Pathologie I: 50 Express-Fälle für die Prüfung

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783437 439780

Adam Brochert, Abteilung für Radiologie Medical College of Georgia Memorial Health U niversity Medical Center Savannah, Georgia

Übersetzt und bearbeitet von

Dr. med. Rupert Langer

1. Auflage

ELSEVIER üRR-\S & FISCHER

Urban & Fischer München· Jena

Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, z. Hd. Andrea Wintermayr, Karlstraße 45, 80333 München

Titel der Originalausgabe: Adam Brochert, J\1O, Platinum Vignettes"': Pathology I, First edition. ISBN 1-56053-569-5 2003, Hanlel' & Belfus, Ine.

Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Wie allgemein üblich wurden Warenzeichen bzw. Namen (z. B. bei Pharmapräparaten) nicht besonders gekennzeichnet. Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Alle Rechte vorbehalten 1. Auflage 2005 © Elsevier GmbH, München

Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH. Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Planung: Dr. Dorothea Hennessen Lektorat: Andrea Wintermayr Redaktion: Bernhard Kaess, F10rian Vilsmaier, Andrea Wintermayr Herstellung: Peter Sutterlitte Satz: Käsel, Krugzell Druck und Bindung: LegoPrint, Lavis (TN) Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm

Mehr und mehr stellen Prüfer Fallgeschichten oder Patientenvorstellungen in den Mittelpunkt der Prüfung. Für Sie als Prüfling lohnt es sich daher auf jeden Fall, diese Art von Fragen zu üben. Die "Von-Fall-zu-Fall"-Reihe ist genau dafür geschrieben worden: Sie erhalten einen überblick darüber, was die Prüfer wissen wollen, und was man darauf am besten anhvortet, Sie trainieren, wie Sie bei Anamnese und Untersuchung vorgehen und Sie können vor der Prüfung noch einmal alles Wichtige in kürzester Zeit wiederholen. In jedem Buch der Reihe begegnen Ihnen 50 Patienten mit den unterschiedlichsten Erkrankungen. Jeder Patientenfall wird auf zwei, manchmal auch auf drei Seiten besprochen. Auf der ersten (der rechten) Seite stellt sich Ihnen der Patient mit seinen Beschwerden vor, die in der Anamnese geschildert werden. Anschließend erfahren Sie, welche Untersuchungen durchgeführt worden sind, welche Befunde sich dabei ergeben haben und welche Laborwerte gemessen wurden. Wenn Sie EKGs, Röntgenbilder o.Ä. beurteilen müssen, finden Sie dazu eine Abbildung. Manchmal werden Ihnen am Ende der Patientenvorstellung Fragen gestellt, anhand derer Sie das Thema erschließen sollen. Jetzt v.rissen Sie genügend, um die Diagnose stellen und das Krankheitsbild erläutern zu können! Verderben Sie sich aber nicht den Spaß und blättern Sie nicht gleich um, um die Auflösung zu lesen, sondern lösen Sie den Fall selbst! Wenn Sie Ihre Diagnose gestellt haben, finden Sie die Auflösung oben auf der zweiten (der linken) Seite. Auf der zweiten Seite finden Sie alle wichtigen Fakten zum Krankheitsbild bzw. zum behandelten Thema. Damit Sie Ihr Wissen strukturieren und in der Prüfung richtig vortragen können, sind die Fakten in jedem Fall ganz streng gegliedert nach Pathophysiologie, Diagnose und Therapie und Zusatzwissen, das \\rir "Gut zu \\rissen" genannt haben. Wichtige Begriffe sind fett markiert, diese müssen Sie parat haben. Mit diesen Fällen lernen Sie anhand von Patientenvorstellungen die wichtigsten Krankheitsbilder (neu) kennen. Wenn Ihnen beim Durcharbeiten der Fälle noch Unbekanntes begegnet oder wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihnen ehVas nicht mehr geläufig ist, dann schlagen Sie auf alle Fälle im Lehrbuch nach, um sich das Hintergrundv.rissen anzueignen. Fett markierte Begriffe sind immer nur dann hilfreich, wenn man auch weiß, was sich dahinter verbirgt. Im Inhaltsverzeichnis am Ende des Buches sind die Fälle der Diagnose nach aufgeführt. Wenn Sie Ihre Fälle gelöst haben, können Sie damit gezielt nach Krankheiten suchen, die Sie gerne noch einmal v.riederholen möchten.

ISBN 3-437-43978-2

Viel Glück in den Prüfungen! Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.e1sevier.de/medizinstudium

v

HbA 1C

glycosyliertes Hämoglobin

HCG

humanes Choriongonadotropin

HIV

humanes Immundefizienzvirus

Hk

Hämatokrit

HLA

human leukocyte antigen; syn.: MHC (major histocompatibility complex) = Histokompatibilitätsantigen

A.

Arteria

Cl

Chlorid

ACTH

adrenocorticotropes Hormon

COPD

ADH

antidiuretisches Hormon, Adiuretin

chronic obstructive pulmonary disease

CPK

Creatinphosphokinase

ADP

Adenosindiphosphat

CRP

C-reaktives Protein

AF

Atemfrequenz

CT

Computertomographie

HPV

humane Papilloma-Viren

AFP

Alpha-Fetoprotein

CTG

Cardiotokographie

HVL

Hypophysenvorderlappen

AIDS

acquired immunodeficiency syndrome

DDAVP

1-Desamino-8- D-ArgininVasopressin (Syn.: ADH)

HWS

Halswirbelsäule

ICR

In tercostalra um

ANA

antinukleäre Antikörper

DHEA

Dehydroepiandrosteronsulfat

Ig

Immunglobulin

ASD

atrioseptal defect (= Vorhofseptumdefekt)

DIC

disseminated intravasal coagulation (Verbrauchskoagulopathie)

AST

Aspartat -Aminotransferase (= GOT)

DOPA

3,4-Dihydroxyphenylalanin

Alanin -Amino-Transferase (=GPT)

EEG

Elektroenzephalogramm

EKG

Elektrokardiogramm

AP

Alkalische Phosphatase

ELISA

APC

antigenpräsentierende Zelle

enzyme-linked immunosorbent assay (Enzym-Immunoassay)

ALT

ASO

Antistreptolysin-O-Titer

ATPase

Adenosintriphosphatase

AZT

FAB-Klassifikation

Azidothymidin (ein HIV -Virustatikum) FDP

fibrinogen degradation products (Fibrinogen-Spaltprodukte)

neutrales Protamin HAGEDORN (Isophan-Insuline)

NSAID

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (= NSAR = ASS, Ibuprofen, Diclofenac, ete.)

NSAR

s. NSAID

o.B.

ohne Befund

P

Puls

p.a.

posterior-anterior

PAS

Perjodsäure-Schiff-Reaktion; färbt v. a. Polysaccharide rot an

PCR

polymerase chain re action (Polymerase-Kettenreaktion)

PET

Positronen-Emissions-Tomographie

p.m.

punctum maximum

PSA

prostataspezifisches Antigen

PTCA

perkutane transluminale Coronarangioplastie (Ballondilatation der Koronarien) Parathormon

IGF

insulin-like growth factor

I.m.

intramuskulär

I.V.

intravenös

K

Kalium

KG

Körpergewicht

KHK

koronare Herzkrankheit

PTH

KOH

Kaliumhydroxid (Kalilauge)

PIT

Partielle Thromboplastinzeit

LDH

Laktat-Dehydrogenase

RNS

Ribonucleinsäure

LDL

low-density lipoproteins

RP(C)R-

Rapid-Plasma -Reagin

LH

luteinisierendes Hormon

Test

(-Card)-Test

Lig.

Ligamentum

RR

Riva-Rocc:i (Blutdruck)

M.

Musculus

RSD

Respiratory distress syndrome

Eisen

MAOHemmer

Monoaminooxidase-Hemmer

RSV

Rous-Sarkom -Virus

FEV 1

forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität

SIADH

MCH

Syndrom der inadäquaten AD H -Sekretion

FSH

follikelstimulierendes Hormon

Mean Corpuscular Hemoglobin (mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt)

SSW

Schwangerschaftswoche

PVC

forcierte Vitalkapazität

G-6-PD

Glucose-6-PhosphatDehydrogenase

GFR

glomeruläre Filtrationsrate

MRA

Magnetresonanzangiographie

GI

gastointestinal

MRT

Magnetresonanztomographie

CK-BB: Isoenzym, das vor allem im Gehirn vorkommt (brain)

GnRH

Gonadotropin -ReleasingHormon

N.

Nervus

Na

Natrium

VD RL-Test V eneral-Disease-ResearchLaboratory-Test

CK-MM: Isoenzym, das vor allem im Skelettmuskel vorkommt

GOT

Glutamat -Oxalacetat -Transaminase (= AST)

NMR

nuclear magnetic resonance

VWF

NNM

GPT

Nebennierenmark

Glutamat -Pyruvat -Transaminase (= ALT)

VSD

Ventrikelseptumdefekt

NNR

Nebennierenrinde

ZNS

Zentralnervensystem

Hb

Hämoglobin

BGA

Blutgasanalyse

BSG

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Syn.: BKS

Fe

Ca

Calcium

cAMP

zyklisches Adenosinmonophosphat

CEA

carcino-embryonales Antigen

Chr

Chromosom

CK

Creatinkinase; besteht aus 2 Untereinheiten, die in je 2 Formen vorliegen können:

CK-MB: Isoenzym, das vor allem im Herzmuskel vorkommt

VI

Einteilungsschema der akuten Leukämien, vorgeschlagen von der French-American-British co operative group (1976)

NPH

MCV

Mean Corpuscular Volume (mittleres Zellvolumen der Einzelerythrozyten)

STH

Somatotropes Hormon

T

Temperatur

TSH

Thyroidea -stimulierendes Hormon (Thyreotropin)

TSS

Toxic-Shock-Syndrom

V.

Vena

von-Willebrand -Faktor

VII

Angiotensin converting enzyme (ACE) Albumin AOH APC-Ratio uwAmylase u1-Fetoprotein Alkalische Phosphatase (AP) Ammoniak Antithrombin Bilirubin, gesamt Bilirubin, direkt Bilirubin, indirekt Blutgase (art€riall): pH pCO, pO: Basenab'.veichung (BA) Sta ndard~ Bicarbonat O,-Sättigung Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BKS) Catrium CA 15-3 CA 19-9 CA 72-4 Card no-ern bryo nales Antigen (CEA) Chlorid Cholesterin, gesamt Cholinesterase (CHE) C3-Komplement C4~Komplement

Coeruloplasmin Cortisol (Basalwert zwischen 8 u, 9 Uhr) C-Peptid C-reaktives Protein (CRP) Creatinin ~Cleara nce Creatinin Creatinkinase (CK) Creatinkinase - Isoenzym ',IB (CK-MB) CYFRA 21-1 O-Dimer (Fibrinogen-Spaltprodukte) Oifferenti alblutbild: stabkernige Granulozyten segmentkernige Granulozyten eosinophite Granulozyten basophile Granulozyten t·lonozyten Lymphozyten Eisen (Fe) Eiweißetektrophorese: Albumin a.-Globulin u:'Globulin ß:Globulin '{-Globulin ElYthropoietin Erythrozyten Ferritin Fibrinogen Fi bri nogenspaltprodukte Folsäure Gesamteiweiß GLucose '{~Glutamyl- Transferase ('{-GT) Glutamat-Oxalacetat Transaminase (GOT) = Aspartat-AminoTransferase (AST) Glutamat-PyruvatTransaminase (GPT)

VIII

18-55 U/ml 3,5-5,5 g/dl 0- 6.7 pg/ml
3 glTag) auf, in der Regel im dritten Trimenon. Ein Krampfanfall bedeutet definitionsgemäß den Übergang in die Eklampsie, die schwerste Form der Erkrankung. Das Kind ist aufgrund der verminderten Durchblutung der Plazenta bei der Untersuchung oft "small for date" (d. h.ldeiner als man es für das Gestationsalter erwarten würde).

Bei der Urinanalyse zeigt sich eine Proteinurie. Bei einigen Patientinnen kann eine DIC auftreten.

Hb: 9 gldl Leukozyten: 74001 JlI Thrombozyten: 38000/JlI MCV: 74 fl Peripheres Blutbild: s. Abb. 25.1 Creatinin: 0,9 mg/dl Ferritin: 10 Jlg/l

Die beste Prognose haben die Patientinnen, bei denen die Krankheit früh erkannt wird, was dann eine frühe Behandlung und eine engmaschige Überwachung ermöglicht. Dies kann man durch routinemäßiges Screening hinsichtlich Ödemen, Hypertension und Proteinurie bei jeder Schwangerenvorsorge erreichen. Durch die GebU/1 ist die Kra/lkheit "geheilt" (egal, ob vaginale Geburt oder Sectio). Allerdings werden Frauen, die noch nicht am Termin sind und bei denen die Symptome nur mild ausgeprägt sind, mit A/ltihypertensiva behandelt (ßBlocker, Methyldopa oder Hydralazin werden hier aufgrund der Teratogenität anderer Medilzamente bei Schwangeren oft venvendet). Auch Thrombozytenaggregationshemmer (insbesondere niedrig dosiertes Aspirin) werden unter strenger Übenvachung eingesetzt, um eine Frühgeburtlichkcit zu verhindern (die dann ebenfalls die fetale Morbidität erhöht).

zu wissen Eine Proteinurie oder eine Hypertension bei einer schwangeren Frau im dritten Trimenon muss bis zum Beweis des Gegenteils als Präeklampsie betrachtet werden. Blasenmolen (d.h. trophoblastische Veränderungen) können oft eine Präeklampsie verursachen, und zwar sogar vor dem dritten Trimenon, was annehmen lässt, dass die Krankheit durch trophoblastisches Gewebe induziert wird.

Aus: Hoffbrand, A. V.jPettit, J. L: "Hypochromic anemias and iron overload." In: HOITllrand, A. V"/pettit, J. E. (eds.): Color Atlas and Text of Clinicall.1edicine . London, t·1osby, 200, pp, 41-56; mit Genehmigung.,

Welche Art der Anämie hat die Patientin? Welche Ursache ist für diese Anämie der Patientin die wahrscheinlichste?

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Die Eisenmangelanämie ist eine häufige Erkrankung (und die häufigste Anämieform). Je nach klinischem Bild kann sie eine "gutartige" Veränderung oder aber auch Zeichen einer ernsten zugrunde liegenden Krankheit sein. Üblicherweise liegt der Eisenmangelanämie ein Blutverlust zugrunde, manchmal jedoch auch eine Mangelernährung, oder die Anämie wird durch Mangelernährung noch verstärkt. 80-90 % des zirkulierenden Eisens werden für die Hämoglobinsynthese benötigt. Die Eisenresorption findet überwiegend im Duodenum statt, nach der Resorption bindet Eisen an Transferrin (50-70 % des Serumeisens sind an Transferrin gebunden, weswegen man sich bei der Fragestellung nach der totalen Eisenbindungskapazität oft auf das Transferrin bezieht). Überschüssiges Eisen wird intrazellulär in Form von Ferritin gespeichert.

Die meisten Patienten mit Eisenmangelanämie zeigen unspezifische Symptome, wie Schwäche, Müdigkeit und Kurzatmigkeit, die langsam an Intensität zunehmen, es sei denn, es liegt ein akuter, massiver Blutverlust zugrunde. Typischerweise beobachtet man eine Blässe der Schleimhäute (u.a. der Mundschleimhaut und der Augen), eine Tachypnoe und Tachykardie zeigt sich in schweren oder in sich schnell entwickelnden Fällen. Ein starker Blutverlust im Rahmen der Menstruation (bei dieser Patientin und überhaupt bei jeder jüngeren Frau der wahrscheinlichste Grund) oder gastrointestinaler Blutverlust (z.B. bei Hämatochezie oder Meläna) kann, muss aber nicht zugrunde liegen. Bei gastrointestinalen Blutungen sieht man Teerstuhl oder das Blut mit bloßem Auge, oder der Test auf okkultes Blut ist positiv.

Durch die Laboruntersuchung wird die Diagnose bestätigt. Hämoglobin, Hämatokrit und Erythrozytenzahl sind erniedrigt. Im peripheren Blutbild zeigt sind eine hypo chrome (zentrale Abblassung der Erythrozyten aufgrund des verminderten Hämoglobingehaltes), mikrozytäre (MCV< 80 fl) Anämie, was zur Diagnose fast schon allein genügt. Auch eine Poikilozytose (unregelmäßige, unterschiedliche Formen) und eine Anisozytose (unterschiedliche Größe) sind ebenfalls in der Regel nachweisbar. Die Eisen- und Ferritinspiegel sind abnorm niedrig und der Transjerrinspiegel (oder die totale Eisenbindungskapazität) sind hoch, was als Kompensationsmechanismus zu verstehen ist, denn der Organismus versucht, so viel Eisen wie möglich zu mobilisieren.

Ein 7-jähriger Junge wird w-egen rezidivierender Anfälle von Kurzatmigkeit und Husten vorgestellt. Die Attacken, die zudem von starkem Keuchen begleitet sind, hätten sich kontinuierlich über die letzten Monate enhvickelt. Bei dem Jungen ist eine Vielzahl von Allergien bekannt, ansonsten ist er gesund und muss auch keine Medilzamente einnehmen. Die Familienanamnese ist in dieser Hinsicht unauffällig.

Der Patient ist nicht akut gefährdet, allerdings ist er leicht tachypnoisch. Bei der Auskultation der Lungen lässt sich ein verlängertes Exspirium mit einem leichten endexspiratorischen Pfeifen feststellen. Zeichen für eine Verdichtung des Lungengewebes ergeben sich nicht. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Hb: 10gidl Leukozyten: 8600/fll Differentialblutbild: leichte Eosinophilie Thrombozyten: 26000/fll Sputumuntersuchung: Schleimpfropfen, erhöhte Anzahl von Eosinophilen, Charcot-Leyden-Kristalle. FEV j : niedriger als erwartet

An welcher Erkrankung leidet der Patient am ehesten? Welche Medilzamente werden zur Behandlung eingesetzt? Was kann die Anfälle von Kurzatmigkeit und die Atemschwierigkeiten des Patienten auslösen? Welche Antilzörperklasse (IgA, IgD, IgE, IgG oder IgM) ist dieser Erkrankung zuzuordnen?

Die Behandlung besteht aus einer Eisenslibstitution, die in der Regel für 3-6 Monate durchgeführt wird, um ein ausreichendes Auffüllen der Eisenspeicher zu gewährleisten.

Bei einer Eisenmangelarzämie bei Patienten über 40 Jahre muss ein Kolonkarzinom so lange als Ursache angesehen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist. Der Stuhl sollte auf okkultes Blut untersucht werden, üblicherweise schließen sich auch andere weiterführende Untersuchungen (z.B. Koloskopie) an.

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Asthma bronchiale ist eine häufige Erkrankung, die üblichem/eise bei Kindern und jungen Envachsenen auftritt (Prävalenz 5-10% der Bevölkerung), und gehört in die Gruppe der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen (COLD oder COPD, chronic obstructive lung/pulmonary disease). Im Gegensatz zu anderen chronisch-obstruktiven Lun?enerkra:lkunaen wie dem Lunaenemphysem, der chronischen Bronchitis und den Bronchiektasen 1st das Asthma bronchiale eine variable und reversible Erkrankung. Pathogenetisch liegt eine bronchiale Hyperreaktivität einer Entzündunasreaktion, die durch verschiedenste , baeaenüber b b Stimuli ausgelöst werden kann, zugrunde. Auslöser für einen "Asthmaanfall" können verschiedene Allergene, wie beispielsweise Pollen oder Tierhaare sein, oder aber auch Kälte, . Anstrengung, Luftverschmutzung, Stress oder Virusinfekte. Bei einer Exposition gegenüber dem entsprechenden Asthmaauslöser wel:den bel den: betroffenen Patienten Entzündungsmediatoren (u. a. Histamin, Prostaglandme, Leukotnene) aus aktivierten Mastzellen, Eosinophilen, Makrophagen oder Basophilen freigesetzt. In vielen Fällen ist das Asthma Allergen-induziert, und bei einer Exposition interagieren die Allergene mit dem an die Mastzellen gebundenen IgE, was eine Degranulation der Mastzellen mit Initiierung einer kaskadenartigen Entzündungsreaktion zur Folge hat. Das Endresultat ist eine Kontraktion der glatten Muskulatur, Schleimsekretion und eine erhöhte Gefäßpermeabilität mit Ödem, was alles zusammen zu einer pulmonalen Obstruktion führt.

Eine 27 -jährige Frau klagt über Nervosität und Müdigkeit. Auf Nachfragen berichtet sie über weitere Beschwerden, darunter Herzklopfen, Reizbarkeit und ein andauerndes Hitzegefühl. Außerdem sei ihr aufgefallen, dass ihre Augen "die ganze Zeit weit offen" seien. Sie sagt, dass diese Veränderungen sich kontinuierlich über die letzten Monate entwickelt hätten. Zudem habe sie ungewollt an Gewicht verloren, sie leide unter Schlafstörungen und habe seit 10 Wochen eine Amenorrhö, obwohl sonst ihre Menstruation normal wäre. Die Krankengeschichte der Patientin ist unauffällig, Medikamente nimmt sie nicht. Sie ist sexuell nicht aktiv. Sie raucht nicht und trinkt keinen Alkohol.

Die Patientin wirkt besorgt, ist nervös und unruhig. Sie ist tachykard (11 O/Minute). Die Haut ist warm und feucht. Die Patientin hat einen Exophthalmus und eine deutlich vergrößerte, diffus weiche Schilddrüse ohne einen umschriebenen suspekten Herdbefund (s. Abb. 27.1).

Thyroxin (T4)-Spiegel: 28,31lgl dl TSH: nicht nachweisbar

Viele Kinder haben eine Allergieanamnese oder asthmakranke Familienangehörige. Typische Beschwerden sind rezidivierende Anfälle mit Kurzatmigkeit, Keuchen und Husten. Das Exspirium ist in der Regel verlängert und bei der Auskultation lässt sich ein Giemen und Pfeifen feststellen.

Während eines Asthmaanfalls ist in der Spirometrie die Einsekundenkapazität (FEV j ) vermindert, ebenso der relative FEV/VC-Wert (VC = Vitalkapazität). Diese Veränderungen sind unter Therapie, im Gegensatz zu anderen chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen, reversibel. Im Differentialblutbild kann bei einigen Patienten eine. Eos~ophilie beobachtet werden, und im Sputum lassen sich manchmal ebenfalls EOslIlophile und sog. Charcot-Leyden-Kristalle (kristallisierte Zellmembranbestandteile nekrotischer Eosinophiler) nachweisen. Histologisch zeigen die Bronchien betroffener Patienten eine Hyper1rophie

der glatten j\lluskulatur, Izyperplastische submuköse Drüsen, eine Vermehnmg der Becherzellen und verdickte Basallllembranell. Bild der Patientin.

Für die Behandlung werden ß2-Syrnpathomimetika (z.B. Salbutamol), Kortikosteroide,

Mastzellstabilisatoren (z.B. Cromoglicinsäure) und Leukotriellantagonisten (z. B. Montelu-

Aus Forbes, C D.jJaekson, W. F.: "Endoerine, metabolie and nutritional disorders." In: Forbes, C D.jJaekson, VI, F. (eds.): Color Atlas and Text of Clinicall,jedicine. London, Mosby-Vlolfe, 1993, pp. 303 - 352; mit Genehmigung.

kast) eingesetzt. \vissen

Die Gabe von Betablockern und Aspirin sollte bei Asthmatikern vermieden werden, denn diese Medikamente können ebenfalls einen Asthmaanfall auslösen.

Welche Erkrankung verursacht die SyrIlptome der Patientin? Warum ist der TSH-Spiegel so niedrig?

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Der Morbus Basedow (engl. Graves disease) ist eine Autoimmunerkrankung, die überwiegend bei jungen Frallen auftritt (w : m = 5-10 : 1). Die Hyperthyreose wird durch schilddrüsenstimulierende IgG-Antikörper verursacht, die gegen den TSH-Rezeptor gerichtet sind. Durch Aktivierung der Adenylatcyclase wird vermehrt Schilddrüsenhormon produziert und freigesetzt. Es kommt dadurch zu einer Vergrößerung der Schilddrüse, deren Funktion sich somit der Kontrolle durch das Hypophysen-/Hypothalamus-System entzieht. Die meisten Symptome des M. Basedow lassen sich auf die eJl.1:rem hohen Thyroxinspiegel zurückführen, die eine erhöhte basale Stoffwechselrate verursachen (sowohl die katabole als auch die anabole Aktivität ist gesteigert). Die gen aue Ursache der Ophthalmo- und Orbitopathie beim M. Basedow ist noch unklar.

Die Symptome der Hyperthyreose sind zahlreich: psychomotorische Unruhe (u. a. emo-

tiOlzale Labilität, Nervosität, Schlafstönmgen, Tremor), Wärmeintoleranz, Sclnveißausbriiche, Herzrhythmusstönmgen (Sinllstachykardien, Extrasystolell), Gewichtsverlust trotz Heißhullger, Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Diarrhö, Oligomenorrhö oder Amellorrhö. Die körperliche Untersuchung zeigt neben den genannten Veränderungen zusätzliche eine vergrößerte Schilddrüse (Struma), eine warme und feuchte Haut und ein weiches, dünnes Haar. Exophthalmus (endokrine Orbitopathie) und ein prätibiales Myxödem (bilaterales Ödem, verdickte und gerötete Haut über der Tibia) sind spezifisch für den M. Basedow und treten bei anderen Formen der Hyperthyreose nicht auf.

Laboruntersuchungen bestätigen zusammen mit den entsprechenden klinischen Befunden die Diagnose. Beim M. Basedow handelt es sich um eine primäre Hyperthyreose mit niedrigem TSH-Spiegel (kann sogar unter der Nachweisgrenze liegen) und erhöhtem T3(Trijodthyronin)- und T4-Spiegel. Die Funktion der Hypophyse ist normal, der erniedrigte TSH -Spiegel ist die Antwort auf die erhöhten T3- und T 4-Spiegel. Zusätzlich lassen sich auch in 80 % der Fälle die TSH -Rezeptorantikörper (TRAK) nachweisen.

Ein 9-jähriger Junge hat seit einer Woche geschwollene Füße und geschwollene Augen. Seine Mutter sagt, zunächst habe er am Morgen verquolle ne Augenlider gehabt, später auch angeschwollene Füße und Knöchel. Die Mutter sagt, dass ihr Sohn eigentlich äußerst gesund sei, obwohl er vor ungefähr zwei Wochen eine Erkältung hatte. Er nimmt keine Medilzamente und war auch noch nie im Krankenhaus. Die Impfungen sind alle durchgeführt worden. Fieber oder andere almt aufgetretene Symptome verneint die Mutter.

Die Vitalfunktionen sind unauffällig. Der Patient wirkt nicht akut schwer krank Es fällt ein dezentes periorbitales Ödem auf, zudem auch mäßig ausgeprägte, weiche, eindrückbare Ödeme an beiden Beinen, inklusive der Knöchel und Füße. Ein Exanthem oder andere Auffälligkeiten zeigen sich nicht.

Hb: 10 g/dl Leukozyten: 7900/lll Thrombozyten: 26000/lll Albumin: 2,7 mg/dl Creatinin: 0,4 mg/dl ANA: negativ Urinstatus: deutliche Lipidurie, Proteinurie. Keine Balzterien. Proteinmenge im 24-h-Urin: 4,6 g

Welches klinische Syndrom zeigt der Patient? Welches sind die häufigsten Ursachen für dieses Syndrom?

Thyreostatika (z. B. Propylthiouracil, Thiamazol, Carbimazol) und Betablocker können die Symptome lindern. Die definitive Behandlung besteht aber in einer chirurgischen Resektion oder einer Radiojodtherapie.

Andere Ursachen für eine Hyperthyreose sind eine Schilddrüsenautonomie (unifokal, multifokal oder disseminiert), eine erhöhte Schilddrüsenaktivität im Rahmen einer subakuten Thyreoiditis, eine erhöhte Aufnahme von Schilddrüsenhormonen (entvveder unbeabsichtigt iatrogen oder als sog. Hyperthyreosis fa 100 fl/Zelle). Erniedrigte Leukozyten- und Thrombozytenzahlen können aufgrund der ineffektiven Hämatopoese ebenfalls auftreten. Im peripheren Blutausstrich sieht man klassischenveise übersegmentierte und riesenstabkernige Neutrophile als Zeichen der gestörten Granulopoese, große Erythrozyten (Megaloblasten) und bizarre, unscharfbegrenzte Thrombozyten. Vitaminspiegel und Antikörper-Titer können direkt im Serum bestimmt werden. Die Therapie besteht in der Vitaminsubstitution, die bei der perniziösen Anämie eher parenteral (z. B. als intramuskuläre Injektion) als oral durchgeführt werden sollte. Folsäure- und Vitamin-B I2 -Mangel verursachen beide eine megaloblastäre Anämie, aber nur bei Vitamin-B I2 -Mangel werden neurologische Symptome beobachtet.

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Die Achalasie ist eine oft idiopathische Krankheit, bei der durch Reduktion, Abwesenheit von GaIlglienzellen im Plexus myentericus (Auerbach) die Erschlaffunab oder Dysfunktion .. des unteren Osophagussphinkters nicht stattfinden kann. Die Funktion der Ganglienzellen ist es normalerweise, den unteren Ösophagussphinkter geschlossen zu halten (um den gastroösophagealen Reflux zu verhindern), aber auch, ihn nach dem Schluckakt zu öffnen, so dass die Nahrung vom Magen aufgenommen werden kann. Bei einer Dysfunktion oder einem Fehlen dieser Ganglienzellen bekommt der UÖS einen hohen Ruhetonus und kann nicht erschlaffen, wodurch die Dysphagie entsteht. Zudem ist die Peristaltik des Ösophagus gestört und somit ineffektiv. Die Chagas-Krankheit (Infektion mit TlypmJOsoma cruzi, in Südamerilza) ist eine seltene Ursache für eine Achalasie, ebenso Diabetes und andere Ursachen einer autonomen Neuropathie.

Typischerweise klagen die Patienten über eine Dysphagie bei fester Nahrung und Flüssigkeiten, über retrosternales Druckgefühl und krampfartige Schmerzen (ausgelöst durch kalte Getränke oder Verschlucken), über Regurgitation von nicht verdauter Nahrung (typischerweise nachts beim Liegen) und Gewichtsverlust (die Patienten essen aufgrund der Schwierigkeiten weniger).

Histologisch lässt sich das Fehlen von Ganglienzellen des Plexus myentericus in der Ösophaguswand und im Bereich des UÖS nachweisen. Der Plexus myentericus befindet sich zwischen der äußeren und der mittleren Muskelschicht und stimuliert normalerweise die Peristaltik. Als Meissner-Plexus (submucöser Plexus) werden Ganglienzellen bezeichnet, die zwischen der mittleren Muskelschicht und der Mucosa zu finden sind. Sie regulieren die Sekretion aus o:okrinen und endokrinen Driisen.

Ein 39-jähriger Mann klagt seit einem Monat über zunehmende Müdigkeit, Dyspnoe bei .Anstrengung und über erhöhte Blutungsneigung. Er treibe regelmäßig Sport, musste aber zuletzt sein Training wegen Dyspnoe und Erschöpfung vorzeitig abbrechen. Außerdem glaubt er, an Gewicht verloren zu haben. Die Krankengeschichte und die Familienanamnese des Patienten sind unauffällig. Er nimmt keine Medikamente. Sein soziales Umfeld ist normal. Kontakte zu kranken Personen oder Auslandsaufenthalte werden verneint.

Der Patient ist grenzwertig tachykard (96/min.). Die Schleimhäute sind blass. An der Haut zeigen sich multiple Petechien und Hämatome unterschiedlichen Alters. Bei der Untersuchung des Abdomens fällt eine geringgradige Splenomegalie auf. Vergrößerte Lymphknoten lassen sich nicht tasten.

Hb: 5 g/dl Leukozyten: 15100/~ Thrombozyten: 30000/!l1 Peripherer Blutausstrich: zahlreiche, morphologisch ähnliche, atypische Blasten, von denen einige Auer-Stäbchen enthalten (s. Abb. 45.1, Pfeil).

Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, darunter z. B. die endoskopische Ballondilatation des UÖS, die endoskopische Injektion von Botulinumtoxin in den UÖS, die Gabe von Kalziumkanalblockern oder die Myotomie des UÖS.

Beim angeborenen Morbus Hirschsprung (kongenitales Megakolon) fehlen im Rektum Meissner- und Auerbach-Plexus (ein erworbenes Megakolon kann im Rahmen einer Chagas-Kranklleit auftreten), was ebenfalls histologisch nachgewiesen werden kann. Man nimmt an, dass ein Arrest der Migration in der Neuralleiste für diese Erkrankung verantwortlich ist, bei der die Nervenzellen stehen bleiben, bevor sie den Anus erreichen (meistens ist nur das Rektum betroffen, in einigen Fällen das ganze Kolon). Diese Erkrankung betrifft üblichenveise männliche Neugeborene (m: w 4: 1), bei denen es zu einem aufgetriebenen Abdomen (Schwierigkeiten, Mekonium abzusetzen) und zu Darmobstruktionen kommt. Die Kranklleit ist in ca. 10% der Fälle mit einem Down-Syndrom assoziiert.

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Peripherer Blutausstrich des Patienten. Aus: Hoffbrand. A. V..jPettit. J. E..jGattner. K. C. et al.: "Acute leukemias." In: Hoffbrand. A.V.jPettit. J. E. (eds.): Color Atlas of Clinical Hematology. 3" ed. St. Louis. ~'osby. 2000. pp. 139-166; mit Genehmigung.

An welcher hämatologischen Krankheit leidet der Patient? Wie kommen die Veränderungen des Blutbildes (Hb, Leukozyten, Thrombozyten) zustande?

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Die AivlL ist eine maligne Proliferation hämatopoetischer Stammzellen, die sich normalerweise zu Granulozyten, Monozyten, Erythrozyten oder Megakaryozyten (Thrombozytenvorläufer) ausdifferenzieren. Während die ALL die häufigste Leukämieform bei Kindern ist (60-80%; häufigstes Malignom bei Kindern), dominiert im Erwachsenenalter bei den akuten Leukämien die AJvlL mit 80 %. Die Klassifikation der AML (French-AmericanBritish Group, FAB: MO-M7) richtet sich nach der Zuordnung der Stammzell-Linie, der Morphologie und dem Differenzierungsgrad. Obwohl alle Leukämieformen sich aus einer malignen Proliferation hämatopoetischer Stammzellen herleiten, handelt es sich bei den akuten Leukämien um eine monoklonale Proliferation von unreiferen (blastären) Stammzellformen, als es bei den chronischen Leukämien der Fall ist. Dieser Unterschied spiegelt sich nicht nur in einem akuten, unbehandelt rasch tödlichen Verlauf wider (ohne Behandlung sterben Patienten mit einer akuten Leukämie nach 2-4 Monaten, während Patienten mit einer chronischen Leukämie oft Jahre ohne Behandlung leben können), sondern auch in einem besseren Ansprechen auf derzeit verfügbare Zytostatika.

Die Patienten sind normalenveise zwischen 25 und 50 Jahre alt und stellen sich mit einer Anämie (iVIiidigkeit, Dyspnoe, Blässe), Thrombozytopenie (erhöhte Blutwlgsneigul1g, Petechien), und Leukopenie (Abwehrsclllväche, Infektionen) vor. Diese Panzytopenie ist häufig, da die unreifen Leukämiezellen typischenveise im Knochenmark verbleiben, dort proliferieren und die präexistente Hämatopoese verdrängen. Das Auftreten einer Splenomegalie oder einer Hepatomegalie ist nicht ungewöhnlich, eine Lymphadenopathie ist initial jedoch äußerst selten.

Obwohl sich klassischenveise die Symptome einer Panzytopenie zeigen, ist die Leukozytenzahl in der Regel normal oder sogar erhöht, da die Leukämiezellen aus dem Knochenmark ins periphere Blut ausschwemmen. In diesen Fällen können diese atypischen, malignen Zellen (die keine normale Funktion mehr erfüllen können) im peripheren Blut nachgewiesen werden. Auer-Stäbchen sind rötliche, stäbchenförmige, zytoplasmatische Einschlüsse, die üblichenveise bei den M2- und M3-Subtypen der AML, jedoch auch bei anderen Formen beobachtet werden können. Beim M3-Subtyp kann zusätzlich eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) auftreten und häufig eine t (15; 17) Translokation nachgeweisen werden, durch die das Gen des Alpharezeptors der Retinsäure transferiert und das Fusionsgen PML/RARa gebildet wird (wodurch eine Behandlung mit einem Vitamin-A-Derivat, der All-trans-Retinsäure, möglich wird). In der Knochenmarksbiopsie schließlich finden sich bei der AivlL mehr als 30 % maligne Blasten.

Eine 38-jährige Frau klagt seit ein paar Wochen über Diarrhöen, Hitzewallungen und Gesichtsrötungen, wobei die Beschwerden kontinuierlich an Intensität zugenommen hätten. Sie erzählt, dass die Haut sich vorübergehend rot bis livide verfärbe. Zudem berichtet sie über Hustenattacken und Kurzatmigkeit. Darüber hinaus belzlagt sie krampfartige Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Asthma o. ä., Hauterkrankungen, Kontakte zu Kranken und Auslandsaufenthalte sind aus der Vorgeschichte nicht bekannt. Die Krankenaeschichte und die Familienanamnese der Patientin sind unauffällig. Sie nimmt keine Medik:mente, raucht nicht, trinkt keinen Alkohol und nimmt keine Drogen.

Die Vitalfunktionen sind normaL Bei der Auskultation des Herzens hört man systolische und diastolische Geräusche, die auf eine Stenose der Pulmonallzlappe und eine Insuffizienz der Trikuspidalldappe hinweisen. Bei der Untersuchung des Abdomen~ zeigt sich ~ine ~e~üh­ rungsunempfindliche, lznotenförmige Hepatomegalie. Der rechte Unterbauch l~t bel tl~fer Palpation leicht schmerzhaft, es gibt allerdings keine Anzeichen für das Vorhegen emer Peritonitis.

Hb: 13 g/dl Hk: 40% Leukozyten: 7900/~ Thrombozyten: 278 0001111 5-HydroJcy indolessigsäure im 24-Stunden-Urin: 112 mg (normal 0-8/Tag)

Welchen Tumor hat die Patientin? \Vas ist die 5-HydroA,indolessigsäure, und warum lassen sich erhöhte Mengen davon im Urin der Patientin nachweisen? Welcher Zusammenhang besteht bei diesem Tumorleiden zwischen den Lebermetastasen und den klinischen Symptomen?

Die Therapie besteht aus einer Polychemotherapie oder einer Knochenmarkstransplantation. Die Heilungschancen sind allerdings mit 20-30 % deutlich niedriger als bei der ALL.

Risikofaktoren für die Entstehung einer AML sind Benzol, Zytostatika (v. a. Alkylantien), ionisierende Strahlen und ein vorbestehendes myelodysplastisches Syndrom bzw. eine Polycythaemta vera.

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Karzinoide sind Tumoren neuroendokriner Zellen, die am häufigsten in der Appendi.x und im Dünndarm, aber auch in anderen Abschnitten des Verdauunastraktes oder in der Lunae b b entstehen. Neuroendokrine Zellen, die überall im ganzen Körper verteilt sind, sind imstande, Vorstufen von Aminen (z.B. Dopa oder 5-Hydrmcytryptophan) aufzunehmen und zu decarbox'Ylieren (Amine Precursor Uptake and Decarbox'Ylation cells = APUD-Zellen). Einige APUD-Zellen entstammen der Neuralleiste, während sich andere (z. B. im Verdauungstrakt) aus anderen Keimblättern entwickeln. Die neuroendokrinen Zellen werden hauptsächlich nach ihren Sekretionsprodukten (z. B. Peptide und Hormone, die auf entsprechende Stimuli hin sezerniert werden) und nach ihren zytoplasmatischen Proteinen charakterisiert. Karzinoide des Verdauungstraktes sind in der Regel so hochdifferenziert, dass sie verschiedene Peptide und Hormone, hauptsächlich Serotonin (5-Hydroxytryptamin), sezernieren können.

Den Symptomen eines Karzinoids kann das lokale Tumorwachstum (z. B. Darmobstruktion) zugrunde liegen. Das klassische Karzinoidsyndrom hängt allerdings mit der Sekretion von Serotonin in die Blutbahn zusammen. Das Karzinoidsyndrom hat vier Hauptsymptome: Diarrhö, Hautrötungen ("Flush"), Bronchospasmus (Anfälle mit Husten, Keuchen und Dyspnoe) und Schädigungen der Herzklappen des rechten Herzens (Trikuspidal- und Pulmonalklappe mit Stenosen oder Insuffizienzen). Das Auftreten eines Karzinoidsyndronzs weist auf das Vorliegen 1'011 Lebermetastasell hin, da die Monoaminooxidasen in der Leber normalerweise das Serotonin in die inaktive 5-Hydroxyindolessigsäure umwandeln.

Ein erhöhter Spiegel der Hydrox.yindolessigsäure in Serum oder Urin ist der wichtigste Laborparameter bei der Diagnostik eines Karzinoids.

Eine 21-jährige Frau stellt sich mit nicht juckenden Exanthemen an beiden .Ellenbogen v~r. Die Veränderungen hätten sich über den letzten Monat hin entwickelt. Dle. Frau hat kell1 Fieber, keinen Gewichtsverlust, keine Diarrhö, keine Kopfschmerzen, kell1e Gelenkbeschwerden und keine anderweitigen Exantheme oder andere Hautveränder~ngen. Die Krankenaeschichte der Patientin ist unauffällig. Sie berichtet, dass Sle aufgrund zunehmender Vberantwortlichkeit in der Arbeit in letzter Zeit sehr "gestresst" sei. Sie sei keinen ungewöhnlichen Expositionen ausgesetzt, Medikamente näh~n~ sie nic~1t. :",-us ihrer Vorg.eschichte sind keine Geschlechtskrankheiten bekannt. Auch sel sle derzelt mcht sexuell aktlv. Sie erinnert sich, dass sich bei ihrer Mutter vor vielen Jahren ein ähnlicher Ausschlag entwickelt hatte.

Bei dem Hautausschlaa handelt es sich um scharf begrenzte, rötliche, von silbrigen Schuppen bedeckte Plaques (s. Abb. 47.1). Die Läsionen sind an beiden Ellbog~n lokalisiert, zudem .an der Oberfläche einiaer Finaerlznöchel und weniger ausgeprägt auch hll1tern den Ohren. Belm Abziehen der Sch:ppen ;eigen sich an den darunter liegenden Stellen multiple, winzige, punktförmige Blutungen. Zudem sieht man Eindellungen an den Fingernägeln.

Leukozyten: 7100/j-ll Al'\!A: negativ Biopsie der Hautläsionen: Hyperkeratose und Parakeratose, nach oben ausgezogene Papillen und Reteleisten, Munro'sche Mikroabszesse und lymphozytäre Infiltrationen.

Die Therapie besteht aus der chirurgische Entfernung des Tumors. Allerdings können bereits bei kleinen Tumoren (> 2 cm) Metastasen entstanden sein. Octreotid (Somatostatinanalogon) hemmt die Hormonsekretion des Tumors und mildert so die Symptome.

Andere neuro endokrine Tumoren sind z. B. das Inslilinolll und das Gastrinonl, das kleinzelliae Llmgenkarzmom (entsteht aus den Kulchitsky-Zellen, aus denen sich auch die Karzinoide der Lunge entwickeln), das medulläre Schilddriisenkarzinol1l (entsteht aus den Calcitoninproduzierenden parafollikulären oder "C"-Zellen) sowie das Phäochromozytom und das Neuroblastom (entstehen beide aus den Katecholamin-sezernierenden enterochromaffinen Zellen des Nebennierenrnarks). '

.

Ö

Ausschlag der Patientin: scharf begrenzte, rötliche, von silbrigen Schuppen bedeckte Plaques. Aus: du Vivier, A.: "Psoriasis," In: Atlas of Clinical Dermatology, 3" ed. Philadelphia, Churchill LivingstonejElsevier, 2002, pp. 69 -85; mit Genehmigung.

Welche Krankl1eit hat die Patientin? Welche weiteren klinischen Veränderungen können sich, abgesehen von den Hautläsionen, bei dieser Krankl1eit zeigen?

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Die Psoriasis ist eine häufige, chronische Hauterkranlmng, von der überwiegend IVeiße betroffen sind und die sich zv.rischen dem 10. und 40 Lebensjahr manifestiert. Genetische (ca. 30 % der Patienten haben eine positive Familienanamnese, einige Fälle sind HLA-B27-assoziiert) und immunologische (z. B. Munro'sche Mikroabszesse, Ansammlungen von Neutrophilen in den obersten Schichten der Epidermis und lymphozytäre Infiltrationen lassen sich häufig in den Hautbiopsien nachweisen) Faktoren werden zumindest zum Teil für diese Erkrankung verantwortlich gemacht.

Die Patienten stellen sich klassischenveise im jungen Envachsenenalter mit einem sich allmählich ausbildenden Exanthem vor, das typischenveise an den Streckseiten der Extremitäten (Ellbogen, Fingerknöchel, Knie, aber auch an der Kopfhaut hinter den Ohren) lokalisiert ist. Die Läsionen sind scharf wnschriebene, erhabene Areale verdickter, geröteter Haut (oder auch Gruppen trockener, rötlicher Papeln oder Plaques), die mit silbrig-grauen Schuppen bedeckt sind. Eindellungen, Furchungen oder Verdickungen der Fingernägel können manchmal ebenfalls beobachtet werden. Einige Patienten entwickeln eine Arthritis, die einer rheumatoiden Arthritis ähneln kann. Bei der Psoriasis kann sich auch das sog. Köbner-Phänomen zeigen, d. h., die Läsionen treten in Regionen auf, bei denen zuvor Hautverletzungen oder -irritationen vorgelegen hatten (isomorpher Reizeffekt).

Aufgrund des klassischen Erscheinungsbildes handelt es sich in der Regel um eine Blickdiagnose. Histopathologisch zeigt sich eine Hyperkeratose, eine Parakeratose und eine Akanthose, die tief zwischen die nach oben ausgezogenen und verlängerten dermalen Papillen (Papillomatose) reicht. Zudem sieht man häufig iVfunro'sche Mikroabszesse und lymphozytäre InJiltrate.

Zur Behandlung werden UV -Licht (z. B. Sonnenlicht) und topische Medikamente (z. B. Kortikosteroide, Teerpräparate, Anthralin, Retinoide) eingesetzt.

Weitere häufige Hauterkrankungen: Lichen ruber planus: 4 Ps (Pruritus, purpur, polygonale Papeln) Pemphigus vulgaris: Autoimmunerkrankung durch IgG-Antikörper gegen ein epidermales Antigen (Desmosomen-assoziiertes Desmoglein III), bei der sich multiple, große Blasen an der Haut entwickeln. In der Immunfluoreszenz zeigt sich ein geschlängeltes oder Jischnetzartiges Muster, histologisch eine Akantholyse (im Gegensatz zu einem linearen Immunfluoreszenzmuster entlang der dermoepidermalen Junktion und keiner Akantholyse beim bullösen Pemphigoid, ebenfalls eine Autoimmunerkrankung, bei der es zur Ausbildung von Hautblasen kommt). Erythema exsudativwn multiforme: "Schießscheiben"- oder "Iris"-artige Läsionen (zentrales rötliches Areal, umgeben von einem hellen Ring, der außen von einem dünnen, rötlichen Rand begrenzt wird) sowie Blasen und makulopapuläre Läsionen. Zugrunde liegt eine immunologische Reaktion klassischenveise auf Viren (z. B. Herpes simplex) oder Medikamente (z.B. Sulfonamide: absetzen). Die schwerste Verlaufsform wird Steven-JohnsonSyndrom genannt und kann tödlich verlaufen.

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Eine 40-jährige Frau klagt seit drei Wochen über starke, intermittierende Kopfschmerzen und Sch'windelgefühl. Diese Episoden werden begleitet von übenvältigenden Angstzuständen, Schweißausbrüchen und Herzraserl. Zwischen den Attacken fühlt sich die Frau nahezu normal. Die Krankengeschichte, die Familienanamnese und das soziale Umfeld der Patientin sind unauffällig. Sie nimmt keine Medilzamente, raucht nicht, trinkt keinen Allzohol und nimmt keine Drogen.

Die Patientin ist schlank und nicht almt lebens bedrohlich krank. Allerdings ist ihr Blutdruck deutlich erhöht (2201120 mmHg), und sie ist grenzwertig tachykard (96/min.). Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig

Hb: 14 gldl Leukozyten: 5200/fll Blutzucker: 216 mg/dl Creatinin: 1,0 mgldl Metanephrine im 24-Stunden-Urin: 1620 Jlg (normal 35-460/Tag)

Welche Ursache hat die Hypertension der Patientin? Was sind Metanephrine? Die Spiegel welcher anderen Substanzen sind bei der Patientin wahrscheinlich in Serum und Urin ebenfalls erhöht? Ordnen Sie die links aufgeführten Charakteristika der wahrscheinlichsten Ursache der sekundären Hypertension (rechts) zu! Jede Antwort kann einmal, öfter oder gar nicht verwendet werden. 1. ACE-Hemmer verursacht Niereninsuffizienz 2. Hypokaliämische metabolische Allzalose 3. Striae distensae und Stammfettsucht 4.10% bilateral, 10% e:x.1:ra-adrenal 5. Reninspiegel niedrig oder nicht nachweisbar 6. Fibromuskuläre Dysplasie

A. Aortenisthmusstenose B. Conn-Syndrom C. Nierenarterienstenose D. Phäochromozytom E. Polyzystische Nephropathie F. Cushing-Syndrom

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Phäochromozytome sind Tumoren, die sich von den enterochromaffinen Zellen des Nebennierenmarks herleiten und Katecholamine (z.B. Epinephrin, Norepinephrin, Dopamin) produzieren, was zu den entsprechenden klinischen Symptomen führen kann.

Die Patienten haben eine Hypertonie, die sehr stark ausgeprägt sein kann. Klassischenveise beobachtet man extreme Blutdruckschwankungen, die, wie bei der Patientin dieses Falles, dramatische Symptome verursachen können. Typische Syrnptome sind Kopfschmerzen, Sehstörungen, Palpitationen, Sclllveißausbrilche, Übelkeit, HitzelVallungen, Unruhe, Nervosität und Gedächtnissclnväche.

Die Katecholamine werden durch die Monoaminooxidase (MAO) und die Katechol-OMethyltranferase (COMT) abgebaut. Die Abbauprodukte von Epinephrin sind Metanephrine und Vanillinmandelsäure, von Norepinephrin sind es Normetanephrine und Vanillinmandelsäure, Dopamin wird zu Homovanillinsäure abgebaut. Beim Phäochromozytom lassen sich in Serum und Urin erhöhte Spiegel von Katecholaminen, Vanillinmandelsäure, Metanephprinen, Nonnetanephrinen und HOmOVa11illillsäure nachweisen, was die Diagnose bestätigt. Die Katecholamine können zudem auch eine Hyperglykämie verursachen.

Ein 52-jähriger Mann stellt sich mit einem Tumor am Hals vor, den er vor einigen Monaten bemerkt habe und der seitdem an Größe zugenommen hat. Der Tumor ist nicht schmerzhaft. Fieber und Kontakte zu kranken Personen verneint der Mann. Der Patient hatte in seiner Kindheit eine Bestrahlungsbehandlung an Kopf und Hals, weiß allerdings nicht, weswegen. Er nimmt keine Medikamente, raucht nicht und trinkt keinen Alkohol. Die Familienanamnese ist unauffällig.

Bei der Untersuchung des Halses fällt ein 2 cm großer, steinharter Knoten im linken Schilddrüsenlappen auf. Vergrößerte Lymphknoten lassen sich nicht tasten. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Leukozyten:7100/~

TSH: 2,2 mIU/rnl Thyroxin: 8,3 mg/dl Biopsie des Schilddrüsenknotens: zelluläre Atypien und Psammornlzörperchen (s. Abb. 49.1).

Die Therapie ist die operative Tumorentfernung unter vorheriger Gabe von Alpha- und Betablockern (z. B. Phenoxybenzamin bzw. Metoprolol).

Die lOer-Regel für das Phäochromozytom: 10 % maligne, 10 % bilateral, 10 % familiär, 10 % bei Kindern, 10% e:x1ra-adrenal (entlang des abdominellen oder thorakalen Grenzstrangs). Andere Ursachen einer sekundären Hypertonie (5-10% der Hypertonien, die übrigen 90-95 % der Fälle sind idiopathisch bzw. essentiell): Conn-Syndrom: Aldosteron-sezernierendes Adenom der Nebennierenrinde. Hypokaliämische, hypernatriämische metabolische Alkalose. Die Reninspiegel sind niedrig oder unterhalb der NachlVeisgrenze, da sie durch die exzessiv hohen Aldosteronspiegel beeinflusst werden. Therapie ist die operative Tumorentfernung. Cushing-Syndrom: Hautstriae, Stammfettsucht, Hirsutismus, Glucoseintoleranz. Kann iatrogen im Rahmen einer Glukokortikoidtherapie auftreten, oder bei einern ACTH-sezernierenden Tumor der Hypophyse oder der Lunge oder bei einern Kortisol-sezernierenden Nebennierentumor. Nierenarterienstenose: Kann aufgrund einer fibromuskulären Dysplasie (Kinder) oder einer Arteriosklerose (Erwachsene) unilateral oder bilateral auftreten. ACE-Hemmer kömlell bei betroffenen Patienten eine Niereninsujfiziellz verursachen. Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae): Assoziiert mit dem Turner-Syndrom. Hypertonie nur der oberen Extremität. Schwache Femoralis-/Fußpulse.

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Biopsie des Schilddrüsen knotens. Aus: Carcangiu, 1~.l./DeLellis, R.A.: "Thyroid gland." In: Damjanov, L/Linder, J. (eds.): Anderson's Pathology, 10" ed. St. Louis, I~osby, 1996, pp. 1943-1979; mit Genehmigung.

Welchen Typ des Schilddrüsenkarzinoms hat der Patient? Welche anderen Typen gibt es?

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~ined2~.ähtge Frau kl~gt über M~digkeit und über "Ungeschicklichkeit" mit der rechten .~n. Ie Yll1p~ome h~tte~ .vor emer \Voche begonnen. Die Frau envähnt, dass sie vor ei-

Gutartige Schilddrüsenknoten sind ein sehr häufiges klinisches Phänomen, während nur ein geringer Prozentsatz der Schilddrüsenknoten maligne sind. Gut- 'wie bösartige Schilddrüsenerkrankungen sind häufiger bei Frauen (ein tastbarer solitärer Knoten bei Männe rn ist eher maligne!). Risilzofaktoren für ein Schilddrüsenkarzinom sind eine Bestrahlung in der Kindheit und genetische Faktoren. Der häufigste Subtyp ist das Papilläre Schilddrüsenkarzinom (75-85 % der Fälle), das üblichenveise langsam wächst, lymphogen metastasiert und eine gute Prognose hat. Der zweithäufigste Subtyp ist das Follikuläre Schilddrüsenkarzinom (10-20 % der Fälle), das eher metastasiert, und zwar bevorzugt hämatogen. Der seltenste Subtyp ist das anaplastische Schilddrüsenkarzinom, das aber sehr aggressiv ist und die schlechteste Prognose hat. Das Medulläre Schilddrüsenkarzinom ist klassischerweise mit dem MEN-II-Syndrom (multiple endokrine Neoplasien) assoziiert, und leitet sich von den Calcitonin-sezernierenden parafollikulären oder "e"-Zellen her.

~Ioe~Mon~ten eI:1I11.al em Knbbeln im linken Arm verspürt habe, das aber von selbst wieder

velSC wun en seI. ~m~n Monat später hätte sie zudem eine Sehstörung mit Verschwom-

;~I1Sehen gehabt, dIe eme Woche angedauert hätte. Damals hätte sie sich nicht in ärztliche e dandlung ~egeben. Kontakt zu kranken Personen oder kürzliche Auslandsaufenthalte

wer en vernemt.

Die Krankengeschichte und die Familienanamnese der Patientin sI'nd unaucc"ll' 0 S' . ke' M dik· . h' . Ha 1 • Ie mmmt me 1 e amente, raue t mcht, trInkt keinen Allzohol nimmt keine D °d . II nicht aktiv. , r o g e n un Ist sexue

Die Patientin

~eigt einen leichten Intentionstremor in der rechten Hand, die Fähigkeit

sscehI1nS~bllile:t'~tlt~rndierend!...Bll~wegungen

auszuführen, ist herabgesetzt. Motorische Kraft und I a sm unauua 10 An den unte Ext . .. . . . ' . O· • ren remitaten zeIgen SICh em positives BabinskiZheIChe~ und em I~Icht gesteIgerter Achillessehnenreflex. Die übriae körperliche Untersu 0 c ung Ist unauffällIg. 1

•

Das Schilddrüsenkarzinom ist abgesehen vom Lokalbefund in der Schilddrüse oft asymptomatisch. Der Tumor ist klassischerweise sehr hart (steinhart), singulär und kann sehr schnell wachsen. Eine Vergrößerung der Halslymphknoten (oft fi.x.iert oder verbacken) oder eine Heiserkeit (Infiltration des N. recurrens) sind Zeichen des Tumonvachstums über die Schilddrüse hinaus.

Die Parameter der Schilddrüsenfunktion sind oft normal (auffällige Werte deuten eher auf funktionelle, gutartige Veränderungen wie eine Autonomie oder eine Thyreoiditis hin). Beim Medullären Schilddrüsenkarzinom beobachtet man erhöhte Calcitonin-Spiegel. Die Diagnose eines Schilddrüsenkarzinoms muss histologisch gesichert werden, da eine Unterscheidung zwischen benignen und malignen Veränderungen klinisch sehr schwierig ist. Das Papilläre Schilddrüsenkarzinom zeigt verzweigte, papilläre Zellverbände. Die Tumorzellen haben helle, abgeblasste Kerne ("Milchglaskerne"). Zudem lassen sich Psamommkörperchen (geschichtete Kalzifikationen) nachweisen. Das Follikuläre Schilddrüsenkarzinom zeigt eine follikuläre Architektur und kann manchmal schwer von einem follikulären Adenom abzugrenzen sein. Das an aplastische Schilddrüsenkarzinom zeigt bizarre, undifferenzierte Tumorzellen.

Die Therapie ist die operative Entfernung. Das Papilläre Schilddrüsenkarzinom wächst typischerweise langsam und hat eine 10- Jahres-überlebensrate von ca. 90 %.

Hb: 14 gldl Leukozyten: 7400/[11 ANA: negativ a hS~hdädel-MRT: multiple Läsionen in der weißen Substanz, die auf eine Demvelinisierun • mru~~

0

Liquoranalyse: o

G~am-FärbungiKultur: negativ

HIrndruck: 110 mmHg (normal 70-180) Protein: 45 mg/dl Glucose: 68 mgldl ZellzahJ: 12/mm, übenviegend Lymphozyten Elekt~opho~ese: Nachweis von IgG-oligoklonalen Banden Myehn-BasIs-Protein-Spiegel: 8,1 flg/l (normal 0-4)

Welche Ursache haben die Symptome der Patientin? Was sind die Risikofaktoren für diese Erkrankung? .

Andere Tumoren, bei denen Psammomkörperchen auftreten, sind das seröse Zystadenokarzinom des Ovars und das Meningeom.

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Die multiple Sklerose gilt als eine idiopathische Erkrankung, obwohl sehr viele Autoren sie als eine Autoimnnmerkrmzkung, die möglicherweise durch eine Viruserkrankung ausgelöst wird, betrachten. Die Krankheit verursacht eine Demyelinisierung (d. h. Verlust der Myelin scheiden) in der weißen Substanz oder im Rückenmark, was zu einer verlangsamten Übermittlung der elektrischen Impulse entlang der Axone und den entsprechenden neurologischen Ausfällen führt. Frauen sind häufiger betroffen, die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Auch sind Weiße häufiger betroffen, sowie Menschen, die in kälteren Klimazonen aufgewachsen sind, außerdem auch Personen mit einer MS in der Familienanmmzese.

Autosomal-dominante polyzystische Nephropathie

Hypertrophische Kardiomyopathie

Schlaganfall (Apoplex, Hirninfarkt oder zerebraler Insult)

Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)jThrombozytopenie

Gastroösophageale Refluxkrankheit und BarrettMetaplasie

Alpha-l-Antitrypsin-(AAT)Mangel

Seminom und Hodenkrebs Charakteristisches Kennzeichen der MS sind unterschiedliche, kommende und gehende neurologische Symptome, was eine frühe Diagnose erschwert. Häufige Symptome sind Müdigkeit und Erschöpfung, Sensibilitätsverlust und Parästhesien, Ataxie, Intentionstremor (bei einer Beteiligung des Kleinhirns), fokale Hyperrejlexie und Kloni, positives Babinski-Zeichen, Dysarthrie ("skandierende Sprache", also ein langsames Artikulieren und eine Tendenz zum Zögern am Anfang eines Wortes), Visusverlust (üblichenveise bei einer Neuritis des Nenrus opticus) und Diplopie (bei Hirnnervenlähmung).

Morbus Parkinson Hyperbilirubinämie, hier aufgrund einer Choledocholithiasis Magenkarzinorn Hereditäre Hämochrornatose

Die Diagnose wird in der Regel mittels MRT des Schädels gestellt (es zeigen sich "Plaques" in der weißen Substanz) oder mittels Liquoranalyse, die erhöhte Spiegel des Myelin-BasisProteins und IgG-oligoklonale Banden in der Elektrophorese zeigt. Die Gesamtproteinmenge ist normal oder leicht erhöht, ebenso die Zellzahl (klassisch ist eine leichte Lymphozytose).

Bei der Behandlung werden Immunmodulantien wie Interferon beta-la oder Interferon beta-lb und KOitikosteroide eingesetzt Die Krankheit verläuft typischenveise in Schüben, jedoch insgesamt langsam progredient.

Astrozytorn, hier: Glioblastoma multiforme

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Dermatomyositis Eklarnpsie und Präeklampsie Eisenmangelanämie Asthma Morbus Basedow Nephrotisches Syndrom Sarkoidose

Paraneoplastische Syndrome (hier: Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion = Schwartz-Bartter-Syndrom)

Tumormarker

Goodpasture-Syndrom

EndometriosejAdenomyosis

Akute Lymphatische Leukämie (ALL)

Cushing-Syndrom

Cervixkarzinom Andere Ursachen von unklaren neurologischen Symptomen bei jungen Patienten sind Z.B. Medikamente (z.B. Isoniazid, das eine periphere Neuropathie, und Ethambutol, das eine Neuritis des N. opticus verursachen kann), Borreliose (Lyme-Disease), Vitamin-B I2 -Mangel (z. B. perniziöse Anämie), systemischer Lupus elytlzematodes, Syringomyelie, Himtumore, Infektionen des ZNS (z. B. Meningitis, Herpes-Enzephalitis, HIV -Enzephalopathie) und Morbus Wilson. Die zentrale pontine Myelinolyse ist eine andere demyelinisierende Erkrankung, bei der klassischerweise die Pons betroffen ist und die üblichenveise im Zusammenhang mit einer zu raschen Korrektur einer Hyponatriämie (iatrogen!) steht.

Disseminierte Intravasale Gerinnung (DIG, Syn: Verbrauchskoag ulopathie)

Tiefe Beinvenenthrornbose Hepatozelluläres Karzi nom Myasthenia gravis Nierenzellkarzinom (NZK) Rauchen und Nikotinabusus

Hautkrebs

Fettlösliche Vitamine Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (hier: M. (rohn) Rheumatoide Arthritis Gutartiges Teratom des Ovars (auch: reifes Teratom oder Dermoidzyste) und andere Keimzelltumoren

Diabetes mellitus

Akute rnyeloische Leukärnie

Ösophaguskarzinom

KarzinoidjKarzinoidsyndrorn

Intrakranielle Blutung

Psoriasis

Morbus Hodgkin (Hodgkin-Lymphom)

Phäochrornozytorn und andere Ursachen einer sekundären Hypertonie

Herzinsuffizienz Megaloblastäre Anämie, hier aufgrund eines VitaminB12 -Mangels bei perniziöser Anämie Achalasie

Schilddrüsenkarzinorn, hier Papilläres Schilddrüsen· karzinorn Multiple Sklerose (MS)