Antonio Francisco Ruaro
Umuarama - Paraná 2004
Ortopedia e Traumatologia Temas Fundamentais e a Reabilitação © 2004 Antonio Francisco Ruaro 1ª Edição Setembro 2004
Revisão de Texto Sérgio Avrella Projeto gráfico, editoração eletrônica, tratamento de imagens Sérgio Daniel Avrella Editora Elenco Fone: (44) 624-7330
[email protected] Fotos, radiografias e ilustrações Arquivo: Antonio Francisco Ruaro
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Ruaro, Antonio Francisco. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação / Antonio Francisco Ruaro . -Umuarama : Ed. do Autor, 2004. 586p. ISBN 8590476715
1.Ortopedia. 2 . Traumatologia. 3. Imaginologia. 4. Fisioterapia. I.Título. (21 ed.) CDD: 616.7 Direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste livro, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros, sem permissão por escrito do editor. Printed in Brazil
Antonio Francisco Ruaro Médico pela Universidade Federal do Paraná Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Mestre em Medicina - área de concentração Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense (UNIPAR) Membro: • The American Academy of Orthopaedic Surgeons • American Orthopaedic Foot and Ankle Society • La Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia • Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé • Titular da Sociedade Brasileira do Trauma
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Dedicatória especial
Ao Senhor meu Deus, afetuoso pai, porque é:
“...o meu pastor, o meu refúgio e a minha fortaleza... debaixo das suas asas estarei seguro... mesmo que eu ande pelo vale da sombra da morte... nenhum mal me sucederá... estarei com Ele na angústia... serei guardado em todos os meus caminhos... e habitarei em sua casa por longos dias...” Salmos 23 e 91
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Dedicatória
“...faço misericórdia até mil gerações daqueles que me amam...” Êxodo 20: 6
Aos meus avós, imigrantes italianos, por terem escolhido este País, abrigo seguro, às suas gerações.
Ao meu pai Luiz, minha mãe Irene e irmão Luir, pelos ensinamentos na retidão de princípios.
À minha esposa Sonia e ao meu filho Antonio Francisco, pela compreensão, companheirismo e irrestrito apoio. Às minhas filhas Ana Carolina e Anelisa, estudantes de medicina, por contribuírem amavelmente. A primeira na revisão preliminar do texto, a segunda, ainda, com desenhos.
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Agradecimento
“Respeitarei quem me ensinou esta arte como se fossem meus pais...” Hipócrates 460 a. C.
À Professora Neiva Pavan Machado Garcia e Dr. Cândido Garcia, pelo incentivo à carreira acadêmica e acolhimento na Universidade Paranaense. Aos professores e alunos do curso de fisioterapia da Unipar, pelo estímulo e preciosa colaboração à busca incessante do aprimoramento e atualização permanente. Aos colegas que contribuíram generosamente de alguma forma para que este escrito pudesse ser realizado. Aos pacientes que espontaneamente aderiram a este estudo, agradeço a confiança em mim depositada. Ao Srs. Sérgio Avrella e Sérgio Daniel Avrella da Editora ELENCO pelo projeto gráfico, editoração, estruturação e revisão gramatical. Aos amigos Rozilene Alves Moreno, Wagner Alcântara Ferreira e Maria das Dores Aguiar Donha pela amizade e irrestrita cooperação.
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Apresentação
O Dr. Antonio Francisco Ruaro vem se destacando na Medicina desde os tempos escolares, tive o privilégio de participar da banca de escolha dos novos médicos residentes no Hospital de Crianças César Perneta, onde foi aprovado com expectativa de um futuro promissor, chamava a atenção pela sua dedicação e estudo. Formou-se em Ortopedia e Traumatologia passando no Exame de título de especialista pela nossa Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Iniciou suas atividades como médico especialista no interior de nosso Estado onde poderia ser apenas um excelente profissional, que sua missão como médico estaria concretizada, mas não, teria e queria algo mais e fui encontrá-lo, de novo, participando como examinador em outro exame, uma defesa de tese sobre Hálux Valgo, defendendo-a em uma das mais importantes Universidades do Brasil, a USP, Universidade de São Paulo. Necessitava fazer com galhardia uma formação de Professor. O que faltava? Era transmitir conhecimento, que pode ser por via direta como professor em sala de aula ou escrita, esta última mais duradoura e foi o que fez. Criou um livro de boas práticas em ortopedia e traumatologia, desafio imenso, e que conseguiu de fato transmitir conhecimento de uma forma clara e direta sem criar dificuldades, que serve para estudantes, tanto de Medicina como de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sem afastar os profissionais já formados das duas áreas, como consulta rápida para se situar e entender melhor o seu paciente. Livro para se ter no estudo e no trabalho, pois aborda praticamente toda a Ortopedia. Sinto-me honrado ao fazer esta apresentação, pois de uma forma ou outra diretamente ou indiretamente em algum momento, participei da vida deste Ortopedista de Umuarama, Paraná. Luiz Carlos Sobania Prof. Titular de Traumatologia e Ortopedia da Universidade Federal do Paraná
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Apresentação
A razão e o momento...
A formação e o aprimoramento são motivos fundamentais que exigem uma literatura científica baseada na experiência e no sofrimento do dia a dia. A necessidade de um guia que reproduza a seqüência: diagnóstico, compreensão da patologia, entendimento da sua história natural e orientação terapêutica é contribuição indispensável para o estudante nos seus primeiros passos. A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos destaques constitui a excelência desta obra. Fruto de sua vivência como professor, dedicado e integral, este compêndio é abrangente e didático, chega para ser definitivo, facilitando o aprendizado das miríades de afecções ortopédicas. Seguro de sua utilidade e do manuseio assíduo, auguro que este livro cumpra todos seus desígnios.
Antonio Egydio de Carvalho Júnior Doutor pela FMUSP. Chefe do Grupo de Pé do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-FMUSP).
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Prefácio
“A verdade perfeitamente exata se vê raras vezes...” Hipócrates 460 a.C. “Num primeiro momento, é necessário duvidar absolutamente de tudo, exceto da própria dúvida...” Descartes 1644
Ao receber o honroso convite da Professora Neiva Pavan Machado Garcia, então Reitora da Universidade Paranaense, para integrar o corpo docente do curso de Fisioterapia, senti a responsabilidade de corresponder a todas as expectativas, principalmente e sobretudo, às dos alunos do curso. O fato de ser Ortopedista, com intensa atividade em consultório e cirurgia, dependente da Imagem na confirmação e/ou feitura do diagnóstico e da Fisioterapia na reabilitação do paciente, ajudou, e muito, na organização da ementa, preparo e cronograma das aulas. Foi fácil entender a forte ligação entre Ortopedia, Traumatologia e demais Especialidades Médicas com a Imagem e a Fisioterapia. Esse livro, pela exposição das idéias, tem a pretensão de ser didático e objetivar aprendizado crescente ao estudante de fisioterapia e medicina, bem como, contribuir modestamente devido à experiência acumulada ao longo dos anos, aos afeitos com a especialidade de Ortopedia e Traumatologia.
Antonio Francisco Ruaro
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Capítulo 1 Anatomia - Terminologia ortopédica . . . . . 43
Capítulo 17 Síndrome do túnel carpiano . . . . . . . . . . 311
Capítulo 2 Diagnóstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . 49
Capítulo 18 Artrose (osteoartrite) . . . . . . . . . . . . . . . 319
Capítulo 3 Radiologia do esqueleto . . . . . . . . . . . . . . 71
Capítulo 19 Artroplastias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Capítulo 4 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia. ATLS–SAVT . . . . . . . . . . . . 83
Capítulo 20 Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Capítulo 5 Lesões fundamentais em traumatologia . . 103
Capítulo 21 Desvios dos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Capítulo 6 Traumatologia dos membros superiores . . 129
Capítulo 22 Joelho da criança e do adolescente . . . . . 393
Capítulo 7 Traumatologia dos membros inferiores. . . 155
Capítulo 23 Paralisia cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Capítulo 8 Tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Capítulo 24 Disrafismo espinhal . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Capítulo 9 Imobilizações em ortopedia e traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Capítulo 25 Doenças osteometabólicas . . . . . . . . . . . 439
Capítulo 10 Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . 229 Capítulo 11 Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Capítulo 12 Cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Capítulo 13 Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Capítulo 14 Atividades físicas – considerações ortopédicas . . 285 Capítulo 15 LER – DORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Capítulo 16 Síndrome do impacto no ombro . . . . . . . 303 16
Capítulo 26 Luxação congênita do quadril . . . . . . . . . 463 Capítulo 27 Paralisia braquial obstétrica . . . . . . . . . . 477 Capítulo 28 Torcicolo muscular congênito . . . . . . . . . 487 Capítulo 29 Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Capítulo 30 Talalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Capítulo 31 Metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Capítulo 32 Hálux valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Índice
CAPÍTULO 1 - ANATOMIA - TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posição anatômica do corpo humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano: . Mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antímero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coronal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paquímero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transverso, horizontal, axial ou transaxial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termos usados nas descrições anatômicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano
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CAPÍTULO 2 - DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Definição Ortopedia . . . Traumatologia. Imaginologia . Fisioterapia. . .
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Métodos que não contêm radiação ionizante: 1. Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Podobarometria computadorizada . . . . . . 3. Eletroneuromiografia. . . . . . . . . . . . . . . 4. Ressonância magnética . . . . . . . . . . . . .
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Métodos que contêm radiação ionizante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1. Raios - X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios –X . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Sensibilidade celular às radiações ionizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Proteção radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Incidências radiográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Princípios básicos na interpretação radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Interpretação das radiografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2. Intensificador de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3. Fluoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4. Mamografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5. Angiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 6. Artrografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7. Escanometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8. Mielografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 9. Densitometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 10. Tomografia computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 11. Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. Complicação rara: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . 67
CAPÍTULO 3 - RADIOLOGIA DO ESQUELETO Osteologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funções do sistema esquelético . . . . . . . . . . . . . Esqueleto axial do adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . Esqueleto apendicular do adulto . . . . . . . . . . . . Classificação dos ossos de acordo com o formato: Longo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irregular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação das articulações - considerando: . . . A função: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Sinartrose . . . Anfiartrose . . Diartrose . . . A estabilidade: . . Estável . . . . . Instável. . . . .
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......... ......... ......... . . . . . . . . ......... ......... Características radiológicas gerais de um osso . .
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Regiões anatômicas, no sentido longitudinal, de um osso longo na criança e adulto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epífise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metáfise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diáfise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desvios de um segmento do esqueleto apendicular: . . . . Varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retrocurvato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticurvato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação de Salter Harris das lesões fisárias . . . . . . . Características radiológicas gerais de uma articulação . . . Radiologia do Crânio e Face . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disfunções da articulação temporomandibular . . . . . . . . Bruxismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPÍTULO 4 - PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevenção. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ATLS - SAVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A - B - C - D - E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A - Vias aéreas com controle da coluna cervical . . . . . . . . B - Capacidade respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C - Circulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D - Avaliação do estado neurológico. . . . . . . . . . . . . . . E - Exposição do corpo com proteção do meio ambiente . Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS - SAVT . . . . Resgate na cena do acidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desencarcerador de vítimas - LUKAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resgate rápido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transporte do acidentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico do acidentado preconizado pelo ATLS - SAVT
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CAPÍTULO 5 - LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.Contusão: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equimose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descolamento de Morel-Lavallée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematoma subungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contusão de 3º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contusão de 4º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Ferimento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoriação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferimento propriamente dito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Entorse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Distensão muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Ruptura tendinosa parcial ou total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Tendinite - Tenossinovite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Entesite - Epicondilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Bursite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação - considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Contato do foco de fratura com o meio exterior . . . . . . . . . . . . 2. Gravidade da exposição (fratura exposta) . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Mecanismo de produção da fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Presença de fator predisponente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Localização no sentido longitudinal do osso . . . . . . . . . . . . . . 6. Solução de continuidade do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Tipo de desvio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Traço de fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo pela imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Luxação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Amputação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Lesão de nervos periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Lesão do sistema nervoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seqüela de contusão de 4º grau no pé: relato de caso. . . . . . . . . . Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso.
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 103 . . . . . . 104 . . . . . . 104 . . . . . . 104 . . . . . . . 104 . . . . . . . 104 . . . . . . 104 . . . . . . 105 . . . . . . 105 . . . . . . 105 . . . . . . 106 . . . . . . 106 . . . . . . 107 . . . . . . 108 . . . . . . 109 . . . . . . 109 . . . . . . 110 . . . . . . 111 . . . . . . 111 . . . . . . . 111 . . . . . . . 112 . . . . . . . 113 . . . . . . . 114 . . . . . . . 114 . . . . . . . 114 . . . . . . . 114 . . . . . . . 116 . . . . . . 116 . . . . . . 116 . . . . . . 117 . . . . . . . 117 . . . . . . . 117 . . . . . . 120 . . . . . . 122 . . . . . . 123 . . . . . . 123 . . . . . . 124 . . . . . . 124 . . . . . . 124 . . . . . . 125 . . . . . . 127
CAPÍTULO 6 - TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura escapular: . . 130 Fratura da clavícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Luxação escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Fratura luxação do ombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Síndrome do impacto escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o braço: . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Fratura da diáfise do úmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura do úmero distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o cotovelo: . . . . . . . . 141 Fratura supracondiliana umeral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Fratura luxação do cotovelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fratura do olécrano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fratura da cabeça do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Epicondilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Lateral - Cotovelo do tenista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Medial - Cotovelo do golfista ou arremessador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o antebraço: . . . . . . . 145 Fratura do rádio, ulna ou associadas em terço proximal, médio e distal . . . . . . 145 Tendinites - tenossinovites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o punho: . . . . . . . . . 146 Fratura do escafóide. Pseudo-artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Doença de Kienböck (necrose do semilunar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a mão e dedos: . . . . . 147 Fratura dos metacarpianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores . . . . . . . . . . . . . . . 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou a distância . . . . . . . . . . . . . . 148 Ruptura da inserção do aparelho extensor - “dedo em martelo” . . . . . . . . . . . 149 Síndrome de Sudek (distrofia simpático reflexa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Tala ortopédica tipo “banjo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental) . . . . . . . . . 151 Ferimento corto-contuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
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CAPÍTULO 7 - TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica: . . . 156 Fratura da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Fratura do acetábulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Luxação coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Fratura do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa: . . . . . . . . . . . 161 Fratura do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho: . . . . . . . . . . 162 Fratura da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Pseudo-artrose da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura do planalto tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Sinovite traumática do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Hemartrose do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Ruptura do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Teste de Lachman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 da gaveta anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 de “jerk” ou solavanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 de “pivot shift” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Lesões meniscais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Teste de MacMurray para menisco externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 MacMurray para menisco interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Appley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Ruptura do ligamento cruzado posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Lesão do ligamento colateral interno e externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna: . . . . . . . . . . 173 Fratura diafisária dos ossos da perna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Gesso tipo Sarmiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Fixador externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Placa e parafusos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 - Placa-ponte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Haste intramedular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 - Haste bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 - Haste não bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo: . . . . . . . 180 Fratura do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Fratura luxação do tornozelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé: . . . . . . . . . . . . 181 22
Fratura dos metatarsais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões de partes moles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unha encravada traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fratura de estresse ou fadiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. . . . Fratura de estresse do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal . . . . . . . Neuroma de Morton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento médico em atletas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferimento inciso no tornozelo: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . 182 . . . . . . 182 . . . . . . . 183 . . . . . . 184 . . . . . . . 185 . . . . . . . 185 . . . . . . 185 . . . . . . 186 . . . . . . 187 . . . . . . 188
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CAPÍTULO 8 - TÓRAX Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . Faringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traquéia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmões . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brônquios . . . . . . . . . . . . . . . . . Alvéolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inervação do sistema respiratório . . Diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grandes vasos. . . . . . . . . . . . . . . Traquéia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Timo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico do tórax . . . . . . . Incidência radiográfica em PA: . . . . Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . . . . . Mediastino . . . . . . . . . . . . . . . Incidência radiográfica em perfil:. . . Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . . . . . Mediastino . . . . . . . . . . . . . . . Outros métodos diagnósticos. . . . . . Patologias mais freqüentes do tórax . Importância para a fisioterapia . . . .
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CAPÍTULO 9 - IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Métodos Incruentos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfaixamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tala gessada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aparelho gessado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositivos especiais de imobilização . . . . . . . . Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tração cutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métodos cruentos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tração esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tração bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteossíntese interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixadores externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância em fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudo-artrose do úmero: relato de caso. . . . . . . Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso. .
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. . . . . . 204 . . . . . . 204 . . . . . . 205 . . . . . . . 205 . . . . . . . 205 . . . . . . 208 . . . . . . . 208 . . . . . . . 209 . . . . . . . 209 . . . . . . 210 . . . . . . 211 . . . . . . 211 . . . . . . 212 . . . . . . 212 . . . . . . 216 . . . . . . 217 . . . . . . 218 . . . . . . 224
CAPÍTULO 10 - ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Medula espinhal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cauda eqüina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ossos da coluna vertebral . . . . . . . . . . . Curvaturas da coluna vertebral: . . . . . . . Cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Partes de uma vértebra típica: . . . . . . . . Corpo vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . Arco posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forame ou canal vertebral . . . . . . . . . . Forame intervertebral ou de conjugação. Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mega-apófise transversa . . . . . . . . . . . Espinha bífida . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sacralização de L5 . . . . . . . . . . . . . . . Lombalização de S1 . . . . . . . . . . . . . .
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Espondilólise . . . Espondilolistese . Espondiloartrose . Sacro . . . . . . . . . . . Cóccix . . . . . . . . . .
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. . . . . . 236 . . . . . . 237 . . . . . . 237 . . . . . . 238 . . . . . . 239 . . . . . . 239 . . . . . . 239 . . . . . . 239 . . . . . . 240 . . . . . . 240 . . . . . . 240 . . . . . . 240 . . . . . . 240 . . . . . . 240 . . . . . . 240 . . . . . . 241 . . . . . . 241 . . . . . . 241 . . . . . . 241 . . . . . . . 242 . . . . . . 242 . . . . . . 242 . . . . . . 242 . . . . . . 242 . . . . . . 244 . . . . . . 244 . . . . . . . 244 . . . . . . 245 . . . . . . 246 . . . . . . . 246 . . . . . . . 246 . . . . . . 247
CAPÍTULO 11 - ESCOLIOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação - considerando: . . . . . Localização . . . . . . . . . . . . . . . Importância da curva . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoliose idiopática . . . . . . . . . . . . Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adolescente . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Allis . . . . . . . . . . . . . Escoliose paralítica . . . . . . . . . . . .
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congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 secundária à neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 postural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 antálgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Exame clínico das escolioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Triângulo de talhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Mensuração do grau da escoliose - Método de Cobb . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Sinal de Risser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Fisioterapia nas escolioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Deformidades do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Tórax infundibuliforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 em quilha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 com deformidades mistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Órtese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
CAPÍTULO 12 - CIFOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curvas fisiológicas da coluna vertebral . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil postural. . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mensuração do grau de cifose - Método de Cobb Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPÍTULO 13 - LORDOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Síndrome de Baastrup ou “Kissing spine” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Fatores predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 26
Mecânicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . . . . . . . . “cão escocês” com “colar”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “cão escocês” “decapitado”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mensuração da lordose lombar - Método de Ferguson . . . . . . . . Outros métodos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . 278 . . . . . . 278 . . . . . . 279 . . . . . . 279 . . . . . . 280 . . . . . . . 280 . . . . . . . 281 . . . . . . 282 . . . . . . 283 . . . . . . 284
CAPÍTULO 14 - ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Estado de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente . Fatores que estão relacionados ao controle do paciente . . . . Atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Benefícios das atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atividades físicas - Considerações gerais . . . . . . . . . . . . . . Células-tronco em ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPÍTULO 15 - LER - DORT Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Estruturas anatômicas que podem ser acometidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Patologias mais freqüentes nos membros superiores relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Tenossinovite de Quervain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Manobra de Finkelstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Dedo em gatilho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Síndrome do túnel do carpo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Síndrome do túnel cubital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Síndrome do canal de Guyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Manobra ou sinal de Tinel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Cisto sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Patologias mais freqüentes nos membros inferiores, relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Patologias mais freqüentes na coluna vertebral, relacionadas 27
aos movimentos repetitivos . Aspectos médico-legais . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . Preventivo . . . . . . . . . . . Curativo. . . . . . . . . . . . .
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300 301 301 301 301
CAPÍTULO 16 - SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial . Formato do acrômio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . plano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . curvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . em gancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões típicas da síndrome do impacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste do impacto de Neer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . da infiltração de anestésico de Neer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Hawkins-Kennedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . 303 . . . . . . . 303 . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 304 . . . . . . 304 . . . . . . 304 . . . . . . . 304 . . . . . . . 304 . . . . . . . 304 . . . . . . 305 . . . . . . 306 . . . . . . 306 . . . . . . 306 . . . . . . . 306 . . . . . . . 307 . . . . . . 307 . . . . . . 308 . . . . . . 309 . . . . . . 309 . . . . . . 310
CAPÍTULO 17 - SÍNDROME DO TUNEL CARPIANO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Tinel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Phalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
. . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . 312 . . . . . .
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Tratamento . . . . Conservador . Cirúrgico . . . Fisioterapia. .
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Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doença de Legg-Perthes-Calvé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenia da artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores predisponentes da artrose primária . . . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose na coluna vertebral . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alterações radiográficas típicas da artrose . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . 319 . . . . . . 319 . . . . . . 319 . . . . . . 319 . . . . . . . 321 . . . . . . . 323 . . . . . . 326 . . . . . . 326 . . . . . . 327 . . . . . . 328 . . . . . . 328 . . . . . . 329 . . . . . . 330 . . . . . . 330 . . . . . . 331 . . . . . . 332
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CAPÍTULO 18 - ARTROSE (OSTEOARTRITE)
CAPÍTULO 19 - ARTROPLASTIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artroplastias do joelho ou prótese total do joelho . Indicação da prótese total do joelho . . . . . . . . . . Tipos de artrose do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . bicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . tricompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . bicompartimental . . . . . . . . . . . tricompartimental . . . . . . . . . . . da articulação femoropatelar . . . . Prótese do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . .
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29
Materiais empregados na confecção das próteses . . . . . . . . . . . . . . . 339 Modelos de próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Contra-indicação das próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia parcial do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Materiais empregados na confecção da prótese parcial e total do quadril . . . . 343 Modalidades de próteses parciais do quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Prótese tipo Thompson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Prótese bi-polar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Artrodese coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Modalidades de próteses totais do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Resultado da artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações das artroplastias do joelho e quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações de ordem clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
CAPÍTULO 20 - NEOPLASIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Carcinomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Tecido mesenquimático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 endotelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Procedência ou origem das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas . . . . . 355 Diagnóstico das neoplasias que atingem o tecido ósseo . . . . . . . . . . . . . . . 355 Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Diferenças radiográficas entre tumor benigno e maligno . . . . . . . . . . . . . . . 356 Outros recursos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Exame laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Tratamento das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
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Medidas de auxílio com efeito curativo no tratamento das neoplasias malignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância das neoplasias para a fisioterapia . . . . . . . . . . Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns . 1. Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico . . . . . . . . . . . . . 2. Condrossarcoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Mieloma múltiplo ou plasmocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Tumor de células gigantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Osteocondroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Condroma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Cisto ósseo simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Cisto ósseo aneurismático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.Osteoma osteóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPÍTULO 21 - DESVIOS DOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Rotacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Rotação interna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Torção interna da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Torção interna do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Aparelho de Dennis Brown. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Aparelho elástico para torção interna ou externa do membro inferior . . 378 Rotação externa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Retração da bandeleta iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Calcâneo valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Angulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo fisiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Enfermidade Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Métodos para determinação do grau ou amplitude de valgismo e varismo . . . 381 Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Com goniômetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Com fita métrica ou régua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
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Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palmilhas ortopédicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aparelhos ortopédicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueio da fise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definitivo ou epifisiodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temporário ou agrafagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave espástico . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave por barra óssea . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Orientação ortopédica generalizada para os desvios nos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças . . . . . . . . . . 392
CAPÍTULO 22 - JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Aspectos anatômicos do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Luxação congênita da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela . . . . . . . . . . . . 3. Patela alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Síndrome da hiperpressão patelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Luxação traumática e recidivante da patela . . . . . . . . . . . . Instabilidade femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Rabot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Zohlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Smilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outros métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Osteocondrite da patela ou doença de Sinding-Larsen-Johansen. 7. Enfermidade de Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologias relacionadas à articulação femorotibial: . . . . . . . . . . . . 1. Luxação congênita do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Menisco discóide congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Osteocondrite dissecante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Cisto de Baker na infância. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Joelho varo ou geno varo - Enfermidade de Blount . . . . . . . . . . 6. Joelho valgo ou geno valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Joelho recurvado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . 417 . . . . . . 418 . . . . . . 418 . . . . . . 418 . . . . . . . 418 . . . . . . . 419 . . . . . . 419 . . . . . . . 419 . . . . . . . 419 . . . . . . . 419 . . . . . . . 419 . . . . . . 419 . . . . . . 420 . . . . . . . 420 . . . . . . . 420 . . . . . . . 420 . . . . . . 421 . . . . . . 421 . . . . . . 422 . . . . . . 423 . . . . . . 424 . . . . . . 426
CAPÍTULO 23 - PARALISIA CEREBRAL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação - considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: . . . Espástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrapiramidal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A localização anatômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monoparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemiparética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetraparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atitude viciosa típica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisioterápico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Talas e órteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPÍTULO 24 - DISRAFISMO ESPINHAL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida oculta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida cística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lipomeningocele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diastematomielia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raquisquise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pós-natal. . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalias associadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . Deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que interferem na deambulação . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Órtese - Talas ortopédicas . . . . . . . . . .
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. . . . . . 427 . . . . . . 427 . . . . . . 428 . . . . . . 428 . . . . . . 429 . . . . . . 429 . . . . . . 430 . . . . . . 430 . . . . . . 431 . . . . . . 431 . . . . . . 431 . . . . . . . 431 . . . . . . . 432 . . . . . . . 432 . . . . . . . 433 . . . . . . 433 . . . . . . . 434 . . . . . . 436
CAPÍTULO 25 - DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: . . 440 1- Escorbuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 2- Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Tipos de osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Osteoporose primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Osteoporose secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Fatores de risco para a osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Fraturas mais comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Fratura do terço distal do antebraço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Densitometria óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento profilático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 No infante, adolescente e adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Alimentos ricos em cálcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 3 - Raquitismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 4 - Osteomalácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
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5 - Mucopolissacaridose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 - Osteogênese imperfeita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: . . 1. Displasia fibrosa do osso - Síndrome de Jaffe-Lichtenstein - Síndrome de Albright. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Osteopetrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Doença de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 445 . . 454 . . 456 . . 456 . . 458 . . 459
CAPÍTULO 26 - LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Quadro clínico, diagnóstico e tratamento no recém-nascido . . . . . . . . . . . . 465 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Sinal de Peter-Bade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Manobra de Hart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Nelaton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Ortolani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Barlow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo . . . 468 Tala de Frejka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Suspensório de Pavlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico, diagnóstico e tratamento de pacientes entre 02 e 18 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . 469 - Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . 469 - Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur . . . . 470 - Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) . . . . . . . . . . . . . . . 470 Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . 471 - Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 - Arco de Shenton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 - Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . 471 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico, diagnóstico e tratamento de pacientes entre 18 meses e 06 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Sinal de Trendelenburg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Marcha anserina ou marcha do pato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
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Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico, diagnóstico e tratamento acima dos 06 anos . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPÍTULO 27 - PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões dos nervos periféricos segundo Seddon e Sunderland: . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paralisia braquial obstétrica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alta, proximal ou tipo Erb-Duchenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baixa, distal ou tipo Klumpke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total ou tipo Seeligmüller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Claude-Bernard-Horner . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal do corneteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posição de esgrimista ou da estátua da liberdade . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPÍTULO 28 - TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Definição . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . Incidência . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . Síndrome de Klippel-Feil . Exames complementares . . Tratamento . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . .
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CAPÍTULO 29 - SÍNDROME DE DOWN Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cromossomo 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instabilidade cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Displasia acetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exame para a confirmação da síndrome de Down . Exames no diagnóstico das patologias associadas . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . 503 . . . . . . 504 . . . . . . 504 . . . . . . 504 . . . . . . . 505 . . . . . . . 555 . . . . . . . 507 . . . . . . 507 . . . . . . 507 . . . . . . 507 . . . . . . 507 . . . . . . . 507 . . . . . . . 508 . . . . . . . 510 . . . . . . 510 . . . . . . . 510 . . . . . . . 511 . . . . . . 511 . . . . . . . 511 . . . . . . . 511 . . . . . . . 511 . . . . . . . 511 . . . . . . . 511 . . . . . . . 511 . . . . . . 511 . . . . . . 511 . . . . . . 511
CAPÍTULO 30 - TALALGIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I - Talalgia Plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Degeneração do coxim gorduroso . . . . . . . . 2. Fascite plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Neurológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irradiada de L5-S1 . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . . . . . . . . Neurite dos ramos calcaneanos . . . . . . . Síndrome de Baxter . . . . . . . . . . . . . . Nervo tibial posterior . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II- Talalgia medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . . . . . . . . Exostoses resultantes de fraturas. . . . . . Cistos sinoviais ou tendinosos. . . . . . . . Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barra óssea talocalcaneana . . . . . . . . . Deformidade em valgo do retropé. . . . . Músculo solear acessório . . . . . . . . . . . Rupturas tendinosas . . . . . . . . . . . . . . Cisto sinovial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuficiência e ruptura do tendão do músculo tibial posterior Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III - Talalgia posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia e quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermidade de Haglund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ângulo de Fowler e Philip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Tendinite Aquileana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Entesite Aquileana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Bursite Aquileana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Síndrome do “os trigonum” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Processo de Stieda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Fratura do processo posterior do tálus . . . . . . . . . . . . . . 7. Tendinite do flexor longo do hálux . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV - Talalgia lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Tendinite dos fibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Tendinite com luxação dos fibulares . . . . . . . . . . . . . . . 3. Impacto lateral e tendinite dos fibulares. . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ângulo de Böhler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dez pontos na a escolha do calçado adequado para adultos . . . . . .
. . . . . . . 511 . . . . . . 511 . . . . . . . 512 . . . . . . 513 . . . . . . . 513 . . . . . . . 513 . . . . . . 514 . . . . . . 515 . . . . . . 515 . . . . . . 516 . . . . . . 516 . . . . . . 517 . . . . . . 518 . . . . . . 518 . . . . . . 519 . . . . . . . 519 . . . . . . 521 . . . . . . . 521 . . . . . . . 521 . . . . . . 521 . . . . . . 521 . . . . . . 521 . . . . . . . 521 . . . . . . 523 . . . . . . . 523 . . . . . . 524
CAPÍTULO 31 - METATARSALGIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Fórmula metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Fórmula digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos: . . . . . . . 529 1. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 2. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 3. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 4. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 5. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé, e que se agravam na presença de fatores biomecânicos: . . . . . . . . . 534 1. Doenças localizadas no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
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Deformidades dos dedos do pé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Hálux varo congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Dedo em martelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em garra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em taco de golfe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Calosidade dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Patologias osteoarticulares do antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Pé cavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Doença de Freiberg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Patologias de partes moles do antepé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Verruga plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Patologias que acometem nervos no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 2. Doenças gerais com manifestações no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Pé diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Pé insensível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Classificação de Wagner das úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Quadro clínico das metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Estudo através do podoscópio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Fotopodograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Eletroneuromiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ressonância magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Tomografia computadorizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. . 552
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Cirurgias objetivando a correção de doenças localizadas ou gerais. . . . . . . . . 554 Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático ou neurológico. . . . . . 554 Enfermidade de Freiberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
CAPÍTULO 32 - HÁLUX VALGO Aspectos morfológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caracterização e graduação do hálux valgo. Leve, moderada e grave deformidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo intermetatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo de valgismo do hálux. . . . . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo articular metatarsal distal . . . . . . . . . . . . . . Medida da posição do sesamóide lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . Avaliação da congruência articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exostectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstrução distal de partes moles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia proximal ou da base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia distal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . Artrodese da primeira metatarsofalângica . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodese da primeira metatarsocuneiforme . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia proximal da falange proximal do hálux - Akin. . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFIA
. . . . . . . . . 557 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
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CAPÍTULO 1
ANATOMIA -
TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA
Introdução Aristóteles, médico e filósofo grego que viveu entre 384 e 322 antes de Cristo, foi quem pela primeira vez usou a palavra anatomia em medicina. O termo “anatoméin” provém do grego e “dissecare” do latim. Ambos significam “cortar em pedaços, separar, dissecar”. Todos os conhecimentos anatômicos que temos hoje em medicina foram obtidos através da dissecação de cadáveres.
A anatomia é a parte da biologia que estuda a forma e a estrutura dos seres vivos. As regiões do corpo humano são descritas, considerando-se a posição anatômica da pessoa e os planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano.
Anatomia - Terminologia ortopédica • 43
Posição anatômica do corpo humano Uma pessoa se encontra em posição anatômica quando está ereta, em pé - posição ortostática - ou deitada, com a cabeça reta. Os membros superiores devem estar pendentes ao longo do corpo, os cotovelos em extensão e próximos ao flanco e as palmas das mãos voltadas para frente. Os membros inferiores em adução, ou seja, juntos, os joelhos em extensão e os dedos dos pés também direcionados para frente. Figura 1.1 Figura 1.1 - Posição anatômica do corpo humano.
SAGITAL
CORONAL
Figura 1.2 - Origem do plano coronal (sutura coronal) e sagital (sutura sagital).
Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano Mediano: divide o corpo humano em duas partes, direita e esquerda. O corte se processa no sentido ântero-posterior. Cada metade recebe o nome de Antímero (direito e esquerdo). Sagital: são planos verticais imaginários que passam através do corpo, paralelos ao plano mediano (paralelo à sutura sagital - articulação imóvel que une os ossos parietais). Figura 1.2 44 • Anatomia - Terminologia ortopédica
Coronal: divide o corpo humano em metade anterior e metade posterior. O corte é processado no sentido látero-lateral (paralelo à sutura coronal - articulação imóvel que une o osso frontal aos ossos parietais). Figura 1.2. Cada parte recebe o nome de paquímero (anterior e posterior). Horizontal, axial, transaxial, transversal ou transverso: são os que formam, com qualquer um dos outros planos, ângulos retos. As duas partes recebem o nome de metâmeros.
Termos usados nas descrições anatômicas Anterior, ventral ou rostral: indicam a região anterior dos segmentos do corpo humano. Posterior ou dorsal: indicam a região posterior dos segmentos do corpo humano. Superior, cranial ou cefálico: indicam proximidade à cabeça. Inferior ou caudal: indicam localização distal à cabeça. Medial: em direção ao plano mediano do corpo. Lateral: distante do plano mediano. Intermédio: entre duas estruturas, sendo que uma delas é lateral e a outra medial. Proximal: mais próximo do tronco. Distal: mais afastado do tronco. Externo: em direção externa a uma região anatômica. Interno: em direção interna a uma região anatômica. Parietal: pertencente à parede de uma cavidade do corpo. Visceral: pertencente à cobertura de um órgão.
Anatomia - Terminologia ortopédica • 45
Ipsi-lateral ou homolateral: do mesmo lado do corpo. Contra-lateral: do lado oposto do corpo. Estratigrafia: relativo às camadas que formam o corpo humano. Elas se projetam da superfície para a profundidade e no esqueleto apendicular são as seguintes: pele ou cútis, tela subcutânea (tecido celular subcutâneo), fáscia, músculos e ossos. Superficial: mais superficial em relação a uma região anatômica, órgão ou camada estratigráfica do corpo. Profundo: mais profundo em relação a uma região anatômica, órgão ou camada estratigráfica do corpo.
Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano Flexão: movimento que diminui o ângulo de uma articulação. Extensão: movimento que aumenta o ângulo de uma articulação. Abdução: movimento que se afasta do plano mediano do corpo. Adução: movimento que se aproxima do plano mediano do corpo. Oposição: movimento do polegar em direção a qualquer outro dedo da mão. Reposição: movimento contrário ao da oposição. Protrusão: movimento feito para frente, exemplo: protrusão da mandíbula. Retrusão: movimento feito para trás (retrusão da mandíbula). Didução: movimentos laterais da mandíbula. Protração: movimento de um segmento corporal para frente. Exemplo: protração do ombro.
46 • Anatomia - Terminologia ortopédica
Retração: movimento de um segmento corporal para trás. Exemplo: retração do ombro. Elevação: movimento de um segmento corporal para cima. Exemplo: elevação do ombro. Depressão: movimento de um segmento corporal para baixo. Exemplo: depressão do ombro. Circundução: movimento circular que combina flexão, extensão, abdução e adução, fazendo com que a extremidade distal da parte que está sendo movida descreva um círculo. Exemplo: circundução do ombro. Rotação: movimento de girar ou revolver uma parte do corpo ao redor de seu longo eixo. Pronação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço, juntamente com a palma da mão, e se orienta em posição caudal. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para fora. Supinação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço, juntamente com a palma da mão, e se orienta em posição cefálica. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para o plano mediano, ou seja, para dentro. Eversão: movimento no qual a ponta do pé se distancia do plano mediano e a planta do pé se desvia para fora, associando abdução e pronação. Inversão: movimento no qual a ponta do pé se aproxima do plano mediano e a planta do pé se desvia para dentro, associando adução e supinação.
Anatomia - Terminologia ortopédica • 47
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CAPÍTULO 2
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Introdução As especialidades de ortopedia, traumatologia, imaginologia e fisioterapia estão interligadas de tal maneira, que seria praticamente impossível o perfeito atendimento ao paciente com lesão musculoesquelética sem a convergência destas disciplinas. Já na definição de cada uma delas, observa-se uma certa ordem de disposição. Inicialmente, no atendimento ao paciente, a primeira especialidade em ordem de importância é a ortopedia/traumatologia, que presta os primeiros cuidados ao paciente, seja ele portador de lesão ortopédica ou traumática. A Ortopedia é a parte da medicina que trata da prevenção e restauração da função dos sistemas esquelético e neuromuscular.
A Traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo, provocadas por agentes contundentes.
Diagnóstico por imagem • 49
Em seguida, vem a imaginologia, que confirma em detalhes a hipótese diagnóstica. A Imaginologia é a parte da medicina que estuda o diagnóstico das patologias através da imagem.
Finalmente, entra a especialidade da fisioterapia, cujo trabalho é de suma importância no processo de atendimento ao paciente. A Fisioterapia é a parte da medicina que trata do paciente incapacitado definitiva ou temporariamente, parcial ou totalmente, utilizando-se de inúmeros recursos.
Da mesma forma, especialidades como a pneumologia, neurologia, neurocirurgia, pediatria, cirurgia vascular e outras, se juntam à imaginologia e à fisioterapia, obedecendo ordem e seqüência, para prestarem os devidos cuidados ao paciente. Em destaque, neste capítulo, a imaginologia.
IMAGINOLOGIA Algumas especialidades médicas utilizam recursos próprios de imagem, a exemplo da cardiologia. Essa especialidade promove, entre outros, em ordem Métodos que não contêm radiação ionizante: - Ultra-som (ultra-sonografia) - Podobarometria computadorizada - Eletroneuromiografia
- Ressonância magnética - e outros
Métodos que contêm radiação ionizante: - Raios-X - Intensificador de imagem - Fluoroscopia - Mamografia - Angiografia - Artrografia
- Escanometria - Mielografia - Densitometria óssea - Tomografia computadorizada - Cintilografia - e outros
crescente: o eletrocardiograma. É um recurso de imagem que dispõe de equipamentos que captam em repouso os batimentos cardíacos e os transformam 50 • Diagnóstico por imagem
em um gráfico. Assim: o teste de esforço, que é o eletrocardiograma sob esforço; o ecocardiograma (ultra-som diagnóstico); e o cateterismo cardíaco, que é a imagem obtida por introdução de uma sonda na região cardíaca. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE NÃO CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. Ultra-sonografia (ultra-som) Por ser um método de diagnóstico que não contém radiação ionizante, não traz maiores efeitos colaterais. A imagem é obtida através do ultra-som, cujas ondas oscilam a partir de 20 mil ciclos por segundo. O ultra-som diagnóstico, no entanto, apresenta ondas entre dois e dez milhões de oscilações por segundo. É um método que contribui eficazmente para o diagnóstico, seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. É notável o impulso que este método está ganhando no diagnóstico de doenças do sistema musculoesquelético. O feixe sonoro emitido pelo aparelho de ultra-som atinge a intimidade dos tecidos, que ao serem ultrapassados produzem ecos, os quais são captados e transformados em imagens pelos computadores do aparelho de ultra-sonografia. Figura 2.1 - A e B
A capacidade dos tecidos de produzir ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som é denominada ecogenicidade. Os vários tecidos moles têm padrões diferentes de ecogenicidade. Eles podem, assim, ser classificados em hiperecogênicos, hipoecogênicos e mesoecogênicos. Os meios líquidos são anecogênicos, isto é, não produzem ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som. Já o interior do tecido ósseo não pode ser estudado pelo ultra-som, porque, o feixe sonoro é totalmente refletido na sua superfície.
A Figura 2.1- A e B - Ultra-sonografia. A - Aparelho de ultra-som. B - Imagem ultra-sonográfica mostrando, em corte transversal, os tendões fibulares.
B Diagnóstico por imagem • 51
Classificação dos tecidos de acordo com a ecogenicidade: Hipoecogênico Hiperecogênico
Mesoecogênico Anecogênico
Doppler É o método diagnóstico que utiliza o ultra-som para estudo e diagnóstico de alterações ou doenças vasculares. Existem dois tipos de Doppler, o convencional e o colorido. Este último produz imagem de melhor definição. Figura 2.2 - A, B, C e D. (Ver ao final deste capítulo, relato de caso - página 67 à 69).
A
B
C
D
Figura 2.2 - A, B, C e D - Ultra-sonografia (COLOR-DOPPLER) evidenciando massa cística de característica arterial. A e B - Presença de fluxo turbilhonar. B, C e D - Observar pedículo nutrindo o pseudo-aneurisma.
2. Podobarometria computadorizada Este método diagnóstico e terapêutico permite a mensuração das pressões em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha, com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão, ou seja, de excessiva descarga de peso, o que pode resultar em calosidades e dor. 52 • Diagnóstico por imagem
B A
Figura 2.3 - A e B - Podobarometria. A - Paciente em ortostatismo apoiando sobre palmilha com sensores pressóricos. B - imagem da impressão plantar com área de alívio correspondendo ao arco longitudinal interno e pontos de hiperpressão na cabeça dos metatarsais.
O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos. Através de cabos de conexão entre a palmilha e o computador, os sensores traduzem em imagem a distribuição do peso na superfície plantar, mostrando os pontos de descarga exagerada. Figura 2.3 - A e B. Assim, receitam-se palmilhas e realizamse cirurgias com a finalidade de distribuir equanimemente o peso na superfície plantar (pontos de alívio). Os resultados desta intervenção podem ser comprovados com uma nova podobarometria. 3. Eletroneuromiografia A eletroneuromiografia é um método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica (sistema nervoso periférico). Os nervos periféricos e os músculos, ao serem estimulados pela corrente elétrica, respondem com contração muscular. Na dependência da lesão, existirá uma reposta, que será transmitida e transformada em imagem, caracterizando, assim, a doença. Figura 2.4 - A e B
B A
Figura 2.4 - A e B - Eletroneuromiografia. A - Eletroneuromiógrafo. B - Gráfico resultante da contração muscular produzida pelo estímulo elétrico.
Indicações da eletroneuromiografia: a - Radiculopatias lombo-sacras. Hérnia de disco, lesões da cauda eqüina, etc. b - Polineuropatias periféricas. Diabete, alcoolismo, uremia, etc. c - Mononeuropatias múltiplas. Hanseníase, neuropatias, lesões traumáticas, etc. d - Mononeuropatias isoladas. Síndrome do túnel do tarso, síndrome do túnel carpiano, lesões traumáticas (nervo fibular), neuroma de Morton, etc.
Diagnóstico por imagem • 53
Neuroma de Morton
A
Figura 2.5 - A e B - Ressonância magnética. Encéfalo normal. A - Corte sagital. B - Corte coronal.
B
4. Ressonância magnética Método diagnóstico utilizado no estudo de doenças que acometem partes moles. Vale-se de campos magnéticos e ondas de rádio. A ressonância magnética (RM) apresenta imagens de excelente qualidade e pode ser realizada no plano coronal, sagital e transverso. Figura 2.5 - A e B. O procedimento é sempre realizado com auxílio de computadores a fim de se focar e melhor definir o objeto em estudo. Em alguns exames utilizam-se injeções de contraste. A ressonância magnética não contém radiações ionizantes. É, portanto, considerada mais segura em termos de dano tecidual biológico. Entretanto, procedimentos de segurança devem ser adotados, pois existem alguns implantes metálicos, que ao serem submetidos à ressonância magnética sofrem aquecimento local e promovem prejuízo aos tecidos vizinhos. Alguns tipos de grampos metálicos, além de aquecerem, ainda apresentam torções. Contra-indicações absolutas e relativas à RM Marca-passo (absoluta). Grampos de aneurisma.
Neuroestimuladores (absoluta). Estimuladores de crescimento ósseo
ferromagnéticos (absoluta). Fragmentos metálicos nos olhos (absoluta). Implantes cocleares (absoluta). Prótese cardíaca (relativa). Bombas internas de fusão de drogas (absoluta).
(absoluta). Fragmentos metálicos. Estilhaços de granada, projéteis de arma de fogo (relativa). Implantes metálicos (relativa).
54 • Diagnóstico por imagem
Obs.: Placas, parafusos, hastes, fios e outros, como implantes fixos ao osso, desde que não sejam ferromagnéticos, não contra-indicam a ressonância magnética.
A tendência atual é que materiais de implante não contenham elementos ferromagnéticos, a fim de permitirem estudos com a ressonância magnética.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. Raios-X O método diagnóstico que utiliza raios-X consta basicamente de um aparelho que ao emitir a irradiação e transfixar o segmento anatômico em estudo, imprime a imagem em uma chapa radiográfica colocada na região posterior. Figura 2.6 - A, B e C
A
B
Dentre os métodos convencionais este é o método mais simples, barato e universal para diagnosticar alterações osteoarticulares. Ele foi descoberto em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Konrad Röntgen e pode ser considerado um dos mais fascinantes feitos da história da ciência e da medicina.
Os aspectos técnicos da natureza e da produção de raios-X constituem matéria de físicos e engenheiros. Os Figura 2.6 - A, B e C - Aparelho de raios-X convencional. pormenores dos processos radiográA - Fonte emissora de raios-X. B - Tornozelo, segmento corporal em estudo. C - Chapa radiográfica. ficos dizem respeito ao radiologista. E a interpretação de radiografias é habilidade necessária para todos os que tratam de pacientes.
C
A radiografia provou ser particularmente valiosa na traumatologia, sobretudo, em regime de emergência. Pois, permite de imediato obter-se a classificação da fratura (tipo), orientar o seu tratamento e definir parâmetros para serem inferidos no prognóstico. O objetivo da disciplina de imaginologia é orientar o profissional para os princípios básicos na interpretação diagnóstica. Logicamente, pressupõe-se aqui um conhecimento mínimo de anatomia, sobretudo do sistema musculoesquelético. O estudo radiológico tem papel relevante, principalmente em se tratando de estruturas ósseas, as quais se apresentam mais salientes no radiograma.
Diagnóstico por imagem • 55
Efeitos colaterais dos raios-X Os raios-X, quando em excesso e utilizados inadvertidamente, podem cursar com efeitos colaterais. Não existe uma taxa definida de radiação para que surjam efeitos indesejáveis. A ordem de grandeza das irradiações é chamada de rads, da mesma forma que a do peso chama-se quilograma. Assim, as irradiações às quais pode ser submetido um organismo se estendem sobre uma escala de um a dez milhões de rads. A dose de 500 rads irradiada sobre todo o organismo humano, em geral, é letal. Entretanto, na radioterapia, com o objetivo de tratar neoplasias, utiliza-se entre 4.000 e 7.000 rads, fracionando-se a aplicação em sessões (diárias, semanais, mensais ou com outra regularidade). Mas atenção: uma subdosagem leva à recidiva e uma superdosagem provoca radiolesões. Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X Taxa de exposição aos raios-X. Área exposta. Radiosensibilidade celular. Quanto maior for a taxa de exposição aos raios-X, a área exposta e a radiosensibilidade celular, tanto maior será a magnitude dos efeitos colaterais. Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X Pele. Radiodermite, que pode levar inclusive a amputações, principalmente dos dedos das mãos de quem, habitualmente, se expõe aos raiosX sem a devida proteção. Medula hematopoiética. Leva à anemia, diminuição de leucócitos (leucopênia) e, no grau máximo, à leucemia. Feto. Malformação fetal, sobretudo no primeiro trimestre da gravidez. Esterilidade masculina e feminina. Quando a irradiação é feita em excesso sobre o testículo ou o ovário. Sensibilidade celular às radiações ionizantes Células mais sensíveis. Leucócitos (principalmente linfócitos), hemácias, óvulos, células imaturas. Células de sensibilidade intermediária. Células epiteliais, principalmente do aparelho digestivo. Células mais resistentes. Células nervosas e musculares, exceto do sistema nervoso embrionário. 56 • Diagnóstico por imagem
Proteção radiológica Proteção radiológica é a promoção de práticas que limitam a exposição de radiação ionizante à menor quantidade possível. O objetivo é reduzir ao máximo a exposição à qual a equipe médica, o paciente e o acompanhante do paciente estão sujeitos. Procedimentos enfocando a proteção. Posicionamento correto durante a realização das radiografias: 1. Proteção do profissional e da equipe médica: 1.1. Profissional e/ou equipe médica, distante do paciente (sempre que possível). Figura 2.7 Manter-se à distância e com a proteção de paredes de chumbo ou barita. 1.2. Profissional e/ou equipe médica próximo ou junto ao paciente (quando necessário): Figura 2.8 Utilização de avental de chumbo. Escudo para proteção da tireóide. Luvas de chumbo. Óculos plumbíferos.
Figura 2.7 - Sala de exame radiográfico revestida de barimassa, porta com blindagem e cabine de comando com vidro plumbífero translúcido, para proteção da equipe médica.
Figura 2.8 - Proteção com avental e luvas de chumbo.
2. Proteção do paciente: Repetição mínima de radiografias. Aparelho de raios-X revisado com colimação e filtração precisas. Proteção para gestante. 3. Proteção do acompanhante do paciente: Distante do paciente e em local protegido. Diagnóstico por imagem • 57
Incidências radiográficas As radiografias são feitas pelo menos em dois planos ortogonais: em ântero-posterior (AP) ou póstero-anterior (PA) e perfil. No entanto, às vezes, são necessárias radiografias em outras incidências, tais como, oblíqua à direita e esquerda, em hiperflexão e hiperextensão, axial, alar, obturatriz, etc. Figura 2.9 - A, B e C
C
A
B
Figura 2.9 - A, B e C - Planos ortogonais. Incidências radiográficas do joelho. A - AP. B - Perfil. C - Axial para a patela. A e B - Observar fratura do platô tibial em destaque.
As radiografias podem ser realizadas com o paciente em posição de decúbito dorsal (deitado), sentado, semi-sentado ou em ortostatismo (em pé), de acordo com a doença que esteja em estudo e o estado geral do paciente. Princípios básicos na interpretação radiográfica O objetivo do técnico em raios-X, ou de quem quer que execute radiografias, não deve ser apenas o de fazer uma radiografia na qual estejam evidentes somente alterações patológicas óbvias. Na realidade, o enfoque deve ser uma imagem ótima, bem definida, com as seguintes condições indispensáveis: 1. A região a ser avaliada deve estar bem posicionada, ocupando de preferência o centro da radiografia. 2. As radiografias devem apresentar pelo menos quatro identificações. Nome do serviço de imagem, nome do paciente, nome do médico solicitante do exame e data da feitura da radiografia. Nas radiografias dos membros superiores e inferiores, quando o exame for bilateral, é conveniente identificar o lado, DIREITO ou ESQUERDO.
58 • Diagnóstico por imagem
3. Convencionalmente, a identificação das radiografias da CABEÇA, TRONCO (tórax, abdome, bacia, coluna vertebral, etc.) e MEMBROS (quando as radiografias forem comparativas) está sempre colocada ao lado direito do paciente, de modo que a identificação da radiografia caracteriza o lado DIREITO. Figura 2.10
Nome do serviço Nome do paciente Nome do solicitante Data do exame
Figura 2.10 - Incidência radiográfica do tórax em AP com a identificação à direita.
4. Os serviços técnicos na execução dos exames devem ser sempre de boa qualidade: Quilo-voltagem, miliamperagem e tempo de exposição aos raios-X na realização da radiografia devem ser adequados. O processo de revelação e secagem da radiografia deve ser meticuloso, evidenciando zelo na realização do exame. Interpretação das radiografias Para a interpretação das radiografias, estas devem ser colocadas no visor, ou negatoscópio, de maneira correta. Figura 2.11 A identificação das radiografias (nome do serviço, nome do paciente, nome do solicitante, data do exame), quando da cabeça, tronco e membros (comparativamente), permaneçe à esquerda do examinador, como se o paciente estivesse de frente para ele.
Figura 2.11 - Negatoscópio ao fundo (visor utilizado no estudo das radiografias). Alunos durante aula prática.
Diagnóstico por imagem • 59
A única exceção está nas radiografias para escoliose, quando estas são colocadas no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. Nas radiografias de perfil, em geral, a região anterior do segmento a ser avaliado fica à direita do examinador. As partes distais dos membros superiores e inferiores tais como, radiografias das mãos e pés, são geralmente colocadas no negatoscópio com as extremidades (dedos) para cima. O exame das radiografias, após sua colocação no negatoscópio, se inicia com a constatação de que a imagem radiológica está ótima. Às vezes, são necessárias novas radiografias, dependendo do objetivo do exame realizado. Em seguida, observam-se, a partir da superfície para a profundidade, as partes moles, seguidas dos órgãos e estrutura óssea, a qual se apresenta, em geral, como a parte mais saliente do radiograma, avaliam-se os pormenores das imagens radiolúcidas (partes moles), radiopacas (estrutura óssea) e finalmente as alterações da estrutura anatômica (observar o que é normal e anormal). 2. Intensificador de Imagem É um método diagnóstico que utiliza raios-X e que, freqüentemente, é utilizado durante as cirurgias, a exemplo das ortopédicas, permitindo o controle do procedimento. Figura 2.12 - A e B Consta, basicamente, de um aparelho de raios-X tradicional que emite radiação e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. A imagem pode ser gravada ou impressa em papel especial.
A
Intensificador
B Figura 2.12 - A e B - Intensificador de imagem utilizado, freqüentemente, durante procedimentos cirúrgicos. B - Redução e osteossíntese percutânea (sem abrir o foco) de fratura do rádio distal sob controle do intensificador de imagem.
Fonte de raios-X 60 • Diagnóstico por imagem
Figura 2.13 - Fluoroscópio. A equipe médica não necessita de proteção contra as irradiações.
3. Fluoroscopia Método diagnóstico que utiliza raios-X da mesma forma que o intensificador de imagem. Ele também é aproveitado durante cirurgias, facilitando o controle do procedimento. Figura 2.13 Consta, basicamente, de um aparelho que emite pequenas quantidades de raios-X e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. Aqui, também, a imagem pode ser gravada ou impressa. A diferença com o intensificador de imagem está na quantidade mínima de irradiação que é utilizada na fluoroscopia. De tal maneira, que praticamente não existe a necessidade de proteção do paciente e da equipe médica contra a irradiação. 4. Mamografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de patologias das mamas, principalmente nas neoplasias.
A
A técnica operante na realização da mamografia deve ser rigidamente controlada e de boa qualidade. O operador deve ser treinado e devidamente qualificado. O aparelho de raios-X, écran, chassi, filme radiográfico e o processo de revelação e secagem devem ser perfeitos e monitorizados regularmente através de rigoroso controle de qualidade. A leitura das imagens deve acontecer por profissional corretamente habilitado.
Figura 2.14 - A e B - Mamografia. A - Aparelho de mamografia. B - Imagem da mama mostrando nódulo arredondado de contornos regulares.
B Diagnóstico por imagem • 61
O exame consiste em interpor a mama e comprimi-la entre a fonte que emite a irradiação e o filme radiográfico (protegido pelo chassi - revestido pelo écran), obtendo-se, assim, a sua imagem. Figura 2.14 - A e B O câncer de mama é o tipo de carcinoma mais freqüente encontrado na mulher. É uma importante causa da morte entre 35 e 54 anos de idade, sendo que nos Estados Unidos uma em cada nove mulheres desenvolve câncer de mama em algum período da vida. O diagnóstico, ou prevenção, deve ser feito pelo auto-exame, consulta ao médico e pelos métodos de imagem disponíveis, entre eles, a mamografia, ultra-sonografia e a ressonância magnética. A mamografia digital se diferencia da convencional pela produção de imagens computadorizadas. (Ver capítulo 20 - página 354 e 372). 5. Angiografia Método diagnóstico que utiliza raios-X, em aparelhos convencionais, para o estudo de patologias dos vasos sangüíneos após injeção de um meio de contraste positivo. A angiografia, com objetivo didático, pode ser classificada em: Arteriografia. Estudo das artérias (arteriografia cerebral, torácica, abdominal, periférica, etc.). Venografia ou flebografia. Estudo das veias (avaliação de varizes, trombose venosa profunda, etc.). Figura 2.15 Linfografia. Estudo do sistema linfático. Figura 2.15 - Venografia normal da panturrilha.
6. Artrografia Método diagnóstico que utiliza raios-X, na forma convencional, para a avaliação de patologias das articulações principalmente do ombro, quadril, joelho e estruturas dos tecidos moles associados (cápsula articular, meniscos, ligamentos colaterais e cruzados no caso do joelho). A artrografia utiliza injeção de ar ou contraste intra-articular na realização das radiografias. Figura 2.16 62 • Diagnóstico por imagem
Figura 2.16 - Artrografia com injeção de contraste na coxofemoral.
7. Escanometria Método de imagem que utiliza raios-X, na forma convencional, para a determinação do encurtamento do membro inferior (comparativamente). Consiste em posicionar o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores no mesmo grau de adução ou abdução enquanto o filme de raios-X corre por baixo da mesa, promovendo-se a tomada de imagens radiográficas ao nível de coxofemorais, joelhos e tornozelos, determinando-se, assim, o encurtamento, obviamente, de um membro em relação ao outro. Figura 2.17
Figura 2.17 - Escanometria. Marcam-se pontos referenciais na extremidade proximal e distal do fêmur (eqüidistantes) e na extremidade distal da tíbia ou fíbula, bilateral e semelhantes. A mensuração entre os pontos de cada lado, permite a avaliação do encurtamento.
8. Mielografia Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da medula espinhal e de suas raízes nervosas (tumores malignos ou benignos, cistos, hérnia de disco, etc.). Consiste na injeção de contraste no espaço subaracnóide, em geral, ao nível lombar ou cervical, para, a seguir, realizar-se a feitura de radiografias do tipo convencional. Figura 2.18
Figura 2.18 - Mielografia mostrando protusão discal (hérnia) espaço L4-L5.
Diagnóstico por imagem • 63
9. Densitometria Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da osteoporose e sua quantificação. Figura 2.19 - A, B e C
A Figura 2.19 - A, B e C - Densitometria óssea. A - Aparelho de densitometria óssea que utiliza raios-X. B e C - Imagens obtidas no colo do fêmur e coluna lombar.
C Consiste na mensuração da B quantidade de massa óssea do paciente, a qual compara-se ao normal de uma população jovem entre 20 e 40 anos (no momento do “pico ósseo”) e ao normal da massa óssea de uma população do mesmo grupo etário do paciente em estudo. A densitometria, habitualmente, é realizada no colo do fêmur e na coluna lombar. Em pacientes de risco ou em tratamento é repetida anualmente. A densitometria óssea também pode ser feita utilizando-se equipamentos de ultra-som. A característica deste método é, portanto, não conter radiação ionizante. Neste caso, o procedimento, caracteristicamente, é realizado no calcâneo e, quando necessário, em controles a cada doze meses. Em decorrência de uma população mais longeva e ativa, a prevalência da osteoporose vem aumentando em níveis alarmantes. As fraturas, principalmente do colo do fêmur, coluna e punho, e as suas complicações são o clímax deste estado mórbido. A constatação de que 20% dos pacientes com fratura do colo do fêmur evoluem para o óbito é preocupante e estimula a busca incessante de sua amenização. Neste contexto, a profilaxia da osteoporose é importante assim como a densitometria, quantificando a massa óssea do paciente, tem papel relevante. Figura 2.20 - A e B. (Ver capítulo 25 - Osteoporose - página 439 à 462).
64 • Diagnóstico por imagem
A
B
Figura 2.20 - A e B - Fratura do colo do fêmur em paciente com 82 anos de idade com osteoporose, provocada por traumatismo indireto (torção do corpo sobre o membro inferior fixo ao solo, durante a deambulação). A - Radiografia em AP pré-operatória. B - Radiografia em AP pós-operatória. A estabilização da fratura permite a fisioterapia de imediato, objetivando a prevenção das escaras e das complicações vasculares e pulmonares .
10. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X na produção de imagens, indicado principalmente no estudo de doenças que acometem partes ósseas. A imagem nas tomografias é mais nítida pelo fato de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal (segmento corporal em estudo) durante a exposição. Figura 2.21 O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal, sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste. Existem basicamente dois tipos de tomografia: linear ou convencional computadorizada A diferença entre as duas gerações de tomografia é que a última utiliza computador para focalizar e precisar a imagem.
Diagnóstico por imagem • 65
Figura 2.21 - Tomografia. Corte coronal evidenciando tálus e calcâneo no círculo.
11. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de doenças principalmente em processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza, por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve, o qual se concentra em um órgão onde pode ser detectado e ter sua imagem gravada em filme radiográfico. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. Esse radioisótopo é incorporado ao osso nas áreas de vascularização aumentada em maior concentração. Figura 2.22 Vários tecidos podem ser estudados pela cintilografia, utilizando-se diferentes tipos de corpos radioativos de acordo com a sensibilidade do tecido de captar o radioisótopo. Sendo assim, o miocárdio, por exemplo, pode ser avaliado através de um corpo radioativo que se incorpore a este tecido. A cintilografia do esqueleto, apesar dos novos métodos de diagnóstico, continua sendo a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases (disseminação por via hematogênica de uma neoplasia maligna com localização em outros tecidos ou órgãos) ósseas. Tratase de um exame de grande sensibilidade, porém, de pouca definição. Isto é, mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória, mas, sem precisão na caracterização da doença.
66 • Diagnóstico por imagem
Figura 2.22 - Cintilografia. Mapeamento ósseo com tecnécio 99-m, mostrando áreas de hipercaptação (radiopacas).
PSEUDO-ANEURISMA DA ARTÉRIA MALEOLAR ANTERIOR LATERAL EM ENTORSE DO TORNOZELO. COMPLICAÇÃO RARA: RELATO DE CASO. Objetivo Mostrar interligação entre as disciplinas de Traumatologia, Imaginologia e Fisioterapia Introdução Os traumatismos em inversão são os principais responsáveis pelas lesões agudas no tornozelo. A estrutura anatômica preferencialmente lesada é o ligamento fibular. E do ligamento fibular, o componente fibulotalar anterior. A entorse é instável quando a ruptura do ligamento fibular for completa, atingindo as suas três camadas, e os testes da gaveta anterior e de inversão forçada forem positivos, comparativamente. O tratamento em suas formas diversas diferencia a ruptura completa da incompleta. As complicações e intercorrências amiúde são previsíveis, seja a opção, conservadora ou cirúrgica. Caso raro Este trabalho mostra um caso raro de pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral, que surgiu em decorrência de um trauma em inversão, associado à lesão estável do ligamento fibular. Relato do caso Homem de 36 anos atendido em regime de emergência, referindo traumatismo indireto em inversão, no tornozelo esquerdo, durante prática esportiva (futebol), com aproximadamente 2h de evolução. A anamnese, o exame físico e o estudo radiológico, incluindo radiografias comparativas em estresse (inversão e gaveta anterior), permitiram o diagnóstico de lesão do ligamento fibular (fibulotalar anterior e fibulocalcaneano) estável.
Diagnóstico por imagem • 67
O tratamento instituído, conservador, permitiu, após três semanas, a regressão dos sintomas. Após 30 dias o paciente iniciou fisioterapia intensiva. Complicação e raridade O paciente retornou com 40 dias da lesão inicial, informando que há aproximadamente 24h, durante sessão de fisioterapia, houve aumento de volume súbito na face lateral do tornozelo, região perimaleolar anterior. Figura 2.23 - A e B A palpação do processo revelou pulsatilidade e frêmito. Ao exercer pressão digital, o volume, cuja consistência era firme, diminuia. Mas, tão logo a compressão era cessada, o volume retornava às dimensões iniciais (expansibilidade). A ausculta identificou sopro.
Figura 2.23 - A e B - Aumento de volume em região maleolar ântero-lateral, pulsátil e expansivo.
A
B
Exame de imagem A ultra-sonografia mostrou massa cística medindo 3.0/2.0cm, com fluxo turbilhonar ao Color-Doppler de característica arterial (aneurismática), nutrido pela artéria maleolar anterior lateral. Figura 2.2 - A, B,C e D. (Ver neste capítulo - página 52).
Tratamento Após 45 dias do traumatismo inicial, fez-se cirurgia com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria maleolar anterior lateral. Figura 2.24 - A e B 68 • Diagnóstico por imagem
Figura 2.24 - A e B Aspecto trans-operatório mostrando cavidade com restos de tecido fibrótico em remoção.
A
B
Tempo de retorno ao esporte Sem queixas, com 60 dias da cirurgia, retornou à prática esportiva. Discussão Nos traumatismos em inversão do tornozelo, além do complexo ligamentar, várias estruturas estão em risco. O pseudo-aneurisma definido como uma camada de fibrose decorrente da organização de um hematoma pulsátil é uma possibilidade rara. Clinicamente, se caracteriza pelo aumento de volume no trajeto vascular, associado à pulsatilidade e expansibilidade. O diagnóstico é confirmado pela ultra-sonografia. Eventualmente, pela arteriografia, tomografia espiral contrastada e ressonância magnética. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. Quando necessário, restaura-se o fluxo arterial. Conclusões O pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral, após entorse em inversão do tornozelo, é uma condição rara. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria.
Diagnóstico por imagem • 69
70
CAPÍTULO 3
RADIOLOGIA DO ESQUELETO
Introdução O esqueleto, devido à sua alta radiopacidade, é o mais saliente no radiograma. Nota-se, contudo, que muitos dos órgãos e tecidos moles do corpo podem ser observados radiograficamente. O esqueleto possui 211 ossos, embora, dependendo de considerações anatômicas, esse número pode variar juntamente com suas cartilagens e articulações, as quais podem ser acometidas por enfermidades de etiologia, das mais variadas. O estudo dos ossos com suas cartilagens de revestimento é denominado osteologia, enquanto que o estudo das articulações é denominado artrologia. O sistema esquelético apresenta basicamente quatro funções: 1. 2. 3. 4.
Sustentar e proteger o corpo. Permitir movimentos por interação com os músculos. Produzir células de sangue. Armazenar cálcio. Radiologia do esqueleto • 71
O esqueleto de um adulto é dividido em axial e apendicular. Figura 3.1 - A, B e C
A
B
C
Figura 3.1 - A, B e C - Esqueleto axial e apendicular. A - Esqueleto axial. B - Apendicular inferior. C - Apendicular superior.
O esqueleto axial inclui todos os ossos localizados no eixo central do corpo ou próximos a este (cabeça e tronco). O esqueleto axial no adulto é formado por 81 ossos e inclui cabeça, coluna vertebral e tórax. Esqueleto axial do adulto Cabeça - número de ossos: Crânio Ossos da face Hióide
8 15 1
Coluna vertebral - número de ossos: Cervical 7 Torácica 12 Lombar 5
Ossículos da audição (pequenos ossos do ouvido)
6
Sacro
1
Cóccix
1
Tórax - número de ossos: Esterno Costelas
1 24 Total 81
72 • Radiologia do esqueleto
Esqueleto apendicular do adulto O esqueleto apendicular é formado por 130 ossos e inclui membros superiores e inferiores, bem como, cintura escapular e pélvica. Cintura escapular Clavícula Escápula
2 2
Membros Superiores Úmero Ulna Rádio Ossos do carpo Ossos do metacarpo Falanges
2 2 2 16 10 28
Cintura Pélvica Ílio (Ilíaco) Ísquio Púbis
2 2 2
Membros Inferiores Fêmur Tíbia Fíbula Patela Ossos do tarso Ossos do metatarso Falanges
2 2 2 2 14 10 28 Total 130
Classificação dos ossos de acordo com o formato 1. Osso longo. O comprimento do osso longo predomina sob a largura e a espessura. Este tipo consiste de uma diáfise e duas extremidades, que se articulam com outros ossos. As extremidades são alargadas e recobertas por cartilagem hialina. No membro superior, identificam-se como exemplos de ossos longos o úmero, rádio, ulna e os metacarpianos. No membro inferior o fêmur, tíbia, fíbula e os metatarsais. 2. Osso curto. As três dimensões do osso curto, ou seja, comprimento, largura e espessura são praticamente iguais. Estes possuem formato aproximadamente cubóide e são encontrados nos punhos e tornozelos. 3. Osso chato. No osso chato a largura e o comprimento predominam sobre a espessura. Eles são formados por duas placas de osso compacto, com osso esponjoso e medular. Destacam-se o esterno, costelas, escápula e os encontrados na parte superior do crânio. Radiologia do esqueleto • 73
4. Osso irregular. Os irregulares possuem formatos peculiares. As vértebras, os ossos da face, os ossos da base do crânio e os ossos da pelve caracterizam-se como ossos irregulares.
Classificação das articulações As articulações são freqüentemente classificadas de acordo com sua função (mobilidade articular). Sinartrose. Articulação imóvel. Anfiartrose. Movimento limitado. Diartrose. Articulação de grande amplitude de movimentos. Outra classificação mais simplista, porém funcional, é a divisão em articulações estáveis e instáveis. A natureza permite, em algumas articulações, grande mobilidade articular com sacrifício da estabilidade, a exemplo da escapuloumeral, femoropatelar, temporomandibular, etc. Já em outras, ao contrário, concede pequenos movimentos com grande estabilidade, como no caso da sínfise púbica, tibiofibular, etc. No caso das articulações instáveis, a importância fisioterápica viceja, uma vez que existe a necessidade do desenvolvimento de grande massa muscular para torná-las mais ajustadas e, portanto, menos suscetíveis a patologias. Em pacientes, por exemplo, com luxação escapuloumeral recidivante, o tratamento conservador consiste na hipertrofia da musculatura dominada, alongada e flácida, objetivando principalmente ganho de massa muscular nos adutores e rotadores internos do ombro. Características radiológicas gerais de um osso - Figura 3.2 - A e B As características anatômicas são melhor identificadas no osso longo. Radiograficamente, a cortical
A 74 • Radiologia do esqueleto
B
Figura 3.2 - A e B - Radiografias em perfil do polegar e AP da mão. Cortical radiopaca, medular radiolúcida e região metafisária (osso esponjoso com densidade intermediária).
óssea é vista como uma camada periférica de densidade calcária (radiopaca). A medula óssea, de localização central, é visível como uma camada radiolúcida, tem uma densidade de tecido mole e praticamente não se distingue como tal. O osso esponjoso é particularmente visto nas extremidades, apresentando-se como um misto de osso com densidade calcária e de partes moles. Na criança, no sentido longitudinal, o osso longo pode ser dividido em quatro áreas anatômicas distintas - Figura 3.3 Epífise. É a parte mais próxima da articulação. Ela é estreita e revestida pela cartilagem articular. No nascimento, em determinados casos, é uma estrutura completamente cartilaginosa e portanto não aparece nas radiografias. Fise. Placa de crescimento ou cartilagem de crescimento. Encontra-se entre a epífise e metáfise, sendo responsável pelo crescimento longitudinal do osso. Metáfise. Constitui a porção alargada, junto às articulações. Os limites entre a metáfise e a diáfise, radiograficamente, não são exatos. Contudo, histologicamente é facil- Figura 3.3 - Radiografia em AP mostrando as regiões mente diferenciável, já que na região anatômicas no sentido longitudinal. metafisária encontra-se tecido ósseo esponjoso e na diafisária tecido hematopoiético (formador de sangue). Diáfise. Constitui a maior porção do osso longo e estende-se do centro para as extremidades. Como vimos, a fise é responsável pelo crescimento longitudinal do osso. Quando a fise se fecha, o crescimento cessa e o osso com a perda da placa de crescimento passa a ter epífise, metáfise e diáfise. As lesões que ocorrem na placa de crescimento são de considerável importância. Freqüentemente são de natureza traumática ou infecciosa. Nesse caso, podem aparecer deformidades, a exemplo do cotovelo ou joelho varo ou valgo. Radiologia do esqueleto • 75
A Figura 3.4 - A e B - Desvios do joelho. A - Joelho varo. B - Joelho valgo.
B Figura 3.5 - Joelho em retrocurvato.
Podem aparecer também outras deformidades associadas ou isoladas como retrocurvato, anticurvato, etc. Varo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura interno. Figura 3.4 - A Valgo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura externo. Figura 3.4 - B Retrocurvato. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura anterior. Figura 3.5 Anticurvato. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura posterior. Figura 3.6
Figura 3.6 - Tíbia em anticurvato. Encurvação congênita da tíbia.
O desenvolvimento do joelho é bem definido. Até os dois anos de idade, o joelho varo (leve ou moderado) é considerado normal. Com a deambulação, o varo tende a se corrigir espontaneamente e pode se tornar valgo, o qual habitualmente progride até os três ou quatro anos de idade. Entre os quatro e os dez anos, surge na maioria das vezes o valgismo fisiológico do adulto. A partir dos sete anos, apenas 76 • Radiologia do esqueleto
2% das crianças apresentam valgo acima do normal. A mulher apresenta valgismo maior do que o homem por ser nela a distância intertrocantérica maior. No adulto, para alguns autores, varismo de 5o a 10o e valgismo entre 10o e 12o são considerados normais no joelho, dependendo, entre outros, dos fatores: sexo, idade, raça, altura e peso. As deformidades ortopédicas, quando localizadas nos membros superiores, determinam efeito antiestético e mais raramente, por serem articulações funcionais, degeneração articular. Já no caso dos membros inferiores, além do desconforto gerado pelo comprometimento da estética, surgem com o passar dos anos, fatalmente, a degeneração articular e o aparecimento de artrose, por serem articulações de suporte de peso e locomoção sujeitas, portanto, a impacto maior. (Ver capítulo 18 - Artrose - página 319 e capítulo 19 - Artroplastia - página 333).
No joelho valgo, ocorre artrose por sobrecarga mecânica principalmente no compartimento externo do joelho, pelo fato do centro de gravidade se deslocar lateralmente. No joelho varo, vê-se artrose principalmente do compartimento interno. O centro de gravidade se desloca medialmente. O grau de artrose, sobretudo do esqueleto apendicular inferior e especialmente do joelho, depende dos seguintes fatores extrínsecos: peso corporal do paciente uso da articulação em atividades de impacto qualidade da massa muscular que a protege Desta forma, quanto mais obeso, quanto mais esforço for solicitado da articulação e quanto menor for a massa muscular, maior será a degeneração da cartilagem articular e o desconforto do paciente. A fisioterapia tem papel relevante no tratamento desta patologia.
Classificação das lesões fisárias Figura 3.7 Existem várias classificações das lesões ao nível da placa de crescimento. Elas servem para orientar o prognóstico e o tratamento. A mais aceita é a de Salter Harris, que caracteriza cinco tipos de lesões: Tipo 1. Existe um descolamento epifisário sem evidência de um fragmento metafisário. No descolamento a fise permanece com a epífise. Tipo 2. Existe um descolamento epifisário com arrancamento de um fragmento triangular da metáfise. É o tipo mais comum.
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Tipo 3. Existe descolamento epifisário com traço de fratura intra-articular, separando fragmento da epífise. Tipo 4. Existe separação de um fragmento de epífise com secção da fise com traço de fratura para a região metafisária. Tipo 5. Mais raro, não visível a raios-X ou outros métodos diagnósticos, caracteriza-se por esmagamento da placa de crescimento. Posteriormente, pode desenvolver deformidades no segmento acometido.
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������ Figura 3.7 - Classificação de Salter; Harris das fraturas com lesão da fise (cartilagem de crescimento).
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As lesões fisárias, sobretudo os tipos 3 e 4 (traço de fratura articular), devem sempre ser manipuladas com redução dos fragmentos ósseos em posição anatômica, aceitando-se desvios de no máximo 1mm (um milímetro). Caso contrário, a possibilidade de deformidades é eminente. Para a fisioterapia, é importante saber que pacientes com lesões fisárias submetidos ao tratamento conservador ou cirúrgico por seqüelas (varo, valgo, retrocurvato, anticurvato, encurtamento do membro, etc.) são eventuais candidatos a cuidados de reabilitação.
78 • Radiologia do esqueleto
Características radiológicas gerais de uma articulação Figura 3.8 A articulação é descrita como a conexão existente entre qualquer uma das partes rígidas que compõem o esqueleto, sejam ossos ou cartilagens. A cartilagem é um tecido avascular e sem nervos, resistente e elástica. Quando comprimida torna-se delgada e quando há abrandamento da pressão ela vagarosamente retoma sua espessura original. A articulação é internamente revestida por uma membrana sinovial cuja função básica é a de produzir o líquido sinovial, que, entre outros, nutre as estruturas intra-articulares. A articulação, além da cápsula articular e ligamentos, pode apresentar meniscos. Para os raios-X a cartilagem articular se apresenta com densidade de tecidos moles (radiolúcida). O osso se apresenta radiopaco, com contornos perfeitamente delimitados. O assim chamado “espaço articular radiológico” é ocupado quase que totalmente pelas duas camadas de cartilagem articular, uma em cada extremidade adjacente. É importante o fato de que qualquer estrutura anatômica da articulação pode ser acometida por enfermidades (osso, cartilagem articular, cápsula articular, sinovial, ligamentos, etc.) e necessitar de tratamento.
Figura 3.8 Características radiográficas de uma articulação (joelhos em AP).
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Figura 3.9 - A e B - Imagens radiopacas e lúcidas do crânio (AP) e face (perfil).
A
B
Radiologia do Crânio e da Face Os ossos do crânio e da face, juntos, formam uma caixa para proteção do encéfalo, meninges e órgãos da sensibilidade (visão, audição, equilíbrio, olfação e gustação). Eles apresentam aberturas para a passagem de ar e alimento, e permitem a mastigação através dos dentes fixados nas maxilas e mandíbulas. A grande maioria dos ossos do crânio e face junta-se através de articulações imóveis chamadas suturas. Um dos ossos, a mandíbula, é muito móvel, estando em conexão com o resto do crânio pela articulação temporomandibular (diartrose). Figura 3.9 - A e B É notório, que alguns ossos do crânio, ou seja, o frontal, etmóide, esfenóide, occipital, temporal e parietal, delimitam a cavidade craniana, na qual estão o encéfalo e meninges (dura-máter, aracnóide e pia-máter). Sabe-se também que lesões pré-natais (durante a gestação), peri-natais (durante o parto) e pós-natais (após o nascimento), quer de natureza congênita, traumática ou infecciosa, podem acometer qualquer destas estruturas anatômicas e evoluir com comprometimento neurológico, entre outros, do nível da intelectualidade, sensibilidade e motricidade, provisoriamente ou definitivamente. Estas lesões são passíveis de serem interpretadas pelos raios-X ou outros métodos diagnósticos e serem motivo de tratamento, entre eles, o fisioterápico. A essência do conhecimento em radiologia da face diz respeito principalmente à traumatologia dos ossos da mastigação: mandíbula, maxilar superior e a articulação entre os dois, temporomandibular (ATM). As fraturas da mandíbula e maxilar superior ou tumores com esta localização podem ser passíveis de tra80 • Radiologia do esqueleto
tamento cirúrgico, envolvendo um determinado período de imobilização com atrofia e rigidez, necessitando de tratamento fisioterápico. Nas radiografias dos ossos do crânio e face identifica-se a substância compacta do osso, por ser radiopaca, diferenciando-se perfeitamente das partes moles que circundam o crânio e a face, bem como, das partes moles internas, que são radiolúcidas. As suturas cranianas são avaliadas, bem como, várias referências anatômicas, nas incidências em ântero-posterior (AP) e perfil. No estudo da face, outras incidências radiográficas são utilizadas para melhor identificar uma determinada estrutura anatômica ou lesão. A articulação temporomandibular, classificada como diartrose, é sede freqüente de disfunções, caracterizando-se preferencialmente por dor e crepitação. A funcionalidade das ATMs é atípica. Elas se movimentam ao mesmo tempo sob ação única da mandíbula. A mastigação e a fala promovem movimentos repetitivos. O ato de dormir em decúbito ventral ou lateral pode pressionar e/ou deslocar a mandíbula para o lado oposto. Assim também, a prática do bruxismo (movimentos de atrição entre os dentes durante o sono) promove sobrecarga mecânica. Ainda, qualquer alteração na oclusão dentária, pode mudar o ponto de equilíbrio nas ATMs e ser causa de desconforto. O tratamento envolve cuidados ortopédicos, ortodônticos, prescrição de antiinflamatórios, analgésicos e fisioterapia.
Crânio - número de ossos: Frontal Parietal Occipital Esfenóide Temporal Total
1 2 1 2 2 8
Face - número de ossos: Etmóide (lâmina crivosa) 1 Concha nasal 2 Osso lacrimal 2 Osso nasal 2 Vômer 1 Osso palatino 2 2 Osso maxilar superior (maxila) 2 Osso malar 1 Osso maxilar inferior (mandíbula) Total 15
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CAPÍTULO 4
PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Introdução Por primeiros socorros entende-se o atendimento imediato e provisório prestado a um acidentado ou com enfermidade imprevista, realizado freqüentemente em local de poucos recursos e por pessoas não habilitadas ou com pouco conhecimento em emergências.
Quando conduzido adequadamente permite: aliviar a dor e o sofrimento impedir o agravamento da lesão salvar a vida Razão pela qual seria conveniente que a população, de modo geral, tivesse noção do que fazer e, o mais importante, dos limites a respeitar ao prestar o primeiro atendimento. Neste capítulo, o enfoque está na Ortopedia e Traumatologia, ou seja, nos pacientes acidentados, vítimas de traumas em suas mais variadas etiologias. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia
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A importância do assunto está nos fatos relatados na quinta edição do Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma - SAVT (Advanced Trauma Life Support - ATLS), publicado no Brasil em 1996.
Considerações O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida. Entre todos os grupos etários é superado apenas pela aterosclerose (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e o câncer. Aproximadamente um quarto da população dos EUA sofre traumatismos durante o ano. Desses, 30 milhões necessitam de cuidados médicos, 3,6 milhões são hospitalizados. Ao redor de 300.000 mil tornam-se inválidos permanentes e 145.000 vão a óbito. Os custos nos EUA com traumatismos giram ao redor de 100 bilhões de dólares por ano e 40% são efetivamente gastos com saúde. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em campanha de segurança no trânsito no ano de 2003, para dimensionar o problema, relacionou algumas das principais conclusões: • O trânsito no Brasil provoca uma morte a cada dez minutos. • A falha humana está envolvida em 92% dos acidentes. A maior parte provocada por irresponsabilidade, excesso de velocidade e álcool. • Os traumas de trânsito representam a maior despesa nos hospitais da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). • As vítimas de trânsito ocupam 65% dos leitos dos hospitais de emergência. O mais grave é que geralmente são ceifadas vidas de pessoas jovens, em acidentes de trânsito, no início de uma fase produtiva. O álcool está presente em uma incidência significativa. Sob a ótica da gravidade do trauma e o seu efeito maléfico para a sociedade, deve ser enfrentado como uma doença, com pelo menos duas frentes de ação: Prevenção Tratamento
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Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia
Prevenção A prevenção de acidentes, inquestionavelmente, é a solução mais lógica, econômica e eficaz. Medidas simples trazem resultados gratificantes, assim, por exemplo: Evita-se a fratura do colo de fêmur em pacientes idosos com o tratamento intensivo da osteoporose e a proteção dos fatores ambientais de quedas, as quais, na maioria das vezes, ocorrem dentro de casa. Por isso, aconselha-se boa iluminação de todo ambiente, retirada de tapetes, ajustes de corrimão, piso antiderrapante, barras de apoio nos banheiros, utilizar calçados com solado de borracha, etc. Campanhas para o controle das fraturas de coluna cervical com lesão medular de pacientes que mergulham (cabeça para baixo), em rios de águas rasas. Trabalho árduo das Comissões de Prevenção de Acidente no Trabalho nas empresas, identificando os locais de risco e mobilizando seu combate. Apoio aos programas educativos como o desenvolvido pelo DETRAN do Paraná (2004), denominado “Mutirão pela Vida”, que visa conscientizar crianças e adultos na redução dos índices de acidentes no trânsito. Qualificar a malha rodoviária, melhorar a frota de veículos, propiciar maior aptidão ao motorista e punir severamente o infrator, principalmente quando alcoolizado. Por outro lado, a difusão da idéia, “se beber não dirija, se dirigir não beba” é fundamental, sobretudo entre jovens. No estado do Rio Grande do Sul, iniciou-se um trabalho, após uma família ter a vida do filho colhida em situação similar, em que grupos de voluntários, na madrugada, percorrem bares e ambientes afins, motorizados, para levar os jovens que beberam para casa, conscientizando-os que a fatalidade mantém íntima relação com o álcool. Esclarecimentos à população que o primeiro atendimento ao paciente, vítima de trauma, principalmente inconsciente ou com queixa na coluna vertebral, deve ser prestado por serviços qualificados, com destaque ao Corpo de Bombeiros.
Tratamento Frente ao acidente, que freqüentemente resulta da falta de um controle profilático qualificado, resta o tratamento, que deve ser prestado enfatizando antes de tudo a vida. O método de tratamento ATLS-SAVT se presta ao atendimento do paciente vítima de trauma, priorizando o que mais coloca em risco a vida.
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ATLS - SAVT “ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT - ATLS” SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA - SAVT O objetivo do programa ATLS-SAVT é orientar médicos e os que prestam o primeiro atendimento, na avaliação inicial e no controle do paciente vítima de trauma. Em 1976, um acidente de avião envolvendo um ortopedista e sua família mudou a dinâmica de atendimento ao paciente vítima de trauma. Isso, em decorrência das observações feitas pelo profissional no ato dos primeiros socorros prestados de maneira inadequada, tanto na cena do acidente (pré-hospitalar) quanto no hospital. Até 1978, o atendimento inicial prestado ao paciente traumatizado era o mesmo para o portador de doença eletiva, com história clínica extensa, identificação de patologias prévias (diabete, hipertensão), exame físico demorado, realização de exames complementares e, somente após a elaboração do diagnóstico, iniciava-se o tratamento. Agindo desta forma, o que é mais importante, a vida, não estava sendo preservada, contudo, para o paciente com doenças crônicas, ainda hoje, este tipo de abordagem é correto e atualizado. O Colégio Americano de Cirurgiões sensibilizado com o caso relatado acima, desenvolveu, então, em 1978 uma técnica de abordagem ao paciente vítima de trauma, que a partir de 1980, transformado em curso, se disseminou pelos EUA. Em 1981 se estendeu ao Canadá. Atualmente, inúmeros países utilizam a técnica, entre os quais, o Brasil. Em 1982, descreveu-se a distribuição trimodal dos óbitos em decorrência do trauma, o que veio a enfatizar o atendimento qualificado no segundo e terceiro período. Primeiro pico de óbito. Ocorre nos primeiros segundos ou minutos do acidente. A morte é praticamente inevitável e a solução seria a profilaxia. As causas determinantes são: • Grandes lacerações do cérebro. • Lesões graves do tronco cerebral e medula cervical, em geral, acima de C4 pelo comprometimento do sistema respiratório (nervos inter costais e frênicos). • Ruptura do coração e grandes vasos, entre estes, aorta. • Politraumatizados graves.
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Segundo pico de óbito. Ocorre após alguns minutos ou horas do trauma. O programa ATLS-SAVT enfoca, no primeiro atendimento, este período. As mortes envolvem: • Traumatismo crânio-encefálico. Hematoma subdural e epidural. • Traumatismo do tórax. Hemotórax, pneumotórax e hemopneumotórax. • Lesões do abdome. Ruptura do baço, lacerações do fígado. • Fraturas da pelve associadas a múltiplas fraturas. Terceiro pico de óbito. Ocorre em alguns dias ou semanas após o trauma. A morte, na maioria das vezes, está relacionada à septicemia e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. Neste período, o paciente é multidisciplinar, envolvendo inclusive o fisioterapeuta, que no paciente acamado, auxilia com as seguintes medidas: • Combate de escaras. • Inibição das complicações embólicas. • Diminuição na incidência das patologias pulmonares. O método ATLS-SAVT tem algumas premissas fundamentais, entre elas, destacam-se: O mais importante é tratar primeiro o que mais ameaça a vida. A falta de um diagnóstico não impede que o paciente seja tratado. Uma história clínica detalhada e o exame físico exaustivo, somente é realizado quando não mais existir perigo de vida. O trauma mata e mutila de acordo com uma ordem previsível. • O que mais ameaça a vida é a perda das vias aéreas. Portanto, a conduta inicial é a avaliação de sua permeabilidade. • Em segundo lugar o comprometimento da capacidade respiratória. • A seguir a perda do volume sangüíneo. • Depois, a lesão neurológica com a presença de massa expansiva intracraniana. • Finalmente, avalia-se o paciente como um todo, incluindo-se somente agora as lesões de extremidades. Assim, desenvolveu-se o processo mnemônico A-B-C-D-E, em ordem de prioridade, para atender o paciente traumatizado.
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A - Vias aéreas com controle da coluna cervical “A - Air way with spine control” Ao se defrontar com o paciente, vítima de trauma, avalia-se em primeiro lugar a permeabilidade das vias aéreas, com o absoluto controle da coluna cervical, já que, ainda, não foi afastada a possibilidade de fratura da coluna cervical, e o seu manuseio sem cuidados pode levar à lesão medular. Figura 4.1
Figura 4.1 - Avaliação das vias aéreas com controle da coluna cervical.
Figura 4.2 - Desobstrução das vias aéreas.
Procura-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, tais como, corpo estranho na boca (dente, prótese dentária), fraturas da face (principalmente mandíbula, maxilar e nariz), presença de sangramento. Figura 4.2 Em emergência, o tempo é o limite entre a vida e a morte, à medida que se examina realiza-se o tratamento. Para auxiliar na permeabilidade das vias aéreas promove-se: • Discreta hiperextensão da coluna cervical com o seu controle. • Levantamento do queixo - “chin lift”. • Anteriorização da mandíbula - “jaw thrust”. Figura 4.3 - A, B, C, D e E
Retira-se todo corpo estranho. Facilita-se a drenagem de secreções. Figura 4.4 Quando possível oxigena-se o paciente, 10 a 12 litros por minuto.
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A
B
D
C
E
Figura 4.3 - A, B, C, D e E - Permeabilidade das vias aéreas. A e B- Discreta hiperextensão da coluna cervical, levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula com CONTROLE DA COLUNA CERVICAL. C- Retirada de corpo estranho. Dente, prótese dentária. D - Descolamento do sulco gengivolabial. Auxílio na drenagem de sangramentos. E - Traumatismo do crânio e face. Identificar fraturas.
Figura 4.4 - Manobra de emergência em paciente com vômito ou presença de grande quantidade de sangue na orofaringe. Consiste no rolamento executado de preferência com dois atendentes. Com o paciente em decúbito dorsal, cruza-se um membro inferior sobre o outro e, sob controle da coluna cervical roda-se o corpo junto com toda a coluna vertebral para o lado do membro inferior sobreposto, assim, em decúbito lateral os líquidos facilmente desobstruem as vias aéreas. Advertência - Esta manobra deve ser executada com todo o cuidado pelos riscos de lesão medular ou radicular.
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• Sem cânula (com máscara ou sem). Figura 4.5 • Com cânula. - Orofaríngea. Utilizar a cânula de Guedel. Indicada no paciente inconsciente. - Nasofaringe. Indicada no paciente consciente. • Intubação: - Orotraqueal. Figura 4.6 - Nasotraqueal. • Cricotireoidostomia: - Por punção. Figura 4.7 - A e B - Cirúrgica. Habitualmente em ambiente hospitalar. • Traqueostomia. Em ambiente hospitalar.
Figura 4.5 - Oxigenação sem cânula e com máscara.
Figura 4.6 - Paciente com dificuldade respiratória com intubação orotraqueal feita, geralmente, em ambiente hospitalar.
Cartilagem tireóide
Membrana cricotireoídia Cartilagem cricóide
A 90 •
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B
Figura 4.7 - A e B Cricotireoidostomia por punção. Procedimento que consiste na introdução de uma agulha, de preferência de grosso calibre, ao nível da membrana cricotireoídia.
B - Capacidade respiratória “B - Breathing” O segundo passo é a avaliação da capacidade de troca de gazes, oxigênio pelo dióxido de carbono, que ocorre no tórax. Neste processo se envolve o arcabouço costal, os pulmões e o diafragma. Cada componente é avaliado e quando possível tratado. Para facilitar a respiração intercostal e diafragmática libera-se totalmente o tórax, solta-se a camisa, gravata e a cinta. Enfim, tudo que possa estar comprometendo a expansibilidade torácica. Ao agir desta maneira ter-se-á uma visão direta e ampla do tórax (conduta padrão que deve ser realizada de imediato por quem quer que seja). Figura 4.8 - A, B e C
A
B
C
Figura 4.8 - A, B e C - Estágio “B”( capacidade respiratória). Tórax livre, o que facilita a inspeção e a respiração intercostal e diafragmática.
Gradil costal. A inspeção pode demonstrar regiões de depressão e a palpação com crepitação comprovar fraturas de arcos costais. Observar a respiração pelos músculos intercostais, horizontalização e verticalização das costelas. Fraturas escalonadas de costelas podem evoluir com a respiração paradoxal, isto é, quando o paciente inspira o tórax não insufla, ao contrário, deprime havendo indicação de ventilação assistida. Diafragma. Identificar a respiração abdominal pelo músculo diafragma. Sua presença caracteriza a integridade dos nervos frênicos que provêm da raiz C4. Pulmões. A percussão pode revelar a presença de ar ou sangue no tórax. A ausculta confirma alterações do fluxo de ar (conduta habitual do médico). Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia
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C - Circulação “C - Circulation” A perda de sangue é a principal causa de morte no segundo pico de óbito e deve ser investigada cuidadosamente. Três focos de observação permitem forte suspeita da hipovolemia: Pulso. O pulso radial, femoral ou carotídeo normalmente é cheio, lento e regular. Pulso rápido e filiforme é um dos sinais de perda de sangue. A taquicardia tenta compensar a perda do volume sangüíneo, com bom fluxo arterial para as estruturas anatômicas nobres. Cor da pele e mucosas. Normalmente a coloração rósea na face, orelhas, ao redor da boca e extremidades, principalmente unhas, são sinais de normalidade, já, a coloração azulada ou acinzentada, sugere perda de sangue, ao redor de 30%. O mecanismo de compensação é semelhante, a vaso-constrição periférica concentra o volume sangüíneo nos órgãos importantes. Nível de consciência. O volume sangüíneo diminuído dificulta a oxigenação cerebral. Os neurônios sensíveis à falta de oxigênio alteram o nível de consciência, e o paciente fica irritado. Tratamento imediato Hemorragias externas são controladas com pressão digital sob o foco. Figura 4.9. Quando necessário elevar o membro e fazer compressão direta sobre a projeção cutânea da artéria.
Figura 4.9 - Simulação de compressão manual de eventual ferimento com hemorragia, ao nível do joelho.
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Figura 4.10 - A e B. Controle de hemorragia externa do membro superior. A- Elevação e compressão sobre a região traumatizada. B - Compressão simultânea da área traumatizada e na projeção cutânea da artéria umeral.
A
B
Membro superior. Elevar e comprimir a artéria imeditamente acima da área de lesão. Figura 4.10- A e B Membro inferior. Elevar e comprimir a artéria femoral ou ramos (região inguinal). Torniquetes raramente são utilizados e somente sob orientação médica. Deve-se reservá-los para amputações, eventuais hemorragias maciças, com extremo cuidado e, por tempo limitado, intercalando-se 15 minutos de compressão por 15 minutos em que se libera a vascularização. Figura 4.11 - A, B e C Promover a elevação dos membros inferiores para concentrar o volume sangüíneo nos órgãos importantes. Figura 4.12
A
B
C
Figura 4.11 - A, B e C - Amputações em diferentes níveis do membro superior. A - Este paciente, com quatro anos de idade, fez amputação da mão e punho em máquina de moer carne, chegou ao hospital em choque hipovolêmico (perda maciça de sangue). O primeiro atentimento não foi prestado corretamente. B e C - Já neste caso, com amputação ao nível da extermidade distal do braço, resultante de arrancamento por cabo de tração, preso acidentalmente ao punho, deu entrada no hospital com o estado geral preservado. O atendimento inicial constou de compressão direta sobre o ferimento, feito com toalha e elevação do membro.
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A
Figura 4.12 - A elevação dos membros inferiores promove a concentração sanguínea em órgãos vitais.
Figura 4.13 - A e B - Venopunção para administração rápida de líquidos. A - Venopunção com cateter no antebraço. B - Venopunção com intra cath na subclávia.
B
Quando possível diligenciar a venopunção (pega de veia), antes que por sangramento excessivo ocorra vaso-constrição periférica, o que dificulta consideravelmente o procedimento. • Venopunção com cateter número 14 ou 16, que permita rápida administração de líquidos. Figura 4.13 - A e B - Adultos um a dois litros de Ringer lactato ou soro fisiológico. - Crianças aproximadamente 20ml por kg. • Flebotomia. A flebotomia consiste no ajuste de cateter no interior da veia através de ato cirúrgico, o que permite de maneira mais confiável e duradoura a rápida infusão de líquidos. Figura 4.14
Figura 4.14 Flebotomia. Pega de veia através de ato cirúrgico com cateter de maior calibre. Permite administração segura, rápida e confiável de líquidos.
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D - Avaliação do estado neurológico “D - Disability” Na seqüência realiza-se uma rápida avaliação neurológica do paciente, com o objetivo de estabelecer o nível de consciência. O neurologista, ao avaliar o nível de consciência dos pacientes, utiliza método pormenorizado, que é a escala de coma de Glasgow. O método mnemônico AVDI, simples, não exige maiores conhecimentos médicos. A - Alerta. O paciente responde e questiona. V - Resposta ao estímulo Verbal. Apenas quando interrogado responde. D - Só responde à Dor. Somente ao ser estimulado por dor. I - Paciente Inconsciente. Ausente a qualquer estímulo. O socorrista integrante da corporação militar ao atender o acidentado diz: “companheiro, somos do corpo de bombeiros e estamos aqui pra te ajudar”. Ele não somente está injetando ânimo no paciente vítima de trauma, mas, aguarda a resposta, e assim pode avaliar o nível de consciência. Figura 4.15
Figura 4.15 - Estágio “D”. Avaliação do estado neurológico. O estado de “ALERTA” é caracterizado quando a vítima responde e questiona.
Fatores determinantes da diminuição do nível de consciência: Lesão do encéfalo. Diminuição da oxigenação cerebral. • Comprometimento das vias aéreas ou da capacidade respiratória. • Perda de sangue. Uso de álcool ou drogas.
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Tratamento imediato Facilitar a oxigenação cerebral. • Reavaliar: A - Permeabilidade das vias aéreas. B - Capacidade respiratória. C - Circulação, perda sangüínea. Se possível oxigenar o paciente. E - Exposição do corpo com proteção do meio ambiente “E - Exposure with environment” Nesta fase, no local do acidente, todo o corpo do paciente (cabeça, tronco e membros) é avaliado à procura de lesões associadas, tais como, ferimentos, luxações e fraturas. Elas devem ser protegidas e eventualmente imobilizadas, utilizando-se os recursos disponíveis e a criatividade. Uma toalha dupla ao redor do pescoço pode provisoriamente servir de colar cervical. Uma revista em forma de calha imobiliza parcialmente, alivia a dor, impede a agravação e traz conforto provisório a uma fratura do punho. Um travesseiro colocado embaixo de uma luxação do tornozelo e preso na frente com alfinetes de gancho é um valoroso recurso de imobilização, quando pouco se tem à mão. Uma fralda ou um lenço auxilia na compressão digital de um ferimento que, pelo sangramento, pode culminar em choque hipovolêmico. O Sistema Integrado de Atendimento aos Traumas Emergenciais - SIATE através do Corpo de Bombeiros, habitualmente e preferencialmente, atende o paciente vítima de trauma, dispõe de métodos especiais de imobilização, os quais, além de práticos são eficientes. Figura 4.16 - A, B, C e D Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS-SAVT Com freqüência em acidentes de trânsito o paciente fica preso nas ferragens. Dispositivos especiais são utilizados pelo SIATE, entre estes, destaca-se o desencarcerador de vítima, conhecido como LUKAS, equipamento obrigatório do caminhão de autoresgate do Corpo de Bombeiros. Figura 4.17 - A, B, C e D O paciente jamais deve ser tirado da cena do acidente, mas sim, resgatado, com todos os cuidados. 96 •
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A
B
C
D
Figura 4.16 - A, B, C, e D - Estágio “E”. Na cena do acidente os membros inferiores e superiores são avaliados à procura de lesões e, eventualmente enfaixados ou imobilizados em talas. A e B - Paciente socorrido pelo Corpo de Bombeiros. A - Tala utilizada na cena do acidente. B - Radiografia mostrando a fratura dos ossos da perna e a tala de imobilização de transparência radiopaca (metálica). C - Paciente na maca, com dispositivo para tração, normalmente utilizado em fratura do fêmur, além de aliviar a dor, ainda, por imobilizar, impede a agravação da lesão. D - Tala de imobilização provisória para o membro superior.
A D B
B C
D
C
B Figura 4.17 - A , B, C e D - Desencarcerador de vítima, conhecido como “LUKAS”, utilizado no resgate de pacientes presos nas ferragens. B - Macaco hidráulico. C - Alicate de corte. D - Cunha espaçadora.
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A coluna cervical do acidentado deve ser sempre protegida. Quando fraturada, pela instabilidade, por razões de manobras intempestivas, pode culminar com a secção da medula espinhal. Figura 4.18
Figura 4.18 Vítimas sendo socorridas no interior do veículo. Colar cervical sendo ajustado no motorista.
Da mesma forma, com os demais segmentos da coluna vertebral. Em caso de dúvida, para um resgate com segurança, ajusta-se o colete de imobilização dorsolombar, associado ao colar cervical. Figura 4.19 - A e B Em determinadas situações de urgência, como incêndio no veículo, o acidentado deve ser rapidamente resgatado, porém, com todos os cuidados, com relação à coluna vertebral. Figura 4.20 - A, B, C e D
Figura 4.19 - A e B - Vítima com suspeita de lesão em outros segmentos da coluna, além do colar cervical (sempre utilizado), são resgatados somente após o ajuste do colete de imobilização dorsolombar.
A 98 •
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B
Figura 4.20 - A, B, C e D - Manobras de resgate rápido, realizadas em quatro tempos, de acidentado no interior de veículo, executadas em situação de urgência. Observar a proteção, principalmente, da coluna cervical.
A
B
C
D
O transporte do acidentado deve ser em maca apropriada. É uma solução simples, que por ser eficaz se mostrou duradoura. A maca é construída apenas de madeira (rádio-transparente), não contendo elementos metálicos (pregos, grampos, etc.), o que dificultaria a realização de radiografias. Estando inconsciente ou sob suspeita de fratura da coluna vertebral, já com o colar cervical, o acidentado deve ser colocado sobre a maca através de um mecanismo de rolamento, evitando-se ao máximo qualquer torção sobre o eixo da coluna. Figura 4.21
Figura 4.21 - Cuidados com a coluna vertebral ao se colocar o paciente sobre a maca. Manobra de rolamento.
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Sob a maca e já preparado para o transporte (Figura 4.22 - A, B e C), ele é conduzido ao hospital por ambulância, que dispõe de recursos para o suporte à vida. Figura 4.23 - A, B e C
A
B
Figura 4.22 - A, B e C - Cenas do acidente. Pacientes sobre macas, imobilizados, presos com cintas e com controle da coluna cervical, aptos ao transporte.
C No hospital, o paciente é reavaliado pelo programa A-B-C-D-E por diferentes especialidades médicas, conforme a demanda, priorizando o que mais ameaça a vida. No estágio “E”, em ambiente que não deve estar excessivamente refrigerado, pelo risco de hipotermia, o paciente é totalmente despido, por vezes, cortando-se a roupa, o que facilita a inspeção. Ausculta-se o tórax, palpa-se o abdome e os membros superiores e inferiores são investigados à procura de traumas localizados. Após a proteção das lesões, com o paciente sob controle, realiza-se o estudo radiológico. Concluído esse procedimento, freqüentemente retorna para imobilizações e/ou curativos. Somente no centro cirúrgico ou no setor de internamento é retirado da maca, o que incontestavelmente facilita a locomoção, evita dor e, pelo manuseio, o agravamento do seu estado geral. Há de se ressaltar que ocorrendo qualquer alteração do estado geral, o paciente é novamente reavaliado, considerando-se os itens A-B-C-D-E. 100 •
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A
B
Figura 4.23- A, B e C Transporte em ambulância pelo SIATE com todos os recursos previstos pelo ATLS-SAVT.
C
Estudo radiológico O programa ATLS-SAVT orienta para os seguintes exames radiográficos. • Raios X. Coluna cervical em perfil, para afastar fratura da coluna cervical. • Raios X. Tórax em AP, para afastar lesões que comprometem a capacidade respiratória. • Raios X. Bacia em AP, à procura das fraturas que envolvem a pelve. • Outras radiografias poderão ser realizadas, considerando-se as hipóteses de lesão ou das lesões em cada paciente.
As fotos inseridas neste capítulo, que tiveram a participação de integrantes do Corpo de Bombeiros, são meramente ilustrativas e não representam, a rigor, uma situação de atendimento emergencial, quando o fardamento e o equipamento obedecem ao padrão da corporação. Agradecemos ao Corpo de Bombeiros de Umuarama pela gentil colaboração.
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CAPÍTULO 5
LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA
Introdução A traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo, provocadas por agentes contundentes. O traumatismo pode ser direto ou indireto. Ele é direto quando o agente contundente se choca diretamente contra um segmento corporal e indireto quando a lesão é produzida à distância.
Neste estudo, serão avaliadas as principais lesões em traumatologia, com exceção das do tórax e do abdome. Os traumas do tórax englobam fraturas escalonadas de costelas, hemotórax, pneumotórax, hemopneumotórax, lacerações do pulmão, tamponamento cardíaco, etc. Os do abdome, ruptura de baço, fígado, alça intestinal e outras. As lesões do abdome, bem como uma parcela significativa das lesões do tórax, não estão inseridas nas partes tratadas pelo médico ortopedista e traumatologista, entretanto, algumas lesões traumáticas do tórax serão avaliadas no capítulo 8 - Tórax - página 191.
Lesões fundamentais em traumatologia • 103
1. Contusão Lesão traumática exercida sobre uma região do organismo por agente contundente, na qual a pele resiste e não perde sua continuidade. Existem habitualmente quatro tipos de contusão: Equimose. Contusão superficial com lesão de capilares ao nível cutâneo e subcutâneo, com infiltração sangüínea na pele (derme e epiderme). Figura 5.1 - A e B
hematoma hematoma
equimose
equimose
A
B
Figura 5.1 - A e B - Contusão de primeiro grau (equimose) e segundo grau (hematoma). A - Hematoma em terço distal da perna (face anterior e interna). Equimose em região interna do pé. B - Equimose (superficial) em região anterior e externa do joelho. O hematoma volumoso está localizado imediatamente abaixo do equimose. Nestas eventualidades (lesões traumáticas agudas), o tratamento consta basicamente de: repouso, gelo tópico, compressão por enfaixamento e elevação do membro (sigla “RICE” dos autores ingleses. Respectivamente: “Rest - Ice - Compression - Elevation”. Ver capítulo 7 - página 165).
Hematoma. Contusão com ruptura de um vaso de maior calibre e o conseqüente acúmulo localizado de sangue. Figura 5.1 - A e B O descolamento de Morel-Lavallée é um tipo especial de hematoma, produzido por traumatismo tangencial que promove o descolamento de partes moles entre o tecido celular subcutâneo e o fáscia lata, com a formação de espaço livre preenchido por coleção sanguinolenta. Outro tipo de hematoma é o subungueal, que ocorre embaixo da unha, havendo, geralmente, a necessidade de sua drenagem com perfuração da unha, o que permite o escoamento da coleção sanguínea e o alívio da dor. Contusões de 3o grau. São as que produzem lesões em tecidos mais profundos e podem, eventualmente, sofrer processo de necrose (mortificação) do tipo superficial, a exemplo da abrasão (lesão por raspagem ou fricção entre o segmento corporal e o objeto contuso, como as causadas por raios de bicicleta). 104 • Lesões fundamentais em traumatologia
Contusões do 4o grau. Caracterizam-se pela mortificação dos tecidos, quando ocorre necrose superficial e profunda, com a possibilidade da desvitalização atingir inclusive a estrutura óssea. Na eventualidade de acometer a vascularização de extremidade poderá haver indicação de amputação. Figura 5.2 - A, B e C
B
A
C
Figura 5.2 - A, B e C - Contusão de 4º grau. A - Necrose de pele, tecido celular subcutâneo, músculo, tendão, cápsula articular e exposição articular em região anterior do tornozelo. Neste caso, a fisioterapia se faz por longo prazo. B - Necrose da extremidade do dedo médio. C - Desbridamento e regularização, na evolução, de lesão traumática, promovida pelo esmagamento, entre a porta e o batente.
O reparo da área de exposição ocorre de diversas maneiras de acordo com a indicação: segunda intenção, ou seja, granulação espontânea enxertos de pele de espessura parcial e/ou total. (Ver neste capítulo - página 125 e 126)
cobertura com retalho retalho fasciocutâneo local retalho muscular pediculado local retalho muscular pediculado distante retalho microvascularizado livre amputação e regularização
2. Ferimento Lesão traumática associada à solução de continuidade da pele. Existem vários tipos: Escoriação. Quando o ferimento atinge somente a pele em sua camada superficial e/ou profunda (epiderme e derme), sendo determinado pelo atrito entre o segmento corporal e a superfície áspera do objeto contundente. Em geral, não necessita de sutura. Figura 5.3 Lesões fundamentais em traumatologia • 105
A Figura 5.3 - Escoriações na face. Ferimento corto-contuso em região axilar.
B
Figura 5.4 - A e B. A - Ferimento por anel com esqueletização da extremidade da falange proximal, média e amputação em interfalângica distal. B - Ferimento inciso por vidro com lesão de ramos do nervo facial. Fez parte do tratamento, a reparação do nervo e a fisioterapia, iniciada de imediato (estimulação elétrica, massoterapia e cinesioterapia).
Ferimento propriamente dito. Existem vários tipos, na dependência da extensão, formato e agente determinante da lesão. Tais como: ferimento puntiforme, perfurante (punhal), corto-contuso (arma branca - faca), perfuro-contuso (projétil de arma de fogo), inciso (bisturi, caco de vidro), ferimento contuso (trauma direto), etc. Figura 5.4 - A e B Para ação imediata, indica-se: a) limpeza rigorosa com água e sabão à vontade (soro fisiológico) principalmente nas escoriações que, freqüentemente, são tratadas em casa; b) enfaixamento compressivo; c) repouso; d) gelo nas primeiras 24 ou 36 horas; e) elevação do membro e eventual atendimento médico.
3. Entorse Lesão traumática de uma articulação causada por um movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular. O entorse pode estar associado a uma lesão parcial ou completa dos ligamentos, bem como, a uma lesão da cápsula articular, membrana sinovial, cartilagem articular, etc. O entorse mais comum é o do tornozelo, freqüentemente, acontece no traumatismo indireto em inversão, comprometendo o ligamento fibular (fibulotalar anterior, fibulotalar posterior e fibulocalcaneano), que, por sua vez, pode resultar em lesão do tipo estável ou instável (ruptura total dos três componentes do ligamento fibular). Figura 5.5 - A e B 106 • Lesões fundamentais em traumatologia
A
B
Figura 5.5 - A e B - Entorse do tornozelo. A - Mecanismo típico de entorse do tornozelo (inversão). B - Ligamento fibular (possibilidades de lesão - fibulotalar anterior, fibulocalcaneano e fibulotalar posterior).
As lesões estáveis são tratadas conservadoramente, ou seja, com enfaixamento, bota gessada (com critérios, pelos inconvenientes da atrofia) ou com dispositivo especial de imobilização, bloqueando-se a inversão por um período máximo de três semanas. Já, as instáveis podem ser tratadas cirurgicamente ou com imobilizações mais rígidas, por aproximadamente seis semanas. Na fase inicial, a fisioterapia indicada é a de alívio de sintomas, evitando-se movimentos de inversão, porque esta prática favorece a instabilidade ânterolateral do tornozelo. Na fase crônica, porém, a fisioterapia deve enfocar ainda o reforço da musculatura lateral (fibulares) e dorsal (extensores) do tornozelo para evitar entorses de repetição.
4. Distensão muscular A distensão muscular se caracteriza pela lesão de fibras musculares e pode ser determinada por traumatismo direto ou indireto. O traumatismo indireto consiste em uma força de tração longitudinal sobre o músculo, que determina a ruptura de fibras musculares e varia de um grau mínimo para um grau máximo (ruptura muscular completa). Figura 5.6 Este mecanismo de lesão é observado quando um músculo se contrai abruptamente de encontro a uma resistência, como ao se iniciar uma corrida. A força de Figura 5.6 - Ruptura parcial da cabeça medial do músculo gastrocnêmio (região de boa vascularização).
Lesões fundamentais em traumatologia • 107
arranque durante a fase de desprendimento do pé anterior do solo projeta-se por toda a extensão do músculo tríceps, e isso pode determinar a sua ruptura parcial ou total. No traumatismo direto, o agente contundente se choca diretamente contra o músculo. O exemplo mais típico, deste mecanismo de lesão está ligado à prática do futebol. Popularmente conhecido como “paulistinha”, acontece quando o membro inferior em apoio, estando o músculo quadríceps contraturado, recebe o impacto do agente contundente, que na maioria das vezes é o joelho do adversário. O tratamento envolve repouso, gelo tópico no início e antiinflamatórios. Posteriormente, vem o reforço muscular e, o que é mais importante, o alongamento.
5. Ruptura tendinosa parcial ou total O mecanismo que determina a lesão parcial ou completa do tendão, também, a exemplo da distensão muscular, acontece por trauma direto ou indireto. A ruptura mais comum é a do tendão de Aquiles, a qual na maioria das vezes ocorre entre 2 e 6 cm acima de sua inserção na tuberosidade posterior do calcâneo, que é local de pouca vascularização e, portanto, foco de fragilidade. Figura 5.7 A ruptura parcial ou total, a exemplo do tendão de Aquiles, é passível de tratamento conservador. Tem como inconveniente maior tempo de imobilização e, em conseqüência, atraso em sua reabilitação. Envolve quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em eqüinismo, seguidas de mais quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em posição indiferente. Na evolução, libera-se para a deambulação com calçado de salto elevado. Já, o tratamento cirúrgico tem como vantagens o menor tempo de imobilização e índice de re-ruptura, e como desvantagens, as conseqüências dos atos operatórios, entre elas, deiscência de sutura (abertura da ferida) e infecção. A fisioterapia enfoca a ação antiinflamatória, analgesia, hipertrofia, ganho de mobilidade e alongamento muscular. Figura 5.7 - Ruptura completa do tendão calcâneo (Aquiles). Região de vascularização deficiente.
108 • Lesões fundamentais em traumatologia
6. Tendinite - Tenossinovite Processo inflamatório, freqüentemente associado ao traumatismo de repetição, que acomete tendões (tendinite) e sinoviais dos tendões (tenossinovite). Figura 5.8. Esse processo provoca dor e limitação dos movimentos. O tratamento implica em repouso, eventualmente imobilização no máximo por três semanas, antiinflamatório não hormonal, analgésico e fisioterapia. Já o procedimento cirúrgico, a exemplo da tendinite Aquileana, envolve ressecção do excesso de sinovial e de todo tecido fibrótico, através de aberturas longitudinais do tendão e ressutura. De modo geral, os tendões e locais anatômicos de inserção dos tendões, pelos traumas repetitivos gerando processos inflamatórios crônicos, são de tratamento mais prolongado e envolvem além de medidas antiiflamatórias e de analgesia, alongamento muscular e eventual hipertrofia da musculatura oponente. Figura 5.8 - Tendinite calcaneana. Prognóstico reservado e tratamento prolongado.
7. Entesite - Epicondilite
(ver capítulo 6 - Epicondilite - página 144)
Processo inflamatório que atinge os pontos de origem e inserção dos tendões. Figura 5.9. As entesites e as epicondilites freqüentemente são determinadas por movimentos repetitivos de tração. Elas também estão relacionadas a processos reumáticos. Destacam-se: a entesite Aquileana, rotuliana e epicondilites do cotovelo (medial - cotovelo do arremessador ou golfista e lateral - cotovelo do tenista). O tratamento consta da utilização de antiinflamatórios e analgésicos, repouso da região acometida e medidas fisioterápicas objetivando o equilíbrio muscular. Também é importante aconselhar o paciente para a correta utilização da musculatura tanto no trabalho quanto no esporte. No cotovelo de tenista, por exemplo, a musculatura supinadora e extensora do antebraço encontra-se hipertrofiada, dominando a oponente. Neste caso, visando o eqüilíbrio, há indicação de alongamento da musculatura retraída e eventual hipertrofia da musculatura do lado oposto.
Lesões fundamentais em traumatologia • 109
Figura 5.9 - Epicondilite lateral do cotovelo (cotovelo de tenista). Região submetida a traumas repetitivos e, em conseqüencia, processos inflamatórios crônicos.
Na presença de dor, somam-se medidas de ação analgésica e antiinflamatória. Utilização de braçadeira, objetivando a retenção de forças antes que atinga o epicôndilo. Ainda corrige-se os erros de técnica, entre os quais destacam-se: cordoalho da raquete com tencionamento ideal, diâmetro do cabo da raquete que permita empunhadura correta, centro de percussão da bola na raquete o mais adequado possível, maior impacto na bola com a rotação do tronco, quadra esportiva qualificada e tempo de prática dentro dos limites do atleta. A retração e a hipertrofia são freqüentemente observadas nos músculos antigravitários dos membros inferiores, permanentemente utilizados na deambulação e ainda, nos músculos continuamente submetidos aos esforços repetitivos em determinado tipo de trabalho ou esporte. A distensão muscular e a ruptura do tendão, sejam parciais ou completas, e a entesite ocorrem normalmente em músculos hipertróficos e retraídos. O tratamento preventivo ou após a instalação da lesão, conservador ou cirúrgico, tem suporte na fisioterapia e consiste, na essência, em se restabelecer e se possível melhorar a função muscular, o que, segundo HERRING (1990) depende da qualificação dos seguintes fatores: força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção.
8. Bursite Processo inflamatório que acomete a bolsa sinovial de algumas articulações e provoca dor e impotência funcional. Dentre elas, destacam-se a bursite subacromial, a bursite subcutânea do olécrano (Figura 5.10), a bursite patelar (rotuliana) e a bursite trocantérica. Exemplo típico é a bursite subacromial, cuja bolsa sinovial se localiza 110 • Lesões fundamentais em traumatologia
Figura 5.10 - Aumento de volume em bolsa subcutânea do olécrano (bursite).
no espaço subacromial, entre a parte anterior e inferior do acrômio e a cabeça do úmero, relacionada freqüentemente a movimentos repetitivos de abdução e rotação do ombro. A bursite subcutânea do olécrano e a patelar, com freqüência, são provocadas por traumatismo direto e envolvem a presença de sangue. É encontrada também em pacientes com elevação do acido úrico (gota), ocorrendo a precipitação dos cristais no interior da bolsa. O tratamento envolve repouso, evitando o movimento que desencadeia o impacto sob a bolsa, medidas de ação antiiflamatória e analgésica (eventual punção com infiltração de corticóide) e os demais cuidados específicos para o tipo, local e causa da bursite.
9. Fratura Lesão traumática associada à solução de continuidade do osso. Essas lesões são de grande interesse para a fisioterapia, pois com freqüência se faz necessária na reabilitação destes pacientes. CLASSIFICAÇÃO A classificação das fraturas tem o objetivo de orientar o tratamento, permitir o prognóstico e servir de parâmetro na comparação dos resultados obtidos entre os mais variados tipos de tratamentos aplicados. As fraturas, considerando enfoques da literatura, podem ser classificadas de acordo com os seguintes tópicos: 1. Contato do foco de fratura com o meio exterior Fechada: não existe contato do foco de fratura com o meio exterior. Exposta ou aberta: quando existe contato do foco de fratura ou seu hematoma com o meio exterior, agravando o prognóstico. Figura 5.11 Figura 5.11 - Fratura exposta do tornozelo por apoio em eversão.
Lesões fundamentais em traumatologia • 111
2. Gravidade da exposição, considerando a fratura exposta A classificação de Gustilo e Anderson é a mais utilizada universalmente. Tipo 1. Ferimento com extensão menor do que 1cm, pequena contaminação (grama, terra, sujeira) e associado a traumatismo de pequena energia. Figura 5.12 - A e B
A
B
Figura 5.12 - A e B - Fratura exposta (puntiforme) tipo 1 de Gustilo e Anderson.
Tipo 2. Ferimento com extensão maior do que 1cm, média contaminação e associado a traumatismo de média energia. Tipo 3.A. Ferimento com 10cm de extensão, ou mais, determinado por acidente de grande energia, contendo vasta contaminação e apresentando quantidade suficiente de tecidos moles para cobertura do osso exposto. Tipo 3.B. Ferimento com 10cm, ou mais, determinado por acidente de grande energia, contendo grande contaminação e não havendo tecidos moles para cobertura óssea. Figura 5.13 - A, B, C, D, E, F e G Tipo 3.C. Ferimento com 10cm, ou mais, determinado por acidente de grande energia, apresentando grande contaminação e associado à lesão arterial.
A Figura 5.13 - A e B - Fratura exposta dos ossos do antebraço, tipo 3-B de Gustilo e Anderson com fixador externo.
112 • Lesões fundamentais em traumatologia
B
C
D Figura 5.13 - C, D, E, F e G - Fratura exposta dos ossos da perna direita tipo 3. B de Gustilo e Anderson em acidente de trânsito (motocicleta). C e D - Observar o grande descolamento de partes moles. E - Radiografia em AP mostrando grande cominuição e diástase (separação) entre os fragmentos ósseos, expressão fidedigna da gravidade do acidente.
E
F
G
F e G - Imagens clínica e radiográfica, após a estabilização com fixador externo. Notar, no raios X, a perda do fragmento proximal da fíbula. Nestes casos, existe risco de evolução para amputação por infecção e comprometimento vascular. A fisioterapia tem início no pós-operatório imediato e se prolonga por longo prazo. O paciente é orientado para sentar-se no leito a maior parte do tempo possível e fazer exercícios respiratórios, ainda, mobilizar os membros inferiores, o que, entre outros, favorece o retorno venoso e auxilia no combate ao tromboembolismo.
3. Mecanismo de produção da fratura Traumatismo indireto. O agente contundente produz indiretamente a fratura. O trauma se localiza em um ponto e a lesão ocorre em outro local. O traumatismo indireto pode ocorrer por: • Compressão. Ocorre principalmente nos ossos esponjosos, a exemplo da coluna e calcâneo, nas quedas de altura (desnível). Lesões fundamentais em traumatologia • 113
• Flexão. Ocorre nos ossos longos quando estes são forçados no sentido da flexão. • Torção. Quando o mecanismo indireto é a torção, em ossos longos, produzindo as fraturas com traço helicoidal. Durante a deambulação, na fase monopodálica, a torção interna ou externa do corpo, estando o pé fixo ao solo, é o exemplo mais típico deste tipo de fratura. Traumatismo direto. O agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal, determinando a fratura. 4. Quanto à presença de fator predisponente da fratura Patológica. Em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea, por uma doença preexistente, tal como tumor, infecção, etc. Traumática. Produzida por agente contundente que atua por trauma direto ou indireto. 5. Quanto à localização no sentido longitudinal do osso Epifisária. A fratura ocorre ao nível do epífise e freqüentemente atinge a articulação. É de prognóstico reservado, tende a evoluir com rigidez, necessitando de maiores cuidados, entre estes, da fisioterapia. Fisária. A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar associada à fratura da epífise ou metáfise, como também a seqüelas pela lesão do fise. Metafisária. Atinge a região metafisária do osso. Diafisária. Localiza-se na diáfise. 6. Quanto à solução de continuidade do osso Completa. Quando o traço de fratura atinge as duas corticais, envolvendo toda a estrutura óssea. Figura 5.14 - A e B Incompleta. Quando o traço de fratura não secciona completamente o osso. Mais comum em crianças, a exemplo das fraturas subperiósticas ou em “galho verde”. Figura 5.15 7. Quanto ao tipo de desvio Considerando a posição do fragmento distal, o desvio pode ser classificado em: Posterior. Figura 5.16 - A e 5.17 Anterior. Figura 5.16 - B Lateral. Medial. Angulatório. Varo. Valgo. 114 • Lesões fundamentais em traumatologia
Retrocurvato. Anticurvato. Rotatório. Quando existir torção do eixo dos fragmentos ósseos fraturados.
Figura 5.14 - A e B - Fratura completa do terço distal do úmero. Observar a separação entre os fragmentos ósseos.
A
B
Figura 5.15 - Fratura incompleta ou em “galho verde” do rádio. Pela continuidade óssea a dor é menos intensa.
A
B
Figura 5.16 - A e B. A - Desenho mostrando desvio posterior do fragmento distal do rádio. B - Desenho mostrando desvio anterior do fragmento distal do rádio.
Figura 5.17 - Fratura do terço distal dos ossos do antebraço com desvio posterior.
Lesões fundamentais em traumatologia • 115
8. Quanto ao traço de fratura Transversal. Oblíqua. Esquilosa. Apresenta fragmento intermediário entre os segmentos ósseos fraturados. Helicoidal. Quando o traço de fratura for em espiral. Cominuta. Quando o foco de fratura apresentar vários fragmentos ósseos. Figura 5.18
Figura 5.18 - Fratura cominuta (vários fragmentos no foco de fratura) do fêmur, provisoriamente, com fixador externo.
QUADRO CLÍNICO Na maioria das vezes, há história clínica de traumatismo, seguida de alterações típicas: Dor localizada. Crepitação. Aumento de volume localizado. Impotência funcional (incapacidade de utilizar o membro acometido). Deformidade. Encurtamento. ESTUDO PELA IMAGEM I - Estudo Radiológico Permite a confirmação da hipótese diagnóstico e caracteriza o tipo de fratura em suas diferentes formas, orientando o tratamento e o prognóstico. Em geral, as radiografias são feitas nas incidências em AP e perfil. Às vezes, incidências especiais são realizadas. II - Tomografia computadorizada Fornece detalhes que podem ser relevantes na indicação e realização do tratamento.
116 • Lesões fundamentais em traumatologia
III - Ressonância magnética Auxilia sobremaneira na identificação do acometimento de partes moles, a exemplo das lesões medulares, cauda eqüina e nervos espinhais. TRATAMENTO Tem como objetivo restaurar o membro acometido o mais anatomicamente possível e no menor tempo. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico e as intercorrências são previsíveis, pois, a traumatologia é uma especialidade de meios e não fins. (Ver ao final deste capítulo - página 127 e 128) Tratamento conservador Quando não se intervém cirurgicamente. Pode, ou não, necessitar de redução incruenta. Tratamento conservador sem redução incruenta Quando os fragmentos fraturados encontram-se em posição anatômica, ou aceitável, o tratamento conservador consiste unicamente na imobilização do membro fraturado em gesso ou outro dispositivo de imobilização, até sua consolidação. Tratamento conservador com redução incruenta Quando os fragmentos encontram-se em posição não aceitável, sendo possível o seu tratamento por métodos conservadores através de manipulação, promovendo-se a configuração e o ajuste dos fragmentos ósseos em posição anatômica ou dita aceitável, seguido, então, de imobilização. Figura 5.19
Figura 5.19 - Tratamento conservador de fratura dos ossos da perna. O gesso tem como inconveniente o longo tempo de imobilização (atrofia e rigidez).
Tratamento cirúrgico Quando não for possível ou não estiver indicado o tratamento conservador. Intervém-se através de métodos cruentos, amoldando os fragmentos fraturados, causando o menor dano em partes moles durante o procedimento, podendo se utilizar material de síntese interna como fios, parafusos, placas, hastes, etc., ou fixadores externos. Figura 5.20 - A, B, C, D e E As fraturas expostas sempre são tratadas cirurgicamente e se embasam em quatro cuidados gerais: irrigação abundante (limpeza com soro fisiológico), Lesões fundamentais em traumatologia • 117
desbridamento (retirada de todo tecido necrosado e/ou com potencial de infecção), estabilização (fixador externo, pela menor possibilidade de infecção) e antibioticoterapia. Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia, as fraturas expostas podem evoluir, entre outras complicações, para gangrena gasosa (riscos de amputação e da própria vida), artrite séptica (infecção da articulação) e osteomielite (infecção óssea). Figura 5.21 - A, B, C, D, E e F
A
B
Figura 5.20 - A, B, C, D e E - Fraturas expostas da diáfise dos ossos da perna e polegar esquerdo. A - Fratura exposta dos ossos da perna esquerda, com perda de substância. Observar o fixador externo, habitualmente, utilizado como método de estabilização nestas eventualidades, por cursar com menor índice de infecção. B - Notar o fechamento primário retardado, realizado, neste paciente, três dias após o atendimento emergencial. Este procedimento, também se associa a um menor percentual de infecção. Neste momento, sob orientação fisioterápica, o paciente se encontra mobilizando o joelho, tornozelo e demais articulações do pé, evitando, assim, a rigidez, como também, fazendo contrações isométricas, o que favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia muscular.
C
E 118 • Lesões fundamentais em traumatologia
D C - Ferimento corto-contuso, grave, por arma branca (facão) com secção de tendões e óssea, ao nível do colo da falange proximal do polegar. Notar a preservação de discreto pedículo, na borda ântero-lateral, no destaque. D - Reparo e osteossíntese com fio de Kirschner. Observar, 24hs após o atendimento inicial, a extremidade vascularizada. O segmento permanece imobilizado em tala gessada e se iniciam as contrações isométricas e movimentos de flexo-extensão do polegar, na primeira metacarpofalângica. E - Após quatro semanas de imobilização, o material de síntese é retirado e o paciente encaminhado à fisioterapia intensiva.
B
A Figura 5.21 - A, B, C, D, E e F - Paciente com fratura exposta, ao nível de interfalângica proximal (I.F.P.) do dedo indicador direito, desenvolvendo artrite séptica e rigidez em interfalângica proximal e distal (I.F.D.). Fez vários procedimentos cirúrgicos, incluindo amputação no terço distal da falange proximal, sem regressão do processo infeccioso. Agora, na vigência de osteomielite da falange proximal e presença de fístula que permanecia drenando secreção purulenta. Fez amputação em área de segurança, ao nível de base do segundo metacarpiano, em local considerado ótimo, evoluindo a contento. A - Seqüela de fratura exposta em dedo indicador. A rigidez em I.F.P. e I.F.D., fístula ativa e dor incapacitante, conduziram à indicação de amputação em terço distal da falange proximal. B e C - Após a amputação e antibioticoterapia orientada por bacterioscopia, cultura e antibiograma, ocorreu a evolução com osteomielite da falange proximal. Observar a presença de fístula e sinais flogísticos, o que incapacitava a parte remanescente do dedo.
C
E
D Figura 5.21 (continuação)
D, E e F - A amputação na base do segundo metacarpiano, em local considerado ótimo, permitiu a cura da infecção e o retorno da função sem haver grande comprometimento na estética. A fisioterapia objetivando a função muscular e mobilidade teve papel relevante.
F Lesões fundamentais em traumatologia • 119
10. Luxação Luxação é a perda do contato entre as superfícies articulares. Pode ser de natureza traumática, congênita ou patológica. Neste capítulo, estão em destaque as de origem traumática. Traumática. Quando o mecanismo determinante for um traumatismo direto ou indireto. A articulação escapuloumeral, por ser a que apresenta maior amplitude de movimento, é a mais instável, sendo que 50% de todas as luxações ocorrem na junção entre a escápula e o úmero. A luxação traumática pode ser aguda - primeiro episódio - ou recidivante, assim considerada quando existirem mais de três episódios de luxação. Ela pode, ainda, ocorrer isoladamente ou estar associada à fratura (fratura luxação). Figura 5.22 - A, B e C Congênita. Quando determinada por malformação congênita, a exemplo da luxação congênita do quadril. Patológica. Quando a causa da luxação é uma doença pré-existente, a exemplo da artrite séptica e processos tumorais.
A
B
C
Figura 5.22 - A, B e C Luxação traumática em interfalângica proximal do quinto dedo. Após a retirada da imobilização, em três semanas, intensificou-se a fisioterapia tendo como enfoque principal a reativação da mobilidade articular.
QUADRO CLÍNICO Dor, limitação dos movimentos, deformidade e impotência funcional. TRATAMENTO A luxação deve ser reduzida o mais rapidamente possível, sob anestesia local, plexular ou geral, na dependência da região acometida, com manobras delicadas. Figura 5.23 - A, B e C. Em alguns casos, está indicada a redução cirúrgica, em geral, na articulação coxofemoral, pela presença de fragmento ósseo intra-articular.
120 • Lesões fundamentais em traumatologia
Cavidade glenóide
Cabeça umeral
A
B
C
Figura 5.23 - A, B e C - Fratura luxação escapuloumeral, atípica. A - Radiografia em AP mostrando a luxação. Observar que o fragmento proximal, envolvendo a cabeça umeral luxada, se estende do colo anatômico lateralmente e engloba, na região medial, fragmento da metáfise. B - Imagem após a redução, neste caso, feita sob anestesia plexular. O paciente, imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau, iniciou fisioterapia, precocemente, com contrações isométricas e movimentos nas articulações livres. O tempo de imobilização foi de seis semanas. Nas últimas duas, apenas com tipóia, o que permitiu iniciar movimentos na escapuloumeral. C - Imagem radiográfica após seis semanas, evidenciando a consolidação da fratura. A tipóia foi retirada e a reabilitação intensificada.
O tempo de imobilização varia entre três e seis semanas, na dependência da articulação em questão, tipo de lesão e tratamento realizado, para que ocorra cicatrização da cápsula articular e dos ligamentos. As principais complicações são: recidiva da luxação, rigidez articular, calcificação periarticular e necrose asséptica. A necrose asséptica tende a ocorrer em algumas articulações com enfoque sob a cabeça do fêmur, na dependência principalmente do tempo decorrido entre a luxação e a sua redução. Na luxação coxofemoral, com mais de 24 horas de evolução, a necrose da cabeça do fêmur, parcial ou total, ocorre praticamente em 100% dos casos. Em se tratando de luxação recidivante, sendo a mais comum na articulação escapuloumeral, o tratamento é cirúrgico e o prognóstico é bom. A importância para a fisioterapia está no fato de que após a imobilização da região acometida, sempre necessária, deve-se promover a recuperação muscular, ou seja, reforçá-la e trazer o retorno da mobilidade articular. Em consideração à articulação escapuloumeral, deve-se hipertrofiar adutores e rotadores internos do ombro e evitar movimentos de abdução e rotação externa, fatores desencadeantes da luxação.
Lesões fundamentais em traumatologia • 121
11. Amputação É a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma. Figura 5.24 - A e B
A
B
Figura 5.24 - A e B - A - Amputação em diferentes níveis do dedo médio. B - Amputação em terço médio do antebraço por máquina de “moer carne”.
O diagnóstico é clínico e as radiografias confirmam e auxiliam no tratamento de urgência. Quando não estiver indicado o reimplante, promove-se a regularização do coto em nível, se possível, considerado ótimo, para posteriormente fazer uso de prótese. Figura 5.25 - A, B, C e D
C
A
B
D
Figura 5.25 - A, B, C e D - Amputação em membro inferior esquerdo por explosão de motor de geladeira. A e B - Amputação grave segmentada em membro inferior. C - Tentativa de reconstrução com evolução para necrose. D - Visão do coto em nível considerado ótimo por permitir ajuste adequado à prótese tipo PTB (Prótese com apoio no Tendão Patelar).
A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório com o objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular. Também para combater o edema e a atitude viciosa da articulação, ou articulações, do membro acometido, permitindo ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese. A reabilitação deve consi-
122 • Lesões fundamentais em traumatologia
derar que a prótese para o membro superior desempenha a função preensora e para o membro inferior a de sustentação e locomoção. A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área de lesão, em nível que não exista sofrimento vascular. No passado, a escolha do nível era de suma importância. Hoje, com o avanço tecnológico, sofisticação das próteses e aprimoramento das técnicas cirúrgicas, qualquer coto em qualquer nível pode ser ajustado às próteses, desde que, esteja perfeitamente cicatrizado e não seja doloroso. Entretanto, no membro inferior a preservação do joelho permite a adaptação da prótese com apoio no tendão patelar (tipo PTB), ideal para a deambulação, e no membro superior, a preservação do cotovelo, permite ajustes de próteses com melhor desempenho funcional.
12. Lesão de nervos periféricos O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais, os quais podem sofrer lesão traumática. Os nervos do sistema periférico podem ser do tipo sensitivo, motor ou misto. As alterações serão de natureza sensitiva, motora ou mista. Na lesão de um nervo, os músculos por ele inervados terão sua ação interrompida. Assim, o segmento anatômico distal à lesão, em se tratando de nervo sensitivo, perderá a sensibilidade, quando motor a motricidade e quando misto ambos. Didaticamente, as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundo SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968). Figura 5.26 Ver capítulo 27 - página 478)
�����������
�����������
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Figura 5.26 - Tipos de lesão dos nervos espinhais segundo Seddon e Sunderland.
Neuropraxia. Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade de fibras nervosas, com distensão, contusão, ou compressão, de prognóstico excelente. Com indicação de fisioterapia, principalmente durante o período no qual o nervo não exercer sua função. Lesões fundamentais em traumatologia • 123
A cirurgia pode estar indicada em alguns casos de compressão do nervo que não regride ao tratamento conservador e consta, básicamente, de sua liberação (síndrome do túnel carpiano, síndrome do túnel tarsiano, etc.). Axoniotmese. Lesão nervosa periférica com solução de continuidade das fibras nervosas, porém, com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). Com prognóstico excelente, tratamento conservador e fisioterapia. Neurotmese. Lesão nervosa periférica com secção completa do nervo. Prognóstico reservado, com indicação de reparação cirúrgica do nervo ou transferência muscular. Na evolução, existe também indicação de fisioterapia.
13. Lesão do sistema nervoso central O sistema nervoso central é constituído pelo encéfalo, meninges (duramáter, aracnóide e pia-máter em ordem crescente, da superfície para a profundidade), pelos órgãos da sensibilidade (equilíbrio, audição, visão, olfato e gustação) e medula espinhal. Qualquer uma destas referências anatômicas pode ser lesada em decorrência de um trauma, desde fraturas sem acometimento de estruturas nervosas, até hematomas como epidural e subdural e as grandes lacerações do cérebro. A importância para a fisioterapia está no paciente lesionado parcial ou totalmente, temporária ou definitivamente, que necessita, entre outros, de cuidados fisioterápicos, por ocasião da fase aguda, com a finalidade de evitar complicações vasculares, pulmonares, escaras e combater a atrofia e a rigidez articular. Na fase crônica, a fisioterapia também é importante, objetivando o estímulo das funções dos membros superiores com destaque à preensora. O estímulo aos membros inferiores visa a sustentação do corpo e a locomoção, tendo como enfoque final a completa independência física, profissional e social do paciente. Como orientação genérica, em todas as lesões traumáticas, estão, de imediato, indicados o repouso, elevação do membro e a compressão por enfaixamento. Imobilizações rígidas são utilizadas (com critério), gelo tópico nas primeiras 24 ou 36 horas e a promoção de limpeza da região acometida, principalmente, nos ferimentos.
124 • Lesões fundamentais em traumatologia
SEQÜELA DE CONTUSÃO DE 4O GRAU NO PÉ ESQUERDO: RELATO DE CASO. Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reabilitação de paciente portador de seqüela de contusão de 4º grau, no pé. Relato do caso O paciente referiu que há cinco anos houve queda de um objeto sob o dorso do pé. Após o incidente ocorreu, imediatamente, grande aumento de volume local, seguido de dor e incapacidade à deambulação. Informou ter feito o tratamento em casa e que na evolução a região do trauma ficou escurecida (necrose). Com o tempo, houve a abertura do ferimento, o qual demorou aproximadamente três meses para fechar. Por ocasião da consulta tinha como queixa principal a dificuldade na utilização de calçados convencionais, frente à desproporção entre o volume do antepé e a câmara anterior do calçado. O exame físico mostrou cicatriz no dorso do pé com importante retração de partes moles. As articulações metatarsofalângicas encontravam-se no grau máximo de flexão dorsal e a flexão plantar, principalmente do primeiro, segundo e terceiro dedos, limitada pela retração de partes moles. A saliência dos dedos na região dorsal dificultava o uso de calçados. Figura 5.27 - A e B
A Figura 5.27 - A e B - Importante retração de partes moles no dorso do pé. Notar os dedos em flexão dorsal, dificultando o uso de calçados convencionais.
B
O tratamento cirúrgico constou da liberação de retrações das partes moles, correção da atitude viciosa em flexão dorsal das metatarsofalângicas e osteossíntese com fios de Kirschner, objetivando a manutenção da correção das deformidades. Figura 5.28 - A e B
Lesões fundamentais em traumatologia • 125
A Figura 5.28 - A e B - Liberação da retração resultante do fechamento por segunda intenção e fixação com fios de Kirschner mantendo a correção da deformidade.
B
Promoveu-se enxerto de pele total, que foi retirado da região inguinal e ajustado ao dorso do pé. Figura 5.29 Após a pega do enxerto e a retirada do material de síntese o paciente foi encaminhado para fisioterapia intensiva. Resultado final Reavaliado com seis meses da cirurgia observou-se melhora na estética, correção parcial da deformidade e possibilidade do uso de calçados convencionais. Figura 5.30 - A e B
Figura 5.29 - Região inguinal. Área doadora do enxerto de pele total.
A Figura 5.30 - A e B - Resultado final após seis meses do enxerto de pele total.
126 • Lesões fundamentais em traumatologia
B
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO COTOVELO VARO TRAUMÁTICO: RELATO DE CASO. S. M., sexo feminino, 13 anos, portadora de fratura supracondiliana umeral consolidada em varo, após tratamento conservador, com indicação de correção cirúrgica. Figura 5.31 - A e B
Figura 5.31 - A e B - Seqüela de fratura no cotovelo esquerdo. Observar a deformidade em varo e o efeito antiestético. A - Aspecto clínico. B - Aspecto radiográfico na imagem em AP.
A
B
No pré-operatório, visando correção da deformidade, fez-se recorte em molde (papel) da imagem radiográfica em AP do cotovelo, objetivando delimitação precisa da osteotomia de ressecção em cunha de base lateral. Figura 5.32 - A, B e C
A
B
C
Figura 5.32 - A, B e C - Planejamento préoperatório. A - Molde da imagem radiográfica, em AP, evidenciando o tamanho da cunha de ressecção. B e C- Recorte da cunha confirmando que a área retirada permite o correto alinhamento da deformidade.
A operação foi realizada com os seguintes cuidados: a) via de acesso lateral no terço distal do braço, após ajuste de garrote pneumático; b) exposição subperióstica do úmero distal; c) introdução trans-óssea de dois fios de Kirschner no mesmo plano coronal, convergentes na face interna, demarcando a área de ressecção da cunha. Figura 5.33 - A e B; d) corte ósseo com formão tipo Lesões fundamentais em traumatologia • 127
faca e retirada da cunha, permanecendo o periósteo interno íntegro. Figuras 5.34 fechamento do local da retirada da cunha. Os fios de Kirschner foram aproximados permanecendo paralelos, impedindo desvios rotacionais. Figura 5.35; f ) osteossíntese com fios de kirschner cruzados. Figura 5.36; g) sutura por planos da ferida operatória e imobilização em tala gessada. e 5.35; e)
I II
I
II
A
B
Figura 5.34 - Cunha óssea, com base lateral, que foi retirada pela dupla osteotomia.
Figura 5.33 - A e B - A - Desenho mostrando o ajuste dos fios de Kirschner trans-ósseo delimitando a cunha. B - Imagem trans-operatória evidenciando ressecção.
I II
Figura 5.35 - Fechamento do espaço em forma de “V”, local da ressecção da cunha. O periósteo interno preservado impede desvios de lateralidade.
Figura 5.36 - Notar a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados.
Figura 5.37 - Aspecto clínico após seis meses da cirurgia. Sem queixas, considerando os parâmetros: dor, função e alinhamento.
No décimo dia do pós-operatório retirou os pontos e confeccionou gesso axilopalmar. Após controle radiográfico, com seis semanas, ficou livre do gesso e do material de síntese e a fisioterapia foi intensificada. Ao redor de seis meses da cirurgia, sem queixas, recebeu alta. Figura 5.37 128 • Lesões fundamentais em traumatologia
CAPÍTULO 6
TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES
Introdução Entre as múltiplas funções que desempenham os membros superiores, destacam-se a preensora e a sensitiva. Esta associação permite que a mão execute inúmeras atividades e ao mesmo tempo obtenha informações das mais diversas. Para a realização de sua função normal, além da integridade anatômica, deve existir harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. O membro superior está ligado ao tronco pela cintura escapular e apresenta três segmentos: braço, antebraço e mão. Estes podem sofrer diversos tipos de lesões em decorrência de traumatismos.
Traumatologia dos membros superiores • 129
O membro superior apresenta-se constituído de cada lado por vários ossos e articulações: a. Ossos do membro superior Cintura escapular - escápula e clavícula. Braço - úmero. Antebraço - rádio e ulna. Punho - carpo: - fileira proximal (escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme). - fileira distal (trapézio, trapezóide, capitato e hamato). Mão: - primeiro ao quinto metacarpianos. - polegar com falange proximal e distal. - segundo ao quinto dedo da mão, falange proximal, média e distal. b. Articulações do membro superior Cintura escapular. Articulação escapulotorácica (entre escápula e gradil costal), esternoclavicular, acromioclavicular e escapuloumeral. Braço - articulação cubital (cotovelo), rádio-ulnar superior. Antebraço - articulação radiocárpica, rádio-ulnar inferior. Punho - articulações entre os ossos do carpo, carpometacarpianas. Mão - articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas. Em sua anatomia, além dos ossos e articulações, o membro superior apresenta músculos, tendões, nervos, etc. Estes podem cursar com lesões de origem traumática, degenerativa (artroses), neoplásicas, etc. Exige-se, por isso, criteriosa atenção para o diagnóstico e o tratamento. Desta forma, as lesões sobre o sistema musculoesquelético tais como contusões, ferimentos, entorses, distensões musculares, tendinites, síndromes periarticulares, luxações, fraturas, etc., farão parte do arsenal de patologias traumáticas que serão tratadas por diferentes especialidades, entre elas, a fisioterapia. 1. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A CINTURA ESCAPULAR Fratura da clavícula As fraturas de clavícula são mais freqüentes nas crianças do que nos adultos e correspondem a 5% de todas as lesões traumáticas. Em torno de 80% delas ocorrem no terço médio e aproximadamente 15% no terço distal. O diagnóstico é clínico, com a história de trauma, presença de dor e crepitação. As radiografias confirmam e mostram o tipo de fratura. 130 • Traumatologia dos membros superiores
O tratamento é habitualmente conservador. No adulto, envolve maior período de imobilização (enfaixamento - gesso - imobilização em “8”), entre quatro e oito semanas. Figura 6.1 - A e B
B
A Figura 6.1 - A e B - Fratura da clavícula tratada conservadoramente com imobilização em “8” por seis semanas. A - Radiografia em AP. Fratura da clavícula. B - Imobilização em “8”. Recurso que permite o posicionamento do ombro junto ao fragmento desviado. Impede que o ombro fique mais baixo, anteriorizado e próximo da linha média (encurtamento).
As cirurgias estão indicadas em situações específicas, tais como: a) quando associadas à lesão de estruturas vásculo-nervosas; b) em adultos, quando juntamente com a lesão dos ligamentos coracoclaviculares; c) na presença de pseudo-artrose da clavícula; d) na interposição de partes moles entre os fragmentos ósseos; e) eventualmente nas fraturas com cavalgamento acentuado, que podem resultar em encurtamento da clavícula. Figura 6.2
Figura 6.2 - Radiografia em AP, mostrando fratura no terço médio da clavícula operada, com fio de Kirschner intramedular. As cirurgias nas fraturas de clavícula têm como inconvenientes, entre outros, infecção, pseudo-artrose (cirurgicamente a incidência é de 3,7% e conservadoramente de 0,8%) e os riscos inerentes ao ato cirúrgico.
Traumatologia dos membros superiores • 131
Fratura da escápula. Luxação traumática esternoclavicular, acromioclavicular, escapuloumeral. Figura 6.3 - A, B, C, D, E e F
luxação
A
D
Marcapasso
B
C
E
F
Figura 6.3 - A, B, C, D e E - Luxação escapuloumeral. A e B - Aspecto clínico da luxação. Observar importante hipotonia, próprio da idade (o que facilita a luxação) e o afundamento ao nível do ombro conhecido como sinal da “dragona militar”. C - Radiografia em AP - antes da redução. Notar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenoíde. D - Aspecto clínico após a redução. E - Controle radiográfico após a redução. Notar a presença de “marcapasso” em decorrência de doença cardíaca. F - A paciente permanecerá, imobilizada, com o ombro em adução e rotação interna em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por três semanas (junto ao corpo), aguardando cicatrização de partes moles. A fisioterapia de fortalecimento muscular, principalmente, dos músculos adutores e rotadores internos do ombro, e de ganho de mobilidade tem papel relevante. Evitar abdução e rotação externa pelo risco de recidiva da luxação.
132 • Traumatologia dos membros superiores
No estudo radiológico das lesões traumáticas do ombro, três incidências radiográficas se impõem: AP, perfil e axilar, o que permite a avaliação de eventuais desvios da cabeça umeral e lesões associadas. É comedido advertir, que a luxação posterior do ombro, clinicamente, se caracteriza por sua postura em rotação interna e a dificuldade e/ou limitação da rotação externa. (SOBANIA, 2004 - informação pessoal). Fratura luxação do ombro. Figura 6.4 - A, B e C Síndrome do impacto (tendinite do supra-espinhal, tendinite da porção longa do bíceps, bursite subacromial).
A
B
C
Figura 6.4- A, B e C- Fratura da tuberosidade maior do úmero associada à luxação escapuloumeral. A - Observar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenóide e o fragmento correspondendo à tuberosidade maior do úmero desviado. B - Após a redução incruenta, sob anestesia local, notar a posição anatômica da tuberosidade maior do úmero. O paciente, neste caso, foi imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por quatro semanas e orientado para contrações musculares isométricas. C - No pós-atendimento imediato, o paciente dirigiu o seu próprio veículo, instrumento de trabalho. A utilização do membro lesionado, com critérios (bloqueio dos movimentos do ombro, principalmente, abdução e rotação externa, o que, além de, eventualmente, desviar a tuberosidade maior do úmero, ainda, pode ocasionar luxações de repetição), auxilia no combate à atrofia muscular e evita perda de movimentos das articulações não imobilizadas.
Traumatologia dos membros superiores • 133
Síndrome do impacto escapuloumeral Entre a porção anterior e inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial na parte superior, e a cabeça do úmero (tuberosidade maior da cabeça do úmero) na parte inferior, há um espaço denominado subacromial. Figura 6.5 As estruturas anatômicas que permitem a funcionabilidade do ombro transitam pelo espaço subacromial (bolsa sinovial subacromial, tendão do supraespinhal, tendão da porção longa do bíceps, tendão do infra-espinhal e tendão do músculo subescapular). Os movimentos do ombro em abdução e rotação diminuem o espaço subacromial. Isso predispõe à compressão e o impacto das estruturas subacromiais, desencadeando sintomatologia, o que, de acordo com a estrutura lesionada, recebe denominação própria. Figura 6.6
Figura 6.5 - Espaço subacromial.
Figura 6.6 - Movimentos de abdução e rotação do ombro, sobretudo contra-resistência (pegar o livro na prateleira) ou repetitivos, estreitam o espaço subacromial e promovem impacto em algumas estruturas anatômicas, que permitem a funcionalidade do ombro.
1 - Bolsa sinovial (bursite subacromial). 2 - Tendão do supra-espinhal (tendinite do supra-espinhal). 3 - Tendão da porção longa do bíceps (tendinite da porção longa do bíceps). 4 - Tendão do infra-espinhal (tendinite do infra-espinhal). 5 - Tendão do subescapular (tendinite do subescapular). O movimento que determina a síndrome do impacto pode ser ocasionado por traumatismo agudo (queda de desnível apoiando a mão ao solo, com o 134 • Traumatologia dos membros superiores
membro em extensão e o impacto no espaço subacromial) ou de repetição. Este último caracteriza-se como a principal causa da síndrome do impacto subacromial. As estruturas anatômicas envolvidas, em se tratando de tendões ou pontos de inserção de tendões, pelos impactos repetitivos e os processos inflamatórios crônicos, são resistentes ao tratamento e com tendência à cronicidade. O tratamento envolve: Na fase aguda 1 - Cuidados ortopédicos. Evitar movimentos repetitivos ou de grande esforço de abdução e rotação do ombro, os quais ocasionam impacto. Contudo, movimentos delicados devem ser realizados, objetivando impedir sua limitação. 2 - Medicamentos (analgésicos e antiinflamatórios não hormonais). 3 - Eventual infiltração com corticóide (no máximo três, em intervalos de três ou mais semanas). Sabe-se que a infiltração com corticóide pode provocar lesão do colágeno e, em conseqüência, maior fragilidade e ruptura de fibras musculares e de tendões. 4 - Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Na fase crônica 1. Cuidados inerentes à fase aguda e fisioterapia enfocando o combate à limitação de movimentos e atrofia. 2. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O BRAÇO Fraturas do úmero. Distensão muscular, principalmente do bíceps e tríceps. Ruptura da porção longa do bíceps. Formação óssea ectópica (heterotópica) ou miosite ossificante. Ocorre após traumatismo, com formação de hematoma intramuscular e posterior calcificação. Fraturas do úmero Considerando, principalmente, o tratamento e o prognóstico, as fraturas do úmero são divididas em proximal, da diáfise e distal.
Traumatologia dos membros superiores • 135
Fratura proximal do úmero. Atinge, no adulto, a região que corresponde à epífise e metáfise proximal. A classificação de NEER (1970) baseando-se no conceito de 4 partes (colo anatômico, colo cirúrgico, tuberosidade maior e tuberosidade menor), orienta o tratamento e infere no prognóstico. É comum na idade mais avançada e de prognóstico reservado, já que há uma forte tendência à consolidação em posição viciosa e em conseqüência à limitação de movimentos. Figura 6.7 - A e B. A busca de melhores resultados funcionais tem feito com que, cada vez mais, indiquem-se procedimentos cirúrgicos. Figura 6.8 - A, B, C e D. A estabilização óssea, um dos objetivos da osteossíntese, nem sempre é obtida, considerando principalmente o idoso, pela má qualidade do tecido ósseo (osteoporose). A fisioterapia deve ser iniciada precocemente, contudo, a movimentação na fase de consolidação, enfocando a manutenção do tônus muscular e da amplitude de movimentos do ombro, quando intempestiva, relaciona-se à perda da redução e à pseudo-artrose, por isso, deve ser realizada criteriosamente.
A Figura 6.7 - A e B - Imagens radiográficas em AP mostrando fratura do úmero proximal no paciente idoso, relacionada à osteoporose e à consolidação do fragmento distal em adução. A fisioterapia, realizada por longo prazo, além da ação analgésica, antiinflamatória e reforço muscular deve, ainda, enfatizar o ganho dos movimentos de abdução e rotação externa.
136 • Traumatologia dos membros superiores
B
A
B
C
D
Figura 6.8 - A, B, C e D - Fratura do colo do úmero. Submetido à redução incruenta sob controle do intensificador de imagem e síntese per-cutânea com fios de Kirschner (sem abrir o foco de fratura). A e B - Radiografias, pré-operatório. C e D - Controle, pós-operatório. Neste paciente, jovem, com boa massa óssea (sem riscos de perda da redução) a fisioterapia teve início precoce, enfocando manutenção da mobilidade e da função muscular.
Fraturas da diáfise do úmero. Corresponde à região mais longa do úmero, localizada entre as metáfises. Tem como limite proximal a inserção do peitoral maior e distal a borda supracondilar. A maioria destas fraturas são suscetíveis ao tratamento conservador, pelo fato, de não ser necessário, estabilização rígida e nem de redução anatômica. Desvios são aceitáveis, como encurtamento e angulatório, desde que não comprometam a estética. As formas de imobilização são as mais variáveis, tais como: enfaixamento tipo Velpeau, gesso toracobraquial, gesso pendente, pinça de confeiteiro e dispositivos especiais de imobilização. Figura 6.9 - A, B, C e D A cirurgia está indicada quando não for possível manter-se um alinhamento aceitável, nas fraturas expostas, lesões vasculares e, eventualmente, quando associada à lesão do nervo radial. As fraturas da diáfise do úmero associadas à paralisia do nervo radial têm sido motivo de grande ansiedade entre os pacientes e polêmica entre os médicos. A lesão do nervo radial pode ser do tipo neuropraxia, axoniotmese e neurotmese, sendo que as formas mais brandas sem secção completa do nervo (neuropraxia e axoniotmese) são as mais encontradas. Por sua vez, o tipo da lesão do nervo radial depende das características da fratura, assim, fraturas do terço médio do úmero, local onde preferencialmente ocorre a lesão, estão habitualmente associadas à neuropraxia, já, as fraturas com traço helicoidal do terço distal do úmero (fratura de Holstein-Lewis) apresentam maior risco de neurotmese, por secção do nervo entre os fragmentos (o nervo radial no terço distal, contorna o úmero na face póstero-externa estando, praticamente, em contato ósseo, o que o predispõe à lesão).
Traumatologia dos membros superiores • 137
A
B
C
D
Figura 6.9 - A, B, C e D - Fratura da diáfise do úmero tratada conservadoramente em gesso axilopalmar por duas semanas e a seguir em tala gessada. A - Radiografia de perfil mostrando fratura no terço médio, com distal do úmero. Observar a imagem radiopaca, correspondendo ao aparelho gessado, circundando e estabilizando parcialmente a fratura. B - Imagem radiográfica em AP, destacando a fratura, sem a imobilização gessada, duas semanas após o atendimento inicial, por ocasião da adaptação da tala gessada. C e D - A tala gessada, apesar de não conduzir à estabilização rígida, o que não é necessário neste tipo de fratura, permite o alinhamento dos fragmentos ósseos em posição considerada aceitável. É de fácil ajuste, admite a retirada para higiene e, de permeio, não impede que o paciente seja submetido à fisioterapia na vigência da consolidação da fratura.
A indicação cirúrgica, de consenso, nas fraturas da diáfise do úmero associadas à lesão do nervo radial, está nas expostas, ocasião em que se explora o nervo e estabiliza-se a fratura, geralmente, com fixador externo. Figura 6.10 - A, B e C. A fratura de Lewis e o desenvolvimento de paralisia após a manipulação para redução da fratura são indicações de tratamento cirúrgico, porém, sem unanimidade, haja vista, o grande percentual de regressão das lesões do nervo radial, nestas eventualidades. Figura 6.11 - A, B, C, D, E e F Fraturas do úmero distal. Estão relacionadas, principalmente, às cominutas e com traço articular, com resultados não satisfatórios. As complicações, encontradas no tratamento conservador e/ou cirúrgico, incluem falha de fixação, pseudo-artrose, consolidação viciosa, infecção, perda de movimentos, osteoartrose secundária, ossificação heterotópica, osteonecrose, neuropatia ulnar, danos neurovasculares e implantes sintomáticos. No estudo anatômico do úmero distal, identifica-se uma estrutura óssea de aspecto triangular. Na parte proximal, esta referência anatômica é constituída pelas colunas, medial e lateral (sustentam a tróclea) e, na parte distal, pela tróclea. O objetivo do tratamento é o de restaurar e estabilizar as colunas (medial e lateral) e a tróclea. A classificação das fraturas orienta para o tratamento e fornece o prognóstico. No úmero distal, classificam-se em 3 grupos: a) fraturas completamente extra-articulares (ocorrem mais nas crianças); b) fraturas que atingem a região metafisária e uma parte da superfície articular e; c) fraturas que atingem a região 138 • Traumatologia dos membros superiores
A
C
B
Figura 6.10 - A, B e C - Fratura do terço médio com distal do úmero, exposta, com lesão do nervo radial, tratada cirurgicamente com exploração do nervo radial (neuropraxia) e estabilização com fixador externo. Após três semanas, com a cicatrização dos ferimentos e por desconforto ao fixador externo, prescreveu-se dispositivo especial de imobilização. A - Aspecto clínico, quatro semanas após atendimento inicial. Observar a queda do punho e das metacarpofalângicas, típica da lesão do nervo radial. O paciente encontrava-se em tratamento fisioterápico, objetivando, manutenção do tônus muscular, dos movimentos do ombro e, principalmente o combate às atitudades viciosas na mão e punho, provenientes da lesão do nervo radial. B - Tutor externo de polipropileno. Observar a liberação do cotovelo. A fisioterapia é intensificada, agora incluindo movimentos com o cotovelo. C - Após setenta dias da lesão, o paciente iniciou movimentos de extensão no punho e nas metacarpofalângicas, sinalizando para um bom prognóstico, o que, ocorre na grande maioria dos casos, já que, habitualmente, a lesão é do tipo neuropraxia.
metafisária e a articulação (são as mais difíceis de serem tratadas e as de pior prognóstico). Figura 6.12 - A e B O tratamento conservador está indicado nas fraturas sem desvio ou com desvio aceitável, com imobilização no máximo por seis semanas. Havendo desvio o tratamento cirúrgico se impõe, com destaque aos dois fatores que têm provado ser os mais confiáveis para a obtenção de bons resultados: a) redução anatômica e estável; b) período relativamente curto de imobilização pós-operatória, os quais, em conjunto, permitem fisioterapia precoce. As fraturas do úmero distal, mais difíceis de serem tratadas, são aquelas que envolvem toda a superfície articular, particularmente, com cominuição articular, produzidas por acidentes de grande energia e em pacientes com osteoporose. Apesar de tecnicamente difícil, a redução cruenta com fixação interna é possível na maioria dos casos. Um protocolo sistematizado tem sido recomendado, o que envolve, nas fraturas com traço articular e em região supracondiliana, a osteossíntese e fixação estável dos componentes articulares, geralmente, com parafuso esponjoso. Como as colunas ósseas propiciam boa ancoragem aos Traumatologia dos membros superiores • 139
Figura 6.11 - A, B, C, D e F - Fratura do terço distal do úmero, com traço helicoidal, cominuta, tipo HolsteinLewis, associada à lesão do nervo radial, tratada conservadoramente em imobilização gessada, mantendo-se o punho livre para fisioterapia precoce. Neste paciente, a regressão do lesão do nervo radial e a consolidação da fratura ocorreram em três meses.
A
B
C
A e B - Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando a fratura imobilizada em gesso. O nervo radial contorna o úmero, na face lateral do seu terço distal (no destaque), local onde pode ser lesado, aprisionado entre os fragmentos e/ou englobado no calo ósseo. C - A lesão do nervo radial determina a queda do punho com incapacidade de sua extensão, bem como, incapacidade de extensão das metacarpofalângicas.
D e E - Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando estágio avançado da consolidação da fratura.
D
E F - Em torno de dois meses após a lesão do nervo radial (neuropraxia), houve esboço de seu restabelecimento, normalmente, caracterizada pela discreta extensão do punho com desvio ulnar e, com três meses, já fazia extensão completa do punho, estando em recuperação a extensão das metacarpofalângicas, principalmente, do 4º e 5º dedo.
F 140 • Traumatologia dos membros superiores
A
B
Figura 6.12 - A e B - Fratura do úmero distal, cominuta, com lesão da coluna medial, lateral e da tróclea. Estas fraturas, atualmente são de indicação cirúrgica com estabilização rígida (osteossíntese da fratura articular com parafuso, de preferência, esponjoso e, síntese com placa na face pósterolateral da coluna lateral e placa na face medial da coluna interna). A estabilização rígida e eficiente permite fisioterapia precoce, enfocando, principalmente, o ganho de mobilidade.
parafusos, placas são adaptadas, uma na parte póstero-lateral da coluna lateral e outra medialmente à coluna interna. Estudos demonstram que a síntese com duas placas permitem maior estabilidade na flexo-extensão que qualquer outro material de síntese. A fisioterapia deve ter início no pós-operatório imediato e enfoca a manutenção da função muscular e o combate à perda da mobilidade, sobretudo, na fratura com acometimento articular. 3. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O CÚBITO (COTOVELO) Fratura supracondiliana umeral, com enfoque na criança, pela possibilidade de lesão da cartilagem de crescimento e consolidação viciosa (aparecimento de deformidade). Figura 6.13 (Ver capítulo 5 - página 127 e 128) Figura 6.13 - Seqüela de fratura supracondiliana umeral na criança com lesão da fise. Na evolução desenvolveu cotovelo valgo à direita. Nos casos em que a estética está comprometida e o paciente descontente com o resultado, pode haver indicação de osteotomia de alinhamento.
Traumatologia dos membros superiores • 141
Fratura luxação do cotovelo. Figura 6.14 - A, B, C, D, E, F, G, H e I Fratura do epicôndilo medial. Fratura do epicôndilo lateral. Fratura do olécrano. Figura 6.15 - A e B Fratura da cabeça do rádio ou colo. Figura 6.16 - A e B Cotovelo de tenista ou epicondilite lateral. Cotovelo do arremessador ou do golfista ou epicondilite medial. Bursite subcutânea do olécrano. Síndrome de compressão de nervos ao nível do cotovelo (radial, ulnar e mediano).
A
C
B
D
E
Figura 6.14 - A, B, C, D, E, F, G, H e I - Fratura luxação do cotovelo. O arrancamento do epicôndilo medial, pela inserção e tração da musculatura pronadora e flexora do antebraço, o que promove desvio, é de tratamento cirúrgico. A imobilização do cotovelo na luxação está indicada por três semanas, período em que ocorre a cicatrização de partes moles (dificulta a sua recidiva). Na fratura luxação, a imobilização se prolonga, entre quatro e seis semanas, até a consolidação da fratura. A imobilização por maior tempo, implica em maior dificuldade no combate à rigidez articular, uma das principais preocupações das luxações associadas às fraturas. A e B - Aspecto clínico. Observar a deformidade. C, D e E - Radiografias em AP, oblíqua e perfil caracterizando a fratura luxação. Observar no detalhe fragmento ósseo correspondendo ao epicôndilo medial.
142 • Traumatologia dos membros superiores
F
G
H
I
Figura 6.14 (continuação)
F e G - Imagens trans-operatórias. Paciente sob anestesia plexular. Redução incruenta da luxação (fragmento ósseo não interposto). Identificação do epicôndilo medial. Acesso medial sob o local do arrancamento ósseo. Exploração do nervo cubital. Redução da fratura e osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. H e I - Imagens radiográficas no pós-operatório mostrando a redução da luxação e a osteossíntese do epicôndilo medial. O membro superior é imobilizado em tala axilopalmar e a fisioterapia tem início de imediato, indicandose contrações isométricas e movimentação das articulações livres do gesso.
A
B
Figura 6.15 - A e B - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando fratura do olécrano, operado, pelo princípio e técnica da “banda de tensão”. A fratura com traço articular e com tendência à rigidez é liberada precocemente para fisioterapia, ao redor de três semanas. Ainda, considerar que esta técnica de osteossíntese, converte as forças de tração em forças de compressão, o que favorece a consolidação da fratura.
Traumatologia dos membros superiores • 143
A
B
Figura 6.16 - A e B - Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura da cabeça do rádio, com pequeno fragmento, tratada conservadoramente em tala gessada por duas semanas. Este tipo de fratura com traço articular tende à limitação da flexo-extensão e prono-supinação. O tempo de imobilização deve ser o menor possível e a fisioterapia iniciada precocemente, seja o paciente tratado por métodos conservadores ou cirúrgicos.
Epicondilite (ver capítulo 5 - Entesite - Epicondilite - página 109 e 110) É o termo médico mais utilizado nas dores que ocorrem na origem e, mais raramente, na inserção dos músculos na região do cotovelo. Quando atinge o epicôndilo medial, ela é denominada epicondilite medial, cotovelo do golfista ou arremessador (aproximadamente 18% das epicondilites do cotovelo). Figura 6.17. A epicondilite lateral também é denominada cotovelo do tenista (80% das epicondilites do cotovelo). Figura 5.9 - capítulo 5 - página 110. A epicondilite posterior é mais rara e localiza-se na inserção do tríceps. Na maioria das vezes o fator determinante é o movimento repetitivo (traumatismo indireto), ocasionando processo do tipo degenerativo, mas pode ocorrer por traumatismo direto. O processo inflamatório ocorre em área de ação de forças (tração), praticamente permanente, com tendência à cronicidade, o que dificulta sobremaneira a sua erradicação. O tratamento é inicialmente conservador. Além das medidas habituais dos processos inflamatórios indicam-se, eventualmente, dispositivos ortopédicos com o objetivo de melhor distribuir as forças de tração sobre o epicôndilo. Figura 6.18 - A e B. Orienta-se para alongamento da musculatura acometida (retraída) e hipertrofia da oposta (dominada). Também deve-se corrigir nos atletas os erros de técnica desportiva e pode, na persistência dos sintomas, haver a indicação de cirurgia. • Epicondilite lateral: alongar extensores do antebraço. • Epicondilite medial: alongar pronadores e flexores do antebraço. • Epicondilite posterior: alongar tríceps braquial. Nota: na realidade, a questão é mais abrangente e envolve a adequação da função muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção).
144 • Traumatologia dos membros superiores
A Figura 6.17 - Cotovelo do golfista. Atinge a musculatura pronadora e flexora do antebraço no ponto de origem no epicôndilo medial.
B
Figura 6.18 - A e B - Diferentes modelos de cinta para “tennis elbow” em acrílico, tipo braçadeira, com almofada pressora no terço proximal do antebraço sob a musculatura que tem origem no epicôndilo lateral, para distribuição de forças.
4. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O ANTEBRAÇO Fraturas do rádio, ulna ou associadas em terço proximal médio e distal. A fratura do terço distal do antebraço é mais comum, ocorrendo em 50% dos casos. Figura 6.19 - A, B, C e D Tendinites, tenossinovites e miosites. Como resultado de traumatismo agudo ou de repetição sobre cada uma das estruturas anatômicas numeradas.
A
B
C
D
Figura 6.19 - A, B, C e D - Fratura distal do rádio. A - Radiografia em perfil e AP mostrando fratura distal do rádio com traço articular (rádio-ulnar e radiocárpica). B - Controle per-operatório com intensificador de imagem. C - Osteossíntese per-cutânea com fios de Kirschner cruzados. D - Radiografia em AP e perfil, controle pós-operatório. A fisioterapia tem início imediatamente após a colocação do gesso.
145
5 . PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O PUNHO Fratura do escafóide. Figura 6.20 - A e B Luxação posterior ou anterior do semilunar - Luxação perilunar do carpo - Luxação transescafoperilunar do carpo. Necrose do semilunar ou doença de Kienböck. Figura 6.20 - C Síndrome do túnel carpiano. (Ver capítulo 17 - Síndrome do túnel carpiano - página 311 à 318) Tenossinovite de Quervain. (Ver capítulo 15 - Tenossinovite de Quervain - página 295 e 296)
B
A
C
Figura 6.20 - A e B - Radiografias mostrando pseudo-artrose do escafóide. Na presença de dor e limitação funcional, existe indicação de tratamento cirúrgico com estabilização e enxerto ósseo. O tempo de imobilização, seja o tratamento conservador ou cirúrgico, oriundo de complicações ou não, é habitualmente prolongado, em média 45 dias com gesso axilopalmar e mais 45 dias com luva gessada englobando o polegar. A fisioterapia tem papel relevante no processo de reabilitação.
Figura 6.20 - C - Doença de Kienböck. Alguns fatores são citados como causais: traumatismo, coalizão carpal e a ulna mais curta que o rádio. O quadro clínico evidencia dor e perda funcional do punho. O exame radiográfico salientando a radiopacidade do semilunar, confirma o diagnóstico (na fase inicial, a cintilografia é relevante). O tratamento cirúrgico considera o estágio da lesão, entre as técnicas destacam-se: a) fase inicial (aumento da densidade do semilunar). Alongamento da ulna ou encurtamento do rádio (ulna mais curta que o rádio) e osteotomia de aumento ou diminuição do ângulo de inclinação do rádio, dorsal ou ventral (ulna igual ou mais longa que o rádio); b) havendo colapso do semilunar. Ressecção do fileira proximal do carpo e artrodese intracárpica; c) quando existir artrose radiocárpica ou mediocárpica. Artrodese limitada ao carpo e, nos casos mais avançados, do punho. A fisioterapia, independente do grau da lesão, focaliza os itens: dor, função e alinhamento.
6. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A MÃO E DEDOS (Ver ao final deste capítulo - relato de caso - página 153 e 154)
Fraturas dos metacarpianos. Figura 6.21 - A, B, C, D e E Ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar. 146 • Traumatologia dos membros superiores
A
B
Figura 6.21- A, B, C, D e E - Seqüela de ferimento corto-contuso, por serra circular, no dorso da extremidade distal do 2º ao 5º metacarpianos. O paciente encontra-se em fisioterapia intensiva, enfocando melhora do tônus muscular, mas, sobretudo, o ganho de movimentos em metacarpofalângicas. A pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano foi a razão da indicação de cirurgia, nesta fase do tratamento. A - Radiografias em AP e oblíqua. Presença de pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano e irregularidades na superfície articular da 4ª e 5ª metacarpofalângicas. B - Imagem trans-operatória. Remoção de todo tecido fibroso e necrótico, reavivamento do foco de pseudo-artrose e síntese com fios de Kirschner. Observar no dorso do punho, o acesso e local da retirada do enxerto ósseo, da metáfise do rádio.
C
D
C - Enxerto ósseo ajustado no foco de pseudoartrose. D - Radiografias em AP e oblíqua no pósoperatório, evidenciando a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. E - O paciente continua com a fisioterapia, ainda, com os pontos, evitando esforço no local da cirurgia.
E
Traumatologia dos membros superiores • 147
Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”). Lesão ligamentar dos dedos. Sinovite em metacarpofalângica e interfalângica. Luxação das articulações dos dedos. Fraturas das falanges. Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores. Figura 6.22 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância. Figura 6.23 - A e B
Figura 6.22 - Lesão do tendão flexor superficial do quinto dedo (insere na região anterior da base da falange média) e tendão flexor profundo (insere na região anterior da base da falange distal), ao nível das polias anulares denominadas A1 e A2, local com forte tendência à aderência dos tendões flexores e conhecida como “terra de ninguém”. Neste caso, sacrificou-se o tendão flexor superficial e reparou-se o tendão flexor profundo juntamente com a polia A2 (o reparo desta polia, em lesões a este nível, protege o tendão e permite melhor funcionabilidade). A imobilização por três semanas é necessária, o que protege a sutura e favorece a cicatrização, entretanto, predispõe aderência e rigidez. A fisioterapia objetivando, principalmente, ganho de movimentos é fundamental.
A Figura 6.23 - A e B - Ferimento corto-contuso por arma branca (faca), na extremidade do polegar. Neste caso, o prognóstico é bom e a reabilitação, mesmo em se tratando do polegar, fundamental na oponência, habitualmente, é feita em casa.
148 • Traumatologia dos membros superiores
B
Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”) com ou sem arrancamento ósseo da base da falange Lesão traumática nas extremidades dos dedos, com ruptura do tendão extensor, no ponto de inserção no dorso da base da falange distal ou seu arrancamento com fragmento ósseo. O mecanismo mais encontrado determinando a lesão é o traumatismo por choque direto do agente contundente (bola de encontro ao dedo, principalmente no goleiro e nos praticantes de esportes de contato). Clinicamente, os pacientes apresentam a queda da falange distal. As radiografias diferenciam a fratura arrancamento da ruptura do tendão extensor. Tratamento Conservador - Indicado na fase aguda, quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior inferior a 30º, formado na intersecção das linhas que passam pelos eixos das falanges média e distal, na incidência radiográfica de perfil. O tratamento consiste na imobilização em tala de alumínio ou tala de acrílico tipo “mallet finger”, mantendo em hiper-extensão a interfalângica distal por tempo não inferior a seis semanas. Figura 6.24 – A e B
A
B
Figura 6.24 - A e B - Ruptura da inserção do aparelho extensor na base da falange distal do dedo médio. A - Observar a queda da falange distal. Flexão da falange distal sobre a média. B - Tala mantendo em hiperextensão a interfalângica distal, que deve ser utilizada por seis semanas.
Cirúrgico - Indicado na fase aguda, quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior maior de 30º, bem como, na fase crônica (com mais de três semanas de evolução), independente do grau de desvio anterior da falange distal. O ato cirúrgico promove a osteossíntese em hiper-extensão da interfalângica distal, com fio de Kirschner, que é mantido por aproximadamente seis semanas. Na evolução, os pacientes são encaminhados para a reabilitação objetivando a função muscular e mobilidade, sobretudo, em interfalângica distal. Traumatologia dos membros superiores • 149
Estudo Diagnóstico Recursos de imagem utilizados no estudo das lesões traumáticas do membro superior. Músculos e tendões (partes moles) - ultra-som, ressonância magnética. Ossos - raios-X, tomografia, ressonância magnética. Articulações - raios-X, ressonância magnética, artrografia. Vasos sangüíneos (artérias, veias) - ultra-som (Doppler fluxometria), raiosX (arteriografia), ângio-ressonância. Ligamentos - ultra-som, ressonância magnética. Nervos periféricos (espinhais) - eletroneuromiografia. Síndrome de Sudek (Distrofia simpático reflexa) Mesmo com todos os cuidados, felizmente com pequena incidência, alguns pacientes portadores de lesões traumáticas podem, com o repouso da extremidade acometida, desenvolver uma síndrome, conhecida como Distrofia Simpático Reflexa ou Síndrome de Sudeck. A síndrome de Sudeck é atribuída a um distúrbio simpático reflexo de origem vasomotora, caracterizando-se por dor após traumatismo, habitualmente em pacientes imobilizados em gesso, com intensificação em sua evolução, quando a sintomatologia dolorosa deveria regredir. Os pacientes apresentam hiperestesia desproporcional aos achados físicos, edema, pele fria, lustrosa ou brilhante, sudorese e diminuição da amplitude dos movimentos articulares. Nas fases mais tardias ocorre destacada atrofia e rigidez. O estudo radiológico mostra rarefação óssea em focos. O tratamento consiste em medicamentos de ação analgésica (incluíndo bloqueio do sistema simpático) e antiinflamatória, fisioterapia e a utilização de órtese tipo “banjo” (auxilia no ganho de mobilidade, sobretudo, em interfalângicas e metacarpofalângicas). Figura 6.25 As cirurgias são realizadas nas seqüelas e constam de transposições tendinosas, osteotomias e artrodeses, objetivando correção de deformidade e melhor função. Figura 6.25 - Tala ortopédica tipo “banjo” indicada para pacientes com paralisia periférica da mão ou que apresentam limitação de movimentos. Permite mobilidade ativa da musculatura funcionante e movimentação passiva da musculatura paralisada. No desenho apresentado, os músculos flexores do 2º ao 5º dedo são acionados ativamente, contra a resistência da tração, já, os extensores, passivamente, através dos elásticos.
150 • Traumatologia dos membros superiores
Contratura Isquêmica de Volkmann (Síndrome compartimental) Este grave transtorno funcional foi descrito por VOLKMANN (1881), em conseqüência de aparelhos gessados que bloqueavam a circulação, atingindo o membro superior e o membro inferior. Alguns pacientes podem desenvolver a Contratura Isquêmica de Volkmann, em conseqüência de traumatismo nos membros superiores. Esta pode ser definida como sendo o resultado final de uma lesão isquêmica do(s) músculo(s) e nervo(s) em um membro. Configura-se em uma das piores complicações após um traumatismo, seja no membro superior ou inferior. A compressão isquêmica pode ser: 1. Primária ou intrínseca, que é o aumento da pressão no compartimento onde se encontra(m) o(s) músculo(s) e o(s) nervo(s), ocasionado por uma causa intrínseca (volumoso hematoma, aumento no líquido intersticial, edema celular, etc.). 2. Secundária ou extrínseca (compressão pelo gesso, utilização incorreta de torniquetes, etc.). O quadro clínico para GRAÇA; POTENGY JR (2004) se caracteriza, segundo os autores da língua inglesa, por (cinco P): “Pulselessness” (ausência de pulso), “Pallor” (palidez), “Paralysis” (paralisia), “Paresthesia” (parestesia) e “Pain” (dor). SCHWARTSMANN; SCHWARTSMANN (2003) referem (seis P). “Pain” - dor, o mais precoce e consistente dos sintomas. “Pressure”- edema com tensão a pressão digital. “Pink” - coloração rósea do membro. Paresia - representado pela incapacidade de flexão dorsal do pé. Parestesia ou anestesia. Pulso - sempre presente. Posição enfática, já que a ausência do pulso presume fase avançada e de seqüelas da síndrome compartimental. O diagnóstico pode ser confirmado, precocemente, pela medida da pressão, o que basicamente consiste na introdução de uma agulha no compartimento e o ajuste a um manômetro; pressão acima de 30mm/Hg impõe a fasciotomia (abertura do compartimento). O tratamento consiste: Fase Aguda 1.Tipo intrínseco.Tratamento cirúrgico com abertura do(s) compartimento(s) e descompressão vascular e nervosa. 2. Tipo extrínseco. Abertura do gesso, liberação do torniquete e eventual cirurgia de descompressão vascular e nervosa. Figura 6.26 - A e B
Traumatologia dos membros superiores • 151
Na seqüência, fisioterapia objetivando principalmente a prevenção de atitudes viciosas e manutenção da função muscular. Fase Crônica Transposição tendinosa, osteotomia e artrodese objetivando a posição anatômica dos segmentos acometidos e a função.
A
B
Figura 6.26 - A e B - Situação de emergência. Abertura de gesso, comprimindo a circulação sangüínea. A - Liberação da compressão após ampla exposição de todo o membro, para prevenir a contratura isquêmica de Volkmann. B- Imagem mostrando enfaixamento após a liberação, aproveitando o gesso, com o objetivo de manter a fratura em posição de redução. A permanência do gesso constritor inicialmente doloroso, pela compressão de nervos e o seu efeito analgésico, distingue-se pela regressão do quadro álgico. A “armadilha” culmina em grave seqüela.
COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS SUPERIORES O repouso, com ou sem imobilização, necessário na recuperação da maioria das lesões traumáticas, tem como principais inconvenientes: perda da função muscular, rigidez e osteoporose localizada. O bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios devem ser iniciados o mais rapidamente possível. A ausência de movimentos impede a nutrição da cartilagem articular, havendo, ainda, maior estímulo à limitação da mobilidade. A reabilitação começa no minuto em que o paciente é admitido no hospital. Todas as articulações livres de gesso ou tala devem ser mobilizadas e as contrações isométricas estimuladas. Com a regressão dos sintomas, principalmente a dor, solicita-se ao paciente fazer exercícios contra resistência. O ato de movimentar o membro imobilizado em gesso, contra a gravidade, auxilia na manutenção da massa muscular. A esteriognose deve ser preservada e o paciente orientado para que utilize os dedos em pequenos movimentos, tais como, abotoar a camisa, quando faz oponência e movimentos em várias articulações.
152 • Traumatologia dos membros superiores
FERIMENTO CORTO-CONTUSO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA NA MÃO ESQUERDA: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reparação da preensão da mão, em ferimento grave. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência, com traumatismo na mão esquerda causado em acidente com máquina de descaroçar algodão. Múltiplos ferimentos corto-contusos e fraturas, perda de partes moles e ósseas, amputação segmentar do polegar em interfalângica e inviabilidade do terceiro dedo por lesão vascular e musculoesquelética. Figura 6.27 - A, B, C e D
A
B
C
D
Figura 6.27 - A, B, C e D Ferimento grave da mão, onde se antevê seqüelas. O enfoque imediato é a possibilidade da preservação da função preensora.
O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: irrigação abundante (soro fisiológico), desbridamento, estabilização das fraturas e antibioticoterapia. Figura 6.28 - A e B. O polegar foi preservado ao máximo em seu comprimento, utilizando-se enxerto de pele total proveniente do terceiro dedo. Figura 6.29 - A, B e C
Imobilizado em tala gessada, recebeu alta hospitalar no 3º dia, retornando para curativos em regime ambulatorial. A fisioterapia teve início de imediato e se intensificou com a consolidação das fraturas, enfocando a função muscular, mobilidade e sobretudo a oponência do polegar.
Traumatologia dos membros superiores • 153
Figura 6.28 - A e B - Radiografias mostrando a estabilização das fraturas no pós-operatório.
A
A
B
B
C
Figura 6.29 - A, B e C. A - Enxerto de pele total retirada do dedo médio (inviabilizado no trauma) e ajustado ao polegar, objetivando a preservação do seu comprimento. B e C - Imagens do pósoperatório antecedendo a retirada dos pontos (paciente já em fisioterapia).
Resultado final Reavaliado após dois anos da lesão, apresentava seqüela com acometimento da estética, atrofia e perda de movimentos. Entretanto, a função preensora da mão encontrava-se, parcialmente, preservada. Figura 6.30 - A, B e C
Figura 6.30 - A, B e C - Após dois anos. A função da mão está parcialmente preservada.
154 • Traumatologia dos membros superiores
CAPÍTULO 7
TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES
Introdução Entre as múltiplas funções que os membros inferiores desempenham, destacam-se a sustentação do peso e a locomoção. Para a realização de suas funções normais, além da integridade anatômica, é necessário haver harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. O membro inferior está ligado ao tronco por uma cintura e apresenta três segmentos, coxa, perna e pé. Eles podem sofrer os mais variados tipos de lesões em decorrência de traumatismos.
Traumatologia dos membros inferiores • 155
O membro inferior apresenta-se constituído por vários ossos e articulações. a . Ossos do membro inferior Cintura pélvica. Ílio, ísquio e púbis, que formam o acetábulo. Coxa. Fêmur. Perna. Tíbia e fíbula. Tornozelo. Tálus, calcâneo, cubóide, navicular (escafóide), cuneiforme medial (primeira cunha), cuneiforme intermédio (segunda cunha) e cuneiforme lateral (terceira cunha). Pé: • Primeiro ao quinto metatarsal. • Hálux com falange proximal e distal. • Segundo ao quinto dedo com falange, proximal, média e distal. b. Articulações do membro inferior Cintura pélvica. Articulação sacroilíaca, articulação púbica (sínfise púbica) e articulação coxofemoral. Coxa. Articulação tibiofemoral, articulação femoropatelar e articulação tibiofibular superior. Perna. Articulação tibiotársica e tibiofibular distal. Tornozelo. Articulações entre os ossos do tarso, tarsometatarsiana. Pé. Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas. O membro inferior em sua anatomia, além de ossos e articulações, apresenta músculos, tendões, nervos, etc. Estes podem cursar com lesões de origem traumática, degenerativa (artroses), neoplásica, etc. Exige-se, por isso, criteriosa atenção para o diagnóstico e o correto tratamento. Assim como no membro superior, as lesões sobre o sistema musculoesquelético como: contusões, ferimentos, entorses, distensões musculares, tendinites, síndromes periarticulares, luxações, fraturas, etc., fazem parte do arsenal de patologias traumáticas tratadas por diferentes especialidades, entre elas, a fisioterapia.
Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica e o fêmur proximal Fraturas da pelve. Figura 7.1 - A, B e C Fraturas do acetábulo. Figura 7.2 156 • Traumatologia dos membros inferiores
Luxação sacroilíaca. Luxação coxofemoral. Figura 7.3 - A, B, C, D e E Fratura luxação coxofemoral. Fratura do colo do fêmur. Requer atenção especial por ocorrer principalmente no paciente de maior idade, por osteoporose. Sendo classificada em medial e lateral, em relação à inserção da cápsula articular. Figura 7.4 Bursite trocantérica. Epifisiólise traumática. Fraturas da pelve As fraturas da pelve são encontradas em 20% dos politraumatizados. Habitualmente resultantes de quedas de altura e acidentes de trânsito, 60% associam-se a traumas do sistema nervoso central, tórax, abdome e membros. A mortalidade por hemorragias é uma possibilidade e uma das principais preocupações no primeiro atendimento. Figura 7.1 - A, B e C
Figura 7.1 - A, B e C - Paciente com fratura da pelve instável, atendido em regime de urgência em choque hipovolêmico. O fixador externo aplicado de imediato auxiliou na estabilização hemodinâmica. A - Radiografia em AP mostrando a abertura da sínfise púbica.
A
B
C
B - Observar o ajuste do fixador externo. C - Controle radiográfico evidenciando o fechamento da sínfise púbica e a estabilização da pelve. Os pacientes com fratura da pelve são acompanhados pelo fisioterapeuta, inicialmente com o objetivo de evitar escaras, tromboembolismo e complicações pulmonares. Na evolução, ainda, o combate da atrofia e rigidez.
Traumatologia dos membros inferiores • 157
O estudo radiológico consta das seguintes incidências: a) AP com o paciente em decúbito dorsal e com o feixe de raios incidindo perpendicularmente no meio da pelve; b) Outlet. É obtida com o paciente em decúbito dorsal. Incidência em AP com o raio incidindo cranialmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve; c) Inlet. AP em decúbito dorsal, com o raio incidindo caudalmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. Classificação A classificação das fraturas da pelve considera as forças de compressão (lateral e ântero-posterior) e o fator estabilidade (estável, parcialmente estável e instabilidade completa). Tratamento O tratamento conservador com repouso no leito está indicado nas fraturas estáveis, com desvios aceitáveis na sínfise púbica (diástase até de 3cm) não associadas à ruptura ligamentar posterior e aos desvios nas sacroilíacas. O procedimento cirúrgico está indicado nas fraturas pélvicas abertas (expostas), nas instáveis (principalmente na instabilidade completa), na presença de lesão de grandes vasos pelo risco de choque hipovolêmico e em pacientes politraumatizados para facilitar o manuseio pela enfermagem e a fisioterapia. Medidas conservadoras • Repouso no leito entre três e seis semanas. • Calção pneumático. Utilizado provisoriamente na cena do acidente ou na admissão no hospital promovendo efeito de hemostasia por compressão. • Tração esquelética aplicada no fêmur distal da hemipelve que se encontra ascendida e instável. • Tração balanceada em sistema de suspensão. Medidas cirúrgicas • Fixador externo. Método eficaz e prático para se obter uma redução estável e minimizar o sangramento. Figura 7.1 - A, B e C • Fixação interna. Método eficaz para se obter estabilização definitiva. Com indicação nas fraturas instáveis, habitualmente com ruptura ligamentar posterior. Este procedimento não é realizado na emergência por aumentar ainda mais o sangramento.
158 • Traumatologia dos membros inferiores
Figura 7.2 - Radiografia em AP coxofemoral no pós-operatório imediato. As fraturas do acetábulo com desvio são de indicação cirúrgica. A incongruência articular conduz à artrose secundária. Os pacientes operados são orientados para a deambulação sem apoio e iniciam precocemente fisioterapia.
LUXAÇÃO COXOFEMORAL TRAUMÁTICA A luxação coxofemoral pode ser anterior, central e posterior, sendo esta última a mais comum, ocorrendo em mais de 80% dos casos. A lesão do nervo ciático está presente entre 10% e 14% dos pacientes. A redução da luxação deve ser abordada com urgência, considerando o aumento significativo da necrose asséptica (parcial ou total) da cabeça femoral, por comprometimento da vascularização, quando realizada após doze horas da luxação e, que pode surgir em até dois anos após a redução, período em que o paciente permanece em observação. Figura 7.3 - A, B, C, D e E
O estudo radiológico envolve as incidências propostas por JUDET E LETOURNEL (1964) em AP, alar e obturatriz, para afastar fraturas associadas do acetábulo. Incidência radiográfica em AP da pelve. É obtida com o paciente em decúbito dorsal e com o tubo de imagem direcionado perpendicularmente ao meio da pelve. Incidência alar. É realizada com o paciente em rotação de 45º sob o acetábulo em estudo. Visualiza-se a asa do ilíaco, parede anterior e a coluna posterior ou ilioisquiática do acetábulo. Incidência obturatória ou obturatriz. Obtém-se com o paciente em rotação de 45º para o lado oposto do acetábulo que está em estudo. Visualiza-se o forame obturado, a parede posterior e a coluna anterior ou iliopúbica do acetábulo. Traumatologia dos membros inferiores • 159
E
160 • Traumatologia dos membros inferiores
A
B
C
D
Figura 7.3 - A, B, C, D e E - Luxação coxofemoral traumática, posterior, bilateral, em acidente de veículo. A redução foi realizada após 48hs, ocasião em que procurou atendimento médico. A manobra de redução foi a de Allis com o paciente sob anestesia, em decúbito dorsal, fez-se tração com o membro inferior no grau de flexão em que se encontrava e, progressivamente, o quadril foi sendo fletido até 90º, enquanto o auxiliar promovia a contra-tração, com apoio sobre as cristas ilíacas. O paciente foi mantido, em repouso, no leito, em tração por três semanas e, permaneceu até completar seis semanas, da redução, sem apoio, quando intensificou a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e reforço muscular. A - Incidência radiográfica em AP. Observar a luxação bilateral. B - Incidência alar. Observar, no lado direito, a asa do ilíaco, parede anterior e a coluna posterior íntegras e a cabeça femoral luxada. Já, do lado esquerdo, a incidência é a obturatriz. C - Incidência obturatriz. Notar no lado direito, o forame obturado, parede posterior e a coluna anterior íntegras e a cabeça femoral luxada. À esquerda a incidência é a alar. D - Incidência am AP, realizada dois anos após a redução, não evidenciando sinais de necrose da cabeça femoral. E - Imagem do paciente dois anos após a luxação, ainda, em observação ambulatorial, foi orientado para manter o peso corporal adequado, evitar atividades de esforço para os membros inferiores e fortalecer a musculatura, sobretudo, protetora das articulações coxofemorais.
Habitualmente, após a redução, o paciente é mantido no leito por três semanas e a seguir é liberado para a deambulação, com muletas axilares, sem apoio do membro lesionado por mais três semanas. No caso da luxação ser bilateral, a deambulação somente é liberada após seis semanas. A fisioterapia é, então, intensificada com enfoque na função muscular. Nestes casos, considerando a hipótese de necrose da cabeça femoral, recomenda-se como esporte ideal a natação. O paciente é orientado para evitar atividades de impacto e manter peso corporal adequado.
Figura 7.4 - Fratura lateral do colo do fêmur (considerando a inserção da cápsula articular) ou fratura transtrocantérica tipo Evans II (instável) com osteossíntese. Os pacientes são operados o mais rapidamente possível e orientados para mudanças posturais (evitar escaras), mobilização dos membros inferiores (complicações vasculares), sentar-se no leito e exercícios respiratórios (complicações pulmonares).
Figura 7.5 - Fratura do fêmur, terço médio com distal fixada com haste de Küntscher. As fraturas do fêmur no adulto são, habitualmente, de tratamento cirúrgico e o objetivo, entre outros, é liberar o paciente precocemente para fisioterapia. Observar no destaque volumoso calo ósseo.
Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa Fraturas do fêmur, terço proximal, médio e distal. Figura 7.5 Distensão muscular, principalmente do quadríceps, adutores e isquiotibiais. Ruptura muscular, principalmente quadríceps. Traumatologia dos membros inferiores • 161
A classificação das fraturas é de suma importância, pois orienta o tratamento, infere no prognóstico e serve de parâmetro frente aos resultados obtidos. Assim, as fraturas do colo do fêmur, em relação a inserção da cápsula articular, podem ser classificadas em medial (subcapital, mediocervical e basocervical) e lateral (intertrocantérica, transtrocantérica e subtrocantérica). Atualmente são consideradas fraturas do colo do fêmur, somente as intracapsulares. As extracapsulares são rotuladas de transtrocantéricas. As fraturas intracapsulares (colo do fêmur) são classificadas, principalmente de acordo com os seguintes tópicos: a) localização da fratura: subcapital, mediocervical e basocervical; b) ângulo da fratura (ângulo entre o traço de fratura e o plano horizontal), PAUWELS (1935): Tipo 1 - ângulo no máximo de 30º. Tipo 2 - ângulo entre 50-70º. Tipo 3 - ângulo acima de 70º; c) deslocamento da fratura, GARDEN (1971): Garden 1 - incompleta, impactada ou com desvio em valgo. Garden 2 - completa, sem desvio ou deslocamento. Garden 3 - completa, com deslocamento parcial. Garden 4 - completa, com deslocamento total. As fraturas do colo do fêmur de pior prognóstico (instáveis e com tendência a necrose por comprometimento vascular da cabeça femoral) são as de localização subcapital, com ângulo de fratura acima de 70º e as com deslocamento parcial e completo (Garden 3 e 4). As fraturas extracapsulares ou transtrocantéricas, são habitualmente classificadas de acordo com EVANS (1949) em dois tipos: as estáveis (I) e instáveis (II). A idéia é prática e objetiva, por isto duradoura. As fraturas são consideradas estáveis, quando sem deslocamento, ou quando a estabilidade pode ser obtida com a redução anatômica. As instáveis são aquelas que mesmo com a redução, não adquirem ou mantém a estabilidade. As fraturas transtrocantéricas de pior prognóstico são as instáveis, sobretudo com cominuição da cortical posterior e medial do fêmur proximal, pois associam-se a complicações (perda da redução, retardo de consolidação, pseudo-artrose, etc.).
Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho Fraturas da patela. Figura 7.6 - A, B, C, D, E e F Fraturas supracondilianas e intercondilianas. Fraturas do planalto tibial. Figura 7.7 - A e B Luxação traumática femoropatelar. Luxação femorotibial. Sinovite traumática. Hemartrose. Lesão ligamentar - colaterais, cruzados. Instabilidade femoropatelar. Bursite patelar. Figura 7.8 Tendinite patelar. 162 • Traumatologia dos membros inferiores
A
B
C
D
Figura 7.6 - A, B,C, D, E e F - Fraturas da patela. A, B, C e D - Pseudo-artrose da patela. A - Incidência em perfil. Pseudoartrose da patela. Notar os contornos nítidos no foco de fratura com esclerose marginal, características do retardo de consolidação e pseudoartrose. B - Ato operatório. C e D - Radiografias (perfil e AP) mostrando fixação com fios de Kirschner e cerclagem em “8” com o princípio de banda de tensão (ao fletir o joelho ocorre aumento da pressão no foco de fratura). A patela transmite as forças da coxa para a perna, funciona como uma roldana. Sua reconstituição é importante, frente à impossibilidade, o fragmento maior deve ser preservado (patelectomia parcial), evitando-se ao máximo, nas fraturas cominutas, a sua ressecção total.
E
F
E e F - Fratura recente da patela com cominuição do pólo superior. E - Imagens radiográficas em AP e perfil evidenciando fratura da patela com cominuição. F - A paciente foi submetida à patelectomia parcial, indicada somente quando não for possível a sua reconstituição, sendo que, de preferência o fragmento proximal, mais importante, deve ser preservado. Notar, neste caso, a presença do fragmento distal, somente possível com a osteossíntese através de parafusos maleolares. Traumatologia dos membros inferiores • 163
Figura 7.7 - A e B - Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando fratura do planalto (platô) tibial lateral com osteossíntese (placa-parafuso). A estabilização rígida permite a liberação precoce para fisioterapia, principalmente, para ganho de mobilidade.
A
B
Figura 7.8 - Bursite traumática patelar. O esvaziamento da bolsa sinovial através de punção, acompanhado de gelo tópico, enfaixamento compressivo, evitando-se movimentos de flexo-extensão e fisioterapia de ação antiinflamatória, costumam dar bons resultados. A ressecção cirúrgica da bolsa sinovial é uma possibilidade.
SINOVITE TRAUMÁTICA Processo inflamatório resultante da reação da membrana sinovial à lesão traumática. O líquido sinovial tem como função, entre outras, a de nutrir as estruturas intra-articulares. A característica clínica mais evidente da sinovite é o derrame articular (aumento de volume da articulação com a presença do líquido sinovial), que com freqüência ocorre tardiamente entre seis e doze horas após o trauma. O tratamento consiste em repouso, elevação do membro, eventual punção articular, enfaixamento, gelo tópico, medicamentos e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Figura 7.9
164 • Traumatologia dos membros inferiores
Figura 7.9 - Sinovite traumática do joelho. Observar punção articular feita na borda superior e externa da patela e seringa com líquido sinovial, ligeiramente sanguinolento.
HEMARTROSE Lesão traumática que se caracteriza clinicamente pela presença de sangue intra-articular. A ocorrência é imediata e, habitualmente, encontrada no joelho. Estatisticamente, 80% das hemartroses no joelho estão associadas à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), 35% à lesão meniscal e 20% a fraturas osteocondrais ou condrais, sendo que mais de um tipo de lesão pode coexistir no mesmo paciente. O tratamento na sua fase inicial consta de repouso, elevação do membro, aplicação tópica de gelo, analgésicos e antiinflamatórios. A punção articular seguida de enfaixamento compressivo confirma a hemartrose. Figura 7.10. A presença de gotículas de gordura sob a coleção do sangue aspirado caracteriza fratura osteocondral ou condral (lesão da cartilagem articular atingindo somente a parte cartilaginosa ou o osso subcondral). A tendência atual do tratamento de lesões traumáticas na fase aguda, segue a sigla bem conhecida na língua inglesa e muito divulgada em medicina esportiva “RICE” (ver neste capítulo - relato de caso - página 188 e 189). “Rest” - Repouso “Ice” - Gelo “Compression” - Compressão, por enfaixamento - evitar gesso devido à atrofia. “Elevation” - Elevação Habitualmente, na evolução, após a regressão do quadro álgico (dor), é possível, através de manobras clínicas, identificar-se eventual lesão associada à hemartrose. Traumatologia dos membros inferiores • 165
Figura 7.10 - Hemartrose do joelho. Observar seringa e cuba com a presença de coleção sanguinolenta.
1. Ruptura do ligamento cruzado anterior Teste de Lachman. Consiste em se manter o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão entre 15º e 20º. O examinador prende com uma das mãos o fêmur distal e com a outra o platô tibial, e assim, promove a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, comparativamente. Quando isso ocorrer, o teste é positivo, existindo ruptura do cruzado anterior. Figura 7.11 Teste da gaveta anterior. Consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal, o joelho em flexão de 90º e o quadril em 45º. De tal forma que o pé permaneça apoiado sobre a mesa de exame. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e com as mãos ao redor do terço superior da tíbia promove a anteriorização da tíbia sobre o fêmur. O teste deve ser realizado com a perna em rotação interna, neutra e externa. Com a perna em rotação interna, ocorre o tensionamento do ligamento cruzado posterior e das estruturas póstero-laterais, o que impede a anteriorização da tíbia mesmo com o LCA rompido. Entretanto, a manobra executada com a perna em rotação externa ou neutra, havendo ruptura do LCA, ocorre a anteriorização da tíbia e o teste é positivo. Figura 7.12 Teste de “jerk” ou solavanco. Resulta geralmente positivo em pacientes que apresentam a lesão crônica do LCA. Este teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal, joelho e quadris dobrados a 90º. O examinador executa a rotação interna do tornozelo com uma das mãos enquanto a outra apóia o conjunto ao nível da cabeça da fíbula, produzindo estresse em valgo. Na seqüência, promove-se a extensão do joelho gradualmente. Se o teste for positivo, observase um solavanco no final da extensão do joelho, o que representa a redução da
166 • Traumatologia dos membros inferiores
subluxação obtida quando o joelho está em rotação interna, flexão e em valgo. Figura 7.13
Teste de “pivot shift”. É semelhante ao anterior, porém, ele parte da extensão buscando a flexão, sem produzir a redução, mas sim, a subluxação do joelho. Figura 7.14
Figura 7.11 - Teste de Lachman.
Figura 7.12 - Teste da gaveta anterior.
Figura 7.13 - Teste do solavanco ou “jerk”. Parte do joelho em flexão para a extensão.
Figura 7.14 - Teste do “pivot shift”. Parte da extensão buscando a flexão do joelho.
Em caso de dúvida a ressonância magnética tem papel relevante na confirmação das lesões das estruturas intra-articulares como: ligamentos cruzados anterior e posterior, meniscos e fraturas osteocondrais ou condrais. Figura 7.15 - A e B
Traumatologia dos membros inferiores • 167
A
B
Figura 7.15 - A e B - Ressonância magnética, corte sagital. A - Lesão parcial do ligamento cruzado anterior. B - Lesão do menisco medial.
Atualmente a ultra-sonografia ganha grande impulso no estudo de lesões musculoesqueléticas. Figura 7.16
Figura 7.16 Ultra-sonografia mostrando lesão no corno posterior do menisco interno.
Nem todos os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior necessitam de reparação cirúrgica. Segundo Noyes, um terço dos pacientes que apresentam lesão do cruzado anterior evolui com instabilidade anterior franca (condição pré-artrósica), um terço evolui com restrições esporádicas e um terço sem instabilidade anterior. Pacientes que apresentam instabilidade anterior e que utilizam os joelhos para atividades de impacto são candidatos à reparação cirúrgica do ligamento cruzado anterior. Figura 7.17 - A e B
168 • Traumatologia dos membros inferiores
A
B
Figura 7.17 - A e B - Imagens mostrando a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pela técnica de KENNETH JONES (1963), modificada por DEJOUR (1984). Consiste basicamente na substituição do LCA pela parte central do tendão patelar. Observar, nos detalhes, parafusos de interferência metálicos, sendo ajustados (A- Trans-operatório) e já ajustados (B- Pós-operatório. Radiografia em AP e perfil), na tíbia e fêmur fixando o enxerto. Existem muitas técnicas de reconstrução do LCA, bem como, métodos de fixação. Independente do procedimento utilizado, a reabilitação enfocando a função muscular, com ênfase na hipertrofia dos isquiotibiais (posteriorizam a tíbia), deve iniciar antes da cirurgia e continuar no pós-operatório imediato, quando visam, ainda, a mobilidade, para isto, destacam-se vários protocolos avançados de reabilitação (ver ao final deste capítulo, página 190).
Com a fisioterapia intensiva de alongamento e reforço muscular, os pacientes que não apresentam instabilidade franca e nem utilizam o joelho para esforço estão praticamente dispensados do tratamento cirúrgico, porém, são orientados a manter o peso corporal adequado e evitar atividades de impacto para o joelho. • A ruptura do ligamento cruzado anterior caracteriza-se, clinicamente, pela anteriorização da tíbia. • Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para os isquiotibiais do que para o quadríceps, estimulando a posteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua anteriorização. • Os exercícios de hipertrofia do quadríceps são realizados com o joelho em extensão ou flexão máxima de 30º, porque, a partir deste grau de flexão, a patela passa a se articular com o fêmur, propiciando anteriorização da tíbia de uma maneira mais intensa, e ainda, causando sobrecarga na femoropatelar. • Os exercícios de hipertrofia dos isquiotibiais têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superior à sua força inicial. Eles são realizados com o joelho em flexão acima de 45º, já que quanto mais fletido estiver o joelho, maior será o grau de posteriorização da tíbia.
Traumatologia dos membros inferiores • 169
É fundamental a observação da tríade: PESO CORPORAL adequado Evitar IMPACTOS Reestabelecer a FUNÇÃO MUSCULAR 2. Lesões Meniscais As lesões meniscais em seu terço lateral (plano transverso), por serem neste local vascularizados, são passíveis de reparação cirúrgica. Nos dois terços centrais, habitualmente, a indicação é de ressecção da área acometida. Os melhores resultados nas suturas meniscais são obtidos em pacientes colaborativos, jovens, com ruptura longitudinal traumática recente e na região periférica. O importante estabilizador estático deve, sempre que possível, ser preservado. O diagnóstico clínico da lesão meniscal é possível através de testes, como os seguintes: Teste de MacMurray, para o menisco externo. Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de aproximadamente 90º. Enquanto uma das mãos do examinador firma o pé do paciente em rotação interna e a outra mão o joelho, força-se o varo, ao mesmo tempo em que se promovem movimentos de flexo-extensão do joelho. A presença de dor ou crepitação na interlinha externa sugere lesão do menisco externo. Figura 7.18 - A Teste de MacMurray, para o menisco interno. Ao contrário, a mão do examinador força o pé em rotação externa, ao mesmo tempo em que a outra força o valgo, em movimentos de flexo-extensão do joelho. A presença de dor ou crepitação na interlinha interna sugere lesão do menisco interno. Figura 7.18 - B
A Figura 7.18 - A e B - Testes de MacMurray. A - Avaliação do menisco externo. B - Avaliação do menisco interno.
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B
Teste de Appley. Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido a 90º. Uma das mãos do examinador prende o terço distal da coxa em sua região posterior à mesa de exame, enquanto a outra mão do examinador comprime a perna de encontro ao joelho, em movimentos de rotação interna e externa e de flexo-extensão. No caso de lesão do menisco o paciente refere dor na projeção do menisco lesado. Figura 7.19
Figura 7.19 - Teste de Appley.
3. Ruptura do ligamento cruzado posterior As lesões do ligamento cruzado posterior, tipo instável, com hipermobilidade articular, em pacientes que utilizam o joelho em esforços não compensados com fisioterapia de reforço muscular, são submetidas à reparação cirúrgica, a qual previne, entre outras, a artrose e, ainda, possibilita melhor função. Figura 7.20 - A e B
Figura 7.20 - A e B - Imagens mostrando a ruptura do ligamento cruzado posterior. Observar a posteriorização da tíbia. O tratamento conservador envolve fisioterapia de reforço muscular, com ênfase na hipertrofia do músculo quadríceps, estabilizador dinâmico que promove a anteriorização da tíbia.
A
B
• A ruptura do ligamento cruzado posterior caracteriza-se, clinicamente, pela posteriorização da tíbia. Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para o quadríceps do que para os isquiotibiais, estimulando a anteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua posteriorização. Traumatologia dos membros inferiores • 171
• Os exercícios de hipertrofia do quadríceps têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superar sua força inicial. Podem ser realizados em qualquer ângulo do arco de movimentos do joelho, considerando que a contração do quadríceps anterioriza a tíbia, e quanto mais fletido maior será o grau de anteriorização. Porém, o ideal é que sejam feitos nos últimos graus de extensão, já que estando o joelho em flexão de 30º ou mais, a patela passa a se articular com o fêmur, o que ocasiona a hiperpressão patelar e pode culminar em artrose femoropatelar. • Os exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais devem ser realizados também com o joelho em extensão, considerando que a contração dos isquiotibiais tende a posteriorizar a tíbia, e quanto mais estiver fletido o joelho maior será o grau de posteriorização. 4. Lesão do ligamento colateral interno e externo A lesão do ligamento colateral interno ou externo do joelho é de diagnóstico clínico pela presença da abertura do espaço articular, através do teste do bocejo articular. Teste do bocejo articular em valgo ou varo. É utilizado para identificar ruptura do ligamento colateral interno ou externo e consiste no seguinte procedimento: com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de 30º, o examinador apóia uma das mãos na coxa e a outra na perna, forçando o valgo ou o varo, comparativamente. A abertura do espaço articular (bocejo) demonstra instabilidade (bocejo articular interno - lesão do ligamento colateral interno. Bocejo articular externo - lesão do ligamento colateral externo). Figura 7.21 - A e B As radiografias feitas em estresse (teste do bocejo), em AP, evidenciando a abertura do espaço articular interno em mais de 1,0cm confirmam a ruptura completa do ligamento. Figura 7.22 - A e B
A Figura 7.21 - A e B - Teste do bocejo articular. A - Em valgo. B - Em varo.
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B
A
B
Figura 7.22 - A e B - Radiografias em AP do joelho. A - Radiografia em AP sem estresse em valgo. B - Radiografia em AP com estresse em valgo. Bocejo articular interno comprovando a ruptura do ligamento colateral interno (teste do bocejo). A radiografia em perfil, comumente, é realizada a procura de lesões associadas.
As rupturas completas dos ligamentos colaterais são, habitualmente, de tratamento cirúrgico. Os pacientes, seja a opção conservadora ou cirúrgica, são imobilizados em gesso ou dispositivos especiais, e aguardam a cicatrização do ligamento. A fisioterapia, nesta fase, tem papel importante.
Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna Fratura dos ossos da perna, ou fraturas isoladas da tíbia ou fíbula do terço superior, médio e distal. Distensão muscular. Contusão da perna com formação de hematomas.
Traumatologia dos membros inferiores • 173
FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA PERNA As fraturas da diáfise da perna (terço proximal, médio e distal), são as mais comuns dos ossos longos e têm sido grande fonte de controvérsia, principalmente, no que diz respeito ao tratamento. Classificação A classificação das fraturas é importante, pois, orienta o tratamento, permite o prognóstico e serve de parâmetro na comparação dos resultados obtidos. As fraturas com grandes deslocamentos, cominuição óssea (vários fragmentos) e lesão de partes moles são as de pior resultado. As fraturas diafisárias dos ossos da perna podem ser classificadas de acordo com dois aspectos: Comunicação do foco de fratura com o meio exterior. Em exposta (aberta) e fechada. Estabilidade do foco de fratura. Em estável e instável: • A fratura é estável quando os fragmentos ósseos, normalmente, já se encontram em posição anatômica (ou aceitável como anatômica) ou, quando após redução, mantêm-se bem posicionados. Isto ocorre, nas fraturas com traço transversal ou discretamente oblíquo, relacionadas a traumas de menor intensidade e lesões de partes moles e ósseas. • A fratura é instável quando os fragmentos ósseos, freqüentemente, encontram-se desviados e, após a redução, apresentam tendência de não se manterem bem posicionados. Isto ocorre, nas fraturas com traço oblíquo, helicoidal, cominuta e segmentar, relacionadas a traumas de grande intensidade e lesões das partes moles. Estes dois aspectos (comunicação do foco de fratura com o meio exterior e estabilidade do foco de fratura) sinalizam para o tratamento e prognóstico. As fraturas expostas são sempre tratadas cirurgicamente. O tratamento consta, basicamente, de irrigação abundante (limpeza rigorosa do foco de fratura e região circunvizinha), desbridamento (retirada dos tecidos desvitalizados), estabilização, na maioria das vezes, por fixador externo, por ser menos suscetível à infecção e antibioticoterapia. Figura 7.23 - A, B e C As fraturas, considerando a estabilidade do foco de fraturas, em sua maioria, são passíveis de tratamento conservador, principalmente as estáveis, estando as cirurgias restritas às falhas do tratamento conservador e nas fraturas instáveis, previsivelmente difíceis, nas quais o alinhamento está sob risco. 174 • Traumatologia dos membros inferiores
A
Figura 7.23 - A, B e C - Fratura exposta dos ossos da perna direita, estabilizada com fixador externo. Este paciente ficou por seis semanas com o fixador externo, após o que, fez imobilização em bota gessada iniciando com descarga parcial do peso corporal. A fisioterapia objetivando o controle da atrofia e da perda dos movimentos em joelho, tornozelo e demais articulações do pé, foi estimulada imediatamente após o atendimento emergencial. A - Imagem mostrando a limpeza cirúrgica rigorosa. Alguns trabalhos demonstram, que, quando se utilizam mais de dez litros de soro fisiológico na irrigação do ferimento exposto, o índice de infecção é menor do que quando se utiliza menos.
C
B B e C - Fixador externo mantendo a estabilização da fratura. Notar, no detalhe, o enxerto de pele total proveniente da região inguinal. Neste caso, a região cruenta, com exposição de tecido celular subcutâneo, foi recoberta no sétimo dia do pós-operatório.
Os métodos conservadores evoluem com menores riscos de complicações, entretanto, pelo tempo de imobilização prolongado, entre três e seis meses, são de reabilitação retardada. Já, os procedimentos cirúrgicos podem acelerar o restabelecimento do paciente, relacionando-se, porém, a um maior índice de complicações. Tratamento O tratamento conservador, indicado na maioria das fraturas da diáfise dos ossos da perna, considera a presença de desvios. As não desviadas em posição anatômica ou que apresentam alterações do alinhamento em limites aceitáveis, são de imediato imobilizadas. As fraturas com comprometimento do alinhamento são tratadas com redução fechada e, a seguir, imobilizadas. Traumatologia dos membros inferiores • 175
Na fase aguda, com edema e aumento de volume, que pode ser progressivo, aconselha-se a imobilização em tala gessada e a seguir gesso inguinopédico, por aproximadamente 45 dias. Figura 7.24 - A e B. Após este período, com a regressão do edema e a cicatrização de partes moles, corriqueiramente, indica-se bota gessada de apoio ou dispositivos especiais de imobilização. É consenso que o apoio precoce estimula a formação do calo ósseo e, ainda, auxilia no combate à atrofia muscular e rigidez articular, entretanto, tem como risco a possibilidade de perda da redução, o que deve ser bem dosado por quem executa o tratamento. SARMIENTO (1974)
A
B
Figura 7.24 - A e B - Fratura da diáfise dos ossos da perna, inicialmente imobilizada em tala gessada por sete dias, após, o que, não havendo risco de compressão, fez imobilização em gesso inguinopédico, com plano de após 45 dias confeccionar bota gessada tipo Sarmiento. A - Radiografias em AP e perfil evidenciando a fratura do terço médio dos ossos da perna. Alguns desvios são aceitáveis (encurtamento até 1.5 cm, angulatório até 15º e lateralidade de até 2/3 do diâmetro da tíbia. Os desvios rotacionais não são permitidos). B - O paciente, dentro dos limites da dor, é estimulado para contrações isométricas contra resistência. Levantar o gesso contra a ação da gravidade (quadríceps), forçar com a região posterior da coxa o gesso de encontro ao leito (isquiotibiais), contrair o tendão de Aquiles e os extensores do tornozelo empurrando o pé contra o gesso.
desenvolveu uma técnica na confecção de bota gessada, que permite apoio precoce e, freqüentemente, mantém o alinhamento. A técnica se embasa na descarga parcial do peso no tendão patelar e na correta modelagem, incluindo os côndilos femorais, o que impede os desvios rotacionais. Figura 25 - A, B, C e D A manutenção da redução e a avaliação do calo ósseo são feitas pelas radiografias de controle. O tratamento cirúrgico pode ser realizado de imediato ou tardiamente. Entre as fraturas da tíbia de indicação cirúrgica destacam-se: Indicação cirúrgica de imediato: • fraturas expostas, já comentadas. • politraumatizados que necessitam ser mobilizados de imediato. 176 • Traumatologia dos membros inferiores
• fratura ipsi-lateral (do mesmo lado) do fêmur e da tíbia. • fraturas associadas a lesões vasculares. • fraturas patológicas. Indicação cirúrgica tardia: • nas falhas do tratamento conservador.
A
D
B
C
Figura 7.25 - A, B, C e D - Fratura exposta, segmentar e com cominuição do terço médio com superior da tíbia. Inicialmente imobilizado com fixador externo. A - Imagem mostrando a fratura da tíbia e fíbula com fixador externo. Observar a grande cominuição da tíbia. Após 70 dias do atendimento inicial, retirou o fixador externo e fez imobilização em bota gessada tipo Sarmiento. B e C - Gesso tipo Sarmiento confeccionado. Observar o apoio do gesso no tendão patelar e nos côndilos femorais. O paciente inicia a descarga do peso corporal com auxílio de muletas axilares. O joelho liberado será motivo de fisioterapia intensiva considerando o ganho de mobilidade. Após 45 dias fez nova troca de gesso, agora, com a confecção de bota sem descarga no tendão patelar, o que permite maior pressão no foco de fratura estimulando ainda mais o calo ósseo, por mais 30 dias. D - Imagem radiográfica seis meses após o atendimento inicial. Observar razoável calo ósseo. O paciente, livre de imobilização, foi orientado para deambulação com uma única muleta do lado contra-lateral (não fraturado) e intensificou-se a fisioterapia.
Entre as opções, na estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dos ossos da perna, destacam-se: Fixadores externos, indicados principalmente nas fraturas expostas e, eventualmente, nas fechadas cominutivas e segmentares. Placas e parafusos. Nesta eventualidade, impõe-se a necessidade de que os fragmentos ósseos permitam a fixação de no mínimo quatro parafusos antes e depois do foco de fratura para conferir estabilidade. Figura 7.26. O apoio somente é liberado em uma fase avançada da consolidação da fratura. Devido aos riscos Traumatologia dos membros inferiores • 177
Figura 7.26 - Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura dos ossos da perna, terço médio com distal, com osteossíntese utilizando placa de autocompressão. Notar dez corticais (cada parafuso duas corticais) fixadas antes do foco de fratura e oito após o foco de fratura, o que permite estabilização eficiente. No pós-operatório imediato, sob enfaixamento compressivo, promoveu-se crioterapia, varias vezes ao dia, em sessões de 20 minutos. A ausência de imobilização em gesso favorece a reabilitação.
Figura 7.27 - Desenho mostrando a placa-ponte. Por não intervir no foco de fratura, segue os princípios biológicos. Além de favorecer a consolidação, permite fisioterapia objetivando reforço muscular e ganho de mobilidade, de imediato, e, em conseqüência, a reabilitação precoce, em comparação a outros métodos desvitalizantes.
de necrose de partes moles e exposição do material de síntese, deve ser utilizada criteriosamente. Um método que ganha impulso é a utilização da placa-ponte, pelo fato de não intervir no foco de fratura, portanto, atuando de forma biológica e não tradicional, propicia menor manipulação do foco de fratura, levando à consolidação mais rápida. Figura 7.27
178 • Traumatologia dos membros inferiores
Hastes intramedulares. Entre os modelos de hastes destacam-se as que são bloqueadas e que não intervêm no foco de fratura (princípio biológico), habitualmente, utilizadas nas cominutas do terço médio, por permitirem estabilidade eficiente, impedirem discrepâncias e manterem o alinhamento. Figura 7.28 As hastes não bloqueadas, que podem ou não intervir no foco de fratura, apresentam indicação restrita, tendo como seleção preferencial as fraturas com traço transversal e, assim, permitirem apoio precoce, o que favorece a consolidação. Figura 7. 29
Figura 7.28 - Fratura do terço distal dos ossos da perna. Observar a fíbula fixada com placa semitubular de pequenos fragmentos e a haste intramedular, destacando o bloqueio distal com dois parafusos. Os pacientes iniciam fisioterapia precocemente, sendo liberados e estimulados para a natação, tão logo, cicatrizem as incisões cirúrgicas.
Figura 7.29 - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando osteossíntese intramedular com hastes flexíveis tipo Ender. Este método não intervém no foco de fratura, nem fresa o canal medular, assim, não desvitaliza os fragmentos ósseos e não promove maiores danos para a vascularização intramedular. Ajustados de maneira curvada, em lados oposto, exerce uma contra força em mola, o que estabiliza a fratura. A reabilitação é iniciada de imediato, incluindo movimentos no joelho e tornozelo, já que as imobilizações externas são dispensadas.
Traumatologia dos membros inferiores • 179
A vantagem do procedimento cirúrgico está na liberação precoce para a fisioterapia, considerando que a maioria não necessita de imobilizações, porém, apresenta maiores riscos de complicações, com destaque à deiscência de sutura e infecção óssea. Outras complicações podem ocorrer seja o tratamento conservador ou cirúrgico (em maior intensidade quando a opção for cirúrgica), entre as quais, sobressaem-se: retardo de consolidação, pseudo-artrose, consolidação viciosa, trombose venosa profunda, rigidez articular, distrofia simpático reflexa, refratura, lesão arterial e/ou nervosa, etc.
Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo Fraturas do tornozelo. Figura 7.30 - A, B e C Fraturas luxações do tornozelo. Figura 7.31 - A, B, C e D Fraturas do pilão tibial. Fraturas do tálus. Luxações subtalares e talares. Fraturas do calcâneo. Fraturas luxações de Lisfranc. Tendinites. Tendão calcâneo, tibial posterior, fibulares. Entorses. Sinovites.
A
B
Figura 7.30 - A, B e C - Fraturas do maléolo lateral. A - Tratada conservadoramente. B - Tratada cirurgicamente. C - A abertura da pinça entre o maléolo medial e lateral (sindesmose tibiofibular), o encurtamento da fíbula e a lateralização do tálus são de indicação cirúrgica (artrose secundária por incongruência e hipermobilidade).
180 • Traumatologia dos membros inferiores
C
A
B
C
D
Figura 7.31 - A, B, C e D - Fratura luxação do tornozelo. A Imagem do tornozelo luxado no momento da admissão. B - Radiografia em perfil mostrando a perda da relação anatômica. C e D - Radiografias em perfil e AP no pós-operatório. Notar parafuso fixando a sindesmose tibiofibular (recurso necessário, quando houver risco da pinça tibiofibular permanecer aberta e conduzir à instabilidade). A fisioterapia é iniciada no pósoperatório imediato.
Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé Fraturas dos metatarsais. Figura 7.32 - A e B Fraturas das falanges. Luxações metatarsofalângicas e interfalângicas. Fraturas de estresse ou de fadiga. Neuroma de Morton. Bursite no hálux valgo. Lesões de partes moles. Figura 7.33 - A e B
Traumatologia dos membros inferiores • 181
A Figura 7.32 - A e B - Imagens radiográficas de fraturas dos metatarsais. A - Fratura da base do quinto metatarsal, por avulsão da tuberosidade (arrancamento do tendão do músculo fibular curto com fragmento ósseo). É uma das mais comuns do pé e de bom prognóstico. A imobilização em bota gessada, com apoio, pode ir até quatro semanas. Já a fratura do quinto metatarsal na diáfise proximal, conhecida como fratura de Jone, é de prognóstico reservado, o local em que ocorre é de vascularização deficiente, apresenta tendência ao retardo de consolidação e pseudo-artrose, geralmente, é imobilizada, em gesso por seis semanas, sem apoio. A fisioterapia, em ambas as situações, tem ação analgésica, antiinflamatória e de reforço muscular, sobretudo, dos músculos fibulares, que hipertróficos, atuam prevenindo o entorse em varo, principal causador da fratura e/ou sua recidiva.
B 182 • Traumatologia dos membros inferiores
(Figura 7.32) B - Imagem radiográfica em AP e oblíqua evidenciando fratura da diáfise distal do 2º e 3º metatarsais. Os pacientes são imobilizados em bota gessada por quatro semanas e os cuidados estão em impedir que a consolidação ocorra com encurtamento e flexão dorsal do fragmento distal, o que promoveria insuficiência dos metatarsais fraturados e, em conseqüência, metatarsalgia por sobrecarga dos demais. Já, a consolidação com alongamento e/ou flexão plantar dos metatarsais acometidos, culminaria em sua hipersuficiência e, conseqüentemente sobrecarga.
B
A
Figura 7.33 - A e B - Imagens mostrando o hálux com unha encravada pós-traumática. As unhas encravadas, freqüentemente, resultam do corte muito curto, particularmente, nos lados. A sua profilaxia fundamenta-se, no corte reto ou discretamente curvo das unhas, permitindo um adequado comprimento, especialmente nas suas margens. A - Observar a reação infecciosa, na margem medial, da unha. B - Procedimento cirúrgico sob anestesia local. Notar no destaque, a parte da unha que se encontrava encravada.
COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS INFERIORES Tanto no caso dos membros superiores quanto dos inferiores, o repouso da região acometida, com ou sem imobilização, embora na maioria das vezes necessário para a cura do processo, tem os seguintes inconvenientes: acometimento da função muscular, rigidez e osteoporose localizada. Por isso, o bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios iniciados o mais rapidamente possível. Eles têm o objetivo de impedir as alterações da função muscular, a rigidez articular e propiciar, ainda, a adequada circulação na área acometida, a fim de que a consolidação da fratura, bem como sua cura, se processem com o mínimo de efeitos colaterais. No membro inferior, quanto mais precocemente o paciente for liberado para o apoio, maior será a tendência de consolidação da fratura. Entretanto, o apoio somente será liberado quando não existir risco de perda de sua redução. Sabe-se que a estrutura óssea, por ser viva, apresenta elasticidade e capacidade de torção. Durante a caminhada os ciclos da marcha permitem a somatória da compressão (apoio) e distração (oscilação), e assim, constitui-se no principal fator extrínseco necessário para a formação do calo ósseo. Traumatologia dos membros inferiores • 183
A deambulação também irá auxiliar no combate à atrofia, pela utilização da musculatura antigravitária, com melhora do fluxo sangüíneo, propiciando melhor defesa aos tecidos e conseqüentemente estímulo à consolidação. O membro inferior, assim como o superior, podem ser acometidos pela distrofia simpático-reflexa (síndrome de Sudeck) e contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental). Nestas eventualidades, quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento melhor o prognóstico. FRATURAS DE ESTRESSE OU FADIGA A fratura de estresse ou fadiga foi descrita por BRETTHAULT (1855) e estudada minuciosamente por médicos militares alemães e franceses no final do século 19, em pés de soldados. Por este motivo, foi chamada de fratura da marcha. Mais tarde, foi relatada em mulheres que utilizavam calçados de salto alto, afilados em sua câmara anterior, e eram freqüentemente obesas. Este tipo de fratura é determinado por sobrecarga mecânica ocasionada por movimentos rítmicos e repetitivos sobre um segmento ósseo que não tem a capacidade de absorver o excesso de esforço. Figura 7.34 - A, B e C Os membros inferiores são, pela sua função básica de locomoção e suporte de peso, os mais atingidos. A incidência é de 95% dos casos. Nos membros superiores pode ocorrer, principalmente, no escafóide e na coluna vertebral. O local mais comum das fraturas de estresse é o segundo metatarsal por ser ele, em geral, mais longo do que os demais e suportar mais peso durante a marcha e na prática esportiva e, em especial, em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. A calosidade plantar sob a cabeça metatarsal é a tradução clínica mais evidente da sobrecarga mecânica. Figura 7.35 O tratamento na fase aguda, na maioria dos casos, é conservador e consiste em imobilização gessada até a consolidação. A fisioterapia é intensificada após a retirada do gesso e consiste em ação analgésica, antiinflamatória, ganho de mobilidade e restauração da função muscular. O resultado da fratura de estresse não convenientemente tratada é a presença de dor por retardo de consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura pela ausência de consolidação). Em conseqüência disso, tem-se a incapacidade para a realização de atividades físicas. Nesta eventualidade, indica-se cirurgia com osteossíntese compressiva e enxerto ósseo.
184 • Traumatologia dos membros inferiores
A
Figura 7.34 - A, B e C - Fraturas por estresse. A - Fratura por estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. Observar a fratura, apenas, da cortical lateral. Estudos mostram que nesta região a vascularização é deficiente, com tendência à pseudo-artrose (não consolidação da fratura). O tratamento inicial consiste em bota gessada, sem apoio, por seis semanas. B e C - Fratura por estresse do colo do fêmur bilateral. Paciente obesa tendo sido orientada para caminhadas, após, o que iniciou com dores em coxofemorais, que progressivamente foram se intensificando impedindo as caminhadas. B - Radiografia em AP, das articulações coxofemorais, mostrando fratura de estresse no colo do fêmur direito e esquerdo. C - Radiografia em AP, das articulações coxofemorais, mostrando a consolidação da fratura, após três meses de repouso, ocasião, em que se permitiu a deambulação somente com auxílio de muletas. A paciente também foi orientada para perda de peso corporal e fortalecimento muscular, sobretudo, nos membros inferiores.
B
C
Figura 7.35 - Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal por sobrecarga mecânica, situação que pode levar à fratura de estresse. Nestes casos, a palmilha ortopédica, modelando todos os arcos do pé, e com área de alívio sob a calosidade, costuma dar bons resultados (alívio da dor e desaparecimento da calosidade plantar). Na persistência de sintomas com acometimento da função, a cirurgia está indicada, com objetivo de diminuir a suficiência do(s) metatarsal(ais) sobrecarregado(s).
Traumatologia dos membros inferiores • 185
NEUROMA DE MORTON Foi descrito por THOMAS MORTON (1876). O calçado inadequado de salto elevado e afilado na câmara anterior é o principal fator extrínseco, por promover descarga repetitiva e excessiva do peso corporal no pé anterior, pressionando ramos do nervo plantar entre o calçado e a cabeça dos metatarsais. Figura 7.36 - A e B
A
B
Figura 7.36 - A e B - Calçados inadequandos. A - Calçado afilado na câmara anterior mostrando a desproporção com o antepé. B - Calçado de salto elevado sobrecarregando o pé anterior.
A localização preferencial da metatarsalgia de MORTON é no terceiro espaço intermetatarsal, porque, os ramos do nervo plantar interno e externo juntam-se neste nível e, assim, mais espessos, tornam-se mais vulneráveis. Os pacientes referem dor, freqüentemente do tipo choque, na região plantar e anterior quando em ortostatismo, que se intensifica e até mesmo incapacita a deambulação. Durante o exame físico, identifica-se dor à pressão digital sobre o neuroma. A compressão látero-medial das cabeças metatarsais, provoca dor no espaço intermetatarsal correspondente à localização do neuroma, geralmente o terceiro espaço. Figura 7.37 O tratamento inicialmente conservador consta de: 1) utilização de calçados adequados, ou seja, de forma larga na sua câmara anterior, solado macio, choque absorvente, com salto baixo, 2) palmilhas para distribuição equânime do peso corporal na superfície plantar e área de alívio sobre o local da dor, 3) antiinflamatórios não hormonais, 4) infiltração criteriosa com corticóide e 5) fisioterapia. O tratamento cirúrgico notifica-se pela ressecção do neuroma, seguido de utilização de calçados adequados e fisioterapia. Figura 7.38
186 • Traumatologia dos membros inferiores
Figura 7.37 - Manobra que provoca dor no espaço correspondente à localização do neuroma.
Figura 7.38 - Acesso cirúrgico dorsal mostrando neuroma no terceiro espaço intermetatarsal.
ATLETAS O atendimento médico em atletas apresenta algumas características especiais, entre elas, a necessidade do retorno à prática esportiva dentro do menor tempo possível, em perfeito estado de higidez. Segundo CARAZATO (2001), o retorno do atleta à prática esportiva começa no momento da primeira consulta. Refere que o paciente relata ao médico o seu infortúnio, submete-se ao exame e no final não demonstra tanto interesse em saber sobre o diagnóstico ou tratamento, mas sim, quando retorna ao esporte. Assim, a anamnese deve enfocar o tempo decorrido da lesão, ver se o traumatismo é de repetição, o mecanismo e a forma que ocorreu a lesão. Já investigando a existência de um possível erro de técnica. A semiologia se inicia com a inspeção estática e dinâmica, palpação e manobras próprias para cada articulação. Quando necessário, para a confirmação da hipótese diagnóstica, efetuamse exames de imagem. O tratamento é inicialmente conservador ou cirúrgico, como única opção. As complicações devem ser consideradas. A reabilitação deve ser iniciada de imediato e consta basicamente de: Reabilitação localizada na área da lesão. Reabilitação generalizada, ou seja, do membro contra-lateral e de todas as estruturas musculoesqueléticas. Condicionamento físico, visando a manutenção das condições cárdiorespiratórias. Condicionamento psíquico ou suporte psíquico. Correção de eventual erro de técnica que determinou a lesão. Traumatologia dos membros inferiores • 187
FERIMENTO INCISO NO TORNOZELO ESQUERDO: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a importância do atendimento inicial feito em domícilio e a contento. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência informando ferimento em tornozelo por caco de vidro. Referiu que para impedir o sangramento “abundante”, colocou “teia de aranha” e amarrou com “pano”. O exame físico evidenciou ferimento inciso com 0,8cm de extensão, na face interna do tornozelo, presença de corpo estranho, grama e terra, coberto por uma tira de pano, sem os menores cuidados de higiene. Figura 7.39 - A e B O tratamento cirúrgico realizado sob anestesia local constou de limpeza e irrigação com soro fisiológico, desbridamento e sutura. Figura 7.40 O paciente foi medicado com antibiótico e recebeu reforço da vacina anti-tetânica. Discussão O atendimento inicial realizado em domicílio, prestado corretamente, alivia a dor e impede o agravo da lesão. É importante ter em mente, além dos cuidados de assepsia e antissepsia, a sigla “RICE”. (Ver página 165) Orienta-se como primeiros socorros, os seguintes cuidados: limpeza do ferimento com sabão e água corrente abundante; compressão com pano limpo de preferência passado a ferro com o objetivo, entre outros, de estancar a hemorragia e impedir o edema; eventual imobilização, não promovendo o estrangulamento da extremidade; elevação do membro; aplicação tópica de gelo.
188 • Traumatologia dos membros inferiores
No caso apresentado, a simples compressão da área traumatizada teria estancado a hemorragia, pois trata-se de ferimento de pequena extensão e profundidade, ao contrário como se apresentou, isto é, com o ferimento ainda mais infectado pela conduta adotada e a inspeção mostrando gravidade da lesão acima da verdadeira.
A
Figura 7.39 - A e B - Ferimento inciso em face interna do tornozelo, com o primeiro socorro realizado em domicílio, sem maiores cuidados de assepsia e antissepsia.
B
Figura 7.40 - Imagem após a limpeza mecânica, desbridamento e sutura revelando ferimento de pequena extensão e profundidade.
Traumatologia dos membros inferiores • 189
PROTOCOLO AVANÇADO DE REABILITAÇÃO NA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Na realidade o protocolo é um guia a ser seguido, tendo-se em mente que cada paciente pode reagir de maneira diferente, impondo-se ritmos específicos em sua reabilitação. O programa segue alguns passos, sendo fundamental proteger as estruturas que foram reparadas, preservar a mobilidade e manter ou melhorar a função muscular, o que segundo HERRING (1990) engloba: força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção. Em linhas gerais seguimos o protocolo orientado por PLAPLER; GREVE; AMATUZZI (1999). 1ª e 2ª semanas. “RICE”- Repouso, Ice, enfaixamento Compressivo e Elevação. Movimentos ativos e passivos de flexão-extensão são estimulados. A deambulação é permitida com muletas axilares e carga parcial. A patela é suavemente mobilizada em todos os sentidos. Os exercícios isométricos são realizados, quatro vezes mais para os isquiotibiais, do que para o quadríceps (ver destaque, pág 168) e os alongamentos são incentivados. 3ª semana. Contínua com gelo e carga parcial com muletas. Intensifica-se os alongamentos e os exercícios. Introduz-se a estimulação elétrica dos isquiotibiais e quadríceps e os exercícios de “cross-over”, isto é, pedalar a bicicleta com o lado contra-lateral. 4ª semana. A fisioterapia objetiva a função muscular e a mobilidade. Liberase o apoio com carga total (desde que não refira dor), a bicicleta estacionária sem carga e o “leg press” entre 90 e 45º (esta amplitude é recomendada por evitar a anteriorização da tíbia). 5ª semana. A carga é total. O paciente é orientado para subir e descer rampas e escadas. A bicicleta se faz com carga e o “leg press” é intensificado. Tem início os exercícios de agachamento e os de equilíbrio no solo com transferência de peso. Estimula-se o alongamento muscular. 6ª e 12ª semanas. Nesta fase, habitualmente, os pacientes apresentam amplitude completa de movimentos, na femorotibial e femoropatelar, e a deambulação é razoável. Inicia-se a marcha na esteira e a bicicleta é pedalada com carga progressiva. A reabilitação proprioceptiva é intensificada com a marcha em ponte móvel e o “sport cord”. Estimula-se o arremesso de bola com apoio em uma das pernas, assim, como o trote e a corrida. 13ª e 16ª semanas. Incita-se todos os exercícios e acrescenta-se o disco de estabilidade, salto caindo em duas pernas, agachamento precedido de salto, ultrapassar obstáculos mais baixos e a corrida em diagonal, frente e lateral. 17ª e 23ª semanas. O paciente passa a treinar freadas bruscas, inicia os exercícios pliométricos em uma direção. A bicicleta normal é liberada, bem como, o treinamento pré-esportivo, chutar bola de plástico e saltar obstáculos mais altos. 24ª semana (6º mês). Estimula-se o treino específico para cada esporte, com saltos, corridas em varias direções, freadas bruscas, discretas torções e os exercícios pliométricos em todas as direções. Neste estágio, o paciente pode ser liberado, na dependência da ausência de sintomas, ao metódico início do esporte coletivo. 190 • Traumatologia dos membros inferiores
CAPÍTULO 8
TÓRAX
Introdução Os exames radiográficos do tórax estão entre os mais comuns no estudo radiológico. O corpo humano apresenta três segmentos: cabeça, tronco e membros. O tórax é a parte superior do tronco entre o pescoço e o abdome. Sob o ponto de vista da anatomia radiológica, encontra-se dividido em três partes: Tórax ósseo Sistema respiratório Mediastino
Tórax ósseo É a parte do sistema esquelético que protege as partes envolvidas na respiração e na circulação sangüínea. Apresenta-se formado por duas clavículas, que unem o esterno às duas escápulas, doze costelas (pares) e doze vértebras dorsais.
Tórax • 191
Sistema respiratório Permite a troca de substâncias gasosas entre o ar que respiramos e a corrente sangüínea. Tanto o oxigênio quanto o gás carbônico são conduzidos na inspiração e expiração pelo sistema respiratório, cujos elementos anatômicos são os seguintes: faringe, laringe, traquéia, brônquios e pulmão. Figura 8.1 A faringe, classicamente dividida em nasofaringe e orofaringe, se relaciona com o sistema respiratório e digestivo. Figura 8.2
Faringe
Nasofaringe
Laringe
Brônquios
Traquéia Brônquios
Orofaringe
Pulmão esquerdo
Epiglote (laringe) Glote (laringe) Laringe
Pulmão direito Esôfago
Figura 8.1 - Desenho mostrando componentes do sistema respiratório.
Figura 8.2 - Nasofaringe e orofaringe componentes anatômicos comuns ao sistema digestivo e respiratório. A laringe destina-se exclusivamente à voz (cordas vocais) e ao sistema respiratório. A epiglote tampona a glote durante a deglutição.
A laringe é o primeiro componente anatômico destinado à respiração, apresenta referências anatômicas importantes. Entre elas, destacam-se: Região posterior da laringe. Glote e epiglote Os alimentos, ao serem triturados pelos dentes e misturados com a saliva, se orientam pela faringe em direção ao esôfago e por movimentos peristálticos chegam ao estômago. Neste trajeto, ao final da orofaringe, os alimentos estimulam a epiglote a tamponar a glote impedindo assim a entrada de alimentos no sistema respiratório. Na respiração, os movimentos da epiglote acontecem em direção contrária, a glote se abre e a inspiração e expiração se processam normalmente. Figura 8.2 e 8.3 Região anterior da laringe. Cartilagem tireóide, membrana cricotireoídea e a cartilagem cricóide.
192 • Tórax
Em situações de emergência, a exemplo das obstruções agudas das vias aéreas, efetuase a cricotireoidostomia ao nível da membrana cricotireoídea, por punção ou cirúrgica, para permitir ventilação pulmonar imediata. Figura 8.3
Epiglote
Laringe
Cartilagem tireóide
(ver capítulo 4 - página 90)
Membrana cricotireóidia
Figura 8.3 - Visão ântero-posterior da laringe (epiglote na parte superior). A cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica são realizadas na membrana cricotireoídea.
Cartilagem cricóide
Traquéia
Nas obstruções súbitas das vias áreas por corpo estranho (bala, moeda, etc.), orienta-se como conduta emergencial, a compressão brusca do abdome, estando o atendente atrás do paciente. A elevação do diafragma aumenta a pressão intra-torácica favorecendo a expulsão do corpo estranho. Pulmões Os pulmões preenchem todo o espaço não ocupado por outras estruturas. Em número de dois, o direito apresenta-se constituído de três lobos (superior, médio e inferior). O esquerdo está constituído de dois (superior e inferior). Figura 8.4
Figura 8.4 - Pulmão esquerdo com dois lobos. Pulmão direito com três. O diafragma à direita é mais elevado pela presença do fígado.
Pleura parietal
Espaço pleural
Pleura visceral
Lobo superior
Lobo inferior
Lobo superior
Lobo médio
Pulmão direito
Lobo inferior
Pulmão esquerdo
A traquéia, no mediastino, se divide em dois brônquios primários, ou seja, o direito e o esquerdo. O direito é mais curto e se divide em três brônquios secundários. Ele se orienta para os três lobos. O esquerdo se divide em dois brônquios secundários e se projeta para os dois lobos. Ao nível dos lobos os brônquios terminais se dividem em bronquíolos, que por sua vez se subdividem formando, ao final, os bronquíolos terminais. Esses últimos culminam em um saco aéreo denominado alvéolo. Os pulmões são constituídos por um tecido esponjoso leve altamente elástico denominado parênquima. Essa característica permite ao mecanismo Tórax • 193
respiratório fazer a expansão e a contração dos pulmões, através das quais o oxigênio é fornecido ao organismo e o dióxido de carbono do sangue é retirado, pelas paredes finas dos alvéolos. O espaço virtual entre a parede torácica e os pulmões são envolvidos pela pleura (parietal e visceral). Ele é chamado de espaço ou cavidade pleural. Quando o pulmão colapsa, ou há acúmulo de ar ou líquido entre as duas camadas, este espaço pode ser visualizado radiograficamente. A presença de ar ou gás no espaço pleural resulta em uma condição denominada pneumotórax, na qual a pressão do ar ou gás na cavidade pleural pode causar colapso pulmonar. A presença de sangue neste espaço é denominada hemotórax. A presença de ar ou gás e sangue hemopneumotórax. A unidade anatômica que permite a troca do gás carbônico pelo oxigênio é o alvéolo. Nos processos de tosse dos fumantes, eles podem romper-se e aos poucos formar o tórax enfisematoso. Neste caso, o paciente se apresenta clinicamente com o gradil costal proeminente ou tórax volumoso (tórax em tonel). A função pulmonar está comprometida, ou seja, pela destruição da estrutura fundamental das trocas gasosas, o alvéolo, e assim, o paciente refere dispnéia (falta de ar). Inervação do sistema respiratório O perfeito funcionamento do sistema respiratório depende, entre outros fatores, da integridade de sua inervação. Duas são as fontes de inervação do sistema respiratório: Nervos intercostais. A musculatura intercostal é inervada por 12 pares de nervos intecostais com origem na coluna dorsal da primeira vértebra (T1) à décima segunda (T12). Nervos frênicos. O diafragma é inervado pelo nervo frênico direito e esquerdo proveniente de C3, C4 e C5, sendo que o principal ramo é o de C4. Diafragma - É uma divisória muscular atuante na respiração, que separa a cavidade torácica e abdominal. Nas fraturas de coluna cervical com lesão medular, a inervação do diafragma e da musculatura intercostal pode ser comprometida. Lesão completa medular, acima de C4, determina lesão dos nervos intercostais e frênicos, ficando o paciente totalmente dependente de imediata respiração assistida. Figura 8.5 194 • Tórax
Lesão completa medular entre C5 e C7, os nervos frênicos estão íntegros, porém, existe lesão total dos intercostais. A respiração é do tipo abdominal, assim, o paciente pode depender de ventilação assistida.
Figura 8.5 - Radiografia evidenciando fratura da coluna cervical de criança ao nível de C1-C2. A lesão medular associada ao comprometimento dos nervos frênicos e intercostais, foi a responsável pelo óbito. A fisioterapia tem papel relevante nos casos de insuficiência respiratória por lesão medular.
Lesão completa medular abaixo de T1, os nervos frênicos estão íntegros, existe respiração abdominal, entretanto, dependendo do nível da lesão medular na coluna dorsal, o paciente terá um grupo de nervos intercostais lesados e um grupo sem alteração em sua relação anatômica, de tal forma, que quanto mais baixa for a lesão medular, mais nervos intercostais estarão íntegros e melhor será a qualidade da oxigenação tecidual do paciente. Lesão medular abaixo de T12, além dos nervos frênicos, todos os nervos intercostais estão íntegros.
Mediastino A porção média da cavidade torácica entre os pulmões é denominada mediastino. Quatro estruturas importantes estão localizadas no mediastino, o qual, sob o ponto de vista didático, se divide em mediastino anterior (MA), médio (MM) e posterior (MP). O timo (MA) é um órgão temporário, que atinge seu tamanho máximo na puberdade, diminui gradativamente até quase desaparecer na vida adulta e tem a função de defesa (produz linfócitos). Pode ser visualizado em radiografias do tórax em crianças, mas raramente em adultos.
Tórax • 195
O coração e as raízes dos grandes vasos (MM) estão encerrados em um saco de parede dupla denominado saco pericárdico. O coração está localizado atrás do corpo do esterno e anterior à quinta vértebra torácica. Traumas do tipo contuso do tórax e ferimentos penetrantes podem causar derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos, situação de extrema urgência denominado tamponamento cardíaco. Os grandes vasos do mediastino são: 1. Veia cava inferior 2. Veia cava superior 3. Artérias pulmonares 4. Veias pulmonares 5. Aorta. A maior artéria do corpo, possuindo cerca de 2,5cm de diâmetro, em adulto médio. No mediastino, ela recebe três denominações: aorta ascendente, arco da aorta e aorta descendente. Traquéia e esôfago (MP) A traquéia dentro do mediastino se divide em brônquios primários e secundários, direitos e esquerdos. Ela conduz o oxigênio ao alvéolo e promove o retorno do dióxido de carbono. A porção proximal do esôfago está localizada posterior à traquéia. O esôfago conduz o alimento triturado pelos dentes através de movimentos peristálticos ao estômago.
Estudo radiológico do tórax Duas são as incidências radiográficas clássicas do tórax: PA e perfil. Outras incidências são realizadas, AP em decúbito dorsal, AP semi-sentado, AP sentado e oblíqua, à direita e esquerda. No estudo radiológico do tórax com objetivo didático, observa-se comparativamente, em primeiro plano o tórax ósseo, a seguir o sistema respiratório e por último o mediastino, rastreando e identificando-se todas as estruturas anatômicas possíveis. 196 • Tórax
INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PA. Figura 8.6 1. Tórax ósseo Clavículas, escápulas, costelas e vértebras torácicas. O esterno e as vértebras torácicas estão superpostos juntamente com as estruturas mediastinais (coração, grandes vasos, traquéia, esôfago e timo), não sendo bem identificados. Ápice do pulmão esquerdo
Ápice do pulmão direito
Arco da aorta
Hilo
Hilo
Figura 8.6 Radiografia em PA do tórax.
Imagem cardíaca Base do pulmão
Ângulo costofrênico direito
Ângulo costofrênico esquerdo
Diafragma direito
Diafragma esquerdo
2. Sistema respiratório Hilo. Área de formato cuneiforme central de cada pulmão onde os brônquios, vasos sangüíneos, vasos linfáticos e nervos entram e saem dos pulmões. Ápice de cada pulmão. Área superior, arredondada, acima do nível das clavículas. Base de cada pulmão. Área, côncava, inferior de cada pulmão que se apóia no diafragma. Cúpula pleural ou ângulo costofrênico direito e esquerdo. Ângulo externo de cada pulmão onde o diafragma encontra as costelas. Espaço pleural. Lateral, direito e esquerdo.
Tórax • 197
Nas incidências em PA ou AP do tórax, o lado direito é reconhecido pelos seguintes indicadores: Figura 8.7 Localizados à direita Identificação das radiografias. Nome do serviço em que foi realizada a radiografia, nome do paciente, nome do solicitante do exame e data da realização da radiografia. Diafragma mais elevado à direita pela pressão do fígado. Localizados à esquerda Silhueta cardíaca. Bolha gástrica. Pela presença de ar na parte superior do estômago.
Figura 8.7 - Radiografia em PA do tórax caracterizando o lado direito e esquerdo. Identificação da radiografia e diafragma mais elevado à direita. Coração e bolha gástrica à esquerda.
Identificação (à direita)
Silhueta cardíaca (à esquerda)
Diafragma direito
(mais elevado que o esquerdo)
Bolha gástrica
(à esquerda)
Diafragma esquerdo
3. Mediastino Timo, na criança principalmente na fase da puberdade (mediastino anterior). Coração com os grandes vasos: aorta, veia cava superior, veia cava inferior, artéria e veias pulmonares (mediastino médio). Traquéia e esôfago (mediastino posterior).
198 • Tórax
INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PERFIL. Figura 8.8 1. Tórax Vértebras dorsais, costelas, esterno, etc. 2 . Sistema respiratório Hilo. Ápice e base do pulmão. Diafragma. Lobo superior, lobo inferior. 3. Mediastino Timo, principalmente em criança na fase da puberdade (mediastino anterior). Coração com os grandes vasos (mediastino médio). Aorta ascendente, descendente e arco da aorta (mediastino médio). Esôfago e traquéia (mediastino posterior).
Ápice pulmonar
Traquéia Lobo superior
Esterno
Hilo
Imagem cardíaca
Vértebras torácicas
Lobo inferior
Ângulo costofrênico anterior
Figura 8.8 Radiografia em perfil do tórax. Ângulo costofrênico posterior
Diafragma
Tórax • 199
OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Outros métodos diagnósticos são utilizados no estudo do tórax, tais como: 1. Ultra-som. Estudo de derrame pleural, patologias cardíacas, etc. 2. Tomografia computadorizada. Tumores ósseos, pulmonares, etc. 3. Ressonância magnética. Estudo principalmente do mediastino (patologias cardíacas, timo, etc.). 4. Cintilografia. Processos tumorais localizados, metástases, etc. PATOLOGIAS MAIS FREQÜENTES DO TÓRAX Tórax traumático. Pneumotórax, hemotórax, hemopneumotórax, tórax instável com respiração paradoxal por fraturas escalonadas de costelas, etc. Processos pleurais. Seja com acúmulo de ar ou líquido, de origem reumática (artrite reumatóide, espondilite anquilosante, etc.), infecciosa, etc. Enfisema broncogênico. Processos crônicos, como asma brônquica e bronquite crônica, levando ao tórax enfisematoso com horizontalização das costelas, alargamento dos espaços intercostais e aumento do ar residual (fumantes, etc.). Alterações pulmonares. Fibrose pulmonar. Processos osteoarticulares do tórax. Com rigidez e fixação dos arcos costais, como ocorre na espondilite anquilosante ou senilidade, com calcificação das cartilagens. Podem levar a alterações da expansibilidade torácica. IMPORTÂNCIA PARA A FISIOTERAPIA I - Fase aguda A fisioterapia na fase aguda está indicada principalmente no paciente hospitalizado com patologia pulmonar ou com potencial de apresentar complicações pulmonares. O objetivo é auxiliar na drenagem das secreções pulmonares, suster melhor oxigenação tecidual e impedir complicações, tais como a pneumonia. Figura 8.9 A fisioterapia com movimentação precoce ajuda, ainda, no combate à embolia pulmonar. As mudanças posturais evitam escaras.
200 • Tórax
Figura 8.9 - Paciente vítima de acidente automobilístico, com ruptura do baço e fratura de arcos costais, associadas à hemopneumotórax, à esquerda. Fez esplenectomia (retirada do baço) e drenagem fechada do tórax. Observar o dreno torácico localizado, habitualmente, na linha axilar anterior e no 5º espaço intercostal. O paciente é orientado para permanecer sentado, a maior parte do tempo possível. A fisioterapia respiratória tem papel relevante na preservação de complicações pulmonares.
II - Fase crônica A fisioterapia na fase crônica tem o mesmo propósito da realizada na fase aguda. Todavia, na fase inveterada da doença, espera-se ainda mais, como intensificar o desempenho da musculatura intercostal, melhorar a função do diafragma, aumentar a flexibilidade do esqueleto torácico e prover acréscimo na elasticidade e expansibilidade pulmonar. Desta forma, é possível propiciar maior capacidade respiratória, aumentando e melhorando a qualidade de vida. CONSIDERAÇÕES I - O tórax ósseo pode ser acometido por patologias. Com o passar dos anos, pela calcificação das cartilagens costais e desarranjos nas articulações, torna-se parcialmente rígido e perde em parte sua expansibilidade. II - O tecido pulmonar esponjoso também pode ser sede de enfermidades. Ele envelhece e assim perde sua elasticidade, tendo sua ação própria alterada. III - A inervação do sistema respiratório lesionada altera a funcionalidade dos músculos intercostais e do diafragma. Esse efeito causa, tanto isoladamente quanto em conjunto, diminuição em grau variável da capacidade respiratória. Nestas intercorrências, a fisioterapia tem atribuição importante. A ela se somam os demais cuidados multidisciplinares, ressaltando-se ainda medidas para diminuir o consumo de oxigênio, entre eles o controle do peso corporal e a execução de atividade física sem grande esforço. Tórax • 201
202
C A P Í T U LO 9
IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Introdução
Existem vários dispositivos ortopédicos que podem ser utilizados nas imobilizações. Dependendo do tipo, podem ser utilizados de maneira contínua ou retirados para higiene e fisioterapia. Alguns conduzem a imobilizações rígidas e outros permitem movimentos da área traumatizada. As imobilizações podem ser realizadas através de cirurgia (método cruento) ou sem intervenção cirúrgica (incruento). Entre os métodos de imobilização, destacam-se: A - Métodos incruentos I. Enfaixamento. II. Imobilização gessada. • Tala gessada. • Aparelho gessado. III. Imobilização em dispositivos especiais. IV. Tração cutânea. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 203
B - Métodos cruentos I. Tração esquelética. II. Tração bipolar. III. Osteossíntese interna. IV. Fixadores externos.
A - Métodos incruentos ENFAIXAMENTO - GESSO - DISPOSITIVOS ESPECIAIS DE IMOBILIZAÇÃO - TRAÇÃO CUTÂNEA I - Enfaixamento (imobilização parcial) O enfaixamento permite movimentos na região traumatizada (imobilização parcial) e tem a vantagem da compressão, que auxilia no combate ao edema. É possível a sua retirada para higiene, eventual hidroterapia (gelo, calor ou banho de contraste) ou outros recursos fisioterápicos, e por ser elástico não apresenta tendência em desenvolver compressão vascular. Na realização do enfaixamento isolado utiliza-se, de modo geral, malha tubular, algodão ortopédico, atadura de crepe e esparadrapo. O algodão ortopédico tem a particularidade de não absorver água ou suor. Já, o algodão hidrófilo (branco) não tem essa propriedade. Em geral, o enfaixamento é um recurso utilizado em lesões de menor intensidade provocadas por traumas como entorse, hematoma, contusão, etc. Figura 9.1 É aconselhável que o enfaixamento nos entorses, principalmente no tornozelo, seja realizado contra o mecanismo que desencadeou a lesão. Isso favorece a cicatrização das estruturas lesionadas, na posição mais anatômica possível. Figura 9.2 - A e B
Figura 9.1 - Material utilizado no enfaixamento (malha tubular, algodão ortopédico, atadura de crepe e esparadrapo).
204 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
Figura 9.2 - A e B - Entorse do tornozelo. A - Entorse em inversão (varo). Mecanismo desencadeante habitual. B - Enfaixamento ao contrário, forçando a eversão (valgo).
A
B
II - Gesso. Tala gessada - aparelho gessado A utilização de gesso, seja sob a forma de tala gessada ou aparelho gessado, faz parte da prática diária do arsenal ortopédico. Para sua confecção, necessitase de gesso, algodão ortopédico e malha tubular. Na tala gessada, faz-se uso de mais um componente, a atadura de crepe. Figura 9.3
Figura 9.3 - Material utilizado na confecção da tala e do aparelho gessado convencional.
O gesso em pó nada mais é do que o sulfato de cálcio em sua forma anidra. Ele se apresenta incrustado em malha quadriculada de fios de algodão, cuja particularidade é de não encolher quando imerso em água. A umidade, em contato com o gesso, desencadeia uma reação química, tornando possível moldálo inicialmente. Em seguida, torna-se firme e promove a imobilização. Figura 9.4 - A, B, C, D, E, F e G
O aparelho gessado, uma vez pronto, apresenta diâmetro não elástico. A possibilidade de haver aumento de volume progressivo na área do trauma pode levar à compressão pelo gesso. A sua persistência desencadeia a síndrome de Volkmann ou síndrome compartimental(ver capítulo 6 - página 151 e 152), que se caracteriza pela compressão vascular e nervosa determinada por causa extrínseca Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 205
A
B
C
D
E
F
Figura 9.4 - A, B, C, D, E, F e G - Fratura do terço distal do fêmur em criança. A e B - Imagens radiográficas antes da redução. Observar no AP desvio do eixo (varo inaceitável) e no perfil desvio angulatório (ângulo de abertura posterior) no plano sagital (aceitável). C - Paciente após a redução imobilizado em gesso inguinopédico, com trava em tornozelo anti-rotatória, bloqueando a rotação externa. As articulações fora do gesso devem ser mobilizadas. D e E - Radiografias de controle com gesso após a redução. Desvio do eixo corrigido e a posição dos fragmentos aceitável. F e G - Fratura consolidada. Observar volumoso calo ósseo. Neste momento, com 45 dias do primeiro atendimento, o paciente é liberado do gesso e encaminhado à fisioterapia intensiva, enfocando a restauração da mobilidade articular e da função muscular.
G 206
(gesso, torniquete, etc.) ou intrínseca (edema, hematoma e outras). Se ocorrer compressão pelo aparelho gessado, ele deve ser fendido (aberto) e o estrangulamento compressivo desfeito. Assim, a circulação sangüínea ficará liberada. (Figura 6.26 - A e B - capítulo 6 - página 152)
As talas ortopédicas freqüentemente são utilizadas em imobilizações provisórias, pois, apresentam menor possibilidade de compressão. Isso, porque, parte do seu envoltório possui atadura de crepe, que é macia e elástica. Figura 9.5 - A e B Eventualmente, utiliza-se nas imobilizações o gesso sintético, composto de um tecido de fibra de vidro tricotado (malha quadriculada de fibras de vidro), impregnado com uma resina de poliuretano. Figura 9.6. Ele tem a vantagem de ser leve, resistente e permitir apoio rapidamente. Quando úmido ou em contato com água, pode fazer-se uso de um secador de cabelo, para secá-lo. O inconveniente, porém, é seu custo, que é maior.
A
B
Figura 9.5 - A e B - Tala ortopédica confeccionada em gesso. A tala gessada tem menor risco de compressão vascular, entretanto, está sujeita a se quebrar, ainda, com a regressão do edema, perde em parte o poder de imobilização.
Figura 9.6 - Material utilizado na confecção do gesso sintético.
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 207
III - Dispositivos especiais de imobilização Existem vários tipos de aparelhos ortopédicos que têm como objetivo aliviar a dor, estabilizar, alinhar estruturas vásculo-nervosas e auxiliar na reabilitação do segmento traumatizado. Como características variáveis, eles apresentam conforto na utilização e eficiência na contenção da região imobilizada. Estes dispositivos são confeccionados de diversos materiais, primando pela sua resistência, facilidade no ajuste à região lesionada e por mais uma qualidade: pouco peso (tecido em algodão, lona, PVC, polipropileno, acrílico, etc.). Principais dispositivos especiais de imobilização considerando o segmento corporal III - a. Coluna vertebral. Figura 9.7 - A, B e C 1. Colar cervical. 2. Faixa elástica torácica. 3. Faixa elástica abdominal. 4. Faixa elástica lombar. 5. Colete elástico tipo Putti. 6. Colete em brim tipo Putti com barbatanas de aço ou em PVC. 7. Colete de Milwaukee. 8. Colete O.T.L.S. 9. Colete de Jewett, etc.
A
B
Figura 9.7 - A, B e C - Dispositivos especiais de imobilização para a coluna vertebral. A e B - modelos de colar cervical utilizados, freqüentemente, nas cervicalgias. C - Colete em brim tipo Putti em PVC utilizado nas lombalgias.
208 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
C
III - b. Membro superior. Figura 9.8 - A, B, C, D e E 1. Espaldeira simples > em brim. 2. Imobilizador em “8” para clavícula. 3. Tipóia tipo Velpeau. 4. Cinta para “tênis elbow”. 5. Tutor para fratura do úmero. 6. Tala de PVC (acrílico) para punho > tecido > elástica. 7. Tala de PVC para polegar. 8. Tala de PVC para punho, polegar e dedos. 9. Tala de PVC para punho. 10. Tala dinâmica para dedo (gafanhoto). 11. Tala curva ou reta em PVC para dedo. 12. Tala em PVC para “mallet finger”. 13. Munhequeira simples. 14. Órtese tipo “banjo”, etc.
E
A
B
C
D
Figura 9.8 - A, B, C, D e E - Dispositivos especiais de imobilização para os membros superiores. A e B - Paciente com fratura do úmero imobilizada em tutor de polipropileno. A tipóia tipo Velpeau, associada ao tutor, tem o objetivo, neste caso, de evitar movimentos no ombro e cotovelo. A fisioterapia deve ser iniciada o mais rápidamente possível. A oclusão da mão, contra resistência de uma “bolinha de borracha” , recurso simples e prático, favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia e rigidez. C e D - Talas para imobilização do punho. E - Tala para imobilização do punho, polegar e dedos.
III - c. Membro inferior. Figura 9.9 - A, B, C e D 1. Tala de Frejka. 2. Aparelho para rotação dos membros inferiores. 3. Imobilizador parcial do joelho. 4. Imobilizador amplo do joelho. 5. Joelheira articulada elástica > com cintas cruzadas > compressiva. 6. Joelheira elástica para patela (rótula). 7. Tira elástica subpatelar. D 8. Imobilizador da perna. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 209
9. Imobilizador do tornozelo > bota imobilizadora do tornozelo. 10. Estabilizador do tornozelo. 11. Tornozeleira elástica em “8”. 12. Sandália de Baruk, etc.
A
B
C
D
Figura 9.9 - A, B, C, e D - Dispositivos especiais de imobilização para os membros inferiores. A e B - Paciente com fratura dos ossos da perna e retardo de consolidação, imobilizado em tala de polipropileno, ajustada ao tênis e deambulando com apoio. C - Estabilizador do tornozelo. D - Imobilizador do joelho.
IV. Tração cutânea Componente importante e de uso corriqueiro pelo ortopedista no tratamento de patologias do sistema musculoesquelético (coluna vertebral, membros superiores e inferiores), tais como, fraturas, artrites sépticas e osteomielites. Figura 9.10 Aplicada com esparadrapo na tração dos membros, com a proteção da pele, na maioria das vezes em caráter provisório, tem como inconvenientes a necessidade do paciente permanecer acamado e o alto custo, sobretudo, quando utilizada em tratamento definitivo ou por longo tempo. Figura 9.10 - Tração cutânea no membro inferior direito em paciente com artrite séptica coxofemoral.
210 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
Métodos cruentos TRAÇÃO ESQUELÉTICA - TRAÇÃO BIPOLAR - OSTEOSSÍNTESE INTERNA - FIXADORES EXTERNOS I. Tração esquelética Diferencia-se da cutânea pelo fato da tração ser realizada por fios que transfixam o osso, habitualmente, no plano coronal (Kirschner ou Steinmann), se projetando pela pele em sua face interna e externa, tratando-se dos membros superiores e inferiores. Nesta eventualidade, é mais efetiva permitindo maior peso e tempo na tração. Figura 9.11 - A e B
A
B
Figura 9.11 - A e B - Tração esquelética. A - Paciente com fratura do fêmur, em tração esquelética supracondiliana femoral, em mesa ortopédica, anestesiado, sendo preparado para osteossíntese intramedular com haste bloqueada. Ao fundo intensificador de imagem necessário para este tipo de cirurgia. B - Paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com fratura exposta e importante perda de substância, em tração esquelética, aguardando evolução do ferimento para nova intervenção cirúrgica. A fisioterapia é relevante em pacientes graves. Enfoca além da reabilitação localizada, ainda, o combate às escaras (mudanças posturais), complicações embólicas (movimentação dos membros inferiores) e pulmonares (sentar no leito a maior parte do tempo possível e exercícios respiratórios).
Pode ser utilizada provisoriamente ou definitivamente, principalmente, no pré-operatório de fraturas (fêmur, ossos da perna, cotovelo, etc.) e em fraturas complicadas, infectadas ou com grande possibilidade de infecção. Também, pode ser utilizada no tratamento prévio das escolioses com indicação cirúrgica, quando se faz tração craniana e em região supracondiliana femoral bilateral, com o objetivo de diminuir a curva da escoliose, antes de sua estabilização e durante o ato operatório. Da mesma forma que a cutânea, ela tem como inconvenientes o longo tempo de hospitalização e o alto custo. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 211
II. Tração bipolar A tração bipolar consiste na passagem de dois ou mais fios de Kirschner ou Steinmann, proximal e distal ao foco de fratura, transversal ao osso, sendo o membro, com o material de síntese englobado em gesso ou outro tipo de montagem. Figura 9.12 - A, B, C e D. A tração bipolar foi muito utilizada na década de 60, atualmente com a presença dos fixadores externos, perdeu parte de seu valor.
A
B
C
Figura 9.12 - A, B, C e D - Fratura exposta dos ossos da perna tratada com tração bipolar. A - Região de exposição da fratura no terço médio com distal da perna, face interna. B - Gesso inguinopédico, englobando os fios de Kirschner, com janela. C - Detalhe da janela no gesso, o que permite curativos e a observação da evolução do ferimento. D - Radiografia em AP mostrando a fratura e os fios de Kirschner, estabilizando a fratura. A fisioterapia é iniciada de imediato. As articulações fora do gesso são mobilizadas e o paciente orientado para contrações musculares isométricas, contra resistência.
III. Osteossíntese interna A osteossíntese interna tem sua indicação principal nas fraturas fechadas, instáveis e não passíveis de tratamento conservador. Consiste em cirurgia de estabilização com ajuste de parafusos, placas, fios ou hastes intramedulares. São mais confortáveis para os pacientes e dependendo do tipo de síntese, são mais seguras no que concerne à estabilização, e assim, permitem reabilitação precoce. Existem basicamente dois tipos de osteossíntese interna: As que intervêm no foco de fratura quando este é manipulado, com seus inconvenientes de lesar o periósteo e promover desvitalização, a exemplo, de parafusos (Figura 9.13 - A e B), placas (Figura 9.14), fios (Figura 9.15 - A, B, C e D), hastes com ajuste direto (Figura 9.16 - A e B), cerclagem (Figura 9.17 - A e B), etc. 212 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
D
A
B
Figura 9.13 - A e B - Fratura tri-maleolar do tornozelo. A artrose secundária é comum nas fraturas articulares não convenientemente tratadas. A - Radiografias am AP e perfil antes da cirurgia. B - Radiografias em AP e perfil após a cirurgia. Osteossíntese interna. Maléolo tibial (parafuso maleolar) e maléolo lateral (parafusos corticais). Os pacientes são imobilizados em bota gessada entre quatro e seis semanas, e a seguir, intensifica-se a fisioterapia.
Figura 9.14- Radiografia em AP e perfil do úmero mostrando osteossíntese com placa de autocompressão. A vantagem do procedimento é que o paciente não necessita de imobilização gessada, o que favorece a reabilitação.
A
B
C
D
Figura 9.15 - A, B, C e D - Luxação acromioclavicular tratada cirurgicamente. A - Aspecto clínico da luxação acromioclavicular. B - Radiografia em AP evidenciando a luxação acromioclavicular. C - Aspecto no pós-operatório imediato. Os fios de Kirschner são utilizados para manterem a posição da articulação até a restauração dos ligamentos. A retirada dos fios ocorre ao redor de oito semanas. D - Controle radiográfico pós-operatório. Observar a articulação acromioclavicular em posição anatômica.
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 213
Figura 9.16 - A e B - Imagens radiográficas em AP e perfil. Fratura do fêmur com osteossíntese intramedular com haste de Künscher. Tem como inconveniente intervir no foco de fratura e não promover boa estabilidade em determinados casos, contudo tem sua indicação e com resultado excelente, nas fratura ao nível do istmo (região de estreitamento do canal femoral no terço superior com o médio) e, principalmente, de traço transversal.
A
B
A
B
Figura 9.17 - A e B - Fratura articular do cotovelo. A - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do olécrano com desvio. B - Radiografia em AP e perfil no pós-operatório imediato. Osteossíntese com fios de Kirschner e cerclagem pelo princípio e técnica da “banda de tensão”, o que permite a liberação para a fisioterapia precoce. O sistema converte as forças de tração em forças de compressão (quando o paciente flexiona o cotovelo ocorre aumento da pressão no foco de fratura e isso favorece a consolidação).
214 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
As que não intervêm no foco de fratura, com a vantagem de seguir os princípios biológicos, isto é, não promover maiores lesões vasculares. Destacamse neste procedimento, a placa-ponte (Figura 9.18 - A e B) e a haste bloqueada (Figura 9.19 - A e B). Este método tem como inconveniente, na maioria das vezes, a necessidade do intensificador de imagem e/ou do fluroscópio para sua realização. As sínteses internas, principalmente as que intervêm no foco de fratura, apresentam maior índice de complicações, sobretudo quando realizadas nas fraturas expostas e naquelas cominutas (vários fragmentos ósseos), onde se manipula em demasia os fragmentos ósseos à procura de uma redução anatômica. Entre as complicações distinguem-se: as infecções, perda de redução, consolidação viciosa, retardo de consolidação e pseudo-artrose, cuja característica é a ausência de formação de calo ósseo e presença de movimento anormal no foco de fratura. (Ver no final deste capítulo, relato de caso: Pseudo-artrose do úmero, página 218 à 223, e da tíbia, página 224 à 227).
A
B
Figura 9.18 - A e B Fratura subtrocantérica cominuta do fêmur. A - Imagem radiográfica no pré-operatório. B - Imagem radiográfica no pós-operatório imediato evidenciando a fixação pelo princípio biológico da placaponte. Não se intervém no foco de fratura e em conseqüencia, a consolidação da fratura se processa rapidamente. Os pacientes são encaminhados para a fisioterapia precocemente.
Figura 9.19- A e B - Fratura segmentar do fêmur tratada com haste bloqueada. Notar o bloqueio proximal com um parafuso e distal com dois.
A
B
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 215
IV. Fixadores externos Os fixadores externos consistem na utilização de pinos ou fios que transfixam o osso, antes e depois do foco de fratura, com a estabilização através de diferentes tipos de equipamentos que circundam ou se localizam em uma das faces do segmento do membro traumatizado. Figura 9.20 - A, B, C e D
A
C
B
Figura 9.20 - A, B, C e D - Fratura exposta dos ossos da perna tratada com fixador externo. É recomendável o fechamento primário retardado (das partes moles), aproximadamente cinco dias após o atendimento inicial. O índice de infecção diminui consideravelmente. A - Pós-operatório imediato, a área de exposição permanece aberta (com cobertura óssea). B - Ao redor do quinto dia do pós-operatório, promove-se o fechamento primário retardado. O paciente já se encontra sob os cuidados do fisioterapeuta. C - Radiografia em AP e perfil durante o uso do fixador externo. D - Radiografia em AP e perfil mostrando a fratura consolidada seis meses após o acidente. Observar a presença do calo ósseo. Neste método de estabilização, as articulações próximas à fratura, no caso, joelho e tornozelo, são mobilizadas no pós-operatório imediato.
D
São em geral desconfortáveis, porém, com menor tendência à infecção. Por não intervirem no foco de fratura, não desperiostizam, e assim, apresentam também menor tendência à lesão vascular, o que favorece a consolidação da fratura. As principais indicações dos fixadores externos são nas fraturas expostas, principalemente as do tipo 3-A e B, de Anderson e Gustilo, fraturas com grande cominuição no foco, pseudo-artrose e fraturas com infecção. O fixador externo tipo Ilizarov é utilizado também para se promover o alongamento ósseo. Figura 9.21 - A e B 216 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
Figura 9.21- A e B- Paciente com encurtamento da perna direita em 6 cm submetido ao alongamento ósseo pelo método de Ilizarov. Os pacientes enquanto aguardam o alongamento são submetidos à fisioterapia, objetivando a manutenção da mobilidade e da função muscular. A - Imagem mostrando o aparelho de Ilizarov. B - Radiografia em AP e perfil identificando o alongamento, no detalhe.
A
B
Importância em fisioterapia Todos os pacientes imobilizados necessitam de cuidados em sua reabilitação. A fisioterapia atua: 1. Geral. Para evitar escaras de decúbito, complicações vasculares e pulmonares. 2. Local. Para evitar atrofia, rigidez e osteoporose localizada. Apesar do estado geral grave, os politraumatizados apresentam indicação de osteossíntese com estabilização rígida das fraturas. Tão logo possível, devem ser liberados para cuidados intensivos de reabilitação, objetivando: Prevenção de complicações vasculares. Mudanças posturais para o combate de escaras. Mobilização muscular e articular para impedir o tromboembolismo. Cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda da função muscular e rigidez articular.
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 217
PSEUDO-ARTROSE DO ÚMERO ESQUERDO: RELATO DE CASO. Objetivo Mostrar diferentes métodos cruentos de estabilização e a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia no tratamento da pseudo-artrose do úmero. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência, com fratura cominuta e exposta do úmero esquerdo. O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: limpeza e irrigação abundante (soro fisiológico), desbridamento, estabilização com fixador externo e antibioticoterapia. Figura 9.22
Figura 9.22 - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura cominuta do úmero com fixador externo.
A fisioterapia teve início de imediato (manutenção do tônus muscular e mobilidade do cotovelo e ombro) e se intensificou com a retirada do fixador externo ao redor de três meses, sendo, então, imobilizado em tutor externo para úmero. A partir do que, por mais três meses, não se observou aumento significativo do calo ósseo. Na seqüência, e a pedido do paciente, aguardou-se por mais um período, a possibilidade de consolidação da fratura. 218 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
Reavaliado com 11 meses do atendimento inicial, com o paciente referindo dor e desconforto, comprovou-se através de radiografias a presença de mobilidade anormal no foco de fratura, o que permitiu a confirmação da hipótese diagnóstica (clínica) de pseudo-artrose. Figura 9.23- A e B
A
B
Figura 9.23 - A e B - Radiografias em AP e AP forçando o valgo do úmero. Observar no destaque a mobilidade no foco da fratura pela aproximação dos fragmentos.
Tratamento cirúrgico da pseudo-artrose Foi re-operado com a retirada de todo tecido desvitalizado, fibroso e ósseo. O canal medular do fragmento proximal e distal foram reabertos, objetivando estímulo à revascularização. Figura 9.24 - A, B e C O material de osteossíntese utilizado foi a placa de autocompressão. Figura 9.25 - A e B
Os fragmentos ósseos intermediários não foram considerados na síntese, pelos riscos de complicações (fratura do segmento ósseo intermediário e soltura do material de síntese). A placa foi fixada com três parafusos corticais e um esponjoso, proximal ao foco de pseudo-artrose, e quatro parafusos corticais distais, o que permitiu boa estabilidade. Figura 9.26 - A e B
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 219
A
B
Figura 9.24 - A, B e C - Imagens durante a cirurgia sem torniquete (campo sangrante). Os tecidos desvitalizados são retirados, o orifício medular refeito e o tecido ósseo preparado para o ajuste da placa de autocompressão.
C
A
B
Figura 9.25 - A e B - Placa de autocompressão e os parafusos sendo ajustados.
O enxerto ósseo foi retirado da região metafisária proximal da tíbia, (Figura 9.26 - A e B) e ajustado nas falhas ósseas do foco de pseudo-artrose. Figura 9.27 - A e B
220 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
A Figura 9.26 - A e B - Detalhes do enxerto ósseo. A - Imagem mostrando o local da retirada do enxerto ósseo (metáfise proximal da tíbia). Cuba contendo o enxerto ósseo. B - Radiografia em AP do joelho salientando o local da retirada do enxerto, no detalhe.
A
B
B
Figura 9.27 - A e B - Radiografias mostrando detalhes da placa de autocompressão, parafusos e, na falha óssea (identificado com setas), o enxerto ósseo colocado.
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 221
No pós-operatório imediato, imobilizado em tala gessada (área receptora do enxerto ósseo) e enfaixamento (área doadora), deu-se início à fisioterapia, enfocando, entre outros, a mobilização precoce. Figura 9.28 - A, B e C Na retirada dos pontos, procedeu-se a imobilização em tutor externo e a reabilitação foi intensificada. Figura 9.29 Discussão A pseudo-artrose é definida como a presença de mobilidade anormal no foco de fratura, sendo habitualmente indolor. Dependendo do local associa-se à grave perda funcional. O diagnóstico da pseudo-artrose, de modo geral, é feito tardiamente, já que, no processo de consolidação das fraturas é necessário aguardar-se um período de tempo e o êxito não é uma afirmativa. O tratamento cirúrgico está indicado na presença de pseudo-artrose e acometimento da função. Nesta eventualidade, entre as várias técnicas cirúrgicas, a que se adapta ao caso, deve ser selecionada. Se o paciente for submetido à cirurgia, considerar um novo período de imobilização, o que implica ainda mais em atrofia e rigidez.
A
C
B 222 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
Figura 9.28 - A, B e C - No pós-operatório imediato o paciente é estimulado para sentar-se no leito, movimentar todas as articulações não envolvidas na tala gessada e, inclusive, deambular.
Figura 9.29 - Após a retirada dos pontos, o tutor externo protege o local da cirurgia e permite movimentos nas articulações do cotovelo e escapuloumeral.
Os procedimentos são, corriqueiramente, agressivos. É necessário a retirada de todo tecido desvitalizado e a prática de estímulos à revascularização. O enxerto ósseo é realizado, na maioria das vezes, e tem papel relevante. No pós-operatório imediato até a cura da pseudo-artrose, cuidados devem ser tomados no sentido de se evitar complicações, entre as quais, a recidiva da patologia. Movimentos intempestivos estão contra-indicados. Neste contexto, a fisioterapia intensiva, antes e imediatamente após a operação, é indispensável. Porém, deve ser realizada criteriosamente, objetivando principalmente: movimentos função muscular • força muscular • equilíbrio de forças • flexibilidade • propriocepção
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 223
ENXERTO ÓSSEO RETARDADO DA TÍBIA: RELATO DE CASO. Objetivo Mostrar uma solução simples para um caso complicado de pseudo-artrose do pilão tibial e a importância da fisioterapia. Relato do caso Paciente do sexo masculino, 52 anos, referiu ter sofrido há 10 meses fratura exposta do tornozelo por projétil de arma de fogo. O tratamento emergencial foi na localidade de origem e a evolução não foi a contento, tendo sido diagnosticado pseudo-artrose, razão pela qual, procurou novo atendimento. O exame físico mostrou desvio em varo do tornozelo, atrofia difusa e mobilidade anormal no foco de fratura (terço distal da tíbia). As radiografias evidenciaram fratura da fíbula consolidada com material de síntese (placa de auto compressão de pequenos fragmentos e seis parafusos corticais). No terço distal da tíbia, ausência de calo ósseo, traço de fratura visível e ampliado, presença de fragmentos do projétil de arma de fogo (estilhaços) e desvio em varo (provável perda de estrutura óssea). Figura 9.30 - A e B
A
B
Figura 9.30 - A e B - Radiografias em AP e perfil mostrando pseudo-artrose do pilão tibial.
Fez-se então a proposição de tratamento com enxerto ósseo retardado de tíbia a ser realizado em dois tempos, prontamente aceito pelo paciente. 224 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
Primeiro tempo cirúrgico O enxerto retardado foi obtido da própria tíbia, num procedimento prévio àquele para a colocação do enxerto no local receptor, ou seja, no foco de pseudoartrose. A tíbia foi abordada no terço médio com o superior da sua face ânteromedial. O periósteo foi aberto, a tíbia exposta e com auxílio de perfurador delimitou-se a área do enxerto ósseo, com 1,5cm de largura por 9cm comprimento, Figura 9.31. Após o que, completou-se a osteotomia, destacando-se completamente o enxerto e o recolocando em seu leito. Realizou-se a sutura por planos, ressaltando o extremo cuidado no manuseio do periósteo no sentido de preservar a sua integridade com o menor dano vascular possível.
Figura 9.31 - Enxerto ósseo delimitado por múltiplas perfurações na região doadora. Ao ser deslocado e recolocado no mesmo leito, sofre ação ósteo-indutora, o que favorece no segundo tempo cirúrgico a sua incorporação.
Segundo tempo cirúrgico Após 30 dias, o paciente foi novamente encaminhado ao centro cirúrgico, onde o leito receptor (foco de pseudo-artrose) foi preparado com a ressecção do tecido fibrótico e ósseo esclerótico (desvitalizados), em dimensões menores em relação ao tamanho do enxerto. Figura 9.32
Figura 9.32 - Leito da área receptora preparado para o ajuste do enxerto ósseo.
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 225
Retirou-se, com os devidos cuidados, a fim de se evitar lesão do tecido ósseo neoformado, o enxerto anteriormente preparado, o qual já apresentava sinais de consolidação. Figura 9.33 O enxerto ósseo foi, então, transferido para o leito receptor, corrigindo parcialmente o desvio em varo, e encaixado sob pressão, o que dispensou a necessidade do emprego do material de síntese. Figura 9.34
Figura 9.33 - Radiografia em perfil, da região doadora, mostrando o local da retirada do enxerto ósseo.
Figura 9.34 - Imagem mostrando o encaixe do enxerto ósseo sob pressão na área receptora.
No pós-operatório imediato, imobilizado em tala gessada, foi encaminhado à fisioterapia, sendo intensificada após a retirada do gesso. O apoio parcial foi liberado após 45 dias e aos 90 dias permitiu-se a descarga total do peso corporal. Após quatro meses, o enxerto estava totalmente incorporado e a pseudoartrose curada. Figura 9.35 - A e B
Figura 9.35 - A e B - Radiografias em AP e perfil evidenciando o enxerto ósseo incorporado e a cura da pseudoartrose. Neste momento a fisioterapia foi intensificada.
A 226 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia
B
Discussão • Apesar de já ter sido descrito há muitos anos e os resultados serem excelentes, o enxerto ósseo retardado não tem recebido a devida atenção dos especialistas, principalmente na pseudo-artrose associada à falha óssea. • As desvantagens do método estão na necessidade de duas cirurgias em tempos diferentes. • As vantagens no fato de que ao se destacar o enxerto, recolocando-o no seu mesmo leito, durante as quatro semanas em que se aguarda, ocorre um processo intenso de neoformação óssea. Assim, o enxerto ósseo transplantado será incorporado mais rapidamente e com maior segurança no leito receptor, o que foi comprovado no presente estudo. • Nestes casos a fisioterapia tem papel relevante tanto na área doadora quanto na receptora e enfoca ação analgésica, antiinflamatória e o combate à atrofia e rigidez sobretudo no tornozelo.
Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 227
228
CAPÍTULO 10
ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL
Introdução A estrutura óssea da coluna vertebral é uma complexa sucessão de vários ossos denominados vértebras. Na dependência de considerações anatômicas, é formada por 26 corpos vertebrais ou por 33. Existe unanimidade com relação às sete vértebras cervicais, 12 torácicas e cinco lombares, entretanto, alguns autores consideram o osso sacro isoladamente, outros, se referem a cinco vértebras sacrais, que se soldam. Com o cóccix acontece o mesmo: para alguns, é um osso único, para outros, quatro vértebras, que se encontram totalmente fundidas. Figura 10.1 - A, B e C. As vértebras de cada grupo podem ser identificadas por suas características específicas. A coluna vertebral é flexível por apresentar ligamentos e discos, e em decorrência desta mobilidade por ser o eixo do corpo. Ainda, pela posição em bípede do ser humano, é local de inúmeras patologias. Figura 10.1 - A, B e C
Algias da coluna vertebral • 229
As vértebras tornam-se pouco a pouco maiores até o sacro, decrescendo sucessivamente a partir deste ponto. O mesmo ocorre com o disco intervertebral, com a única exceção do disco entre L5-S1, que é menor em altura do que o L4-L5. Figura 10.1 - A, B e C
Figura 10.1 - A, B e C Imagens radiográficas da coluna vertebral em AP. A coluna lombar e cervical, por terem maior mobilidade, são os locais preferenciais das algias.
A
B
C
A coluna vertebral encerra e protege a medula espinhal (sistema nervoso central), que se inicia com a medula oblonga do cérebro, atravessa o forame magno do crânio e continua até a última vértebra torácica ou primeira lombar, onde afila-se formando a cauda eqüina (sistema nervoso periférico), sendo responsável pela distribuição da enervação sensitiva e motora. Figura 10.2
Figura 10.2 - Ressonância magnética da coluna dorsal em corte sagital. No destaque a medula espinhal. As lesões traumáticas até T12 ou L1, podem determinar espasticidade (sistema nervoso central). Abaixo de T12 ou L1, ao nível de cauda eqüina podem determinar flacidez (sistema nervoso periférico).
230
Ossos da coluna vertebral • Cervical 7 • Torácica 12 • Lombar 5 • Sacro 1 (5 vértebras) • Cóccix 1 (4 vértebras) Curvaturas da coluna vertebral A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas no plano sagital: Figura 10.3 • Cervical - Lordose • Torácica - Cifose • Lombar - Lordose • Sacrococcígea - Cifose
Figura 10.3 - Curvaturas da coluna vertebral no plano sagital.
Cifose É uma curvatura da coluna vertebral, no plano sagital, que apresenta ângulo de abertura anterior. Tem grande importância na coluna dorsal. Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica, quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. (Ver capítulo 12 Cifose - página 267 à 275)
Lordose Curvatura da coluna vertebral, no plano sagital, que apresenta ângulo de abertura posterior. Tem grande importância na coluna lombar. Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica, quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. (Ver capítulo 13 Lordose - página 277 à 284) Algias da coluna vertebral • 231
Escoliose Deformidade da coluna vertebral que apresenta desvio em todos os planos, sagital, coronal e transverso. (Ver capítulo 11 - Escoliose - página 249 à 263) Plano sagital. Plano que se projeta no sentido ântero-posterior (sutura sagital - localiza-se no crânio e une os dois ossos parietais). Plano coronal. Plano que se projeta no sentido da lateralidade, direita esquerda (sutura coronal que une o osso frontal aos dois ossos parietais, direito e esquerdo). Plano transversal. Plano transverso ao eixo do corpo. PARTES DE UMA VÉRTEBRA TÍPICA Uma vértebra típica é formada de um corpo com localização anterior e um arco posterior. Figura 10.4
Figura 10.4 - Aspectos de uma vértebra típica. Tomografia em corte transversal da coluna lombo-sacra. O canal vertebral encerra até T12 ou L1, a medula espinhal. Abaixo de T12 ou L1, a cauda eqüina.
Corpo Vertebral. Está localizado anteriormente. Entre os corpos vertebrais encontra-se o disco intervertebral, que é uma estrutura fibro-cartilaginosa que permite os movimentos entre os mesmos. Arco posterior, estrutura óssea constituída por: • Dois pedículos • Dois processos transversos • Duas lâminas • Uma apófise espinhosa • Quatro superfícies articulares, que se localizam entre os pedículos e as lâminas, sendo duas superfícies articulares para a vértebra imediatamente acima e duas para a imediatamente abaixo. 232 • Algias da coluna vertebral
Referências anatômicas: Forame ou canal vertebral - É o que dá passagem à medula espinhal (até T12 ou L1) e à cauda eqüina (abaixo de T12 ou L1). Encontra-se delimitado na parte anterior pelo corpo vertebral e na posterior pelo arco posterior. Figura 10.4 Este conhecimento anatômico é importante, porque qualquer diminuição do diâmetro do forame vertebral pode promover compressão da medula ou cauda eqüina com sintomatologia que requer tratamento, entre os quais, o fisioterápico. Forame intervertebral ou forame de conjugação - É o que dá passagem aos nervos espinhais que provêm da medula espinhal ou cauda eqüina. O forame intervertebral apresenta como limites anatômicos: a) anterior - corpo vertebral superior (da vértebra imediatamente acima), disco intervertebral e o corpo vertebral inferior (da vértebra imediatamente abaixo) e; b) posterior - pedículo da vértebra superior, articulação interapofisária e pedículo da vértebra inferior. Figura 10.5
Figura 10.5 - Imagem tomográfica em corte sagital da coluna lombo-sacra. Em destaque o forame intervertebral, entre L4-L5.
Da mesma forma, estreitamentos do forame vertebral por artrose da articulação interapofisária, hérnias de disco ou qualquer lesão em um dos elementos anatômicos acima numerados, determinarão sintomas, também passíveis de tratamento, entre os quais, o fisioterápico.
Coluna cervical As vértebras cervicais, em número de sete, se localizam entre o crânio e a base do tórax. Elas formam uma curvatura no plano sagital com concavidade posterior. São facilmente identificadas pela presença do forame transverso. Algias da coluna vertebral • 233
O atlas caracteriza-se pela ausência do corpo e do processo espinhoso. É assim chamado em alusão a ‘Atlas’, que de acordo com a mitologia grega sustentava o céu. A segunda vértebra é chamada áxis, porque apresenta como estrutura óssea característica o processo odontóide, que forma um eixo em torno do qual o atlas se move. Da terceira à sexta vértebra cervical, a formação anatômica característica é o corpo vertebral, pequeno e largo em contraposição ao forame vertebral, que é grande e triangular.
Coluna torácica As vértebras torácicas, em número de 12, apresentam curvatura no plano sagital de concavidade anterior (cifose). Elas se articulam com as costelas e em decorrência permitem pouca mobilidade, estando menos suscetível a lesões por esforço de repetição do que a coluna cervical e lombar, que são mais móveis. A fóvea ou faceta costal, articulação com as costelas, caracteriza a vértebra torácica. A primeira vértebra torácica é muito parecida com uma vértebra cervical. Da segunda até a oitava são parecidas entre si. Da nona à décima-segunda torácica, as características tendem a possuir a aparência de uma vértebra lombar.
Coluna lombar Apresenta curvatura no plano sagital de concavidade posterior. Está constituída por cinco vértebras, localizando-se entre as torácicas para cima e o sacro para baixo. Distinguem-se pelo seu tamanho, pela ausência de facetas costais (superfícies articulares com costelas) e forames transversos (típico das vértebras cervicais), e pelos processos espinhosos quadriláteros. Na coluna vertebral, com freqüência, se identificam malformação vertebral e outras doenças que podem determinar sintomas agudos ou crônicos, tais como: MEGA-APÓFISE TRANSVERSA Em geral ocorre ao nível de L5, quando a apófise transversa é maior do que a imediatamente acima, bilateral ou unilateral, e às vezes se articula com o sacro. Figura 10.6
234 • Algias da coluna vertebral
Pode ocorrer na coluna cervical ao nível de C7 e estar associada à costela cervical e à síndrome interescalênica (compressão do plexo braquial e vasos sangüíneos na região cervical).
Figura 10.6 - Radiografia em AP mostrando megaapófise transversa em L5, à esquerda.
ESPINHA BÍFIDA Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral, em geral L5, pode ser isolada ou encontrada em várias vértebras, sendo freqüentemente assintomática. Tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida, com abertura do canal vertebral em sua parte posterior, já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. Figura 10.7
Figura 10.7 - Radiografia em AP evidenciando espinha bífida em L5.
SACRALIZAÇÃO DE L5 Malformação em transição lombo-sacra. Quando existem apenas quatro vértebras lombares, a quinta sofre processo de sacralização. Figura 10.8
Algias da coluna vertebral • 235
Figura 10.9 Radiografia em AP. Lombalização de S1. Notar seis vértebras lombares.
Figura 10.8 - Radiografia em AP mostrando sacralização de L5. Observar quatro vértebras lombares.
LOMBALIZAÇÃO DE S1 Malformação em transição lombo-sacra. Quando existem seis vértebras lombares, sendo que a primeira vértebra sacra sofre processo de lombalização. Figura 10.9
ESPONDILÓLISE (ver capítulo 13 - Lordose - página 280 e 281) É a falta de junção do arco posterior com o corpo vertebral ao nível do ístimo, entre o processo articular superior e o processo articular inferior, havendo uma separação do corpo vertebral do arco posterior. Figura 10.10 Figura 10.10 - Imagem mostrando, em visão oblíqua, o local da separação do corpo vertebral do arco posterior na espondilólise.
236 • Algias da coluna vertebral
Processo articular superior
Processo articular inferior
A anatomia patológica revela um segmento anterior que abrange o corpo vertebral, pedículos e os processos articulares superiores, e um segmento posterior que abrange o processo espinhoso, lâminas e os processos articulares inferiores. Aproximadamente 5% da população da raça branca apresenta espondilólise, com uma incidência um pouco maior na raça japonesa e esquimó. Geralmente ao nível de L5-S1 e mais raramente entre L4-L5. ESPONDILOLISTESE (ver capítulo 13 - Lordose - página 280 e 281) O mesmo processo da espondilólise, porém, com escorregamento do corpo vertebral de L5 sobre o sacro ou mais raramente do corpo de L4 sobre L5, para a frente. O arco posterior permanece sempre em sua posição anatômica, ocorrendo o deslizamento apenas do corpo vertebral, na parte anterior. Figura 10.11
Figura 10.11 - Radiografia de perfil evidenciando espondilolistese L5-S1. Observar o escorregamento anterior do corpo vertebral de L5 sobre a primeira vértebra sacra.
ESPONDILOARTROSE Lesão degenerativa que acomete a coluna vertebral, mais precisamente o corpo vertebral, articulação interapofisária e o disco intervertebral. Ocorre principalmente em pacientes que efetuam trabalhos pesados e/ou relacionados a esforço repetitivo, podendo desenvolver sintomatologia dolorosa. Radiograficamente, se caracteriza por diminuição do disco intervertebral (pinçamento), esclerose marginal, presença de osteófito (neoformação óssea espúria que se localiza às margens, geralmente anterior do corpo vertebral) e irregularidades na superfície articular das interapofisárias. Figura 10.12 - A e B Algias da coluna vertebral • 237
Estudos anatômicos demonstram que entre 45 e 50% dos movimentos de flexo-extensão da coluna dorsolombar ocorrem entre L5-S1 e 40 e 45% dos movimentos acontecem entre L4-L5. Por isso, a grande maioria das patologias deste segmento da coluna vertebral situa-se no espaço L4-L5 e L5-S1, em decorrência da utilização exagerada do disco intervertebral. Desta forma, 50% das lesões discais se localizam entre L5-S1 e 45% entre L4-L5.
A
B
Figura 10.12 - A e B - Radiografias caracterizando a espondiloartrose. A - Incidência em perfil da coluna cervical. Observar a diminuição do espaço intervertebral (pinçamento) entre C5 e C6. B - Incidência em AP da coluna lombar. Notar a presença de osteófitos e apenas quatro vértebras lombares (sacralização de L5).
Sacro O sacro é formado por cinco vértebras que se soldam no adulto para formar um osso em forma de cunha. Ele pode ser palpado na região imediatamente abaixo da coluna lombar. Apresenta uma curvatura no plano sagital, com concavidade anterior (cifose). Na parte superior se articula com a quinta vértebra lombar e na parte inferior com o cóccix. O sacro, à direita e à esquerda, se articula com o ilíaco através da articulação sacroilíaca. Esta junção é local de patologias, como as sacroileítes. Em acidentes de grande impacto, principalmente automobilísticos, pode ocorrer disjunções das sacroilíacas. Se não forem convenientemente tratadas tornamse altamente incapacitantes. 238 • Algias da coluna vertebral
Cóccix Como o sacro, o coccix tem a forma aproximada de uma cunha, possui uma base que se junta ao sacro e uma extremidade distal afilada. Essa extremidade pode apresentar diferentes graus de angulação, preocupando principalmente, quando o diâmetro pélvico se expor diminuido. Quando isso ocorre, às vezes em decorrência de fraturas, pode haver indicação de cesariana, já que é uma das causas de parto distócico. O cóccix pode ser sede de um estado doloroso conhecido como coccigodinia. Freqüentemente, sucede a um traumatismo agudo ou de repetição, sendo mais comum em mulheres. O tratamento é essencialmente conservador, incluindo antiinflamatórios não hormonais, orientação para não sentar em superfícies duras, eventual infiltração com cortisona e fisioterapia. Em determinadas situações, pode haver indicação de cirurgia com a ressecção do cóccix, procedimento conhecido como coccigectomia.
Algias da coluna vertebral São definidas como sendo a presença de dor em qualquer segmento ou em toda a coluna vertebral. Assim, a sintomatologia álgica pode se localizar na coluna cervical (cervicalgia, braquialgia e cervicobraquialgia), dorsal (dorsalgia), lombar (lombalgia, ciatalgia e lombociatalgia), região sacra (sacralgia e sacroileite) e região coccígea (coccigodínea e cisto pilonidal). A sintomatologia pode atingir toda a coluna vertebral, situação chamada de raquialgia. A dor mais freqüente em clínica médica é a dor de cabeça (90% da população), seguida das algias da coluna vertebral. Pela grande mobilidade, presença de ligamentos, discos intervertebrais e por ser o eixo do corpo, cerca de 80% do população está sujeita a dores na coluna vertebral, sendo a mais comum, a que acomete a coluna cervical e lombar, por serem estas mais flexíveis que a dorsal. QUADRO CLÍNICO I - Quadro clínico - coluna cervical Dor na região cervical. Dor irradiada pelo membro superior, em geral unilateral, nas cervicobraquialgias. Atitude antálgica. Desvio postural na coluna cervical. Rigidez com contratura muscular. Algias da coluna vertebral • 239
Crepitação aos movimentos da coluna cervical. Spurling positivo. Dor ou intensificação álgica à compressão da coluna cervical, entre a cabeça e o tórax. Figura 10.13. Dor ou intensificação da dor à tração da coluna cervical. Figura 10.14
Figura 10.13 - Teste de Spurling (compressão).
Figura 10.14 - Teste de Spurling (tração).
Irradiação da dor e eventual parestesias na cervicobraquialgia C4-C5 - dor irradiada para região escapular, ombro e peitoral. C5-C6 - dor irradiada para o polegar. C6-C7 - dor irradiada para o 2º, 3º, e borda radial do 4º dedo. C7-C8 - dor irradiada para o 5º e borda ulnar do 4º dedo. II - Quadro clínico - coluna lombar Dor em região lombar. Dor irradiada pelo membro inferior, em geral unilateral, nas lombociatalgias. Atitude antálgica. Desvio postural em coluna lombar. Rigidez com contratura muscular. Crepitação. Delitala ou sinal da campainha positivo. Percussão no espaço intervertebral em região posterior, com irradiação álgica pelo membro inferior acometido. Lasègue positivo a 45º. Dor no membro inferior acometido, ao se promover a flexão do quadril a 45º, com o joelho em extensão, estando o paciente em decúbito dorsal. Figura 10.15 Contra-Lasègue positivo. Intensificação da dor no membro acometido que se encontra em extensão, ao se elevar o membro inferior contra-lateral. Figura 10.15
Mennel positivo ou Sinal de Bragard. Com a posição de Lasègue positivo, ao se fazer a flexão dorsal do pé, a sintomatologia álgica se intensifica 240 • Algias da coluna vertebral
no membro acometido ou desaparecem os sintomas se o grau de flexão do quadril (joelho em extensão e quadril fletido) diminuir abaixo de 45º. Neste instante, a flexão dorsal do pé faz retornar os sintomas no membro lesionado. Figura 10.16 Tríade de Djerine presente. Aparecimento dos sintomas, com a tosse, espirro e esforço para o vômito.
Figura 10.15 - Manobra de Lasègue (realizada no membro inferior em que o paciente refere dor) e contra-Lasègue (realizada no membro contralateral, ou seja, que o paciente não refere a dor).
Figura 10.16 - Manobra de Mennel.
Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia L4-L5 - dor irradiada pela região ântero-lateral da coxa e perna atingindo o hálux. L5-S1 - dor irradiada pela região póstero-lateral de coxa e perna, atingindo 4º e 5º dedo do pé. III - Quadro clínico - coluna dorsal Dor em região dorsal. Atitude antálgica. Desvio postural em coluna dorsal. Rigidez com contratura muscular. Crepitação. Intensificação álgica aos movimentos. IV - Quadro clínico - sacroilíaca Dor localizada em sacroilíaca, isolada ou bilateral. Manobra de Volkmann positiva. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas, forçando a abertura da pelve. Manobra de Lewin positiva. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas promovendo a sua aproximação. Algias da coluna vertebral • 241
V - Quadro clínico - cóccix (coccigodínea) Dor na projeção, pressão e apoio sobre o cóccix. Aumento de volume local. Edema. VI - Quadro clínico do cisto pilonidal. Figura 10.17 Dor na projeção, pressão e apoio sobre o cóccix. Aumento de volume e temperatura local. Calor e rubor. Estado geral febril. Hemograma infeccioso. Figura 10.17 - Cisto pilonidal. Observar ao nível da projeção cutânea do cóccix as características clínicas do cisto (aumento de volume e rubor. A palpação evidencia dor, calor e flutuação). Neste estágio a indicação é de drenagem e antibioticoterapia. Na evolução após a regressão do processo infeccioso, pode haver indicação de fisioterapia.
FATORES PREDISPONENTES DAS ALGIAS NA COLUNA VERTEBRAL Obesidade. Atividades de impacto atingindo a coluna vertebral. Musculatura deficiente.
Etiologia 1. Lesões discais: A principal causa das dores na coluna vertebral é a lesão discal. Entre 70% e 80% das lombalgias e 95% das lombociatalgias são determinadas por lesão discal. Figura 10.18 - A e B 2. Lesões ao nível de articulação interapofisária (sinovite, artrose, etc.) 3. Defeitos posturais: Escoliose Hipercifose Hiperlordose Retificação da lordose e cifose 4. Espondilólise 242 • Algias da coluna vertebral
B
A
Figura 10.18 - A e B. Métodos de imagem evidenciando hérnias de disco. A - Ressonância magnética, corte sagital, mostrando localização rara de hérnia de disco, na coluna dorsal, entre T7 e T8, determinando compressão medular. B - Tomografia, corte transversal, caracterizando hérnia de disco L5-S1 (local mais comum).
5. Espondilolistese 6. Anomalias vertebrais: Barra óssea Mega-apófise Hemivértebra 7. Doença de Paget 8. Doenças reumáticas: Espondilite anquilosante Artrite reumatóide 9. Visceropatias: Úlcera perfurante do estômago e duodeno Aneurisma dissecante de aorta 10. Osteoporose 11. Tumores ou neoplasias da coluna: Primitivo (origem nos próprios tecidos da coluna vertebral) Por contigüidade (invasão por tumores localizados próximos à coluna) Metastático (por dissiminação hematogênica), sendo os principais: próstata, pulmão, tireóide e mama Algias da coluna vertebral • 243
Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico Tomografia computadorizada Ressonância magnética Mielografia Cintilografia O estudo radiológico é, habitualmente, o mais realizado e consta de incidências radiográficas em AP e perfil, eventualmente outras incidências são realizadas de acordo com a patologia em estudo. Na presença de artrose, identificam-se lesões nas articulações interapofisárias (degeneração das cartilagens articulares), nos corpos vertebrais e discos intervertebrais, traduzindo-se pelos seguintes achados: Figura 10.12 - A e B Articulações interapofisárias (diminuição do espaço articular, esclerose marginal, osteófitos - “bico de papagaio”) Corpos vertebrais (esclerose marginal, osteófitos, geódos) Discos intervertebrais (diminuição do espaço intervertebral) Na suspeita de hérnia de disco a mielografia, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada esclarecem o diagnóstico. A ressonância magnética evidencia com maior clareza as lesões de partes moles, mostrando as de origem traumática, degenerativa e tumoral. Já, a cintilografia tem a sua indicação principal nas lesões metastáticas da coluna vertebral.
Tratamento A - Conservador Repouso. Medicamentos (antiinflamatórios não hormonais, analgésicos e miorrelaxantes). Eventual imobilização. Orientação ortopédica. Evitar atividades de esforço, ou seja, de impacto. Controle do peso. Melhora da musculatura. Fisioterapia. De ação analgésica e antiinflamatória, ainda, de reforço muscular (musculatura atrófica) e alongamento (musculatura retraída).
244 • Algias da coluna vertebral
Orientação ortopédica. Coluna dorsal, lombar e cervical. Figura 10.19 A postura incorreta é importante causa de dor na coluna. Andar o mais ereto possível. Endireitar o corpo. Olhar acima do horizonte. Utilizar calçados com solado macio e salto entre 1cm e 3cm. Evitar o uso de salto alto, por estimular a lordose. Evitar dobrar o corpo estando em pé. Ao realizar um serviço sobre uma prancha ou mesa manter um joelho em semi-flexão com o pé sobre um banco, o que auxilia na correção da lordose. Os móveis e equipamentos devem se adaptar à altura de quem está trabalhando (ergonomia). Quando sentar, não cruzar as pernas, manter as costas eretas e com apoio. Quando sentado, evitar dobrar o corpo sobre a mesa para escrever ou digitar. Os braços se posicionam ao longo do corpo e o antebraço apóia sobre a mesa ou teclado. A cabeça permanece ereta. Dormir de lado, com as pernas encolhidas, travesseiro na altura do ombro e almofada entre os joelhos ou em decúbito dorsal, joelhos em flexão com auxílio de almofada ou travesseiro (embaixo dos joelhos). Colchão firme (semi-ortopédico) para o paciente com menor peso corporal e ortopédico para o obeso. Evitar a postura de bruços. Evitar levantar objetos do chão com peso acima de 20% do peso corporal. Abaixar-se sempre com a coluna ereta, flexionando os joelhos. Não colocar peso acima da cabeça, em prateleiras altas. Não carregar bolsas pesadas inutilmente, e quando possível repartir o peso entre os membros superiores. Evitar torções do pescoço ou tronco. Fazer uso do espelho retrovisor em vez de de girar a cabeça para trás durante a marcha-ré. Utilizar cadeiras giratórias que não dificulta a torção da coluna vertebral durante as atividades. Evitar assistir TV e ler na cama.
Figura 10.19 - Orientação ortopédica. Principais cuidados com a coluna vertebral.
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Algias da coluna vertebral • 245
DENSIDADE IDEAL DO COLCHÃO A densidade ideal considera o peso e a altura do paciente. Essa questão tem sido uma grande fonte de controvérsia. Uma conduta é transformar em kg o que o paciente excede em centímetros a um metro da sua altura. Se o peso for até 10% a mais, o colchão deve ser semi-ortopédico, se o valor estiver acima o colchão deve ser ortopédico. Exemplo: Altura do paciente 1,80m, portanto excede a 1 metro, 80cm Transformar 80cm em kg = 80kg 10% de 80kg = 8kg 80kg + 8kg = 88g Conclusão - Para o paciente que tem 1,80m de altura e pesa até 88kg o colchão deve ser semi-ortopédico. Caso o peso seja maior do que 88kg, o colchão deve ser ortopédico. Advertência - A opinião do paciente, com relação à densidade do colchão, deve ser respeitada. O colchão ideal permite a distribuição equânime do peso corporal entre as superfícies de contato, estando a coluna vertebral em posição ortopédica. Mas, na realidade, o ideal é sobretudo aquele no qual o indivíduo se sente bem. B - Cirúrgico Laminectomia e discectomia. Hérnia de disco. Microdiscectomia. Hérnia de disco. Descompressão e estabilização. Estenose vertebral. Artrodese posterior. Instabilidade. Artrodese anterior. Instabilidade. Após as cirurgias, os pacientes continuam com os mesmos cuidados que fazem parte do tratamento conservador, envolvendo principalmente orientação ortopédica, evitar as atividades de esforço e manter massa muscular apropriada. Nos períodos de retorno das algias, indicam-se ainda medicamentos e fisioterapia de alívio dos sintomas. CUIDADOS GERAIS - COLUNA VERTEBRAL 1. Evitar atividades de impacto, esforço e movimentos repetitivos, sobretudo no segmento acometido. 2. Controlar o peso corporal. 3. Exercícios de reforço muscular. Figura 10.20 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J 246 • Algias da coluna vertebral
A
B
C
Figura 10.20 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - Exemplos de exercícios posturais corretivos objetivando ganho de mobilidade, alongamento e força muscular para a coluna vertebral. É aconselhável que sejam realizados por longo prazo. A, B e C - Os exercícios para a coluna dorsolombar são realizados, duas vezes ao dia, pela manhã e ao deitar, no próprio colchão, 10 vezes por sessão. A - Em decúbito dorsal (DD), manter um dos membros inferiores (MMII), em flexão e fixo com as mãos no tórax, enquanto o outro em extensão é fletido a aproximadamente 90º na articulação coxofemoral, neste momento, promover a flexão dorsal máxima do tornozelo. Repetir por 10 vezes e, a seguir, inverter o mesmo exercício para o lado oposto. B - Em DD, manter um dos MMII com o joelho em flexão, ao redor de 90º e apoiado no leito, enquanto o outro, na mesma posição é conduzido de encontro ao tórax, sendo auxiliado com as mãos, nos últimos graus da flexão. Repetir por 10 vezes e, a seguir, inverter o mesmo exercício. C - Em DD, com os joelhos fletidos, próximo de 90º, e apoiados no leito e, com os membros superiores em adução, rotação interna, cotovelos fletidos a 90º e as mãos apoiados no abdome. Promover a elevação das nádegas do leito, permanecendo apoiado na cabeça, parte superior do tronco, região posterior dos braços e pés. Repetir os exercícios 10 vezes.
D
G
E
H
F
I
J
D, E, F, G, H, I e J - Os exercícios para a coluna cervical e torácica alta são realizados três vezes ao dia, pela manhã, na parte da tarde e à noite por ocasião do banho, quando se associa à hidroterapia. D - Em posição ortostática, distender a coluna cervical, isto é, promover espontaneamente a tração da cabeça e o abaixamento do ombro. E e F - Na posição da figura “D”, inclinar vagarosamente a cabeça para um lado, no seu grau máximo e, a seguir, para o oposto. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. G e H - Na posição da figura “D”, promover a flexão e a extensão da coluna cervical, no grau máximo. Repetir os exercícios para frente e para trás por 5 vezes. I e J - Na posição da figura “D” promover a protrusão e a retrusão dos ombros, no grau máximo. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes.
247
248
C A P Í T U LO 1 1
ESCOLIOSE
Introdução O termo escoliose provém do grego e significa curvatura. É definida como uma deformidade que atinge a coluna vertebral e que apresenta desvios no plano sagital, coronal e transverso. Figura 11.1- A, B e C
Frontal ou coronal. Desvio na lateralidade, à direita ou à esquerda. Sagital. Desvio no sentido ântero-posterior ou da flexo-extensão. Transversal. Desvio rotacional, à direita ou à esquerda. As escolioses despertam grande interesse em medicina, na dependência da sua etiologia e em decorrência dos sinais e sintomas que podem determinar, principalmente, os efeitos antiestéticos.
Escoliose • 249
A degeneração das superficies articulares das interapofisárias (artrose), por sobrecarga biomecânica, é comum. Em pacientes com deformidades avançadas, uma escoliose pode desencadear: alterações vasculares e respiratórias pela compressão cardíaca e pulmonar; alterações de origem nervosa pela eventual compressão da cauda eqüina, medular e/ou radicular.
A
B
C
Figura 11.1 - A, B e C - Imagens evidenciando desvio da coluna vertebral nos planos coronal, sagital e transverso, caracterizando a escoliose. A - Notar os desvios, no plano coronal (lateralidade), na imagem do paciente de costas para o examinador. B - Observar a hiperlordose lombar, desvio no plano sagital. C - Gibosidade costal à direita pelo desvio no plano transverso.
Classificação das escolioses , WINTER (1994) 1. Quanto à localização: Cervical - Cervicotorácica - Torácica - Toracolombar - Lombar - Lombo-sacra. 2. Quanto à importância da curva: Primária Secundária A primária é a curva principal, de maior amplitude e alteração estrutural (inclinação e rotação do corpo vertebral). A secundária é a curva de compensação. Figura 11.2 250 • Escoliose
Secundária
Primária
Figura 11.2 - Curva principal lombar (maior amplitude) e secundária dorsal, de compensação (menor amplitude).
3. Quanto à etiologia: Idiopática - Paralítica - Congênita - Secundária à neurofibromatose - Póstraumática - Postural - Antálgica - e outras.
1. Escoliose idiopática É a mais comum, em 80% dos casos, sem causa definida. Está relacionada ao desenvolvimento musculoesquelético. Habitualmente, não determina dor, exceto na idade adulta (associada à artrose vertebral). Apresenta-se geralmente em forma de “S”, com uma curva primária e outra secundária, de compensação. Classificação das escolioses idiopáticas de acordo com a idade: Infantil. Encontrada a partir do nascimento até os três anos de idade. Incide na mesma proporção em ambos os sexos e a maioria apresenta regressão espontânea, sem tratamento. Juvenil. Entre três e dez anos. Com incidência maior no sexo feminino na proporção de cinco para um, sendo que muitas apresentam tendência à progressão. Escoliose • 251
Adolescente. Acima dos dez anos. Com maior incidência no sexo feminino na proporção de dez para um, com tendência à progressão. Entre as três formas de escoliose, a infantil é a mais rara e a maioria dos casos ocorre na Europa. A juvenil é encontrada entre 12% e 16% dos pacientes com escoliose idiopática. A do adolescente é a mais comum e as curvas tendem a aumentar devido ao período de crescimento rápido e ao efeito desestabilizador que esse processo tem sobre a coluna encurvada. Em decorrência da significativa incidência da escoliose idiopática, por ser assintomática, pelos seus inconvenientes e pela resposta excelente ao tratamento, quando precoce, é importante seu diagnóstico na fase inicial. Para isto, existe um teste (para detecção da escoliose) chamado teste de Allis ou teste de um (1) minuto. TESTE DE ALLIS. Figura 11.3 - A e B Com o paciente em posição ortostática, solicita-se que faça flexão da coluna lombar, mantendo os joelhos em extensão, de maneira a tocar a ponta dos dedos das mãos nos dedos dos pés. Na visão de perfil e posterior observa-se a flexibilidade da coluna e seu alinhamento. Na escoliose, identifica-se o seu desalinhamento e a gibosidade costal.
B Figura 11.3 - A e B - Teste de Allis. A - Perfil. Notar a retração do isquiotibiais. B - O examinador permanece atrás do paciente observando o alinhamento da coluna vertebral. Notar a saliência dos arcos costais, à esquerda.
A 252 • Escoliose
2. Escoliose paralítica Está relacionada a patologias de origem neuromuscular, tais como, poliomielite, paralisia cerebral e a lesões traumáticas do sistema nervoso central atingindo encéfalo, meninges ou medula. Pela paralisia ocorre predomínio de um grupo muscular, levando ao aparecimento do desvio da coluna vertebral no plano sagital, coronal e transverso. Estas escolioses seguem o curso da doença original e progridem à medida que avança a paralisia da musculatura que mantém a posição anatômica da coluna.
3. Escoliose congênita Está relacionada à malformação das vértebras, sendo facilmente identificada nas radiografias. Estes defeitos ocorrem entre a segunda e quarta semana de vida embrionária, aparecendo as espinhas bífidas, espondilólises, espondilolistes e as duas principais causas de escoliose congênita, ou seja, as hemivértebras e as barras ósseas. Figura 11.4 - A , B e C
A
B Figura 11.4 - A, B e C - Malformação congênita da coluna vertebral. A - Desenho mostrando malformação por barra óssea. B Desenho mostrando malformação por hemivértebra. C - Radiografia em AP da coluna vertebral mostrando múltiplas malformações congênitas (espinhas bífidas e hemivértebras).
C Escoliose • 253
As hemivértebras, malformação mais significativa, podem determinar, na dependência de sua localização, escolioses com grandes cifoses ou lordoses. As hemivértebras, quando em localização lombar, por ausência das costelas e por se tratar de coluna mais flexível, são de pior prognóstico e podem determinar compressão radicular. As hemivértebras, quando múltiplas, localizando-se no mesmo segmento da coluna (cervical - torácica - lombar) e assumindo disposição em lados opostos (uma hemivértebra do lado direito, e a outra à esquerda), podem compensar os desvios, e desta forma manter a coluna estável. A grande maioria, entretanto, é instável e de indicação cirúrgica. Figura 11.5 - A, B e C As barras ósseas se caracterizam pela fusão parcial entre duas ou mais vértebras, ocasionando o desvio da coluna vertebral nos três planos.
A
T11 L1
C L4 L6
B Figura 11.5 - A, B e C - Radiografias em AP da coluna dorsolombar com hemivértebra entre T11-L1 à esquerda e L4-L6 à direita. B - Detalhe da hemivértebra lombar, com características de maior gravidade (coluna lombar mais flexível que a dorsal). C - Detalhe da hemivértebra dorsal.
4. Escoliose secundária à neurofibromatose É caracterizada por neurofibromas cutâneos, manchas “café com leite” na pele e, eventualmente, pseudo-artrose na tíbia. Figura 11.6 - A e B A localização do processo no corpo vertebral (neurofibroma) leva ao seu enfraquecimento e à conseqüente perda de altura do corpo vertebral na área acometida, com o aparecimento da escoliose. A maioria delas é de tratamento cirúrgico.
254 • Escoliose
5. Escoliose traumática Está relacionada ao achatamento vertebral decorrente de traumatismos. Quando o encunhamento for considerável e não corrigido em gesso, dispositivo especial de imobilização ou através de cirurgia, a deformidade manter-se-á.
6. Escoliose postural A escoliose postural é determinada pela presença de um membro inferior mais longo do que o contra-lateral. O tratamento está relacionado à sua equalização com elevação do salto ou utilização de palmilha de compensação. Quando o encurtamento for maior que 3cm, pode haver indicação de cirurgia de alongamento ósseo.
7. Escoliose antálgica Está relacionada a um mecanismo de proteção. O desvio da coluna vertebral é secundário a uma patologia principal, geralmente, encontrada nas lombalgias ou lombociatalgias por hérnia de disco. O tratamento da causa desencadeante promove a regressão total da escoliose antálgica. Figura 11. 7
A
B
Figura 11.6 - A e B - Paciente com neurofibromatose. Notar a presença de neurofibromas cutâneos em antebraço.
Figura 11.7Escoliose antálgica, em paciente portador de lombociatalgia por hérnia de disco.
Escoliose • 255
Exame clínico das escolioses Realizado com o paciente, usando somente roupas íntimas, em posição ortostática, de frente, perfil e de costas para o examinador. Paciente de frente para o examinador. Figura 11.8 Assim, para observar se existe assimetria facial, deformidades da coluna vertebral e do tórax (tórax infundibuliforme, tórax em quilha, gradil costal maior que o lado oposto, etc.), assimetria mamaria e elevação de um ombro em relação ao outro, considerados sinais indiretos de escoliose. (Ver ao final deste capítulo - Deformidades do tórax - página 263 à 266)
Paciente em perfil para o examinador. Figura 11.9 Para avaliação das curvaturas vertebrais, aumento da cifose ou lordose nos diferentes segmentos da coluna vertebral, antiversão do ombro, protusão do abdome, etc. Paciente de costas para o examinador. Figura 11.10 Para avaliar o nivelamento dos ombros, observar se a escápula é saliente e apresenta a mesma elevação da contra-lateral, e se há deformidade torácica ou lombar. Avaliação do triângulo do talhe se é simétrico (espaço triangular entre o flanco e o membro superior - bilateral). Observação de eventual deformidade da bacia e dos quadris.
Figura 11.8 - Exame clínico da escoliose. Paciente de frente para o examinador.
256 • Escoliose
Figura 11.9 - Exame clínico da escoliose. Paciente de perfil para o examinador.
Figura 11.10 - Exame clínico da escoliose. Paciente de costas para o examinador.
Figura 11.11 - Triângulo do talhe ampliado à direita, no destaque.
O teste de um minuto ou de Allis é aplicado para se detectar a presença ou não de escoliose. Em caso afirmativo, é importante saber se a deformidade é flexível, corrigindo totalmente a inclinação lateral da coluna ou se é fixa. Também, deve-se promover a mensuração longitudinal dos membros inferiores objetivando identificar eventual escoliose postural (membro inferior mais longo). Triângulo do talhe. Figuras 11.10 e 11.11 Espaço triangular entre o flanco e o membro superior. Normalmente são simétricos quando o paciente se encontra em posição anatômica e em ortostatismo. A assimetria caracteriza desvios da coluna no plano coronal.
Exame radiográfico
Direito
As radiografias em AP e perfil são realizadas em posição ortostática, pois, sob a ação da gravidade os desvios se apresentam em seu grau máximo. A radiografia deve ser panorâmica, de preferência incluindo toda a coluna vertebral, desde a primeira vértebra torácica até a primeira sacral. Elas devem ser analisadas e, eventualmente, mensuradas (método de Cobb) no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador, ou seja, a imagem cardíaca e a bolha gástrica devem estar à esquerda e a imagem hepática à direita do examinador. As radiografias em AP permitem a graduação dos desvios laterais, enquanto que a incidência em perfil permite a avaliação do grau de cifose e lordose. Figura 11.12 - A e B O exame radiográfico se completa com as inclinações à direita e à esquerda, feitas com o paciente em decúbito dorsal. Na realização das radiografias, a coluna é inclinada totalmente para um lado e a seguir para o outro, de tal maneira, a tornar possível a avaliação do grau de flexibilidade das curvas, para se programar o tratamento adequado. Figura 11.13 - A, B e C
Figura 11.12 - A e B Incidências radiográficas em AP e perfil da coluna vertebral, em posição ortostática.
A
B Escoliose • 257
Direito
Direito Direito
A
C
258 • Escoliose
B
Figura 11.13 - A, B e C - Imagens radiográficas em AP para avaliação da escoliose. A - Radiografia em AP em posição ortostática. Observar a presença de escoliose destro convexa lombar com curva de compensação torácica sinistro convexa. B e C - Imagens radiográfias em AP, em decúbito dorsal, com inclinação para avaliar a flexibilidade da escoliose, isto é, se corrige quando inclinada para o lado oposto da concavidade da curva primária. B - Inclinação à esquerda. Observar a total correção da curva secundária (torácica). C - Inclinação à direita. A curva primária (lombar) é flexível e corrige totalmente. O prognóstico nestas eventualidades é melhor, já que a curva primária e a secundária não estão estruturadas.
Mensuração do grau da escoliose Figura 11.14 - A e B
Para se proceder a mensuração do grau da escoliose existem vários métodos. Porém, o mais utilizado é o método de Cobb. Na utilização deste método, segue-se o seguinte esquema: 1. Localiza-se a vértebra limite inferior na radiografia em ântero-posterior. É a última caudal, cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva. Traça-se uma linha paralela à sua borda inferior (I). Desta linha tira-se uma perpendicular, na concavidade da curva (II). 2. Localiza-se a vértebra limite superior também na radiografia em ânteroposterior. É a primeira no sentido cefálico, cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. Traça-se uma linha paralela à sua borda superior (III). Desta linha tira-se uma perpendicular, na concavidade da curva (IV).
Direito
3. O ângulo de intersecção entre as duas perpendiculares identifica o grau da escoliose.
III II
IV
I
A Figura 11.14 - A e B - Mensuração do grau de escoliose pelo método de Cobb. A - Desenho. B - Radiografia em AP da coluna vertebral para escoliose.
B Escoliose • 259
Tratamento 1. Para as escolioses com até 20 graus Cobb e os pacientes em crescimento, o tratamento é conservador, com os seguintes cuidados: Observação periódica, com eventuais controles radiográficos, para identificar a possibilidade de progressão da curva. Orientação ortopédica. (Ver capítulo 10 - Algias da coluna vertebral - página 245 à 247) Tratamento fisioterápico. 2. Para as escolioses entre 20 e 40 graus Cobb, com o paciente em crescimento (sinal de Risser menor que 4) e a curva flexível, o tratamento mais adequado consta de: Observação periódica Orientação ortopédica Colete ortopédico, com utilização disciplinada (23 horas por dia) • Colete de Milwaukee nas escolioses altas (dorsal, dorsolombar). Figura 11.15 - A, B, C e D
Este apresenta apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana e occipital, interligado por barras, duas posteriores e outra anterior. A correta colocação das almofadas, fixadas às barras, permite o controle das curvas em uma parcela significativa dos pacientes. Figura 11.16 - A e B
A
B
C
Figura 11.15 - A, B, C e D - Coletes de Milwaukee. A e B - Visão anterior e de perfil. Barra metálica com apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana (anterior) e occipital (posterior). C e D - Visão anterior e posterior. Notar duas barras posteriores e uma anterior. As almofadas, fixas às barras, pressionam o ápice das deformidades forçando a correção. Na imagem de frente observar cinta elevando e posteriorizando o ombro esquerdo.
260 • Escoliose
D
• Órtese tóraco lombo-sacra (O.T.L.S.) nas escolioses baixas (lombosacra). Figura 11.17 Tratamento fisioterápico O colete de Milwaukee é universalmente utilizado para o tratamento da escoliose e hipercifose postural, já a órtese tóraco lombo-sacra apresenta indicação restrita às escolioses baixas.
A
B
Figura 11.16 - A e B - Colete de Milwaukee. As almofadas ajustadas no ápice das curvaturas são indispensáveis na correção da deformidade. A - Notar o ápice da deformidade da escoliose torácica, destro convexa (à direita) e a lombar sinistro convexa (à esquerda). As almofadas estão apoiadas nos pontos mais salientes das convexidades, à direita e esquerda, promovendo a sua correção. B - Radiografia de controle mostrando, no detalhe, a almofada pressionando no local correto.
Figura 11.17 - Colete O.T.L.S. Indicado na escoliose lombar ou lombo-sacra.
Sinal de Risser O núcleo epifisário da crista ilíaca, cujo fechamento se processa da espinha ilíaca súpero-anterior, progride posteriormente para a espinha ilíaca súperoposterior. RISSER (1958) dividiu este crescimento em quatro partes. O Risser 1 equivale a até 25% de excursão, 2 até 50%, 3 até 75%, 4 até 100% e 5 à fusão do ílio. O Risser 4 em 100% ou 5 estão relacionados à parada de crescimento da coluna. Já ANDERSON et al. (1982) demonstraram que o sinal de Risser 5 se relaciona com a sessação do aumento da estatura. Figura 11.18 - A e B
Escoliose • 261
A
B
Figura 11.18 - A e B - Sinal de Risser. A - Desenho mostrando sinal de Risser no estágio 2. B - Notar na radiografia em AP da bacia o núcleo epifisário das cristas ilíacas. Risser estágio 4.
3. O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: Para as escolioses com potencial de crescimento, angulação maior do que 40 graus Cobb, que não respondem ao tratamento conservador e que são progressivas. Para os pacientes sem potencial de crescimento, portadores de curvas acentuadas (associadas a grave comprometimento estético ou alterações vasculares, respiratórias e/ou nervosas por compressão). Os pacientes com indicação cirúrgica (artrodese), em geral, previamente, são submetidos à tração esquelética do tipo halofemoral (entre o crânio e a região supracondiliana do fêmur, bilateral), com o objetivo de diminuir as curvas e avaliar eventuais alterações neurológicas durante a correção. A artrodese da coluna vertebral deve ser sólida e consta basicamente de: Acesso posterior à coluna vertebral com exposição meticulosa das apófises espinhosas, lâminas vertebrais e articulações interapofisárias do segmento a ser artrodesado. Decorticação óssea. Alinhamento da coluna vertebral com utilização de material de implante tipo haste de Harrington, haste em “L”, etc. Enxerto ósseo abundante. Imobilização pós-operatória em gesso ou dispositivo especial, dependendo do tipo de implante e da estabilidade obtida na cirurgia. 262 • Escoliose
As escolioses por outras etiologias apresentam peculiaridades inerentes à patologia e ao paciente. Elas também devem ser analisadas caso a caso, sendo o prognóstico tanto melhor quanto mais precocemente for instituído o tratamento, principalmente na paralítica que tende a progredir seguindo o curso da doença original. Em alguns pacientes com escoliose idiopática entre 40 e 60º Cobb, quando não for possível o tratamento cirúrgico ou da não aceitação desse procedimento pelo paciente, tem-se como alternativa o tratamento conservador com gesso tipo Risser (mais utilizado) ou até mesmo o colete ortopédico.
Tratamento - Fisioterapia nas escolioses Deve considerar as queixas. No paciente jovem a escoliose é assintomática, mas apresenta os desvios posturais que são considerados. O enfoque é de sua correção, alongar a musculatura retraída (do lado da concavidade) e hipertrofiar a musculatura alongada (do lado da convexidade), objetivando o equilíbrio muscular e a correção da deformidade. No paciente de maior idade, quando existir artrose, pode estar presente a dor, assim, além do trabalho muscular, a fisioterapia também deve ser de analgesia e antiinflamatória. Na presença de alterações vasculares, respiratórias ou nervosas (medular, cauda eqüina), por evolução natural (compressão) ou seqüelas previsíveis das cirurgias, a fisioterapia se mostra relevante.
Deformidades do tórax As deformidades do tórax, podem ou não estarem relacionadas às escolioses, são determinadas por fatores intrínsecos (genéticos) ou extrínsecos e se caracterizam por uma desproporção entre o crescimento do esterno, que ocorre principalmente no sentido vertical, e os arcos costais, principalmente no sentido horizontal.
Escoliose • 263
CLASSIFICAÇÃO, HAJE (2003): 1. Tórax infundibuliforme, do sapateiro, ou peito escavado (“pectus excavatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pelo afundamento ou retração intratorácica do esterno. Dois tipos são encontrados de acordo com a extensão da depressão: amplo e localizado. Figura 11.19 - A e B
B
A
Figura 11.19 - A e B - Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” do tipo localizado. Notar o afundamento central e distal do esterno e a saliência dos rebordos costais.
2. Tórax em quilha, de pombo, ou peito carinado (“pectus carinatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pela protusão anterior do esterno. Três tipos são encontrados de acordo com o ápice da protusão: superior, inferior e lateral. Figura 11.20 3. Tórax com deformidade mista. A depressão ou a protusão do tórax pode coexistir ou apresentar lateralização da deformidade. O diagnóstico é firmado pela deformidade predominante. Figura 11.21 Figura 11.20 - Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior. Observar a protusão anterior da parte distal do esterno.
264 • Escoliose
Figura 11.21 - Tórax com deformidade mista. Observar depressão esternal distal e dos arcos costais à esquerda, região infra-mamária.
Tratamento I - Órtese 1.“Pectus carinatum” . Aparelho ou órtese com almofada anterior apoiada no ápice da deformidade (compressor dinâmico do tórax - CDT). Figura 11.22 - A e B 2. “Pectus excavatum” . CDT com duas almofadas anteriores apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo. Figura 11.23 - A, B e C
A
B
Figura 11.22 - A e B - Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior (Figura 11.20), utilizando compressor dinâmico do tórax - CDT, com almofada apoiando sobre o ápice da deformidade. A fisioterapia, nestes pacientes, tem papel relevante.
Escoliose • 265
A órtese é utilizada por um tempo que varia entre 8 meses e 2 anos. Nos primeiros 2 a 6 meses em tempo integral, com a retirada apenas para o banho e eventual natação. II - Fisioterapia 1. Exercícios de expansão do tórax, realizados de preferência com a órtese.
A
B
Figura 11.23 - A, B e C - Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” (Figura 11.19 - A e B). Compressor dinâmico do tórax - CDT, com almofadas apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo (salientes).
266 • Escoliose
C
C A P Í T U LO 1 2
CIFOSE
Introdução É o termo que define uma curva da coluna vertebral, no plano sagital, com ângulo de abertura anterior (convexidade posterior - concavidade anterior).
No adulto existem as seguintes curvas fisiológicas: Figura 12.1
lordose cervical cifose torácica lordose lombar cifose sacrococcígea Estas curvas apresentam valores angulares considerados normais. Ao apresentarem valores acima dos Figura 12.1 - Imagem mostrando as curvas da coluna vertebral no plano sagital. A angulação de abertura anterior caracteriza a cifose e ocorre na coluna dorsal e sacrococcígea.
Cifose • 267
considerados normais (cifose patológica) ou abaixo (retificação da cifose) podem determinar sintomas passíveis de tratamento ortopédico e fisioterápico, entre outros. CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE CIFOSE TORÁCICA Dorso curvo juvenil. Dorso curvo senil. Encontrado no paciente de idade avançada, em decorrência de microfraturas e achatamento de corpos vertebrais provocados pela osteoporose. Figura 12.2 - A, B e C Dorso curvo congênito. Por malformação vertebral, tal como, hemivértebra e barra óssea. Figura 12.3 Dorso curvo traumático. Em decorrência de fraturas, promovendo achatamento de um ou mais corpos vertebrais. Figura 12.4 - A e B Dorso curvo por processo tumoral benigno ou maligno (do próprio corpo vertebral, metastático ou proveniente de invasão por contigüidade), que ao acometerem o corpo vertebral determinam o seu achatamento. (Ver capítulo 20 - Neoplasias - página 353 e 354)
Dorso curvo por processo infeccioso, específico (tuberculose) ou não (osteomielite). O processo infeccioso se localiza no corpo vertebral, e com a perda da resistência óssea ocorre o achatamento. Quando determinado por processo específico, o dorso curvo é conhecido como mal de Pott.
A
B
Figura 12.2 - A, B e C - Dorso curvo senil. A osteoporose determina microfratura, por hiperpressão da parte anterior do corpo vertebral e em conseqüência a cifose. A e B - Aspectos clínicos da cifose. C - Radiografia de perfil da coluna dorsal caracterizando a cifose senil. Aumento da cifose, rarefação óssea, corpo vertebral com aspecto de cunha e o disco intervertebral com formato de lente “bicôncava”.
268 • Cifose
C
A Figura 12.3 - Radiografia em perfil da coluna vertebral mostrando hemivértebra, em destaque, na coluna dorsal, favorecendo o aumento da cifose.
B
Figura 12. 4- A e B - Cifose traumática. A - Radiografia em AP e perfil da coluna dorsolombar mostrando aumento da cifose torácica por fratura achatamento de T12. B - Radiografia de perfil da coluna dorsal evidenciando achatamento de corpos vertebrais, em paciente com osteoporose, ocorrido durante ultrapassagem de “quebra molas” em alta velocidade (traumatismo indireto em flexão da coluna dorsal).
Dorso curvo juvenil É a causa mais comum de cifose e se manifesta durante o crescimento. A incidência na população, de acordo com as características étnicas, varia entre 0,5 e 8%, acometendo o grupo etário de 12 a 17 anos, com predomínio no sexo masculino na proporção de dois para um. Classificação do dorso curvo juvenil: Postural. Quando a causa determinante é de origem postural, com retração de peitorais e músculos isquiotibiais. Freqüentemente a curva é flexível. Figura 12.5 - A e B
O aumento da cifose dorsal leva ao aumento da lordose lombar (compensação). Figura 12.5 - A e B - Dorso curvo juvenil postural. B - A retração de músculos isquiotibiais impede que o paciente junte os dedos das mãos aos pés, com os joelhos em extensão, entretanto, a deformidade é passível de correção através da fisioterapia.
A
B Cifose • 269
Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. É determinado pelo encunhamento anterior de uma ou mais vértebras dorsais. SCHEUERMANN (1920) em seu estudo original encontrou, na maioria das vezes, três corpos vertebrais acometidos. A etiologia é desconhecida, entre as teorias destacam-se: a) SCHEUERMANN (1920). Necrose asséptica dos núcleos anteriores dos corpos vertebrais; b) SCHMORL (1931). Alterações dos discos intervertebrais com a sua penetração para o interior do corpo vertebral e posterior inibição do crescimento; c) LAMBRINUDI (1934). Aumento das tensões da postura ereta sobre os corpos vertebrais; d) FERGUSON (1956). Fechamento da fenda vascular anterior do corpo vertebral. Figura 12.6 - A, B, C e D
A
B
C
D
Figura 12.6 - A, B, C e D - Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. A, B e C - Neste paciente, aos 27 anos de idade, a deformidade já está estruturada e a correção somente pode ser feita através de operação. D - Radiografia de perfil, da coluna dorsal, mostrando encunhamento de três corpos vertebrais, característico de Scheuermann.
270
Figura 12.7 - Radiografia em PA da coluna dorsolombar. Neste caso, observa-se discreta escoliose, com a curva principal lombar de convexidade à direita e curva de compensação dorsal de convexidade à esquerda.
Figura 12.8 - Radiografia em perfil, da coluna dorsolombar, para avaliação da cifose e sua mensuração. Ainda, para identificar lesões associadas.
Quadro clínico Clinicamente, observa-se aumento da cifose torácica, posicionamento anterior dos ombros, protusão abdominal, hiperlordose lombar com retração dos músculos peitorais e isquiotibiais.
Exame radiográfico O estudo radiológico da coluna toracolombar é feito em posição ortostática e consta das incidências PA (póstero-anterior) e perfil. A radiografia panorâmica (toda coluna vertebral) favorece a avaliação das curvas, principal e de compensação. As radiografias em PA são realizadas para se detectar a presença de lesões associadas. Figura 12.7 A incidência de perfil permite a mensuração do grau da cifose (método de Cobb), avaliação do encunhamento de corpos vertebrais, presença de artrose e outras lesões associadas. Figura 12.8 Ainda, fazem parte do estudo radiológico, incidências de perfil com retificação da curva torácica (hiperextensão) e aumento da cifose (hiperflexão), as quais indicam a flexibilidade da curva. Cifose • 271
MENSURAÇÃO DO GRAU DE CIFOSE PELO MÉTODO DE COBB Figura 12.9 - A e B
1. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite superior. É a primeira vértebra dorsal, cefálica ou proximal, cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. Traçar uma linha tangente à borda superior da vértebra limite cefálica (I). Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (II). 2. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite inferior. É a primeira vértebra dorsal, caudal ou distal, cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva. Traçar uma linha tangente à borda inferior da vértebra limite caudal (III). Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (IV).
I
II IV III
A Figura 12.9 - A e B - Mensuração pelo método de Cobb da cifose dorsal. A - Mensuração no desenho em perfil. B - Mensuração na radiografia em perfil da coluna dorsal.
B
3. A intersecção das duas perpendiculares representa o ângulo de Cobb da cifose. A cifose torácica fisiológica apresenta uma variação angular entre 20 e 40º medidos pelo método de Cobb. Acima de 40º (hipercifose) e abaixo de 20º (retificação da cifose) a cifose é considerada patológica. 272 • Cifose
Tratamento No tratamento da cifose juvenil deve ser considerado o grau da mesma e o potencial de crescimento do paciente. I - Paciente em crescimento com curva menor de 45º Cobb Orientação ortopédica. (Ver capítulo 10 - Algias da coluna vertebral - página 245 à 247) Avaliação periódica. Fisioterapia. Espaldeira. Dispositivo especial de imobilização indicado no auxílio da correção do dorso curvo juvenil postural. Embora a conduta não seja de consenso, pelo fato de que ao corrigir a cifose dorsal aumenta a lordose lombar, tem como vantagem promover a retrusão dos ombros. Figura 12.10
Figura 12.10 - Espaldeira. Este dispositivo ortopédico auxilia no posicionamento posterior dos ombros, entretanto, ao corrigir a cifose dorsal promove lordose lombar.
Figura 12.11 - Colete de Milwaukee. No dorso curvo juvenil o colete não apresenta almofadas pressoras laterais, já que, o desvio se faz unicamente no plano sagital, porém, é possível o ajuste de cintas, nas barras posteriores, para corrigir a antiversão dos ombros.
II - Pacientes em crescimento com curva entre 45 e 60º Cobb e/ou que estão progredindo ao tratamento inicial: Orientação ortopédica Avaliação periódica Fisioterapia Colete de Milwaukee - Figura 12.11
Cifose • 273
III - O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: a - Para as cifoses com potencial de crescimento, angulação maior de 60º Cobb e que não respondem ao tratamento conservador, sendo portanto progressivas. b - Para os pacientes sem potencial de crescimento, com curvas acentuadas acima de 60º Cobb e sintomáticos (comprometimento pulmonar, cardíaco e/ou neurológico).
INDICAÇÃO DE CIRURGIA Curva entre 60º - 70º > artrodese por via posterior. Curva maior de 70º > artrodese por via posterior e anterior. Raramente se indica cirurgia somente considerando o defeito estético da cifose, pelos riscos do procedimento. Entretanto, a ressecção das apófises espinhosas, salientes na região dorsal, resulta em benefício estético embora de pequena monta, porém, praticamente sem riscos inerentes ao ato cirúrgico. No paciente mais jovem, o tratamento fisioterápico se refere à correção da deformidade. Alongamento dos músculos retraídos e dominantes (peitorais e isquiotibiais). Hipertrofia dos músculos contra-laterais, dominados (músculos paravertebrais dorsais e abdominais). No adulto, quando a espondiloartrose (lesão degenerativa da coluna vertebral) estiver presente, a fisioterapia tem como alvo, ainda, o controle da dor e do processo inflamatório. As demais causas de dorso curvo recebem os mais variados tratamentos considerando a sua etiologia, na maioria das vezes associados ao tratamento fisioterápico. Dorso curvo senil. Tratamento da osteoporose e eventualmente das fraturas. Congênito. Por barra óssea ou hemivértebra. A cirurgia está indicada quando não compensatória e progressiva, com ressecção ou artrodese.
274 • Cifose
Traumático. Indicação de imobilização (dispositivos especiais, gesso) ou tratamento cirúrgico, na dependência do quadro clínico e do grau da deformidade. Tumoral. É importante diferenciar a neoplasia benigna da maligna e o tipo de tumor, para o ajuste do tratamento específico. Infeccioso. Trata-se, com ênfase, do processo infeccioso em atividade, como também, da deformidade, com imobilização ou cirurgia.
Cifose • 275
276
C A P Í T U LO 1 3
LORDOSE
Introdução É o termo que define uma curva, no plano sagital, com ângulo de abertura posterior (convexidade anterior - concavidade posterior).
Ocorre na coluna cervical e lombar, locais de lordose fisiológica. Figura 13.1 A lordose lombar apresenta valores angulares considerados normais. Acima (lordose patológica) ou abaixo (retificação da lordose) desses valores existe a possibilidade de haver sintomas passíveis de tratamento, entre outros, ortopédico e fisioterápico.
Figura 13.1 - Lordose lombar típica com aumento de concavidade posterior e abdome proeminente. Lordose • 277
Os sintomas são determinados por desequilíbrio musculoesquelético ao nível da transição lombo-sacra, com sobrecarga nas articulações interapofisárias e nos discos intervertebrais. Na evolução surge o quadro clínico de espondiloartrose. Também, por hiperlordose, pode ocorrer o contato das apófises espinhosas na região lombar. Estado mórbido conhecido por Síndrome de Baastrup ou “kissing spine”, determinando desconforto, entre os quais, contratura muscular, rigidez, desvios posturais e dor, por vezes, incapacitante. Figura 13.2
Figura 13.2 - Imagem radiográfica em perfil da coluna lombar mostrando contato das apófises espinhosas pela hiperlordose, caracterizando a síndrome de Baastrup ou “kissing spine”, L4-L5 (quarta e quinta vértebra lombar) e L5-S1 (quinta vértebra lombar e primeira sacra).
Fatores predisponentes I - Mecânicos (postural) II - Patológicos Mecânicos Gravidez, obesidade, cifose torácica acima de 40º, utilização de calçados inadequados (salto alto), retração dos músculos isquiotibiais e peitorais, etc. Figura 13.3 Patológicos Espondilólise (ver capítulo 10 - página 236 e 237), espondilolistese (ver capítulo 10 - página 237), seqüela de fraturas, malformação congênita, neoplasias, processo infeccioso, etc. 278 • Lordose
Figura 13.3 - A gravidez aumenta o peso corporal, intensifica a lordose pela proeminência do abdome, distende a musculatura abdominal promovendo flacidez e diminuindo a sua função e, após o parto, o recém-nascido, no seu trato, solicita movimentos repetitivos e de esforço da mãe. A gestante deve ser orientada para todos os cuidados ortopédicos durante e após a gravidez, incluindo: a) orientação ortopédica; b) exercícios de manutenção e reforço muscular; c) evitar o excesso de peso corporal e tão logo possível regredir ao normal; d) não utilizar calçados com salto elevado, por estimular o aumento da lordose.
Quadro clínico Clinicamente, observa-se aumento da lordose lombar, posicionamento anterior dos ombros, protusão abdominal, hipercifose dorsal com retração de peitorais e isquiotibiais. Figura 13.4 - A, B e C
Estudo radiológico O exame radiográfico da coluna lombar é realizado para se avaliar o grau de lordose e eventuais lesões das estruturas anatômicas envolvidas, nas seguintes incidências: AP, em decúbito dorsal, com os membros inferiores em adução e extensão. Figura 13.5
Figura 13.4 - A, B e C Aspectos clínicos da lordose. A e B - Lordose por retração dos isquiotibiais. C - Lordose patológica em paciente portadora de espondilolistese.
A
B
C Lordose • 279
13.5
13.6
13.7
Figura 13.5 - Radiografia em AP da coluna lombar, em decúbito dorsal, mostrando mega-apófise transversa à direita. Figura 13.6 - Radiografia em AP da região lombo-sacra, em decúbito dorsal, para avaliação das articulações sacro-ilíacas. Figura 13.7 - Radiografia de perfil coluna lombo-sacra em posição ortostática.
Processo articular superior (orelha do cachorro escocês)
Pedículo (olho)
Istmo (pescoço)
B Processo articular inferior do lado oposto (perna traseira)
Processo articular inferior (perna anterior)
Lâmina e processos espinhosos (corpo)
A Figura 13.8 - A e B - Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” na incidência em oblíqua a 45º, da coluna lombo-sacra, em posição ortostática.
280 • Lordose
Figura 13.9 - Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” com “colar”, caracterizando a espondilólise.
Figura 13.10 - Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” “decapitado” , caracterizando a espondilolistese.
AP, em decúbito dorsal (posição de Ferguson), com os membros inferiores em abdução e flexão das coxofemorais, para identificação das articulações sacro-ilíacas. Figura 13.6 Perfil em posição ortostática. Figura 13.7 Perfil em posição ortostática em flexão e hiperextensão da coluna lombar, para avaliação da estabilidade na transição lombo-sacra. Oblíqua em 45º, à direita e à esquerda, para avaliação, principalmente das estruturas anatômicas na junção do corpo vertebral com o arco posterior. • Nesta incidência, normalmente, aparece a imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . Figura 13.8 - A e B • A imagem mostrando o “cão escocês” com “colar” caracteriza a espondilólise. Figura 13.9 (ver capítulo 10 - página 236 e 237) • A imagem apresentando o “cão escocês” “decapitado” caracteriza a espondilolistese. Figura 13.10 (ver capítulo 10 - página 237)
Lordose • 281
Mensuração da lordose lombar Método de Ferguson A mensuração é realizada na radiografia de perfil e em posição ortostática. Figura 13.11 - A e B
Marcar um ponto na borda posterior e superior do sacro. Marcar outro ponto na borda superior e posterior de L1. Unir estes dois pontos através de uma linha (I). Traçar outra linha, perpendicular à primeira, de projeção anterior, com início no ponto marcado na borda posterior e superior do sacro (II).
I
II
III
A Figura 13.11- A e B - Mensuração da lordose lombar pelo método de Ferguson. Os valores normais variam entre 30 e 45º. A - Desenho esquemático. B - Mensuração radiográfica.
B
282 • Lordose
Traçar uma linha tangente à borda superior do sacro de projeção anterior (III). A intersecção entre as duas linhas de projeção anterior forma o ângulo de Ferguson. A lordose lombar fisiológica apresenta uma variação angular entre 30 e 45º medidos pelo método de Ferguson. Acima de 45º (hiperlordose) e abaixo de 30º (retificação da lordose) é considerada patológica.
Outros métodos de imagem Destacam-se, entre eles, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Tomografia computadorizada. Deve ser encarada como um recurso alternativo, uma vez que a sua especificidade e sensibilidade são maiores para a estrutura óssea, entretanto, também é possível a interpretação de lesões de partes moles. Figura 13.12 Ressonância magnética. É o exame mais completo, por ser específico, sensível e inócuo. Capaz de fornecer imagens de alta definição. Por outro lado, seu custo elevado limita o acesso e aumenta consideravelmente a carga social. Figura 13.13
Figura 13.12 - Tomografia computadorizada, em corte transversal, em paciente com aumento da lordose lombar, por hérnia de disco entre L5-S1. Observar, no destaque, volumosa hérnia de disco.
Figura 13.13 - Ressonância magnética, em corte sagital, da coluna lombo-sacra. Notar a protusão do disco intervertebral, no destaque. Lordose • 283
Tratamento A principal causa de lordose é a postural. O tratamento consta de orientação ortopédica (ver capítulo 10 - Algias da coluna vertebral - página 245 à 247), analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, eventual imobilização em dispositivos especiais (tipo colete de Putti ou faixa elástica) e fisioterapia, com especial interesse na promoção de hipertrofia da musculatura dominada ou atrófica (abdominais) e alongamento da musculatura dominante ou hipertrófica (isquiotibiais, peitorais e músculos eretores da coluna lombar). Da mesma forma que na escoliose e cifose, no início e no paciente jovem, o tratamento fisioterápico objetiva a correção da deformidade, já, quando existir dor e artrose o tratamento deve enfocar ainda analgesia e a possibilidade antiinflamatória. Em determinadas ocasiões pode haver indicação de cirurgias, entre elas, a artrodese com ou sem material de síntese, associada ou não à descompressão nervosa, a exemplo de espondilolisteses com comprometimento neurológico. Uma vez operado, orienta-se o paciente para o repouso, freqüentemente, com imobilização, o que, entre outros, intensifica a atrofia e agrava a eficiência da proteção muscular. Por isso, é fundamental que a fisioterapia promova o retorno da mobilidade e da função muscular (força muscular, equilíbrio de força, flexibilidade e propriocepção).
284 • Lordose
C A P Í T U LO 1 4
ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS
Introdução Os motivos pelos quais pacientes mais procuram ortopedistas, em consultas agendadas, ditas eletivas, são, em ordem de maior freqüência, os seguintes: Algias da coluna vertebral. Patologias do joelho. Desconfortos em ombro. Estes pacientes devem ser examinados minuciosamente. Utilizando-se da semiologia e com alto interesse científico, sob a ótica de um todo e não como portadores de uma patologia isolada. Deste modo, busca-se a aplicação dos instrumentos necessários à melhoria das condições de saúde no sentido mais amplo. No desempenho de sua função, o profissional ligado às áreas médicas, está capacitado para refletir e transmitir idéias. É importante ter iniciativas, sempre agir com o maior zelo em prol do bem-estar daquele que padece. Jamais perder a consciência do que significa o ser humano, isto é, o sujeito de direitos. Atividades físicas - considerações ortopédicas • 285
Assim, o paciente sempre deve ser informado do que fazer para melhor qualificar a vida num contexto de total independência do poder ir e vir. No portal das ciências, divisa-se hoje um ponto comum: a preocupação com a saúde física e mental do ser humano - sujeito e objeto dessas mesmas ciências. Neste sentido, alguns fatores relacionados ao perfeito estado de saúde têm merecido atenção dos médicos e especialidades afins, da mídia e dos órgãos de saúde, públicos e privados. Entre eles destacam-se:
Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente. (Figura 14.1) Hereditariedade. Doenças adquiridas que impedem ou dificultam atividades físicas. Fatores que estão relacionados ao controle do paciente. Evitar o estresse. Combater o fumo. Alimentar-se saudavelmente. Praticar atividades físicas.
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Figura 14.1 - Imagem em “X” mnemônica, ilustrando os “As” e “NÃOs” relacionados ao estado de higidez.
O controle do estresse, a abstinência ao fumo, a alimentação saudável e a atividade física sistematizada dependem única e exclusivamente do livre arbítrio do paciente em sua anuência. Uma vez colocados em prática, eles interferem favoravelmente no prognóstico sombrio de algumas patologias ligadas à hereditariedade. Toda a trajetória dessa preocupação vem sendo apresentada à população de maneira intensiva e ostensiva. Hoje não é segredo que no início do século XX a média de vida era de quarenta anos. Atualmente está em torno de setenta e a curto prazo projeta-se uma média de cento e vinte anos. Nesta ideologia, a procura da longividade tem um alento no estudo das células-tronco (ver ao final deste capítulo - página 292).
Atividades físicas A atividade física moderada e de baixo impacto, seja no trabalho ou lazer, realizada permanentemente, tem sido relacionada com higidez. Por outro lado, não sendo sistematizada e até realizada de maneira inadequada, sem moderação e com impacto, determina lesões, quebra o estado de saúde e até encurta a vida. Figura 14.2 - A e B 286 • Atividades físicas - considerações ortopédicas
A
B
Figura 14.2 - A e B - Gym tables (atividade física sem esforço). Aparelhos de ginástica que reduzem as resistências para facilitar os movimentos. O condicionamento surge no conceito amplamente difundido segundo o qual “movimento é saúde”.
No universo das atividades físicas, a educação física e o esporte, por serem realizados de maneira sistematizada, se constituem em armas poderosas na manutenção da saúde como um todo e estão incluídas nas prescrições terapêuticas de inúmeras enfermidades que acometem o físico e a mente. COOPER (1999), autor do famoso “teste de Cooper”, afirma que há quarenta e dois anos estuda a prática esportiva como fonte de saúde. Refere, que a partir de 1968, dirige uma clínica em Dallas nos EUA, cujo objetivo é prevenir doenças através dos exercícios físicos. Alerta ser mais barato e eficaz manter a boa saúde do que recuperar o indivíduo doente. Empresas modernas gradativamente incluem em seus projetos espaços para academias, as quais os funcionários devem freqüentar diariamente para melhorar o seu condicionamento físico e a resistência muscular geral. Outras empresas, preocupadas com o automatismo de movimentos e com o estresse causado pela produção sob pressão, utilizam a “ginástica laboral”, a ser praticada por alguns minutos, durante a jornada de trabalho, para melhorar as condições físicas de seus colaboradores. Nestes casos, as modernas políticas de recursos humanos objetivamente entendem os benefícios desta parceria com a saúde do trabalhador, que resulta em aumento de produção e menor abstinência. Atividades físicas têm sido recomendadas com consenso para profilaxia e tratamento da osteoporose, com enfoque, no fato de que o pico de massa óssea é adquirido ao redor dos 35 anos de idade. Ele mantém-se estável até os 40 anos, e a partir daí ocorre perda de mineralização óssea na razão de 2 a 3% ao ano. Desta forma, a atividade física tem o objetivo de aumentar o pico de massa óssea. Sendo esta, uma das preocupações em relação à era da televisão e dos
Atividades físicas - considerações ortopédicas • 287
computadores, já que as crianças tendem a levar uma vida um tanto distanciada da prática esportiva. No adulto acima de 35-40 anos, a atividade física tem o objetivo de diminuir a perda de massa óssea em nível não inferior ao limite de fraturas osteoporóticas. Alguns autores alertam para o fato de que a educação física e o esporte, mesmo sistematizados, realizados repetitivamente e de maneira incorreta, podem levar a lesões por esforço de repetição. Neste contexto citamos como exemplo: O cotovelo de tenista ou epicondilite lateral do úmero, se relaciona à prática incorreta do esporte. Entre os fatores destacam-se: cordoalha da raquete tensa, desproporção entre o cabo da raquete e o tamanho da mão, centro de percussão da bola na raquete inadequado, tipo de quadra, tempo de prática, etc. (Ver capítulo 5 - página 109 e 110 e capítulo 6 - página 144 e 145) Nas academias, o praticante de “step”, em geral, com excesso de peso corporal e musculatura deficiente, freqüentemente, queixa-se de desconforto no joelho. O ato de subir e descer escadas promove descarga mecânica no joelho de no mínimo quatro vezes o valor do peso corporal.
Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Condições cardiovasculares favoráveis ao tipo de atividade física. Peso corporal controlado. O peso promove sobrecarga nas articulações que suportam peso, assim, quanto menor o peso menor a descarga mecânica, sobretudo no joelho, mais predisposto à lesão pelo movimento amplo de flexo-extensão e pela pouca proteção muscular. Evitar atividades de impacto, por promoverem lesões traumáticas e a degeneração da cartilagem articular. A maioria dos praticantes profissionais de futebol após os 50 anos apresenta artrose no joelho. Desenvolver massa muscular para proteger as articulações que suportam peso. Determinados esportes, de grande intensidade física, promovem sobrecarga cardíaca, estando relacionados à morte súbita, principalmente em obesos e descondicionados fisicamente. Ocorre, que a intensificação da atividade física aumenta a freqüência cardíaca e o excesso pode levar à sua parada. O ideal seria que os batimentos cardíacos não ultrapassassem os cento e vinte por minuto. 288 • Atividades físicas - considerações ortopédicas
Com relação aos esportes, entre as diversas modalidades como o futebol, natação, vôlei, basquete, tênis, etc., observa-se que cada um exige do desportista um tipo de desempenho, ou seja, alto impacto, resistência, maior solicitação dos membros superiores ou membros inferiores, e assim por diante. Conseqüentemente, há de se ter a condição física ideal para responder às exigências. Figura 14.3 - A, B e C. As equipes técnicas que auxiliam as diversas modalidades de esporte vêm observando os problemas internos inerentes a cada uma. O foco está na saúde do desportista durante e após a sua carreira. Assim, especialistas do campo farmacológico sugerem a suplementação vitamínica juntamente com a moderação das práticas de exercícios. O combate ao sedentarismo se tornou uma atitude moderna e popular, basta apenas caminhar diariamente. Correr já exige conhecimentos das condições físicas de cada um e até das recomendações antropométricas, que relacionam a altura do indivíduo à velocidade que ele deve correr. Na escolha da atividade física, no que concerne ao perfeito estado de saúde, caminhar ou correr, não importa, o que as pessoas devem fazer é escolher o exercício que melhor lhes convier e no ritmo que o corpo permitir. Figura 14.4. O que importa é viver de forma mais completa e saudável. A recomendação universal é: caminhadas em uma marcha de cem a cento e vinte passos por minuto, durante trinta ou quarenta minutos. O tempo pode ser dividido em quinze ou vinte minutos pela manhã e quinze ou vinte minutos à tarde, no horário que os raios ultravioletas do sol são mais brandos e causam menos efeitos colaterais.
A
B
C
Figura 14.3 - A, B e C - O futebol exige bom condicionamento físico e psíquico; moderação e técnica adequada na sua prática (vestuário, calçado, defeitos do campo, etc.). Têm sido responsáveis por inúmeras lesões, principalmente, no joelho e tornozelo.
Atividades físicas - considerações ortopédicas • 289
Figura 14.4 - A natação está relacionada à higidez, com as vantagens de se tratar de esporte individual, de condicionamento físico global e ser de baixo impacto.
Benefícios das atividades físicas Liberam endorfinas e elevam a sensação de prazer. A somatória da compressão e distração da caminhada auxiliam no combate à osteoporose. Estimulam a perda de peso e a melhora da condição cardíaca e pulmonar. A pressão arterial tende a normalizar. O aumento da freqüência cardíaca estimula a diurese, pelo maior volume sangüíneo filtrado pelos rins. Ainda, ocorre dilatação dos poros e aumento do suor, o que, no conjunto, favorece a eliminação de toxinas. As contrações das fibras musculares fomentam a produção da enzima lipoproteína lípase. Esta, na corrente sangüínea, quebra as lipoproteínas VLDL que provêm do fígado carregadas de gorduras após as refeições, diminuindo os triglicérides. Ainda, no fígado, agora, com a baixa concentração de gorduras aumenta a produção do HDL, conhecido como bom colesterol. É consenso nas informações, que o vestuário deve se ajustar à temperatura ambiental, favorecendo a transpiração, a qual impede a elevação da temperatura corporal. Figura 14.5 - A e B
Figura 14.5 - A e B - O vestuário deve ser adaptado ao tipo de atividade física e a estação do ano, favorecendo a transpiração e o controle da temperatura corporal.
A 290
B
O calçado adequado para a realização de caminhadas possui solado macio ou choque absorvente, com a maior área possível de contato com o solo, salto ao redor de 2cm e a câmara anterior larga. Figura 14.6 Pacientes com talalgias (dor no retropé) ou metatarsalgias (dor no antepé) se beneficiam, nas caminhadas, com a utilização de palmilhas de distribuição equânime do Figura 14.6 - É indispensável, nas peso corporal na superfície plantar e áreas de atividades de impacto, o calçado choque absorvente e perfeitamente ajustado. alívio nos pontos de dor, ajustadas ao calçado adequado. Figura 14.7 - A, B, C, D e E As atividades físicas, realizadas com moderação e bom senso, inquestionavelmente, prolongam e melhoram a qualidade de vida.
A
B
C
D
E
Figura 14.7 - A, B, C, D e E - A palmilha e o calçado, ajustados corretamente, favorecem as caminhadas. A, B e C - Paciente com seqüela de osteomielite, no calcâneo e talalgia (dor na região plantar e póstero-lateral do calcâneo), utilizando palmilha de distribuição do peso na superfície plantar e alívio no ponto de dor, confecionada em material choque absorvente. D e E - Paciente com metatarsalgia (dor no pé anterior). Observar o arco interno protuso (cavo), a adução do antepé, os dedos flexos e as calosidades. A palmilha bem ajustada, modelando os contornos do pé, beneficia a deambulação.
Atividades físicas - considerações gerais Controlar o estresse. Abster-se do fumo. Alimentar-se saudavelmente. Praticar atividade física sistematizada: • Baixo impacto 30 a 40 minutos ao dia ou 15 a 20 minutos duas vezes ao dia, 100 a 120 passos por minutos, terreno plano e calçado de conforto. • Controlar o peso corporal. • Desenvolver massa muscular nas articulações predispostas a desconfortos. Atividades físicas - considerações ortopédicas • 291
CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA “Quem somos, de onde viemos e para onde vamos” Aristóteles 350 a.C.
Os primórdios do raciocínio científico. Um fato verdadeiro e a(s) hipótese(s), verdadeira(s) ou falsa(s).
As células-tronco ou células-mãe são versáteis, podem se diferenciar em qualquer outra célula e assim formar qualquer tecido. É identificada, entre outros, na medula óssea, no cordão umbilical do recém-nato, bem como, no embrião. Entre os dois tipos de células-tronco, - hematopoiética e mesenquimal, a última é a ideal para ser utilizada em pesquisas (campo ortopédico). As células-tronco mesenquimais podem ser identificadas através de um marcador químico. Vários são os métodos de se obter células-tronco mesenquimal, com destaque: Embrião. Uma maneira prática de obter-se o embrião é o resultante do tratamento de fertilidade in vitro. Outra técnica está na clonagem terapêutica, caminho mais seguro, por um motivo simples: em se tratando de material genético do receptor, não há rejeição. Obtém-se o óvulo de uma doadora (célula germinativa que contém 23 cromossomos). Retira-se do seu interior o núcleo que contém a impressão genética da mãe e introduz-se, no seu local, o núcleo de uma célula somática (46 cromossomos), por exemplo, da pele, do indivíduo a ser clonado, criando-se, desta forma, o embrião, que laborado, estará apto a doar as células-tronco mesenquimais. Questionam-se os aspectos éticos desta linhagem de pesquisa. Aspirado da medula óssea. A célula mesenquimal, após ser identificada pelo marcador químico é obtida através de punção ou aspiração da medula óssea. Após o que, é cultivada e multiplicada por cultura, no laboratório de terapia celular. Cordão umbilical. Atualmente coleta-se o sangue do cordão umbilical e armazena-se sob refrigeração, para ser utilizado, quando necessário. Punção venosa. O método consiste, inicialmente, em se identificar as célulastronco mesenquimais, através do marcador químico. A seguir injeta-se por via EV um outro medicamento, que promove o deslocamento das células-tronco para a circulação sanguínea, onde é colhida e, se necessário, multiplicada em laboratório. Outro fato, está nos experimentos em animais e humanos, com a aplicação de células-tronco em tecidos lesionados, evidenciando aspectos de sua restauração. Em ortopedia, na atualidade, os estudos voltam-se, principalmente, as lesões medulares e as degenerativas da cartilagem articular. Este vasto terreno de pesquisa, encontra-se freneticamente em estudo e acredita-se a médio prazo, trará resultados luzentes, sem ferir os princípios éticos e sem interferir na busca da atualização permanente e do aprimoramento - a constante procura do “vir a ser” - para poder “fazer”, ao que soma-se a consciência do que significa o ser humano, isto é, o sujeito de direitos. 292 • Atividades físicas - considerações ortopédicas
C A P Í T U LO 1 5
LER - DORT
LER - Lesões por Esforços Repetitivos DORT - Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho É uma afecção musculoesquelética decorrente de sobrecargas biomecânicas, relacionada a movimentos repetitivos. O termo LER é mais abrangente caracterizando todos os distúrbios ocupacionais. O vocábulo DORT se relaciona apenas aos distúrbios determinados no trabalho.
As estruturas anatômicas, relacionadas à ortopedia, que podem ser acometidas, isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, são: Tendões. Músculos. Sinóvias. Nervos.
Fáscias. Ligamentos. Articulações. Ossos, etc.
LER - DORT • 293
O diagnóstico das lesões relacionadas aos esforços repetitivos, baseia-se na história ocupacional, exame físico detalhado e exames complementares, quando justificados. É importante a avaliação das condições de trabalho responsáveis pelo aparecimento da lesão. Em decorrência do tipo de trabalho ou lazer, o paciente pode se expor ao LER - DORT. Na dependência da função executada, podem ser acometidos os membros superiores, inferiores e a coluna vertebral. Os membros superiores realizam múltiplas funções com destaque para a preensora e sensitiva. Os membros inferiores suportam peso e executam a deambulação. A coluna vertebral é o eixo do corpo. Por isso, movimentos repetitivos em qualquer destes segmentos podem determinar lesões. I - Patologias mais freqüentes nos MEMBROS SUPERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Sinovites (acometimento articular) Punho. Metacarpofalângica do polegar, etc. 2. Tendinites - Tenossinovites Síndrome do impacto no ombro. Tenossinovite de Quervain. Tenossinovite dos flexores. Síndrome do túnel carpiano associada à tenossinovite. Síndrome do túnel cubital. Síndrome do canal de Guyon. Dedo em gatilho. Epicondilite. 3. Miosites Miosite dos extensores. 4. Fascites Fascite palmar. 5. Bursites Bursite subacromial. Bursite olecraniana, etc. 6. Cisto sinovial 294 • LER - DORT
Tenossinovite de Quervain Processo inflamatório da bainha sinovial do tendão do músculo abdutor longo e do extensor curto do polegar. O tendão do músculo abdutor longo e o extensor curto do polegar, ao nível da estilóide radial, passam por um túnel osteofibroso denominado primeiro compartimento dos extensores, cujo limite superficial é o ligamento anular dorsal do carpo. O limite profundo é uma região sulcada na face lateral da estilóide radial. A desproporção entre os diâmetros do túnel e os tendões provoca a sintomatologia. Duas são as causas principais do estrangulamento: 1 - Movimento brusco ou repetitivo do polegar ocasionando a tenossinovite e, em conseqüência, o aumento do diâmetro dos tendões. 2 - Espessamento do ligamento anular do carpo. A história clínica revela dor, principalmente na estilóide radial e a inspeção evidencia aumento de volume. Figura 15.1 - A e B. Por vezes, durante a palpação e os movimentos, ocorre crepitação na projeção dos tendões.
B
A Figura 15.1 - A e B - Aspectos clínicos da tenossinovite de Quervain. A - Aumento de volume ao nível da estilóide radial. B - Notar o acometimento no punho direito e comparar.
A manobra (teste) de Finkelstein confirma o diagnóstico. Consiste na flexão do polegar de encontro à base do dedo mínimo, ao mesmo tempo em que se promove o desvio ulnar do punho. O paciente refere intensificação da dor na estilóide radial. Figura 15.2 - A e B
A
B
Figura 15.2 - A e B - Manobra de Finkelstein. Confirma o diagnóstico da tenossinovite de Quervain.
LER - DORT • 295
O tratamento conservador envolve repouso, imobilização do punho e polegar, medicamentos, fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória, e infiltração com cortisona (realizada criteriosamente pelos efeitos colaterais). A cirurgia promove a abertura do ligamento anular dorsal do carpo e a liberação dos tendões (tenólise). Figura 15.3 - A e B
A
B
Figura 15.3 - A e B - Abertura do ligamento anular do carpo ao nível do primeiro compartimento dos extensores e liberação dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar, evidenciados pelo instrumental.
Dedo em gatilho É uma tenossinovite dos flexores digitais do tipo estenosante. O tendão, em determinado ponto, aumenta de volume, forma um nódulo e tem dificuldade em passar pela polia anular metacarpofalângica. Além do movimento repetitivo, há outras causas como doenças reumáticas, diabete, hipotireoidismo, etc. Os pacientes referem dor localizada devido à dificuldade do tendão deslizar pela polia anular. Não raramente há bloqueio. Ao forçar a flexão do dedo, o nódulo sob tração passa pelo túnel e o dedo é fletido. No retorno, ao forçar a extensão, o tendão no local do aumento de volume (nódulo) não consegue tramitar pela polia anular. Então, o dedo continua em flexão, bloqueado. Entretanto, sob tensão, o tendão se desprende em ressalto e o dedo volta à posição de extensão inicial. Figura 15.4 - A, B, C e D. Por outro lado, o bloqueio pode ser irredutível, restringindo a mobilidade. Não regredindo à ação de antiinflamatórios, incluindo-se infiltração criteriosa com corticóide, resta a cirurgia. Ela consiste na abertura da polia e liberação do tendão.
296 • LER - DORT
A
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C
D
Figura 15.4 - A, B, C e D - Dedo em gatilho. A e B - Imagens mostrando a polia anular e o tendão flexor, com o seu diâmetro alterado (nódulo), dificultando o seu deslizamento nos movimentos de flexo-extensão. A - Bloqueio em flexão (antes da polia anular). B - Bloqueio em extensão (após a polia anular). C - Quarto dedo em gatilho com bloqueio em flexão. D - Abertura longitudinal da polia anular ao nível da primeira metacarpofalângica e liberação do tendão flexor longo do polegar, no destaque. A fisioterapia objetiva, ação analgésica antiinflamatória e eventual restauração da função muscular.
Síndrome do túnel do carpo (ver capítulo 17 - Síndrome do túnel carpiano - página 311 à 318)
Compressão do nervo mediano no túnel do carpo, também denominada acroparestesia noturna. Figura 15.5 Figura 15.5 - Na síndrome do túnel carpiano a compressão do nervo mediano ocorre na região anterior do punho, sob o ligamento anular do carpo (central na imagem). Na síndrome do canal de Guyon, a compressão do nervo cubital ocorre na face ântero-lateral do punho - canal de Guyon - (medial).
LER - DORT • 297
Síndrome do túnel cubital É a compressão do nervo ulnar, na altura do cotovelo, abaixo do epicôndilo medial, entre a porção fibrosa dos ligamentos ulnoumerais, aponeurose do músculo flexor ulnar do carpo e a cabeça do rádio. Figura 15.6 Figura 15.6 - Síndrome do túnel cubital. A compressão ocorre imediatamente abaixo do epicôndilo medial.
Síndrome do canal de Guyon É a compressão do nervo ulnar ao nível do carpo, borda cubital - canal de Guyon. Figura 15.5 Uma das causas da compressão do nervo (mediano e ulnar) é o movimento repetitivo, ocasionando tenossinovite (aumento de volume) e em conseqüência diminuição do diâmetro do túnel. Quadro Clínico e tratamento do túnel do carpo, túnel cubital e canal de Guyon A compressão do nervo mediano e ulnar determina sintomatologia no trajeto correspondente ao nervo. Nervo mediano. Parestesias e dor no polegar, indicador, médio e borda radial do dedo anular. Nervo ulnar. Parestesias e dor no dedo mínimo, borda ulnar do quarto dedo e borda ulnar da região hipotenar. • Túnel cubital. A sintomatologia inicia na área de compressão no cotovelo. • Canal de Guyon. A sintomatologia tem início no punho. A manobra ou sinal de Tinel (corresponde à percussão, na projeção cutânea, da área de compressão do nervo, determinando sintomatologia no local e irradiada pelo trajeto do nervo) é freqüentemente positiva.
298 • LER - DORT
O tratamento é inicialmente conservador, com repouso, eventual imobilização, medicamentos e fisioterapia de ação antiinflamatória e analgésica. Nas fases crônicas, a reabilitação também enfoca amplitude de movimentos e melhora da função muscular. A cirurgia consiste na abertura do túnel ou do local de estrangulamento e na eventual transposição do nervo (túnel cubital) ou na neurólise.
Cisto sinovial O cisto sinovial, lesão benigna, pode ter origem em qualquer articulação (artrosinovial) ou tendão (tenossinovial), tendo como localização mais comum o dorso do punho e sua característica morfológica é o aumento de volume. Figura 15.7
Figura 15.7 Aspecto clínico do cisto artrosinovial. Observar o grande aumento de volume e comprometimento da estética.
A maioria é assintomática, alguns provocam dor, principalmente, aos movimentos de repetição ou por comprimirem estruturas vásculo-nervosas, outros, comprometem a estética. Não se encontram aderidos à pele. Quando provêm da articulação são fixos, quando tendinosos acompanham o seu movimento. A consistência é firme, entretanto, se diferencia facilmente das estruturas ósseas, às vezes, é mole e flutuante. Amiúde, com os movimentos repetitivos, aumenta o seu tamanho e com o repouso diminui. A etiologia não está clara, entre as hipóteses, as mais conhecidas são degeneração mucóide e a relacionada ao traumatismo e ao esforço repetitivo. O tratamento, habitualmente, é conservador e a conduta expectante. Nos casos em que provoca dor e eventualmente acomete a estética, está indicada a intervenção, através de várias técnicas, normalmente seguidas de imobilização gessada por três semanas, entre as quais destacam-se: a) técnicas conservadoras: 1) punção; 2) transfixação e infiltração com corticóide; 3) destruição por pressão. LER - DORT • 299
b) técnicas cirúrgicas: 1) ressecção simples do cisto sinovial; 2) ressecção do cisto sinovial e a sutura do pedículo quando for artrosinovial - local de origem; 3) sinovectomia parcial, com a ressecção do cisto e da sinovial. A imobilização em gesso por três semanas, seja o tratamento cruento ou incruento, diminui a recidiva, entretanto, mesmo quando se intervém cirurgicamente a recidiva do cisto encontra-se ao redor de 20% e, nos métodos conservadores, ao redor de 50%. II - Patologias mais freqüentes nos MEMBROS INFERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Sinovites Sinovite em joelho, tornozelo, coxofemoral, etc. 2. Tendinites - Tenossinovites Tendinite Aquileana. Tenossinovite do tibial posterior. Tendinite do flexor longo do hálux. Tendinite patelar (rotuliana), etc. 3. Talalgias Fascite plantar. Degeneração do coxim gorduroso do calcâneo, etc. 4. Ossos Fraturas de estresse, etc. III - Patologias mais freqüentes na COLUNA VERTEBRAL relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Coluna cervical Cervicalgia. Braquialgia. Nevralgia cérvico braquial. Síndrome do desfiladeiro torácico. 2. Coluna dorsal Dorsalgia. 3. Lombo-sacra Lombalgia. Ciatalgia. Lombociatalgia. 300 • LER - DORT
Sacralgia. Sacroileite. Coccigodinia.
ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS Existem praticamente três tipos de lesões relacionadas aos esforços de repetição, considerando aspectos médico-legais: Verdadeiro. Quando realmente o paciente apresenta lesões em decorrência de esforços de repetição. Simulado. Quando há queixas de sintomas inexistentes. Dissimulado. Quando sintomas verdadeiros são omitidos pelo paciente. TRATAMENTO 1. Preventivo Redução da jornada ou do tempo do trabalho que promove a sobrecarga mecânica de um determinado grupo muscular. Introdução de pausas para descanso. Modificação do processo e organização do trabalho visando a diminuição da sobrecarga muscular. Diversificação de tarefas. Correção postural e adequação dos equipamentos de trabalho, além da realização de estudo para análise ergonômica do trabalho (ergonomia). Exercícios objetivando a melhora da função dos músculos utilizados no trabalho. Orientação para que no lazer não se utilize o mesmo grupo muscular solicitado durante o trabalho. 2. Curativo O tratamento inicialmente conservador consta basicamente de: Afastamento da causa determinante, provisoriamente, com ajuste preventivo no retorno. Ajuste por ocasião do retorno ao trabalho com as medidas preventivas. Repouso da região acometida (eventual imobilização). Tratamento medicamentoso com antiinflamatórios e infiltração com corticóide se necessário (considerar os efeitos colaterais e a relação risco/benefício). Fisioterapia. A cirurgia raramente está indicada. Somente após a falha do tratamento conservador. Para cada caso há um determinado tipo de cirurgia. A natureza impõe ao ser humano a necessidade do trabalho, às custas do qual, obtém o seu sustento. No entanto, certos tipos de atividade desencadeiam movimentos repetitivos e de esforço, quebram a higidez e estabelecem um quadro insalubre, razão pela qual devem ser realizados sob o enfoque de segurança e do princípio ergonômico. LER - DORT • 301
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C A P Í T U LO 1 6
SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO
Introdução Doença que surge no ombro em decorrência da compressão de uma ou mais das estruturas anatômicas que passam pelo espaço subacromial, em geral, durante os movimentos de abdução e rotação na articulação escapuloumeral.
Limites do espaço subacromial: Figura 16.1 Superior e anterior. Porção ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial. Inferior. Cabeça do úmero.
porção anterior e inferior do acrômio ligamento coracoacromial
cabeça do úmero
Figura 16.1 - Visão de perfil. Observar os limites do espaço subacromial. O formato do acrômio em gancho, representado no desenho, está relacionado à síndrome do impacto no ombro.
tendão do músculo supra-espinhal
tendão da porção longa do bíceps
Síndrome do impacto no ombro • 303
Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial (o tendão do músculo supra-espinhal é o mais acometido). Bolsa serosa subacromial. Tendão da porção longa do bíceps. Manguito rotador: • Tendão do músculo subescapular. • Tendão do músculo supra-espinhal. • Tendão do músculo infra-espinhal. • Tendão do músculo redondo menor. Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial e em conseqüência a síndrome do impacto: Hipertrofia e entesopatia do ligamento coracoacromial. Formato do acrômio curvo e em gancho. • Tipo I - acrômio plano 17% dos casos. Figura 16. 2 • Tipo II - acrômio curvo 43% dos casos. Figura 16.3 • Tipo III - acrômio em gancho 40% dos casos. Figura 16.1 Artrose com osteófitos na articulação acromioclavicular. Figura 16.4 Má consolidação de fraturas (tuberosidade maior do úmero, clavícula distal e acrômio). Osso acromial. Atrofia muscular que permite a migração da cabeça umeral para cima, diminuindo o espaço subacromial. Mecânico. Movimentos repetitivos de abdução e rotação.
Figura 16. 2 - Acrômio com formato plano, menos suscetível à síndrome do impacto. O espaço subacromial é amplo.
304 • Síndrome do impacto no ombro
Figura 16.3 - Acrômio com formato curvo, estreita o espaço subacromial na região anterior e inferior.
Figura 16.4 - Radiografia em AP do ombro, com inclinação cefálica de 15 graus, mostrando artrose na articulação acromioclavicular. A presença de osteófito, na parte inferior da articulação, estreita o espaço subacromial e predispõe à síndrome do impacto.
O manguito rotador e as demais estruturas músculo e cápsulo-ligamentares auxiliam na manutenção da cabeça umeral na articulação escapuloumeral e opõem-se aos deslocamentos provocados por movimentos abruptos ou repetitivos. A sobrecarga dos tecidos ocasiona a lesão. Dependendo da estrutura anatômica comprometida, surgem, isoladamente ou em associação, as lesões típicas da síndrome do impacto no ombro, tais como: a) bursite subacromial; b) tendinite do subescapular; c) tendinite do supra-espinhal; c) tendinite do infra-espinhal; d) tendinite da porção longa do bíceps; e) calcificação tendínea. Figura 16.5; f) ruptura do manguito rotador, etc.
Figura 16.5 - Radiografia em AP evidenciando calcificação tendínea. Os depósitos de cálcio não estão localizados na bursa, mas nos tendões abaixo dela. A etiologia é desconhecida e o curso natural da doença mostra que a calcificação é reabsorvida ao longo do tempo.
Síndrome do impacto no ombro • 305
Anatomopatológico NEER (1972) descreveu três estágios de lesão: Estágio I. Edema e hemorragia. Estágio II. Tendinite e fibrose. Estágio III. Degeneração do tendão e ruptura do manguito rotador. QUADRO CLÍNICO Dor em região escapuloumeral (glenoumeral), evidente na face ânterolateral e proximal do úmero. Movimento da articulação escapuloumeral, diminuído ou praticamente ausente (na bursite aguda). Aumento de volume em região ântero-lateral do ombro, na fase aguda. Atrofia da cintura escapular, na fase crônica. Crepitação, na fase crônica. Dor aos movimentos de abdução e rotação do ombro. A síndrome do impacto na articulação escapuloumeral pode ser confirmada por meio do teste do impacto de Neer (teste do arco de elevação de Neer), teste da infiltração de anestésico de Neer e pelo teste de Hawkins-Kennedy. Teste do impacto de Neer. Dor que aparece no ombro, quando o examinador eleva rapidamente o membro superior, com o úmero rodado internamente, enquanto com a outra mão estabiliza a escápula. Ocorre a diminuição do espaço subacromial, com a compressão das estruturas que passam no seu interior. Figura 16.6 Teste da infiltração de anestésico de Neer. Consiste na infiltração de 5 a 10ml de Xylocaína a 1% no espaço subacromial. O teste é considerado positivo quando o paciente não refere dor, frente ao teste de impacto de Neer. Figura 16.7
Figura 16.6 - Teste do impacto de Neer.
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Figura 16.7 - Teste de infiltração de Neer. A infiltração de anestésico no espaço subacromial retira provisoriamente a dor causada pelo impacto.
Teste de Hawkins-Kennedy. Dor que aparece quando o examinador roda o ombro, rapidamente, para dentro (internamente), estando o membro superior em abdução, em rotação neutra e com o cotovelo fletido a 90º. Nessa posição, a tuberosidade maior do úmero se projeta de encontro ao ligamento coracoacromial. Figura 16.8
Figura 16.8 - Teste do impacto de HawkinsKennedy.
Exames de Imagem Estudo radiológico. • Raios X. AP verdadeiro com 45º de inclinação do ombro, para o lado lesado. Para avaliar a articulação escapuloumeral. Figura 16.9 • Raios X. AP com inclinação caudal de 30º, na incidência dos raios. Para avaliação do espaço subacromial. Figura 16.10 • Raios X. AP com inclinação cefálica de 15º, na incidência dos raios. Para avaliação da articulação acromioclavicular. Figura 16.11 Ultra-sonografia. Figura 16.12 Ressonância magnética. Figura 16.13 A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem a avaliação detalhada das partes moles, entretanto, o exame pelo ultra-som é operador dependente (curva de aprendizado) e a ressonância magnética, tem como inconveniente, o alto custo sócio-econômico.
Síndrome do impacto no ombro • 307
Figura 16.9 - Incidência radiográfica em AP verdadeiro do ombro, para avaliação da relação anatômica entre a cabeça do úmero e a glenóide.
Figura 16.10 - Radiografia em AP com inclinação caudal de 30º, para avaliação do espaço subacromial.
Figura 16.12 - Imagem ultra-sonográfica mostrando tendinite do supra-espinhal.
Figura 16.11 - Radiografia em AP com inclinação cefálica de 15º, para avaliação da articulação acromioclavicular.
Figura 16.13 - Ressonância magnética evidenciando ruptura parcial do tendão do supra-espinhal.
Tratamento O tratamento é essencialmente conservador. O procedimento cirúrgico somente está indicado uma vez detectada a falha dos métodos iniciais, em geral, após seis meses de insistência, com o quadro agravado pela dor e acometimento da função.
308 • Síndrome do impacto no ombro
Conservador Repouso do ombro. Evitar movimentos de abdução e rotação. Com a regressão dos sintomas iniciar movimentos, delicados, para impedir a rigidez articular. Medicamentos de ação analgésica e antiinflamatória. Eventual infiltração com cortisona (conduta que não é de consenso). Hidroterapia: • Fase aguda > gelo. • Fase crônica > gelo, calor ou banhos de contraste. Fisioterapia: • Ação analgésica e antiinflamatória (maior enfoque na fase aguda). • Ganho de movimento articular (maior enfoque na fase crônica). • Alongamento e melhora da função muscular (maior enfoque na fase crônica). ADVERTÊNCIA Evitar movimentos de abdução e rotação da escapuloumeral, principalmente, repetitivo e de esforço, por estreitar o espaço subacromial e favorecer o impacto. Cirúrgico De modo geral, as cirurgias estão indicadas na ausência de resposta após período considerável de tratamento conservador, com as seguintes possibilidades: Descompressão artroscópica. Descompressão aberta. O procedimento cirúrgico realizado por via artroscópica, ou aberta, consta básicamente do reparo do manguito rotador, após ressecção da porção anterior e inferior do acrômio (acromioplastia), desbridamento, retirada da bolsa serosa e excesso de sinovial e, em determinados casos, excisão do ligamento coracoacromial (aumento do espaço subacromial). A excisão do ligamento coracoacromial é controversa, entretanto, pode ser realizada em pacientes submetidos à descompressão, que possuem lesões parciais ou totais reparáveis do manguito rotador, devendo ser evitada na lesão maciça ou irreparável, nesta eventualidade, o ligamento atuaria como restritor à migração proximal e anterior da cabeça umeral e a sua ressecção agravaria o processo. Síndrome do impacto no ombro • 309
A negligência em relação ao tratamento, mesmo em pacientes corretamente orientados, leva a considerar a possibilidade de lesão degenerativa (artrose). Nesta eventualidade, a dor é persistente, ocorre perda de movimentos e o acometimento da função é definitivo. Figura 16.14 - A, B e C
A
B
C
Figura 16.14 - A, B e C - Artrose avançada escapuloumeral por lesão grave do manguito rotador. A - Grande aumento de volume do ombro por sinovite. B - Radiografia em AP verdadeiro evidenciando artrose avançada, em destaque. C - Punção sob anestesia focal da articulação, mostrando líquido sinovial.
Considerações As lesões que comprometem os músculos, habitualmente, são de melhor prognóstico se comparadas às que ocorrem junto aos tendões. Estes últimos, por serem estruturas propensas aos esforços repetitivos e processos inflamatórios crônicos, não respondem a contento aos antiinflamatórios em suas expressões variadas e tendem à cronicidade.
310 • Síndrome do impacto no ombro
C A P Í T U LO 1 7
SÍNDROME DO TÚNEL CARPIANO
Introdução A síndrome do túnel carpiano, síndrome do túnel do carpo ou acroparestesia dolorosa noturna, neuropatia periférica mais comum dos membros superiores, é determinada pela compressão do nervo mediano ao nível do túnel carpiano, geralmente sobrevém em mulheres, após os 30 anos de idade. Pode estar associada a outras doenças, tais como: artrite reumatóide, amiloidose, hipotireoidismo, linfomas, mielomas, etc.
Etiologia Espessamento do ligamento transverso do carpo. Sinovites, tenossinovites. Seqüelas de fraturas ao nível do punho. Cisto sinovial. Processos tumorais, etc.
Síndrome do túnel carpiano • 311
O túnel do carpo é uma estrutura inelástica, limitada na região anterior pelo ligamento transverso do carpo e posteriormente pelos ossos do carpo, por onde passam vasos, tendões flexores e o nervo mediano. Figura 17.1 �������������
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Figura 17.1 - Desenho do túnel do carpo, em corte transversal, mostrando os limites. Posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento transverso do carpo. No seu interior passam tendões flexores e o nervo mediano. 1 e 2 – tendões flexores superficiais para o dedo médio e anular, ocupam posição superficial. 3 e 4 – tendões flexores superficiais para o indicador e mínimo. 5- tendão do flexor longo do polegar. 6, 7, 8 e 9 – tendões flexores profundos para o indicador, médio, anular e mínimo. 10 – tendão do flexor radial do carpo que passa por outro túnel, ao lado do túnel do carpo.
A diminuição do diâmetro do túnel ou o aumento do volume do seu conteúdo promove a compressão do nervo mediano e desencadeia a síndrome do túnel carpiano. MECANISMOS QUE DETERMINAM A COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO 1. Aumento de volume das estruturas anatômicas que passam no interior do túnel carpiano: sinovites, tenossinovites, cisto sinovial, processos tumorais, etc. Figura 17.12 - A, B e C (ver ao final deste capítulo - página 318) 2. Diminuição do diâmetro do túnel carpiano: espessamento do ligamento transverso do carpo, seqüelas de fraturas ao nível do punho, processos tumorais, etc. Figura 17.2 - A, B e C
A
B
Figura 17.2 - A, B e C - Seqüela de fratura do terço distal do rádio ocasionando a síndrome do túnel do carpo. A e B - Aspecto clínico da deformidade (punho esquerdo). C - As radiografias em AP e perfil mostram a proeminência da apófise cubital, o encurtamento e o desvio posterior da superfície articular do rádio, condição que pode diminuir o diâmetro do túnel carpiano e ocasionar a síndrome dolorosa.
312 • Síndrome do túnel carpiano
C
Quadro clínico Dor e parestesias no trajeto do nervo mediano (região anterior do polegar 2º, 3º e metade radial do 4º dedo). Figura 17.3 Os pacientes não referem dor ou qualquer tipo de desconforto na metade ulnar do 4º e 5º dedos. As queixas, em geral, são noturnas quando o punho, durante o sono, permanece em flexão, o que favorece a compressão do nervo mediano. Durante o dia, as queixas vêm, após esforços da mão e/ou punho, sobretudo, com movimentos repetitivos. À noite, habitualmente, acordam com dor e formigamento, quase sempre acompanhados de sensações oníricas, ou seja, que a mão está gigante. Então, em seguida, o paciente faz movimentos repetitivos com a mão e punho, sacudindoos em todos os sentidos para obter alguma melhora. Quando o paciente dorme durante o dia, esse quadro clínico se repete. A princípio os sintomas são unilaterais, sendo mais raro o comprometimento bilateral, já de início. Faz parte, ainda, do cortejo clínico, o acometimento da função. Durante o exame físico, a inspeção estática pode evidenciar, ao nível da mão, atrofia difusa na área correspondente à inervação do mediano e, eventual aumento de volume, na projeção cutânea, do túnel do carpo. As manobras de Tinel e Phalen são executadas. Sinal ou manobra de Tinel positivo. Por ocasião da percussão ou compressão do túnel carpiano, o paciente refere o aparecimento dos sintomas. Figura 17.4
Figura 17.4 - Sinal ou manobra de Tinel. A percussão do nervo mediano, ao nível do carpo, desencadeia os sintomas com irradiação pelo trajeto do nervo mediano. Figura 17.3- A região em que o paciente refere desconforto segue o trajeto do nervo mediano, ou seja, na face anterior do polegar 2º, 3º e metade radial do 4º dedo. A área em vermelho correspende ao nervo cubital. Síndrome do túnel carpiano • 313
Sinal ou manobra de Phalen positivo. Consiste na flexão máxima do punho durante no mínimo um minuto. O paciente refere o aparecimento dos sintomas. Figura 17.5
Figura 17.5 - Sinal ou manobra de Phalen. A flexão máxima do punho, durante no mínimo um minuto, provoca os sintomas da síndrome do túnel carpiano.
Diagnóstico diferencial Nevralgia cervicobraquial. Periatrite escapuloumeral. Distúrbios de ordem psiquiátrica.
Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico. Eletroneuromiografia. Outros recursos de imagem são utilizados no diagnóstico de patologias associadas ao túnel carpiano (tumores, cisto sinovial, etc.), tais como: ultra-sonografia, ressonância magnética e tomografia. O recurso diagnóstico mais utilizado é a eletroneuromiografia, pois, permite a quantificação da compressão do nervo mediano (incipiente, leve, moderada, acentuada e intensa) e avaliar o nível de denervação, mesmo assim, a sua indicação não é de consenso. 314 • Síndrome do túnel carpiano
Figura 17.6 - O estudo radiológico do punho consta, basicamente das incidências em AP e perfil.
Os demais métodos de imagem são utilizados para diagnosticar patologias associadas, sendo o estudo radiológico do punho, rotineiramente executado para avaliação de eventual alteração da estrutura óssea, ocasionando a síndrome compressiva. Figura 17.6. As radiografias da coluna cervical são realizadas, havendo suspeita de radiculopatia cervical. Figura 17.7 - A, B e C
A
B
C
Figura 17.7 - A, B e C - As radiografias da coluna cervical são realizadas em AP, perfil e oblíquas na suspeita de radiculopatia. A - Incidência em AP evidenciando espondiloartrose cervical com pinçamento (diminuição do espaço intervertebral), C4-C5 (irradiação da dor para região escapular, ombro e peitoral) e C6-C7 (dor irradiada para 2º, 3º e borda radial do 4º dedo, simulando a síndrome do túnel carpiano). B - Incidência de perfil mostrando pinçamento C5-C6 e C6-C7, simulando a síndrome do túnel carpiano C - Incidência oblíqua onde aparece a diminuição do forame intervertebral entre C5-C6 (dor irradiada para o polegar) e C6-C7. O paciente referia dor irradiada para 2º, 3º, e borda radial do 4º dedo, também compatível com a síndome do túnel carpiano. Síndrome do túnel carpiano • 315
Tratamento O tratamento é inicialmente conservador e consiste basicamente dos seguintes cuidados: Repouso com ou sem imobilização do membro acometido por um período de até quatro semanas. Utilização de antiinflamatórios não hormonais. Fisioterapia, com a característica de ser antiinflamatória e analgésica. No início não é recomendável ganho de movimentos ou, quando necessário, massa muscular pela possibilidade de intensificação do quadro clínico. Infiltração com corticóide. Figura 17.8. Na persistência dos sintomas poderá haver indicação de infiltrações ao nível do túnel carpiano, também seguido de imobilização, antiinflamatório não hormonal e fisioterapia. Figura 17.9. As infiltrações podem ser realizadas até três vezes, e mesmo assim, não é conduta de consenso.
Figura 17.8 - A infiltração com corticóide no túnel do carpo é uma possibilidade conservadora, realizada, uma vez que não haja regressão ao tratamento inicial.
Figura 17.9 - O repouso através da imobilização do punho é um recurso utilizado, seja o tratamento conservador ou cirúrgico. A simples manutenção em tala ortopédica, propiciando discreta extensão do punho durante a noite, traz razoável conforto ao paciente com síndrome do túnel carpiano. Já, que sem este recurso existe uma tendência natural de flexão do punho, semelhante à manobra de Phalen.
Tratamento cirúrgico Não havendo regressão dos sinais e sintomas através do tratamento conservador, poderá haver indicação de cirurgia, o que, na essência, promove 316 • Síndrome do túnel carpiano
a abertura do ligamento transverso do carpo e a liberação das estruturas anatômicas comprimidas, especialmente o nervo mediano. O procedimento é conhecido como neurólise, freqüentemente do tipo extraneural. Figura 17.10
Figura 17.10 - O acesso cirúrgico é realizado na região anterior do punho e consta basicamente na abertura do ligamento transverso do carpo e exploração do nervo mediano.
A neurólise pode ser extraneural, ou seja, promove-se apenas a liberação do nervo, ou intraneural quando fomenta-se a abertura da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro) e a exposição dos fascículos que revestem e protegem as fibras nervosas. Figura 17.11 - A e B
A
B
Figura 17.11 - A e B - Neurólise extraneural. Consiste na abertura do ligamento transverso do carpo e exposição do nervo mediano. Neste paciente feito sob anestesia local. B - Observar no detalhe o nervo mediano. Os pacientes são, habitualmente, encaminhados para fisioterapia objetivando ação analgésica e antiinflamatória e, eventualmente, o combate à atrofia e rigidez.
Síndrome do túnel carpiano • 317
Na presença de patologia prévia que determina a síndrome do túnel carpiano, tais como, cisto sinovial e processo tumoral, pode-se, além de praticar o procedimento da abertura do ligamento anular do carpo, realizar também o tratamento da patologia específica, a exemplo da ressecção de eventual neoplasia. Figura 17.12 - A, B e C
A
B
Figura 17.12 - A, B e C - Síndrome do túnel carpiano provocada por lipoma. O tratamento cirúrgico constou da ressecção do processo tumoral, o que interrompeu a compressão do nervo mediano e promoveu a regressão dos sintomas.
C
Importância para a fisioterapia A fisioterapia tem indicação tanto no período não cirúrgico, quanto no pósoperatório, com a finalidade de analgesia e ação antiinflamatória. Na presença de atrofia, o objetivo é restabelecer a função muscular. Havendo rigidez, a fisioterapia focaliza, ainda, ganho de mobilidade.
318 • Síndrome do túnel carpiano
C A P Í T U LO 1 8
ARTROSE (OSTEOARTRITE)
Introdução Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo em pessoas idosas e do sexo feminino. O elemento fundamentalmente lesado é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade, a qual predispõe o processo artrósico.
Na coluna vertebral, além da cartilagem articular das interapofisárias, a degeneração atinge ainda o disco intervertebral e o corpo da vértebra. Classificação das artroses segundo a etiologia: Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações ou ainda pela concomitância destas duas eventualidades. Secundária. Quando em decorrência de uma patologia pré-existente, que ao acometer a articulação ou a região peri-articular predispõe a degeneração articular. Artrose • 319
As primárias são aquelas que se instalam nos indivíduos, corriqueiramente, com o passar do tempo, enquanto as secundárias aparecem em articulações e outras regiões que foram previamente comprometidas. O elemento fundamentalmente comprometido é a cartilagem articular que é a sede das primeiras manifestações. A cartilagem que normalmente é brilhante, luzidia e levemente azulada pela vascularização subcondral (abaixo da cartilagem), perde a vitalidade, torna-se grosseira e adelgaçada, sofre fibrilação (solução de continuidade), fragmenta-se e, em alguns pontos onde existe maior pressão, sofre ulceração, expondo assim o osso situado imediatamente abaixo da cartilagem. Na região de ulceração, o osso exposto permite impacto mecânico ao adjacente, que também pode evoluir com o mesmo processo, ou seja, com lesão de sua cartilagem. Figura 18.1 A hiperpressão promove um estímulo mecânico sobre os osteócitos, com aumento da vascularização local. Como os osteócitos guardam a capacidade de reprodução, mas não a de modelagem, ocorre o crescimento ósseo exagerado e espúrio e, assim, surge o osteófito. Figura 18.2 O osteófito é a expressão anatômica e radiológica mais segura e evidente do processo artrósico. As secundárias estão sempre relacionadas a um fator desencadeante, por exemplo, doença de Legg-Perthes-Calvé, epifisiólise, artrite séptica, fraturas articulares, etc.
Figura 18.1 - Radiografia em AP dos joelhos mostrando diminuição da interlinha articular interna bilateral, local de hiperpressão. Em decorrência da sobrecarga mecânica a cartilagem articular encontra-se ulcerada permitindo o contato ósseo.
320 • Artrose
Figura 18.2 - Radiografia em perfil da coluna cervical evidenciando osteófito, neoformação típica da artrose nos corpos vertebrais C6-C7.
Doença de Legg-Perthes-Calvé Foi descrita em 1910, independentemente, por Legg nos Estados Unidos, Perthes na Alemanha e Calvé na França. Segundo TACHDJIAN (1995) é ocasionada pela necrose asséptica e avascular do núcleo epifisário femoral superior, ao que somam-se outras alterações. Acomete crianças entre três e doze anos, predominantemente entre seis e oito anos. A incidência é maior no sexo masculino numa proporção de 5:1. É bilateral em 20% dos casos. Figura 18.3 - A e B Quanto menor a idade do paciente, melhor o prognóstico, quanto maior a idade pior o prognóstico. No processo evolutivo da doença, que se extende por mais ou menos dois anos entre o aparecimento e o seu final, destacam-se quatro fases: Inicial ou necrose óssea. Pela perda da vascularização da cabeça femoral, ocorre necrose (mortificação) em parte ou em toda a cabeça femoral. Fragmentação ou revascularização. Com a revascularização da cabeça femoral tem início a absorção do tecido necrosado, aparecendo áreas de fragmentação. Reossificação. Forma-se novo tecido ósseo. Deformidade residual ou cura sem seqüelas. Fase final. O quadro clínico se caracteriza por dor na face anterior da coxa e joelho. Os movimentos do quadril estão limitados, principalmente a rotação interna e a abdução. A atrofia da coxa, por desuso, é comum e a marcha, habitualmente, é claudicante. O estudo radiológico consta das incidências em AP e perfil. Este procedimento é fundamental, pois, permite a confirmação diagnóstica, a avaliação da fase de evolução da doença e, ainda, orienta o tratamento.
A
B
Figura 18.3 - A e B - Radiografias em AP em posição neutra e abdução (para avaliação da centragem). Doença de Legg-Perthes-Calvé bilateral. Observar o aumento da largura do colo do fêmur à direita, irregularidades e a maior radiopacidade do núcleo epifisário à esquerda. A doença encontra-se na fase de reossificação, estando mais avançada à esquerda. Artrose • 321
A classificação de CATTERALL (1971) permite o prognóstico, orienta o tratamento e serve de comparação frente aos resultados obtidos. Engloba quatro tipos, considerando a gravidade da lesão do núcleo epifisário femoral: a) grupo I. Compromete o mínimo da epífise; b) grupo II. O processo envolve até metade da cabeça femoral; c) grupo III. Atinge até dois terços da cabeça femoral; d) grupo IV. A epífise está totalmente acometida. O objetivo do tratamento é manter a cabeça femoral esférica e centrada. Para isso vários recursos são utilizados dependendo da fase em que se encontra a doença, entre os quais destacam-se: a) Diminuir ou afastar as atividades de esforço para o quadril e observar o paciente; b) Retirar o apoio do paciente. A deambulação é permitida com muletas e, por vezes, ainda, com auxílio do talabarte (dispositivo ortopédico que prende o membro inferior acometido, mantendo o joelho em flexão, com uma cinta fixa à cintura e ao tornozelo); c) Imobilização em gesso com o quadril em abdução e semiflexão; d) Aparelhos que permitam a deambulação, com o quadril em abdução (Scottish Rite - órtese tipo Atlanta) e apoio em ísquio (órtese trilateral); e) Cirurgias. As duas técnicas mais indicadas são a osteotomia femoral de varização e a osteotomia de Salter. As crianças com até quatro anos de idade, habitualmente, evoluem para a normalidade, mesmo não submetidas a tratamento. Os pacientes acima deste grupo etário, apresentam tendência de evoluirem com incongruência do quadril acometido, principalmente, naqueles acima de dez anos, sendo esta patologia uma importante causa de artrose coxofemoral secundária. Figura 18.4 - A e B A fisioterapia tem indicação durante todo o curso da patologia para impedir atrofia e eventual limitação de movimentos. Em períodos de dor desempenha ação analgésica e antiinflamatória.
A Figura 18.4 - A e B - Radiografias em AP - coxofemorais. Estes pacientes precocemente, por incongruência articular, desenvolvem artrose secundária à doença de Legg-Perthes-Calvé. A - Comprometimento à direita. B - Comprometimento bilateral. A fisioterapia para manutenção da função muscular e da mobilidade articular é de importância fundamental, por se tratar de doença de evolução crônica, ainda mais quando o comprometimento for bilateral, já que uma das recomendações levando-se em conta a fase evolutiva da doença, é o paciente não deambular com apoio no quadril comprometido.
322
B
Epifisiólise A epifisiólise, epifisiolistese, coxa vara do adolescente ou coxa vara epifisária, tem como característica o escorregamento da epífise femoral proximal com a fise, sobre a metáfise. Incide na adolescência durante o período de crescimento rápido, o enfraquecimento da fise em sua junção com a metáfise, associado às forças de cisalhamento do peso corporal, ao que somam-se impactos, conduz ao deslocamento, habitualmente, gradual. Figura 18.5 - A, B e C. A faixa acometida está entre 13 e 15 anos no sexo masculino, onde prevalece (3:2), e 11 e 13 no feminino.
A
B Figura 18.5 - A, B e C. Radiografias das articulações coxofemorais mostrando epifisiólise à esquerda. A - AP em posição neutra. B - AP em abdução. O grau de deslizamento se mantém. C - Perfil. Notar o escorregamento da epífise femoral sobre a metáfise à esquerda, grau 1 para 2.
C O quadro clínico evidencia dor no quadril e/ou região de coxa e joelho, marcha claudicante, acometimento da função e atitude do membro inferior em adução e rotação externa. Figura 18.6. Os movimentos do quadril estão limitados, sobretudo a rotação interna.
Figura 18.6 - Aspecto clínico da epifisiólise. Membro inferior direito acometido em rotação externa.
Artrose • 323
Do ponto de vista radiográfico pode ser classificada em quatro graus, medindo-se na radiografia em AP, a extensão do escorregamento. Figura 18.7 - A, B, C e D
A
B
C
D
Figura 18.7 - A, B, C e D - Classificação da epifisiólise de acordo com o grau de deslizamento. A - Grau 1 B - Grau 2 C - Grau 3 D - Grau 4
CLASSIFICAÇÃO DA EPIFISIÓLISE DE ACORDO COM O GRAU DE DESLIZAMENTO, CRAWFORD (1988) Grau 1 (pré-deslizamento). Quando ocorre o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. Não existe escorregamento. Grau 2 (leve). Quando ocorre o deslizamento da epífise junto com a fise, sobre a metáfise, em até 1/3 da largura da metáfise do colo femoral. Grau 3 (moderado). Quando o deslizamento encontra-se entre 1/3 e 2/3 da largura da metáfise. Grau 4 (grave). Quando o escorregamento encontra-se acima de 2/3 da largura da metáfise. 324 • Artrose
No início do deslizamento da fise proximal do fêmur sobre a metáfise, KLEIN et al. (1949) descreveram nas radiografias em AP uma linha que pode ser traçada tangenciando a borda superior do colo do fêmur e deve cruzar a epífise femoral. A ausência deste sinal é indicador que a epífise está deslizando, ocorrendo perda de sua relação anatômica. Figura 18.8
Figura 18.8 - Epifisiólise à esquerda na fase inicial. A linha de Klein não cruza a epífise femoral. Notar o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária.
O tratamento, em geral, é cirúrgico com osteossíntese (fixação “in situ” - na posição em que se encontra a epífise escorregada) com pinos rosqueados ou parafusos canulados se o deslizamento da cabeça femoral for de até 2/3 do seu diâmetro. Figura 18.9 - A e B. Quando o escorregamento for maior que dois terços, existe indicação de redução (incruenta ou cirúrgica) seguida de fixação, o que pode evoluir com complicações, entre elas, a necrose do núcleo epifisário femoral superior e a condrólise. A fisioterapia está indicada para recuperação da função muscular e ganho de mobilidade em coxofemoral.
A
B
Figura 18.9 - A e B - Radiografias em AP e perfil mostrando epifisiólise fixada com parafuso canulado. Os pacientes inicialmente deambulam com o auxílio de muletas e são liberados, precocemente, para fisioterapia, objetivando manutenção da função muscular e mobilidade, eventualmente, ação analgésica e antiinflamatória.
Artrose • 325
Etiopatogenia da artrose A causa do envelhecimento da cartilagem não está definitivamente comprovada. Existem alguns fatores que atuam no organismo predispondo a lesão degenerativa. FATORES PREDISPONENTES DA ARTROSE PRIMÁRIA: Fator endócrino Hormônio somatotrófico da hipófise. Seu aumento condiciona a acromegalia, pode dar alterações ósseas e artrose. Hipotireoidismo. Hipoinsulinismo. Paratireoidismo. Fator genético Nódulos de Heberden. Engrossamento das interfalângicas distais, principalmente em mulheres, na proporção de nove para um. Figura 18.10 - A , B, C e D
Nódulos de Bouchard. Engrossamento das interfalângicas proximais, também com predomínio em mulheres. Figura 18.10 - A, B, C e D Fator metabólico Ocronose. A eliminação excessiva de ácido homogentísico (alcaptonúria) pela urina caracteriza a ocronose. Ocorre precipitação do ácido homogentísico na cartilagem de várias articulações determinando a sua degeneração. Os pacientes apresentam suor, pavilhão auricular e o nariz de coloração azulada. Hemocromatose. Deposição de ferro nas articulações. Hemofilia. A hemartrose, ou seja, os derrames repetitivos com sangue na articulação fazem deposição de ferro na cartilagem, o que determina a degeneração. Fator mecânico de sobrecarga Obesidade. Atividades de impacto. Deformidades, tais como, joelho varo, joelho valgo. Musculatura deficiente.
326 • Artrose
A
B
C
D
Figura 18.10 - A, B, C e D - Artrose em interfalângica proximal e distal das mãos. A e B - Aspectos clínicos. Notar o engrossamento das interfalângicas distais e proximais. C e D - Radiografias em AP e oblíqua das mãos, mostrando engrossamento, irregularidades na superfície articular e esclerose marginal compatível com artrose nas interfângicas proximais (nódulos de Bouchard) e interfalângicas distais (nódulos de Heberden). No detalhe a presença de artrose trapézio-metacarpiana do primeiro quirodáctilo, conhecida como rizartrose, ocasionada, habitualmente, por movimentos repetitivos. A fisioterapia objetiva analgesia, ação antiinflamatória, ganho ou manutenção da mobilidade articular e melhora da função muscular.
Localização preferencial da artrose 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Coluna vertebral Joelhos Mãos Pés Poliartrose Coxofemorais Acromioclavicular
47,6% 25,0% 12,5% 7,5% 2,6% 2,2% 1,3%
Artrose • 327
Localização preferencial da artrose na coluna vertebral 1. 2. 3. 4.
Coluna lombar Coluna cervical Coluna dorsal Coluna sacral
46,0% 36,1% 15,6% 2,3%
Quadro clínico Sinais e sintomas: Dor, às vezes, em repouso que se intensifica com movimentos e as atividades físicas. Dor à palpação, em determinados pontos, habitualmente nas margens da articulação. Rigidez, principalmente após um tempo de repouso ou inatividade. Perda de movimentos. Sensação de insegurança ou de instabilidade e presença de falseio. Limitação funcional. Aumento de volume com derrame articular. Figura 18.11 Crepitação. Diminuição da função muscular.
Figura 18.11- Aspectos clínicos da artrose do joelho. Observar o aumento de volume à esquerda (presença de derrame articular), comparativamente, e a massa muscular de ambas as coxas pouco desenvolvida. Na fase aguda a fisioterapia tem ação analgésica e antiinflamatória, já, na crônica, ainda, ganho de função muscular e eventualmente melhora da mobilidade do joelho. É de importância capital nessa patologia, evitar impactos e controlar o peso corporal.
328 • Artrose
Diagnóstico 1. Anamnese. 2. Exame físico. 3. Exames complementares. Estudo radiológico. Tomografia. Ressonância magnética.
Alterações radiográficas típicas da artrose As radiografias simples, em geral, permitem o diagnóstico da artrose. Figura 18.12 - A, B e C
geódo
B A Figura 18.12 - A, B e C - Radiografias, incidência em AP, comparativa, caracterizando a artrose. A e B - Coxofemorais. Comprometimento à esquerda. Notar a diminuição da fenda articular, geódos, irregularidades das superfícies articulares e esclerose marginal. Coxofemoral direita normal. C - Joelhos. Diminuição do espaço articular interno, condensação marginal, irregularidades das superfícies articulares, geódos e osteófito.
C
Artrose • 329
Osteófito. Neoformação óssea espúria que em geral aparece às margens da articulação. Diminuição da fenda articular. Ocorre pelo comprometimento da cartilagem articular. Irregularidades das superfícies articulares. Geódos. São zonas de esvaziamento ósseo, que surgem em região subcondral e em locais de hiperpressão. Condensação marginal. Nos locais de diminuição da fenda articular e hiperpressão, existe uma oposição óssea muito mais freqüente, que se traduz por condensação marginal (área de maior radiopacidade). Osteoporose à distância. Provocada pelo repouso e proteção da área comprometida.
Tratamento COIMBRA et al. (2002) elaboraram o Consenso Brasileiro para Tratamento da Osteoartrite (artrose), objetivando conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas principais especialidades envolvidas. As condutas consensuais foram agrupadas e enfocam quatro cuidados primordiais: 1. Aliviar os sintomas; 2. Melhorar as condições de vida do paciente; 3. Influenciar na evolução da doença; 4. Prevenir a doença em pacientes com predisposição. I - TRATAMENTO CONSERVADOR 1. Fase aguda. Repouso da região acometida. Eventual imobilização. Fármacos antiinflamatórios não hormonais. Em determinadas situações infiltração com corticóide. Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. 2. Fase crônica. Evitar atividades de esforço na região comprometida. Emagrecer. A perda de peso promove considerável alívio na área exposta à sobrecarga mecânica. Fisioterapia. Analgesia, antiinflamatória, melhora da função muscular e ganho de movimento. 330 • Artrose
Fármacos antiinflamatórios não hormonais. Eventualmente infiltração com corticóide. Condroprotetores, antiartrósicos ou fármacos de ação lenta: • via oral. • via intra-articular. II - TRATAMENTO CIRÚRGICO Desbridamento cirúrgico: • por via atroscópica. • por acesso cirúrgico. Osteotomia para correção de deformidades. Figura 18.13 A, B e C Artrodese. Cirurgia que consta basicamente na retirada do movimento de uma articulação. Tem como vantagem o alívio da dor e como inconveniente a perda do movimento. Artroplastia. (Ver capítulo 19 - Artroplastias - página 333 à 349)
A
B
B
C
Figura 18.13 - A, B e C. Artrose do compartimento interno do joelho submetido à osteotomia para correção do varo e alívio da sobrecarga. O paciente é orientado para o controle do peso corporal, evitar impactos para o joelho, bem como, desenvolver a musculatura protetora do joelho. A - Pré-operatório, sobrecarga do compartimento interno. B - Pós-operatório, osteotomia valgizante em região supra-tuberositária da tíbia. Para corrigir o varo é necessário também osteotomizar a fíbula. O paciente, neste método, encontra-se imobilizado em gesso. A fisioterapia objetiva aperfeiçoamento da função muscular, melhora do retorno venoso e manutenção do movimento das articulações não imobilizadas. C - A longo prazo ocorre a redistribuição do peso, com alívio do compartimento interno.
Artrose • 331
Artrose - cuidados gerais
Figura 18.14
Evitar atividades de impacto na região acometida. Controlar o peso corporal, principalmente em se tratando da coluna vertebral e membros inferiores. Exercícios objetivando a melhora da função muscular, abstendo-se de movimentos repetitivos.
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Figura 18.14 - Imagem mnemônica, em forma de pirâmide, com setas em círculo, sinalizando a tríade a ser observada na prevenção da artrose, principalmente nos membros inferiores e coluna vertebral.
332 • Artrose
C A P Í T U LO 1 9
ARTROPLASTIAS
Introdução Artroplastia é um procedimento cirúrgico que objetiva a reconstituição de uma articulação.
Em sua forma mais simples, consiste no desbridamento articular com a ressecção do excesso de sinovial, resto de cartilagem e tecido ósseo, objetivando o alívio da dor e a melhora da função. No contexto mais avançado, o procedimento se resume na substituição da articulação por uma prótese (peça artificial que substitui uma estrutura anatômica ou um órgão. No caso, a articulação). Na artroplastia, a prótese que substitui a articulação, jamais será como a original, entretanto, bem confeccionada e o procedimento cirúrgico realizado a contento, permite um bom desempenho, com alívio da dor, retorno da mobilidade articular e da função.
Artroplastias • 333
As artroplastias de substituição são habitualmente realizadas no quadril e joelho. Ainda, entre outras, podem ser observadas no ombro, cotovelo, tornozelo, mão (metacarpofalângica e interfalângica), etc.
I - Artroplastia do joelho O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção e apresenta grande amplitude de movimento tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. A articulação, entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular, permite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. A patela, osso sesamóide com função definida, se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar (rotuliano) e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). Apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Ao transmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismo do joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Considerando aspectos anatômicos, o joelho é formado por uma estrutura óssea e partes moles, compondo-se por três compartimentos: interno, externo e femoropatelar. Ele se mantém por meio de estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). Pela sua localização, no meio do membro inferior, pelo excesso de peso em certos casos, pelas atividades de impacto e musculatura deficiente, está sujeito a maior sobrecarga e em conseqüência a patologias de origem mecânica. Essencialmente, a integridade do joelho depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular. A principal indicação de prótese de joelho está na artrose avançada, quando a dor não regride ao tratamento conservador insistente e, ainda, na presença de incapacidade funcional e deformidade. Uma vez, descartados outros procedimentos cirúrgicos de menor agressividade.
334 • Artroplastias
Artrose Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo na pessoa idosa do sexo feminino, cujo elemento fundamentalmente atingido é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. (Ver capítulo 18 - Artrose - página 319 à 332)
Pode ser: 1. Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações, ou ainda, pela concomitância destas duas eventualidades. 2. Secundária. Quando em decorrência de uma doença que primariamente acomete a articulação ou região que desenvolverá a artrose, no caso o joelho. A patologia que acomete o joelho determinando secundariamente a lesão degenerativa articular pode ser sistêmica (espondilite anquilosante, artrite reumatóide, etc.) ou localizada (artrite séptica do joelho, seqüela de fraturas articulares, lesão meniscal e ligamentar, etc.). Tipos de artrose no joelho de acordo com o comprometimento articular: Artrose unicompartimental: • compartimento interno. Figura 19.1 • compartimento externo. Figura 19.2 • femoropatelar. Figura 19.3 - A e B
Figura 19.1- Artrose unicompartimental do joelho (varo). Observar a diminuição da interlinha interna, esclerose marginal (áreas de maior radiopacidade na superfície articular interna do fêmur e tíbia), osteófitos e irregularidades das superfícies articulares internas.
Figura 19.2 - Artrose do compartimento externo do joelho (valgo), secundária à fratura do platô tibial externo.
Artroplastias • 335
B
A
Figura 19.3 - A e B - Artrose da articulação femoropatelar. Observar irregularidades na superfície articular da patela. A - Incidência radiográfica de perfil. B - Incidência radiográfica em axial.
Artrose bicompartimental (interno e externo). Figura 19.4 Artrose tricompartimental (interno, externo e femoropatelar). Figura 19.5 - A e B
A Figura 19.4 - Artrose bicompartimental do joelho. O paciente foi submetido à osteotomia valgizante para alívio do compartimento interno e na evolução desenvolveu artrose do compartimento externo.
336 • Artroplastias
Figura 19.5 - A e B - Artrose tricompartimental do joelho. A - AP. Compartimento interno e externo acometido. B - Perfil. Artrose femoropatelar.
B
TRATAMENTO: I - Conservador O tratamento inicial das artroses, independente do grau e do comprometimento articular, é conservador. Ele consta basicamente de cuidados gerais e medidas de ação analgésica/antiinflamatória e, eventualmente, condoprotetores. Cuidados gerais: Perder peso. Evitar atividades de impacto no joelho. Reforço muscular - (fisioterapia). Medidas de ação analgésica e antiinflamatória: Medicação. Incluindo condoprotetores que objetivam impedir a agravação da lesão da cartilagem articular ou a sua melhora (indicação polêmica). Fisioterapia. Se o tratamento conservador não surtir efeito e o quadro se agravar, com intensificação da dor, comprometimento da função e do alinhamento, surge a possibilidade cirúrgica. II - Cirúrgico Artrose unicompartimental Desbridamento articular. Ato realizado por acesso cirúrgico ou via artroscópica, paliativo, que consiste na limpeza articular, com a retirada do excesso de sinovial, cartilagem articular desvitalizada, regularização do menisco, múltiplas perfurações em locais de exposição do osso subcondral (objetivando o aparecimento de nova cartilagem, com teor de fibrose - diferente da original), etc. Osteotomia de redistribuição de peso: • Osteotomia valgizante. Indicada na artrose do compartimento interno (joelho varo), mais comum. Realizada, geralmente, na face lateral da tíbia e consiste na ressecção de uma cunha (base lateral), associada à osteotomia oblíqua da fíbula. A correção do varo e o alinhamento do joelho permitem a distribuição do peso para o compartimento lateral, com o alívio do compartimento interno. Figura 19.6 - A , B e C • Osteotomia varizante. Indicada na artrose do compartimento externo (joelho valgo). Realizada, freqüentemente, no fêmur distal. O alinhamento do joelho permite o alívio na distribuição do peso no compartimento lateral. Prótese do joelho (unicompartimental ou total).
Artroplastias • 337
A
B
C
Figura 19.6 - A, B e C - Artrose do compartimento interno. A - Pré-operatório. Notar o acentuado varismo do joelho e a diminuição do espaço articular interno. B - Pós-operatório com 30 dias. Osteotomia em consolidação. C - Pós-operatório com 12 meses. Joelho alinhado comparativamente.
Artrose bicompartimental ou tricompartimental Desbridamento articular. Cirurgias, objetivando a restauração da cartilagem articular tipo mosaicoplastia (retirada da cartilagem articular, normal, com osso subcondral, do intercôndilo femoral - região sem descarga do peso - e a sua transferência para o local lesionado). Prótese total. Artrose da articulação femoropatelar Liberação lateral (capsulotomia), ressecção da faceta lateral e plicatura medial (capsuloplastia). Pode estar associada a outros procedimentos cirúrgicos. A artrodese do joelho é uma indicação para pacientes jovens com artrose unilateral avançada e na presença de dor, acometimento importante da função e perda do alinhamento, embora, de pouca aceitação pelos pacientes, por se tratar de procedimento cirúrgico que suprime o movimento articular. Tem como benefício o alívio da dor e a melhora da função.
338 • Artroplastias
Prótese do joelho A indicação da prótese de joelho deve levar em consideração a presença da tríade: dor, comprometimento da função (rigidez e incapacidade de atividades) e perda do alinhamento, que não regride ao tratamento conservador inicial, nem ao cirúrgico, menos invasivo, posteriormente. Materiais empregados na confecção das próteses do joelho. 1. Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo cobalto, alumínio, vanádio, nas associações, as mais variadas. 2. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. 3. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. MODELOS DE PRÓTESES DO JOELHO 1. Prótese unicompartimental. 2. Prótese total. com componente patelar. sem componente patelar. Prótese unicompartimental do joelho Existem várias modalidades de prótese unicompartimental. Basicamente, esse tipo de prótese consta de um componente femoral metálico, que desliza nos movimentos de flexo-extensão sobre um componente de polietileno, acoplado a uma estrutura metálica fixa à tíbia. O ajuste do componente metálico, tanto na tíbia quanto no fêmur, pode ser feito com cimento, geralmente quando existir osteoporose, caso contrário poderia ocorrer soltura. O modelo sem cimento está indicado quando os cortes e a qualidade das extremidades ósseas permitirem a perfeita adaptação do componente femoral e tibial sob pressão. Assim, os implantes metálicos permanecem perfeitamente fixos. A prótese unicompartimental apresenta riscos de soltura maior do que a total e, pode ser realizada no compartimento interno ou externo, dependendo da existência de varo ou valgo. Critérios para a indicação da prótese unicompartimental: A doença deve estar restrita a um compartimento. Paciente com mais de 70 anos e inativo. Deformidade angular máxima deve ser menor do que 15º. Ligamento cruzado posterior deve estar íntegro. Artroplastias • 339
Prótese total de joelho - Figura 19. 7 Também aqui, existem várias modalidades de prótese. Sua indicação fundamental é na artrose bicompartimental ou tricompartimetal, bem como na artrose unicompartimental, principalmente com deformidade angular maior que 15º. Os modelos principais apresentam componentes metálicos que são fixados à tíbia e ao fêmur, interpondo-se uma cúpula de polietileno, que tem o objetivo de absorver choques, sendo que com o tempo, pode sofrer desgastes. Figura 19. 8 - A, B e C
O ajuste dos componentes metálicos na tíbia e no fêmur, na maioria das vezes, é feito com cimento. Entretanto, em algumas modalidades Figura 19. 7 - Material utilizado na de prótese, quando o osso for de boa qualidade, realização, do ato cirúrgico, da prótese total do joelho. o ajuste é realizado em cortes milimétricos, sob pressão, sem cimento ósseo. Ocorrendo artrose avançada na femoropatelar, a superfície articular da patela é substituída por uma prótese patelar. Essa apresenta uma parte metálica ajustada à patela, em geral, com cimento, e outra parte de polietileno, que irá se articular com a superfície côncava do componente femoral da prótese total,
A
B
Figura 19. 8 - A, B e C - Prótese total do joelho. O paciente é orientado para manter peso corporal adequado, evitar atividades de impacto e desenvolver a musculatura protetora do joelho. A e B - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando a prótese total do joelho. C - Modelo de prótese total do joelho. Observar o componente femoral (superior), a cúpula de polietileno (intermédio) e o componente tibial (inferior).
340 • Artroplastias
C
que em sua região anterior apresenta um sulco em forma de “calha”, simulando a tróclea (superfície articular do fêmur para com a patela). Não existindo artrose na superfície articular da patela, esta pode permanecer intacta, sendo que durante a flexo-extensão os movimentos se farão entre a patela e a superfície côncava do componente femoral da prótese. No pós-operatório imediato recomenda-se o uso de gelo. Os pacientes são liberados precocemente para os movimentos de flexo-extensão. A patela deve ser mobilizada dentro do sulco troclear. Os músculos isquiotibiais e o quadríceps, estabilizadores dinâmicos, são estimulados na manutenção e no ganho de massa muscular. Contra-indicação das próteses de joelho Obesidade. Contra-indicação relativa. O paciente obeso tem maior risco pré-operatório (anestesia, técnica operatória e embolia), bem como, maior possibilidade de soltura precoce dos componentes protéticos. Considera-se ideal a perda de peso pré-operatória. Articulação neuropática. Pela insensibilidade. A instabilidade é grave e a tendência de soltura da prótese é iminente. Nestas próteses existe a necessidade de hastes de fixação longa, tanto femoral quanto tibial. Idade do paciente. A indicação de próteses de joelho está reservada para pacientes com mais de 70 anos. A cirurgia pode ser realizada em pacientes com menor idade, porém, sedentários e que não utilizam o joelho para atividades de impacto, devido aos riscos de complicações (desgaste, soltura). Patelectomia prévia. A retirada da patela provoca desequilíbrio no mecanismo desacelerador do joelho, propiciando tendência à hiperpressão anterior e posteriorização do componente tibial. Instabilidade posterior. Pela mesma razão da patelectomia, pois o ligamento cruzado posterior é o desacelerador estático do joelho. Infecção de qualquer natureza contra-indica a prótese de joelho.
II - Artroplastia do quadril A articulação coxofemoral tem como principal função o suporte de peso e a locomoção. É composta pelo fêmur e os três ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis), os quais juntam-se formando o acetábulo. Apresenta grande amplitude de movimento nos três planos, coronal, sagital e transverso, sendo classificada como diartrose (articulação de grande amplitude de movimentos). Artroplastias • 341
Estudos demonstram, que em posição monopodálica a articulação coxofemoral suporta três vezes o peso corporal. Em flexão - sob carga e durante a corrida - a descarga mecânica se intensifica consideravelmente. É protegida por estabilizadores estáticos e principalmente dinâmicos (músculos e tendões). Considerando-se os aspectos anatômicos da articulação coxofemoral, e somando a eles as atividades de impacto, excesso de peso corporal e os estabilizadores dinâmicos com a função comprometida, vê-se que essa articulação está sujeita a maior sobrecarga, e assim, a patologias de origem mecânica (lesões degenerativas e traumáticas). Essencialmente, a integridade do quadril depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção). Tipos de artroplastia coxofemorais Parcial. Total.
Artroplastia parcial do quadril A indicação básica é em pacientes com idade acima de 70 anos e que de preferência apresentem idade aparente acima da cronológica, pois, nestes casos, o tempo de vida útil é limitado. Na presença de lesão no colo do fêmur, estando a cavidade acetabular íntegra, a exemplo das fraturas mediais do colo ou processos tumorais. Figura 19.9 Neste procedimento, apenas o componente femoral é substituído, não se intervindo no acetábulo. As próteses parciais podem, ou não, serem cimentadas. Quando cimentadas permitem apoio, praticamente, de imediato, ou seja, após a cicatrização das partes moles, no momento em que não existir mais risco de luxação. Figura 19.9 - Imagem radiográfica mostrando fratura medial, subcaptal, do colo do fêmur, com riscos de necrose da cabeça, pelo comprometimento vascular. Em pacientes de idade mais avançada a indicação é de prótese parcial, em mais jovens de prótese total.
342
Materiais empregados na confecção de prótese parcial e total do quadril Os materiais são semelhantes aos empregados nas próteses de joelho. Atualmente, a combinação ideal para materiais de implante é a composta por ligas metálicas, que são fixadas no fêmur proximal, com ou sem cimento, entre as quais interpõe-se uma resina plástica (amortece choques e apresenta grande resistência). Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo, cobalto, alumínio e vanádio, nas mais variadas associações. A liga metálica pode ser substituída por cerâmica. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. Os materiais utilizados são biocompatíveis e não devem gerar uma reação inflamatória ou alérgica que possa causar um afrouxamento dos componentes da prótese. Modalidade de próteses parciais do quadril, com destaque para: Prótese tipo Thompson. Trata-se de um material de implante único que é fixado ao fêmur, na maioria das vezes com cimento ortopédico. Figura 19.10 - A e B Prótese tipo Fabroni. A haste femoral é fixada por cimento e a cabeça intercambiável. Prótese bi-polar. Nesta modalidade de prótese parcial o material de implante no colo do fêmur é composto de três partes: Figura 19.11- A e B
A
B B
A
Figura 19.10 - A e B - Prótese parcial do colo do fêmur tipo Thompson. A - Imagem radiográfica em AP. Observar a presença de cimento ortopédico fixando à prótese. B - Modelo da prótese, em diferentes tamanhos, disponível.
Artroplastias • 343
• Femoral. Na maioria das vezes, fixado com cimento no colo do fêmur. • Cabeça femoral. Que se ajusta à parte femoral. • Acetábulo de metal revestido por polietileno. Que é ajustado à cabeça femoral e ao acetábulo ósseo. A vantagem nesta modalidade é em caso de ocorrer lesão do acetábulo ósseo, esta parte pode ser revisada e substituída por um acetábulo metálico de fixação óssea, transformando-se em prótese total.
B
A
Figura 19.11- A e B - Prótese parcial do colo do fêmur modelo bi-polar. A - Imagem radiográfica em AP. B - Modelo da prótese e seus componentes.
Artroplastia total do quadril. Figura 19.12 As condições básicas para a indicação da prótese total na articulação coxofemoral são, entre outras: Pacientes acima de 70 anos. Figura 19.12 - Material utilizado na realização, do ato cirúrgico, da prótese total do quadril.
344 • Artroplastias
Fratura medial do colo do fêmur com risco de necrose avascular da cabeça do fêmur (indicação criteriosa). Necrose asséptica da cabeça do fêmur (osteonecrose da cabeça do fêmur). Seqüela de fratura do colo do fêmur ou acetábulo. Oto pélvis. Figura 19.13
Figura 19.13 - Radiografia em AP das articulações coxofemorais mostrando oto pélvis à direita ( penetração da cabeça femoral na bacia).
Artrose avançada ou lesão degenerativa na articulação coxofemoral com dor, rigidez e perda da função, que não regride ao tratamento conservador, principalmente quando a lesão for em ambas as coxofemorais. Figura 19.14
Figura 19.14 - Imagem radiográfica evidenciando artrose avançada em coxofemoral direita. Notar o contato entre o acetábulo e a cabeça do fêmur.
A artrodese coxofemoral tem indicação em pacientes jovens, com lesão incapacitante unilateral. Tem como benefício a regressão dos sintomas e a possibilidade do paciente exercer atividades de esforço no membro inferior acometido. Como inconveniente, há perda de movimentos da articulação e em conseqüência a restrita aceitação pelos pacientes. Artroplastias • 345
Na prótese total coxofemoral tanto o componente femoral quanto o acetabular são trocados, os quais, podem, ou não, serem cimentados. Entre eles interpõe-se uma resina plástica. Figura 19.15 - A, B, C e D
C
A
B
Figura 19.15 - A, B, C e D - Prótese total do quadril. A - Imagem radiográfica mostrando prótese total. Componente femoral e acetabular cimentados. B - Modelo de prótese total cimentada com dois componentes (femoral e acetabular). C - Radiografia em AP identificando prótese total do quadril, à esquerda, com componente femoral e acetabular (tipo rosqueado) não cimentados. Observar o quadril direito totalmente destruído pelo grau avançado de artrose, também com indicação de prótese. D - Imagem radiográfica mostrando prótese total modelo híbrido. Componente femoral cimentado e acetabular não cimentado do tipo parafusado. Observar cerclagem fixando fratura subtrocantérica, auxiliando na estabilização da prótese femoral.
D
Atualmente existem três modalidades de próteses totais coxofemorais: Componente femoral e acetabular cimentados. Componente femoral e acetabular não cimentados. A fixação do componente acetabular no cótilo (acetábulo) pode ser feita, pelo menos, de quatro maneiras diferentes: • Acetábulo parafusado. • Acetábulo rosqueado. • Acetábulo rosqueado e parafusado. • Acetábulo revestido por microporos de titânio. Modelo híbrido. Componente femoral cimentado, componente acetabular não cimentado. 346 • Artroplastias
Resultado da artroplastia total coxofemoral Os resultados são excelentes em 85% dos casos. A durabilidade das próteses, em média, é de 15 anos. Nenhum modelo de prótese tem se mostrado superior ao outro, a longo prazo. Desde que três cuidados sejam observados: Indicação da prótese total precisa. Escolha do material de boa qualidade. Equipe cirúrgica qualificada.
Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral Complicações de ordem clínica Trombose venosa profunda. Embolia pulmonar. Arritmias cardíacas. Infarto do miocárdio. Anemia. Infecção do trato respiratório e urinário. Complicações locais Lesão vascular. Paralisia nervosa sobretudo do nervo isquiático e femoral. Luxação. Desgaste, fadiga e afrouxamento do material de implante. Infecção. Artrite séptica. Figura 19.16 - A e B Outras. Figura 19.17- A, B, C, D e E
A luxação coxofemoral, em geral, acorre nas primeiras três semanas da cirurgia, antes de ocorrer fibrose, que, entre outros, estabiliza a artroplastia. Frente à luxação, esta é reduzida à “frigure” (sem anestesia), ou sob anestesia, e o paciente mantido acamado com os membros inferiores em abdução e o quadril em extensão. Por vezes, os pacientes são mantidos no leito sob tração cutânea (ao redor de três semanas). Figura 19.18 O desgaste, fadiga e afrouxamento são submetidos à revisão da prótese, com a realização de nova artroplastia.
Artroplastias • 347
A
B
Figura 19.16 - A e B - Prótese total de joelho com infecção, sem regressão ao tratamento conservador (desbridamento e antibioticoterapia). A - Imagem radiográfica em AP e perfil. O processo infeccioso, ativo, promoveu a soltura do componente femoral, nesta eventualidade, indica-se a retirada da prótese. B - Imagem radiográfica no pós-operatório, sem a prótese. Após a regressão da infecção, o paciente pode ser submetido a nova prótese ou à artrodese (cirurgia que promove a estabilidade do joelho, porém, suprime todos os seus movimentos).
C
348 • Artroplastias
A
B
D
E
Figura 19.17 - A, B, C, D e E Complicação localizada. O paciente no pós-operatório fez uso de antiinflamatório por via intramuscular, no braço, terço superior, face lateral. Evoluiu com necrose de pele e tecido celular subcutâneo. A - Fase inicial. B - Necrose delimitada. C - Desbridamento. Observar a área cruenta com tecido saudável e no detalhe a região de necrose ressecada. D - Reparo e sutura da região exposta. E - Fase final. Paciente encaminhado para fisioterapia para recuperação da função muscular e mobilidade articular.
Figura 19.18 - Luxação, complicação localizada de prótese parcial do quadril, tipo bi-polar. Neste caso o paciente foi submetido à nova operação com a troca do componente acetabular. A fisioterapia, nas quatro primeiras semanas do pós-operatório, habitualmente, não deve promover movimentos de adução e rotação externa da articulação coxofemoral pelos riscos de luxação. Da mesma forma, no pósoperatório, mantém-se, entre os membros inferiores, coxim de abdução.
Uma das complicações mais graves é a infecção. Quando não regredir à antibioticoterapia e ao tratamento cirúrgico, a prótese é retirada e com a cura da infecção nova artroplastia pode ser realizada. Entre as possibilidades, após a retirada da prótese, destacam-se: no joelho a artrodese e na coxofemoral a permanência do procedimento tipo ressecção artroplástica. O quadril sem a prótese, com a presença de fibrose e a compensação do encurtamento permite a deambulação, porém, com marcha claudicante (sinal de Trendelenburg positivo), já que o músculo médio glúteo se apresenta encurtado e assim não estabiliza a pelve. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório e deve ter, basicamente, dois cuidados: Cuidados gerais: Combate à embolia (estímulo à movimentação precoce do paciente). Complicação que atinge 1% dos pacientes não tratados. É extremamente grave, por ser responsável pelo índice de 50% de mortalidade. Mudanças posturais para evitar escaras. Exercícios respiratórios (sentar o paciente no leito) para evitar complicações pulmonares. Cuidados locais. Ganho de mobilidade. Combate à atrofia e/ou reforço muscular (função muscular). Artroplastias • 349
350
C A P Í T U LO 2 0
NEOPLASIA
Introdução É uma neoformação que se caracteriza pela multiplicação anormal de células, genericamente classificadas em malignas e benignas. A maligna assume aspecto destrutivo, irregular, invasivo e compromete o estado geral. Já a benigna apresenta crescimento ordenado, regular, não invasivo e cursa sem alterações do estado geral. Figura 20.1 - A, B e C
As neoplasias podem ter origem no tecido mesenquimático e quando malignas são denominadas sarcomas. As que se originam do tecido epitelial e malignas são denominadas carcinomas.
Neoplasia • 351
A
C
B
Figura 20.1 - A, B e C - Características de uma neoplasia benigna. Processo não invasivo, delimitado, contido e perfeitamente identificado.
TIPOS DE TECIDOS MESENQUIMÁTICOS ACOMETIDOS PELAS NEOPLASIAS Tecido mesenquimático conjuntivo: Adiposo (gorduroso). Cartilaginoso. Fibroso. Muscular. Ósseo. Tecido mesenquimático endotelial: Vasos sangüíneos. • da medula óssea • da membrana sinovial • outros Vasos linfáticos.
352 • Neoplasia
Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido 1. Tecido mesenquimático conjuntivo adiposo: • Benigno - lipoma. • Maligno - lipossarcoma. 2. Tecido mesenquimático conjuntivo cartilaginoso: • Benigno - condroma - osteocondroma. • Maligno - condrossarcoma. 3. Tecido mesenquimático conjuntivo fibroso: • Benigno - fibroma. • Maligno - fibrossarcoma. 4. Tecido mesenquimático conjuntivo ósseo: • Benigno - osteoma. • Maligno - osteossarcoma ou sarcoma osteogênico. 5. Tecido mesenquimático conjuntivo de células gigantes: • Benigno - tumor de células gigantes benigno. • Maligno - tumor de células gigantes maligno. 6. Tecido mesenquimático endotelial, dos vasos sangüíneos, da medula óssea: • Benigno - angioma. • Maligno - tumor de Ewing, entoteliossarcoma ou reticulossarcoma. O tumor de Ewing origina-se das células reticuloendoteliais. 7. Tecido mesenquimático endotelial da medula óssea: • Benigno - não existe. • Maligno - mieloma ou plasmocitoma.
Procedência ou origem das neoplasias ósseas Neoplasia benigna óssea. Sempre tem origem nos tecidos do próprio osso. Neoplasia maligna óssea. Pode ser: • Primitiva. Quando a neoplasia maligna tem origem em um dos tecidos do próprio osso. • Secundária ou metastática. Quando o tumor maligno primário encontra-se, inicialmente, localizado em outro tecido e por disseminação hematogênica se fixa no tecido ósseo. Figura 20.2 - A, B, C e D
Neoplasia • 353
• Invasão por contigüidade. A neoplasia maligna localiza-se em um tecido próximo ao osso e pelo caráter invasivo atinge os tecidos ósseos. Ver ao final deste capítulo - carcinoma de mama e próstata - página 372.
A
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Figura 20.2 - A, B e C - Neoplasia maligna óssea secundária. Carcinoma de mama com metástases para o colo do fêmur associada à fratura patológica. Submetida à artroplastia parcial tipo Thompson (cimentada). A fisioterapia tem inicio imediato, objetivando cuidados gerais (prevenção de escaras, complicações embólicas e pulmonares) e locais (manutenção da função muscular e mobilidade em coxofemoral). A e B - Radiografias em AP e perfil. Controle pré-operatório. C - Controle pós-operatório. Observar a prótese parcial, tipo Thompson, cimentada.
Figura 20.2 - D - Ressonância magnética em corte sagital da coluna lombar. Este paciente, com 81 anos, tinha como queixa principal a diminuição da sensibilidade e da força muscular em membros inferiores. A metástase do carcinoma de próstata no corpo vertebral de L2, com efeito expansivo, determinou compressão sobre as raízes nervosas da cauda eqüina.
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C
Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas Mama. Próstata. Tireóide.
Diagnóstico das neoplasias ósseas A - Clínico. B - Estudo radiológico e demais exames na área da imagem. C - Exame laboratorial. D - Anatomopatológico. A - CLÍNICO Características clínicas que são próprias de um tumor benigno e maligno que atingem o tecido ósseo. Anamnese Idade. Alguns tumores apresentam tendência de incidir em determinados grupos etários. Sexo. Ocorre com a mesma freqüência em ambos os sexos. Traumatismo inicial. Não é rara a referência de traumatismo, como um fator desencadeante. Exame local • Tumor benigno. Ocorre primeiro aumento de volume e a seguir dor devido à compressão de nervo(s), fratura, etc. • Tumor maligno. Primeiro ocorre dor, depois aumento de volume. Ainda: - Aumento da temperatura. - Aumento da circulação venosa. - Crepitação (por fratura das espículas ósseas). - Alteração da função do membro acometido.
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Exame geral • Tumor benigno. Não há alteração do estado geral. • Tumor maligno. À medida que o tumor progride ocorre: - Emagrecimento. - Anemia. - Caquexia (estado de desnutrição profunda). - Presença de febre, que pode ser alta, 39 a 40 graus (por vezes, confunde com processo infeccioso). B - ESTUDO RADIOLÓGICO E DEMAIS EXAMES DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS B-1- Imagem radiográfica Quanto à localização do tumor ósseo, pode ser: No sentido longitudinal: • Epifisário. • Metafisário. • Diafisário. • Diáfise-metafisário. No sentido transversal: • Central ou endostal. • Periférico ou periostal. Diferença radiográfica entre tumor benigno e maligno Tumor benigno O estudo radiológico não demonstra imagem destrutiva, irregular ou de infiltração do tumor. A neoplasia pode ser de natureza osteoformadora, ocorrendo aumento de volume do osso de maneira regular, ampliação da condensação e tradução radiográfica em imagem radiopaca, ou seja, densidade calcária. Pode ser de natureza destrutiva. São transparentes nas radiografias com formação de imagem radiolúcida. Figura 20.3 Figura 20.3 - Desenho mostrando neoplasia benigna localizada em região epifisária da tíbia com característica lítica, perfeitamente delimitada.
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Quando ocupam posição central, crescem expandindo o osso no sentido periférico, comprimindo a cortical, a qual se apresenta firme, sem ruptura. Não há aspecto invasivo. Apresentam barreira limitando o normal do patológico. Figura 20.4 - A e B
Figura 20.4 - A e B - Radiografias em AP e perfil, mostrando neoplasia óssea (displasia fibrosa) localizada na tíbia, com aspecto benigno, radiolúcida (o tecido ósseo - radiopaco - foi substituído por tecido transparente aos raios X). O processo tumoral intraósseo, de crescimento lento e não invasivo, permitiu a expansão e o ajuste da cortical.
A
B
Tumor maligno Radiograficamente, apresenta aspecto destrutivo. A invasão é irregular. Não apresenta membrana limitante, com ruptura da cortical e invasão de partes moles. Apresenta áreas de neoformação (radiopaco) e descalcificação (radiolúcido). Figura 20.2 - A e B
O tecido ósseo, quando agredido por neoplasias, processo inflamatório, infeccioso e outros, reage de duas maneiras diferentes: Através de osteoformação. Imagem de condensação (radiopaco). Através de descalcificação. Imagem transparente, rarefação óssea (radiolúcido). A neoplasia maligna, devido ao seu caráter invasivo, na fase inicial, eleva e rompe o periósteo e como este tem a capacidade de neoformação promove o aparecimento do duplo contorno do mesmo - imagem conhecida como “triângulo de Codman”. Figura 20.5
Figura 20.5 - Desenho mostrando neoplasia maligna localizada em região metafisária do fêmur distal em perfil. Observar o “triângulo de Codman” e a lesão em “casca de cebola”, os quais, podem aparecer na osteomielite e, a imagem em “raios de sol nascente” típica da neoplasia maligna.
Triângulo de Codman Imagem em “raios de sol nascente” Imagem em “casca de cebola”
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Pelo crescimento rápido do processo tumoral e a sua expansão intra-óssea, ocorre nova elevação do periósteo e a sua calcificação, o que pode se repetir e, assim, surgir a imagem denominada “em casca de cebola”. Figura 20.5 A ruptura do periósteo faz com que as células que tem poder de neoformação óssea se esparramem de maneira desordenada pelas partes moles e a calcificação dos osteoblastos promove o aparecimento da imagem em “raios de sol”, imagem de “espícula” ou de “raios de sol nascente”, típica das neoplasias malignas. Figura 20.5 B-2 - DEMAIS RECURSOS DE IMAGEM, UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS Mapeamento ósseo - cintilografia. Ressonância magnética. Tomografia axial computadorizada. Arteriografia, etc. C - EXAME LABORATORIAL Hemograma. VHS. Fosfatase alcalina. Pesquisa da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. PSA (dosagem do antígeno prostático específico), etc. D - ANATOMOPATOLÓGICO Punção biopsia. Retirada de fragmentos de tecidos através de punção. Biópsia cirúrgica. Retirada de fragmentos de tecidos através de cirurgia. Anatomopatológico da peça cirúrgica. Exame de todo material proveniente da cirurgia.
Tratamento das neoplasias ósseas 1. Benigna Conduta expectante. Curetagem simples. Curetagem e enxerto ósseo. Curetagem e cimento ortopédico (metilmetacrilato). 358 • Neoplasia
Ressecção simples. Ressecção e cimento ortopédico. Ressecção e artrodese. Infiltração com corticóide. As neoplasias benignas são, em geral, de bom prognóstico e as cirurgias, basicamente, pouco agressivas, constando essencialmente de curetagem e/ou ressecção simples. Às vezes, nas refratárias, indica-se ressecção ampla com artrodese e/ou enxerto ósseo. 2. Maligna Ressecção simples. Ressecção e enxerto ósseo. Ressecção e cimento ortopédico. Ressecção e artrodese. Ressecção segmentar com próteses de substituição. Figura 20.6 - A e B Amputação.
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Figura 20.6 - A e B - Radiografias em AP mostrando neoplasia maligna com metástases para o colo do fêmur (carcinoma de mama). A paciente iniciou fisioterapia de imediato objetivando, com relação ao estado geral (prevenção de escaras, complicações pulmonares e embólicas) e local (combate à atrofia e manutenção da mobilidade, para que, se possível, retorne a caminhada). A - Imagem radiográfica no pré-operatório. A lesão lítica, invasiva, atinge a região transtrocantérica e subtrocantérica do colo do fêmur. B - Imagem radiográfica no pós-operatório. Ressecção ampla do processo tumoral e substituição por endoprótese adaptada (Prótese de Thompson soldada a Haste de Künscher, cimentada. Observar cerclagem reforçando o implante metálico).
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Nas neoplasias malignas, pelo caráter invasivo, as cirurgias são mais intervencionistas, com ressecção do processo, enxerto ósseo (dos mais variados tipos) com ou sem artrodese e substituição por prótese. Dependendo da gravidade, a indicação pode ser de amputação. Em alguns tumores, para ocorrer regressão do processo e diminuir a possibilidade de metástases, efetiva-se quimioterapia ou radioterapia no período pré-operatório e em determinados casos promove-se a sua continuidade no pós-operatório. MEDIDAS DE AUXÍLIO COM EFEITO CURATIVO NO TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS Quimioterapia. Radioterapia.
Importância das neoplasias para a fisioterapia A indicação de fisioterapia em pacientes com neoplasia se constitui em questão complexa e abrangente, devendo ser considerada caso a caso. Pacientes submetidos ou não à cirurgia, com processos tumorais benignos ou malignos, podem necessitar de tratamento fisioterápico para suporte do estado geral, prevenção de escaras, complicações pulmonares e embólicas. Bem como, manutenção ou melhora da função muscular e ganho de mobilidade articular, com ênfase no local acometido. Determinados pacientes, a exemplo de amputados, são encaminhados, ainda, ao tratamento fisioterápico para o combate do edema residual, preparo do coto e desenvoltura no uso de prótese, tendo como enfoque a função.
Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 1. OSTEOSSARCOMA OU SARCOMA OSTEOGÊNICO O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum. Representando 20% de todos os sarcomas, é de origem metafisária e em pouco tempo 360 • Neoplasia
determina invalidez articular. É um dos tumores ósseos mais malignos, atingindo adolescentes e adultos jovens na faixa etária preferencial entre 10 e 20 anos. A localização mais comum do osteossarcoma é na metáfise superior da tíbia e úmero e na metáfise inferior do fêmur e rádio, com predomínio ao redor do joelho. Precocemente determina metástases, mais freqüentemente por via hematogênica. Radiograficamente, são lesões predominantemente osteolíticas, destrutivas, bordas indistintas, com lesão da cortical, ruptura do periósteo e invasão de partes moles. A presença de osteoblastos com sua distribuição não harmônica promove neoformação irregular de osso, surgindo a imagem em “raios de sol”. A elevação do periósteo permite o aparecimento do “triângulo de Codman” e da imagem em “casca de cebola”. Figura 20.5 Tratamento O osteossarcoma não é sensível à radioterapia e o seu tratamento consta basicamente de: Estadiamento e biopsia para se obter o diagnóstico definitivo. Quimioterapia pré-operatória. A Cirurgia ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecção, endoprótese, homoenxerto). Figura 20.7 Quimioterapia pós-operatória.
Figura 20.7 - Radiografia em AP mostrando prótese de substituição do úmero, no segmento médio e proximal, por osteossarcoma. A fisioterapia enfoca a melhora da função muscular e o ganho de mobilidade.
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2. CONDROSSARCOMA É uma lesão que atinge o tecido cartilaginoso, região metafisária ou diafisária, maligna, que ocorre primariamente no adulto e raramente é encontrada na adolescência e na infância. Sua evolução é semelhante a do osteossarcoma, entretanto, é mais benigno, pode ser primitivo ou secundário (condroma, osteocondroma, etc.). É de evolução lenta e demora a dar metástases. Radiograficamente, o condrossarcoma primário evidencia espessamento de cortical, irregularidades e ondulações endostais e o aparecimento de calcificações algodonosas. Os achados radiográficos do condrossarcoma secundário, mostram evidências das lesões pré-existentes (exostose, condroma). Tratamento O tratamento de escolha é cirúrgico com ressecção. As chances de recidiva são grandes, razão pela qual as margens de ressecção devem ser amplas. Não responde à quimioterapia e à radioterapia. 3. TUMOR DE EWING O tumor de Ewing engloba aproximadamente 6% de todos os tumores ósseos malignos. O grupo etário de maior incidência está entre 5 e 15 anos. Tem evolução rápida e mais aguda que o osteossarcoma. É de localização metáfise-diafisária, principalmente fêmur, fíbula, ulna e ossos da pelve. Figura 20.8 - A, B, C e D
Clinicamente, determina rápida perda de peso, presença de febre alta, ao redor de 39º, dor, calor, aumento de volume e da circulação local. Advertência - O hemograma acusando infecção (leucocitose) e o VHS estando elevado, somados às alterações radiográficas (evidenciando áreas de neoformação e absorção óssea), com freqüência, conduzem ao diagnóstico aparente de osteomielite. Ainda, as mesmas imagens radiográficas podem mostrar, por ruptura do periósteo, “triângulo de Codman”, lesão em “casca de cebola”, e em “raios de sol” ao invadir partes moles. Pela grande atividade do processo tumoral, ocorrem áreas de necrose com a presença de secreção purulenta semelhante à da osteomielite. Portanto, é fundamental distinguir, com segurança, a osteomielite do tumor de Ewing (anatomopatológico). 362 • Neoplasia
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Figura 20.8 - A, B, C e D - Tumor de Ewing. A - Desenho mostrando a localização metáfise-diafisária na tíbia proximal. B e C - Imagens radiográficas em AP e perfil do úmero. Observar a fratura patológica em região diafisária. Nos detalhes, a presença do “triângulo de Codman”e a imagem em “casca de cebola”. D - Imagem tomográfica em corte transversal, evidenciando a ruptura da cortical e a invasão de partes moles.
Tratamento Quimioterapia pré-operatória. Cirurgia: • Execução adequada de biópsia (afastar osteomielite). O material deve ser submetido à cultura e ao anatomopatológico, mesmo que pareça evidente e certo o diagnóstico de osteomielite. • Cirurgia com amputação, preservação do membro e prótese de substituição. Quimioterapia ou radioterapia pós-operatória. 4. MIELOMA MÚLTIPLO OU PLASMOCITOMA Tumor maligno que, em geral, surge após os 50 anos de idade, costuma ser múltiplo, mas pode ser solitário, e se caracteriza pela presença de células redondas do tipo plasmócito.
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O mieloma múltiplo freqüentemente é acompanhado de proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones). As localizações preferenciais são na coluna vertebral, pelve, costelas, esterno e crânio. As manifestações clínicas mais comuns são: perda de peso e dor óssea, em geral, na coluna dorsal e lombar. Diagnóstico Exames laboratoriais. VHS em geral elevado e presença da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. Punção esternal ou biopsia do ilíaco. A presença de 5% a 10% de plasmócitos grandes, com um ou mais núcleos atípicos é conclusivo de mieloma. Diagnóstico pela imagem: • Exame radiográfico. Presença de áreas líticas no osso acometido. O crânio cartográfico (vários focos de lise) é característico do mieloma. Áreas de substituição difusa da medula óssea pelo processo tumoral, sem alteração da estrutura óssea. • Cintilografia. Evidencia os vários locais do processo tumoral. Tratamento Nas lesões focais o tratamento é cirúrgico com ressecção ampla ou em bloco, seguido de radioterapia. Nas lesões múltiplas, o prognóstico é reservado, com sobrevida de dois anos, em menos de 50% dos casos. A radioterapia melhora a qualidade óssea e está indicada, principalmente, nas lesões que apresentam risco iminente de fratura. 5. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES É um tumor que evolui lentamente, com características benignas, mas pode tornar-se agressivo. Quando operado tem tendência à recidiva. Para alguns autores pode malignizar. A faixa etária acometida está entre 20 e 40 anos, geralmente após o fechamento da fise (cartilagem de crescimento), ao contrário do cisto ósseo e do condroblastoma epifisário, que, em geral, incide em jovens com a fise aberta. A localização é epifisária, freqüentemente, ao redor do joelho, úmero proximal, rádio distal, cotovelo e tornozelo.
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Diagnóstico por imagem As radiografias evidenciam, em região epifisária, áreas de lise, com faixas de calcificação como se fosse aglomerado de “bolhas de sabão”. São tumores com aspecto osteolítico, chegando a atingir a cartilagem articular. Figura 20.3 Tratamento Ressecção do processo tumoral, de preferência ampla. Em determinadas localizações como joelho e em lesões extensas, pode estar indicada a ressecção com artrodese. 6. OSTEOCONDROMA É o tumor benigno mais comum, aproximadamente 10% de todos os tumores ósseos e 30% dos benignos. O osteocondroma é uma exostose óssea, coberta por uma camada de cartilagem. A localização é metafisária, principalmente ao redor do joelho, metáfise proximal do úmero e do fêmur. Tendem a crescer no sentido da diáfise, afastando-se da metáfise. Na verdade, parece tratar-se de uma aberração da cartilagem de crescimento, que, ao invés de produzir osso no sentido longitudinal, o faz no sentido transversal. Enquanto o paciente estiver crescendo com as fises abertas, o osteocondroma pode aumentar em volume. Se continuar crescendo após as fises se fecharem, caracteriza um dos sinais de malignização (condrossarcoma). A incidência de malignização gira ao redor de 0,1%. Diagnóstico pela imagem As radiografias demonstram exostose projetando-se no sentido transversal em região metafisária ou metáfise-diafisária, com transparência radiopaca. Figura 20.9 - A e B
Figura 20.9 - A e B - Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando osteocondroma típico, localizado na região metáfise-diafisária interna da tíbia. A indicação é de sua retirada considerando a possibilidade de malignização e, ainda, o desconforto e o seu efeito antiestético.
A
B Neoplasia • 365
Tratamento Ressecção da exostose ou osteocondroma. 7. CONDROMA É uma lesão benigna que tem como característica a substituição do tecido ósseo pelo cartilaginoso. A localização preferencial do condroma está nos ossos longos (mãos, pés e costelas). Quando se localiza na extremidade, sendo solitário, não tem tendência de malignizar, quando com localização central e nos casos de encondromatose múltipla, tem potencial de malignização. Em geral, se desenvolve na parte central do osso recebendo a denominação de encondroma. Em alguns casos, localiza-se na periferia do osso denominandose condroma justacortical, periostal ou periférico. A lesão pode ser solitária ou fazer parte de uma encondromatose múltipla. Os casos de encondromatose múltipla denominam-se enfermidade de Ollier. Figura 20.10 - A, B, C, D e E. Quando associados a hemangiomas múltiplos denominam-se síndrome de Maffuci.
A
B Figura 20.10 - A, B, C, D e E - Encondromatose múltipla ou enfermidade de Ollier. A e B - Aspectos clínicos. Observar a presença de deformidades no antebraço provocadas pelas alterações ósseas. C - Aspecto clínico. Presença de deformidades nos joelhos, evidente à esquerda, caracterizada pelo aumento de volume, no detalhe.
C 366 • Neoplasia
Figura 20.10 (cont.)
D e E - Radiografias em AP e perfil do joelho. Notar as neoformações ósseas espúrias em múltiplas localizações.
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O condroma, clinicamente, não determina dor. É freqüentemente diagnosticado em radiografias feitas por outro motivo. Diagnostico por imagem As radiografias evidenciam lesão lítica, ovóide, que por vezes insufla a cortical adjacente. O crescimento lento do processo benigno permite o ajuste da cortical, habitualmente, não existe reação periostal. Freqüentemente apresentam zonas de necrose, vistas aos raios-X, como adensamentos algodonosos e radiopacos. Figura 20.11 - A e B Nos condromas calcificados, se identifica área de lise circundando o encondroma, que aparece com transparência radiopaca. Figura 20.12 - A e B A cintilografia pode estar indicada na encondromatose múltipla revelando vários focos. Tratamento Curetagem (enxertia), eventual ressecção. A recorrência é rara.
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Figura 20.11 - A e B - Radiografias em AP e perfil mostrando condroma com localização típica, na falange proximal do 5º dedo. A - Imagem no pré-operatório. Área lítica, ovóide, radiolúcida, e de rarefação óssea, que afila e insufla a cortical. Observar fratura patológica da cortical lateral. B - Imagem no pós-operatório. A operação constou de: curetagem, enxerto ósseo retirado do ilíaco, síntese com fio de Kirschner e imobilização em tala gessada por quatro semanas. Após, o que, o paciente intensificou a fisioterapia visando, principalmente, o ganho de mobilidade em metacarpofalângica e interfalângica proximal do quinto dedo e melhora da função muscular.
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Figura 20.12 - A e B - Radiografia em AP e perfil do fêmur distal mostrando condroma calcificado, caracterizandose radiograficamente, por áreas de adensamento algodonoso.
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8. CISTO ÓSSEO SIMPLES É considerado lesão pseudotumoral, classificada como benigna, se caracteriza por uma cavidade, com a presença de líquido claro ou sanguinolento. O cisto ósseo simples aparece na infância e adolescência e se localiza principalmente na metáfise proximal do úmero e do fêmur. Após a adolescência, a localização preferencial é no calcâneo, pelve e diáfise dos ossos longos. Normalmente, os pacientes não referem dor, a não ser durante as fraturas patológicas. Figura 20.13 - A e B
Figura 20.13 - A e B - Radiografias do fêmur proximal mostrando fratura subtrocantérica, patológica (cisto ósseo simples). O paciente foi mantido em tração cutânea por seis semanas e na evolução teve cura espontânea.
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Radiograficamente, observa-se lesão lítica de contornos nítidos, com presença de septos, abaulamento e afilamento das corticais, relativamente bem delimitadas. Figura 20.14 - A e B Tratamento Convencional. Consta de curetagem e o preenchimento com enxerto ósseo autólogo ou homólogo. Pode-se proceder o preenchimento com cimento ósseo. Infiltração do cisto com corticóide após aspiração do seu conteúdo. Curetagem ou ressecção subtotal. Perfurações da cortical. Alguns pacientes na vigência de fraturas patológicas, evoluem para a cura do cisto. Neoplasia • 369
Figura 20.14 - A e B - Radiografias em AP e perfil do úmero mostrando cisto ósseo simples. Observar as lesões osteolíticas com abaulamento e afilamento das corticais e, a presença de septos ósseos, radiopacos, acometendo a região metáfisediafisária. O cisto ósseo simples é, habitualmente, de tratamento conservador (expectante) quando localizado em membros superiores e, cirúrgico, com curetagem e enxerto ósseo (eventual osteossíntese), quando localizado em membros inferiores, pelos risco de fratura patológica.
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Alguns autores adotam conduta expectante, ou seja, de observação periódica, quando o cisto ósseo simples se localiza nos membros superiores, e indicam cirurgia quando localizado nos membros inferiores. Isto pelo desconforto e maior incapacidade frente às fraturas patológicas. 9. CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO Lesão pseudo-tumoral, benigna, porém, mais agressiva que o cisto ósseo simples, apresenta lesão lítica, expansiva, com espaços de tamanho variado, cheios de sangue, separados entre si por tabiques de tecido conjuntivo. Costumam se localizar em região metafisária dos ossos longos ou na coluna vertebral em crianças, adolescentes e adultos jovens. Clinicamente, às vezes, os pacientes referem dor no local, o que pode incapacitar atividades físicas.
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Radiograficamente, se caracterizam por lesão lítica central. A cortical apresenta-se insuflada, afilada, denominando-se cortical em “casca de ovo”. Ela pode romper e o processo invadir partes moles. As margens internas são mal definidas, sem esclerose óssea. Tratamento Curetagem com enxerto ósseo. Ressecção simples do osso ou segmento afetado, quando localizado na fíbula, costelas, etc. 10. OSTEOMA OSTEÓIDE Neoplasia benigna e osteoblástica, que se localiza, preferencialmente, na diáfise dos ossos longos, especialmente tíbia e fêmur, predominando em adolescentes e adultos jovens. Clinicamente, se caracteriza por dor, discreta, que intensifica à noite e melhora com o uso de salicilatos (aspirina). Radiograficamente, se evidencia um nicho, com mais ou menos 1,5cm de diâmetro, radiotransparente, oval ou arredondado, com uma zona reacional esclerótica densa ao redor da lesão. Figura 20.15 Tratamento Conduta expectante. Pode haver cura com a evolução natural. Tratamento cirúrgico. Procedimento ideal. Constando de ressecção ampla do processo e eventual enxertia óssea com ou sem a utilização de material de síntese.
Figura 20.15 - Desenho mostrando o aspecto radiográfico do osteoma osteóide. Apresentase como um nicho radiotransparente, oval ou arredondado, circundado por uma zona reacional, radiopaca.
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O carcinoma de mama tem sido uma grande fonte de preocupação em saúde pública; só no Brasil, a cada ano surgem 40 mil novos casos. É o tipo de câncer mais freqüente encontrado na mulher, importante causa de morte entre 35 e 54 anos. Neste contexto, destacam-se os seguintes fatores de risco: história familiar (aumenta a probabilidade, em sua incidência, quatro vezes), nuliparidade, menarca precoce, menopausa e primiparidade tardia. As metástases mais comuns, por via hematogênica, são para os ossos e por via linfática para os linfonodos. O diagnóstico precoce é o enfoque da questão, deve ser feito com os seguintes cuidados: a) auto-exame. A paciente, na menarca, é orientada para a auto-avaliação, periódica e comparativa das mamas, impondo-se a consulta ao médico frente a qualquer alteração; b) exame feito pelo médico da especialidade. Recomenda-se a partir da menarca e que passa a ser imperativo, semestralmente, ao redor dos 30 anos nas pacientes com história familiar e dos 40 anos de modo geral; c) métodos de imagem disponíveis, entre estes, a mamografia, mamografia digital (computadorizada), ultra-sonografia e a ressonância magnética. O tratamento depende do seu estadiamento e consta, entre outros, dos seguintes procedimentos: a) linfonodo sentinela (identificação, por radioisótopos, da infiltração ou abrangência do processo); b) ressecção do nódulo com margem de segurança (tumorectomia); c) quadrantectomia simples ou com esvaziamento axilar; d) mastectomia simples ou radical; e) hormonioterapia; f ) quimioterapia; g) radioterapia. O carcinoma de próstata é o tipo de câncer mais comum entre os homens. É raro antes dos 45 anos, sua incidência aumenta progressivamente com a idade, atingindo cerca de 50% dos indivíduos ao redor de 80 anos. Em pacientes com parentes de primeiro grau incide duas vezes mais do que o normal. Em um percentual dos pacientes é assintomático, entretanto, pode exibir rápido desenvolvimento metastático, mais comum nos ossos e por via hematogênica, já, para os linfonodos se faz por via linfática. O diagnóstico precoce é fundamental, sendo recomendado principalmente após os 45 anos, em caráter semestral ou anual, na dependência de antecedentes familiares. Consta, basicamente, dos seguintes cuidados: a) medida no sangue da glicoproteína “prostate antigen specific” (PSA); b) toque retal; c) ultra-sonografia. O ultra-som transretal com biópsia é o melhor método para o diagnóstico com certeza; d) outros métodos opcionais: fluxometria, resíduo urinário, exame urodinâmico, urografia, etc. O tratamento considera o estágio da doença, neste sentido, indica-se à prostatectomia ou à radioterapia nos tumores localizados e a terapia endócrina antiandrogênica nos casos de estar disseminada (metástases). Nesta última eventualidade, promove-se o bloqueio da testosterona, por permitir a regressão do tumor, o que, pode ser feito por quatro métodos: a) orquiectomia, retirada cirúrgica de parte dos testículos, que elimina 90% da testosterona plasmática; b) estrogenoterapia, que inibe a produção de testosterona; c) medicamentos que inibem a atividade testicular por via hipofisária; d) antiandrogênicos periféricos que impedem a ação intracelular da testosterona. As lesões ósseas provenientes de metástases (mama e próstata), tais como fratura patológica e/ou risco eminente de fratura são, habitualmente, tratadas cirurgicamente com os métodos os mais variados de síntese, incluindo-se prótese. A reabilitação, abrangente, considera o estado geral e os focos de lesões. 372 • Neoplasia
C A P Í T U LO 2 1
DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS
Introdução Em geral, os desvios que atingem os membros inferiores de crianças apresentam tendência à correção espontânea. Alguns, entretanto, mesmo tratados convenientemente podem tornar-se incapacitantes. São afecções extremamente comuns encontradas na faixa etária do recémnato até os 10 anos. Esses casos têm sido uma grande fonte de controvérsia, despertando ansiedade nos pais e polêmica entre os médicos, principalmente no que diz respeito ao tratamento. É necessário identificar e separar, o que é normal e faz parte do próprio crescimento, do patológico. Com o início da deambulação, na maioria das vezes, os desvios nos membros inferiores em crianças são de natureza fisiológica e caracterizam uma marcha em desenvolvimento.
Desvios nos membros inferiores em crianças • 373
Os desvios dos membros inferiores, com objetivo didático, são classificados em rotacionais e angulares. Os rotacionais podem ocorrer ao nível do fêmur, perna ou pé. Os angulares, também com diferentes localizações, apresentam ângulo de abertura interno ou externo. Os desvios rotacionais e angulares podem coexistir no mesmo paciente, sendo classificados de acordo com o desvio predominante.
Classificação dos desvios nos membros inferiores I - Rotacionais. II - Angulares. I - ROTACIONAIS Rotação interna 1. Metatarso varo. • Metatarso varo flácido. • Metatarso varo rígido. 2. Torção interna da tíbia. 3. Torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). Rotação externa 1. Torção externa da tíbia. 2. Torção externa do fêmur. 3. Retração da bandeleta (tractus) iliotibial. 4. Calcâneo valgo. II - ANGULARES Joelho valgo Joelho varo 1. Joelho varo fisiológico. 2. Joelho varo por tíbia vara de Blount.
374 • Desvios nos membros inferiores em crianças
Pé plano valgo 1. Pé plano valgo fisiológico, postural ou flácido. 2. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles. 3. Pé plano valgo grave. • Pé plano valgo grave espástico. • Pé plano valgo grave por barra óssea. • Pé plano valgo grave por tálus (astrágalo) vertical.
I - Rotacionais ROTAÇÃO INTERNA Eles caracterizam-se pelo desvio rotacional interno do membro inferior ao nível do pé anterior, perna ou fêmur. 1. Metatarso varo A inspeção evidencia desvio para a linha média de todo o antepé. O arco interno aparece acentuado, observa-se uma separação entre o primeiro e segundo dedo do pé e a presença de proeminência lateral, que corresponde à base do quinto metatarsal. Figura 21.1 - A e B
A
B
Figura 21.1 - A e B - Metatarso varo flácido. A - Observar o desvio do antepé para a linha mediana bilateral. B - Na visão de perfil, o arco interno elevado.
Desvios nos membros inferiores em crianças • 375
O metatarso varo pode ser flácido ou rígido. É flácido quando através de manipulações obtém-se a sua hipercorreção e rígido quando não é possível a sua correção por movimentos forçados. O metatarso varo surge no primeiro ano de vida (ao redor do 3º ou 4º mês) e se evidencia com a deambulação, em geral, até dois anos. Tratamento Tratamento do metatarso varo flácido: • Observação periódica. • Orientação ortopédica. Evitar atitudes que estimulam o desvio interno do pé (sentar ou deitar com o pé anterior em adução). Figura 21.2 - A e B • Fisioterapia. • Utilização de calçados adequados (ver ao final deste capítulo - página 392) e eventualmente palmilhas, quando o paciente inicia a deambulação. Tratamento do metatarso varo rígido: • Trocas de gesso, fisioterapia e eventual utilização de aparelhos ortopédicos que promovam a sua correção, até a hipercorreção. • Não havendo resposta ao tratamento conservador, indicam-se cirurgias (liberação das articulações tarsometatarsianas, osteotomia da base dos metatarsais, etc.). Ainda, faz parte do tratamento: • Observação periódica. • Orientação ortopédica. Não sentar ou deitar com o pé anterior em adução. Figura 21.2 - A e B • Fisioterapia. • Utilização de calçados adequados e palmilhas.
Figura 21.2- A e B - Atitudes que devem ser evitadas em pacientes portadores do metatarso varo.
A 376 • Desvios nos membros inferiores em crianças
B
2. Torção interna da tíbia O problema pode estar ligado a um fator genético, sendo a sua incidência mais freqüente na raça japonesa. Às vezes, o fator determinante é mecânico, tal como, por exemplo, sentar-se sob as pernas com as pontas dos pés desviadas para dentro, forçando a torção interna da tíbia. A torção interna da tíbia, determinando a marcha com a ponta do pé desviada para dentro, surge, em geral, entre o primeiro e o terceiro ano de idade, apresentando forte tendência à correção espontânea. Figura 21.3 Figura 21.3 - Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna da tíbia.
3. Torção interna do fêmur A torção interna do fêmur surge depois dos três anos de idade. Os pacientes apresentam as rótulas desviadas para dentro (estrabismo das patelas - rótulas). Figura 21.4
Figura 21.4 - Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). Notar o estrabismo das rótulas.
Normalmente, com o quadril fletido a 90º, a rotação interna da coxofemoral é de aproximadamente 80º e a rotação externa 90º. Ocorrendo diminuição da rotação externa e aumento da rotação interna, surge a marcha com a ponta dos pés desviados para dentro. Neste caso, o prognóstico também é bom, com tendência à correção durante o crescimento. O tratamento da torção interna da tíbia e do fêmur consta basicamente das seguintes precauções:
Desvios nos membros inferiores em crianças • 377
Observação periódica. Cuidados ortopédicos, evitar atitudes que mantenham o desvio. Não sentar-se nem deitar-se com as pontas dos pés desviadas para dentro. Figura 21.2 - A e B
Fisioterapia. Aparelhos ortopédicos. Somente em circunstâncias especiais: • Aparelho de Dennis Brown, para uso noturno (considerar a possibilidade do surgimento da laxitude de ligamentos por forçar os joelhos). Figura 21.5
• Aparelho elástico para rotação externa dos membros inferiores, para uso durante a deambulação. Figura 21.6 Figura 21.6 Aparelho elástico para rotação dos membros inferiores, para uso durante a deambulação. Como está ajustado, auxilia na correção da rotação interna, invertendo o ajuste dos elásticos nos membros inferiores tem efeito ao contrário.
Figura 21.5 - Aparelho de Dennis Brown, de uso noturno, utilizado na correção dos desvios em rotação interna dos membros inferiores, indicado criteriosamente, pela laxitude de ligamentos que pode conduzir.
ROTAÇÃO EXTERNA Caracteriza-se pelo desvio rotacional externo do membro inferior. 1. Torção externa da tíbia 2. Torção externa do fêmur 3. Retração da bandeleta iliotibial São desvios raros, também de prognóstico excelente e cuja tendência é de correção espontânea. O desvio com torção externa pode ocorrer ao nível da tíbia ou fêmur. Figura 21.7
378 • Desvios nos membros inferiores em crianças
Figura 21.7 - Desvio em rotação externa dos membros inferiores, em geral, são de prognóstico excelente.
A retração da bandeleta iliotibial na face lateral, com tendência familiar, leva à rotação externa da perna e à conseqüente deambulação com o pé em abdução (desvio lateral). Tratamento Observação periódica. Cuidados ortopédicos. Evitar a deambulação, dormir e sentar-se mantendo e/ou estimulando o desvio lateral do pé. Figura 21.8. Fisioterapia. Aparelho de Dennis Brown para rotação interna dos membros inferiores. Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores. Figura 21.8 - Os pacientes portadores do desvio em rotação externa são orientados para evitar a deambulação, dormir e sentar-se em atitudes que estimulem, ainda mais, a rotação externa.
4. Calcâneo valgo É uma das deformidades congênitas mais freqüentes que surgem no recém-nato. Ela tem características benignas e prognóstico excelente. Clinicamente, o calcâneo valgo apresenta limitação da flexão plantar ao redor de 90º. Durante o exame físico, o dorso do pé encosta na região anterior da perna e a flexão plantar, a partir de 90º, está totalmente limitada. Pelo valgismo do calcâneo o arco interno praticamente desaparece.
A
Figura 21.9 - A e B
Figura 21.9- A e B - Imagens mostrando o calcâneo valgo. O calcâneo apresenta-se em valgo, a flexão plantar limitada em 90º e o dorso do pé, facilmente, encosta na região anterior da perna.
B Desvios nos membros inferiores em crianças • 379
Tratamento Observação periódica. Orientação ortopédica. Fisioterapia. Manipulações realizadas pelos famíliares, corrigindo e estimulando a flexão plantar do pé e o varismo do calcâneo. Confecção de gesso forçando a flexão plantar e corrigindo a deformidade, se necessário. Palmilhas ortopédicas estimulando o varismo do calcâneo e modelando o arco interno, na criança que já deambula.
II - Angulares Joelho valgo Joelho varo 1. Joelho varo fisiológico 2. Joelho varo por tíbia vara de Blount O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia, que apresenta ângulo de abertura externo. Ângulo até 12º, sobretudo no sexo feminino, é considerado, por alguns autores, como normal. A mulher apresenta valgismo maior do que o homem, por apresentar distância intertrocantérica maior. Figura 21.10
Figura 21.10 - Joelho valgo na criança.
Figura 21.11- Joelho varo na criança.
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O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia, apresentando ângulo de abertura interno. No sexo masculino, ângulo de até 5 e 10º é considerado, por alguns autores, como normal. Figura 21.11 O desenvolvimento do joelho é bem definido. Até dois anos de idade pode existir joelho varo leve ou moderado, sendo considerado normal. Com a intensificação da deambulação, o varo tende a ser corrigido espontaneamente e pode se instalar o valgo, que, na maioria das vezes, progride
até três ou quatro anos de idade. Já, o valgismo fisiológico do adulto costuma aparecer entre os quatro e os dez anos. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum) e patológico. Este último, no caso de estar presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount). Tíbia vara de Blount. Enfermidade que se caracteriza por lesão da região interna da fise proximal da tíbia. A lesão provoca alteração no crescimento interno e a instalação da deformidade em varo. Figura 21.12
Figura 21.12 - Desenho mostrando lesão da região interna e proximal da fise (cartilagem de crescimento) desencadeando a tíbia vara de Blount.
MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DO GRAU OU AMPLITUDE DE VALGISMO OU VARISMO Clínico com goniômetro Consiste em medir, com auxílio de goniômetro, o ângulo de abertura interna (varo) ou externa (valgo) do joelho. O ângulo de abertura interna representa o grau do varismo. O ângulo de abertura externa o grau de valgismo. O procedimento é realizado de preferência em posição ortostática ou eventualmente em decúbito dorsal. Figura 21.13 - A e B com fita métrica ou régua Consiste em medir, no joelho valgo, com auxílio de fita métrica ou régua, a distância entre os maléolos tibiais (entre os tornozelos), estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os joelhos em contato. A distância entre os maléolos representa a amplitude do joelho valgo. Figura 21.14 - A e B Já, no joelho varo, mede-se a distância entre os côndilos femorais, estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os tornozelos em contato. A distância entre os côndilos femorais representa a amplitude do joelho varo. Figura 21.15 - A e B
Desvios nos membros inferiores em crianças • 381
A Figura 21.13 - A e B - Mensuração clínica, com goniômetro, do grau de valgismo, em posição ortostática (ângulo de abertura externa). No joelho varo, o goniômetro é ajustado ao contrário (ângulo de abertura interna).
B
B Figura 21.14 - A e B - Mensuração clínica, com régua, da amplitude do valgo, em posição ortostática.
A
B A 382 • Desvios nos membros inferiores em crianças
Figura 21.15 - A e B - Mensuração clínica, com régua, da amplitude do varo, em posição ortostática.
Quando os pacientes forem reavaliados, após um determinado período de tempo, objetivando verificar se ocorreu melhora ou intensificação dos desvios, é necessário que a mensuração aconteça seguindo a referência anterior. Normalmente, a posição escolhida é a ortostática, já que a ação da gravidade conduz o desvio em varo ou valgo ao seu grau máximo. Radiológico Realizam-se radiografias em posição ortostática em AP para o comparativo dos joelhos. A mensuração do ângulo de varismo ou valgismo é feita, traçandose uma linha pelo eixo do fêmur e tíbia. A intersecção das linhas representa o ângulo em valgo ou varo. Figura 21.16 - A e B
A
B
Figura 21.16 - A e B - Mensuração radiográfica, incidência em AP, dos joelhos, em posição ortostática. A - Mensuração do valgo. B - Mensuração do varo.
Tratamento O joelho valgo (de melhor prognóstico), bem como, o varo fisiológico ou funcional, tende a evoluir para a correção espontânea. O tratamento consta basicamente dos seguintes cuidados: Observação periódica.
Desvios nos membros inferiores em crianças • 383
A
Figura 21.17 - Posição de sentar que estimula o aumento do varismo dos joelhos.
Figura 21.18- A e B - Posições de sentar que estimulam o aumento do valgismo dos joelhos.
B Orientação ortopédica. Evitar atitudes que aumentem o desvio: • Joelho Varo. Não sentar na posição em que haja estímulo do varo. Figura 21.17
• Joelho Valgo. Não sentar na posição em que haja estímulo do valgo. Figura 21.18 - A e B
Fisioterapia. Utilização de palmilhas: • Joelho valgo. Palmilhas ortopédicas modelando e elevando o arco interno e/ou solado interno. Figura 21.19 • Joelho varo. Palmilhas ortopédicas com elevação de toda a borda externa do pé. Sem elevação do arco interno. Aparelhos ortopédicos. Para correção do varo ou valgo, em geral para uso noturno. Figura 21.20 - A, B e C
Figura 21.19 - Modelo de palmilha ortopédica indicada para auxílio na correção do joelho valgo. Observar a elevação do arco interno e de todo o solado interno do pé, o que promove a lateralização do centro de gravidade no joelho e, em conseqüência, o alívio da descarga no compartimento interno.
384 • Desvios nos membros inferiores em crianças
Cirurgias: • Osteotomias. Para correção da deformidade, sobretudo na tíbia vara de Blount. Figura 21.21 - A e B • Epifisiodese ou bloqueio definitivo da fise: a) Lateral da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho varo. b) Medial da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho valgo.
AA
BB
CC
Figura 21.20 - A, B e C - Modelos de aparelhos ortopédicos de uso noturno para correção do joelho valgo e varo. A - Desenho mostrando aparelho ortopédico para correção do valgo. Observar, em destaque, na face lateral, o cursor que promove progressivamente a varização da órtese e, em conseqüência a varização do joelho. B e C - Órtese para correção do joelho varo. B - Observar a órtese em varo e o cursor totalmente fechado, que será ajustado ao paciente, com o joelho em varo, no início do tratamento. Durante o uso noturno, o cursor ao ser aberto, progressivamente, promoverá o valgo. C - Cursor totalmente aberto, agora, ao final do tratamento. Observar a órtese em valgo.
A
B
Figura 21.21 - A e B - Paciente com seqüela de tíbia vara de Blount. Submetido à osteotomia, com ressecção de cunha lateral, acima da tuberosidade anterior da tíbia. A - Antes da osteotomia. A permanência do joelho varo ocasionara grave artrose do compartimento interno. B - Após a osteotomia e correção da deformidade.
Desvios nos membros inferiores em crianças • 385
• Bloqueio temporário da fise, conhecido como “agrafagem” que consiste em instalar grampos metálicos, normalmente três, bloqueando o crescimento da fise: a) Lateral do fêmur para correção do joelho varo. Figura 21.22 - A e B b) Medial do fêmur para correção do joelho valgo. Figura 21.23
A
B
Figura 21.22 - A e B - Desenhos mostrando bloqueio temporário da fise lateral do fêmur para correção do joelho varo. A “agrafagem” bloqueia o crescimento da fise lateral enquanto a medial continua o seu crescimento. Uma vez corrigida a deformidade, os grampos metálicos são retirados, para que a fise medial e lateral promovam crescimento mantendo a angulação normal do joelho. A - Desenho em AP, mostrando o grampo bloqueando a fise lateral. B - Desenho em perfil. Notar a presença de três grampos, o que impede que um dos lados da fise (não bloqueada) continue o seu crescimento.
Figura 21.23 - Desenho mostrando bloqueio temporário da fise medial do fêmur para correção do joelho valgo. A fise lateral do fêmur continua o seu crescimento, corrigindo a deformidade e, no momento, em que a angulação do joelho estiver normal, os grampos são retirados, para que a fise lateral e medial continue seu crescimento.
Pé plano valgo É definido como aquele que não apresenta a curvatura ao nível do arco longitudinal interno do pé, assumindo uma posição de planismo. 1. Pé plano valgo fisiológico é aquele que sob a pressão de carga (posição ortostática) o arco interno desaparece. Apoiando-se nas pontas dos pés e em decúbito dorsal, sem descarga do peso, o arco interno torna-se evidente. Figura 21.24 - A, B e C
386 • Desvios nos membros inferiores em crianças
A
B Figura 21.24 - A, B e C - Pés plano valgo flácido. A - Visão posterior. Observar o valgismo do calcâneo e a queda do arco interno. B e C - Visão anterior. B - Com apoio plantígrado. Arco interno ausente. C - Com apoio no pé anterior. Arco interno presente.
C
2. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles é aquele em que o arco interno está ausente quando em apoio plantígrado, bem como, quando com apoio no pé anterior. O arco longitudinal interno está presente, estando, sem descarga do peso, em decúbito dorsal. O tratamento consiste no alongamento do tendão de Aquiles, em geral, através de fisioterapia. Pode haver indicação de cirurgia. 3. O pé plano valgo grave sempre está associado a uma patologia préexistente e o arco interno está ausente em todas as posições. Tem como características a rigidez (limitação dos movimentos) e o prognóstico reservado, pela grande dificuldade no seu controle. Quando espástico, o paciente apresenta, ainda, hiperreflexia. 3.1. - Pé plano valgo grave espástico É mais encontrado na paralisia cerebral e freqüentemente está associado a outras deformidades. O tratamento sempre deve ser multidisciplinar. 3.2- Pé plano valgo grave por barra óssea É a união congênita de uma ou mais articulações do tarso, que vai desde uma fusão fibrosa até a sua calcificação completa. As conseqüências são rigidez,
Desvios nos membros inferiores em crianças • 387
dor e deformidade. Os sintomas surgem por ocasião da calcificação da ponte de união fibrótica. As mais comuns são: Talocalcaneana. União entre o tálus e o calcâneo, determinando sintomas ao redor dos 12 e 15 anos. Figura 21.25 - A, B e C
A
B Figura 21.25 - A, B e C - Pé plano valgo grave por barra óssea talocalcaneana, em paciente adulto. A - Visão anterior. Arco interno ausente. B e C - Visão posterior. B - Com apoio plantígrado. Arco interno ausente C - Com apoio no pé anterior. Arco interno ausente.
C Calcaneonavicular. União entre o calcâneo e o navicular, determinando sintomas entre 8 e 11 anos de idade. 3.3 - Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical Enfermidade rara que também apresenta rigidez articular associada às alterações radiográficas. É de prognóstico reservado. O tálus apresenta-se verticalizado, praticamente no eixo da tíbia, com luxação na articulação talonavicular (a superfície articular da cabeça do tálus se encontra na região plantar interna). Clinicamente, o pé apresenta-se com inversão do arco plantar, isto é, a planta do pé é convexa e o dorso côncavo. O tratamento é essencialmente cirúrgico. A fisioterapia pode estar indicada no pré- e no pós-operatório visando a correção da deformidade, ganho de movimento e, sobretudo, melhora da função muscular.
388 • Desvios nos membros inferiores em crianças
Pé plano valgo fisiológico É a mais comum entre todas as formas de pé plano valgo e está presente já no nascimento. A tendência é a correção espontânea. A grande maioria se apresenta normal por volta dos seis e oito anos. Clinicamente, as crianças menores exibem cansaço nos esforços de caminhada, pedem colo com freqüência e as quedas são habituais, principalmente se o pé plano valgo fisiológico estiver associado ao joelho valgo. A queixa de dor na face interna do pé, medial e posterior da perna, é comum. Alguns pacientes podem apresentar hiperelasticidade (articulações com hipermobilidade). Figura 21.26 - A e B
A
B
Figura 21.26 - A e B. Hiperelasticidade, achado comum, em pacientes com pé plano valgo fisiológico.
TRATAMENTO DO PÉ PLANO VALGO FISIOLÓGICO Conservador? O pé plano valgo fisiológico deve ser tratado? Qual a idade ideal para se iniciar o tratamento conservador? Qual é a melhor opção de tratamento conservador? Cirúrgico? Quando a cirurgia está indicada? Em que grupo etário? Qual a técnica recomendada? As soluções são questionáveis.
Desvios nos membros inferiores em crianças • 389
Tratamento conservador. O tratamento é essencialmente conservador, embora, não seja de consenso, constando de: Observação periódica. Cuidados ortopédicos. Fisioterapia. • Exercícios posturais, deambular descalço sobretudo na grama, areia e carpete, o que auxilia no desenvolvimento dos músculos plantares. • Exercícios assistidos com hipertrofia da musculatura intrínseca do pé. Receituário de calçado adequado (tênis). Eventual palmilha com elevação do arco interno. Tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico do pé plano valgo fisiológico é uma raridade. A indicação operatória é uma possibilidade somente quanto persistirem sintomas incapacitantes e após extenuados os recursos conservadores. O grupo etário em que se indica o tratamento cirúrgico está para o sexo feminino entre oito e nove anos e para o masculino entre nove e dez anos. O estudo radiológico, com incidências radiográficas em AP e perfil, em posição ortostática, tem papel relevante na escolha da técnica cirúrgica que melhor se ajuste ao caso, porque com elas é possível precisar com exatidão onde se encontra a deformidade predominante e a gravidade da lesão. Localização da deformidade predominante e gravidade da lesão no pé plano valgo fisiológico. Abdução ao nível da articulação talonavicular. Valgismo do calcâneo. Queda do arco interno ao nível de talonavicular, naviculocuneiforme ou em ambas. Presença de artrose. Assim, no pé plano valgo fisiológico com considerável predomínio da abdução do antepé, que ocorre na articulação talonavicular, a cirurgia de escolha seria o alongamento da coluna lateral e conseqüente correção da subluxação lateral, ao nível da articulação talonavicular (técnica de Evans II).
390 • Desvios nos membros inferiores em crianças
Em caso de acentuado planismo com queda do arco interno ao nível da articulação talonavicular, pode se optar pelos seguintes procedimentos: Cirurgia de Natielo. Tenosuspensão pela solidarização dos tendões tibial anterior e posterior Evans II. Elevação do arco interno, obtida pela osteotomia de inclusão de cunha (enxerto ósseo) na tuberosidade anterior do calcâneo. Transposição do tibial anterior (técnica de Young). Acentuado planismo com inflexão ao nível da articulação naviculocuneiforme. Pode-se optar por artrodese com ressecção de cunha plantar ao nível da articulação naviculocuneiforme (técnica de Durham). Acentuado planismo em ambas as articulações talonavicular e naviculocuneiforme (técnica de Hoke). Quando o valgismo do calcâneo predominar sobre as outras deformidades, a técnica de escolha pode ser a osteotomia do calcâneo com translação medial (técnica de Koutsougianis). Quando existir grande valgismo do calcâneo, com os ângulos talocalcaneanos nos limites superiores, a indicação pode ser a técnica de Napoli, com ressecção de cunha medial do calcâneo, com ou sem a tenosuspensão de Natielo. Obviamente, quando existir degeneração articular, com instalação de artrose, pode-se optar por artrodese, subastragalina, talonavicular e/ou tríplice artrodese.
ORIENTAÇÃO ORTOPÉDICA GENERALIZADA PARA OS DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Sol pela manhã ou à tarde, todos os dias, pelo menos 15 minutos. Não dormir de bruços. Não sentar-se sobre as pernas. Andar sempre que possível sem calçados, na areia, grama e carpete. Alimentação hiperprotéica, como carne, leite, ovo e gelatina.
Desvios nos membros inferiores em crianças • 391
DEZ PONTOS PARA A ESCOLHA DO SAPATO ADEQUADO PARA CRIANÇAS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo - “AOFAS - American Orthopaedic Foot and Ankle Society”. 1. Sempre mensurar os pés. A maioria das crianças tem um pé maior que o outro. 2. O calçado de crianças deve se ajustar adequadamente de imediato ao pé. Não usar sapatos esperando que amaciem para se ajustar. 3. A maioria das crianças não desenvolve completamente os arcos do pé até a pré-adolescência, não sendo, portanto, necessário que o sapato ajude na formação do arco do pé. 4. Indicar calçados para as crianças com a mesma forma dos pés e que permitam espaços para acomodar todos os dedos dos pés. 5. O calçado deve ser uma unha (corpo da unha com excessão de sua borda livre) do polegar maior que o pé, entre o final dos dedos e o início do sapato. 6. A parte posterior do calçado (contraforte) deve permitir que o calcanhar fique bem ajustado para não ocorrer deslizamento. 7. A sola do calçado deve ser macia (choque absorvente) para proteger o pé contra traumatismos de repetição. 8. O sapato deve ser confeccionado em material que permita transpiração, tal como couro ou lona. 9. O espaço interno do calçado deve ser, necessariamente, suficiente para permitir que o pé da criança se desenvolva. 10. Sapatos bem ajustados não causam calos, ferimentos ou outras deformidades. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS O sapato para bebês e crianças que engatinham é dispensável, entretanto, eles precisam de botas macias ou meias para manter os pés aquecidos. Crianças que iniciam a marcha não necessitam de sapatos em ambientes protegidos. Quando usarem, não devem ser pesados e pegajosos, porque podem causar quedas, com freqüência. Os pés de crianças devem ser mensurados ou medidos, sempre que um novo calçado for adquirido, pois o pé pode crescer rapidamente.
392 • Desvios nos membros inferiores em crianças
C A P Í T U LO 2 2
JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Introdução O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção que apresenta grande amplitude de movimento, tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. A articulação entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular, permite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. Figura 22.1- A, B e C A patela, osso sesamóide, com função definida, se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar, e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). Ela apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Ao transmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismo do joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Figura 22.2 - A e B O joelho, localiza-se no meio do membro inferior, está decomposto, considerando a sua resistência às lesões de origem traumática, em uma estrutura Joelho da criança e do adolescente • 393
A
B
C
Figura 22.1 - A, B e C- Imagens radiográficas do joelho, de perfil, mostrando que durante os movimentos de flexo-extensão o centro de gravidade continua no mesmo ponto.
lateral
lateral
A
B
Figura 22.2 - A e B - Incidência radiográfica axial do joelho, em 45º e 90º de flexão, mostrando a relação anatômica entre a patela e o fêmur distal (tróclea). Observar a tendência da patela de se deslocar lateralmente.
óssea e outra de partes moles. Neste mecanismo de proteção destacam-se os estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). Figura 22.3 - A e B Em decorrência destas particularidades anatômicas e funcionais, o joelho está sujeito à sobrecarga e a doenças de origem mecânica. Ao que somase, em determinados pacientes, o excesso de peso corporal, as atividades de impacto exageradas e a musculatura deficiente (estabilizadores dinâmicos comprometidos).
394 • Joelho da criança e do adolescente
Ligamento cruzado posterior Menisco externo
Menisco interno
Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral externo
A
Ligamento colateral interno
Figura 22.3 - A e B - Estabilizadores estáticos e dinâmicos do joelho. O estado de saúde do joelho está relacionada à integridade destes estabilizadores, entretanto, é possível compensar a lesão de um estabilizador estático com a melhora da função do dinâmico (melhora da função muscular), principalmente em pacientes que não utilizam o joelho para atividades de impacto. A - Estabilizadores dinâmicos do joelho (músculos e tendões) B - Estabilizadores estáticos do joelho (ligamentos, meniscos e cápsula articular).
B
As doenças que acometem o joelho da criança e do adolescente, precocemente diagnosticadas e convenientemente tratadas, vão impedir que na evolução se transformem em patologias de adulto, a exemplo da degeneração da cartilagem articular (artrose do joelho, secundária a uma doença da infância). Neste contexto, é importante a afirmativa de que a higidez do joelho relacionase ao peso corporal adequado, evitar atividades de impactos e desenvolver os estabilizadores dinâmicos. O osso supranumerário se diferencia do sesamóide por não apresentar função definida, a exemplo da fabela, visível nas radiografias em perfil do joelho em 3 a 5% dos casos. A fabela encontra-se englobada na cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e a sua ausência não tem o menor significado. Figura 22.4 O enfoque deste capítulo está voltado para as doenças que atingem o joelho da criança, as quais, sob a visão didática estão divididas em: Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. Patologias relacionadas à articulação femorotibial.
Figura 22.4 - Imagem radiográfica do joelho, em perfil, mostrando o osso supranumerário fabela, no detalhe.
Joelho da criança e do adolescente • 395
Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho, que acometem crianças e adolescentes 1. Luxação congênita da patela. 2. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela. 3. Patela alta. 4. Síndrome da hiperpressão patelar. 5. Luxação recidivante da patela. 6. Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen). 7. Osteocondrite de Osgood-Schlatter. 1. LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA Patologia rara caracterizada pela perda da relação anatômica entre a tróclea e a patela, com o seu deslocamento lateral. O diagnóstico, em geral, é feito no recém-nascido. O joelho, durante a inspeção estática, apresentase em semiflexão e a perna em rotação lateral. Identifica-se aumento de volume na região lateral do joelho, que corresponde à presença da patela luxada. A redução manual é impossível, mesmo com o joelho em extensão, pela presença de aderências peri-patelares. Figura 22.5
Figura 22.5 - Desenho, em corte transversal, do joelho mostrando o deslocamento lateral da patela na luxação congênita.
Diagnóstico pela imagem O núcleo de crescimento da patela apresenta ossificação aos três anos de idade, não sendo visível no estudo radiológico em crianças que se encontram com a idade inferior à nominada. A ultra-sonografia e a ressonância magnética confirmam a hipótese diagnóstica. Tratamento O tratamento é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais precocemente possível, antes que ocorram grandes retrações das partes moles. Ele consiste no realinhamento da patela, com capsulotomia lateral e capsuloplastia medial. Figura 22.6. Faz-se a liberação das aderências laterais e a patela é colocada no sulco intercondílio. Havendo tendência de nova luxação (deslocamento 396 • Joelho da criança e do adolescente
Figura 22.6 - Desenho mostrando procedimento cirúrgico que consta da liberação lateral da patela (desinserção do vasto lateral), ajuste da patela no sulco intercondílio (tróclea) e capsuloplastia medial (sutura da cápsula com pregueamento promovendo a medialização da patela). capsulotomia (liberação externa)
capsuloplastia
lateral), pode-se optar pela tenodese, com o tendão do semitendínio fixando medialmente à patela. Se a inserção da patela na tuberosidade anterior da tíbia estiver lateralizada, pode-se transferir a inserção do tendão patelar medialmente. Os pacientes são imobilizados em gesso durante quatro a seis semanas e na evolução são encaminhados para fisioterapia de recuperação da atrofia e dos movimentos de flexo-extensão. O músculo vasto medial deve ser hipertrofiado (auxilia na manutenção da patela dentro da tróclea), e o vasto lateral (diminui a força de tração lateral da patela) e os isquiotibiais (diminui a pressão na femoropatelar) alongados. 2. AGENESIA E HIPOPLASIA CONGÊNITAS DA PATELA
A agenesia e hipoplasia congênitas da patela são deformidades raras. A agenesia se caracteriza pela ausência da patela. O mecanismo de transmissão de forças da coxa para a perna apresentase comprometido e a capacidade de propulsão diminuída. A hipoplasia da patela se caracteriza quando as suas dimensões se apresentarem abaixo do normal. Assim, pela desproporção entre o conteúdo e o continente, instala-se a hipermobilidade patelar e, em conseqüência disfunção e ser uma das causas de luxação recidivante da patela. Figura 22.7 - A, B e C
Figura 22.7 - A, B e C - Imagens radiográficas do joelho em incidência axial a 45º. A - Patela de tamanho normal preenchendo todo o sulco intercondílio (tróclea). B - Hipoplasia congênita da patela. C - Agenesia congênita da patela.
A
B
C Joelho da criança e do adolescente • 397
O diagnóstico, com freqüência, passa despercebido. No recém-nascido, observa-se a articulação aplanada ou achatada em sua face anterior. A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem o diagnóstico precoce. As radiografias são de importância após os três anos de idade, quando mostram o núcleo de ossificação diminuído ou ausente. Tratamento O tratamento conservador consiste na hipertrofia do músculo vasto interno, bem como, no alongamento do vasto externo e isquiotibiais. O tratamento cirúrgico consiste no realinhamento do tendão patelar, com a sua medialização, na maioria das vezes, haja vista, a freqüente tendência da patela em luxar lateralmente. Figura 22.8 - A e B
Figura 22.8- A e B Desenho mostrando a medialização do tendão patelar.
A
B
3. PATELA ALTA Na patela alta, esta se apresenta situada acima de sua posição normal, isto é, o tendão patelar encontra-se alongado e o músculo quadríceps, freqüentemente, encurtado. Pode ser causa de desconforto no joelho, considerando que a patela está localizada acima da tróclea, em local de pouca cartilagem articular, ocorrendo a perda da relação anatômica femoropatelar. A patela, sobretudo no joelho valgo, tende a luxar lateralmente, o que promove sobrecarga na femoropatelar lateral durante a flexo-extensão. 398 • Joelho da criança e do adolescente
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I
A
B
C
Figura 22.9 - A, B e C - Imagens de perfil evidenciando o posicionamento da patela. A - Desenho mostrando o posicionamento normal da patela. A distância entre os pontos eqüidistantes da patela, em seu eixo longitudinal, deve corresponder à distância entre o polo inferior da patela e à sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia. (I = II) B - Desenho caracterizando a patela alta. (I > II) C - Radiografia mostrando a patela alta. (I > II)
Clinicamente, nota-se a elevação da patela e, por vezes, diminuição da flexão do joelho por encurtamento do quadríceps. As radiografias confirmam o diagnóstico quando a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (inserção do tendão patelar) e o pólo inferior da patela for maior que a distância entre o pólo superior e inferior da patela, já que as medidas, normalmente, são iguais. Figura 22.9 - A, B e C
Tratamento O tratamento é essencialmente conservador. A fisioterapia se embasa na hipertrofia do músculo vasto interno, alongamento do músculo vasto lateral e dos isquiotibiais, quando houver tendência à luxação lateral da patela. Não havendo tendência de luxação lateral da patela, a fisioterapia enfoca o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais. O tratamento cirúrgico somente está indicado na presença de sintomas persistentes e incapacitantes. Ele consiste no realinhamento com inserção medial do tendão patelar e/ou no alongamento do quadríceps em forma de “V” com sutura em “Y”. Joelho da criança e do adolescente • 399
4. SÍNDROME DA HIPERPRESSÃO PATELAR A hiperpressão da articulação femoropatelar pode ocorrer por encurtamento do quadríceps e se distribuir de maneira equânime na femoropatelar lateral e medial (durante a flexão do joelho, a patela é espremida na tróclea). Entretanto, na maioria das vezes, ocorre predomínio do músculo vasto lateral sobre o músculo vasto medial, o que, acrescido do valgo, sobrecarrega a femoropatelar lateral. Ainda, a retração dos isquiotibiais, promove, durante a flexão do joelho, hiperpressão na femoropatelar. Figura 22.10 - A e B O atrito entre as superfícies articulares acaba por estabelecer lesão na cartilagem articular. Inicialmente ocorre o seu enfraquecimento, depois, fibrilação e finalmente ulceração da cartilagem. ��������������������������������
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A
B
Figura 22.10 - A e B- Desenho mostrando a síndrome da hiperpressão patelar. A - Desenho de perfil. O encurtamento do músculo quadríceps e dos músculos isquiotibiais aumenta a pressão na femoropatelar (devem ser alongados). B - Desenho em corte transversal da patela e frente da tíbia e fíbula com o joelho em flexão. O músculo vasto lateral hipertrófico e encurtado conduz à hiperpressão femoropatelar lateral (o músculo vasto lateral deve ser alongado e o músculo vasto medial hipertrofiado). Ainda, alongar os isquiotibiais.
Diagnóstico Os pacientes referem dor peri-patelar. A dificuldade em medializar a patela com o joelho em 20º de flexão define a síndrome da hiperpressão patelar. As radiografias em axial, para a patela, mostram a lateralização, e a ressonância magnética, se disponível, a degeneração na superfície articular da patela. Tratamento O tratamento conservador objetiva o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais. Na vigência do músculo vasto interno hipotrófico e sobrecarga da femoropatelar lateral, o alvo, ainda, é o aumento do seu tônus muscular. Os movimentos de flexo-extensão não devem ultrapassar ângulos de 30º, devido ao aumento da pressão femoropatelar acima deste arco. 400 • Joelho da criança e do adolescente
O tratamento cirúrgico consta do realinhamento do aparelho extensor, descompressão e eventualmente intervenção nas áreas de lesão da cartilagem articular. 5. LUXAÇÃO TRAUMÁTICA E RECIDIVANTE DA PATELA A luxação da patela se caracteriza pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares. A patela encontra-se deslocada lateralmente. Figura 22.11- A e B. Pode ocorrer em joelhos normais, entretanto, mais habitualmente, em joelhos que apresentam fatores predisponentes.
A
B
Figura 22.11 - A e B - Imagens mostrando a patela luxada em atendimento de emergência (traumatismo indireto). Observar o deslocamento lateral da patela esquerda. O músculo vasto medial dominado permitiu a tração do músculo vasto lateral. A fisioterapia, de reforço muscular, a ser realizada no momento oportuno, objetivará o alongamento do músculo vasto lateral e a hipertrofia do músculo vasto medial.
O traumatismo desencadeante da luxação pode ser direto, quando o agente contundente choca-se diretamente com a face interna da patela, promovendo, assim, o seu deslocamento lateral. O traumatismo indireto, que muitas vezes provoca a luxação lateral da patela, consiste em se forçar o valgo do joelho, associando-se à rotação externa da perna. Outro mecanismo indireto consiste na torção interna do corpo sobre o joelho, estando o pé fixo ao solo, em ortostatismo. A luxação traumática é considerada recidivante somente após o terceiro episódio. Existem vários fatores, que isolados ou associados, podem determinar ou facilitar a luxação da patela. Joelho valgo e a deformidade em rotação externa da tíbia. Quando o aparelho extensor é colocado sobre tensão a patela tende a se deslocar lateralmente. Patela alta, hipoplasia e agenesia da patela, côndilo lateral do fêmur hipoplásico e o sulco intercondílio raso criam situações mecânicas que
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favorecem o deslocamento lateral da patela, no momento em que o aparelho extensor é colocado sob tensão. Desequilíbrio muscular. O músculo vasto lateral hipertrófico, associado ou não ao vasto medial flácido, estimula o deslocamento lateral da patela. Frouxidão ligamentar. A frouxidão ligamentar, encontrada na Síndrome de Down e Ehlers-Danlos, permite ampla mobilidade articular o que, também, predispõe à luxação lateral da patela. Seqüelas de traumas. Luxações traumáticas da patela tratadas incorretamente podem ocasionar deslocamentos laterais de repetição. Nas luxações traumáticas, após a redução (freqüentemente realizada sob anestesia local, quando se estende o joelho e se pressiona a patela internamente), o joelho deve ser imobilizado em flexão de 20º por três ou quatro semanas, condição que permite a cicatrização da ruptura ao nível do músculo vasto interno em posição de contenção da patela.
Instabilidade femoropatelar Os pacientes que apresentam fatores predisponentes de luxação da patela são portadores de instabilidade femoropatelar. Quando sintomáticos referem dores periarticulares e a sensação de que, a qualquer momento, podem apresentar episódio de luxação. Figura 22.12 - A, B e C
A
B
C
Figura 22.12 - A, B e C - Instabilidade femoropatelar. A - Imagem do joelho em visão axial. Observar a tendência de lateralização da patela. B - Radiografia em perfil. Observar a patela alta, um dos fatores predisponentes de instabilidade e luxação femoropatelar. C - Radiografia, em incidência axial a 90º. Observar a tendência ao deslocamento lateral da patela.
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Diagnóstico I - Diagnóstico clínico Clinicamente, no período que precede à luxação traumática da patela, os pacientes que apresentam instabilidade femoropatelar, referem dor na face anterior, interna e/ou externa do joelho, que se intensifica nas atividades físicas, sobretudo, em esportes que exigem grande esforço do músculo quadríceps. Pode, inclusive, ocorrer derrame articular após a prática esportiva. Os testes de Rabot, Zohlen e Smillie resultam positivos. Na presença de luxação, o diagnóstico é, praticamente, feito pelo paciente ao relatar o episódio. Testes e sinais que auxiliam no diagnóstico da instabilidade femoropatelar: Teste de Rabot Consiste em se promover a compressão da patela de encontro à tróclea com movimentos de lateralidade e no sentido proximal e distal. A presença de dor e crepitação caracteriza alterações na cartilagem da patela ou tróclea, sendo esse um dos indicadores da instabilidade femoropatelar. Figura 22.13 Teste de Zohlen Consiste em solicitar ao paciente que faça uma contração ativa do músculo quadríceps, o que promove a elevação brusca da patela. A presença de dor na articulação femoropatelar, pela erosão da superfície articular da patela ou tróclea ao movimento de tração, é um dos sinais de instabilidade femoropatelar. Figura 22.14
Figura 22.13. Teste de Rabot.
Figura 22.14 Teste de Zohlen.
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Teste de Smillie Estando o paciente em decúbito dorsal, o examinador, com as mãos apoiadas na face interna da patela, força o seu deslocamento lateral ao mesmo tempo em que flexiona o joelho. O paciente refere apreensão, ou seja, a sensação de que a patela irá luxar. Para alguns autores, este teste é o patognomônico da instabilidade femoropatelar. Figura 22.15 Figura 22.15 - Teste de Smillie.
II - Diagnóstico pela imagem As radiografias em AP, perfil e axial a 45 e 90º mostram alterações angulatórias do joelho e a posição da patela no sulco troclear, freqüentemente lateralizada. No período de luxação, as radiografias confirmam o diagnóstico, entretanto, na maioria das vezes, a luxação reduz-se, espontaneamente, durante os movimentos de extensão do joelho. Figura 22.16 - A e B A ultra-sonografia mostra lesões de partes moles e a ressonância magnética, ainda, em pormenores, a lesão da cartilagem articular.
A
B
Figura 22.16 - A e B - Radiografias em incidência, axial, a 45 e 90º, do joelho mostrando a lateralização da patela. Habitualmente, a luxação reduz-se espontaneamente e as radiografias mostram os fatores predisponentes da instabilidade e luxação femoropatelar.
Tratamento Em pacientes com instabilidade, o tratamento é conservador e consta de hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento dos músculos vasto lateral e isquiotibiais. Recomenda-se, ainda, evitar atividades de esforço para o joelho e controle do peso corporal. 404 • Joelho da criança e do adolescente
Nos pacientes com luxação traumática, no primeiro e, eventualmente, até o terceiro episódio de luxação, após a redução espontânea (como freqüentemente acontece) ou sob anestesia local, promove-se imobilização gessada ou em tala ortopédica por quatro semanas, até a cicatrização das partes moles. Com a retirada da imobilização, intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. Figura 22. 17 - A, B e C
A
C
B Figura 22.17- A, B e C - Imagens do paciente com luxação traumática da patela. A - Aspecto clínico da patela luxada. B - Imagem mostrando anestesia focal, para redução da luxação e aspiração de hemartrose. C - Imagem do paciente com tala ortopédica. Após quatro semanas de imobilização o paciente intensifica a fisioterapia (alongamento dos músculos isquiotibiais e do vasto lateral e hipertrofia do vasto medial, ainda, fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.
Em pacientes com luxação recidivante (mais de três episódios), o tratamento é eminentemente cirúrgico. Existem para tanto vários procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou em associação. A indicação deve considerar os fatores que predispõem a luxação. A liberação lateral do músculo vasto externo, agregada à capsuloplastia medial e o seu pregueamento, fazendo com que a patela medialize e se encaixe no sulco intercondílio, tem a indicação preferencial na frouxidão do músculo vasto interno com o vasto externo dominante. Figura 22.6 Na presença de joelho valgo, boa conduta é a osteotomia varizante ao nível da tíbia ou fêmur (habitualmente no fêmur), na dependência do local em que ocorre a deformidade. A reinserção medial do tendão patelar está indicada, quando este estiver inserido lateralmente e predispondo à luxação lateral da patela ou em alguns casos de patela alta. Figura 22.8 - A e B A fisioterapia no pós-operatório objetiva ação antiinflamatória, ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. Joelho da criança e do adolescente • 405
6. OSTEOCONDRITE DA RÓTULA OSTEOCONDRITE DE SINDING-LARSEN-JOHANSEN É uma doença autolimitante com duração de três a doze meses e que se caracteriza, clinicamente, por dor no polo inferior da patela. Incide em adolescentes, na faixa etária entre 10 e 14 anos, que participam de atividades físicas intensas, sobretudo, salto em altura. Figura 22.18 - A e B A teoria de necrose avascular não é aceita pela maioria dos autores. A persistência dos microtraumas provocados nos esportes, promove contusão, arrancamento e hemorragias, que posteriormente sofrem calcificações.
A
B
Figura 22.18 - A e B - Desenho em AP e perfil mostrando a localização da osteocondrite da patela (doença de Sinding-Larsen-Johansen).
Diagnóstico Os pacientes referem dor no polo inferior da patela, que intensifica as atividades de esforço para o joelho. A flexo-extensão do joelho contra resistência aumenta a dor. As radiografias, no início, são normais e na evolução demonstram fragmentação com áreas radiopacas. Tratamento Inicialmente conservador, com repouso e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. A cirurgia pode estar indicada nos casos rebeldes, quando se realiza a exploração e a curetagem. 406 • Joelho da criança e do adolescente
7. DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER A doença é ocasionada pelo estresse traumático em pacientes ativos e que, freqüentemente, apresentam encurtamento do músculo quadríceps. O exame histológico não revela necrose asséptica, portanto, a causa é traumática e não alterações vasculares. A tração permanente do tendão patelar sob a tuberosidade anterior da tíbia nas práticas esportivas é aceita como uma das causas do processo. Atinge preferencialmente o sexo masculino, entre oito e doze anos de idade, pode surgir até os quinze anos. Figura 22.19 - A e B
A Figura 22.19 - A e B - Enfermidade de Osgood-Schlatter. A - Desenho evidenciando o aspecto clínico. B - Radiografia do joelho de perfil mostrando em detalhe a fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia.
B
Clinicamente o paciente refere dor na tuberosidade anterior da tíbia, que se intensifica após as atividades físicas, sendo que durante a prática esportiva, pelo aquecimento local os pacientes, habitualmente não referem dor. Por ocasião do exame físico constata-se, aumento de volume na inserção do tendão patelar, dor à palpação e às contrações do quadríceps, sobretudo contra resistência. As radiografias demonstram aumento de volume de partes moles, e fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. Pode-se observar pequenos fragmentos ósseos na região anterior da tuberosidade da tíbia e ao longo do trajeto do tendão patelar. Tratamento É conservador, com repouso (parcial), utilização de antiinflamatórios. Raramente indica-se a imobilização gessada por desencadear atrofia. As infiltrações com corticóides podem romper o tendão patelar. Joelho da criança e do adolescente • 407
A fisioterapia tem ação antiinflamatória e de analgesia, ainda, deve promover alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps (os alongamentos devem ser diários e antes e após as eventuais práticas de esporte). Pode-se combater a atrofia com cuidados, já que a tração permanente do tendão patelar estimula tumefação e dor.
Patologias relacionadas à articulação femorotibial que acometem crianças e adolescentes 1. Luxação congênita do joelho. 2. Menisco discóide congênito. 3. Osteocondrite dissecante do joelho. 4. Cisto de Baker na infância. 5. Joelho varo- geno varo (Enfermidade de Blount). 6. Joelho valgo - geno valgo. 7. Joelho recurvado - geno recurvato - “genu recurvatum”.
1. LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO Patologia congênita rara e que se caracteriza pela perda da relação anatômica entre a tíbia e o fêmur (platô tibial e côndilos femorais). A alteração da continuidade anatômica vai desde uma discreta subluxação até a luxação completa e absoluta. O desvio sempre é anterior, ou seja, o platô tibial se desloca anteriormente, enquanto a parte distal do fêmur posteriormente. É determinada por uma malformação que ocorre ao redor do terceiro mês de vida intra-uterina, no processo de formação do joelho. Alguns autores relacionam a postura intra-uterina em hiperextensão do joelho como um dos fatores determinantes da luxação. Pode ser encontrada em associação com outras malformações, tais como, artrogripose múltipla congênita, síndrome de Down e a hiperelasticidade congênita (síndrome de Ehler-Danlos).
408 • Joelho da criança e do adolescente
Classificação da luxação congênita do joelho de acordo com a gravidade, TACHDJIAN (1995). Grau I. Caracteriza-se pela presença de subluxação e clinicamente por hiperextensão do joelho entre 15 e 20º. A flexão, em geral, até 90º está presente. Grau II. Também está presente a subluxação e a hiperextensão ao redor de 20º. O deslocamento anterior da tíbia é moderado, porém, o suficiente para impedir a sua correção através da flexão do joelho que se apresenta limitada, ao redor de 20º. Grau III. Existe luxação anterior da tíbia sob o fêmur, por vezes, anterior e lateral. O joelho apresenta-se em hiperextensão ao redor de 30º. A flexão do joelho está bloqueada pela luxação. Diagnóstico I - Clínico O membro inferior acometido apresenta-se em hiperextensão. Clinicamente observa-se limitação da flexão do joelho entre 20 e 90º na subluxação grau I e II respectivamente, e mesmo que se promova a flexão, nota-se tendência de hiperextensão. Na luxação, grau III, a flexão encontra-se totalmente limitada e o joelho em extensão. II- Imagem As radiografias mostram no grau II o deslocamento (parcial) anterior da tíbia e no grau III a luxação anterior (a linha que passa pelo eixo da tíbia, se projeta anteriormente à linha que corresponde ao eixo do fêmur, nas radiografias de perfil). A ultra-sonografia evidencia o alinhamento entre o fêmur e a tíbia, o tamanho dos núcleos de crescimento, hipoplasia ou agenesia da patela e ainda as alterações das partes moles. A ressonância magnética, geralmente, não utilizada por envolver maiores cuidados, detalha o quadro. Tratamento Deve ser o mais precoce possível para evitar retração de partes moles, sobretudo do músculo quadríceps, o que, entre outros, agrava mais o quadro clínico. O tratamento depende do grau de luxação e precocidade do início. Grau I. Iniciar com manipulação objetivando o ganho da flexão do joelho, com isso corrige-se a subluxação. Talas ortopédicas são freqüentemente utilizadas, mantendo o joelho em flexão, por um período de tempo de até três meses. Grau II. Pode-se iniciar com as medidas do grau I, entretanto, freqüentemente se inicia com gesso, promovendo-se trocas com aumento progressivo da Joelho da criança e do adolescente • 409
flexão do joelho até a hiperflexão. A seguir, ou seja, após a retirada da imobilização, tem início a fisioterapia com estímulos à flexão do joelho, alongamento do quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. Figura 22.20 - A, B e C
A
B
Figura 22.20 - A, B e C - Luxação congênita do joelho grau II. A - Aspecto clínico do recém-nascido. O joelho apresenta-se em extensão e a flexão está bloqueada em 20 graus. B - Paciente fazendo trocas sucessivas de gesso inguinopédico, aumentando a flexão do joelho. C - Aspecto clínico após a completa correção.
C Grau III. Através de manipulação, pela presença de retração de partes moles, não se consegue a redução da luxação. O paciente é mantido sob tração cutânea ou esquelética, objetivando o relaxamento do músculo quadríceps e o abaixamento do platô tibial, assim, ao se conseguir a flexão parcial do joelho, promove-se gradualmente trocas de gesso aumentando a flexão até a sua hipercorreção. Em pacientes que através da tração não se consegue a redução, e em pacientes que iniciam o tratamento tardiamente, está indicada a cirurgia. O procedimento cirúrgico consiste no alongamento do quadríceps (incisão em “V” e sutura em “Y”), liberação de aderências e retrações periarticulares, redução da luxação e imobilização em flexão do joelho em 90º, ou com trocas de gesso sucessivas, até atingir 90º. Os pacientes permanecem imobilizados por sessenta dias. A seguir, intensifica-se a fisioterapia, para ganho de mobilidade, combate à atrofia, alongamento do músculo quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais.
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2. MENISCO DISCÓIDE CONGÊNITO É uma malformação congênita, pouco freqüente, quando o menisco, em geral externo, apresenta o formato de disco com as bordas, externa e interna, convexas. Normalmente o menisco interno apresenta a forma em “C” com as extremidades abertas; no menisco externo as extremidades são fechadas. O menisco discóide pode se apresentar com tamanho, espessura e largura normais ou acima do normal, nesta última eventualidade, determina hiperpressão no compartimento em que está localizado. Pode ainda ter mobilidade normal ou ser hipermóvel (na ausência de inserções com o ligamento colateral externo e ligamento de Wrisberg). Figura 22.21- A, B e C
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B
A
C
Figura 22.21- A, B e C - Desenhos caracterizando o menisco discóide congênito. A - Imagem ântero-posterior mostrando a localização do menisco discóide. B - Corte transversal evidenciando a morfologia normal dos meniscos. O formato em “C” do menisco externo é mais fechado. C - Corte transversal mostrando o aspecto do menisco discóide congênito.
Diagnóstico I- Clínico Em geral, o diagnóstico é realizado ao redor de cinco anos de idade, ocasião em que surgem os primeiros sintomas no menisco discóide, que apresenta tamanho acima do normal e é hipermóvel, já, a forma discóide de tamanho e mobilidade normal costuma ser assintomática.
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As queixas habituais são: Dor aos movimentos de flexo-extensão que se intensificam nas atividades. Crepitação. Estalido na face externa do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. Atrofia, geralmente em adolescentes. II - Imagem Estudo radiológico. Aumento do espaço articular, na área correspondente ao menisco discóide, que se apresenta volumoso. Ultra-sonografia. É o método de eleição por não ser invasivo. Ressonância magnética. Método mais eficiente, porém, com algumas restrições, entra elas, o custo do procedimento. Tratamento Conservador. Opção para o menisco discóide de tamanho normal e fixo, e consta basicamente de reforço e alongamento dos estabilizadores dinâmicos do joelho. A persistência de sintomas leva à degeneração secundária da articulação com artrose havendo indicação de cirurgia. Cirúrgico. Ressecção do menisco por via artroscópica ou por artrotomia convencional. A ressecção do menisco pode ser: Parcial, tentando se restabelecer a anatomia normal do menisco, ou seja, o seu formato em “C” com as extremidades fechadas. Ressecção total do menisco, o que é fator estimulante de artrose secundária, pela perda de um estabilizador estático e permitir o contato das extremidades ósseas. 3. OSTEOCONDRITE DISSECANTE É uma patologia que atinge principalmente o côndilo femoral, tálus e patela e se caracteriza pelo deslocamento total ou parcial de um fragmento de osso subcondral, que sofre necrose por perda da vascularização e, por vezes, se desprende desencadeando um corpo livre intra-articular. Geralmente a região atingida é a face interna do côndilo femoral externo. Figura 22.22 Figura 22.22 - Radiografia em AP do joelho mostrando osteocondrite dissecante. Delimitação de um pequeno fragmento de osso subcondral localizado na face interna do côndilo femoral externo.
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A incidência maior é vista em adolescentes, mas ocorre em crianças acima de quatro anos de idade, bem como em adultos jovens. Diagnóstico I - Clínico Os pacientes referem desconforto e dor, sobretudo durante as atividade físicas, por vezes, detecta-se derrame articular. A atrofia sobrevém pela falta de uso do membro acometido, já que, pela dor, o mesmo é protegido. Na presença de corpo livre intra-articular pode ocorrer bloqueio, pela interposição do fragmento entre o fêmur e a tíbia. II - Imagem As radiografias evidenciam área de osso subcondral menos denso, ou radiolúcido e, eventualmente, corpo livre intra-articular. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética mostram imagem precisa, definida e delimitada. Tratamento Conservador. Está indicado para o paciente jovem, antes da maturidade esquelética, em que o fragmento não tenha se desprendido, com várias opções: Deambulação com muletas sem apoio do joelho acometido. Imobilização em gesso ou dispositivos especiais, posicionando o joelho em um grau de flexão que não permita pressão sob a área de lesão. A fisioterapia objetiva ação analgésica, antiinflamatória, combate à rigidez e melhora da função muscular. Cirúrgico. Indicado em pacientes de maior idade, com sintomatologia persistente, sem regressão ao tratamento conservador e, no caso de corpo livre intra-articular, o qual, além do desconforto, é fator determinante de lesão degenerativa. A cirurgia promove a retirada do corpo livre intra-articular e a perfuração no leito cruento, estimulando a granulação de um tecido que substitua a cartilagem articular. Se o fragmento estiver preso ao leito, sem necrose, é possível a sua fixação com parafusos especiais que ficarão encobertos pela cartilagem articular, ou a fixação com palitos de enxerto ósseo. O paciente no pós-operatório pode ficar sem imobilização, porém sem apoio, por um bom período (três semanas a três meses), fazendo fisioterapia para ganho de mobilidade e combate à atrofia.
Joelho da criança e do adolescente • 413
4. CISTO DE BAKER NA INFÂNCIA É um cisto sinovial que surge na região poplítea. Observa-se em ambos os sexos, geralmente após os quatro anos de idade. Pode ter origem na articulação tibiofemoral em sua região posterior, sendo na realidade uma hérnia da articulação, ou ter origem na sinovial do tendão, principalmente do músculo semitendíneo. Clinicamente se caracteriza por aumento de volume na região posterior do joelho, que se evidencia estando o paciente em posição ortostática. Raramente determina sintomas. Figura 22.23 - A e B O diagnóstico pode ser confirmando através de punção sob anestesia local e aspiração do líquido sinovial ou pela ultra-sonografia ou ressonância magnética.
Figura 22.23 - A e B - Cisto de Baker. A - Desenho de perfil mostrando a localização. B - Aspecto clínico. Aumento de volume na região posterior do joelho, evidente com o paciente em posição ortostática.
A
B
Tratamento É conservador com a conduta expectante. A maioria dos cistos de Baker tende à regressão espontânea. A cirurgia está indicada no cisto volumoso doloroso ou quando comprimir estruturas nobres, tais como, vasos e nervos. Após a cirurgia os pacientes são imobilizados em gesso por três ou quatro semanas. Outra possibilidade de tratamento, menos agressiva, é a punção sob anestesia local e infiltração com corticóide seguida de imobilização por três ou quatro semanas, entretanto, este procedimento apresenta maior incidência de recidiva. 414 • Joelho da criança e do adolescente
5. JOELHO VARO OU GENO VARO - ENFERMIDADE DE BLOUNT. O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura interno. Até 10º, no sexo masculino, é considerado por alguns autores como normal. A presença do varismo acima do normal (10º), na vida adulta, além do efeito antiestético, sobretudo no sexo feminino, ainda é fator determinante de artrose, por sobrecarga mecânica, no compartimento interno. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum e de melhor prognóstico) e patológico quando estiver presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount). Ver no capítulo 21 - Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares - joelho valgo e varo) - página 380 à 386
6. JOELHO VALGO OU GENO VALGO O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura externo. Até 12º, sobretudo no sexo feminino, é considerado por alguns autores como normal, e acima deste parâmetro, no adulto, pode desencadear artrose no compartimento externo. Ver no capítulo 21 - Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares - joelho valgo e varo) - página 380 à 386
7. JOELHO RECURVADO - GENO RECURVATO - “GENU RECURVATUM” O joelho recurvado é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura anterior, ou seja, o joelho se apresenta em hiperextensão. Figura 22.24 A presença do geno recurvato na vida adulta pode desencadear lesão degenerativa da cartilagem articular (artrose). Figura 22.24 - Aspecto clínico do geno recurvato fisiológico.
Classificação Fisiológico. Patológico.
Joelho da criança e do adolescente • 415
Joelho recurvado fisiológico É a principal causa do joelho recurvado, freqüentemente encontrado na criança que apresenta hipermobilidade articular. Pode ser identificado no recémnascido e até a idade de quatro anos. Tende a evoluir espontaneamente para a correção. Figura 22.24 Joelho recurvado patológico Pelo deslocamento do centro de gravidade para a região anterior e por não ter tendência à correção a grande maioria necessita de tratamento. Na evolução, pela alteração na descarga do peso, com sobrecarga da região anterior do joelho instala-se artrose, e, em conseqüência, dor, alteração do alinhamento e da função. Causas do geno recurvato patológico: Doenças neuromusculares. Poliomielite, paralisia cerebral, mielomeningocele, artrogripose e miopatia. Lesão da fise. As cartilagens de crescimento proximal da tíbia e distal do fêmur, lesionadas em sua região anterior, cessam ou diminuem seu crescimento, instalando-se a deformidade. Lesão epifisária. Seqüela da doença de Osgood-Schlatter, principalmente em pacientes operados. Frouxidão ligamentar. Além do joelho valgo e varo também pode ser causa do geno recurvato. Doenças congênitas. Tratamento I - Conservador O tratamento conservador considera a etiologia. Para o joelho recurvado fisiológico, e o provocado por doenças neuromusculares, indica-se fisioterapia com alongamento dos músculos isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. Eventual utilização de órteses que promovam bloqueio da extensão do joelho em zero graus. II - Cirúrgico. No joelho recurvado patológico de etiologia óssea: Quando a origem da deformidade for da tíbia. Osteotomia proximal da tíbia com ressecção de cunha de base posterior. Quando a origem da deformidade for do fêmur. Osteotomia supracondiliana do fêmur em “V”de ápice distal, corrigindo a hiperextensão.
416 • Joelho da criança e do adolescente
C A P Í T U LO 2 3
PARALISIA CEREBRAL
Introdução É uma patologia resultante de uma lesão do cérebro, nos primeiros estágios do seu desenvolvimento até o sexto ano de vida. Ela não é progressiva e se caracteriza principalmente por alterações motoras, que levam a uma atitude postural típica. Pode estar associada ao retardo mental, convulsões, alterações sensitivas, da fala, visão e audição. Figura 23.1
A incidência varia entre 1,9 e 7,5 a cada 100 crianças nascidas vivas, relacionando-se percentual maior nas classes socioeconômicas menos favorecidas.
Figura 23.1 - Atitude típica do paciente portador de paralisia cerebral.
417
Etiologia Pré-natal (antes do parto). Hereditária. Entre elas, destacam-se a paraplegia familiar espástica, a atetose familiar e os tremores congênitos. Adquirida. É a mais comum. Neste grupo, representadas pela anoxia cerebral (traumatismo durante a gravidez, descolamento de placenta, circular de cordão), distúrbios vasculares e metabólicos, infecções (rubéola, toxoplasmose, etc.), desnutrição, uso de drogas e outras substâncias tóxicas durante a gravidez. Peri-natal (durante o parto). Esta é a principal causa de paralisia cerebral. Determinada na maioria das vezes por anoxia cerebral em decorrência de anormalidades durante o parto, assim como: traumatismo obstétrico; pré-maturidade por fragilidade capilar predispondo a hemorragias cerebrais; incompatibilidade do fator RH, etc. Pós-natal (após o parto). Ocorre durante o período de desenvolvimento do cérebro até o sexto ano de vida. Os maiores causadores da paralisia pós-natal são: traumas cerebrais, infecções (meningite, encefalite, etc), envenenamentos, patologias vasculares e anoxia cerebral (obstrução de vias aéreas).
Classificação da paralisia cerebral Segundo TACHDJIAN (1995) as classificações mais utilizadas têm apoio nos manuscritos não publicados por PHELPS (1950-1951), baseadas no estado do tono muscular, na presença ou ausência de movimentos involuntários e na distribuição topográfica das deficiências motoras. CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TÔNUS MUSCULAR E A PRESENÇA DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: Espástico É o tipo mais comum, em torno de 75% dos casos. Ocorre aumento do tônus muscular com predomínio em alguns músculos. Este maior grau de contração muscular pode ser sentido na palpação e durante os movimentos ativos ou passivos, quando o músculo mostra maior resistência do que a esperada.
418 • Paralisia cerebral
Em decorrência de um músculo sobrepor-se ao outro, no que diz respeito ao tônus muscular, surgem as deformidades ortopédicas no sistema esquelético, sobretudo, nos membros. Extrapiramidal Quando a lesão cerebral também se localiza nos núcleos da base levando ao aparecimento de movimentos involuntários. As características dos movimentos involuntários permitem a classificação em vários subtipos. Classificação da paralisia cerebral extrapiramidal, considerando os movimentos: • Atetóide. Os movimentos involuntários são lentos, serpenteantes, e se localizam nas extremidades. • Atáxico. Quando existe uma verdadeira descoordenação dos movimentos em todos os sentidos e irregulares. • Coréico. Os movimentos involuntários são rápidos e localizados nas raízes dos membros. • Distônico. Os movimentos involuntários apresentam posturas fixas que se modificam após algum tempo. CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Monoparética. Apenas um membro é acometido (superior ou inferior). Hemiparética. Membro superior e membro inferior acometidos (de um lado). Paraparética. Membros inferiores acometidos. Tetraparética. Todos os membros são acometidos. QUADRO CLÍNICO Identificar o tipo. Espástico, extrapiramidal. Identificar a localização anatômica. Monoparesia, hemiparesia, paraparesia, tetraparesia. Avaliar o comprometimento da intelectualidade. Presença de crises convulsivas. Acometimento da fala. Acometimento da audição. Acometimento da visão. Paralisia cerebral • 419
Reflexos. Em geral aumentados (hiperreflexia). Identificar as atitudes viciosas típicas dos membros superiores, inferiores e coluna vertebral. Atitude viciosa típica no membro superior: Figura 23.2 Ombro em adução e rotação interna. Cotovelo em flexão. Antebraço em pronação. Punho em flexão. Dedos da mão em garra (flexão) e o polegar em adução (polegar na palma da mão).
Figura 23.2 - Aspecto típico da forma monoparética superior à esquerda.
Atitude viciosa típica no membro inferior: Figura 23.3 Coxofemoral em flexão, adução e rotação interna. Joelho em semiflexão. Pé eqüino associado ou não ao valgismo e varismo. Tendência ao hálux valgo e garra dos artelhos.
Figura 23.3 - Aspecto típico da forma monoparética inferior à esquerda.
Atitude viciosa na coluna vertebral: O acometimento da coluna vertebral, em geral, é raro. As lesões mais graves ocorrem no atetósico. Quando presente, as mais freqüentes são: Escoliose lombar. Cifo-escoliose torácica. 420 • Paralisia cerebral
Exame radiográfico Os pacientes com paralisia cerebral devem fazer, no primeiro exame, estudo radiológico dos quadris em AP comparativo e perfil bilateral. A relação entre a cabeça femoral e o acetábulo pode estar comprometida, já que, pelo desequilíbrio muscular e a postura em adução, existe tendência à subluxação e à luxação coxofemoral, como também, à coxa valga e, eventualmente, à coxa vara. Figura 23.4 - A, B e C
A
B
C
Figura 23.4 - A, B e C - O desequilíbrio muscular que ocasiona adução, flexão e rotação interna em coxofemoral deve ser corrigido, pelo risco de subluxação e luxação. A e B - Aspectos clínicos do quadril chamado “em risco”, atitude a ser evitada (adução, flexão e rotação interna), pela possibilidade iminente de comprometimento na congruência articular. C - Radiografia em AP, das articulações coxofemorais, mostrando luxação à esquerda, em paciente omisso ao tratamento.
Tratamento Deve ser iniciado o mais cedo possível e realizado por longo prazo, já que a afecção crônica requer cuidados, praticamente ininterruptos. O tratamento da paralisia cerebral é multidisciplinar e envolve ortopedista, neurologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, enfermeiras, etc.
Paralisia cerebral • 421
O objetivo fundamental é permitir ao paciente deambular, eventualmente, se locomover por outros meios, mas sobretudo, realizar atividades básicas do dia a dia, no que diz respeito à função dos membros superiores, enfocando sobretudo uma vida de independência. Figura 23.5
Figura 23.5 - Paciente com paralisia cerebral espástica tetraparética, com vida de total independência, inclusive econômica, que se locomove em cadeira de rodas tipo triciclo, com auxílio dos poucos movimentos executados pela mão esquerda.
Freqüentemente, palmilhas ortopédicas e, eventualmente, botas com palmilhas são utilizadas no auxílio à deambulação. Figura 23.6 - A, B e C A fisioterapia visa o estímulo do desenvolvimento neuromotor, como também impedir o aparecimento de deformidades. As cirurgias também estão indicadas precocemente, após o primeiro ou segundo ano de vida, quando a deformidade estabelecida impede a marcha e o equilíbrio.
A
C 422 • Paralisia cerebral
B Figura 23.6 - A, B e C - Pés eqüinos espásticos. A e B - Paciente com pé eqüino e desigualdade no comprimento dos membros, utilizando bota ortopédica com palmilha, modelando os arcos do pé e compensando o encurtamento no retropé, o que favorece o apoio em eqüino. C - Nesta imagem, além do pé eqüino, observar a queda da cabeça do primeiro metatarsal pelo predomínio do músculo extensor longo do hálux. A fisioterapia objetiva o alongamento do músculo dominante (extensor longo do hálux) e a hipertrofia da musculatura oponente.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO A fisioterapia tem o objetivo de impedir as atitudes viciosas, ajudar na obtenção do equilíbrio, promover alongamento da musculatura retraída e hipertrofiar a musculatura atrófica com o tônus muscular diminuído. Todas as articulações devem ser mobilizadas na sua amplitude. Ao nível dos membros superiores e inferiores, são realizadas manobras de estiramento passivo. Membros superiores Ombro. Ao nível do ombro, a fisioterapia tem o objetivo de alongar peitorais e adutores e hipertrofiar rotadores externos e abdutores. Cotovelo. Alongamento, em geral, do bíceps e hipertrofia do tríceps. Antebraço. Combate à atitude em pronação, com estímulo da musculatura supinadora. Punho e mão. Correção da adução do polegar, dedos em garra e flexão do punho. Membros inferiores Quadril. Combate à atitude em flexão, adução e rotação interna, com alongamento de adutores, flexores (sobretudo o músculo iliopsoas) e rotadores internos. Promover a hipertrofia dos abdutores, extensores e rotadores externos. Figura 23.7
Figura 23.7 - Paciente em tratamento. A fisioterapia objetiva o alongamento dos flexores e adutores da articulação coxofemoral acometida e, em oposição, a hipertrofia dos abdutores e extensores.
Paralisia cerebral • 423
Joelho. Alongamento de isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. Tornozelo e pé. Hipertrofia dos extensores com enfoque no músculo tibial anterior e alongamento do tendão de Aquiles. Quando existir componente em valgo, hipertrofiar tibial posterior e alongar fibulares. Quando existir componente em varo, hipertrofiar fibulares e alongar tibial posterior. Figura 23.8
Figura 23.8 - O paciente encontrase em tratamento fisioterápico enfocando, entre outros, o alongamento do tendão calcâneo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico está indicado quando as deformidades presentes incapacitam ou dificultam a deambulação. É geralmente realizada nos membros inferiores, raramente se faz operações em membros superiores e quando indicada, tem o objetivo de permitir a realização de funções, tais como, permitir abdução e rotação externa ao nível do ombro, movimentos em cotovelo e antebraço, correção de atitudes em flexão do punho e sobretudo permitir a pinça do polegar. Por vezes, se realizam cirurgias em pacientes que não deambulam, para facilitar a higiene e trazer maior conforto. As cirurgias mais realizadas nos membros inferiores são no sentido de diminuir a espasticidade e promover alongamentos ao nível de: Quadril. Tenotomia dos adutores, para correção da adução. Joelho. Alongamento do semitendíneo e semimembranoso, para permitir correção do joelho flexo. Tornozelo:
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• Alongamento do tendão de Aquiles. Figura 23.9 - A, B e C • Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural, para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro ou seis meses). • Alongamento do gastrocnêmio.
A
B
Figura 23.9 - A, B e C - O tratamento cirúrgico com alongamento do tendão calcâneo é uma opção, uma vez gasto todos os recursos conservadores, entretanto, é importante considerar que a hipercorreção é mais prejudicial, para o paciente, que a manutenção do pé eqüino. Pacientes com paralisia cerebral, operados, devem precocemente iniciar a fisioterapia e, se possível, a deambulação, já que, habitualmente, existe inibição do reflexo da marcha. A - Pé eqüino espástico irredutível. B - Ato operatório de alongamento do tendão calcâneo. C - Paciente no pós-operatório, em gesso, aguardando a cicatrização. Com a retirada do gesso em quatro semanas, intensifica-se a fisioterapia.
C Nas fases tardias, já com deformidades ósseas, se necessário, indica-se cirurgias ósseas, tipo artrodese, com o posicionamento anatômico da articulação, ou articulações acometidas.
Paralisia cerebral • 425
TRATAMENTO COM TALAS E ÓRTESES As talas ortopédicas podem ser utilizadas durante a fisioterapia ou após as cirurgias com o objetivo de manter as áreas lesionadas em posição anatômica ou de correção, freqüentemente de uso noturno. Nos membros superiores auxiliam na manutenção de segmentos corporais, em posição funcional, para realização de atividades. Nos membros inferiores são, habitualmente, utilizadas no sentido de correção de atitudes viciosas favorecendo a deambulação. Figura 22.10
Figura 23.10 - Tala ortopédica de polipropileno, ajustada ao tênis, auxiliando na correção do pé eqüino e favorecendo a deambulação. Recurso utilizado em pacientes submetidos ao tratamento conservador e/ou cirúrgico.
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DISRAFISMO ESPINHAL
Introdução Disrafismo espinhal é uma malformação congênita que atinge a coluna vertebral e se caracteriza por um defeito de fechamento do tubo neural (falha na fusão dos arcos vertebrais), podendo estar associada à displasia da medula e membranas meníngeas.
CLASSIFICAÇÃO DO DISRAFISMO ESPINHAL DE ACORDO COM A GRAVIDADE E O COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO, embasada nos conceitos de LOURENÇO; MASIERO; ANTÔNIO PINTO (1998) Espinha bífida oculta. Espinha bífida cística. • Meningocele. • Lipomeningocele. • Mielomeningocele. • Mielocele. Diastematomielia. Raquisquise. Disrafismo espinhal • 427
Espinha bífida oculta A espinha bífida oculta é uma forma de disrafismo freqüente e assintomático. Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral, em geral L5, podendo ser isolada ou encontrada em várias vértebras. A falha na fusão do corpo vertebral tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. O canal vertebral apresenta-se aberto em sua parte posterior, já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. Figura 24.1
Figura 24.1 - Espinha bífida oculta de S1. Falha na fusão do arco posterior com ausência da apófise espinhosa. Paciente assintomático.
Espinha bífida cística Tipo de disrafismo que se caracteriza pela presença, na maioria das vezes, de formação cística na região posterior da coluna vertebral, principalmente na região lombar ou dorso lombar, visível através de uma simples inspeção. Figura 24.2 A lesão neurológica, quando presente (tecido nervoso displásico), pode ser espástica (lesão medular), flácida (lesão de cauda eqüina) ou mista.
Figura 24.2 - Desenho mostrando o aspecto clínico da espinha bífida cística na meningocele, lipomeningocele e mielomeningocele. Na mielocele a visão direta mostra o tecido nervoso exposto.
428 • Disrafismo espinhal
Considerando-se a gravidade e as lesões neurológicas identificam-se quatro tipos de espinha bífida cística objetivamente. Meningocele Na meningocele, a formação cística apresenta no seu interior apenas liquor (líquido raquidiano) e membranas meníngeas (dura-máter, aracnóide e pia-máter), as quais, em parte ou na sua totalidade, formam as paredes do cisto. Não existe tecido nervoso no interior do cisto e, geralmente, não está associada à alteração neurológica, havendo apenas indicação de reparação neurocirúrgica do saco dural. Figura 24.3
medula espinhal
cauda eqüina
Figura 24.3 - Imagem de perfil da coluna lombar mostrando aspecto clínico da meningocele na região lombar. A formação cística em sua face interna apresenta as membranas meníngeas e o seu conteúdo, basicamente, é constituído por liquor, já a face externa apresenta revestimento cutâneo, portanto, as estruturas nervosas no seu interior estão protegidas e raramente lesadas. Pode coexistir com lesão neurológica.
Lipomeningocele As paredes da formação cística são constituídas pelas membranas meníngeas, e no seu conteúdo detecta-se a presença de tecido adiposo. Raramente apresenta lesão neurológica. Com freqüência, encontra-se no interior do saco dural tufos de cabelo e hipertricose. Figura 24.4
Figura 24.4 - Aspecto clínico da lipomeningocele. A formação cística protegida por revestimento cutâneo externamente e pelas membranas meníngeas internamente, apresenta no seu interior tecido adiposo emaranhado ao tecido nervoso. A lesão neurológica pode estar presente em graus variáveis.
Disrafismo espinhal • 429
Mielomeningocele É o tipo mais freqüente de espinha bífida cística, incidindo em 85% dos casos. Apresenta também o aspecto cístico, com as paredes revestidas pelas membranas meníngeas, sendo que o conteúdo apresenta tecido nervoso. Muitas vezes durante o nascimento, ocorre ruptura do saco dural, sendo possível a identificação sob visão direta do tecido nervoso exposto. Esta forma, por ser complexa, cursa freqüentemente com alterações neurológicas e musculoesqueléticas, em graus variáveis. É a mais estudada. Figura 24.5 Figura 24.5- Aspecto clínico da mielomeningocele. A formação cística esta protegida por uma fina camada de epiderme e a sua parte interna pelas membranas meníngeas. No seu interior identifica-se a medula espinhal ou a cauda eqüina na dependência do local em que ocorre, habitualmente associado a lesão nervosa, em graus variáveis.
Mielocele Na mielocele não se observa a presença da formação cística por malformação ou por sua ruptura. O tecido nervoso, que pode ser displásico, apresenta-se exposto. O risco de infecção é iminente e grave, motivo pelo qual a estrutura nervosa deve ser coberta de imediato, através de ato cirúrgico. Figura 24.6 Figura 24.6 - Aspecto clínico da mielocele. A formação cística não está presente, por malformação ou por ruptura do revestimento cutâneo. O tecido nervoso encontra-se exposto e pode estar associado à lesão medular ou da cauda eqüina em graus variáveis.
430 • Disrafismo espinhal
Diastematomielia É uma malformação do eixo neural, na qual ocorre uma divisão fibrosa, fibrocartilaginosa ou óssea da medula espinhal. Pode estar associada à malformação congênita da coluna vertebral e dos membros inferiores e necessitar de tratamento ortopédico e fisioterápico.
Raquisquise Malformação rara, na qual não existem membranas meníngeas envolvendo a medula espinhal displásica havendo, assim, grande exposição das estruturas anatômicas dorsais. É uma anomalia incompatível com a vida.
Mielomeningocele Nos Estados Unidos, a incidência é de um caso para cada 1000 nascidos. É maior entre hispânicos e menor entre negros, discretamente mais freqüente no sexo feminino. O risco de recorrência na mesma família varia entre 2% e 5%. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Importante, por permitir planejamento de parto por cesárea com a presença de cirurgião especializado que execute o fechamento prematuro do defeito. O risco de ruptura da formação cística durante o parto normal é eminente, com a possibilidade de infecção e suas conseqüências. Dosagem da alfa-fetoproteína no sangue da mãe, fidedigno em 60% a 70% dos casos. Dosagem da alfa-fetoproteína no líquido amniótico, fidedigno em 90% a 95%. Ultra-sonografia.
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DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL Ultra-sonografia. Ressonância magnética. Mielografia. Tomografia computadorizada. Os métodos de imagem utilizados no pós-natal são importantes para caracterizar o tipo de disrafismo e o grau de comprometimento neurológico. ANOMALIAS ASSOCIADAS Podem aparecer anomalias associadas à mielomeningocele, tais como: Musculoesqueléticas (mais freqüentes) • Pé eqüino varo. Figura 24.7 • Contratura em extensão dos joelhos. • Luxação do quadril. • Escoliose, cifose, lordose, cifo-escoliose. Figura 24.8 Malformação cardíaca. Ânus imperfurado. Lábio leporino. Figura 24.7 - Paciente com seqüela de mielomeningocele lombar, com pé eqüino varo à direita associada à paralisia flácida e assimétrica. O predomínio do tendão calcâneo e do tibial posterior sobre os extensores e os fibulares, são os responsáveis pela deformidade. À esquerda a paralisia é total ao nível do pé e o menor não esboça movimentos. A fisioterapia, entre outros, objetiva o equilíbrio muscular e a manutenção da mobilidade articular. No tornozelo e pé direito é importante o alongamento do tendão calcâneo e tibial posterior, e a melhora do tônus muscular dos extensores e fibulares.
Figura 24.8 - Aspecto clínico em paciente adulta, já operada, por mielomeningocele. Observar a hiperlordose lombar e desvio à direita.
432 • Disrafismo espinhal
Duplicação de ureteres. Outros defeitos do sistema nervoso central • Hidrocefalia. • Malformação de Arnold-Chiari. • Síndrome da medula tencionada. • Hidromielia. DEAMBULAÇÃO Os pacientes apresentam perda motora e também sensitiva. O nível da lesão orienta para a possibilidade de deambulação com ou sem órteses. A capacidade de deambulação dos pacientes com mielomeningocele pode ser dividida segundo HOFFER (1973) em: Deambuladores funcionais. São os deambuladores comunitários ou domiciliares. Deambuladores terapêuticos. São aqueles que deambulam apenas durante as sessões de fisioterapia. Não deambuladores. São os que se encontram confinados a cadeiras de rodas. Fatores que interferem na deambulação Vários fatores interferem, porém, o mais importante é o nível da lesão. Obesidade. Idade. Motivação. Deformidades associadas. Na prática, no que diz respeito à deambulação, considerando o nível de lesão, os pacientes podem ser divididos em três grupos: Lombar alto (torácico, L1 e L2). Não deambuladores. Lombar baixo (L3, L4 e L5). Deambuladores com uso de órtese e suporte externo. Sacro. Na vigência de musculatura glútea, deambulam sem suporte externo.
Disrafismo espinhal • 433
TRATAMENTO O tratamento é multidisciplinar e envolve vários especialistas, tais como, neurologista, neurocirurgião, cirurgião pediátrico, cirurgião ortopedista, urologista, fisioterapeuta, assistente social, fonoaudiólogo, enfermeiro, pedagogo, etc. A malformação deve ser reparada nas primeiras 48 horas, o que diminui os riscos de infecção do sistema nervoso. Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem hidrocefalia, cujo controle é feito através de instalação de derivação liquórica. Tão logo ocorra o fechamento do defeito, a criança é avaliada quanto ao nível neurológico, determinação da área de perda de sensibilidade, função dos membros superiores, tônus muscular principalmente em membros inferiores, deformidades associadas e nível mental. O urologista avalia o sistema urinário. Radiografias são realizadas sistematicamente do quadril e da coluna vertebral. Após a completa investigação diagnóstica e identificação de todas as lesões existentes, os pacientes, de imediato, iniciam um programa de fisioterapia visando a estimulação global, desenvolvimento do equilíbrio, mobilização de todas as articulações comprometidas e o estímulo para que os pais atuem como parte no contexto do tratamento, inclusive nos cuidados de profilaxia das infecções urinárias e o correto manejo na fisioterapia caseira. Pode, havendo necessidade, neste período em que as crianças normalmente não deambulam, utilizar-se de talas plásticas para manutenção do segmento acometido em posição de função, ou o ortopedista lançar mão de gesso para correção de deformidades já existentes. As crianças ditas normais, em geral, iniciam a caminhada entre os oito meses e um ano e oito meses. Na mielomeningocele existe um retardo da deambulação. Freqüentemente, o potencial máximo para o início da marcha está entre quatro e seis anos. Com o desenvolvimento, elas podem se utilizar de órteses ou botas ortopédicas com palmilhas modelando e compensando encurtamentos que permitam apoio podal e auxílio na deambulação. Figura 24.9 - A e B Na mielomeningocele, geralmente, a paralisia é do tipo flácida, por vezes, espástica, quando a lesão for torácica. A paralisia é mista quando a lesão atingir a medula e a cauda eqüina.
434 • Disrafismo espinhal
Figura 24.9 - A e B Paciente com seqüela de mielomeningocele usando órtese ajustada ao tênis. A - Tutor de polipropileno feito sob molde de gesso, com elevação do arco interno, auxiliando na correção do valgismo do pé e compensando encurtamento, com cinta supramaleolar. B - Tênis ajustado. A comodidade deste tipo de órtese é que o paciente pode utilizar diferentes tipos de calçados.
A
B
Em decorrência da flacidez, o membro inferior, na maioria das vezes, se apresenta em atitude típica: Figura 24.10 Quadril em flexão, abdução e rotação externa. Joelho em flexão. Tornozelo e pé em eqüino valgo e/ou em varo. A prevenção destas deformidades através de fisioterapia é crucial para o desenvolvimento e manutenção da deambulação. Quando estas deformidades impedirem a deambulação, não sendo possível a correção através de métodos conservadores, está indicado o tratamento cirúrgico.
Figura 24.10 - Atitude típica do membro inferior direito na mielomeningocele flácida, com acometimento da cauda eqüina: a) quadril em flexão, abdução e rotação externa; b) joelho em flexão; c) pé em eqüino.
Disrafismo espinhal • 435
ÓRTESES - TALAS ORTOPÉDICAS Aproximadamente 95% dos pacientes com mielomeningocele necessitarão de órteses para a deambulação. Inúmeros pacientes se utilizarão de talas para auxílio na correção e/ou manutenção de deformidades. O material para confecção das talas e órteses deve ser leve (plástico, polipropileno), com cabos e articulações metálicas, fechamento com cintas ou em velcro e forrados com material macio, para proteção em pontos de eventual hiperpressão, já que muitos pacientes apresentam alterações da sensibilidade e podem desenvolver úlceras de contato. Normalmente, entre 10 e 12 meses de idade, época na qual se espera que uma grande parte das crianças assuma a posição bípede, o paciente com mielomeningocele é colocado em um aparelho que permite a posição ortostática. Isso, também promove estímulo à calcificação dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que a pelve, coluna e membros superiores permanecem livres para movimentos. Essa órtese não permite a deambulação e é chamada de A-Frame ou parapodium. Figura 24.11 Crianças com nível neurológico torácico baixo, ou lombar alto, podem ser estimuladas à deambulação em uma órtese para marcha recíproca. Esse tipo de órtese apresenta uma banda pélvica com cabos especiais, de tal maneira, que à medida que o paciente flete um quadril, o outro, contra-lateral, automaticamente entra em extensão através do mecanismo de reciprocação. A órtese apresenta-se articulada e com bloqueio no joelho em extensão e trava a 90º no tornozelo. Deambulam com auxílio de um par de muletas canadenses ou axilares. Figura 24.12 Crianças com nível neurológico lombar baixo apresentam, em geral, músculo quadríceps femoral e necessitam de uma órtese abaixo do joelho, mantendo o tornozelo fixo em 90º. Figura 24.13 - A, B e C. Caso contrário, está prescrito aparelho inguinopédico, com ou sem cinto pélvico, articulado no joelho. Figura 24.14 - A e B
Figura 24.11- Parapodium indicado na fase de prédeambulação em crianças com grave paralisia dos membros inferiores, objetivando a posição ortostática e o equilíbrio. Os membros superiores livres proporcionam independência e permitem a realização de atividades manuais.
436 • Disrafismo espinhal
Crianças com nível neurológico sacral podem deambular sem órteses, a não ser que apresentem importante acometimento do músculo tríceps sural (antigravitário) que consiste do gastrocnêmio e sóleo, quando então, necessitam de órtese abaixo do joelho, para correção do eqüinismo.
Figura 24.12 - Órtese de reciprocação indicada em crianças e adolescentes com paralisias graves do tipo flácida (paralisia infantil, disrafismo espinhal, etc.).
Figura 24.13 - A, B e CModelos de órteses curtas, de polipropileno, utilizadas na lesão neurológica baixa, com o músculo quadríceps femoral presente. O bloqueio do tornozelo a 90º favorece a caminhada, já que, em ortostatismo e pela ação da gravidade o pé apresenta-se em eqüino.
C
A
A
B
B
Figura 24.14 - A e B - Modelos de órteses longas (com e sem cinta pélvica), articuladas no joelho e com trava a 90º no tornozelo, indicadas na paralisia flácida do membro inferior, com acometimento do músculo quadríceps. A órtese dispõe de um dispositivo, automático ou manual, que permite o bloqueio em extensão do joelho quando o paciente encontra-se em posição ortostática e a sua liberação, com a flexão do joelho, quando sentado. A - Paciente utilizando órtese inguinopédica com cinta pélvica bilateral. B - Modelo de órtese inguinopédica sem cinto pélvico. Disrafismo espinhal • 437
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C A P Í T U LO 2 5
DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS
Introdução As doenças osteometabólicas se referem a um grupo extenso de doenças que alteram o metabolismo ósseo, resultando em produção anormal de tecido osteóide, alterações na mineralização e anomalias no armazenamento de substâncias no esqueleto. Elas podem determinar aumento da massa óssea ou diminuição.
Principais doenças osteometabólicas que resultam em diminuição ou aumento da massa óssea, de acordo com LAREDO FILHO; ANTÔNIO PINTO; MASIERO (1995). Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: 1. Escorbuto. 2. Osteoporose. 3. Raquitismo. 4. Osteomalácia. 5. Mucopolissacaridose. 6. Osteogênese imperfeita. Doenças osteometabólicas • 439
Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: 1. Displasia fibrosa do osso. 2. Osteopetrose. 3. Doença de Paget.
DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA 1 - ESCORBUTO Doença osteometabólica que se caracteriza por deficiência da vitamina C (ácido ascórbico). Nas crianças os sintomas aparecem entre os seis e nove meses de idade. Os menores apresentam irritabilidade, hiperestesia e hipotonia muscular principalmente nos membros inferiores. A presença de febre e hemorragias das gengivas e do subcutâneo são freqüentes. As hemorragias subperiósticas com posterior calcificação conferem o aspecto radiográfico de imagem em estojo, de duplo contorno perióstico ou “fantasma”. O tratamento consiste em doses maciças de vitamina C. A fisioterapia pode estar indicada no estímulo ao equilíbrio e à deambulação, bem como, na presença de seqüelas. 2 - OSTEOPOROSE O termo osteoporose é utilizado para caracterizar a desmineralização óssea do esqueleto, com deterioração da micro-arquitetura óssea, levando à fragilidade óssea e, em conseqüência, ao aumento do risco de fraturas. Tipos de osteoporose Primária ou idiopática. • Pós-menopausa. • Senil. Secundária.
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Osteoporose primária É a que se instala progressivamente após os 35 anos de idade devido ao processo de envelhecimento. A forma pós-menopausa tem como agravamento a diminuição dos estrógenos. Já, a osteoporose senil está relacionada à idade avançada e atinge a ambos os sexos. A incidência da osteoporose primária, acima dos setenta anos, na mulher é de uma a cada quatro e no homem um a cada seis. Osteoporose secundária É determinada por uma doença pré-existente, tal como, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, uso de cortisonas, hepatopatias, diabete melito, síndromes de má absorção intestinal, hemodiálise, uso de anticoagulantes, etc. Fatores de risco para a osteoporose 1. Genético História familiar. Raça branca. Menopausa precoce. 2. Comportamentais Alcoolismo. Tabagismo. Sedentarismo. Má nutrição. Baixa ingestão de cálcio. Quadro clínico A osteoporose é assintomática, sobretudo no início, sendo este um fator de gravidade. Os sintomas surgem com as fraturas. Os pacientes idosos, pela má alimentação e dificuldade em sua absorção e inatividade, também apresentam fraqueza muscular e perda de peso, o que os predispõe às fraturas. O aumento da cifose dorsal é comum por fratura e micro fratura com achatamento das vértebras torácicas. Figura 25.1- A, B e C. O aumento da lordose lombar ocorre para compensar a cifose e por retração dos músculos isquiotibiais. Com a evolução da doença os pacientes diminuem em altura. As mulheres chegam a ficar de três a oito centímetros mais baixas. Figura 25.2 Doenças osteometabólicas • 441
A
B
C
Figura 25.1- A, B e C - Aspectos clínicos da cifose, habitualmente, encontrados na osteoporose. A - Paciente com cifose senil com bom panículo adiposo. B e C - Paciente com cifose senil associada a microfraturas e encunhamento de corpos vertebrais, panículo adiposo adelgaçado e estrutura óssea saliente.
Figura 25.2 - A perda da altura fatalmente ocorre no idoso, habitualmente deambulam olhando para o chão e isso auxilia no aumento do encurvamento anterior da coluna vertebral. A hipotonia e a perda do equilíbrio, entre outros, predispõem quedas e a desmineralização óssea do esqueleto favorece fraturas.
As fraturas mais comuns ocorrem na coluna vertebral, colo do fêmur e punho. São, em geral, diagnosticadas de imediato e se caracterizam pela dor, impotência funcional, crepitação, aumento de volume e deformidade.
442 • Doenças osteometabólicas
As fraturas que atingem as vértebras, em parte, ocorrem após esforço mínimo. O ato de pegar objetos forçando a flexão da coluna vertebral, pode provocar a penetração do disco intervertebral no corpo vertebral. A flexão forçada da coluna, em pacientes ocupantes de veículos durante a ação de ultrapassar obstáculos, “quebra molas”, pode provocar microfratura ou fratura achatamento do corpo vertebral. O diagnóstico, nestas eventualidades, não raramente passa despercebido, apesar da persistência da dor por tempo não inferior a 90 dias, ou seja, até a consolidação da fratura. Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F
A
B
E
C
F
D
Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F Fraturas achatamento (encunhamento anterior) de vértebras relacionada à osteoporose. O tratamento na fase aguda enfoca ação analgésica e antiinflamatória. Após a regressão do quadro álgico medidas de combate à osteoporose. A e B - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de L1 e L2. C e D - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de T12. Observar o formato bi-côncavo do disco intervertebral. E e F - Dispositivos de imobilização utilizados na fase aguda objetivando alívio da dor, corriqueiramente, ao redor de três meses.
Doenças osteometabólicas • 443
As fraturas que atingem o colo do fêmur merecem destaque pela freqüência (nos Estados Unidos, aproximadamente 250 mil pacientes acima de 65 anos fraturam o colo do fêmur anualmente) e por sua gravidade no paciente de idade (alguns estudos mostram que o índice de sobrevida chega a 50% em cinco anos). As complicações são as mais variadas: escaras, pneumonia, embolia, infecção óssea, pseudo-artrose, necrose avascular, perda da redução, quebra do material de síntese, etc). Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H - As fraturas do colo do fêmur são freqüentes no idoso e o sucesso do tratamento depende dos cuidados intensivos e multidisciplinares. O estado geral do paciente é a principal preocupação inicial.
A B
D
C
A - Aspecto clínico da fratura do colo do fêmur. O paciente refere traumatismo, dor no quadril e incapacidade funcional. Observar o membro inferior esquerdo em rotação externa, típico da fratura do colo do fêmur, freqüentemente, apresenta-se encurtado. B - Radiografia em AP no pré-operatório mostrando fratura subtrocantérica do colo do fêmur. C - Detalhe do ato operatório. Observar a placa sendo ajustada. Ao contrário do que se imagina a cirurgia é pouco agressiva, considerando o resultado que propicia ao paciente idoso. D - Radiografia em AP no pós-operatório mostrando a osteossíntese com dupla placa (placa angulada em 95º e placa de autocompressão) o que confere boa estabilidade e permite a reabilitação precoce do paciente, evitando complicações.
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E
F
G
H
(Figura 25.4 - continuação)
E - O paciente debilitado, enquanto estiver no leito, para evitar escaras, principalmente em região sacra, nádegas e região posterior do calcâneo, deve fazer mudanças posturais. F - A colocação de almofadas na região posterior da panturrilha, proporciona alívio na região do calcâneo. É conduta efetiva para evitar escaras. G - Os movimentos passivos e principalmente ativos dos membros inferiores, evitam as complicações vasculares (embolia). H - O paciente deve permanecer sentado, no leito ou em cadeira de rodas a maior parte do tempo e fazer exercícios respiratórios, para prevenir as complicações pulmonares.
As fraturas que atingem o terço distal do antebraço, descritas por POUTEAU (1783) e COLLES (1814), são freqüentes no idoso, felizmente de melhor prognóstico no que diz respeito ao estado geral. Mesmo que uma deformidade anatômica seja o resultado final, a função habitualmente é boa. Entretanto, tem como inconveniente, o fato de que envolve período de tratamento até a completa reabilitação, não inferior a seis meses. Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J
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A
B
C
Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - As fraturas do terço distal do antebraço são comuns no idoso e exigem, de imediato, cuidados em sua reabilitação. Vários são os métodos de tratamento e a indicação é específica ao caso que se apresenta (imobilização gessada sem redução da fratura - redução incruenta e gesso - redução incruenta e osteossíntese percutânea - redução incruenta e fixador externo - redução cruenta e osteossíntese - redução incruenta e/ou cruenta com osteossíntese combinada - etc.). A - Aspectos clínicos da fratura do terço distal do antebraço. B - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do rádio. C - Aspecto clínico após a redução e osteossíntese percutânea.
Figura 25.5
D - Radiografia em AP e perfil após a redução incruenta (sem abrir o foco de fratura) e osteossíntese percutânea com fios de Kirschner.
D 446 • Doenças osteometabólicas
F E Figura 25.5 (continuação)
E e F - Gesso axilopalmar e luva gessada. Freqüentemente os pacientes são imobilizados em gesso axilopalmar por quatro semanas e mais duas semanas em luva gessada. A fisioterapia tem início de imediato, e os segmentos corporais do membro acometido, fora do gesso, devem ser mobilizados, o que impede a rigidez, auxilia no combate à atrofia e favorece o retorno venoso.
I G
H Figura 25.5 (continuação)
J
G - Oclusão da mão, com movimento nas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas, incluindo a oponência. H - Abertura completa da mão. I - Movimentação com a articulação escapuloumeral. J - Radiografias em AP e perfil, do punho, mostrando fratura do terço distal do rádio. Neste caso, o paciente foi submetido à redução incruenta e estabilização pelo método da osteossíntese intramedular percutânea e fixação externa ULSON (1981). Tem como vantagem, entre outros, a liberação precoce do cotovelo e punho, o que auxilia na reabilitação.
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Diagnóstico As radiografias somente mostram a osteoporose em graus avançados, quando há perda entre 35% e 40% da massa óssea. Estudo radiológico da osteoporose. Figura 25.6 Osteopenia. Perda da massa óssea. Diminuição da espessura da cortical. Diminuição da radiopacidade do corpo vertebral. Vértebras com formato de cunha. Aumento da cifose torácica, pelo encunhamento da vértebra. Disco intervertebral com formato de “lente bicôncava”, pela fragilidade do corpo da vértebra, o disco intervertebral penetra para o seu interior.
Figura 25.6 - Radiografia de perfil da coluna dorsal. Alterações radiográficas típicas da osteoporose, observar o aumento significativo da cifose torácica, mensurada pelo método de Cobb, cujo valor normal varia entre 20 e 40º.
O exame mais apurado de confirmação diagnóstica é a densitometria óssea. Ela proporciona estudo comparativo entre o paciente no qual se investiga a osteoporose e a população de sua idade, bem como, de indivíduos entre 20 e 40 anos (pico que se tem a melhor mineralização óssea). Figura 25.7 - A e B
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Figura 25.7 - A e B - Gráfico da densitometria óssea realizada na coluna lombar e colo do fêmur .
Tratamento profilático no infante, adolescente e adulto Para alguns autores a osteoporose é uma doença pediátrica com repercussão geriátrica. É o único método com custo reduzido e efetividade bastante elevada. O pico de massa óssea é atingido entre os 30 e 35 anos de idade e se mantém até os 40 anos. Quanto maior o aumento da densidade mineral óssea neste período, melhor o nível de permanência já que a partir da quarta década de vida ocorre um processo normal de perda, ao redor de 2 a 3% ao ano. Assim, o nível não cairá abaixo do limite inferior de fratura osteoporótica. No adulto, objetiva o aumento da massa óssea e sua manutenção. No mínimo, deve-se manter a perda dentro dos limites da normalidade para a faixa etária do paciente, já que fatalmente, em grau maior ou menor, a perda ocorre em toda a população acima dos 40 anos de idade. Cuidados de profilaxia no infante, adolescente e adulto Atividades físicas. Recomenda-se caminhadas diárias de 30 a 45 minutos, ou a prática esportiva de baixo impacto. Exposição do corpo ao sol. Banhos de sol todos os dias, ou sempre que possível, durante 15 a 20 minutos, pela manhã ou no final da tarde. Evitar irradiação ultravioleta ao meio dia e sua incidência na face e mãos, pois, tem ação cancerígena quando em excesso. Alimentação rica em cálcio. Ingestão de cálcio varia entre 800 e 1500mg/dia. Alimentos ricos em cálcio A maioria dos autores recomendam a ingestão de leite e derivados. Um copo de leite contém 300 mg de cálcio. Os leites desidratados e desengordurados contêm 1500mg de cálcio por 100g de alimento. FERNANDES et al. (2001), entre outros, considera que a gordura de origem animal, seja do leite ou da carne, pela ação dos aminoácidos, acidifica o sangue. Durante o processo de neutralização, material ósseo é dissolvido, e isso leva à Doenças osteometabólicas • 449
perda de cálcio pela urina. Recomenda, portanto, dieta com proteína de soja, ou leite de origem animal desengordurado. Queijos e derivados do leite. Queijos duros (suíço, parmesão) têm mais cálcio do que os moles (ricota). Os queijos amarelos estão contra-indicados para os pacientes com colesterol elevado. Vegetais como brócolis, espinhafre, nabo, cogumelo, soja (tofu), rabanete, etc., são também ricos em cálcio. Assim, também: laranja, lima, lentilha, macarrão, mandioca, melão, peixe, nescau, nozes, ovo, palmito, panqueca, pão de glúten, pão francês, pêssego, sal refinado, tomate e vários outros. Tratamento medicamentoso Preconiza-se a ingestão diária mínima de 1000 a 1200mg de cálcio e de 400 a 600UI de Vitamina D para indivíduos com risco de deficiência e em pacientes com mais de 50 anos. Outros medicamentos podem ser combinados com a utilização de cálcio e vitamina D, tais como: estrógenos, bifosfonados, calcitonina, ipriflavona e fluoreto de sódio. Na osteoporose secundária deve-se, ainda, tratar da causa básica determinante ou agravante da osteoporose.
Estudos mostram diferenças significativas na densidade óssea quando se comparam atletas de modalidades diferentes. O fisioculturismo é o que mais incrementa a densidade mineral óssea, seguido pelos praticantes de vôlei e basquete, o que sugere que quanto maior for o impacto maior será o estímulo para a formação óssea. Os nadadores de alto nível reforçam esta idéia, pois apresentam densidade óssea menor que os sedentários, por permanecerem grande parte do dia dentro da água e na posição horizontal, onde o peso corporal diminui significativamente. Por outro lado, o impacto, sobretudo nas articulações de suporte de peso, relacionam-se a lesões degenerativas, principalmente, articulares. É do conhecimento, que as atividades físicas que promovem estímulo mínimo para a formação óssea são aquelas que aumentam em intensidade relativa à atividade normal diária. Assim, os informes da literatura, permitem entre os prós e os contras, a conclusão que: o processo de prevenção deve estar voltado à promoção de atividades físicas, orientadas por um protocolo específico de exercícios para cada indivíduo, onde a moderação e o bom senso tem o seu clímax.
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3 - RAQUITISMO Enfermidade da criança causada por avitaminose D, a qual age na absorção do cálcio da luz intestinal e em seu depósito na substância osteóide. A vitamina D é elaborada através da pró-vitamina D ou calciferol na pele, sofrendo ação dos raios ultravioletas do sol. O raquitismo pode ser primário ou secundário. No raquitismo primário existe insuficiência de vitamina D ou a falta de cálcio causada por: Muito tempo em ambiente sem sol. Falta de ingestão de cálcio. Substâncias ácidas que se combinam com o cálcio e são eliminadas, por exemplo, o pirão de peixe. O raquitismo secundário é determinado por uma doença pré-existente, como por exemplo, doença renal que determina espoliação do cálcio. Quadro clínico I - Fase aguda Apatia. Anemia. Irritabilidade. Espasmos musculares. II - Fase crônica Alterações ortopédicas: Joelho varo com ou sem tíbias varas. Joelho valgo com ou sem tíbias valgas. Engrossamento articular do punho e tornozelo (sinal de Marfan) e articulações condroesternais, causando o aparecimento do rosário raquítico. Edema perimaleolar no tornozelo (orla maleolar de Marfan). Deformidade na coluna dorsal (cifose dorsal). Alterações da bacia, aspecto em “naipe”. Exame radiográfico do raquitismo Rarefação óssea. Faltam sais minerais sobretudo cálcio, sendo que as trabéculas ósseas estão normais. Na osteoporose falta cálcio, e as trabéculas ósseas também estão alteradas. Diminuição da cortical óssea. Epífises ósseas alargadas. Doenças osteometabólicas • 451
Superfície articular em cúpula e com aspecto frangeado. Encurvações, sobretudo, nos ossos longos dos membros inferiores. Tratamento A - Fase aguda Administração de 2 a 3 g/dia de cálcio por via oral. Exposição do corpo ao sol. B - Fase crônica ou de deformidades Orientação postural. Utilização de calçados ortopédicos, palmilha e eventual tala ou goteira para correção de deformidades. Cirurgias para correção de deformidades. Alinhamento do joelho varo, joelho valgo, com osteotomia em cunha, com ou sem osteossíntese. Fisioterapia. 4 - OSTEOMALÁCIA A osteomalácia é o raquitismo no adulto. Ela ocorre quando o paciente por um período na vida se alimenta com um nível baixo de cálcio. Hoje, felizmente, a patologia é rara. Ela foi freqüente durante a Segunda Guerra Mundial. Nessa época, o preso não tomava banhos de sol e a alimentação era deficiente. Clinicamente, os pacientes apresentam emagrecimento. No início, referem dores articulares, depois a simples compressão óssea provoca dor (qualquer movimento na cama desencadeia dor). O estudo anatomopatológico revela diminuição de cálcio. O osso aumenta sua elasticidade. O estudo radiológico é idêntico ao do raquitismo. O paciente não deambula, porque sente fortes dores. Isso, porém, leva ao encurvamento dos ossos. O estudo laboratorial do raquitismo e osteomalácia são semelhantes: O cálcio pode estar diminuído ou normal (para manter o nível sangüíneo de cálcio, ele é removido do osso). A calciúria pode estar normal, mas apresenta-se quase sempre diminuída. A fosfatase alcalina se apresenta sempre aumentada, causando a impressão de que o organismo tenta fabricar osso. O VHS encontra-se aumentado por anemia, infecção, etc. 452 • Doenças osteometabólicas
Tratamento O tratamento é igual ao do raquitismo. 5 - MUCOPOLISSACARIDOSE As mucopolissacaridoses envolvem um grupo de anomalias em diversos órgãos e são decorrentes da incapacidade de metabolizar, de forma normal, os mucopolissacarídeos. O armazenamento do mucopolissacarídeo no tecido conjuntivo se traduz clinicamente por frouxidão ligamentar, presença de hérnias umbilicais e inguinais. O crânio pode apresentar espessamento da calota, associada a deformidades da sela túrcica. O tórax mostra as costelas alargadas. Na bacia é freqüente a coxa vara e a displasia da epífise femoral. Os achados radiográficos dos ossos longos mostram encurtamento e alargamento das diáfises; as metáfises estão alargadas, principalmente, nos punhos, joelhos e quadris. As mãos encontram-se com aspecto em ponta de lápis na parte proximal dos metacarpianos e existe tendência à obliqüidade da articulação radioulnar distal. Tipos de Mucopolissacaridose Mucopolissacaridose tipo I. Com três subtipos. Foi descrita por HURLER (1919), posteriormente SHELDON (1937) utilizou o termo Gargolismo em atenção aos aspectos grotescos da face. • Forma de Hurler. Mais grave. • Forma de Sheie. Menos grave e inteligência preservada. • Forma mista. Mucopolissacaridose tipo II ou Síndrome de Hunter. Mucopolissacaridose tipo III ou Síndrome de Morquio-Braisford. Mucopolissacaridose tipo IV ou Síndrome de Maroteaux-Lamy. Tratamento ortopédico e fisioterápico Pode haver indicação para o tratamento das deformidades existentes, consistindo em orientação postural, utilização de órteses, palmilhas, calçados adequados e fisioterapia.
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6 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA Doença osteometabólica, hereditária que se caracteriza por fragilidade óssea excessiva. O defeito ocorre na matriz protéica que não tem capacidade de fixar o cálcio. LOOSER (1906) classificou a osteogênese imperfeita em dois tipos. Osteogênese imperfeita do tipo letal ou síndrome de Vrolik, com fraturas múltiplas ao nascimento, resultando em hemorragias cranianas e de órgãos internos. Podem ocorrer fraturas intra-uterinas e o menor nasce com deformidades em decorrência de fraturas que se consolidaram viciosamente. Em geral, vão a óbito nos primeiros dias ou meses de vida. O simples trocar de roupa provoca fraturas, por isto o partador é chamado de criança de “cristal”. Osteogênese imperfeita tardia ou síndrome de Lobstein ou osteogeptirose, com características familiares e, freqüentemente, iniciando as fraturas com 12 meses de vida, grau mais leve, ocorrem varias fraturas, ao redor de 20 a 30 até a adolescência, daí em diante o paciente está praticamente curado, restando seqüelas nos membros, freqüentemente, inferiores e coluna vertebral. Posteriormente SEEDORF (1949) reconheceu no tipo tardio, duas formas diferentes, mostrando existir uma forma acompanhada de múltiplas fraturas associada a deformidades graves dos membros e uma outra forma, com comprometimento importante da coluna vertebral. Clínica da osteogênese imperfeita Fragilidade óssea. Esclerótica azulada. Um grupo de pacientes apresenta, associada às fraturas de repetição, a esclerótica azulada. Surdez. Pela intensidade da fragilidade óssea ocorrem fraturas nos ossículos do ouvido e em conseqüência a presença de surdez. Baixa estatura. Estudo radiológico. Figura 25.8 - A e B Rarefação óssea. Corticais adelgaçadas. Presença de deformidades ósseas em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente.
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Figura 25.8 - A e B Menor com osteogênese imperfeita. As radiografias em AP mostram aumento da angulação do fêmur em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente, associada à fratura recente.
A
B
Tratamento As fraturas são tratadas pelo método convencional, freqüentemente, imobilizadas em gesso. A presença de fraturas de repetição, em um mesmo segmento, serve de parâmetro para indicação de síntese intramedular, com o objetivo de proteger contra novas fraturas e impedir deformidades, assim, osteossínteses intramedulares são realizadas nos ossos longos. Hastes especiais intramedulares chamadas telescópicas, que expandem o seu comprimento, à medida que a criança cresce são utilizadas e caracterizam-se como boa conduta. Figura 25.9 - A e B
Figura 25.9 - A e B - Radiografias em AP e perfil mostrando haste telescópica no fêmur, bilateral. Recurso utilizado para corrigir a angulação e proteger contra novas fraturas.
A
B
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Em relação ao tratamento da fragilidade óssea, existem alguns medicamentos que estão sendo utilizados, infelizmente não há uma medicação que tenha ação específica e com resultados absolutos. Entre os medicamentos utilizados destacam-se: as vitaminas A e D, fluoreto de sódio, calcitonina, óxido de magnésio e o alendronato sódico. O tratamento preventivo das fraturas consiste em suporte familiar (ambiente familiar e recreativo), para se evitar ao máximo as fraturas, principalmente no tipo de osteogênese imperfeita grave. Órteses e imobilizações pneumáticas podem ser utilizadas na tentativa de impedir fraturas e melhorar a qualidade de vida. Importância em fisioterapia Em decorrência do repouso preventivo e prolongado quando ocorrem as fraturas, estes pacientes perdem massa muscular (função muscular) sendo aconselhável exercícios de baixo impacto. Quando necessário também de ganho de mobilidade.
DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM AUMENTO DA MASSA ÓSSEA 1 - DISPLASIA FIBROSA DO OSSO DISPLASIA FIBROSA DO OSSO OU SÍNDROME DE JAFFE-LICHTENSTEIN As alterações ocorrem na matriz óssea, que é substituída por tecido fibroso. Classificação da displasia fibrosa do osso, TACHDJIAN (1995). Displasia fibrosa do osso monostótica, quando apenas um osso é acometido. Displasia fibrosa do osso poliostótica, quando acomete vários ossos. Displasia fibrosa do osso poliostótica, em associação com anormalidades endócrinas (puberdade precoce, maturação esquelética prematura ou hipertireoidismo), conhecida como doença de Albright.
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Localização preferencial da displasia fibrosa do osso. Fêmur. Tíbia. Úmero. Ossos do antebraço. Ossos da bacia. Quadro clínico Os pacientes apresentam dores que vão se intensificando até ocorrer a fratura patológica. Manchas café com leite pelo corpo. Por vezes alterações do Sistema Nervoso Central (SNC). Estudo radiológico. Figura 25.10 Insuflamento do osso. O crescimento do processo intra-ósseo permite o ajuste da cortical, demonstrando o aspecto benigno da lesão. Cortical adelgaçada. Áreas de absorção óssea e de calcificação. Presença de cisto com tecido fibroso. Deformidade. Pela perda da resistência óssea, ocorre encurvamento, quando no colo do fêmur fica com o aspecto de “bastão de pastor” ou “cajado de pastor”.
Figura 25.10 - Radiografias em AP e perfil mostrando displasia fibrosa da tíbia. Forma monostótica. Observar área radiolúcida, insuflando a tíbia. A cortical íntegra, demonstrando o aspecto benigno, apresenta-se adelgaçada.
Doenças osteometabólicas • 457
Diagnóstico de confirmação Anatomopatológico. Evidencia a presença de tecido fibroso no local da matriz óssea. Tratamento Observação, ou seja, conduta expectante. Curetagem com retirada de todo tecido fibroso e a seguir enxerto ósseo. Figura 25.11
Fisioterapia, para reforço muscular e eventual ganho de mobilidade.
Figura 25.11- Imagem radiográfica em AP e perfil após onze meses da operação com enxerto ósseo do ilíaco. Comparar com a figura 25.10 e observar o aumento da espessura da cortical e da radiopacidade na área de insuflamento ósseo, caracterizando a cura da displasia fibrosa. O paciente foi submetido à fisioterapia, por longo prazo, enfocando sobretudo o ganho de massa muscular.
2. OSTEOPETROSE A osteopetrose ou síndrome de Albers-Schönberg se caracteriza por um defeito no osteoclasto, ocorrendo pela atividade dos osteoblastos à formação óssea exagerada. Como o osteoclasto perde a sua função de absorver e remodelar o osso, este se deposita de maneira irregular e muito intensa, de tal maneira, que praticamente desaparece a cavidade medular e o próprio sistema de vascularização óssea é tomado pela calcificação.
458 • Doenças osteometabólicas
A textura óssea fica aumentada, adquire o aspecto de marfim, diminui sua elasticidade, torna-se resistente e, assim, perde sua capacidade de torção e ajuste aos impactos, ao que, ao menor trauma sofre fraturas. As fraturas na osteopetrose são de difícil consolidação pela perda da vascularização, havendo tendência à infecção (osteomielites), principalmente em pacientes operados, estas por sua vez, são de tratamento difícil, já que existe deficiência da vascularização. Quadro clínico História de fraturas múltiplas e relacionadas a pequenos traumatismos. Metaplasia mielóide. Por não existir medula óssea ocorre a metaplasia mielóide. Isto é, o fígado, baço e gânglios passam a exercer a função de produção de sangue. Mesmo assim existem alterações hematológicas. Anemia hipocrômica. Facilidade de fazer infecção. As osteomielites são freqüentes e de grande gravidade, além do comprometimento da circulação intra-óssea, ainda, o organismo não tem a capacidade normal de produzir defesas. As osteomielites, freqüentemente são por bacteremia, em decorrência de infecção pré-existente, a exemplo da dentária. Diminuição da capacidade visual e estrabismo. Devido à grande formação de tecido ósseo, os forames da base do crânio são ocluídos com compressão do nervo óptico (diminuição da capacidade visual) e do nervo ocular motor (estrabismo divergente ou convergente). Tratamento O tratamento deve ser feito apenas das fraturas, observando sempre o tratamento conservador, ou seja, não intervencionista, lembrando sempre a possibilidade iminente de infecção. A fisioterapia está indicada para ganho de movimentos e reforço muscular, principalmente, após imobilizações em decorrência de fraturas. 3 - DOENÇA DE PAGET A doença de Paget é uma alteração do processo de remodelação do esqueleto, iniciada por um aumento da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Nos EUA, incide em 3% das pessoas idosas. É mais comum entre europeus e apresenta aspecto familiar. Doenças osteometabólicas • 459
Etiologia Não esclarecida, entretanto, a lesão primária parece residir nos osteoclastos, modificados em conseqüência de uma infecção viral nos primeiros anos de vida. O osteoclasto alterado, aumenta sua absorção óssea, que se traduz pelo aumento da excreção urinária de hidroxiprolina. Há um aumento compensatório na taxa de osso neoformado, o que se traduz pelo aumento da fosfatase alcalina no sangue. A hiperatividade do osteoclasto e do osteoblasto concedem aspecto radiográfico típico. Localização preferencial Coluna lombar. Coluna torácica. Pelve. Crânio. Clavícula. Escápula. Quadro clínico Na dependência da localização, extensão e atividade metabólica, o envolvimento ósseo pode não causar sintomas. Pode haver deformidade óssea, com aumento de volume dos ossos a exemplo típico do crânio. É comum a queixa que aumentou o número do chapéu. Pode ocorre arqueamento ósseo sobretudo nos ossos que suportam peso, fêmur e tíbia. Alguns pacientes queixam-se de sensação de calor ou mesmo dor óssea. Pode ocorrer fratura patológica. A deformidade e o aumento de volume dos ossos pode causar compressão de estruturas nervosas adjacentes, como por exemplo, os pares cranianos causando diminuição da acuidade auditiva. A compressão de raízes nervosas pelo aumento de volume ósseo, pode ser a causa de lombalgia ou lombociatalgia, por estenose do canal vertebral ou do forame intervertebral. A chance de transformação maligna é de aproximadamente 1%, com o desenvolvimento de sarcoma osteogênico secundário.
460 • Doenças osteometabólicas
Diagnóstico diferencial Processo tumorais malignos, principalmente metastáticos. Estudo radiológico Aumento do volume ósseo na coluna vertebral. Surge a “vértebra de marfim”. Aspecto grosseiro da estrutura óssea. Áreas de absorção óssea e neoformação óssea. Crânio “ilhas de lise”. Áreas de total absorção óssea conferindo o aspecto cartográfico ao crânio. A calota craniana apresenta-se com espessamento. Nas fases crônicas da doença, o osso normal do crânio e substituído por um aspecto fofo. Figura 25.12 Presença de encurvações com o aparecimento da coxa vara.
Figuras 25.12 Radiografia de perfil do crânio mostrando o espessamento da calota e o aspecto cartográfico, em um paciente portador da doença de Paget. Observar as “ilhas de lise”.
Estudo laboratorial Cálcio urinário e plasmático, em geral, normais. Fósforo urinário e plasmático, em geral, normais. Fosfatase alcalina, em geral, elevada. Fosfatase ácida, às vezes, elevada.
Doenças osteometabólicas • 461
Tratamento Existem três grupos principais de medicamentos empregados no tratamento, que podem controlar sua evolução, entretanto, ainda é controverso. Calcitonina. Difosfonados. Mitramicina. Caso o paciente apresente sintomas, em decorrência de patologias associadas, o enfoque do tratamento é a sua regressão, a exemplo da lombalgia, lombociatalgia, etc., da mesma forma, com relação à fisioterapia, que objetiva ainda o suporte do estado geral.
462 • Doenças osteometabólicas
C A P Í T U LO 2 6
LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL
Introdução Até a terceira semana de vida intra-uterina, a articulação do quadril é formada por uma única massa de tecido mesenquimático conjuntivo. A partir daí, ocorre a diferenciação dos tecidos com a formação isolada do colo do fêmur e acetábulo. Qualquer alteração da normalidade neste processo pode resultar em displasia coxofemoral, que, por sua vez, pode variar em maior obliqüidade do teto da cavidade acetabular (cótilo) até a luxação coxofemoral propriamente dita. Figura 26.1 - A, B e C O diagnóstico precoce é de suma importância, pois o tratamento na fase inicial é de prognóstico excelente. Basta para isso manter em posição de rã os membros inferiores (coxofemorais em flexão e abdução). Figura 26.2 - A, B e C. O diagnóstico tardio, no entanto, pode levar a resultados não satisfatórios. Após os seis anos de idade, o tratamento da luxação coxofemoral congênita é questionável, tais as incertezas e riscos inerentes a esta patologia, neste grupo etário.
Luxação congênita do quadril • 463
A
B
C
Figura 26.1 - A, B e C - Desenho mostrando a coxofemoral normal e displásica. A - Coxofemoral centrada e teto acetabular com inclinação normal. B - Displasia coxofemoral. Teto acetabular com aumento da inclinação favorecendo o deslocamento para cima e lateral da cabeça femoral (subluxação coxofemoral). C - Displasia coxofemoral, no grau máximo, com luxação.
A
B
C
Figura 26.2 - A, B e C - Posição de rã. A flexão e abdução do quadril favorecem a centragem da cabeça femoral no acetábulo. A e B - Aspectos clínicos. Por vezes, orienta-se a utilização de duas fraldas, o que mantém as coxofemorais em maior grau de abertura. C - Radiografia em AP com as coxofemorais em flexão e abdução mostrando a centragem da cabeça femoral no acetábulo.
Etiologia A principal causa é hereditária. Há, pois, tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. Outra causa é a mecânica. Na apresentação fetal pélvica, a luxação congênita do quadril é cerca de cinco vezes mais elevada. 464 • Luxação congênita do quadril
Incidência Há uma variação muito grande entre as diversas estatísticas. O índice médio é de um paciente entre cada 700 nascimentos. O sexo feminino apresenta incidência de três a cinco vezes maior. O comprometimento é bilateral em 60% dos casos.
Diagnóstico e tratamento O diagnóstico e o tratamento dependem de sinais e sintomas, os quais variam de acordo com a idade do paciente. 1. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NO RECÉM-NASCIDO Quadro clínico Sinal de Peter-Bade. Assimetria das pregas da coxa quando a luxação for unilateral (sinal de Peter-Bade positivo). Observa-se, no membro acometido, um aumento do número das pregas cutâneas na coxa, bem como, o seu desnivelamento. Figura 26.3
Figura 26.3 - Sinal de Peter-Bade. Presença de assimetria das pregas da coxa.
Mas, o sinal de Peter-Bade positivo não é patognomônico de luxação congênita do quadril, já que um percentual de pacientes, normalmente, apresentam as pregas da coxa assimétricas.
Luxação congênita do quadril • 465
Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, determinado pelo encurtamento dos músculos adutores. Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em adução e flexão de 90º, é efetivada a abdução simultânea, observando-se a limitação da abdução do lado luxado. Figura 26.4 O sinal de Hart no quadril luxado do recém-nascido, freqüentemente, é negativo por não existir ainda retração de partes moles. Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada. Com o paciente em decúbito dorsal e joelhos fletidos a 90º promove-se pressão axial simultânea sobre os fêmures, enquanto se observa, ao nível dos joelhos, o encurtamento do lado luxado, quando unilateral. Figura 26.5
Figura 26.4 - Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, à direita.
Figura 26.5 - Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada, à esquerda.
Manobra de Ortolani. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal com as coxofemorais em flexão de 90º e em adução, promove-se a abdução com o polegar do examinador na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica, bilateral. Figura 26.6 A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a redução da luxação e a manobra é dita positiva. Figura 26.6 - Manobra de Ortolani. O movimento de abdução estando a coxofemoral fletida em 90º reduz a luxação, o que se caracteriza pela presença de crepitação ou ressalto.
466 • Luxação congênita do quadril
Manobra de Barlow. Entre o polegar e os demais dedos de uma das mãos, o examinador prende a pelve do paciente, que se encontra em decúbito dorsal. Ao mesmo tempo, com o polegar da outra mão na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica do quadril a ser avaliado, em flexão de 90º, promove-se movimentos de abdução e adução. A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a manobra como positiva. Figura 26.7 A manobra de Barlow, em um determinado grupo etário, promove e redução (abdução) e a luxação ativa (adução) em pacientes com luxação coxofemoral congênita.
Figura 26.7 - Manobra de Barlow. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com as coxofemorais em flexão de 90º. O movimento de abdução reduz a luxação - a adução luxa.
Diagnóstico No recém-nascido, o diagnóstico é sobretudo clínico. As radiografias, pela presença de tecido cartilaginoso em abundância e ausência do núcleo epifisário femoral superior dificultam o diagnóstico. Neste grupo etário, o exame complementar bastante válido é a ultrasonografia, por evidenciar o quadril displásico e a luxação, quando presentes. Outro ponto a favor do ultra-som é que ele não contém radiação ionizante e não é invasivo. Tratamento Nesta idade, ou seja, até os dois meses de vida e em alguns casos até ao redor de seis meses, o tratamento simplesmente consiste na utilização de dispositivos que permitam manter as coxofemorais em posição de abdução e flexão próximo de 90º, o que promove a centralização da cabeça femoral no acetábulo.
Luxação congênita do quadril • 467
Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo: Duas ou três fraldas em posição de abdução. No recém-nascido, o uso de fraldas, avolumando a região anterior e promovendo abdução e flexão das coxofemorais, freqüentemente reduz a luxação. Tala de Frejka. Suspensório de Pavlik. Figura 26.8
Figura 26.8 - Suspensório de Pavlik. Criança, com dois meses de idade, utilizando dispositivo que promove a centragem da cabeça femoral através da flexão e abdução do quadril.
2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 02 E 18 MESES Quadro Clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Manobra de Hart positiva. Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral. As manobras de Ortolani e Barlow até seis meses, ainda, podem ser positivas. Mas, não havendo um limite estanque, sendo que cada paciente deve ser considerado em separado, freqüentemente, a partir dos seis meses de idade pela presença de fibrose, excesso de cartilagem, ligamento redondo espessado e importante retração de partes moles, não se consegue a redução da luxação durante as manobras de Ortolani e Barlow.
468 • Luxação congênita do quadril
Diagnóstico O diagnóstico neste grupo etário, entre 02 e 18 meses, tem suporte no quadro clínico e no estudo radiológico. Estudo radiológico I - Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, que, habitualmente, surge ao redor de seis meses de idade, o diagnóstico é mais clínico. Figura 26.9 - A, B, C e D. Entretanto, algumas referências radiográficas podem permitir a confirmação da displasia acetabular:
A
B
D
C Figura 26.9 - A, B, C e D - Núcleo epifisário femoral superior. A e C - Desenho e radiografia em AP das coxofemorais, mostrando a ausência do núcleo epifisário femoral superior, o que dificulta o diagnóstico da luxação congênita coxofemoral. B e D - A presença do núcleo epifisário femoral superior, ao redor de seis meses de idade, facilita o diagnóstico radiográfico da luxação congênita coxofemoral.
Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. É determinado, traçando-se uma linha transversal (linha de Hilgenreiner) que une as cartilagens em “Y” (cartilagem de crescimento que une o ílio, ísquio e púbis no fundo do acetábulo) e outra linha que une os pontos extremos, interno e externo, da cavidade acetabular. O ângulo de intersecção entre as duas linhas é conhecido como índice acetabular e a sua graduação máxima é de 30º. Quando acima deste valor, caracteriza a displasia, que pode estar associada à luxação congênita coxofemoral. Figura 26.10 Luxação congênita do quadril • 469
Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. É determinada traçando-se uma linha perpendicular a Hilgenreiner e que se projeta pela borda externa do acetábulo, conhecida como linha de Perkins. No quadril luxado, a margem medial da metáfise proximal do fêmur se encontra lateralizada à linha de Perkins. Figura 26.10 Ainda, na luxação unilateral, observa-se aumento da distância entre a margem lateral do ísquio e a margem medial da metáfise proximal do fêmur, do lado luxado. Figura 26.10
28º
Índice acetabular 48º
Hilgenreiner
I
II
Perkins
Perkins
Figura 26.10 - Radiografia em AP das coxofemorais no recém-nato com as linhas de Hilgenreiner, Perkins e a linha que une os pontos extremos da cavidade acetabular. As seguintes alterações radiográficas caracterizam o quadril esquerdo como luxado: a) índice acetabular acima de 30º à esquerda. b) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur, da linha de Perkins. c) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur, comparativamente, da margem lateral do ísquio (II > I).
Incidência radiográfica de ANDRÉN; VON ROSEN (1958). Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo. Nas radiografias em AP da pelve, com as coxofemorais em extensão, rotação interna máxima e abdução de 45º. A linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para dentro do acetábulo no quadril normal. Na luxação coxofemoral a linha se projeta para fora do acetábulo, lateralmente. Figura 26.11
quadril centrado
quadril luxado
acetábulo
470 • Luxação congênita do quadril
Figura 26.11 - Radiografia em AP das coxofemorais em extensão, rotação externa máxima e abdução de 45º. Observar que no quadril direito a linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para fora do acetábulo, um dos parâmetros de displasia. Neste caso o quadril direito está luxado.
II - Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, o diagnóstico passa a ser mais radiográfico do que clínico e se fundamenta nos seguintes achados: Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins. O traçado esquemático utilizando as linhas de Hilgenreiner e Perkins delimitam quadrantes. O núcleo epifisário femoral superior normalmente se localiza no quadrante inferior e interno. Figuras 26.12 - A e B e 26.13. Quando no quadrante superior e externo, o quadril é considerado luxado. Figuras 26.12 - A e B e 26.13 Arco de Shenton O arco de Shenton consiste na linha em forma de arco, que se projeta pela borda superior do forame obturado e continua pela borda inferior do colo do fêmur. Na displasia coxofemoral, o arco apresenta-se quebrado. Figuras 26.12 - A e B e 26.13
linha de Perkins
linha de Hilgenreiner
A
núcleo epifisário femoral superior
arco de Shenton
B
Figura 26.12 - A e B - Desenho e radiografia em AP, das coxofemorais, mostrando o quadrante de Hilgenreiner e Perkins. A - A coxofemoral esquerda encontra-se luxada. Ainda, observar à esquerda, a metáfise proximal do fêmur lateralizada, em relação à linha de Perkins. B - Na imagem radiográfica as coxofemorais estão centradas no quadrante inferior e interno.
Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. Encontra-se acima de 30º na displasia do cótilo e na luxação congênita do quadril. Figura 26.13
Luxação congênita do quadril • 471
35º
18º
Figura 26.13 Radiografia em AP das coxofemorais evidenciando no quadril direito luxação coxofemoral, arco de Shenton quebrado e o aumento da obliqüidade do teto acetabular.
arco de Shenton
Tratamento Na faixa etária entre 02 e 18 meses a redução da luxação não deve determinar hiperpressão entre a cabeça femoral e a cavidade cotilóide, pelo risco eminente de necrose asséptica da cabeça femoral. Maior atenção é dada a crianças acima dos seis meses de idade, pois a intensidade da retração de partes moles é, habitualmente, proporcional à idade. Com freqüência, os menores são previamente submetidos à tração cutânea, o que alonga partes moles e facilita a redução da luxação, com ou sem anestesia. A seguir, são imobilizados em gesso, em posição de rã, englobando o tórax e o joelho por aproximadamente 45 dias. Na evolução, em gesso por mais 45 dias, libera-se os joelhos, conservando-os ainda em posição de rã. E mesmo no final de três meses de gesso, os pacientes continuarão imobilizados em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão tipo Pavilk, por um período de tempo a ser determinado. 3. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 18 MESES E 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Manobra de Hart positiva. Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas, pela retração de partes moles e obstrução por tecido de neoformação da cavidade acetabular. 472 • Luxação congênita do quadril
A luxação congênita coxofemoral está associada ao retardo do início da marcha. Nesta fase, já deambulam, e a marcha, claudicante na luxação unilateral é conhecida pela presença do sinal de Trendelenburg positivo. O músculo médio glúteo, encurtado no lado luxado, não estabiliza a bacia durante a caminhada e esta pende para o lado oposto. Figura 26.14 - A e B. A deambulação é conhecida como anserina ou marcha do pato, quando a luxação é bilateral. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. A clínica é exuberante.
Figura 26.14 - A e B - Desenho mostrando o sinal de Trendelenburg. Quando o paciente apóia no quadril luxado pela perda da função do músculo médio glúteo a bacia inclina para o lado aposto. A- Músculo médio glúteo com a função normal. A bacia se mantém nivelada. B- Músculo médio glúteo com perda da função. A bacia inclina para o lado oposto ao do apoio.
A
B
Diagnóstico O diagnóstico, no grupo etário de 18 meses a 06 anos, tem apoio no quadro clínico e no estudo radiológico. Estudo radiológico As radiografias confirmam o diagnóstico, evidenciando a luxação, com a cabeça femoral totalmente deslocada do acetábulo.
Luxação congênita do quadril • 473
Tratamento Os pacientes são previamente submetidos à tração, freqüentemente esquelética, por ser mais efetiva, com tenotomia dos adutores, o que favorece a ação de tracionar a cabeça femoral ascendida para a posição desejada, ou seja, em frente ao cótilo. Após duas semanas de tração, a luxação coxofemoral deve ser reduzida. Neste momento, considera-se a possibilidade da redução ser aberta. A conduta em geral segue o seguinte cronograma: Se for conseguida a redução incruenta sob anestesia, os pacientes são imobilizados em gesso e se aguarda, assim, a evolução. Figura 26.15 - A e B
A
B
Figura 26.15 - A e B - Menor com 1 ano e 4 meses com luxação congênita à esquerda. Foi previamente submetido à tração cutânea com o objetivo de baixar a cabeça femoral, ascendida pela retração das partes moles, em frente à cavidade acetabular. Após duas semanas de tração fez redução sob anestesia e imobilização em gesso toracopédico. A fisioterapia deve ser realizada a longo prazo, mesmo com o gesso, já que tem previsão de permanecer com este tipo de imobilização, no mínimo, por três meses e a seguir período igual em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão das coxofemorais, tipo Pavilk. A - Paciente, no centro cirúrgico, em tração cutânea do membro inferior esquerdo antes da redução coxofemoral. B - Paciente após a redução já imobilizado em gesso, com o quadril esquerdo em flexão e abdução. À direita com “calção” para auxiliar na imobilização.
Não se conseguindo a redução fechada, os pacientes são submetidos à redução aberta. Seleciona-se então o procedimento cirúrgico que melhor se ajuste ao caso, entre eles: centragem da cabeça femoral, osteotomia de Salter, osteotomia intertrocantérica varizante e derrotadora, etc.
474 • Luxação congênita do quadril
4. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ACIMA DOS 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Manobra de Hart positiva. Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. A marcha é claudicante na luxação unilateral e o Trendelenburg é positivo. Na luxação bilateral a marcha é do tipo anserina. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. A clínica é exuberante. Diagnóstico É formulado pelo quadro clínico e estudo radiológico. Estudo radiológico As radiografias confirmam a hipótese diagnóstica, mostrando a luxação coxofemoral. Tratamento Nesta idade (acima de 6 anos de idade), as condições tornam-se adversas. É importante considerar que mesmo permanecendo o quadril luxado e o paciente deambulando com claudicação, ou seja, Trendelenburg positivo, a função da articulação coxofemoral é aceitável. Ao contrário, os riscos do procedimento cirúrgico envolvem graves seqüelas, principalmente em se tratando do comprometimento bilateral. As opiniões se dividem. O paciente pode aguardar uma idade mais avançada e na presença de alguns parâmetros como desconforto, perda funcional e sobretudo dor, haver indicação de cirurgia, com a escolha do procedimento adequado, entre eles: Artrodese, com indicação nas luxações unilaterais, em pacientes mais jovens e expostos à sobrecarga mecânica do quadril. Artroplastia total, quando a luxação for bilateral, mesmo em pacientes mais jovens, quando não há resposta ao tratamento conservador.
Luxação congênita do quadril • 475
A artroplastia total normalmente está indicada em pacientes com idade mais avançada. Por serem eles mais acomodados, as chances de bons resultados são maiores. Importância para a fisioterapia Os pacientes com luxação congênita do quadril que foram submetidos ao tratamento conservador e principalmente cirúrgico apresentam em escala crescente, potencial de serem reabilitados. À medida que se retarda o diagnóstico e, em conseqüência, o tratamento, aumenta a possibilidade de seqüelas e também a tendência de indicação de fisioterapia mais duradoura. Praticamente em todos os grupos etários existe indicação de reabilitação e os procedimentos podem ser utilizados de maneira isolada ou em associação. A fisioterapia pode constar de estímulo à musculatura antigravitária e ao equilíbrio, para auxiliar o início da marcha. Os procedimentos fisioterápicos objetivam ação analgésica e antiinflamatória, geralmente após a retirada do gesso, imobilização em dispositivo especial, cirurgia ou em pacientes de maior idade com seqüelas na articulação coxofemoral. A fisioterapia tem, com freqüência, indicação de reforço muscular em todo o membro inferior ou membros inferiores acometidos. No quadril displásico, sem luxação coxofemoral, qualifica-se a função muscular do médio glúteo para auxiliar na estabilização da bacia e melhorar o Trendelenburg. O foco principal da fisioterapia pode ser o ganho de mobilidade na articulação coxofemoral que foi imobilizada e/ou submetida à cirurgia e que, após a fase inicial, apresenta limitação funcional.
476 • Luxação congênita do quadril
C A P Í T U LO 2 7
PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Introdução É definida como a lesão advinda da tração ou compressão do plexo braquial, em decorrência de manobras durante o parto.
Duchenne, em 1872, foi quem pela primeira vez descreveu uma paralisia das raízes altas em recém-nascidos. Em 1874, Erb relacionou a paralisia alta com a lesão do plexo braquial, dando conotação clínica à patologia. Ela está relacionada a recém-nascidos de partos irregulares (demorado e traumático), em apresentação cefálica com peso, em geral, acima de 3,5kg. O lado direito é o mais afetado. Geralmente a tração do plexo braquial promove a lesão das raízes mais altas. Isso acontece porque as forças se desencadeiam, quase sempre, de cima para baixo. Paralisia braquial obstétrica • 477
A lesão do plexo braquial pode ser em qualquer grau definido por SEDDON (1944): grau 1. Neuropraxia. Lesão nervosa periférica, sem solução de continuidade de fibras nervosas, com distensão ou contusão; grau 2. Axoniotmese. Lesão nervosa periférica, com solução de continuidade das fibras nervosas, porém, com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro); grau 3. Neurotmese. Lesão nervosa periférica, com secção completa do nervo. Já, SUNDERLAND (1968) classificou a lesão dos nervos espinhais em cinco estágios: grau 1. Neuropraxia (grau 1 de Seddon); grau 2. Axoniotmese. Ocorre solução de continuidade do axônio; grau 3. É semelhante ao grau 2. Porém, a lesão atinge o axônio e, ainda, o cilindro neural; grau 4. A lesão compromete o fascículo. Há lesão do axônio, do cilindro neural e, também, do perineuro (é uma lesão cirúrgica); grau 5. Neurotmese (grau 3 de Seddon).
Classificação. Figura 27.1 TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com a gravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados: Alta, proximal ou tipo Erb-Duchenne. É a mais comum, identificada em 75% dos casos, ocorre lesão ao nível de C5, C6 e C7. Baixa, distal ou tipo Klumpke. Tipo mais raro, com a incidência de 1%. Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. Pode estar associada à síndrome de Claude-Bernard-Horner. Total ou tipo Seeligmüller. Ocorre lesão em C5, C6, C7, C8 e T1. É identificada em 24% dos casos. Pode estar associada à Síndrome de ClaudeBernard-Horner. Síndrome de Claude-Bernard-Horner é determinada por lesão do gânglio simpático, que se encontra logo abaixo da raiz de T1. É chamado de gânglio cervicotorácico ou estrelado. Ocorre predomínio do sistema nervoso parassimpático � sobre o simpático, apresentando as seguintes características: � • Ptose palpebral. Queda da pálpebra. � ���� • Enoftalmia. Diminuição da protusão do globo ocular. � • Miose. Diminuição do diâmetro da pupila. � �
������������
�����������
478 • Paralisia braquial obstétrica
�� ��
� ����
�������������
�� ��
�
Figura 27.1 - Desenho do plexo braquial. A lesão alta (Erb-Duchenne) atinge as raízes espinhais de C5, C6 e C7. A lesão baixa (Klumpke) compromete as raízes C8 e T1.
��
��
Quadro Clínico Paralisia braquial obstétrica proximal. Atitude em rotação interna e adução do ombro, com incapacidade de abdução e rotação externa, cotovelo em extensão completa (C5-C6) ou em semiflexão podendo fletir levemente (C5C6-C7). Antebraço em pronação. Mão com movimentos e sensibilidade normais. Figura 27.2 - A, B e C
A
B
C
Figura 27.2 - A, B e C - Aspectos clínicos do paciente com lesão alta do plexo braquial. Adução e rotação interna do ombro, cotovelo em extensão e antebraço em pronação. Observar a importante atrofia do ombro.
Paralisia braquial obstétrica distal. Deficiência motora e eventual perda sensitiva ao nível da mão. Ombro e cotovelo sem alterações. Paralisia braquial obstétrica total. O membro superior apresenta-se flácido por inteiro, sem nenhum tônus muscular. O estímulo à dor no antebraço e mão não produz reação no recém-nascido. A sensibilidade freqüentemente está preservada.
Prognóstico O prognóstico depende do grau de lesão descrito por SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968) e do local em que ocorre (acima ou abaixo do forame intervertebral). A neuropraxia e axoniotmese são de melhor prognóstico que a neurotmese, bem como, as lesões que ocorrem fora do forame intervertebral. Paralisia braquial obstétrica • 479
A recuperação do bíceps até os três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade. Figura 27.3 A presença de paralisia do bíceps braquial após os três meses de idade orienta para lesão de maior gravidade. A existência do Sinal de Claude-Bernard-Horner sinaliza para casos de pior prognóstico.
Figura 27.3 - A recuperação do bíceps até três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade, o que clinicamente se caracteriza pela capacidade de flexão do cotovelo. No caso apresentado, o menor movimenta continuamente os membros superiores, incluindo a flexão do cotovelo, o que caracteriza a recuperação do músculo bíceps braquial.
Diagnóstico diferencial Processo infeccioso. Artrite séptica, osteomielite e sífilis congênita, etc. Fraturas. Clavícula, úmero e escápula, etc. EXAMES COMPLEMENTARES Eletroneuromiografia. Mielografia. Tessonância magnética. Tomografia computadorizada. Os exames de imagem podem auxiliar na identificação do nível da lesão (acima do forame intervertebral ou abaixo do forame) e do tipo (neuropraxia, 480 • Paralisia braquial obstétrica
axoniotmese e neurotmese). Entretanto, são de difícil realização em crianças, alto custo e interpretação duvidosa. Lesões do tipo arrancamento (neurotmese), após o forame intervertebral, são passíveis de tratamento cirúrgico. Figura 27. 4 - A, B e C Arrancamento antes de ultrapassar o forame intervertebral não apresenta indicação de cirurgia, pela incapacidade técnica de realização do procedimento. A mielografia e/ou a ressonância magnética podem mostrar a lesão do nervo espinhal antes do forame intervertebral, freqüentemente ao nível da raiz ventral e dorsal, que se unem formando o nervo espinhal.
A
B
C
Figura 27.4 - A, B e C - Níveis de lesão do plexo braquial, antes e após o forame intervertebral. A - Desenho mostrando o trajeto da raiz espinhal a partir de sua origem na medula. B - A lesão da raiz espinhal antes e imediatamente após a sua passagem pelo forame intervertebral é impossível de ser reparada, cirurgicamente, por dificuldades técnicas em sua execução. C - A lesão da raiz espinhal após a passagem pelo forame, desde que exista espaço suficiente para execução de manobras de sutura, é passível de ser reparada por intervenção cirúrgica.
Tratamento No recém-nascido, nas primeiras três semanas, o tratamento consiste em repouso da região lesionada em dispositivos tipo Velpeau, ou seja, enfaixamento do membro superior de encontro ao tórax, mantendo o ombro em adução e rotação interna, o que alivia a dor e permite, ou auxilia, a cicatrização. Figura 27.5 Após o período inicial, a fisioterapia está indicada e os pais ou responsáveis são orientados para a realização de todos os movimentos do membro superior lesado, principalmente visando a manutenção da rotação externa passiva do ombro, por ser um dos últimos movimentos a recuperar. Paralisia braquial obstétrica • 481
Figura 27.5 - O paciente recém-nato com lesão do plexo braquial, habitualmente, é imobilizado com enfaixamento tipo Velpeau por duas a três semanas, o que auxilia na cicatrização de partes moles e no alívio da dor. Após este período são encaminhados para fisioterapia, mantendo-se os devidos cuidados ortopédicos. No caso apresentado, a família foi orientada para manter o membro superior direito lesionado preso ao corpo, com alfinete de gancho, evitando ao máximo os movimentos nas primeiras semanas do nascimento.
A fisioterapia precoce é importante para prevenir retrações que levam a alterações articulares. A recuperação total dos pacientes ocorre em torno de 60% dos casos. Um grupo continua com lesão parcial e um percentual menor evolui com seqüela grave, definitiva. A posição de esgrimista do membro acometido (no leito ou em dispositivos de imobilização) pode ser adotada para impedir a atitude em rotação interna e adução do ombro, entretanto, existem riscos de hipercorreção. POSIÇÃO DE ESGRIMISTA OU DA ESTÁTUA DA LIBERDADE Posição adotada para o membro superior acometido, quando o menor se encontra no leito, em decúbito dorsal, com o ombro em abdução e rotação externa, com a manga da camisa presa ao leito, com alfinetes de gancho, ao nível do punho. Posição semelhante a da Estátua da Liberdade. Figura 27. 6
Figura 27.6 - Posição tipo esgrimista ou da estátua da liberdade adotada quando o menor encontra-se no leito, com a manga da camisa presa com alfinetes de gancho ao nível do punho, o que auxilia na correção da atitude em adução e rotação interna do ombro, como também, da pronação do antebraço. Porém, o risco, uma vez mantendo-se a posição por longo prazo, é instalar-se deformidade ao contrário.
482 • Paralisia braquial obstétrica
Advertência: a posição de esgrimista, mantendo-se em gesso ou em dispositivos especiais de imobilização, não é mais utilizada devido à possibilidade da instalação de atitude viciosa em rotação externa e abdução do ombro. Os pacientes que não recuperam o bíceps até o terceiro mês de vida, apresentam indicação de exploração cirúrgica do plexo braquial, independente da realização de exames. Em geral, a cirurgia é realizada ao redor de seis meses de idade e consiste na ressecção do neuroma ou neuromas e neurorrafia término terminal ou, se necessário, interposição de enxerto de nervos, geralmente, o nervo sural. A recuperação ocorre, freqüentemente, com 12 meses de tratamento. Em crianças maiores, quando existir limitação da rotação externa do ombro em 20º ou mais, na ausência de lesão óssea e a fisioterapia não resultar em melhora, está indicado procedimento cirúrgico, podendo se optar pela desinserção do subescapular ou transferência de tendões. Na presença de deformidade óssea da cabeça umeral, atitude em rotação interna do úmero, associada ou não ao sinal do corneteiro (Figura 27.8 - A e B), pode haver indicação de osteotomia de rotação externa do segmento distal. Figura 27.7 - A, B, C e D
A
B
C
D
Figura 27.7- A, B, C e D - Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta (Erb-Duchenne), com deformidade óssea da cabeça umeral e atitude em rotação interna do ombro fixa, submetido à osteotomia de rotação externa do úmero. A e B - Aspecto clínico. Observar a rotação interna do ombro, o que compromete a função. C e D - Radiografias em AP e perfil, mostrando osteotomia de rotação externa do segmento distal do úmero, fixada com placa de pequenos fragmentos. Este procedimento cirúrgico permite movimentos de rotação externa do ombro, o que se caracteriza por importante melhora da função.
Paralisia braquial obstétrica • 483
SINAL DO CORNETEIRO Figura 27. 8 - A e B O sinal é positivo quando o paciente, ao conduzir a mão do membro lesado à boca, o faz com o cotovelo mais elevado do que a mão. Isto somente ocorre, pela irredutibilidade da rotação interna do ombro.
B A Figura 27.8 - A e B - Sinal do corneteiro. A atitude em rotação interna do ombro, impede que o paciente leve a mão à boca, com o ombro mais baixo que a mão.
Fisioterapia Na paralisia braquial obstétrica, a fisioterapia está indicada praticamente em todos os grupos etários, com algumas características: Figura 26. 9 Ação analgésica, antiinflamatória, ganho de mobilidade e melhora da função muscular. • Com freqüência, após períodos de imobilização ou cirurgias, quando existir dor, inflamação e rigidez articular.
484 • Paralisia braquial obstétrica
Melhora da função muscular e, eventualmente, ação de preservação do movimento articular. • Em todos os períodos, objetivando, principalmente a força muscular, o equilíbrio de forças, a flexibilidade e a propriocepção. › A musculatura paralisada deve ter o seu tônus muscular aumentado. › A musculatura contra-lateral com o tônus normal, habitualmente retraída, obrigatoriamente é alongada.
Figura 27.9 - Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta, tipo Erb-Duchenne. A fisioterapia deve enfocar: a) Ombro. Alongamento dos músculos adutores e rotadores internos. Hipertrofia dos músculos abdutores e rotadores externos. b) Cotovelo. Ganho da amplitude de movimento, ou seja da flexão e a melhora do tônus dos músculos bíceps do braço e braquial. c) Antebraço. Alongamento dos músculos pronadores e hipertrofia dos supinadores.
Paralisia braquial obstétrica • 485
486
C A P Í T U LO 2 8
TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO
Introdução É uma deformidade ao nível do pescoço, determinada por encurtamento do músculo esternocleidomastóideo, na maioria das vezes unilateral. O termo torcicolo tem origem no latim: “tortus” (torto) e “collum” (pescoço).
A morfologia revela assimetria da face, inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto. Figura 28.1
Figura 28.1- Desenho mostrando a morfologia do torcicolo muscular congênito com acometimento do lado direito. Notar a inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto.
Torcicolo muscular congênito • 487
Etiologia Não existe consenso na literatura acerca da causa do torcicolo muscular congênito. Várias etiologias têm sido sugeridas, dentre as quais se destacam: Traumática. Por ocasião do nascimento, traumatismos sobre o músculo esternocleidomastóideo podem determinar contusão ou eventual distensão muscular e a formação de hematoma, posterior retração de partes moles e encurtamento. Infecciosa. Neurogênica. Isquêmica. Muscular.
Incidência A incidência nos países de primeiro mundo, de acordo com a literatura, gira em torno de 0,3% a 0,4%. No Brasil não há dados oficiais disponíveis.
Quadro clínico Aumento de volume que surge, aproximadamente, duas a três semanas após o nascimento, palpável, freqüentemente sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo do lado acometido. Figura 28.2
Figura 28.2 - Imagem mostrando o aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo.
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Inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade. Rotação da mandíbula (cabeça e face) para o lado contra-lateral (sem lesão do músculo). Figura 28.3 - A e B Desnivelamento dos olhos e orelhas em crianças maiores de um ano. Ombro do lado afetado mais elevado, associado, freqüentemente, à escoliose cervicotorácica, em crianças acima de um ano. Rotação e inclinação lateral da coluna cervical com sua amplitude diminuída, enquanto a flexão e extensão usualmente são normais. Assimetria da face e crânio. Evidente em crianças maiores, pela ação da gravidade, que atua sobre a face e o crânio, posicionados permanentemente fora do seu eixo anatômico. Presença de diplopia (imagem dupla), comum em crianças não tratadas, acima de sete anos. No caso raro de torcicolo bilateral, o pescoço se apresenta em extensão com a mandíbula elevada na linha média.
Figura 28.3 - A e B - Aspectos clínicos do torcicolo muscular congênito. Observar a inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade e a rotação da cabeça para o lado oposto.
A
B
Diagnóstico diferencial Algumas patologias podem simular o torcicolo muscular congênito, entretanto, não apresentam a massa muscular palpável, na projeção cutânea do músculo esternocleidomastóideo, tais como: Anomalias ósseas Síndrome de Klippel-Feil. Malformação ao nível atlanto-occipital: • Anomalia da odontóide. • Sinostose atlanto-occipital, etc.
Torcicolo muscular congênito • 489
Anomalias musculares Ausência congênita de músculos cervicais. Torcicolo ocular. Fibrodisplasia ossificante progressiva. Displasia muscular congênita. Anomalias do sistema nervoso central Tumor congênito da fossa posterior. Tumor da medula espinhal. Seringomielia. Processo inflamatório ou infeccioso Adenite cervical. Otite. Amigdalite. Tuberculose. Traumática Torcicolo muscular traumático. Processos neoplásicos Hemangioma. Linfangioma. Lipoma. Lipoblastoma. Doenças linfoproliferativas. Neuroblastoma. Teratoma. Tumor maligno da tireóide. Metástases. SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL Malformação congênita da coluna cervical, onde ocorre fusão de duas ou mais vértebras cervicais, podendo estar associada a outras malformações no sistema cardiopulmonar e genitourinário. Clinicamente, se caracteriza por pescoço curto, limitação dos movimentos da coluna cervical, implantação baixa de cabelos e, freqüentemente, escápula mais elevada em um dos lados.
490 • Torcicolo muscular congênito
Exames complementares Radiografias. Da coluna cervical em AP e perfil. No verdadeiro torcicolo congênito não existe alterações radiográficas. As radiografias são importantes para se afastar outras patologias, entre estas, a síndrome de Klippel-Feil. Ultra-sonografia. Exame não invasivo e importante na confirmação diagnóstica do torcicolo muscular congênito. Ressonância magnética e tomografia computadorizada. Exames mais difíceis de serem realizados na criança (não raramente o menor, não colaborador, submete-se a anestesia geral), mas também, com bom apuro diagnóstico. Tratamento Conservador Quanto mais precocemente se iniciar o tratamento, melhor e mais rapidamente obtêm-se os resultados. Foi relatado 90% de correção completa quando o tratamento se iniciou nos primeiros 30 dias de vida e foi mantido por um período de 12 meses. As crianças são orientadas para dormirem, e sempre que possível se manterem com a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão, como também, olhando para o mesmo lado da deformidade, medidas, que em conjunto promovem o alongamento do músculo esternocleidomastóideo. Figura 28.4
Esternocleidomastóideo acometido
Figura 28.4 - Maneira correta da criança, com torcicolo congênito, se posicionar, sempre que possível. Notar a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido.
Torcicolo muscular congênito • 491
Normalmente, a fisioterapia é iniciada ao redor de três semanas de vida, após a acomodação da lesão do músculo esternocleidomastóideo e a adaptação da criança ao novo ambiente. As manobras fisioterápicas constam basicamente do alongamento do músculo esternocleidomastóideo retraído, visando flexibilidade, através dos seguintes cuidados: Inclinar lateralmente o pescoço e cabeça para o lado contrário do músculo acometido. Mobilizar a cabeça de tal forma, que a face e a mandíbula rodem para o lado da lesão. O aumento da força muscular do esternocleidomastóideo contralateral é estimulado, objetivando o equilíbrio muscular. Em crianças acima de um ano, pode-se, ainda, tentar o tratamento fisioterápico. Quando o torcicolo for progressivo e o tratamento conservador ineficaz, está indicado o tratamento cirúrgico. A precocidade da intervenção cirúrgica relaciona-se com melhores resultados, a não ser em casos que o torcicolo seja determinado por doenças progressivas (muscular, neurogênica). Cirúrgico Diversas cirurgias são preconizadas, com destaque. Extirpação completa do músculo esternocleidomastóideo, praticamente, abandonado pelos riscos de lesão aos vasos carotídeos e dos nervos facial, frênico e hipoglosso. Alongamento em “Z” do músculo esternocleidomastóideo. Tenotomia do esternocleidomastóideo em sua inserção esternoclavicular, ou occipital, ou em ambos os locais. Ressecção em parte do músculo esternocleidomastóideo (1cm a 1,5cm) em sua inserção esternoclavicular, ou occipital, ou em ambos os locais, sendo esta última a cirurgia mais realizada. Figura 28.5 - A e B Em pacientes maiores, sempre fazer exame oftalmológico, pela possibilidade da presença de diplopia, determinada pelo desnivelamento do globo ocular. 492 • Torcicolo muscular congênito
B
A
Figura 28.5 - A e B - Desenho mostrando o torcicolo muscular congênito. Observar aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo, inclinação da cabeça para o lado acometido e a rotação da face para o lado oposto. A - Origem do músculo esternocleidomastóideo no processo mastóide e inserção no esterno e clavícula. B - Notar, no detalhe, a ressecção, em parte, do músculo esternocleidomastóideo ao nível da origem mastóidea e na inserção esternoclavicular.
Os pacientes submetidos às cirurgias, em geral, são imobilizados em gesso por seis semanas, com a cabeça em posição contrária à deformidade, ou seja, inclinação da cabeça para o lado oposto da lesão e rotação da mandíbula e face para o lado da lesão. Figura 28.6 - A e B
A
B
Figura 28.6 - A e B - Paciente com torcicolo muscular congênito (lado direito) submetido à ressecção, parcial, aproximadamente 1.5cm do músculo esternocleidomastóideo, em sua inserção esternoclavicular e em região occipital. O paciente, no pós-operatório imediato, foi imobilizado em gesso englobando o tórax e a cabeça, por seis semanas (cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido), o que favorece a cicatrização em posição de hipercorreção. Após a retirada do gesso intensificou-se a fisioterapia.
Torcicolo muscular congênito • 493
Após a retirada do gesso e a cicatrização das partes moles, com o esternocleidomastóideo em posição de alongamento, ao redor de seis semanas, os pacientes iniciam novamente a fisioterapia, agora, por longo prazo, já que existe tendência à recidiva da deformidade. Os objetivos são os seguintes: Ação analgésica e antiinflamatória (no início após a retirada do gesso). Melhora da função dos músculos da região cervical com enfoque no equilíbrio de forças, principalmente, com os cuidados abaixo relacionados: • Alongamento do músculo esternocleidomastóideo operado. • Aumento da força do músculo esternocleidomastóideo contra-lateral.
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C A P Í T U LO 2 9
SÍNDROME DE DOWN
Introdução A síndrome de Down é uma anomalia caracterizada pela presença em adição do cromossomo acrocêntrico 21.
Foi descrita por John Langdon Haydon Down em 1866. Manifesta-se em todas as raças, sendo mais comum no sexo feminino (3:1). A prevalência é maior em mães acima dos 35 anos (no nascimento, todos os óvulos já estão formados, portanto, envelhecendo com o tempo e predispostos a alterações). No Brasil, SALDANHA et al. (1963) encontraram um portador para cada 1424 crianças nascidas vivas, já DELASCIO (1966) refere a freqüência de um para cada 1315 nascimentos. A incidência, nos Estados Unidos, de acordo com TACHDJIAN (1995) é de aproximadamente um em cada 700 recém-natos. A adição do cromossomo 21 resulta de uma falha de sua distribuição, qualitativa e quantitativa, durante a redução e divisão celular na formação do embrião.
Síndrome de Down • 495
As células humanas apresentam ao seu redor uma membrana. No seu interior está o protoplasma e no centro o núcleo. No interior do núcleo localizam-se os cromossomos e no interior do cromossomo o ácido desoxirribonucléico (DNA). Segundo WATSON; CRICK (1953), cada molécula de DNA apresenta-se constituída por vários genes, os quais, por sua vez, são formados por quatro elementos químicos (Adenina - Tiamina - Guanina - Citosina), que se juntam como se fossem letras de um alfabeto para formarem palavras de três letras, ou seja, três elementos químicos, nas formas as mais variadas. Com isto, o DNA é o responsável pelas informações genéticas. As células, considerando os cromossomos, são classificadas em somáticas e germinativas. As germinativas, óvulo e espermatozóide, contém 23 cromossomos e formam um genoma. As somáticas contêm 46 cromossomos e formam dois genomas (do pai e da mãe). Na síndrome de Down, ocorre a presença de um terceiro cromossomo, o 21. Esta anomalia pode provir de uma falha no desenvolvimento do óvulo, do espermatozóide, ou após a formação do ovo durante o processo de divisão. O Projeto Genoma se refere ao mapeamento do DNA humano e tem por objetivo desvendar a quantidade de genes e as suas formas de combinações. Seqüênciar e mapear os genes, representará uma nova era para a humanidade. Os benefícios deste estudo, variam desde o diagnóstico precoce, até a descoberta do tratamento para inúmeras doenças, entre as quais, a síndrome de Down.
Quadro clínico Os pacientes apresentam fisionomia característica, olhos oblíquos com as pregas do epicanto proeminentes, o que confere a aparência mongólica, são amáveis, em geral de fácil trato e apresentam acometimento da intelectualidade em grau variável. Os problemas ortopédicos são comuns, bem como a associação com doença cardíaca e anomalia do trato gastrintestinal. O exame físico detalhado revela desarranjos e deformidades ortopédicos típicas, relacionadas, habitualmente, à hiperfrouxidão ligamentar e a hipotonia, que podem se apresentar nas associações e intensidades as mais variadas, tais como: Aumento do espaço interdigital entre o primeiro e o segundo dedo do pé. Figura 29.1 Hipotonia muscular. Hiperflexibilidade das articulações, devido à frouxidão ligamentar congênita. Figura 29.2 Hipoplasia da falange média do quinto dedo da mão, dando aspecto característico ao dedo que se apresenta em varo e encurtado. Figura 29.3 - A e B. Não raramente o rádio apresenta-se bem mais longo que a ulna. 496 • Síndrome de Down
Figura 29.2 - Os pacientes com Síndrome de Down, geralmente, apresentam frouxidão ligamentar, caracterizada clinicamente pela hiperflexibilidade das articulações.
Figura 29.1 - Aspecto morfológico do pé anterior na síndrome de Down. Espaço interdigital aumentado entre o primeiro e segundo dedos do pé.
A
B
Figura 29.3 - A e B - Aspectos radiográficos na Síndrome de Down. A - Nas incidências em AP e oblíqua da mão, evidencia-se a hipoplasia da falange média do quinto dedo. Notar o quinto dedo, encurtado e em varo. B - Observar a diferença entre o comprimento distal do rádio e da ulna, nítida na incidência em AP do punho.
Pé plano, hálux valgo e hálux varo. São deformidades freqüentes na síndrome de Down. O diagnóstico, tanto clínico quanto radiográfico, deve ser precoce para que ocorra o adequado tratamento ortopédico. Figura 29.4 - A e B
Joelho valgo grave com possibilidades de artrose secundária, principalmente, do compartimento externo do joelho. Figura 29.5 Instabilidade femoropatelar, devido à frouxidão ligamentar generalizada e a presença do joelho valgo. Nesta eventualidade, a patela tende a luxar lateralmente. A persistência de sinais e sintomas levarão à artrose femoropatelar, o que provocará ainda mais desconforto, podendo ser inclusive incapacitante. O tratamento fisioterápico nesta patologia é relevante, com hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. Figura 29.6 - A e B Síndrome de Down • 497
A
B
Figura 29.4 - A e B - Alterações freqüentes nos pés na síndrome de Down. A - Pé plano valgo bilateral. B - Pé plano associado ao hálux valgo.
Figura 29.5 - Radiografia, nas incidências, em AP e perfil mostrando artrose, bicompartimental, evidente no compartimento externo, pela presença de joelho valgo, na síndrome de Down.
A Figura 29.6 - A e B - Radiografias, na incidência em axial a 45º, do joelho direito e esquerdo mostrando o deslocamento lateral da patela. A persistência desta situação, com a hiperpressão lateral, culminará em artrose na articulação femoropatelar lateral. Nesta eventualidade, a fisioterapia objetiva o reposicionamento da patela, com enfoque na hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais.
498 • Síndrome de Down
B
Escoliose. Principalmente na coluna toracolombar que apresenta comportamento semelhante à escoliose idiopática. Respondem bem ao tratamento fisioterápico e eventualmente ao uso do colete de Milwaukee, esses casos, raramente, necessitam de tratamento cirúrgico. Figura 29.7 Instabilidade cervical. Incide entre 10% e 20% dos pacientes e destes, somente 1% ou 2% são sintomáticos. As radiografias da coluna cervical são importantes para se identificar a subluxação C1-C2, quando a distância entre o processo odontóide do áxis (segunda vértebra cervical) e o arco anterior do Atlas (primeira vértebra cervical) for maior do que 4 ou 5mm. Isso predispõe à luxação, que pode determinar sintomatologia grave, inclusive tetraplegia. Figura 29.8
Figura 29.7 - Radiografia em AP da coluna vertebral evidenciando escoliose lombar de convexidade à direita e curva de compensação torácica de convexidade à esquerda. A fisioterapia, entre outros, objetiva o alongamento da musculatura paravertebral, do lado da concavidade, lombar e torácica e a hipertrofia da musculatura paravertebral, do lado da convexidade, lombar e torácica.
Figura 29.8 - Menor com instabilidade cervical. A radiografia em perfil mostra luxação, após trauma de pequena intensidade, entre C1-C2.
Síndrome de Down • 499
Displasia acetabular, variando desde um simples aumento da obliqüidade do teto do acetábulo, subluxação e até luxação coxofemoral. Figura 29.9 Epifisiólise. Escorregamento da epífise femoral proximal, principalmente quando existir obesidade associada à síndrome de Down. Figura 29.10
Figura 29.9 - Radiografia em AP das articulações coxofemorais evidenciando displasia coxofemoral à direita. Notar o aumento do teto acetabular (comparar à esquerda) e a lateralização da cabeça do fêmur (quebra do arco de Shenton). A presença de incongruência articular é fator predisponente da degeneração articular (artrose).
Figura 29.10 - Paciente adolescente obeso, com síndrome de Down, portador de epifisiólise bilateral, submetido à cirurgia. Notar na incidência radiográfica em AP a fixação “in situ”, isto é, na posição em que a epífise femoral encontra-se escorregada sobre a metáfise, já que a correção do deslizamento implica em riscos, entre os quais, a necrose asséptica da cabeça do fêmur e a condrólise. A fisioterapia, nestes casos, por longo prazo, enfoca o ganho de mobilidade e a função muscular.
500 • Síndrome de Down
Exames complementares EXAME PARA A CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA SÍNDROME DE DOWN: Exame do cariótipo com identificação do cromossomo adicional 21. EXAMES QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DOWN E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS: Exame radiográfico. Tomografia computadorizada. Ressonância magnética. O estudo radiológico, feito em vários segmentos corporais, auxilia no diagnóstico da síndrome de Down e de patologias associadas: Coluna cervical para investigação da instabilidade cervical. Coluna toracolombar e bacia, com o estudo de mensurações especiais, a exemplo do método de Cobb, para avaliação do grau da escoliose. Mãos. Mostram idade óssea atrasada e hipoplasia do quinto dedo com formato característico. Figura 29.3 Coxofemorais. Para afastar displasia e epifisiólise. Joelhos. Para identificação do valgismo e de eventual instabilidade femoropatelar e degeneração articular (femorotibial e femoropatelar). Pés. Em crianças maiores mostram o aumento do espaço entre o primeiro e segundo dedo. Ainda, caracteriza-se a presença do pé plano valgo e sua graduação. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são realizadas para maior definição em alguns casos, como por exemplo, no estudo da instabilidade cervical. A ressonância magnética mostra mais adequadamente partes moles e a tomografia as partes ósseas.
Tratamento O tratamento é multidisciplinar envolvendo ortopedista, neurologista, neurocirurgião, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, educador especializado, técnico em ortopedia, etc.
Síndrome de Down • 501
Fisioterapia A fisioterapia, visando o incentivo do desenvolvimento motor, deve ser indicada o mais precocemente possível, já que a Síndrome de Down relaciona-se ao atraso do ínicio da marcha. O estímulo ao desenvolvimento psíquico também é recomendado. Havendo deformidades associadas, existirá indicação de fisioterapia específica. Assim, na presença de: a - Pé plano valgo. A musculatura intrínseca do pé e o tibial anterior devem ser hipertrofiados, bem como, proporcionar o alongamento do tendão de Aquiles e dos fibulares, curto e longo. b - Instabilidade femoropatelar e joelho valgo. A fisioterapia visa a hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. c - Escoliose toracolombar. Alongamento da musculatura retraída do lado da concavidade das curvas e hipertrofia da musculatura alongada, do lado da convexidade das curvas. Orientação postural e eventual utilização do colete de Milwaukee. d - Instabilidade cervical. Hipertrofia da musculatura cervical e correção postural. As crianças são orientadas para não praticarem esportes de contato, principalmente, aquelas assintomáticas, que no estudo radiológico apresentam evidências de instabilidade. e - Em pacientes submetidos a cirurgias, também, especificamente, poderão ser encaminhados para o tratamento fisioterápico, habitualmente, enfocando a melhora da função muscular e da mobilidade articular.
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TALALGIAS
Introdução A talalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge a região plantar e circunvizinhas do calcâneo. Figura 30.1. É uma das afecções mais comuns do pé, e permanece como uma questão desafiante no que diz respeito à etiologia, ao diagnóstico e ao tratamento.
Em 1922, STIEL referiu que o calcanhar doloroso parecia ser uma patologia raramente tratada com eficiência pela simples razão de que a causa não era exatamente conhecida. Figura 30.1 - Imagem mostrando a região plantar e circunvizinha acometida pela talalgia.
Talalgias • 503
LAPIDUS e GUIDOTI, 43 anos mais tarde, fizeram a mesma afirmativa: “É importante saber a causa para que se realize o tratamento correto”. Ainda, hoje não se tem uma idéia correta dos múltiplos aspectos envolvidos em sua etiologia.
Etilogia Para Roger Mann, apesar da etiologia ser incerta, algumas causas básicas conduzem às talalgias. Paciente jovem com menos de 40 anos com talalgia bilateral, até que se prove o contrário, é de origem sistêmica. A investigação deve considerar que, por vezes, o processo reumático é soro negativo. Entre as causas destacam-se: Artrite reumatóide. Espondilite anquilosante. Síndrome de Reiter. Psoríase. É importante a busca incessante da causa para que se realize o tratamento correto. As talalgias, considerando-se a localização, podem ser classificadas nos seguintes tópicos: I - Talalgia plantar. II - Talalgia medial.
III - Talalgia posterior. IV - Talalgia lateral.
I - Talalgia plantar É a síndrome dolorosa que atinge a região plantar do calcâneo, tendo como causa conhecida os seguintes fatores: 1. Degeneração do coxim gorduroso. 2. Fascite plantar. 3. Neurológicas: Irradiadas de L5-S1. Síndrome do túnel tarsiano. Neurite dos ramos calcaneanos do tibial posterior. Síndrome de Baxter. 504 • Talalgias
1. DEGENERAÇÃO DO COXIM GORDUROSO O coxim gorduroso que envolve a região plantar do calcâneo, cuja função, entre outras, é a de absorver choques, perde, com o passar do tempo, o seu teor de água e colágeno, torna-se fibroso e tem a sua função comprometida, na fase de apoio do retropé, durante a caminhada, sendo uma das causas da talalgia plantar. Figura 30.2 - A, B e C Na talalgia plantar unilateral, a ultra-sonografia e a ressonância magnética comprovam, comparativamente, a menor espessura do coxim, no lado acometido.
B A Figura 30.2 - A, B e C - Coxim gorduroso que envolve e protege a região plantar do calcâneo. A - Imagem radiográfica de perfil do tornozelo. Observar a espessura do coxim gorduroso, cuja função entre outras é a de absorver choques. B e C - Com o tempo o coxim gorduroso torna-se adelgaçado e pode perder a sua função, assim, suscita desconforto e dor durante a caminhada.
C
2. FASCITE PLANTAR A aponeurose plantar (fáscia plantar) tem sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo e insere nas placas plantares das articulações metatarsofalângicas. Figura 30.3 - A e B Durante a marcha, fase de apoio, existe uma tração permanente do fáscia plantar, em sua inserção, na tuberosidade plantar do calcâneo, objetivando a manutenção dos arcos interno e externo do pé, ocorrendo, desta maneira, microtraumas de repetição sobre o fáscia, principalmente, no seu ponto de inserção. Alem disso, no momento do desprendimento e impulsão do antepé do solo, com a flexão dorsal das metatarsofalângicas, através de um mecanismo conhecido Talalgias • 505
Figura 30.3 - A e B - A vascularização da aponeurose plantar (fáscia plantar) é deficitária, ao que, somam-se os traumas repetitivos da caminhada, a utilização de calçados inadequados e em determinados pacientes o excesso do peso corporal, daí, entre outros, a dificuldade em seu tratamento. A - Desenho mostrando o fáscia plantar. B - Imagem radiográfica, de perfil, mostrando a origem do fáscia plantar, caracterizada, no detalhe, pela presença de neoformação óssea espúria.
como do molinete, ocorre maior tração sobre o fáscia plantar, o que colabora, ainda, no processo repetitivo de microtraumas, micro-rupturas e o aparecimento de formações císticas e fibrose. Figura 30.4
Figura 30.4 - Na fase final do ciclo de apoio, no momento do desprendimento e impulsão do pé anterior do solo, a flexão dorsal das metatarsofalângicas aumentam, consideravelmente, a força de tração sob a aponeurose plantar, o que conduz a microtraumas, microrupturas e fibrose na origem do fáscia, na tuberosidade plantar do calcâneo.
O músculo flexor curto dos dedos e o músculo abdutor do hálux, juntamente com o fáscia plantar tem a sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo. Pelo mesmo mecanismo de microtrauma, nestes pontos de inserção, surge, principalmente em pacientes obesos, uma neoformação óssea conhecida como esporão de calcâneo. O esporão de calcâneo é, habitualmente, encontrado após os 50 anos de idade e, em um percentual significativo da população, não está associado a sintomas. Figura 30.5 Figura 30.5 - O esporão de calcâneo é a tradução radiográfica do processo degenerativo provocado pelos microtraumas sob o ponto de origem do fáscia plantar, e pode ou não estar associado à presença de dor durante a caminhada.
506
3. NEUROLÓGICAS São aquelas em que a talalgia plantar está relacionada a alterações de origem neurológica: Irradiada de L5-S1 A lombociatalgia com acometimento do espaço L5-S1 (hérnia de disco), pode apresentar dor irradiada, com localização na região plantar do calcâneo e deve fazer parte do diagnóstico diferencial. Síndrome do túnel tarsiano A compressão do nervo tibial posterior ao nível do túnel tarsiano, localizado na região retro-maleolar interna, pode provocar sintomas na região plantar do calcâneo. Figura 30.6 Deve fazer parte do processo diagnóstico a investigação das causas da síndrome do túnel tarsiano. Neurite dos ramos calcaneanos Os ramos sensitivos do calcâneo, em número de dois, provêm do nervo tibial posterior, na face interna da região calcaneana e por microtraumas, pode ocasionar dor e ser a causa da talalgia plantar. Figura 30.6 Síndrome de Baxter É caracterizada pelo aprisionamento do nervo, ramo do tibial posterior, que se dirige para o músculo abdutor do quinto dedo, entre a crista interna da tuberosidade plantar do calcâneo e o músculo abdutor do hálux. O nervo tibial posterior, ao nível do ligamento lancinado, que se localiza entre a tuberosidade póstero-superior do calcâneo e a borda posterior do maléolo tibial, se divide em quatro ramos: Figura 30.6 Nervo plantar externo que se orienta e inerva a região plantar externa do pé e fornece o ramo para o músculo abdutor do quinto dedo (responsável pela síndrome de Baxter). Nervo plantar interno que se orienta e inerva a região plantar interna do pé. Dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo.
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Figura 30.6 - Desenho mostrando o trajeto, retromaleolar interno, do nervo tibial posterior e os seus ramos: nervo plantar interno, nervo plantar externo que fornece ramo para o músculo abdutor do quinto dedo e dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo.
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Talalgias • 507
Quadro clínico Os pacientes referem dor na região plantar do calcâneo, que habitualmente melhora com o repouso e se intensifica durante a marcha, principalmente ao iniciar a caminhada, quando, corriqueiramente, o faz apoiando no pé anterior. Na primeira caminhada, pela manhã, é praticamente impossível o apoio no retropé. Figura 30.7
Figura 30.7 - Na talalgia plantar é comum a queixa de incapacidade de apoio no retropé, pela presença de dor, principalmente ao iniciar a caminhada pela manhã, ou após um determinado período sentado, quando, então novamente reinicia a marcha.
Durante o exame físico, a pressão digital da região plantar e interna do calcâneo, bem como, a flexão dorsal do pé, estando o joelho em extensão, provocam ou aumentam a dor. Figura 30.8 - A e B
A Figura 30.8 - A e B - Talalgia plantar. A - A pressão digital sob os pontos de inserção do fáscia plantar e no trajeto dos nervos sensitivos do calcâneo podem provocar dor. B - A flexão dorsal do tornozelo, estando o joelho em extensão, estimula a dor por tração do tendão de Aquiles e do fáscia nas talagias plantares (dor de localização plantar). Bem como, na talalgia posterior (dor de localização posterior).
508 • Talalgias
B
Na fascite plantar o teste de Hicks pode ser positivo e consiste em se promover a hiperextensão do hálux, que ao tracionar o fáscia plantar provoca dor. Figura 30.9
As neurológicas são afastadas investigando-se, as irradiadas de L5-S1, com a presença dos demais sintomas da lombociatalgia.
Figura 30.9 Teste de Hicks.
Figura 30.10 Teste de Tinel.
A síndrome do túnel tarsiano é diagnosticado pela tríade: a) dor em região plantar e na projeção do túnel tarsiano; b) sinal de Tinel positivo (por ocasião da percussão ou compressão do túnel tarsiano, o paciente refere o aparecimento dos sintomas); c) eletroneuromiografia com alterações compatíveis. Figura 30.10 A neurite dos ramos calcaneanos e a síndrome de Baxter provocam dor no trajeto dos nervos correspondentes, eventual sinal de Tinel positivo e alterações na eletroneuromiografia. Os exames complementares nas talalgias (plantar, medial, posterior e lateral) incluem o estudo radiológico, exames laboratoriais, ultra-sonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada, eletroneuromiografia, cintilografia, etc. A sensibilidade e a especificidade de cada exame devem ser considerados. O estudo radiológico é o mais utilizado e envolve as seguintes incidências: AP. Paciente em pé apoiado sobre o chassi, com a raio incidindo no sentido ântero-posterior a 15º da linha que passa pelo eixo do corpo. Perfil. O pé permanece apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé. Axial posterior para o calcâneo. O tornozelo permanece apoiado sobre o chassi com o raio central incidindo no sentido póstero-anterior a 45º do eixo da perna. Bröden. Paciente em decúbito dorsal, joelho em extensão, rotação interna da perna em 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. Raio central incidindo a 10º, 20º, 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. Talalgias • 509
Tratamento É inicialmente conservador e consta dos seguintes cuidados: Controle do peso corporal. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto no tornozelo. Utilizar calçados com salto elevado (aumenta a descarga do peso corporal no antepé e, - alívio no retropé) e choque absorvente. Figura 30.11 - A e B Ver ao final deste capítulo - página 524
Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar com ponto de alívio, sob a dor, na tuberosidade plantar do calcâneo. Fisioterapia, ainda, enfocando o alongamento do tendão de Aquiles. O tratamento cirúrgico somente está indicado frente à falha do tratamento conservador realizado por longo prazo e consta dos seguintes cuidados: Exploração dos nervos sensitivos do calcâneo, secção do fáscia superficial e profundo do músculo abdutor do hálux, desinserção do fáscia plantar e do músculo flexor curto dos dedos e, eventual, liberação do nervo (ramo) para o músculo abdutor do quinto dedo.
A
B
Figura 30.11 - A e B - O calçado com salto elevado, com grande área de contato com o solo e choque absorvente, tem indicação nas talalgias plantar e posterior, por diminuir a descarga do peso no retropé.
II - Talalgia medial A talalgia medial se caracteriza por dor localizada na face interna da região calcaneana e do tornozelo. Faz parte do processo diagnóstico a investigação das seguintes causas:
510 • Talalgias
1. Síndrome do túnel tarsiano: Exostose resultante de fraturas. Cisto sinovial ou tendinoso. Neoplasia. Barra óssea talocalcaneana. Deformidade em valgo exagerada do retropé. Músculo solear acessório. 2. Ruptura tendinosa (principalmente do tibial posterior). 3. Cisto sinovial. 4. Neoplasia. A presença da tríade: a) dor; b) sinal de Tinel positivo; c) alterações eletroneuromiográficas, confirmam o diagnóstico da síndrome do túnel tarsiano, entretanto, é conveniente investigar se não há outra causa. As exostoses e os tumores ósseos são identificados através de radiografias ou tomografia computadorizada, as alterações de partes moles pela ultra-sonografia e ressonância magnética, como por exemplo, as rupturas do tendão do tibial posterior, cuja clínica se caracteriza pela talalgia medial associada à queda do arco interno do pé (pé plano valgo), que persiste mesmo com o paciente apoiando-se no pé anterior. Figura 30.12
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Figura 30.12 - O tendão do músculo tibial posterior, em seu trajeto, contorna o maléolo tibial e insere na tuberosidade do navicular (escafóide). No ciclo de apoio, durante a caminhada, o tendão do músculo tibial posterior é colocado sob tensão, colaborando na manutenção do arco interno do pé. Portanto, continuamente está sujeito a sobrecargas de natureza biomecânica, sobretudo, na região retromaleolar interna, local, onde, preferencialmente, ocorre a ruptura do tendão do músculo tibial posterior, ainda, estudos demonstram que, neste local, existe uma área de hipovascularização, o que colabora ainda mais para que ocorra a sua ruptura. O tratamento conservador consta basicamente de: evitar atividades de impacto; controlar o peso corporal; utilizar palmilha de suporte do arco interno, ajustada em calçado adequado (salto baixo e choque absorvente) e fisioterapia objetivando, sobretudo, a hipertrofia da musculatura inversora do tornozelo e o alongamento da contra-lateral.
Talalgias • 511
Tratamento O tratamento inicial para a maioria das talalgias mediais é conservador e consta de: Controle do peso corporal. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória . Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo. Utilizar calçados de solado baixo (3cm no máximo) e choque absorvente. Figura 30.13
Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. Eventualmente elevação do arco interno, principalmente na insuficiência do músculo tibial posterior (estágio inicial da ruptura do tendão). Fisioterapia, ainda, enfocando o fortalecimento muscular (tibial posterior, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e tibial anterior). Os fibulares devem ser alongados. Figura 30.13 - O calçado adequado, corriqueiramente indicado, consta de salto baixo, no máximo 3cm, solado choque absorvente, com a maior área possível de contato com o solo, de câmara anterior larga e de tamanho o suficiente, para que todos os dedos fiquem livres, desta forma, a folga entre o fim dos dedos e o início do calçado deve corresponder, aproximadamente, ao tamanho da unha do polegar.
O tratamento cirúrgico pode estar indicado, frente aos processos tumorais, exostoses e demais causas compressivas do nervo tibial posterior (exploração e liberação do nervo e eventual ressecção do processo compressivo) e na presença de ruptura do músculo tibial posterior (consta basicamente da transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux ou dos dedos para o local de inserção do tibial posterior na tuberosidade do navicular). Figura 30.14 - A e B
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A
B ��������������������������������������� �����������������������������������
Figura 30.14 - A e B. Desenho mostrando o tratamento cirúrgico da insuficiência do tibial posterior, pela técnica de transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux, para o navicular. JOHNSON (1983) observou 4 graus de insuficiência do tibial posterior: a) desinserção do tendão do tibial posterior no navicular (grau 1); b) ruptura completa, geralmente, transversal no espaço retromaleolar (grau 2); c) ruptura longitudinal sem perda da continuidade do tendão (grau 3) e; d) tenossinovite (grau 4). O tratamento cirúrgico considera os graus da lesão: a) grau 1. Reinserção do tendão do tibial posterior no navicular; b) grau 2. Transferência do tendão do flexor longo dos dedos ou do flexor longo do hálux para o navicular; c) grau 3. Limpeza cirúrgica da bainha, sinovectomia, ressecção do tecido cicatricial fibrótico e sutura longitudinal, freqüentemente, em associação à solidarização com o tendão flexor longo do hálux e; d) nos casos em que existe artrose, a cirurgia de eleição é a tríplice artrodese. Outras cirurgias, associadas, podem ser realizadas, tais como, na presença de valgismo acentuado do calcâneo, indica-se a osteotomia de medialização e/ou varização do calcâneo e, quando existir abdução acentuada na talonavicular, promove-se a osteotomia de alongamento da coluna lateral tipo Evans II. A fisioterapia, seja o tratamento conservador ou cirúrgico, objetiva a hipertrofia da musculatura inversora e o alongamento da eversora do tornozelo.
III - Talalgia posterior A talalgia posterior se caracteriza por dor localizada na região posterior do calcâneo e tornozelo. Faz parte do processo diagnóstico a avaliação das seguintes causas: 1. Tendinite Aquileana. 2. Entesite Aquileana. 3. Bursite Aquileana: Pré-Aquileana. Retro-Aquileana. 4. Síndrome do “os trigonum”. 5. Processo de Stieda. 6. Fratura do processo posterior do tálus. 7. Tendinite do flexor longo do hálux. Talalgias • 513
A região de inserção do tendão de Aquiles tem sido local de inúmeras patologias. A tração permanente do tendão de Aquiles sobre o ponto de sua inserção no calcâneo, principalmente, em obesos que utilizam calçados inadequados (totalmente sem salto, solado duro e apertado sob a região posterior do calcâneo), bem como, em pacientes que forçam os tornozelos em atividades de impacto, inquestionavelmente, tem sido algumas das causas da talalgia posterior. A tuberosidade posterior do calcâneo, saliente, foi relacionada por HAGLUND (1928), como outra importante causa de talalgia posterior, assim, predispõe as bolsas serosas (pré e retro-Aquileana) e o local de inserção do tendão de Aquiles a maiores pressões e conseqüente irritação. Figura 30.15 - A, B, C e D
A
B
C
D
Figura 30.15 - A, B, C e D - Aspectos clínicos da enfermidade de Haglund. A e B - Observar a tuberosidade posterior do calcâneo e o local da inserção do tendão de Aquiles, saliente à direita, o que provoca dor e desconforto no uso do calçado. C e D - Os paciente se beneficiam com calçado de salto elevado, sem apoio sobre a saliência (contraforte), de solado largo e choque absorvente. É o caso desta paciente com a enfermidade de Haglund, à esquerda.
514 • Talalgias
FOWLER e PHILIP (1945) desenvolveram um estudo do ângulo obtido pelas tangentes à borda posterior e à superfície plantar do calcâneo, cujo valor normal está entre 44º e 69º. Ângulos maiores de 69º retratam uma tuberosidade posterior do calcâneo saliente e em conseqüência a predisposição a patologias a este nível. Figura 30.16
Figura 30.16 - Método de Fowler e Philip para caracterização radiográfica, da enfermidade de Haglund. 64º
1. TENDINITE AQUILEANA Caracteriza-se, clinicamente, por dor próxima à inserção do tendão de Aquiles, habitualmente, até 6cm. Em geral ocorre por traumas repetitivos sobre o tendão encurtado. As infiltrações com cortisona foram prescritas pelo risco eminente de ruptura do tendão. Figura 30.17 - A e B. Ver capítulo 5 - página 108 e 109
A
B
Figura 30.17 - A e B - A tendinite Aquileana e a ruptura do tendão de Aquiles. Ocorrem em local de pouca vascularização. A - Tendinite Aquileana. A cirurgia é uma possibilidade, uma vez gastos os recursos conservadores, consta de excisão de todo o tecido fibrosado e necrosado, aberturas longitudinais do tendão e ressutura. O afastamento da prática esportiva e a fisioterapia são por longo prazo. B - Ruptura do tendão de Aquiles é uma das lesões de tendões mais comuns em esporte. O tratamento tem despertando grande polêmica entre os médicos. Os que defendem o tratamento conservador, o fazem considerando os riscos inerentes às cirurgias, entre os quais, destacam-se a infecção e a deiscência de sutura. Já, os que preferem a cirurgia argumentam que a reabilitação se processa de maneira mais rápida e a incidência de re-ruptura é menor. O retorno à prática esportiva, habitualmente, ocorre após seis meses, sendo o paciente submetido à fisioterapia intensiva. Talalgias • 515
2. ENTESITE AQUILEANA O processo inflamatório ocorre na inserção do tendão de Aquiles e pode ser determinado por microtrauma de repetição e estar associado à tuberosidade posterior saliente do calcâneo e a processos reumáticos. Figura 30.18 - A e B. Ver capítulo 5 - página 109 e 110
Figura 30.18 - A e B - Tendinite Aquileana. A - Notar no desenho o local do processo inflamatório. B - O aumento de volume na região posterior que dificulta ou incapacita a utilização de calçado fechado, em parte, é determinado por intensa fibrose, resultante de microtraumas. O sapato, obrigatoriamente, deve elevar o calcanhar, amaciandoo com contraforte maleável, para evitar pressão sobre a área de atrito.
A
B 3. BURSITE AQUILEANA
O processo inflamatório atinge a bolsa serosa e pode ser pré-Aquileana ou retro-Aquileana e estar associada à tuberosidade posterior saliente do calcâneo. Figura 30.19. Ver capítulo 5 - página 110 e 111 ��������������������������
Figura 30.19 - O atrito do calcanhar com o contraforte do calçado, pode inflamar a bolsa serosa pré e retro-Aquileana, sobretudo, em pacientes com a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. O tratamento, habitualmente, conservador consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória, incluindo fisioterapia e a utilização de calçado de salto, de preferência com contraforte maleável. A infiltração com cortisona, nesta região, está prescrita, pelo risco de ruptura do tendão de Aquiles. ����������������������������
516 • Talalgias
4. SÍNDROME DO “OS TRIGONUM” O “os trigonum” consiste em um osso supranumerário (sem função definida), localizado na borda posterior do tálus, encontrado em 10% da população. Figura 30.20. Os pacientes, freqüentemente, são assintomáticos, entretanto, durante os movimentos de flexão plantar do tornozelo, principalmente em bailarinas, pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e determinar uma síndrome de impacto, ocasionando dores, principalmente nos movimentos de flexão plantar do tornozelo contra resistência (apoio no antepé). Figura 30.21 - A e B
Figura 30.20 - Incidência radiográfica de perfil do tornozelo. Observar a presença do “os trigonum”, osso supranumerário, sem função definida, localizado na porção posterior do tálus, entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo.
Figura 30.21 - A e B Desenho mostrando que nos movimentos de flexão plantar do tornozelo, o “os trigonum” pode interpor-se entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo e, assim, ocasionar desconforto e dor.
A
B
Talalgias • 517
5. PROCESSO DE STIEDA Caracteriza-se pelo fato do processo posterior do tálus ser saliente na região posterior do tornozelo, e assim, agir da mesma forma que na síndrome do “os trigonum”, interpondo-se durante a flexão plantar do tornozelo entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. Figura 30.22
Figura 30.22 - Radiografia em perfil do tornozelo evidenciando o processo posterior do tálus saliente (processo de Stieda). Da mesma forma que o “os trigonum”, pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas.
6. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR DO TÁLUS O tálus, em traumatismos, pode sofrer fratura em seu processo posterior e evoluir com pseudo-artrose ou consolidar (tornando-se saliente em sua região posterior), e assim, provocar sintomas semelhantes à síndrome do “os trigonum” e do processo de Stieda. Ainda, considerar que o processo de Stieda e o “os trigonum” também podem evoluir com fraturas e suas conseqüências. Figura 30.23
Figura 30.23 - Radiografia de perfil do tornozelo mostrando fratura do processo posterior do tálus. A cintilografia utilizando-se o radioisótopo tecnécio 99-m, tem papel relevante na confirmação diagnóstica da fratura, por evidenciar hipercaptação, o que não ocorre no “os trigonum” e no processo de Stieda. O tratamento, inicialmente, conservador envolve imobilização. A evolução, pode ser com consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura) e ser ou não sintomático. A cirurgia está reservada para os casos incapacitantes e, basicamente, consta da ressecção do fragmento ósseo posterior.
518 • Talalgias
7. TENDINITE DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX O tendão do músculo flexor longo do hálux passa por um túnel osteofibroso na região posterior do tálus, como tal, em pacientes que executam movimentos repetitivos do tornozelo em flexão plantar e dorsal, pela freqüente passagem e atrição do tendão pelo túnel, pode se instalar a tendinite (inflamação do tendão) ou tenossinovite (inflamação da sinovial e tendão) do flexor longo do hálux. Figura 30.24 Clinicamente, o paciente refere dor quando se promove a flexão dorsal do hálux, mantendo-se o tornozelo em flexão dorsal máxima. Figura 30.25
Túnel osteofibroso
Processo posterior do tálus
Tendão do músculo flexor longo do hálux
Figura 30.24 - Desenho, em corte transversal, do tornozelo mostrando o tálus e na parte posterior e interna o túnel osteofibroso e, no seu interior, o tendão do músculo flexor longo do hálux. Observar o processo posterior do tálus, limite lateral do túnel osteofibroso.
Figura 30.25 - Nas tendinites do flexor longo do hálux, habitualmente, o paciente refere dor no movimento de flexão dorsal do hálux, mantendose o tornozelo em flexão dorsal máxima.
Tratamento da talalgia posterior O tratamento é inicialmente conservador e consta de: Controle do peso corporal. Medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicamentos e fisioterapia). Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo.
Talalgias • 519
Utilizar calçados de solado elevado e choque absorvente na tendinite, entesite e bursite Aquileana (diminui a tensão sobre as bolsas serosas e o tendão de Aquiles). Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. Fisioterapia, ainda, enfocando o fortalecimento muscular. O tratamento cirúrgico está indicado caso não haja resposta ao tratamento conservador (persistente) e consta de: Na tendinite Aquileana. Excisão do tecido fibroso e necrosado. Aberturas longitudinais no tendão de Aquiles e ressutura. Imobilização por quatro a seis semanas. Após o que, indica-se fisioterapia intensiva. Habitualmente, em atletas, o retorno à prática esportiva somente ocorre ao redor de seis meses. Na entesite e bursite Aquileana. Além da ressecção do tecido fibrosado e necrótico, remove-se, uma vez presente, a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. Figura 30.26 - A e B Na síndrome do “os trigonum”, processo de Stieda e nas seqüelas de fratura do processo posterior do tálus, o tratamento cirúrgico consta da ressecção do excesso ósseo saliente, que interpõe-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia, na região posterior do tálus. Na tendinite do flexor longo do hálux, a cirurgia consiste na abertura do túnel osteofibroso e liberação do tendão.
A Figura 30.26 - A e B - Na enfermidade de Haglund, tuberosidade posterior saliente do calcâneo, sintomática, que não regride ao tratamento conservador e que evolui com dor persistente, havendo perda da função, a cirurgia está indicada, consta da ressecção do tecido fibrosado e necrótico e da tuberosidade posterior, saliente, do calcâneo.
520 • Talalgias
B
IV - Talalgia lateral A talalgia lateral se caracteriza por dor localizada na face lateral do calcâneo e tornozelo. Faz parte do processo diagnóstico, a avaliação em detalhes e a procura da etiologia, entre os quais destacam-se: 1. Tendinite dos fibulares. 2. Tendinite com luxação dos fibulares. 3. Impacto lateral e tendinite dos fibulares. 4. Cisto sinovial. 5. Tumores. Entre as tendinites dos fibulares, a mais comum é a do curto, que insere na base do quinto metatarsal. Já, a luxação dos fibulares, mais rara, é determinada por traumas (inversão e flexão plantar ou eversão e flexão dorsal) forçados do tornozelo, o que na fase aguda conduz à dor intensa, dificuldade de apoio e impotência funcional. Figura 30.27
Figura 30.27 - Nos movimentos rotacionais associados à flexão plantar e dorsal forçados do tornozelo, os tendões dos músculos fibulares curto e longo são colocados sob tensão. Assim, o retináculo dos fibulares, pressionado pelos tendões fibulares, pode se romper e ocorrer a luxação anterior, o que provoca dor intensa. O tratamento é, usualmente, cirúrgico.
Retináculo dos fibulares
Tendão do fibular longo
Tendão do fibular curto
A tendinite, habitualmente, é de tratamento conservador e consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicação e fisioterapia). Com a regressão dos sintomas, os músculos fibulares são fortalecidos. A cirurgia está indicada após esgotarem-se as medidas conservadoras e, na maioria das vezes, consiste em sinovectomia (ressecção da sinovial inflamada) e sutura das rupturas longitudinais. Na ruptura transversal completa, com espaço Talalgias • 521
muito grande entre os cotos do tendão, indica-se a sua transferência para o outro fibular, o qual se encontra íntegro, fazendo-se a sutura látero-lateral com o tornozelo em eversão máxima. A luxação dos fibulares, habitualmente, é de tratamento cirúrgico com pelo menos três possibilidades: Operação de Ellis-Jones, que consta na liberação de um retalho do tendão de Aquiles inserido distalmente e a sua passagem por um túnel no maléolo lateral, promovendo o aprisionamento dos tendões fibulares, curto e longo. Operação de Kelly, que consta da osteotomia sagital do maléolo fibular, com o deslocamento posterior do fragmento ósseo superficial, objetivando, também, o aprisionamento dos fibulares. Aprofundamento do sulco retro-malelolar lateral e reforço do retináculo dos fibulares. O impacto lateral que ocasiona a tendinite dos fibulares ocorre nas seqüelas de fratura do calcâneo. O alargamento do calcâneo promove o impacto dos Sustentáculo do tálus - face interna
30º
II I
B
A Figura 30.28 - A , B, C e D - Radiografias em perfil e axial do calcâneo, comparando, o normal com o patológico. A e B - Radiografias em perfil e axial mostrando calcâneo sem anormalidade. A - Incidência de perfil. Observar o ângulo de Böhler, cujos valores normais variam entre 20º e 40º, formado pela interseção entre as linhas: I) anterior. Que se projeta entre o ápice da extremidade anterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo (ápice da faceta posterior); II) posterior. Que se projeta entre o ápice da extremidade posterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo. B - Incidência axial. Calcâneo com largura normal.
522 • Talalgias
-8º
C
DD
Figura 30.28 (cont.)
C e D - Radiografias em perfil e axial, evidenciando seqüela de fratura do calcâneo, em paciente com a síndrome do impacto lateral dos tendões fibulares. C - Incidência de perfil. Notar o afundamento do calcâneo com o ângulo de Böhler invertido em 8º. D - Incidência axial. Verificar o traço de fratura e o alargamento da parede lateral do calcâneo, o que ocasiona o impacto com os tendões fibulares. Ainda, deve se considerar que as fraturas de calcâneo, com afundamento, conduzem à degeneração articular (artrose) e na presença de dor incapacitante, indica-se a artrodese (subtalar, subtalar e calcaneocubóidea ou tríplice artrodese).
tendões fibulares, principalmente nos movimentos de flexo-extensão, associados à inversão do tornozelo. Figura 30.28 - A, B, C e D O tratamento cirúrgico, frente aos sintomas incapacitantes que não regridem a medidas conservadoras, se embasa na excisão do excesso de osso da parede lateral e na liberação dos tendões fibulares, procedimento conhecido como tenólise. Os cistos sinoviais podem ser tratados conservadoramente com a sua punção, infiltração com cortisona e imobilização gessada por três semanas. Na recidiva o tratamento pode ser cirúrgico e consta de sua ressecção. Os tumores são, habitualmente, tratados cirurgicamente. O procedimento diferencia a neoplasia maligna da benigna e considera, ainda, as suas características, entre outras, de ser primitiva ou metastática, de acometer partes moles ou ósseas e de ser ou não sensível à quimioterapia e à radioterapia. (Ver capítulo 20 - Neoplasia - página 351 à 372)
Talalgias • 523
DEZ PONTOS NA ESCOLHA DO CALÇADO ADEQUADO PARA ADULTOS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo “AOFAS - American Orthopaedic Foot and Ankle Society”. 1. O tamanho do calçado varia de acordo com o estilo. Assim, o mesmo número pode apresentar tamanhos diferentes. 2. Existem vários tipos de pés. Ao selecionar o calçado, o ajuste correto é fundamental. 3. Regularmente os pés devem ser mensurados. Com os anos, existe a tendência de se tornarem maiores. 4. Muitas pessoas têm um pé maior que o outro. Selecionar o calçado de acordo com o pé maior. 5. Adquirir o calçado no final do dia, quando os pés, por edema, estão maiores. 6. Durante a escolha do calçado, permanecer em pé com descarga do peso (posição ortostática). Selecionar o calçado de maneira que exista uma folga entre o final dos dedos e o início do calçado, correspondendo ao tamanho da unha do polegar (corpo da unha com excessão de sua borda livre). 7. Ter a certeza que a largura do pé anterior se ajusta confortavelmente à câmara anterior do calçado. 8. Não utilizar calçados apertados esperando que com o tempo se acomodem aos contornos do pé. 9. O sapato deve se ajustar perfeitamente no momento da escolha e apresentar entre 2 a 3 cm de salto. O solado macio, com a maior área possível de contato com o solo, auxilia na distribuição do peso corporal. 10. O calçado da moda pode ser confortável. Ter a convicção, entretanto, que se ajusta perfeitamente ao pé. Considerações especiais Os pacientes com talalgia (dor no retropé), habitualmente, se beneficiam com calçados de salto elevado, porque a descarga do peso se projeta para o antepé. Os pacientes com metatarsalgia (dor no antepé) (ver capítulo 31, página 525 à 555), corriqueiramente, se beneficiam com calçados de salto baixo, porque a descarga do peso se projeta para o retropé.
524 • Talalgias
C A P Í T U LO 3 1
METATARSALGIAS
Introdução A metatarsalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge o pé anterior, englobando os metatarsais, articulações metatarsofalângicas e os dedos, que podem cursar com perda do alinhamento e alterações funcionais do tipo limitação das atividades, dificuldade na utilização de calçados convencionais, calosidades, perda da mobilidade e instabilidade em metatarsofalângicas e interfalângicas. Figura 31.1- A e B
Etiopatogenia Várias patologias podem provocar dor no antepé. Considerando a etiologia, REGNAULD (1986) agrupou as metatarsalgias em dois grandes tipos: as de origem mecânica com incidência em 92% dos casos e as de origem não mecânica com incidência em 8% dos casos. Já, SALÓ; BORRAS (1986) sistematizaram em quatro grupos considerando a origem: biomecânicas, de afecções localizadas Metatarsalgias • 525
A
B
Figura 31.1- A e B - A metatarsalgia acomete o pé anterior, envolvendo no sentido ântero-posterior os dedos, articulações metatarsofalângicas e os metatarsais. A - À esquerda alinhamento normal entre os eixos do primeiro metatarsal e o hálux. À direita presença de hálux valgo caracterizado morfologicamente pelo desvio em varo do primeiro metatarsal, saliência interna em metatarsofalângica e desvio em valgo do hálux. B - Observar calosidade nos dedos, resultante do calçado de câmara anterior excessivamente ajustado. A saliência na cabeça do quinto metatarsal, conhecida como joanete de Sastre, no detalhe, alarga o pé anterior e dificulta o uso de calçado de câmara anterior estreita.
no antepé, de moléstias generalizadas com repercussão no antepé e as póstraumáticas. A distribuição anormal de peso no pé anterior, seja causada diretamente por fatores biomecânicos ou não, determina ou agrava as metatarsalgias. Segundo MORTON (1928), a distribuição do peso projeta-se 50% para o calcâneo (pé posterior) e 50% para o pé anterior. Para VILADOT (1987), 70% para o retropé e 30% para o antepé. Já, para CAVANAGH et al. (1987), o calcâneo recebe 60%, o médio pé 8% e o antepé 32% (28% sob as cabeças metatarsais e 4% nos dedos). À medida que se eleva o salto a carga vai se transferindo para o antepé. SALÓ; BORRAS (1986) confirmam a relação salto alto e metatarsalgia, haja vista, neste trabalho, o predomínio no sexo feminino, numa proporção de 88,5% dos casos. Há de se considerar, que durante as fases de apoio completo e desprendimento do pé, com a hiperextensão em metatarsofalângicas, as tensões no pé anterior aumentam consideravelmente. É consenso que a distribuição de peso se faz sob as cabeças metatarsais, entretanto, o primeiro metatarsal suporta o dobro do peso dos demais e o complexo glenosesamóideo desempenha importante função ao nível da primeira metatarsofalângica no mecanismo de rolamento, deslizamento, absorção de impacto e impulsão do antepé. Figura 31.2 - A e B MORTON (1935) apud HARRIS; BEATH (1949), em sua monografia “The Human Foot”, foi o primeiro a relatar a importância do encurtamento do primeiro 526 • Metatarsalgias
B
A
Figura 31.2 - A e B - O primeiro metatarsal, durante a marcha suporta o dobro do peso dos demais, radiograficamente, isto se traduz pelo aumento da sua espessura. Já, os sesamóides, desempenham importante função, no desprendimento e impulsão do pé anterior do solo, na última fase do ciclo de apoio.
metatarsal, como causa de incapacidade do pé anterior na transmissão do peso e na força de impulsão. Em sua tese Dudley Morton refere: 1- se o primeiro metatarsal é mais curto que o segundo, suporta menos peso, havendo sobrecarga do segundo, ou segundo e terceiro metatarsais; 2 - a sobrecarga dos metatarsais laterais se manifesta clinicamente pela presença de calo em região plantar sob a cabeça do primeiro, ou segundo e terceiro metatarsais e, radiograficamente pelo seu espessamento; 3 - na tentativa de fazer com que a cabeça do primeiro metatarsal atinja o solo durante a marcha, e desta maneira compartilhe do apoio, ocorre a pronação da parte anterior do pé. Informa, ainda, que as mesmas alterações na distribuição do peso corpóreo na parte anterior do pé, instalam-se quando: 1 - existir hipermobilidade do primeiro metatarsal comparado com o segundo. Ocorre durante a marcha, alívio na cabeça do primeiro metatarsal pela hipermobilidade, com sobrecarga do segundo e/ou, segundo e terceiro; 2 - os sesamóides estão localizados mais posteriormente que o normal, apresentando desta forma o mesmo efeito de encurtamento do primeiro metatarsal. A fórmula metatarsal em “index minus”, primeiro metatarsal mais curto que o segundo, “index plus minus”, primeiro e segundo aparentemente iguais e o “index plus”, primeiro metatarsal maior que o segundo, é valorizada por VILADOT (1987), o qual refere que o pé ideal é aquele onde as deformações são menos freqüentes e é constituído pela união de um primeiro metatarsal em “index plus”, associado ao hálux tipo grego (fórmula digital), quando o primeiro dedo é mais curto que o segundo e cada um dos dedos seguintes é mais curto que o segundo dedo. No hálux egípcio o primeiro dedo se sobrepõe aos outros e no hálux quadrado o primeiro e o segundo são iguais. Figura 31.3 - A e B Metatarsalgias • 527
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��
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Figura 31.3 - A e B - Desenhos da fórmula metatarsal e digital. O pé ideal é constituído pela união do primeiro metatarsal em “index plus”, associado ao hálux tipo grego. A - Fórmula metatarsal. A1 - “index minus”. A2 - “index plus minus”. A3 - “index plus” B - Fórmula digital. B1 - Pé egípcio. B2 - Pé quadrado. B3 - Pé grego.
O sistema esquelético permite movimentos por interação com os músculos, dependendo, para sua perfeita atuação, da integridade de todas as estruturas anatômicas envolvidas. O acometimento da musculatura intrínseca e extrínseca do antepé, pelas etiologias, as mais variadas, alteram a dinâmica, comprometem a função e influenciam na intensidade das forças deformantes, surgindo mudanças na distribuição equânime do peso na superfície plantar, e assim, entre outros, surgem algias no pé anterior, as quais se agravam, uma vez, submetidas a sobrecargas biomecânicas. Alterações no sistema musculoesquelético do antepé, ao que somam-se sobrecargas biomecânicas, desencadeiam metatarsalgias, as quais, nos estágios mais avançados, assumem aspectos morfológicos antiestéticos, desencadeiam dores incapacitantes, acometem o alinhamento e dificultam os mais variados tipos de função.
Classificação A classificação das metatarsalgias favorece a realização do prognóstico, orienta o tratamento e, sendo simples e de fácil caracterização, permite que diferentes examinadores qualifiquem as patologias no mesmo grupo, assim, as metatarsalgias enquadram-se em dois grandes grupos. I. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. II. Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé, e que se agravam na presença de fatores biomecânicos.
528 • Metatarsalgias
I. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos As metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos apresentam em comum a distribuição irregular da carga no antepé, e a estreita relação com calçados de salto e afilados em sua câmara anterior. Estão sistematizadas em cinco subgrupos. 1. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. 2. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal. 3. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios. 4. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios. 5. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. 1. SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA DO PRIMEIRO METATARSAL Aproximadamente 90% das metatarsalgias são provocadas por fatores biomecânicos, 70% por insuficiência do primeiro raio (SALOMÃO,1998). Figura 31.4. O primeiro metatarsal com a forma em “index minus”, insuficiente, suporta menos peso, sobrecarrega os laterais, principalmente segundo e segundo/terceiro, desencadeando-se na evolução o cortejo clínico, cujo clímax, na fase aguda, se traduz pela presença da fratura de estresse, já, na fase crônica pela presença de calosidade sob a cabeça do 2º ou 2º e 3º metatarsais (Figura 31.5 - A), subluxação e na seqüência luxação em metatarsofalângicas em conseqüência das forças de cisalhamento durante os movimentos de flexão dorsal, durante o desprendimento do pé do solo. Várias são as causas relacionadas à insuficiência do primeiro metatarsal, entre elas, destacam-se as relacionadas ao desvio em varo do primeiro metatarsal e ao primeiro metatarsal curto: Desvio em varo do primeiro metatarsal:
Figura 31.4 - Radiografia em AP evidenciando o primeiro metatarsal (raio) em “index minus”, o que acarreta por insuficiência do primeiro raio a sobrecarga dos laterais, sobretudo segundo e segundo/terceiro.
Metatarsalgias • 529
Figura 31.5 - A - Calosidade sob a cabeça do segundo metatarsal, provocada por sobrecarga biomecânica, associada à insuficiência do primeiro raio.
Figura 31.5 - B - “os intermetatarseum”. A sua presença favorece o desvio em varo do primeiro metatarsal.
• Pé plano valgo. • Hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme. • Forma inclinada ou convexa da primeira metatarsocuneiforme. • Forma da superfície articular distal do primeiro metatarsal (cabeça). • Orientação da superfície articular distal do primeiro metatarsal (AAMD). • Relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux (congruência articular). • Fórmula digital. • Flacidez ligamentar. • Largura do antepé (pé espraiado). • Inclinação da articulação interfalângica do hálux. • “Os intermetatarseum”, cuja presença, interpondo-se entre as bases do primeiro e o segundo metatarsais, desloca o primeiro em varo. Figura 31.5 - B
Primeiro metatarsal curto: • Primeiro metatarsal curto congênito. • Seqüelas de cirurgias ou fraturas que incitam encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do primeiro metatarsal. - Osteotomia do primeiro metatarsal. - Ressecção da cabeça do primeiro metatarsal (cirurgia de Mayo).
530 • Metatarsalgias
- Cirurgia de Keller com ressecção excessiva da base da falange proximal, favorecendo a retração dos sesamóides. • As osteomielites, artrites sépticas e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. 2. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO PRIMEIRO METATARSAL Na síndrome da sobrecarga do primeiro raio, a forma metatarsal freqüentemente encontrada é a em “index plus” ou “index plus minus”. O primeiro metatarsal hipersuficiente, suporta mais peso surgindo a sintomatologia de sobrecarga sob a cabeça do primeiro metatarsal e o complexo glenosesamóideo. Sendo o primeiro metatarsal mais longo, ocorre hiperpressão metatarsofalângica e com o tempo instala-se artrose e/ou hálux rígido. Figura 31.6
Figura 31.6 - Incidência radiográfica em AP dos pés mostrando artrose na metatarsofalângica do hálux (diminuição da interlinha articular e irregularidade da superfície articular), habitualmente, encontrada na síndrome da sobrecarga do primeiro raio, associada à forma metatarsal em “index plus” ou “index plus minus”.
Outras causas desencadeantes da hipersuficiência do primeiro metatarsal: Seqüelas de cirurgias. • Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal, com alongamento e/ou consolidação em flexão plantar. Seqüela de fraturas do primeiro metatarsal com consolidação em flexão plantar. Lesões da fise proximal do primeiro metatarsal com estímulo do crescimento. Paralisia do músculo tibial anterior. Instala-se em doenças gerais, tipo paralisia infantil. Com o predomínio do músculo fibular longo (oponente do tibial anterior), surge a queda da cabeça do primeiro metatarsal e a extensão do hálux pela tração do músculo extensor longo do hálux, no Metatarsalgias • 531
esforço de levantar o pé, o que agrava ainda mais a queda da cabeça do primeiro metatarsal. A sobrecarga do primeiro metatarsal pode desencadear, por uso excessivo, a sesamoidite medial. Sesamoidite Os ossos sesamóides medial e lateral do hálux estão localizados no aspecto plantar sob a cabeça do primeiro metatarsal, entre a crista intersesamóide, que serve de batente, impedindo a sua migração lateral. Durante a fase de propulsão ou de impulsão dos dedos do pé, os mesmos ajudam a redistribuir, equacionar e atenuar a força exercida na cabeça do primeiro metatarsal. Com o desvio em varo do primeiro metatarsal e a atrofia da crista, os sesamóides lateralizam, expondo ao impacto, principalmente o sesamóide medial. Figura 31.7 - A e B Neste complexo mecanismo de movimentos, onde ocorre tração, distração, impulsão, amortecimento, deslizamento e redistribuição de forças, os sesamóides estão sujeitos a doenças degenerativas, processos inflamatórios, condromalácia e fraturas de estresse. A presença de dor que se intensifica com o apoio no antepé ou a dorso flexão do hálux e o aumento de volume na projeção cutânea do sesamóide medial são indícios de patologia a este nível. A cintilografia óssea, ressonância magnética e a tomografia computadorizada são úteis para confirmar e diferenciar a fratura de estresse da lesão degenerativa.
A AP
axial
B
Figura 31.7 - A e B - Incidências radiográficas em AP e axial, evidenciando os ossos sesamóides. A - No desprendimento do pé, os sesamóides auxiliam na absorção dos impactos sob a cabeça do primeiro metatarsal. B - O desvio em varo (medial) do primeiro metatarsal e a atrofia da crista (intersesamóide), favorecem a lateralização dos sesamóides, expondo ao impacto principalmente o sesamóide medial. Na incidência em AP, observar o sesamóide lateral no espaço intermetatarsal.
532 • Metatarsalgias
3. SÍNDROME DA SOBRECARGA DOS METATARSAIS MÉDIOS A síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios freqüentemente estão relacionadas à síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. Outros fatores determinantes são os que promovem aumento do diâmetro das cabeças metatarsais médias e em decorrência a sobrecarga mecânica, tais como: Exostose localizada nos metatarsais médios. As osteomielites, artrites sépticas, seqüela de fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão plantar, doença de Freiberg e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. 4. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA DOS METATARSAIS MÉDIOS Patologias localizadas no segundo ou segundo/terceiro metatarsais, promovendo insuficiência e em decorrência a transferência do peso para a cabeça e complexo glenosesamóideo do primeiro metatarsal e eventualmente do quinto metatarsal, desencadeiam a insuficiência dos dedos médios. Entre as causas determinante da insuficiência dos metatarsais médios, destacam-se: Hipoplasia ou aplasia congênita dos metatarsais médios. Seqüelas de patologias que promovem encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do segundo ou segundo/terceiro metatarsais, tais como: • Cirurgias sob os metatarsais médios, incluindo ressecção das cabeças isoladas ou em associação, e as osteotomias que promovem encurtamento. • Fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão dorsal e/ou com encurtamento. Figura 31.8 As osteomielites, artrites sépticas, doenças neurológicas e os tumores são doenças gerais ou localizadas, que podem se manifestar no antepé.
Figura 31.8 - Desenho mostrando fratura ao nível do colo do segundo metatarsal, com desvio dorsal do segmento distal. As fraturas dos metatarsais médios com encurtamento e/ou consolidação em flexão dorsal, conduzem à síndrome da insuficiência dos metatarsais médios e, em conseqüência, à sobrecarga do primeiro e/ou quinto metatarsal.
Metatarsalgias • 533
5. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO QUINTO METATARSAL A hipersuficiência do quinto metatarsal normalmente é encontrada no pé com tendência à supinação e eqüinismo, associada a uma doença geral ou localizada, entretanto, pode ser detectada isoladamente, principalmente nas malformações congênitas. O contato durante a marcha, sobretudo na fase de desprendimento do pé sob a cabeça do quinto metatarsal, é o responsável pelo desfecho clínico: dificuldade no uso de calçado de câmara anterior estreita, calosidade, dor e incapacidade funcional. Figura 31.9
Figura 31.9 - A síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal se caracteriza, inicialmente, pelo aparecimento de calosidade sobre a cabeça do quinto metatarsal, nas fases mais avançadas, por perda do alinhamento e acometimento da função. Calçados de salto baixo, solado choque absorvente, câmara anterior larga, com palmilhas de distribuição equânime do peso na superfície plantar e área de alívio sob a calosidade (cabeça do quinto metatarsal), costumam dar bons resultados. Ainda, aconselha-se o controle do peso corporal e a diminuição das atividades de impacto.
II- Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé, e que se agravam na presença de fatores biomecânicos Este tipo de metatarsalgia é desencadeada por patologias localizadas no antepé, ou sistêmicas com manifestações no antepé. Habitualmente, se agravam na presença de fatores biomecânicos. Estão sistematizadas em dois subgrupos. 1. Doenças localizadas no antepé. 2. Doenças gerais com manifestações no antepé.
534 • Metatarsalgias
1. DOENÇAS LOCALIZADAS NO ANTEPÉ Este subgrupo engloba patologias exclusivamente localizadas no antepé, entre elas, sobressaem-se: a) Deformidade dos dedos do pé. b) Patologias osteoarticulares. c) Patologias de partes moles. Figura 31.10 d) Patologias que acometem nervos. Neuroma de Morton, neurites póstraumáticas.
Figura 31.10 - Cisto artrosinovial de origem na primeira metatarsocuneiforme, dificultando o uso do calçado, por atrito. O tratamento está indicado na presença de desconforto, com pelo menos duas possibilidades: a) punção e infiltração. b) cirurgia com a ressecção ou sinovectomia parcial. Em ambas as situações, freqüentemente, seguidas de bota gessada por três semanas.
a) Deformidade dos dedos do pé A deformidade dos dedos pode ser do tipo congênita ou adquirida e na dependência de sua localização, apresenta a faculdade de provocar insuficiência, tanto do primeiro metatarsal, quanto dos laterais. A sintomatologia, secundária à patologia prévia, se desencadeia sob o primeiro raio quando hipersuficiente, ou sobre os laterais na eventualidade do primeiro ser insuficiente. As metatarsalgias por deformidade acometem os diferentes dedos do pé, tais como: hálux. Hálux varo, sotoposição. Figura 31.11 - A, B, C, D, E, F, G, H, I, J e K dedos médios. Dedo em martelo, dedo em garra, sotoposição. Figura 31.12 - A, B, C, D, E, F, G, H e I
quinto dedo. Quinto dedo valgo, joanete do quinto dedo, sotoposição clinodactilia.
Metatarsalgias • 535
A
B
C
D
E
F
Figura 31.11 - A, B, C, D, E, F, G, H, I, J e K - Hálux varo congênito em paciente com 42 anos de idade, que procurou atendimento, para amputar os dedos, enfocando a necessidade do uso de calçado, exigência da empresa que o havia contratado. A,B e C - Aspectos clínicos no pré-operatório. D - Aspectos radiográficos no pré-operatório. E e F - Pós-operatório à esquerda. Ressecção artroplástica em metatarsofalângica do hálux, 2º e 3º dedo e fixação com fios de Kirschner.
536 • Metatarsalgias
G
H
I
J
K Figura 31.11 (continuação)
G e H - Aspectos radiográficos no pós-operatório. Observar a presença de fios de Kirschner, os quais, são retirados com três semanas da cirurgia. A seguir intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e força muscular. I e J - Aspectos clínicos quatro meses após a cirurgia à esquerda e três meses e meio à direita. K - Paciente utilizando calçado convencional, motivo da consulta inicial.
Metatarsalgias • 537
A C B Figura 31.12 - A, B, C, D, E, F, G, H e I - Deformidades dos dedos médios do pé. A - Desenho mostrando dedo em martelo. Hiperextensão da metatarsofalângica (MF) e da interfalângica distal (IFD) e flexão da interfalângica proximal (IFP). B - Dedo em garra. Hiperflexão das IFP e IFD com ou sem hiperextensão da MF. C - Dedo em taco de golfe. Hiperflexão da IFD.
D
E
F
G
D - Observar, no destaque, o 2º e 3º dedo em martelo. A flexão da IFP, a hiperextensão da MF e IFD dificultam o uso do calçado de câmara anterior estreita, pelo atrito. E e F - Sotoposição dorsal do segundo dedo. A etiologia pode ser congênita, outra causa, é a utilização de calçados inadequados. G - Sotoposição plantar do segundo dedo.
538 • Metatarsalgias
H
I
Figura 31.12 (continuação)
H - Calosidade no dorso do 4º dedo em decorrência da deformidade em garra. O trauma repetitivo do calçado, sobre a saliência, no ápice da deformidade, provocou a calosidade ao nível da IFP. I - Calosidade no dorso da IFP e IFD, do segundo dedo direito e esquerdo. O segundo dedo longo (fórmula digital - hálux tipo grego), em contato com o calçado de câmara anterior estreita e curta, provocou o dedo em garra do tipo flexível, isto é, corrige com a manipulação (com o tempo torna-se rígido). O trauma de repetição do dorso da IFP com o calçado, é responsável pelo aparecimento da calosidade, que, além de antiestético, ainda, é doloroso. Na fase flexível o tratamento consta da utilização de calçados adequados, ou seja, largos e longos na câmara anterior (a cirurgia sob partes moles é uma possibilidade). Já quando rígido, o tratamento é cirúrgico (desde que os sintomas sejam persistentes e incapacitantes) e consiste, na maioria das vezes, na ressecção artroplástica.
b) Patologias osteoarticulares do antepé Doenças que acometem a estrutura óssea no antepé, determinam sintomas relacionados à própria patologia, bem como, de suas seqüelas, englobando todas as formas de hiper e hiposuficiência dos metatarsais, entre estas, pé cavo idiopático, osteomielites, neoplasias ósseas, fraturas, luxações, subluxações, sinovites, artroses, artrite sépticas, e com destaque à doença de Freiberg. Pé cavo Pé cavo é aquele em que o arco plantar encontra-se exageradamente aumentado. Segundo LELIÈVRE (1973), pode ser cavo isoladamente, cavo-varo e cavo-valgo, ainda, ser rígido ou flexível. Figura 31.13 Figura 31.13- Pé cavo. O arco interno aumentado, sobrecarrega o pé anterior, principalmente, em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. A descarga do peso no cavo valgo se faz, freqüentemente, sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. O tratamento, inicialmente conservador, consta, entre outros, da utilização de calçados de salto baixo e choque absorvente, palmilha modelando todos os contornos do pé, para distribuição do peso na superfície plantar e eventual fisioterapia. Metatarsalgias • 539
A formação do cavismo é determinada pelo desequilíbrio, entre os músculos intrínsecos e extrínsecos, sendo mais grave o relacionado à doença neurológica, por ser instável e a maioria necessitar de cirurgias estabilizadoras. A descarga do peso no cavo-valgo se faz principalmente sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. O tratamento é inicialmente conservador e a cirurgia indicada nos casos rebeldes, com agravamento da dor, intensificação do acometimento da função e do alinhamento. Doença de Freiberg A doença descrita por FREIBERG (1914), KÖHLER II (1920) e PANNER (1922), se caracteriza por uma osteocondrite da cabeça, preferencialmente do segundo metatarsal, seguida do terceiro, entretanto, qualquer dos demais pode ser acometido. A maior incidência está no início da segunda década de vida, com predomínio no sexo masculino de três a seis para um. Com relação à etiologia destacam-se duas teorias: Vascular com conseqüente necrose asséptica e avascular da cabeça metatarsal, reforçada por estudos que comprovam, em 30% dos pacientes, ausência de vascularização própria para o segundo metatarsal, recebendo suprimento sanguíneo do primeiro e terceiro metatarsais. Traumática que considera o fato do segundo metatarsal ser mais longo e ter menor mobilidade, por se encarcerar entre os cuneiformes, ainda, na fase de impulsão, durante o desprendimento do pé do solo, ocorre hiperpressão e o trauma repetitivo culmina com a osteocondrite. A anamnese da metatarsalgia de Freiberg revela dor e incapacidade funcional. A inspeção demonstra marcha claudicante e aumento de volume localizado. As radiografias no início são negativas, na seqüência, por sinovite, surge aumento da fenda articular e mais tarde irregularidades na superfície articular da cabeça metatarsal, áreas de condensação óssea (radiopaca) e achatamento da cabeça com alargamento de suas margens e finalmente artrose. Figura 31.14. O diagnóstico precoce pode ser confirmado pela cintilografia, tomografia e ressonância magnética. c) Patologias de partes moles do antepé Em decorrência de patologias que acometem as partes moles do antepé, podem sobrevir sintomas álgicos, os quais, na maioria das vezes, estão relacionados à doença básica e não às suas seqüelas. Entre estas, destacam-se calos, verru-
540 • Metatarsalgias
gas, atrofia do coxim gorduroso do antepé, cicatrizes retráteis e as neoplasias de partes moles. Figura 31.15
Figura 31.14 - Incidências em AP e oblíqua do pé anterior, mostrando a osteocondrite da cabeça do segundo metatarsal, conhecida como doença de Freiberg, Köhler II ou Panner. Observar a irregularidade, aumento da radiopacidade e do diâmetro da cabeça do 2º metatarsal. O tratamento conservador envolve medidas de ação analgésica e antiinflamatória, utilização de calçados e palmilhas favorecendo a descarga do peso, com alívio sob a cabeça do 2º metatarsal. A cirurgia está indicada na presença de sintomas persistentes e incapacitantes e consta, basicamente, da ressecção do excesso de fibrose e regularização da cabeça metatarsal.
Figura 31.15 - Metatarsalgia acometendo partes moles. Presença de verruga plantar sob as cabeças do 2º e 3º metatarsais , dificultando e incapacitando a marcha, sobretudo no desprendimento e impulsão do pé. A ressecção está indicada, habitualmente, através de cirurgia.
d) Patologias que acometem nervos no antepé O neuroma de Morton é o principal representante deste grupo, todavia, quaisquer lesões, traumáticas ou não, podem manifestar sintomas no antepé, as quais requerem cuidados específicos, e aqui inclui-se as seqüelas de cirurgias com lesão de nervos. Figura 31.16
Metatarsalgias • 541
Figura 31.16 - Desenho mostrando o neuroma de Morton, normalmente localizado entre as cabeças do 3º e 4º metatarsais. Calçado de salto elevado é o principal fator desencadeante.
2. DOENÇAS GERAIS COM MANIFESTAÇÕES NO ANTEPÉ Algumas patologias que acometem o estado geral do paciente podem cursar com manifestações no antepé. Entre estas destacam-se as neurológicas, vasculares e reumáticas. Estas doenças sistêmicas provocam ao nível do antepé, desequilíbrio muscular, acometem as articulações, conduzem à rigidez, alteram os pontos normais de apoio e estabelecem as metatarsalgias, que se agravam aos estímulos biomecânicos. Doenças neurológicas: • Pé cavo neurológico. • Paralisia cerebral. • Acidente vascular cerebral. • Traumatismo crânio encefálico. • Poliomielite. • Pé insensível. Mal de Hansen, alcoolismo e diabetes. Figura 31.17 Figura 31.17 - Paciente diabético com úlcera grau III de Wagner. Fez desbridamento cirúrgico. Tem plano na evolução de colocar gesso de contato total, até a completa cicatrização. E a seguir, adotar as medidas preventivas de recidivas. A fisioterapia, quando indicada, objetivando mobilidade e função muscular, deve considerar a insensibilidade, e os riscos frente aos agentes térmicos.
542 • Metatarsalgias
Pé insensível WAGNER (1981), classificou, objetivando o prognóstico e o tratamento, as úlceras por insensibilidade, em 5 graus: Grau 0 - sem ulceração. O tratamento é da causa básica (diabete, alcoolismo, radiculopatia, mielomeningocele, etc.) e os cuidados preventivos são: a) utilização de calçados adequados, solado baixo, choque absorvente, largo na câmara anterior, contraforte macio e moldável sobre o calcâneo; b) palmilhas para distribuição equânime do peso na superfície plantar; c) orientação, para que o paciente olhe todos os dias, se necessário com auxílio de espelhos, a superfície plantar, à procura de locais de hiperpressão e sujeitos à formação de úlceras e, assim, atue na sua prevenção. Grau I - ulceração superficial (pele e tecido celular subcutâneo). Grau II - ulceração profunda (tendões, osso, cápsula articular). No grau I e II a indicação é de gesso de contato total, com o objetivo de reduzir o estresse e as pressões mecânicas excessivas na superfície plantar, por distribuir homogeneamente as forças sobre esta superfície. Corriqueiramente, o gesso de contato total é utilizado por seis semanas e trocado, em espaços regulares, de 10 a 15 dias. Grau III - ulceração profunda (abcessos, osteomielite). O tratamento cirúrgico consta de desbridamento e retirada de todo tecido necrosado. Com a regressão dos sintomas, eventualmente, indica-se o gesso de contato total. Grau IV - gangrena do antepé. Grau V - gangrena de todo o pé. Na gangrena a indicação é a retirada de todo tecido desvitalizado e, freqüentemente, a amputação do segmento inviável.
Doenças vasculares: • Tromboangeite. • Flebite. • Aterosclerose. Doenças reumáticas: • Artrite reumatóide. • Espondilite anquilosante. • Gota úrica. Figura 31.18 • Lúpus.
Figura 31.18 - Hálux valgo de grave deformidade em paciente portador de gota. Observar volumoso tofo (acúmulo de cristais de urato), bilateral, na face interna da primeira metatarsofalângica, dificultando o uso de calçados convencionais.
Metatarsalgias • 543
Quadro clínico das metatarsalgias A avaliação clínica, ao nosso ver, deve valorizar no antepé os sintomas dor, função e alinhamento, com enfoque e considerações sob os seguintes ítens: Anamnese. Exame físico. Exames complementares. Estudo no podoscópio. Fotopodograma. Podobarometria computadorizada. Estudo radiológico. Ultra-sonografia. Eletroneuromiografia. Ressonância magnética. Tomografia computadorizada. Cintilografia. Anamnese Identificação de antecedentes familiares; investigação sobre patologias localizadas no antepé e sistêmicas com repercussão no antepé; avaliação detalhada com relação à dor; questionamento sobre limitações das atividades e desconforto com relação ao tipo de calçado. Exame físico a. Inspeção estática. Visão superior, medial, lateral, posterior e inferior comparativa dos pés, em posição horizontal e ortostática. Identificação de calosidades e sua localização: na projeção cutânea plantar da cabeça do primeiro metatarsal (síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal), das cabeças do segundo e terceiro (síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal ou da sobrecarga dos metatarsais médios) e da cabeça do quinto metatarsal (síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal). Avaliação de deformidades dos dedos. Figura 31.19. Presença de úlceras. b. Inspeção dinâmica. Avaliação da marcha e da mobilidade articular ativa na metatarsofalângica e interfalângica do hálux e demais dedos. c. Palpação com pesquisa da mobilidade. As articulações metatarsofalângicas e interfalângicas são testadas, identificando-se a amplitude de movimento. A crepitação e rigidez são anotadas. A estabilidade ou hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme é observada. Realiza-se a busca de pontos dolorosos sobre as saliências articulares e região plantar sob as cabeças dos metatarsais.
544 • Metatarsalgias
Figura 31.19 - A inspeção estática, neste caso, mostra deformidade grosseira em hálux valgo, pronação e sotoposição do hálux sobre o segundo dedo, à esquerda. Ainda, na face interna da metatarsofalângica, volumosa exostose e a presença de úlcera, resultante do atrito contra o calçado.
Estudo através do podoscópio O exame no podoscópio pode ser feito nas seguintes posições: Inspeção estática. Visão superior, medial, lateral, posterior e sobretudo inferior comparativa dos pés, em posição horizontal e ortostática. Identificação de possíveis desvios em varo, valgo, adução, abdução, supinação ou pronação. Formação do arco interno do pé. Calosidade plantar sob as cabeças metatarsais, pontos de hiperpressão. b. Inspeção dinâmica. Avaliação de eventuais sobrecargas em determinados movimentos e/ou o alívio de pontos de hiperpressão em outras posições dinâmicas. Fotopodograma Método idealizado por VILADOT (1986). Consiste em se revelar um filme radiográfico, sendo que previamente, na superfície plantar dos pés do paciente aplica-se líquido revelador de raios-X, solicita-se, então, que em ortostatismo apóie sobre o filme, imprimindo os relevos e reentrâncias da superfície plantar. Maneira simples de comparar o antes ao depois, objetivando significância. Podobarometria computadorizada Método diagnóstico e terapêutico que permite a mensuração das pressões, em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha, com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos, cabos de conexão entre a palmilha e o computador, que traduz em imagem a distribuição do peso na superfície plantar, mostrando os pontos de descarga exagerada. Assim, realizam-se cirurgias ou receitam-se palmilhas com a finalidade de distribuir equanimente o peso (eventualmente pontos de alívio), o que pode ser comprovado com nova podobarometria.
Metatarsalgias • 545
Estudo radiológico É de suma importância na avaliação das estruturas ósseas do antepé. As radiografias constam de: Incidência em AP. Nesta incidência radiográfica, o paciente encontra-se em pé, apoiado sobre o chassi, com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical, no sentido ântero-posterior e o raio central sobre o osso navicular. Distância foco filme de um metro. Perfil. Paciente em pé, apoiado sobre suporte especial com ranhura para colocação do chassi no plano vertical. Tubo colocado lateralmente com raio central incidindo tangencialmente à borda lateral no ponto médio do pé. Distância foco filme de um metro. Oblíquas de Broden. Paciente em decúbito dorsal, joelho em extensão, perna em rotação interna de 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. Raio central incidindo a 10º, 20º, 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. Distância foco filme de um metro. Permite a avaliação da faceta articular posterior (subtalar posterior). Axial. Incidência de Walter-Müller, para avaliação dos sesamóides do hálux. O paciente permanece em decúbito ventral, apóia os dedos dorsofletidos sobre a chapa radiográfica, e o raio central é dirigido de modo a tangenciar a face plantar da cabeça do primeiro metatarsal. Ultra-sonografia Método de diagnóstico que não contém radiação ionizante e que contribui eficazmente no diagnóstico, seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. No antepé tem indicação, entre outros, nos tumores de partes moles, neuroma de Morton, avaliação do coxim gorduroso do antepé e tendões. Eletroneuromiografia Método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica. Os nervos periféricos e músculos ao serem estimulados pela corrente elétrica respondem com uma contração muscular. Na dependência do tipo de lesão existirá um tipo de resposta, que será transmitida e transformada em imagem, caracterizando o tipo de patologia. A eletroneuromiografia no estudo das metatarsalgias tem indicação na polineuropatia periférica provocada pela diabete e alcoolismo, na mononeuropatia múltipla ocasionada pela Hanseníase e nas lesões traumáticas de nervos periféricos. Ressonância magnética Método diagnóstico que utiliza na produção de imagens, campos magnéticos e ondas de rádio. As imagens na ressonância magnética são de excelente qualidade, podem ser realizadas no plano coronal, sagital e transverso. Sempre utilizam computadores com a finalidade de focar e melhor definir o objeto em 546 • Metatarsalgias
estudo. Alguns exames utilizam injeções de contraste. A indicação da ressonância magnética nas metatarsalgias diz respeito, principalmente, às patologias que atingem partes moles incluindo a cartilagem articular. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. Sua indicação nas metatarsalgias é para melhor avaliação das partes ósseas. A imagem na tomografia é mais nítida, pelo fato, de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a exposição. O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal, sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias, principalmente, processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza, por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve, o qual se concentra em um órgão, sendo detectado em um filme radiográfico. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. Esse radioisótopo é incorporado ao osso, principalmente, em uma maior concentração, nas áreas de vascularização aumentada. A cintilografia do esqueleto continua sendo, apesar dos novos métodos de diagnóstico, a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases ósseas. Trata-se de um exame de grande sensibilidade, porém, de pouca definição; mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória, entretanto, sem precisão na caracterização da patologia. Nas metatarsalgias sua indicação é na suspeita de neoplasias malignas primitivas ou metastáticas, como também, nos processos infecciosos (osteomielite, artrite séptica) e fraturas de estresse na fase inicial.
TRATAMENTO É fundamental identificar a complexa e variável etiologia, avaliar alterações próprias e específicas, reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais e quantificar as anormalidades envolvidas, para o adequado tratamento das metatarsalgias. A seleção do método ideal, dentro de um vasto arsenal terapêutico, deve objetivar o alívio da dor, corrigir o alinhamento e restabelecer a função. O tratamento considera a etiologia das metatarsalgias: I) relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos; II) relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé, e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. Metatarsalgias • 547
O tratamento das metatarsalgias, de maneira geral, é inicialmente conservador. Os principais cuidados ortopédicos com os pacientes portadores de metatarsalgia são: Calçados adequados. Salto choque absorvente de 3cm no máximo e com a maior área possível de contato com o solo. Figura 31.20 (ver capítulo 30 - página 524)
Incentivo ao uso de sandálias, já que o clima, no geral, ameno favorece. Palmilhas ortopédicas modelando todos os contornos da superfície plantar, choque absorvente, feitas em molde de gesso em posição ortostática e com alívio nos pontos de calosidade, objetivando distribuição equânime do peso corporal, o que pode ser comprovado com a podobarometria computadorizada. As palmilhas devem ser revistas a cada seis meses, considerando os desgastes e as deformações do material pelo uso. Figura 31.21 Barra transversa ajustada à palmilha, ao nível de região diáfise-metafisária distal dos metatarsais, proporcionando alívio nos pontos de dor (cabeça dos metatarsais), nas metatarsalgias rebeldes. Espumas nas saliências o que permite a proteção contra atritos. Estímulo ao desenvolvimento da musculatura intrínseca e extrínseca do pé. Fisioterapia de ação analgésica, antiinflamatória e de flexibilização da deformidade. Objetivar o equilíbrio muscular, promovendo o alongamento dos músculos dominantes e a hipertrofia dos oponentes.
Figura 31.20 - O calçado ideal deve ser de salto baixo, no máximo 3cm, solado choque absorvente e com a maior área possível de contato com o solo, câmara anterior larga e de tamanho o suficiente, para que permita bom ajuste aos dedos. O clima em nosso país favorece o uso de sandálias.
548 • Metatarsalgias
Figura 31.21 - A palmilha deve modelar todos os contornos do pé, permitindo distribuição equânime do peso na superfície plantar. Nos pontos de dor e calosidade, promove-se áreas de alívio.
Outro tipo de palmilha é a recomendada por VALENTI (1979), que utiliza material choque absorvente em três diferentes densidades, com o princípio de distribuição do peso e com a condição da deformidade ser flexível. Retropé. Elevação com material firme na borda interna do calcâneo (auxílio na correção do valgo), ou borda externa (auxílio na correção do varo). Mediopé. Elevação do arco interno com ápice na articulação talonavicular. Material firme, porém, de média densidade, para permitir a flexibilidade. Antepé. Elevação sob as cabeças dos metatarsais insuficientes (material de menor densidade e com grande capacidade de absorver choques), e com os pontos de hiperpressão livres (locais de sobrecarga mecânica) sobre a superfície plana da palmilha. Do ponto de vista objetivo, o tratamento cirúrgico está indicado após ser evidenciada a falha do tratamento conservador e o quadro clínico agravado pela dor, com comprometimento da função e do alinhamento do antepé. No tratamento cirúrgico das metatarsalgias inúmeros procedimentos estão descritos, sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica. É fundamental a seleção da técnica cirúrgica ajustada ao caso que se apresenta. ENTRE AS POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS DESTACAM-SE: 1. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal 1.1. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo. 1.1.1. Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal, segundo os princípios da técnica idealizada por TRETHOWAN (1923) apud KELIKIAN (1965 ). Figura 31.22- A e B
Figura 31.22- A e B - Desenhos mostrando a osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal, indicada na sua insuficiência, objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro raio, relacionado ao seu desvio em varo.
A
B Metatarsalgias • 549
1.1.2. Artrodese da metatarsofalângica do hálux. 1.1.3. Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. 1.2. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto). 1.2.1. Alongamento do primeiro metatarsal com osteotomia de base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha ou trapezoidal. Figura 31.23 -AeB
1.2.2. Alongamento do primeiro metatarsal com mini-fixador externo.
Figura 31.23 - A e B - Desenhos mostrando o alongamento do primeiro metatarsal, com a osteotomia da base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha, retirado do ilíaco. O objetivo é aumento da sobrecarga do primeiro raio relacionado ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).
A
B
2. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal 2.1. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo. 2.1.1. Osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal. Figura 31.24 - A e B
2.1.2. Queilotomia. 2.1.3. Cirurgia de Keller.
Figura 31.24 - A e B - Desenhos evidenciando osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal, objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio, relacionado ao seu desvio em varo.
A 550 • Metatarsalgias
B
2.2. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas à queda da cabeça do primeiro metatarsal. 2.2.1. Cirurgia de Jones. 2.2.2. Cirurgia de Jones modificada por Lelièvre. 3. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios. 3.1. Osteotomias dos metatarsais médios (realizadas na extremidade proximal, diáfise e distal). 3.1.1. Osteotomias proximais. MAU (1940), GIANNESTRA (1954), GIANNESTRA (1966), AIELLO (1981), RIPPSTEIN/SALOMÃO (1984). Figura 31.25 - A, B e C
3.1.2. Osteotomias diafisárias. MEISENBACH (1916), MANN e DUVRIS (1973). 3.1.3. Osteotomias distais. DICKSON (1948), DUVRIES (1953), HELAL (1975), WEIL (1994).
B
A
C
Figura 31.25 - A, B e C - Desenhos mostrando a osteotomia proximal dos metatarsais médios, objetivando a diminuição de sua sobrecarga. No pós-operatório imediato os pacientes são liberados para o apoio, o que favorece a consolidação com elevação do fragmento distal, em nível considerado ótimo, já que, durante a caminhada, a própria natureza encontra o nível ideal. A - Desenho na visão anterior. Observar o formato em “V” da osteotomia. B - Desenho de perfil da osteotomia em “V”. C - Desenho de perfil mostrando a elevação da cabeça metatarsal, e, em conseqüência, o alívio na descarga mecânica, durante a caminhada.
4. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios. 4.1. Alongamento dos metatarsais médios. 4.2. Osteotomias de elevação ou subtração dorsal do primeiro e/ou quinto metatarsais. Figura 31.26 - A e B Metatarsalgias • 551
A
B
Figura 31.26 - A e B - Desenhos mostrando a osteotomia de subtração dorsal do primeiro metatarsal, objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio e, em conseqüência, a distribuição do peso para os metatarsais médios. A - Cunha dorsal na base do primeiro metatarsal sendo ressecada. B - Cunha ressecada e a cabeça metatarsal elevada.
5. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. 5.1. Osteotomia do colo do quinto metatarsal. Figura 31.27 - A, B e C 5.2. Osteotomia társica. 5.3. Artrodese társica.
A
Figura 31.27 - A, B e C - Paciente com a síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal e a presença de calosidade. Por apresentar sintomatologia persistente, sem regressão ao tratamento conservador, foi submetido à cirurgia. A osteotomia do colo do quinto metatarsal, objetiva a diminuição de sua sobrecarga e, em conseqüência a suficiência dos metatarsais mediais. A - Observar a região de hiperpressão. Calosidade sob a cabeça do quinto metatarsal. B - Imagem do ato operatório. C - Radiografia em AP e oblíqua no pós-operatório mostrando a osteotomia. O paciente é liberado para apoio, ao redor do 5º dia, o que favorece a consolidação com elevação da cabeça metatarsal, em nível considerado ótimo, a ser determinado pela própria natureza.
B 552 • Metatarsalgias
C
6. Artroplastias 6.1. Artroplastia metatarsofalângica tipo Swanson. 6.2. Realinhamento metatarsal tipo LELIÈVRE (1973). Figura 31.28 - A e B
A
B
Figura 31.28 - A e B - Desenhos mostrando o realinhamento metatarsal tipo Lelièvre. Indicado nos casos em que há um verdadeiro desarranjo na estrutura do pé e em pacientes idosos. O procedimento consiste na ressecção das cabeças metatarsais do 2º ao 5º e na artrodese da primeira metatarsofalângica, tentando produzir uma fórmula metatarsal, em que, o 2º metatarsal é o mais longo de todos e a seguir, em ordem decrescente, 1º, 3º, 4º, e 5º. A - Observar o desarranjo do pé anterior. Ao nível das cabeças metatarsais do 2º ao 5º, em negrito, os locais de ressecção. Na cabeça do primeiro metatarsal e base da falange proximal, também, em negrito, os locais de ressecção da cartilagem articular, para a artrodese. B - Notar a artrodese da primeira metatarsofalângica e as ressecções artroplásticas do 2º ao 5º metatarsais, fixadas com fios de Kirschner. Com três semanas os fios do 2º ao 5º dedos são retirados e a fisioterapia intensificada, objetivando, principalmente, mobilidade nas metatarsofalângicas. Os fios da artrodese, somente, são retirados após a consolidação, aproximadamente 45 dias.
7. Doenças localizadas ou gerais 7.1. Cirurgias objetivando a correção do pé eqüino. 7.1.1. Cirurgias sob as partes moles. 7.1.1.1. Alongamento do tendão de Aquiles. Figura 31.29
Figura 31.29 - Imagem mostrando o alongamento do tendão de Aquiles, indicado na correção do pé eqüino.
Metatarsalgias • 553
7.1.1.2. Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural, para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro a seis meses). 7.1.1.3. Alongamento do gastrocnêmio. 7.1.1.4. Transposição tendinosa. Tibial posterior, fibulares. 7.1.2. Cirurgias ósseas. 7.1.2.1. Tríplice artrodese a Lambrinudi. 7.1.2.2. Tríplice artrodese modelante. 7.1.2.3. Panartrodese e artrodese tibiotársica. 7.2. Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático e neurológico 7.2.1. Cirurgia de Steindler. A cirurgia de Steindler raramente tem sido indicada isoladamente, em geral, é realizada em associação. O procedimento cirúrgico consiste basicamente na fasciectomia plantar e desinserção dos flexores curtos. Quando realizada como único procedimento tem sua indicação no pé cavo, de leve deformidade, idiopático e flexível. Figura 31.30
Figura 31.30 - Cirurgia de Steindler indicada no pé cavo, de leve deformidade, idiopático e flexível. O procedimento cirúrgico consiste, basicamente, na fasciectomia plantar (ressecção de aproximadamente 1.5cm do fáscia plantar) e desinserção dos flexores curtos.
7.2.2. Osteotomias 7.2.2.1. Osteotomia de elevação do primeiro e/ou segundo e terceiro metatarsais. 7.2.2.2. Osteotomia tipo japas. 7.2.2.3. Osteotomia com tarsectomia. 7.2.2.4. Osteotomia do calcâneo. 7.2.2.4.1. Osteotomia tipo Mitchel. 7.2.2.4.2. Osteotomia tipo Dwyer. 7.2.2.4.3. Osteotomia tipo Napoli. 7.2.3. Tríplice artrodese. Figura 31.31 - A e B
554 • Metatarsalgias
A
B
Figura 31.31 - A e B - Desenhos mostrando a tríplice artrodese, indicada na correção do pé cavo idiopático e neurológico estruturado (com deformidades ósseas). O procedimento consiste na correção das deformidades, com ressecções ósseas, ao nível das articulações, subtalar (tálus e calcâneo), talonavicular e calcaneocuboídea. Após a consolidação da artrodese, os pacientes são encaminhados para fisioterapia intensiva, tendo como alvo, a manutenção dos movimentos e o combate à atrofia muscular. A - Delimitação das ressecções ósseas nas articulações subtalar, talonavicular e calcaneocuboídea. B - Ao final das ressecções, promove-se o ajuste dos cortes ósseos e, em conseqüência, a correção das deformidades. A osteossíntese pode ser feita, entre outros, com grampos metálicos, fios de Kirschner e parafusos canulados.
7.3. Enfermidade de Freiberg 7.3.1. Queilotomia. Regularização e retirada de osteófitos e do anel fibroso que surge em torno da cabeça metatarsal. 7.3.2. Osteotomia de elevação do metatarsal em sobrecarga. 7.4. Neuroma de Morton 7.4.1. Ressecção do neuroma. Figura 31.32 7.5. Sesamoidite 7.5.1. Regularização da superfície articular do sesamóide e retirada do tecido fibrótico. 7.5.2. Ressecção do sesamóide e reparo do tendão flexor curto do hálux. Figura 31.32 - O tratamento do neuroma de Morton é, inicialmente, conservador e consta de medidas de ação analgésica, antiinflamatória, utilização de calçados de salto baixo, solado choque absorvente e palmilha de distribuição do peso com pontos de alívio sob o local da dor. Na persistência de sintomas indica-se a cirurgia, que, basicamente, consiste na ressecção do neuroma.
Metatarsalgias • 555
556
C A P Í T U LO 3 2
HÁLUX VALGO
Introdução A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do primeiro metatarsal, saliência na face interna da articulação metatarsofalângica e desvio lateral do primeiro dedo. Figura 32.1
Figura 32.1- Hálux valgo à esquerda caracterizado, morfologicamente, pelo desvio interno do primeiro raio, lateral do hálux e a proeminência na cabeça do primeiro metatarsal. À direita notar o alinhamento normal do hálux, obtido através de cirurgia.
Hálux valgo • 557
É uma deformidade que pode resultar em um quadro incapacitante, comprometendo a estética, provocando dor, evoluindo com perda do alinhamento, alterando a função e dificultando a utilização de calçados convencionais. Figura 32.2 - A e B
A
B
Figura 32.2 - A e B - A deformidade, nos estágios avançados, assume efeito antiestético grotesco, dificulta pela dor o uso de calçados, acomete o alinhamento e prejudica consideravelmente a função. Notar as calosidades nas áreas de proeminências, pelo atrito com o calçado, ao nível de cabeça do primeiro metatarsal e interfalângica do hálux (bilateral).
Segundo COUGHLIN (1996), o alinhamento dos eixos entre o primeiro e o segundo metatarsal é considerado normal quando o ângulo intermetatársico for inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º, com o paciente radiografado em posição ortostática. A partir destes valores, o hálux valgo pode ser graduado em: Tabela 32.1 Leve deformidade, quando o ângulo metatarsofalângico (MF) for menor que 20º, o ângulo intermetatársico (IM) igual ou menor que 11º (inferior a 12º) e a subluxação do sesamóide lateral (SL) for menor que 50% do seu diâmetro. Moderada deformidade, quando o ângulo de valgismo do hálux encontrar-se entre 20º e 40º, o ângulo intermetatársico menor que 16º e a subluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%. Grave deformidade, quando o ângulo de valgismo do hálux for maior que 40º, o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxação do sesamóide lateral maior que 75%.
558 • Hálux valgo
Tabela 32.1 Classificação do hálux valgo de acordo com o grau da deformidade. Hálux valgo
Normal
Leve
Moderada
Grave
Ângulo IM
inferior 9º
inferior 12º
inferior 16º
= ou > 16º
Ângulo MF
inferior 15º
inferior 20º
inferior 40º
= ou > 40º
inferior 50%
inferior 75%
= ou > 75%
SL
Etiologia O aparecimento do hálux valgo depende da presença de fatores intrínsecos e extrínsecos. São reconhecidos traços genéticos na incidência desta deformidade, uma vez que tende a se repetir entre os membros de uma mesma família. O desenvolvimento e a progressão do hálux valgo sofre a influência de calçados com formatos inadequados, ou seja, afilados na câmara anterior, o principal fator desencadeante da patologia. Figura 32.3 - A e B Estudos feitos na China por SIM-FOOK; HODGSON (1958) mostram uma incidência quinze vezes maior nas populações que usam calçados. No Japão KATO; WATANABE (1981) referem considerável aumento da incidência do hálux valgo após a Segunda Guerra Mundial, com a introdução de costumes ocidentais.
A
B
Figura 32.3 - A e B - O calçado de câmara anterior estreita e com salto elevado tem sido relacionado ao hálux valgo, todavia, não há como se negar a conotação genética, haja vista, a tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. Hálux valgo • 559
Anatomopatológico A ausência de inserções musculares na cabeça do primeiro metatarsal faz com que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos. Uma vez deslocados, passarão a agir como agentes deformantes. Assim, entre outros, surge a pronação do hálux e pelo aumento da pressão em primeira metatarsofalângica, a artrose. Figura 32.4 - A, B, C, D e E ������� �������������� ������
B A
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D
E
Figura 32.4 - A, B, C, D e E - O aumento do desvio em valgo do hálux e em varo do primeiro metatarsal, promovem a lateralização do tendão extensor longo do hálux e dos sesamóides, bem como, a intensificação da atuação do tendão do músculo adutor do hálux. Estas estruturas anatômicas deslocadas promovem a pronação do hálux e pelo aumento da pressão a artrose na primeira metatarsofalângica. A - Desenho mostrando a lateralização do tendão extensor longo do hálux, que atua aumentando mais a deformidade. B - Observar nos desenhos a localização dos sesamóides. A crista intersesamóide serve de batente e auxilia no correto posicionamento dos sesamóides. Por outro lado, atrófica, favorece o seu deslocamento lateral. C - O tendão do músculo adutor do hálux deslocado e encurtado aumenta a pressão na metatarsofalângica do hálux, auxiliando na degeneração da cartilagem articular da primeira metatarsofalângica. D - Observa a pronação do hálux (rotação externa), resultado deste estado mórbido. E - Radiografias em AP, de ambos os pés, evidenciando a artrose (diminuição do espaço articular da primeira metatarsofalângica e irregularidades na superfície articular), clímax destas alterações anatomopatológicas.
560 • Hálux valgo
A deformidade do hálux valgo é complexa e variável. Estudos anatomopatológicos podem revelar alterações próprias e específicas, devendo-se reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos. É fundamental identificar e quantificar as anormalidades envolvidas para o adequado tratamento (CARVALHO JUNIOR, 2004 - informação pessoal).
Quadro clínico Os pacientes referem dor, em geral, na face interna do hálux, que se intensifica na deambulação e na utilização de calçados inadequados. Existe tendência de se valorizar o efeito antiestético. A inspeção estática demonstra área de aumento da circulação sangüínea e/ou calosidade na face interna do hálux. Às vezes, identifica-se sotoposição do hálux sobre o segundo dedo ou do segundo dedo sobre o hálux. Figura 32.5 - A e B. A calosidade na face interna da primeira metatarsofalângica, local de sobrecarga mecânica, é comum. Figura 32.6. Ainda, pode surgir, hiperceratose na face lateral da cabeça do quinto metatarsal, resultante da desproporção entre a largura do pé anterior, que tende a aumentar, e o calçado.
A
B Figura 32.5 - A e B - Nas fases avançadas do hálux valgo é comum a sotoposição dos dedos pelas alterações anatomopatológicas, o que, entre outros, dificulta a utilização de calçados. O alinhamento dos dedos somente é obtido através de cirurgia. A - Notar no pé esquerdo o acentuado desvio em valgo do primeiro dedo e a sobreposição dorsal do segundo dedo sobre o hálux. B - Neste caso, bilateral, o desvio do segundo dedo é plantar e o primeiro e o terceiro dedo estão, praticamente, em contato.
Figura 32.6 - O alargamento do pé anterior, dificulta a utilização de calçados de câmara anterior estreita. A presença de calosidade na projeção cutânea da cabeça do primeiro metatarsal, resultante do atrito, é comum.
Hálux valgo • 561
A inspeção dinâmica pode demonstrar marcha claudicante e dificuldade para o apoio no pé anterior. A palpação e a pesquisa de mobilidade pode revelar dor e limitação dos movimentos em metatarsofalângica e interfalângica do hálux. Identificam-se pontos dolorosos sobre a saliência medial, articulares e região plantar sob a cabeça do primeiro e segundo metatarsais. Faz parte do exame, a procura de hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme, principal responsável pelo desvio em varo do primeiro metatarsal. Figura 32.7
Figura 32.7 - O teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme, consiste em pinçar entre o polegar e o indicador, o primeiro metatarsal e, com a outra mão, o mediopé, ao mesmo tempo em que promove-se movimentos no sentido dorsoplantar e observa-se a presença de um fulcro maior que 1cm na articulação metatarsocuneiforme. Quando isto ocorre, a tendência de insuficiência por desvio em varo do primeiro metatarsal é iminente.
Estudo radiológico São realizadas radiografias em posição ortostática: I - Projeção ântero-posterior (AP), com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical e o raio centrado sobre o osso navicular. Figura 32.8 II - Projeção de perfil, com o pé apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé. Figura 32.9
Figura 32.8 - Incidência radiográfica em AP. Os parâmetros radiográficos utilizados para se caracterizar e graduar o hálux valgo são realizados nesta incidência.
562 • Hálux valgo
Figura 32.9 - Incidência radiográfica de perfil, utilizada para se identificar lesões associadas.
Ainda, é possível se dispor de incidência em axial para avaliação dos sesamóides na superfície plantar. Figura 32.10 Figura 32.10 - Incidência axial, normalmente, realizada, para se avaliar a posição dos sesamóides e a integridade de suas superfícies articulares.
Os parâmetros radiográficos: ângulo intermetatársico, ângulo metatarsofalângico, ângulo articular metatarsal distal e a medida da posição do sesamóide lateral, entre outros, devem ser avaliados para se graduar a deformidade do hálux valgo e servirem de referência na escolha do tipo de tratamento, principalmente quando a opção for cirúrgica. MEDIDA DO ÂNGULO INTERMETATARSAL, MITCHELL ET AL. (1958) Marca-se um ponto no centro de cada superfície articular proximal e distal do primeiro e segundo metatarsais. Traça-se uma linha entre os pontos extremos de cada metatarsal. A convergência destes eixos determina o ângulo intermetatarsal. Figura 32.11
Figura 32.11 - Medida do ângulo intermetatarsal, quando inferior a 9º é considerado normal.
Hálux valgo • 563
MEDIDA DO ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX, MITCHEL ET AL. (1958) Define-se o ponto central da superfície articular distal e proximal do primeiro metatarsal. Da mesma forma, procedese com relação ao ponto central das superfícies articulares da falange proximal. O ângulo de valgismo do hálux é representado pela intersecção destes eixos. Figura 32.12 Figura 32.12 - Medida do ângulo de valgismo do hálux, até 15º é considerado normal.
MEDIDA DO ÂNGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL (AAMD), COUGHLIN (1995) É determinada unindo-se através de uma linha os pontos extremos medial e lateral da superfície articular metatarsal distal. Desenha-se uma linha pelo eixo do primeiro metatarsal e outra perpendicular à superfície articular metatarsal distal. A intersecção destas duas linhas caracteriza a magnitude do AAMD. Figura 32.13 - A e B
A
B
Figura 32.13 - A e B - Medida do ângulo articular metatarsal distal. O valor desta medida, reside no fato de que, quando o AAMD, for maior que 15º a osteotomia de base do primeiro metatarsal e a reconstrução distal de partes moles estão contra-indicadas, porque, ao corrigir a posição em valgo do hálux e o varismo do primeiro metatarsal, fará com que a superfície articular da falange proximal se articule com a parte interna da região metafisária do primeiro metatarsal, sem cartilagem articular, o que predispõe artrose e hipercorreção.
564 • Hálux valgo
MEDIDA DA POSIÇÃO DO SESAMÓIDE LATERAL, COUGHLIN (1996) O método consiste na avaliação da posição do sesamóide lateral em relação ao primeiro metatarsal, nas radiografias de projeção ântero-posterior, com apoio. Quando apresentar menos de 50% de deslocamento do sesamóide lateral para o espaço intermetatársico, a subluxação é considerada leve, entre 50% e 75% moderada e grave quando maior do que 75%. Figura 32.14 - A, B e C
A
B
C
Figura 32.14 - A, B e C - Medida da posição do sesamóide lateral. A - Hálux valgo de leve deformidade. O sesamóide lateral apresenta menos de 50% do seu diâmetro, deslocado para o espaço intermetatársico. B - Hálux valgo de moderada deformidade. O deslocamento para os espaço intermetatársico encontra-se entre 50% e 75%. C - Hálux valgo de grave deformidade. O deslocamento encontra-se acima de 75%.
AVALIAÇÃO DA CONGRUÊNCIA ARTICULAR, (RELAÇÃO ENTRE AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX) PIGGOTT (1960) É demarcada traçando-se uma linha unindo os pontos extremos da superfície articular distal do primeiro metatarsal e outra linha unindo os pontos extremos da superfície articular proximal da falange proximal. A articulação é congruente quando as linhas são paralelas e incongruente quando convergentes. Figura 32.15 - A e B
Hálux valgo • 565
A
B
Figura 32.15 - A e B - Avaliação da congruência articular A - Articulação metatarsofalângica do tipo congruente. B - Articulação metatarsofalângica do tipo incongruente.
Tratamento O tratamento do hálux valgo tem sido uma grande fonte de controvérsia. A tendência inicial é não operatória. Consta basicamente da utilização de calçado confortável, ou seja, largo na sua câmara anterior e com salto de no máximo 3cm de altura (ver capítulo 30 - página 524). O tratamento conservador deve ser insistente e mantido por longo prazo. A fisioterapia objetiva, através do equilíbrio de força muscular, o alinhamento do hálux e na fase aguda ação analgésica e antiinflamatória. Figura 32.16
Figura 32.16 - O calçado adequado deve apresentar salto de no máximo 3cm, o solado deve ser choque absorvente, a câmara anterior larga e o contraforte moldável.
A utilização de órtese que promove a separação entre o hálux e o segundo dedo tem indicação controvertida. 566 • Hálux valgo
O tratamento cirúrgico somente está indicado se for decretado a falha do tratamento conservador e o quadro agravado pela dor com acometimento da função e do alinhamento do antepé. Tem por finalidade aliviar os sintomas, corrigir o alinhamento, restabelecer os princípios biomecânicos, devolver a função, possibilitar conforto no uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética. Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico, constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. A disponibilidade de vasto arsenal, segundo COUGHLIN (1984) mais de 100 procedimentos cirúrgicos, revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico. Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem, entre outras: Exostectomia. Figura 32.17 - A, B, C, D e E
A
B
D
C
E
Figura 32.17 - A, B, C, D e E - Exostectomia. Após a exposição da cápsula articular, por acesso interno ao nível da articulação metatarsofalângica, com 4cm de extensão, realiza-se: A e B - Liberação de retalho capsular com aproximadamente 0,8cm de largura, em forma de “V”, de inserção distal; C - Exposição e ressecção da exostose com serra ou formão tipo “faca” de corte paralelo, com a cortical medial do primeiro metatarsal. D - Radiografia em AP, mostrando a ressecção da exostose. E - Imagem final após a ressecção da exostose. Observar a cápsula articular plantar e dorsal, o retalho capsular preso à base da falange proximal, e ao fundo, osso esponjoso, local da ressecção da exostose. Hálux valgo • 567
Reconstrução distal de partes moles. Figura 32.18 - A, B, C, D, E, F e G
A
B
C
D
E
F
G
Figura 32.18 - A, B, C, D, E, F e G - Reconstrução distal de partes moles. Uma vez concluída a exostectomia. Através de incisão no primeiro espaço intermetatársico, com 2,5cm de comprimento realiza-se: A - Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do hálux, do sesamóide lateral e da base da falange proximal; B - Capsulotomia longitudinal tangente à borda superior e lateral do sesamóide lateral; C - Capsulotomia lateral transversal na articulação metatarsofalângica; D - Inserção do tendão do músculo adutor do hálux, na face lateral da cabeça do primeiro metatarsal; E - Capsuloplastia. Sutura unindo a cápsula articular plantar e dorsal, separadas pelo retalho pediculado, estabelecendo a correção da luxação lateral dos sesamóides; F - Capsuloplastia. Sutura em forma de “8” promovendo a tração do retalho capsular medial, determinando correção e estabilização do hálux em posição de correção, ao redor de 5º de valgismo; G - Capsuloplastia. Sutura do retalho capsular em “V” para manter a posição de correção.
568
Osteotomia do primeiro metatarsal. • Osteotomia proximal ou da base. - tipo subtração. - tipo adição. Figura 32.19 - A, B, C, D e E - tipo chevron. - tipo crescente.
E
A
B
C
D
Figura 32.19 - A, B, C, D e E - Osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. A - Exposição subperióstica da base do primeiro metatarsal na face interna, com delimitação do nível de osteotomia, transversal a 1,5cm da articulação metatarsocuneiforme. Osteotomia transversal com serra ou formão tipo faca. B - Abertura de cunha com correção do varismo do primeiro metatarsal e preparação do enxerto ósseo, proveniente da exostose. C e D - Introdução do enxerto ósseo na abertura da osteotomia, com formato cuneiforme. E - Eventual estabilização do foco de osteotomia (fios de Kirschner, parafusos, grampos, etc.). Sutura das incisões por planos. Observar na imagem radiográfica em AP e perfil a osteossíntese com fios de Kirschner.
Hálux valgo • 569
• Osteotomia distal. - tipo Hohmann. - tipo Mitchell. - tipo chevron (divisa de graduação militar).
A
B
C
Figura 32.20 - A, B e C - Desenho e imagem radiográfica mostrando a ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica - cirurgia de KELLER (1904). A operação está indicada em pacientes idosos e sedentários com deformidade moderada e grave e na presença de artrose na articulação metatarsofalângica. A e B - Esquema. Observar as áreas de ressecção em negrito na cabeça metatarsal (exostose) e base da falange proximal e, ao final, a correção da deformidade e a síntese com fio de Kirschner. C - Incidência radiográfica em AP evidenciando a ressecção econômica da base da falange proximal, associada à exostectomia e à osteotomia da base do primeiro metatarsal.
ADVERTÊNCIA: A ressecção excessiva da base da falange proximal (cirurgia de Keller) conduz a retração dos sesamóides, o que pode determinar sobrecarga do segundo e/ou terceiro metatarsais.
A
B
C
Figura 32.21 - A, B e C - Desenhos mostrando a artrodese da primeira metatarsofalângica. A osteossíntese com placa moldável conduz a estabilização rígida, o que favorece a consolidação. A principal indicação desta técnica é para pacientes com artrose avançada na primeira metatarsofalângica, jovens ou idosos com vida ativa, já que permite melhor desempenho e função estabilizadora, em comparação à cirurgia de Keller.
570 • Hálux valgo
Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica. Figura 32.20 - A, B e C
Artrodese da primeira metatarsofalângica. Figura 32.21 - A, B e C Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. Figura 32.22 - A e B Osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). Figura 32.23 - A e B
Figura 32.22 - A e B - Desenhos da artrodese da primeira metatarsocuneiforme. Indicada em pacientes jovens, com hálux valgo de moderada e grave deformidade, associado à lassidão ligamentar generalizada, já submetidos ao tratamento conservador e sem resposta.
A
A
B
B
Figura 32.23 - A e B - Esquema da osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). A operação está indicada na correção do hálux valgo interfalângico, na ausência de varismo do primeiro metatarsal e com exostose volumoso. É recomendada, ainda, quando a reconstrução distal de partes moles estiver contraindicada, precisamente, no hálux valgo que apresenta a primeira articulação metatarsofalângica congruente.
As técnicas acima enumeradas podem ser utilizadas isoladamente ou em associação. Para o hálux valgo de leve deformidade uma técnica amplamente difundida é a osteotomia distal do primeiro metatarsal, tipo chevron. Figura 32.24 - A e B Já, no hálux valgo de moderada e grave deformidade, a técnica habitualmente realizada consiste na osteotomia da base do primeiro metatarsal, com suas variáveis, tipo subtração, adição (descrita em pormenores nas páginas anteriores), chevron e crescente, de acordo com as características da deformidade. A osteotomia tipo subtração, por exemplo, resulta em encurtamento do primeiro metatarsal. Figura 32.25 - A, B, C e D Hálux valgo • 571
B A
Figura 32.24 - A e B - Desenho enfocando a osteotomia distal do primeiro metatarsal, tipo chevron, que tem sua indicação em pacientes jovens, ativos e sem sinais de artrose na metatarsofalângica e metatarsocuneiforme, habitualmente, portadores de hálux valgo de leve e moderada deformidade. Na presença da congruência articular e o AAMD maior que 15º. A técnica de chevron distal, associada à osteotomia com ressecção de cunha medial ao nível do colo do primeiro metatarsal, é uma boa indicação.
A
B
C
D
Figura 32.25 - A, B, C e D - Paciente com 42 anos de idade, com hálux valgo de moderada gravidade, submetida ao tratamento conservador insistente, sem obter melhora. A dor persistente incapacitando a utilização de calçados comerciais e o acometimento progressivo da função e do alinhamento, foram os parâmetros para que a cirurgia fosse indicada. A escolha da técnica de osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição, associada à reconstrução distal de partes moles, considerou, ainda, que: o primeiro metatarsal apresentava-se insuficiente pelo seu desvio em varo; o AAMD era menor que 15º; a articulação metatarsofalângica do hálux não era congruente; não havia artrose em metatarsofalângica e; nem artrose e hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. A - Aspecto clínico no pré-operatório. B - Aspecto radiográfico no pré-operatório. C - Aspecto clínico no pós-operatório na retirada dos pontos. D - Aspecto radiográfico no pós-operatório na retirada dos pontos. Observar o estreitamento do pé anterior e a melhora significativa do alinhamento. Com 30 dias da cirurgia, período aproximado em que ocorre a consolidação da osteotomia, intensifica-se a fisioterapia, enfocando melhora da função muscular e ganho de mobilidade.
572
Importância para a fisioterapia Os pacientes portadores de hálux valgo podem se beneficiar da fisioterapia, através de exercícios que estimulam a medialização do hálux, com hipertrofia do músculo abdutor do hálux (promove o desvio interno) e alongamento do adutor do hálux (promove o desvio lateral), estando indicada seja a opção conservadora ou cirúrgica. A única exceção para não se hipertrofiar o músculo abdutor do hálux é na joanete de grave deformidade, quando existir luxação plantar do tendão do abdutor, que nesta eventualidade, com a função invertida, ativa mais a lateralização do primeiro dedo. Na presença de dor e inflamação, a fisioterapia tem ação de analgesia e efeito antiinflamatório. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MAIS INDICADOS NO HÁLUX VALGO SINTOMÁTICO Exostectomia. Exostose, principalmente volumosa. Osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron. Hálux valgo de leve e, eventualmente, moderada deformidade. Em pacientes jovens sem artrose e hipermobilidade em primeira articulação metatarsocuneiforme e artrose em primeira metatarsofalângica. Na presença de congruência articular e AAMD maior de 15º. Reconstrução distal de partes moles e osteotomia de base do primeiro metatarsal (adição, chevron e crescente). Na presença de hálux valgo de moderada e grave deformidade, com AAMD igual ou inferior a 15º e a articulação metatarsofalângica não congruente. Os fatores de exclusão se relacionam à presença de artrose na primeira articulação metatarsocuneiforme e na primeira metatarsofalângica, hipermobilidade em primeira metatarsocuneiforme, AAMD maior de 15º e articulação metatarsofalângica do hálux congruente. Artrodese em primeira metatarsocuneiforme. Hálux valgo, principalmente de moderada e grave deformidade e na presença de hipermobilidade ou artrose em primeira metatarsocuneiforme. Artrodese em primeira metatarsofalângica. Em pacientes com hálux valgo, sobretudo de moderada e grave deformidade, jovens ou idosos ativos, associado à artrose avançada em primeira metatarsofalângica. Cirurgia de Keller. Em pacientes com hálux valgo de moderada e grave deformidade, idosos, sedentários e na presença de artrose avançada em primeira metatarsofalângica. Cirurgia de Akin. Hálux valgo interfalângico e no hálux valgo com a articulação metatarsofalângica congruente, na presença de exostose volumosa e com ausência de varismo do primeiro metatarsal. Hálux valgo • 573
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ÍNDICE REMISSIVO
A Acrômio 303 Acrômio curvo 304 Acrômio em gancho 304 Acrômio plano 304 Agenesia e hipoplasia congênitas da patela 396 Agrafagem 386 Algias da coluna vertebral 239 Anatomia Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Posição anatômica do corpo humano 44 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 Termos usados nas descrições anatômicas 45 Anfiartrose 74 Angiografia 62 Ângulo de Böhler 523 Ângulo de Fowler e Philip 515 Anticurvato 76, 78 Antímero 44 Aparelho de Dennis Brown 378, 379 Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores 379 Arco de Shenton 471, 472 Artrodese 150, 152, 246, 262, 274, 284, 338, 345, 349, 359, 360, 365, 391, 425, 475, 571 Cifose 231, 267, 268, 269, 271, 272, 273, 274 Coluna vertebral 262 Coxofemoral 345 Escoliose 250 Lordose 277 Luxação congênita do quadril 463 Neoplasia 351 Paralisia cerebral 417
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Pé 391, 571 Tornozelo 513, 523 Artrografia 50, 62 Artrologia 71 Artroplastia 333, 334, 342, 344, 349 Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral 347 Complicações de ordem clínica 347 Complicações locais 347
Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril 349 Joelho Contra-indicação das próteses de joelho 341 Indicação Artrose bicompartimental 336 Artrose tricompartimental 336 Artrose unicompartimental 335 Tratamento Artrose bicompartimental 338 Artrose femoropatelar 338 Artrose tricompartimental 338 Artrose unicompartimental 337
Quadril Artrodese coxofemoral 345 Artroplastia parcial do quadril 342 Prótese bi-polar 343 Prótese tipo Thompson 343 Artroplastia total do quadril 344
Artrose (osteoartrite) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Atividades físicas 286 Atividades físicas - Considerações ortopédicas 285 Atletas (atendimento médico) 187
ATLS - SAVT 86 Axoniotmese 124, 478, 479
Seqüela de contusão de 4º grau no pé esquerdo: relato de caso 125 Equimose 104 Hematoma 104
B Benefícios das atividades físicas 290 Bruxismo 81 Bursite 110 Aquileana 516 Escapuloumeral 306 Rotuliana 110 Subcutânea do olécrano 110
C “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” 280 “cão escocês” “decapitado” 281 “cão escocês” com “colar” 281 Calcâneo valgo 379 Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal 185 Características radiológicas gerais de uma articulação 79 Características radiológicas gerais de um osso 74 Carcinoma 351, 354 Cauda eqüina 230, 233 Células-tronco em ortopedia 292 Cifose 267 Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil postural 273 Mensuração do grau de cifose pelo método de Cobb 272 Cintilografia 66, 358, 364, 367 Cisto de Baker na infância 414 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Cisto pilonidal 239, 242 Cisto sinovial 294, 299 Classificação das articulações 74 Classificação de Salter Harris das lesões fisárias 77 Classificação de Seddon 478 Classificação de Sunderland 478 Classificação dos ossos de acordo com o formato 73 Coccigodinia 239 Cóccix 229, 231, 239 Condroma 353, 366 Condrossarcoma 353, 362 Contratura Isquêmica de Volkmann 151 Contusão 104 Contusão de 3º grau 104 Contusão de 4º grau 105
D Dedo do pé 535, 538, 539 Calosidade dos dedos 539 Dedo em garra 535, 538 Dedo em martelo 535, 538 Dedo em taco de golfe 538 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos 538 Dedo em gatilho (mão) 294, 296 Definição Anatomia 43 Artroplastia 333 Artrose 319 Cifose 267 Disrafismo espinhal 427 Doenças osteometabólicas 439 Escoliose 249 Fisioterapia 50 Imaginologia 50 LER - DORT 293 Lordose 277 Metatarsalgias 525 Neoplasia 351 Ortopedia 49 Paralisia braquial obstétrica 477 Paralisia cerebral 417 Primeiros socorros 83 Síndrome de Down 495 Síndrome do túnel carpiano 311 Talalgia 503 Torcicolo muscular congênito 487 Traumatologia 49 Deformidades dos dedos do pé 538, 544 Deformidades do tórax 263 Tórax com deformidade mista 264 Tórax em quilha 256, 264 Tórax infundibuliforme 256, 264 Degeneração do coxim gorduroso 504, 505 Densidade ideal do colchão 246 Densitometria óssea 50, 64 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Desvios de um segmento do esqueleto apendicular 76 Anticurvato 76 Retrocurvato 76 Valgo 76 Varo 76
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Desvios dos membros inferiores em crianças 374 Angulares 380 Joelho valgo 380 Joelho varo 380 Joelho varo fisiológico 380 Joelho varo por tíbia vara de Blount 380 Pé plano valgo 386 Pé plano valgo fisiológico 386 Pé plano valgo grave 387 Pé plano valgo grave espástico 387 Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical 388 Pé plano valgo grave por barra óssea 387 Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles 387 Rotacionais 374, 375 Rotação externa 378 Calcâneo valgo 379 Retração da bandeleta iliotibial 378 Torção externa da tíbia 378 Torção externa do fêmur 378 Rotação interna 375 Metatarso varo 375 Metatarso varo flácido 376 Metatarso varo rígido 376 Torção interna da tíbia 377 Torção interna do fêmur 377
Dez pontos na escolha do calçado adequado para adultos 524 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças 392 Diáfise 73, 75 Diafragma 194, 197, 198, 199 Diagnóstico por imagem 49 Diartrose 74, 81 Diastematomielia 427, 431 Disfunções da articulação temporomandibular 81 Displasia acetabular (coxofemoral) 469, 500 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de JaffeLichtenstein 456 Dispositivos especiais de imobilização 208 Disrafismo espinhal 427 Classificação 427 Diastematomielia 431 Espinha bífida cística 428 Lipomeningocele 429 Meningocele 429 Mielocele 430 Mielomeningocele 430, 431 Espinha bífida oculta 428 Raquisquise 431 Distensão muscular 107 Distrofia simpático reflexa 150 Doenças osteometabólicas 439
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Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea 456 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de Jaffe-Lichtenstein ou síndrome de Albright 456 Doença de Paget 459 Osteopetrose 458
Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea 440 Escorbuto 439, 440 Mucopolissacaridose 453 Osteogênese imperfeita 454 Osteomalácia 452 Osteoporose 440 Osteoporose primária 441 Osteoporose secundária 441 Raquitismo 451 Doença de Albright 456 Doença de Freiberg 533, 539, 540 Doença de Kienböck 146 Doença de Legg-Perthes-Calvé 321, 322 Doença de Osgood-Schlatter 407, 416 Doença de Paget 440, 459 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil 269, 273 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo postural 269
E Eletroneuromiografia 50, 53 Enfaixamento 203, 204 Enfermidade de Blount 381, 415 Enfermidade de Freiberg 555 Enfermidade de Haglund 514, 515, 520 Enfermidade de Osgood-Schlatter 407 Entesite 109, 110, 513, 516, 520 Entorse 106 Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso 224 Epicondilite 109, 144 Epicondilite lateral 142 Epicondilite medial 142 Epicondilite posterior 144 Epífise 75, 78 Epifisiodese 385 Epifisiólise 320, 323, 324, 500 Equimose 104 Escanometria 50, 63 Escoliose Classificação das escolioses 250 Antálgica 255 Congênita 253
Idiopática 251 Adolescente 252 Infantil 251 Juvenil 251 Paralítica 253 Postural 255 Secundária à neurofibromatose 254 Traumática 255 Exame clínico das escolioses 256 Exame radiográfico 257 Mensuração do grau da escoliose - método de Cobb 259 Sinal de Risser 261 Tratamento 260 Escorbuto 440 Escoriação 105 Espinha bífida 235 Espinha bífida cística 427, 428 Espinha bífida oculta 427, 428 Espondiloartrose 237 Espondilólise 236, 237, 242, 253, 278, 281 Espondilolistese 237, 243, 278, 281, 284 Esqueleto apendicular do adulto 73 Esqueleto axial no adulto 72 Estado de saúde 286, 289 Estudo radiológico do tórax 196
Fratura do acetábulo 156, 159
Fraturas de estresse ou fadiga 184 Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal 185 Fratura de estresse do colo do fêmur 185 Fratura da coluna vertebral 442 Fratura da mão 146 Fratura dos metacarpianos 146 Fratura falange distal “dedo em martelo” 148, 149 Fratura da perna 173, 174, 177 Fratura diafisária dos ossos da perna 174, 177 Fratura do antebraço 145 Fratura do rádio, ulna e associadas 145 Fratura do cotovelo 141, 142, 143, 144 Fratura da cabeça do rádio 142, 144 Fratura do olécrano 143 Fratura luxação do cotovelo 142 Fratura supracondiliana umeral 141 Fratura do fêmur 161 Fratura do colo do fêmur 64, 65, 157, 444 Fratura do joelho 162, 163 Fratura da patela 162, 163 Pseudo-artrose da patela 163 Fratura do planalto tibial 162 Fratura do ombro 130, 133 Fratura da clavícula 130 Fratura luxação escapuloumeral 133 Fratura do pé 181 Fratura dos metatarsais 181 Fratura do punho 146, 442 Fratura do escafóide “pseudo-artrose” 146 Fratura do quadril 157, 444 Luxação coxofemoral 157, 159, 160 Fratura do tornozelo 180 Fraturas luxações do tornozelo 180, 181 Fratura do úmero 136 Fratura da diáfise do úmero 138 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) 137, 140 Fratura do úmero distal 141 Fratura proximal do úmero 136 Pseudo-artrose do úmero esquerdo: relato de caso 218 Funções do sistema esquelético 71
F Fascite plantar 504, 505, 509 Ferimento 105 Escoriação 105 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância 148 Ferimento cortocontuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso 153 Ferimento inciso no tornozelo esquerdo: relato de caso 188 Ferimento propriamente dito 106 Fise 75, 77, 78 Fixadores externos 204, 211, 212, 216 Fluoroscopia 50, 61 Forame de conjugação 233 Forame intervertebral 233 Forame vertebral 233 Fórmula digital 527, 530 Fórmula metatarsal 527, 528, 553 Fotopodograma 544, 545 Fraturas Fraturas da pelve 156, 157
G Gesso 204, 205, 207, 212 Aparelho gessado 203, 205, 207 Tala gessada 203, 205 Gesso tipo Sarmiento 177
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H Hálux valgo 557 Aspectos morfológicos 557 Caracterização e graduação do hálux valgo: leve, moderada e grave deformidade 558 Estudo radiológico 562 Avaliação da congruência articular 565 Medida da posição do sesamóide lateral 563 Medida do ângulo articular metatarsal distal 564 Medida do ângulo de valgismo do hálux 564 Medida do ângulo intermetatarsal 563 Quadro clínico 561 Tratamento 566 Hálux varo congênito 536 Haste bloqueada 179, 211, 215 Haste não bloqueada 179 Hemartrose do joelho 166 Hematoma 104, 124 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Subungueal 104
I Imobilizações em ortopedia e traumatologia 203 Métodos cruentos 211 Fixadores externos 216 Osteossíntese interna 212 Tração bipolar 212 Tração esquelética 211 Métodos incruentos 204 Dispositivos especiais de imobilização 208 Enfaixamento 204 Imobilização gessada 205 Aparelho gessado 205 Tala gessada 205 Tração cutânea 210 Inervação do sistema respiratório 194, 201 Instabilidade femoropatelar 402, 403 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Zohlen 403 Insuficiência do músculo tibial posterior 513 Intensificador de imagem 50, 60
J Joelho da criança e do adolescente 393 Joelho recurvado - geno recurvato - “genu recurvatum” 408, 415 Joelho valgo 374, 380, 381, 384, 386, 401, 402, 405, 409, 415, 416
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Joelho varo 374, 380, 384, 386, 408, 415 Enfermidade de Blount 374, 380, 381, 408, 415 Joelho varo fisiológico 374, 380
K Klippel-Feil 489, 490
L Legg-Perthes-Calvé 320, 321 LER - DORT 293 Lesão de nervos periféricos 123 Axoniotmese 124, 479 Neuropraxia 123, 479 Neurotmese 124, 479, 481 Lesão do ligamento colateral interno e externo do joelho 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Lesão do ligamento cruzado anterior 165, 166, 168 Teste da gaveta anterior 166, 167 Teste de “Jerk” ou solavanco 166, 167 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Lachman 166, 167 Lesão do sistema nervoso central 124 Lesão meniscal 165, 170 Teste de Appley 171 Teste de MacMurray para o menisco externo 170 Teste de MacMurray para o menisco interno 170 Lesões fundamentais em traumatologia 103 Lipomeningocele 427, 429 Lombalização de S1 236 Lordose 277, 279, 282, 283 Mensuração da lordose lombar - método de Ferguson 282 Luxação congênita da patela 396 Luxação congênita do joelho 408, 410 Luxação congênita do quadril 463, 465, 471, 476 Diagnóstico clínico 465, 467, 469, 473, 475 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466, 468, 472, 475 Manobra de Nelaton 466, 468, 472, 475 Manobra de Ortolani 466 Sinal de Peter-Bade 465, 468, 472, 475 Estudo radiológico 469, 473, 475 Arco de Shenton 471, 472 Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular 469, 471 Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur 470
Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) 470 Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins 471 Tratamento 465, 467, 472, 474, 475, 476 Suspensório de Pavlik 468 Tala de Frejka 468 Luxação coxofemoral 157, 159, 160 Luxação escapuloumeral 121, 132, 133 Luxação traumática e recidivante da patela 401
M Mamografia 50, 61 Manobra (teste) de Finkelstein 295 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466, 468, 472, 475 Manobra de Nelaton 466, 468, 472, 475 Manobra de Ortolani 466 Mediastino 191, 193, 195, 196, 198, 199, 200 Medula espinhal 230, 233 Mega-apófise transversa 234, 235 Meningocele 427, 429 Menisco discóide congênito 408, 411 Metáfise 75, 77 Metatarsalgias 182, 186, 291, 525, 526, 534, 540, 548 Classificação 528 Exames de imagem Cintilografia 532, 540, 544, 547 Eletroneuromiografia 544, 546 Estudo através do podoscópio 545 Estudo radiológico 544, 546 Fotopodograma 544, 545 Podobarometria computadorizada 544, 545, 548 Ressonância magnética 532, 540, 544, 546 Tomografia computadorizada 532, 544, 547 Ultra-sonografia 544, 546 Quadro clínico 544, 549 Tratamento 547 Metatarso varo 374, 375, 376 Métodos que contêm radiação ionizante 50 Angiografia 50, 62 Artrografia 50, 62 Cintilografia 50, 66 Densitometria óssea 50, 64 Escanometria 50, 63 Fluoroscopia 50, 61 Intensificador de imagem 50, 60, 61 Mamografia 50, 61 Mielografia 50, 63 Raios-X 55, 56, 58, 61, 62, 63, 64, 65, 66 Tomografia computadorizada 50, 65
Métodos que não contêm radiação ionizante 50 Eletroneuromiografia 50, 53 Podobarometria computadorizada 50, 52 Ressonância magnética 50, 54, 62 Ultra-sonografia 50, 51, 62, 68, 69 Doppler 52, 68
Método de Cobb - cifose 271, 272 Método de Cobb - escoliose 259 Método de Ferguson - lordose 282 Mielocele 427, 430 Mielografia 50, 63 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Mielomeningocele 427, 430, 431, 432, 433, 434, 436 Anomalias associadas 432 Diagnóstico pós-natal 432 Diagnóstico pré-natal 431 Fatores que interferem na deambulação 433 Tratamento 434 Morton (neuroma) 181, 186, 535, 541, 546, 555 Mucopolissacaridose 439, 453
N Necrose do semilunar 146 Neoplasia 351 Classificação 353 Diagnóstico 355, 358, 361, 364, 365 Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 360 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Condroma 353, 362, 366 Condrossarcoma 353, 362, 365 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Osteocondroma 353, 362, 365 Osteoma osteóide 371 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353, 360 Tumor de células gigantes 353, 364 Tumor de Ewing 353, 362 Origem das neoplasias 351, 353 Tratamento 358, 360
Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas 355 Neurite dos ramos calcaneanos 509 Neuroma de Morton 186, 535, 541, 546, 555 Neuropraxia 123, 479, 480 Neurotmese 124, 479, 481
O “os trigonum” 513, 517, 518, 520 Osso
583
Chato 73 Curto 73 Irregular 74 Longo 73, 74, 75 Osteoartrite (artrose) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen) 396, 406 Osteocondrite dissecante 408, 412 Osteocondroma 353, 362, 365, 366 Osteogênese imperfeita 439, 454, 456 Osteologia 71 Osteomalácia 439, 452 Osteoma osteóide 371 Osteopetrose 440, 458 Osteoporose 439, 440 Diagnóstico 443, 448 Densitometria óssea 448 Estudo radiológico 461
Fatores de risco para a osteoporose 441 Fraturas mais comuns 442 Colo do fêmur 442 Coluna vertebral 442 Fratura do terço distal do antebraço 446 Quadro clínico 441 Tipos de osteoporose 440 Primária 440 Secundária 440 Tratamento 445, 450
Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353, 360 Osteossíntese interna 204, 211, 212
P Paquímero 45 Paralisia braquial obstétrica 477 Classificação 478 Alta, proximal ou tipo Erb-Duchenne 478 Baixa, distal ou tipo Klumpke 478 Total ou tipo Seeligmüller 478 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Diagnóstico diferencial 480 Exames complementares 480 Prognóstico 479 Quadro Clínico 479 Tratamento 481 Paralisia cerebral 417 Classificação 418 Considerando a localização anatômica 419
584
Hemiparética 419 Monoparética 419 Paraparética 419 Tetraparética 419 Considerando o tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: 418 Espástico 418 Extrapiramidal 419 Etiologia 418 Quadro clínico 419 Tratamento 421 Patela alta 396, 398, 401, 405 Pé cavo 539, 542, 554 Pé insensível 543 Classificação de Wagner das úlceras 543 Pé plano valgo 375, 386 Fisiológico 375, 386, 389 Grave 375, 387 Espástico 375, 387 Por astrágalo (tálus) vertical 375, 388 Por barra óssea 375, 387 Por retração do tendão de Aquiles 375, 387 Placa-ponte 178, 215
Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Coronal 45 Paquímero 45
Mediano 44 Antímero 44
Sagital 44 Transversal, horizontal, axial ou transaxial 45 Metâmeros 45
Podobarometria computadorizada 50, 52, 544, 545, 548
Podoscópio 544, 545 Posição anatômica do corpo humano 44 Posição de esgrimista ou da Estátua da Liberdade 482 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia 83 Processo de Stieda 513, 518, 520 Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do LCA 190 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. Complicação rara: relato de caso 67 Pseudo-artrose do escafóide 146
R Radiologia do Crânio e Face 80 Radiologia do esqueleto 71
Raios-X 55 Efeitos colaterais dos raios-X 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X 56 Incidências radiográficas 58 Interpretação das radiografias 59 Princípios básicos na interpretação radiográfica 58 Proteção radiológica 57 Sensibilidade celular às radiações ionizantes 56 Raquisquise 427, 431 Raquitismo 439, 451 Ressonância magnética 54, 62 Retração da bandeleta iliotibial 378 Retrocurvato 76, 115 Ruptura da inserção do tendão extensor longo do dedo (dedo em martelo) 148 Ruptura do tendão do músculo tibial posterior 511 Ruptura tendinosa parcial ou total 108
S Sacralização de L5 235 Sacro 231, 238 Salter Harris - classificação das lesões fisárias 77 Sarcoma 353, 360 Sarmiento (gesso) 176, 177 Sesamoidite 532, 555 Sinal de Peter-Bade 465 Sinal de Risser 260, 261 Sinal de Trendelenburg 473 Sinal do corneteiro 484 Sinartrose 74 Síndrome compartimental 151 Síndrome da hiperpressão patelar 396, 400 Síndrome de Albright 456 Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” 278 Síndrome de Baxter 504, 507, 509 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Síndrome de Down 495 Displasia acetabular 500 Epifisiólise 500 Instabilidade cervical 499
Exames complementares 501 Quadro clínico 496 Síndrome de Klippel-Feil 489, 490 Síndrome de Sudek 150 Síndrome do “os trigonum” 513, 517, 520 Síndrome do canal de Guyon 294, 298 Síndrome do túnel cubital 294, 298 Síndrome do túnel do carpo 297, 311
Definição 311 Etiologia 311 Limites do túnel carpiano 312 Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel do carpo 312 Quadro clínico 313 Teste, sinal ou manobra de Phalen 314 Teste, sinal ou manobra de Tinel 313 Tratamento 316 Síndrome do túnel tarsiano 504, 507, 509, 511 Sinovite traumática do joelho 165 Sistema respiratório 192, 194, 196, 197, 199 Sotoposição dos dedos 535 Sudek 150
T Talalgia 503 Talalgia lateral 504, 521 Impacto lateral e tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares 521 Talalgia medial 504, 510 Cisto sinovial 511 Rupturas tendinosas 511 Síndrome do túnel tarsiano 511 Barra óssea talocalcaneana 511 Cisto sinovial ou tendinoso 511 Deformidade em valgo exagerada do retropé 511 Exostose resultante de fraturas 511 Músculo solear acessório 511 Neoplasia 511 Talalgia plantar 504 Degeneração do coxim gorduroso 504, 505 Fascite plantar 504, 505 Neurológicas 504, 507 Talalgia posterior 504, 513 Bursite Aquileana 513, 516 Entesite Aquileana 513, 516 Fratura do processo posterior do tálus 513, 518 Processo de Stieda 513, 518 Síndrome do “os trigonum” 513, 517 Tendinite Aquileana 513, 515 Tendinite do flexor longo do hálux 513, 519 Tala ortopédica tipo “banjo” 150 Tendinite Aquileana 109, 513, 515 Tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares e impacto lateral 521, 523 Tendinite do flexor longo do hálux 513, 519 Tenossinovite 109, 294, 296, 298 Tenossinovite de Quervain 294, 295
Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46
585
Termos usados nas descrições anatômicas 45 Teste da gaveta anterior 166, 167 Teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme 562 Teste da infiltração de anestésico de Neer 306 Teste de “jerk” ou solavanco 166 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Allis 252 Teste de Appley 171 Teste de contra-Lasègue 240 Teste de Delitala ou sinal da campainha 240 Teste de Finkelstein 295 Teste de Hawkins-Kennedy 307 Teste de Lachman 166, 167 Teste de Lasègue 240, 241 Teste de Macmurray para menisco externo 170 Teste de Macmurray para menisco interno 170 Teste de Mennel (Sinal de Bragard) 240 Teste de Phalen 313, 314 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Spurling 240 Teste de Tinel 298, 313 Teste de Zohlen 403 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Teste do impacto de Neer 306 Tomografia computadorizada 50, 65 Tórax com deformidades mistas 264 Tórax em quilha 256, 264 Tórax infundibuliforme 256, 264 Tórax ósseo 191, 196, 197, 201 Torção externa da tíbia 374, 378 Torção externa do fêmur 374, 378 Torção interna da tíbia 374, 377 Torção interna do fêmur 377 Torcicolo muscular congênito 487 Diagnóstico diferencial 489 Síndrome de Klippel-Feil 489, 490
Exames complementares 491 Quadro clínico 488 Tratamento 491 Tração bipolar 204, 211, 212 Tração cutânea 203, 204, 210 Tração esquelética 204, 211 Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso 127 Traumatologia dos membros inferiores 155 Traumatologia dos membros superiores 129 Tríade de Djerine 241 Triângulo do talhe 256, 257 Tumor de células gigantes 353, 364 Tumor de Ewing 353, 362
586
U Ultra-som 50, 51, 52, 64 Ultra-sonografia 50, 51, 62 Unha encravada traumática 183
V Verruga plantar 541 Volkmann 151
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“A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos destaques constitui a excelência desta obra.” Antonio Egydio de Carvalho Júnior Chefe do Grupo de Pé do IOT-FMUSP
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