Kompendium der Tracheotomie

Eckart Klemm Andreas Nowak (Hrsg.) Kompendium der Tracheotomie Indikationen Methoden Durchführung Vermeidung und Therapie von Komplikationen Trachealchirurgie Airway-Mangement

Eckart Klemm Andreas Nowak (Hrsg.)

Kompendium der Tracheotomie Mit 156 Abbildungen und 23 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Eckart Klemm Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Plastische Operationen Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum Friedrichstraße 41 01067 Dresden Dr. med. Andreas Nowak Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum Friedrichstraße 41 01067 Dresden

ISBN 978-3-642-22644-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung und Projektmanagement: Diana Kraplow, Heidelberg Copy-Editing: Silvia Göhring, Heidelberg Cover-Design: deblik Berlin Coverabbildung: Prof. Dr. Markus Jungehülsing und Katharina Jungehülsing Satz, Zeichnungen und Reproduktion der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN 80074630 Gedruckt auf säurefreiem Papier

5141/18 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Das Buch begleitet den oft langen Weg von der Indikationsstellung und Durchführung einer Tracheotomie bis hin zu dem vom Patienten, Arzt und Logopäden ersehnten Tracheostomaverschluss. Manche Tracheotomie ist so unsachgemäß durchgeführt worden, dass das eigentliche Anliegen der Rehabilitation nach schwerer Grunderkrankung zerstört wird. Obwohl in einem sehr umfangreichen, für den Anfänger oft nur schwer durchschaubaren Schrifttum suggeriert wird, die Tracheotomie sei ein schnelles, leichtes und unverfängliches Verfahren, werden zahlreiche und nicht selten schwerste Komplikationen zu verschiedenen Zeitpunkten festgestellt, deren Verhütung und erfolgreiche Therapie in unabdingbar interdisziplinärem Management das zentrale Anliegen dieses Buches ist. Die Geschichte der Tracheotomie und Tracheostomie ist alt, und gerade deshalb verdient manches Problem hinterfragt und neu untersucht zu werden. Die Herausgeber bedanken sich bei allen Mitautoren und dem Verlag, die mit hoher Kompetenz zum Gelingen des Kompendium beigetragen haben. Eckart Klemm und Andreas Nowak Dresden, Frühjahr 2011

VII

Inhaltsverzeichnis 1

Tracheotomie wann und wo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

E. Klemm, A. Nowak

Tracheotomie – wann? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheotomie – wo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheotomie – ICU oder chirurgischer Operationssaal Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie, Kontraindikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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E. Klemm, A. Nowak

Nachteile der Langzeitintubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorteile der Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigste Gründe der Tracheotomie bei Intensivtherapiepatienten Nachteile der Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen für PDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Anatomie und Topografie in Bezug zur Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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F. Pabst, G. Haroske

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Äußere anatomische Orientierung . . . . . . . . . Anatomische Verschiebeschichten – Halsfaszien Halsmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheotomierelevante Gefäßsituation . . . . . . Kehlkopfdeszensus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Histomorphologie von Trachealspangen tracheotomierter Patienten . . . . . .

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G. Haroske

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5

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Methoden der perkutanen dilatativen Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Jungehülsing, C. Erle-Bischoff

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopie, Diaphanoskopie, Sonographie Dilatation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verfahren im Einzelnen . . . . . . . . . . . . Shelden-Tracheotomie . . . . . . . . . . . . .

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VIII

Inhaltsverzeichnis

Toye-Minitracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matthews Minikoniotomie/Minitracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . PDT nach Ciaglia I und II (»Blue Rhino«) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perkutane Spreiztracheotomie nach Schachner bzw. Griggs (GWDF) Translaryngeale Tracheotomie (TLT) nach Fantoni . . . . . . . . . . . . PDT nach Frova und Quintel (Percu-Twist) . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciaglia Blue Dolphin nach Zgoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Methoden der chirurgischen Tracheotomie/Tracheostomie . . . . . . . . . . . . . .

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S. Koscielny

Begriffsdefinition: Tracheotomie oder Tracheostomie . . . . . . . . . . . Ziel der Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ort der Tracheotomie (Operationssaal oder Intensivtherapiestation?) Durchführung des Eingriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachsorge nach der Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen der chirurgischen Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Die Koniotomie, eine lebensrettende Notfallmaßnahme . . . . . . . . . . . . . . . .

45

D. Thurnher

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberflächenanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligamentum conicum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Absolute Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relative Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arten der Koniotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methode der chirurgischen Koniotomie (Katos u. Goldenberg 2007) Methode der »Nadelkoniotomie« mittels Jet-Ventilationskatheter . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Tracheostomaverschluss: Durchführung, Fehler, Gefahren und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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M.Ch. Grasl, B.M. Erovic

Dekanülierung und Selbstverschluss Operativer Tracheostomaverschluss Erwachsene . . . . . . . . . . . . . . . . . Kinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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IX Inhaltsverzeichnis

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Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung . . . .

63

E. Klemm, A. Nowak

Intra- und perioperative Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheahinterwandverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraoperativer Verlust des Atemwegs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trachealringfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trachealstenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vermeidung und Reduktion von Komplikationen durch das Tracheotomie-Endoskop für Dilatationstracheotomien (TED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perkutane Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop, praktische Durchführung in 7 Schritten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Welche Vorteile ergeben sich für die Vermeidung und Reduktion von Komplikationen bei perkutanen Dilatationstracheotomien unter Einsatz des Tracheotomie-Endoskopes? Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10 Iatrogene Tracheaverletzungen – therapeutische Optionen . . . . . . . . . . . . . .

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A. Rolle

Einleitung . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . Therapeutische Optionen Schlussfolgerungen . . . . Literatur . . . . . . . . . . . .

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11 Operativer Therapie schwerer Trachealstenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

M. Vollrath

Ätiologie der Trachealstenosen . . . . . . . Intubationstrauma . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheotomie-Tracheostomie . . . . . . . . . Perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgie der isolierten Trachealstenose . Chirurgie der laryngotrachealen Stenose . Rekonstruktionsoperation . . . . . . . . . . . . Resektionsoperation . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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12 Tracheostomie im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

M. Vollrath

Definition: Tracheotomie – Tracheostomie Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zeitpunkt der Tracheotomie . . . . . . . . . Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraoperative Komplikationen . . . . . . . Postoperative Komplikationen . . . . . . . . Dekanülement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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X

Inhaltsverzeichnis

13 Endoluminale Schienung der Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115

O. Michel

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . Geschichtliches und Definition . Übersicht Stents . . . . . . . . . . Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . Stents auf Metallbasis . . . . . . . . Implantationstechnik . . . . . . . Indikationen und Anwendung . Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . Trachealverengungen . . . . . . . Benigne Trachealveränderungen . Maligne Trachealveränderungen . Probleme und Gefahren . . . . . Stent und Tracheotomie . . . . . . Tracheoösophageale Fistel . . . . Stent und Intubation . . . . . . . . Stent und Laser . . . . . . . . . . . . Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . Fall 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . .

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14 Tracheotomie bei erhöhtem Hirndruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127

S.-O. Kuhn, M. Wendt

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie und Pathophysiologie des Hirndrucks Perioperative Gefahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheotomie bei schwerer Hirnschädigung . . . . Fazit für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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15 Jet-Ventilation beim schwierigen Atemweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133

A. Aloy

Der erwartet schwierige Atemweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendungsmöglichkeiten der Jet-Ventilation bei obstruktiven supraglottischen bzw. glottischen oder subglottischen Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infraglottische Jet-Ventilations-Beatmungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supraglottische Jet-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der unerwartet schwierige Atemweg »cannot intubate – cannot ventilate« . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XI Inhaltsverzeichnis

16 Anästhesiologische und beatmungsmedizinische Besonderheiten bei perkutanen dilatativen Tracheotomien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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A. Nowak, E. Klemm, W. Heller

Allgemeine Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beatmung mit intermittierender Überdruckbeatmung (IPPV) zur Durchführung der PDT unter fiberoptischer Kontrolle über den Beatmungstubus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Superponierte Hochfrequenz-Jet-Ventilation (SHFJV®) als Beatmungsstrategie zur Durchführung der PDT mit endoskopischer Kontrolle über das Tracheotomie-Endoskop Wirkungsweise der SHFJV® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerätetechnik für SHFJV® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beatmungsparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikolegale Hinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse experimenteller und computerbasierter Simulationen . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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17 Interdisziplinäre Rehabilitation tracheotomierter Patienten mit neurogenen Dysphagien (ND) aus sprachtherapeutischer Perspektive . . . . . . . . . . . . . . .

161

146 147

A. Scheddin

Tracheotomie und Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie, Pathophysiologie und diagnostische Aspekte neurogener Dysphagien Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswirkungen einer Tracheotomie auf Atemsystem und Schluckakt . . . . . . . . . . Zielpfad Dekanülierung: Empfehlungen zum TK-Management bei ND . . . . . . Das interdisziplinäre Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapieziele bei unterschiedlicher Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchführungshinweise zum Trachealkanülen-Management . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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18 Trachealkanülen und Kanülenpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177

A. Fahl

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . Entscheidungsfindung . . . . . . . . . Wahl der Kanülengröße . . . . . . . . . Wahl der Kanülenlänge . . . . . . . . . . Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komponenten der Trachealkanülen . Trachealkanülen mit Cuff . . . . . . . . . Trachealkanülen ohne Cuff . . . . . . . Innenkanülen . . . . . . . . . . . . . . . . Gesiebte Trachealkanülen . . . . . . . . Sprechventile . . . . . . . . . . . . . . . . Sauerstoffanschluss . . . . . . . . . . . . Kanülenschild . . . . . . . . . . . . . . .

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XII

Inhaltsverzeichnis

Pflege von Trachealkanülen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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19 Spezielle Aspekte der Haut- und Schleimhautpflege nach Tracheotomien . . .

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U. Wollina, F. Pabst

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irritationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Probleme bei vorbestehenden Dermatosen Narben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pflegestandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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20 Geschichte der Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

195

H. Swoboda, E. Klemm

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

XIII

Autorenverzeichnis

Gruppenbild (von links nach rechts) Untere Reihe: Prof. Dr. med. Michael Vollrath

(Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde) Peter-Nonnenmühlen-Allee 11a 41063 Mönchengladbach

Prof. Dr. med. Alexander Aloy

Univ. Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Allgemeines Krankenhaus Währinger Gürtel 18–20 A-1090 Wien, Österreich

Dr. med. Andreas Nowak

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum Friedrichstraße 41 01067 Dresden

Prof. Dr. med. Matthäus Ch. Grasl

Univ. HNO-Klinik Wien Allgemeines Krankenhaus Währinger Gürtel 18–20 A-1090 Wien, Österreich Prof. Dr. med. Sven Koscielny

Prof. Dr. med. Eckart Klemm

Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Plastische Operationen Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum Friedrichstraße 41 01067 Dresden

Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Universitätsklinikum Jena Lessingstraße 2 07740 Jena Prof. Dr. med. Axel Rolle

Klinik für Thoraxchirurgie Fachkrankenhaus Coswig GmbH Neucoswiger Straße 21 01640 Coswig

XIV

Autorenverzeichnis

Obere Reihe: Prof. Dr. med. Friedemann Pabst

Nicht im Bild: Almuth Scheddin

Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Plastische Operationen Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum Friedrichstraße 41 01067 Dresden

Logopädin/Supervisorin Neurologische Rehabilitationsklinik, Kliniken Beelitz GmbH Paracelsusring 6A 14547 Beelitz-Heilstätten Prof. Dr. med. Dietmar Thurnher

Prof. Dr. med. Uwe Wollina

Klinik für Dermatologie und Allergologie Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum Friedrichstr. 41 01067 Dresden Prof. Dr. med. Gunter Haroske

Institut für Pathologie »Georg Schmorl« Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum Friedrichstraße 41 01067 Dresden

Univ. HNO-Klinik Wien Allgemeines Krankenhaus Währinger Gürtel 18–20 A-1090 Wien, Österreich Dr. med. Sven-Olaf Kuhn

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum der Ernst-Moritz-ArndtUniversität Greifswald Friedrich-Loeffler-Straße 23b 17475 Greifswald Prof. Dr. med. Michael Wendt

Afdelingshoofd, dienst KNO, Universitair Ziekenhuis Vrije Universiteit Brussel (VUB) ZU-VUB – Laarbeeklaan 101 B-1090 Brüssel, Belgien

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum der Ernst-Moritz-ArndtUniversität Greifswald Friedrich-Loeffler-Straße 23b 17475 Greifswald

Andreas Fahl

Prof. Dr. med. Boban M. Erovic

Geschäftsführer der Andreas Fahl Medizintechnik – Vertrieb GmbH August-Horch-Straße 4a 51149 Köln

Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery University of Toronto 200 Elizabeth Street Toronto, ON M5G 2C4, Ontario, Canada

Prof. Dr. med. Olaf Michel

Prof. Dr.-Ing. habil. Winfried Heller

Hochschule für Technik und Wirtschaft Dresden Fachbereich Maschinenbau/Verfahrenstechnik Friedrich-List-Platz 1 01069 Dresden

Dr. med. Christoph Erle-Bischoff

Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH Charlottenstraße 72 14467 Potsdam

Prof. Dr. med. Markus Jungehülsing

Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH Charlottenstraße 72 14467 Potsdam

Prof. Dr. med. Herwig Swoboda

Hals-, Nasen-, Ohren-Abteilung Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Wolkersbergenstraße 1 A-1130 Wien, Österreich

XV

Abkürzungsverzeichnis CBF CO2 COPD CPP CVR ETCO2 fHF FiO2 FjetO2 fNF HF HFJV Hz I:E ICP ICU IPPV ITN LTR MAP mbar NAPS NF O2 OCT p paCO2 p aO 2 PAW PCTR PDT PEEP pHF pNF SHFJV SHT SpO2 T TK TED V Vt ZVD

Zerebraler Blutfluss Kohlendioxid Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Zerebraler Perfusionsdruck Zerebrovaskulärer Widerstand Endtidale Kohlendioxidkonzentration Jet-Frequenz an der Hochfrequenzdüse Inspiratorische Sauerstoffkonzentration Sauerstoffkonzentration des aus der Jet-Düse austretenden Gases Jet-Frequenz an der Niederfrequenzdüse Hochfrequenz Hochfrequenz-Jet-Ventilation Hertz Inspiration : Exspiration Intrakranieller Druck Intensive Care Unit = Intensivtherapiestation Intermittierende Überdruckbeatmung Intubationsnarkose Laryngotracheale Rekontruktion Mittlerer arterieller Druck Millibar »nurse administered propofol sedation« = Propofol-Applikation zur Sedierung durch Pflegepersonal Normofrequenz Sauerstoff Offen-chirurgische Tracheotomie Druck Arterieller Kohlendioxidpartialdruck Arterieller Sauerstoffpartialdruck Atemwegsdruck Partielle krikotracheale Resektion perkutane dilatative Tracheotomie Positiver endexspiratorischer Druck Arbeitsdruck an der Hochfrequenzdüse Arbeitsdruck an der Niederfrequenzdüse Superponierte Hochfrequenz-Jet-Ventilation Schädelhirntrauma Sauerstoffsättigung des peripheren Blutes Temperatur Trachealkanüle Tracheotomieendoskop für Dilatationstracheotomien Volumen Tidalvolumen Zentralvenöser Druck

1 Tracheotomie wann und wo? E. Klemm, A. Nowak

Tracheotomie – wann? Tracheotomie – wo?

–2

–2

Tracheotomie – ICU oder chirurgischer Operationssaal? Literatur

–3

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_1, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

–2

2

1

Kapitel 1 · Tracheotomie wann und wo?

Tracheotomie – wann? In einer Metaanalyse stellten Griffiths et al. (2005) fest, dass unter 15.950 Mitteilungen zur Tracheotomie nur 5 Studien brauchbar waren, um spezielle Fragen tendenziell zu beantworten. Sie empfehlen eine frühzeitige Tracheotomie innerhalb der ersten 7 Tage nach Intubation, wodurch die gesamte Beatmungsdauer reduziert werden kann. In einer randomisierten Studie an Polytraumapatienten konnten Barquist et al. (2006) keine Vorteile zwischen Frühtracheotomien um den 8. Tag und Spättracheotomien um den 35. Tag bezüglich der Dauer, der Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien sowie der Gesamtbeatmungsdauer feststellen. Tendenziell übereinstimmend empfehlen Dunham und Ransom (2006) sowie Chintamani et al. (2005) eine frühe Tracheotomie um den 5. bis 10. Tag bei schweren Hirnverletzungen und gedeckten Schädeltraumen, wobei der chirurgischen Tracheotomie der Vorzug gegeben wird. Rumbak et al. (2004) stellten in einer prospektiv randomisierten Studie bei Frühtracheotomien innerhalb von 2 Tagen gegenüber Tracheotomien nach 14 bis 16 Tagen signifikant geringere Mortalitätsraten, Verkürzungen des Intensivtherapieaufenthalts, Reduktionen des Sedierungsbedarfs und verminderte Pneumonieraten fest. Flaatten et al. (2006) ermittelten bei einer frühen Tracheotomie innerhalb von 6 Tagen eine signifikant höhere Überlebensrate nach 1 Jahr gegenüber nichttracheotomierten Intensivpatienten. Terragni et al. (2010) kommen nach einer randomisierten kontrollierten multizentrischen Studie zu dem Ergebnis, dass eine frühe Tracheotomie (nach 6 bis 8 Tagen) gegenüber einer Spättracheotomie (nach 13 bis 15 Tagen) keine signifikanten Vorteile bezüglich einer ventilatorassoziierten Pneumonie zeigte, hingegen ein Drittel der Patienten durch die PDT Komplikationen erlitten, weshalb sich bei späterer Indikationsstellung zur Tracheotomie insgesamt weniger Tracheotomien als erforderlich zeigten. Gründling und Quintel (2005) empfehlen, bei zu erwartender Beatmungsdauer über 21 Tage, eine Tracheotomie so früh wie möglich durchzuführen. Bei zu erwartender Beatmungsdauer bis zu 10 Tagen ist eine Langzeitintubation zu bevorzugen.

Koscielny und Guntinas-Lichius (2009) vertreten eine Tracheotomieindikation bei einer erwartungsgemäßen Beatmungsdauer von 10 bis 21 Tagen. Da der Hilfseingriff »Tracheotomie« durchaus auch medikolegale Aspekte hat, sei die Feststellung von Byhahn (2008) zitiert, die auch heute noch Gültigkeit hat: »Ungeachtet dessen, dass in den vergangenen Jahrzehnten eine Vielzahl klinischer und experimenteller Arbeiten zur Tracheotomie in der Intensivmedizin publiziert wurde, existieren noch immer keine evidenzbasierten Empfehlungen über den optimalen Zeitpunkt dieses Eingriffs.« Der Zeitpunkt einer elektiven Tracheotomie bleibt unter Abwägung von Risiken und Erfolgsaussichten eine individuelle Einzelentscheidung. Die gegenwärtige Datenlage erlaubt keine einheitliche Empfehlung bezüglich optimaler Tracheotomiezeitpunkte für dauerbeatmete Intensivtherapiepatienten.

Tracheotomie – wo? In früheren Lehrbüchern und Mitteilungen wurde unterteilt in hohe, mittlere und tiefe Tracheotomie. Diese Einteilung ist obsolet, gleichermaßen die frühere Empfehlung, 1 cm unter dem Ringknorpel zu tracheotomieren (7 Kap. 3, »Anatomie und Topographie in Bezug zur Tracheotomie«). Richtig ist der Hinweis von Dost und Jahnke (1997), perkutane Dilatationstracheotomien 2 cm unter dem Ringknorpel durchzuführen. Der sicherste Ort der Tracheotomie liegt zwischen der 2. bis 4. Trachealspange. Die innere Anatomie der Trachea und die äußere Anatomie des Halses sind von gleich großer Bedeutung.

Tracheotomie – ICU oder chirurgischer Operationssaal? Aus einer Umfrage von Kluge et al. (2008) bei 513 Intensivtherapiestationen ließ sich erkennen, dass

3 Literatur

86% der PDT auf Intensivtherapiestationen durchgeführt werden und 72% der chirurgischen Tracheotomien in Operationssälen. Die Frage, in welcher Örtlichkeit eine Tracheotomie durchgeführt werden sollte, hängt von der Komplikationsdichte der verschiedenen Methoden ab. Die Datenlage ist widersprüchlich: Während Higgins und Punthakee (2007) einen Trend zu geringerer Komplikationsdichte mit besserer Kosteneffektivität bei der PDT sehen, kommen Oliver et al. (2007) in einer Metaanalyse zu einer höheren Komplikationsdichte von Frühkomplikationen bei PDT gegenüber chirurgischen Tracheotomien mit Durchführung sowohl im Operationssaal als auch bei Durchführung in ICU. Bei bautechnischen Konzeptionen von ICUs sollte ein Eingriffsraum mit chirurgischer und endoskopischer Minimalausstattung integriert sein, was sich im Klinikum Dresden-Friedrichstadt u. a. für das Management von Tracheotomien sehr bewährt hat (Neubau 2007). Je größer die Multimorbidität, umso mehr sollte interdisziplinär die Art und der Ort für eine Tracheotomie vorrangig nach medizinischen Kriterien festgelegt werden.

Literatur Byhahn CH (2008) Tracheotomie in der Intensivmedizin. Intensivmedizin up2date 4: 273–286 Chintamani, Khanna J, Singh JP, Kulshreshtha P, Kalra P, Priyambada B, Mohil RS, Bhatnagar D (2005) Early tracheostomy in closed head injuries: experience at a tertiary center in a developing country – a prospective study. BMC Emerg Med 5: 8 Dost P, Jahnke, K (1997) Die endoskopisch kontrollierte dilatative Punktionstracheotomie. HNO 45: 724–731 Dunham CM, Ransom KJ (2006) Assessment of early tracheostomy in trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Am Surg 72: 276–281 Flaatten H, Gjerde S, Heimdal JH, Aardal S (2006) The effect of tracheostomy on outcome in intensive care unit patients. Acta Anaesthesiol Scand 50: 92–98 Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD (2005) Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation: BMJ 330: 1243–1247 Gründling M, Quintel M (2005) Perkutane Dilatationstracheotomie. Anaesthesist 54: 929–944

1

Higgins KM, Punthakee X (2007) Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope 117: 447–454 Kluge, S, Baumann HJ, Maier C, Klose H, Meyer A, Nierhaus A, Kreymann G (2008) Tracheostomy in the intensive care unit: a nationwide survey. Anesth Analg 107: 1639–1643 Koscielny S, Guntinas-Lichius O (2009) Update zur perkutanen Dilatationstracheotomie: Indikation, Grenzen und Komplikationsmanagement. HNO 57: 1291–1300 Oliver ER, Gist A, Gillespie MB (2007) Percutaneous versus surgical tracheotomy: an updated meta-analysis. Laryngoscope 117: 1570–1575 Rumbak M, Newton M, Truncale T et al. (2004) A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged tranlaryngeal intubation in critically ill medical patients. Crit Care Med 32: 1689–1694

2 Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie, Kontraindikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie E. Klemm, A. Nowak

Nachteile der Langzeitintubation Vorteile der Tracheotomie

–6

–6

Häufigste Gründe der Tracheotomie bei Intensivtherapiepatienten – 6 Nachteile der Tracheotomie

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Kontraindikationen für PDT

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E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_2, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

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Kapitel 2 · Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie, Kontraindikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie

Nachteile der Langzeitintubation

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Die Stimmlippenebene ist physiologisch die engste Stelle im Atemrohr des Menschen, und der Ringknorpel ist durch seine geschlossene Formation nicht dehnbar und bei Verletzungen der Schleimhaut mit Entzündungsreaktionen disponiert für spätere reaktive Trachealstenosen. Reibeeffekte an den Kehlkopfstrukturen durch Schluck- und Hustenreflexe sowie Tubusreibungen bei notwendigen Lage- und Lagerungsveränderungen von Intensivpatienten und Tubuswechsel selbst können schon frühzeitig nach wenigen Tagen zu Ödemen, Ulzerationen, Einblutungen und mechanischen Irritationen der empfindlichen Kehlkopfstrukturen mit Begünstigung von Granulombildungen besonders im Aryknorpelbereich, eingeschlossen spätere Synechienbildungen mit Ausbildung glottischer und subglottischer Trachealstenosen, führen. Eine sorgfältig ausgeführte Tracheotomie schützt die Kehlkopfstrukturen vor Langzeitintubationsschäden. Nach jeder prolongierten Intubation und Langzeitintubation besteht die endoskopische Kontrollpflicht des Kehlkopfes, optimal mit flexiblen Endoskopen oder mit starren Winkeloptiken.

Vorteile der Tracheotomie 4 Direkter Zugang zu den unteren Luftwegen 4 Reduktion des Atemwiderstands und der Atemarbeit 4 Anatomische Totraumreduktion für untere Atemwege 4 Aspirationsschutz 4 Erleichterter Anschluss von Geräten 4 Erleichterung von Lagerungsproblemen 4 Gesicherter Atemweg bei oropharyngealen und laryngealen Tumoren 4 Prophylaxe einer bakteriellen Fokusbildung infolge von Sinusitisentstehung 4 Prophylaxe von Intubationsschäden (Ulzera, Nekrosen, Stimmbandgranulome, nasopharyngeale Infektionen)

4 Geringerer Bedarf an Analgosedativa 4 Verkürzung des Weaning

Häufigste Gründe der Tracheotomie bei Intensivtherapiepatienten 4 Voraussichtliche Langzeitbeatmung 4 Verschlechterung der pulmonalen Funktionen 4 Erschwertes Weaning

Nachteile der Tracheotomie 4 Ausfall physiologischer Mechanismen (Entstaubung, Anfeuchtung, Anwärmung der Atemluft) 4 Ausschaltung der Glottis als Druck- und Pressventil 4 Operationstraumen (Gewebedefekte, Blutungen, Infektionen) bei Anlage und Verschluss 4 Traumen durch Tuben/Kanülen (Ulzerationen, Blutungen, tracheoösophageale Fisteln, Pneumothorax, Hautemphysem) 4 Gefahr der Kanülendislokation und Kanülenobstruktion 4 Disposition zu späteren Trachealstenosen 4 Psychische Alteration (Verlust des Riechvermögens und konsekutiv des Schmeckvermögens, Verlust von Stimme/Sprache) 4 Behinderung aktives Schnauben (Totraum obere Atemwege) 4 Schluckstörungen

Kontraindikationen für PDT 4 4 4 4

Kindertracheotomien Notfalltracheotomien Patient mit primär schwieriger Intubation Primär kritische Oxigenierungsparameter ohne kardiopulmonale Reserven 4 Anatomische Besonderheiten (große Struma, HWS-Veränderungen, M. Bechterew, Tracheomalazie, Descensus laryngis, hoch stehender Truncus brachiocephalicus) 4 Instabile HWS, HWS-Frakturen, fixierte HWS 4 Phlegmonöse Halsentzündungen

7 Kontraindikationen für PDT

4 Zustand nach Neck Dissection und Strahlentherapie 4 Re-Tracheotomien bei vorbestehenden endoskopisch gesicherten Alterationen 4 Stenosen der oberen Atemwege 4 Oropharyngeale maligne Tumoren (besonders TLT nach N. Fantoni) wegen Gefahr von Impfmetastasen 4 Zu erwartende schwere neurologische Defizite auf Dauer (doppelseitige Rekurrensparesen, Schluckstörungen, Aspirationsneigungen) 4 Hochgradige Blutgerinnungsstörung mit Spontanblutungen 4 Adipositas per magna 4 Fehlende Erfahrungen und technische Voraussetzungen (z. B. Bronchoskopie) sowie ungenügende personelle Ressourcen

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3 Anatomie und Topografie in Bezug zur Tracheotomie F. Pabst, G. Haroske

Einleitung

– 10

Äußere anatomische Orientierung

– 10

Anatomische Verschiebeschichten – Halsfaszien Halsmuskulatur Schilddrüse Trachea

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Tracheotomierelevante Gefäßsituation Kehlkopfdeszensus Literatur

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E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_3, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

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Kapitel 3 · Anatomie und Topografie in Bezug zur Tracheotomie

Einleitung

3

Dargestellt werden hier ausschließlich die anatomischen Aspekte, die für die verschiedenen Formen der Tracheotomie in Bezug auf chirurgisches Vorgehen und Komplikationsvermeidung von Relevanz sind. Eine erschöpfende anatomische Betrachtung der Region wird nicht angestrebt. Die folgenden Ausführungen beziehen sich in erster Linie auf anatomische Aspekte mit Bedeutung für die offene chirurgische Tracheotomie (OCT), perkutan-dilatative Tracheotomie (PDT) und die als Notfalleingriff geltende Koniotomie.

Äußere anatomische Orientierung Die Tracheotomie wird regelhaft mit retroflektiertem Kopf durchgeführt. Dies gilt sowohl für die OCT als auch für die PDT sowie für Notfalleingriffe (Koniotomie). Durch die Überstreckung des Kopfes, die ggf. noch durch eine Unterpolsterung der Schulterregion verstärkt werden kann, ergeben sich drei Vorteile: 1. Es resultiert eine verbesserte Darstellung und Palpationsfähigkeit der äußeren Landmarken (Incisura thyroidea superior, Ringknorpel, Fossa jugularis mit Oberkante des Manubrium sterni und ggf. Schilddrüse). 2. Der Larynx wird aufgrund seiner band- und muskelvermittelten Aufhängung durch die Retroflexion nach kranial gezogen; dadurch wird die mit dem Larynx verbundene Trachea ebenfalls kranial verlagert. Folglich wird ein größerer Teil der (zervikalen) Trachea chirurgisch zugänglich. 3. Außerdem erzielt man durch diese Lagerung eine Ventralverlagerung der Trachea, die das chirurgische Vorgehen ebenfalls erleichtert.

Anatomische Verschiebeschichten – Halsfaszien Am Hals existieren anatomische Verschiebeschichten in Form der Fascia cervicalis (. Abb. 3.1), die in Blätter geteilt ist (Krmpotic-Nemanic et al. 1988): 1. Das oberflächliche Blatt der Halsfaszie (Lamina superficialis) liegt unter Haut, Unterhaut und Platysma und erstreckt sich vom Vorderrand des Unterkiefers zur Clavikula und zum Manubrium sterni. Musculus sternocleidomastoideus und M. trapezius werden von ihr umhüllt. 2. Das mittlere Blatt (Lamina praetrachealis) umhüllt die supra- und infrahyoidale Muskulatur, inseriert am Zungenbein, erstreckt sich über den Larynx, schließt die Schilddrüse ein und setzt sich auf der Trachea fort bis zur posterioren Sternumoberkante und lateral zur Clavikula und Scapula. An der Prominentia laryngis (mediane Schildknorpeloberkante) fusionieren oberflächliches und mittleres Faszienblatt. Der Raum zwischen oberflächlichem und mittlerem Faszienblatt wird auch als prätrachealer Raum bezeichnet. 3. Das tiefe Blatt (Lamina praevertebralis) liegt zwischen Wirbelsäule einerseits und den pharyngealen Konstriktormuskeln bzw. dem Ösophagus andererseits. Es umhüllt die Scalenusmuskulatur, den Truncus sympathicus und den N. phrenicus.

Eine Koniotomie wird zwischen Schildknorpelunterkante und Ringknorpeloberkante ausgeführt; eine Tracheotomie (OCT und PDT) soll regelhaft zwischen 2. und 4. Trachealspange angelegt werden.

Die beschriebenen Verschiebeschichten ermöglichen im Zusammenwirken mit der Muskulatur Bewegungen von Larynx und Trachea in kraniokaudaler Richtung. Dies ist für physiologische Vorgänge wie Schlucken und Sprechen, aber auch für die beschriebene Kranialverlagerung der Trachea bei der Lagerung zur Tracheotomie von Bedeutung. Bei einer Tracheotomie werden die Faszienblätter durchbrochen; das kann sich auf die physiologische Mobilität des laryngotrachealen Komplexes negativ auswirken (postoperative Schluckstörung).

Lagerung mit rekliniertem Kopf erleichtert die korrekte Identifizierung der chirurgischen Landmarken.

Die Halsfaszie mit ihren Blättern vermittelt die physiologisch wichtige vertikale Mobilität des laryngotrachealen Komplexes.

11 Halsmuskulatur

3

. Abb. 3.1 Faszien des Halses. (Aus: Tillmann 2010, S. 154)

Halsmuskulatur Von chirurgischer Relevanz sind die Mm. sternocleidomastoidei, die gerade Halsmuskulatur (Synonyma: »strap muscles«, infrahyoidale Muskeln) sowie die Mm. cricothyroidei (. Abb. 3.2). Ihre physiologische Funktion besteht in Kopfwendung (Mm. sternocleidomastoidei), vertikaler Mobilität des laryngotrachealen Komplexes (gerade Halsmuskulatur) und Spannung der Plica vocalis (Mm. cricothyroidei). Die Mm. sternocleidomastoidei entspringen mit ihrem Caput sternale beidseits am Sternum und ergeben so einen nach oben offenen V-förmigen

Raum, dessen unteren Anteil die Fossa jugularis bildet. Diese Muskeln begrenzen den Operationssitus bei der Tracheotomie nach lateral. Die Mm. sternohyoidei und der Venter superior des M. omohyoideus bilden die oberflächliche Schicht der geraden Halsmuskulatur. Mit der unmittelbar darunter gelegenen tiefen Schicht der geraden Halsmuskulatur, die aus den Mm. sternothyroidei besteht, können sie bei der OCT nach lateral verlagert werden. Dies geschieht durch eine vertikale Inzision in der rapheartigen Mittellinie zwischen den Muskeln, deren Gefäßarmut ein weitgehend blutungsfreies Präparieren ermöglicht. Bei der Koniotomie verdienen die Mm. cricothyroidei Aufmerksamkeit: Ihre Pars rec-

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Kapitel 3 · Anatomie und Topografie in Bezug zur Tracheotomie

3

. Abb. 3.2 Halsmuskeln, Ansicht von vorn. (Aus: Tillmann 2010, S. 149)

ta liegt dem bei der Koniotomie zu durchtrennenden Lig. cricothyroideum unmittelbar seitlich an. Eine Verletzung dieses Muskels bedingt den Verlust seiner Spannungsfunktion für die Plica vocalis. Daraus ergibt sich eine Einschränkung der phonatorischen Funktion des Kehlkopfes; das Singen und Sprechen in erhöhter Stimmlage kann eingeschränkt sein.

Die Schonung der geraden Halsmuskulatur durch Beiseitedrängen bei der OCT und durch exakte Identifikation der Mittellinie bei der PDT beugt postoperativen Funktionsstörungen (Blutungen und Schluckstörungen) vor.

13 Trachea

3

Schilddrüse Die Schilddrüse steht in enger Lagebeziehung zu Larynx und Trachea. Ihre beiden Seitenlappen erreichen lateral den Schildknorpel, ihr Mittellappen (Isthmus) überlagert die Trachealvorderwand etwa in Höhe der 2. bis 4. Trachealspange. Gelegentlich kann ein Lobus pyramidalis als entwicklungsgeschichtliches Rudiment vom Isthmus aus nach kranial ziehend beobachtet werden. Schilddrüsenpathologien gehen häufig mit einer teils asymmetrischen Vergrößerung des Organs einher. In anatomisch-topografischer Hinsicht können daraus drei Besonderheiten resultieren: 1. Der bei der Tracheotomie zu durchtrennende prätracheale Schilddrüsenanteil kann eine deutliche Volumenvermehrung erfahren. 2. Durch asymmetrisches Schilddrüsenwachstum kann es zu Lateralverlagerungen der Trachea kommen, die insbesondere für die PDT relevant sind, da hier eine streng mittige Punktion der Trachealvorderwand von entscheidender Bedeutung für die Risikominimierung des Eingriffs ist (. Abb. 3.3). Deshalb ist zu Recht die Diaphanoskopie von endotracheal her eine Conditio sine qua non bei der PDT. Die Diaphanoskopie kann mittels flexibler Optiken gut, mittels starrer Optiken und Leuchtstäben wie beim Tracheotomieendoskop für Dilatationstracheotomien (TED) nach Klemm sehr gut realisiert werden (Klemm 2008). 3. Das Schilddrüsenwachstum kann eine kompressive Wirkung auf die Trachea haben. Dadurch kann es zu druckbedingten atrophisierenden Wirkungen auf die Trachealwand mit den Folgen einer trachealen Instabilität (Kollapssyndrom) und einer atmungsrelevanten Lumeneinengung kommen, die in ihrer Maximalvariante als sog. »Säbelscheidentrachea« imponiert (. Abb. 3.4). Die Schilddrüse als hoch stoffwechselaktives Organ verfügt über eine starke Durchblutung. Da bei einer Tracheotomie in loco typico regelhaft der Isthmus durchtrennt werden muss, ist die Vermeidung von Blutungskomplikationen aus der Schilddrüse durch sachgerechte chirurgische Blutstillung bei der OCT bzw. optimale Blutungsprävention bei der PDT von

. Abb. 3.3 Lateralverlagerung der Trachea durch einen Tumor der Schilddrüse, CT-Schnittbild

. Abb. 3.4 Trachealkompression durch Struma, CT-Schnittbild

hoher Bedeutung (zur Blutversorgung der Schilddrüse s. unten). Die häufigen Variationen der Schilddrüsenanatomie in Form und Größe beeinflussen entscheidend die Lage und damit die chirurgische Zugänglichkeit der zervikalen Trachea.

Trachea Die Trachea nimmt als unpaares Organ eine Ausnahmestellung ein: Bei allen chirurgischen Manipulationen muss bedacht werden, dass zwischen

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3

Kapitel 3 · Anatomie und Topografie in Bezug zur Tracheotomie

oberen und unteren Atemwegen nur diese eine luftführende Verbindung existiert. Der gefürchtete »Verlust des Atemwegs« ist eine mögliche Komplikation von interventionellen Handlungen wie z. B. der Tracheotomie. Die Trachea besteht aus etwa 16 bis 20 Cartilagines tracheales, hyalinen hufeisenförmigen Knorpelspangen, die das Stützgerüst dieses Luftwegeabschnitts bilden. Dorsal sind die Knorpelspangen durch die Paries membranaceus verbunden. In der dorsalen Wand ist der M. trachealis eingebettet. Zwischen den benachbarten Knorpelspangen befinden sich Bindegewebsflächen aus kollagenen und elastischen Fasern, die als Lig. annularia bezeichnet werden. Kranial ist die Trachea bindegewebig am Ringknorpel (der einzigen komplett ringförmig aufgebauten und damit maximal stabilen Struktur des Atemwegs) angeheftet, das kaudale Ende stellt die Bifurcatio tracheae mit ihrem Mittelsporn, der Carina tracheae dar. Die Innenauskleidung der Trachea, die Tunica mucosa, besteht aus respiratorischem Epithel und in dieses eingebetteten gemischten Drüsen. Deskriptiv-anatomisch teilt man die Trachea in eine Pars cervicalis und eine Pars thoracica ein. Die Gesamtlänge beider Teile beträgt bei Frauen ca. 10 cm, bei Männern ca. 12 cm (Lang 1995). Von besonderer Bedeutung für die Tracheotomie ist die Form der Trachealspangen. In . Abb. 3.5 wird deutlich, dass die Cartilagines tracheales häufig inkomplett sind, miteinander fusioniert oder gegabelt mit einer oder mehreren unregelmäßigen Öffnungen (Lang 1995). Außerdem sind die kranialen Spangen nicht selten untereinander und/oder mit dem Ringknorpel verwachsen. Sektionsbefunde zeigten bei 42 Obduktionen Fusionen von erster Trachealspange und Ringknorpel in 35% und zwischen erster und dritter Trachealspange in 60–100% (Schneider et al. 1997). Mit zunehmendem Alter zeigt sich ein Umbau der Knorpelspangen durch Verknöcherungszonen ab dem 30. Lebensjahr (Stöhr et al. 1963). Die Gefahr, dass bei einer PDT die Punktion in Verknöcherungszonen erfolgt und daraus eine Trachealspangenfraktur resultiert, ist altersunabhängig. Dem damit verbundenen Risiko der späteren Entwicklung einer Trachealstenose kann durch sofortige Frakturreposition oder Abtragung der intraluminal dislozierten Spangenanteile

begegnet werden (Klemm 2008). Die Gewebevielfalt von Trachealspangen ist in Kap. 4, »Histomorphologie von Trachealspangen tracheotomierter Patienten«, dargestellt. Asymmetrie der Trachealspangen ist die Norm, Verknöcherungen der Knorpelspangen sind in allen Altersgruppen anzutreffen.

Die Tracheotomie sollte zwischen 2. und 4. Trachealspange angelegt werden, unabhängig davon ob sie als OCT oder PDT ausgeführt wird. Diese Empfehlung resultiert aus zwei Überlegungen: Eine weiter kranial angelegte Tracheotomie kann zu einer mechanischen Mitbeteiligung des Ringknorpels führen. Entzündliche Reaktionen führen zu Ossifikationsprozessen mit der konsekutiven Entwicklung von suprastomalen Ringknorpelstenosen (van Heurn et al. 1996). Weiter kaudal angelegte Tracheotomien erhöhen das Risiko für Komplikationen in der Pars thoracica wie z. B. Trunkusarrosionsblutungen (s. unten). Als äußere Landmarke für die Lage der 2. bis 4. Trachealspange steht in erster Linie der in aller Regel palpable Ringknorpel zur Verfügung. In älteren Publikationen wird empfohlen, die PDT 1 cm unter dem Ringknorpel durchzuführen. Begründet wird dies damit, dass in dieser Region die 2. bis 4. Trachealspange liege (Walz u. Eigler 1996). Untersuchungen am Institut für Pathologie »Georg Schmorl« des Klinikums Dresden-Friedrichstadt zeigten an 65 obduzierten Personen mit einer Körpergröße von 161–175 cm, dass bei einer Punktion 1 cm unterhalb des Ringknorpels die Verletzungswahrscheinlichkeit für die erste und zweite Trachealspange bei 38% liegt (Klemm et al. 2007). Deshalb ist der Empfehlung zu folgen, die PDT 2 cm unterhalb des Ringknorpels auszuführen (Dost u. Jahnke 1997). Die Empfehlung, die Tracheotomie zwischen der 2. und 4. Trachealspange auszuführen, bedeutet für die PDT in aller Regel eine Punktion 2 cm unterhalb des Ringknorpels.

15 Tracheotomierelevante Gefäßsituation

3

. Abb. 3.5 Kehlkopf, Trachea und Bronchialbaum, Ansicht von vorn. (Aus: Tillmann 2010, S. 260)

Tracheotomierelevante Gefäßsituation In Bezug auf die verschiedenen Tracheotomieformen ist die Kenntnis der Gefäßsituation im Situs aus zwei Gründen bedeutsam: Erstens können durch adäquate, der Gefäßsituation angepasste Präparationstechniken intraoperative Blutungen minimiert werden. Zweitens können postoperative Blutungs- und andere Komplikationen durch Kenntnisse der Be-

sonderheiten der zervikalen Blutversorgung vermieden werden. Für die Tracheotomie bedeutsam sind folgende Gefäßsituationen: 1. die arterielle und venöse Versorgung der Schilddrüse, 2. die arterielle Versorgung der Trachea, 3. die Nachbarschaftsbeziehung zum Truncus brachiocephalicus.

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Kapitel 3 · Anatomie und Topografie in Bezug zur Tracheotomie

Zu 1. Die arterielle Versorgung erfolgt über 4 bis 5

3

Arterien: 4 die paarige A. thyroidea superior mit einem Endast zum Kehlkopf (A. laryngea superior) aus der A. carotis externa, 4 die paarige A. thyroidea inferior mit einem Endast zum Kehlkopf (A. laryngea inferior) aus demTruncus thyrocervicalis, 4 die unpaare A. thyroidea ima, aus der Aorta oder dem Truncus brachiocephalicus entspringend und in etwa 12% vorkommend (Röher 2001). Letztere kann direkt über der Trachealvorderwand zum Isthmus ziehen und so bei der Tracheotomie Anlass zu schweren Blutungen geben. Praktisch wichtiger für Blutungskomplikationen sind die venösen Abflüsse der Schilddrüse, die beträchtliche Varianz zeigen (Krmpotic-Nemanic et al. 1988). Der Abfluss erfolgt gemeinsam mit den laryngealen Venen über die paarige V. thyroidea superior, V. thyroidea media und V. thyroidea inferior. Am unteren Schilddrüsenpol bilden die Venen den Plexus thyroideus impar, der späte postoperative Blutungen z. B. durch kanülenbedingte Arrosion auslösen kann. Diese Gefahr besteht auch für die Venen, die oberflächlicher unterhalb der Lamina superficialis der Halsfaszie (s. oben) im Jugulum liegen und hier den Arcus venosus juguli, eine Verbindung zwischen den Vv. jugulares anteriores, bilden.

. Abb. 3.6 Arrosionsblutung des Truncus brachiocephalicus durch Trachealkanüle, Angio-CT-Darstellung

Zu 2. Die arterielle Versorgung der zervikalen Trachea wird durch segmental angeordnete Rami tracheales aus der A. thyroidea inferior und den Aa. bronchiales gewährleistet. Diese Äste treten jeweils lateral in die Trachealwandung ein. Eine zu ausgiebige Dissektion der Trachea nach lateral kann deren Ernährung kompromittieren und damit zur Entwicklung von Trachealstenosen beitragen. Perfusionsstörungen in der trachealen Blutversorgung können auch durch zu hohe Drücke im Cuff des Endotrachealtubus bzw. der Kanüle hervorgerufen werden. Mögliche Folgen sind Nekrosen der Tunica mucosa sowie des Paries membranaceus mit der konsekutiven Ausbildung von Stenosen und tracheoösophagealen Fisteln.

Kehlkopfdeszensus

Zu 3. Die Lage des Truncus brachiocephalicus im

prätrachealen Raum zwischen Sternum und Trachea

kann zu Blutungskomplikationen durch Ausbildung einer arteriotrachealen Fistel führen (. Abb. 3.6; Acklin u. Furrer 2010). Der Pathomechanismus ist wohl am ehesten in einer Cuffdruck-bedingten Lazeration von Tracheal- und Gefäßwand zu suchen, da der Trunkus durch das feste Widerlager des Sternums keine weitere Ausweichmöglichkeit nach ventral hat. Blutungen sind die häufigste Ursache für Frühund Spätkomplikationen bei Tracheotomien.

Der sog. Descensus laryngis ist sowohl ein phylogenetisches als auch ein ontogenetisches Faktum: Im Verlaufe der Stammesgeschichte der Säugetiere sinkt der Kehlkopf in Relation zur Halswirbelsäule ab. Physiologische Folge ist eine Vergrößerung des Vokaltrakts mit der Möglichkeit einer differenzierteren Artikulation. Negativ wirkt sich die höhere Kollapsibilität aus (und damit die Chance zur Entwicklung einer obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörung). Im Verlauf der Individualentwicklung steht der Schildknorpel beim Säugling etwa in Höhe des 3. Halswirbelkörpers; beim Erwachsenen sinkt der Larynx und der Schildknorpel wird beim Mann etwa auf den 5. Halswirbel projiziert. Für Frauen ist eine etwas höhere Lage als bei Männern typisch.

17 Literatur

Mit dem Descensus laryngis ist auch ein Descensus tracheae verbunden. Daher findet man beim älteren Menschen den Larynx oft weit nach kaudal in das Jugulum verlagert. Erschwerte Reklinierbarkeit der Halswirbelsäule aufgrund degenerativer Veränderungen und eine Verlagerung der Verlaufsrichtung der Trachea nach kaudal-dorsal sind weitere Besonderheiten im Senium, die bei der Tracheotomie stets zu beachten sind.

Literatur Acklin YP, Furrer M (2010) Akute Truncus-brachiocephalicusBlutung nach Entfernung einer perkutanen Dilatationstracheotomie. Unfallchirurg 113: 761–763 Dost P, Jahnke K (1997) Die endoskopisch kontrollierte dilatative Punktionstracheotomie. HNO 45: 724–731 Klemm E (2008) Tracheotomie-Endoskop für DilatationsTracheotomien (TED), 2. Aufl. Endo-Press, Tuttlingen Klemm E, Roitzsch E, Dürig E, Haroske G (2007) Obduktionsbefunde der vorderen Trachea an 130 Leichen der Jahre 2003–2006 im Institut für Pathologie »Georg Schmorl« Dresden-Friedrichstadt. Persönliche Mitteilung Krmpotic-Nemanic J, Draf W, Helms J (1988) Surgical anatomy of head and neck. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 12–13, 74–75 Lang J (1995) Anatomie – Topographie. In: Naumann HH (Hrsg) Kopf- und Hals-Chirurgie, Bd 3.Thieme, Stuttgart, S 423 Röher HD (2001) Schilddrüse. In: Siewert JR (Hrsg) Chirurgie, 7. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 508–521 Schneider D, Eckel HE, Arlt U, Koebke J (1997) Vertikale Fusionen von Ringknorpel und zervikalen Trachealspangen. HNO 45: 339 Stöhr PH, von Möllendorff W, Goerttler K (1963) Lehrbuch der Histologie. Fischer, Jena Tillmann BN (2010) Atlas der Anatomie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Van Heurn LW, Theunissen PH, Ramsay G, Brink RP (1996) Pathologic changes of the trachea after percutaneous dilatational tracheostomy. Chest 109: 1466–1469 Walz MK, Eigler FW (1996) Methodik der Punktionstracheotomie. Chirurg 67: 436–443

3

4 Histomorphologie von Trachealspangen tracheotomierter Patienten G. Haroske

Literatur

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E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_4, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

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Kapitel 4 · Histomorphologie von Trachealspangen tracheotomierter Patienten

4

. Abb. 4.1 Hyaliner Knorpel einer Trachealspange ohne Besonderheiten bei einem 59-jährigen Patienten. HämatoxylinEosin, Obj. ×20

a

. Abb. 4.2 Dystrophe Verkalkungen in der hyalinen Grundsubstanz. Trachealspange einer 83-jährigen Frau. Hämatoxylin-Eosin, Obj. ×60

b

. Abb. 4.3a,b Ossifikation hyalinen Knorpels (a) mit Ausbildung blutbildenden Knochenmarks (b) in der Trachealspange einer 41-jährigen Frau. Hämatoxylin-Eosin, Obj. ×10

Der hyaline Knorpel der Trachealspangen ist sowohl physiologischen als auch pathologischen Veränderungen unterworfen, deren Kombination uns bei der Untersuchung des Knorpelgewebes der Trachealspangen tracheotomierter Patienten entgegentritt. Die wichtigsten physiologischen Veränderungen betreffen den normalen Alterungsprozess, der in einem weiten Variationsbereich verläuft. Bereits die normalen Wachstumsprozesse, die den Knorpel (. Abb. 4.1) an höhere mechanische Belastungen anpassen, können als Alterung verstanden werden: Mit zunehmendem Knorpelspangenvolumen verschlechtern sich die Ernährungsbedingungen der Chondrozyten mit Verminderung der Zellzahl pro Volumeneinheit und Degeneration der Interzel-

lularsubstanz, sichtbar als sog. mukoide Degeneration, als Faserdemaskierung und als feinkörnige Verkalkung (. Abb. 4.2; Walter 1985). Diese degenerativen Prozesse sind offenbar Anreiz für die zunehmende Verknöcherung des Knorpelgewebes (Beneke et al. 1966). Zusätzlich kommt es zu veränderten Zugbelastungen der Kollagenfasern in der Interzellularsubstanz, die beim Überschreiten einer kritischen Schwelle ebenfalls zur Knochenbildung führen (. Abb. 4.3; Pesch et al. 1980). Mit steigendem Lebensalter werden also häufiger und ausgedehnter sowohl mukoide Degenerationen der hyalinen Grundsubstanz als auch Ossifikationen derselben gefunden, die in groben Zügen einer Ausbreitung von kaudal nach kranial

21 Histomorphologie von Trachealspangen tracheotomierter Patienten

4

. Abb. 4.4 Mukoide Degeneration der Grundsubstanz und Brutkapseln von Chondrozyten im hyalinen Trachealspangenknorpel einer 49-jährigen Frau. Hämatoxylin-Eosin, Obj. ×40

. Abb. 4.5 Avitale Chondrozyten und mukoide Degeneration im Trachealspangenknorpel eines 85-jährigen Mannes. Hämatoxylin-Eosin, Obj. ×40

und von peripher nach zentral folgen (Walter 1985). Davon sind Männer wesentlich häufiger als Frauen betroffen (Sośnik u. Sośnik 2009). Im höheren Lebensalter treten Regenerationserscheinungen der Knorpelzellen in Form von Clustern oder Brutkapseln hinzu (. Abb. 4.4; Proschek 1977). Diese physiologischen Vorgänge werden im Falle eines traumatischen oder entzündlichen Geschehens in der Trachealwand durch pathologische Reizantwort mehr oder weniger stark moduliert. Die Möglichkeiten der Antwortreaktion eines Gewebes auf Reizeinwirkung sind eher begrenzt: Wir sehen in aller Regel Veränderungen, die unter den Begriffen von Degeneration, Entzündung und Reparation subsumiert werden. Jede Antwortreaktion ist prozesshaft, das heißt, sie verläuft zeitabhängig und führt entweder zur Restitutio ad integrum oder zu einem mehr oder weniger stabilen Defektzustand. Funktionelle Störungen müssen sich dabei nicht zwangsweise in morphologisch fassbaren Veränderungen niederschlagen. Von 103 Patienten (18–90 Jahre, Median 71 Jahre) der internistischen und operativen Intensivmedizin wurden in den Jahren 2006 bis 2009 bei notwendig gewordenen Tracheotomien die Mittelstücke der 2./3. Trachealspange histologisch untersucht. Diese Trachealspangen zeigten nur in 26 Fällen (25%) eine normale homogene Struktur hyalinen Knorpels. Bei allen anderen Fällen fanden sich unterschiedliche Veränderungen der physiologi-

schen Knorpelalterung sowie pathologische reaktive Veränderungen auf vorangegangene Traumata und schwere Begleiterkrankungen: 4 kompakte und spongiöse Knochenstrukturen, z. T. mit orthologem blutbildenden Mark in 26%, 4 dystrophe (degenerative) Knorpelverkalkungen in 20%, 4 Proliferationen des Knorpelgewebes (Brutkapseln) in 13%, 4 dystrophe bis avitale Knorpelzonen in 4% (. Abb. 4.5), 4 ossäre Metaplasien im Bindegewebe in 3% (. Abb. 4.6), 4 Knorpelnekrosen in 2% 4 Entzündungsreaktionen in Schleimhaut- und Bindegewebsarealen in 32% (. Abb. 4.7). Zusammenhänge zwischen Lebensalter und diesen verschiedenen histologischen Gewebequalitäten und reaktiven Veränderungen fanden sich nicht. Nekrosen, perichondrale Entzündungen und ossäre Metaplasien im perichondralen Bindegewebe sind ein Hinweis auf vorausgegangene oder zum Zeitpunkt der Tracheotomie noch bestehende stärkergradig pathologische Prozesse, die offenbar aus den zur Tracheotomie führenden Umständen (z. B. schwerer Schock, Sepsis, ARDS) resultieren. Sie beeinflussen sowohl die mechanische Stabilität des trachealen Knorpelskeletts als auch die Elastizität

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Kapitel 4 · Histomorphologie von Trachealspangen tracheotomierter Patienten

4

. Abb. 4.6 Chronisch fortdauernde Perichondritis mit metaplastischer Knochenbildung nach 8 Wochen zurückliegender PDT bei einem 18-jährigen Mann. HämatoxylinEosin, Obj. ×40

der einzelnen Knorpelspange negativ. In einem Viertel der Fälle zeigte sich eine fortgeschrittene, zentrale Partien der Trachealspangen erreichende Verknöcherung, die die Elastizität der Trachealspangen praktisch aufhebt. Sie stellt die bedeutendste Disposition für Spangenbrüche bei PDT dar.

Literatur 1. 2.

3.

4.

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. Abb. 4.7 Gering floride granulierende Entzündung im perichondralen Bindegewebe bei einer 81-jährigen Patienten. Geringgradige metaplastische Knochenbildung. Hämatoxylin-Eosin, Obj. ×10

5 Methoden der perkutanen dilatativen Tracheotomie M. Jungehülsing, C. Erle-Bischoff

Einleitung

– 24

Durchführung

– 24

Verfahren im Einzelnen Zusammenfassung Literatur

– 27

– 31

– 32

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_5, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

24

Kapitel 5 · Methoden der perkutanen dilatativen Tracheotomie

Einleitung

5

Die Zunahme langzeitintubierter intensivpflichtiger Patienten in den letzten Jahrzehnten und die Erkenntnis, dass langfristig Kehlkopf- und Trachealschäden vermieden werden können, wenn die Patienten früh tracheotomiert werden, hat dazu geführt, dass die Anzahl der Tracheotomien sprunghaft angestiegen ist (Zagli et al. 2010). Auf der Suche nach einem schnellen, zuverlässigen Verfahren zur Tracheotomie publizierten als erste Shelden und Pudenz eine Methode, die nach ihren eigenen Angaben sicher durchzuführen war und die vor allem auf eine Dissektion des Halses mit Darstellung der Trachea verzichten konnte (Shelden et al. 1955). Toye und Weinstein waren 1969 die Ersten, die ein Verfahren zur perkutanen Dilatationstracheotomie beschrieben. Diese Verfahren konnten sich jedoch nicht durchsetzen, wohl wegen der schwierigen und im Vergleich zur konventionellen chirurgischen Tracheotomie nicht sehr sicheren Technik. Es vergingen noch 16 Jahre, bevor Pasquale Ciaglia die Technik erneut aufnahm und 1985 sein Verfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT) publizierte. Ciaglias Verfahren und seine Modifikationen traten dann einen Siegeszug durch die Intensivstationen an. Interessant ist, dass keines der beschriebenen Verfahren von einem HNO-Arzt oder in einem HNO-Journal erstpubliziert wurde und dass die HNO-Gemeinschaft zunächst mit erheblichem Misstrauen reagierte. Wie jedes neue operative Verfahren zeigten die unterschiedlichen PDT-Verfahren eine Lernkurve, und vor allem die frühe Literatur zur PDT ist voll mit Berichten über katastrophale Komplikationen. Heutzutage werden aber weltweit mehr als 9/10 der notwendigen Tracheotomien als PDT durchgeführt (Veenith et al. 2008).

Durchführung Voraussetzungen Das Funktionieren der Trachea als singuläres Atemorgan ist Lebensvoraussetzung, oder anders gesagt, eine länger dauernde Verlegung der Trachea ist mit dem Leben nicht vereinbar. Prinzipiell kann jeder

operative Eingriff an der Trachea zu ihrer Verlegung führen, dies gilt sowohl für die konventionelle Tracheotomie in Dissektionstechnik als auch für die perkutane Dilatationstracheotomie. Während aber die chirurgische Tracheotomie als Operation im Rahmen der operativen Ausbildung des chirurgischen Assistenten eine wichtige Rolle spielt und das Verfahren immer in Anleitung durch einen erfahrenen Facharzt erlernt wird, führten die Beschreibungen der PDT als einfaches, elegantes und schnelles Verfahren möglicherweise zu einer Unterschätzung einhergehender Risiken und damit zu gelegentlich fatalen Verläufen. Während es in der Literatur einige Dutzend Berichte zu tödlichen Komplikationen der PDT gibt, sind solche Verläufe für die konventionell durchgeführte Tracheotomie eine Rarität. Grundsätzlich ist für die PDT dasselbe zu fordern wie für die konventionelle Tracheotomie: Das durchführende Team muss immer in der Lage sein, akute Komplikationen adäquat zu therapieren; die Mortalitätsrate der PDT darf nicht höher sein als die der konventionell chirurgischen Tracheotomie. Der Anfänger sollte vor der Durchführung der perkutanen Dilatationstracheostomie 1. die chirurgische Tracheotomie erlernen, 2. Kontraindikationen respektieren, 3. den Hals sonographieren, 4. Kehlkopf und Trachea endoskopieren.

Prinzip Das grundsätzliche Prinzip der PDT hat sich seit der Beschreibung durch Ciaglia nicht mehr verändert: Unterhalb des 2. oder 3. Trachealknorpels wird die Trachea mit einer Kanüle scharf punktiert. Durch den Zugang wird ein Seldinger-Draht als Führung in die Trachea eingebracht. Über den Seldinger-Draht werden mit Hilfe unterschiedlicher Verfahren der Weichteilmantel des Halses und die Trachealvorderwand dilatiert. Zum Schluss wird durch die dilatierten Weichteile und die Tracheavorderwand ein Tubus in der Luftröhre platziert.

25 Durchführung

PDT-Prinzip 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sonographie Halsweichteile Endoskopie Trachea Punktion Trachea Einführen des Seldinger-Drahts in die Trachea Dilatation Kanüleninsertion Endoskopische Kontrolle Umintubation

Einzige Ausnahme zu diesem Vorgehen bildet das Verfahren nach Fantoni et al. (1996), bei dem der Seldinger-Draht transoral ausgeführt wird und dann ein Dilatator retrograd von innen nach außen durch die Trachea geführt wird. Schachner et al. (1989), Griggs et al. (1990), Fantoni et al. (1996), Frova u. Quintel (2002) und Zgoda u. Berger (2005)

5

haben weitere Modifikationen zur PDT beschrieben. Letztlich kann heute festgestellt werden, dass die Verfahren nach Schachner und nach Griggs, aber auch nach Fantoni aus unterschiedlichen Gründen nur noch selten durchgeführt werden. Durchgesetzt haben sich hingegen die Verfahren nach Ciaglia 2 (»Blue Rhino«), nach Frova (»Percutwist«) und nach Zgoda (»Ciaglia Blue Dolphin«). In . Tabelle 5.1 sind die Erstbeschreiber, die Verfahren und ihre wesentlichen Merkmale beschrieben.

Beatmung Die Beatmung erfolgt entweder konventionell über einen Trachealtubus oder aber mithilfe der Hochfrequenz-Jet-Ventilation (O‘Rourke u. Crone 1983) besser der superponierten Hochfrequenz-Jet-Venti-

. Tabelle 5.1 Perkutane Tracheotomieverfahren chronologisch

Bezeichnung

Erstbeschreiber

Journal

Jahr

Methode

Punktionstracheotomie

Shelden et al.

Journal of Neurosurgery

1955

Punktion, Seldinger-Draht, Skalpell

Punktionstracheotomie

Toye u. Weinstein

Surgery

1969

Punktion, Seldinger-Draht, Dilatation mit Bougie und Skalpell, 6,2 mm Beatmungstrokar

Minikoniototomie

Matthews u. Hopkinson

British Journal of Surgery

1984

Punktion, 4 mm Beatmungstrokar, Koniotomie

PDT

Ciaglia et al.

Chest

1985

Punktion, Seldinger-Draht, Dilatation mit Hohl-Bougies zunehmenden Durchmessers

PDT

Schachner et al.

Critical Care Medicine

1989

Punktion, Seldinger-Draht, Spreizklemme

GWDT (»guidewire dilatating forceps«)

Griggs et al.

Journal of Surgical Gynecology and Obstetrics

1990

Punktion, Seldinger-Draht, Spreizklemme mit Seldinger-Draht-Bohrung

TLT (»translaryngeale Punktionstracheotomie«)

Fantoni et al.

Minerva Anesthesiologia

1996

Punktion, Seldinger-Draht transoral, retrograde transtracheale Dilatation

»Ciaglia Blue Rhino«

Ciaglia

Chest

1999

Punktion, Seldinger-Draht, sich verjüngender Hohl-Bougie

»Percu-Twist«

Frova u. Quintel

Critical Care Medicine

2002

Punktion, Seldinger-Draht, dilatierende Hohlschraube

»Ciaglia Blue Dolphin«

Zgoda u. Berger

Chest

2005

Punktion, Seldinger-Draht, Ballondilatation

26

Kapitel 5 · Methoden der perkutanen dilatativen Tracheotomie

gangs und zur Führung der Dilatatoren in der Trachea liegen bleibt (. Abb. 5.2). Mit dem Skalpell werden dann die Haut und die Unterhaut nach rechts und links lateral der Kanüle über wenige Millimeter eröffnet, um die folgende Bougierung zu erleichtern.

5 . Abb. 5.1 Punktion der Trachea unterhalb der 2. Trachealspange und Aspiration von Luft unter endoskopischer Kontrolle

Bei der Punktion kann es selbstverständlich zu Verletzungen der durchaus variablen, im Jugulum liegenden Strukturen kommen. Dies ist desaströs, wenn es sich um eine A. anonyma oder um den Aortenbogen (bei Patienten mit Fassthorax) handelt (Ayoub u. Griffiths 2007), und nicht ungefährlich, wenn es sich um den Schilddrüsenisthmus oder die Vena jugularis handelt. Trachealpunktion, typische Fehler und Gefahren 1. tangentiale Punktion → Trachealverletzung, spätere Stenose 2. Hinterwandverletzung → Ösophagusperforation, Emphysem 3. Gefäß-, Schilddrüsenpunktion → Blutung

. Abb. 5.2 Seldinger-Draht

lation, wenn starre Tracheoskopieverfahren zur Anwendung kommen (7 Kap. 9 und 16).

Punktion Eine Punktionskanüle wird im Jugulum durch die Halshaut und die prätrachealen Strukturen in die Trachea vorgeschoben. Kann Luft aspiriert werden, ist das Lumen der Trachea erreicht (. Abb. 5.1). Die Trachea soll etwa bei 12 Uhr punktiert werden, damit es nicht zur Scherung oder Zerreißung im seitlichen Anteil der Trachea oder zur Verletzung von lateral der Trachea gelegenen Strukturen kommt. Durch die inserierte Kanüle wird nun ein Seldinger-Draht (Seldinger 1953) nach kaudal oder bei Fantoni nach kranial geführt, der während des gesamten Punktionsvorgangs zur Sicherung des Zu-

Endoskopie, Diaphanoskopie, Sonographie Es wird heute als Sicherheit für die scharfe Punktion der Trachea entweder eine Diaphanoskopie (Marelli et al. 1990) oder eine Sonographie vor oder während der Punktion (Rajajee et al. 2011) empfohlen. Immer gefordert wird heute eine die PDT begleitende Endoskopie. Hierbei kann sowohl eine 1. flexible Bronchoskopie durch den liegenden Tubus als auch eine 2. starre Tracheoskopie z. B. nach Klemm (2006) oder aber mithilfe eines 3. Laryngoskops im Sinne einer Stützlaryngoskopie z. B. mit einem JL-Rohr (Sharp u. Castellanos 2009) angewandt werden. Während die flexible Bronchoskopie bei typischer Beatmung durch den Trachealtubus durchgeführt wird, kommt bei den starren Verfahren mit dem

27 Verfahren im Einzelnen

Tracheoskop oder dem Laryngoskop auch die JetVentilation zur Anwendung. Die endoskopische Kontrolle der Punktion der Trachea hat folgende Ziele: 1. Sichern der Punktion unterhalb des 2. Trachealknorpels und Schutz vor Ringknorpelverletzungen, 2. Sichern der Punktion der Trachea etwa bei 12 Uhr, Schutz vor Trachealverletzungen durch tangentiale Punktion, 3. Vermeiden einer Perforation der Hinterwand der Trachea und damit einer Eröffnung des Ösophagus, 4. rechtzeitige Diagnose einer Blutung in die Trachea, 5. rechtzeitige Diagnose eines Trachealspangenbruchs und ggf. Abtragung von disloziertem Knorpel.

Dilatation Vor der Dilatation erfolgt eine Hautinzision. Nun unterscheiden sich die Verfahren in der Art, in der die Weichteile und die Tracheavorderwand dilatiert werden. Während Ciaglia 1985 zunächst eine Reihe von Hohl-Bougies mit ansteigendem Durchmesser zum Dilatieren benutzte, löste er selbst dieses Verfahren durch einen einzigen, sich verjüngenden, weichen Hohl-Bougie 1999 ab (»Blue Rhino«). Ciaglia (1999) selbst berichtete, das die starren Dilatatoren zu gefährlich seien, nachdem er mehrere Trachealhinterwanddissektionen in seinem eigenen Krankengut beobachtet hatte. Schachner und Griggs schlugen zur Dilatation der Weichteile vor der Trachea unterschiedliche Klemmen zum Spreizen vor. Frova konstruierte eine Art Hohlschraube, mit der durch langsames Drehen eine Dilatation erreicht wird (»Percu-Twist«). Zgoda schließlich führte zur Dilatation des Weichgewebes einen Ballonkatheter (Ciaglia »Blue Dolphin«) wie zur Koronardilatation über den Seldinger-Draht ein. Nur Fantoni schlug eine retrograde Dilatation vor. Nach ausreichender Dilatation wird eine geeignete Trachealkanüle in den dilatierten Kanal in die Trachea eingeführt. Die Trachealkanüle liegt den Halsweichteilen mit Druck an, der aus der Elas-

5

tizität des gedehnten Gewebes resultiert. Dieser feste Abschluss bewirkt, dass es seltener zu lokalen Infektionen kommt, als bei der konventionellen Dissektionstracheotomie (Delaney et al. 2006). Die einmal eingelegte Kanüle kann theoretisch unbegrenzt lange belassen werden. Es empfiehlt sich allerdings, Trachealkanülen mit einer sog. Seele zu verwenden (z. B. von Tracoe GmbH). Damit ist eine Reinigung der Trachealinnenkanülen ohne äußeren Kanülenwechsel möglich (Klemm 2006). Die Verfahren nach Schachner, Griggs und Fantoni werden aus unterschiedlichen Gründen nur noch an wenigen Kliniken durchgeführt (die letzte Veröffentlichung zum Verfahren nach Griggs erschien 2008 in der Türkei, für die Fantoni-Methode aus Deutschland 2008 und für die Methode nach Schachner 2002 aus Griechenland). Der Vollständigkeit halber sollen auch die kaum oder nicht mehr durchgeführten Punktionstracheotomien beschrieben werden, wozu die Kanülierung des Kehlkopfes oder der Trachea nach Shelden et al. (1955) und nach Toye (1969) gehören. Das Verfahren nach Matthews (1984) wird noch bei ganz speziellen Indikationen angewandt.

Verfahren im Einzelnen Shelden-Tracheotomie Shelden und Mitarbeiter (1955) hatten einen speziellen Kit entwickelt. Sie punktierten die Trachea blind unterhalb des Krikoids mit einer Kanüle, die einem Hohlraumdübel glich. Nach erfolgter Punktion wurde ein Widerhaken aus der Kanüle ausgeklappt, die Trachea angehakt und luxiert und 2 cm darunter mit einer zweiten rundrinnenartigen Kanüle erneut punktiert. Über die zweite Führung wurde ein vorne mit einem Knopf versehenes Skalpell scharf horizontal in die Trachea eingeführt, auf seinem Weg die Halsweichteile und die Trachea auftrennend. Über diese Öffnung wurde dann die Silberkanüle eingeführt, am Hals fixiert sowie die Führungskanüle und die obere Kanüle entfernt. Später ließen Shelden und Mitarbeiter die erste Kanüle weg und punktierten die Trachea nur noch mit der hohlrinnenartigen Führungskanüle.

28

Kapitel 5 · Methoden der perkutanen dilatativen Tracheotomie

a

b

c

5

. Abb. 5.3 Shelden-Trachealpunktion (Shelden et al. 1955). a Blinde Punktion, Ausklappen eines Widerhakens und Anheben der Trachea, b zweite Punktion 1 cm kaudal einer Kanüle mit Führungsrinne, c darüber Einführung eines Spezial-Bougies als Skalpell mit Kugelspitze

Toye-Minitracheotomie Toye und Weinstein (1969) waren eigentlich die ersten, die eine perkutane Dialatationstracheotomie durchführten. Ihre Methode ähnelt sehr der von Ciaglia. Die Trachea wurde blind punktiert mit einer längs aufklappbaren Kanüle, die Lage der Kanüle über Aspiration von Luft gesichert. Über die Kanüle wurde dann ein spezieller Dilatator zunächst mit seinem drahtartigen Ende eingeführt, dann die Nadel entfernt. Der Dilatator hatte etwas weiter oberhalb ein randständig herausragendes kleines Messer, das den nötigen Platz durch Inzision der Halshaut bei weiterem Einführen schaffte. Die Trachealkanüle mit Cuff war seitlich am Dilatator angebracht. Das Verfahren dauerte angeblich 30 Sekunden und es kam nur (!) bei 14% der später berichteten 100 Fälle zu Komplikationen. Toye et al. nutzten das Verfahren allerdings auch bei Kindern ab 8 Jahren und im Notfall (Toye u. Weinstein 1986).

Matthews Minikoniotomie/ Minitracheotomie Matthews und Kollegen beschrieben 1984 eine Weiterentwicklung der Shelden-Tracheotomie zur

Koniotomie und Tracheotomie, die zunächst als Alternative zur konventionellen chirurgischen Tracheotomie gedacht war. Eine horizontale Inzision in Höhe der Membrana thyreohyoidea ermöglicht das Durchschieben einer vorne spitzen Führung in Seldinger-Technik und das blinde Einlegen einer 4-mm-Kanüle. Das Verfahren wurde später eingesetzt zur Bronchiallavage bei obstruierenden supraglottischen Prozessen und konnte mit Jet-Beatmung kombiniert werden. Gefahren waren Blutungen, Emphysem, Kehlkopfverletzungen und die akzidentelle Dekanülierung. Bei Spezialindikationen wird das Verfahren auch heute noch angewandt: Bei der akut exazerbierten, beatmungspflichtigen COPD ist eine »offene Beatmung«, Sprechen und Husten möglich. Es bildet sich kein Sekretbecken über dem Cuff, nosokomiale Pneumonien mit Problemkeimen seien seltener (Gregoretti et al. 2006).

PDT nach Ciaglia I und II (»Blue Rhino«) Ciaglia führte 1985 die eigentliche perkutane Dilatationstracheotomie über den Seldinger-Draht ein. Nach Punktion und Einlage des Seldinger-Drahts erweiterte er den Zugang zur Trachea mit insgesamt 7 starren Hohl-Bougies aus Kunststoff. Zum Schluss

29 Verfahren im Einzelnen

5

. Abb. 5.4 Matthews Portex®-Mini-Trach-II-Kit (Matthews u. Hopkinson 1984)

wurde eine über den zweitdicksten Hohl-Bougie gestülpte Trachealkanüle eingelegt. Ciaglia selbst erklärte sein erstes Verfahren 1999 wegen teilweise katastrophaler Komplikationen mit Verletzung der Trachealhinterwand und Eröffnung des Ösophagus für obsolet [12] und ersetzte die starren Bougies durch einen einzelnen weichen, sich verjüngenden Hohl-Bougie; er forderte außerdem als Voraussetzung zur Durchführung die kontrollierende Endoskopie. Das »Blue-Rhino«-Verfahren ist heute das mit Abstand am häufigsten durchgeführte Verfahren. Es ist einfach und schnell durchzuführen, ist kostengünstig und scheint in der Hand des Erfahrenen relativ sicher. Als Gefahren werden vor allem Trachealspangenbrüche und Trachealhinterwandverletzungen genannt. Blutungen und Emphysem treten nur sehr selten auf (Kornblith et al. 2011).

Perkutane Spreiztracheotomie nach Schachner bzw. Griggs (GWDF) Schachner et al. (1989) und Griggs et al. (1990) beschrieben eine neue Methode der PDT. Beide führten die Dilatation mithilfe einer Klemme durch, die über den Seldinger-Draht in die Trachea geführt wird. Mit der Klemme werden dann Weichgewebe und Trachea horizontal so lange gespreizt, bis der Trachealtubus hineingeschoben werden kann. Die Besonderheit der Griggs-Klemme liegt darin, dass sie eine Bohrung für den Seldinger-Draht hat (»Guide Wire Dilatating Forceps«, GWDF), über die sie sicher eingeführt werden kann. Nachteil der Verfahren ist das traumatisierende Spreizen, das zu Zerreißungen der im Jugulum gelegenen Strukturen führen kann und damit vor allem schwer beherrschbare Blutungen verursacht (Yurtseven et al. 2007).

Translaryngeale Tracheotomie (TLT) nach Fantoni

. Abb. 5.5 Ciaglia II

Bei der Methode nach Fantoni et al. (1996) wird nach typischer Punktion der Trachea der SeldingerDraht aus dem Mund herausgeführt und ein sich verjüngender Hohl-Bougie mit nachfolgender umgedrehter Trachealkanüle an diesem Zugdraht durch den Kehlkopf in die Trachea und von hier durch starken Zug und Dilatation der Weichteile nach außen geführt. Die Trachealkanüle muss zum Schluss noch um 180° gedreht werden. Vorteil des

30

Kapitel 5 · Methoden der perkutanen dilatativen Tracheotomie

. Abb. 5.7 »Percu-Twist« nach Frova u. Quintel (2002)

5

a

besteht die Gefahr der Verschleppung von Tumorgewebe in das Tracheostoma (Impfmetastasen; Aust et al. 2007).

PDT nach Frova und Quintel (Percu-Twist)

b

c . Abb. 5.6a–c TLT nach Fantoni. a Herausführen des Seldinger-Drahtes über den Mund und retrogrades Einfädeln des Dilatators neben einer sehr schmalen Trachealkanüle. b Dilatieren der Trachealvorderwand und Halsweichteile durch Zug. c Drehen der Beatmungskanüle nach unten

Frova führte zur Dilatation eine Hohlschraube ein, die über den Seldinger-Draht eingeführt wird und dann unter langsamem Drehen die erforderliche Dilatation erzeugt (Frova u. Quintel 2002). Neben der Ciaglia-II-Technik ist das Verfahren nach Frova heute das am meisten verbreitete Verfahren zur PDT. Gemäß dem Voltaireschen Bonmot »le mieux est l’ennemi du bien« (Voltaire, Dictionnaire Philosophique 1764) hat sich das Verfahren weit etablieren können, weil der die Dilatation bewirkende Kraftvektor nach dorsal und kaudal, der bei den Verfahren nach Ciaglia zu Trachealverletzungen führen kann, wegfällt, und weil es seltener als bei der Methode nach Schachner und nach Griggs zu Zerreißungen der vor der Trachea gelegenen Strukturen kommt (Yurtseven et al. 2007). Voraussetzung ist, dass mit der Schraube nicht in die Tiefe der Trachea »hineingebohrt« wird, sondern, nachdem das Gewinde im Gewebe gegriffen hat, man beim Drehen maßvoll an der Schraube zieht.

Ciaglia Blue Dolphin nach Zgoda Verfahrens ist, dass es nicht zu in das Lumen der Trachea ragenden Trachealspangenbrüchen kommen kann. Nachteilig ist die schwierige Durchführung mit Gefahr des akzidentellen Herausziehens des Tubus beim Dilatations- und Drehvorgang. Bei Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts

Die Modifikation von Zgoda u. Berger (2005) ist das jüngste und nach Meinung des Autors das eleganteste PDT-Verfahren. Nach Punktion und Seldinger-Draht-Insertion wird ein Führungsset in die Trachea eingeführt, das vorn einen Ballon zur Dila-

31 Zusammenfassung

. Abb. 5.8 »Ciaglia Blue Dolphin«

tation und dahinter die Trachealkanüle trägt. Nach Füllen des Ballons mit 0,9 NaCl auf einen Druck von 10–12 AtÜ mit einer aus der Koronarangioplastie bekannten Pumpe wird nach Dilatation die Flüssigkeit wieder abgelassen. Der Bougie wird weiter vorgeschoben, bis die Trachealkanüle endoskopisch kontrolliert sicher in der Trachea liegt und der Bougie mit dem deflatierten Ballon herausgezogen werden kann. Die Methode kommt mit einem einzigen dilatierenden Werkzeug aus, ein Wechsel zwischen Dilatator und trachealtubustragender Führung ist nicht mehr notwendig. Es entsteht kein nach dorsokaudal gerichteter Kraftvektor, dementsprechend sind Verletzungen der Trachealhinterwand bisher nicht beschrieben und Trachealspangenbrüche scheinen seltener zu sein als bei den anderen Verfahren. Die auf die Weichteile wirkenden Kräfte sind stumpf, so dass bisher in der Literatur auch keine Blutungszwischenfälle beschrieben sind (Cianchi et al. 2010; Gromann et al. 2009). Allerdings sind die Erfahrungen bisher noch begrenzt; der Grund hierfür ist möglicherweise der Kostenfaktor.

Zusammenfassung Die Einführung der PDT hat als neues Verfahren zur Tracheotomie von 1985 bis heute zu erbitterten Diskussionen über Vor- und Nachteile der konventionellen chirurgischen Tracheotomie im Vergleich zur PDT geführt. Dies ist sicher auf zwei wesentliche Gründe zurückzuführen: Ein Teil der Anwender

5

überschätzte die neuen Verfahren und verfuhr entsprechend dem Satz von Maslow: »If you have a new hammer, everything looks like a nail« (Abraham Maslow, The Psychology of Science, 1966); ein anderer Teil der Mediziner wollte die Tracheotomie in Dissektionstechnik erhalten gemäß dem Motto: »Never change a winning team« (der BBC-Reporter A. Ramsey während der Fußball-WM 1970). Eine ganze Reihe von Metaanalysen verglich in den letzten Jahren die unterschiedlichen Verfahren miteinander in Bezug auf Parameter wie 4 Geschwindigkeit der Durchführung, 4 perioperative Morbidität und Mortalität, 4 Kosten, 4 Spontanverschlussrate, 4 kosmetische Aspekte. Da in diesen Metaanalysen mindestens 4 unterschiedliche Verfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie mit mindestens 4 unterschiedlichen chirurgischen Tracheotomieverfahren (7 Kap. 6) verglichen werden, sind die Aussagen solcher Metaanalysen entsprechend allgemein und gelegentlich nicht wirklich überzeugend (Delaney et al. 2006; Cheng u. Fee 2000; Dulguerov et al. 1999; Friedman u. Mizock 1999). Heute lässt sich Folgendes feststellen: Es handelt sich bei der PDT nicht mehr um ein konkurrierendes, sondern um ein komplementäres Verfahren zur konventionellen chirurgischen Tracheostomaanlage. Die Frage, welches Verfahren bei welchem Patienten angewandt wird, muss individuell entschieden werden und orientiert sich 4 an den anatomischen Voraussetzungen, 4 der geplanten Dauer der Beatmung, 4 dem »Outcome« des Patienten, 4 sowie an der Erfahrung der durchführenden Ärzte. Notwendige Voraussetzung für die Durchführung der PDT ist die Trachealendoskopie (flexibel oder starr) während des Eingriffs sowie die vor oder während dem Eingriff durchzuführende Diaphanoskopie oder Sonographie der Halsweichteile. Das Verfahren sieht keine Epithelisierung der Trachea und damit Schaffung eines selbsttragenden Tracheostomas vor. Patienten, bei denen nur eine kurze intensivmedizinische Beatmungsdauer geplant ist,

32

5

Kapitel 5 · Methoden der perkutanen dilatativen Tracheotomie

profitieren von der ordnungsgemäß durchgeführten PDT, da 4 der Eingriff schneller durchzuführen ist als die konventionelle Tracheotomie, 4 der Eingriff auf der Intensivstation durchgeführt werden kann, 4 sich das Tracheostoma nach Entfernung binnen kurzer Zeit ohne zusätzlichen Eingriff verschließt und 4 die ästhetischen Langzeitergebnisse denen der konventionellen Tracheotomie überlegen sind. Prinzipiell sollte bei Patienten, bei denen eine Langzeitintubation abzusehen ist, ein chirurgisches, epithelisiertes Tracheostoma angelegt werden, um 4 akzidentelle Dekanülierungen auf peripheren Stationen und 4 frustrane Rekanülierungsversuche mit 4 Via falsa, 4 Mediastinalemphysem und letztlich 4 Asphyxie des Patienten mit Exitus letalis zu vermeiden. Zudem zeigt das nichtepithelisierte Dilatationstracheostoma häufiger 4 Schrumpfungstendenzen und 4 hyperplastische polypöse Schleimhautwucherungen. Nie darf bei Eingriffen an der Trachea vergessen werden, dass es sich um ein singuläres und unbedingt lebensnotwendiges Organ handelt und dass Komplikationen unmittelbar zum Tod des Patienten führen können. Deshalb ist wie bei jedem in der Medizin angewandten Verfahren auch für die PDT zu fordern, dass die durchführenden Ärzte das Management bei Problemen beherrschen und die Infrastruktur zur Lösung von akuten Komplikationen vorhanden ist.

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6 Methoden der chirurgischen Tracheotomie/Tracheostomie S. Koscielny

Begriffsdefinition: Tracheotomie oder Tracheostomie Ziel der Operation

– 36

– 36

Indikationen und Kontraindikationen

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Ort der Tracheostomie (Operationssaal oder Intensivtherapiestation?) – 37 Durchführung des Eingriffs

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Nachsorge nach der Operation

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Komplikationen der chirurgischen Tracheostomie Literatur

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E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_6, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

– 43

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Kapitel 6 · Methoden der chirurgischen Tracheotomie/Tracheostomie

Tracheotomien sind seit Mitteilung in der antiken ägyptischen Medizin eine der ältesten Eingriffe. Heute erscheinen chirurgische Tracheotomien als »Routineeingriff« im klinischen Alltag der chirurgischen Disziplinen und Intensivmedizin für den damit weniger Vertrauten als vermeintlich einfacher und mit wenigen Problemen behafteter Eingriff. Doch der Erfahrene weiß um die Probleme von Tracheotomien in schwierigen anatomischen Situationen, bei ausgedehnten Tumorleiden, postoperativer und/oder strahlentherapiebedingten Veränderungen oder erheblicher Adipositas. Dem erfahrenen Trachealchirurgen begegnen immer wieder Situationen, die entstanden sind, weil durch Missachtung von Grundsätzen dieses scheinbar so »banalen« Eingriffs schwerwiegende und aufwendig zu therapierende Gesundheitsschäden für den Betroffenen entstanden sind.

Begriffsdefinition: Tracheotomie oder Tracheostomie Im angloamerikanischen Schrifttum ist mit »tracheostomy« und »tracheotomy« in der Regel dasselbe chirurgische Verfahren gemeint. Gemäß der griechischen Wortwurzeln wird, soweit möglich, zwischen »Tracheostomie« (= Anlage eines epithelisierten Tracheostomas) und »Tracheotomie« (= Anlage eines Luftröhrenschnitts) differenziert. Genau genommen stellt die Tracheostomie eine Unterform der Tracheotomie dar (Barthels 2005; Koscielny u. Guntinas-Lichius 2009).

Ziel der Operation Das Ziel einer Tracheotomie ist die Sicherung des singulären Atemwegs unter Ausschaltung des oberen Atemwegs und/oder die Verbesserung der Bronchialtoilette. Das funktionelle Hauptproblem stellt postoperativ der Wegfall der Nasenfunktion dar (Filterung, Anfeuchtung, Anwärmung, Riechen), verbunden mit einer Verborkungsneigung der Trachea und Trachealkanüle.

Indikationen und Kontraindikationen Die Indikationen zu chirurgischen Tracheotomien sind: 1. Jede Verlegung des oberen Atemwegs (Larynx, Pharynx). Hierzu zählen klassischerweise die Tumoren der oberen Luft- und Speisewege ebenso wie schwere Mittelgesichtstraumata oder Fehlbildungen. Aber auch Patienten mit einer doppelseitigen Rekurrensparese profitieren im ersten Jahr nach dem Ereignis unter Umständen von einer Tracheotomie, danach sollten allerdings bei fehlender Erholung beider Nerven eine Glottiserweiterung und ein Tracheostomaverschluss geplant werden. Auch bei Patienten mit akuten Blutungen im Nasen- oder Pharynxbereich bzw. mit akuten Schwellungen (Insektenstich, angioneurotisches Ödem) kann die der ultima-ratio-Koniotomie folgende Tracheotomie notwendig werden. 2. Patienten mit einer chronischen Aspiration. Hier stellt das Tracheostoma mit der geblockten Trachealkanüle einen wichtigen Gesichtspunkt für einen allerdings begrenzten Aspirationsschutz der unteren Atemwege dar. Patienten mit einer zu erwartenden chronischen Aspiration (Zustand nach neurochirurgischen Eingriffen, Hirnblutungen, Apoplex, chronische neurologische Erkrankungen) sollten auf der Intensivstation interdisziplinär besprochen werden, da sie von einer chirurgischen Tracheotomie im Vergleich zu dilatativen Punktionstracheotomien deutlich profitieren. 3. Tracheotomien bei Kindern und Jugendlichen (bis ca. 14.–16. Lebensjahr). Wegen der kleinen Dimensionen des kindlichen Atemwegs und der Weichheit der Knorpelstrukturen sollte diese Patientengruppe immer chirurgisch tracheostomiert werden. Für eine Punktionstracheotomie besteht für diese Altersgruppe eine absolute Kontraindikation. 4. Optimierung der Bronchialtoilette: Patienten mit einer eingeschränkten Funktion des Abhustens bedürfen in der Regel einer längerfristigen Versorgung mit einem Tracheostoma, weshalb dies zur Pflegeerleichterung chirurgisch angelegt werden sollte. 5. Störungen der Blutgerinnung: Wegen besserer Möglichkeiten der Blutstillung und der besseren

37 Ort der Tracheotomie (Operationssaal oder Intensivtherapiestation?)

Übersicht bei größeren Blutungen sollte diese Patientengruppe bevorzugt chirurgisch tracheostomiert werden. Im der Literatur bestehen jedoch durchaus gegensätzliche Meinungen im Sinne der Bevorzugung von Perkutanen Dilatationstracheotomien. 6. Schwierige anatomische Situationen: Für Patienten mit einer großen Struma, nicht palpablen Larynxstrukturen, fehlender anatomischer Übersicht von außen oder zervikalen Tumorprozessen wie auch Entzündungen stellt die chirurgische Tracheotomie wegen der schrittweisen Darstellung der versteckten Anatomie das sicherste Verfahren dar. Ebenso ist für Patienten mit einer fehlenden Überstreckbarkeit der Halswirbelsäule nach Unfällen oder Operationen die chirurgische Tracheotomie indiziert. 7. Intensivmedizinische Indikationen: Patienten mit schweren Gasaustauschstörungen während der Intensivtherapie sollte wegen der stabileren Atemsituation und dem erleichterten Kanülenwechsel kein dilatatives Tracheostoma erhalten. Das gilt auch für Patienten, bei denen absehbar die Möglichkeit der oralen Reintubation während einer Punktionstracheotomie nicht gegeben ist, da bei Verlust des Atemwegs während einer Dilatationstracheotomie es stets zu einer vitalen Gefährdung des Patienten kommen kann. Eine frühzeitige Tracheostomie bei Beatmungsdauern über 7 Tage kann neben der Reduktion der laryngealen Komplikationen auch eine Reduktion der Salivation, des Atemwiderstands und des Totraums sowie bessere Toleranz der Beatmung bei reduziertem Medikamentenbedarf bei Intensivpatienten erreicht werden (Durbin 2005). 8. Längerfristige Notwendigkeit des Tracheostomas: Die Prognose einer Erkrankung mit der Frage zur längerfristigen Notwendigkeit eines Tracheostomas sollte immer mit den Kollegen der Intensivmedizin am Einzelfall diskutiert werden. Patienten, die langfristig ein Tracheostoma benötigen (z. B. nach Apoplex, neurochirurgischen Operationen oder schweren neurologischen Erkrankungen) und perspektivisch sicher über eine Rehabilitationseinrichtung oder Pflegeeinrichtung langfristig nachbetreut werden müssen, profitieren im weiteren Verlauf

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deutlich von einem chirurgisch angelegten Tracheostoma. Der erleichterte Kanülenwechsel und Pflegeaufwand sowie die erhöhte Patientensicherheit stehen hier im Vordergrund. Die chirurgische Tracheotomie hat keine absoluten Kontraindikationen. Die relativen Kontraindikationen stellen dar: 1. fehlende Einwilligung des Patienten oder des Betreuers bei elektiver Indikation zur Tracheotomie (diese Kontraindikation entfällt in Notfallsituationen), 2. eine unausgeglichene Gerinnungssituation bei planbarer Tracheotomie, 3. eine vitale Gefährdung des Patienten durch die Operation bei einer planbaren Tracheotomie (z. B. Gefahr der Hirndrucksteigerung). Die chirurgische Tracheotomie ist im Notfall immer und beinahe bei jedem Patienten und an jedem Ort in Narkose oder Lokalanästhesie durchführbar, die Koniotomie eingeschlossen.

Ort der Tracheotomie (Operationssaal oder Intensivtherapiestation?) Die chirurgische Tracheotomie als klassisches operatives Verfahren ist mit der Durchführung im Operationssaal im Erfahrungsschatz eines Chirurgen verankert. Allerdings handelt es sich heute bei der Mehrzahl der Patienten um schwer Erkrankte der Intensivmedizin. Für diese Patientengruppe kann der notwendige Transport in und aus dem Operationssaal ein zusätzliches Risiko mit Gefährdungen darstellen. In der Diskussion mit den Intensivmedizinern, die häufig die vermeintlich einfacheren und selbst durchzuführenden Verfahren der PDT bevorzugen, ist die Frage der Patientensicherheit und das geeignete Verfahren bei der jeweiligen Grunderkrankung eine individuelle Entscheidung, zumal in vielen Fällen die Tracheotomie nur eine unterstützende Maßnahme ist. Wang et al. (1999) berichteten über 200 bettseitige Tracheotomien ohne größere Komplikationen. Die Kostenanalyse ergab 233 US-$ für die

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Kapitel 6 · Methoden der chirurgischen Tracheotomie/Tracheostomie

bettseitige chirurgische Tracheotomie, 1000 US-$ für die Dilatationstracheotomie und 3000 US-$ für die chirurgische Tracheotomie im Operationssaal. You et al. (2011) publizierten über 163 bettseitige Tracheotomien im Vergleich zur selben Zahl von Tracheotomien im Operationssaal. Sie fanden keine Unterschiede in den Komplikationen, jedoch eine Kostenreduktion von 4600 US-$ pro bettseitiger Tracheotomie und ein frühzeitigeres Weaning, da die bettseitigen Tracheotomien zeitlich eher erfolgten.

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Jeder Chirurg sollte gemeinsam mit dem Intensivmediziner eine Lösung erarbeiten, um den Großteil der chirurgischen Tracheotomien in einem angemessenen Sicherheitsstandard bettseitig durchführen zu können. Ausnahmen sollten Patienten mit schwer korrigierbaren Gerinnungsstörungen sein, da die technischen Möglichkeiten für eine suffiziente Blutstillung im Operationssaal deutlich besser sind.

Durchführung des Eingriffs Die Operation kann sowohl in Intubationsnarkose als auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Da in der Regel bei jeder Tracheotomieindikation ernsthafte Problemdiagnosen zugrunde liegen, sollte bei Operationen in Lokalanästhesie ein anästhesiologisches Stand-by erfolgen. Nur absolute Ausnahmesituationen erlauben den Verzicht auf anästhesiologischen Beistand. Das geplante Operationsfeld des Halses wird rasiert und die Haut desinfiziert. Der Patient wird überstreckt auf dem Rücken gelagert, das heißt, es wird eine Rolle unter die Schultern gelegt. Dies ist bei einem Eingriff in Lokalanästhesie nicht immer möglich, da es zur vermehrten Speichelaspiration mit Hustenreiz kommen kann, die die Atemsituation gerade bei Tumorpatienten verschlechtern kann. Deshalb muss man in derartigen Situationen den Eingriff in liegender Position oder mit etwas erhöhtem Kopf durchführen. Eine Tracheotomie in Lokalanästhesie muss wegen der erforderlichen Schnelligkeit und der lagerungsbedingten erschwer-

ten Darstellung der anatomischen Strukturen immer von einem erfahrenen Operateur mit Assistenz durchgeführt werden. Die Tracheotomie erfolgt in klar vorgegebenen Einzelschritten: 4 Identifikation der Landmarken für die anatomische Orientierung:

Die palpatorische Darstellung des Schild- und Ringknorpels sowie des Jugulums ist immer erforderlich. Sollte der Kehlkopf nicht palpiert werden können (durch massive Fetteinlagerungen), wird die Mittellinie durch Jugulum und Kinnspitze identifiziert und am Übergang des unteren mittleren Drittels in der kraniokaudalen Achse der Hautschnitt durchgeführt (. Abb. 6.1).

4 Infiltration des Lokalanästhetikums: Zur Reduktion des Blutverlusts und des lokalen Traumas empfiehlt sich die fächerförmige Infiltration mit Lidocain 0,5% oder 1% unter Beachtung der Dosierungshöchstgrenzen (Lidocain 200 mg, genauer 3 mg/kg/Tag ohne Adrenalinzusatz oder 500 mg Lidocain mit Adrenalinzusatz 1:100.000 bzw. 5 mg/kg/Tag). Die Verwendung von Adrenalinzusätzen erhöht die Sicherheit für eine blutarme Operation, ist jedoch mit dem Anästhesisten bezüglich Nebenwirkungen immer und gerade bei Intensivpatienten abzusprechen. Bei Lokalanästhesie sollten auch die tieferen Gewebeschichten umschrieben infiltriert werden. Vor Eröffnung der Trachea hat sich bewährt, eine geringe Menge des Lokalanästhetikums in das Tracheallumen zu applizieren, um den Hustenreiz bei Eröffnung der Trachea zu dämpfen. 4 Hautschnitt: Der Hautschnitt sollte immer im Verlauf der Hautspannungslinien »Relaxed Skin Tension Lines« (RSTL) quer zum Verlauf der Trachea erfolgen, so wie es auch in der Schilddrüsenchirurgie üblich ist (. Abb. 6.2). Nur so sind gute ästhetische Ergebnisse postoperativ zu erzielen. Der früher übliche und in manchem Lehrbuch noch heute propagierte Längsschnitt sollte aus diesen Gründen unbedingt vermieden werden. 4 Durchtrennung des Platysmas, Unterbindung einzelner gerader Halsvenen in Nähe des späteren Tracheostomas.

39 Durchführung des Eingriffs

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4 Trennung der geraden Halsmuskulatur in der Linea alba:

Die Durchtrennung muss unbedingt streng in der Mittellinie der Linea alba erfolgen, um Blutungen zu vermeiden und die Orientierung im Situs zu behalten.

. Abb. 6.1 Anzeichnen anatomischer Landmarken

. Abb. 6.2 Hautschnitt

. Abb. 6.3 Unterbindung des Schilddrüsenisthmus

4 Durchtrennung des Schilddrüsenisthmus: Nach Durchtrennung der geraden Halsmuskulatur stößt man auf die Schilddrüse, die sich in verschiedenen anatomischen Varianten darstellen kann (. Abb. 6.3). Es ist ein vorsichtiges extrakapsuläres Präparieren erforderlich, um heftige Blutungen aus den Schilddrüsenvenen zu vermeiden. Es wird zunächst von kranial her der Ringknorpel identifiziert (eine der wichtigsten Landmarken für die Höhe des später anzulegenden Tracheostomas zwischen der 2. bis 4. Trachealspange) und durch eine Querinzision der Faszie der Schilddrüsenisthmus von der Trachea abgehoben. Jetzt kann man den Schilddrüsenisthmus mit einer zur Trachea gerichteten Präparierklemme unterfahren und weiter von der Trachea ablösen. Anschließend wird der Schilddrüsenisthmus mit 2 großen gebogenen Klemmen abgeklemmt und mit dem Skalpell durchtrennt. Wichtig ist, dass sich die Spitzen der Klemmen kaudal eng überkreuzen, um Blutungen aus nicht erfassten Schilddrüsenanteilen zu vermeiden. Nach Durchtrennung werden die beiden Enden extrakapsulär mit stabilen resorbierbaren kräftigen Nähten umstochen. Sollte es aus anatomischen Gründen nicht möglich sein, den gesamten Isthmus auf einmal zu durchtrennen, wird die Prozedur wiederholt, bis der Isthmus vollständig durchtrennt ist. Danach sind in der Regel die Trachealspangen gut sichtbar. Seitens der Operationstechnik sollte man die Trachea seitlich nicht zu weit präparieren, um die in die Trachea ziehenden nutritiven Gefäße und die tiefer liegenden Nn. recurrentes beidseits nicht zu gefährden. 4 Anlage des Tracheostomas: Zunächst sollten sich der Operateur und der Assistent nochmals die anatomische Situation verdeutlichen, d. h., die sichere Identifikation des Ringknorpels und der Trachealspangen sollten der Inzision vorausgehen. Idealerweise erfolgt die Eröffnung der Trachea zwischen der

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Kapitel 6 · Methoden der chirurgischen Tracheotomie/Tracheostomie

. Abb. 6.4 Querinzision der Trachea

der geringste Substanzverlust. Die Visiertracheotomie ist für temporäre kurzzeitige Tracheostomazustände vorgesehen. 5 Anlage eines Tracheostomas mit Björk-Lappen: Nach der Querinzision zwischen 2 Trachealspangen wird seitlich die darunter liegende Trachealspange nach kaudal inzidiert, so dass ein kaudal gestielter Tracheallappen in U-Form mit der Haut vernäht werden kann. Dieses Verfahren hat den Vorteil, dass bei dickeren Hälsen die zum Jugulum anatomisch vorgegebene zunehmende Distanz zwischen Trachea und Haut spannungsfreier überbrückt wird. Nachteil ist eine größere Knorpelschädigung der Trachea mit Substanzverlust des Björk-Lappens bei lange bestehenden Tracheostomata (. Abb. 6.5). Bei schneller möglichem Tracheostomaverschluss muss der Björk-Lappen gesucht und bei Vorhandensein zurückklappend replantiert werden. Bei allen Trachealinzisionen ist immer unbedingt darauf zu achten, dass die seitlichen Anteile der geöffneten Trachealspange so gering wie möglich tangiert werden, um intakte Seitenwände zu erhalten, die für einen späteren Tracheostomaverschluss einen ausreichend stabilen und großen Trachealdurchmesser sichern.

. Abb. 6.5 Anlage des Björk-Lappens

2. und 3. bzw. 3. und 4. Trachealspange mit der Notwendigkeit einer ausreichenden Distanz des Tracheostomas zum Ringknorpel. Die eigentliche Inzision der Trachea erfolgt quer im interkartilaginären Spalt (. Abb. 6.4). Es gibt zwei Möglichkeiten, das eigentliche Stoma anzulegen: 5 Visiertracheotomie: Die Querinzision wird zum Tracheostoma selbst. Die jeweils darunter und darüber liegende Trachealspange wird durch umschlingende atraumatische Nähte mit der Haut verbunden. Die Vorteile dieses operativen Vorgehens sind ein minimales Trauma für die Trachealspangen und

Alle anderen Verfahren zur chirurgischen Tracheotomie, die in der Literatur beschrieben werden (z. B. Ausschneiden eines Knorpelfensters mit Verwerfung des Materials (Donald 1997; Montgomery 2002) sowie Längsinzisionen der Trachea über mehrere Spangen sollten wegen erhöhter Substanzdefekte der Trachealknorpel mit der Gefahr von Trachealstenosen und wegen des deutlich erhöhten Aufwandes der späteren plastischen Rekonstruktion beim Stomaverschluss nicht mehr angewendet werden.

4 Schaffung einer mukokutanen Anastomose: Es werden zunächst kaudal und kranial ca. 3 resorbierbare Fäden mit atraumatischer Nadel gelegt, um die Haut spannungslos an der kra-

41 Durchführung des Eingriffs

nialen bzw. kaudalen Trachealspange unter Einschluss des Björk-Lappens zu fixieren. Um Spannungsarmut zu erreichen, muss deshalb gelegentlich eine umschriebene subkutane Fettreduktion erfolgen, die bei einem späteren Verschluss durch Fettverlagerung wieder rückgängig gemacht werden kann. Bei Anlage der 3 oberen und unteren Haltefäden von Haut zu Trachea ist der Cuff des Trachealtubus instrumentell zu schützen, um eine gesicherte Beatmung zu gewährleisten. In dieser Phase der Operation ist die Kommunikation mit dem Anästhesisten über die Höhe des Tubus-Cuffs und eine eventuelle kaudale Verlagerung des Tubus notwendig. Bei Anlage der mukokutanen Anastomose ist weiterhin von Bedeutung, dass der Assistent mit 2 chirurgischen Pinzetten die Haut so weit an die Trachealwand nähert, dass spannungsfreie Nahtknüpfungen aller 3 Nähte ohne Unterbrechung möglich ist (. Abb. 6.6). Bei spannungsvoller Einzelnahtknüpfung besteht stets die große Gefahr, dass Trachealspangen unter dem Zug des einzelnen Fadens zerreißen. Die Neigung zu Spangebrüchen ergibt sich aus den Gewebequalitäten (7 Kap. 4). Hautfalten und sog. »dog ears« sind zu vermeiden. Von entscheidend großer Bedeutung sind nun die folgenden dicht abschließenden seitlichen Nähte, um eine zirkuläre mukokutane Anastomose zu vollenden. Zu verhindern sind bleibende seitliche Öffnungen zur Verminderung der späteren Infektionsgefahr. Dazu wird erst die Haut des kranialen Lappens durchstochen, danach werden die seitliche Trachealwand und die Haut des kaudalen Lappens durchstochen und die Nähte geknüpft (. Abb. 6.7). Dies geschieht auf beiden Seiten identisch, es resultiert ein sicheres, zirkulär epithelisiertes Tracheostoma (. Abb. 6.8). 4 Einsetzen der Trachealkanüle: Nach Beendigung der Operation erfolgt die Einsetzung der dem Alter, der Körpergröße und dem Geschlecht angepassten Trachealkanüle. Die Operationsschwester hat zuvor die Intaktheit der Kanüle und des Cuffs geprüft. Der Rückzug des Trachealtubus seitens des Anästhesisten und das Einsetzen der Trachealkanüle geschehen in harmonischer Abstimmung. Das Einsetzen der Trachealkanüle geschieht stets

. Abb. 6.6 Mukokutane Anastomose

a

b . Abb. 6.7 a Seitennähte, b Seitennähte geknüpft

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Kapitel 6 · Methoden der chirurgischen Tracheotomie/Tracheostomie

. Abb. 6.8 Fertiges Tracheostoma

6 unter guter Sicht unter Zuhilfenahme eines Nasenspekulums nach Killian oder eines Tracheaspekulums nach Weerda zum schonenden Offenhalten des frischen Tracheostomas bei Einführung der Kanüle in die Luftröhre. Die Trachealkanüle ist zuvor mit einem Gleitgel an der Oberfläche benetzt worden. Die Beatmung wird von dem orotrachealen Tubus auf die Trachealkanüle umgesteckt und der reguläre Sitz der Kanüle geprüft. Erst danach wird der orotracheale Tubus komplett entfernt und Kehlkopf sowie obere Trachea endoskopisch auf mögliche Schäden der Langzeitintubation untersucht. Anmerkung: Die Auswahl der Kanüle bezüglich ihrer angedachten Funktion und seitens der Materialeigenschaften ist eine individuelle Einzelentscheidung für jeden Patienten (7 Kap. 18). Die Blockung der Trachealkanüle muss kontrolliert mit einem Cuff-Druckmesser erfolgen. Die Ankopplung der Beatmungsgeräte hat stets so zu erfolgen, dass sich keine seitlichen Zugspannungen der Schläuche auf die Kanüle übertragen und in der zarten Trachea zu Drucknekrosen führen, was zu dem bekannten Phänomen des »wandernden Tracheostomas« beitragen kann.

Nachsorge nach der Operation Wegen der fehlenden Nasenfunktion bei Tracheostomaatmung ist eine intensive Inhalationstherapie zur Anfeuchtung der Atemluft erforderlich. Das Trachealsekret sollte regelmäßig mit einem flexiblen Sauger mit steuerbarem Sog (sog. Fingertip) abge-

saugt werden. Empfehlenswert ist, dass jeder tracheotomierte Patient auf seiner Trachealkanüle eine sog. »künstliche Nase« trägt. Dabei handelt es sich um einen Schaumstofffilter, der neben der Grobfilterung der Atemluft die Feuchtigkeit der Ausatemluft zurückhält und damit die Einatemluft befeuchtet. Der erhebliche Flüssigkeitsverlust des Tracheotomierten über die Atemluft wird so vermieden. Der erste geplante Kanülenwechsel erfolgt am 2. postoperativen Tag, um eine gewisse Ruhephase für die Wundheilung zu erreichen. Der Kanülenwechsel sollte immer bei gleichzeitigem Absaugen von Trachealsekret erfolgen. Nach Entfernung der Kanüle wird eine Desinfektion des Tracheostomas mit einem Desinfektionstuch durchgeführt und danach die neue saubere Kanüle eingesetzt. Das Einsetzen der neuen Kanüle geschieht stets unter guter Beleuchtung und unter Verwendung eines schonenden Nasenspekulums nach Killian oder eines Tracheotomiespreizers (. Abb. 6.9). Auch Führungskatheter haben sich in besonderen Fällen bewährt. Der Kanülenwechsel bei Intensivtherapiepatienten sollte stets durch zwei Personen erfolgen (Arzt und Schwester) in Kommunikation mit dem Intensivtherapeuten. Das Management mobiler HNO-Patienten hat vorgezeichnete Wege: Erlernung des Kanülenwechsels durch den Patienten selbst vor einem Spiegel, Erlernung der Hygienevorschriften, Rezeptur eines Erstausstattungssets (Absaug- und Inhaliergerät, Hilfsmittel zur Kanülenpflege) über Heilmittelverordnung und Kontaktaufnahme mit der Rehabilitationsklinik bzw. dem Pflegedienst. Für die speziellen Pflegemaßnahmen sei auf die Kap. 18 und 19 verwiesen. Für den Tracheostomaverschluss nach chirurgischer Tracheotomie ist es erforderlich, sich von der ausreichenden Atmung nach Umstellung von der Tracheostomaatmung auf die normale NasenMund-Atmung zu überzeugen. Klassischerweise wird das Tracheostoma mit einem großen Tupfer abgeklebt. Wegen der nicht vollständigen Luftdichtigkeit und Hautirritationen durch keimbelastete Feuchtigkeit unter dem Tupfer empfehlen wir den temporären Verschluss mit einem Platzhalter als »Stopfen« (. Abb. 6.10). Das detaillierte Vorgehen zum Tracheostomaverschluss mit Fehlern und Gefahren sowie Komplikationen wird in Kap. 8 beschrieben.

43 Komplikationen der chirurgischen Tracheotomie

. Abb. 6.9 Kanüleninsertion mit Killian-Spekulum

. Abb. 6.10 Platzhalter zum temporären Tracheostomaverschluss

Komplikationen der chirurgischen Tracheotomie Typische Komplikationen sind die Nachblutungen. Bei geringen Sickerblutungen kann eine fixierte Streifentamponade, um die Kanüle in das Stoma gelegt, hilfreich sein. Größere Blutungen erfordern eine operative Revision, wobei eine Gerinnungssubstitution einhergehen sollte. Im Schrifttum gibt es zahlreiche Publikationen mit pro- und retrospektiven Vergleichen der chirurgischen Tracheotomie und der perkutanen Dilatationstracheotomie (Übersicht bei Koscielny u. Guntinas-Lichius 2009). Hier wird eine erhöhte Rate an Wundinfektionen nach chirurgischer Tracheotomie aufgeführt. So beschreiben Meininger et al. (2011) Wundinfektionsraten von 4,8% bei Dilatationstracheotomien und 12,4% bei chirurgischen

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Tracheotomien. Ähnliches fanden Oliver et al. (2007) in einer Metaanalyse. Es wird allerdings in allen Arbeiten nicht die Art der Epithelisierung des Tracheostomas beschrieben. Mit der beschriebenen zirkulären Epithelisierung können postoperative Wundinfektionen reduziert werden. Straetmans et al. (2009) berichteten über 10,9% Wundinfektionen und 4,2% Nachblutungen bei 303 chirurgischen Tracheotomien. Die Autoren konnten keinen mit der Operation verbundenen Todesfall beobachten, wogegen in Arbeiten zu Dilatationstracheotomien in erschreckender Weise wiederkehrend tracheotomieassoziierte Todesfälle beschrieben werden. Weiterhin fanden Straetmans et al. (2009) keine Unterschiede in den Komplikationsraten von elektiven und Hochrisiko- bzw. Notfallpatienten. Während Frühkomplikationen im Schrifttum zur Tracheotomie relativ gut untersucht sind, gibt es zu Spätkomplikationen nur eine mangelhafte Datenlage, die keine evidenzbasierte Aussage zulässt. Berichte zu Spätkomplikationen beschreiben stets Einzelfälle schwerer Trachealstenosen, ohne dass valide Aussagen zur Inzidenz gemacht werden können (Koscielny u. Guntinas-Lichius 2009). Weitere Hinweise 7 Kap. 9. Wichtig für jede Art der Tracheotomie ist die exakte Darstellung der Leitstrukturen. Der absolut schlechteste Fall ist eine Tracheotomie am oder durch den Ringknorpel aufgrund falscher anatomischer Orientierung (. Abb. 6.11). Sehr seltene Komplikationen nach chirurgischer Tracheotomie stellen die postoperative Rekurrensparese, der Pneumothorax, die tracheoösophageale Fistel und subkutane oder mediastinale Emphyseme dar. Eine postoperative Rekurrensparese gehört zu den Raritäten, ist aber bei zu weit seitlicher Präparation möglich. Emphyseme entstehen meist, wenn der Patient gegen die geblockte Kanüle hustet. Wegen der Keimbelastung der Atemluft und Emphysemluft sollte eine antibiotische Therapie erfolgen. Ähnliche Mechanismen nach chirurgischer Tracheotomie führen in seltenen Fällen zum Pneumothorax. Tracheoösophageale Fisteln sind nach sachgerechter chirurgischer Tracheotomie nur sehr selten zu beobachten. Allerdings ist im Nachhinein schlecht zu differenzieren, ob die Fistel operationsbedingt oder durch trophische Störungen bei Langzeitbeatmung entstanden ist. In den letzten 20 Jah-

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Kapitel 6 · Methoden der chirurgischen Tracheotomie/Tracheostomie

6 . Abb. 6.11 Tracheotomie durch den Ringknorpel

ren beobachteten wir zwei tracheoösophageale Fisteln nach Tracheotomie, beide Patienten waren zuvor längere Zeit intubiert und hatten Durchblutungsstörungen (massiver hämorrhagischer Schock, erhebliche Arteriosklerose). Die chirurgische Tracheostomie ist bei Einhaltung der chirurgischen Grundprinzipien ein sicherer und komplikationsarmer Eingriff.

Bezüglich der Koniotomie und Kindertracheotomie sei auf die entsprechenden Kapitel im Buch verwiesen (7 Kap. 7 und 12).

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7 Die Koniotomie, eine lebensrettende Notfallmaßnahme D. Thurnher

Definition

– 46

Einführung

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Chirurgische Anatomie Indikation

– 47

Kontraindikationen Arten der Koniotomie Literatur

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– 47 – 47

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E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_7, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

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Kapitel 7 · Die Koniotomie, eine lebensrettende Notfallmaßnahme

Definition Die Koniotomie (= Krikothyreotomie) bezeichnet die chirurgische Durchtrennung des Ligamentum conicum (= Ligamentum cricothyroideum), das sich zwischen Schild- und Ringknorpel des Larynx aufspannt. Da in diesem Bereich der Atemweg der Haut am nächsten kommt, kann dieser mit der Durchtrennung dieses Ligaments sehr schnell, sicher und komplikationsarm eröffnet und gesichert werden. Dies kann auf chirurgischem Weg oder mit Hilfe eines an die Seldinger-Technik angelehnten NadelKatheter-Systems auf »nichtchirurgischem« Weg erfolgen.

7 Einführung Die Koniotomie ist eine potentiell lebensrettende Maßnahme in einer »Can’t-intubate-can’t-ventilate«Situation, d. h. in einer extremen Notfallsituation, wenn evtl. bereits mehrere Intubationsversuche nicht zu einem stabilen Atemweg geführt haben und der nun bestehende Zeitmangel oder die fehlende Ausrüstung bzw. die fehlende Expertise eine (zeitlich signifikant längere) Tracheotomie unmöglich machen. Die Notwendigkeit eine Koniotomie durchführen zu müssen, ist glücklicherweise ein sehr seltenes Ereignis. Zudem wurden in den letzten Jahren einerseits neue Instrumente zur Atemwegssicherung (Larynxmaske etc.) eingeführt, andererseits wurde die Ausbildung im Bereich des schwierigen Atemwegs deutlich verbessert. Auch die Koniotomie kann an Kadavern oder am Modell geübt werden, wobei selbst Ungeübte nach einigen Durchgängen die chirurgische und die nichtchirurgische Koniotomie, je nach Studie in 40–70 sec durchführen können. In den Studien ist die nichtchirurgische Koniotomie zeitlich leicht überlegen (Wong et al. 2003; Eisenburger et al. 2000; Schaumann et al. 2005).

Chirurgische Anatomie Die Kenntnis und schnelle Identifikation der »chirurgischen Landmarken« stellen die Grundlage für die Durchführung einer Koniotomie, gleichgül-

tig nach welcher Methode, dar (Boon et al. 2004; Thurnher et al. 2007; Reidenbach 1999).

Oberflächenanatomie Zuerst wird der Oberrand des Schildknorpels (Incisura superior des Cartilago thyroidea) mit Zeigefinger und Daumen getastet. Insbesondere bei Männern mit dem vergleichsweise prominenten »Adamsapfel« gelingt dies leicht. Mit dem Zeigefinger wird nun die Vorderkante des Schildknorpels nach kaudal verfolgt, bis man in eine Vertiefung gleitet. Dies ist die Stelle, wo sich das Ligamentum cricothyroideum (= Ligamentum conicum) zwischen Schildknorpel und Ringknorpel (Cartilago cricoideum) aufspannt. Bei Personen mit sehr schlankem Hals kann die Einziehung der Haut an dieser Stelle gesehen werden. Gleitet man nun mit dem Zeigefinger aus dieser Vertiefung heraus weiter nach kaudal, tastet man den relativ prominenten Ringknorpel, auf den weiter kaudal die Trachealringe folgen. Unterhalb des Ringknorpels liegt vor der Trachea die variabel groß ausgebildete Schilddrüse, die außer bei Personen mit einem sehr schlanken Hals, die direkte Palpation der Trachealringe unmöglich macht. Eine weitere Oberflächenlandmarke ist die obere Thoraxapertur, das Jugulum, das kranial des Sternums getastet werden kann.

Ligamentum conicum Das Ligamentum cricothyroideum oder conicum spannt sich zwischen Schild- und Ringknorpel auf und stellt anatomisch gesehen den anteromedialen Teil des Conus elasticus dar. Dieses fibröse Band ist relativ schlecht durchblutet. In diesem Bereich findet sich kein klinisch relevantes Gefäß bzw. Nerv. Die einzige Ausnahme ist die variabel vorkommende Arteria cricothyroidea, ein Ast der Arteria laryngea superior. Dieses Gefäß verläuft von beiden Seiten kommend horizontal im oberen Anteil des Ligaments, also am Unterrand des Schildknorpels. Im Bereich des Ligamentum conicum kommt der Atemweg der Haut am nächsten und dies ist somit auch die geeignetste Stelle, um diesen im Notfall schnell und relativ komplikationsarm zu eröffnen.

47 Arten der Koniotomie

7

Indikation

Arten der Koniotomie

Die Endstrecke der Algorithmen für das Management des schwierigen Atemwegs ist das »Can’t-intubate-can’t-ventilate«-Szenario. Hier wird einheitlich von allen Guidelines ein weiteres invasives Vorgehen im Sinne einer Koniotomie empfohlen (Caplan et al. 1993). Die in der Vergangenheit immer wieder erwähnte und propagierte »Nottracheotomie«, in der englischen Literatur als »slash tracheotomy« bezeichnet, ist in der echten Notfallsituation durch die vor der Eröffnung der Trachea nötige Ligatur des Schilddrüsenisthmus zu langwierig und komplikationsbehaftet. Im Gegensatz dazu ist die Koniotomie eine chirurgisch einfache Prozedur, die nach einigen Instruktionen am Kadaver oder Simulationsmodel auch vom Anfänger in der Regel unter einer Minute durchgeführt werden kann.

Neben der chirurgischen »klassischen« Koniotomie kann als Alternativmethode, insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern, eine sog. »Nadelkoniotomie« mittels Jet- Ventilationskatheter durchgeführt werden. Diese Methode setzt allerdings die notwendige Ausrüstung zur Durchführung einer Hochdruckbeatmung (Betriebsdruck 4–10 bar) voraus, d. h., diese Methode wird im klinischen Umfeld Anwendung finden.

Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen Die Möglichkeit der problemlosen Intubation stellt natürlich eine Kontraindikation zur Koniotomie dar. Schwerste Larynxtraumen oder der Abriss der Trachea mit Retraktion in den Thorax machen eine Koniotomie unmöglich.

Relative Kontraindikationen Säuglinge und Kleinkinder unter 5 Jahren haben ein sehr kleines Ligamentum conicum, was eine chirurgische Koniotomie sehr erschwert oder gar unmöglich macht (Barasch et al. 2005). Beim Säugling hat z. B. das Ligament eine Größe von 3×3 mm. In diesem Fall sollte selbst der Versuch einer chirurgischen Intervention unterlassen werden und sofort eine »Nadelkoniotomie« durchgeführt werden. Extreme Obesitas stellt gleichfalls nur eine relative Kontraindikation dar, da trotz eventuell fehlender chirurgischer Landmarken die Koniotomie die einzige lebensrettende Maßnahme darstellt.

Methode der chirurgischen Koniotomie (Katos u. Goldenberg 2007) 4 Überstrecken des Kopfes: Der Kopf sollte soweit als möglich rekliniert werden. Wenn es die Zeit und Situation erlauben, sollte eine Schulterrolle unterlegt werden. 4 Identifikation der chirurgischen Landmarken: Nachdem die Vertiefung zwischen Ring- und Schildknorpel, also das Ligamentum conicum, identifiziert wurde, fixiert der Chirurg den Larynx mit seiner nichtdominanten Hand und verändert diese Position nicht mehr. 4 Vertikaler Hautschnitt von 2–3 cm über dem Ligamentum conicum: Ein vertikaler Hautschnitt verläuft hier eigentlich gegen die »relaxed skin tension lines«, hat aber den Vorteil, dass die gleichfalls vertikal verlaufenden Vv. jugulares anterior nicht eröffnet werden. Blutungen aus diesen oft kaliberstarken Venen könnte die Durchführung der Notfallmaßnahme erschweren oder gar unmöglich machen. 4 Horizontaler Schnitt durch das Ligamentum conicum: Der Schnitt durch das Ligament sollte mit Hinsicht auf die Arteria cricothyroidea am Oberrand des Krikoids geführt werden, dabei sollte die Spitze der Klinge leicht nach kaudal geneigt werden, um eine Verletzung der direkt oberhalb liegenden Stimmlippen zu vermeiden (. Abb. 7.1). Zudem darf die Klinge nicht zu tief inseriert werden, damit eine Verletzung im Bereich der dorsalen subglottischen Region vermieden wird.

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Kapitel 7 · Die Koniotomie, eine lebensrettende Notfallmaßnahme

7

. Abb. 7.1 Koniotomie: Die Durchtrennung des Ligamentum conicum erfolgt zwischen Ring- und Schildknorpel. (Medical Illustration by Piero Lercher, mit freundlicher Genehmigung aus Thurnher et al. 2011)

4 Offenhalten der krikothyroidalen Region: Nachdem das Ligament horizontal durchtrennt wurde, muss ein Abstand zwischen Thyroid und Krikoid offen gehalten werden, bis eine Kanüle eingeführt werden kann. Hierzu kann, sofern vorhanden, ein Krikoidhaken verwendet werden. Alternativ kann die bereits eingeführte Klinge »aufgestellt« werden. Der kaudale Zug durch die immer noch den Larynx fixierende Hand führt zusätzlich zu einem größeren Abstand zwischen Schild- und Ringknorpel. 4 Einführen einer Kanüle: Die Beatmung des Patienten kann nur vorübergehend über eine Koniotomie erfolgen. Nachdem der Patient stabilisiert wurde, muss die Koniotomie innerhalb von 72 Stunden in eine Tracheotomie umoperiert werden, da sonst die Gefahr der subglottischen Stenose besteht. Eine erst kürzlich publizierte Metaanalyse konnte allerdings zeigen, dass insgesamt nur knapp 2% der koniotomierten Patienten in der Folge eine subglottische Stenose entwickelten (Talving et al. 2010). Als Alternative zur chirurgischen Koniotomie kann auch ein industriell gefertigtes Systemen verwendet werden, wobei hier ein Trokar mit Schrägschliff zur Punktion der Haut und des Ligamentum conicum verwendet wird, über den eine Kanüle direkt in die Koniotomiestelle eingeschoben wird (. Abb. 7.2).

Methode der »Nadelkoniotomie« mittels Jet-Ventilationskatheter (. Abb. 7.3)

. Abb. 7.2 Ein fertiges Trokar-Kanülen-System, das sog. Quick-Trach®. (Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von der Fa. VBM Medizintechnik GmbH)

4 Überstrecken des Kopfes: Der Kopf sollte soweit als möglich rekliniert werden. Wenn es die Zeit und Situation erlaubt, sollte eine Schulterrolle unterlegt werden. 4 Identifikation der chirurgischen Landmarken 4 Durchstechen des Ligamentum conicum mit Nadelkatheter: Es wird das Ligamentum mit einem nadelgestützten Plastikkatheter (13–14 G bei Erwachsenen, 14 G bei Kindern, 16 G bei Säuglingen; . Abb. 7.4) durchstochen, auf den eine 10-ml-

49 Arten der Koniotomie

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. Abb. 7.4 Ein Nadelkathetersystem für die Nadelkoniotomie. (Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von der Fa. VBM Medizintechnik GmbH)

Spritze aufgesetzt ist, die zur Hälfte mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt ist. Die Spitze des Katheters wird wie bei der chirurgischen Koniotomie leicht nach kaudal geführt, um Verletzungen endolayngealer Strukturen zu vermeiden. Nachdem das Ligament durchstochen ist, wird mittels der aufgesetzten Spritze aspiriert. Zeigen sich Luftblasen in der Saline, liegt die Spitze des Katheders intralaryngeal und die Nadel kann aus dem Katheter entfernt werden. Der Katheter wird nun mit einem manuell steuerbaren Hochdruckventilationsgerät, das einen Druck von bis zu 4 Bar liefert, verbunden und der Patient darüber beatmet (. Abb. 7.5). Nach erfolgter Atemwegssicherung in einer »Can’tintube-can’t-ventilate«-Situation kann nun das weitere Vorgehen, wie weitere kontrollierte Intubationsversuche oder eine offene chirurgische Tracheotomie, geplant werden.

9 . Abb. 7.3 Durchführung einer Nadelkoniotomie mittels Jet-Ventilationskatheter. (Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von der Fa. VBM Medizintechnik GmbH)

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Kapitel 7 · Die Koniotomie, eine lebensrettende Notfallmaßnahme

Literatur

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. Abb. 7.5 Ein manuelles Druckmanometer für die Nadelkatheter-Jet-Ventilation. (Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von der Fa. VBM Medizintechnik GmbH)

Die Koniotomie ist eine schnelle und sichere Methode der Atemwegssicherung, wenn eine »Can’t-intubate-can’t-ventilate«-Situation durch keine andere Maßnahme mehr beherrscht werden kann. Eine Koniotomie kann am Kadaver oder Simulationsmodell mit einer steilen Lernkurve geübt werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte keine chirurgische, sondern eine Nadelkoniotomie durchgeführt werden. Mögliche Komplikationen wie Blutungen oder subglottische Stenosen stehen in keiner Relation zum Erstickungstod bei Unterlassung dieser Maßnahme.

Barasch PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds) (2005) Clinical anesthesia, 5th edn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia Boon JM, Abrahams PM, Meiring JH, Welch T (2004) Cricothyroidotomy: A clinical anatomy review. Clin Anat 17: 478–486 Caplan RA, Benumof JL, Berry FA et al. (1993) Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 78: 597–602 Eisenburger P, Laczika K, List M et al. (2000) Comparison of conventional surgical versus Seldinger technique emergency cricothyrotomy performed by inexperienced clinicians. Anesthesiology 92: 687–690 Katos GM, Goldenberg D (2007) Emergency cricothyrotomy. Oper Techn Otolaryngol 18: 110–114 Reidenbach MM (1996) The cricothyroid space: topography and clinical implications. Acta Anat (Basel) 157: 330–338 Schaumann N, Lorenz V, Schellongowski P et. al. (2005) Evaluation of Seldinger technique emergency cricothyroidotomy versus standard surgical cricothyroidotomy in 200 cadavers. Anesthesiology 102: 7–11 Talving P, DuBose J, Inaba K, Demetriades D (2010) Conversion of emergent cricothyrotomy to tracheotomy in trauma patients. Arch Surg 145: 87–91 Thurnher D, Moukarbel RV, Novak CB, Gullane PJ (2007) The glottis and subglottis: an otolaryngologist‘s perspective. Thorac Surg Clin 17: 549–560 Thurnher D, Grasl MC, Erovic BM, Lercher P (2011) HNO-Heilkunde. Ein symptomorientiertes Lehrbuch. Springer, Wien New York Wong DT, Prabhu AJ, Coloma M, Imasogie N, Chung FF (2003) What is the minimum training required for successful cricothyroidtomy? Anesthesiology 98: 349–353

8 Tracheostomaverschluss: Durchführung, Fehler, Gefahren und Komplikationen M.Ch. Grasl, B.M. Erovic

Dekanülierung und Selbstverschluss Operativer Tracheostomaverschluss Kinder Literatur

– 53 – 53

– 59 – 60

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_8, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

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Kapitel 8 · Tracheostomaverschluss: Durchführung, Fehler, Gefahren und Komplikationen

Durch das Anlegen plastischer Tracheostomata mit primärer Epithelialisierung des Tracheostomakanals durch mukokutane Anastomierung hat sich die Komplikationsrate bei der Tracheotomie deutlich reduzieren lassen. Ein granulierender Kanal zwischen der Haut am Hals und der eröffneten Trachea sollte stets vermieden werden. Das Dekanülement eines Patienten mit einem Tracheostoma hängt primär von der ursprünglichen Operationsindikation ab. Wenn sich die zugrunde liegenden pathologischen Veränderungen verbessert haben und überlegt wird, dass das Tracheostoma nicht mehr notwendig ist, können Schritte zur Dekanülierung veranlasst werden. Die Dekanülierung und der Tracheostomaverschluss erfolgen stets stationär.

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Anforderungen an einen Tracheostomaverschluss: 4 muss der Wiedereröffnung durch Husten standhalten, 4 darf kein Risiko für eine Trachealstenose darstellen, 4 soll ein zufriedenstellendes ästhetisches Ergebnis bringen.

thetik mit nachfolgenden Störungen im sozialen Umgang. Absolute Voraussetzung für das Auflassen eines Tracheostomas und den operativen Verschluss ist ein gesicherter Atemweg. Zudem sollte der Patient problemlos seinen Speichel schlucken können und über einen produktiven Hustenstoß verfügen. Für die Tumorchirurgie gilt, dass der Patient, an dem ein Tracheostomaverschluss vorgenommen werden soll, tumorfrei sein muss.

Kontraindikationen. Die Durchführung eines Tra-

cheostomaverschlusses wird abgelehnt, wenn die Atemwege nicht ausreichend gesichert sind, eine unsichere Prognose des vorhandenen Grundleidens und erhebliche dermatitische peristomale Hautveränderungen bestehen. Ein Tracheostomaverschluss ist außerdem unmöglich, wenn eine zu geringe Höhe der Trachealseitenwände, eine Trachealstenose oder eine Tracheomalazie bestehen. Tipps und Tricks

Der Erfolg eines Tracheostomaverschlusses hängt wesentlich von der Art und Ausführung der Tracheotomie ab. Lehrsatz: »Je kleiner das Stoma, desto größer der Erfolg beim Verschluss«. Eine Tracheotomie muss daher genau geplant und unter größtmöglicher Vermeidung von intra- und postoperativen Komplikationen durchgeführt werden. Bei Langzeittracheostomata hat die sorgfältige Pflege einen besonderen Stellenwert und beeinflusst die Ergebnisse von Tracheostomaverschlüssen wesentlich (Byhahn et al. 2000). Indikationen. Patienten mit einem Tracheostoma leiden oft unter respiratorischer Insuffizienz, Dysphagie und wiederholten Infekten der oberen und unteren Atemwege. Das Stoma selbst stellt ein Risiko für Verunreinigungen dar. Daher sind besondere Maßnahmen zur Reinigung des Stomas und der Kanüle notwendig. Weitere Nachteile eines Tracheostomas sind die erheblich erschwerte sprachliche Kommunikation und die Beeinträchtigung der Äs-

4 Die Wiedereinführung der Kanüle postoperativ ist notwendig, wenn durch einen Trachealkollaps oder durch eine Narbenstriktur ein Stridor auftritt. 4 Zur Wiedereinführung der Kanüle eignet sich am besten ein Killian-Spekulum, das, schonend eingeführt, die Aufspreizung ermöglicht. 4 Das Stoma kann aber auch mit Hilfe von Hartgummi-Bougies wiedereröffnet werden. 4 Hat eine Dekanülierung schon längere Zeit bestanden, kann eine Retracheotomie notwendig werden.

Planung. In 84% aller Tracheotomierten kann man

mit Hilfe der Endoskopie vorhersagen, ob ein Patient erfolgreich dekanüliert werden kann oder nicht. Bei Kindern konnte gezeigt werden, dass Lungenfunktionstests ähnlich hohe Aussagen erreichen (Mallory et al. 1985).

53 Operativer Tracheostomaverschluss

Daher müssen die Luftwege (Larynx: insbesondere supraglottisch, Trachea, Oro- und Hypopharynx) vor einer Dekanülierung endoskopisch untersucht werden, auch retrograd durch das Stoma. Die Struktur der ursprünglichen Pathologie ist ebenso zu beurteilen wie möglicherweise neue Probleme, die durch das Tracheostoma verursacht wurden. Alle Granulationen im Tracheostomabereich und in der Trachea sind zu entfernen. Die Beweglichkeit der Stimmbänder ist zu überprüfen. Suprastomale Stenosen, die besonders bei Kindern auftreten, erfordern oftmals aufwendige rekonstruktive Maßnahmen. Die Höhe der Trachealwand im Stomabereich beidseits ist von entscheidender Bedeutung, damit beim Verschluss keine Stenose entsteht. Eingriffe zum Verschluss eines Tracheostomas können je nach Ausdehnung der Operation in Lokalanästhesie oder in Intubationsnarkose – die bei Kindern unbedingt erforderlich ist – durchgeführt werden. Neben dem kontinuierlichen Sauerstoffund EKG-Monitoring ist auch die fortlaufende Blutdruckmessung obligat. Wenn in Intubationsnarkose operiert wird, ist darauf zu achten, dass der Cuff des Intubationstubus nicht in Höhe des Stomas platziert wird; er könnte sonst leicht bei der Manipulation im Stoma verletzt werden.

Dekanülierung und Selbstverschluss Die schrittweise Reduktion des Durchmessers der Kanüle führt zur Paraventilation und soll den Patienten an den steigenden Totraum und höheren Atemwegswiderstand gewöhnen. Wird diese Maßnahme gut toleriert, folgt unter Beobachtung die Stoppelung der Kanüle für einige Stunden am Tag. Als zweiter Schritt wird dann unter Belastung die Stoppelung der Kanüle für 24–48 Stunden durchgehend – auch nachts – unter Monitoring mit dem Pulsoxymeter belassen. Wenn keinerlei Zeichen eines Stridors aufgetreten sind, wird die Kanüle entfernt und das Tracheostoma luftdicht verklebt. Dabei werden auch die Stomaränder durch die Heftpflaster aneinander genähert. Ein leichter selbstklebender Druckverband schließt das ehemalige Stoma nach außen ab.

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Die Nachbehandlung bei allen Formen des Tracheostomaverschlusses besteht in der Überwachung der Atmung mittels Fingerpulsoxymetrie. Der tägliche Verbandswechsel erlaubt die Inspektion und Reinigung des Wundbereichs. Der Patient wird aufgefordert, beim Sprechen, Husten und Pressen den Finger auf das Tracheostoma zu halten, damit keine Luft durch das vormalige Stoma und durch den Verband tritt. Dekanülement vormittags ansetzen; damit werden panische Rekanülierungsversuche unter erschwerten Bedingungen in der Nacht verhindert.

Ein nicht epithelialisiertes Tracheostoma nach offener Tracheotomie ohne mukokutane Adaptation zeigt eine hohe Wahrscheinlichkeit zum Spontanverschluss. Dieser tritt üblicherweise innerhalb von 24–72 Stunden ein. Bleibt er aus oder ist das Stoma epithelialisiert, muss es plastisch-chirurgisch verschlossen werden. Ältere Stomata hinterlassen oft Restöffnungen mit einem epitheliasierten Kanal. Interessanterweise ist zu nennen, dass sich Stomata nach perkutaner Dilatationstracheotomie innerhalb von 3–5 Tagen in nahezu 100% aller Fälle selbst verschließen. Unterstützende Maßnahmen zum Stomaverschluss sind Kürettagen und Silbernitratätzung. Spezifische Komplikationen beim Selbstverschluss eines Tracheostomas: 4 erschwertes Dekanülement, 4 persistierende tracheokutane Fistel (kann mit Situationsnaht verschlossen werden), 4 kosmetischer Defekt (Grant u. Davison 2007), 4 Trachealstenose, 4 Trachealgranulationen, 4 Tracheomalazie.

Operativer Tracheostomaverschluss Je nach Operationsmethode und Zeitraum des Bestehens des Tracheostomas sind Spontanverschlüsse möglich. Wenn aber der Tracheostomakanal bereits epithelialisiert ist, kommt es zwar nach der Dekanülierung zu einer deutlichen Einengung des Kanals,

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Kapitel 8 · Tracheostomaverschluss: Durchführung, Fehler, Gefahren und Komplikationen

eine tracheokutane Fistel bleibt jedoch bestehen. Diese kann nur durch eine plastische Operation verschlossen werden. Deren Prinzip ist die Rekonstruktion der Trachealvorderwand und die Vermeidung der Einziehung im Bereich des Jugulums. Bisher wurden verschiedene operative Verschlusstechniken publiziert. Sie reichen von einfacher lokaler Resektion mit Hautverschluss (Drezner u. Cantrell 1998) bis zu komplizierten plastischchirurgischen Verfahren (Berghaus et al. 1984; Mickelsson u. Rosenthal 1997). Manche Chirurgen bevorzugen die Applikation von Fibrinkleber zur Sicherung der Nähte und Unterstützung der körpereigenen Wundheilung. Die Patientenaufklärung umfasst alle spezifischen Komplikationen beim operativen Tracheostomaverschluss: 4 Nachblutung mit Trachealkompression, 4 Schleimhautverletzungen, 4 Tracheitisentzündungsreiz durch Speichelaustritt, 4 Wunddehiszenz, 4 Hautemphysem (Mohan et al. 2003), 4 Verengung der Luftröhre, 4 Rekanülierung, 4 Heiserkeit, Stimmverlust, Rekurrenslähmung, 4 Schluckstörung, 4 Perichondritis, 4 Mediastinitis, 4 unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis (hypertrophe Narbe, Keloid). Im Folgenden wird aufgrund der unterschiedlichen Verhältnisse von Tracheostomata bei Erwachsenen und Kindern bei der Beschreibung der Tracheostomaverschlüsse diese Unterscheidung beibehalten.

Erwachsene Plastischer Verschluss eines epithelisierten Resttracheostomas (Donald 1998) 4 Prinzip: 5 Resektion des Tracheostomakanals, 5 Mobilisierung der seitlichen Muskulatur und mediane Naht, 5 Hautnaht in den Hautspannungslinien.

. Abb. 8.1 Emphysem des Halses und der Augenlider

4 Operationsschritte: 5 Beginn mit ringförmiger Umschneidung des Tracheostomas ca. 1 cm vom Schleimhautrand, 5 Mobilisierung der Haut im und um das Tracheostoma, 5 Exzision des epithelisierten Gangs und Verschluss der Fistel durch invertierende resorbierbare Nähte, 5 Auslösung der umgebenden, seitlichen Muskulatur und mediane Naht, 5 durch die Entfernung von 2 Hautdreiecken beidseits vom runden Defekt entsteht eine elliptische Wunde, die sich problemlos parallel zu den Hautspannungslinien mit einer fortlaufenden Subkutannaht verschließen lässt. 4 Spezifische Komplikationen: 5 Hautemphysem (. Abb. 8.1). 4 Modifikation: Bei durch Entzündung und/oder Bestrahlung vorgeschädigter Haut um das Tracheostoma kann die Deckung des Defekts nach Entfernung der geschädigten Haut mit einem

55 Operativer Tracheostomaverschluss

Schwenklappen durchgeführt werden. Dieser hat die Basis über dem M. sternocleidomastoideus und wird über dem Jugulum und der Klavikula umschnitten. Ein direkter Verschluss der Spenderregion lässt sich nach Unterminierung problemlos erreichen.

Plastischer Tracheostomaverschluss mit Rekonstruktion der Trachealvorderwand mit peristomaler Haut (Theissig 2006) 4 Prinzip: 5 Rekonstruktion der Tracheavorderwand mit Haut, die um das Tracheostoma liegt, 5 äußere und innere Naht sind versetzt, 5 Hautschnitt und primäre Hautnaht horizontal (nicht vertikal!). Tipps und Tricks Aus kosmetischen Gründen ist jede Operationstechnik, die mit vertikalen Inzisionen einhergeht, nicht zu empfehlen, da sie entgegen den Hautspannungslinien gesetzt wird.

An der HNO Universitätsklinik Wien wird immer der horizontale, entlang der Hautspannungslinien gelegene Verschluss durchgeführt.

4 Operationsschritte: 5 ovaläre Umschneidung des Tracheostomas in horizontaler Richtung und Entfernung der seitlichen Spitzen beidseits. Mobilisierung und Einwärtsschlagen der um das Tracheostoma liegenden Haut (. Abb. 8.2a), 5 Vernähung der mobilisierten äußeren Haut über dem versenkten Tracheostomaepithel (. Abb. 8.2b), 5 versetzte Anlegung der inneren und äußeren Naht (. Abb. 8.2c). 4 Spezifische Komplikationen: 5 Wiederaufgehen des Stomas, 5 Stenosierung, 5 Haar- und Epithelablagerung in der Trachea, 5 Ergebnis kosmetisch unbefriedigend bei vertikaler Schnittführung.

Plastischer Tracheostomaverschluss mit Kipplappen (Theissig 2006) 4 Prinzip: 5 Rekonstruktion der Tracheavorderwand mit einem Kipplappen, 5 Vermeidung einer jugulären Einziehung durch Muskelnaht, 5 Setzen der primären Hautnaht parallel zu Hautspannungslinien.

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. Abb. 8.2a–c Plastischer Verschluss eines epitheliasierten Tracheostomas mit eingeschlagener Haut

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Kapitel 8 · Tracheostomaverschluss: Durchführung, Fehler, Gefahren und Komplikationen

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a . Abb. 8.3a–c Plastischer Verschluss eines epitheliasierten Tracheostomas mit einem Kipplappen

4 Operationsschritte: 5 Umschneidung der Tracheostomahaut: asymmetrisch, elliptisch und horizontal (. Abb. 8.3a), 5 Abheben des um das Tracheostoma entstandenen Epithelsaums von den darunter liegenden Strukturen bis knapp an die runde Öffnung, 5 Verwendung des längeren Hautanteils als Kipplappen, Drehung am Stomarand, der als Achse dient, um 180 Grad (. Abb: 8.3b), 5 Vernähung mit der angrenzenden Haut mit resorbierbaren Rückstichnähten (. Abb. 8.3c), 5 Vernähung der anliegenden Ränder des M. sternocleidomastoideus, um die Einziehung der Haut besonders bei tiefen Stomata zu verhindern, 5 primär zweischichtiger Verschluss des Hautdefekts nach ausführlicher Mobilisation; die Narbe liegt in den Hautspannungslinien. 4 Spezifische Komplikationen: 5 insuffiziente Blutversorgung des Kipplappens durch zu schmalen Haut-Gefäß-Stiel, 5 Einziehung des zu langen Kipplappens (evtl. Versteifung mit Concha-Knorpel),

5 Schluckstörung durch Vernarbung der Haut mit der Vorderwand der Trachea (dicke subkutane Fettbindegewebsschicht bildet gute Verschiebeschicht).

Verschluss eines plastischen Stomas mit Björk-Lappen (Donald 1998) 4 Prinzip: Der ursprünglich in das Tracheostoma eingenähte Björk-Lappen aus der Trachealvorderwand wird nach Mobilisierung zum Verschluss der Trachealöffnung wieder verwendet. 4 Operationsschritte: 5 Eröffnung der Halshaut in der vorliegenden horizontalen Narbe, 5 Exzision des häutigen Stomakanals, 5 Mobilisierung des Björk-Lappens und Einnähung in die Trachealöffnung mit resorbierbaren Fäden, 5 Übernähung mit der infrahyoidalen Muskulatur, 5 schichtweiser Hautverschluss, PenroseDrain oder Redon-Drain, Verband. 4 Spezifische Komplikationen: 5 Einengung der Trachea durch die Nähte, 5 Björk-Lappen stark geschrumpft,

57 Operativer Tracheostomaverschluss

5 Abstoßung (Nekrose) des Björk-Lappens durch Infektionen (mögliche Aspiration).

Primärer Verschluss von Langzeittracheostomata mit Fettbindegewebeschwenklappen (Eliashar et al. 2005) 4 Prinzip: 5 Kombination eines Fettbindegewebeschwenklappens mit einem vorgezogenen Hautlappen. 4 Operationsschritte: 5 halbkreisartige vertikale Umschneidung am Tracheostomarand, 5 V-Unterminierung des lateralen vorzuziehenden Lappens, 5 Gegenüberumschneidung und Präparation des am medialen Tracheostomarand gestielten Hautschwenklappens, 5 Umdrehung des gestielten Hautschwenklappens und Einnähung desselben mit der Hautseite am gegenüberliegenden freien Tracheostoma, 5 Füllung der trichterförmigen Einziehung mit anfangs präpariertem Fettbindegewebe (oder Muskulatur), 5 Mobilisierung der seitlichen Subkutis und Haut und primärer vertikaler Verschluss. 4 Spezifische Komplikationen: In der Publikation von Eliashar et al. (2005) wurde von keiner schweren Komplikation bei 37 Patienten berichtet.

Plastischer Tracheostomaverschluss mit Schwenklappen nach Bootz (1991) 4 Prinzip: 5 Verlegung der Trachealnaht nach paratracheal mit dem Vorteil, den Verschluss grundlegend zu festigen, 5 Entfernung des Narbengewebes und der darüber liegenden Haut um das Tracheostoma, 5 Schwenklappen in das Wundgebiet. 4 Operationsschritte: 5 senkrechter elliptischer Schnitt an der Grenze von der Haut zum Epithel des Tracheostomas, 5 Exzision der kranialen und kaudalen Epithelbereiche,

8

5 Unterminierung der seitlichen Epithelbrücken bis knapp an die Trachea, 5 so entstandene türflügelartigen Läppchen werden zur Mitte eingeschlagen und mit invertierten Nähten zusammengehängt, 5 Narben- und Hautexzision um das Tracheostoma, 5 Schwenklappen mit Spenderregion über der Klavikula wird in den Defekt spannungsfrei zweischichtig eingenäht, 5 Vernähung des Entnahmedefekts. 4 Spezifische Komplikationen: 5 Lappendehiszenz.

Tracheostomaverschluss mit Hautersatz durch Brückenlappen nach Berghaus et al. (1984) 4 Prinzip: 5 bereits bei der Tracheotomie wird eine Methode (Björk-Lappen) angewendet, die sich zum Tracheostmaverschluss eignet, 5 horizontaler Hautschnitt und Björk-Lappen sind funktionell günstig, 5 bei vorgeschädigter Halshaut wird ein kosmetisch günstiger Brückenlappen verwendet. 4 Operationsschritte: 5 horizontale Schnittführung mit Bildung eines gestielten narbigen Hautlappens, der nach oben geschlagen wird, 5 Anfrischung des kranialen Tracheostomarandes, 5 Ausdehnung des Hautschnitts nach lateral und Präparation der Haut unter Darstellung der prätrachealen Muskulatur kranial vom Stoma, 5 Reimplantation des Björk-Lappens zur Rekonstruktion der Trachealvorderwand, 5 Begradigung der kaudalen und kranialen Wundränder, 5 Vernähung der Muskulatur in der Medianen als mittlere Schicht, 5 Verschiebung der kranialen Halshaut nach kaudal bis zum unteren Rand des Defekts, 5 der kaudale Wundrand bleibt am ursprünglichen Ort (dadurch wird vermieden, dass die Naht unmittelbar über dem ehemaligen Stoma zu liegen kommt),

58

Kapitel 8 · Tracheostomaverschluss: Durchführung, Fehler, Gefahren und Komplikationen

5 zweischichtige spannungsfreie Hautnaht, 5 wenn die Halshaut nicht spannungsfrei verschlossen werden kann, besteht die Möglichkeit, einen angedeuteten V-förmigen Schnitt in der submentalen Hautfalte vorzunehmen. 4 Spezifische Komplikationen: 5 Bei vorbestrahlter Halshaut ist die Einheilung der Lappen erschwert. Fallbeispiel: Tracheostomaverschluss und Ersatz der Halshaut mit einem myokutanen Pectoralis-major-Insellappen

8

Bei einer 67-jährigen Frau wird ein mittelhoch differenziertes Plattenepithelkarzinom des Zungengrunds mit Halslymphknotenmetastasen (T3 N2b M0) diagnostiziert. Die ihr empfohlene operative Sanierung lehnt sie ab. Sie erhält daher als Alternativtherapie eine kombinierte Radiochemotherapie. Wegen zunehmender Atemnot ca. 3 Wochen nach Therapiebeginn, bedingt durch ein supraglottisches Ödem, wird sie tracheotomiert und erhält ein Stoma mit Björk-Lappen. Etwa 6 Wochen nach dem Therapieende ist das Larynxeingangsödem deutlich zurückgegangen und die Patientin ist klinisch und radiologisch tumorfrei. Daher wird beschlossen, das Tracheostoma zu verschließen. Nach problemloser Verkleinerung des Kanülendurchmessers und Verklebung des Stomas unter Beobachtung und Pulsoxymetrie wird in Lokalanästhesie der verbleibende mukokutane Fistelkanal reseziert, der Björk-Lappen als Deckel für die Trachealvorderwand verwendet und unter Einbeziehung der infrahyoidalen Muskulatur ein dreischichtiger Wundverschluss durchgeführt. Trotz Druckverbandes und zusätzlichem Druck auf den Wundbereich von außen beim Sprechen kam es nach 3 Tagen zu einer Re-Fistulierung. Die vorangegangene Therapie war dem normalen Wundheilungsverlauf hinderlich. Da ein lokaler Lappen zur Deckung aufgrund der Strahlenvorbelastung des ganzen Halses nicht in Frage kam, wurde beschlossen, einen Tracheostomaverschluss und gleichzeitig den 6

Ersatz der therapiegeschädigten Halshaut vorzunehmen (. Abb. 8.4). Als Gewebe zur Deckung wurde ein myokutaner Pectoralismajor-Hautinsellappen ausgewählt. Zuerst wurde die geschädigte Haut der vorderen Halshälfte reseziert und das Tracheostoma angefrischt (. Abb. 8.5). Gleichzeitig erfolgen die Hebung des myokutanen Pectoralismajor-Hautinsellappens und die Transposition nach kranial. Der Lappen wird dort so eingenäht, dass der Muskel auf das Stoma und dem Hautdefekt zu liegen kommt. Die Haut schließt den Wundbereich nach außen ab (. Abb. 8.6). Der postoperative Verlauf war problemlos. Das funktionelle und kosmetische Ergebnis war zufriedenstellend.

. Abb. 8.4 Präoperativer Situs: Tracheostoma mit starkem Strahlenschaden der gesamten vorderen Halshaut

59 Kinder

. Abb. 8.5 Situs nach Resektion der gesamten vorderen Halshaut und Anfrischung der Tracheostomaränder

8

Eingenähte Tracheostomata reduzieren schwere Komplikationen wie Pneumothorax, plötzliche Dekanülierung und einen Via falsa der Kanüle. Einziger Nachteil ist die erhöhte Häufigkeit von tracheokutanen Fisteln, die zu verschließen sind (Geyer et al. 2008). Das Dekanülement bei Kindern ist besonders schwierig, wenn ein Langzeitstoma vorliegt. Die schrittweise Verkleinerung des Kanülenquerschnitts erfordert Zeit und Geduld. Präoperativ sind besonders suprastomale Granulationen oder ein Kollaps der Trachealvorderwand zu beseitigen bzw. auszuschließen (Antόn-Pacheco et al. 2008). Eine sorgsame postoperative Überwachungsmöglichkeit ist Voraussetzung für den Eingriff. Die kindlichen Tracheostomata werden so angelegt, dass keine Knorpelresektion erfolgt: entweder eine vertikale/horizontale Inzision oder die Bildung eines sternförmigen Stomas. Prinzipiell gibt es für den chirurgischen Verschluss bei Kindern drei Methoden (Haynes et al. 1995, Schroeder et al. 2008): 1. primärer Verschluss in Schichten, 2. Fistulektomie mit primärem Verschluss: dreischichtig, 3. Fistulektomie mit Ziel der Sekundärheilung.

Tracheostomaverschluss nach vertikaler Inzision der Tracheavorderwand

. Abb. 8.6 Situation am Ende der Operation: Tracheostoma bereits mit myokutanem Insellappen verschlossen, Halshaut rekonstruiert, Hebedefekt vernäht

Kinder Die kindliche Tracheotomie hat in besonderem Maße als wesentliche Nachteile die Schluckstörung, die Aspiration, soziale und hygienische Probleme (Corbett et al. 2007). Die erfolgreiche Dekanülierung ist abhängig von der Indikation für die Tracheotomie.

4 Prinzip: 5 horizontaler Hautschnitt um das Tracheostoma, 5 Resektion der tracheokutanen Fistel, 5 Vernähung der Tracheavorderwand unter Vermeidung einer Trachealstenose, 5 schichtweiser Verschluss unter Verwendung der infrahyoidalen Muskulatur, 5 keine Knorpelresektion. 4 Operationsschritte: 5 horizontaler elliptischer Hautschnitt um das Tracheostoma, 5 Exzision der Fistel bis an den Trachearand, 5 vertikaler Verschluss der Tracheavorderwand ohne Einengung des Tracheallumens, 5 Vernähung der infrahyoidalen Muskulatur darüber in der Medianen, 5 passive Drainage und Vernähung der Subkutis und Kutis. 4 Spezifische Komplikationen: 5 Emphysem.

60

Kapitel 8 · Tracheostomaverschluss: Durchführung, Fehler, Gefahren und Komplikationen

b

c

8

d

a . Abb. 8.7a–d Tracheostomaverschluss durch »Sternplastik«

Tracheostomaverschluss als Sternplastik (Sautter et al. 2006)

Literatur

4 Prinzip: 5 Resektion der tracheokutanen Fistel, 5 primärer dreischichtiger Verschluss des Tracheostomas, 5 keine Drainage. 4 Operationsschritte: 5 elliptischer Hautschnitt um die sternförmige tracheokutane Fistel in horizontaler Lage (. Abb. 8.7a), 5 Präparation des Fistelteils hinunter bis zur Tracheavorderwand, 5 Abtragung des Fistelteils von der Tracheavorderwand (. Abb. 8.7b), 5 eine kleine Manschette des proximalen Fistelbereichs wird erhalten, 5 dachziegelartiger Verschluss des Tracheostomas einschließlich der infrahyoidalen Muskulatur (. Abb. 8.7c,d), 5 Wundverschluss. 4 Spezifische Komplikationen: 5 Nahtabszesse, 5 endotracheale Granulome.

Antόn-Pacheco JL, Villafruela M, Lόpez M, Gracia G, Luna C, Martínez A (2008) Surgical management of severe suprastomal cricotracheal collapse complicating pediatric tracheostmy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 72: 179–183 Berghaus A, Handrock M, Matthais R (1984) Unser Konzept bei Anlage und Wiederverschluss eines Tracheostomas. HNO 32: 217–220 Bootz F (1991) Plastischer Tracheostomaverschluss. Laryngorhinootologie 70: 48 Byhahn C, Lischke V, Westphal K (Hrsg) (2000) Tracheotomie. Indikationen und Anwendung in der Intensivmedizin. Steinkopff, Darmstadt Corbett HJ, Mann KS, Mitra I, Jesudason EC, Losty PD, Clake RW. (2007) Tracheostomy – A 10-year experience from a UK pediatric surgical center. J Pediatric Surg 42: 1251–1254 Donald PJ (1998) Trachealchirugie. In: Naumann HH (Hrsg) Kopf- und Hals-Chirurgie, Bd 3 Hals (Herberhold C, Panje WR, Band-Hrsg). Thieme, Stuttgart New York, S 243–282 Drezner DA, Cantrell H (1998) Surgical management of tracheocutaneous fistula. Ear Nose Throat J 77: 534–537 Eliashar R, Sichel JY, Eliashar I (2005) A new surgical technique for primary closure of long-term tracheotomy. Otolaryngol Head Neck Surg 132: 115–118 Geyer M, Kubba H, Hartley B (2008) Experiences of tracheocutaneous fistula closure in children: how we do it. Clin Otolaryngol 33: 59–369 Grant N, Davison SP (2007) Management of the post-tracheostomy scar. Laryngoscope 117: 2107–2109

61 Literatur

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8

9 Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung E. Klemm, A. Nowak

Intra- und perioperative Blutungen Pneumothorax

– 64

– 66

Tracheahinterwandverletzungen

– 67

Intraoperativer Verlust des Atemwegs Trachealringfrakturen Trachealstenosen

– 67

– 69

– 71

Vermeidung und Reduktion von Komplikationen durch das Tracheotomie-Endoskop für Dilatationstracheotomien (TED)

– 72

Perkutane Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop, praktische Durchführung in 7 Schritten – 73 Welche Vorteile ergeben sich für die Vermeidung und Reduktion von Komplikationen bei perkutanen Dilatationstracheotomien unter Einsatz des Tracheotomie-Endoskopes? – 76 Literatur

– 76

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_9, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

64

9

Kapitel 9 · Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung

Komplikationen bei Tracheotomien werden im Schrifttum nach Art und Schwere unterschiedlich definiert, was die Vergleichbarkeit erschwert und Fantoni (2006) veranlasste, international vergleichbare definitive Kriterien anzumahnen. Im vorliegenden Kapitel wurden nur Arbeiten einbezogen, die ein Mindestmaß vergleichbarer Operationen der letzten 10–15 Jahre auswiesen, Metaanalysen eingeschlossen. Im Jahr 2006 fand an der Universität Greifswald ein Symposium »Tracheotomie gestern und heute« als Expertentreffen mit 56 Autoren und Berichten über 2231 perkutane Dilatationstracheotomien statt. Im Vordergrund standen Methoden der PDT und schwere Komplikationen mit Berichten über starke intraoperative Blutungen (93-mal), Tracheahinterwandverletzungen (15-mal), Pneumothorax (9-mal), Verlust des Atemwegs (15-mal), die Bedeutung von dislozierten Knorpelfrakturen, CO2-Retentionen und Hypoxien sowie die Erwähnung von 6 tracheotomieassoziierten Todesfällen. In einer Recherche zu PDT 2000 bis 2010 konnten im Schrifttum 69 tödliche tracheotomieassoziierte Zwischenfälle als Einzelfalldarstellungen und in Metaanalysen gefunden werden. Vorrangig handelt es sich um Einblutungen in die Luftwege (40%), Pneumothorax (28%), Verlust des Atemwegs (20%) und tracheoösophageale Fisteln (12%). 44 Fälle blieben ohne nähere Beschreibungen. Demgegenüber stehen 6 tödliche Zwischenfälle bei chirurgischen Tracheotomien. Im eigenen Krankengut des Klinikums Dresden-Friedrichstadt wurden zwischen 1996 und 2011 insgesamt 76 Patienten mit Ausbildung therapiepflichtiger später Trachealstenosen (Alter 17– 89 Jahre, Durchschnitt 59 Jahre) beobachtet. Es handelte sich um 34 weibliche und 42 männliche Patienten aus 20 unterschiedlichen Kliniken, die innerhalb der Rehabilitation mehrere Wochen nach erfolgter perkutaner Dilatationstracheotomie mit einer Atemnot auffällig wurden. Die vorrangigen Ursachen waren wiederkehrend sowohl bei chirurgischen als auch perkutanen Tracheotomien ein zu hoch angelegtes Tracheostoma mit Verletzung des Ringknorpels und/oder hinterlassene dislozierte Knorpelfrakturen in 62 Fällen. 117 Folgeoperationen mit Therapiekosten von 991.000,– Euro waren erforderlich. Ein Todesfall nach Trachealplastik und

ein apallisches Syndrom durch Verlust des Atemwegs waren zu beobachten. In der Regel wird die perkutane Dilatationstracheotomie als einfacher, schneller und kostengünstiger Eingriff im internationalen Schrifttum bewertet. Es sei mit Nachdruck darauf verwiesen, dass sowohl die chirurgische Tracheotomie als auch die perkutane Dilatationstracheotomie einer Lernkurve unter Aufsicht von geschultem Personal bedarf. Die Problematik wird von Páez et al. (2005) bei Einführung der PDT an 38 Patienten beschrieben: Die Ausführung wurde in 60% als leicht, in 30% als mittelschwer und in 10% als schwierig ausgewiesen, begleitet von 26% therapiepflichtiger Blutungen, 29% Tubuspunktionen und 2 Todesfällen durch Blutungen und Pneumothorax. Die Komplikationsdichte wird in den folgenden Übersichten dargestellt.

Intra- und perioperative Blutungen Die Definition von intraoperativen Blutungen bei »Major«- und »Minor«-Komplikationen wird sehr uneinheitlich verwendet. . Tabelle 9.1 stellt die Komplikationsdichte zu therapiepflichtigen Blutungen dar. Blutungsgefahren entstehen nach Shlugman et al. (2003) bei Verfehlung der Mittellinie, was bei jedem 5. Eingriff zu beobachten ist. Die Gefahr tödlicher Blutungskomplikationen wächst besonders bei Punktionen unterhalb des 4. Trachealringes nach Ayoub und Griffiths (2006). Atypische Gefäßverläufe (Arteria thyroidea ima, hoch stehender Truncus brachiocephalicus) haben für schwere Zwischenfälle eine disponierende Bedeutung (. Abb. 9.1). Deitmer und Delank (1995) sowie Klemm et al. (1999) forderten deshalb stets griffbereit eine starre Endoskopie mit großlumigen Metallsaugern bei Durchführung jedweder Art der Tracheotomie. Blutungen: Nicht die Menge der Blutung ist für die Atemwege entscheidend, sondern die akute Beeinträchtigung des Gasaustauschs.

65 Intra- und perioperative Blutungen

9

. Tabelle 9.1 Häufigkeit therapiepflichtiger Blutungen bei Tracheotomien

Autoren

Anzahl (Methode)

Häufigkeit [n]

[%]

Muhammad et al. (2000), retrospektive Analyse

497 (C2)

24

4,8

Klemm et al. (2000), retrospektive Analyse

148 (C2)

3

2,0

4

2,8

Kost (2005), Literatur-Review

Delaney et al. (2006), Metaanalyse

142 (OCT) 1385 PDT

(C1)

56

4,0

852 PDT

(C2)

11

1,3

500 PDT

(C2B)

12

2,4

436 (PDT)

22

5,0

425 (OCT)

27

6,3

6

3,7

11

3,6

(C2)

Bhatti et al (2007), retrospektive Analyse

159 PDT

Straetmans et al. (2010), Literatur-Review

303 (OCT)

B PDT n. Ciaglia Blue Rhino, OCT offene chirurgische Tracheotomie, C1 PDT n. Ciaglia ohne Endoskopie, C2 PDT n. Ciaglia mit Endoskopie

a

b

. Abb. 9.1a,b Massivblutung während PDT: Große Koagula in Trachea und Hauptbronchien konnten bei einem 20-jährigem Patienten nur durch starre Endoskopie erfolgreich und lebensrettend entfernt werden

66

Kapitel 9 · Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung

Präoperative klinische Untersuchung, Halssonographie und Endoskopie mit lichtstarker Diaphanoskopie tragen zur frühzeitigen Erkennung atypischer Gefäßverläufe bei.

Pneumothorax

9

Eine detaillierte Beschreibung für die Ursachen eines intraoperativen Pneumothorax bei PDT geben Fikkers et al. (2004) und benennen nach Literaturrecherchen 9-mal Tracheahinterwandverletzungen, 8-mal Via falsa bei Punktionen und Dilatationen, 2-mal ein Barotrauma und 4-mal Kanülendislokationen sowie 7-mal eine nicht abgeklärte Ursache. Nach einer Hochrechnung von 0,8% des Pneumothoraxes ergeben sich bei 30.000 PDT pro Jahr in Deutschland ca. 240 Pneumothoraxzwischenfälle pro Jahr. Escarment et al. (2000) beobachteten 2-mal beidseitige Pneumothoraxfälle mit Todesfolge. Norwood et al. (2000) beschreiben einen Pneumothoraxfall mit Todesfolge durch Lungenüberblähung als Folge eines Ventilmechanismus durch Einsatz eines flexiblen Endoskops in einem

. Abb. 9.2 Hohes Pneumothoraxrisiko durch Lungenüberblähung als Folge eines Ventilmechanismus bei Einsatz flexibler Endoskope bei kleinen Beatmungstuben

7,5er Beatmungstubus (. Abb. 9.2). In Literaturrecherchen fanden Oeken et al. (2002) 40 schwere Hinterwandverletzungen mit 28 Fällen von Pneumothorax. Koitschev et al. (2003) ermittelten 8 Pneumothoraxfälle bei Umfrage (. Tabelle 9.2). Beiderlinden et al. (2005) sehen Gefahren von Tracheahinterwandverletzungen mit den Fol-

. Tabelle 9.2 Pneumothorax durch PDT

Autoren

Methode

Häufigkeit (%)

Rosenbower et al. (1998)

PDT (C) 75 Patienten Follow-up

4

Norwood et al. (2000)

PDT (C) 420 Patienten prospektiv

0,5 1 Todesfall

Escarment et al. (2000)

GWDF (G) 162 Patienten Follow-up

3 2 Todesfälle

Fikkers et al. (2004)

Review 21 Publikationen 3012 Patienten

0,8 28 Fälle mit Zuordnung der Ursache (PDT)

Kost (2005)

PDT (C) Metaanalyse 852 Patienten

0,5

Paez et al. (2005)

PDT (B) 38 Patienten prospektive Lernkurve

3,8 1 Todesfall

B PDT n. Ciaglia Blue Rhino, C PDT n. Ciaglia, G GWDF n. Griggs

67 Intraoperativer Verlust des Atemwegs

gen Pneumothorax, Pneumomediastinum oder Pneumoperikardium besonders bei jungen Patienten mit noch weicher Trachea und deren Impressionen bei Bougierungsvorgängen während der PDT. Ein intraoperativer Pneumothorax bei PDT ist keine so große Seltenheit und mit potentiell tödlichen Gefahren verbunden. Ein frühzeitiges Erkennen durch Auskultation, Perkussion, Sonographie und Röntgenthorax ist durch die Möglichkeit der Therapie lebensrettend.

Zirkumferenz und Gomez-Caro et al. (2005) Defekte der Trachea von 2–4 cm Länge in der zervikalen und thorakalen Trachea durch PDT mit teilweise tödlichem Ausgang. Von Dost und Koeser (1999) wurden im Ergebnis einer Umfrage 6 Tracheahinterwandverletzungen und 7 tracheoösophageale Fisteln berichtet (. Abb. 9.3). Delank et al. (2002) berichteten über 5 operationspflichtige schwere Läsionen nach PDT. Zu therapeutischen Möglichkeiten sei auf das 7 Kap. 10 »Iatrogene Verletzungen der Trachea, therapeutische Optionen« verwiesen.

Nur eine übersichtliche Endoskopie und die Steuerung des Operateurs durch den Endoskopiker, die Verwendung geeigneter PDT-Sets sowie eine endoskopische Kontrolle der oberen und unteren Trachea verhindern eine Tracheahinterwandverletzung bzw. lassen diese erkennen.

Tracheahinterwandverletzungen Tracheahinterwandverletzungen kommen sowohl bei perkutanen Dilatationstracheotomien als auch chirurgischen Tracheotomien vor und können harmlos als oberflächliche Schleimhautverletzungen und schwerwiegend in Form von Zerreißungen mit der Folge von tracheoösophagealen Fisteln auftreten (. Tabelle 9.3). Ciaglia hat 1999 deshalb davor gewarnt, für die PDT ungeeignete Dilatatoren zu verwenden. Bei einer Rapitrac-PDT beschreiben Kedjanyi et al. (2001) eine Zerreißung der Trachea in 75% der

9

Intraoperativer Verlust des Atemwegs Bei allen Formen der perkutanen Dilatationstracheotomie muss der Beatmungstubus zum Zweck der Durchführung der PDT in die Kehlkopfebene

. Tabelle 9.3 Tracheahinterwandverletzungen bei PDT und chirurgischen Tracheotomien

Autoren

Methode

Häufigkeit [%]

Trottier et al. (1999)

35 x Mensch PDT (C) + Tierversuche Schwein

12,5

Bewsher et al. (2001)

36 x PDT (B)

2,8

Byhahn et al. (2002)

35 x PDT (B) 35 x PDT (Fr)

0 5,7

Kost (2005)

825 x PDT (C) Literaturanalyse

0,7

Remacle et al. (2008)

166 x PDT (B) 24 x PDT (Fr)

0,6 12,5

Straetmans et al. (2010)

303 x OCT Literaturanalyse

0,3

B PDT n. Ciaglia Blue Rhino, Fr PDT n. Frova, C PDT n. Ciaglia, OCT offene chirurgische Tracheotomie

68

Kapitel 9 · Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung

a

b

. Abb. 9.3a,b Schwere Tracheahinterwandverletzungen, entstanden bei flexibel-endoskopisch kontrollierten PDT

9

zurückgezogen werden. Rieger (2006) formulierte zu dieser Situation: »Es wird empfohlen, dass der Cuff des Endotrachealtubus entblockt und der Tubus unter direkter laryngoskopischer Kontrolle zurückgezogen wird, bis der Cuff oberhalb der Stimmbänder liegt. Der Cuff soll nun oberhalb der Stimmlippen erneut blockiert werden. Spätestens hier wird die sichere Kontrolle des Atemweges mit dem Endotrachealtubus aufgegeben. In dieser Position besteht die Gefahr einer Dislokation mit dem Risiko des Verlusts des Atemwegs und der Gefahr einer Aspiration. Durch einen Assistenten muss der Endotrachealtubus in dieser Position gehalten werden, während die transtracheale Punktion erfolgt« (. Abb. 9.4, . Tabelle 9.4).

a

Der intraoperative Verlust des Atemwegs ist bei bisheriger Durchführung der PDT mit flexiblen Endoskopen methodisch bedingt möglich, unabhängig von der Art der Durchführung der PDT. Eine griffbereite und schnelle Möglichkeit zur Reintubation ist erforderlich.

Eine weitere latente Gefahr besteht in dem Verlust des Atemwegs bei Kanülenwechsel auf Intensivtherapiestationen, insbesondere nach PDT (. Tabelle 9.5). Ursache ist das bekannte »Kulissenphänomen« nach frischer PDT, indem sich Weichteil-

b

. Abb. 9.4a,b Gefahr des Atemwegverlusts bei flexibel-endoskopisch kontrollierter PDT

9

69 Trachealringfrakturen

. Tabelle 9.4 Intraoperativer Verlust des Atemwegs bei PDT

Autoren

Methode

Anzahl

Häufigkeit (%)

Fantoni u. Ripamonti (1997)

TLT (Fa)

109

2,7

Escarment et al. (2000)

GWDF (G)

162

7,4

Gambale et al. (2003)

PDT (C)

181

1,7

Kost (2005)

PDT (C)

852

1,9

Altman et al. (2006)

GWDF (G)

214

2,8

Terragni et al. (2010)

GWDF (G)+ Percu Twist (Fr)

264

1,9

C PDT n. Ciaglia, Fr PDT n. Frova, Fa TLT n. Fantoni, G GWDF n. Griggs

. Tabelle 9.5 Verlust des Atemweges bei Kanülenwechsel

Autoren

Methode

Häufigkeit (%)

Massik et al. (2001)

PDT (C)

8

Kost (2005)

PDT (C) Metaanalyse, 1385 Patienten

1,3

C PDT n. Ciaglia

gewebe von Schilddrüse, Muskeln, Fett und Faszien nach Dekanülement sofort über die Dilatationsöffnung legen kann, was eine Rekanülierung unmöglich macht. Kein Kanülenwechsel nach PDT ohne Lichtquelle (Stirnlampe), Führungskatheter, Spekulum (Trachealspekulum nach Weerda, Nasenspekulum nach Killian-Struycken mit Beleuchtung) oder Tracheospreizer sowie griffbereiter Möglichkeit der Reintubation.

Trachealringfrakturen Über die Bedeutung von Trachealringfrakturen bestehen zwischen den Fachgebieten Intensivmedizin und Oto-Rhino-Laryngologie unterschiedliche Auffassungen. Dies liegt darin begründet, dass die

Inzidenz von Trachealringfrakturen nach chirurgischer Tracheotomie in einer retrospektiven Literaturanalyse durch Straetmans et al. (2010) mit 0,9% eine untergeordnete Rolle spielt, während sowohl in Autopsiebefunden als auch endoskopischen Befunden nach PDT Trachealringfrakturen ein häufiges Ereignis sind, wenn danach systematisch gefahndet wird. Die bisherige Art der flexibel-endoskopisch kontrollierten PDT lässt keine obligate Fahndung erkennen, wie zahlreiche klinische Studien zeigen. Dislozierte Trachealringe führen in der Regel erst nach Wochen und Monaten durch Epithelisation und Narbenbildungen zu Trachealstenosen. Dies sind Zeiträume, wo der Patient lange aus dem Gesichtskreis des Intensivmediziners verschwunden ist und die Diagnostik und Therapie von Trachealstenosen ausschließlich den Fächern Oto-RhinoLaryngologie und Thoraxchirurgie zugewiesen wird. In diesem Zusammenhang sei auf die 7 Kap. 4 und 11 verwiesen. Die Trachealspangen mit ihren unterschiedlichen anatomischen Varianten und

70

Kapitel 9 · Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung

. Tabelle 9.6 Trachealringfrakturen bei verschiedenen Methoden der Tracheotomie

Autoren

Methode

Zahl

Häufigkeit [%]

van Heurn et al. (1996)

PDT (C) 12 x Autopsiebefunde

8

66

Walz u. Schmidt (1999)

PDT (C) 42 x Autopsiebefunde

12

28,6

Byhahn et al. (2000)

PDT 20 x (B) intraoperative Endoskopie

5

25

Ambesh et al. (2002)

PDT 30 x (B) 30 x (G) postoperative Endoskopie

90

30 0

Dollner et al. (2002)

32 x (G) postop. Endoskopie nach 17 Monaten

16 7 Krikoidläsionen

50

Frova u. Quintel (2002)

PDT 50 x (Fr) intraoperative Endoskopie

4

8

Higgins et al. (2009)

PDT 132 x (Fr) 75 x (B) prospektive Analyse nach 8,8 Monaten

12 4

9,1 5,3

3

0,9

9

Straetmans et al. (2010)

303 OCT retrospektive Analyse

B PDT n. Ciaglia Blue Rhino, C PDT n. Ciaglia, Fr PDT n. Frova, OCT chirurgische Tracheotomie, G GWDF n. Griggs

histologischen Gewebeformationen neigen bei kraftvollen Stauchungen während der Bougierungsvorgänge bei PDT zu Brüchen, unabhängig von der Methode. Van Heurn et al. (1996) beschreiben Nekrose- und Ossifikationsvorgänge, insbesondere ab 3 Wochen nach der PDT. Bei Durchsicht der Literatur erscheint die GWDF-Methode nach Griggs besonders problematisch. Walz und Schmidt (1999) beschreiben eine besondere Neigung zu vertikalen Trachealringfrakturen von 1 bis 2 benachbarten Spangen bei Autopsiebefunden. Es liegen derzeit keine systematischen Untersuchungen vor, wann und unter welchen Umständen Trachealspangenbrüche in therapiepflichtige Trachealstenosen münden. Die eigenen Erfahrungen von 76 beobachteten späten Trachealstenosen seit 1996 nach intensivmedizinisch indizierten

Tracheotomien weisen aus, dass es sich nicht um ein untergeordnetes Problem handelt! Verbliebene dislozierte Trachealspangen sind potentiell Ursache für schwer zu behandelnde und zu Rezidiven neigende Trachealstenosen mit hohem Kostenaufwand (. Tabelle 9.6, . Abb. 9.5).

Bei jeder perkutanen Dilatationstracheotomie muss mit dislozierten Trachealspangenbrüchen gerechnet werden. Knorpel- und Knochensplitter müssen sofort endoskopisch therapiert werden, um einer späteren Trachealstenose vorzubeugen. Gelingt dies nicht, ist eine frühzeitige chirurgische Intervention indiziert.

71 Trachealstenosen

a

9

b

. Abb. 9.5a,b Trachealspangenbruch bei PDT. Endoskopische Soforttherapie durch das TED zur notwendigen Prophylaxe einer Trachealstenose

Trachealstenosen Die Spätkomplikation der Ausbildung therapiepflichtiger Trachealstenosen (in der Regel Lumeneinengung ab 60–70% bis hin zum totalen Verschluss (Grad III und IV nach Cotton und Meyer) sind ein gefürchtetes Ereignis (. Tabelle 9.7). Der Umstand ist für den Patienten sehr misslich, da der ganze Kraftaufwand der ursprünglichen Rehabilitation verloren geht und sich für den Patienten erneut Krankenhausaufenthalte mit eigenen chirurgischen und rehabilitativen Maßnahmen ergeben, Atemnot und schwere Angstzustände eingeschlossen. Die Ursachen einer Trachealstenose sind vielschichtig und beruhen in der Regel auf einer Kombination von einem primären trachealen Trauma (Tracheotomie; . Abb. 9.6), Entzündungsreaktionen mit Problemkeimen (Biofilme) und fortgesetzten Fremdkörperreizungen (schlecht sitzende Kanülen) mit Gewebeneubildungen (Granulationsbildungen) an prädisponierten Stellen über, neben und unter dem Stoma mit Verlust des ursprünglichen trachealen Gewebeschichtaufbaus. Besonders sensibel reagiert der Ringknorpel auf Traumen und Verletzungen mit Ausbildung schwieriger rezidivfreudiger Trachealstenosen, verursacht

. Abb. 9.6 Totale Kehlkopfatresie durch falsche PDT, Punktion und Dilatation über dem Zungenbein beginnend mit Zerstörung der Kehlkopfinnenstrukturen. Zusätzlich obere Trachealstenose Cotton IV. Einzige Therapieoption: Laryngektomie mit Stimmprothese

durch überschießende Regenerationsvorgänge mit Osteoidexpression der Osteoblasten und Mineralisation unter saurem Milieu mit Ausbildung steinharter Stenosen (7 Kap. 11). Christenson et al. (2008) formulieren eindeutig »…tracheal stenosis is a potential long-term complication« der PDT.

72

Kapitel 9 · Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung

. Tabelle 9.7 Trachealstenosen nach PDT

9

Autoren

Zahl

Methode

Stenosen [%]

Kontrollzeit

Kontrollart

van Heurn et al. (1996)

p 123 f 80

PDT (C) »late complications«

2

16 Monate

CT Hals Stimmfunktion

Law et al. (1997)

p 109 f 41

PDT (C) »long term outcome«

> 40 % Stenose 2,4

6 Monate

Fragebogen per Post Abfragen über Hausarzt Spirometrie, Endoskopie

Rosenbower et al. (1998)

p 95 f 55

PDT (C) »follow-up«

2

1 Jahr

Telefonanfragen Endoskopie HNO-Arzt

Norwood et al. (2000)

p 422 f 100

PDT (C) »late complications«

2

21 Monate

Endoskopie CT Hals

Escarment et al. (2000)

p 162 f 81

GWDF (G) »prospektiv«

4,9

3 Monate

Endoskopie

Dollner et al. (2000)

p 60 f 32 f 19

GWDF (G) »long-term follow-up«

>50% Stenosen 6

17 Monate

Telefoninterview Artbefragung Endoskopie

Rumbak et al. (2004)

p 60 f 41

PDT (C) »prospectiv, follow-up«

> 50 % Stenosen 12

10 Wochen

Endoskopie Tomographie

Higgins et al. (2009)

p 207 f 16

PDT 132 x (Fr) 75 x (B) »Follow-up bei Trachealringfrakturen«

0

8,8 Monate

Befragung HNO-Untersuchung Endoskopie

B PDT n. Ciaglia Blue Rhino, C PDT n. Ciaglia, Fr PDT n. Frova, G GWDF n. Griggs, p Zahl primärer PDT, f Zahl der Nachuntersuchungen

Es gibt, aus welchen Gründen auch immer, keine Indikation für eine vermeintlich »notwendigerweise« zu hohe Tracheotomie, wie es im Schrifttum derzeit noch publiziert wird. Die sicherste Vorbeugung für spätere Trachealstenosen sind ein schonendes atraumatisches Vorgehen am richtigen Ort zwischen der 2. bis 4. Trachealspange in der Mittellinie, Verwendung atraumatischer Fertigsets zur PDT und gewebefreundliche, individuell angepasste Trachealkanülen, Therapie von Infektionen und Granulationen, regelmäßiger Kanülenund Hautpflege und fortgesetzte Kontrollen bei verbleibendem Tracheostoma.

Vermeidung und Reduktion von Komplikationen durch das Tracheotomie-Endoskop für Dilatationstracheotomien (TED) War vor Jahrzehnten die starre Tracheobronchoskopie ein gängiges Hilfsmittel in der Hand der Anästhesisten und Intensivtherapeuten, ist dieses Management mit der Entwicklung flexibler Endoskope nahezu verloren gegangen. Das Tracheotomie-Endoskop ist in seiner Konstruktion den modernen Anforderungen der Beatmungsmedizin angepasst worden und vereint die Vorzüge der starren Endoskopie mit dem Ziel, bekannte und schwere Komplikationen bei perkutanen Dilatationstracheotomien besser beherrschen und reduzieren zu können. Jede derzeitige Methode der PDT kann mit dem Endoskop kontrolliert umgesetzt werden. Die Methode ist leicht erlernbar.

73 Perkutane Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop

a

9

b

. Abb. 9.7a,b Endoskopeinführung unter Sicht. Der liegende Beatmungstubus ist die Leitschiene

Diese Technik ist durch Klemm (2006) in die Endoskopie der HNO-Heilkunde eingeführt und durch Nowak et al. (2007) in die Praxis der Anästhesie/Intensivmedizin übernommen worden.1

Perkutane Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop, praktische Durchführung in 7 Schritten 1. Schritt: Endoskopeinführung. Nach Desinfek-

tion des äußeren Halses und Reinigung des MundRachen-Raums mit Anlage eines Zahnschutzes im Oberkiefer wird entlang des liegenden Tubus das Endoskop über den rechten Mundwinkel vorsichtig in den Kehlkopfeingang eingeführt (. Abb. 9.7).

2. Schritt: Extubation/Intubation. Mit Erkennung

der Kehlkopfstrukturen wird der liegende Tubus von einer Anästhesieschwester entblockt. Mit der linken Hand entfernt der Endoskopiker selbst schrittweise den Beatmungstubus und führt mit der rechten Hand simultan das Endoskop unter direkter Sicht in Kehlkopf und Trachea ein (. Abb. 9.8). Es erfolgt ein Wechsel auf den Anschluss der nun vorgesehenen Beatmung (IPPV oder JET). Der Anschluss eines Monitorsystems mit Bildübertragung und Atemgasmonitoring sind jetzt möglich. Die Vorgänge Extubation (Beatmungstubus) und Intubation (Tracheotomie-Endoskop) dürfen zeitlich nicht voneinander getrennt werden.

Der liegende Beatmungstubus des Intensivtherapiepatienten ist die Leitschiene bei Einführung des Endoskops.

1 Tracheotomie-Endoskop für Dilatationstracheotomien (TED nach Klemm), Hersteller: Karl Storz GmbH Tuttlingen, Germany, patentiert am 30.11.2006, USA Pub. No. US2006/ 0270907A1 durch Karl Storz GmbH Tuttlingen. EC-Declaration of Conformity: Karl Storz GmbH Tuttlingen 16.10.2008, Endoskope E, F, G. Tracheoskop nach Klemm, Hersteller: Carl Reiner GmbH Wien, Austria, mit Anpassung zu TwinStream™ Multi Mode Respirator, Firma Carl Reiner GmbH Medizintechnik für Diagnose und Therapie Wien, Produktkompatibilitätserklärung Wien 28.01.2008.

. Abb. 9.8 Die Entfernung des Beatmungstubus durch den Endoskopiker erfolgt simultan mit der Einführung des Endoskops unter direkter Sicht

74

9

Kapitel 9 · Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung

. Abb. 9.9 Der richtige Ort der Tracheotomie befindet sich zwischen zweiter und vierter Trachealspange

. Abb. 9.10 Helle Diaphanoskopie gibt Sicherheit in der Orientierung

3. Schritt: Klärung der inneren Anatomie/Topographie. Die Trachea wird bei Bedarf durch Ab-

ten oder oben erfolgen mit nur geringfügigem Rückzug der Nadel, um den Zwischenraum zwischen 2 Trachealspangen in der Mittellinie zu erreichen. Durch die Punktionsnadel wird der Seldinger-Draht eingeführt. Hautschnitt neben der Nadel, eventuell stumpfe Gewebespreizung.

saugung von Sekret bis zu den Hauptbronchien mit einem Metallsauger gereinigt. Die Trachea wird anschließend optisch inspiziert unter genauer Feststellung der gut sichtbaren Trachealspangen 1 bis 4 unter bewusster Identifikation des bei der Tracheotomie nicht zu tangierenden Ringknorpels, eventueller Verlagerung der Trachea (Struma) und eventueller pulsierender Vorwölbung des Truncus brachiocephalicus (. Abb. 9.9). Die innere Anatomie ist obligat von gleich hoher Bedeutung wie die äußere Anatomie des Halses. Je höher der Body-Mass-Index, desto mehr gewinnt die Topographie der inneren Trachea an Bedeutung.

4. Schritt: Diaphanoskopie und Punktion. Zu dem

Endoskop wurde ein speziell gebogener leuchtstarker Diaphanoskopiestab entwickelt (Firma Karl Storz GmbH Tuttlingen), mit dem eine lichtstarke Diaphanoskopie möglich ist, die es im Einzelfall ermöglicht, große Gefäße (Arterien, Venen) zu erkennen (. Abb. 9.10). Die Punktion der Trachea erfolgt im Zentrum des Lichtkegels in harmonischer Absprache zwischen Endoskopiker und Operateur zwischen dem 2. und 4. Trachealknorpel (. Abb. 9.11). Immer steuert der Endoskopiker den Operateur. Sollte die Punktionsnadel auf einer Trachealspange aufsetzen, muss eine Korrektur um wenige Millimeter nach un-

Eine helle Diaphanoskopie erleichtert die Sicht auf vorgeschriebene Wege. Der Operateur hat den Anweisungen des Endoskopikers zu folgen.

5. Schritt: Bougierung. Unter laufender Beatmung

erfolgt die Bougierung von außen, wobei jedes kommerziell erhältliche Fertigset zur PDT geeignet ist. Das starre Endoskop stabilisiert die Trachea von innen und schützt die Tracheahinterwand (. Abb. 9.12). Bougierungen müssen mit »sanfter Gewalt« der vulnerablen Trachea angepasst erfolgen unter kontinulierlicher Aufsicht des Endoskopikers.

6. Schritt: Kanülierung. Unter Beachtung von Alter,

Geschlecht und Körpergröße wird die passende, möglichst stufenlose Kanüle unter endoskopischer Sicht in die Trachea eingeführt und geblockt (. Abb. 9.13). Die Beatmung wird vom Endoskop auf die fixierte Trachealkanüle umgelegt. Durch Auskultation wird die seitengleiche Beatmung überprüft. Bei Unklarheiten wird die Kanülenlage flexi-

75 Perkutane Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop

a

9

b

. Abb. 9.11a,b Punktion der Trachea. Die ausgezogene hintere Rohrlippe des TED schützt die Tracheahinterwand vor Verletzungen

. Abb. 9.12 Bougierung der Trachea unter Sicht mit konischem Einzeldilatator. Das Endoskop stabilisiert die Trachea im Sinne einer inneren Schienung

. Abb. 9.13 Kontrollierte Einlage einer atraumatischen Trachealkanüle

bel-endoskopisch kontrolliert, im Abstand zur Bifurkation.

und bezüglich Langzeitintubationsschäden des Kehlkopfs. Die Überprüfung des Zahnstatus ist notwendig. Mit Zahnschäden ist bei starrer Tracheobronchoskopie in 0,15% der Fälle zu rechnen (Klemm et al. 1983).

Atraumatische PDT-Fertigsets schonen Trachealspangen und erleichtern wesentlich die Kanülierung.

7. Schritt: Kontrolle von oberer Trachea, Larynx und Zahnstatus. Nach Feststellung einer optimalen

seitengleichen Beatmung über die Trachealkanüle wird das starre Endoskop langsam in die Kehlkopfebene zurückgezogen mit Inspektion bezüglich möglicher pathologischer Veränderungen der Trachea (dislozierte Bruchstücke von Trachealspangen)

Eine Soforttherapie möglicher pathologischer Veränderungen (Granulombildungen, Trachealspangenbruchstücke) ist durch das Endoskop ohne Zeitverzug möglich und notwendig.

Jede elektive Tracheotomie ist präoperativ aufklärungs- und postoperativ dokumentationspflichtig (Operationsbericht).

76

Kapitel 9 · Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung

Welche Vorteile ergeben sich für die Vermeidung und Reduktion von Komplikationen bei perkutanen Dilatationstracheotomien unter Einsatz des Tracheotomie-Endoskopes? 4 Während des gesamten Tracheotomievorgangs ist eine optimale Beatmung des Intensivtherapiepatienten möglich. Die superponierte Hochfrequenz-Jet-Ventilation (SHFJV) hat sich dabei als besonders effektiv erwiesen (7 Kap. »Anäs-

4

4

thesiologische und beatmungsmedizinische Besonderheiten bei dilatativen Tracheotomien«).

9

4 Kein Verlust des Atemwegs während einer PDT. Das Tracheotomie-Endoskop sichert den Atemweg während aller Einzelschritte bei perkutanen Dilatationstracheotomien. Ein Verlust des Atemwegs ist praktisch unmöglich. 4 Optimaler Schutz der Tracheahinterwand. Das Tracheotomie-Endoskop ist so konstruiert, dass bewusst eine verlängerte hintere Rohrlippe die Tracheahinterwand von Beginn an bei Punktion, Dilatation und Kanüleneinführung vor Verletzungen schützt. Das lebensgefährliche Ereignis einer schweren Tracheahinterwandverletzung mit tracheoösophagealer Fistel wird praktisch komplett vermieden. 4 Das starre Tracheotomie-Endoskop bildet ein Widerlager bei notwendiger Bougierung und Kanüleneinführung in die Trachea und verhindert auf diesem Wege tracheale Lumenverluste und seitliche Stauchungen mit der Gefahr von Knorpelfrakturen und späterer instabiler Trachea. 4 Die ausgezeichnete Übersicht durch ein starres Endoskop mit heller Ausleuchtung der gesamten Trachea bis zur Bifurkation erlaubt eine optimale Durchführung der Tracheotomie mit frühzeitiger Erkennung von Fehlpunktionen und seitlichen Trachealwandverletzung als via falsa mit der Gefahr eines Pneumothorax oder einer tracheoösophagealen Fistel. 4 Bei unvorhergesehenen erheblichen Blutungen ist eine Blutabsaugung über das starre Endoskop mit Metallsaugern hocheffektiv gegenüber der Absaugmöglichkeit von flexiblen Endoskopen, was lebensrettend sein kann. Die Kapazitäten der Blutabsaugung mit einem entsprechend langen Metallsauger differieren nach experimen-

4 4 4

4 4

tellen Untersuchungen gegenüber flexiblen Endoskopen um eine 70% stärkere Kapazität. Leichte Blutungen können mit einem gebogenen speziellen Koagulationssauger (Fa. Karl Storz, Tuttlingen) endotracheal gestillt werden. Bei massiven Blutungen ist eine sofortige Reintubation durch das liegende Endoskop möglich mit unter Sicht platzierbarem Cuff an oder unter der Blutungsquelle zur Sicherung des Atemwegs. Dislozierte Trachealspangen und -fragmente sowie Granulome im Kehlkopf können zur Prophylaxe einer späteren Stenose sofort endoskopisch therapiert werden. Ein kontinuierliches Atemgasmonitoring ist möglich. Möglichkeit der Stent-Implantation Der gesamte Tracheotomievorgang kann über ein Bildmonitoring zu Lehrzwecken demonstriert und für die Krankenakte durch Bilder dokumentiert werden. Alle Endoskopteile sind einer Reinigung gut zugänglich und sterilisierbar. Der Einsatz des starren Endoskops ist leitliniengerecht nach HNO-Leitlinie (AWMF), Schmidt et al.: »Tracheo-Bronchoskopie« (2010).

Anmerkung. Von 2006 bis 2010 erfolgte die An-

wendung des Tracheotomie-Endoskops (TED) in einer Multicenterstudie unter dem positiven Votum der Ethikkommission der Sächsischen Landesärztekammer (EK-MPG-09/06-1) an 180 Patienten der Intensivmedizin und HNO-Heilkunde auf Grundlage eines Studienprotokolls in Anlehnung an Fantoni (2006). Die erste kritische Durchsicht von über 40.000 Datensätzen zu Komplikationen bei PDT mit TED und Nachuntersuchungen nach 6 Monaten bestätigten in einer Konsensuskonferenz am 05.02.2010 in Dresden die positiven Erwartungen und Ergebnisse. (Publikation: Nowak u. Klemm 2011)

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Kapitel 9 · Komplikationen der Tracheotomie und Strategien zu deren Vermeidung

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10 Iatrogene Tracheaverletzungen – therapeutische Optionen A. Rolle

Einleitung

– 80

Diagnostik

– 80

Therapeutische Optionen Schlussfolgerungen Literatur

– 82

– 85

– 85

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_10, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

80

10

Kapitel 10 · Iatrogene Tracheaverletzungen – therapeutische Optionen

Einleitung

Diagnostik

Trotz ständig zunehmender stationärer, operativer, interventioneller und intensivmedizinischer Behandlungen von Patienten sind iatrogene tracheobronchiale Verletzungen bis heute eine seltene Komplikation ärztlichen Handels geblieben, die allerdings, einmal aufgetreten, das Risiko hoher Morbidität und Mortalität in sich bergen. Bezüglich der Ursachen und Umstände sind die Literaturangaben eindeutig: Es führt mit deutlichem Abstand die Notfallintubation, gefolgt von der Intubation mit Doppellumenkathetern und der Einfachtubenintubation (Cardillo et al. 2010). Wesentlich schwieriger ist es, objektive Zahlen über die Häufigkeit zu ermitteln, da die meisten Angaben aus einzelnen regionalen Zentren oder Kliniken stammen, die nicht als generell geltend interpretiert werden dürfen. Die in der Literatur am meisten zitierten Häufigkeiten sind 1 Trachealverletzung pro 20.000 orotracheale Intubationen und 0,05– 0,19% für Doppellumenkatheterintubationen. In der Gesamthäufigkeit folgen dann tracheobronchiale Verletzungen als Folge von perkutanen dilatativen Tracheotomien (PDT) mit 0,2–0,7% (GómezCaro et al. 2005; Spaggiari et al. 1998; Welter et al. 2011). Dank der repräsentativen Befragung von Schneider et al. (2009) von 182 Kliniken in Deutschland und der DRG-Statistik gibt es für die PDT exakte Zahlen; dabei kam es im Jahr 2006 bei insgesamt 22.449 Eingriffen zu einer tracheobronchialen Verletzung auf 575 Punktionstracheotomien. Als weitere wichtige Ursachen sind noch die endoskopischen Untersuchungen und Interventionen neben der stumpfen transhiatalen Ösophagusresektion zu nennen. Bezüglich der Risikopatienten finden sich wieder ganz eindeutige Angaben in der Literatur. Auffälligerweise sind in allen größeren Studien kleine und adipöse Frauen mit einer Körpergröße um 160 cm und einem Durchschnittsalter von 60 Jahren zu 80% betroffen (Kaloud et al. 1997; MartyAné et al. 1995; Massard et al. 1996). Es wird diskutiert, dass offensichtlich bei diesen Frauen die anatomische Kleinheit des Tracheobronchialsystems unterschätzt wird und zu große, nicht passende Intubationstuben verwendet werden.

Wurde vom intubierenden Arzt die Trachealverletzung nicht bemerkt, stellt sich nach der Extubation in den folgenden Stunden bis zum ersten Tag ein in der Regel langsam zunehmendes Mediastinal- und Hautemphysem ein, das sich als hilfreiches Leitsymptom an der oberen Thoraxapertur und am Hals bei nahezu 90% der Patienten einfach tasten lässt. Danach klagen die Patienten dann ebenfalls häufig über Husten, Halsschmerzen und eine zunehmende dysphone Stimme. In ca. 30% der Fälle kommt auch eine Hämoptyse dazu, die vom Patienten immer als alarmierendes Symptom interpretiert wird und zum Aufsuchen eines Arztes führt. Mit weiterem Fortschreiten kommt es dann auch zur Dyspnoe und eventuell zum Auftreten eines Pneumothorax. Das Leitsymptom Mediastinal- und Hautemphysem sollte bereits zur Verdachtsdiagnose Trachealverletzung nach elektiver oder Notfallintubation oder Tracheotomie führen (Cardillo et al. 2010). Die zwei entscheidenden Untersuchungstechniken sind: 1. ein Multislice-Hals- und -Thorax-CT, das auch ohne Kontrastmittel die Verletzung und das Ausmaß der Begleiterkrankungen anzeigt und zusätzlich Aussagen über das Mediastinum und die Lunge ergibt, 2. die Bronchoskopie, wobei die flexible Fiberbronchoskopie in Lokalanästhesie die einfachste Form darstellt. Diese Untersuchungstechnik war ausreichend, um die Verletzung der Patientin in . Abb. 10.1 zu klassifizieren und die konservative Therapie einzuleiten. Bei Hämoptysen oder zunehmender Dyspnoe und respiratorischer Insuffizienz empfiehlt sich eine starre Tracheobronchoskopie allein oder in Kombination mit einer flexiblen Bronchoskopie mit der Möglichkeit, den Patienten zu beatmen oder eine Jet-Ventilation durchführen. Mit dieser Beatmungstechnik können neben der Diagnostik auch kleinere Eingriffe wesentlich komfortabler und sicherer vorgenommen werden, Blutstillungen eingeschlossen. Je nach Zustand des Patienten und der Verfügbarkeit von erfahrenen Bronchoskopikern und Thoraxchirurgen sollte man entscheiden, ob bereits frühzeitig bei stabilem Zustand des Patienten eine Ver-

81 Diagnostik

. Abb. 10.1 Mediastinalemphysem bei einer 40-jährigen Patientin einen Tag nach elektiver Strumaoperation unter Spontanatmung. Grad-II-Verletzung bronchoskopisch, komplikationslose Abheilung nach einer Woche konservativer Therapie

legung in das entsprechende Fachzentrum angebracht ist. Wenn die personellen Ressourcen in der Klinik vorhanden sind, sollte der Thoraxchirurg bereits zur ersten Tracheobronchoskopie hinzugezogen werden, da schon zu diesem Zeitpunkt anhand des Ausmaßes der Verletzung und der Gesamtsituation des Patienten die weitere Therapie festgelegt werden kann. Es sollte die von Cardillo et al. (2010) vorgeschlagene und nach unseren klinischen Erfahrungen leicht modifizierte Klassifikation der iatrogenen Tracheaverletzungen in vier unterschiedliche Gradeinteilungen vorgenommen werden (. Tabelle 10.1). Im Bronchoskopiebefund wird zuerst beschrieben, in welcher Höhe die Verletzung beginnt und in welche Tiefe in Richtung Bifurkation sie sich erstreckt. Es folgt die Gradeinteilung, wobei sich

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Grad-I-Verletzungen auf die Schleimhaut und die Submukosa beschränken. Eine Grad-II-Verletzung wird mit nahezu 80% am häufigsten beobachtet und ist dadurch gekennzeichnet, dass zusätzlich die Muskelschicht der Paries membranaceus verletzt ist (. Abb. 10.2a). Außerdem liegt ein Mediastinal- und Hautemphysem vor, eine Mediastinitis oder eine Ösophagusverletzung ist allerdings auszuschließen. Bei einer Grad-III-Verletzung der Trachea ist die gesamte Wand zerrissen und gibt den Blick auf den Ösophagus oder das mediastinale Weichgewebe frei, das auch unter Spontanatmung in die Verletzung hernieren kann. Definitionsgemäß besteht bei diesem Grad der Verletzung noch keine floride Mediastinitis und der Ösophagus ist auch nicht verletzt. Erst bei Grad IV ist die Allschichtenverletzung der Trachea auch mit einer Ösophagusperforation und dann obligatorisch mit einer Mediastinitis kombiniert. Kommt es bei dieser Verletzung mediastinalwärts auch zu einer Zerreißung der Pleura mediastinalis, besteht unweigerlich eine Verbindung zum Pleuraraum, der bei freien Pleurablättern sofort zu einem Pneumothorax und unter Beatmung sehr schnell zu einem Spannungspneumothorax führt, der notfallmäßig mit einer Thoraxdrainage entlastet werden muss. Zu Grad IV zählen auch die seltenen, aber umso bedrohlicheren Fälle, bei denen die Verletzungen erst Tage später entdeckt werden, wenn sie bereits zu einem schweren Mediastinalempyem (. Abb. 10.4a,b) mit Sepsis geführt haben oder noch später, wenn bereits große Defekte an Trachea und Ösophagus entstanden sind (. Abb. 10.5a–c).

. Tabelle 10.1 Morphologische tracheobronchoskopische Klassifikation isolierter und kombinierter Tracheaverletzungen. (Mod. nach Cardillo et al. 2010) Grad I

Trachealverletzung beschränkt auf Mukosa und Submukosa ohne Ösophagusbeteiligung und Emphysem

Grad II

Trachealverletzung mit Zerstörung der Muskelschicht der Paries membranaceus mit Mediastinal- und Hautemphysem ohne Ösophagusbeteiligung und Mediastinitis

Grad III

Vollständige Wandzerreißung der Paries membranaceus mit Blick auf nichtverletzten Ösophagus oder Mediastinalgewebe ohne floride Mediastinitis

Grad IV

Trachealverletzung mit Ösophagusverletzung und/oder Zerreißung der Pleura mediastinalis mit Mediastinitis oder auch ältere Verletzung mit Empyem

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Kapitel 10 · Iatrogene Tracheaverletzungen – therapeutische Optionen

a

b

. Abb. 10.2 a Breite Grad-II-Verletzung mit Zerreißung der Muskelschicht der Paries membranaceus bis oberhalb der Bifurkation bei einer 67-jährigen Patientin mit maschineller Beatmung wegen Pneumonie, Zustand nach Notfallintubation im auswärtigen Krankenhaus. b Abheilung nach konservativer Behandlung mit Überbrückung durch Microcuff-Tubus, 12 Tage später zum Zeitpunkt der Extubation Abheilung nach konservativer Behandlung mit Überbrückung

Therapeutische Optionen

10

Während bis Ende der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts die notfallmäßige operative Versorgung jeder Trachealverletzung über eine posterolaterale rechtsseitige Thorakotomie als Goldstandard gefordert wurde, haben mit Beginn des neuen Jahrtausends Berichte und Studien zunehmend belegt, dass iatrogene Trachealverletzungen in mindestens 50% der Fälle konservativ zur Ausheilung gebracht werden können (Carbognani et al. 2004; Conti et al. 2010; Gómez-Caro et al. 2005; Miñambres et al. 2009). Aus neueren klinischen Studien und eigenen Erfahrungen lässt sich der in . Abb. 10.3 angegebene Therapiealgorithmus darstellen, der auch Kollegen, die nicht häufig mit dieser Problematik konfrontiert sind, einen einfach nachvollziehbaren Leitfaden an die Hand gibt (Conti et al. 2010; Gabor et al. 2001). Natürlich steht zunächst die Erstversorgung des Patienten gemäß der Gesamtsituation im Vordergrund, die zu der iatrogenen Trachealverletzung geführt hat. Haben sich dann stabile Herz-Kreislauf- und Atmungsverhältnisse trotz Mediastinalund Hautemphysem eingestellt und ist ein eventuell begleitend auftretender Pneumothorax durch adäquate Thoraxdrainage beherrscht, kann man zwei verschiedene klinische Szenarien entwickeln. Im 1. Fall ist der Patient z. B. nach einem elektiven Eingriff unter Spontanatmung oder nach einer

Notfallintubation wegen eines Herzinfarkts unter nichtinvasiver Maskenbeatmung stabil und die Bronchoskopie hat eine Trachealverletzung Grad I bis Grad III ergeben. Bei diesem Szenarium kann die Verletzung mit breiter antibiotischer Abdeckung konservativ unter intensivmedizinischer Beobachtung behandelt werden. In über 90% der Fälle kommt es unter Spontanatmung zu einem langsamen Abklingen des Mediastinal- und Hautemphysems. Unter Gabe eines Breitbandantibiotikums entwickelt sich keine Mediastinitis und der Defekt ist in der Regel nach 7 Tagen bereits geschlossen. Im 2. Fall bestand bereits vor einer Grad-I- bis Grad-III-Verletzung die Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung oder sie wird im weiteren Verlauf durch die Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz (z. B. auf dem Boden vorbestehender Lungenerkrankungen) notwendig. Bei diesem Szenarium kann in einem Fachzentrum immer noch die Überbrückung der Verletzung mit einem angepassten Tubus oder einer Trachealkanüle und die Fortsetzung der konservativen Therapie versucht werden. Wenn diese Überbrückung über den Zeitraum von einer Woche gelingt, kommt es auch hier unter antibiotischer Therapie in einem hohen Prozentsatz zu einem Verschluss des Defekts und zum weiteren Abheilen ohne Strikturen oder Stenosen (. Abb. 10.2a,b). Erst das Versagen dieser Überbrückungsintubation mit fortschreitendem Hautemphysem oder

83 Therapeutische Optionen

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. Abb. 10.3 Übersicht zu einem Therapiealgorithmus bei Tracheaverletzungen

massiver Fistelung über einen Pneumothorax zwingt dann zur operativen Versorgung mit definitivem Verschluss der Verletzung. Schließlich verbleiben die Grad-IV-Verletzungen mit Beteiligung des Ösophagus und/oder primärer Zerreißung der Pleura mediastinalis, für die nach wie vor die Empfehlung zur operativen Notfallversorgung besteht. Sie wird auch heute noch, insbesondere bei Beteiligung des Ösophagus, über eine rechtsseitige Thorakotomie vorgenommen, allerdings zunehmend als anterolaterale Thorakotomie mit Erhalt des Musculus latissimus dorsi, dem wichtigsten Spendermuskel der Thoraxwand. Alternative Operationsverfahren und Zugänge (transzervikal, endoluminal) sind auf Verletzungen ohne Ösophagusbeteiligung beschränkt und bleiben Spezialkliniken und Studien vorbehalten (AngelilloMackinlay 1995; Park et al. 2007; Schneider et al. 2007; Sippel et al. 2006). Nur in Einzelfällen und ausschließlich in Spezialkliniken, in denen jederzeit und ohne Verzöge-

rung die operative Therapie gewährleistet ist, kann auch hier bei Hochrisikopatienten eine Überbrückung durch interventionelle Maßnahmen wie Ösophagusstent und/oder Tracheastent versucht werden. Das Ziel ist dann, die hochrisikobelastete Notfalloperation zu vermeiden oder zumindest für mehrere Tage hinauszuschieben, bis sich der Allgemeinzustand und auch die respiratorische Insuffizienz durch entsprechende therapeutische Maßnahmen haben bessern lassen und das Mortalitätsrisiko sinkt. Schließlich müssen auch noch die Extremfälle, die nach Verletzung erst sehr spät entdeckt und bereits mit dem Vollbild einer Sepsis (. Abb. 10.4) oder einem bereits entstandenem Defekt der Trachea und des Ösophagus (. Abb. 10.5) zur Versorgung gelangen, erwähnt werden. In den . Abb. 10.4a und b werden die CT-Bilder einer 45-jährigen Frau fünf Tage nach einem elektiven plastisch-chirurgischen Eingriff gezeigt, bei der es zu einer nicht verifizierten Grad-IV-Verlet-

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Kapitel 10 · Iatrogene Tracheaverletzungen – therapeutische Optionen

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b . Abb. 10.4 a Ausgedehntes Mediastinalempyem nach spät erkannter Grad-IV-Verletzung mit Ösophagusbeteiligung und schwerer Sepsis. b Das Empyem hat sich bereits im gesamten oberen und unteren Mediastinum ausgebreitet. Indikation zur Notfalloperation mit Versorgung der Verletzung und Drainage des Mediastinums

zung der Trachea mit Ösophagusbeteiligung kam. Nach Extubation entwickelte sich unter Spontanatmung in wenigen Tagen ein massives Mediastinalempyem mit fulminanter Sepsis. Nach notfallmäßiger Versorgung der Verletzung über eine anterolaterale rechtsseitige Thorakotomie und Drainage des Mediastinums kam es erfreulicherweise nach zwei Wochen zur Ausheilung ohne Spätfolgen. Die . Abb. 10.5a bis c zeigen einen 6,5 cm langen Defekt von Trachea und Ösophagus bei einem 30-jährigen Mann, der nach Notfallintubation im Rahmen einer Reanimation und perkutaner Dilatationstracheotomie mit Langzeitbeatmung und meh-

c . Abb. 10.5 a Mehrere Wochen alte verschleppte Grad-IVVerletzung nach Notfallintubation und perkutaner Dilatationstracheotomie bei einem 30-jährigen Mann. Das Bild zeigt den Blick auf die im Ösophagus liegende Trachealkanüle, die distal wieder über einen dorsalen Defekt die Trachea erreicht. b Trachealkanüle im deutlich erweiterten Ösophagus. c Intraoperativer Situs mit 6,5 cm langem Defekt von Trachea und Ösophagus. Rekonstruktion mit Tracheasegmentresektion. Ösophagus zusätzlich gedeckt mit Muskellappenplastik. Ausheilung nach 3 Wochen

85 Literatur

reren schwierigen Trachealkanülenwechseln entstanden war. Die Verlegung in unser Fachzentrum erfolgte wegen nicht beherrschbarer rezidivierender Unterlappenpneumonien, die auf die ständigen Aspirationen durch den großen Defekt zurückzuführen waren.

Schlussfolgerungen Während vor der Jahrtausendwende vornehmlich die operative Therapie der iatrogenen Trachealverletzungen propagiert wurde, hat in den letzten zehn Jahren eine eindeutige Wende hin zur konservativen Therapie stattgefunden. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass unter bestimmten Vorraussetzungen (Spontanatmung, stabile Herz- und Atmungsverhältnisse) gute Ausheilungsergebnisse bei rein konservativer Therapie erreicht werden (Carbognani et al. 2004; Conti et al. 2010; GómezCaro et al. 2005; Leinung et al. 2006). Dabei ist wichtig, eine morphologische Klassifikation der Verletzungen vorzunehmen und zwischen Tracheaverletzungen mit und ohne Ösophagusbeteiligung zu differenzieren. Die bisher als wichtigster Prognosefaktor propagierte Länge des Defekts tritt in den Hintergrund. Unter Anwendung dieser Systematik und Klassifikation zeigte sich, dass Grad-I- bis Grad-III-Verletzungen mit 80% am häufigsten auftreten und somit den rapide ansteigenden Anteil der konservativen Therapie erklären. Somit verbleiben für die operative Behandlung nur noch die deutlich selteneren Grad-IV-Verletzungen mit Ösophagusbeteiligung oder Zerreißung der Pleura mediastinalis und außerdem die noch selteneren veralteten Verletzungen, bei denen sich bereits schwere Infektionen entwickelt haben. Damit schwindet der Anteil an operativer Therapie, er stellt allerdings eine deutliche Negativauswahl der Patienten dar und erklärt damit die hohe postoperative Mortalität von 20 bis zu 60%. In jeder Klinik sollte im Rahmen des Qualitätsmanagements darauf gedrängt werden, dass die schwierige Intubation (elektiv oder notfallmäßig) dokumentiert und zur Beobachtung weitergeben wird. Außerdem sollte jede im OP stattgehabte schwierige Intubation und perkutane dilatative Tracheotomien sofort nach der Extubation bzw. vor

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Einbringen der Kanüle auf eine stattgehabte Verletzung überprüft werden. Mit diesem einfachen Management könnte die Früherkennung dieser Verletzungen deutlich zunehmen und die Erfolgsrate konservativer Behandlungen weiter optimiert werden. Natürlich ist gerade für perkutane Dilatationstracheotomien eine gute endoskopische Sicht als beste Prophylaxe schwerer iatrogener Tracheaverletzungen zu fordern (7 Kap. 9).

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Kapitel 10 · Iatrogene Tracheaverletzungen – therapeutische Optionen

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11 Operativer Therapie schwerer Trachealstenosen M. Vollrath

Ätiologie der Trachealstenosen Intubationstrauma

– 88

– 88

Tracheotomie-Tracheostomie

– 88

Perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) Diagnostik

– 90

Endoskopie

– 90

Chirurgie der isolierten Trachealstenose Chirurgie der laryngotrachealen Stenose Literatur

– 89

– 91 – 93

– 100

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_11, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

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Kapitel 11 · Operativer Therapie schwerer Trachealstenosen

Ätiologie der Trachealstenosen Stenosen der Trachea, abgesehen von den seltenen angeborenen Formen aufgrund von Gefäß- oder Knorpelanomalien, entwickeln sich im Anschluss an ein die Trachea treffendes Trauma. Systematisch müssen Trachealstenosen nach der Ursache der Schädigung und nach der Lokalisation der Stenose unterschieden werden. Ursächlich kommen hierfür zwei verschiedene Schädigungsmechanismen infrage: erstens, das endoluminale Intubationstrauma zumeist infolge einer Langzeitbeatmung und zweitens, die extraluminale Schädigung nach einer Tracheotomie. Die Lokalisation der Stenose kann einerseits isoliert die zervikale Trachea treffen, andererseits höher liegen und den Larynx mit einbeziehen, so dass eine laryngotracheale Stenose resultiert. Diese Unterscheidung ist von eminenter Bedeutung, da die chirurgische Therapie einer laryngotrachealen Stenose ungleich schwieriger und komplikationsträchtiger ist, als die der isolierten Trachealstenose.

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Intubationstrauma Die narbigen, intubationsbedingten Kehlkopfstenosen des Erwachsenen, die in der Frühphase der Intubationsnarkose in den 1950er Jahren ein Problem darstellten, spielen heute nach Entwicklung besserer Tubusmaterialien praktisch keine Rolle mehr. Die Einführung von »high-volume low-pressure cuffs« sowie das intraoperative Cuff-Druck-Monitoring haben inzwischen dazu geführt, dass auch die intubationsbedingte Trachealstenose des Erwachsenen eine ausgesprochene Rarität darstellt. Gefahr droht der Trachea heute vor allem durch die Tracheotomie. Dies trifft nicht in gleichem Maß für die laryngotrachealen Stenosen des Kindesalters zu: Jede Intubation bewirkt aufgrund des Tubusdrucks endolaryngeale Schleimhautschäden unterschiedlichen Ausmaßes, deren stadienhafter Verlauf von Benjamin umfassend dargestellt wurden (Benjamin 1993). Von den verschiedenen möglichen endolaryngealen Schäden stellt die laryngotracheale Stenose die morphologisch schwerste Form dar, deren Inzidenz mit 1,5–8% angegeben wird (Cotton u. Myer 1984; Grundfast et al. 1987). Verschiedene Faktoren

werden für die Entwicklung einer laryngotrachealen Stenose verantwortlich gemacht, wie z. B. Tubusgröße, Intubationsdauer, wiederholte Intubationen, gastroösophagealer Reflux, Infektionen u. a., ohne dass ein grundlegender Mechanismus für diese katastrophale Entwicklung dingfest gemacht werden konnte (Übersicht bei Vollrath 1999).

Tracheotomie-Tracheostomie Entsprechend der Zielsetzung des vorliegenden Buches muss auf die Tracheotomie als Ursache einer Trachealstenose etwas näher eingegangen werden. Die Tracheotomie wurde aus guten Gründen vor 20–25 Jahren zugunsten einer Tracheostomie verlassen, da die Tracheotomie gravierende Probleme unmittelbar postoperativ wie auch als Spätfolge nach sich zog: Bei einer Tracheotomie überlässt man die Strukturen zwischen der Hautinzision und der Trachealöffnung (subkutanes Fett, Längsmuskulatur des Halses, Schilddrüsengewebe) der sekundären Granulation. Da dieser Granulationskanal durch kontaminiertes Trachealsekret stets superinfiziert und instabil ist, wird postoperativ zum einen der Infektion der Halsweichteile oder der Trachealwand (Tracheomalazie) Vorschub geleistet, zum anderen droht bei akzidenteller Kanülendislokation die Verlegung der Tracheotomieöffnung durch vorfallende Weichteile mit resultierender akuter Luftnotsituation und/oder eine Via falsa bei forciertem Rekanülement unter häufig schlechten Sichtverhältnissen. Die Vor- und Nachteile von Tracheotomie und Tracheostomie, auch bezüglich der Spätfolgen, sind im 7 Kap. 12 »Tracheostomie im Kindesalter« in . Tabelle 12.1 niedergelegt und treffen ausnahmslos für Erwachsene und gerade für Kinder zu. Als Spätfolge entwickelt sich nach einem Dekanülement mit spontanem, sekundärem Tracheostomaverschluss nicht selten eine Kompressionsstenose aufgrund des schrumpfenden Narbengewebes im Bereich des Granulationskanals (. Abb. 11.1). Mit Anlage eines plastischen Tracheostomas durch mukokutane Anastomose werden die frühen postoperativen Komplikationen wie auch gleichermaßen die Spätfolgen vermieden.

89 Perkutane Dilatationstracheotomie (PDT)

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. Abb. 11.1 Kompressionsstenose der Trachea als Spätfolge nach Tracheotomie. Links: Der sekundär heilende Granulationskanal führt durch narbige Schrumpfung zur Kompression der Trachealwände (aus Denecke 1980). Rechts: Endoskopischer Blick durch die Glottis. Sternchen: Stimmbänder, Pfeil: Trachealstenose in Höhe des ehemaligen Tracheostomas

Perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) Aufgrund der Vorteile der Tracheostomie gegenüber der Tracheotomie, ist die perkutane Dilatationstracheotomie, unabhängig von der angewandten Methode, konzeptionell als Rückschritt anzusehen, da auch mit dieser Technik ein superinfizierter Granulationskanal, also eine Tracheotomie geschaffen wird. Trotz dieser Bedenken ist der Siegeszug der PDT nicht aufzuhalten, mehr als 20.000 PDTEingriffe jährlich allein in Deutschland sprechen eine deutliche Sprache (Walz 2001; Walz et al. 1998). Wegbereitend für diesen Erfolg war zum einen, dass die PDT durch Intensivmediziner »vor Ort« durchgeführt werden konnte, damit Abspracheprobleme mit anderen Disziplinen und Transportbelastungen in chirurgische OPs entfielen, zum anderen die in der Literatur beschriebene Komplikationsarmut der PDT. Es ist jedoch nicht verwunderlich, dass bei der enormen Kraft, die Troikar und Dilatatoren auf die Trachea ausüben, Komplikationen – so auch Trachealstenosen – nicht ausbleiben können. Endoskopische Nachuntersuchungen zeigten in der Mehrzahl milde Stenosen immerhin in 43–63% der PDT-Patienten (Ashiku et al. 2004; Dollner et al. 2002). Bedenklicher als der Nachweis leichter Trachealstenosen ist die zwischen 16 und 32% betragende Rate an PDT-induzierten Ringknorpelverletzungen (Dollner et al. 2002; Van Heurn et

al. 1996; Walz u. Schmidt 1999). Ringknorpelverletzungen entwickeln häufig eine Eigendynamik und münden nicht selten in eine 100%ige Stenose (Klussmann et al. 2001; Lim et al. 2007), die obligat auch den Larynx in das stenotische Geschehen mit einbeziehen, also eine laryngotracheale Stenose hinterlassen. Laryngotracheale Stenosen waren bis vor wenigen Jahren primär ein Intubationsproblem des Kindesalters. Bei Erwachsenen stellte sie eine ausgesprochene Seltenheit als Komplikation einer – nicht lege artis – durchgeführten chirurgischen Tracheostomie dar. Erst seit Einführung der PDT sehen wir in zunehmender Häufigkeit auch schwerste laryngotracheale Stenosen des Erwachsenen nicht selten in Verbindung mit ösophagotrachealen Fisteln. Trachealstenosen in milder Form können lange asymptomatisch bleiben: Erst ab einer Querschnittsreduktion auf 40% des ursprünglichen Lumens bemerkt der Patient subjektiv Luftnot, zunächst ausschließlich bei Belastung, bei höhergradiger Stenose auch in Ruhe. In Gegenwart konkurrierenden Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems entwickeln sich die entsprechenden Symptome schon bei geringeren Lumeneinengungen des oberen Luftwegs. Das Kardinalsymptom der Trachealstenose ist der – zumeist – inspiratorische Stridor, der um so tieffrequenter imponiert, je weiter kaudal in der Trachea die Stenose liegt. Hohe, subglottische Stenosen imponieren durch einen hochfrequenten,

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Kapitel 11 · Operativer Therapie schwerer Trachealstenosen

pfeifenden Stridor, der sich auch biphasisch, d. h. in- und expiratorisch zeigen kann. Wird die Atmung stridorös und/oder empfindet der Patient in Ruhe Luftnot, muss eine ausführliche Diagnostik eingeleitet werden, um die Ursache der Atmungsbehinderung aufzudecken und die Therapie planen zu können.

Diagnostik

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Schon im Untersuchungsstuhl lassen sich mit der Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen Spiegeltechnik supraglottische, stridorinduzierende Läsionen erkennen, wie z. B. Tumoren, Epiglottiszysten, Laryngozelen oder Rekurrensparesen. Auch subglottische Stenosen können, wenn sie sehr hoch beginnen, mit der Spiegeluntersuchung, besser noch mit dem flexiblen Endoskop erfasst werden. Als bildgebendes Verfahren ist die Kernspinntomographie mit der brillanten Darstellung von Weichteilformationen der Computertomographie überlegen. Beginn und Ende einer Stenose sowie Einbeziehung von Nachbarstrukturen, wie z. B. Larynx oder große Gefäße, lassen sich in frontaler, sagittaler und horizontaler Schnittebene gut abbilden. Ergänzend zum MRT kann ein Spiral-CT mit Darstellung der im laryngotracheobronchialen Hohlraumsystem eingeschlossenen Luftsäule ein anschauliches Bild ihrer Stenosierung dokumentieren. Die Lungenfunktionsprüfung liefert darüber hinaus Erkenntnisse über das funktionelle Ausmaß einer Stenose sowie über ihre Lage, d. h. ob sie extraoder intrathorakal gelegen ist. Sämtliche bisher aufgeführten diagnostischen Maßnahmen sind unterschiedlich gut geeignet, eine Stenosierung der oberen Luftwege nachzuweisen und zu dokumentieren, andererseits jedoch zu ungenau, um das eigentliche Ausmaß der Stenose festzustellen, und sie sind gänzlich ungeeignet, ein Behandlungskonzept zu erstellen. Für diese Fragestellung ist die endoskopische Untersuchung des laryngotracheobronchialen Luftwegs mit starren Optiken der Goldstandard der Diagnostik.

Endoskopie Patienten mit Stridor und/oder Luftnot sind, solange sie noch nicht tracheostomiert sind, als Problempatienten anzusehen, da die Schleimhaut im Bereich der Engstelle durch unbeabsichtigte oder unvorsichtige Berührung anschwellen kann und der eben noch ausreichende Luftweg in Sekundenschnelle ödembedingt verlegt werden kann. Hiermit wird eine akute Luftnotsituation heraufbeschworen, die sofortiges zielgerichtetes Handeln erfordert. Diese Gefahr besteht insbesondere bei der Endoskopie subglottischer, laryngotrachealer Stenosen, da hier die Stenose allseits durch den Ringknorpel – der einzigen zirkulären Knorpelstruktur des gesamten Tracheobronchialbaums – umgeben ist und sich daher ein Ödem nur nach innen, lumenwärts ausdehnen kann. Daher setzt die endoskopische Untersuchung dieser Patienten ein gut eingespieltes Team von Hals-Nasen-Ohrenärzten und Anästhesisten voraus. Vor Beginn der Untersuchung muss der Anästhesist über die bisher bekannten Befunde und die zu erwartenden Schwierigkeiten informiert werden, um seinerseits Vorkehrungen für akute Luftnotsituationen zu treffen. Mit diesem Kenntnisstand wird das weitere Vorgehen gemeinsam geplant. In jedem Fall muss das Notfalltracheotomiebesteck bereit liegen. Patienten mit hochgradigem Stridor sollten vor der Endoskopie in Lokalanästhesie tracheostomiert werden, um eine eventuell nicht beherrschbare akute Luftnotsituation von vornherein zu vermeiden. Für Patienten mit leichtem bis mittelgradigem Stridor hat sich in unseren Händen die Maskennarkose mit anschließender Endoskopie in Apnoe sehr bewährt (. Abb. 11.2). Zur Endoskopie wird ausschließlich die starre Optik, die mit Hilfe des McIntosh-Spatels eingeführt wird, benötigt. Starre Bronchoskope werden nur bei Patienten mit rigiden Hälsen eingesetzt, um mit größerem Druck die Glottispassage besser einstellen zu können. Durch stetigen Wechsel zwischen Maskennarkose und Endoskopie kann die Untersuchung so lange ausgedehnt werden, bis der gesamte Tracheobronchialbaum dargestellt wurde und sämtliche Landmarken der Stenose dokumentiert wurden. Erst mit Ausmessung der Landmarken kann das operative Prozedere festgelegt werden.

91 Chirurgie der isolierten Trachealstenose

. Abb. 11.2 Endoskopische Untersuchung einer (laryngo)trachealen Stenose (Erläuterungen siehe Text)

Der Untersucher führt das starre Endoskop direkt an die entsprechende Landmarke, z. B. die Stimmbandebene, heran und gibt der neben ihm stehenden OP-Schwester das Kommando zur Markierung: Mit einem Filzstift setzt sie auf der Optik eine Markierungsmarke, wobei vorher ein Referenzpunkt für die Optik, z. B. der Eckzahn oder der Prämolar, festgelegt werden muss. Die der Markierung entsprechende anatomische Struktur wird notiert. Am Ende der Endoskopie kann jede Markierung einer bestimmten anatomischen Struktur zugeordnet und der Abstand zwischen den einzelnen Landmarken ausgemessen werden. Nur in Kenntnis der exakten Abstände zwischen den einzelnen Landmarken kann entschieden werden, welche operative Maßnahme zur Beseitigung der Stenose geeignet ist. Die in . Abb. 11.3 gezeigten Landmarken müssen ausgemessen werden. Die Festlegung der Stimmbandebene zu Beginn der Messung ist insofern wichtig, da bei Erwachsenen die kaudale Begrenzung der Ringknorpelplatte ca. 2 cm unterhalb der Stimmbandebene zu erwarten ist, d. h. alle Engstellungen bis zu 2 cm

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. Abb. 11.3 Schema der endoskopisch darzustellenden Landmarken für die Operationsplanung am Beispiel einer laryngotrachealen Stenose. 1 Stimmbandebene, 2 Stenose, 3 Tracheostoma, A–C wichtige Detailmesspunkte zur Lagebeziehung untereinander

subglottisch involvieren den Larynx, sind also laryngotracheale Stenosen. Erst mit einem Abstand von 3 cm zur Glottisebene liegt eine Stenose in der Trachea vor.

Chirurgie der isolierten Trachealstenose Der Terminus »schwere Trachealstenose« kann sich einerseits auf das funktionelle Ausmaß einer Stenose beziehen, andererseits die Morphologie der Stenose und den Grad der resultierenden Lumeneinengung bezeichnen. Beide Qualitäten sind nicht unbedingt deckungsgleich: So kann z. B. eine hochgradige funktionelle Trachealstenose durch eine suprastomale Kanülenkompression der Trachea (suprastomale Stomalippe) oder durch suprastomale Granulationen ausgelöst werden, Bedingungen, die ein Dekanülement unmöglich machen. Die weichen Granulationen lassen sich mit geringem

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Kapitel 11 · Operativer Therapie schwerer Trachealstenosen

Aufwand endoskopisch laserchirurgisch abtragen. Allerdings muss zuvor die Ursache der Granulationsformation geklärt werden, um Rezidiven vorzubeugen: Schießen sie auf, weil eine inadäquate Trachealkanüle (evtl. mit Sprechventil) verwendet wurde, oder ist es im Bereich des Stomas zu Dehiszenzen mit frei liegender Wundfläche gekommen. Im ersten Fall sollte eine besser angepasste Trachealkanüle ausgewählt werden, im zweiten Fall reicht es häufig aus, die Stomalippe zu elevieren und mit Hilfe einer erneuten mukokutanen Anastomose mit der Halshaut zu vereinen. Aufgrund der Weichheit des suprastomalen Trachealbezirks empfiehlt sich in diesen Fällen die vorübergehende endotracheale Schienung dieses Bezirkes mit einem T-Tube (Montgomery-Tube). Diese Befunde bewirken zwar eine schwere Atemwegsbehinderung, lassen sich aber mit einfachen Mitteln korrigieren. Als schwere Trachealstenosen im eigentlichen Sinn stellen sich die straffen Narbenstenosen oder aber die Kompressionsstenosen der Trachea dar, die erst einige Monate nach spontanem Verschluss einer nicht plastisch angelegten Tracheotomie oder nach stattgehabten Intubationstrauma auftreten. Erst ab einer Lumeneinengung von 70% und mehr kann von einer schweren Trachealstenose gesprochen werden. Für diese straffen Narbenstenosen, erst recht für die Kompressionsstenosen der Trachea, ist ein endoskopisches Vorgehen nicht mehr geeignet. Ausdrücklich gewarnt werden muss in diesen Fällen vor dem Gebrauch des Lasers. Straffe Narben lassen sich zwar mit dem Laser durchtrennen, »verdampfen«, so dass der Querschnitt der Trachea zunächst erweitert erscheint. Dieser »Erfolg« ist jedoch nur von kurzer Dauer. In aller Regel entwickeln sich in den laserchirurgischen Wundflächen wieder Narben, die in den folgenden Wochen schrumpfen und damit das »Hohlorgan Trachea« zusammenziehen. Es resultiert regelhaft ein Zustand, der schlechter ist als vor der Laseroperation. Dies gilt auch für die immer wieder beschriebene »sektorenförmige« Durchtrennung der Stenosen. Ursächlich für die Misserfolge laserchirurgischer und anderer endoskopischer Maßnahmen ist der Aufbau der Narbenstenose verantwortlich zu machen: Wenn sie auch endoskopisch als eine eng umschriebene »Lochblende« imponieren mag, hat sie doch regelmäßig eine das Punctum maximum

der Stenose nach kranial und kaudal unterschiedlich weit überschreitende Ausdehnung, zeigt also eine sanduhrförmige Konfiguration. Mit dem Laser wird damit eine flächenhafte endotracheale Wunde geschaffen, die durch Narbenschrumpfung den Keim des Misserfolgs in sich trägt. Die Therapie der Wahl hochgradiger, isolierter Trachealstenosen sowohl bei Kindern wie auch bei Erwachsenen ist die Tracheaquerresektion, die Segmentresektion, mit End-zu End-Anastomose (Cordos et al. 2009; Halsband 1987; Kato et al. 2003; Preciado et al. 2004). Die Operation wird entweder in ITN mit kleinem Tubus durchgeführt, oder bei hochgradiger Stenose erfolgt zunächst die Tracheotomie in Lokalanästhesie in dem stenotischen Segment. Larynx und Trachea werden dargestellt. Die stenotische Partie der Trachea ist leicht anhand der sanduhrartigen Einschnürung durch endotrachealen Narbenzug und Resorption der Trachealknorpel zu erkennen. In diesem Bereich wird die Trachea längs inzidiert, um anschließend unter direkter Sicht die Inzision bis zur kranialen und kaudalen Grenze der Stenose fortzusetzen. Es ist wichtig, sämtliche entzündlich und/oder narbig veränderten Trachealspangen in die Resektion einzubeziehen, da verbleibende pathologische Knorpelspangen im Bereich der Anastomose zu Restenosen führen können (Abbasidezfouli et al. 2009; Krajc et al. 2010). Kranial und kaudal der Stenose wird die Trachea quer durchtrennt und vom Ösophagus gehoben. Der kaudale Trachealstumpf wird mit Fäden gegen ein Abgleiten in den Thorax gesichert. Nach Entfernung des stenotischen Segments wird der kaudale Trachealstumpf durch stumpf/scharfe Mobilisation von seinen bindegewebigen Adhäsionen und teilweise von den vaskulären segmentalen Gefäßen befreit und so mobilisiert. Mit diesen Maßnahmen allein kann problemlos die Distanz von 4 cm überbrückt werden (Cordos et al. 2009). Die Anastomose mit dem kranialen Trachealstumpf beginnt mit der Naht des Paries membranaceus. Nach oraler Umintubation erfolgt die zirkuläre Naht der Trachealspangen. Der Patient kann unmittelbar extubiert werden oder wird für maximal eine Nacht intubiert auf die ICU verlegt. Wesentlich für das Gelingen einer Tracheaquerresektion ist die Schaffung einer spannungsfreien Anastomose (Abbasidezfouli et al. 2009; Krajc et al. 2010). Dies

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verlangt – je nach zu überbrückender Distanz – eine großzügige Mobilisation der intrathorakalen Trachea. Sollte nach ausgedehnter, tiefer Mobilisation der intrathorakalen Trachea keine spannungsfreie Annäherung an den kranialen Trachealstumpf möglich sein, so kann die Spannung durch eine suprahyoidale Entlastungsinzision weiter vermindert werden: Hierbei wird die Muskulatur am Oberrand des Zungenbeins abgesetzt und der Zungenbeinkörper beidseits durchtrennt. Mit Druck von kranial auf das Zungenbein kann der Larynx anschließend problemlos bis zu 3 cm nach kaudal disloziert werden, so dass Distanzen von 8 Trachealringen überbrückt werden können (Cordos et al. 2009). Die Erfolgsrate der Tracheaquerresektion liegt unter Beachtung der o. g. Hinweise (Entfernung infizierter Trachealringe, spannungfreie Anastomose) zwischen 95% und 100%, so dass diese Operation für hochgradige, straffe Narbenstenosen als Methode der Wahl anzusehen ist (Cordos et al. 2009; Kato et al. 2003; Laccourreye et al. 1996; Preciado et al. 2004).

Chirurgie der laryngotrachealen Stenose Prinzipiell stehen zwei unterschiedliche Strategien zur Beseitigung subglottischer, laryngotrachealer Stenosen zu Verfügung: die Rekonstruktionsverfahren und die Resektionsoperationen.

Rekonstruktionsoperation Die Erfahrungen und Kenntnisse über die Rekonstruktionsmöglichkeit laryngotrachealer Stenosen mit Rippenknorpeltransplantat wurden während der vergangenen 35 Jahre bei Kindern gewonnen, da sich diese schwerste Form eines Intubationstraumas bevorzugt in dieser Altersgruppe manifestierte. Nach der Erstbeschreibung durch Fearon und Cotton (1974) hat sich besonders Cotton in der Folgezeit durch Systematisierung und Modifizierung dieser als laryngotracheale Rekonstruktion (LTR) bezeichneten Operation sehr verdient gemacht (. Abb. 11.4a,b; Cotton 1996). Für viele Jahre galt die LTR mit ihren diversen Variationen als Gold-

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standard für die Behandlung kindlicher subglottischer Stenosen (Vollrath et al. 1999; Übersicht bei Vollrath 1999). Je nach Ausdehnung und Lokalisation der Stenose wird bei der LTR entweder nur der Ringknorpel (evtl. auch der Schildknorpel) oder zusätzlich auch die dorsale Ringknorpelplatte längs gespalten und aufgespreizt. Hierbei wird das laryngotracheale Lumen erweitert und in die so geschaffene Dehiszens ein modelliertes Stück Rippenknorpel eingepasst, das die operative Lumenerweiterung stabilisiert. Zur Stabilisierung des Knorpeltransplantats wird bei tracheotomierten Patienten eine endotracheale Schienung über ein T-Tube vorgenommen, dessen horizontaler Schenkel über das Tracheostoma ausgeleitet wird. Diese Maßnahme ist obligat für posteriore Transplantate in der Ringknorpelplatte, um eine Knorpeldislokation in das Larynxlumen zu verhindern. Ventrale Transplantate sind prinzipiell sicherer zu verankern als die posterioren, so dass bei diesen eine T-Tube-Stabilisierung entfallen kann. Auch ein bestehendes Tracheostoma lässt sich einzeitig, zusammen mit der LTR, mit einem entsprechen größeren Rippenknorpeltransplantat verschließen. Postoperativ wird das Ergebnis mit orotrachealer Intubation für 3–4 Tage geschient (Cotton et al. 1995). Wird ein T-Tube platziert, muss die Atmung per vias naturales gewährleistet sein, d. h. der nach außen führende Schenkel des T-Tubes muss verschlossen bleiben. Eine Atmung über den T-Tube ist wegen der lebensbedrohlichen Verborkungsgefahr absolut kontraindiziert, da sich ein T-Tube, anders als eine Trachealkanüle, im verkrusteten Zustand nicht oder nur äußerst schwierig entfernen lässt. Bei dicht subglottischer Lage des T-Tubes kann es zu Ödemen oder Granulationsgewebe der subglottischen Schleimhaut kommen, die im weiteren Verlauf das Lumen des T-Tubes einengen (. Abb. 11.4c). Ein wieder auftretender Stridor oder beginnende Heiserkeit sind diesbezügliche Alarmsymptome, die eine umgehende Kontrollendoskopie zur Lagekontrolle des T-Tubes erfordert. Bei nachgewiesener ödembedingter Verlegung muss die Position des T-Tubes verändert, d.h. gekürzt oder durch ein längeres ersetzt werden. Stellt sich ein ausgedehntes Ödem unmittelbar subglottisch dar, kann die At-

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. Abb. 11.4 a LTR: Linke Seite ventral gespaltener Larynx mit Ringknorpelstenose am kaudalen Bildrand. Rechte Seite: Zustand nach Einfügen des Rippenknorpeltransplantates über einem T-Tube. b Links subglottische Stenose präoperativ. Rechts postoperativ nach LTR. c Endoskopische Lagekontrolle des T-Tube. Links reizfreie Lage subglottisch. Rechts: drohende Komplikation durch verlegende Granulationen (Pfeil). Unten: transglottische Lage des T-Tubes

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95 Chirurgie der laryngotrachealen Stenose

c a

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. Abb. 11.5a–c Schema der krikotrachealen Resektion. a Links: Schräge Schnittführung durch Ringknorpelbogen und Stenose. Rechts: Zustand nach Abtragen der verblieben Narbe mit dem Diamantbohrer (7 Text). b Thyreotracheale Anastomose. Links: Trachea gleitet mit Paries mambranaceus in den Larynx. Rechts: Zustand nach fertiggestellter Anastomose. c Verlauf des N. recurrens (Pfeilspitze) dorsal des kaudalen Endes der Lamina cricoidea. Eintritt in den Larynx dorsal des krikothyreoidalen Gelenks (Pfeil)

mung per vias naturales nur mit einem längeren, transglottisch positionierten T-Tube gewährleistet werden. Wenn dieses direkt in die Interarytenoidregion platziert wird, kann sich die Epiglottis beim Schluckakt über das T-Tube legen, so dass auch – nach kurzem Training – ein aspirationsfreies Schlucken mit kranial offenem T-Tube möglich ist. Sollte dies nicht erlernt werden können, wird der kraniale Schenkel des T-Tube mit einem Stopfen verschlossen und der kaudale Schenkel für die Aufnahme einer Trachealkanüle geöffnet (Schultz-Coulon 2004). Der T-Tube wird nach Einheilung des Rippenknorpeltransplantates nach ca. 3–6 Monaten entfernt. Das Tracheostoma wird für 4 Wochen abgeklebt, um anschließend – eine freie Atmung auch bei Belastung vorausgesetzt – plastisch verschlossen zu werden. Bis dahin ist eine 4-wöchentliche Kontrolle des Patienten mit Beurteilung von Atmung und Stimme erforderlich, um im Fall einer Verschlechterung eines oder beider Parameter sofort in Narkose endoskopieren zu können.

Resektionsoperation Die Resektionsoperation einer laryngotrachealen Stenose wurde für Erwachsene erstmals von Pearson et al. beschrieben (1975), und bei Kindern – fast 20 Jahre später – erstmalig von Monnier in Lausanne und wenig später von uns in Mönchenglad-

bach durchgeführt (Monnier et al. 1993; Vollrath 1996). Diese Operation, als partielle krikotracheale Resektion (PCTR) bezeichnet, stellt einen grundsätzlich anderen, radikalen Ansatz zur Beseitigung einer laryngotrachealen Stenose dar (. Abb. 11.5). Während bei der LTR das Lumen des laryngotrachealen Übergangs lediglich erweitert wird, die gesamte Pathologie der Narbenstenose jedoch in situ verbleibt, wird mit der PCTR die Narbenstenose komplett reseziert und primär ein weites, mit gesunder Schleimhaut ausgekleidetes Lumen geschaffen. Es ist ein einzeitiges Verfahren, eine endotracheale Schienung entfällt und damit auch die Notwendigkeit wiederholter Kontrollendoskopien. Das Tracheostoma wird – wenn vorhanden – in die Resektionsstrecke mit einbezogen, vorausgesetzt, die sich ergebende Distanz ist für eine spannungsfreie Anastomose nicht zu groß. Das operative Vorgehen in Kürze (detaillierte Beschreibung bei Vollrath et al. 1999): Die Trachea wird, vom Tracheostoma kommend, in der Mittellinie kranialwärts gespalten. Die Inzision verläuft durch die Stenose des Ringknorpelbogens und endet erst, nachdem sicher freies, weites subglottisches Lumen erreicht wird, d. h. zumeist an der kaudalen Grenze des Schildknorpels. Gegebenfalls muss die Inzision noch in den Schildknorpel fortgesetzt werden. Der gespaltene Ringknorpelbogen wird mit Einzinkerhäkchen geöffnet, um einen Einblick in das Larynxinnere zu erhalten und die Ste-

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Kapitel 11 · Operativer Therapie schwerer Trachealstenosen

. Abb. 11.6 Krikotracheale Resektion (CTR). Links oben: Zustand nach Entfernung der Stenose. Großer Pfeil: durchtrennter Ringknorpelbogen, kleiner Pfeil: Schildknorpelunterkante. Rechts oben: Mobilisation der Trachea. Links unten: Zustand nach Anastomose des Paries membranaceus mit der subglottischen Schleimhaut und orotrachealer Umintubation. Rechts unten: fertiggestellte thyreotracheale Anastomose

nose in ganzer Ausdehnung zu überblicken. Jetzt erfolgt das Absetzen der Stenose unter Durchtrennung der Ringknorpelbögen (mit der ventralen Stenose) von kranioventral nach dorsokaudal. Zielpunkt der schrägen Absetzungsinzision ist das kaudale Ende der Ringknorpelplatte, das aufgrund der dorsalen Narbenstenose zumeist nur mit einem Instrument gefühlt werden kann. Die Weichheit des Paries membranaceus zeigt gleichermaßen das Ende der Stenose wie auch das der Ringknorpelplatte an. Mit dieser Schnittführung werden die Nn. recurrentes sicher geschont, da sie dorsal des krikothyroidalen Gelenks in den Larynx eintreten. Am kaudalen Ende der Ringknorpelplatte bzw. der Stenose wird der Paries membranaceus der Trachea horizontal durchtrennt, womit die Trachea zusammen mit den Ringknorpelbögen vom Larynx abgesetzt wird. Die Trachea wird nun stumpf/scharf (aufgrund häufiger entzündlicher Verwachsungen)

vom darunter liegenden Ösophagus gelöst und bis kaudal des Tracheostomas vom Ösophagus eleviert. Nach horizontaler Durchtrennung der Trachealspange kaudal des Tracheostomas (bzw. der Stenose, falls kein Tracheostoma bestand) kann die Narbenstenose inklusive des Tracheostomas entfernt werden. Die kaudale Absetzung muss sicher im Gesunden erfolgen, d. h. entzündlich und/oder narbig veränderte Trachealspangen müssen in die Resektion mit einbezogen werden! Die endolaryngeal verbliebenen dorsalen und lateralen Narbenformationen werden anschließend mit dem Diamantbohrer von den Rudimenten des Ringknorpelbogens und der dorsalen Lamina abgetragen, bis im Wundbett allseits gesunder, weißer Knorpel sichtbar wird (. Abb. 11.6). Anschließend wird die Trachea, die an zwei Haltefäden gegen intrathorakales Abgleiten gesichert wurde, stumpf mobilisiert und nach kranial an den

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Restlarynx herangeführt. Ist die Spannung zu groß, erfolgt die suprahyoidale Entlastungsinzision, wie bei der Segmentresektion beschrieben. Die Trachea gleitet mit dem Paries membranaceus über die dorsale Ringknorpelplatte in den Larynx hinein und deckt damit die denudierte, entepithelisierte Wundfläche! Die subglottische Schleimhaut wird mit dem Paries membranaceus anastomosiert. Nach orotrachealer Umintubation wird anschließend die oberste Trachealspange mit den Rudimenten des Ringknorpelbogens lateral und mit dem kaudalen Ende des Schildknorpels medial vereinigt. Hiermit ist die thyreotracheale Anastomose beendet. Der Patient wird für nur eine Nacht auf der ICU beatmet und am nächsten Tag extubiert. Die partielle krikotracheale Resektion (PCTR) mit thyreotrachealer Anastomose ist eine sehr effektive Operationsmethode, die jedoch deutlich schwieriger ist als die einfache Segmentresektion der Trachea. Dies spiegelt sich auch in den Ergebnissen beider Operationstechniken wider: Während für die Segmentresektion eine Erfolgsrate zwischen 98 und 100% angegeben wird (Amoros et al. 2006; George et al. 2009; Laccourreye et al. 1997), liegt sie bei der PCTR des Erwachsenen zwischen 82 und 95% (Ashiku et al. 2004; Laccourreye et al. 1997; Wolf et al. 2001). Alternativ zur PCTR kommt für die Beseitigung einer subglottischen Stenose jedoch nicht die Segmentresektion, sondern nur die laryngotrachealen Rekonstruktion mit Rippenknorpel (LTR) in Frage. Obwohl die LTR noch immer ihren Stellenwert in der Behandlung dieses schweren Krankheitsbildes im Kindesalter besitzt – so vor allem bei Stenosen, die auch die Glottis involvieren – hat die PTCR jedoch entscheidende Vorteile gegenüber der LTR: Die LTR ist im Kleinkindesalter komplikationsträchtig, so dass für eine erfolgreiche Durchführung ein Mindestalter von 2 Jahren für notwendig erachtet wird (Zalzal et al. 1997). Demgegenüber besteht für die PCTR praktisch kein Alterslimit, unser jüngstes Kind war ein 11 Wochen alter Säugling (. Abb. 11.7; Vollrath 1999). Die LTR ist bei höhergradigen Stenosen ein obligat zweizeitiger Eingriff, da das Tracheostoma für den T-Tube belassen werden muss und erst zu einem späteren Zeitpunkt verschlossen werden kann. Die PCTR ist ein einzeitiger Eingriff, da das Tracheostoma, das im Kleinkindesalter per se schon

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eine Bedrohung darstellt, in die Resektionsstrecke einbezogen werden kann. Dieser Vorteil impliziert folgende Empfehlung an Kopf-Hals-Chirurgen: Entwickelt ein Kind nach einem Intubationstrauma einen Stridor mit Luftnot, die eine Tracheostomie erforderlich werden lässt, so sollte diese so hoch wie möglich, d. h. unmittelbar substenotisch erfolgen. Diese Empfehlung verletzt zwar die Richtlinie für die Tracheostomie, bei der üblicherweise die ersten beiden Trachealspangen geschont werden sollen, sie ermöglicht aber für die anzuschließende, sanierende Operation die Einbeziehung des Tracheostomas in die PCTR. Liegt das Tracheostoma zu weit kaudal der Stenose, wird unnötig gesunde Trachea geopfert und das Stoma kann eventuell aufgrund der zu großen Zugspannung nicht primär in die Resektion der PCTR einbezogen werden. Damit resultiert ebenfalls ein zweizeitiger Eingriff, d. h. ein wesentlicher Vorteil der PCTR gegenüber der LTR wird verschenkt . Im Gegensatz zur LTR wird mit der PCTR die gesamte Pathologie der Stenose entfernt, reaktive Veränderungen durch verbleibende Narbenstrukturen fehlen ebenso wie die Notwendigkeit einer postoperativen Stenteinlage. Das Verbleiben der narbigen Strukturen in situ bei der LTR führt dazu, dass der Erfolg einer LTR maßgeblich vom Grad der zugrunde liegenden Stenose beeinflusst wird: Die Erfolgsrate sinkt von 82% bei Grad-II-Stenosen (51–70% Obstruktion) über 79% bei GradIII-Stenosen (71–99% Obstruktion) bis zu nur 67% bei Grad-IV-Stenosen (100% Obstruktion; Hartnick et al. 2001). Bei der PCTR spielt der Grad der Stenose prinzipiell keine Rolle, da der gesamte Narbenkomplex exzidiert wird: Die Erfolgsrate liegt zwischen 95% und 100%, vorausgesetzt, die Stenose involviert nicht die Glottisebene (Benjamin 1993; Monnier et al. 1998). Laryngotracheale Stenosen waren über Jahrzehnte fast ausschließlich ein Problem des Kindesalters, bei Erwachsenen kamen sie nur ausnahmsweise vor. Erst in jüngster Zeit – mit zunehmender Anwendung der PDT – wird die laryngotracheale Stenose auch ein Problem für Erwachsene: 11 von 14 erwachsene Patienten, die wir zwischen 2006 und 2009 wegen einer hochgradigen laryngotrachealen Stenose in Mönchengladbach operierten, entwickelten ihre Stenose nach einer PDT. Für eine sanierende Operation einer laryngotrachealen Ste-

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Kapitel 11 · Operativer Therapie schwerer Trachealstenosen

11 . Abb. 11.7 CTR bei einem 11 Wochen alten Säugling mit kongenitaler Ringknorpelstenose. Links oben: OP-situs nach Durchtrennung des Ringknorpelbogens. Einzinker: Schildknorpelunterkante. Links unten: präoperative Endoskopie. Sternchen: Stimmbänder, Pfeil: schlitzförmige subglottische Stenose. Rechts oben: Zustand nach thyreotrachealer Anastomose. Man beachte die Dimension auf dem Zentimetermaß! Rechts unten: postoperativer Einblick: weites laryngotracheales Lumen. Sternchen: linkes Stimmband, Pfeil: subglottische Anastomose

nose des Erwachsenen bietet sich ausschließlich die PCTR an. Die LTR, eine gute Methode im Kindesalter, ist für Erwachsene nicht geeignet: Nach unseren Erfahrungen heilen Rippenknorpeltransplantate im Larynx des Erwachsenen nur in Ausnahmefällen ein, eine Beobachtung, die von anderen Autoren geteilt wird (Lano et al. 1998; SchultzCoulon et al. 2011). Die von uns operierten Patienten konnten mit einer PCTR saniert werden (bei 4 der 14 Patienten erfolgte zuvor eine LTR mit folgender Sequestrierung nekrotischen Rippenknorpels). Die LTR hat daher in der Therapie laryngotrachealer Stenosen des Erwachsenen keinen Stellenwert. Nur in den Fällen, in denen die Glottisebene in die Stenose mit einbezogen wird, ist eine Rippenknorpelaugmentation in Erwägung zu ziehen – mit antizi-

. Abb. 11.8a–f Krikotracheale Resektion bei totaler Larynx- 7 stenose mit ösophagotrachealer Fistel nach PDT. a Präoperativer endoskopischer Befund. Linke Seite: Aufblick auf den komplett narbig obliterierten subglottischen Raum (Pfeil), rechte Seite: Endoskopie in das Dilatationstracheostoma mit ösophagotrachealer Fistel (Pfeil). b OP-Situs: Incisura thyreoidea (dicker Pfeil), kranialer Ringknorpel (dünner Pfeil), d. h. das Dilatationstracheaostoma destruiert den Ringknorpelbogen. c Dilatationatracheostoma mit ösophagotrachealer Fistel (Pfeil). d OP-Situs der CTR: Verschluss der ösophagotrachealen Fistel (dünner Pfeil), abgesetzter Ringknorpelbogen (dicker Pfeil), kaudale Schildknorpelkante (Pfeilspitze, intrathorakaler Trachealstumpf durch Tupfer geschützt (gebogener Pfeil). e Thyreotracheale Anastomose nach CTR (dünner Pfeil), Trachea (Sternchen), kaudale Schildknorpelkante (Pfeilspitze), Incisura thyreoidea (großer Pfeil). f Endoskopie: Linke Seite: präoperative Obliteration des subglottischen Raumes (Pfeil), rechte Seite: postoperativ freier Einblick transglottisch in die Trachea (Sternchen rechte Stimmband)

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Kapitel 11 · Operativer Therapie schwerer Trachealstenosen

piertem, fragwürdigem Ausgang. Um in diesen schwierigen Problemfällen überhaupt ein akzeptables Ergebnis zu erreichen, ist eine langfristige, transglottische Platzhaltereinlage unumgänglich. Wird bei der PDT der Ringknorpel durch den Troikar oder den Tubus verletzt, entwickelt sich unweigerlich eine laryngotracheale Stenose unterschiedlichen Ausmaßes – bis hin zu einem vollständigen subglottischen Verschluss. Nicht selten führt die PDT direkt durch den Ringknorpel hindurch, so dass in derartigen Fällen die Dilatation unter noch größerem Druck erfolgen muss und dann, aufgrund der überschießenden Kraft, auch noch die Tracheahinterwand durchbohrt werden kann, was zusätzlich eine tracheoösophageale Fistel verursacht. Das Zusammentreffen einer 100%igen Larynxstenose mit einer tracheoösophagealen Fistel stellt quasi den GAU (größter anzunehmender Unfall) einer PDT dar und bedeutet eine enorme Herausforderung für die chirurgische Rehabilitation. Die einzeitige chirurgische Lösung beider Probleme ist mit der PCTR möglich und soll in der Bildfolge der . Abb. 11.8 dargestellt werden. Folgende Faktoren sind ursächlich für diese PDT-typische Komplikation verantwortlich zu machen: Die Position des Ringknorpels ist bei adipösen Patienten und auch bei Patienten mit großer Schilddrüse nicht exakt zu palpieren, daher auch nicht sicher zu schonen. Selbst die flexibel endoskopische Kontrolle des Punktionsvorgangs liefert keine Sicherheit, eine Ringknorpelverletzung zu vermeiden (Dollner et al. 2002). Auch für den Fall, dass die PDT gerade unterhalb des Ringknorpels durch die erste Trachealspange erfolgt, kann der Ringknorpel wegen häufiger Infektion des nach kranial konvex verlaufenden Stichkanals sekundär geschädigt werden. Schließlich ist bei einem ausgeprägten Descensus laryngis die Verletzung des Ringknorpels nahezu unvermeidlich. Die aufgezählten problematischen Konstellationen sind daher als Kontraindikation für die Durchführung einer PDT anzusehen. Schon bei Vorliegen einer dieser Bedingungen sollte daher der chirurgischen Tracheostomie der Vorzug gegeben werden. Mit der chirurgischen Tracheostomie sind Komplikationen zwar nicht auszuschließen, im Fall einer sich entwickelnden Stenose wäre diese jedoch mit der unproblematischen Segmentresektion zu beherrschen.

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12 Tracheostomie im Kindesalter M. Vollrath

Definition: Tracheotomie – Tracheostomie Indikation

– 106

Zeitpunkt der Tracheotomie Operation

– 107

– 108

Intraoperative Komplikationen

– 109

Postoperative Komplikationen

– 109

Literatur

– 104

– 112

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104

Kapitel 12 · Tracheostomie im Kindesalter

Die Tracheotomie des Kindes zeigt im Vergleich zu der des Erwachsenen einige Besonderheiten sowohl hinsichtlich der Indikation und der Durchführung wie auch besonders hinsichtlich der postoperativen Komplikationen, so dass der gesonderten Darstellung der Tracheotomie bei Kindern ein eigenes Kapitel gewidmet ist.

Definition: Tracheotomie – Tracheostomie Die Tracheotomie im eigentlichen Wortsinn bezeichnet die operative Eröffnung der Trachea, um in die geschaffene Trachealöffnung einen Beatmungs-

tubus oder eine Trachealkanüle einsetzen zu können. Bis vor ca. 30 Jahren war mit dieser Maßnahme der eigentliche Eingriff beendet; die auf dem Weg zur Trachea präparierten Strukturen (subkutanes Fett, Halsfaszie, Längsmuskulatur des Halses, Schilddrüsenisthmus) wurden stumpf getrennt bzw. scharf durchtrennt (Schilddrüse) und zur Seite gedrängt. Um den Tubus entwickelte sich ein Granulationskanal, der sich mit der Zeit in gewisser Weise stabilisiert (. Abb. 12.1, . Tabelle 12.1). Postoperativ führte dieses Vorgehen jedoch regelmäßig zu teils lebensbedrohlichen Komplikationen: Die Halsweichteile zwischen Trachea und Haut lagen ungeschützt frei, infiziertes Trachealsekret führte häufig zu ausgedehnten Halsweichteilinfek-

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. Abb. 12.1 Schematische Darstellung der Tracheotomie (linke Hälfte) und der Tracheostomie (rechte Hälfte) nach Denecke (1980). Links oben: Die Halsweichteile werden durch Haken zu Seite gedrängt, um die Öffnung der Trachea (roter Bezirk) erreichen zu können. Die Wundflächen granulieren im weiteren Verlauf (7 Text). Links unten: Nach Entfernung der Kanüle verschließt sich der Granulationskanal sekundär. Durch Narbenschrumpfung wird die Trachea komprimiert: Folge Stenose. Rechts oben: Die Halshaut wird in das Stoma eingenäht: mukokutane Anastomose. Rechts unten: Nach Entfernung der Kanüle wird die Trachea durch einen Türflügellappen verschlossen und ihre Vorderwand rekonstruiert

105 Definition: Tracheotomie – Tracheostomie

12

. Tabelle 12.1 Nachteile einer Tracheotomie, Vorteile einer Tracheostomie

Tracheotomie

Tracheostomie

Infizierter Granulationskanal

Epithelisiertes Tracheostoma

Umschriebene Tracheomalazie

Keine Tracheomalazie

Hautemphysem bei suprastomaler Stenose mit Infektionsgefahr der Weichteile

Kein Hautemphysem

Akute Luftnotsituation bei akzidenteller Kanülendislokation

Keine Luftnotsituation nach Kanülendislokation, da stabiler epithelisierter Trachealzugang

Schwieriger Kanülenwechsel

Problemloser Kanülenwechsel

Spätfolge Kompressiosstenose

Keine Kompressionsstenose

tionen bzw. zu einer Infektionen der Trachea – nicht nur im Bereich des Stomas – mit der Folge, dass Trachealknorpel zugrunde gingen und sich im ungünstigsten Fall eine Tracheomalazie entwickelte. Bei Hustenstößen wurde Luft in die Halsweichteile gepresst mit der Folge eines Hautemphysems, teils mit bedrohlichen Ausmaßen. Der Kanülenwechsel stellte sich immer als komplikationsträchtiges, riskantes Manöver dar, da die Tracheotomieöffnung durch prolabiertes Weichteilgewebe (Muskulatur, Schilddrüse) plötzlich verlegt wurde und damit die lebensnotwendige Luftzufuhr über Tubus oder Kanüle unterbunden war. Besonders bei Kindern, die aus Angst vor dieser Maßnahme weinten, extrem unruhig und »wehrig« waren, den Kopf nach vorne nahmen und damit den Zugang zum Hals verlegten, stellte jeder Kanülenwechsel stets ein großes Gefahrenmoment dar. Trat eine Luftnotsituation ein, führten die Bemühungen, die Kanüle bzw. den Tubus wieder einzuführen, häufig zu Verletzungen der Halsweichteile mit Blutungen oder zur Bahnung einer Via falsa (mit weiterhin bestehender Luftnot). Besonders dramatisch und nicht selten tödlich, verlief dieses Ereignis bei Kindern nach unbeabsichtigter Kanülendislokation (Husten, Manipulation) in unbeaufsichtigten Momenten. War die Notwendigkeit einer Tracheotomie nicht mehr gegeben, wurde die Kanüle entfernt und man wartete auf den spontanen Verschluss des Granulationskanals der Tracheotomie. Nicht selten persistierten tracheokutane Fisteln, die operativ verschlossen werden mussten. Als Spätfolge entwickelte sich häufig eine

Kompressionsstenose der Trachea, da der stets infizierte Granulationskanal durch Narbenschrumpfung die Halsweichteile auf die (evtl. malazische) Trachealwand presst und diese einwärts drückt. Zur Vermeidung dieser vielseitigen Komplikationen hat sich seit ca. 30 Jahren in Deutschland die Anlage eines plastischen Tracheostomas durchgesetzt: Hierbei wird die Halshaut in die Tracheotomieöffnung eingenäht, d. h., es wird eine mukokutane Anastomose hergestellt (. Abb. 12.2). Mit dieser Maßnahme werden die Halsweichteile mit Haut bedeckt und damit geschützt, eine Weichteilinfektion wird ebenso vermieden wie die Entwicklung eines Luftemphysems beim Husten. Der Kanülenwechsel ist problemlos und ungefährlich, da der Hautkanal direkt in der Trachea mündet. Nach möglicher Entfernung der Kanüle wird dieses plastische Tracheostoma operativ mit einem Türflügellappen verschlossen. Der eingeschlagene Hautlappen rekonstruiert die Tracheavorderwand im Bereich der ehemaligen Tracheostomieöffnung. Ein superinfizierter Granulationskanal bildet sich nicht aus und die Gefahr einer sich später entwickelnden Kompressionsstenose wird vermieden. Obwohl die Anlage eines Tracheostomas die Methode der Wahl ist, werden immer noch die Begriffe »Tracheotomie« und »Tracheostomie« synonym verwendet. Im Verlauf des Kapitels wird deutlich werden, warum gerade bei Kindern unter einer Tracheotomie immer eine Tracheostomie verstanden wird und auch in diesem Sinn operiert werden sollte.

106

Kapitel 12 · Tracheostomie im Kindesalter

. Abb. 12.2 Darstellung eines plastischen Tracheostomas am Beispiel eines Erwachsenen: Die Halshaut ist mit dem Fenster in der Trachea vereint: mukokutane Anastomose. In der Tiefe Trachealtubus sichtbar. Merke: Bei Kindern wird die Trachea nicht gefenstert, sondern nur längs inzidiert!

Indikation

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Ursprünglich war eine Tracheotomie die Ultima ratio, die Atmung bei drohender Verlegung der oberen Luftwege zu gewährleisten, eine Bedrohung, die im Kindesalter früher nahezu ausschließlich entzündlicher Genese war: Während im 19. Jahrhundert die Diphtherie an erster Stelle stand, traten im vergangenen Jahrhundert die Laryngotracheobronchitis und insbesondere die akute Epiglottitis als Hauptindikation für eine kindliche Tracheotomie in den Vordergrund. Noch in einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 1972, in der 4000 (!) Tracheotomien analysiert wurden, stellte die akute Epiglottitis mit 36% aller Tracheotomien die häufigste Indikation dar, wobei besonders bemerkenswert ist, dass zur damaligen Zeit Kinder mit einer akuten Epiglottitis zu 100% tracheotomiert wurden (Tucker u. Silberman 1972). Eine Erweiterung der Indikation erfuhr die Tracheotomie zur Langzeitbeatmung im Rahmen von Poliomyelitisepidemien (7 Kap. 20, Geschichte der Tracheotomie). Mit Entwicklung der endotrachealen Langzeitbeatmung im Rahmen der pädiatrischen Intensivmedizin in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts hat sich das Indikationsspektrum für die Tracheotomie deutlich gewandelt: Während entzündliche Atemwegsverlegungen 1982 noch für 11% der Tracheotomien verantwortlich zeichneten

(Wetmore et al. 1982), sind diese in jüngeren Arbeiten nicht mehr in diesem Zusammenhang zu finden. Die akute Epiglottitis wird heute intubiert, die stenosierende subglottische Laryngitis (Pseudokrupp) wird fast immer konservativ beherrscht (Epinephrin, Atemluftbefeuchtung, Sedierung, Sauerstoffgabe, Kortison) und verlangt nur in Ausnahmefällen eine Intubation. Dennoch stellt die Verlegung der oberen Luftwege auch heute noch mit einer Häufigkeit zwischen 43% und 80% die Hauptindikation für die Tracheotomie im Kindesalter dar, jetzt aber aufgrund erworbener subglottischer Stenosen (. Abb. 12.3; Donnelly et al. 1996; Gianoli et al. 1990; Kenna et al. 1987; Shinkwin u. Gibbin 1996; Simma et al. 1994). Die Langzeitbeatmung wegen IRDS und bronchopulmonaler Dysplasie stellt die zweithäufigste Indikation (Kenna et al. 1987; Schlessel et al. 1993; Tom et al. 1993). Die Fortschritte der pädiatrischen Intensivmedizin haben einerseits zu einem dramatischen Rückgang der Tracheotomiefrequenz geführt (Crysdale et al. 1988; Donnelly et al. 1996), andererseits den Zeitpunkt für eine Tracheotomie zu immer jüngeren Lebensaltern verschoben: So betrug das Durchschnittsalter der tracheotomierten Kinder Anfang der 80er Jahre des vergangenen Jahrhunderts noch 5,3 Jahre (Crysdale et al. 1988), in dieser Zeit waren nur 30–45% der Kinder unter einem Jahr alt (Carter u. Benjamin 1983; Tucker u. Silberman 1972). Demgegenüber sind inzwischen 70% der tracheotomierten Kinder jünger als 1 Jahr (Shinkwin u. Gibbin 1996), mehr als die Hälfte dieser Gruppe sind jünger als 5 Monate (Simma et al. 1994). Nicht selten muss dieser Eingriff bei Kleinkindern, Säuglingen und Frühgeburten durchgeführt werden (Kenna et al. 1987; Pereira et al. 2003; Schlessel et al. 1993). Die Zunahme der Tracheotomien bei Säuglingen und Frühgeburten ist eine direkte Folge der verbesserten neonatologischen Intensivmedizin, die in der Lage ist, Frühgeborene immer jüngeren Gestationsalters und immer geringeren Geburtsgewichts sowie Kinder mit früher nicht therapierbaren Krankheitsbildern (z. B. Herzvitien und Fehlbildungen) zu behandeln. 60% dieser Kinder leiden an chronischen Veränderungen unterschiedlicher Organsysteme, wie z. B. Fehlbildungen, offener Ductus arteriosus oder bronchopulmonale Dysplasie (Berry et al. 2010; Pereira et al. 2003).

107 Zeitpunkt der Tracheotomie

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. Abb. 12.3 Endoskopische Befunde intubationsbedingter subglottischer Stenosen: Links: 2-jähriges Mädchen mit hochgradiger, von ventral kommender subglottischer Stenose. Rechts: 3-jähriger Junge mit konzentrischer subglottischer Lochblendenstenose (Sternchen: Stimmbänder, Pfeil: Stenose)

Eine Langzeitbeatmung verursacht bei Frühgeborenen und Säuglingen in 1,5–8,5% eine subglottische Stenose (Cotton u. Myer 1984; Grundfast et al. 1987), wobei die tatsächliche Zahl wahrscheinlich höher anzusetzen ist, da viele Kinder dieser Gruppe ihre Grundkrankheit nicht überleben. Da bis zu 97% der Kinder mit intubationsbedingten laryngotrachealen Stenosen tracheotomiert werden müssen, ist die subglottische Stenose als häufigste Indikation für eine Tracheotomie im Frühgeborenen- und Säuglingsalter verantwortlich (Cotton 1978; Graf et al. 2008; Klotz u. Hengerer 2001; Pereira et al. 2003).

Zeitpunkt der Tracheostomie Die Frage des günstigsten Zeitpunkts zur Durchführung einer Tracheostomie stellt sich nur für Kinder, die eine Langzeitbeatmung benötigen. Kinder mit subglottischen Stenosen oder anderen Obstruktionen der oberen Luftwege müssen in dem Moment tracheostomiert werden, in dem eine Atmung in Ruhe nicht mehr ausreichend ist: In diesen Fälle diktiert also das Ausmaß der Stenose bzw. der durch sie verursachte Stridor den Zeitpunkt für die Ope-

ration. Anders stellt sich die Situation für beatmete Kinder dar. Die früher geltende Regel, dass alle Patienten, also auch Kinder, die länger als 8 Tage beatmet werden müssen, tracheostomiert werden sollten, ist nicht mehr gültig! Der unreifere, flüssigkeitsreichere Knorpel von Kleinkindern soll sich flexibel dem Druck des Tubus anpassen, so dass bei guter Tubuspflege praktisch kein zeitliches Limit für eine endotracheale Intubation besteht (Benjamin 1993; Hawkins 1977, 1987). Dementsprechend werden sehr unterschiedliche Zeitverläufe bis zur Tracheostomie bei langzeitbeatmeten Kindern von nur 4 Tagen bei Verbrennungspatienten (Palmieri et al. 2002) bis zu 64 Tagen (Puhakka et al. 1992) mitgeteilt. Ein signifikanter Anstieg von subglottischen Stenosen fand sich nach einer Intubationsdauer von über 50 Tagen (Dankle et al. 1986). Während bei diesen Überlegungen die Tracheostomie zur Entlastung des Kehlkopfes indiziert wird, um die Entstehung einer subglottische Stenose zu vermeiden, können z. B. schwere pulmonale Infektionen wegen der verbesserten Bronchialtoilette schon zu einem früheren Zeitpunkt eine Tracheostomie angezeigt erscheinen lassen, d. h., die Indikation zur Tracheostomie ist auf die individuelle Situation abzustimmen (Donnelly et al. 1996; Ward et al. 1995).

108

Kapitel 12 · Tracheostomie im Kindesalter

Operation

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Die Tracheostomie ist technisch einfach, jedoch insbesondere bei Kindern eine verantwortungsvolle Operation hinsichtlich möglicher Folgeschäden. Es gilt, die noch unreife Trachea, die bei einem Säugling eine Länge von nur 6 cm hat (die Trachea des Erwachsenen misst 12 cm), so schonend wie irgend möglich zu behandeln, um sie in ihrem weiteren Wachstum nicht zu schädigen. Insbesondere bei unreifen Frühgeborenen und Säuglingen ist äußerst behutsames Vorgehen die Voraussetzung für einen dauerhaften Erfolg. Ehe die Operation beginnen kann, müssen wichtige Landmarken erkannt werden. Aufgrund des bei Kindern reichlich ausgeprägten subkutanen Fettgewebes und der weichen Knorpelstrukturen des Kehlkopfes ist die Lagebestimmung des Ringknorpels, der für die Höhe der Hautinzision maßgeblich ist, häufig sehr schwierig. Der Larynx steht bei Kindern sehr hoch, die Incisura superior des Schildknorpels liegt häufig hinter dem Zungenbein verborgen, so dass das Zungenbein für den palpierenden Finger als die erste Landmarke zur Orientierung der kranialen Begrenzung des Larynx angesprochen werden sollte. Das Zungenbein steht seinerseits hoch, häufig im Mundboden, so dass zur sicheren Darstellung der Kopf des Kindes weit rekliniert werden muss. Ist das Zungenbein identifiziert, wandert der palpierende Finger nach kaudal über den Schildknorpel bis zum Ringknorpel, der sich meist als etwas prominentere Struktur austasten lässt und dem Finger deutlich mehr Widerstand bietet als der Schildknorpel. Ein Querfinger unterhalb des Ringknorpels erfolgt die horizontale Hautinzision. Obwohl der Larynx bei Kindern sehr hoch steht, liegt diese aufgrund des kurzen kindlichen Halses zumeist im unteren Halsdrittel. Nach Durchtrennung der oberflächlichen Halsfaszie wird die lange Halsmuskulatur in der Mittellinie (Linea alba) längs gespalten und retrahiert. Der Schilddrüsenisthmus wird stets unterminiert und durchtrennt. Jetzt, nach Darstellung von Larynx und Trachea, wird die Trachea zwischen 2. und 4. Trachealspange längs inzidiert. Es wird, um die kindliche Trachea so wenig wie möglich zu schädigen, kein Knorpel entfernt. Die Trachea ist weich und elastisch, so dass sie nach der Längsinzision problemlos mit zwei Häkchen

geöffnet werden kann. Auch die Anlage eines kaudal gestielten Lappens der Tracheavorderwand (Björk-Lappen in der Erwachsenenchirurgie), stellt m. E. eine grobe Verletzung der Integrität der kindlichen Trachea dar und sollte vermieden werden. Mit der Eröffnung der Trachea ist die Tracheotomie beendet, es folgt jetzt die Tracheostomie: Die Halshaut wird von dem überreichlichen, kindlichen subkutanen Fett befreit und anschließend zirkulär mit atraumatischem monofilen Nahtmaterial (Prolene® oder Monocryl®) mit beiden Seiten der längs gespaltenen Trachealwand vereinigt. Hiernach stößt die ausgedünnte Halshaut unmittelbar an die Schleimhaut der Trachea, d. h., es wird eine mukokutane Anastomose, ein plastisches Tracheostoma geschaffen. Die Ausdünnung der Halshaut ist insofern wichtig, als auf diese Weise der Zugang zur Trachea schlanker und weiter wird und sich damit das angelegte Tracheostoma öffnet. Die monofilen Fäden der mukokutanen Anastomose werden nicht gekürzt. Sie bleiben lang, um mit ihnen als Haltefäden bei den ersten Kanülenwechseln das Tracheostoma bei Bedarf aufhalten zu können. Diese Technik, die sich in unseren Händen in Mönchengladbach bei über 100 kindlichen Tracheotomien sehr bewährt hat, ist gerade für Kleinkinder eine sehr sichere und wenig traumatisierende Maßnahme. Der Kanülenwechsel verliert seinen Schrecken, da die Halsweichteile von der eingeschlagenen Halshaut bedeckt sind und nicht in das Lumen prolabieren können, das Tracheostoma also stets offen und zugänglich bleibt. Gleichermaßen werden eine Infektion der Halsweichteile und ein Luftemphysem vermieden. Der sichere Zugang zur Trachea wird auch als Argument für den kaudal gestielten Tracheallappen (Björk-Lappen), der mit der Halshaut anastomosiert wird, ins Feld geführt (Kremer et al. 2002; Rozsasi et al. 2005). Die Hebung eines Tracheallapppens stört die Integrität der kindlichen Trachea ungleich stärker, als dies bei einer einfachen Längsinzision der Fall ist. Hinzu kommt, dass eine zirkuläre mukokutane Anastomose wegen des aus dem Niveau der Trachea nach außen verlagerten Tracheallappens nur schwer möglich ist; häufig wird die Anastomose der Halshaut mit der kranialen Begrenzung des Stomas ganz unterlassen. Dementsprechend werden mit dieser Technik vermehrt leichte

109 Postoperative Komplikationen

Wundheilungsstörungen (Granulationen am Stomarand), aber auch ernste Komplikationen (Trachealstenosen und Tracheomalazie) angetroffen. Selbst die Befürworter des Björk-Lappens beschrieben in ihrem Krankengut in 12% der Fälle die Entwicklung von Trachealstenosen (!) und in 4% eine Tracheomalazie (Kremer et al. 2002). Besonders im Säuglings- und Kleinkindesalter ist m. E. der Björk-Lappen ebenso wie die »Stern-Plastik« (Koltai 1998; Solares et al. 2004) aufgrund einer unnötigen stärkeren Traumatisierung der Trachea sehr bedenklich und nicht empfehlenswert. Diese Sicht wird durch eine kürzlich durchgeführte Befragung an 225 Kliniken bezüglich der angewandten OP-Technik bei kindlichen Tracheotomien gestützt: Diese ergab, dass in 87% der Kliniken ausschließlich eine vertikale Inzision der Trachea durchgeführt wird (Ruggiero u. Carr 2008). Erstaunlich und gleichermaßen unverständlich ist, dass nur in 16% der befragten Kliniken irgendeine Verbindung zwischen Halshaut und Trachea angestrebt wird (Ruggiero u. Carr 2008).

Intraoperative Komplikationen Bei der Tracheotomie des Säuglings und des Kleinkindes können intraoperativ Komplikationen von Seiten der großen Gefäße auftreten, die nur in dieser Altersgruppe zu beobachten sind: Der Aortenbogen steht manchmal im Jugulum in Höhe des Manubrium sterni und der Truncus brachiocephalicus (A. anonyma) kann die zervikale Trachea kreuzen, so dass beide Gefäße bei zu tief angesetzter Inzision verletzt werden können (Wetmore 1996). Ein weiteres intraoperatives Problem kann durch Lufteintritt zwischen oberflächlicher und tiefer Halsfaszie mit resultierendem Emphysem, Pneumomediastinum oder Pneumothorax entstehen. Zur Vermeidung dieser in 3,9% der Fälle auftretenden Komplikationen wird empfohlen, die prätracheale Faszie zu schonen. Schließlich kann bei paramedianer Präparation eine hoch stehende Pleurakuppel verletzt werden (Wetmore 1996).

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Postoperative Komplikationen Die seltene, wenngleich häufig tödlich verlaufende Komplikation der Arrosionsblutung kann zwei Gefäße treffen: Häufiger ist die A. innominata (Truncus brachiocephalicus) betroffen, die durch eine nicht exakt sitzende Trachealkanüle arrodiert wird (Rozsasi et al. 2005; Silva u. Chi 2010). Die Spitze der Trachealkanüle scheuert an der Tracheavorderwand, es entwickeln sich entzündliche Granulationen, die den Trachealknorpel resorbieren, so dass die Kanülenspitze (oder der Cuff) direkten Kontakt mit der Arterienwand bekommt und diese arrodieren kann. Hier gilt es, die zunächst geringen Blutungen aus der Kanüle oder dem Stoma als Warnsymptom zu erkennen und endoskopisch die Lage der Kanüle zu kontrollieren. Granulationen der Tracheavorderwand sind gefährlich und müssen eine Korrektur der Kanüle (Länge, Position) nach sich ziehen. Aufgrund des hoch stehenden Aortenbogens bei Säuglingen und Kleinkindern kann es auch zu einer tödlichen Blutung aus der Aorta kommen: So berichten Peres et al. (1996) von einem 4 Monate alten Säugling, bei dem mit einer Trachealkanüle über die Hautwunde eine Via falsa ins Mediastinum geschaffen wurde, in deren Verlauf es zu einer Arrosion der Aorta kam. Dieser tragische Fall unterstreicht die Wichtigkeit der oben dargestellten Operationstechnik mit Schaffung eines epithelisierten Tracheostomas, das diese Komplikation sicher vermieden hätte. Die am meisten gefürchteten und gleichzeitig häufigsten Komplikationen der Tracheotomie bei Kindern sind die Kanülenobstruktion durch Sekret und die Kanülendislokation. Diese, in einem hohen Prozentsatz für die tracheotomiebezogene Mortalität verantwortlichen Zwischenfälle werden in nahezu allen Übersichtsarbeiten als bedrohliche Komplikation beschrieben (Carr et al. 2001; Donnelly et al. 1996; Gianoli et al. 1990; Kremer et al. 2002; Ruggiero u. Carr 2008; Simma et al. 1994). Je kleiner die Kinder sind, umso höher ist auch diese Komplikationsrate, ein Zusammenhang, der besonders bei tracheotomierten Frühgeborenen deutlich wird. Diese erleiden doppelt so häufig lebensbedrohliche Komplikationen wie reife Neugeborene (Gianoli et al. 1990; Schlessel et al. 1993). Nicht selten enden

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Kapitel 12 · Tracheostomie im Kindesalter

diese Komplikationen fatal. Zwar ist die direkt der Tracheotomie bei Kindern angelastete Mortalität von erschreckenden 24% aus dem Jahr 1974 (Fearon u. Cotton 1974) auf 3,6% gesunken (Carr et al. 2001), dennoch unterstreicht der mit 19% immer noch hohe Anteil an lebensgefährlichen Zwischenfällen die Gefahren, in der tracheotomierte Kinder stets schweben (Simma et al. 1994). Die tödlichen Zwischenfälle beruhen, von den seltenen Ausnahmen der Arrosionsblutungen abgesehen, auf Kanülenobstruktionen und Kanülendislokationen (Gianoli et al. 1990; Schlessel et al. 1993; Simma et al. 1994). Während die Kanülenobstruktion ein immanentes Problem darstellt, das eventuell durch verbesserte Überwachung und Pflegemaßnahmen wie Atemluftbefeuchtung, medikamentöse Sekretolyse, Sekretabsaugung, Filtervorsätze und pulsoxymetrische Überwachung verbessert werden kann, wäre manche tödlich verlaufende Kanülendislokation, insbesondere für die Fälle, die zu einer Via falsa führten, mit der hier dargestellten Operationstechnik vermeidbar gewesen. Es muss daher verwundern, dass die Tracheotomie bis zum heutigen Tage an vielen Kliniken als einfache Tracheotomie mit einem sich selbst überlassenen Granulationskanal durchgeführt wird (Ruggiero u. Carr 2008). Die Tracheostomie ist die Therapie der Wahl. Weniger dramatisch aber ungleich häufiger und geradezu typisch für kindliche Tracheotomien, sind intratracheale und peristomale Granulationen. Nach Hinweis einiger Autoren sind diese Granulationspolypen, die teilweise als gestielte Riesenpolypen zu einer kompletten Verlegung des Larynx führen können (Hartig et al. 1993), derart regelmäßig anzutreffen, dass sie nicht mehr als eigentliche Komplikationen anzusehen seien (Mahadevan et al. 2007; Merrit et al. 1997; Rosenfeld u. Stool 1992; Shinkwin u. Gibbin 1996). Die Granulationspolypen entstehen durch Scheuerirritationen der Kanüle im Stoma, besonders am Ort des größten Drucks, d. h. am oberen Pol. Aufgrund der o. g. zitierten Befragung von 225 Kliniken, bei der deutlich wurde, dass in 84% der befragten Kliniken auch heute noch ein nichtplastisches Tracheostoma, d. h. eine einfache Tracheotomie durchgeführt wird (Ruggiero u. Carr 2008), ist die hohe Inzidenz der Granulationspolypen in eben dieser veralteten Technik zu sehen:

Die wesentliche Ursache für diese reaktiven Veränderungen liegt in der Anlage eines nichtepithelisierten Tracheostomas, so dass die Kanüle in ständigem Kontakt mit dem Granulationskanal steht. Daher wird auch von einer endoskopischen oder externen Abtragung der Polypen wegen der hohen Rezidivrate abgeraten, solange die Noxe, d. h. die Kanüle vorhanden sei (Rosenfeld u. Stool 1992). Hier wird m. E. Ursache und Wirkung verwechselt: Zur Rezidivprophylaxe hätte besser die Umwandlung der Tracheotomie in eine plastische Tracheostomie empfohlen werden müssen! Die infizierten peristomalen Granulationen sind die Ursache für eine weitere Spätkomplikation, den suprastomalen Kollaps (. Abb. 12.4), als Ausdruck einer umschriebenen Tracheomalazie mit folgender Einengung der suprastomalen Trachea. Beide Veränderungen, Granulationsbildung und suprastomaler Kollaps, sind mit der plastischen Tracheostomie zwar nicht immer zu vermeiden, da auch das epithelisierte Stoma den Druck der Kanüle auf die suprastomale Trachea nicht endgültig auffangen kann, sie sind jedoch deutlich geringer ausgeprägt.

Dekanülement Vor einem Tracheostomaverschluss, ist eine normale Lungenfunktion Voraussetzung. Es muss präoperativ eine Laryngotracheobronchoskopie erfolgen, um reaktive Veränderungen, die zu einer Atemwegsobstruktion führen können, auszuschließen, bzw. es müssen diese vorher beseitigt werden. Granulationspolypen sind spätestens jetzt zu entfernen. Für das Dekanülement eines einfachen, nichtplastisch angelegten Tracheostomas wird der tägliche Kanülenwechsel mit Kanülen immer kleineren Durchmessers (»down-sizing«) empfohlen (Ochi et al. 1992; Perotta u. Schley 1978). Hiermit sollen die dynamischen Veränderungen, insbesondere eine malazische Einengung ohne Gefährdung des Kindes, erkannt werden, um sie ggf. therapieren zu können. Nach problemloser Tolerierung der kleinsten Kanüle wird diese entfernt, das residuelle Stoma abgeklebt und der spontane Verschluss durch Sekundärheilung abgewartet. Die einfache Tracheotomie ist nicht nur in der Frühphase und im weiteren Verlauf komplikationsträchtig. Auch im letzten Akt,

111 Postoperative Komplikationen

12

. Abb. 12.4 Suprastomaler Kollaps als Intubationshindernis, endoskopisches Bild. Links: hochgradige ventrale Einengung des Lumens durch Dorsalverlagerung der malazischen suprastomalen Trachea (5-Zack-Sternchen). Zusätzlich narbige obere Stomalippe (Pfeil). Paries membranaceus dorsal, Vielzack-Sternchen). Rechts: Trachealstenose durch narbige, obere Stomalippe (Pfeil). Die kraniale Trachea ist stabil, keine umschriebene Malazie

dem Dekanülement und der Sekundärheilung hält die Narbe häufig dem endotrachealen Druck nicht stand, so dass sich eine tracheokutane Fistel entwickelt, deren Häufigkeit mit 3,3% bis zu 52% angegeben wird (Ochi et al. 1992). Diese Fistel ist mit einem kleinen Folgeeingriff zu verschließen (Eaton et al. 2003; Schroeder et al. 2008). Bei der »Fistel« nach »Sternplastik-Tracheostomie« (Sautter et al. 2006) handelt es sich im eigentlichen Sinn nicht um eine Fistel, sondern um ein plastisches Stoma, so dass die von den Autoren angegebene Fistelexzision de facto einer gröberen Traumatisierung der Trachea entspricht und unbedingt zu vermeiden ist. Ernstere Probleme bereitet häufig die umschriebene Tracheomalazie bzw. der suprastomale Kollaps, der ein Dekanülement erschweren kann (. Abb. 12.4). Bei 10% bis zu 29% der kindlichen Tracheotomien führt die Schwächung der Trachealwand dazu, das diese Region einwärts verlagert wird und eine Stenosierung bewirkt (Azizkhan et al. 1993; Law et al. 1993). Die Therapie dieses erschwerten Dekanülements erfolgt durch eine Hochnaht der suprastomalen Trachea an die Längsmuskulatur des Halses (Anton-Pacheco et al. 2008; Azizkhan et al. 1993). Das Dekanülement nach einer plastischen Tracheostomie verläuft in der Regel problemloser, da die suprastomalen Granulationen und auch der suprastomale Kollaps eine geringere Rolle spielen.

Erkennt man bei der obligaten Endoskopie vor geplantem Dekanülement, dass es zu einer nennenswerten Dorsalverlagerung der suprastomalen Trachea gekommen ist, d. h. zu wenigstens 50% des Lumens, so empfiehlt sich eine Stomarevision: Hierbei wird der suprastomale Trachealabschnitt nach außen verlagert und mit der unter Spannung stehenden Haut des Halses vernäht. Anschließend wird das Ergebnis mit einem kurzen T-Tube endotracheal geschient. Wird die gewünschte Lumenerweiterung des suprastomalen Raums erreicht, wird das Stoma wie üblicherweise für 4 Wochen abgeklebt, um eine sichere Atmung per Vias naturales nachzuweisen. Danach wird das Stoma, wie in den anderen Fällen auch, mit Hilfe eines kleinen Türflügellappens, der die Tracheavorderwand rekonstruiert, verschlossen. Sollte diese Maßnahme nicht ausreichen, kann die Tracheavorderwand mit einem Rippenknorpeltransplantat wie bei der laryngotrachealen Rekonstruktion stabilisiert werden (Vollrath et al. 1999). Die chirurgische Therapie schwerer Trachealstenosen ist in Kap. 11 dargestellt.

112

Kapitel 12 · Tracheostomie im Kindesalter

Literatur

12

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12

13 Endoluminale Schienung der Trachea O. Michel

Einleitung

– 116

Geschichtliches und Definition Übersicht Stents

– 116

Implantationstechnik

– 120

Indikationen und Anwendung Probleme und Gefahren Fallbeispiele Literatur

– 116

– 121

– 123

– 124

– 126

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_13, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

116

Kapitel 13 · Endoluminale Schienung der Trachea

Einleitung Die Luftröhre kann sowohl von innen als auch von außen zum Offenhalten oder zur Stabilisierung geschient werden – eine Maßnahme, die in Verbindung mit einer Tracheostomie oder zur Vermeidung einer Tracheostomie notwendig werden kann. Die Tracheotomie erhält durch diese Verfahren eine Ergänzung zur Freihaltung der Atemwege. Im folgenden Kapitel sollen die endoluminalen Möglichkeiten durch Platzhalter (Stents) abgehandelt werden.

leichten Platzierbarkeit eine immer häufigere Anwendung finden. Die zunächst für die Angioplastie entwickelten Stents fanden auch ein Anwendungsspektrum in der interventionellen Radiologie, Anästhesie, Bronchopulmologie und Thoraxchirurgie sowie HNOHeilkunde. Sie wurden zur Rekanalisierung der zentralen Atemwege weiterentwickelt und mit dem starren Bronchoskop in Vollnarkose platziert.

Übersicht Stents

13

Geschichtliches und Definition

Vorbemerkung

Zur inneren Schienung dienen röhrenförmige Endoprothesen oder Platzhalter, die man auch als »Stents« bezeichnet. In der Laryngologie haben sie eine lange Tradition. Sie wurden als »Trachealbolzen«, »Gummirohr«, »Aboulker-Prothese« oder »MontgomeryRöhrchen« in den Handel gebracht und dienten in der Regel zur vorübergehenden Stabilisierung der Wundverhältnisse innerhalb der Trachea und des Kehlkopfes. Sie setzten in der Regel eine Tracheotomie voraus, da sie entweder kein oder nur ein ungenügendes Lumen haben. Der moderne Begriff »Stent« bezeichnet ebenfalls eine innere Schienung, die aber ein so großes Lumen besitzt, dass Atmung ermöglicht und eine Tracheotomie vermieden werden kann. Der Name »Stent« wird auf den englischen Zahnarzt Charles T. Stent (1807–1885) zurückgeführt. Die von ihm erfundene Abdruckmasse wurde erst in der Urologie und später auch in anderen Fächern zur inneren Schienung von Gängen und Hohlorganen verwendet (Bloom et al. 1999). Die weitere (langsame) Entwicklung lässt sich über die Jahre verfolgen. Bond schrieb 1891 in Lancet über einen teilbaren T-Tube mit der Möglichkeit zur endotrachealen Schienung. Schmiegelow veröffentlichte 1929 das Verfahren, bei Stenosierung des Kehlkopfes einen Platzhalter einzusetzen. Seitdem sind unzählige Publikationen erschienen, die durch den Werkstoff Silikon in den 1960er Jahren einen wirklichen Schub erhielten. Seit 20 Jahren stehen neben Kunststoffen auch spezielle Metalllegierungen wie Nitinol, aber auch selbstexpandierende Stahlnetze zur Verfügung, die aufgrund ihrer Stabilität und

Allgemein werden von endoprothetischen Platzhaltern (Stents) folgende Mindestbedingungen erwartet: 4 geringer Einführungsdurchmesser, da sie die engste Stelle – Glottis – passieren müssen 4 leichte Platzierbarkeit, da die Beatmung während des Platzierens weitestgehend aufrechterhalten werden muss, 4 Stabilität, um nicht durch Hustenstöße mit physiologischer Verengung der Trachea verformt oder Druck von außen durch Narben oder Tumorwachstum zusammengedrückt zu werden, 4 geringe Verborkungsneigung, 4 geringste Traumatisierung der Trachealoberfläche, um nicht Granulationsgewebe und neuerliche Verengung hervorzurufen, 4 gute Gewebeverträglichkeit, 4 problemlose Entfernbarkeit. Im Folgenden soll kurz auf gängige und häufig gebrauchte Stents eingegangen werden (Übersicht . Tabelle 13.1).

Stents auf Metallbasis Selbstexpandierende Metallstents Gianturco-Z-Stent. Gianturco-Z-Stents oder CookZ-Stents sind selbstexpandierende Edelstahlgitter, die mit speziellen Einführungsinstrumenten in die Trachea über eine Stenose hinweg platziert werden. Durch ein Kathetersystem erfolgt die Freisetzung

117 Übersicht Stents

13

. Tabelle 13.1 Übersicht gängiger Stents (ohne Anspruch auf Vollständigkeit)

Stent-Typ

Firma

Aufbau

Größe (mm)

Dumon

Novatech

Geformtes Silikon

9×20 bis 18×70 mm + Y

Hood-Stent Y Stent Tracheal-/Bronchusstent

Hood Corp.

Geformtes Silikon mit und ohne Verstärkung, Außennoppen oder Ringen

6×13 bis 18×90 mm + Y

Wall-Stent

Boston Scientific

Gewebte Kobalt/Chrom-Legierung Monofilament mit Silikonumscheidung

8×20 bis 24×60 mm

Polyflex Airway Stent

Boston Scientific

Polyesternetz mit Silikon umgossen

6×20 bis 22×80 mm

Ultraflex Tracheobronchialstent

Boston Scientific

Gewebtes Monofilament aus Nitinol

8×20 bis 20×80 mm

Dynamic-Y-Stent

Boston Scientific

Silikon mit U-förmigen Stahlspangen, die hinten offen sind

11×110 bis 15×110 mm +Y

Tracheobronchial-Stent Y

Rüsch Teleflex Company

Silikon mit U-förmigen Stahlspangen, die hinten offen sind

13, 15, 17 (Trachea), 110 mm

Leufen-Stent

Leufen Medical

Nitinol mit und ohne Silikonummantelung sowie Innenbeschichtung

10–22 mm 20–80 mm

der Stents vor Ort. Aufgrund ihrer Eigenelastizität expandieren sie scherengitterartig und können so auf die Trachealwand einen Druck ausüben. Dieser kann bei stenosierenden Prozessen durchaus gewünscht sein. Damit er sich sicher fixiert und nicht verrutscht, sollte der Durchmesser des Stents ca. 1/3 größer gewählt werden als der Durchmesser der zu schienenden Trachea. Die Abstände der Metallfilamente sind relativ groß, so dass ein grobmaschiges Gitter entsteht. Dadurch besteht die Gefahr der Durchwachsung z. B. bei einem tumorösen Prozess. In der Regel kann der Stent nicht mehr entfernt werden. Durch Passivbewegungen der Trachea kann dieser Stent zudem die Wände durchbohren und sich so deplatzieren. Erhältlich sind diese Stents in einem Durchmesser von 6–12 mm und einer Länge von 15–90 mm, so dass sie aufgrund ihrer Maße für eine sehr weite Trachea nicht mehr in Frage kommen. Wall-Stent. Wall-Stents sind Endoprothesen, die

aus einem zirkulär gewobenen, flexiblen, engmaschigen und selbstexpandierendem Drahtgeflecht bestehen (. Abb. 13.1 und 13.2). Die Stärke der Drahtfilamente beträgt zwischen 0,08 und 0,17 mm. Die Geflechte sind im gestreckten Zustand auf ein

Kathetersystem montiert und werden so eingeführt. Zur Implantation wird unter Druck Flüssigkeit zwischen die Blätter der den Stent umhüllenden Doppelmembran gespritzt. Der Stent dehnt sich dann von selbst auf die vorgegebene Weite auf. Das System wird zurückgezogen und der Wall-Stent bleibt vor Ort zurück. Der Stent ist an den Enden leicht nach außen gebogen. Die Enden dringen in die Schleimhaut ein und verankern den Stent. Eine Explantation des Stents ist zwar grundsätzlich möglich, gestaltet sich aber als sehr schleimhauttraumatisierend und zeitaufwendig, da die Drähte einzeln entfernt werden müssen (Noppen et al. 2005).

Ballonexpandierbare Metallstents Strecker-Stent. Strecker-Stents bestehen aus einem

feinmaschigen Tantalgeflecht mit einer Drahtstärke von 0,15 mm, das auf einen Ballonkatheter mit kleinem Durchmesser aufgezogen wird (. Abb. 13.3). Der Katheter wird in die Stenosestrecke eingeführt. Unter Verwendung einer isotonischen Kochsalzlösung wird der Ballon mit einem Druck von ca. 6–7 bar aufgepumpt. Dadurch wird die Stenose auf das gewünschte Lumen erweitert und gleichzeitig der Stent in seine endgültige Form gebracht. Strecker-Stents sind semistarre Platzhaltersysteme

118

Kapitel 13 · Endoluminale Schienung der Trachea

und üben nur wenig Druck auf die Lumenwände aus. Aufgrund ihrer Flexibilität können sich Strecker-Stents bei einem Hustenstoß zusammen mit der Trachea oder dem Bronchialabschnitt verengen, so dass Sekret aus tieferen Abschnitten über den Stent hinweg durch die Luftströmung transportiert werden kann. Das engmaschige Netz erlaubt darüber hinaus auch die Schleimsekretion in das Lumen, so dass keine Verkrustungsgefahr besteht. Eine Entfernung des Strecker-Stents ist in der Regel ohne größere Probleme und ohne Verletzung der Tracheawand möglich.

. Abb. 13.1 Liegender Metallstent

13 . Abb. 13.2 Entfernter Metallstent in Stücken

Palmaz-Stent. Palmaz- Stents sind Gitterkonstruktionen aus chirurgischem Edelstahl, die ähnlich wie der Strecker-Stent auf Ballonkatheter aufgezogen sind und mit dem noch geringen Durchmesser in den stenotischen Bereich eingebracht werden. Die Expansion des Stents erfolgt durch den mittels Flüssigkeit mit Überdruck (ca. 10 bar) aufgepumpten Ballon. Zur Erzeugung des Drucks werden eine spezielle Spritze und ein Überleitsystem gebraucht, die den enormen Druck erzeugen bzw. aushalten kann. Diese Stents sind – einmal in Form gebracht – starre Systeme. Da sie über keinerlei Rückstellkraft verfügen, sind sie durch Druck von außen verformund zusammendrückbar, was bei stenosierenden Prozessen mit Eigenwachstum gravierende Nachteile hat. Ein weiterer Nachteil ist die Bildung von Granulationsgewebe an den Enden des Stents, da wo er mit dem Trachealgewebe in Berührung kommt. Mit Palmaz-Stents sind Probleme bei der Entfernung – insbesondere bei Deformierung – bekannt. Sie sind in einem Durchmesser von 3–16 mm und einer Länge von 12–30 mm erhältlich. Die Wanddicke reicht von 0,076–0,127 mm.

Stents auf Silikonbasis

. Abb. 13.3 Strecker-Stent

Die am häufigsten verwendeten Stents bestehen aus Silikon, einer polymeren siliziumorganischen Verbindung. Aufgrund der bei einem rein aus Silikon bestehenden Stent aus Stabilitätsgründen bedingten Wanddicke von mindestens 1 mm liegt der Außendurchmesser dieser Stents erheblich über dem Innendurchmesser. Das Material kann durch Zusätze oder eingearbeitete Streifen röntgendicht gemacht werden, so dass in Röntgenaufnahmen die Lage festgestellt werden kann. Die leichte Entflammbar-

119 Übersicht Stents

13

keit bei Lasereingriffen zählt zu den Nachteilen dieses Materials. Montgomery-Prothesen. Montgomery-Prothesen sind T-förmige, relativ formstarre Platzhaltersysteme, die durch ein Tracheostoma in die Trachea eingesetzt werden (Montgomery 1965; . Abb. 13.4). Der kurze Schenkel des T-Rohrs kann über das Stoma zur Sicherung fixiert werden. Das weiche Silikonmaterial erlaubt sowohl eine distale als auch eine proximale Anpassung durch Kürzung. Die Trachea kann über die Öffnung des Tracheostomas und die sich dort befindliche Öffnung der T-Prothese abgesaugt werden. Von Vorteil sind die weite Verbreitung und die Möglichkeit, nach Maßangaben Sonderanfertigungen der Prothese herstellen zu lassen. In der Regel sind sie durch Zug an dem herausragenden Stück leicht zu entfernen. Nachteilig an diesem System ist, dass sie immer nur in Verbindung mit einem Tracheostoma angewandt werden können, stark zur inneren Verkrustung neigen und unter Umständen schwierig zu platzieren sind.

. Abb. 13.4 Montgomery®-Safe-T-Tuben™ (© Boston Medical Products, Inc.)

Y-Stent. Die Y-Stents sind den Orlowski-Stents in Dumon-Artemis-Stent. Das Prinzip der inneren

Schienung bei malignen Atemwegsstenosen fand durch einen von Dumon 1988 für diese Indikation speziell entwickelten Stent weite Verbreitung (Dumon 1990). Der Dumon-Artemis-Stent (Endoxane) ist ein röhrenförmiger Platzhalter aus Silikon, der über Außennoppen zur Fixierung innerhalb der Trachea oder der Bronchien verfügt. Lagekorrektur und Entfernung sind dadurch nur eingeschränkt möglich (Noppen et al. 1999). Durch ihre glatte Innenfläche können sie zu Sekretverhalt und Verborkung führen. Erhältlich sind diese Platzhaltersysteme in einem Durchmesser von 9– 16 mm und einer Länge von 20–50 mm, so dass eigentlich alle Tracheagrößen gut zu therapieren sind. Orlowski-Stent. Orlowski-Stents bestehen aus geschlossenen Stahlringen, die mit Silikon beschichtet und untereinander verbunden sind. Die Stahlringe ermöglichen eine geringere Wandstärke des Stents bei hoher Stabilität. Sie erinnern in ihrem Aussehen ein wenig an Rügheimer-Tuben. Sie sind nicht ganz einfach zu platzieren und neigen zum Sekretverhalt.

Material und Aussehen verwandt. Sie besitzen jedoch keine durchgehenden, sondern verstärkende U-förmige Ringe, die in Richtung auf die Tracheahinterwand in einer dünneren Silikonmembran endigen. Dadurch können sich die Stents bei einem Hustenstoß so wie die natürliche Trachea deformieren und erlauben durch die dadurch auftretende Reduzierung des Durchmessers eine Selbstreinigung (Freitag 1999). An einem Ende sind zwei asymmetrische Ärmchen angebracht, die den Hauptbronchien nachgebildet sind und keine Stahlringe enthalten. Tatsächlich soll der Y-Stent auf der Karina aufsitzen und eignet sich dadurch für alle Prozesse, die in einem oder beiden Hauptbronchien oder überhaupt karinanah liegen. Dadurch, dass die Ärmchen keine Stahlringe besitzen, sind sie problemlos mit der Schere zu kürzen und anzupassen. Stents sind in einem Durchmesser von 8–11 mm und einer Länge von 20–40 mm erhältlich (. Abb. 13.5). Polyflex-Stent. Der Polyflex-Stent besteht haupt-

sächlich aus Silikon, in den diagonal verlaufende Polyesterfasern eingebettet sind (. Abb. 13.6). Diese bilden ein rhomboides Muster, das die Verformung unterstützt. An den Enden sind die Stents

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Kapitel 13 · Endoluminale Schienung der Trachea

ausgestoßen werden. Da sie sich beim Verformen verlängern, ist dieser Tatsache bei der Platzierung Rechnung zu tragen. Sie können einem Hustenstoß folgen, so dass sie kaum Verborkungsneigung zeigen. Ein wesentlicher Vorteil ist, dass sie aufgrund ihrer Flexibilität und geringen Wandstärke zum »Stent-in-Stent«-Verfahren geeignet sind, so dass bei fortschreitender Erkrankung mehrere Stents hintereinander, dachziegelartig überlappend eingesetzt werden können. Polyflex-Stents lassen sich problemlos entfernen und bewirken kaum Wandschäden. Sie besitzen zudem eine elastische Aufstellkraft, so dass sie bei zunehmendem Druck von außen diesem auch mehr Druck entgegensetzen. . Abb. 13.5 Liegender Y-Stent

a

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b . Abb. 13.6 a Polyflex-Stent aufgefaltet, b Polyflex-Stent zusammengefaltet

verstärkt, besitzen aber abgerundete Kanten, so dass wenig Granulationsgewebe an den Übergangsstellen entstehen kann (Freitag 1999). Sie lassen sich gut zum Einbringen verformen; benötigen aber dazu einen besonderen »Inserter«, aus dem sie vor Ort

Implantationstechnik In der Regel erfolgt die Implantation eines inneren Stents in Allgemeinnarkose und über ein starres Bronchoskop oder Mikrolaryngoskopierohr. Beide gewährleisten einen ausreichenden Arbeitsdurchmesser. Unter Verwendung eines Mikroskops oder Endoskops kann die Implantation unter Sicht erfolgen. Zuvor sollte unter Verwendung desselben Instrumentariums eine Inspektion und Ausmessung der Stenosenlänge und der Lage zur Karina erfolgen. Nach genauer topografischer Dokumentation der Stenose kann vor der Platzierung eines Stents auch ein Debulking oder die Exzision von Narbengewebe erfolgen, um ein ausreichendes Tracheallumen herzustellen. Bei den ballonexpandierten Systemen ist je nach Konsistenz der Stenose auch eine Ausdehnung möglich. Während der Platzierung des Stents erfolgt die Beatmung der Patienten vorzugsweise in Jet-Ventilation. Auf die entsprechenden Kap. 15 und 16 in diesem Buch sei verwiesen. Bei Verwendung eines starren Tracheobronchoskops kann die Beatmung auch über das Rohr erfolgen. Dies erfordert in jedem Fall eine gute Abstimmung mit dem Anästhesisten vor und während des Eingriffs. Der Endoskopiker muss den Anästhesisten auf mögliche Apnoephasen des Patienten vorbereiten. Gute Kommunikation ist ein Schlüssel zum Erfolg. Nach Einbringen eines jeglichen Stents ist seine Lage zu kontrollieren. Dies wiederum ist mit einem

121 Indikationen und Anwendung

13

. Tabelle 13.2 Verfahren zum Offenhalten der Trachea

Verfahren ohne Eröffnung der Trachea

Verfahren mit Eröffnung der Trachea

Diathermie Dilatation Kryotherapie Lasertherapie Stents Steroide

Trachea-End-zu-End-Anastomose Autologe Gewebetransplantation Offene Rinne Fremdmaterialimplantation Trachealtransplantation

flexiblen Endoskop oder in der Trachea mit einem starren Endoskop möglich. Eine Lagekorrektur kann bei den passiv auszudehnenden Stents allein während der Stententfaltung durch Neupositionierung des Katheters erfolgen. Bei den Silikonstents ist dagegen auch nachträglich eine Neupositionierung leicht möglich und in vielen Fällen auch erforderlich, da bei der Platzierung häufig die Sicht eingeschränkt ist oder wegen Apnoe des Patienten schnell gearbeitet werden muss. Eine zweite Lagekontrolle der Stents sollte in einem definierten Zeitintervall tracheobronchoskopisch (flexible Optik) oder radiologisch erfolgen. Die physiologische Verbesserung des Atemflusses ist durch Monitoring dokumentierbar und verfolgbar.

Indikationen und Anwendung Vorbemerkung Der zunehmende Einsatz von Metall- und Silikonstents bei benignen und malignen Verengungen im Tracheobronchialsystem bedingt eine verstärkte Zusammenarbeit zwischen Pulmologen und HNOArzt hinsichtlich Diagnosestellung und Ausführung. Die Implantation der Stents erfolgt überwiegend mittels starrer Endoskopie, während die Nachkontrollen zur Lage und zum Zustand des Lumens weniger belastend und auch ambulant mittels flexibler Tracheobronchoskopie durchgeführt werden können. Auch eine Fotodokumentation oder die Abtragung kleinerer Granulationen ist über das flexible Tracheobronchoskop möglich und wenig belastend für den Patient ambulant durchführbar.

Gängige durch Stents verursachte Komplikationen sind zu beachten (7 Übersicht). Allgemeine Nachteile von Stents 4 4 4 4 4 4 4

Sekretverhalt Stentdislokation Bruch des Stents Hämoptyse Ulzerationen der Trachea Tracheitis Granulationen

Indikationen zur Stentplatzierung bei benignen und malignen Tumoren oder Atemwegsveränderungen sind in der Regel: 4 anästhesiologische Risiken oder schlechter Allgemeinzustand des Patienten, die einen offenen Halseingriff an der Trachea in Frage stellen; 4 schwerer Strahlenschaden an den Weichteilen des Halses mit zu erwartenden Wundheilungsstörungen; 4 Inoperabilität eines intraluminal oder extraluminal wachsenden Tumors; 4 kurze Lebenserwartung bei infauster Prognose im Rahmen eines Palliativkonzepts. Es ist immer vor dem Einsatz von Stents abzuwägen, ob eine chirurgische Rekanalisierungstechnik in Frage kommt (. Tabelle 13.2).

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Kapitel 13 · Endoluminale Schienung der Trachea

Trachealverengungen Bei den Verengungen der Trachea werden Strukturstenosen wie 4 intraluminal wachsende, 4 extraluminal komprimierende Tumoren oder 4 narbige Strikturen von funktionellen Stenosen (Dyskinesie) wie 4 malazische Wandschwäche oder 4 schlaffe Hinterwand

Die Erweiterung von Trachealstenosen mit dem CO2-Laser hat trotz der Anwendung verschiedener Exstirpationstechniken (sternförmig, segmentförmig etc.) keine Änderung der Restenosierungsrate ergeben. Im Gegenteil, viele Chirurgen sind nach Enttäuschungen über die Laserchirurgie wieder zu konventionellen Techniken zurückgekehrt. Die Generation der selbstexpandierenden Stents – die bereits Anwendung in der Behandlung von Bronchial-, Ösophageal- und Gefäßstenosen finden – erscheint zur Verhinderung von Restenosierungen geeignet (Michel et al. 1997).

unterschieden. Die Indikationen der verschiedenen Stents sind jeweils zu beachten (. Tabelle 13.3).

Maligne Trachealveränderungen Benigne Trachealveränderungen

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Stenosen der Trachea und der Hauptbronchien entwickeln sich überwiegend im Verlauf nichtmaligner Erkrankungen wie z. B. Luftröhrenverletzungen (Strangulation, Unfälle, Tracheotomie etc.) oder Langzeitbeatmung. Tracheomalazie und kurzstreckige, kollare und karinaferne Läsionen sind zwar grundsätzlich einer endo- oder extratrachealen chirurgischen Therapie zugänglich (s. Kap. »Trachealstenosen«). Darunter fallen mechanische Zangenabtragungen, Elektround Kryotherapie, Bougierungen und Laserdesobliterationen, autologer Gewebeersatz und der plastische Trachealersatz. Der Erfolg dieser Operationen wird in einem nicht geringen Teil durch narbige Restenosierung, Granulationsbildung (Michel et al. 1994) oder Rezidivtumorwachstum geschmälert. Um dieses zu verhindern, bieten die Stents ein alternatives, oft auch die Operation ergänzendes Verfahren.

Die Symptome maligner Atemwegsstenosen richten sich nach der Lokalisation der Stenose, dem Grad der Atemwegsverengung und der Wachstumsform sowie der Natur des Tumors (. Tabelle 13.3). Proximale Stenosen äußern sich in der Regel durch inspiratorischen (ggf. auch exspiratorischen) Stridor, auch Bluthusten, Borkenbildung, bei zunehmender Einengung des Lumens in Verbindung mit Dyspnoe, Zyanose und letztendlich Asphyxie. Lungenfunktionsprüfungen lassen nicht immer eine funktionelle Abschätzung des Stenoseausmaßes bei hochgradigen Stenosen zu. Die Bestimmung des exspiratorischen Spitzenflusses ist eventuell besser geeignet. Erschwerend kommt bei distalen Stenosen oft eine poststenotische Pneumonie hinzu, die zunächst antibiotisch, antiinflammatorisch und sekretolytisch behandelt werden sollte. Eine Stenteinsetzung kommt in palliativer Absicht in Frage, wenn die Grundkrankheit nicht heil-

. Tabelle 13.3 Unverbindliche Empfehlungen zur Auswahl verschiedener Stentmodelle Silikonstents

Trachea, Hauptbronchus, Lumen >10 mm; Bronchus, Unterlappen

Metallstents

Bronchus intermedius, Unterlappen Bronchus; Trachea, Hauptbronchus nur bei kleinem Restlumen

T-Stents

Proximale, langstreckige Trachealstenosen

Y-Stents

Bifurkationsstenosen, karinanahe Tumoren

Sonderanfertigungen

Extrem langstreckige Stenosen

123 Probleme und Gefahren

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. Abb. 13.7 Stent bei Tumorleiden

. Abb. 13.8 Stent in Stent in der Trachea

bar ist (. Abb. 13.7). Durch die innere Schienung des durch einen Tumor betroffenen Atemwegsabschnitts kann das Lumen der Trachea oder des Bronchus offen gehalten werden. Dies kann in Verbindung mit einem Debulking erfolgen (Wassermann et al. 1996). Als Palliativmaßnahme ist auch ein Stent-inStent möglich (. Abb. 13.8). Grobmaschige Drahtgitterstents haben sich wegen des oft schnell erfolgenden Durchwachsens des Tumors oder durch Deformation des Stents bei ungenügenden Rückstellkräften als nicht geeignet gezeigt. Geschlossene, röhrenförmige Stents aus Silikon, die einer Kompression von außen genügend Widerstand entgegensetzen können und zugleich nicht von Tumorgewebe durchwachsen werden können, sind in der Regel besser geeignet, längerfristig eine Durchgängigkeit der Atemwege zu ermöglichen (Eckel et al. 1997). Häufiger als primäre Trachealtumoren führen Tumoren von umgebenden Organen (Ösophagus, Schilddrüse, Kehlkopf oder Bronchus) zur Verengung des Atemrohres (Heindel et al. 1996). Eine besondere Situation liefern bösartige Prozesse in der Nähe der Karina, da sich im Bereich der Hauptbronchien das Lumen allein aus anatomischen Gründen verengt und durch den Abzweig die Geo-

metrie der Trachea verlassen wird. Hier haben sich anpassbare Y-förmige Silikonstents bewährt.

Probleme und Gefahren Stent und Tracheotomie Ein endoluminales Tumorwachstum kann häufig durch eine endoskopisches »Debulking« von obstruierenden Tumormassen vorzugsweise mit Hilfe des CO2-Lasers, der an ein Operationsmikroskop angekoppelt ist, verbessert werden. Auch eine mechanische Desobliteration kann bei weichen, wenig blutenden Tumoren mit dem starren Endoskop selbst erfolgen. Dieses Endoskop dient dann sowohl als Bougie als auch als tangential abscherendes Instrument. Darüber hinaus werden verschiedene Doppellöffelzangen, Sauger, monopolare Koagulationssonden und weitere Instrumente aus den Bereichen der starren Ösophagoskopie und der Mikrolaryngoskopie eingesetzt, um Tumoranteile abzutragen und eventuelle Blutungen zu stillen. Das Risiko dieser Maßnahmen besteht in der Verursachung von Verletzungen der Trachea mit nachfolgendem mediastinalem Emphysem, zum Auftreten von tracheoösophagealen Fisteln und von starken Blutungen. Kritische Indikationsstellung,

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Kapitel 13 · Endoluminale Schienung der Trachea

handwerkliche Beherrschung der Atemwegsendoskopie und zu treffende Vorsichtsmaßregeln inklusive Abstimmung mit Nachbardisziplinen sind unabdingbare Voraussetzungen bei dergleichen Maßnahmen. Im Falle einer erforderlich werdenden Tracheotomie (wenn diese nicht schon vorher angelegt wurde) ist mit dem im Lumen liegenden Stent zu rechnen. Bei reinen Silikonstents mag es möglich sein, eine Öffnung hineinzuschneiden, in der Regel wird es aber besser sein, den Stent zu entfernen oder so zu verändern, dass eine Tracheotomie möglich wird. Die Schwierigkeiten, einen liegenden Stent von außen zu öffnen, sind nicht zu unterschätzen. Im Falle von Metallstents können die Schwierigkeiten unüberwindlich sein, wenn man versucht, von außen den Stent zu durchbrechen. Die starren Stents geben unter Druck von außen nach und können so das Lumen komplett verlegen. Also wird es in diesen Fällen ebenfalls besser sein, den Metallstent zu entfernen, bevor die Tracheotomie durchgeführt wird.

innerhalb des Lumens, aber auch außerhalb, je nach Lage des Stents, zum Liegen kommen. Bei allen liegenden Metallstents ist bei einer Intubation, bei der ein Beatmungsschlauch mit Cuff verwendet wird, mit einer Zerstörung des Cuffs durch scharfkantige Metallränder zu rechnen, vor allem wenn dieser an Randzonen des Stents zu liegen kommt.

Stent und Laser Bei Verwendung eines CO2-Lasers bei liegendem Stent sind die Materialeigenschaften des jeweiligen Stents zu berücksichtigen. Stents aus Silikon oder mit Silikonummantelung können insbesondere in mit Sauerstoff angereicherter Atemluft in Brand geraten, wenn sie vom Laserstrahl getroffen werden. Diese Gefahr besteht bei Metallstents nicht. Da aber Metall den Laserstrahl reflektiert, ist mit unkontrollierten Verbrennungseffekten in der Trachea zu rechnen.

Fallbeispiele Tracheoösophageale Fistel Fall 1

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Tumorwachstum von der Trachea aus oder umgekehrt vom Ösophagus aus kann eine tracheoösophageale Fistel hervorrufen. Da sich auch der Ösophagus von innen schienen lässt, ist in diesen Fällen zu überlegen, von welcher Seite eine Überbrückung der Fistel erfolgen soll (Freitag et al. 1996). Wenn sowohl im Ösophagus als auch in der Trachea Stents platziert werden sollen, ist darauf zu achten, dass keine zusätzliche Drucknekrose zwischen beiden auftritt. In der Regel ist man besser beraten, sich für das Stenting eines Organs zu entscheiden. In der Regel wird man der Trachea die Präferenz einräumen, da der Atmung eine ungleich wichtigere Bedeutung zukommt.

Stent und Intubation Bei einem liegenden Stent aus Silikon ist in der Regel eine Intubation möglich, wenn auf den durch den Stent verengten Durchmesser des Atemwegs Rücksicht genommen wird. Der Cuff kann hierbei

Der 32-jährige Patient kam zwei Monate nach Langzeitbeatmung wegen Polytrauma mit in- und exspiratorischem Stridor zur Aufnahme. Tracheoskopisch zeigte sich ca. 2 cm subglottisch eine doppelte, ringförmige und vorwiegend membranöse Stenose in einer Länge von 1,5 cm. Zunächst wurde in erster Operation die Stenose schrittweise mit dem CO2Laser abgetragen. Es wurde geplant, in einem zweiten Schritt eine Trachea-End-zu-End-Anastomose durchzuführen. Diesem Eingriff stand der Patient skeptisch gegenüber, weshalb mit konservativen Mitteln (Kortisondauertherapie) versucht wurde, eine Restenosierung zu verhindern. Etwa zwei Monate später wurde der Patient wegen erneutem inund exspiratorischen Stridor vorstellig. Da der Patient einer End-zu-End-Anastomose der Trachea weiterhin ablehnend gegenüber stand, wurde ihm alternativ die Implantation eines Trachealstents angeboten. Tracheoskopisch zeigte sich an gleicher Stelle der Trachea – ca. 2 cm subglottisch – erneut eine ringförmige, relativ breitbasige Stenose, die

125 Fallbeispiele

zum Lumen hin in einem kleinen Segel auslief. Das Restlumen der Trachea betrug etwa 4 mm. Die Sprengung der Trachealstenose erfolgte mit dem CO2-Laser durch eine inzisionsartige Gewebedurchtrennung bei 8, 11, 2 und 5 Uhr. Daraufhin wurde ein Palmaz-Stent mit einem Durchmesser von 12 mm implantiert. Unmittelbar postoperativ kam es zu einer sofortigen Beseitigung des Stridors und der Patient konnte 4 Tage später nach lupenlaryngoskopischer und radiologischer Lagekontrolle des Stents bei Wohlbefinden entlassen werden. Etwa eine Woche nach der Demissio wurde eine erste Kontrolltracheoskopie in Jet-Ventilation durchgeführt, wobei sich zeigte, dass der Stent unverändert in seiner Position lag und weiterhin das gewünschte Lumen gewährleistete. Lediglich am distalen Ende des Stents war eine kleine Granulation mit völlig glatter Oberfläche zu erkennen, die den Stent an dieser Stelle übermantelte. Vier Wochen später waren bei einer Kontrolltracheoskopie keine Granulationen mehr vorhanden. Die Schleimhaut war nun völlig reizlos und der Stent war unverändert in situ. Die radiologische Lagekontrolle erfolgte mittels Tracheazielaufnahme. Der Patient blieb beschwerdefrei und hatte subjektiv eine Lebensqualität wie vor seinem Unfall.

Fall 2 Eine 28-jährige Patientin wurde drei Monate nach Tracheotomie und Langzeitbeatmung mit einer Belastungsdyspnoe vorgestellt. Bei der Tracheoskopie zeigte sich bei reizlos verschlossener Tracheotomienarbe eine ca. 2 cm subglottisch gelegene ringförmige Stenose. Die Exzision dieser Stenose erfolgte mit dem CO2-Laser in Jet-Ventilation. Es wurde ein Palmaz-Stent mit einem Durchmesser vom 14 mm implantiert. Die Stentimplantation war vollkommen unproblematisch, und die Patientin konnte nach zwei Kontrolltracheoskopien bei reizlosem Schleimhautbefund in die ambulante Überwachung entlassen werden. Unmittelbar postoperativ wurde auch hier, für spätere radiologische Kontrolle als Ausgangswert, eine Tracheazielaufnahme angefertigt. Durch die Implantation des Stents ließ sich der Peak flow von 70 auf 400 Liter/Minute steigern. Die Patientin war präoperativ nicht in der Lage, mehr

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als zehn Treppenstufen ohne Unterbrechung zu gehen. Nach der Laser-Stent-Therapie konnte die Patientin ohne Einschränkungen ihrem Hobby, dem Fahrradfahren, wieder nachkommen.

Fall 3 Ein 36-jähriger Patient wurde nach Langzeitbeatmung wegen eines Polytraumas mit progredienter Belastungsdyspnoe und Aphonie vorgestellt. Tracheoskopisch stellte sich ca. 2 cm subglottisch eine ringförmige Stenose auf einer Länge von 2,5–3 cm mit einem Restlumen von 30% da. Es folgte eine Tracheokrikopexie in klassischer Weise. Dabei zeigte sich, dass das zu resezierende Tracheastück eine Länge von 3 cm hatte. Der postoperative Verlauf gestaltete sich in den ersten 10 Tagen problemlos. Ab dem 11. Tag entwickelte der Patient einen zunehmenden Stridor. Tracheoskopisch zeigte sich das Lumen von ventral einwachsendem Granulationsgewebe verengt, das in gleicher Sitzung abgetragen wurde. Der Patient konnte bei Wohlbefinden und unter konservativer Therapie entlassen werden. Drei Wochen später erfolgte eine Notaufnahme wegen schwerster Luftnot. Tracheoskopisch zeigte im Resektionsgebiet ein ventrales, semizirkuläres Narbensegel, das das Tracheallumen um 50% verlegte. Es wurden eine Erweiterung nach Rethi sowie eine Tracheostomie und die Implantation einer Aboulker-Prothese durchgeführt. Bei starker Granulationstendenz wurde mit Aboulker-Prothesen steigender Durchmesser versucht, eine Lumenerweiterung zu erreichen. Der Peak flow betrug nach diesen Maßnahmen 140 Liter/Minute. Wegen Wundheilungsstörungen wurde die Alboulker-Platzhalterprothese entfernt und der Patient mit einer Jatho-Silberkanüle versorgt. Sechs Monate später wurde eine erneute Tracheoskopie durchgeführt, wobei sich zeigte, dass die Trachea 2,4 cm unterhalb der Glottisebene durch Granulationspolypen fast vollständig stenosiert und kranial des Tracheostomas malazisch war. Die Entfernung der Granulationspolyen erfolgte in üblicher Weise. Zur Schienung der Trachea wurde zunächst ein 4 cm langer Strecker-Stent mit einem Durchmesser von 8 mm implantiert. Zwei Tage darauf konnten wir den Patienten in die ambulante Nachsorge ent-

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Kapitel 13 · Endoluminale Schienung der Trachea

lassen. Durch die Tracheostomaöffnung war die retrograde Endoskopie des den stenttragenden Tracheaabschnitts jederzeit möglich. Nach Ablauf eines Monats haben wir den Patienten erneut in Intubationsnarkose tracheoskopiert, wobei sich zeigte, dass der Stent reizlos in situ lag. Es fand sich jedoch ein vom Tracheostoma ausgehendes, das Lumen verlegendes Granulationsgewebe. Nach unproblematischer Entfernung des Stents mit der Fremdkörperfasszange konnte festgestellt werden, dass der Trachealabschnitt, an dem der Stent gelegen hatte, nun stabilisiert war. Die Stenose wurde mit dem CO2Laser entfernt. Die Trachea war nun bis zum Tracheostoma frei. Im Anschluss an die Blutstillung erfolgte die Implantation eines Strecker-Stents mit einem Durchmesser von 10 mm. Nach weiteren zwei Wochen konnte das Tracheostoma bei reizlosen endotrachealen Schleimhautverhältnissen in Lokalanästhesie verschlossen werden. Eine Steigerung des Peak flow von 160 auf 450 Liter/Minute konnte nach der Laser-Stent-Therapie verzeichnet werden.

Literatur

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14 Tracheotomie bei erhöhtem Hirndruck S.-O. Kuhn, M. Wendt

Einleitung

– 128

Physiologie und Pathophysiologie des Hirndrucks Perioperative Gefahren

– 129

Tracheotomie bei schwerer Hirnschädigung Fazit für die Praxis Literatur

– 130

– 131

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_14, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

– 130

– 128

128

Kapitel 14 · Tracheotomie bei erhöhtem Hirndruck

Einleitung Schwere neurologische Defizite mit zentraler Atemstörung, Dysphagie oder Hirnnervenparesen aufgrund zerebraler Erkrankungen und Schädel-HirnVerletzungen sind häufig der Grund für eine prolongierte Beatmung bzw. die Notwendigkeit der Atemwegssicherung über ein Tracheostoma. Dabei ist der sichere Atemwegszugang unter Schonung des Larynx vorrangig. Nicht zuletzt sind jedoch auch der Patientenkomfort und die erleichterte Mundpflege ausschlaggebend für eine frühzeitige Entscheidung zur Tracheotomie. Patienten in der Akutphase einer schweren Hirnschädigung mit Erhöhung des intrakraniellen Drucks stellen besonders hohe Ansprüche an die intensivmedizinische Versorgung. Die Kenntnis pathophysiologischer Zusammenhänge und möglicher Gefahren ist essentiell, um sekundäre, ischämische Hirnschädigungen zu vermeiden. Hirndruckanstieg, arterielle Hypotension und Hypoxie besitzen prädiktiven Wert bezüglich Morbidität und Letalität bei hirnverletzten Patienten. Absoluten Vorrang haben deshalb die Aufrechterhaltung einer optimalen zerebralen Durchblutung und die Vermeidung einer Ischämie. Für die innerklinische Akutversorgung des Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma wurden 2011 überarbeitete Therapiestandards veröffentlicht (Engelhard et al. 2011).

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Da eine Tracheotomie in der Regel als elektiver Engriff durchgeführt wird, sollte sie besonders bei kritisch Kranken unter maximal sicheren Kautelen und strenger Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.

Physiologie und Pathophysiologie des Hirndrucks Die zerebrale Autoregulation sichert unter physiologischen Bedingungen auch bei großen Schwankungen des systemischen arteriellen Blutdrucks eine optimale Hirndurchblutung (sog. Bayliss-Effekt). Zwischen einem mittleren arteriellen Druck (MAP) von 50–150 mmHg besteht eine weitgehend

konstante zerebrale Durchblutung. Diese Grenzen können bei chronisch erhöhtem Blutdruck verschoben sein. Der zerebrale Blutfluss (CBF) wird hauptsächlich durch eine Adaptation des Vasotonus und damit des Gefäßwiderstands geregelt. Ein Anstieg des PaCO2 führt zu einer zerebrovaskulären Vasodilatation und umgekehrt ein Abfall des PaCO2 zu einer Vasokonstriktion. Dieser Regulationsmechanismus funktioniert in einem Bereich zwischen 25 und 60 mmHg. Es besteht eine lineare Beziehung zwischen dem PaCO2 und der Zunahme des CBF: Die Erhöhung des CO2-Partialdrucks um 1 mmHg führt zu einer Zunahme des zerebralen Blutflusses um 4%. Der zerebrale Blutfluss, der zerebrale Metabolismus und die Sauerstoffextraktion sind eng miteinander gekoppelt (Zwienenberg u. Muizelaar 2001). Der CBF ist weiterhin vom zerebralen Perfusionsdruck (CPP) und dem zerebrovaskulären Widerstand (CVR) abhängig. Es gelten folgende Zusammenhänge: 4 CBF = CPP : CVR 4 CPP = MAD – ICP Der intrakranielle Druck (ICP) beträgt bei Gesunden 7–15 mmHg. Bei einem ICP über 20 mmHg ist eine Hirnschädigung zu erwarten und es besteht eine dringende Therapiepflicht, ein ICP über 40 mmHg bedeutet Lebensgefahr. Für das SchädelHirn-Trauma (SHT) ist die Prognose in diesen Fällen signifikant schlechter. Fällt der zerebrale Blutfluss infolge pathologischer Veränderungen wie z. B. durch Hirndruckerhöhung längere Zeit unterhalb einer kritischen Grenze bzw. ist für mehrere Minuten vollkommen unterbrochen, führt dies zu irreversibeln Hirnschäden. Vor allem Hirnareale, die nach einer Schädigung prinzipiell noch zu retten sind (z. B. Penumbra bei Schlaganfällen) weisen eine gestörte Autoregulation auf. Zur Aufrechterhaltung einer adäquaten Hirndurchblutung soll ein CPP von 70 mmHg nicht unterschritten werden. Deshalb ist bei Patienten mit kritischem zerebralem Befund die Überwachung von ICP bzw. CPP mittels speziellem Monitoring empfohlen (Engelhard et al. 2011).

129 Perioperative Gefahren

14

. Abb. 14.1 Perioperativer Verlauf von MAP, ICP und CPP während einer Dilatationstracheotomie. 1 Lagerung, 2 Umintubation, 3 OP-Beginn, 4 OP-Ende

Bei Patienten mit kritisch erhöhtem Hirndruck gelten folgende Therapieziele: 4 Hirnperfusion sichern – CPP >70 mmHg 4 Kontrollierte Beatmung, milde Hyperventilation – CPPV, PaCO2 = 35–38 mmHg 4 Adäquate Analgosedierung 4 Optimale Lagerung – Oberkörper 30–45° hoch, neutrale KopfHals-Position 4 Normothermie bis milde Hypothermie 4 ggf. medikamentöse Hirndrucksenkung – Osmotherapie – Barbiturate

Perioperative Gefahren Interventionen bzw. operative Maßnahmen sind in den ersten Tagen nach einer Hirnschädigung besonders kritisch. Im Einzelnen muss von folgenden Gefahren ausgegangen werden:

4 Durch eine inadäquate Narkose kann es zu einer relevanten Kreislaufinstabilität mit Hypotonie, Anstieg des ICP und Abnahme des CPP kommen. In nahezu allen Veröffentlichungen werden vor allem zum Zeitpunkt der Kanülierung signifikante ICP-Anstiege und CPP-Erniedrigungen beschrieben (Stocchetti et al. 2000a,b; Imperiale 2009). 4 Nach der Lagerung mit Reklination des Kopfes kann durch Kompression der jugularvenöse Abfluss behindert werden, was zu einem Anstieg des ICP führt. 4 Während der verschiedenen Techniken der chirurgischen und Punktionstracheotomieverfahren kommt es methodenbedingt zu Atemgasverlusten (Leakage, Tubusverlegung durch Endoskop). Neben der Hypoxie scheint die Hyperkapnie wegen des durch die zerebrale Vasodilatation bedingten ICP-Anstiegs von besonderer Bedeutung zu sein. Auf die »okkulte Hyperkarbie« wiesen Reilly et al. (1995, 1998) in diesem Zusammenhang bereits vor Jahren hin. . Abbildung 14.1 zeigt den typischen periopera-

tiven Verlauf während einer Dilatationstracheoto-

130

Kapitel 14 · Tracheotomie bei erhöhtem Hirndruck

mie. Dabei sind deutliche intraoperative Schwankungen von ICP, CPP und MAP erkennbar. Es stellt sich die Frage, ob alle diese potentiellen Gefahren klinisch relevant sind. Derzeit existieren keine großen, prospektiv-randomisierten und kontrollierten Studien zu diesem Thema. Die veröffentlichten Daten der letzten 15 Jahre sind in ihrer Aussagekraft begrenzt. Einige mehr als 10 Jahre alte Studien sind durch die Weiterentwicklung der Tracheotomiemethoden und die Lernkurven mit der aktuellen Situation nicht mehr vergleichbar. Aus den Veröffentlichungen der letzten 15 Jahre gehen keine persistierenden neurologischen Schäden aufgrund intraoperativer ICP-Schwankungen bzw. CO2-Anstiege hervor (Stocchetti et al. 2000a). Da es sich hierbei allerdings um Studienbedingungen handelte, sind die Eingriffe bei stabilen Hirndruckverhältnissen durchgeführt worden. In der täglichen intensivmedizinischen Routine wird das jedoch nicht immer der Fall sein. Auf die Gefahren intraoperativer Komplikationen muss an dieser Stelle nochmals ausdrücklich hingewiesen werden! So wurde z. B. über intraoperative Komplikationsraten von 16,7% (3,7% schwere Komplikationen) berichtet. Immer wieder führen Blutungskomplikationen oder Entsättigungen zum OP-Abbruch. Außerdem muss auf das Problem der missglückten Replatzierung beim Trachealkanülenwechsel einige Tage nach primärer OP hingewiesen werden (Borm u. Gleixner 2003).

14

einbezogen. Eigene Beobachtungen unterstützen veröffentlichte Daten, die keinen Zusammenhang zwischen GCS und Extubationsversagen nachweisen konnten (Coplin et al. 2000). So gelingt nach unserer Erfahrung die Extubation bei Patienten nach Subarachnoidalblutung deutlich besser als bei solchen mit einer Blutung oder Ischämie der hinteren Schädelgrube bzw. in Hirnstammnähe. Eine Unterscheidung von Subgruppen scheint deshalb in diesem Zusammenhang sinnvoll. Wird die Indikation zur Tracheotomie bei Patienten mit akutem bzw. subakutem Hirnschaden gestellt, sollten folgende Punkte berücksichtigt werden: 4 optimaler Zeitpunkt für die Tracheotomie, 4 OP-Risiko, 4 OP-Technik. Bei akut Hirngeschädigten wird empfohlen, die Tracheotomie nicht vor dem 7.–10. Tag durchzuführen, akut hirndruckgefährdete Patienten sollten dagegen nicht tracheotomiert werden. Da es sich um eine heterogene Patientengruppe handelt, bleibt es ansonsten die individuelle Entscheidung des Behandelnden, eine Risiko-Nutzen-Abwägung zu treffen (Richard 2005; Scales 2008). Unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur können alle Einschrittverfahren wie Ciaglia Blue Rhino, Percutwist oder die Methode nach Griggs bei hirngeschädigten Patienten empfohlen werden (Borm u. Gleixner 2003; Browd u. MacDonald 2005; Kocaeli 2008; Imperiale et al. 2009).

Tracheotomie bei schwerer Hirnschädigung

Fazit für die Praxis

Bisher ist die Pro-Contra-Debatte zur Tracheotomie bei Patienten mit schwerer Hirnschädigung nicht entschieden (Mascia et al. 2004). Augenscheinliche Vorteile wie etwa der verbesserte Patientenkomfort, ein geringerer Totraum, ein besseres Weaning von der Beatmung und ein kürzerer Intensivaufenthalt werden durch verschiedene Veröffentlichungen relativiert, die beispielsweise ein höheres Risiko einer ventilatorassoziierten Pneumonie für tracheotomierte Patienten beschreiben (Ibrahim et al. 2001). Da die Prognose einer erfolgreichen Extubation schwierig ist, wird häufig die Glasgow Coma Scale (GCS) in die Entscheidung zur Tracheotomie mit

4 Eine elektive Tracheotomie bei Schädel-HirnVerletzten sollte erst nach überstandener Akutphase, also im Allgemeinen nach 10 Tagen erfolgen. Bei kritisch erhöhtem Hirndruck sollte nicht tracheotomiert werden. 4 Präoperativ empfiehlt sich zur Risikobeurteilung eine Sonographie des Halses bzw. der Halsgefäße. 4 Um eine Atemwegsverlegung bei perkutaner Dilatationstracheotomie weitgehend zu vermeiden, müssen ein großer Endotrachealtubus und ein kleines flexibles Endoskop verwendet werden.

131 Literatur

4 Die Patienten werden optimal mit erhöhtem Oberkörper und achsengerechter Kopflagerung mit nur leichter Reklinination gelagert. 4 Es sollten Notfallmedikamente bereitgehalten werden, um Kreislauf-Imbalancen bzw. Hirndruckspitzen zu behandeln. 4 Der Eingriff sollte von einem erfahrenen OPTeam durchgeführt werden. 4 Eine sorgfältige Narkosesteuerung mit kurzwirksamen Medikamenten und eine Überwachung der Hämodynamik sind obligat. 4 Der Eingriff sollte unter erweitertem Monitoring mit Überwachung von ICP und CPP stattfinden. 4 Die Wahl einer sicheren OP-Methode, im Falle einer Dilatationstracheotomie ein Einschrittverfahren wie z. B. die Technik nach Ciaglia Blue Rhino, ist zu empfehlen. 4 Es ist sinnvoll, einen Notfallplan für den Fall ernster Komplikationen bereitzuhalten.

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14

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15 Jet-Ventilation beim schwierigen Atemweg A. Aloy

Der erwartet schwierige Atemweg

– 134

Der unerwartet schwierige Atemweg »cannot intubate – cannot ventilate« – 142 Literatur

– 143

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_15, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

134

Kapitel 15 · Jet-Ventilation beim schwierigen Atemweg

Seit der Veröffentlichung der »Practice Guidlines for management of the difficult airway« der American Society of Anesthesesiologist Task Force on Management of the Difficult Airway (1993) gibt es eine allgemein anerkannte Definition des »schwierigen Atemwegs«, der dann vorliegt, wenn ein ausgebildeter Anästhesist Schwierigkeiten mit der Maskenbeatmung, der endotrachealen Intubation oder beidem hat. In weiterer Folge wurden sowohl Einteilungen der Formen des schwierigen Atemweges als auch Strategien bzw. Algorithmen des möglichen Vorgehens entwickelt. Ausgehend von der amerikanischen Beschreibung haben weltweit Fachgesellschaften nationale Vorschläge des Vorgehens beim schwierigen Atemweg erarbeitet, in der auch der Jet-Ventilation Indikationen eingeräumt werden (An Updated Report. Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, 2003; Braun et al. 2004; SIAARTI Task Force 2005). Entsprechend der klinischen Situation werden der erwartet schwierige Atemweg, der unerwartet schwierige Atemweg, die schwierige Maskenbeatmung und die schwierigste Situation »Cannot intubate, cannot ventilate« unterschieden.

Der erwartet schwierige Atemweg

15

Der Algorithmus des erwartet schwierigen Atemwegs, bei dem mit einer schwierigen Intubation gerechnet werden muss, hat das Ziel, nach einer Möglichkeit zu suchen, die die Sicherung des Atemwegs und damit die Beatmung des Patienten gewährleistet. Vorgeschlagen werden unter anderem die fiberoptische Intubation, Larynxmasken, andere supraglottische Atemwegshilfen, evtl. auch Koniotomie bzw. die Tracheotomie. Eine schwierige Intubation ist u. a. bei folgenden Situationen zu erwarten: angeborene oder erworbene Gesichtsmissbildungen und Anomalien der Mundhöhle, Einschränkungen der Beweglichkeit der Halswirbelsäule, Verminderung der Kieferbeweglichkeit, raumfordernde Prozesse im Bereich der oberen Atemwege und pathologische Veränderungen von Larynx und Trachea. Oft sind die pathologischen Veränderungen dem Fachbereich der Hals-Nasen-Ohren-Heilkun-

de oder der Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie zuzuordnen: Veränderungen von Larynx und Trachea, Larynxstenosen, Rekurrensparesen beidseits, Trachealstenosen, Tracheomalazie, Verletzungen und Tumoren oder Kiefer-/Gesichtsanomalien. Die im Fachbereich HNO-Heilkunde/Kieferchirurgie immer wieder bevorzugt auftretende Form des »erwartet schwierigen Atemwegs« dessen Lokalisation im Bereich des Mesohypopharynx, Larynx oder des subglottischen Raums liegt, ist dadurch charakterisiert, dass es gerade noch möglich ist, den Weg bis zum Kehlkopf bzw. zur Glottis zu finden. Oft ist es dann aber unmöglich, einen Endotrachealtubus durch die hochgradig verengte Glottis zu platzieren. Alternativ muss hier die Tracheotomie in Erwägung gezogen werden. Die erste und wichtigste Forderung zur Behebung dieser Situation des schwierigen Atemwegs ist, dass der Atemweg des Patienten gesichert und damit eine kontinuierliche Beatmung ermöglicht wird. Die zweite Forderung ist, mit den eingeleiteten Maßnahmen das operative Vorgehen zu ermöglichen. Durch die Lokalisation eines pathologischen Prozesses im Bereich der Glottis ergibt sich eine Konkurrenzsituation für Chirurgie und Anästhesie. Der Wunsch nach suffizienter anästhesiologischer Beatmung einerseits und andererseits die Notwendigkeit, dem Operateur einen ungehinderten Zugang zum eigentlichen Operationsgebiet zu gewährleisten, hat deshalb wesentlich zur Entwicklung spezieller hochfrequenter Beatmungstechniken beigetragen. Die Jet-Ventilation ist eine etablierte Beatmungstechnik für laryngeale und tracheale chirurgische Eingriffe. Der Vorteil hochfrequenter Beatmungstechniken bzw. der auch als »Jet-Ventilation« bezeichneten Beatmungstechnik ist es, Gasvolumina in komprimierter Form über einen dünnen Katheter mit einer Düsenöffnung oder auch über eine Jet-Düse zu applizieren. In den jeweiligen JetDüsen besteht ein hoher Druck (ca. 1–2 bar), der jedoch beim Austritt des Gases aus der Jet-Düse um etwa das Hundertfache abnimmt und dann nur mehr 10–20 mbar beträgt. Im Rahmen des chirurgischen Vorgehens bei Glottisstenosen mit dem Ziel, den Atemweg operativ zu erweitern, werden vielerorts noch Koniotomien bzw. Tracheotomien durchgeführt und als

135 Der erwartet schwierige Atemweg

Mittel der letzten Wahl zur Sicherung des Atemwegs angesehen. Hier zeigt sich, dass der Jet-Ventilation zunehmend eine besondere Rolle bei der Planung der anästhesiologischen Strategien bei diesen Operationen zukommt. Während eine plötzliche Einengung der Atemwege durch eine rasch progrediente Stenosierung, bedingt durch ein Trauma oder eine akute Entzündung mit einer schweren klinischen Symptomatik einhergeht, wird eine langsam progrediente Einengung des laryngealen Lumens von bis zu 80% durch Patienten klinisch besser toleriert. Eine weitere Zunahme der Stenose, bedingt z. B. durch eine Schwellung, kann jedoch ebenfalls eine lebensbedrohliche Dyspnoe hervorrufen. Das therapeutische Ziel ist eine rasche Wiederherstellung des verlegten Atemwegs, um einen ausreichenden Gasaustausch gewährleisten zu können und evtl. ein invasives chirurgisches Vorgehen (z. B. Tracheotomie) zu vermeiden.

Anwendungsmöglichkeiten der Jet-Ventilation bei obstruktiven supraglottischen bzw. glottischen oder subglottischen Veränderungen Liegt keine pathologische Stenose der Stimmbandebene vor, kann jede Form der Jet-Ventilation angewendet werden. Je enger der Glottisdurchmesser durch einen krankhaften Prozess verändert ist, umso mehr Augenmerk muss auf dem auszuwählenden Jet-Verfahren liegen. Entsprechend der lokalen Ausbreitung des pathologischen Geschehens gibt es folgende anatomische Lokalisationen einer Obstruktion bzw. einer Stenose: 1. supragottischer Raum, 2. Glottisebene, 3. subglottischer Raum, 4. tracheale Stenosen. Prinzipiell stehen drei Möglichkeiten für eine Beatmung mit Jet-Technik zur Verfügung. Es besteht erstens die Möglichkeit zur Verwendung einer Nadel, zweitens eines Katheters oder drittens eines speziellen Jet-Laryngoskops. Entsprechend der primären Lokalisation der Jet-Düse muss zwischen einer

15

infraglottischen Jet-Ventilation und einer supraglottischen Jet-Ventilation unterschieden werden. Bei der infraglottischen Jet-Ventilation wird das Jet-Gas unterhalb der Glottisebene aus einer Düsenöffnung verabreicht. Entweder wird bei dieser Technik eine Nadel transtracheal bzw. transkrikoidal oder ein Katheter transoral bzw. transnasal durch die Glottisebene gelegt. Bei der supraglottischen Jet-Ventilation hingegen erfolgt die Jet-Gasabgabe oberhalb der Stimmbandebene über in das Operationsendoskop integrierte Jet-Düsen (Jet-Laryngoskop).

Infraglottische Jet-VentilationsBeatmungstechniken Transtracheale Hochfrequenz-JetVentilation (TTHFJV) Die transtracheale oder transkrikoidale Jet-Ventilation (. Abb. 15.1; Bourgain et al. 2001) ist eine einfache und sichere Technik der Beatmung bei endoskopischen laryngealen Eingriffen als auch bei laserchirurgischen Eingriffen. Als Vorteil werden der nicht erforderliche endotracheale Tubus, die ausgezeichnete Sicht des Operateurs auf den Larynx und damit verbundene optimale Arbeitsbedingungen angesehen. Bei den meisten Patienten besteht auch eine zufriedenstellende Oxygenation und Ventilation. Ist diese Technik unbestritten ausgezeichnet für laryngeale Eingriffe mit normaler Glottisweite

. Abb. 15.1 Schematische Darstellung der transkrikoidalen Plazierung des Jet-Katheters (z. B. Nadel nach Ravussin) bei Vorliegen eine Glottisstenose

136

15

Kapitel 15 · Jet-Ventilation beim schwierigen Atemweg

geeignet, so stellt sich jedoch auch die Frage, ob und inwieweit sie auch bei Eingriffen mit zunehmender Einengung des Atemwegs unterschiedlichen Ausmaßes anwendbar ist. Klinische Anwendungen zeigen, dass die transtracheale Jet-Ventilation eine weitere mögliche Beatmungstechnik bei Patienten mit supraglottischer oder auf Ebene der Glottis bestehender Atemwegsobstruktion ist, die durch die klinische Stridorsymptomatik gekennzeichnet sein kann. Bereits Ravussin et al. (1987) hat die erfolgreiche Anwendung der transtrachealen Jet-Ventilation bei zwei Kindern in einem Alter von 4 Monaten und 5 Jahren mit laryngealer Obstruktion beschrieben. Bei dem 4 Monate alten Kind wurde der transtracheale Zugangsweg zwischen dem ersten und zweiten Trachealring, bei dem fünfjährigen Kind transkrikoidal vorgenommen. Depieraz et al. (1995) beschrieben später die erfolgreiche Anwendung der transtrachealen Jet-Ventilation bei einem pädiatrischen Patientengut von 16 Kindern mit aufeinanderfolgenden 28 Eingriffen. Alle Kinder wiesen schwere stenosierende Veränderungen am Larynx bzw. im oberen Trachealbereich auf. Die Autoren wiesen darauf hin, dass durch diese Beatmungstechnik eine sonst zumindest vorübergehend notwendige Tracheotomie vermieden werden konnte. Es traten drei Komplikationen auf: ein chirurgisch bedingtes Emphysem, ein Pneumothorax (totale Gasabflussblockade bei fehlendem Druckmonitoring in den Atemwegen) und eine Nervus-vagusinduzierte Kreislaufreaktion. Alle Komplikationen wurden behoben. Von Ross-Anderson et al. (2011) wird über die Anwendung der transtrachealen JetVentilation beim schwierigen Atemweg in einem Patientengut von 50 Patienten, die eine schwere Beeinträchtigung des Atemwegs aufwiesen, berichtet. Das Ausmaß der Lumeneinengung betrug bei diesen Patienten mehr als 70%. Die Autoren beschrieben lediglich das Auftreten von sog. »Minor-Komplikationen« mit einer Inzidenz von 20%, dies betraf vor allem Knickungen des Jet-Katheters und geringe Blutungen. Schwerwiegende Komplikationen traten nicht auf. Vorteile: Die transtracheale Jet-Ventilation bietet

beim Management des erwartet schwierigen Atemwegs einige Vorteile wie: Sicherstellung des Atemwegs vor Einleitung der Allgemeinanästhesie, Ver-

. Abb. 15.2 Jet-Ventilations-Katheter mit der innen liegenden Stahlkanüle (VBM-Medizintechnik GmbH, Sulz, Deutschland)

meidung der Notwendigkeit eines Tracheostomas, uneingeschränkte Sicht zum Kehlkopf bei geplantem operativen Vorgehen. Durchführung der Punktion: Überstreckung des Halses; wenn möglich, sollte eine Infiltration der Punktionsstelle mit Lidocain 2% vor Punktion erfolgen; Verwendung eines Jet-Ventilationskatheters nach Ravussin (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Deutschland; . Abb. 15.2). Der Katheter besitzt eine innenliegende Stahlkanüle, auf die eine mit Wasser gefüllte Spritze aufgesetzt werden kann. Sicherstellung der Punktion des trachealen Lumens durch Aspiration von Luft. Die innen liegende Stahlkanüle wird mit der Spritze zurückgezogen und ggf. kann kurzfristig die Konnektion des Katheters an die Kapnographie erfolgen und somit die intratracheale Lage bewiesen werden. Beatmungstechnische Anforderungen: Die maschinelle Beatmung sollte mit einem elektronischen Respirator durchgeführt werden. Als Beatmungsdruckmonitoring wird von modernen Jet-Respiratoren die Pausendruckmessung angewandt. Zwischen zwei abgegeben Jet-Gasimpulsen wird in derselben Druckleitung in der Phase der exspiratorischen Pause der Druck gemessen, der als Pausendruck bezeichnet wird. Wenn die Exspiration des Gases behindert wird, steigt dieser Pausendruck an (. Abb. 15.3). Am Beatmungsdruckmonitoring kann die Höhe des tolerablen Pausendrucks eingestellt werden. Wird das eingestellte Drucklimit erreicht, sistiert die Abgabe

137 Der erwartet schwierige Atemweg

15

. Abb. 15.3 Zunehmende Volumenfüllung der Lunge bei anhaltender Jet-Ventilation mit Stenose, die den Gasabfluss aus der Lunge behindert. Mit der zunehmenden Volumenfüllung kommt es zu einem Anstieg des intrapulmonalen Drucks. Durch die Druckbegrenzung am Respirator wird die Beatmung abgeschaltet und es kommt zu einem Druckabfall (rote Kurve)

des Jet-Gasimpulses. Auf diese Weise kann eine Überblähung der Lunge und damit die Gefahr eines Barotraumas verhindert werden. Da bei höhergradigen Stenosen und poststenotischer Applikation des Jet-Gases die Gefahr einer Einschränkung des Gasabflusses besteht, ist dadurch prinzipiell das Risiko eines Barotraumas erhöht. Es ist daher eine Geräteeinstellung anzustreben, die einen sicheren Gasabfluss durch die vorhandene Stenose ermöglicht. Daher sollte in dieser Situation die Jetfrequenz niedrig gehalten werden. Die Inspirationszeit sollte kurz, die Exspirationszeit jedoch lang sein. Der Geräteabstrahldruck, mit dem das Gas aus der Jet-Düse tritt, sollte gering gehalten werden. Ventilationseinstellung bei Stenose und transtrachealer Jet-Ventilation

nasal ein Katheter durch die Stimmbandebene ausreichend tief in die Trachea gelegt (. Abb. 15.4). Wird die Glottis nicht in ihrem Querschnitt eingeengt, ist die Beatmung problemlos durchführbar. Beschrieben werden die Anwendungen eines speziellen subglottischen Katheters wie des »Jockjet tube« (Barakate et al. 2010) oder des »HunsakerKatheters« (Orloff et al. 2002) . Abb. 15.5 und 15.6. So berichten Davies et al. (2009) von der erfolgreiche Anwendung der subglottischen Jet-Ventilation bei 552 Patienten. Verwendet wurde der bereits 1994 eingeführte »Hunsaker Mon-Jet Ventilation Tube« (Medtronic Xomed Inc., Jacksonville, FL, USA). Der Hunsaker-Katheter sollte jedoch, wie der Autor betont, mit einem modernen automatischen Jet-Respirator verwendet werden. Durch einen modernen mit einer Drucklimitierung ausgestatteten Respirator kann im Gegensatz zu einer manuell

4 Beatmungsfrequenz: niedrig 4 Inspirationszeit: kurz, 5 Hz zur CO2-Retention kommen kann, stellt die SHFJV® die für die PDT geeignetere Form der Jetventilation dar (Nowak u. Klemm 2011).

Wirkungsweise der SHFJV® Die SHFJV® ist eine pulsatile Beatmung auf zwei unterschiedlichen Druckplateaus. Niederfrequente Jet-Ventilation und hochfrequente Jet-Ventilation werden dabei überlagert – superponiert. Der hochfrequente Gasstrom erzeugt ein exspiratorisches Druckplateau und verzögert durch die, dem normofrequenten Jetstrom entgegengesetzte Strömung dessen Abatmung. Daraus resultiert eine Erhöhung des endinspiratorischen Druckplateaus und es kommt zu einer Vergrößerung des Tidalvolumens. Die Superposition des hochfrequenten und des niederfrequenten Anteils der Gasströmung führt zur besseren pulmonalen Volumenfüllung in der Inspiration bei erhaltener Volumenfüllung während der Exspiration (Schragl et al. 1994). Die prästenotische Applikation der SHFJV® verhindert die Entstehung eines Barotraumas, da der poststenotische Atemwegsdruck immer geringer ist als der Atemwegsdruck vor der Stenose. Im Gegensatz zu manuell durchgeführten Formen der Jet-Ventilation verringert sich die Gefahr des Barotraumas zusätzlich bei der Anwendung von modernen Jet-Ventilatoren, die im Fall der Überschreitung eingestellter Druck-

Superponierte Hochfrequenz-Jet-Ventilation (SHFJV®) als Beatmungsstrategie

149

16

. Abb. 16.3 Multimode Jetventilator TwinStreamTM und Tracheotomie-Endoskop (Carl Reiner GmbH, Wien). (Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von der Fa. Carl Reiner GmbH)

grenzen zur automatischen Abschaltung des Jets führen (Cook u. Alexander 2008). Die bei der Hochfrequenz-Jet-Ventilation zwischen Endoskop und Trachealwand entstehende kontinuierliche Rückströmung des Atemgases aus der Lunge verhindert die Aspiration und Verschleppung von Sekret und Gewebeteilen in die tieferen Atemwege (Klemm et al. 2010).

Gerätetechnik für SHFJV® Für den Einsatz der SHFJV® mit dem TracheotomieEndoskop wird ein spezieller Jet-Ventilator – TwinStream™ – verwendet. Der Multimode-Jet-Ventilator TwinStream™ ist ein mikroprozessorgesteuertes JetBeatmungsgerät und besteht aus zwei getrennt oder simultan arbeitenden Beatmungsteilen. Die Jet-Impulse werden nach den eingestellten Parametern durch schnell reagierende Ventile über Jet-Düsen freigegeben. Bei der superponierten HochfrequenzJet-Ventilation (SHFJV®) werden synchron normofrequente und hochfrequente Jet-Ventilation über weite Frequenzbereiche ermöglicht. Zusätzlich gewährleistet dieses Jet-Beatmungsgerät eine simultane Beatmung auf zwei unterschiedlichen Druckniveaus. Sowohl die Höhe der Arbeitsdrücke als auch Inspirations- und Exspirationsdauer sind frei wählbar. Dadurch sind Oxygenierung und CO2-Elimination pa-

tientenadaptiert steuerbar. Messungen am Lungenmodell zeigen, dass durch die Kombination von nieder- und hochfrequenter Jet-Beatmung auch bei eingeschränkter pulmonaler Compliance ausreichende effektive Atemhubvolumina erreicht werden können. Mit Jet-Ventilatoren, die über nur eine Frequenz verfügen, ist ein suffizienter Gasaustausch im offenen System gerade bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion oft nur begrenzt möglich. Bei alleiniger Hochfrequenz-Jet-Ventilation dieser Patienten besteht die Wahl zwischen einem Beatmungsmustermuster mit geringer Jet-Frequenz und ausreichender CO2-Elimination auf Kosten der Oxygenierung, oder einem hochfrequenten Beatmungsmuster mit guter Oxygenierung jedoch mit raschem Anstieg des paCO2. Neben der Messung der Gaskonzentrationen (O2 und CO2) im Atemweg ermöglichen moderne Jet-Ventilatoren die Messung von Atemwegsdrücken (Pausendruck, Spitzendruck). Eine Überschreitung des eingestellten Spitzendrucks führt zur automatischen Abschaltung des Jets. Pulmonale Barotraumen werden auf diese Weise vermieden.

Beatmungsparameter Sauerstoffkonzentration Der aus den Jet-Düsen austretende Gasstrom reißt Gaspartikel aus der Umgebung mit und verursacht

150

Kapitel 16 · Anästhesiologische und beatmungsmedizinische Besonderheiten bei perkutanen dilatativen Tracheotomien

. Tabelle 16.2 Einfluss der Beatmungsparameter auf die Blutgaswerte bei SHFJV

FiOjet

pNF

pHF

fNF

fHF

paO2-Steigerung

↑

↑

↑

=

↑

paCO2-Senkung

=

↑

=

↑

↓

das sog. Entrainment. Die in der Trachea resultierende Sauerstoffkonzentration (FiO2) ist deshalb geringer als die am Jet-Ventilator eingestellte Sauerstoffkonzentration (FjetO2). Das Entrainment der Umgebungsluft bewirkt je nach Geräteeinstellung eine Verminderung der FiO2 um bis zu 20%. Die Verwendung von SHFJV® reduziert dieses Phänomen.

Beatmungsfrequenz

16

Bei alleiniger HFJV wird durch einen mit zunehmender Frequenz ansteigenden Anteil nichtkonvektiver Mechanismen über einen breiten Frequenzbereich (ca. 1,5–5 Hz) der Gasaustausch aufrechterhalten (Biro u. Wiedemann 1999). Dieses Phänomen ist von Resonanzfrequenzen vom Thorax, aber auch Abdomen abhängig (Lin et al. 1990) und hat ein Optimum zwischen 1,5 und 2,5 Hz (Calkins et al. 1987; Young 1989). Ab einer Jet-Frequenz von mehr als 5 Hz nimmt die CO2-Elimination bei alleiniger HFJV deutlich ab. Höhere Jet-Frequenzen >5 Hz können jedoch zur Aufrechterhaltung eines bestimmten PEEP erforderlich werden. Durch die Steigerung der Jet-Frequenz entsteht eine Verschiebung der Atemexkursionen in eine tiefere Inspirationslage. Ein positiver endexspiratorischer Atemwegsdruck (»intrinsic PEEP«) entsteht. Der niederfrequente Anteil der SHFJV® sorgt in dieser

Situation einerseits durch die Schaffung von zwei sich abwechselnden Beatmungsniveaus als auch über eine Verstärkung des Entrainments und dadurch erfolgte Anhebung der effektiven Tidalvolumina für die erforderliche CO2-Elimination.

Arbeitsdruck Zentrale Gasversorgungssysteme stehen unter einem Druck von ca. 4,5–5 bar. Die vom Jet-Ventilator vorgenommene Reduzierung dieses Drucks ergibt den Arbeitsdruck. Daraus wird ersichtlich, dass durch den Jet-Ventilator höchstens derjenige Druck bereitgestellt werden kann, der in der primären Gasquelle vorhanden ist. Bei der Anwendung des Tracheotomie-Endoskops ergeben sich unter Berücksichtigung der eingeschränkten pulmonalen Compliance der Intensivpatienten Arbeitsdrücke von 0,8–2,0 bar. Entsprechend der allgemeinen Gasgleichung (p × V × T–1 = konstant) ergibt sich eine weitere Reduktion des Drucks der beim Jet applizierten Gasportion unmittelbar nach Verlassen der Jet-Düse im Atemweg des Patienten um den Faktor 10–3 in physiologische Bereiche (Millibar). Schlanke Patienten benötigen eher niedrigere Arbeitsdrücke um 0,8–1,5 bar, während adipöse Patienten und solche mit COPD oder geringer pulmonaler Compliance mitunter Arbeitsdrücke bis ca. 2,0 bar erfordern.

. Abb. 16.4 Auswirkung von NF und HF auf Oxigenierung und Ventilation bei alleiniger Applikation. (Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von der Fa. Carl Reiner GmbH)

Superponierte Hochfrequenz-Jet-Ventilation (SHFJV®) als Beatmungsstrategie

151

16

4 4 4 4

. Abb. 16.5 Die Überlagerung von NF- und HF-Anteil der SHFJV verbessert die Ventilation unter Beibehaltung der Vorteile der HF-Jet-Beatmung für die Oxygenierung. (Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von der Fa. Carl Reiner GmbH)

PjetHF = 1,5–2,0 bar; pjetNF = 1,0–1,5 bar fHF = 400–600 min–1; fNF = 8–15 min–1 I:EHF = 1:1,5; I:ENF = 1:1 Obere Alarmgrenze: 30 mbar (Abschaltdruck); untere Alarmgrenze: 5 mbar 4 Einstellung der FjetO2 = 1,0 4 Kontrolle der Effektivität der Ventilation und Oxygenierung durch integrierte ETCO2-Messung bzw. Messung der SpO2 im Rahmen des anästhesiologischen Standardmonitorings während der PDT

I:E-Verhältnis Wie bei konventionellen Beatmungsgeräten wird auch bei der Jet-Ventilation aufgrund der passiven Ausatmung das I:E-Verhältnis über die Inspirationsdauer (ID) definiert. Die Inspirationsdauer wird als die Öffnungszeit des Jet-Ventils im Verhältnis zum Zeitabstand zwischen 2 Beatmungsimpulsen beschrieben. Wird die ID verlängert, vergrößert sich das in den Atemweg applizierte Gasvolumen, und Oxygenierung sowie CO2-Elimination werden verbessert (MacIntyre 2001). Der Einfluss der Inspirationsdauer auf den Gasaustausch ist frequenzabhängig und durch Wechselwirkungen mit anderen Parametern der Jet-Ventilation gekennzeichnet. Mit zunehmender Jet-Frequenz ist die Verkürzung der zur Verfügung stehenden Exspirationszeit zu beachten, was je nach Gerätekonfiguration die Einstellung einer längeren Inspirationsdauer als nicht mehr sinnvoll erscheinen lässt. In der Regel wird deshalb ein I:E-Verhältnis von 1:1 bis 1:1,5 verwendet. Beispiel Einstellung der SHFJV am Jetventilator TwinStreamTM (Carl Reiner GmbH, Wien) 4 Wahl des Bronchoskopiemodus (BRO) 4 Eingabe des Patientengewichts 4 Überprüfung der vorgeschlagenen Arbeitsdrücke, Frequenzen und I:E-Verhältnisse für jeweils den hochfrequenten und den niederfrequenten Anteil der Jetbeatmung 6

Monitoring Neben dem Standardmonitoring des Intensivpatienten, das neben üblichen Kreislaufparametern in den meisten Fällen umfassende Möglichkeiten zur Überwachung von Oxygenierung und Ventilation bietet, haben moderne Jet-Ventilatoren die Möglichkeit einer Kapnographie. Zur Messung des paCO2-Status kann ebenfalls die transkutane Blutgasmessung angewendet werden. Bei der Kapnographie bestehen die gegenwärtigen Einschränkungen in der Trägheit der Seitenstrommessung. Diese Trägheit sorgt dafür, dass nur bei normofrequenter Jet-Beatmung oder während Beatmungsunterbrechungen ein quantitativ brauchbares ETCO2-Signal messbar ist. Die transkutane Blutgasmessung ist unabhängig von der Atemfrequenz. Ihr Nachteil liegt in der komplizierteren Handhabung und ebenfalls in der Trägheit der Anzeige gegenüber dem aktuellen arteriellen PaCO2-Wert. Das Monitoring des Jet-Ventilators erfasst FjetO2, Arbeitsdrücke und Atemwegsdruck (Paw) kontinuierlich. Die Drucküberwachung des Atemwegs erfolgt über eine vom Beatmungszyklus unabhängige kontinuierliche Paw-Messung am distalen Ende des Endoskops. Die Überschreitung der eingestellten Spitzendrücke wird auf diese Weise und mit Hilfe einer automatischen Abschaltung der Beatmung zuverlässig verhindert. Gerade bei intensivmedizinisch beatmeten Patienten ist die simultan mögliche Überwachung und Steuerung des PEEP, der unweigerlich bei SHFJV® entsteht, ebenso von Vorteil.

152

Kapitel 16 · Anästhesiologische und beatmungsmedizinische Besonderheiten bei perkutanen dilatativen Tracheotomien

Für die Applikation der Jet-Ventilation zur PDT ist das Tracheotomie-Endoskop so auszurichten, dass die Bifurkation bzw. die Tiefe der Trachea für den endoskopierenden Arzt sichtbar ist.

Kontraindikationen

Komplikationen

Wenn die Sauerstoffsättigung des Patienten fällt, sollten zuerst die Hochfrequenz, danach die beiden Abstrahldrücke der SHFJV® gesteigert werden (FiO2 = 1,0). Mit der Steigerung des Arbeitsdrucks wird der Atemwegsdruck (Paw) und damit das Tidalvolumen (Vt) angehoben. Die Verlängerung der Inspirationsdauer kann durch intraalveoläre Druckerhöhung die Oxygenierung verbessern. Ohnehin muss bei Patienten mit pulmonalen Funktionseinschränkungen und bei Durchführung der PDT die FjetO2 zunächst auf 1,0 eingestellt werden.

Gasaustausch

Aspiration

Im Verlauf der PDT müssen die Einstellungen des Jet-Ventilators selbstverständlich überwacht, den Verhältnissen des Patienten und dem veränderlichen Verlauf von PaO2 und PaCO2 angepasst werden. Bei permanent guter Sauerstoffsättigung können geringere FjetO2-Einstellungen als 1,0 am JetRespirator eingestellt werden. Bei während der PDT auftretenden Hyperkapnien muss nach pulmonalen und eingriffsbedingten Ursachen gefahndet werden. Bei adipösen Patienten wird zuerst die Frequenz des niederfrequenten Jets erhöht, beim COPD-Patienten wird in diesem Fall zuerst der Abstrahldruck des niederfrequenten Jets gesteigert. Steigerungen des Arbeitsdrucks dürfen nur unter Kontrolle des intratrachealen Drucks vorgenommen werden. Je niedriger die Hochfrequenz eingestellt wird (gilt für fHF 5%* Entblockungsintervalle regelhaft und problemlos während der letzten 4–8 Tage Gute O2-Sättigung bei Stimmventileinsatz (>90–95%) Mundhygiene ist gut realisierbar In der kommenden Woche keine geplante Narkose* Dekanülierung wird als vorteilhaft eingeschätzt* Keine ausgeprägte Refluxgefahr* Sonstiges: Datum:

Unterschrift:

2. Logopäde Reduzierte tracheale Sekretsituation* Reduziert Sekret im subglottischen Raum* TK-Innenkanüle oft trocken Entblockungsintervalle regelhaft und problemlos während der letzten 4–7 Tage* Physiologischer Atemweg wird realisiert* Spontaner oder stimulierter Schluckakt ist effektiv; Schutzreflexe sind genügend* Speichelhandling ist ausreichend (Schlucken, Ausspucken, Abfließen bei entsprechender Lagerung)* Färbetests für Speichel waren überwiegend aspirationsfrei (>5 Tage) Färbetests für Nahrung waren überwiegend aspirationsfrei (>5 Tage)* Dekanülierung wird als vorteilhaft eingeschätzt* Sonstiges: FEES vorab notwendig? Datum:

Unterschrift:

Bemerkung

17

174

Kapitel 17 · Interdisziplinäre Rehabilitation tracheotomierter Patienten mit neurogenen Dysphagien (ND)

. Tabelle 17.2 (Fortsetzung)

3. Arzt AZ ist ausreichend* Pulmonal/respiratorisch ausreichend gut* Trachea ist strukturell funktionstüchtig* Dekanülierung wird als vorteilhaft eingeschätzt* Sonstige Kontraindikationen (z. B. geplante Operationen): Datum:

Unterschrift:

Dekanülierung wird geplant zum: * Hinweis: Um zu dekanülieren, darf keines der mit einem Stern markierten Kriterien mit »Nein« beantwortet sein.

großem Stoma, es besteht die Gefahr des Heraushustens. Das ist jedoch absehbar, so dass im Vorfeld die Entscheidung getroffen werden kann. Alternativ kann eine einfache Kanüle eingesetzt werden, ohne Block und eventuell gefenstert.

4 4

Zu großes Stoma – ein dauerhaftes Problem. Di-

4

latativ angelegte, asymmetrische oder zu dicht am Ringknorpel angelegte Tracheotomien und zu große Stomata sind Probleme im Alltag der neurologischen Rehabilitation. Wählt man im Rahmen des Entblockungsmanagements eine kleinere Kanüle, um Volumen für die Mund-Nasen-Atmung zu gewinnen, wird das Stoma folgenschwer undicht für Atemluft und Sekret. Sowohl der Atemluftverlust, der die Effizienz von Husten und Räuspern schwächt, als auch der permanente Sekretaustritt hemmen den Rehabilitationsprozess. Nach wie vor gibt es keine optimalen Abdichtungstechniken. Unwirtschaftlich hohe Material- und Pflegeaufwendungen sind die Folge.

17 Entscheidungshilfen zur Dekanülierung 4 Sichere Mund-Nasen-Atmung 4 Schutz der Atemwege (Effektivität von Husten/Räuspern, Rachenreinigung) 4 Schluckfrequenz und Schluckqualität von Nahrung und Eigensekret (keine gefähr6

4

dende Aspiration ohne oder mit Kompensation) Ausreichender bronchopulmonaler Status Struktureller Status der Atemwege (pathologische Deformationen?) Mundstatus (Reinigung von Zähnen, Zunge und Gaumen gewährleistet?) Kontrolle bei. Erbrechen/Reflux (bzw. erfolgreiche Gegenmaßnahmen)

So warten wir hoffnungsvoll auf den prospektiven Blick der Chirurgie und Reha-Technik zur Vermeidung dieser Schwierigkeiten in der Rehabilitationsmedizin.

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18 Trachealkanülen und Kanülenpflege A. Fahl

Einleitung

– 178

Entscheidungsfindung

– 178

Komponenten der Trachealkanülen Pflege von Trachealkanülen

– 181

– 184

E. Klemm, A. Nowak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, DOI 10.1007/978-3-642-22645-8_18, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

178

Kapitel 18 · Trachealkanülen und Kanülenpflege

Einleitung

18

Bei der Herstellung von Trachealkanülen hat sich in den letzten Jahrzehnten sehr viel bewegt. Insbesondere bei der Entwicklung rückt die Ausarbeitung von Produktdetails immer stärker in den Vordergrund, wodurch für die einzelnen Anwendungsgebiete viele spezielle Trachealkanülen angeboten werden können. Dieses große Produktangebot führt allerdings auch dazu, dass für Ärzte und Logopäden die Auswahl von Trachealkanülen ein komplexes Thema geworden ist. Es gibt ca. 4000 unterschiedliche Trachealkanülen, die sich in zahlreichen Merkmalen unterscheiden, wie z. B. beim Material, in der Größe, in der Länge und in der Art der Ausführung. Die optimale Trachealkanüle für den einzelnen Patienten zu finden, erfordert ein hohes Fachwissen. Bei der Entscheidung für den Einsatz einer Trachealkanüle spielen unterschiedliche Faktoren eine Rolle, wobei stets eine individuelle Versorgung im Vordergrund stehen sollte. Die Diagnose spielt dabei eine entscheidende Rolle (Laryngektomie, Laryngektomie mit tracheoösophagealer Shuntanlage, Tracheotomie, Beatmung). Bei der Suche nach der richtigen Trachealkanüle ist es notwendig, dass produktentscheidende Faktoren in einer bestimmten Reihenfolge abgefragt werden. 4 Diagnose: 5 Laryngektomie 5 Laryngektomie mit tracheoösophagealer Shuntanlage 5 ALS (amyotrophe Lateralsklerose) 5 COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) 5 Tracheotomie mit erhaltener Stimmbandfunktion 5 Dysphagie 5 Apoplex 5 Hypoxischer Hirnschaden 5 Stenose (aufgrund Rekurrensparese oder Tumor) 5 Beatmungspflichtig oder spontane Atmung 4 Art der Stomaanlage: 5 Punktionstracheotomie 5 Operativ stabilisiertes Tracheostoma 4 Ziele zur optimalen (ganzheitlichen) Rehabilitation: 5 Atemwegssicherung 5 Möglichkeit der Phonation

5 Optimierung des Schluckakts 5 Optimierung der Versorgung bei Hypersalivation 5 Dekanülierung 5 Mobilisierung 4 Vigilanz (Möglichkeit der Zusammenarbeit mit dem Kanülenträger)

Entscheidungsfindung Wahl der Kanülengröße Bei der Auswahl der Trachealkanüle ist darauf zu achten, dass eine Trachealkanüle mit dem größtmöglichen Innendurchmesser verwendet wird, damit dem Kanülenträger sowohl eine sichere und widerstandsarme Atmung ermöglicht wird, als auch die Gefahr einer Verlegung des Lumens durch Sekretansammlung verringert wird. Um Sekretansammlungen in der Trachealkanüle zu vermeiden, ist es möglich, Kanülen mit Innenkanüle (Seele) zu verwenden. Die Innenkanüle kann bei Bedarf schnell entfernt und gereinigt werden. Somit ist ein Wechsel der gesamten Kanüle nicht notwendig. Bei der Auswahl von Trachealkanülen unterschiedlichen Materials ist zu beachten, dass die Materialstärke auch Einfluss auf das Innenvolumen der Kanüle selbst hat. Eine Kunststoffkanüle hat durch das – relativ gesehen – dickwandige Material beispielsweise ein kleineres Innenlumen als die dünnwandige Silberkanüle. Bei einem Vergleich muss daher sowohl der Innendurchmesser als auch der Außendurchmesser berücksichtigt werden. In der Praxis hat dies vor allem dann Auswirkungen, wenn ein Kanülentyp gewechselt wird (z. B. von einer Silberkanüle Gr. 12 auf eine Kunststoffspiralkanüle Gr. 10). Hierbei ist selbstverständlich zunächst auf den Außendurchmesser zu achten, der für die genaue Adaption der Trachealkanüle an das Tracheostoma und in die Trachea relevant ist. Da aber die Trachealkanülen nach Norm gekennzeichnet werden und diese sich auf den Innendurchmesser am engsten Punkt der Trachealkanüle bezieht, kann eine verwirrende Situation entstehen, weil durch unterschiedliche Materialstärken bei identischen Innendurchmessern unterschiedliche Außendurchmesser vorhanden sind. So resultiert bei einer

179 Entscheidungsfindung

18

. Abb. 18.1 Größenbestimmung von Trachealkanülen

Trachealkanüle in Gr. 9 beispielsweise ein 2–5 mm größerer Außendurchmesser je nach favorisiertem Material inklusive Innenkanüle. Bei der Auswahl der Trachealkanüle sollte zusätzlich darauf geachtet werden, ob es sich um ein konisch zulaufendes Trachealkanülenrohr handelt oder um ein zylindrisches Rohr, wobei konisch zulaufende Trachealkanülenrohre bei einem Kanülenwechsel besser einzusetzen sind. Da konisch zulaufende Trachealkanülen an ihrer Spitze einen kleineren Durchmesser haben als unmittelbar hinter dem Kanülenschild, definiert die Norm, dass sich die Größenbezeichnung der Kanüle auf den Innendurchmesser an der Kanülenspitze bezieht, also an ihrer engsten Stelle. Prinzipiell ist bei einem Wechsel des Kanülentyps, der mit einer Reduzierung des bisherigen Innendurchmessers verbunden ist, zu beachten, dass auch das subjektive Empfinden des Kanülenträgers (Luftnot/Leistungseinschränkung) eine große Rolle spielt. In Bezug auf das Sprechen kann ein großes Kanülenlumen mitunter problematisch, d. h. schwieriger für den Patienten sein, da der Druck des Luftstroms abnimmt. Bei der nachfolgenden Aufzählung handelt es sich um Erfahrungswerte, die beim Einsatz und der Größenauswahl von Trachealkanülen als Hilfe dienen können (. Abb. 18.1): 4 Frühgeborene