientin wirkte schwach, etwas depressiv, verschlossen. Sie gab auch zu, dass es ihr sehr schlecht gehe. Ich fragte nach Schmerzen, Atemnot usw. Schließlich dachte ich an unsere Grundbedürfnisse, und ob sie wohl Hunger hätte. Darauf bekam ich zur Antwort: „Hat ja niemand etwas gekocht heute.“ – „Soll ich Ihnen etwas kochen?“ „Ja!“ Ich ging in die Küche und machte aus dem, was vorrätig war, einen Eintopf. Noch während der Eintopf vor sich hin köchelte und der Duft des

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Eingehen auf Wünsche und Bedürfnisse des Kranken …

Essens schön langsam die Wohnung erfüllte, besserte sich die Laune meiner alten Nachbarin zusehends, sie fing an zu plaudern, scherzte, erzählte von früheren Erlebnissen. Sie aß zwei volle Teller mit großem Appetit. Als ich mich verabschiedete, brachte mich die Cousine zur Tür. „Herr Doktor“, sagte sie, „jetzt ist mir das ja direkt peinlich. Ich bin seit 40 Jahren Hausfrau und habe das einfachste nicht erkannt, hungrig ist sie gewesen!“ Meine Nachbarin lebte bis zwei Wochen vor ihrem Tod allein und mit Betreuung durch Verwandte und Freunde zu Hause. Durch das gute soziale Netz, das sie sich zu Zeiten geschaffen hatte, war niemand überlastet und alle taten es gern. Und oft ist es sehr einfach, Todkranke zufrieden zu stellen, und sei’s ein Teller Suppe.

Das Problem der enteralen Obstipation – ein Fallbericht aus meiner Praxis Ich arbeite in einem großen Schwerpunktkrankenhaus als Anästhesist; angeschlossen an unsere Abteilung ist eine bekannte Schmerzambulanz, und solange es noch keine Palliativstation in unserem Haus gibt, betreuen entsprechend ausgebildete Ärzte der Schmerzambulanz konsiliarisch Palliativpatienten auf den Akutstationen. Eines Tages kam eine Anforderung einer allgemein chirurgischen Abteilung an mich: Diagnose – metastasierendes Ovarialkarzinom, moribunde Patientin, Schmerztherapie für zu Hause erbeten. Als ich ins Zimmer dieser Patientin kam, fand ich aber keine Sterbende vor, sondern eine verzweifelte 62-jährige Frau, einige Tage nach einer explorativen Laparotomie, die zu mir sagte: „Herr Doktor, die wollen mich nach Hause schicken, aber so wie ich jetzt bin, kann ich nicht gehen. Ich lebe alleine, habe nur eine Bedienerin, die putzen kommt, aber pflegen kann sie mich nicht, und ich bin zu schwach!“ Ich setzte mich zu der Patientin und wir sprachen über ihre Krankenund Lebensgeschichte: Sie war Landwirtin gewesen, hatte drei Kinder, auf die sie sehr stolz war, weil alle hatten es zu etwas gebracht: ein Sohn führte den großen landwirtschaftlichen Betrieb weiter, eine Tochter war Lehrerin, die andere Tochter sogar Ärztin geworden. Vor eineinhalb Jahren war sie schwer erkrankt; es wurde ein Ovarialkarzinom festgestellt, sie hatte eine große Unterbauchoperation, anschließend Chemotherapie. Das alles habe sie sehr gut überstanden und war nach mehreren Wochen Krankenhausaufenthalt wieder nach Hause gegangen. Seither lebte sie als Pensionistin in der Nähe ihrer Kinder und führte ihrem Mann den Haushalt.

Vor wenigen Wochen begannen dann Probleme mit der Verdauung: Inappetenz, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen. Sie kam auf die Chirurgische Abteilung und es wurde ein Subileus festgestellt. Auf Grund der Anamnese entschloss sich der Chirurg zur Laparotomie. Intraoperativ zeigte sich eine massive Carcinosis peritonei, die Darmschlingen waren ein einziges Konglomerat und der Chirurg hatte Schwierigkeiten überhaupt ein Ileostoma regelrecht anzulegen. Postoperativ verlegte man die Patientin schnell von der Überwachungsstation auf die Normalstation und entschied sich auf Grund des massiven Lokalbefundes, nachdem man auch mit der Tochter, die Ärztin war, beraten hatte, dass keine weiteren invasiven Maßnahmen gesetzt werden sollten. Nun saß ich hier mit der durch die Operation geschwächten Patientin, die nichts essen konnte, da das Stoma nicht funktionierte und der Ileus weiter bestand, trotz einer Magensonde erbrach sie sich immer wieder, das gespannte Abdomen schmerzte. Wir überlegten uns folgende Therapie: 1. Da die Magensonde nur unangenehm an der Rachenhinterwand rieb und ihre Funktion nicht erfüllte, entfernten wir sie. Wir entschlossen uns für parenterale Ernährung über einen Port-a-Cath, den die Patientin schon seit der Chemotherapie hatte. Falls sie Lust hätte, sollte die Patientin trinken und evtl. püriert essen. 2. Zur Schmerztherapie erhielt die Patientin Morphin i.v. über eine Pumpe mit Bolusmöglichkeit (PCA – patient controlled analgesia, Autonomie des Patienten). Es waren nur geringe Dosen erforderlich (Basalrate zwischen 2 mg und 4 mg pro Stunde). Zusätzlich bekam sie 4 x täglich Novalgin als Nichtopioid in einer Kurzinfusion. 3. Außerdem entschlossen wird uns zum Einsatz von Dexamethason, wie es in der Palliativmedizin empfohlen wird, bei enteraler Obstruktion im Terminalstadium. Unser Schema in diesem Fall war 2 Tage 40 mg, 2 Tage 20 mg, 2 Tage 10 mg und anschließend 2 mg täglich i.v. Unter dieser Therapie hoffte die Patientin und wir, dass sie doch noch gestärkt und schmerzgelindert nach einiger Zeit nach Hause gehen könnte. Am 4. Tag der Therapie – es war ein Sonntag – fand ich zwischen zwei Akutoperationen Zeit, die Patientin auf der Station zu besuchen. Als ich ins Zimmer trat, fand ich eine etwas unglückliche Patientin und zwei Schwestern, die etwas hektisch die Patientin reinigten, vor. Was war geschehen? Ein Teil der Laparostomienarbe hatte sich geöffnet und es entleerte sich massenhaft Stuhl und das schmerzhaft geschwollene Abdomen wurde zusehends kleiner. So hatte sich der Darminhalt seinen eigenen Weg gesucht. Das frustran angelegte Stoma wurde überklebt und granulierte aus, wir klebten ein Stomasackerl über die selbst entstandene Öffnung und dieses Stoma förderte bis zum Tod der Patientin.

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Nach nur zwei Wochen Krankenhausaufenthalt ging die Frau nach Hause, sie erhielt weiter parenterale Ernährung durch ein „home care team“, welches auch die Port-a-Cath Pflege übernahm. Daneben aß sie jedoch auch Kleinigkeiten, ohne zu erbrechen. Die Schmerztherapie mittels Morphin über PCA-Pumpe ging weiter, sie musste 1 x pro Woche zum Kassettenwechsel in unsere Schmerzambulanz, sie gab gute Schmerzlinderung an. Die Patientin war in ihren vier Wänden mobil und genoss die letzten sechs Wochen ihres Lebens. Als sie zum ersten Kassettenwechsel kam, war sie fast nicht zu erkennen, elegante Privatkleidung, rote Wangen, da sie gerne auf ihrem Balkon in der Sonne saß und fast schamhaft gestand sie mir, dass sie bereits 1 kg zugenommen hätte. Ausreichende Schmerztherapie, Symptomenkontrolle, Mobilisation und gute Organisation für die häusliche Betreuung ermöglichten in diesem Fall eine hohe Lebensqualität auch in den letzten Lebenswochen.

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B-Zell Lymphom in linker Tonsille Gudrun Russ

Vorgeschichte Bei einem 60-jährigen Patienten wurde Ende 2001 ein diffus großzelliges B-Zell-Lymphom der linken Tonsille diagnostiziert. Die Behandlung bestand aus 3 Zyklen Chemotherapie (CEOP) und anschließender Radiatio. Im Sommer 2002 kam es zu einem Rezidiv im Hoden sowie abdominell, der Patient wurde orchiektomiert und erhielt 6 Zyklen Chemotherapie (CEEOP) sowie eine Immuntherapie (4 x Rituximab).

Aktuelle Situation Anfang März 2003 sucht der Patient den Hausarzt wegen ziehender Flanken und Kreuzschmerzen auf, links mehr als rechts, er erhält dort analgetische Infusionen mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum. Dies führt zu vorübergehender Linderung, nach einer Woche allerdings Zunahme der Schmerzen (VAS 6), nun auch mit Ausstrahlung in den dorsalen und lateralen linken Oberschenkel. Nach weiteren 3–4 Tagen tritt zusätzlich dort ein plötzlich einschießender elektrisierender/zerreißender Schmerz in Abhängigkeit von Bewegung, Husten, Niesen und Pressen beim Stuhlgang auf (VAS 10). Der beigezogene Orthopäde verordnet Morapid 20 mg Tabletten bei Bedarf und veranlasst eine Kernspintomographie der Lendenwirbelsäule. Es zeigen sich multiple Kontrastmittel-anreichernde Läsionen in und entlang der Cauda equina sowie an den arachnoidalen Oberflächen im Conus und den Nervensträngen der Cauda equina mit Fortsetzung bis in die Nervenwurzelscheiden. Es erfolgt die stationäre Aufnahme. Die Liquoruntersuchung zeigt ein meningeales Rezidiv des bekannten hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphoms (2.000/3 Zellen, fast ausschließlich Tumorzellen). Bei weiteren Staginguntersuchungen finden sich noch Lymphome in der linken Orbita, cervical und abdominell.

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B-Zell Lymphom in linker Tonsille

Analgetische Therapie Durogesic-Depotpflaster 25 µg und Morapid 20 mg bis 6 x zusätzlich bei Bedarf, Diclofenac 75 mg 2 x täglich ad infusionem, Durogesic-Depotpflaster-Steigerung auf 50 µg nach 3 Tagen, Tegretol ret. 200 mg 2 x 1/2 Tablette, Dosissteigerung auf 2 x 1 am 3. Tag bei guter Verträglichkeit, weitere Dosissteigerung auf 2 x 400 mg am 6. Tag. Gastrosil ret. Kapseln 2 x 1, Guttalax 10 gtt. täglich, Mannit 10% mit 20 mg Dexamethason täglich für 2 Wochen.

Kausale Therapie Cytarabin und Methotrexat sowie Dexamethason systemisch und intrathekal.

Verlauf Geringfügige Linderung der Schmerzen während der ersten 3 Behandlungstage (VAS 4), dabei aber keine Beeinflussung der Intensität der neuropathischen Komponente. Nach Dosiserhöhung des Fentanylpflasters in Ruhe schmerzfrei, der einschießende Schmerz geringgradig gebessert. Nach insgesamt 4 intrathekalen Chemotherapien keinerlei neuropathische Symptomatik mehr, Tegretol wird abgesetzt, ebenso die Mannitinfusionen, Dexamethason stoßweise als Teil der kausalen Therapie fortgesetzt. Dosisreduktion des Fentanylpflasters auf 25 µg nach 2 Behandlungswochen ohne Zunahme der Schmerzen, Absetzen des Opioids nach 4 Wochen. Der Patient ist derzeit ohne jede analgetische Therapie schmerzfrei. Im letzten Liquor nach 8 intrathekalen Therapien noch vereinzelt Blasten, die peripheren Lymphome mäßig rückläufig (Minor Response) nach 4 systemischen Chemotherapien. Geplante Umstellung auf ein intensiveres Chemotherapieregime und Hochdosistherapie bei Erreichen einer guten Remission.

Zusammenfassung In der Behandlung von Tumorpatienten spielt neben der symptomatischen vor allem auch die kausale Tumortherapie eine entscheidende Rolle bei der Symptomkontrolle, soweit eine kausale Therapie zur Verfügung steht bzw. soweit der Patient für eine solche belastbar ist.

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Das ärztliche Informations- und Aufklärungsgespräch Franz Zdrahal

Das Überbringen schlechter Nachrichten ist auch heute bei den medizinisch-pflegerischen Berufsgruppen nicht sehr beliebt. Nur sehr langsam bekommt die Wichtigkeit guter Gesprächsführung einen Stellenwert im Medizinstudium. Kommunikationsseminare für ÄrztInnen und MedizinstudentInnen sind jedoch noch immer rar und die Teilnehmerzahlen relativ gering. Zweifelsohne ist aber gute Kommunikation geeignet, die Angst vor dem Gespräch mit Schwerkranken und Sterbenden zu verringern. So ist ein weniger verkrampfter Umgang mit dem Überbringen schlechter Nachrichten möglich. Eine der Möglichkeiten, gute Kommunikation zu erlernen, ist das Durchführen von Rollenspielen im Beisein von Erfahrenen TutorInnen. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass Rollenspiele, in den meisten Palliativlehrgängen Teil des Lehrplans, nicht unbedingt beliebt sind. Das ist umso erstaunlicher, als die „geschützte Werkstatt“ des Rollenspiels es erlaubt, möglichst viele Fehler zu begehen – und aus ihnen zu lernen, um es dann im konkreten Gespräch mit Patienten und Angehörigen besser zu machen. Wir dürfen uns allerdings nicht erwarten, dass gute Beherrschung von Kommunikationswerkzeugen gemeinsam mit guter Symptomenkontrolle das Sterben zu einem „schönen Erlebnis“ machen können.

Was sind nun „schlechte Nachrichten“ Eine treffende Definition für „Bad News“ finden wir bei Robert Buckman [1]: schlechte Nachrichten sind solche, die die Erwartungen des Patienten in die Zukunft drastisch verschlechtern. Wie schlecht nun „Bad News“ wirklich sind, hängt zum Einen davon ab, wie drastisch Realität und Erwartung sich voneinander unterscheiden. Wichtige Parameter sind auch die Geschichte der Patientin und ihre bisherigen Erlebnisse mit schwerer Krankheit in ihrer Umgebung, im engeren und weiteren beruflichen Umfeld, Verwandten- und Bekanntenkreis. Eine Krankenschwes-

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Das ärztliche Informations- und Aufklärungsgespräch

ter, bei der eine Multiple Sklerose im Anfangsstadium diagnostiziert wird, hatte vielleicht beruflich mit MS-Kranken in einem sehr fortgeschrittenen Stadium zu tun. Sie verbindet diese Erkrankung daher in erster Linie mit Bettlägrigkeit, spastischen Muskelschmerzen, Inkontinenz und Sprechstörungen. Dass auf dem Weg dorthin aber noch viele Jahre mit teilweise sehr guter Lebensqualität liegen, weiß sie nicht. Im Gespräch mit ihr müssen wir also ihre unvollständige Sicht korrigieren. Zum anderen sind auch soziale und kulturelle Faktoren wichtig. Verschiedene Kulturen gehen mit der Wahrheit am Krankenbett unterschiedlich um. In den Vereinigten Staaten wird routinemäßig und sehr direkt aufgeklärt, im arabischen Raum oder in China etwa nur wenig.

Was macht es uns so schwer, unangenehme Informationen zu überbringen Grundsätzlich sind wir dazu da, Krankheiten zu heilen, Schmerzen und andere Symptome zu lindern, auf keinen Fall aber dem Patienten in irgendeiner Weise weh zu tun. Schlechte Nachrichten tun nun aber einmal weh, also fügen wir dadurch dem Patienten seelisches Leid zu. Außerdem kennen wir die Geschichte von dem Boten, der seinem Herrscher die Nachricht von der verlorenen Schlacht bringen musste und dafür hingerichtet wurde. Manchmal sind auch wir in den Augen der Patienten die „Bösen“, wenn wir gerade eine angstmachende Diagnose mitgeteilt haben und werden zum Ziel von Agressionen. Wir müssen daher die Mechanismen kennen, die zur „Stellvertreterbeschimpfung“ führen, um mit derartigen Situationen gut umgehen zu können. Und wir müssen akzeptieren, dass Aggressionen kein „unanständiger Betriebsunfall“, sondern die Regel sind. Ich hoffe, dass das Zeitalter des Schweigens, des Falsche-Hoffnung-Gebens allmählich zu Ende geht. Als Folge meiner langjährigen Hospizerfahrung weiß ich, dass 92 Prozent aller unheilbar Kranken informiert werden wollen (siehe auch [3]). Die Frage ist nur, auf welche Weise und in welchem Ausmaß. Auf jeden Fall sind wir angehalten, jegliche Information anzubieten. Das im Moment für ihn verkraftbare Ausmaß bestimmt der Patient selbst.

Der Rahmen Entscheidend für Erfolg oder Misserfolg eines Aufklärungsgespräches können die Rahmenbedingungen sein. Ein Patient, der in einem Mehrbettzimmer mit nacktem Oberkörper im Bett liegt, den Blicken seiner Mitpatienten ausgesetzt, und ein Arzt, der vom Fußende aus, für den Patienten nur schwer sichtbar, mit ihm redet, sind denkbar schlechte Voraussetzungen für ein Gespräch. Piepsende Schnurlostelefone tragen

zusätzlich zur Verschlechterung der Rahmenbedingungen bei. Viel besser ist es, wenn die Privatsphäre des Patienten soweit wie möglich gewahrt bleibt, sich beide Augenpaare ungefähr auf gleicher Höhe befinden und der Arzt sich interessiert nach vorn neigt und signalisiert, dass es im Moment nichts Wichtigeres für ihn gibt als das Gespräch mit diesem einen Patienten. Die Körpersprache spielt eine sehr große Rolle. Vertrauensbildend wirkt sich auch eine für den Patienten verständliche Sprache aus. Im allgemeinen wird es nicht zweckdienlich sein, von „malignen Zellen“ oder einem „Demyelinisierungsprozess“ zu sprechen. Drücken wir uns nicht um die Wahrheit herum!

Vier, sechs oder acht Augen Diese Frage kann nicht generell beantwortet werden. Es kann jedoch von Vorteil sein, wenn eine Krankenschwester und ein/e Angehörige/r des Patienten anwesend sind. Die Krankenschwester hat zwar den gleichen Informationsstand wie der Arzt und gehört zum Gesundheitspersonal, ihr vergleichsweise aber eher stilles Verhalten verschafft ihr einen unerhörten Vorteil: sie ist nicht diejenige, die die schlechten Nachrichten überbringen muss und kann daher viel wirkungsvoller die Rolle der Tröstenden übernehmen. Eine anwesende/r Angehörige kann dem Patienten Stütze sein – aber auch Zeugin, die ihm vergessene Details wieder in Erinnerung rufen kann. Die Empfehlung für den Patienten, sich „morgen zur ersten Befundbesprechung eine Begleitperson mitzunehmen“ kann jedoch mehr Unsicherheit und Angst verursachen als hilfreich sein. Ich schlage daher manchmal die Anwesenheit von Anverwandten oder Freunden erst ab dem Zweitgespräch vor. Überhaupt habe ich im Laufe der Zeit die Wichtigkeit von Zweit- und Folgegesprächen schätzen gelernt. Bei Informationen von so weittragender Bedeutung und mit derart drastisch lebensverändernden Folgen ist es praktisch unmöglich, alles in einer Sitzung hinüberzubringen. Es beginnt ein kontinuierlicher Informations- und Begleitungsprozess, der für den Patienten erst mit dem Tod endet.

Gesprächsbeginn: Was weiß der Patient bereits Zuallererst müssen wir herausfinden, wie der Informationsstand des Patienten zu Beginn des Gespräches ist. Nur so können wir vermeiden, in Widerspruch zu früheren Ärzten zu geraten. Auf die Patienten wirken widersprüchliche ärztliche Aussagen verwirrend und verunsichernd. Und Unsicherheit erzeugt oder verstärkt Angst. Damit ist keineswegs gemeint, dass wir Fehler, die vor uns gemacht wurden, wiederholen oder verstärken sollen. Der Patient hat das Recht, behutsam zur Wahrheit

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begleitet zu werden – und zwar von dort aus, wo er sich gerade befindet. Auch Menschen, die von uns selbst aufgeklärt wurden, können das Gehörte durchaus teilweise oder komplett verdrängt haben, so dass auch hier der momentane Wissensstand ganz anders aussehen kann, als wir vermuten.

Das weitere Gespräch In einem weiteren Schritt müssen wir herausfinden, wie viel der Patient hier und heute von uns wissen will. Es kann sich bewähren, die volle Information in kleinere Teilstücke zu zerlegen. Wir haben dann die Möglichkeit, zwischendurch zu hinterfragen, ob die Inhalte so angekommen sind, wie wir es beabsichtigten und – genauso wichtig – wir bemerken so rechtzeitig, ab wann jemand abblockt oder sonst nicht mehr aufnahmefähig ist. Lassen wir dann Momente der Stille zu – und akzeptieren wir auch Tränen als normale Reaktion! Zu viele Worte sind manchmal kontraproduktiv. Alles, was der Patient in solchen Augenblicken des Schweigens braucht, ist das Gefühl, dass wir voll und ganz bei und mit ihm sind. Allerdings kann sich die schrittweise Informationsübergabe auch als Nachteil erweisen, wenn der Patient selbst ein rascheres inneres Tempo hat. Auch damit müssen wir rechnen, es rechtzeitig erkennen und dann das Gespräch straffen. Eine der immer wieder begangenen Todsünden in der Kommunikation ist der oft gehörte Satz „Kopf hoch, es wird schon wieder werden!“ Wenn mir soeben die Diagnose Krebs mitgeteilt würde, kämen mir derartige Beruhigungsfloskeln bestenfalls lächerlich (wenn nicht eher Menschen verachtend) vor. Sie sind übrigens Teil einer oft angewandten Methode, die wir als „Distanzierungstaktik“ bezeichnen (Weiteres später). Bieten wir dem Patienten auch eine Unterbrechung des Gespräches an, wenn er uns signalisiert, dass seine Aufnahmekapazität erschöpft ist. Gehen wir aber nie ohne neuerliche Terminvereinbarung auseinander. Sinnvoll ist auch das Angebot, schon vor dem neuerlichen Gesprächstermin, zumindest telefonisch, zur Verfügung zu stehen, falls sich wichtige Fragen ergeben, die nicht bis zum nächsten Mal Zeit haben.

Wie gehen wir mit Aggressionen um Aggressivität – mit berechtigtem Hintergrund oder auch nur als „Stellvertreterbeschimpfung“ – kann sowohl von Patienten als auch von Angehörigen auf uns zukommen. In jedem Fall ist es sinnlos, im Stadium der vollen Aggressivität argumentieren zu wollen. Eine mögliche Vorgangsweise ist es, die Gesprächspartner zu ermuntern, die Gründe für den Unmut einzeln anzuführen. Die Aufforderung könnte etwa so lauten: „ich möchte zu diesem Punkt gleich nachher Stellung nehmen, aber was gibt

es sonst noch, was Sie stört“. Wir sehen oft, dass die aggressive Stimmung sich dann legt, besonders wenn wir es schaffen, die Gefühle unserer Gesprächspartner anzusprechen. Es kann sein, dass die Aggressivität sich dann in Tränen auflöst, die eine gute Basis für das weitere Gespräch sind. Machen wir uns bewusst, dass, was gesagt wird, nicht immer ist, was gemeint ist. So könnte etwa hinter lautstarken Beschuldigungen der stille Aufschrei stehen: „Sieh her, ich bin verzweifelt, und Du merkst es nicht.“ Auch wenn Patienten/Angehörige uns gegenüber über andere Ärzte schimpfen, wäre es kontraproduktiv, diese gleich zu verteidigen. Das dürfen wir erst, wenn der „cerebrale Nebel“ sich aufgelöst hat, und auch dann nur sehr behutsam.

Distanzierungstechniken Distanzierungstechniken ermöglichen es uns, erfolgreich jedes gute Gespräch zu vermeiden. Ein beliebtes Mittel sind „geschlossene Fragen“, also Fragen, auf die der Patient zum Beispiel nur mit „Ja“ oder „Nein“ antworten kann. Oder die Frage nach einem einzigen, konkreten Symptom: „wie waren die Schmerzen vergangene Nacht? Wieder schlechter? Dann erhöhen Sie die Dosis von dreimal einer auf dreimal zwei Tabletten. Morgen reden wir weiter“. Keine Chance für den Patienten, über Gefühle, zum Beispiel Ängste zu reden. Ein beliebter Fehler ist auch das Abschweifen von der konkreten Situation und die Verallgemeinerung. „Konnten wirklich alle bösartigen Zellen entfernt werden“, fragt die Patientin nach der Magenoperation die Ärztin, „ich habe fürchterliche Angst“. Die gekonnt distanzierende Antwort könnte dann lauten: „ist doch klar, dass Sie Angst haben, überall auf der Welt würde jeder andere Mensch an Ihrer Stelle Angst haben. Ich rate Ihnen: gehen Sie jetzt auf Kur und vergessen Sie die ganze Geschichte. Sie werden sehen, das geht!“ Mir als Patienten wäre es völlig egal, wie es dem Rest der Welt im Moment gehen würde. Wichtig bin im Moment nur ich allein. Jede Patientin, jeder Patient hat beim Aufklärungsgespräch – und nicht nur da – das Recht, als eigenes, einzigartiges Individuum angesehen zu werden, das Recht auf ungestörte, einfühlsame Aufmerksamkeit, ohne Störung durch Telefon, Funkgerät und andere Patienten. Vermitteln wir das Gefühl, dass wir zumindest versuchen, ihnen dieses Recht zukommen zu lassen. Und: versuchen wir, unsere Kommunikationsfertigkeiten zu verbessern. Empfehlenswert sind gute Kommunikationsseminare, aber sie sind rar. Meine Buchempfehlung: „How to break bad news“ [1]. Vom selben Autor existiert auch ein Videolehrfilm [2].

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Literatur 1. Buckman R (1992) How to break bad news. A guide for health care professionals, S 15. Zitiert nach Buckman R (1984) Breaking bad news – why is it still so difficult? Br Med J 288: 1597–1599 2. Buckman R, MacGuire P (1986) Why won’t they talk to me? 1/2” VHS, color, 5 parts – total time 1 hour 55 minutes. By Dr. Robert Buckman, Consulting Medical Oncologist and Dr. Peter MacGuire, Consulting Psychiatrist, England 3. Husebø S (1998) Hvor mye vil vi vite – diagnose, behandling og prognose – dersom vi blir rammet av livstruende kreftsykdom? (Wie viel wollen wir erfahren – Diagnose, Behandlung, Prognose – falls wir krebskrank sind mit infauster Prognose). Scandinavian Journal Palliative Medicine – Omsorg 4: 58–63

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„Palliative“ Sorge um die Mitarbeiterlnnen? Psycho-soziale Unterstützung von Hospiceund Pallative Care Teams Klaus M. Schweiggl

Zur „Lebensqualität“ der PatientInnen das Bestmögliche beizutragen, ist nach ihrem Selbstverständnis Hauptziel der Palliative Care Der „Berücksichtigung der psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse des Patienten, der Angehörigen und des Behandlungsteams sowohl bei Krankheit, beim Sterben und in der Zeit danach“, wird dabei ein hoher Stellenwert beigemessen. Ein Spezifikum der Palliative Care ist es, dass die drei genannten Personengruppen als „eine Ganzheit“ verstanden und in den Blick genommen werden: PatientInnen, Angehörige und Team. Im Folgenden wird hier nur mehr von der letzten Gruppe die Rede sein. Die Rücksicht auf das Behandlungsteam lässt sich nochmals differenziert als Trias postulieren: – als Rücksicht (1) eines jeden Teammitglieds auf sich selbst (Selbstsorge), – als Rücksicht (2) auf die einzelnen MitarbeiterInnen (Fürsorge) sowie – als Rücksicht (3) auf das Team, das sie bilden (Für- und Selbstsorge). Ein in der Hospizbewegung weit verbreiteter Text bringt für die Gruppe der Betreuenden die Notwendigkeit der Balance zwischen Fürsorge und Selbstsorge so ins Wort: „To be fully available for clients, take responsibility for freeing yourself of primary needs. See to it that you are: watered, fed, slept, bathroomed, orgasmic, exercised, temperatured, relationshiped, self-esteemed, purposed, touched and celebrated“. Der auf den ersten Blick eher „poetisch“ anmutende Text setzt höchste Ansprüche an die Verantwortung des einzelnen „für-sich-selbst“. Zu-

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„Palliative“ Sorge um die Mitarbeiterlnnen?

gleich macht er auf die im Arbeitsalltag immer wieder entstehende Diskrepanz zwischen postuliertem Ideal und erlebter Realität aufmerksam. Triften Anspruch und Alltagsrealität zuweit auseinander, kommen meist die Idealisten und damit die Ideale „unter die Räder“. Letztere werden entweder im Namen eines pragmatischen Realismus als obsolet erklärt, oder subtiler und weitaus gefährlicher, „die Latte wird“ – mental – „so hoch gelegt“, dass man sie auch „erhobenen Hauptes“ unterschreiten kann. Beim Umgang mit dieser belastenden Diskrepanz ist die Eigenverantwortung der Teammitglieder ebenso gefordert, wie die Verantwortung der Organisation ihren MitarbeiterInnen gegenüber.

„Im Mittelpunkt unserer Arbeit steht die ganzheitliche Betrachtung des Menschen …“ Dieser Selbstanspruch findet sich so oder ähnlich formuliert in den meisten Leitbildern palliativer Einrichtungen. Er bringt sowohl die Verantwortung eines Teams gegenüber den PatientInnen, als auch eine Grundhaltung der Betreuenden zum Ausdruck. Vor dem Hintergrund einer solchen anspruchsvollen Selbstverpflichtung erscheint die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der Kompetenzen aller Teammitglieder, durch regelmäßige Praxisbegleitung ebenso wie durch Fort- und Weiterbildung, als selbstverständlich. Bezogen auf die fachliche Qualifikation der MitarbeiterInnen steht diese im Allgemeinen außer Streit. Gilt dasselbe aber auch im Blick auf die Weiterentwicklung der psychischen, sozialen und spirituellen Kompetenzen der Teammitglieder? Auch diese Frage richtet sich nicht allein an die Selbstverantwortung der MitarbeiterInnen. Sie richtet sich gleichermaßen an die Trägerinstitutionen palliativer Einrichtungen und deren Verantwortlichkeit den MitarbeiterInnen gegenüber. Wird in der Regel den MitarbeiterInnen jene Unterstützung geboten, die es ihnen ermöglicht, verantwortlich „im gleichen Maße etwas für sich selbst, wie für andere zu tun“?

Die Bewältigung menschlicher Grenzerfahrungen, der Umgang mit der Angst vor Leid und Tod, Verlust und Trauer sind im Alltag von Hospiceund Palliative Care zentrales Thema Daher ist es notwendig (im eigentlichsten Sinn des Wortes) MitarbeiterInnen die Auseinandersetzung mit den eigenen Grenzen, der eigenen Sterblichkeit, den persönlich erlittenen Verlusten, der eigenen Trauer zu ermöglichen, ja diese Auseinandersetzung zu fördern. Jeder Mensch

verarbeitet Extrembelastungen „auf seine eigene Weise“. Er greift dabei zuerst auf bisher gesammelte Erfahrungen, seine Ressourcen und bereits bewährte Strategie zurück. Eine grundlegende Rolle spielen dabei die eigenen Lebens- und Lernerfahrungen. Bei der psycho-sozialen und spirituellen Unterstützung palliativer Teams erweist sich ein „salutogenetischer Ansatz“ (A. Antonovsky) als naheliegend: Was lässt leben. was fördert Leben, was trägt zu dessen Entfaltung bei? Was bewahrt Lebenskraft? Woraus wird neue Lebenskraft geschöpft? Woraus beziehen Menschen in schweren Belastungen ihre Stärke und Kraft? Was führt weiter? Dieser Ansatz erweist sich als mit der „Philosophie“ und dem Grundanliegen der Palliative Care „Leben zu förden“, d.h. „Lebensqualität zu schaffen“ optimal kompatibel. Die Frage nach psycho-sozialer Unterstützung der MitarbeiterInnen lässt sich somit letztlich bündeln in der Frage nach den notwendigen und vorhandenen Ressourcen zur Bewältigung der Belastungen, mit denen sich ein Palliative Care-Team Tag für Tag konfrontiert sieht. Kontinuierliche psychosoziale (und spirituelle) Unterstützung der MitarbeiterInnen hieße dann: Weiterentwicklung und Stärkung vorhandener Ansätze im Sinne der Achtsamkeit auf Talente, Stärken, Fähigkeiten, Begabungen und Begnadungen. Dabei wird über Defizite und Grenzen nicht hinweggesehen, im Gegenteil, sie werden dadurch nenn- und akzeptierbar. Im gelungenen Fall kann so der/die einzelne erleben, dass die Verknüpfung von Kompetenzen und Ressourcen innerhalb eines Teams, zur Erweiterung der eigenen Befähigung beiträgt.

„Palliative Care betont das Leben und betrachtet das Sterben als einen normalen Prozess“ (WHO 1990) Im Sinne einer ganzheitlichen Sicht des Menschen versteht Palliative Care Gesundheit und Krankheit als ein sich erschließendes Lebenskontinuum. Diese Einsicht darf nicht nur patientenseitig Berücksichtigung finden. Aus ihr ergeben sich notwendig auch Konsequenzen für den Umgang der Mitglieder eines Palliativ Care-Teams mit ihren eigenen Grenzerfahrungen. Die kontinuierliche Förderung der „lebensfördernden“ Anteile in ihrer ganzen Vielfalt werden dabei im Mittelpunkt stehen müssen. Ziel „palliativer Sorge“ um die MitarbeitInnen wird es daher sein, diese bei ihrem Bemühen zu fördern, die eigenen heilenden Ressourcen zu erschließen und so aus der „Ganzheit (Fülle) ihres Lebens“ Kraft zu schöpfen. Wenn aber das „ganze“ Leben, Leben und Tod, Gesundheit und Krankheit, Freuden und Leiden umfasst, dann bedeutet „end-lich“ zu leben, die Grenzen und Begrenztheit eines Lebens auch als Ermutigung zu begreifen, dieses Leben „auszuschöpfen“. Dies gilt nicht zuletzt für die Lebensressource „Augenblick“. Ihn auszuschöpfen heißt,

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bewusst im „Jetzt leben“! Mitarbeiterlnnen psycho-sozial und spirituell zu stützen, bedeutet dann Unterstützung von Lernprozessen: das Leben, das den Tod in sich hat, zu bejahen und „auszuleben“, in wachsendem Maß sensibel für das zu werden, „was mich leben lässt“, „was ich zum Leben brauche“ und eigenverantwortlich für das „Lebens-not-wendige“ zu sorgen. Was für die einzelnen gilt, gilt auch für das Team als Ganzes: Was hält uns gesund, woher beziehen wir die Kraft, Belastungen zu bewältigen? Wie gestalten sich unsere vielfältigen Beziehungen im Team? Immer wieder wird nach der Mitleids- und Lebenskultur eines Teams zu fragen sein, nach seiner Psychohygiene ebenso wie nach der Nutzung interner und externer Ressourcen bei der Bewältigung entstehender Belastungen. Eine offene Kommunikation innerhalb eines Teams, d.h. die Möglichkeit persönliche Empfindungen, Vorstellungen und Phantasien, Fragen und Unsicherheiten an- und aussprechen zu können, ist in der Regel schon sehr entlastend. Darüber hinaus muss es aber institutionalisierte praxisbegleitende Aussprachemöglichkeiten (wie Supervision, Intervision etc.) geben. Sie müssen gesicherte Räume bieten, in denen sowohl in qualifizierter Weise eine Auseinandersetzung mit den Fragen, die sich bei der Pflege und Begleitung Sterbender und deren Angehörigen ergeben, geschehen, wie die Arbeit des Teams und/oder einzelner MitarbeiterInnen gemeinsam reflektiert werden kann.

„… Rücksicht auf sich selbst, die Mitarbeiter, das Team“ Jeder der drei in diesem Beitrag angesprochenen „Blickwinkel“ psychosozialer und spiritueller Unterstützung, bietet auch spezifische Ansatzpunkte zur Entwicklung persönlicher und/oder gemeinsamer Bewältigungsstrategien. Einige davon sollen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) abschließend als „Anfragen“ an die Betroffenen formuliert werden.

Rücksicht auf sich selbst – Nehme ich die Sorge um mich wahr (Selbst-Verantwortung)? – Achte ich auf meine Bedürfnisse und meine Grenzen, pflege ich meine Ressourcen? – Weiß ich was für mich „heilsam“ ist? Was tue ich „für mich“, zu meiner Erholung, Entspannung, meinem Wachstum, für Leib und Seele, z. B. Schlaf, Körperpflege, Bewegung, Essen, Sport, Musik, Lesen, Theater, kreative Tätigkeiten, Meditation, Autogenes Training … – Achte ich auf mich selbst (Selbst-Achtung)? – Was ist meine berufliche Motivation?

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Reflektiere ich mein Tun? Nehme ich mir Zeit für mich? Achte ich auf persönliche Schutzräume für mich, bei anderen? Wie gelingt es mir, die Balance zu halten zwischen Nähe und Distanz? Ist es für mich als BegleiterIn selbstverständlich mich selbst „begleiten“ zu lassen, Unterstützung, Hilfe in Anspruch zu nehmen? Kann ich Grenzen als Lebensherausforderungen verstehen (Selbstbegrenzung)? Akzeptiere ich meine persönlichen Grenzen, die Abgrenzungen anderer mir gegenüber? Kann ich andere Menschen in ihrer Andersartigkeit akzeptieren? Kann ich in der Freizeit Abstand nehmen von meiner Arbeit? Gelingt es mir, mein Privatleben gegen die beruflichen Belastungen hin abzugrenzen? Vermag ich meine Begrenztheit als Herausforderung zu kreativer Kooperation zu verstehen? Lasse ich mich durch den Tod anderer Menschen an die eigene Sterblichkeit erinnern? Kann ich das Sterben anderer auch als Einladung an mich verstehen, „end-lich“ zu leben? Lasse ich mich nach der tragenden Hoffnung, nach dem Sinn meines Lebens befragen? Schöpfe ich die Lebensressource „Augenblick“ aus, d.h., lebe ich im „Jetzt“, lebe ich heute? Bin ich selbst an Fort- und Weiterbildung, d.h. an persönlichem Wachstum interessiert?

Rücksicht auf die MitarbeiterInnen – Welche Formen der Unterstützung werden mir durch die Trägerinstitutionen, das Team angeboten, was nehme ich davon in Anspruch? – Gibt es klare Abmachungen über die Kostenaufteilung bei Fortbildungen? – Sind innerhalb des Teams mein Auftrag und meine Verantwortlichkeit klar umschrieben? – Gibt es institutionalisiert Raum zur Thematisierung anstehender Fragen, zur Diskussion unterschiedlicher Auffassungen, zur Bearbeitung von Konflikten? Stehen dafür geeignete Räumlichkeiten zur Verfügung? – Gibt es das Angebot regelmäßiger begleitender Supervision, Intervision etc.? Mit welchem Grad der Verbindlichkeit ist die Teilnahme daran geregelt? – Gibt es konkrete und klare Bewältigungsstrategien für „Extremsituationen“, Regelungen zur Entlastung einzelner, für die Inanspruchnahme von „Auszeiten“?

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Rücksicht auf das Team – Ist die Motivation für die Arbeit in einem Team geklärt? Herrscht Konsens über das „Wozu?“, die Sinnhaftigkeit des bei Teamarbeit zu investierenden Zeit- und Kraftaufwandes? – Wird die Teamarbeit von den einzelnen Teammitgliedern als Erweiterung der eigenen Befähigung, d.h. als entlastend erfahren? – Welche Formen und Foren der Kommunikation und Information gibt es im Team? – Gibt es für das ganze Team Angebote begleitender Supervision, Intervision, Fortbildungen? – Welche Formen der Konfliktbewältigung praktiziert das Team? Verhelfen sie dem einzelnen wie dem Team zu verstärkter Selbstreflexion? – Kennt das Team entlastende Rituale? – In welchen Zusammenhängen? Welchen Raum nehmen dabei Abschied und Trauer ein? – Wie gestaltet sich der Neueinstieg bzw. das Ausscheiden von MitarbeiterInnen?

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Die Organisation und Durchführung der ambulanten parenteralen Schmerztherapie und Symptomkontrolle bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer Tumorerkrankung am Beispiel des Palliativteams Erlangen Dieter Märkert, Christa Geiß, Gabi Littschwager, Christine Schiessl, Norbert Grießinger und Reinhard Sittl

Parenterale Therapieverfahren kommen erst zum Einsatz, wenn bei therapieresistenten Schmerzen oder Nebenwirkungen eine orale oder transdermale Schmerztherapie nicht mehr durchgeführt werden kann oder nicht mehr effektiv ist. Fehlende schmerztherapeutische Kenntnisse bei Hausärzten und Pflegediensten führen häufig zu Problemen in der häuslichen Versorgung [3]. Damit die Patienten mit einer parenteralen Therapie aus dem Krankenhaus nach Hause entlassen werden können bzw. in ihrem häuslichen Umfeld bleiben können, haben die Mitarbeiter der Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie der Universität Erlangen-Nürnberg Versorgungsstrukturen für eine verbesserte Schmerztherapie und Symptomkontrolle aufgebaut (Abb. 1). Das Palliativteam Erlangen setzt sich aus erfahrenen und qualifizierten schmerztherapeutischen Ärzten und Pflegekräften zusammen. Die ständige Erreichbarkeit ist eine wesentliche Voraussetzung für einen erfolgreichen Therapieverlauf.

Organisation der häuslichen Versorgung Die Tumorpatienten werden von Hausärzten, onkologischen Ambulanzen und Kliniken beim Palliativteam vorgestellt. Bei den meisten Patienten führte die vorherige orale oder transdermale Schmerztherapie mit starken Opioiden zu keiner ausreichenden Schmerzlinderung [1]. Durch die Ärzte des Palliativteams wird überprüft, ob durch eine individuelle

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Abb. 1. Organisation und Arbeitsweise des Palliativteams Erlangen

Dosisanpassung, einem Opioidwechsel und dem Einsatz von Coanalgetika das bisherige Therapieverfahren optimiert werden kann. Zeigt sich keine zufriedenstellende Schmerzreduktion, wird unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes des Patienten und des häuslichen Umfelds eine geeignete parenterale Alternative ausgewählt (Tabelle 1). Die Entscheidung, auf ein externes Pumpensystem umzustellen, muss häufig am gleichen Tag umgesetzt werden. Die logistischen Abläufe für die Verordnung und Beschaffung der benötigten Arznei- und Hilfsmittel (z. B. ausliefernde Apotheke, medizintechnischer Fachhandel) sind so organisiert, dass eine rasche parenterale Therapie möglich ist. Die individuelle Befüllung des ausgewählten Pumpensystems mit Analgetika, Coanalgetika (z. B. Glucocorticoide) und Begleitmedikamenten (z. B. Antiemetika) wird für einen Zeitraum von 5–10 Tagen berechnet und vorbereitet [2]. Die Informationen die für die Schmerztherapie und Symptomkontrolle von Bedeutung sind werden in einem standardisierten Dokumentationsprotokoll festgehalten und beim Patienten hinterlegt (Abb. 2). Für den sicheren Umgang mit der Pumpe ist eine zuverlässige Schulung des Patienten und der mitbetreuenden Personen von Bedeutung. Durch eine entsprechende Geräteeinweisung und Vermittlung einer zielgerechten Handlungsweise bei Problemen und Komplikationen werden Berührungsängste abgebaut. Die Schulungsinhalte werden bei den Hausbesuchen immer wieder überprüft und gegebenenfalls erneut geübt. Falls der Hausarzt die Weiterbehandlung und Betreuung des Patienten übernimmt, bleibt das Palliativteam Ansprechpartner für alle medizinischen, pflegerischen und organisatorischen Fragen. Viele pflegende Angehörige nehmen die Unterstützung von einem ambulanten Pflegedienst in Anspruch, da sie die anfallenden Aufgaben nicht alleine bewältigen können. Wenn sichergestellt ist, dass der Pflegedienst über verlässliche palliativmedizinische Kenntnisse und Erfahrungen verfügt, besteht die Möglichkeit, einzelne Leistungen im Rahmen der schmerztherapeutischen Versorgung zu übertragen.

Tabelle 1. Möglichkeiten der parenteralen Therapieverfahren in der Schmerztherapie [1] Applikationsformen

Intravenös

Subkutan

Rückenmarksnah

Implantierte Katheter

Port, HickmanKatheter

Dauernadel mit Infusionsset

Peridural- oder Spinalkatheter

Externe Pumpensysteme

elektronisch, computergesteuerte Infusionspumpe mechanische Infusionspumpe elastomere Infusionspumpe

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Abb. 2. Dokumentationsprotokoll

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Die speziellen Aufgaben bei technisch anspruchsvollen Therapieverfahren werden aber nahezu alleine vom Palliativteam geleistet. Dazu gehören die patientenkontrollierte pumpengesteuerte Schmerztherapie und die Versorgung der Kathetersysteme (Tabelle 1). In der Einstellungsphase ist eine engmaschige telefonische Kontrolle für einen erfolgreichen Therapieverlauf notwendig. Bei einer plötzlich auftretenden Verschlechterung der Patientensituation besteht jederzeit die Möglichkeit, einen kurzfristigen Hausbesuch in Begleitung des Arztes des Palliativteams zu organisieren.

Der Hausbesuch durch das Palliativteam Anhand des Dokumentationsprotokolls werden belastende Symptome wie Schmerzintensität, Schlafstörungen, Übelkeit/Erbrechen, Obstipation u. a. gezielt erfragt und dokumentiert (Abb. 2). Bei Bedarf wird telefonisch mit dem Arzt des Palliativteams Rücksprache gehalten, um eine notwendige Therapieanpassung ohne Zeitverlust durchführen zu können. Danach erfolgt die Kontrolle und Versorgung des Therapieverfahrens (z. B. Wechsel des Medikamentenreservoirs, Portnadelwechsel). Selbstverständlich steht das Palliativteam auch für alle anderen Fragen (z. B. pflegerische, organisatorische, psychosoziale) des Patienten und der Angehörigen zur Verfügung.

Zusammenfassung Die meisten Menschen, die sich im fortgeschrittenen Stadium einer Tumorerkrankung befinden, äußern den Wunsch, in ihrem häuslichen Umfeld sterben zu wollen [4, 5]. Die Erhebungen des Palliativteams Erlangen zeigten, dass durch eine professionelle ambulante palliativmedizinische Arbeitsweise 80% der betreuten Patienten zu Hause versterben konnten [2].

Literatur 1. Märkert D (1999) Tragbare Infusionspumpen. In: Hintzenstern U (Hrsg) Lightfaden Infusionspraxis. Urban & Fischer, München Jena, S 49–55 2. Märkert D, Geiß C, Keil I, Böswald W, Grießinger N, Sittl R (2001) Organisation und Arbeitsweise des ambulanten Palliativ-Teams der Schmerzambulanz Erlangen. Anästhesiologie & Intensivmedizin 42: 523 3. Sabatowski R, Radbruch L, Müller M, Nauck F, Elsner F, Grond S (2000) Ambulante Palliativ- und Hospizdienste in Deutschland. Z Palliativmed 1: 17–24

4. Schindler T, Rieger A, Woskanjan S (2000) Krebskranken ein Sterben zu Hause ermöglichen. Deutsches Ärzteblatt 41: 2688–2692 5. Schlunk T, Staab T (2002) Das Tübinger Projekt Häusliche Betreuung Schwerkranker: Akzeptanz eines ambulanten Palliativdienstes bei Hausärzten. Z Palliativmed 4: 100–104

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Schmerztherapie und Palliativmedizin: rechtliche Aspekte Kurt Schmoller

In der modernen Medizin wird der Schmerzbehandlung eine zunehmende Bedeutung beigemessen. Sie nimmt in der Palliativmedizin eine zentrale Stellung ein, ist aber auch darüber hinaus, etwa bei der Bekämpfung unfallbedingter oder postoperativer Schmerzen, ein wichtiges Anliegen. Mit der zunehmenden Bedeutung der Schmerzbehandlung treten auch die mit ihr verbundenen rechtlichen Fragen in den Vordergrund. Verstößt ein Arzt (oder das ihn unterstützende Personal) gegen rechtliche Vorgaben, können unter Umständen rechtliche Sanktionen, von disziplinären Folgen über eine zivilrechtliche Schadenersatzpflicht bis zur Strafbarkeit, drohen. Einige zentrale rechtliche Rahmenbedingungen der Schmerzbehandlung sollen im Folgenden dargestellt werden.

Pflicht zur Schmerzbehandlung Zunächst ist festzuhalten, dass die Durchführung einer bestmöglichen Schmerzbehandlung nicht vom persönlichen Entgegenkommen oder der persönlichen Einstellung des behandelnden Arztes abhängen darf. Vielmehr ist der Arzt zu einer effizienten Schmerzbehandlung nicht nur moralisch und medizinisch, sondern auch rechtlich verpflichtet.1 Diese grundsätzliche Pflicht wird heute, soweit ersichtlich, nicht in Frage gestellt. Es ist zu hoffen, dass sich ein entsprechendes Rechtsbewusstsein auch in der medizinischen Praxis möglichst vollständig durchsetzt. Zwar ist die rechtliche Pflicht zur Schmerzlinderung im Gesetz nicht explizit umschrieben. Aber immerhin verpflichtet § 49 Abs 1 ÄrzteG den 1

Ausführlich Kutzer, Rechtliche und rechtspolitische Aspekte einer verbesserten Schmerzbekämpfung in Deutschland, in: Eser (Hrsg) Festschrift für Hannskarl Salger (1995) 663 ff. Vgl zum Ganzen auch Schmoller, Die rechtliche Stellung des Schmerzpatienten, in: Bernatzky/Likar (Hrsg) Schmerztherapie bis ins hohe Alter (2002) 165 ff.

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Schmerztherapie und Palliativmedizin: rechtliche Aspekte

Arzt, jede von ihm in ärztliche Beratung oder Behandlung übernommene Person „gewissenhaft zu betreuen“ sowie „das Wohl der Kranken und den Schutz der Gesunden zu wahren“. Diese weit gespannte Pflicht umfasst nach allgemeiner Auffassung drei Komponenten, die teilweise miteinander verwoben sind, von denen aber auch jede für sich Bedeutung hat, nämlich die Pflicht – zur Wahrung bzw Wiederherstellung der Gesundheit, – zur Lebensverlängerung (auch in Fällen, in denen eine Wiederherstellung der Gesundheit nicht mehr möglich ist) sowie – zur Erleichterung der gegenwärtigen Situation des Patienten (auch in Fällen, in denen weder eine Wiederherstellung der Gesundheit noch eine Lebensverlängerung möglich erscheint, wie oft in der Palliativmedizin).2 In die dritte Gruppe fällt dabei auch die Pflicht zur Schmerzbehandlung. Die Anforderungen an den Arzt zur Sicherstellung einer optimalen Schmerzbehandlung enden dabei nicht immer mit den Möglichkeiten, die dem einzelnen Arzt gerade zur Verfügung stehen. Denn es kann sein, dass sich der zunächst behandelnde Arzt – trotz seiner auch die Schmerzbehandlung umfassenden Pflicht zu regelmäßiger Fortbildung gemäß § 49 Abs 1 ÄrzteG – im Einzelfall aufgrund außergewöhnlicher Umstände, zB wegen einer komplexen medizinischen Situation, nicht zu einer hinreichenden Schmerzbehandlung in der Lage sieht. In diesem Fall muss der Arzt weitere Schritte dahin setzen, dass der Patient die erforderliche Schmerztherapie von anderer Seite erhält. Dazu ist es erforderlich, dem Patienten die Situation offen zu legen und ihn an einen in der Schmerztherapie besonders erfahrenen Arzt, an eine Schmerzambulanz oder Palliativstation zu überweisen.3

Rechtliche Folgen einer unzureichenden Schmerzbehandlung Vernachlässigt ein Arzt die beschriebene rechtliche Pflicht zu einer bestmöglichen Schmerzbehandlung und bewirkt er dadurch, dass ein Patient unnötig (nicht nur unerhebliche) Schmerzen erleidet, kann dies als Disziplinarvergehen gemäß § 136 Abs 1 Z 2 iVm § 49 Abs 1 ÄrzteG geahndet werden. Zusätzlich besteht aber idR auch ein zivilrechtlicher Anspruch des Patienten auf Schmerzensgeld gemäß § 1325 ABGB: Nach dieser 2 Die dargestellte Dreiteilung der ärztlichen Pflicht findet sich etwa ausdrücklich in § 1 Abs 2 der Berufsordnung für die deutschen Ärzte (Deutsches Ärzteblatt 1994, B-39): „Aufgabe des Arztes ist es, das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern.“ 3 Kutzer (FN 1) 667 f.

Vorschrift hat jeder, der rechtswidrig und schuldhaft „jemanden an seinem Körper verletzt“, diesem „auf Verlangen … ein … angemessenes Schmerzensgeld“ zu zahlen. Durch § 1294 ABGB ist klargestellt, dass eine widerrechtliche Unterlassung (hier: der erforderlichen Schmerzbehandlung) einer widerrechtlichen Handlung gleichsteht; das rechtliche Gebot zu einem Tätigwerden ergibt sich dabei, wie dargestellt, aus § 49 Abs 1 ÄrzteG. § 1299 ABGB sichert den Beurteilungsmaßstab insofern ab, als derjenige, der sich (zB als praktizierender Arzt) öffentlich zu einer Kunst bekennt bzw freiwillig ein Geschäft übernimmt, das spezielle Kenntnisse erfordert, für das Vorhandensein dieser Kenntnisse einstehen muss. Der OGH legt § 1325 ABGB – zu Recht – weit aus; danach ist „auch das bloße Verursachen von Schmerzen … eine Körperverletzung, selbst wenn der Körper keine nachteilige Veränderung erleidet“.4 Damit ist klargestellt, dass auch eine rechtswidrig unterlassene Schmerzbehandlung schadenersatzpflichtig machen kann. Nicht so eindeutig lässt sich die Frage allfälliger strafrechtlicher Konsequenzen beantworten; zu denken ist insoweit an die Delikte der vorsätzlichen oder fahrlässigen Körperverletzung gemäß § 83 bzw § 88 StGB. Diese Straftatbestände können auch durch Unterlassen begangen werden; die dafür nach § 2 StGB erforderliche rechtliche Verpflichtung zum Tätigwerden ergibt sich wiederum aus § 49 Abs 1 ÄrzteG. Die Anwendbarkeit der genannten Straftatbestände hängt davon ab, ob Schmerzen den dort verwendeten Begriff der „Gesundheitsschädigung“ erfüllen. Der OGH hat dies verschiedentlich bejaht und festgestellt, dass auch „Schmerzen, die nicht auf eine pathologische Veränderung des Körpers zurückzuführen sind“, eine Schädigung an der Gesundheit begründen, „wenn ein vom Betroffenen als Leiden empfundener Schmerzzustand von einiger Dauer vorliegt, welche Zeitspanne nicht besonders groß sein muß“;5 eine Gesundheitsschädigung könne „auch in bloßen Schmerzen bestehen …, wobei auch (nur) zeitweise auftretende Schmerzen genügen“.6 Allerdings hat der OGH in einer Entscheidung aus dem Jahr 1995 abweichend von seiner sonstigen Rechtsprechung gemeint, Schmerzen seien bloß „Symptom“ einer Gesundheitsschädigung und daher „für sich allein keine Gesundheitsschädigung“; in der „Aufrechterhaltung eines Schmerzzustandes“ könne deshalb keine Gesundheitsschädigung iS des § 83 StGB erblickt werden.7 Die zuletzt genannte Entscheidung überzeugt jedoch nicht: Schmerzfreiheit ist ein wichtiger Teil der Gesundheit, die Verursachung von Schmerzen deshalb schon für sich eine Schädi4

JBl 1989, 41. EvBl 1983/23. 6 SSt 60/35; ebenso Fabrizy, Strafgesetzbuch8 (2002) § 83 Rz 3; vgl auch Burgstaller/Fabrizy, in: Höpfel/Ratz (Hrsg) Wiener Kommentar zum Strafgesetzbuch2 § 83 Rz 12; Kienapfel/Schroll, Grundriss des Strafrechts, Besonderer Teil I5 (2003) § 83 Rz 17. 7 RdM 1995/20; Kienapfel/Schroll (Fn 6) § 83 Rz 18. 5

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gung der Gesundheit. Auch lassen sich Krankheiten und ihre Symptome unter dem Gesichtspunkt der Gesundheitsschädigung nicht trennen: die Symptome sind vielmehr ein Teil der Krankheit, eine Verstärkung der Symptome bedeutet eine Intensivierung der Krankheit. Wenn aber anerkannt ist, dass allgemein die (teilweise) Nichtbehandlung einer Krankheit eine Gesundheitsschädigung durch Unterlassen darstellt, muss dies auch für die Nichtbehandlung einzelner Symptome der Krankheit (als Teil der Krankheit) gelten. Im Ergebnis sollte deshalb – entgegen der zuletzt genannten Entscheidung – in einer Verlängerung von Schmerzen durch unzureichende Schmerzbehandlung eine gemäß § 83 bzw § 88 StGB zu beurteilende Gesundheitsschädigung durch Unterlassen gesehen werden.8 Dieses Ergebnis wird auch in Deutschland ganz herrschend vertreten.9

Selbstbestimmung des Patienten Wie bei jeder medizinischen Behandlung ist auch bei einer Schmerztherapie oder bei anderen palliativmedizinischen Maßnahmen sicherzustellen, dass das Selbstbestimmungsrecht des Patienten respektiert wird. Dies erfordert die vorausgehende Einwilligung des Patienten in die Behandlung, die nur dann wirksam ist, wenn der Patient über die Art der Behandlung, allfällige Nebenwirkungen und/oder Risiken sowie über mögliche Behandlungsalternativen hinreichend aufgeklärt war. Entscheidet sich ein Patient dafür, lieber seine Schmerzen zu ertragen als zB eine mit der Schmerzbehandlung verbundene Bewusstseinstrübung hinzunehmen, ist diese Entscheidung zu respektieren. Fehlt eine wirksame Einwilligung des Patienten, etwa bei heimlicher Verabreichung eines Schmerzmittels oder bei unzureichender Aufklärung darüber, dass im Einzelfall auch eine andere, dem einzelnen Patienten vielleicht angeneh8 Ebenso sollte zB ein Arzt, der einen mit erheblichen Schmerzen verbundenen Eingriff ohne begleitende Schmerzbekämpfung (bzw ohne den Patienten über diese Möglichkeit auch nur zu informieren) vornimmt, gemäß § 83 bzw § 88 StGB bestraft werden können. Nach OGH RdM 1995/20 wäre dies dagegen nicht möglich, weil der Eingriff als solcher medizinisch indiziert ist und ein medizinisch indizierter Eingriff nach der in Österreich herrschenden Meinung generell nicht die §§ 83 ff StGB, sondern allenfalls bei fehlender oder unwirksamer Einwilligung eine eigenmächtige Heilbehandlung gemäß § 110 StGB verwirklicht. Zu einer sachgerechten Anwendung der §§ 83 ff StGB gelangt man auch in solchen Fällen nur, wenn man das Auslösen von Schmerzen für sich als eine Gesundheitsschädigung bewertet. 9 Vgl OLG Düsseldorf NStZ 1989, 269; Eser, in: Schönke/Schröder, Strafgesetzbuch, Kommentar26 (2001) § 223 Rz 5; Kutzer (Fn 1) 669; Roxin, Zur strafrechtlichen Beurteilung der Sterbehilfe, in: Roxin/Schroth (Hrsg) Medizinstrafrecht (2000) 87 (89); Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis3 (2003) Rz 240.

mere Schmerztherapie in Betracht käme, begründet die Durchführung der Schmerzbehandlung idR eine Strafbarkeit wegen eigenmächtiger Heilbehandlung gemäß § 110 StGB. Bei einwilligungsunfähigen Patienten (zB Kleinkind, Geisteskranker) ist grundsätzlich die Entscheidung eines rechtlichen Vertreters einzuholen; jedoch darf in dringenden Fällen, in denen die Einholung einer Einwilligung nicht ohne ernstliche Gefährdung der Gesundheit des Patienten möglich ist, auch ohne Einwilligung behandelt werden (vgl § 110 Abs 2 StGB, § 8 Abs 3 KAG, § 146c Abs 3 ABGB, § 37 UbG). Im Fall eines Schmerzpatienten ist allerdings schon im voraussichtlichen Andauern erheblicher Schmerzen regelmäßig eine ernstliche Gesundheitsgefährdung zu sehen, die es rechtfertigt, mit der Schmerzbehandlung auch ohne Einwilligung des rechtlichen Vertreters zu beginnen. Im Übrigen ist davon auszugehen, dass auch jüngere sowie psychisch gestörte Personen gerade hinsichtlich einer Schmerztherapie in vergleichsweise weitem Umfang selbst einwilligungsfähig sind: Denn zum einen sind Schmerzen auch für solche Personen unmittelbar wahrnehmbar und daher gut einschätzbar, zum andern sind mit einer Schmerzbehandlung regelmäßig nur untergeordnete Gefahren oder Beeinträchtigungen verbunden, sodass es sich nicht um eine Entscheidung von gravierender Tragweite handelt.

Lebensverkürzende Schmerzbehandlung? Eine moderne Schmerzbehandlung entfaltet in der Regel keine lebensverkürzende, sondern eher sogar eine lebensverlängernde Wirkung. Aber selbst wenn die Gefahr einer Lebensverkürzung im Einzelfall nicht ausgeschlossen werden kann, ändert dies an der Zulässigkeit der betreffenden Schmerzbehandlung in der Regel nichts. Denn ganz allgemein sind die Nebenwirkungen und Gefahren einer medizinischen Behandlung mit den erzielbaren Vorteilen abzuwägen; die Behandlung ist zulässig, wenn sie insgesamt vorteilhaft erscheint. Auch bei einer Operation besteht mitunter die Gefahr, dass der Patient diese nicht überlebt, sohin die Gefahr einer Lebensverkürzung. Dies ist indes kein Grund, von der – insgesamt für den Patienten vorteilhaft erscheinenden – Operation Abstand zu nehmen. Ebenso ist eine Schmerzbehandlung dann durchzuführen, wenn der mit ihr erzielbare Vorteil einer schmerzfreien oder -gelinderten Lebensspanne für den Patienten die (idR unbestimmte) Gefahr einer gewissen Lebensverkürzung überwiegt.10 Erforderlich ist allerdings im Regelfall, dass der Patient oder sein rechtlicher Vertreter nach 10

Ausführlich Moos, in: Höpfel/Ratz (Hrsg) Wiener Kommentar zum Strafgesetzbuch2 Vorbem zu §§ 75–79 Rz 25 ff mit zahlreichen Nachweisen; zuletzt Seibert, Rechtliche Würdigung der aktiven indirekten Sterbehilfe (2003).

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Aufklärung über die nicht auszuschließende lebensverkürzende Wirkung in die Schmerzbehandlung eingewilligt hat.

Euthanasie Die Frage einer allfälligen Legalisierung bestimmter Fälle der „aktiven Euthanasie“ auf den ausdrücklichen Wunsch eines schwer leidenden Patienten wurde in den letzten Jahren auch in Österreich verstärkt diskutiert. Einschlägige Bestrebungen haben sich jedoch bisher – zu Recht – nicht durchgesetzt. Sowohl eine unmittelbare Tötung des Patienten als auch eine Mitwirkung am Selbstmord ist in §§ 75, 77 und 78 StGB ohne Ausnahme unter Strafe gestellt. Weltweit ist eine unmittelbare Tötung derzeit nur in eng umschriebenen Ausnahmefällen in den Niederlanden11 sowie seit 2002 auch in Belgien12 rechtlich erlaubt. Darüber hinaus ist in Oregon/USA in bestimmten Fällen eine Mitwirkung am Selbstmord (nicht aber eine unmittelbare Tötung) zulässig,13 und auch in der Schweiz wird eine Mitwirkung am Selbstmord teilweise rechtlich toleriert. Die übrigen Staaten haben eine derartige Auflockerung des rechtlichen Lebensschutzes jedoch bisher abgelehnt.14 Anders verhält es sich mit der sogenannten „passiven Euthanasie“, bei der es um die Unterlassung oder den Abbruch einer lebensverlängernden Behandlung geht. Diesbezüglich besteht Einigkeit, dass es ein entscheidungsfähiger Patient – weil eine Behandlung nur mit seiner Einwilligung 11

Vgl dazu Janssen, Die Regelung der aktiven Sterbehilfe in den Niederlanden – ein Novum, ZRP 2001, 179; Tak, Das niederländische Gesetz zur Kontrolle der Tötung auf Verlangen und Beihilfe zum Selbstmord, ZStW 113 (2001) 905; Knopp, Aktive Sterbehilfe aus europäischer und nationaler verfassungsrechtlicher Sicht, in: Knopp/Schluchter (Hrsg) Sterbehilfe – Tabuthema im Wandel (2004) 49 (53 ff). 12 Vgl dazu Oduncu, Belgien verabschiedet Euthanasiegesetz, ZfmedEthik 2002, 310; ders, Euthanasie bei unheilbarem Leid?, Stimmen der Zeit 128 (2003) 121; Knopp (Fn 11) 56 ff. 13 Oregon Death With Dignity Act vom 27. 10. 1997, in deutscher Übersetzung abgedruckt bei Wolfslast/Conrads (Hrsg) Textsammlung Sterbehilfe (2001) 183 ff. 14 Das Verbot einer Tötung auch schwer leidender Personen bedeutet allerdings nicht, dass in allen derartigen Fällen eine hohe Strafe verhängt werden muss. In Österreich ist die Strafdrohung für eine Tötung auf Verlangen (§ 77 StGB) sowie eine Mitwirkung am Selbstmord (§ 78 StGB) gegenüber einem Mord (§ 75 StGB) ohnehin wesentlich herabgesetzt (höchstens 5 Jahre Freiheitsstrafe); bei besonderen Umständen im Einzelfall kann die Strafe zudem im Wege der außerordentlichen Strafmilderung gemäß § 41 StGB weitestgehend herabgesetzt werden; auch eine bedingte Strafnachsicht sowie eine bloße Geldstrafe sind möglich. Zum Ganzen Moos (Fn 10) Vorbem zu §§ 75–79 Rz 20 ff, insb 22; Schmoller, Lebensschutz bis zum Ende? Strafrechtliche Reflexionen zur internationalen Euthanasiediskussion, ÖJZ 2000, 361 (369 f).

zulässig ist – stets in der Hand hat, jede weitere (auch eine lebensverlängernde) Behandlung verbindlich abzulehnen; empfindet ein Patient seine Situation als unerträglich und spricht er sich deshalb gegen eine weitere lebensverlängernde Behandlung aus, so ist dieser Wille zu respektieren.15 Entscheidet sich aber andererseits ein Patient trotz seiner Krankheit und Schmerzen für das Weiterleben oder kann er zB wegen Bewusstlosigkeit keine Entscheidung treffen, so bildet allein der Hinweis auf die zu erwartenden Schmerzen oder sonstigen Leiden keinen hinreichenden Grund für den Abbruch oder die Unterlassung einer lebensverlängernden Behandlung. Allenfalls in der letzten Lebensphase, soweit es nur noch um eine Lebensverlängerung von wenigen Tagen oder vielleicht von ein bis zwei Wochen geht, kann die Gewissheit, dass dieser gesamte Lebensrest des Patienten durch schwere Schmerzen und Leiden geprägt sein wird, Anlass sein, aufwendige medizinische Maßnahmen (zB eine Operation) zur Erreichung dieser so begrenzten Lebensverlängerung – unabhängig vom Willen des Patienten – zu unterlassen. Der medizinische Eingriff stünde in diesem Fall außer Verhältnis zu dem erzielbaren Erfolg; ein Grundsatz der „Lebenserhaltung um jeden Preis“ ist insoweit nicht zu befürworten.16

15

Vgl wiederum Moos (Fn 10) Vorbem zu §§ 75–79 Rz 32 ff. Ausführlich Moos (Fn 10) Rz 40 ff; Schmoller (Fn 14) 374 ff; beide mit zahlreichen Nachweisen. 16

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Rezeptur in verschiedenen europäischen Ländern: gesetzliche Grundlagen Eckhard Beubler

Die Verschreibung von starken Analgetika ist in den einzelnen Ländern verschieden gesetzlich geregelt. Allen deutschsprachigen Ländern gemeinsam ist, dass diese gesetzlichen Regeln die Verschreibung starker Analgetika sehr ungünstig beeinflussen und damit eine adäquate Behandlung schmerzleidender Patienten in einem hohen Ausmaß beeinträchtigen. Ein und dieselbe Substanz wird, wenn sie unter diese gesetzlichen Regeln fällt, die in der Bundesrepublik und in der Schweiz Betäubungsmittelverordnung und in Österreich Suchtgiftverordnung heißen, deutlich seltener verschrieben als dies der Fall ist, wenn sie wie andere Arzneimittel auf einem Normalrezept verordnet werden kann. D. h. mit anderen Worten, dass nicht die pharmakologischen Wirkungen oder die Nebenwirkungen die Häufigkeit der Verschreibung beeinflussen, sondern eine gesetzliche Bestimmung, die zwar die Rezeptur etwas komplizierter macht, aus medizinisch therapeutischer Sicht jedoch völlig bedeutungslos ist. Das gibt zu denken. In diesem Kapitel sollen die Besonderheiten der Verschreibung starker Analgetika in den einzelnen deutschsprachigen Ländern so einfach dargelegt werden, dass auch Ärzte, die bis jetzt Betäubungsmittelrezepte bzw. Suchtgiftrezepte aus Scheu vor dem Mehraufwand nicht verwendet haben, diese Haltung zugunsten ihrer schmerzleidenden Patienten ändern werden. Die besonderen gesetzlichen Bestimmungen dienen letztlich nicht einer schlechteren Patientenversorgung, sondern sollen ausschließlich der missbräuchlichen Verwendung vorbeugen. Dem legitimen Interesse des Gesetzgebers, die Bürger vor dem Missbrauch gewisser Arzneimittel besonders zu schützen, steht allerdings eine brutale Realität gegenüber: die für die gesamte medizinische Versorgung benötigte Opioidmenge in mitteleuropäischen Ländern liegt bei 20–40 kg Morphin pro Million Einwohner. Die im illegalen Handel verfügbare Opioidmenge zur Versorgung der Opioidabhängigen beträgt aber mehrere 100 kg pro Million Einwohner. Der Vergleich macht deutlich, dass die relativ verschwindend kleine Menge an Opioiden für die Schmerztherapie nicht den geringsten Einfluss auf

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die gewaltige Menge an Opioiden nehmen kann, die in der Drogenszene kursiert. Mit diesen Überlegungen sollen dem verschreibenden Arzt die Bedenken genommen werden, er könne mit Arzneimitteln, die er in der Schmerztherapie einsetzt, die Drogenszene unterstützen.

Rezeptur starker Analgetika in Österreich Die Verschreibung von starken Analgetika unterscheidet sich letztlich, abgesehen von der eigenhändigen Unterschrift mit Vor- und Zuname, was keine Schwierigkeit machen sollte, im wesentlichen nur in drei Punkten vom normalen Rezept: 1. Es muss das dafür vorgesehene dreiteilige Formblatt verwendet werden, 2. die Mengenangaben, die sich auf die Menge des enthaltenen Suchtgiftes beziehen, sind ziffernmäßig und wörtlich anzugeben, d.h. auch die Packungsgröße und die Anzahl der verschriebenen Packungen, und 3. das Rezept muss die Kennzeichnung „zur Schmerzbehandlung“ enthalten. Wird im Rezept die in der Suchtgiftverordnung vorgegebene Höchstmenge der Substanz, die verschrieben werden soll (bei Morphin sind es 2,0 g) überschritten, so ist zusätzlich der Vermerk „praescriptio indicata“ anzubringen. Hat der Arzt auf eine dieser genannten Besonderheiten vergessen so ist es dem Apotheker erlaubt, diese Angaben nach Rücksprache mit dem Arzt nachzutragen. Alle anderen geforderten Angaben wie Name und Anschrift des Patienten, sein Geburtsjahr, das Ausstellungsdatum, eine genaue Gebrauchsanweisung, sowie Name und Berufssitz des Arztes sind auch bei einem normalen Kassenrezept erforderlich. Die Suchtgiftverordnung ist in ihrem vollen Wortlaut im Austria Codex abgedruckt. Im folgenden sei noch einmal punktuell gelistet, was der Gesetzgeber für die Verschreibung eines starken Analgetikums fordert. Die Verschreibung ist mit Kugelschreiber auszufertigen und hat folgende Angaben zu enthalten: 1. den Namen und Berufssitz des Arztes (Stampiglie); 2. den Namen und die Anschrift des Patienten oder der Krankenanstalt, für die das Arzneimittel bestimmt ist; bei Verschreibung für einen Patienten auch dessen Geburtsjahr; bei Verschreibung für den Praxisbedarf den Vermerk „pro ordinatione“; 3. die Bezeichnung des verordneten Arzneimittels; 4. die Darreichungsform, Menge und Stärke des verordneten Arzneimittels; die Menge des enthaltenen Suchtgiftes ist ziffernmäßig und wörtlich so anzugeben, dass die verschriebene Suchtgiftmenge eindeutig

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ersichtlich ist; bei Arzneispezialitäten ist deren Handelsbezeichnung, die Packungsgröße und die Anzahl der verschriebenen Packungen wörtlich anzugeben; 5. bei Verschreibungen für einen Patienten eine genaue Gebrauchsanweisung; 6. das Ausstellungsdatum; 7. die eigenhändige Unterschrift (Vor- und Zuname) des Verschreibenden. Die in 1–6 angeführten Angaben können auch mit Schreibmaschine oder automationsunterstützt erfolgen. Für Schmerzpatienten, die wegen ihres Gesundheitszustandes Analgetika fortlaufend benötigen, können Einzelverschreibungen oder bei Zweckmäßigkeit, Dauerverschreibungen mit einer maximalen Geltungsdauer von einem Monat ausgestellt werden. Jede Verschreibung hat als Überschrift die Kennzeichnung „zur Schmerzbehandlung“ zu enthalten. Für die Dauerverschreibung darf nur das vierteilige Formblatt im Durchschreibeverfahren verwendet werden. Der Arzt hat den Beginn der Geltungsdauer, für den ein vor Ablauf des nächstfolgenden Monats liegender Tag vorzusehen ist, auf der Suchtgiftdauerverschreibung zu vermerken. Vor der Übergabe an die Apotheke ist die Dauerverschreibung dem zuständigen Amtsarzt zur Überprüfung und Fertigung vorzulegen. Innerhalb der Geltungsdauer der Dauerverschreibung darf die Abgabe des verschriebenen Suchtgiftes entsprechend der ärztlichen Anordnung wiederholt werden. Die Formblätter für die Einzelverschreibung wie auch die Formblätter für die Dauerverschreibung sind über Anforderung dem Arzt von der Bezirksverwaltungsbehörde zuzusenden. Die Behörde bekommt eine Empfangsbestätigung. Es sei ausdrücklich betont, dass ein persönliches Abholen dieser Formblätter bei der Verwaltungsbehörde im Gesetz nicht vorgesehen ist (§ 22 (1) der Suchtgiftverordnung). Die Anzahl der vom Arzt angeforderten Formblätter ist nicht limitiert. Die Formblätter sind diebstahlssicher aufzubewahren. Im Notfall ist die Verschreibung von Suchtgiften ausnahmsweise auch auf anderen als den amtlich vorgesehenen Formblättern zulässig. Der Verschreibende hat in diesem Fall das Rezeptformular durch den Vermerk „Notfall“ zu kennzeichnen. Teil III der Einzelverschreibung bzw. Teil IV der Dauerverschreibung bleiben beim Arzt und müssen drei Jahre aufbewahrt und auf Verlangen den Behörden übersendet oder vorgelegt werden. In der Folge sollen noch die in der Suchtgiftverordnung vorgesehenen Verschreibungshöchstmengen der wichtigsten starken Analgetika genannt werden: Fentanyl Hydromorphon Methadon Morphin

0,1 0,03 0,1 2,0

g g g g

Nicomorphin Oxycodon Pethidin Piritramid

0,2 0,2 1,0 0,15

g g g g

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Es sei nochmals betont, dass bei Überschreiten dieser Mengen auf einem Rezept mit dem Vermerk „praescriptio indicata“ die zu verordnende Menge nach oben unbeschränkt gesteigert werden kann. Zusammengefasst limitiert sich also die Rezeptur von starken Analgetika auf die rechtzeitige Anforderung der Rezeptformulare, auf den Vermerk „zur Schmerzbehandlung“ und die Angabe der relevanten Zahlen in Ziffern und Worten. Dieser Aufwand ist zumutbar und sollte einen Arzt nicht hindern, einem Schmerzpatienten die nötige Behandlung zukommen zu lassen.

Rezeptur starker Analgetika in der Schweiz Das heute noch gültige Bundesgesetz über die Betäubungsmittel stammt aus dem Jahr 1951. In der Folge wurden nur noch kleine Teilrevisionen vollzogen. Betäubungsmittel im Sinne des Gesetzes sind abhängigkeitserzeugende Stoffe und Präparate der Wirkungstypen Morphin, Kokain und Cannabis. Den Betäubungsmitteln gleichgestellt wurden Halluzinogene und Amphetamine. Betäubungsmittel dürfen in der Schweiz nur auf amtlichen, nummerierten Rezeptformularen verschrieben werden. Diese werden den Kantonen vom Bund zur Verfügung gestellt und können von Ärzten bei der kantonalen Gesundheitsbehörde bestellt werden. Ärzte mit eigener Praxisapotheke und Institutionen benötigen eine separate Bewilligung zum Bezug und zur Lagerung von Betäubungsmitteln, die ebenfalls von der kantonalen Gesundheitsbehörde ausgestellt wird. Die Verschreibung auf den speziellen Rezeptformularen muss in 3facher Ausführung erfolgen. Das Original und den ersten Durchschlag bringt der Patient dem Apotheker, der zweite Durchschlag bleibt beim Arzt und muss aufgehoben werden. Auf dem Rezept müssen folgende Angaben enthalten sein: – Name, Vorname, Geburtsjahr und Adresse des Patienten; – Medikamentenname, -dosis und Packungsgröße (pro Rezept darf nur ein Betäubungsmittel verschrieben werden); – Gebrauchsanweisung (Dosierungsvorschrift); – Datum, Stempel und Unterschrift des Arztes. Die Verschreibungsmenge eines Opioides pro Rezept ist nicht limitiert, muss aber mit der Dosierungsvorschrift übereinstimmen. Es ist statthaft, eine Dauerverordnung für 1 Monat, in besonderen Fällen sogar für 3 Monate auszustellen. Im Notfall darf ein Opioid auf einem normalen Rezeptformular verordnet werden mit dem Vermerk, dass das spezielle Betäubungsmittel-Rezept nachgeliefert wird.

Rezeptur starker Analgetika in Deutschland Für die Verordnung von starken Opioiden müssen in Deutschland die Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) beachtet werden. Die gesetzlichen Regelungen wurden in den vergangenen Jahren mehrfach novelliert, zuletzt am 1. Februar 1998, und dabei erfreulicherweise in wichtigen Punkten „entschärft“, was zu einer deutlichen Erleichterung bei der Verordnung geführt hat, insbesondere im ambulanten Bereich. Im einzelnen ist bei der Verordnung starker Opioide folgendes zu beachten:

Betäubungsmittel-Rezepte Für die ambulante Behandlung von Patienten dürfen starke Opioide nur auf besonderen Formblättern, den sog. „Betäubungsmittel (BtM)-Rezepten“, verschrieben werden. Die BtM-Rezepte sind als 3-teiliger, nummerierter Durchschreibesatz konzipiert und enthalten zusätzlich als Eindruck eine BtM-Nummer, die dem verschreibenden Arzt zugeteilt wurde. Teil I und II des Rezeptes werden vom Patienten in der Apotheke vorgelegt, Teil III (mittleres Blatt) verbleibt beim verschreibenden Arzt und muss von diesem für 3 Jahre aufbewahrt werden. BtM-Rezepte werden auf Anforderung in nicht limitierter Anzahl an jeden approbierten Arzt abgegeben und können angefordert werden bei – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bundesopiumstelle, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn. Telefonische Hotline: 0228/207-4321 (tägl. 9.00–11.00 Uhr). Internet: www.bfarm.de.

Angaben auf dem BtM-Rezept – Name, Vorname und Anschrift des Patienten. – Ausstellungsdatum. – Bezeichnung des verordneten Medikamentes; falls dadurch nicht eindeutig bestimmt, zusätzlich Darreichungsform sowie Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen BtM. – Menge des verordneten Arzneimittels in Ziffern (Stückzahl oder Menge in Gramm bzw. Millilitern). Eine Wiederholung in Worten ist nicht mehr erforderlich. – Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder Vermerk „Gemäß schriftlicher Anweisung“, wenn der Patient einen schriftlichen Einnahmeplan erhalten hat. – Name, Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer des verschreibenden Arztes.

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– Unterschrift des Arztes, ggf. Vermerk „i.V.“, wenn das personengebundene BtM-Rezept z. B. bei Krankheit von einem anderen Arzt benutzt wird. Lediglich die Unterschrift und der Vermerk „i.V.“ müssen handschriftlich vom verschreibenden Arzt getätigt werden, alle anderen Angaben auf dem BtM-Rezept können – wie bei jeder Verordnung auf normalem Kassen- oder Privatrezept – handschriftlich, maschinell oder mit dem Praxiscomputer gemacht werden.

Verschreibungs-Höchstmengen Innerhalb von 30 Tagen dürfen für einen Patienten bis zu zwei Betäubungsmittel unter Einhaltung der folgenden Höchstmengen verordnet werden (Auswahl der wichtigsten Präparate): Buprenorphin Fentanyl Hydromorphon Levomethadon

0,15 1,0 5,0 1,5

g g g g

Morphin Oxycodon Pethidin Piritramid

20,0 15,0 10,0 6,0

g g g g

Verschiedene Darreichungsformen eines Opioids (z. B. Morphin-RetardTabletten und Morphin-Tropfen) gelten als ein Betäubungsmittel.

Ausnahmeregelungen Bei medizinischer Indikation darf der Arzt für einen Schmerzpatienten, der sich in seiner Dauerbehandlung befindet, von den gesetzlichen Vorschriften hinsichtlich – des Zeitraumes der Verordnung (30 Tage), – der Anzahl der verordneten Betäubungsmittel und – der festgesetzten Verschreibungs-Höchstmengen abweichen. Das BtM-Rezept muss in solchen Fällen zusätzlich mit dem Buchstaben „A“ gekennzeichnet werden. Eine Meldung an die Aufsichtsbehörde, die früher erforderlich war, muss nicht mehr erfolgen!

Notfall-Verschreibung In Notfällen können Opioide zur Schmerztherapie auf einem normalen Rezept verordnet werden. Die Verordnung ist mit dem Zusatz „NotfallVerschreibung“ zu kennzeichnen. Der verschreibende Arzt ist verpflichtet, unverzüglich ein BtM-Rezept über die Verordnung nachzureichen, das mit dem Buchstaben „N“ gekennzeichnet werden muss.

Abgabe der Betäubungsmittel durch den Apotheker Ein BtM-Rezept muss innerhalb von 7 Tagen nach Ausstellung in einer Apotheke zur Einlösung vorgelegt werden. Nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt darf der Apotheker fehlende Angaben auf dem BtM-Rezept ergänzen und nicht korrekt ausgefüllte Rezepte ändern. Falls eine Rücksprache nicht möglich ist, dürfen fehlerhafte BtM-Rezepte vom Apotheker beliefert werden, wenn ein dringender medizinischer Bedarf vorliegt.

Verordnung im stationären Bereich Für die Verordnung von Opioiden im stationären Bereich und für den Rettungsdienst (Notarztwagen) sind keine BtM-Rezepte erforderlich, sondern sog. „Betäubungsmittel-Anforderungsscheine“, die in Form eines Heftes abgegeben werden, das jeweils 30 Stück dreiteilige Formblätter enthält. BtM-Anforderungsscheine werden auf Anforderung ebenfalls von der Bundesopiumstelle (Anschrift siehe oben) ausgegeben, allerdings nur an die Leiter einer Klinik bzw. Abteilung. Einzelne Hefte können dann an nachgeordnete Mitarbeiter weitergeben werden. Teil I und II der BtM-Anforderungsscheine sind zur Vorlage in der (Krankenhaus-) Apotheke bestimmt, Teil III verbleibt beim verschreibenden Arzt und muss ebenfalls 3 Jahre aufbewahrt werden. Auf dem BtM-Anforderungsschein können verschiedene Opioide ohne Mengenbegrenzung verordnet werden.

Diese Angaben sind Auszüge aus folgenden gesetzlichen Bestimmungen in Österreich, Deutschland und der Schweiz Suchtgiftverordnung – Verordnung der Bundesregierung für soziale Sicherheit und Generationen über den Verkehr und die Gebahrung mit Suchtgiften (Suchtgiftverordnung – SV), BGBl. II Nr. 144/2001. – Verordnung über das Verbleiben, die Abgabe und den Nachweis von Betäubungsmitteln (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung – BtMVV) vom 20. Januar 1998, zuletzt geändert durch die Verordnung vom 19. Juni 2001 (BGBl. S. 1180). – Bundesgesetz über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (Betäubungsmittelgesetz, BetmG) vom 3. Oktober 1951 (Stand am 27. November 2001).

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Alte Ängste und Vorurteile, Allgemeine Richtlinien 1. Angst vor Atemhemmung: Unberechtigt Bei richtiger Dosierung und Anwendung starker Opioide tritt die Atemhemmung nicht auf. Durch die langsame Anflutgeschwindigkeit wird eine Überdosierung vermieden.

2. Angst vor Suchtentstehung: Unberechtigt Bei einem unter Schmerzen stehenden Patienten entsteht bei richtiger Anwendung starker Opioide keine psychische Abhängigkeit. Durch die langsame Anflutgeschwindigkeit entstehen keine „High-Gefühle.“

3. Schmerztherapie schwächt das Immunsystem: Falsch! Richtig ist die Tatsache, dass nicht behandelte Schmerzen eine starke Schwächung des Immunsystem bewirken.

4. Schmerztherapie verkürzt das Leben: Falsch! Schmerztherapie steigert die Lebensqualität. Ungenügend behandelte Schmerzen und Nebenwirkungen stellen daneben eine Hemmung bei der Krankheitsverarbeitung dar.

5. Verwendung von Opioiden in der Therapie chronischer Schmerzen nach Bedarf: Absolut falsch! Sie müssen entsprechend den pharmakologischen Wirkprinzipien zu bestimmten Zeiten (z. B. alle 12 Stunden, alle 24 Stunden oder alle 3 Tage) genommen bzw. verwendet werden. Nicht erst Behandlung des Schmerzes ist das Ziel, sondern die Prophylaxe von Schmerzen!

6. Durch Opioide entstehen Abhängigkeit und Verlust der Würde: Falsch! Schmerzreduktion bedeutet wieder Gewinn an menschlicher Würde!

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Alte Ängste und Vorurteile, Allgemeine Richtlinien

Grundregeln der Schmerztherapie 1. Die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient muss vertrauensvoll und offen erfolgen! 2. Es ist auf eine hohe Compliance zu achten! 3. Die Dosis muss individuell dosiert und regelmäßig kontrolliert werden (Dosisanpassung)! 4. Die nächste Medikamentengabe muss erfolgen, bevor der analgetische Effekt der vorausgegangenen aufgebraucht ist (= Prinzip der Antizipation)! 5. Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Verstopfung müssen prophylaktisch behandelt werden!

Mythen über Morphium Mythos 1: Betäubungsmittel betäuben Richtig: In richtiger Dosierung wird der Patient schmerzfrei, wach und klar.

Mythos 2: „Opioide machen süchtig!“ Richtig: Durch gleichbleibende Spiegel bekommen Patienten keinen „Kick“, der psychisch abhängig macht.

Mythos 3: „Opioide beschleunigen den Tod!“ Richtig: Patient lebt manchmal sogar länger, weil er durch die Schmerzfreiheit neuen Lebensmut bekommt. Die atemdepressive Wirkung tritt vor allem bei Erstgabe von hohen Dosen auf.

Mythos 4: „Opioide nehmen alle Schmerzen!“ Richtig: Je nach Ursache der Schmerzen kann es effektivere Schmerzmittel geben.

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Sachverzeichnis Acetylsalicylsäure 83,130 Adjuvantien 83, 94, 98 Aids-(Patienten, Kranke) 96, 172 Aktivierende Wirkung 176 Akupunktur 172, 191, 212 Alternative Methoden 174 Amputation 100,105 Angiosklerose 107,116,258 Angst 11, 25 ff, 32 ff, 49 ff, 51 ff, 63 ff, 101, 121, 152 ff, 164, 177, 180 ff, 194, 199 ff, 221, 257 Angststörungen 190 Anorexie 23, 67 ff, 162 ff Antidepressiva 87, 104, 132 ff, 202 Antiemetika 72 ff, 94 ff, 132 ff, 150, 156 ff, 160, 164 Antiemetische Behandlungsempfehlungen 74 Antikonvulsiva 87, 104, 147 Anxiolytika 152 Appetitsteigernd 88, 96 Aufklärungsgespräch 108, 221 ff Autonomie 11, 52, 60, 90, 143, 161 ff, 206, 217 Begleitsymptome 82, 154, 158 ff Behandlungsabbruch 11 Beruhigende Wirkung 176 ff Beschwerdearmut 49 Bestrahlung 75, 80, 100,112, 137 ff, 155 Betäubungsmittel 92, 249, 252 ff, 258 Betäubungsmittelrezepte 249 Betäubungsmittelverordnung 249, 92 Bewältigung 14, 32, 46, 82, 89,182, 199 ff, 226, 230 ff, Bewegungstherapie 171 ff Biofeedback 171, 180 ff, 209, 46, 89 Biphosphonate 68 ff

Brachytherapie 137, 141 Brief Pain-Inventory 43 Bronchialobstruktion 140 Bronchuskarzinom 140, 77 Buprenorphin 45, 83, 85 ff, 103, 122, 134 ff, 254 Buprenorphinpflaster 45, 86 ff Cannabinoide 74, 83, 91 ff, 158, 164 Ceiling Effekt 83 Chemoneurolyse 107, 108 Chemotherapie 8, 25 ff, 65 ff, 93 ff, 151, 156, 158, 162, 172, 183, 191, 216 ff, 219 Chirurgie 79, 143 ff, Compliance 33, 37, 41 ff, 80, 173, 174, 258 Coping 43, 63, 183, 201 ff Corticosteroide 68 ff, 131 COX 83 ff, 131 Cytochrom 133, 134 Dauerverschreibung 251, 258 Deafferentierungsschmerz 190 Decubitalulcera 24, 28 Dehydratation 166, 169 ff Dement 35 ff Denervierungsschmerz 24 Depression 25, 32, 68 ff, 95, 155, 162, 164, 166, 171, 178, 183, 202, 205 Diarrhoe 24, 115, 149 Dihydrocodein 83 ff, 131 ff Doloplus 39 Durchbruchschmerz 31, 87, 133 Dyspnoe 140, 147 ff Ehrenamtlich 3 ff, 13, 16 ff Einsamkeit 27, 53, 203

260

Sachverzeichnis Emesis 72 ff, 93 ff, 155, 185, 191 Emla-Creme 105 Emotion 5, 11, 32, 46, 93, 152, 173, 177 ff, 181, 199 ff Empathie 52, 196 Entspannung 177, 180 ff Entspannungseffekte 180 Entspannungsverfahren, -techniken etc. 46, 82, 89, 152, 171, 176, 207 ff, 230 Epidurale Neurolyse 114 Erbrechen 24, 73, 85 ff, 94 ff, 132 ff, 149 ff, 183, 191. 217 ff, 238 Ernährung 46, 147, 151, 161,ff, 217 ff Ernährungssubstitution 46 Ernährungstherapie 68, 161 ff Erythropoetin 68, 70, 72 Euthanasie 246 Euthanasiediskussion 11, 20, 21, 246 Familienhospizkarenz 17 Fatigue 68, 70, 75 ff, 164 Fentanyl 45, 83, 85 ff, 103, 106, 122, 134, 251, 254 Fentanylpflaster 45, 134 ff, 220 Flüssigkeitssubstitution 161 ff Ganglion-Coeliacum-Blockade 114 Ganglion-Gasseri-Blockade 109 Ganglion-Stellatum-Blockade 112 Ganzheitliche Therapie 173 Gastrointestinale Obstruktion 149 Gate-control-Theorie 185 Geriatrische Patienten 143, 165 Glucocorticoide 131, 150, 163, 164, 235 Hämatopoetische Wachstumsfaktoren 71 Hämorrhagien 141 Häufigkeit 23 ff, 31, 43, 75, 95, 100, 147, 183, 212, 249 Hausärzte 5, 233, 239 Hirnmetastasen 73, 138, 156 HIV-Patienten 93, 96 Hochfrequente Stimulation 187, 191 Hochfrequenzstrom 107, 109 Home-Care-Service 46 Homöopathie 171, 172 Hospiz 1 ff, 16 ff

Hospizbewegung 10 ff, 19 ff, 227 Hospizteam 4 ff, 19 Humor 194 Hydromorphon 85, 86, 134, 254 Hypnose 180 Imagination 171, 207, 209 Immunsystem 88, 173, 257 Infektionen 24, 25, 71, 121, 165, 166 Infusionspumpe 124, 235, 238 Inhalativ 96, 97 Interaktionen 129 ff Intestinale Obstruktion 147 ff, 73 Intrathekale Katheter 124 Invasive Verfahren 28, 82, 89 Inzidenz 23, 77 ff, 108, 191, Kachexie 67 ff, 88, 93, 96, 161 ff, Kältepackungen 173 Karzinompatienten 162 ff Ketamin 104, 120 ff Kinder 31, 44, 56, 61, 100 ff, 207, 215 ff Knochenmetastasen 24, 27, 79, 88, 138, 191 Ko-Analgetika 87 Körperfunktionen 181 ff Kolonkarzinom 55, 77 ff Kommunikation 20 ff, 36 ff, 53, 111, 178, 221, 224 ff, 230, 232 Kompetenzüberzeugung 173 Komplementäres Verfahren 190 Kontrollüberzeugung 183, 199 ff, 211 Kopfschmerzen 28, 91, 100, 139 ff, 172 ff, 180 Krebserkrankungen 23 ff, 70, 77 ff, 199, 212 Kreuztoleranz 85 Lasertherapie 151, 171, 173 Laxantien 132 ff, 165 ff Lebensabschnitte 54 Lebensbeziehungen 62 Lebensende 13, 50 Lebensqualität 1, 5, 7 ff, 13, 17, 23, 41 ff, 49 ff, 65 ff, 78, 89 ff, 108 ff, 137, 142 ff, 151 154,162, 167, 171 ff, 202, 206 ff, 211 ff, 218, 222, 227 ff, 257 Lebensverkürzende Schmerzbehandlung 245 ff

Sachverzeichnis Lebensverlängerung 245 ff Lebenswert 49 ff Lebermetastasen 25, 55, 141, 145 Leiden 14, 23 ff, 32, 36 ff, 43, 46, 50 ff, 59, 75, 143 ff, 154, 168, 196 ff, 229, 242 ff, 247 L-Methadon 103, 104 Lymphdrainage 82, 172 Magnetfelder 126, 171 Mammakarzinom 51, 66, 69, 77 ff, 90, 139 Mangelernährung 46, 161 Massage 82, 171 ff Mc Gill Pain Questionnaire 30, 43 Medikamentöse Palliativtherapie 31, 65 ff Melatonin 96, 164 Memorial Pain Assessment Card 31 Metamizol 39, 83 ff, 102, 129 ff, 150 Metastasen 24 ff, 55, 66, 69 ff, 73, 78 ff, 88, 138 ff, 154 ff, 191, 215 Metoclopramid 73, 87, 95, 104, 150, 164, 191 Midazolam 87, 105 ff, 133 Migräne 91, 172, 180, 79 Minimal invasive Schmerztherapie 107, 144 Mitarbeiter 3 ff, 17, 20, 196, 227 ff, 233, 255 Morphin 11, 45, 83 ff, 91, 93, 98, 101, 103 ff, 120 ff, 131 ff, 150 ff, 165, 168, 185, 217 ff, 249 ff, 252, 254, 258 Morphin-Retardpräparat 45, 85 ff, 103, 131, 133 ff, 254 Morphinverbrauch 65 Mucositis 162 ff Multiple Sklerose 222 Muskelentspannung 180, 208 Musik 46, 82, 175 ff, 207, 209, 210 ff, 230 Musikament 178 Musiktherapie 171, 176 ff Aktive Musiktherapie 176 Rezeptive Musiktherapie 176 Nebenwirkungen 33, 41, 45 ff, 71 ff, 80 ff, 91 ff, 100 ff, 108 ff, 118, 130 ff, 142, 148, 154, 158, 163, 171, 173, 190, 233, 244 ff, 257 ff

Nekroseschmerzen 116 Neuropathische Schmerzen 28, 79 ff, 189, 190 Nausea 67 ff, 73 ff, 93, 183, 185, 191 Nervenblockaden 82, 89, 186, 190 Neurolyse 82, 89, 107 ff, 113 ff Neurostimulatorische Verfahren 82 Nicht-invasiv 77 ff Nichtmedikamentöse Schmerztherapie 171 ff Niederfrequente Stimulation 187 ff Notfall-Verschreibung 254 Nozizeptorschmerz 27, 79, 84 NSAR 83 ff, 130 ff Numerische Analogskala 90 Objektiver Schmerz-Score 101 Obstipation 84 ff, 98, 104, 147 ff, 154, 164, 216, 238 Oesophagustumore 140 Operation 78 ff, 102, 109, 112, 123,144, 150, 154, 215 ff, 225, 245, 247 Opioide 24, 33, 79, 83 ff, 101 ff, 118, 212 ff, 129 ff, 147, 152, 155, 191, 233, 249 ff, 253, 257 ff Opioidmenge 249 Opioidnebenwirkungen 104 Opioidrezeptoren 147, 187 Opioidtoleranz 191, 121 Opioidumrechnungstabelle 86 Oxycodon 83, 86, 133 ff, 251, 254 Painrecorder 45 Palliative care 229 Palliativkonsiliardienst 4 ff Palliativmedizin 4 ff, 12 ff 19 ff, 91, 98, 119, 143, 148 ff, 151, 162 ff, 171, 175 ff, 180 ff, 194 ff, 215, 217, 235, 238, 241 ff Palliativpatienten 4 ff, 35, 97 ff, 109, 111, 122, 151, 161, 199, 205, 212, 216 Palliativstation 4 ff, 8 ff, 12, 16, 19, 21 ff 167, 216, 242 Palliativteam 4 ff, 16, 123, 233 ff Pankreatitis 25 Paracetamol 83 ff, 102, 129 ff Paraneoplasien 25 Parenterale Ernährung 164 ff, 217 ff

261

262

Sachverzeichnis Parenterale Flüssigkeitsgabe 166 Patientenverfügung 53 PCA 45, 102 ff, 118 ff, 217 ff PEG-Sonde 165, 37 Pflaster 45, 85 ff, 103 ff, 134 ff, 220 Pflegedienste 233, 235, 258 Pflegeheim 4 ff, 22, 35, 53 Pflegepersonal 20, 21, 30, 44, 68, 100, 120, 195 ff Pharmakotherapie 68, 82 Physikalische Therapie 82, 171 Physiotherapie 70, 172 Port-a-cath-System 217 ff, 165 Portsysteme 68, 118 ff, 123 ff Postoperative Analgesie 190, 102 Progressive Muskelrelaxation 207 ff, 180 Prostatakarzinom 78 Psychologische Aspekte 199 Psychologische Verfahren 171 Psychosoziale Anamnese 32 Psychotherapie 60, 82, 207, 209 Pumpen 84, 105, 118 ff, 235, 238 Quality of life 2 Radionuklidtherapie 78 Radiotherapie 28, 71, 74, 138 ff, 183 Rechtliche Aspekte 241 Rehabilitation 11, 183 Religion 202 Retardpräparat 30, 45, 90, 102 Rezepte 249, 253 ff Rezeptur 92, 249 ff Rückenschmerzen 29, 172, 180 Rumination 202 Schadenersatzpflicht 241, 243 Schmerzdiagnostik 27 ff, 207 Schmerzerfassung 41, 44 Schmerzgedächtnis 93,185, 189 Schmerzintensität 30, 41, 43, 80, 90, 100, 182, 238 Schmerzkomponenten 53, 120 Schmerzlokalisation 29, 113 Schmerz-Management 50, 52 Schmerzmessung 42, 44, 46, 101 Schmerzpumpen 105 ff, 118 Schmerzstärke 41, 44, 46

Schmerz-Stress-Schmerz Rückkopplungsschleife 182, 200, 208 Schmerztagebuch 31, 43, 81, 207 Seelenschmerz 59 Seelsorge 17, 60, 62, 75, 195 ff Selbstbestimmungsrecht 244 Selbstmord 51, 246 Selbstwirksamkeitserwartung 183, 199 ff Sinn 24, 50, 54, 197, 202, 231 Sinnerfüllung 49, 54 Sinnsuche 202 Smiley Skalen 101 Somatische Schmerzen 79 Soziale Betreuung 82 Soziale Isolation 45 Spannungskopfschmerz 180 Spinalkatheter 119, 122, 235 Splenomegalie 141 Stationäres Hospiz 8 Sterbebegleitung 16 Sterbehilfe 17, 20 ff Sterben 10, 17, 20, 46, 49 ff, 59, 62, 68, 194, 196, 221, 227, 229, 231 Strahlentherapie 19, 25, 70, 137 ff, 151, 183 Straßenverkehr 135 Stress 37, 155, 182 ff, 195, 199, 200 ff, 208, 211 Subarachnoidale Neurolyse 113 Sublingualspray 97 Sucht 33, 97, 257 Suchtgiftrezeptur 249 ff Suchtgiftverordnung 92, 249 ff, 255 Supportive Care 67, 178 Symptomatische Therapie 30, 65, 67, 70, 79, 82, 87, 150, 154, 159, 220 Symptomkontrolle 5 ff, 20, 50 ff, 94, 98, 143, 154, 167, 172, 211, 220, 233 ff, Symptompriorität 68 Symptommanagement-Schmerzbewältigung 182 Tageshospiz 4, 6, 7, 16, 32 Teletherapie 137 TENS 171, 185 ff Terminalphase 59, 68, 151, 161, 164 ff, 167 ff

Sachverzeichnis Thalidomid 96, 164 Therapiekonzept 28, 65, 75, 82, 143 Therapieplan 33, 80, 137, 145 Therapieprinzipien 80 Tod 8, 10 ff, 13, 32, 35, 49 ff, 59 ff, 67, 139, 144, 194, 216, 223, 228, 258 Toleranz 33, 69, 85, 87, 121, 152, 191 Tramadol 83 ff, 102 ff, 131 ff Transdermal 45, 79, 83 ff, 90, 103, 118, 134, 233 Trauer 5, 8, 10, 12, 17, 27, 46, 59 ff, 206, 228, 232 Trigeminusneuralgie 109, 110 Tumorbefall 24, 25 Tumorkachexie 161, 162 Tumorpatient 27 ff, 41 ff, 65 ff, 78, 80, 88, 89, 93, 96, 110, 112, 121, 124, 154, 162, 164, 166, 190, 203, 205, 209, 220, 233, Tumorschmerzpatienten 23, 94

Übelkeit 23, 81, 85, 87, 88, 94, 96, 98, 104, 132, 149 ff, 154 ff, 162 ff, 217, 238, 258 Ulcera 24, 28, 83, 141, 162, 173, Validation 38 Verschreibungshöchstmengen 251 Verstopfung 23, 81, 217, 258, Vertebroplastie 107, 116 Visualisierung 209 Visuelle Analogskala 30, 42 ff, 80, 207 Viszerale Schmerzen 79, 28 ff, 79 WHO-Stufenplan 79, 82, 83 Wohlbefinden 49, 173, 183, 208 Zytokine 161 ff Zytoprotektive Substanzen 74 Zytostatika 73

263

Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin

Palliativmedizin

Basiswissen Palliativmedizin

Palliativmedizin (German Edition)

Der Tod in der Kutte

In Der Gewalt Der Daa'Muren

In der Gewalt der Synties

Der Mann in der Manege

Der Mann in der Manege

Der Teufel in der Weihnachtsnacht

In der Falle der Spanier

Der Schatz in der Bengkalisbucht

In der Hand der Bestien

Der Tod in der Kutte

Der Tote in der Arktis

Der Riß In Der Welt

In der Gewalt der Daa'muren

Der Tod in der Kutte

Der Teufel in der Weihnachtsnacht

Der Fortschritt in der Philosophie

In der Kalte der Nacht

Der Tote in der Arktis

Der Mann in der Manege

In der Falle der Spanier

Der Notar in der Falle

Der Fortschritt in der Philosophie

In der Gewalt der Orlonen

Der Tote in der Arktis

In der Gewalt der Synties

In der Hitze der Wustensonne

In der Gewalt der Orlonen

Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin

Palliativmedizin

Basiswissen Palliativmedizin

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Der Tod in der Kutte

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Der Tote in der Arktis

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In der Kalte der Nacht

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