Prótesis removibles Clásica e innovaciones Spanish

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Indice

Prólogo Agradecimientos

V VI

CAPÍTULO 1 Situación

sociaL...................................................... 1

El anciano en la sociedad........................................... Pe'ljil de la población anciana............................. Tratamiento protésico removible: presente y futuro ........................................................... Objetivos futuros ................................................... Bibliografía...................................................................

1 2 3 4 6

Examen del paciente

7

Anamnesis ... Paciente edéntulo y parcialmente edéntulo Contraindicaciones para el tratamiento protésico Examen objetivo Examen de los tejidos edéntulos y

7

Examen de las prótesis viejas Bibliografía

Desinfección de las impresiones

23

Agentes patógenos y odontología Los microorganismos de la cavidad bucal Esterilización y desinfección Técnicas, aplicaciones y efectos Procedimiento práctico Efectos de la desinfección sobre los materiales de la impresión Efectos de los desinfectantes sobre la supe1jicie de los modelos en yeso Bibliografía

23 23 23 24 24

CAPÍTULO

CAPÍTULO 2

de los dientes remanentes

CAPÍTULO ..

7 7 9

:

9 10 11

CAPÍTULO 3

25 26 27

S

Modelos primarios y cubetas individuales L Bortolotti, G Garotti

29

Modelos primarios

29

Materiales y técnicas """""""""""""""'''''''''''''' Cubetas individuales ""'"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

29 30

Soporte, retención, vaciado Diseño de la cubeta individual Realización práctica Bibliografía

30 31 35 41

CAPÍTULO

6

Impresiones primarias

13

Impresiones secundarias

43

Extensión y límites del terreno protésico Extensión de las bases protésicas Finalidad y requisitos de la impresión primaria Impresión anatómica (Panorámica) Materiales Técnicas Bibliografía

13 15 18 18 19 20 22

Abordaje funcional: significado clínico Técnicas Materiales Impresión secundaria Preparación de la cubeta Registro de las impresiones: técnica

43 43 47 51 51

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

y materiales

"

52

r I VIII

Índice

Definición del sellado posterior (post-dam) Límites anatómicos Búsqueda individual del área del post-dam Bibliografía ~APÍTULO

55 55 55 57

7

El futuro: la impresión en un solo paso

clínicoo única El sistema Garbo@ El estado del arte La novedad El sistema ~APÍTULO

:

59

59 59 61 61

"

Modelos secundarios y bases de registro

Dimensión, forma y color de los dientes artificiales Dimensión de los dientes artificiales anteriores Selección de la dimensión del incisivo central superior Aplicaciones prácticas Forma de los dientes artificiales anteriores Selección de la forma del incisivo maxilar Color de los dientes artificiales Criterios para la selección del color dental Bibliografía

~APÍTULO

63

Modelos secundarios Encajonado de la impresión secundaria Desarrollo del modelo secundario Preparación del post-damming Bases de registro Estudio y preparación de los modelos Preparación de las placas base Los rodetes de oclusión: materiales, dimensiones, forma Bibliografía

63 63 64 65 66 66 69 71 73

9

Registro de las relaciones maxilomandibulares

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Determinación de las relaciones verticales Controles preliminares Determinación del plano de oclusión Determinación de la dimensión

vertical estática

,

Verificación de la dinámica: pruebas fonéticas.. Determinación de las relaciones horizontales Relación de oclusión ¿ Determinación práctica de la oclusión habitual Individualización de las referencias para el montaje de los dientes artificiales Registro de las relaciones sagitales El arco facial Bibliografía

,

10

91 91 92 94 98 98 98 98 100

8

L. Bortolotti, G. Garotti

~APÍTULO

~APÍTULO

75 75 75 79

80 83 84 84 84 85 87 87 89

11

Determinación de la clase edéntula L. Bortolotti,G. Garotti Transferencia de los modelos en el articulador Clasificación y elección del articulador para la prótesis removible Preparación de los modelos Montaje de los modelos en el articulador .~ Clase edéntula Clasificación de los maxilares edéntulos Planteamiento del tratamiento en base a la clase Selección de los dientes artificiale[ posteriores Bibliografía

~APÍTULO

101 101 103 105 107 107 109 112 113 113

12

Enfilado de los dientes artificiales L. Bortolotti, G. Garotti

115

Montaje de los dientes anteriores Preparación de los dientes Montaje de los dientes anterosuperiores Montaje de los dientes anteroinferiores Prueba intermedia sobre el paciente Montaje de los dientes posteriores Clasificación de los dientes posteriores Selección de los dientes posteriores Montaje de los dientes posteriores Modelado de las bases protésicas ~ Bibliografía

115 115 115 115 115 121 121 124 125 127 128

11

Índice

IX

11

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y

111

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Fig. 32: Maniobra de Dawson.

Las bases, cuya longitud vertical ya se estableció, son colocadas en la cavidad bucal y se invita el paciente a ocluir sólo, lenta y repetidamente [1, 36, 37]. Ya a partir de este primer abordaje se puede observar si la oclusión es repetible o si el paciente tiende a no tener algún punto de referencia. Se busca después acompañar al paciente en cierre con el auxilio de algunas maniobras: La maniobra de Dawson: se realiza utilizando ambas manos y estando sentados en posición a la hora J 12 (es decir, detrás de la unidad), con el paciente recostado; los pulgares sobre el mentón, los demás dedos debajo del mentón siguen el margen inferior del cuerpo mandibular, acompañando la mandíbula hacia el maxilar [38] (Fig. 32). La maniobra de Ramfjord: se empuña la mandíbula con el pulgar doblado y apoyado al mentón, el índice apoyado sobre el cuerpo mandibular y los demás dedos debajo del mentón, acompañándo en el cierre [39] (Fig. 33). La maniobra de Guichet: se toma el mentón entre el pulgar y el índice y se acompaña la mandíbula hacia el maxilar [40] (Fig. 34). Es necesario destacar que estas maniobras no deben forzar la posición mandibular, sino sólo guiar la búsqueda de la relación habitual. Si el paciente repite la posición de cierre, es indispensable fijar el resultado obtenido de manera que el técnico dental pueda encontrarlo en el laboratorio. Con este propósito, es necesario recurrir a métodos que dejan inalterada la anatomía de los rodete s de manera que puedan ser reutilizados para otms determinaciones; no se recomiendan entonces todas las técnicas

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85

Capitulo 9 Registro de las relaciones maxilomandibulares

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Fig.33: Maniobra de Ramfjord.

Fig. 34: Maniobra de Guichet.

queprevean el calentamiento y la unión de las ceras de los rodetes oclusales, ya sea porque en este modo se pierde la dimensión vertical o porque las bases no pueden ser después separadas y utilizadas para el registro con el arco de transferencia. Para la fijación de la relación de oclusión se pueden utilizar dos técnicas: la de la cúspide en cera y la de las llaves en metal.

sobresaliente de la llave metálica se marcará en la cera,

Técnica de las cúspides en cera Sobre el rodete inferior se hacen dos surcos en V para cada lado, posiblemente asimétricos; sobre el rodete superior, en correspondencia de los surcos, se coloca un trozo de cera con base en alumina (tipo Aluwax o similares); se aplica vaselina sólida sobre el surco inferior, se coloca la cera aluminosa superior, se posicionan las bases en la cavidad bucal y se indica al paciente que cierre. La cera agregada sobre el rodete superior se moldeará en correspondencia con los surcos y formará unas cúspides con escotadura perfecta [3] (Figs. 35 y 36).

Técnica de las llaves en metal Se utilizan llaves en metal que son calentadas e insertadas en el rodete superior, dejando fuera del rodete sólo las partes sobresalientes (Fig. 37). En el rodete inferior, en correspondencia a las llaves, se elimina la cera en forma de rectángulo que se sustituye con la de la base de alumina (Fig. 38). Se pincela sobre la llave metálica vaselina sólida, se calienta la cera aluminosa, se ponen las bases en la cavidad bucal y se invita al paciente a cerrar, acompañándole la mandíbula. La parte

creando una intercuspidación [2](Figs. 39y 40).

,

Una vez establecida la relación de oclusión, se enfrían las bases en agua con hielo; se limpian las llaves cuidadosamente de eventuales excesos de cera y la oclusión se prueba nuevamente sin forzar. Si la posición se repite, el registro puede ser considerado válido; si en cambio el paciente no logra encontrar su posición, se establece la que se repite con mayor frecuencia y se emplea para el montaje de los . dientes superiores y de los anteroinferiores; en los sectores posteroinferiores se dejan los rodetes planos y se invita al paciente a colocar las cúspides de céntrica para así condicionar al paciente. Tales planos serán después sustituidos con los dientes artificiales una vez verificado el condiciorÜuniento.

Individualizaciónde las referencias para el montaje de los dientes artificiales En esta fase se pueden marcar sobre los rodetes en cera algunas líneas de referencia que son indispensables para que el técnico dental realice un montaje de los dientes artificiales que tome en cuenta la estética y las características individuales del paciente [2, 4, 36, 41,42]: . La línea media: debe ser marcada siguiendo la línea media del rostro; sirve al técnico dental para centrar la posición de los incisivos; el frenillo central, de hecho, a menudo es paramediano y no es una referencia importante para esta posición (Fig. 41).

86

Capítulo 9

.

Registro de las relaciones

maxilomandibulares

TÉCNICAS DE FIJACIÓN

DE lA RElACIÓN

DE OCLUSIÓN

Técnicas de las cúspides en cera

Fig. 35: Surcos ejecutados sobre el rodete inferior.

Fig. 36: Cúspides obtenidas por reproducción durante las maniobras de cierre en el rodete superior.

Técnicas de las llaves en metal

Fig. 37: Llaveen metal insertada en el rodete superior.

Fig. 38: Cera con base en alumina posicionada sobre el rodete inferior.

,

Fig. 39: Relación de oclusión determinado y fijado en la cavidad bucal.

Fig. 40: Reproducción de las llaves superiores en la cera colocadas inferiormente.

Capitulo 9 * Registro de las relaciones

maxilomandibulares

87

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Fig.41: Marca de la línea mediana coincidente

con la del rostro.

~ Fig.43: Línea de la cúspide del canino.

.

La línea de la sonrisa superior e inferior: es necesaria para establecer la posición de los bordes cervicales de los dientes artificiales, de manera de no tener una sonrisa «gingival» que no sería estéticamente aceptable (Fig. 42). . La línea de la cúspide del canino: se obtiene prolongando la vertical que pasa desde el ala de la nariz, y pasa por la cúspide del canino superior (Fig. 43). La línea del margen distal del canino: se localiza marcando con una espátula el rodete de cera a nivel de la comisura labial con la boca cerrada (Fig. 44).

.

Registro de las relaciones sagitales El arco facial El arco

facial, o arco de transferencia, permite registrar la posición del maxilar superior respecto al crá-

Fig. 42: Línea de la sonrisa superior.

r Fig. 44: Línea del margen distal del canino.

neo y de montar, en la misma posición, los modelos en el articulador. . En prótesis removibles a causa de la elasticidad de los tejidos se prefiere utilizar arcos, que fijan arbitraria y aproximadamente la posición de los cóndilo s mandibulares, reservando el uso de los arcos cinemáticos o individuales a los casos de prótesis fijas, combinada o a las rehabilitaciones por molestias de la articulación temporomandibular. El arco facial está compuesto por una horquilla, sobre la cual se apoya la placa base superior (no se recomienda el uso de horquillas que se clavan en el rodete superior, porque perjudican los registros efectuados), y del verdadero y propio arco que presenta un brazo transversal, con el que se conectan la horquilla y un apoyo nasal de referencia y estabilización, y dos brazos sagitales que llevan las olivas condilares y se insertan en los conductos auditivos. Algunos tipos de arcos poseen también un indicador del tercer punto que sirve para orientar el arco mismo

88

Capítulo 9

.

Registro

de las relaciones

maxilomandibulares

.

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,

Fig. 45: Horquilla del arco adaptada para obtener un registro estable.

Fig.46: La basede registro superior es fijada a la horquilla con pastaal óxido de zinc-eugenol.

sobre distintos planos, según el punto preseleccionado; en otros arcos, en cambio, el plano de orientación está preestablecido y puede ser el plano de Camper o el plano de Frankfurt (plano que va desde el punto suborbital al margen superior def meato auditivo externo) [4].

ser necesario) el indicador del tercer punto y el soporte nasal; cuando todos los puntos de referencia están a punto, se conecta la horquilla con la articulación de registro y éste con el cuerpo del arco, cuidando apretar muy bien los tomillos, de manera que la posición obtenida no pueda ser modificada (Fig. 47). Después de haber revisado que no se hayan verificado desplazamientos de los rodete s durante el registro, se libera al paciente del arco y se envía el registro al laboratorio. J Algunos sistemas requieren el envió de todo el complejo, otros, en cambio, seguramente más prácticos, poseen sistemas de unión con el articulador y prevén el envío al laboratorio de la sola articulación de registro con la horquilla, mientras el arco permanece en el consultorio disponible para otros pacientes.

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Utilización práctica

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Para poder realizar un registro correcto es necesario que la horquilla, sobre la cual se debe apoyar la base de registro, sea estable y pueda ser fácilmente sostenida por el paciente con una sola mano: es necesario entonces realizar una preparación preliminar [43]. La superficie de la horquilla se envuelve en una capa de estaño para transformar la forma «de herradura» en una superficie única; sobre el estaño se posiciona una placa de cera con base en alumina, suavizada en una olla termo estática, de manera de envolver toda la horquilla. El borde externo se fija y acaba con una espátula caliente y sobre la cera se traza la línea media (Fig. 45). El rodete en cera de la placa base superior se cubre con vaselina, mezclando una cantidad igual de base y catalizador de pasta al óxido de zinc-eugenol, la pasta se coloca a lo largo de la horquilla preparada y sobre ésta se apoya el rodete haciendo coincidir la línea media con la línea trazada sobre la cera (Fig. 46). Cuando la pasta está endurecida se puede proceder al posicionamiento del complejo placa base superior y horquilla en la cavidad bucal del paciente. Con la ayuda de un asistente se posiciona el arco sobre el rostro, dejando entrar las olivas condilares en los conductos auditivos, se ajustan adecuadamente (de

Fig.47: Arco de transferencia posicionado sobre el paciente.

CAPíTULO

10

Dimensión, forma y color delos dientes artificiales

Dimensión de los dientes artificiales anteriores Los dientes anteriores desempeñan un papel fundamental en la estética facial; la boca, junto con los ojos,es de hecho el principal componente de atracción del individuo; por consiguiente en prótesis removibles, sean totales o parciales, la elección de la forma y de la dimensión de los dientes artificiales anteriores es crucial a los fines de un buen éxito en el tratamiento protésico.

De Van [1] estableció que las variables relativas a los dientes anteriores a tornar en consideración para una buena estética en prótesis removibles son cinco: la posición, que es establecida en base a los rodetes y a las pruebas fonéticas; la proporción, es decir la elección del ancho y el largo de los incisivos que deben estar en armonía con las proporciones. del rostro; la forma, sea de los dientes y del contorno gingival; la inclinación, que es determinante para crear un efecto natural; el brillo, que es elegido individualmente con la colaboración del paciente (Fig. 1).

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VARIABLES RELATIVAS A LOS DmNTES ANTERIORES (DE VAN, 1955)

. Posición

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Proporción

Altitud y longitud en armonía con el rostro

Forma

Dientes y contorno gingival

. Inclinación

.

En base a los rodetes y a las pruebas fonéticas

Brillo

Para obtener un efecto natural Selección individual con el consentimiento del paciente

Fig. 1: Paciente portadora de prótesis removibres, en la cual la forma, posición y proporción de los dientes artificiales anteriores, armonizan con los espacios somáticos.

92

Capítulo 10 . Dimensión, forma y color de los dientes artificiales

Distancia

Fig. 2: En el paciente con dentadura natural, los elementos dentales predominantes en la sonrisa son los incisivoscentrales maxilares.

Los investigadores sostienen que establecer una medida adecuada para los elementos dentales artificiales en armonía con las otras características del rostro del sujeto en examen es de gran dificultad, sobretodo en los casos en que las referencias a los dientes naturales que estaban presentes (foto, modelos, datos previos a extracciones) falten completamente. Las dimensiones de los dientes artificiales anteriores es la determinante estética más importante, en particular el ancho es más significativo con respecto a la altura; Shillimburg et al. [2] calcularon que el 37% del espacio intercanino es ocupado por los incisivos centrales, que son entonces dominantes en la sonrisa, el 31% le corresponde a los incisivos laterales y el 32% a los caninos (Fig. 2). La individualización, por lo tanto, del tamaño adecuado de los incisivos centrales superiores es fundamental para una reconstrucción estética aceptable y sobre ello se concentraron las investigaciones [3].

intercigomática

Los estudios de Berry [4] antes, de De Van [1] y House [5] sucesivamente, realizados sobre individuos de raza blanca, relacionaron el ancho del incisivo central superior con el diámetro bicigomático, expresión de la máxima amplitud del rostro (Fig. 3); entre estas dos anchuras existe una relación de 1:16. La veracidad de tal proporción fue confirmada en tiempos posteriores por otros investigadores que encontraron en la aplicación clínica un margen de error de:t 1 mm [6,7]. El diámetro bicigomático también fue relacionado con la distancia entre los dos caninos maxilares (medido entre los dos márgenes distales) con la cual existiría una proporción de 1:3,3. Ulteriores confirmaciones de estos estudios fueron realizadas en tiempos recientes con el auxilio de soportes informáticos; sin embargo, los resultados son discordante s y susceptibles de variaciones, según la muestra de población tomada para el examen y del número de personas [8, 9, 10].

Distancia

interpupilar

La proporción entre esta medida (Fig. 4) Yel ancho del incisivo maxilar fue estudiada por Ceiario y Latta [11], quienes determinaron la proporción de 1:6,6en los individuos de raza blanca y de 1:7 en los de raza negra.

Selección de la dimensión del incisivo central superior Para definir las dimensiones del incisivo central maxilar se pueden utilizar diversas referencias. La distancia intercigomática (Berry, 1905). . La distancia interpupilar (Cesario y Latta, 1984). . La distancia interalar (Scott, 1952). . La distancia intercomisural (Silverman, 1967). . La distancia intercantal (Lombardi, 1973; Levin, 1978).

.

Fig. 3: El diámetro bicigomático expresa la relqción del ancho máxima del rostro; el ancho del incisivo maxilar es 1:16 del valor medido.

Capitulo 10 . Dimensión, forma y color de los dientes artificiales

93

Fig.4: Larelación entre la medida de la distancia interpupilar y la longitud del incisivo central superior es de 1:6,6.

Fig. 5: La distancia interalar corresponde a la distancia entre las dos cúspides de los caninos maxilares.

Distancia interalar

la distancia entre los caninos, medida entre las caras distales (Fig. 7), hallando una correspondencia entre éstos con márgenes de error de :!:4 mm.

(nasal)

Scott [12] fue el primero en establecer la correlación de la distancia entre las alas de la nariz y la distancia entre los caninos (medida de cúspide a cúspide) (Fig.5). Talproporción fue después estudiada y utilizada por otros autores; las búsquedas permitieron la construcción de un dispositivo de medida, con el cual es posible detenninar la distancia interalar y reportarla sobre el rodete de cera; antes de enfilar los dientes [13]. Gerber [14] estudió la relación entre la base (distancia interalar) y la raíz de la nariz con el diámetro de los incisivos centrales y laterales, demostrando una proporción directa entre estas dimensiones (Fig. 6).

Distancia intercomisural Tomando los estudios de Willis, Silverman [15] relacionóla distancia entre las dos comisuras labiales y

Fig. 6: La relación entre base y raíz de la nariz es equivalente a la relación entre las proporciones de los incisivos centrales y laterales superiores.

Distancia intercantal La determinación de la anchura del incisivo central superior con este sistema prevé la aplicación en odontología de la proporción áurea. Dicha regla, conocida y aplicada desde hace tiempo en geonfetría (teorema de Euclide), en el arte (Leonardo da Vinci) , en filosofía (Keplero) y en arquitectura (Le Corbusier) fue tomada en consideración para la elección de las dimensiones de los dientes artificiales por Levin [16], quien aplicó los conceptos siguiendo las teorías de Lombardi [17]. La regla aplicada para la determinación de la dimensión de los dientes demuestra que los incisivos centrales superiores están en proporción áurea con los laterales y los caninos con los premolares.

Fig. 7: La medida de la distancia intercomisural corresponde a la medida entre los márgenes distales de los caninos superiores.

94

Capítulo 10

.

Dimensión, fonna y color de los dientes artificiales

~

-- Fig. 8: La distancia intercantal permanece constante después de los diez años de edad sin variaciones relativas a sexo y raza.

Fig. 9: Elindicador lateral de la plantilla apoyada sobre el cigoma indica el ancho del incisivocentral maxilar.

Otros autores, más recientemente, relacionaron el ancho de los incisivos con la distancia intercantal a través de la proporción áurea [18, 19]. Los dos ángulos de los ojos son definidos cantos; la distancia entre los ángulos internos (o cantos mediales), que parece permanecer invariable después de los diez años de edad, deberia corresponder a un valor comprendido entre los 28 y los 35 mm sin variaciones respecto al sexo y a la raza (Fig. 8). Los estudios evidenciaron que existe una relación entre la distancia intercantal y las dimensiones de los seis dientes anteriores superiores que corresponde a 1:1,35; además, tal distancia y la medida del incisivo maxilar están entre ellos en proporción armónica o áurea según la siguiente fórmula:

Distancia

t 11

CIW

= (ICD/2) x 0,618

donde CIW = Central Incisor Width (ancho del incisivo central) ICD = Inter Canthal Distance (distancia intercantal) 0,618 = Constante matemática de la proporción áurea

Aplicaciones prácticas Hoy en día, los métodos más utilizados entre los descritos son relativos a la proporción con el diámetro bicigomático y con la distancia intercantal. En el mercado se encuentran algunos dispositivos que permiten la aplicación de estos sistemas en forma relativamente simple [20].

bicigomática

La determinación práctica de las dimensiones del incisivo central superior respecto a la distancia bicigomática se realiza a través del indicador facial, que permite recavar tales medidas sin ejecutar operaciones matemáticas [21]. El instrumento consiste en una lámina de plástico sobre la cual fueron hechas dos orificios para los ojos, una para la nariz y una para los labios; además, dos indicadores, uno lateral en correspondenCJia con el cigoma izquierdo y uno inferior en correspondencia con el mentón, que pueden deslizarse en determinados espacios milimetrados. La plantilla es aplicada sobre el rostro del paciente, dejando pasar la nariz y los labios en los espacios realizados, de manera que las pupilas estén alineadas con los orificios para los ojos y que la línea media vertical del dispositivo, marcada con un surco, coincida con la línea media del rostro. El indicador lateral se desplaza en la fisura lateral hasta obtener contacto con el cigoma (Fig. 9), el indicador central inferior hasta hacer contacto con el mentón (Fig. 10): sobre la ranura se leerá el valor en milímetros obtenido, que corresponde al largo (se lee en la fisura vertical) y al ancho (en la ranura horizontal) del incisivo maxilar en armonía con las dimensiones del rostro del sujeto. De esta manera, se determinan las dimensiones del incisivo central superior. Sobre la guía de formas de dientes artificiales que se pretenden utilizar se debe escoger el juego de dientes cuyo incisivo central superior tenga la medida correspondiente.

Capitulo 10 Dimensión, forma y color de los dientes artificiales

95

Fig.10: El indicador inferior apoyado debajo del mentón da la medidadel largo del incisivo central superior.

Fig. 11: Compás utilizado para la determinación de la anchura del incisivo maxilar según la proporción áurea.

Distancia intercantal

Apoyando el compás sobre una regla se pueden leer el ancho en milímetros y buscar, entonces, el juego de dientes correspondientes a esas medidas. Además, junto al compás se suministra un bloc de papel milimetrado, cada hoja con un ancho definido del incisivo maxilar, con variación de 0,5 mm entre una y la otra; en éste están marcadas una serie de líneas paralelas (Fig. 14). Si se apoya la base del registro sobre la rejilla con la medida del incisivo seleccionado, haciendo coincidir la línea media de la nariz con la línea ext~rna del papel milimetrado, reportando todas las demás líneas del papel, se puede obtener la vista en perspectiva (como si viéramos la sonrisa del paciente en una foto) de todos los dientes de la hemiarcada hasta el cuatro.

Para la determinación del tamaño del incisivo central superior, utilizando este método, se emplea un compás de tres brazos que se abren manteniendo una relación de proporción áurea entre ellos (tipo Compasso Golden Section - Smile Line o similares) (Fig. 11). Se marca sobre el paciente el punto medio de la raíz de la nariz; colocando uno de los dos brazos externos del compás sobre la marca efectuada y el otro sobre el ángulo interno del ojo, aSÍ, se obtiene la medida de la sumatoria de los dos incisivos, central y lateral; el brazo intermedio y el colocado sobre la raíz de la nariz definiránel espacio ocupado por el incisivo central superior(Figs. 12y 13).

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Fig.12: El compás apoyado sobre el punto medio de la raíz de la nariz y sobre el canto interno del ojo expresa la medida de la anchuratotal de los dos incisivos superiores (central y lateral) de unlado.

Fig. 13: Verificación de la medida obtenida.

96

Capítulo 10

.

Dimensión,

forma y color de los dientes artificiales

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Fig. 14: Sobre las rejillas de coordinación de la medida correspondiente al incisivocentral maxilar se pueden controlar también los diámetros de los demás dientes anterosuperiores.

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Forma de los dientes artificiales anteriores

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Algunos autores afuman que no existe regla alguna que pueda aplicarse de manera eficaz para establecer forma, dimensiones y posición de los dientes artificiales anteriores, y que el odontólogo y el técnico dental tienen la máxima libertad artística y pueden demostrar su sentido estético. Hoy en día, esta teoría resulta en gran parte superada y la mayor parte de los investigadores están de acuerdo en sostener que el odontólogo y el técnico dental, construyendo una prótesis, deben reconstruir la integridad del rostro; deben remplazar una parte visible y funcional que se perdió, inspirándose en la naturaleza y, por ende, en las características que estaban presentes [22 y 23]. Es entonces primordial obtener fotos de los pacientes de periodos previos a la etapa edéntula o modelos en yeso que muestren la situación avanzada. A este propósito, la construcción de prótesis inmediatas reviste siempre mayor importancia, porque los elementos dentales presentes, aun cuando estén destinados a la extracción, representan datos ciertos para la forma, el color y las dimensiones a elegir de los dientes artificiales. Cuando no es posible obtener las informaciones necesarias se debe recurrir a la aplicación de métodos estandarizados para alcanzar una determinación más correcta. Actualmente, la teoría más acreditada para la determinación de la forma del diente artificial anterior es la

de Williams [24, 25]. El autor estudió la forma de los dientes incisivos maxilares en numerosos sujetos humanos y en simios antropomorfos, estableciendo una clasificación de las tres formas principales (cuadrada, ovalada, triangular) y las varias combinaciones entre éstas. Inspirándose en esta clasificación y en los conocimientos técnicos odontológicos, Williams ideó una serie de dientes (Trubyte) que armonizan con las comparaciones realizadas al natural. En colaboración con otros autores, estableció que la forma del diente puede semejarse a la forma del rostro (Figs. 15-20) y ordenó la forma de los dientes en relación a las formas de los rostros resumiéndolas en tablas de fácil consulta y empleo. Otro gran estudioso, J. P. Frush [26] formuló la «teoría dentogénica», también basada más sobre criterios artísticos que sobre criterios científicos, que tuvo en el pasado, gran aceptación, siendo considerada como válida aún en algunas partes. Las afirmaciones de Frush se refieren a la importancia que tienen el sexo, la edad y la personalidad del sujeto en la elección y adaptación de los dientes artificiales anteriores. Lombardi [17] profundizó estas teorías y sugirió una disposición y una forma de tipificar las varias categorías de sujetos: formas redondeadas y

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Figs. 35-36: La reducción fue ejecutada y compensada con cera en la arcada antagonista.

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Capitulo 16

SISTEMA

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La prótesis inmediata

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LFig.37: Mascarillaanterior que reproduce la relación de sobremordida vertical-sobremordida horizontal.

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Fig. 38: Los dientes son eliminados del modelo.

i Fig.39: Laparte fresada es acabada con papel de lija.

Fig. 40: Modelo superior listo para la construcción inmediata.

de la prótesis

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Fig.41: El material de Placa Base correspondiente a la arcada es posicionado y modelado sobre el modelo caliente.

Fig. 42: Base superior completamente

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Fig. 43: La base polimerizada

es acabada sobre el modelo.

modelada.

Fig. 44: En correspondencia a la cresta se posiciona el material para enfilado SetUp. ..

182

Capítulo 16

.

La prótesis inmediata

SISTEMA

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Fig.45: La mascarilla da el espacio y la inclinación exacta para los dientes artificiales. ~

Fig.46: Mascarilla posicionada sobre el modelo inferior.

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Fig. 48: Montaje del grupo anterior: visión frontal.

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Fig.47: Los incisivoscentrales fueron posicionados en la relación sugerida por la plantilla.

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Fig.49: Grupo frontal posicionado: visión horizontal.

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Fig. 50: La sobremordida horizontal ponden al de los dientes naturales.

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Fig5.51-52: Montaje de los dientes posteriores.

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Capitulo 16

SISTEMA

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La prótesis inmediata

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Figs.53-54:Laposición de los dientes posteriores fue obtenida también en base a los planos ideales construidos en la arcada antagonista.

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Fig. 55: Montaje terminado.

Fig. 56: Prótesis polimerizada: superficie de la impresión. El interior de la prótesis debe ser liso para no producir zonas de presión sobre los alvéolos.

Fig.57: Superficie lisa y de oclusión. El modelado de las rugosidades palatinas contribuye a una mejor percepción de los sabores.

Fig. 58: El escudo frontal presenta la incisión del frenillo central. El espesor de la resina se mantiene delgado.

Figs.59-60:Launión periférica de la prótesis tiene espesores aleatorios (que serán completados con el material de rebasado), pero contiene lasescotaduras para los frenillos modelados correctamente.

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Capítulo 16 La prótesis inmediata

La adaptación de la superficie interna de la prótesis a la nueva confonnación de la cresta se realiza a través del rebasado con acondicionadores de tejidos, es decir, con resinas resilientes [25-28] (Figs. 61 y 6265). Estos materiales tienen la capacidad de adaptarse progresivamente a los cambios que se suceden en la cresta alveolar después de las cargas aplicadas y a la remodelación ósea [22, 29]. Las resinas resilientes conservan estas características hasta que sean viscosas, en general una semana aproximadamente, después mantienen la condición adquirida por otras dos semanas, entonces se ponen granulosas y poco elásticas y son sustituidas con otro material similar o con rebasados permanentes. Dadas estas propiedades, las resinas resilientes encuentran una aplicación ideal en la prótesis inmediata, en la cual por un largo periodo la cresta se remodela y la superficie de la impresión debe continuamente adaptarse a estos cambios para mantener la estabilidad protésica (Figs. 66 y 67).

Un problema relativo al empleo de estos materiales es su compenetración con el material de la base protésica, para lo cual la remoción se convierte particularmente difícil y compleja, entonces la aplicación debe

Fig. 61: Prótesis inmediata

rebasada

con resina resiliente.

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Figs. 62-63-64-65: Prótesis inmediata (véase Figs. 8-11).

superior en la cavidad bucal; fueron sustancial mente mantenidas las relaciones preexistentes

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Capitulo 16 La prótesis inmediata

185

-- -Fig. 66: Prótesis inmediata construida con el sistema Eclipse@rebasada con resina resiliente.

Fig. 67: Prótesis aplicada inmediatamente después de las extracciones.

ser precedida por el aislamiento perfecto con vaselina sólida de la superficie lisa y de los dientes artificiales, para evitar la adhesión del material, ya que después es muy difícil removerlas de la base; la remoción es efectuada también con el auxilio de fresas para plásticos. A este propósito, un aspecto extremadamente interesante de la resina Eclipse@ es el hecho que no hay unión entre el material resiliente y la base, porque no contiene monómero libre: el material se adhiere, pero es fácilmente despegado haciendo palanca con una espátula para removerlo gradualmente, dejando la superficie de la prótesis inalterada, con gran ahorro de tiempo en el sillón dental. Al momento de dar de alta, el paciente debe ser advertido en cuanto a no quitarse absolutamente la prótesis, ya que ello podría producir un aumento del edema postquirúrgico y la imposibilidad de reinsertarla. No debe ingerir alimentos sólidos y calientes, y debe aplicar hielo por 15 minutos cada hora, durante la fase posterior a la extracción inmediata [5, 16]. Las sucesivas visitas al consultorio son después de 24 horas desde la aplicación de la prótesis para comprobar el estado de los alvéolos, eliminar eventuales irritaciones, controlar la oclusión, y después de 48 horas para sustituir completamente el material resiliente que se impregnó de sangre y restos que lo hacen maloliente. Después de una semana, el paciente es controlado y el material resiliente es nuevamente sustituido; deben ser impartidas instrucciones para el mantenimiento higiénico de la prótesis, que ahora puede ser retirada de noche y después de las comidas para su limpieza. La sustitución del material resiliente se realiza cada 3 semanas por todo el tiempo necesario para permitir

la curación de las extracciones y la remodelación del hueso alveolar. En un estudio, Watt [30] estableció que el 400Á!de las remodelaciones de la cresta alveolar maxilar se verifica dentro de los primeros 30 días después de las extracciones, después de los 3 meses el 65% ya se ha verificado, después de seis meses el 80% del hueso se ha modificado; el 1000Á! del cambio se verifica aproximadamente dentro los 30 meses. Desde el punto de vista histológico, el estudio anterior encuentra justificación en el proce¿o reparador de los tejidos implicados, que se verifica según el siguiente esquema: 30 minutos hasta 24 horas después de las extracciones: formación de coágulo primario. 1 a 3 días: organización del coágulo con sustitución del mismo por tejido conectivo. 1 a 8 semanas: sustitución del conectivo de la parte del hueso inmaduro. ga semana a 10°meses: reabsorción del hueso inmaduro y sustitución con hueso maduro. Epitelización y curación de la superficie (simultáneamente a las otras fases).

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INSTRUCCIONES

PARA EL PACIENTE

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No quitarse la prótesis. No ingerir alimentos sólidos y calientes. Aplicar hielo cada hora por 15 minutos, durante el primer periodo después de las extracciones.

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Capítulo 16 La prótesis inmediata

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FASES mSTOLÓGICAS

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DEL PROCESO REPARADOR TISULAR

Formación del coágulo primario Sustitución del coágulo con tejido conectivo Sustitución del conectivo con hueso inmaduro Reabsorción del hueso inmaduro y sustitución con hueso maduro Epitelización y curación de la superficie en el momento de las otras fases

A la luz de estos datos se puede decidir realizar rebasados con acondicionadores de los tejidos hasta 6 meses después de las extracciones, y entonces colocar un rebasado definitivo que liberará temporalmente al paciente de los controles seguidos. La sustitución de la prótesis inmediata con la definitiva (realizada esta vez lege artis), que debe ser siempre realizada, no deberá hacerse antes del año de las extracciones.

30 minutos 24 horas después de la extracción 1-3 días ¡a-sasemanas ga semanas - 10° meses

[9]

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[11]

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