Ortopedia i traumatologia. T. 1

© Copyright by Tadeusz Sz. Gaździk, 1998, 2002 © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Podręcznik akademicki IIWAGAIII IIIJIIIIIIANIE

ZABIJA

KS.

1998,2002,2008

dotowany przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji. Redaktor merytoryczny: Katarzyna Wiśniewska, Małgorzata Warowny Redaktor techniczny: Magdalena Preder Korekta: Mirosława Onopiuk Okładkę i strony tytułowe projektowała: Maria Sosnowska Zdjęcia na okładce: Agencja Fotograficzna EAST NEWS

ISBN 978-83-200-3467-7 ISBN 978-83-200-3895-8 Wydanie III uaktualnione

(t. 1) i rozszerzone

Objętość 45 a.w. Nakład 1500 egz.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (0-22) 695-44-80 infolinia: 0-801-142-080 www.pzwl.pl e-mail: [email protected] Skład i łamanie: GABO sc., Milanówek Druk: Wrocławska Drukarnia Naukowa PAN, Wrocław

AUTORZY Dr med. Tomasz Bielecki Lek. Przemysław Borowy Dr med. Marek Bożek Lek. Tomasz Chrzanowski Lek. Maria Czerwińska Dr hab. med. Edward Czerwiński Dr hab. med., prof. nadzw. AM we Wrocławiu

Szymon Dragan

Prof. dr hab. med. Zbigniew Dudkiewicz Prof. dr hab. med. Tadeusz Sz. Gażdzik Dr med. Mieczysław Gorzelak Dr hab. med. Andrzej Grzegorzewski Dr hab. n. med., prof. nadzw. UM w Lublinie Mirosław Jabłoński Dr hab. med., prof. UM w Poznaniu Marek lóźwiak Dr med. Mirosław Kulej Dr med. Beata Łącka-Gaździk Prof. dr hab. med. Paweł Małdyk Prof. dr hab. med. Wojciech Marczyński Dr hab. med., prof. nadzw. UM w Lublinie Tomasz Mazurkiewicz Dr med. Stanisław Mrozek Prof. dr hab. med. Marek Napiontek Prof. dr hab. med. Janusz Popko Dr hab. med., prof. UR Sławomir Snela Prof. dr hab. med. Marek Synder Prof. dr hab. med. Andrzej Wall Prof. zw. dr hab. med. Daniel Zarzycki Prof. dr hab. med. Krystian Żołyński

PRZEDMOWA

";!imm;IIII11111I111111

_

Poprzednie wydania podręcznika spotkały się ze znacznym zainteresowaniem Czytelników. Przyszło wiele listów z uwagami dotyczącymi jego treści. Przygotowując kolejne wydanie książki, starałem się więc uwzględnić problemy, z jakimi zwracali się do mnie studenci akademii medycznych oraz wydziałów fizjoterapii AWF, a także sami chorzy. Od chwili ostatniego wydania podręcznika wiedza z dziedziny ortopedii i traumatologii narządu ruchu uległa znacznemu poszerzeniu. Wprowadzono ponadto nowe techniki diagnostyczne i operacyjne. Współautorami obecnego wydania jest wielu wybitnych specjalistów zajmujących się ortopedią, co znacznie wzbogaca treść książki. Niestety w Polsce w programach nauczania akademii medycznych ortopedia zajmuje miejsce poboczne, mimo że każdego roku zwiększa się liczba chorych w podeszłym wieku, cierpiących na dolegliwości ze strony narządu ruchu. Należy pamiętać, że choroby kości i stawów są głównym powodem trwałej niepełnosprawności i przyznawania świadczeń rentowych. Urazy stanowią najczęstszą przyczynę zgonów osób poniżej 40. roku życia. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła lata 2000-2010 Dekadą Kości i Stawów. Mam nadzieję, że lektura podręcznika skłoni Czytelników do bardziej szczegółowego zapoznania się z omawianymi zagadnieniami. Chciałbym serdecznie podziękować wszystkim tym, których praca i doświadczenie złożyły się na napisanie podręcznika. Pragnę również podziękować moim wspaniałym nauczycielom, a także rodzinie za wyrozumiałość w czasie powstawania książki. Tadeusz Sz. Gaździk

~

SPIS TRESCI Tom 1 ;"'-[i;mmmii!

_

ZAGADNIENIA OGÓLNE WSTĘP - Tadeusz Sz. Gaździk l. BADANIE ORTOPEDYCZNE

1.1. 1.2.

3 - Tadeusz Sz. Gaździk

Wiadomości ogólne Badania dodatkowe

2. LECZENIE

2.1.

2.2. 2.3.

Leczenie nieoperacyjne - Tadeusz Sz. Gaździk 2.1.1. Unieruchomienie zewnętrzne 2.1.2. Wyciągi. 2.1.3. Redresje 2.1.4. Blokadyinakłucia Leczenie operacyjne - Tadeusz Sz. Gaździk Rehabilitacja 2.3.1. Wiadomości ogólne - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak 2.3.2. Patofizjologiczneuwarunkowania rehabilitacji - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

5 5 45 50 50 50 51 51 52 52 54 54 54

2.3.3. Następstwa nieczynności oraz przeciwdziałanie im - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

57

2.3.4. Profilaktyczne zastosowanie kinezyterapii - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

59

2.3.5. Fizykalne sposoby wspomagania kinezyterapii - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

60

2.3.6. Leczenieusprawniające po uszkodzeniach kończyn - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

61

2.3.7. Zasady rehabilitacji kończyn - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

2.3.8. Postępowanie usprawniąjące po urazowych uszkodzeniach kręgosłupa - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak 2.3.9. Kinezyterapia - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak 2.3.10. Fizykoterapia - Tadeusz Sz. Gaździk 2.3.11. Zaopatrzenie ortopedyczne - Tadeusz Sz. Gaździk

61 66 67 74 78

IX

SPIS TREŚCI

CIDRURGIA URAZOWA NARZĄDU RUCHU 3. WIADOMOŚCI OGÓLNE 3.1. Uraz - Tadeusz Sz. Gaździk 3.2. Uszkodzenie - Tadeusz Sz. Gażdzik . 3.3. Zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich - Tadeusz Sz. Gażdzik .. 3.3.1. Stłuczenie 3.3.2. Uszkodzenia jednostki mięśniowo-ścięgnistej 3.3.3. Uszkodzenia kaletek maziowych ., 3.4. Rany - Zbigniew Dudkieuncz, Krystian ŻOlyński 3.4.1. Obrażenia postrzałowe układu narządu ruchu 3.5. Złamanie 3.5.1. Wiadomości ogólne - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.2. Mechanizm powstawania złamania - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.3. Biomechanika złamań kości rosnącej - WojciechMarrzyński 3.5.4. Podział złamań - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.5. Objawy złamania - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.6. Ogólne zasady postępowania doraźnego w przypadkach złamań - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.7. Postępowanie ostateczne w złamaniach - Tadeusz Sz. Gaździk . 3.5.8. Leczenie czynnościowe złamań - Tadeusz Sz. Gaździk 3.6. Złamania otwarte - TadeuszSz. Gaździk 3.6.1. Wiadomości ogólne 3.6.2. Podział złamań otwartych 3.6.3. Postępowanie w przypadkach złamań otwartych 3.7. Powikłania złamań - Tadeusz Sz. Gaździk 3.7.1. Zrost opóźniony 3.7.2. Staw rzekomy 3.8. Zapalenie tkanki kostnej - Tadeusz Sz. Goździk: 3.9. Przykurcze stawów - Tadeusz Sz. Gaździk 3.10. Zesztywnienia stawów - Tadeusz Sz. Gaździk 3.11. Skostnienia pozaszkieletowe - Tadeusz Sz. Gaździk 3.11.1. Skostnienia mięśni w schorzeniach układu nerwowego 3.11.2. Pourazowe skostnienia mięśni 3.11.3. Postępujące skostnienia mięśni 3.12. Zespół Volkmanna - Tadeusz Sz. Gaździk 3.12.1. Odmiana przykurczu spowodowana niedokrwieniem mięśni przedramienia (Bunnel) 3.13. Zespół Sudecka (zespół Sudecka-Babińskiego-Leriche'a, choroba Sudecka, ostry zanik kości Sudecka, dystrofia kończyn typu Sudecka, ostry zapalny zanik kości, morbus Sudeck) - Tadeusz Sz. Gażdzik 3.14. Złamania z przeciążenia (powolne, przewlekłe, marszowe) - Tadeusz Sz. Gaździk 3.15. Złamania patologiczne - Tadeusz Sz. Gaździk .. 3.16. Urazyporodowe -JanuszPopko

x

83 83 83 83 84 84 86 86 89 118 118 118 119 121 122 124 126 130 131 131 131 132 133 134 134 137 138 139 139 139 140 140 140 142

142 143 144 144

SPIS TREŚCI

3.17. 3.18. 3.19. 3.20. 3.21. 3.22. 3.23. 3.24. 3.25. 3.26.

3.27. 3.28. 3.29.

Urazowe zniszczenie nasad - Tadeusz Sz. Gaździk Zwichnięcie-TadeuszSz.Gaździk Skręcenie - TadeuszSz. Gaździk Zespoły bólowe stawów - Tadeusz Sz. Gaździk Uszkodzenia chrząstki stawowej -TadeuszSz. Gaździk Obrażenia detonacyjne - Tadeusz Sz. Gaździk Zespół zmiażdżenia (crush syndrom) - Tadeusz Sz. Gaździk Oparzenia - Tadeusz Sz. Gaździk Odmrożenia - Tadeusz Sz. Gaździk Uszkodzenia nerwów - Tadeusz Sz. Gaździk 3.26.1. Uszkodzenia wybranych nerwów 3.26.2. Uszkodzenia splotu ramiennego Uszkodzenia naczyń- TadeuszSz. Gaździk Zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej - Tadeusz Sz. Gaździk Amputacja częściowa i całkowita - Tadeusz Sz. Gaździk

4. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO - Tadeusz Sz. Gaździk 4.1. Kręgosłup szyjny.... 4.1.1. Stłuczenie kręgosłupa szyjnego 4.1.2. Skręcenia stawów międzykręgowych kręgosłupa szyjnego 4.1.3. Podwichnięcia i chwilowe zwichnięcia stawów międzykręgowych...................................................................... 4.1.4. Uszkodzenia wyprostne kręgosłupa szyjnego 4.1.5. Złamania i zwichnięcia kręgosłupa szyjnego 4.1.6. Wybrane urazowe uszkodzenia okolicy pierwszego i drugiego kręgu szyjnego 4.2. Uszkodzenia kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego 4.2.1. Złamania kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego 4.2.2. Stłuczenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym 4.2.3. Skręcenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym 4.2.4. Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym 4.3. Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego .. 4.3.1. Wstrząśnienie rdzenia kręgowego 4.3.2. Stłuczenie rdzenia kręgowego 4.3.3. Ucisk rdzenia kręgowego 4.3.4. Uszkodzenia naczyniowe rdzenia kręgowego 4.3.5. Wybrane zespoły neurologiczne występujące w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego 4.4. Zaburzenia czynności pęcherza moczowego 4.5. Ból w paraplegii 4.6. Spastyczność 4.7. Skostnienia pozaszkieletowe 4.8. Zaparcia 4.9. Przykurcze 4.10. Odleżyny

145 147 148 149 151 153 154 154 156 157 158 161 162 164 165 167 169 169 170 171 171 172 175 177 177 182 182 182 183 185 185 186 186 186 188 190 190 191 191 191 192

XI

SPIS TREŚCI

4.11. 4.12.

Czynności seksualne Prognoza po uszkodzeniach

rdzenia kręgowego

192 193

5. USZKODZENIA KOŃczmy GÓRNEJ - Tadeusz Sz. Gaździk 194 5.1. Złamania obojczyka 194 5.2. Uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowego 197 5.3. Zwichnięcie stawu mostkowo-obojczykowego 200 5.4. Złamania łopatki 200 5.5. Skręcenie stawu ramiennego ;. 202 5.6. Zwichnięcie stawu ramiennego 203 5.7. Zwichnięcie nawykowe stawu ramiennego 207 5.8. Niestabilność stawu ramiennego 207 5.9. Uszkodzenie mięśnia dwugłowego ramienia 208 5.10. Uszkodzenie pierścienia rotatorów..... 209 5.11. Złamania bliższego końca kości ramiennej ,.................................... 210 5.11.1. Złamanie guzka większego kości ramiennej 212 5.11.2. Złamanie guzka mniejszego kości ramiennej 213 5.11.3. Złamania szyjki chirurgicznej i anatomicznej kości ramiennej 213 5.12. Złamania trzonu kości ramiennej 217 5.13. Złamania części dalszej kości ramiennej 221 5.13.1. Złamania nadkłykciowe kości ramiennej 222 5.13.2. Złamania przez- i międzykłykciowe kości ramiennej 227 5.13.3. Izolowane złamania kłykci kości ramiennej ...... 228 5.13.4. Złamanie nadkłykcia bocznego kości ramiennej 228 5.13.5. Złamanie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej 229 5.13.6. Złamania powierzchni stawowych dalszej nasady kości ramiennej 230 5.14. Zwichnięcia stawu łokciowego 231 5.15. Zwichnięcie głowy kości promieniowej 233 5.15.1. Podwichnięcie głowy kości promieniowej u małych dzieci (Chassaignac) 233 5.16. Złamania kości przedramienia 234 5.16.1. Złamanie wyrostka łokciowego 234 5.16.2. Złamania głowy kości promieniowej 235 5.16.3. Złamania trzonów kości przedramienia 236 5.16.4. Specyficzne złamania w obrębie przedramienia 240 5.16.5. Złamanie dalszej nasady kości promieniowej (w miejscu typowym) 243 5.17. Uszkodzenia w obrębie nadgarstka. 248 5.17.1. Zwichnięcie kości księżycowatej oraz zwichnięcia i złamania okołoksiężycowate 248 5.17.2. Złamanie kości łódeczkowatej 250 5.18. Uszkodzenia w obrębie ręki 252 5.18.1. Zwichnięcia w obrębie ręki 252 5.18.2. Złamanie podstawy I kości śródręcza 253

XII

SPIS TREŚCI

5.18.3. 5.18.4. 5.18.5. 5.18.6. 5.18.7.

Złamania kości śródręcza Złamania palców Uszkodzenia ścięgien Urazy tkanek miękkich rąk Infekcje w obrębie ręki

6. ZłAMANIA MIEDNICY - Tadeusz Sz. Gaździk, Stanisław Mrrrzek 6.1. Złamania miednicy bez przerwania ciągłości obręczy kończyny dolnej 6.1.1. Złamanie kolców biodrowych 6.1.2. Złamanie guza kulszowego 6.1.3. Złamanie kolca kulszowego 6.1.4. Złamanie talerza biodrowego (Duverneya) 6.1.5. Złamanie jednej gałęzi kości łonowej 6.1.6. Złamanie gałęzi kości kulszowej 6.1.7. Złamanie kości krzyżowej 6.1.8. Złamanie kości guzicznej .. 6.2. Złamania miednicy z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny dolnej 6.2.1. Rozejście spojenia łonowego 6.2.2. Jednostronne złamanie kości łonowej i kulszowej 6.2.3. Obustronne złamanie kości łonowej i kulszowej 6.2.4. Zwichnięcia stawu krzyżowo-biodrowego lub izolowane pionowe złamanie w jego okolicy 6.2.5. Podwójne złamanie miednicy typu Malgaigne'a 6.2.6. Złamania kulszowo-panewkowe (Walthera) 6.2.7. Wie1oodłamowe złożone złamania miednicy

7. USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ 7.1. 7.2. 7.3.

7.4.

7.5. 7.6. 7.7.

7.8. 7.9. 7.10. 7.11.

- Tadeusz Sz. Gaździk Zwichnięcia stawu biodrowego Złamania panewki i centralne zwichnięcia stawu biodrowego Złamania bliższego końca kości udowej 7.3.1. Złamanie szyjki kości udowej 7.3.2. Złamaniakrętarzowe 7.3.3. Izolowane złamania krętarzy Złamanie trzonu kości udowej 7.4.1. Złamanie trzonu kości udowej u dorosłych 7.4.2. Złamania kości udowej u dzieci Złamania dalszej części kości udowej Uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana 7.6.1. Złamania rzepki Uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego 7.7.1. Skręcenia stawu kolanowego (uszkodzenia czynnych i biernych stabilizatorów stawu kolanowego) Zwichnięcie stawu kolanowego Niestabilności stawu kolanowego Uszkodzenia łąkotek Pourazowe zapalenie błony maziowej

254 256 257 258 259 263 266 266 266 268 268 268 268 268 270 270 270 272 272 273 275 277 277 278 278 281 284 284 288 291 292 292 296 297 300 301 302 303 304 305 308 310 XIII

SPIS TREŚCI

7.12. 7.13. 7.14. 7.15.

7.16. 7.17. 7.18. 7.19.

7.20. 7.21. 7.22.

7.23. 7.24. 7.25.

Zapalenie kaletek Choroba Hoffy Zwichnięcie rzepki Złamania kości goleni 7.15.1. Złamania bliższego końca kości piszczelowej 7.15.2. Złamanie lub zwichnięcie głowy kości strzałkowej 7.15.3. Złamanie trzonów kości goleni Uszkodzenie ścięgna Achillesa Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych w obrębie kończyny dolnej (ZCPP) , Złamania dalszej części kości piszczelowej Uszkodzenia stawu skokowo-goleniowego 7.19.1. Skręcenie stawu skokowo-goleniowego 7.19.2. Złamania kostek Złamanie i zwichnięcie kości skokowej Złamanie kości piętowej Złamania kości stępu 7.22.1. Złamanie kości łódkowatej 7.22.2. Złamanie kości sześciennej 7.22.3. Złamania kości klinowatych Złamania kości śródstopia Złamania palców Zwichnięcia w obrębie stopy

SKOROWIDZ

310 311 311 312 312 315 315 318 319 321 323 323 324 328 329 332 332 333 333 333 335 335

ZAGADNIENIA OGÓLNE

WSTĘP Tadeusz Sz. Gaździk

;;l:m~%ijUt••

•

Ortopedia, podobnie jak inne dziedziny medycyny, rozwinęła się z potrzeby leczenia chorych, a zwłaszcza z konieczności walki z bólem, korekcji zniekształceń oraz odtwarzania funkcji narządu ruchu. Wraz z upływem czasu ortopedzi uzyskali taką biegłość w swoim zawodzie, że stało się możliwe całkowite wyleczenie chorego przy zastosowaniu bezpiecznych metod postępowania terapeutycznego. Ortopedia jest działem medycyny obejmującym profilaktykę oraz leczenie wrodzonych i nabytych zaburzeń narządu ruchu. Opisy niektórych stosowanych do dziś metod postępowania można odnaleźć w egipskich papirusach i pismach Sumerów. Pierwszy obszerniejszy dokument dotyczący postępowania z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia narządu ruchu powstał w Egipcie i został napisany przez geniusza tamtych czasów - Imhotepa (papirus Edwina Smitha). Naukowe podstawy ortopedii zawdzięczamy Grekom, a zwłaszcza Hipokratesowi i Galenowi, którego uważa się za prekursora medycyny sportowej. Termin "ortopedia" został wprowadzony dopiero w 1741 r. przez francuskiego chirurga Nicolasa Andry. Nazwa pochodzi od greckich słów orthos (prosty) i paideo (wychowuję) albo, jak twierdzą inni, od słów orthos (prosty) i pais (dziecko), pedia (dzieci). Na ziemiach polskich pierwsze wiarygodne wiadomości z dziedziny ortopedii odnajdujemy w pismach żyjącego w XVI w. Józefa Strusia z Poznania. W XVII w. Jan Jonston z Szamotuł wydaje dzieło, w którym omawia urazy kości i stawów. W XVIIIw. ukazuje się książka Ludwika Perzyny z Krakowa pt. "Nauki cyrulickiej krótko zebranej tom III". Na początku XIX w. Jakub Szymkiewicz publikuje w Wilnie dzieło pt. "Nauka chirurgii teoretycznej i praktycznej" stanowiące pierwsze opracowanie dotyczące teorii i praktyki ortopedycznej. W 1816 r. Rafał Czerwiakowski wydaje sześciotomową publikację pt. "Narząd opatrzania chirurgicznego", której cztery tomy można uznać za pierwszy polski podręcznik z dziedziny ortopedii. Do szybkiego rozwoju ortopedii na ziemiach polskich dochodzi po odzyskaniu niepodległości w 1918 r. W 1923 r. Ireneusz Wierzejewski tworzy pierwszą w Polsce Katedrę Ortopedii w Poznaniu. W 1928 r. powstaje jedno z naj starszych towarzystw lekarskich w naszym kraju - Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne. Rozpoczęto również wydawanie czasopisma pt. "Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska". Szybki rozwój polskiej szkoły ortopedycz-

3

WSTĘP

nej przerwała II wojna światowa. Historię polskiej ortopedii tworzyło wielu wybitnych lekarzy. Wymienienie ich nazwisk i osiągnięć wymagałoby napisania osobnego podręcznika, tym niemniej warto pamiętać o dorobku takich profesorów, jak Ireneusz Wierzejewski, Adam Gruca i Wiktor Dega. Aktualny poziom ortopedii polskiej nie odbiega od prezentowanego w najlepszych ośrodkach europejskich. Początkowo ortopedia polegała głównie na kształtowaniu poprawnej budowy ciała. Obecnie, wraz z wprowadzeniem nowoczesnych technik diagnostycznych oraz metod leczenia zachowawczego i operacyjnego, zakres ortopedii uległ znacznemu rozszerzeniu. Obejmuje ona leczenie wad wrodzonych, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, nowotworów, uszkodzeń urazowych oraz wielu innych chorób upośledzających strukturę i funkcję narządu ruchu. Coraz częściej w czasie terapii wykorzystuje się najnowszą wiedzę z dziedziny inżynierii tkankowej i genetyki oraz techniki komputerowego wspomagania diagnostyki i leczenia. Podstawowym celem terapii jest przywrócenie pełnej sprawności chorego i zapobieganie trwałemu kalectwu. Wielokrotnie wymaga to współpracy z innymi specjalistami (pediatrami, neurologami, reumatologami, rehabilitantami). Leczenie chorób ortopedycznych musi być zawsze kompleksowe. Oprócz zabiegu operacyjnego konieczna jest rehabilitacja oraz zaopatrzenie w odpowiedni sprzęt ortopedyczny (kule, laski, ortezy, gorsety, szyny, protezy). Na wszystkich etapach leczenia niezbędna jest również współpraca ze strony chorego. Pacjenta należy zawsze informować nie tylko o stosowanej terapii, ale również o jej ewentualnych powikłaniach.

1

BADANIE ORTOPEDYCZNE Tadeusz Sz. Gaździk

:;;};;lmHriil

_

1.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Celem badania ortopedycznego jest uzyskanie informacji niezbędnych do postawienia właściwego rozpoznania. Składa się ono z badania podmiotowego i przedmiotowego (ogólnego oraz ortopedycznego), które wykonuje się zgodnie z zasadami stosowanymi w innych specjalnościach medycznych. Badanie podmiotowe polega na zebraniu danych uzyskanych od chorego, jego rodziny lub opiekunów. Umożliwiaono określenie wieku i zawodu oraz uzyskanie danych z wywiadu rodzinnego i środowiskowego. Badanie przedmiotowe pozwala na ocenę zaburzeń budowy i funkcji narządu ruchu. Chorego zawsze bada się na stojąco i(lub) leżąco (stan statyczny) oraz w czasie ruchu (stan dynamiczny). Rozpoczynając badanie, należy przede wszystkim dokładnie zebrać wywiad, zwracając początkowo uwagę na główne dolegliwości pacjenta. Trzeba pamiętać, że stwierdzane patologie narządu ruchu mogą być objawami chorób układowych. Wszystkie informacje uzyskane od chorego powinny zostać zapisane, ponieważ ułatwia to dalsze prowadzenie leczenia oraz wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia. Zapis taki odgrywa istotną rolę zwłaszcza w przypadku wypadków w pracy, kiedy należy odnotować: datę i mechanizm urazu, długość zwolnienia lekarskiego, stosowane leczenie, nazwisko lekarza oraz miejsce, gdzie pacjent był leczony. W przypadku urazów niezbędne jest uzyskanie informacji o pozycji ciała w chwili wypadku oraz o miejscu wystąpienia zdarzenia. Należy również ocenić, czy początek dolegliwości i dysfunkcja były natychmiastowe, czy też narastały w czasie. Zadaje się także pytania dotyczące aktywności fizycznej od momentu urazu aż do chwili badania. Ma to istotne znaczenie w przypadku gdy chory zgłasza się do lekarza z opóźnieniem. Ocenia się ponadto, które z obrażeń wymagają natychmiastowego wdrożenia postępowania terapeutycznego (wstrząs, niewydolność krążeniowo-oddechowa). Pozwala to określić, czy badanie można przeprowadzić w izbie przyjęć oraz jakie ryzyko niesie ze sobą

5

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

znieczulenie. Jeżeli uraz spowodował ranę, to należy sprawdzić, czy pacjent był szczepiony przeciwko tężcowi. W przypadku przewlekłych uszkodzeń narządu ruchu konieczne jest zebranie obszerniejszego wywiadu. Wielu pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, bezwiednie myli daty i okoliczności. W celu uniknięcia pomyłki konieczne jest niekiedy zebranie wywiadu niezależnie przez dwie osoby, a następnie porównanie uzyskanych wyników. Jeżeli brakuje dokumentacji leczenia, to pomocna może się okazać analiza dat rentgenogramów. Ból trudno jest zmierzyć i opisać. W celu ustalenia jego natury, okresowości, nasilenia i promieniowania niezbędna jest więc rzeczowa analiza skarg pacjenta. Chorego należy poprosić o wskazanie miejsca największego bólu oraz ruchów, które go nasilają lub zmniejszają. Wielu pacjentów nie jest w stanie pokazać bolesnego miejsca, dlatego prosi się ich o wskazanie jednym palcem miejsca największych dolegliwości. Należy również ustalić, w jakiej porze dnia ból jest największy oraz jaki efekt wywołują przyjmowane leki. Z reguły dolegliwości bólowe i sz~ość stawów powodowane przez procesy zapalne są silniejsze bezpośrednio po przebudzeniu, zmniejszając się w ciągu dnia. W przeciwieństwie do nich, bóle spowodowane czynnikami mechanicznymi lub zwyrodnieniowymi nasilają się w ciągu dnia wraz z wykonywaniem czynności życiowych. W niektórych przypadkach przykurcze stawowe lub ograniczenia ruchomości stawów spowodowane są dolegliwościami bólowymi. Część chorych zgłasza się do lekarza z powodu pojawiających się zniekształceń w obrębie narządu ruchu. Niektóre z nich nie powodują żadnych dolegliwości oraz nie upośledzają funkcji. Osłabienie może być miejscowe lub ogólne. To pierwsze spowodowane jest zwykle problemem miejscowym (np. uciskiem nerwu). Osłabienie ogólne stanowi natomiast wyraz uogólnionego procesu chorobowego i zazwyczaj jest następstwem chorób mięśni lub układu nerwowego. Należy zawsze pamiętać, że upośledzenie funkcji kończyny dominującej o wiele bardziej pogarsza komfort życia chorego. Badanie przedmiotowe wykonuje się w pokoju badań. Pacjent musi być całkowicie rozebrany (dostrzega się wtedy wszystkie uszkodzenia). Badanie składa się z czterech podstawowych części. Są to: oględziny, badanie palpacyjne, ocena czynnościowa oraz badania specjalne. Oględziny pozwalają ocenić postawę i sposób poruszania się chorego, ewentualne zaburzenia osi, zanik oraz wady wrodzone. Dotykiem wyszukuje się bolesne punkty lub okolice, z których wiele jest charakterystycznych dla określonej jednostki chorobowej. Badanie czynnościowe polega na pomiarach zakresu ruchów w stawach, co należy wyrazić w kątach. Jako punkt wyjściowy przyjmuje się anatomiczną postawę prawidłową zwaną też pozycją neutralną lub zerową. Zakres ruchu określa się nie tylko za pomocą jego krańcowych wartości. Przy przekroczeniu pozycji pośredniej zero podaje się jako drugą cyfrę, a końcowe ustawienie - jako trzecią. Jeżeli przekracza się pozycję zerową, to zero znajduje się w środku zapisu. W przypadku gdy osiągnięcie pozycji zerowej z powodu przykurczu nie jest możliwe, zapisuje się je na początku lub na końcu. Stół diagnostyczny powinien być ustawiony centralnie, aby możliwe było wykonanie badania z każdej strony, a więc gdy pacjent znajduje się w pozycjach: stojącej, na plecach i na brzuchu. Podczas badania

6

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

ocenia się zaniki mięśniowe oraz zaburzenia postawy ciała i symetrii. Następnie wykonuje się analizę palpacyjną. Do chorego podchodzi się od strony niebolesnej, wystrzegając się manewrów prowokujących ból (np. unoszenia wyprostowanej kończyny w przypadku gdy podejrzewa się przepuklinę jądra miażdżystego krążka międzykręgowego). Bada się stawy powyżej i poniżej miejsca objętego procesem chorobowym. W chorobach przewlekłych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, konieczna bywa ocena wszystkich stawów. Przeprowadzając badanie ortopedyczne, ocenia się: 1. Stan ogólny. Określa się zarówno stan statyczny (u chorych chodzących w pozycji stojącej, a u niechodzących w pozycji leżącej), jak i dynamiczny (bada się cechy chodu, okresy trwania jego faz: podporu, odbicia i wykroku). Zwraca się również uwagę na budowę ciała, stopień odżywienia, proporcje, symetrię i postawę. 2. Stan odcinkowy. Określa się: • Długość względną i bezwzględną kończyn górnych i dolnych. W tych ostatnich długość względną stanowi odległość pomiędzy kolcem