L'insuffisance cardiaque aigue (Le point sur ...) (French Edition)

l'insufflsance cardiaque aigu~

Springer

Paris Berlin Heidelberg NewYork HongKong Londres Milan

Tokyo

MexandreMebazaa Didier Payen

12insuffisancecardiaqueaigu~

Springer

Alexandre Mebazaa Universitd Paris 7Denis-Diderot D@artementd'anesthdsiologierdanimation- SMUR H6pital Lariboisi~re 2, rue Ambroise Pard 75475 Paris Cedex 10

Didier Payen Universitd Paris 7Denis-Diderot D@artementd'anesthdsiologier&nimation- SMUR H6pital Lariboisi~re 2, rue Ambroise Pard 75475 Paris Cedex 10

ISBN-IO : 2-287-34065-3SpringerParisBerlin HeidelbergNew York ISBN-13 : 978-2-287-34065-9SpringerParisBerlin HeidelbergNew York

9 Springer-VerlagFrance, 2006 Imprimd en France Springer-VerlagFranceest membre du groupe Springer Science+ BusinessMedia

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Maquette de couverture: Nadia Ouddane

Liste des auteurs FrancoisALLA Service ~pid~miologieet ~valuationclinique H6pital Marin 92, avenuedu Mar~chal deLattre-de-Tassigny 54035 Nancy

Laurent DUCROS D~partementd'anesth~sie-r~animation-SMUR H6pital Lariboisi~re 2, rue AmbroisePar~ 75475 Paris

Damien BARRAUD Servicede r~animationm~dicale H6pital central 29 avenuedu Mar~chal Lattre-de-Tassigny CO 60034 54035 Nancy Cedex

Noura ELLEUCH H6pital Lariboisi~re, Paris 2, rue AmbroisePar~ 75475 Paris

Olivier BASTIEN Serviced'anesth~sie-r~animation H6pital CardiologiqueL.Pradel 28 boulevardPinel 69394 Lyon

FabriceEXTRAMIANA Servicede cardiologie H6pital Lariboisi~re 2, rue AmbroisePar~ 75475 Paris

Iyed FARHAT D~partementd'anesth~sie-r~animationChristine BERTON SMUR D~partementd'anesth~sie-r~animation-SMUR H6pital Lariboisi~:re H6pital Lariboisi~re 2, rue AmbroisePar~ 2, rue AmbroisePar~ 75475 Paris Cedex 10 75475 Paris Claire FLAMENS Vincent CAILLE Serviced'anesth~sie-r~animation Servicede r~animationm~dicale H6pital CardiologiqueL.Pradel H6pital AmbroisePar~ 28 boulevardPinel 9, avenueCharles-de-Gaulle 69394 Lyon 92104 Boulogne I~tienneGAYAT Cyril CHARRON D~partementd'anesth~sie-r~animation SMUR Servicede r~animationm~dicale Hfpital Lariboisibre H6pital AmbroisePar~ 2, rue AmbroisePar6 9, avenueCharles-de-Gaulle 75010 Paris 92104 Boulogne A. HAGGUI BernardCHOLLEY Servicede cardiologie D~partementd'anesth~sie-r~animation-SMUR H6pital Lariboisibre H6pital Lariboisi~re 2, rue AmbroisePar6 2, rue Ambroise Par6 75475 Paris 75475 Paris Carole ICHAI LaurenceCHOLLEY D6partementd'anesth~sie-r6animation Est. Serviceradiologie Hfpital Saint-Roch 184, rue du FaubourgSaint-Antoine 5 rue PierreD6voluy 75571 Paris Cedex 12 06006 NICE Cedex 1 Main COHEN SOLAL Servicede cardiologie H6pital Lariboisi~re 2, rue AmbroisePar6 75475 Paris Main COMBES Servicede r6animationm6dicale Institut de cardiologie GroupeHospitalier Piti6-Salp~tri/:re 47, Boulevardde l'H6pital 75013 Paris

FranckLAGNEAU Serviced'anesth6sie-r6animation, SAMU, SMUR Hbpital Henri Mondor 51, avenuedu Mar6chalde-Lattre-de-Tassigny 94000 Cr&eil BouchraLAMIA Servicede R6animationm6dicale Centrehospitalieruniversitairede Bic&re 78, rue du G~n~ral-Leclerc 94270 Le Kremlin-Bic&re

Fr6d@iqueLECORRE Serviced'anesth6sie-r6animation, SAMU, SMUR H6pital Henri Mondor 51, avenuedu Mar6chalde-Lattre-de-Tassigny 94000 Cr6teil

Xavier MONNET Servicede R6animationm6dicale Centrehospitalieruniversitairede Bic&re 78, rue du G6n@al-Leclerc 94270 Le Kremlin-Bic&re Didier PAYEN D~partementd'Anesth~sie-R~animationAntoine LEENHARDT SMUR Servicede cardiologie H6pital Lariboisi~re H6pital Lariboisi~re 2, rue AmbroisePar6 2, rue Ambroise Par~ 75475 Paris 75475 Paris Patrick PLAISANCE Yannick LEFORT D~partementd'anesth~sie-r~animation-SMUR R6animationpolyvalente H6pital Lariboisi~re CHD F61ixGuyon 2, rue AmbroisePar~ All6e Topaze, Belle-Pierre 75475 Paris 97400 Saint-DenisCedex l~dith RAMAIN Damien LOGEART D~partementd'anesth~sie-r~animation Est. Servicede cardiologie H6pital Saint-Roch H6pital Lariboisi~re 5, rue PierreD~voluy 2, rue Ambroise Par6 06006 NICE Cedex1 75010 Paris Patrick RAY Hartmut LOSS Serviced'accueildesurgences Kerckhoff-Klinik GroupeHospitalierPiti~-Salp~tri~re Bad Nauheim 47-83, boulevard del'H6pital Allemagne 75013 Paris JeanMARTY NacerSHIMI Serviced'anesth6sie-r6animation, SAMU, D~partement d'anesth~sie-rbanimation SMUR SMUR H6pital Lariboisi~re H6pital Henri Mondor 51, avenuedu Mar6chalde-Lattre-de-Tassigny 2, rue Ambroise Par6 75010 Paris 94000 Cr6teil Jean-MichelTARTIERE Alexandre MEBAZAA Servicede cardiologie D6partementd'anesth6sie-r6animation-SMUR H6pital Lariboisi~re H6pital Lariboisi~re 2, rue AmbroisePar~ 2, rue Ambroise Par6 75010 Paris 75475 Paris Jean-LouisTEBOUL Sybille MERCERON Servicede r6animationm6dicale D6partementd'anesth6sie-r6animation SMUR Centrehospitalieruniversitairede Bic~tre H6pital Lariboisi~re 78, rue du G6n6ral Leclerc 2, rue AmbroisePar6 94270 Le Kremlin-Bic~tre 75010 Paris Olivier THOMAS Markus MEYER Servicede cardiologie CardiopepPharmaGmbH H6pital Lariboisi~re Hanovre 2, rue AmbroisePar~ Allemagne 75475 Paris Paul MILLIEZ Antoine VIELLARD-BARON Servicede cardiologie Servicede r6animationm6dicale H6pital Lariboisi~re H6pital AmbroisePar6 2, rue Ambroise Par~ 9, avenueCharles-de-Gaulle 75475 Paris 92104 Boulogne VeselinMITROVIC FaiezZANNAD D6partementd'anesth6sie-r~animation-SMUR Service 6pid6miologieet 6valuation clinique H6pital Lariboisi~re H6pital Marin 2, rue Ambroise Par6 92, avenuedu Mar6chal de Lattrede Tassigny 75475 Paris 54035 Nancy

Liste des abr viations ICA AngiotensinConvertionEnzymeinhibitor (enzyme de

ACE 9

conversion de l'angiotensine) ACTH 9 hormone adrdnocorticotropique ADHERE (registre) 9 AcuteDecompensated Heart failure nationalregistry AI. AIPEP : ALI 9 AMP : AMPc 9 ANP : APACHE (score) 9 ARNm 9 AVK" AVP" BASEL Study 9 BiPAP BNP :

:

Aide Inspiratoire Aide Inspiratoire avec PressionExpiratoire Positive

Acute LungInjuries

Addnosine Monophosphate Addnosine Monophosphatecyclique Atrial NatriureticPeptide(peptide natriur&ique auriculaire, ou de type A) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Acide Ribo-Nucldique messager Anti-Vitamine Arginine Vasopressine B-type natriuretic peptide for Acute Shortness of breath Evaluation

BilevelPositiveAirway Pressure Brain Natriuretic Peptide(peptide natriur&ique cdrd-

bral, ou de type B) BNP (&ude) 9 BPCO: BTB : BTR : BTT :

BreathingNot Properly

Broncho-PneumopathieChronique Obstructive

Bridge ToBridge Bridge ToRecovery Bridge To Transplant

Contenu artdriel en CO2 Cath&er Artdriel Pulmonaire Circulation Extra-Corporelle Coagulation Intra-VasculaireDissdminde C NatriureticPeptide(peptide natriur&ique de type C) CONSENSUS: CooperativeNorth ScandinaviaENalapril SUrvival (dtude) Study CPA : Coeur PulmonaireAigu CPAP: ContinuousPositiveAirwaysPressure(pression positNe continue dans les voies a&iennes) CPBIA (ou CPIA) 9 Contre-Pulsionpar Ballonnet Intra-Aortique CRP : C-reactiveprotein DAVO2 9 Diff&ence Art&io-Veineuse en Oxyg~ne DC : Ddbit Cardiaque DO : Doppler CEsophagien DS : D&iation Standard CaCO2

CAP: CEC: CIVD: CNP:

9

DT : DTDVGI : DTI : DVCS: ECG: ECLS: ECMO: ED : EDTA: EF : EFICA : EMEA (agence : europdenne) EP : EPICAL (&ude) : ESC : ESCAPE (dtude) : ESICM : ESV: ET : ETO: EUROHEART : Survey EURO-HF (pro-: gramme europden) FDA : FEVG: FRSVD : FRSVG : GdS: G H M IC : GMPc: GUSTO-1 : GVM : HLA :

DestinationTherapy Diam~tre Tdlddiastoliquedu Ventricule GaucheIndexd Doppler Tissulaire Diam~tre tdl&expiratoire de la Veine Cave Sup&ieure Electrocardiogramme

Extra CorporealLife Support Extra Corporeal Membrane Oxygenator (pompe centrifuge avec oxygdnateur) Endothdline acide Ethylene DiamineTetraAc&ique EjectionFraction(fraction d'djection) Etude franl;aise de l'Insuffisance CardiaqueAigu~ EuropeanAgency for the Evaluation of Medicinal products EpanchementPdricardique t~piddmiologie de l'Insuffisance CardiaqueAvancde en Lorraine EuropeanSocietyof Cardiology(Soci&d europdennede cardiologie)

Evaluation Study of Congestive heartfailure And PulmonaryarterycatheterizationEffectiveness EuropeanSocietyof Intensive CareMedicine(Soci&d

europdennede rdanimation) Extra-SystoleVentriculaire Endothdline Echocardiographiepar voie Transoesophagienne Etude dpiddmiologiquesur l'insuffisancecardiaque men& par la Soci&d europdennede Cardiologie EuropeanHeart Failure study

Foodand Drug Administration Fraction d'l~jection du Ventricule Gauche Fraction de Raccourcissementen Surfacedu Ventricule Droit Fraction de Raccourcissementen Surfacedu Ventricule Gauche mesuredes Gaz du Sang artdriel Groupes Homog~nes de Malades ~, Insuffisances Cardiaques ,, Guanosinemonophosphatecyclique

Global Utilization of Streptokinaseand Tissue-plasminogenactivatorfar Occludedcoronaryarteries

GrandeValve Mitrale

Human LeukocyteAntigen(Complexe majeur d'histo-

compatibilitd)

H O P E (dtude) 9 HTA 9 HTAP 9 HVG 9 IA" IC" ICA 9 ICC 9 IDM 9 IEC 9 IL-1 9 iNOS 9 IPDE 9 IRCO 9 ITV" ITV Ao 9 ITVAP : IVD 9 LIDO (dtude) 9

Heart OutcomesPreventionEvaluation study HypertensionArtdrielle HypertensionArtdrielle Pulmonaire Hypertrophie Ventriculaire Gauche InsuffisanceAortique Insuffisance Cardiaque Insuffisance CardiaqueAigue Insuffisance Cardiaque Chronique Infarctus du Myocarde Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion InterLeukine-1 NO-synthaseinductible Inhibiteur de la Phosphodiestdrase Insuffisance RespiratoireChronique Obstructive Intdgrale Temps-Vitesse Intdgrale Temps-Vitessedu flux Aortique Intdgrale Temps-Vitessedu flux Artdriel Pulmonaire InsuffisanceVentriculaire Droite Levosimendan Infusion vs Dobutamine in severelow

Output heartfailure LPS 9 MV" NEP: NHANES 9 NHI 9 NO" NP" NRMI (registre) 9 NYHA 9 OAP 9 OD" OG" OPTIME-CHF 9 (~tude) PA" PAP: PAPO 9 PAS 9 PcapP 9 PCP 9 PEEP 9 PEP 9 PHT 9 PISA 9

Lipopolysaccharide

MechanicalVentilation(ventilation mdcanique) Neutral EndoPeptidase (endopeptidaseneuter) National Health ANd ExaminationSurvey National Heart Institute monoxyde d'azote peptide natriurdtique National Registry of Myocardial Infarction

New YorkHeart Association

(Ed~me Aigu du Poumon Oreillette Droite Oreillette Gauche Outcomes of a ProspectiveTrial of Intravenous Milrinone for Exacerbationsof Chronic Heart Failure PressionArtdrielle PressionArtdrielle Pulmonaire PressionArtdrielle Pulmonaire d'Occlusion Pression ArtdrielleSystolique Pression ArtdriellePulmonaire Capillaire PressionCapillaire pulmonaire Positive End-ExpiratoryPressure(Pression tdld-expiratoire positive) PressionExpiratoire Positive PressureHalf-Time (temps de demi-ddcroissance)

Proximal IsovelocitySurface Area

PKA: PMSI: POD : PP : PRECEDENT: (dtude) PRIDE (dtude) :

Protdine Kinase A Programme de Mddicalisation des Syst~mes d'Information Pressionde l'Oreillette Droite Paroi Postero-lat&ale ProspectiveRandomizedEvaluation of Cardiac Ectopy with Dobutamine or Natrecor Therapy

ProBNP Investigation of Dyspneain the Emergency Department

PROMISE (dtude) : PROphylaxisof Migraine with SEglor PressionTdlddiastolique PTD : PressionTdlddiastoliquedu Ventricule Gauche PTDVG : PressionTdldsystolique PTS : REMATCH (dtude) : Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in Treatmentof Chronic Heartfailure ReceiverOperating Characteristics ROC (courbe) : RadiographieThoracique RT : RUSSLAN (&ude) : Randomized Study on Safety and effectiveness of Levosimendanin patients with left ventricular failure after an Acute myocardialiNfarct RdsistanceVasculaireSystdmique RVS : RdsistanceVasculaireSystdmiqueIndex& RVSI : SyndromeCoronarienAigu SCA : Structural Classification of RNA database SCOR (basede: donn&s) SDRA: Syndromede D&resseRespiratoireAigu SHAPE: Serum-derived Hyaluronan-Associated Proteins SHOCK (registre) : SHouldwe emergentlyrevascularizeOccludedCoronaries

for ShocK

SICA: SIRIUS II (essai) : SIRS: SIV : SOAP (basede : donndes) SRAA: ST : STDVD : STDVG : STSVD : STSVG : SURVIVE (essai) : TC :

Syndromed'InsuffisanceCardiaqueAigu~ SIRolImUS-eluting stent in de novo native coronary lesions Syndromede RdponseInflammatoire Systdmique Septum Interventriculaire

SepsisOccurrencein AcutelyIll Patients

Syst~meRdnine-Angiotensine-Aldost&one SegmentST SurfaceTdlddiastoliquedu Ventricule Droit SurfaceTdlddiastoliquedu Ventricule Gauche SurfaceTdldsystoliquedu Ventricule Droit SurfaceTdldsystoliquedu Ventricule Gauche SURVIval of patientswith acuteheart failure in need of intra-VEnous inotropic support TamponnadeCardiaque

TD" TFG : TM : TNIc: TNT: TP : TRIV: URO

:

USIC: VCI : VCS: VD : VES : VG : VMAC (&ude) : VMRR 9 VNI" VSPEP 9 VSPPC : VTDI : VTDVG : VTDVGI : VTSVG : VVI:

Temps de Ddcroissance de l'onde E (Doppler cardiaque) Taux de Filtration Glom&ulaire Temps-Mouvement TropoNine I cardiaque Trinitrine Taux de Prothrombine Temps de Relaxation Isovolumique UROdilatine Unitd de Soins Intensifs Cardiologiques Veine Cave Inf&ieure Veine Cave Sup&ieure Ventricule Droit Volume d'fljection Systolique Ventricule Gauche Vasodilation in the Managementof Acute Congestive heart failure Vitesse maximale de remplissagerapide Ventilation non invasive Ventilation Spontande avec Pression Expiratoire Positive Ventilation Spontandeen PressionPositive Continue Volume TdlddiastoliqueIndex~ Volume Tdlddiastoliquedu Ventricule Gauche Volume Tdlddiastoliquedu Ventricule GaucheIndexd Volume Tdldsystoliquedu Ventricule Gauche stimulation ventriculaire fi la demande

SOMMAIRE

Le syndrome des insuffisances cardiaques aigu~s A. Mebazaa et D. Payen ................................................................................................

15

I~pid~miologie du syndrome d'insuffisance cardiaque aigui~ F. Alia et F. Zannad .......................................................................................................

19

M~canismes de la contraction et de la relaxation myocardique N. Shimi, N. Elleuch et A. Mebazaa ..............................................................................

33

Interactions ceeur-poumons X. Monnet, B. Lamia et J.-L. Teboul ..............................................................................

41

Diagnostic clinique, radiologique et classification de I'insuffisance cardiaque aigu~ S. Merceron, L. Cholley et A. Mebazaa .........................................................................

55

Insuffisance cardiaque { 2mg/dL)

30 %

flvolution Durde d'hospitalisation(jours)

4 |

Mortalitd intrahospitali~re(%)

4%

ICC 9insuffisance cardiaquechronique9USIC 9unitd de soinsintensifscardiologiques HTA 9hypertension art&ielle.

prdsentation, pragmatique, semble la plus pertinente sur le plan clinique (4), les deux autres, qui mettent en lumi~re les m&anismes causaux,prdsententun int&& dpiddmiologique certain.

M canisme et tiologie -la d compensation aigu de I'insuffisance cardiaquechronique La d&ompensationaigue de l'insuffisance cardiaque(IC) chronique reprdsente au moins deux tiers des SICA. Dans les trois &udes sus-citdes,de 65 ~i 75 % des patients avaient une IC connue ant&ieurement~tla d&ompensation.Cette IC est gdndralementassoci& ~i une dysfonction systolique (de 46 % ~t 67 %). Comme cela est ddj~i bien ddcrit par ailleurs, les IC ~i fonction systolique conservdeconcernentplus particuli~rement les femmes (37 vs. 16 % pour les hommes dans EFICA) et les sujets ~tgds(29 % apr& 80 ans vs. 2 1 % avant 80 ans dans EFICA). La m~me observation a dtd faite dans I'EuroHF Survey. Ces patients avec fonction systolique conservdeavaient une mortalitd un peu plus

22

L'insuffisancecardiaque aigue

faible et un taux de rehospitalisationsimilaire ~i celui des patients avec dysfonction systolique (9). Comme l'ont montrd les nombreuses&udes descriptivesde I'IC, en gdndral rdalisdes ~t partir de sdrieshospitali~res, l'dtiologie de I'IC ddcompensdeest ischdmiquedans environ la moitid des cas. Dans l'dtude EFICA, la proportion d'dtiologie ischdmiquechez les patients avec une IC prdexistantedtait de 58 %. Les principaux facteursde ddcompensation mis en dvidencepour ces patients dtaient la poussdeischdmique (49 % des IC d'&iologie ischdmique, 9 % des autres), les arythmies et troubles de la conduction (22 % des IC d'&iologie ischdmique,35 % des autres),et les infections (19 % des IC d'dtiologie ischdmique,25 % des autres).

M canisme et (ICA) de novo

tiologie- les insuffisances cardiaque aigu s

Mains d'un tiers des dpisodes sont des IC de nova (de 25% ?i 35 %). Elles surviennent majoritairement au ddcoursd'un syndromecoronarienaigu. Dans l'&ude EFICA, 66 % des IC de nova &aient ainsi reconnuescomme d'dtiologie ischdmique.

Presentation clinique La description de la prdsentationclinique est dominde par la prdsenceou non d'un choc cardiogdnique,qui influence fortement le pronostic ?i court terme et qui d&ermine la conduite thdrapeutique. La proportion de SICA avec choc diff~re selon les dtudes en fonction de leur mode de recrutement. Dans les dtudes EuroHF et ADHERE, mendes dans des services de mddecine et de cardiologie, mains de 2 % des admis dtaient en choc cardiogdnique. Cette proportion dtait de 29 % dans l'dtude EFICA, mende dans les unitds de soins intensifs et servicesde rdanimation. Dans cette &ude fran~aise, les IC de nova dtaient plus souvent en dtat de choc que des ddcompensationsd'ICC (36 % vs. 25 %), en particulier les SICA survenantdans un contexte ischdmique (38 %).

I volution intrahospitali re

initiale

Dur e d'hospitalisation Les patients sont hospitalisdsen moyenne de 4 jours (ADHERE) ~i 11 jours (EuroHF). Cette durde deux fois plus courte aux fltats-Unis qu'en Europe

Epiddmiologie du syndromed'insuffisancecardiaqueaigue

23

refl~te les diffdrences continentalesdans l'organisation, le fonctionnement du syst~mede soins, et les modes de prise en charge.Dans l'&ude EFICA, la durde d'hospitalisation&ait de 15 jours, dont 6 en unitd de soins intensifs ou services de rdanimation. Les donndeseuropdennessont concordantesavec celles issues des basesde donndes mddico-administratives.Par exemple pour la France en 2004, la durde moyenne de sdjour pour un sdjour avec G H M IC 1 dtait de 11 jours (10).

L talitd intrahospitali re La ldtalitd intrahospitali~re initiale dtait de 4 % dans ADHERE et de 6,9 % dans l'EuroHF. De meme, les essaiscliniques objectivent une ldtalitd ~i 8 semainesde 5 % ~i 10 % (11). Enfin, toujours dans le m#:meordre de grandeur, selon le PMSI la ldtalitd des sdjours pour G H M IC dtait en 2004 en France de 9 % (10). Globalement,l'&iologie et les facteursddclenchantont un faible impact sur le pronostic intrahospitalier. Le mode de prdsentationreste le principal ddterminant de la l&alitd prdcoce.Les SICA avecchoc sont logiquementplus graves, tels que le montrent les rdsultats d'EFICA : la l&alitd intrahospitali~re initiale dtait de 58 % pour les patients prdsentant un choc, contre 16 % pour les patients sans choc (fig. l a). Rudiger a observd des rdsultats comparablesau cours d'une dtude men& dans deux &ablissement de deux pays europdens (Suisseet Finlande) : la l&alitd ~t 30 jours dtait de 46 % pour les patients avec choc et de 9 % pour les patients sanschoc (12). En l'absencede choc,le tableau associanttension art&idle dlevdeet oe&me aigu du poumon reprdsentel'dpisode de pronostic le plus favorable, avec une ldtalitd fi 4 semaines de7 % dans EFICA. De m~me dans l'dtude de Rudiger, la ldtalitd fi 4 semaines&ait de 6,5 % chez les patients ayant un antdcddent d'hypertensionart&idle.

Ldtalitd prdadmission La ldtalitd intrahospitali~ren'est que la partie dmergdede l'iceberg.Nous savons qu'un certain nombre de patients ddc~dent avant l'admission dans les services, que ce soit ~i domicile, durant le transport, ou aux urgences. Mais peu de donndessont disponibles sur ces &dnements prdhospitaliers. D'o{1 l'int&& d'une dtude ancillaire d'EFICA, dont l'objectif dtait d'estimer la ldtalitd totale des SICA, ~tpartir de l'analysedes registresdes patients adressds et/ou admis dans les servicesd'urgencedes &ablissementsparticipant ~i l'&ude 1. Groupeshomog~nesde malades,, Insuffisancescardiaqueset &atsde choccirculatoire~,, n ~ 05M09V et n ~05M09W (cesdeuxGHM reprdsententplus de 80 % dessdjoursavec IC en diagnosticprincipal).

24

L'insuffisancecardiaqueaigue

--

_

Pas de

9-~ 0,9 -

choc (n = 415)

Choc (n = 166)

= 0,8 -

0,70,6

0,5 0,4 0,3 0,2

0,1 0 0

I

I

l

30

60

90

120

I

I

1

I

I

l

l

I

150

180

210

240

270

300

330

360

Jours

Fig. l a - Courbesde survie~iun an, population totale,en fonctionde l'existenceou non d'un &at de choc~il'admission(n = 581,donndesEFICA [4]). (~i l'exclusion donc des dd&s ~l domicile avant la prise en charge par les transports spdcialisds). I1 s'est avdrd que pros de la moitid des ddc~s survenaientavant l'admission dans les unit& de soins intensifs ou servicesde rdanimation. Si l'on prenait en compte ces ddc~s, la mortalitd ~i 28 jours passeraitainsi de 27,4 % ~i 43,2 %.

I volution

moyen et long terme

Hospitalisations Une des particularit& des SICA est la frdquencedlevde des r&idives avec rdhospitalisations. Dans l'EuroHF, 24 % des patients dtaient rdhospitalisdsau moins une fois dans les 3 mois suivant la sortie. De meme, les essaiscliniques dans le SICA objectivent un taux de rdadmissionset/ou dd&s pouvant atteindre 35 % ~i 60 jours (11). Les autres sourcessont concordantespour estimer que pros de la moitid des patients sont rdhospitalisdsdans un ddlai de 6 ~i 12 mois suivant leur sortie (6).

Mortalit

et facteurs pronostiques

L'dtude de Framingham a montrd que la mortalitd apr~s un diagnostic d'insuffisance cardiaque est dlevde. En effet, selon ce registre amdricain, la mortalitd dans les 5 ans suivant le diagnostic d'IC est de 59 % chez les hommes et de 45 % chez les femmes (13).

t~piddmiologie du syndromed'insuffisancecardiaqueaigu~

25

Une hospitalisationpour SICA est reconnuecomme &re un des principaux facteurs aggravantde ce pronostic :|es patients hospitalisdspour d&ompensation d'IC ont une mortalitd ~i moyen terme plus de deux fois supdrieure~i celle des patients avec IC stable (60 % vs. 25 % ?i 4 ans) (8). Des trois &udes suscitdes, seulel'dtude franqaisea publid un suivi ~i un an des patients. La mortalitd ~i un an chez ces patients dtait de 43,2 %. L'dtude de Rudiger observait une mortalitd annuelle de 29 % chez des patients hospitalisdsavec un SICA (12). Les facteurs pronostiquesde ia ldtalitd ~i moyen terme dif~rent de ceux mis en dvidence ?~court terme. Notamment, la prdsenceou non d'un choc, qui est le facteur pronostique principal lors de l'dpisode aigu, n'a plus d'influence ~i distancede l'hospitalisation (fig. 1b). La mortalitd h u n an parmi les survivants ~i 28 jours dans EFICA dtait de 24,6 % pour les patients avec choc lots de l'hospitalisation index contre 26,7 % pour les autres patients. En revanche, l'existence d'une IC prdexistante semble &re un facteur pronostiquemajeur de l'dvolution ~i moyen et long terme. La mortalitd ~i un an pour les survivants ~l 28 jours dans l'dtude EFICA, dtait de 19,3 % chez les patients sansIC prdexistante,de 23,3 % chez les patients avec une IC de stade I ou II de la classification New York Heart Association (NYHA), et de 38,6 % chez les patients avec une IC de stade III ou IV (fig. l c). Ces rdsultats sont ~i rapprocher de ceux observds dans les cohortes d'IC. Par exemple l'dtude EPICAL, qui avait recrutd en France des patients avec IC de stade III/IV, retrouvait une mortalitd ~i un an de 35,4 %, valeur superposable~i celle des patients de m~me stade d'EFICA (14). Toutefois, si l'on tient compte de la mortalitd pr&oce, le pronostic ~i un an reste sombre pour les patients avec choc : dans l'&ude EFICA, 68,2 % d'entre eux dtaient d&~dds dans l'ann~e suivant l'entr~e, contre 37,9 % des autres patients. De m~me, Rudiger objectivait une mortalitd ~i un an de 62 % chez les patients avec choc, et d'environ 28 % chez les patients sans choc lors de l'hos......................... Pas de choc (n = 348) ~

"~ 0,9 ~

Choc (n = 7 O)

......... ~-~"-'-I

0,7i

.......

o,6

0,50,4 ..... 0,3 0,2 i 0,1' O' 0

....}.............................T ..............................i ................................... r .................................[ ................................T ..............................T ...............................T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~

30

60

90

120

150

180

2i0

240

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ................................. 1 .............................1

270

300

330 360

Jours Fig. l b - C o u r b e s de survie ~i un an, chcz les survivants ~i 28 jours, en fonction de l'existence

ou non d'un dtatde choclors de l'admission (n = 418, donndesEFICA, [4]).

26

L'insuffisancecardiaqueaigue

1 "~ 0,9

o,r -i

~176 i

0,5 0,4 -1 0,3J 0,2 ]

--Pas d'lC pr6existante (n= 141) . . . . . . . IC classe 1/11NYHA* (n = 166) IC classe Ill/IV NYHA* (n = 111)

0'110 0

I

I

~

30

60

90

I

[

J

I

I

i

I

I

'

1

120 150 180 210 240 270 300 330 360 Jours

* New York Heart Association.

Fig. l c - Courbesde survie~tun an, chezles survivants~i28 jours, en fonctionde l'existence ou non d'uneinsuffisancecardiaqueprdexistante(n = 418, donndesEFICA, non publides). pitalisation initiale. Des chiffres comparables de mortalitd annuelle sont observdschez les patients avec infarctus du myocarde compliqudpar un choc (par exemple, 60 % de mortalitd ~i un an chez les patients recrutds pour l'essai SHOCK) (15).

Donn es populationnelles Incidence des hospitalisations- les bases de donn es m dicoadministratives hospitali res ]2incidence de r l C A est assimilde par ddfinition ~i l'incidence des hospitalisations non planifides ou admissions en service d'urgences pour ICA. Les principales sources utilisdes sont les basesde donndes mddico-administratives hospitali~res, ~i l'exemple du PMSI en France, ce qui n'est pas sans poser de probl~mes m&hodologiques. En effet, ces informations front pas dtd recueillies dans un objectif dpiddmiologique mais comptable. Ces basesont pour unitd d'enregistrementl'hospitalisation, pas le patient ; il n'est donc gdndralement pas possible d'estimer directement le nombre de personnes ayantprdsentd au moins un dpisode au coursd'une p&iode donnde. De plus, les SICA peuvent ne pas &re identifids comme tels, mais &re cod& selon le diagnostic sous-jacent ou le facteur d&lenchant (par exemple, infarctus du myocarde ou fibrillation auriculaire). Ces rdserves expos&s, nous pouvons constater une certaine concordance des rdsultats en Europe et aux l~tats-Unis. Par exemple, le nombre d'hospitali-

l~piddmiologie du syndromed'insuffisancecardiaqueaigue 27

sations avec IC pour diagnostic principal dtait de 970 000 aux Etats-Unis en 2002 (16) et de 165 000 en Francela meme annde (10). Ce qui donne un taux brut approximatif de respectivement4,9 et 3,6 hospitalisationspour 1 000 adultes. Cette approximation resteproche des rdsultatsantdrieurspublids pour diffdrents pays (par exemple, 4,7/1 000 chez les femmes et 5,1/1000 chez les hommes en Ecosse(17)). Ainsi l'insuffisance cardiaquereprdsente de1 ~i 2 % des causesd'hospitalisation, ce qui en fait la premierecaused'hospitalisationapr~s65 ans, aussibien en Europe qu'aux l~tats-Unis. Ce nombre d'hospitalisationsva en augmentant aussibien aux Etats-Unis qu'en Europe (8, 17). Ce nombre a dtd multiplid par 2 ou 3 dans les vingt derni~resanndes(18). Cette augmentationpeut &re relide au vieillissement de la population gdndrale et ~i l'augmentationde l'espdrance de vie despatients, en particulier apr~s un infarctus du myocarde.

Incidence de I'lC- les registres Les registres en population reprdsententune source de donndes fiable, mais parcellaire,en gdndral originaire des pays anglo-saxonset d'Europe du Nord. ~i notre connaissance,aucun ne s'est centrd surle SICA. En effet, les registresse sont plut6t attachds~i estimer l'incidence de l'apparition des sympt6meset du diagnostic d'IC. Cependant,la plupart des patients ont eu un diagnostic d'IC lors d'une hospitalisationpour ddcompensationou ont dtd hospitalisdsdans les mois suivant le diagnostic.On peut alors considdrerque la valeur de l'incidence du premier dpisoded'ICA est proche de celle de l'incidence de I'IC (19). Le plus connu de ces registres est The FraminghamHeart Study,qui comprend une dtude de l'incidence de I'IC et de son dvolution sur une pdriode de 50 ans (de 1950 ~ 1999) au sein d'une cohorte de 10 311 sujets (13).Pour cette derni~re, l'incidence annuelle de I'IC pour la pdriode la plus rdcente (1990-1999) &ait de 5,6 pour 1 000 chez les hommes et de 3,3 pour 1 000 chez les femmes, tous ~gdsde plus de 45 ans. I1 est ~i noter que cette incidence a diminud chezles femmesau cours des cinquantederni~resanndesmais qu'elle est demeurdequasi inchangdechez les hommes. Les autres registres amdricains ou europdensrdcents donnent des valeurs proches,avec une incidence compriseentre 2,4 et 4,4/1000 pour les hommes et 1,7 et 4,2/1 000 chez les femmes (19, 20, 21, 22, 23). Seule TheRotterdam study objective une incidence annuelleplus dlevde : 17,6/1000 chez les hommes et 12,5/1 000 chez les femmes (24). Ce dernier rdsultat peut s'expliquer par la proportion importante de patients ~gdsdans cette derni~re &ude. En effet, l'incidence croit de fagon importante avecl'~ge (de 1,4/1000 entre 55 et 59 ans ~i 47,4/1 000 apr~s 90 ans) ; ~i ~ge dquivalent, TheRotterdamstudy ne se distingue pas des autres. Ainsi, l'incidence de I'IC augmentesensiblementavec l'~ge, avec un quasidoublementpar tranched'~ge de 10 ans. I1 existe une prddominancemasculine avant 80 ans, tendancequi s'inverseapr~s 80 ans.

28

L'insuffisancecardiaqueaigue

A noter que les estimationsde l'incidence de 17C ne sont pas tr~s dloigndes de celles de l'incidence deshospitalisationspour IC. Ceci est lid ~l la gravitd du pronostic per-et posthospitalier : la majoritd des patientsddc~dedans les mois ou les anndesqui suivent une premiere hospitalisation. Un indicateur de ce phdnom~ne est la proportion importante de premiers dpisodes parmi les patients admis (65 % dans EFICA). Aujourd'hui les deux estimations sont ainsi du m~me ordre de grandeur.Ceci nedevrait plus sev&ifier dans un futur proche si les tendancesactuellesse poursuivent : en l'occurrenceune stabilisation de l'incidence de I'IC (13, 19) associde~i une explosion de sa pr&alence et de l'incidence des hospitalisations,consdquenceslogiques de l'amdlioration de l'espdrancede vie despatients (20).

Mortalit

en population

Le SICA reprdsenteune des principales causesde mortalitd en population. Pour la France, le nombre de ddc~spour insufiqsancecardiaque (diagnostic principal) &ait de 23 530 en 2002, soit 4 % du total des ddc~s (25). Ce nombre, ddj~i tr~s important, est de toute &idence largement sous-estimden raison de la mani~re dont sont remplis les certificats de ddc~s.En effet, les praticienssont incitds ~i coder plut6t l'dtiologie sous-jacente(telle que la pathologie coronarienne),que sa consdquence.Par exemple,au Royaume-Uniil a dtd estimd que le vrai nombre de ddc~spar IC serait plus de deux fois sup&ieur au nombre ,~ officiel ~ (soit 24 000 contre 11 000 en 2001) (26).

Consequences conomiques Le cofit social de I'IC est tr~s important aussi bien en Europe qu'aux fltatsUnis. Le cofit direct de prise en charge est estimd ~i 26 millions d'euros par million d'habitantsau Royaume-Uni, 37 en Allemagne,39 en France, 70 aux fltats-Unis. I1 reprdsenteainsi de 1 ~i 2 % des ddpensesde santd (27,28). Ceci fait de I'IC la premiere pathologie en termes de ddpensede santd, devant par exempleles cancersou l'infarctus du myocarde. En raison de leur frdquenceet de leur gravitd, les hospitalisationsreprdsentent la majoritd de ce cofit (de 60 ~i 74 % selon le pays) (27, 28). Selon l'&helle nationale des cofits 2005, le cofit moyen par patient et par hospitalisation ddpasse4 000 s en France (10). L'estimation est proche aux fltats-Unis ($ 5 456 par hospitalisationen 1999) (8).

Conclusion Le SICA est un des dtatsaffectant le plus gravementle pronostic des patients ~i court et moyen terme. I1 touche un grand nombre de personnes.Selon les

Epiddmiologie du syndromed'insuffisancecardiaqueaigue 29

rdsultats de l'dtude Framingham, le risque d'avoir ddveloppd une IC au cours de sa vie est de 20 % fi 80 ans (29). I1 est tr~s probable que le nombre de personnesatteintesva encoreaugmenteravecle vieillissement dela population, l'augmentationde la prdvalencedes facteurs derisque, et la meilleure prise en chargede l'infarctus du myocarde. c6td de ce corot humain, le SICA repr~senteun co,it social tr~s dlevd 9 premiere cause d'hospitalisation chez les plus de 60 ans, et premier cofit en mati~re de ddpensede santd dans les pays industrialisds. Pourtant, et ceci est un paradoxedtonnant, cette affectionresterelativement peu connue. Les rdsultatsde l'dtude SHAPE, aupr~sd'un dchantillon de 7 958 habitantstirds au sort dans neuf pays europdensen sont une bonne illustration (30). Ces personnesont dtd interrogdessur leur connaissancede I'IC (sympt6mes, prdvalence, sdvdritd, traitement, cofit), avec une comparaison par rapport fi leurs connaissancesdes autres pathologiescardiovasculaires.SHAPE a montrd par exempleque si 3 1 % des sujets pouvaient identifier la pathologie coronaireet 5 1 % la pathologiecdrdbro-vasculairefi partir de leurs sympt6mes, seulement3 % le pouvaient pour I'IC. De meme, le public sous-estimaitla gravitd de ce syndrome. Parall~lement~i cette mdconnaissancedu public, la recherchedpiddmiologique et clinique dans ce domaine est un parent pauvre de la rechercheen cardiologie (I'IC est trente fois moins citde sur Med-line, et fait l'objet de cinquantelois moins d'essaiscliniques que l'infarctus du myocarde [31]). On peut espdrer que la rdcente reconnaissancede ce syndrome par la communautdmddicale et scientifique, telle que l'illustre la toute rdcentepublication de recommandations europdennes (6), va s'accompagner d'un ddveloppementde la rechercheclinique et dpiddmiologique dans ce domaine. Cette rechercheest ndcessairefi une meilleure comprdhensiondes mdcanismes, pour une amdlioration de la prdvention et dela prise en chargede ce syndrome.

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L'insuffisance cardiaque aigue

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M&anismes de la contraction et de la relaxation myocardique N. Shimi, N. Elleuch et A. Mebazaa

Unit6 de contraction myocardique le sarcom~re (~g. 1) Formd par l'agencementde plusieurs moldcules fibrillaires, le sarcom~rereprdsente l'unitd dldmentaire dela contraction myocardique. A la microscopie dlectroniqueil est formd d'un ensemblede stries et de bandessombreset claires selon le contenu moldculaire de chaque portion. La striation est due ~l la prdsencede filaments contractilesd'actineset de myosinesdisposdeslongitudinalement (1). Le sarcomSres'&end entre deux stries Z (long de 3 microns au repos), et contient :

La bande sombre A anisotropique b la lumibre polaris~e Elle contient ~l la fois des filaments de myosine (filaments dpais) et les extrdmitds de filaments d'actine. En son centre passe la bande claire H (bande de Hensen) qui ne contient que les filaments de myosine et qui est coup& en son milieu par la ligne sombreM (Mitdemembran),ensemblede ponts de fixation des fibres de myosine (1).

La bande claire I isotropique b

la lumiEre polarisEe

Elle ne se composeque de filaments d'actine (filaments fins). Les extrdmit& de celle-ci sont attachdes~i ce qu'on appelle le disque Z.

34

L'insuffisancecardiaqueaigue

t

(B)

safco:m~:e,

9

~

i

........................

:

,

Fig. 1 - Imageen microscopiedlectroniquede sarcom~reet reprdsentation schdmatiquedes diff&entesbandeset stries.

Le disque Z C'est la zone ~i partir de laquelle les filaments d'actine s'dtendentdans deux directions opposdespour aller s'enchev&reravec les filaments de myosine au niveau de la bande A. Chaque sarcom~reest ddlimitd par un disque Z.

II. Prot ines de la contraction myocardique/1) Filaments Epais ou myosine (fig. 2) Structures mol~culaires La myosine est composdede deux chatneslourdes (b - myosin heavy chain 9 bMyHC) et de deux paires de chatnes ld@res, la premiere appelde essentielle (LC1) et la secondeappelderdgulatrice (LC2).

Mdcanismes de lacontraction et de la relaxation myocardique 35

Fig. 2 - Reprdsentation tridimentionnelledesfilamentsdpais(2). La chaine lourde est formde d'une partie filamenteuse(tige ou myosinroaO et d'une partie globulaire (t~tes) qui porte l'activitd enzymatiquede la moldcule. Le corps du filament dpais est formd de l'agencement des tiges de myosinesalors que les t~tesse fixent ~t l'extdrieur des tiges.

Autre filament epais " la MyBP-C

"(Myosin Binding Protein -C)

C'est une protdine de 43 pm situde au niveau des ponts de la zoneA. Elle porte des sites de fixation pour la myosine et la titine ainsi que quatresites potentiels de phosphorylation.Les r61esde cetteprotdine C sont la myofibrillogdn~se et la rdgulation de la contraction.

Le filament fin Le filament fin a une structure complexe. I1 a trois composantesprotdiques diffdrentes : l'actine, la tropomyosine et le complexe des troponines (TnC, TnI, TnT).

Actine (fig. 3) Le filament d'actine s'dtend de la ligne Z au bord de la ligne H. I1 est reprdsentd de deux chalnes hdlico~'dalesqui s'entrecroisent.I1 est constitud de monom~resd'actine globulaire (actine G) polymdrisds en une forme d'actine filamenteuse(actine F : squelettedu filament fin).

Tropomyosine C'est une protdine filamenteusequi s'enrouleen spirale le long des brins d'actine F et qui s'dtend sur sept moldcules d'actine. Elle est composdede deux sous-unitdsalpha et b~ta phosphorylables.

36

L'insuffisancecardiaqueaigue

Fig. 3 - Reprdsentation tridimentionnelledesfilamentsfins (2). l'dtat de repos, les moldcules de tropomyosinereposentsur les sites actifs des brins d'actine emp&hant ainsi l'attraction entre les filaments d'actine et de myosine, et par consdquentla contraction.

Troponine I1 s'agit d'un complexe de trois sous-unitds protdiques qui sont l~chement relides entre elles et dont chacune a un r61e spdcifique dans le contr61e de la contraction musculaire ; (la troponine I a une grande affinitd pour l'actine inhibant la contraction, la troponine T se lie ~i la tropomyosineet la troponine C se fixe au calcium) : - la troponine T (TN-T) responsablede la fixation de la troponine sur la tropomyosine; la troponine I (TN-I) inhibant l'activitd ATPasique (dnergie cellulaire) de la t&e de myosine ; - la troponine C (TN-C) avec son site spdcifique liant le calcium (Ca2+). Lorsque la T N - C est saturdeen Ca2+, l'effet inhibiteur de la TN-I est levd. Le complexetroponine/tropomyosinepermet un rdglagefin de la contraction. La T n T e s t composdede plusieurs isoformes diff&ents par leurs parties Net C-terminales,rdgions impliquSes dansla sensibilitd au calcium du complexe. La TnT, en se fixant sur la tropomyosine, permet de fixer le complexe des troponines le long du filament fin. Par ailleurs, T n T fixe TnI et T n C rendant l'effet inhibiteur de TnI sur l'activitd du complexe actomyosiqueMg 2+ATP ase sensibleau calcium. La T n C est une protdine composdede parties globulairesN - et C - terminales sdpardespar une longue rdgion en hdlice 0~. La partie C - terminale fixe le Ca2+ et la Mg 2+avec une forte affinitd, et cette fixation favorise l'interaction TnC-TnI et la fixation de T n C sur le filament fin. La partie N - terminale fixe deux ions Ca2+ pour l'isoforme squelettique, et un seul pour l'isoforme cardiaque. La TnI inhibe la fixation de l'actine sur la myosine et donc l'activitd de l'actomyosine. I1 existe deux isoformes cod& par des g~nesexprimds dans le coeur (Tnlc) et le muscle squelettique (Tnlfs). En absencede Ca2+, la TnI inhibe l'effet activateurde l'actine sur l'activitd ATPasiquede la myosine, en masquant le site d'associationde l'actine avec la myosine. -

Mdcanismesde la contraction et de la relaxation myocardique 37

Titine Caract~ristiques mol~culaires La titine ou connectine est le troisiEme filament de la machinerie contractile. C'est une grosseprotdine qui reprdsenteun constituant majeur du maillage endosarcom&ique, puisqu'elle s'dtire dans le sarcom~rede la strie Z ~i la bande M.

Fonctionnement de la moldcule -

-

participe ~i la rigiditE cellulaire ; participe ~i la myofibrillo-genEse ; limite le degrd d'extension des celluleslors de la diastole ; maintient le centragedes filaments lots de la contraction ; participe au retour ~i la longueur de la cellule apr~s la contraction.

M canisme de la contraction myocardique/1) La contraction cardiaque est ddfinie par le d&eloppement d'une force et/ou le raccourcissementde la longueur de la cellule myocardique. Lors de la systole cardiaque on assisted'abord ~i une contraction isovol&nique(= isom&rique, la force augmentepour une longueur inchangde) pendant la fermeture des valves suivie d'une phase auxotonique(la force et la longueur de la cellule changent) qui correspond ~i l'djection du sang dansl'aorte.

MEcanisme mol culaire de la contraction myocardique Le raccourcissementdes sarcom~respendant les contractions est dfi au glissement des filaments d'actine entre les filaments de myosine par suite de la formation de ponts d'actomyosine. Les ponts d'actomyosine oscillent entre deux &ats (faiblement ou fortement attach&) en fonction de la prdsenced'ATP. Seulela fixation forte est responsablede la genEsed'une force contractile. Sachantque la t&e de myosine se fixe spontandment sur l'actine, toute nouvelle moldculed'ATP qui se lie ~i la myosine favorise la dissociationde la myosine de l'actine et permet sa fixation ~i un site plus proche.

R61e du calcium Pendant la diastole, la concentration de calcium est infdrieure ~i 10-7 mol/L, le complexe troponine/tropomyosinemasque le site d'interaction de la t&e de la

38

L'insuffisancecardiaqueaigue

myosine avec l'actine : peu de ponts sont formds. Lorsque la concentrationen calcium libre cytosolique augmente,le calcium se fixe sur la troponine C (C pour calcium) et attire la troponine I hors de l'espaceentre l'actine et la myosine. Le site de fixation de la myosine sur l'actine est d6masqud,permettant la fixation du sous-fragmentS1. En l'absenced'efforts, une contraction cardiaquen'utilise que 25 % du nombre possible de ponts actine-myosine.Le reste est mobilisable par l'augmentation de la concentration de calcium cytosolique lors d'uneffort physique ou lors de l'utilisation de mol6cules tonicardiaques.

R6gulation intrins que de la contraction myocardique La loi de Frank-Starling postu|e que l'6tirement des fibres musculaires d'une fagon pr6alable ~i la contraction augmente la force de contraction du coeur pendant la systole. En d'autrestermes, plus le ventricule est rempli pendant la diastole plus sa contraction systolique sera puissante.Et sachant que le degr6 de remplissagediastolique est li6 au retour veineux, on peut imaginer l'importance de celui-ci sur la r6gulation de la contractilitd myocardique (fig. 4). En fait le volume sanguin prdsent dans le ventricule durant la diastole exerce une force de pression sur les parois musculaires et 6tire de ce fait les myofibrilles ; ceci a pour consdquenceun changementde la longueur de la portion de chevauchemententre actine et myosine, ce qui augmentele nombre de ponts d'actomyosine.Ce nombre atteint son maximum sur la pointe de la courbe (fig. 4) ; au-del~l de ce point, le nombre de ponts d'actomyosine diminue, faisant diminuer la force d'6jection ventriculaire.

Systole

/

~/

Pression

i

ii

"~'~w'~"~ ,~f-~* .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Volume ventriculaire Fig. 4 - Loi de Frank-Starling.

T616dlastole

Mdcanismes de lacontraction et de la relaxation myocardique 39

Ce phdnom~neest une propridtd intrins~que de la cellule musculaire,puisqu'il a dtd observdsur des cellules myocardiquesisoldes. En comparaison~i la cellule musculaire, le myocyte cardiaqueposs~deune plus grandesensibilitd aux modifications de longueur de la myofibrille. En fait le flux calcique intracellulaire, responsablede la contraction, peut varier en fonction de la longueur cellulaire. La sensibilitd au calcium augmenteparall&lement ~i la longueur de la cellule myocardique. Plusieurs hypothesesont dtd avancdespour expliquer ce phdnom~ne, mais le mdcanisme exact reste non dlucidd. L'augmentationde sites de fixation calcique peut etre une explication au phdnom~ne,mais reste non ddmontrd ; il en est de meme pour la diminution de la distanceentre actine et myosine entralnant une plus grande affinitd dans la formation des ponts d'actomyosine. Rdcemment,un r61edu monoxyded'azote(NO) a dtd mis en dvidencedans cette rdgulation. En fait, il a dtd observd une augmentationprogressive de la force contractile parall~le ~i la durde destimulation par dtirement. Ce phdnom~ne est appeld ,~effet Anrep ,~ et rdsulte de l'activation d'une kinase avec augmentationde la concentration du N O dans la cellule, et qui est lui-meme responsablede l'augmentationdu flux calcique, donc de l'augmentationde la contractilitd myocardique.

Rdgulation extrins que de la contraction myocardique Le degrd de contraction myocardiquepeut etre augmentdpar une stimulation des rdcepteurs beta adrdnergiquesprdsents sur la membrane de la cellule musculairecardiaque.Cet effet estassurdpar deux mdcanismes:

Effet sur la concentration calcique intracellulaire La stimulation de rdcepteursbeta adrdnergiquesentralne une entrde accruede Ca2§ ~i travers la membrane cellulosique et fi partir du rdticulum sarcoplasmique. Le rdsultat en est une augmentation de la force de contraction myocardique.

Phosphorylation protdique La fonction des protdines de la contraction myocardique peut varier selon le degrd de phosphorylation; ainsi, pour la troponine I, deux sites de phosphorylation sous l'effet de la stimulation beta ont dtd mis en dvidence. Le premier entralne en cas de phosphorylationune diminution de la force contractile et le secondune prolongation de la relaxation. I1 en est de meme pour la troponine T mais l'effet est moddrd.

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L'insuffisancecardiaqueaigue

M canisme de la relaxation myocardique La relaxation myocardique est un phdnom~nequi consommede l'dnergie, la diastole ventriculaire est ainsi active. En effet, le retour du sarcom~re ~i sa longueur initiale ddpend de la perte d'ion calcium par la troponine et de son transfert vers le r&iculum sarcoplasmiqueou vers l'extdrieur de la cellule. Ce transfert se fait grace ~i des pompes ioniques qui consommentde I'ATP (Ca2+ ATPase,&hangeur Na+/Ca2+). La perte de la fixation du calcium sur la troponine fait disparaltre les ponts d'actomyosineet permet l'augmentation de la longueur de la fibre myocardique(3).

R f rences 1. F Pinet et al. (2002) Biologie et pathologie du coeur et des vaisseaux.Mddecine science Flammarion 2. Spirito P, SeidmanCE, McKennaWJ, Maron BJ (1997) The managementof hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med. Mar 13 ; 336 (11) : 775-85 3. R. Pirracchio, A. Mebazaa (2005) Diastolic heart failure and critical illness. Editor JL Vincent. Springer, 197-211

Interactions coeur-poumons X. M o n n e t , B. Lamia et J.-L. Teboul

Introduction Les consdquenceshdmodynamiquesdes interactions coeur-poumonsr6sultent du fait que, dans l'espaceclos qu'estle thorax, le syst~mecardiovasculaired'une part et le syst~merespiratoire d'autre part sont soumis ~i des rdgimes de pression diffdrents. Lors de la respiration normale et dans des circonstances physiologiques,ces interactions n'entralnentpas de consdquenceshdmodynamiques significatives. Ce n'est pas le cas en prdsence d'une insuffisance cardiaque gauche ou droite aigu~s,lors de son traitement par ventilation mdcanique ou au cours du sevrage de la ventilation mdcanique. Dans ces circonstances,les interactions coeur-poumons ont un retentissementhdmodynamique dont le caract~re ndfasteou bdndfique ddpend des phdnom~nes physiopathologiquesparfois complexesqui sont impliquds. Nous envisageronsles interactions coeur-poumons quisurviennent en ventilation spontandeavant d'aborderle cas de la ventilation mdcaniqueet de son sevrage.

En ventilation spontan e Phdnom nes initiateurs N~gativit~ de la pression intrathoracique Einspiration spontandeest responsabled'une ndgativitd de la pression intrathoracique afin que s'dtablisse le ndcessaire gradient de pression entre l'atmosph~reet l'espacealvdolaire permettant une admission suffisante d'air ~t

42

L'insuffisancecardiaqueaigue

l'int&ieur des alvdoles.Chez un patient en poussded'insuffisancecardiaque gauche,la ndgativitd inspiratoirede la pressionintrathoraciquepeut &re accentude du fait de deux mdcanismes: - la rdduction de la compliancepulmonaire est la consdquencede l'oe&me interstitiel et/ou alvdolaire. Dans cette situation, la diff&ence entre la pression intrathoraciqueet la pressionalvdolaire s'accrolt ~i l'inspiration afin que cette derni~re devienne inf&ieure ~i la pression atmosph&ique et que l'admission d'air soit possible; - l'augmentation de la rdsistance des voies adriennes. Plusieurs mdcanismes, agissant~t diff&ents sites au niveau de la paroi bronchique, peuvententralner une rdduction du calibre des voies adriennesdans le cadre de l'insuffisance cardiaquegauche(1) : 9 un dpaississementde la paroi bronchique peut provenir de la formation d'oe&me bronchique et/ou de l'augmentationdu volume vasculaire, notamment, de l'engorgementveineux bronchique caractdrisantles situations d'hypertensionveineusepulmonaire chronique, 9 un phdnom~ne de bronchoconstriction rdflexe d'origine vagale, stimulde par l'augmentation des pressionsvasculairespulmonaires et/ou l'oe&me interstitiel ou p&ibronchique, 9 une hyperrdactivitd bronchique souvent retrouvde dans l'insuffisance cardiaquegauche(2). L'dpaississement de la muqueusebronchiquepourrait non seulementr&rdcir le calibre des bronches,mais aussiinduire lui-mSme un phdnom~nede bronchoconstriction. Ces phdnom~nesde rdduction de calibre desvoies adriennesrdsultanten un accroissementde la rdsistance~i l'&oulement gazeux sont susceptiblesd'etre encoreplus marqudsen cas de broncho-pneumopathiechronique obstructive prdexistante(BPCO).

Augmentation de la pression intra-abdominale L'accentuationde la ndgativation de la pression intrathoraciquese fait essentiellement par l'intermddiaire du diaphragmequi s'abaisse~i l'inspiration. Cela augmentela pressionintra-abdominale,car le thorax et l'abdomenont ~i l'inspiration des rdgimesde pressionopposds(3).

Retentissement cardiaque La forte ndgativitd inspiratoire de la pression intrathoraciqueau cours de la poussded'insuffisancecardiaquegauche ddmontrde en clinique humaine (4) ainsi que l'augmentation de la pression abdominale sont susceptibles de retentir significativementsur le coeurdroit et sur le coeurgauche(fig. 1).

Interactionscoeur-poumons 43

lors de I'cedeme Dulmonair

1""

71resistance des voles aeriennes vasoc ons tri cti on pulmonaire hypoxique

]

compliance pulmonaire ;~ gradient entre pression alveolaire et intra-thoracique

;~ retour } veineux systemique 4

;~ prech ~rge VD postcharge VI

Fig. 1 - Schdmardsumant les m&anismes physiopathologiquesimpliqu& dans l'interaction coeur-poumonslors de l'inspiration (en ventilation spontande)chez un patient atteint d'un oed~mepulmonaire cardiogdnique.

Retentissement sur le coeur droit

Augmentation du retour veineuxsyst~mique Le retour veineux systdmiquevers l'oreillette droite se fait selon le gradient de pression qui existe entre, en amont, le syst~meveineux capacitif 06 r~gne la pression systdmique moyenne et, en aval, l'oreillette droite. Ainsi, le retour veineux systdmique est lindairement corrdld ~i la pression auriculairedroite : plus celle-ci diminue, plus le retour veineux augmente (5).)l l'inspiration, la ndgativitd de la pression intrathoracique se transmet ~i la cavitd auriculaire droite, augmentant ainsi le gradient de pression entre le territoire veineux extrathoraciqueen amont et l'oreillette droite en aval. Simultandment, l'augmentation de la pression intra-abdominale participe ~i l'augmentation de ce gradient et chassele sang veineux vers le thorax (5, 6). Toutefois, en cas de ddpressioninspiratoire tr~s marqude,la pressionintra-abdominalepeut devenir si positive par rapport ~i la pression de l'oreillette droite qu'elle entralne un collapsus de la veine cave infdrieure dans son segment immddiatement sousdiaphragmatique. Ce phdnom~ne qui interrompt alors l'augmentation inspiratoire du retour veineux systdmique (7) est toutefois moins frdquent en cas d'insuffisancecardiaquegauchequ'en cas d'hypovoldmie (8).

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L'insuffisance cardiaqueaigue

Augmentation de la postcharge ventriculaire droite Simultandment ~t l'augmentation de la prdcharge ventriculaire droite, les phdnom~nesinitiateurs inspiratoires augmentent la postchargedu ventricule droit et genent son djection (fig. 1). Lors de l'inspiration, la pression alvdolaire (pressionextramuraledes microvaisseaux pulmonaires) diminue moins que la pression intrathoracique (pression extramurale du ventricule droit et des gros vaisseauxpulmonaires). Ainsi, le ventricule droit ressentune gene ~t son djection, uniquement ~i cause du gradient de pressionextramuralequi s'dtablit entre le secteuralvdolaire et le secteurintrathoracique lors de l'inspiration. Ce phdnom~nepeut s'amplifier si la ndgativitd dela pression intrathoracique est forte. De surcrolt, l'dldvation de la pression de l'oreiUette gauche peut se rdpercuter en amont et dlever la pression artdrielle pulmonaire et donc la postchargedu ventricule droit. Enfin, lors des poussdesd'ced~mepulmonaire cardiogdniquetr~s hypoxdmiques,une vasoconstriction pulmonaire hypoxique peut aggraver l'hypertension artdrielle pulmonaire (fig. 1).

Retentissement sur le coeur gauche 9augmentation de la postcharge ventriculaire gauche La postchargedu ventricule gauchepeut ~tre assimilde~tl'effort que doit fournir la pompe cardiaque,situde au niveau de la pressionintrathoracique,pour djecter le sang jusqu'au niveau de la pression des vaisseauxextrathoraciques(pression atmosph6riquepour les vaisseauxdu cou et des membres sup6rieurs, pression intra-abdominale pour l'aorte abdominale). A l'inspiration, lors de la poussde d'insuffisance cardiaque gauche, la pression intrathoracique peut ~tre excessivement ndgative, ce qui place le ventricule gauche~tun dtageinfdrieur et rend son effort djectionnel plus important" la postcharge ventriculaire gauche est augment~e.La difference de ~,hauteur ,, est encore accentu~epar l'augmentation de la pression abdominale pour ce qui concerne l'djection vers 1'aorte sousdiaphragmatique (9). Eobstacle ~i l'djection ventriculaire gauche provoqu6 par une pression intrathoracique tr~s ndgative a ainsi des effets hdmodynamiques identiques fi ceux provoqu6spar une st6noseaortique (10). Une augmentation de la postcharge ventriculaire gaucheau cours d'une manoeuvrede Muller off la pression intrathoracique est tr~s ndgative ~i l'inspiration a dtd observdedans une sdrie de patients coronariens (11). Ainsi, il est vraisemblableque lors d'une poussded'insuffisancecardiaquegauche avec fort retentissementpulmonaire, la rdduction marqude de la pression intrathoracique ~t l'inspiration soit particuli~rement ddldt~re par raccroissement de postcharge ventriculaire gauche qu'elle induit. Les cons6quences d'une augmentation de postcharge ventriculaire gauche sont ndgligeables chez les sujets b. coeur gauche normal en raison d'une relative ~ postcharge-ind~pendance ~ de ces sujets. En revanche,chez les patients avec ddfaillance cardiaque gauche dits ,, postcharge-ddpendants~,, une augmentation de la postcharge

Interactions coeur-poumons 45

ventriculaire gauche peut entralner une baissedu volume d'djection systolique (12). Dans tous les cas,l'augmentation de postchargeventriculaire peut favoriser une ischdmie myocardique par l'augmentationde la demandeen oxyg~ne du myocardequ'elle provoque. Au demeurant,le suc&s de la ventilation m&anique non invasive et en particulier de la continuouspositive airwaypressure (CPAP) dans cette indication est en partie lid ~i la suppressiondes phdnom~nes de ddpressionintrathoracique lors de l'inspiration qu'elle entraine (4, 13).

En ventilation m canique Lors d'une poussded'insuffisance cardiaquegauche, la ventilation en pression positive exercedes effets bdndiques sur le syst~mecardiovasculaire(14), ~i l'inverse de ce qui survient sur un coeur sain (fig. 2). Cela justifie le recours ~i la ventilation m&anique, invasive ou non invasive, pour le traitement des oe&mes pulmonaires graves.

M&anismes physiopathologiques La ventilation en pression positive est susceptibled'amdliorer les trois composantes de la fonction ventriculaire gauche, c'est-~i-dire la pr&harge, la contractilitd et la postchargeventriculaires gauches.

Mise sous ventilation mecanique

I

:oaur norm~

I :~ oedeme pulmonaire !

cc~ur defaillanl

redistribution favorable du debit cardiaque

I restauration de la balance en oxygene du myocarde I Fig. 2 - Schdmar&umant les effets opposds de la mise sous ventilation m&aniquelorsquele coeurestsainet lorsqu'il estddfaillant.

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L'insuffisancecardiaqueaigue

Diminution de la pr~charge cardiaque Par rapport ~i la situation de poussded'insufiqsanceventriculaire gaucheoff la pression intrathoracique est tr~s ndgative, l'utilisation d'une ventilation en pressionpositive induit une augmentationtr~s nette de la pressionintrathoracique qui se transmet ~i l'oreillette droite. Le gradient de pression entre le syst~me veineux o?a r~gne la pression systdmiquemoyenne en amont et l'oreillette droite off r~gne la pression auriculairedroite en aval s'en trouve diminud. Le retour veineux, qui ddpend de ce gradient de pression,peut s'en trouver rdduit. I1 en ddcouleune rdduction de prdchargecardiaquedroite et de volume sanguin central. La correction de cet effet hdmodynamiquepar l'expansionvoldmique (15) ou l'utilisation d'un pantalonantichoc (16), rapportde dans les &udes ayant montrd une diminution du ddbit cardiaqueinduite par l'application d'une pression positivede fin d'expiration, tdmoigne de l'importance de ce mdcanisme. La rdduction du volume central induit par la ventilation mdcanique contribue ~ la diminution de l'oed~me interstitiel et alvdolaire par deux mdcanismes: la diminution de la pressionhydrostatique qui r~gne dans les capillairespulmonaireset ainsi la rdduction de la formation de nava de l'oed~me,et la diminution de la pressionqui r~gne en aval du canal thoracique,ce qui favorisele drainagedu liquide d'oed~meaccumulddansl'interstitium. En aval, la prdchargeventriculaire gaucheest diminude. Ainsi, on peut rapprocherles effets de la ventilation en pressionpositive deceux exercds par les diur&iques et les ddrivds nitrds.

Amelioration de la contractilit~ ventriculaire gauche Uamdlioration de la contractilitd myocardique ne passe pas par un effet inotrope positif direct de la ventilation en pressionpositive (17). En revanche, la mise sous ventilation artificielle permet d'attdnuerune dventuelle ischdmie myocardique en r&ablissant la balance entre les apports et les besoins en oxyg~nedu myocarde. L'augmentation des apports en oxyg~ne vers le myocarde rdsulte de la restauration de l'oxygdnation artdrielle et de l'amdlioration de la perfusion coronaire par la rdduction de la pressiontdlddiastoliquedu ventricule gauche, pression d'avalde la perfusion coronaire. La diminution des besoins en oxyg~ne du myocarde rdsulte, elle, de la diminution du travail des muscles respiratoires(4) qui, en situation de d&resserespiratoire,ont une consommation en oxyg~ne considdrable (18). L'augmentation de la contractilitd ventriculaire gauchepourrait dgalementrdsulter d'une diminution de l'asynchronismede la contraction de la chambreventriculaire gauche(17).

Interactionscoeur-poumons

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Diminution de la postcharge ventriculaire gauche Comme il a dtd mentionnd plus haut, la ddcompensationcardiaquegauche est souventassocide~iune dl&ation importante de la postchargeventriculaire gauche, elle-memelide ?i la ddpressionintrathoraciquemarqude~i l'inspiration. La ventilation m&anique en pression positive peut rdduire la postcharge ventriculaire gauche en attdnuant (ventilation non invasive) ou en supprimant (ventilation invasive) la ddpressionintrathoraciqueinspiratoire (19). Cet effet pourrait &re le m&anisme prddominant pourexpliquer l'amdlioration de la fonction ventriculaire gauche(16, 17). En effet, alorsque pour le coeurnormal le volume d'djection ddpend beaucoupde la prdcharge,il est influencd majoritairementpar les variations de postcharge en cas de ddfaillance ventriculaire. Ainsi, alors que la ventilation en pressionpositive diminue le volume d'djection d'un coeur normal, elle l'augmenteen cas de dysfonction ventriculaire gauche(17, 18, 20). En rdsumd, lors de l'insuffisance cardiaque gauche congestive, la mise en ventilation mdcanique(invasive ou non invasive) exerce un effet bdndfique en diminuant la prdchargeet la postchargedu ventricule gaucheet en attdnuant une dventuelle ischdmie myocardique. De surcrolt, la rdduction du travail respiratoire (4) permet de diminuer le ddbit sanguin alimentant les muscles respiratoireset de le redistribuer vers d'autresorganes(21). Dans une situation oft le ddbit cardiaque total est souvent bas, cette redistribution favorable du ddbit ne peut qu'amdliorer la perfusion et l'oxygdnation des organesessentiels.

Implications th rapeutiques Les avantagesth4oriques de la ventilation en pressionpositive lors de l'insuffisancecardiaque gauche ont dtd confirm& par la ddmonstration d'un bdndfice clinique chez l'homme (22-30). La ventilation en pressionpositive, administrde sous forme de CPAP au masque facial, permet d'accdldrer l'amdlioration clinique et gazom&rique et de diminuer le recours ~i la ventilation invasive si elle est adjointe au traitement mddicamenteuxstandard de l'ce&me pulmonaire cardiogdnique.Cet effet est surtout marqud chez les patients prdsentant une hypercapnie (28) et a aussi dtd ddmontrd dans la population des patients ~gds(26). La ventilation par aide inspiratoire auraitla meme efficacitd clinique que la CPAP (22, 28, 29) mais permettrait une diminution plus importante du travail inspiratoire (31). Dans les formes graves de poussde d'insuffisance cardiaque gaucheavec troubles de conscience,&at de choc ou oe&me pulmonaire asphyxique, le recours ?a la ventilation mdcanique invasive apr~s intubation peut s'avdrer ndcessaire.Les bdndfices en termes de prdcharge, de postcharge et de demande myocardique en oxyg~ne sont alors ~i leur maximum, ce d'autant que dans ces situations de relative ~ prdcharge-ind& pendance ,, le collapsus de reventilation est rare, sauf en cas d'utilisation trop massived'agentssddatifs.

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L'insuffisancecardiaqueaigue

Dysfonction ventriculaire gauche lots du sevrage de la ventilation m canique Chez les patientsayant une insuffisancecardiaquegaucheet/ou une coronaropathie, le passagede la ventilation m&anique en pressionpositiveversla ventilation spontande en pression ndgative est susceptible d'entralner une dysfonction cardiaque gauche qui peut conduire ~i un oe&me pulmonaire cardiogdnique responsablede l'dchec du sevrageventilatoire (32, 33). Cet dvdnement peut meme survenir chez des patients ayant une cardiopathiegauchemdconnueet ventilds initialement pour d&ompensationaigue de BPCO.

Mdcanismes physiopathologiques Mdcanbmes respiratoires initiateurs Le ddbranchementdu ventilateur et la mise enventilation spontandesur piece en T fait apparaltretrois m&anismesqui initient l'interaction d~l&~re entre le coeur et les poumons (34). I1 s'agit tout d'abord de la ndgativationexcessivede la pression intrathoracique,dont les effets ndfastessur la fonction cardiaque ont dtd ddtaillds plus haut. La ndgativation de la pressionintrathoraciqueest encoreaggravdepar la rdsistance~i l'&oulement de gaz dans la sonded'intubation (35) : une rdsistanceexcessivedes voiesadriennespeut induire une forte ndgativation de la pressionintrathoracique~i l'inspiration alors que le volume pulmonaire et la pression intra-abdominale augmentent. Enfin, chez des patientsayant une BPCO associde,la ventilation spontandesur piece en T peut s'accompagnerd'une hyperinflation pulmonaireavecpressionexpiratoirepositive intrins~que.

Consequences cardiaques Toutes ces conditions amplifient les interactionscardio-pulmonaireset induisent chez certains patients le ddveloppement d'un oe&me pulmonaire cardiogdniqueparfois favorisd par la survenued'une ischdmiemyocardique. Les principaux mdcanismesphysiopathologiques~i l'origine d'un oe&me pulmonaire de sevrageont dtd largementddcrits (34, 36) et peuvent &re ainsi rdsumds 9 - du c6td droit, la ndgativationexcessivede la pressionintrathoraciquepeut augmenterle retour veineux systdmique,la prdchargecardiaque droite et le volume sanguin central (37). L'augmentationdu volume tdlddiastolique du ventricule gauchequi en rdsulte induit une augmentationde la pressiontdlddiastolique du ventricule gauche surtout en cas de dilatation du ventricule

Interactionscoeur-poumons 49

gauche (fig.3) avecun risque &ident d'dl&ation de pressionhydrostatiqueau niveau des capillairespulmonaireset in fine d'oed~mepulmonaire ; - du c6td gauche,la ndgativation excessivede la pressionintrathoracique augmentele gradientde pressioncontre lequel le ventricule gaucheeffectueson djection et la postchargeventriculaire gaucheaugmente.Ce m&anisme d'augmentation de postchargeventriculaire gaucheau cours du sevrage adtd mis en &idence chezdespatientsavecBPCO, mais sansinsuffisancecardiaquegauche patente (38); l'augmentationdu volume pulmonaire peut conduire ~i la compression des microvaisseauxpulmonairesintra-alvdolaires,ce qui augmentela r&istance ~i l'djection du ventricule droit. L'dl&ation combin& de pr&harge et de postchargeventriculairesdroites peut rdsulter en une dilatation du ventricule droit qui rdduit la compliance ventriculaire gauche par ddplacementdu septum interventriculairevers la gauche; l'apparition d'une ischdmiemyocardiquelors du sevragede laventilation m&anique a ~t~ bien document& (39-42) et jouerait dans cette circonstance un r61e fondamental. Elle est due ~l l'augmentation du travail cardiaque, ~i l'augmentationde la postchargeventriculaire gaucheet donc de sa contrainte systolique,~i la diminution du gradient de perfusion coronaire(augmentation de la pressiontdlddiastoliquedu ventricule gauche)et ?al'hypoxdmie qui rdsulte de l'aggravationde l'h&drogdnditd des rapportsventilation/perfusionsurvenue lors du sevrage(43) ou crddepar l'oed~mepulmonaire. Les effets potentiels de l'ischdmie myocardique et du ddplacement du septum interventriculaire vers la gauche se conjuguent pour rdduire la -

-

pression '~i~liastolique VG

f

9

v r

v

votwne t6 IL=diastolique VG

Fig. 3 - Relation entre la pression et le volume t~l~diastoliques du ventricule gauche. Une m~me augmentationdu volume tdlddiastoliquedu ventricule gauche(comme celle survenant du fait de l'augmentationdu retour veineux systdmique,de la pr&harge cardiaquedroite et gauchelors du sevragede la ventilation m&anique) entratneune augmentationplus importante de la pression tdlddiastolique ventriculaire gauche si le ventricule gauche est prdalablementdilatd.

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L'insuffisancecardiaqueaigue

compliance du ventricule gauchelors du sevragede la ventilation mdcanique chez les sujets~i risque. Cette alt&ation de la compliancefavorise l'dl&ation de la pressionde remplissagedu ventricule gauche,comme rillustre la fig. 4. L'oe&me pulmonaire cardiogEniquequi peut rEsulter desmEcanismesprdcEdents est susceptible de g~ner voire d'emp&her le sevrageventilatoire. Sa probabilitE de survenueest impossible ~i d&erminer prEcisdmentmais elle est probablementplus importante s'il existe une alt&ation prdalablede la fonction ventriculaire gauche(44, 45).

Ddtection de la dysfonction cardiaque gauche induite par le sevrage Cliniquement, il est bien difficile de faire le diagnostic d'oe&me aigu pulmonaire de sevrage, car la symptomatologie qu'il entratne (dyspnde, tirage, cyanose,agitation) n'est pas remarquablementsp&ifique. Sa survenueprEcoce par rapport au ddbut d'une dpreuvede ventilation spontandeest consid&de, ~i tort ou fi raison, comme assezcaract&istique.En fait, la mauvaisetoldrancede la ventilation spontandepeut survenir, aussi pr&ocement, pour bien d'autres causes tellesqu'une dysfonction ou paralysie diaphragmatique, ouun bronchospasmed'origine non cardiaque.L'important est surtout de garder~iresprit qu'un dchec du sevrage,en particulier chez les sujets ayant une cardiopathie gaucheprEalableou une coronaropathieet sp&ialementceux avecBPCO assoPr;diSia~176ueVG 1II

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Fig. 4 - Relation entre le volume et la pressiontElddiastoliquesdu ventricule gaucheen fonction de la compliance ventriculaire gauche. Une m~me augmentation de pr&harge (augmentation duvolume tdlddiastolique de A ~i B) induit une augmentationde la pression tdlddiastoliqueplus marqudesi la complianceventriculaire gaucheest diminude (de a' ~ib') que si celle-ci est normale (de a~ib). Cela illustre comment,lors du sevragede la ventilation m&anique, la survenued'une ischdmiemyocardiqueet/ou le ddplacementvers lagauchedu septum interventriculairequi rdduisentde facto la compliancedu ventricule gauche, favorisentrapparition d'un oe&me pulmonaire hdmodynamique.

Interactionsc0eur-poumons 51

cide, peut avoir une origine cardiaque.Devant une telle suspicion, il est licite d'en faire un diagnosticde certitude par la mise en place d'un cathdterartdriel pulmonaire et par le suivi de la pression artdrielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) aucours d'une dpreuvede ventilation spontandesur piece en T ou en aide inspiratoire ~i faible niveau. Une dldvation de la PAPO (et de la pression artdrielle pulmonaire,en particulier diastolique)au-del~ide 20 mmHg au cours du test permet d'affirmer le diagnostic d'oed~me pulmonaire (32) et d'en estimerle degrd. L'intdret du cathdterartdriel pulmonaireest ausside monitorer la saturationdu sangveineux meld en oxyg~ne (SvO2)marqueurde la balance consommationd'oxyg~ne /transport en oxyg~ne. Une chute de la SvO2 au cours d'une dpreuve de sevrage adtd proposde comme marqueur d'une dysfonction ventriculaire gaucheinduite par le sevrage(33). Dans cette hypoth~se, leddbit cardiaquememe s'il s'dl~ve(augmentationdu retour veineux, tachycardie) ne parviendrait pas ?afaire face ~i l'augmentationdes besoins en oxyg~neinduit par la mise enventilation spontande(stimulation adrdnergique, augmentationdu travail respiratoire) (34). I1 faut cependantsavoir que suivre seulementl'dvolution de la SvO2 fait l'objet de ddbat (46, 47) et qu'il faudra savoir l'interprdter en cas de rdduction associdede la saturation artdrielle en oxyg~ne. Bien que le cathdtdrisme artdriel pulmonaire soit considdrd comme la mdthode de rdfdrencepour dtablir le diagnostic d'ced~mepulmonaire cardiogdniquede sevrage,d'autrespossibilitdsdiagnostiquessont en cours d'dtudeou de validation : par exemple,une dldvation de l'eau pulmonaire extravasculaire mesurde par thermodilution transpulmonaire serait un solide argument diagnostique.L'avenir dira si une dldvation de la concentrationplasmatiquede B-type natriuetic peptide(BNP) au cours d'une dpreuve de ventilation spontande peut etre considdrdecomme un marqueur diagnostique spdcifique et surtout sensibled'oed~mepulmonaire de sevrage.

Traitement symptomatique de I'oedme pulmonaire de sevrage I1 reposesur l'administration avant le sevragede diurdtiques (32) qui limitent l'augmentationdu volume sanguin central. L'utilisation de ddrivds nitrds aux effets similaires peut tout ~i fait se concevoir, surtout lorsqu'une ischdmie myocardiqueassocideest suspectde.L'emploi de vasodilatateursdu type inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine peut s'envisagerlorsque l'augmentationde la postcharge ventriculairegaucheest fortement suspectde. L'administration d'agents inotropes positifs beta-agonistesest illogique car, d'une part, la dysfonction ventriculaire gaucheinduite par le sevrageest rarement lide ~iune rdduction de contractilitd et d'autrepart cesagentsaugmentent la consommationmyocardiqueen oxyg~ne. Cependant,l'efficacitd des inhibiteurs de la phosphodidstdrasepour faciliter le sevrage ventilatoire a dtd ddmontrde(48). Dans le casparticulier de la cardiopathiehypertrophique,l'introduction d'un traitement par inhibiteur calcique inotrope ndgatif pourrait

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L'insuffisancecardiaqueaigue

mSme&re bdndfique (49). Lorsquele sevragede la ventilation m&anique s'accompagned'une ischdmiemyocardiqueobjective, et en casd'&hec des ddrivds nitrds, l'angioplastie d'une stdnose coronaire peut permettre d'obtenir le sevragede la ventilation m&anique (50). Dans tous les cas,l'attitude d'un traitement empirique d'dpreuve,c'est-?idire administrd en l'absencede preuve diagnostiqued'&hec hdmodynamique du sevrage,nous sembledangereuseet doit &re dvitde.

Conclusion Les modifications du volume et des pressionsintrathoraciqueet transpulmonaire induites par la ventilation ont sur le volume d'djection ventriculaire gauche des effets minimes dans les conditions physiologiques.Les effets de cette interaction entre le coeuret les poumons deviennenten revancheimportants dans le cadre de l'insuffisance cardiaque gauche, expliquant que la dysfonction cardiaquegauchesoit aggravdepar la ventilation spontandelors de l'oe&me pulmonaire et au contraire amdliorde par la mise en ventilation en pressionpositive.

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L'insuffisance cardiaque aigue

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Diagnostic clinique, radiologique et classification de I'insuffisance cardiaque

aigui!

S. Merceron, L. Cholley et A. Mebazaa

Introduction L'insuffisance cardiaque aigue se ddfinit comme la survenue brutale de signes cliniques traduisant une fonction cardiaque anormale. I1 s'agit d'une urgence diagnostique et thdrapeutique mettant en jeu le pronostic vital. L'insuffisance cardiaque aigue peut etre inaugurale ou au contraire survenirsur une cardiopathie prdexistante. L'insuffisance cardiaque peut etre secondaire ~i une dysfonction systolique ou diastolique, ~i un trouble du rythme cardiaque, ou encore ~i une inaddquation entre la prdcharge ou la postchargeet la fonction myocardique. Les signes cliniques de l'insuffisance cardiaque, comme la dyspnde et les signes d'hypoperfusion tissulaire sont peu spdcifiques, mais doivent, ndanmoins, faire dvoquer le diagnostic. I1 existe trois grandescatdgoriesd'insuffisancecardiaqueaigue, dont la prise en charge et le pronostic different (1) : - la ddcompensationd'une insuffisance cardiaque chronique ; l'ced~me aigu pulmonaire sur crise hypertensive ; - l'dtat de choc cardiogdnique. -

56

L'insuffisancecardiaqueaigue

Diagnostic clinique de I'insufissance cardiaque aigui Signes fonctionnels La dyspn~e La dyspnde est une respiration difficile et pdnible. Elle constitue le maitre sympt6mede l'insuffisancecardiaqueaigu/5,ddcrit par le patient et son entourage. Le diagnostic de dyspndeest aisd. I1 se traduit, chez le patient demi-assis, par une inaddquation entre un important effort respiratoire et un travail moddrd du restedu corps. La physiopathologiede la dyspndedans l'insuffisancecardiaqueest multifactorielle ([2-5] fig. 1). L'existence chezl'insuffisant cardiaqued'une distension de l'oreillette gauche et du ventricule gaucheest responsable,d'une part, d'une congestion pulmonaire et d'autre part, d'une augmentationdu Brain Natriuretic Peptide (BNP). La congestionpulmonaireentralneune baissede la compliancepulmonaire avec augmentation du travail des muscles respiratoires et une extravasationplasmatique,aggravdepar les forts taux circulants de BNP. I1 se produit alors une congestionde la muqueuse bronchique et une hypoventilation alvdolaire.

.."' "Di'stensio'nV'G '"+ .... OG

ICongestio,npulmonaireJ~

"J" ~

I Baisse de

la compliancepulmonaire

....

d~ ~~bJi~

......

JAugmentat,on duBNPl

/

Extravasationvasculaire i

Augmentation du travail des muscles respiratoires Congestion de

la muqueusebronchique Hypoventilation

Fig. 1 - Mdcanisme de la dyspndedans l'insuffisance cardiaque.

alv~olaire

Diagnostic clinique, radiologique et classificationde l'insufiqsancecardiaque aigue 57

La dyspnde s'explique dgalement par des anomalies mdtaboliques. I1 existe une acidose respiratoire consdcutived'une part ~l un travail en anadrobiosedes muscles squelettiquesen rdponse au bas ddbit cardiaque,et d'autre part ~tl'hypoventilation alvdolaire. I1 en rdsulte une stimulationdes centresde commande respiratoire au niveau bulbaireet une dyspndeavec polypnde.

Les stades de s~v~rit~ de la dyspn~e La sdvdritd de la dyspnde peut etre dvalude gr~tce ~i un interrogatoire et ~i un examen clinique minutieux permettant de ddfinir quatre stades de sdvdritd croissantejusqu'au stade uhime qu'est l'oed~me aigu pulmonaire : -dyspnde d'effort ; - orthopnde et toux ; -dyspnde paroxystique nocturne ; -dyspnde de repos. La dyspnde est un sympt6me important pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque.Ainsi, la prdsenced'une orthopnde muhiplie par 2,2 la probabilitd d'une insuffisancecardiaque ; l'existenced'une dyspndeparoxystiquenocturne muhiplie cette probabilitd par 2,6(6).

Dyspn~e d'effort La dyspnded'effort est le sympt6me le plus prdcoce de l'insuffisance cardiaque aigue et se prdsentecomme une polypnde superficielle. Elle doit etre dvalude en fonction de l'exercice physique quotidien du patient.

Orthopn~e I1 s'agit d'une forme de dyspn6e apparaissant ou s'aggravant en position couchde. L'orthopnde est soulagdepar l'dldvation de la tSte par des oreillers, permettant une diminution du retour veineux et de la prdchargedes ventricules droit et gauche. ~l l'inverse, lors du ddcubitus, il se produit une majoration de la distension du ventricule et de l'oreillette gauches, de la congestion pulmonaire et de la congestion muqueusebronchique (fig. 1). I1 existe dgalementune diminution du volume pulmonaire,celui-ci dtant refould par l'abdomen. Enfin, le ddcubitus est responsabled'une stimulation des barordcepteurs~t bassepression, augmentantle tonus vagal bronchoconstricteur(2, 5). L'orthopnde est tr~s spdcifique de l'insuffisance cardiaque.L'interrogatoire recherchera donc une augmentation du nombre d'oreillers ndcessaires~t la disparition de la dyspnde, tdmoin d'une aggravation de l'insuffisance cardiaque.

58

L'insuffisancecardiaqueaigue

Toux nocturne Lorsqu'elle apparalt en position semi-assise,la toux est un dquivalent de l'orthopnde.

Dyspn~e paroxystique nocturne Elle se caractdrisepar un rdveil brutal en pleine nuit, dansun contexted'anxidtd majeureet de sensationde suffocation. La dyspnde paroxystique nocturne est improprement appelde .Ce terme ambigu doit etre proscrit. I1 s'agit d'une manifestation soudaine d'insuffisance cardiaque lide fi un dpaississement des parois bronchiques parcongestionet oed~meet ?i un certain degrd d'hyperrdactivitdbronchique responsabled'une diminution du calibre des voiesadriennes. L'augmentationdespressionsvasculaireset l'oed~mepulmonaireparticipent dgalement~i une compdtition pour l'espaceentre les vaisseauxpulmonaireset les petites voies adriennes, diminuant encore le volume pulmonaire fonctionnel. Le caract&renocturne de ces manifestations s'explique par la position couchdedu patient responsabled'une orthopndeet par le rythme circadien de l'hyperrdactivit~ bronchique,majorde en fin de nuit. I1 peut ~tre difficile de diffdrencier une insuffisance cardiaqueaigu~ d'une pathologiepulmonaireobstructivedu type asthme.Si l'interrogatoire(antdcddents d'asthme, de bronchopneumopathiechronique obstructive, d'insuffisance cardiaquechronique) est primordial, d'autresoutils tels le dosagedu BNP sont ddsormaisfacilementaccessibles, en routine, au lit du malade.Bien qu'aucunseuil de BNP n'ait pu faire la preuvedu diagnosticd'insuffisance cardiaque aveccertitude, un taux supdrieur~i250 pg/mL esttr~spr~dictif d'insuffisancecardiaque(6).

Dyspn~e de repos La dyspndede reposest le signe d'une insuffisancecardiaquetr&s dvolude entravant le patient dans toutes les activitds de la vie quotidienne. La dyspndede repos impose au patient une position semi-assisepermanente.

Les autres signes fonctionnels (1, 7) L'existencede ces signes fonctionnels est peu utile dans le diagnostic positif d'insuffisance cardiaque aigue, ?i l'exception des oed~mesdont la prdsence multiplie par 2,1 la probabilitd d'une insuffisancecardiaque.

CEd~me des membres inf~rieurs Les oed~mesdes membres infdrieurs traduisent une rdtention hydrosoddeet sont tr~s en faveur du caract~re chronique de l'insuffisance cardiaque.Ces

Diagnostic clinique, radiologique et classificationde l'insufiqsancecardiaqueaigue

59

ced~messont blancs, mous, indolores, prenant le godet, et si~gent essentiellement dans les parties ddclives.

Asth~nie L'asthdnie est la consdquenced'une baissede la perfusion des musclessquelettiques par hypoxdmie et bas ddbit cardiaque.

Signe fonctionnels cardiaques Les palpitations et syncopespeuvent s'inscrire dans le cadre d'une insuffisance cardiaque, notamment en cas de troubles du rythme (fibrillation auriculaire, tachycardie ventriculaire)et de conduction (bloc auriculo-ventriculaire), que ces troubles soient aigus, par exemple dansl'infarctus du myocarde, ou chroniques.

Douleurs abdominales L'hdpatalgied'effort, en particulier, se traduit par une douleur dpigastriqueou de l'hypocondredroit apparaissant~il'effort. Cette douleur disparalt ~il'arret de l'effort, mais se confond rarement avec une douleur coronarienne par son caracterenon constrictif.

L'interrogatoire est fondamental I1 recherche

Des comorbidites Infarctus du myocarde, coronaropathie,hypertensionartdrielle, diab~te, dyslipiddmie, antdcddentsfamiliaux de pathologiescardiovasculaires.

Des arguments en faveur d'une d~compensation aigue d'insuffisance cardiaque chronique - insuffisance cardiaquechronique connue ; - antdcddentd'hospitalisationpour insuffisance cardiaqueaigue ; - antdcddentde cardiopathie ischdmique ; - troubles du rythme cardiaque,en particulier arythmie completepar fibrillation auriculaire ; - certains traitements ; la prise dedeux ou plus des mddicamentssuivants doit faire dvoquer une insuffisance cardiaque chronique sous-jacente: betabloquants, spironolactoneet/ou diurdtiques de l'anse, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, inhibiteurs de l'angiotensineII, ddrivds nitrds, digoxine.

60

L'insuffisance cardiaqueaigue

Une cause iatrog~ne ~ I'insuffisance cardiaque aigu~ Traitements~ vis& non cardiaque, qui peuventinduire une insuffisancecardiaque aigu~" : Les anti-inflammatoiresnon stdro~'diensfavorisent la rdtention hydrosodde et diminuent l'efficacitd des inhibiteurs de l'enzyme de conversionet des diurdtiques de l'anse. Les antiddpresseurstricycliques augmentent le risque de bloc auriculoventriculaire et de troubles du rythme ventriculaire. La thdophylline et les b~ta-2 agonistespeuvent induire une tachyarythmie. Traitements~ visdecardiaque, qui peuventprdcipiter une insuffisancecardiaque aigu~" Les antiarythmiqueset inhibiteurs calciquesprdsententdes effetsinotropes ndgatifs potentiellementddldt~res.

L'examen physique L'interrogatoire permet de ddceler l'existence d'une dyspnde et sa sdvdritd, les sympt6mes associdset le caract~re de navo ou pas de l'insuffisance cardiaque aigue. L'examen physique permettra de confirmer les signes d'insuffisance cardiaque aigue et de comprendre dans quelle catdgorie s'inscrit le patient. I1 devra en prioritd rechercher les signes de gravitd immddiate que sont les troubles de la conscience,le collapsuscardiovasculaireet l'oed~mepulmonaire avec orthopn~e, r~les cr~pitants auscultatoireset saturation artdrielle en oxyg~ne infdrieure ~l 90 %. Schdmatiquement,deux types de signesphysiquesdoivent etre recherchds: les signes de bas ddbit cardiaqueet les signescongestifs.

Les signes de bas d~bit cardiaque Signes neurologiques - troubles de la conscience; - confusion.

Signes cardiovasculaires -extrdmitds froides ; - hypotension artdrielle ; - hypertensiondans le cadre d'une crise aigue hypertensive; - tachycardieou bradycardieinappropride ; - pouls carotidien faible.

Diagnostic clinique, radiologique et classification de l'insuffisance cardiaque aigue 61

Les signes neurologiques Inspection - turgescencedes jugulaires ; - oedhmesde membres inf&ieurs.

Palpation - reflux hdpatojugulaire, que l'on recherchetoujours chez un patient semiassis; il existe un reflux h4patojugulairelorsque apparalt une turgescencejugulaire persistantelors d'une pression sous-costaledroite durant une minute ; - ascite ; - hdpatomdgalie; - tachycardie ; -pulsus ahernans : il s'agit d'un pouls r4gulier avec alternancede pulsations fortes et des pulsations faibles, voire non palpables. Ce signe rare traduit une d4faillance ventriculaire gauchesystolique ; - d&iation et &alement du choc de pointe en bas et ~t gauche, signe d'une dilatation ventriculaire gauche ; - signe de Harzer : le choc sous-xiphoidien tdmoigne d'une dilatation ventriculaire droite.

Auscultation - bruit de galop : B3 protodiastolique, B4 tdlddiastolique ; - souffle holosystolique en jet de vapeur d'insuffisance mitrale fonctionnelle, souffle systolique de rdgurgitation tricuspide ; - dclat du B2 au foyer pulmonaire traduisant une hypertension art&idle pulmonaire ; - r~ilescrdpitants aux basestraduisant une surchargepulmonaire. Certains de ces signes cliniques ont une excellentevaleur pour le diagnostic d'insuffisancecardiaque.Ainsi, l'existenced'un bruit de galop B3 multiplie par 11 la probabilitd d'une insuffisance cardiaque. De meme, la prdsence d'un reflux hdpatojugulaire ou celle d'une turgescence jugulairemultiplient respectivement cette probabilitd par 6,4 et 5,1 (6).

Formes cliniques de I'insuffisance cardiaque aigu I1 existeschdmatiquementtrois prdsentationscliniques d'insuffisancecardiaque aigu8

(8):

- insuffisance cardiaque aigu~" moddrde: de novo ou ddcompensationd'insuffisance cardiaque chronique :les sympt6mes sont moddrds et ne remplissent pas les crithres d'un choc cardiogdnique ou d'une crise hypertensive ; - insuffisance cardiaque aigu?" sur crise hypertensive : l'insuffisance cardiaque se caractdrise par un oedhme pulmonaire aigu dans un contexte de poussde

62

L'insuffisancecardiaqueaigue

hypertensive sdv~re. La fonction ventriculaire gauche est relativement prdservde; - choc cardiogdnique 9 I1 s'agit d'une hypoperfusion tissulaire induite par une ddfaillance cardiaquemajeure. L'examenclinique retrouve : 9 une hypotension art&idle : pression art&idle systolique inf&ieure ?i 80 mmHg ou chute de la pressionart&idle moyennede plus de 30 mmHg associ& ?i une frdquencecardiaquesup&ieure ~i 60 bpm, 9 la prdsencevariable de signescongestifs, 9 une oligurie : diur~se infdrieure ~i 0,5 mL/kg/h.

Diagnostic diff rentiel de la dyspn e Dans un contexte de dyspnde aigue, l'interrogatoire et l'examen clinique permettentde distinguer trois cas de figure : - dyspndeobstructive laryngde avec tirage et cornage, que lbn dliminera d'emblde"

9 corps &ranger, 9 oe&me glottique. - dyspndeassocidea une auscultation p u l m o n a i r e anormale :

9 crdpitants : oe&me aigu pulmonaire ldsionnel, pneumopathieaigue, 9 sibilants: ddcompensation de broncho-pneumopathiechronique obstructive, crise d'asthme, 9 asymdtrieauscultatoire : dpanchementpleural liquidien ou gazeux. - Dyspnde associdea une auscultation normale :

9 embolie pulmonaire, 9 troubles du rythme cardiaque, 9 andmie.

Diagnostic radiologique de I'insuffisance cardiaque aigui L'insuffisance cardiaque aigue gauche entraine un obstacle au retour veineux pulmonaire. L'hyperpressionveineusepulmonaire se traduit radiologiquement par des modifications de la vascularisationpulmonaire. Les anomaliesradiologiquesddpendentdu degrd d'hyperpression. Le premier signe, qui apparaltpour une pressioncapillaire moyennede 10 ~t 15 mmHg, est une dgalisationvasculairedes sommets.Ce signe ne peut &re interprdtd que sur des clichds faits en position debout, sur lesquels,physiologiquement, la vascularisationpulmonaire prddomine aux bases.

Diagnosticdinique, radiologique etclassificationde l'insuffisancecardiaqueaigue 63

Pour une pressioncapillaire moyennede 15 ~i25 mmHg, il existe une redistribution vasculaire des sommets oh la pression est moindre. Ce signe est prddictif d' une insuffisancecardiaque(6) A partir d'une pression capillaire moyenne sup&ieure ~i 25 mmHg peut s'ajouterun oe&me interstitiel qui se traduit par des lignes de Kerley (dpaississementseptal), un flou des vaisseaux(dpaississementp&ibronchovasculaire)et des dpanchementspleuraux. L'oe&me interstitiel est prddictif d'insuffisance cardiaque(6). Le stadeultime est celui de I'm&me alvdolaire qui apparahen gdndral pour des pressions tr& supdrieuresfi 25 mmHg. I1 se traduit par des opacitds ~i contours flous, mal limit&s, confluentes, pdrihilaires, pouvant comporter un bronchogrammeadrien, bien connues sous le nom d'opacitds en , ailes de papillon ~, les ailes &ant formdes par l'oed~me et le corps par le mddiastin (fig. 2). L'oe&me alvdolaire est dgalementprddictive d'insuffisance cardiaque (6).

cardiomdgalie

Fig. 2 - Radiographiede thoraxd'un oe&me pulmonairecardiogdnique.

fii ces images parenchymateuses peut s'associerune cardiomdgalieavec un rapport cardio-thoraciquesupdrieur ~i 0,50. Le scannern'est bien stir pas l'examen de rdfdrencepour le diagnostic d'insuffisance cardiaque, mais ce dernier peut &re posd sur un examen tomodensitom&riquedemandd pour une autre cause de dyspnde. En tomodensitom&rie, on ne peut pas appr&ier la redistribution vasculaire,l'examen &ant rdalisd couchd. Les signesd'oe&me interstitiel et d'ce&me alvdolaire sont les memesqu'en radiologie standard(figs. 3, 4). Le scanner distingueplus faci-

64

L'insuffisance cardiaqueaigue

lement l'atteinte parenchymateusede l'atteinte pleurale. 12&ude de la fonction cardiaque sera plus accessibledans le futur proche avec l'installation de scanners de plus en plus performants.

Fig. 3 - Scannerthoraciqued'un oed&mepulmonairecardiogdnique.

Fig. 4 - Scannerthoraciqued'un oe&me pulmonairecardiogdnique.

Diagnosticclinique,radiologiqueet classificationde l'insuffisancecardiaqueaigu/5 65

Classifications, scores et crit res de diagnostic

d'une insuffisance cardiaque aigui Crit res de Framingham (tableau I) Les crit~res de Framingham ont dtd dlabords ~i partir des donndes de l'dtude dponyme men& ~i partir de 1948 sur 5 192 personnes(9). Elle prdsentedes crit~res majeurset des crit~res mineurs de diagnosticd'une insuffisance cardiaque: la prdsencede deux crit~res majeurs ou d'un crit~re majeur et de deux crit~res mineurs fait poser le diagnostic d'insuffisance cardiaquecongestive. La sensibilitd de ces crit~res pour le diagnostic d'insuffisancecardiaqueest ndanmoinsfaible : 63 %, alors que la sp&ificitd (94 %) et la valeur prddictive ndgative (98 %) sont excellentes(10). Tableau I - Crit~res de Framingham. Crit~res majeurs

Dyspndeparoxystiquenocturne ou orthopnde Turgescencedesjugulaires R~lescrdpitants Cardiomdgalie (E&me aigu pulmonaire Bruit de galop B3 Pressionveineusejugulaire > 16 cm H20 Temps de circulation sanguine> 25 s Reflux hdpatojugulaire

Crit~res mineurs

(Ed~me de cheville Toux nocturne Dyspnded'effort Hdpatomdgalie Epanchementpleural Diminution de la capacitdvitale de 1/3 de la maximale Tachycardie :FC >120 bpm.

Crit~re majeur ou mineur

Perte de poids > 4,5 kg en 5 jours apr~sla mise en route du traitement

Le diagnostic d'insufflsance cardiaqueest pos6 en pr6sence de2 crit~res majeurs ou 1 crit~re majeur et 2 crit~res mineurs.

Crit6res de la NYHA (tableau II) La classification de la New YorkHeart Association(NYHA), dont la premiere version fut publide en 1928, est la classificationla plus courammentutilisde du fait de sa simplicitd. I1 s'agit pourtant d'une classification imparfaite du fait d'une part de son caract~resubjectif (dvaluation de la dyspnde par le patient et le clinicien), et

66

L'insuffisance cardiaqueaigue

Tableau I I - ClassificationNYHA. Crit~res

Classes

Mortalit~ 1 an (%)

Aucunelimitation desactivitds physiques Ni dyspn& ni fatigue lors des activit&de la vie courante

45 % et D T D V G I 60 mL/min) ne modifieraient vraiment les valeurs seuils de BNP et de NT-proBNP. En dehorsde I'ICA, d'autrespathologiessont responsablesd'une dldvation du BNP : le syndromecoronarienaigu (SCA), le choc septiqueet l'insuffisanceventriculaire droite (embolie pulmonaire, hypertension art&idle pulmonaire) (14-16). Le r61e dventuel des peptides natriur&iques de type B dans ces pathologiesne serapas discutd ici.

M thodes de dosage En France,la mdthode de rdfdrenceou ,dtait une mdthode radio-immunologique disponible au moyen d'un kit de dosage, Shionoria| (CIS Diagnostics, Gif-sur-Yvette, France) (17). Cette tech-

104 L'insuffisancecardiaqueaigue

prdproBNP (134 aa)

proBNP (108 aa) Peptide signal (26 aa)

Myocytes ..........

/~r6tion~ .....

.....

......

NT-proBNP (1-76) Forme inactive Demi-vie de 90

,o,O~ BNP (77-108) Forme active Demi-vie de 20 min

Ratiomoleculaire1/1 l~limination u r i n a i r e prddominante

Eliminationpar rdcepteurs A,B,C Ddgradation enzymatique

Fig. 2 - Synth~sedu Brain Natriuretic Peptide (BNP).La scissuredu proBNP a lieu dans le sang. Le pro BNP (1-108) qui est la forme de stockagedu BNP (prdcurseur),est scindd en

deuxparties,la fractionN-terminalproBNP(NT-proBNP- 1-76aa)et le BNP (77-108).Aa :

acidesamindes.

nique ndcessitaitcependantune incubation d'environ20 heures, ce qui limitait son int&& en urgence. D'autres techniques locales ont dgalement dtd ddveloppdes. La technique rapide par immunofluorescence(TriageBNP| ddveloppde par le laboratoire Biosite et commercialisdeen France depuis trois ans, est maintenant accessiblesur automate (laboratoiresAbbott, Bayer, Beckmann). Seul le dosagepar la technique Beckmann est strictement comparable~i celui de Biosite, car celle& utilise les m~mes anticorps que la technique Biosite. Cette derni~re permet d'obtenir le dosageplasmatiquedu BNP ~i partir de 250 taL de plasma utilisant I'EDTA (tube pour num&ation formule sanguine). Dans notre exp&ience, moins de 2 % des dosagesont posd un probl~me technique (5). Le dosage du NT-proBNP est automatisd (laboratoires Roche Diagnostics ou Dade Behring) ou ddlocalisable (Roche Diagnostics mais la trousse n'est pas disponible en France en2006), ~i partir de 250 pL de sang total. La corrdlation entrele BNP et le NT-proBNP est excellente (12, 18). Toutes ces machines permettent dgalement de doser les autres marqueurs cardiaques(myoglobine, CPK, troponine T ou I). Le tableau I compare les avantages etles inconvdnientsde ces deux marqueurs.

Les marqueursbiologiques dansI'ICA 105

BNP et NT-proBNP marqueurs de I'insuffi sance cardiaque aigui Plusieurs&udes ont ddmontrd une relation entre la valeur du BNP et du NTproBNP et divers indices fonctionnels du VG (19-22). I1 existe une corrdlation inverseentre la fraction d'djection cardiaque et les taux de BNP et NT-proBNP (3). Les taux augmententen fonction de la gravitd de l'insuffisance cardiaque estim& par la classification NYHA (New York Heart Association) (4, 23). Le TriageBNP| a dtd dvalud par rapport ~i l'&hocardiographie Doppler, dans le diagnostic positif d'une ICA systolique ou diastolique (19). Le taux du BNP s'dlevait ~i 391 + 89 pg/mL en cas d'ICA diastolique, ~i 567 + 113 pg/mL en cas d'ICA systolique. De mSme, un travail a ddmontrd que la mddiane du NTproBNP &air supdrieure dansle groupe de patients avec ICA systolique par rapport aux valeurs du groupe ICA diastolique (6 196 vs 2 849 pg/mL) (20). Mais il existe un chevauchementimportant des valeurs, et une valeur dlevdene permet pas de prddire l'existenced'une ICA systolique ou diastolique. Le BNP TableauI - Comparaisondes caract&istiquesdu BNP et du NT-proBNP. Caract&istiques

BNP

NT-proBNP

Coefficient de variation

>10%

150

> 50

Prix (TTC) qJ

35 euros

30 euros

M&anisme de la clairance Augmentation li&/t l'~ge

Enz." ddgradation enzymatique 9 *test rdalisable au lit du patient ou en prdhospitalier 9 qJprix donn& sous r&erves (aofit 2005).

106 L'insuffisancecardiaqueaigue

est corrdld ~i la pression tdlddiastolique du ventricule gauche et ~i la pression art&idle pulmonaire d'occlusion, et les variations du BNP sanguinsuivrent les modifications de ces deux param&res sous traitement diur&ique ou vasodilatateur (21, 22). Schdmatiquement, toutes les &udes ont rapportd une dquivalenceentre l'&hocardiographie Doppler et le BNP ou le NT-proBNP pour le diagnostic d'ICA.

Int r t du BNP et du NT-proBNP dans la dyspn e aigui Plusieurs travaux ont ddmontrd que la performancediagnostiquede l'urgentiste pour le diagnostic positif de I'ICA &ait inf&ieure ~i 70 %, et il est notd une incertitude diagnostiquede la part des cliniciens dans environ 50 % des cas (4, 5, 23). Or, plus le diagnostic et le traitement adaptd de I'ICA sont pr&oces, meilleur est le pronostic en termes de mortalitd et de durde de sdjour hospitalier. Ainsi, chez des sujetssuspectsd'ICA, Wuerz et al. ont retrouvd une mortalitd hospitali~re de 6,7 % chez les patients avec ICA confirm& et trait& en prdhospitalier parun traitement approprid contre 15,4 % chez les patients avec un traitement inadaptd (24). Dans notre &ude sur les dyspndesaigu~s de 514 sujets ~gds(~gemoyen de 80 ans), il existait une surmortalitd hospitali~re lide ?i I'ICA (21% vs 16 % pour les autres causes).Lorsque le traitement de la causede la dyspn& &ait adaptd &s les urgences,la mortalitd hospitali~re &ait diminude (11% vs 26 %), de m~me que l'admissionen rdanimation ainsi que la durde de sdjour (25). I1 serait donc tentant pour le clinicien d'avoir ~i disposition un marqueurfiable et rapide d'ICA, car un diagnostic et un traitement adaptd&s les urgencessemblentinfluer dnormdmentsur le pronostic ultdrieur du malade.

I valuation des peptides natriur tiques dans la dyspn e aigu Schdmatiquement la m&hodologie de toutes ces &udes est tr& proche (encadrd2, ci-contre). Les tableaux II et II bis rdsument les r&ultats des &udes rdalisdes chez l'adulte ayant dvalud le BNP, le NT-proBNP, mais dgalementles travaux ayant compard ces deux marqueurs (tableau II ter). L'&ude multicentrique BNP (Breathing N o t Properly) a ddfinitivement valid~ l'int&& du TriageBNP| comme marqueurbiologique diagnostiquede I'ICA aux urgences(4). Le BNP des patients hospitalisdspour une ICA (46 %) et des patients sans ICA &ait diffdrent, respectivementde 675 + 450 versus 100 _+225 pg/mL. La performance diagnostiquedu BNP &ait sup&ieure ~i celle du clinicien urgentisteet

Les marqueursbiologiques dansI'ICA 107

celle des crit~res habituels d'ICA (Framingham),respectivement81% versus 74 % et 73 % (p < 0,001) (4). Notre dquipe a &alu~ le TriageBNP| chez 308 sujetsfig& t> 65 ans admis pour une dyspndeaigue. Plus de 40 % des patients avaient plusieurs maladies assocides.Les valeurs mddianes de BNP dtaient significativementsup&ieuresdans le groupe de patients avec OAPc, respectivement 575 pg/mL (95 % CI : 410-898) versus75 pg/mL (59-98), avec une aire sous lacourbe ROC de 87 % (5). L'dvaluation du NT-proBNP est plus rdcente. Dans l'&ude PRIDE (ProBNP Investigation of Dyspneain the EmergencyDepartment), 599 patients dyspndiques(moyenned'agede 70 ans et 51% d'hommes)&aient inclus avec un dosage&s l'admission de NT-proBNP (23). Les patients avec une ICA (35 %) prdsentaientune valeur mddianede NT-proBNP ~ 4 054 pg/mL alors que le taux de NT-proBNP chez les patientsavec un diagnosticfinal de pathologie pulmonaire (65 %) dtait de 131 pg/mL (p < 0,001). La valeur seuil &ait de 1 000 pg/mL (aire sousla courbe ROC de 94 %). La performancediagnostique du BNP assocideau jugement clinique dtait supdrieure~ celle du BNP seul, celle-ci elle-memesup&ieure ~i celle du clinicien urgentiste(avecune aire sous la courbe ROC respectivede 96 % vs 94 % et 90 %, p < 0,001). De meme que pour le BNP, des valeurs seuils plus dlevdesde NT-proBNP ont dtd rapportdeschez le sujet ~gd (tableau II bis) (12, 30).

108 L'insuffisance cardiaque aigue

TableauxII bis et II ter- Principales 6tudes ayant dvalud les performances diagnostiques du BNP (TriageBNP| et du NT-proBNP (Elecsys| BNP

Logeart (28)

Morrison (26)

Maisel (4)

Ray (5)

Nombre de patients

166

321

1 586

308

Age moyen

67

ND

64

80

% d'ICA en exacerbation

70

42

47

46

Seuil retenu (pg/mL)

300

94

100

250

Sensibilit6 (%)

88

86

90

78

Sp&ificit~ (%)

87

98

76

90

NT-proBNP

Bayes-G6nis (29)

Januzzi (23)

Ray (12)

Zaninotto (30)

Nombre de patients

100

599

202

122

Age moyen

70

70

80

78

% d'ICA en exacerbation

58

37

44

46

Seuil retenu (pg/mL)

1 000

1 000

1 500

1 800

Sensibilit~ (%)

91

87

75

80

Sp~cificit~ (%)

90

86

76

76

Comparaison BNP et NT-proBNP

Mueller (31)

ChenevierGobeaux(33)

Alibay

(32)

Lainchbury (18)

Ray (12)

Nombre de patients

251

381

160

205

202

Age moyen

73

79

81

70

80

AUC BNP

92

80*

82

89

85~

73

84

89

80

AUC NT-proBNP

90

* Cette AUC (aire sous la courbe ROC) a dtd d&erminde dans le sous-groupede patients (n = 187) ayant une clairance de la crdatinine comprise entre 30 et 59 mL/min 9 qJ v e r s u s NTproBNP (p < 0,05).

Facteurs natriur6tiques peptides ou &hocardiographieDoppler en urgence ? Un travail ancien randomisd avait dvalud l'intdret de l'&hocardiographie dans les dyspndes aigues et avait dtd d&evant. I1 n'y avait pas plus de modifications th&apeutiques (21% vs 25 %), de diminution de la durde de sdjour (7j vs 9j) ou de la mortalitd (4 % vs 2 %) dans le groupe de patients (n = 104) qui bdndficiaient d'une &hocardiographie dans les 24 heures apr~s l'admission par rapport au groupe de patients (n -- 92) sans &hographie. Ndanmoins, dans ce travail le Doppler cardiaque n'&ait pas rdalisd (34). R&emment, une &ude a confirmd la sup&ioritd du BNP sur l'&hocardiographie (sans le Doppler) dans le diagnostic d'ICA chez 709 patients dyspndiques dans une analyse de sousgroupe de la B N P study. Les auteurs ont montrd que la sensibilitd (83 %), la

Les marqueursbiologiques dansI'ICA 109

spdcificitd (83 %) et l'aire sous la courbe ROC (89 %) du BNP (pour une valeur seuil supdrieure~i 162 pg/mL) dtait supdrieures~ celles d'une fraction d'djection infdrieure ~i 50 % (valeursrespectivesde 70 %, 77 %, 78 %) pour le diagnosticd'ICA (35).

BNP ou NT-proBNP ? Notre dquipe a montrd une ldg~resupdrioritd du BNP sur le NT-proBNP chez les sujetsfig&, en raison de l'insuffisancerdnale qui diminuerait la spdcificitd et la valeur prddictive positive du NT-proBNP et donc son efficience globale (12). Ainsi, le seul facteur associd~i une dldvation du BNP dtait l'existence d'une ICA, alors que le NT-proBNP ddpendait- outre de l'existenced'une I C A - d'une clairancede la crdatinine infdrieure ~i 60 mL/min. Cependant,les autres dtudes ayant compard le NT-proBNP et le BNP trouvent des performancesdquivalentesavec une influence identique de l'insuffisance rdnale sur les deux marqueurs(tableauII ter).

Le dosage de ces marqueurs modifie-t-il la morbi-mortalit des patients ? Fait rare pour un marqueurbiologique, une dtude monocentriquesuissechez des patients consultantaux urgencespour dyspndeaigue a montrd que l'utilisation &s les urgencesdu dosagede BNP diminuait la morbiditd (36). Dans ce travail randomis~prospectif,227 patients~gdsde 70 ans en moyenne&aient pris en chargede fagon usuelleet 225 patientsbdndficiaientdu dosagede BNP (Triage| associd~i des recommandationsth&apeutiquessimples (pas de traitement ni d'explorationscardiaquessi le BNP dtait infdrieur ~ 100 pg/mL, prise en chargespdcifique avec ddrivdsnitrds/diurdtiques/morphineet dchocardiographie rapide si le taux de BNP dtait sup&ieur ~i 500 pg/mL et... libre choix au clinicien pour desvaleursintermddiaires)(fig. 3). Le dosaged~s les urgences du BNP permettaitde rdduirede fagon significative le pourcentaged'hospitalisations (75 % v s 85 %), la durde d'hospitalisation(8 v s 11 jours) et les coCtts d'hospitalisations(moins 27 %), sans modification de la mortalitd (6 % v s 9 %). Dans une analysea posteriori, la mortalitd despatientsde 70 ans ou plus (n = 169), ayant bdndficid d'un dosagede BNP &s les urgencesdtait diminude de 17% ~i9%. Des cardiologuesont rdalisd un travail randomisd chez 69 patients avec insuffisancecardiaquesystoliquechronique (fraction d'djection ~< 40 %) symptomatique suivis toutes les 2 semaines.Dans un groupe (n = 36), le traitement dtait adaptd selon des crit~res cliniques seuls, dans l'autre groupe (n = 33) les modificationsth&apeutiquesdtaient d&iddes avecles rdsultatsdu NToproBNP

110 L'insuffisance cardiaqueaigue

y

Anamn~se, examenphysique

RThx, GdS, ECG, Biologie standard

f

[ -1

Diagnostic difficile ATCD cardiorespiratoires Plusieurscausespossibles

/

OAPc peu probable'I Autres causes/~rechercher notammentrespiratoires ............................

/

OAPc suspect~

I

1~ l-

=

2

Diagnostic facile [ PneumonieinfectieuseOAPc...

BNP

~

onNT-proBNP.....

OAPc possible3 ~cho-Dopplercardiaque

Investigations eompl~mentaires TDM thoracique, Echographiethoracique, Ech~176 ....

OAPc tr~sprobablel D~riv~s nitr~s, diur~tiques, VSPPC...

]

I [ ]

DIAGNOSTIC (S) FINAL (AUX)

OAPc, pneumonieinfectieuse,d~compensationd'IRCO, EP...

Fig. 3 - Algorithme d&isionnel devant une d y s p n & aigu~ intdgrant le dosage du Brain Natriuretic Peptid (BNP). 1. La troponine et l'&hocardiographie-Dopplerpermettent un diagnostic &iologique de la cardiopathie. 2. Lorsque I'OAPc est &ident, l'int6r& de doser le BNP/NT-proBNP aux urgencesest discutd. 3. La zone grise du BNP est comprise entre 100 et 400 pg/mL (500-1000 pg/mL pour le NT-proBNP). II peut s'agir d'un OAPc, d'une insuffisancecardiaquedroite, dont il faudra d&erminer l'origine ou d'une maladie respiratoire aigu~. 4. Lorsque le BNP est infdrieur ~i 100 pg/mL, I'ICA est tr~s peu probable. ECG : dlectrocardiogramme; GdS : mesuredesgazdu sangart&iel ; ICA : insuffisancecardiaqueaigu~ ;VSPPC : ventilation spontan& en pression positivecontinue ; IRCO" insuffisance respiratoirechroniqueobstructive.

(dosagepar technique locale). I1 n'y avait pas eu de modifications de la qualitd de vie, ni de la fraction d'djection VG dans le groupe avec dosage rdgulier du NT-proBNP. Mais, ~i 9 mois, les patients du groupe NT-proBNP avaient moins d'dvdnements cardiaques graves (ddc~s,admission pour ICA) que dans l'autre groupe (19 % vs 54 %) (37).

Quelle(s) utilisation(s) en pratique quotidienne

?

La performance diagnostique du BNP et du NT-proBNP est meilleure que celle de l'urgentiste (5, 23, 38) et il est actuellement admis que le BNP et le NTproBNP ont des performances dquivalentes ~tl'&hocardiographie Doppler pour le diagnostic d'ICA en urgences. De plus, il est fortement suggdrd que l'utilisation pr&oce de ces marqueurs rdduit la morbimortalitd des patients avec ICA (36, 37). Le dosagede BNP est d'autant plus utile que le diagnostic suspectd est incertain, comme dans l'asthme cardiaque. Dans notre population de sujets ~tgds,

Les marqueursbiologiques dans I'ICA 111

le BNP &ait tr~s performant pour le diagnostic&iologique de sibilants :le taux mddian dtait de 611 pg/mL (370-709) pour l'asthme cardiaque vs. 56 pg/mL (48-97) pour les ddcompensationsde maladiesobstructivesbronchiques(5). I1 va de soi qu'un dosagede BNP ne prdsenteaucun intdr~t lors d'une crise d'asthme &idente chez un sujet jeune !!! A ddfaut d'obtenir une &hocardiographie Doppler 24 h/24, la ,, logique scientifique ,, serait donc de proposerce dosage~t tout patient dyspndiquesuspectd'ICA dans le cadre d'un algorithme ddcisionnel pragmatique...dosage associd ~des recommandationsth&apeutiquesprochesde la BASELStudy(36) (fig. 3).

BNP et NT-proBNP marqueurs pronostiques Le BNP et le NT-proBNP pr&entent outre leurs valeursdiagnostiques,une valeur pronostiquedansI'ICA (5, 12, 25, 39-41). I1 a dtd montrd que l'dl&ation du BNP ou du NT-proBNP dtait un facteur inddpendantde surmortalitd ?i court et ~ilong terme de survenued'&dnementsgravesd'origine cardiaqueet ce d'autantplus que le BNP ou le NT-proBNP dtait dlevd. I1 sembleraitque, plusqu'une valeur tr~s dlevdede BNP ~t l'admission (> 500 pg/mL), la non- diminution du BNP sous traitement ou la persistanced'un taux dlevd de BNP pendant l'hospitalisationet m~me juste avantla sortie du patient soient de mauvaispronostics (22, 39, 40). Sa valeur pronostique est probablementune valeur ajoutde ~t ces marqueurs.En effet, ces marqueursn'ayant pas des performancesdiagnostiquesparfaites, il est possibleque dans certains cas off le NT-proBNP est 500 pg/mL (ou BNP < 100 pg/mL), il puisseexister quand m~me une ICA et que le patient ne soit pas traitd (~ttort) pour cette ICA. Ce patient n'aurait pas a priori un mauvais pronostic, car il serait probablementpeu grave (int&& de la valeur pronostiqueassoci&). A l'inverse, l'expdrience sugg~re que certains patients avec une ICA sdv~refront pas forcdment une clinique ,, tr~s parlante ,, alors qu'un taux de BNP/NT-proBNP tr~s dlevd pourrait faire l'objet d'une discussionquant ~t une admission en soins intensifs cardiaques. Ainsi,certains partisansdu BNP/Nt-proBNP sugg~rentde doser ces marqueursm~me quand le diagnostic d'ICA est &ident dans un but pronostique et d'adaptationde la th&apeutique ult&ieure. Ndanmoins, ~t notre connaissanceaucune &ude n'a prouvd la supdrioritd pronostique du BNP/NTproBNP sur la clinique habituelle (polypn&, crdpitants, marbrures,hypotension artdrielle, hyperlactaciddmie...).

Les limites du BNP et du NT-proBNP De nombreusesrevuesr&entes dans la litt&ature font le point sur l'utilisation en urgence, en prdhospitalier ou en cardiologie de ces deux marqueurs cardiaques,en insistant sur leurs int&&s et leurs limites (42-48) (encadrd3).

112 L'insuffisance cardiaqueaigue

3 : limites des

sujet

,:'ou

Conclusion Le BNP et le N T - p r o B N P sont d'excellentsmarqueursfiables et reproductibles de I'ICA gauche en situation d'urgence. Pour le BNP, un dosage supdrieur ~i 400 pg/mL est tr~s dvocateur d'OAP hdmodynamiqueet doit ddclencher une prise en charge spdcifique. A contrario, un taux infdrieur ~t 100 pg/mL permet presque d'dliminer ce diagnostic. Pour le NT-proBNP, un dosage supdrieur ~t 2 000 pg/mL confirme I'ICA, alors qu'un taux infdrieur ~t 500 pg/mL infirme le diagnostic. Dosdd~s les urgences,le B N P / N t - p r o B N P permet d'amdliorer la morbiditd des patients admis pour dyspnde aigue. Compte tenu de l'intdret pronostique de la prdcocitd du diagnostic d'ICA, les dosagesrapides du BNP ou du N T - p r o B N P devraient etre accessibles24 h/24 en urgence.

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1 14 L'insuffisance cardiaque aigue

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L'insuffisance ventriculaire droite I~. Gayat, W. Naijja et A. Mebazaa

Introduction Jusque rdcemment, l'insuffisance ventriculaire droite (IVD) n'dtait pas considdrde comme une entitd ayant un retentissementclinique rdel. Le ventricule droit (VD) dtait consid&d comme un conduit passifpermettant la communication entre les circulations systdmiqueet pulmonaire. Toutefois, dans les anndes70, d'autrestravaux, enparticulier ceux de Cohn et al. ont dtudid les effets hdmodynamiqueset la performancecardiaqueglobale de I'IVD chez six patients prdsentant un infarctus du myocarde dtenduau ventricule droit (1). Ces patients prdsentaientune hypotension art&idlesdv~re et une diminution de la perfusion pdriphdrique assocides~iune importante alt& ration du rdgime de pressiondu ventricule droit, avecla disparition du gradient de pression entre l'oreillette droite (OD) et l'art~re pulmonaire (1). L'IVD a la meme incidence que l'insuffisance cardiaquegauche,qui affecte une personne sur 20 dans la population (2). Cependant, l'insuffisance cardiaquegaucheest plus souvent une maladie chronique, progressive,affectde d'un taux de mortalitd q2uatre,~i huit fois sup&ieur ~i celui de la population gdndrale d'~ge dgal (3). A I inverse, le devenir des patients souffrant d'IVD ddpend largement de la causesous-jacente,pouvant conduire ~i une &olution soit aigue, soit chronique de la maladie. Le taux de mortalitd des patients en choc cardiogdnique consdcutif ~i un infarctus du myocarde est le m~me que l'dtiologie du choc, soit une ischdmie prddominant sur le ventricule gaucheou sur le ventricule droit ; toutefois, les patients d&eloppant une IVD sont plus jeunes et prdsententplus frdquemment une atteinte monotronculaire (4). En outre, l'ischdmie myocardique est plus souvent fatale quand elle implique les ventricules gaucheet droit que lorsqu'elle atteint isoldment le ventricule gauche

(5, 6).

La physiopathologie,le diagnostic et le traitement de I'IVD en rdanimation sont l'objet de nombreusescontroverses.Ce chapitre propose un point de vue

116 L'insuffisancecardiaqueaigue

&laird sur un certain nombre de cespoints de discussion,sur des options th&apeutiquesapparuesrdcemmentet les bdndficesde ces nouvellesth&apeutiques illustrds par des situations cliniques.

Physiologie du ventricule droit et physiopathologie de I'insuffisance ventriculaire droite La premiere fonction du ventricule droit est de maintenir une pression basse dans l'oreillette droite, assurantainsi un retour veineux optimal et une perfusion ~l bassepressionjusqu'auxpoumons. Pour y arriver, le VD djecte du sang de mani~re quasi-continuede l'oreillette droite jusqu'auxpoumons. Cette djection continue est possible grace aux spdcificitds du lit vasculairepulmonaire, caractdrisdpar un rdgime de bassepression, defaibles r&istances vasculaires formant un circuit ~i forte compliance avec un gradient de pression de 5 mmHg. A l'inverse, le ventricule gauche gdn~re un flux pulsatile ~i haute pression?i travers des vaisseauxart&iels de faible compliance. Les pressionspulmonaires et celles du coeur droit du sujet sain sont rdsumdes dans le tableau I. Le VD est adaptd anatomiquement~t la gdn&ation de ce flux continu ~t bassepression. I1 comprend deux entitds anatomiquementet fonctionnellement distinctes, appel&s le sinus et le c6ne. Le sinus gdn~rela pressiondurant la systole et le c6ne a pour fonction de rdguler cette pression (7). La contraction du VD se d&oule en trois phases 9 -contraction des musclespapillaires ; - mouvement de la paroi libre du VD vers le septum interventriculaire ;

Tableau I - Valeurs ~, normales,, des pressions auriculaire droite, ventriculaire droite et art&idle pulmonaire pour un patient en ventilation spontande. Variable

Valeur

Pressionauriculaire droite moyenne

0- 7 mmHg

Pressionventriculaire droite systolique diastolique

15 - 25 m m H g 0 - 8 mmHg

systolique diastolique moyenne d'occlusion

15 8106-

Pressionart&idle pulmonaire

Rdsistancevasculairepulmonaire

25 m m H g 15 m m H g 20 m m H g 12 m m H g

100 - 250 dynes/spar cm 5

L'insuffisance ventriculairedroite 117

- la contraction du ventricule gauche, et particuli~rement celle du septum interventriculaire, qui complete l'djection ventriculairedroite. L'effet global est la gdndration d'une pression dans le sinus accompagnde d'un mouvementpdristaltique ddbutant ~ l'apex et se propageantau c6ne.

Effet de I'augmentation de la postcharge ventriculaire droite :hypertension art rielle pulmonaire chronique et c ur pulmonaire aigu La relation pression-volumedu ventricule droit est notablementdiffdrente de celle du ventricule gauche,comme l'illustre la figure 1 (8). La boucle pression-volumedu ventricule droit normal a une forme plus triangulaire que celle du ventricule gauche,avec seulementde br~vespdriodes de contraction et de relaxation isovolumdtrique. L'djection est maintenue durant la phase d'augmentationde pression et, surtout, pendant la phase de ddcroissancede cette pression. Cette djection prolongde 5 faible pression implique que l'djection ventriculaire droite est tr~s sensibleaux variationsde la postcharge. Ainsi, chezun patient prdsentantune hypertensionartdrielle pulmonaire, la boucle pression-volume ventriculaire droite n'est plus triangulaire et se rapprochede celle observdedans le ventricule gauche (fig. l b) (9). Les mdcanismes de compensationentralnent une distension du ventricule droit, qui cherche ~i prdserverson volume d'djection malgrd une diminution de sa fraction d'djection et la perte de la contraction pdristaltique, entralnant une accdldrationde l'augmentationdes pressionset du ddbit sanguin pulmonaires. L'augmentationde la postchargeprolonge la phasede contraction isovoldmique et le temps d'djection, entralnant une augmentation de la consommationmyocardiqueen oxyg~ne. Dans des conditions physiologiques, cela devrait conduire ~ l'augmentationde la perfusion coronaire droite ; mais l'occlusion partielle de l'art~re coronairedroite peut empecherla mise en oeuvre de ce mdcanismecompensateur,conduisant~ des phdnom~nesd'ischdmie(10). C'est pourquoi, chez un patient prdsentantune altdration de la perfusion coronaire droite, il est primordial de rdduire la postchargeventriculaire droite, dans le but d'optimiser le rapport apport-besoinen oxyg~ne du VD pour son fonctionnement (cesnotions seront illustrdes dans le cas clinique n~ Le ventricule droit est principalement vascularisd par l'art~re coronaire droite, suppldde dans certaines rdgions par l'art~re coronaire gauche. Physiologiquement,la perfusion coronaire droite a lieu en systole et en diastole, a contrario, la perfusion coronaire gauchese fait principalementdurant la

118 L'insuffisancecardiaqueaigue

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Fig. 1 - Ces figures repr&entent les variations au cours du temps de la pression et du volume (i) ainsi que la boucle pression-volumeddrivde de ces mesures(ii) chez un sujet normal (a) et chez un patient prdsentantune st~nosepulmonaire (b). Les chiffres indiquent : 1, ouverture de la valve pulmonaire marquant le ddbut de la phase d'djection 9 2, ddbut de la relaxation 9 3, fermeture de la valve pulmonaire marquant la fin de la phase d'djection. Dans le cas (a), la boucle pression-volumeest plus triangulaire que celle du ventricule gauche. L'djection ventriculaire droite commenceplus t6t au cours del'augmentation de pression et la phase de contraction isovoldmique est par consdquentmoins bien ddfinie. I1 est int&essant de noter que l'djection se poursuit apr~s lepic de pression durant la phase de diminution de pression (entre les points 2 et 3). Dans le cas (b), l'aspect de la boucle pression-volume se rapproche de celui du ventricule gauche. I1 y a une angulation bien ddfinie marquant la fin de l'djection systolique et il n'y a pas d'djection durant la phase de diminution de la pression. (39, 40 avec autorisation).

L'insuffisanceventriculaire droite 119

diastole. Toutefois, en cas d'hypertension art&idle pulmonaire, la perfusion coronaire droite n'est assurdequasi exclusivement qu'en diastole, diminuant potentiellementl'apport en oxyg~ne alors meme que les besoins augmentent. Le coeur pulmonaire aigu est lid ~i une augmentation brutale de la postcharge, le plus souvent due ~i une embolie pulmonaire massive ou ~i un syndrome de d&resserespiratoireaigue chez l'adulte (11, 12, 13, 14). Dans les deux cas, l'impddance de sortie du VD est brutalement augment&, l'djection ventriculaire droite est altdrde et le ventricule droit se dilate. Ainsi, les fonctions diastolique et systolique sont altdrdes, cequi peut causer ou prdcipiter une ddfaillance circulatoire chez des patients de rdanimation. Le coeur pulmonaire aigu est une situation critique mais r&ersible quand la causede l'augmentation de la postchargeest identifide et rapidement corrigde.

L'interd pendance ventriculaire II existe un haut degrd d'interddpendanceventriculaire expliqude par les mouvementsdu septum interventriculairelors de la contraction desventricules Cette dtroite associationentre les cavitds cardiaquespeut &re visualisdesur les coupes des 4 cavitds en dchocardiographie,comme l'illustre la figure 4 ou comme l'ont montrd des travaux publids rdcemment (12, 14). Lors de l'augmentation du volume tdlddiastolique du ventricule droit, le septum interventriculaire bombe vers le ventricule gauchelors de la diastole ~i cause des contraintes imposdes par le pdricarde sur le ventricule droit lors de l'augmentationde volume de la cavitd. Ce ddcalage~i gauchealt~re la fonction ventriculaire gauchepar rdduction de volume du ventricule gauche,diminuant ~i la fois le remplissageet la compliance ventriculaires gauche, se manifestant par une augmentationde la rigiditd du muscle. De meme, l'interddpendanceventriculaire peut &re fi l'origine d'une insuffisance ventriculaire droite lors de la mise en place d'un syst~me d'assistance ventriculaire gauche. Le syst~med'assistanceventriculaire gauche ddchargeant le ventricule gauche, le septum interventriculaire est ddplacd vers la gauche. Cela alt~re la compliance ventriculaire droite ainsi que la force de sa contraction avec une postchargediminude et une prdchargeaugment&. Dans un coeur sain, le ddbit cardiaque pourrait &re maintenu, mais, en cas de pathologie prdexistante, une baisse de la contractilitd peut entralner une insuffisance ventriculaire droite (16). C'est pourquoi il faut assurerune fonction ventriculaire droite optimale dans les premiers jours suivant la mise en place d'un syst~med'assistanceventriculaire gauche.

120 L'insuffisance cardiaque aigue

Le cercle vicieux d'auto-aggravation Comparativement au ventricule gauche, l'insuffisance ventriculaire ddcompenseplus rapidement du fait d'un cercle vicieux d'auto-aggravation, propre au ventricule droit (fig. 2).

~"

"~

D~faillance ventriculaire droite

Diminution du DC + Dilatation du VD + Diminution de la pr~charge du VG

"-"~~

ffJL__~_ If"

~1

Insuffisance tricuspide

~

(

Hypotension

~'~

8 cm2 ou > 40 %) (25) ;

t~chocardiographiedans le diagnostic de l'insuffisance cardiaqueaigue 141

- la taille du jet ~i son origine, ou vena contracta (_> 5 m m si la fuite est grade III ou IV (26)); l'inversion de la composantesystolique du flux veineux pulmonaire ; un rapport des intdgrales temps-vitesse(ITV) mitrale sur aortique sup& rieur fi 1,4 traduisant une fraction rdgurgitde importante (27). La quantification de la fuite doit &re confirmde par l'dtude quantitative de la zone de convergenceselon la m&hode de la PlSA (proximal isovelocitysurface area) (28). Une insuffisance mitrale chronique s'accompagned'une dilatation de l'oreillette gauche, plus ou moins associde~i une dilatation du VG. Une insuffisance mitrale aigue importante s'accompagnesouvent d'une hyperkindsie du VG. L'ETO permet une meilleure cartographie couleurde l'origine et de l'extension du jet rdgurgitant ainsi que l'analyse des ddg~ts valvulaires dans certainessituations cliniques (fig. 4). Une insuffisance aortique peut &re quantifide comme sdv~re sur : un diam~tre du jet i> 6 mm ~i l'origine de la fuite au niveau de sa partie la plus dtroite (vena contracta), mesurd en T M couleur (29) ; une vitesse tdlddiastolique du flux rdgurgitant dans l'isthme aortique > 18 cm/s (30) ; un temps de demi-pression(PHT) de la fuite aortique enregistrdedans la chambre de chassedu VG en mode Doppler infdrieur ~i 350 ou 400 ms (31). Le P H T peut &re pris en ddfaut en cas d'insuffisance aortique chronique compte tenu de l'adaptation du VG qui s'estdilatd, diminuant ainsi le gradient de pression en diastole entre l'aorte et le ventricule. Dans cette situation, l'dtude de la zone de convergenceest maintenant bien validde pour la quantification de la rdgurgitation aortique (32). Le caract~reaigu de la fuite peut &re -

-

-

-

-

A

B

Fig. 4 - Rupturedu pilier de lagrandevalvemitrale (GVM) chezun patient en dtatde choc ~ila phase aigue d'un infarctusdu myocarde. PanelA : Coupe grand axedu ventriculegauche (VG)parvoietransoesophagienne montrantl'excursion anormaledela grandevalvemitraledansl'oreillettegauche(OG). PanelB : Visualisationdu flux mitralen Dopplercouleur.Notez,aumomentdela systoleventriculaire, unefuite mitralemassive(fl~che). VD : ventriculedroit.

142 L'insuffisance cardiaqueaigue

caractdrisdpar une fermeture mitrale et une ouverture aortique prdmaturdes, assocides~aune insuffisancemitrale t6Iddiastolique, un profil mitral restrictif et un PHT tr&s court infdrieur 7t 200 ms. L'ETO permet de prdciser les ddg~ts valvulaires en cas d'endocarditeou de dissection de l'aorte ascendante.

Existe-t-il un trouble de la relaxation ou de la compliance du VG ? L'&ude du flux transmitral, enregistrd enDoppler pulsd sur une incidence apicale des 4 cavitds, permet la mesure des vdlocitds maximales des ondes E (remplissageprotodiastolique) et A (remplissagetdlddiastolique, contemporain de la systole auriculaire), du temps de ddcdldration del'onde E et de la durde de l'onde A. A partir d' une vue apicale des 5 cavltes, " ' le temps de relaxation isovolumique peut &re dgalementmesurd, entre le clic de fermeture aortique et le clic d'ouverture mitrale. Trois profils diffdrents du flux transmitral ont dtd ddcrits (33) : - un profil dit troublede la relaxation(type I) off le rapport des vdlocitds E/A est infdrieur ~a1, traduisantla prddominance duremplissagetardif, associd~aun temps de ddcdldration de l'onde E > 240 ms, qui traduit une relaxation retardde; - un profil dit normal ou pseudo-narmal(type II) avec un rapport E/A dans les limites de la normale ; - un profil dit troublede la compliance(type III), caractdrisdpar un rapport E/A supdrieur ~l 2, associd~i un temps de ddcdldration tr&s bref de l'onde E qui traduit l'dgalisation brutale et rapide des pressionsentre l'oreillette et le ventricule gauche. Ces diffdrents profils ddpendentdirectement du gradient de pression auriculo-ventriculaire ; ils sont donc la consdquencenon seulementdes propridtds diastoliquesdu ventricule, mais dgalementdes conditions de chargedu ventricule : un flux restrictif (type III) est caractdristique soit d'un trouble de la compliance, soit d'une pression de remplissagedlevdesur un ventricule ayant une fonction diastolique normale (fig. 5, panel A). Un flux d'aspectnormal ou pseudo-normal(type II) peut refl&er une situation hdmodynamiquenormale ou au contraire une dldvation des pressions de remplissage sur un ventricule qui prdsenteun trouble de la relaxation. Dans cette situation, il est alors ndcessaire d'enregistrerla vdlocitd tissulaire protodiastoliquede l'anneaumitral (onde Ea ou E') grace au Doppler tissulaire. Une diminution de la vdlocitd de l'onde Ea (< 8,5 cm/s) semble un bon indice d'anomalie de la relaxation du ventricule, inddpendantde sesconditions de charge (34). Lors de la prise en charge d'une insuffisance cardiaque aigue, ce ne sont essentiellementque les profils de type II et III qui peuvent &re responsablesdu tableau clinique observd car ils sont susceptiblesde refldter une dldvation des pressionsde remplissage.

Echocardiographiedans le diagnostic de l'insuffisance cardiaqueaigue 143

StratEgie d'Evaluation Echocardiographique des pressions de remplissage ventriculaire gauche En dehorsde situations tr~s particuli~res comme le choc septique,ddtailld bri~vement plus loin, l'insuffisance cardiaque gauche aigu~ s'accompagnede pressionsde remplissagedu VG dlevdes.L'dvaluation dchocardiographiquede ces pressionsest une &ape fondamentalede la ddmarchediagnostique. Diffdrents param~tres dchocardiographiquespeuvent 8tre utilisds. Une ddmarchediagnostiquerelativementsimple peut 8tre proposde(tableau II). Le rapport des vdlocitds E/A ddpend des conditions de charge mais dgalementde la fonction diastolique du ventricule. Ea &ant un indice de relaxation du VG, certains auteursont proposdd'utiliser le rapport des vdlocitds E/Ea qui permet de s'affranchir de fa~on fiablede la fonction diastolique (35). Un rapport E/Ea > 15 prddit avec une bonne valeur diagnostique une pression tdlddiastolique dlevdedu VG (36). L'enregistrementdu flux Doppler dans la veine pulmonaire sup&ieure gauchepermet aussi d'&aluer les pressionsen calculant la fraction systoliquedu remplissageauriculaire gauche ; elle reprdsentela part systolique du remplissage etelle est inversementcorrdlde ~i la pressionauriculaire gauche (37) (fig. 5, panel B). De m~me, la prdsenced'une onde a rdtrogradedans les veines pulmonaires,vdloce et durable, contemporainede la systole auriculaire, est le tdmoin d'une pressiondlevde(fig. 5, panel B).

Aspects particuliers de la dysfonction cardiaque gauche dans un contexte septique MSme s'il est classiquementddcrit dans le choc septique un dtat hyperdynamique avec un VG hyperkindtique, plusieurs dtudes ont rapportd la prdsence d'une dysfonction systoliquedu VG (38, 39). L'incidence de cettedysfonction reste ddbattue, bien que nous ayons rapportd rdcemment sur 183 patients en choc septique, ~i l'aide de l'dchocardiographie,la prdsenced'un dtat hypokin& tique chez 30 % des maladesenviron, avec des valeurs de FEVG largementen delhi de 40 % (40) (fig. 6). Ce profil hdmodynamiquen~cessitetr~s souventla perfusion d'un inotrope positif. Cette dysfonction systolique du VG est particuli~re par bien des points. D'une part, compte tenu de son caract~reaigu, elle n'est pas associde~i une dilatation du ventricule (11). D'autre part, elle est souventcontemporained'un oe&me pulmonaire, non pas cardiogdnique,mais ldsionnel dans le cadre de la ddfaillance multivisc&ale ; en effet, les pressions de remplissagedu VG ont dtd rapportdes dans cette situation comme &ant normalesou basses(41). Enfin, elle est totalementrdversible en casde gudrison du malade (39).

144

L'insuffisance cardiaque aigue

Tableau II - D d m a r c h e d ' & a l u a t i o n des pressions de remplissage du V G 5 partir de l'analyse du flux transmitral. Un rapport E/A < 1 est normalement pr&entdans les situations suivantes : sujet > 70 ans, tachycardie, bloc de branche gauche, bloc auriculo-ventriculairedu premier degrd. Au contraire, un rapport E/A > 2 est souvent rencontrd chez le sujet jeune. E : pic de vdlocitd de l'onde E du flux mitral ; A : pic de vdlocitd de l'onde A du flux mitral ; Ea : pic de vdlocitd de l'onde Ea en Doppler tissulaire 5 l'anneaumitral ; Ap : durde de l'onde a reversedu flux veineux pulmonaire ; Am 9 durde de l'onde A mitrale du flux de remplissageVG 9 FEVG 9 fraction d'djection ventriculaire gauche; PTDVG : pression tdlddiastoliquedu ventricule gauche.

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l~chocardiographiedansle diagnosticde l'insuffisancecardiaqueaigue 145

A

B

Fig. 5 - Aspect Doppler caractdristiqued'un flux mitral restrictif (panelA) et d'un flux veineux pulmonaire (panel B) chez un patient qui prdsentaitune pressiontdlddiastoliquedu ventricule gauchedlevde. E : onde mitrale protodiastolique ; A : onde mitrale tdlddiastolique ; S, D et a: ondes systolique, diastolique et tdlddiastolique du flux veineux pulmonaire.

146 Uinsuffisance cardiaque aigue

Patients

(n) 50

45 40

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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FEVC

(%)

Fig. 6 - Distribution des fractions d'djection du ventricule gauche (FEVG) calculdes~i l'&hocardiographie chez 183 patients hospitalis& pour un choc septique.

Prise en charge 6chocardiographique d'une insuffisance cardiaque droite aigui Les diff6rents param~tres 6chocardiographiques Les principaux mdcanismes de l'insuffisance cardiaque droite aigue sont: - une augmentation brutale de la postcharge du VD ; - une atteinte myocardique ventriculaire droite ; - une gene au remplissage du VD. L'dchocardiographie permet de diff&encier ces trois m&anismes, par la recherche d'un coeur pulmonaire aigu (CPA), d'une hypocontractilitd du VD ou d'un @anchement p&icardique, dont les causeset les traitements sont bien distincts. L'&ude &hocardiographique du VD est rendue difficile par la conformation particuli~re de celui-ci. I1 comprend deux chambres bien distinctes : la chambre de remplissage dans un axe ant&o-post&ieur et la chambre de chasse

Echocardiographiedans le diagnosticde l'insuffisance cardiaqueaigue 147

dans un axe infdro-sup&ieur, s'enroulant autour du VG. Contrairement au VG, la fonction diastolique du VD est dite ~ toldrante ,, et sa fonction systolique ~ sensible~. La toldrance de la fonction diastolique se traduit par la prdsenced'une dilatation aigue du VD en cas de ddfaillance. Cette dilatation se fait au d&riment du VG, du fait du pdricarde qui maintient constante la somme des dimensionscardiaques(42). La sensibilitd de la fonction systolique traduit l'impossibilitd pour le VD de s'adapter~i une augmentationbrutale de sa postcharge. L'influence de la ventilation mdcaniquedolt &re prise en compte dans l'dvaluation dchocardiographiquede la fonction ventriculaire droite (43). Elle diminue le retour veineux systdmique et augmente la postchargedu VD par son effet sur le capillaire pulmonaire. Les mesuresdoivent donc &re interprdtdes en fonction des param~tresdu ventilateur (volume courant, pression de plateau et niveau de PEEP) et elles seront faites au mieux en tdldexpiratoire.

Dbgnostic d'une dilatation du VD Sur une coupe parasternalegrand axe, un diam~tre tdlddiastolique supdrieur ~i 25 mm est en faveur d'une dilatation du VD (44), ainsi qu'un rapport des diam~tres tdlddiastoliques VD sur VG entre 0,5 et 1 (45). Sur une coupe apicale des 4 cavitds, le rapport des surfacestdlddiastoliquesentre le VD et le VG (STDVD/STDVG) est d'un grand intdr&. Sa valeur normale est de 0,48 _+0,12 dans une population de volontaires sains (46). On ddfinit la dilatation du VD sice rapport est supdrieur ~i 0,6 (47). La dilatation est dite sdv~re s'il est sup~rieur ou dgal ~i 1 (48). La dilatation du VD s'associe~i des pressionsde remplissagedlevdes.Leur dvaluation peut se faire par 3 approches : l'&ude des veines caves, l'dtude du flux veineux sus-hdpatique,et l'dtude combinde du flux tricuspide en Doppler pulsd et des vdlocitds de l'anneau tricuspide en Doppler tissulaire (49). Le diam&tre tdldexpiratoire de la veine cave infdrieure (VCI), aussi bien en ventilation spontandeque sous assistancerespiratoire, a dtd rapportd comme bien corrdld au niveau de pression auriculairedroite (POD) (50, 51). I1 en est de meme pour le diam&tre de la veine cave supdrieure,obtenue par voie transoesophagienne,sur une sdrie de notre service non publide (fig. 7). L'&ude des variations respiratoiresdu diam&tre de la VCI en ventilation spontandepermet dgalement d'estimer la POD (52, 53). Pour cela, on utilise le mode TM par vole sous-costale,en plagant le capteur ~i 2 cm de l'abouchementde la VCI dans l'oreillette droite. Un index de collapsibilitd (diam~tre expiratoire diam~tre inspiratoire/diam~treexpiratoire) infdrieurfi 50 % serait en faveur de pressions de remplissagedlevdes (53). En utilisant la meme vole, l'dtude Doppler du flux veineux sus-hdpatiqueest dgalementindicative du niveau de la POD. Normalement, ce flux a trois composantes,une composantesystolique antdrograde(S) prddominante, une composantediastolique antdrograde (D) et une petite composante rdtrograde, contemporaine de la contraction

148 L'insuflqsancecardiaqueaigue

dVCS (mm) 24

22

20

1313

18

1300 OClO

16 16m~L~

W

14

12

lOOn

PVC < 10 mmHg

PVC _>10 mmHg

Fig. 7 - Relation entre le diam~tre tdldexpiratoirede la veine cave supdrieure(dVCS), mesurd par voie transoesophagienne, et la pressionveineusecentrale (PVC) chez 20 patientsventilds. Un diam&tre de VCS supdrieur~i 15 mm sembleetre un bon indice prddictif d'une PVC supdrieure ~i 10 mmHg.

auriculaire. En cas d'dldvation de la POD, la fraction systolique du flux (rapport de I'ITV de la composanteS sur I'ITV totale du flux antdrograde)est infdrieure ~l 55 % (54). L'dtude combinde du flux tricuspide en Doppler pulsd (onde E protodiastolique)et du mouvementde l'anneautricuspide en Doppler tissulaire (onde Ea protodiastolique) permet aussi d'dvaluer les pressions de remplissagedroites. Un rapport des vitessesE/Ea supdrieur~i6 prddit une POD supdrieureou dgale ~i 10 mmHg (55).

t:valuation de la fonction systolique du VD La fonction systolique du VD est difficile ~i apprdcier. Un des param~tresclassiquesest la FRSVD calculde~ipartir d'une vue apicale des 4 cavitds. Cet indice est difficile ~i interprdter puisque sa valeur varie de 30 ~i 60 % chez des volontaires sainset qu'elle est peu discriminante de la prdsenceou non d'un CPA (47). Kaul et al. ont proposd l'dtude de l'excursion systolique de l'anneau tricuspide en mode TM sur une vue apicale des 4 cavitds (56). Une excursion systolique de plusde 15 mm est associdefi une bonne fonction systolique du

Echocardiographiedans le diagnostic de l'insuffisance cardiaqueaigue 149

VD alors qu'une valeur inf&ieure ~i 12 mm marquerait la dysfonction (56). Plus rdcemment,l'dtude de la vitessemaximale (onde S) de l'anneautricuspide en Doppler tissulaire montre qu'une vdlocitd infdrieure ~ 11,5 cm/s est le tdmoin d'une fonction systoliquealtdrde (57). La capacitddu VD ~igdndrerune pressionest un bon reflet de sa fonction. Le recueil en Doppler continu d'une insuffisance tricuspide permet d'dtudier la ddrivde en fonction du temps du gradient de pression gdndrd par le VD (dP/dt) (58). La valeur normale est de 437 +_ 116 mmHg/s ; sa diminution traduit la prdsenced'une dysfonction. Enfin, par analogie avec leVG (59), l'accdldration moyenne duflux dans l'art~re pulmonaire a dtd proposdecomme indice de fonction systolique du VD (21). Elle est ddfinie comme la vitesse maximale du flux artdriel pulmonaire rapport& au temps d'accdldration(60). L'&ude de la fonction systoliquedu VD est indissociablede l'&aluation des pressionspulmonairesqui reprdsententen partie sa postcharge.Une hypertension art&idle pulmonaire (HTAP) peut &re diagnostiqude grfice l'dchocardiographie.La pressiontdldsystoliquedu VD, dgale~i la pressionart& rielle pulmonaire systoliqueen l'absencede stdnosepulmonaire, est estimdepar l'enregistrementen mode Doppler de la fuite tricuspide. D'apr~s l'dquation modifide de Bernoulli, le gradient de pression entre le VD et I'OD en systole est proportionnel au carrd de la vitessemaximale de la fuite. Le meme raisonnement peut &re appliqud ~ l'dtude d'une insuffisance pulmonaire afin d'dvaluerla pressionart&idle pulmonaire diastolique et moyenne.Finalement, un temps d'accdldrationdu flux artdriel pulmonaire raccourci (< 100 ms) est souvent le tdmoin d'une HTAP.

Le ceeur pulmonaire aigu Le CPA est la traduction dchocardiographiqued'une insuffisance cardiaque droite aigue en rapport avec une brutale augmentationde postchargedu VD. I1 se ddfinit par l'association de trois signes (fig. 8) : une dilatation du VD, tdmoin de la surcharge diastolique (fig. 8, panel A), un septum paradoxal (figure 8, panel B), tdmoin de la surchargesystolique, et un trouble de relaxation du VG (fig. 8, panel C) (48). L'HTAP ddpasserarement 50-55 mmHg. Le septum paradoxalest secondaire~i une inversion du gradient de pression transseptal en tdldsystole et en protodiastole du fait de l'allongement de la systoledu VD lid ~il'obstacle~il'djection. I1 est objectivd par un mouvementdu septum vers le centre de la cavitd du VG (figure 8, panel B) (61). Meme si le diagnostic se fait principalement sur l'observation dynamique de la cindtique septale,l'index d'excentricitd du VG en systole,ddfini comme le rapport de ses diam~tres systoliquesantdro-postdrieuret latdro-septal (62), est augmentd : il traduit la ddformation du VG. Le trouble de relaxation du VG, visualisd en Doppler pulsd par l'inversion du rapport E/A mitral (fig. 8, panel C), est la consdquencedirecte de la surchargeventriculaire droite.

150 Uinsuffisancecardiaqueaigue

A

B

C

Fig. 8 - l~chocardiographie par voie transoesophagiennechez une patiente ventilde p o u r un s y n d r o m e de ddtresse respiratoire aigu et ayant d & e l o p p d un coeur p u l m o n a i r e aigu. Panel A : Coupe grand axe du ventricule gauche (VG) montrant une dilatation importante du ventricule droit (VD). Le rapport des surfacesventriculairesVD/VG en tdlddiastole est ici sup&ieur ~i 1. Panel B : Coupe petit axe du VG montrant la prdsenced'un septum paradoxalqui se traduit par une inversion de la courbure septale (fl~che) en tdldsystoleet protodiastole. Panel C : Enregistrement duflux mitral en Doppler pulsd objectivant une inversion du rapport E/A mitral, consdquencede la dilatation du VD et du septum paradoxal.

D'autressignesdchocardiographiques peuvent&re prdsentscommeles modifications du flux art&iel pulmonaire qui se traduisentpar une diminution de la vdlocitd maximale, une diminution de I'ITV, qui refl~tesimplementla baissedu volume d'djection systoliquedu VD, et frdquemment,un aspectbiphasiquedu flux. Enfin, classiquementl'absenced'hypertrophiedu VD est un des arguments permettantde sdparerune ddfaillance aigue d'une ddfaillance chronique. C'est partiellementvrai puisqu'il a dtd rapportddeshypertrophiespr&oces mais mod& rdes(< 6 mm) apr~ssimplementquelquesjours d'&olution (63). Trois situationscliniques principales,responsablesd'un CPA, ont dtd rapportdesdansla litt&ature (64). L'embolie pulmonaireanatomiquementimportante, c'est-~i-diretouchantau moins deux art~reslobaires, estprobablementla causela plus classique, avecun CPA prdsentdans 61% des cas (46). Moins classique,et survenantchez des patients sous assistance respiratoire,le syndromede d&resse respiratoireaigu peut &re dgalementresponsablede ce tableau (63), et ce d'au-

l~chocardiographie dans le diagnosticde l'insuffisancecardiaqueaigu~ 151

tant plus que la ventilation mdcanique est agressive (65). Enfin, les acidoses sdv~resont dtd rapportdescomme pouvant induire de vdritables CPA, sansdoute par la vasoconstrictionde la circulation pulmonaire qu'elles induisent.

L'infarctus du myocarde tendu au VD Le diagnostic des infarctus dtendus au VD demeure difficile, et se fait sur un faisceau d'arguments cliniques, dlectriques et dchocardiographiques.I1 est dvoqud devant la prdsencede signes droits congestifs,voire d'un dtat de choc, en prdsence d'un infarctus du VG dans le territoire infdro-latdral. L'dchocardiographiepermet indirectement de faire le diagnostic en dliminant les autres dtiologies d'un dtat de choc ~i la phase aigu~ d'un infarctus du myocarde : hypokindsie sdv~redu VG, rupture d'un pilier de la valve mitrale, perforation septale,tamponnade. En mode 2D, on peut mettre en dvidence une hypokindsie de la paroi libre du VD et une dilatation cavitaire. Les troubles de la cindtique du VD sont associds ~i des troubles de la cindtique des parois infdro-postdrieureou latdrale du VG. L'existenced'une dyskindsiede la portion basaledu SIV est tr~s dvocatrice. La dilatation du VD est un signe tr~s peu spdcifique et peut manquer dans les atteintes peu sdv~res.A contrario, elle peut ~tre importante allant jusqu'~i ddformer le VG, mimant un aspect de CPA. Le contexte clinique, une dtude minutieuse de la cindtique septale (absence de mouvement paradoxal du SIV en tdldsystole) et l'absencehabituelle d'HTAP significative permettent de les diffdrencier. L'dtude du mouvement de l'anneau tricuspide par Doppler tissulaire semble ~tre un indice intdressant pour le diagnostic d'ischdmie myocardiquedu VD (66). Dans une population d'infarctus du VD, Alam et al. ont retrouvd une diminution de la vdlocitd de l'onde systolique par rapport fi_ une population tdmoin (66). La dysfonction diastolique reprdsentel'un des dldments du retentissement hdmodynamiquede l'ischdmie du VD. I1 existe dans cette situation une authentique adiastolie. L'analyseDoppler du flux d'insuffisancepulmonaire permet un diagnostic non invasif de cette adiastolie en visualisant un aspect d'dgalisation rapide des pressionsventriculaires droite et pulmonaire (,, dip plateau ,,). I1 se traduit par un temps de demi-ddcroissancede l'insuffisancepulmonaire infdrieur ~i 150 ms, associd~i un rapport de la vdlocitd minimale (tdlddiastole) sur la vdlocitd maximale (protodiastole) de la fuite infdrieur ~i 0,5 (67).

Tamponnade cardiaque La tamponnadecardiaque (TC) est responsabled'un dtat de choc associd~i des signes d'insuffisance cardiaquedroite aigu~, lid ~i un ddfaut de remplissagedes cavitds cardiaquesdroites. Ce n'est pas tant le volume de l'dpanchementpdricardique que sa rapiditd de constitution qui fait la gravitd de son

152 L'insuffisancecardiaqueaigue

retentissement.L'&hocardiographieest l'examende rdf&ence dans cette situation clinique. En situation physiologique, la somme des volumes des cavitds cardiaquesest plus importanteen diastole (remplissagedesventricules,vidange des oreillettes) qu'en systole (remplissagedes oreillettes, vidange des ventricules). Lors de la TC, elle reste constantedu fait d'une pressionpdricardique tr~s positive qui engendreune compdtition auriculo-ventriculaireet ventriculo-ventriculaire. Le collapsus diastolique de l'oreillette droite survient prdcocement,tdmoin de la compdtition auriculo-ventriculaire(fig. 9) (68). Ce signe se voit de fagon isolde lors d'un dpanchementhdmodynamiquement encore bien toldrd (69). L'enfoncementdiastolique du VD signe la TC. I1 est dfi ~i l'augmentationde la pressionp&icardique gdndrdepar le remplissagedu VG (comp&ition ventriculo-ventriculaire).En inspiration, cet enfoncement disparalt, car la pression pleurale, en diminuant, va augmenter le retour veineux systdmique ; c'estalors le VG qui est rdduit par le ddplacementdu SIV (70). L'dcrasementdu VG en inspiration gene son remplissageet diminue son volume d'djection systolique,expliquant le pouls paradoxal.Lots de la TC, les flux cardiaquesdroits en mode Doppler augmententsignificativement~i l'inspiration et diminuent de fagon importante ~i l'expiration. C'est l'&olution inverse pour les flux gauches(71). Finalement,l'dchocardiographiepermet de guider la ponction pdricardiqueet l'dvacuationde l'dpanchementavant le geste chirurgical qui compldteradventuellementle traitement.

DIASTOLE

SYSTOLE

EP Fig. 9 - Vue apicaledes 4 cavitdschez un patient hospitalisdpour une tamponnadecardiaque. La pression p&icardique gdndr& par l'dpanchementpdricardique (EP) et le remplissagedu ventricule droit (VD) provoque un enfoncementdiastolique de la paroi libre de l'oreillette droite (OD). En systole,le ventricule droit se vide, permettantune diminution de la pression p&icardique et un retour en position normale de la paroi auriculaire droite.

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Echocardiographiedans le diagnostic de l'insuffisance cardiaque aigue 155

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Place du catheter art riel pulmonaire en r animation E. Gayat, A. M e b a z a a et D. Payen

Introduction Le cathdter artdriel pulmonaire (CAP) est un dispositif mddical largement rdpandu dans les services de rdanimation. Toutefois, sa rdputation souffre du manque de donndes puissantes prouvant son efficacitd, particuliSrement concernantl'amdlioration de la morbimortalitd des patients et ses indications sont encore mal codifides. En effet, depuis son apparition et encore actuellement, le CAP est utilisd pour: aider ~i la comprdhensiondu mdcanisme d'une insuffisance circulatoire (= utilisation prdcoce ~i court terme du CAP) ; - suivre les effets de la prise en charge hdmodynamique des patients de rdanimation (= utilisation fi long terme du CAP). Toutefois, il faut noter que, dans la pratique quotidienne, les indications du CAP restent encore parfois hasardeuses. Ainsi, Rapoport et al. sont venus illustrer ce fait dans une dtude rdtrospectiveportant sur 10 000 patients inclus dans la base de donndes de la Societyof Critical Care Medicine, mettant en dvidence que les facteurs inddpendantsassocids~i l'utilisation d'un CAP dtaient le fait de se trouver dans une rdanimation chirurgicale, d'etre caucasienet d'avoir une assuranceprivde, alors que la prdsence d'un rdanimateur fi plein temps dtait associde~i une utilisation moins frdquente du CAP (1). Avant 2001, seulesdes dtudes r&rospectivesou observationnellesont dtudid l'efficacitd du CAP chez les patients de rdanimation, et leurs rdsultats dtaient contradictoires. La controverse autour de l'utilisation du CAP a atteint son sommet avec l'dtude de Connors et al. en 1996 (2). Les auteurs ont mis en dvidenceune mortalitd plus importante et une utilisation de ressource plusimportante en rapport avec l'usaged'un CAP, et ce malgrd un ajustementpour diffdrents biais. -

158 L'insuffisancecardiaqueaigue

Malheureusement, cette dtude dtait rdtrospective, non randomisde et les contr61esont dtd faits selon une mdthode utilisant un propensityscorediscutable sur le plan m&hodologique. Cependant, l'&ude de Connors a influencd une s&ie de revues sur l'efficacitd du CAP e t a meme conduit ~i l'appel pour un moratoire sur l'usage du CAP. Depuis, d'autres dtudes sont venues contredire les rdsultats retrouvds par Connors et al. En 2000, Ivanov et aL ont conduit une m&a-analyse. L'analyse de la litt& rature s'estfaite ~ipartir de la basede donndesMedline, en utilisant les mots clds >commence~i prdsenterplusieurs des caractdristiquesde la courbe de pression ,~mesurde>,. Enfin, si un troisi~me dldment reprdsentantl'impddancecaractdristique(Z) est introduit (modUle 3), les morphologiesdes courbes de pression ~ prddite ~ et ~,mesurde,, deviennenttr8 similaires (23).

Nouvelles techniquesde mesuredu ddbit cardiaque 181

par les deux techniques (25, 29, 30). Dans ces dtudes, les patients qui &aient arythmiques ou ceux dont la courbe de pression art&idle n'&ait pas parfaitement rdguli~re (artefacts, ESV) dtaient exclus puisque, dans ces conditions, l'analysede l'onde de pouls ne peut pas donner des rdsultatsfiables. Les limites d'agrdmentdtaient toujours assezdtroites, autour de +_ 1,5 L/min, comme c'est habituellement le cas lorsque la thermodilution est utilisde comme technique de rdfdrence. Un agrdment similaire a aussi dtd retrouvd dans un groupe de patients en &at de choc septique et qui recevaient des catdcholamines,indiquant que cette technique d'analyse de l'onde de pouls sembleassezrobuste pour etre retenuechez les patients de rdanimation (24). Une dtude expdrimentale chez le cochon a rapportd un excellent agrdment entre le syst~me PULSECO| et une pompe de circulation extracorporelle calibrde (31). En revanche, aucune dtude n'a ~i ce jour (fin 2005) dtd publide dans une revue ~i comitd de lecture concernantla validation du syst~meVIGILEO | .

Bio-impdance thoracique La bio-impddance thoraciqueest une technique qui essaied'estimer le volume d'djection systolique ~i partir des variations cycliques de l'impddance dlectrique du thorax. Les principaux conducteursdans le thorax sontles liquides physiologiques (principalement le sang) et, par consdquent,un courant dlectrique traversantle thorax d'un individu sain emprunterait surtout les gros vaisseaux mddiastinaux et les cavitds cardiaques.Leurs variations de volume durant le cycle cardiaqueentralnent desvariations de rdsistivitd dlectrique synchronesdes battementscardiaques(32). Kubicek fut le premier en 1966 ~i proposer d'utiliser ces variations d'impddance pour estimer le volume d'djection systolique avec l'dquation suivante (33) : VES =

- P s • (d Z / d t ) ~ x • TuvG • 12 Z ~

oh VES est le volume d'djection systolique (cm3), 9s la rdsistivitd du sang (~cm), Z l'impddance thoracique(~), (dZ/dt)max le pic de sa ddrivde par rapport au temps (~sec-1),TEVGle temps d'djection ventriculaire gauche (sec) et l la hauteur du thorax (cm). Cette dquation a dtd ensuite maintes lois remanide (34, 35). L'intdr& majeur de l'impddancemdtrierdside dans sa simplicitd de mise en oeuvre et son caract~retotalement non invasif. Son apprentissageest facile et la reproductibilitd intra- et interobservateurest bonne (36-40). V a l i d a t i o n : Deux malta-analysesont rassembldles rdsultats d'un grand nombre de ces dtudes (41, 42). En rassemblantles 27 dtudes qui le mentionnaient, ils ont calculd un biais global de - 0,07 L/min. Sur 10 dtudesqui comparaientdes valeurs de volume d'djection, ils ont calculd un biais global d e - 4,8 mL. Malheureusement,ils n'ont pas calculd de prdcision ou de limites d'agrdment

182 L'insuffisance cardiaqueaigue

globaux. En analysantla corrdlation entre l'impddance et les autres techniques dans diffdrents sous-groupes,ils ont trouvd qu'en excluant les patients de cardiologie la corrdlation dtait un peu meilleure (r = 0,84). Ils n'ont trouvd aucune diffdrence selon l'dquation utilisde par l'appareil d'impddancemdtrie (Kubicek ou Sramek-Bernstein), ni, lorsque l'dquation de Kubicek dtait utilisde, selon que la rdsistivitd sanguinedtait calculde ou arbitrairement fixde. Les facteurs modifiant l'impddance thoracique de base comme l'obdsitd, l'oed~me pulmonaire ou la condensation alvdolaire, et les propridtds mdcaniques de l'arbre artdriel dont ddpend (dZ/dt)ma~sont donc autant de causes d'inexactitude de l'impddancemdtrie. Chacune est susceptible de biaiser la valeur du volume d'djection systoliqueet font qu'on ne peut pas conseiller l'impddancemdtrie pour la mesure du ddbit cardiaque en valeur absolue. En revanche,cette techniquepourrait peut-etreetre proposdepour suivre les variations du ddbit cardiaque, mais cela n'est pas encore clairement validd (43). L'impddancemdtriepourrait aussi etre utilisde dans certaines circonstancesoh tous les facteurs confondants risquent tr~s peu de varier, comme le rdglage de la synchronisationauriculo-ventriculairedes stimulateurscardiaquesen cardiologie pour optimiser le volume d'djection systolique (44).

Conclusion Plusieurs ,, nouvelles ,, techniquessont maintenant disponibles pour mesurer plus facilement le ddbit cardiaque.Hormis la bio-impddance thoracique qui manque encore de fiabilitd, aucune d'entre elles n'dmergecomme dtant supdrieure aux autres. Ces techniques ne s'excluent pas mutuellement, leurs avantageset leurs limites dtant tr~s diffdrents. Elles ne sont en aucun cas destindes ~i remplacer le cathdtdrisme artdriel pulmonaire (Swan-Ganz), qui seul permet la mesure de la SvO2 et des pressionsdroites en conjonction avec la mesure du ddbit cardiaque par thermodilution. Ces param~tres (SvO2, pressions droites) sont extr~mementutiles pour la prise en charge des patients de rdanimation les plus sdv~res.En revanche, en facilitant l'acc~s ~i la mesure du ddbit cardiaque, les autres techniquespeuvent nous aider ~i mieux monitorer l'hdmodynamiqued'une population de patients chez qui le cathdtdrismeartdriel pulmonaire n'est pas la technique de choix.

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Diur tiques et vasodilatateurs D. Logeart

Le but du traitement d'une insuffisance cardiaque aigue est d'amdliorer rapidement les sympt6mes et le profil hdmodynamique du patient. Tr6s peu d'&udes sdrieusesde morbimortalitd (contre placebo) ont dtd rdalisdesavec des diur&iques, des ddrivds nitrds ou autres vasodilatateurs dansl'insuffisance cardiaque aigue. Or l'histoire du traitement de l'insuffisance cardiaque chronique nous a appris qu'il n'y avait pas de relation entre amdlioration hdmodynamique et amdlioration du pronostic. Ndanmoins, on voit mal comment il est possible d'amdliorer le devenir d'un patient en insuffisance cardiaque aigue sans corriger rapidement son hdmodynamique. Les donn&s dont nous disposonssur les nitrds et les diur&iques portent donc essentiellement sur les effets hdmodynamiqueset les sympt6mes, et c'est dans cette optique d'une correction rapide de certains ~ profils hdmodynamiques~ d'insuffisancecardiaqueaigue qu'est abordd ce chapitre.

Diurdtiques et vasodilatateurs:pour quelspatients ou quelsprofils hdmodynamiques ? Une analyse hdmodynamiqueest ndcessaire~ la prise en charge optimale d'une insuffisance cardiaque aigue et dans le contexte de l'urgence, cette dvaluation est d'abord clinique selon un schdma simple comme celui de Stevenson(1) (fig. 1). Les deux variables analysdessont le niveau de pressions de remplissage (patient ~ sec ,, ou ~, congestif ,,) et la perfusion tissulaire, normale ou altdrde (patient ~ chaud ,, ou ~ froid ,,), elle-m~me corr~lde au ddbit cardiaque.Au besoin, cette appr&iation clinique sera ensuite compl&& par l'&hocardiographie et/ou le cath&drisme droit, techniques ddvelopp&s ailleurs dans cet ouvrage. Les diur&iques et les vasodilatateurssont les mddicaments de choix en l'absenced'hypotensionmarqude.Ils diminuent rapidement l'ex&s de prdchargeet/ou de postchargeet sont indiquds en premi&e intention dans les situations hdmodynamiquesde typesA ou C (fig. 1), c'est-~i-direavec signes congestifs. Les vasodilatateurspeuvent &re dgalement indiquds chez certains patients non choquds et sans signescongestifs (type D).

186 Einsuffisancecardiaqueaigue

Congestion au r e p o s NON

= o

oz B

OUI

chaud

A

sec

Signes de congestion :

chaud congestif

~a I.,

D

9

froid

C

sec

_

froid

Orthopn6e,dyspn6e paroxystique nocturne Turgescenceou reflux jugulaire H6patom6galie (Ed6mesd6clives Cr6pitantspulmonaires PA 61ev6e

congestif

...3

.

.

.

.

.

.

.

Signes en faveur d ' u n e hvpoperfusion :

Pressionpuls6ebasse Somnolence,obnubilation Hyponatr6mie

Extr6mit6s froides HypotensionsousIEC lnsuffisancer6nale

Fig. 1 - l~valuation clinique du statut hdmodynamiqueselon Stevensonet al. (1).

Diur tiques Diur tiques de I'anse En pr&ence de signescongestifseta fortiori d'oe&mespdriph&iques, les diur& tiques sont ndcessaires.Les diur&iques de l'anse sont les seuls utilisds de premiere intention dans l'insuffisance cardiaque aigu~, sous forme intraveineuse9furosdmide (Lasilix| et bum&amide (Burinex| (1 mg de bumdtamide - 40 mg de furosdmide). Le torsemide n'est pas commercialisd en France et l'acide &hacrynique ne l'est plus. Les autres diur&iques (thiazidiques ou antialdost&one) n'ont pas d'effet natriurdtique suffisamment puissant pour cette indication. De plus, les thiazidiques n'existentpas sousforme intraveineuseen France. Les diurdtiques de l'anse se lient ~i l'albumine et sont d'abord sdcrdtds~i l'int&ieur du tubule au niveau du site de sdcrdtion des acides organiques,sur le tubule proximal, puis ils inhibent l'&hangeur Na-K-2C1, sur son site tubulaire, au niveau de 1'anseascendantede Henld (2, 3) Lors d'un bolus de diurdtique de l'anse, le premier effet obtenu est curieusement une veinodilatation (baisse de la pr&harge) rapide (4), modeste toutefois comparde~i celle obtenue avec des ddrivds nitrds. Cet effet veinodilatateur serait induit par la voie des prostaglandines(5). La diur~se est ensuite obtenue apr~s 30 min avec un pic survenant 1 ~i 2 heuresapr~s l'injection. La demie-vie plasmatiquede ces moldcules n'est que de 2 ~i 3 heures.De plus, un phdnom~ne ,~rebond, de rdtention sod& survient au ddcours et attdnue l'effet natriurdtique prdcddemmentobtenu (3) , surtout en cas d' apports sod& intercurrents, ce qui n'a de rdelle pertinence que dans l'insuffisance cardiaque

Diurdtiques et vasodilatateurs 187

chronique ambulatoire. Ces diffdrentescaractdristiquesexpliquent ndanmoins la ndcessitdimpdrieused'effectuerplusieurs injections par jour. En fait, l'administration en continu par un perfuseur dlectrique, apr~s un premier bolus, est le plus efficace au moins dans les casoh de fortes dosessont ndcessaires(6, 7). La dose initiale est habituellementde 60 ~i 80 mg, que l'on renouvelleet adapte ensuite en fonction de la rdponse. Cette dose initiale est doublde en cas d'insuffisancerdnale chronique moddrde (2, 3) et multiplide d'un facteur 4 en cas d'insuffisancerdnale sdv~re(clairance < 30 mL/min). L'augmentationdes doses est due ~i la perte ndphronique, mais aussi au mdcanismede sdcrdtion intratubulaire des diurdtiques de l'anse, qui emprunte la voie des acides organiques, ces derniers s'accumulant dans l'insuffisance rdnale. La demi-vie des diurdtiques n'estpas augmentdedans l'insuffisance rdnale (dlimination hdpatiquese substituant). La ddpldtion potassiquedoit etre d'emblde prdvenue par un apport potassique, oral ou dans la perfusion, ou par l'administration conjointe d'antialdostdrone,du type spironolactone ou canrdnone. La forme intraveineuse (canrdnone, Soludactone| est initialement ndcessaire, car le ddlai d'efficacitd de la spironolactone orale (Aldactone| est d'environ 48 heures. Ces diurdtiques agissent en aval, au niveau du tube collecteur, en inhibant l'dchangeurNa-K. L'amiloride permet aussi une dpargnepotassiquemais n'est pas utilisd dans l'insuffisancecardiaqueaigue. Une suppldmentationen magndsium est habituellementrecommandde. Parmi les effets secondairesdes diurdtiques de l'anse, l'allergie ou hypersensibilitd est rare (< 0,5 %) mais tr~s probldmatique au vu du caract~re indispensable de ce traitement. Le recours ~i l'acide dthacrynique n'est plus possible depuis son retrait du marchd. Un protocole de rdintroduction (en ddbutant par de tr~s faibles doses) a dtd proposd (8). En l'absence d'hypervoldmie (exemple : oed~me aigu pulmonaire [OAP] ,, flash ,,, le plus souvent hypertensif), un traitement diurdtique trop poussd peut vite ddpasserson but et entralner une hypovoldmie, et il est prdfdrable de privildgier les vasodilatateurs pour amdliorer la symptomatologie de ces patients (9, 10).

R sistance aux diuretiques, syndrome cardio-r nal La rdsistanceaux diurdtiques se ddfinit comme une perte de l'effet natriurdtique avant l'obtention de l'objectif thdrapeutique(2, 3). Plusieursmdcanismes sont possibleset doivent etre systdmatiquementdvoquds (tableauI). Les fausses rdsistancessont simplement lides fi une diminution de la concentration intratubulaire (11). Les deux causes sont l'insuffisance rdnale (et l'~ge) prdcddemmentdvoqude et un ddfaut ou retard d'absorption intestinale en cas de prise orale. Le bumdtamide semble mieux absorbdpar voie orale, mais cela n'a pas dtd ddmontrd dans l'insuffisance cardiaque(off l'absorption digestiveest ralentie) et n'a pas de pertinencepar voie intraveineuse.La paradeest d'utiliser

188 L'insuffisance cardiaqueaigue

Tableau I de l'anse.

Rdsumd des causeset des ressourcesth&apeutiques face ?i une rdsistanceaux diur&iques Causes

Solutions th&apeutiques

Fausses - Moindre biodisponibilitd (orale) rdsistances - Insuffisance rdnale - demi-vie br~ve et phdnom~ne~ rebond ,, - ex&s d'apports sod&

-

augmenterles doses voie intraveineuse rdp&er les prises ou infusion continue restreindre les apports sodds (< 5 g/j)

Vraies rdsistances

- addition de thiazidique (Esidrex 2550 mg/j) ou d'antiadost&one - dopamine 2-3 tlg/kg/min - inotropes positifs - faible dose d'IEC - ultrafiltration/hdmodialyse

une forme intraveineuse,d'adapter (augmenter) les doses~i la fonction rdnale et d'augmenterla frdquencedes injections ou d'utiliser une perfusion continue. La rdsistance~ vraie ,~ (fig. 2) est due ?i une perte de la rdponse natriur&ique des cellules tubulaires de l'anse de Henld ~i des concentrations efficaces de diurdtiques ou ~i une majoration de la rdabsorption de sels aux autres sites (contre-rdgulation homdostatique). Une hypertrophie des cellules tubulaires distales a pu &re ddmontrde (12, 13) avec alors une rdabsorption accrue de sodium en aval de l'anse de Henld (fig. 3). Cette situation est rencontrdedans l'insuffisance cardiaque chronique sdv~retrait& au long cours par les diurdtiques de l'anse et est &oqude en l'absencede rdponse diurdtique malgrd des dosesimportantes de diur&iques de l'anse (500 ~l 1 000 mg/j). La solution est d'adjoindre un diur&ique agissantsur ces sites de contre-rdgulation, notamment au niveau du tubule distal (14-16). Ainsi, l'addition d'un thiazidique, du type hydrochlorothiazideou Esidrex| 25 mg ~l 50 mg/j, a souvent une rdponse spectaculairedans les heuressuivant sa prise. L'insuffisancerdnale n'est pas une contre-indication ~l cette associationqui de toute fa9on n'est que temporaire (habituellement 2-4 jours) ou discontinue. Une surveillance stricte de la diur&e et du ionogramme est imp&ative. Une associationavec un diur&ique dpargneurde potassiumpeut &re dgalementproposde,mais semblemoins efficace. Par ailleurs, il est important de v&ifier d'une part, l'absenced'apports sod& excessifs (apports en sels < 5 g/j), car l'ex&s d'apport inhibe la rdponse diur&ique (17) et d'autre part, l'absencede prise d'anti-inflammatoires non st&o'/diens. Le syndrome cardio-rdnal est une entitd mal ddfinie qui se caractdrisepar une rdsistanceaux diur&iques et une ddgradationde la fonction rdnale concomitante. Cette insuffisance rdnale ~ aigu~ ~ survient alors mSme que persiste une hypervoldmie. On qualifiait classiquementcette insuffisance rdnale de ,, prdrdnale ,,, se rdfdrant ~i un ddfaut de perfusion rdnale. Le syndrome cardiordnal est observd dans l'insuffisance cardiaque sdv~re,mais semble survenir inddpendammentde toute ddgradationsuppldmentairedu ddbit cardiaqueou de toute hypotension(18, 19) et est parfois observd dans des insuffisances cardiaques diastoliques oeddmateuseset hypertensives.Les m&anismes, mal

Diurdtiques et vasodilatateurs 189

20-

A

Sujet sain

E sm

"0 0

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I=

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f,)

~ l n s u f f i s a n c e _. , . o " cardiaque

I= e0 m

X

..

log [urinaire] Fig. 2 - Courbes effet-dose montrant la r6duction d'effet natriur6tique (en ordonn6e) pour une meme concentration intratubulaire de diurdtique (en abscisse)au cours de l'insuffisance cardiaque et traduisant la rdsistanceaux diurdtiques.

Tubule

IIypertrophie d e s cellules tubulaires

distale

distales 5,5 %

4,5%

Excr6tion d e 2 % d e la charge sodique initiale

5%

iI~ lP~

Excr6tion de 0,6 % d e la c h a r g e ~dique initiale

Fig. 3 - Sch6matisationdes mouvementssodiques (fl~ches rouges) au sein d'un n6phron, de la charge sodde initialement filtrde ~i la quantitd finalement excrdt6e apr~s rdabsorption en diffdrents sites. Dans le cas d'une rdsistanceaux diurdtiques de l'anse (~i droite), il existe une majoration de la r6absorption sodique droite en diffdrents sites, rdduisant considdrablementla quantitd de sodium excrdtde. Cela justifie l'addition de diurdtiques thiazidiques et/ou antialdostdrones,agissantsur la partie distale du ndphron.

compris, pourraient impliquer une stimulation excessive desyst~mesneurohormonaux et d'importantes perturbations de l'hdmodynamiqueintrardnale.

190 L'insuffisance cardiaqueaigue

Cette ddgradation de la fonction rdnale sous traitement est associde ~i une aggravationdu pronostic. ?i l'absencede mdcanismesclairs et univoquesrdpondent des solutions thdrapeutiques tr~s diverses et peu validdes. Plusieurs moyens sont ainsi proposalssans avoir fait l'objet d'dtudes randomisdes: rdduire ou maintenir une tr~s faible dose d'inhibiteur de l'enzyme de conversion ; -

- perfuser de petites quantitds de solutds hypertoniques(20) ; - utiliser un inotrope pour majorer le ddbit cardiaque; utiliser la dopamine ~i doses,~rdnales ,~, c'est-~i-dire infdrieures ou dgales~i 3 gamma/kg/min, en sachantque son efficacitd reste sujette ~i ddbat (21, 22) ; -

proposer une ultrafiltration ou une hdmodialyse. I1 est possible que le recours ~i ces techniquessoit trop tardif, ~i un moment off l'instabilitd hdmodynamique rend leur toldrance plus aldatoire. L'ultrafiltration est maintenant rdalisable par un seul abord veineux pdriphdrique et rdcemment deux dtudes pilotes, randomisdes,viennent de montrer l'intdrSt de son utilisation prdcoce chez des patients ddcompensdsavec rdsistanceaux diurdtiques et insuffisance rdnale chronique moyenne (23, 24). Ces donndes sont encore prdliminaires. Par ailleurs, l'ultrafiltration ne saurait remplacerl'hdmodialyseen cas d'insuffisancerdnale terminale. -

La patience du clinicien et la toldrance d'une ddgradation transitoire de la fonction rdnale pendant quelquesjours ou quelquessemainespeuvent parfois suffire.

Antagonistes des r cepteurs

la vasopressine

Les taux sanguins d'arginine-vasopressines'dl~vent avecl'aggravation de rinsuffisancecardiaqueet peuvent induire une vasoconstrictionpar les rdcepteurs V1 et une rdtention hydrique par les rdcepteursV2 (25). Cette stimulation de l'axe arginine-vasopressineest d'ailleurs incriminde dans l'hyponatrdmie de l'insuffisant cardiaque sdv~re. Plusieurs antagonistesdes rdcepteurs V2 ~i la vasopressinesont ddveloppds.Ils inhibent l'action de la vasopressineau niveau du tubule collecteur et augmententla clairancede l'eau libre, inddpendamment de la quantitd de sodium. Ils ont dtd surnommds,~aquardtiques~. Dans l'dtude de phase2 ,, A C T I V in CHF ~ (26), le tolvaptan a dtd testd contre placebo, en sus d'un traitement diurdtique conventionnel, chez 319 insuffisants cardiaques en classeIV de la New YorkHeart Association(NYHA) (plus ou moins ddcompensds, sanssigne de choc). Le traitement permettaitune rdduction plus importante des oedSmeset une amdlioration de la natrdmie en cas d'hyponatrdmie. I1 s'agit de rdsultats encourageantsmais encore prdliminaires.

Diurdtiques et vasodilatateurs 191

Vasodilatateurs Parmi les drogues disponibles dans l'insuffisance cardiaqueaigu~, les vasodilatateurs sont celles qui rdpondent le plus compl~tement au cahier des charges d'un mddicament iddal. Ils doivent donc ~tre essaydsen premiere intention dans les situations hdmodynamiquesde types A ou C (fig. 1) en fonction des caractdristiqueshdmodynamiquesrecherchdes,et ~tre discutds dans le type D si le bas ddbit est associd~i des rdsistancesvasculairessystdmiquesdlevdes.

DErives nitr s Les ddrivds nitrds agissent sur l'endothdlium, induisant la libdration de monoxyde d'azote (NO) et en aval la production de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) responsabled'une vasorelaxationdite ~ endothdlium ddpendante~. La trinitrine agit sur la prd- et la postcharge.A faibles doses,son action prddomine sur le secteurveineux capacitifavec une rdduction du retour veineux, des volumes ventriculaires droits et gauches et donc des pressions intraventriculaires diastoliques, ce qui est l'objectif principal chez les patients congestifs. Elle a dgalement, m~me ~i faibles doses, une action marqude sur le syst~meartdriel non seulementcoronaire, mais aussi sur les gros troncs artdriels proximaux, ce qui se traduit par une baissede l'impddanceaortique sansndcessairement de modification associdedes rdsistancessystdmiques(fig. 4). Ainsi,

Control 140

Glyceryl trinitrate Ascending aorta

70

I artery

150 mm Hg 80 l ...................

I

ls Fig. 4 - Effetsdesnitrdssur la morphologiedespressionsmesurdesau niveaude l'aorteascendante et de l'art~re humdrale. M~me~l faiblesdoses,la trinitrine induit une modification importantede lacourbede pressionaortiqueavecnotammentune baissede la pressiontdldsystolique(ddterminant importantde la postchargeventriculaire)qui n'estpasapparentesur la courbede pressionhumdrale.

192 L'insuffisancecardiaque aigue

les pressionsaortiques mdso- et tdldsystoliquesbaissentet, par consdquent,la postchargediminue. Cet effet artdriel central est sous estimd si l'on ne s'intdresse qu'~ila pressionartdrielle pdriphdrique, qu'elle soit mesurdeau brassardou de fagon sanglante.Contrairement~i une notion rdpandue, le volume d'djection systolique peut donc augmentersous trinitrine, du fait de cette baissede postchargeou, en cas de dilatation biventriculaire, du fait d'une baisse de la contre-pressionexercdependant l'djection par les cavitds droites dilatdes dans un sac pdricardiquepeu extensible(interddpendanceVD-VG). Cet effet bdndfique sur le ddbit cardiaque ndcessitedvidemment des conditions de charge augmentdes.En cas d'erreur diagnostique(pneumopathie,par exemple), l'effet inverse est obtenu. Ce n'est qu'?ifortes dosesque l'action de la trinitrine sur le syst~me rdsistif se ddmasque,avec baisse des rdsistancessystdmiques et dela pressionartdrielle pdriphdrique systolique, diastolique et moyenne. Les ddrivds nitrds sont donc le traitement de choix chez les patients de type A. Les ddrivds nitrds sont gdndralement administrds en intraveineux ~ la seringuedlectrique.Toutefois, dans le cadre de l'urgencechez un sujet en OAP, notamment au domicile, la forme sublinguale ou en spray peut permettrede diminuer de mani~re importante la dyspndeet de passerun cap en attendant le transport dupatient en soins intensifs. Cotter et al. (22) ont montrd l'intdret d'utiliser dans I'OAP cardiogdnique des bolus rdpdtds d'isosorbide dinitrate, toutes les 5 minutes en plus d'une dose de 40 mg de furosdmide, afin d'amdliorer plus rapidement la symptomatologieet la saturation en oxyg~ne, par rapport ~ides bolus rdpdtdsde furosdmide. Ce protocole thdrapeutiquea permis dgalementde diminuer le recours ~i la ventilation mdcanique~i 24 heures. En perfusion continue, les dosesutilisdes sont de 1 ~i 3 mg/h de trinitrine et de 2,5 7,5 mg/h d'isosorbidedinitrate. La dose ne doit pas etre standardisde, mais adaptde~i la rdponseclinique hdmodynamiqueobtenuechez chaquepatient. ~l titre indicatif, une rdduction de la pression artdrielle moyenne d'environ 10 mmHg est attendue.Les dosessont diminudes si la pressionartdrielle systolique chute en dessousde 100 mmHg. Une tachyphylaxie peut survenir d~s 24 heuresd'utilisation. On peut dgalementutiliser le linsidomine intraveineux qui serait moins sensible au phdnom~nede tachyphylaxie, car il ne ndcessite pas la transformationmdtabolique intracellulaire des ddrivds nitrds conduisant ~i un dpuisementdes stocks de cystdine.

Nitroprussiate de sodium Ce gangliopldgiquepar son effet de vasodilatationmixte permet une diminution importante de la prdcharge et de la postcharge droites et gauches, entralnant une augmentationdu volume systoliqueet du ddbit cardiaquesans stimulation sympathiquerdactionnellechez l'insuffisant cardiaque(fig. 5). Un effet probablement important et original du nitroprussiate est la baisse des rdsistances vasculaires proximales (ou impddance artdrielle caractdristique) associde~i une arrivde plus tardive en diastole des ondes de rdflexions contri-

Diurdtiques et vasodilatateurs 193

Pression Relation P-V t~l~systolique

PTS

Post-charge

Relation P-V passive 9 (distensibilitY) PTD {.,- IS, . . . . . . . VTS

VTD

Volume

Volume systolique Fig. 5 - Boucles pression-volume (P-V) et effet hdmodynamiqued'un vasodilatateurart~riel pur sur un ventricule gauchedilatd avec altdrationde la fonction systolique.Le vasodilatateur artdriel induit une diminution de la postcharge(fl~che)setraduisant parune diminution de la pressiontdldsystolique,sansmodification de la pentede la relationP-V t~l~systolique(contractilitd), et la rdsultante estune augmentation du volume d'djection systolique sans augmentationdu travail myocardique (surface de la boucleP-V non modifide). Cet effetest d'autant plus marqud que l'altdrationde la contractilitd et la dilatation ventriculaire sont marqudes.I1 existedgalementune diminution du volume et de la pressiontdlddiastolique. PTS: pressiontdldsystolique; PTD : pressiontdlddiastolique.

buant dgalement fi la diminution de la postcharge. I1 s'ensuit souvent une augmentation importante du VES. Ce traitement est ~i utiliser de mani~re prdfdrentielle chezles patients de type C. Le nitroprussiate de sodium (Nitriate | est utilisd avec une seringue et une tubulure opaque (produit sensible ~i la lumi~re) ~t des doses de 0,2 ~i 4 lag/kg/min (dose moyenne 2 gg/kg/min) en augmentantprogressivementles doses en fonction de la rdponse hdmodynamique. Une surveillance hdmodynamique continue est ndcessaire: pression artdrielle sanglantele plus souvent, et cathdtdrisme droit ou dcho Doppler pour le ddbit cardiaque. Une titration trop rapide peut entrainer une chute tensionnelle marqude avec bradycardie rdflexe. I1 reste contre-indiqud en cas de pression artdrielle trop basse(PA systolique < 90 m m H g gdndralement)et afartiori en cas de choc cardiogdnique. Le nitroprussiate est susceptible d'aggraver les phdnom~nes de ddsdquilibre de ventilation/perfusion en cas de broncho-pneumopathiechronique obstructive (BPCO) ou en cas d'dpanchementpleural abondant. I1 peut dgalementprovo-

194 L'insuffisancecardiaqueaigue

quer des phdnom~nesde vol coronaire en cas d'insuffisancecoronaire sdv~re, des intoxications au thiocyanateen cas d'insuffisancerdnale, ou au cyanide en cas d'insuffisancehdpatocellulaire(27). Cette difficultd rdelle dans son maniement ne doit pas occulter son rationnel et son efficacitd hdmodynamique.

Inhibiteurs calciques, inhibiteurs de I'enzyme de conversion Les inhibiteurs calciquessont contre-indiqudsdans rinsuffisancecardiaqueaigue en raison de leur effet inotrope ndgatif (28). En fait, ils gardentune seuleindication qui est lacrise hypertensiveavecdventuellementOAP ,~flash ,, concomitant. Dans cesurgenceshypertensives,l'objectif thdrapeutiqueest une rdduction immddiate de la pressionartdrielle systoliqued'environ 30 mmHg. La normalisationdes chiffres tensionnelsndcessiteraensuite plusieurs heures.En plus des prdcddentes mddications, peuvent alors etre utilisdes une dihydropyridine (nicardipine ou Loxen| mais dgalementl'urapidil (Eupressyl| La nicardipine a des effets similaires ~i ceux obtenus avec les nitrds, mais provoque une activation adrdnergique (tachycardie)et une augmentationdu shunt intrapulmonaire. Les inhibiteurs de l'enzymede conversion(IEC) sont une pierre angulairedu traitement de l'insufiqsancecardiaque chronique. Ndanmoins, ils ne sont pas indiquds dans la prise en chargeinitiale de l'insuffisancecardiaqueaigue (28) et n'ont d'ailleurs pas dtd dvaluds dans cette indication. Dans l'dtude CONSENSUS, l'dnalapril, un IEC dtait compard auplacebo chez des patients en classe IV de la NYHA et avait montrd un bdndfice sur la mortalitd (29). Ndanmoins, l'dnalapril ddbutd par voie intraveineuseet/ou ~i trop fortes dosesa dtd associd ~i un exc~sde morbi-mortalitd. Dans les essaisavec des situations cliniques serapprochantde l'insuffisancecardiaqueaigue, tel l'infarctus aigu avec insuffisancecardiaque,le ddlai d'introduction du traitementIEC, dtait d'environ 5 jours (30). En fait, les indications et le ddlai d'introduction du traitement IEC dans l'insuffisance cardiaqueaigue restent ddbattus. 12inhibition de la sdcrdtion d'angiotensineII semble dvidemment souhaitablemais la relativement longue demi-vie des IEC et le double r61ede l'angiotensineII dans l'hdmodynamique rdnale peuvent initialement conduire ~i des hypotensionsprolongdeset/ou ~i des ddgradationsexcessivesde la fonction rdnale chez les patientsles plus sdv~res.En pratique, la dose initiale doit etre faible et l'augmentationdes dosesdoit ensuite etre effectudeapr~s un ddlai d'environ 48 heuresde stabilisation tensionnelleet biologique (fonction rdnale).

Nesiritide Le peptide natriurdtique de type B (BNP) peut etre produit par recombinaison gdndtique.Non absorbablepar voie orale, il ndcessiteune administration intraveineuseou dventuellementsous-cutande.Sa demi-vie est de 15 minutes. Ses

Diur&iques et vasodilatateurs 195

propridtds vasodilatatrices,sans stimulation hormonale rdflexe (le BNP a un effet suppresseursur les syst~mesrdnine angiotensineet sympathique), assocides~ides propridtds diur&iques (31) en font une drogue thdoriquementiddale pour le traitement de l'insuffisancecardiaqueaigue. Contrairement~ides mol& cules plus anciennescomme les nitrds ou les diur&iques, le ndsiritide a fait l'objet d'&udes randomisdesdont les crit~res d'&aluation dtaient hdmodynamiques ou cliniques (amdlioration de la symptomatologie). Les dtudes hdmodynamiquesont montrd que le ndsiritide provoque unevasodilatation dose-ddpendante(32, 33). L'effet observd est similaire ~i celui observd avec les nitrds, associant baisse des pressions de remplissage (pression de l'oreillette droite et pression capillaire pulmonaire), diminution de la pression art&idle par baissedes rdsistancessystdmiqueset ldg~reaugmentationdu volume d'djection systdmique.Par rapport aux ddrivds nitrds, ces effets hdmodynamiquesne s'accompagnentpas d'une tachycardierdflexe. Sur le plan hormonal, la perfusion de BNP tend ~i diminuer le taux d'aldostdrone,et n'augmentepas le taux de rdnine plasmatique,contrairementfi la TNT. L'effet diur&ique est retrouvd de fagon inconstanteet semble nul ou marginal dans l'insuffisance cardiaque ddcompensde.Deux &udes ont randomisd le ndsiritide contre un autre traitement actif. Dans l'dtude ,, Nesiritide Study,, et son bras dit ,, comparatif,, (33), le traitement habituellement donnd par l'investigateur (dobutamine 57 %, milrinone 19 %, nitroglycdrine 18 % dans cette dtude amdricaine) dtait comparden ouvert (n = 102) au nesiritide dont la perfusion pouvait &re maintenue pendant 7 jours, ~i la discr&ion de l'investigateur.Aucune diffdrence n'a pu etre retrouvde aussi bien sur l'amdlioration du statut global, que sur la perceptionde la dyspndeet la fatigue, mais il faut bien noter que l'dtude n'avait pas la puissancede ddmontrer l'dquivalenced'efficacitd des traitements. Dans l'dtude VMAC (34), les patients hospitalisdspour ddcompensationcardiaque recevaientsoit un placebo, soit de la T N T dont la dose pouvait &re modulde selon les souhaits de l'investigateur, soit du nesiritide ~i une dose fixe (bolus suivi d'une perfusion), en double aveugle, double dummy. Apr~s 3 heures,les patients du groupe placebo recevaientsoit la trinitrine ~i dose modulable, soit le nesiritide pendant au moins 24 heures. Le score global de statut clinique tendait ~i &re amdliord par le BNP, mais non diffdremment de la trinitrine, et le scorede dyspndedtait amdliord par le BNP par rapport au placebo,mais non diffdremment d'avecla trinitrine. Aucune ddmonstrationd'une supdrioritd par rapport aux nitrds sur la durde d'hospitalisation,sur le taux de rdadmissionsou sur la mortalitd n'est disponible. Une originalitd de ces dtudes est d'avoir relid l'amdlioration hdmodynamiqueavecl'amdlioration fonctionnelle, ce qu'on sait ne pas &revrai au cours de l'insuffisancecardiaquechronique par dysfonction systolique en dehors des d~compensations.Cette ddmonstration n'avait ~td montrde avec aucune autre thdrapeutiquede fagon aussi probante. Ces rdsultats ont permis l'accrdditation du nesiritide aux Etats-Unis &s 2001. En revanche,les autoritds europdennesont exigd des &udes avecdes crit~res d'dvaluation plus forts. Cette attitude apparalt d'autant plus justifide que la relation observdeentre amdlioration fonctionnelle et amdlioration hdmodynamiquea

196 L'insuffisance cardiaque aigue

dtd rdcemment remise en cause par les rdsultats de l'dtude VERITAS (35), comparant le tesozentan, un antiendothdline, au placebo" cette moldcule a amdliord les param~tres hdmodynamiques des patients sans amdliorer les param~tres subjectifs de statut clinique (dchelle de dyspnde). Ces rdsultats soulignent donc l'importance de ddmontrer dordnavant des bdndfices sur des crit~res solides tels que la durde d'hospitalisation, le taux de rdhospitalisation et au mieux la mortalitd. D'ailleurs, de sdrieux doutes sur les effets bdndfiques du ndsiritide concernant la fonction rdnale et, plus inquidtant, sur la mortalitd ont dt~ dmis tr~s r~cemment ?i partir de malta-analyses (36, 37).

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Place des inotropes et des vasopresseurs dans I'insuffisance cardiaque aigui E. R a m a i n et C. Ichai

Introduction L'insuffisancecardiaqueconcernedix millions d'Europdens(1). Elle reprdsente un motif d'hospitalisationfrdquent, un cofit de santd important et une mortalitd non ndgligeable. Pourtant, si le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique a beaucoupdvolud cesvingt derni~resanndes, celuide l'insuffisance cardiaqueaigue (ICA) a peu progressd.Plusieurscausespeuvent etre avancdes. Le terme d'insuffisance cardiaque aigue (ICA) regroupe plusieurs syndromes cliniques dont les classificationssont nombreuseset disparates(2). Les dtiologies sont multiples (infarctus du myocarde, valvulopathies, ddcompensation d'insuffisancecardiaquechronique...), et les dtudescliniques concluantesdans ces situations sont rares (3). Mais depuis quelques anndes une meilleure comprdhensiondes mdcanismesphysiopathologiquesimpliquds a permis une rdflexion sur les stratdgies thdrapeutiquesdisponibles (4). Ainsi la place des inotropes a-t-elle dtd discutdeet une large controverse sur leurbdndfice persiste (5, 6). Si la dobutamineest toujours la moldcule de rdfdrence(7), une nouvelle classe tr~sprometteuse d'inotropesa rdcemment fait son apparition : les calcium-sensitizersavec comme chef de file le ldvosimendan(8). Parall~lement, les vasopresseursont trouvd leurs indications dans les ICA (9). Ainsi, une mise au point, ~t la lumi~re de ces donndes,est ndcessairepour ddfinir la place des inotropes et des vasopresseursdans le traitement de I'ICA. Pour cela, nous reviendronsd'abord sur les mdcanismesd'action des principaux inotropes et leurs effets cardiovasculaires.Apr~s un chapitre de mise au point sur les nouveautdsphysiopathologiques,nous nous intdresseronsaux donndes de la littdrature pour finalement ddterminer une conduite ~t tenir pratique.

200 L'insuffisancecardiaqueaigue

M canismes d'action des inotropes Principaux agents inotropes La contraction des myocytes cardiaques rdsulte du d&eloppement de ponts chimiques entre les filaments d'actine et de myosine qui sont initids par la lib& ration de calcium intracellulaire (fig. 1) (10). B. Contraction normale

A. Relaxation

Troponine C

... / Ca++

Troponines

l

tropomyosine

+ levosimendan

L~vos~hnendan/Ca§247

Troponine C

0

C. Augmentation de la contraction par le Kwosimendan

actine

tropomyosme

Fig. 1 - M&anismes de la contraction myocardique. A. L'absencede calcium lors de la relaxation ne permet pas la formation de ponts d'actinemyosine. B. La fixation de calcium sur la troponine C permet des transformationsstructurellesqui aboutissentaux ponts d'actine- myosine. C. Le levosimendanstabilise la fixation du calcium sur la troponine C. II prolonge et intensifie aussi la contraction musculaire.

L'agent inotrope positif se ddfinit comme une moldcule qui augmente la contractilitd myocardique le plus souvent gauche et droite. On distingue plusieurs substancespharmacologiquesqui sont classdesen quatre groupes selon leur m&anisme d'action intracellulaire (11) (fig. 2) : - classe I :ce sont les mol&ules qui augmententla concentrationintracellulaire d'addnosinemonophosphatecyclique (AMPc). Cette classeinclut les deux groupesd'inotropes le plus couramment utilisds de nos jours: agonistesadrdnergiques ou cat&holamineset les inhibiteurs de la phosphodiest&ase(IPDE) ; - classe II : ce sont les mol&ules qui agissent sur les pompes et canaux ioniques de la membranecellulaire telles que les digitaliques ;

Placedes inotropes et des vasopresseursdans l'insuffisance cardiaqueaigue 201

classeH

Canalcalcique

\ ~,

Digoxin

membrane cellulaire /

~ ~ ~ ~ ~ A T P ~ ~

classeI

~~classeI

:/

~

IPDE

C a +~

recept~anodine \,.

reticulum (/~ - y ~ ~ sarcoplasmique \.,.~ )

Ca++

- Troponine C

classe I I I

"calcium

sensitizer" ponts actine-myosine~

C a ++ - Troponme C - Tropomyosine

Fig. 2 - Les p r i n c i p a u x inotropes positifs selon leurs m~canismes d'action. - La classeI correspondaux inotropes les plus utilisds. Ils agissenten augmentantla concentrationintracellulaire d'AMPc. Ils se divisent en 2 sous-groupes: les catdcholaminesqui activent des rdcepteurs ~-adrdnergiqueset donc augmentent I'AMPc, et les inhibiteurs de la phosphodiestdrase(IPDE) qui bloquent la ddgradationd'AMPc. - La classeII inclut les digitaliques qui bloquent la pompe ~i Na/K-ATPase membranaire. - La classeIII des ,, calcium sensitizers,, qui entretient la fixation de calcium sur la troponine C.

classeIII : ce sont les moldcules qui modulent l'utilisation du Ca++par la troponine C, telles que le levosimendan. Ces agents sont appelds ~ sensibili,~; seurs du calcium ~>ou ~ calciumsensitizers classeIV : ce sont des moldcules ~i mdcanismed'action multiple telles que le primobendanet la vesnarinone,qui ne sont actuellementpas indiqudes dans le choc cardiogdnique. -

-

A gen ts adr#n ergiques o u catecholamin es Les catdcholaminessont des agonistesdes rdcepteursmembranairesdu syst~me adrdnergique.Au niveau du syst~me cardiovasculaire,leur action s'exercepar l'intermddiaire de trois grandes classesde rdcepteurs : les rdcepteursalpha et beta adrdnergiques,et les rdcepteursdopaminergiques.Les diffdrentes catdcholamines stimulent de fagonplus ou moins prdfdrentielle un ou plusieurs deces types de rdcepteurs,expliquant ainsi les diffdrences d'action et d'effets secondaires. A c6td des propridtds pharmacologiquespropres de chacune de ces moldcules, l'dtat du patient conditionne la sensibilitd et le nombre de rdcepteurs accessibles.Cela explique la grandevariabilitd des effets cliniques observds pour une meme moldcule chez diffdrents patients.

202 L'insuffisance cardiaqueaigue

- la d o b u t a m i n e (12, 13) : c'est une cat&holamine de synth~se, elle agit directementpar stimulation prddominantedes r&epteurs b&al adrdnergiques. Elle poss~de ainsiune activitd inotrope et chronotrope positive dose-ddpendante. A faible dose,elle stimule les r&epteurs b&a2 vasculairesce qui induit une vasodilatationart&idle mod&de, aboutissant~i une baissede la postcharge et une augmentationdu ddbit cardiaque.A forte dose, elle entralne une vasoconstriction en stimulant les r&epteurs alpha 1 adrdnergiques.L'augmentation de la frdquence cardiaqueest dose-ddpendante,mais moindre que pour les autres cat&holamines. Cependantchez des patients prdsentant unearythmie par fibrillation auriculaire, la frdquence cardiaque peut atteindre des valeurs excessivespar facilitation de la conduction atrio-ventriculaire ; - l ' a d r d n a l i n e (12, 13) 9 c'est une hormone endog~nesynth&is& ~t partir de la noradrdnaline.Elle se caract&isepar unestimulation puissantedes rdcepteurs alpha 1 et 2, b&al et b&a2 adrdnergiques.I1 s'agit ainsi d'une mol&ule aux effets inotropes positifs et vasoconstricteursmarqu&. Mais ses effets cardiovasculaires sont ddpendantsde la posologie utilisde. A faible dose, rile se comporte essentiellement comme un agent b&a-agoniste : administrde en perfusion continue chez l'adulte sain, die stimule prdfdrentiellementles r&epteurs b&al, gdndrant une augmentationde la frdquence cardiaqueet de la contractilitd. A dose plus dlevde,l'effet vasoconstricteuralpha prddomine avec une augmentationdes rdsistancesvasculairessystdmiques,expliquant l'accroissementde la pressionart&idle avecdes effets variablessur le ddbit cardiaqueen fonction de l'importancede l'accroissement de la postcharge. Les effets sur la diminution des pressions tdlddiastoliquesventriculairesdroite et gauchesont mod&& ; - la n o r a d r d n a l i n e (12, 13) : c'est le mddiateur chimique libdrd par les neurones adrdnergiquespostganglionnaires.C'est aussi le prdcurseur de la biosynth~se de l'adrdnaline. I1 s'agit d'une catdcholamine naturelle dont les effets sont lids ~t une stimulation alpha 1-adrdnergiqueprddominante, entralnant une vasoconstrictionintense. La stimulation b&al moddrde procure une action inotrope modeste.Ainsi la noradrdnalineaugmentela pressionart&idle systolique et diastolique de fagon importante, essentiellementpar l'interm& diaire d'une augmentation des r&istances vasculaires systdmiques ; le ddbit cardiaquepeut s'accroltremoddrdment, rester stable ou ddcroltre ; - la d o p a m i n e (12, 13) : c'estune cat&holamine endog~ne,pr&urseur physiologique de la noradrdnaline et de l'adrdnaline.Contrairement aux prdcddents agentsadrdnergiques,les effets de la dopaminesont indirects, mddids par l'activation de r&epteurs prd- et postsynaptiquesvia la lib&ation ou l'inhibition du recaptage denoradrdnaline. Les effets pharmacologiquesde la dopamine sont doses-ddpendants: ~t faible dose (< 2-3 gg/kg/min), elle agit sur les r&epteurs doPaminergiq ues Post-sYnaPtiq ues res[~onsables d'une vasodilatation mdsentdrique, rdnale, coronaire et c&dbrale. A dose intermddiaire (> 3 pg/kg/min et < 8 pg/kg/min), elle stimule les r&epteurs b&al entralnantune augmentationde l'inotropisme et du ddbit cardiaque.Les plus fortes dosesstimulent les r&epteurs alpha I conduisant~ une augmentationdes rdsistances vasculaires systdmiques;

Placedes inotropes et desvasopresseurs dans l'insuffisance cardiaque aigu~ 203

les autres (12, 13) : l'isoprdnaline, agonisteb~tal et b~ta2 augmentepeu le ddbit cardiaquedu fait d'une baissede la prdchargeet d'une augmentation de la frdquencecardiaqueassocide.La dopexamine,catdcholaminede synth~se, a une action proche de celle de la dopamine ~i faible dose. Ses effets b~ta2adrdnergiquesprddominent largementpar rapport aux effets b~tal, ce qui lui procure des effets vasodilatateurssystdmiqueset rdgionaux. Ces catdcholamines ne sont pas utilisdes de fa;on courante dans le choc cardiogdnique. -

Inhibiteurs de la phosphodiest#rase (IPDE) (] 2, 13) Dans les cardiomyocytes,les phosphodiestdrases III provoquentla ddgradation de I'AMPc en addnosine monophosphate(AMP). Leur inhibition est donc responsable d'une augmentation du taux intracellulaire d'AMPc et de la concentration de calcium intramyocytaire (fig. 2). Aux niveaux art6riel et veineux, on observe une augmentationparall~le du taux d'AMPc, induisant une relaxation des fibres musculaires lisses.Les effets hdmodynamiquesdes IPDE sont caractdrisdspar une augmentationdu ddbit cardiaqueet du volume d'6jection et une diminution des pressionsartdrielles pulmonaires, des rdsistances vasculairessystdmiqueset pulmonaires. Ces moldcules combinent les effets h6modynamiquesdes vasodilatateurspurs type ddrivds nitrds et des inotropes positifs du type dobutamine. Cette classeest divisde en deux groupes: les ddrivds de la bipyridine (amrinone et milrinone) et les ddrivds imidazolds (dnoximone et piroximone). I1 n'existe pas d'argumentscientifique mettant en dvidencela supdrioritd d'un des IPDE par rapport aux autres.

Levosimendan C'est unnouvel agent inotrope de la classeIII des calcium sensitizers.I1 poss~de deux m6canismesd'action (8, 10, 13).I1 agit en se liant de fa~on sdlective ~i la troponine C qui est satur6een Ca++. Cette liaison stabilise et prolonge la transformation structurelle de la troponine C qui est habituellement transitoire. Cela conduit donc ~i une contraction myofibrillaire prolongde sans modification de la concentration du Ca*+ intracellulaire, qui facilite la relaxation myocardique (fig. 1C) (14-16). A c6td de seseffets sensibilisateursde Ca++, le ldvosimendaninduit aussi une vasodilatation coronaire, artdrielle et veineuse p6riphdrique en ouvrant les canaux potassiquesATP-ddpendantsdes fibres musculaireslisses(17-19). Cela amdliore aussila contractilitd myocardiquepar baissede la prd- et de la postcharge.Le levosimendana un mdtabolite actif qui est dgalement sensibilisateurdes myofilaments au calcium dont l'action est ddpendantede la concentrationplasmatiqueen calcium.

204 L'insuffisancecardiaqueaigue

Glucosidescardiotoniques Les digitaliques ont des propridtds cardiovasculairescomplexes, exerqant un effet inotrope positif par inhibition des pompesNa/K-ATPase-ddpendantes. Ils augmententla sensibilitd des baror&epteurs aortiques et carotidiens responsables d'une bradycardie et d'une vasodilatation d'origine vagale. L'effet natriur&ique des digitaliques est lid ~i un effet direct Na/K-ATPase-ddpendant et ~ u n effet indirect rdsultant de l'amdlioration des conditions hdmodynamiques. En pratique clinique, l'effet inotrope positifest moddrd, sansrelation dose-rdponse nette. Cesvasodilatateursfront toutefois pas fait la preuve de leur efficacitd dans le traitement du choc cardiogdnique.De plus la pharmacocin& tique est peu adaptde~i leur utilisation en tant que drogue d'urgence.

Principaux effets d~l~t~res des agents inotropes Inotropes de la dasseI ~i c6td de leurs effets cardio-circulatoiressouvent bdndfiques~tcourt terme, les cat&holamines et les IPDE induisent des effets ddldt~res~l moyen et ~i long termes. En augmentantla concentrationd'AMPc, ellesamplifient la contractilitd myocardique.Ces agentsaccroissentdgalementla demandednerg&ique et la consommation d'oxyg~ne (VO2), ce qui peut aggraverl'ischdmie myocardique entralnant la mort cellulaire (10, 20). La persistanced'une dldvation de la demandednerg&ique sur un myocarde ischdmid aggravepossiblementl'ischdmie myocardiqueet la mortalitd (20). I1 faut dgalementnoter que I'AMPc a aussi des effets arythmo@nes ventriculaires et des effets directs cardiotoxiques (21-23). L'intensitd des effets m&aboliques et thermogdniquesdes catdcholamines ddpend de la moldcule, desa concentration plasmatique et du terrain sousjacent. Plusieurs &udes semblent confirmer l'implication des rdcepteurs b&a-adrdnergiquesdans ces effets (24-27). La dobutamine augmentela VO2 myocardique. Cependant,grace ~i la chute des volumes et des pressionstdl& diastoliques qu'elle entratne, elle diminue la tension pari&ale et augmentela pression de perfusion coronarienne.Aux doseshabituelles et ~t condition qu'il n'y ait pas de tachycardie,l'augmentationde l'inotropisme alt~re donc peu la balance~nergdtiquedu myocarde.En revanche,le cofit ~nergdtiqueinduit par la dobutamineest proportionnel au degrd de dysfonction myocardiqueventriculaire gaucheapr~s infarctus du myocarde,m~me pour les faibles doses(28). Les effets mdtaboliquesde l'adrdnaline sont tr~s marquds, caractdrisdspar une augmentationde la VO2, mais aussi de la glycdmie, du lactate, des corps cdtoniques et des acidesgras libres. Par ailleurs, du fait de ses puissants effets vasoconstricteursp&iph&iques, elle peut rdduire les ddbits rdgionaux rdnaux et splanchniques.Les effetsm&aboliques de la noradrdnalinesont moindres que

Placedes inotropes et desvasopresseurs dans l'insuffisancecardiaqueaigue 205

ceux de l'adrdnaline, avec une augmentationde la V O 2 diminude de moitid. I1 n'existe en gdndral pasde tachycardieimportante en raison de la mise enjeu barordflexedu syst~mevagal, secondaire~ll'augmentationde pressionartdrielle. Dans certainessituations, la noradrdnalinepeut etre un vasoconstricteurde la circulation splanchnique,rdnale et pulmonaire. Chez les volontaires sains, les effets thermogdniquesde la dopamine sont moins prononcds que ceux de l'adrdnaline, mais plus importants que ceux de la noradrdnaline (25, 26). Ndanmoins, elle induit une tachycardie plus importante que l'adrdnaline ~i dose comparable (29). Elle est aussi responsablede pressionsde remplissage plus dlevdesque la dobutamine (30). De plus, les catdcholaminesadministrdessur des pdriodesprolongdes(> 2448 h) conduisent ~i une toldrance ou tachyphylaxie secondaire~i une down regulationdes beta rdcepteurs(12, 20, 31). En effet, il existe une rdgulation du nombre des rdcepteurs adrdnergiquesfonctionnels dont le rdsultat est de pouvoir moduler la rdponse~i l'exposition aux agonistes.La diminution de la rdponse, appeldeddsensibilisation,survient lors d'une stimulation importante et/ou prolongde par les catdcholamineset concerne plus particuli~rement les rdcepteursbeta. Cette ddsensibilisationse produit pratiquementpour tousles rdcepteursde surfacelorsqu'ils sont exposesde fa~on continue ou rdpdt~e ~i un agoniste. L'ensemble des rdcepteurs beta est soumis ~i une rdgulation dans diversessituations, physiologiquesou pathologiques: ils peuvent devenir non fonctionnels par ddcouplageentre le rdcepteurbeta et la protdine Gs, par internalisation du rdcepteur avant ddgradation lysosomiale ou encore par diminution de leur synth~se(inhibition AMPc ddpendantede l'expressiondu g~ne codeur). Le phdnom~nede sdquestration(internalisation) est rapidement rdversible d~s lors que la stimulation beta-agonistecesse.Ces mdcanismesde rdgulation sont contrebalancdspar la grande densitd de rdcepteursbeta ~i la surface des cellules : la rdponse aux agonistesadrdnergiquesn'est alors altdrde que lorsque au moins 50 % des rdcepteurssont non fonctionnels au-del~ide 48 heuresde traitement par beta-mimdtiques.Lorsque l'exposition ~ l'agoniste est plus prolongde,on observe une diminution permanentedu nombre des rdcepteursde la surface cellulaire et leur ddgradationddfinitive : c'est la down regulation. Tout cela explique le manque d'efficacitd des catdcholamineslorsqu'elles sont utilisdes au long cours. Du fait de leur propridtd vasodilatatrice,les IPDE exposentau risque d'hypotensionartdrielle, surtout lorsque les pressionsde remplissagesont basses, ce qui limite leur utilisation dans le choc cardiogdnique.L'incidence des thrombopdniesrecensdesavec 1'amrinone est moins importante qu'avecla milrinone ou l'dnoximone. Ces moldcules ont en revanchel'avantagede conserverleur efficacitd chez les patients sous betabloquants.

Levosimendan En ne modifiant pas les concentrationsintracellulaires decalcium, le levosimendan a l'avantagede ne pas avoir d'effets mdtaboliqueset thermogdniques

206 L'insuffisance cardiaqueaigue

et de ne pas altdrer la relaxation diastolique myocardique (32, 33). En revanche,il est tachycardisantet peut engendrerdes nausdes,des maux de t&e et une hypotension art&idle, ce qui limite son utilisation si la pression art& rielle systolique est infdrieure ~i 85 mmHg (8).

Inotropes et vasopresseurs dans I'insuffisance

cardiaque aigui

Rappels sur les syndromes d'lCA et leur physiopathologie Les classificationsdes ICA sont nombreusesdans la litt&ature. Les ICA ont 4td caract&is4es de systoliques ou diastoliques, gauches ou droites, congestives, d4compens4esou de novo (2). La Socidtd europdennede cardiologie (ESC) a ddfini I'ICA comme l'apparition brutale de sympt6meset signessecondaires?i une ddfaillance cardiaque (34). Plusieurs grands syndromescliniques ont 4td individualis4s (4, 34) (tableau I). Pour ce qui est de l'indication des inotropes et des vasopresseurs,seulesles ICA avec une hypoperfusiontissulaire rdfractaire ~l une optimisation de la pr4chargesont concern4es.Ainsi, un seul syndrome d'ICA nous int&esse ici : le choc cardiog4nique. Pour bien comprendrel'intdr4t des inotropes et des vasopresseursdans le traitement du choc cardiog4nique,il faut d'abord &laircir la physiopathologie.En effet, si depuis une vingtaine d'ann4esla mortalitd des chocs cardiogdniquesreste identique (de 50 ?i 80 %), les processusphysiopathologiquesen causesont mieux identifi4s (9, 35, 36). IA4tiologie principale reste l'infarctus du myocarde (IDM) &endu. I'incidence du choc cardiogdniqueest alors proche de 7,5 % (36, 37).

Tableau I - Les diffErentssyndromesd'ICA (34). 9 UICA ddcompensEe(de novo ou insuffisance cardiaque chronique) avec des signes d'ICA mod&Es, ne remplissantcompl~tementaucun des autres tableaux. 9 La crise hypertensive: presencede signesd'ICA associ& ~i une hypertension art&idle, une fonction venriculaire gaucherelativementpr&ervde et une radiographiepulmonaire compatible avec un oe&me aigu pulmonaire (OAP). 9 ldoe&me pulmonaire (OAP) 9 presenced'une d&resserespiratoireaigu~ avecdes cr~pitants et une orthopn& et une saturationen 02 < 90 % en air (une radiographiepulmonairea vErifi4 l'oe&me). 9 Le choc cardiogEnique: presenced'une hypoperfusiontissulaire li& ?i une dEfaillance cardiaque malgrE un remplissageoptimal. I1 n'y a pas de definition claire mais il est en gdn&al caractErisE par une pression artErielle systolique < 90 mmHg, une oligurie < 0,5 mL/kg/h, une frEquence cardiaque> 60 bpm et des signescongestifs. 9 L'ICA ?i haut debit cardiaque : augmentation du debit cardiaque avec augmentation de la fr4quence cardiaque,p&iph&ie chaude, congestionpulmonaire et parfois hypotension comme dans un choc septique. 9 La dEfaillance cardiaquedroite : pr&ence d'une diminution du debit cardiaqueavec augmentation de la pression veineuse jugulaire, hEpatomEgalieet hypotension.

Placedes inotropes et desvasopresseursdans l'insuffisancecardiaqueaigue 207

Dans le concept physiopathologiqueclassique,le choc cardiogdnique est d&rit comme une situation ~i bas ddbit cardiaqueet hautes r&istances vasculaires systdmiques,c'est4i-dire comme une ddfaillance quasi exclusive de la fonction pompe. Pourtant, r&emment, il est apparu, en analyse multivari& des donn&s de l'&ude SHOCK, que la puissancecardiaque,produit du ddbit cardiaque multiplidpar la pressionart&idle moyenne, est le param&re hdmodynamique inddpendant le mieux corrdld avecla mortalitd intrahospitali~redes chocs cardiogdniques(4, 38, 39). En effet, lors d'un choc cardiogdnique,la puissancecardiaque index& est extr8mement basse (ddbit cardiaque bas et hypotension art&idle) et les RVSI ne sont que moddrdment augmentdes (environ 1 350 5 1 400 dynes/s/cm-5).A index cardiaqueet fraction d'djection du ventricule gauche (FEVG) identiques, les patients ayant une pressionart& rielle maintenuepar des RVSI tr& dlevdesont une mortalitd moindre (43 % vs 66 %) (35). Ainsi la capacitd~i produire une vasoconstrictionen rdponse~i l'effondrement du ddbit cardiaque semble &re un m&anisme adaptatif vital. L'ischdmie joue un r61e fondamental dans la dysfonction myocardique: elle entralne une dysfonctionsystolique du ventricule gauche (VG) induisant une baissedu ddbit cardiaque, une hypotension systdmique (induisant une baisse de la pressionde perfusion coronaire) et une hypoperfusiontissulaire. I1 existe alors une mise en jeu du syst~mesympathiqueavec une vasoconstrictionsystdI

R4ponse i~ammatoire syst~mique Cytokines iNOS

~--- '-......."..... Atteinte myocardique systolique

diastolique

................ ~r ................................................... .....................................................

l ~ t d6bitcardiaque 1 ................................................................... i ...................................................................

Congestion pulmonaire

1

syst6mique ....... s ~ SRVS Vasoconstriction Vasodilatation ~ ~RV S

1 '

N ~Pressionperfusion[i . hypox,mioi II coronaire [I nyP~

,. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

;

,

.........

Aggravation dysfonction myocardique "'~

[

Mort

Fig. 3 - M&anismesphysiopathologiques du choccardiogdnique. Parall~lement5.la classique, spiraleversle bas, caract&is&par une atteintede la pompe cardiaque,il existedesphdnom~nes inflammatoiressystdmiques qui aboutissentfi unevasodilatationsystdmique. PTDVG : pressiont616diastoliquedu ventriculegauche; RVS : r6sistances vasculairessystdmiques; iNOS : NO synthaseinductible.

208 L'insuffisancecardiaqueaigue

mique et une tachycardie. Cesdeux derniers phdnom~nes augmentent la consommation en 02 du myocarde ddj~i ischdmique. ~i cela s'ajoute une dysfonction diastoliquedu VG aboutissant~i une congestionpulmonaire majorant l'ischdmie par l'hypoxie provoqude. I1 y a donc une auto-aggravationde l'ischdmie, et ce d'autant plus qu'il existe une atteinte multicoronaire. Cette ~ spirale vers le bas ,, aboutit in fine au ddc~s(fig. 3). Les donndesrdcentesde la littdrature montrent qu'~i la pathologie musculaire myocardique s'ajoute le plus souvent une composanteinflammatoire systdmique qui modifie le schdma hdmodynamique classique. Des travaux r&ents ont mis en dvidence l'existence d'un syndrome inflammatoire systdmique avec activation du compldment, libdration de cytokines pro-inflammatoireset surexpressionde NO- synthaseinductible (iNOS) (35). Ces mddiateurs entralnent une vasodilatation systdmique: le choc obstructif s'associealors fi un choc distributif. Des taux dlevdsde NO et de ses ddrivds sont responsables,entre autres choses, d'une inhibition de la contractilitd myocardique, d'une inhibition de la respiration mitochondriale du myocarde sain, d'une altdration de la rdponse aux cat&holamines, d'une vasodilatation systdmique. Une relation semble exister entre l'importance du syndrome inflammatoire et le devenir du patient prdsentantun syndromecoronarienaigu (SCA). Ainsi chez cespatients, des marqueursinflammatoiresaugment& (taux de globules blancs et taux de C-reactiveprotein [CRP]) sont inddpendamment corrdlds avec la mortalitd (40). Ce concept explique pourquoi certains chocs cardiogdniquess'accompagnentd'index cardiaqueet de RVSI subnormaleset, de fait, explique la n&essitd d'avoir recours dans ces cas-lfi ~l des vasoconstricteurs. Enfin, le devenir du patient en choc cardiogdnique est conditionnd par l'existence de zones myocardiques non fonctionnelles mais viables (9, 34). L'enjeu du traitement est de restaurerune contractilitd dansceszonesd'ombre. Deux m&anismes sont impliquds : - le myocardial stunning: c'est une dysfonction myocardique survenant apr~sune ischdmieprolong& et qui persisteapr~s restaurationdu flux sanguin. Elle est secondaireaux ldsions d'ischdmie-reperfusion.Ce phdnom~neaboutit ~i une altdration de la fonction myocardiquepar une activation des voies apoptotiques. Les m&anismes responsablessemblent multiples : mddiateurs pro-inflammatoires,stressoxydatif, troubles de l'homdostasiecalcique, lib&ation d'un facteur ddpresseur myocardique... L'intensitd et la durde du ~ stunning,, ddpendentde la sdvdritd et de la durde de l'ischdmie ; - l'hibernation: c'est une alt&ation de la fonction myocardiquesecondairement ~l une baissesdv~reet prolong& du ddbit sanguin coronaire. II semble que cette baissede contractilitd soit une rdponseadapt&, voire une protection, visant ~i dquilibrer les besoins du myocarde aux faibles apports afin de minimiser la n&rose. La revascularisation devrait alors amdliorer la fonction myocardique. La dysfonction cardiaque droite a longtemps dtd ndgligde, pourtant les causesde ddfaillance droite sont frdquentes en rdanimation (embolie pulmo-

Placedes inotropes et des vasopresseursdans l'insuffisancecardiaqueaigue 209

naire, syndrome de d&resse respiratoire aigue, ventilation en pressionpositive, sepsis...).De plus, le rapport de 2003 du SHOCK Registry montre une gravitd identique des IDM du ventricule droit (VD) ou du VG (41). L'&iologie est le plus souvent une atteinte directe du VD (ischdmie ou hypertension art&ielle pulmonaire [HTAP]), mais une atteintedu VG peut en etre responsable(une augmentationdes pressionsdiastoliques d'un ventricule entraine unegene au remplissagede l'autre ventricule et un trouble de sa compliance : c'est l'interddpendancedes deux ventricules). II existe un cercle vicieux d'auto-aggravation puisque l'augmentationde pression des cavitdsdroites entralne une dilatation du VD provoquant une insuffisance tricuspidienne. Celle-ci conduit ~i une congestionhdpatordnaleet ~i une diminution du retour veineux du VG, donc ~i une baissedu ddbit cardiaqueet ~i une hypotensionartdrielle qui majore alors l'ischdmie coronaire (42).

Rationnel I'utilisation des inotropes et des vasopresseurs 9 la m decine factuelle L'utilisation des inotropes positifs paralt logique dans une ICA puisqu'ils amdliorent la contractilitd myocardique ddfaillante. Mais depuis quelques anndes une controverse existe : la meilleure connaissancede la physiopathologie de I'ICA, et du choc cardiogdnique en particulier, ainsi que des &udes mettant en dvidenceune augmentationde la mortalitd lors d'une utilisation des inotropes au long cours ont conduit ~ireconsiddrerleur place dans le traitement de I'ICA (12, 20, 43). Ainsi une m&a-analyse, incluant 21 &udes contr61des portant sur l'efficacitd clinique des inotropes intraveineux dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, retrouve une tendance non significative ~i une augmentationde la mortalitd dans le groupe traitd par inotropes malgrd une amdlioration transitoire des param~tres hdmodynamiques (5). Sur ces 21 &udes, 16 s'int&essaient~i I'ICA. Dans ce contexte, l'une des principales difficultds pour ddfinir clairement les modalitds d'utilisation des inotropes et des vasopresseursdans le traitement de I'ICA est le fait qu'il existe tr~s peu d'dtudesprospectives,contr61des (2,44), et celles disponibles s'int&essentle plus souvent ~i des d&ompensationsd'insuffisance cardiaque chronique oCala n&essitd de recours aux inotropes n'est pas toujours dvidente (2, 23). Ainsi les rdsultats obtenus ne sont pas extrapolables aux situations cliniques les plus critiques. De plus la pertinence des crit~res d'dvaluation est aldatoire: crit~res h~modynamiquesou mortalit~ ~iplus ou moins long terme ? A cela s'ajoutela multiplicitd des &iologies, fournissantautant de situations physiopathologiques diff&entes. Ainsi, si l'on consid~re que l'hibernation myocardique est un m&anisme de ddfense face ~i l'ischdmie, est-il licite de le stimuler en utilisant des inotropes ?

210 L'insuffisancecardiaque aigue

Inotropes classiques Plusieurs&udes montrent que la dobutamineadministrdede fal;on discontinue et rdpdtdeamdliore transitoirementl'hdmodynamiquedes patients en insuffisance cardiaques&~re, sans modifier la mortalitd ~i plusieurs mois (45, 46). O'Connor et al. (47) ont dgalementmontrd que l'administration continue de dobutaminechezdespatientsen classeIII-IV d'insuffisancecardiaquen'amdliorait pas leur qualitd de vie. Les rdsultats de l'&ude PROMISE incluant 1 088 patientsen insuffisancecardiaquechroniquesdv&re,montrent que l'administration ~i long terme de 40 mg de milrinone augmentait significativement la mortalitd ~i 6 mois par rapport au placebo (48). Dans l'importante dtude OPTIME randomisde, contr61de,en double aveugle, 9 5 1 patients en phase d'acutisationde leur insuffisancecardiaquesont inclus (23). En termesde symptomatologieet de qualitd de vie ~i 2 mois, il n'existeaucunediff&ence entre les deux groupesmilrinone et placebo.En revanche,le groupemilrinone est associd ~t un taux plus important d'hypotensionart&idle et d'arythmiessupraventriculaires. I1 existeaussiune tendance~il'augmentationde mortalitd intrahospitali~re (3,8 vs 2,3 %) et apr~s2 mois (10,3 vs 8,9 %) dansle groupemilrinone. Yamani et al. (7) ont compard le devenir et le cofit du traitement inotropede deux groupesde patientshospitalis& pour une d&ompensationcardiaquecongestive sdv~re: l'un traitd par dobutamine,l'autre par milrinone. I1 n'a pasdtd observdde diffdrence en termesde mortalitd mais le coot est moindre avecla dobutamine.

Levosimendan L'dtude randomisdeRUSSLAN (49) a compard l'efficacitd du levosimendan par rapport ~i un placebochez des patientsen insuffisanceventriculairegauche survenantapr~s infarctus du myocarde de moins de 5 jours. D~s la sixi~me heure, le levosimendanamdliorait la fonction myocardique par rapport au placebo. La mortalitd ~i 24 heures, 14 jours et 6 mois, &ait significativement plus basseque dans le groupe placebo. Dans un autre travail multicentrique randomisden double aveugle,l'&ude LIDO, Follath et al. (50) ont compardles effets bdndfiqueset ddldt~resdu levosimendan(n = 103) par rapport ~ila dobutamine (n - 100) chez des patients avec insuffisancecardiaquen&essitant un support inotrope. Les deux agents&aient administrds en perfusion continue pendant 24 heures apr~sun bolus initial: levosimendan0,1-0,2 lug/kg/min, dobutamine5-10 lug/kg/min. L'am~lioration h~modynamique&ait significativement plus marqudedansle groupelevosimendan&s les 24 premieresheures (28 vs 15 %, p = 0,022). Le taux de mortalitd &ait aussi plus faible dans le groupe levosimendanque dans le groupe dobutamine apr~s 1 mois (7,8 vs 17 %, p = 0,045) et 6 mois (26 vs 38 %, p = 0,029). L'amdlioration des param~treshdmodynamiquesdes patientstrait& par b&abloquantsau long cours a tendance~i &re plus marqude dans le groupe traitd par levosimendan.Deux &udes de Nanas et al. mettent en &idence un bdndfice ~i associer le levosi-

Placedes inotropes et des vasopresseurs dans l'insuffisancecardiaqueaigu~ 211

mendan ~t la dobutamine dans le traitement de la ddcompensationcardiaque rdfractaire. Une premiere dtude inclut 18 patients en ddcompensation cardiaque rdsistante ~t la dobutamine et met en dvidence une amdlioration significative de leurs param~treshdmodynamiqueslors d'une associationdobutamine + levosimendan (51). La seconde dtude inclut consdcutivement36 patients rdsistants~i la dobutamine. Les rdsultats montrent une diminution de la mortalitd ~l 45 jours plus significative dans le groupe dobutamine + levosimendan que dans le groupe dobutamineseule (6 % us 61%) (52). Des dtudes animalesont mis en dvidence une meilleure rdcupdration de la contractilitd du ventricule gauche avec le levosimendancompard ~l la dobutamine apr~s une rdanimation cardio-pulmonaire (53), ainsi qu'une meilleure oxygdnation de la muqueusegastriquelors de l'utilisation du levosimendanen comparaison~l la dobutamine ou ~i la milrinone (54). Pour ce qui est du choc cardiogdnique,quelquescascliniques sont en faveur de l'utilisation du levosimendan.Benlolo et al. (55) rapportent un cas de choc cardiogdniquesur cardiomyopathiedu pdripartum, traitd avec succ~spar levosimendan. Chez cette patiente, malgrd un traitement conventionnel de 24 heures par dobutamine, l'hdmodynamique continuait de se ddgrader. L'administration de dosesmoddrdesde levosimendan(0,1 lag/kg/min) a permis d'obtenir une amdlioration myocardiqued~s la sixi~me heure et persistantepar la suite. Alhashemi ddcrit un cas de choc cardiogdnique compliquant un infarctus du myocarde chez un homme de 56 ans. Initialement, il a dtd traitd par dobutamine et dopamine, puis le levosimendana dtd ajoutd. Devant une tachycardie persistante, ce patient a dtd traitd par b~tabloquants.L'dvolution a dtd rapidementfavorable, permettantun sevrageen catdcholamine~tla quatorzi~me heure. Le levosimendansemble ~tre bdndfique en associationavec les b~tabloquantslors d'un choc cardiogdniqueavec une tachycardieinduite par les inotropes (56). Une seule dtude dvalue les effets du levosimendandans le choc cardiogdnique (57). Dix patients recevaient 0,1 }ag/kg/min de levosimendan en plus des traitementshabituels (revascularisation,catdcholamines). Ce traitement induisait une augmentationdu ddbit cardiaque,une diminution des rdsistancesvasculairessystdmiquesd~s la huiti~me heure de traitement sans modification de la frdquencecardiaqueni chute de la pressionartdrielle. Enfin, le levosimendansemble aussi efficace dans la ddfaillance cardiaquesurvenant au cours du choc septique (58, 59).

Vasopresseurs I1 existe tr~s peu d'dtudess'intdressantaux vasopresseurs dans le cadre de l'insuffisance cardiaque.Une dtude animale de Kerbaul et al. (60) compare les effets hdmodynamiquesde la dobutamineet dela noradrdnalinelors d'une insufiqsance cardiaquedroite induite par une hypertensionpulmonaire transitoire. La dobutamine restaure un meilleur couplage entre le ventricule droit et l'art~re pulmonaire ainsi qu'un meilleur ddbit cardiaqueque ne le fait la noradrdnaline.

212 L'insuffisancecardiaqueaigue

Certains se sont intdressds~i l'arginine vasopressine(AVP), vasopresseur systdmiqueindiqud depuis peu dans l'arret cardiaqueet dans le choc septique. Leather et al (61) ont compard,chez un module animal d'hypertensionpulmonaire aigue, les effets de l'adrdnaline et de I'AVP. I1 s'est avdrd que I'AVP augmentait les rdsistancesartdrielles pulmonaires et diminuait de 3 1 % la contractilitd du VD. Dans un module de ddfaillance cardiaque septique,Faivre et al. (59) ont mis en dvidence une ddtdrioration marqude de fonction cardiaqueinddpendantede l'augmentationde la postchargelors de l'utilisation de I'AVP comparde~i la noradrdnalineet au levosimendan.

Utilisation pratique des inotropes et des vasopresseurs La prise en chargethdrapeutiqued'une ICA ddpend du type d'ICA : une crise hypertensiveavec un oed~meaigu pulmonaire (OAP) ne se traite pas comme un choc cardiogdniqueavec une hypotensionsdv~re.Mais elle ddpend aussi de la cause: revascularisationurgente s'il s'agit d'un IDM, chirurgie cardiaques'il s'agit d'une dysfonction valvulaire ou d'une communicationinterventriculaire. Les inotropes et les vasopresseursne sont indiquds que dans les ICA avec une hypoperfusion tissulaire rdfractaire ~i une optimisation des pressions de remplissage(fig. 4), c'est-~i-diredans les chocs cardiogdniques(34). Ils permettent ainsi d'attendre le traitement de la cause (revascularisation,chirurgie cardiaque, etc.) (6). Ndanmoins, dans de nombreusessituations, la mise en place prdcoce d'un ballon de contre-pulsion intra-aortique doit etre proposde dans l'attente d'un traitement dtiologique (35). L'agent inotrope iddal (13) devrait amdliorer la contractilitd du VG et du VD sans accdldrerla frdquencecardiaque, niaugmenterla prd- ou la postcharge, ni majorer la consommationd ' O 2. I1 doit aussi etre bdndfique pour la fonction diastolique, maintenir la perfusion coronaire diastolique ainsi qu'un ddbit cardiaque addquat. Enfin, il doit avoir un ddlai d'action rapide et une demi-vie courte. Un tel agent n'existeactuellementpas. Les dtudessemblentne pas devoir retrouver de bdndfice ~i l'utilisation des inotropes classiquescomme la dobutamine, la dopamine et la milrinone (43). Le levosimendansemble pouvoir amdliorer le devenir des patients en insuffisance cardiaque aigue. Ndanmoins, sa place dans la stratdgie thdrapeutiquedu choc cardiogdnique avec hypotensionartdrielle reste ~i ddfinir. En pratique, l'agent inotrope positif de rdfdrence en Franceest la dobutamine. Elle doit etre administrde en la titrant : la posologie initiale est de 2 3 lag/kg/min pouvant ~tre augmentdeen fonction de la rdponse hdmodynamique jusqu'~i 20 lag/kg/min (au-del~i, il n'y a plus de bdndfice) (34). La dopamine pourra dventuellementetre utilisde en cas d'hypotension artdrielle mais elle poss~deplus d'effets tachycardisants(34). Les IPDE sont d'utilisation particuli&rement ddlicate, car ils gdn~rent des hypotensionsartdrielles, mais ils pourraient etre indiquds chez les patients b8ta-bloqudsau long cours (34).

Placedes inotropes et des vasopresseursdans l'insuffisance cardiaqueaigue 213

ICA + Hypoperfusion . . . . . . .

i~1 r .......................................

Optimisation de la precharge

+ CPBIA (transitoire) si etiologic coronarleRne

Traitement cause

Ameli~176

/" Pas d 'amelioration

~,.~ debit cardiaque / ,~R V S . ~ ~

= choc cardiog~nlque

'~ debit cardiaque

~'~,~

~RVS

Dobutamine

Dobutamine + Noradr~naline

et t ou Levosimendan

et / ou Dopamine (> 5 pg/kg/min)

et I ou IPDE (milrinone) sauf si

PAS < 85 mmHg

l

--S"vo,o,'0n0o--J

-Am~iioiation J

,dr~naline'~ + associee

......Am~li0iati0n

Dobutamine

Noradrenaline Dopamine

Fig. 4 - Algorithme pratique de prise en chargeet choix des inotropesau coursdu choc cardiogdnique. CPBIA: contre-pulsionpar ballonnet intra-aortique ; RVS : rdsistancesvasculairessystdmiques; PAS : pressionartdrielle systolique.

Dans tous les cas,leur posologie doit etre le plus faible possible pour optimiser la fonction myocardique en dvitant les effets ddldt~res. La durde de prescription doit ~tre courte (< 48 heures) : il n'y a plus de bdndfice apr~s 24 48 heuresavec les catdcholamines(downregulation).I1 existe un risque d'accumulation avec le levosimendan(demi-vie longue et mdtabolites actifs). Enfin, lorsqu'il existe une hypertrophie ventriculaire, les beta-agonistesvont aggraver la dysfonction diastolique et ne sont donc pas recommandds(13). Les vasopresseurs,quant ~i eux, vont permettre de rdtablir une pression de perfusion optimale (coronaire, mais aussi autres organescomme le cerveau,les reins ...) lors d'une hypotension artdrielle s~v~rer~fractaire au remplissageet au traitement inotrope positif (13). Cela peut etre le cas dans le choc cardiogdnique avec un syndrome de rdponse inflammatoire systdmique (SIRS) important entralnant une forte production de substancesvasodilatatrices provoquant un effondrement des RVS. La moldcule de choix est alors la noradrdnaline. Les doses seront titrdes pour dviter une augmentation trop importante de la postcharge.Par ailleurs l'arginine vasopressinene semble pas avoir sa place dans cette indication. Enfin, meme s'il n'existe aucune dtude clinique montrant un bdndfice, l'adrdnaline serautilisde en dernier recours,lors des chocs cardiogdniquesdchappant~i toutes les autres thdrapeutiques.

214 L'insuffisance cardiaque aigue

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Place des inotropes et des vasopresseursdans l'insuffisance cardiaque aigue 215

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Les sensibilisateurs calciques D. Barraud, I. Farhat et A. Mebazaa

I2insuffisance cardiaque a longtemps dtd considdrde comme une altdration principale de la contractilitd. Les principaux mddicaments utilisds jusqu'~i aujourd'hui font partie de la classedes mddicaments inotropes positifs. Ce sont les catdcholamineset les inhibiteurs de la phospodiest&ase.Ces mddicaments inotropes positifs ont pour principales caract&istiquesd'augmenterla concentration cytoplasmiqueen addnosinemonophosphatecyclique (AMPc) dans les myocytes cardiaques. L'augmentation d'AMP cyclique va entralner une augmentationde la concentrationintracellulaire de calcium et donc de la force contractile. Le levosimendan est une nouvelle moldcule qui augmente la contractilitd myocardique en amdliorant la rdponse des myofilaments au calcium intracellulaire et qui parall~lementouvre les canaux potassiquesATPddpendants(KATP) des vaisseauxart&iels.

M canisme d'action du levosimendan La contraction cardiaque est lide fi l'interaction entre l'actine et la myosine. Cette interaction est lide ~i l'dldvation de la concentration de calcium intracellulaire. Ce calcium va se fixer sur la troponine C. Le levosimendan se fixe dgalementsur la troponine C apr~s qu'elle a fixd le calcium. Le levosimendan va ainsi prolonger le temps de contact entre l'actine et la myosine et donc augmenter le nombre de ponts entre l'actine et la myosine (1-3). Cela va entrainer une augmentationde la contraction sans qu'il y ait de modification de la concentration de calcium intracellulaire. I1 s'agit bien par consdquent d'un mddicament qui amdliore la rdponse des myofilaments au calcium. Lorsque la concentration de calcium intracellulaire va baisser, le calcium va quitter la troponine C et le levosimendanvase ddtacherdgalementde la troponine C. Cette relaxation 10.0!itres par min.

U@

O2 ~

~

Air

Valve de PEP

F

I > 90 - 0 litres par min.

./

:

G6n6rateurde flux

t

2 10 i

TM H20) v

~

v

v

Fig. 1 B - reprdsentationschdmatiquedu fonctionnementd'une C P A P , haut ddbit,, : Le gdn&ateur de flux amEneau patient un debit de gaz frais dlevd, supdrieurh 100 L/min. Ce gaz est amend au masquefacial et ressort par la valve de PER Le ddbit maximal inspiratoire instantandd'un patient ne dEpassantpas 90 L/min, ce flux n'est pas absorbdcompl&ementpar ce dernier et passeconstammentpar la valve de PEP en crdant une pressionconstante5 l'entrde des voies adriennes.A l'inverse, si le flux est inf&ieur 5 1O0 L/min, la pression n'est pas constanteet chute ~tl'inspiration, le patient augmentesesefforts inspiratoires, etles effets bEndfiques sur I'OAP sont bien moindres.

du changement de pression transmurale du ventricule gauche. Celle-ci est calcul& comme la diff&ence entre la pressionintra- et la pressionp&icavitaire (intrathoracique ou pleurale). Lorsque la pression transmuraleest augment& du fait d'une ndgativation de la pression intrathoracique qui survient lors de l'inspiration dans toute insuffisancerespiratoireaigu~, la postcharges'en trouve augment& et les performances myocardiques sont diminudes d'autant (10). Cela Etd bien ddmontrE chez l'animal (11) et chez l'homme en insuffisance cardiaque(12). A l'inverse, le r&ablissementsousVNI d'un rdgime de pression intrathoracique proche de la normale r&ablit des conditions de charge favorables. I1 n'est pas toujours observd d'amdlioration du ddbit cardiaque mais parfois du volume d'djection (13) ou des pressions de remplissage(14). La M v O 2 diminue de m~me que la frdquencecardiaque,ce qui augmentela perfusion coronaire et le flux sous-endocardique; la performancemyocardiquepeut donc &re accrue sansaugmentationdu ddbit cardiaque(12). Une seule &ude a compar~ l'efficacitd d'un traitement vasodilatateur, agressif >>par bolus de ddrivds nitres 5 la BiPAP. Elle a conclu ~t la supdrioritd du traitement mddical justement grfice 5 son effet sur la rdduction de la postcharge(15). Bien que critiquable sur le plan m&hodologique (notammenten raison de l'emploi d'un faible niveau de PEP dans le groupe BiPAP), l'intdr& de cette&ude rdside aussi

Ventilation non invasive et insuffisance cardiaque aigue 251

2a

2b

2c

.....

...................

2d

:; ;~ ~

2e

3a

3b

Fig. 2 - Exemples desyst~mesCPAP : 1. Le ballon rdservoir : le plus ancien. Le patient inspire un mdlangegazeuxdans un ballon rdservoir dont le ddbit d'alimentation est le plus souvent infdrieur au ddbit inspiratoire du patient. I1 expire fi travers une valve de pression,fi l'origine crdde par une colonned'eau. 2. La CPAP, haut ddbit ,, ~i effet Venturi (ici du type Caradyne| laboratoire Gamida) avec (a) ou sans (b) moniteur de FiO2 et de pression intramasque.Elle est alimentde par une bouteille d'oxyg~nepour les transportsprdhospitaliers(c) et apporte unflux de 140 L/min dont la FiO2 peut &re rdglde de 33 ~i 60 % en conservantun flux et une pressionstables. Le mdlangearrive au patient au niveau du masquefacial (d, e) et ce dernier expire ~i travers une valve de PEP interchangeablecalibrde fi 5, 7,5 ou 10 cmH20 (d, e). 3. La CPAP avec auto-aggravation de la ddtresse cardio-respiratoire : I'm&me est responsabled'une augmentationdu travail respiratoire par baisse de la compliance et augmentation des rdsistancesbronchopulmonaires, d'un shunt intrapulmonaire et d'une hypoxdmie qui majore elle-m8me les efforts inspiratoires. Ces efforts ndgativent encore plus les pressionsintrathoraciques avec comme consdquenceune augmentation de la prdcharge et de la postcharge,donc de la congestion pulmonaire, laquelle majore l'oedSme etla ddtresserespiratoire... La rdponsephysiologique de l'organisme ~i la ddfaillance circulatoire et respiratoireparticipe ~ la pdrennisationde cette auto-aggravation puisque la stimulation sympathique rdflexe induit une vasoconstriction art& rielle et veineuse qui augmente ~i la fois la prd- et la postcharge. La pression positive intrathoracique exercdepar la VNI arr&e ce cercle vicieux et amdliore la lois la fonction circulatoire et la fonction respiratoire.

Alteration m&anique pulmonaire ' $ compliance;1"r~sistances

4.......

CEde,me Hypox6mie

IIII

Congestion Travail diaphragmatique~

VO2 diaphragmatique

t'-

~ Pression ] ~ intra-thoracique $,~

- MVO2

!'-

-

[ Postcharget' Pr&harge ~

[

Insuffisance cardiaque

Fig. 3 - 120 ms augmentede 10 ~t53 % lorsque les patients &oluent du stade I ~t III de la NYHA (16). Enfin, plusieurs &udes 6piddmiologiques ont montrd que les patients en ICC ayant des QRS dlargis pr&entaient une mortalitd totale et subite plus importante que ceux ayant des QRS fins (17, 18). Cette mortalitd augmenteraitparall~lement~tl'augmentation des troubles conductifsventriculaires repr&entdspar la durde des QRS (17, 18). Dans une dtude prospective,la mortalitd ~i 3 ans despatientsen ICC dtait de 20, 36 et 58 % respectivement,en prdsenced'une durde deQRS inf&ieure ~t 120 ms, entre 120 et 160 ms, sup&ieure ~i 160 ms (19). Ainsi, ~tla lecture de cesdiffdrentes dtudes, il apparalt que l'dlargissementdes QRS semble &re associd~i un pronostic plus ddfavorablechez les patients en ICC. Cependant, une question importante subsiste dans ce contexte d'ICC : l'dlargissementdes QRS est-il uniquement un marqueurde d&hdance myocardique ventriculaire ou peut-il par sa prdsence&re responsabled'effets ddldt~res directs sur la fonction cardiaque ? L'dlargissementdes QRS, en particulier le BBG, est un marqueur dlectrocardiographique (ECG) d'un trouble dlectrique conductif ~i l'&age ventriculaire, responsabled'un asynchronismede contraction entre les deux ventricules droit (VD) et gauche (VG). Cet asynchronismede contraction est appeld interventriculaire lorsqu'il se situe entre les deux ventriculeset intra-VG lorsqu'il se situe au sein m~me du VG. En prdsenced'un BBG, la sdquenced'activation du VG est modifi& comme cela est observd chez les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque avec une sonde situ& dans le VD. Cette stimulation VD induit un pseudo-BBG (retard gauche surI'ECG) qui modifie la sdquencede contraction du VG. D~s 1989, Grines et al. (20) montraient qu'en cas de BBG, il y avait un d&alage des ddbuts de contractionsVD et VG. II dtait observdnon seulementun d6lai interventriculaire m&anique, mais aussi un allongementde la durde dela contraction VG, d'ofi une diminution du remplissageventriculaire. Dans cette &ude &hographique et scintigraphique sur 18 patients avec BBG, le ddlai de pr~jection en cas de BBG &ait de 133 + 30 ms, alors qu'il &ait de 93 -+ 14 ms en l'absencede BBG. Le ddlai interventriculairedtait de 85 + 31 ms vs 6 + 9 ms,

Resynchronisation cardiaquedansl'insuffisancecardiaquesdv~reaigueet chronique 263

la FEVG chez cessujetsqui n'avaientpas de cardiopathieconnue dtait de 54 + 7 vs 62 + 5 % (p < 0,005) et le temps de relaxation isovolum&rique &ait de 94 + 31 vs 36 + 20 ms (p < 0,05). Une autre &ude a montr6 dgalementl'existenced'un trouble de la fonction diastoliqueen casde BBG (tableauI) (21). Le BBG aurait donc des consdquenceshdmodynamiquesndfastes avecaltdration du ddbit cardiaquedu fait d'une 9 -ddsynchronisation de contraction VG,car le ddlai de contraction physiologique entre VD et VG est de 40 fi 60 ms, alors qu'il passe~i 150 ms du fait du temps de conduction intraseptal ; - inversion du schdma d'activation 9 pointe du VD --+ pointe du VG -+ paro.i libre ventriculaire et septum. A cet asynchronismeinterventriculaire, il faut ajouter un asynchronisme intraventriculaire lid aux altdrations tissulaires, ~i une sdquelle d'infarctus ou non, modifiant la sdquence d'activation-contractionde fagon rdgionale, et propre fi chaquepatient ayant une cardiomyopathie. Cependant,inddpendammentde la prdsenced'un asynchronismeinterventriculaire et intra-VG reprdsentdpar un dlargissementdes QRS, l'existenced'un allongementdu PR sembleaggraverl'hdmodynamiquedu VG. Cet allongement du PR est un marqueurECG d'un asynchronismeauriculo-ventriculaire(AV) en raison d'un trouble conductif entre les deux &ages.Plusieurs&udes hdmodynamiques ont ddmontrd que l'existence d'un PR long, responsablede cet asynchronisme,dtait ~i l'origine d'une aggravationdes fuites mitrale et tricuspide, d'une ddgradationdu tempsde remplissagedu VG et du ddbit cardiaque(22, 23). Ainsi, l'existence d'asynchronismesAV et inter- ou intra-VG secondaires respectivementfi l'allongementdu PR et des QRS est ddldt~re pour la fonction Tableau I - ]~chocardiographieDoppler et bloc de branche gauche" anomalie de la fonction diastolique ventriculairegauche (adaptd d'apr~s Sadaniantzet al. (21). Bloc de branche gauche (n= 14)

Normal (n= 16)

E max (cm/s)

60+ 15

81 + 14

0,001

E intdgral (cm)

8,5 + 2,6

11,5 + 2,7

0,006

A max (cm/s)

78 + 27

82 + 26

NS

A integral (cm)

9,0 + 3,0

8,3 + 1,8

NS

E/A max

0,8 + 0,2

1,0 ___0,2

0,02

E/A intdgral

1,0 ___0,3

1,4 + 0,3

0,002

Temps de ddcdldration deE (ms)

131 +60

178 + 62

0,04

Vitesse de d&dl&ation E (cm/s2)

267 + 104

380 + 100

0,009

70+7

71+10

NS

Frdquencecardiaque NS 9non significatif.

264 L'insuffisance cardiaqueaigue

cardiaque. C'est dans ce contexte que la stimulation biventriculaire a dtd proposdeafin de corriger cesasynchronismesen diminuant les allongementsde PR et des QRS dans le but d'empecherleurs effets ndfastes,mais aussi peut8tre de permettre une amdlioration de la fonction cardiaque.

Techniques d'implantation d'un syst me de resynchronisation cardiaque Toutesles procdduressont rdalisdeschezdespatientsprdsddatdssousla surveillance continue d'un anesthdsiste.Une sddation ldg~re associde~t une oxygdnothdrapie permanenteainsi qu'~iun monitorageconstantde la pressionartdrielle, voire de la pression veineusecentrale ?i l'aide de cathdters intra-artdriel et intraveineux est rdalisde. Lessondessont implantdespar voie endocavitaire.La sonde auriculaire est placde dans l'oreillette droite (OD) seulementchez les patients en rythme sinusal. La sondeventriculaire droite est implantde dans la rdgion apicale du VD ~i bonne distancede la sondeVG. La sondeVG est placde via le sinus coronaire dans une veine latdrale (guidde au prdalablepar une angiographiedu sinus coronaire et sesveines collatdrales) afin de visualiser l'arbre veineux coronaire. Cette angiographieperopdratoirepermet de vdrifier la prdsencede veines latdrales afin de mieux sdlectionnercelle qui serachoisie pour placer la sondeVG. La veinequi sembleoffrir plus de succ~sde resynchronisationest laveine latdrale danssapartie proximale (le meilleur site semble entre latdral, plut6t dans sa partie basale) (fig. 1), mais, en l'absencede veine latdrale, une veine postdrolatdraleou antdrolatdrale peut 8tre un site de stimulation alternatif. Les nouvelles gdndrationsde stimulateurs triple chambre (ou multisite), offrent, grace~ila prdsencede canauxsdpards, plus de souplessedans le rdglagedes ddlais AV et VD/VG, avecla possibilitd d'affiner ces rdglagessous contr61e dchographiquedes param~treshdmodynamiques. En revanche,les premiersstimulateurstriple chambrene disposaientpas de sorties sdpardesau niveau ventriculairemais de connecteursen Y, ce qui n'empechait certes pasde corriger les asynchronismes,mais ne permettaitpas de contr61erplus pr~cisdmentles d~laisde stimulation VD/VG.

Premiers rapports sur I'int r t de la resynchronisation cardiaque en cas d'lCC Plusieurs dtudes prdliminaires ont suggdrd, il y a quelques anndes, que les patients porteurs d'une cardiomyopathiedilatde avec ICC pouvaient bdndficier d'une stimulation double chambreavec optimisation du synchronismeAV. Ces

Resynchronisation cardiaque dans l'insuffisance cardiaque s&~reaigu~et chronique 265

Fig. 1 - Syst~mede resynchronisation cardiaque avec une sondedansl'oreillettedroite (OD) positionndelatdralement, unesonde dans l'apexdu ventricule droit(VD) et unesondedansle ventriculegauche(VG) positionnde~itraversle sinuscoronaire (SC)dansune veinelatdrale. premiers rdsultatsont dtd expliquds par la possibilitd de rdgler un ddlai AV court et par le fait que les patients les plus amdliords &aient ceux avec un PR long et une fuite mitrale diastolique(24, 25). La premiere &ude de 1992 a inclus 12 patients ayant une cardiomyopathiedilat& primitive ou ischdmique avec des fuites mitrale et tricuspide fonctionnelles (24). Les crit~res &hographiques dtudids ont dtd les temps de remplissageVG et VD et les dur&s des fuites mitrale et tricuspide. Les rdsultats de cette &ude (tableau II) ont montrd que les durdes de ces fuites &aient significativement rdduites avec un ddlai AV raccourci (rdduction moyenne 85 ms [IC 60-110, 95 %] et 110 ms [IC 75150, 95 %] respectivement,p < 0,001) et dans le m~me temps, il existait une augmentationsignificative des temps de remplissageVG et VD (augmentation moyenne 65 ms [IC 35-95, 95 %] et 90 ms [IC 60-120, 95 %] respectivement, p < 0,001). Parall~lement,le ddbit cardiaqueet la durde du test d'effort &aient significativementamdliords d'autant plus que le ddlai AV &ait diminud. La deuxi~me publication dans ce domaine est une &ude hdmodynamique aigu~ portant sur 15 patients avec cardiomyopathiedilatde et dysfonction VG sdv~re (25). Celle-ci a ddmontrd que stimuler avec un ddlai AV court pouvait : dliminer l'insuffisance mitrale prdsystolique chez les patients porteurs d'un bloc AV du premier degrd ; - restaurerun ddlai AV plus physiologique et amdliorer la fonction hdmodynamique du VG. Cependant, d'autres travaux ont montrd des rdsultats -

266 Uinsuffisance cardiaqueaigue

TableauI I - Effets du raccourcissement du ddlai auriculo-ventriculaire(DAV) sur les dur&s des fuites mitrale et tricuspideet destempsde remplissageventriculaire gaucheet droit chez 12 patientspr&entant une cardiomyopathiedilat& avec insuffisancecardiaqueet insuffisancesmitrale et/ou tricuspide associ&s (adaptdd'apr& Brecker et al.) (24). RR

Dur& de I'IM (ms)

(ms) DAV le plus long 1 (IM)

2 (IT) 3 (IT) 4 (IM,IT) 5 (IT) 6 (IM,IT) 7 (IT) 8 (IM) 9 (IT) 10 (IM,IT) 11 (IM)

12 (IT) Moyenne (DS) 1 (IM)

11 (IM)

12 (IT) Moyenne (DS)

Modification moyennedu D A V le plus longpour le D A V le plus court

210 120 150 170 130 190 120

520 440

140

42o (60)

18"5 (90)

500 535 620 590 685 550 600 640 750 600 580 640 610(65)

330 300 260 355 300 340 370 380

170 235 360 235 385 210 230 260

380 340

22"0 240

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- 60/- 110 < 0,001 m

19~

280 320 340 330 400 330 350

220 215 280 260 285 220 220

155 (30)

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360 (60)

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600 440

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330 420 490 390 650 410 500

140 210 310 120 370 130 225 150

- 50/+ 40

p

TRVD

400 330 330 440 410 470 395 480

-5

(IC 95 %)

Dur& de I'IT (ms)

540 540 640 560 780 600 620 630 730 600 580 660 625 (75)

DAV le plus court 2 (IT) 3 (IT) 4 (IM,IT) 5 (IT) 6 (IM,IT) 7 (IT) 8 (Im) 9 (IT) 10 (IM,IT)

TRVG (ms)

< 0,001 ,

< 0,001 9

9 9 non d&ect~ ; DAV" d61aiauriculo-ventriculaire; IM 9 insufiqsancemitrale ; IT 9insuffisancetricuspide; TRVG 9tempsde remplissage ventriculairegauche; TRVD 9tempsde remplissage ventriculairedroit ; NS : non significatif.

opposds, notamment l'absence de bdndfice hdmodynamique par la stimulation D D D chez les patients ayant un intervalle PR physiologique (26, 27). Afin de permettre d'amdliorer davantage la fonction cardiaque, il a dtd proposd de corriger non seulement l'asynchronisme AV, mais dgalement l'asynchronisme VD/VG et intra-VG chez ces patients en ICC, grace 5 la resynchronisation cardiaque appel& stimulation biventriculaire telle qu'elle a dtd d&rite techniquement plus haut. L'un des premiers travaux datant de 1998, issu d'une dquipe franqaise, a &udid en aigu les effets d'une resynchronisation

Resynchronisation cardiaquedansl'insuffisancecardiaquesdv~reaigue etchronique 267

ventriculaire chez des patients prdsentantune cardiomyopathiedilatde en ICC sdv~re avec BBG et pression capillaire pulmonaire dlevde (28). Les patients bdndficiaient de mesureshdmodynamiquespendant la stimulation VD et la stimulation biventriculaire, la stimulation uniquement atriale droite (mode AAI) correspondantaux contr61es.Les rdsultatsont montrd une augmentation de l'index cardiaque et une diminution de la pression capillaire pulmonaire chez les patients ayant soit une stimulation VD, soit une stimulation biventriculaire par rapport aux contr61es. De plus, les patients resynchronisds prdsentaientun bdndfice supdrieur aux patients ayant une stimulation uniquement VD. Plus rdcemment,une dquipe germano-autrichiennea dtudid en aigu par voie invasive les effets de la resynchronisationventriculaire et de l'optimisation du ddlai AV chez 27 patientsavecICC sdv~reet trouble de la conduction intraventriculaire (29). Leurs rdsultats ont confirmd ceux de Leclercq et al. (28), avec cependant unbdndfice surtout chez les patients ayant une durde de QRS de plus de 140 ms,une resynchronisationVG/VD et un ddlai AV optimal spdcifique pour chaque patient. Cette dtude a donc montrd que la double resynchronisationAV avec optimisation duddlai AV et interventriculaire dtait non seulementpositive, maissynergique.Cette double correction permet donc d'une part une amdlioration de la synchronisationmdcaniquedes deux ventricules en limitant l'asynchronismede contraction induit par les troubles de conduction intraventriculaire, et d'autre part, par le contr61edu ddlai AV, une diminution de l'insuffisancemitrale diastolique et une amdlioration du flux de remplissagemitral. Enfin, Nelson et al. (30), ont montr~ plus r~cemmentune augmentationde la dP/dt maximale apr~s resynchronisationavec diminution de la consommationde l'oxyg~ne, alors que sous dobutamine l'augmentation de la dP/dt se fait aux ddpensd'une augmentationde la consommationd'oxyg~ne. Ces rdsultats sugg~rent que la resynchronisation agit sur le capital contractile qui est dispersal~t l'dtat basal : elle n'augmentepas la contractilitd locale mais homogdndiseles contractilitds segmentaires.

Essais cliniques prospectifs sur la resynchronisation chez les patients en insuffisance cardiaque chronique Ces rdsultatstr~s encourageantsne sont cependantpas suffisantspour proposer cette technique de faqon plus large aux patients en ICC. I1 est ndcessaireque cette approche soit validde en termes d'amdlioration de la morbimortalitd. L'ensembledes premieresdtudes ayant ddmontrd tout d'abord un bdndfice sur la morbiditd est rdsumd dans le tableau III. Les rdsultats de la premiere dtude prospective sur l'amdlioration de param~tresfonctionnels, l'dtudeMUSTIC, ont dtd publids il y a maintenant cinq ans (5). Les patients inclus dtaient en

268 L'insuffisancecardiaqueaigue

TableauI I I - Essaisprincipaux sur la resynchronisationcardiaque.

Essais PATH-CHF (4)

MUSTIC-SR (5)

MIRACLE (6)

i Patients ii

41

58

453

Design

Crit~res principaux

Crossover

Primaire Test de 6 mn, VO2 max Secondaire ClasseNYHA QdV, hospitalisation

Am61ioration

Primaire Test de 6 mn Secondaire ClasseNYHA QdV, VO/max VolumesVG, IM, hospitalisations Mortalitd totale

Am61ioration Test de 6 mn ClasseNYHA QdV VO2 max VolumesVG, IM hospitalisations

Crossover

Bras parall~lesPrimaire Test de 6 mn, QdV ClasseNYHA Secondaire VO2 max, FEVG, DTDVG, IM R~ponseclinique composite

R&ultats principaux Test de 6 mn, QdV ClasseNYHA hospitalisation

Am61ioration

Test de 6 mn ClasseNYHA QdV, FEVG, DTDVG, IM

Crossover, Primaire Am61ioration parall~le Test de 6 mn, QdV Test de 6 mn, QdV contr61d ClasseNYHA ClasseNYHA Secondaire FEVG, volumesVG FEVG, volumesVG Crit~res composite mortalitd hospitalisations,TV/FV QdV" qualit~devie ; IM : insuffisancemitrale; NYHA" NewYork HeartAssociation; FEVG" fractiond'6jection ventriculaire gauche ; VG : ventriculegauche; DTDVG : diam&ret6lddiastoliquedu ventriculegauche; TV 9 tachycardieventriculaire; FV" fibrillation ventriculaire. CONTAK-CD (10)

490

ICC stade III de la NYHA, en rythme sinusal avec un trouble de conduction intraventriculaire, et une fraction d'djection inf&ieure ~i 35 %. Cette &ude en simple aveugle,randomis&, en cross over (3 mois sansstimulation, puis 3 mois avec stimulation, le patient &ant son propre tdmoin) a &alud les effets de la resynchronisationcardiaquesur le test ~ la marche comme premier crit~re, sur la qualitd de vie, la VO2 max et le nombre d'hospitalisationspour les crit~res secondaires.Sur les 67 patients inclus, 48 ont compl&d l'ensemblede r&ude. Les patients bdndficiant de la stimulation biventriculaire ont vu leur test ~l la marche augmenterde 23 % ( 3 9 9 +_ 100 m versus 326 _+ 134 m, p < 0,001), leur qualitd de vie amdlior& significativement de 32 % ainsi que leur pic de VO2 max (+ 8 %, p < 0,03) et le nombre d'hospitalisationsa diminud de 2/3 (p < 0,05). Tous ces r&ultats ont dtd confirm& par la suite par trois autres &udes principales : ,~PATH-CHF ~ (4), ,~MIRACLE ~ (6) et ~ CONTAKCD ,~ (10) ayant ddmontrd les m~mes effets bdndfiques sur diff&ents param&res fonctionnels. Ainsi, apr~s ces premieres &udes hdmodynamiques

Resynchronisation cardiaquedansl'insuffisancecardiaquesdv~reaigueet chronique 269

aigu~s,plusieursessaiscliniques prospectifsont confirmd le potentiel r61ebdndfique de la resynchronisationcardiaque. Cependant,jusque r&emment, aucunedtude n'a ddmontrd de bdndfice de la resynchronisationsur la mortalitd totale. I~ensembledes &udes prdsentdes plus haut n'ayantpas dtd, ddsigndes ,, afin de ddmontrer un effet sur la mortalitd totale ou cardiaque. S'il y a deux ans, l'&ude C O M P A N I O N (8) avait apportd un ddbut de rdponse, l'&ude CARE-HF (11), publide l'an dernier, a confirmd ce tournant dans le traitement de I'ICC sdv~re.L'~tude COMPAN I O N (8) a &alud chez des patients pr&entant une cardiomyopathiedilatde ischdmiqueou non, en ICC sdv~re(stadeIll-IV), ayant une FEVG < 35 %, des QRS > 120 ms, le bdndfice par rapport ~i un groupe traitement mddical optimal, de la resynchronisationcardiaqueseuleou associde~i un ddfibrillateur automatiqueimplantable (DAI). I1 existait donc trois groupeset le crit~re principal de jugement dtait un crit~re combind mortalitd totale et hospitalisations toutes causes. Les crit~res secondaires&aient la mortalitd toutes causes,le crit~re combind mortalitd cardiaqueet hospitalisationsde causecardiaque,et le crit~re combind mortalitd par ICC et hospitalisation pour poussded'IC. La resynchronisationcardiaque seule a permis de rdduire significativement de 19 % le crit~re combind mortalit~ totale et hospitalisations,mais n'atteint pas la significativitd pour le crit~re secondaire mortalitd totale par rapport au groupe traitement mddical optimal. En revanche,lorsque cette resynchronisation est assocideau DAI, une rdduction significative du crit~re principal et des crit~res secondairesest observde. De plus, m~me s'il s'agit d'une analyse de sous-groupe,la rdduction significative de la mortalitd totale est observdeen majoritd chezles patientsprdsentantune cardiomyopathienonisch~mique(RR 50 %). Par ailleurs, ce sont les patients ayant la FEVG la plus basseet les QRS les plus larges qui ont bdndficid le plus de la resynchronisation.Ainsi, COMPANION est la premiere &ude randomisdesur une cohorte importante de patientsen ICC sdv~re,qui ait ddmontrd un bdndfice significatif de la resynchronisation cardiaque isol& sur un crit~re combind mortalitd totale et hospitalisations,sans malheureusementddmontrer encore de b~ndfice sur la seule mortalitd totale. L'&ude CARE-HF (11) constitue ~i ce jour la premiere dtude multicentrique randomisdeen double aveuglequi a ddmontrd un bdndrice significatif de la resynchronisationcardiaqueisolde sur la mortalitd totale. Tousles crit~res primaires et secondaires decette dtude ayant inclus 813 patients en stade Ill-IV de la NYHA avec une FEVG < 35 % et des QRS > 120 ms, ont dtd significativement rdduits par la resynchronisation par rapport ~i un groupe contr61e ayant un traitement mddical optimal. Ainsi, la resynchronisation a rdduit significativement de 37 % le crit~re principal combind mortalitd totale et hospitalisation pour un &dnement cardiaque grave, de 36 % le crit~re secondairemortalitd totale, de 46 % le crit~re secondaire combin~ mortalitd totale et hospitalisation pour aggravation de l'insuffisance cardiaque,et tout en confirmant l'amdlioration des sympt6mes, de la FEVG et du remodelagedu VG. I1 existe donc une rdduction de 16 % du risque absolu pour le crit~re principal, mais surtout une rdduction de 10 % -

270 L'insuffisancecardiaqueaigue

pour la mortalitd totale en faveur de la resynchronisationpar rapport au groupe contr61e. Ces rdsultats ddmontrent donc, comme l'ont dbauchd ceux de l'dtude COMPANION, que la resynchronisationcardiaquepermettrait de sauverdes vies (sur un suivi moyen de 29 mois) en plus d'amdliorer la qualitd devie des patients insuffisants cardiaquessdv~res.

Existe-t-il une indication pour la resynchronisation chez les patients en insuffisance cardiaque aigui persistante r fractaire aux traitements par inotropes

positifs ? Dans la pratique clinique, les patients se prdsentanten ICA persistanterdfractaire aux agentsinotropes positifs sont des candidatsfi une mise sous assistance circulatoire et/ou ~iune transplantationcardiaquerapide. Cependant,en raison d'un nombre tr~s limitd de greffons, cesalternativessont contre-indiqudeschez les personnes~gdeset/ou celles prdsentantdes taresvisc~rales associ~es s~v~res. Pour ces patients, il n'existe donc aucune alternative thdrapeutique et leur pronostic est rapidementddfavorableen quelques joursmalgrd l'augmentation des doses des inotropes. Depuis la publication des premiers rapports ayant montr~ des effets bdn~fiquesde la resynchronisationcardiaquedans des ~tudes hdmodynamiquesaigues (24-28), la question de proposercette thdrapeutique chez des patients en ICA rdfractaire avec une impossibilitd de sevrage des inotropes positifs a dtd soulevde. Dans notre ddpartement,nous avons dvalud la faisabilitd et l'efficacitd de la resynchronisationchez ce type de patients. Dans notre dtude, I'ICA rdfractaire a dtd ddfinie par la rdcurrence ou la persistance,malgrd la correction de la prdcharge,des signescliniques de choc cardiogdnique,en ddpit de trois tentatives de diminution ou de sevrageen amines vasopressives.Ces donndes en cours de publication, ont montrd que la resynchronisationcardiaque s'est rdv~l~erdalisableet b~ndfique chez ces patients. Nous avons pu implanter tous nos patients sans complications ou mortalitd per- et postopdratoire. Ces implantations ont pu etre rdalisdesgrace ~i une sddation ldg~re des patients et au monitorage de ceux-ci par surveillance continue de la pression veineuse centrale et artdrielle et par la prdsence permanente d'un anesthdsiste.Ces conditions dtant ndcessairesafin de pouvoir traiter immddiatementla survenue d'dventuelles complications chez ces patients particuli~rement instables. La resynchronisationcardiaquea permis de plus ~i l'ensemblede nos patients de

Resynchronisationcardiaquedansl'insuffisancecardiaquesdv~reaigueet chronique 271

sortir de l'h6pital, avec un bdndfice immddiat qui a persistd avec une survie de 88 % dans les 6 mois qui ont suivi l'implantation. Nous relatons maintenant le cas d'un patient de 76 ans, porteur d'une cardiomyopathiedilatde avec une FEVG < 20 %, des QRS > 120 ms en ICA rdfractaire malgrd la perfusion continue de dobutamine (10 T/kg/mn). Ce patient prdsentait dgalementune insuffisance respiratoire sdv~reet une insuffisance rdnale dgalement dvolude. Ainsi, il n'dtait pas candidat ~i une transplantation cardiaque et donc ~i la mise sous assistancecirculatoire. La dobutamine n'a jamais pu 8tre arr8tde en raison de la rdcurrence immddiate des signescliniques et biologiques de bas ddbit avec une hypotension artdrielle permanente (< 80 mmHg de pression artdrielle systolique), une tachycardie, une hypoxdmie, une oligoanurie avec insuffisance rdnale et hdpatique d~s la tentative de diminution de la dobutamine.AprSs avoir considdrd notre impossibilitd d'amdliorer ce patient malgrd un traitement oral et intraveineux optimal, nous avons proposd l'implantation d'un stimulateur triple chambre apr~s avoir prdvenu la famille du patient du risque opdratoire et du pronostic rapidement ddfavorable en l'absenced'autre alternative. L'implantation a dtd rdalisde en moins de 2 heures sans aucunes complications per et postopdratoires. En cours de procddure, la pression artdrielle a immddiatement augmentdd~s la mise en route de la stimulation triple chambre (fig. 2). Cette resynchronisationa permis en postopdratoire d'affiner significativement les QRS (fig. 3). Dans les 24 heuresqui ont suivi l'implantation, il a dtd observd une reprise de la diurSse (5 litres), l'amdlioration de la pression artdrielle, de la saturation en oxygSne, et des fonctions rdnales et hdpatiques. La dobutamine a pu 8tre stoppdeen 24 heureset le patient est rentrd ~i son domicile une semaineplus tard. I1 est restd en stade II-III de la NYHA, a survdcu 28 mois aprSs l'implantation et est ddcddd dans notre service d'une dissociation dlec-

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Fig. 2 - M o n i t o r a g e artdriel p e r m a n e n t tout au long de la procddure d ' i m p l a n t a t i o n m e t t a n t en dvidence une a u g m e n t a t i o n rapide de la pression artdrielle d~s que la stimulation biventriculaire est p r o g r a m m d e . PAS 9pressionartdrielle systolique9PAD 9pressionartdrielle diastolique ; BiV" stimulation biventriculaire.

272

L ' i n s u f f i s a n c e c a r d i a q u e aigue

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Consequences p ri-op ratoires de l'insuffisance cardiaque E Lagneau, E Lecorre et J. Marty

Introduction Le vieillissement progressifde la population et l'amdlioration des techniques chirurgicalesnous am~nent~iendormir des patients de plus enplus ~gds.Ainsi, la prdvalencede l'insuffisance cardiaque augmentantavec l'~ge,passantd'environ 3 % dans la population gdndrale ~i pros de 10 % chez les personnesde plus de 80 ans, laprobabilitd d'etre amend~i endormir un insuffisant cardiaque augmenterdguli~rement. Quelle qu'en soit l'dtiologie, l'altdration de la fonction cardiaqueest un facteur de risque pdri-opdratoireddmontrd (1-4) (tableau I). La rdduction du risque anesthdsiquepassendcessairementpar une bonne connaissancephysiopathologiqueet pharmacologique,mais dgalementpar une organisation multidisciplinaireimpliquant l'anesthdsiste,le cardiologue et le chirurgien (5). L'dvaluation prdopdratoireest une dtape essentielle.Elle permet ~l l'anesthdsiste des'assurerdu traitement optimal de l'insuffisance cardiaque, de programmer le monitorage peropdratoire et de planifier les moyens de surveillance postopdratoire.Pendant l'intervention, l'objectif est de faire face aux variations rapides des conditions circulatoires lides ~ l'anesthdsieet/ou ~i la chirurgie. La pdriode postopdratoireest une pdriode critique. L'essentiel des complications cardiovasculairesy survient, parfois de mani~re tardive et pour des gesteschirurgicaux d'importancevariable.

Physiopathologie de I'insuffisance cardiaque De nombreusesmaladiespeuventetre ~il'origine d'une insuffisancecardiaque(6). Elle dvoluendanmoinsclassiquementen trois phases,quelle qu'en soit la cause(7). Dans un premier temps, le myocardeest affectdpar la maladie primitive ou par

288 L'insuffisance cardiaqueaigue

TableauI - Facteursde risque cardiovasculaire(1-3). Type

Score

B3 ou distensionjugulaire Ant&ddent d'IDM (< 6 mois) Rythme non sinusal ESV (< 5/min) Age > 70 ans R&rdcissementaortique Urgence Chirurgie abdominale, thoracique ou vasculaire

11 10 7 7 5 3 4 3

Total

50

une modification persistantedes conditions de charge, sans que des m&anismes adaptatifs se soient mis en place. Dans un deuxi~me temps, l'adaptation au ddsordreinitial assureune certainecompensation.Enfin, dans un troisiSmetemps, les phdnomSnescompensatoiresdeviennent insuffisants et la symptomatologie clinique apparait, se manifestant d'autant plus facilement que la maladie est dvolude. La survie fi 5 ans s'approchealors de 50 %, toutes causesconfondues(8). terme, le dd&s survient par bas ddbit ou par troubles du rythme, fii l'heure actuelle, une meilleure connaissancedes mdcanismesphysiopathologiqueset l'apparition de nouveaux traitementstendent fi rdduire cette mortalitd. Les principales causesd'insuffisancecardiaquesont rdsumdesdans le tableau II. Trois grands mdcanismescompensateurspeuvent &re individualisds (9) ; paradoxalement,les mdcanismesde compensation,qui sont identiques h ceux mis en jeu en cas de rdduction aigu~5du ddbit cardiaque, deviennent ddldt~res h long terme (10) (tableau III) : TableauII - Principalescausesd'insuffisancecardiaque(6). Maladies du myocarde Primitive Cardiomyopathie

Secondaires Insuffisancecoronaire Collagdnose(lupus, pdriartdrite noueuse, dermatomyosite,scl&odermie...) Maladies endocriniennes(hypothyro'/die, hyperthyro'idie,acromdgalie,phdochromocytome) Maladiesgdn&iques Mddicaments(chimioth&apie) Maladies infectieuses Maladies neuromusculaires Rhumatismearticulaire Autres maladiessystdmiques(amylose...) Anomalies m&aniques

Surcharge en pression Hypertension art&idle R&r&issement aortique

Surcharge en volume Insuffisanceaortique et mitrale Fistule artdrioveineuse Communicationinterauriculaireou interventriculaire Bdribdri

Consdquencesp&i-op&atoires de l'insuffisance cardiaque289

Tableau I I I - M&anismes de compensation.Consdquencesbdndfiqueset ddldt~res (10). M&anisme

B~n~fice

Inconvenient

R&ention hydrosodde

Augmentationde la prdcharge

Signesde congestion

Vasoconstriction

Maintien de la pressionart&idle systdmique

Augmentationde la dysfonction systolique

Stimulation sympathique

Augmentation de la frdquence Augmentationde la dysfonction cardiaque etde l'inotropisme systolique et des ddpenses dnerg&iques Rdduction de la tension pari& Augmentation de la ddpense tale et donc de la postcharge dnerg&ique et altdration de la fonction diastolique

Hypertrophiepari&ale

- la baissede la performanceventriculairemet en jeu la rdservede pr&harge par le mdcanismede Frank-Starling.12dldvationdu volume et de la pressiontdlddiastolique permet de maintenir, au moins dans un premier temps, le volume d'djection systolique. Ce phdnom~nerdsulte d'une veino-constrictionpar activation du syst~me sympathique et d'une rdtention hydrosoddesecondaire~l la stimulation du syst~merdnine-angiotensine-aldostdrone. 12dldvationdes pressions en amont du ventricule maladeentralnedessignescongestifs suboe&me : pulmonaire pour le ventriculegauche,oe&me desmembresinfdrieurs, hdpatomdgalieet distensionveineusepour le ventricule droit. La prescriptiond'un rdgime peu sald et l'utilisation de diurdtiques ont pour but de rdduire l'intensitd de ces phdnom~nes.I2utilisation de ddrivds nitrdsau coursde l'insuffisanceventriculairegauche vise dgalement~i rdduire les pressionsde remplissage (11) ; - la rdponse myocardique habituelle ~i l'augmentationdes conditions de charge est une hypertrophie des myocytes avec switch des isoformes de la myosine (12). Cela entraine une baissede la tension pari&ale et de la ddpense dnergdtiquedu myocarde.Cependant,cette hypertrophietend ~i perturber les phdnom~nesde relaxation,altdrant ainsi la fonction diastoliqueventriculaireet ddplagantla courbe pression-volumevers le haut et vers la gauche(9, 10, 12) ; - le systSmesympathiqueest stimuld pour recruter les rdservesde contractilitd du ventricule ddfaillant. Cette activation sympathique est responsable d'une tachycardieet donc d'une augmentationde la ddpensednergdtiquedu myocarde. Elle est dgalement responsabled'une vasoconstrictionart&idle l'origine d'une augmentationde la postchargedu ventricule gauche, majorde par une stimulation concomitantedu syst~merdnine-angiotensine(9, 10). La prescription de vasodilatateursartdriels au cours de l'insuffisancecardiaqueest justifide lorsqu'une rdduction de la postcharge du ventricule gauche est souhaitde(11). La facilitation de l'djection ventriculaire gauchese traduit par une augmentation du ddbit cardiaque et par une baisse des pressions de remplissage.Les vasodilatateursutilisds dans ce contexte peuvent appartenir~i plusieursclassesthdrapeutiques(alphabloquants,vasodilatateurdirect ou inhibiteurs de l'enzyme de conversion). Ils ont compldtd, voire supplantd, la digitaline dans le traitement de fond de l'insuffisancecardiaque.La digitaline

290 L'insuffisancecardiaqueaigue

reste malgrd tout utilisde en raison de ses effets antiarythmiques et de ses propridtds inotropes positives (13). L'augmentationchronique de l'activitd sympathiqueest responsabled'une diminution progressivede la densitd des rdcepteursbeta-1 au sein du myocarde (14). Elle se traduit par une hypordactivitd aux agonistesb&a-1. Ce phdnom~ne ne semble peu ou pas concernerles rdcepteursb&a-2 et les rdcepteurs alpha. Alors que l'activation des r&epteurs b&a-1 est responsablede l'effet inotrope des cat&holamineschez le sujet sain, cet effet sera mddid essentiellement par les rdcepteursb&a-2 et alpha chez l'insuffisant cardiaque.L'utilisation de plus en plus frdquente des b&abloquants chez l'insuffisant cardiaquetient compte de ces phdnom~nes(15-23).

Cas particulier de la dysfonction diastolique La diastole est une p&iode du cycle cardiaquecomprenantdeux phases : une phaseactive et consommatriced'dnergie,la relaxation,et une phasepassivecaractdrisde par les propri&ds intrins~ques du myocarde (la compliance) (24). L'insuffisancecardiaqueest laconsdquenced'une augmentationdes pressionsde remplissagedu ventricule gauchepar d&iation vers le haut de sa relation pression-volume diastolique. La fonction systolique est en revancheconservde.La rdduction de la distensibilitdventriculaireentralneune augmentationglobale des pressionsdans le ventricule et en amont de celui-ci. Lorsquele temps de diastole est raccourci, le ralentissementde la relaxation conduit ?aune dl&ation des pressions diastoliquesintraventriculaires.Ce type d'anomaliespeut s'observerdans certainsdtatsphysiologiques,pendantla grossessepar exemple,sansqu'il y ait de rdelle dysfonction (25). L'hypertrophie lide au vieillissement a peu de cons& quencescliniques, en dehors d'une diminution de la toldrance ~i l'hypovoldmie ou ~ila perte de la systoleauriculaire.En revanche,la dysfonctiondiastoliquepeut avoir des consdquencesimportantes dans certaines cardiopathies hypertrophiques, en particulier hypertensiveset ischdmiques(26). Les principales causes de dysfonction diastolique aigue sont l'ischdmie myocardiqueet le sepsis(27). Les causesde dysfonction diastolique chronique sont multiples. Elle peut &re secondaire ~l une hypertrophie ventriculaire gauche,elle-meme&ant la consdquenced'une hypertensionart&idle ou d'un rdtrdcissementaortique. Dans ce cas, la dysfonction diastolique est lide ?i l'hypertrophie des cardiomyocytes, cette hypertrophie impliquant le syst~me rdnine-angiotensine.Elle associealors des anomaliesde la relaxation et de la compliance (28). Les cardiomyopathiesobstructivessont dgalementdes causes de dysfonction diastolique chronique. Elles sont caract&isdespar une hypertrophie asym&rique et une grande sensibilitd ?ala perte de la contraction auriculaire. La n&rose myocardiqueest aussi une causede dysfonction diastolique chronique, par le biais des modifications structurelles secondaires~i la

Consdquencespdri-opdratoiresde l'insuffisance cardiaque291

cicatrisation fibreuse. Enfin, ces dysfonctionsdiastoliqueschroniquespeuvent s'observerchez le diabdtique ou chez l'ob~se (29-32). L'insuffisance cardiaque ~t fonction systolique conservde, parfois appelde insuffisance cardiaque diastolique, est souvent bien toldrde cliniquement, meme en cas de dysfonction sdv~re.Elle est en revanche susceptible de se ddcompenser brutalement en rdponse ~t des modifications physiologiques minimes. Elle se rdv~le le plus frdquemmentpar la survenued'un subced~me pulmonaire de rdsolution rapide. Lardtention hydrosoddey est rare.La classification de la New YorkHeart Association(NYHA) reste valide. Le dosagedu peptide natriurdtique auriculaire (BNP) est de plus en plus utilisd, ~i la fois sur le plan du diagnostic mais dgalementsur le plan du pronostic (33-36). I1 en serait de meme de la troponine I cardiaque(TNIc) (37). L'dvaluation paraclinique repose essentiellementsur l'dchocardiographie Doppler.L'inversion du rapport E/A est souvent observde.D'autres indicateurs de dysfonction diastolique sont parfois utilisds, mais sont influencds par les conditions de chargedu ventricule gauche, ce qui en rend l'interprdtation ddlicate (38). Le traitement repose sur le traitement de la cause et sur l'administration d'un inhibiteur calcique ou d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (15, 16, 39). L'intdret des betabloquantssemble croissant (14, 40). 12utilisation, lots des dpisodes symptomatiques, de diurdtiques ou de ddrivds nitrds doit etre prudente. D'autres traitementssont en cours d'dvaluation (41). Les effets des agents anesthdsiques sur la fonction diastolique sont moins bien connus que ceux sur la fonction systolique. Les halogdndstels que l'halothane et l'enflurane sont lusitropes ndgatifs et alt~rent la compliance ventriculaire par modification des flux calciquesintracellulaires(42). Les effets des halogdnds plus rdcents sur la diastole sont moins bien explords (42). L'isoflurane amdliorerait la relaxation ventriculaire (43). Le protoxyde d'azote modifie moddrdmentla complianceventriculaire. Les effets des anesthdsiques intraveineuxsur la fonction diastoliqueont dtd moins bien dtudids. Le propofol ne semblepas avoir d'effet de ce point de vue. Les difficulte~speropdratoiressont lides ~i la mauvaisetoldrance ~i l'hypovoldmie et, ~i l'inverse, ~i la survenue d'un oed~me pulmonaire lors de toute augmentation, meme minime, des pressions de remplissage. De la meme mani~re, la bradycardie est mal toldrde, car elle ne s'accompagnepas d'une augmentationconcomitantedu volume d'djection systolique et, ~t l'inverse, la tachycardiefavorise la survenued'une ischdmie myocardiquepar diminution du temps de perfusion coronaire d'un ventricule hypertrophique. Le monitorage peropdratoire repose sur la mesure des pressions pulmonaires,en sachantque la pressioncapillaire pulmonaire d'occlusionsous-estime la pressiontdlddiastoliquedu ventricule gauchedans ce contexte.L'dchographie transoesophagienne est utile dans les chirurgies responsables de grandesvariations hdmodynamiqueset voldmiques. A terme, les objectifs de la prise en charge peropdratoire sont d'dviter l'hypo- ou l'hypervoldmie, de conserver un rythme sinusal, d'dviter toute bradycardie excessiveet de limiter les facteurs majorant le risque d'ischdmie

292 L'insuffisancecardiaqueaigue

coronaire. En cas de ddcompensationsdv~re,le traitement repose sur l'administration de vasopresseurset d'inotropes positifs.

Consequences de I'anesth sie et de la chirurgie chez I'insuffisant cardiaque Au cours de l'anesthdsie, les mdcanismes compensateursde l'insuffisance cardiaquesont moins efficaces.Si les consdquencesde l'altdration de ces mdcanismes sont gdndralement minimes au cours de l'anesthdsie, elles peuvent devenir importantesen casd'instabilitd hdmodynamiqueimportante, que cette instabilitd soit d'origine anesthdsiqueou chirurgicale.

Effets de I'anesthdsie Ils s'expliquent~ila fois par les effets de la ventilation mdcanique,par les consdquencesde l'anesthdsiegdndraleelle-memeet par les effets cardiovasculairesdes agentsanesthdsiques.

Effets de la ventilation mdcanique Les effets de la ventilation mdcaniquesont essentielsen raison de l'importance de l'interaction coeur-poumon chez ces patients. La ventilation mdcanique entralne une diminution de la prdchargedu ventricule gauchepar augmentation des pressionsintrathoraciqueset baissedu retour veineux. La diminution de la pressiontransmuraledu ventricule gaucheentralne une diminution de sa postchargeet favorise son djectionsystolique (44, 45).

Effets de I'anesthesie g~nerale et des medicaments de I'anesthesie (46, 47) Effets de I'anesth~sie gen~rale 12anesthdsiegdndraleentralne unediminution de la consommationd'oxyg~ne du myocarde par baisse de la frdquence cardiaque, baisse de l'inotropisme et baisse desconditions de charge.Cela s'expliquepar la sympatholysecentraleet l'altdration du barordflexe qui accompagnede mani~re plus ou moins importante toute anesthdsie gdndrale. Le sevrage brutal de l'hyperactivitd sympathique compensatrice~i l'induction anesthdsiquepeut s'accompagner d'un bas ddbit cardiaqueimportant et d'une hypotensionartdrielle. A l'inverse,

Consdquences pdri-opdratoires de l'insuffisance cardiaque293

toute stimulation nociceptive peropdratoire, mal contr61depar une profondeur d'anesthdsiesuffisante, peut &re ddldtSre par le biais de la stimulation sympathique et de l'dldvation de la postchargequ'elle entralne.

Effets des m~dicaments de I'anesthesie Les benzodiazdpinessont encoreutilisdesen raison de leurs effets cardiovasculaires mineurs, en particulier de leur absenced'effet inotrope ndgatif. C'est le cas par exempledans certainscentresde chirurgie cardiaque.Elless'accompagnentndanmoins d'une augmentation,certesmoddrde,de la capacitanceveineuse etrestent peu maniables en pratique. Les barbituriques sont utilisables chez l'insuffisant cardiaquecompensd~i condition d'en titrer les effets.Ils ont une action ddpressive sur la contractilitd. L'&omidate ddprime peu le barordflexe et favorise ainsi le maintien relatif du tonus sympathique. Ndanmoins, l'dtomidate a un effet inotrope ndgatif et vasodilatateurdirect sur les organesisoldspouvant se ddmasquer dans certainessituations (48). Le propofol peut &re utilisd chez l'insuffisant cardiaquecompensd~icondition d'en titter les effets, ou mieux de l'administreren objectif de concentration.12administrationcombindede propofol et de rdmifentanil en objectif de concentrationpourrait &re int&essanteen chirurgie cardiaque (49, 50). Les anesthdsiques volatils halogdndssont inotropesndgatifs par altdration des mouvementscalciquesintracellulaires(51). L'isoflurane, le s&oflurane, et le desfluranele sont moins que l'halothane(42, 52). Cet effet est en pattie compensd par une baissede la postchargedu ventricule gauchelide ~i la vasodilatationart& rielle qu'ils induisent. L'augmentationrapide du pourcentageinspird de desflurane entralneune stimulation sympathiquetransitoire qui doit &re dvitdechez l'insuffisant cardiaque. I2effet protecteur des halogdndssur le coeur ischdmique, ou pr&onditionnement,semblede plus en plusddmontrd (53-57). Les morphiniques~t forte dose, comme basede l'anesthdsie,ont longtemps dtd considdrdscomme bdndfiquesen chirurgie cardiaque,et plus gdndralement pour l'anesthdsiede l'insuffisant cardiaque,toute chirurgie confondue. MSme si cette stratdgie tend ~i disparaltre, en raison des durdes de ventilation postop&atoires qu'elle entralnait, il reste que les morphiniques ont peu d'effets vasculaires, pas d'effet inotrope ndgatif et qu'ils ralentissent la frdquence cardiaquepar effet parasympatholytique.Utilisds fi forte dose, ils limitent efficacementles consdquencescardiovasculairesd'une stimulation nociceptive. Le pancuronium est ~i l'origine d'une augmentation de la frdquence cardiaque par effet vagolytique. L'atracurium, en cas d'injection rapide, s'accompagne d'une hypotension artdrielle par histamino-libdration non spdcifique. La cdlocurine augmente transitoirementla frdquence cardiaque, mais reste le curare de choix lots d'induction ~i sdquencerapide.

Effets de I'anesthesie Iocoregionale L'anesthdsie locordgionale est parfois consid&de comme particuliSrement adapt& ~i la prise en charge des patients insuffisants cardiaques.L'analg&ie

294 L'insuffisancecardiaqueaigue

continue qu'elle procure et surtout l'absencede phase de rdveil sembleraient bdndfiquesd'un point de vue cardiovasculaire.Ndanmoins,l'anesthdsiemddullaire peut avoir des consdquencescardiovasculairesimportantes.Elle entralne une sympatholysedans le territoire bloqud, s'accompagnantd'une vasodilatation art&idle et veineused'autant plus importante que le blocageest dtendu. Cette vasodilatationpeut &re bdndfiquelorsqu'ellerestecontr61de,abaissantla postchargedu ventricule gauche. Ndanmoins, des modifications rapides des conditions de charge,associdesau blocage&entuel du sympathiquecardiaque en cas d'anesthdsie mddullairehaute, peuvent aboutir~l la d&ompensation d'une insuffisancecardiaque.La pdridurale,dont les effets sont assezfacilement titrables, semblede ce point de vue moins ddldt~re que la rachianesthdsie.Les risques d'dchec de la technique ou de mauvaisetol&ance psychologiquedu patient peuvent imposer unesddation compldmentaire,voire une anesth&ie grin&ale. Cette situation est alors particuli~rement~i risque chez l'insuffisant cardiaque. Enfin, l'utilisation de plus en plus frdquente d'antiaggrdgant plaquettaireou d'anticoagulantchez l'insuffisant cardiaquerend extremement difficile la gestion pdri-opdratoirede ces techniques.

Effets de la chirurgie Plusieursmdcanismespeuvent expliquer les consdquencescardiovasculairesde la chirurgie. La stimulation douloureuse entralne une tachycardie et une augmentationde la postchargedu ventricule gauche.I2hypovoldmie, vraiepar saignementou relative par obstacle au retour veineux, s'accompagned'une tachycardie et d'une hypotension art&idle. Elle peut etre rapidement mal toldrde, en particulier chez les patients porteurs d'une cardiopathie dilatde. L'obstacleau retour veineux, lid ~i certainespositions sur la table d'op&ation, ~i la mise en place d'un billot ou ~l certainesmanoeuvreschirurgicales,modifie les prdchargesventriculaires.Les clampagesvasculaires(clampageaortique, clampage du pddicule hdpatique) entrainent des variations brutales des conditions de charge. Ainsi,la connaissanceparfaite du d&oulement de l'acte chirurgical et son suivi permanentsont indispensables~l une prise en chargeoptimale de ces patients.

En r sum La prise en charge perop&atoire de l'insuffisant cardiaquereposesur certains principes gdndraux auxquels s'ajoutent quelques spdcificitds en fonction de l'&iologie : - le maintien de la voldmie est essentiel.Une voldmie suffisantepermet un retour veineux adaptd, enparticulier en prdsenced'une cardiopathiehypertrophique. L'hypervoldmie vraie ou relative (transfusion rapide, sevrage de la

Consdquencespdri-op&atoires de l'insuffisance cardiaque 295

ventilation mdcanique,stimulation nociceptive) doit etre dvitde pour limiter le risque d'oed~mepulmonaire p&iopdratoire ; l'activitd du sympathique cardiaque doit etre maintenue dans la mesure du possible (46, 58, 59). Une sympatholyse brutalepeut s'accompagnerd'un arret cardiaque ; -

- une frdquencecardiaquerelativementdlevdepeut &re bdndfique par l'effet inotrope positif qu'elle gdn~re (9). Ce bdndfice est ~i mettre en balance avec l'augmentation de la consommation d'oxyg~ne du myocarde, en particulier dans l'insuffisancecardiaque d'origine ischdmique. Au-del~i de 120 b.min-1, la diminution du temps de diastole compromet le remplissageventriculaire. Les troubles du rythme, par la perte du couplage auriculo-ventriculaire qu'ils induisent, sont tr~s mal toldrds et ndcessitentun traitement immddiat ; il faut limiter tout risque d'dldvation brutale de la postchargedu ventricule gauche, source d'ced~me pulmonaire par altdration brutale de l'djection ventriculaire (60). -

Le r veil anesth sique de I'insuffisance cardiaque Le rdveil anesthdsiqueest une pdriode particuli~rement ~i risque chez l'insuffisant cardiaque. Cela s'explique par des modifications rapides, importantes et simultandes, dela demande en oxyg~ne et des conditions de charge du myocarde.Le rdveil du patient, son rdchauffementet l'apparition dventuellede frissons multiplient la demandeen oxyg~nepar un facteur 3 ~i4. La lutte contre l'hypothermie peropdratoire est essentiellede ce point de vue, tout comme l'dtalement de la dette thermique par un rdchauffementprogressifau moment du rdveil. Le sevragede la ventilation mdcaniques'accompagned'une augmentation de la prdchargeet de la postchargedu ventricule gauche.I1 s'accompagne en revanched'une baissede la postchargedu ventricule droit. La douleur postopdratoire est ddldt~re sur le plan cardiaque en raison de l'dldvation de la demande en oxyg~ne et des modifications des conditions de charge qu'elle entralne. A terme, l'alt&ation de la rdserve myocardique limite les capacitds d'adaptation du myocarde ~i l'augmentation des besoins mdtaboliques,~i l'accroissement du retour veineux et ~ l'augmentation de la postcharge ventriculaire gauche. Le rdveil de ces patients doit se faire une fois la normothermie obtenue, sous couvert d'un protocole strict de prise en charge de la douleur. La naloxone est clairement contre-indiqudechez ces patients (61, 62). Le sevragede la ventilation mdcaniquesupposed'avoir corrigd au prdalable les troubles de l'hdmatose et une dventuelle andmie. Ce sevragepeut parfois se faire sous couvert d'une perfusion d'inotrope.

296 L'insuffisancecardiaqueaigue

Conclusion La dysfonction cardiaqueest une situation frdquenteen anesthdsie-rdanimation chirurgicale, d'autantplus frdquenteque la population est de plus en plus ~gde. Les principes actuels de la prise en charge de l'insuffisance cardiaquereposent sur une meilleure connaissancede la physiopathologieet des propridtds pharmacologiquesdes mddicamentsutilisds. Seule une prise en charge de ce type permettra de rdduirele risque de survenuede complicationspdri-opdratoires.

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