Komplikationsmanagement in der Traumatologie

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Author: Karl-Klaus Dittel | Kuno Weise

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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Dittel, K.-K., K. Weise: Komplikationsmanagement in der Traumatologie (ISBN 9783131291615) © 2003 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart


Komplikationsmanagement in der Traumatologie Herausgegeben von Karl-Klaus Dittel Kuno Weise Mit Beiträgen von K.-K. Dittel C. Eingartner M.-R. Felenda K. Ulsenheimer K. Weise

776 Abbildungen 11 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York


Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

Kapitel 2 erschien in der Zeitschrift Arzt und Krankenhaus (Heft 9/2001) unter dem Titel „Risk-Management als juristische Qualitätssicherung“. Der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Hansischen Verlagskontors H. Scheffler, Lübeck.

© 2003 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D-70469 Stuttgart Telefon: + 49/(0)711/8931-0 Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: Andrea Schnitzler, Bad Soden Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach Satz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt Druck: Druckerei Grammlich, Pliezhausen ISBN 3-13-129161-3

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

1 2 3 4 5 6


V

Anschriften

Prof. Dr. med. Karl-Klaus Dittel Ärztlicher Direktor Marienhospital Stuttgart Klinik für Unfallchirurgie Böheimstraße 37 D-70199 Stuttgart Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Eingartner 1. Oberarzt Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Eberhard-Karls-Universität Tübingen Schnarrenbergstraße 95 D-72076 Tübingen

Prof. Dr. iur. Dr. rer. pol. Klaus Ulsenheimer Rechtsanwalt Maximiliansplatz 12/IV D-80333 München Prof. Dr. med. Kuno Weise Ärztlicher Direktor Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Eberhard-Karls-Universität Tübingen Schnarrenbergstraße 95 D-72076 Tübingen

Dr. med. Manfred Felenda Leitender Oberarzt Marienhospital Stuttgart Klinik für Unfallchirurgie Böheimstraße 37 D-70199 Stuttgart


VI

Geleitwort

Die unfallchirurgische Behandlung wird – wie alle therapeutischen Maßnahmen in der Medizin – durch Überprüfung und Erforschung der pathophysiologischen, biochemischen und biomechanischen Grundlagen ständig weiterentwickelt und verbessert. Diese Maxime hat die Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Ende des vergangenen und zu Beginn dieses Jahrhunderts geprägt und zu beachtlichen Fortschritten und Ergebnissen geführt. Was vordem noch Wunschtraum von Ärzten und Patienten war, ist heute in vieler Hinsicht Realität geworden. Angesichts dieser unbestreitbaren Erfolge bedarf es bei den ständig diffiziler werdenden Behandlungstechniken, aber auch weiterhin auftretenden Komplikationen und Fehlleistungen einer kritischen Vorsorge, gründlichen Beachtung und eines konsequenten Managements. Von dem bekannten französischen Chirurgen Judet stammt der Satz:

Für den noch weniger Erfahrenen ist diese Art der Fort- und Weiterbildung – die auch weltweit im Rahmen der praktischen Kursveranstaltungen (case discussions, fireside-sessions etc.) immer mehr Praxis und Anerkennung findet, bisher in der Literatur allerdings wenig Niederschlag gefunden hat – wertvoll und in seiner Art und Aufmachung wegweisend. Die Lektüre und das Studium der einschlägigen und instruktiven Bilder dient der Vermeidung sowie einer zeitgemäßen Behandlung von Komplikationen und damit nicht zuletzt unserer ureigenen ärztlichen Aufgabe. Den Autoren gebührt Dank und Anerkennung: dem Buch darf man schon heute eine weite Verbreitung wünschen! Tübingen, August 2003 em. Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Siegfried Weller

„Erfahrung heißt, aus Fehlern lernen.“ Die Autoren dieses Buches, meine früheren Schüler und Mitarbeiter, Prof. Dr. K.-K. Dittel und Prof. Dr. K. Weise, haben sich der aktuellen Thematik des „Komplikationsmanagements“ angenommen und in mühsamer Kleinarbeit die Komplikationsmöglichkeiten – geordnet nach Primärdiagnose und -therapie – bearbeitet.


VII

Vorwort Tatkraft: Es ist nicht genug zu wissen, man muss anwenden; es ist nicht genug zu wollen, man muss auch tun. Johann Wolfgang von Goethe

Komplikationen im Rahmen des osteosynthetischen Managements sind unangenehm und belastend für Patient und Arzt. Da die Mehrzahl der Fehlschläge nach Osteosynthesen primär auf mechanische und verfahrenstechnische Ursachen zurückgeführt werden können, lassen sich die Gründe des Versagens vordergründig meistens einfach erklären. Diese zunächst einseitige Betrachtungsweise wird der Gesamtproblematik im Rahmen der operativen Frakturenbehandlung jedoch nicht in vollem Umfang gerecht, stellt der Knochen doch eine lebende Struktur dar, die ihre eigenen Gesetzmäßigkeiten beinhaltet. Der Erfolg eines operativen Eingriffs wird aber auch durch den Patienten und das Nachbehandlungsregime richtungsweisend beeinflusst. Jede Fehleranalyse hat alle Aspekte zu berücksichtigen, um durch die Schlussfolgerungen ein Komplikationsmanagement zu gewährleisten, welches eine weitere Optimierung der Behandlungskonzepte ermöglicht. Diese Forderung dient nicht nur dem Patientenschutz, sie ist auch aus forensischen Gründen für den Eigenschutz des Behandlers von größter Bedeutung und muss ebenso selbstverständlich sein wie eine regelmäßige und effiziente Weiterbildung. Ein Problem der besonderen Art bietet die Weiterentwicklung bereits bewährter Behandlungskonzepte und in noch entscheidenderem Maße die Einführung innovativer Verfahren. Die Komplikationsrate, primär basierend auf der jeweiligen Lernkurve und sekundär begründet durch Indikationsausweitungen, polarisiert sich konträr zur Erwartungshaltung des Patienten, der aus seiner Sicht einerseits überhöhte Maßstäbe an die Behandlungsergebnisse stellt, andererseits aber von Innovationen nicht ausgeschlossen werden möchte. Im Verlaufe eines Jahrzehnts hat sich das aktuelle Behandlungsmanagement infolge solcher Innovationen in entscheidenden Punkten gewandelt. Basierend auf einem erweiterten Frakturverständnis, neu entwickelter Implantate und atraumatischer Operationstechniken hat sich ein nachhaltiger Trend zu biologischeren und damit verstärkt weichteilorientierten Behandlungsstrategien entwickelt.

Die kasuistische Darstellung häufiger Komplikationen in Wort und Bild, zu gleichen Teilen projiziert auf die obere und untere Extremität, soll dazu beitragen, grundlegende Strategien für deren Bewältigung aufzuzeigen. Einschränkend ist hervorzuheben, dass die individuelle Situation der einzelnen Komplikation Besonderheiten aufweist, die erkannt und spezifisch behandelt werden müssen. Der allgemeine Teil inklusive des juristischen Notfallkoffers ist als eine Art Überblick der wesentlichen Komplikationsmöglichkeiten im Sinne einer Systematik bzw. als Checkliste bei Eintreten eines ungünstigen Behandlungsverlaufes gedacht. Der Unfallchirurg ist gefordert, im Rahmen der Komplikationsanalyse und des nachfolgenden Komplikationsmanagements einen Lernprozess zu durchlaufen, der Häufungen derselben Komplikation in der Zukunft vermeiden sollte. Letztendlich werden wir diesbezüglich auch an unserer Glaubwürdigkeit gemessen. Qualitätskontrollmechanismen sind unabdingbar, jedoch darf niemals vergessen werden, dass der Patient dabei nicht Gefahr laufen darf, in den Hintergrund zu geraten. So möge dieses Buch dazu beitragen, im Interesse unserer Patienten Schwachstellen aufzuzeigen, um die Behandlungsergebnisse zukünftig noch weiter zu verbessern.

Stuttgart, August 2003 K.-K. Dittel

Tübingen, August 2003 K. Weise


VIII

Inhaltsverzeichnis

Allgemeine Aspekte 1

Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements · · · 2

2

Risk-Management als juristische Qualitätssicherung · · · 14

3

4

Knochen · · · 25

5

Gelenke · · · 34

6

Präventive Maßnahmen · · · 49

Weichteile · · · 19

Spezielle Komplikationen 4.5 4.6

1

Klavikula, SC- und AC-Gelenk · · · 54

1.1

Klavikula – Pseudarthrose nach Klavikulafraktur · · · 54 Klavikula – Plexusirritation/SubclavianSteal-Syndrom · · · 56 Klavikula, SC-Gelenk – Frakturfehlheilung · · · 58 Materialwanderung nach Klavikulafraktur und AC-/SC-Gelenksprengung · · · 60 AC-Gelenk – Wundheilungsstörung · · · 62 AC-Gelenk – Sekundärdislokation · · · 64 AC-Gelenk – Posttraumatische Arthrose · · · 66

5

2

Schultergelenk · · · 68

5.1 5.2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Dislokation Tuberculum majus · · · 68 Implantatversagen · · · 70 Subluxation Humeruskopfprothese · · · 72 Hintere Schultergelenkluxation · · · 74 Humeruskopfnekrose · · · 76 Humeruskopfreluxation · · · 78 Subkapitale Humeruspseudarthrose · · · 80 Gelenkempyem, Frozen Shoulder · · · 82

3

Humerus · · · 84

3.1 3.2 3.3 3.4

N.-radialis-Parese · · · 84 Implantatversagen · · · 86 Pseudarthrose · · · 88 Reruptur der Bizepssehne, Nervenschädigung · · · 90 Humerus distal/suprakondylär – Pseudarthrose · · · 92

1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

3.5

4

Ellenbogengelenk · · · 93

4.1

Sekundärdislokation einer per- und diakondylären Humerusfraktur · · · 94 Cubitus varus nach suprakondylärer Humerusfraktur · · · 96 Unbehandelte Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris/Condylus radialis · · · 98 Periartikuläre Ossifikationen · · · 75

4.2 4.3 4.4

4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12

5.3 5.4 5.5

Nervenschäden · · · 102 Kompartmentsyndrom, VolkmannKontraktur · · · 104 Verzögerte Frakturheilung · · · 106 Posttraumatische Instabilität · · · 108 Reluxation · · · 110 Fortbestehende Radiusköpfchenluxation · · · 112 Deformierung Radiusköpfchen · · · 114 Radiusköpfchensubluxation · · · 116

Unterarm · · · 117 Fehlstellung · · · 118 Verzögerte Frakturheilung/ Pseudarthrose · · · 120 Brückenkallus · · · 122 Nervenschaden · · · 124 Fehlstellung im distalen Radioulnargelenk · · · 126

6

Handgelenk · · · 127

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Sympathische Reflexdystrophie · · · 128 Sekundärdislokation einer Fraktur · · · 130 Ulnavorschub · · · 132 Fehlstellung distaler Radius · · · 134 Sehnenruptur · · · 136 Nervenläsion · · · 138 Skapholunäre Dissoziation · · · 140 Skaphoidpseudarthrose · · · 142 Karpaltunnelsyndrom · · · 144

7

Hand · · · 146

7.1 7.2 7.3 7.4

Rotationsfehlstellung · · · 146 Beugesehnenscheidenphlegmone · · · 148 Misslungene Sehnennaht · · · 150 Knopfloch-Phänomen · · · 152

8

Beckenring · · · 154

8.1 8.2

Symphysendehiszenz · · · 154 Symphysenredislokation · · · 156


Allgemeine Aspekte

1 Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements · · · 2 2 Risk-Management als juristische Qualitätssicherung · · · 14 3 Weichteile · · · 19 4 Knochen · · · 25 5 Gelenke · · · 34 6 Präventive Maßnahmen · · · 49


Allgemeine Aspekte

1

2

Allgemeine Aspekte

1

Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements

Einleitung In den Berufsordnungen der Ärztekammern steht niedergeschrieben, dass die Berufsausübung mit Gewissenhaftigkeit nach den Geboten der ärztlichen Ethik erfolgen muss. Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit des anvertrauten Patienten als das wesentliche Gebot des Handelns und das Handeln nach den Geboten der Menschlichkeit sind unabdingbar. Diese Grundvoraussetzungen für eine ordnungsgemäße Berufsausübung sind nicht nur für den primären operativen Eingriff von elementarer Bedeutung, sondern sie haben einen noch höheren Stellenwert beim Auftreten einer Komplikation. Die Auseinandersetzung mit Komplikationen gehört zu den schwierigsten und wichtigsten Bereichen der Medizin, weil die Ursachenanalyse jeweils fallbezogen völlig unterschiedliche Ansätze erforderlich macht und unter den jeweils speziellen Gegebenheiten situationsgerechte Verhaltensweisen erfordert. Im Pschyrembel ist für eine Komplikation folgende Definition aufgeführt:  „Das Auftreten eines Ereignisses oder Umstandes, der ein bestehendes Krankheitsbild ungünstig beeinflusst.“  Der Duden beschreibt eine Komplikation als:  „Die Verschlimmerung einer Krankheit durch einen unvorhergesehenen Umstand.“  Die Definition der Komplikation wird an beiden Stellen zunächst einmal rein deskriptiv dargestellt, ohne jeden Bezug auf einen möglichen Kausalzusammenhang. Letztendlich besteht das Auftreten einer Komplikation zunächst einmal in einer Verschlimmerung eines Befundes im Gegensatz zum erwarteten komplikationsfreien Verlauf, beispielsweise dann, wenn sich nach konservativer oder operativer Behandlung einer Tibiafraktur ein Kompartmentsyndrom entwickelt. Bei jeder auftretenden Komplikation wird die grundsätzliche Frage zu beantworten sein, ob es sich um einen Krankheitsverlauf handelt, der sich schicksalhaft und unabhängig von der ärztlichen Handlungsweise entwickelt hat und somit keinerlei Indiz für ein schuldhaftes Verhalten vorliegt, oder ob durch die Behandlung oder die Unterlassung einer Behandlung ein Verschuldungsprinzip vorliegt. Bereits 1972 hat S. Weller hinsichtlich der Vermeidung technischer Fehler bei der operativen Behandlung von Frakturen wiederholt Stellung bezogen:

 „Die Mehrzahl der Misserfolge nach operativer Versorgung eines Knochenbruches sind auf technische Fehlleistungen zurückzuführen. Diese Tatsache unterstreicht immer wieder die Bedeutung, welche einer genauen Beachtung der operativen Prinzipien zukommt. Die Osteosynthese eines Knochenbruches erfordert nicht nur ein mechanisches Denken, sondern auch die Berücksichtigung biologischer Faktoren. Das bedeutet, sich darüber im Klaren zu sein, dass der Knochen im Gegensatz zum toten Material der Techniker (Holz, Eisen usw.) ein lebendes Gewebe darstellt, welches laufenden Stoffwechselund Umbauvorgängen unterworfen ist. Und noch ein Faktor erschwert unsere Situation bzw. unterscheidet unser Substrat von dem eines Technikers, nämlich, dass der Knochen zur Erhaltung und Wiederherstellung seiner biomechanischen Einheit auf seine Hülle, d. h. seinen Weichteilmantel mit der Blutversorgung, angewiesen ist. Wird diese Einheit durch die verletzende Kraft von außen oder innen oder – was im Zusammenhang mit dem vorbestehenden Thema besonders wichtig ist – durch unzweckmäßige therapeutische Maßnahmen bei der Osteosynthese gestört bzw. zerstört, dann ist dadurch zwangsläufig die Knochenbruchheilung infrage gestellt. Neben den Fehlern bei der technischen Durchführung einer Osteosynthese spielen somit die Nachteile, welche durch einen ungünstigen Zugang mit oft zu ausgedehnter Entblößung des Frakturbereiches entstehen, eine wichtige Rolle. Heilungsverzögerungen, sekundäre Instabilitäten infolge avitaler Fragmente und ausgedehnten Nekrosen ganzer Knochenabschnitte können Ursache eines Misserfolgs sein. So ist auch ein postoperatives Röntgenbild mit einwandfrei eingebauten Metallimplantaten noch kein absoluter Beweis für eine technisch perfekt durchgeführte Operation.“  Vertrauensbildende Maßnahmen müssen bereits bei der ersten ambulanten Vorstellung erfolgen. Sie können das weitere Prozedere entscheidend beeinflussen. Bei unfallchirurgischen Notfällen ist eine klare situationsangemessene Information des Patienten geeignet, im Vorfeld durch Kompetenz Überzeugungsarbeit zu leisten und damit die Zuversicht zu erhalten, die für den betroffenen Patienten von besonderer Bedeutung ist. Das Komplikationsmanagement beginnt somit bereits präoperativ! Das Komplikationsmanagement ist aber keine Einbahnstraße, sondern ein Netzwerk von Faktoren, die alle Einfluss auf den Verlauf nehmen können, der eine Korrektur erforderlich macht. Komplikationsmanagement beginnt somit zwar präoperativ, bedeutet jedoch gleichzeitig eine fortlaufende perioperative und postoperative Einflussnahme auf den Verlauf und den erwünschten


Einleitung a

b

Allgemeine Aspekte

Tabelle 1.1 Aktuelles Therapiemanagement in der Unfallchirurgie aufgrund eines modifizierten Frakturverstndnisses, neuer Implantatentwicklungen und atraumatischer Operationsverfahren Was hat sich gendert? "

gedankliche Neuorientierung – so viel Stabilitt wie nçtig – so wenig Implantat wie mçglich – keine iatrogene Fragmentdevastierung – berbrckende Osteosynthesen – keine Behinderung der Bruchheilung – Osteosynthesen mit biologischer Absttzung

Was hat sich gendert? "

neue Implantatentwicklungen – Platten mit limitiertem Kortikaliskontakt – unaufgebohrte Marknageltechniken – neue Stabilisierungs- und Transporttechniken durch Fixateursysteme

Was hat sich gendert? "

modifizierte Operationstechniken – frakturferne Stabilisierung – statisch-dynamische Verriegelungsverfahren – Segmenttransportsysteme – mikrovaskulre Lappenplastiken

Ausgang. Die Interaktion des Operationserfolgs hängt aber nicht nur vom Operateur und der Operationsindikation ab, sondern in entscheidendem Maße auch von der primären Verletzungsschwere, der Compliance des Patienten und der Qualität der Nachbehandlung. Jeder Einzelfaktor kann das Ergebnis und den weiteren Verlauf entscheidend beeinflussen, im positiven wie im negativen Sinne. Es ist deshalb zwingend, alle Einzelfaktoren zu berücksichtigen, ihre gegenseitige Wechselwirkung zu beachten und eine entsprechende Dokumentation durchzuführen. Eine bekannte Tatsache ist, dass jede atypische Wende im postoperativen Verlauf den Patienten in seiner ohnehin angespannten Gemütslage zusätzlich belastet. Dies bedeutet, dass eine besondere Verantwortung des Behandlers darin besteht, die Ängste des Patienten ernst zu nehmen und ihm das Gefühl zu vermitteln, dass sich der Arzt seine Sorgen zumindest gedanklich zu eigen macht. Diese im Regelfall eine tiefe Vertrauensbasis bildende Maßnahme wird nicht nur die Einsicht in ggf. erforderliche korrigierende operative Eingriffe positiv beeinflussen, sondern sie kann auch effizient verhindern, dass ungerechtfertigte und unbedachte Beschuldigungen im Einzelfall unterbleiben. Im Laufe des vergangenen Jahrzehnts hat sich aufgrund eines verbesserten Frakturverständnisses, neuentwickelter Implantate und modifizierter atraumatischer Operationstechniken ein eindeutiger Trend zu einer biologischeren Betrachtungsweise und zu weichteilorientierten Behandlungsstrategien entwickelt (Tab. 1.1).

3

Abb. 1.1 a, b Doppelplattenosteosynthese an Tibia und Fibula wegen geschlossener kompletter distaler Unterschenkelfraktur. Ausgedehnter posttraumatischer Weichteilschaden mit Hautnekrosen (AO-Klassifikation: 43 A2-2).

Die überwiegende Zahl unserer Patienten ist heute sehr umfangreich darüber informiert, was nach schweren Verletzungen durch effiziente diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu erreichen ist. Dies beinhaltet nachfolgend die Konsequenz, dass sehr hohe Maßstäbe, aber auch vielfach überhöhte Maßstäbe an die Behandlungsergebnisse gestellt werden. Die Erwartungshaltung des einzelnen Patienten kann dabei auch unangenehme Folgeerscheinungen beinhalten. Viele Patienten sind heute nicht mehr bereit, selbst unter ungünstigsten lokalen Umständen, unbefriedigende Folgezustände automatisch als schicksalhaft zu akzeptieren. Trotz aller Fortschritte unter technologischen, materialtechnischen und praktischen Gesichtspunkten sind viele operative Verfahren jedoch noch andererseits verbesserungswürdig und die Aufgabe der kommenden Jahre muss es sein, die bisher unbeantworteten Fragen sorgfältig zu klären und die richtigen Antworten darauf zu finden. 1982 hat S. Weller die Wertigkeit seiner Ausführungen auch unter diesem Aspekt noch einmal brillant formuliert. Sie haben an Aktualität nichts verloren und stellen die Basis für jede erfolgreiche Arbeit am Knochen:  „Das wirksame biologische Prinzip in Hinblick auf eine knöcherne Heilung oder die Sanierung eines bereits vorliegenden Infekts ist eine gute örtliche Blutversorgung der den Knochen umgebenden oder bedeckenden Weichteile, ebenso wie die Gefäßversorgung des Knochens selbst.“ 


4

1 Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements

Allgemeine Aspekte

Präoperative Aufklärungsmodalitäten Seit etwa einem Jahrhundert geht die Jurisprudenz davon aus, dass jeder in die körperliche Integrität des Patienten durchgeführte ärztliche Eingriff nur dann legitimiert ist, wenn eine wirksame Einwilligung des betroffenen Patienten vorliegt und wenn der Eingriff nach den allgemeingültigen Regeln der ärztlichen Kunst erfolgte. Eine rechtswirksame Einwilligung kann nur vorliegen, wenn der Patient vorher durch den Arzt über die Art des Eingriffes umfassend aufgeklärt wurde eingeschlossen der erforderlichen Hinweise auf sich daraus möglicherweise ergebende Komplikationen. Die Aufklärung im Hinblick auf die Tragweite eines speziellen Eingriffes muss sich daher darauf beziehen, Erfahrungswerte mitzuteilen, welche Folgen das Unterlassen eines operativen Eingriffes unter Umständen mit negativen Folgen für den Patienten hat, so dass dieser abwägend entscheiden kann, ob er das Risiko einer Erkrankung gegen das Risiko einer Behandlung auf sich nehmen möchte oder nicht. Grundsätzlich sollte der Arzt seinen Patienten bei der Entscheidung beratend überzeugen, wenn ein operativer Eingriff notwendig erscheint, ihn aber grundsätzlich nicht zu einem solchen Eingriff überreden. In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig, dass mögliche und häufige Risiken angesprochen und dargestellt und nicht verharmlost werden. Hierbei kann es leicht zu einer Verletzung der Aufklärungspflicht kommen, wenn bekannte Operationsrisiken bagatellisiert oder gar verschwiegen werden. In diesem Zusammenhang muss auch erwähnt werden, dass der Umfang der Aufklärung in direkter Abhängigkeit von der Dringlichkeit eines Eingriffes oder eines Notfalleingriffes ist. Je zwingender eine Maßnahme sofort durchzuführen ist, um Schaden vom Patienten zu wenden, desto geringer sind die Anforderungen des Gesetzgebers, speziell bezüglich der Risikoaufklärung neben der Aufklärung hinsichtlich diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen. Ein wichtiger Punkt ist auch die Aufklärung durch sog. „Aufklärungs- und Anamnesebögen“, die zwar für die Erhebung bestimmter Fragestellungen aus der Krankenanamnese von Wichtigkeit sind, die aber bezüglich den Anforderungen an die Patientenaufklärung keinesfalls das persönliche ärztliche Gespräch mit dem Patienten ersetzen können. Letztendlich kann ein Aufklärungsbogen lediglich der vorbereitenden Information gelten und ersetzt niemals die Notwendigkeit eines bilateralen Gespräches zwischen Arzt und Patient. Das Aufklärungsgespräch unter 4 Augen muss rechtzeitig vor einem geplanten operativen Eingriff erfolgen. Vorteilhaft ist es, bereits bei der ersten ambulanten Vorstellung ein solches persönliches Gespräch zu führen, damit der Patient genügend Zeit hat, über die geplanten Maßnahmen ausreichend nachzudenken und sich dann nach reiflicher Überlegung entscheiden zu können. Diese Möglichkeit besteht natürlich bei notfallmäßigen Eingriffen nicht, bei denen die Operationsindikation vielfach nur wenige Stunden vor der Operation gestellt wird. Je früher die Aufklärung erfolgt, desto besser. Bei Aufklärungen am Vorabend einer Operation kann erfahrungsgemäß davon ausgegangen werden, dass der Pa-

tient bei kleineren Operationen genügend Zeit hat, um die Kosten, den Nutzen und mögliche Risiken gegeneinander abzuwägen. Dies betrifft nicht nur die geplante Operation, sondern auch die Anästhesieverfahren. Die Wirksamkeit einer Risikoaufklärung kurz vor einem größeren Eingriff wird daran gemessen werden, ob unter den spezifischen Gegebenheiten der betreffende Patient noch ausreichend Zeit hatte, sich innerlich frei zu entscheiden. Die heutige Rechtsprechung geht davon aus, dass eine Risikoaufklärung nicht zu akzeptieren ist, wenn dem Patienten dazu nicht die Möglichkeit eingeräumt wurde. Im Zweifel ist es empfehlenswert, den Patienten nochmals zu fragen, ob er für seine Entscheidung weitere Zeit braucht, andererseits muss aber auch der explizite Wunsch des Patienten Berücksichtigung finden, einen operativen Eingriff möglichst rasch durchzuführen, auch wenn die Aufklärung im juristischen Sinne als verspätet angesehen werden muss. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten hat auch in diesem Fall gleichen Vorrang. Da die Anforderungen der Rechtsprechung an eine zeitgerechte und korrekte Aufklärung sehr hoch sind, gehört die Beachtung dieser Prinzipien gleichermaßen zum Komplikationsmanagement, um von Anfang an einen sog. „Entscheidungskonflikt“ erst gar nicht entstehen zu lassen. Letztendlich ist die Qualität der Aufklärung als zentrale vertrauensbildende Maßnahme einzustufen, mit der bereits bei der ersten ambulanten Untersuchung begonnen werden sollte.

Logistische Überlegungen im Rahmen des allgemeinen Komplikationsmanagements Jede Reintervention führt unter Berücksichtigung der infrastrukturellen Behandlungsstrategie zu einer höheren Inanspruchnahme finanzieller und materieller Mittel, die anderweitig nicht mehr zur Verfügung stehen. Sehr häufig muss mit einem beeinträchtigenden Behandlungsresultat gerechnet werden, nicht nur unter dem Aspekt morphologischer Defizite, sondern auch hinsichtlich psychischer Belastungen sowie funktioneller Einbußen und Funktionsverluste. Die Solidargemeinschaft der Versicherten wird damit durch gesellschaftliche Folgelasten in teilweise erheblichem Umfang betroffen, in Abhängigkeit von der Länge der Arbeitsunfähigkeit, den notwendigen Versicherungsleistungen und der Folgekosten durch Rentenausgaben, wenn aus unterschiedlichen Gründen eine volle soziale Integration nicht mehr möglich sein sollte. Hierbei muss gleichermaßen berücksichtigt werden, dass der verbleibende Folgezustand wertigkeitsmäßig durch verletzungsbedingte und operationsbezogene Ursachen, aber auch durch die Patienten-Compliance beeinflusst wird. Ein logistisch korrektes Komplikationsmanagement sowohl bezüglich operativ taktischer Maßnahmen als auch hinsichtlich forensischer Aspekte ist eines der schwierigsten und problematischsten Kapitel in der Unfallchirurgie. Jede Entscheidung für ein spezielles therapeutisches Prozedere ist von eminenter Bedeutung, so-


Logistische berlegungen im Rahmen des allgemeinen Komplikationsmanagements Tabelle 1.2

Verletzungssituation Patient

Komplikationsursachen und ihre Folgen Ursachen

Indikation

operative Behandlungsmaßnahmen +Nachbehandlung

Ergebnis

Abb. 1.2 Interaktion des Operationserfolgs.

wohl für den betreffenden Patienten als auch den behandelnden Arzt, und damit gleichzeitig zentraler Pfeiler für ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis. Jede Komplikation hat ihre eigenen Besonderheiten in Verbindung mit der jeweils spezifischen Problematik der Verletzung. Im Umgang damit sind ärztliche, forensische und gesetzliche Aspekte zu berücksichtigen, wobei das Komplikationsmanagement dazu beitragen muss, zukünftig komplikationsträchtige Verläufe durch geeignete Maßnahmen zu verhindern oder zumindest zahlenmäßig zu reduzieren, soweit dies aus der Natur der Sache heraus überhaupt möglich ist. Ein 6-Punkte-Management kann im Falle einer Komplikation dazu beitragen, erforderliche Verbesserungen zu erkennen, rasch umzusetzen und damit effizient zu realisieren: 1. Durchführung einer vollständigen Komplikationsdokumentation, 2. kritische, verletzungsbezogene differenzierte Fehleranalyse, 3. Erarbeitung und Realisierung einer wirkungsvollen Optimierungsstrategie, 4. Ausschaltung von Schwachstellen und Umsetzung erkannter Verbesserungsnotwendigkeiten bezüglich zukünftiger Maßnahmen, 5. Ergebniskontrolle mit daraus resultierenden Schlussfolgerungen, 6. zukünftige Managementverbesserungen mit zeitnaher Realisierung. Die vorausgehenden Empfehlungen aus diesem 6-Punkte-Plan beziehen ihre Aktualität aus den besonderen Osteosyntheseproblemen unter den Aspekten der dringlichen Therapiestrategie beim aufgetretenen Infekt. Unabhängig davon, ob es sich um einen Frühinfekt, einen akuten Spätinfekt oder einen chronischen Spätinfekt handelt, die Auswirkungen der posttraumatischen oder postoperativen Knocheninfektionen stellen sich immer identisch nachvollziehbar dar. Neben einem erhöhten Aufwand bezüglich der medizinischen Behandlung resultiert im Regelfall eine Verlängerung des stationären Krankenhausaufenthaltes mit den sich daraus ergebenden Folgen, um nur die Problematik des Hospitalismus zu erwähnen.

"

"

Spektrum der Indikationsfehler Spektrum der Osteosynthesefehler

"

Erneutes Trauma

"

Compliance des Patienten

Folgen 1. Osteitis nach Osteosynthese 2. gestçrte Knochenbruchheilung bzw. Pseudarthrosenbildung nach Osteosynthese 3. Implantatversagen 4. Refraktur nach Osteosynthese und Metallentfernung

Fehleranalyse von Osteosynthesekomplikationen: 1. Fehleinschätzung der primären Verletzungssituation, 2. Nichtbeachtung biologischer, biomechanischer und logistischer Prinzipien (Instabilität der Osteosynthese, sekundäre Weichteilschädigung, unvollständiges Débridement), 3. insuffiziente postoperative Überwachung und Weiterbehandlung, 4. ungünstige Patienten-Compliance. Murphys Gesetz: “If anything can go wrong, it will!” Die Ursachen für das Gesamtspektrum aller denkbaren und möglichen Komplikationen in der operativen Knochenbruchbehandlung liegen fast immer in einem multifaktoriellen Geschehen begründet. Die Missachtung grundsätzlicher Voraussetzungen für einen komplikationsfreien Verlauf ist umso häufiger nachweisbar, je genauer die Ursachenanalyse erfolgt. Stufenmanagement zur Komplikationsvermeidung: " differenzierte Traumaklassifikation (Polytrauma – Kombinationsverletzung – solitäre Läsion), " systematisierte Frakturklassifikation (eingeschlossen die Klassifikation des begleitenden Weichteilschadens), " Spektrum des notfallmäßigen Managements, " situationsangepasste, bedarfsgerechte Osteosynthesen, a) primär: Fixateur, Nagel, Platte (und in allen Kombinationen), b) postprimär (nach primär konservativem Vorgehen), " Revisionseingriffe (Knochen/Weichteile), a) geplant, b) nicht geplant (second look, Etappendébridement, Weichteilsanierung, Verfahrenswechsel), " der jeweiligen Verletzungssituation angepasstes physiotherapeutisches Behandlungsregime, spezielle Rehabilitationsmaßnahmen zur erfolgreichen und zeitgemäßen sozialen Reintegration.


Allgemeine Aspekte

Operateur

5

6


Komplikationsformen und -definitionen

Tabelle 1.3 Algorithmus der Komplikation – Frakturheilung

Allgemeine Aspekte

ungestçrt

Im Rahmen der operativen Knochenbruchbehandlung ist eine zeitgerechte ungestörte Frakturheilung von einer nicht zeitgerechten und damit verzögerten oder gestörten Frakturheilung abzugrenzen. Während im Idealfall ein ungestörter Verlauf auf einer anatomiegerechten Rekonstruktion, einer zeitgerechten Konsolidierung und einem guten funktionellen Ergebnis beruht, zeigen die gestörten Verläufe meist keine anatomiegerechte knöcherne Konsolidierung auf der Basis ihrer verzögerten oder fehlenden Knochenbruchheilung auf. Bei einer bereits eingetretenen knöchernen Konsolidierung einer Fraktur in nicht anatomiegerechter Stellung kann es sich um eine Achsabweichung, eine Torsionsabweichung, eine Längenabweichung oder um eine verbleibende Gelenkinkongruenz handeln. Im Regelfall wird sich bei entsprechender Fehlstellung die Indikation für eine Korrektur ergeben, die in diesen Fällen meist unter günstigeren Voraussetzungen möglich ist als bei noch nicht abgeschlossener Frakturheilung. Gegenüber den bereits knöchern konsolidierten Frakturen müssen diejenigen mit verzögerter oder fehlender Konsolidierung differenziert werden, wobei die Problematik einer anatomischen oder nichtanatomiegerechten Stellung unter den Gesichtspunkten der Korrektur von untergeordneter Bedeutung sind. Die Ursachen bestehen fast ausschließlich in einem multifaktoriellen Geschehen oder Hintergrund, sei es eine primäre mangelhafte Stabilität, unzureichende biologische Voraussetzungen oder ein aufgetretener Infekt. Auch Fragmentnekrosen oder Implantatversagen können parallel laufend eine atrophische oder hypertrophe Pseudarthrose ursächlich mit beeinflussen. Die Ursachen, die einen verzögerten, nicht zufriedenstellenden Verlauf aufweisen, können verletzungsbezogen, verfahrensbezogen oder personenbezogen sein. Während bei den verletzungsbezogenen Ursachen aufgrund einer komplexen Frakturform, dem Ausmaß des begleitenden Weichteilschadens und zusätzlicher Begleitverletzungen meistens eine schicksalhafte Komponente im Vordergrund steht, trifft dies auf die verfahrensbezogenen und personenbezogenen Komplikationen weniger zu. Sie können durch eine insuffiziente Diagnostik, einer unvollständigen Untersuchung oder Röntgendokumentation, einer falschen Indikationsstellung oder einer fehlerhaften Osteosynthese begründet sein. Aber auch die Maßnahmen im Rahmen der Nachbehandlung können entscheidenden Einfluss auf den Zeitrahmen und das Endergebnis nehmen. Schließlich können verletzungsunabhängig langjährige Vor- und Begleiterkrankungen mit dadurch verlaufsbedingten Irritationen die Qualität der Compliance des Patienten entscheidend beeinflussen. Das gesamte Komplikationsmanagement sowohl vor der vollständigen knöchernen Konsolidierung als auch nach stattgehabter knöcherner Konsolidierung erfordert geradlinige Überlegungen, konsequente Umsetzung der therapeutischen Notwendigkeiten und engmaschige Verlaufskontrollen, um jederzeit den Erforderlichkeiten entsprechend aktuell reagieren zu können.

" " "

gestçrt

"

"

"

anatomiegerechte Rekonstruktion zeitgerechte knçcherne Konsolidierung gutes funktionelles Ergebnis knçcherne Konsolidierung bei nicht anatomiegerechter Stellung – Achsenabweichung – Torsionsabweichung – Lngenabweichung – Gelenkinkongruenz verzçgerte knçcherne Konsolidierung bei anatomischer oder nicht anatomiegerechter Stellung – mangelhafte Stabilitt – fehlende Biologie – Infekt fehlende knçcherne Konsolidierung bei anatomischer oder nicht anatomiegerechter Stellung – atrophe oder hypertrophe Pseudarthrose – Infekt – Fragmentnekrose – Implantatversagen

Tabelle 1.4 Algorithmus der Komplikation – Ursachen verletzungsbezogen

komplexe Frakturform, Weichteilschaden, Begleitverletzungen

verfahrensbezogen

insuffiziente Diagnostik, falsche Indikation, fehlerhafte Osteosynthese, Nachbehandlungsregime, Infekt im Verlauf (iatrogene Schdigung)

personenbezogen

verletzungsunabhngige Vor- und Begleiterkrankungen, Compliance des Patienten, verlaufsbedingte Irritationen

Im Rahmen des Komplikationsmanagements müssen generell geplante von nicht geplanten Eingriffen unterschieden werden. Auch der Status vor oder nach vollständiger knöcherner Konsolidierung ist von erheblicher Bedeutung, da in diesem Zusammenhang die Begriffe „Sekundärosteosynthese“, „Korrekturosteosynthese“ und „Reosteosynthese“ einer genauen Begriffsbestimmung bedürfen. Im Regelfall wird bei einer Sekundärosteosynthese das Erstimplantat belassen, da meistens keine Stellungskorrektur erforderlich ist, so dass mit einem additiven Zweitimplantat oder einer Sekundärosteosynthese am zweiten Knochen die notwendigen Korrekturmaßnahmen ausreichend sind. Bei der Korrekturosteosynthese hingegen wird im Regelfall eine Stellungskorrektur erforderlich sein, wobei das Erstimplantat entweder durch ein identisches Verfahren ersetzt wird oder ein kompletter Verfahrenswechsel erfolgt. Der Begriff „Reosteosynthese“ bezieht sich auf den Status nach erfolgter knöcherner Konsolidierung, wobei fokale oder parafokale Frakturen im Rahmen von erneuten


Infekt bei liegendem Implantat

7

Tabelle 1.5 Algorithmus der Komplikation – Management

1. Sekundrosteosynthese (ohne Stellungskorrektur) 2. Korrekturosteosynthese (mit Stellungskorrektur)

Erstimplantat verbleibt " additives Zweitimplantat am gleichen Knochen " postprimre Osteosynthese am 2. Knochen Unterteilung " primr: nach konservativer Vorbehandlung " sekundr: nach operativer Vorbehandlung Erstimplantat wird ersetzt " Verwendung eines gleichen Implantates (identisches Verfahren) " Verwendung eines anderen Implantates (Verfahrenswechsel) Nach vollstndiger knçcherner Konsolidierung (nicht geplant)

3. Reosteosynthese

" " "

fokale Frakturen (Umbau-, Nekrosefraktur) parafokale Frakturen (Stress-, Dystrophiefraktur) erneutes adquates Trauma

adäquaten Traumata zu berücksichtigen sind. Auch die Spätinfektion kann eine solche Maßnahme erforderlich machen, wenn gleichzeitig die Gefahr einer Refraktur besteht. Davon unabhängig sind selbstverständlich die erforderlichen Maßnahmen zur Behandlung des Infekts zu berücksichtigen. Komplikationen können sowohl intraoperativ als auch postoperativ auftreten. Konsequenterweise ermöglicht ein korrektes Behandlungskonzept eine Korrektur oder eine Behebung einer intraoperativen Komplikation unmittelbar nach deren Auftreten durch Veränderung oder Erweiterung des Osteosyntheseverfahrens oder durch erforderliche adjuvante Maßnahmen. Mit der gleichen Konsequenz müssen auch postoperative Komplikationen angegangen werden, um den frühestmöglichst günstigsten Zeitpunkt für erforderliche Korrekturen auszunützen und damit auch unter juristischen Gesichtspunkten dem „Nihil nocere“ zu folgen.

Infekt bei liegendem Implantat Trotz ständiger Verbesserungen in den klinischen Versorgungsstrategien ist die Infektion immer noch die am meisten gefürchteste Komplikation in der operativen Frakturenbehandlung. Die Qualität der Indikationsstellung und das operative Geschick des Unfallchirurgen beeinflussen auch unter Infektbedingungen die Heilungsdauer und damit das Rehabilitationsergebnis in entscheidender Weise. Als prädisponierender Faktor für die Entstehung eines Infekts ist an erster Stelle die Multimorbidität des alten Menschen zu berücksichtigen. Die Therapie des akuten Frühinfekts erfordert rasches Handeln. Das Auftreten der typischen Infektzeichen wie Calor, Dolor, Rubor, Tumor, und Functio laesa erfordert eine unverzügliche operative Intervention um die generelle Gefahr des Überganges in einen chronischrezidivierenden Infekt zu minimieren bzw. zu reduzieren. Hierbei müssen die Wechselwirkungen zwischen Weichteilverhalt, Instabilität der Osteosynthese und die

Kombination aus Weichteil- und Knochendestruktion als charakteristisch für den Infektablauf Berücksichtigung finden. Dementsprechend hat auch die Therapie an diesen 3 zentralen wichtigen Punkten anzusetzen, in der Entlastung des Verhaltes, einer Verbesserung der Stabilität und einem ausreichenden Débridement an Weichteilgewebe und Knochen. Nur durch eine rechtzeitige und umfassende Revision kann der Übergang in eine chronisch-rezidivierende Infektform vermieden werden. Der Infekt bei einliegendem Marknagel stellt den Operateur vor eine besonders schwierige Aufgabe, da die intramedulläre Infektion die Ausbreitung des Infekts sehr begünstigen kann. Den Prinzipien der Infektchirurgie entsprechend kann durch eine erneute Markraumaufbohrung ein radikales Débridement erreicht und gleichzeitig durch den Abrasionseffekt einer Revaskularisation neue Chancen eröffnet werden. Neben der Herdsanierung sind die erneute Schaffung einer stabilen Osteosynthese und die Verbesserung der Vaskularität auf klinischer Erfahrung basierende Prinzipien jeder Osteitistherapie. Bei einer akuten Infektion ist die Beachtung der nachfolgenden Empfehlungen dringlich anzuraten: " Infektsanierung mit Aufhebung der Weichteilretention, radikales Débridement, ggf. mit Implantation von lokalen Antibiotika-Trägern und ausreichender Drainagesituation. " Bei stabiler Fraktursituation Belassen des Implantates in situ bis zur definitiv abgeschlossenen Frakturheilung. " Schaffung eines soliden und gut vaskularisierten Haut- und Weichteildefektverschlusses, ggf. durch Muskellappenplastiken. " Bei instabiler Fraktursituation muss nach der Metallentfernung zur Kontinuitätswiederherstellung des Knochens eine Korrekturosteosynthese mit einem dafür geeigneten Implantat erfolgen, um dauerhaft stabile Verhältnisse zu erzielen.


Allgemeine Aspekte

Vor vollstndiger knçcherner Konsolidierung (geplant und nicht geplant)

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Allgemeine Aspekte

" Rechtzeitige erneute Revision am Knochen oder an den Weichteilen ist eine Conditio sine qua non, wenn die Klinik ein Infektrezidiv erkennen lässt. " Die Prognose basiert auf der Radikalität der OP-Technik mit der in der Vitalität geschädigtes Gewebe entfernt wird, ggf. auch durch ein sog. Etappen-Débridement. Die Therapie jedes Infekts sollte standardisiert und stadienadaptiert durchgeführt werden und in spezieller Weise alle Besonderheiten des Einzelfalles berücksichtigen. Hierbei muss relevanten Grunderkrankungen besondere Beachtung gelten. Schließlich sind bezüglich des Verlaufes wiederholte engmaschige Kontrolluntersuchungen unabdingbar. Aufgrund pathologischer Reaktionen am Knochen und an den Weichteilen durch implantatspezifische Metalle sind biomechanische und metallurgische Problemstellungen möglich. Dies bedeutet, dass bei der Wahl des Implantats auch an immunologische Aspekte der Osteosynthese gedacht werden muss. Insbesondere ist zu berücksichtigen, dass mögliche Zusammenhänge zwischen Komplikationen nach Osteosynthesen und allergischen Reaktionen bestehen. Die standardmäßigen Osteosyntheseimplantate aus Cro/Ni/Mo unterliegen in gewissem Umfang der Korrosion. Insbesondere Nickel gehört zu den Metallen, die eine Allergie vom verzögerten Typ verursachen können. Durch epidemiologische Untersuchungen wurden postoperative Komplikationen objektiviert nach Osteosynthesen mit Implantaten aus diesem Material bei manifester Allergie gegen Nickel. Die pathophysiologischen Abläufe können aufgrund einer reduzierten osteogenen Aktivität zur vorzeitigen Implantatlockerung führen mit daraus resultierender verzögerter Knochenbruchheilung oder einer Infektion als schwerwiegende postoperative Komplikation. Kommt es zu einer solchen allergischen Reaktion bei präoperativ leerer Anamnese, insbesondere auch dann, wenn die Metallallergie eine klinische Manifestation mit reaktiven Hautveränderungen aufweist, so muss das primär implantierte Osteosynthesematerial entfernt werden und eine Korrekturosteosynthese z. B. mit einem Titanimplantat erfolgen. In diesen Fällen ist sonst nicht mit einer Knochenbruchheilung zu rechnen. Da diese Allergisierungen im Zunehmen begriffen sind, resultieren in erweitertem Umfang versicherungsrechtliche Probleme und ggf. Haftungsansprüche. Zumindest die anamnestische Abklärung bietet einen gewissen Schutz vor ungerechtfertigten Ansprüchen, da bei frischen Frakturen eine präoperative differenzierte Abklärung unmöglich ist.

Gelenkinfektion Bezüglich der Therapie haben heute nach wie vor die offenen Verfahren mit Arthrotomie und Synovektomie ihre Wertigkeit, wenngleich sich im vergangenen Jahrzehnt auch ein Wandel vollzogen hat hinsichtlich minimalinvasiver Verfahrensweisen. Grundsätzlich stellt jede Gelenkinfektion einen akuten Notfall dar, der eine

schnellstmögliche Behandlung erforderlich macht, denn auch heute noch sind foudroyante Verläufe, die in eine Sepsis hineinführen können oder die schlimmstenfalls letal ausgehen können, trotz aller modernen Antibiotika möglich. Hauptsächlich sind 2 Ursachen einer Gelenkinfektion zu differenzieren, einerseits können intern induzierte hämatogene Infekte bei bestehendem Fokus, andererseits extern induzierte Infekte dazu führen. Ist bereits der Infekt an sich häufig die Ursache dafür, dass es zu haftungsrechtlichen Konsequenzen kommen kann, so muss der verspätete Therapiebeginn mit daraus möglicherweise resultierenden weiteren Komplikationen erst recht zu juristischen Konsequenzen zwischen Patient und Arzt führen. Jeder akut aufgetretene Gelenkinfekt, sei er nun hämatogener, posttraumatischer oder auch iatrogener Genese, stellt eine ernsthafte Bedrohung für das betroffene Gelenk dar. Am häufigsten sind das Kniegelenk und das Schultergelenk befallen, wobei in der Mehrzahl der Fälle eine Infektion mit Staphylokokken vorliegt. Daraus resultiert die Forderung einer notfallmäßigen stadienadaptierten Therapie, da die Prognose entscheidend davon abhängt, welcher Zeitablauf zwischen Infektbeginn und erster therapeutischer Maßnahme vergangen ist. Bereits bei dem Verdacht auf eine Gelenkinfektion sind die nachfolgenden laborchemischen Untersuchungen durchzuführen: Kleines Blutbild, ggf. Differenzialblutbild. Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktives Protein (CRP), zur Keimgewinnung ergibt sich die Indikation für eine Gelenkpunktion, um bereits präoperativ eine möglichst frühzeitige bakteriologische Diagnose zu erhalten. Der Erfolg der primären operativen Maßnahmen scheint im Wesentlichen vom Spüleffekt abhängig zu sein. Die Anlage von Spül-Saug-Drainagen wird in letzter Zeit vielfach als obsolet eingestuft, da aufgrund der guten Möglichkeit der arthroskopischen Spülung angeblich keine Vorteile mehr zu erzielen sind. Nach erfolgter Synovektomie, sei sie nun arthroskopisch oder offen erfolgt, hat eine für 1 – 2 Tage eingelegte Spül-Saug-Drainage jedoch den Vorteil, dass ein längerdauernder Spüleffekt verbleibt, mit dem Restnekrosen entfernt werden können, wobei die Spül-Saug-Drainage nach diesem Zeitraum in eine einfache Drainage umgewandelt werden kann. Der Spüleffekt kann außerdem durch Einsatz der Jet-Lavage nicht nur bei den extraartikulären Revisionen, sondern auch intraartikulär Vorteile bringen. Nach mechanischer Spülung des Gelenks, sorgfältigem Débridement und Nekrektomie muss das betreffende Gelenk wieder geschlossen werden, da eine offene Wundbehandlung nachvollziehbare Nachteile beinhaltet. Eine frühzeitige funktionelle Nachbehandlung 2 Tage nach der Gelenkrevision kann dazu beitragen, dass eine postoperative Bewegungseinschränkung keine größeren Ausmaße annimmt. Im postoperativen Verlauf muss eine engmaschige klinische und laborchemische Kontrolle erfolgen. Bereits der Verdacht auf ein Infektrezidiv erfordert eine ebenso dringliche Indikation zu einer erneuten Revision. Als äußerst vorteilhaft hat sich eine frühe physiotherapeutische Nachbehandlung auch unter adjuvanter Verwendung von Motorbewegungsschienen erwiesen.


Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich hierbei nach dem Verlauf respektive der Rückbildung der entzündlichen Veränderungen zu richten. Parallel dazu muss eine i. v. Antibiose über mindestens 1 Woche erfolgen, um einen gezielten Effekt zu erreichen und auch nach Abklingen der akuten Symptomatik muss die Antibiose zumindest noch oral weitere 2 Wochen fortgesetzt werden. Ein Hauptproblem der hämatogenen Infektion besteht darin, dass vorzugsweise Patienten im hohen Alter oder mit stark reduziertem Allgemeinzustand betroffen sind, wobei bestehende Vorerkrankungen generell als Symptomatik dafür anzusehen sind, dass die Prognose dadurch bereits ungünstig beeinflusst werden kann. Die Wahrscheinlichkeit durch Revisionsmaßnahmen ein gutes Ergebnis zu erreichen, ist umso größer, je rascher die Behandlung nach einem postoperativen Infekt einsetzt. Trotz korrekt durchgeführter Maßnahmen im Rahmen des postoperativen Komplikationsmanagements kann jedoch nur in ganz seltenen Fällen damit gerechnet werden, dass das ideale Therapieziel der „Restitutio ad Integrum“ erreicht wird. In den meisten Fällen muss mit Dauerfolgen gerechnet werden, die in Bewegungseinschränkungen des betroffenen Gelenks, chronischen Synovialitiden und fortschreitenden arthrotischen Veränderungen aufgrund von entzündungsbedingten Knorpelschädigungen münden.

Rekonstruktive Verfahren bei Frakturheilungsstörungen Korrektureingriffe nach fehlverheilten Frakturen Korrektureingriffe am Skelettsystem – vordergründig an den langen Röhrenknochen – nach fehlverheilten Frakturen sind aufwendige und technisch schwierige Operationen. Die objektivierbaren Beschwerden ebenso wie die funktionellen Behinderungen hängen im Wesentlichen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Inkongruenz ab. Bei Fehlstellungen an der unteren Extremität muss die Entwicklung einer schweren Arthrose befürchtet werden, sofern Achsfehlstellungen einen Winkel von 108 überschreiten. Die Indikation zur Korrektur orientiert sich jedoch nicht nach dem Beschwerdebild oder einer radiologisch sichtbaren Arthroseentwicklung, sondern sie hat auch vielfach kosmetische Gesichtspunkte zu berücksichtigen. Der Entschluss, welche operative Therapie am erfolgversprechendsten ist, hat sich nach der Lokalisation und der Art der Fehlstellung und dem Ausmaß bereits vorhandener Sekundärschäden zu richten. Allerdings muss auch die Lebenserwartung des Patienten entsprechende Beachtung finden. Die folgerichtigste Therapie erscheint die Korrektur der Achse durch eine Osteotomie am Ort der Fehlstellung zu sein. Diese kann entweder additiv durch Aufrichtung mit einem kortikospongiösen Span oder subtraktiv durch Keilentnahme erfolgen. Die additive Korrekturosteotomie hat dabei den Vorteil, dass hierdurch eine exakte Wiederherstellung der Länge der betreffenden Extremität ge-

währleistet ist. Am Femur kann wegen der günstigeren Weichteildeckung eine Korrekturosteotomie subtrochantär oder suprakondylär im metaphysären Bereich Vorteile aufweisen, auch wenn die Ursache der Fehlstellung in der diaphysären Region lokalisiert ist. Der grundsätzliche Vorteil einer metaphysären Osteotomie liegt in einer günstig einzustufenden Knochenheilung durch breit aufliegende spongiöse Osteotomieflächen bei gleichzeitiger Kompression.

Korrektureingriffe mittels Plattenosteosynthese und Marknagel Hauptindikationen zu posttraumatischen Korrektureingriffen mittels Plattenosteosynthesen stellen die aseptische verzögerte knöcherne Heilung, die manifeste Pseudarthrose, die fehlverheilte Fraktur bzw. Kombinationsbefunde aus Fehlstellung und verzögerter knöcherner Konsolidierung dar. Je komplexer sich der klinische Befund darstellt und je gelenknäher die Korrektur erfolgt, desto besser bietet sich die Platte zur korrektiven Stabilisierung und frühfunktionellen Nachbehandlung an. Ist es nach einer Osteosynthese in einem Zeitraum von 6 Monaten zu keiner soliden knöchernen Konsolidierung der Fraktur gekommen, so spricht man von einer Pseudarthrose. Dies bedeutet, dass ohne weitere therapeutische Maßnahmen aufgrund allgemeiner klinischer Erfahrung mit keiner zukünftigen knöchernen Konsolidierung mehr zu rechnen ist. Die Pseudarthrosen lassen sich in aseptische Pseudarthrosen, Defektpseudarthrosen sowie infizierte Pseudarthrosen oder im ungünstigsten Fall in Infekt-/Defektpseudarthrosen einteilen. Die Ursachen dafür stellen ein breites Spektrum dar. Wohl am häufigsten liegt ihre Ursache in einer fehlerhaften Indikation vergesellschaftet mit einer insuffizienten Operationstechnik. Eine Fragmentdistraktion mit fehlender Kompression im Bruchspalt oder Weichteilinterpositionen können den direkten Kontakt der Bruchflächen zueinander vermindern oder verhindern und damit einer Pseudarthrose Vorschub leisten. Auch ungenügende Repositionsstellungen oder verbliebene Knochendefekte bei gleichzeitig unterdimensioniertem Implantat können für die Ursachenentstehung relevant sein. Während an der oberen Extremität zur Behandlung der Pseudarthrose die Druckplattenosteosynthese eine gute Möglichkeit darstellt, die manifeste Pseudarthrose zur Ausheilung zu bringen, ist der Marknagel an der unteren Extremität, wann immer möglich, das Implantat der Wahl. Erlaubt die Fraktursituation jedoch keine Marknagelung, so stellt die Plattenosteosynthese auch heute noch eine gute Alternative dar, auch im Zusammenhang mit einer Spongiosaplastik oder einer additiven Fibulaosteosynthese. Die Plattenosteosynthese ist ein technisch anspruchsvoller Eingriff und verzeiht häufiger auch kleinere Fehler nicht im Gegensatz zur Marknagelung, insbesondere in Form des Verriegelungsnagels. Grundsätzlich kann attestiert werden, dass Reoperationen mit der Platte schwieriger durchzuführen sind, die zudem mit einer höheren Komplikationsrate belastet sind, als dies bei-


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Allgemeine Aspekte

Rekonstruktive Verfahren bei Frakturheilungsstçrungen

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1 Grundlagen und Prinzipien des Komplikationsmanagements Kortikale Vaskularisation

Allgemeine Aspekte

ungestört 70% gestört

aufgebohrt

ungestört

Abb. 1.3 Entscheidender Einfluss der Technik der Marknagelung auf die kortikale Vaskularisation am langen Rçhrenknochen.

30% gestört

unaufgebohrt

spielsweise bei einer Umnagelung der Fall ist. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Plattenosteosynthese an der Tibia mit einer globalen Komplikationsrate unter Einbeziehung aller möglichen Komplikationen mit ca. 30 % belastet ist, wohingegen die Marknagelosteosynthese unter gleichen Kriterien lediglich eine Gesamtkomplikationsrate zeigt, die bei 10% liegt. Ursache für Implantatversager sind neben operativen Problemen und technischen Fehlern die Probleme der Qualität des Implantatlagers, Indikationsfehler für die Platte oder den Nagel sowie Implantatlockerungen durch Überbeanspruchungen des Implantatlagers bei primären oder sekundären Knochendefekten oder ein inadäquates postoperatives Nachbehandlungsregime, wobei auch die Patienten-Compliance Einfluss nimmt. Die weitaus größte Zahl posttraumatischer Deformitäten, aber auch pseudarthrotisch vorliegender ehemaliger Frakturzonen im Übergangsbereich zwischen Metaphyse und Diaphyse oder im direkten Bereich der Diaphyse, können in Kombination mit einem intramedullären Kraftträger durch eine Verriegelungsnagelung zuverlässig stabilisiert werden. Die Marknagelung ist hierbei ideal einzusetzen zur Korrektur von Rotations- und Achsenfehlern, ebenso wie zur Korrektur von Verkürzungen und damit zur Verlängerungsosteotomie. Um einen optimalen Erfolg jeder Korrekturmaßnahme zu gewährleisten, sind eine exakte präoperative Planung und die Wahl des geeigneten Implantats erfolgsabhängig. Hierbei darf nicht vergessen werden, dass die Rekonstruktionseingriffe am distalen Femur ebenso wie an der distalen Tibia bei frakturbedingten Fehlstellungen schwierige Eingriffe sind zur Wiederherstellung der knöchernen Stabilität dieses Skelettabschnittes. Funktionelle und morphologische Folgeschäden lassen sich nur dann vermeiden oder in ihrer Progredienz zeitlich günstig beeinflussen, wenn eine korrekte Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse gelingt. Die Komplikationen der Marknagelung bei Etagenfrakturen der Tibia bedürfen einer besonders sorgfältigen Indikationsstellung. Die präzise Durchführung der Korrekturosteosynthese ist der zentrale Punkt zur Beseitigung der im Rahmen des Ersteingriffes entstandenen Komplikationen und der Vermeidung zusätzlicher intraoperativerSekundärkomplikationen.DiesekönnenineinerDistraktion einer der Frakturen bei kompletten Unterschenkelfrakturen, in der Entstehung eines Rotationsfehlers oder in einem Kompartmentsyndrom begründet sein, da viele Komplikationen als Folge einer Marknagelung unter schwierigen Bedingungen auftreten.

Das 1940 erstmalig in Berlin von Küntscher vorgestellte Prinzip der Marknagelosteosynthese zur Versorgung von diaphysären Frakturen von Femur und der Tibia ist heute in verschiedenen Modifikationen das Standardverfahren der Osteosynthesetechnik. Durch die Kombination von Marknagel und dynamischer bzw. statischer Verriegelung wurde die Indikationsbreite der Nagelung an Femur und Tibia bereits zu Beginn der 70er Jahre auf das 2. – 5. Schaftsechstel erweitert. Unverändert bestand die Gefahr der Beschädigung der endostalen Vaskularität durch den Bohrvorgang in der Markhöhle und seine Folgen für die Knochenbruchheilung im Sinne der Bruchheilungsstörung aufgrund der Gefahr avitaler Teilnekrosen der Schaftkortikalis und einer damit erhöhten Infektionsgefahr. Daher stellten II8 – III8 offene Frakturen mit begleitendem schwerem Weichteilschaden mit ihrer resultierenden Schädigung der periostalen Blutversorgung die Aufbohrung zunehmend infrage. Für diese Frakturformen wurden der unaufgebohrte Femurnagel (UFN) und der unaufgebohrte Tibianagel (UTN) als vorteilhafte Implantate entwickelt, die eine geringere Schädigung der endostalen Durchblutung und damit eine schnellere Vaskularisierung induzieren mit Reduktion der Komplikationsraten. Femur- und Tibianägel in unaufgebohrter Technik werden heute von zahlreichen Herstellern angeboten.

Konzepte zur plastischen Defektdeckung am Unterschenkel Weichteildefekte Ansprüche an eine solide Defektdeckung sind: " Verbesserte Schutzfunktion vor Infektionen, " Verbesserung der Durchblutung tieferliegender Strukturen, " Vorbereitung geplanter rekonstruktiver Maßnahmen am Knochen, " Schaffung einer belastungsfähigen Weichteildeckung, " Verhinderung von Kontrakturen und instabilen Narben. Nicht nur Haut- und Weichteildefekte, sondern auch Knochendefekte stellen am traumatisierten Unterschenkel vielfältige Probleme in der rekonstruktiven Chirurgie dar. So spielen die Defektgröße, die fehlende und zu sub-


Tabelle 1.6 „Stufenleiter“ zur Defektdeckung einfach

anspruchsvoll

schwierig

direkter primrer oder sekundrer Wundverschluss, sekundre Hauttransplantation (Mesh-graft-Verfahren) konventionelle ortsstndige und Fernlappenplastiken (Expanderlappenplastik, kutane, faszio- und myokutane Lappenplastiken) freies Transplantat mit mikrochirurgischer Gefßanastomosierung

stituierende Gewebeart, aber auch die Durchblutung eine wesentliche Rolle. Alter und Allgemeinzustand des Patienten sowie das Ausmaß des Traumas können die Notwendigkeit chirurgisch-rekonstruktiver Maßnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten ergeben. Sie werden vielfach bereits bei der Erstversorgung, im sekundären postoperativen Verlauf, aber in vielen Fällen auch Jahre nach dem Unfallereignis notwendig. Aus diesem Grunde sollten bereits bei der Erstversorgung Überlegungen hinsichtlich möglicher Komplikationen und evtl. erforderlicher weiterer operativer Maßnahmen erfolgen, da sich dies vorteilhaft auf den weiteren Verlauf für den Patienten auswirken kann. So bedarf die Entscheidung, welcher Art der Rekonstruktion im Einzelfall der Vorzug zu geben ist, einer differenzierten Strategie und umfassenden Überlegungen. Während bei isolierten Hautdefekten die einfache Spalthaut- oder Vollhauttransplantation die Methode der Wahl ist, sind freiliegende tiefere Strukturen meist nur mit größerem Aufwand mit einer adäquaten soliden Weichteildeckung zu versorgen. An lokalen Lappenplastiken stehen kutane, fasziokutane, myokutane und reine Muskellappen zur Verfügung, wobei die Einsatzmöglichkeiten bei weiter distal gelegenen Defektlokalisationen erfahrungsgemäß eingeschränkt sind. Eine besondere Beachtung bei der Durchführung einer lokalen Lappenplastik im Rahmen traumatologischer Defektbildungen muss eine mögliche Mitschädigung der umgebenden Weichteile durch Quetschung oder Décollement beinhalten. Eine ausreichende Durchblutung, nicht nur der betreffenden Extremität, sondern auch des zu transplantierenden Gewebeanteiles muss adäquat gesichert sein, um keine zusätzliche Schädigung der Extremität zu bewirken. Hier hat sich ein zwei- oder mehrzeitiges Vorgehen als effizient erwiesen, da im Verlauf eine mehrfache Beurteilung der lokalen Gewebsstrukturen möglich ist. Größere Defekte mit freiliegendem Knochen oder Sehnen lassen sich teilweise nur schwierig oder überhaupt nicht mit lokalen Lappenplastiken decken. Die Entwicklung der Mikrochirurgie begann vor 30 Jahren. Aus den unmittelbaren Möglichkeiten der Mikrogefäß- und Nervenchirurgie haben sich zahlreiche rekonstruierende Techniken des freien Gewebstransfers als solide Maßnahmen etabliert und damit die Möglichkeit geschaffen, Extremitäten dauerhaft zu erhalten. Die freie Transplantation vitaler Gewebe mit all ihren Möglichkeiten einschließlich der Replantationschirurgie sind im Rahmen des Komplikationsmanagements wichtige Therapiehilfen.

Wann immer eine Infektion vorliegt, muss zunächst eine vollständige und radikale Infektsanierung erfolgen, um die Voraussetzungen für einen mikrovaskulären Gewebstransfer zu schaffen. Hierbei hat sich zur Defektdeckung eine rekonstruktive Leiter bewährt, die eine Differenzierung von einfach bis schwierig als Stufenleiter anbietet.

Knochendefekte Für die Behandlung aseptischer und septischer posttraumatischer Knochendefekte stehen einerseits die Spongiosaplastik und andererseits der Segmenttransport jeweils in Verbindung mit einem begleitenden osteosynthetischen Verfahren zur Verfügung. Bei der Entscheidung, welches therapeutische Verfahren im Einzelfall die besten Aussichten auf eine möglichst rasche Ausheilung des Defekts beinhaltet, müssen sowohl die Vor- als auch die Nachteile beider Verfahren Berücksichtigung finden. Die Vorteile der Spongiosaplastik bestehen darin, dass sie ein relativ einfaches, auch mehrfach durchführbares und ein relativ zeitsparendes und komplikationsarmes Verfahren darstellt. Begleitend ist entweder eine Fixateur-externe-Osteosynthese oder sind interne Stabilisierungsmaßnahmen Voraussetzung. Der Nachteil der Spongiosaplastik besteht darin, dass sie für längere Defekte eher ungeeignet erscheint, da die Menge der Spongiosa begrenzt und ihre Qualität für ein komplikationsfreies Einheilen häufig gemindert ist. Die Gefahr einer Refraktur muss adäquate Berücksichtigung finden und bei Belassen des Implantats in situ sind Korrekturen nur in begrenztem Umfang möglich. Die Vorteile des Segmenttransports liegen vor allem darin, dass auch längere Defekte sehr gut zu überbrücken sind, dass aufgrund des Prinzips sich auch über längere Strecken der Knochen neu bildet und ein gutes Remodelling im Regelfall zu erwarten ist. Außerdem können zusätzliche Korrekturen leichter durchgeführt werden. Die Nachteile des Segmenttransports liegen in seinen differenzierten, zeitaufwendigen und komplikationsträchtigen Verläufen. Er kann in der Regel nur einmal durchgeführt werden. Außerdem müssen die lokalen Kallus- und Andockprobleme in Betracht gezogen werden. Die Rekonstruktion langstreckiger Schaftdefekte ist sowohl für den Patienten als auch den Operateur ein langwieriges und anspruchsvolles Therapiemanagement, das für beide gleichermaßen große Belastungen beinhaltet. Das Therapieziel rechtfertigt wiederholte und aufwendige Operationen in der Absicht, für den Patienten ein akzeptables Ergebnis mit belastungsstabiler Extremität zu erreichen. Substanzdefekte an langen Röhrenknochen sind fast immer erworben, primär ursächlich im Rahmen von Rasanztraumen, sekundär als Folge von devitalisierten Fragmentnekrosen oder als Infektionsfolge. Für die Rekonstruktion bieten sich unterschiedliche Behandlungskonzepte an. Die Verfahrensweise hängt von der Lokalisation und der Größe des Defekts ab, aber auch die Weichteilsituation beeinflusst


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Allgemeine Aspekte

Rekonstruktive Verfahren bei Frakturheilungsstçrungen

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Allgemeine Aspekte

Tabelle 1.7 Differenzialindikation zur Spongiosaplastik und zum Segmenttransport bei knçchernen Defektzonen im Schaftbereich Spongiosaplastik und Segmenttransport – pro und contra Indikation zur Spongiosaplastik " Defektgrçße < 3 cm " bei guten Weichteilen " gelenknahe Defektlage " keine Korrekturnotwendigkeit

Indikation zum Segmenttransport " Defektgrçße > 3 cm " bei schlechten Weichteilen " gelenkferne Defektlage " Korrekturnotwendigkeit

das Prozedere. Grundvoraussetzungen für einen problemfreien Verlauf sind auch hier die Schaffung einer soliden Stabilität und eine gute Vaskularität des Implantat- oder Transportlagers. Die Pro- und Kontraindikation beider Verfahren lässt sich auf einen einfachen Nenner bringen: Indikation zur Spongiosaplastik. Günstig bei Defektbildungen < 3 cm, vorwiegend an der Tibia, bei stabiler Fibula und einer guten Weichteilsituation. Auch gelenknahe Rekonstruktionen sind durch die spongiösen Strukturen gut geeignet. Indikation zum Segmenttransport. Dieser bietet sich bei Defekten > 3 cm an, wobei auch zusätzliche Defektbildungen an der Fibula nicht hinderlich sind. Er bietet sich außerdem bei gelenkfernen Defekten an, auch unter Berücksichtigung schlechter Weichteilverhältnisse. Korrekturerfordernisse lassen sich günstig durchführen. Zur Infektsanierung und zum Defektstreckenaufbau bei posttraumatischen Pseudarthrosen oder ausgedehnten knöchernen Substanzdefekten steht mit der Kallusdistraktion ein wirksames Therapiekonzept zur Verfügung, das als „knochenbildendes“ Verfahren wesentliche Vorteile gegenüber den gebräuchlichen „knochenverbrauchenden“ Verfahrensweisen durch umfangreiche Spongiosaplastiken aufweist. Um eine rasche Wiederherstellung der knöchernen Kontinuität zu erreichen, muss eine Sanierung des Weichteilmantels erfolgt sein und eine Resektion sämtlicher devitalisierter und infizierter Knochenareale. Eine Verkleinerung der Infekthöhle kann durch eine initiale Verkürzung der Extremität nach Resektion sämtlicher infizierter Knochenareale erreicht werden, wobei in der Nachbehandlungsphase mittels Kallusdistraktion der Wiederaufbau eines radiologisch vollwertigen und belastungsstabilen Röhrenknochens angestrebt wird. Nur dieser kann die biomechanischen Anforderungen, die an eine vollbelastete Extremität gestellt sind, gewährleisten. Für diese zeitlich aufwendige Maßnahme können sowohl der Ringfixateur als auch die Transportsysteme der AO erfolgreich eingesetzt werden. Nach Sanierung posttraumatischer oder postinfektiöser Defekte erfolgt die Kortikotomie mit einer kontinuierlichen Distraktion bis zur Do-

ckingphase. Der Segmenttransport stellt ein sehr effizientes Verfahren dar für die Überbrückung großer Defektzonen und ist häufig die einzige Möglichkeit, einen Extremitätenerhalt zu gewährleisten. Die Geschichte der Distraktionsosteogenese (nach Ilizarov stimuliert die langsame Distraktion des Osteotomiespaltes durch kontinuierlichen Zug die Knochenneubildung) ist eine Erfolgsgeschichte, die als bewährtes Verfahren für die Wiederherstellung von Form und Funktion der langen Röhrenknochen steht.

Refraktur Die Problematik der Refrakturen ist ein äußerst vielschichtiges Geschehen, welches ätiologisch vielfach nicht befriedigend zu erklären ist. Unter einer klassischen Refraktur versteht man eine erneute Bruchbildung im Bereich einer primär konsolidierten Frakturzone. Die Definition der Refraktur wird in der Literatur auch heute noch sehr uneinheitlich dargestellt. So werden für Refrakturzonen folgende Begriffe verwendet: " „Rezidivbrüche“, " „Sekundärbrüche“, " „Kallusbrüche“, " „Versprödungsbrüche“, " „Dystrophiebrüche“, " „Grenzzonenbrüche“.

Definition der Refraktur Eine Refraktur ist eine traumatisch bedingte Diskontinuität in einem Knochenabschnitt, in dem schon eine primäre konsolidierte Fraktur, die adäquat versorgt wurde, und die ursächlich an der neuerlichen Fraktur beteiligt ist, stattgefunden hat (Grob u. Magerl 1987). Von einer Refraktur sprechen wir, wenn zuvor eine Fraktur im gesunden Knochen vorgelegen hatte und diese Fraktur nach Abschluss der Behandlung als durchgebaut angesehen worden war, bzw. im Falle einer operativen Frakturbehandlung die Implantate entfernt worden waren oder es zu einer neuerlichen Kontinuitätsdurchtrennung ohne adäquates Trauma im alten Frakturbereich gekommen ist (Kessler u. Schweiberer 1988). Alle Definitionen beinhalten den Versuch, die multifaktorielle Ätiologie der Refraktur zu definieren. Der primär objektivierbare Faktor dabei ist das morphologische Erscheinungsbild einer erneuten Fraktur, die sich aufgrund der Röntgenaufnahmen leicht diagnostizieren lässt. Die Literaturangaben über die Häufigkeit der Refrakturen differieren aufgrund unterschiedlicher Einteilungskriterien zwischen 2 und 15%. Nach Grob u. Magerl lassen sich die Refrakturen in 2 Hauptgruppen unterteilen. Sie unterscheiden einerseits sog. „fokale Refrakturen“, wozu die Frakturen zählen, die identisch mit der primären Frakturlokalisation sind, andererseits die „parafokalen Refrakturen“, bei denen die Sekundärfraktur nicht identisch mit der primären Frakturlokalisation ist, die jedoch im gleichen Knochenab-


schnitt lokalisiert sind. Die im Bereich der Primärfraktur lokalisierten Refrakturzonen können aufgrund einer Umbaustörung, aufgrund eines gestörten Heilungsverlaufes im Rahmen einer lokalen Durchblutungsstörung oder durch lokale Strukturdefizite bedingt sein. Insbesondere die Problematik des dritten Fragmentes kann Hauptursache für eine Refraktur darstellen, wenn sich radiologisch eine scheinbar sicher knöchern konsolidierte Fraktur darstellt. Die Nichtbeachtung der indikatorischen Grenzen von Platten- und Nagelosteosynthesen und die Missachtung biomechanischer Prinzipien können Verläufe nach sich ziehen, die zu einer verzögerten Bruchheilung oder zu einer späteren Pseudarthrosenbildung führen. Beide Befunde sind insbesondere dann von Bedeutung, wenn radiologisch eine knöcherne Konsolidierung vorzuliegen scheint, die aber durch Knochenstrukturveränderungen kaschiert werden kann, beispielsweise auf der Basis einer Osteoporose mit Rarefizierung der Knochenbälkchenstruktur in der ehemaligen Frakturzone, aber auch beim Befund einer eburnisierten Frakturzone mit radiologisch sichtbaren Strukturverdichtungen. Bei den fokalen Refrakturen wird vordergründig und ursächlich eine persistierende Schwachstelle angenommen. Bei den sog. „Umbaufrakturen“ hat die Erstfraktur noch nicht die volle Stabilität erreicht. Gestörte Knochenbruchheilung oder eine Strukturinsuffizienz des Knochens können weitere Faktoren darstellen, die sich begünstigend auf eine Refraktur auswirken. Auch eine Fehleinschätzung der Frakturheilung im Röntgenbild mit frühzeitiger Vollbelastung oder fehlender Patienten-Compliance können mitverantwortlich zeichnen. Bei den parafokalen Refrakturen liegt vielfach ein adäquates neues Trauma vor, wobei die Nähe zur Erstverletzung zufällig gegeben ist. Die Differenzialdiagnose ist schwierig, da eine verbliebene lokale Strukturinsuffizienz (Inaktivitätsosteoporose) oder andere Stressfaktoren (Schraubenkanäle nach entferntem Implantat) die Hauptursache darstellen können. Der Zeitraum zwischen Erstfraktur und Refraktur spielt für die Definition keine Rolle, sofern die Erstfraktur zum Zeitpunkt der Refraktur als klinisch geheilt angesehen wurde.

Die Ursachenklärung der Refrakturen sollte bereits unter Einbeziehung der Primärtherapie der Erstfraktur erfolgen. Insuffiziente Osteosynthesetechniken, die Fehleinschätzung der notwendigen Nachbehandlung, zu frühe Vollbelastung, frühzeitige Metallentfernung in Verbindung mit einem erneuten Trauma ergeben die diskutorischen Rahmenbedingungen bei der Ursachenforschung nach eingetretener Refraktur. Probleme können auch aufgrund der Röntgentechnik auftreten, wenn in situ befindliche Osteosynthesematerialien eine exakte Beurteilung der lokalen Situation unmöglich machen oder wenn eine hypertrophe Kallusbildung zu einer falschen Interpretation der Lokalsituation führt. Ein weiteres Problem liegt in der Tatsache begründet, dass nach der Metallentfernung auf eine nochmalige Röntgenkontrolle verzichtet wird. Diese sollte aber insbesondere im Schaftbereich, sowohl nach Platten- als auch nach Marknagelosteosynthesen eine Conditio sine qua non darstellen, da sie eine spätere Erklärung der Refraktur erleichtern kann. In diesem Zusammenhang muss aber auch der adäquate Zeitpunkt der Metallentfernung erwähnt werden, da bei zu früher Metallentfernung die Gefahr einer Refraktur zweifelsohne erhöht sein kann. Schließlich ist die Patienten-Compliance nach erfolgter Metallentfernung gleichermaßen verlaufsbedeutend, was eine Aufklärung über die erforderlichen Verhaltensweisen beinhalten sollte.

Literatur Grob D, Magerl F. Refrakturen. Unfallchirurg. 1987; 90: 51 – 58. Kessler SB, Schweiberer L. Refrakturen nach operativer Frakturbehandlung. Hefte zur Unfallheilkunde. 1988; 194 Weller S. Gedanken zur Komplikation bei der Osteosynthese. Aktuelle Traumatologie. 1972; 3: 17


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Refraktur

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Risk-Management als juristische Qualittssicherung

Schadensprävention bei den rechtlich geprägten Fehlerquellen Qualitätssicherung wurde und wird in den Krankenhäusern von jeher praktiziert, um auf breiter Basis eine dem jeweiligen Leistungsstand der Medizin entsprechende ärztliche Versorgung des Patienten zu gewährleisten und die Patientenzufriedenheit kontinuierlich zu verbessern. Dazu gehört vor allem auch die Stärkung der Transparenz, der Kommunikation und Kooperation der Mitarbeiter, der einzelnen Kliniken, Abteilungen, Institute und anderer Einrichtungen untereinander und miteinander. Entsprechend ihrer Zielsetzung geht es der Qualitätssicherung deshalb auch um die frühe Erkennung von Gefahren für den Patienten im Krankenhaus und damit um die Vermeidung von Haftungsrisiken für die im Krankenhaus Tätigen, also einerseits um den „Schutz des Patienten“, andererseits aber auch um die „Sicherung des Arztes vor den forensischen Konsequenzen seines Handelns“ (Weißauer 2000). Interne und externe Qualitätssicherung, Selbstkontrolle und Fremdkontrolle, Selbstbewertung und Fremdbewertung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität lassen aber einen ganz wesentlichen Teilbereich, nämlich die rechtlichen Vorgaben bei der Krankenbehandlung, gänzlich oder weitgehend unbeachtet, wie die KTQ-Konzepte sehr deutlich machen, bei denen die Begriffe „Recht“ oder „Juristen“ u. a. nicht auftauchen. Hier setzt das sog. Risk-Management als Ergänzung einer systematischen präventiven Qualitätssicherung in der Medizin an, indem von außen her die spezifisch rechtlich geprägten Krankenhaus- und Behandlungsrisiken vor dem Hintergrund einer ausufernden Arzthaftungsjudikatur und der Verrechtlichung der Medizin in den Blick genommen werden. Risk-Management zielt auf Schadensprävention, auf die Vermeidung individueller und organisatorischer Mängel, insbesondere im Bereich der sog. Schnittstellen, auf die Beseitigung von Fehlerquellen im Bereich der Arbeitsteilung, der Aufklärung und Dokumentation, auf die fehlende Umsetzung gesetzlicher Vorgaben im Bereich der Gerätesicherheit und auf das mit vielen Unsicherheiten durchsetzte Feld des „Verhaltens nach einem Zwischenfall“ ab. Dabei geht es beim Risk-Management immer um eine ganz bestimmte, vorbeugend-juristische Perspektive, nämlich nicht abzuwarten, bis ein Schadensfall infolge eines Behandlungs-, Aufklärungs-, Organisations-, Dokumentationsmangels oder Gerätefehlers eintritt, sondern die aus rechtlicher Sicht im Krankenhausbetrieb vorhandenen Schwachstellen aktiv anzugehen, um Schäden zu vermeiden, jedenfalls aber zu reduzieren. Insofern ist das Risk-Management als juristische Qualitätssicherung

integraler Bestandteil der medizinischen Qualitätssicherung, eine notwendige Ergänzung derselben, aber kein Ersatz (Ulsenheimer 1998). Anstelle immer nur zu reagieren, nachdem etwas passiert ist, verfolgt das Risk-Management das Ziel, Schadensprophylaxe zu betreiben, damit nichts oder zumindest weniger „passiert“. Denn die rechtlichen Risiken, die in einem Krankenhaus vorhanden sind, können existenzbedrohend sein, auch wenn sie versichert sind, da Schadensfälle Ruf und Ansehen eines ganzes Krankenhauses in der Öffentlichkeit gravierend beeinträchtigen und sich damit im Konkurrenzkampf der Krankenhäuser untereinander auf die Akzeptanz, die Patientenzahl und damit die wirtschaftliche Situation verheerend auswirken können. Die medizinischen Leistungen können noch so gut sein, die Verwaltung noch so effektiv wirtschaften – Dokumentations- und Aufklärungsmängel können zu Klagen und Prozessniederlagen führen und damit Erfolge im Bereich der Krankenbehandlung oder der Unternehmensführung mit einem Schlag zunichte machen. Jedes Krankenhaus und jeder Arzt ist deshalb gut beraten, der Haftungssituation seine besondere Aufmerksamkeit zu widmen und sich nicht in ein gleichmütiges Hinnehmen der Prämiensteigerungen für die Krankenhaus- bzw. Arzthaftpflichtversicherung oder in Schuldzuweisungen und Kritik an den „praxisfernen“ und „überstrengen“ Sorgfaltsanforderungen der Juristen zu flüchten. Sorglosigkeit bei der Einschätzung des Risiko- und Haftungspotenzials ist umso weniger angebracht, als bekanntlich die Zahl der Zivil- und Strafverfahren gegen Ärzte in den letzten beiden Jahrzehnten dramatisch zugenommen hat und, wenn nicht alle Zeichen trügen, durch die Regressansprüche der Krankenkassen und entsprechende Beratung der Patienten weiter zunehmen werden.

Bekämpfung der spezifischen normativen Haftungsursachen Abhilfe kann hier nur ein neues präventives Konzept schaffen, das der Haftungsexplosion im Heilwesenbereich den Boden entzieht, indem es das „Übel an der Wurzel packt“, also soweit wie möglich die Ursachen dieser Entwicklung beseitigt und damit den Patienten weniger Angriffsflächen, weniger Einwirkungsmöglichkeiten, weniger Grund zum Klagen bietet. Dabei liegt auf der Hand, dass die allgemeinen gesellschaftlichen und medizinischen Gründe für die „Hochkonjunktur der Arzthaftung“ von Ärzten und Krankenhäusern nicht steuerbar sind, d. h.: Das übersteigerte Anspruchsdenken vieler Patienten, die zunehmende Ar-


beitsteilung im Krankenhaus bei der Patientenbehandlung, das geschwundene Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient, die Anonymität der Großkliniken, die Fortschritte der Medizin, die Rechtsschutzversicherung vieler Patienten, die anwaltliche Beratung, die Anschwärzung von Kollegen, unzureichende oder gar falsche Sachverständigengutachten, Personalknappheit und extreme zeitliche Beanspruchung aller im Krankenhaus Tätigen, überzogene Aufklärungsanforderungen, Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten im Arzthaftungsprozess, um nur die wesentlichsten Ursachen in diesem Zusammenhang zu nennen, sind für Krankenhäuser und Ärzte nicht beeinflussbar. Dagegen können durch ein aktives Risk-Management die haftungsspezifischen, klinikinternen Gefahrenquellen für Ärzte, Pflegekräfte und Verwaltungsdirektoren aufgedeckt und im Rahmen der finanziellen, personellen, apparativen und organisatorischen Möglichkeiten ausgemerzt bzw. gesenkt werden. Aus Fehlern und Beinaheschäden lernen, heißt die ebenso simple wie wirkungsvolle Devise, Behandlungsfehler, Aufklärungsfehler, Organisationsfehler, Dokumentationsmängel und Gerätefehler zu eliminieren. Dabei muss man sich allerdings im Klaren darüber sein, dass der Risk-Management-Ansatz auf dem Feld der Behandlungsfehler nur bedingt greifen kann, nämlich durch Hinweise auf Leitlinien, eine Steigerung des Risikobewusstseins, durch Hervorhebung der Bedeutung von mehr Kontrolle, Anleitung und schriftlicher Fixierung (z. B. interdisziplinärer Absprachen oder des Leistungsstandards), durch Betonung der Fortbildung, durch Unterweisung und Schulung des Personals bei neuen Techniken, durch eine Förderung der Vertrauensbeziehung zwischen Arzt und Pflegekraft einerseits und zum Patienten andererseits. Risk-Management bedeutet dabei keine fachliche Überprüfung von Verwaltung, Ärzteschaft und Pflegekräften im Krankenhaus, sondern im Behandlungsbereich nur die Überprüfung, ob aus typischen Fehlern die gebotenen Konsequenzen gezogen, wiederkehrende Schadensursachen (etwa Verbrennungen, Lagerungsschäden, wiederholte Verletzung des N. accessorius, Häufung von Dekubitus-Geschwüren u. a.) beseitigt und aus „gerade noch einmal gut gegangenen“ Komplikationen die nötigen Einsichten, Lehren und Informationen für alle im Krankenhaus Tätigen gewonnen wurden. Unmittelbar prägenden Einfluss gewinnt das RiskManagement dagegen überall dort, wo die Schadensquellen normativ, d. h. durch generelle Forderungen und Einzelfallaussagen der Judikatur geprägt sind. Dazu gehören vor allem die Krankenhausorganisation, die ärztliche Zusammenarbeit, die apparative und personelle Ausstattung, der Verwaltungs- und Abteilungsaufbau, die sog. Schnittstellen (z. B. Abgrenzung ärztlicher und pflegerischer Verantwortungsbereich), der große Bereich der Aufklärung, die Dokumentationspraxis, die Gerätesicherung und spezifische Einzelmaßnahmen wie z. B. die Vornahme einer Bluttransfusion, das ambulante Operieren und das Verhalten im Konfliktfall mit dem Patienten. Auf diesen Feldern haben in den letzten 2 Jahrzehnten zahllose Gerichtsentscheidungen die besonderen zivil- und strafrechtlichen Risiken der Ärzte und

Pflegekräfte sichtbar gemacht und gleichzeitig eine Fülle rechtlicher Anforderungen als Lehr- und Lernmaterial formuliert, das in die Praxis umgesetzt werden muss. Dazu ist der Sachverstand von Arzthaftungsspezialisten erforderlich, die ihr Expertenwissen und ihre Erfahrungen von außen her an Verwaltung, Ärzte und Pflegekräfte herantragen, um die beschriebenen spezifisch rechtlich induzierten Krankenhaus- und Behandlungsrisiken zu erfassen und durch entsprechende Maßnahmen in den Griff zu bekommen. Nur eine solche juristische Qualitätssicherung kann in Verbindung mit einem sinnvollen Qualitätsmanagement die jeweils notwendigen Korrekturen in der Gesundheitsversorgung bewirken und die „Haftungsspirale“ zurückdrehen.

Das Dreieck Recht – Medizin – Organisation als Grundlage des Risk-Management-Konzepts Welches Risk-Management-Konzept im Einzelnen zur Anwendung gelangt, ist demgegenüber eine zweitrangige Frage und hängt angesichts der Vielfalt der Probleme, der Verschiedenartigkeit der Krankenhäuser sowie der beteiligten Personen weitgehend von subjektiven Präferenzen ab. Entscheidend ist nur, dass ein echtes RiskManagement durchgeführt wird, und d. h.: Im Zentrum müssen die Rechtsprechung und Rechtsvorschriften stehen, die der Krankenhausverwaltung, den Ärzten und Pflegekräften gleichsam als Spiegel vorgehalten werden, um sich daran als verbindlicher Richtschnur zu orientieren. Weil es um die Schnittstellen zwischen Recht, Medizin und Organisation geht, sollte das Risk-ManagementTeam aus einem Juristen, einem Mediziner und einem Organisationsspezialisten bestehen. Für ihr Vorgehen hat sich in der Praxis ein 5-Stufen-Modell bewährt.

1. Stufe: das Informationsgespräch In diesem ersten Abschnitt wird das Risk-ManagementKonzept von seinen Wurzeln her und in seiner Zielsetzung dargestellt, ein „Problembewusstsein“ geschaffen und für Offenheit, Vertrauen und Kommunikation untereinander geworben, um ohne Angst vor Kritik, dem Eingeständnis eines Fehlers oder rechtlichen Konsequenzen über Zwischenfälle, Komplikationen und Misserfolge sprechen zu können. Mit Recht ist seitens der Ärzte, Pflegekräfte und Verwaltungsangestellten Skepsis angebracht, denn die von außen kommenden Dienstleister stehen Schlange: Wirtschaftliche Berater (Unternehmensberater), Qualitätssicherungsunternehmen und Organisationsfachleute (Vernetzung, DRG, neue Methoden), bieten ihre Leistungen mehr oder weniger intensiv an. Jeder muss am Ende der ersten „Diskussionsrunde“ davon überzeugt sein, dass Risk-Management keine lästige Verpflichtung, „nicht nur eine zusätzliche Arbeitsbelastung“ und nicht bloß Aufgabe der jeweiligen


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2 Risk-Management als juristische Qualittssicherung Abteilungsspitze ist, sondern alle im Krankenhaus Beschäftigten angeht und deshalb ein Umdenken voraussetzt: Psychologische Hemmnisse im Miteinander müssen abgebaut, die innere Bereitschaft aller im Krankenhaus Verantwortlichen, nicht nur der Ärzte, sondern auch des Pflegedienstes und der Verwaltung, zur Aufgabe von Vorurteilen und Vorbehalten muss vorhanden sein, um in gemeinsamen Bemühungen die u. U. existenziell bedrohlichen Haftungsrisiken aufzuspüren und zu vermeiden. Die Mitglieder des Risk-Management-Teams kommen deshalb nicht als „Kontrolleure mit erhobenem Zeigefinger“ und nicht als „Besserwisser“, sondern als kompetente Fachleute, die beraten, unterstützen und absichern wollen. Wer sich für das Risk-Management-Konzept entscheidet, entscheidet sich deshalb für eine objektive Beurteilung, der Kritik und Tadel ebenso fremd sind wie Lob und Auszeichnung. Es geht nicht um ein „gutes“ oder „schlechtes“ Bild der Verwaltung bzw. einer einzelnen Abteilung, nicht um ein „gutes“ oder „schlechtes“ Abschneiden bei der juristischen Risikoanalyse, sondern um eine rechtliche Standortbestimmung vor dem Hintergrund der zahllosen juristischen Vorgaben, um die Wahrnehmung der Chance, in diesem Labyrinth rechtlicher „Fußangeln“ eventuelle Schwachstellen aufzufinden, vorhandene Defizite anzusprechen und sich ihrer ohne konkreten Haftungsfall zu entledigen.

2. Stufe: die Risikoanalyse Die zweite Phase des Risk-Managements besteht aus Besichtigungen im Krankenhaus und Interviews mit der Verwaltungsleitung, der Pflegedienstleitung und der Leitung einzelner Kliniken bzw. Abteilungen. Die Besichtigungen betreffen u. a. die Intensivstation, den Kreißsaal, die Notaufnahme, das Archiv, die Technik, um einige wichtige Bereiche zu nennen. Die Interviews erfolgen schwerpunktmäßig in den haftungsträchtigen Fachgebieten, also der Geburtshilfe/Gynäkologie, der Chirurgie und der Anästhesie, wobei insbesondere folgende Sachkomplexe abgefragt werden: " Vorhandensein eines umfassenden Organisationsstatuts für das Krankenhaus, in dem die Funktionsträger, die Kompetenzen und Entscheidungsvorbehalte, Zuständigkeiten und Vertretungen, Aufgaben und Kontrollpflichten klar geregelt sind. " Organisation der Patientenaufklärung und der Dokumentation, " Dienstanweisung für das Verhältnis der Entscheidungsträger im Krankenhaus zur Industrie, " Einhaltung des Facharztstandards, " Einsatz von AiP im Nacht- und Bereitschaftsdienst sowie im Kreißsaal und in der Notaufnahme, " Einsatz übermüdeter Ärzte, " Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes, " Überwachung genehmigter Nebentätigkeiten bei Rückwirkungen auf die Ruhephasen, " personelle Unterbesetzung,

" Prüfung der Qualifikation der Mitarbeiter, " Kontrolle der Aus- und Fortbildung, " Kompetenzabsprachen verschiedener Fachgebiete im horizontalen Bereich, " Kooperation mit anderen Kliniken, Auslagerung bestimmter Aufgaben an externe Leistungserbringer bzw. Übernahme zusätzlicher Aufgaben seitens des Krankenhauses für niedergelassene Ärzte und andere Kliniken, " Aufklärungsprobleme (Organisation der Aufklärung durch Dienstanweisungen, Sammlung einschlägiger Entscheidungen zur ärztlichen Aufklärungspflicht, Umfang der Aufklärung, Aufklärung über eingriffsspezifische Risiken, über Behandlungsalternativen, Aufklärung mittels Formulare, Zeitpunkt und Zeitdauer der Aufklärung bei stationären, ambulanten und diagnostischen Eingriffen, Aufklärung bei Kindern, bei Jugendlichen (14 – 18 Jahre), geistig desorientierten Personen, Aufklärung bei nicht deutschsprachigen Patienten, Verzicht auf Aufklärung, Grundaufklärung, Abhängigkeit des Aufklärungsumfangs von der medizinischen Indikation und der zur Verfügung stehenden Zeit u. a.), " Anordnung und Durchführung intramuskulärer und intravenöser Spritzen, Abgrenzung der ärztlichen und pflegerischen Verantwortlichkeiten, Aufklärung des Patienten vor Spritzen, Thromboseprophylaxe und Medikation, " Dokumentationspflichten (Regelung der Dokumentationspflicht durch Dienstanweisung, Führung der Krankenblattunterlagen, Erstellen der Operationspläne, Fertigung zeitgerechter Operationsberichte, rechtzeitige Abfassung und Versendung der Arztbriefe, Auffindbarkeit der Röntgenaufnahmen u. a., Archivierung, Beachtung datenschutzrechtlicher Bestimmungen und der ärztlichen Schweigepflicht, Dokumentation durch Urkunden oder Computer), " Abgleich ärztlicher und pflegerischer Dokumentation, " Wiederholung und schriftliche Bestätigung mündlich erteilter Anordnungen, " Gerätefehler und Gerätesicherheit (Gerätebeauftragte, Schulung, Einweisung, Dokumentation, Auswahl, Bereitstellung und Wartung von Geräten, Führung des Gerätebuchs u. a.), " ambulantes Operieren: apparative und personelle Voraussetzungen, Aufklärung, postoperative Betreuung des nach Hause entlassenen Patienten, " Durchführung und Kontrolle von Hygienevorschriften, " Verhalten nach Zwischenfällen („Wenn der Staatsanwalt kommt“ …), " Kenntnis der einschlägigen AWMF-Leitlinien des Fachgebiets, Anwendung bzw. Begründung ihrer Nichtbeachtung. Der Zustand der Organisation eines Krankenhauses muss dessen Standard entsprechen, d. h. eine Universitätsklinik muss höheren Ansprüchen genügen als ein


kommunales Krankenhaus. Immer aber bleibt zu beachten: Die Anforderungen der Haftungsrechtsprechung an den Organisationsbereich sind streng, zumal sie aus der Sicht ex-post gestellt werden und man im Nachhinein bekanntlich immer „schlauer“ ist (Steffen 1999). Daher wundert es nicht, dass gerade die Organisationspflichten in den letzten Jahren für die Arzt- und Krankenhaushaftung immer bedeutsamer geworden sind und gerade deshalb die sorgfältige Komplikationsvermeidung auf diesem Feld viel Positives bewirken kann. Die Empfehlungen und Stellungnahmen der jeweiligen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbände geben hier wertvolle Hilfestellung für Fragen und gleichzeitig für Abhilfemaßnahmen. Außerdem bringen vielfach die Gesprächspartner von sich aus Mängel bzw. Probleme im organisatorischen Umfeld zur Sprache, so dass das Expertenteam mitunter nur schon vorhandene Vorschläge oder Überlegungen übernehmen muss und eigene Empfehlungen sofort auf fruchtbaren Boden fallen.

3. Stufe: der Risikobericht Die Auswertung der Einzelbefragungen und sonstigen Erhebungen im Krankenhaus bildet die dritte Phase des juristischen Risk-Managements. Dieser Bericht ist natürlich eine „Momentaufnahme“ und ganz davon abhängig, ob die gestellten Fragen wahrheitsgemäß bzw. zutreffend beantwortet wurden, ist also weniger „Analyse“ als vielmehr Beschreibung eines Ist-Zustandes. Da dieser Bericht nur die haftungsrelevanten Schwachstellen enthält, ist manche Verärgerung, Enttäuschung oder Unzufriedenheit verständlich, wenn die Abteilung ein mehr oder weniger großes juristisches Risikopotenzial aufweist. In der Sache selbst aber sind solche Unmutsäußerungen oder gar eine Anti-Haltung gegenüber dem Risk-Management-Projekt sachlich verfehlt. Denn es geht bei der Schadensprävention, wie eingangs erwähnt, nicht um Bewertung und Gütesiegel, Prämierung von Leistungen und – sei es positive oder negative – Kritik, sondern um die nüchterne Darstellung mehr oder weniger bedeutsamer Schwachstellen aus rechtlicher Sicht. Dies darf daher nicht zu „Irritationen“ oder gar Anfeindungen gegenüber dem externen Expertenteam führen, sondern muss als Chance begriffen werden, die medizinische Qualität der Krankenbehandlung noch zu verbessern bzw. juristisch unangreifbar zu machen, indem man die rechtlichen Anforderungen der Gesetze, Verordnungen oder Rechtsprechung einhält. Diese sind als Fakten vorgegeben und können weder vom Krankenhaus noch von den Ärzten noch von den Pflegekräften oder den Experten verändert oder übersehen werden. Hinzu kommt, dass die juristischen „Schwachstellen“ ein sehr unterschiedlich großes praktisches Gewicht haben und sich deshalb aus der Anzahl der Kritikpunkte keineswegs ein qualitativer Rückschluss ziehen lässt. Die Anregungen, Vorschläge und Empfehlungen, die der Risikobericht gibt, können nicht allesamt sofort in Angriff genommen und realisiert werden, und für alle Probleme lassen sich auch nicht ad hoc fertige Lösungen, quasi „Patentrezepte“ anbieten. Selbstverständlich muss

eine Überforderung der Verantwortungsträger und ihrer Mitarbeiter vermieden werden. Deshalb müssen kurz-, mittel- und langfristige Maßnahmen ebenso unterschieden werden wie solche, die sofort und nahezu kostenneutral erfolgen oder aber erst nach einer gewissen Zeit mit erheblichem Zeitaufwand und unter Einsatz beträchtlicher finanzieller Mittel verwirklicht werden können. So wäre etwa die Einstellung weiterer Ärzte in einer Abteilung und die Änderung der Organisation in der Zusammenarbeit zwischen 2 oder mehreren Kliniken eine zumindest mittelfristige und auch kostenintensive Maßnahme, während der Umbau eines OP oder der Einbau einer Klimaanlage nur langfristig und mit großem finanziellem Aufwand verwirklicht werden kann. Dagegen wären die Beschaffung geeigneter Aufklärungsformulare für bestimmte Eingriffe, das Vermerken des Zeitpunkts und der Dauer des Aufklärungsgesprächs, das Abzeichnen ärztlicher Anordnungen bei Visiten oder die Ausstellung sog. „Spritzenscheine“ zum Befähigungsnachweis für diejenigen Schwestern, die intravenöse Spritzen geben dürfen, wichtige haftungssenkende Schritte, die bei entsprechendem Engagement und Bereitschaft zum Wandel sofort und ohne ins Gewicht fallende Mehrkosten möglich sind. Immer aber sollte man bedenken, dass große Schäden oft kleine Ursachen haben und daraus sich nicht nur Schadensersatzansprüche, sondern auch Strafverfahren entwickeln können – mit meist großer Publizität und persönlicher Betroffenheit. Der Risikobericht ist eine auf Vertrauen beruhende und deshalb auch vertrauliche Darstellung des jeweiligen Krankenhauses und seiner Abteilungen. Es muss deshalb sichergestellt werden, dass der Risikobericht sorgfältig verwahrt und vor dem Zugriff Dritter geschützt ist. Dies bedeutet zum einen, dass keine Informationen über den Inhalt des Berichts an die Presse gehen, und zum anderen, dass die Ausführungen der Experten auch nicht für etwaige gerichts- oder staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren verwertbar sein dürfen.

4. Stufe: die praktische Umsetzung Nach dem Vorliegen des Risikoberichts beginnt die vierte Phase des Risk-Managements, in der es um die praktische Umsetzung der notwendigen Abhilfemaßnahmen und Verbesserungsvorschläge geht. Ebenso wie die medizinische Qualitätssicherung ist das Risk-Management keine singuläre Maßnahme, sondern eine Dauereinrichtung, ein Anstoß zur Weiterentwicklung, der – in die Zukunft gerichtet – Risikoprävention bewirken will und deshalb Korrekturen, Ergänzungen, Neuerungen bedingt. Die durch die Risikoanalyse aufgeworfenen Probleme müssen daher erörtert, verständlich gemacht, die Empfehlungen erläutert, Schwachstellen diskutiert und Schwerpunkte für die Verwirklichung der Vorschläge gesetzt werden. Dabei kann dieses „Schlussgespräch“ selbstverständlich nicht alle aufgeworfenen Fragen lösen, aber Richtung und Wege aufzeigen und nochmals deutlich machen, dass mit Engagement, Mut und Umsicht sowie der Bereitschaft, die Schwachstellen Punkt


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4. Stufe: die praktische Umsetzung

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2 Risk-Management als juristische Qualittssicherung für Punkt anzugehen, die Bewältigung der gestellten Aufgaben trotz des „Diktats der leeren Kassen“ möglich ist. Wie das Krankenhaus dabei vorgeht, ist individuell verschieden. Sinnvoll erscheint z. B. die Institutionalisierung eines Risk-Managers bzw. einer entsprechenden Kommission im Haus, die – mit der nötigen Sachkunde, Kompetenz und dem erforderlichen Vertrauen ausgestattet – die Durchführung der Verbesserungsmaßnahmen überwachen, die erforderlichen Anstöße zur Risikominimierung geben und begleitend Vorträge und Workshops zu den einschlägigen haftungsrelevanten juristischen Themen arrangieren, Dienstanweisungen ausarbeiten oder Entwürfe für Absprachen zur interdisziplinären Zusammenarbeit vorlegen soll. Alle diese Aufgaben können nur Schritt für Schritt, teilweise auch nur unter Heranziehung auswärtiger Fachleute, mit Zähigkeit und Energie, vielleicht auch nur durch Einstellung zusätzlichen Personals gelöst werden. Auch hier ist wieder das Miteinander aller im Krankenhaus Tätigen gefragt. Denn wenngleich die Beseitigung einer Gefahrenquelle oder die Notwendigkeit, aus einem Haftungsfall Konsequenzen zu ziehen, natürlich in erster Linie Sache desjenigen ist, in dessen Verantwortungsbereich dies fällt, so geht es doch beim Risk-Management um Schutz und Sicherheit des Patienten und damit eine Aufgabe, die nach der Rechtsprechung stets Vorrang vor allen anderen Aspekten hat und daher jeder im Rahmen der Krankenbehandlung Tätige als seine ureigene, wichtigste Angelegenheit begreifen muss. Da das Risk-Management-Konzept alle angeht, da jeder aus dem Risikobericht für sich und seine Mitarbeiter Lehren ziehen und mitentscheiden sollte, welche Abhilfemaßnahmen, Änderungen, Umschichtungen und – vielleicht schmerzhaften – Einschnitte nötig sind, darf der Bericht nicht als Druckmittel zur Begleichung „alter Rechnungen“ zwischen Verwaltung, Pflegedienstleitung und Chefärzten missbraucht werden. Das Risk-Management-Konzept würde dadurch in fataler Weise in sein Gegenteil verkehrt und statt Vertrauen und Offenheit bei den gemeinsamen Bemühungen um Schadensprävention haftungsfördernde Konfrontation und Unruhe geschaffen.

bzw. Verbesserung getroffenen Maßnahmen andererseits. Bis wann diese vorgenommen sein müssen, sollte von Anfang an in einem verbindlichen Zeitrahmen vorgegeben werden. Denn anderenfalls besteht die Gefahr, dass zwar viele Daten gesammelt und diskutiert, aber schlussendlich die Vorschläge und Ideen nicht verwirklicht werden. Ebenso wenig wie die medizinische darf die juristische Qualitätssicherung zu reinem Aktionismus und Bürokratismus führen. „Risikopolitik“ muss Teil der Gesamtstrategie des Krankenhauses sein, durch umfassende, konkrete Qualitätssicherungsmaßnahmen zu weniger Schäden, weniger Haftung, niedrigeren Prämien für die Haftungspflichtversicherung, zu einer besseren Partnerschaft zwischen den im Krankenhaus Tätigen und ihren Patienten und damit letztlich zu einem Rückgang des spezifischen Haftungspotenzials von Arzt und Krankenhaus zu gelangen. Die amerikanischen Erfahrungen, die auf einem Zeitraum von über 10 Jahren beruhen, zeigen überdeutlich, dass dies durch ein kontrolliertes juristisches Risk-Management als Ergänzung der medizinischen Qualitätssicherung zum Nutzen des Krankenhauses, der Ärzte, der Pflegekräfte und der Patienten möglich ist (Oehlert u. Ulsenheimer 1999). Der Erfolg des Risk-Managements war in den USA so offenkundig und durchschlagend, dass seine Verwirklichung heutzutage nicht nur eine Selbstverständlichkeit, sondern eine Grundvoraussetzung ist, ohne die keine Versicherungsgesellschaft eine Police zeichnet. Es bleibt zu hoffen, dass sich eine ähnlich positive Entwicklung auch bei uns vollzieht.

Literatur Oehlert G, Ulsenheimer K. Risk-Management. Der Gynäkologe. 1999; 32: 919 ff. Steffen E. Die haftungsrechtliche Bedeutung der Qualitätssicherung. In: Ahrens HJ, Bar C von, Fischer G, Spickhoff A, Taupitz J (Hrsg). FS für Deutsch. Berlin, Bonn, München: Carl Heymanns Verlag: 1999: 809. Ulsenheimer K. Qualitätssicherung und Risk-Management in Gynäkologie und Geburtshilfe. Zentralbl Gynäkol 1998; 120: 593 – 597. Weißauer W. In: Ekkernkamp A, Scheibe O (Hrsg). Qualitätsmanagement in der Medizin. VIII, 1. Landsberg: ecomed: 2000.

5. Stufe: die Kontrolle des Vollzuges Etwa 1 – 2 Jahre nach dem Schlussgespräch und damit dem Beginn der praktischen Umsetzung folgt als fünfte und letzte Phase die Kontrolle und Überprüfung des „Vollzuges“, d. h. eine genaue Synopse der festgestellten Schwachstellen einerseits und der zu ihrer Beseitigung

Quelle: Dieses Kapitel erschien in der Zeitschrift Arzt und Krankenhaus (Heft 9/2001) unter dem Titel „RiskManagement als juristische Qualitätssicherung“. Der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Hansischen Verlagskontors H. Scheffler, Lübeck.


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Weichteile

Wundheilungsstörung Traumatisch oder iatrogen entstandene Wunden heilen nach den Grundsätzen der Physiologie. Man kann einen normalen Ablauf der Wundheilung von einem gestörten Verlauf unterscheiden.

Primäre Wundheilung Unter primärer Wundheilung versteht man einen raschen Heilungsprozess einer Wunde mit weitgehender Restitutio ad Integrum durch minimale Bindegewebsneubildung, d. h. Narbenbildung. Voraussetzungen für eine primäre Wundheilung sind gute Durchblutungsverhältnisse, adaptierte Wundränder und ein geringes Infektionsrisiko. Insbesondere bei elektiven operativen Eingriffen bedeutet eine primäre Wundheilung das etablierte Ziel. Deshalb sind vor jedem operativen Eingriff ideale Bedingungen herzustellen und die Operationsindikation unter diesen Gesichtspunkten zu treffen.

Sekundäre Wundheilung Eine sekundäre Wundheilung erfolgt bei auseinanderliegenden Wundrändern. Diese sind entweder primär durch fehlenden Wundverschluss oder sekundär durch Durchblutungsstörungen im Bereich des Wundrandes infolge von Gewebsquetschung, Schwellung oder arterieller Verschlusskrankheit entstanden. Nach gleichartigen Mechanismen führen die Folgen einer Wundinfektion zu einer Störung der Wundheilung. Nach längerem Heilungsverlauf kommt es über eine Auffüllung des Gewebsdefekts mit Granulationsgewebe zur Ausbildung einer Narbe. Die Reepithelialisierung erfolgt immer vom Rand ausgehend. Während der Latenzphase kommt es zuerst zur Exsudation, dann zur Resorption. In der anschließenden Proliferationsphase erfolgt die Regeneration über eine Kollagenneubildung, um schließlich während der Reparationsphase in das Narbenstadium überzugehen.

Wundrandnekrose Eine Wundrandnekrose entsteht im Wundrandgebiet von verletzungsbedingten Wunden oder Operationswunden, wobei es zu einer oberflächigen oder tiefen Nekrose der Hautschichten kommen kann. Regionen mit wenig ausgeprägtem Weichteilmantel insbesondere

direkt über dem Knochen, z. B. die Knöchelregion oder der Fuß sind bevorzugt betroffen. Sollten in diesen Regionen zudem Implantate direkt unter der Haut eingebracht sein, können sich folgenreiche weitere Komplikationen entwickeln. Erste Zeichen der sich anbahnenden Wundrandnekrose sind blutgefüllte Spannungsblasen am Rand der Hautwunde. Ursachen der Wundrandnekrose sind lokalisierte Durchblutungsstörungen durch traumatisiertes, gequetschtes Gewebe, starke Schwellung durch Hämatom oder Gewebsödem. Iatrogene Faktoren begünstigen die Entstehung, wobei zusätzliche Traumatisierung durch Nahttechnik, falscher Operationszeitpunkt, ungünstiger Operationszugang und Schnittführung eine bedeutende Rolle spielen. Bei einer sich anbahnenden Wundrandnekrose ist bei Nachweis einer subkutanen Hämatombildung die Hämatomausräumung umgehend vorzunehmen. Aufgrund der verzögerten Wundheilung sollte das Nahtmaterial in diesen Bereichen solange belassen werden, bis keine Wunddehiszenz mehr auftreten kann und die schwellungsbedingte Spannung sich weitgehend rückgebildet hat. Größere und tiefere Wundrandnekrosen werden im Stadium der definitiven Demarkierung nach trockener Vorbehandlung exzidiert und die differenzierten Methoden der Defektdeckung angewandt.

Spannungsblasen Durch posttraumatische Gewebsschwellung infolge einer Einblutung oder eines Gewebsödems entstehen im Verletzungsareal oder Wundbereich bzw. parafokal mit exsudativer Flüssigkeit und/oder Blut gefüllte Hautblasen. Es liegt eine Durchblutungsstörung der Haut vor, die zur Kapillarwandschädigung mit Permeabilitätssteigerung führt. Die Spannungsblase zeigt eine kritische Durchblutungsstörung der Haut an und ist der Indikator für eine drohende oberflächliche oder tiefe Hautnekrose. Die Eröffnung der Spannungsblase und Abtragung der Blasenwand ist zur Infektionsprophylaxe sinnvoll. Intensive abschwellende Maßnahmen sind erforderlich, um eine progrediente Gewebsnekrose zu verhindern. Hautinzisionen für einen Operationszugang sollten im Bereich von Spannungsblasen vermieden werden, da sie nahezu immer zu Wundrandnekrosen führen. Bei geplanten operativen Eingriffen muss der Operationszeitpunkt und der Operationszugang sorgfältig abgewogen werden, ggf. ein alternatives, z. B. ein minimalinvasives intramedulläres Operationsverfahren ausgewählt werden.


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Allgemeine Aspekte

Ulzeration Der Begriff Ulkus bedeutet eine schlecht bzw. nicht heilende Wunde. Diese kann als Folge einer Hautnekrose entstehen. Der prolongierte Verlauf einer sekundären Wundheilung wird durch verschiedene Faktoren aufrechterhalten. Der Heilungsprozess eines Ulkus ist somit abhängig von der Beseitigung dieser auslösenden Faktoren und der Behandlung einer begleitenden Infektion/ Keimbesiedelung. Fibrinbeläge auf Granulationsgewebe und Reste von Gewebsnekrosen sind ein günstiger Nährboden für eine Keimbesiedelung. Eine schlecht heilende Wunde entsteht auch durch trophische Störungen der Haut auf der Grundlage arterieller oder venöser Durchblutungsstörungen. Eine diagnostische Abklärung der Durchblutungssituation ist erforderlich. Hypertrophe Granulationen und Granulationspilze können auf eine in den tiefen Weichteilen oder Knochen liegende Abszesshöhle mit einem ausführenden Fistelgang hinweisen. Zur Lokalbehandlung stehen diverse antiseptische Lösungen, antibiotikahaltige und fibrinolytische Salben und Gele, sowie hydrokolloidale Trägerformationen zur Verfügung

Dekubitalulkus Minderdurchblutete Gewebsregionen sind durch Druck der Auflagefläche gefährdet. Prädilektionsstellen sind die Gesäßregion und die Fersenregion bei bettlägerigen Patienten, bei Patienten mit Paresen, insbesondere Querschnittlähmung. Bei Kenntnis gefährdeter Patienten sind prophylaktische Maßnahmen von entscheidender Bedeutung. Auf eine gute Abpolsterung von Gipsverbänden an den disponierten Stellen ist besonders zu achten. Die Behandlung umfasst konservative lokale Maßnahmen und operative Eingriffe. Subtile Nekrektomien und plastische Defektdeckungen sind im Rahmen eines meist langwierigen Heilverlaufs notwendig.

Weichteildefekt Weichteildefekte sind primär durch traumatische Gewebszerstörung oder sekundär durch Gewebsnekrosen bei Vaskularisationsstörungen verursacht. Es werden oberflächliche und tiefe Weichteildefekte unterschieden, wobei in der Tiefe liegende Gewebsdefekte auch bei intakten Hautverhältnissen entstehen können. Große tiefliegende Weichteildefekte können durch ausgedehnte Muskelnekrosen auch bei einem Kompartmentsyndrom entstehen.

Oberflächliche und tiefe Hautdefekte Oberflächliche und kleine Hautdefekte können unter entsprechenden konservativen Wundbehandlungsmaßnahmen (Konditionierung) spontan ausheilen. Große oberflächliche und tiefe bis zur Faszie reichende Haut- und Unterhautgewebsdefekte entstehen meist

nach Décollementverletzungen. Sie bedürfen in der Regel einer operativen Defektdeckung durch Hauttransplantation.

Tiefe Weichteilgewebsdefekte Tiefgreifende Gewebsdefekte nach Zerstörung von Muskelgewebe führen nicht selten zu freiliegenden Knochen- oder Gelenkstrukturen oder Sehnen. Die Behandlungsmöglichkeiten sind lokalisationsabhängig und an den individuellen Verhältnissen im Einzelfall auszurichten. Gewebsdefekte können meist nur durch lokale Verschiebelappen oder freie Gewebstransfers verschlossen werden. Auch hier wird zunächst eine Wundkonditionierung mit operativer Nekrektomie und lokaler Wundbehandlung erforderlich. Das Prinzip der Vakuumversiegelung hat sich zur Wundkonditionierung in diesen Fällen bewährt. Die Grundprinzipien der Weichteildefektsanierung sind: " spontane Sekundärheilung, " Sekundärnaht, dynamische Naht, " Deckung mit Spalthaut oder Vollhaut, " Weichteildistraktion (Gewebsexpanderimplantation), " lokale gestielte Lappenplastik, " freier mikrovaskulärer Gewebstransfer (Fernlappenplastik), – kutan, – fasziokutan, – myokutan, – reine Muskellappen, – kombinierte Verfahren. Die Wiederherstellung der Funktion steht primär vor der Wiederherstellung der Kosmetik. Gleichzeitig vorliegende instabile sowie auch nichtdislozierte, scheinbar stabile Frakturen müssen bei vorhandenen Weichteildefekten mit einer stabilen Osteosynthese, im Rahmen der Erstversorgung am besten mit einem Fixateur externe behandelt werden.

Weichteilinfektion Posttraumatische und postoperative Weichteilinfektion Ursache einer posttraumatischen oder postoperativen Weichteilinfektion sind schwere Weichteiltraumatisierungen mit Durchblutungsstörung und Gewebsnekrosen, Hämatome und Wundtaschen sowie Verletzungen mit kontaminiertem Material, belassene Fremdkörper und mangelnde Operationshygiene. Die Art und Virulenz der Erreger bestimmt das Auftreten und Ausmaß sowie die Form der Infektion. Es werden pyogene, putride und anaerobe Infektionen unterschieden. Weiterhin


Tabelle 3.1 Einteilung von Wundinfektionen

A1 Oberflchliche Wundinfektion Die oberflchliche Infektion beschrnkt sich auf die Haut und das Unterhautfettgewebe. Sie ist nach oberflchlichen Verletzungen oder oberflchlichen operativen Eingriffen mçglich, bei denen keine tieferen Strukturen erçffnet wurden. Bei tiefer reichenden Verletzungen oder nach operativen Eingriffen im Bereich der Knochen und Gelenke ist die Differenzierung hinsichtlich der Infektionstiefe bzw. der Infektion tieferer Strukturen oftmals schwierig. A2 Tiefe Wundinfektion Bei der tiefen Weichteilinfektion ist die gesamte Wunde einschließlich der tiefsten Strukturen und Wundtaschen infiziert. A3 Infektion von Kçrperhçhlen und Organen im Operationsgebiet Infektionen dieser Gruppe erfassen Organe und Kçrperhçhlen, die whrend einer Operation erçffnet oder an denen manipuliert wurde. Knochen- und Gelenkinfektionen sind dieser Gruppe zuzuordnen.

erfolgt eine Differenzierung hinsichtlich des Erregerspektrums und Infektionsausmaßes. Eine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden) ohne klinische Symptome ist definitionsgemäß keine Infektion. Postoperative Wundinfektionen sind Infektionen, die innerhalb von 30 Tagen, bei einliegenden Implantaten innerhalb von einem Jahr nach einer Operation auftreten. Der kulturelle Nachweis eines Mikroorganismus aus steril entnommenem Wundsekret oder aus dem Wundabstrich bzw. Körperhöhlenflüssigkeit oder einer Gewebskultur ist erforderlich. Das Vorliegen klinischer Infektionszeichen ist obligat. Eine spontane oder bewusste Eröffnung der Wunde mit eitriger Sekretion bestätigt das Vorliegen einer posttraumatischen oder postoperativen Wundinfektion. Die Diagnostik einer Weichteilinfektion orientiert sich zunächst an den klassischen klinischen Entzündungszeichen. Laborchemische Parameter umfassen in erster Linie den CRP-Wert, Leukozytose. BSG-Werte sind primär von untergeordneter Bedeutung. Bei Verdacht oder Vorliegen einer Weichteilinfektion ist die frühzeitige Diagnosesicherung von großer Bedeutung. Bezüglich des therapeutischen Vorgehens wird bei Vorliegen klinischer Infektionszeichen eine Differenzierung diffuser infiltrativer Infektion der Haut und Subkutanschichten von infizierten Hämatomen oder Abszessbildungen in Hohlräumen erforderlich. Die sonographische Diagnostik bietet hier eine rasch durchführbare, reproduzierbare Methode zur Abgrenzung oberflächlicher und tiefer Infektionen. In unklaren Fällen und bei tiefer gelegenen Prozessen zur Abgrenzung eines Organbefal-

les (Knochen oder Gelenk) ist eine kernspintomographische Untersuchung hilfreich. Eine bakteriologische Untersuchung von Abstrichmaterial oder Punktionsmaterial kann bei akuten Infektionen in Form eines Direktausstriches mit Gramfärbung Hinweise für grampositive oder gramnegative bakterielle Infektionen geben. Nach endgültigem Vorliegen des Ergebnisses mit Erregernachweis und der Resistenzprüfung werden die entsprechenden Antibiotika eingesetzt. Unter nosokomialer Infektion wird eine Infektion verstanden, die während eines Krankenhausaufenthaltes erworben wurde, auch wenn sie erst nach Entlassung evident wird. Es dürfen keine Hinweise vorhanden sein, dass die Infektion bereits vor Krankenhausaufnahme bestand oder in der Inkubationsphase war. Der häufigste Erreger bei exogenen traumatischen und iatrogenen oder endogenen postoperativen Wundinfektionen ist Staphylococcus aureus. MRSA/ORSA-Infektionen unterscheiden sich im Krankheitsbild nicht von anderen Staphylokokken-Erkrankungen. Sie weisen eine erhöhte Resistenz gegenüber Methicillin bzw. Oxacillin auf und damit gegen alle anderen Penicilline und Cephalosporine. Kommen weitere Resistenzen, z. B. gegen Aminoglykoside hinzu, dann kann lediglich auf 1 bis 2 Reserveantibiotika zurückgegriffen werden. Die wichtigste Maßnahme, um eine Weiterverbreitung von MRSA zu unterbinden, ist die Unterbrechung von Infektketten. Hier sind definierte hygienische Maßnahmen mit entsprechender Isolierung des Patienten erforderlich. Ein klinikspezifischer Hygieneplan wird von der Hygienekommission aufgestellt. Die Behandlung der Weichteilinfektionen umfasst lokale Wundbehandlungsmaßnahmen und eine systemische Antibiotikabehandlung. Das Auftreten einer posttraumatischen oder postoperativen Wundinfektion stellt im Allgemeinen eine dringliche Indikation zu einer operativen Revision dar. Das Vorgehen richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten.

Débridement Das chirurgische Débridement geht auf P. J. Desault (1744 – 1795) zurück. Sämtliche Verunreinigungen, kontaminiertes und avitales Gewebe werden entfernt und eine offene Wundbehandlung durchgeführt. Angesichts der heutigen Möglichkeiten der Weichteilrekonstruktion ist ein radikales Débridement anzustreben. Ein stufenweises Débridement kann bei ausgedehnten Weichteilverletzungen bei fraglicher Beurteilbarkeit der Gewebsvitalität sinnvoll sein. Wiederholte Gewebslavagen und der Einsatz der pulsierenden Jet-Lavage sind vorteilhaft. Ein Anibiotikazusatz zur Spülflüssigkeit bringt keinen zusätzlichen Nutzen. Das Débridement stellt die Grundlage der Prophylaxe und Behandlung von Wundinfektionen und der Wundkonditionierung dar. Nach der Konditionierung erfolgt dann der sekundäre Verschluss des Gewebsdefekts.


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Allgemeine Aspekte

Weichteilinfektion

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3 Weichteile

Allgemeine Aspekte

Narbenkomplikationen Hypertrophe Narbe Die hypertrophe Narbe beschränkt sich auf den ursprünglichen Wundbereich. Sie wird nach Monaten blasser, flacht ab und bildet sich spontan zurück.

Narbenkeloid Beim Narbenkeloid liegt eine krankhaft gesteigerte Bindegewebswucherung nicht genau bekannter Ätiologie vor. Genetische chromosomale Faktoren werden diskutiert. Die Ausdehnung geht über die ursprüngliche Narbenregion hinaus. Ohne Trauma entsteht kein Keloid. Im Keloid wurde eine gesteigerte Produktion von Glukoproteinen festgestellt. Prädispositionen für das Auftreten eines Narbenkeloids sind die Tiefe des Gewebstraumas, die Traumatisierung der Wundränder, die Wundspannung und familiäre und rassistische Anlagen. Bei Jugendlichen kommt es häufiger zum Auftreten eines Keloids. Keloide können zu Kontrakturen führen, Keloide kommen nur in pigmentierten Regionen vor, sie sind dunkler als die Umgebung. Histologisch wird ein wachsendes Keloid vom ruhenden Keloid unterschieden. Die Behandlung besteht in einer Röntgenbestrahlung bei frischen Keloiden, intrakutanen Hydrokortison-Injektionen oder einer Laserabtragung. Die Exzision wird bei alten Keloiden empfohlen. Eine Möglichkeit der Prophylaxe besteht in einer atraumatischen Wundbehandlung. Hautinzisionen sollen parallel zu den Langer-Spaltlinien verlaufen. Narbenkontrakturen und funktionsbehindernde Narben erfordern eine differenzierte Behandlung. Kompressionsbehandlung, plastisch-chirurgische Eingriffe mit den Möglichkeiten der Expanderimplantation werden angewandt.

Gefäßkomplikationen Intraoperative Blutung Bei großen operativen Eingriffen in Regionen, in denen ohne Blutsperre gearbeitet werden muss, ist auch bei sorgfältiger Blutstillung ein mehr oder weniger großer Blutverlust nicht zu vermeiden. Krankheitsbedingte oder medikamentös bedingte Gerinnungsstörungen sind präoperativ abzuklären, sofern zeitlich möglich, zu behandeln und bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen. Nicht vorhersehbare intraoperative Blutungen treten bei iatrogener Verletzung größerer Gefäße auf. Bei Kenntnis der anatomischen Verhältnisse und entsprechender Wahl des operativen Zugangs können diese Komplikationen minimiert werden. Bei risikoreichen Eingriffen ist der intraoperative Einsatz fremdblutsparender Maßnahmen z. B. Cellsaver, maschinelle Autotransfusion (MAT) empfehlenswert. Die präoperative

Planung muss den zu erwartenden Blutverlust berücksichtigen und eine entsprechende Anzahl von Blutkonserven bereitgestellt werden. Bei geplanten Wahleingriffen ist eine Eigenblutspende in Betracht zu ziehen.

Nachblutung Unter Nachblutung versteht man eine postoperativ weiterbestehende Blutung oder nach Beendigung der Operation einsetzende Blutung. Frühe Nachblutungen sind durch gefüllte Redondrainageflaschen und/oder durch postoperative Kreislaufinstabilität, bzw. Hb-Abfall erkennbar. Die Indikation zu einer operativen Revision ist von verschiedenen Faktoren, insbesondere der Art des Eingriffes und der Lokalisation abhängig. Nachblutungen nach Eingriffen in der Beckenregion und Hüftregion sind oft durch diffusen Blutverlust aus spongiösen knöchernen Strukturen bedingt und oft nur durch lokale Tamponaden beherrschbar. Nur in seltenen Fällen sollten Redondrainageflaschen temporär abgeklemmt werden, um einen weiteren Blutverlust zu reduzieren. Eine Kompressionsbehandlung von außen ist riskant und kann zu schwerwiegenden Durchblutungsstörungen im Bereich der gesamten Extremität oder lokalen Durchblutungsstörungen im Wundbereich mit Wundrandnekrosen führen.

Postoperatives Hämatom/Serom Die Entstehung eines postoperativen Hämatoms ist durch eine unmittelbare postoperative oder sekundär einsetzende langsame Nachblutung zu erklären. Präformierte Gewebstaschen, unzureichend fördernde Redondrainagen, lokalisierte und generalisierte Gerinnungsstörungen sind Ursachen. Postoperative Hämatome sind nach Eingriffen mit Weichteildevastierung und an bestimmten Lokalisationen häufiger zu erwarten. Die anatomisch bedingte Möglichkeit einer spontanen Verteilung und zur Resorption des Blutergusses ist von Bedeutung. In der Frühphase liegt gelegentlich ein Hämatom aus koagulierten Blutmassen vor. In späteren Phasen kommt es insbesondere bei Eingriffen im Gelenkbereich zur Ausbildung eines Seroms. Einige Serome entstehen durch gesteigerte Produktion von Gelenkflüssigkeit aus der Gelenkschleimhaut oder Sekretion aus Schleimbeutelgewebe mit Verteilung in Gewebstaschen und Wundhöhlen. Auch alte Hämatome führen zur Ausbildung einer abgekapselten flüssigkeitsgefüllten Gewebshöhle, wie sie auch nach Décollementverletzungen beobachtet werden. Zur Diagnostik von postoperativen Hämatomen oder Seromen wird die Sonographie großzügig eingesetzt. In der Traumatologie ist eine frühzeitige operative Ausräumung eines postoperativen Hämatoms obligat. Die Indikation zur operativen Revision hat Dringlichkeitscharakter. Die rechtzeitige Revision ist ein wesentlicher Faktor zur Verhütung von Wundheilungsstörungen und Infektionen. Nur bei kleineren subkutan gelegenen Hämatomen oder Seromen ist eine Punktion unter


Thrombose und Embolie

Durchblutungsstörung Unter Durchblutungsstörung wird eine Störung der arteriellen Blutversorgung vornehmlich im Extremitätenbereich verstanden. Wird nach einem Trauma eine periphere Störung der arteriellen Durchblutung festgestellt, muss eine vorbestehende arterielle Verschlusskrankheit von einer verletzungsbedingten Schädigung der Blutversorgung abgegrenzt werden. Intraoperativ eingetretene oder unmittelbar postoperativ festgestellte Durchblutungsstörungen können durch eine iatrogene Gefäßschädigung oder eine arterielle Thrombose/Embolie bedingt sein. Eine sofortige angiographische Abklärung und gefäßchirurgische Intervention ist unabdingbar. Auch traumatisch bedingte akute Durchblutungsstörungen erfordern nach doppler-sonographischer Diagnostik eine angiographische Abklärung und eine sofortige gefäßchirurgische Rekonstruktion.

Thrombose und Embolie Seit Virchow sind die Basisfaktoren für die Entstehung einer Thrombose bekannt. Der Gefäßwandfaktor, der Zirkulationsfaktor sowie der Humoralfaktor haben sich gerade beim Extremitätentrauma verwirklicht. Gefäßwandzerstörung durch Trauma und Verlangsamung des Blutstroms durch Immobilisierung und traumabedingte Störungen der Blutgerinnung ergeben insbesondere bei Vorliegen zusätzlicher individueller Risikofaktoren ein erhebliches Thrombembolierisiko. Immobilisierende und abschnürende Verbände sind zusätzliche Risikofaktoren. Der Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose ergibt sich aus der klinischen Symptomatik. Die Diagnose wird durch weiterführende Diagnostik bestätigt. Laborchemisch kann eine D-Dimeren-Untersuchung im Blut durchgeführt werden. Der D-Dimeren-Test weist eine Spezifität von 75% auf. Die Duplex-Sonographie und ggf. eine Phlebographie sind zur Sicherung der Diagnose und für die Einleitung der Therapie ausschlaggebend. Eine wesentliche Bedeutung hat die Thromboseprophylaxe, die heutzutage bei stationären Patienten grundsätzlich mit Ausnahme beim Schädel-Hirn-Trauma durchgeführt wird. Die Thrombembolieprophylaxe bei Risikopatienten, nach Beckenverletzungen oder operierten Gefäßverletzungen erfolgt während der primären Immobilisationsphase mit kontinuierlicher Heparinisierung über Perfusor bei kontrollierter Dosierung unter Bestimmung der Gerinnungsparameter. Im weiteren Verlauf sind niedermolekulare Heparine in Form einer Fertigspritze bis zur vollständigen Mobilisierung verfügbar. Sie wird auch im ambulanten Bereich während der gesamten Ruhigstellungsphase mit einer Orthese oder einem Gipsverband an der unteren Extremität empfohlen. Bei Patienten

Tabelle 3.2

Therapie der Beinbeckenvenenthrombose

Etage I (Unterschenkel) Keine Immobilisation erforderlich, primr Beine wickeln, dann Kompressionsstrumpf. Bis zur Wirkung eines oralen Antikoagulanz Heparinperfusor oder zugelassenes niedermolekulares Heparin s.c. oder niedermolekulares Heparin s.c. zur Langzeitbehandlung. Etage II und III (Unterschenkel und Kniekehle/ Oberschenkel bis unterhalb Leiste) Fakultativimmobilisation fr eine Woche, Heparinperfusor oder zugelassenes niedermolekulares Heparin s. c., berlappender Beginn mit oralem Antikoagulanz, evtl. Thrombolyse, Kompressionsstrumpfhose. Etage IV (Becken) Immobilisation fr eine Woche, Heparinperfusor, berlappender Beginn mit oralem Antikoagulanz, Indikation zur vençsen Thrombolysetherapie, postoperativ jedoch erst nach 12 Tagen mçglich, alternativ kann eine operative Thrombektomie erwogen werden. Kompressionsstrumpfhose.

nach Hüftoperationen und großen Knieoperationen wird eine postoperative Thromboseprophylaxe für mindestens 4 Wochen angeraten. Die Behandlung der nachgewiesenen Beinvenenthrombose wird etagenabhängig durchgeführt (Tab. 3.2). Insbesondere bei unfraktioniertem Heparin muss die Nebenwirkung einer heparininduzierten Thrombopenie (HIT) bedacht werden. Regelmäßige Thrombozytenzahl-Kontrollen sind erforderlich. Die Dauer der oralen Antikoagulanzienbehandlung beträgt mindestens 3 Monate, vor dem Absetzen wird eine Kontrollphlebographie empfohlen. Die Lungenembolie ist eine Folgekomplikation einer venösen Thrombose. EKG und Lungenperfusionsszintigraphie dienen dem Nachweis. Zum Nachweis einer verursachenden Beinvenenthrombose wird eine Phlebographie des prädisponierten Beines oder beider Beine empfohlen. Befundentsprechend erfolgt die Therapie. Zur Vermeidung einer Infarktpneumonie wird eine Antibiotikagabe notwendig. Die operative Embolektomie der Lungenarterien (Trendelenburg-Operation) wird selten erfolgreich durchgeführt.

Kompartmentsyndrom Ursachen eines Kompartmentsyndroms sind Weichteilschädigungen durch Einblutung oder Gewebsödem in einem oder mehreren abgeschlossenen Räumen, vorrangig Faszienlogen. Die Faszienlogen des Unterschenkels und des Fußes sind in über 80 % am häufigsten betroffen. Es kommt durch Erhöhung des Gewebsdruckes zu einer Gefäßkompression und damit zu einer Störung der Mikrozirkulation. Folgen sind eine hypoxische Schädigung der Nerven- und Muskelstrukturen mit Nekrose.


Allgemeine Aspekte

sterilen Kautelen unter Anlage eines anschließenden moderaten Kompressionsverbandes möglich.

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3 Weichteile Tabelle 3.3 Klassifikation des Kompartmentsyndroms bei geschlossenen Frakturen

Allgemeine Aspekte

G II drohendes Kompartmentsyndrom G III manifestes Kompartmentsyndrom

Die gesteigerten Druckverhältnisse können durch die Druckmessung innerhalb eines Kompartments bestimmt werden. Bei Druckwerten von über 30 mm Hg spricht man von einem drohenden Kompartmentsyndrom, bei Werten über 40 mm Hg liegt ein manifestes Kompartmentsyndrom vor. Beim manifesten Kompartmentsyndrom zeigen sich klinisch neben einer schmerzhaften Spannung der Region zunächst Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet des in der Loge verlaufenden Nervs, gleichzeitig bahnt sich die motorische Störung der Logenmuskulatur an. Entscheidend ist das rechtzeitige Erkennen durch kontinuierliches Überprüfen der Symptomatik bei entsprechenden Verletzungen. Häufige Verletzungskonstellationen sind offene und geschlossene Unterschenkelschaftmehrfragmentfrakturen im proximalen und mittleren Drittel. Spätfolgen sind bleibende Nervenschäden und ischämische Muskelkontrakturen. Die frühzeitige, ggf. prophylaktische Dermatofasziotomie im Rahmen der primären Frakturversorgung ist dringlich, d. h. notfallmäßig durchzuführen. Die Dermatofasziotomie muss zur vollständigen Entlastung der betroffenen Kompartimente führen, wobei sämtliche Kompartimente der Region gespalten werden müssen. Gleichzeitig muss eine adäquate Stabilisierung der begleitenden Frakturen erfolgen.

Nervenkomplikationen Intraoperative Nervenschädigungen

Eine postoperative Aufklärung des Patienten über die stattgehabte Verletzung ist obligat. Intraoperativ entstandene Nervendruckläsionen sind erst postoperativ erkennbar. Häufige Lokalisationen sind bei entsprechenden Verletzungen die Läsion des Nervus radialis bei Humerusschaftfrakturen und des N. peroneus bei Unterschenkelfrakturen. In der Hüftregion sind der N. femoralis und der N. ischiadicus gefährdet. Ursachen sind Hakendruck bei mangelndem weichteilschonendem Vorgehen und Manipulationen bei der Frakturreposition. Dispositioniert sind adipöse und kachektische Patienten.

Postoperative Nervenschädigungen Postoperative Nervenschädigungen sind Druckläsionen durch Gipsverbände und Orthesen, Lagerung und/oder Schwellungen sowie Hämatombildung im Operationsgebiet. Eine exakte präoperative Untersuchung und Dokumentation der neurologischen Verhältnisse ist von besonderer Bedeutung. Insbesondere, wenn eine Operation nicht sofort durchgeführt wird, besteht die Möglichkeit, dass sich der neurologische Befund während der präoperativen Phase ändert. Eine nochmalige unmittelbar präoperative Befundkontrolle und Dokumentation beim noch wachen Patienten ist obligat. Nach jeder Operation ist unmittelbar und in regelmäßigen Abständen eine Kontrolluntersuchung und Dokumentation der neurologischen Parameter (Sensibilität und Motorik) erforderlich. Bei postoperativ festgestellten neurologischen Defiziten ist eine exakte neurologische Untersuchung mit Dokumentation durch einen Facharzt notwendig. Im Zweifelsfall bezüglich der Abgrenzung einer unerkannten intraoperativen Nervendurchtrennung ist eine frühzeitige operative Exploration empfehlenswert. Sonographische, auch kernspintomographische Untersuchungen können Hinweise auf regionäre Hämatombildungen geben. Die Aufklärung des Patienten über den Befund, die Ursache und den Verlauf, die Behandlungsmöglichkeiten sowie die Prognose ist erforderlich.

Intraoperative Nervenschädigungen sind iatrogen verursachte teilweise oder komplette Durchtrennungen von Nerven oder durch Druck entstandene Nervenläsionen. Intraoperative iatrogene Nervendurchtrennungen können bei Kenntnis der Anatomie unter Berücksichtigung der empfohlenen operativen Standardzugangswege und sorgfältiger Präparation vermieden werden. Bei dennoch aufgetretener Läsion ist die sofortige mikrochirurgische Nervennaht notwendig.


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Knochen

Bei der Behandlung von Knochenbrüchen ist eine Vielzahl unterschiedlicher Komplikationsmöglichkeiten bekannt. Sowohl die konservative Frakturenbehandlung als auch die operative Osteosynthese von Knochenbrüchen kann unerwünschte Nebenwirkungen bis zum Therapieversagen nach sich ziehen. Bei konservativem Behandlungsregime sind Komplikationen am ehesten mit der Technik bzw. dem Management der Immobilisierung verknüpft, d. h. dass Sekundärschäden wie Druckstellen bzw. Nerven- oder Gefäßläsionen Folgen unsachgerechter Gipsbehandlung und bleibende Achsenfehler Auswirkung unzureichender Reposition bzw. Retention sind. Die operative Knochenbruchbehandlung bietet die Möglichkeit intra- und postoperativer Komplikationen, wobei letztere in Früh- und Spätkomplikationen differenziert werden können. Derartige Komplikationen reichen von der inkompletten oder fehlerhaften Reposition über Schwierigkeiten mit dem Implantat bis zur verzögerten Knochenbruchheilung, Pseudarthrosenbildung und/oder Infektion. Langzeitauswirkungen können Funktionsbeeinträchtigungen und eingeschränkte Belastbarkeit der betroffenen Skelettabschnitte sein. Insbesondere das Auftreten einer Infektion und deren verzögerte bzw. insuffiziente Behandlung führen zu deletären Folgeschäden bis hin zur Gebrauchsunfähigkeit oder gar zum Verlust einer Extremität. Eine weitere Komplikation der Knochenbruchbehandlung ist das Verbleiben von Achsen- und Torsionsabweichungen. Diese können entweder primär im Rahmen der Erstosteosynthese entstehen, in Fällen unzureichender Osteosynthese und verzögerter Knochenbruchheilung sind Achsenabweichungen auch sekundär möglich. Achsen- und Torsionsabweichungen haben zudem eine große forensische Bedeutung. Grundsätzlich muss das Ziel jeglicher Art von Knochenbruchbehandlung das Vermeiden von Komplikationen und damit eine Strategie der Anwendung präventiver Maßnahmen sein. Bei eingetretener Komplikation ist zur Beherrschung derselben ein unmittelbar durchzuführendes und angepasstes Komplikationsmanagement hilfreich, welches zum einen Behandlungsstrategien zur Verbesserung bzw. Beseitigung der lokalen Probleme, aber auch ein festgelegtes Programm in Hinblick auf die Aufklärung und Führung des Patienten sowie seiner Angehörigen umfasst. Ein klinikinterner, schriftlich niedergelegter Algorithmus für diese Maßnahmen ist die wichtigste Bedingung, um bei eingetretener Komplikation forensische Konsequenzen zu vermeiden, wobei eine Komplikation per definitionem unter keinen Umständen mit einem Behandlungsfehler verwechselt oder gleichgesetzt werden darf.

Komplikationen bei konservativer Knochenbruchbehandlung Die konservative Knochenbruchbehandlung ist keinesfalls frei von Komplikationen, weswegen in vielen Fällen ein operativer Eingriff trotz der mit diesem bzw. der Anästhesie verbundenen möglichen unerwünschten Nebenwirkungen vorzuziehen ist. Unerwünschte Nebenwirkungen konservativer Therapie sind vor allem Auswirkungen längerer Immobilisierung, die man unter dem Sammelbegriff der sog. Frakturkrankheit subsumiert. Diese Entität beinhaltet eine auf mangelnder Beanspruchung basierende Folgeerscheinung von Sekundärschäden an Knochen, Knorpel, Muskulatur, Sehnen und Bändern. Manifestation dieser auch als Dystrophie bezeichneten Schäden sind die Demineralisation des Knochens, die infolge Minderernährung stattfindende Rarefizierung des hyalinen Gelenkknorpels, ein mehr oder weniger ausgeprägter Rückgang des Muskelvolumens sowie die Schrumpfung und Verkürzung bzw. Kontraktur von Sehnen und Bändern. Der Sinn operativer Knochenbruchbehandlung leitet sich neben der in der Regel besseren Reposition und sichereren Retention aus der Prävention dieser Frakturkrankheit durch die Möglichkeiten frühzeitiger krankengymnastischer und ergotherapeutischer Begleit- und Nachbehandlung ab. Ist eine Fraktur grundsätzlich zur konservativen Therapie geeignet, muss entschieden werden, ob nach Abwägung möglicher Folgen der Immobilisierung im Vergleich zu den Komplikationsmöglichkeiten operativer Osteosynthese ersterer der Vorzug zu geben ist. Für diesen Fall muss das Prinzip gelten, dass die Ruhigstellung so lang wie nötig, aber auch so kurz wie möglich vorzunehmen ist. Sämtliche Gelenke, die nicht von einem immobilisierenden Verband eingeschlossen sind, müssen regelmäßig bewegt werden (Beispiel: Fingergelenke sowie Ellenbogen- und Schultergelenk beim Unterarmgips wegen distaler Radiusfraktur). In vielen Fällen können anfänglich ruhiggestellte Gelenke frühzeitig zur Bewegungstherapie freigegeben werden (Beispiel: Oberarmschaftspiralfraktur im mittleren Drittel, anfänglich im Desault-Verband, nach 2 – 3 Wochen im Brace mit Freigabe des Schulter- und Ellenbogengelenks behandelt). Lokale Komplikationen konservativ behandelter und im Gipsverband immobilisierter Extremitäten sind im Wesentlichen Druckstellen oder Durchblutungsstörungen bzw. Nervenschäden, die bei Berücksichtigung der Vorgaben beim Anlegen solcher Verbände weitgehend vermeidbar sind. Zu diesen präventiven Maßnahmen zählen die Polsterung speziell prominenter Skelettanteile und das Vermeiden von Falten im Gips bzw. von Knickbildungen. Typische Beispiele für derartige lokale


Allgemeine Aspekte

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4 Knochen Komplikationen sind Druckstellen über dem Olekranon oder den Epikondylen am distalen Humerus, aber auch solche am Fibulaköpfchen und der Malleolengabel. Insbesondere am Fibulaköpfchen können lokaler Druck durch einen Gipsverband bzw. dessen Rand am Unterschenkel eine Peronäusläsion verursachen, wobei diese Gefahr bei zusätzlicher Hochlagerung der Extremität auf einer Schiene bzw. beim bewusstlosen Patienten noch größer ist. Präventive Maßnahmen sind die ausreichende Polsterung des Gipses, das Aufbiegen von Gipsrändern und die Aufklärung sowie engmaschige Überwachung eines Patienten. Ein zu enger Gipsverband kann in Kombination mit zunehmender Schwellung speziell im akuten Stadium der Behandlung zu Durchblutungsstörungen bzw. zur Förderung der Ausbildung eines Kompartmentsyndroms führen. Präventive Maßnahmen sind das prophylaktische Spalten eines Gipsverbandes (bis auf den letzten Faden) und wiederum Aufklärung und Überwachung. Beim drohenden Kompartmentsyndrom sollte auf die Gipsruhigstellung möglichst verzichtet und fallweise eine operative Behandlung vorgezogen werden. Komplikationen der Extensionsbehandlung sind entweder direkt mit der Insertion des Kirschner-Drahtes oder Steinmann-Nagels, in einigen Fällen aber auch mit dem Zweck eines Streckverbandes, d. h. der Frakturreposition verbunden. Zu ersterer Problematik zählen die fehlerhafte Positionierung des Drahtes oder Nagels mit der Gefahr einer Nerven- oder Gefäßläsion, z. B. bei den kniegelenknahen Extensionen. Des Weiteren kann es zu Pin-Tract-Infektionen bei längerer Liegedauer eines Extensionsdrahtes kommen. In solchen Fällen muss dieser umgehend neu platziert oder definitiv entfernt werden. Die angestrebte Funktion eines Streckverbandes wird dann gestört, wenn der Zug nicht wirksam werden kann. Dies ist regelmäßig dann der Fall, wenn z. B. an der unteren Extremität durch ein nicht angehobenes Fußende des Bettes oder das Anstoßen des Fußes an der unteren Bettbegrenzung ein „Gegengewicht“ des Körpers nicht zum Zuge kommt. Bei zu hohem Zuggewicht besteht die Möglichkeit, dass z. B. bei einer Azetabulumfraktur der Hüftkopf aus der Pfanne luxiert bzw. dass am Kniegelenk über eine Tibiakopfdrahtextension Gewebsschäden am Kapsel-Band-Apparat gesetzt werden. Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der konservativen Frakturbehandlung ist das Verbleiben oder sekundäre Auftreten von Achsen- bzw. Torsionsabweichungen in einem immobilisierenden Verband. In diesem Zusammenhang sind insbesondere letztere von funktioneller, aber auch forensischer Bedeutung. Die Ursachen liegen in mangelhafter Überprüfung und Kontrolle des Repositionsergebnisses sowie in nicht mehr ausreichend stabilisierenden Gipsverbänden. Gleiches gilt für Achsabweichungen im Varus-ValgusSinne sowie der Ante- und Rekurvation. Präventive Maßnahmen sind die exakte Überprüfung des primären Repositionsergebnisses sowie die fortlaufende Kontrolle der Retention insbesondere in der Frühphase der Behandlung. Zudem kann über rechtzeitige Gipswechsel oder das sog. Keilen eines Gipses eine Achsabweichung vermieden oder korrigiert werden. Sollte sich das Repositionsergebnis mit den Mitteln der konservativen Frak-

turenbehandlung nicht halten lassen, ist ein Verfahrenswechsel zur operativen Therapie zu erwägen. Häufigere Nachrepositionen sind insbesondere beim erwachsenen Patienten zu vermeiden, da daraus nicht selten die Entwicklung einer Algodystrophie resultiert. Die Frage des Verfahrenswechsels zur operativen Osteosynthese gilt grundsätzlich auch bei Frakturen im Wachstumsalter, vor allem bei älteren Kindern und Jugendlichen. Bei Frakturen, die von vornherein zur Sekundärdislokation neigen, wie z. B. die distale Radiusextensionsfraktur mit dorsaler Trümmerzone beim Erwachsenen oder die subtrochantäre Femurfraktur beim Kind, sollte eine primäre operative Therapie erwogen werden.

Komplikationen bei operativer Knochenbruchbehandlung Intraoperative Komplikationen Diese umfassen Schwierigkeiten mit dem Implantat einerseits sowie mit dem Knochen bzw. der Fraktur andererseits. Darüber hinaus kann es zu Sekundärschäden an den Weichteilen oder an spezifischen Strukturen wie Nerven und Gefäßen kommen. Nicht sachgerechte Repositionsversuche hinterlassen bleibende Fehlstellungen oder zusätzliche Läsionen im Frakturbereich wie z. B. die Denudierung oder Deperiostierung des Knochens oder gar eine Sekundärfraktur. Um solche Folgeerscheinungen zu vermeiden, sind indirekte Repositionstechniken beschrieben, die Manipulationen im Frakturbereich minimieren und damit keine relevante Störung der lokalen Vaskularität oder eine Weiterung der Fraktur bedingen. Neben dem alten Prinzip von Zug und Gegenzug sind Repositionstechniken mittels spezieller Instrumente wie dem Distraktor oder einer Schanz-Schraube mit Jakobsfutter (sog. „Joy-Stick“) wichtige Tricks, um eine schonende und zugleich optimale Reposition zu gewährleisten. Gerade bei Mehrfragmentfrakturen im diaphysären Anteil langer Röhrenknochen ist die dreidimensionale Repositionsmöglichkeit mittels Distraktor, d. h. die instrumentell gestützte Einrichtung eines Bruches in allen 3 Ebenen des Raumes inklusive der Rotation, ein besonderer Vorteil. Die Retention kann damit bis zur definitiven Fixation durch eine intra- oder extramedulläre Osteosynthese zuverlässig gehalten werden. Ein „Joy-Stick“ ist z. B. bei interoder subtrochantären Femurfrakturen oder bei der Kalkaneusfraktur in der Lage, größere Fragmente zu reponieren, ohne, wie bei offener Einrichtung, ein breites Freiliegen des Frakturbereiches zu benötigen. Über Stichinzisionen eingebrachte Repositionszangen oder solche mit spezieller Technik (z. B. am Becken) ermöglichen eine indirekte Reposition auch solcher Fragmente, welche zur Einrichtung einen erheblichen Kraftaufwand erfordern. Einfache Tricks zur Überprüfung der Rotation, wie z. B. die Verwendung des Kabels für die Elektrokoagulation bei intramedullären Osteosynthesen langer Röhrenknochen, die bekanntermaßen zu Achsen- und Torsionsabweichungen neigen, lassen gröbere Fehlstel-


lungen vermeiden. Spezielle Landmarks wie die Spina iliaca anterior superior, die Kniescheibenmitte und die 2. Zwischenzehenfalte sind Grundlage für die Beurteilung. Eine weitere Hilfe bei der Marknagelung ist das sterile Abdecken der gesunden kontralateralen Extremität für einen Seitenvergleich. Bei der Platzierung und Fixation aller Implantate können intraoperative Komplikationen ganz unterschiedlicher Art auftreten. Die einwandfreie Montage des Osteosynthesematerials unter Wahrung des Repositionsergebnisses und in korrekter Positionierung zum zu stabilisierenden Knochen ist oberstes Gebot. Bei intramedullären Osteosynthesen ist der richtige Insertionspunkt des Nagels von überragender Bedeutung. Abweichungen davon können zu Sekundärfrakturen, Perforationen und/oder Fehlstellungen führen. Typische Beispiele dafür sind Frakturen im suprakondylären Bereich bei der retrograden Nagelung der Humerusfraktur, das Auflaufen eines Femurnagels bei antegradem Zugang auf die Gegenkortikalis wegen zu weit lateral gewähltem Eintrittspunkt oder die Schenkelhalsfraktur bzw. Hüftkopfnekrose bei medial gelegener Insertion. Die Malposition des distalen Femurnagels im Rahmen der retrograden intramedullären Stabilisierung infolge zu weit ventral oder dorsal gelegenem Zugang oder die Sekundärfraktur bzw. Perforation der Tibia mit sekundärer Fehlstellung bei deren intramedullären Stabilisierung sind weitere Schwierigkeiten. Die falsche Dimensionierung eines Marknagels bezüglich Länge und Durchmesser kann Anlass zu intraoperativen Komplikationen geben. Ein zu kurzer Marknagel bietet bei proximalen oder distalen Frakturen keine ausreichende Stabilität, ein zu dünner Nagel wirkt sich in gleicher Weise aus. Bei zu dickem Durchmesser des Nagels können Schaftsprengungen auftreten, alternativ kann es zum Verklemmen des Nagels mit Schwierigkeiten für dessen definitive Positionierung oder beim Zurückschlagen des Nagels kommen. Während des Einschlagens eines Nagels in einen festen Knochen mit engem Markraum besteht die Gefahr der Frakturdiastase, speziell bei Querund kurzen Schrägbrüchen. Wird eine Nagelung in aufgebohrter Technik durchgeführt, drohen der Hitzeschaden im endostalen Bereich sowie eine Sekundärdislokation von Fragmenten. Ein zu langer Marknagel bietet die Möglichkeit der Perforation in das angrenzende Gelenk. Im Falle freihändigen Einbringens von Verriegelungsschrauben können diese den Nagel verfehlen, was selbst bei Verwendung eines Zielbügels in seltenen Fällen vorkommt. Um Komplikationen bei der intramedullären Stabilisierung zu vermeiden, bedarf es zunächst einer exakten Operationsplanung, welche die Weite des Markraumes, die Lokalisation und Konstellation der Fraktur und damit eine Vorauswahl des geeigneten Implantats einbezieht. Vor dem Eingriff ist die geeignete Lagerung und dabei eine weitest mögliche Reposition herbeizuführen (Bauchlage bei retrograder Humerusnagelung, Lagerung auf dem Normal- oder Extensionstisch bei Oberschenkel- bzw. Unterschenkelfraktur), wobei stets die ungestörte Durchleuchtungsmöglichkeit mit dem Bildverstärker in beiden Ebenen geprüft werden muss. In manchen Fällen (z. B. Femurtrümmerfrakturen) ist es ratsam,

die kontralaterale Extremität als „Vorbild“ für Länge und Rotation steril mit abzudecken. Das akribische Festlegen des Eintrittspunktes sowie die Ausarbeitung desselben z. B. bei der retrograden Humerusnagelung sind weitere präventive Maßnahmen bezüglich intraoperativer Komplikationen. Durch exakte Längen- und Dickenbestimmung des Marknagels im Rahmen der Planung, etwas schwieriger bei der unaufgebohrten Technik, können Unter- oder Überdimensionierungen zuverlässig vermieden werden. Unterstützend wirken der Distraktor oder ein schon anliegender Fixateur externe, in Einzelfällen auch „Joy-Sticks“, die Länge, Achse und Rotation während der Marknagelung zuverlässig halten. Bei Trümmerzonen soll im Falle unaufgebohrter Technik der Nagel vorsichtig über diese hinaus und in das distale Fragment eingeführt werden. Bei Aufbohrung ist der Bohrer ohne Umdrehungen über die Trümmerzone bis in das distale Fragment vorzuschieben. Sollte sich der Nagel bei engem Markraum verklemmen, besteht die Möglichkeit, als Ultima Ratio erforderlichenfalls durch Längsosteotomie die Spannung wegzunehmen. Das Einbringen der Verriegelungsschrauben muss in beiden Ebenen mittels Durchleuchtungskontrolle exakt überprüft werden. Komplikationen der Verriegelung sind die Fehlposition der Schrauben oder Bolzen, deren Unter- oder Überdimensionierung bzw. die Läsion benachbarter Strukturen beim Bohren. Darüber hinaus kann es zu Abbrüchen von Bohrerspitzen beim Auflaufen auf den Nagel, zu Einbrechen der Kortikalis beim Eindrehen der Schrauben und zu mangelhaftem Halt im osteoporotischen Knochen kommen. Bei speziellen Implantaten, für die das diesseitige Bohrloch aufgebohrt werden muss, entstehen im Unterlassungsfall nicht selten längsverlaufende fissurale Frakturen. Intraoperative Komplikationen bei der Plattenosteosynthese können mit einer mangelhaften Konturierung und der Folge des Abstehens vom Knochen, einem Klaffen des gegenüberliegenden Anteiles des Frakturspaltes bei fehlendem Vorbiegen und einer Weichteilirritation über einem prominenten Implantat verknüpft sein. Bei Krümmungen des Knochens wie z. B. am distalen Femur besteht bei Verwendung gerader Platten die Gefahr des Überstandes mit der Unmöglichkeit, am proximalen Plattenende Schrauben zu platzieren. Zu groß dimensionierte Platten schädigen die Durchblutung durch Druck auf das Periost bzw. die Kortikalis, bei zu kurzen Platten kann die erreichte Stabilität unzureichend sein. Zu lange Platten in Gelenknähe geben zu lokalen Irritationen Anlass. Die Positionierung einer Platte am falschen anatomischen Ort führt dazu, dass die durch das Implantat zu neutralisierenden Kräfte nur unzureichend aufgefangen werden können, was Instabilität und Implantatversagen mit Verzögerung der Knochenbruchheilung nach sich ziehen kann. Die Fixation einer Platte mit Schrauben bietet eine Reihe weiterer Komplikationsmöglichkeiten. Die Platzierung von Plattenschrauben im Frakturspalt führt regelmäßig zur Störung der Knochenbruchheilung, zu schräges Einbringen von Schrauben führt zu deren Bruch oder dazu, dass ein vollständiges Eindrehen nicht mehr möglich ist. In schwierigen anatomischen Regio-


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Allgemeine Aspekte

Komplikationen bei operativer Knochenbruchbehandlung

Allgemeine Aspekte

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4 Knochen nen wie z. B. am Azetabulum können Schrauben das Gelenk kompromittieren und damit zum mechanischen Hindernis werden. Der Überstand von Schraubgewinde an Gelenken, z. B. bei Plattenosteosynthesen am Humeruskopf und am Ellenbogen (Trochlea, Olekranon) oder am Sprunggelenk, führt gleichfalls zu mechanischer Irritation. Eine Massierung von Schrauben in einem traumatisch geschädigten Knochenareal hat eine weitere Devaskularisation und damit eine Beeinträchtigung der Knochenbruchheilung zur Folge. Speziell am osteoporotischen Knochen kann der Halt eines Schraubgewindes unzureichend sein. Beim Bohren oder Gewindeschneiden besteht die Möglichkeit des Ausbrechens gegenüberliegender Kortikalisanteile. Durch Auflaufen einer maschinell eingebrachten Schraube auf die Gegenkortikalis mit Verfehlen des vorgebohrten Loches kommt es zur Zerstörung des Schraubgewindes mit möglicher Schädigung und Sekundärfraktur. Schrauben, die durch einen Frakturspalt geführt werden, entwickeln eine Sperrwirkung, wenn kein Gleitloch gebohrt ist. Beim Bohren der Löcher und beim Gewindeschneiden sowie beim Einbringen der Schrauben entsteht Hitze, die den Knochen schädigen kann. Besonders bei hartem Knochen bzw. kräftiger Kortikalis muss daher eine fortlaufende Kühlung durch Spülflüssigkeit erfolgen. Eine weitere intraoperative Komplikation bei Plattenosteosynthesen von Quer- und kurzen Schrägfrakturen ist die unzureichende interfragmentäre Kompression. Durch zu großen Abstand der Fragmentenden und fehlende Fragmentabstützung entstehen Instabilität und eine Verzögerung der Frakturheilung. Dadurch besteht die Gefahr der Plattenlockerung/des Plattenbruches oder der Entwicklung einer Pseudarthrose. Komplikationen bei der Anlage eines Fixateur externe haben meist mit der unsachgemäßen Insertion der Schanz-Schrauben oder Steinmann-Nägel zu tun. Gefahren liegen in der Schädigung von Nerven, Gefäßen, Muskulatur, Sehnen und Bändern. Beispiele hierfür sind der N. radialis am Oberarm, die Muskulatur am Oberschenkel bzw. das dorsale Gefäß-Nerven-Bündel in Höhe des Schienbeinkopfes. Beim Bohren der Schrauben- oder Nagellöcher entstehen häufig Hitzeschäden, die zur Ausbildung von Ringsequestern und zu möglichen PinTract-Infektionen führen können. Instabile Montagen geben zur Redislokation und zum Verlust der Fixation Anlass. Zu nahe an einer Fraktur gelegene Schrauben oder Nägel können leicht ausbrechen oder zum Versagen der Montage führen.

renziert man zwischen den durch das Trauma ausgelösten Ursachen und solchen, die in der iatrogenen Manipulation begründet sind. Auf der Seite der Biologie ist es der traumatisch bedingte Vaskularitätsschaden, der die knöcherne Heilung kompromittiert, wobei nicht nur die Vaskularität eines Knochens, sondern ebenso diejenige der Weichteile von elementarer Bedeutung ist. Die durch eine operative Maßnahme zum traumatischen Vaskularitätsschaden hinzugefügte iatrogene Beeinträchtigung der Durchblutung pfropft sich zusätzlich auf, so dass jegliches Osteosyntheseverfahren vor allem auf die größtmögliche Schonung des Gewebes abzielen muss. Auf der anderen Seite ist das für den individuellen Charakter der Fraktur erforderliche Ausmaß an Stabilität wesentliche Grundlage für den Erfolg der Osteosynthese. Das im Einzelfall notwendige Maß an Stabilität einer Osteosynthese ist durchaus unterschiedlich, je nachdem, ob es sich um eine Quer- oder kurze Schrägfraktur oder um eine langstreckige Trümmerfraktur im diaphysären Bereich handelt. So ist z. B. bei einer Vorderarmschaftquerfraktur das Erreichen absoluter Stabilität durch interfragmentäre Kompression mittels Plattenosteosynthesen im Interesse der Übungstherapie und der angestrebten direkten Knochenbruchheilung ohne Kallusbildung und mit perfektem Remodeling angestrebtes Ziel. Voraussetzung ist aber auch in diesen Fällen eine möglichst gute Vaskularität an den Fragmentenden, damit die Heilung ungestört vonstatten gehen kann. Dagegen ist eine Mehrfragment-/Trümmerfraktur z. B. im distalen Femurschaftbereich eine gute Indikation für eine eingeschobene Überbrückungsplatte oder eine intramedulläre Osteosynthese, die die einzelnen Fragmente im Rahmen der Wiederherstellung von Achse und Rotation nur ausrichtet. Bei relativer Stabilität im Frakturbereich kommt es, den ausreichenden Erhalt der Vaskularität vorausgesetzt, zu einer zeitgerechten knöchernen Überbrückung im Sinne der indirekten Frakturheilung mit ausgeprägter Kallusbildung. Es ist also die bereits angesprochene Balance zwischen Biologie und Stabilität, welche durch das im Einzelfall gewählte Osteosyntheseverfahren garantiert werden muss, wobei die Waagschale sich durchaus ein wenig zur einen oder zur anderen Seite neigen, aber kein völliges Übergewicht haben darf.

Postoperative Komplikationen

Definitionsgemäß spricht man von einer verzögerten Knochenbruchheilung, wenn innerhalb von 4 Monaten nach einer Fraktur keine knöcherne Durchbauung eingetreten ist. Bleibt auch nach 6 Monaten eine Frakturheilung aus, handelt es sich um eine Pseudarthrose. Letztere kann in verschiedenen Erscheinungsformen auftreten, wobei deren Phänotyp im Wesentlichen von der jeweiligen biologischen Situation im Bruchbereich abhängt. Die verzögerte Knochenbruchheilung droht dann, wenn durch das Trauma ein ausgeprägterer Weichteil-

Postoperative Komplikationen in der Frakturenbehandlung haben insbesondere mit einer Verzögerung oder dem Nichteintreten der Knochenbruchheilung, nicht selten in Kombination mit einer Wundheilungsstörung oder Infektion zu tun. Ursachen hierfür sind eine gestörte Biologie oder die unzureichende Stabilität, meist aber eine Kombination dieser beiden Faktoren bzw. eine Unausgewogenheit in deren Verhältnis zueinander. Bezüglich der Gründe für eine Knochenheilungsstörung diffe-

Verzögerte Knochenbruchheilung und Pseudarthrose


schaden oder eine stärkere Deperiostierung verursacht wurden. Während indirekte Frakturmechanismen in der Regel keine Beeinträchtigung der Frakturheilung zur Folge haben, sind direkte Traumen durch Schädigung des Weichteilmantels und der periostalen wie endostalen Durchblutung diesbezüglich deutlich mehr gefährdet. Insbesondere offene Frakturen im Rahmen von Rasanztraumen (typisches Beispiel: offene Unterschenkelfraktur als Stoßstangenverletzung beim Zweiradfahrer) mit Zerstörung des Integumentes über dem Bruchbereich und der Deperiostierung des Knochens gehören in diese Kategorie. Kommt dann durch eine unsachgemäße Erstversorgung noch ein iatrogen bedingter Weichteilschaden mit einer weiteren Entblößung des Knochens hinzu, ist eine Störung der Frakturheilung vorprogrammiert. Wichtigste präventive Maßnahme in Bezug auf eine Knochenheilungsstörung ist die Bewahrung oder Wiederherstellung der lokalen Durchblutung, sei es durch eine den Frakturbereich möglichst schonende Osteosynthese (Fixateur externe, eingeschobene Platte, Marknagelung in unaufgebohrter Technik) und/oder eine ebensolche Primärbehandlung der Weichteile (Débridement, offene Wundbehandlung, Kompartmentspaltung usw.), wobei in Fällen besonders schwerer Weichteilläsion lokale bzw. Fernlappenplastiken zur örtlichen Sanierung dienen können. Zeichnet sich bei den Röntgenkontrollen eine Verzögerung der Frakturheilung ab, müssen frühzeitige Gegenmaßnahmen ergriffen werden, die von ganz unterschiedlicher Natur sein können. Bei der intramedullären Stabilisierung einer Quer- oder kurzen Schrägfraktur mit statischer Verriegelung kann die einfache Dynamisierung durch Entfernung der statischen Verriegelungsschraube ausreichen, um bei Vollbelastung eine Erhöhung der interfragmentären Kompression und dadurch eine Begünstigung der Knochenbruchheilung zu erzielen. Bei Störungen der Biologie im Sinne eines Vaskularitätsschadens, speziell im Fall knöcherner Defekte, ist eine autogene Spongiosaplastik das Mittel der Wahl. Besteht z. B. nach einer Marknagelung radiologisch ein Hinweis, dass durch zu viel Fragmentbewegung zwar eine gute Kallusbildung, aber keine zeitgerechte Durchbauung möglich ist, kann durch Einbringen einer rotationsstabilisierenden kleinen Platte über den Frakturbereich hinweg in Verbindung mit einer Dekortikation eine Beförderung der Heilungsvorgänge erreicht werden. Etwas aufwendiger ist ein Verfahrenswechsel bei der Osteosynthese, z. B. das Austauschen eines Marknagels in ungebohrter Technik gegen einen solchen mit Aufbohrung, was bei entsprechend schonender Vorgehensweise zu einer Beschleunigung der Heilung führt (osteogenetische Potenz des Bohrmehls). Gelegentlich kann auch ein Wechsel von der Plattenosteosynthese zur Marknagelung oder umgekehrt angezeigt sein, wobei die intakte Vaskularität der Fragmentenden hierfür Grundbedingung ist. Entscheidend zur Vermeidung oder Behandlung einer verzögerten Knochenbruchheilung sind also die Prävention durch Beachtung der Balance zwischen Stabilität und Biologie bei der primären Osteosynthese und das rechtzeitige Intervenieren bei drohender Heilungsstö-

rung. Letzteres soll den Übergang zur Pseudarthrose oder ein mögliches Implantatversagen vermeiden helfen. Die Differenzierung der verschiedenen Erscheinungsformen einer Pseudarthrose basiert im Wesentlichen auf ihrer Genese. Die Differenzierung der Pseudarthrosen wird in nachstehender Form vorgenommen: 1. Atrophe Pseudarthrose. Diese Form ist charakterisiert durch eine Vaskularitätsstörung an den Fragmentenden, so dass die physiologischen Vorgänge der Bruchheilung mit Kallusbildung unterbleiben. Im Röntgenbild sind abgerundete, sklerosierte Fragmentenden zu sehen, die keinerlei reparative Tendenz erkennen lassen. Beobachtet werden atrophe Pseudarthrosen vor allem bei Frakturen mit schwerem Weichteilschaden und starker Deperiostierung des Knochens, z. B. bei offener Fraktur an Ober- und Unterschenkel. Häufig kommt noch eine mangelhafte Stabilität der Osteosynthese hinzu. Als Behandlungsmaßnahme dient die autogene Spongiosaplastik evtl. in Kombination mit einer Reosteosynthese oder die Resektion der Fragmentenden mit Überbrückung durch autogenen Knochen, bei größeren Defekten kommen aufwendigere Techniken wie ein Segmenttransport mit Kallusdistraktion infrage. 2. Hypertrophe Pseudarthrose. Diese Art einer Pseudarthrose ist gekennzeichnet von eher überschießenden Heilungsbestrebungen mit ausgeprägter Kallusbildung bei ungestörten Vaskularitätsverhältnissen. Häufigste Ursache dafür ist eine nicht ausreichende Stabilität im Frakturbereich, z. B. nach intramedullärer Stabilisierung metaphysennaher Femur- und Tibiafrakturen. Infolge zu starker Unruhe im Frakturbereich gelingt die Überbrückung des Bruchspaltes nicht. Im Röntgenbild sind vitale Fragmentenden und eine sichtbare Kallusbildung festzustellen. Die adäquate Therapie macht sich die gute Biologie zunutze und stellt im Wesentlichen auf die Erhöhung der Stabilität ab, bewerkstelligt durch die nämlichen Maßnahmen, wie sie bei der Behandlung der verzögerten Knochenbruchheilung bereits dargestellt wurden. Insgesamt ist diese Pseudarthroseform gegenüber der atrophen die wesentlich gutmütigere und daher durch vergleichsweise einfachere Maßnahmen zu behandeln. 3. Defektpseudarthrose (mit oder ohne Infekt). Das Ausbleiben der Frakturheilung ist in diesen Fällen durch einen entweder traumatischen Knochenverlust oder durch sekundäre Defektsituationen aufgrund entzündlich bedingter Sequestrierung ausgelöst. Diese Verhältnisse stellen hohe Anforderungen an eine erfolgreiche Therapie. Es gilt, die örtliche Durchblutungsstörung ebenso wie die Defektstrecke durch körpereigenes Knochengewebe oder durch eine der Segmenttransporttechniken zu überbrücken bzw. zu beseitigen. Liegt gleichzeitig noch ein Infekt vor, ist dessen Sanierung mit Nekrektomie bzw. Sequestrotomie vordergründig, um danach bei stabiler Osteosynthese den Wiederaufbau des Knochens zu bewerkstelligen. Hierbei handelt es sich um eine Therapie, welche höchste Anforderungen an die Kompetenz des Chirurgen wie an die Kooperationsbereitschaft des Patienten stellt.


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Allgemeine Aspekte

Verzçgerte Knochenbruchheilung und Pseudarthrose

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4 Knochen

Allgemeine Aspekte

Der Knocheninfekt Akute oder chronische Knocheninfektionen bzw. Osteitiden gehören zu den folgenreichsten und bezüglich der Dauer der Behandlung langwierigsten Komplikationen in der Frakturenbehandlung. Definitionsgemäß heilt eine Osteitis ein Leben lang nie vollständig aus, sondern kann allenfalls in einen Ruhezustand überführt werden. Mit den heutigen Resektionsverfahren und dem sekundären Wiederaufbau des Knochens ist allerdings eine vollständige Sanierung möglich. Die Ursachen von Knocheninfektionen sind mit Problemen der Weichteile verknüpft, in denen meist eine Wundheilungsstörung mit nachfolgendem Infekt auf den Knochen übergeht. Infolge der Vaskularitätsstörung und der verzögerten Revaskularisation besteht im Verletzungsbereich ein idealer Nährboden für eine Keimbesiedelung und -vermehrung. Dabei haben weniger die im Rahmen des Unfallgeschehens inokulierten Keime Bedeutung, sondern vielmehr die im Hospital erworbenen. Neben der traumatischen Gewebsschädigung sind die iatrogenen Manipulationen entscheidend für die Auslösung eines Infekts. Rüde Repositionsmanöver, ein mangelhaftes Débridement an Weichteilen und Knochen mit Belassen von minderdurchblutetem Gewebe, schlechte Weichteilbehandlung und eine weitere Deperiostierung von Fragmenten gehören zu den auslösenden Momenten. Es ist zu berücksichtigen, dass sich die „Einzahlungen“ auf dem Konto der gestörten Biologie, d. h. die traumatische und iatrogene Einflussgröße, summieren bzw. potenzieren und so zur Ausbildung eines Infekts beitragen. Der Knocheninfekt wird nach verschiedenen Kriterien eingeteilt und klassifiziert. Zunächst unterscheidet man die posttraumatische von der postoperativen Osteitis, was ein Hinweis auf die überwiegende Ursache ist. In Hinblick auf den Schweregrad und das Stadium kann man die oberflächliche, d. h. die beginnende Infektion, z. B. im Bereich einer extramedullären Osteosynthese, von der tiefen Infektion, der eigentlichen Osteitis unterscheiden. Eine weitere Differenzierung ist diejenige nach dem Grad der Akuität, indem man die akute von der chronischen Osteitis abtrennt. Eine besonders wichtige Unterscheidung ist diejenige der drohenden von der manifesten Infektion, wobei gerade erstere von besonderer Relevanz ist. Diese Differenzierung zielt darauf ab, dass die Früherkennung eines Infekts mit notfallmäßiger operativer Revision entscheidend für den weiteren Verlauf, insbesondere für das Vermeiden irreversibler Schäden, sein kann. Deswegen gehört die Früherkennung der Infektkomplikation zu den verantwortungsvollsten Aufgaben des Chirurgen. Die Diagnostik der Knocheninfektion umfasst ein ganzes Arsenal von klinischen, laborchemischen, sonographischen, radiologischen und nuklearmedizinischen Untersuchungsmethoden. Von herausragender Bedeutung ist zunächst die klinische Diagnostik, welche die Standardkriterien des Infekts mit Rubor, Dolor, Calor und Tumor einbezieht. Regelmäßige postoperative Wundkontrollen, die Aufzeichnungen der Temperatur-

kurve und die subjektiven Angaben des Patienten müssen die Aufmerksamkeit des Chirurgen auf die Möglichkeit eines beginnenden bzw. drohenden Infektes lenken. Bei entsprechendem Verdacht können Labortests wie CRP und Blutbild mit Bestimmung der Leukozytenzahl weitere Hinweise geben, wohingegen die BKS im Frühstadium eines Infekts keine entscheidenden Hinweise liefert. Die Sonographie im Wundbereich vermag Flüssigkeitsansammlungen aufzudecken, wobei Hämatoserome einen idealen Nährboden für eine Keimvermehrung darstellen und deswegen frühestmöglich aufzudecken sowie aufzuräumen sind. Auch CT und MRT sind in der Lage, Hämatome und Serome erkennen zu lassen, stellen aber deutlich aufwendigere Untersuchungsmethoden dar. Bei fortbestehenden diagnostischen Zweifeln kann die Anfertigung eines Leukozytenszintigramms helfen, welches Anreicherungen im betroffenen Gebiet erkennen und von deren Ausmaß auf die Ausbildung einer Infektion schließen lässt. Die Therapiemaßnahmen bei Knocheninfektion hängen entscheidend von der Akuität, dem Ausmaß und der Tiefe des Geschehens, von der Art und Lokalisation der Fraktur, deren Heilungszustand, der Art eines einliegenden Implantats und vor allem vom Zustand der Weichteile und des Knochens ab. Bei akuter Infektion gilt grundsätzlich die Maxime, dass der Revisionseingriff so früh wie möglich, am besten notfallmäßig erfolgen sollte. In Fällen eines drohenden Infektes besteht grundsätzlich die Möglichkeit der engmaschigen klinischen und laborchemischen Kontrolle. In Zweifelsfällen bzw. bei anhaltenden Zeichen eines Reizzustandes ist es besser, eher einmal mehr als einmal zu wenig zu revidieren. Die Revision umfasst nach Abstrichnahme zunächst eine mechanische Reinigung mit Entfernung allen nekrotischen und infizierten Gewebes, eine ausgiebige Spülung z. B. mit Jet-Lavage und bei einem einliegenden Implantat die Überprüfung von dessen Stabilität. Bei höhergradigem Infekt und einliegendem Implantat (z. B. Markraumphlegmone nach intramedullärer Stabilisierung, Plattenlagerinfekt) ist es ratsam, eine ME vorzunehmen, um jegliches Fremdmaterial aus dem betroffenen Gebiet zu beseitigen. Im Falle einer Infektion ist ein solches Implantat dazu geeignet, das Entzündungsgeschehen zu unterhalten und die Sanierungsbemühungen zu stören. Nur bei Low-Grade-Infektionen und früher Revision ist es ratsam, ein stabiles Implantat zu belassen, wobei eine Dauersaugdrainage im Sinne der kontrollierten Fistel bis zur abgeschlossenen Frakturheilung erhalten wird. Die Metallentfernung erfolgt in solchen Fällen zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Muss ein Implantat bei akutem Infekt und noch nicht vollständigem knöchernen Durchbau entfernt werden, ist ein Verfahrenswechsel zum Fixateur externe erforderlich. In Fällen intramedullärer Stabilisierung wird der Nagel extrahiert, der Markraum einmal aufgebohrt und mehrfach gespült. Die einzulegende Drainage bleibt als Überlaufdrainage ohne Sog, um keinen zu hohen Blutverlust zu provozieren. Die Schanz-Schrauben für den Fixateur externe werden außerhalb des Infektbereiches platziert. Bei einliegender Platte wird in ähnlicher Weise vorgegangen, wobei die meist größere Wunde nach Débridement und Spülung mit Vorteil durch die


Einlage von Vacuseal mit oder ohne Versiegelungstechnik behandelt und bei Second- und Third-Looks im Sinne serieller Revisionen saniert werden kann. Bei Vorhandensein größerer Wundhöhlen kann auch die temporäre oder dauerhafte Einlage eines Lokalantibiotikums in Form einer Septopal-Kugelkette hilfreich sein. Die parenterale Verabreichung eines Antibiotikums richtet sich nach dem Antibiogramm und sollte ebenso hochdosiert wie zeitlich bemessen verordnet werden. Wenn durch den Infekt bzw. nach Revision und Débridement knöcherne Defekte verbleiben, die keine spontane Knochenheilung erwarten lassen, müssen die bereits beschriebenen „biologischen“ Unterstützungsmaßnahmen wie die autogene Spongiosatransplantation (kleiner Defekt) oder ein Segmenttransport (großer Defekt) zur Anwendung kommen. Beim chronischen Infekt sind eine exakte Bestandsaufnahme der Situation und das Erstellen eines darauf fußenden Therapieplanes unabdingbar. Meist gelingt es erst bei einer umfänglichen Revision, das Ausmaß der Gewebsschädigung bzw. den Grad der Infektion festzustellen. Das primäre Débridement zielt auf eine vollständige und kompromisslose Beseitigung allen nekrotischen und infizierten Gewebes ab, wobei die dadurch entstehenden auch größeren Weichteil- und Knochendefekte aufgrund der heute zur Verfügung stehenden Sanierungstechniken kein unlösbares Problem darstellen. Lediglich unverzichtbare Strukturen wie Nerven und Blutgefäße bzw. Sehnen und Bänder werden weitest möglich verschont. Das zu erstellende Behandlungskonzept fokussiert zunächst auf die Weichteilsanierung, deren Aufwand vom Ausmaß des Defekts abhängt. Die Palette möglicher Sanierungsmaßnahmen erstreckt sich von der offenen Wundbehandlung mit einem Hautersatzmaterial über die Wundreinigung mittels VakuumVersiegelungstechnik und nachfolgender Spalthautdeckung über lokale Lappenplastiken (z. B. Gastroknemius-, Soleuslappenplastik am Unterschenkel usw.) bis hin zum freien Gewebstransfer (z. B. M.-latissimus-dorsi-Lappen). Der in vielen Fällen nach der Revision beträchtliche Knochendefekt bedarf rekonstruktiver Eingriffe, entweder als autogene Spongiosaplastik oder als Segmenttransport. Nicht selten sind bei großen Defektstrecken zur definitiven Ausheilung eine zusätzliche Spongiosaplastik und eine additive interne Stabilisierung, wie z. B. eine überbrückende Plattenosteosynthese, erforderlich.

Refraktur Darunter versteht man definitionsgemäß das Eintreten einer Fraktur in einem schon abgeheilten ehemaligen Bruchbereich. Ursache hierfür ist meist kein adäquates Trauma, sondern eine Art Gelegenheitsursache wie das Verdrehen oder eine stärkere Biegebelastung, welche einen normalen Knochen nicht frakturieren würden. Eine durch schwierige Heilungsverläufe wie Defektüberbrückung oder Infektsanierung ausgelöste Eburnisierung bzw. Sklerosierung des Knochens mit Verlust seiner normalen Elastizität erhöht die Fragilität und Bruchnei-

gung. Bei der Reosteosynthese muss die Vaskularität im Frakturbereich exakt geprüft und fallweise eine Resektion minderdurchbluteter Areale mit sekundärem Wiederaufbau vorgenommen werden.

Implantatversagen Darunter versteht man die Auslockerung oder einen Bruch des Osteosynthesematerials, welche jedoch nicht durch mangelhafte Qualität des Implantats verursacht werden. Vielmehr handelt es sich um eine unphysiologische Belastung des Metalls aufgrund fortbestehender Instabilität im Frakturbereich, welche auf eine verzögerte oder ausbleibende Knochenbruchheilung zurückzuführen ist. Infolge Wechselbiegebelastung kommt es zum „Dicker-Draht-Effekt“, d. h., dass durch zyklisches Hin- und Herbiegen eine Materialermüdung zustande kommt, was schließlich zum Metallbruch führt. Das frühe Erkennen einer solchen Gefahr bei verzögerter Knochenbruchheilung und die Durchführung präventiver Maßnahmen zur Förderung des knöchernen Durchbaus helfen, eine derartige Komplikation zu vermeiden. Ist ein Implantatversagen eingetreten, bedarf es einer umgehenden Reosteosynthese mit zusätzlichen, die „Biologie“ fördernden Maßnahmen.

Instrumentversagen Diese Komplikation basiert regelmäßig auf einem unsachgemäßen Umgang mit Instrumentarien. Abgebrochene Bohrer, Gewindeschneider und Schrauben müssen am ehesten auf eine mangelhafte Insertionstechnik wie zu schräges Bohren oder das Auftreffen auf ein Hindernis, z. B. ein anderes Metall zurückgeführt werden. Ein ausgeschlagener Imbus z. B. bei Titanschrauben kann zu einer erheblichen Erschwernis der Metallentfernung führen. Mit einem speziellen Instrumentenset für abgebrochene oder ausgeschlagene Schrauben sind diese Situationen zu beherrschen. Die Entfernung länger einliegender oder stark verklemmter Marknägel führt häufig zu Beschädigungen des Ausschlaginstrumentariums, so dass als Ultima Ratio gelegentlich eine Längsosteotomie des Knochens erforderlich wird.

Metallallergie und Metallose Edelstahllegierungen aus Chrom, Kobalt, Nickel und Molybdän sind Werkstoffe für herkömmliche Implantate. Insbesondere Chrom- und Nickelallergien sind nicht selten und können bei einliegenden Stahlimplantaten zu örtlichen Überempfindlichkeitsreaktionen mit Entzündungserscheinungen und Kontaktdermatitiden führen. Bei der Vorbereitung und Aufklärung vor einer Osteosynthese muss daher nicht zuletzt aus forensischen Gründen nach vorbestehenden Allergien gefragt werden. Besteht eine solche allergische Diathese, sollen Im-


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Allgemeine Aspekte

Metallallergie und Metallose

Allgemeine Aspekte

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4 Knochen plantate aus Titan Verwendung finden. Wird erst nach einer Osteosynthese ein Verdacht auf allergische Reaktion erhoben und über einen Allergietest bestätigt, ist entweder eine frühzeitige Metallentfernung oder der Wechsel zum Titanimplantat erforderlich. Häufig werden jedoch beginnende Entzündungen nach einer Osteosynthese auf eine Metallallergie zurückgeführt, obgleich es sich um eine beginnende postoperative Infektion handelt. Unter einer Metallose versteht man die örtliche Gewebsreaktion auf ein einliegendes Metall, wobei das eine Platte umgebende Granulationsbindegewebe eine gräulich-schwärzliche Farbe annimmt. Entzündungszeichen sind in der Regel weder lokal noch allgemein vorhanden. Die Metallose wird meist erst im Rahmen der Metallentfernung entdeckt. Neben der Implantatentfernung wird in solchen Fällen das verfärbte Bindegewebe entfernt.

Achsen- und Torsionsabweichungen, Längendiskrepanzen Sowohl bei konservativer als auch bei operativer Knochenbruchbehandlung kann es zu Achsen- und Torsionsabweichungen wie auch zu Längendiskrepanzen kommen. Überschreiten diese ein bestimmtes Ausmaß, wird in Abhängigkeit von der dadurch ausgelösten funktionellen Beeinträchtigung oder der möglichen Langzeitauswirkungen eine operative Korrektur notwendig. Neben dem Umfang der Fehlstellung sind die Art sowie die Lokalisation von Bedeutung. Besonders wichtig ist das Vermeiden derartiger Komplikationen während eines operativen Eingriffes oder im Verlauf der konservativen Immobilisierung. Um dies zu erreichen, ist die Kenntnis der Landmarks z. B. an der unteren Extremität wichtig, die zumindest größere Abweichungen von der Norm vermeiden hilft. Ist eine Achsen- oder Torsionsabweichung eingetreten, muss überprüft werden, ob eine Frühkorrektur bei noch nicht verheiltem Knochenbruch durchgeführt oder ein korrigierender Eingriff erst nach abgeschlossener Frakturheilung (Spätkorrektur) durchgeführt werden sollte. Die Entscheidung darüber hängt von der lokalen Situation bezüglich der Weichteile sowie der Art und Lokalisation des Knochenbruches ab. Ebenso wichtig ist der Wunsch des Patienten nach dessen Aufklärung über die möglichen Behandlungswege. Sekundäre Fehlstellungen nach Abheilung der Fraktur treten vor allem im Wachstumsalter auf, insbesondere, wenn es bei Beteiligung der Epiphysenfuge zu einem partiellen und vorzeitigen Verschluss gekommen ist. Sekundäre Längendiskrepanzen können ebenfalls Folge von Frakturen im Wachstumsalter sein, wobei sowohl Verkürzungen wie auch Verlängerungen zustande kommen. Je jünger das Kind, umso eher bestehen bei Frakturen langer Röhrenknochen spontane Korrektureigenschaften, die im Wesentlichen Achsabweichungen im Sinne von Varus- oder Valgusfehlern bzw. in Anteoder Rekurvation betreffen. Bei Torsionsabweichungen ist eine solche Spontankorrektur nicht zu erwarten.

Die Inzidenz von Achsen- und Torsionsabweichungen hängt nicht zuletzt von der Wahl des Osteosyntheseverfahrens ab. Ganz besonders bei der Marknagelung sind Abweichungen im Sinne der Innen- und Außenrotation nicht selten und überschreiten in Einzelfällen das tolerable Maß. Dies kann sowohl bei einfachen Quer- und kurzen Schrägfrakturen wie auch bei langstreckigen Trümmer- oder Zweietagenfrakturen der Fall sein. Zur Vermeidung solcher Abweichungen muss man während der Osteosynthese die anatomischen Bezugspunkte beachten, die am Bein die Spina iliaca anterior superior, die Patellamitte, die Mitte des oberen Sprunggelenks und die 1. Zwischenzehenfalte ausmachen. Ebenso bedeutsam ist der Vergleich mit der kontralateralen gesunden Gegenseite, so dass bei schwierigen Marknagelungen das sterile Abdecken auch der anderen Extremität empfohlen wird. Bei der Einstellung der korrekten Länge in Fällen diaphysärer Trümmerfrakturen kann der Vergleich mit der Gegenseite ebenfalls hilfreich sein. Ist nach intramedullärer Stabilisierung bei der postoperativen klinischen Untersuchung eine relevante Torsionsabweichung festzustellen, sollte diese mittels computertomographischer Untersuchung objektiviert werden. Überschreitet sie 10 – 15º nach außen oder innen, muss entschieden werden, ob eine sofortige Korrektur möglich ist. In geeigneten Fällen (z. B. bei liegendem Verriegelungsnagel) kann durch Entfernen der distalen Verriegelungsschrauben eine Derotation vorgenommen und danach eine Neuverriegelung durchgeführt werden. Gelegentlich ist es erforderlich, alle Verriegelungsschrauben zu entfernen, den Marknagel bis über den Frakturbereich hinaus zurückzuziehen und nach Ausgleich der Torsionsabweichung wieder einzuführen sowie neu zu verriegeln. Erlauben die lokalen Verhältnisse keine Frühkorrektur oder ist die Frakturheilung schon zu weit vorangeschritten, wird die Derotation über eine Querosteotomie vorgenommen. Diese kann bei Frakturen im mittleren Drittel in dieser Region, bei metaphysennahen Frakturen im spongiösen gelenknahen Bereich vorgenommen werden, wo die knöcherne Heilung günstiger vonstatten geht. Die Stabilisierung ist sowohl mit einer Kompressionsplatte als auch mit einem dynamisch verriegelten Marknagel möglich. Liegt schon ein Marknagel ein und imponiert die Fehlstellung entfernt zum Insertionspunkt, wird die Osteotomie nach Zurückziehen des Marknagels durchgeführt, dieser dann wieder eingeschlagen und schließlich erneut verriegelt. Achsenabweichungen und Längendiskrepanzen nach Marknagelung sind entweder Folge unzureichender Osteosynthesetechnik oder langstreckig instabiler Frakturen. Bei Achsabweichungen wird die Korrektur in der Regel subtraktiv („closed wedge“) mit nachfolgender Plattenosteosynthese vorgenommen, während Längendiskrepanzen je nach Art und Ausmaß ganz unterschiedliche Verfahren beanspruchen. Diese reichen von der Verkürzungsosteotomie bei Überlänge mit nachfolgender Plattenosteosynthese über einzeitige Verlängerungen von unter 3 cm durch Osteotomien im metaphysären Bereich bis zu den Transportverfahren mittels Fixateur externe zur Kallusdistraktion.


Achsen- und Torsionsabweichungen nach Plattenosteosynthese sind etwas seltener und betreffen vor allem Mehrfragment- und Trümmerfrakturen. Bei der Verplattung einfacher Frakturen können durch anatomische Reposition, die wegen der Zähnelung der Fraktur oder der Kontur der Fragmente erleichtert ist, Achsenfehler und Torsionsabweichungen in den meisten Fällen vermieden werden. Die Behandlung relevanter Fehlstellungen nach Plattenosteosynthese ist in Hinblick auf Zeitpunkt bzw. Technik nahezu identisch mit der nach Marknagelung beschriebenen. Achsenfehler und Torsionsabweichungen nach Anlegen eines Fixateur externe können durch spezielle Montageformen einigermaßen zuverlässig vermieden oder auch beseitigt werden. Die 3-Rohr-Modulartechnik ermöglicht eine Reposition in allen Ebenen des Raumes; sie kann nach primärer unilateraler Montage auch als sekundäres Korrekturinstrument eingesetzt werden. Da der Fixateur externe in der Regel nicht das definitive Osteosyntheseverfahren darstellt, handelt es sich in den meisten Fällen um Frühkorrekturen. Lediglich unter besonderen Umständen wie bei Längendiskrepanzen oder bei schlechten Weichteilverhältnissen bzw. Infekten ist der Fixateur externe die geeignete Stabilisierungstechnik auch im Rahmen der Korrekturosteotomie.

Zusammenfassend sind Fehlstellungen bei der Behandlung von Knochenbrüchen nicht selten, überschreiten aber relativ selten das korrekturbedürftige Ausmaß. Die Prävention solcher Abweichungen durch geeignete intraoperative Kontrollmechanismen ist eine besonders wichtige, weil auch aus forensischer Sicht bedeutsame Maßnahme. Bei der Entscheidung zwischen früher (vor der knöchernen Heilung) oder später (nach Frakturheilung) Korrektur ist ersterer der Vorzug zu geben, sofern keine Hinderungsgründe bestehen. Die Art der Korrektur, ihre Lokalisation und das geeignete Stabilisierungsverfahren müssen individuell gewählt und entsprechend einer zeichnerischen Planung durchgeführt werden. Für die Heilung der Osteotomie ist wegen der günstigeren Durchblutungsverhältnisse des spongiösen Anteils eines Röhrenknochens der gelenknahe Bereich vorteilhaft. Subtraktive Korrekturosteotomien sind weniger gefährdet als additive, Korrekturen in mehreren Ebenen müssen besonders sorgfältig geplant und nach einem speziellen Algorithmus durchgeführt werden. Die Aufklärung und Führung des Patienten trägt wesentlich zu einem wirksamen Komplikationsmanagement bei.


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Allgemeine Aspekte

Achsen- und Torsionsabweichungen, Lngendiskrepanzen

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Allgemeine Aspekte

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Gelenke

Reluxation Nach jeder Reposition einer Gelenkluxation kann es prinzipiell zur erneuten Ausrenkung kommen. Die Geneigtheit zur Reluxation ist bei verschiedenen Gelenken unterschiedlich ausgeprägt, besonders gefährdet sind in der Akutphase das Ellenbogengelenk, etwas weniger das Hüftgelenk und das Schultergelenk. Zur posttraumatisch (rezidivierenden) Luxation neigt hingegen vor allem das Schultergelenk. Wichtig ist, dass eine Reluxation in der Frühphase rechtzeitig erkannt wird. Hierzu sind adäquate Röntgenkontrollen notwendig. Besonders am Ellenbogengelenk ist auf eine exakte (seitliche) Projektion zu achten, denn zumindest Subluxationen lassen sich auf nicht korrekt eingestellten Röntgenaufnahmen nicht diagnostizieren; hier sollte nicht eher geruht werden, ehe eine eindeutig beurteilbare Röntgenaufnahme vorliegt. Auch am Hüftgelenk ist die Röntgendiagnostik nicht immer ganz einfach, insbesondere Überlagerungen, Luxationsfrakturen und inadäquate Röntgenbedingungen beim Intensivpatienten erschweren die Beurteilung der korrekten Artikulation mitunter erheblich; hier sollte im Zweifel nicht gezögert werden, mittels einer Computertomographie die korrekte Artikulation – oder das Gegenteil – zu beweisen. An der Schulter ist neben einer korrekt eingestellten a. p. Aufnahme auch eine axiale Projektion zu fordern, welche beispielsweise auch in der Technik nach Cuillo angefertigt werden kann. In jedem Falle einer Reluxation ist die möglichst rasche erneute Reposition anzustreben. Dies gelingt in manchen Fällen durch erneute geschlossene Repositionsmanöver (vor allem an der Schulter), in vielen Fällen liegen jedoch knöcherne Begleitverletzungen oder eine so ausgeprägte ligamentäre Instabilität vor, dass die Reposition entweder nicht vollständig gelingt oder aber das Repositionsergebnis mittels konservativer Retentionsmaßnahmen nicht sicher genug gehalten werden kann. Es ist daher in jedem Falle einer Reluxation in der Frühphase einer Verletzung zu überlegen, ob nicht eine Reposition in Allgemeinnarkose und im Operationssaal durchgeführt werden sollte. Hier besteht die Möglichkeit der offenen Reposition im Falle eines Repositionshindernisses, welches durch einen operativen Zugang beseitigt werden muss. Dies trifft vor allem für die hintere Hüftluxationsfraktur zu, wo Fragmente nach intraartikulär verlagert sein und die Reposition verhindern können. Die offene Reposition in solchen Fällen erfordert die exakte Exposition des Gelenks und die anschließende operative Stabilisierung des Pfannenrandbruches mit Schrauben und Platte.

Am Ellenbogengelenk ist oftmals eine Abrissfraktur des Kronenfortsatzes, ggf. in Kombination mit einem Bruch des Speichenköpfchens, Ursache einer vermehrten Instabilität, welche im Gipsverband nicht hinreichend retinierbar ist. Hier ist eine Ruhigstellung im Fixateur externe angezeigt; eine exakte Dokumentation der korrekten Artikulation im seitlichen Strahlengang ist auch hier zwingend. Bei einem größeren Abrissfragment am Kronenfortsatz ist eine operative Revision mit Refixation angezeigt (zumeist über einen dorsalen Zugang mit indirekter Reposition und Zugschraubenosteosynthese). In veralteten Fällen ist, bei weiter bestehender Subluxation nach ventral, eine Processus-coronoideus-Plastik mittels eines autogenen Knochenspanes vom Beckenkamm indiziert. Im Gegensatz zur Reluxation steht die persistierende Luxation, wobei es durchaus fließende Übergänge im Sinne mehrfacher Re-Subluxationen mit letztendlich ungenügender Gelenkstellung im Sinne einer persistierenden Luxation gibt. In diesen Fällen – auch sie sind in erster Linie am Ellenbogengelenk, am Hüftgelenk, am Schultergelenk sowie am oberen Sprunggelenk zu erwarten – ist eine operative Revision zur Wiederherstellung der Gelenkkongruenz unausweichlich. Die Ausräumung des Gelenkspaltes von Narben- und Pannusgewebe ist dabei ein integraler Bestandteil des Eingriffes, ohne welchen eine Reposition des luxierten Gelenkpartners, „der sein Heimatrecht verloren hat“, nicht gelingen kann. Als nächster Schritt erfolgt die Wiederherstellung der knöchernen Strukturen: an der distalen Fibula ggf. eine Reosteosynthese unter Wiederherstellung der korrekten Länge und der Rotation, am Schultergelenk die Unterfütterung und Spongiosaplastik großer Hill-SachsDefekte sowie Rekonstruktion großer glenoidaler Defizienzen, am Ellenbogengelenk die schon erwähnte Processus-coronoideus-Plastik und die Rekonstruktion von knöchernen Defekten an der Trochlea humeri, am Hüftgelenk die Wiederherstellung des hinteren Pfannenrandes, ggf. unter Verwendung eines Beckenkammspanes. Soweit wie möglich werden dann die ligamentären Strukturen revidiert und genäht. Zuletzt ist häufig eine temporäre operative Fixation der Gelenkstellung notwendig, wobei sich insbesondere an Ellenbogengelenk und Sprunggelenk der Fixateur externe in gelenküberbrückender Montage anbietet. Auf eine temporäre Arthrodese mittels Transfixation des Gelenks, beispielsweise mit einem kräftigen Kirschner-Draht, sollte nur in Ausnahmefällen ausgewichen werden.


Gelenkinfekt Die bakterielle Besiedelung des Gelenkbinnenraumes und die Ausbildung eines Gelenkinfekts im Gefolge einer Verletzung und/oder einer operativen Maßnahme stellt eine schwerwiegende Komplikation dar. Als Ursache kommt die Inokulation von Keimen von außen (exogener Infekt), intra- und perioperativ entstanden oder auch direkt durch die dem Eingriff zugrunde liegende Verletzung, infrage. Von einem endogenen (hämatogenen) Infekt spricht man, wenn ein in der Blutbahn zirkulierender, von einem außerhalb des Operationsgebiets liegenden Infektreservoir stammender Erreger einen Gelenkinfekt verursacht. Für das „Angehen“ eines Infekts ist neben der Keimzahl und der Virulenz der Keime die immunologische und biologische Situation am Ort der Keimbesiedelung von Bedeutung. Hier sind zum einen systemische Faktoren wie ein Diabetes mellitus und eine Behandlung mit Immunsuppressiva oder Kortikosteroiden zu nennen. An lokalen Faktoren spielt die Vaskularität und Vitalität der betroffenen Körperregion eine wichtige Rolle; außerdem ist die Erhöhung der Infekthäufigkeit nach vorangegangener intraartikulärer Injektion von Kortikosteroiden (um den Faktor 20!) bekannt. Jeder Gelenkinfekt stellt einen Notfall dar, der unmittelbares und zielgerichtetes Handeln verlangt. Ohne rechtzeitige und ausreichende Behandlung besteht die Gefahr der konsekutiven Zerstörung des betroffenen Gelenks im Sinne einer Arthrose. Die Stadieneinteilung des Gelenkinfekts (nach Gächter) ermöglicht nicht nur ein stadienadaptiertes Behandlungskonzept, sondern auch den Vergleich der Behandlungsergebnisse verschiedener Behandlungsregimes (Tab. 5.1). Es werden 4 Stadien unterschieden, wobei zur Stadieneinteilung der arthroskopische Befund herangezogen wird und nur im Stadium 4 auch radiologische Veränderungen fassbar sind: " Stadium 1: Ergussbildung, meist leicht trübes Sekret, infiziertes Hämarthros, leichte Rötung der Synovia, kleine petechiale Einblutungen, " Stadium 2: eitriger Infekt, ausgeprägte Synovialitis, Fibrinbeläge,

" Stadium 3: hypertrophe Synovialitis mit Zottenbildung, Kammerbildung, Knorpelbeteiligung, " Stadium 4: radiologische Veränderungen mit subchondralen Aufhellungen, Zystenbildung. Als Erreger kann zumeist Staphylococcus aureus nachgewiesen werden, immer häufiger auch in Form seiner methicillinresistenten Variante (MRSA), letztlich kommen jedoch zahlreiche weitere Erreger wie Pseudomonaden, Streptokokken, Proteus und E. coli in Betracht.

Diagnostik Der foudroyant verlaufende Infekt nach Verletzungen und Operationen an Gelenken stellt regelhaft keine diagnostische Schwierigkeit dar. Die klinischen Symptome wie Rötung, Schwellung, Gelenkerguss, inadäquat heftiger Schmerz sowie Fieber und laborchemisch positive Infektparameter sind hier in eindeutiger Konstellation nachweisbar. Andererseits sind schleichende Verläufe mit nicht eindeutiger Befundkonstellation durchaus nicht selten, wobei auch in dieser Situation ein zielgerichtetes und konsequentes Handeln erforderlich ist. Im Zweifelsfalle sollte eher großzügig die Indikation zur operativen Revision gestellt werden. Insgesamt ist der objektive Nachteil einer sich retrospektiv als überflüssig erweisenden Revision sehr klein bis nicht existent. Berücksichtigung verdient auch der juristische Aspekt; praktisch nie folgt eine rechtliche Auseinandersetzung einer zu großzügig indizierten Revision, hingegen ist eine verzögerte Revision mit den sich dann einstellenden dauernden Beeinträchtigungen sehr häufig Anlass zu einer juristischen Auseinandersetzung. Alle Abweichungen von der normalen regelhaften Rekonvaleszenz nach einem Gelenkeingriff müssen den Operateur in der postoperativen Nachsorge hellhörig werden lassen, insbesondere ein über die Maßen verzögertes Abnehmen oder eine erneute Zunahme bereits rückläufig gewesener (v. a. auch nächtlicher) Schmerzen, Schwellung oder Bewegungseinschränkung. Selbstverständlich, und dies gilt ausdrücklich auch für ambulant durchgeführte Eingriffe, bedarf es einer regelmäßigen (2-mal täglich!) Überwachung der Körpertempera-

Tabelle 5.1 Stadieneinteilung des Gelenkinfekts nach Gchter Erguss

Synovia

Knorpel

Rçntgen

Stadium 1

leicht trb, ggf. infiziertes Hmarthros

Rçtung, petechiale Einblutungen

–

–

Stadium 2

Eiter

ausgeprgte entzndliche Vernderungen, erhebliche Rçtung, Fibrinbelge

–

–

Stadium 3

wie Stadium 2

hypertrophe Vernderungen, Zottenbildung, Kammerbildung

Knorpelerweichung

–

Stadium 4

wie Stadium 3

wie Stadium 3

Knorpeldefekte

subchondrale Aufhellungen, Zystenbildung


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Allgemeine Aspekte

Gelenkinfekt

Allgemeine Aspekte

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5 Gelenke tur, wobei hier insbesondere subfebrile Temperaturen am Abend als Alarmzeichen eines möglicherweise vorliegenden schleichenden Infekts gewertet werden müssen. Die Laboruntersuchungen beinhalten das kleine Blutbild mit Zählung der Leukozyten, die Bestimmung des CRP sowie der BKS. Keine der genannten Untersuchungen ist dabei geeignet, für sich alleine einen Infekt nachzuweisen oder auszuschließen, sondern die Ergebnisse müssen im Kontext der klinischen Befunde gesehen werden. Unspezifische Veränderungen sind bei vorliegenden entzündlichen oder malignen Systemerkrankungen zu erwarten, aber auch bei Rauchern (CRP) und gerontologischen Patienten. Von besonderem Interesse ist der zeitliche Verlauf insbesondere des CRP, wo sich innerhalb weniger Stunden eine signifikante Erhöhung zeigen kann. In diesen Fällen sollte dann auch alleine vom Verlauf der Laborparameter eine Handlungskonsequenz abgeleitet werden. Die Punktion eines Gelenks mit Infektverdacht sollte großzügig indiziert werden, weniger um eine bakteriologische Identifizierung des zugrunde liegenden Erregers zu erhalten, als vielmehr bereits aus einem makroskopisch suspekten trüben Punktat die Indikation zur operativen Revision abzuleiten. Weitere Parameter sind der mikroskopische Nachweis von Leukozyten im Punktat sowie eine Erniedrigung des intraartikulären pHWertes oder eine Erhöhung der Viskosität des Punktats. In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass auch bei klinisch gesichertem Infekt in bis zur Hälfte der Fälle der mikrobiologische Keimnachweis aus dem Punktat nicht gelingt. Eine Röntgenuntersuchung ist beim unmittelbar postoperativ aufgetretenen Infekt nicht notwendig, im Falle einer bereits längeren Anamnese und bei Verdacht auf ein schleichendes Infektgeschehen jedoch angezeigt. Hier zeigen radiologische Veränderungen (insbesondere im Vergleich zu Voraufnahmen) der Gelenklinien mit subchondralen Aufhellungen und ggf. Zystenbildungen das Vorliegen eines Stadiums 4 des Gelenkinfekts an. Weiterführende bildgebende Diagnostik wie CT und MRI haben in der Diagnostik des akuten postoperativen Infekts keinen Platz, können jedoch bei chronischen Infekten wertvolle Hinweise zur Weichteilbeteiligung (MRI) oder knöchernen Affektion (CT) geben.

Therapie Das Ziel der Behandlung, der Erhalt des betroffenen Gelenks und vor allem die Sekundärschäden am Gelenk so gering wie möglich zu halten, ist nur durch raschestmögliche Beherrschung des Infekts zu erreichen. Jeglicher Verdacht auf einen intraartikulären Infekt stellt deshalb eine Notfallsituation dar, welche zum raschen und zielgerichteten Handeln zwingt. Dies hat, neben anderem, auch eine juristische Implikation: Eine frühzeitige Reintervention kann kaum je als Behandlungsfehler gewertet werden, selbst wenn sich die Verdachtsdiagnose eines Infekts bei der Revision nicht bestätigt, jedoch wird ein verbleibender Folgeschaden oftmals in juristischer Hinsicht einer verspäteten Intervention zugeordnet.

Die Therapie des postoperativen Gelenkinfekts muss sich an den klinischen Infektstadien orientieren, wobei die Differenzierung zwischen den Infektstadien 1 – 3 nur intraoperativ beziehungsweise arthroskopisch möglich ist. Klinisch entspricht diese Situation einem Akutinfekt, als welcher der innerhalb der ersten 10 Tage bis 3 Wochen nach einer Verletzung oder einer operativen Maßnahme an oder in der Umgebung eines Gelenks aufgetretene Infekt angesehen werden kann. Der chronisch schleichende Infekt oder der verschleppte Infekt hingegen entspricht zumeist einem Stadium 4, welches bereits radiologisch differenziert werden kann. Hier hat eine arthroskopische Behandlung keinen Platz mehr, vielmehr ist die offene Gelenksrevision angezeigt.

Akuter Infekt – Stadium 1 – 3 Bei allen akuten Infekten ist die operative Revision dringlich indiziert, wobei an Knie- und Schultergelenk die arthroskopische Revision vorzuziehen ist, insbesondere bei einem stattgehabten arthroskopischen Primäreingriff. Ansonsten ist durchaus auch die offene Revision zu erwägen. Die intraoperative Stadieneinteilung bestimmt dann das Ausmaß des Infekts und damit den Umfang und die Aggressivität des operativen Vorgehens. Bei nur leichter Rötung der Synovia ohne Fibrinbeläge, Einblutungen und Eiterbildung kann von einem Stadium 1 ausgegangen werden, welches mittels arthroskopischer Spülung behandelt werden kann. Hierfür wird eine Spülmenge von 10 – 20 l als erforderlich angesehen, als Spülflüssigkeit ist Ringerlösung geeignet. Der Zusatz antiinfektiöser Substanzen ist nicht zwingend, die Verwendung von PVP-Jod 0,5 % jedoch ohne lokale Gewebsschädigung möglich. Der Zusatz von Lavasept hingegen ist wegen der knorpelschädigenden Wirkung kontraindiziert. Entscheidend für den Erfolg der Spülung sind die vollständige Miteinbeziehung sämtlicher Gelenkabschnitte und Rezessus sowie die hinreichende Einwirkung eines mechanischen Spüleffekts in allen Kompartimenten. Bei arthroskopischer Revision des Kniegelenks empfiehlt sich die Anlage eines zusätzlichen Spülzuganges im oberen Rezessus. Das Erreichen aller Gelenkabschnitte muss arthroskopisch kontrolliert erfolgen, der planvolle Wechsel der einzelnen Arbeitsportale mit Arthroskop, Arbeitsinstrumenten und Spülzugang sichert das komplette Ausspülen des gesamten Gelenks. Im Stadium 1 ist eine Synovialektomie nicht erforderlich, möglicherweise sogar kontraproduktiv, denn die Barriere der noch intakten Gelenkbinnenhaut zu den gelenksumgebenden Weichteilen würde bereits durch eine partielle Synovialektomie kompromittiert. Die intraartikulären Hämatomreste und Fibrinverklebungen müssen jedoch, schon aus Gründen der Übersicht und der suffizienten Spülung, entfernt werden. Hierfür eignet sich gut ein motorisierter Resektor („Shaver“). Im Stadium 1 kann, bei unauffälligem weiterem klinischem und laborchemischem Verlauf eine einmalige operative Revision ausreichend sein. Bei jeglicher Ab-


weichung vom erwarteten Verlauf – Rückgang der Schmerzen, der klinischen Entzündungszeichen, der Rötung und Schwellung sowie, mit etwas Verzögerung, der laborchemischen Entzündungszeichen – darf jedoch mit der Indikationsstellung zur abermaligen Revision nicht gezögert werden.

Synovialektomie Die Synovialektomie ist in den Entzündungsstadien 2 und 3 notwendig. Die operative (Teil-)Entfernung der Gelenkinnenhaut stellt einen wesentlichen Behandlungsschritt in der Therapie des akuten Gelenkinfekts dar, da die Synovia ein Keimreservoir darstellt und eine Ausheilung des Infekts unter Belassung der infizierten Synovia kaum gelingen kann. Die Synovialektomie ist wegen der ausgedehnten, mit Gelenkbinnenhaut ausgekleideter Gelenkräume und Rezessus insbesondere am Kniegelenk unabdingbar, prinzipiell jedoch auch bei Revision anderer infizierter Gelenke im Sinne des Débridements vorzunehmen. Eine Teilsynovialektomie auf arthroskopischem Wege kann für die Entzündungsstadien 2 und 3 ausreichend sein, wobei im Stadium 3, bei dem es definitionsgemäß bereits zur Abkammerung, zur Zottenbildung und Knorpelveränderungen gekommen ist, eine geplante Reintervention innerhalb von 48 Stunden angestrebt werden muss. Hier ist postoperativ die engmaschige klinische Krankenbeobachtung sowie das Monitoring der Entzündungswerte notwendig, um nicht den Zeitpunkt einer frühen Reintervention bei nicht hinreichendem initialen Débridement zu verpassen. Im Stadium 4 ist dann eine offene Synovialektomie notwendig. Auch hier kann jedoch ebenfalls nicht die gesamte Synovia vollständig entfernt werden, das Verbleiben insbesondere dorsaler Anteile muss hingenommen werden. Eine sorgfältige Blutstillung ist unabdingbar, um ein postoperatives Hämarthros zu vermeiden, welches wiederum einen idealen Nährboden für das erneute Aufflackern des Infekts darstellt.

Spül-Saug-Drainage Durch die konsequente Anwendung der Gelenkspülung unter arthroskopischer Sicht hat die kontinuierliche Gelenkspülung im Sinne einer Spül-Saug-Drainage an Bedeutung in der Behandlung von Akutinfekten verloren. Bei ausgeprägten Infekten im Stadium 3 oder 4 kann eine Spül-Saug-Drainage jedoch durchaus einen zusätzlichen Beitrag zur Infektbeherrschung leisten. Eine zusätzliche Indikation zur Spül-Saug-Drainage stellt die ausgedehnte offene Arthrolyse dar, wo sie hier die Bildung von Hämatomen und Fibrinverklebungen, welche den Boden für eine erneute intraartikuläre Bridenbildung darstellen, verhindert. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung mittels Dauerspülung ist allerdings die technisch korrekte Durchführung.

Für die Spül-Saug-Drainage kommen nur Gelenke infrage, welche einen relativ großen, in sich abgeschlossenen und durch Naht wieder dicht verschließbaren Gelenkraum aufweisen. Damit ist in erster Linie das Kniegelenk geeignet, aber auch am Schultergelenk und am Ellenbogengelenk sind Spül-Saug-Drainagen erfolgreich zu installieren. Bei der technischen Durchführung kommt es darauf an, eine Spülung des gesamten Gelenkbinnenraumes zu gewährleisten und die Entwicklung von sog. Spülstraßen zu vermeiden. Hierzu werden Zu- und Ablauf möglichst weit voneinander entfernt positioniert und das Gelenk während laufender Spül-Saug-Drainage bewegt (beispielsweise auf einer CPM-Schiene). Die Ableitung der Spülflüssigkeit muss quantitativ über den Ablauf erfolgen, ein Verbleiben von Spülflüssigkeit in den Weichteilen muss verhindert werden. Hierzu ist einerseits der „wasserdichte“ Verschluss der Gelenkkapsel notwendig, andererseits eine kontinuierliche Bilanzierung von Einund Ausfuhr. Zur Aufrechterhaltung des Soges hat sich (auch wegen der hohen Volumina von ca. 10 – 20 Liter pro Tag) eine Saugpumpe mehr als die Verwendung von Redonflaschen bewährt. Der Sog wird dabei auf etwa 200 – 300 mm Hg eingestellt. Die Drainage wird so lange belassen, wie ein quantitativer Ablauf sichergestellt werden kann, längstens jedoch eine Woche. Dann wird sie für 2 Tage auf Sog gestellt und schließlich entfernt. Während der gesamten Zeit ist ein kontinuierliches klinisches und laborchemisches Entzündungsmonitoring notwendig.

Chronischer Infekt – Stadium 4 Eine chronische Gelenkeiterung oder ein chronischer Low-Grade-Infekt stellen ein schwerwiegendes Problem dar, welches oft genug nicht mit dem Erhalt des betroffenen Gelenks gelöst werden kann. In Analogie zur Einteilung der Infekte nach Implantation einer Endoprothese kann ein Infekt nach einer Laufzeit von 3 Wochen als Spätinfekt bezeichnet werden. Zunächst muss in einer (offenen) Revision ein ausführliches Débridement erfolgen. Es ist eine ausgedehnte Synovialektomie notwendig, gleichzeitig müssen alle infizierten und destruierten periartikulären Weichteile debridiert werden. Hierbei ist auf eine mögliche Infektausbreitung zu achten, insbesondere im Bereich der Schulter. Dort kann sich der Infekt in den subakromialen Raum, oder entlang der langen Bizepssehne in den proximalen Oberarm hinein vorgewühlt haben. In solche extraartikulären Infektlager kann mit Vorteil eine temporäre Wundeinlage wie ein Polyvinylalkoholschwamm eingelegt werden. Je nach Ausbreitung im Gelenk selbst, je nach dem Ausmaß der Destruktion der Knorpelüberzüge und je nach Umfang infizierter Osteolysen entscheidet sich, ob ein Gelenkerhalt noch sinnvoll möglich ist. Dabei wird die Arthrodese schon wegen der notwendigen Erörterung mit dem Patienten und seiner Zustimmung in der Regel nicht in einer Sitzung mit der Erstrevision erfolgen können.


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Allgemeine Aspekte

Gelenkinfekt

Allgemeine Aspekte

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5 Gelenke Im Falle des Entschlusses zur Arthrodese müssen, entsprechend der Grundsätze jeglicher gelenkversteifender Operationen, gut kongruente, vitale und infektfreie Kontaktflächen geschaffen werden. Hierzu kann eine Resektion erforderlich sein, welche über das der aseptischen Arthrodese hinausgeht. Zusätzlich erfolgt ein ausgiebiges Débridement, wobei Meniski und Bandstrukturen als bradytrophes Gewebe vollständig entfernt werden sollten. Im Falle einer ausgedehnten Eiterung kann ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll sein, wobei sich als temporäre Wundeinlage ein Polyvinylalkoholschwamm (Coldex, Vacuseal) außerordentlich bewährt hat. Nach Rückgang der Entzündungszeichen und eventuell notwendigen operativen Maßnahmen zur Weichteilkonsolidierung kann dann die definitive Versteifungsoperation erfolgen. Zur Stabilisierung kommt (insbesondere an Knie- und Sprunggelenk) praktisch ausschließlich der Fixateur externe in Betracht.

Posttraumatische Arthrose Ätiologie und Pathogenese Verschiedene posttraumatische Umstände begünstigen das Entstehen degenerativer Gelenkschäden im Sinne einer dann posttraumatisch apostrophierten Arthrose. In Fehlstellung verheilte gelenknahe Frakturen führen zu einer ungleichmäßigen Verteilung des intraartikulären Druckes und über unphysiologisch hohe Belastungsspitzen zum vorzeitigen Verschleiß der entsprechenden Gelenkkompartimente. Dies betrifft vornehmlich die Gelenke der unteren Extremitäten; so kommt es beispielsweise bei unter Varusfehlstellung verheilten proximalen Tibiafrakturen zur Entwicklung einer medial betonten Gonarthrose. Auch das obere Sprunggelenk und das Hüftgelenk sind sensitiv in Hinblick auf die Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose. In Fehlstellung verheilte gelenknahe Frakturen können als direkte Folge einer Osteosynthese in ungenügender Stellung angesehen werden, jedoch sind, insbesondere bei verzögerter Knochenbruchheilung, unzureichender Stabilität und im Gefolge eines Infekts, auch sekundäre Korrekturverluste möglich. Häufigste Ursache der posttraumatischen Arthrose ist der unmittelbar als Unfallfolge entstandene Knorpelschaden, welcher auch durch eine optimale operative Versorgung letztlich nicht wieder wettzumachen ist. Selbst eine gelungene operative Wiederherstellung der Gelenkfläche stellt nur eine Rekonstruktion des knöchernen Fundaments eines Gelenks dar, die Knorpelkontusion, die lokale Gefügestörung und die Alteration der chondralen Mikrozirkulation kann dadurch nicht beeinflusst werden. Insoweit stellt die sich im Gefolge entwickelnde Degeneration der Knorpelüberzüge eine schicksalhafte Entwicklung dar und kann nicht eigentlich als Komplikation der operativen Behandlung gewertet werden. Treten, durch Unzulänglichkeiten der operativen Versorgung oder bedingt durch den ursprünglichen Verletzungsumfang, noch Inkongruenzen des knöchernen Lagers der Gelenkfläche hinzu, so kommt es

beinahe zwangsläufig zur Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose. Der zeitliche Ablauf im Einzelfalle kann dabei nicht prognostiziert werden, auch kann nicht immer vom ursprünglichen Gelenkschaden auf das Ausmaß der sich letztlich entwickelnden Arthrose geschlossen werden. Andererseits kann sich auch noch nach langem Verlaufe ohne radiologische und klinische Zeichen einer Arthrose eine posttraumatische Verschleißerkankung entwickeln („Der Gelenkknorpel hat ein Gedächtnis wie ein Elefant.“). Ein posttraumatisch oder postoperativ entstandener intraartikulärer Infekt stellt eine wichtige Ursache der posttraumatischen Arthrose dar. Hier wird sich umso schneller und umso ausgeprägter eine solche Arthrose entwickeln, je ausgedehnter der Infekt ursprünglich war. Auch die Zeit bis zur (suffizienten) operativen Therapie des intraartikulären Infektgeschehens spielt eine wesentliche Rolle. Die Knorpelüberzüge werden durch lysosomale Enzyme, welche im Rahmen des Infektgeschehens freigesetzt werden, irreversibel geschädigt; deren Einwirkungsdauer ist eine wesentliche Determinante des schlussendlich resultierenden Knorpelschadens. Klinisch unterscheidet sich die posttraumatische Arthrose nicht von der idiopathischen primären Arthrose. Im Vordergrund der den Patienten beeinträchtigenden Symptomatik steht der Schmerz, hinzu kommen der eingeschränkte Bewegungsumfang, die Kapselschwellung und ggf. ein rezidivierender Reizzustand mit Ergussbildung sowie Überwärmung. Radiologisch finden sich neben den Residuen der ursprünglichen Fraktur wie Fehlstellung und Deformierung der angrenzenden knöchernen Strukturen und Irregularitäten der Gelenkfläche eine im Verlauf zunehmende Verschmälerung des Gelenkspaltes und das Auftreten von Osteophyten; außerdem treten nicht selten gleichzeitig periartikuläre Verkalkungen, insbesondere im Verlaufe ehemals mitbetroffener ligamentärer Strukturen, auf.

Therapie Konservativ Die konservative Therapie der posttraumatischen Arthrose besteht in der medikamentösen Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika und anderen Analgetika. Hierbei ist eine regelmäßige Schmerzmitteleinnahme notwendig, eine nur bedarfsadaptierte Medikation ist allenfalls in einer früheren Phase des Krankheitsgeschehens zielführend. Bei Gelenkinstabilitäten ist die Verordnung von Orthesen möglicherweise sinnvoll, insbesondere am Kniegelenk. Hier kann auch, je nach überwiegender Lokalisation der Arthrose medial oder lateral, eine Schuhinnenrand- oder -außenranderhöhung hilfreich sein. Einer wiederkehrenden Schwellneigung kann man durch einen Kompressionsstrumpf entgegen wirken, ebenso können Einlagen zu einer subjektiven Linderung führen. Bei Arthrosen des Sprunggelenks und der subtalaren Gelenke ist die Anpassung orthopädischen Schuhwerkes oftmals in der Lage, die Arthrodese noch um geraume Zeit zu verschieben.


Bei der operativen Behandlung stehen gelenkerhaltende Optionen wie Eingriffe zur Stabilisierung insuffizienter ligamentärer Strukturen, Osteotomien zur Korrektur von gelenknahen Fehlstellungen sowie die Arthroskopie zur sog. „Gelenktoilette“ zur Verfügung. Insbesondere der letztgenannte Eingriff ist jedoch in Hinblick auf seine anhaltende Wirksamkeit derzeit umstritten, ein über einen Plazeboeffekt hinaus reichenden Nutzen konnte zumindest für die primäre Arthrose des Kniegelenks nicht nachgewiesen werden. Letztlich rückgängig machen lässt sich das Arthrosegeschehen mit keinem der genannten Eingriffe. Auf sie soll im Folgenden auch nicht näher eingegangen werden, sie werden in den jeweiligen Kapiteln gesondert abgehandelt. Bei gering fortgeschrittenen traumatischen Knorpelschäden sind auch operative Maßnahmen unter Erhalt des Gelenks und „Reparatur“ der Knorpelüberzüge zu erwägen. Derzeit noch als Ausnahmeindikation ist die autologe Chondrozytentransplantation (ACT) zu werten. Auch die Mosaikplastik kommt nur bei relativ umschriebenen posttraumatischen Knorpelschäden in Betracht. Als operative Alternativen bei fortgeschrittenen Arthrosen stehen die Arthrodese und die Alloarthroplastik zur Verfügung.

 Knorpeltransplantation Die „Reparatur“ defekter Knorpelüberzüge stellt selbstverständlich die verlockendste operative Option bei posttraumatischen Knorpelschäden dar. Nach den derzeitigen Indikationskriterien kommen solche Eingriffe jedoch nur bei umschriebenen Knorpeldefekten bis zu einer Größe von 12 cm2 in Betracht; die übrigen Gelenkanschnitte müssen weitgehend intakt sein, eine degenerative Erkrankung des Gelenks mit multifokalen Herden, Störung der Gelenkhomöostase und Synovialitis stellt (noch?) eine Kontraindikation dar. Gelenkinstabilitäten und Meniskusläsionen müssen spätestens in gleicher Sitzung behoben werden, um das Transplantat keinen unphysiologischen Scherbelastungen auszusetzen. Bei der autologen Chondrozytentransplantation werden arthroskopisch Knorpelzellen von einem nicht belasteten Abschnitt des betroffenen Gelenks entnommen und in geeigneten Nährmedien extrakorporal kultiviert. Die Kultivierung ist nur in spezialisierten Labors möglich, wobei durch geeignete Zusätze und Maßnahmen eine Entdifferenzierung der kultivierten Chondrozyten verhindert werden muss. Nach entsprechender Expansion erfolgt die Retransplantation, wobei der Defekt mit einem Periostlappen gedeckt und die Zellsuspension dann unter den mittels Fibrinkleber abgedichteten Periostlappen eingebracht wird. Es schließt sich eine differenzierte Nachbehandlung mit der Notwendigkeit einer längerfristigen Teilbelastung an.

 Mosaikplastik und Mikrofrakturierung Eine operative Alternative bei kleineren Knorpelschäden (Defektgröße 4 – 6 cm2) stellt die sog. Mosaikplastik dar. Prinzip dieses Eingriffes ist ebenfalls die Übertragung

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von Knorpel weniger belasteter Gelenkanteile auf die Defektstelle, wobei hier allerdings keine Expansion erfolgt, sondern mit einem entsprechenden Instrumentarium Knorpel-Knochen-Zylinder gewonnen und in Bohrungen an der Defektstelle unter Press-Fit-Bedingungen eingebracht werden. Für kleinere Defekte (Defektgröße 4 – 6 cm2) stellt die arthroskopisch mögliche Mikrofrakturierung eine Alternative dar; durch den Verletzungsreiz der subchondralen Schicht wird die Bildung von Faserknorpelgewebe angeregt, welcher ein zwar minderwertiges Surrogat darstellt, aber bei der in Betracht kommenden Defektausdehnung dennoch einen ausreichenden Knorpelüberzug darstellt, vor allem aber die weitere Unterminierung und damit Ausdehnung des Knorpeldefekts verhindert.

Allgemeine Aspekte

Operativ

Posttraumatische Arthrose

 Arthrodese Die operative Versteifung eines Gelenks wird wegen der Möglichkeit des künstlichen Gelenkersatzes heute deutlich seltener ausgeführt als noch vor Jahren. Dabei ist, insbesondere bei jungen Patienten, durchaus zu bedenken, dass beispielsweise eine Hüftendoprothese nur eine begrenzte Lebenszeit aufweist und Wechseloperationen mit sich in der Regel immer weiter verschlechternden Ausgangsituationen mehr oder minder vorprogrammiert sind. Hier ist eine gründliche indikatorische Abwägung erforderlich; letztlich wird aber insbesondere am Hüftgelenk kaum mehr ein Patient einer Arthrodese zustimmen. Am Kniegelenk ist die Arthrodese dagegen durchaus eine erwägenswerte Alternative zur Endoprothese, insbesondere dann, wenn ein Infekt des betroffenen Gelenks vorangegangen ist. Am häufigsten wird die Arthrodese am oberen Sprunggelenk ausgeführt, wenngleich in letzter Zeit vermehrt Berichte über erfolgreiche Endoprothesen dieses Gelenks publiziert wurden. Insgesamt erscheinen die Ergebnisse der Sprunggelenkendoprothetik gegenwärtig noch nicht hinreichend reproduzierbar, so dass im Allgemeinen der Versteifung der Vorzug gegeben werden kann. Die septische Arthrodese stellt bei nachhaltiger Gelenkdestruktion, ausgedehnten irreversiblen Knorpelschädigungen sowie defizienten Weichteilen, deren Infekt von avitalen Knochenelementen unterhalten wird, mitunter die einzige sinnvolle Option zum Erhalt einer belastungsfähigen Extremität dar. Arthrodesen an den oberen Extremitäten sind dem gegenüber eher eine Seltenheit; für den karpalen Kollaps und die schwere Radiokarpalarthrose stellt die Handgelenkarthrodese oft die einzige therapeutische Option dar, eine Arthrodese des Ellenbogengelenks resultiert allenfalls als Folge einer Defektfraktur oder im Gefolge eines Infekts; Ähnliches gilt für die Arthrodese des Schultergelenks. Bei allen Eingriffen zur Arthrodese sind die Herstellung vitaler, infektfreier und kongruenter Knochenflächen sowie eine ausreichende Weichteilbedeckung zu beachten, weil nur so eine knöcherne Heilung der Arthrodese zu erwarten ist. Eine ausreichende Stabilisierung durch interne Osteosyntheseverfahren oder externe Fi-


Allgemeine Aspekte

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5 Gelenke xation ist ebenfalls eine unabdingbare Voraussetzung für das Gelingen einer Versteifungsoperation. Am oberen Sprunggelenk erfolgt die Resektion der tibialen Gelenkfläche einschließlich des Innenknöchels über einen medialen Zugang, ein zusätzlicher lateraler Zugang wird zur Resektion der distalen Fibula angelegt. Die Osteotomie des Talus erfolgt, ebenso wie die der Tibia, so sparsam wie möglich, bei minderdurchblutetem Knochen allerdings ggf. auch unter Inkaufnahme eines namhafteren Längenverlusts im Dienste der Schaffung gut vaskularisierter und vitaler Resektionsflächen. Zur Osteotomie des Talus wird der Fuß nach erfolgter tibialer Osteotomie in winkelgerechter Position eingestellt und anschließend parallel zur tibialen Resektionsfläche der Talus gesägt. Die temporäre Fixation der erwünschten Position des Fußes in Rechtwinkelstellung in Hinblick auf Extension/Flexion, Neutralstellung in Hinblick auf Varus/Valgus, geringer Außendrehung von etwa 108 sowie mit ausreichender Dorsalversetzung des Fußes wird am besten mit einem von plantar her eingebrachten kräftigen Kirschner-Draht gehalten, bis die definitive Osteosynthese fertig gestellt ist. Je nach Knochen- und Weichteilverhältnissen stehen nun verschiedene Methoden zur Fixation zur Verfügung. Bei hinreichend festem Knochen und infektfreien Weichteilen kann die Arthrodese mit 3 gekreuzten Spongiosazugschrauben erfolgen, wobei sich die Schrauben nicht in der Ebene der Osteotomie kreuzen dürfen. Bei kritischen Weichteilverhältnissen und fragwürdigem Halt von Schrauben im Talus hat sich die klassische Kompressionsarthrodese mit dem äußeren Spanner nach Charnley außerordentlich bewährt. Hierzu werden jeweils 2 Steinmann-Nägel in die distale Tibia und den Talus eingebracht; die medial und lateral parallel zur Längsachse des Unterschenkels angebrachten Gewindestäbe werden nun unter stetiger Beachtung der korrekten Position schrittweise simultan zur Kompression der Arthrodese gedreht. Hierbei entstehen Kompressionskräfte von mehreren 100 N. Bei defizientem Knochen oder bei der Rearthrodese muss ggf. eine Spongiosaplastik erfolgen, wobei hier der tibiale Verschiebespan als örtliche Spongiosaplastik mit zusätzlicher mechanischer Komponente gute Dienste leistet. Zur Nachbehandlung hat sich im eigenen Vorgehen die Anlage eines Arthrodesegipses (oder eine entsprechende konfektionierte Kunststoffschiene) bewährt, in welchem nach Abschluss der Wundheilung auch bald Vollbelastung gestattet werden kann. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass die zur Durchkalkung des Knochens und Verbesserung der Vaskularität wichtige Benutzung der operierten Extremität erfolgt. Eine Entlastung für die Gesamtdauer der knöchernen Konsolidierung (12 – 14 Wochen) ist in jedem Falle zu vermeiden. Die Nachbehandlung nach Ende der Ruhigstellung beinhaltet die Verordnung orthopädischer Schuhe mit Abrollhilfe. Für die Anpassung und Gewöhnung sind etwa 1 – 2 Jahre zu veranschlagen, nach denen vor allem jüngere Patienten dann auch häufig ohne orthopädische Schuhe auskommen. Die klinischen Ergebnisse sind zumeist gut, die Patienten nach der Anpassungsphase in der Regel dann auch recht zufrieden.

Die Kniegelenkarthrodese wird dem gegenüber nur mehr relativ selten durchgeführt und vor allem bei gescheiterten, oft auch chronisch infizierten Endoprothesen eingesetzt. Die irreversible Gelenkzerstörung nach Trauma und/oder Infekt stellt ebenfalls durchaus immer noch eine gute Indikation zur Kniegelenkarthrodese dar, auch und gerade beim jungen Patienten. Auch hier ist die Schaffung gut durchbluteter planer Resektionsflächen wichtig. Nach Entfernung vorher einliegender Endoprothesen verbleibt vor allem femoral oft ein großer ossärer Defekt. Bei ausgedehnten Infekten hat sich ein mehrzeitiges Vorgehen bewährt, wobei zunächst die Entfernung der einliegenden Endoprothese erfolgt, dann die Infekt- und Weichteilsanierung erfolgen kann, und in einem abschließenden Schritt dann die definitive Arthrodese, ggf. unter Transplantation autogener Spongiosa durchgeführt wird. Im eigenen Vorgehen hat sich der Fixateur externe in zeltförmiger Montage außerordentlich bewährt, wobei auch hier eine Kompressionsarthrodese mit Spannen des Fixateurs erfolgen muss. Die Ruhigstellung erfolgt ebenfalls für die Dauer von 12 – 16 Wochen, der Patient kann in dieser Zeit voll belasten.

 Endoprothese Am Hüftgelenk ist die Implantation einer Endoprothese eine sichere Option zur Behandlung der schmerzhaften posttraumatischen Arthrose. Der Eingriff stellt jedoch durch die vielfach erheblich veränderte knöcherne Anatomie sowie die Weichteilvernarbungen eine erhebliche technische Herausforderung für den Operateur dar. Wie bei jeder Implantation einer Endoprothese ist eine exakte Planung notwendig, welche ggf. die Erfordernis zur Beschaffung von Sonderimplantaten zeigt. Bei schweren femoralen Deformitäten kann eine gleichzeitige Korrekturosteotomie zur Achskorrektur sinnvoll sein; in diesen Fällen ist dann zumeist die Verwendung eines langschäftigen Revisionsschaftes zur Überbrückung der Osteotomie im Sinne einer intramedullären Stabilisierung angezeigt. Auch bei femoralen Knochendefekten ist es sinnvoll, auf Revisionsschäfte zurückzugreifen, insbesondere auf solche, welche das Remodeling des proximalen Femur unterstützen (Wagner-Schaft, BiCONTACT-Revisionsschaft). Bei ausgeprägten femoralen ossären Defizienzen kann auch eine Spongiosaplastik sinnvoll und notwendig sein, wobei, vom Alter des Patienten und auch von logistischen Gesichtspunkten abhängig, zwischen der autogenen und allogenen Spongiosaplastik gewählt werden kann. Materialentfernungen nach zurückliegender Osteosynthese sind einzeitig möglich, jedoch kann insbesondere bei aufwendigeren Implantatentfernungen durchaus ein zweizeitiges Vorgehen vorteilhaft sein. Bei jüngeren Patienten ist am Femurschaft vorzugsweise eine zementfreie Implantatverankerung sowie eine Knochen erhaltende Implantationstechnik anzustreben, dies insbesondere in Hinblick auf ggf. später notwendige Revisionseingriffe. Bei azetabulären Defektsituationen hat sich die Implantation eines Abstützringes in Kombination mit einer


Spongiosaplastik im Sinne einer Azetabuloplastik bewährt, ansonsten kommen hier ebenfalls bevorzugt zementfreie Komponenten (Press-Fit-Pfannen) zur Anwendung. Eine besondere Gefahr droht bei defizienten Weichteilsituationen und unzureichender Weichteilspannung zur Stabilisierung der Gelenkführung durch die postoperative Luxation des Kunstgelenks. Bei intraoperativ festzustellender Luxationsgeneigtheit stehen mehrere Optionen zur Verbesserung der Stabilität zur Auswahl, welche abgestuft eingesetzt werden können, bis keine intraoperative Luxationsneigung mehr festzustellen ist. Als einfachste Maßnahme kommt die Verwendung eines Kopfes mit langem oder extralangem Hals infrage; durch Zwischenstücke sind hier noch längere Halslängen realisierbar. Die dadurch möglicherweise entstehende Beinlängendifferenz muss dabei im Sinne einer Güterabwägung billigend in Kauf genommen werden (ein Umstand, welcher trefflicherweise schon präoperativ mit dem Patienten so besprochen werden sollte). Die Verwendung von Schnapp-Pfannen oder Schnapp-Inlays können zur Stabilität der Gelenkführung ebenfalls beitragen, wobei jedoch eine Fehlpositionierung von Implantaten damit allenfalls partiell wettgemacht werden kann. Im Zweifelsfalle sollte nicht gezögert werden, die Position der Implantate noch einmal selbstkritisch zu überprüfen und ggf. eine Neupositionierung vorzunehmen. Bei mangelhafter Weichteilspannung, aber noch vorhandener Glutäalmuskulatur ist die Distalisierung des Trochanter major zu erwägen, die Fixation erfolgt am besten mit einer Zuggurtung oder Zerklage (in der von Charnley angegebenen Technik). Wichtig ist bei alledem, dass bei der Erstimplantation alles daran gesetzt werden muss, eine stabile Artikulation zu erreichen; jeder Revisionseingriff, welcher wegen wiederkehrender Luxationen des Kunstgelenks erfolgen muss, basiert auf den deutlich schlechteren Voraussetzungen auch die Voroperation(en). Dies betrifft hier vor allem die Weichteilsituation, jedoch auch die knöcherne Situation, wenn man den unter Umständen erheblichen Knochendefekt bedenkt, welchen das Entfernen eines gut osteointegrierten, jedoch fehlplatzierten Implantats bedingt. In zweifelhaften Situationen sollte bei der Begleit- und Nachbehandlung eine vorübergehende Immobilisation im Antirotationsgipsverband erwogen und auch großzügig indiziert werden, im weiteren Verlauf kann die Verordnung einer luxationsverhindernden Bandage (Hohmann-Bandage, Newport-Orthese) sinnvoll sein. Die Vermeidung einer Hüftbeugung über 608 und damit das Verbot des tiefen Sitzes während der ersten 3 Monate ist ohnedies selbstverständlich. Am Kniegelenk stehen ungekoppelte und gekoppelte Endoprothesenmodelle zur Auswahl, wobei hier, in gleicher Weise wie bei der idiopathischen Gonarthrose, das Ausmaß der Deformität sowie die Instabilität des Gelenks in die Differenzialindikation einfließen. Auch hier stehen langschäftige Implantate bei defizienten Knochensituationen zur Verfügung. Limitierender als am Hüftgelenk ist die Weichteilsituation der Kniegelenkregion, dies nicht nur in Hinblick auf ausgedehnte chirurgische Manipulationen, sondern auch in Bezug auf das zu erreichende funktionelle Resultat. Der Erwartungs-

horizont des Patienten sollte im Aufklärungsgespräch dementsprechend auf ein realistisches Maß gebracht werden. Auch in der Situation der posttraumatischen Arthrose am Kniegelenk gilt wie für alle Endoprothesen, dass das erste Ziel in der Behandlung des Arthroseschmerzes liegt. Eine funktionelle Verbesserung ist darüber hinaus ebenfalls anzustreben und auch möglich, sollte jedoch im Einzelfall nicht in den Vordergrund der Indikationsstellung gerückt werden. Gerade beim jungen Patienten darf im Aufklärungsgespräch auch heute noch die Erörterung der operativen Alternative, nämlich der Kniegelenkarthrodese nicht fehlen, stellt doch jede Endoprothese in gewisser Hinsicht eine Hypothek auf die Zukunft dar. Zu taktischen Aspekten der Kniegelenkendoprothese bei posttraumatischer Arthrose soll auf die Möglichkeit des zweizeitigen Vorgehens bei ausgeprägten Fehlstellungen und Deformitäten hingewiesen werden. Möglicherweise bietet die rechtzeitige Durchführung einer Osteotomie am distalen Femur oder am Schienbeinkopf mit dann nachfolgender Implantation einer bikondylären Oberflächenersatzprothese einen deutlichen Vorteil gegenüber der Implantation einer achsgekoppelten Langschaftprothese zum Ausgleich der Fehlstellung in einem Eingriff. Dies trifft selbstverständlich besonders für junge Patienten zu, bei denen man ohnedies relativ großzügig und frühzeitig die Indikation zur Achskorrektur bei verbliebener namhafter posttraumatischer Achsdeformität stellen wird. Die regelmäßige Nachsorge aller Endoprothesenpatienten bei posttraumatischen Arthrosen muss berücksichtigen, dass insbesondere bei jüngeren und bei männlichen Patienten das Risiko der frühzeitigen Implantatlockerung erhöht ist. Diese Patienten müssen deshalb intensiv betreut und darüber aufgeklärt werden, dass im Interesse einer möglichst langen Haltbarkeit Extrembelastungen vermieden werden müssen. Auch die berufliche Eingliederung muss, so weit möglich, auf diese Tatsache Rücksicht nehmen.

Chronische Instabilität Die chronische Instabilität stellt ein häufiges und oft genug komplexes Problem dar, bei welcher dieselbe mit Fehlstellungen und einer unterschiedlich ausgeprägten posttraumatischen Arthrose kombiniert ist. Die Behandlungsprinzipien von Fehlstellungen werden weiter unten dargestellt werden, sie sind jedoch auch bei chronischen Instabilitäten zu berücksichtigen. Im Falle einer chronischen Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes mit subjektivem Instabilitätsgefühl, bei jugendlichen und sportlich aktiven Patienten aber auch ohne ausgeprägtes subjektives Instabilitätsgefühl, ist die vordere Kreuzbandersatzplastik indiziert. Zur Verfügung stehen die aus unserer Sicht zu bevorzugenden autogenen Ersatzmaterialen wie das Lig. patellae und die Semitendinosussehne. Sowohl für die offene als auch die arthroskopische Vorgehensweise stehen verschiedene Fixationstechniken zur Verfügung, welche in jeweils geübter Hand als weitgehend gleichwertig anzusehen sind.


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Allgemeine Aspekte

Chronische Instabilitt

Allgemeine Aspekte

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5 Gelenke Bei der chronischen medialen Bandinsuffizienz stellt sich die Frage, ob gleichzeitig eine Varusdeformität des Schienbeinkopfes oder des proximalen Unterschenkels vorliegt. In diesem Falle bietet sich die intraligamentäre Schienbeinkopfaufrichtung mit einem Knochenkeil vom Beckenkamm zur gleichzeitigen Behandlung der Fehlstellung und der Bandinsuffizienz an. Bei der – häufigen – kombinierten anteromedialen chronischen Instabilität können eine einzeitige Kreuzbandersatzplastik und eine Innenbandraffung unter Augmentation mit der Grazilissehne erfolgen. Wenn zusätzlich auch noch eine Varusdeformität besteht, so muss ein zweizeitiges Vorgehen in dem Sinne geplant werden, dass zunächst die führende Pathologie beseitigt wird und im Falle einer persistierenden zweiten Instabilitätskomponente auch diese noch operativ angegangen wird. Häufig ist es allerdings so, dass bereits die intraligamentäre Aufrichtung und Innenbandstraffung zu einer so deutlichen Verbesserung der Gesamtstabilität führt, dass von einer Kreuzbandersatzplastik als zweitem Schritt dann Abstand genommen werden kann. Deutlich seltener ist die chronische posteriore und kombinierte posterolaterale Bandinsuffizienz. Während in früheren Jahren eine deutliche Zurückhaltung in Hinblick auf einen Ersatz des hinteren Kreuzbandes bestand, kann heute dank weniger invasiver operativer Techniken mit Ergebnissen, welche denen der vorderen Kreuzbandplastik weitgehend vergleichbar sind, die Indikation in ähnlicher Weise wie für das vordere Kreuzband gestellt werden. Auch hier sollte der Eingriff, insbesondere beim jungen und sportlich aktiven Patienten, nicht nur im Falle einer erheblichen subjektiven Instabilität indiziert werden. Nicht mehr infrage kommt eine hintere Kreuzbandplastik dagegen in allen Fällen einer fixierten hinteren Subluxation bei veralteter hinterer Kreuzbandverletzung; hier ist eine Reposition und Stabilisierung des hinteren Pfeilers wegen der kontrakten kniegelenkumgebenden Weichteile in der Regel nicht mehr sinnvoll möglich. Für alle chronischen Bandinsuffizienzen gilt darüber hinaus, dass bei erheblicher instabilitäts- und verletzungsbedingter Sekundärarthrose ein bandstabilisierender Eingriff nicht mehr indiziert ist. Hier ist dann die Differenzialindikation zwischen Arthrodese und Endoprothese zur stellen, Letztere bei der entsprechenden Instabilität in der Regel im Sinne einer achsgeführten gekoppelten Kniegelenkprothese.

Kontraktur und Arthrofibrose Ätiologie Unter Kontraktur versteht man eine Bewegungseinschränkung eines Gelenks, welche auf dem Boden von Vernarbungen und Schrumpfungen der gelenkumgebenden Weichteile entstanden ist. Eine Affektion des Gelenks selbst ist nicht notwendigerweise vorhanden. Bei der Arthrofibrose liegt die Pathologie im Gelenk, die Bewegungseinschränkung wird hier durch intraartiku-

läre Verwachsungen bedingt. Diese sind zumeist im Gefolge einer intraartikulären Verletzung und/oder der Operation derselben entstanden: Intraartikuläre Fibrinfreisetzung und Blutansammlungen geben zur Bildung von Narben im Gelenk selbst Anlass. Diese können sich im Sinne von Narbensträngen oder Briden manifestieren, aber auch flächig und plattenartig praktisch das gesamte Gelenk auskleiden. Über die narbige Adhäsion sonst gegeneinander verschieblicher Anteile der innenseitigen Gelenkauskleidung kommt es somit zur Bewegungseinschränkung. Sowohl bei der Kontraktur als auch bei der Arthrofibrose kann die Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit so ausgeprägt sein, dass eine weitgehende Funktionsuntauglichkeit des betroffenen Gelenks resultiert. Die Entstehung einer Kontraktur wird begünstigt durch den verzögerten Beginn mit postoperativer eigentätiger Bewegung sowie Bewegungsbehandlung des betroffenen Gelenks. Dies kann auf eine aus gutem Grunde indizierte längerfristige Immobilisation des betroffenen Gelenks im Gipsverband oder Fixateur externe zurückzuführen sein, beispielsweise bei gleichzeitig vorliegenden Verletzungen der gelenkumgebenden Weichteile. Neben die per se bewegungsbehindernde Auswirkung gelenkumgebender Narbenstränge und verletzungsbedingter Adhäsionen des periartikulären Gleitgewebes kommt so auch noch der Zeitfaktor zum Tragen. Auch postoperative Schmerzen können den Beginn der Bewegungsbehandlung deutlich verzögern, so dass der adäquaten analgetischen Therapie – ggf. auch im Sinne der sog. präemptiven Analgesie mittels kontinuierlicher Katheterapplikation – auch in Hinblick auf das zu erzielende funktionelle Endergebnis große Bedeutung zukommt. In diesem Zusammenhang soll abermals auf die Notwendigkeit einer hinreichend stabilen Osteosynthese hingewiesen werden, welche Grundlage der frühzeitigen funktionellen Nachbehandlung zur Verhinderung der früher so gefürchteten „Frakturkrankheit“ darstellt; die Frakturkrankheit war und ist ja nichts anderes als die Kombination von Kontraktur und Algodystrophie (siehe dort). Zur Prophylaxe der Arthrofibrose sind neben den zur Vorbeugung der Kontraktur geeigneten Maßnahmen wie frühzeitigem Beginn der Bewegungsbehandlung alle Maßnahmen geeignet, welche die Ansammlung von Hämatom und Fibrin im Gelenk über einen längeren Zeitraum verhindern. Dazu gehört das gründliche Ausspülen eines Hämarthros, welches damit durchaus für sich genommen eine Operationsindikation darstellen kann. Auch postoperative intraartikuläre Hämatomansammlungen müssen vermieden werden, hierzu ist neben der entsprechenden intraoperativen Blutstillung vor allem auch die intraartikuläre Drainage wichtig. Bei Nachblutungen und postoperativem Hämarthros sollte auch aus dem Grunde der Prophylaxe der Arthrofibrose, zusätzlich zu den Gesichtspunkten der Infektprophylaxe, großzügig die Indikation zur Revision gestellt werden. Sowohl bei Arthrofibrose wie auch bei der Kontraktur ist aus therapeutischer Sicht wichtig, dass eine Schädigung des Gelenks im Sinne einer Zerstörung der Knorpelüberzüge nicht vorliegt, sondern die Bewegungsbe-


hinderung alleine in den intra- und extraartikulären Vernarbungen begründet liegt. Treten zusätzlich Pathologien der Knorpelüberzüge und in Fehlstellung verheilte Frakturen als weitere Gründe eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit hinzu, so ist in Hinblick auf die therapeutischen Optionen abzuwägen, welcher Komponente die entscheidende Bedeutung zukommt.

Konservative Therapie Die konservative Therapie beinhaltet als wesentliches Element eine gezielte Bewegungstherapie. Diese besteht aus mobilisierender Krankengymnastik, beinhaltet aber auch die Anleitung zur eigentätigen Bewegungsübung. Zumindest an Knie-, Schulter- und Ellenbogengelenk stehen auch motorisierte Bewegungsschienen (CPM = continuous passive motion) zur Verfügung, von denen man sich allerdings in der Behandlung von Kontraktur und Arthrofibrose im Gegensatz zur frühpostoperativen Behandlung keinen allzu durchschlagenden Erfolg erhoffen darf. Bewegungsübungen im Wasser werden oftmals als leichter empfunden, weil durch den Auftrieb eine bewegungsunterstützende Komponente hinzukommt. Dies kann, ebenso wie die übrigen Bewegungsübungen, fortführend auch im häuslichen Umfeld selbsttätig erfolgen. Ebenso wichtig wie die gezielte Mobilisierung durch Krankengymnastik ist auch eine Kräftigung der oftmals geminderten Muskulatur. Intermittierend auftretende Reizzustände werden mit Kühlung und ggf. Therapiepausen behandelt. Eine sachgerechte analgetische Therapie sollte selbstverständlich sein. Auch gezielte Friktionsmassagen zur Lösung adhärenter Bindegewebsschichten können einen Beitrag zur Verbesserung der Beweglichkeit darstellen. Die gezielte Behandlung von Ödemen durch Lymphdrainage stellt ebenfalls eine wertvolle supportive Therapie dar. Auch heute noch kann eine Quengeltherapie, zumindest im Sinne einer additiven Therapie, durchaus von Nutzen sein. Insbesondere bei Streckdefiziten des Kniegelenks (mit noch „weichem“ Anschlag) kann eine die Streckung unterstützende Schiene zur Nacht sinnvoll sein, damit der während der aktiven Übungstherapie gewonnene Bewegungsumfang während Zeiten der Ruhe und der Pause nicht wieder verloren geht. Die Ergotherapie stellt ebenfalls eine wertvolle Komponente der Übungsbehandlung bei eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit dar. Ein wesentlicher Aspekt ist selbstverständlich der Übungseffekt von alltagsnahen Bewegungsabläufen und der daraus resultierende Zugewinn an Beweglichkeit. Andererseits ist die Vermittlung von Techniken, wie im Alltag mit einer verbleibenden Bewegungsbehinderung umgegangen werden kann und eine solche kompensiert werden kann, von mindestens ebenso großer Bedeutung. Hierher gehört auch die Verordnung von ergotherapeutischen Hilfsmitteln, speziell zugerichteten Werkzeugen und Alltagsgegenständen, bis hin zur individuellen behindertengerechten Anpassung eines Kraftfahrzeuges. Die reine Narkosemobilisierung – an der Schnittstelle von der konservativen zur operativen Therapie – ist

kaum jemals angezeigt, allenfalls im sehr frühen postoperativen Stadium. Der undifferenzierten Lösung von Verwachsungssträngen durch die mehr oder minder ungezielt herbeigeführte Ruptur derselben kann, neben der Gefahr der Verletzung schonungswürdiger Strukturen, häufig zu einer erneuten und dann in der Regel ausgeprägteren Vernarbung und Bewegungsbehinderung Anlass geben, so dass der initial ggf. erzielte Zugewinn an Beweglichkeit praktisch nie gehalten werden kann. Dies trifft insbesondere für das Schultergelenk zu, aber auch für das Knie- und Ellenbogengelenk.

Operative Therapie Operative Arthrolyse Die Frage der operativen Verbesserungsmöglichkeit posttraumatisch eingeschränkter Gelenkbeweglichkeiten stellt eine ausgesprochen häufige Problemstellung dar. Während diese Frage von Seiten der betroffenen Patienten letztlich bei allen Gelenken aufgeworfen wird, kommt eine operative Arthrolyse letztlich eigentlich nur am Ellenbogen- und Kniegelenk in Betracht. Am Hüftgelenk stellen lediglich ausgedehnte periartikuläre Ossifikationen eine Indikation zum bewegungsverbessernden Eingriff dar (siehe dort), bei allen anderen Gelenken handelt es sich allenfalls um eine Ausnahmeindikation. Am Kniegelenk kann eine arthroskopische Arthrolyse versucht werden, wobei diese vor allem bei einem Beugedefizit Erfolg versprechend ist, wohingegen bei einem Streckdefizit durch arthroskopische Verfahren oftmals kein nennenswerter Zugewinn erzielt werden kann. Der Eingriff erfolgt unter Allgemein- oder Regionalanästhesie, eine lokale Betäubung ist nicht ausreichend. Bei intraartikulär in der Regel ausgeprägten Verwachsungen stellt es auch für den erfahrenen Arthroskopeur mitunter eine deutliche Schwierigkeit dar, einen entsprechenden Überblick zu gewinnen. In jedem Falle sind ein ausreichend dimensionierter Spülzugang und der Einsatz eines motorbetriebenen Shavers erforderlich. Hierbei sind in der Regel die Räume medial und lateral der Kondylen sowie die suprapatellaren Rezessus gut zugänglich, weniger gut sind dorsale bewegungsbehindernde Verwachsungen zu erreichen. Durch schrittweises Abtragen von Verwachsungssträngen kann die Beweglichkeit intraoperativ mitunter erheblich verbessert werden, wobei bei der intermittierend durchgeführten Bewegungsprüfung eine inadäquate Kraftaufwendung vermieden werden sollte (auf jeden Fall müssen iatrogene Frakturen bei der Mobilisation vermeiden werden). Auch bei der Kniegelenkendoprothese mit unzureichender postoperativer Beweglichkeit vermag eine arthroskopische Arthrolyse eine Bewegungsverbesserung zu erzielen, wobei auch dies einen durchaus technisch anspruchsvollen arthroskopischen Eingriff darstellt. Bei ausgedehntem Befund und insbesondere dann, wenn auch eine erhebliche extraartikuläre Komponente der Bewegungsbehinderung im Sinne narbiger Adhäsionen besteht, kommt man um eine offene Arthrolyse nicht herum. Hierzu erfolgen, wenn möglich unter Be-


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Allgemeine Aspekte

Kontraktur und Arthrofibrose

Allgemeine Aspekte

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5 Gelenke nutzung vorhandener Narben nach vorangegangenen Inzisionen eine Arthrotomie und das Lösen der gelenkumgebenden Verwachsungen. Eventuell noch einliegendes Osteosynthesematerial sollte in gleicher Sitzung entfernt werden, wobei dies am besten am Schluss der jeweiligen Operation erfolgt, jedenfalls nach allen etwas kräftigeren Manipulationen zur Überprüfung der Gelenkbeweglichkeit. Eine iatrogene Refraktur sollte in jedem Falle vermieden werden. Am Kniegelenk ist nach einer ausgedehnten Arthrolyse eine kontinuierliche postoperative Gelenkspülung im Sinne einer Spül-Saug-Drainage angezeigt.

Korrigierende Osteotomie Vor allem beim persistierenden Bewegungsdefizit mit erheblicher Behinderung kommen auch Maßnahmen der sog. erweiterten Arthrolyse in Betracht, welche eine Osteotomie der gelenkbildenden Knochenanteile beinhalten. Dies ist ausdrücklich nicht nur für die in Fehlstellung verheilte Fraktur, welche ja ggf. schon für sich alleine eine Operationsindikation darstellt, der Fall, sondern auch im Falle anatomischer Stellung der gelenkbildenden knöchernen Elemente. Dies trifft vor allem für das persistierende Streckdefizit von mehr als 15 – 208 eines ansonsten noch gut erhaltenen Kniegelenks in Betracht. Hier kann eine suprakondyläre streckende Osteotomie eine erhebliche Verbesserung vor allem der Gehfähigkeit erzielen, allerdings auf Kosten der um den Betrag der streckenden Korrektur verminderten Beugefähigkeit. Dennoch sollte mit der Indikation zu diesem Eingriff eher großzügig verfahren werden, da der Zugewinn an Streckfähigkeit funktionell erheblich bedeutsamer ist als der Verlust der Beugefähigkeit. Der Eingriff erfolgt über einen medialen Zugang zum distalen Femur, die Stabilisierung mittels Osteotomieplatte; eine sorgfältige präoperative Planung ist wie bei allen Osteotomien selbstverständlich. Am Hüftgelenk kann die Indikation zur Osteotomie zur Bewegungsverbesserung nur sehr selten gestellt werden. Sie kommt allenfalls bei fehlverheilten Frakturen und insbesondere bei der Beugekontraktur infrage. Hier kann eine streckende Osteotomie des proximalen Femur (subtraktiv, Osteosynthese mit Osteotomieplatte oder Kondylenplatte) eine Bewegungsverbesserung erzielen, wobei ein ansonsten gut erhaltenes Hüftgelenk eine Voraussetzung darstellt. Eine weitere häufige Indikation zur erweiterten Arthrolyse besteht bei der persistierend eingeschränkten Umwendbeweglichkeit des Unterarmes. Die Resektion des Radiusköpfchens vermag in vielen Fällen eine erhebliche Verbesserung zu erbringen, ohne dass eine wesentliche, mit dem Verlust des Speichenköpfchens verbundene Morbidität bestünde. Wenn allerdings zudem eine akute (im Rahmen einer Fraktur) oder chronische Instabilität des Ellenbogengelenks besteht, so sollte der Implantation einer Radiusköpfchenprothese der Vorzug gegeben werden, um die Luxationsneigung des Ellenbogengelenks durch Verlust des radialen Widerlagers nicht noch zu verstärken. Auch beim wachsenden Skelett soll-

te die Indikation zur Radiusköpfchenresektion sehr zurückhaltend gestellt werden. Eine weitere, allerdings selten geübte Möglichkeit der Verbesserung der Unterarmumwendung, stellt die Operationsmethode nach Kapandji dar, bei welcher ein Segment der distalen Ulna reseziert wird. Damit lässt sich mitunter ein funktionell verwertbarer Zugewinn an Umwendbeweglichkeit erzielen. Bei der fehlverheilten distalen Radiusfraktur kann eine Korrektur der Länge des oftmals verkürzten Radius sowie eine Wiederherstellung der physiologischen Gelenkwinkel über die Wiederherstellung der Kongruenz im distalen Radioulnargelenk zu einer messbaren Verbesserung der Beweglichkeit führen. Im eigenen Vorgehen wird hierbei der streckenden Osteotomie des Radius unter gleichzeitiger Korrektur der Gelenkwinkel der Vorzug gegenüber einer Verkürzung der Ulna gegeben, obwohl letzterer Eingriff zweifellos einfacher und weniger komplikationsgeneigt ist. Die Korrektur sollte jedoch am Ort der pathologischen Stellung erfolgen und dieselbe korrigieren. Der Eingriff erfolgt vorzugsweise über einen palmaren Zugang, der Längengewinn und der Korrekturwinkel wird mit einem entsprechend dreidimensional zurecht gemachten Beckenkammkeil erzielt und mit einer T-Platte gesichert. Die Nachbehandlung erfordert, je nach intraoperativ zu erzielender Stabilität, in der Regel eine zumindest vorübergehende Gipsbehandlung.

Fehlstellung Posttraumatische und postoperative Fehlstellungen sind häufig. Als Ursachen kommen ungenügende Osteosynthesen, Verluste an knöcherner Substanz sowie sekundäre Korrekturverluste nach Materialentfernung oder Materialversagen infrage. Fehlstellungen werden nach der Art und nach dem Ort derselben eingeteilt. Es werden Torsionsabweichungen (nach innen oder außen) und Achsfehlstellungen unterschieden; bei Letzteren kommt sowohl eine Valgus- wie eine Varusfehlstellung als auch eine Ante- wie eine Rekurvationsfehlstellung infrage. Darüber hinaus sind Längenunterschiede in Betracht zu ziehen. In Hinblick auf die Therapiebedürftigkeit sowie die Art der operativen Korrektur ist auch die Frage von Bedeutung, ob es sich um gelenknahe oder diaphysäre Fehlstellungen handelt. Die klinische Untersuchung und die nativradiologische Diagnostik weisen in der Regel bereits eine relevante Fehlstellung hinreichend nach. Insbesondere die Torsionsabweichung entgeht jedoch der nativradiologischen Diagnostik; hier ist die klinische Untersuchung zur Veranlassung weiterführender bildgebender Diagnostik deshalb von besonderer Bedeutung. Das Computertomogramm ermöglicht eine exakte zahlenmäßige Erfassung insbesondere der Längenunterschiede und Torsionsabweichungen, jedoch müssen auch diese Befunde in der Zusammenschau mit den klinischen Daten interpretiert werden.


In die Indikationstellung zur operativen Korrektur fließen zahlreiche Aspekte mit ein. Zu nennen sind neben den jeweiligen örtlichen Gegebenheiten selbstverständlich auch das Alter und der Allgemeinzustand des jeweiligen Patienten. Wichtig ist auch die Berücksichtigung des Weichteilstatus; keinesfalls sollte eine Korrekturoperation um den Preis einer schwerwiegenden Weichteilkomplikation erfolgen. Der Zeitpunkt einer Korrekturoperation bedarf der sorgfältigen Abwägung. Im Falle einer noch nicht konsolidierten Fraktur wird man sich, entsprechende Weichteilverhältnisse vorausgesetzt, rasch zur Korrekturosteosynthese entschließen. Bei einer verzögerten Knochenbruchheilung oder einer Pseudarthrose ist ohnedies eine Reintervention indiziert, welche dann mit einer Stellungskorrektur verbunden werden kann. Andererseits kann man, bei prekären Weichteilverhältnissen, das Ausheilen in Fehlstellung in Kauf nehmen und die Korrekturoperation zu einem späteren Zeitpunkt elektiv durchführen. Auch im Stadium der voranschreitenden, aber noch nicht erfolgreich abgeschlossenen (beruflichen) Rehabilitation kann es sinnvoll sein, zunächst die Fehlstellung weiter in Kauf zu nehmen, mit der Rehabilitationsbehandlung fortzufahren und den Korrektureingriff für später zu planen. Gelenknahe Achsfehlstellungen mit bereits manifesten sekundär degenerativen Veränderungen sollten rasch angegangen werden, insbesondere bei noch jüngeren Patienten. Andererseits kann die Korrektur einer Längendiskrepanz gleichsam elektiv nach Maßgabe der beruflichen und privaten Terminplanung des Patienten erfolgen.

Umstellungsosteotomie In diesem Abschnitt kann bei der vielfältigen Differenzialindikation einzelner Korrekturverfahren sowie unzähliger technischer Varianten nicht auf alle Einzelheiten der korrigierenden Osteotomie bei Fehlstellungen eingegangen werden. Es sollen lediglich die Prinzipien sowie einige gängige Korrekturoperationen dargestellt werden. An der oberen Extremität kommt eine Korrektur vor allem bei einer daraus resultierenden relevanten Bewegungsbehinderung in Betracht. Bei der in Varusabkippung verheilten subkapitalen Oberarmfraktur resultiert regelhaft eine beträchtliche Einschränkung der Abduktion im Schultergelenk, welche eine Indikation zur Operation darstellt. Über einen anterolateralen (deltoideopektoralen) Zugang zum Schultergelenk erfolgt die Exposition des Kopfes und der subkapitalen Region. Entsprechend der obligatorischen Operationsplanungsskizze erfolgt von lateral die Entnahme eines Knochenkeiles, wobei das Klingenlager für die zur Osteosynthese vorzuziehende Osteotomieplatte für kleinwüchsige Erwachsene und Adoleszenten bereits vorher geschaffen werden muss und bei der geometrischen Planung der Osteotomie entsprechend berücksichtigt werden muss. Anschließend erfolgt das Einschlagen der Klinge und die Aufrichtung des Kopffragmentes (respektive die Abduktion des Armes) sowie die Vervollständigung der Osteosynthese. Oftmals lässt sich

durch diesen Eingriff eine klinisch relevante Verbesserung der Beweglichkeit erzielen; Voraussetzung ist jedoch, dass der Humeruskopf selbst keine bewegungsbehindernde Deformierung aufweist. Die (in Hinblick auf die Achse oder die Torsion) fehlverheilte Unterarmschaftfraktur, welche die Unterarmumwendung behindert, ist eine Indikation zur Korrekturoperation. Die Korrektur erfolgt am Ort der Fehlstellung, d. h. in der Regel an der Stelle der ehemaligen Fraktur. Bei Torsionsabweichungen empfehlen sich die temporäre Markierung der Rotation mit Kirschner-Drähten und die präliminäre Fixation, nach der zunächst die Prüfung der nunmehr möglichen Unterarmumwendung erfolgt. Wenn eine korrekte Position und eine gute Beweglichkeit erzielt sind, so erfolgt die definitive Osteosynthese, in der Regel mittels Kompressionsplattenosteosynthese. Ein spezifischer Zusatznutzen winkelstabiler Implantate im Schaftbereich ist nicht nachgewiesen. Eine in Verkürzung und Abkippung verheilte distale Radiusfraktur führt zu einer schmerzhaften Behinderung der Handgelenkbeweglichkeit, wobei die notwendigerweise bestehende Inkongruenz des distalen Radioulnargelenks zu einem heftigen „intrinsischen“ Schmerz führt. Die Korrektur erfolgt am Ort der Fehlstellung, d. h. eine Verkürzung des Radius mit Abkippung der Gelenkfläche wird additiv durch einen entsprechend dreidimensional zurechtgemachten Keil korrigiert. Die Fixation erfolgt mit einer T-Platte, vorzugsweise von palmar, die spätere Implantatentfernung erübrigt sich meist. Erstaunlich ist, dass zahlreiche Patienten trotz des Wundschmerzes unmittelbar postoperativ eine Schmerzerleichterung durch die wiederhergestellte korrekte Artikulation im distalen Radioulnargelenk registrieren. Auch ein „Cubitus varus“ nach einer im Kindesalter erlittenen ellenbogengelenknahen Humerusfraktur stellt eine nicht seltene Indikation zur Korrektur dar. Hier ist je nach Fehlstellung eine additive oder subtraktive Osteotomie mit anschließender Osteosynthese durch (Rekonstruktions-)Platten angezeigt. Torsionsabweichungen am Humerus werden gut kompensiert und bedürfen praktisch nie einer operativen Intervention. An der unteren Extremität sind Fehlstellungen wegen der größeren Gefahr der Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose von größerer Bedeutung und eine korrigierende Operation ist in vielen Fällen indiziert. Dies betrifft vor allem knie- und sprunggelenknahe Fehlstellungen an Femur und Tibia. Die Korrektur erfolgt am Ort der Fehlstellung und soll, so gut wie möglich, auch die Ursache der Fehlstellung angehen. Im Falle einer Valgusabweichung durch einen ossären Defekt des lateralen Schienbeinkopfes nach fehlverheilter Fraktur heißt das beispielsweise, dass eine additive Korrektur von lateral mit Unterfütterung durch einen Keil und Anheben der Gelenkfläche einer subtraktiven Korrektur von medial vorzuziehen ist. Umgekehrt wird im eigenen Vorgehen bei Varusdeformitäten am Schienbeinkopf eine additive Valgisation allen Verfahren, welche eine laterale Keilentnahme beinhalten (wie beispielsweise die Coventry-Osteotomie) vorgezogen; dies trifft insbesondere dann zu, wenn zusätzlich eine mediale Bandinsuffizienz besteht, welche durch eine intraligamentäre ad-


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Fehlstellung

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5 Gelenke ditive Osteotomie simultan behandelt werden kann. Die Stabilisierung erfolgt mittels T- oder L-Platte, neuerdings stehen auch winkelstabile Implantate zur Verfügung, über die jedoch noch keine hinreichend fundierten Berichte vorliegen. Grundsätzlich stehen, zumindest für die extraligamentären Osteotomien neben der Transplantation eines Beckenkammkeiles mit Plattenosteosynthese auch kontinuierliche Verfahren wie die Kallusdistraktion (im Sinne einer Hemikallotaxis) zur Verfügung. Am distalen Femur erfolgen vorzugsweise subtraktive Korrekturen, wobei jedoch auch hier die zugrunde liegende Pathologie analysiert und bei der Operationsplanung entsprechend berücksichtigt werden muss. Die Stabilisierung erfolgt mittels Osteotomieplatte von medial oder Kondylenplatte von lateral. Wegen der Auswirkung auf das Gangbild und die benachbarten Gelenke stellen auch Torsionsabweichungen des Femurs von mehr als 158 eine Indikation zur Korrektur dar. Wenn die Fehlstellung nicht in einer noch nicht konsolidierten Fraktur liegt, so erfolgt die Korrektur am besten fern der Fehlstellung in der subtrochantären Region. Dort, im metaphysär-spongiösen Bereich, ist die Wahrscheinlichkeit von Knochenheilungskomplikationen deutlich geringer als in der sklerosierten Region eines verheilten diaphysären Bruches. Die Stabilisierung erfolgt mittels Kondylenplatte, welche zur Sicherung der Frakturheilung gut gespannt werden sollte. An der distalen Tibia werden Varus- und Valgusfehlstellungen von mehr als 108 als Indikation zur Korrektur angesehen, wobei die Valgusfehlstellung noch mehr als die Varusfehlstellung Ursache einer posttraumatischen Arthrose im oberen Sprunggelenk begünstigen kann. Die Korrektur erfolgt am Ort der Fehlstellung, welcher ja zumeist gelenknah liegt. Nur in wenigen Ausnahmefällen einer diaphysären Fehlstellung in Kombination mit schwierigen Weichteilverhältnissen und sklerosiertem Knochen wird man sich zur Korrektur an einem anderen Ort als an dem der Fehlstellung entschließen. Bei der Varusfehlstellung erfolgt der Zugang am besten von medial, die Fehlstellung wird unter Transposition eines Beckenkammkeiles aufgerichtet und korrigiert. Oftmals besteht eine zusätzliche Ante- oder Rekurvationsfehlstellung, welche durch einen entsprechend dreidimensional konfigurierten Knochenkeil simultan ausgeglichen werden muss. Die Osteosynthese erfolgt mit einer von medial her eingebrachten Platte. In den Fällen, in denen die Weichteile eine Korrektur von medial verbieten, kann ein kontinuierliches Verfahren wie die Hemikallotaxis nach Osteotomie von lateral her oder gar – in Ausnahmefällen, bei denen distale Tibia und Fibula zusammen einen Block bilden – eine subtraktive Korrektur von lateral mit osteosynthetischer Stabilisierung von Tibia und Fibula zusammen mit einer Platte erwogen werden.

Heterotope Ossifikation Ätiologie Nach – akzidentellem oder operativem – Trauma kommt es zur Proliferation von Progenitor- und Prekursorzellen der Osteogenese und deren Differenzierung zu aktiven Osteoblasten, zur Synthese kollagener und nicht kollagener Matrixproteine und zuletzt zur Mineralisation der präformierten Knochenmatrix. Die beschriebenen Teilschritte bestehen jeweils aus komplexen Einzelmechanismen, welche zellulär und humoral vielfach reguliert sind. Am Ende steht das radiologisch erkennbare Ergebnis periartikulärer Verkalkungen, welche sich, abhängig von der Ausprägung der Verkalkungen, in einer Bewegungsbehinderung des betroffenen Gelenks klinisch manifestieren. Da die Knochenneubildung außerhalb der anatomisch präformierten knöchernen Strukturen erfolgt, spricht man von heterotopen Ossifikationen. Nach endoprothetischem Ersatz des Hüftgelenks sind heterotope Ossifikationen sehr häufig; ohne einschlägige Prophylaxe (s. u.) muss in mehr als der Hälfte der Fälle mit dem Auftreten solcher Ossifikationen gerechnet werden, welche sich jedoch wiederum nur in etwa einem Viertel im Sinne einer klinisch manifesten Bewegungsbehinderung niederschlagen. Die Einteilung der Ossifikationen am Hüftgelenk erfolgt nach Brooker: " Als Grad I werden Verkalkungsinseln in den hüftgelenkumgebenden Weichteilen bezeichnet. " Als Grad II sind knöcherne Ausziehungen definiert, welche von Becken und Femur ausgehen, aber mehr als 1 cm voneinander entfernt sind. " Als Grad III werden knöcherne Ausziehungen bezeichnet, welche von Becken und Femur ausgehen, und weniger als 1 cm Abstand voneinander haben. " Als Grad 4 ist eine radiologische Ankylose zwischen Becken und proximalem Femur definiert. Weitere häufige Lokalisationen der postoperativen ektopen Knochenneubildung sind das Ellenbogengelenk sowie das Hüftgelenk nach Azetabulumfrakturen; bei letztgenannter Entität ist das Ausmaß der heterotopen Ossifikationen direkt mit dem Umfang der chirurgischen Exposition korreliert. Auch nach Weichteileingriffen und Verbrennungen sind heterotope Ossifikationen beschrieben. Als Risikofaktoren für die Ausbildung heterotoper Ossifikationen gelten männliches Geschlecht, Alter über 60 Jahre, frühere heterotope Ossifikationen an anderer Lokalisation, Eingriffe in der Hüftregion, zusätzliche neurologische Läsionen (insbesondere ein stattgehabtes Schädel-Hirn-Trauma oder eine Querschnittlähmung) sowie eine genetische Disposition.


Prophylaxe Aus chirurgischer Sicht ist eine Minimierung des Operationstraumas im Sinne einer sparsamen Exposition, Vermeidung einer ausgedehnten Weichteildissektion und postoperativer Hämatome von Bedeutung. Bei bestehenden Risikofaktoren (dazu zählt auch der alleinige Risikofaktor eines Eingriffs am Hüftgelenk) ist eine medikamentöse Prophylaxe sinnvoll und zu empfehlen. Die Wirksamkeit der bisweilen geübten Applikation von Biphosphonaten konnte in Studien nicht nachgewiesen werden. Hingegen ist die Wirksamkeit von nicht steroidalen Antirheumatika (namentlich von Diclofenac und Ibuprofen) in großen Vergleichsstudien zumindest für die Prophylaxe heterotoper Ossifikationen nach endoprothetischem Hüftersatz gut belegt. Allerdings erscheint über den Wirkungsmechanismus der Hemmung der Cyclooxigenase und damit der PGE-2Synthese auch eine Suppression der Knochenneubildung und der Knochenheilung möglich, ohne dass allerdings bislang eine klinische Relevanz etwa in Hinblick auf Osteointegration von Endoprothesenkomponenten oder Frakturheilung in Studien belegt werden konnte. Die Kontraindikationen und insbesondere die gastrointestinalen Nebenwirkungen nichtsteroidaler Antirheumatika bedürfen allerdings der sorgfältigen Beachtung. Die gleichzeitige analgetische Wirkung trägt sicherlich zur weitgehenden Akzeptanz dieser Medikation bei; die Anwendungsdauer kann nach neueren Studien mutmaßlich auf eine Woche beschränkt bleiben; innerhalb dieser Zeit findet die Migration von Vorläuferzellen der Osteogenese und der Transformation statt. Eine Alternative stellt die perkutane Bestrahlung dar. Hierzu wird eine einmalige Radiatio am ersten postoperativen Tag empfohlen, eine Bestrahlung am Tag vor dem geplanten Eingriff ist möglicherweise ebenso wirksam. Als Nachteil sind logistische Schwierigkeiten der Bestrahlung frisch operierter Patienten, die Nebenwirkungen der Bestrahlung in Hinblick auf Kanzerogenität und Teratogenität sowie die nicht unbeträchtlichen Kosten zu nennen. Insbesondere bei jüngeren Patienten und/ oder bei hüftgelenknaher Operation wird man der medikamentösen Prophylaxe in der Regel den Vorzug geben. Im eigenen Vorgehen wird bei Endoprothesen und Azetabulumfrakturen eine medikamentöse Prophylaxe mit Diclofenac (50 mg/die über 1 Woche) geübt. Eine Radiatio wird in der Regel nur bei operativen Arthrolysen des Ellenbogengelenks und des Hüftgelenks mit Abtragung von heterotopen Ossifikationen veranlasst.

Operative Therapie Die operative Resektion heterotoper Ossifikationen bedarf der sorgfältigen Planung. Sie kommt insbesondere bei ausgeprägter Bewegungsbehinderung in Betracht. Keinesfalls sollte, in Hinblick auf die Rezidivhäufigkeit, die operative Resektion zu früh erfolgen. Zur Abschätzung eignen sich nativradiologische Kriterien, insbesondere auch serielle Röntgenaufnahmen: Zeigen sich die Ossifikationen hier abgerundet, kortikal berandet und trabekulär strukturiert und haben sie im zeitlichen Verlauf keine

Veränderungen mehr erfahren, so kann davon ausgegangen werden, dass die Ossifikationen „gereift“ sind. Die alkalische Phosphatase als Marker der Aktivität des Knochenumbaus sollte in den Bereich der Normwerte zurückgekehrt sein. Ebenso gibt die Knochenszintigraphie wertvolle Hinweise: Wenn hier keine wesentliche Anreicherung mehr erfolgt, so kann davon ausgegangen werden, dass die An- und Umbauvorgänge weitgehend abgeschlossen sind und das Risiko einer erneuten heterotopen Ossifikation gering ist. Zur operationstaktischen Planung hat sich eine Computertomographie mit dreidimensionaler Rekonstruktion bewährt. Hierbei können auch die Nachbarschaftsbeziehungen zu neurovaskulären Strukturen geklärt werden. Im Einzelfalle muss das Risiko der Läsion vor allem von Nerven gegen den möglichen Zugewinn an Beweglichkeit abgewogen werden; selbstverständlich muss dies auch Gegenstand des Aufklärungsgesprächs mit entsprechender Dokumentation sein. In jedem Fall muss nach der operativen Resektion heterotoper Ossifikationen eine wirksame Prophylaxe zur Vermeidung erneuter Knochenneubildung erfolgen. Dies geschieht nach den oben näher ausgeführten Kriterien.

Posttraumatische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck) Ätiologie und Prophylaxe Die posttraumatische Reflexdystrophie stellt eine prinzipiell bei allen Verletzungslokalisationen mögliche ernsthafte Komplikation dar, welche jedoch im klinischen Alltag vornehmlich bei Sprunggelenk- und Fußverletzungen sowie bei Verletzungen der Handgelenkregion beobachtet wird. Trotz korrekter Frakturversorgung und zum Teil sogar nach Bagatellverletzungen ohne stattgehabte Fraktur, kann durch eine Algodystrophie ein katastrophaler Endzustand entstehen, welcher in einer praktisch gebrauchsunfähigen Extremität resultiert. Es besteht nach wie vor eine erhebliche terminologische Verwirrung, wobei neben der beschreibenden Bezeichnung „Dystrophie“ (Algodystrophie) auch die historisch orientierte Bezeichnung Morbus Sudeck sowie die vermutete Pathophysiologie beschreibende Namensgebungen (chronisches regionales Schmerzsyndrom, transiente Osteoporose, Complex Regional Pain Syndrome Type 1 [CRPS I]) verwendet werden. Auch die Pathogenese ist letztlich nicht sicher geklärt. Es wird eine neurovegetative Dysregulation angenommen, welche zu einer Störung der Mikrozirkulation und letztlich zu inadäquaten Schmerzen führt. Damit tritt der Patient in einen Teufelskreis ein, in dem Schmerzen, welche zur inadäquaten Schonung führen, wiederum die Dystrophie und damit die Schmerzen verstärken. Die Erkrankung verläuft in Stadien, wobei zunächst eine entzündliche Phase mit Überwärmung, teigiger Schwellung und Funktionseinschränkung durchlaufen wird. Diese Phase ist mehr oder minder ausgeprägt und auffällig, sie kann aber auch fehlen. In der zweiten Phase der Dystrophie ist die Haut dann kalt, das Kolorit blass-


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Posttraumatische Reflexdytrophie (Morbus Sudeck)

Allgemeine Aspekte

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5 Gelenke weißlich-bläulich, die Weichteile eher hypotroph als geschwollen, die Funktion ist schmerzhaft eingeschränkt. Radiologisch zeigt sich schon in dieser Phase eine deutliche fleckig-streifige Kalksalzminderung. Diese Phase der Dystrophie ist noch reversibel, während für die dritte Phase der Atrophie definitionsgemäß eine weitgehende Irreversibilität angenommen wird; die Übergänge sind jedoch sicherlich fließend und ein resignatives Aufgeben unter der Annahme einer schon bestehenden irreversiblen Atrophie sollte nicht zu früh erfolgen. Die Phase der Atrophie ist gekennzeichnet durch verminderte, kontrakte Weichteile, eine erheblich behinderte Funktion mit nur mehr geringen Schmerzen sowie radiologisch einer persistierenden Kalksalzminderung. Auch wenn die formale Pathogenese noch nicht vollständig geklärt ist, so sind doch zahlreiche klinische Umstände bekannt, welche das Auftreten einer Algodystrophie begünstigen. Hierzu zählen inadäquate Schmerzen in einem unzureichend passenden oder drückenden Gipsverband, wiederholte Repositionsmanöver, nicht ausreichende analgetische Therapie in der Akutphase der Verletzung sowie eine wegen der Verletzung eigentlich gar nicht notwendige Ruhigstellung, Schonung und Entlastung. Persönliche Risikofaktoren wie eine „Sudeck-Persönlichkeit“ wurden und werden immer wieder postuliert, konnten aber letztlich auch in ausgedehnten psychologischen Tests nie nachgewiesen werden. Die bekannten klinischen Risikofaktoren machen eine Prophylaxe zumindest zum Teil möglich. So ist insbesondere auf gut sitzende Gipsverbände, welche ausreichend gespalten („bis zur letzten Faser“) und weit sein müssen, zu achten. Klagen über Schmerzen im Gipsverband ist immer eine gebührende Aufmerksamkeit zu widmen, und man sollte nicht eher ruhen, als bis sich der Patient in seinem Gipsverband „wohl fühlt“. Wiederholte Repositionsmanöver (insbesondere bei der distalen Radiusfraktur) müssen vermieden werden, weswegen im eigenen Vorgehen nach Reposition großzügig die Indikation zur perkutanen Spickdrahtosteosynthese und überhaupt zur operativen Versorgung dieser Frakturen gestellt wird. Eine gute analgetische Therapie sollte selbstverständlich sein, manchmal müssen Patienten jedoch auch ermuntert werden, ihre Schmerzmittel tatsächlich einzunehmen und nicht „den Helden zu spielen“. Der ärztlichen Führung des Patienten kommt auch in Hinblick auf die Vermeidung einer inadäquaten Schonung und Entlastung eine bedeutende Rolle zu. Eine Teilbelastung von 20 kg ist eigentlich bei jeder operativen oder konservativen Behandlung einer Fraktur an den unteren Extremitäten möglich, und sicherlich kann die Belastung oft rascher gesteigert werden, als dies in manchen von Vorsicht und Bedenken redigierten Schemata niedergelegt ist. Bei Verletzungen der oberen Extremität, insbesondere bei der distalen Radiusfraktur, muss der Patient ermuntert werden, nach Rückgang der akuten frakturbedingten Schmerzen seine verletzte Extremität im Alltag einzusetzen: Trotz des Gipsverbandes kann und soll der Patient die Kaffeetasse halten, einen PC bedienen, Klavier spielen, Kartoffeln schälen und so weiter. Damit korrespondiert auch die alte chirurgische Erfahrung, dass Patienten, welche zum Abschluss der

Behandlung einen vom Gebrauch gezeichneten und destruierten Gipsverband vorweisen, praktisch nie eine Algodystrophie entwickeln.

Therapie Der Übergang von der Prophylaxe zur Therapie ist fließend. Im Sinne einer Basistherapie muss der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung zur Benutzung und Belastung seiner verletzten und erkrankten Extremität angeleitet werden. Hinzu kommen physikalische Maßnahmen wie Wechselbäder sowie Eis- oder Wärmeapplikation. Bei Verletzungen der unteren Extremität ist eine adäquate Schuhversorgung mit Einlagen, Kompressionsstrümpfen und ggf. orthopädischem Schuhwerk zwingend. Ebenfalls als Basistherapie muss eine angemessene Analgesie erfolgen. Hierzu ist es oft nicht ausreichend, lediglich nichtsteroidale Antirheumatika zu verordnen, sondern es ist eine komplexe medikamentöse Schmerztherapie notwendig. Hierzu ist die Zuziehung eines entsprechend erfahrenen Schmerztherapeuten ggf. sehr hilfreich. Im Sinne einer erweiterten medikamentösen Therapie wird auch die Behandlung mit Calcitonin empfohlen. Einen Versuch, der vermuteten Pathophysiologie entsprechend die sympathische Dysregulation zu durchbrechen, stellen die verschiedenen Verfahren der Sympathikusblockade dar. Hier ist vor allem die intravenöse Blockade mit Guanethidin zu nennen, welches, wie bei der intravenösen Regionalanästhesie in eine venös gestaute Extremität periphervenös injiziert wird. Die Wirksamkeit dieses Verfahrens ist nicht unumstritten, und trotz zum Teil ermutigender Berichte konnte eine jüngst publizierte Studie keinen objektivierbaren Vorteil der Sympathikusblockade gegenüber konventionellen Behandlungsverfahren objektivieren. Als weitere Alternative der Beeinflussung des vegetativen Nervensystems steht noch die CT-gesteuerte Alkoholinjektion in die sympathischen Ganglien zur Sympathikusblockade dar; auch hier fehlt jedoch eine hinreichend breite Datenbasis, welche eine objektive Befundbesserung evident machen würde. Eine wesentliche Rolle spielen physikalisch-therapeutische Maßnahmen. Sie umfassen eine gezielte Belastungssteigerung bis knapp über die Schmerzgrenze (unter entsprechender analgetischer Medikation), eine systematische Abhärtungsbehandlung, Wechselbäder und schließlich selbstverständlich auch eine konventionelle Krankengymnastik zur Verbesserung von Beweglichkeit und Koordination sowie Kräftigung der Muskulatur. Auch die Ergotherapie leistet, insbesondere bei stattgehabten Verletzungen der Hand und des Handgelenks, einen überaus wertvollen Beitrag, in dem alltagsnahe Verrichtungen zum einen gezielt zum Training herangezogen, zum anderen auch Mechanismen der Kompensation vermittelt und eingeübt werden. Insgesamt bedarf die Behandlung der Algodystrophie des langen Atems, Geduld ist dabei nicht nur vom Patienten (von ihm natürlich vor allem), sondern auch von den Mitgliedern des Behandlungsteams aufzubringen.


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Prventive Maßnahmen

Eine Reduzierung von Komplikationen im Rahmen der Frakturenbehandlung und des operativen Managements kann durch die Beachtung konsequent angewandter prophylaktischer Maßnahmen erfolgreich erreicht werden. Die effiziente Zielsetzung wird dabei durch ein Spektrum von Einzelfaktoren beeinflusst: 1. Die Qualität der Ausbildung steht an vorderster Stelle. 2. Die Auswahl der Implantate und Instrumentarien nimmt direkten Einfluss auf die Höhe der Komplikationsrate. 3. Die humane Interaktion zwischen Patient – Arzt – Personal beeinflusst das Ergebnis in relevantem Umfang. 4. Verhaltensweisen im Komplikationsfall haben entscheidenden Einfluss auf den weiteren Verlauf bzw. das weitere Prozedere 5. Die Effizienz, mit der das Komplikationsmanagement erfolgt, hat nicht nur unmittelbaren Einfluss auf das lokale Ergebnis, sondern auch auf möglicherweise sich daraus ergebende schwerwiegende Konsequenzen. 6. Die organisatorischen Schlussfolgerungen sollten dazu beitragen, Häufungen derselben Komplikation in der Zukunft zu vermeiden. Wenn es im Rahmen der Behandlung eines Patienten zu einem Schadensfall kommt, so bedeutet dies im juristischen Sinne noch nicht, dass dies bereits als Tatsache für ein schuldhaftes Vergehen steht. Nur das Schadensereignis, bei dem eine ursächliche oder vorwerfbare Pflichtverletzung nachzuweisen ist, wird demnach auch rechtliche Folgen nach sich ziehen. Sowohl aus der Sicht der Qualitätssicherung, aber auch aus der des Qualitätsmanagements ergibt sich aus medizinischer Sicht bezüglich der Problematik der Komplikation ein zentraler Zielpunkt, der darin zu sehen ist, dass nicht nur eine adäquate Korrektur zeitgerecht erfolgt, sondern es müssen logistisch gezielte Maßnahmen erfolgen, um ein wiederholtes Auftreten derselben Komplikation nach Möglichkeit ganz zu vermeiden, sofern dies überhaupt möglich ist und nicht in der Krankheit oder in der Compliance des Patienten selbst begründet vorliegt. Hierbei hat die Selbstkontrolle einen hohen Stellenwert, eine Conditio sine qua non auch ohne gesetzgeberische Vorgaben. Besondere Bedeutung haben hierbei, falls dies erforderlich ist, regelmäßige Komplikationsbesprechungen einschließlich der gemeinsamen Röntgendemonstrationen, die besonders geeignet erscheinen hinsichtlich der Ursachenforschung und den erforderlichen Problemlösungen. Ausbleibende Behandlungserfolge werden in unserer Gesellschaft nicht mehr schicksalhaft akzeptiert. Miss-

erfolge führen deshalb vermehrt zu juristischen Auseinandersetzungen. Hierbei ist eine Tatsache, dass keine Waffengleichheit mehr besteht, da es nach und nach durch Grundsatzurteile zu bemerkenswerten Beweiserleichterungen für den Patienten gekommen ist mit einer überbordenden Erweiterung der Dokumentationspflicht für den Arzt. Der häufigste Vorwurf besteht in der Behauptung einer mangelhaften Aufklärung mit der gleichzeitigen Konstatierung einer Fehlbehandlung. Die argumentativen Ansatzpunkte umfassen die Aufklärung, die Sorgfaltspflicht und die Dokumentation. Sind sie mangelhaft erfolgt, trägt die umgekehrte Beweislast zum Vorteil des Klägers im Zivilprozess bei, auch bei unberechtigten Vorwürfen. Problematisch kann sich die Situation dann darstellen, wenn aus Kollegenebene Aussagen über eine angebliche Vorhersehbarkeit oder Vermeidbarkeit von Behandlungsfehlern erfolgten. Problematisch sind auch langwierige Behandlungsversuche mit wiederholten operativen Revisionen in dafür nicht spezialisierten Abteilungen über Zeiträume von bis zu einem Jahr und länger. Schließlich muss als Kristallisationspunkt bezüglich des Vorwurfes eines Behandlungsfehlers auch die Kritik der Ärzteschaft auf nachgeordneter Ebene bezüglich der vorangegangenen Behandlung Erwähnung finden. Postoperative Zwischenfälle oder unerwartete Verlaufsszenarien wecken naturgemäß das Misstrauen des Patienten. Von ärztlicher Seite bedingte Verdrängungseffekte in einer besonders heiklen Behandlungsphase in Verbindung mit einer schwindenden Vertrauensbasis können durch ein gestörtes Gesprächsverhältnis in einen Circulus vitiosus führen, der eine Schadenserweiterung bedingt, sowohl bezüglich einer Verletzungsfolge beim Patienten als auch hinsichtlich eines weiteren Vertrauensschwundes für den Operateur. Die Problematik der Komplikationen hat jedoch noch eine andere schwerwiegende Facette. Erst durch das Verschweigen, der möglichen Anstiftung Dritter zum Schweigen oder gar zur Dokumentationskorrektur wird aus einem Behandlungsfehler, der als typische Komplikation eines Eingriffes gewertet werden könnte, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine strafbare Handlung. Hier besteht aber auch ein erheblicher Raum für Rechtsunsicherheit, da eindeutige Lösungen für den latenten Konflikt zwischen notwendiger Offenheit und dem persönlichen Schutz vor rechtlichen Konsequenzen in wünschenswerter Weise nicht existieren. Es gibt allerdings eine Reihe von Verhaltensregeln, die bei eingetretenen Komplikationen geeignet sind, unnötige Probleme zu vermeiden (Kap. 2). Ursachen von Komplikationen in der Unfallchirurgie sind vielgestaltig. Bezüglich der verletzungsbedingten Ursachen ist festzustellen, dass komplexe Frakturfor-


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6 Prventive Maßnahmen men, ausgedehnte Weichteilschädigungen und Begleitverletzungen ein Kompartmentsyndrom nach sich ziehen können, das zunächst einmal unabhängig von jeder verfahrensbezogenen Ursache abzugrenzen ist. Bei rechtzeitiger und adäquater Therapie ist der Folgezustand nach einem Kompartmentsyndrom in der Regel günstig einzustufen. Im Vergleich dazu nehmen die operationsbezogenen Ursachen ein weitaus breiteres Spektrum ein. Eine mangelhafte Diagnostik, diskussionswürdige Indikationen, ein falscher Operationszeitpunkt, eine mangelhafte Versorgung einschließlich eines evtl. fehlerhaften Zuganges und ungeeignete Implantate, ein insuffizientes oder falsches Nachbehandlungsregime oder ein Infekt, aus welchem Grunde er auch immer auftritt, lassen ein breites Spektrum an Komplikationsmöglichkeiten offen. Einzubeziehen sind neben möglichen Komplikationen, die sich auf den intraoperativen Verlauf beziehen, auch präoperative Komplikationen, nicht zuletzt unter dem Gesichtspunkt des Operationszeitpunktes sowie postoperative Früh- und Spätkomplikationen bezüglich einer möglichen posttraumatischen Hämatombildung oder einer lokalen Wundheilungsstörung entweder in Form einer Wundrandnekrose oder einer tiefergehenden Weichteilinfektion. Starke postoperative lokale Schmerzattacken zunehmender Intensität sind erfahrungsgemäß häufig eher Symptome einer sich anbahnenden Komplikation als anzunehmende individuelle Schmerzen bei einem übersensiblen Patienten. Bei den personenbezogenen Komplikationen sind die therapeutischen Möglichkeiten meist eingeschränkt. Ein schlechter bereits präoperativ bestehender Allgemeinzustand und sonstige Vorerkrankungen, die sich beispielsweise in einem ungünstigen Lokalbefund vor der Verletzung niederschlagen, aber auch relevante Begleiterkrankungen sind nur eingeschränkt in wünschenswerter Weise zu beeinflussen. Auch eine mangelnde Kooperation des Patienten ist vielfach nicht in der erwünschten Weise zu beeinflussen. Die Kooperation zwischen Arzt, Pflegepersonal und Physiotherapeut, die bereits während der stationären Behandlung aktiv eingeleitet werden muss, scheitert nicht selten an mangelnden Kooperationsmöglichkeiten des Patienten. Nur selten ist davon auszugehen, dass eine falsche Nachbehandlung eine Komplikation provoziert. Auf der Basis von Begleiterkrankungen (AVK, Diabetes mellitus, zerebrale Insuffizienz, Involutionsosteoporose) werden in vielen Fällen erneute Sturztraumata induziert, die ein korrektives Komplikationsmanagement notwendig machen. Situationsbezogen muss die Gehfähigkeit der erneut verletzten unteren Extremität oder die Funktionsfähigkeit der verletzten oberen Extremität durch adäquat stabilisierende Maßnahmen möglichst rasch wieder hergestellt werden. Eine weitere Bemerkung ist zu den zwar nicht häufigen, jedoch immer wieder auftretenden intraoperativen Komplikationen in Hinblick auf ein Instrumentenversagen erforderlich. Abgebrochene Bohrer oder abgebrochene Gewindeschneider sollten, wann immer es möglich ist, im Rahmen des operativen Ersteingriffes entfernt werden. Hierdurch können postoperative Irritationen ebenso wie eine postoperative Erklärungsnot vermieden werden. Dem entgegen ist es nicht unbedingt

erforderlich, eine intraoperativ abgebrochene Schraube zu entfernen ohne eine Erweiterung des Eingriffes zu provozieren, wenn beispielsweise eine Platte bereits fest montiert ist. Diese Metallentfernung kann im Rahmen der Wiederentfernung der Platte erfolgen. So ist es im Rahmen der Metallentfernung eigentlich nicht erwähnenswert, dass sämtliche eingebrachten Metallteile zu entfernen sind. Gegebenenfalls muss intraoperativ, um die Vollständigkeit dieser Maßnahmen zu dokumentieren, eine Röntgenkontrolle erfolgen. Die Metallentfernung ist eine routinemäßige Maßnahme nach 2⁄3 aller Osteosynthesen, davon wiederum in etwa 90 % mit einem nachfolgend komplikationslosen Verlauf. Komplikationen werden in sehr unterschiedlichen Dimensionen berichtet, wobei einzelne Angaben keinesfalls miteinander vergleichbar sind. Hierbei müssen auch Unterschiede berücksichtigt werden bezüglich Schaft- oder Gelenkfrakturen oder Lokalisationen, bei denen von vornherein mit der erhöhten Gefahr einer möglichen Komplikation zu rechnen ist (Radialisparese, Ulnarisläsion, Peronäusschädigung). Es kann attestiert werden, dass eine Metallentfernung umso schwieriger sein kann, je später sich zu dieser Maßnahme entschlossen wird. So kann eine massive knöcherne Inkorporation nach Jahren zu erheblichen Schwierigkeiten führen, ja die Metallentfernung kann anatomisch anspruchsvoller sein, als die vor Jahren durchgeführte Osteosynthese. Die Metallentfernung nach Schaftfrakturen an der unteren Extremität empfiehlt sich erst nach 24 Monaten, um eine ausreichende kortikale Regeneration zu gewährleisten und die Gefahr einer Refraktur zu minimieren. Grundsätzlich sind aktuelle Röntgenbilder mit voller Überschaubarkeit des Knochens selbstverständlich. Bei auswärts durchgeführten Operationen und bei Verwendung spezieller Implantate muss vor dem geplanten Eingriff gewährleistet sein, dass das entsprechende Extraktionsinstrumentarium in vollem Umfang zur Verfügung steht. Ggf. empfiehlt sich auch lediglich eine Teilmetallentfernung nach entsprechender Vereinbarung mit dem Patienten, wenn bereits präoperativ feststeht, dass bei einer vollständigen Entfernung mit einem erheblichen Zusatzschaden gerechnet werden muss. Eine exakte Planung über das operative Prozedere bei abgebrochenen Marknägeln sollte ebenfalls selbstverständlich sein. Unter dem Aspekt der Metallentfernung müssen auch wiederum mögliche postoperative Komplikationen in Hinblick auf eine lokale Nachblutung und Hautnekrosen berücksichtigt werden, insbesondere dann, wenn primär plastisch-rekonstruktive Verfahren zur Anwendung kamen. Die Auseinandersetzung mit der Problematik der Metallentfernung ist auf jeden Fall erforderlich, da verbleibende Implantate unter verschiedensten Gesichtspunkten ebenfalls Risiken beinhalten können. Diese können allergischer, bakteriologischer, immunologischer und onkologischer Art sein, aber auch lokale Weichteilreaktionen beeinflussen die Indikation (Bursitiden, lokale narbenbedingte Stenosen, periphere Sekundärveränderungen). Schließlich kann sich auch eine Indikation zur Metallentfernung ergeben, wenn sekundäre plastisch-rekonstruktive Maßnahmen indiziert sind und diese bei belassenem Implantat eine ungünstige Prognose ergäben.


1929 hat Erwin Payr in einer Gedächtnisrede Offenheit, Selbstkritik und Wahrheitsliebe als herausragende Eigenschaften dargestellt, denn nur die daraus resultierende Wahrhaftigkeit in der Sache berechtigt zum Selbstbewusstsein des behandelnden Arztes. Die Beschäftigung mit der Geschichte der Medizin, insbesondere der des vergangenen Jahrhunderts, führt bei kritischer Betrachtungsweise zu einer häufig übertriebenen Anerkennung vergangener Zeiten und Leistungen. Der geschärfte Blick für die aktuellen Errungenschaften der eigenen Zeit, die in der Zukunft in gleicher Weise kritischen Fragestellungen unterworfen werden, beinhaltet kaum Veranlassung, sich die gepriesenen goldenen Zeiten der Vergangenheit kritiklos zurückzuwünschen. Die Entwicklung der Medizin im 20. Jahrhundert hat gezeigt, dass durch innovative Ideen und Verfahren entscheidender Einfluss darauf genommen wurde, bei gleichzeitiger kritischer Prüfung, allgemeingültige Standards zu entwickeln, die die deutsche Unfallchirurgie weltweit anerkannt in eine Spitzenposition gebracht hat. Diese Spezialisierung in der Traumatologie hat ihre Hauptimpulse aus der täglichen Praxis bezogen und hat nicht nur richtungsweisende neue Wege in der operativen Knochenbruchbehandlung gebahnt, sondern gleichermaßen dazu geführt, dass – gemeinsam mit den Orthopäden – die Endoprothetik eine revolutionäre Entwicklung durchlaufen hat. Ein Lernprozess kann nur dann als erfolgreich bezeichnet werden, wenn durch eigenständige erlernte Kenntnisse Probleme erkannt und Lösungsmöglichkeiten gefunden werden. Die passive Übernahme von Daten und Erfahrungen Anderer muss in eine selbstständige Denkweise münden, die kreativ und letztendlich produktiv wirkt. Die Demokratisierung hat hierbei auch vor der Traumatologie nicht Halt gemacht, ganz sicher zum Nutzen von Patient und Operateur. Die Dinge, die wir gelernt haben, sollten den Wunsch entstehen lassen, sie auch weiter zu vermitteln und um sie zum Wohle zukünftiger Patienten zu nützen. Sehr früh muss gelernt werden, das Wesentliche vom Nebensächlichen zu differenzieren und das Erforderliche zum richtigen Zeitpunkt zu tun. Trotz sorgfältigster Arbeit und höchstmöglicher Sorgfalt dürfen wir aber auch nicht vergessen, dass die Unvollkommenheit der Leistung unser aller tägliches Schicksal sein kann und auch ist, auch wenn unser stetes Streben nach bester Qualität der zentrale Grundpfeiler ärztlicher Ethik ist. Jede neue Technologie wird zu kontroversen Diskussionen führen. Die Skeptiker unter uns liefern dabei nicht selten durch ihr kritisches und vielfach kontraproduktives Verhalten unbeabsichtigt die Stimulation für die Optimierung und die Weiterentwicklung eines neu geschaffenen Aufgabengebiets. Entscheidend für den erfolgreichen Durchbruch jeder neuen Methode oder neuer Implantatentwicklungen – wie auch in allen anderen Lebensbereichen – ist letztendlich die Glaubwürdigkeit. Ein Motor dieser Entwicklung liegt in der Tatsache begründet, dass das Bessere der Feind des Guten ist. Diese Wahrheit wird auch in Zukunft dazu beitragen, die Weitergabe bewährter Behandlungskonzepte zu gewährleisten, Bewährtes aus der Vergangenheit mit technologischen Fortschritten der Zukunft zu kombinieren und

Innovationen kritisch, aber mit der sachlich notwendigen Offenheit zu begegnen. Der eigene Weg muss gradlinig sein, auch hinsichtlich der Ausdauer und der Beharrlichkeit bezüglich eigener innovativer Ideen und deren erfolgreiche Umsetzung in die Praxis. Die Spezialisierung der chirurgischen Fächer hat wesentlichen Einfluss darauf genommen, die Erwartungshaltung der Patienten bis ins Unermessliche zu steigern und damit gleichzeitig Grenzen errichtet, die trotz umfassender und weiterhin wachsender chirurgischer Leistungsangebote nicht zu erreichen sind. Parallel zu der Erweiterung spezifizierter chirurgischer Leistungsangebote entwickelt sich die Rate möglicher Komplikationen, primär resultierend aus dem Spektrum der Lernkurve und sekundär auf der Basis der Indikationserweiterung. Der Algorithmus des Komplikationsmanagements ist auch hierbei einheitlich wiederzufinden. Osteosynthesekomplikationen spiegeln sich auch hier hauptsächlich in indikatorischen Fehlern wider, durch Fehleinschätzungen der Verletzungsschwere, Fehlbeurteilungen hinsichtlich der Operationstaktik, Nichtbeachtung von Gegenindikationen. Besonders schwerwiegende Einflüsse sind dann zu erwarten, wenn auf der Basis einer Kombinationstherapie aus operativem und konservativem Prozedere eine Potenzierung ggf. relevanter Nachteile beider Verfahren auftritt, die sich noch nachteiliger auswirken kann, wenn dadurch ein Verzicht auf Vorteile beinhaltet ist. Selbstkritik als Eigenschutz und die Sicherstellung eines hohen Leistungsniveaus sind schon seit einem Jahrhundert zentrales und selbstverständliches Anliegen aller verantwortlichen Stelleninhaber und der Mitarbeiter in chirurgischen Kliniken. Dieses Selbstverständnis ist umso wichtiger, weil gerade heute jedes ärztliche Handeln mehr denn je im grellen Licht der Öffentlichkeit steht. Auch der Ruf nach effizienten Qualitätskontrollen jeder Art ärztlicher Tätigkeit beeinflusst unter den Schlagworten „Effektivität“ und „Effizienz“ die Auseinandersetzung mit den für den Patienten relevanten Fragestellungen unter Betrachtung ökonomischer Gesichtspunkte als oberste Priorität. Die eigentlichen Belange des Patienten scheinen dabei in den Hintergrund zu rücken. Hier muss gegengesteuert werden. Juristische Sachzwänge in Bezug auf die Aufklärung und die Einwilligung in einen Eingriff sind kaum geeignet, gerade in Grenzsituationen rasch erforderliche ärztliche Entscheidungen zu erleichtern. Es gibt kaum einen anderen Beruf als den des Unfallchirurgen, der unter dem Gesichtspunkt einer hohen risikoträchtigen Verantwortlichkeit auch im Komplikationsmanagement ebenso klare Behandlungskonzepte realisieren muss wie anlässlich einer notfallmäßigen Erstversorgung. Die fundierte Kenntnis bewährter Behandlungskonzepte bei gleichzeitigem Interesse am technischen Fortschritt und an Innovationen wird dabei auch in Zukunft helfen. Die Unfallchirurgie ist im Vergleich zu vielen anderen Bereichen der Medizin trotzdem zurzeit durch ethische Probleme nur in geringem Maße belastet. So erscheint es auch nicht verwunderlich, dass die eigentlichen Konflikte weniger aus der unfallchirurgischen Fachdisziplin in Erscheinung treten, sondern vielmehr durch gesellschaftliche Einflüsse und ausgeprägte Veränderungen der Wertevorstellungen. Sehr erstaunlich ist, dass nicht


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Allgemeine Aspekte

6 Prventive Maßnahmen

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6 Prventive Maßnahmen Abb. 6.1 Algorithmus des Komplikationsmanagements.

Allgemeine Aspekte

Verletzung verletzungsbedingte Ursachen Frakturtyp Weichteilschaden Begleitverletzungen Polytrauma

Primärbehandlung

Prophylaxe Ausbildung Erfahrung Qualitätssicherung Spezialisierung Standardisierung, Leitlinien Ursachenanalyse

patientenbedingte Ursachen Vorerkrankungen Begleiterkrankungen Compliance erneutes Trauma

Komplikationsfall

behandlerbedingte Ursachen diagnostische Fehler Indikationsfehler Behandlungsfehler Zeitpunkt Nachbehandlung Managementfehler Klinikstruktur Implantatfehler Instrumentenfehler

keine Reintervention

frühe Reintervention Korrekturosteosynthese Weichteilrevision

späte Reintervention Reosteosynthese plastisch-rekonstruktive Weichteileingriffe

definitives Ergebnis Restitutio ad integrum

Defektsituation/Folgeschaden

nur viele Politiker und Juristen, sondern auch zahlreiche eigene Kollegen, den ethischen Auftrag des Arztes überwiegend darin neu definiert sehen, dass jetzt an einem Kunden eine Dienstleistung nach einem definierten Standard der Diagnostik und Therapie durchgeführt wird. Erstaunlicherweise hat eine zunehmende Zahl an Kollegen bereits resigniert und betrachtet ausufernde Verrechtlichung und reglementierende Bürokratisie-

rung als neue Chance zur Sicherung ihrer zukünftigen Lebensbedingungen. Die Akzeptanz dieser Entwicklung widerspricht in eklatanter Weise jeder Art zivilen Mutes und ethischem Verantwortungsbewusstseins. Die Wahrheit liegt auf einer anderen Ebene: “Good judgement comes from experience, more experience comes from bad judgement!”


Spezielle Komplikationen

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Klavikula, SC- und AC-Gelenk · · · 54 Schultergelenk · · · 68 Humerus · · · 84 Ellenbogengelenk · · · 94 Unterarm · · · 118 Handgelenk · · · 128 Hand · · · 146 Beckenring · · · 154 Hüftgelenk · · · 158 Proximaler Femur · · · 164 Femurschaft · · · 188 Distaler Femur · · · 200 Kniegelenk · · · 204 Proximaler Unterschenkel · · · 212 Unterschenkelschaft · · · 216 Distaler Unterschenkel · · · 232 Fuß · · · 246



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1 Klavikula, SC- und AC-Gelenk Komplikationsart

Klavikulafraktur; Pseudarthrose

Primärdiagnose und -therapie

Klavikulafraktur, konservative Therapie im Rucksackverband oder interne Stabilisierung mittels Plattenosteosynthese oder Pins.

Definition

Ausbleibende Knochenbruchheilung einer Klavikulafraktur unter konservativer oder operativer Behandlung mehr als 6 Monate nach Frakturereignis. Atrophe Pseudarthrose und hypertrophe Pseudarthrose möglich.

Ursache

Unzureichender Kontakt sowie vermehrte Relativbewegung der Fragmente zueinander bei konservativer Behandlung. Unzureichende Stabilität einer Osteosynthese; Denudierung und mangelnde Knochendurchblutung im Gefolge einer operativen Behandlung.

Diagnostik

Klinische Untersuchung zeigt ggf. persistierende Instabilität. Konventionelle Röntgenaufnahme in 2 (!) Ebenen. Konventionelle Tomographie möglich, besser: Computertomographie. Gegebenenfalls MRI zur Abklärung von Nachbarschaftsbeziehungen (Plexusirritation bei hypertropher Pseudarthrose möglich). Im Einzelfall: neurologische Untersuchung, Angiographie.

Therapie

Bei Beschwerdefreiheit und geringem Anspruch an körperliche Leistungsfähigkeit konservative Therapie unter Belassung der Pseudarthrose möglich. Operative Therapie mit Plattenosteosynthese (Rekonstruktionsplatte oder 3,5 mm LC-DCP, mindestens 3 sicher haltende Schrauben in jedem Fragment). Bei hypertropher Pseudarthrose: Dekortikation. Bei atropher Pseudarthrose: autogene Spongiosaplastik.

Prognose

Knöcherne Heilung bei adäquater operativer Behandlung zumeist erzielbar. Funktionelles Ergebnis meistens gut, ggf. durch mehrfache Operationen beeinträchtigt. Kosmetisches Ergebnis bei störender Narbenbildung oft weniger befriedigend.

Forensik

Bei operativer Therapie aufklärungspflichtig, bei konservativer Therapie Abwägung der Operationsindikation gemeinsam mit dem Patienten (Überbehandlung von 90% aller Klavikulafrakturen bei genereller Indikationsstellung zur Operation!).

Inzidenz

Häufigkeit von Pseudarthrosen bei konservativer Therapie von Klavikulafrakturen wird mit bis zu 10 % angegeben. Bei operativer Behandlung seltener, aber bei unzureichender Fixation möglich.

Prävention

Bei konservativer Behandlung korrektes Anlegen, Nachziehen und Kontrollieren des Rucksackverbandes. Bei unter konservativer Behandlung weiterbestehender erheblicher Dislokation mit Distanzierung des Frakturspaltes OP-Indikation stellen. Bei operativer Therapie hinreichende Stabilität mit mindestens 3 gut haltenden Schrauben pro Fragment notwendig, interfragmentäre Kompression anstreben.

Praktische Hinweise

Bei lateraler Frakturlokalisation Hakenplatte verwenden.

Weitere Komplikationen

Infekt, erneute Pseudarthrose, Irritation von Gefäßen und Nerven durch Kallusbildung.


1.1 Klavikula – Pseudarthrose nach Klavikulafraktur a Komplikationsbild (rechte Schulter a.–p.)

b Komplikationsbild (rechte Schulter schräg)

c Operatives Versorgungsbild (rechte Schulter schräg)

d Operatives Versorgungsbild (rechte Schulter a.–p.)

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Abb. 1.1 a, b 25 Jahre, weibl., Klavikulapseudarthrose nach konservativer Behandlung. Belastungsbeschwerden. c, d OP mit Dekortikation und Osteosynthese mit Reko-Platte. e Zustand nach ME. Problemlose Ausheilung.



e Ausheilungsbild (rechte Schulter a.–p.)


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Plexusirritation, Subclavian-Steal-Syndrom


Klavikulafraktur, konservative oder operative Behandlung.

Definition

Irritation des infraklavikulären Anteils des Plexus brachialis. Retrograder Blutfluss der A. vertebralis mit und ohne neurologische Defizite bei Verschluss des ipsilateralen, zentralwärts gelegenen Abschnitts der A. subclavia.

Ursache

Direkte traumatische Einwirkung oder Kallusformation.

Diagnostik

Neurologische Untersuchung, MRI, CT, Angiographie.

Therapie

Konservative Behandlung in gering ausgeprägten Fällen. Operative Revision mit Abtragung des Kallus, revaskularisierender Eingriff, ggf. zusammen mit Kallusabtragung.

Prognose

Bei geringen Läsionen unter konservativer Therapie gut. Bei ausgedehnten Ausfällen wie bei allen Plexusläsionen langwieriger Verlauf und unsichere Restitutio ad integrum. Von neurologischen Ausfällen abhängig.

Forensik

Aufklärung.

Inzidenz

(Sehr) selten.

Prävention

Vermeidung einer instabilen Osteosynthese mit (Reiz-)Kallusbildung.

Praktische Hinweise

Operative Behandlung zusammen mit Gefäßchirurgen oder erfahrenem Plexuschirurgen planen.


Weitere Gefäßkomplikationen (arterielle und venöse Thrombosen).


1.2 Klavikula – Plexusirritation/Subclavian-Steal-Syndrom a Komplikationsbild (linke Schulter a.–p.)

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b Komplikationsbild (linke Schulter schräg)

d

Strömungsverkehr A. vertebralis A. carotis sinistra

linke Klavikula

Obliteration der subclavia durch Initimaläsion

A. subclavia sinistra

Aorta

Abb. 1.2 a – c Lokale Irritation durch erhebliche Kallusbildung nach Klavikulafraktur. Erhebliche dorsoventrale Ausdehnung des Kallus mit Kompromittierung der Gefäße. d Durch Kompression der A. subclavia zwischen Karotisabgang und Vertebralisabgang kommt es zur Strömungsumkehr der A. vertebralis und zur zerebralen Mangelperfusion bei körperlicher Arbeit mit dem gleichseitigen Arm.



c Komplikationsbild (CT)


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Klavikulafraktur; Fehlheilung


Klavikulafraktur, SC-Gelenksprengung, konservative Therapie oder operative Stabilisierung.

Definition

Heilung einer Klavikulafraktur oder SC-Gelenksprengung in Fehlstellung, vornehmlich in Verkürzung.

Ursache

Unzureichende Ruhigstellung im Rucksackverband mit persistierender Dislocatio ad longitudinam. Nichtanatomische Reposition bei operativer Behandlung.

Diagnostik

Klinische Untersuchung zeigt Asymmetrie, Röntgen in 2 Ebenen.

Therapie

Bei geringeren Beschwerden und je nach körperlichem Anspruch konservative Behandlung ratsam. Bei erheblicher Verkürzung Korrekturosteosynthese indiziert (Interposition eines Beckenkammspanes, LC-DCP oder Rekonstruktionsplatte, 3 sichere Schrauben in jedem Hauptfragment).

Prognose

Funktionelle Verbesserung zumeist erzielbar. Kosmetisches Ergebnis bei störender Narbenbildung oft weniger befriedigend.

Forensik

Aufklärung, insbesondere bei operativer Behandlung.

Inzidenz

Heilung in Verkürzung bei konservativer Therapie nicht selten, jedoch zumeist geringen Ausmaßes.

Prävention

Korrektes Anlegen, Nachziehen und Kontrollieren des Rucksackverbandes. Bei operativer Behandlung auf anatomische Reposition achten, bei Trümmerfrakturen besonders auf Länge achten (Vergleich mit Gegenseite!).

Praktische Hinweise

Vergleich mit Gegenseite (cm-Maß!), ggf. bei OP-Abdeckung entsprechend frei lassen.


Pseudarthrose nach operativer Korrektur, Wundheilungsstörung.


1.3 Klavikula, SC-Gelenk – Frakturfehlheilung

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a Komplikationsbild (linke Klavikula a.–p.)

b Präoperative Computertomographie

e Ausheilungsbild (linke Klavikula schräg)

d Ausheilungsbild (linke Klavikula a.–p.)

f Fascia-lata-Streifen

PDS-Kordel

Drahtcerclagen

Klavikula autologe Spongiosa 1. Rippe Manubrium sterni 2. Rippe

Abb. 1.3 a, b 52 Jahre, weiblich, veraltete SC-Luxation, mehrfache Operationen. Mediale Defektzone und Längendefekt der Klavikula. c Rekonstruktion mittels Verlängerungsosteotomie und autogener Spongiosaplastik (Details siehe Schema). d, e Stabile Ausheilung. f Schemazeichnung der durchgeführten Operation mit Verlängerungsosteotomie, autogener Spongiosaplastik, Zügelung der medialen Klavikula an der ersten Rippe sowie Fascia-lata-Transfer zum SC-Gelenk.



c Intraoperatives Monitoring


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Klavikulafraktur, AC-Gelenksprengung, SC-Gelenksprengung: Materialwanderung, Materialbruch


Klavikulafraktur, Sternoklavikulargelenksprengung, Akromioklavikulargelenksprengung, jeweils operative Therapie mit Kirschner-Drähten, Zuggurtung oder Hakenplatte.

Definition

Dislokation und/oder Bruch des Osteosynthesematerials.

Ursache

Persistierende Instabilität. Inadäquat forcierte Physiotherapie. Nicht umgebogene Kirschner-Drähte wandern nach zentral.

Diagnostik

Konventionelles Röntgenbild.

Therapie

Bei persistierender Instabilität (mit und ohne Sekundärdislokation) Reosteosynthese. Bei konsolidierten Bandverhältnissen ME ausreichend. Bergen von nach zentral gewandertem Material, ggf. zusammen mit Thorax-, Herz-, Gefäßchirurgen.

Prognose

Günstig, auch bei sachgerechter Reosteosynthese im Falle persistierender Instabilität. Funktionelles Ergebnis durch wiederholte Revisionseingriffe ggf. beeinträchtigt. Kosmetisches Ergebnis durch störende Narben oft ungünstiger.

Forensik

Aufklärung! Nicht umgebogene Kirschner-Drähte müssen unbedingt vermieden werden.

Inzidenz

Bei sachgerechter Osteosynthese sehr selten.

Prävention

Sichere Erstosteosynthese mit hoher Primärstabilität. Restriktion der Physiotherapie auf 908 Anteversion und Seithebung bei temporärer Arthrodese des AC-Gelenks. Kirschner-Drähte müssen sicher umgebogen sein, um ein Vorwärtsgleiten zu vermeiden.

Praktische Hinweise

Sicheres Fassen des Akromions bei der AC-Gelenksprengung!


Gefäßkomplikationen mit letalen Verläufen von nach zentral gewanderten Drähten bekannt.


1.4 Materialwanderung nach Klavikulafraktur und AC-/SC-Gelenksprengung a Unfallbild (rechte Schulter a.–p.)

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b Erstversorgungsbild (rechte Schulter a.–p.)

d Ausheilungsbild (rechte Schulter a.–p.)

Abb. 1.4 a AC-Gelenksprengung Typ Tossy II in der gehaltenen Aufnahme. b Reposition, Bandnaht, temporäre Arthrodese mittels Zuggurtung. c Vor ME (8 Wochen postoperativ): Bruch der Drahtschlinge und Dislokation der Spickdrähte nach lateral. d ME, bei stabilem AC-Gelenk keine erneute Stabilisierung notwendig.



c Komplikationsbild (rechte Schulter a.–p. und axial)


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Akromioklavikulargelenk, Wundheilungsstörung


Operative Behandlung von knöchernen und/oder ligamentären Läsionen des AC-Gelenks.

Definition

Störung im normalen Ablauf der Wundheilung, mit und ohne Infekt.

Ursache

Mechanisch belastete Region, dünner Weichteilmantel. Intraoperative Weichteiltraumatisierung (lateraler Wundrand!) und/oder Keiminokulation. Mechanische Instabilität der Osteosynthese begünstigt Entstehung.

Diagnostik

Engmaschige klinische Kontrolle, Entzündungswerte.

Therapie

Frühzeitige Revision, Hämatom-/Seromausräumung, je nach örtlichem Befund Vaccuseal- oder Drainageneinlage. Antibiotische Therapie bis zum Erhalt des intraoperativen Abstriches. Postoperative Ruhigstellung.

Prognose

Bei konsequenter Therapie in der Regel problemlose Abheilung. Bei verschleppter Diagnostik und Therapie anhaltender Infekt und/oder sekundäre Instabilität des AC-Gelenks möglich.

Forensik

Bei regelrechter Aufklärung unproblematisch.

Inzidenz

Relativ häufig (bis zu 15%!!). Durch mechanische Belastung und anatomische Gegebenheiten begünstigt, wohl weitgehend unabhängig vom angewandten Osteosyntheseverfahren.

Prävention

Sorgfältige Weichteilpräparation ohne Traumatisierung, stabile Osteosynthese zur Verhinderung der mechanischen Irritation.

Praktische Hinweise

Zur Prävention ggf. vorübergehende postoperative Ruhigstellung bis zur Wundkonsolidierung (7 – 10 Tage), tiefe Fäden zur Entlastung der Wundränder, Nahtmaterial lange belassen. Gegebenenfalls Dauerdrainage zur Infekteindämmung bis zur ME (8 Wochen postoperativ).


Tiefer Infekt, Zerstörung des AC-Gelenks, Übergreifen auf das Glenohumeralgelenk.


1.5 AC-Gelenk – Wundheilungsstörung

c

b

Abb. 1.5 Zugangsmöglichkeiten zum Schultereckgelenk und zur lateralen Klavikula. Die Häufigkeit der Wundheilungskomplikationen ist weniger von der Art des Zugangs, sondern mehr vom Ausmaß der intraoperativen Weichteiltraumatisierung und der postoperativen mechanischen Irritation des Wundgebiets abhängig. Inzision „a coupe de sabre“ (a), Längsinzision über lateraler Klavikula (b) und kombinierter Zugang zur Darstellung des M. coracobrachialis bei der Vargas-Plastik (c).


a

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Akromioklavikulargelenk, Sekundärdislokation


Operative oder konservative Therapie einer AC-Gelenksprengung.

Definition

Sekundäre Stellungsverschlechterung mit erneuter (Sub-)Luxation des Akromioklavikulargelenks bei initial guter Stellung.

Ursache

Unzureichende Stabilität der Osteosynthese mit konsekutiver Auslockerung. Als Folge eines Infekts möglich.

Diagnostik

Klinische Untersuchung wie bei Primärverletzung. Röntgenaufnahmen einschließlich Panoramaaufnahme, zusätzlich Entzündungslabor.

Therapie

Bei erst kurz zurückliegender Erstversorgung Revision mit erneuter Reposition und Stabilisierung, bei chronischer Instabilität Operation nach Vargas (Faszienstreifen des M. coracobrachialis). Alternative: Streifen aus Fascia lata, Hakenplatte oder temporäre ACG-Arthrodese mittels Zuggurtung anstelle der PDS-Kordel. In Ausnahmefällen Angulationsosteotomie.

Prognose

Stabilität des AC-Gelenks zumeist wieder herstellbar. Funktionelles Ergebnis ggf. durch längere Ruhigstellungen und mehrfache Operationen beeinträchtigt. Kosmetisches Ergebnis bei störender Narbenbildung oft wenig befriedigend.

Forensik

Sekundäre Dislokation muss aufgeklärt werden.

Inzidenz

Chronische Instabilitäten bei operativ versorgten AC-Gelenksprengungen selten; frühe sekundäre Instabilitäten bei unzureichender primärer Osteosynthese häufiger.

Prävention

Auf ausreichende primäre Stabilität achten, insbesondere bei der Zuggurtung das ausreichende Mitfassen des Akromions mit den axialen Kirschner-Drähten beachten. Bei zweifelhafter postoperativer Röntgenkontrolle ggf. vorübergehende Ruhigstellung. Infektprophylaxe ist auch Prophylaxe der sekundär-chronischen Instabilität.

Praktische Hinweise

Bei Vargas-Plastik auf ausreichende Länge des Faszienstreifens achten, den Streifen nicht unter anderem Implantat (Zuggurtung) abquetschen. Bei zweifelhafter Länge Fascia lata verwenden.


AC-Gelenkarthrose (siehe 1.7).


1.6 AC-Gelenk – Sekundärdislokation

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a Komplikationsbild (Panoramaaufnahme)

b

Bohrloch 5 mm

Sehnenstreifen aus M.coracobrachialis, mit sich selbst vernäht

PDS-Kordel Akromion

Klavikula

Hebedefekt

Humeruskopf

M. coracobrachialis

c Intraoperatives Versorgungsbild (Monitoring)

d Ausheilungsbild (linke Schulter a.–p.)

Abb. 1.6 a 34 Jahre, männlich. 9 Monate zurückliegender Unfall mit AC-Sprengung Tossy III, initial konservative Therapie, anhaltende Beschwerden. Persistierende Instabilität auf der Panoramaaufnahme. b Schema der Vargas-Plastik mit Streifen aus dem M. coracobrachialis. Cave: Druckschädigung des transponierten Sehnenanteils durch Implantate. c Gute Reposition und Implantatlage. d Ausheilung.



Processus coracoideus


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Akromioklavikulargelenk, posttraumatische Arthrose


Knöcherne und ligamentäre Verletzungen des Akromioklavikulargelenks.

Definition

Zerstörung des Gelenkknorpels mit Deformierung des Gelenks nach Verletzung des AC-Gelenks.

Ursache

Persistierende Gelenkinkongruenz bei AC-Gelenksprengung. Mechanische Läsion durch Implantate. Stattgehabter postoperativer Infekt.

Diagnostik

Röntgenaufnahme in 2 Ebenen, bei klinischem Impingement zusätzlich Outlet-Aufnahme (kaudaler Osteophyt?). Gegebenenfalls Kernspin (Einengung des subakromialen Raumes?).

Therapie

Konservativ (lokal und systemisch antiphlogistisch, Kühlung, Vermeiden der Überlastung). Bei Irritation der Rotatorenmanschette, Einengung des subakromialen Raumes: (arthroskopische) subakromiale Dekompression. Ultima Ratio: Resektion.

Prognose

Nur langsames Fortschreiten bei nicht belastetem Gelenk zu erwarten.

Forensik

Unproblematisch, sollte bei jeder Verletzung und/oder operativen Intervention am AC-Gelenk aufgeklärt werden.

Inzidenz

Relativ selten.

Prävention

Sorgfältige Wiederherstellung der Gelenkkongruenz, Vermeidung von multiplen transartikulären Bohrversuchen, Infektprophylaxe.

Praktische Hinweise

Bei stabilen Verhältnissen und erheblicher Arthrose führt die Gelenkresektion zu einer signifikanten Beschwerdelinderung und damit Funktionsverbesserung.


Impingement und Einschränkung der Beweglichkeit des Glenohumeralgelenks, „Frozen Shoulder“, Omarthrose.


1.7 AC-Gelenk – Posttraumatische Arthrose a Komplikationsbild (rechte Schulter a.–p.)

b Komplikationsbild (Outlet-Aufnahme rechte Schulter)

d


c Arthroskopischer Befund

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e Intraoperatives Monitoring

Abb. 1.7 a Posttraumatische Arthrose des AC-Gelenks mit deutlicher Verdickung des lateralen Kalvikulaendes. b Erkennbare Einengung des subakromialen Raumes durch den kaudalen Osteophyten der lateralen Klavikula in der Outlet-Aufnahme. c Arthroskopie: Darstellung des Osteophyten (O) medial des Gelenks (ACG) und des Akromions (AC). d Schematische Darstellung des Impingements der Supraspinatussehne bei der Abduktion. e Intraoperative Durchleuchtung zeigt – bei eingeführtem Arthroskop – die vollständige Abtragung des Osteophyten.



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2 Schultergelenk Komplikationsart

Dislokation/Redislokation Tuberculum majus


Standard-Röntgen in 2 Ebenen, evtl. Schrägaufnahme in Innenrotation, Versorgung durch Schraubenfixation (Zugschrauben) über LateralDeltoid-Split.

Definition

Verlagerung oder Redislokation des Tuberculum-majus-Fragments mit Ansatz der Rotatorenmanschette unter das Akromion nach konservativ/operativ behandelter Abrissfraktur.

Ursache

Mangelhafte oder unterbliebene Fixation des Tuberculum-majusFragments bei Abriss- oder Oberarmkopffrakturen; mögliche Begleitverletzung bei Schultergelenkluxationen.

Diagnostik

Standard-Röntgen in 2 Ebenen, evtl. Sonographie zur Beurteilung der Rotatorenmanschette, Überprüfung eines möglichen Impingements mittels Durchleuchtung bei seitlich abgehobenem Arm.

Therapie

Bei frischen Verletzungen Reposition und Fixation des Tuberculummajus-Fragments, z. B. mit Zugschrauben und/oder Zuggurtung. Bei veralteter Dislokation und knöcherner Ausheilung Osteotomie des Fragments und Refixation an korrekter Position.

Prognose

Bei frühzeitiger Reposition und zuverlässiger Fixation gut, bei lange bestehender Dislokation bleibende Bewegungseinschränkung häufig.

Forensik

Bei übersehener oder nicht behandelter dislozierter Abrissfraktur des Tuberculum majus mögliche Anzeige eines Behandlungsfehlers.

Inzidenz

Die Dislokations-/Redislokationstendenz des Tuberculum-majus-Fragments ist wegen des Zuges der Rotatorenmanschette groß, insofern sind Verlagerungen unter das Akromion bzw. Fehlheilungen mit Impingement-Symptomatik nicht selten.

Prävention

Korrekte und stabile Fixation des Tuberculum-majus-Fragments an anatomischer Stelle mittels Zugschrauben und/oder Zuggurtung.

Praktische Hinweise

Bei leichter Verlagerung des Tuberculum-majus-Fragments mittels Durchleuchtung in verschiedenen Bewegungsgraden Ausschluss eines Impingements, der Dislokationsgrad des Tuberculum-majus-Fragments ist unter Durchleuchtung in Innenrotation des Armes am besten erkennbar.


Erneute Dislokation bei instabiler Osteosynthese, z. B. alleine mit Schrauben; Ausbildung von Ossifikationen, fortbestehende Bewegungseinschränkung.


2.1 Dislokation Tuberculum majus

69

a Komplikationsbild (rechte Schulter a.–p. und axial)

c Ausheilungsbild (rechte Schulter a.–p. und axial)

Abb. 2.1 a 52 Jahre, Redislokation Tuberculum majus nach Schraubenfixation. b Erneute Intervention und Reposition des Fragments mit Zuggurtung für die Rotatorenmanschette. c Ausheilung in korrekter Stellung bei guter Funktion.



b Postoperatives Versorgungsbild (rechte Schulter a.–p. und axial)


70


Implantatversagen bei Humeruskopfund subkapitalen Frakturen


Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen sowie Spezialaufnahmen (sog. Velpeau-Aufnahme, Durchleuchtung bei Bewegungsprüfung). Versorgung der Humeruskopf- und subkapitalen Frakturen durch Minimalosteosynthesen (Bohrdrähte, Kleinfragmentschrauben, Zuggurtung für das Tuberculum-majus-Fragment und Spezialplatten (Winkelstabilität) möglich.

Definition

Auslockerung einer Platte, zu proximales Einbringen von Abstützplatten, Zurücklaufen von Bohrdrähten, Ausbrechen des Kopffragments nach Osteosynthese einer Humeruskopfmehrfragmentfraktur, Ausheilung in Fehlstellung (z. B. Varusposition).

Ursache

Unzureichende Haltekraft der Implantate in osteoporotischem Knochen, mangelhafte Osteosynthesetechnik, eingeschränkte Stabilität einer Minimalosteosynthese, sekundäre Durchblutungsstörung des Oberarmkopfes.

Diagnostik

Röntgen-Standardprojektionen, evtl. Computertomogramm, Durchleuchtungsaufnahmen.

Therapie

Reosteosynthese z. B. mit Platte und winkelstabilen Schrauben oder Winkelplatte, zusätzliche Zuggurtung für das Tuberculum-majusFragment zur Erhöhung der Stabilität. Refixation des Tuberculum minus. Bei eingeschränkter Knochenqualität und kleinen Fragmenten sowie der Gefahr einer Kopfnekrose sekundäre Humeruskopfprothese.

Prognose

Meist fortbestehende Bewegungseinschränkung, auch bei Reosteosynthese knöcherne Ausheilung nicht sicher garantiert.

Forensik

Allenfalls Einzelfälle, da das Versagen einer Osteosynthese nur selten Folge eines Behandlungsfehlers.

Inzidenz

Aufgrund der schwierigen Ausgangssituation bei schlechter Knochenqualität und einer Mehrfragmentfraktur sowie geringer Haltekraft mancher Implantate im Knochen nicht selten.

Prävention

Bei ungünstiger Ausgangssituation mit schlechter Knochenqualität und fragwürdiger Verankerung des Implantats am Knochen bzw. bei zu erwartenden Durchblutungsstörungen und beim alten Patienten evtl. primäre Humeruskopfprothese. Zur Erhöhung der Stabilität bei Osteosynthesen zusätzliche Zuggurtung, Verwendung von winkelstabilen Schrauben, evtl. Bohrdrähte mit Gewinde, Platzierung in den oberen hinteren Kopfanteil (bessere Knochenqualität).

Praktische Hinweise

Je instabiler die Ausgangssituation und je schlechter die Knochenqualität bzw. je älter der Patient, umso eher primäre Kopfprothese. Ansonsten Minimalosteosynthesen mit Zuggurtung, Bohrdrähten mit Gewinde und Zugschrauben vorzuziehen. Speziell geformte Platten und intramedulläre Osteosynthesen möglich.


Humeruskopfnekrose, erneutes Implantatversagen, ausgeprägte Funktionsbehinderung.


2.2 Implantatversagen

71

a Unfallbild (linke Schulter a.–p. und axial)

b Intraoperatives Monitoring

c Komplikationsbild (linke Schulter a.–p. und axial)

e Komplikationsbild (linke Schulter a.–p.)

f Intraoperatives Monitoring

Abb. 2.2 Implantatversagen nach Minimalosteosynthese mit Verfahrenswechsel zur Plattenosteosynthese bzw. Kopfprothese. a 1. Patient: 59 Jahre, subkapitale Humerusfraktur mit Abriss des Tuberculum majus. b Intraoperative Röntgendokumentation nach Bohrdraht- und Schraubenosteosynthese. c Sekundärdislokation 3 Wochen postoperativ. d Verfahrenswechsel zur Plattenosteosynthese. e 2. Patient: 62 Jahre, Sekundärdislokation nach Minimalosteosynthese. f Intraoperative Dokumentation des Humeruskopfersatzes durch Prothese.



d Definitives Versorgungsbild (linke Schulter a.–p. und axial)


72


Humeruskopfprothese – Gelenkinkongruenz, Subluxation


Anfertigung von Standard-Röntgenaufnahmen a.–p. und axial sowie des Oberarmes mit Ellenbogengelenk, fallweise Vergleichsaufnahme der gesunden Seite zur Planung. Bei entsprechender Indikation entweder im Sinne einer Humeruskopfmehrfragmentfraktur beim älteren Patienten oder einer fortgeschrittenen Arthrose. Üblicherweise totalendoprothetischer Teilersatz, Humeruskopfprothese mit korrekter Einstellung des Implantats zur Pfanne und Refixation der Tuberkula zur Vermeidung einer Subluxation/Luxation.

Definition

Subluxation oder Luxation der Humeruskopfprothese nach ventral, seltener nach dorsal, Kranialisierung der Kopfprothese mit zunehmendem Verschleiß der Rotatorenmanschette sowie Einengung des subakromialen Raumes und daraus resultierender ausgeprägter Bewegungseinschränkung.

Ursache

Implantation in fehlerhafter Torsion, nicht ausreichendes Off-Set, Humeruskopf nicht zentrisch zum Glenoid, Prothesenschaft zu tief/zu hoch implantiert, keine ausreichende oder korrekte Fixation der Tuberkula an der Prothese bzw. unzureichende Einheilung.

Diagnostik

Standard-Röntgen, Durchleuchtung unter Bewegung des Gelenks.

Therapie

Revisionseingriff mit korrekter Positionierung des Kopfersatzes, evtl. nur Austausch der aufsteckbaren Kopfprothese, fallweise nochmalige Refixation der Tuberkula, in einzelnen Fällen Totalendoprothese oder ersatzloser Ausbau (funktionell sehr schlecht). Die Arthrodese ist außerordentlich schwierig.

Prognose

Meist dauerhafte Funktionsbehinderung, vielfach Hochstand der Kopfprothese infolge Degeneration der Rotatorenmanschette.

Forensik

Von nachrangiger Bedeutung.

Inzidenz

Bei nicht optimaler Positionierung einer Humeruskopfprothese relativ häufig, bei Sekundärimplantation nach Rekonstruktionsversuch einer Fraktur eher gehäuft wegen unzureichendem Erhalt der Tuberkula.

Prävention

Korrekte Implantationstechnik mit 20 – 308 Retroversion des Schaftes, exakte Platzierung im Schaft (Off-Set, Länge), sichere Fixation der Tuberkula am Schaft der Prothese (dafür spezielle Vorrichtungen), intraoperative Probereposition und Prüfen des Gelenkspieles.

Praktische Hinweise

Korrekte Lagerung des Armes auf Beistelltisch bei der Erstimplantation, der Unterarm zeigt direkt nach vorne (908-Position). Die Kopfprothese wird 20 – 308 nach innen rotiert und implantiert, Zug am Arm durch den Assistenten zur Prüfung der Längenverhältnisse (Off-Set). Probereposition und intraoperative Durchleuchtung.


Rezidiv-(Sub-)luxation, Lockerung der Prothesenkomponenten.


2.3 Subluxation Humeruskopfprothese

73

a Unfallbild (linke Schulter a.–p. und axial)


c Komplikationsbild (linke Schulter a.–p. und axial)

e Verlaufsbild (linke Schulter a.–p. und axial)

Abb. 2.3 Subluxation nach Kopfprothese mit Revision zum totalendoprothetischen Ersatz. a 78 Jahre, 4-Segment-Luxationsfraktur des Humeruskopfes links. b Intraoperative Dokumentation des Humeruskopfersatzes mit Prothese. c Nach 10 Monaten Subluxation und Hochstand der Kopfprothese. d Prothesenwechsel zur inversen Schulterprothese – intraoperative Dokumentation. e Erneute Kontrolle 10 Monate später bei Beschwerdearmut und guter Funktion.



d Intraoperatives Monitoring


74


Veraltete hintere Schultergelenkluxation


Bei Erstuntersuchung wegen schmerzhafter Bewegungseinschränkung evtl. nur a.–p. Projektion, keine axiale Aufnahme; dadurch Übersehen der hinteren Schultergelenkluxation, Einleitung einer konservativen Therapie mit Ruhigstellung und späterer Physiotherapie.

Definition

Luxation des Humeruskopfes nach dorsal mit/ohne Humeruskopffraktur bzw. sog. „Reversed Hill-Sachs-Läsion“ (Impressionsfraktur vordere Zirkumferenz Humeruskopf im Bereich der Gelenkfläche).

Ursache

Bei oberflächlicher Betrachtung der a.–p. Aufnahme bzw. technisch unzureichender Qualität des Röntgenbildes und bei Unterlassen der axialen Projektion bzw. von Spezialaufnahmen (Projektion nach Velpeau) scheinbar korrekte Gelenkstellung, die Luxation nach dorsal wird übersehen.

Diagnostik

A.–p. und axiale Projektion, evtl. vom Arzt gehaltene Aufnahme. Anfertigung der Spezialaufnahme nach Velpeau, computertomographische Abklärung zur exakten Lokalisation der Impressionsfraktur und der Gelenkstellung.

Therapie

Offene Reposition über dorsalen (schwierig!) oder ventralen Zugang, „umgekehrte“ Rotationsosteotomie subkapital 20 – 308 (Oberarmkopf nach außen, Schaft nach innen gedreht), Stabilisierung mit Winkelplatte. Evtl. „Ausbeulen“ der Hill-Sachs-Delle oder Defektauffüllung mit autogenem Knochenmaterial. Gelegentlich temporäre Arthrodese in Form einer Transfixation des Oberarmkopfes mittels SteinmannNagel in der Pfanne.

Prognose

Bei frühzeitiger Diagnosestellung und umgehender Revisionsoperation sowie eher kleiner Hill-Sachs-Delle günstig, bei länger währendem Luxationszustand sind bleibende Funktionseinschränkungen zu erwarten.

Forensik

Da klarer Diagnosefehler infolge fehlender Axialprojektion oder Spezialaufnahme Anzeige eines Behandlungsfehlers nicht selten.

Inzidenz

Die traumatische Schultergelenkluxation nach dorsal ist eine eher seltene Verletzung, prozentual wird aber die Luxationsstellung vergleichsweise häufig übersehen.

Prävention

Bei Schulterverletzungen immer axiale Projektion oder Spezialaufnahme zur Beurteilung der Position des Oberarmkopfes zur Pfanne durchführen. Im Zweifelsfall Anfertigung eines CT.

Praktische Hinweise

Der dorsale Zugang ermöglicht rekonstruktive Maßnahmen am hinteren Pfannenrand, z. B. Spananschraubung, die Reposition von dorsal ist meist schwierig. Als Repositionshilfe kann eine in den Oberarmkopf von lateral her eingeführte Schanz-Schraube mit Jakobsfutter dienen.


Erneute Redislokation nach dorsal, Oberarmkopfteilnekrose, bleibende Bewegungseinschränkung.


2.4 Hintere Schultergelenkluxation b Postoperatives Versorgungsbild (rechte Schulter a.–p.)


d Verlaufsbild (rechte Schulter a.–p. und axial)

Abb. 2.4 Übersehene dorsale Schultergelenksluxation mit typischer „Reversed Hill-Sachs-Delle“. a 58 Jahre, a.–p. Aufnahme des rechten Schultergelenks 3 Wochen nach Trauma mit Verlagerung des Oberarmkopfes nach dorsal. b Primär geschlossene Reposition und Fixation mit transartikulärem Bohrdraht. c Nach CT-Diagnostik Schraubenfixation des Ansatzes der Rotatorenmanschette und autogene Spongiosaplastik für die Hill-Sachs-Delle. d Röntgenkontrolle nach 4 Wochen bei guter Funktion.



a Komplikationsbild (rechte Schulter a.–p.)

75


76


Humeruskopf-(teil-)nekrose


Bei Oberarmkopfmehrfragmentfrakturen Standard-Röntgen in beiden Ebenen (zum Ausschluss einer Luxationsfraktur), als Therapie Rekonstruktionsversuch mit Minimalosteosynthese oder Platte mit winkelstabilen Schrauben.

Definition

Teilweise oder komplette Durchblutungsstörung des Oberarmkopfes entweder durch das Trauma oder durch mangelhafte Operationstechnik (meist Summierung beider Einflussgrößen).

Ursache

Unterbrechung der Blutzufuhr bei Mehrfragmentfrakturen (A. circumflexa humeri anterior), Durchtrennung der Arterie bei rekonstruktiven Maßnahmen von Mehrfragmentfrakturen durch zu ausgedehnte Exposition.

Diagnostik

Herkömmliche Standardprojektionen, Beweis durch Kernspintomogramm.

Therapie

Nach entsprechender Planung mit MRT und Korrekturzeichnung ist bei kleineren Teilnekrosen evtl. eine Rotationsosteotomie und/oder eine Spongiosaunterfütterung des Defekts möglich. Bei ausgedehnten Nekrosen kann eine Humeruskopfprothese eingesetzt werden.

Prognose

In Abhängigkeit vom Ausmaß der Durchblutungsstörung insgesamt eher eingeschränkt, dennoch häufig noch ordentliche Bewegung selbst bei größeren Teilnekrosen möglich.

Forensik

Hat keine wesentliche Bedeutung, da mehrheitlich schicksalhafter Verlauf.

Inzidenz

Bei Mehrfragmentfrakturen (sog. „Four-Part-Fracture“) häufig; eine eindeutige Beziehung zwischen Frakturart und Auftreten einer Kopf(teil-)nekrose gibt es nicht (nicht jede „Four-Part-Fracture“ führt automatisch zur Humeruskopfnekrose).

Prävention

Im Wesentlichen kann durch eine schonende Operationstechnik bei Mehrfragmentfrakturen mit indirekter Fragmentreposition, Minimalosteosynthese und der Vermeidung zu ausgedehnter Exposition die Gefahr einer Nekrose reduziert werden.

Praktische Hinweise

Bei jüngeren Patienten bis 50 – 60 Jahre und gutem Allgemeinzustand trotz „Four-Part-Fracture“ Rekonstruktionsversuch; bei älteren Patienten und wenig aussichtsreicher Rekonstruktion primär Oberarmkopfprothese.


Bei Eintreten einer Kopfnekrose drohen erhebliche Funktionseinbußen, nach Implantation einer Kopfprothese besteht die Gefahr der Luxation bzw. der Kranialisierung.


2.5 Humeruskopfnekrose a Komplikationsbild (rechte Schulter a.–p.)

77


d Verlaufsbild (rechte Schulter a.–p. und axial)

Abb. 2.5 Ausbildung einer Humeruskopfnekrose nach Osteosynthese einer „Four-Part-Fracture“ mit Infekt. a 64 Jahre, Humeruskopfnekrose und Infekt nach Rekonstruktion einer Humeruskopffraktur. b Nach mehrfachen Revisionen bei Infektfreiheit Implantation einer Humeruskopfprothese. c Röntgenkontrolle nach 4 Wochen bei ungestörter Heilung. d Röntgenkontrolle 8 Wochen postoperativ. Bei konzentrisch eingeschränkter Funktion, geringer Schmerzsymptomatik und Infektfreiheit.



c Postoperatives Kontrollbild (rechte Schulter a.–p. und axial)


78


Humeruskopfreluxation


Standard-Röntgen a.–p. und axial nach Reposition, bei jüngeren Patienten bis ca. 40 – 50 Jahre Arthro-CT bzw. MRT und befundbezogene Operation, z. B. arthroskopisch gestützte Refixation des Labrums, bei weiter Kapsel Neer-Kapselshifting.

Definition

Sekundärdislokation des Oberarmkopfes nach traumatischer Schultergelenkluxation (sog. rezidivierende posttraumatische Luxation).

Ursache

Traumatisch bedingte Läsion des vorderen Glenoidalrandes bzw. sog. knöcherne Bankart-Läsion am vorderen und unteren Pfannenrand, ausgedehntere querverlaufende Hill-Sachs-Läsion.

Diagnostik

Standard-Röntgen a.–p. und axial, CT evtl. mit dreidimensionaler Darstellung, Arthro-CT mit Kontrastmittelinjektion bzw. Luftinsufflation, MRT bei Verdacht auf Labrumdissektion oder Rotatorenmanschettenbeteiligung, für Letztere ist auch eine sonographische Abklärung möglich.

Therapie

Bei frischer Läsion und erstmaliger Luxation des jüngeren Patienten arthroskopisches Bankart-Repair oder offene Schraubenosteosynthese bei knöchernem Pfannenrandfragment. Bei chronischen Fällen und rezidivierender Luxation arthroskopische Abklärung. Offenes Vorgehen mit Bankart-Repair und Neer-Kapselshifting, alternativ sog. KapselShrinking.

Prognose

Bei Früherkennung und rascher Intervention nach Schultergelenkluxation günstige Prognose. Bei Vernachlässigung der Therapie speziell bei jungen Patienten nach erstmaliger traumatischer Schultergelenkluxation häufig rezidivierende Luxationsereignisse. Nach sekundärer Therapie mit Bankart-Repair und Kapselshifting nach Neer Reluxationen vielfach vermeidbar.

Forensik

Bei übersehener knöcherner Bankart-Läsion und verbliebener Subluxation oder Reluxation im Gefolge der primären Reposition nach traumatischer Schultergelenkluxation Verfahren wegen Behandlungsfehler relevant. Speziell Diagnosefehler mit unzureichender Interpretation der primären Röntgenaufnahmen oder Unterlassung der Dokumentation des erreichten Repositionsergebnisses in 2 Ebenen werden angezeigt.

Inzidenz

Rezidivierende posttraumatische Schultergelenkluxationen nach traumatischer Erstluxation sind häufig, speziell nach übersehener oder falsch behandelter knöcherner Bankart-Läsion bzw. ausgedehnter Labrumdissektion mit Ausweitung der vorderen Gelenkkapsel.

Prävention

Primäre exakte Röntgendiagnostik in beiden Ebenen, fallweise Zusatzuntersuchungen wie Arthro-CT oder MRT nach traumatischer Schultergelenkerstluxation. Nach Reposition stets axiale Aufnahme oder spezielle Projektionen (z. B. Velpeau-Aufnahme); situationsabhängige Therapie z. B. im Sinne der Labrumrefixation bzw. Schraubenfixation.

Praktische Hinweise

Bei schmerzhafter Bewegungseinschränkung im Schultergelenk anstatt axialer Aufnahme Spezialaufnahmen (z. B. Velpeau-Aufnahme) oder CT.


Rezidiv der posttraumatischen Luxation, bleibende Einschränkung der Beweglichkeit, speziell der Elevation und Außenrotation.


2.6 Humeruskopfreluxation a Komplikationsbild (rechte Schulter a.–p. und axial)

79

Abb. 2.6 Reluxation bei einer traumatischen Schultergelenkluxation mit knöcherner Bankart-Läsion. a 60 Jahre, Röntgenaufnahme zu Beginn der stationären Behandlung 2 Wochen nach Reposition einer traumatischen Schultergelenkluxation. b Nach CT-Diagnostik offene Rekonstruktion mit Schraubenfixation des vorderen Pfannenanteils. c Röntgenkontrolle bei guter Gelenkstellung. d Schematische Darstellung der Refixation (nach: Breitner B, Gschnitzer F, Kern E. Chirurgische Operationslehre. Band 10. München: Urban & Fischer, 1991).

c Postoperatives Vrsorgungsbild (rechte Schulter a.–p. und axial)

d





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Subkapitale Humeruspseudarthrose


Standard-Röntgen der Fraktur mit Beurteilung der Gelenkstellung; konservative oder operative Behandlung der subkapitalen Fraktur.

Definition

Ausbleibende knöcherne Heilung nach konservativer/operativer Therapie einer Humeruskopf- bzw. subkapitalen Humerusfraktur mit Ausbildung einer hypertrophen (mit Kallusbildung) oder atrophen Pseudarthrose (ohne Kallusbildung).

Ursache

Durchblutungsstörung im Frakturbereich bzw. nicht ausreichende Stabilität der Versorgung.

Diagnostik

Standard-Röntgen, fallweise Schichtaufnahmen, evtl. CT, Prüfung der Mobilität unter Durchleuchtung und Dokumentation.

Therapie

Operative Stabilisierung/Reosteosynthese ohne autogene Spongiosaplastik bei hypertropher Pseudarthrose, mit autogener Spongiosaplastik bei atropher Pseudarthrose. Kompressionsosteosynthese mit Platte und winkelstabilen Schrauben oder spezieller Winkelplatte. Evtl. zusätzliche Zuggurtung für den Trochanter-major-Bereich. Bei Fehlstellungen Korrekturosteotomie. Im Rahmen der Osteosynthese bei hypertropher Pseudarthrose Dekortikation zur Anregung der Knochenbruchheilung.

Prognose

Wegen langwieriger und verzögerter knöcherner Heilung mit Einschränkung der Schultergelenksbeweglichkeit eher ungünstig.

Forensik

Ohne Bedeutung.

Inzidenz

Aufgrund der guten Heilungstendenz im metaphysären Bereich eher seltene Komplikation.

Prävention

Kritische Indikationsstellung für die konservative Therapie, stabile Primärosteosynthese, bei osteoporotischem Knochen mit Platte und winkelstabilen Schrauben bzw. zusätzlicher Zuggurtung, keine Denudierung des Knochens im Frakturbereich.

Praktische Hinweise

Präoperative Bewegungsprüfung unter Bildverstärker zur Frage, inwieweit die noch verbliebene Beweglichkeit nur in der Pseudarthrose besteht und das Gelenk ankylosiert ist; bei Varusfehlstellungen zuerst Zuggurtung am Trochanter major (durch den Knochen), dann Kompressionsplattenosteosynthese zur Abstützung, vorzugsweise mit winkelstabilen Schrauben. Bei hypertropher Pseudarthrose Dekortikation.


Erneut ausbleibende knöcherne Heilung, bleibende und teilweise ausgeprägte Bewegungseinschränkung.


2.7 Subkapitale Humeruspseudarthrose a Erstversorgungsbild (linke Schulter a.–p. und seitlich)

81

Abb. 2.7 Plattenosteosynthese und Spongiosaplastik zur Sanierung einer subkapitalen Humeruspseudarthrose. a 61 Jahre, subkapitale Humerusfraktur. Behandlung mit perkutaner Bohrdrahtosteosynthese. b Röntgenaufnahme bei stationärer Aufnahme nach vorzeitiger ME und ausbleibender knöcherner Heilung (8 Monate posttraumatisch). c Reosteosynthese mit Winkelplatte, Zuggurtung und autogener Spongiosaplastik. d Abschlussbild 1 Jahr später bei knöcherner Ausheilung und sehr guter Funktion.


d Ausheilungsbild (linke Schulter a.–p. und axial)



b Komplikationsbild (linke Schulter a.–p. und axial)


Gelenkempyem, Frozen Shoulder


Primär können diverse Gelenkverletzungen oder Erkrankungen vorliegen, die entweder ein operatives Vorgehen oder ein konservatives Regime erforderlich machen. In beiden Fällen kann es durch Infektion zu einer Verlötung des Gelenks kommen.

Definition

Gelenkinfekt im Bereich der Schulter mit Keimnachweis als Folge eines operativen Eingriffes oder einer Gelenkpunktion; Frozen Shoulder als Folgezustand eines operativen Eingriffes/konservativer Therapie mit langer Ruhigstellung bzw. bei schweren degenerativen Gelenkschäden.

Ursache

In der Regel postoperative Komplikation, evtl. auch Folge einer Gelenkinjektion, selten posttraumatisch oder hämatogen.

Diagnostik

Klinische Prüfung der lokalen Infektzeichen, Erhebung der Laborwerte inkl. CRP und Bestimmung der Leukozyten, im chronischen Stadium BKS; Sonographie zum Flüssigkeitsnachweis. Bei chronischen Infektionen Standard-Röntgen zur Beurteilung der Gelenksituation, evtl. Leukozytenszintigramm, fallweise Gelenkpunktion, Arthroskopie.

Therapie

Notfallmäßige Revision mit Gelenkspülung offen oder arthroskopisch, evtl. wiederholte arthroskopische Spülungen, systemisch Antibiotika. Immobilisierung z. B. im Desault- oder Gilchrist-Verband, bei massiver Infektion alternativ gelenkübergreifender Fixateur externe. Bei gravierenden Knorpelschäden und chronischem Infekt in Ausnahmefällen Humeruskopfresektion. Infektsanierung z. B. über Vacuseal, lokale Weichteilplastik mit Anteilen des M. deltoideus oder M. latissimus dorsi bzw. M. pectoralis major. In Einzelfällen nach erfolgreicher Behandlung des Infekts Totalendoprothese möglich. Bei Frozen Shoulder arthroskopische, besser offene Arthrolyse mit nachfolgender Bewegungstherapie möglich. Bei Gelenkzerstörung Arthrodese in Funktionsstellung.

Prognose

Beim akuten Frühinfekt und notfallmäßiger Revision vergleichsweise günstig, bei länger währender chronischer Infektion dauerhaft erhebliche funktionelle Einschränkung (Frozen Shoulder). Nach Kopfresektion und Weichteilplastik meist ausgeprägte Beeinträchtigung.

Forensik

Der p. o. Gelenkinfekt ist eine Komplikation, daher selten Verfahren wegen Behandlungsfehler. Nach Injektionen bei vernachlässigter Asepsis ist der Behandlungsfehler relevant. Das zu späte Erkennen einer Infektion ist gleichfalls als Diagnose-/Behandlungsfehler zu werten.

Inzidenz

Bei Wahrung der Asepsis eher selten, häufiger nach operativer Rekonstruktion von Humeruskopfmehrfragmentfrakturen.

Prävention

Sichere Asepsis, schonendes Operieren, sterile Gelenkpunktion.

Praktische Hinweise

Bei drohender Infektion arthroskopische Abklärung mit Abstrich und Bakteriennachweis, systemisch Antibiotika. Bei manifester Infektion nach Gelenkspülung Vacuseal-Einlage, serielle Revisionen, frühzeitig Muskelschwenklappenplastik. Bei Frozen Shoulder evtl. mehrfache arthroskopische Arthrolysen mit nachfolgender Bewegungstherapie.


Rezidivinfektion, fortschreitende Knorpeldegeneration bzw. Kopfnekrose, nach Arthrolyse erneute Ankylose des Gelenks.


82


2.8 Gelenkempyem, Frozen Shoulder a Komplikationsbild (linke Schulter a.–p.)

83

b Verlaufsbild (linke Schulter a.–p. und axial)

e Komplikationsbild und operatives Versorgungsbild (linke Schulter a.–p.) d Fotodokumentation

Abb. 2.8 Patient mit Infektion nach Osteosynthese einer Humeruskopffraktur. a 1. Patient: 44 Jahre, Humeruskopfteilnekrose und chronischer Infekt nach Osteosynthese einer subkapitalen Fraktur. b Röntgenbefund bei Aufnahme mit akuten Entzündungszeichen, Zustand nach Revision und Einlage von Septopal-Ketten. c Verlaufskontrollen nach mehrfachen Revisionen mit Nekrektomien und Vakuum-Versiegelungstechnik. d Abschlusskontrolle bei Infektfreiheit mit konzentrisch eingeschränkter Schultergelenkbeweglichkeit. e 2. Patient: 61 Jahre, infizierte Minimalosteosynthese mit Dislokation; Oberarmkopfresektion als Ultima Ratio.



c Verlaufskontrolle (linke Schulter a.–p. und axial)


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3 Humerus Komplikationsart

N.-radialis-Parese (primär, sekundär)


Dislozierte Oberarmschaftfrakturen im mittleren Drittel führen in einigen Fällen zur primären N.-radialis-Parese mit sog. Fallhand; Motorik und Sensibilität sind bei entsprechender Frakturform und -lokalisation stets zu prüfen, gleiches gilt für den postoperativen Verlauf nach Osteosynthese mit Platte oder Marknagel.

Definition

Ausfall der motorischen und sensiblen Funktionen des N. radialis mit sog. Fallhand und Sensibilitätsminderung im Ausbreitungsgebiet des Nervs auf der Streckseite des Unterarmes bzw. der Finger.

Ursache

Unfallbedingte (primäre) Überdehnung bzw. Zerreißung (selten, nur bei sehr starker Dislokation bzw. schweren offenen Weichteilverletzungen, z. B. sog. „mangled injury“). Iatrogen (sekundär) nach Osteosynthesen mit Überdehnung des Nervs durch Hakenzug, brüske Repositionsmanöver oder durch direkte Schädigung (komplette Durchtrennung eher selten!).

Diagnostik

Klinische Funktionsprüfung, neurologische Konsiliaruntersuchung, EMG, Verlaufskontrollen.

Therapie

Operative Revision bei primärer Parese, bei sekundärer Parese meist konservatives Abwarten mit Lagerungsschiene für Unterarm und Handgelenk in Funktionsstellung sowie Verordnung von Physiotherapie. Bei fehlender Reinnervation Indikation zur Radialisersatzplastik.

Prognose

Bei primärer Radialisparese eher günstig, wenn keine ausgedehnte bzw. direkte Schädigung stattgefunden hat. Postoperative und iatrogene Paresen haben eine geringere Remissionsrate.

Forensik

Bei sekundärer postoperativer Radialisparese Verfahren wegen Behandlungsfehlern relevant.

Inzidenz

Primäre und sekundäre Radialisparesen halten sich bezüglich ihres Vorkommens in etwa die Waage, insgesamt eher seltenere Komplikation.

Prävention

Sekundäre Radialisparesen können durch sorgfältige Darstellung des Nervs z. B. bei Plattenosteosynthese (kein Stripping, kein Hakenzug) vermieden werden. Im Operationsbericht muss nach Plattenosteosynthese die Lage des Nervs zur Platte exakt definiert werden, damit bei der ME keine Läsion eintritt.

Praktische Hinweise

Bei primärer Radialisparese wird die notfallmäßige Revision kontrovers diskutiert, überwiegend empfohlen. In solchen Fällen sollte keine gedeckte intramedulläre Stabilisierung erfolgen.


Bei bleibender Parese Muskeldystrophie, Sensibilitätsminderung, Gelenkkontrakturen bis hin zu deutlicher Funktionsbeeinträchtigung.


3.1 N.-radialis-Parese a Unfall- und Erstversorgungsbild (rechter Oberarm a.–p.)

b Radialisschiene

c Erstversorgungsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)

e Verlaufsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)


d Komplikationsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)

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Abb. 3.1

Primäre Radialisparese bei Oberarmschaftfraktur bzw. sekundäre Parese nach Dislokation eines Fixateur externe.

a 1. Patient: 41 Jahre, primäre Radialisparese nach dislozierter Humerusschaftfraktur, Zustand nach Plattenosteosynthese bei intaktem Nerv. b Versorgung mit Radialisschiene.

c 2. Patient: 20 Jahre, polytraumatisierter Patient u. a. mit Humerusschaftfraktur, primär Fixateur externe. d Sekundärdislokation aufgrund starker motorischer Unruhe mit sekundärer Radialisparese. e Sofortiger Verfahrenswechsel zur Plattenosteosynthese und problemlose Heilung.



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Implantatversagen nach Osteosynthese bei Humerusschaftfraktur


Die Oberarmschaftfraktur wird mit Nativaufnahmen in 2 Ebenen ausreichend diagnostiziert, speziell was ihre Lokalisation und die Frakturform anbelangt. Grundsätzlich gibt es bei Schaftfrakturen die Indikation zur intra- (Marknagel) oder extramedullären (Platte) Stabilisierung. Erstere wird überwiegend retrograd vom Ellenbogengelenk her in Bauchlage vorgenommen, bei engem Markraum, bei Quer- bzw. kurzen Schrägfrakturen oder primärer Radialisparese ist auch die Plattenosteosynthese von dorsal indiziert. Im Wachstumsalter finden elastische Rundnägel Verwendung.

Definition

Zweitfraktur bei Implantation eines Marknagels infolge zu hoher Spannung mit Ausbrechen zusätzlicher Fragmente. Auslockerung einer Platte.

Ursache

Sekundärdislokation nach unzureichender Fixation mittels Platte (eingeschränkte Knochenqualität, unterdimensioniertes Implantat). Enger Markraum bei Nagelung.

Diagnostik

Röntgenaufnahmen und klinische Untersuchung, bei Marknagelung exakte intraoperative Durchleuchtung.

Therapie

Bei Schaftsprengung evtl. kombinierte Osteosynthese mit zusätzlicher Platte oder Schrauben, evtl. Verfahrenswechsel vom Marknagel zur Platte. Bei Ausbrechen einer Platte erneute Stabilisierung mit größer dimensioniertem Implantat oder Spezialplatte (z. B. Winkelplatte bei proximalen Frakturen, Platte mit winkelstabilen Schrauben).

Prognose

Bei suffizienter Zusatz- oder Reosteosynthese ist die Prognose insgesamt günstig.

Forensik

Bei iatrogen bedingter Zweitfraktur evtl. von Bedeutung.

Inzidenz

Aufgrund anatomisch ungünstiger Markraumkonfiguration sind zusätzliche Fragmentaussprengungen bei intramedullärer Stabilisierung nicht selten. Bei Osteoporose und Mehrfragmentfrakturen insbesondere im proximalen und distalen Schaftbereich häufen sich sekundäre Auslockerungen einer Platte.

Prävention

Exakte präoperative Planung bezüglich der für die vorliegende Fraktur geeigneten Osteosynthese (Markraumweite, Lokalisation der Fraktur, Zahl und Anordnung der Fragmente bei Mehrfragmentfrakturen). Bei minderer Knochenqualität zuverlässige Osteosynthese mit Platte und winkelstabilen Schrauben bzw. ausreichend dimensioniertem Implantat; in Ausnahmefällen Verbundosteosynthese. Bei retrograder Marknagelung sorgfältige Eröffnung des Markraumes mit ausreichend großem Loch für die Insertion.

Praktische Hinweise

Bei zu engem Markraum und ungünstiger Lokalisation sollte die Marknagelindikation eher eingeschränkt gesehen werden. Vor- und Nachteile der antero- bzw. retrograden Marknagelung sind gegeneinander abzuwägen. Bei Osteoporose und Mehrfragmentfrakturen sind ausreichend dimensionierte winkelstabile Implantate im Vorteil.


Erneutes Implantatversagen, verzögerte Knochenbruchheilung, sekundäre Radialisparese.


3.2 Implantatversagen a Komplikationsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)

c Ausheilungsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)

e Verlaufsbilder (rechter Oberarm a.–p. und seitlich)


d Komplikationsbild (rechter Oberarm a.–p.)

b Postoperatives Versorgungsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)

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Abb. 3.2

Unzureichende Osteosynthesen mit Sekundärdislokation.

a 1. Patient: 79 Jahre, Röntgenaufnahme bei Vorstellung in der Klinik mit Sekundärdislokation einer Oberarmschaftfraktur nach unzureichender Osteosynthese. b ME und Reosteosynthese mit LCDC-Platte. c Röntgenkontrolle nach ½ Jahr mit vollständiger knöcherner Heilung bei freier Funktion.

d 2. Patient: 40 Jahre, Redislokation einer noch nicht verheilten Oberarmschaftfraktur nach erneutem Sturz mit verbogenem Marknagel. e Verlaufskontrollen bei ungestörter Ausheilung nach Reosteosynthese mit Platte.



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Verzögerte Knochenbruchheilung, Pseudarthrose


Bei Humerusschaftfrakturen durch Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen, exakte klinische Untersuchung, danach Indikationsstellung zur konservativen bzw. operativen Therapie. Konservativ kann zunächst im Desault-Verband, anschließend im Brace behandelt werden, operativ mit Marknagel in unaufgebohrter Technik bzw. mittels Kompressionsplattenosteosynthese. Bei Trümmerfrakturen überbrückende Plattenosteosynthese angezeigt.

Definition

Kein knöcherner Durchbau nach 4 Monaten (verzögerte Knochenbruchheilung) bzw. nach 6 Monaten posttraumatisch (Pseudarthrose).

Ursache

Insuffiziente oder nicht indizierte konservative Therapie z. B. bei Querfrakturen; Marknagelung mit verbliebener Frakturdiastase oder nicht ausreichender Fragmentannäherung bei Quer- und kurzen Schrägfrakturen. Zu ausgeprägte Denudierung oder fehlende interfragmentäre Kompression bei Plattenosteosynthese. Reduzierte Knochenqualität (Osteoporose), ungünstige Frakturform bzw. -lokalisation (z. B. proximale/distale Mehrfragmentfrakturen). Instabile intramedulläre Osteosynthesen z. B. mit elastischen Rundnägeln, offene Frakturen mit ausgedehntem Weichteilschaden und Deperiostierung.

Diagnostik

Standard-Röntgenaufnahme in 2 Ebenen, evtl. konventionelles Tomogramm, CT.

Therapie

Reosteosynthese in Abhängigkeit von der Pseudarthroseart (bei atropher Pseudarthrose Stabilisierung und zusätzliche autogene Spongiosaplastik, bei hypertropher Pseudarthrose stabile Osteosynthese in Verbindung mit Dekortikation). Bei Pseudarthrosen ist die Kompressionsplattenosteosynthese das bevorzugte Implantat.

Prognose

Bei suffizienter Sekundärosteosynthese mit guter Stabilität und ausreichender Biologie gut.

Forensik

Ohne wesentliche Bedeutung, da in der Regel kein Behandlungsfehler erkennbar.

Inzidenz

Nicht selten bei intramedullärer Stabilisierung, insbesondere mit unterdimensionierten Implantaten. Bei Marknagelung in unaufgebohrter Technik speziell bei Quer- und kurzen Schrägfrakturen. Insuffiziente Plattenosteosynthesen ohne interfragmentäre Kompression oder unterdimensionierte Implantate führen gehäuft zu Pseudarthrosen. Ähnliches gilt bei osteoporotischem Knochen.

Prävention

Für die individuell vorliegende Fraktur muss die geeignete, stabile Osteosynthesemethode ausgewählt werden (z. B. Platten mit winkelstabilen Schrauben im proximalen und distalen Bereich, speziell am osteoporotischen Knochen). In Schaftmitte intramedulläre Stabilisierung mit Verwendung des Kompressionsinstrumentariums.

Praktische Hinweise

Der Marknagel ist bei der Behandlung der Pseudarthrose im Unterschied zu anderen langen Röhrenknochen eher weniger geeignet. Die Plattenosteosynthese wird im proximalen Drittel über einen anterolateralen, im mittleren und distalen Drittel über den dorsalen Zugang ausgeführt.


Ausbleibende knöcherne Heilung, sekundäre Radialisparese.


3.3 Pseudarthrose b Postoperatives Versorgungsbild (rechter Oberarm a.–p. und seitlich)

c Verlaufsbild (rechter Oberarm a.–p. und seitlich)

d Erstversorgungsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)

e Verlaufsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)

g Postoperatives Versorgungsbild (linker Oberarm a.–p. und seitlich)


a Komplikationsbild (rechter Oberarm a.–p. und seitlich)

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Abb. 3.3 Pseudarthrosen nach konservativer/operativer Behandlung von Humerusschaftfrakturen. f Komplikationsbild (Tomogramm)

a 1. Patient: 73 Jahre, hypertrophe Pseudarthrose nach konservativer Behandlung einer Humerusschaftquerfraktur. b Plattenosteosynthese von dorsal und Dekortikation. c Weitgehender knöcherner Durchbau nach 5 Monaten. d 2. Patient: 67 Jahre, retrograde Nagelung einer proximalen Humerusschaftfraktur mit UHN. e Verlaufskontrolle mit verzögerter Knochenbruchheilung. f Schichtaufnahmen mit Nachweis einer Pseudarthrose. g Reosteosynthese mit zusätzlicher Platte.



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Reruptur der langen oder kurzen Bizepssehne, Weichteilverkalkungen am Tuberculum radii, Schädigung des N. medianus


Die Ruptur der langen Bizepssehne ist durch ein Hämatom, Kraftminderung und Veränderungen des Muskelreliefs gekennzeichnet. Manchmal kommt es zu einer Art schleichenden Ruptur, so dass die veränderte Kontur erst sekundär sichtbar wird. Die distale Bizepssehnenruptur ist schwierig zu diagnostizieren, da der Lacertus fibrosus meistens erhalten bleibt. (Sonographie, MRT.) Die Therapie der proximalen Sehne erfolgt mittels sog. Schlüssellochplastik, die distale Bizepssehne wird am Tuberculum radii mit Kork-Screws refixiert.

Definition

Aus- oder Abriss der proximalen Bizepssehne z. B. nach Schlüssellochplastik, distal Ausreißen der Kork-Screws an der Reinsertionsstelle, Weichteilverkalkungen im Sehnenbereich mit Bewegungseinschränkung, iatrogene Schädigung des N. medianus.

Ursache

Unzureichende Fixation der rupturierten Sehne proximal im Schlüsselloch, distal an der Tuberositas radii (empfohlen werden 3 – 4 Kork-Screws). Schlechte Weichteiltechnik führt zu heterotopen Ossifikationen. Direkte Druckschädigung des N. medianus.

Diagnostik

Klinische Untersuchung, Sonographie, evtl. MRT. Bei V. a. heterotope Ossifikationen Röntgen. Neurol. Untersuchung bei Medianusschaden.

Therapie

Bei Reruptur der langen Bizepssehne evtl. erneute Fixation durch Schlüssellochplastik, ggf. Durchflechtungsnaht am kurzen Bizepskopf. Distal Refixation mit Ankernähten oder transossärem Durchzug. Bei heterotopen Ossifikationen Entfernen nach Rückgang der Aktivität (Szintigraphie, Bestimmung der alkalischen Phosphatase). Peri-/postoperative Ossifikationsprophylaxe z. B. mit Bestrahlung oder NSAR. Bei Medianusschäden längerfristig Physiotherapie.

Prognose

Die proximale Ruptur führt nur zu geringer Kraftminderung, bei distaler Reruptur ist die Kraftminderung deutlicher. Evtl. Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk bzw. bei Pronation. Bei Verkalkungstendenz Rezidiv möglich. N.-medianus-Schädigungen durch Überdehnung haben meist eine günstige Prognose.

Forensik

Außer bei Nervenschädigung von untergeordneter Bedeutung.

Inzidenz

Rerupturen sind bei zuverlässiger Sehnenverankerung eher selten, Ossifikationen am Tuberculum radii speziell nach transossärer Refixation dagegen häufig. Die Schädigung des N. medianus ist wiederum selten.

Prävention

Durch sichere Verankerung der Sehnenstümpfe proximal im Schlüsselloch (intraoperative Prüfung), distal mit Ankernähten bzw. KorkScrews und vorübergehende Immobilisierung lassen sich Rerupturen zuverlässig vermeiden. Schonende Weichteiltechnik, Ausspülen von Bohrmehl und Vermeidung zu starken Hakendruckes sind präventive Maßnahmen gegen Ossifikationen bzw. Nervenläsionen.

Praktische Hinweise

Die Schlüssellochplastik kann mit örtlichen Nähten kombiniert werden, so dass die Stabilität der Verankerung insgesamt erhöht wird. Distal sollten 3 – 4 Kork-Screws Verwendung finden. Die Kork-Screws müssen ausreichend tief im Knochen verankert sein.


Bleibender Kraftverlust, fortbestehende Einschränkung der Ellenbogengelenkbeweglichkeit, erneutes Auftreten von Ossifikationen.


3.4 Reruptur der Bizepssehne, Nervenschädigung a

b

91

Processus coracoideus

Caput breve m. biceps brachii Durchflechtungsnaht

lange Bizepssehne

d Komplikationsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)


c Postoperatives Versorgungsbild (Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Abb. 3.4 Technik Schlüssellochplastik und Versagen; Techniken der Refixation der distalen Bizepssehne mit Verkalkungen an der Ansatzstelle. a Technik der Schlüssellochplastik am Humerus bei Ruptur der langen Bizepssehne Refixation (nach: Kremer K, Lierse W, Platzer W, Schreiber HW, Weller S. Chirurgische Operationslehre. Band 9. Stuttgart: Thieme, 1995). b Versagen der Plastik und Rekonstruktionsmöglichkeit mit Durchflechtungsnaht durch das Caput breve des Bizeps.

c Techniken der Refixation der distalen Bizepssehne (mit Bohrkanal, mit Kork-Screws). d Ossifikationen am Tuberculum radii nach Refixation mit Kork-Screws.



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Implantatversagen, Pseudarthrose nach suprakondylärer Humerusfraktur


Klinische Untersuchung und Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen ergeben die Diagnose. Die Behandlung erfolgt mit Doppelplattenosteosynthese auf dem ulnaren oder radialen Pfeiler, evtl. auch nur mit einer einseitigen Platte bzw. mit Zuggurtungen.

Definition

Keine ausreichende knöcherne Durchbauung nach 4 – 6 Monaten postoperativ. Durch Wechselbiegebelastung und Materialermüdung Auslockerung bzw. Bruch von Platten oder Schrauben.

Ursache

Gestörte Vaskularität im Frakturbereich, unterdimensionierte oder fehlplatzierte Implantate, keine interfragmentäre Kompression.

Diagnostik

Klinische Untersuchung bei anhaltenden Beschwerden, pathologische Beweglichkeit, röntgenologisch fehlende knöcherne Durchbauung und/oder Implantatversagen mit Auslockerung oder Bruch. Auf Sklerosierung der Fragmentenden, Dystrophie bzw. Kallusbildung achten.

Therapie

Reosteosynthese mit Anfrischen der Fragmentenden und Erzeugung interfragmentärer Kompression; bei hypertropher Pseudarthrose Dekortikation, bei atropher Pseudarthrose evtl. autogene Spongiosaplastik vom Beckenkamm. Weitest mögliche Rekonstruktion der Trochlea notwendig.

Prognose

Bei guter Stabilität und ausreichender Vaskularität des Knochens insgesamt günstig, allerdings verbleiben meist mehr oder weniger ausgeprägte Bewegungseinschränkungen im Ellenbogengelenk.

Forensik

Bei korrekter Osteosynthese von untergeordneter Bedeutung. Relevant nur bei iatrogenen Schädigungen des N. ulnaris oder des N. radialis.

Inzidenz

Bei schonender Reposition ohne exzessives Freilegen im Frakturbereich und bei korrekt dimensionierten Implantaten eher selten, da der metaphysäre Bereich gut vaskularisiert ist. Bei offenen Frakturen gehäuftes Auftreten atropher Pseudarthrosen.

Prävention

Gute Weichteiltechnik, indirekte Repositionsmaßnahmen, zuverlässige Fixation mit ausreichend dimensionierten Implantaten, kein Abstrippen des Periosts, auf Nervenverlauf achten.

Praktische Hinweise

Bei Reosteosynthese evtl. Verkürzung des Knochens im suprakondylären Bereich durch Resektion an den Fragmentenden und Schaffen planer, gut durchbluteter Knochenflächen für die interfragmentäre Kompression. Bei hypertropher Pseudarthrose Ausräumung des Pseudarthrosenspaltes, danach Kompressionsplattenosteosynthese, dann Dekortikation (im Schaftbereich).


Erneut verzögerte Knochenbruchheilung, Nervenschäden, verbleibende Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk, heterotope Ossifikationen.


a Komplikationsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

b Postoperatives Versorgungsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

c Verlaufsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

d Ausheilungsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Abb. 3.5

Pseudarthrose am suprakondylären Humerus nach Plattenosteosynthese, Reosteosynthese mit Doppelplatte.

a 74 Jahre, Pseudarthrose und Implantatlockerung nach Platten-, Schrauben- und Bohrdrahtosteosynthese, Befund bei Aufnahme. b Reosteosynthese mit autogener Spongiosaplastik.

c Verlaufskontrolle mit zunehmender knöcherner Konsolidierung. d Abschlusskontrolle nach 15 Monaten mit vollständiger knöcherner Heilung bei guter Funktion.


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3.5 Humerus distal/suprakondylär – Pseudarthrose


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4 Ellenbogengelenk Komplikationsart

Sekundärdislokation nach Osteosynthese einer per- und diakondylären Humerusfraktur


Bei Frakturen des distalen Humerus mit Gelenkbeteiligung Standard-Röntgen und fallweise CT zur Operationsplanung. Bei Mehrfragmentfrakturen Osteosynthese vom dorsalen Zugang meist mit Olekranonosteotomie, Rekonstruktion der Gelenkfläche mit Trochlea-Zugschraube, Stabilisierung des ulnaren und radialen Pfeilers mit Rekonstruktionsplatten.

Definition

Plattenlockerung oder Plattenbruch an einem oder beiden Pfeilern mit Sekundärdislokation im Gelenkbereich.

Ursache

Unterdimensionierte Implantate mit unzureichender Fixation des Gelenkblockes, schlechte Knochenqualität, Mehrfragmentfrakturen mit grenzwertiger Rekonstruktion der Trochlea.

Diagnostik

Standard-Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen, evtl. CT.

Therapie

Reosteosynthese unter Verwendung von Rekonstruktionsplatten, wobei im distalen Fragment auf jeder Seite mindestens 2 Schrauben Halt finden sollten. Evtl. Einsatz einer winkelstabilen Platte. Alternativ Zuggurtung des radialen oder ulnaren Pfeilers, evtl. gelenkübergreifender Fixateur externe zur Sicherung der Osteosynthese. Bei ossären Defekten autogene Spongiosaplastik.

Prognose

Für die knöcherne Heilung günstig, meist bleibende Beuge- und Streckbehinderung unterschiedlichen Ausmaßes. Erhöhte Gefahr für periartikuläre Ossifikationen.

Forensik

Von untergeordneter Bedeutung, da meist schwierige Ausgangssituation.

Inzidenz

Eher seltene Komplikation bei ungünstiger Frakturkonstellation (Mehrfragmentfraktur, schlechte Knochenqualität, problematische Implantatverankerung).

Prävention

Bei schwieriger Rekonstruktion und unsicherer Fixierung evtl. anfängliche Immobilisierung im Gipsverband oder mittels gelenkübergreifendem Fixateur externe. Fallweise Anwendung von 2 Zuggurtungsosteosynthesen in jedem Pfeiler.

Praktische Hinweise

Bei unsicherem Schraubenhalt zur Plattenverankerung auf Zuggurtungsosteosynthese ausweichen. Je 2 Kirschner-Drähte in jedem Pfeiler mit zusätzlicher Drahtschlaufe, in Verbindung damit 1 oder 2 TrochleaSchrauben. Die Bohrdrahtspitzen sollten durch die Gegenkortikalis geführt werden (Stabilität). Bei Gelenktransfixationen mittels Fixateur externe muss auf die Positionierung der Schanz-Schrauben (N. radialis) geachtet werden.


Verzögerte Knochenbruchheilung, Pseudarthrose, periartikuläre Ossifikationen, bleibende Funktionsbeeinträchtigung, N.-ulnaris-Schaden (z. B. durch Kompressionssyndrom im Sulcus ulnaris).


4.1 Sekundärdislokation einer per- und diakondylären Humerusfraktur b Intraoperatives Monitoring

c Fotodokumentation

d Komplikationsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)


a Komplikationsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

e Verlaufsbilder (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Abb. 4.1

Sekundärdislokation eines Trochleafragments.

a 1. Patient: 73 Jahre, Implantatversagen bei partieller Trochleafraktur, Befund bei stationärer Aufnahme. b Reosteosynthese mit Platte. c Funktionsaufnahmen bei ambulanter Kontrolle.

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d 2. Patient: 58 Jahre, Sekundärdislokation der Trochlea bei instabiler Osteosynthese, Befund bei stationärer Aufnahme. e Verlaufskontrollen nach Reosteosynthese mit Zuggurtung und 2 Trochleaschrauben.



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Cubitus varus nach suprakondylärer Humerusfraktur im Wachstumsalter


Supra- oder diakondyläre Humerusfrakturen im Wachstumsalter werden klinisch und durch Standard-Röntgenaufnahmen diagnostiziert. Auf Kompartmentsyndrome muss geachtet werden. Bei unverschobenen Frakturen konservative Therapie im Cuff-and-collar-Verband (Blount-Schlinge) möglich. Bei dislozierten Frakturen wenn möglich geschlossene Reposition und perkutane Stabilisierung mit gekreuzten Bohrdrähten, ansonsten offenes Vorgehen über dorsalen oder radialen Zugang mit Osteosynthese durch gekreuzte Bohrdrähte.

Definition

Cubitus varus aufgrund in Fehlstellung verheilter suprakondylärer Fraktur mit einseitigem Verschluss der Wachstumsfuge.

Ursache

Schädigung der Wachstumsfuge durch das Trauma bzw. iatrogen durch unsachgemäße Osteosynthese. Fixation einer dislozierten supra- bzw. perkondylären Fraktur in Fehlstellung.

Diagnostik

Röntgenaufnahmen des Ellenbogengelenks und beider Arme a.–p. in Streckstellung und Supination des Unterarmes zur Ausmessung der Achse und der Länge. Evtl. CT-gestützte Bestimmung der Achse, Länge und Torsion im Seitenvergleich.

Therapie

Korrekturosteotomie wenn möglich nach Abschluss des Skelettwachstums (evtl. unter „kosmetischer“ Indikation bei ansonsten guter Funktion). Subtraktive Korrektur mit Kompressionsplattenosteosynthese auf der Keilentnahme, auch additive Korrekturen mit Einsetzen eines Knochenkeiles möglich.

Prognose

Bei korrekter Ausführung der Osteotomie und zuverlässiger Stabilisierung ist die Prognose günstig.

Forensik

Nach umfänglicher Aufklärung der Eltern vor Osteosynthese einer frischen supra-, per- und diakondylären Fraktur in Hinblick auf mögliches Fehlwachstum von untergeordneter Bedeutung. Bei unzureichenden Osteosynthesen mit Sekundärdislokation eher relevant.

Inzidenz

Bei stark dislozierten Frakturen mit Beteiligung der Wachstumsfuge gehäuftes Vorkommen. Gleiches gilt für nicht ausreichend stabile Osteosynthesen bzw. mehrfache Repositions- und Retentionsversuche (z. B. Läsion der Wachstumsfuge durch Bohrdrähte).

Prävention

Zuverlässige Stabilisierung der frischen Fraktur, Respektieren der Wachstumsfuge, anatomische Reposition, zusätzliche Ruhigstellung im Gipsverband.

Praktische Hinweise

Korrekturosteotomien wenn möglich erst nach Wachstumsabschluss, ansonsten sind mehrfache korrigierende Einriffe wahrscheinlich. Die Osteotomie sollte subtotal und subtraktiv vorgenommen werden (Gegenkortikalis erhalten).


Bei korrigierenden Osteotomien während des Wachstums erneute Fehlstellung wahrscheinlich. Vollständige Osteotomien neigen bei Stabilisierung mit nur einer Platte zu verzögerter Heilung. Der Zugang von ulnar gefährdet den N. ulnaris.


a Unfall- und Erstversorgungsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

b Komplikationsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

c Postoperatives Versorgungsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

d Verlaufsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Abb. 4.2 Fehlverheilte suprakondyläre Humerusfraktur und korrigierender Eingriff.

e

Osteotomie

Osteotomie

a 7 Jahre, suprakondyläre Humerusfraktur und offene Bohrdrahtosteosynthese. b Ausheilungszustand nach 11 Monaten mit Cubitus varus und Antekurvation. c Suprakondyläre valgisierende und flektierende Osteotomie mit Stabilisierung durch gekreuzte Kirschner-Drähte. d Verlaufskontrollen mit weitgehender knöcherner Überbrückung bei guter Funktion. e Schemazeichnung: Valgisierende Osteotomie bei Cubitus varus.


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4.2 Cubitus varus nach suprakondylärer Humerusfraktur


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Übersehene/unbehandelte Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris/Condylus radialis im Wachstumsalter


Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen, bei jüngeren Kindern fallweise Vergleichsaufnahmen der gesunden Gegenseite. Durch Kenntnis der Knochenkerne in den verschiedenen Wachstumsstufen kann im Seitenvergleich die Diagnose gestellt werden. Bei jüngeren Kindern Refixation mit Kirschner-Drähten oder Zuggurtung, bei älteren Kindern Schraubenosteosynthese (Kleinfragment-Instrumentarium).

Definition

Heilung einer Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris in Fehlstellung oder Ausbildung einer Pseudarthrose. Fehlwachstum infolge nicht erkannter und nicht anatomisch refixierter Fraktur des Condylus radialis.

Ursache

Abrissverletzung des Epicondylus ulnaris primär nicht verifiziert (z. B. ins Gelenk eingeschlagenes Abrissfragment). Fixation des Abrissfragments an falscher Position, instabile Osteosynthesen mit mehrfachen Bohrversuchen und konsekutiver Schädigung der Wachstumsfuge. Falsche Einschätzung der Stabilität einer Condylus-radialis-Fraktur mit „schleichender“ Fehlstellung, unterlassene Röntgenkontrolle.

Diagnostik

Standard-Röntgenaufnahmen fallweise mit Vergleichsaufnahmen der gesunden Gegenseite, in unklaren Fällen CT.

Therapie

Bei früher Erkennung der Dislokation Revision und anatomische Fixation des Epicondylus ulnaris mit Bohrdrahtosteosynthese bzw. Bohrdrahtosteosynthese oder Schraubenfixation einer Condylusradialis-Fraktur. Bei Spätdiagnostik evtl. nach Abschluss des Wachstums Korrekturosteotomien erforderlich.

Prognose

Bei sehr frühem Feststellen der Komplikation mit Einleitung der korrekten operativen Versorgung ist die Prognose günstig, in Fällen später Diagnoseerhebung häufig Fehlwachstum und Funktionsbeeinträchtigung.

Forensik

Wenn Art und Ausmaß der Verletzung primär nicht erkannt werden und Fehlwachstum bzw. Funktionsbeeinträchtigung die Folge sind Verfahren wegen Behandlungsfehlern nicht selten.

Inzidenz

Bei exakter klinischer und radiologischer Diagnostik sowie vorhandenen Kenntnissen über das Auftreten und Verschmelzen der Knochenkerne während des Wachstumsverlaufes kann die Fehldiagnose vermieden werden. Nach stabiler anatomischer Fixation der jeweiligen Frakturen ohne Schädigung der Wachstumsfuge Fehlwachstum eher selten.

Prävention

Exakte Diagnostik und korrekte osteosynthetische Versorgung sind Grundlagen für einen ungestörten Heilverlauf.

Praktische Hinweise

Die Erweiterung des ulnaren Gelenkspaltes in Kombination mit einer medialen Instabilität bei dort starker Schwellung legt den Verdacht auf Abrissfraktur mit ins Gelenk eingeschlagenem Fragment nahe. Bei Condylus-radialis-Frakturen ohne wesentliche primäre Dislokation sind engmaschige Röntgenkontrollen angezeigt (Sekundärdislokation!).


Fehlwachstum und Funktionsverlust, periartikuläre Ossifikationen.


a Unfallbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

b Postoperatives Versorgungsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

c Ausheilungsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

d

e Erstversorgungsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

f

Abb. 4.3 Eingeschlagenes Epicondylus-ulnaris-Fragment mit Erweiterung des medialen Gelenkspaltes. Schemazeichnung Condylus-radialis-Fraktur. a 1. Patient: 15 Jahre, Unfallbild mit eingeschlagenem Epicondylus-ulnaris-Fragment. b Refixation mit Zuggurtung. c Zustand nach ME mit eingeheiltem Fragment. d Schemazeichnung Condylus-radialis-Fraktur mit Versorgung durch offene Bohrdrahtosteosynthese (nach: Kremer K, Lierse W, Platzer W, Schreiber HW, Weller S. Chirurgische Operationslehre. Band 9. Stuttgart: Thieme, 1995).

e 2. Patient: 12 Jahre, Condylus-radialis-Fraktur mit Dislokation, offene Fixation mit Kirschner-Drähten. f Schematische Darstellung einer dislozierten Condylusradialis-Fraktur beim älteren Kind, Versorgung mit 2 Zugschrauben unter Schonung der Epiphysenfuge (nach: Kremer K, Lierse W, Platzer W, Schreiber HW, Weller S. Chirurgische Operationslehre. Band 9. Stuttgart: Thieme, 1995).


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4.3 Unbehandelte Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris/Condylus radialis


100


Periartikuläre Ossifikationen, Weichteilkontraktur


Kapsel-Band-Verletzungen des Ellenbogengelenks und die Ellenbogengelenkluxation ebenso wie Gelenkfrakturen am Ellbogen werden klinisch und radiologisch abgeklärt. Dabei muss auf sog. Abschlagfragmente z. B. an den Epikondylen und am Processus coronoideus geachtet werden. In Zweifelsfällen CT- oder MRT-Untersuchung. Die Therapie orientiert sich an der Art der Verletzung: Luxationen und KapselBand-Verletzungen werden meist konservativ mit temporärer Immobilisierung und frühfunktioneller Physiotherapie behandelt, knöcherne Verletzungen müssen bei entsprechender Instabilität bzw. Größe der Fragmente operativ behandelt werden.

Definition

Ossifikationen im Kapsel-Band-Bereich nach Überdehnung oder Ruptur mit Einblutungen und sekundärer Verknöcherung. Narbenkontrakturen der Kapsel und Bänder nach Rissverletzungen.

Ursache

Neigung zu Ossifikationen am Ellenbogengelenk sind besonders ausgeprägt, zum einen verletzungsbedingt, zum anderen iatrogen durch schlechte Weichteiltechnik bzw. Anhäufung von Metall oder beides.

Diagnostik

Radiologisch bei Ossifikationen, klinisch bei reiner Weichteilkontraktur, fallweise MRT. Zur genauen Lokalisation eignet sich auch das CT. Bei manifesten Ossifikationen Überprüfung der Aktivität durch Szintigraphie und Bestimmung der alkalischen Phosphatase. Beurteilung der röntgenmorphologischen Situation: Abrundung und Strukturierung der Verkalkungen weist auf Erlöschen der Aktivität hin.

Therapie

Arthrolyse mit Entfernung der Ossifikationen, bei liegenden Implantaten zuerst Arthrolyse, danach ME (Gefahr der Refraktur). Sorgfältige Blutstillung, postoperativ Bestrahlung und/oder Behandlung mit NSAR und frühfunktionelle Behandlung (evtl. Plexusanästhesie). Bei reinen Weichteilkontrakturen Lösung der Verwachsungen.

Prognose

Abhängig vom Ausmaß der präoperativen Funktionsbehinderung unterschiedlich. In günstigen Fällen ohne Rezidiv weitgehende Funktionswiederherstellung möglich.

Forensik

Infolge schicksalhaften Verlaufes der Verkalkungen und Kontrakturen sind Verfahren wegen Behandlungsfehlern eher nicht relevant.

Inzidenz

Bei Verletzungen der Weichteile bzw. bei traumatischer Luxation mit Kapsel-Band-Einrissen besteht eine hohe Inzidenz. Gleiches gilt für die schlechte Weichteiltechnik bei Operationen.

Prävention

Zur Ossifikationsprophylaxe primär Gabe eines NSAR. Schonende Behandlung der Weichteile bei operativen Eingriffen. Keine längere Immobilisierung (maximal 2 – 3 Wochen). Passive Maßnahmen zur Mobilitätssteigerung strikt unterlassen!

Praktische Hinweise

Zur frühfunktionellen Behandlung Bewegungsschiene mit definiertem Bewegungsspielraum einsetzen. Keine Arthrolyse bei noch aktiver Ossifikationsneigung durchführen.


Erneutes Auftreten von Verkalkungen und Kontrakturen. Bei exzessiver Arthrolyse droht eine Bandinstabilität. Bei starker passiver Mobilisierung während des Eingriffes Gefahr der Refraktur.


4.4 Periartikuläre Ossifikationen a Unfallbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

101

b Komplikationsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)


c Verlaufsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

d Intraoperatives Monitoring, Fotodokumentation

Abb. 4.4 Periartikuläre Ossifikationen nach Osteosynthese einer per- und diakondylären Humerusfraktur mit späterer Arthrolyse. a 30 Jahre, per- und diakondyläre Humerus- und Radiusköpfchenfraktur mit Weichteilschaden. b Operative Rekonstruktion mit Ausbildung periartikulärer Ossifikationen und starker Bewegungsbehinderung.

c Zustand nach ME wegen Weichteilirritation. d Rest-ME und Arthrolyse. Funktionsaufnahmen.



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Nervenschäden


Bei jeder Ellenbogengelenkverletzung muss auf primäre Nervenschäden geachtet werden. Besonders gefährdet sind diese bei stark dislozierten Frakturen, beim Kompartmentsyndrom bzw. bei offenen Verletzungen. In geeigneten Fällen primäres Freilegen und fallweise Rekonstruktion eines durchtrennten Nerven.

Definition

Ausfall sensibler und motorischer Qualitäten der 3 Unterarmnerven mit entsprechendem Funktionsverlust (bei schweren Verletzungen primär oft nicht gut prüfbar!). N.-radialis-Läsionen führen zur Fallhand, N.-ulnaris-Schädigungen zur Krallenhand und N.-medianusLäsionen zur Schwurhand. Das Vollbild der Nervenläsion entwickelt sich meist erst im Verlauf.

Ursache

Direkte (Weichteilverletzung, selten iatrogen) oder indirekte (Kompartmentsyndrom, Ossifikation) Läsionen eines oder mehrerer der 3 gelenküberschreitenden Nerven.

Diagnostik

Präoperativ Sensibilität und Motorik der 3 Unterarmnerven prüfen. Diagnostik im Verlauf durch neurologische Konsiliaruntersuchung mit apparativen Zusatzuntersuchungen wie EMG und ENG.

Therapie

Abhängig von der Ursache; neurochirurgische Rekonstruktion mit Transplantationsverfahren, Ersatzverfahren wie Radialisersatzplastik, Neurolyse (z. B. Sulcus-ulnaris-Syndrom).

Prognose

Abhängig von der Genese und Ausmaß bzw. Regenerationspotenz des Nervenschadens.

Forensik

Bei postoperativ aufgetretener iatrogen bedingter Nervenläsion hohe Inzidenz von Behandlungsfehlerverfahren.

Inzidenz

Insgesamt eher seltenere Komplikation, am häufigsten posttraumatisch/postoperativ Sulcus-ulnaris-Syndrom.

Prävention

Bezüglich iatrogen verursachter Nervenläsionen: Exakte anatomische Kenntnisse, schonende Weichteiltechnik, Darstellung des N. ulnaris bei dorsalen oder ulnaren Zugängen, des N. medianus bei vorderem Zugang, des motorischen Radialisastes bei Zugängen zum proximalen Radius. Forcierten Hakendruck vermeiden. Ossifikationsprophylaxe betreiben.

Praktische Hinweise

Die Darstellung eines Nervs sollte ohne „Stripping“ erfolgen, die Präparation geschieht vom gesunden Bereich aus, danach Verfolgen des Nervenverlaufes in die verletzte oder chronisch geschädigte Region. Ventralisierung des N. ulnaris in Ausnahmefällen.


Fortbestehende Parese, erneut auftretendes Kompressionssyndrom.


4.5 Nervenschäden a N. radialis

103

N. medianus N. ulnaris N. radialis

R. profundus R. superficialis N. ulnaris


b Schema und Unfallbild (Ellenbogen a.–p. und seitlich)

c Unfall- und Erstversorgungsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Abb. 4.5 Schemazeichnung Nervenverlauf, Läsion der Nerven bei dislozierter suprakondylärer Humerusfraktur, sekundäre periartikuläre Ossifikationen im Sulcus ulnaris mit Kompressionssyndrom. a Verlauf der 3 Unterarmnerven, Ansicht von ventral und dorsal. b Dislozierte suprakondyläre Humerusfraktur mit Fragmentdruck auf das beugeseitige Gefäß-Nerven-Bündel (nach: Renné J, Weller S. Ellenbogengelenk. In: Baumgartl F, Kremer K, Schreiber HW. Spezielle Chirurgie für die Praxis. Bd. 3, Teil 1. Stuttgart: Thieme, 1976).

c 42 Jahre, Luxationsfraktur am Ellenbogengelenk mit Radiusköpfchenfraktur und Beteiligung des Processus coronoideus, sekundäre Ausbildung von periartikulären Ossifikationen u. a. mit Sulcus-ulnaris-Syndrom.



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Gefäßläsion, Kompartmentsyndrom, Volkmann-Kontraktur


Dislozierte supra- bzw. diakondyläre Frakturen mit direkter Läsion des beugeseitigen Gefäß-Nerven-Bündels. Diagnostik klinisch mit Überprüfung der peripheren Durchblutung bzw. Nervenfunktion. Manifestes Kompartmentsyndrom infolge ausgeprägter Schwellung durch Hämatom bzw. Ödem, gefördert durch ausgeprägte Fehlstellung (nicht selten bei suprakondylärer Humerusfraktur im Wachstumsalter). Therapie: Bei Gefäßläsion sofortige Revision und Wiederherstellung der Strombahn, bei Nervenverletzungen meist abwartend. Bei manifestem Kompartmentsyndrom notfallmäßige Faszienspaltung.

Definition

Direkte Verletzung oder Intimaläsion der A. brachialis, selten offene Durchtrennung bei schwerem Weichteilschaden. Überdrucksyndrom in den Faszienlogen am Ellenbogengelenk mit Beeinträchtigung der Strombahn im Bereich der Arteriolen und Kapillaren.

Ursache

Direkte mechanische Läsion der A. brachialis im Sinne einer stumpfen (z. B. Überdehnung) oder spitzen Schädigung der Gefäßwand. Kontinuierliche Zunahme des Gewebedruckes primär durch Hämatom und Ödem, sekundär infolge Permeabilitätsstörung mit konsekutiver Flüssigkeitsverschiebung von intra- nach extravasal. Zunehmende Kompression der kleinen Gefäße mit Durchblutungsstörungen.

Diagnostik

Klinische Feststellung peripherer Pulslosigkeit, Doppler-Untersuchung der Gefäße, bei V.a. Schädigung Angiographie. Kompartmentsyndrome werden klinisch, apparativ durch direkte Druckmessung diagnostiziert. Der Radialispuls ist regelmäßig erhalten. Zunehmender Schmerz und Sensibilitätsstörungen sind wichtige Hinweise.

Therapie

Bei Gefäßläsion frühestmögliche Rekonstruktion der Strombahn, evtl. mit Veneninterponat, in seltenen Fällen direkte Nahtversorgung. Prophylaktische Kompartmentspaltung am Unterarm. Evtl. temporär gelenküberbrückender Fixateur externe. Heparinisierung. Bei drohendem Kompartmentsyndrom prophylaktische, bei manifestem Kompartmentsyndrom notfallmäßige Faszienspaltung.

Prognose

Abhängig von Ischämiedauer und Zuverlässigkeit der Rekanalisierung, bei rascher Gefäßrekonstruktion günstig. Gleichzeitige Faszienspaltung mit offener Wundbehandlung beseitigt den lokalen Gewebeüberdruck, verhilft konsekutiv zum Erhalt der örtlichen Durchblutung.

Forensik

Bei primär übersehener arterieller Gefäßläsion oder nicht/nicht rechtzeitig behandeltem Kompartmentsyndrom relevant.

Inzidenz

Direkte Läsionen der A. brachialis sind selten, bei stark dislozierten suprakondylären Frakturen oder offenen Verletzungen (z. B. mangled extremity) häufiger. Kompartmentsyndrom z. B. bei suprakondylären Frakturen im Wachstumsalter (sog. Volkmann-Kontraktur).

Prävention

Primäre und postprimäre Prüfung der arteriellen Durchblutung nach stark dislozierten Frakturen, prophylaktische Kompartmentspaltung.

Praktische Hinweise

Gefäßstatus dokumentieren, nach Reposition erneute Überprüfung des peripheren Pulsstatus. Schmerz und Schwellung bei dislozierten Frakturen müssen an ein Kompartmentsyndrom denken lassen.


Sekundärer Gefäßverschluss, erhebliche Funktionsbeeinträchtigung Unterarm/Hand durch zugrunde gehende Muskulatur beim Kompartmentsyndrom.


4.6 Kompartmentsyndrom, Volkmann-Kontraktur

105

Abb. 4.6 Schwere Weichteilverletzung am Oberarm und Ellenbogengelenk mit Kompartmentsyndrom, Luxationsfraktur des Ellenbogens beim Kind mit Gefäß-Nerven-Läsion und Volkmann-Kontraktur.

a Unfallbild (rechte Schulter a.–p.) und Angiographie

a 1. Patient: 68 Jahre, schwere Weichteilverletzung am Oberarm und Ellenbogengelenk nach ausgedehnter Quetschung. Dazu gehörender Röntgenbefund und Gefäßdarstellung. b Schemazeichnung Kompartmentspaltung im Bereich der Ellenbeuge. c Situs nach kompletter Faszienspaltung.

c d

d Unfallbild und Schema (Ellenbogen a.–p. und seitlich)

f


cb

e

d 2. Patient: 12 Jahre, Luxationsfraktur am Ellenbogengelenk mit Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris und Läsion im Bereich des beugeseitigen Gefäß-Nerven-Bündels. Schemazeichnung der Schädigung (nach: Kremer K, Lierse W, Platzer W, Schreiber HW, Weller S. Chirurgische Operationslehre. Band 9. Stuttgart: Thieme, 1995). e Schemazeichnung Volkmann-Kontraktur (nach: Kremer K, Lierse W, Platzer W, Schreiber HW, Weller S. Chirurgische Operationslehre. Band 9. Stuttgart: Thieme, 1995).



106


Verzögerte Heilung/Pseudarthrose nach Olekranonfraktur


Primäre Diagnostik der Olekranonfraktur durch Röntgenaufnahmen, auf evtl. Zusatzverletzungen am Radiusköpfchen achten. Operative Stabilisierung mit anatomischer Reposition und Fixation durch Zuggurtungsosteosynthese, bei Mehrfragmentfrakturen evtl. in Kombination mit Zugschrauben, alternativ mit speziell zurechtgebogener Drittelrohrplatte. In Einzelfällen bei imprimierter Gelenkfläche primäre autogene Spongiosaplastik angezeigt.

Definition

Verzögerte Heilung (mehr als 4 Monate) oder Pseudarthrose (mehr als 6 Monate) bei ausbleibendem knöchernem Durchbau mit oder ohne Implantatversagen.

Ursache

Osteosynthese ohne ausreichende interfragmentäre Kompression bzw. Stabilität, offene Frakturen mit lokaler Vaskularitätsstörung, Mehrfragmentfrakturen nach schwieriger Rekonstruktion bei schlechter Knochenqualität.

Diagnostik

Röntgen-Standardaufnahmen, evtl. Tomographie.

Therapie

Reosteosynthese mit stabiler Fixation (Platte + interfragmentäre Kompression) nach Anfrischen der Fragmentenden (bei verzögerter Heilung), bei Pseudarthrose stabile Plattenosteosynthese mit Dekortikation (hypertrophe Pseudarthrose) bzw. Spongiosaplastik (atrophe Pseudarthrose).

Prognose

Bei korrekter operativer Versorgung mit zuverlässiger Stabilität und Unterstützung der Biologie (Dekortikation, Spongiosaplastik) günstig.

Forensik

Von geringer Bedeutung, da in der Regel schicksalhafter Verlauf.

Inzidenz

Erhöht bei Mehrfragmentfrakturen bzw. Frakturen mit Weichteilschaden und bei reduzierter Knochenqualität (Osteoporose). Unzureichende interfragmentäre Kompression führt ebenfalls zur Heilungsverzögerung.

Prävention

Je stabiler die primäre Osteosynthese, desto geringer die Wahrscheinlichkeit einer gestörten Bruchheilung. Bei unsicherer Primärstabilisierung nach Osteosynthese evtl. temporäre Immobilisierung. In Fällen ausgedehnter Defektbildung primäre autogene Spongiosaplastik.

Praktische Hinweise

Speziell zurechtgebogene Drittelrohrplatte mit Anfertigung von 2 Haken für die Verankerung an der Olekranonspitze und Ausübung interfragmentärer Kompression; sog. IROM-Schiene mit definiertem Bewegungsspielraum für die Begleit- und Nachbehandlung schwieriger Frakturtypen.


Erneut ausbleibende knöcherne Heilung, Ausbildung periartikulärer Ossifikationen, Implantatversagen.


4.7 Verzögerte Frakturheilung

107

a Komplikationsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)


c Unfallbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

e Verlaufsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Abb. 4.7

f Ausheilungsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Verzögerte Knochenbruchheilung/Implantatversagen nach Osteosynthese einer Olekranonfraktur.

a 1. Patient: 74 Jahre, Schraubenosteosynthese einer Olekranonfraktur. Implantatversagen. b Verfahrenswechsel zur Zuggurtung.

c d e f

2. Patient: 73 Jahre, offene Olekranonfraktur. Zuggurtungsosteosynthese. Verzögerte Heilung nach 3 Monaten. ME nach weiteren 6 Monaten mit knöcherner Durchbauung.





108


Posttraumatische Instabilität


Luxation oder Luxationsfraktur des Ellenbogengelenks mit ausgedehnter Kapsel-Band-Läsion; Diagnostik durch Stabilitätsprüfung nach Reposition oder Rekonstruktion. Bei reiner Luxation meist konservative Therapie mit Immobilisierung im Gipsverband, anschließend mittels Orthese und beweglichem Gelenk, in Einzelfällen bei ausgeprägter Instabilität und ausgedehntem Weichteilschaden oder offener Verletzung vorübergehend gelenkübergreifender Fixateur externe. Lange Immobilisierungszeit vermeiden!

Definition

Instabilität in der Bandführung mit erheblicher Gebrauchsminderung des Armes.

Ursache

Ausgedehnte Kapsel-Band-Verletzung mit unzureichender Gelenkführung nach Reposition/Rekonstruktion, evtl. sog. Abschlagfragmente (knöcherne Abrissverletzungen der Gelenkkapsel bzw. Bänder).

Diagnostik

Klinische Untersuchung, Stressaufnahmen.

Therapie

Nach exakter Diagnostik der Instabilität (Dokumentation der Bandlockerung z. B. mit gehaltener Aufnahme) Ersatzplastik für das ulnare/ radiale Seitenband, z. B. mit Fascia-lata-Streifen oder örtlichem Sehnengewebe (z. B. Trizepssehne). Transossäre Verankerung des Sehnenstreifens, evtl. durch Bohrkanäle, besser mit Ankernähten. Ruhigstellung über 3 Wochen, alternativ begrenzte Scharnierbewegungen mit limitiertem Bewegungsausmaß unter Verwendung einer Orthese. Ossifikationsprophylaxe mit NSAR.

Prognose

Verbesserung der Stabilität der Bandführung möglich. Bewegungseinschränkung infolge Kontraktur oder Ausbildung von Ossifikationen sind nicht selten.

Forensik

Aufgrund der Möglichkeit spontaner Ausheilung einer instabilen Kapsel-Band-Verletzung konservative Primärtherapie ohne Relevanz zu Behandlungsfehlern; allenfalls bei intraoperativen Nervenläsionen oder bei übersehener Reluxation von Bedeutung.

Inzidenz

Bei ausgedehnter Kapsel-Band-Verletzung bzw. Kombination einer solchen mit Frakturen kommen chronische Instabilitäten der Gelenkführung gehäuft vor.

Prävention

Bei ausgeprägten Instabilitäten nach Reposition bzw. Rekonstruktion einer knöchernen Verletzung primär Kapsel-Band-Nähte empfehlenswert, kontrollierte Begleit- und Nachbehandlung. Ossifikationsprophylaxe mit NSAR über 7 – 10 Tage.

Praktische Hinweise

Im Rahmen der Primärbehandlung von Ellenbogengelenkluxationen nach Reposition kritische Prüfung der Bandverhältnisse erforderlich. Vorübergehende zuverlässige Immobilisierung in der Orthese mit radiologischen Kontrollen notwendig.


Verbleibende Instabilität und Luxationsneigung, dauerhafte Bewegungseinschränkung, Auftreten von Ossifikationen.


4.8 Posttraumatische Instabilität

109

a Intraoperatives Monitoring


d Postoperatives Kontrollbild (Ellenbogen seitlich)


b Komplikationsbild (Ellenbogen seitlich)

Abb. 4.8

Reluxation nach komplexer Fraktur am Ellenbogengelenk und Rekonstruktion.

a 83 Jahre, Kontrolle nach Plattenosteosynthese einer supraund diakondylären Humerusfraktur sowie der proximalen Ulnafraktur und Zerklage für das Processus-coronoideusFragment. b Am 3. postoperativen Tag Röntgenkontrolle mit Subluxation infolge Redislokation des Processus coronoideus.

c Processus-coronoideus-Plastik mit autogenem kortikospongiösem Span und Schraubenfixation sowie temporäre Transfixation mit Kirschner-Drähten. d Seitliche Aufnahme vor ME der Kirschner-Drähte bei korrekter Gelenkstellung.



110


Schleichende Reluxation


Ellenbogenluxation mit Abschlagfragment am Processus coronoideus. Diagnose mittels Röntgenaufnahmen, fallweise CT. Auf Abschlagfragmente am Processus coronoideus bzw. an den Epikondylen achten. Nach Reposition in Kurznarkose Überprüfung der Stabilität. Bei hochgradiger Instabilität gelenkübergreifender Fixateur externe ggf. in Kombination mit Bandnähten.

Definition

Reluxation des Gelenks im Gipsverband aufgrund unzureichender ossärer/ligamentärer Führung.

Ursache

Falsche Einschätzung der Instabilität, ausbleibende Versorgung gravierender Bandinstabilität bzw. nicht durchgeführte Refixation größerer Abschlagfragmente.

Diagnostik

Klinische Prüfung, radiologische Dokumentation.

Therapie

Nach Reluxation erneute Reposition, ggf. Refixation des Processus coronoideus mit Schraubenosteosynthese in Kombination mit Bandnähten. Bei hochgradiger Instabilität temporär gelenkübergreifender Fixateur externe. In Spätfällen Processus-coronoideus-Plastik über ventralen Zugang mit kortikospongiösem Span vom Beckenkamm. Bei begleitender Mehrfragmentfraktur des Radiusköpfchens und Notwendigkeit der Köpfchenresektion Verwendung des Resektates als Processus-coronoideus-Plastik möglich.

Prognose

Bei rechtzeitiger Diagnosestellung und korrekter operativer Rekonstruktion stabile Gelenkführung erreichbar, häufig verbleiben end- bis mäßiggradige Bewegungseinschränkungen.

Forensik

In Fällen unbemerkter oder verzögert diagnostizierter Reluxation mit konsekutiver verbleibender Funktionsbeeinträchtigung hohe Inzidenz für Behandlungsfehler-Verfahren.

Inzidenz

Nach traumatischer Erstluxation in Kombination mit ausgedehnten Kapsel-Band-Läsionen bzw. Abschlagfragmenten am Processus coronoideus gehäuftes Vorkommen. Die Kombination einer Radiusköpfchen-Mehrfragmentfraktur mit Processus-coronoideus-Abschlagfragment hinterlässt eine hochgradige Instabilität.

Prävention

Kritische Überprüfung der Stabilität der Gelenkführung nach Reposition einer Luxation, fallweise Indikation zur primären operativen Rekonstruktion. Bei konservativer Therapie Gipsruhigstellung in 1008 Beugung über 10 – 14 Tage, dann Orthese, während dieser Zeit serielle Röntgenkontrollen im seitlichen Strahlengang. Bei hochgradiger Instabilität nach Bandrekonstruktion gelenkübergreifender Fixateur externe.

Praktische Hinweise

Reposition eines größeren Processus-coronoideus-Fragments über ulnaren Zugang (Bandnähte) und indirekte Fixation von dorsal mit Zugschraube möglich. Primäre Implantation einer Radiusköpfchenprothese zur Stabilitätssicherung. Bei Fixateur-externe-Transfixation Öffnen der Backen und geführte Bewegungstherapie evtl. unter Durchleuchtung nach 10 – 14 Tagen möglich. Ossifikationsprophylaxe mit NSAR.


Rezidivierende posttraumatische Luxation, bleibende Bewegungseinschränkung, periartikuläre Ossifikationen.


4.9 Reluxation

111

a Unfall- und Erstversorgungsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

d


b Verlaufsbild (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

c Verlaufsbilder (rechter Ellenbogen a.–p. und seitlich)

e Fotodokumentation

Abb. 4.9 Luxation im Ellenbogengelenk, Kontrollaufnahme nach Reposition, schleichende Reluxation im Gipsverband, Behandlungsmöglichkeiten. a 46 Jahre, Luxation des Ellenbogengelenks und Radiusköpfchentrümmerfraktur, Reposition und Oberarmgips. b Schleichende Reluxation im Gipsverband, festgestellt bei der Röntgenkontrolle. c Röntgenkontrolle (nach 3 Wochen bzw. 6 Monaten). d Gelenktransfixierender Fixateur externe (nach: Kremer K, Lierse W, Platzer W, Schreiber HW, Weller S. Chirurgische Operationslehre. Band 9. Stuttgart: Thieme, 1995). e IROM-Schiene nach Abbau des Fixateur externe für den Beginn der Physiotherapie mit eingebauter Streckhemmung.



112


Fortbestehende Radiusköpfchenluxation beim Erwachsenen/im Kindesalter


Radiusköpfchenluxationen können singulär oder als Kombinationsverletzung vorkommen. Letztere ist häufig eine Monteggia-Läsion (Kombination Ulnaschaft- oder Olekranonfraktur mit Radiusköpfchenluxation). Diagnose durch Röntgenaufnahmen, besondere Berücksichtigung der Position des Radiusköpfchens zum Capitulum humeri (in beiden Ebenen Zentrum Radiusköpfchen und Zentrum Capitulum humeri auf gleicher Höhe). Die isolierte Radiusköpfchenluxation kann häufig geschlossen reponiert werden, nach anatomischer Rekonstruktion einer Ulna- oder Olekranonfraktur bei Monteggia-Läsion vielfach korrekte Stellung. Ist die Reposition unvollständig, muss offen reponiert und das Lig. anulare revidiert werden.

Definition

Fortbestehende Luxationsstellung des Radiusköpfchens solitär oder in Kombination mit Fraktur der proximalen Ulna.

Ursache

Unzureichende oder nicht korrekt interpretierte Röntgendiagnostik nach Reposition des Radiusköpfchens bzw. Rekonstruktion der Ulna-/Olekranonfraktur in Fehlstellung.

Diagnostik

Korrekte Röntgenprojektionen in 2 Ebenen, Überprüfung der Stellung der Mitte des Radiusköpfchens zum Capitulum humeri.

Therapie

Revision des Radiusköpfchens bzw. des Lig. anulare, in frischen Fällen Reposition und Naht des Bandes, bei chronischer Luxation evtl. Ringband-Plastik mit örtlichem Sehnengewebe oder Fascia-lata-Streifen. Bei nicht retinierbaren Verletzungen in Ausnahmefällen Transfixation von dorsal nach Witt. In Fehlstellung verheilte Ulnafrakturen bedürfen der Korrekturosteotomie und der Revision des Radiusköpfchens.

Prognose

Je länger die Luxation oder Subluxation anhält, umso mehr muss mit bleibenden Bewegungseinschränkungen gerechnet werden.

Forensik

Übersehene isolierte oder in Kombination mit Ulna-/Olekranonfraktur aufgetretene Radiusköpfchenluxationen sind relevant in Hinblick auf Behandlungsfehler-Verfahren.

Inzidenz

Nicht selten übersehene Begleitverletzung bei Monteggia- oder atypischer Monteggia-Läsion.

Prävention

Korrekte Auswertung der Röntgenaufnahmen nach Reposition, intraoperative Durchleuchtung in beiden Ebenen bezüglich der Position des Radiusköpfchens zum Capitulum humeri.

Praktische Hinweise

Bei anatomischer Reposition der Ulna-/Olekranonfraktur geschlossene Reposition des Radiusköpfchens möglich. Exakte Röntgenaufnahmen in beiden Ebenen zur Dokumentation unabdingbar.


Bleibende Bewegungseinschränkung speziell in Hinblick auf die Unterarmumwendbewegung, periartikuläre Ossifikationen.


4.10 Fortbestehende Radiusköpfchenluxation

113

a Unfall- und Erstversorgungsbild (Ellenbogen a.–p. und seitlich)

c Erstversorgungsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)


b Verlaufsbild (Ellenbogen a.–p. und seitlich)

d Komplikationsbild und Schema (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

e Definitives Versorgungsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Abb. 4.10 Radiusköpfchenluxation beim Erwachsenen; Monteggia-Fraktur beim Kind mit fortbestehender Radiusköpfchenluxation. a 1. Patient: 22 Jahre, Radiusköpfchenfraktur und Luxation im Ellenbogengelenk mit Abrissbruch des Processus coronoideus. b Radiusköpfchenresektion und Verwendung des Resektates für eine Processus-coronoideus-Plastik, Verlauf mit guter Funktion.

c 2. Patient: 4 Jahre, Monteggia-Fraktur mit zunächst konservativer Behandlung im Gipsverband. d Dislokation der Ulnafraktur mit Luxation des Radiusköpfchens im Gipsverband. e Plattenosteosynthese der Ulna, dadurch spontane und korrekte Einstellung des Radiusköpfchens.



114


Deformierung Radiusköpfchen, Ossifikationen Lig. anulare


Radiusköpfchenfrakturen können durch Röntgenaufnahmen, in Einzelfällen ergänzt durch ein CT diagnostiziert werden. Nicht oder wenig dislozierte Radiusköpfchenfrakturen werden konservativ, stärker dislozierte Meißel- oder Radiushalsfrakturen operativ behandelt (Mini-Instrumentarium). Bei Trümmerfrakturen ist die primäre Radiusköpfchenresektion mit Einsatz einer Radiusköpfchenprothese/ eines „Spacers“ angezeigt. Bei Radiushalsfrakturen kann eine indirekte Reposition und Stabilisierung durch elastische Rundnägel von distal her mit Aufspreizen der Drahtenden vorgenommen werden. Beim Kind sind auch Osteosynthesen mit gekreuzten Kirschner-Drähten möglich.

Definition

Fehlverheilte oder deformierte Radiusköpfchenfrakturen, periartikuläre Ossifikationen im Bereich des Lig. anulare.

Ursache

Unzureichende Rekonstruktion, Trümmerfrakturen, individuelle Neigung zu periartikulären Ossifikationen, unterlassene Ossifikationsprophylaxe, schweres Weichteiltrauma, wenig schonende Operationstechnik.

Diagnostik

Nativaufnahmen zur Therapieplanung, evtl. CT. Bestimmung der alkalischen Phosphatase, Anfertigung einer Szintigraphie zur Aktivitätsdiagnostik.

Therapie

Arthrolyse mit Entfernung der Ossifikationen, nachfolgend NSAR/ Bestrahlung. Bei deformierten Radiusköpfchen und Einschränkung der Unterarmumwendbewegung Radiusköpfchenresektion mit Implantation einer Radiusköpfchenprothese/eines „Spacers“. In wenigen Fällen Korrekturosteotomien hilfreich.

Prognose

Bezüglich der Unterarmumwendbewegung eingeschränkt, Scharnierbewegung im Ellenbogengelenk häufig zusätzlich betroffen, bei reiner Radiusköpfchenresektion relativer Ulnavorschub im Handgelenk häufig.

Forensik

Eher von geringer Bedeutung, da schicksalhafter Verlauf.

Inzidenz

Ossifikationsneigung am Ellenbogengelenk groß, in Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung bzw. dem Weichteiltrauma. Bei Radiusköpfchen-Mehrfragmentfrakturen mit oder ohne Rekonstruktion ist mit Bewegungseinschränkungen zu rechnen.

Prävention

Keine aufwendigen rekonstruktiven Maßnahmen am Radiusköpfchen, konservative frühfunktionelle Therapie mit Ossifikationsprophylaxe zeigt gute Ergebnisse, Implantation einer Köpfchenprothese/eines „Spacers“ bei primärer Köpfchenresektion.

Praktische Hinweise

Kurze Immobilisierungszeiten sowohl bei konservativer als auch operativer Therapie. Umfangreiche rekonstruktive Maßnahmen und zu groß dimensionierte Implantate (z. B. Miniplättchen) führen regelmäßig zu schlechten funktionellen Resultaten.


Nach Radiusköpfchenresektion ohne Prothese/„Spacer“ Verkürzung des distalen Radiusendes mit relativem Ellenvorschub und funktionelle Beeinträchtigung im Handgelenk; nach Arthrolyse erneutes Auftreten von Ossifikationen möglich.


4.11 Deformierung Radiusköpfchen b Postoperatives Versorgungsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

c Komplikationsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

d Postoperatives Versorgungsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)



e Komplikationsbild (Ellenbogen a.–p. und seitlich)

f Komplikationsbild und postoperatives Versorgungsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

Abb. 4.11 Verkalkungen am Ringband als Nebenbefund bei Trochleafraktur, Deformierung Radiusköpfchen. a 1. Patient: 48 Jahre, B3-Fraktur des distalen Humerus und Impressionsfraktur des Radiusköpfchens. b Schrauben- und Zuggurtungsosteosynthese der Trochlea, konservative Therapie bei Radiusköpfchenfraktur. c Ossifikationen Lig. anulare, ungestörte Heilung der Trochleafraktur. d ME und Arthrolyse mit Entfernung der Ossifikationen, danach freie Beweglichkeit im Ellenbogengelenk und bei Unterarmumwendbewegung.

115

e 2. Patient: 62 Jahre, Radiusköpfchenmehrfragmentfraktur. Wegen schlechter Unterarmumwendebewegung sekundäre Radiusköpfchenresektion. f 3. Patient: 60 Jahre, Zustand nach Köpfchenresektion mit Funktionseinschränkung. Implantation einer Radiusköpfchenprothese.



116


Nicht erkannte Subluxation des Radiusköpfchens (Chassaignac)


Die Erkennung der Subluxation des Radiusköpfchens beim Kind basiert auf der Anamnese bzw. der Klinik. Einseitiger Zug an einem Arm löst die Subluxation aus, das Kind schont den Arm. Klinisch besteht eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung speziell bei Supination. Die Untersuchung der Unterarmumwendbewegung unter Zug und Gegenzug mit forcierter Supination ist gleichzeitig die Therapie. Danach setzt das Kind den Arm wieder ein.

Definition

Fortbestehende Subluxation des Radiusköpfchens beim Kind.

Ursache

Durch einseitigen Zug am Arm disloziert das Radiusköpfchen aus dem Lig. anulare und reitet auf diesem. Dadurch ist die Unterarmumwendbewegung eingeschränkt.

Diagnostik

Klinisch mit Feststellung der Funktionsbeeinträchtigung und Schonung des betroffenen Armes.

Therapie

Bei der Untersuchung unter Zug und Gegenzug mittels forcierter Supination in der Regel Reposition möglich.

Prognose

Nach Reposition im frischen Stadium folgenlose Ausheilung.

Forensik

Nur bei übersehener und bleibender Subluxation relevant.

Inzidenz

Nicht sehr häufige, aber charakteristische Verletzung beim kleineren Kind.

Prävention

Korrekte Diagnosestellung und primäre Reposition.

Praktische Hinweise

Die Reposition sollte bereits bei der Untersuchung erfolgen, bei Ablenkung des Kindes und forcierter Supination unter Zug und Gegenzug gelingt die Reposition regelmäßig. Nur bei veralteten Subluxationen, die geschlossen nicht mehr reponiert werden können, ist eine operative Revision erforderlich. Dabei sollte zunächst in Narkose ein geschlossener Repositionsversuch vorangestellt werden.


Nur bei nicht verifizierter oder unvollständig reponierter Subluxation relevant.


4.12 Radiusköpfchensubluxation a

117

b

Abb. 4.12 Schemazeichnungen Radiusköpfchensubluxation und verschiedene Methoden der Ringbandplastik. b Verschiedene Verfahren einer Ringbandplastik mit Trizepssehnenspan oder Fascia-lata-Streifen (nach: Jäger M, Wirth CI. Kapselbandläsionen. Stuttgart: Thieme, 1978).


a Schematische Darstellung der Radiusköpfchensubluxation mit Einklemmung des Ringbandes in das Humeroradialgelenk (nach: Jäger M, Wirth CI. Kapselbandläsionen. Stuttgart: Thieme, 1978).



118

5 Unterarm Komplikationsart

Fehlstellung


Konservativ oder operativ behandelte Schaftfraktur von Radius und/ oder Ulna.

Definition

Knöcherne Konsolidierung in nicht anatomischer Stellung (ad axim, ad longitudinam, ad rotationem).

Ursache

Ungenügende Reposition bei konservativer oder operativer Behandlung, sekundärer Repositionsverlust bei konservativer Behandlung im Gipsverband.

Diagnostik

Seitenvergleichende klinische Untersuchung in Hinblick auf Beeinträchtigung der Beweglichkeit, insbesondere der Unterarmumwendung, Röntgenaufnahme in 2 Ebenen.

Therapie

Korrekturosteosynthese bzw. -osteotomie bei namhafter Bewegungseinschränkung und Achsabweichung ‡ 15 – 208 oder Torsionsabweichung ‡ 258.

Prognose

Verbesserung der Beweglichkeit durch korrigierenden Eingriff möglich, residuale Bewegungseinschränkung jedoch wahrscheinlich.

Forensik

Beim Versuch der konservativen Behandlung regelmäßige Röntgenkontrollen und Konsequenzen bei sich verschlechternder Stellung notwendig, Aufklärung über Heilung in Fehlstellung mit entsprechenden Funktionseinbußen dringend anzuraten.

Inzidenz

Vor allem bei konservativ behandelten Frakturen sowie operativ behandelten Mehrfragmentfrakturen nicht selten, aber oft in relativ geringem Umfange ohne Indikation zum Korrektureingriff.

Prävention

Beachtung der Indikationsstellung zur operativen Behandlung von Unterarmfrakturen, exakte Reposition und stabile Fixation.

Praktische Hinweise

Bei operativer Behandlung von Trümmerfrakturen zunächst Wiederherstellung der „einfacheren“ Fraktur, dann überbrückende Osteosynthese der längerstreckigen Fraktur. Intraoperative Überprüfung der Unterarmumwendung als Hinweis auf korrekte Einstellung der Torsion. Intraoperative Röntgenkontrolle der angrenzenden Gelenke.


Bei Revisionsoperationen je nach Lokalisation Gefährdung des R. profundus n. radialis, Infekt, Pseudarthrose.


5.1 Fehlstellung

c Ausheilungsbild (rechter Unterarm a.–p. und seitlich)

b Postoperatives Versorgungsbild (rechter Unterarm a.–p. und seitlich)

Abb. 5.1 a 23 Jahre, männlich, stattgehabte Unterarmfraktur im Rahmen eines Polytraumas. Achsfehlstellung des Radius, Torsionsfehlstellung der Ulna und Inkongruenz des distalen Radioulnargelenks nach Erstversorgung. b Korrektureingriff, Revision der DRU-Gelenks (interponierte Strecksehnen), Reosteosynthese von Radius und Ulna, temporäre Transfixation des DRU-Gelenks. c Achsgerechte Ausheilung mit guter Kongruenz im DRU-Gelenk.



a Komplikationsbild (rechter Unterarm a.–p. und seitlich)

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120


Verzögerte Knochenbruchheilung und Pseudarthrose


Konservative oder operative Behandlung einer Schaftfraktur von Radius und/oder Ulna.

Definition

Ausbleibende Knochenbruchheilung nach 3 Monaten (verzögerte Knochenheilung) oder 6 Monaten (Pseudarthrose).

Ursache

Ungenügende Stabilität, knöcherne Defekte, ungenügende Fragmentdurchblutung durch traumatische und/oder iatrogene Schädigung der Vaskularität; Defektfrakturen.

Diagnostik

Röntgenaufnahmen, ggf. in 4 Ebenen, ggf. konventionelle Tomographie, im Ausnahmefall CT.

Therapie

Reosteosynthese, bei hypertropher Pseudarthrose mit Dekortikation, bei atropher Pseudarthrose mit autogener Spongiosaplastik. Gute Stabilität mit interfragmentärer Kompression anstreben.

Prognose

In der Regel problemlose Ausheilung zu erzielen.

Forensik

Bei Aufklärung unproblematisch.

Inzidenz

Nicht selten, vor allem bei Quer- und kurzen Schrägfrakturen sowie Mehrfragment- und Defektfrakturen.

Prävention

Gute Stabilität und interfragmentäre Kompression bei primärer Osteosynthese anstreben. Gegebenenfalls frühzeitige Indikationsstellung zur Spaninterposition bei Defektfrakturen.

Praktische Hinweise

Bei Defektfrakturen Interposition eines (vaskularisierten) Beckenkammspanes erwägen.


Brückenkallusbildung bei zu ausgiebiger Spongiosaplastik und/oder überschießender Kallusbildung, Verletzung des R. profundus n. radialis bei Revisionsoperationen möglich.


5.2 Verzögerte Frakturheilung/Pseudarthrose b Operatives Versorgungsbild (rechter Unterarm a.–p.)

d Definitives Versorgungsbild (rechter Unterarm a.–p.)

e Ausheilungsbild (rechter Unterarm a.–p. und seitlich)

c Operatives Versorgungsbild (rechter Unterarm a.–p.)

Abb. 5.2 a 27 Jahre, männlich, Unterarmfraktur mit III8 offenem Weichteilschaden und Knochendefekt am Radiusschaft (AO-Klassifikation 22-C 3.3). b Primärversorgung mittels Fixateur. c Bei ossärem Defekt Interposition eines autogenen Beckenkammspanes. d Reosteosynthese zur Stellungskorrektur. e Ausheilung in guter Stellung, allerdings Brückenkallus und aufgehobene Umwendung.



a Unfallbild (rechter Unterarm a.–p.)

121


122


Brückenkallus


Konservativ oder operativ behandelte Schaftfraktur von Radius und/oder Ulna.

Definition

Überschießende Kallusbildung, welche zu einer knöchernen Verbindung von Radius und Ulna mit konsekutiver Aufhebung der Unterarmdrehbeweglichkeit geführt hat.

Ursache

Ungünstige örtliche Ausbildung einer an sich physiologischen knöchernen Reaktion.

Diagnostik

Klinische Untersuchung zeigt aufgehobene Umwendung, Röntgenaufnahme ggf. in 4 Ebenen, im Einzelfall CT. Bestimmung der alkalischen Phosphatase und Szintigraphie zur Abschätzung der Aktivität.

Therapie

Operative Abtragung der überbrückenden Anteile des Kallus, ggf. Nachbestrahlung und/oder NSAR zur Prophylaxe erneuter Verkalkungen.

Prognose

Verbesserung der Beweglichkeit durch Abtragung des Brückenkallus möglich, residuale Bewegungseinschränkung jedoch wahrscheinlich.

Forensik

Bleibende Funktionsbeeinträchtigung ist üblicher Gegenstand der Aufklärung, damit unproblematisch.

Inzidenz

Nicht selten, vor allem begünstigt durch unmittelbar benachbarte Frakturen von Radius und Ulna, Fehlstellungen mit Approximierung von Radius und Ulna, Trümmerfrakturen, Frakturen mit geschlossenem Weichteilschaden und erfolgte Spongiosaplastik.

Prävention

Anatomische Reposition, sparsamer Umgang mit Spongiosaplastik.

Praktische Hinweise

Rückgang der Knochenneubildungsaktivität vor Revisionseingriff abwarten (AP, Szintigraphie).


Bei Revisionsoperationen insbesondere am proximalen Unterarm Gefährdung des R. profundus n. radialis; Rezidiv trotz adäquater Prophylaxe; persistierende Einschränkung der Umwendung; Infekt; Refraktur.


5.3 Brückenkallus

c Ausheilungsbild (linker Unterarm a.–p. und seitlich)


Abb. 5.3 a Brückenkallusbildung bei mittels Plattenosteosynthese versorgter proximaler Unterarmfraktur. Vollständige Aufhebung der Unterarmumwendung. b Operative Behandlung mit ME und Abtragung des Brückenkallus. c Erhebliche Verbesserung der Unterarmumwendung.



a Komplikationsbild (linker Unterarm a.–p. und seitlich)

123


124


Nervenschaden



Definition

Schädigung von motorischen oder sensiblen Ästen des N. medianus, N. radialis oder N. ulnaris.

Ursache

Direkte traumatische Schädigung, Irritation oder strukturelle Läsion bei operativer Frakturversorgung, selten Irritation durch Kallusbildung.

Diagnostik

Neurologische Untersuchung, ggf. CT bei Irritation durch Kallus.

Therapie

Rekonstruktive Nervennaht bei frischen Verletzungen, ansonsten konservative Therapie mit Physiotherapie, Lagerungsschienen zur Vermeidung von Kontrakturen. Gegebenenfalls sekundär-motorische Ersatzoperationen.

Prognose

Defektheilung nicht selten, vor allem bei motorischen Ausfällen.

Forensik

Nervenläsionen müssen Gegenstand der Aufklärung sein.

Inzidenz

Vor allem bei operativer Versorgung proximaler Radiusschaftfrakturen nicht selten.

Prävention

Beachtung des Verlaufes der Nerven, vor allem am proximalen Radius, vor allem beim dorsoradialen Zugang.

Praktische Hinweise

Intraoperativ sorgfältiger Umgang mit Retraktoren. Im Zweifelsfalle Aufsuchen des jeweils gefährdeten Nerven in seinem anatomischen Verlauf.


Kontrakturen und Dystrophie.


5.4 Nervenschaden b Erstversorgungsbild (linker Unterarm seitlich)

c Komplikationsbild (linker Unterarm seitlich)

d Definitives Versorgungsbild (linker Unterarm a.–p.)

Abb. 5.4 M. extensor carpi radialis brevis

e

M. extensor digitorum

R. profundus n. radialis

a 23 Jahre, männlich, III8 offene Radiusschaftfraktur (AO-Klassifikation 22-C 2.3). b Erstversorgung mittels Weichteildébridement und Fixateur externe. c Infekt der frakturumgebenden Weichteile, proximaler Pininfekt mit Fraktur des proximalen Radius. d Interne Osteosynthese nach Infektsanierung, postoperativ Parese des R. profundus n. radialis, im Verlauf spontane Rückbildung über Monate. e Schema der anatomischen Lagebeziehung (nach: Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S. Operative Zugangswege in Orthopädie und Traumatologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2001).

M. supinator



a Unfallbild (linker Unterarm a.–p.)

125


126


Fehlstellung distales Radioulnargelenk (DRU)



Definition

Fehlende Kongruenz im distalen Radioulnargelenk.

Ursache

Zumeist Achsfehlstellung von Radius- und/oder Ulnaschaft, primär nicht erkannte Luxation im DRU-Gelenk (Galeazzi-Mechanismus).

Diagnostik

Exakte Röntgenaufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen, ggf. CT des Handgelenks.

Therapie

Operative Revision mit Beseitigung der Fehlstellung im Schaft (Reosteosynthese), ggf. Revision des DRU-Gelenks, ggf. querer Kirschner-Draht durch das DRU-Gelenk. Bei bereits länger bestehender Luxation im DRU-Gelenk Revision desselben zur Ausräumung des Pannus erforderlich.

Prognose

Mit verbleibender Bewegungseinschränkung im Handgelenk und der Unterarmumwendung ist zu rechnen.

Forensik

Bleibende Funktionsbeeinträchtigung ist üblicher Gegenstand der Aufklärung, damit eher unproblematisch.

Inzidenz

Nicht selten.

Prävention

Exakte Reposition bei der primären Osteosynthese. Intraoperative Überprüfung des DRU-Gelenks im Bildverstärker, vor allem im exakt seitlichen Strahlengang.

Praktische Hinweise

Bei Erstversorgung exaktes seitliches Röntgenbild des Handgelenks erzwingen (wenn dies nicht gelingt, stimmt das DRU-Gelenk auch nicht). Gelegentlich findet sich als Ursache eine Sehneninterposition (z. B. Flexor carpi ulnaris).


Dystrophie, Infekt, Luxationsrezidiv.


a Unfallbild (rechter Unterarm a.–p. und seitlich)


c Computertomographie


e Postoperatives Kontrollbild (rechter Unterarm a.–p. und seitlich)

f Kontrollbild (rechter Unterarm a.–p. und seitlich)

g Ausheilungsbild (rechter Unterarm a.–p. und seitlich)

Abb. 5.5 a 32 Jahre, weiblich, Radiusschaftfraktur mit Ulnaköpfchenluxation (Galeazzi-Mechanismus). b Erstversorgung mit Radiusverplattung. Trotz intraoperativer Projektion in 4 Ebenen keine exakt seitliche Darstellung des Handgelenks. c CT: persistierende Luxation des Ulnaköpfchens nach volar. d Intraoperatives Bild: Korrektur mit temporärer radioulnarer Kirschner-Draht-Arthrodese.

e Postoperative Kontrolle (nach 2 Wochen) zeigt anatomische Stellung. f Weiterhin (nach 8 Wochen) exakte Stellung nach Entfernung des transfixierenden Kirschner-Drahtes. g Nach ME klinisch und radiologisch korrekte Ausheilung.


127


5.5 Fehlstellung im distalen Radioulnargelenk


128

6 Handgelenk Komplikationsart

Sympathische Reflexdystrophie (Synonyme: SudeckErkrankung, Sudeck-Dystrophie, Algodystrophie, chronisches regionales Schmerzsyndrom, transiente Osteoporose, complexe regional pain syndrome type 1 [CRPS I])


Frakturen am Unterarm, Handgelenk, Handwurzel oder Hand; stattgehabte operative oder konservative Behandlung von knöchernen oder Weichteilverletzungen.

Definition

Hinsichtlich Umfang und Dauer inadäquate posttraumatische Schmerzen durch neurovegetative Dysregulation.

Ursache

Letztlich unklar, durch multiple Repositionsmanöver, Schmerzen in zu engem Gipsverband, inadäquate Analgesie zur Reposition sowie postoperative Instabilität begünstigt.

Diagnostik

Klinisch: Schmerz, Schwellung, Ödembildung, Hyperämie, trophische Störungen sowie Bewegungseinschränkung. Radiologisch: Verminderung des Kalksalzgehaltes. Selten relevante Zusatzinformation durch MRI oder Szintigraphie.

Therapie

Basistherapie: Physiotherapie, Ergotherapie, Eisbehandlung, adäquate Schmerztherapie. Mögliche Erweiterungen: Sympathikusblockade, Calcitonin.

Prognose

Bei früh einsetzender konsequenter Therapie Restitutio ad integrum möglich, bei verschleppten Fällen Defektheilung häufig.

Forensik

Inadäquate Erstbehandlung, wiederholte Repositionsmanöver ohne ausreichende Stabilisierung, schlechte Gipsverbände und Nichtreagieren auf Schmerzäußerungen können ggf. juristisch relevant sein. Ansonsten schicksalhafte Komplikation ohne forensische Implikationen.

Inzidenz

Schwankende Häufigkeitsangaben (zwischen 0,5% und 90%), in unselektionierten Kollektiven ca. 5 – 10%.

Prävention

Einmalige Reposition mit dann stabiler Fixation anstreben. Ausreichende Analgesie in der posttraumatischen Frühphase vermeidet Triggerung einer sympathischen Reflexdystrophie.

Praktische Hinweise

Auf gut passende Gipsverbände achten, Patienten zu frühzeitigem Beginn mit Alltagsaktivitäten trotz Gipsruhigstellung auffordern. Bei sekundärem Stellungsverlust bei konservativer Behandlung kein weiterer konservativer Behandlungsversuch mehr, sondern operative Stabilisierung.


Atrophie und vollständige Gebrauchsunfähigkeit als Spätstadium.


a Erstversorgungsbild (intraoperatives Monitoring)

b Postoperatives Kontrollbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

c Komplikationsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

d Verlaufsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

e Ausheilungsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

Abb. 6.1 a

66 Jahre, weiblich, distale Radiusfraktur vom Flexionstyp (AO-Klassifikation 23-A 2.3). Osteosynthese mittels winkelstabiler palmarer Platte. b, c Entwicklung einer erheblichen Dystrophie mit maximaler Entkalkung (6 Wochen bzw. 4 Monate postoperativ). d, e Rückbildung und Rekalzifizierung unter konservativer Therapie innerhalb eines Jahres (6 Monate bzw. 1 Jahr postoperativ). ME kontraindiziert.


129


6.1 Sympathische Reflexdystrophie


130


Sekundärdislokation einer Fraktur


Distale Radiusfraktur, Reposition und Retention im Gipsverband, Stabilisierung mittels Kirschner-Drähten oder interner Osteosynthese.

Definition

Erneute signifikante Verschlechterung der Stellung nach Reposition einer dislozierten distalen Radiusfraktur und Retention im Gipsverband oder nach Osteosynthese.

Ursache

Ungenügende Retention bei instabiler Fraktursituation, falsche Indikationsstellung zur konservativen Behandlung einfacher, aber instabiler Frakturen (dorsale Trümmerzone, A3-Fraktur), unzulängliche Position von Kirschner-Drähten bei perkutaner Spickung (nicht ausreichendes Fassen des distalen Fragments, mechanisch ungünstige Situation mit Überkreuzen der Drähte in der Frakturlinie).

Diagnostik

Röntgen Handgelenk in 2 Ebenen, hier sind exakte und damit vergleichbare Projektionen vor allem im seitlichen Strahlengang besonders wichtig.

Therapie

Erneute Reposition und operative Stabilisierung. Keine weiteren Versuche der konservativen Behandlung im Gipsverband, stabile Osteosynthese anstreben.

Prognose

Bei rechtzeitiger Reintervention und Osteosynthese ordentlich, bei mehrmaligen Repositionsmanövern mit Entwicklung einer Algodystrophie mit schlechtem Ausheilungsergebnis dagegen schlecht.

Forensik

Möglichkeit der Sekundärdislokation muss Gegenstand der Aufklärung sein, dann unproblematisch.

Inzidenz

Häufig.

Prävention

Von vornherein geeignetes, dem Frakturtyp entsprechendes Verfahren wählen. Exakte Positionierung von Kirschner-Drähten bei der perkutanen Bohrdrahtosteosynthese (s. o.). Stabile Osteosynthese anstreben.

Praktische Hinweise

Gegebenenfalls temporär additiver Fixateur externe, winkelstabile Implantate bei Plattenosteosynthese verbessern Stabilität.


Wundheilungsstörung, Entwicklung einer Algodystrophie.


6.2 Sekundärdislokation einer Fraktur a Unfallbild (linker Unterarm mit Handgelenk a.–p. und seitlich)

131

b Postoperatives Kontrollbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)


d Definitives Versorgungsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

c Komplikationsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich) Abb. 6.2 a 80 Jahre, weiblich, distale Radiusfraktur vom Extensionstyp, dorsale Trümmerzone (AO-Klassifikation 23-A 3.3). b Perkutane Bohrdrahtosteosynthese mit inkompletter Reposition. c Stellungsverschlechterung im Verlauf. d Reosteosynthese mit dorsaler Platte.



132


Ulnavorschub nach Radiusköpfchenresektion


Radiusköpfchenresektion bei Trümmerfraktur oder Einschränkung der Unterarmumwendung nach fehlverheilter Fraktur.

Definition

Überragen der distalen Ulnagelenkfläche über die Gelenkfläche des Radius um mehr als 0,3 cm gegenüber der Gegenseite.

Ursache

Gleiten des Radius nach proximal durch Fehlen des knöchernen Widerlagers am Capitulum humeri radialis (Verletzungstyp Essex-Lopresti).

Diagnostik

Röntgenaufnahme des Handgelenks in 2 Ebenen, Vergleichsaufnahmen der Gegenseite zur Berücksichtigung von Plus- und Minusvarianten der Ulna.

Therapie

Bei geringer Ausprägung und wenig Beschwerden konservativ-symptomatisch. Bei ausgeprägterem Befund Verkürzungsosteotomie der Ulna, bei Fehlstellung auch des distalen Radius dort Verlängerungsosteotomie mittels autogenem Knochenkeil und Plattenosteosynthese.

Prognose

Verbesserung der Beweglichkeit des Handgelenks und der subjektiven Beschwerden möglich, residuale Symptomatik jedoch wahrscheinlich.

Forensik

Aufklärungspflichtig.

Inzidenz

In geringem Grade fast unausweichlich, abhängig von der Mitverletzung der Membrana interossea und des Alters der Verletzung. Unterschiedliche Ausprägung und unterschiedliche Relevanz, revisionspflichtige Befunde unter 5%.

Prävention

Sparsame Resektion des Radiusköpfchens, bei jüngeren Patienten Radiusköpfchenprothese erwägen.

Praktische Hinweise

Bei frischer Verletzung und zusätzlicher Ellengelenkinstabilität Radiusköpfchenprothese; bei sekundärer Radiusköpfchenresektion ist ein relevanter sekundärer Ulnavorschub unwahrscheinlich.


Infekt, Pseudarthrose, Sekundärarthrose des Handgelenks.



b Ausheilungsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

c Komplikationsbild (linker Ellenbogen a.–p. und seitlich)

d Komplikationsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

e Vergleichsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

f Postoperatives Kontrollbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

Abb. 6.3 a, b Radiusköpfchenmehrfragmentfraktur im Kindesalter (1993), konservative Therapie und Ausheilung mit Deformierung. (Teil-)Resektion des Radiusköpfchens am noch wachsenden Skelett (1996).

c – e Aktuell (2003) im Vergleich zur Gegenseite relativer Vorschub der Ulna bei nach proximal abgewichenem Radius, ulnares Impingement mit Beschwerden am Handgelenk. f Verkürzungsosteotomie der Ulna mit Neueinstellung des distalen Radioulnargelenks.


133


6.3 Ulnavorschub


134


Fehlstellung distaler Radius, (relativer) Ulnavorschub


In Verkürzung und/oder Abkippung verheilte distale Radiusfraktur.

Definition

Fehlstellung der Radiusgelenkfläche gegenüber anatomischer Position, Überragen der distalen Ulnagelenkfläche über die Gelenkfläche des Radius um mehr als 0,3 cm gegenüber der Gegenseite.

Ursache

Primär ungenügende Reposition oder sekundärer Stellungsverlust.

Diagnostik

Exakte Röntgenaufnahme des Handgelenks in 2 Ebenen, Vergleichsaufnahmen der Gegenseite zur Berücksichtigung von Plus- und Minusvarianten der Ulna.

Therapie

Bei geringer Ausprägung und wenig Beschwerden konservativ-symptomatisch. Bei ausgeprägterem Befund Verlängerungsosteotomie des distalen Radius mittels autogenem Knochenkeil und Plattenosteosynthese, unter Korrektur der Fehlstellungen der Radiusgelenkfläche (multiplanare Osteotomie).

Prognose

Verbesserung der Beweglichkeit des Handgelenks und der subjektiven Beschwerden durch Verlängerungsosteotomie möglich, residuale Symptomatik jedoch wahrscheinlich.

Forensik

In der Regel erfolgt Aufklärung über Heilung in ungenügender Stellung mit verbleibender Funktionsbeeinträchtigung, dann unproblematisch.

Inzidenz

Bei osteoporotischem Knochen und perkutaner Bohrdrahtosteosynthese sekundäre Sinterung unterschiedlichen Umfanges relativ häufig. Ansonsten abhängig von der Qualität der primären Reposition und Retention.

Prävention

Auf anatomische Reposition und stabile Retention achten, großzügige Indikation zur dorsalen Plattenosteosynthese bei dorsalen Trümmerzonen (A3-Frakturen).

Praktische Hinweise

Exakte Planungszeichnung vor Osteotomie in beiden Ebenen anfertigen, erst lokalen Situs revidieren, dann Keil vom Beckenkamm entnehmen. Zugang (dorsal oder palmar) abhängig von der Richtung der Dislokation.


Reflexdystrophie, Wundheilungsstörung, Pseudarthrose, bleibende Fehlstellung und Funktionsbeeinträchtigung, Gefäß- und Nervenverletzung.


a Komplikationsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

b

c Intraoperatives Bild

d Postoperatives Kontrollbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

e Verlaufsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

f Ausheilungsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

Abb. 6.4 a 32 Jahre, weiblich, in Dorsalabkippung von 358 fehlverheilte distale Radiusfraktur. b Planung der Korrekturoperation. c Osteotomie. Intraoperative Kontrolle des Korrekturausmaßes.

d Korrekturosteosynthese mit autogenem Beckenkammkeil, entsprechend der präoperativen Planung, Osteosynthese mit T-Platte von dorsal. e Weitgehende Konsolidierung nach 6 Wochen. f Ausheilung nach ME.


135


6.4 Fehlstellung distaler Radius


136


Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus (EPL)


Konservative oder operative Therapie einer distalen Radiusfraktur.

Definition

Sekundäre Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus, ohne dass eine neuerliche äußere Gewalteinwirkung stattgefunden hätte.

Ursache

Lokale Ernährungsstörungen der Sehne, welche schräg unmittelbar über den Frakturbereich verläuft, ggf. zusätzliche Schädigung durch operativen Zugang bei dorsaler Plattenosteosynthese oder Irritation durch überstehende Schrauben bei palmarem Zugang möglich.

Diagnostik

Klinische Diagnose: plötzlich eingetretene Unmöglichkeit, im Daumenendgelenk aktiv zu strecken. Typischerweise Auftreten 4 – 8 Wochen nach der initialen Fraktur, Gipsruhigstellung zu diesem Zeitpunkt in der Regel schon längst abgeschlossen.

Therapie

Extensor-Indizis-Plastik.

Prognose

In der Regel gute Wiederherstellung der Funktion durch ExtensorIndizis-Plastik.

Forensik

Aufklärung.

Inzidenz

Seltene, aber typische Komplikation.

Prävention

Keine spezifische Prophylaxe möglich. Zusätzliche iatrogene Läsion beim Zugang zur dorsalen Plattenosteosynthese vermeiden.

Praktische Hinweise

Überstehende Schrauben bei palmarer Plattenlage vermeiden.


Als Rarität auch Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis brevis möglich.


6.5 Sehnenruptur b Postoperatives Versorgungsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

c Verlaufsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

d Verlaufsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

e Fotodokumentation

f


a Unfallbild rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

137

M. extensor digitorum II M. extensor pollicis longus

M. extensor indicis proprium

Abb. 6.5 a 35 Jahre, weiblich, distale Radiusfraktur vom Flexionstyp (AO-Klassifikation 23-B 3.2). b Operative Versorgung mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese von palmar. c Knöcherne Konsolidierung (6 Wochen postoperativ).

d, e Nach ME ohne neuerliches Unfallereignis Unfähigkeit, im Daumenendglied aktiv zu strecken, fehlende Kontur der Extensor-pollicis-longus-Sehne. f Schema der Extensor-Indizis-Plastik.



138


Nervenläsion (R. superficialis n. radialis)


Distale Radiusfraktur, mittels perkutaner Bohrdrahtosteosynthese versorgt.

Definition

Läsion des sensiblen Radialisastes durch einen am Processus styloideus eingebrachten perkutanen Kirschner-Draht.

Ursache

Direkte mechanische Schädigung.

Diagnostik

Klinische Untersuchung (Neurologe).

Therapie

Konservativ abwartend.

Prognose

Rückbildung der sensiblen Störung möglich, zumindest Verringerung der subjektiven Beeinträchtigung durch Anpassung und Gewöhnung.

Forensik

Wie jede Gefäß-Nerven-Läsion aufklärungspflichtig.

Inzidenz

Nicht selten.

Prävention

Gegebenenfalls kleine Hautinzision und Identifikation des Radialisastes zu dessen sicherer Schonung.

Praktische Hinweise

Beachtung des anatomischen Verlaufes.


Pininfekt, Dystrophie.


a Unfallbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

b Fotodokumentation

c

d Postoperatives Versorgungsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

R. superficialis n. radialis

Radius

Ulna

e Ausheilungsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

Abb. 6.6 a Distale Radiusfraktur (AO-Klassifikation 23-A 3). b Perkutane Spickung. c Schemazeichnung zeigt den Verlauf des Radialisastes dorsoradial am Handgelenk. d Zustand nach perkutaner Spickung. e 6 Monate postoperativ. Ausheilung in guter Stellung und mit guter Funktion. Läsion des R. superficialis n. radialis mit sensiblen Ausfällen.


139


6.6 Nervenläsion


140


Skapholunuläre Dissoziation


Distale Radiusfraktur, alle Typen, konservative oder operative Primärbehandlung, Handgelenkdistorsion ohne knöcherne Verletzung.

Definition

Vermehrung der Distanz zwischen Kahnbein und Mondbein durch (Partial-)Ruptur der skapholunulären Bandverbindungen.

Ursache

Primäre Mitverletzung der ligamentären Strukturen (verschiedene Schweregrade, von der dynamischen Instabilität unter Belastung bis zur echten SL-Dissoziation).

Diagnostik

Vergleichsaufnahmen der Gegenseite. Gehaltene Aufnahmen in Radialund Ulnarduktion des Handgelenks, ggf. Arthrographie, ggf. MRT zur direkten Darstellung der Bandstrukturen.

Therapie

Reposition, Rekonstruktion der Bandstrukturen durch (transossäre) Naht. Temporäre Arthrodese mit Kirschner-Drähten. Indikation zur Rekonstruktion auch in veralteten Fällen, sofern noch keine wesentliche Arthrose des Handgelenks besteht.

Prognose

Entwicklung einer radiokarpalen Höhenminderung durch zunehmendes Auseinanderweichen bis hin zum sog. radiokarpalen Kollaps (SLAC-wrist, scapholunate advanced collapse) möglich.

Forensik

Vollständige SL-Dissoziationen mit signifikanter Vermehrung der Distanz im Nativröntgenbild sollten primär diagnostiziert werden.

Inzidenz

Die Assoziation einer zumindest leichtgradigen skapholunulären Dissoziation mit distalen Radiusfrakturen wird mit bis zu 40% angegeben, wobei diese in bis zu 60% zu einer karpalen Höhenminderung führen sollen.

Prävention

Prävention im eigentlichen Sinne nicht möglich, entscheidend ist die frühzeitige Diagnose dieser Begleitverletzung.

Praktische Hinweise

Vereinfachung der Reinsertion der Bandstrukturen durch Fadenankernähte (Mitek-Minianker), gute Ergebnisse erster Serien sind publiziert.


Behandlungsoptionen beim radiokarpalen Kollaps: Karpektomie der proximalen Handwurzelreihe (Os scaphoideum, Os lunatum, Os triquetrum) oder karpometakarpale Arthrodese.


6.7 Skapholunäre Dissoziation a Komplikationsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

b Vergleichsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)



c Operationssitus (Fotodokumentation)

141

e Postoperatives Versorgungsbild (rechtes Handgelenk a.–p. und seitlich)

Abb. 6.7 a Deutliche SL-Dissoziation 3 Monate nach Handgelenkdistorsion. b Vergleichsaufnahme der Gegenseite zeigt regelrechte Weite des SL-Spaltes. c Situs: Deutlich klaffender SL-Gelenkspalt, rupturierte Bänder. Kirschner-Draht als „Joystick“ zur Manipulation des Lunatums. d Gute Reposition. e Postoperativ regelrechte Stellung, einwandfreie Implantatlage.



142


Skaphoidpseudarthrose


Distale Radiusfraktur oder Handgelenkprellung, konservativ oder operativ behandelt.

Definition

Nicht verheilte Fraktur des Os scaphoideum (Kahnbein).

Ursache

Primär nicht diagnostizierte Begleitverletzung.

Diagnostik

Klinisch Druckschmerz in der Tabatière. Röntgenaufnahme in 2 Ebenen, zusätzlich Kahnbeinquartett, ergänzend CT.

Therapie

Osteosynthese mittels Schraubenosteosynthese (Herbert-Schrauben oder Spongiosazugschrauben), ggf. mit autogenem Beckenkammspan (Matti-Russe).

Prognose

Bei verspäteter Diagnose und Therapie ist die Entwicklung einer Radiokarpalarthrose unausweichlich. Bei rechtzeitiger Behandlung gute Prognose.

Forensik

Mit distalen Radiusfrakturen assoziierte okkulte Frakturen des Kahnbeines sind häufig, das Übersehen einer solchen Fraktur auch bei weiterbestehenden Schmerzen kann rechtlich relevant sein.

Inzidenz

Nicht selten.

Prävention

Wichtig ist die frühzeitige Diagnose einer begleitenden Skaphoidfraktur. Hierzu bei klinisch suspekten Fällen gipsfreie Röntgenkontrolle nach 10 – 14 Tagen, ggf. einschließlich Kahnbeinquartett.

Praktische Hinweise

Einfache und sichere Diagnose einer okkulten Kahnbeinfraktur mittels Szintigraphie 2 Wochen posttraumatisch.


Radiokarpalarthrose.


6.8 Skaphoidpseudarthrose b Komplikationsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

c Komplikationsbild (Kahnbeinquartett links)

d Postoperatives Versorgungsbild (Kahnbeinquartett links)


a Unfallbild (linkes Handgeelnk a.–p. und seitlich)

143

Abb. 6.8 a

Handgelenkdistorsion. In der primären Röntgendiagnostik kein Hinweis auf eine knöcherne Verletzung. b, c Persistierende Beschwerden (4 Wochen posttraumatisch). Die Röntgenkontrolle zeigt (insbesondere auf dem Kahnbeinquartett) eine eindeutige proximale Kahnbeinfraktur. d Nach operativer Versorgung mittels Herbert-Schraube.



144


Karpaltunnelsyndrom (CTS)


Distale Radiusfraktur, Handwurzelfrakturen und -luxationen, konservative oder operative Therapie.

Definition

Akute oder chronische Einengung des N. medianus im osteofibrösen Karpaltunnel mit konsekutiven sensiblen und motorischen (Thenarmuskulatur) Ausfällen sowie vor allem nächtlicher Schmerzhaftigkeit.

Ursache

Akut: dislozierte Fragmente, Einblutung und posttraumatisches Ödem (analog Kompartmentsyndrom). Chronisch: Heilung in Fehlstellung mit Einengung des Karpaltunnels, ggf. narbige Weichteilvermehrung im Karpaltunnel.

Diagnostik

Klinisch-neurologisch, Röntgenaufnahme in 2 Ebenen zur Verifizierung eines dislozierten Fragments, bei chronischer Form und Fehlen einer knöchernen Ursache ggf. MRI.

Therapie

Bei der akuten Form Reposition von nach palmar verlagerten Fragmenten, Karpaltunnelspaltung, ggf. offen lassen im Sinne der Dermatofasziotomie, dann Ruhigstellung im Fixateur externe. Bei der chronischen Form und bei bestehender Fehlstellung zunächst Korrekturosteotomie, ohne Fehlstellung sowie bei ausbleibender Besserung nach Beseitigung der ossären Pathologie Karpaltunnelspaltung.

Prognose

Bei zeitgerechtem Vorgehen in der Regel vollständige Erholung des N. medianus.

Forensik

Nervenläsion ist in der Regel Gegenstand der Aufklärung bei jedweder operativer Frakturversorgung. Für die Anerkennung eines Unfallzusammenhanges ist der zeitliche Zusammenhang, die Seitendifferenz und ggf. das Vorliegen einer ossären Einengung des Karpaltunnels wegweisend.

Inzidenz

Selten, aber immerhin sind ca. 5% aller Karpaltunnelsyndrome mit einem Trauma assoziiert.

Prävention

Nicht möglich.

Praktische Hinweise

Seltener CTS auch möglich bei Frakturen von Handwurzelknochen, speziell Os hamatum. Prophylaktische Spaltung des Karpaltunnels bei palmarem Zugang ist nicht mit einer verminderten Häufigkeit eines posttraumatischen CTS assoziiert.


Dystrophie, Atrophie des Daumenballens bei Beteiligung des Thenarastes.


6.9 Karpaltunnelsyndrom b Komplikationsbild (linkes Handgelenk schräg)

c Intraoperatives Kontrollbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

d Postoperatives Versorgungsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)


a Komplikationsbild (linkes Handgelenk a.–p. und seitlich)

145

Abb. 6.9 a Erstvorstellung mit einem bereits länger zurückliegendem Trauma ohne unfallnahe radiologische Diagnostik. b Luxation des Mondbeines nach dorsal und des Karpus nach palmar. Irritation des N. medianus mit typischen nächtlichen Schmerzen.

c Versuch der Reposition der Luxation, zugleich Revision des N. medianus mit Karpaltunnelspaltung. d Postoperative Kontrolle.



146

7 Hand Komplikationsart

Rotationsfehlstellung bei Mittelhand- oder Fingerfraktur


Schaftfraktur eines oder mehrerer Mittelhandknochen oder Phalangen.

Definition

Knöcherne Konsolidierung eines frakturierten Mittelhandknochen oder Phalangen mit Torsionsabweichung.

Ursache

Primäre oder sekundäre Dislocatio ad rotationem, insbesondere Schrägund Spiralfrakturen sind besonders gefährdet (insbesondere bei multiplen MHK-Frakturen).

Diagnostik

Klinische Diagnose.

Therapie

Korrekturosteotomie bei funktionell störender Torsionsabweichung.

Prognose

Keine spontane Restitution, allerdings funktionelle Adaptation möglich.

Forensik

Namhafte primäre Rotationsfehler sollten nicht übersehen werden.

Inzidenz

Geringgradige Torsionsabweichungen (bis 108) in bis zu 1⁄4 aller Mittelhandfrakturen, korrekturpflichtige Abweichungen (> 10 – 158) dagegen selten (< 3%)

Prävention

Primäre operative Behandlung dislozierter oder dislokationsgefährdeter Mittelhandfrakturen (Schraubenosteosynthese, Plattenosteosynthese).

Praktische Hinweise

Klinische Diagnose: Konvergieren die Achsen der Mittel- und Endphalangen bei Beugung im Grund- und Mittelgelenk über dem Os scaphoideum, Stellung der Fingernägel bei Unmöglichkeit der Beugung.


Bewegungseinschränkung, Dystrophie.


7.1 Rotationsfehlstellung b Kontrollbild (5.Finger rechts a.–p. und seitlich)

c Fotodokumentation

d Postoperatives Kontrollbild (5. Finger rechts a.–p. und seitlich)


a Unfallbild (5. Finger rechts a.–p. und seitlich)

147

Abb. 7.1 a Schräge Grundgliedfraktur des Grundgliedes am 5. Strahl. b Konservativer Behandlungsversuch mit Ruhigstellung auf einer Fingerschiene und UA-Gipsverband.

c Die klinische Kontrolle zeigt eine deutliche Fehlstellung der Rotation mit Überkreuzen des Endgliedes D V über IV. d Operative Behandlung durch Zugschraubenosteosynthese.



148


Beugesehnenscheidenphlegmone


Verletzungen und operative Eingriffe an der Hand.

Definition

Eitriger Infekt der Beugesehnenscheiden.

Ursache

Inokulation von Keimen (zumeist Staphylococcus aureus, seltener b-hämolysierende Streptokokken und andere Keime).

Diagnostik

Klinische Diagnose (4 Kanavel-Zeichen: Schonhaltung in Beugung des Fingers, heftige Schmerzen beim Versuch der Streckung, diffuse Schwellung des gesamten Fingers, Klopfschmerz über der betroffenen Sehnenscheide).

Therapie

Operative Behandlung mit Inzision, und Anlage einer (Spül-Saug-) Drainage der Sehnenscheide, Ruhigstellung, kalkulierte antibiotische Therapie. Konservative Therapie allenfalls ausnahmsweise und nur im absoluten Frühstadium (Symptome < 24 Stunden) vertretbar.

Prognose

Bei rechtzeitiger operativer Behandlung gut. Narbige Verklebungen können Beweglichkeit nachhaltig beeinträchtigen.

Forensik

Rechtzeitige Diagnose und operative Behandlung auch aus forensischen Gründen unabdingbar.

Inzidenz

Als Komplikation nach Verletzungen der Hand eher selten.

Prävention

Sorgfältiges Débridement und Spülung bei Erstversorgung von Verletzungen.

Praktische Hinweise

Ausdehnung des Infekts wird durch anatomische Gegebenheiten bestimmt: Sehnenscheiden des 1. und 5. (gelegentlich auch des 4. und 3.) Strahles kommunizieren in 50 – 80% der Patienten (über die radiale bzw. ulnare Bursa) miteinander (V-Phlegmone oder Hufeisen-Phlegmone).


Persistierender Infekt, persistierende Bewegungseinschränkung, Dystrophie.


7.2 Beugesehnenscheidenphlegmone

149

c d

a

Abb. 7.2 Ausbreitungswege von eitrigen Infektionen in der Hohlhand zwischen den kommunizierenden Sehnenscheiden des ersten und fünften Strahles (V-Phlegmone; a), in den Parona-Raum am distalen Unterarm (b), aus den Langfingerseh-

nenscheiden in die Hohlhand und umgekehrt (c), aus der Hohlhand in den Parona-Raum und/oder in die Sehnenscheiden des ersten und fünften Strahles (d).



b


150


Misslungene Beugesehnennaht


Verletzung einer oder mehrerer Beugesehnen, stattgehabter operativer Rekonstruktionsversuch.

Definition

Erneute oder persistierende Sehnendiskontinuität nach operativer Versorgung einer Beugesehnenverletzung.

Ursache

Insuffiziente Nahttechniken, lokale Ernährungsstörungen der Beugesehne.

Diagnostik

Klinische Diagnostik der aufgehobenen aktiven Beugung bei erhaltener passiver Beweglichkeit (Differenzierung oberflächlicher und tiefer Beuger).

Therapie

Zumeist zweizeitige Rekonstruktion mit Exploration, Débridement der zerstörten Sehne, Implantation eines Platzhalters im ersten Schritt sowie Sehnentransplantation (Palmaris longus) in Durchzugstechnik im zweiten Schritt.

Prognose

Eingeschränkte Beweglichkeit durch Verklebungen der Sehnenscheiden möglich. Bei Durchzugstechnik weniger ausgeprägt, aber gleichwohl in geringerem Umfang häufig.

Forensik

Bei korrekter Nahttechnik als schicksalhafte Komplikation anzusehen.

Inzidenz

Bei korrekter primärer Nahttechnik eher selten.

Prävention

s. o.

Praktische Hinweise

Die übersehene Beugesehnenverletzung wird in identischer Weise mit zweizeitiger Rekonstruktion behandelt.


Infekt, postoperative Verklebungen und Vernarbungen, Einschränkung der Fingerbeweglichkeit.


7.3 Misslungene Sehnennaht

151

b

a

Transplantat

Zweizeitige Rekonstruktion.

a Erster Schritt: Débridement des Sehnenlagers, Rekonstruktion der Ringbänder, Einlage eines Platzhalters (Silastic).

b Zweiter Schritt: Eröffnung lediglich proximal und distal, Durchziehen des Transplantats in das Lager des Platzhalters, proximale und distale Sehnennaht unter Beachtung der korrekten Länge und Spannung.



Abb. 7.3


152


Knopfloch-Phänomen (boutonnière deformity)


Strecksehnenverletzung über dem Mittelgelenk, konservative oder operative Behandlung.

Definition

Überstreckstellung des Endgelenks bei gleichzeitiger (fixierter) Beugung des Mittelgelenks.

Ursache

Dislokation der Seitzügel der Strecksehne nach medial und lateral mit Defektbildung der Streckhaube (Knopfloch, Boutonnière), so dass sie am Mittelgelnk beugende Wirkung entfalten.

Diagnostik

Klinische Diagnostik, Röntgenaufnahme zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses der Streckhaube.

Therapie

Selten konservative Behandlung (Schiene) in Frühfällen (Seitzügel noch in anatomische Position reponibel). Verschiedene Operationsmethoden im (typischen) älteren Fall, u. a. Sehnentransfer nach Hellmann oder Operation nach Wilhelm (nach distal geschlagener medianer Sehnenstreifen des Mittelzügels).

Prognose

Bei länger bestehender Deformität durch Verkürzung der Zügel problematische Rekonstruktion.

Forensik

Frühzeitige Diagnose entscheidend.

Inzidenz

Nicht selten, daneben auch häufig bei rheumatischen Erkrankungen.

Prävention

Konsequente (konservative) Therapie bei frischen isolierten Verletzungen der Streckhaube, sorgfältige Rekonstruktion der Streckhaube bei kombinierten Verletzungen.

Praktische Hinweise

Voraussetzung zur operativen Behandlung ist die passive Streckfähigkeit im Mittelgelenk bei aufgehobener aktiver Streckung.


Infekt, bleibende Deformität, dann Arthodese in günstiger Stellung erwägen.


Knopfloch-Phänomen a

intakte Streckhaube

153

b Fotodokumentation

Seitzügel Mittelzügel Streckung des Endgelenks Defekt der Streckhaube

Seitzügel Mittelzügel beugende Wirkung des Seitzügels

Überstreckung des Endgelenks

Abb. 7.4 a Entstehen der Knopflochdeformität durch Auseinanderweichen der Seitzügel und beugende Wirkung der Strecksehnen-Seitzügel auf das Mittelgelenk. b Klinisches Erscheinungsbild. c Operative Therapie nach Hellmann: hälftige Längsinzision der Seitzügel, Mobilisation der jeweiligen median gelegenen Hälften und Vereinigung derselben mit nichtresorbierbarer Naht über dem Mittelgelenk (nach: Kremer K, Lierse W, Platzer W, Schreiber HW, Weller S. Chirurgische Operationslehre. Band 9. Stuttgart: Thieme, 1995).



c


154

8 Beckenring Komplikationsart

Verbleibende Symphysendehiszenz nach operativer Stabilisierung einer komplexen Beckenringverletzung


Ausgeprägte Symphysenruptur mit bilateraler Sitz- und Schambeinfraktur und bilateraler ISG-Ruptur. Notfallmäßige Stabilisierung mit Beckenfixateur.

Definition

Primär im Rahmen der Notversorgung nicht ausreichend stabilisierte Symphysenruptur im Sinne einer „Open-Book“-Verletzung.

Ursache

Aufgrund der enormen Zugkräfte und durch Weichteilinterposition ist bei Symphysenrupturen im Rahmen einer geschlossenen Reposition eine anatomische Retention durch einen alleinigen ventralen Klammerfixateur meistens nicht befriedigend zu erreichen.

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme, CT des Beckens zur diagnostischen Abklärung der dorsalen Strukturen.

Therapie

Offene Reposition und stabile interne Stabilisierung durch Rekonstruktionsplatte nach exakter anatomischer Reposition.

Prognose

Meistens günstig. Bei alleiniger „Open-Book“-Verletzung ist eine anteriore Plattenosteosynthese ausreichend. Bei diesen Verletzungen ist keine posteriore Stabilisierung erforderlich.

Forensik

Kurze, aber klare präoperative Aufklärung, trotz Notfallsituation. Hinweis auf Zweiteingriff.

Inzidenz

Häufig, da durch den primären notfallmäßig stabilisierenden Eingriff fast nie ein endgültiges Ergebnis zu erreichen ist. Geplante Korrekturosteosynthese.

Prävention

Im Rahmen der Notfallversorgung häufig nicht möglich. Andere lebensrettende Maßnahmen haben meist Priorität.

Praktische Hinweise

Die Anwendung der Beckenzwinge scheint Vorteile zu bringen. Rauchfuß’sche Schwebe auch heute noch in Anwendung. Nach stabiler interner Osteosynthese sollten die Implantate bei älteren Patienten nach Möglichkeit belassen werden.


Urethra- und Blasenverletzung als begleitende Komplikation. Nachblutung. Wundheilungsstörung (ausgedehntes Weichteiltrauma). Erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko.


a Unfallbild

b Postoperatives Versorgungsbild

c CT-Bild

d Definitives Versorgungsbild

Abb. 8.1 a Breit klaffender Symphysenspalt mit zusätzlicher Beckenringverletzung und Ruptur der Ileosakralfugen. b Bilateraler Klammerfixateur zwischen beiden Darmbeinen. Verbliebene Dehiszenz im Symphysenbereich.

c Erkennbare Instabilitäten dorsal bilateral im ISG-Bereich. d Die Symphyse stabil überbrückende Rekonstruktionsplatte.


155


8.1 Symphysendehiszenz


156

8 Beckenring Komplikationsart

Plattenausbruch mit Symphysenredislokation


Symphysenruptur, transforaminale Sakrumfraktur, instabile Beckenringverletzung. Ventrale überbrückende Plattenosteosynthese an der Symphyse.

Definition

Primär verbliebene Instabilität bei komplexer Verletzung und insuffizienter Stabilisierung.

Ursache

Instabile Osteosynthese durch unterdimensioniertes Implantat ventral. Unterbliebene dorsale Stabilisierung. Jede komplexe Instabilität des Beckenringes führt bei Versorgung nur einer Instabilität meist zur Redislokation und zum Implantatbruch/-ausbruch.

Diagnostik

Beckenübersicht, CT des Beckens zur weiteren diagnostischen Abklärung.

Therapie

Nach ME anatomische Reposition, ventrale Korrekturosteosynthese mit ausreichend dimensioniertem Implantat, ggf. zweite Platte oder additive Zuggurtung.

Prognose

Bei stabiler Versorgung günstig. Engmaschige Röntgenkontrollen erforderlich. Die Patientencompliance ist in diesen Fällen von ganz besonderer Bedeutung. Gezieltes Nachbehandlungsregime.

Forensik

Obwohl es sich meistens um echte Notfälle handelt, kurze und klare präoperative Aufklärung unabdingbar. Hinweis auf Zweiteingriff.

Inzidenz

Häufig, wenn der primär notfallmäßige Eingriff nicht in einer entsprechenden Institution erfolgt, die über die entsprechende Erfahrung zur Versorgung solcher Verletzungen verfügt.

Prävention

Im Idealfall primär stabile Versorgung in einer Sitzung sowohl ventral als auch dorsal, ggf. frühsekundäre dorsale Stabilisierung. CT des Beckens präoperativ obligat.

Praktische Hinweise

Die Versorgungsstrategie ist abhängig von der primären Verletzungsschwere, dem Allgemeinzustand und ggf. speziellen Begleitverletzungen. Eine zweizeitige Versorgung ist deshalb häufig besser.


Urethra- und Blasenverletzung. Implantatbruch. Wundheilungsstörungen. Gefäß-Nerven-Läsionen. Massiver Blutverlust durch retroperitoneales Hämatom. Erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko.


8.2 Symphysenredislokation b Komplikationsbild

c Becken-CT

d Bildausschnitt


a Unfallbild

e Definitives Versorgungsbild

Abb. 8.2 a Breit klaffende Symphyse mit transforaminaler Sakrumfraktur. Ausgeprägte Instabilität der gesamten rechten Beckenhälfte. b Ausbruch der unterdimensionierten Platte aus dem linken Schambeinast. Verbliebene Instabilität dorsal mit Verschiebung der rechten Beckenhälfte nach kranial.

157

c, d Ausgedehnte Zertrümmerung des Os sacrum rechts mit Verschiebung der Beckenhälfte nach kranial. e Doppelplattenosteosynthese zur Stabilisierung der Symphyse. Plattenosteosynthese zur Stabilisierung der Ileosakralregion mit additiver Zugschraubenosteosynthese.



158

9 Hüftgelenk Komplikationsart

Posttraumatische Koxarthrose nach zentraler Hüftgelenkluxation


Komplexe Azetabulumfraktur im Rahmen eines Polytraumas. Kombinierte vordere und hintere Pfeilerfraktur mit Luxation des Hüftkopfes ins kleine Becken. Becken-CT erforderlich. Kombinierte ventrale und dorsale Plattenosteosynthese mit Gelenkrekonstruktion.

Definition

Rasch progrediente Koxarthrose durch primäre Hüftkopftraumatisierung und verbleibende nicht rekonstruierbare Gelenkinkongruenz.

Ursache

Traumatische Gelenkknorpeldestruktion im Pfannen- und Hüftkopfbereich durch Schwere des Primärtraumas. Mögliche Durchblutungsstörung des Hüftkopfes.

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme und Lauenstein-Aufnahme. Optional Knochenszintigramm.

Therapie

Entsprechend dem Beschwerdebild zementfreie oder zementierte Hüfttotalendoprothese mit oder ohne ME.

Prognose

Nach primärem Rekonstruktionsversuch ist die Notwendigkeit für einen erforderlichen Zweiteingriff sehr häufig bereits nach wenigen Monaten ersichtlich. Nach Korrektur und Implantation einer Hüfttotalendoprothese gut.

Forensik

An die primäre Aufklärung und wiederholte Aufklärungsgespräche sind besondere Sorgfaltsansprüche zu stellen (erhöhtes Infektionsrisiko, da Zweiteingriff, Beinlängendifferenz, Prothesenproblematik).

Inzidenz

Sehr häufig nach primär konventioneller Rekonstruktion, da die Schwere der Traumatisierung der Gelenkflächen einen schicksalhaften Verlauf beinhaltet.

Prävention

Primäre anatomische Rekonstruktion so exakt wie möglich nach entsprechender CT-Diagnostik. Stabile Fixation aller Frakturen ggf. durch mehrere Implantate. Teilbelastungsphase muss festgelegt werden.

Praktische Hinweise

Intraoperative radiologische Beinlängenbestimmung, ggf. auf ME verzichten, falls möglich, als zusätzliches Stabilisierungselement für die Pfannenfixation und zur Vermeidung von Sekundärschäden.


Traumatisierung des N. ischiadicus. Prothesenluxation. Periartikuläre Ossifikationen. Erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko. Erhöhte Infektionsgefahr mit vorzeitiger Prothesenlockerung.


a Unfallbild


c Ausheilungsbild

d Komplikationsbild (Fotodokumentation)

Abb. 9.1 a Komplexe Beckenverletzung mit klaffender Symphyse, vorderer Beckenringfraktur rechts, Sakrumfraktur und kombinierter Pfeilerfraktur linkes Azetabulum. b Doppelplattenosteosynthese linkes Azetabulum mit anatomischer Artikulation des Hüftkopfes. Stabilisierung der Sakrumfraktur und Zustand nach AO-Marknagelung einer kontralateralen Femurschaftfraktur.

c Zustand nach zementierter HTP links bei verbliebenen Metallplatten. Zustand nach ME rechter Oberschenkel. Stabile Situation im Symphysenbereich. d Der exstirpierte Hüftkopf zeigt eine zentrale Impression mit ausgeprägter Destruktion der Knorpelfläche nach primärer Schädigung durch die Kombinationsverletzung.


159


9.1 Azetabulum – Posttraumatische Koxarthrose


160


Posttraumatische Hüftkopfnekrose mit dorsaler Pfannenfragmentdestruktion


Dorsale Hüftgelenkluxation bei hinterer Pfannenrandfraktur und Pipkin-Fraktur. Offene Reposition mit dorsaler Schraubenfixation des hinteren Pfannenrandes und Gelenkdébridement.

Definition

Schicksalhafter posttraumatischer Folgezustand durch bifokale Knochennekrose mit Gelenkinkongruenz.

Ursache

Instabilitätsproblematik aufgrund der primären Verletzungsschwere. Vorzeitige Fragmentnekrose, Schraubendislokation und Luxationsrezidiv. Partielle Kopfdestruktion auf der Basis einer Durchblutungsstörung.

Diagnostik

Rö. Beckenübersicht, Lauenstein-Aufnahme. Evtl. Szintigraphie. Klinisch: Belastungsunfähigkeit der betroffenen Extremität (mit Beinverkürzung).

Therapie

Gelenkrevision, ggf. mit vorzeitiger ME. Zementfreie oder zementierte HTP. Pfannenaufbau durch autogene Spongiosaspäne ggf. mit zusätzlicher Pfannendacharmierung. Grundvoraussetzung für zementfreie HTP sind stabile Implantationsverhältnisse.

Prognose

Sehr gut bei komplikationslosem Verlauf nach Endoprothese auch unter dem Aspekt von Langzeitergebnissen.

Forensik

Besonders umfassende präoperative Aufklärung und perioperative Dokumentation erforderlich in Kenntnis häufiger komplikationsträchtiger Verläufe. Früher Hinweis auf spätere erforderliche Endoprothese hilfreich.

Inzidenz

Häufiger Verlauf nach knöchernen Defektfrakturen am Hüftgelenk unter Bezug auf zeitliche Abläufe, insbesondere bei Kombinationsverletzungen. Typischer Verlauf nach Pipkin-Frakturen mit verbleibender Inkongruenz.

Prävention

Verlauf meist schicksalhaft und durch die Qualität der Primärversorgung nur bedingt beeinflussbar. Notfallmäßige Reposition der Hüftluxation: Extension, CT-Diagnostik, stabiler Rekonstruktionsversuch.

Praktische Hinweise

Belassung der Extension intraoperativ zur Verbesserung der Repositionsmöglichkeiten. Exakte Evaluierung des Hüftkopfes im Rahmen der Gelenkrevision. Gegebenenfalls Extension auch postoperativ kurzzeitig belassen zur Entlastung des Hüftkopfes und der Pfanne.


Neurogene Läsion (N. ischiadicus). Periartikuläre Ossifikationen, erhöhte Infektionsgefahr (zweimaliger Eingriff). Endoprothesenlockerung. Hüftluxation.


a Unfallbild


c Komplikationsbild

d Korrekturbild

e Verlaufsbild (rechte Hüfte a.–p.)

f Verlaufsbild (rechte Hüfte axial)

Abb. 9.2 a

Hintere Hüftluxation mit dorsaler Pfannenrandfraktur. b Zugschraubenosteosynthese dorsaler Pfannenrand. Kongruente Artikulation des Hüftgelenks. c Reluxation des Hüftkopfes nach dorsal. d Zustand nach Implantation einer zementfreien HTP. e, f Ideal sitzende zementfreie HTP ohne Ossifikationen (1 Jahr postoperativ).


161


9.2 Posttraumatische Hüftkopfnekrose


162


Gefahr der postoperativen Beinlängendifferenz (mehr als 2 cm) nach HTP-Implantation mit Funktionsbehinderung


Mediale Schenkelhalsfraktur mit ausgeprägter Adduktionsfehlstellung und Beinverkürzung. Schmerzhafte Koxarthrose. Implantation einer zementierten oder zementfreien Hüfttotalendoprothese.

Definition

Intraoperativ entstandene relevante Beinlängendifferenz.

Ursache

Unterlassene oder mangelhafte peri- und intraoperative Planung. Weichteilsituation im Hüftgelenkbereich. Planungsdefizite durch fehlendes geeignetes Implantat. Längendifferenz durch andere anatomisch-pathologische Befunde aufgrund früherer Verletzungen bedingt.

Diagnostik

Postoperative Röntgenkontrollen zeigen unterschiedliche Höhenlokalisationen der Trochanter-minor-Bereiche. Die intraoperative Bildverstärkerkontrolle unter Verwendung eines Kirschner-Drahtes zur Höhenlokalisation über die Sitzbeinebene erlaubt eine exakte Längeneinstellung des operierten Beines. Intraoperative Videoprintdokumentation der Befunde erforderlich.

Therapie

Zur Vermeidung einer Beinlängendifferenz sind intraoperative Röntgenkontrollen notwendig. Korrekturmöglichkeit der Halslänge durch modulares Hüftkopfsystem. Beinlängenveränderung auch möglich durch Schenkelhalsnachosteotomie bei zementierten Prothesen.

Prognose

Eine zu vermeidende Komplikation bei Beachtung der intraoperativ möglichen Längeneinstellungen.

Forensik

Präoperative Aufklärung und exakte Dokumentation (intraoperative Videoprintbilder). Bei älteren Patienten mit schlechter Weichteilsituation ist eine Beinlängendifferenz im Sinne der Luxationsprophylaxe häufig unvermeidbar. Eine Längendifferenz von 1 cm ist nicht relevant. Beachtung anatomischer Varianten nach früheren Frakturen. Höhe der Schenkelhalsosteotomie bedeutsam.

Inzidenz

Häufige Komplikation bei fehlender intraoperativer Diagnostik. Bei knöchernen Defektbildungen oder Resektionsverfahren (proximaler Femurersatz) sehr häufig, da Längenbestimmung radiologisch nahezu unmöglich ist.

Prävention

Beinlängendifferenzen lassen sich durch situationsgerechte Auswahl der Kopfhalslänge vermeiden. Bei extrem dystropher Weichteilsituation Längendifferenz akzeptabel, um sonst zu erwartende Luxationsgefahr zu vermeiden. Hinterer Zugang problematisch, da häufiger Luxationsgefahr und intraoperative Röntgenkontrolle nicht möglich.

Praktische Hinweise

Hilfreich sind Schnapp-Pfannen aus Polyethylen, die zu einem gewissen Grad vor Luxationen schützen. Vermeidung von ausgeprägten Extensionen präoperativ, um zusätzliche ligamentäre Schädigungen zu verhindern. Verwendung von modularen Hüftprothesensystemen mit Vorteilen zur Option für die Längeneinstellung. Seitlicher Zugang nach Bauer vorteilhaft.


Infekt, Prothesenluxation. Durch gestörtes Gangbild bedingte Sekundärfraktur. Sekundärschäden im Bereich der unteren Wirbelsäule bei länger anhaltender dauernder Fehlbelastung. Neurogene Läsionen.


9.3 Beinlängendifferenz nach HTP a Unfallbild

b Intraoperatives Bild (zentrale Sitzbeineinstellung)

d Intraoperatives Bild (rechte Hüfte a.–p.)

e Intraoperatives Bild (rechte Hüfte a.–p.)


c Intraoperatives Bild (linke Hüfte a.–p.)

163

Abb. 9.3 a Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur (AO-Klassifikation 31-B 3.3). b Zentrale Kirschner-Drahteinstellung über beide Sitzbeine. c Kontrollbild nicht operierte Seite.

d Kontrollbild rechte Seite. Auf dem Vergleichsbild Beinverlängerung rechts von 1 cm (Kopf mit mittlerer Halslänge). e Kontrollbild rechte Seite. Identische Beinlänge (ausgewechselter Kopf mit kurzer Halslänge).



164

10 Proximaler Femur Komplikationsart

Periartikuläre Ossifikationen nach zementierter Hüfttotalendoprothese


Intermediäre Schenkelhalsadduktionsfraktur bei vorbestehender Koxarthrose. Zementierte Hüfttotalendoprothese ohne Ossifikationsprophylaxe.

Definition

Ausgedehnte Weichteilverkalkungsdepots durch perioperative Einblutungen und intraoperative Spongiosatransposition.

Ursache

Die eigentliche Ursache der periartikulären Verkalkungen ist weitgehend unbekannt. Genuine Ursache? Folge eines verstärkten Weichteiltraumas? Iatrogene Ursache?

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme. Im Vordergrund steht die klinische Diagnostik, da in den betreffenden Fällen massive Bewegungseinschränkungen vorhanden sind mit entsprechender Funktionsbehinderung. Szintigraphische Abklärung empfehlenswert hinsichtlich der Ossifikationsaktivität.

Therapie

Revision des Hüftgelenks mit Exstirpation der Ossifikationen. Weichteilschonendes Operieren hat hohen Stellenwert. Nachbestrahlung der periartikulären Weichteilstrukturen (6 – 8 Gray) möglich. Medikamentöse Prophylaxe vorzuziehen, da bessere Langzeitergebnisse (1 Woche tgl. 50 mg Diclofenac).

Prognose

Bei sorgfältiger und konsequenter Durchführung der ergänzenden intra- und postoperativen Maßnahmen gut.

Forensik

Häufig schicksalhafter Verlauf. Ohne adjuvante Therapie Verletzung der Sorgfaltspflicht in Kenntnis der Vermeidbarkeit bzw. Reduktionsmöglichkeit der Ossifikationen.

Inzidenz

Ohne additive Therapie bei ca. 30% aller Patienten in unterschiedlichen Schweregraden zu erwarten.

Prävention

Durch medikamentöse Therapie unmittelbar nach dem Primäreingriff beginnend (für die Dauer einer Woche) in einem hohen Prozentsatz sicher zu verhindern.

Praktische Hinweise

Revisionseingriff nicht vor 6 Monaten postoperativ nach dem Primäreingriff, um ein erneutes Ossifikationsrezidiv zu verhindern. Wichtig erscheint, sämtliche Spangenbildungen vollständig zu resezieren. Besonders sorgfältige Präparation ist bei Ossifikationen im Bereich der Adduktoren notwendig, um Gefäßverletzungen zu vermeiden.


Ossifikationsrezidive. Tiefer Weichteil-/Knocheninfekt. Weichteildestabilisierung des Hüftgelenks. Luxationsgefahr. Gefahr der Beschädigung der verbleibenden Implantate durch den Revisionseingriff. Gefäßkomplikationen.


10.1 Periartikuläre Ossifikationen b Postoperatives Versorgungsbild

c Komplikationsbild

d Verlaufsbild

e Verlaufsbild

f Ausheilungsbild

Abb. 10.1 a Intermediäre Schenkelhalsfraktur rechts bei vorbestehender Koxarthrose. b Implantation einer Hybridprothese (Pfanne zementiert, Schaft zementfrei), schwere Koxarthrose der Gegenseite. c Ein Jahr postoperativ – ausgeprägte periartikuläre Ossifikationen rechtes Hüftgelenk.

d Zwei Jahre postoperativ nach zementfreier HTP links. e Drei Jahre postoperativ. Zustand nach Resektion der Ossifikationen rechts mit nachfolgender Ossifikationsprophylaxe. f Fünf Jahre postoperativ mit bilateral stabil integrierten Prothesen ohne Ossifikationsrezidiv.



a Unfallbild (rechte Hüfte a.–p.)

165


166


Prothesenluxation (Monokopfprothese) durch 2. Sturzereignis


Intermediäre dislozierte Schenkelhalsadduktionsfraktur. Zementierte Monokopfprothese.

Definition

Dorsolaterale Luxation bei stabil integrierter Prothesenkomponente.

Ursache

Instabile Weichteilsituation an erster Stelle zu nennen. Häufig ist auch eine zu starke Beugung im Hüftgelenk verantwortlich. Bei Totalendoprothesen iatrogene Ursachen durch Pfannenmalposition und Schaftrotationsfehler zu beachten. Zweittrauma („second bang“).

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme, entscheidende Bedeutung hat auch hier die Klinik (Beinverkürzung, Außenrotation, Stand- und Gehunfähigkeit).

Therapie

Notfallmäßige geschlossene Reposition in Narkose. Ist dies nicht möglich, erfolgt die blutige Reposition (ggf. Pfannen- oder Schaftkorrektur oder beides erforderlich). Umstieg von Mono- oder Duokopfprothese auf zementierte Vollprothese.

Prognose

Generell gut, große Abhängigkeit von der Altersstruktur der betroffenen Patienten. Wichtig ist eine konsequente Korrektur, um zukünftige Luxationsrezidive zu vermeiden.

Forensik

Problematik der Implantationstechnik von Schaft und Pfanne (Anteversion, Seitneigung, Rotation). Entscheidenden Einfluss hat die Patienten-Compliance.

Inzidenz

Bei zementfreien Prothesen häufiger (keine Schnapp-Pfanne!). Die Luxationshäufigkeit zeigt eine Abhängigkeit von der Hüftkopfgröße (Kontaktflächenproblematik). Verstärkter Polyethylenabrieb kann luxationsfördernd wirken.

Prävention

Exakte Planung der Pfannenpositionierung, Schnapp-Pfanne vermindert das Luxationsrisiko nachweislich. Das Tragen einer HohmannBandage für einige Wochen ist bei insuffizienter Weichteilsituation vorteilhaft. Ausführliche Patienteninstruktion über Verhaltensweisen notwendig (insbesondere unter dem Aspekt zukünftiger sportlicher Betätigung).

Praktische Hinweise

Indikation zur zementfreien oder zementierten Prothesenversion sorgfältig abwägen. Bei zementierter Version Option zur SchnappPfanne. Geringe Beinlängendifferenz (1 – 1,5 cm) ist akzeptabel, wenn dadurch die Verhinderung einer möglichen Hüftluxation zu erwarten ist.


Reluxationsphänomen. Ischiadikusschädigung durch Druck des Prothesenkopfes beim Luxationsvorgang. Polyethylenpfannenbeschädigung bei rezidivierender Luxationsneigung. Schwächung des stabilisierenden Weichteilmantels. Intraartikuläres Hämatom.


a Unfallbild


c Komplikationsbild

d Korrekturbild

Abb. 10.2 a Mediale Schenkelhalsfraktur links. Zustand nach Osteosynthese einer pertrochantären Femurfraktur rechts durch ein Pohl-Gleitlaschenimplantat. b Zementierte Monokopfprothese.

c Prothesenluxation nach erneutem Sturz. d Endoprothesenausbau und zementierte HTP.


167


10.2 Prothesenluxation


168


Posttraumatische Hüftkopfnekrose bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik


Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur. Alle sonstigen den Hüftkopf schädigenden Traumata (Luxation, Pipkin-Fraktur). Halboffene Reposition, Stabilisierung mit 2-Loch-DMS und Zugschraube. Des Weiteren jeweils der Situation angepasste Therapie.

Definition

Avaskuläre Knochennekrose im apikalen Hüftkopfbereich.

Ursache

Vaskularisationsstörung durch Abriss der Schenkelhalsgefäße und/ oder primäre traumatische Schädigung des Lig. capitis femoris. Folge einer primär traumatischen Knorpelläsion.

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme, Lauenstein-Aufnahme, ggf. Szintigraphie und Kernspintomographie zur differenzierten Befundabklärung.

Therapie

Im Bedarfsfall ME. Implantation einer zementfreien oder zementierten HTP. (Im dokumentierten Fall zementfrei implantierte Schenkelhalsprothese – DMP – unter Ausnützung der Kompatibilität zur knöchern solide integrierten Winkelplatte).

Prognose

Bei komplikationsfreier Integration der Prothese gut, ggf. im höheren Lebensalter Umstieg auf zementierte Prothese erforderlich.

Forensik

Umfassende Aufklärung und subtile Dokumentation. Qualität der Hüftkopfdurchblutung nicht vorhersehbar. Bei jüngeren Patienten primärer Erhaltungsversuch des Hüftkopfes und -gelenks immer gerechtfertigt und anzustreben.

Inzidenz

Häufige Komplikation unter Berücksichtigung längerer Beobachtungszeiträume über mehrere Jahre. Vorzeitige ME kann Hüftkopfnekrose provozieren, daher ME nur bei implantatbedingten Beschwerden zu empfehlen.

Prävention

Notfallmäßige Primärversorgung bei jüngeren Patienten auch nachts, bei älteren Patienten innerhalb von 24 Stunden (bei eingestauchten Frakturen keine Extension zur Vermeidung der Distraktion des Frakturbereiches). Korrektes Implantat. Bei Luxationen CT-Diagnostik zum Ausschluss von Begleitverletzungen.

Praktische Hinweise

In Abhängigkeit von der Frakturform (Adduktions- oder Abduktionsfraktur), Indikation zur primären Valgisationsosteotomie genau evaluieren. Temporärer zweiter Kirschner-Draht zur intraoperativen Rotationssicherung. Kompressionsschraube, Spongiosazugschraube.


Prothesenlockerung (Pfanne, Schaft). Hüftluxation, Girdlestone-Situation nach aufgetretenem Infekt und Prothesenausbau. Periartikuläre Ossifikationen.


10.3 Posttraumatische Hüftkopfnekrose b Postoperatives Kontrollbild (rechte Hüfte a.–p.)

d Komplikationsbild (rechte Hüfte a.–p.)

f Definitives Versorgungsbild

c Postoperatives Kontrollbild (rechte Hüfte axial)

g Ausheilungsbild



169

e Komplikationsbild (Fotodokumentation)

Abb. 10.3 a b, c d e f g

Mediale Schenkelhalsfraktur (AO-Klassifikation: 31-B 2.2). Frakturstabilisierung durch 2-Loch-DMS und Spongiosazugschraube. Zwei Jahre postoperativ posttraumatische Hüftkopfnekrose. Posttraumatische Hüftkopfnekrose zum Zeitpunkt der Hüftkopfexstirpation. Zementfreie Schenkelhalsprothese (Dynamische Martin-Prothese, DMP) mit Kompatibilität zur 2-Loch-DMS. Vier Jahre postoperativ.



170


Avaskuläre Schenkelhalspseudarthrose


Transzervikale Schenkelhalsfraktur. Zugschraubenosteosynthese mit 3 je 6,5-mm-Spongiosazugschrauben (gering belastender Eingriff, hüftkopferhaltende Operation).

Definition

Gestörte knöcherne Konsolidierung im Schenkelhalsbereich durch lokale Durchblutungsstörung bei primärer Schädigung der Aa. circumflexae femoris.

Ursache

Avaskuläre oder osteoporotisch bedingte Schenkelhalsnekrose. Alternative Indikationsstellung, eingeschränkte Patienten-Compliance.

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme, ggf. Schichtaufnahmen des Schenkelhalses, Szintigraphie.

Therapie

ME. Wenn möglich Korrekturosteosynthese mit gleichzeitiger intertrochantärer Valgisationsosteotomie anzustreben. Alternativ zementfreie oder zementierte HTP oder Hybridprothese.

Prognose

Gut (in Abhängigkeit von der sekundären Implantatwahl und Verfahrensweise). Die Patienten-Compliance ist bei konventioneller Verfahrensweise besonders wichtig.

Forensik

Primäre Indikation zur konventionellen Osteosynthese kritisch abwägen. Ausreichende primäre Valgisation hat entscheidende Bedeutung auf den Verlauf. Exakte Aufklärung über Teilbelastungszeitraum. Physiotherapeutische Nachbehandlung hat besondere Bedeutung.

Inzidenz

Häufige Komplikation unter Berücksichtigung längerer Beobachtungszeiträume. Fehlerhafte primäre konservative Behandlung bei eindeutiger Operationsindikation. Osteoporoseabhängigkeit.

Prävention

Präzise Indikationsstellung zur Osteosynthese, richtige Implantatwahl, perfekte Operationstechnik. Primäre Evaluation bezüglich konservativer oder operativer Verfahrenswahl.

Praktische Hinweise

Indikation zur primären Valgisationsosteotomie genau evaluieren. Zweiter Kirschner-Draht zur intraoperativen Rotationssicherung. Kompressionsschraube. Additive Spongiosazugschraube.


Sekundäre Kopfnekrose, Implantatbruch, sekundäre Dislokation des Hüftkopfes. „Cutting out“ der Tragschraube. Prothesenlockerung (Pfanne, Schaft), Hüftluxation, Girdlestone-Situation bei Infekt.


10.4 Avaskuläre Schenkelhalspseudarthrose b Unfallbild (rechte Hüfte axial)

c Postoperatives Versorgungsbild (rechte Hüfte a.–p.)

d Postoperatives Versorgungsbild (rechte Hüfte axial)

e Komplikationsbild (rechte Hüfte a.–p.)

f Komplikationsbild (rechte Hüfte axial)



171

g Definitives Versorgungsbild (rechte Hüfte a.–p.)

Abb. 10.4 a, b c, d e, f g

Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur (AO-Klassifikation 31-B3.3). Retention der Schenkelhalsfraktur durch 3 Spongiosazugschrauben. Schenkelhalspseudarthrose, sekundäre Kopfdislokation, Schraubendislokation. Nach ME Implantation einer Hybridprothese.



172


Hüftkopfperforation durch „Cutting out“ mit zentraler azetabulärer Defektbildung bei pathologischer Fraktursinterung durch ausgedehnte Trümmerzone. Mechanische Schädigung durch Tragschraubengewinde


Reversed Defektfraktur mit subtrochantärer Komponente. Intramedulläre Stabilisierung durch Gamma-Nagel.

Definition

Lokale Knochennekrose durch Osteoporose oder traumatisch bedingten Knochendefekt. Intraazetabuläre Implantatdislokation durch aufgebrauchten Gleitmechanismus. Osteoporoseinduzierte Sekundärdislokation.

Ursache

Ausgeprägte Fraktursinterung durch primäre Defektzone und sekundäre Knochennekrose. Sekundärschädigung des primär nicht traumatisierten Azetabulums aufgrund einer mechanischen Arrosion.

Diagnostik

Tiefe Beckenübersichtsaufnahme, Lauenstein-Aufnahme, ggf. Zielaufnahmen oder Szintigraphie.

Therapie

Rasche Reintervention und ME. Eine Korrekturosteosynthese mit einem anderen Implantat ist nur selten möglich wegen der kombinierten Destruktion der Knorpeloberfläche des Hüftkopfes und der zentralen Knorpelarrosion des Azetabulums. Einzige und effektivste Korrekturmaßnahme ist die Implantation einer zementfreien oder zementierten HTP.

Prognose

Gut bei endoprothetischem Ersatz, da hierdurch rasche Schmerzfreiheit zu erwarten ist. Günstige Langzeitprognose.

Forensik

Primäre Fehleinschätzung des Frakturausmaßes, fehlende PatientenCompliance, erneutes Trauma, Wahl des Implantates, begleitende Vorerkrankungen berücksichtigen.

Inzidenz

Häufig bei betagten Patienten mit desolater Knochenstruktur und eingeschränkter Gehfähigkeit mit der Gefahr eines Sekundärtraumas.

Prävention

Die Verläufe auch nach völlig korrekt durchgeführter Osteosynthese sind häufig nicht beeinflussbar. Alles-oder-Nichts-Gesetz bezüglich der Belastung. Gut geführte Krankengymnastik über längere Zeit, insbesondere dann, wenn noch eine Teilbelastung möglich erscheint.

Praktische Hinweise

Verwendung kürzerer Tragschrauben und kurzer Laschen (regulärer Gleitweg 35 mm). Beachtung der genauen Repositionstechnik. Intraoperative Rotationsfehlerkontrolle. Keine exzessive intraoperative Extension. Primäre Frakturkompression anstreben.


Beinverkürzung, sekundäre Schenkelhalsnekrose, sekundärer Rotationsfehler, Prothesenlockerung, Hüftluxation, Infektsituation, Girdlestone-Problematik.


10.5 Hüftkopfperforation

173

a Unfallbild (linke Hüfte a.–p.)


d Definitives Versorgungsbild

Abb. 10.5 a b c d

Intertrochantäre Umkehrfraktur (AO-Klassifikation 31-A 3.3). Frakturstabilisierung durch Gamma-Verriegelungsnagel. Kopfperforation durch „Cutting out“ mit Pfannenarrosion. Nach ME Implantation einer zementierten HTP.



c Komplikationsbild (linke Hüfte a.–p.)


174


Manifeste atrophische Schenkelhalspseudarthrose nach primär konservativ behandelter medialer Schenkelhalsfraktur


Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur (Typ Pauwels III). Extensionsbehandlung über 4 Wochen, nachfolgend Teilbelastung über 3 Monate.

Definition

Atrophische Pseudarthrose mit sklerosierten Frakturflächen auf der Basis einer Vaskularisationsstörung und gestörter Knochenbruchheilung.

Ursache

Störung der Frakturheilung durch Übergewicht der Scherkräfte im Frakturbereich bei ausbleibender Kompression der Frakturflächen.

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme, evtl. Schichtaufnahmen. Bei unklarem Befund durch Szintigraphie weitere Abklärung empfehlenswert.

Therapie

Osteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur mit gleichzeitiger intertrochantärer Valgisationsosteotomie. Umsetzen der Pauwels-IIIStellung in eine Pauwels-I-Stellung mit stabiler Fraktur- und Osteotomiefixation (Gleitlaschenimplantat oder Kondylenplatte).

Prognose

Bei adäquater Nachbehandlung komplikationsfreier Verlauf zu erwarten mit zeitgerechter knöcherner Konsolidierung innerhalb von 3 – 6 Monaten.

Forensik

Bewertung der primären Indikation zur konservativen Behandlung! Konsequente operative Versorgung hat ausschließlich Vorteile (Schraubenosteosynthese beim Jugendlichen, zementierte HTP beim älteren Patienten). Fragmentnekrose schicksalhaft.

Inzidenz

Bei konservativer Therapie sehr häufig. Bei standardmäßiger operativer Versorgung selten zu diagnostizieren.

Prävention

Beim Entschluss zur konventionellen Osteosynthese sollte primär immer die Frage der gleichzeitigen Valgisationsosteotomie beantwortet werden.

Praktische Hinweise

Besonders umfassende Aufklärung erforderlich, wenn eine Kombinationstherapie aus Osteosynthese und gleichzeitiger Osteotomie erfolgt. Zweite Zugschraube verbessert die Stabilität.


Plattenbruch, persistierende Pseudarthrose im Schenkelhalsbereich. Osteotomieheilungsstörung. Infekt, Beinverlängerung.


10.6 Atrophe Schenkelhalspseudarthrose b Intraoperatives Versorgungsbild/ Monitoring

d Postoperatives Versorgungsbild

f Ausheilungsbild

c Intraoperatives Versorgungsbild/ Monitoring

e Verlaufsbild

Abb. 10.6 a

Mediale Schenkelhalsfraktur 4 Monate nach konservativer Behandlung (AO-Klassifikation 31-B 3.3). b, c Frakturstabilisierung durch Trag- und Zugschraube. Additive Valgisationsosteotomie mit Frakturaufrichtung durch 4-Loch-DMS (Typ Pauwels III/I). d Status nach Osteosynthese und Osteotomie mit 4-Loch-DMS und Spongiosazugschraube. e Drei Monate postoperativ. Zunehmende knöchern konsolidierte Fraktur und Osteotomie. f Situation 1 Jahr postoperativ. Solide knöchern konsolidierte Fraktur und Osteotomie.



a Präoperativer Status (rechte Hüfte a.–p.)

175


176


Implantatfehllage (exzentrische Malposition der Tragschraube aufgrund eines intraoperativen Repositionsdefizits)


Intertrochantäre Umkehrfraktur mit subtrochantärer Komponente. Offene Reposition, interne Fixation durch Tragschraube und Gleitlaschenimplantat (8-Loch-DMS).

Definition

Zunehmende Dislokation der Tragschraube mit schleichendem Ausbruch aus dem Kopfhalsfragment („Cutting-out“-Mechanismus).

Ursache

Primär insuffiziente Repositionstechnik. Pathologische Verteilung der Druck- und Scherkräfte bei Osteoporose oder traumatisch bedingtem Knochendefekt. Progrediente tumorbedingte Osteolysen bei Malignommetastasen. Sekundärschädigung durch erneutes Trauma.

Diagnostik

Tiefe Beckenübersichtsaufnahme, Röntgen-Sequenzvergleich aller Aufnahmen hinsichtlich der Wanderungstendenz der Tragschraube. Evaluierung der Zwischenanamnese.

Therapie

Rechtzeitige ME vor Eintritt der Sekundärfraktur, dem Plattenbruch oder Plattenausbruch oder der Ausweitung des sekundär traumatischen Knochendefekts. Bei fehlender Arthrose Nachreposition und Korrekturosteosynthese mit einem gleichen oder anderen Implantat durch stabile Neupositionierung der Tragschraube im unteren Kopfdrittel.

Prognose

Sehr gut nach Stellungskorrektur und belastungsstabiler Osteosynthese bei jüngeren Patienten, eingeschränkt bei älteren Patienten mit vorgeschädigter Knochenstruktur durch Osteoporose.

Forensik

Fehlerhafte Implantationstechnik, Frage der Implantatwahl. Entscheidenden Einfluss auf den Verlauf hat die Compliance des Patienten. Qualität der Nachbehandlung durch gezielte Krankengymnastik.

Inzidenz

Relativ selten bei stabilen knöchernen Verhältnissen und adäquater intraoperativer Röntgendiagnostik. Häufig bei risikobelasteten Patienten mit vorgeschädigter oder osteoporotischer Knochenstruktur, die Sinterungsdefekte bedingen können. Metastasenproblematik.

Prävention

Entscheidend sind eine korrekte Reposition und die richtige Implantatwahl verbunden mit einer perfekten Operationstechnik. Qualität der Krankengymnastik entscheidend.

Praktische Hinweise

Gegebenenfalls primäre Verwendung einer zusätzlichen Trochanterplatte zur Verbesserung einer anatomiegerechten Retention. Bei betagten Patienten Indikation zur Verbundosteosynthese prüfen. In Ausnahmefällen proximaler Femurersatz indiziert, wenn primäre Verletzungsschwere und Sekundärschäden dies erfordern.


Infekt, gestörte Knochenbruchheilung durch Knochendefekte (2. Tragschraubenpositionierung), sekundärer Implantatbruch, sekundärer Rotationsfehler. Beinverkürzung. Infektbedingte Implantatlockerung. Sekundärtrauma durch Gehbehinderung häufig.


10.7 Implantatfehllage

177

a Unfallbild

e Ausheilungsbild (linke Hüfte a.–p.)

c Verlaufsbilder (linke Hüfte a.–p. und axial)

f Postoperatives Kontrollbild (linke Hüfte a.–p.)

d Korrekturbilder (linke Hüfte a.–p. und axial)

Abb. 10.7 a Intertrochantäre proximale Femurfraktur links (AO-Klassifikation: 31-A 3.3). b Primär exzentrische Lage der Tragschraube. c Zunehmende Sekundärdislokation der Fraktur. d Zustand nach ME, Nachreposition der Fraktur und Reosteosynthese mit demselben Implantat. e Zwei Jahre postoperativ, sicher knöchern konsolidierte Fraktur. f Status nach ME.



b Postoperative Versorgungsbilder (linke Hüfte a.–p. und axial)


178


Kondylenplattenausbruch


Per- bis subtrochantäre Femurmehrfragmentfraktur (reversed fracture). Kondylenplattenosteosynthese mit zusätzlicher Zugschraube.

Definition

Verzögerte oder gestörte Knochenbruchheilung. Fehlende Belastbarkeit der Extremität durch Instabilität. Implantatredislokation aufgrund der komplexen Fraktursituation.

Ursache

Instabilitätsrelevante Sekundärdislokation durch zu frühe Vollbelastung. Durchblutungsbedingte knöcherne Defektzonenbildung. Fehlende mediale Abstützung durch Kortikalisdefekt am Adam-Bogen. Zu kurze Kondylenklinge.

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme und Lauenstein-Aufnahme. Klinik: zunehmende Beinverkürzung, fehlende Belastbarkeit.

Therapie

Vorzeitige und vollständige ME. Nachreposition und Korrekturosteosynthese mit Winkelplattenimplantat (Gleitlasche) oder proximalem Femurnagel. In jedem Fall kopferhaltende Operation anzustreben. Stabile Reosteosynthese notwendig.

Prognose

Günstig, wenn stabile Osteosynthese erfolgt ist und Patienten-Compliance intakt. Aufgrund längerer Entlastungszeiträume Knochendystrophie zu erwarten und zu berücksichtigen.

Forensik

Implantatwahl von entscheidender Bedeutung (intra- oder extramedullär). Aufklärung wegen nicht geringem Prozentsatz von Komplikationen. Aufgrund klinischer Erfahrung zweites Trauma nicht selten. Diesbezüglich Dokumentation ganz besonders wichtig.

Inzidenz

Häufige Komplikationsform bei instabilen Frakturformen. Altersproblematik beeinflusst die Prognose und das Endergebnis. Negativer Einfluss durch fehlende Patienten-Compliance.

Prävention

Primäre Frakturüberkorrektur in Valgusstellung vorteilhaft. Evtl. ergänzend primäre Spongiosaplastik. Verbundosteosynthese bei schwerer Osteoporose überlegenswert.

Praktische Hinweise

Bei Komplexfrakturen auf unerwünschte Innenrotationsstellung achten (häufige Komplikation), da Operation auf Extensionstisch. Beinlängendifferenz beachten (zu starke Extension). Überextension provoziert Knochendefekte.


Implantatbruch, Fragmentnekrose, Hüftkopfnekrose, Gelenkinfekt, Achsenfehlstellungen, Ischiadikusschädigung, tiefe Hämatombildung häufig.


10.8 Kondylenplattenausbruch b Postoperatives Versorgungsbild (rechte Hüfte a.–p.)

c Komplikationsbild (rechte Hüfte a.–p.)

d Korrekturbild (rechte Hüfte a.–p.)

e Korrekturbild (rechte Hüfte axial)

f Ausheilungsbild (rechte Hüfte a.–p.)

g Postoperatives Kontrollbild (rechte Hüfte a.–p.)

h Postoperatives Kontrollbild (rechte Hüfte axial)



179

Abb. 10.8 a Komplexe intertrochantäre proximale Femurfraktur (AO-Klassifikation 31-A 3.3), Reversed Fracture. b Kondylenplattenosteosynthese und Zugschraube. Verbliebener medialer Kortikalisdefekt. c Zunehmende Varusfehlstellung des Kopfhalsfragmentes, Klingenausbruch.

d, e Nach ME Valgisationsosteotomie mit 7-Loch-DHS. f Knöchern solide konsolidierte Osteotomie. g, h Status nach ME.



180


Atrophe subtrochantäre Pseudarthrose nach mehrfachen Osteosynthesen (Kondylenplatten, Gamma-Nagel, AO-Nagel) mit jeweils konsekutiven Implantatbrüchen


Komplexe subtrochantäre Femurfraktur. Primäre Stabilisierung durch Kondylenplattenosteosynthese ohne Spongiosaplastik mit verbleibendem medialem Kortikalisdefekt.

Definition

Implantatversagen durch verzögerte Knochenbruchheilung bei Platten- und Nagelbruch und sekundärer Varusdislokation des proximalen Kopfhalsfragments.

Ursache

Verbleibende Instabilität durch fehlende mediale Abstützung und dadurch bedingte Sekundärdislokation in eine Varusfehlstellung.

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme, lange konventionelle a.–p. und Lauenstein-Aufnahme des Oberschenkels mit Hüftgelenk.

Therapie

Vorzeitige Implantatentfernung, belastungsstabile Reosteosynthese mit solider autogener Spongiosaplastik. Angestrebte Belastungsstabilität.

Prognose

Günstig, bei guten lokalen Durchblutungsverhältnissen und belastungsstabiler Osteosynthese. Wesentlichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis beinhaltet der Osteoporosegrad.

Forensik

Aufklärung über operatives Vorgehen und Komplikationen, Stabilitätskriterien, Patienten-Compliance, Nachbehandlungsregime.

Inzidenz

Seltene Komplikation einer subtrochantären Femurfraktur, die aber eine Abhängigkeit vom verwendeten Implantat zeigen kann (extramedulläre/intramedulläre Verfahren).

Prävention

Richtige Implantatwahl (Art, Größe, Stärke), Qualität der Physiotherapie, Planung und Überwachung des postoperativen Behandlungsregimes. Beratung und Führung des Patienten besonders wichtig.

Praktische Hinweise

Evtl. 2. Implantat, früher Implantatwechsel und Spongiosaplastik, Implantat-Umstieg. Im vorliegenden Fall Indikation zum proximalen Femurersatz als 6. und definitiv sanierender Eingriff.


Infekt, erneutes Implantatversagen, Knochennekrose, Osteoporose, Hüftkopfnekrose, posttraumatische Koxarthrose, Osteomyelitis, Beinverkürzung, Fehlstellung, Prothesenlockerung, Exartikulation.


10.9 Atrophe subtrochantäre Pseudarthrose b Postoperatives Versorgungsbild (rechte Hüfte a.–p.)

c Komplikationsbild (rechte Hüfte a.–p.)

e Komplikationsbild (rechte Hüfte a.–p.)

f Korrekturbild (rechte Hüfte a.–p.)

g Komplikationsbild (rechte Hüfte a.–p.)

h Definitives Versorgungsbild

d Korrekturbild (rechte Hüfte a.–p.)

Abb. 10.9 a Komplexe per- bis subtrochantäre Femurfraktur (AO-Klassifikation 31-A 3.3). b Kondylenplattenosteosynthese und interfragmentäre Zugschraube. c Bruch der Kondylenplatte 3 Monate postoperativ mit Frakturredislokation. d Nach ME Korrekturosteosynthese durch Gamma-Nagel. e Bruch des Gamma-Nagels 4 Monate postoperativ mit manifester Pseudarthrosenbildung. f Nach ME Korrekturosteosynthese mit AO-Marknagel. g Bruch des AO-Marknagels 4 Monate postoperativ mit fortbestehender manifester Pseudarthrosenbildung. h Nach ME und Resektion der Pseudarthrose, Sanierung der Problemfraktur durch zementierten proximalen Femurersatz.




181


182


Verzögerte Frakturheilung mit drohender Pseudarthrosenbildung


Komplexe per- bis subtrochantäre Femurfraktur („reversed fracture“). Osteosynthese mit 6-Loch-DMS. Alternativimplantate: Kondylenplatte, proximaler Femurnagel.

Definition

Verzögerte knöcherne Konsolidierung mit beginnender Implantatauslockerung im Kopf-Hals-Fragment.

Ursache

Lokale Knochennekrose im ehemaligen Frakturbereich durch Vaskularisationsstörung und Wanderung der Tragschraube nach kranial (drohendes „cutting out“).

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme und Lauenstein-Aufnahme.

Therapie

Nach ME Nachreposition und Retention der Fraktur durch Kondylenplatte.

Prognose

Gut, da rasche Ausheilung zu erwarten bei stabilen Osteosyntheseverhältnissen. Frakturheilung weiterhin abhängig von der Knochenstruktur und den lokalen Durchblutungsverhältnissen.

Forensik

Ausführliche Aufklärung des Patienten besonders über fehlende knöcherne Durchbauung, Hüftkopfnekrose. Wichtig ist die primäre Einschätzung der lokalen Verletzungsschwere (Frakturklassifikation). Gleichermaßen von Bedeutung ist die postoperative Nachbehandlung.

Inzidenz

Seltene Komplikationen, vorwiegend bei älteren Patienten mit ausgeprägter Osteoporose. Relevante Beeinflussung durch zweites Sturztrauma. Damit besteht auch eine direkte Abhängigkeit von unfallunabhängigen internen Erkrankungen.

Prävention

Intraoperative Kontrolle auf korrekte Fragmentstellung und Kompression. Präoperative Planung bezüglich des geeigneten Osteosynthesematerials. Koordinierte Begleitbehandlung. Patientenführung durch Angehörige.

Praktische Hinweise

Additive Zuggurtungsosteosynthese in Betracht ziehen. Indikation zur zusätzlichen Trochanterabstützplatte. In geeigneten Fällen primär autogene Spongiosaplastik in Erwägung ziehen.


Gefäß- und Nervenverletzung, postoperatives Hämatom oder Wundheilungsstörung. Funktionseinschränkung des Gelenks, Redislokation der Fraktur, Pseudarthrosenbildung. Erneute vorzeitige Implantatlockerung. Beinverkürzung. Rotationsfehler.


10.10 Verzögerte Frakturheilung a Unfallbild

183

c Verlaufsbild

d Komplikationsbild (linke Hüfte a.–p.)

g Ausheilungsbild (linke Hüfte a.–p.)

h Ausheilungsbild (linke Hüfte axial)

e Korrekturbild (linke Hüfte a.–p.)

f Korrekturbild (linke Hüfte axial)


b Postoperatives Versorgungsbild (linke Hüfte a.–p.)

Abb. 10.10 a

Erheblich dislozierte komplexe per- bis subtrochantäre Femurfraktur („reversed fracture“), (AO-Klassifikation 31-A 3.3). b Zustand nach Valgisation und Stabilisierung durch 6-Loch-DMS. c Leichte Nachsinterung der Trümmerzone bei korrekter Lage des Implantats. d Weitere Nachsinterung des Kopfhalsfragments. Wanderung der Tragschraube nach kranial mit zunehmender Implantatlockerung und Pseudarthrosenbildung. e, f Nach ME Korrekturosteosynthese durch 9-LochKondylenplatte bei achsengerechter Frakturstellung und zunehmender knöcherner Konsolidierung. g, h Ein Jahr postoperativ knöcherner Frakturdurchbau.



184


Vorzeitige Endoprothesenlockerung nach primär zementierter HTP


Dislozierte mediale Schenkelhalsadduktionsfraktur. Zementierte Hüfttotalendoprothese.

Definition

Auslockerung des Zementköchers mit lokalisierten Osteolysen sowie Migration des Prothesenschaftes nach lateral mit kortikaler Abstützreaktion.

Ursache

Zementzerrüttung durch Abriebproblematik. Osteodystrophie. Lokale Durchblutungsstörung proximaler Femur durch Polymerisationsschädigung? Zementallergie?

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme, Lauenstein-Aufnahme.

Therapie

Ausbau des gelockerten Prothesenschaftes mit vollständiger Zemententfernung über ein distales Kortikalisfenster. Stabilisierung des proximalen Femurs durch Verhoeve-Trichternetz. Zementierte überlange Schaftprothese. Refixation des Knochenfensters durch Drahtzerklage. Gegebenenfalls Spongiosaplastik am proximalen Femur.

Prognose

Bei nachfolgendem komplikationsfreien Verlauf gut.

Forensik

Prothesentyp, Implantationstechnik, Zementiertechnik, Komponentenauswahl, Patienten-Compliance.

Inzidenz

Abhängig von der Dauer der Standzeiten. Nach Implantationszeiten von 10 Jahren zunehmend zu erwartende Komplikation. Neben der Zementzerrüttung Polyethylenabrieb entscheidendes Agens.

Prävention

Verbesserung der Langzeitergebnisse durch perfekte Implantationstechnik entscheidend beeinflusst. Verbesserte Polyethylenproduktionstechnik. Erweiterte Indikation zur zementfreien Implantation auch bei älteren Patienten. Neue Keramikgleitflächenimplantate.

Praktische Hinweise

Bei zementierter Version Markraumsperrer. Bei zementfreier Schaftimplantation autogene Spongiosaplastik. Prothesenverriegelung.


Erneute Endoprothesenlockerung. Bolzenbruch bei Prothesenverankerung. Tiefer Knocheninfekt. Beinverkürzung. Nachsinterung des proximalen Femurtrichters durch Spongiosadystrophie. Periprothetische Fraktur.


10.11 Endoprothesenlockerung a Unfallbild (rechte Hüfte a.–p.)

c Komplikationsbild

e Korrekturbild (rechte Hüfte a.–p.)

f Korrekturbild (rechte Hüfte axial)


d Komplikationsbild (rechte Hüfte axial)

b Postoperatives Versorgungsbild (rechte Hüfte a.–p.)

185

Abb. 10.11 a

Dislozierte mediale Schenkelhalsadduktionsfraktur (AO-Klassifikation 31-B 3.3). b Zementierte HTP. c, d Sichtbare Prothesenlockerung mit Einsinken des Schaftes, Randsäumen und zunehmender Varusstellung des Prothesenschaftes.

e, f Zustand nach Schaftausbau und zementierte Reimplantation einer überlangen Schaftprothese. Zusätzliche Verankerung mit Femurtrichternetz und Drahtzerklage im Schaftbereich.



186


Periprothetische Fraktur durch adäquates Trauma


Mediale Schenkelhalsfraktur in Adduktionsfehlstellung. Zementfrei implantierte Prothese (Schraubpfanne und Gradschaft).

Definition

Proximale Femurschaftfraktur mit Auslockerung des Prothesenschaftes.

Ursache

Direktes Trauma bei sportlicher Betätigung. Häufig auch pathologische Fraktur bei ausgeprägter Altersosteoporose ohne adäquates Trauma.

Diagnostik

Beckenübersichtsaufnahme, Lauenstein-Aufnahme.

Therapie

Da aufgrund des Lokalbefundes die alleinige Reposition und eine ergänzende Zerklagenosteosynthese keine ausreichende Stabilität gewährleisten, ist in den meisten Fällen ein Schaftwechsel indiziert. Dieses Verfahren ist auch bei nicht vollständig knöchern integrierter Prothese die beste korrigierende Versorgung. Auch bei primär zementierter Prothese sollte nach Möglichkeit eine zementfreie Wechseloperation erfolgen.

Prognose

Bei ausreichender Primärstabilität und garantierter Sekundärstabilität nach proximalem Wiederaufbau durch Spongiosa gut.

Forensik

Probleme der knöchernen Integration zementfreier Endoprothesen (Modellproblem). Patientenverhalten von eminenter Bedeutung. Bei älteren Patienten nimmt die Qualität der internistischen Betreuung einen relevanten Einfluss auf diese Komplikation.

Inzidenz

Relativ selten bei aktiven Patienten. Häufig bei alten Menschen aus interner Ursache. Beachtung der Begleiterkrankungen ermöglicht Ursachenforschung.

Prävention

Genaue Aufklärung über mögliche Aktivitäten. Da die meisten Verhaltensweisen nicht entsprechend zu beeinflussen sind, de facto nicht zu verhindern.

Praktische Hinweise

Nach zementierter Version der Prothese sofortige Vollbelastung erlaubt. Bei zementfreier Implantation passagere Verriegelung der Revisionsprothese günstig und empfehlenswert (Dynamisierung nach 6 – 12 Wochen). Intraoperative Beinlänge auch bei der Korrektur kontrollieren.


Bolzenbruch. Erhöhte Infektionsgefahr. Rezidiv einer Prothesenrandfraktur. Prothesenbruch. Verbliebene Beinlängendifferenz.


10.12 Periprothetische Fraktur

187

a Unfallbild

c Komplikationsbild (linke Hüfte axial)

d Korrekturbild (linke Hüfte a.–p.)

e Korrekturbild (linke Hüfte axial)


b Komplikationsbild (linke Hüfte a.–p.)

f Korrekturbild (linke Hüfte a.–p.)

Abb. 10.12 a Mediale Schenkelhalsfraktur (AO-Klassifikation: 31-B 3.3). b, c Periprothetische Fraktur (ausgedehnter lateraler Kortikalisausbruch). d, e Schaftwechseloperation durch Implantation einer verriegelten Revisionsprothese sowie Zerklagenstabilisierung der Frakturzone. f Sekundärer Pfannenwechsel mit Umstieg auf zementierte Polyethylenpfanne.



188

11 Femurschaft Komplikationsart

Achsfehlstellung nach Femurschaftstückbruch


Polytraumatisierter Patient, pertrochantäre Oberschenkelfraktur links mit ipsilateraler pertrochantärer Femurfraktur links. Einzeitige Stabilisierung durch langen PFN und Verriegelung des Kopf-Hals-Fragments.

Definition

In 158-Valgusfehlstellung knöchern konsolidierte Femurschaftfraktur.

Ursache

Intraoperatives Repositionsdefizit mit Fehlpositionierung des PFN im distalen Femur bei weitem Markraum (Medialisierung des distalen Nagelendes). Insuffiziente intraoperative Röntgenkontrolle.

Diagnostik

Klinik mit Valgusfehlstellung im gleichseitigen Kniegelenk. RöntgenKontrollaufnahmen des betreffenden Oberschenkels in 2 Ebenen.

Therapie

Nach ME (knöcherne Konsolidierung vorausgesetzt) sekundäre Achsenkorrektur durch suprakondyläre varisierende Umstellungsosteotomie mit gekröpfter Platte (medialer Zugang).

Prognose

Günstig, da rasche Osteotomieheilung aufgrund großer Spongiosakontaktflächen zu erwarten ist. Kompression der Osteotomieflächen bedeutsam.

Forensik

Insuffiziente Schaftreposition bei bedingt stabiler Osteosynthese. Aufgrund der ungünstigen Frakturkombination hat Aufklärung besondere Bedeutung. Patienten-Compliance wichtig.

Inzidenz

Gehäuft auftretende Situation bei etwa 10% aller Femurnagelungen. Ergebnis durch Patienten-Compliance relevant beeinflusst. Die Häufigkeit der Achsfehlstellungen lässt sich durch eine adäquate intraoperative Röntgendiagnostik deutlich vermindern.

Prävention

Primäre exakte Frakturreposition, stabile Fixation, frühe Achsenkorrektur günstig vor Sekundärschäden am Kniegelenk.

Praktische Hinweise

Exakte Röntgenkontrolle vor der distalen Verriegelung. Nochmalige Nachreposition und Umsetzen der Verriegelungsschrauben. Intraoperative Rotationskontrolle, evtl. mit additiver Antirotationsplatte.


Hypertrophe oder atrophische Pseudarthrose, Bolzen- und Nagelbruch, iatrogene Gefäßläsion, Teleskoping, neurogene Läsion durch Repositionsmanöver. Weitere Achsfehlstellungen möglich.


a Primäres Versorgungsbild (linke Hüfte a.–p.)

b Primäres Versorgungsbild (linke Hüfte axial)

c Primäres Versorgungsbild (linker OS a.–p.)

d Primäres Versorgungsbild (linker OS axial)

e Ausheilungsbild (linker OS axial)

f Ausheilungsbild (linker OS a.–p.)

g Ausheilungsbild (linkes Knie axial)

h Ausheilungsbild (linkes Knie a.–p.)

i Korrekturbild (linkes Knie a.–p.)

j Korrekturbild (linkes Knie axial)

Abb. 11.1 a – d AO-Klassifikation 31-A 2.2 und 32-A 2.2. Langer PFN mit distaler Verriegelung und proximaler Stabilisierung der pertrochantären Fraktur. e– h Knöcherne Konsolidierung beider Frakturen mit 158-Valgusfehlstellung im Schaftbereich. i, j Nach ME varisierende suprakondyläre Umstellungsosteotomie mit korrekter Beinachsenstellung.


189


11.1 Achsfehlstellung nach Femurschaftstückbruch


190


Innenrotationsfehlstellung nach operativ versorgter proximaler Femurfraktur


Per- bis subtrochantäre Femurfraktur. Reposition und Retention durch Gleitlasche oder proximalen Verriegelungsnagel. Alternativ Kondylenplattenosteosynthese.

Definition

308-Innenrotationsfehlstellung nach konventioneller osteosynthetischer Versorgung mit relevanter Gangbildstörung.

Ursache

Intraoperativer Drehfehler auf dem Extensionstisch durch ausgeprägte Instabilität der Fraktur. Gelenkkontraktur durch begleitende Koxarthrose.

Diagnostik

Klinische Innenrotationstendenz des operierten Beines. Röntgenkontrolle, CT-Diagnostik (bilateraler Vergleich der Rotationsstellung der Kniegelenke).

Therapie

Derotationsosteosynthese von 358 mit dem identischen Implantat. Alternativ nach ME proximale Femurnagelung nach Korrektur der Fehlstellung. Beinlänge beachten.

Prognose

Günstig bei Frühkorrektur mit Schaffung einer stabilen Osteosynthesesituation.

Forensik

Korrektur bei einer Fehlstellung ab 208 indiziert. Sorgfältige präoperative Aufklärung. Präoperative Planung mit CT erforderlich.

Inzidenz

Innen- und Außenrotationsfehler bis 108 häufig und tolerabel. Abhängigkeit vom Instabilitätsgrad der Fraktur. Beachtung einer vorbestehenden Innen- und Außenrotationsbehinderung am Hüftgelenk.

Prävention

Genaue intraoperative Kontrolle bei ausgedehnten Trümmerzonen und gleichzeitiger Koxarthrose erschwert durch Hüftkopffixation im Azetabulum.

Praktische Hinweise

Nach Möglichkeit exakte anatomische Reposition präoperativ auf dem Extensionstisch. Adäquate Beachtung von Begleitbefunden.


Auslockerung der Platte oder Plattenbruch. Infekt. Beinverlängerung. Pseudarthrosenbildung. Knochenbruchheilungsstörung durch erneutes Trauma im Rahmen der Korrektur.


11.2 Innenrotationsfehlstellung nach proximaler Femurfraktur b Postoperatives Versorgungsbild

d CT-Beckenübersicht

f Ausheilungsbild

c Postoperatives Versorgungsbild (rechte Hüfte axial)

e CT-Kontrolle beider Kniegelenke

Abb. 11.2 a

Instabile subtrochantäre Femurfraktur (AO-Klassifikation 31-A 3.3). b, c Stabilisierung durch 6-Loch-DMS. Klinisch Innenrotationsfehlstellung von 308. d Bilaterale identische Stellung der Schenkelhälse. e Innenrotationsfehlstellung des rechten Kniegelenkes von 308. f Zustand nach Derotationsosteotomie mit achsengerechter Stellung des rechten Beines.




191


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Verzögerte Frakturheilung nach Rasanztrauma am Femurschaft und nachfolgender Plattenosteosynthese


Komplexe Femurschaftfraktur im mittleren Schaftdrittel. Primäre interne Stabilisierung durch überbrückende Plattenosteosynthese.

Definition

Absehbare Pseudarthrosenbildung mit drohendem Plattenbruch.

Ursache

Verzögerte Knochenbruchheilung durch lokale Durchblutungsstörung. Indikation zur Plattenosteosynthese diskutabel. Ausgedehnte Devastierung bei vorbestehendem schwerem Weichteilschaden. Mögliche Frakturdistraktion mit Fragmentdiastase.

Diagnostik

Röntgenaufnahmen des Oberschenkels in 2 Ebenen.

Therapie

Nach ME Korrekturosteosynthese durch statisch verriegelten unaufgebohrten Femurnagel (UFN). Lokales Débridement mit additiver autogener Spongiosaplastik optional. Keine Fragmentdevastierung. Alternativ aufgebohrte Femurmarknagelung mit besserer Stabilität.

Prognose

Erhöhte Gefahr einer atrophen oder hypertrophen Pseudarthrose durch primär periostale und sekundär endostale Schädigung. Im Regelfall kann aber von einer zeitgerechten knöchernen Konsolidierung ausgegangen werden. Spätsekundäre aufgebohrte Marknagelung in Betracht zu ziehen.

Forensik

Problem der primären Implantatwahl. Patienten-Compliance und Nachbehandlung. Umfassende Aufklärung bezüglich Revisionseingriff. In Abhängigkeit vom Instabilitätsgrad Rotationsfehlergefahr. Lange AUF.

Inzidenz

Sehr häufig nach Plattenosteosynthese bei dieser Lokalisation und Frakturform. Relevant gesenkte Komplikationsraten bei primärer Stabilisierung durch einen Marknagel.

Prävention

Korrekte Indikationsstellung. Korrekte Implantatwahl. Stabile Frakturverhältnisse. Adäquate Nachbehandlung (Teilbelastungsphasen). Regelmäßige Röntgenkontrollen.

Praktische Hinweise

Frühe Korrektur nach Indikationsüberprüfung. Fakultativ offene Nagelung mit primär additiver Antirotationsplatte. Indikation zur sekundären Spongiosaplastik rechtzeitig stellen.


Gefäß- und Nervenverletzung. Hämatom und Wundheilungsstörung. Torsionsabweichung. Teleskoping. Pseudarthrosenbildung. Bolzenund Nagelbrüche.


11.3 Verzögerte Frakturheilung b Postoperatives Versorgungsbild (rechter Femurschaft a.–p.)

c Postoperatives Versorgungsbild (rechter Femurschaft a.–p.)

f Korrekturbild (rechter Femurschaft a.–p.)

g Korrekturbild (rechter Femurschaft mit Knie a.–p.)

h Korrekturbild (rechter Femurschaft axial)

d Verlaufsbild (rechter Femurschaft axial)

Abb. 11.3 a b, c d, e f–h i–k

i Ausheilungsbild (rechter Femurschaft a.–p.)

j Ausheilungsbild (rechter Femurschaft axial)

e Verlaufsbild (rechter Femurschaft axial)

Komplexe Trümmerfraktur rechter Oberschenkel. Überbrückende Plattenosteosynthese. Fünf Monate postoperativ. Nach ME statisch verriegelter UFN mit zunehmendem knöchernen Durchbau der Frakturregion. Nach abgeschlossener Frakturheilung und ME achsengerechte Verhältnisse mit belastungsstabiler Extremität.

k Ausheilungsbild (rechter Femurschaft mit Knie a.–p.)



a Auswärtiges Unfallbild aus Thailand

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Atrophe Femurschaftpseudarthrose nach operativer Versorgung


Femurschaftfraktur im mittleren Drittel. Stabilisierung durch geschlossene statische Verriegelungsnagelung (UFN).

Definition

Ausgeprägte verbliebene Instabilität durch gestörte Frakturheilung im mittleren Schaftdrittel.

Ursache

Ungenügender Knochenkontakt des Marknagels bei weiter Markhöhle. Teleskoping-Effekt trotz statischer Verriegelung möglich bei Selbstdynamisierung (Schraubenbruch). Schwierige Patienten-Compliance bei Adipositas und Begleiterkrankungen.

Diagnostik

Röntgenaufnahmen des Oberschenkels in 2 Ebenen. Klinisch fehlende Belastungsstabilität.

Therapie

Oberschenkelrevision mit ME. Dekortikation und aufgebohrte Tibiamarknagelung zur Pseudarthrosenstabilisierung. Alternativ Belassung des Implantats. Dekortikation der Pseudarthrose und autogene Spongiosaplastik. Alternativ additive Plattenosteosynthese bei stabilem Nagel.

Prognose

Immer dann gut, wenn eine sichere belastungsstabile Situation zu erreichen ist. In diesem Fall ist mit einer raschen knöchernen Konsolidierung zu rechnen.

Forensik

Abwägung UFN/AFN (vom Frakturausmaß abhängig). PatientenCompliance wichtig. Zeitlich standardisierte Röntgenkontrollen.

Inzidenz

Relativ selten. Alter, Allgemeinzustand und Adipositas beeinflussen den Verlauf vielfach in entscheidendem Umfang.

Prävention

Primäre Realisation einer stabilen Osteosynthese (zumindest Teilbelastungsstabilität muss gewährleistet sein). Gegebenenfalls geplante rechtzeitige Sekundärstabilisierungsmaßnahmen. Bei drohender Komplikation frühzeitiges Handeln und Korrekturmaßnahme.

Praktische Hinweise

Primär additiver Zugang im Frakturbereich mit Feinreposition und Stabilitätssicherung durch Antirotationsplatte situationsbezogen hilfreich, da frühere Vollbelastung zu erwarten.


Gefäß- und Nervenverletzung, Längendifferenz. Rotationsproblematik. Wund- und Markrauminfekt. Nagelbruch. Osteomyelitis, Implantatlockerung, Beinverkürzung.


11.4 Atrophe Femurschaftpseudarthrose b Unfallbild

c Versorgungsbild

d Versorgungsbild

g Komplikationsbild

h Komplikationsbild

i Korrekturbild

j Korrekturbild

k Ausheilungsbild

l Ausheilungsbild

m Ausheilungsbild

e Verlaufsbild

f Verlaufsbild

Abb. 11.4 a, b Querfraktur mit drittem Fragment. c, d Zustand nach Verriegelungsnagelung (UFN). e, f Zustand nach Verriegelungsnagelung (UFN). Zunahme der Fehlstellung nach 3 Monaten. g, h Manifeste Pseudarthrosenbildung nach 6 Monaten. i, j Zustand nach sekundärer Marknagelung und additiver Plattenosteosynthese. k Knöchern konsolidierte ehemalige Pseudarthrose vor ME. l, m Zustand nach ME.



a Unfallbild

195


196


Infekt-/Defektpseudarthrose mit ausgeprägtem Weichteilinfekt im mittleren Femurschaftdrittel nach operativer Versorgung


Geschlossene Femurschaftfraktur im mittleren Drittel. Geschlossene Markraumnagelung ohne statische Verriegelung (UFN).

Definition

Posttraumatischer kombinierter Knochen- und Weichteilinfekt mit Beteiligung der Markhöhle. Atrophe Femurschaftpseudarthrose.

Ursache

Insuffiziente primäre Stabilität durch manifeste Achsen- und Rotationsinstabilität.

Diagnostik

Rechter Oberschenkel in 2 Ebenen. Klinischer Befund mit fehlender Belastungsstabilität. Bakteriologische Abstrichdiagnostik.

Therapie

Revision des Femurs mit Weichteil- und Knochendébridement, PMMAKetteneinlage sowie Anlage eines additiven lateralen Klammerfixateurs unter Belassung des UFN. Sekundär ergänzende statische Verriegelung des UFN mit umfassender autogener Spongiosaplastik nach erfolgreicher Infektsanierung und Dekortikation der Pseudarthrose.

Prognose

Als gut anzusehen unter Beachtung kleiner effizienter therapeutischer Schritte, die situationsadaptiert erfolgen sollten.

Forensik

Fehlende ausreichende Primärstabilität. Unterdimensionierung des verwendeten Implantats. Hoher Stellenwert der postoperativen Physiotherapie.

Inzidenz

Bezüglich septischer Komplikationen selten. Bezüglich unzureichender Achsen- und Rotationsinstabilität bei unaufgebohrtem Nagel durch verbliebene Instabilität keine seltene Komplikation.

Prävention

Solide Primärstabilität durch statische Verriegelung, ggf. additive Plattenosteosynthese zur Verbesserung der Rotationsstabilität. Primär aufgebohrte Femurnagelung abwägen.

Praktische Hinweise

Kurzfristige Röntgenkontrollen (postoperativ, nach 1 Woche, 3 Wochen, 6 Wochen, 12 Wochen). Die Klinik hat in diesen Fällen eine besondere Wertigkeit. Patientenführung und -Compliance erscheinen besonders wichtig.


Bolzen- oder Nagelbruch. Verbleibende Achsen- oder Rotationsfehlstellung. Lokales Infektrezidiv. Markraumphlegmone. Ausbildung einer hypertrophen Pseudarthrose nach Umnagelung. Spätosteomyelitis. Fokale Refraktur.


11.5 Infekt-/Defektpseudarthrose b Versorgungsbild (rechter Oberschenkel a.–p.)

c Komplikationsbild (rechter Oberschenkel a.–p.)

e Korrekturbild (rechter Oberschenkel a.–p.)

f Ausheilungsbild (rechter Oberschenkel a.–p.)

g Ausheilungsbild (rechter Oberschenkel axial)

d Korrekturbild (rechter Oberschenkel a.–p.)

Abb. 11.5 a b c d

Schaftfraktur im mittleren Drittel. Nicht verriegelter UFN. Infekt-/Defektpseudarthrose nach 5 Monaten. Débridement, Dekortikation, PMMA-Kette, additiver lateraler Klammerfixateur.

e

Sekundäre Spongiosaplastik nach PMMA-Kettenentfernung und Abnahme des Fixateurs. f, g Knöcherne Konsolidierung der ehemaligen Schaftfraktur und der nachfolgenden Pseudarthrose.



a Unfallbild (rechter Oberschenkel a.–p.)

197


198


Fokale Femurschaftrefraktur nach mehrfachen Osteosynthesen


Komplexe Oberschenkelschaftfraktur im mittleren Drittel. Geschlossene Markraumnagelung durch UFN und Zerklagenosteosynthese.

Definition

Durch nicht adäquates Trauma bedingte Refraktur nach knöchern konsolidierter Schaftfraktur an identischer Stelle der Primärfraktur und zwischenzeitlich erfolgter ME.

Ursache

Fraktur am Locus minoris resistentiae bei fehlendem direkten Trauma. Noch nicht abgeschlossene Umbauvorgänge im ehemaligen Frakturbereich im Oberschenkelschaft.

Diagnostik

Oberschenkel in 2 Ebenen.

Therapie

Reosteosynthese durch aufgebohrte Oberschenkelmarknagelung mit sofortiger Belastungsstabilität. Im Bedarfsfall ergänzende autogene Spongiosa sinnvoll.

Prognose

Im Regelfall gut, da rasche Frakturheilung erwartet werden kann (autogene lokale Spongiosaplastik durch Aufbohrvorgang).

Forensik

Primäre Indikation zur Implantatauswahl. Zu frühe ME kann Refraktur begünstigen. Vernachlässigung biomechanischer Prinzipien.

Inzidenz

Selten, wenn, dann überwiegend nach Plattenosteosynthesen zu erwarten. Häufig geht der Refraktur eine längere schmerzhafte Belastungsphase voraus (Szintigraphie bringt rasche Klärung).

Prävention

Strikte Beachtung biomechanischer Prinzipien. Stabile Osteosynthese anstreben. Primär additive autogene Spongiosaplastik bei offener Nagelung oder verlaufsabhängig sekundäre Spongiosaplastik bedenken.

Praktische Hinweise

Nach Möglichkeiten Nagelung favorisieren. ME nicht vor Ablauf von 2 Jahren. Ausführliche Aufklärung des Patienten über die Gefahr einer generellen Refraktur.


Implantatbruch, Infekt, verbleibende funktionelle Defizite.


11.6 Femurschaftrefraktur b Versorgungsbild (linker Oberschenkel axial)

c Versorgungsbild (linker Oberschenkel a.–p.)

e Korrekturbild (linker Oberschenkel a.–p.)

f Ausheilungsbild (linker Oberschenkel a.–p.)

g Ausheilungsbild (linker Oberschenkel a.–p.)

d Versorgungsbild (linke Hüfte a.–p.)


a Unfallbild (linker Oberschenkel a.–p.)

199

h Komplikationsbild (linker Oberschenkel a.–p.)

i Komplikationsbild (linker Oberschenkel axial)

j Korrekturbild (linke Oberschenkel a.–p.)

k Korrekturbild (linker Oberschenkel axial)

Abb. 11.6 a Komplexe Schaftfraktur. b–d Zustand nach UFN und Zerklagenosteosynthese. e Verlängerungsosteotomie (6 Monate postoperativ) mit Oberschenkelplatte und autogener Spongiosaplastik nach ME. f Knöchern konsolidierte Fraktur (18 Monate postoperativ). g Zustand nach ME. h, i Fokale Refraktur in Schaftmitte (8 Monate nach ME). j, k Erneute aufgebohrte Marknagelung.



200

12 Distaler Femur Komplikationsart

Instabile Osteosynthese bei komplexer Fraktur


Komplexe suprakondyläre Trümmerfraktur bei schwerer Osteoporose. Stabilisierung durch distalen statischen Verriegelungsnagel (DFN).

Definition

Sekundärinstabilität durch ausgeprägte Demineralisation mit Rarefizierung der Kortikalisstruktur in Kniegelenknähe. Sekundäre Zunahme der Dystrophie durch posttraumatische Immobilisierung.

Ursache

Altersbedingte Vorschädigung. Posttraumatische Verschlechterung des knöchernen Implantatlagers durch Begleiterkrankungen und reduzierten Allgemeinzustand.

Diagnostik

Oberschenkel in 2 Ebenen. Klinik: belastungsunfähige betroffene Extremität.

Therapie

In Abhängigkeit von der Altersstruktur ergänzende oder korrektive Maßnahmen vielfach äußerst problematisch, da durch Patienten-Compliance ein erwünschter Therapieerfolg häufig fehlschlägt. Sekundäre Verbundosteosynthese kann Verbesserung der Belastungsstabilität bringen.

Prognose

Zurückhaltend zu beurteilen wegen schicksalhafter Verläufe. Vorerkrankungen haben entscheidenden Einfluss auf den Ausgang.

Forensik

Geringe Bedeutung, da absolute Operationsindikation gegeben. Verlauf nach dem Alles-oder-Nichts-Gesetz.

Inzidenz

Häufige Komplikation durch Grundkrankheiten und lokale ungünstige Situation.

Prävention

Die Qualität der zu erzielenden Primärstabilität hat wesentlichen Einfluss auf das weitere Prozedere. Eine primäre Verbundosteosynthese hat häufig Vorteile gegenüber einer konventionellen Osteosynthese.

Praktische Hinweise

Berücksichtigung des Allgemeinzustandes hat besondere Wertigkeit. Frakturversorgung innerhalb von 24 Stunden akzeptabel. Zweitmeinung hilfreich bezüglich definitiver Therapie.


Gefahr der frühzeitigen Implantatlockerung. Pathologische Fraktur durch Zweittrauma.


a Unfallbild (distaler Oberschenkel a.–p.)

b Unfallbild (distaler Oberschenkel axial)

c Versorgungsbild (distaler Oberschenkel a.–p.)

d Versorgungsbild (distaler Oberschenkel axial)

e Komplikationsbild (distaler Oberschenkel a.–p.)

f Komplikationsbild (distaler Oberschenkel seitlich)

g Korrekturbild (distaler Oberschenkel a.–p.)

h Korrekturbild (distaler Oberschenkel axial)

i Ausheilungsbild (distaler Oberschenkel a.–p.)

Abb. 12.1 a, b Komplexe suprakondyläre Femurtrümmerfraktur bei Osteoporose. c, d Stabilisierung durch distalen statisch verriegelten Femurnagel (DFN). e, f Zunehmende Rarefizierung der Knochenstruktur mit Implantatlockerung 3 Monate postoperativ. g, h Nach ME Restabilisierung durch Kondylenplattenverbundosteosynthese mit nachfolgender Belastungsstabilität. i Belastungsstabile Situation am Oberschenkel.


201


12.1 Instabile Osteosynthese


202

12 Distaler Femur Komplikationsart

Suprakondyläre Pseudarthrose nach osteosynthetischer Versorgung


Suprakondyläre Trümmerfraktur bei ausgeprägter Osteoporose. Stabilisierung durch Kondylenplattenosteosynthese.

Definition

Sekundärinstabilität am distalen Femur durch vorzeitige Implantatlockerung. Gestörte Knochenbruchheilung trotz primär stabiler Osteosynthese mit Pseudarthrosenbildung.

Ursache

Lokale gestörte Durchblutungssituation bei schwerer Osteoporose und zusätzlicher posttraumatischer Knochendystrophie. Problem: Gelenknahe Frakturlokalisation. Komplexe Frakturform.

Diagnostik

Oberschenkel in 2 Ebenen. Klinik: Belastungsunfähigkeit der verletzten Extremität, Fehlstellung im Kniegelenk.

Therapie

Reintervention mit Umnagelung oder konventioneller Kondylenplattenosteosynthese und autogener Spongiosaplastik. Alternativ: Verbundosteosynthese oder zementierte HTP zur Defektüberbrückung oder distaler Femurersatz. Langer Nagel evtl. im Palakosverbund zur Verbesserung der Belastungsstabilität.

Prognose

Bedenklich durch unfallunabhängige Faktoren und häufig stark reduzierten Allgemeinzustand der betreffenden Patienten. Negative Verlaufsbeeinflussung durch vorbestehende unfallunabhängige und belastende Begleiterkrankungen. Beeinflussung durch Compliance.

Forensik

Geringe Bedeutung, da absolute Operationsindikation bei den meist betagten Patienten gegeben. Verlauf nach dem Alles-oder-NichtsGesetz.

Inzidenz

Häufige Komplikation mit lokalitätsbedingter oder situationsbedingter Ursache und schicksalhaftem Ausgang.

Prävention

Verlauf nur sehr eingeschränkt beeinflussbar. Stabile Osteosynthese anzustreben, evtl. durch primäre Verbundosteosynthese günstige Beeinflussung des Verlaufes zu erwarten.

Praktische Hinweise

Präoperative Indikationskonferenz empfehlenswert. Keine Ad-hocEntscheidung über definitive Therapie, Versorgung innerhalb von 24 Stunden anzustreben. Implantate nach Möglichkeit in situ belassen.


Sekundäre Implantatlockerung, pathologische Fraktur, Refraktur, Infekt, erneutes Trauma durch Allgemeinzustand.


12.2 Suprakondyläre Pseudarthrose b Unfallbild (linker distaler Oberschenkel axial)

c Versorgungsbild (linker distaler Oberschenkel a.–p.)

d Versorgungsbild (linker distaler Oberschenkel axial)

e Komplikationsbild (linker distaler Oberschenkel a.–p.)

f Komplikationsbild (linker distaler Oberschenkel axial)

g Korrekturbild (linker distaler Oberschenkel a.–p.)

h Korrekturbild (linker distaler Oberschenkel axial)


a Unfallbild (linker distaler Oberschenkel a.–p.)

203

Abb. 12.2 a, b Gelenknahe suprakondyläre Femurfraktur. c, d Kondylenplattenosteosynthese ohne primäre Spongiosaplastik.

e, f Manifeste Pseudarthrosenbildung nach 6 Monaten. g, h Korrekturosteosynthese und zweite Platte von medial nach Dekortikation sowie autogene Spongiosaplastik.



204

13 Kniegelenk Komplikationsart

Sekundäre Frakturredislokation


Patellamehrfragmentfraktur. Offene anatomische Reposition und Retention durch Zuggurtungsosteosynthese.

Definition

Sekundäre Fragmentverschiebung mit Stufenbildung in der retropatellaren Gelenkfläche nach primär gutem Repositionsergebnis und korrekter Osteosynthese.

Ursache

Ungenügende Osteosynthesestabilität, primäre knöcherne Defektzonen durch Spongiosakompression, erneutes Trauma. Nachbehandlungsmanagement, fehlende Patienten-Compliance.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in 2 Ebenen, Patellatangentialaufnahme.

Therapie

Reosteosynthese, ME, Arthrotomie, offene Nachreposition, erneute Zuggurtungs- und additive Kirschner-Draht- oder Zugschraubenosteosynthese.

Prognose

Posttraumatische Retropatellararthrose bei verbliebener Gelenkstufenbildung und/oder zusätzlichem Knorpelkontusionsschaden nicht selten, Deformität der Kniescheibe durch periostale Ossifikationen.

Forensik

Aufklärung, Dokumentation, insbesondere Aufklärung über die Belastbarkeit der Osteosynthese und über die Nachbehandlung, Arthroseproblematik.

Inzidenz

Seltene Komplikation, oft fehlerhaftes Nachbehandlungsregime oder fehlende Patienten-Compliance.

Prävention

Stabile Primärosteosynthese, definiertes patientenbezogenes und der Osteosynthesestabilität angepasstes Nachbehandlungskonzept. Postoperative Ruhigstellung mit Orthese, limitierte Bewegungsübungen, CPM auf elektrischer Bewegungsschiene.

Praktische Hinweise

Gegebenenfalls additive Sicherung mit transtibialer Drahtzerklage. Im Ausnahmefall externe Stabilisation mit Gipstutor für 4 Wochen.


Wundheilungsstörung, Infekt, Gelenkinfekt, Pseudarthrose, posttraumatische Retropatellararthrose, Arthrofibrose.


13.1 Redislokation einer Patellafraktur b Postoperatives Kontrollbild (linkes Knie a.–p.)

c Postoperatives Kontrollbild (linkes Knie seitlich)

d Komplikationsbild (linkes Knie seitlich)

e Definitives Versorgungsbild (linkes Knie a.–p.)

f Definitives Versorgungsbild (linkes Knie seitlich)


a Unfallbild (linkes Knie seitlich)

205

Abb. 13.1 a b, c d e, f

Mehrfragmentäre Patellaquerfraktur. Zuggurtungsosteosynthese. Sekundäre Frakturredislokation. Offene Reosteosynthese, Zugschraubenund Zuggurtungsosteosynthese.



206


Fehlpositionierte Kreuzbandersatzplastik


Alte und frische vordere Kreuzbandruptur. Kreuzbandersatzplastik (modifizierte Methoden nach Brückner, Patellarsehnentransplantat, Fixation mit Titaninterferenzschrauben).

Definition

Falsche Positionierung des femoralen oder/und tibialen Bohrkanals.

Ursache

Bei Missachtung der isometrischen Ansatzpunkte der Kreuzbänder kommt es aufgrund nicht korrekter Einheilung zu Bewegungseinschränkung mit Streck- und Beugungsdefizit und/oder zur Auslockerung mit verbleibender Instabilität.

Diagnostik

Klinische Untersuchung, KT-1000, konventionelle Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in 2 Ebenen, gehaltene Aufnahmen, Kernspintomographie.

Therapie

Rearthroskopie, erneute Kreuzbandersatzplastik mit unilateral knochenarmierter Quadrizepssehne oder Semitendinosus-Sehnentransplantat.

Prognose

Gute bis befriedigende Ergebnisse, abhängig von Sekundärschäden. Subjektive und objektive Stabilität divergieren und sind von den Ansprüchen des Verletzten abhängig.

Forensik

Aufklärung über Prognose, wobei auch bei korrekter Implantation und Nachbehandlung nicht selten unbefriedigende Behandlungserfolge vorliegen. Videoprint-Dokumentation der intraoperativen Arthroskopie- und Röntgenbefunde obligat.

Inzidenz

Da keine standardisierten postoperativen Kontrollen, z. B. kernspintomographische Darstellungen durchgeführt werden, stark differierende Angaben (subjektive Scores). Reintegration des Kreuzbandersatzes bei Dystrophieneigung nicht gewährleistet.

Prävention

Intraoperative radiologische Darstellung unter Bildverstärker und Dokumentation, Einsatz von Zielgeräten, Computernavigation. Sichere Transplantatfixationsmethoden, definiertes Nachbehandlungsregime.

Praktische Hinweise

Indikationsstellung zur Reoperation streng stellen, vollständige Diagnostik, zunächst sämtliche konservative Behandlungsmaßnahmen ausnutzen. Entfernung intraossär gelegener Implantate (Titaninterferenzschrauben) insbesondere femoral, ist oft schwierig; allogene, xenogene Transplantate oder Kunststoffimplantate haben sich weniger bewährt.


Arthrofibrose mit Bewegungseinschränkung, Kniegelenkinfektion, persistierende oder erneute Instabilität, Gonarthrose, Sekundärschäden an Knorpel und Menisken.


13.2 Fehlpositionierte Kreuzbandersatzplastik b Komplikationsbild 2 (linkes Kniegelenk seitlich)

c Arthroskopiebild

d Intraoperative Dokumentation

e Intraoperative Dokumentation

f Kernspintomographiebild

g Kernspintomographiebild

Abb. 13.2 a

Kreuzbandplastik. Proximale Fixation mit zu weit ventral positionierter Interferenzschraube. b Kreuzbandplastik. Proximale und distale Fixation zu weit dorsal, Interferenzschraube außerhalb des Knochens. c Insuffiziente Ersatzplastik. d, e Kirschner-Draht in korrekter Position. Bohrkanal mit kanüliertem Bohrer. f, g Korrekte Lage der Bohrkanäle.



a Komplikationsbild 1 (linkes Kniegelenk seitlich)

207


208


Patellareluxation


Patellaerstluxation. Diagnostische Arthroskopie, laterale Retinakulumspaltung, mediale Kapselraffung, Flake-Refixation mit resorbierbaren Pins.

Definition

Erneute Luxation, Subluxation oder Luxationstendenz der Kniescheibe nach primärem Weichteileingriff.

Ursache

Anlagebedingte Faktoren (Patelladysplasie, Q-Winkel, Valgusstellung, Sulkuswinkel, Rotationsfehlstellung des Unterschenkels, Hypermobilität). Hypotrophie des M. vastus medialis, Ruptur des Lig. patellofemorale mediale.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in 2 Ebenen, Patellatangentialaufnahmen, Défilé-Aufnahmen, Kernspintomographie.

Therapie

Rearthroskopie, Operation nach Elmslie-Trillat und erneute laterale Retinakulumspaltung sowie mediale Retinakulumdoppelung, Sanierung von Begleitschäden, physiotherapeutisches Nachbehandlungsprogramm.

Prognose

Gute Prognose hinsichtlich der Reluxationsgefahr, abhängig von anlagebedingten Faktoren und sekundären Knorpelschäden.

Forensik

Aufklärung über die Prognose der verschiedenen Operationsverfahren und der konservativen Behandlung, Aufklärung und Dokumentation von Sekundärschäden am Gelenkknorpel.

Inzidenz

Häufige Komplikation bei Vorliegen anlagebedingter Mechanismen.

Prävention

Nachbehandlungsprogramm mit Aufbautraining des M. vastus medialis, genaue Analyse der möglichen Ursachen, alternative und additive Operationsverfahren.

Praktische Hinweise

Kernspintomographie bereits vor Primärtherapie zur Abklärung der Verletzungssituation (Abriss des Lig. patellofemorale mediale am Tuberculum adductorium, Ruptur des medialen Retinakulum, intraartikuläre Schäden).


Osteochondrale/chondrale Frakturen, retropatellarer Knorpelschaden, Retropatellararthrose, Ausriss/Pseudarthrose der Tuberositasversetzung, Wundheilungsstörung, Nachblutung, Infektion.


13.3 Patellareluxation a Unfallbild (Patellatangentialaufnahme)

b Unfallbild (linkes Knie a.–p.)

c Unfallbild (linkes Knie seitlich)

f Definitives Versorgungsbild (linkes Knie a.–p.)

g Definitives Versorgungsbild (linkes Knie seitlich)

209

e Kernspintomographiebild

h

Abb. 13.3 a b, c d e f, g h

Patellaluxation bei Retropatellararthrose. Patellaluxation nach Reposition. Lateralisierte Kniescheibe (Typ Wiberg III – IV). Intraartikulärer Erguss, Ruptur des medialen Retinakulum. Operation nach Elmslie-Trillat. Schraubenosteosynthese nach Medialisierung der Tuberositas tibiae. OP-Technik.



d Unfallbild nach Reposition (Patellatangentialaufnahme)


210


Kniegelenkempyem


Kniegelenkbinnentrauma, vorbestehende Gonarthrose. Diagnostische und therapeutische Arthroskopie, Arthrotomie.

Definition

Eitrige akute Synovialitis mit purulentem Kniegelenkerguss und bakteriologischem Erregernachweis.

Ursache

Iatrogene oder hämatogene Infektion.

Diagnostik

Klinische Symptomatik (Schmerz, Schwellung, tanzende Patella, Entzündungszeichen), Punktion, bakteriologische Untersuchung, Röntgen, Szintigramm.

Therapie

Notfallmäßige minimalinvasive Gelenklavage, arthroskopische Synovektomie oder offene Arthrotomie mit Synovektomie, Gelenkdébridement, Spül-Saug-Drainage, parenterale Antibiose, bei Infektrezidiven oder persistierender Infektion mit Gelenkdestruktion septische Resektionsarthrodese mit externem Fixateur.

Prognose

Häufig ungünstiger Verlauf mit hoher Infektrezidivrate und postentzündlich bedingter Knorpeldestruktion mit subchondraler Osteolyse, rasche Progredienz und Arthroseentwicklung.

Forensik

Aufklärung und akkurate Dokumentation bei Infektkomplikation aufgrund häufiger Beweislastumkehr, Fragestellung: schicksalhafter Verlauf oder iatrogene Induktion.

Inzidenz

Nach Arthroskopie und arthroskopischen Operationen äußerst seltene Komplikation.

Prävention

Sämtliche Gelenkeingriffe, auch Arthroskopien nur unter hoch aseptischen Voraussetzungen.

Praktische Hinweise

Offene Synovektomie meist sicherer als wiederholte arthroskopische Gelenklavagen oder Spül-Saug-Drainage. Auswahl der Antibiotika entsprechend dem Antibiogramm, konsekutive klinische und laborchemische Kontrollen.


Lokalisiertes Infektrezidiv, Sepsis, Bewegungseinschränkung nach Infektsanierung, Begleitosteomyelitis, ausbleibende Konsolidierung der Arthrodese, Fehlstellung.


13.4 Kniegelenkempyem b Komplikationsbild (linkes Knie a.–p.)

d Versorgungsbild (linkes Knie a.–p.)

e Versorgungsbild (linkes Knie seitlich)

c Komplikationsbild (linkes Knie seitlich)

f Ausheilungsbild (linkes Knie a.–p.)

g Ausheilungsbild (linkes Knie seitlich)

Abb. 13.4 a Chondromalazie III8. b, c Septische Gonarthritis mit subchondraler Knochennekrose. Gonarthrose. d, e Septische Arthrodese mit Fixateur externe. f, g Knöcherne Konsolidierung nach ME-Fixateur.



a Unfallbild (Arthroskopie-Videoprint)

211


212

14 Proximaler Unterschenkel Komplikationsart

Sekundäre Fehlstellung


Bikondyläre Tibiakopffraktur mit metaphysären Defektzonen und offenem oder schwerem geschlossenem Weichteilschaden. Primär gelenküberbrückender Fixateur externe, evtl. Zugschraube, sekundäre ORIF, offene Reposition, Schrauben- und Plattenosteosynthese.

Definition

Nach notfallmäßiger externer Fixation und sekundärer offener interner Osteosynthese progrediente Varus- und Antekurvationsfehlstellung mit Implantatlockerung, verzögerte Frakturheilung bei Frakturinstabilität.

Ursache

Unzureichende interne Stabilisierung, knöcherne Defekte. Fehleinschätzung der notwendigen Osteosynthesestabilität an der proximalen Tibia, knöcherne Vaskularisationsstörung bei Weichteilschädigung, zu frühe Belastung.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenkontrollen des Unterschenkels mit Kniegelenk in 2 Ebenen, Tomographie.

Therapie

ME, Korrekturosteotomie, stabile Doppelplattenosteosynthese, ggf. primär additiver temporärer Fixateur externe.

Prognose

In Abhängigkeit vom Weichteilschaden ist nach stabiler Reosteosynthese knöcherne Konsolidierung unter Ausgleich der Fehlstellung zu erwarten.

Forensik

Aufklärung über Verletzungsschwere und Prognose sowie über sämtliche mögliche Komplikationen und Behandlungsdauer. Zeichnerische Planung der Korrekturosteotomie.

Inzidenz

Nicht seltene Komplikation bei Mehrfragmentfraktur oder Defektfraktur mit massivem Weichteilschaden.

Prävention

Nach Konditionierung der Weichteile stabile interne Osteosynthese mit bikondylärer Doppelplattenosteosynthese oder kombinierte externe-interne Fixation. Kontrolliertes Nachbehandlungsregime mit radiologischen Kontrollen.

Praktische Hinweise

Bei beginnender Fehlstellung und Implantatlockerung frühzeitige Reosteosynthese, autogene Kortikospongiosaplastik bei knöchernen Defekten.


Wundheilungsstörung, Kompartmentsyndrom, Weichteil-, Knochen-, Gelenkinfektion, posttraumatische Gonarthrose, verzögerte oder ausbleibende Osteotomieheilung, erneute Achsenfehlstellung, Nervenschaden.


a Unfallbild (linkes Knie a.–p.)

b Postoperatives Kontrollbild (linker Unterschenkel a.–p.)

c Sekundäres Versorgungsbild (linker Unterschenkel a.–p.)

d Sekundäres Versorgungsbild (linker Unterschenkel seitlich)

e Komplikationsbild (linkes Knie a.–p.)

f Komplikationsbild (linkes Knie seitlich)

g Definitives Versorgungsbild (linkes Knie a.–p.)

h Definitives Versorgungsbild (linkes Knie seitlich)

Abb. 14.1 a

Polytrauma, gelenküberbrückender Fixateur externe, III8-offene proximale Unterschenkelfraktur (AO 41-C 2.3). b Umsetzen des Fixateur externe, Zugschraube. c, d ORIF, Platten- und Zugschraubenosteosynthese.

e, f Sekundäre Frakturredislokation mit Varus- und Antekurvationsfehlstellung. g, h Offene Reosteosynthese, Doppelplattenosteosynthese.


213


14.1 Sekundäre Fehlstellung


214

14 Proximaler Unterschenkel Komplikationsart

Posttraumatische Gonarthrose


Bikondyläre Tibiakopfmehrfragmentfraktur. Offene Reposition und Retention durch Doppelplattenosteosynthese, autogene Kortikospongiosaplastik.

Definition

Sekundärer Einbruch der Gelenkflächen, ausbleibende Integration der Spongiosaplastik bei Osteoporose trotz primär befriedigender Rekonstruktion. Progrediente Destruktion der Gelenkflächen mit Ausbildung einer Arthrose.

Ursache

Osteoporotische Sekundärdislokation durch Fraktursinterung, unzureichende Spongiosaplastik, ossäre Durchblutungsstörung, Dystrophie, frühzeitige Belastung, mangelnde Patienten-Compliance, Patientenalter, schicksalhafter Verlauf.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in 2 Ebenen.

Therapie

ME, Implantation einer achsgeführten, zementierten Kniegelenktotalendoprothese.

Prognose

Nach Implantation einer Kniegelenktotalendoprothese sind gute funktionelle Ergebnisse und rasche Rehabilitation durch sofortige Vollbelastung zu erwarten, Langzeitergebnisse von Implantationstechnik und Prothesentyp abhängig.

Forensik

Aufklärung über Verletzungsschwere und Begleitschäden, Erfolgsaussichten der Osteosynthese und Prognose von Gelenkverletzungen mit traumatischer Destruktion der Gelenkflächen, Nachbehandlung, Dokumentation.

Inzidenz

Die posttraumatische Gonarthrose ist eine häufige Komplikation nach Tibiakopffraktur, präexistente Osteoporose und Gonarthrose bei älteren Patienten sind ungünstige Faktoren.

Prävention

Stabile Primärosteosynthese mit ausgiebiger autogener Spongiosaplastik, exakte Rekonstruktion der Gelenkflächen und der Achsenverhältnisse, kontrolliertes Nachbehandlungsregime.

Praktische Hinweise

Bei dystrophischem Knochen im Tibiakopf primäre Implantation einer achsgeführten und zementierten Stielprothese.


Wundheilungsstörung, Gelenkinfekt, aseptische und septische Prothesenlockerung, Nervenschäden, Arthrodese, Oberschenkelamputation bei nicht beherrschbarem Infekt.


a Unfallbild (rechtes Knie a.–p.)

b Postoperatives Kontrollbild (rechtes Knie a.–p.)

c Postoperatives Kontrollbild (rechtes Knie seitlich)

d Komplikationsbild (rechtes Knie a.–p.)

e Definitives Versorgungsbild (rechtes Knie a.–p.)

f Definitives Versorgungsbild (rechtes Knie seitlich)

Abb. 14.2 a Geschlossene bikondyläre Tibiakopffraktur (AO 41-C 3.3). b, c Bikondyläre Plattenosteosynthese, autogene Spongiosaplastik. d Sekundäre Frakturredislokation mit posttraumatischer Gonarthrose.

e, f ME, Implantation einer zementierten, achsgeführten Knietotalendoprothese.


215


14.2 Posttraumatische Gonarthrose


216

15 Unterschenkelschaft Komplikationsart

Kompartmentsyndrom


Unterschenkelschaftfraktur mit geschlossenem oder offenem Weichteilschaden, Weichteileinblutung.

Definition

Drohende und manifeste Kompression der Weichteile in den Muskellogen des Unterschenkels.

Ursache

Drucksteigerung in den Muskellogen des Unterschenkels durch Einblutung und Gewebsödem vorwiegend bei geschlossenen und offenen Mehrfragmentfrakturen.

Diagnostik

Klinischer Befund, Kompartmentdruckmessung (nicht zuverlässig, da unterschiedliche Druckwerte an verschiedenen Stellen), neurologische Untersuchung, Kernspintomographie.

Therapie

Kompartmentspaltung, bilaterale Dermatofasziotomie im Rahmen der primären Frakturversorgung. Zweizeitiger Verschluss des Hautdefekts durch Sekundärnaht oder Spalthauttransplantation.

Prognose

Bei rechtzeitiger Spaltung gute Ergebnisse ohne wesentliche funktionelle Folgen, auffallende Narben nach Sekundärnaht und Spalthauttransplantation sind nicht vermeidbar.

Forensik

Aufklärung, bei jeder Unterschenkelfraktur an das Auftreten eines Kompartmentsyndroms denken, kurzfristige kontinuierliche Dokumentation von neurologischen Befunden.

Inzidenz

Häufige Komplikation bei Unterschenkelschaftmehrfragmentfrakturen mit schwerem Weichteilschaden vor allem nach Rasanztraumen, auch postoperativ nach geschlossener Marknagelung.

Prävention

Prophylaktische und frühzeitige Spaltung bei drohendem Kompartmentsyndrom, kurzfristige neurologische Kontrollen, Druckmessung.

Praktische Hinweise

Vollständige bilaterale Spaltung sämtlicher Logen und der Haut erforderlich, Haut offen belassen, temporäre Deckung mit künstlichem Hautersatz (Epigard) oder feuchten Verbänden.


Spätfolgen nach Kompartmentsyndrom, neurologische Defizite, Krallenzehen, Fußdeformitäten, Infektion nach Sekundärnaht.


15.1 Kompartmentsyndrom

d Fotodokumentation

b Unfallbild (linker Unterschenkel seitlich)

e Fotodokumentation

c Postoperatives Kontrollbild (linker Unterschenkel a.–p.)

f Fotodokumentation

g Fotodokumentation

Abb. 15.1 a, b III8-offene Unterschenkelschaftetagenfraktur (AO 42-C 2.3). c Fixateur externe. d Laterale Kompartmentspaltung.

e Temporärer Wundverband mit Epigard. f Mesh-Graft-Hauttransplantation. g Spätfolgen nach Kompartmentsyndrom. Narben und Krallenzehen.



a Unfallbild (linker Unterschenkel a.–p.)

217


218


Primäre Redislokation am proximalen Tibiaschaft


Proximale Unterschenkelschaftfrakturen und Unterschenkelschaftetagenfrakturen. Geschlossene statische Verriegelungsmarknagelung der Tibia.

Definition

Unmittelbar postoperativ aufgetretene Dislokation der proximalen Tibiafraktur.

Ursache

Unzureichende Stabilität nach Marknagelosteosynthese im proximalen Tibiakopffragment, methodikbedingte oder operationstechnische Ursache bei Fehleinschätzung des Osteosyntheseprinzips, nicht erkannte Begleitfrakturen.

Diagnostik

Unmittelbare postoperative Röntgenkontrolle des Unterschenkels mit Kniegelenk in 2 Ebenen.

Therapie

Offene Reposition der proximalen Tibiafraktur und additive Plattenosteosynthese bei belassenem Marknagel. Entfernung der Verriegelungsbolzen, ggf. erneute statische Verriegelung.

Prognose

Bei frühzeitig durchgeführter offener Reposition und zusätzlich stabilisierender Osteosynthese ist ein zeitgerechter und komplikationsfreier Verlauf zu erwarten.

Forensik

Aufklärung über Notwendigkeit der Anwendung verschiedener oder mehrerer Osteosyntheseverfahren. Exakte intraoperative Bildwandlerkontrolle mit Videoprintbilddokumentation des Repositionsergebnisses.

Inzidenz

Bei primärer Berücksichtigung der Problematik ist die Komplikation vermeidbar.

Prävention

Primäre zusätzliche Plattenosteosynthese der Tibia, alternativ solitäre Plattenosteosynthese (z. B. eingeschobene Platte), bei Defektzone Doppelplatte. Neue intramedulläre Implantate mit optimierter Verriegelung sind in Entwicklung.

Praktische Hinweise

Minimalinvasive offene Reposition der proximalen Tibiafraktur und Fixation mit Repositionsinstrumenten während der Nagelung, intraoperative Überprüfung der Stabilität.


Verzögerte oder ausbleibende Frakturheilung, Wundheilungsstörung, Nachblutung, Weichteilnekrose, Infekt, Implantatlockerung, Implantatbruch, erneute Fehlstellung.


a Unfallbild (linker Unterschenkel a.–p. und seitlich)

b Postoperatives Kontrollbild (linker Unterschenkel a.–p. und seitlich)

c Definitives Versorgungsbild (linker Unterschenkel a.–p. und seitlich)

d Ausheilungsbild (Intraoperative Videoprintkontrolle)

Abb. 15.2 a Geschlossene Unterschenkelschaftetagenfraktur (AO 42-C 2.2). b Geschlossene AO-Marknagelung mit statischer Verriegelung. Primäre Frakturredislokation. c Offene Reosteosynthese, additive Plattenosteosynthese. d Nach ME.


219


15.2 Primäre Redislokation


220


Sekundäre Redislokation am distalen Tibiaschaft


Geschlossene und offene distale Tibia- und Fibulaschaftfraktur. Primäre geschlossene UTN-Osteosynthese, offene Reposition und Plattenosteosynthese der Fibulafraktur.

Definition

Sekundäre Achsenfehlstellung der Tibiafraktur nach primär achsgerechter Reposition und Retention.

Ursache

Primär unzureichende Frakturretention mit mangelhafter interfragmentärer Fixation bei lokalisations- und frakturtypbedingter ungünstiger Stabilisierbarkeit. Methodikbedingte Komplikation bei Marknagelosteosynthesen in dieser Region, frühzeitige Belastung, mangelnde Patienten-Compliance.

Diagnostik

Unmittelbar postoperative konventionelle Röntgenkontrolle des Unterschenkels mit Sprunggelenk in 2 Ebenen.

Therapie

Additive Reosteosynthese mit offener Nachreposition und zusätzlicher Plattenosteosynthese der Tibia.

Prognose

Bei rechtzeitiger Indikationsstellung zur additiven Reosteosynthese unter Beachtung der Weichteilsituation gute Prognose, jedoch prolongierter Frakturheilverlauf.

Forensik

Aufklärung über Vorteile und mögliche Nachteile des Verfahrens bei bestimmten Frakturtypen, Hinweis auf Notwendigkeit weiterer Eingriffe. Intraoperative Videoprintdokumentation des primären Repositionsergebnisses.

Inzidenz

Nicht seltene Komplikation bei distal gelegenen Tibiaschaftschrägoder -spiralfrakturen.

Prävention

Intraoperative Einschätzung der Stabilität des Osteosyntheseverfahrens, ggf. primäres additives oder alternative Verfahren, Ausnutzung sämtlicher Stabilisierungsmöglichkeiten des UTN durch distale Dreifachverriegelung.

Praktische Hinweise

Eventuell primäre offene minimalinvasive Reposition. Bei Reosteosynthese Berücksichtigung der Weichteilverhältnisse, auch eingeschobene Platte oder Zugschrauben, Kleinfragmentplatte ggf. ausreichend.


Wundheilungsstörung im Bereich der Plattenosteosynthese, Hämatom, Infektion, Osteitis, verzögerte und ausbleibende Frakturheilung.


15.3 Sekundäre Redislokation

d Komplikationsbild (linker Unterschenkel a.–p.)


e Definitives Versorgungsbild (linker Unterschenkel a.–p.)

c Intraoperatives Videoprint

Abb. 15.3 a, b Geschlossene Unterschenkelschaftspiralfraktur (AO 42-A 1.3). c Aufgrund einer Gravidität erfolgte keine weitere unmittelbare postoperative Röntgenkontrolle. d Sekundäre Frakturredislokation. e Offene Reosteosynthese. Additive Plattenosteosynthese.




221


222


Verzögerte Frakturheilung bei Infekt und Defektsituation


Unterschenkelschaftfraktur mit schwerem offenem oder geschlossenem Weichteilschaden. Primärstabilisierung mit Fixateur externe.

Definition

Verzögerte und ausbleibende knöcherne Konsolidierung bei persistierender Infektsituation der Weichteile und des Knochens, zunehmende Osteolyse und Sequestrierung.

Ursache

Primäre oder sekundäre Kontamination, schlechte Weichteil- und Durchblutungsverhältnisse durch Trauma und vorbestehende Schädigung, instabile osteosynthetische Versorgung.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenuntersuchung des Unterschenkels mit angrenzenden Gelenken in 2 Ebenen, Tomographie, Knochenszintigraphie, Klinik, Laborparameter, Bakteriologie.

Therapie

Bei günstigen Weichteilverhältnissen Resektion der befallenen Knochenregion und Sequestrotomie, lokale Infektsanierung mit Antibiotikaketten (Septopal). Segmenttransfer mit Spindelfixateur/ Ilisarov-Fixateur.

Prognose

Außerordentlich langwieriger Verlauf mit unsicherer Prognose bezüglich des definitiven Ausheilungsergebnisses, Andockproblematik bei Segmenttransfer.

Forensik

Primäre Aufklärung und Dokumentation, im Komplikationsfall besondere Dokumentation wegen Beweislastumkehr. Aufklärung über langwierigen Verlauf mit der Notwendigkeit mehrfacher Revisionseingriffe.

Inzidenz

Nicht seltene Komplikationen bei offenen und geschlossenen Unterschenkelschaftfrakturen mit Weichteilschaden.

Prävention

Frühzeitige Weichteilsanierung mit ggf. primärem oder frühsekundärem gestielten bzw. freien Muskellappen oder myokutanen Transfers, stabile externe Osteosynthese.

Praktische Hinweise

Bei der Indikationsstellung zum Segmenttransfer ist eine ausdauernde Kooperation und Patienten-Compliance erforderlich, besonders sorgfältige Pinpflege. Alternative Methoden sind zunächst in Betracht zu ziehen.


Ausbleibende knöcherne Konsolidierung an der Koppelungsstelle, Pininfekte und persistierende Osteitis, Weichteilschäden, Fistel, Konsolidierung mit Fehlstellung, Refraktur nach ME.


15.4 Verzögerte Frakturheilung b Verlaufsbild (linker Unterschenkel a.–p. und seitlich)

d Verlaufsbild (linker Unterschenkel a.–p. und seitlich)

e Ausheilungsbild (linker Unterschenkel a.–p. und seitlich)

c Verlaufsbild (linker Unterschenkel a.–p. und seitlich)

Abb. 15.4 a Verzögerte Frakturheilung bei Unterschenkelschaftfraktur mit Osteitis. b Sequester- und Segmentresektion. Beginnender Segmenttransport mit Spindelfixateur externe. c Fortschreitender Segmenttransfer. d Abgeschlossener Segmenttransport. Kallusdistraktion und beginnende knöcherne Konsolidierung der Koppelung. e Nach Implantatentfernung.



a Komplikationsbild (linker Unterschenkel a.–p. und seitlich)

223


224


Hypertrophe Pseudarthrose


Komplette offene oder geschlossene Unterschenkelschaftfrakturen. Geschlossene unaufgebohrte Tibiamarknagelung mit statischer Verriegelung, offene Reposition, Retention durch Plattenosteosynthese der Fibulaschaftfraktur.

Definition

Verzögerte und ausbleibende Frakturheilung der Tibiaschaftfraktur.

Ursache

Unzureichende Stabilität der Marknagelosteosynthese bei weiter Markhöhle oder dünnem Nagel, „Sperren“ der Fibulaosteosynthese, verzögerte Dynamisierung. Vaskularisationsstörung bei hypertropher Pseudarthrose von untergeordneter Bedeutung.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenverlaufskontrollen des Unterschenkels in 2 Ebenen, Schichtaufnahmen.

Therapie

ME des unaufgebohrten Marknagels, Umnagelung, aufgebohrte stabile Marknagelung mit oder ohne Verriegelung in Abhängigkeit von Lokalisation und Markhöhlenkonfiguration.

Prognose

Frühzeitige Entscheidung zur Reosteosynthese, nach Umnagelung rasche Frakturkonsolidierung zu erwarten, günstige Prognose.

Forensik

Aufklärung über Vorteile und Nachteile der primären geschlossenen unaufgebohrten Marknagelung, insbesondere auch Bolzenbruch, Aufklärung über verzögerten Behandlungsverlauf aufgrund protrahierter Frakturheilung, schicksalhafter Verlauf.

Inzidenz

Trotz sachgerecht durchgeführter Osteosynthese bei Querfrakturen und Keilfrakturen keine seltene Komplikation.

Prävention

Der Weite der Markhöhle angepasster unaufgebohrter Marknagel, 3fache stabile Verriegelung insbesondere distal. Komplikation oft nicht beeinflussbar, auch nicht durch Nachbehandlungsregime, keine Fibulaosteosynthese in der proximalen Fibulahälfte.

Praktische Hinweise

Bei proximalen und distalen Frakturen auch primäre additive Plattenosteosynthese erwägen, jedoch Weichteilsituation beachten.


Weiterhin ausbleibende knöcherne Konsolidierung, Nagelbruch, dann evtl. Deperiostierung und autogene Spongiosaplastik erforderlich, Infekt, Knochennekrose.


a Unfallbild (rechter Unterschenkel mit OSG a.–p.)

b Postoperatives Kontrollbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

c Postoperatives Kontrollbild (rechter Unterschenkel seitlich)

d Verlaufsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

e Komplikationsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

f Definitives Versorgungsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

Abb. 15.5 a

Geschlossene Unterschenkelschaftkeilfraktur. Außenknöchelfraktur Weber A (AO 42-B 2.2, AO 44-A 1.1). b, c Geschlossene unaufgebohrte Tibiamarknagelung. d Additive Versorgung der Fibulafrakturen.

e Hypertrophe Pseudarthrose der Tibia, Bolzenbruch (Dynamisierung). f Umnagelung mit aufgebohrtem AO-Marknagel.


225


15.5 Pseudarthrose


226


Infektpseudarthrose


Offene und geschlossene Unterschenkelschaftfrakturen mit schwerem Weichteilschaden. Primär Fixateur-externe-Osteosynthese, frühsekundär unaufgebohrte Tibiamarknagelung.

Definition

Ausbleibende Frakturheilung bei Knocheninfektion.

Ursache

Vaskularisationsstörung des Knochens, traumatischer Weichteilschaden. Vorbestehende schlechte Weichteilsituation, arterielle oder venöse Durchblutungsstörung, primäre oder sekundäre iatrogene Keimbesiedelung.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenverlaufskontrollen des Unterschenkels in 2 Ebenen, Schichtaufnahmen, Knochenszintigraphie.

Therapie

Primäre Weichteilsanierung, freie M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik, komplette ME des internen Osteosynthesematerials, erneuter mehrdimensionaler Fixateur externe, definitiv Fibula-pro-Tibia-Osteosynthese, autogene Spongiosaplastik.

Prognose

Langwierige Behandlungssituation, zweifelhafte Prognose, Amputation nicht auszuschließen, abhängig von Patienten-Compliance.

Forensik

Aufklärung über Verletzungsschwere, Behandlungsdauer und der Notwendigkeit ggf. mehrerer Reeingriffe. Primärer Abstrich bei offener Fraktur, Dokumentation der Infektsituation mit Keimnachweis, bakteriologische Kontrollen, wiederholte Resistenzprüfungen.

Inzidenz

Häufige Komplikation vor allem bei offenen Frakturen mit erheblicher Weichteilschädigung.

Prävention

Primäres Débridement sämtlichen devitalisierten Weichteil- und Knochengewebes, Defektbereiche primär offen belassen, in Ausnahmefällen primärer, jedoch frühzeitiger Weichteiltransfer; Verband bei offenen Frakturen erst im Operationssaal öffnen, primärer Abstrich, Antibiotikagabe bei offener Fraktur.

Praktische Hinweise

Primäre Weichteilsanierung, stufenweise Knochensanierung mit stabilen Osteosyntheseverfahren.


Definitiv ausbleibende Knochenbruchheilung, chronische Weichteilinfektion mit chronischer Fistel, Knochensequesterbildung bei persistierender Osteomyelitis.




c Postoperatives Kontrollbild (linker Unterschenkel a.–p.)

d Komplikationsbild (linker Unterschenkel a.–p.)

e Komplikationsbild (Fotodokumentation)

f Definitives Versorgungsbild (linker Unterschenkel a.–p.)

h Ausheilungsbild (linker Unterschenkel a.–p.)

i Ausheilungsbild (linker Unterschenkel seitlich)

Abb. 15.6 a, b II8-offene Unterschenkelschaftfraktur (AO42-B3.2). c Pinless-Fixateur externe, Zerklage. d, e Unaufgebohrte Tibiamarknagelung, additive Plattenosteosynthese und M.-latissimus-dorsiLappenplastik. Persistierender Infekt mit Fistelung. f Komplette ME, Fixateur externe, Fibula-pro-TibiaOsteosynthese mit autogener Kortikospongiosaplastik. g Fixateur externe, Zustand nach M.-latissimus-dorsiPlastik und Hauttransplantation. h, i Knöcherne Konsolidierung der Fusion.

g Definitives Versorgungsbild (Fotodokumentation)


227


15.6 Infektpseudarthrose


228


Defektpseudarthrose und Weichteilschaden


Offene Unterschenkeldefektfrakturen mit schwerstem Weichteilschaden. Primäre unaufgebohrte Tibiamarknagelung mit statischer Verriegelung, primäre freie mikrovaskuläre myokutane Lappenplastik (M. latissimus dorsi).

Definition

Ausbleibende knöcherne Konsolidierung bei primärem traumatischem Knochendefekt an Tibia und Fibula, Fehlstellung der Fibula.

Ursache

Schwerer Weichteilschaden und knöcherner Defekt (traumatischer Knochenverlust, Entfernung devitalisierter, kontaminierter Fragmente), Vaskularisationsstörung.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenkontrollen des Unterschenkels mit Kniegelenk und Sprunggelenk in 2 Ebenen, Schichtaufnahmen.

Therapie

ORIF, offene Reposition der Fibulafraktur und stabilisierende Fibulaplattenosteosynthese, autogene Kortikospongiosaplastik im Defektbereich von lateral mit dem Ziel der fibulotibialen Fusion.

Prognose

Abhängig von der Sanierung des Weichteilschadens, des Ausmaßes des knöchernen Defekts, der Durchblutungsverhältnisse und der neurologischen Defizite.

Forensik

Primäre Fotodokumentation und Aufklärung über die Schwere der Verletzung sowie der Prognose auch bezüglich des Extremitätenerhaltes. Aufklärung über Behandlungsdauer und die Notwendigkeit mehrfacher Reoperationen.

Inzidenz

Keine eigentliche Komplikation, schwere Verletzung mit sehr hoher Komplikationsrate und schwierigem Behandlungsmanagement. Optimale Patientenführung und Compliance notwendig.

Prävention

Koordiniertes Behandlungsmanagement mit engmaschigen postoperativen Kontrollen.

Praktische Hinweise

Primäres vollständiges Débridement sämtlicher devitalisierter Knochenfragmente und sekundären Aufbau (autogene Spanplastiken, Segmentverschiebung, Verkürzung) planen, Weichteilsanierung hat Vorrang, primäre Stabilisierung der Fibula.


Ausbleibende knöcherne Konsolidierung, Osteitis, Infektpseudarthrose, Weichteilkomplikationen, primäre und sekundäre Lappennekrose, Weichteilinfektion, Nervenläsion, Unterschenkelamputation.


a Unfallbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

b Postoperatives Kontrollbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

c Postoperatives Kontrollbild (rechter Unterschenkel seitlich)

d Postoperatives Kontrollbild (Fotodokumentation)

e Definitives Versorgungsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

f Definitives Versorgungsbild (rechter Unterschenkel seitlich)

Abb. 15.7 a

III8-offene Unterschenkelschaftdefektfraktur, Nilpferdbiss (AO 42-B 3.3). b–d ORIF, unaufgebohrte Tibiamarknagelung, Primäre M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik. Primärer Knochendefekt.

e, f ORIF, Plattenosteosynthese der Fibulafraktur. Autogene Kortikospongiosaplastik mit fibulotibialer Fusion.


229


15.7 Defektpseudarthrose


230


Konsolidierte Fehlstellung


Unterschenkelschaftfraktur. Offene Reposition, Stabilisierung der Tibiafraktur durch Plattenosteosynthese oder intramedullärer Osteosynthese.

Definition

In Varus- und Rotationsfehlstellung knöchern vollständig ausgeheilte Tibiaschaftfraktur.

Ursache

Fehlerhafte Primärosteosynthese oder Sekundärdislokation, Kontraindikationen für eine frühzeitige Korrekturosteosynthese.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Unterschenkels mit angrenzenden Gelenken in 2 Ebenen, computertomographische Darstellung der Rotationsfehlstellung.

Therapie

Tibiaschaftkorrekturosteotomie, intramedulläre Stabilisierung mit unaufgebohrtem, alternativ aufgebohrtem Tibiamarknagel oder Plattenosteosynthese.

Prognose

Bei sekundärer Korrekturosteotomie und günstiger Weichteilsituation ist bei korrekter präoperativer Planung ein gutes Ausheilungsergebnis zu erwarten.

Forensik

Aufklärung und Dokumentation, vor Korrekturosteotomie zeichnerische Planung.

Inzidenz

Aufgrund der in der Regel frühzeitig durchgeführten Korrektur postoperativer Fehlstellungen sind knöchern konsolidierte Fehlstellungen selten.

Prävention

Primäre exakte Reposition, frühzeitige Korrektur.

Praktische Hinweise

Korrekturosteotomien wenn möglich im gelenknahen spongiösen Bereich durchführen, da hier die Voraussetzungen für eine knöcherne Konsolidierung günstiger, jedoch schwierigere Planung und Durchführung der Osteosynthese.


Ausbleibende knöcherne Konsolidierung der Osteotomie, Weichteilkomplikationen, Kompartmentsyndrom, Nervenläsion.


15.8 Konsolidierte Fehlstellung

c Planungsbild

b Komplikationsbild (linker Unterschenkel seitlich)

f Planungsbild (linker Unterschenkel a.–p.)

g Definitives Versorgungsbild (linker Unterschenkel a.–p.)

h Definitives Versorgungsbild (linker Unterschenkel seitlich)

d Planungsbild

e Planungsbild (208 Fehlstellung)

Abb. 15.8 a, b In Fehlstellung konsolidierte Unterschenkelschaftfraktur, nach ME. c – e Computertomographische Messung der Rotationsfehlstellung. f Präoperative Planungsskizze. g, h Knöcherne Ausheilung nach Korrekturosteotomie und Marknagelosteosynthese.



a Komplikationsbild (linker Unterschenkel a.–p.)

231


232

16 Distaler Unterschenkel Komplikationsart

Implantatbruch


Geschlossene und offene komplexe distale Unterschenkelschaftfrakturen. Primär sprunggelenküberbrückender Fixateur externe, ORIF, offene Reposition der Fibula und Plattenosteosynthese, Stellschraube. Fixateurentfernung und unaufgebohrte statische Verriegelungsmarknagelung.

Definition

Bruch des Marknagels bei nicht konsolidiertem Knochenbruch und konsekutiver Fehlstellung.

Ursache

Verzögerte Knochenbruchheilung mit Instabilität, unzureichende Implantatwahl oder Schwachstelle im Implantat, fehlerhafte Implantationstechnik.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Unterschenkels in 2 Ebenen mit angrenzenden Gelenken, Tomographie, Zielaufnahmen.

Therapie

Vollständige Implantatentfernung, Fehlstellungskorrektur mit offener Reposition und Plattenosteosynthese der Tibia, autogene Kortikospongiosaplastik.

Prognose

Ausheilung ist bei stabilen Osteosyntheseverhältnissen in Abhängigkeit von den Weichteilverhältnissen zu erwarten.

Forensik

Aufklärung über Prognose und Komplikationsmöglichkeiten, insbesondere der verzögerten Knochenbruchheilung, Fehlstellung und Implantatkomplikationen sowie der Weichteilproblematik. Dokumentation. Präoperative Planung der Fehlstellungskorrektur.

Inzidenz

Seltene Komplikation bei Marknagelosteosynthesen am distalen Unterschenkel.

Prävention

Primär stabiles, weichteilschonendes Osteosyntheseverfahren, konsequente radiologische Verlaufskontrollen, Patientenführung, Komplikation auch bei korrekter Versorgung schicksalhaft immanent.

Praktische Hinweise

Primäre Implantation eines stabileren Implantats, auch Plattenosteosynthese. Evtl. transfibuläre Zusatzstabilisierung der Tibia.


Wundheilungsstörung, Weichteil- und Knocheninfektion, ausbleibende Knochenbruchheilung, Fehlstellung, erneutes Implantatversagen.


16.1 Implantatbruch b Unfallbild (rechter Unterschenkel seitlich)

c Postoperatives Kontrollbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

d Postoperatives Kontrollbild (rechter Unterschenkel seitlich)

e Verlaufsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

f Verlaufsbild (rechter Unterschenkel seitlich)

g Komplikationsbild (rechter Unterschenkel a.–p. und seitlich)

h Definitives Versorgungsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

i Definitives Versorgungsbild (rechter Unterschenkel seitlich)

j Ausheilungsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

k Ausheilungsbild (rechter Unterschenkel seitlich)

Abb. 16.1 a, b Geschlossene distale Unterschenkelfraktur (AO 43-A 3.2). c, d Primär Fixateur externe der Tibiafraktur, ORIF, Plattenosteosynthese der Fibulafraktur, Stellschraube. e, f Unaufgebohrte Tibiamarknagelung.

g Nagelbruch bei verzögerter Frakturheilung. h, i ME Tibia, offene Reosteosynthese, Plattenosteosynthese. j, k Knöcherne Konsolidierung nach ME.



a Unfallbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

233


234


Pseudarthrose


Pilon-tibiale-Fraktur, Außenknöchelfraktur. Primär externe Fixation, minimalinvasive Schraubenosteosynthese der Pilon-Fraktur, ORIF, offene Reposition, Plattenosteosynthese der Fibula.

Definition

Sekundärer Einbruch der tibialen Gelenkfläche bei Defektsituation. Varusfehlstellung, Redislokation bei fehlender knöcherner Konsolidierung der Fibula mit Implantatbruch, Sprunggelenkarthrose.

Ursache

Verletzungsschwere mit Zerstörung der tibialen Gelenkfläche, mangelnde Defektauffüllung, fehlende anteromediale Abstützung. Instabilität der Fibulafraktur bei Überforderung der Fibulaosteosynthese, mangelnde Patienten-Compliance.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Unterschenkels mit Sprunggelenk in 2 Ebenen, Schichtaufnahmen.

Therapie

ME, Fehlstellungskorrektur, Resektionsarthrodese des oberen Sprunggelenks. Schraubenosteosynthese und extraartikulärer Kompressionsfixateur externe.

Prognose

Sekundärproblematik nach Sprunggelenkarthrodesen. Beeinträchtigung durch sekundäre Fußwurzelarthrose, Notwendigkeit von orthopädischem Schuhwerk.

Forensik

Primäre Aufklärung über die Verletzungsschwere und Behandlungskomplikationen, Dokumentation, Aufklärung über Komplikationen der Arthrodese und Spätfolgen, Beinverkürzung.

Inzidenz

Komplikation bei Destruktion der tibialen Gelenkfläche und Vaskularisationsstörung auch nach korrekter primärer Versorgung möglich.

Prävention

Definiertes Behandlungsmanagement, Verlaufskontrollen. Frühzeitige Indikationsstellung zur Reosteosynthese und autogener Spongiosaplastik.

Praktische Hinweise

Beachtung der klassischen Therapieprinzipien: Primär Fibulaosteosynthese und Fixateur externe, Rekonstruktion der Tibiagelenkfläche, Defektauffüllung mit autogener Spongiosa, stabile mediale Abstützung (z. B. eingeschobene Platte).


Wundheilungsstörung, Infektion, verzögerte oder ausbleibende Ausheilung der Arthrodese, Arthrose des unteren Sprunggelenks und der Fußwurzel.


a Unfallbild (rechtes OSG a.–p.)

b Unfallbild (rechtes OSG seitlich)

c Unfallbild (Computertomographie)

d Postoperatives Kontrollbild (rechtes OSG a.–p.)

e Postoperatives Kontrollbild (rechtes OSG seitlich)

f Komplikationsbild (rechtes OSG a.–p.)

h Definitives Versorgungsbild (rechtes OSG a.–p. und seitlich)

g Komplikationsbild (rechtes OSG seitlich)

Abb. 16.2 a – c Geschlossene Pilon-tibiale-Fraktur, Außenknöchelfraktur (AO 43-B 3.3). Primär Kalkaneusdrahtextension. d, e ORIF, Plattenosteosynthese der Fibulafraktur, minimalinvasive Schraubenosteosynthese der Pilon-Fraktur. f, g Redislokation, Implantatbruch, Pseudarthrose. Arthrose. h Resektionsarthrodese, Schraubenosteosynthese und Fixateur externe.


235


16.2 Pseudarthrose


236


Implantatfehllage


Außenknöchelfraktur. Offene Reposition der Fibula und Stabilisation mit Kleinfragmentplatte und Zugschraube, Syndesmosennaht.

Definition

Falsche Position der Kleinfragmentplatte, unzureichende Fixation bei Fehllage der Schrauben.

Ursache

Fehlerhafte Implantation der Platte bei ungenügender intraoperativer Exposition des Knochens, Dislokation des Implantats beim Bohrvorgang, mangelnde Darstellung und Fehldeutung bei der intraoperativen Bildverstärkerkontrolle.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks in 2 Ebenen, Schrägaufnahmen, Durchleuchtung und Zielaufnahmen.

Therapie

Erneute offene Reposition und Reosteosynthese mit Korrektur der Implantatfehllage.

Prognose

Nach frühzeitiger Korrekturosteosynthese und exakter Reposition ist eine zeitgerechte Frakturheilung zu erwarten.

Forensik

Primäre Aufklärung über die Notwendigkeit von Korrekturosteosynthesen, exakte intraoperative radiologische Dokumentation. Aufklärung über das Vorliegen einer fehlerhaften Implantation.

Inzidenz

Sehr seltene Komplikation.

Prävention

Bei exakter intraoperativer seitlicher Darstellung unter Bildverstärker vermeidbar.

Praktische Hinweise

Frühzeitige Revision anstreben, Beachtung der Weichteilsituation, Antibiotikaprophylaxe bei Reoperation.


Wundheilungsstörung, Infektion.


16.3 Implantatfehllage b Unfallbild (rechtes OSG seitlich)

c Postoperatives Kontrollbild (rechtes OSG a.–p.)

d Postoperatives Kontrollbild (rechtes OSG seitlich)

e Zielaufnahme (Durchleuchtung; rechtes OSG a.–p.)

f Zielaufnahme (Durchleuchtung; rechtes OSG seitlich)

g Definitives Versorgungsbild (rechtes OSG a.–p.)

h Definitives Versorgungsbild (rechtes OSG seitlich)


a Unfallbild (rechtes OSG a.–p.)

237

Abb. 16.3 a, b c, d e, f g, h

Außenknöchelfraktur Weber B (AO 44-B 1.2). Implantatfehllage. Mangelnde Fixation am proximalen Fragment. Achsgerechte knöcherne Konsolidierung nach Korrekturosteosynthese.



238


Persistierende Fehlstellung.


Maisonneuve-Fraktur mit Innenknöchelfraktur und Volkmann-Fraktur. Offene Reposition und Schraubenosteosynthese der Innenknöchelfraktur, Syndesmosennaht, 2 Stellschrauben.

Definition

Verbliebene Fehlstellung der Volkmann-Fraktur.

Ursache

Fragmentverschiebung fehlinterpretiert, exakte Fragmentreposition vom medialen oder lateralen Zugang in Rückenlage nicht gelungen.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks in 2 Ebenen, Schrägaufnahmen, Durchleuchtung und Zielaufnahmen.

Therapie

Nachträgliche Osteosynthese mit offener Reposition und Zugschraubenosteosynthese der Volkmann-Fraktur über dorsalen Zugang in Bauchlage.

Prognose

Bei frühzeitiger Versorgung günstige Prognose, abhängig vom Ausmaß der Gelenkbeteiligung und des Repositionsergebnisses des VolkmannFragments, Arthrose bei verbliebener Gelenkstufe.

Forensik

Aufklärung über Komplikationsmöglichkeiten und Osteosyntheseschwierigkeiten, Dokumentation des gewählten Behandlungskonzepts im Operationsbericht.

Inzidenz

Verbleibende Fehlstellungen mit Gelenkstufe sind bei belassenen oder auch mit Zugschrauben versorgten Volkmann-Frakturen nicht selten.

Prävention

Genaue intraoperative Darstellung unter Bildwandler, Frakturstabilisierung auch bei kleineren Fragmenten (hinteres Syndesmosenligament). 1⁄5–1⁄4 der Gelenkfläche sind bereits zu groß.

Praktische Hinweise

Reposition einer dislozierten Volkmann-Fraktur gelegentlich schwierig. Bei großen Fragmenten über medialen Zugang, bei kleinen Fragmenten über lateralen Zugang oder bilateral. In Bauchlage günstige Zugangsmöglichkeit mit Verschraubung von dorsal.


Wundheilungsstörung, posttraumatische Sprunggelenksarthrose, Implantatfehllage, Weichteilkomplikationen, Schädigung des N. suralis.


16.4 Persistierende Fehlstellung b Unfallbild (BV proximal a.–p.)

c Postoperatives Kontrollbild (rechtes OSG a.–p.)

d Postoperatives Kontrollbild (rechtes OSG seitlich)

e Definitives Versorgungsbild (rechtes OSG a.–p.)

f Definitives Versorgungsbild (rechtes OSG seitlich)

g Ausheilungsbild (rechtes OSG a.–p.)

h Ausheilungsbild (rechtes OSG seitlich)


a Unfallbild (rechtes OSG seitlich)

239

Abb. 16.4 a, b Maisonneuve-Fraktur, Innenknöchelfraktur, Volkmann-Fraktur (AO 44-C 3.3). c, d ORIF, Schraubenosteosynthese der Innenknöchelfraktur, Syndesmosennaht, 2 Stellschrauben. Persisitierende Dislokation der Volkmann-Fraktur.

e, f ORIF, Schraubenosteosynthese der Volkmann-Fraktur von dorsal. g, h Knöcherne Konsolidierung nach ME.



240


Redislokation, Syndesmoseninkongruenz


Obere Sprunggelenkluxationsfraktur, Fibulafraktur Typ Weber C, Syndesmosenruptur. Primärer Stabilisierungsversuch der Fibula, fibulotibiale Transfixation mit 2 Stellschrauben.

Definition

Verbliebene Syndesmoseninkongruenz und Talussubluxation nach ausschließlicher Stellschraubenosteosynthese.

Ursache

Erhebliche Instabilität bei hochsitzender Fibulamehrfragmentfraktur mit Ruptur der Membrana interossea und beider Syndesmosenbänder. Primär ungenügender Längenausgleich bei Verkürzung der Fibulafraktur.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Unterschenkels mit Sprunggelenk in 2 Ebenen, Computertomographie zur Darstellung der Dislokation der Fibula im Syndesmosenbereich.

Therapie

Parafokale Verlängerungsosteotomie der Fibula mit autogenem trikortikalem Span, Plattenosteosynthese der Osteotomie.

Prognose

Abhängig vom Versorgungszeitpunkt und Ergebnis der Stellungskorrektur. Bei persistierender Syndesmosenfehlstellung besteht ein hohes Risiko einer sekundären Sprunggelenkarthrose.

Forensik

Aufklärung über Verletzungsschwere und Versorgungsproblematik, exakte intraoperative radiologische Dokumentation.

Inzidenz

Geringe Syndesmoseninkongruenzen sind bei hochsitzenden Weber-CFrakturen und Maisonneuve-Frakturen nicht selten. Inkongruenzen und Fehlstellungen der Sprunggelenkgabel bedeuten präarthrotische Deformitäten.

Prävention

Primär exakte Reposition der Syndesmosenstellung anstreben. Osteosynthese der Fibulafraktur mit Längenausgleich auch bei Frakturen im mittleren Drittel.

Praktische Hinweise

Intraoperativ bei Bildverstärkerkontrolle auf genaue Darstellung der Malleolengabel achten; offene Reposition und exakte Exposition der Syndesmose, intraoperativ temporäre Transfixation mit KirschnerDraht, 2 Stellschrauben.


Posttraumatische Sprunggelenkarthrose, Pseudarthrose der Osteotomie, Infektion, Kompartmentsyndrom.


16.5 Redislokation, Syndesmoseninkongruenz a Unfallbild (rechtes OSG a.–p.)

b Unfallbild (rechtes OSG seitlich)

d Komplikationsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

h Definitives Versorgungsbild (rechter Unterschenkel a.–p. und seitlich)

e Komplikationsbild (rechter Unterschenkel seitlich)

i Ausheilungsbild (rechter Unterschenkel a.–p.)


f Kernspintomographie

c Postoperatives Kontrollbild (rechter Unterschenkel a.–p.)

241

g Intraoperatives Videoprint

Abb. 16.5 a, b Obere Sprunggelenkluxationsfraktur Weber C, Syndesmosenruptur, Innenbandruptur, Volkmann-Fraktur (AO 44-C 2.1). c ORIF, Osteosyntheseversuch der Fibulafraktur, 2 Stellschrauben. d, e Nach ME der Stellschrauben. Syndesmoseninkongruenz, Talussubluxation. f Syndesmoseninkongruenz. g Temporäre Kirschner-Draht-Fixation. Verlängerungsosteotomie der Fibula, autogener trikortikaler Knochenspan. h Plattenosteosynthese der Interpositionsosteotomie, Stellschraube. i Knöcherne Konsolidierung nach ME, anatomische Sprunggelenkstellung.



242


Sekundäre Fehlstellung, Subluxation


Außenknöchelfraktur mit Syndesmosenverletzung, Fraktur des Tubercule de Chaput. Offene Reposition und Plattenosteosynthese der Fibulafraktur, Syndesmosenrekonstruktion, Schraubenrefixation des Tubercule, Stellschraube.

Definition

Redislokation der Außenknöchelfraktur führt bei Syndesmosenverletzung zur Subluxation des Talus nach lateral und dorsal (Rotationsfehlstellung).

Ursache

Instabile Fibulaosteosynthese und Syndesmosenfixation, Osteoporose, mediale Instabilität bei Ruptur des Deltabandes, vorzeitige Belastung bei mangelnder Patienten-Compliance.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks in 2 Ebenen, Computertomographie.

Therapie

Reosteosynthese mit additiver Zuggurtung, erneute Syndesmosenrekonstruktion und Stellschraube.

Prognose

Bei exakter Rekonstruktion der Syndesmosenstellung günstige Prognose. Impressionsfrakturen und Knorpelschäden der lateralen Pilon-Gelenkfläche sind Mitursachen für eine sekundäre Sprunggelenkarthrose.

Forensik

Aufklärung, exakte intraoperative radiologische Dokumentation der Gelenkstellung.

Inzidenz

Nicht seltene Komplikation bei mangelnder intraoperativer Beachtung der Syndesmosenstellung.

Prävention

Exakte intraoperative Darstellung der Syndesmosenverhältnisse, stabile Osteosynthese unter Berücksichtigung der Knochensituation bei Osteoporose, Rekonstruktion des Deltabandes.

Praktische Hinweise

Temporäre Transfixation des Talus mit Kirschner-Draht.


Erneute Syndesmosenfehlstellung und Gelenksubluxation, Sprunggelenkarthrose, Wundheilungsstörung, Osteitis, Gelenkinfektion.


16.6 Sekundäre Fehlstellung a Postoperatives Kontrollbild (rechtes OSG a.–p.)

b Komplikationsbild (rechtes OSG a.–p.)

243

c Verlaufsbild (rechtes OSG a.–p.)


d Definitives Versorgungsbild (rechtes OSG a.–p. und seitlich)

Abb. 16.6 a Außenknöchelfraktur Weber B (AO 44-B 1.3). ORIF, Fibulaplattenosteosynthese, Schraubenfixation des Tubercule de Chaput, Stellschraube. b Sekundäre Frakturredislokation und Subluxation des Talus, Implantatlockerung. c Offene Reosteosynthese, Plattenosteosynthese und Zuggurtungsosteosynthese der Fibulafraktur, Stellschraube, temporäre Transfixation des OSG mit KirschnerDraht. d Fortschreitende knöcherne Konsolidierung. ME-Transfixation und Stellschraube.



244


Verzögerte Frakturheilung, Weichteilschaden


Sprunggelenkluxationsfrakturen mit offenem Weichteilschaden. Offene Reposition der Fibula, Retention durch Platten- und Zugschraubenosteosynthese, Zuggurtungsosteosynthese der Innenknöchelfraktur, Schraubenosteosynthese der Volkmann-Fraktur.

Definition

Verzögerte Frakturheilung und Redislokation der Fragmente nach frühzeitiger Implantatentfernung.

Ursache

Vorzeitige ME wegen Weichteildefekt, nicht ausreichende knöcherne Konsolidierung, Vaskularisationsstörung. Fehlinterpretation des radiologischen Befundes bei vermeintlicher Frakturheilung.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenkontrollaufnahmen des Sprunggelenks in 2 Ebenen, Schichtaufnahmen.

Therapie

Weichteilkonditionierung, dann Reosteosynthese der Innenknöchelfraktur durch erneute Zuggurtungsosteosynthese mit Zugschrauben.

Prognose

Aufgrund schlechter Weichteilverhältnisse stark verzögerter Frakturheilverlauf, Ausheilung nach stabiler Reosteosynthese zu erwarten.

Forensik

Aufklärung über Verletzungsschwere und damit verbundenen Komplikationsmöglichkeiten, fotografische Dokumentation des Verletzungsbefundes, gute intraoperative radiologische Dokumentation.

Inzidenz

Wundheilungsstörungen und Frakturheilungsstörungen nach offenen Weichteilverletzungen am Innenknöchel sind nicht selten.

Prävention

Implantate trotz Weichteildefekt belassen bis die Frakturheilung sicher abgeschlossen ist.

Praktische Hinweise

Minimalinvasive Osteosyntheseverfahren mit kleindimensionierten Implantaten, Schraubenosteosynthese günstiger.


Weichteilnekrose und Infektion bei ungünstigen, vorgeschädigten Hautverhältnissen, Gelenkinfektionen, Osteitis, Arthrose.


16.7 Verzögerte Frakturheilung b Unfallbild (linkes OSG seitlich)

c Postoperatives Kontrollbild (linkes OSG a.–p. und seitlich)

d Komplikationsbild (linkes OSG a.–p. und seitlich)

e Definitives Versorgungsbild (linkes OSG a.–p. und seitlich)

f Ausheilungsbild (intraoperatives Videoprint)


a Unfallbild (linkes OSG a.–p.)

245

Abb. 16.7 a, b II8-offene trimalleoläre obere Sprunggelenkluxationsfraktur Typ Weber C (AO 44-C 2.3) c ORIF, Plattenosteosynthese der Fibulafraktur, Zugschrauben, Zugschraube und Zuggurtungsosteosynthese der Innenknöchelfraktur, Schraubenosteosynthese der Volkmann-Fraktur.

d Partielle ME am Innenknöchel wegen Weichteildefekt, sekundäre Fragmentredislokation. e Reosteosynthese der Innenknöchelfraktur, Schrauben- und Zuggurtungsosteosynthese. f Knöcherne Konsolidierung nach ME.



246

17 Fuß Komplikationsart

Posttraumatische Talusnekrose


Distale Unterschenkelmehrfragmentfrakturen und Sprunggelenkfrakturen mit schwerem Weichteilschaden. Marknagelosteosynthese, Plattenosteosynthese.

Definition

Parafokale Knochennekrose des Sprungbeines als Spätkomplikation.

Ursache

Primäre traumatische Störung der Talusvaskularisation, posttraumatische Dystrophie mit Durchblutungsstörung des Sprungbeines.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks mit Fersenbein in 2 Ebenen, Tomographie, Computertomographie, Kernspintomographie, Knochenszintigraphie.

Therapie

Obere Sprunggelenkarthrodese, primär Interpositionsarthrodese oder definitiv Resektionsarthrodese mit Zugschrauben und Rahmenfixateur externe, Verkürzungsosteotomie der Fibula.

Prognose

Arthrodeseheilung bei avaskulärer Talusnekrose problematisch. Beinverkürzung nach Resektionsarthrodese, Längenausgleich notwendig, Arthrodesenschuh.

Forensik

Primäre Aufklärung über diese extrem seltene Komplikation erscheint hinsichtlich der Dringlichkeit bei der Erstversorgung der Verletzung nicht unbedingt erforderlich. Dokumentation des Verlaufs, Aufklärung über Folgen der Arthrodese.

Inzidenz

Extrem seltene Komplikation nach Unterschenkelfrakturen und Sprunggelenkfrakturen.

Prävention

Nicht möglich, primär abschwellende und durchblutungsfördernde Maßnahmen, Dystrophieprophylaxe.

Praktische Hinweise

Interpositionsarthrodese und alleinige Schraubenarthrodese bei dystrophem und verformtem Talus unsicher. Fixateur externe mit guter interfragmentärer Kompression, Nachspannen!


Verzögerte und ausbleibende Arthrodeseheilung, Wundheilungsstörung, Hämatom, Infektion, Fußkomplikationen nach Arthrodese, Beinverkürzung.


17.1 Posttraumatische Talusnekrose a Komplikationsbild (CT)

c Komplikationsbild (linkes OSG a.–p.)

d Komplikationsbild (linkes OSG seitlich)

e Verlaufsbild (linkes OSG a.–p.)

f Verlaufsbild (linkes OSG seitlich)

g Definitives Versorgungsbild (linkes OSG a.–p.)

h Definitives Versorgungsbild (linkes OSG seitlich)

247


b Komplikationsbild (CT)

i Ausheilungsbild (linkes OSG a.–p. und seitlich)

Abb. 17.1 a, b Talusnekrose nach komplexer distaler Unterschenkelfraktur, Marknagel. c, d Primär Interpositionsarthrodese mit autogener Spongiosaplastik. Ausbleibende knöcherne Konsolidierung. e, f Rearthrodese, Resektionsarthrodese. Verkürzungsosteotomie der Fibula, Plattenosteosynthese, Schraubenosteosynthese der Arthrodese. g, h Erneute Rearthrodese mit Fixateur externe. i Knöcherne Konsolidierung nach ME.



248


Talokalkaneararthrose


Kalkaneusfraktur, „Joint Depression Type“ oder „Tongue Type“. Offene Reposition und Stabilisierung mit Plattenosteosynthese und Zugschrauben, autogene Spongiosaplastik.

Definition

Sekundäre Verformung und Zerstörung der Gelenkflächen zwischen Sprungbein und Fersenbein durch Nachsintern, Knochennekrose und Arthrose.

Ursache

Traumatische Destruktion der subtalaren Gelenkfläche und Knorpelstruktur, unzureichende Rekonstruktion oder Rekonstruktionsfähigkeit der Fersenbeinform und Gelenkfläche, schicksalhaft.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Fersenbeines seitlich und axial, Spezialaufnahmen nach Brodén, Computertomographie.

Therapie

Subtalare Arthrodese, Resektion der Gelenkflächen, trikortikale, kortikospongiöse Spanplastik von lateral mit Ausgleich der Valgusfehlstellung, indirekte perkutane Schraubenosteosynthese.

Prognose

Günstig, postoperative Versorgung mit orthopädischem Schuhwerk und Abrollhilfe und Einlagen weiterhin erforderlich.

Forensik

Primäre Aufklärung über die Prognose von konservativ und operativ behandelten Fersenbeinbrüchen, Dokumentation, posttraumatische Arthrose auch nach anatomischer Rekonstruktion häufig.

Inzidenz

Häufige Komplikation nach konservativer und nach operativer Behandlung.

Prävention

Optimierte primäre Rekonstruktion durch spezialisierte operative Erfahrung, nur geringe Präventivmöglichkeiten bei Gelenkflächendestruktion (präoperative Diagnostik). Vor- und Nachteile der operativen Versorgung abwägen, weichteilschonende Operationstechnik.

Praktische Hinweise

Interpositionsarthrodese mit autogenen Knochenspänen günstiger als Resektionsarthrodese.


Wundheilungsstörung, Fersenbeinosteitis, sekundäre Fußwurzelarthrose. Fußdeformität, Beinverkürzung.


17.2 Talokalkaneararthrose b Unfallbild (koronare CT)

c Postoperatives Kontrollbild (linkes Fersenbein seitlich)

d Komplikationsbild (linkes Fersenbein seitlich)


a Unfallbild (linkes OSG seitlich)

249

e Definitives Versorgungsbild (linkes OSG seitlich)

f Definitives Versorgungsbild (linkes OSG a.–p.)

Abb. 17.2 a, b c d e, f

Kalkaneusfraktur, „Joint Depression Type“. ORIF, Plattenosteosynthese. ME, Redislokation, subtalare Arthrose. Interpositionsarthrodese des unteren Sprunggelenks, autogene trikortikale Spanplastik, Schraubenosteosynthese.



250


Mittelfußpseudarthrose


Mittelfußfrakturen jeglicher Lokalisation, häufig bei Os-metatarsale-VBasisfrakturen (Jones-Fraktur). Konservative oder operative Frakturbehandlung, Gipsruhigstellung.

Definition

Ausbleibende Knochenbruchheilung nach konservativer oder operativer Behandlung.

Ursache

Dehiszenter Frakturspalt durch kontinuierliche Traktionskräfte der Peronealsehne. Unzureichende Frakturruhigstellung bei funktioneller Behandlung oder Gehgipsbehandlung, Vaskularisationsstörung.

Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Vor- und Mittelfußes in 2 Ebenen, Schichtaufnahmen.

Therapie

Offene Reposition nach Resektion der Pseudarthrose und Schraubenosteosynthese, Plattenosteosynthese, Kirschner-Draht-Osteosynthese oder Zuggurtung.

Prognose

Günstig.

Forensik

Aufklärung über Frakturheilungsstörung, Fehlstellung bei konservativer Behandlung, Dokumentation, Patient über Implantatbruch und ggf. belassene Implantatreste aufklären.

Inzidenz

Häufige Komplikation insbesondere bei Jones-Frakturen.

Prävention

Indikationsstellung zur primären Osteosynthese, kontrollierte Nachbehandlung.

Praktische Hinweise

Entfernung abgebrochener Implantatreste an kleinen Knochen problematisch.


Wundheilungsstörung, persistierende Knochenheilungsstörung, Implantatbruch.


17.3 Mittelfußpseudarthrose b Komplikationsbild (rechter Fuß a.–p. und seitlich)

c Definitives Versorgungsbild (rechter Fuß a.–p. und seitlich)

d Ausheilungsbild (rechter Fuß a.–p.)


a Unfallbild (rechter Fuß a.–p. und seitlich)

251

Abb. 17.3 a, b c, d e, f d

Metatarsale-V-Basisfraktur (Jones-Fraktur). Konservative Therapie. Pseudarthrose. Resektion der Pseudarthrose, Schraubenosteosynthese. Knöcherne Konsolidierung nach ME. Abgebrochener Schraubenrest.



252


Achillessehnenruptur


Achillessehnenruptur. Direkte Achillessehnennaht oder augmentierte Achillessehnennaht, funktionelle Nachbehandlung oder Ruhigstellung im Unterschenkelgips mit Spitzfußstellung für 4 Wochen, anschließend 2 Wochen Unterschenkelgehgips, alternativ Spezialschuh.

Definition

Nochmalige Ruptur einer vollständig verheilten oder einer nicht ausreichend stabil ausgeheilten Achillessehne nach adäquatem oder inadäquatem erneutem Trauma, spontane Reruptur.

Ursache

Gestörte Sehnenheilung bei degenerativ vorgeschädigter Sehne, Durchblutungsstörung, Sehnennekrose, Nachbehandlungsfehler, fehlende Patienten-Compliance vor allem bei funktioneller Nachbehandlung.

Diagnostik

Klinischer Befund, Sonographie, Kernspintomographie, Röntgen Sprunggelenk mit Fersenbein seitlich nur bei Sehnenverkalkungen aussagekräftig.

Therapie

Erneute Achillessehnennaht und Umkippplastik, Griffelschachtelplastik oder fakultativ Plantaris-Sehnenplastik. Dauer der postoperativen Ruhigstellung in Spitzfußstellung abhängig vom intraoperativen Befund.

Prognose

Bei guter Patienten-Compliance und guten Weichteilverhältnissen ist die Prognose günstig.

Forensik

Aufklärung, Dokumentation, histologische Untersuchung.

Inzidenz

Bei primär atraumatischer Operationstechnik seltene Komplikation, Weichteilsituation und Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, AVK) sind zu berücksichtigen.

Prävention

Bei degenerativen Veränderungen primär Umkippplastik oder alternative Techniken mit Augmentation, frühzeitige Operation frischer Verletzung, atraumatische Operationstechnik, kontrollierte Nachbehandlung.

Praktische Hinweise

Nur bei optimaler Patienten-Compliance ist eine frühfunktionelle Behandlung und Behandlung mit einem Spezialschuh sinnvoll, konservative Behandlung bei geringer Dehiszenz und Risikofaktoren bevorzugen.


Wundheilungsstörung, Hautnekrose, Infektion, erneute Sehnennekrose, Bewegungseinschränkung.


17.4 Achillessehnenreruptur b Komplikationsbild (Sonographie)

c Komplikationsbild (Kernspintomographie)

d Komplikationsbild (Fotografie)

e Versorgungsbild (Fotografie)

f Definitives Versorgungsbild (Fotodokumentation)


a Komplikationsbild (Fotografie)

253

Abb. 17.4 a Klinischer Befund. Sichtbare Delle im Bereich der reruptierten Achillessehne. b Sonographischer Befund. c Kernspintomographischer Befund.

d Intraoperativer Verletzungsbefund. e Operationstechnik, Umkippplastik. f Operativer Befund nach Rekonstruktion.



254


17.4 Achillessehnenreruptur

Anhang

Abkürzungen · · · 256 Sachverzeichnis · · · 257


255

256

Abkürzungen

Akromioklavikulargelenk

HTP

Hüfttotalendoprothese

ACT

Autologe Chondrozytentransplantation

ISG

Iliosakralgelenk

KTQ

AiP

Arzt im Praktikum

Kooperation für Transparenz und Qualität

AO

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

LC-DCP

Limited-Contact-DC-Platte

MAT

Maschinelle Autotransfusion

a.–p.

anterior – posterior

ME

Materialentfernung

AWMF

Leitlinien

MHK

Mittelhandknochen

AVK

Arterielle Verschlusskrankheit

MRSA

BKS

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

Methicillinresistenter Staphylococcus aureus

NSAR

Nichtsteroidale Antirheumatika

BÜS

Beckenübersicht

ORIF

CPM

Continuous Passive Motion

Offene Reposition und interne Fixation

CRP

C-reaktives Protein

ORSA

CRPS

Complexe Regional Pain Syndrome

Oxacillinresistenter Staphylococcus aureus

CTS

Karpaltunnelsyndrom

OS

Oberschenkel

DMP

Dynamische Martin-Prothese

PFN

Proximaler Femurnagel

DMS

Dynamische Martin-Schraube

SC-Gelenk

Sternoklavikulargelenk

DRU

Distales Radioulnargelenk

SLAC

Scapholunate Advanced Collapse

EKG

Elektrokardiogramm

UFN

Unaufgebohrter Femurnagel

EMG

Elektromyographie

UHN

Unaufgebohrter Humerusnagel

ENG

Elektroneurographie

UTN

Unaufgebohrter Tibianagel

EPL

Extensor pollicis longus

V.a.

Verdacht auf

HIT

Heparininduzierte Thrombozytopenie

Anhang

AC-Gelenk


257

Sachverzeichnis

Abrissfraktur, Epicondylus ulnaris 98 f, 105 Achillessehnennaht 252 f Achillessehnenruptur 252 f Achillessehnen-Umkippplastik 252 f Achsenabweichung 6, 9, 25 f, 32 f Achsfehlstellung 188 f Akromioklavikulargelenk – Arthrose, posttraumatische 67 – Sprengung 60 f, 64 f – Verletzung 66 – Zugang 63 Algodystrophie 128 f Allergisierung 8 Arthrodese 37 ff, 246, 248 f – Kniegelenk 210 f – Sprunggelenk 39 f, 248 f – subtalare 248 f Arthrofibrose 42 f Arthrolyse 43 – erweiterte 44 Arthrose, posttraumatische 38 ff, 67 Arzthaftung 14 Außenknöchelfraktur 234 ff, 242 f Azetabulumdefekt, zentraler 172 f Azetabulumfraktur 158 f

B Bakteriologische Untersuchung 21 Band, skapholunäres, Ruptur 140 f Bankart-Läsion 78 f Beckenringverletzung 154 f Beckenvenenthrombose 23 Beinlängendifferenz, postoperative 162 f Beugesehnenscheiden-Phlegmone 148 f Beugesehnenverletzung 150 f Bizepssehne, lange, Ruptur 90 f Blutung, intraoperative 22 Brückenkallus 120 ff

C Chassaignac-Lähmung 116 Condylus radialis, Fraktur 98 f Cutting out 172 f, 176, 182

D Débridement 21 – Knocheninfekt 31 Defektpseudarthrose 29, 196 f, 228 f Dekubitalulkus 20 Deltabandruptur 242 Dermatofasziotomie 24, 216 f Durchblutungsstörung 23 Dystrophie 25, 47 f

E Ellenbogengelenk – Instabilität, posttraumatische 108 f – Luxation 108, 110 f – Luxationsfraktur 103, 108 – Nervenschaden 102 f – Ossifikation, periartikuläre 100 f – Reluxation 109 ff – Ringbandplastik 117 – Weichteilverletzung 104 f Embolie 23 Endoprothese 40 f – Hüftgelenk 40 f, 158 ff, 164 ff, 172 f, 184 f – Kniegelenk 41, 214 f – Sprunggelenk 39 Epicondylus ulnaris, Abrissfraktur 98 f, 105 Extensionsbehandlung 26 Extensor-indicis-Plastik 136 f

F Fehlstellung 44 ff – persistierende 238 f Femur, distales, Umstellungsosteotomie 46 Femurfraktur – fehlverheilte 190 f – intertrochantäre 176 f – pertrochantäre 167, 178 f – subtrochantäre 178 ff Femurnagel 196 ff – verriegelter 200 f Femurprothese 180 f Femurpseudarthrose – atrophe 194 ff, 180 f – subtrochantäre 180 f – suprakondyläre 202 f

Femurschaftfraktur – fehlverheilte 188 f – geschlossene 196 f – periprothetische 186 f Femurschaftrefraktur 198 f Femurtrümmerfraktur 192 f – suprakondyläre 200 ff Fibulafraktur 240 f Fibula-pro-Tibia-Osteosynthese 226 f Fibulaverkürzungsosteotomie 246 f Fibulaverlängerungsosteotomie 240 f Fingerfraktur, Rotationsfehlstellung 146 f Fixateur externe 28, 210 f, 222 f, 226 f, 232 f – gelenküberbrückender 212 f Fraktur – fehlverheilte 9 – periprothetische 186 f – Sekundärdislokation 130 f, 204 f, 220 f Frakturbehandlung 25 ff Frakturheilung 5 f – gestörte 5 – verzögerte 28 f, 120 f, 182 f, 192 f, 222 f – – Prävention 29 Frakturkrankheit 25

G Galeazzi-Fraktur 127 Gelenkempyem 210 f Gelenkerguss 35, 210 f Gelenkinfektion 8 f, 35 ff, 82 f – chronische 37 f – Stadieneinteilung 35 Gelenkinstabilität, chronische 41 f Gelenkknorpelschaden 38 Gelenkpunktion 36 Gelenkspülung 210 – arthroskopische 36 Gewebslavage 21 Gewebstransfer, freier 11 Gipsverband 25 f Gonarthritis, septische 210 f Gonarthrose, posttraumatische 214 f


Anhang

A

258

Sachverzeichnis H Hämatom, postoperatives 22 Handgelenkdistorsion 141, 143 Hautdefekt 20 Herbert-Schraube 142 f Hufeisen-Phlegmone 148 f Hüftgelenkluxation – dorsale 160 f – zentrale 158 f Hüftgelenktotalendoprothese 40 f, 158 ff, 164 ff, 172 f, 184 f Hüftkopfimpression 159 Hüftkopfnekrose, posttraumatische 160 f, 168 f Hüftkopfperforation 172 f Hüftpfannenrandfraktur, dorsale 160 f Hüftprothesenluxation 166 f Humerusfraktur – diakondyläre 94 f, 101, 109 – distale 92 ff – Nervenschaden 103 – perkondyläre 94 f, 101 – subkapitale 70 f – – Heilungsstörung 80 f – suprakondyläre 103, 109 – – fehlverheilte 96 f Humeruskopf – Fraktur 70 ff – – Heilungsstörung 80 – Luxation 74 f – Mehrfragmentfraktur 72 f, 76 f – Nekrose 76 f – Prothese, Subluxation 72 f – Teilnekrose 83 Humerusosteotomie, suprakondyläre, valgisierende 97 Humeruspseudarthrose 88 f – subkapitale 81 – suprakondyläre 92 f Humerusschaftfraktur 84 ff, 88 f – dislozierte 84 f

Anhang

I Implantat 8, 27 Implantatbruch 180 f, 232 f Implantatfehllage 176 f, 236 f Implantatversagen 31, 106 f Infekt, persistierender 222 f Infektion, akute 7 f Infektpseudarthrose 196 f, 226 f Informationsgespräch 15 f Innenknöchelfraktur 238 f, 244 f Innenrotationsfehlstellung 190 f Instrumentversagen 31 Interpositionsarthrodese 246, 248 f

J Jones-Fraktur 250 f

K Kalkaneusfraktur 248 Kallusdistraktion 12 Kanavel-Zeichen 148 Karpaltunnelsyndrom 144 f Karpusluxation 145 Klavikula – Fraktur 54 ff – laterale, Zugang 63 – Pseudarthrose 54 f Kleinfragmentplatte 236 f Kniegelenk – Arthrolyse 43 – – erweiterte 44 – Endoprothese 41 – Arthrodese, septische 210 f – Empyem 210 f – Instabilität, chronische 41 f – Totalendoprothese 41, 214 f Knochendefekt 11 f Knocheninfektion 30, 226 f Knochennekrose, subchondrale 211 Knorpeltransplantation 39 Kompartmentspaltung – Ellenbeuge 105 – Unterschenkel 216 f Kompartmentsyndrom 23 f, 216 f Komplikation – intraoperative 50 – Management, Algorithmus 52 – personenbezogene 50 – Prävention 49 ff – verfahrensbezogene 50 – verletzungsbedingte 49 – Vermeidung, Stufenmanagement 5 Kompression, interfragmentäre 28 Kondylenplatte 178 ff, 182 f, 202 f Kontraktur 42 f Korrektureingriff 9 f Korrekturosteosynthese 6 f Korrekturosteotomie 44, 170, 174 f – Fibula 240 f, 246 f – Humerus, distaler 96 f – Tibiaschaft 230 f – Ulna 132 f Koxarthrose, posttrauamtische 158 f Kreuzbandersatzplastik, fehlpositionierte 206 f Kreuzbandruptur, vordere 206 f

L Längendiskrepanz 32 f Lappenplastik 11 Ligamentum anulare – Ossifikation 114 f – Plastik 117 Luxation, persistierende 34

M Maissonneuve-Fraktur 238 f Marknagel 27 Marknagelbruch 232 f Marknagelung 10 – aufgebohrte Technik 27 – unaufgebohrte Technik 27 – Verriegelung 27 Metallallergie 8, 31 f Metallentfernung 50 Metallose 32 Metatarsale-V-Basisfraktur 250 f Mikrofrakturierung 39 Mittelfußfraktur 250 f Mittelfußpseudarthrose 250 f Mittelhandfraktur, Rotationsfehlstellung 146 f Mondbeinluxation 145 Monokopfprothese 166 f Monteggia-Fraktur 112 f Morbus Sudeck 47 f, 128 f Mosaikplastik 39 Musculus extensor pollicis longus, Sehnenruptur 136 f Musculus-latissimus-dorsi-Lappen 226 ff

N Nachblutung 22 Narbe, hypertrophe 22 Narbenkeloid 22 Nervenschädigung 24, 138 f Nervus – medianus – – Kompression 144 f – – Läsion 102, 124 – radialis – – Läsion 102, 124 – – Ramus profundus, Parese 125 – – Ramus superficialis, Läsion 138 f – ulnaris, Läsion 102 f, 124


Sachverzeichnis

Olekranonfraktur 106 f Ossifikation – heterotope 46 f – periartikuläre 103, 164 f – – Ellenbogengelenk 100 f Osteitis 30 Osteosynthese – Fehleranalyse 5 – Implantat s. Implantat – instabile 200 f – Stabilität 28 Osteotomie, korrigierende s. Korrekturosteotomie

P Patella – Dysplasie 208 – Fragmentverschiebung 204 f – Mehrfragmentfraktur 204 f Patellaluxation 208 f Patellareluxation 208 f Pilon-tibiale-Fraktur 234 f Plattenosteosynthese 9, 27 – instabile 156 f Processus-coronoideus-Plastik 109 Prothesenlockerung 184 f Pseudarthrose 29, 196 f, 228 f, 234 f – atrophe 174 f, 180 f, 194 ff – avaskuläre 170 f – Femur 180 f, 194 ff, 202 f – Humeruspseudarthrose 81, 88 f, 92 f – hypertrophe 224 f – infektbedingte 196 f, 226 f – Klavikula 54 f – Mittelfuß 250 f – posttraumatische 12 – Radius 121 – Schenkelhals 170 f, 174 f – Tibia 224 f – Unterarm 120 f 6-Punkte-Management 5

Q Qualitätssicherung 14 Quengeltherapie 43

R Radioulnargelenk, distales – Fehlstellung 126 f – Inkongruenz 119, 126 f Radius, distaler, Umstellungsosteotomie 45

Radiusfraktur – distale 136 f – – Nervenschaden 138 f – – Sekundärdislokation 130 f – fehlverheilte 134 f Radiushalsfraktur 114 Radiusköpfchen – Deformierung 114 f – Fraktur 101, 103, 114 f – Luxation 112 f – Mehrfragmentfraktur 132 f – Resektion 113 ff, 132 f – Subluxation, nicht erkannte 116 f Radiusköpfchenprothese 114 f Radiuspseudarthrose 121 Radiusschaftfraktur 127 Reflexdystrophie – posttraumatische 47 f – sympathische 128 f Refraktur 12 f, 31 Reluxation 34 Reosteosynthese 6 f Repositionstechnik 26 Resektionsarthrodese 246 Retropatellararthrose 209 Reversed Hill-Sachs-Delle 75 Ringbandplastik 117 Risikoanalyse 16 f Risikobericht 17 Risk-Management 14 ff

S Schenkelhalsadduktionsfraktur 184 f – intermediäre 164 f Schenkelhalsfraktur 170 f – dislozierte 166 ff – konservativ behandelte 174 f – mediale 162 f Schenkelhalsprothese 168 f Schenkelhalspseudarthrose – atrophische 174 f – avaskuläre 170 f Schlüssellochplastik 90 f Schrauben, Plattenfixation 27 f Schraubenosteosynthese, Olekranonfraktur 106 f Schultergelenkinfekt 82 f Schultergelenkluxation 74 f – posttraumatische rezidivierende 78 f Schultergelenk-Totalendoprothese 72 f Segmenttransport 11 f, 222 f Sekundärosteosynthese 6 f Sequestrotomie 222 f Serom, postoperatives 22 Skaphoidfraktur 142 f Skaphoidpseudarthrose 142 f

Skapholunäre Dissoziation 140 f Spannungsblasen 19 Spongiosaplastik 11 f Sprunggelenk – Arthrodese 39 f, 248 f – Endoprothese 39 – Luxationsfraktur 240 f, 244 f – oberes – – Luxationsfraktur 240 f – – Resektionsarthrodese 234 f – unteres, Arthrodese 248 f Spül-Saug-Drainage 37, 210 Staphylokokkeninfektion 21 Sternoklavikulargelenk – Luxation 59 – Sprengung 58 Streckverband 26 Sudeck, Morbus 47 f, 128 f Sympathikusblockade 48 Symphysenredislokation 156 f Symphysenruptur 154 ff Syndesmoseninkongruenz 240 f Syndesmosenruptur 240 f Synovialektomie 36 f, 210 Synovialitis 35 – eitrige, akute 210

T Talokalkaneararthrose 248 Talusnekrose, posttraumatische 246 f Talussubluxation 240 ff Teilsynovialektomie 37 Thrombembolieprophylaxe 23 Thrombose 23 Tibia, distale, Umstellungsosteotomie 46 Tibiafragmentdislokation, postoperative 218 f Tibiakopf – Fraktur, bikondyläre 212 f – Mehrfragmentfraktur, bikondyläre 214 f – Umstellungsosteotomie 45 Tibiamarknagel 218 ff, 224 f, 228 f Tibiapseudarthrose, hypertrophe 224 f Tibiaschaftkorrekturosteotomie 230 f Torsionsabweichung 25 f, 32 f Trochleafragmentdislokation, sekundäre 95 Tubercule de Chaput, Fraktur 242 f Tuberculum majus, Redislokation 68 f


Anhang

O

259

260

Sachverzeichnis U

V Valgisationsosteotomie 170 – intertrochantäre 174 f Vaskularitätsschaden, traumatisch bedingter 28 Verriegelungsnagel 194 f, 200 f, 218 f, 228 f Volkmann-Fraktur 238 f, 244 f Volkmann-Kontraktur 104 f V-Phlegmone 148 f

W Weichteildefekt 20 – Deckung 10 f Weichteilinfektion 20 f Weichteilschaden 216 f, 222, 226 ff – schwerer 228 f Wundabstrichuntersuchung, bakteriologische 21 Wundheilungsstörung 19 f Wundinfektion 21 Wundrandnekrose 19

Z Zuggurtungsosteosynthese 204 f, 244 f Zugschraubenosteosynthese 238 f

Anhang

Ulnafraktur, proximale 109 Ulnaköpfchenluxation 127 Ulnaverkürzungsosteotomie 132 f Ulnavorschub 132 f – relativer 134 f Ulzeration 20 Umkehrfraktur, intertrochantäre 173, 176 f Umkippplastik, Achillessehne 252 f Umstellungsosteotomie 45 f Unterarmfehlstellung 118 f Unterarmpseudarthrose 120 f Unterarmschaftfraktur 118 ff – Nervenschaden 124 f Unterschenkel – Defektdeckung 10 ff – Defektfraktur 228 f – Fraktur 216 f

– Mehrfragmentfraktur, distale 246 f Unterschenkelschaft-Etagenfraktur 218 f Unterschenkelschaftfraktur 218 f – distale 220 f – in Fehlstellung verheilte 230 f


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