Les lésions attribuables au travail répétitif (LATR)

n soupçonnait depuis longtemps un lien entre le travail et les lésions chroniques aux articulations dont souffrent des m...

Author: Ilkka Kuorinka | Lina Forcier

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n soupçonnait depuis longtemps un lien entre le travail et les lésions chroniques aux articulations dont souffrent des milliers de travailleurs. L’avancement de la recherche scientifique permet aujourd’hui d’établir ce rapport dans le cas de nombreux troubles musculo-squelettiques. La démonstration de cette relation est au cœur du présent ouvrage de référence sur les lésions attribuables au travail répétitif (LATR). Elle s’appuie sur l’évaluation scientifique des connaissances actuelles et des pratiques de prévention en cours. Cette évaluation a été réalisée par un groupe international de travail formé à l’instigation de l’Institut de recherche en santé et en sécurité du travail du Québec. Cet ouvrage a été conçu pour répondre aux besoins d’information tant des scientifiques que des praticiens en santé et en sécurité du travail et du grand public. On y propose un cadre conceptuel concernant les LATR et définit la relation des divers troubles musculo-squelettiques avec le travail. Surtout, on explore les différentes facettes de la prévention de ces lésions multifactorielles. Le lecteur y trouvera des analyses sur l’identification des facteurs de risque, un modèle de surveillance, des recommandations en ce qui a trait à la gestion des solutions et au changement, ainsi qu’un aperçu de la documentation offerte sur la formation et le suivi médical en matière de LATR.

ISBN 2-921146-23-1

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Les lésions attribuables au travail répétitif

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Les lésions attribuables au travail répétitif

Rédacteur et coordonnateurs Ilkka Kuorinka Lina Forcier

Auteurs Mats Hagberg Barbara Silverstein Richard Wells Michael J. Smith Hal W. Hendrick Pascale Carayon Michel Pérusse

Ouvrage de référence sur les lésions musculo-squelettiques liées au travail

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Réda et coordo

Ilkka K Lina F

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Mats H Barbara S Richar Michael Hal W. H Pascale Michel P

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Rédacteurs et coordonnateurs Ilkka Kuorinka Lina Forcier

Ouvrage de référence sur les lésions musculo-squelettiques liées au travail

Auteurs Mats Hagberg Barbara Silverstein Richard Wells Michael J. Smith Hal W. Hendrick Pascale Carayon Michel Pérusse

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Données de catalogage avant publication Vedette principale au titre : Les lésions attribuables au travail répétitif : ouvrage de référence sur les lésions musculo-squelettiques liées au travail Publ. en collab. avec : Maloine, IRSST. Traduction de : Work Related musculoskeletal disorders (WMSDs). Comprend des réf. bibliogr. et un index. ISBN 2-921146-23-1 1. Locomoteur, Appareil – Maladies – Prévention. 2. Locomoteur, Appareil – Maladies – Étiologie. 3. Maladies professionnelles – Prévention. I. Kuorinka, Ilkka. II. Forcier, Lina. III. Hagberg, Mats. IV. IRSST (Québec). RC925.5.W6714 1995 616.7'05 C95-941168-2

Coordination : Design de la couverture : Illustrations du chapitre 3 :

Ilkka Kuorinka Lina Forcier Paul Berryman Chantal Lichaa

ISBN 2-921146-23-1 Éditions MultiMondes Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Québec, 1995 Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Canada, 1995

Éditions MultiMondes 930, rue Pouliot Sainte-Foy (Québec) Canada G1V 3N9 Tél. : (418) 651-3885 Téléc. : (418) 651-6822

Éditions Maloine 27, rue de l’École de Médecine 75006 Paris France Tél. : 43.25.60.45 Téléc. : 46.34.05.89

Institut de recherche en santé et en sécurité du travail (IRSST) 505, boul. de Maisonnneuve Ouest Montréal (Québec) Canada H3A 3C2 Tél. : (514) 288-1551 Téléc. : (514) 288-7636

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Avant-propos

Le présent ouvrage a d’abord été publié en anglais aux éditions Taylor and Francis en 1995. Sa traduction pour le public francophone, et plus particulièrement pour le public franco-québécois, représentait un défi de taille. Pour y parvenir, il a fallu faire appel à une équipe de traduction, plutôt qu’à un traducteur unique, et travailler en étroite collaboration avec plusieurs personnes-ressources, spécialistes d’autant de champs de connaissances particuliers que l’ouvrage peut englober. Cela tient au fait que les LATR, dont l’ouvrage traite, sont de nature multifactorielle. Dans certaines des disciplines touchées, comme la médecine, les usages sont relativement bien fixés en français et sont décrits dans des ouvrages qui font autorité (Manuila, Gladstone); les parties du texte qui portent sur ces domaines n’ont donc pas posé de problèmes autres que ceux qu’on rencontre de façon habituelle dans toute entreprise de traduction. C’est le cas du chapitre 3 en particulier. Par contre, la plupart des autres champs de connaissances dont traite le présent ouvrage ont des terminologies françaises mal fixées, en particulier en contexte nordaméricain, soit dans l’ensemble du domaine, soit dans des sous-domaines particuliers ou dans certaines approches récentes, par exemple. Pour tous ces cas, les ouvrages terminologiques sont inexistants, ou insatisfaisants lorsqu’ils sont disponibles. Il a donc fallu d’abord se documenter le mieux possible sur la partie «stable » de la terminologie de ces domaines, pour ensuite combler les lacunes en créant les termes français. Ainsi « employés-formateurs» a été créé comme équivalent de train-the-trainer (chapitre 8 sur la formation et les LATR). Ou encore « conception du travail » et « contenu du travail » ont été calqués sur les expressions anglaises « job design » et « job content ». Les termes « conception des tâches» et «contenu des tâches», en apparence plus justes, ont été écartés à cause du sens plus restrictif qu’a le terme « tâche », comme équivalent de « task », par rapport à «travail » comme équivalent de «job », dans le domaine de l’ergonomie. Dans tous les cas de création de termes français, nous avons décidé de donner entre parenthèses, à la première occurrence,

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LES LÉSIONS ATTRIBUABLES AU TRAVAIL RÉPÉTITIF (LATR)

le terme anglais, afin de permettre au lecteur habitué de lire en anglais dans ces domaines de bien se situer. Parallèlement au problème de recherche de la meilleure solution afin de produire la traduction la plus exacte possible en français, un autre problème se posait, qui tient au contexte de rédaction du présent ouvrage, soit celui du Québec. En effet, il est bien connu que les spécialistes de champs de connaissances de pointe développent un jargon dans leurs milieux de travail respectifs. Or, en contexte franco-québécois, on sait que ces jargons sont très marqués par les anglicismes et, dans leur composante française, souvent déviants de l’usage français standard. De plus, les usages, essentiellement non standard, varient énormément d’un milieu à l’autre et même d’une personne à l’autre. L’équipe de rédaction et de traduction a donc dû chercher à concilier du mieux qu’elle pouvait, d’une part, les critères les plus stricts de bonne construction lexicale en français et, d’autre part, les habitudes langagières du public que la publication vise en premier lieu. Le repérage des problèmes terminologiques et la recherche de solutions a exigé beaucoup de temps, d’énergie et d’habileté de la part des membres de l’équipe et des nombreuses personnes-ressources qu’ils ont consultées à cet effet, sans oublier toute la patience et le tact dont chacun a dû faire preuve tout au long de ce processus. Tout en essayant de respecter les opinions et les convictions de chacun, il a fallu trancher et procéder à des choix finaux et définitifs. Valait-il mieux retenir l’anglicisme très répandu ou favoriser le terme français correct (même si celuici pourrait paraître étrange au premier abord) ? Ou encore, utiliser le terme anglais bien connu, surtout quand l’équivalent français n’existe pas, ou rendre l’idée par une longue description, au risque de rallonger considérablement le texte? Et jusqu’où fallait-il retenir des solutions qui représentent le développement de nouveaux jargons ? Le principe de base qui a guidé toutes les décisions d’ordre linguistique a toujours été de rendre le texte le plus compréhensible possible. L’anglicisme a très exceptionnellement été favorisé. En général, le terme français correct a été retenu, au risque de surprendre le public cible dans ses habitudes langagières au début de sa lecture. On trouvera des exemples de ce genre de décision dans le tableau qui suit.

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AVANT-PROPOS

Exemples de termes anglais

Les anglicismes

Les termes français

Les termes retenus dans l’ouvrage*

Development of WMSDs

Développement des LATR : en français « développement » désigne l’évolution de la lésion et non son apparition

Apparition des LATR

F

Work history

Histoire occupationnelle

Antécédents de travail

F

Literature

Littérature, pour désigner des publications scientifiques

Documentation

F

Recrutment of muscle fibers

Recrutement des fibres musculaires

Sollicitation des fibres musculaires

A

Return to work

Retour au travail

Reprise du travail

F

Level of exposure or risk factor level

Niveau d’exposition ou niveau du facteur de risque

Degré d’exposition ou degré du facteur de risque

A

Job title

Titre d’emploi

Appellation d’emploi

F

Project

Projet : en français le projet se définit par un caractère d’antériorité à la réalisation

Programme, travaux

A

* F : terme français correct ; A : anglicisme.

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Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier tout particulièrement la direction de l’IRSST, en particulier, Jean-Yves Savoie, directeur général de l’Institut, et F.-Pierre Dussault, directeur de la recherche externe, pour leur appui et leur confiance indéfectibles tout au long des trois années qu’a duré l’élaboration du présent ouvrage. Le groupe d’experts était composé de: Professeur Mats Hagberg, National Institute of Occupational Health, Suède ; D r Barbara Silverstein, Safety and Health Assessment & Research for Prevention (SHARP) Division, WA Department of Labor and Industries, États-Unis; Dr Richard Wells, University of Waterloo, Canada ; Professeur Michael J. Smith, University of Wisconsin, États-Unis ; Professeur Hal W. Hendrick, University of Southern California, États-Unis ; D r Pascale Carayon, University of Wisconsin, États-Unis ; Dr Michel Pérusse, Université Laval, Canada. Les rédacteurs-coordonnateurs scientifiques étaient: Dr Ilkka Kuorinka, IRSST, Canada ; Dr Lina Forcier, IRSST, Canada. D’autres personnes ont aussi participé à l’élaboration du présent ouvrage, à divers titres : Dr Anneli Leppänen, Institute of Occupational Health, Finlande; Dr Monique Lortie, Université du Québec à Montréal, Canada; Dr Michel Rossignol, Hôpital général juif de Montréal et Équipe de santé publique de Montréal, Canada. Un tandem de personnes particulièrement dévouées a fourni un travail inestimable, tant par sa qualité que par sa diversité, tout au long du projet : Odette Falardeau, secrétaire du projet ; Louise Gagnon, technicienne en information.

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D’autres membres du personnel de l’IRSST ont contribué à la bonne marche du projet et à la publication du présent ouvrage: Danièle Gastonguay, secrétaire du projet de mai à décembre 1991 ; Bernard Jobin, documentaliste ; Jacques Blain, documentaliste-conseil ; Lynda Cloutier, technicienne en documentation ; Denise Mallette, commis-secrétaire ; Lise Brière, secrétaire administrative ; Christine Lecours, secrétaire administrative. Les membres du comité consultatif ont également fourni de précieux conseils tout au long du projet : Dr Marcel Asselin, Joel Carr, Gary Cwitco, Robert Demers, Jocelyne Everell, Roger Langlois, Normand Nault, Bob Webb. L’aide et les critiques apportées par quelques autres personnes ont été appréciées : Thomas J. Armstrong, Harvey Checkoway, Lawrence J. Fine, Carol Glegg, Pamela Ireland, Terry Knowles, John Last, Anne Moore, Joseph N. Nearing, Robert Norman, Gisela Sjøgaard, Larry Stoffman. Pour le travail fait dans les illustrations, figures et tableaux, un remerciement spécial à Dominique Desjardins pour avoir supervisé tout le travail de graphisme, à Chantal Lychaa pour ses illustrations dans le chapitre 3 et à Martine Gamache pour son travail dans les figures des différents chapitres.

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Table des matières

Chapitre 1 Introduction

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Chapitre 2 Les LATR : cadre conceptuel 2.1 Introduction : la notion de LATR 2.2 Histoire naturelle des LATR 2.2.1 Introduction 2.2.2 Modèle pathologique pour l’histoire naturelle des LATR 2.2.3 Modèles explicatifs des LATR 2.2.4 Évolution des LATR 2.3 Les LATR : quelques notions et caractéristiques générales 2.3.1 Les maladies liées à la profession : un concept de l’Organisation mondiale de la santé 2.3.2 Quelques termes courants relatifs aux LATR 2.3.3 Problèmes de recherche et d’interprétation des résultats en matière de LATR 2.4 Prévention des LATR : notions importantes 2.5 Conclusion

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Chapitre 3 Données concernant l’existence d’une relation entre le travail et certains troubles musculosquelettiques du cou et des membres 3.1 Introduction 3.1.1 Le concept de maladie liée à la profession : définition

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3.1.2 Études effectuées auprès de populations de travailleurs: Dans quelle mesure les résultats obtenus dans une étude quelconque sont-ils valables pour faire la preuve d’une relation entre le travail et un trouble musculosquelettique? 3.1.3 Critères de causalité : Dans quelle mesure les résultats des études apportent-ils des arguments à l’appui de l’existence d’une relation entre les troubles musculosquelettiques et l’activité professionnelle? 3.1.4 Types de données: quels sont les types d’études disponibles, susceptibles d’apporter des données sur la relation entre les troubles musculo-squelettiques et le travail? 3.1.5 Revue des études portant sur la possibilité d’une relation avec le travail 3.2 Données concernant une relation entre le travail et les troubles tendineux : les cas de la tendinite de l’épaule, de l’épicondylite, de la maladie de de Quervain, de la maladie de Dupuytren et de la tendinite achilléenne 3.2.1 Brève description des troubles 3.2.2 Études examinées 3.2.3 Résultats des études épidémiologiques 3.2.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.2.5 Conclusion 3.3 Données concernant une relation entre le travail et les troubles du système nerveux périphérique: les cas du syndrome du canal carpien, du syndrome du défilé thoracique, de la radiculopathie et de la neuropathie d’origine vibratoire 3.3.1 Connaissances générales sur les compressions nerveuses et les neuropathies d’origine vibratoire 3.3.2 Syndrome du canal carpien (SCC) 3.3.3 Syndrome du défilé thoracique (SDT) 3.3.4 Radiculopathie (ou syndrome de la colonne cervicale) 3.3.5 Conclusion

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TABLE DES MATIÈRES

3.4 Données concernant une relation entre le travail et les troubles musculaires : le cas des états de tension musculaire cervicale 3.4.1 Brève description du trouble 3.4.2 Études examinées 3.4.3 Résultats des études épidémiologiques 3.4.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.4.5 Conclusion 3.5 Données concernant une relation entre le travail et les troubles articulaires (os et cartilages) : le cas de l’ostéoarthrose 3.5.1 Brève description du trouble 3.5.2 Études examinées 3.5.3 Résultats des études épidémiologiques 3.5.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.5.5 Conclusion 3.6 Données concernant une relation entre le travail et les troubles vasculaires : le cas du syndrome hypothénarien du marteau 3.6.1 Brève description du trouble 3.6.2 Études examinées 3.6.3 Résultats des études épidémiologiques 3.6.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.6.5 Conclusion 3.7 Données concernant une relation entre le travail et les troubles des bourses séreuses : le cas de l’hygroma du genou 3.7.1 Brève description du trouble 3.7.2 Études examinées 3.7.3 Résultats des études épidémiologiques 3.7.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.7.5 Conclusion 3.8 Données concernant une relation entre le travail et des symptômes musculo-squelettiques ou des troubles pluritissulaires : les LATR 3.8.1 Brève description des symptômes et des troubles – xv –

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3.8.2 Études examinées 3.8.3 Résultats des études épidémiologiques 3.8.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.8.5 Conclusion 3.9 Synthèse : relation entre le travail et certains troubles musculo-squelettiques du cou et des membres Chapitre 4 Identification, évaluation et mesure du risque 4.1 Les facteurs de risque dans le milieu de travail et les LATR 4.2 L’identification des facteurs de risque 4.2.1 Introduction 4.2.2 L’adéquation du poste, la zone d’atteinte et la vision 4.2.3 Le froid, les vibrations et les pressions locales sur les tissus 4.2.4 Les postures inadéquates 4.2.5 La charge musculo-squelettique 4.2.6 La charge statique (static load) et le système musculo-squelettique 4.2.7 L’invariabilité de la tâche 4.2.8 Les exigences cognitives 4.2.9 Les facteurs organisationnels et psychosociaux liés au travail 4.2.10 Les interactions des facteurs de risque 4.2.11 Résumé : les facteurs de risque des LATR 4.3 La mesure des facteurs de risque de LATR : quelques concepts et exemples d’outils 4.3.1 Introduction 4.3.2 Concepts de base importants pour mesurer les facteurs de risque: l’exposition, la dose, la réaction aiguë et les effets à long terme (la résultante sur la santé) 4.3.3 Les informations à considérer dans le choix des mesures de facteurs de risque (LATR) 4.3.4 Exemples de méthodes utilisées pour mesurer les facteurs de risque physiques de LATR

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TABLE DES MATIÈRES

4.3.5 Exemples de méthodes pour mesurer les combinaisons de facteurs de LATR 4.4 L’optimisation de la tâche 4.4.1 Introduction 4.4.2 Les normes et autres données analogues sur les facteurs de risque des LATR 4.4.3 Quels facteurs de risque devraient être considérés dans l’optimisation de la tâche? 4.4.4 Enquête sur la douleur, l’inconfort et les LATR : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.5 L’établissement de données psychophysiques: une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.6 L’utilisation des mesures d’ingénierie : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.7 La fatigue musculaire locale: une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.8 L’utilisation de la force maximale : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.9 L’évaluation de la posture : une approche possible pour optimiser les tâches 4.4.10 L’optimisation d’une tâche et l’électromyographie 4.4.11 Commentaires sur la détermination des niveaux optimaux Chapitre 5 La surveillance de la santé et des facteurs de risque et les LATR 5.1 Introduction 5.2 La surveillance: vue d’ensemble 5.2.1 Brève description des composantes d’un système de surveillance 5.2.2 Résumé de la surveillance passive et active 5.2.3 Aperçu des liens entre la surveillance, les programmes ergonomiques et le dépistage 5.3 La surveillance de la santé (LATR) 5.3.1 Les résultantes (LATR) : informations générales – xvii –

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5.4

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5.3.2 La surveillance passive de la santé (à l’aide de dossiers existants) 5.3.3 La surveillance active de la santé – niveau 1 (à l’aide de questionnaires sur les symptômes) 5.3.4 La surveillance active de la santé – niveau 2 (à l’aide d’entrevues sur l’état de santé ou d’examens physiques sommaires) La surveillance des facteurs de risque 5.4.1 La surveillance active des facteurs de risque – niveau 1 (à l’aide de grilles d’évaluation) 5.4.2 La surveillance active des facteurs de risque – niveau 2 (à l’aide d’analyses du travail) La détermination du niveau de surveillance de la santé et des facteurs de risque 5.5.1 Étape 1 5.5.2 Étape 2 5.5.3 Étape 3 Outils additionnels de surveillance destinés à l’évaluation des programmes ergonomiques L’analyse et l’interprétation des données de surveillance Un exemple du processus de surveillance

Chapitre 6 La gestion des solutions 6.1 Le concept de systèmes: vue d’ensemble pour une gestion efficace des solutions 6.1.1 Définition de la notion de «système » 6.1.2 Caractéristiques des systèmes complexes 6.1.3 Nature synergique des systèmes complexes 6.2 L’ergonomie et le système de travail 6.2.1 Ergonomie de l’interface homme-machine 6.2.2 Ergonomie environnementale ou technologie de l’interface homme-environnement 6.2.3 Ergonomie du logiciel ou technologie de l’interface utilisateur-système 6.2.4 Macroergonomie ou technologie de l’interface organisation-machine

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TABLE DES MATIÈRES

6.3 La macroergonomie et l’organisation du travail 6.3.1 Éléments de la structure organisationnelle 6.3.2 Considérations systémiques en conception macroergonomique 6.3.3 Relation entre la macroergonomie et la microergonomie 6.4 L’équilibrage du système de travail et les avantages ergonomiques 6.4.1 Interaction entre les facteurs de risque et le besoin d’«équilibre » 6.4.2 Qu’est-ce que l’«équilibre » ? 6.4.3 Équilibrage d’un système de travail: les composantes dont il faut tenir compte au premier chef 6.4.4 Équilibrage d’un système de travail 6.5 Solutions et lignes directrices : points à considérer 6.5.1 Introduction 6.5.2 Approches permettant de réduire le risque de LATR : information disponible 6.5.3 Questions à considérer dans l’élaboration de lignes directrices 6.5.4 Stratégie de mise en application des lignes directrices pour les LATR Chapitre 7 La gestion du changement 7.1 Introduction : le processus de changement 7.1.1 Modèles de processus de changement 7.1.2 La résistance au changement 7.1.3 Vaincre la résistance au changement 7.2 Planification du changement 7.2.1 Déterminer la stratégie de changement la plus appropriée 7.2.2 Les niveaux de planification 7.2.3 Moment et séquence du changement, et nature de l’engagement nécessaire 7.2.4 Évaluer la réussite des efforts de changement 7.2.5 Déterminer les objectifs des efforts de changement – xix –

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7.2.6 Déterminer les objets du changement 7.2.7 Comment procéder au changement 7.2.8 Autres considérations sur la planification du changement 7.3 Mise en application du changement 7.3.1 L’agent de changement 7.3.2 Modèles de mise en application utilisés par les agents de changement 7.3.3 Les contraintes 7.4 Méthodes de mise en application 7.4.1 Introduction: mise en application et gestion – participation des employés 7.4.2 L’ergonomie participative 7.4.3 La gestion de la qualité totale et les normes ISO 9000 7.4.4 Les programmes de sécurité qui réussissent 7.5 Évaluation du processus de changement Chapitre 8 La formation et les LATR 8.1 Introduction 8.2 Aperçu de la documentation sur la formation liée aux LATR 8.2.1 Les études disponibles sur la formation liée aux LATR 8.2.2 Les études disponibles dans des sphères connexes : la formation en manutention de matériaux 8.2.3 Les études disponibles dans des sphères connexes : formation ergonomique pour le travail sur TEV et le travail de bureau 8.3 Diverses méthodes de formation étudiées dans les publications 8.3.1 La formation d’«employés-formateurs» (train-the-trainer) 8.3.2 La formation cognitive et l’approche en cinq étapes (five-step approach) 8.4 Conception d’un programme de formation 8.4.1 L’évaluation des besoins – xx –

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TABLE DES MATIÈRES

8.4.2 Élaboration de la formation 8.4.3 Mise en œuvre de la formation 8.4.4 Évaluation et suivi 8.5 Résumé

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Chapitre 9 Prise en charge et suivi médical: vue d’ensemble 9.1 Introduction 9.2 Objectifs de la prise en charge et du suivi médical 9.3 Aperçu des composantes de base de la prise en charge et du suivi médical 9.3.1 La surveillance passive de la santé 9.3.2 La surveillance médicale périodique (ou surveillance active de la santé) 9.3.3 Les inspections du milieu de travail et la surveillance des facteurs de risque 9.3.4 Les programmes de formation en entreprise 9.3.5 Le groupe de travail en ergonomie (ergogroupe) 9.3.6 La gestion de projets ergonomiques 9.4 Quelques principes de diagnostic et de traitement des LATR 9.4.1 Les aspects du diagnostic 9.4.2 Les aspects thérapeutiques des LATR 9.5 La réadaptation, la reprise du travail et l’intensification progressive des tâches 9.5.1 La réadaptation et la reprise du travail 9.5.2 L’intensification progressive des tâches 9.6 Renseignements sur le dépistage effectué avant l’embauche et avant l’affectation 9.6.1 Définitions 9.6.2 Vue d’ensemble de la documentation 9.6.3 Le dépistage et les antécédents médicaux 9.6.4 Le dépistage et les tests de force musculaire 9.6.5 Le dépistage et les examens ultrasoniques et radiographiques du dos 9.6.6 Le dépistage et la condition physique 9.6.7 Le dépistage et les marqueurs biologiques – xxi –

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9.6.8 La rentabilité du dépistage 9.6.9 Conclusions Les programmes de promotion de la santé 9.7.1 Les programmes de renoncement au tabac 9.7.2 Les programmes de conditionnement physique 9.7.3 Les programmes de régularisation du poids Renseignements sur la prédisposition: les caractéristiques individuelles constituent-elles des facteurs de risque importants pour les LATR? 9.8.1 Définition sommaire 9.8.2 L’âge 9.8.3 Le sexe 9.8.4 L’anthropométrie 9.8.5 Les différences anatomiques 9.8.6 Le type de tissu 9.8.7 L’alcool et le tabagisme 9.8.8 Les troubles de personnalité et les problèmes psychiatriques 9.8.9 Les troubles inflammatoires généralisés 9.8.10 Les maladies neuromusculaires 9.8.11 Les maladies métaboliques 9.8.12 Les néoplasmes 9.8.13 Conclusion La formation nécessaire à la prise en charge et au suivi médical: vue d’ensemble 9.9.1 La formation nécessaire à la prise en charge et au suivi médical: commentaires généraux 9.9.2 Aspects de la formation du médecin du travail : l’évaluation clinique Considérations éthiques

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Bibliographie

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Annexe I – Liste des symptômes, troubles et maladies regroupées sous l’appellation de LATR

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Annexe II – Symboles, abréviations, sigles, termes et définitions employés dans le présent ouvrage

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Annexe III – Fraction étiologique du risque

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Index des noms Index des sujets

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Sans titre-4

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1 Introduction

À l’heure actuelle, les lésions musculo-squelettiques attribuables au travail répétitif, ou LATR, constituent un sujet de préoccupation de premier ordre dans bon nombre de pays industrialisés. En 1981, année durant laquelle eut lieu le premier colloque sur la cadence imposée et le stress lié au travail (Salvendy et Smith, 1981), on pensait que le travail caractérisé par des tâches répétitives allait diminuer au fur et à mesure qu’on avancerait dans le temps, ce qui devait logiquement mener à une réduction des effets négatifs de ce type de travail, y compris les LATR. Mais tel ne fut pas le cas et, dans certains organismes gouvernementaux actifs en santé et sécurité au travail, on prévoit même actuellement que les LATR vont devenir un des principaux problèmes liés au travail dans les années à venir. Les données disponibles montrent d’ailleurs que l’incidence des LATR rapportées est à la hausse dans la plupart des pays industrialisés, quoique certains pays semblent avoir mieux réussi à les contrôler que d’autres. Les LATR se présentent un peu comme les deux faces d’une médaille. D’un côté, ce sont des maladies qui, comme toutes les autres, ont leur propre histoire naturelle, leurs critères diagnostiques et leurs thérapies. De l’autre, parce qu’elles ont été qualifiées de «maladies liées au travail», elles ont été réglementées et peuvent être l’objet d’une indemnisation. Cela n’est pas sans conséquence sur la façon dont elles sont perçues, par exemple, par les entreprises et par les travailleurs. On ne connaît pas de façon précise l’ampleur du problème. Cette ignorance est due en partie au fait que les critères d’indemnisation, et par conséquent la définition des LATR, varient d’un pays à l’autre. Par ailleurs, la situation réelle dans un milieu de travail donné peut être très différente de l’image officielle qui en est donnée. Ainsi, le nombre de symptômes et de lésions musculo-squelettiques que les travailleurs considèrent comme ayant un effet notable sur leur travail et sur leur vie personnelle est généralement plus élevé que ce que fournissent les données d’indemnisation. De plus, on ne connaît pas de façon précise l’ampleur du problème puisque la définition et les critères diagnostiques

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sont très variables. Par conséquent, un même trouble peut aussi bien être qualifié de «lié au travail » que de « non lié au travail», suivant les contextes. Actuellement, les organismes gouvernementaux et les entreprises sont inquiets des frais élevés entraînés par les LATR. On oublie souvent, cependant, que les coûts directs des cas (coûts d’indemnisation) ne représentent qu’une fraction des coûts réels, dans lesquels il faut inclure les frais qui découlent du remplacement de l’ancien personnel et de la formation du nouveau, de l’interruption de la production, etc. Bien qu’on manque de données sur cette question, on estime que les coûts réels sont de deux à trois fois plus élevés que les coûts directs. Il y a même des coûts cachés, à cause du fait que certains travailleurs ne répondent pas aux critères d’indemnisation, mais présentent des symptômes musculo-squelettiques et éprouvent de l’inconfort. Il peut s’ensuivre une baisse de la qualité et du rendement ainsi qu’une diminution de la motivation, ce qui peut faire partie des coûts cachés. Le problème de la définition des LATR et de leur relation avec le travail fait l’objet d’un débat, parfois enflammé, parmi les professionnels de la santé et de la sécurité au travail et les autres parties en cause. La question des coûts de l’indemnisation domine souvent les discussions, reléguant à l’arrière plan le problème de la prévention des LATR. Dans le présent ouvrage, on trouvera des informations scientifiques qui aideront à prévenir les LATR. Ce travail a été effectué à la demande de l’Institut de recherche en santé et en sécurité du travail du Québec (IRSST), qui, en 1991, a donné le coup d’envoi à toute une série d’activités visant à prévenir les LATR dans la province de Québec. Cet ouvrage est l’aboutissement d’un projet financé et soutenu par l’IRSST, qui comprenait, entre autres choses, la création d’une base de données bibliographiques sur la recherche concernant les LATR. De plus, parmi les stratégies de recherche retenues pour le projet, on a eu recours à un groupe international d’experts pour effectuer une évaluation scientifique des connaissances sur les LATR afin d’établir une base solide pour d’autres activités. Le groupe de recherche en ergonomie du Conseil national de recherches du Canada ainsi que d’autres organismes au Canada1 ont aussi donné leur appui au projet. L’évaluation scientifique de la documentation préparée par le groupe international d’experts constitue l’essentiel du présent travail. Ce groupe était chargé d’un double objectif. D’une part, il devait étudier le problème de la relation entre le travail et les LATR à la lumière de la documentation disponible. D’autre part, il lui fallait repérer et examiner toute forme d’information et d’approche qui puisse contribuer à la prévention des LATR. Dans les cas où la documentation était insuffisante en ce qui –2–

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INTRODUCTION

concernait plusieurs aspects du problème, on a dû fonctionner par analogie avec d’autres sphères de la santé et de la sécurité, afin de mettre en lumière différentes formes d’approches possibles. La matière exposée dans le présent ouvrage est le résultat du travail collectif d’une équipe composée d’experts et de rédacteurs-coordonnateurs scientifiques. Les réunions de travail nécessaires à la bonne marche du projet ont été très nombreuses; elles ont permis de mettre au point l’organisation générale et le contenu des divers chapitres qui composent l’ouvrage. On notera cependant que chaque chapitre était pris en charge par un ou plusieurs auteurs principaux, qui y ont laissé leur marque. Par ailleurs, les rédacteurscoordonnateurs scientifiques ont contribué à la rédaction même, en fournissant divers textes, tableaux et illustrations. De plus, ils se sont acquittés de la compilation de tout ce matériel. Dans l’ensemble, les opinions exprimées dans le présent ouvrage sont le résultat d’une dynamique dans laquelle, d’une part, les différents points de vue exprimés, l’organisation du matériel et les conclusions générales représentent une convergence des opinions de tous, qu’ils soient auteurs ou rédacteurs-coordonnateurs, alors que, d’autre part, les questions d’ordre plus particulier peuvent faire l’objet de prises de positions individuelles. En présentant cet ouvrage au public, les auteurs et les rédacteurscoordonnateurs ont la ferme conviction que la prévention des LATR est une chose possible, utile et bénéfique. La prévention au sein de l’entreprise doit s’appuyer sur une bonne connaissance et une excellente compréhension des principes sous-jacents, ainsi que sur une volonté inébranlable d’atteindre un tel objectif. La collaboration de toutes les parties en cause, c’est-à-dire la direction, les employés et les autorités compétentes, est bien sûr l’une des clés du succès de tout programme de prévention.

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2 Les LATR: cadre conceptuel

2.1 INTRODUCTION : LA NOTION DE LATR Par définition, les LATR sont un problème lié au travail. La documentation montre de façon absolument indubitable que certains types d’emploi ou facteurs liés au travail sont associés à un risque élevé de contracter une LATR, par rapport à la population en général ou à d’autres groupes qui ne sont pas exposés aux mêmes facteurs de risque (p. ex. voir Silverstein, 1985 ; Ayoub et Wittels, 1989; Stock, 1991; Hagberg, 1992). Les définitions qu’on trouve des LATR (critères diagnostiques et définitions de cas) manquent de cohérence ; par conséquent, ceux qui doivent y avoir recours doivent identifier minutieusement les symptômes et les signes utilisés, pour chaque cas considéré et pour chaque étude de population. Dans le présent ouvrage, on a utilisé le terme «lésion attribuable au travail répétitif» pour désigner des troubles et des maladies du système musculo-squelettique qui comportent, parmi leurs causes, un élément lié au travail, que cela soit prouvé ou demeure hypothétique. Les troubles du cou et des membres supérieurs font principalement l’objet de l’étude. Le terme « LATR » correspond en gros à ce que désignent les termes anglais cumulative trauma disorder (CTD), repetitive strain injury (RSI), occupational cervicobrachial disease (OCD) et occupational overuse syndrome (OOS), par exemple. Dans cette perspective, LATR se présente comme un terme générique sous lequel sont regroupés divers troubles musculosquelettiques plus précis. Afin de mieux s’orienter, le lecteur trouvera à l’annexe I une liste des symptômes et des troubles mentionnés dans la documentation comme étant des CTD, des RSI, etc. Dans la définition que nous donnons des LATR, les accidents musculo-squelettiques se trouvent exclus. Le problème de la lombalgie liée au travail devrait normalement être discuté dans le cadre des LATR. Cependant, nous avons écarté ce problème. La recherche concernant la lombalgie liée au travail constitue maintenant un champ de recherche

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en soi ; nous avons eu recours aux concepts et aux résultats qui s’en dégagent uniquement à titre d’exemples ou pour établir des analogies lorsque cela s’avérait utile ou nécessaire, ou encore lorsque les connaissances sur les LATR étaient déficientes. Dans le cadre du présent ouvrage, le terme «LATR » renverra généralement à des troubles musculosquelettiques des membres supérieurs, étant donné que la recherche concernant les membres inférieurs demeure extrêmement limitée jusqu’à maintenant. Cependant, dans tous les cas où cela était possible, nous avons inclus l’information disponible sur les LATR des membres inférieurs.

2.2 HISTOIRE NATURELLE DES LATR 2.2.1 Introduction Les LATR constituent un groupe hétérogène de troubles, et l’histoire naturelle de chacun d’eux pris individuellement est très mal connue. On suppose, cependant, que les efforts répétés (mouvements, postures, etc.), le travail en position statique, la surcharge continuelle des structures anatomiques ou le manque de temps pour récupérer constituent des déclencheurs ou des causes d’un processus pathologique qui se manifeste par une LATR. Les LATR ont d’abord été observées dans des emplois caractérisés par des surcharges continuelles ou répétitives; mais, par la suite, on les a constatées également dans d’autres types d’emploi. Les mécanismes biochimiques et immunitaires qui sont liés au problème sont très mal connus, même si des hypothèses concernant le rôle des défenses immunitaires contre les substances dégagées par les tissus lésés ont été formulées. Les hypothèses concernant la physiopathologie de certains troubles considérés comme des LATR sont présentées dans les chapitres 3 et 4. La nature multifactiorielle des LATR a incité plusieurs chercheurs à tenter de mettre au point un modèle qui permette d’intégrer et d’expliquer les observations faites au sujet de ces troubles, et qui sont souvent contradictoires. Le modèle pathologique général qu’on trouvera dans le texte qui suit présente une description conceptuelle du processus de la maladie. Dans les modèles explicatifs des LATR présentés ensuite, on a cherché à décrire les mécanismes et les facteurs externes qui déclenchent le processus pathologique ou ont quelque effet sur celui-ci.

2.2.2 Modèle pathologique pour l’histoire naturelle des LATR L’histoire naturelle des LATR peut être envisagée dans le cadre d’un modèle classique de morbidité (Leavell et Clark, 1965; figure 2.1), qui comprend les éléments suivants: –6–

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LES LATR : CADRE CONCEPTUEL

• le trouble est considéré comme un processus qui est dû à certains facteurs et qui peut aboutir en une entité pathologique plus ou moins bien définie; • dans la plupart des cas, un ensemble complexe de stimuli d’origine et de nature diverses influe sur les facteurs de la maladie ; • l’organisme réagit aux stimuli; à certains stades, cette réaction peut avoir pour résultat un trouble observable (maladie), aboutir à une récupération complète ou, encore, mener au développement d’une résistance aux stimuli, lorsqu’ils sont réitérés. FIGURE 2.1 Histoire naturelle de la maladie humaine Interrelations des

Décès Défaillance, invalidité

FACTEURS liés à l’AGENT, À L’HÔTE

HORIZON CLINIQUE

Symptômes et signes

ET À L’ENVIRONNEMENT Altérations des tissus

et produisant les STIMULI de la maladie

Guérison INTERACTION DES STIMULI ET DE L’HÔTE

Période de prépathogenèse

RÉACTION DE L’HÔTE

Période de pathogenèse

Source : Extrait du diagramme de Leavell et Clark, 1965.

2.2.2.1 Période de prépathogenèse Dans la période de prépathogenèse, on suppose que les facteurs environnementaux et les autres facteurs physiopathologiques agissent comme déclencheurs de l’état pathologique, et amorcent de ce fait la période de pathogenèse. 2.2.2.2 Période de pathogenèse Durant la période de pathogenèse, il y a deux cheminements possibles. D’une part, le processus morbide se poursuit, on peut observer des symptômes et des signes cliniques et, si le processus n’est pas bloqué, des effets plus dommageables peuvent apparaître. D’autre part, le processus morbide est enrayé par une réaction de l’hôte (mobilisation des ressources hormonales, immunitaires, etc., ou adaptation), et cette –7–

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réaction peut accroître par la suite la capacité d’adaptation de l’organisme, de sorte que celui-ci devient plus apte à se défendre contre une nouvelle agression. Le schéma présenté ci-dessus est purement théorique. D’abord, les LATR peuvent ne pas se comporter comme un processus au cours duquel une phase ultérieure peut être prédite à partir d’une phase antérieure (par exemple, une douleur ressentie dans un site anatomique donné n’annonce pas nécessairement une tendinite). Pourtant ce postulat est fréquent dans les modèles explicatifs actuels des LATR. Ensuite, on a une connaissance extrêmement limitée de l’interaction des différents facteurs déclencheurs d’un processus morbide. Enfin, on ne connaît pas en détail le processus de guérison.

2.2.3 Modèles explicatifs des LATR On a tenté à maintes reprises de modéliser les LATR. En général, les modèles proposés comprennent un nombre variable d’éléments et visent en gros à décrire un aspect particulier du processus pathologique. La plupart des modèles proposés jusqu’à maintenant reposent sur le postulat de l’existence d’une relation dose-réponse entre le niveau d’exposition exercé sur l’organisme et la résultante pour la santé (LATR). Les modèles qui suivent sont présentés à titre d’exemples de modélisation des LATR. Armstrong et al. (1993) ont proposé un modèle dans lequel les facteurs externes (c’est-à-dire les exigences de la tâche) sont considérés comme point de départ. Ces facteurs produisent une dose interne (par exemple, charge des tissus, exigence métabolique, etc.) qui engendre une réponse physiologique (réaction de l’organisme). La capacité individuelle de résister et de réagir à des facteurs externes est considérée comme facteur modifiant (effect modifier). Ce modèle est innovateur en ce qu’il tient compte de la possibilité de réactions d’adaptation en chaîne, un peu comme des dominos japonais. Ainsi, un épisode d’exposition-doseréponse peut constituer le point de départ d’un nouveau cycle. Globalement, le modèle d’Armstrong décrit le processus d’adaptation associé aux LATR. Moore et al. (1991) et, plus récemment, Tanaka et McGlothlin (1993) ont présenté un modèle qui explique un type particulier de LATR, soit le syndrome du canal carpien (SCC), par l’existence d’une charge frictionnelle dans le canal carpien et les gaines tendineuses. On suppose que cette friction est le résultat de trois facteurs biomécaniques: la force interne, la répétitivité et les angles du poignet. Ce modèle est un exemple d’explication des LATR sur des bases mécaniques; il vise à mettre au point des lignes directrices permettant la quantification des facteurs de

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risque des LATR. Ces lignes directrices pourraient servir, en retour, à la prévention des LATR. Les mécanismes qui interviennent peut-être dans le développement des LATR ont également été expliqués des points de vue de la conception du travail et de la théorie du stress (Smith et Sainfort, 1989). Ce modèle intègre les aspects psychologiques et biologiques du travail à l’intérieur d’un cadre général d’ergonomie. Suivant cette théorie, des conditions de travail de conception déficiente (et d’autres caractéristiques du milieu de travail, comme la technologie) peuvent engendrer une certaine «charge de stress » (stress load) sur la personne et un «déséquilibre » dans le contenu du travail. Cette charge de stress peut avoir des conséquences aussi bien physiologiques que psychologiques, comme une surcharge biomécanique des muscles ou des articulations, une élévation des niveaux de catécholamine libérée ou des états psychologiques néfastes. L’importance de la charge de stress est influencée par les perceptions mentales que l’individu a de la charge en question; ces perceptions sont le résultat, d’une part, des caractéristiques physiques de la charge et, d’autre part, de la personnalité de l’individu, de ses expériences antérieures et de sa situation sociale. Cependant, la charge est également lourdement influencée par ses propres propriétés physiques, objectives et matérielles, indépendamment de la perception qu’on peut avoir de ces propriétés. Dans ce modèle, les perceptions mentales sont modifiées par l’environnement organisationnel et par les facteurs psychosociaux du milieu de travail. Des perceptions mentales négatives peuvent mener à des réactions de tension psychologique et physiologique. Ces réactions, à leur tour, peuvent entraîner des problèmes physiques comme la tension musculaire ou des niveaux de production élevés de catécholamine et d’hydrocortisone. De plus, elles risquent d’engendrer des comportements inadéquats au travail, comme le recours à de mauvaises méthodes de travail, l’usage d’une force excessive pour accomplir une tâche ou le fait de ne pas se reposer lorsqu’on est fatigué. De telles situations peuvent entraîner des problèmes de santé, dont les LATR. 2.2.3.1 Un modèle général de prévention Le modèle que nous présentons ici résulte d’une synthèse des différents modèles déjà proposés et des discussions que les auteurs et les rédacteurscoordonnateurs du présent ouvrage ont eues sur le sujet. Ce modèle, qui est schématisé à la figure 2.2, repose sur deux aspects essentiels: que tous les éléments soient liés entre eux et créent des réactions en chaîne, ce qui a pour conséquence que toute modification d’un élément crée un nouvel état qui devient la base d’un nouveau cycle. De plus, les facteurs d’ordre organisationnel et psychosocial y sont considérés d’une –9–

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part comme des facteurs ayant une influence sur d’autres éléments; ainsi, par exemple, l’organisation du travail a des conséquences sur la charge mécanique. D’autre part, ces facteurs ont des influences plus particulières, par exemple sur le plan des mécanismes du stress. Le modèle est construit à partir de trois groupes d’éléments, soit les éléments rattachés aux phénomènes physiopathologiques, les facteurs de risque généraux et les caractéristiques du milieu de travail. Les facteurs externes n’ont pas été inclus dans ce modèle; ils n’en demeurent pas moins importants et seront abordés au chapitre 6. FIGURE 2.2 Modèle général pour la prévention des LATR

Résultantes (exemples)

Effets sur la santé

Effets sur le rendement

LATR

Charge sur les tissus avec réponses mécaniques, métaboliques et biochimiques en conséquence

Physio-pathologie

Détresse avec réponse des systèmes hormonal, endocrinien et immunitaire

Caractéristiques et réponses individuelles (dont les mécanismes d’adaptation) L’impact du facteur de risque varie suivant le siège anatomique qu’il touche, et suivant son intensité, sa variation dans le temps et sa durée

Facteurs de risques généraux

Adéquation du poste, zone d’atteinte et vision

Charge musculo-squelettique

Variables de nature organisationnelle et psychosociale Invariabilité

Posture Charge statique

Froid, vibration et pression locale sur les tissus Exigences cognitives

Supervision

Posture inadéquate

Caractéristiques du milieu de travail

Rotation des tâches Vibrating tools Outils vibrants Supervision électronique

Poste de travail Forces élevées

Tâches à cycle court

Le stade physiopathologique est constitué de phénomènes qui entrent en jeu dans le processus de lésion et de maladie. Quoique les facteurs – 10 –

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de risque qui peuvent déclencher un processus pathologique font partie de la vie de tous les jours (dont les milieux de travail), à ce stade, l’idée d’adaptation a été intégrée au modèle. En effet, le processus physiopathologique ne sera déclenché que si le facteur de risque à l’étude dépasse la capacité de l’organisme de le tolérer. L’organisme peut par ailleurs s’adapter à la situation et devenir de ce fait plus résistant lorsqu’il aborde le cycle suivant. Les facteurs de risque généraux comprennent les facteurs généralement considérés comme associés avec un plus grand risque de contracter une LATR. Ce sont, par exemple, la posture, la charge statique, les variables psychosociales qui interviennent dans le travail, etc. On postule que ces facteurs de risque fonctionnent en interaction les uns avec les autres, qu’ils peuvent entraîner des effets cumulatifs et déclencher des réactions en chaîne. On postule également qu’ils sont directement responsables des problèmes physiopathologiques qui, eux, dépendent du site anatomique touché, de l’intensité, de la durée, de la répétitivité, etc., des facteurs de risque. Il est proposé implicitement que la relation entre la plupart des facteurs de risque et le problème physiopathologique suit une courbe en forme de U ; autrement dit, un certain niveau optimal d’influence du facteur de risque est nécessaire pour maintenir le corps en état de santé (dans cette optique, il n’est pas tout à fait juste de parler de facteur de risque), et, par exemple, les charges musculo-squelettiques insuffisantes aussi bien qu’excessives ont des effets néfastes sur l’organisme. Les caractéristiques du milieu de travail comprennent les facteurs qu’on rencontre dans la conception des postes de travail, dans l’organisation du travail et dans d’autres éléments qui constituent habituellement l’objet principal de l’ergonomie, de l’ingénierie de la production industrielle, etc. Ce sont ces facteurs que les efforts de prévention visent à corriger principalement.

2.2.4 Évolution des LATR Les connaissances dont nous disposons actuellement sur les LATR ne sont pas suffisantes pour permettre de donner une description générale de l’évolution de ces maladies. Cela s’applique à la plupart des troubles que l’on regroupe sous l’appellation générale de LATR (voir l’annexe I). On considère généralement que le début du processus se manifeste par de la fatigue et de l’inconfort après un effort vigoureux. Dans certaines conditions, les symptômes persistent, ce qui aboutit à un état pathologique et, potentiellement, à un état d’incapacité ou d’invalidité. Cependant, il n’y a pas de preuves scientifiques que ce modèle de l’évolution des

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LATR puisse être généralisé à tous les cas. De plus, on connaît mal la durée exacte de chaque phase d’évolution des LATR ; en effet, ces troubles peuvent se développer rapidement, en quelques heures ou quelques jours, ou leur développement peut durer des semaines ou des mois. On observe des états pathologiques similaires aux LATR dans des populations qui ne sont pas exposées à des facteurs de risque liés au travail. Dans certains cas, on peut rattacher ces états pathologiques au même type de stress mécanique que celui qu’on observe dans le travail; c’est le cas du domaine des sports (Walter et al., 1989). Par exemple, l’épicondylite s’appelle également tennis elbow ; c’est un fait que les structures anatomiques du coude peuvent subir un stress mécanique aussi bien à cause du travail qu’à cause d’une partie de tennis.

2.3 LES LATR : QUELQUES NOTIONS ET CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES 2.3.1 Les maladies liées à la profession : un concept de l’Organisation mondiale de la santé L’Organisation mondiale de la santé (WHO, 1985) classe en deux catégories les maladies qui ont une relation avec le travail. La première catégorie comprend les maladies professionnelles proprement dites, dont des états pathologiques plus ou moins bien définis mais attribuables à des agents bien déterminés, comme l’amiantose, qui est causée par les fibres d’amiante. La deuxième catégorie comprend les maladies liées au travail, mais pour lesquelles les facteurs liés au travail ne constituent qu’une partie des causes. Les LATR sont liées au travail, mais bon nombre d’entre elles peuvent aussi être considérées comme des maladies professionnelles, suivant les habitudes ou les lois de certains pays.

2.3.2 Quelques termes courants relatifs aux LATR Le terme « trouble » (musculo-squelettique) est utilisé pour désigner des états pathologiques dans lesquels les fonctions du système musculosquelettique sont perturbées ou anormales. Le terme « trouble » s’oppose au terme « maladie », qui sert à désigner des états pathologiques bien définis ayant des manifestations observables dans la configuration ou la fonction du corps humain. L’inconfort, la fatigue et la douleur sont les symptômes les plus courants associés au début d’une LATR. Les signes comme la perte de fonction, la limitation des mouvements ou la perte de puissance

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musculaire sont moins courants. L’inconfort (défini comme une détresse physique ou psychologique) est lié à un phénomène perceptuel de nature subjective ; l’inconfort est un état plus flou que la douleur. Dans la pratique, il se trouve souvent défini par les cadres méthodologiques utilisés (p. ex. Corlett et Bishop, 1976). Le terme « fatigue » recouvre une notion complexe et un peu floue. Dans la pratique, on a défini la fatigue comme une incapacité d’effectuer un effort physique ou intellectuel vigoureux de la même façon qu’avant l’état de fatigue ressenti, c’est-à-dire une sensation indésirable et passagère qui réduit la motivation de l’individu et sa capacité d’accomplir son travail aussi bien qu’auparavant. Dans le présent ouvrage, la douleur est définie comme un état sensoriel ou émotionnel désagréable, qui est lié à un dommage organique réel ou potentiel. La terminologie relative à l’organisation du travail et aux facteurs psychosociaux et comportementaux n’est pas fixée dans la documentation. Dans le présent ouvrage, nous utilisons les termes « organisation du travail », « facteurs psychosociaux» et « facteurs comportementaux» de la façon suivante. • L’organisation du travail représente la nature objective du processus de travail et porte sur la façon dont celui-ci est structuré, supervisé et exécuté. • Les facteurs psychosociaux représentent les aspects subjectifs de l’organisation du travail tels qu’ils sont perçus par les travailleurs et les gestionnaires. • Les facteurs de comportement au travail expliquent la manière dont les travailleurs s’y prennent pour effectuer leurs tâches, sans qu’aucun jugement de valeur ne soit porté, que ces comportements soient appropriés ou non. Dans le présent ouvrage, le terme « programme ergonomique » est défini comme un programme destiné à identifier, contrôler et prévenir tant les LATR que les facteurs de risque qui y sont liés. Un programme ergonomique comprend donc, entre autres choses, un programme de surveillance (voir le chapitre 5), un programme de formation (voir le chapitre 8) et un programme de prise en charge et de suivi médical (voir le chapitre 9). On trouvera à l’annexe II les définitions de plusieurs autres termes utilisés dans le présent ouvrage.

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2.3.3 Problèmes de recherche et d’interprétation des résultats en matière de LATR 2.3.3.1 Différents types de biais possibles dans les recherches sur les LATR Dans le cadre d’une recherche, plusieurs biais peuvent brouiller les résultats, lorsque la méthode n’est pas bien fixée. Il faut donc tenir compte de ces biais possibles, lorsqu’on analyse ou qu’on interprète des études scientifiques ou d’autres types de rapports. Biais liés à la sélection

Le biais de sélection primaire (seulement des individus en bonne ou meilleure santé sont sélectionnés pour travailler) et le biais de sélection secondaire (les travailleurs qui ne sont plus en bonne santé sont éliminés du milieu de travail, ou le quittent) constituent des problèmes difficiles à régler dans toutes les recherches concernant la santé au travail, particulièrement dans les études transversales. Ce biais de sélection lié à la santé des travailleurs, qu’il soit primaire ou secondaire, a pour conséquence de mener à une sous-estimation des effets réels du travail physique vigoureux sur la santé de l’appareil musculo-squelettique. Biais liés au taux de réponse

Les études sur la santé au travail pour lesquelles on a obtenu un faible taux de participation peuvent être tout à fait non représentatives de la population de travailleurs à l’étude. Biais liés aux informations, aux mesures et à la détection

Les études qui utilisent des mesures indirectes de l’exposition aux facteurs de risque, telles les appellations d’emploi, ou qui utilisent l’exposition mesurée pour quelques cas de travailleurs considérés comme «représentatifs» et qui généralisent ces mesures d’exposition à un groupe entier de travailleurs, peuvent mener à une sous-estimation ou à une surestimation de l’exposition aux facteurs de risque. Des erreurs de classement de la résultante (des LATR, dans le cas présent) peuvent aussi survenir et être liées à des tests cliniques dont la validité ou la fiabilité sont douteuses.

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Biais liés aux variables de confusion (ou confondantes) ou aux facteurs modifiants (effect modifier)

Les facteurs de confusion entraînent des distorsions dans l’interprétation des résultats des études portant sur la relation qui existe entre un facteur de risque et une résultante. Le sexe, par exemple, qui est un facteur de confusion dans certaines études sur le syndrome du canal carpien (SCC), peut être lié aussi bien au travail lui-même qu’à la résultante, soit le SCC. Dans la plupart des études, qu’il s’agisse des LATR ou d’autres résultantes, un certain nombre de facteurs de confusion ne peuvent être éliminés et doivent par conséquent être pris en considération avec toute la rigueur nécessaire. En ce qui concerne les LATR, il semble que le facteur de confusion le plus important soit le sexe, quoique certaines études plus récentes ne le confirment pas (voir la section 9.8.3). Aux chapitres 3 et 4 et à la section 9.8, on trouvera des informations concernant l’âge et d’autres facteurs de confusion dont il faut tenir compte dans les études sur les LATR. Les facteurs modifiants, d’autre part, transforment l’effet du facteur de risque à l’étude (comme le nombre d’années au travail) sur la résultante de santé (comme une LATR). Par exemple, dans certaines études, le vieillissement du travailleur pourrait être un facteur modifiant; dans ces conditions, si l’âge avancé du travailleur diminue son activité physique et augmente la dégénérescence de ses articulations, il est alors difficile de tirer des conclusions en ce qui concerne l’effet sur les LATR de plusieurs années d’effort physique au travail, étant donné que cette donnée est également liée à l’âge. 2.3.3.2 Contribution des caractéristiques individuelles Il existe des différences individuelles en ce qui concerne le déclenchement et le développement des LATR. En effet, la prédisposition à la maladie et les réactions aux divers facteurs de risque liés au travail varient d’une personne à l’autre. Certains individus sont plus susceptibles que d’autres de contracter une LATR. Cette prédisposition à la maladie peut avoir pour conséquence, pour eux, que les symptômes apparaissent plus rapidement ou se manifestent dans des sites anatomiques plus rares. Dans l’état actuel de nos connaissances, on ne sait pas exactement si ce genre de prédisposition est une caractéristique permanente de l’individu (comme, et de manière hypothétique, la composition et la structure du tissu conjonctif ou de l’appareil musculaire de chaque individu) ou une caractéristique transitoire et modifiable (comme une autre maladie dont souffrirait l’individu ou, de manière hypothétique, un manque d’habileté motrice, un comportement inapproprié, etc.). Les caractéristiques

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individuelles comme l’âge, le sexe, les caractéristiques anthropométriques ou anatomiques, le type de tissu, les habitudes de consommation d’alcool et de tabac, etc., sont discutées au chapitre 9, à la section 9.8. Enfin, il ne faut pas oublier de rappeler qu’il demeure problématique d’évaluer le risque de contracter une LATR en fonction des facteurs de risque individuels. Il n’existe pas de méthode rigoureuse et efficace pour tester la prédisposition d’un individu aux LATR ; autrement dit, on ne sait pas comment on pourrait arriver à sélectionner des travailleurs plus résistants ou à éliminer ceux qui le sont moins, au moyen de techniques de dépistage avant l’embauche ou l’affectation à un poste donné (voir la section 9.7). 2.3.3.3 Résultantes de substitution Dans le cadre de leur travail, les individus sont exposés à divers facteurs de nature physique ou psychologique, qui peuvent causer différentes réactions et/ou résultantes. La présente étude porte sur les LATR en tant que résultantes principales, liées aux facteurs de risque au travail; mais il est important de garder à l’esprit qu’il existe également d’autres résultantes, secondaires, que nous proposons d’appeler «résultantes de substitution ». Ce sont, entre autres, d’autres maladies que les LATR, l’absentéisme (dû à la maladie ou à d’autres raisons), les accidents de travail et les coûts élevés d’indemnisation, le taux élevé de roulement du personnel, le climat de travail médiocre, l’insatisfaction, la qualité médiocre de la production, etc. Les résultantes de substitution peuvent être utilisées comme indicateur général de la situation dans un milieu de travail donné et/ou être associées avec les LATR et les facteurs de risque qui y sont liés. Cependant, les interprétations qu’on peut faire à partir des résultantes de substitution sont extrêmement délicates à effectuer et doivent être utilisées avec d’infinies précautions. Dans la plupart des cas, la relation entre les LATR et les résultantes de substitution est hypothétique et susceptible d’être influencée par plusieurs facteurs.

2.4 PRÉVENTION DES LATR : NOTIONS IMPORTANTES L’objet principal du présent ouvrage est d’analyser les LATR en vue de les prévenir. Les différents aspects de la prévention sont discutés aux chapitres 5 à 9 et montrent clairement qu’il n’existe pas de solution unique qui soit suffisante pour enrayer les LATR. La nature complexe et multifactorielle de ces troubles musculo-squelettiques implique que l’on ait recours à une stratégie de prévention qui ne soit pas unitaire. Dans les publications (Luopajärvi et al., 1982 ; Westgaard et Aarås, 1985;

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Oxenburgh, 1991), on rapporte plusieurs cas de programmes de prévention des LATR et d’autres maladies connexes qui ont été couronnés de succès. Dans l’exemple de Spilling et al. (1986), les calculs économétriques montrent que l’effet de tels programmes sur l’investissement financier est non seulement positif, mais encore qu’il constitue l’une des avenues en matière de développement de l’économique de la production. Rôle de la normalisation

Dans certains pays, la prévention des LATR est liée à des règles de normalisation. Ainsi, l’Union européenne est sur le point de définir des normes destinées à modifier les pratiques industrielles liées aux LATR (par exemple, les directives pour les équipements, portant les numéros 89/391/CE, 90/207/CE, VDU: EN 29241). Aux États-Unis, les normes de l’OSHA visent le même objectif. D’autre part, encore aux États-Unis, le comité ANSI Z-365, après un long processus de discussion, met au point les derniers détails d’un document sur les LATR des membres supérieurs. Enfin, des normes internationales, la série ISO 9000 (1987), concernent la réglementation des principes de la gestion et de l’assurance de la qualité. À l’opposé de plusieurs normes publiées auparavant, les normes ISO 9000 sont des normes portant sur les « processus » ; elles définissent les principes, les objectifs et les modes de fonctionnement nécessaires pour garantir et atteindre la qualité dans l’industrie. Bien que les normes ISO 9000 ne l’énoncent pas explicitement, on peut affirmer qu’un système de production qui est associé à un taux élevé de prévalence de LATR ne peut se prétendre conforme à ces normes. Mais le rôle que pourra jouer les normes ISO 9000 dans la prévention des LATR reste à démontrer. Rôle des pratiques de gestion participative dans la prévention

Il a été démontré que les pratiques de gestion participative sont utiles pour la prévention des accidents (Simard et al., 1993) et des LATR. Il existe des fondements théoriques (par exemple, Smith et Sainfort, 1989) en ce qui concerne l’efficacité des approches participatives et des raisons pratiques à leur utilité. La prévention des LATR exige des connaissances sur plusieurs détails du processus de production, parfois connus seulement par les travailleurs expérimentés. Pour pouvoir tirer parti de cette connaissance, la collaboration entre le personnel de gestion, les spécialistes des LATR et les travailleurs en cause est absolument nécessaire. Ces sujets sont abordés aux chapitres 6 et 7.

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2.5 CONCLUSION Tant du point de vue de l’étiologie que de celui de la pathologie, les LATR représentent un groupe hétérogène de troubles (ou maladies); la définition des critères diagnostiques, de la nature du risque et des autres facteurs doit donc être établie avec toutes les nuances nécessaires. Le cadre conceptuel qui a été adopté dans le présent ouvrage met l’accent sur la relation entre les LATR et le travail. Les auteurs pensent qu’un modèle purement mécanique est trop limité, si l’on veut parvenir à une compréhension juste des LATR. On sait que les facteurs mécaniques, comme la répétitivité, la force et la posture, font partie des facteurs de risque les plus importants ; mais il en existe certains autres qui peuvent entrer en jeu et provoquer un trouble ou influer indirectement sur d’autres facteurs de risque (par exemple, les facteurs organisationnels et psychosociaux). On postule également que les différents facteurs de risque entrent en interaction les uns avec les autres, entraînant des chaînes d’états successifs dans l’organisme, qui augmentent ou diminuent la santé de l’appareil musculo-squelettique. Dans le présent ouvrage portant sur la prévention des LATR, les facteurs de risque sont présentés de manière simple et opérationnelle. Autrement dit, l’exposé est structuré autour de la question suivante: quels sont les facteurs de risque et comment peut-on les reconnaître ? Le texte comprend, entre autres, une analyse des approches possibles pour faire de la prévention dans le contexte de l’entreprise. L’ouvrage a été conçu selon une optique systémique et macroergonomique, car les programmes de prévention sont plus efficaces si tous les aspects, organisationnels, ergonomiques ou biomécaniques, sont considérés simultanément. Dans la plupart des situations, c’est la seule façon d’obtenir des résultats positifs.

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3 Données concernant l’existence d’une relation entre le travail et certains troubles musculosquelettiques du cou et des membres

3.1 INTRODUCTION Le présent chapitre a pour objet d’examiner et d’interpréter les données disponibles concernant l’existence d’une relation entre le travail et l’apparition de troubles musculo-squelettiques du cou et des membres. Dans l’introduction (section 3.1), la méthode et le cadre qui serviront à considérer cette relation seront brièvement définis. Dans les sections suivantes (sections 3.2 à 3.7), on passera en revue, par type de tissu, divers cas particuliers de troubles musculo-squelettiques ainsi que leur relation avec le travail. Dans la section 3.8, il sera question des symptômes musculo-squelettiques et des troubles pluritissulaires. Cette section traitera des études portant sur les lésions attribuables au travail répétitif (LATR), qu’on appelle en anglais RSI (repetitive strain injury), CTD (cumulative trauma disorder), OCD (occupational cervicobrachial syndrome), etc. Enfin, la section 3.9 présentera un résumé du présent chapitre. Dans le présent chapitre, il sera surtout question du problème de la relation entre le travail et les lésions. Le chapitre 9 comporte une section où l’on traite brièvement de la contribution des caractéristiques individuelles à l’apparition des troubles musculo-squelettiques. Cette question est fréquemment soulevée, mais, comme on le verra dans le chapitre 9, les caractéristiques individuelles n’atténuent pas l’effet global du travail sur l’apparition de ces troubles. Le présent chapitre met l’accent sur les études épidémiologiques effectuées auprès de populations de travailleurs plutôt que sur les études menées en laboratoires sur des sujets humains ou animaux.

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3.1.1 Le concept de maladie liée à la profession : définition Contrairement aux maladies proprement professionnelles, où il y a une relation de cause à effet directe entre le danger couru et la maladie contractée (p. ex. l’amiante et l’amiantose, le plomb et le saturnisme), les « maladies liées à la profession » seraient selon le comité d’experts de l’Organisation mondiale de la santé, multifactorielles: le milieu et le mode d’exécution du travail sont deux facteurs qui contribuent de façon notable à la genèse de la maladie, mais ce ne sont toujours que deux facteurs parmi d’autres. Elles peuvent être causées en partie par des conditions de travail défavorables ; elles risquent d’être aggravées, accélérées ou exacerbées par l’exposition à des facteurs présents dans le milieu de travail; et elles peuvent diminuer la capacité de travail. Il importe de retenir que les caractéristiques individuelles, de même que d’autres facteurs d’ordre environnemental ou socioculturel constituent également des facteurs de risque dans l’apparition de ces maladies [TRADUCTION LIBRE : WHO, 1985, Identification and Control of Work-related Diseases.]

La nature multifactorielle des troubles musculo-squelettiques liés au travail est de plus en plus reconnue. Le degré d’attention porté aux facteurs individuels, psychosociaux et physiques qui peuvent contribuer à l’apparition ou à la prévention (effet tampon salutaire) de ces troubles demeure cependant variable. De plus, aucune étude scientifique n’a considéré, en même temps et avec la même rigueur, l’ensemble de ces facteurs. Il existe cependant toute une série d’études de divers types qui peuvent être utilisées pour évaluer la relation entre le travail et différents troubles musculo-squelettiques : rapports de cas cliniques, études épidémiologiques et en laboratoire. Il en sera question dans la rubrique « types de données » (sous-section 3.1.4).

3.1.2 Études effectuées auprès de populations de travailleurs : Dans quelle mesure les résultats obtenus dans une étude quelconque sont-ils valables pour faire la preuve d’une relation entre le travail et un trouble musculosquelettique ? Il n’existe pas d’étude de population «parfaite » concernant l’exposition à certains facteurs liés au travail et les résultantes qu’ils ont sur la santé. La rigueur des études effectuées auprès de populations est évaluée en fonction de quatre critères principaux :

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RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

1. Biais de sélection. Jusqu’à quel point les participants à l’étude sontils représentatifs de la population étudiée (taux de participation) et de la population visée (personnes à risque)? Dans les études effectuées en milieu de travail, au moins deux sortes de biais de sélection (primaires et secondaires) peuvent se produire : a) la sélection de sujets « en bonne santé » dans la population de travailleurs (en assez bonne santé pour travailler au moment de l’embauche) et b) l’exclusion de sujets «en mauvaise santé» de la main-d’œuvre active (souvent perdus de vue). Ces biais mènent à sous-estimer l’importance de la relation entre le travail et la maladie étudiée. 2. Biais d’information ou d’erreur de classement. Jusqu’à quel point les méthodes utilisées pour caractériser l’exposition et ses effets sur la santé mesurent-elles effectivement ce qu’elles sont censées mesurer ? Évalue-t-on tous les participants et toutes les expositions de la même manière ? Certains sujets du groupe témoin sont-ils en réalité des cas? Les sujets considérés comme exposés sont-ils en fait des sujets non exposés? 3. Biais lié aux facteurs de confusion ou aux facteurs modifiants. Existet-il d’autres facteurs susceptibles d’expliquer une relation présumée entre le travail et la maladie étudiée? Un facteur de confusion est un facteur lié à la fois à la maladie et à l’exposition étudiées (dans les études de morbidité professionnelle, le sexe en est souvent un). La relation entre la maladie et l’exposition s’amplifie avec l’augmentation d’un troisième facteur, soit un facteur modifiant (p. ex. l’âge). 4. La capacité du type d’étude de détecter des différences significatives dans la maladie, s’il en existe. Si la méthode employée pour mesurer la maladie est très précise et que la relation avec l’exposition étudiée est très importante, alors un échantillon de taille plus réduite suffira pour cerner ces différences. En revanche, si la maladie ou l’exposition a fait l’objet d’une très mauvaise classification et que la relation entre les deux est ténue, l’échantillon devra être beaucoup plus vaste. Les quatre critères ci-dessus ont été utilisés, parmi d’autres, pour évaluer différentes études, afin de déterminer si elles pouvaient apporter des arguments à l’appui d’une relation entre le travail et les troubles musculo-squelettiques abordés dans le présent chapitre (tableau 3.1).

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TABLEAU 3.1 Fondement de l’évaluation : études choisies pour apporter des arguments à l’appui d’une relation entre le travail et certains troubles musculo-squelettiques du cou et des membres Les études choisies : • ont été évaluées à l’aide des quatre critères définis ci-dessus dans la section « Études effectuées auprès de populations de travailleurs »; • fournissaient des données de première main (original data) ; • traitaient de populations de travailleurs, étaient liées au travail ou avaient des ressemblances avec l’activité professionnelle (p. ex. études de sports) ; • étaient publiées en anglais ; • étaient publiées en tant qu’articles revus par des pairs. Les études de cas et les articles de synthèse ont été exclus.

3.1.3 Critères de causalité : Dans quelle mesure les résultats des études apportent-ils des arguments à l’appui de l’existence d’une relation entre les troubles musculosquelettiques et l’activité professionnelle ? À mesure que s’étend notre compréhension de la nature complexe d’un quelconque processus morbide, nous ne cessons de discuter des preuves scientifiques de sa causalité (Weed, 1986). Un tel débat peut durer très longtemps. Pour les besoins du présent chapitre, nous nous sommes servis du cadre proposé par Susser (1991) et l’avons modifié pour examiner la relation qui existe entre le travail et certains troubles musculosquelettiques. 1. Les résultats des études indiquent-ils une relation entre la maladie et l’exposition? Si la réponse est oui: a) Quelle est la force de la relation avec le travail? b) Quelle est la spécificité de la relation avec le travail? 2. Les résultats montrent-ils une relation temporelle ? L’exposition en milieu de travail a-t-elle précédé l’effet constaté? La cause doit être contemporaine de l’effet, à tout le moins. 3. La relation est-elle constante? a) La relation avec le travail réapparaît-elle dans plus d’une étude et dans des circonstances différentes ? Il s’agit ici de la reproductibilité (replicability) de la relation. b) La relation avec le travail résiste-t-elle aux hypothèses de remplacement ? Il s’agit ici de la viabilité (viability) de la relation.

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4. Peut-on prédire un changement dans la maladie par une modification de l’exposition, c’est-à-dire quel est le rendement prédictif (predictive performance) de la relation ? S’il y a augmentation de la fréquence des troubles musculo-squelettiques, est-elle liée à une intensification des facteurs de risque du travail? Et si ceuxci sont réduits, y a-t-il diminution de la maladie? Pour les besoins de la présente discussion, il importe d’évaluer la relation avec le travail par rapport à l’exposition (présence d’un facteur dans l’environnement extérieur au travailleur, mesurée en durée et en intensité), à la charge corporelle (en anglais burden ; quantité du facteur présente dans l’organisme du travailleur ou dans l’organe affecté, laquelle est modifiée par le temps de rétention et de récupération) et à la dose (quantité du facteur qui reste dans l’organe affecté pendant un certain temps [Checkoway et al., 1989]). Lorsque la mesure de l’exposition tient compte du facteur temps, on parle d’« exposition cumulée». Ces notions sont généralement utilisées dans des travaux relatifs à des substances chimiques, mais elles sont également utiles pour l’observation des caractéristiques physiques et psychosociales du travail. La plupart du temps, la mesure de l’exposition remplace celle de la charge et de la dose. Cette façon de procéder ne tient pas compte de la capacité du travailleur de modifier la charge corporelle ou encore de réduire ou d’augmenter la dose au moyen de divers mécanismes de feedback. Comme l’exposition à un facteur donné est susceptible d’être utilisée dans diverses études pour évaluer les effets du travail sur la santé, le présent examen de la causalité fera usage d’expressions comme «exposition-effet » et « exposition-réponse». Les termes effect et response sont souvent utilisés comme synonymes, mais, en épidémiologie des problèmes de santé au travail, ils devraient être employés dans des sens différents, comme le propose Hernberg (1992). Le terme « effet » doit désigner le changement biologique causé par une exposition et le terme « réponse », la portion d’une population présentant des mesures qui révèlent un effet anormal. Le terme « relation expositioneffet » sert à désigner la relation qui existe entre les valeurs numériques de l’exposition et celles de l’effet. La relation expositioneffet est une représentation de l’effet moyen pour chaque niveau d’exposition. Quant au terme « relation exposition-réponse», il sert à désigner la relation qui existe entre chaque niveau d’exposition et la portion de la population présentant un résultat anormal. – 23 –

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5. Concordance avec les connaissances actuelles (coherence of evidence). Dans quelle mesure la relation avec le travail concordet-elle avec la théorie et l’état actuel des connaissances concernant le mécanisme d’apparition du trouble musculo-squelettique étudié (connaissances théoriques, factuelles, biologiques et statistiques) ?

3.1.4 Types de données : quels sont les types d’études disponibles susceptibles d’apporter des arguments à l’appui de l’existence d’une relation entre les troubles musculo-squelettiques et le travail ? Les rapports de cas cliniques (clinical case series) dans lesquels les cliniciens décrivent les caractéristiques communes de leurs malades ont souvent été employés pour formuler des hypothèses au sujet des facteurs de risque relatifs à une maladie donnée. Par exemple, de nombreux rapports font état de troubles musculo-squelettiques chez les artistes de la scène, comme le syndrome du canal carpien chez les pianistes ou le syndrome du canal cubital (gauche) chez les violonistes droitiers (Hochberg et al., 1983 ; Lederman, 1986). Toutefois, aucune étude n’a été effectuée auprès de pianistes, avec un groupe témoin, pour déterminer si ceux-ci sont plus vulnérables que d’autres au syndrome du canal carpien. Ces rapports de cas restent néanmoins extrêmement importants; qu’on en juge par cet exemple classique: une maladie rare (angiosarcome du foie) a été diagnostiquée chez des travailleurs exposés au chlorure de vinyle. En présence de maladies plus courantes, il importe d’évaluer la représentativité de la population examinée par le clinicien par rapport à la population générale ou à la population exposée au risque. Les différences attribuables à la culture et au sexe, dans la manière de décrire la douleur ou de rechercher un traitement, ont été bien documentées (Bates, 1987 ; Buckelew et al., 1990). Il ne sera que rarement question des rapports de cas cliniques dans la suite du présent chapitre. Les études effectuées en laboratoire sont utiles pour déterminer des expositions et en vérifier les effets individuels ou combinés sur une résultante de santé pertinente. Ces études sont valables pour formuler des hypothèses relatives à des mécanismes qui contribueraient à l’apparition d’une maladie donnée. Il est rare que la résultante de santé soit le fait d’avoir engendré cette maladie chez l’humain. L’applicabilité des découvertes de laboratoire aux populations de travailleurs dépend de toute une série de questions liées à la conception même de l’expérimentation.

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Les études épidémiologiques servent à évaluer les profils de morbidité dans les populations, par métier, secteur industriel ou facteur de risque. Habituellement, une population de référence est aussi étudiée à des fins de comparaison. Dans le cadre des études cas/témoins, les chercheurs définissent des «cas » et des « témoins » puis, en remontant dans le passé, ils cherchent à estimer les expositions à un facteur de risque déterminé et à voir s’il n’existe pas de différence entre les deux groupes. Les plus grandes difficultés rencontrées dans ce type d’étude consistent à trouver un groupe témoin approprié et à réduire les erreurs de classement des expositions. Dans les études de cohortes prospectives, les chercheurs définissent un groupe de travailleurs nouveau ou en bonne santé et suivent son évolution dans le temps, en mesurant les expositions et en observant les sujets qui contractent la maladie étudiée. Si les études de cohortes tendent à fournir les preuves de causalité les plus convaincantes, elles sont par contre extrêmement difficiles et onéreuses à effectuer en milieu de travail. Les études transversales sont des investigations ponctuelles dans lesquelles l’exposition et la maladie sont mesurées dans une population à un moment précis. Les études d’intervention (qui comprennent parfois des expériences au naturel dans le milieu de travail, où l’exposition est augmentée ou diminuée, ce qui permet de mesurer une modification de la maladie) constituent un véritable défi, car les chercheurs peuvent rarement avoir prise sur le processus d’intervention et doivent se borner à observer des phénomènes dans un milieu dynamique. Les études épidémiologiques des troubles musculo-squelettiques liés au travail tendent à buter sur trois problèmes principaux: 1. Les études transversales constituent le type de recherche le plus courant ; elles ne permettent pourtant pas d’établir de relation temporelle et présentent, pour la plupart, un biais de sélection lié à la santé des travailleurs, en particulier dans les emplois à forte exposition (Punnet et al., 1985 ; Silverstein et al., 1987 ; Ostlin, 1989). Beaucoup d’études transversales comportent une observation rétrospective des antécédents de travail, allant de l’appellation de l’emploi précédent à des auto-estimations du pourcentage de temps passé dans diverses postures ou à accomplir d’autres activités liées à l’exposition. 2. L’absence de cohérence dans la définition des cas entre les différentes études (Kuorinka et Viikari-Juntura, 1982; Gerr et al., 1991). Celles où l’on tend à combiner toutes les régions du membre supérieur en une seule définition de cas peuvent masquer d’importantes différences d’exposition.

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3. L’inexactitude des estimations des expositions en milieu de travail, attribuable à l’importance des ressources nécessaires pour effectuer une analyse détaillée des tâches. Dans les études, les appellations d’emploi sont souvent utilisées comme variables de remplacement pour les expositions en milieu de travail. Or, il est rare qu’une appellation d’emploi corresponde à des tâches homogènes exécutées de la même manière par tous les travailleurs qu’elle concerne. En outre, la tâche originelle peut ne pas être la tâche actuelle, ce qui aboutit à un classement erroné de l’exposition et, probablement, à une sous-estimation de la relation existant entre le travail et le trouble musculo-squelettique à l’étude.

3.1.5 Revue des études portant sur la possibilité d’une relation avec le travail Les études disponibles portant sur les troubles musculo-squelettiques n’ont pas toutes été incluses dans la présente revue. On a plutôt défini des critères de sélection permettant d’établir celles qui fourniraient des données qui puissent répondre à la question qu’on se pose: y a-t-il une relation entre le travail et les troubles musculo-squelettiques du cou et des membres (tableau 3.1) ? Dans les sections qui suivent, la relation avec le travail est illustrée par des exemples de troubles particuliers touchant les tendons (section 3.2), les nerfs (section 3.3), les muscles (section 3.4), les articulations (section 3.5), les vaisseaux (section 3.6) et les bourses séreuses (section 3.7). Dans la figure 3.1, on trouve les sites anatomiques de certains des exemples discutés dans le présent chapitre. On trouvera également un certain nombre d’études portant sur les troubles des membres supérieurs considérés globalement (LATR), malgré la difficulté de les évaluer vu l’absence de description de site ou de structure anatomique précis. Cependant, comme certaines de ces études fournissent des renseignements importants concernant les facteurs de risque liés au travail et les symptômes musculo-squelettiques des membres supérieurs, elles ont été incluses et examinées dans la section 3.8. Des tableaux présentant des données portant sur la relation entre les lésions et le travail sont fournis dans les sections 3.2 à 3.8; des renseignements destinés à faciliter l’interprétation de ces tableaux figurent dans l’encadré 3.1. Le présent chapitre se termine par un résumé des données portant sur la relation entre le travail et les troubles musculo-squelettiques.

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3.2 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET LES TROUBLES TENDINEUX : LES CAS DE LA TENDINITE DE L’ÉPAULE, DE L’ÉPICONDYLITE, DE LA MALADIE DE DE QUERVAIN, DE LA MALADIE DE DUPUYTREN ET DE LA TENDINITE ACHILLÉENNE 3.2.1 Brève description des troubles Le tendon est la partie d’un muscle qui rattache celui-ci à l’os ou à l’aponévrose et qui transmet la force de l’un à l’autre pour produire un mouvement articulaire. Il est composé de fibres collagènes parallèles ayant une résistance à peu près égale à 50% de celle de la corticale des os (Frankel et Nordin, 1980). Les tissus fibreux entourant les tendons forment une gaine – la gaine tendineuse – qui protège le tendon de la friction mécanique qu’il subit lorsqu’il passe sur la structure osseuse. Cette gaine consiste en une membrane synoviale qui réduit la friction avec l’os (figure 3.2). La tendinite et la ténosynovite sont toutes les deux des inflammations du tendon. Dans le cas de la ténosynovite, cependant, la gaine tendineuse est aussi enflammée. Ces inflammations atteignent couramment (figure 3.1) : – les tendons de la coiffe des rotateurs (muscles sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit rond) ; – les tendons de la longue portion du biceps brachial; – les tendons du coude (inflammation du système d’insertion des muscles extenseurs des doigts, connue sous le nom d’«épicondylite » ou de tennis elbow) ; – les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce (de Quervain) au poignet ; – le tendon d’Achille à la cheville. Dans le cas de ces sites anatomiques, les tendons parcourent de grandes distances lorsqu’ils sont mobilisés.

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FIGURE 3.1 Exemples de troubles musculo-squelettiques pouvant être liés au travail (vue de face)

syndrome du défilé thoracique (N) tendinite de l’épaule : – tendinite de la coiffe des rotateurs (T) – tendinite bicipitale (T)

épithrochléite (T) épicondylite (tennis elbow) (T) tendinite poignet-main : – tendinite des fléchisseurs (T) – ténosynovite des fléchisseurs (T) syndrome du canal carpien (N) syndrome hypothénarien du marteau (V)

tendinite poignet-main : – maladie de de Quervain (T) doigt à ressort (ténosynovite sténosante) (T)

maladie de Dupuytren (T)

hygroma du genou (B)

Troubles (par type de tissu) :

tendinite achilléenne (T)

VUE DE FACE

T = trouble tendineux/ligamenteux V = trouble vasculaire N = trouble nerveux M = trouble musculaire B = trouble des bourses séreuses

Les ostéoarthroses des articulations ne sont pas illustrées ici, mais peuvent aussi être des LATR.

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FIGURE 3.1 (suite) Exemples de troubles musculo-squelettiques pouvant être liés au travail (vue de dos)

radiculopathie (syndrome de la colonne cervicale) (N) état de tension musculaire cervicale (M) doigt mort (V) tendinite poignet-main : – ténosynovite des extenseurs (T) – tendinite des extenseurs (T) tendinite de l’épaule (coiffe des rotateurs) (T)

VUE DE DOS

La péritendinite se caractérise par l’inflammation des tendons et des tissus avoisinants (le plus souvent musculaires); une enflure et un œdème locaux peuvent aussi être présents (Adams, 1971; Kurppa et al., 1979). L’inflammation peut résulter d’une maladie inflammatoire généralisée comme la polyarthrite rhumatoïde, mais peut aussi être due à de la friction et à de l’irritation mécaniques, susceptible d’entraîner une inflammation locale des tendons et des gaines tendineuses (Kurppa et al., 1979). Même si la tendinite, la péritendinite, la synovite et l’inflammation de la jonction myotendineuse sont des affections différentes, elles apparaissent souvent ensemble (figure 3.2). Il peut être cliniquement impossible de les différencier l’une de l’autre, parce qu’elles présentent les mêmes signes et symptômes d’inflammation. Les études de «tendinites» considérées ici peuvent donc porter sur l’un ou l’autre des troubles mentionnés cidessus. La maladie de Dupuytren est caractérisée par une dégénérescence non inflammatoire des tendons du muscle palmaire (figure 3.1).

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FIGURE 3.2 Structure d’un tendon gaine tendineuse fibreuse membrane synoviale (couche externe)

os

membrane synoviale (couche interne)

périoste

muscle

couche tendineuse fibreuse

fibres collagènes

région de la tendinite d’insertion

région de la ténosynovite

zone région de la tendinite d’inflammation de la jonction ou de la péritendinite myotendineuse

tendon

ENCADRÉ 3.1 Connaissances générales utiles à l’interprétation des tableaux du chapitre 3 concernant la possibilité d’un lien avec le travail Les tableaux du présent chapitre mentionnent divers types d’études et des variations de ces types d’études. Les explications qui suivent aideront les lecteurs qui n’ont pas de connaissances en épidémiologie à interpréter les renseignements que contiennent ces tableaux. Les études épidémiologiques visent à examiner la distribution des phénomènes de santé et les facteurs qui les détermine, comme la relation entre des facteurs liés au travail et l’apparition de troubles musculosquelettiques liés au travail. Les épidémiologistes utilisent deux méthodes fondamentales : les études expérimentales et les études d’observation. Les études expérimentales Dans les études expérimentales, le chercheur intervient activement pour modifier une variable et constater les effets de cette modification sur une autre variable à l’étude, tout en empêchant d’autres variables d’entrer en jeu et d’altérer la résultante de l’expérience. Les études d’intervention sont souvent considérées comme des études quasi expérimentales, parce que les chercheurs ont moins de prise sur leur déroulement.

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Les études d’observation À cause des difficultés et des problèmes d’éthique liés à la conduite d’expériences bien contrôlées chez des sujets humains et en raison de l’abondance des données d’observation, les chercheurs se sont surtout penchés sur les études d’observation, dans lesquelles ils constatent simplement des événements présents ou passés. Ils ne jouent pas de rôle actif dans la modification des variables. Il sera question de trois principaux types d’études d’observation dans le présent chapitre. L’étude de cohortes suit un groupe de sujets (exposés et non exposés) dans le temps. Elle est fondée sur une comparaison entre le nombre de sujets qui subissent la résultante de santé (il s’agit ici de troubles musculosquelettiques) dans le groupe de sujets exposés et le nombre de ceux chez qui elle apparaît dans le groupe témoin (groupe de sujets non exposés, aussi connus sous le nom de «témoins »). L’exposition ou facteur étudié dans les études du présent chapitre serait le facteur lié au travail examiné, par exemple un travail exécuté au-dessus de la tête, la répétitivité, etc. La proportion de nouveaux cas (c.-à-d. l’incidence) est mesurée dans le groupe exposé et dans le groupe non exposé ; une comparaison entre ces deux incidences (celle du groupe de sujets exposés et celle du groupe de sujets non exposés) est ensuite établie (risque relatif) et peut servir à évaluer la relation observée entre l’exposition et l’apparition des cas. Un risque relatif (R.R.) égal à 1 implique que l’incidence dans les groupes exposés et non exposés est similaire et que, par conséquent, l’on observe que l’exposition ne produit aucun effet sur les sujets de l’étude (c’est-à-dire qu’aucune relation n’a été observée entre l’exposition et les cas). Un risque relatif supérieur à 1 signifie que l’incidence était plus élevée dans le groupe exposé que dans le groupe non exposé et qu’une relation a été observée entre l’exposition et les cas. Par exemple, un R.R. égal à 2,5 signifie que les sujets du groupe exposé courent un risque 2,5 fois plus élevé de devenir des cas que ceux du groupe non exposé. L’inverse (R.R. inférieur à 1) implique évidemment qu’il existe moins de cas dans le groupe exposé et que les sujets de ce groupe ont moins de chance de devenir des cas que ceux du groupe témoin (effet protecteur de l’exposition). L’augmentation ou la diminution de risque observée dans le groupe exposé peut toutefois être attribuable au simple effet du hasard ; deux méthodes sont couramment utilisées pour déterminer si la relation constatée entre l’exposition et les cas est «authentique » ou fortuite. Il est ainsi possible de calculer, à l’aide de diverses méthodes, une valeur de probabilité (la valeur p). En règle générale, les scientifiques interprètent la valeur p obtenue de la façon suivante: il est raisonnable de conclure que les résultats observés sont peu susceptibles d’être imputables au hasard lorsque la valeur p est inférieure à 0,05 (ce qui signifie qu’il y a moins de 5% de chances que les résultats observés soient dus au hasard ; autrement dit, les résultats observés sont attribuables au hasard une fois sur 20).

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Une autre méthode consiste à calculer les intervalles de confiance (I.C.) à 95 % ; il y a alors 95 % de chances que la vraie valeur (qui n’est pas nécessairement la valeur observée) se trouve entre les limites inférieure et supérieure de l’intervalle. Voici un exemple: la valeur R.R. observée est égale à 1,6, avec un intervalle de confiance à 95 % de (0,8-2,4). La vraie valeur pour la relation se situe entre un R.R. égal à 0,8 et un R.R. égal à 2,4, et cet intervalle comprend un R.R. égal à 1 (qui implique qu’il n’y a pas de relation entre l’exposition et les cas, comme nous l’avons expliqué ci-dessus). Inversement, une valeur R.R. égale à 1,6 avec un intervalle de confiance à95 % de (1,4-2,0) est incompatible avec un R.R. égal à 1; il est alors raisonnable de conclure qu’il y a une relation entre l’exposition et les cas. Un autre type d’étude, l’étude cas/témoins, est fondé sur la comparaison d’un groupe de sujets qui sont des cas avec un groupe de sujets similaire (témoins) qui sont des non-cas. La détermination du groupe témoin ne se fait donc pas de la même manière, ici, que dans l’étude de cohortes ; dans l’étude cas/témoins, on compare des cas et des non-cas, tandis que dans l’étude de cohortes, on compare des sujets exposés à des sujets non exposés. La présence de l’exposition ou du facteur étudié, c’est-à-dire le facteur lié au travail à l’étude (p. ex. travail exécuté au-dessus de la tête), est ensuite évaluée dans les deux groupes (cas et non-cas). Dans ce type d’étude, les taux de morbidité ne signifient rien, parce que les groupes sont déterminés par les critères de sélection du chercheur. Par conséquent, ni l’incidence, ni la prévalence ne peuvent être calculées. Cependant, ce sont les fréquences relatives de l’exposition au facteur étudié parmi les cas et les non-cas qui sont significatives dans ce type d’étude. Ainsi, pour établir la relation entre l’exposition et les cas, on compare le nombre de cas exposés au facteur étudié avec le nombre de non-cas qui y ont aussi été exposés, en s’aidant d’un rapport des cotes (odds ratio, aussi connu sous le nom de « risque relatif approché »). Le rapport des cotes (RC) peut être considéré comme une estimation du risque relatif et être interprété de la même manière que celui-ci (voir ci-dessus). Par exemple, si la fréquence de l’exposition est plus grande parmi les cas que parmi les noncas, le rapport des cotes sera supérieur à 1; si le RC est inférieur à 1, alors la fréquence de l’exposition sera plus petite parmi les cas que parmi les témoins. Comme nous l’avons expliqué ci-dessus, la valeur p ou l’intervalle de confiance à 95% peuvent être calculés pour le rapport des cotes. L’étude transversale est un examen ponctuel d’une population de sujets à un moment précis ; on ne suit pas la population étudiée dans le temps pour rechercher de nouveaux cas, comme dans l’étude de cohortes. L’exposition au facteur étudié est déterminée au moment de l’enquête en même temps que les sujets qui sont des cas. Les sujets exposés peuvent être comparés soit à des sujets non exposés de la même population, soit à ceux d’une population extérieure de comparaison expressément choisie à

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cette fin. La proportion de cas existants (prévalence) dans les groupes exposés et non exposés peut être calculée. Même si une comparaison peut être établie à l’aide de la prévalence dans les groupes exposés et non exposés, beaucoup d’épidémiologistes préfèrent, pour des motifs qu’il n’est pas nécessaire d’expliquer ici, utiliser le rapport des cotes pour estimer le risque lié à l’exposition dans les études transversales. L’interprétation du rapport des cotes, la valeur p et les intervalles de confiance à 95% ont été abordés ci-dessus. (Fletcher et al., 1982 ; Friedman, 1987 ; Last, 1988 ; Checkoway et al., 1989)

3.2.2 Études examinées La plupart des articles décrivaient des études transversales sur la relation entre les troubles à l’étude et l’appellation d’emploi. Les expositions en milieu de travail y étaient évaluées approximativement à l’aide des appellations d’emploi; elles n’avaient pas été mesurées dans les populations examinées, sauf dans une étude. Qui plus est, la plupart des comptes rendus scientifiques ne donnaient pas de description des expositions en milieu de travail dans les groupes d’appellation d’emploi. Même si la documentation était peu abondante, elle contenait toutes sortes d’études qui testaient l’existence d’une relation, allant d’expériences effectuées chez l’animal et l’humain jusqu’à des observations d’événements dans l’ordre séquentiel, dans le cas où l’exposition précédait l’apparition du trouble. Les mesures d’évaluation du risque – rapports de risque avec intervalles de confiance – étaient absentes de la plupart des articles originaux. Sauf pour quelques études rapportées dans ces articles, les tentatives d’analyses épidémiologiques ne tenaient jamais compte des facteurs de confusion potentiels, comme l’âge, le tabagisme, etc. En outre, dans la plupart de ces études, aucune analyse exposition-réponse cumulée n’avait été tentée.

3.2.3 Résultats des études épidémiologiques 3.2.3.1 Tendinite de l’épaule La documentation disponible à ce sujet était peu abondante. Dans les études épidémiologiques, la tendinite de l’épaule était définie comme une douleur locale à l’épaule accompagnée d’une sensibilité de la tête de l’humérus au toucher (Hagberg et Wegman, 1987). Le terme impingment syndrome (« syndrome d’accrochage douloureux ») était parfois utilisé comme synonyme de shoulder tendinitis (« tendinite de l’épaule») (Neer, 1983).

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Parmi les études choisies et examinées, il y avait sept études transversales, une étude cas/témoins et une de type expérimental effectuée chez l’être humain. Les expositions étaient médiocrement définies. Les relations exposition-réponse cumulée n’avaient fait l’objet d’un traitement complet dans aucune des études. Un résumé des résultats de ces études est présenté au tableau 3.2, et certains d’entre eux sont abordés brièvement ci-dessous. Chez les soudeurs et les charpentiers en fer, les taux de prévalence (18 % et 16 % respectivement) de la tendinite de l’épaule étaient élevés (tableau 3.2). Les rapports des cotes correspondants s’établissaient respectivement à 13 et à 11 lorsque ces travailleurs étaient comparés à des employés de bureau, dont le taux de prévalence se chiffrait à 2 %. Dans une étude cas/témoins effectuée auprès de travailleurs industriels de sexe masculin, un rapport des cotes similaire de 11 a été constaté pour une exposition qui consistait à travailler avec les mains au niveau ou au-dessus des épaules (tableau 3.2). Les assembleurs souffrant d’une douleur aiguë à l’épaule (syndrome myoaponévrotique et tendinite) élevaient leurs bras plus souvent et plus longtemps au travail que ceux du groupe témoin (Bjelle et al., 1981). Parmi les travailleuses et les travailleurs industriels, Silverstein (1985) a constaté une prévalence de 7,8% pour des « lésions attribuables au travail répétitif à l’épaule» (tendinite de l’épaule et maladies articulaires dégénératives ou arthroses), ainsi qu’une mesure d’association avec l’exposition de 5,4 (tableau 3.2). Dans l’étude de Silverstein (1985), l’exposition était définie comme une tâche professionnelle très exigeante pour les mains ou les poignets, ou les deux, du point de vue de la force et de la répétitivité. Dans une autre étude, des étudiantes contractaient une tendinite de l’épaule temporaire lorsqu’elles exécutaient des flexions répétitives de l’épaule. Le rythme de ces mouvements s’élevait à 15 flexions avant par minute entre 0 et 90 degrés pendant une heure (tableau 3.2). Un risque deux fois plus grand de tendinite de l’épaule a été observé chez des travailleurs affectés au pliage, à la couture, au formage et à des tâches autres que de bureau, lorsqu’ils étaient comparés à des tricoteurs (tableau 3.2), même s’il n’est pas certain que ces travailleurs convenaient comme groupe témoin. Dans l’étude en question, celle de McCormack et al. (1990), parmi les divers groupes exposés, les travailleurs autres que les employés de bureau (nettoyeurs et balayeurs) étaient considérés comme le groupe de personnes le moins exposé, mais aucune analyse ergonomique de leur travail n’avait été effectuée. Des études précédentes ont montré que les nettoyeurs et les balayeurs sont dangereusement exposés en ce qui concerne la région du cou et des épaules (Hagner et Hagberg, 1989).

– 34 –

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35

Information relative à la résultante2et à l’exposition Type d’étude

– 35 –

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Charpentiers en fer de chantier naval (n = 188 hommes) comparés à des employés de bureau d’au moins 40 ans (n = 57 hommes) – Les travailleurs souffrant de Transversale fatigue musculaire locale à l’épaule avaient été examinés cliniquement pour la tendinite.

Soudeurs de chantier naval – Les travailleurs souffrant de Transversale (n = 131 hommes) ayant plus fatigue musculaire locale à de cinq ans d’expérience de l’épaule avaient été travail comparés examinés cliniquement à des employés de bureau pour la tendinite de d’au moins 40 ans (n = 57 l’épaule. hommes) – Les soudeurs travaillaient les bras élevés, les mains au niveau ou au-dessus des épaules. Dans une autre étude, l’exposition subie par les soudeurs avait été mesurée par observation et EMG.

Population étudiée1 RC

Prévalence

16 % des 2 % des 11 sujets exposés membres du étaient des cas groupe témoin étaient des cas

18 % des 2 % des 13 sujets exposés membres du étaient des cas groupe témoin étaient des cas

Rapp. de risque

Sujets

Résultats

1,5-83

1,7-95

IC à 95 %

Remarques

– L’ajustement pour Herberts facteurs de confusion et al., 1984 potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

– L’ajustement en Herberts fonction de facteurs de et al., 1981 confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – Le nombre d’années de soudage n’a pas été associé avec la résultante de santé. – Aucune information n’a été fournie sur la représentativité de la population étudiée par rapport à la population de soudeurs dans le chantier étudié.

Auteurs

(Se reporter à l’encadré 3.1 pour interpréter les tableaux et au tableau 3.1 pour connaître le mode de sélection des études.)

TABLEAU 3.2 Liens entre le travail et la TENDINITE DE L’ÉPAULE selon les résultats des études RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET CERTAINS TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

LATR EP PM 6.5

Travailleurs industriels masculins affiliés à un service de santé au travail: 20 cas de tendinite dégénérative de l’épaule (trois cas exclus ultérieurement en raison d’un trouble inflammatoire général) comparés à 34 non-cas appariés pour l’âge et l’atelier (deux non-cas pour chaque cas)

Population étudiée1

36

– Définition de l’exposition: travail avec les mains au niveau ou au-dessus des épaules. L’exposition avait été évaluée par une entrevue et par une observation du médecin

– Les charpentiers en fer travaillaient les bras élevés, les mains au niveau ou audessus des épaules. L’exposition subie par les charpentiers en fer avaient été évaluée par l’observation et l’inspection de chantier.

Information relative à la résultante2et à l’exposition

Cas/témoins

Type d’étude

5 des noncas avaient été exposés

11

RC

Prévalence

11 des cas avaient été exposés

Rapp. de risque

Sujets

Résultats

2,7-42

IC à 95 %

– Aucune information n’a été fournie sur la représentativité de la population étudiée par rapport à la population de charpentiers en fer dans le chantier étudié.

Remarques

Bjelle et al., – L’ajustement en fonction 1979 de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

Auteurs


TABLEAU 3.2 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE DE L’ÉPAULE selon les résultats des études


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LATR EP PM 6.5

– Définition de la résultante Transversale de santé : maladie articulaire dégénérative ou arthrose (articulations acromio-claviculaire et gléno-humérale), ténosynovite bicipitale, tendinite de la coiffe des rotateurs et capsulite immobilisante. – Les catégories d’exposition étaient fondées sur la force et la répétitivité imposées à la main/au poignet (pas à l’épaule) et classées selon des mesures d’exposition prises dans un échantillon de travailleurs. – La résultante de santé Laboratoire consistait en une tendinite aiguë stade 1 (Neer, 1983). – Définition de l’exposition: flexions répétitives de l’épaule de 0 à 90 degrés, 15 fois par minutes pendant une heure, avec un poids dans les mains pouvant atteindre 3,1 kg.

Travailleurs industriels: 212 hommes et 226 femmes exposés à une force ou à une répétitivité élevées ou aux deux, comparés à 75 hommes et à 61 femmes non exposés

Étudiantes (n = 6) âgées de 18 à 29 ans 2 cas (mais sensibilité des tendons de l’épaule au toucher chez les six sujets)

7,8 % des sujets exposés étaient des cas 1 % des membres du groupe témoin étaient des cas 1,3-23

Sans objet

5,4

Hagberg, 1981

Silverstein, 1985

37

– Les 2 cas se sont rétablis en l’espace de deux semaines.

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (usine) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Les rapports des cotes ont été ajustés en fonction du sexe. – Les chiffres cités ici et relatifs à la population étudiée représentent un taux de réponse global de 90 % de la part des personnes sélectionnées à l’origine.


– 37 –

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Le groupe exposé comportait – La résultante de santé Transversale 163 empaqueteuses à la étudiée était une tendinite. chaîne (représentant 84 % – Les empaqueteuses du personnel du service de exécutaient des travaux conditionnement dans une répétitifs avec les bras usine de produits alimen(mouvements répétés à une taires). Après exclusion de cadence allant jusqu’à 11 travailleuses pour cause 25 000 cycles par jour), de trauma antérieur, devaient adopter des d’arthrite ou d’autres positions extrêmes des maladies, les 152 femmes mains et des bras, et leurs restantes ont été comparées épaules étaient soumises à aux employées d’un grand un travail musculaire magasin, caissières exclues statique. L’exposition avait (n = 133 femmes restantes été évaluée par l’obseraprès exclusion de 10 travation, l’analyse de vidéos vailleuses, pour cause de et des entrevues. trauma, d’arthrite ou d’autres maladies).


38

4 % des membres du groupe témoin étaient des cas 2,6

RC

Prévalence 9 % des sujets exposés étaient des cas

Rapp. de risque

Sujets

Résultats

0,91-7,4

IC à 95 %

Luopajärvi et al., 1979

Auteurs

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.

Remarques




– 38 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : couturiers (28 hommes, 534 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes, 149 femmes)

Travailleurs du secteur manufacturier : empaqueteurs, plieurs (41 hommes et 328 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)

39

– La résultante de santé Transversale consistait en une bursite, une tendinite bicipitale et un syndrome d’accrochage douloureux. – L’exposition était fondée sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.


2,5 % des sujets exposés étaient des cas


1,1 % des membres du groupe témoin étaient des cas

1,1 % des membres du groupe témoin étaient des cas

2,2

2,4

0,7-6,8

0,8-7,8

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.



– 39 –

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LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : agents de formage (19 hommes et 277 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)

Population étudiée1 Type d’étude


Information relative à la résultante2et à l’exposition

40

1,1 % des membres du groupe témoin étaient des cas 2,1

RC

Prévalence 2,4 % des sujets exposés étaient des cas

Rapp. de risque

Sujets

Résultats

0,6-7,3

IC à 95 %

Remarques


Auteurs




– 40 –

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41


Préposées à la saisie de Transversale – La résultante de santé données (n = 104) consistait en une tendinite comparées à des travailleuses humérale. affectées à diverses tâches de – L’exposition était fondée bureau (n = 57) sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Travailleurs du secteur manufacturier : travailleurs autres que les employés de bureau (204 hommes et 264 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes) Les travailleurs autres que les employés de bureau étaient des nettoyeurs, des balayeurs, des personnes affectées à l’entretien et au transport.

1%


1%

1,1 % des membres du groupe témoin étaient des cas 0,6-6,1

0,54 0,03-8,9

1,9

Kukkonen et al., 1983

McCormack – L’ajustement en fonction de facteurs de confuet al., 1990 sion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.


– 41 –

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42

3%

IC à 95 %

n.d.3 n.d.3

RC

Prévalence n.d.3

Rapp. de risque

Sujets

ViikariJuntura, 1983

Auteurs

– Aucun groupe témoin n’a été utilisé pour la tendinite de l’épaule; seule la prévalence a été recherchée.

Remarques

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.2 consistaient toutes en une tendinite de l’épaule et ont été déterminées par examen médical. 3. N.d. signifie « non disponible ».

Chez les 119 employés d’un – La résultante de santé Transversale abattoir, 113 travailleurs consistait en une tendinite (dépeceurs, n = 52 ; du sus-épineux. bouchers, n = 38 ; – L’exposition était fondée travailleurs affectés aux soussur les catégories d’emploi. produits de la viande, n = 23) ont participé à une étude (n = 82 hommes et 31 femmes).


Résultats




– 42 –

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Des expositions importantes semblables aux expositions en milieu de travail peuvent aussi être observées dans les sports. Il y a donc une forte analogie entre les tendinites liées aux sports et celles qui sont rattachées au travail. Les nageurs de compétition qui exécutent des mouvements répétitifs des bras au-dessus de la tête sont vulnérables à un syndrome d’accrochage douloureux (Kennedy et al., 1978). Chez les athlètes professionnels, environ 10 % des lanceurs ont déjà contracté une tendinite de l’épaule (Hill, 1983). L’incidence saisonnière des lésions graves de l’épaule chez les joueurs de base-ball était de 11% (Hill, 1983). Environ 16 % de ces lésions consistaient en une tendinite de l’épaule (Hill, 1983). Dans une enquête effectuée auprès de 2496 nageurs dans des clubs de natation canadiens, 15 % des sujets ont déclaré une incapacité importante de l’épaule, attribuable principalement à un syndrome d’accrochage douloureux lié aux nages papillon et crawl (Hawkins et Kennedy, 1980). Une tendinite du biceps a été constatée chez 6 % des 84 meilleurs joueurs de tennis du monde (Priest et Nagel, 1976). 3.2.3.2 Épicondylite La documentation examinée au sujet de l’épicondylite (tennis elbow) se composait de cinq études transversales et d’une étude de cohortes. Elles sont résumées dans le tableau 3.3. Les expositions en milieu de travail pour les muscles extenseurs des doigts n’ont été mesurées de façon précise dans aucune étude. Dans l’une d’elles, les chercheurs ont tenté de classer en trois catégories l’effort imposé au coude au cours d’un travail, mais cette catégorisation n’était pas fondée sur une analyse ergonomique (Dimberg, 1987). Les relations exposition-réponse cumulée n’ont été abordées dans aucune des études. L’épicondylite était définie comme une douleur à la face latérale du coude accompagnée d’une sensibilité de l’épicondyle au toucher. Dans certains comptes rendus, une douleur à la contraction (extenseurs de la main) constituait un élément nécessaire au diagnostic. Seule l’étude de cohortes indiquait clairement un risque accru d’épicondylite chez les saucissiers, les dépeceurs et les empaqueteurs (tableau 3.3). Dans une étude (Dimberg, 1987), les cols bleus couraient moins de risque de contracter une épicondylite que les cols blancs (tableau 3.3). Par ailleurs, deux études différentes montraient une relation exposition-réponse cumulée entre la pratique du tennis et la présence de douleur à la face latérale du coude, cette douleur étant interprétée comme un symptôme du tennis elbow par les auteurs. Parmi les 2633 participants à l’étude, élèves d’une école de tennis, 694 avaient éprouvé – 43 –

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43

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LATR EP PM 6.5

Étude de cohortes : suivi de 31 mois


– Définition de l’exposition: tâches ardues pour les tissus musculo-tendineux des membres supérieurs. Les données relatives à l’exposition étaient tirées d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Saucissières (n = 107 femmes) comparées à des travailleuses occupant un emploi qui ne demande pas d’effort physique ardu, p. ex. des employées de bureau et des superviseures (n = 197 femmes)

Dépeceurs – Définition de l’exposition: (n = 102 hommes) comparés tâches ardues pour les à des travailleurs occupant un tissus musculo-tendineux emploi qui ne demande pas des membres supérieurs. d’effort physique ardu, p. ex. Les données relatives à des employés de bureau, des l’exposition étaient tirées préposés à l’entretien et des d’études déjà publiées et superviseurs d’inspections des milieux (n = 141 hommes) de travail.

Type d’étude

Information relative à la résultante2 et à l’exposition


Résultats Groupe témoin

44

6,4 cas par 100 annéespersonnes




Incidence

Sujets exposés IC à 95 %

7,1

n.d.3

10,3 n.d.3

RR

Rapp. de risque

Kurppa et al., 1991

Kurppa et al., 1991

Auteurs

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est toutefois pas connu, mais semble mineur.


Remarques


TABLEAU 3.3 Liens entre le travail et l’ÉPICONDYLITE (TENNIS ELBOW) selon les résultats des études


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Transversale


– Définition de l’exposition: surmenage des extenseurs et des fléchisseurs des poignets et des doigts pendant le dépeçage de viande gelée. Les données relatives à l’exposition étaient tirées d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Empaqueteuses (n = 118 femmes) comparées à des travailleuses occupant un emploi qui ne demande pas d’effort physique ardu, p. ex. des employées de bureau et des superviseures (n = 197 femmes)

Dépeceurs (n = 90 hommes) comparés à des contremaîtres du secteur de la construction non exposés à des mouvements répétitifs des membres supérieurs (n = 77 hommes) Tous les dépeceurs et 72 des 77 sujets non exposés ont participé à l’étude.

8,9 %


45

1,4 %

Prévalence


6,9

RC

6,4

0,85-57

n.d.3

Roto et Kivi, 1984

Kurppa et al., 1991



– 45 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : emballeursplieurs (41 hommes et 328 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)


– L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi ; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.


2,2 %

Groupe témoin

46

1,4 %

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

1,5

RR

Rapp. de risque

0,5-4,7

IC à 95 %

Remarques

McCormack – L’ajustement en fonction de facteurs de et al., 1990 confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

Auteurs


TABLEAU 3.3 (suite) Liens entre le travail et l’ÉPICONDYLITE (TENNIS ELBOW) selon les résultats des études


– 46 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : travailleurs autres que les employés de bureau (204 hommes et 264 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes) Les travailleurs autres que les employés de bureau étaient des nettoyeurs, des balayeurs, des travailleurs affectés à l’entretien et au transport. – L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi ; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Travailleurs du secteur – L’exposition était fondée Transversale manufacturier : couturiers sur les catégories d’emploi ; (28 hommes et 534 femmes) aucune mesure ni évaluacomparés à des tricoteurs tion de l’exposition réelle (203 hommes et 149 femmes) n’avaient été effectuées.

1,9 %

2,1 %

1,4 %

1,4 %

Prévalence

1,4

1,5

RC

0,5-4,1

0,5-4,3

47




– 47 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

48

Type d’étude

Transversale

– L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.


Dépeceurs (n = 91 hommes), – Définition de l’exposition: empaqueteurs (n = 97 travail d’une répétitivité femmes, 22 hommes), élevée et tâches ardues saucissiers (n = 95 femmes et pour les tissus musculo17 hommes) comparés à des tendineux des membres

Travailleurs du secteur manufacturier : agents de formage (19 hommes et 277 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)


0,6 %

1,0 %

Groupe témoin

0,5 %

1,4 %

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

1,2

0,7

RC

Rapp. de risque

– Le diagnostic de l’épicondylite a été établi dans trois études transversales en l’espace de 19 mois.

ViikariJuntura et al., 1991

n.d.3

Remarques

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y encore eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

Auteurs

0,2-3,0

IC à 95 %




– 48 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

49

supérieurs. Les données relatives à l’exposition étaient tirées d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Le groupe exposé comportait – Les empaqueteuses exécu- Transversale 163 empaqueteuses à la taient des travaux répétitifs chaîne (représentant 84 % avec les bras (mouvements du personnel du service de répétés à une cadence conditionnement d’une usine allant jusqu’à 25 000 cycles de produits alimentaires). par jour), devaient adopter Après l’exclusion de 11 trades positions extrêmes des vailleuses pour cause de mains et des bras, et leurs trauma antérieur, d’arthrite épaules étaient soumises à ou d’autres maladies, les un travail musculaire 152 femmes restantes ont été statique. L’exposition avait comparées à des employés été évaluée par l’observad’un grand magasin, tion, l’analyse de vidéos et caissières exclues (n = 133 des entrevues. femmes restantes, après l’exclusion de 10 travailleuses pour cause de trauma, d’arthrite ou d’autres maladies).

travailleurs occupant un emploi qui ne demande pas d’effort physique ardu, p. ex. les employés de bureau, les préposés à l’entretien et les superviseurs (n = 124 hommes et 164 femmes) Les sujets ci-dessus ont participé à l’examen clinique et représentent 94 % de la population sélectionnée à l’origine.

2,6 % 2,3 %

Prévalence 1,2

RC 0,3-5,3


– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse.


– 49 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Information relative à la résultante2 et à l’exposition Type d’étude

50

5,3 %

Groupe témoin

11 %

Prévalence

Sujets exposés

0,7

RC

Rapp. de risque

0,3-1,2

IC à 95 %

Dimberg, 1987

Auteurs

– Aucune relation n’a été constatée entre l’effort imposé au coude et l’épicondylite. – L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (sexe, pratique du tennis) n’a pas été effectué dans l’analyse.

Remarques

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.3 consistaient toutes en une épicondylite et ont été déterminées par examen médical. 3. N.d. signifie « non disponible ».

Cols bleus de l’industrie – Le classement des degrés Transversale mécanique (n = 340 hommes de l’effort imposé au coude et femmes) comparés à des avait été effectué par le cols blancs (n = 200 personnel d’un service de hommes et femmes) santé au travail. Aucune observation ni mesure Les chiffres cités représenréelles n’avaient été tent un taux de réponse de effectuées. 99 % de la part des membres de l’échantillon original.


Résultats




– 50 –

10/09/07, 08:23


une douleur au coude à un moment ou à un autre de leur « carrière » de joueur (Priest et al., 1980). Les facteurs associés à la douleur étaient l’âge, le nombre d’années de pratique et la fréquence des matchs (Priest et al., 1980). Kitai et al. (1986) ont étudié le tennis elbow chez 150 joueurs amateurs issus de clubs de tennis. Ils ont découvert que le tennis elbow était associé au nombre hebdomadaire d’heures de pratique, même lorsque des facteurs comme le nombre d’années de pratique, l’âge et l’âge à l’apparition de la douleur étaient contrôlés. 3.2.3.3 Maladie de de Quervain et tendinite poignet-main La tendinite poignet-main est une inflammation des tendons qui traversent l’articulation radiocarpienne. La douleur et la sensibilité au toucher des tendons sont les deux signes et symptômes nécessaires au diagnostic. La maladie de de Quervain, qui est une tendinite poignetmain fréquente, se manifeste par l’inflammation de deux des tendons qui franchissent l’articulation radiocarpienne, c’est-à-dire les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. Le test de Finkelstein (élongation des tendons de la face dorsale du pouce) est parfois nécessaire pour établir le diagnostic. La documentation portant sur les tendinites poignet-main vient de la Finlande et des États-Unis. Nous avons pu examiner une étude de cohortes et quatre études transversales. La plupart d’entre elles portaient principalement sur les tendinites poignet-main; la maladie de de Quervain n’était, règle générale, pas clairement identifiée. Dans quelquesunes des études citées, les auteurs n’ont pas fait la distinction entre la maladie de de Quervain et les autres formes de tendinites poignet-main. Il faut cependant mentionner que les tendinites localisées dans des tendons autres que ceux qui sont atteints dans la maladie de de Quervain ne sont pas courantes. En outre, le terme muscle tendon syndrome at the wrist, employé dans une étude, peut être considéré comme équivalent à hand-wrist tendinitis, soit «tendinite poignet-main» en français (Kuorinka et Koskinen, 1979). Les résultats des études épidémiologiques sont présentés au tableau 3.4, et certains d’entre eux le sont ici. L’étude de cohortes a décelé des risques élevés pour les travailleurs de la transformation de la viande (rapport de risque de 36 pour les empaqueteurs et de 24 pour les saucissiers). Les études transversales ont aussi révélé des risques accrus de tendinite poignet-main dans l’industrie de la viande et dans d’autres industries manufacturières. Dans une étude effectuée auprès de la maind’œuvre de diverses usines aux États-Unis, les chercheurs ont observé un rapport des cotes variant entre 3 et 8, avec un taux de prévalence oscillant entre 0,9% et 6,4%, au sein de différents groupes professionnels – 51 –

LATR EP PM 6.5

51

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

52


Saucissières (n = 107) – Définition de l’exposition: comparées à des travailleuses tâches ardues pour les occupant un emploi qui ne tissus musculo-tendineux demande pas d’effort des membres supérieurs. physique ardu, p. ex. des Les données relatives à employées de bureau et des l’exposition étaient tirées superviseures (n = 197). d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Type d’étude



Empaqueteuses (n = 118) – Définition de l’exposition: comparées à des travailleuses tâches ardues pour les occupant un emploi qui ne tissus musculo-tendineux demande pas d’effort des membres supérieurs. physique ardu, p. ex. des Les données relatives à employées de bureau et des l’exposition étaient tirées superviseures (n = 197) d’études déjà publiées et d’inspections des milieux de travail.

Population étudiée1 Groupe témoin





Incidence

Sujets exposés

Résultats

24

36

RR

Rapp. de risque

Kurppa – L’ajustement en fonction et al., 1991 de facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est

n.d.3

Remarques

Kurppa – L’ajustement en fonction et al., 1991 des facteurs de confusion potentiels n’a pas été effectué dans l’analyse. – L’attrition était imputable à des mutations et à des cessations d’emploi. Leur nombre exact n’est toutefois pas connu, mais semble mineur.

Auteurs

n.d.3

IC à 95 %


TABLEAU 3.4 Liens entre le travail et la TENDINITE POIGNET-MAIN selon les résultats des études


– 52 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

53

Travailleurs industriels exécutant des tâches de force et de répétitivité élevées (n = 68 hommes et 74 femmes) comparés à des travailleurs industriels effectuant des travaux de force et de répétitivité faibles (n = 75 hommes et 61 femmes)

Dépeceurs (n = 102 hommes) comparés à des travailleurs occupant un emploi qui ne demande pas d’effort physique ardu, p. ex. des employés de bureau, des préposés à l’entretien et des superviseurs (n = 141 hommes)

– La répétitivité et la force imposées à la main étaient classées en fonction des mesures d’exposition obtenues auprès d’un échantillon de travailleurs.


Transversale


12 %


1%

Prévalence


29

RC

14

n.d.3

n.d.3

Silverstein, 1985

Kurppa et al., 1991

– Le rapport des cotes a été ajusté en fonction de l’usine. – Les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent un taux de réponse de 90 % de la part des sujets sélectionnés à l’origine.


toutefois pas connu, mais semble mineur.


– 53 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5


– La répétitivité et la force imposées à la main étaient classées selon des mesures d’exposition obtenues auprès d’un échantillon de travailleurs.

– La répétitivité et la force imposées à la main étaient classées selon des mesures d’exposition obtenues auprès d’un échantillon de travailleurs.


Travailleurs industriels exécutant des travaux de force élevé et de répétitivité faible (n = 101 hommes et 52 femmes) comparés à des travailleurs industriels exécutant des travaux de force faible et de répétitivité élevée (n = 75 hommes, 61 femmes)

Travailleurs industriels exécutant des travaux de force faible et de répétitivité élevée (n = 43 hommes, 100 femmes) comparés à des travailleurs industriels exécutant des travaux de force faible et de répétitivité faible (n = 75 hommes et 61 femmes)

54

Transversale

Transversale

Type d’étude

3%

4%

Groupe témoin

1%

1%

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

3,3

6,1

RC

Rapp. de risque

n.d.3

n.d.3

IC à 95 %

Silverstein, 1985

Silverstein, 1985

Auteurs

– Le rapport des cotes a été ajusté en fonction de l’usine. – Les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent un taux de réponse de 90 % de la part des sujets sélectionnés à l’origine.

– Le rapport des cotes a été ajusté en fonction de l’usine. – Les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent un taux de réponse de 90 % de la part des personnes sélectionnées à l’origine.

Remarques


TABLEAU 3.4 (suite) Liens entre le travail et la TENDINITE POIGNET-MAIN selon les résultats des études


– 54 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

55

Travailleurs du secteur manufacturier : agents de formage (19 hommes et 277 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes) – L’exposition était fondée Transversale sur les catégories d’emploi; aucune mesure ni évaluation de l’exposition réelle n’avaient été effectuées.

Le groupe exposé comportait – Les empaqueteuses Transversale 163 empaqueteuses à la exécutaient des travaux chaîne (représentant 84 % répétitifs avec les bras du personnel du service de (mouvements répétés à une conditionnement dans une cadence allant jusqu’à usine de produits alimen25 000 cycles par jour), taires). Après l’exclusion de devaient adopter des 11 travailleuses pour cause positions extrêmes des de trauma antérieur, mains et des bras, et leurs d’arthrite ou d’autres épaules étaient soumises à maladies, les 152 femmes un travail musculaire restantes ont été comparées statique. L’exposition avait à des employés d’un grand été évaluée par l’observamagasin, caissières exclues tion, l’analyse de vidéos et (n = 133 femmes restantes, des entrevues. après l’exclusion de 10 travailleuses pour cause de trauma, d’arthrite ou d’autres maladies). 6,4 %

53 %

0,9 %

14 %

8,0

7,1

2,3-27

3,9-12,8

– L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiel n’a pas été effectué dans l’analyse.

McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confondus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore



– 55 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : couturiers (28 hommes et 534 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)




4,4 %

Groupe témoin

56

0,9 %

Prévalence

Sujets exposés

Résultats

5,4

RC

Rapp. de risque

1,6-18

IC à 95 %

eu une attrition supplémentaire de 6,9 % de la population citée ici.

Remarques


Auteurs




– 56 –

10/09/07, 08:23

LATR EP PM 6.5

Travailleurs du secteur manufacturier : travailleurs autres que les employés de bureau (204 hommes et 264 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes) Les travailleurs autres que les employés de bureau étaient des nettoyeurs, des balayeurs et des travailleurs affectés à l’entretien et au transport.

Travailleurs du secteur manufacturier : emballeursplieurs (41 hommes et 328 femmes) comparés à des tricoteurs (203 hommes et 149 femmes)



2,1 %

3,3 %

0,9 %

0,9 %

2,5

3,9

0,7-9,3

1,1-14

57


McCormack – L’ajustement en fonction et al., 1990 de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse. – Tous emplois confon– dus, les chiffres relatifs à la population étudiée et cités ici représentent 91 % de l’échantillon sélectionné à l’origine. Au moment de l’examen clinique, il y a encore eu une attrition sup– plémentaire de 6,9 % de la population citée ici.


– 57 –

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LATR EP PM 6.5

58

Type d’étude

– L’exposition était déterTransversale minée par l’analyse des tâches : une analyse des antécédents de travail (y compris le calcul du nombre de pièces manipulées) ainsi qu’une analyse de la méthode de travail avaient été effectuées. Le type de préhension (faite avec les doigts grands ouverts) et le recours à la force avaient été considérés comme des facteurs importants.


18 %

Groupe témoin

14 %

Prévalence

Sujets exposés

1,4

RC

Rapp. de risque

0,7-2,9

IC à 95 %

Remarques

Kuorinka et – La tendinite a été liée Koskinen, au nombre de pièces 1979 manipulées. – L’ajustement en fonction de facteurs de confusion potentiels (sexe) n’a pas été effectué dans l’analyse.

Auteurs

1. Conformément aux données fournies dans l’article, la présence d’un seul jeu de données numériques dans la colonne «population étudiée » ou l’absence d’information pertinente dans la colonne « remarques » indique une attrition nulle des sujets dans l’étude. 2. Sauf indication contraire, les résultantes de santé figurant dans le tableau 3.4 consistaient toutes en une tendinite poignet-main et ont été déterminées par examen médical. 3. N.d. signifie « non disponible ».

93 personnes (90 femmes et 3 hommes) parmi 115 travailleurs industriels (fabricants de ciseaux) ont été examinées et ont rempli un questionnaire relatif à leurs antécédents de travail et à leurs données de production. Ces sujets ont été comparés à des employés d’un grand magasin (n = 133 femmes)


Résultats




– 58 –

10/09/07, 08:23


(McCormack et al., 1990). Une indication de relation exposition-réponse a été constatée dans une étude effectuée auprès de travailleurs industriels; l’exposition y était classée comme faible ou élevée, en ce qui concerne la force et la répétitivité (Silverstein, 1985). L’exposition à une répétitivité élevée donnait un rapport des cotes de 3,3, tandis que l’exposition à une force élevée donnait un rapport des cotes de 6,1. En outre, si l’exposition était à la fois composée d’une force et d’une répétitivité élevées, le rapport des cotes de tendinite poignet-main s’élevait à 29 (tableau 3.4). Même si aucune étude épidémiologique n’est disponible sur le sujet, la tendinite poignet-main et la maladie de de Quervain ont été associées au tennis, au racquetball, au squash et au badminton. Consulter les travaux de Osterman et al. (1988) à ce sujet. 3.2.3.4 Maladie de Dupuytren La maladie de Dupuytren est une dégénérescence de l’aponévrose palmaire, qui est la partie distale du tendon du muscle petit palmaire (palmaris longus) (figure 3.1). Des travailleurs industriels de sexe masculin (n = 216) dont le travail comprenait de l’ensachage et de l’empaquetage ont été examinés relativement à la maladie de Dupuytren, en plus d’un groupe témoin de travailleurs de la même usine, mais dont les tâches ne comportaient ni ensachage ni empaquetage (n = 84) (Bennett, 1982). Dans le groupe des travailleurs exposés, le taux de prévalence s’élevait à7,4%. Dans le groupe témoin, un seul cas a été observé. Des rapports standardisés de morbidité (RSM) ajustés pour l’âge ont été calculés, pour les ensacheurs et les empaqueteurs, à l’aide des données relatives à la fréquence de la maladie de Dupuytren obtenues auprès de 4374 personnes exécutant des travaux manuels de légers à lourds. Les chiffres observés et attendus s’établissaient respectivement à 16 et à 8,08 pour les sujets exposés, ce qui donnait un RSM de 198. Cette étude est la seule qui indique une relation possible entre une exposition en milieu de travail et la maladie de Dupuytren. Dans une rétrospective portant sur des études effectuées entre 1912 et 1962, Hueston (1963) conclut que le travail n’est pas lié à la maladie de Dupuytren. Dans cette rétrospective, deux études indiquaient une relation entre la maladie de Dupuytren et l’appellation d’emploi «travailleur brassicole » (brewery workers). Toutefois, cette relation s’expliquait par une fréquence supérieure d’alcoolisme chez les travailleurs brassicoles. Qui plus est, deux autres études, effectuées en 1951 et en 1962 auprès de grandes populations (5000 monteurs de locomotives, 1000 ouvriers métallurgistes, 1000 mineurs et 1000 commis), n’ont pas réussi à montrer de relation entre la maladie de Dupuytren et l’appellation d’emploi, selon – 59 –

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Hueston (1963). Les arguments confirmant ou infirmant un lien entre le travail et la maladie de Dupuytren sont peu nombreux. Ce trouble ne sera donc pas examiné dans l’évaluation de causalité de la prochaine section (3.2.4) et ne fera l’objet que d’une brève mention dans la con– clusion (3.2.5). 3.2.3.5 Tendinite achilléenne Les études épidémiologiques portant sur la tendinite achilléenne sont rares. La plupart des articles scientifiques s’y rapportant concernent des interventions chirurgicales, des exposés de cas et des traitements. Les rapports d’études épidémiologiques au sujet de la tendinite achilléenne manquent aussi dans le domaine de la médecine sportive. Les danseurs de ballet ont été reconnus comme groupe à risque du point de vue de la tendinite achilléenne (Fernandez-Palazzi et al., 1990). Trois compagnies de danse professionnelle (n = 42) ont été étudiées durant trois ans à Caracas (Fernandez-Palazzi et al., 1990). La tendinite achilléenne a été constatée chez 13 danseurs (31%). Parmi les facteurs d’exposition relevés figuraient la contraction et l’étirement répétitifs du tendon et la force d’impact imprimée à celui-ci au moment des sauts. D’autre part, il est connu que la tendinite achilléenne est un problème courant à incidence élevée chez les athlètes qui demandent des soins médicaux (Leppilahti et al., 1991). Des chercheurs ont provoqué une tendinite dans les tendons d’Achille de lapins au moyen d’un stimulus électrique conduisant à des contractions répétitives (Rais, 1961). Les arguments confirmant ou infirmant un lien entre le travail et la tendinite achilléenne sont peu nombreux. Ce trouble ne sera donc pas examiné dans l’évaluation de causalité de la prochaine section (3.2.4) et ne fera l’objet que d’une brève mention dans la conclusion (3.2.5).

3.2.4 Résultats et évaluation de la causalité 3.2.4.1 Force de la relation Dans les études examinées, la relation entre le travail et la résultante de santé était généralement forte pour la tendinite de l’épaule et la tendinite poignet-main. Beaucoup d’études différentes ont rapporté des rapports des cotes supérieurs à 5 avec des intervalles de confiance plus grands que 1, chiffres indiquant que les effets observés ne pouvaient être imputables au hasard. Il est difficile d’expliquer l’ampleur de ces effets par une source quelconque de biais (un facteur de confusion, par exemple), en particulier par des sources d’erreur qui n’étaient pas apparentes pour les chercheurs. Il convient aussi de noter que les intervalles – 60 –

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de confiance étaient en général grands pour ces deux maladies, ce qui indique que les rapports de risque étaient des approximations. L’ampleur du rapport de risque observé implique qu’un fort pourcentage de tendinites peut être attribuable au facteur de risque présent chez les sujets exposés, dans les populations de travailleurs. Par exemple, pour la tendinite de l’épaule, observée dans l’étude de Silverstein (1985), une fraction étiologique du risque de 0,81 (IC à 95% : 0,230,96) peut être calculée. Dans l’étude de Bjelle et al. (1979), la fraction étiologique s’élève à 0,90 (IC à 95% : 0,62-0,98) ; dans celle de Herberts et al. (1981), cette valeur s’établit à 0,92 (IC à 95% : 0,41-0,99). La fraction étiologique du risque est expliquée à l’annexe III. La documentation épidémiologique présente des contradictions en ce qui concerne le lien entre le travail et l’épicondylite. L’étude de cohortes et la documentation portant sur le tennis elbow chez les joueurs de tennis montre effectivement des résultats à l’appui d’une telle relation. En général, les études de cohortes sont mieux conçues que les études transversales et fournissent des arguments plus solides. Par contre, la relation constatée dans les études transversales de l’épicondylite était faible. 3.2.4.2 Spécificité de la relation Consulter l’encadré 3.2. 3.2.4.3 Relation temporelle Le critère de la temporalité, qui implique que l’exposition précède l’apparition du trouble, n’a pas été démontré dans toutes les études. La question de la période de latence entre le début de l’exposition et l’apparition de la tendinite n’a été abordée par aucun chercheur. 3.2.4.4 Constance de la relation Il y a constance de la relation (reproductibilité) dans les études examinées, qui portaient sur tout un éventail d’industries et de métiers différents et dans lesquelles on a observé que le risque de tendinite de l’épaule augmente avec le travail répétitif ou le travail exécuté au-dessus de la tête. Ce dernier fait peser une forte charge sur les tendons de la coiffe des rotateurs dans l’épaule. Le lien entre le travail et la tendinite de l’épaule a été démontré par divers types d’études: transversales, cas/témoins et expérimentales. Dans un ensemble d’études effectuées auprès des travailleurs d’industries et concernant des emplois divers, la préhension vigoureuse et répétitive est identifiée comme facteur de risque pour la tendinite poignet-main. La – 61 –

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relation ne s’est pas révélée constante pour l’épicondylite. Des études ont en effet été publiées, qui concluent à l’absence de relation entre cette maladie et le travail. ENCADRÉ 3.2 Spécificité de la relation pour tous les troubles musculosquelettiques abordés dans le présent chapitre La spécificité relative à la cause est la précision avec laquelle une résultante de santé donnée (il s’agit ici du trouble musculo-squelettique à l’étude) sera toujours imputable à une cause donnée également à l’étude (il s’agit ici du facteur lié au travail). La spécificité relative à l’effet est la précision avec laquelle une cause donnée (facteur lié au travail) produira invariablement un effet donné (trouble musculo-squelettique). On s’attend à ce que la spécificité relative à la cause soit faible pour beaucoup de troubles musculo-squelettiques abordés dans le présent chapitre, en raison de leur nature multifactorielle. Pour bon nombre de ces troubles, il existe un processus pathologique sous-jacent (p. ex. la compression ou l’ischémie) imputable au travail, ou encore à un trauma aigu et/ou à une maladie généralisée. Par exemple, les maladies rhumatismales ou inflammatoires générales, de même que les expositions en milieu de travail, peuvent déclencher, exacerber ou aggraver une tendinite. Tant les malformations que les expositions en milieu de travail peuvent donner lieu à une compression et provoquer le syndrome du défilé thoracique. La bursite peut être causée par des maladies inflammatoires générales, comme la polyarthrite rhumatoïde, de même que par des facteurs liés au travail. En plus des expositions en milieu de travail, les expositions sportives (Vingård, 1991), un indice de masse corporelle élevé (Rissanen et al., 1991), l’âge (Danielsson et al., 1984) et des lésions antérieures (Kohatsu et Schurman, 1991), de même que des facteurs systémiques, peuvent être autant de causes d’un processus pathogène conduisant à des arthroses multiples ou généralisées. Le travail ne peut donc être considéré comme le seul déclencheur des processus pathologiques qui interviennent dans l’apparition des troubles musculo-squelettiques examinés dans le présent chapitre. La spécificité relative à l’effet est faible pour tous les troubles musculosquelettiques examinés dans le présent chapitre. Ainsi, un facteur précis lié au travail peut causer différents troubles musculo-squelettiques. Par exemple, les facteurs liés au travail qu’on associe au syndrome du défilé thoracique peuvent aussi être associés à la tendinite de l’épaule et aux états de tension musculaire cervicale.

3.2.4.5 Rendement prédictif de la relation La question de savoir si les relations observées permettraient de prédire des faits inconnus, consécutifs à celles-ci, n’a pas encore été vérifiée pour – 62 –

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les troubles tendineux. Pour ce qui est de la tendinite poignet-main, diverses études ont montré une relation exposition-réponse cumulée dans laquelle la durée de l’emploi servait de mesure pour l’exposition. Il a été démontré que cette maladie était liée au nombre de pièces manipulées (Kuorinka et Koskinen, 1979). Des études ont montré que la force et la répétitivité élevées constituaient des facteurs de risque plus importants pour la tendinite poignet-main lorsqu’elles étaient combinées que lorsqu’elles se présentaient séparément (Silverstein, 1985). La relation expositionréponse cumulée n’a été montrée ni pour la tendinite de l’épaule ni pour l’épicondylite. 3.2.4.6 Concordance de la relation avec les connaissances actuelles Concordance de la relation : tendinite de l’épaule

La pathogenèse de la tendinite de l’épaule est relativement bien comprise. Le facteur prédisposant de cette maladie est souvent une dégénérescence, qui commence par la mort de cellules dans le tendon. Ces cellules mortes forment des débris dans lesquels peut se déposer du calcium. Cette dégénérescence du tendon est causée par une insuffisance de l’irrigation et de la nutrition sanguines, ainsi que par des contraintes mécaniques. Les tendons du sus-épineux, du biceps brachial (longue portion) et des parties supérieures du sous-épineux présentent une zone avasculaire. Les signes de dégénérescence, comme la mort de cellules, la calcification et les microruptures, sont surtout localisés dans cette zone. Comment se produit la dégénérescence ? La compression et la tension statique des tendons de l’épaule peuvent causer une insuffisance de la circulation sanguine, ce qui accélère la dégénérescence. La compression des tendons se produit lorsque le bras est élevé (p. ex. pendant un travail exécuté au-dessus des épaules). Pendant cette élévation du bras, les tendons de la coiffe des rotateurs et leurs insertions dans la grosse tubérosité de l’humérus sont entraînés de force sous la voûte acromiocoracoïdienne ; ce processus de compression est souvent appelé « accrochage douloureux ». La compression des tendons de la coiffe des rotateurs (en particulier celui du sus-épineux) survient ensuite, à cause de l’étroitesse de l’espace entre la tête de l’humérus et la voûte acromiocoracoïdienne (figure 3.3). Les personnes atteintes d’une invalidité à long terme attribuable à une bursite chronique ou à des ruptures complètes ou partielles du biceps brachial ou des tendons de la coiffe des rotateurs souffrent habituellement d’un syndrome d’accrochage douloureux.

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FIGURE 3.3 Compression du tendon de la coiffe des rotateurs ligament acromio-coracoïdien acromion

muscle sus-épineux humérus

muscle sous-épineux biceps brachial (longue portion)

VUE FRONTALE

Outre qu’elle est altérée par le syndrome d’accrochage douloureux, la circulation sanguine dans le tendon est inversement proportionnelle à la tension musculaire et cesse lorsque la tension est grande. Des études récentes (Järvholm et al., 1988) ont montré qu’à 30 degrés de flexion avant ou d’abduction dans l’articulation de l’épaule, la pression intramusculaire du sus-épineux dépasse 30 mm de mercure (figure 3.4). À ce niveau de pression, il se produit une insuffisance circulatoire. Comme le principal vaisseau sanguin qui irrigue le tendon du sus-épineux se faufile à l’intérieur de ce muscle sus-épineux, il est probable que l’irrigation du tendon est déjà perturbée à 30 degrés de flexion avant ou d’abduction dans l’articulation de l’épaule. D’ailleurs, beaucoup de travailleurs industriels ont des tâches qui exigent des flexions et des abductions de cet ordre. Le tendon dégénéré. Une fois que le tendon est dégénéré, l’effort peut déclencher une réponse inflammatoire dans laquelle les débris des cellules mortes sont pris pour des corps étrangers, ce qui entraîne une tendinite active. En outre, une infection (virale ou bactérienne, par exemple – 64 –

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urogénitale : infection des voies urinaires, gonorrhée, etc.) ou une inflammation générale peut prédisposer un sujet à une tendinite réactionnelle dans l’épaule. Une hypothèse formulée pour expliquer cette prédisposition veut qu’une infection qui mobilise le système immunitaire augmente aussi la possibilité d’une réponse du type «réaction à un corps étranger » à l’égard des structures en dégénérescence du tendon. FIGURE 3.4 Pression dans le muscle sus-épineux selon la position du bras et de l’épuale

140

Pression dans le muscle sus-épineux (mm Hg)

120 100 80 60 40

Seuil de la perturbation circulatoire

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Il est donc possible de voir comment les expositions en milieu de travail peuvent déclencher des mécanismes menant à une tendinite de l’épaule. Il s’ensuit que l’existence d’une relation entre la tendinite de l’épaule et une exposition en milieu de travail concorde avec les connaissances actuelles. Concordance de la relation : épicondylite

La pathogenèse de l’épicondylite demeure inconnue. Selon l’hypothèse prédominante, des microruptures se créeraient là où le muscle se rattache à l’os, plus précisément, entre l’insertion du tendon et le périoste (figure 3.2). Ces microruptures, qui causent de l’inflammation, seraient attribuables à des mouvements vigoureux et répétitifs, comme ceux qu’on peut observer dans certaines situations de travail. Ces mouvements vigoureux vaincraient la résistance des fibres collagènes de l’insertion – 65 –

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du tendon. À force de traumas répétitifs, les microdéchirures, habituellement localisées à l’origine du muscle extenseur deuxième radial externe, conduiraient à la formation de fibrose et de tissu de granulation (Leach et Miller, 1987). Concordance de la relation : tendinite poignet-main

Les ligaments tiennent les tendons en place au poignet, soit en maintenant la gaine tendineuse en place, soit en formant des compartiments où se faufilent les tendons. Le premier compartiment dorsal du poignet peut être étroit, et cette étroitesse peut entraîner de la friction, causant l’inflammation et l’enflure des tendons. Ainsi, par exemple, les tâches professionnelles qui demandent des mouvements vigoureux et répétitifs peuvent donner lieu à de la friction dans le premier compartiment dorsal du poignet. L’existence d’une relation entre la tendinite poignet-main et une exposition en milieu de travail concorde donc avec les connaissances actuelles au sujet du mécanisme d’apparition de cette maladie.

3.2.5 Conclusion Les tendinites localisées à l’épaule, au coude (épicondylite), au poignet et, dans une moindre mesure, à la main (maladie de Dupuytren) et aux chevilles (tendinite achilléenne) ont été associées à des expositions en milieu de travail. Toutefois, la documentation épidémiologique est convaincante surtout au sujet du lien entre le travail et la tendinite de l’épaule et la tendinite poignet-main. Dans les études examinées, la relation était généralement forte pour la tendinite de l’épaule et la tendinite poignet-main. Dans plusieurs études de type différent, on fait état de rapports des cotes supérieurs à 5. Les études montrent de façon systématique que le risque de tendinite de l’épaule augmente avec les tâches répétitives et le travail exécuté au-dessus de la tête. Il y a également eu constance dans les études quant à l’accroissement du risque de tendinite poignet-main avec l’exposition aux préhensions vigoureuses et répétitives. La pathogenèse de la tendinite de l’épaule est relativement bien comprise et le fait qu’elle puisse être liée aux expositions en milieu de travail concorde avec les connaissances actuelles. La possibilité d’une relation entre le travail et la tendinite-poignet-main concorde également avec les connaissances actuelles. La documentation épidémiologique n’établit pas de lien convaincant entre le travail et l’épicondylite (tennis elbow). L’étude de cohortes et la documentation portant sur le tennis elbow chez les joueurs de tennis présentent des arguments à l’appui d’un lien avec le travail, et il a déjà été mentionné que les études de cohortes fournissent, en général, des – 66 –

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arguments plus solides que les études transversales. Dans les études transversales choisies et examinées, cependant, la relation était faible. Il n’est pas certain que l’on puisse lier la maladie de Dupuytren au travail. Une étude récente montre bien un lien entre le travail et cette affection, mais beaucoup d’autres études ne sont pas parvenues à le prouver. Il est vraisemblable que la tendinite achilléenne soit liée au travail dans certains métiers où l’exposition est forte, comme le ballet. Les risques professionnels associés à la tendinite se révèlent similaires aux risques présents dans les activités sportives. Des tendinites liées à la pratique d’un sport ont aussi été rapportées chez les nageurs (épaule), les joueurs de base-ball (épaule) et les joueurs de tennis (coude).

3.3 DONNÉES CONCERNANT UNE RELATION ENTRE LE TRAVAIL ET LES TROUBLES DU SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE : LES CAS DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN, DU SYNDROME DU DÉFILÉ THORACIQUE, DE LA RADICULOPATHIE ET DE LA NEUROPATHIE D’ORIGINE VIBRATOIRE 3.3.1 Connaissances générales sur les compressions nerveuses et les neuropathies d’origine vibratoire Les nerfs périphériques qui transportent des signaux à destination et en provenance du système nerveux central sont des troncs nerveux composés de fibres nerveuses et de tissu conjonctif (figure 3.5). Les fibres nerveuses sont regroupées en petits faisceaux dans le tissu conjonctif endoneural. Ces faisceaux sont entourés de tissu conjonctif (périnèvre) formant une couche d’une grande résistance mécanique; une gaine – l’épinèvre – entoure ces structures, soutient les fibres nerveuses et les protège. L’épinèvre comporte le système microvasculaire endoneural, soit les vaisseaux épineuraux. En général, plusieurs petits faisceaux se réunissent en faisceaux plus gros, appelés «branches», lesquelles constituent les sous-unités caractéristiques du tronc nerveux (figure 3.5). Les cellules nerveuses, ou neurones, se composent d’un corps cellulaire et d’un long prolongement : l’axone. Celui-ci peut être très long : ainsi, les neurones moteurs de la moelle épinière peuvent comporter des axones de plus d’un mètre, destinés à innerver les fibres musculaires du pied. Les axones sont entourés de cellules de Schwann. Dans les fibres nerveuses myélinisées, une cellule de Schwann englobe un seul axone, tandis que dans les fibres non myélinisées la cellule de Schwann enveloppe plusieurs axones. Dans les axones, il se produit un transport intercellulaire à la fois antérograde et rétrograde (Lundborg, 1988). – 67 –

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FIGURE 3.5 Structure d’un nerf étranglement de Ranvier épinèvre

gaine de myéline

petit faisceau

axone

endonèvre périnèvre

noyau de la cellule de Schwann

fibre nerveuse

Tronc nerveux

Nerf

Fibre nerveuse myélinisée

La perturbation du système de transport axonal est probablement l’un des mécanismes à l’origine des syndromes canalaires. L’expression « compression nerveuse » se rapporte à un état pathologique causé par une incompatibilité entre le volume d’une structure nerveuse périphérique et l’espace anatomique dont elle dispose (Lundborg, 1988). Dans les traumas aigus, les fibres nerveuses peuvent être endommagées, ce qui entraîne des symptômes observables des nerfs et habituellement la perte des fonctions sensorielles et motrices. On peut donner comme exemple particulier de ce type de trauma le cas d’une coupure du côté palmaire du poignet, où le nerf médian remonte à la surface de la peau. Un trauma d’origine mécanique peut aussi causer une lésion structurale aiguë aux petits nerfs et aux récepteurs sensoriels. 3.3.1.1 Mécanisme de la compression nerveuse Les compressions nerveuses peuvent être attribuables à un cumul de traumas, subis durant une longue période. Lorsqu’une compression se produit, le nerf est lésé à cause de la pression accrue qui s’exerce sur lui. Au début, cet accroissement de la pression nuit à la circulation sanguine, à l’oxygénation des tissus et au système de transport axonal. Si la pression est élevée, un blocage mécanique entravera le processus de dépolarisation du nerf (Lundborg, 1988). L’accroissement de la pression sur le nerf peut être causé par un œdème (ou enflure) des tissus adjacents aux canaux où passent les nerfs, comme le canal carpien. L’œdème peut résulter d’une irritation mécanique des tissus avoisinants, comme les tendons et les muscles. Si un nerf est comprimé à un certain endroit, il peut y avoir une sensibilité accrue à la pression mécanique, tant en aval qu’en amont de ce point. Cette augmen– 68 –

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tation de sensibilité est imputable à un affaiblissement des flux axonaux rétrogrades et antérogrades. Les compressions multiples le long du même nerf sont assez courantes; il n’est pas rare, par exemple, de constater une radiculopathie et un syndrome du canal carpien chez un même sujet. Ce phénomène de compressions multiples le long du même nerf porte le nom de double crush syndrome, ou « syndrome de compression double» (Lundborg, 1988). 3.3.1.2 Neuropathie d’origine vibratoire Les travailleurs exposés à des vibrations sont vulnérables au syndrome du canal carpien (consulter à ce sujet la sous-section 3.3.2). Cependant, une partie seulement des neuropathies observées dans les mains chez ces travailleurs peut s’expliquer par la compression du nerf médian au poignet (Hagberg et al., 1991). La perte de la fonction sensorielle et de la gnosie tactile, accompagnée de paresthésie des mains la nuit, a été constatée chez des travailleurs exposés à des vibrations (Lundström et Johansson, 1986). Elle s’explique peut-être par le fait que les vibrations causent des œdèmes endoneuraux en plus des lésions structurales des petits nerfs et des récepteurs tactiles de la main (Lundborg et al., 1990). Bien qu’il y ait une possibilité de liens, qui restent à explorer, entre le travail et les neuropathies d’origine vibratoire, ces troubles ne font l’objet que d’une brève mention dans la présente introduction. La section 3.3 traite de quelques exemples de troubles nerveux compressifs afin d’illustrer la relation qui existe entre le travail et les troubles du système nerveux périphérique. Les données concernant le lien entre le travail et le syndrome du canal carpien, le syndrome du défilé thoracique et la radiculopathie sont abordées dans les sous-sections 3.3.2, 3.3.3 et 3.3.4 respectivement. Il existe un certain nombre d’autres troubles nerveux compressifs qui pourraient être liés au travail, mais actuellement aucune étude ne présente des preuves d’un tel lien. Voici des exemples de ces compressions nerveuses : a) Syndrome du rond pronateur, c’est-à-dire une compression du nerf médian dans la région du coude par une bande tendineuse du muscle rond pronateur; b) Compression du nerf cubital dans la région du coude, qui est le deuxième syndrome canalaire des membres supérieurs en importance pour la fréquence. Le syndrome du canal cubital est causé par une constriction de l’aponévrose du muscle cubital antérieur ; c) Autre compression du nerf cubital, cette fois au poignet, dans le canal de Guyon;

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d) Compression possible du nerf interosseux postérieur de l’avantbras, qui est une branche du nerf radial, dans l’arcade de Frohse, juste en aval du coude; e) Compression possible des nerfs digitaux dans la main. Elle peut être due à un trauma, à des ostéophytes kystiques ou à des tumeurs ; f) Compression du nerf sciatique au niveau de la colonne vertébrale (Spitzer et al., 1986) ; g) Compression du nerf tibial à son passage dans un canal ostéofibreux entre le bord du long péronier latéral et le péroné ; h) Syndrome du canal tarsien, c’est-à-dire une compression du nerf tibial postérieur; i) Syndrome du canal tarsien antérieur, causé par une compression du nerf tibial antérieur dans le pied. Il existe beaucoup d’autres syndromes canalaires en plus de ceux qui sont énumérés ci-dessus, mais leur incidence est faible (Dawson et al., 1983). En ce qui concerne les troubles nerveux retenus pour illustrer le problème du lien avec le travail (syndrome du canal carpien, syndrome du défilé thoracique et radiculopathie), une conclusion générale est présentée à la sous-section 3.3.5.

3.3.2 Syndrome du canal carpien (SCC) 3.3.2.1 Brève description du trouble Le syndrome du canal carpien (SCC) est une compression du nerf médian au niveau du poignet (figure 3.6). Il se caractérise par des symptômes de douleurs, d’engourdissement et de picotement dans la zone du nerf médian au niveau de la main, souvent pires pendant la nuit. Une atteinte de la branche motrice peut entraîner une atrophie thénarienne. Les signes physiques révèlent divers degrés de sensibilité et de spécificité, comparativement aux tests électrodiagnostiques (Katzet al., 1991). Ces derniers sont actuellement considérés comme la référence; malheureusement, leur sensibilité et leur spécificité ont été estimées par comparaison avec celles des « symptômes classiques» (Nathan et al., 1988 ; Stevens, 1988), et les valeurs « normales » dépendent de la position des électrodes, de la méthode utilisée, de la température, de l’âge, de la taille, de la circonférence des doigts et des dimensions du canal (Stetson et al., 1992).

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FIGURE 3.6 Les nerfs médian, cubital et radial, et les syndromes du canal carpien et du défilé thoracique Syndrome du défilé thoracique plexus brachial sous-clavière artère veine

clavicule acromion

humérus première côte

nerf médian nerf cubital nerf radial

Syndrome du canal carpien ligament annulaire antérieur du carpe

ligament annulaire antérieur du carpe nerf médian

nerf médian

tendons

coupe transversale de la main tendons

os

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3.3.2.2 Études examinées Bon nombre d’études transversales et d’études cas/témoins ont traité du syndrome du canal carpien en utilisant des symptômes et des signes physiques (résultats positifs au test de la flexion du poignet ou manœuvre de Phalen ; signe de Tinel) ou des épreuves électrodiagnostiques. Dans certaines études, les auteurs se sont servi, pour la définition des cas, des dossiers médicaux disponibles dans l’entreprise ou figurant dans les demandes d’indemnisation des travailleurs. Dans bon nombre d’autres études, les chercheurs s’en sont remis uniquement aux séries de symptômes donnés dans des questionnaires. En outre, il y a un certain nombre d’études cliniques et d’autres de laboratoire qui traitent des mécanismes par lesquels divers facteurs de risque, liés ou non au travail, peuvent contribuer à l’apparition du SCC. Les facteurs de risque non liés au travail comprennent les maladies et les états qui contribuent à réduire le volume du canal carpien (diabète sucré, polyarthrite rhumatoïde, fracture de Pouteau-Colles, acromégalie, troubles thyroïdiens, grossesse). D’autres facteurs de risque non liés au travail ont aussi été proposés. Il y a toutefois des contradictions dans les données les concernant. C’est le cas pour l’hystérectomie, l’ovariectomie bilatérale, l’âge à la ménopause et l’obésité (Punnett et Robins, 1985; Punnet et al., 1985; Silverstein, 1985; Nathan, 1992). 3.3.2.3 Résultats des études épidémiologiques Les résultats des études examinées sont présentés au tableau 3.5; quelques-uns d’entre eux sont abordés ci-dessous. Les estimations d’incidence fondées sur la population générale (Stevens et al., 1988) s’élevaient à 0,1 cas par 100 années-personnes de 1961 à 1981, et s’accroissaient à cette époque. L’incidence était à peu près trois fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes, mais cet écart peut indiquer des différences suivant le sexe en ce qui concerne les comportements de recherche de traitement (les cas étaient ceux qui demandaient un traitement à la clinique Mayo). Par comparaison, un ratio femme-homme égal à 1,2:1 a été observé au moyen des renseignements fournis par les demandes d’indemnisation pour SCC lié au travail, et l’âge moyen des personnes remplissant des demandes d’indemnisation pour SCC était de 37,4 ans, comparativement à 51 ans pour pareil cas dans la population générale (Franklin et al., 1991). L’incidence à l’échelle de l’ensemble des industries s’établissait à 0,2/100 années-personnes, alors que dans certaines catégories ou milieux industriels, les risques relatifs variaient entre 10 et 15 (empaquetage d’huîtres, de crabes et de palourdes, vente de volaille et d’autres viandes, abattoirs, conserveries de poissons et transformation du poisson). Dans les études transversales, la prévalence du SCC variait – 72 –

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de 0,6, chez les travailleurs industriels affectés à des tâches de force et de répétitivité faibles (Silverstein et al., 1987), à 61 % chez les affûteurs ou chez les personnes occupant un emploi exigeant des activités similaires des mains (Nathan et al., 1988). Dans certaines études, une relation avec le vieillissement a été constatée, mais elle n’était pas constante. 3.3.2.4 Résultats et évaluation de la causalité Force de la relation

Il existe de fortes relations entre l’exposition à un travail de force et de répétitivité élevées et le syndrome du canal carpien. Le risque de SCC lié aux tâches de force et de répétitivité élevées variait entre 4 et 15, tandis que l’exposition à la seule répétitivité donnait un risque se situant entre 2 et 5 (Silverstein et al., 1987) (tableau 3.5). Combinée avec le froid, la répétitivité faisait augmenter le risque (Chiang et al., 1990). De fortes relations avec les positions fléchies ont été démontrées; elles augmentaient avec le nombre d’heures d’exposition (de Krom et al., 1990). Même s’il faut considérer qu’une relation est souvent établie entre l’utilisation d’outils vibrants et le travail vigoureux et répétitif, Wieslander et al. (1989) ont fait état d’un rapport des cotes de 6 pour l’exposition à des vibrations. Spécificité de la relation

Consulter l’encadré 3.2. Relation temporelle

Exception faite des études cas/témoins de Wieslander et al. (1989), de Cannon et al. (1981) et de de Krom et al. (1990), les études citées sont du type transversal. Dans ces dernières, il existe bel et bien des preuves relatives à l’antériorité de l’exposition par rapport à l’apparition du trouble. Dans les études de Silverstein (1985) et de Silverstein et al. (1986, 1987), l’apparition du trouble pendant la durée de l’emploi occupé au moment de l’étude fait partie de la définition des cas; la sélection des sujets était d’ailleurs fondée sur le fait d’occuper l’emploi étudié depuis au moins un an avant la collecte des données. Même s’il peut y avoir une erreur de classement quant au moment de l’apparition du trouble, ces études laissent supposer une relation temporelle. L’étude de Franklin et al. (1991) présume que les demandes d’indemnisation des travailleurs pour un SCC ont été déposées pour un trouble qui était survenu dans le cadre de l’emploi ou du secteur industriel déclaré. Les études fondées uniquement sur des électrodiagnostics ne démontrent pas de relation temporelle, parce qu’une anomalie peut être présente avant l’exposition. – 73 –

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Type d’étude

– Le diagnostic de SCC était établi par examen médical et entrevues. – L’exposition était évaluée par EMG et analyse des tâches sur vidéo.

– Le diagnostic de SCC était établi par examen médical et examens neurophysiologiques.

Population néerlandaise: 28 cas de SCC dans un échantillon de 501 sujets de la population locale et 128 cas d’un hôpital

Cas/témoins

Transversale

– La résultante de santé était Étude de évaluée à l’aide des demandes cohortes de d’indemnisation pour SCC. 1984 à 1988 – L’exposition était fondée sur les codes de classification des différents types d’industrie.


652 travailleurs industriels classés en quatre groupes : 1) force et répétitivité faibles (groupe témoin) ; 2) force élevée, répétitivité faible; 3) force faible, répétitivité élevée; 4) force et répétitivité élevées

Travailleurs de l’État de Washington (environ 1,3 million de personnes travaillant à temps plein en 1988)

Population étudiée1 Auteurs

– Prévalence de 5,6% dans la de Krom population générale (les 28 cas et al., 1990 provenant de l’échantillon de 501 sujets de la population locale)

– Tâches de force et de Silverstein répétitivité élevées: RC de 15,5 et al., 1987 (p 20 ans : RC de 4,6 avec un IC à 95 % de 1,8-11,9

38 hommes opérés pour le SCC – La vitesse de conduction (chirurgie décompressive du nerveuse (VCN) était utilisée canal carpien) comparés dans pour diagnostiquer les cas. chaque cas à deux cas chirur– Les expositions étaient gicaux (une opération de la déterminées par entrevue vésicule biliaire et une opération téléphonique à l’aide d’un des varices) et deux autres questionnaire standard. témoins de la population locale (nombre total de témoins : 152 hommes) Trente-quatre cas et 143 non-cas sont restés après l’attrition. Cas/témoins

– Exposition de 20 à 40 heures par semaine comparée à une exposition nulle : • poignet en flexion : RC égal à 8,7 avec un IC à 95 % de 3,1-24,1 • poignet en extension : RC égal à 5,4 avec un IC à 95 % de 1,1-27,4

– L’exposition était déterminée par questionnaire.

local (n = 156 cas de SCC au total, soit 131 femmes et 25 hommes), comparés aux non-cas de la population locale : 310 femmes et 163 hommes

– L’écart était attribuable à une accélération de réponse du nerf cubital plutôt qu’à un ralentissement de réponse du nerf médian. – Contrôle minimal des facteurs de confusion ; ceux du sexe et de l’âge ont cependant été bien maîtrisés.

– Les variables sexe et âge ont été contrôlées.

d’environ 70 % de la part de l’échantillon sélectionné à l’origine (tant pour l’hôpital que pour la population locale).


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– Le diagnostic de SCC était Transversale fondé sur des signes cliniques et des examens électrophysiologiques. – Une analyse des tâches avait été effectuée, à l’aide du critère de force et de répétitivité de Silverstein, pour donner trois groupes : petit froid, faible répétitivité (groupe 1) ; petit froid, forte répétitivité (groupe 2) ; grand froid, forte répétitivité (groupe 3).

207 travailleurs d’une manufacture d’aliments surgelés

Type d’étude

– Selon la mesure de la VCN, la Transversale résultante de santé consistait en une conduction nerveuse insuffisante (latence sensorielle). – Les tâches étaient groupées en cinq catégories professionnelles selon le degré de force et de répétitivité (de très faible à très élevé).


471 travailleurs industriels


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Remarques

– Les variables sexe, âge et années de service ont été contrôlées. – Aucune remarque au sujet du nombre de non-participants

Nathan et al., – Aucune description de l’état 1988 symptomatique; neutralisation de l’âge et du sexe – Les renseignements figurant dans l’étude au sujet de l’attrition n’étaient pas clairs.

Auteurs

– Prévalence: groupe 1 = 4% ; Chiang et al., groupe 2 = 41 % ; 1990 groupe 3 = 37 % – Comparaison avec le groupe 1 : répétitivité et froid : RC de 9,4 avec un IC à 95% de 2,4-37,2; répétitivité seulement: RC de 2,2 avec un IC à 95% de 0,221,1

– Tâches de force et de répétitivité élevées comparés à des tâches du groupe coté « très léger » : RC égal à 4,0 avec un IC à 95% de 1,5-11,0

Résultats


TABLEAU 3.5 (suite) Liens entre le travail et le SYNDROME DU CANAL CARPIEN selon les résultats des études


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LATR EP PM 6.5

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Parmi 19 bouchers venant de deux abattoirs, 17 hommes ont participé. – Les cas étaient déterminés par examen clinique et électrodiagnostic. – L’exposition était fondée sur des questionnaires et l’observation des tâches.

– Un examen physique a été effectué. Toutefois, en ce qui concerne le SCC, un questionnaire a été utilisé. – L’exposition était évaluée par des questionnaires sur les antécédents de travail et des analyses de vidéos.

Parmi 214 travailleurs actifs de l’industrie du vêtement, 205 ont subi un examen physique, et une information suffisante a été obtenue par questionnaire sur 179 travailleurs (162 femmes et 17 hommes). Les hommes ont été exclus et les 162 femmes ont été comparées à 73 travailleuses à temps plein dans un hôpital (dactylos exclues). Ce chiffre de 73 représentait 34 % de tous les travailleurs hospitaliers à temps plein et à temps partiel. Transversale

Transversale

– 16 cas de SCC provenaient des Cas/témoins demandes d’indemnisation de travailleurs et 14 autres avaient été diagnostiqués par le service médical (sans demande). – L’exposition était fondée sur les catégories d’emploi.

Travailleurs dans le secteur des moteurs d’avion: 30 cas de SCC (3 hommes, 27 femmes) comparés à 3 non-cas chacun (appariés pour le sexe) de la même usine

– Prévalence de 53% (symptômes subjectifs et signes électrophysiologiques). – Le SCC était supérieur dans la main non dominante qui travaillait la viande.

– Prévalence de 18% chez des travailleurs du vêtement, avec un ratio de prévalence de 3,0 dans un IC à 95% de 1,2-7,6, comparés à des travailleurs hospitaliers

– Tâches où sont utilisés des outils vibrants: RC égal à 7,0 (p

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