Le cancer du rein
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Le cancer du rein
Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan
Tokyo
St4phane Culine et Jean-Jacques Patard
Le cancer du rein
~ Springer
St4phane Culine Centre Val d'Aurelle Paul Lamarque Parc Eurom4decine 34298 Montpellier cedex 5
Jean-Jacques Patard CHU Rennes Service d'Urologie, UMR 60-61 CNRS 2, rue Henri Le Guilloux 35033 Rennes cedex 09
ISBN-13 : 978-2-287-71650-8 Springer paris Berlin Heidelberg New-York
9 Springer-Verlag France, Paris, 2008 Imprim4 en France Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits r4serv6s, notamment la reproduction et la repr6sentation la traduction, la r4impression, l'expos4, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d'enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de donn4es. La loi franqaise sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n'autorise une reproduction int4grale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute repr4sentation, reproduction, contrefaqon ou conservation dans une banque de donn6es par quelque proc4d4 que ce soit est sanctionn4 par la loi p4nale sur le copyright. L'utilisation dans cet ouvrage de d6signations, d6nominations commerciales, marques de fabrique, etc. m~me sans sp6cification ne signifie pas que ces termes soient libres de la 16gislation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu'ils puissent 4tre utilis4s par chacun. La maison d'4dition d4cline toute responsabilit4 quanta l'exactitude des indications de dosage et des modes d'emplois. Dans chaque cas il incombe a l'usager de v4rifier les informations donn4es par comparaison a la litt6rature existante.
Maquette de couverture : Nadia Ouddane 9 Image de couverture : BSIP
Liste des auteurs Bensalah Karim Service d'urologie CHU Pontchaillou 2, rue Henri-Le-Guilloux 35033 Rennes cedex 9 et Universit6 de Rennes 35000 Rennes, France Corr6as Jean-Michel Service d'urologie H6pital Necker-Enfants malade 149-161 rue de S~vre 75743 Paris cedex 15, France Crepel Maxime Service d'urologie CHU Pontchaillou 2, rue Henri-Le-Guilloux 35033 Rennes cedex 9 et Universit6 de Rennes 35000 Rennes, France Culine St6phane D6partement d'oncologie m6dicale Centre r6gional de lutte contre le cancer Val d'Aurelle Parc Eurom6decine 34298 Montpellier cedex 5, France Danzon Arlette Registre des tumeurs du Doubs CHU Saint Jacques 2, place Saint-Jacques 25030 Besanqon cedex R6seau fran~ais des registres de cancer FRANCIM Facult6 de m~decine Unit6 Inserm 558 37, all&s Jules-Guesde 31073 Toulouse cedex, France Escudier Bernard Institut Gustave Roussy Villejuif 39, rue Camille-Desmoulins 94805 Villejuif, France
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Le cancer du rein
Fergelot Patricia D6partement de biochimie et g6n6tique mol6culaire CHU Pontchaillou 2, rue Henri-Le-Guilloux 35033 Rennes cedex 9, France Fernandez Fr6d6ric Service d'Urrologie CHU Strasbourg 1, place de l'H6pital 67091 Strasbourg cedex, France Hutterer Georges C. Cancer Prognostics and Health Outcomes Unit Universit6 de Montr6al, Montr6al, Qu6bec, Canada Jacqmin Didier Service d'Urrologie CHU Strasbourg 1, place de l'H6pital 67091 Strasbourg cedex, France lewett Michael A. S. Division of Urology Department of Surgical Oncology Princess Margaret Hospital and the University Health Network University of Toronto Ontario, Canada Karakiewicz Pierre Cancer Prognostics and Health Outcomes Unit Universit6 de Montr6al Montr6al, Qu6bec, Canada Klatte Tobias Department of Urology David Geffen School of Medicine at UCLA University of California-Los Angeles Los Angeles, CA, l~tats-Unis Lang Herv6 Service d'Urrologie CHU Strasbourg 1, place de l'H6pital 67091 Strasbourg cedex, France
Liste des auteurs
Lechevallier l~ric Service d'urologie H6pital Salvator 249, boulevard de Sainte-Marguerite 13274 Marseille, France Mejean Arnaud Service d'urologie H6pital Necker-Enfants malade 149-161 rue de S6vre 75743 Paris cedex 15, France Mouracad6 Pascal Service d'Urrologie CHU Strasbourg 1, place de l'H6pital 67091 Strasbourg cedex, France N6grier Sylvie Universit6 de Lyon et centre L6on B6rard Medical Oncology Dept et Inserm unit6 590 28, rue Laennec 69373 Lyon Cedex 08, France Oudard St6phane D6partement d'oncologie m6dicale H6pital Europ6en Georges Pompidou 20, rue Leblanc 75015 Paris, France Pantuck Allan J. Department of Urology David Geffen School of Medicine at UCLA University of California-Los Angeles Los Angeles, CA, l~tats-Unis Patard Jean-Jacques Service d'urologie CHU Pontchaillou 2, rue Henri-Le-Guilloux 35033 Rennes cedex 9 et universit6 de Rennes 35000 Rennes, France Pouessel Damien D6partement d'oncologie m6dicale Centre r6gional de lutte contre le cancer Val d'Aurelle Parc Eurom6decine 34298 MontpeUier cedex
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Le cancer du rein
Ravaud Alain D6partement d'oncologie m6dicale CHU Bordeaux, h6pital Saint-Andr6 1, rue Jean-Burguet 33000 Bordeaux, France Rioux-Ledercq Nathalie Service d'anatomie et de cytologie pathologiques P61e Cellules et Tissus CHU Pontchaillou 2, rue Henri-Le-Guilloux 35033 Rennes cedex 9, France Robert Caroline Institut Gustave Roussy
vtu0uif
39, rue Camille-Desmoulins 94805 Villejuif, France Roy Catherine Service de radiologie CHU Strasbourg, 1 place de l'H6pital 67091 Strasbourg cedex, France Salomon Laurent Service d'urologie CHU Henri-Mondor Avenue du Mar6cha-de-Lattre de Tassigny 94000 Cr6teil, France Veillard David Service d'6pid6miologie et de sant6 publique H6pital Pontchaillou - CHU de Rennes 2, avenue Henri-Le-Guilloux 35033 Rennes cedex, France Michel Velten Laboratoire d'6pid6miologie et de sant6 Publique Registre des cancers du Bas-Rhin Facult6 de m6decine Universit6 Louis Pasteur 11, rue Humann 67085 Strasbourg R6seau franqais des registres de cancer FRANCIM Facult6 de m6decine Unit6 Inserm 558 37 all6es Jules-Guesde 31073 Toulouse cedex, France
Liste des auteurs
Verhoest Gregory D6partement d'oncologie mddicale Centre r6gional de lutte contre le cancer Val d'Aurelle Parc Eurom6decine 34298 MontpeUier cedex 5, France Volpe Alessandro Division of Urology San Luigi Hospital Orbassano University of Turin, Italy Wagner Bernard Service d'Urrologie CHU Strasbourg 1, place de l'H6pital 67091 Strasbourg cedex, France
9
SOMMAIRE
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein David Vei//ard, Ar/ette Danzon et Michel Ve/ten .....................................................................
13
Quelles voies moldculaires pour quelle histologie ? Nathalie Rioux-Lec/ercq et Patricia Ferge/ot ...........................................................................
35
Comment prddire le risque dvolutif chez les patients atteints d'un cancer du rein ? Pierre Karakiewicz, Gregory Verhc~st et Georges C Hutterer ..............................................
57
Peut-on surveiller les petites tumeurs rdnales ? A/essandro Vo/pe, Maxime Crepe/et Michael A. S. Jewett ...................................................
71
Quelle place pour les traitements mini-invasifs ? Amaud Mejean et Jean-Michel Corrdas ...................................................................................
85
La taille tumorale limite-t-elle encore les indications de la ndphrectomie partielle en 2007 ? Maxime Crepe/, Karim Bensalah et Jean-Jacques Patard ...................................................
97
La ndphrectomie partielle laparoscopique va-t-elle remplacer la n~phrectomie partielle ouverte ? Laurent Sa/omon ...........................................................................................................................
107
Quelle stratdgie chirurgicale dans les cancers du rein Iocalement avanc6s ? Herv~ Lang, Didier Jacqmin, Catherine Roy, Frederic Fernandez, Bernard Wagner et Pascal Mouracad@ .....................................................................................................................
117
Quelle place pour les stratdgies m~dicales adjuvante et ndoadjuvante en phase Iocalisde ? Jean-Jacques Patard, Alain Ravaud et St~phane Oudard ...................................................
141
Comment rationaliser le suivi apr~s traitement local ? Tobias K/atte, Maxime Crepe/et A//an J. Pantuck ..................................................................
153
12
Le cancer du rein
Reste-t-il une place pour I'immunothdrapie dans la prise en charge des stades mdtastasiques ? 169
Sylvie Ndgrier ..................................................................................................................................
Quelle place pour la chirurgie en phase mdtastasique ? Eric Lecheval/ier ..............................................................................................................................
175
Les traitements antiangiogdniques modifient-ils I'histoire naturelle de la maladie en phase mdtastasique ? 183
Damien Pouesse/ et Stdphane Culine .......................................................................................
Comment gdrer au mieux la toxicitd des traitements antiangiogdniques ? Bernard Escudier et Caroline Robert .........................................................................................
197
La gudrison du cancer du rein mdtastasique est-elle envisageable ? Bernard Escudier ............................................................................................................................
207
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein D. Veillard, A. D a n z o n et M. Velten
Objectif pMagogique Connaitre les m6thodes d'analyse et les donn6es disponibles concernant l'incidence, la mortalit6, la survie et les facteurs de risque du cancer du rein en France.
Points importants 9 L'incidence du cancer du rein augmente r6guli~rement, en France, chez les hommes comme chez les femmes, le sex-ratio se maintenant ~ environ 2 en dSfaveur des hommes. 9 La mortalit8 reste globalement stable, avec une surmortalit6, par rapport ~ la population standard de r6f~rence, surtout pour les stades avancSs. 9 Concernant ces deux indicateurs, des disparitSs non n~gligeables persistent selon les rSgions et les dSpartements alors que la situation globale ffan~aise ne pr~sente pas de difference significative par rapport ~ la plupart des autres pays europ6ens. 9 La survie, qui est surtout li6e ~ l'~ge et au stade au diagnostic, s'est amOlior6e, plaqant la France dans une position favorable ~ l'&helle de l'Europe. 9 Le cancer du rein est une maladie dont les causes sont multifactorielles, plusieurs facteurs de risque (d'origine g6n~tique et li6s aux comportements individuels) 6rant d~sormais identifi6s, d'autres, suspect6s (notamment professionnels et li~s l'environnement), devant faire l'objet de recherche compl~mentaires.
R~f~rences clds 9 Remontet L, Est~ve J, Bouvier AM et al. (2003) Incidence et mortalit6 par cancer en France de 1978 ~ 2000. Rev l~pidemiol Sante Publique 51:3-30 9 Velten M, Grosclaude P (2007) Survie des patients atteints de cancer en France. Etude des registres du rdseau FRANCIM. Springer-Verlag France. 9 McLaughlin JK, Lipworth L, Tarone RE et al. (2006) Epidemiologic aspects of renal cell carcinoma. Semin Oncol 33(5): 527-33 9 Pairon JP, Borchard P, Le Bourgeois, JP et al. Les cancers professionnels. I~ditions Margaux Orange, Paris.
14
Le cancer du rein
Incidence et mortalit4 du cancer du rein en France Comment mesure-t-on I'incidence et la mortalit~ ? Incidence et mortalite sont des indicateurs de la surveillance epidemiologique des cancers. L'incidence et la mortalit4 mesurent respectivement la frequence de survenue des nouveaux diagnostics et celle des deces par cancer dans une population definie. Ces mesures se presentent sous forme d'effectifs (nombre de cas incidents ou de decks), de taux bruts (effectifs rapportes ~ la population etudiee) ou de taux standardiscs. Les taux standardises selon Page (c'est-a-dire calcules en utilisant la distribution d'une population de reference) permettent de comparer le risque de nouveau diagnostic ou de dechs par cancer entre des populations ayant des structures d'age differentes.
Mesure de I'incidence des cancerspar les registres Ces structures effectuent le recensement exhaustif et continu des nouveaux cas de cancer chez des patients rOsidant dans un territoire geographiquement defini, quel que soit le lieu de leur prise en charge 1. En France metropolitaine, environ 15 % du territoire est couvert par un registre : 11 registres generaux qui recensent tous types de cancer et 12 registres specialises dont deux registres nationaux de l'enfant. Trois nouveaux registres generaux font actuellement l'objet d'une etude de faisabilite. Le tableau I decrit la population couverte par ces registres et leur anciennete. Les registres fran~ais qualifies 2 sont regroupes au sein du reseau fran~ais des registres de cancer FRANCIM. Les donnees produites sont rassemblees dans une base de donnees commune 3. Les sources de donnees principales des registres sont les laboratoires d'anatomie et de cytologie pathologiques publics et wives, les h6pitaux et cliniques et les fichiers de l'Assurance maladie. Les registres fran~ais suivent des r6gles conformes aux recommandations du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) 4 et du Reseau europeen des registres de cancer (ENCR) (1). La Classification internationale des maladies appliquee a l'oncologie, 3 e edition (CIM-O3), est utilisee pour le codage du site anatomique et de la morphologie des cancers (2). Enfin, les registres fran~ais suivent des r6gles strictes concernant la confidentialite, la securite des 1. Selon l'arr4te du 6 novembre 1995, relatif au Comite National des Registres ~( Un registre est defini comme un recueil continu et exhaustif de donnees nominatives interessant un ou plusieurs evenements de sante dans une population geographiquement definie, ~ des fins de recherche ou de sante publique, par une equipe ayant les competences appropriees. ~ 2. La qualification est delivree tous les quatre ans, awes evaluation, par le Comite National des Registres. Le financement des registres par l'Institut de Veille Sanitaire est conditionne par cette qualification. 3. Cette base de donnees regroupe au 30 juin 2006, des informations decrivant 614 613 tumeurs soit l'ensemble des donnees d'incidence collectees depuis leur creation par les registres. Cette base est geree par le service de statistique des Hospices Civils de Lyon (HCE). 4. Les donnees issues des registres sont publiees dans (( Cancer incidence in five continents Vol. VIII ~ et GLOBOCAN 2002 et consultables sur : http://www-dep.iarc.fr/
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein
Tableau
I -
15
Situation en 2007 des registres de cancer frangais. Population
Cr6ation
Calvados*
Registres g4n6raux
640 000
1978
Doubs
505 557
1978
1 328 758
2006
Gironde* Herault
896 441
1986
Is~re
1 085 000
1979
Loire-Atlantique - Vendee
1 500 000
1998
483 000
1994
1 030 000
1975
Haut-Rhin
671 000
1988
Somme
550 000
1982
Tam
420 000
1982
Manche Bas-Rhin
Registres en cours d'dtude de faisabilit6 Limousin Nord (Lille) ile-de-France
Hors mdtropole Nouvelle-Caledonie
197 000
Polynesie frangaise
220 000
Martinique
360 000
1982
1 050 000
1976
642 000
1978
Guyane Reunion
Registres spdcialises Digestif Bourgogne Digestif Calvados Digestif Finisthre Hemopathies malignes C6te d'or Hemopathies malignes Gironde
507 000
1980
1 328 758
2002
Hemopathies malignes Basse Normandie
2002
Cancer du sein et gynecologique C6te d'Or Systhme nerveux central en Gironde
507 000
1982
1 328 758
2000
Multicentrique des mesotheliomes pleuraux Thyro'/de Marne-Ardennes
1980
Registres pediatriques Leucemies enfant - national
10 800 000
1990
10 800 000
2002
i
Tumeurs solides enfant - national
'
J
* Departement associant registres general et registres specialises. Source 9 reseau frangais des registres de cancer FRANCIM.
donnees et l'information aux patients selon les recommandations de la Commission nationale informatique et libert4 (CNIL) 5. Concernant les resultats publies sur le cancer du rein a partir des registres, il est important de preciser qu'ils regroupent les tumeurs invasives du parenchyme renal et 5. Deliberation n ~ 03-053 du 27 novembre 2003 portant adoption d'une recommandation relative au traitements de donnees ~ caracthre personnel mis en oeuvre par les registres de cancer. Cette recommandation est imprimable sur" http://www.cnil.fr/index.php?id= 1355&delibuid.= 11 &cHash=dd9fd04bde
16
Le cancer du rein
celles des voies excrdtrices. Cela resulte du fait que le cancer du rein et des autres organes urinaires (sauf la vessie) representaient une seule cat6gorie de cancer dans la Classification internationale des maladies version 9 (CIM-9) et la Classification internationale des maladies appliqu6e ~t l'oncologie, 1TM 4dition (CIMO-1). Ce regroupement a 4t6 conserv4, en particulier car la mortalit4 ne peut pas 4tre ddtaill4e par sous-localisation. Les cancers du parenchyme rdnal repr4sentent environ 80 % de l'ensemble des tumeurs du rein et des voies excr4trices. Les rdsultats issus des registres sont publids r4gulihrement par chaque registre et par FRANCIM. Ces rdsultats servent de r4f4rence pour r4aliser des estimations d'incidence a l'6chelle nationale.
Mesure de la mortalit~ par cancer ~ partir des informations issues des causes de d~c~s inscritessur les certificats de d&es Contrairement a l'incidence, tout le territoire national est couvert. Le Cepi-DC de I'INSERM ghre et publie les donn4es de mortalitY. L'Institut de veille sanitaire (InVS) publie les donn4es observ6es de mortalit4 par cancer 6.
Principalesdonn6es disponibles Nombre de cas, taux bruts et standardis~s selon le sexe et situation par rapport aux autres
cancers (tableau II) (figs. 1 et 2)
Selon le rapport FRANCIM/InVS (3), en France, en 2000, le nombre de nouveaux cas de cancers du parenchyme r4nal et des voies excr4trices, a l'exclusion de la vessie, 6tait estim4 a 8 293 dont 5 306 chez l'homme (64 %) et 2 987 chez la femme (36 %). Cette fr6quence le situait au 7e rang des cancers chez l'homme et au 9e chez la femme. I1 repr6sentait 3 % des cancers incidents. Les taux d'incidence standardis4s (r6f4rence la population mondiale de l'Organisation mondiale de la sant4) 4taient respectivement de 12,2 et de 5,7 pour 100 000 chez l'homme et chez la femme. Selon l'4tude Tableau II - P r i n c i p a u x indicateurs.
Sexe
Waux
Taux
Taux brut
standardis6s Europe
standardis6s Monde
Nombre de cas
Incidence
Homme Femme
18,6 9,9
17,1 7,7
12,2 5,7
5 306 2 987
Mortalit4
Homme Femme
8,2 4,2
7,1 2,6
4,6
2 329 1 278
1,7
6. Mortalit4 observ4e par cancer en France et dans 22 r6gions m6tropolitaines. Situation pour la p4riode 1998-2002 et 4volution entre 1983-1987 et 1998-2002 9 http://www.invs.sante.fr/cancer_1983_2002/ default.htm
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein
17
............................................................................ i.
Prostate Poumon
C61on-rectum L~vre-Bouche-Pharynx
Vessie Lymphome malin non hodgkinien Rein Foie-
Estomac (Esophage Larynx Leuc~mies M@lanome de la peau Pancreas Syst@me nerveux central Mydlome "lhyro~de
Incidence
Maladie de Hodgkin
,- Mortalit~
Mesoth~liome 0
I 0 000
20 000 30 000 Nombre de cas
40 000
50 000
Cas incidents et deces estimes chez l'homme, en France en 2000, classes par ordre de frequence decroissante de l'incidence.
Fig. 1 -
Sein C61on-rectum
Corps uterin Poumon Ova ire ~'~=='=:~ Lymphome malin non hodgkinien M~lanome de la peau Col ut@rin Rein ThyroYde Leuc~mies
......
................ Estomac ~ >
Systeme nerveux central L~vre-Bouche-Pharynx Pancreas Vessie My~lome Foie CEsophage Maladie de Hodgkin
Incidence
Larynx
Mortalit~
M~soth@liome 0
I 0 000
20 000 30 000 Nombre de cas
40 000
50 000
F i g . 2 - Cas incidents et deces estimes chez la femme, en France en 2000, classes par ordre de frequence decroissante de l'incidence.
18
Le cancer du rein
r6alis6e sp6cifiquement sur les cancers du parenchyme r6nal ~ partir de sept registres, le n o m b r e de nouveaux cas 6tait estim6 tt 6 482 en 2000 (4). Pour la m 6 m e annde, avec 3 607 ddc~s dont 65 % chez l ' h o m m e , ce cancer se situait au 12 e rang de l'ensemble des d6c6s par cancer chez l ' h o m m e et chez la femme. I1 reprdsentait 2,4 % de l'ensemble des d6c~s par cancer. Les taux de mortalit6 standardis6s dtaient de 4,6 et 1,7 p o u r 100 000 respectivement chez l ' h o m m e et chez la femme.
Variations selon I'~ge et le sexe (tableaux III et IV) (fig. 3) Selon le rapport FRANCIM/InVS, l'tlge median au diagnostic ~tait de 67 ans chez l ' h o m m e et de 70 ans chez la femme. Les taux d'incidence commenqaient tt s'accroitre d~s 35 ans p o u r atteindre un m a x i m u m entre 70 et 74 ans chez l ' h o m m e et entre 75 et 79 ans chez la femme. A, l'inverse, les taux de mortalitd sp6cifiques selon l'tlge ne cessaient de croitre et croisaient les courbes d'incidence apr~s 80 ans. Dans la tranche d'ttge des 0-14 ans, avec 72 nouveaux cas, le cancer du rein se situait au 4 e rang des cancers chez le garqon (awes les leucemies, les t u m e u r s du syst~me nerveux central et le l y m p h o m e malin n o n hodgkinien) et avec 69 nouveaux cas au 3 e rang chez la fille (apr~s les leuc6mies et les t u m e u r s du syst~me nerveux central). Ces cancers correspondent principalement au n6phroblastome. Tableau III - Nombres estimes de cas et de ddc~s par tranche d'~.ge et par sexe en France en 2000. Cas incidents estim6s Homme] 72 ] 5 [ 6 [ 12 ] 29 ] 79 ] 161 ] 310 ] 509 ] 495 ] 634 ] 904 ] 929 ] 706 ] 276 [ 179 [ 5306 Femme 69 7 9 14 22 38 76 144 231 230 294 396 495 518 224 220 2987 D4chs estim4s Femme
5
1
1
2
4
7
15
30
48
53
78
123
187
241
169
314
1 278!
Tableau I V - Taux estim6s pour 100 000 personnes/ann6es par tranche d'~ge et par sexe en France en 2000.
I0,4 19L202412291303413S39140 4910S4[S59100105 691,0,41, ,9L 0
Taux d'incidence estimes Homme 1,3 Femme 1,3
0,3 0,4
0,3 0,5
I
0,6 0,7
1,4 1,0
3,6 1,7
7,7 3,5
15,0 24,3 35,4 49,4 73,1 86,3 83,8 71,5 51,1 18,6 6,8 11,0 16,2 21,3 27,3 35,4 41,2 33,5 24,1 9,9
0,2 0,1
0,3 0,2
0,6 0,3
1,5 0,7
3,3 1,4
Taux de mortalitd estim6s Homme 0,0 Femme 0,1
0,0 0,0
0,1 0,0
6,2 2,3
10,9 17,6 27,4 38,6 50,1 60,4 79,8 3,7 5,6 8,5 13,4 19,1 25,3 34,3
8,2 4,2
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein
100~---7. ~ ~----i 80-!-
,ZZncid%7~i~.o.:eH-~m~-mTe-_:_ i ................................................................................
~
19
~100
Incidence Femrne ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
i -_~.-__ Mortalite. Femme
l. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~ 80
...........................................................................
~[~-- . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................
/_ .....................
40-I' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20-4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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age
Fig. 3- Incidence et mortalit6 estim@s par age pour l'ann6e 2000.
Incidence selon le stade au diagnostic (tableauV) Les registres frangais produisent des resultats d'incidence selon le stade d'extension au diagnostic en realisant des etudes sp&ifiques sur echantillon avec recueil, dans les dossiers medicaux, de variables supplementaires par rapport au recueil de routine. En effet, l'evaluation du stade 8 des fins de recherche n&essite une methodologie rigoureuse car le recueil de donnees se heurte fi l'impr&ision, voire fi l'absence de cette information dans les dossiers medicaux. Pour l'evaluation du statut metastatique du patient, il est n&essaire de prendre en compte le bilan d'extension realise. Ainsi, une evaluation rigoureuse du stade a ete realisee dans l'etude de l'incidence et de la prevalence des cancers du parenchyme renal (4). Sur 597 cas de cancers cellules renales, diagnostiques en 2000, 44 % des cas etaient de stade 1, 10 % de stade 2, 18 % de stade 3, 25 % de stade 4 et pour 3 % des cas, le stade etait non evaluable. C'est la 5 e version de la classification TNM qui a ere utilisee pour cette evaluation. Les stades 4 correspondaient ~ des cas d'emblee metastatiques ou avec envahissement ganglionnaire ou avec une tumeur pT4, c'est-~-dire franchissant le fascia de G&ota. La distribution des cas incidents selon le stade n'etait pas significativement differente entre hommes et femmes. En revanche, on observait une difference significative (p = 0,001) de la distribution du stade selon l'gge :la frequence des stades 4 et inconnus etait plus importante chez les patients de 80 ans et plus que chez les patients des autres classes d'~ge. Ces resultats sont comparables ~ ceux du SEER ~p r o g r a m pour les donnees d'incidence 1998-2002, ~ la reserve pres que les resultats du SEER associent les cancers du parenchyme renal ~ ceux du bassinet: 53 % des cancers du rein et du bassinet 6taient 7. Surveillance, Epidemiology and End Results program: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/kidrp.html?statfacts_page-kidrp.html&x=13&y- 16
20
Le cancer du rein
Tableau V- Distribution du stade pTNM selon l'age et le sexe des patients. Nombre de cas selon le Stade
pTNM
Nombre stade de cas (% ) n
=
597
Nombre de cas selon la classe d'fige et selon le stade (%)
< 60 n=175
60 - 69 n=167
70 - 79 n=191
80 et plus
Nombre de cas selon le sexe et selon le stade (%) Homme Femme
n =64
n=403
n=194
43
46
11
9
Stade 1
264
44
51
50
39
28
Stade 2
60
10
13
11
7
8
Stade 3
108
18
17
16
24
9
17
20
Stade 4
150
25
19
23
27
48
26
24
Stade X
15
3
0
2
4
6
3
1
p
_
_
0,001
NS
Source 9 dtude F R A N C I M ~ E,piddmiologie des cancers du parenchyme r~nal en France, incidence en 2000 et estimation de la pr&alence en 2004 ~.
diagnostiques t~ un stade localise, 20 % presentaient une dissemination regionale et 22 % etaient diagnostiques ti un stade metastatique. Pour 5 % des cas, l'information etait inconnue.
Tendances~volutives de I'incidenceet de la mortalit~ de 1980 ~ 2000 pour le cancer du rein et par rapport ~ cellesdes autres cancers(tableau VI)
(fig. 7)
Entre 1980 et 2000, le nombre de nouveaux cas de cancer du parenchyme renal et des voies excretrices est passe de 2 481 ti 5 306. Chez l'homme, cette augmentation correspond ti un taux annuel moyen d'evolution de 2,70 %, ce qui situe ce cancer au 7 e rang parmi les cancers dont l'incidence a augmente ces vingt derni~res annees. Chez la femme, ce taux est de 3,74 %, ce qui situe ce cancer au 5 e rang. Le risque d'etre atteint de ce cancer augmente, pour les deux sexes, entre les cohortes de naissance les plus anciennes et les plus recentes. Dans le m e m e temps, la mortalite n'a augmente que tres leg~rement. Selon des etudes realisees ti partir des donnees du SEER program une partie de l'augmentation de l'incidence des cancers ti cellules renales serait lice ti l'augmentation de l'incidence des tumeurs de petite taille par la realisation precoce ou fortuite d'examens d'imagerie (5, 6). Dans le meme temps, il n'est pas note de diminution de l'incidence des cancers de stade avance. Les resultats presentes ci-dessus montrent une proportion elevee, en France, de cancers de stade 4 (25 %), notamment chez les personnes figees (4). Les resultats de cette etude serviront de reference pour de nouvelles etudes destinees ti verifier si les tendances americaines sont egalement constatees en France.
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein
21
Tableau VI- Nombres estim4s de cas et de d~cbs en France selon l'ann6e. 1980
1985
1990
1995
2000
Incidence
Uomme Femme
2 481
1 208
2 967 1 517
3 587 1 895
4 401 2 382
5 306 2 987
Mortalitd
HO1TllTIe Femme
1 465 928
1 655 1 017
1 867 1 115
2 113 1211
2 329 1 278
Variations gdographiques, en France, de I'incidenceet de la mortalitd (figs. 4-6) Une comparaison de l'incidence et de la mortalite entre departements couverts par un registre pour la periode 1993-1997 est presentee dans le rapport FRANCIM/InVS. Les taux standardises d'incidence les plus eleves et superieurs/~ l'estimation nationale sont ceuxdu Bas-Rhin et du Haut-Rhin chez les hommes. Chez les femmes, se rajoutent/~ ces deux departements, la Somme et le Tarn. Les departements ayant les taux les plus bas sont le Tarn pour les hommes, l'Herault et l'Isere pour les femmes. Concernant la mortalitG pour la periode 1998-2002, une comparaison entre regions est presentee sur le site de I'InVS pour differents indicateurs : effectifs, taux standardises pour la mortalite generale et pour la mortalite prematuree (avant 65 ans), annees potentielles de vie perdue. Nous presentons dans cette partie les resultats des taux standardises (reference population mondiale) (figs. 5 et 6) 8. Chez les hommes, les regions ayant un taux superieur ou egal de 20 % ~ la moyenne nationale sont l'Alsace, la Champagne-Ardenne et la Picardie. La region ile-de-France est la seule ~ presenter un taux inferieur ou egal ~ 20 % du taux national. Chez les femmes, l'Alsace et la Lorraine sont les plus touchees et la region Rh6ne-Alpes la moins touchee. Ces disparites regionales sont significativement differentes pour les deux sexes (p < 0,0001).
Incidence en France par rapport ~ la moyenne europeenne Selon la base de donnees GLOBOCAN presentant des estimations d'incidence en 2002 fondees sur les derniers resultats publics par le CIRC (1997), la France se situait en dessous de la moyenne des pays de l'Europe de l'Ouest (Autriche, Belgique, Allemagne Luxembourg, Pays-Bas, Suisse) 9.
8. Mortalit~ observ6e par cancer en France et dans 22 r6gions m4tropolitaines. Situation p o u r la p~riode 1998-2002 et 6volution entre 1983-1987 et 1998-2002" http://www.invs.sante.fr/cancer_1983_2002/ default.htm 9. Les donn4es issues des registres sont publi~es d a n s . Cancer incidence in five continents Vol. VIII ~ et GLOBOCAN 2002 et consultables sur 9http://www-dep.iarc.fr/
22
Le cancer du rein
20-
20
Incidence Homme D ]
~15
--
...............................................................
I
Incidence Femme i)))~,i)i)i)i Mortalit~ Homme m -- - 15 Mortalit~ Femme [ ]
g
-10
-5
j j ~
, j
0
Fig. 4 - Comparaison entre registres 1993-1997.
Taux standardises la population mondiale pour 100 000 habitants (TSM) I
20 % taux national 20 % < TSM < - 10 % taux national - 10 % < TSM _ 20 % taux national
I< -
m m
Test d'homogeneYte ' p < 0,0001 Source 9Mortalit~ observ~e par cancer en France et dans 22 r~gions m~tropolitaines. Situation pour la p~riode 1998-2002 et ~volution entre 1983-1987 et 1998-2002. 9 http://www, invs.sante.fr/cancer_1983_2002~default, htm
Fig. 5 - Taux standardis4s de mortalit4 (population de r4f4rence mondiale) par r4gion, p4riode 1998-2002 chez les hommes.
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein
23
Taux standardises la population mondiale pour 100 000 habitants (TSM)
I
I _< - 20 % taux national - 20 % < TSM < - 10 % taux national - 10 % < T SM < 10 % taux national 10 % < TSM < 20 % taux national > 20 % taux national
Test d'homog6neR6 p < 0,0001 9
Source" Mortalit~ observ~e par cancer en France et dans 22 r~gions m~tropolitaines. Situation pour la p~riode 1998-2002 et dvolution entre 1983-1987 et 1998-2002. 9 http://www.invs.sante.fr/cancer_1983__2002~default, htm
Fig. 6 - Taux standardis4s de mortalit4 (population de r4f4rence mondiale) par r4gion, p4riode 1998-2002 chez les femmes.
Donn6es de survie du cancer du rein en France Comment analyse-t-on la survie ? Le terme >d4signe la probabilit4 d'4tre en vie ~ un instant donn4 aprbs un 4v4nement initial pr4cis4ment d4fini, habituellement la date de diagnostic de l'affection consid4r4e. La survie est donc comprise entre 0 et 1 et on l'exprime souvent sous la forme d'une proportion (l'emploi abusif du terme >, parfois
24
Le cancer du rein
Incidence et mortalite Homme
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Fig. 7- Tendance chronologique. rencontre, n'est pas recommande). La survie brute correspond ~ la survie observee dans le groupe de sujets etudie, quelle que soit la cause de decks. La survie specifique correspond ~ la survie observee en ne tenant compte que des decks lies directement ou indirectement ~ la maladie etudiee. Cette methode, qui permet de mieux approcher l'impact reel de la maladie sur l'evolution, est d'application delicate car elle necessite de pouvoir classer avec certitude chaque decks selon qu'il est lie ~ la maladie ou non. Pour des raisons pratiques, elle est impossible ta utiliser sur des populations de grande taille telles que celles analysees par les registres. M~me pour des series hospitali~res homog~nes suivies de faqon standardisee, la determination de la cause exacte du decks peut s'averer difficile dans une proportion non negligeable de cas. Pour tenir compte des autres causes de decks qui affectent les sujets atteints de la maladie etudiee, il est possible d'utiliser la methode de la survie relative qui consiste, selon differents modules, tt tenir compte de la mortalite attendue dans la population indemne de la maladie, de m~me ttge, de m~me sexe et consideree pendant la m~me periode que les sujets malades (7). Ainsi, on peut retrancher du taux de mortalite observe le taux de mortalite attendu en l'absence de la maladie, ce qui conduit ta l'estimation du taux de mortalite en exc~s lie ~ la maladie. La survie relative peut ainsi ~tre consideree comme le rapport entre la survie observee et la survie attendue en l'absence de maladie. Lorsqu'il n'est pas tenu compte de la mortalite par d'autres causes, on parle de survie brute. Elle est habituellement estimee par la methode Kaplan-Meier, de mani~re tt tenir compte des donnees censurees, ce qui permet, notamment, d'eviter d'exclure les sujets toujours en vie t~ la date de point retenue pour l'analyse (8). Lorsqu'on veut analyser l'influence des facteurs susceptibles de faire varier la survie, des modules multivaries, tels que le module de Cox sont utilises (9). Des modules adaptes permettent de mener les m~mes analyses pour la survie relative.
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein
25
I1 convient donc d'etre attentif ~ la m8thode qui a dt~ utilis~e lorsqu'il s'agit de comparer les r6sultats de plusieurs analyses de survie. Pour comparer plusieurs populations, dont les structures d'~ge peuvent diff~rer, on applique habituellement en plus une mOthode de standardisation sur une population de r6f~rence, afin de permettre des comparaisons ajustSes sur l'Sge (10).
Principaux r6sultats disponibles ' survie brute et relative des patients atteints de cancer du parenchyme renal Les registres de cancer du rdseau FRANCIM ont r~alisd une dtude de la survie des patients atteints de cancer en France (11). Les rdsultats pr~sent~s dans cet ouvrage pour les tumeurs infiltrantes du parenchyme rdnal (hors lymphomes) portent sur les cas incidents de 10 registres gdneraux des cancers, diagnostiques entre le 1er janvier 1989 et le 31 d&embre 1997. Les survies brute et relative ~ 5 ans dtait respectivement de 54 et de 63 %.
Variations de la survie selon le sexe (tableau VII) Chez les femmes, les survies relatives ~ 1 an, 3 ans et 5 ans dtait respectivement de 80, 69 et 64 %. Chez les hommes, elles 6taient de 80, 68 et 63 %. En analyse multivari6e, apr~s prise en compte de l'~tge, de l'annde de diagnostic et du ddpartement de rdsidence, il se confirmait que la survie 6tait significativement moins bonne chez les hommes que chez les femmes, la diff6rence de 3 % en faveur des femmes restant toutefois modeste. Tableau VII - Survie brute et relative (%)/t 1, 3 et 5 ans en fonction du sexe. 1 an
3 ans
5 ans
brute
relative
brute
relative
brute
relative
Homme
77 (75-78)
80 (78-81)
61 (59-63)
68 (66-70)
52 (50-54)
63 (60-65)
Femme
77 (75-79)
80 (78-81)
63 (61-65)
69 (66-71)
56 (54-58)
64 (61-66)
Tous
77 (76-78)
80 (78-81)
62 (61-63)
68 (67-70)
54 (52-55)
63 (62-65)
Variations de la survie selon I'~ge (fig. 8) La survie brute et relative variait selon l'age au diagnostic. Les sujets ag4s de 75 ans et plus pr4sentaient une survie relative nettement inf4rieure aux sujets plus jeunes. La survie relative/t 5 ans des classes d'age les plus extremes variait de 5 1 % pour les 75 ans et plus a 77 % pour les 15-45 ans. Cet effet de l'age au diagnostic 4tait confirm4 en analyse multivari6e.
26
Le cancer du rein
i
0 zx
o
[15;45[ [45;55[
+ x o
q _ o
[55;65[ [65;75[ [75;++[
I
I
I
I
I
I
0
1
2
3
4
5
D~lai en a n n ~ e s d e p u i s le d i a g n o s t i c
Fig. 8- Survie relative selon l'~ge.
Variations de la survie selon la pdriode (tableau
VIII)
Les variations de la survie selon la pEriode ont Et4 analys4es selon 3 p4riodes de 3 ans : 1989-1991, 1992-1994, 1995-1997. La survie relative a 5 ans passait de 61 a 64 % entre la premi&e et la derni&e p4riode. Chez les femmes, l'amElioration 4tait plus nette que chez les h o m m e s . En effet, la survie passait de 60 ~ 66 % chez les femmes, alors qu'elle ne passait que de 59 a 6 1 % chez les h o m m e s . L'analyse multivari4e confirmait cet effet de la p4riode. Tableau VIII- Survie brute et relative (%) ~ 1, 3 et 5 ans en fonction de la pEriode de diagnostic. 1 an
3 ans
5 ans
brute
relative
brute
relative
brute
relative
[1989;1991]
76 (74-78)
79 (76-81)
60 (57-62)
66 (63-68)
52 (49-55)
61 (58-64)
[1992;1994]
76 (74-78)
79 (76-81)
63 (61-66)
69 (67-72)
55 (52-57)
64 (61-66)
[1995;1997]
78 (76-80)
81 (79-83)
63 (61-65)
70 (67-72)
54 (52-56)
64 (61-67)
Tous
77 (76-78)
79 (78-81)
62 (60-63)
68 (67-70)
54 (52-55)
63 (61-65)
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein
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Survie selon le stade au diagnostic La survie selon le stade au diagnostic des cancers du parenchyme r0nal a 0t0 0tudi0e par sept registres des cancers du r0seau FRANCIM. Cependant, les r0sultats ne sont pas encore disponibles. I1 n'existe pas d'autres rOsultats en France en population gOn0rale. Les r0sultats de survie sont publi0s, pour les registres Nord-Am0ricains, par le SEER program. La survie relative/t 5 ans des cancers du parenchyme et des voies excr0trices publi0e pour la p0riode 1996-2003 a partir de 17 registres du SEER program Otait de 65,5 %. La dOfinition du stade adopt0e par le SEER program est standardis0e et simplifi0e afin de permettre des comparaisons dans le temps. La survie relative ~t 5 ans des cancers du parenchyme r0nal et des voies excr0trices diagnostiquOs a un stade localisO (tumeur ne d0passant pas le site primaire) Otait de 89,6 %. Elle Otait de 60,8 % lorsque le cancer avait atteint les ganglions rOgionaux ou d0pass0 le site primaire, et de 9,5 % lorsqu'il s'agissait d'un stade m0tastatique. La survie des stades inconnus Otait de 35,2 %.
Variations g~ographiques europeennes de la survie " Etude Eurocare 3 (12) Selon les r0sultats de cette 0tude, la France se situait parmi les pays prOsentant les meilleurs r0sultats pour la survie, en deuxi6me position aprhs l'Autriche. Les pays prOsentant les rOsultats les plus dOfavorables 0taient le Royaume-Uni, le Pays-deGalles, l'Ecosse et Malte qui pr0sentaient une survie relative standardis0e/a 5 ans ne d0passant pas 40 %. Dans cette 0tude, les cancers des voies excr0trices Otaient inclus.
Facteurs de risque du cancer du rein en France Methodesd'analysedes facteursde risque U0tude du lien entre un facteur de risque et un problhme de santo d0fini repose sur les 0tudes 0pid0miologiques 0tiologiques : cas-t0moin, de cohorte, transversale. Aucune n'Otant de type exp0rimentale, la maitrise des biais est un des aspects mOthodologiques importants lors de ces recherches, notamment pour l'interpr0tation causale de l'association entre le facteur de risque et la survenue du problhme de santo considOr0. C'est l'Otude approfondie de cette association ~ l'Ochelle d'une population qui permettra, a posteriori, de conclure que le facteur de risque Otudi0 est une cause de l'augmentation de l'incidence du problhme de santo considOrO. Cette partie est donc consacr0e/a l'0tude des facteurs de risque du cancer du rein /t cellules claires, identit0 la plus fr0quente et la plus 0tudi0e dans le cadre de la recherche 0tiologique. Comme la plupart des pathologies cancOreuses, ce cancer apparait, dans la tr6s grande majorit0 des situations, comme une pathologie d'0tiologie plurifactorielle. Si une relation causale est aujourd'hui admise pour certains facteurs
28
Le cancer du rein
de risque genetiques, individuels, voire professionnels, des zones d'incertitude demeurent pour beaucoup d'autres cites dans la litterature. De faqon generale, dans cette partie, les chiffres de risques relatifs (RR) et d'odds-ratio (OR) cites correspondent ta des approximations issues des resultats de toutes les etudes analysees, cela afin de faciliter la presentation. Pour les donnees exactes et exhaustives, le lecteur pourra se reporter aux references bibliographiques crees. Actuellement, la part attribuable ta chaque facteur de risque identifie, dans le cadre de l'augmentation constante de l'incidence de ce cancer, reste difficile t: evaluer. Les nombreuses hypotheses etiologiques testees depuis une vingtaine d'annees l'ont 4te essentiellement dans le cadre d'enqu4tes cas-temoins, plus rarement de cohorte (souvent retrospective) ou de registres de population. Des revues de la litterature sent regulierement publiees dans la litterature internationale sur ce sujet (13, 14), et quelques meta-analyses, centrees sur l'analyse d'un facteur de risque, ont egalement ete publiees (15-18). Cette recherche etiologique reste d'actualite, d'une part parce que tous les pays occidentaux constatent une augmentation de l'incidence de cette maladie et d'autre part parce que la letalite des cancers diagnostiques taun stade tardif c'est-ta-dire avec extension regionale ou t~ distance (environ 4 cas diagnostiques sur 10) reste elevee. Enfin, actuellement, il n'existe pas, pour ce cancer, de strategie de prevention primaire ni de strategie de depistage systematique ta l'intention de patients definis ~t risque.
Principalesdonndes disponibles Facteurs de risque gdndtiques La tres grande majorite des cancers du rein a cellules claires sent des formes sporadiques. La forme familiale la plus frequente correspond t: celle lice a la maladie de Von Hippel-Lindau (VHL). Cependant, ces formes familiales sent rares et representent un pourcentage faible des cancers tt cellules claires diagnostiques chaque annee. Elles sent plus frequemment bilaterales et apparaissent egalement a un age moyen plus precoce que les formes sporadiques. Dans cette maladie autosomique dominante, la genese des tumeurs renales est lice t~ une ou des mutations du gene VHL localise sur le chromosome 3 (19). Par ailleurs, des mutations de ce gene sent egalement retrouvees dans une proportion importante chez les patients developpant une forme sporadique de cancer renal ta cellules claires (20). Cependant, selon les experts, les facteurs de risque d'origine genetique qui pourraient intervenir comme causales dans ces formes restent ta identifier.
Facteurs de risque lids aux comportements individuels A l'heure actuelle, en dehors de ces formes familiales et en dehors de l'age et du sexe masculin, quatre facteurs de risque peuvent 8tre consid~res comme presentant un lien
Principaux indicateurs et facteurs de risque de cancer du rein
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de causalite avec la survenue d'un cancer du rein : il s'agit de l'exposition au tabac, t~ l'obesite, ~ l'hypertension arterielle, t~ une insuffisance renale au stade terminal avec dialyse.
Donn es solides De faqon gdnerale, et comme l'indiquent les donnees crees dans le paragraphe 1,5), un taux d'h~moglobine infOrieur/~ la normale, une calc~mie corrig6e ~lev6e (> 10 mg/dl) et l'absence de nephrectomie premiere. En 2002, Motzer et al. ont mis jour leur syst~me pour les patients trait6s par interf6ron (n - 463) (15). Les variables pr6dictives 6taient identiques, sauf pour la n6phrectomie qui 6tait remplac~e par le temps entre le diagnostic et l'initiation du traitement par interf6ron. La mediane de survie pour les trois groupes pronostiques atteignait respectivement 30, 14 et 5 mois. En 2004, le syst6me de Motzer a dt6 de nouveau revu avec une cohorte de 251 patients m6tastatiques apr6s 6chec du traitement par cytokines (16). Des cinq criteres originaux, seuls l'index de Karnofsky, l'an6mie et la calc6mie corrigde ~taient retenus en analyse multivari6e. Du fait de la nature de la cohorte, on obtenait des m6dianes de survie relativement inferieures avec respectivement 22, 12 et 5 mois. Ce syst~me fut propos~ comme algorithme pour classer les patients susceptibles de recevoir une th6rapie cibl6e. Malgr6 son c6t6 tr~s innovant et sa remarquable acceptation dans les milieux urologique et oncologique, le syst~me de Motzer a ses limites. Cela inclut notamment le fait qu'aucune valeur prddictive de ce mod61e n'a pour l'instant dt6 rapport6e qui permettrait/~ l'utilisateur de savoir si le mo&le est r6ellement performant (14-16). L'absence de prise en compte des diff6rentes variables en rapport avec la tumeur primitive est une autre limite, qui pourrait aussi potentiellement affaiblir la pertinence de ce mo&le (14-16). En effet, dans la sOrie de Motzer, seule une partie des patients ont ben6fici6 d'une n6phrectomie. Le stade tumoral, le grade et le sous-type histologique n'ont par cons6quent pas pu Otre pris en compte. I1 est intdressant de constater que certains 616ments pris en compte dans le syst~me original de Motzer ne font plus partie du mo&le le plus r6cent, incluant l'index de Karnofsy, l'andmie et la calc6mie corrig6e (16). I1 est possible que l'int~gration de param~tres histologiques puisse potentiellement diminuer, voire effacer l'importance des trois variables restantes et contribuer ~ un mod61e plus performant. I1 a par exemple dt6 r6cemment d6montr~ que l'andmie ajout6e/: une combinaison d'autres facteurs pronostiques n'apportait aucun gain en termes de pr6diction de la mortalitd sp~cifique (17). Cette d6couverte 6tait tr~s surprenante quand on connait la performance de ce param~tre pour stratifier la mortalit6 sp6cifique par l'analyse de KaplanMeier (fig. 3). Cela montre l'importance de consid6rer les variables pour leur capacit6 /t accroitre la prdcision d'un syst~me, et non pour leur statut pr6dictif en analyse uniou m6me multivari~e. La bonne valeur pr6dictive d'une variable individuelle n'implique pas necessairement en effet un gain en pr6cision pronostique du mo&le quand die est y est integree (18). Ainsi, une analyse r6cente dans une autre cohorte contemporaine de patients a montr6 que l'index de Karnofsky n'augmentait pas la valeur prddictive du mo&le lorsqu'il ~tait combin6/t d'autres facteurs pr6dictifs bien ~tablis de mortalit~ sp6cifique par CCR (19). Ces donn6es accumul6es confirment bien l'importance du stade TNM, de la taille tumorale et du grade de Fuhrman dans la masse des informations pronostiques, et que d'autres variables telles que l'index de
Comment predire le risque 6volutif chez les patients atteints d'un cancer du rein ?
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1.0~ 0.9-
Log-rank pr4serv4 ~ila chirurgie. La voie d'abord permettant leur utilisation est percutan4e ou laparoscopique. Les modalit6s th4rapeutiques actuellement disponibles aboutissent toutes ~i l'ablation de la tumeur, mais different par le type d'4nergie, le m4canisme de cyton4crose et le systhme d61ivrant l'4nergie. Les deux techniques les plus utilis4es et donc 4tudi6es sont l'ablation par radiofr4quence (RFA) et la cryoablation (CA).
Principes th rapeutiques de la radiofr quence et de la cryoablation Ablation par radiofr~quence (RFA) Les radiofr4quences sont des rayonnements 41ectromagn4tiques non ionisants dont les longueurs d'onde s'4tendent de 1 m ~i 30 km. Les ondes utilis4es dans ce contexte d'ablathermie tissulaire sont de moyenne fr4quence (350 ~l 500 kHz). Dans les tissus, l'absorption de l'4nergie v4hicul4e par le courant alternatif de radiofr4quence se traduit par une agitation ionique entrainant une friction se traduisant par une 414vation thermique qui varie de 50 ~i 1O0 ~ I1 en r4sulte par coagulation une n4crose du tissu chauff4 dont la taille est limit4e en raison des modifications ioniques li4es ~i la d4shydratation (1). Au-del~i de 60 ~ la mort cellulaire est instantan4e (2). Mais audelhi de 105 ~ l'ablation produit une 4bullition avec production de gaz et carbonisation avec une efficacit4 moindre. I1 est donc essentiel de maintenir une temp4rature de 50-100 ~ (3). La RFA est appliqu4e au centre de la tumeur par l'interm4diaire d'une 41ectrode positionn4e par voie percutan4e ou laparoscopique, la zone d'ablation thermique d4passant de 5 ~i 10 m m la limite tumorale (2, 3). Diff4rents artifices ont 4t4 d4crits pour augmenter l'efficacit4 de la RFA : injection de s4rum salin, diminution du d4bit sanguin pharmacologique ou m4canique, traitement antiangiog4nique (4).
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L'4nergie appliqu4e peut varier de 30W ~ plus de 250W selon les g4n6rateurs utilis4s. On distingue plusieurs systhmes en fonction du circuit 41ectrique. Pour les systhmes monopolaires, le courant 41ectrique circule entre la partie d4nud4e de l'41ectrode et les plaques de conduction appliqu4e sur les cuisses ou les fesses. L'4lectrode peut 4tre unique et doit, dans ce cas, 4tre refroidie afin de ne pas carboniser les tissus /l son contact imm6diat, ce qui limiterait la dissipation de la chaleur dans la tumeur (41ectrode ~ Cool-tipWM? )), Tyco Healthcare Group LPMallinckrodt, Boulder, I~tatsUnis). Plusieurs 41ectrodes peuvent 4tre ins4rdes afin d'augmenter le diamhtre de la zone trait6e. Celles-ci sont, soit jointes ensembles (~ cluster electrode,s), soit inddpendantes (~switching controller,s). Le d6p6t de l'4nergie calorifique peut aussi 4tre obtenu par un nombre plus dev4 d'41ectrodes qui se d6ploient soit dans l'axe de l'aiguille porteuse (RITA Medical Systems, Fremont, t~tats-Unis), soit sous la forme de parapluie (Boston Scientific Corporate, Natick, MA). L'4nergie dissip4e par chacune des 61ectrodes est plus faible et il n'est plus n4cessaire de les refroidir pour 4viter la carbonisation tissulaire de contact. Plus rOcemment, les systhmes bipolaires et multipolaires ont 4t6 d4velopp4s (Celon ProSurge, Olympus KeyMed Ltd, Essex, Grande-Bretagne). La m4me 41ectrode comporte alors les deux p61es (systhme bipolaire) et les plaques de conduction cutandes ne sont plus n4cessaires. Lorsque plusieurs 61ectrodes bipolaires sont introduites dans la tumeur, le courant circule alternativement entre chacun des dip61es qui seront form4s entre les diff4rents p61es. Les algorithmes de traitement des tumeurs du rein d4rivent de ceux d4velopp4s pour les tumeurs du foie. Ils ne prennent pas en compte le caracthre hypervasculaire des cancers ~ cellules claires ni la dissipation thermique trhs 41ev4e du rein normal li4e d'une part a un d4bit sanguin sup4rieur a celui du foie et, d'autre part, a l'importance des 614ments dissipateurs thermiques du sinus r4nal (arthres et veine, lymphatiques, voie excr4trice). Enfin les systhmes different selon que le contr61e de la RFA s'effectue en fonction de l'impddance ou de la temp4rature. Aucune 4tude comparative n'existe sur les avantages d'un systhme ou d'une aiguille.
Cryoablation (CA) La congdation du tissu tumoral entraine une cong41ation de la matrice extracellulaire puis du milieu intracellulaire avec 4clatement de la membrane et mort cellulaire. Pendant la phase de r4chauffement se constitue une ischdmie de la zone traitde cons4cutive a une vasoconstriction, aux 14sions endothdliales et aux thromboses microvasculaires. Le systhme de CA d4livre une congdlation a l'argon dont la temp4rature au niveau de l'aiguille est de l'ordre d e - 1 5 0 ~ pendant 3 minutes. Virtuellement, tous les tissus humains parviennent ~ 100 % de n4crose a une tempdrature < ~ - 20 ~ (5). La temp4rature augmente a distance du point d'application, suggdrant une moins bonne efficacit4 au fur et ~t mesure qu'on s'approche de la berge tumorale. I1 est donc important d'appliquer une CA d4passant la tumeur d'au moins 6 /t 8 mm (6). L'importance de la cryoldsion est fonction de la tempdrature finale, mais aussi du
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Le cancer du rein
nombre de cycles de refroidissement. Au moins deux cycles sont appliques pour augmenter la cryonecrose (7). Comme pour la RFA, la sonde de CA est introduite au centre de la tumeur par voie percutanee avec un reperage tomodensitometrique (TDM), en imagerie par resonance magnetique (IRM) ou echographique ou par voie laparoscopique. La cicatrice tumorale se presente sous la forme d'une ~ ice ball ~.
Vole laparoscopique RFA et CA peuvent se pratiquer par voie percutanee ou laparoscopique. La cryoablation a ete initialement utilisee par voie laparoscopique. A l'inverse, la RFA, qui etait utilisee pour les carcinomes hepatocellulaires, etait surtout pratiquee par voie percutanee. Si la localisation tumorale etait initialement un crithre de choix entre voie d'abord laparoscopique (tumeur anterieure ou polaire superieure) et voie d'abord percutanee (tumeur posterieure ou polaire inferieure), la possibilite de refouler le tissu digestif par voie percutanee ~ l'aide de serum ou de glucose a rendu la voie laparoscopique moins utile. Awes dissection du rein et separation de la graisse peritumorale, la tumeur est reperee soit visuellement en cas de tumeur exophytique, soit par une endosonde d'echographie laparoscopique. Une biopsie est effectuee et la sonde ablative est introduite perpendiculairement ~ l'axe de la tumeur. Le reperage visuel ou mieux echographique de la sonde permet de s'assurer de son positionnement centrotumoral. La RFA ou la CA est alors administree. La plupart des equipements sont relies ~ des generateurs calculant l'impedance ou la temperature. En cas de RFA, un bouillonnement apparait. En cas de CA, il s'agit d'un halo de refroidissement. Plusieurs cycles sont utiles. La sonde est retiree. L'injection intratumorale de glue hemostatique peut 4tre utile en cas de saignement.
Voie percutan~e I1 s'agit par definition de la voie d'abord la moins invasive. L'evolution est clairement en faveur de cette vole d'abord qui repond aux critbres de selection des patients souvent ages, fragiles, insuffisants renaux ou ayant des facteurs de comorbidit& L'acquisition de materiel de plus en plus sophistiquG l'experience de plus en plus affirmee de centres investigateurs, la possibilit4 de refouler le tissu digestif en cas de tumeur anterieure ou de refroidir pour la RFA la vole excretrice en cas de tumeur centrale rend cette evolution ineluctable. Elle necessite neanmoins une collaboration etroite entre urologues et radiologues, notamment dans la selection des patients. Une reunion de concertation pluridisciplinaire est absolument indispensable h la bonne pratique des techniques ablatives. L'ablation est realisee sous sedation ou anesthesie generale en fonction de la tumeur et du patient, l'important etant d'eviter les mouvements parasites de celui-ci. Le reperage tumoral est fait par echographie, TDM ou IRM. Une biopsie est faite puis la sonde est introduite theoriquement perpendiculairement au grand axe de la tumeur. Le bon positionnement de la sonde est contr614 puis le courant d'ablation est diffuse. Comme pour la voie laparoscopique, la plupart
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des gdndrateurs sont dquipds de capteurs mesurant impddance ou tempdrature. Le mode d'imagerie utilisd permet dgalement de donner des arguments suppldmentaires qui sont encore actuellement imparfaits. Certains pratiquent une RFA sur le trajet de l'aiguille pour diminuer le risque, thdorique, d'ensemencement.
Evaluation, efficacit4 I1 convient de distinguer l'dvaluation immddiate et celle a distance.
I~valuation imm6diate Le contr61e immddiat de l'efficacitd est limitd pour la RFA comme pour la CA. L'apport de l'dchographie est nettement insuffisant en RFA par le ddgagement gazeux qui gdne l'dtude du territoire traitd. En CA, les images dchographiques rdvhlent en temps rdel 1'~ ice ball ~ et sa progression, ce qui en fait un argument en sa faveur, mais ne sont pas d'une qualitd exceptionnelle. La TDM sans injection est inutile pour dvaluer l'efficacitd immddiate du traitement que ce soit pour la RFA ou la CA. Typiquement, le nodule est hdtdroghne et discrhtement hyperdense. Aprds injection, la TDM permet de rechercher la persistance d'un tissu tumoral vascularisd. La comparaison avec une sdrie sans injection est indispensable en raison de l'aspect hdtdroghne et hyperdense du territoire traitd. Cependant, l'injection d'un produit de contraste iodd ne peut pas 4tre effectude en cas d'insuffisance rdnale moddrde ou avancde car la ddgradation de la fonction rdnale est ~ ce stade inconnue. En outre, cette dvaluation ne peut 4tre rdalisde qu'une seule lois car le rehaussement persiste pendant plusieurs heures. Pour la RFA, I'IRM (8) est la seule mdthode d'imagerie qui permet d'dvaluer le degrd d'dchauffement de la tumeur au cours de la procddure grace a des sdquences spdcifiques. En outre, les sdquences en ponddration T2 montrent pour les territoires traitds une disparition de l'iso- ou hypersignal tumoral remplacd par un hyposignal. Cet hyposignal est entourd d'un fin liserd en hypersignal hdtdroghne correspondant l'oedhme e t a l'inflammation lids aux remaniements ndcrotico-hdmorragiques, mais d'apprdciation difficile a la phase aigue. Pour la CA, L'IRM est une mdthode assez fiable dans le guidage, mais aussi dans le monitoring, mais ndcessite un dquipement spdcifique d'IRM interventionnel encore peu ddveloppd (9). Rdcemment a dtd ddcrite, sur une sdrie de CA percutandes, la combinaison d'un guidage par dchographie et d'un monitoring par TDM avec des rdsultats intdressants (10).
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Le cancer du rein
l valuation tardive Le critere absolu est clair : la zone traitee doit apparaitre parfaitement avasculaire et donc non rehaussee et doit englober la totalite de la tumeur (11, 12). Les criteres d'efficacite sont bien codifies apres CA. Ils sont definis par TDM ou IRM avec diminution de l'ice ball au cours du temps jusqu'a l'apparition d'une cicatrice, l'absence de rehaussement et la bonne detection de la zone tissu sain/tissu necrose (9, 13-15). Avec le temps, les criteres d'efficacite apres RFA semblent proches, decrits apres CA (16, 17). L'IRM est recommandee en cas d'insuffisance renale. Elle consiste en une sequence en echo de gradient ponderee T2 et une sequence dynamique en echo de gradient ponderee T1 et saturation du signal de la graisse (18). I1 faut neanmoins reconnaitre que la semiologie radiologique post-RFA ou CA par echographie, TDM et IRM est en pleine analyse descriptive et que les criteres actuels seront probablement affines au cours de l'experience et du temps.
R sultats Concernant la CA qui est la plus ancienne des techniques ablatives, une quinzaine d'etudes a ete publiee dans la litterature, avec un taux moyen de succes de l'ordre 95 % meme si les resultats sont difficilement comparables compte tenu des differences observees entre les voies d'abord, les suivis ou l'estimation des resultats. Le tableau I (19-24) montre les principales series publiees avec un nombre consequent de patients. Toutes ces etudes confirment que la CA permet un contr61e satisfaisant de la tumeur chez des patients selectionnes avec soin (taille tumorale < 3 c m ~ distance du hile). Quelques recidives locales ont ete rapportees. Concernant la RFA, une vingtaine d'etudes a ete rapportee. Les resultats sont premiere vue contradictoires, mais il est necessaire de noter que les techniques employees sont tres divergentes et qu'on ne saurait comparer les resultats 9 les electrodes, les generateurs et les puissances etaient differents, les criteres d'evaluation n'etaient pas homogenes et les suivis variaient du simple au double (tableau II) (2535). Plusieurs series parmi les plus recentes montrent des resultats beaucoup plus homogenes avec une tres bonne efficacite selon les criteres definis (et qui restent source de discussion) meme si les reculs sont faibles. Les limites des techniques sont la localisation et la taiUe de la tumeur. I1 faut retenir que plus la tumeur est centrale, moins l'ablation est facile et plus les phenomenes peripheriques perturbent la destruction de la tumeur. Pour la RFA, il est possible de refroidir prealablement la voie excretrice par la mise en place d'une sonde ureterale 5 Ch dans laquelle est perfusee du serum froid ~ 4 ~ La taille limite semble 4tre 3cm dans cette localisation et l'ablation complete de la lesion doit necessiter plusieurs procedures (25). Comme pour la CA, les patients doivent 4tre selectionnes avec soin.
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Tableau I - R4sultats de la cryoablation (CA). Principales 4tudes publi4es. Type de CA
Taille Taux de succ~s Suivi moyen moyenne 4valu~ par (mois) tumeur (mm) IRM ou TDM
Nombre de tumeurs
Auteurs
Lap
Gill (19)
56
PC
Shingleton (20)
15
PC
Atwell (10)
40
42
95
Ouvert ou lap
Davol (21 )
48
26
87,5 et 97,5 (2 proc4dures)
64
PC
Gupta A (22)
16
25
93,7
5,9
Lap
Weld (23)
36
21
100
45,7
Lap
Cestari (24)
37
26
96,5
20,5
23
98
36
100
PC 9percutan& Lap 9laparoscopie.
Tableau II - R6sultats de l'ablation par radiofr6quence (RFA). Principales dtudes publi6es. Auteurs
N ~ de t u m e u r
Taille moyenne tumeur (mm)
Succ6s 6valu6 par TDM ou IRM (%)
Suivi moyen (mois)
PC
Gervais (25)
100
29
90
27,6
PC
Su (26)
35
22
100
9
PC
Pavlovitch (27)
24
24
79
2
PC
Farrell (28)
35
17
100
PC
Mayo-Smith (29)
32
26
100
PC
Roy-Choudhury (30)
30
88
PC
Ogan (31 )
13
24
92
PC
Hwang (32)
24
22
96
13
PC
Zagoria (33)
24
35
100
7
PC
De Baere (34)
5
33
100
9
PC
Lewin (8)
10
23
PC
Varkarakis (35)
46
22
17
25 94.6
27,5
PC 9percutan4e.
Radiofr6quence ou cryoablation ? Compte tenu des diff4rences observ4es d'une technique et d'une ~quipe ~ l'autre, il est illusoire de vouloir comparer RFA et CA. Une seule 4tude publi~e a compar~ RFA percutan4e (pts = 82) versus CA laparoscopique (pts = 164) avec des survies sp~cifiques respectivement de 100% fi 1 an versus 98% fi 3 ans (36). Les differences notables entre RFA et CA sont les suivantes : - la CA a ~t~ surtout test4e par voie laparoscopique, la RFA par voie percutan4e ; - la CA peut ~tre monitor~e en temps r4el sous la forme d'une ice ball qui dessine la zone d'ablation ;
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Le cancer du rein
- l e s contr61es radiologiques 4taient supposes plus fiables aprhs CA qu'aprhs RFA mais les 4tudes les plus r4centes gomment ses differences ; - la RFA est suppos4e provoquer plus de fistule urinaire, mais les progr?~s r4cents par refroidissement de la voie excr6trice permettent d'en diminuer les risques. Le d4veloppement des techniques ablatives, RFA ou CA, est une r4alit4 ineluctable avec des r4sultats globalement identiques en termes d'efficacit4 et de taux de complications, mais avec des s4ries limit4es et des suivis encore trop courts. Le choix de l'indication reste indispensable. La voie percutan4e semble trhs prometteuse compte tenu des r6sultats obtenus par RFA et CA.
Indications et limites Si la technique utilis6e ou la voie d'abord peuvent etre discutds, les indications sont consensuellement admises par la totalit6 des auteurs. Les dossiers des patients pouvant b6neficier d'un traitement ablatif pour tumeur r~nale doivent etre discutds en r6union de concertation pluridisciplinaire comprenant des urologues, canc6rologues et radiologues pratiquant cette technique. I1 est indiqu6 chez les patients prdsentant des contre-indications ~ la chirurgie (en particulier li6es ~ l'~ge) car le traitement de r~fdrence reste chirurgical, par ndphrectomie totale ou, si possible, partielle. I1 s'agit : - d e patients ~g~s, pr6sentant des contre-indications h l'anesth6sie gdndrale, et pour lesquels la prdservation de la fonction rdnale est importante ; - des tumeurs solides de moins de 4 cm de diam6tre, selon leur localisation (taux de succ~s de 92 ?a 100 %). Les tumeurs centrales prdsentent une dissipation thermique 6lev6e. Le taux de succ~s primaire (n6crose tumorale complete apr~s une seule session de RFA) est plus faible (61-78%) et la tumeur ne doit pas ddpasser 3cm de diam6tre ; - d e tumeurs rdcidivantes chez des patients porteurs de cancers du rein h~rdditaires, pour lesquels le risque de rdcidive homo- et contro-latdrale est tr~s ~lev6 (maladie de von Hippel-Lindau, cancers papillaires h6rdditaires, scldrose tubdreuse de Bourneville...), le but du traitement dtant de retarder l'dvolution vers la n~phrectomie dlargie bilat6rale et la dialyse ; -patients porteurs d'un rein unique et dont la tumeur est difficile h retirer par chirurgie ou porteur d'une insuffisance r~nale. Les contre-indications relatives sont la presence d'un large contact avec la voie excrdtrice ou le tube digestif (tumeurs antdrieures). Cependant, le traitement par RFA des tumeurs centrales en contact avec la voie excr6trice doit ~tre prdc6d6 par la mise en place d'une sonde ur~t6rale afin de r6aliser un rinqage de l'arbre pydlocaliciel par du sdrum glac& La mobilisation du patient (ddcubitus latdral, procubitus, compression externe par des draps roul~s) permet le plus souvent de r~duire le contact avec le tube digestif afin d'dviter toute l~sion de celui-ci par l'~chauffement. En cas de contact persistant, on peut r~aliser une dissection. Une aiguille fine de 22 G est ins6rde
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entre la structure digestive et la tumeur renale et permet l'injection d'air, de serum physiologique ou de glucose hypertonique. Par voie percutanee, il faut retenir que la position de l'aiguille devrait 4tre theoriquement perpendiculaire au grand axe de la tumeur. La presence de prothhses totales de hanche ou de tiges vertebrales va modifier le trajet du courant electrique. La position des plaques de conduction doit 4tre modiflee en consequence. Par ailleurs, il faudra prendre des precautions particulihres chez les patients porteurs de pacemaker car ceux-ci peuvent etre deregles lors de la procedure de RFA.
Complications Recemment, une serie a public les complications mineures et majeures colligees sur quatre centres de reference ayant effectue un traitement ablatif sur respectivement 139 patients par CA et 133 par RFA, un seul dechs etant enregistre. Le traitement etait administre par voie percutanee (n = 181) ou laparoscopique (n = 92). Le taux de complications global etait de 11,1%, essentiellement des complications mineures (douleurs et paresthesies). Aucune des techniques ou aucune des voies d'administration ne semblait plus delethre. Le taux de complications dites majeures c'est-a-dire, selon les auteurs, les complications donnant lieu a une augmentation de la duree de sejour (autre intervention ou transfusion) etait de 1,8 % dont la fistule urinaire (37). Enfin, il existe un risque au moins theorique d'hypertension arterielle renovasculaire. Une complication frequente par RFA est constituee par les atteintes sensitivomotrices de la paroi abdominale anterieure,/a type d'hypoesthesie et de paresthesies, parfois associees a une hypotonie parietale (38). Elle pourrait atteindre 35% des patients et predomine lorsque l'insertion de l'electrode est paravertebrale. Les valeurs publiees varient en effet entre 0 et 11% pour la RFA (25, 29, 39). Le risque de dissemination tumorale n'a ete pour l'instant observe avec les deux techniques que chez l'animal.
Conclusion : quelle place des traitements mini-invasifs en 2007 ? Que ce soit par RFA ou CA, la place des traitements mini-invasifs permet d'41argir la palette thdrapeutique pour traiter les tumeurs renales 4cm (p=0,001). Cependant, 50 des 175 tumeurs > 4 cm mesuraient plus de 7 cm et il existait dans cette serie seulement 9 % d'indication elective. Surtout il n'existait pas de groupe contr61e pour la NE. Sur ces donnees, le seuil arbitraire de 4 cm a ete adopte, tant pour delimiter les indications de la NP que pour stratifier les tumeurs T1 (3).
Donn es r centes et volutions des concepts Rdcemment, deux groupes ont rdevalue ce seuil des 4cm en comparant la performance de la NP pour les tumeurs > 4 cm a celle de la NE dans la m4me situation. Ces deux etudes retrospectives incluaient prhs de 2 400 patients. L'etude de Patard et al. incluait 1 454 tumeurs pT1T2NOM0 et comparait la survie specifique de 379 NP et de 1 075 NE en relation avec la taille de la tumeur. Le taux de dechs par cancer etait certes superieur pour les tumeurs > 4 cm compare aux tumeurs < 4 cm traitees par NP (6,2 % versus 2,2 %), mais il n'etait pas significativement different de celui du groupe traite par NE (9% ; p = 0,8). Les courbes de survie n'etaient d'ailleurs pas differentes entre les patients operes par NE et ceux operes par NP pour des tumeurs Tlb (p = 0,8). Le taux de recidives locales eta distance n'etait pas non plus significativement different entre ces deux groupes (3,6 ; 7,1% versus 2,3 ; 15,6 % ; p=0,5). La conclusion de cette publication etait que la NP pouvait 4tre proposee de manihre sflre toutes les tumeurs T1. De la m4me faq:on, Leibovich et al. (17) ont compare 60patients avec des tumeurs Tlb traitees par NP ~ 534 tumeurs de m4me stade traitees par NE. Des groupes contr61es de tumeurs pTla etaient egalement compares pour les deux techniques (n = 30 et 130 pour NP et NE, respectivement). Cette etude rdtrospective a m4me conclu ~ la superiorite de la NP sur la NE en termes de survie specifique ~ 5 ans (98 % versus 86 % respectivement), ce qui representait a l'evidence un biais de selection. Cependant, en rendant les groupes comparables en termes de stade, de Furhmann, de sous-type histologique et de necrose tumorale, on ne notait plus de difference statistique entre les deux groupes concernant la survie. Dans les deux series precedentes, les NP electives et imperatives n'etaient pas distinguees, ce qui etait de nature a introduire un biais negatif pour le groupe de la NE I1 a ainsi pu 4tre trhs recemment demontre, dans une serie multicentrique incluant plus de 700 NP electives, que dans ce groupe hyperselectionne, il n'existait strictement aucune difference de survie specifique entre les tumeurs d'une taille soit inferieure, soit superieure 4 cm (fig. 1) (18). Depuis ces trois premihres series princeps, quatre autres series ont confirme les excellents resultats de la NP elective en termes de survie dans les tumeurs Tlb (tableau I) (18-22). Par exemple, Mitchell et al. (19) ont appari6 chacun de leurs 33 patients operes d'une NP pour CCR Tlb a deux patients ayant beneficie d'une NE pour des CCR de m4me taille. Ils ont ainsi montre que la technique chirurgicale n'avait aucun impact sur la survie et sur la recidive pour les tumeurs de 4 ~ 7 cm. Dash et al. (20) ont abouti a la m4me conclusion ~ partir d'une etude prospective portant
La taille tumorale limite-t-elle encore les indications de la n@hrectomie...
101
T>4cm
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recul en mois
Fig. 1 - Mortalit4 par cancer selon le seuil des 4 cm en situation de n4phrectomie partielle 41ective (d'aprhs Patard et al., Eur Urol 2007). Tableau I - Etudes analysant le contr61e oncologique awes n4phrectomie partielle pour tumeurs de plus de 4 cm.
Auteurs, r6f6rence
Nombre de Comparaison Indication 41ective patients et NP v e r s u s NE versus leur stade pT imperative
Patard et al., J Uro12004
65 (pTlb uniquement)
Leibovich et al., J Urol 2004 ,
91 (30 pTla, 60 pTlb et 1 pT3a) 71 (30 pTla, 31 pTlb, 10 pT3 tous trait& par simple ~nucleation)
Suivi
moyen (en mois)
% r&idive locale
% d6c6s
par cancer
Oui
Elective et imperative
51
3,6
6,2
Oui
Elective uniquement
106
5,5
3,3
Non
Elective et imperative
74
4,2
12,7
Non
t~lective uniquement
74
1,4
45 (41 pTlb et 4 pT3)
Oui
Elective uniquement
21
2,2 (1 r&idive de localisation non pr&is&)
33 (21 pTlb Mitchell et aL, et 12 pT3 Uro12006 ou +)
Oui
l~lective et imperative
34
Patard et al., 81 (pTlb Eur Uro12007 uniquement)
Non
Elective uniquement
36
Carini et al., J Uro12006
Becker et al., 69 (62 pTlb, Eur Uro 2006 4 pT2, 3 pT3a) Dash et al., BJU 2005
1,3
2,7
102
Le cancer du rein
sur 196 patients et ont en outre montr4 une meilleure conservation de la fonction r4nale chez les patients op6r4s d'une NP par rapport a ceux op6r4s d'une NE pour les m4mes indications. Carini et al. ont publi4 une s4rie de 714nucl4ations pour des tumeurs de 4 a 7 cm incluant 31 tumeurs pTlb avec des r4sultats oncologiques satisfaisants (21). Cependant, la survie observ4e pour les tumeurs pTlb semblait un peu inf~rieure aux autres s4ries r4centes : 83,3 % de survie sp~cifique ~ 5 ans, bien qu'elle ne soit pas retrouv4e significativement diff4rente de celle des tumeurs pTla dans cette s4rie (p = 0,25). Cependant, il faut noter que cette s6rie induait des NP de n4cessit4 et que parmi les quatre d4chs observes dans le groupe des tumeurs pTlb, aucune r4cidive locale n'6tait observ4e et tousles patients progressaient sous forme de r4cidives distance. Cela plaide pour le fait que c'est la biologie de la tumeur qui fixe le devenir alors que la technique n'a pas d'influence sous r4serve qu'une ex6rhse complhte est r4alis4e. Enfin, Becker et al. ont d4montr4 l'excellent contr61e oncologique ~ trhs long terme de la NP pour les patients porteurs de tumeurs de plus de 4cm, avec un taux de survie sp6cifique ~ 15 ans de 86,7% (23).
L'~largissement des indications de la NP en fonction de la taille tumorale a-t-il des cons(~quences en termes de morbidit4 ? La contrepartie, en effet, d'un 41argissement en termes de taiUe des indications de la NP pourrait 4tre l'induction d'un surcroit de morbiditY. Ainsi, Patard e t al. ont pu montrer, au travers d'une large s4rie multicentrique, que la NP pour tumeur > 4cm induisait plus de saignements perop4ratoires (510 mL v e r s u s 386 mL), plus de transfusions (14,8 % v e r s u s 6,3 %), plus de fistules urinaires (5,4 % v e r s u s 1,7 %) compar4e la NP pour tumeur < 4cm. En revanche, cette augmentation de la morbidit4 restait acceptable car le taux global de complications m4dicales et chirurgicales et la dur4e d'hospitalisation n'4taient pas significativement diff6rents entre les deux groupes (18). I1 est 4vident qu'41argir les indications de la NP ne peut se faire qu'avec une large experience de cette technique pour des tumeurs de plus petite taille et surtout une technique parfaitement standardis4e. Les imp4ratifs techniques ~ souligner dans ce contexte sont : l'obtention d'un champ op6ratoire complhtement exsangue grace au dampage p4diculaire ou parenchymateux, la r6paration soigneuse de la voie excr4trice et enfin une technique d'h4mostase chirurgicale fiable et reproductible (24, 25).
Limites du concept d'~largissement des indications de la NP: quelle est la pratique actuelle de la NP ? Malheureusement, l'essor de la NR bien que confort~ par de nombreuses publications dont nous venons de voir les principales, est pour le moment peu visible sur le terrain. En effet, la NP n'a pas pour l'instant la place qu'elle m6rite m~me pour les tumeurs
La taille tumorale limite-t-elle encore les indications de la ndphrectomie...
103
< 4cm. Miller et al. (26) se sont interesses t~ un registre de cancers etablis par le National Cancer Institute, le SEER, considere comme representatif de la population des Etats-Unis. En 2001, pros de 60 % des CCR recenses non metastatiques de moins de 2 cm ont ete traitds par NE. Cette meme annee, 80 % des tumeurs mesurant entre 2 et 4 cm ont 6te trait6es aux I~tats-Unis par NE plut6t que par NE I1 s'agit d'un veritable probl~me de qualitd de soins dfi t~ la sous-utilisation d'une technique qui a fait ses preuves pour ces indications. I1 est effectivement prioritaire d'imposer la NP pour les petites tumeurs avant de l'imposer pour les grosses qui ont une morbidite plus importante et qui vont probablement etre, dans un premier temps, limitees aux centres experts. Cela est d'autant plus important que des travaux rdcents publi6s lors de l'American Urological Association (AUA) en 2007 montrent que la NE pour petites tumeurs renales est associ6e ~t une surmortalit6 par rapport ~ la NP pour des patients equivalents en termes d'~ge, de comorbidite et de score ECOG (27, 28). Cette surmortalite semble etre due it des pathologies cardiovasculaires favorisees par la perte de fonction renale induite par NE. Enfin, le d6veloppement de la NE coelioscopique pourrait avoir, si l'on n'y prend pas garde, un impact negatif sur la diffusion des techniques de NE En effet, il ne faut pas accepter l'idee que la NE laparoscopique devienne, du fait de sa simplicit6 et sa faible morbiditY, le ~gold standard~ du traitement des petites tumeurs continues au rein (29). L'essor des techniques de nephrectomies partielles laparoscopiques, pour lesquelles Gill et al. publient des rdsultats oncologiques excellents associds /t une morbidit6 periop6ratoire superposable/t celle de la chirurgie ouverte, est probablement une solution d'avenir pour le respect des indications oncologiques respectives de la NP et de la NE (30).
Conclusions Le seuil de 4 cm n'apparait plus comme un seuil valide pour delimiter les indications oncologiques de la NP. I1 apparait aujourd'hui possible de proposer une NP pour un grand nombre de tumeurs T1, sous reserve qu'une NP soit techniquement faisable avec obtention de marges saines. Un risque d'augmentation de la morbidite semble exister pour les tumeurs de plus grande taille et doit etre mis en balance avec l'etat general du patient et ses comorbidites. I1 semble donc raisonnable d'affirmer en 2007 que pour les tumeurs confinees au rein, la faisabilite d'une NP devrait etre envisagee quelle que soit la taille de la tumeur avant de poser une indication de NE.
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Le cancer du rein
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La taille tumorale limite-t-elle encore les indications de la n~phrectomie...
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La n phrectomie partielle laparoscopique va-t-elle remplacer la n phrectomie partielle ouverte ? Laurent Salomon
Objectifs p6dagogiques 9 Connaitre les principes, indications et r&ultats de la n6phrectomie partielle laparoscopique 9 Connaitre les &udes comparatives entre n6phrectomie partielle ouverte et n6phrectomie partielle laparoscopique 9 Connaitre les progr& techniques qui pourraient imposer la voie laparoscopique
Points importants 9 La n6phrectomie partielle laparoscopique offre les m6mes r6sultats carcinologiques que la n6phrectomie partielle ouverte. 9 Les indications de cette voie d'abord sont les m6mes que celles de la voie ouverte. 9 Les techniques laparoscopiques reproduisent les techniques ouvertes en offrant les avantages de la laparoscopie (douleurs postop6ratoires moindres). 9 En cas de clampage du p6dicule r6nal, les dur&s d'isch6mie chaude sont plus longues par voie laparoscopique que par voie ouverte. 9 La n6phrectomie partielle laparoscopique reste une technique qui doit &re pratiqu& par des 6quipes expertes en laparoscopie.
Rifirences clis 9 Gill IS, Munch LC (1994) Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy. J Urol 152:1359-42 9 Gill IS, Matin SF, Desai MM et al. (2003) Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 170:64-8 9 Janetschek G, Abdelmaksoud A, Bagheri F et al. (2004) Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia: renal artery perfusion. J Urol 171:68-71 9 Shekarriz B, Shah G, Upadhyay J (2004) Impact of temporary hilar clamping during laparoscopic partial nephrectomy on postoperative renal function: a prospective study. J Urol 172:54-7 9 Desai MM, Gill IS, Ramani AP et al. (2005) The impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int 95:377-83
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Le cancer du rein
Depuis les premihres n4phrectomies partielles laparoscopiques r4alis6es par voie transp4riton4ale en 1993 par Windfield (1) et par voie r4trop4riton4ale en 1994 par Gill (2), la n4phrectomie partielle laparoscopique connait un d4veloppement paral16le aux autres interventions mini-invasives laparoscopiques comme la n4phrectomie 4largie ou la prostatectomie radicale. Cette technique chirurgicale est n4anmoins consid4r4e comme l'une des interventions laparoscopiques les plus compliqu4es et les plus difficiles (3) et c'est pour cette raison qu'elle est actuellement pratiqu4e et d4crite dans la litt4rature par des centres rompus aux techniques laparoscopiques. Initialement d4crite pour des petites tumeurs p4riph4riques, exophytiques (4, 5), la vole laparoscopique peut permettre de r4aliser des n4phrectomies partielles plus complexes pour des tumeurs de plus grande taille pouvant aller jusqu'a l'h4min4phrectomie, hilaires et sur rein unique (6-8). Les complications de cette chirurgie sont directement li4es a la localisation de la tumeur (9).
N phrectomie partielle laparoscopique : un probl me technique La n6phrectomie partielle pose des probl6mes techniques multiples : qualit4 de l'ex6rhse chirurgicale en respectant une marge de s4curit4 de r4section, traitement de la tranche de section parenchymateuse r4nale pour contr61er l'h4mostase et l'urostase et diminuer les complications postop4ratoires que sont les h4morragies postop4ratoires et les fistules urinaires. De la m4me fa~on que ces problhmes techniques se sont pos4s pour la voie chirurgicale ouverte, l'adaptation ?ala voie laparoscopique a n4cessit4 le d4veloppement de diff4rentes proc4dures qui ne sont pas encore complhtement standardis4es.
Reperage de la tumeur Avec la laparoscopie, le chirurgien perd sa sensation tactile puisqu'il op6re par l'interm4diaire d'instruments pass4s a travers des trocarts a distance de l'organe concern& C'est pour cette raison que les premihres n4phrectomies laparoscopiques ont concern4 des tumeurs exophytiques, visibles sur l'4cran video dont l'ex4rhse se fait sous contr61e de la vue. L'ex4rhse de tumeurs plus profondes, enchass4es dans le parenchyme r4nal n4cessite l'utilisation de sonde 4chographique laparoscopique pour mieux rep4rer les limites de r4section (10, 11).
Contr61e de I'h~mostase De nombreuses sources d'4nergie ont 6t4 d6crites pour effectuer la section du parenchyme r6nal : laser, hydrojet, 41ectrodes bipolaires, radiofr4quence, scalpel harmonique, bistouri monopolaire, radiofr4quence, bistouri argon ont tous d4montr4 leur
La n6phrectomie partielle laparoscopique va-t-elle remplacer la n4phrectomie...
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efficacit6 pour diminuer le saignement perop~ratoire (12). L'utilisation de colle biologique, colle GRF (13), Floseal| (14), Bioglue | (15, 16) a ~galement permis de diminuer les saignements per- et postop6ratoires et surtout le clampage du p~dicule r~nal et l'isch~mie chaude r4nale. N6anmoins, ces proc6d4s sont surtout efficaces pour les tumeurs peu profondes n'atteignant pas les voies urinaires ou le sinus r6nal (17). Ces artifices techniques permettent d'4viter des procedures plus complexes comme l'embolisation ~lective du parenchyme r~nal concern~ par la tumeur (18).
Isch~mie chaude et clampage du pedicule renal La n~phrectomie partielle n~cessite un champ op~ratoire exsangue pour limiter les pertes sanguines et pour mieux visualiser les limites de r~section de la tumeur. Pour cela, il est n~cessaire d'une part de damper le p4dicule r6nal et d'autre part de limiter la dur4e de clampage pour diminuer l'isch~mie chaude et prot4ger le parenchyme r~nal. Ce clampage peut ~tre total, incluant l'art~re et la veine r~nale, ou partiel, ne comprenant que l'art~re r4nale. I1 peut ~tre r4alis4 par des bull-dogs, des clamps, des tourniquets ou m~me par voie radiologique (19-21). L'un des inconv4nients de la voie laparoscopique par rapport/i la voie ouverte est la dur4e de clampage et donc d'isch~mie chaude plus importante (22, 23). Cette dur4e d'isch6mie chaude plus longue est provoqu4e par la difficult~ technique de traiter la tranche de section r4nale en assurant l'h~mostase et les contr61es de la voie urinaire. I1 est reconnu qu'il faut ~viter une dur~e d'isch~mie chaude de plus de 30 min (24), mais certaines s6ries rapportent des temps de clampage de plus de 30min allant m~me jusqu'~a 55 min, sans retentissement sur la fonction r4nale postop~ratoire (19, 25). Cette isch~mie chaude n'affecte pas la fonction r~nale postop~ratoire si le rein controlat6ral est sain (26-28). Ce clampage limite les pertes sanguines et peut 6tre effectu~/a la demande en fonction du saignement per op~ratoire (26, 29, 30). Lors de l'ex~r~se de tumeurs complexes o/a l'on pr6voit une dur~e de clampage et donc d'isch~mie chaude longue, pour prot~ger le parenchyme r4nal, il peut 6tre r4alis~ une hypothermie (31). Par voie laparoscopique, Gill a entour~ le rein d'un sac o/1 est d4vers~e de la glace, permettant d'obtenir une temp6rature variant entre 5 et 19~ et autorisant un clampage de 43,5 min (32). Janetschek propose de cath~t~riser par voie radiologique l'art~re r~nale, d'assurer son occlusion et d'y perfuser du Ringer Lactate| ~a4~ : l'hypothermie ainsi obtenue est seulement d'environ 25 ~ (33), mais la dur~e de clampage a 6t6 de 40min. I1 faut noter qu'avec cette technique, deux complications art~rielles dues au geste radiologique sont survenues. Le refroidissement r6nal peut ~tre ~galement r~alis6 ~al'aide d'une sonde ur~t~rale (34).
Suture des cavit~s r~nales Pour les tumeurs profondes, la suture des cavit~s est possible par voie laparoscopique et diminue les fistules urinaires (35). Le drainage des voies urinaires par sonde ur4t& rale semble ~tre alors indispensable (36).
110
Le cancer du rein
Essor de la n( phrectomie partielle par voie laparoscopique Standardisation de la technique L'6volution de la technique de n4phrectomie partielle par voie laparoscopique permet d'aboutir ~i une relative standardisation proche de la chirurgie ouverte (37-43) : -contr61e du p4dicule r4nal ; -dissection complhte du rein ; -exposition de la tumeur ; -clampage du p4dicule r4nal complet ou pas ; -ex6rhse de la tumeur au ciseau froid ; - suture si n6cessaire des cavit4s r4nales ; -fermeture du parenchyme r4nal par des bourdonnets serr4s sur des clips, un Surgicel| roul4 4tant plac6 sur la tranche de section. M4me si les technologies d'instrumentation, de colle et autres proc4d4s ont aid4 le d4veloppement de la n4phrectomie partielle laparoscopique, cette technique de n4phrectomie partielle est ainsi proche de la n4phrectomie partielle par voie ouverte. Cette 4volution est particulihrement due ~i l'exp6rience que posshdent maintenant les urologues qui pratiquent la chirurgie laparoscopique (43, 44), en particulier dans la r4alisation des sutures laparoscopiques.
Indications de la ndphrectomie partielle laparoscopique La voie laparoscopique ne doit pas faire modifier les indications de la n6phrectomie partielle : tumeur de moins de 4 cm de diamhtre, tumeur sur rein unique restent toujours les indications de la n4phrectomie partielle. Si les tumeurs exophytiques restent la meilleure des indications de la voie laparoscopique, les tumeurs intraprenchymateuses, les tumeurs hilaires, les tumeurs multiples, les tumeurs sur rein unique peuvent 4tre 4galement trait4es par cette voie d'abord (14).
Voie trans- ou voie extrapdriton4ale ? La n4phrectomie partielle peut 4tre aussi bien pratiqu4e par voie trans- que par voie extrap4riton4ale (45-48). La voie r4trop4riton4ale offre une dur4e op4ratoire plus courte, un contr61e plus rapide et plus 4lectif du p4dicule r4nal, moins de perte de sang, une reprise du transit digestif plus rapide et une dur4e d'hospitalisation plus courte (45, 49), mais chaque voie d'abord a ses indications en fonction de la localisation de la tumeur : la voie transp4riton6ale pour les tumeurs ant4rieures, m4dianes ou complexes, la voie r4trop6riton4ale pour les tumeurs polaire ou post4rolat4rale (45).
La n~phrectomie partielle laparoscopique va-t-elle remplacer la nephrectomie...
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R6sultats de la n6phrectomie partielle laparoscopique Les r6sultats tant sur le plan chirurgical que sur le plan canc~rologique sont rapport6s dans le tableau I oh ont 6t6 rdfdrenc6s les rdsultats des s6ries comportant plus de 50 patients. Pour Gill, le taux de complications qui 6tait initialement de 33 % pour les 200 premiers patients avec 1% de conversion et 2 % de reinterventions a diminu6/a 16 % avec l'utilisation du Floseal| avec un taux de complications h6morragiques passant de 12/a 3% et de fistule urinaire de 6 ~ 1,5% (14). N~anmoins, chez les memes auteurs, sur leurs derni~res 409 n6phrectomies partielles laparoscopiques, la dur6e op6ratoire 6tait de 204 min, les pertes sanguines de 265 mL, l'isch~mie chaude de 21,7 min avec 3 % de transfusions, 1,2 % de conversions. Le taux de complications intraop6ratoires dtait de 7,8 % et postop6ratoires de 15 %. Au point de vue oncologique, aucune rdcidive locale n'avait dtd constat6e chez les 91 premiers patients avec un recul de 42 mois. Un patient a pr6sent6 des m6tastases (14). T a b l e a u I - R4sultats de la n 4 p h r e c t o m i e partielle l a p a r o s c o p i q u e (sdries de plus de 50 patients).
Diam6tre[ Dur6e Isch6mie Perte ~Complications HospitaProgresde la inter- chaude ;sanguine. lisation Marges sion % tumeur vention (min) (mL) Intra Post (jours) % Recul (cm) (min) % % Rassweiler 2000 (54)
53
Jeschke 2001 (55)
2,3
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-
725
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t5
Annees
Fig. 1 - Courbe de Kaplan-Meier pour les patients d4veloppant des r&idives apr6s n6phrectomie 41argie ou partielle pour CCR localis4 ~ UCLA. 85 % des patients d4veloppent leur r&idive dans les 5 ans apr6s chirurgie. pour tous les patients. Montie a admis ult6rieurement que chaque patient avait un risque de r&idive diff4rent et qu'il semblait n4cessaire de trier les patients selon des crithres m4dicaux. Les recommandations initiales de Montie incluaient un examen clinique standard, des examens biologiques (calc4mie, bilan h4patique dont les phosphatases alcalines) et une radiographie pulmonaire tous les 6 mois pendant 5 ans. Une imagerie abdominale 6tar recommand6e ~ 1 an, 2 ans et 4 ans. Le stade anatomopathologique T a 4t4 montr4 comme 4tant le facteur pronostique le plus discriminant aprhs chirurgie d'ex4rhse pour un CCR localis4 (3). En effet, l'incidence des r&idives augmente parallhlement avec l'augmentation du stade T (1720). De plus, le stade T a montr4 une relation inverse avec la rapidit4 de survenue des r4cidives tumorales aprhs n4phrectomie ; avec les tumeurs T1 r&idivant habituellement entre 35 et 45 mois, les tumeurs T2 r&idivant entre 25 et 32 mois, et les tumeurs T3 r&idivant entre 14 et 22 mois (17, 19, 20, 31). Ces donn4es sont en faveur d'un protocole de surveillance fond4 sur le stade T durant les 5 ann4es qui suivent la n4phrectomie.
Protocoles fondus sur le stade T (tableau I) (fig.2) Pour les CCR T1, Sandock et al. (20) ont recommand6 uniquement un interrogatoire et un examen clinique pdriodiques, car aucune r&idive n'6tait apparue dans leur cohorte de 19 patients atteints de tumeur de stade T1 (selon le stade T de la classification TNM
Comment rationaliser le suivi apr~s traitement local?
159
Tableau I - Donn6es provenant de protocoles de suivi apr~s chirurgie d'ex6r~se fond6s sur le stade T.
Moispostop6ratoire
T1
Sandock et al., 1995 a Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Levy et al., 1998 Interrogatoire et examen dinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Ljungberg et al., 1999 Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Uzzo and Novick, 2003 Interrogatoire et examen dinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Stephenson et al., 2004 Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal
T2
Sandock et al., 1995 a Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Levy et al., 1998 Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Ljungberg et al., 1999 Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Uzzo and Novick, 2003 Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Stephenson et al., 2004 Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal
3
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X
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160
Le cancer du rein
Moispostop4ratoire
T3
3
Sandock et al., 1995 a Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal LeWet aL, 1998 Interrogatoire et examen dinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Ljungberg et al., 1 9 9 9 Interrogatoire et examen clinique Brian biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Uzzo and Novick, 2003 Interrogatoire et examen clinique Brian biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal Stephenson et al., 2004 Interrogatoire et examen clinique Bilan biologique Radiographie pulmonaire Scanner abdominal
6
12
18
24
30
36
48
60
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Stade T selon la classification TNM de 1992
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Fig. 2 - Algorithme de surveillance de CCR apr~s ex~r~se chirurgicale selon les protocoles classiques de surveillance fondus sur le stade T.
Comment rationaliser le suivi aprhs traitement local?
161
de 1987, soit ___2,5cm). Levy et al. (19) ont analysd une cohorte de ll3patients ayant b6n4fici4 d'une n4phrectomie 6largie pour des tumeurs de stade T1 au MD Anderson Cancer Center et ont observ4 un taux de r~cidives de 7 %. Dans ce sous-groupe, 50 % des patients pr6sentaient des m6tastases pulmonaires asymptomatiques. En se fondant sur ces observations, ils ont recommand6 un suivi consistant en une surveillance annuelle par un interrogatoire, un examen clinique, un bilan biologique et une radiographie pulmonaire. Dans une 6tude de Ljungberg et al. (17), les tumeurs T1 de moins de 5 cm et celles de plus de 5 cm avec un ADN diploide n'ont pas r6cidive. Aucun suivi n'6tait donc recommand6 pour ces patients. Pour les patients avec une tumeur T1 de plus de 5 cm avec un ADN aneuploide ou dont la ploidie est inconnue, il 4tait sugg~r4 de r6aliser une surveillance fond4e sur une s~rie d'interrogatoires, d'examens cliniques, de radiographies pulmonaires et d'examens biologiques ?a rdaliser tous les 6 mois pendant 5 ans. Dans tous les protocoles de surveillance de CCR T1 apres ndphrectomie, aucune surveillance abdominale n'a 4t4 recommand4e. Pour les CCR T2, un taux de r4cidives de 16 ~ 26 % a 4t4 rapport4 (19, 20, 31). La plupart des protocoles de surveillance recommandent de rdaliser un examen clinique de routine, un bilan biologique et une radiographie pulmonaire tous les 6 mois pendant les trois premieres ann4es, puis tous les ans ensuite. L'intdr4t du scanner varie selon les diffdrents auteurs. Uzzo et Novick (16) et Levy et al. (19) recommandent la r4alisation d'un scanner abdominal/a 2 ans et/a 4 ou 5 ans, respectivement, alors que Sandock et al. (20) et Ljungberg et al. (20) rdservent l'imagerie uniquement en cas de suspicion clinique ou biologique de mdtastase. Les CCR T3 ont un risque substantiellement plus 41ev4 de rdcidive, aux environs de 33/a 43 % (31). Malgr4 ce taux 41ev6, plusieurs recommandations de suivi n'ont pas encourag6 une surveillance plus agressive. Sandock et al. (20) avaient ainsi recommand4 une surveillance identique ~acelle des tumeurs T2. Levy et al. (19) ont, quant ~aeux, recommand4 de commencer la surveillance 3 mois apres la chirurgie, car 26 % des patients avaient leur r4cidive ddcouverte dans les 6 premiers mois. Leur protocole ult4rieur 4tait ensuite identique/a celui publi4 pour les T2. Le protocole propos4 par Ljungberg et al. (17) 6tait 4galement identique aux recommandations pour les T2, avec en plus un scanner abdominal ~ 6 et/a 12 mois. Sephenson et al. (31) ont propos4 une surveillance plus aggressive. Leur postulat de d6part 4tait qu'une surveillance agressive pourrait identifier plus t6t les r4cidives abdominales,/a des stades encore accessibles au traitement. Leurs recommandations incluaient un scanner abdominal ?a 6, 12, 24 et 36 mois. Les protocoles de suivi pour les patients atteints de CCR T4 ont, pour leur part, 4t4 peu 4tudi4s. La plupart des 4tudes montrent que les patients atteints d'un T4 r4cidivent quasiment tous apres n4phrectomie (32) et donc qu'une surveillance agressive devrait 4tre r4alis~e.
162
Le cancer du rein
Protocoles utilisant des syst~mes de stadification integr~s Les systhmes de stadification intdgrds ont pris une place de plus en plus importante dans la conception des protocoles de surveillance, car les rdcidives ne ddpendent pas uniquement du stade tumoral, mais dgalement du grade, du performance status, et d'autres variables cliniques et anatomopathologiques (3). Le systhme de stadification intdgrd de l'universitd de Californie (UISS) combine le stade TNM, le grade de Fuhrman et le performance status, classant ainsi les patients en trois groupes de risque diffdrent (tableau IIA). L a m e t al. (33) ont dtudid une cohorte de 519 patients avec CCR localisd et qui ont bdndficid d'une ndphrectomie. Le regroupement des patients selon les catdgories de I'UISS a montrd que les groupes de bas risque, de risque intermddiaire et de haut risque avaient une survie ~i 5 ans respectivement de 90, 62 et 42 % respectivement. Fondd sur ces observations, un protocole de surveillance postopdratoire a dtd ddveloppd (tableau IIB). Rdcemment, Antonelli et al. (34) ont proposd un protocole de surveillance fondd sur I'UISS ~i partir de leur expdrience unicentrique de 814 patients ayant subi une chirurgie pour CCR localisd (tableau IIC). Une rdcidive a dtd ddtectde chez 193 patients (23,7 %). Fait important, le suivi pour tousles groupes ddpassait 5 ans. Aprhs 10 ans, le suivi se limitait ~i une imagerie abdominale car quasiment toutes les rdcidives sont survenues sur le rein controlatdral.
Strategies de suivi apr~s therapies mini-invasives Les stratdgies de suivi ddcrites ci-dessus devraient 4tre appliqudes uniquement aux tumeurs traitdes par chirurgie d'exdrhse. Le manque de donndes ~i long terme sur les rdsultats des traitements mini-invasifs, comme la cryothdrapie et l'ablation par radiofrdquence, prdconise que les patients bdndficiant de ces traitements, actuellement en dvaluation, soient soumis a un suivi plus intense, pour les rdcidives locales et ~i distance, que ce que l'on serait amend ~i proposer au vu des donndes disponibles sur leur tumeur. Aprhs cryothdrapie, Gill et al. (35) ont suivi leurs patients par des IRM sans et avec injection de gadolinium au premier jour postopdratoire, puis ~i 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois, puis tousles ans. Une radiographie pulmonaire et un dosage de la crdatinindmie ont dtd rdalisds tous les 6 mois ou tous les ans. Une biopsie sous scanner de la tumeur traitde par cryothdrapie a dtd rdalisde ~ 6 mois du traitement pour analyse anatomopathologique. Aprhs cryothdrapie, les tumeurs sont considdrdes comme complhtement ddtruites si on ne met en dvidence aucun rehaussement de la tumeur par injection intraveineuse de produit de contraste (36). I1 devrait 4tre cependant notd qu'un liserd pdriphdrique est habituel pendant 1 ~i 3 mois apr6s l'intervention et qu'il rdgresse habituellement lors du suivi ultdrieur (37). De plus, la taille de la ldsion traitde par cryothdrapie peut varier ~i 1 mois postopdratoire, mais elle diminue gdndralement avec le temps (37).
Comment rationaliser le suivi aprhs traitement local?
163
T a b l e a u II - A. Le University of California Integrated Staging System (UISS) s4pare les patients atteints de C C R localis4 (NOM0) en trois g r o u p e s de risque diff4rents. B. Protocoles de surveillance fond6s sur le UISS selon les d o n n 6 e s de L a m et al. C. Protocoles de surveillance fond4s sur le UISS selon les d o n n 4 e s de Antonelli et al.
Stade
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Grade
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1-2
ECOG PS
0
Risque
Bas
_> 1
3
3-4
1
Tous
Tous
4
< 1
_1
0
Interm6diaire
3
6
Bas risque Histoire clinique Examens laboratoire a Scanner thoracique Scanner abdominal
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84
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Risque interm6diaire Histoire et examen clinique Examens laboratoire a Scanner thoracique Scanner abdominal Haut-risque Histoire et examen clinique Examens laboratoire a Scanner thoracique Scanner abdominal Extension ganglionnaire Histoire et examen clinique Examens laboratoire a Scanner thoracique Scanner abdominal
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x x x x
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a" incluant une NFS, un ionogramme et un bilan h~pathique.
x
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X
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Le cancer du rein
P i r i o d e p o s t o p i r a t o i r e (en annies) 0-5 Risque bas
Risque interm6diaire
Haut risque
6-10
>10
Imagerie thoracique tousles 30 mois
Imagerie thoracique et abdominale
Imagerie abdominale
Imagerie abdominale tousles ans
Tousles 30 mois
Tousles 5 ans
Imagerie thoracique et abdominale
Imagerie thoracique tousles ans
Imagerie abdominale
Tousles 6 mois
Imagerie abdominale tousles 30 mois
Tousles 5 ans
Imagerie thoracique et abdominale
Imagerie thoracique et abdominale
Imagerie abdominale
Tousles 6 mois
Tous les ans
Tousles 5 ans
Apr~s traitement par radiofrdquence, un scanner ou une IRM abdominale avec et sans injection intraveineuse de produit de contraste sont recommand6s /t 1, 3 et 6 mois en postoperatoire, et ensuite tousles 6/t 12 mois (38, 39). Le rehaussement d'une partie de la tumeur est consider~ comme ~tant le signe d'un tissu tumoral r6siduel viable, alors que l'absence de rehaussement est consid6ree comme synonyme de n6crose tumorale et signifie donc que le traitement est complet. De plus, les zones trait6es devraient diminuer en taille avec le temps (38, 39).
Perspectives futures On peut s'attendre /~ ce que des marqueurs mol6culaires tels que p53 puissent completer l'6valuation postop4ratoire du risque de r4cidive et qu'ils puissent permettre/i l'avenir des strategies de suivie encore plus