Guia De Practica Clinica - 2

EPOC atención primaria

ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS SANITARIOS EN LOS PACIENTES CON EPOC En la atención a pacientes con EPOC, es referencia obligada el “Proceso asistencial EPOC”, enmarcado en el Plan de Calidad desarrollado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía Los equipos de atención primaria deben establecer un registro de pacientes con EPOC Cada médico debería hacer una estimación de sus pacientes con EPOC en función de los datos de prevalencia de la enfermedad La historia clínica es el documento donde debe constar el diagnóstico de EPOC y su grado de severidad La frecuencia de las visitas en el seguimiento de un paciente con una EPOC estable y la estrategia del estudio en cada visita probablemente deben variar en relación con el área de salud o centro hospitalario de que se trate Una buena coordinación entre los dos niveles asistenciales es necesaria para conseguir la mejor atención y el más adecuado seguimiento de estos enfermos

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La organización de los recursos sanitarios para la atención a pacientes crónicos debe sustentarse en el conocimiento de la situación de salud en la población susceptible de cuidados, la implementación de procesos asistenciales o “vías clínicas”, y la medición de resultados en términos de salud, garantizándose mediante la utilización de indicadores de calidad. En la atención a pacientes con EPOC, es referencia obligada para el facultativo y personal de enfermería en atención primaria (así como también en atención especializada) el “Proceso asistencial EPOC” que, enmarcado en el Plan de Calidad en desarrollo por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, se implementa actualmente en toda la Comunidad Autónoma. El citado Proceso asistencial concibe su estructura para permitir organizar la atención al paciente con EPOC en los distintos niveles de asistencia (atención primaria y especializada, dispositivos de urgencias, “061”, urgencias hospitalarias y hospitalización), estableciendo diagramas de flujo recíprocos e incluyendo características o criterios de calidad en la asistencia y derivación recíproca inter-niveles. En la presente guía, recogemos en anexos (ANEXOS 1 y 2) los componentes principales del citado “Proceso” en el ámbito de la atención primaria de salud, así como una propuesta de indicadores de calidad de estructura, proceso y resultado, que pueden ser priorizados de forma individualizada por los equipos básicos de atención primaria en función de necesidades o del ritmo de implementación del Proceso. Igualmente , referencia de especial interés para facultativos y personal de enfermería en atención primaria -por su rigor y evidencia científica- el plan de cuidados de enfermería para pacientes con EPOC recogidos en el subrayado documento (1). (C )

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A continuación, propuestas que la bibliografía recoge como básicas en la organización de cuidados al paciente con EPOC en nuestro nivel de asistencia: Los equipos de atención primaria deben establecer un registro de pacientes con EPOC. Cada médico debería hacer una estimación de los pacientes con EPOC que potencialmente atendería, teniendo en cuenta los datos de prevalencia de la enfermedad. (2) La historia clínica es el documento donde debe constar el diagnóstico de EPOC y su grado de severidad. Las actividades iniciales a realizar ante un paciente con sospecha de EPOC son las siguientes: • Valoración clínica: síntomas, signos, tabaquismo, comorbilidad, agudizaciones, ingresos hospitalarios, efectos secundarios e interacciones del tratamiento, estado nutricional, etc. • Espirometría forzada y prueba broncodilatadora • Radiografía de tórax Valoración de otras exploraciones: gasometría arterial, determinación de alfa-1 antitripsina sérica (caso de no tener una determinación previa), análisis de sangre y orina, ECG, etc. (3)

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CLÍNICAMENTE ESTABLE Las actividades de seguimiento deben ser las siguientes: • Valoración clínica: síntomas y signos, posibles complicaciones, efectos secundarios del tratamiento, agudizaciones, etc. • Valoración de nuevas exploraciones complementarias. • Valoración del cumplimiento terapéutico: adhesión a la pauta de tratamiento, técnica de inhalación. • Educación sanitaria: refuerzo del consejo antitabaco, dieta, ejercicio físico, sueño, etc. (3)

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La frecuencia de las visitas en el seguimiento de un paciente con una EPOC estable y la estrategia del estudio en cada visita probablemente deben variar en relación con el área de salud o centro hospitalario de que se trate. Sin embargo, a título meramente orientativo, aceptamos la propuesta (3) incluida en la tabla 1, sobre calendario de seguimiento al paciente con EPOC estable.

Tabla 1. Propuesta de calendario en el seguimiento del paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

EPOC

EPOC

EPOC

leve

moderada

grave

Visita

Anual

6-12 meses

3 meses

Espirometría

Anual

6-12 meses

6 meses

Gasometría

–

6-12 meses

6-12 meses

ECG

–

Anual

6-12 meses

(3)

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RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y NEUMOLOGÍA. CRITERIOS DE DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE El cuidado y manejo clínico del paciente con una EPOC es una responsabilidad compartida entre atención primaria y neumología. Una buena coordinación entre los dos niveles asistenciales es necesaria para conseguir la mejor atención y el más adecuado seguimiento de estos enfermos. Debe estimularse la creación de vías de comunicación e ínter consulta eficaces y útiles. Sólo así será posible alcanzar un adecuado control del paciente con una EPOC. En todo caso, la opinión del especialista en neumología puede ser una ayuda en cualquier estadio de la enfermedad. (2) En determinadas circunstancias, los pacientes deben ser derivados al servicio de neumología. Distintas guías de práctica clínica revisan y proponen criterios de derivación al neumólogo del paciente con EPOC. Las distintas propuestas para efectuar consulta con el neumólogo quedan reflejadas en los ANEXOS 3 y 4 (3,4).

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Anexo 1 COMPONENTES DEL PROCESO (descripción general) ATENCIÓN PRIMARIA QUE Actividades

QUIEN Proveedores

Identificación de pacientes de riesgo

Médico/ enfermero Cualquier oportunidad

Confirmación Médico diagnóstica y clasificación clínica

CUANDO DONDE Situación temporal

Cuando se ha identificado paciente de riesgo

APS

COMO GPC Síntomas sugestivos Tabaquismo

Centro de salud Tras anamnesis y exploración, se solicita espirometría Posibilidad de realizar otras pruebas complementarias

Seguimiento del paciente con EPOC estable

Médico/ enfermero Con periodicidad establecida

APS

Mediante protocolos consensuados o GPC Mediante plan de cuidados y garantizando asistencia domiciliaria en caso de discapacidad

Derivación a atención especializada

Médico

Cuando reúna criterios establecidos

APS

Mediante protocolos consensuados

Identificación y tratamiento de agudizaciones

Médico

Consulta a demanda

APS

Mediante protocolos consensuados o GPC Valorando derivación a servicios de urgencias o neumológicos

Valoración tras alta de hospital o de SCCU ó DCCU

Enfermero/ médico

APS

Mediante evaluación clínica y garantizando el cumplimiento del esquema terapéutico propuesto

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Anexo 2 INDICADORES DE CALIDAD EN EL PROCESO EPOC EN APS

• Número de pacientes con registro del hábito tabáquico / total de historias clínicas • Número de pacientes fumadores que acuden a la consulta y se les realiza intervención mínima registrándose ello en la historia clínica / total de historias clínicas • Número de pacientes fumadores o con síntomas respiratorios crónicos o frecuentes (más de dos visitas por problemas respiratorios al año) a los que se le ha realizado espirometría forzada / Total de pacientes fumadores o con síntomas respiratorios crónicos o frecuentes • Número de pacientes diagnosticados de EPOC registrados / Población total asignada • Número de pacientes diagnosticados de EPOC con espirometría realizada anualmente / Número total de pacientes con EPOC • Número de pacientes con EPOC en los que consta el grado de gravedad en la historia clínica / Número total de pacientes con EPOC • Número de pacientes con EPOC con plan de cuidados establecido y registrado en la historia clínica / Número total de pacientes con EPOC • Número de pacientes con EPOC en cuya historia clínica conste el adiestramiento y/o revisión de la técnica de inhalación en el último año / Número total de pacientes con EPOC • Número de pacientes con EPOC vacunados anualmente de la gripe / Número total de pacientes con EPOC • Número de pacientes con EPOC en que el tratamiento se adecua a la gravedad según GPC o protocolo / Número total de pacientes con EPOC

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• Número de pacientes con registro de exacerbación en los que se recoge los síntomas y signos de empeoramiento, tratamiento prescrito y técnica inhalatoria / Número de pacientes en los que se registra una exacerbación • Número de pacientes con registro de exacerbación con tratamiento adecuado a la gravedad según GPC o protocolo / Número de pacientes con registro de exacerbación • Número de derivaciones a Atención Especializada o Servicios de Urgencias con información adecuada (motivo de derivación, grado de prioridad, anamnesis y exploración, pruebas complementarias realizadas y tratamiento prescrito) / Número total de derivaciones a AE o Servicios de Urgencias • Número de pacientes con EPOC que han ingresado en hospital en el último año por reagudización / Número de pacientes en el registro de EPOC • Número de pacientes evaluados en las 24 horas siguientes tras la recepción de un informe de alta de servicio de urgencias u hospitalización / Número de pacientes dados de alta de servicio de urgencias u hospitalización • Registro de un programa de visitas en la historia clínica tras el alta de servicio de urgencias u hospitalización / Número de pacientes dados de alta de servicio de urgencias u hospitalización • Existencia de un protocolo consensuado de seguimiento entre AP y EA y revisado y evaluado periódicamente (cada dos años o menos) • Existencia de un libro de registro de espirometría en la que consten: - Calibración de los días de utilización - Técnico que realiza las espirometría - Fecha de solicitud y realización - Existencia de un protocolo o norma escrita de realización - Existencia de una hoja de información al paciente con los aspectos básicos de la prueba y las recomendaciones previas.

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Anexo 3 INDICACIONES DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Motivo

Finalidad

· Sospecha de EPOC grave

· Para confirmar el diagnóstico y optimizar el tratamiento

· Aparición de cor pulmonale

· Para confirmar el diagnóstico y optimizar el tratamiento

· Valoración de oxigenoterapia

· Para medir gases en sangre

· Valoración de nebulizadores

· Para excluir inapropiadas

uso

de

prescripciones

· Valoración de corticoterapia oral

· Para justificar la necesidad de tratamiento prolongado o supervisar la retirada

· Bullas pulmonares

· Para identificar candidatos a la cirugía

· Tabaquismo