Estetlca Odontol6glca /
NUEVA GENERACION
~~~IC'CV IATINOAMERICA
Estética Dental Nueva Generación
Rielson José Alves Cardoso Elenice Aparecida Nogueira Goncalves
2003
LATINO AMÉRICA
© 2003 by APCO Todos los derechos reservados . Ninguna parte de esta obra podrá publicarse sin la expresa autorización por esta Asociación. Cuerpo Editorial Comisión Científica
Coordinador Rielson José Alves Cardoso
Miembros Alicia Iglesias Marujo André Renato Ravagnani Cavarzan Clery Saad Abboud Erika Kondo Everaldo Alves Nazareth Junior Jane Tiemi Kuraoka José Carlos Pettorossi Imparato Marcelo Bassani Margareth Eliana Oias Consulin Ramalho
Mary Caroline Skelton Macedo Mauricio de Oliveira Mota Mauro Sergio Camargo Miriam R. Faria Mirian Garcia Vieitez Cardoso Nilden Carlos Alves Cardoso Regina Conti Viviane Pereira Marques
Director Editorial MILTON HECHT
Equipo de Producción Gerente de Producción: VIRGÍNlA S. ARAUJO Versión Portugués-español: MARIA CIBELLE GONZÁLEZ P ELlZZARI ALONSO Correctora de Estilo y Gramática: LIC. LEONOR A . ACOSTA Corrector Clinico: D R. ATILIO J . RADOMILE Proyecto y Cubierta: N ELSON MIELNlK Diseños: LUIS CORREA Editoración electrónica: GRAPHBOX-CARAN Impresión y acabado: RR DONNELLEY AMÉRJCA LATTNA ISBN: 85-7404-084-3 DATOS INTERNACIONALES DE CATALOGACIÓN EN LA PUBLICACIÓN (CIP) (Cámara Brasileña del Libro - SP - Brasil) C268 Estética Dental Nueva Generación- Sao Paulo: Artes Méd icas, 2003 427p
ISBN: 85-7404-084-3 l. Estética CDD-617.601 EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA. R. Dr. Cesário Mota Jr, 63 - Vila Buarque CEP: 01221-020 - Sao Paulo - SP - Brasil Página: http://www.artesmedicas .com.br E-Mail:
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Contenido Estetica 1.
Altcraciones histopatol6gicas de la dentina ....................... ············································· 3 Nelson Vill:1 Sigmar de Mello Rode Luiz Alberto Placido Penna
2.
C6mo lograr LIlla excelente ad hesion;li esmaltc y a 1a dentina ................................... 13 Luiz Andre Freire Pim enta Andre Vicente Ritter
3-
Problemas comunes en 13 polimeri zaci6n d e las res inas compuestas ....................... .. . 31 W7·I'-+l., ...w, 10 que hacc qlle esle proeedimi ento sea impresc iudible cuando se re:lliz;] un a rcsla ll mci6n eon resi na compuest:1. Cuando sc apliea c1 tieido fosforieo sobrc cI cSlllall e. sc tu iei a Ulla or Il1:\S 10 scgundos en hI potencia maxima. I!:I aparato Kllring Light osee IIna hirnpara difcrentc , con huH>o simil,lr nl de Illlll l:imp:na halogena conveneional COli xen6n , y {[ue perlllite el uso en polimerizaci6n y bl,mqueaei6n, de modo semejante al desc rilo para el :lpamto de Ia
Demelron. Un tipo (Ie equiJ>O que ell tro con gr:m fuer;;a, prillcipalmente para bb nqueacion en el eonsul torio, es cl PAC light, sigla de Plasma Arc Curing, 0 polimeriz,ldor a areo de plasma, COli e jcmplos como Apolo 95 Elite y Virtuoso (Figura 3.:LJ). En ellos una tecnolog!a de Imlbo total mente diferente prO{luee ulla Illz cxtremamentc intensa pma util izarse en eorlfsimo ticmpo. El collor radiante gcncrado pucdc scr util para cl blanqucilcion en cl cOllsllltorio. RUECCEBE RC el (/1. (woo) conclu}'eron qlle IIll mlnimo de lOS [>or eapa debeT!a seT uti li· zado para obtenerse bucnas propiedadcs; no obstante, como ell cstos aparatos la gelleraci611 de lu z ocurre can gran cservador ~tento, minucioso y cuidadoso de las caraclcrfslic;IS esl ~li cas de los dicntes naturales ( MENDI~S: BONFANT E). C lIOs y produclos surgieron de investigaciones rn la aeromiulica, marina, industria aulomovilfstica, deportiva, belica, mcdici n;J. Sus propiedades ffsicas y med. nicas globali-
zaron el uso de las fibras de refuer.lO (Figuras 5.3.tA a 5.320). Las investigaciones han dado un gran enfoque a estas cualidades y lecnicas cllnicas sobre n(icleos de relleno" · ll, pr6tesis parcial fi,a provisional en Classpan ~, pr6tesis adhesiva provisional con la utilizaci6n del Ribbond'P9, facetas de die ntes prefabricados reJlenas internamente con resina Art glassM.61.(6) sobre las tecnieas tradicionales de pol imerizacion. Para las cavidades mayores ylo mas desafiadoras desde cl pun to de visla estctico, sugeri mos e l uso de u na tecnica inc remental )' qu e permi ta la cstratificac i6n de las resinas Tcfcrentes al esmalie )' a la d enlina. A13 n asi, cs Llilportantc
. Scgun lARDHvl cl al.>, cn woo, las fibras Connect (KERR) )' dc Classpan (CIASSI'AN), tam bien tienen forma de trenza, pero -SIC NAI. CORPOR\W!, au mentala interacci6n entre 13 fibra y los polirneros. De m forma, la capacidad dc m ojadma }' conseCllentemellte b I11cjor adhesion de las fibras de Ribbolld al adhesivo dentinario, segtl11 el fabricanle. es mllcho rna )"'OT quc de otros materiales, 10 que alllllenta SlIS propied.](les 1l1ccanicas' 5,)o . Al comparar las im;"igenes cle M icroscop ia electronica de Barredura de ]a cinla Ribbond (Figura 8 .6 ) }' del Connect (Figura 8'i~ antes y despues de la colocacion (Iel adhesi\'o dentillario, JARDIM et al."" observaron que se consigue identificar mrjll la inlerfaz en tre la matriz resinosa }' las fib ras en cI Connect que en el Ribbond, 10 que sugicre una mejor mojadma deb! fibras en el segundo materi al. Es importante destac~r QUI esto es solamen te una observac i6n a pa rtir de la imagen producida por cI lIlicroscopio, pues no sc ha reahzado IHllgUIll pruebll de ad hcsi6n con las fibras esludiadas.
FIG. 8.2
Bordes del Connect y el Glasspan despues del corte.
FIG. 8.4 FIG. 8.3
Antes y después del tratamiento con plasma de gas frío.
Trama "Lena" del Ribbond.
FIG. 8.5 Antes y después del tratamiento con plasma de gas frío.
FIG. 8.6 Ribbond después de la impregnación con adhesivo dentinario (aumento 100x).
FIG. 8.7 Conned después de la impregnación con adhesivo dentinario (aumento 75x).
La literatura también relata el éxito del uso de las fibras para refuerzo de prótesis de metilmetacrilato'¡·+'4J+I. Por ser las fibras resistentes a las fuerzas de tensión, deben ponerse del lado opuesto a las fuerzas de compresión. En los casos de prótesis fi jas, por ejemplo, la correcta colocación de este material es cerca del tercio gingival y no del lado oclusa!. Eso determina un aumento de resistencia a la fractura que, según trabajo de RAMOS et a!.)O, en 1996, es de 12,56MPa para las resinas acrílicas reforzadas con Ribbond y 9,81MPa para las no reforzadas. Por poseer un al to módulo de elasticidad, esas fibras no se rompen, lo que impide la fractura total de la prótesis cuando la fuerza aplicada sobre ella sobrepasa su resistencia a la fractura de la resina acrílica. Esta característica facilita el procedimiento de reparo, pues no hay ruptura completa de la pieza y se consigue fácilmente la unión de las partes.
La mayoría de los relatos sobre esas fibras encontradas en la literatura son sobre su aplicación c!ínica'·'4".8'9,.o.",".u>l.,+,;;8,;6,l'+'. En lo que se refiere a las fibras preimpregnadas por el fabricante, éstas se utilizan para estructuras de prótesis fijas con el objetivo de reforzar la estructura y proveer rigidez bajo la capa de compósitos. Éstas son haces formados por largas fibras de vidrio, preimpregnadas con una matriz de resina BisGMA, lo que disminuye las dificultades de uso que presenta· ban las fibras con matriz de policarbonato, siendo que esta matriz puede humedecerse con monómeros utilizados en odontología. Esta preimpregnación de los haces de fibras o tramas con polímeros hacen mucho más fácil su colocación, ya que no se deshilan. En el Cuadro 8.V están relacionados los productos de laboratorio, preimpregnados, sus respectivos fabricantes y SllS características según BOTTINO et al,.
CUADRO S.V - Productos de laboratorio, preimpregnados
PRODuao Fibrekor Vectris
FABRICANTE
TIPO
Jeneric/Pentron Ivoclar
DE FIBRA Vidrio Vidrio Vidrio
ARQUITEaURA DE LA FIBRA Unidireccional Unidireccional Malla
La subestructura de la resina reforzada por fibras ofrece una ventaja cuanto a la estética, ya que son translúcidas y no necesitan un disfrace con material opaco, lo que permite sobre ellas una capa relativamente fina de resina compuesta con partículas. Además de esto, según GOLDBERG et a!.'6, las fibras preimpregnadas, cuando comparadas con fibras trenzadas impregnadas manualmente, son capaces de soportar de 2 a 3 veces la carga, y muestran sobre 10 veces el módulo de flexión de las no impregnadas. La capacidad de refuerzo de las fibras depende de la cantidad y orientación de las mismas, y de la impregnación y adhesión de las mismas a la resina. o obstante, la selección de fibras unidireccionales o de tramas bidireccionales depende de la resistencia necesaria de la estructura a reforzarse según VALLITTU 4 , en 1998, siendo que la posición ideal es en el lado de tensión de la estructura. Estos materiales deben combinar las propiedades positivas de ambos elementos, o sea, la dureza de la matriz y la
RESISTENCIA FLEXUOSA Alta Alta Mediana
COLORES DISPONIBLES 5
FACILIDAD DE ADAPTACiÓN mediana realizada por máquina
resistencia de las fibras para formar un material que sea superior a los componentes juntos. Este efecto se consigue optimizando la unión entre la fibra y la matriz. En general, las fibras preimpregnadas, según los fabrican· tes, ha mostrado un excelente control de mojadura, volumen y una efectiva unión entre la fibra y la matriz. Sin embargo, cuando existe una deficiente mojadura en el momento de la colocación de la carga, no consiguen transmitir el peso sobre las fibras resultando en una drástica disminución de la resisten· cia total del materia!. En el Vectris (IvOCLAR), según el fabricante, la superficie de vidrio presenta grupos de silanos y está acondicionada con silano. Durante los procesos de condensación sobre la superfi. cie de vidrio, el silano produce una unión covalente, que asu vez contiene un grupo de metacrilato funcional, lo que copolimeriza con el metacrilato de la matriz. Como consecuen· cia, se espera conseguir una unión química entre la matriz y las fibras (Diagrama 8.1).
UTILIZACIÓN DE FIBRAS DE REFUERZO EN LAS RESTAURACIONES ESTÉTICAS
Si/ano
Fibra
1
Monómero
1
Aditivos
1
Acondicionamiento de la
1 Mezcla
1
1 Fibra sina/izada
Matriz
1
1 Lámina
1 1
Presado y
PRODUCTO FINAL
Específicamente en el caso del Vectris Pontic (IvOCLAR), JARDlM et al.'" realizaron un análisis de la estructura a través del Microscopio Electrónico de Barredura, obteniendo resultados sorprendentes. Cuando fue sometida a un esfuerzo que causó la &actura, se observó claramente que no existe la "unión química excelente" a la cual el fabricante se refiere, ya que las fibras de vidrio en el área de la fractura se encontraban sueltas y casi limpias en su totalidad (Figura 8.8), lo que nos lleva a pensar que no ocurre una perfecta mojadura de la fibra con la matriz resinosa, y por consiguiente, dificultaría la transmisión de los esfuerzos directamente sobre las fibras. Además de esto, para obtener una mejor resistencia los fabricantes se refieren a los materiales como formados por "largas fibras de vidrio", y en el caso del Vectris Pontic, se observó en una área libre de fractura que las fibras no son continuas ni largas; al contrario, son fragmentos de fibras dispuestas longitu-
Vectris Pontic Vectris Single Vectris Frame
Vectris - VS -1
Fibra reforzada con resln
dinalmente una en contacto con la otra (Figura 8'9), lo que nos hace imaginar que, en estas áreas de contacto entre una y otra fibra, pude ser una región crítica de resistencia a la flexión cuando se aplica una carga sobre ella. A pesar de esto, innumerables trabajos clínicos ya citados anteriormente nos encorajan en la utilización de fibras de refuerzo en la odontología moderna. En una evaluación clínica realizada por el DENTAL ADVISOR4', en 1998, se realizaron y evaluaron 88 restauraciones por 6 consultores durante un período de 15 meses. Dos restauraciones eran prótesis de 3 elementos y las restantes eran coronas unitarias. Antes de la cementación, las restauraciones fueron evaluadas cuanto a la adaptación en el modelo, anatomía oclusal, contorno, adaptación al diente, contacto proximal, márgenes, oclusión y concordancia de color con el diente adyacente.
FIG. 8.8 Fibra Vedris después de la fractura (aumento SDDx).
FIG. 8.9 Fibra Vectris sin fractura (aumento 7SDx).
Aproximadamente el 32% de las restauraciones fueron reevaluadas después de 1 ai'ío en los siguientes aspectos: resistencia a la fracturalruptura, calidad de los contactos proximales, integridad marginal, resistencia a la infiltración, color, ausencia de sensibilidad, resistencia al desgaste, satisfacción del paciente y clasificación general. Las categorías fueron clasificadas en una escala de 1 a 5 en: malo, regular, bueno, muy bueno y excelente respectivamente.
CLASIFICAClON
TASAS DE APROBACION
Excelente +++++ Muy bueno ++++ Bueno +++
96-100% 86-95% 76-85%
Los criterios que dependían del laboratorio, como la adaptación al madeja, la anatomía oclusal y el contorns>, recibieron notas de muy buenas a excelentes. La adaptación al diente, el contacto proximal y los márgenes estaban muy buenos, como muestra el Gráfico 8.1.
Aproximadamente el 13% de los casos tuvieron contac\OI muy justos. La oclusión se clasificó con la nota 4,0, con el 46% de los casos necesitando de un ajuste oclusalleve a moderado. El Gráfico 8.1 también muestra la evaluación del color, con nota alrededor de 4- 3· Ochenta y dos por ciento ele las restau· raciones recibieron notas buenas a excelentes para el color, con el 18% recibiendo notas de regular a buena. Los clínicos dieron nota 4,7 a la facilidad de cementación)' relataron b utilización del cemento Variolink Il previamente evaluado en el The Dental Advisor, v.15, n. 6, Agosto 1998 o un cemento de ionómero ae viario 11íbriao, como el Fuji P1us (Ge America). La clasificación general de 4-4 en el momento de la inserción indica que la mayoría de las restauraciones quedaron con promedio de muy buenas (25%) a excelentes (54%) (Gráfico 8.3). Después de 1 ai'ío, aproximadamente el 32% de las restauraciones fueron reevaluadas (Gráfico 8.2). De las restauraciones evaluadas 1 había fracturado y 2 se habían soltado. l-'ll demás restauraciones controladas no exhibieron desgaste excesivo de la restauración o del diente adyacente)' ninguna olr.i falla. Todos los pacientes estaban satisfechos con los resultadOl y solamente 3 relataron alguna sensibilidad después de la ce· mentación. Ochenta y siete por ciento de las restauraciones reevaluadas después de 1 ai'íos recibieron notas entre muy bue· nas a excelentes (Gráfico 8.2).
Clasificación en el control de 1 año 5.0
r
4.5
f--
4.0
f--
3.5
r--
'"ro 1lI
'O
ro ro u
'"
UJ
Resistencia a la fractura
Resistencia a la infiltración
Color
Ausencia de sensibilidad
Resistencia al desgaste
GRÁFICO 8.1
Clasificación general ro
100
•
1lI
E
Inserción
D
'O
80
ro
Control de 1 año
'O
ro
u
e
54%
60
1lI
::R o
40 20 Regular
Bueno
Muy bueno
Excelente
GRÁFICO 8.2
Clasificación en la inserción 5.0
r
4.5
f--
4.0
r--
3.5
r--
'"ro 1lI
'O
ro ro
u
'"
UJ
Adaptación al diente
Contacto proximal
Integridad marginal
GRÁFICO 8.3
Oclusión
Color
En la Facultlld de Odontologla de Araraquara, en el Dcpllr!:ternas, transmitiendo un mayor estrés a la estructura dental y provocando un mayor
vos cónicos pueden facilitar un preparado del canal radicular
riesgo de fractura.
presentan respectivamente un módulo de elasticidad
20
y 10
más conservador, no obstante, deben, de preferencia, ser usa-
Un aspecto muy importante es que, al analizar el pairón
dos cuando una buena profundidad del canal pueda ser prepa-
de fractura en estudios in vitro que someten intencionalmente el diente tratado endodóncicamente y restaurado con diferen·
rada para propiciar adecuada retención. Los tornillos metálicos pasivos paralelos son más retentivos (DUNCAN & PAMEIJER'J), pero requieren un desgaste adicional del canal radicular, que
tes tornillos intracanal a la acción de fuerzas extremas, causan· do la fractura, es la observación de un índice bajísimo de frac·
puede general un debilitamiento de la porción radicular, en
tura radicular comparativamente a los tornillos metálicos ein·
especial en la región apical. Por 10 tanto, son indicados de preferencia en los casos clínicos donde la raíz es muy corta.
cluso a los cerámicos (ASMUSSEM y cols.', MACCARJ"). En contrapartida, puede ocurrir una falla de restauración bajo la
Actualmente ha habido una mayor preferencia por la in-
acción de cargas mecánicas con valores más bajos. Desde e!
dicación de los tornillos intracanal directos estéticos. Lógica-
punto de vista clínico, parece ser interesante este comporta·
mente que la mayor demanda por restauraciones estéticas ha
miento de los tornillos de fibra de carbono, ya que es prefm
impulsado esta situación.
como la facilidad de uso, potencial adhesivo y principalmente
ble una eventual falla de la restauración con la preservación de la estructura dentaria remanente.
las propiedades biomecánicas de la mayoría de estos tornillos estéticos ser más cercanas a las de la estructura dental. Esto
Otros aspectos ventajosos son su biocompatibilidad. au· sencia de corrosión y potencial de unión al cemento resinoso
o obstante, existen otros factores
proporciona una mejor expectativa cuanto a la longevidad del
utilizado para la fijación del tornillo en el canal radicular. ~o
diente y restauración y reduce la posibilidad de fractura den-
obstante, la retención del tornillo de fibra de carbono en el canal radicular puede ser menor que la del metálico (COHE~ y cols. 9). Una posible explicación para este hecho es que, aUIl'
tal. Los tornillos intracanal directos estéticos son pasivos y presentados comercialmente en diferentes tamaños, formatos y
que los fabricantes afirman que la matriz resinosa presente en el tornillo de fibra de carbono presenta radicales metacrilatos libres para unirse al cemento resinoso, estos pueden haber sido en gran parte consumidos durante el proceso térmico de fabricación. Por 10 tanto, no estarían disponibles para ligar al cemento resinoso. Esta preocupación afecta tanto a los fabricantes, que los tornillos de fibra de carbono dentados ya están disponibles comercialmente. La técnica de fijación, y si necesario, su retirada del canal radicular para la realización de un nuevo tratamiento endodóncico son bastante fáciles. No obstante, presenta como principales clesventajas la ausencia de radiopacidad y una estética desfavorable debido a su coloración oscura que puede interferir en el resultado estético final de la restauración, especialmente si esta es en compósito o cerámica libre de metal (Figura 9.5). Con el intuito de mejorar la apariencia estética se introdujeron tornillos de fibra de carbono con la misma composición básica, pero con una cobertura mineral de coloración blanca
FIG. 9.S
(cuarzo). Estos son denominados de Aesthet-Post (Bisco) e incluso presentan una mayor resistencia a la fractura que sus antecesores (Figura 9.6). Otras marcas comerciales de tornillos intracanal de fibra de carbono ya están disponibles en el mercado nacional como el Reforpost (Angelus). Tornillos intrarradiculares directos de fibra de vidrio: Una marca comercial representativa de esta categoría de tornillos es el Fibre-Kor Post (Jeneric-Pentron) que presenta una composición básica de fibras de vidrio longitudinales (42%) involucradas en una matriz de BIS-GMA (29%) y partículas inorgánicas (29%). Los tornillos con formato paralelo y pasivos están dispuestos en tres diámetros diferentes (lmm, 1,25mm y 1,5mm), pero con la misma largura, que es de 19111m. El tornillo con menor diámetro es liso y los otros dos son dentados, lo que confiere una mayor retención (Figuras 9.7 y 9.8). El kit también presenta tres brocas correspondientes a los diámetros de los tornillos para la realización de la desobturación y preparado del canal radicular. Otros sistemas de tornillos de fibra de vidrio están disponi-
FIG. 9.6
Colocación del tornillo intrarradicular de fibra de carbono asociado al sistema adhesivo y compósito en el diente 21. Observe la necesidad de usar agentes opacificantes para "disfrazar" la apariencia oscura del tornillo.
FIG. 9.7
Tornillo intrarradicular de fibra de carbono recubierto con cuarzo (Aestheti-Post, Bisco).
FIG. 9.8
Tornillos intrarradiculares de fibra de vidrio dispuesto en tres diámetros. Observe que el menor es liso y los otros dos son dentados, propiciando una mayor retención en el canal radicular (Fibrekor, Jeneric-Penetron). I
Visualización en microscopia electrónica de barredura de las fibras de vidrio longitudinales en una matriz de resina (Fibrekor, Jeneric-Penetron).
bIes en el mercado nacional, tales como: Reforpost (Ange-
_
lus) y Luscent (Dentatus).
SELECCIÓN DEL SISTEMA ADHESNO y AGENTE DE CEMENTACIÓN
Estos tornillos presentan una serie de ventajas como una elevada resistencia mecánica, módulo de elasticidad parecida a
Esta es, sin duda, una etapa decisiva para la obtención
la de la estructura dental (PAMEIJER'7), lo que minimiza la transmisión de esfuerzos mecánicos a la estructura dental, son
de éxito en lo que se refiere a la fijación de tornillos intrarra· diculares, en particular los estéticos. Esto porque estos torni·
adhesivos a los compósitos y cementos resinosos (BRITO,
llos son pasivos y la selección del sistema adhesivo y agenle
CONCEIo,2°), pueden quedar sumergidos en las áreas que se cubrirán (Figuras 4.18A, 4·18B, 4· 22A Y
4· 22B ). En los casos de una corona total alargada, se confeccionan modelos de estudio para planear el nivel de la terminación de la futura corona, imaginando un recubrimiento radicular. A partir de este planeamiento, se confecciona uno provisional. En la sesión siguiente, se remueve la corona antigua y se define el nuevo nivel del preparado, según está establecido en el modelo de estudio. De esta forma, se tiene el provisional rebasado, ajustado y pulido dentro de las proporciones ideales para el caso y,
en sentido apical, una área de la raíz expuesta. Durante el procedimiento quirúrgico en la fase de Preparado Radicular, se eliminan los bordes referentes al preparado de la antigua corona a través de brocas multilaminadas (McCUIRE3 8.39). Si este preparado está muy subgingival, se completa el aplanamiento después de la elevación del corte de espesura parcial. El restante del procedimiento quirúrgico es idéntico al de los recubrimientos radiculares sin restauraciones (Figuras 4.36A a 4'36F). Después de la maduración del tejido blando, se prepara nuevamente la raíz con la definición final del nivel del preparado y se realiza el modelado (Figura 4.37A a 4'37D). Una contraindicación para estos procedimientos sería un preparado previo muy profundo, al punto de exponer un núcleo metálico. De esta forma, no habría cómo recubrir esta área con un injerto conjuntivo. Aunque los procedimientos convencionales de injertos conjuntivos subepiteliales ofrecen una buena previsión en el recubrimiento radicular (WE STROM7'), las técnicas de microcirugía cicatrizan más rápidamente con un mínimo de fibrosis (BURKHARDT'3 - TIBBETTS67,68) (Figuras 4.19A a 4· 20 C). La microcirugía también aumenta la posibilidad de tratamiento de recesiones extensas que, con otras técnicas son tratadas con mucha dificultad, o necesitan de varias cirugías (BURKHARDT'3) (Figuras 14.18A a 14.20C). Además de esto, en defectos tipo clase III de MILLER43 (Figuras 14.21.A a 4.22B) se puede mejorar con la técnica de microcirugía (TIBBETTS67).
FI6S. 14.21A a 14.216 CASO CLíNICO - 04 A. Recesión clase III de MILLER en el 14 y pequeña recesión clase I en el 13; B. Microcirugía - postoperatorio inmedia· to; C. Área donadora, sutura continua; D. y E. Postoperato· rio de 6 días; F. Control después de 30 días; G. Control después de 2 años.
FIGS. 14.22A e 14.228 CASO CLíNICO - 05
A. Recesión de 4 mm en el 14 (clase 111 de MILLER), recesión de 5 mm en el 13 y recesión de 2 mm en el 12. Observe las restauraciones radiculares en el 13 y en el 14; B. Control postoperatorio de 4,5 años. El recubrimiento de componentes protésicos de implantes óseointegrados se han mostrado bastante previsibles con las técnicas de microcirugía (Figuras 14.23A a 14.23D y 14.27). Está claro que su indicación queda limitada a la posición del implante y a la altura del componente protésico que se recubrirá, pues, además del resultado estético inicial, se desean unas condiciones favorables de control mecánico
de la placa bacteriana. Según la situación clínica, se puede asociar el recubrimiento parcial de un componente protésico a una microcirugía para un aumento de la corona clínica en los dientes adyacentes (Figuras 14.23E y 14.33A a 13. 33H). De esta forma, se consigue una mejor armonía en la terminación de los cénites gingivales (Figuras 14.23F y la 13-33 H ).
FIGS. 14.23A a 14.23F CASO CLíNICO - 06 A. Corona clínica alargada del 22 y exposición del componente protésico; B. Posición del implante muy apical en relación con los
dientes adyacentes; C. Preparación de un nuevo componente protésico, posicionando el borde del preparado más hacia oclusal y disminuyendo la convexidad vestibular en la región a ser recubierta por un injerto conjuntivo; D. Microcirugía para recubrimiento del componente protésico; E. Microcirugía para aumento de la corona clínica buscando nivelar los cénites gingivales; F. Resultado estético después del tratamiento restaurador (22 con corona provisional).
_
RECO STRUCCIÓN DE LA PAPILA
Uno de los mayores desafíos de los tratamientos estéticos es la recuperación de papilas interproximales. Según McGURE39 (1998); MILLER & ALLE ++ (1996), hay 3 factores que determinan la alteración de los espacios interproximales: divergencia radicular, forma dental y anatomía gingival. Cuando ocurre una divergencia radicular, el punto de contacto entre las coronas se localiza cerca del borde incisal, abriendo espacio interproximal. Esta situación puede ser evaluada a través de radiografías y su tratamiento es ortodóncico. A medida que las raíces se alinean, el punto de contacto se desplaza hacia apical, cerrando el espacio interdental. En una condición ideal, los incisivos centrales superiores (por ejemplo) deben tener una superficie de contacto de 2 a 3 mm, Yno un simple punto de contacto. Otro factor es la forma de la corona clínica. Caso el borde incisal sea más largo que el de la junción cementoesmalte, ocurre una posición de la superficie de contacto más hacia incisal, produciendo los indeseables triángulos negros entre las coronas. Se puede corregir esta alteración con restauraciones, modificando las coronas clínicas para formas más rectangulares. El tercer factor es la alteración anatómica de los tejidos interproximales. La evolución de la enfermedad periodontal, o incluso su tratamiento, muchas veces provocan un achatado o una cratera en la papila interdental (AZZJ8). Varias técnicas quirúrgicas han sido propuestas para la reconstrucción de la papila. SHAPIR064 (1985) recomendó colectas periódicas para estimular el crecimiento de la papila interdental destruida por gengivitis ulceronecrosante aguda. BEAGLE9 (1992) describió la reconstrucción quirúrgica de la papila combinando los principios básicos de la técnica de "rollo" de ABRAMS (1980) para aumento del reborde con la técnica de preservación de papila de EVIAN et al.'3 (1985)' HAN & TAKE1'6 (1996) presentaron una técnica que utilizaba un injerto pediculado obtenido por medio de una incisión semilunar y del desplazamiento coronario de toda la unidad gingivo-papilar. Esta posición se mantenía por la interposición de un injerto conjuntivo en el área de incisión semilunar. AZZI8 et al. (1998) propusieron una técnica con incisión en la base de la papila vestibular asociada a un injerto conjuntivo. MILLER42 (1982), en sus publicaciones clásicas en la década de 80, enfatizó la importancia del suministro sanguíneo para la "pega" del injerto. El injerto de un pequeño tejido o del desplazamiento de un tejido gingival de forma pediculada en un espacio interdental, parece ser imprevisible o imposible (HAN & TAKE1'6 - MILLER & ALLE ++) usándose las técnicas convencionales.
Con las técnicas de microcirugía, los tejidos blandos interdentales más delicados y estrechos pueden ser disecados precisamente a través de microláminas, evitando así la remoción desnecesaria de tejidos y reduciendo el traumatismo (CORTELLI 1 & TO ETT1'7). La adaptación precisa de los injertos y el cierre de los colgajos con microsuturas posibilitan una cicatrización al primer intento, reduciendo las posibilidades de necrosis (Figuras l..4.2o. La dentina es la fase mineralizada del complejo dentinopulposo y constituye el mayor volumen del diente. Su composición química es de aproximadamente el 50% del volumen mineral, el 20% de agua y del 30% de matiz orgánica 7 El
material inorgánico consiste principalmente en hidroxiapatita y la sustancia orgánica está representada en su mayor parte por el colágeno tipo 16 La dentina es naturalmente amarillenta y, cuando la luz atraviesa una superficie delgada y altamente mineralizada como el esmalte, se refleja en la estructura subyacente, transmitiendo su tonalidad a la corona del dienté. Cuanto ma)'or es la mineralización del diente, más translúcido se torna. En los bordes incisales, donde no existe la capa de dentina interpuesta, el esmalte es blanco-azuladolJ. Las causas que provocan alteraciones de color en los dientes son variadas. Si es apropiado blanquear o no, así como la eficiencia de este procedimiento, dependerá de forma general de la fuente del oscurecimiento", que puede ser causado por factores intrínsecos o extrínsecos. Los factores extrínsecos ocurren cuando algún agente externo mancha o daña la superficie de los dientes. Tabaco, cigarros y pipas provocarán oscurecimiento de los tonos amarillo-marrón a negro, en general en la parte cervical de los dientes y, de forma primaria, en las superficies internas. Las manchas de marihuana se manifiestan por tonos marrón oscuro a negro, en general, en forma de anjIJos bien destacados alrededor de la parte cervical de los dientes, cerca del margen de la gingival. El hábito de masticar tabaco provoca manchas que en general penetran en el esmalte de forma más profunda;)'a el café y el té causan oscurecimiento más severo y tenaz, en general de tono marrón a negro. Manchas verdes, anaranjadas o en línea negra son encontradas en adultos, en general asociadas a la higiene ora deficiente, descomposición de material orgánico en la región oa bacterias cromogénicas'9 Estos tipos de oscurecimientos de dientes responden bien a la profilaxis, junto con la abrasión a aire o ultrasonido, pero son difíciles de ser eliminados de las fisuras, surcos o defectos de esmalte, a pesar de los esfuerzos para limpiarlos por parte de los profesionales y del propio paciente". El blanqueamiento puede ser eficaz en estas manchas provocadas de forma extrínseca; no obstante, sufre una gran desventaja: incluso una serie de sesiones de blanqueación no será suficiente para compensar la aplicación continua del agente que provoca las manchas en los dientes. Los pacientes deben tener ciencia de que el abandono de sus hábitos traerá un efecto más duradero del blanqueamiento". Las manchas intrínsecas ocurren cuando la estructura interna del diente sufre penetración por algún agente que altere su color, sea proveniente de medición sistémica, subproductos del cuerpo resultantes de enfermedad, trauma (ruptura de hemoglobina), o oriunda de la pigmentación liberada por medicamentos endodóncicos y materiales restauradores'l. ALBERS' dividió las manchas intrínsecas en congénitas)' adquiridas. Las congénitas incluyen las alteraciones durante la formación del diente, tales como la dentinogénesis imperfecta o la fluorosis. Las adquiridas se clasifican en pre y posteruptivas, siendo las primeras las causadas por eritroblastosis fetal, la hepatitis neonatal, el defecto congénito del ductus biliar, la porfiria y las manchas de tetraciclina. Ya las posteruptivas in-
duyen las causas de traumatismo, el oscurecimiento inherente al envejecimient06 y otras. Las manchas traumáticas comprenden la necrosis y la hemorragia pulposa, el oscurecimiento postraumático debido a la obliteración de la cámara pulpar y las alteraciones de color asociadas a la reabsorción interna o externa, como consecuencia de un traumatismo. Las Figuras 17.1 a 17.3 demuestran un
caso típico de oscurecimiento debido a la hemorragia pul par provocada por traumatismo causando, incluso, la calcificación de la cámara y conducto radicular. En estos casos, como el tratamiento endodóncico queda imposibilitado, dificultando el blanqueamiento interno, la técnica de selección es el blanqueamiento externo, con uso de peróxido de hidrógeno al 35% en el consultorio, bajo un absoluto aislamiento.
FIGS. 17.1 A 17.3 15.1 - Oscurecimiento del diente 11 causado por una hemorragia pulpar postrauma. 15.2 - Radiografía periapical demostrando la calcificación de la cámara pulposa y del conducto radicular. Se observa una discreta reabsorción interna en el tercio apical. 15.3 - Diente 11 después de el blanqueamiento externo con uso de peróxido de hidrógeno al 35% (Starbrite).
De esta manera, el conocimiento de la naturaleza de la mancha, su posición y composición se hace necesario para que se pueda hacer un adecuado planeamiento de tratamiento blanqueador con mayores perspectivas de éxito')·)O')). Las hipoplasias también pueden provocar alteración en el color de los dientes. Se cree que la hipoplasia es una reducción en la espesura o cantidad de esmalte formado y que no está asociada al proceso de calcificación4 '. La etiología puede ser local, sistémica o hereditaria. Cuando asociada a enfermedades sistémicas que ocurren en la época del desarrollo dental, puede afectar bilateral o simétricamente los dientes. Su origen puede venir de un estado febril prolongado durante los primeros 4
meses de edad, una enfermedad debilitante severa y prolongada, anormalidades endócrinas o metabólicas crónicas, uso prolongado de antibióticos, irradiación, trauma e infección. La amelogénesis imperfecta (Figura 17.4) es una forma de hipoplasia o agenesia del esmalte. La hipocalcificación es una hipoplasia más localizada, que ocurre bajo la forma de manchas blancas. La hipoplasia del esmalte también puede ser causada por deficiencias de vitaminas A, C y D, calcio y fósforo durante el período de formación". Cuando estas condiciones provocan deformidades del diente o manchas blancas, responde muy mal a la blanqueación. Las facetas de resina o porcelana, e incluso las coronas totales, son más apropiadas. u.,6
FIG. 17.4 Incisivos centrales superiores acometidos por amelogénesis imperfecta, con ausencia de la estructura y la presencia de manchas. En estos casos, la blanqueación exógena localizada precede al tratamiento restaurador.
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ESTÉTICA DENTAL NUEVA GENERACIÓN
-
que se producen durante el desarrollo, enalteciendo los dien-
material inorgánico consiste principalmente en hidroxiapatita
tes blancos. Pero el deseo de tener los dientes blancos es relativamente nuevo en la raza humana. El concepto de esté-
y la sustancia orgánica está representada en su mayor parte por
tica es subjetivo y varía con la época, edad y cultura. Una referencia de 4.000 años menciona la costumbre japonesa de adornar los dientes pintándolos en un proceso denominado "ohaguro", cuyo resultado era una sonrisa marrón oscura o
el colágeno tipo 16 La dentina es naturalmente amarillenta y, cuando la luz atraviesa una superficie delgada y altamente mineralizada como el esmalte, se refleja en la estructura subyacente, transmitiendo su tonalidad a la corona del dienté. Cuanto mayor
negra. En el apogeo de la civilización maya, dientes desgastados eran adornados de forma esmerada con incrustaciones de
es la mineralización del diente, más translúcido se toma. En
piedras nefríticas. Por otro lado, en nuestra cultura occidental, en que la apariencia es de suma importancia, los pacientes desean, y a
puesta, el esmalte es blanco-azulado31.
menudo necesitan (sea por razones sociales, psicológicas y,
eficiencia de este procedimiento, dependerá de forma general
los bordes incisales, donde no existe la capa de dentina interLas causas que provocan alteraciones de color en los dientes son variadas. Si es apropiado blanquear o no, así como la
a veces, profesionales) una bella sonrisa, tornando la blanquea-
de la fuente del oscurecimiento", que puede ser causado por
ción de los dientes oscurecidos por manchas o debido a la
factores intrínsecos o extrínsecos. Los factores extrínsecos ocurren cuando algún agente
edad, el método de selección. Durante muchos años, las coronas, prótesis fijas o incluso las prótesis totales removibles eran vistas como las únicas alternativas para restaurar dientes seriamente oscurecidos, implicando, como se sabe, en la destrucción total o parcial de las estructuras sustituidas. o es una sorpresa que la "adhesión" fuese vista como una de las innovaciones más dinámicas de la odontología moderna, cuando las primeras restauraciones uti-
ext rno mancha o dafía la superficie de los dientes. Tabaco, cigarros y pipas provocarán oscurecimiento de los tonos amarillo-marrón a negro, en general en la parte cervical de los clientes y, de forma primaria, en las superficies internas. Las manchas de marihuana se manifiestan por tonos marrón oscuro a negro, en general, en forma de anillos bien destacados alrededor de la parte cervical de los dientes, cerca del margen c1e la
lizando este método fueron relatadas en la década de 1950. A pesar del avance técnico-científico de los materiales adhesivos, como las resinas fotoactivadas y los laminados de porcelana, el
gingival. El hábito de masticar tabaco provoca manchas que
desgaste de la estructura dental es inevitable. Así, el blanqueamiento dental asume un importante
general de tono marrón a negro. Manchas verdes, anaranjadas o en línea negra son encon-
papel en la odontología cosmética, posibilitando el restablecimiento del color y de la estética, siendo un tratamiento de
tradas en adultos, en general asociadas a la higiene ora deficiente, descomposición de material orgánico en la región o a
fácil acceso por parte de los pacientes y de la técnica relatinismo de acción de los agentes blanqueadores, así como la
bacterias cromogénicas'9. Estos tipos de oscurecimientos de dientes responden bien a la profilaxis, junto con la abrasión a aire o ultrasonido, pero
posibilidad de causar dafios a la estructura del esmalte, al
son difíciles de ser eliminados de las fisuras, surcos o defectos
vamente simple. No obstante, existen dudas sobre el meca-
órgano pulposo y a los tejidos circunvecinos. Por esto, hay que tener mucho criterio en la selección del tratamiento, que como cualquier otro procedimiento, presenta riesgos y
en general penetran en el esmalte de forma más profunda; ya el café y el té causan oscurecimiento más severo y tenaz, en
de esmalte, a pesar de los esfuerzos para limpiarlos por parte ele los profesionales y elel propio paciente". El blanqueamiento puede ser eficaz en estas manchas
beneficios. También se debe tener en consideración que:
provocadas de forma extrínseca; no obstante, sufre una gran
más importante que dientes blancos o "hoIlYlVoodianos", es la presencia de una dentición sana, sin enfermedades de
desventaja: incluso una serie ele sesiones de blanqueación no será suficiente para compensar la aplicación continua c1el
caries y periodontal.
agente que provoca las mancha en los dientes. Los pacientes eleben tener ciencia de que el abandono de sus hábitos traerá
_
EL COLOR DEL DIENTE
un efecto más duradero elel blanqueamiento". Las manchas intrínsecas ocurren cuando la estructura
El esmalte es el tejido humano más mineralizado que
interna del diente sufre penetración por algún agente que alte-
se conoce, se constituye de 96% de mineral soportado por 4%
re su color, sea proveniente de medición sistémica, subproduc-
de material orgánico yagua. El contenido inorgánico del esmalte consiste de un fosfato de calcio cristalino, conocido
tos del cuerpo resultantes de enfermedad, trauma (ruptura de
por hidroxiapatita. Aunque casi todo el volumen del esmalte
meelicamentos endodóncicos y materiales restauradores'l. ALBERS' dividió las manchas intrínsecas en congénitas y
está ocupado por los cristales de hidroxiapatita, densamente
hemoglobina), o oriunda de la pigmentación liberada por
compactados, una fina red de material orgánico atraviesa los cristales'o.
adquiridas. Las congénitas incluyen las alteraciones durante la
La dentina es la fase mineralizada del complejo dentino-
formación del diente, tales como la dentinogénesis imperfecta
pulposo y constituye el mayor volumen del diente. Su compo-
o la fluorosis. Las adquiridas se clasifican en pre y posteruptivas, siendo las primeras las causaelas por eritroblastosis fetal,
sición química es de aproximadamente el 50% del volumen
la hepatitis neonatal, el defecto congénito del ductus biliar, la
mineral, el 20% de agua y del 30% de matiz orgánica 7 . El
porfiria y las manchas de tetraciclina. Ya las posteruptivas in-
BLANQUEACiÓN DENTAL INTERNO Y EXTERNO
cluyen las causas de traumatismo, el oscurecimiento inherente
caso típico de oscurecimiento debido a la hemorragia pul par
al en ve jeci mi en to 6 y otras. Las manchas traumáticas comprenden la necrosis y la
provocada por traumatismo causando, incluso, la calcificación de la cámara y conducto radicular. En estos casos, como el
hemorragia pulposa, el oscurecimiento postraumático debido
tratamiento endodóncico queda imposibilitado, dificultando el
a la obliteración de la cámara pulpar y las alteraciones de color asociadas a la reabsorción interna o externa, como consecuencia de un traumatismo. Las Figuras 17.1 a 17.3 demuestran un
blanqueamiento interno, la técnica de selección es el blanqueamiento externo, con uso de peróxido de hidrógeno al 35% en el consultorio, bajo un absoluto aislamiento.
FIGS. 17.1 A 17.3 15.1 - Oscurecimiento del diente 11 causado por una hemorragia pulpar postrauma. 15.2 - Radiografía periapical demostrando la calcificación de la cámara pulposa y del conducto radicular. Se observa una discreta reabsorción interna en el tercio apica!. 15.3 - Diente 11 después de el blanqueamiento externo con uso de peróxido de hidrógeno al 35% (Starbrite).
De esta manera, el conocimiento de la naturaleza de la mancha, su posición y composición se hace necesario para que se pueda hacer un adecuado planeamiento de tratamiento blanqueador con mayores perspectivas de éxito'l,lo,B Las hipoplasias también pueden provocar alteración en el
meses de edad, una enfermedad debilitante severa y prolongada, anormalidades endócrinas o metabólicas crónicas, uso prolongado de antibióticos, irradiación, trauma e infección. La amelogénesis imperfecta (Figura 17.4) es una forma de hipoplasia o agenesia del esmalte. La hipocalcificación es
color de los dientes. Se cree que la hipoplasia es una reducción
una hipoplasia más localizada, que ocurre bajo la forma de
en la espesura o cantidad de esmalte formado y que no está
manchas blancas. La hipoplasia del esmalte también puede
asociada al proceso de calcificación 4 ', La etiología puede ser local, sistémica o hereditaria, Cuando asociada a enfermedades
ser causada por deficiencias de vitaminas A, C y O, calcio y fósforo durante el período de formación". Cuando estas condiciones provocan deformidades del diente o manchas blancas,
sistémicas que ocurren en la época del desarrollo dental, puede afectar bilateral o simétricamente los dientes. Su origen puede venir de un estado febril prolongado durante los primeros 4
responde muy mal a la blanqueación, Las facetas de resina o porcelana, e incluso las coronas totales, son más apropiadas. ",,6
FIG. 17.4 Incisivos centrales superiores acometidos por amelogénesis imperfecta, con ausencia de la estructura y la presencia de manchas. En estos casos, la blanqueación exógena localizada precede al tratamiento restaurador,
Manchas blancas o amarillo-marrones en los dientes permanentes pueden estar asociadas a traumas o a infecciones de dientes de la primera dentición. La cronología de la formación del diente en el momento del disturbio va a reflejar en el
la mejor y más rápida conducta es la técnica de microabrasi ón 8,9.,6.,8 Otros tipos de manchas intrínsecas son aquellas relacionadas con el uso excesivo de flúor durante el período de desarro-
resultado aparente y localización de la mancha. Las lesiones
llo, formación y calcificación del esmalte. La alta concentración
de trauma o infección de los dientes deciduos son, en general,
de flúor puede causar una alteración en los ameloblastos durante la formación del esmalte, resultando en una matriz defectuosa y calcificación imperfecta l . A este proceso se denomina fiuo-
blancas; no obstante, los productos de quiebra de la hemoglobina debido a la sangradura en el área del trauma pueden entrar en el proceso de mineralización elel esmalte elel diente permanente sucesor, manchándolo. Defectos en el esmalte también pueden estar asociados a la mancha. Existe una teoría de que en estos casos el ápice del diente eleciduo puede traumatizar los ameloblastos y/o la matriz del esmalte. Como se sabe que el reparo no es posible, la cavidad persistirá en la superficie del esmalte l'.
rosis dental, causando el llamado "esmalte mosqueado" con mayor incidencia sobre los dientes permanentes. El examen histológico del diente afectado mostrará que el esmalte bajo la superficie está hipomineralizado y poroso, al paso que la superficie está muy mineralizada'l. Las Figuras 17.5 y 17.6 demuestran una hipoplasia generalizada acometiendo todos los dientes permanentes, en los cuales podemos observar porosidades en la
Si las manchas causadas por injurias o infección en la formación de los elientes permanentes fueron blancas, difícil-
superficie del esmalte y alteraciones de la forma. Este defecto
mente los dientes pueden ser blanqueados a punto de quedar tan blancos como las manchas, independiente de la profundi-
bacteriana y consecuente acometimiento de los tejidos periodontales, tornando necesario un procedimiento restaurador capaz de
estructural puede provocar una acumulación excesiva de placa
dad de las mismas. Si las manchas son amarillo-marrones, pue-
restablecer la estética y la función de los elientes, así como permi-
den ser blanqueadas. En el caso de manchas muy superficiales,
tir una correcta higienización por parte del paciente.
FIG. 17.5
FIG. 17.6
Hipoplasia generalizada caracterizando el llamado esmalte moteado, con presencia de defecto estructural.
Faceta con resina compuesta.
McKAY y BLACK fueron los primeros en describir el
La mancha simple de fluorosis, que se presenta como
esmalte moteado y sus variaciones ele color, que van del blanco al amarillo, al marrón claro u oscuro, o hasta el negro. El
una pigmentación marrón en la superficie del esmalte, que responde bien a el blanqueamiento'l. Podemos encontrar man-
pigmento que causa la alteración de color del esmalte fue llamado por BLACK de "browin", observando que histológica-
chas blancas y marrones asociadas (Figura 17.7) y en estas situaciones es necesaria una asociación de técnicas, en las que
mente la mancha ocupa el lugar ele la sustancia cementante normal entre los prismas de esmalte. La naturaleza y la severi-
se realiza el blanqueamiento de las manchas marrones}' se eliminan las blancas a través de la microabrasión. Con un
dad de las manchas de fluorosis son variables y dependen de
procedimiento altamente conservador, en el cual la pérdida de
factores como la vulnerabilidad genética, la intensidad y el
estructura dentaria es mínima, obtenemos resultados estética)'
tiempo ele exposición al agente, y en qué período de desarrollo
funcionalmente satisfactorios, según elemostrado en la Figura
del esmalte hubo un consumo excesivo de flúor'l.
17.8 elespués de cerrado el tratamiento.
FIG. 17.8 Presencia de fluorosis con manchas blancas y marrones.
Las severas, resultantes de agua potable con más de 4 ppl11 tienen la misma pigmentación oscura, pero con defectos de superficie. La mancha puede ser blanqueada, pero si hay cavitación será necesaria la asociación de un procedimiento restaurador",'6, según podemos verificar en el caso descrito abajo (Figura 17.9 y 17.10). Se observa una mancha amarilla con cavitación en la cual se realizó el blanqueamien-
FIG. 17.9 Diente 11 acometido por mancha acompañado de la cavidad.
Aspecto final después de la blanqueamiento de las manchas marrones con peróxido de carbamida y microabrasión de las manchas blancas.
to exógeno con peróxido de hidrógeno (gel al 35%), confinado estrictamente al local oscurecido. Después del blanqueamiento se prosigue con el tratamiento restaurador. Los dientes con manchas multicoloreadas o estrías pueden ser blanqueados, pero solamente con relación al color inicial, de modo que las estrías l11uticoloreadas quedarán menos evidentes.
FIG. 17.10 Diente 11 después del blanqueamiento localizada y procedimiento restaurador con resina compuesta.
Otro tipo de mancha intrínseca es la causada por la tetraciclina. Menos de diez años después de la introducción de este antibiótico, en la mitad de la década de 50, estas manchas fueron relatadas por primera vez. Las tetraciclinas pertenecen a un grupo de antibióticos de largo espectro. Aunque la FDA, en 1963, hubiera advertido respecto al riesgo de uso de esta droga por mujeres embarazadas y niilos, la tetraciclina fue ampliamente utilizada para el tratamiento de enfermedades respiratorias o en otras infecciones resistentes a la penicilina, trayendo como consecuencia innumerables alteraciones en la coloración de los dientes. La tetraciclina se incorpora al diente al consumirla, incluso durante poco tiempo, entre el 4°. mes de vida intrauterina y aproximadamente hasta el l. año de vida",)'. La tetraciclina se adhiere a cualquier tejido en mineralización, probablemente por un proceso de quelación. De esta manera, la molécula de tetraciclina se une al calcio del diente, quedando incorporada al cristal de hidroxiapatita para fornecer ostofosfato de tetraciclina", el cual resulta en oscurecimiento del diente. Aunque la tetraciclina se incorpore en ambos tejidos mineralizados del diente, ella reside predominantemente en la dentina. La dentina probablemente absorbe mayores cantidades de tetraciclina a causa del área de superficie de sus cristales de hidroxiapatita ser mayor que el área de superficie de estos cristales en el esmalte". Existen otras explicaciones para esta disparidad, incluyendo diferencias en las fases orgánicas y mineral de estos tejidos. El color y la severidad de la mancha dependen de varios factores, tales como el tipo de droga administrada, dosis, tiempo, duración y manera de administración. Como resultado, la apariencia clínica de la mancha de tetraciclina es variable". Un medio de diagnosticar positivamente la incorporación de tetraciclina es el método de fluorescencia ultravioleta, donde los dientes afectados aparecen amarilloverdosos,6 Los dientes anteriores, que son los más afectados por la tetraciclina, sufren todavía más con la exposición a la luz solar, la cual hace que los dientes comprometidos se tornen grises o marrones oscuros'4. Las superficies labiales de los incisivos son las primeras áreas a sufrir el oscurecimiento'6 Se cree que éste sea un proceso de degradación de la tetracic1ina acelerado por la exposición a la luz del sol'4. Aunque los efectos del manchado de los dientes causado por la tetraciclina sean bien conocidos, se continúa administrándola. Esto significa que los odontólogos dentistas pueden esperar ver estas manchas en el futuro. Cuando homólogas, son usadas correctamente; que aunque similares cuanto a la potencia, espectro antibacteriano y metabolismo, difieren en cuanto al potencial de manchado'" a saber: Chlortetraciclina (Aureomicina) - manchas gris-marrón; Dimetilchlortetraciclina (Ledermicina) - mancha amarilla; Oxitetracic1ina (Terramicina) - amarilla, Tetraciclina (Acromicina) - amarillo, marrón o gris leve. Doxiciclina (Vibramicina) - sin alteración. Actualmente también han sido descrito alteraciones provocadas por drogas semisintéticas derivadas de las tetraciclinas, utilizadas en el tratamiento de acnes.
Algunos autores'6"5 establecieron un sistema de clasificación para los diversos grados de manchas por tetraciclina yel potencial de blanqueamiento para cada categoría: Grado 1: cantidad mínima de superficie manchada, en general de amarillo, marrón o gris leve, distribuido de manera uniforme en los dientes. Se debe a la que parece a la ingestión de tetracicJina Acromicina. El pronóstico para un blanqueamiento vital en estos casos es bueno. Grado 11: son variables cuanto a la cantidad y localización de las manchas. La tonalidad abarca una faja desde el amarillo fuerte uniforme hasta el marrón o griz, sin fajas. Se debe a la ingestión de aureomicina. El pronóstico para el blanqueamiento es variable, dependiendo del grado de intensidad específico de la mancha. Grado 111: se presentan gris oscuros o azulados con listas bien definidas. El pronóstico para blanqueamiento vital eficaz y estético no es satisfactorio. Aunque algun blanqueamiento pueda ocurrir, de forma general los resultados no son aceptados estéticamente. Los oscurecimientos de difícil respuesta son los de fajas, las cuales parecen ser causadas por ingestión repetida, pero esporádica del medicamento. Estas listas quizá queden más evidentes durante el blanqueamiento a medida que las manchas más claras responden más eficientemente, aumentando el contraste relativo entre los dos colores. Grado IV: incluye manchas severas que son muyoscuras para intentar la blanqueación vital con resultado estético· 6 Otra categoría de manchas intrínsecas del diente son las de origen iatrogénico. La degradación de restauraciones como la de resina acrílica, cemento de silicato o resinas compuestas puede resultar en un diente más gris y manchado. Responden bien a el blanqueamiento, siendo necesaria la reposición de las restauraciones degradadas". La amalgama dental puede aparecer no solamente por transparencia, sino también por la penetración de los iones metálicos resultantes de la corrosión, proporcionando manchas grises o negras. En todos estos casos, la cantidad de oscurecimiento y, consecuentemente, el buen éxito del blanqueamiento, serán determinados por el período de tiempo en que se permitió que las sustancias penetraran en los tú bulos den tinarios'" así como por la sustitución por un material que no comprometa la estética por transparencia del esmalte. Otras condiciones, pero raras y infrecuentes, pueden causar oscurecimiento por infusión de la dentina, como lo que ocurre en la eritroblastosis fetal (resultado del factor Rh que provoca incompatibilidad entre madre y feto), la cual se caracteriza por la destrucción de una gran cantidad de eritrócitos". La degradación de estas células provoca en el niño, entre otras cosas, una pigmentación intrínseca de la dentina en desarro-
BLANQUEACiÓN DENTAL INTERNO Y EXTERNO
110". Los niños que sufren de hepatitis severa pueden desarrollar los dientes primarios verde-azules o marrones, resultado de mancha postnatal de la dentina por bilirrubina o biliverdina. La porfiria produce pigmentos que se incorporan a la dentina por infusión, manchando dientes deciduos y permanentes de marrón-púrpura"". Estas condiciones pueden, muchas veces, ser tratadas eficientemente con el blanqueamiento. Existe también el oscurecimiento debido al envejecimiento natural, con la consecuente pérdida de brillo y amarillecimiento de los dientes. Histológicamente se sabe que los tejidos esmalte y dentina son más mineralizados y menos permeables. El esmalte se torna menos permeable, con la reducción de los poros disminuyendo a media que los cristales incorporan más iones y aumentan de tamañ0 6 Es discutible si el oscurecimiento con la edad también se causa por alteraciones en la estructura del esmalte. Aunque este oscurecimiento puede ser causado por la adición de una sustancia orgánica al esmalte a partir del medio bucal, también puede ser causado por un oscurecimiento de color de la dentina, vista a través del esmalte delgado y transluciente6. Las alteraciones en la dentina incluyen una mineralización gradual de la dentina peritubular que puede resultar en completa oclusión de los túbulos, así como un aumento en la espesura de la dentina secundaria 49 Se puede conseguir resultados bastante satisfactorios con la blanqueación, dependiendo de la complejidad del proceso de la mancha y de las causas del oscurecimiento en cada caso específico".
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BLANQUEAMIE Tü DE DIE TES VITALES
El comienzo de la historia de la blanqueamiento de dientes vitales fue relatado detalladamente por ZARAGOZA49 Este pequeño resumen se basó en la descripción de diversos autoresll.I~.3I+l.
1877 - CHAPPLE - primer relato publicado sobre el blanqueamiento de dientes usando ,ícido oxálico. 1879 - TAFF - hipoclorito de sodio. 1879 - ATKINSON - solución de Labarraque (solución clorada). 1884 - HARl.AN - primer informe de uso de peróxido para el blanqueamiento, denominándolo dióxido de hidrógeno. 1895 - experimentos con corriente eléctrica para acelerar el proce o. 1911 - ROSSE TAL - sugirió el uso de ondas ultravioletas. 1916 - WALTER KANE - ácido hidroclorhídrico al 18% para fluorosis. 1918 - ABBOT - introdujo la combinación: superoxol asociado al calor y a la luz. 1937 - AMES - peróxido de hidrógeno + éter y calentamiento con instrumento. 1966 - Mc INNES - ácido hidroclorhídrico y peróxido de hidrógeno. 1970 - COHEN y PARKI S - primer blanqueamiento de manchas de teb'aciclina con peróxido de hidrógeno al 35% y un dispositivo manual controlado reostáticamente.
1984 - ZARAGOZA - introdujo el blanqueamiento de las arcadas superior e inferior simultáneamente con el 70% H,O, y calor. 1984 - JORD - preconizó el acondicionamiento con ácido fosfórico al 37% previamente a la blanqueamiento. 1987 - FEINMAN - peróxido de hidrógeno al 35% con lámpara de blanqueamiento de alta intensidad. 1989 - HAYWOOD y HEYMAN - describen el blanqueamiento casero usando peróxido de carbamida al 10%. 1992 - HANOSH y HANOSH - describen el blanqueamiento con peróxido de hidrógeno al 35% gel, con activación dual (química y luz visible). 90.s - Peróxido de hidrógeno al 35% gel asociado a la plasma de xenón o láser argón.
DIAGNÓSTICO y PLAN DE TRATAMIENTO'·12·'5>21.29.33 El oscurecimiento de los dientes vitales ocurre por varios factores, como fue descrito anteriormente. El conocimiento de la naturaleza de la mancha, su posición y composición son necesarios para que se pueda hacer un planeamiento de tratamiento que tenga éxito""'" y esto es solamente uno de los aspectos del diagnóstico detallado que deberá preceder a la aceptación del paciente. Un buen examen clínico, hecho después de unas medidas profilácticas rigurosas, es necesario para determinar la profundidad de la mancha e incluso desde qué punto un manchado intrínseco se debe más a factores extrínsecos, tales como manchas de humo y café. Siguen abajo las alteraciones de color de los dientes vitales y las etiologías comúnmente asociadas. Blanco: fluorosis, hipocalcificación, trauma o infección de los dientes de la primera dentición, caries incipiente. Gris: degradación de restauración de resina acrílica, resina compuesta, cemento de silicato, té, café, tabaco. Gris azulado: dentinogénesis imperfecta, eritroblastosis fetal, tetraciclina. Amarillo claro: fluorosis, alteraciones fisiológicas debido al envejecimiento, tetraciclina. Amarillo oscuro: alteraciones fisiológicas debido al envejecimiento, tetraciclina, té, café, tabaco, cigarro, pipa. Ámbar: dentinogénesis imperfecta, trauma (degradación de hemoglobina). Marrón: fluorosis, caries, porfiria, tetraciclina, marihuana, mascar tabaco, ruptura y degradación de la hemoglobina (trauma). egro: caries, fluorosis, corro ión de la amalgama, marihuana, café, tabaco. Rosa: reabsorción interna o externa.
Cuidados previos al tratamiento ll ,12.H,15.20 Obtenga una completa historia médica, buscando las condiciones o las medicaciones sistémicas que puedan haber afectado la coloración. Otro aspecto importante es hacer el levantamiento de hábitos, con el propósito' de determinar si
cualquier comportamiento de] paciente ha contribuido para la alteración del color". Establecer un color como base para referencia: • sacar fotos • uso de escala de colores universal (vita shade, vitapan 3D o fornecida por el fabricante) • remover las manchas superficiales Tomar nota de las condiciones de los dientes y de los tejidos blandos: • lesiones de caries; • restauraciones deficientes; • esmalte (espesura, textura, erosión, abrasión, atrición, microfisuras, hipocalcificación); • irritación o inflamación gingival; • sensibilidad en los dientes; • radiografías - volumen de las pulpas; patología apical; • enfermedad periodontal. Algunos autores recomiendan que las restauraciones deficientes deberían ser removidas o sustituidas antes y después del blanqueamiento". Después de diversos trabajos en que la libre difusión del peróxido de hidrógeno por el esmalte y dentina, hasta incluso en la pulpa, quedó probada, ",'j no se justifica más la sustitución de las restauraciones antes del tratamiento. No obstante, como el color del material restaurador permanece inalterado después del blanqueamiento, se torna necesario el cambio de las restauraciones, aguardándose un período suficiente para eliminación completa del O, residual. Tejido gingival irritado o inflamado no debe ser expuesto a la técnica de blanqueamiento casera porque los peróxidos pueden oxidar las membranas celulares. Cuando las células escamosas de la mucosa están danificadas por enfermedad, abrasión por cepillado o trauma, los microsomas podrán liberar sustancias conteniendo hierro, lo que potenciaría la peroxidación lipídica. Otros autores sugieren que la blanqueación casera, por la acción de la urea mejorará los estados inflamatorios gingivales",37,j8 La apariencia oscurecida de los dientes puede ser explicada por la exposición de cemento debido a la recesión gingival y los espacios entre los dientes les dan un aspecto oscurecido. Cuando los dientes son translúcidos, estos espacios proporcionan a los dientes un color gris-azulado", El tejido gingival debe ser adecuadamente observado antes de iniciar cualquier procedimiento de blanqueamiento, para comparación del mismo después del tratamiento. Peróxido de hidró-
Cualquier patología apical debe ser tratada antes de iniciarse el procedimiento de blanqueamiento" La radiografía también indicará la calcificación pulpar o incluso el completo cierre de la cámara pulpar y del conducto radicular (causado por trauma, por ejemplo, según descrito en la Figura 1702)' El uso de la luz ultravioleta para determinar si los dientes emiten fluorescencia, puede indicar depósitos de tetraciciina dentro de los dientes. La transiluminación permite que se observe los dientes de ángulos diferentes, viendo la opacidad, profundidad y capas de cualesquier manchas, Pueden rebelar lesiones de caries, áreas descalcificadas o hipercalcificadas, todas las cuales afectan la coloración de los dientes, obteniendo así informaciones esenciales para el diagnóstico y etiología".
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PRINCIPALES AGENTES BLANOUEADORES USO EN EL CONSULTORIO a, Peróxido de hidrógeno del 30 al 35% + unidad de calor b, Peróxido de hidrógeno el 35% - polvollíquido (Starbite®), c, Peróxido de hidrógeno a 35% en forma de polvollíquido, activado por luz (Hi lite®) d, Peróxido de hidrógeno al 35% en gel + luz (Opalescence Xtra®, Apolo®) e, Peróxido de carbamida al 35% (Whiteness®, Opalescence®) [, Peróxido de carbamida al 44% (Life-Like®)
CASERO a, Peróxido de Carbamida en concentraciones que varían del 10 al 16% (GIl' Oxide®, Proxigel®, Rembrandt Lighten®, Opalecence®, Nite White®, Whiteness®) b, Peróxido de Hidrógeno el 5,5 y el 7,5% (Day White®) c, No peróxido (Hi Litez®)
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS MOLÉCULAS RESPONSABLES POR EL COLORl )
geno del 30 al 35% puede lesionar los tejidos blandos debido a su potencial cáustico. Los pacientes en tratamiento con peróxido de carbamida ocasionalmente pueden desarrollar reacción alérgica al producto, debiendo ésta tener su uso descontinuado""p+'9"o. Dientes muy sensibles a la variación de temperatura no son buenos candidatos para el blanqueamiento vital con técni-
Son las mismas características estructurales responsables por la absorción de luz, la cual entre en una molécula yes absorbida. Si la luz en la región visible del espectro electromagnético (300 a 700 nm) se absorbe, la molécula tiene color. El color percibido corresponde al color de la luz que no es absorbida, local izada en el lado opuesto del disco de colores. El principal factor que afecta la largura de onda en la absorción de la luz es el número de conexiones dobles conjugadas consecutivas (conexiones dobles separadas por una conexión simple). Un segundo factor sería la conformación de grupos con relación a una conexión simple. El tercer factor son los grupos sustitutos en las conexiones dobles conjugadas, Compuestos aromáticos (cade-
ca en consultorio, así como pacientes jóvenes con pulpas muy voluminosas, vistas radiográficamente'P4"9, debido principalmente a la mayor permeabilidad de la dentina.
nas cerradas) producen color por sí mismos. Los tejidos dentarios duros son altamente permeables a los fluidos, y la mayor salida de fluidos en el esmalte ocurre en
BLANQUEACiÓN DENTAL INTERNO Y EXTERNO
los espacios interpri máticos, cuyos componentes orgánicos facilitan la penetración de los fluidos orales. Los pigmentos coloridos y los colorantes provenientes de lo que injerimos y bebemos son capaces de penetrar en los dientes a lo largo de los años. Un pigmento es simplemente una sustancia colorida que se compone de un grupo cromóforo, y sus moléculas pueden o no unirse a las sustancias orgánicas en los espacios interprismáticos. Un colorante es un pigmento con gmpos reactivos que pueden unirse a la materia orgánica. Puede ser un grupo OH (gmpo hidróxido-colorante ácido) o un grupo H (grupo aminocolorante básico). Si dos grupos OH están juntos en una molécula, sajes metálicas solubles de cromo, cobre, cobalto, hierro y calcio puede formar compuestos para fornecer diferentes colores. Aumentando el tamaí'io de las moléculas del colorante, en general se aumenta la afinidad del colorante a la sustancia orgánica. El color exhibido por un objeto tiene una relación directa con la cantidad y la largura de onda de la luz incidente, que éste refleja y absorbe. Un objeto negro, por ejemplo, absorbe toda la luz incidente, resultando en ausencia de luz, o sea, ausencia de color. La formación de las cadenas moleculares largas y complejas dentro de la estructura dentaria es responsable por el aumento del índice de absorción de luz por el diente, resultando en su oscurecimiento'4.
MECANISMO DE BLANQUEMIE TO El peróxido de hidrógeno es el agente blanqueador utilizado en la mayoría de las técnicas para el blanqueamiento'J. Su movimiento libre se debe al bajo peso molecular del peróxido (30g/mol). Los agentes blanqueadores a base de peróxido de carbamida se constituyen de peróxido de hidrógeno unido a la urea en una base anidro de glicerina, o una base soluble acuosa de carbopol'l (carboxipolimetileno), cuyo objetivo es prolongar la liberación de oxígeno naciente y conferir densidad al material, mejorando su adherencia. La urea también tiene un bajo peso molecular (64g/mol) y se mueve libremente por el esmalte y la dentina". El peróxido de carbamida al 10% se rompe en (NH ), urea
La química del agente blanqueador se basa primariamente en su habilidad para generar oxígeno activo'l, radiculares libres y solventes, particularmente el agua l9. El peróxido de hidrógeno se decompone en solución acuosa para formar radicales peridroxil'l que son altamente reactivos. Siendo extremamente electrofílicos e inestables, atacan moléculas orgánicas para adquirir estabilidad, generando otros radicales l9 . El peróxido de hidrógeno tiene ambas las capacidades de oxidación y reducción, y los químicos creen que, a través de la desnaturalización y de la degradación, las proteínas forman polipeptideo , peptideos y aminoácidos de bajo peso molecular'l. El oxígeno activo actuaría en cadenas peptídicas, formando estos componentes solubles en agua, y el oxígeno "burbujeante" mejoraría la remoción física de la mancha". Los radicales pueden reaccionar fácilmente con enlaces no saturados, resultando en la mono o dihidroxilación de las conexiones l9 . La oxidación de los dos enlaces de la proteína puede romper la mancha (cadenas alifáticas macromoleculares) en moléculas menores", alterando la absorción de luz de la molécula, tornando el compuesto capaz de absorber luz de longitudes de onda más cortas que largas (compuestos sin color)40 • El H,O, puede formar varias especies diferentes de oxígeno activo, dependiendo de la temperatura, pH, luz, cocatalizadores, presencia de metales transitorios, entre otros. Cuando la degradación homolítica ocurre, los electrones compartidos se rompen dejando un electrón no compartido produciendo radicales libres. Esta reacción se favorece por la luz y por el calor: HOOH
H
H
+
OOH
+
OH
OU
HOOH
HO
H
Cuando ocurre una degradación heterolítica, hay pérdida de protones dejando el par de electrones produciendo anión peridroxil. Esta reacción se favorece por el aumento del pH.
J
al 6,4% y peróxido de hidrógeno (H,O,) al 3,6%. La urea, por su vez, se decompone en dióxido de carbono y amonia, siendo que el H,O, se disocia en agua (H,O) y oxígeno (O,), liberando el radical libre perodroxil (HO,) por cortos períodos".
DISOCIACIÓ
+
z
1
NH
J
:OOH'
Un tercer camino es la combinación de ambos para generar oxígeno activo que es al mismo tiempo un anión y un radical libre.
HO z z
En condiciones ácidas: HOO'
H
O-
En condiciones básicas: HOO+
+
OH- H
z
Oz
1
urea al 6,4%
/\
+
H
DEL PERÓXIDO DE CARBAMIDA
CH N O 4
HOOH
+HO z
peróxido de hidrógeno al 3,6% HO~HO
z
ca Z
(amonia) (dióxido de carbono)
(agua) H+
z
+
O
z
(Oxígeno activo) +
HO
Se atrae el oxígeno activo a las áreas ricas en electrones de una alceno (doble conexión) y forma apóxidos: C C
C
R
"" C C/_ _
R
z
(radical libre peridroxil)
Los radicales son inestables y pueden formar alcoholes y cetonas correspondientes. Los átonos de oxígeno transferidos de H,O, para hidrocarbonatos estarán saturando o eliminando
la doble conexión (perdiendo el color) y formando más componentes solubles que causan su retirada". Un gel blanqueador contiene surfactantes y dispersan tes de pigmentos, lo que potencía la acción del peróxido de carbamida. Un surfactante actúa como un humectante, tipo éter, para permitir que el H,O, se difunda a través del cliente. Un dispersante de pigmentos les mantiene en suspensión, llevando a un gel más activo.
_
TÉCNICAS DE BLANQUEAMIENTO EXTERNA O EXÓGENA • Casero (Home B1eaching): peróxido de carbamida del 10 al 16% • En el consultorio: peróxido de carbamida al 3S%, peróxido de hidrógeno al 3S%, en asociación o no con el calor, luz visible, plasma de xenón y láser.
adaptación del molde en la región de estrechamiento
S,
6.
7.
8.
Blanqueamiento casero: técnica en que se utiliza el peróxido de carbarnida del 10 al 16% con un molde individual. Siguen abajo los pasos necesarios para la obtención de los moldes (o placas para blanqueamiento) o prescripción del tratamiento. 1.
Después del reconocimiento diagnóstico y de los cuidados previos (descritos anteriormente), se obtienen impresiones de alginato de las arcadas maxilar y man-
dibular. 2. Cada arcada se trata de forma separada, una por vez, para preservación del color de la arcada opuesta que servirá de parámetro para comparación del color posteriormente. 3. Vaciado "doble" de los modelos: yeso especial en la región de los dientes para dar una mayor resistencia al uso, y el yeso común para completar el vaciado y facilitar el corte posterior. 4. Preparado del modelo: consiste en la eliminación de los defectos ocurridos durante el vaciado y desgaste en la región cervical (con instrumento manual puntiagudo o broca esférica en baja rotación) para una mayor
9.
10.
11.
de los dientes, impidiendo la salida del agente blanqueador para los tejidos blandos. Confección de alivios o reservas en la cara vestibular de los dientes, con una resina propia fotoactivada, que debe limitarse a lmm más allá de las superficies proximales, cervical e incisalloclusal. Este procedimiento pretende crear un espacio en el molde para que una mayor cantidad de agente blanqueador quede en contacto con los dientes". Recorte de los modelos en forma de herradura, de modo que la confección de los moldes superior e inferior se haga simultáneamente. Confección del molde con material termoplástico, acetato, de espesura de 0,19 mm en máquina a vacuo. El modelo de yeso debe estar sin humedad para no interferir en la adaptación futura del molde. Recorte del molde: debe realizarse I mm sobre la línea amelocementaria contornando todos los dientes y dejando el palato libre. Se recomienda este diseí'io tanto para la comodidad del paciente como para minimizar inj urias potenciales del dispositivo a los tejidos blandos. Pruebe el dispositivo para verificar el ajuste y para certificarse de la ausencia de superficies ásperas. Ajuste oclusal del molde para garantizar una distribución uniforme de los contactos oclusales, caso haya necesidad. Dispense el gel blanqueador en el molde y oriente el paciente cuanto a la forma de utilización.
Entregue algunas jeringas del agente blanqueador al paciente y déjalas preparadas con instrucciones de uso, por escrito, alertando para los cuidados necesarios durante el tratamiento y la necesidad de retorno periódico para reconocimiento. Las Figuras 17.11 y 17.12 ilustran algunas etapas de la confección del molde, seguidas por un caso clínico antes y después des blanqueamiento casero con peróxido de carbamida al
10% (Figuras 17-13 y 17.14).
FIG. 17.11 Confección del molde para el blanqueamiento. Observe el grado de plastificación de la placa de acetato seguido por el rebajamiento del dispositivo de la máquina a vacuo moldeando todas las caras de los dientes. A continuación, la separación de dos moldes, confeccionados simultáneamente y marcación con bolígrafo del local a recortarse.
FIG. 17.12 Aspecto vestibular de la marcación con bolígrafo yadaptación de la misma en la arcada superior.
FIG. 17.13 Manchado suave por tetraciclina (grado 1)
Es importante destacar la posibilidad de ocurrencia de algunos efectos colaterales, tales como sensibilidad de la dentina, irritación gingival, gusto agradable en la cavidad bucal, los cuales desaparecen tan pronto se interrumpa el tratamiento.
FIG. 17.14 Aspecto final después del blanqueamiento casero con peróxido de carbamida al 10%.
La Figura 17.15 demuestra un caso típico de irritación gingival, causada por el uso de peróxido de hidrógeno al 7,5% en el molde, ocurrido probablemente por el desbordamiento del agente blanqueador sobre los tejidos blandos.
FIG. 17.15 Irritación gingival en la arcada superior causada por el uso del peróxido de hidrógeno al 7,5% (Day White 2°) por la técnica de blanqueamiento casera, según indicación del fabricante.
Los efectos sistémicos decurrentes de la ingestión de los productos a base de peróxido de carbamida para el blanqueamiento dental parecen ser transitorios. Se debe tener en cuenta que la ingestión es mínima y está muy distante de la dosis letal, la cual está alrededor de 6,5 litros. El peróxido de carbamida por si sólo no es carcinogénico. Pero si asociado a una sustancia cancerígena, tales como DMBA (dimetilbenzatraceno) del
humo y del alcohol, puede potenciar el desarrollo de neoplasias. Debemos recordar que la mayoría de los estudios respecto a los efectos adversos de el blanqueamiento fueron realizados con productos a base de peróxido de hidrógeno en altas concentraciones (30, 35%), lo que no necesariamente implica que los resultados obtenidos puedan ser extensivos al peróxido de carbamida al 10, lo que contiene solamente el 3% de peróxido de· hidrógeno al 10%.
La polémica del peróxido de carbamida se compara a la polémica del mercurio de amalgama, al flúor del agua, al eugenol de los cementos temporarios y a tantos otros productos utilizados rutinariamente en la Odontología. BLANQUEAMIE TO E
EL CONSULTORIO CON
PERÓXIDO DE CARBAMIDA: "ASISTIDO"
En esta modalidad de tratamiento se utiliza el peróxido de carbamida en mayores concentraciones, el 22% (Nite White,J;"¡'.
Utilización Se usan los geles blanqueadores en asociación con los moldes individuales fabricados siguiendo algunas reglas que son detalladas más adelante en este capítulo. ormalmente el procedimiento blanqueador se realiza por la noche, pero existen casos donde la utilización de estos productos durante el sueño es imposible, como en los casos de pacientes portadores de bruxismo, que usan placas de mordida. En estos casos, se puede utilizar el producto durante el día. La utilización del gel durante el día ofrece un gran inconveniente en función del flujo salivar que es bastante intenso, y que aumenta por la presencia del conjunto gel y placa blanqueadora. Esto causa una dilución de la concentración del gel blanqueador, lo que influye sustancialmente las propiedades reológicas del producto, perjudicando el aprovechamiento del agente activo para obtener el éxito del procedimiento. Para tenerse una idea de la importancia de este hecho, la dilución del agente blanqueador por el agua de la saliva puede alcanzar
eI7M%'
Agentes de desensibilización El paciente que se somete al tratamiento blanqueador frecuentemente presenta una sensibilidad dental transoperatoria, principalmente ante os cambios térmicosp4-'6,J4,l;"¡041,;6';9 Para intentar minimizar esta molestia, los fabricantes empezaron a introducir dos componentes en la composición de los geles blanqueadores: fluoruro de sodio y nitrato de potasio. El fluoruro de sodio funcionaría como un agente físico en el cierre de los poros creados durante el tratamiento blanqueador, como será comentado más adelante en este capítulo, y el nitrato de potasio actuaría químicamente en el proceso de polarización-despolarización de la fibra nerviosal 5. Parece que esta medidas están haciendo que el tratamiento blanqueador significativamente sea más confortable para los pacientes.
Materiales Existen en el mercado una infinidad de materiales, composiciones, concentraciones, presencia de agentes desensibilizantes y fabricantes diferentes. La Tabla 19.1 presenta algunos de los principales productos normalmente encontrados en el mercado. El producto CWS (Crest White Strips) es diferente de todos los materiales blanqueadores que, en general, se presentan en la forma de gel almacenado en jeringas. El CWS es una cinta adhesiva de polietileno impregnada con peróxido de hidrógeno al 5,3% o al 6,5%· Se usa esta cinta blanqueadora dos veces al día durante 30 minutos, semejante al sistema Day White, Discus Dental, que usa molde. Ya se han realizado muchas pruebas de efectividad blanqueadora de las cintas, demostrando una alta actuación del producto'54"49.5 6 Con relación a su tolerancia, el producto presenta un bajo nivel de sensibilidad, incluso cuando se utiliza con una concentración del 6,5%4'. El mantenimiento del efecto blanqueador parece ser bastante satisfactorio, sobrepasando el período de 2 años.¡8.
Otros agentes blanqueadores Existe una cantidad muy grande de cremas dentífricas dentales con la finalidad principal de blanquear los dientes. Pero, la gran mayoría de estas cremas presentan solamente una cantidad mayor de componentes abrasivos, que posiblemente solo pueden hacer una retirada de las manchas extrínsecas, además de una considerable porción de sustrato dental superficial. Una pequeña parte de las cremas dentífricas poseen en su formación un agente blanqueador activo como el peróxido de hidrógeno o sus derivados. No obstante, la concentración presente y el tiempo que la crema queda en contacto con la superficie de los dientes parece no ser suficiente para provocar un efecto blanqueador significativo. Lo que quizá pueda ser considerado es la utilización de estas cremas dentales que puede aumentar la vida útil de los resultados alcanzados por el tratamiento blanqueador, evitando así una repetición del proceso en un tiempo menor, y cuando sea necesario la repetición del proceso blanqueador,
Tabla 19.1 - Material, composición, concentración, agente desensibilizante y fabricante Material erest White Day White~ Revie
Strips~
Nite White Excel Nupro
Gold~
2~
Composición Peróxido de hidrógeno Peróxido de hidrógeno Peróxido de carbamida con earbopol Peróxido de carbamida Peróxido de carbamida
Concentración 5,3% y 6,5%
Agente desensibilizante
7,5% 10 y 16%
Nitrato de potasio Fluoruro de sodio
10, 16 Y 22%
Fluoruro de sodio y nitrato de potasio
Fabricante erest Discus Dental SSWhite Discus Dental Dentsply
10%
con carbopol Opalescence~
Peróxido de carbamida
10, 15 Y 20%
con carbopol
Fluoruro de sodio y nitrato de potasio
Ultradent
el tiempo de utilización del conjunto gel y molde sería también menor. Por otro lado, se están estudiando otras sustancias con potencial blanqueador como, por ejemplo, el dióxido de titanio, que puede producir oxígeno cuando expuesto a la luz con largura de onda de 400 nm. Los primeros intentos de utilización muestran un alto potencial blanqueador de este agente+'.
Recursos auxiliares Existen situaciones donde por una necesidad de tiempo o porque la alteración de color es muy intensa, se puede asociar la utilización del gel blanqueador a una fuente de potenciación de liberación de oxígeno como, por ejemplo, las lámparas fotoactivadoras de alta intensidad, luz de plasma (Packlight), láser de xenón y láser de argón. Algunos estudios demuestran que la asociación del gel con la fuente es extremadamente benéfica, aumentando el potencial blanqueadorJ9 ,58 Por otro lado, existen estudios que observaron que la asociación no aumenta significativamente el potencial de la blanqueación úl"9, siendo solamente considerado como un procedimiento opcional. Clínicamente, parece que la utilización de este recurso aumenta considerablemente la molestia del paciente, que presenta una alta sensibilidad con las alteraciones térmicas e, incluso, con el contacto interoclusal. Esto se debe al hecho de que los productos blanqueadores utilizados en esta asociación presentan una alta concentración de peróxido de hidrógeno o carbamida. Quizá la mejor indicación para esta asociación sea aquella en la que el deseo del paciente en blanquear los dientes en función de algún compromiso social es de fundamental importancia.
dor permanecen exactamente iguales al inicio del tratamient0 6,. Esto sugiere que solamente las retenciones gingivales con histórico de sensibilidad pueden presentar un aumento de este síntoma en función de la apl icación del producto blanqueador. Con relación a las concentraciones de los productos blanqueadores, los de mayores concentraciones son aquellos que poseen un mayor potencial en provocar sensibilidadesP ,,6. La utilización de productos de menor concentración, a pesar de tener una velocidad de blanqueamiento menor, alcanza igualmente el objetivo blanqueador con bajo índice de sensibilidad, o incluso, sin sensibilidad. Para evitar esta molestia, se pueden utilizar productos blanqueadores que contengan fluoruro de sodio y nitrato de potasio, como fueron descritos anteriormente. No obstante, si la sensibilidad persiste, se pueden tomar otras medidas" como: disminuir el volumen de gel utilizado, reducir la frecuencia y el tiempo de aplicación, e incluso interrumpir el proceso. También se puede utilizar en el propio molde de blanqueación una solución de fluoruro incolora. Esta medida produce una deposición de fluoruro de calcio superficialmente, reduciendo significativamente la sensibilidad'·57. Siguiendo este mismo principio, la utilización de los agentes de desensibilización con nitrato de potasio, además del fluoruro de sodio, puede ser una medida bastante eficaz en la minimización de esta sensibilidad5°. Normalmente, la primera hora después de la retirada del conjunto molde y gel blanqueador es el período en que el paciente relata una mayor sensibilidad"'. Pero, terminado el tratamiento, la sensibilidad desaparece en pocos días, sin presentar ningún síntoma significativo 37 •
ALTERACIONES E
_
EFECTOS DE LOS AGENTES BLANQUEADORES SENSIBILIDAD
La situación que más puede molestar al odontólogo es la de su paciente quejarse de sensibilidad durante el tratamiento blanqueador. La sensibilidad tiene una causa multifactoriall+ J5 , teniendo como principal causa el pasaje del peróxido de hidrógeno y urea por el esmalte y dentina a través de una disolución de la matriz orgánica, que llega hasta la pulpa, resultando en una discreta irritación pulposa, pudiendo considerarse como una pulpitis totalmente reversi bleJ.'J,'+,6,J6. Específicamente, la presencia del peróxido de hidrógeno en el tejido pulposo puede provocar una inactividad o inhibición de enzimas, perjudicando temporalmente el mecanismo metabólico de este tejido". Por otro lado, es común que el profesional asocie la presencia de retracciones gingivales con la sensibilidad del proceso blanqueador. Pero, se observa que las superficies dentinarias recubiertas por el smear layer antes del tratamiento blanquea-
EL SUSTRATO DE TAL
Durante la realización del tratamiento blanqueador, se verifica un aumento en el número de poros en la superficie del esmalte 57 con mínimos cambios morfológicos 9. Después de 6 meses, la superficie de la estructura dental se presenta exactamente igual a una superficie que nunca haya recibido tratamiento blanqueadorJ6 . Estos mínimos cambios que ocurren se deben principalmente a una pérdida mineral temporal de calcio y fósforo asociado a un cambio protésico en el esmalte superficial. Aunque el área interprismática del esmalte sea más porosa que la intraprismática, la urea, producto de la descomposición del peróxido de carbamida, ataca esta última área provocando un desproteinizado y la retirada de los minerales 45 .
ALTERACIÓ
DE ADHESIVIDAD
Parece que existe una reducción del potencial de adhesión para las restauraciones realizadas justo después del término del tratamiento blanqueadon,s"¡¡"¡6.5•. 54.60.6'. Para explicar este hecho, se puede encontrar dos teorías.
La primera teoría se relaciona con el aumento de la cantidad de oxígeno en la estructura dental durante el tratamiento blanqueador. Como el oxígeno es normalmente inhibidor de la polimerización de la capa superficial de los adhesivos dentales, éstos, además de prácticamente no polimerizarse, también no penetran suficientemente en los microporos creados por el acondicionamiento ácido, causando una reducción del potencial adhesivo de estas sustancias;.¡.6'. Por otro lado, existe una segunda teoría que demuestra que durante el proceso blanqueador no existe una alteración en la concentración del oxígeno presente en la estructura dental, sino una alteración morfológica de esta estructura por una pérdida de sales minerales como calcio y fósforo. De esta forma, la alteración morfológica sería responsable por la pérdida del potencial de adhesión de las sustancias adhesivas 45 . Se considera que el tiempo "ideal" de espera para la realización de una restauración es de dos semanas, y que a partir de este momento existe una recuperación del potencial de adhesión entre sustrato dental y sustancias adhesivas 5,17.;-.,61. Coincidentemente con este período, existe otro factor importante a considerarse. Durante el tratamiento blanqueador la estructura dental pierde propiedades ópticas que deja el diente más opaco, dificultando una selección del color de forma precisa. La espera de dos semanas parece ser un tiempo suficiente para la recuperación de las propiedades ópticas en su plenitud 54 . Pero, siendo imprescindible la realización de una restauración adhesiva justo después del término del tratamiento blanqueador, es preferible la utilización de adhesivos con solvente alcohólico que no presentan pérdida de adhesión significativa cuando se comparan con el mismo sistema adhesivo se aplican sobre una superficie dental que no ha sido tratada recientemente por un agente blanqueador. Los sistemas adhesivos que utilizan como solvente la acetona presentan una reducción de adhesión significativa cuando apl icado sobre un sustrato dental previamente blanquead0 5). EFECTOS SOBRE MATERIALES RESTAURADORES
Antes de iniciar el tratamiento blanqueador, es importante que se realice un buen examen clínico, observando la presencia de restauraciones estéticas que puedan estar involucradas en la estética de la sonrisa del paciente. Si hay restauraciones estéticas, es necesario alertar el paciente de que el tratamiento blanqueador actúa exclusivamente sobre la estructura dental, y no altera el color de los materiales restauradores estéticos, como: resina compuesta y porcelana. Por esto, el paciente tendrá un coste adicional de tratamiento para la sustitución de todas las restauraciones estéticas. Pero el paciente que posee una gran cantidad de restauraciones estéticas, pero que no están directamente involucradas con la sonrisa, no tiene la necesidad de sustitución, ya que los materiales blanqueadores no interfieren en las propiedades importantes como la dureza y la rugosidad de las resinas compuestas y porcelanas'6"9'l'.
POTENCIAL CARCINOCÉ ICO
La utilización de los productos blanqueadores dentro de un protocolo de trabajo bien establecido, como será descrito en este capítulo, es extremamente segura en cuanto a la carcinogenicidad y genotoxicidad, sin ningún tipo de pérdida para los tejidos blandos de la cavidad oral'4.)8 Además de esto, la gran mayoría de los productos blanqueadores de industrias odontológicas americanas pasan por innumerables pruebas para recibir un sello de aceptación, incllISo los que determinan el potencial carcinogénico y genotóxico'" del producto. CONTROL BACTERIANO
El peróxido de carbamida y de hidrógeno durante el proceso blanqueador poseen un alto potencial anticariogénico, disminuyendo el número de bacterias como: Streptococcus mutans y Lactobacilos, reduciendo la cantidad de placa dental y gengivi tis 6"4,)")). No obstante, es importante destacar que previamente a cualquier procedimiento odontológico, la profilaxis y la orientación rigurosa de higienización es de fundamental importancia. Por lo tanto, está claro que el procedimiento blanqueador ofrece este beneficio en segunda intención. DURABILIDAD
Los resultados esperados por el tratamiento blanqueador son siempre imprevisibles, pero más del 90% de los pacientes sometidos al tratamiento presentan un éxito'; completo entre la 2 y la 6 semana l4 . La pregunta que el profesional más va a escuchar en el consultorio es: ¿Cuánto tiempo tarda un tratamiento blanqueador? En ]a primera etapa antes de contestar a esta pregunta hay que obtener del paciente algunas informaciones valiosas como desde cuando viene observando la alteración del color. Cuanto más oscuro está el diente del paciente y cuanto más tiempo el paciente observa la alteración de color, peor es el pronóstico y menor es la durabilidad del efecto blanqueador. Otra etapa importante es intentar diagnosticar la posible causa de la alteración del color, como ya se ha discutido anteriormente. Dependiendo del origen, la reducción de la alteración del color puede ser fácil y consecuentemente la durabilidad del efecto blanqueador mayor y viceversa. En general, se puede decir que la satisfacción es muy grande, principalmente en los primeros años después de la conclusión del tratamiento, llegando a índices superiores al 70% en un período de cuatro años'6')5,)748,;; y del 40% en un período de diez años47 . Incluso en casos donde el pronóstico es bastante sombrío, como en el caso de los pacientes portadores de manchas por tetraciclinas, después de 54 meses permanece con alto grado de satisfacción)6. Conviene destacar aquí que nada impide el profesional, después de realizar un tratamiento blanqueador en su paciente, pasando un determinado tiempo y ocurriendo recidiva del
color, que realice nuevamente el tratamiento para recuperar el
temporalmente más poros durante el transoperatorio, por lo
efecto blanqueador ya alcanzado.
tanto, más susceptibles a la absorción de pigmentos. La recomendación para el uso de la solución de fluoruros será justo después de la retirada del conjunto molde y gel
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PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO BLANQUEADOR
blanqueador, cuando el paciente retira el conjunto, cepilla los dientes, hace el enjuague con la solución durante 30 segun-
Existe una serie de etapas clínicas que el profesional
dos, escupe, no lava la boca y queda por 30 minutos sin comer
debe observar para la realización de un blanqueamiento casera
o beber nada. Es en la hora de la retirada que el paciente
supervisada con seguridad y efectividad. En este momento,
puede sentir el mayor grado de sensibilidad, siendo así, oportuno el enjuague para intentar minimizar esta sensibilidad, que es bastante inconveniente);.
será descrito un protocolo objetivo, con explicaciones de cada paso a realizarse.
Se debe orientar al paciente para que tenga cuidado con
ORIGE
DE LA ALTERACIÓ
DEL COLOR
el agua del lavado del baño al realizar algún enjuague, principalmente para aquellos que no poseen agua caliente, a causa
Como ya descrito anteriormente, esta etapa es de fundamental importancia para tenerse una idea del posible pronóstico del caso. Por ejemplo, los casos como oscurecimiento por
de la alta sensibilidad que los pacientes poseen justo después de la retirada del conjunto, y pueden tener esta sensibilidad aumentada con la temperatura del agua.
edad o genética presentan un pronóstico totalmente favorable, al contrario de los casos de oscurecimiento por tetraciclinas,
MOLDEADO
que en la gran mayoría de las veces, presenta un pronóstico sombrío. La descubierta de la posible alteración de color trae una
El profesional puede realizar un moldeado usando algi-
seguridad para el profesional respecto a los objetivos a alcanzarse y un soporte para controlar las expectativas del paciente
nato, que es un material de fácil manipulación, barato y eficiente para estos casos (Figura 19.15). Después de la obtención del molde, se confecciona el modelo utilizando yeso piedra.
(Figura 19.13).
PREPARADO DE LOS MODELOS HISTÓRICO DE SENSIBILIDAD Actualmente se discute mucho sobre el preparado de los En esta etapa, el profesional debe observar el histórico de
modelos, más específicamente con relación a la realización o
sensibilidad, principalmente frente a las alteraciones térmicas.
no del alivio en las superficies a blanquearse. Aquellos que
Caso el paciente no rebele ningún tipo de sensibilidad, el profesional puede prescribir al paciente solución de fluoruro
recomiendan la no confección del alivio se basan en la facili-
de sodio al 0,05%, pero si existe algún histórico de sensibilidad, se debe prescribir esta solución al 0,2%' (Figura 19.4). Se debe evitar el uso de oluciones de fluoruros comer-
dad de obtención del molde y en el menor desperdicio de material blanqueador34 . Por otro lado, otros recomiendan la confección de alivio, entre muchos motivos, el de ser más seguro en cuanto a la
ciales, pues invariablemente éstas presentan una gran cantidad
posible salida del material blanqueador por los tejidos blandos
de colorantes en su formulación, ya que los dientes quedan
de la cavidad oral, que traería cierta molestia adicional para el paciente'4.'7 (Figura 19.16).
FIG. 19.13 Aspecto social preoperatorio.
FIG. 19.14 Visión clínica preoperatoria.
FIG. 19.15 Molde de alginato.
De esta manera, el alivio debe realizarse con 0,5mm de espesura sobre las áreas a blanquearse, quedando a 1 mm más allá de la distancia de los bordes libres de la encía'7. Esta distancia de la encía no interfiere en el resultado final del blanqueamiento, una vez que existe una difusión del material por toda la estructura dental independiente del tamaño del alivio 43 (Figura 189.17). Se puede realizar el alivio utilizando una serie de materiales. Los más utilizados son los espaciadores vendidos por la gran mayoría de los fabricantes de materiales blanqueadores. Estos espaciadores son materiales resinosos fotoactivados que ofrecen una gran facilidad para la confección del alivio. Existen también otras formas de confección del alivio utilizando materiales como esmalte de uña y yeso.
FIG. 19.16 Modelo superior y material de alivio fotoactivado.
Para evitarse estos trastornos, el recorte se realiza 1 mm más allá del borde libre de la encía en las regiones anteriores )' alrededor de los frenos o bridas, y en las demás regiones se puede llegar hasta el fondo del saco vestibular para ofrecer mayor retención y estabilidad para el molde durante su utilización por el paciente
INSTRUCCIONES DE USO Inicialmente el profesional debe observar cual es el arco que el paciente exhibe más durante la sonrisa. El arco que más aparece deberá ser blanqueado primero, sirviendo el arco antagónico como referencia del tratamiento2.J. El paciente deberá seguir las siguientes etapas para la obtención del éxito blanqueador:
PREPARADO y RECORTE DEL MOLDE El molde se prepara con placas de plástico maleable de 1 mm de espesura (Figura 19.18). Estas placas se ponen en un aparato, especialmente destinado para esta finalidad, y sometidas a calor para aumentar la plasticidad de las placas, y en este momento, se somete a un procedimiento que genera un cierto grado de vacuo por el aparato, que se encarga de moldear las placas sobre todos los detalles del molde preparado (Figura
19.19). El recorte del molde tiene por objetivo conferir la retención, la estabilidad y la comodidad para el paciente. Para alcanzar estos objetivos, el molde debe ser recortado siempre después del borde libre de la encía, para evitar pequeños traumas que puedan ocurrir cuando se recorta al nivel de este borde (Figura 19.20). En este caso, durante la utilización del molde, el paciente puede realizar un apretamiento, )' este movimiento además de poder provocar un trauma mecánico, puede tener este agravado por la salida del material blanqueador''''7.
- Haga la higienización completa usando una cinta dental y un cepillo asociado a la crema dentífrica; - Ponga el gel blanqueador dentro del molde de la siguiente forma: sin alivio, dos a tres gotas del producto; con alivio solamente vestibular, media largura hacia mesiodistal de cada diente; y con alivio vestibular y lingual, una largura hacia mesiodistal de cada diente (Figura
19. 21 ); - Instalación del conjunto molde y gel blanqueador y retirada o expectoración2.J de los posibles excesos (Figura 19.22). En este momento, el paciente est,í listo para dormir usando el conjunto toda la noche, o en los casos de la imposibilidad de uso nocturno, el paciente puede usar el sistema Day White durante 30 minutos, dos veces al día. Actualmente, como alternativa al uso de los moldes, podría estar usando el sistema Crest White Strip que dispensa la confección del molde usando solamente las tiras de polietileno por 30 minutos, dos veces al día;
FIG. 19. 17 Confecci6n del al ivio.
FIG . 19.18
Modelo preparado y placas de plastico para la confecci6n del molde.
fiG . 19.19 Placa acoplada al aparato siendo sometida al calor V modeja posicionado.
FIG . 19. 21 Colocaci6n del gel blanqueador en el interior del mol de.
FIG. 19.20
Recorte del molde.
FIG . 19.22 Colocaci6n del conjunlo gel Vmolde en posici6n en el ar(Q superior.
- Después de la retirada del producto blanqueador, el paciente debe cepillar el molde y los dientes, tomando el cuidado con el agua, pues en este momento, los dientes podrán estar en el mayor grado de sensibilidad. El molde podrá ser guardado en agua, que deberá ser sacada diariamente para evitar una resecación de éste; - Después de la higienización, el paciente debe realizar el enjuague con la solución de fluoruro, siguiendo las recomendaciones anteriormente descritas; - El paciente deberá recibir del profesional solamente el material blanqueador para cubrir el tiempo de evaluación del tratamiento, que va de dos días a una semana. De esta manera, aunque el paciente quiera blanquear más sus dientes, falta material, lo que obliga el retorno al consultorio para una nueva evaluación profesional, lo cual va a juzgar la necesidad o no de continuidad del tratamiento;
- Es importante hacer un control del color, además del arco antagónico utilizando una escala que torna el tratamiento más atractivo para el paciente, lo que también puede aumentar su grado de involucro y participación en el proceso (Figura 19.23); - Durante el período de tratamiento, el paciente debe evitar la ingestión de alimentos y bebidas con alta concentración de colorantes, además, está claro, de parar o reducir sustancialmente el hábito de fumar hasta el fin del tratamiento (Figura 19.24); - Manchas oscuras son mucho más fáciles de tratarse que las blancas, el éxito de esta última está en la dependencia de blanquearse el remanente de forma que quede tan claro como la mancha blanca (Figuras 19.25
y 19. 26 ); - Es fundamental que el profesional pase por escrito, con copia, el protocolo de utilización del material blanqueador.
FIG. 19.23 Comparación de los resultados con el arco inferior y escala de color.
FIG. 19.25 Visión preoperatoria aproximada de la mancha blanca asociada a pigmento marrón.
FIG. 19.24 Concl usión del caso.
FIG. 19.26 Visión postoperatoria aproximada de la mancha blanca. El éxito clínico está en el hecho que .el remanente dental haya quedado tan claro como la mancha.
ASOCIACIONES DEL BLANQUEAMIENTO Algunos casos son críticos para realizar el blanqueamiento con absoluta seguridad. Quizá los casos más críticos sean aquellos realizados en dientes desvitalizados, donde el fantasma de la reabsorción externa radicular está sobre todos los intentos blanqueadores. Para evitar este fantasma, se presentará un protocolo de blanqueamiento seguro para estos casos (Figuras 19.27 y
19. 28 ). - El paciente deberá ser encaminado al endodontólogo para la limpieza de la cámara pulposa y el completo relleno de ésta con el color más claro posible de resina compuesta fotoactivada; - En el consultorio, el diente recibe altas concentraciones de material blanqueador, como por ejemplo peróxido de hidrógeno al 35%, o peroxido de carbamida al 35% por 30 a 60 minutos+!; - El paciente también se somete a un protocolo de blanqueamiento como descrito anteriormente, siendo que
FIG. 19.27 Aspecto social preoperatorio.
FIG. 19.29 Visión clínica postoperatoria.
su molde recibe una identificación en el diente que se va a blanquear para que el paciente sepa exactamente donde debe ser puesto el gel blanqueador. A cada visita al consultorio, el paciente recibe aplicaciones de blanqueador en alta concentración. El blanqueador usado por el paciente en casa puede ser de una concentración mayor, como peróxido de carbamida al 15, 16, 20 ó 22%, una vez que el riesgo de sensibilidad no existe, por tratarse de un caso de dientes desvitalizados (Figuras 19.29 a 19,31). Otras veces, el odontólogo puede encontrar una policromía acentuada en los dientes anteriores (Figuras 19.32 y 19.33), lo que va a exigir un control riguroso del tratamiento blanqueador, incluso diario, para intentar ajustar las diferencias de color. Este ajuste puede hacerse usando concentraciones diferentes, o sea, en los dientes más oscuros, mayor concentración del material blanqueador y en los más claros, menor concentración. También se puede hacer este ajuste de una forma más lenta y controlada que en la primera situación. Se hace el
FIG. 19.28 Visión clínica preoperatoria.
FIG. 19.30 Aspecto social postoperatorio.
CONDUCTAS A SEGUIR PARA EL BLANQUEAMIENTO DENTAL CASERO
blanqueamiento comenzando por los dientes más oscuros, y con una respuesta efectiva de estos dientes, se blanquean todos los dientes para buscar el efecto blanqueador deseado (Figuras 19.34 a 19.36). Conviene destacar que el factor límite en estos casos es la respuesta del diente o dientes más oscuros, o sea, si ocurre una respuesta favorable de estos dientes, todos los demás podrán ser blanqueados también, pero si los más oscuros no reaccionan bien al tratamiento blanqueador, los demás no deberán ser blanqueados para no aumentar todavía más la discrepancia del color. Estos ajustes también pueden hacerse en algunos casos para buscar una estética más natural. Después del tratamiento blanqueador, una cuota considerable de la población no presenta diferencia significativa del color, quedando los caninos con el color semejante al de los incisivos. Esta situación puede quedar muy agradable si el paciente tiene un contraste de piel pequeño, o sea, aquellos que poseen un tono de piel acentuadamente blanco. Caso contrario, para aquellos que tienen un tono de piel más oscuro o quedan bronceados con gran facilidad en virtud del contraste ser muy fuerte, la nueva coloración pue-
FIG. 19.31 Visión clínica después de 24 meses mostrando una manutención del efecto blanqueador.
FIG. 19.33 Visión clínica preoperatoria.
de dar una sensaclOn de artificialidad para la sonrisa del paciente. En estos casos, después del consentimiento del paciente, se puede suspender la colocación del material blanqueador en el molde en el lugar de los caninos por algunas aplicaciones para obtenerse un color ligeramente más acentuado en estos dientes, ofreciendo un aspecto más natural al tratamiento. El tratamiento blanqueador debe ser considerado como de primera selección y en el tratamiento de las alteraciones de color, siendo la primera etapa antes de hacer grandes transformaciones estéticas con materiales restauradores como: resinas compuestas y porcelanas'-f (Figuras 19.37 a 19.39). Está claro que, como se ha dicho anteriormente, se debe planear la ejecución de estos procedimientos restauradores en función del tiempo de tratamiento blanqueador y consecuentes alteraciones del sustrato dental en relación con las restauraciones adhesivas. Recordando también las alteraciones ópticas que la estructura dental sufre en función del tratamiento blanqueador, que dificulta una adecuada selección de color en un corto espacio de tiempo, o sea, en períodos inferiores a dos semanas (Figuras 19.40 y 19.41).
FIG. 19.32 Aspecto social preoperatorio.
FIG. 19.34 Visión clínica postoperatoria.
FIG. 19.35 Aspedo social postoperatorio.
FIG. 19.37 Aspecto social preoperatorio.
FIG. 19.39 Visi6n clfnica justo despues del final del tratamiento blanqueador.
FIG. 19.36 Aspecto social despues de aproximadamente 19 meses mostrando una manutenci6n del efedo blanqueador.
FIG. 19.38 Visi6n clfnica preoperatoria.
FIG. 19.40 Visi6n clfnica justo despues del tratamiento restaurador esletico.
MARIA FIDELA DE LIMA NAVARRO RAFAEL FRANCISCO LlA MONDELLI
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INTRODUCC ION El inlcrcs de los pacienles ell la realizaci6n de un tra tarnienio de blanque:llnienlo en dientes
pulposos sc remollia del final del siglo pasado. Un gran lln puiso, 110 obstante, con relaci6n a 105 iratalllicnlos blan(]tlcac\orcs dcnlales ocurri6 COli III Of eI propia p.1cienle, por inlennedio de un moldc individual tcrlllopiastico obluvO accplaci6n gcncral l>OT los profesionales y pacicntes en ellmlamiento de los m:h divcrsos lipos de alteraciones del color de los die ntes pulposos, dehida a su efectiviclad, praclicidad, simplicidad }' baio coste. A continl1aci6n. se observ6 el smgimiento de nl1evos productos )' aparalos parJ lltil izar en la blanqlleaci6n dental, como los gcles de per6xido de carbamida en varias concentraciones: 10, 15, 16, 20, 22, 30 Y 3;:%; rnatcriales con base de l>cr6xido de hidr6geno con dohle actiVllci6n, qufmica }' fisica; productos (Iue asocian el peroxido de hidr6geno al carhamida; pToductos especfficos para SC I' ulilizados con aparalos de luz hal6gena, arco de plasma)' aparatos a laser, ademas de los productos denominados de Ires pasos, compuestos de una soluci6n para enjllague, gel blanquealllienlo), crellla pa ra pulnnento, que son \'endidos de forma indiscriminada en establecimientos comercia les de algunos pa rses. El proceso de oscureeimienlo denial OCU fTe debido a la form aci6n de cslruetuniS qufmieamente estahles, Tesl>onsabies poria instabei6n progresiva de manehas en Ia corona denial, siendo neecsario intefTumpi r el proecso }' reverter csta estabilidad. La pigmentaei6n denial es cl resultado de una eompleja interaeei6n ffsica )' qufmica entre cl agente pigment ado y el dien te a Iraves de fuerzas de alracci6n electrostMicas, fucrzas de VaIHler-Waals, fuerlas de hidr,ltaci6n, interacciolles hidrof6bicas, fll er~:l s dil>olo-OTato O·"·'J,55. Los dientes que sufrieron blanqueamiento dental con retirada de una o dos crestas marginales (preparados de clase III) (Figuras 20.7A a 20.7D), según BEZERRA'°, demostraron un disminución en la resistencia a la fractura de la corona dental en el orden de 37,-1- y 62,1% respectivamente, o sea, son dientes muy frágiles que presentan una suma de efectos comprometiendo su resistencia. Para que ocurra una distribución de los esfuerzos de la corona dental para la raíz, se hace necesaria la retirada del IJ/ug de cemento de la entrada del canal radicular y de 2/3 del tratamiento obturador, adaptación y cementación de un tornillo metálico intracanal (FRANCrSCHO E et aL", 1990) con cemento de ionómero de vidrio convencional (químicamente activado), relleno de la cámara pulpar también con cemento de ionómero de vidrio convencional y restauración de la apertura palatina con resina compuesta (MO DELLI5 6 ) (Figuras 20.7A a 20'7D). Con este procedimiento se aumenta la resistencia de la corona dental frente a los esfuerzos oclusales y masticatorios", disminuyendo el
estrés térmico del diente por utilizar un material de relleno de la cámara pulposa (ionómero de vidrio convencional) con coeficiente de expansión térmica cerca a las estructuras dentarias y un tornillo intracanal para distribuir los esfuerzos de la corona dental, evitando la fractura de la misma (Figuras 20.8). En los casos de pacientes que presentaron necrosis pulpar y fueron sometidos al tratamiento de conducto precozmente, donde no hubo tiempo para formación de dentina secundaria, el remanente radicular se presenta con poca espesura dentinaria (Figuras 20.9B y 20.9C) y, consecuentemente, con disminución de su resistencia, según MARTI Sso, en 1995. En esta situación, se aconseja la realización del refuerzo interno de la raíz con resina compuesta o ionómero de vidrio cambiado por resina, para reforzar el remanente y evitar una posible fractura radicular (Figuras 20.9A a 20'9F). En estos casos, se puede elegir por la cementación de tornillos metálicos prefabricados o tornillos estéticos de fibra de vidrio (Figuras 20.9D y 2o'9E), cerámica o de fibra carbono después de la confección del refuerzo interno radicular. Los dientes que fueron sometidos a blanqueamiento casero por medio de la aplicación del gel de peróxido de carbamida con molde individual pueden sufrir fractura del esmalte de la región incisal de los incisivos centrales y laterales superiores, causados de la acción desmineralizante de los agentes blanqueadores asociada a la mayor participación de estos dientes en los movimientos protrusivos y tope a tope de la mandíbula. Este acontecimiento puede observarse en las Figuras 2o.6A y 2o.6B.
REABSORCIÓN DE TAL EXTER A E INTERNA Los primeros autores a relatar que los dientes tratados endodóncicamente, después del tratamiento blanqueador interno, podrían presentar una reabsorción cervical externa después de algunos años del tratamiento fueron HARRINGTON & NKl"KIN'9, en 1979. Los autores observaron que las reabsorciones estaban asociadas a la utilización de una fuente de calor o a un trauma dental previo al tratamiento blanqueador. La salida del peróxido de hidrógeno a nivel cervical.¡.¡ hace con que el pH de la región caiga considerablemente, desnaturalizando y desmineralizando la dentina cervical y exponiendo proteínas no colagénicas (fosforinas). Estas proteínas no presentan reconocimiento inmunológico (antígenos secuestrados de la dentina) y, en la presencia de inflamación local (liberación de citocinas), se comportan como cuerpo raro, siendo atacadas por los osteoclastos, causando la reabsorción al nivel cervical"·3Ho. La permeabilidad dental depende de varios factores correlacionados, como la naturaleza de las sustancias utilizadas, temperatura, tipo y localización del tejido dental. En términos dentinarios, la permeabilidad depende del área expuesta, espesura dentinaria, presencia o no de la smear /ayer, aumento de la temperatura, del número, del diámetro, de la localización y del grado de oclusión de los túbulos dentinarios 1\
,20,36.59.60,61,6::1. .
RIESGOS CON EL BLANQUEAMIENTO DENTAL
FIGS. 20.7A a 20.7D
A - despues de la confecci6n de los tratamientos blanqueadores interno y externo del incisivo central superior derecho, fueron retirados el plug de cemento, 213 del material obturador del conducto radicular y se hizo la adaptaci6n del tornillo metalico de titanio prefabricado (UNIMnR lC T O,8mm - M ALElfHlt) intracanal ; B - despues de la cementaci6n del tornillo con ion6mero de vidrio qufmicamente activado (Km.c ( EM - ESPE); C- despues de la cementaci6n del tornillo intracanal, relleno de la camara pulposa con el mismo cemento de ion6mero, inserido con punta metalica de la jeringa CeNTRlx, fueron realizados el rebajamien to del ion6mero. retirada de las antiguas restauraciones de aplicaci6n y fOlopolimerizaci6n del adhesivo; 0 - vista palatina despues de realizadas las restauraciones de las proximales y de la apertura palatina con resina compuesta.
FIG. 20.8 Comprometimiento clínico postratamiento blanqueador con fractura de la corona dentaria; el diente se presenta debilitado por la apertura coronaria y la retirada del techo de la cámara pulpar para la realización del tratamiento de canal, además de desmineralización proveniente del tratamiento blanqueador interno.
FIGS. 20.9A a 20 .9F
Un paciente adolescente del sexo masculino busc6 la clinica de Dentistica de la Facultad de Odontologia de 8auru. de la Universidad de ~o Paulo. con una fractura del incisivo central superior derecho. presentando alteraci6n del color (A) y con tratamiento endod6ncico ya realizado (8). el planeamiento del caso consisti6 en realizar primeramente la blanqueaci6n del remanente corona rio. refuerzo interne de la raiz radicular a traves de la retirada de 2/3 del tratamiento de conducto (0. observe la anchura del diametro del canal radicular con pequena espesura remanente de la dentina. acondicionamiento interno de la raiz con acido fosf6rico al 37% por 15 segundos. aplicaci6n de adhesivo de doble polimerizaci6n (P&B 2.1 + Sm (URE ACTIVATOR DENTSPlV). inyecci6n con jeringa (ENTRIX de la resina Tetric (eram (Vivadent), rectilicaci6n del conducto con la broca especffica que acompai'ia el conjunto del tornillo estetico de fibra de vidrio FIBREKoR PQS1" SYSTEM (jNENERIC I PENTRON). polimerizaci6n de la resina compuesta de dentro del conducto radicular a traves de una cuna refleja adaptada. reforzando internamente la raiz. (0) cementaci6n del tornillo de libra de vidrio con cementa resinoso dual (ENroRCE - OENTSPlV); E - vista radiografica desputs de la realizaci6n del refuerzo interno. (ementaci6n del tornillo y reconstrucci6n del diente (on resina (ompuesta; observe el diametro del tornillo y la espesura de la resina dentro del conducto radicular; F - resultado final desputs de la confecci6n de la restauraci6n con resina compuesta TORI( (ERMt (VIVADENT).
Los tipos de uni6n cemenlo-esl1la1te influyen t.unbien Cll la 1l1ll}'or 0 mcnor snlidll del agcntc bhll1(ltlCador. L.a union tipo "gnp" (dentina expuesta), segun KO ULAOUZlDOU ct a1.~I, en 1996, present a Iii mayor permeabilidlld, perm itiendo una m,lror s,llida cervical de los agentes blanqueadorcs. Con la finalidad de evilar la salida 
