Entrenamiento Medico En Rehabilitacion

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Author: Hans George Horn

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ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN

Hans-Georg Horn Hans-Jürgen Steinmann

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La obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda utilización que sobrepase los estrictos límites de la ley de propiedad intelectual sin permiso de la editorial está prohibida y es legalmente punible. Esto rige sobre todo para reproducciones, traducciones, microfilmado y el almacenamiento y procesado en sistemas informáticos. © Urban & Fischer Verlag München-Jena 2001 Título original: Medizinisches Aufbautraining Revisión técnica: Moisés Gangolells Traducción: Gemma Perramon Diseño de cubierta: David Carretero © 2005, Hans-Georg Horn Hans Jürgen Steinmann Editorial Paidotribo C/ Consejo de Ciento, 245 bis, 1º 1ª 08011 Barcelona Tel.: 93 323 33 11 - Fax: 93 453 50 33 E-mail: [email protected] http://www.paidotribo.com Primera edición ISBN: 84-8019-807-9 Fotocomposición: Bartolomé Sánchez de Haro [email protected] Impreso en España por Sagrafic

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ÍNDICE Prefacio, 7 Prólogo a la 2.ª edición en alemán, 9 PRIMERA PARTE Bases, condiciones y principios del entrenamiento médico en rehabilitación, 11 1 Bases del entrenamiento médico en rehabilitación, 13 1.1 El entrenamiento médico de rehabilitación en la fisioterapia ambulatoria ampliada (EAP), 13 1.2 Indicaciones del entrenamiento médico en rehabilitación, 17 1.3 Contraindicaciones y criterios de interrupción, 18 1.4 Prescripción facultativa y modalidades de pago en el ámbito de la fisioterapia ambulatoria, 21 2 Aparatos, 23 2.1 Aparatos de entrenamiento de la resistencia, 23 2.2 Aparatos de entrenamiento secuencial, 29 2.3 Aparatos isocinéticos, 41 2.4 Peligros que entrañan los aparatos, 42 3 Principios del entrenamiento, 43 3.1 Elementos del entrenamiento médico en rehabilitación, 43 3.2 Exploración, estructuración del entrenamiento e instrucciones, 51 3.3 Fases del entrenamiento médico en rehabilitación, 57 3.4 Nutrición durante el entrenamiento, 63 3.5 Riesgos y peligros del entrenamiento médico en rehabilitación, 64 SEGUNDA PARTE Formas de entrenamiento importantes en el marco del entrenamiento médico en rehabilitación, 75 4 Estiramientos musculares, 77 4.1 Fundamentos, 77 4.2 Indicaciones para el autoestiramiento de los grupos musculares principales, 81

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5 Entrenamiento de la coordinación, 87 5.1 Aspectos que intervienen en la coordinación, 87 5.2 Ejercicios para mejorar la coordinación, 89 6 Entrenamiento de los músculos del tronco, 105 6.1 Ejercicios de estabilización, 106 6.2 Fortalecimiento de los músculos rectos del abdomen, 110 6.3 Fortalecimiento de los músculos abdominales oblicuos del abdomen, 119 7

Entrenamiento con aparatos adaptado a la vida laboral o deportiva, 125 7.1 Entrenamiento de rehabilitación adaptado a la vida laboral, 126 7.2 Entrenamiento de rehabilitación adaptado a la vida deportiva, 131 7.3 Entrenamiento propioceptivo sensomotor, 146 7.4 Entrenamiento propioceptivo adaptado al deporte, 147 7.5 Entrenamiento ECF en la rehabilitación médica laboral, 160 TERCERA PARTE Entrenamiento médico en rehabilitación en el tratamiento de los cuadros patológicos más frecuentes, 167 8

Entrenamiento médico en rehabilitación de las afecciones de la columna vertebral, 169 8.1 Hernia discal, 169 8.2 Espondilólisis y espondilolistesis, 179 8.3 Enfermedad de Bechterew, 180 8.4 Enfermedad de Scheuermann, 182 8.5 Escoliosis, 187 9

Entrenamiento médico en rehabilitación de afecciones de la extremidad superior, 197 9.1 Hombro inestable/luxación recidivante del hombro, 197 9.2 Periartritis escapulohumeral, 216 9.3 Síndrome del tendón del supraespinoso, 216 9.4 Síndrome subacromial (impingement), 220 9.5 Síndrome de compresión de plexo braquial (thoracic outlet), 221 9.6 Rotura del manguito de los rotadores, 229 9.7 Rotura del tendón largo del bíceps, 231

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9.8 Fracturas braquiales y del hombro, 236 9.9 Lesiones de la articulación acromioclavicular, 239 9.10 Epicondilitis y epitrocleítis, 239 9.11 Fracturas diafisarias del antebrazo, 248 9.12 Fractura distal del radio, 249 10

Entrenamiento médico en rehabilitación de las lesiones de la extremidad inferior, 251 10.1 Lesiones en la zona del pie, 251 10.2 Fracturas del tobillo y de la pierna, 252 10.3 Fracturas y lesiones en la zona de la rodilla, 267 10.4 Fracturas y lesiones en la zona del muslo y de la cadera, 280 11

Entrenamiento médico en rehabilitación de las afecciones y las lesiones medulares, 293 11.1 Enfermedades cardiovasculares, 293 11.2 Lesiones medulares, 297 CUARTA PARTE Formas de entrenamiento complementarias y técnicas de fisioterapia, 305 12 Hidrocinesiterapia, 307 12.1 Ejercicios para la extremidad inferior, 309 12.2 Ejercicios para la extremidad superior, 313 12.3 Ejercicios para el tronco, 315 13 Programa de ejercicios para hacer en casa, 319 13.1 Ejercicios con la banda elástica, 321 13.2 Ejercicios con el balón gigante, 325 14

Entrenamiento médico en rehabilitación y técnicas de tratamiento en la fisioterapia, 331 14.1 Facilitación neuromuscular propioceptiva, 331 14.2 Técnica de facilitación de Brunkow, 336 14.3 Tratamiento tridimensional de la escoliosis de Schroth, 340 14.4 Técnica de acortamiento del pie de Janda, 341 14.5 Terapia manual, 346 14.6 Masaje clásico, 348 14.7 Masaje transverso profundo de Cyriax (deep friction), 349 14.8 Masaje funcional de Evjenth, 350

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14.9 Masaje especial de Schobert, 350 14.10 Drenaje linfático manual, 351 14.11 Crioterapia, 352 14.12 Termoterapia, 355 14.13 Electroterapia, 355 14.14 Kinesio-tape, 357 14.15 Vendajes funcionales en el aparato locomotor, 359 (vendajes funcionales clásicos) Índice alfabético, 361 Todo sobre los autores, 365

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PREFACIO El libro Entrenamiento médico en rehabilitación presenta por primera vez un entrenamiento de este tipo que, además de todos los aspectos de fisioterapia, tiene en cuenta también la equilibración de los movimientos de compensación, las superficies de apoyo adecuadas y las fuerzas de contraapoyo. En las fases más posteriores se presenta el entrenamiento terapéutico de secuencias motoras adaptadas a la vida laboral o deportiva. En este sentido, es obligatorio efectuar un profundo análisis de las secuencias motoras reales en la vida laboral. El entrenamiento objetivado de los patrones motores más débiles o de la musculatura afectada permite que la articulación pueda trabajar en una posición mas centrada, lo que posibilita a su vez realizar secuencias motoras más económicas, aumentar el rendimiento y reducir al máximo el riesgo de lesión. Los autores aplican desde hace mucho tiempo esta idea del entrenamiento adaptado a la vida laboral y deportiva con los deportistas que están a su cargo. Aplicando los programas de calentamiento y enfriamiento especiales para deportistas y los diferentes aparatos de entrenamiento de forma intencionada y razonada, se puede reducir notablemente el número de lesiones sufridas, tanto a nivel muscular como articular. El libro que les presentamos es fácil de comprender a pesar de ser un libro de aplicación terapéutica, y también fácil de aplicar, pues los ejercicios se describen de forma clara y precisa. Es, en conjunto, un libro que deseamos que sea bien acogido por el público. Dr. Reinhard Vogel Médico ortopeda Equipo médico del Equipo Nacional junior de la Federación de Hockey Alemana

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PRÓLOGO A LA 2.ª EDICIÓN Con la publicación de la primera edición del libro Entrenamiento médico en rehabilitación hemos respondido a la demanda de muchos compañeros nuestros de profesión. La positiva acogida que se le ha dado nos ha motivado a trabajar en esta segunda edición. Durante el tiempo transcurrido, se han desarrollado nuevas tendencias que compartimos plenamente. En este sentido, en esta edición hemos dedicado un capítulo a la rehabilitación adaptada a la vida profesional que incluye un programa de rehabilitación orientado estrictamente al rendimiento funcional en el mundo laboral y que se lleva a cabo con los aparatos de trabajo necesarios. Esta segunda edición integra además algunos aspectos para mejorar la coordinación neuromuscular que pretenden ser un estímulo para la fantasía y la variedad en la rehabilitación. Asimismo, se ha presentado el kinesiotape como nueva terapia. Esperamos que esta edición goce de la misma acogida que la primera. Recibiremos con mucho gusto todo tipo de críticas constructivas y sugerencias. Nos gustaría agradecer a todos nuestros lectores las sugerencias que hemos recibido; han sido tenidas en cuenta y hemos reflexionado sobre ellas. Por otra parte, nos gustaría mostrar también nuestro agradecimiento a la empresa HAIDER BIOSWING por los aparatos de trabajo de la propiocepción PROPIOMED y POSTUROMED, puestos a nuestra disposición. Bad Oeynhausen H.-G. Horn y H.-J. Steinmann

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BASES, CONDICIONES Y PRINCIPIOS DEL ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN

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1 BASES DEL ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN El entrenamiento médico en rehabilitación es la continuación de la terapia de entrenamiento médico de Gustavsen. Enseñando a realizar movimientos fisiológicos y entrenando la fuerza y resistencia musculares y la coordinación, se lleva a cabo una rehabilitación específica adaptada a la vida laboral o deportiva. Estos ejercicios, realizados con un claro objetivo, también sirven como prevención ante la aparición de nuevas sobrecargas o lesiones. El entrenamiento médico en rehabilitación es, junto con la terapia física y la fisioterapia, el tercer puntal de la fisioterapia ambulatoria ampliada, FAA (EAP = Erweiterte Ambulante Physioterapie [en alemán]). La FAA se lleva a cabo de forma ambulante cada día durante varias horas. Las entidades que asumen los costes suelen ser las mutuas médicas y las profesionales. Los responsables de la mutua serán los encargados de organizar las pautas de colaboración entre masajistas, fisioterapeutas y educadores físicos a fin de garantizar una terapia compleja que abarque todos los aspectos. Los grupos diana son pacientes con afectaciones funcionales graves del aparato locomotor y pacientes que padezcan enfermedades internas de consideración.

1.1 EL ENTRENAMIENTO MÉDICO DE REHABILITACIÓN EN LA FISIOTERAPIA AMBULANTORIA AMPLIADA PARTICIPACIÓN MÉDICA El centro en el que se realiza el entrenamiento médico debe colaborar estrechamente con el médico. Éste deberá tener experiencia en aspectos prácticos del tratamiento en la FAA y en el tratamiento médico. La normativa de colaboración, que será fijada contrac13

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1 tualmente de forma bien precisa, debe contener, entre otros, los siguientes acuerdos: El médico tendrá que atender cualquier consulta médica del centro a corto plazo. Tomará parte en el establecimiento del plan de tratamiento. Estará disponible para realizar cualquier tipo de intervención médica que sea necesaria. El médico también será el responsable de aconsejar al equipo de la FAA sobre los aspectos específicos que tengan una relación directa con las indicaciones del tratamiento. También deberá apoyar al centro a la hora de conseguir las pruebas o documentos médicos necesarios, respetando siempre el secreto profesional y la protección de datos.

EQUIPO DE TRATAMIENTO La FAA se lleva normalmente a término en instalaciones adecuadas para su fin. El equipo de tratamiento lo forman, además del médico, fisioterapeutas, masajistas, masajistas socorristas médicos –si hace falta también ergoterapeutas– y educadores físicos.

Cualificación profesional de los terapeutas Los miembros del equipo de terapeutas deberán cumplir unos requisitos determinados para poder realizar entrenamientos de rehabilitación dentro del marco de la FAA.

SALAS DE TRATAMIENTO Y DE ENTRENAMIENTO Para obtener la autorización como centro de tratamiento de FAA, los centros deberán cumplir una serie de requisitos en lo que respecta a las instalaciones. El centro habrá de disponer de las siguientes salas: Sala de terapia para tratamientos individuales. Sala de fisioterapia con una superficie mínima de 40 m2. Sala de entrenamiento médico de rehabilitación con una superficie mínima de 80 m2. Cabina de tratamiento con camilla (superficie de la cabina de al menos 6 m2). 14

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1 Sala para el médico, que también sea adecuada para los primeros auxilios. Sala de descanso o de estancia. Sala de espera. Lavabos, duchas y vestuarios para los pacientes. Si la sala de fisioterapia y de entrenamiento estuvieran juntas, la superficie mínima deberia ser de 110 m2. La amplitud de las salas debe estar en relación con el número de pacientes que se puedan tratar.

Las instalaciones que estén destinadas a la terapia de entrenamiento médico no podrán ser usadas por otros clientes mientras en ella se estén realizando tratamientos.

EQUIPAMIENTO La condición básica para poder realizar el tratamiento dentro del marco de la FAA es disponer del equipamiento necesario con los correspondientes aparatos de tratamiento y de entrenamiento.

Aparatos de entrenamiento Para autorizar un centro de FAA, éste debe disponer como mínimo de los siguientes aparatos (véase el cap. 2): Seis aparatos de entrenamiento secuencial (dos para el entrenamiento de la parte superior del cuerpo, dos para el de la parte inferior y dos para el tronco). Un aparato isocinético para diagnósticos y terapias, que pueda aplicarse a todas las articulaciones. Un ergómetro de aplicación al tren superior (bicicleta estática) Un ergómetro de aplicación al tren inferior. Una cinta para correr. Un stepper. Un aparato de remo. Una colchoneta de 1,5 x 2 m2 de superficie y 30 cm de grosor. Un pequeño trampolín. Colchonetas individuales. 15

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1 Diversos aparatos pequeños.

Aparatos para la terapia Según la normativa BG (Berufsgenossenschaften, de la asociación profesional) para la FAA, los centros deben disponer de las siguientes posibilidades de tratamiento: Aplicación de crioterapia y termoterapia. Jaula de Roche. Tratamientos individuales que apliquen terapia física y fisioterapia.

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1 1.2 INDICACIONES DEL ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN El entrenamiento médico en rehabilitación es un tipo de terapia adecuada para diferentes cuadros morbosos. La siguiente lista de indicaciones nombra enfermedades o afectaciones a las que normalmente se aplica el entrenamiento médico de rehabilitación, así como el promedio de tratamientos que se llevan a cabo habitualmente.

INDICACIONES ORTOPÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Tronco

Lesiones de los discos intervertebrales (tratamiento quirúrgico): 24-34 sesiones. Lesiones de los discos intervertebrales (tratamiento conservador): según la evolución sintomática y el desarrollo de la terapia. Escoliosis: según la evolución, el grado de desviación y el desarrollo de la terapia. Espondilolistesis, espondilólisis: 30-40 sesiones.

Extremidad superior

Rotura del manguito de los rotadores (tratamiento quirúrgico): 30-36 sesiones. Rotura del manguito de los rotadores (tratamiento conservador): 24-30 sesiones. Luxación del hombro: 24-30 sesiones. Síndrome del impingement o subacromial: 24-30 sesiones. Fracturas: según el desarrollo del tratamiento.

Extremidad inferior

Prótesis de cadera o de rodilla: según se desarrolle el tratamiento. Fracturas: según el desarrollo del tratamiento. Rotura de los ligamentos cruzados (tratamiento quirúrgico): 36-42 sesiones. Lesión o rotura de los ligamentos cruzados (tratamiento conservador): 36-43 sesiones.

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1 Lesión de los ligamentos laterales (tratamiento conservador): 24-30 sesiones. Resección parcial de los meniscos por artroscopia: 18-24 sesiones. Limpieza articular (por artroscopia, eliminación de ratones articulares, alisamiento del cartílago y eliminación de las lesiones situadas en las estructuras articulares internas): 24-36 sesiones de tratamiento. Condropatía de la rótula (tratamiento conservador): 24-36 sesiones. Rotura del tendón de Aquiles (tratamiento quirúrgico): 3036 sesiones. Rotura del tendón de Aquiles (tratamiento conservador): 24-30 sesiones. Rotura ligamentaria en la articulación del tobillo: 18-24 sesiones. Secuelas postoperatorias o postraumáticas: 24-30 sesiones.

INDICACIONES EN MEDICINA INTERNA Presión arterial elevada. Estado del paciente después de sufrir un infarto de miocardio. Estado del paciente después de una cirugía de revascularización.

1.3. CONTRAINDICACIONES Y CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN ENFERMEDADES CONCOMITANTES DE RELEVANCIA PARA LA TERAPIA Y LA MEDICACIÓN Enfermedades concomitantes Hay enfermedades que, sin ser una indicación para realizar el entrenamiento médico en rehabilitación, pueden tener importantes efectos sobre la terapia. En algunos casos graves, incluso pueden llegar a representar una contraindicación para el entrenamiento. 18

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1 Diabetes mellitus: pueden aparecer trastornos de la propiocepción. En las polineuropatías diabéticas pueden existir trastornos sensitivos, como por ejemplo una disminución de la sensación de dolor. Enfermedades cardíacas y pulmonares avanzadas: la capacidad de esfuerzo está muy reducida; no se pueden realizar ejercicios de mucha fuerza o isométricos de todo el cuerpo. Hemofilia: existe un alto riesgo de formación de hematomas o de hemorragias articulares. Lo mismo ocurre con los pacientes con trastornos de la coagulación. Osteoporosis: la estabilidad de los huesos es menor; hay un alto riesgo de fracturas. Trastornos de la circulación periférica: a causa de la disminución de la irrigación en los tejidos periféricos, los pacientes padecen frecuentemente enfermedades de la piel y muchas veces también es difícil que cicatricen las heridas.

Medicación importante para la terapia A causa de tomar determinados medicamentos, el cuerpo puede verse influenciado, de forma que realizar el entrenamiento médico suponga un alto riesgo o que ya no se nos permita de entrada aplicar el tratamiento. Betabloqueantes: los valores del pulso pueden cambiar, de modo que no sea posible valorar correctamente el efecto del esfuerzo realizado. Además, la medicación puede provocar que la frecuencia cardíaca no aumente de acuerdo con la carga. Analgésicos: la sensación de dolor está disminuida, de forma que la aparición del mismo por sobrecarga o por la mala ejecución de un ejercicio se percibirá demasiado tarde. También disminuye la capacidad de reacción. Anticoagulantes: debido a la disminución de la coagulación se pueden formar pequeños hematomas y hasta hemorragias articulares (véase hemofilia en el subapartado anterior). 19

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1 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Puede haber distintos estados del paciente que, sin tener relación directa alguna con su enfermedad, no nos permitan realizar el entrenamiento médico en rehabilitación. En estos casos, deberá aplazarse el inicio del tratamiento e incluso anular su realización. Esto será válido, esencialmente, para: Lesiones de las partes blandas o problemas de cicatrización. Estados en los que el paciente tenga mucho dolor. Limitaciones de movimiento importantes de las articulaciones sujetas a tratamiento. Lesiones agudas. Inflamaciones articulares agudas. Derrames articulares. Enfermedades genéricas que no permitan efectuar el tratamiento; por ejemplo, estados febriles o enfermedades infecciosas. Consumo de alcohol.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO Durante el tratamiento, el estado del paciente puede empeorar repentinamente. En estos casos, el tratamiento ya empezado deberá interrumpirse inmediatamente. Las causas de interrupción son: Agotamiento del paciente. Dísnea clara. Cianosis. Dolores pectorales en aumento. Muestras de pérdida de la conciencia. Presión arterial alta: presión sistólica de más de 250 mm Hg y subida de la presión diastólica por encima de los 120 mm Hg. Aumento de la frecuencia cardíaca por encima de los niveles establecidos para la edad y el nivel de tratamiento.

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1 En caso de duda, siempre se tomará la precaución de interrumpir el tratamiento. Si las molestias persistieran, deberá consultarse a un médico.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Si los problemas nombrados se manifestasen en el paciente de forma menos acentuda, y siempre que se tenga en cuenta en todo momento el estado en el que se encuentre, podremos realizar el entrenamiento. Ante los siguientes problemas, deberá decidirse individualmente si se puede o no entrenar, además de observar con atención cualquier reacción del paciente: Estados de dolor. Limitaciones del movimiento. Derrames articulares. Sinovitis. Sentimiento subjetivo de sentirse mal, por ejemplo, mareo, menstruación o cansancio.

1.4 PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA Y MODALIDADES DE PAGO EN EL ÁMBITO DE LA FISIOTERAPIA AMBULATORIA Prescripción facultativa El médico, ya sea el de cabecera o el de la mutua laboral, será el encargado de prescribir el tratamiento según los criterios apropiados. El tratamiento de la FAA estará limitado a cuatro semanas. El médico responsable del mismo y del seguimiento del paciente deberá argumentar el motivo por el que se deba continuar un tratamiento en los pacientes cuyos síntomas no hayan remitido.

Reembolso El reembolso se efectuará de acuerdo con el cumplimiento de las tarifas establecidas por las mutuas de trabajo y la administración. La base del reembolso son las prestaciones individuales.

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2 APARATOS El mercado de fabricantes de aparatos es muy extenso y se desarrolla muy rápidamente. Para tener una visión amplia de lo que hay en él, es aconsejable visitar la Feria Internacional de Fitness y Ocio (FIBO). La relación calidad-precio también varia notablemente entre los distintos aparatos. Cada terapeuta debe valorar individualmente sus necesidades y decidir con qué aparatos quiere trabajar.

2.1 APARATOS DE ENTRENAMIENTO DE LA RESISTENCIA Los ergómetros que se utilicen para aplicaciones terapéuticas en hospitales, balnearios o centros de salud deberán cumplir la normativa DIN 32932 de la clase A.

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2 Bicicleta estática (ergómetro de aplicación al tren inferior, Trimmrad) Figura 2.1 Bicicleta estática

La resistencia la ofrecen frenos de cintas, de disco o de corrientes parásitas y la suavidad de la marcha está garantizada por un volante de impulsión. El peso de éste determina la oscilación: cuanto más pese el disco volante, más tranquilo y regular será el pedaleo. Se debe poder dirigir exactamente la carga de entrenamiento (tiempo, resistencia o distancia) y controlar el rendimiento (indicación de la distancia recorrida, del tiempo y del rendimiento en vatios). Hay que regular el sillín y el manillar de forma que: En el punto más bajo de los pedales, las rodillas queden flexionadas a unos 10O. Sea posible mantener el tronco erguido y con una posición correcta de la columna. Entre los accesorios del aparato debería haber pedales regulables o asimétricos, para que las personas con restricciones de movilidad importantes o con marcadas asimetrías en las piernas también puedan entrenarse.

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2 Ergómetro de aplicación al tren superior (ergómetro de manivela) Figura 2.2 Ergómetro de aplicación al tren superior

En el ergómetro de manivela o de aplicación al tren superior, la longitud de las manivelas debe poder regularse a la medida del paciente. También el asiento tiene que ser regulable, tanto en la altura como en su distancia de la manivela, para garantizar que la posición de trabajo sea lo más económica posible. Lo ideal es disponer de un ergómetro en el que también puedan entrenarse personas que vayan en silla de ruedas.

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2 Cinta para correr (tapiz rodante) Figura 2.3 Cinta para correr

Una buena cinta para correr debe disponer de una superficie para este fin lo bastante ancha y larga. Tiene que garantizar un aumento gradual de la velocidad y un funcionamiento regular y suave. Además, es mejor si podemos regular automáticamente el ángulo de inclinación de la cinta. Los mejores aparatos de esta categoría ofrecen pendientes de hasta el 25% y velocidades de hasta 25 km/h, de manera que puedan servir también para entrenar a deportistas de alto nivel. El display (contador) debería informar de la velocidad, de la distancia recorrida, del tiempo de carrera, del rendimiento y de la carga. Estos valores deberían programarse previamente y de forma individual.

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2 Stepper Figura 2.4 Stepper

El stepper puede compararse con una cinta para correr situada verticalmente, ya que exige la realización de secuencias motoras parecidas a las de la carrera. El aparato debería disponer de barras de sujeción laterales, ya que los movimientos en él son muy exigentes en cuanto a la coordinación y el equilibrio. Por este motivo el paciente debería iniciar un entrenamiento de este tipo tan sólo si dispone de un buen sentido del equilibrio y puede mantener la posición erguida de forma segura. Al utilizar el stepper no deberíamos apoyarnos con los brazos, ya que la mayoría de los aparatos miden y calculan la carga en función del peso corporal indicado. Si apoyamos el peso corporal incorrectamente, falsearemos el entrenamiento.

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2 Remo Figura 2.5 Remo

La secuencia motora efectuada en la máquina de remo debería imitar exactamente el movimiento que se hace al remar. El movimiento parte de una posición en ligera flexión anterior del tronco, con las piernas flexionadas y los brazos extendidos. La aplicación de la fuerza se inicia en las piernas, y los brazos y la parte superior del cuerpo se incorporan al movimiento a la vez que se extienden las rodillas. El movimiento ha de ser fluido. Realizar el movimiento de forma súbita puede suponer una importante sobrecarga de las regiones lumbar y toracolumbar. También se debe controlar que no se llegue en ningún caso a la extensión completa de las rodillas, ya que esto comportaría un aumento de la carga que sufren las estructuras capsulares de las vertebras dorsales. Siempre que el movimiento de remo se haga adecuadamente, el entrenamiento en esta máquina será muy efectivo, ya que todo el cuerpo participa en el movimiento.

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2 2.2 APARATOS DE ENTRENAMIENTO SECUENCIAL Extensor de rodillas Figura 2.6 Extensor de rodillas

Musculatura entrenada

Músculo cuádriceps femoral.

Posición de partida y colocación del aparato

Sedestación con el tronco enderezado; si es necesario colocaremos una almohadilla para la lordosis. Adaptar el eje de giro del aparato al eje articular de las rodillas. Colocar el cojín de las piernas a la altura deseada.

Realización del movimiento

Extender las rodillas y flexionarlas de forma controlada en el movimiento de retorno. La distancia entre el cojín que opone la resistencia en las piernas y el eje de las rodillas está en relación directa con la carga de cizallamiento que actúa sobre la rodilla. Cuanto más lejos esté del eje de las rodillas, mayores serán las fuerzas de cizallamiento que afectarán a la articulación.

Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Si el peso es demasiado grande, se producen un movimiento de compensación en la columna lumbar y una extensión simultánea de las caderas Si la resistencia que oponemos es demasiado grande o demasiado distal, tienen lugar un importante desplazamiento ventral de la meseta tibial y una importante presión en la superficie de deslizamiento retropatelar, que tendrán como resultado una sobrecarga de la parte ventral de la cápsula y del ligamento cruzado anterior.

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2 Flexor de rodillas (flexor de piernas, aparato de entrenamiento de los isquiotibiales) Figura 2.7 Flexor de rodillas


Músculos bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso y gastrocnemio.


En decúbito prono sobre el asiento tapizado, con la articulación de la cadera justo encima del punto de inflexión. Adaptar el eje del aparato al eje de la articulación de la rodilla. Regular el cojín de la piernas a la longitud de palanca deseada.


Flexionar al máximo las piernas por la articulación de la rodilla. Efectuar el movimiento de retorno de forma controlada.


Si la palanca es demasiado larga o hay demasiado peso, se producirá un movimiento de compensación de la columna lumbar en hiperlordosis, acompañado de una flexión de cadera. Si esto ocurriera, la zona de transición lumbosacra, la articulación sacroilíaca y la charnela dorsolumbar se verían sometidas a una carga excesiva.

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2 Legpress (prensa de piernas, empuje funcional) Figura 2.8 Legpress


Mm. cuádriceps femoral, semimembranoso, semitendinoso, bíceps femoral, glúteos mayor, menor y medio, aductores, tensor de la fascia lata, rotadores de la cadera, tríceps sural, tibial anterior y peroneos.


En decúbito supino encima del aparato con los pies en ligera flexión plantar y separados siguiendo el eje de las caderas; la planta de los pies debe estar completamente en contacto con la plataforma de apoyo. Regular el carro a la flexión de rodilla y cadera deseadas (máxima efectividad del entrenamiento a 90º de flexión). Regular la amplitud del recorrido hacia la extensión con la palanca correspondiente.


Extender la rodilla y la cadera y efectuar el movimiento de retorno de forma controlada. En la fase final de la extensión debe mantenerse una flexión de la rodilla de unos 10º. No se debería realizar una flexión de la cadera superior a 90º.


Si utilizamos pesos demasiado grandes o se realiza el movimiento incorrectamente, las articulaciones del tobillo, de la rodilla y de la cadera se sobrecargan. Como consecuencia, pueden aparecer molestias en el menisco y dolor en la zona de inserción del ligamento rotuliano o en la ingle (sobrecarga de la articulación de la cadera). Dado que el movimiento se hace en una posición estirada, se carga muy poco la columna y se mantiene la estática global.

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2 Revers butterfly (estabilizador postural, aparato de entrenamiento de los romboides) Figura 2.9 Revers Butterfly


Músculos romboides, trapecio (porciones ascendente y transversa), redondo menor, infraspinoso y porción posterior del deltoides.


Sedestación con el tronco enderezado; adaptar individualmente el cojín para la lordosis lumbar y cervical. Regular el asiento de tal forma que las rodillas se encuentren más bajas que la pelvis. Ajustar el soporte para los brazos a la medida correcta de hombros y codos. Ajustar la extensión del movimiento en estiramiento previo de los aductores y la posición final de los abductores. Fijar activamente la posición de la pelvis empujando con los talones.


Colocar los brazos en los soportes del butterfly. Llevar ambos brazos hacia atrás de forma lenta y regular. En el movimiento de retorno, llevar los brazos de forma controlada hasta un poco antes de la posición de partida.


Si el peso es demasiado grande o la realización del movimiento es incorrecta, obtendremos un aumento de la lordosis cervical. Al mismo tiempo, se producirá una sobrecarga de la cápsula de la articulación glenohumeral, así como de las articulaciones acromio y esternoclavicular.

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2 Aparato de entrenamiento del dorsal ancho (pull-down, fijador de la escápula. Figura 2.10 Aparato de entrenamiento del dorsal ancho


Músculo dorsal ancho, redondo mayor, romboides; todas las porciones del trapecio, deltoides, infraespinoso, subescapular y bíceps braquial.


Sedestación con el tronco enderezado. Ajustar individualmente las almohadas cervicales y lumbares. Ajustar el límite del movimiento en estiramiento previo y en la dirección de la tracción. Las manos pueden coger en pronación (el dorso de la mano mira hacia el rostro), en posición neutra (el pulgar señala hacia el rostro), o en supinación (la palma de la mano mira hacia el rostro). Llevar el codo hacia una ligera flexión y mantener la posición. Fijar la posición en sedestación empujando bien los talones.

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2 Realización del movimiento

En la primera fase del movimiento, llevar las escápulas hacia la columna y después traccionar de forma regular y lenta del brazo del aparato hacia abajo. En la fase de retorno del movimiento, llevar los brazos hasta la posición de partida de forma controlada y frenando. No se deben extender completamente los codos en ningún caso.


Si realizamos el movimiento incorrectamente con un peso excesivo, obtendremos los siguientes fallos: Extensión del movimiento a la columna cervical y dorsal. Flexión anterior de la parte superior del tronco en un intento de realizar “más fuerza”. Importante carga de las estructuras anteriores de la articulación del hombro. Aumento de la solicitación de las inserciones musculares, del músculo bíceps braquial y del supraespinoso. Aumento de la compresión de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Aumento de la presión sobre las estructuras cartilaginosas esternocostales. Carga de tracción en las articulaciones costovertebrales.

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2 Aparato de extensión del brazo (aparato de entrenamiento del tríceps, aparato Dip) Figura 2.11 Aparato de entrenamiento del tríceps


Músculo tríceps braquial; si se entrena con los codos extendidos, entonces el movimiento parte de los hombros y también se entrenan el bíceps braquial, el deltoides, el dorsal ancho, el redondo mayor, el pectoral mayor, el trapecio y el subescapular.


Sedestación con el tronco enderezado. Ajustar los cojines cervicales y lumbares. Ajustar la altura del asiento de forma que las rodillas estén más bajas que la pelvis. Sujetar la barra con las manos en posición neutra (el pulgar señala hacia delante) o en pronación (el dorso de la mano señala hacia delante). Codo flexionado. Fijar la posición en sedestación empujando con los talones.

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Preparación Cuando nos sentemos en el aparato, hay que coger los brazos de éste y presionar hacia abajo con los codos casi extendidos. Después, flexionar lentamente los codos y llevar el brazo del aparato de esta forma, frenado y guiado, hasta la posición de partida. Realización Aproximar las escápulas a la columna, evitando la elevación de una o de ambas. Llevar el codo casi hasta la extensión. El movimiento de retorno se efectúa lentamente hasta la posición de partida, sin que se levanten los hombros.


Si aplicamos pesos demasiado grandes, la parte superior del cuerpo se flexionará hacia delante. El peso corporal debe ayudarnos a superar el peso. Éste tendrá como consecuencia la aparición de cargas incorrectas: Fuerte carga de presión de los discos intervertebrales dorsales. Aumento de la compresión de la bolsa subacromial. Estrechamiento del espacio subacromial. Aumento de la presión en las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Sobrecarga de la inserción del m. tríceps braquial. Aumento de la carga de compresión en la articulación humerocubital.

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2 Aparato de entrenamiento de los músculos de la espalda (extensores del tronco, banco de hiperextensión) Figura 2.12 Banco de hiperextensión


Todas las porciones del músculo erector de la columna; también los .glúteo mayor, dorsal ancho todas las porciones del trapecio, esternocleidomastoideo y el elevador de la escápula.


Decúbito prono encima del aparato. La cabeza en la línea de prolongación de la columna, la nariz apuntando hacia el suelo y la columna cervical en posición neutra. Graduar la plataforma de la cadera a la medida del muslo. Graduar la plataforma de los pies a la medida de la pierna. Colocar la plataforma del tronco de forma que el cuerpo quede situado en un ángulo que garantice el mejor entrenamiento de los diferentes segmentos de la columna. La posición de los brazos es variable e influye en la carga: Carga mínima: las manos cruzadas detrás de la espalda. Poca carga: brazos al lado del cuerpo en máxima rotación externa, y las manos en extensión (los pulgares señalan hacia el techo). Carga media: las manos entrecruzadas detrás de la nuca o sobre la cabeza; el dorso de la mano mira hacia delante. Carga máxima: los brazos en U, prolongando el eje de los hombros y los codos flexionados; los antrebrazos miran hacia delante (los pulgares señalan hacia el techo).

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La parte superior del tronco se levanta de la posición de flexión anterior hasta que la columna vertebral alcance la posición neutra. En la fase de retorno, el cuerpo regresa lentamente a la posición de partida.


Uno de los fallos que se cometen frecuentemente es la elevación demasiado rápida del tronco. En este caso, se provoca una carga excesiva de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas.

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2 Aparato de entrenamiento de los abdominales (flexor del tronco, crunchbank, sit up) Figura 2.13 Aparato de entrenamiento de los abdominales


Músculos oblícuo externo, oblícuo interno, recto del abdomen, transverso del abdomen y cuadrado lumbar.


Decúbito supino sobre el aparato. Graduar la plataforma de los pies a la medida de la longitud de los muslos. Graduar la posición de estiramiento previo variando el ángulo de apoyo del cuerpo. La colocación de los brazos es variable e influye en la carga: Carga mínima: los brazos al lado del cuerpo. Carga media: los brazos cruzados sobre el pecho. Carga máxima: las manos entrecruzadas detrás de la cabeza; los codos señalan hacia fuera.


Enrollar el cuerpo lentamente, vértebra a vértebra. La caja torácica y la pelvis se acercan, sin que la columna lumbar se levante de la superficie de apoyo. En la fase de retorno, apoyar de nuevo vértebra a vértebra hasta llegar a la posición de partida.


Si el movimiento se realiza de forma demasiado rápida e incontrolada se produce una sobrecarga del origen y la inserción del músculo recto del abdomen. Simultáneamente, las estructuras intervertebrales dorsales se ven sometidas a una fuerte presión.

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2 Aparatos de tracción de poleas Figura 2.14 Aparato de tracción de poleas


Con los aparatos de tracción de poleas o de cargas guiadas se pueden entrenar todos los grupos musculares, individual o conjuntamente.


Los aparatos de tracción de poleas se pueden montar en función del objetivo del tratamiento, de forma que se pueda llevar a término tanto un entrenamiento selectivo como uno combinado. Variando la posición de partida y la amplitud de la superficie de apoyo, se pueden realizar movimientos en el eje o bien movimientos complejos en diagonal. Además, en los aparatos de tracción explosiva se pueden entrenar secuencias funcionales o secuencias motoras específicas que preparen para la vida laboral o deportiva.


Dado que los aparatos de tracción ofrecen la posibilidad de realizar una amplia variedad de ejercicios, las posibilidades de movimientos compensatorios y de cargas articulares incorrectas son también, desafortunadamente, muy amplias.

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2 2.3 APARATOS ISOCINÉTICOS Los aparatos isocinéticos de entrenamiento y de diagnóstico nos brindan la posibilidad de establecer criterios objetivos para los distintos parámetros del rendimiento muscular. Gracias a la representación digital y gráfica de los resultados de la medición, se pueden establecer objetivos y es posible supervisar el entrenamiento. Además, se pueden valorar las curvas cuantitativa y cualitativamente: La valoración cualitativa de las curvas no nos da información de una afección determinada, pero nos señala en qué posición articular aparece el trastorno de la secuencia motora. De forma cuantitativa, se pueden valorar la fuerza isocinética máxima, la elasticidad, la resistencia y el rendimiento muscular medio.

Si se realizan tan sólo movimientos puros en el eje y se establece una velocidad de movimiento constante, no aparecerán fuerzas de aceleración negativas, pero el movimiento no será funcional ni corresponderá a secuencias motoras reales. De esta forma, no será posible entrenar la coordinación ni la propiocepción.

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2 2.4 PELIGROS QUE ENTRAÑAN LOS APARATOS La colocación del aparato se hará siempre de acuerdo con las respectivas indicaciones de carga del médico. Si es necesario, deberemos limitar la extensión del movimiento. Realizar el entrenamiento en el aparato no debe provocar dolor.

Todos los aparatos pueden ser peligrosos si se colocan mal las cargas o si se manejan inadecuadamente. Según el aparato que se utilice o el recorrido de movimiento que realicemos, habrá algunas articulaciones (art.) que se cargarán más que otras. Estas articulaciones se verán especialmente perjudicadas cuando, además, coloquemos pesos demasiado grandes, brazos de palanca demasiado largos o resistencias demasiado importantes. Aparato Revers Butterfly Butterfly Pull-down (entrenador del dorsal ancho) Banco de hiperextensión Legpress (prensa de piernas) Aparato de tracción de las extremidades superiores Aparato de tracción de las extremidades inferiores Extensión de brazos

Articulación cargada Art. esternoclavicular Art. acromioclavicular Art. esternoclavicular Art. acromioclavicular Columna lumbar Columna lumbar Art. sacroilíaca Art. de la rodilla Art. del tobillo Columna cervical Charnela cervicotorácica Columna dorsal superior Columna lumbar Charnela lumbosacra Art. de la cadera (inserción de los aductores en la zona de la sínfisis púbica y la ingle) Columna cervical Columna dorsal superior Región subacromial Charnela toracolumbar

Cualquier aparato es tan bueno como el que lo utiliza

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3 PRINCIPIOS DEL ENTRENAMIENTO 3.1 ELEMENTOS DEL ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN El rendimiento motor consta de diversos componentes: Fuerza. Movilidad (flexibilidad y coordinación). Resistencia. En las personas sanas, estos componentes se encuentran en una relación de equilibrio entre sí y producen por tanto un comportamiento motor armónico, adaptado a las exigencias de cada momento. En el entrenamiento médico en rehabilitación se trata cada componente del movimiento específicamente.

FUERZA Tipos de fibras musculares Clasificamos los músculos esqueléticos por el tipo de fibra muscular, según sus características. Diferenciamos entre: Fibras de tipo 1 (“rojas”, slow twitch o “fibras ST”). Son fibras musculares poco fatigables, de contracción lenta y suministro energético predominantemente anaeróbico. Estas fibras se encuentran en la musculatura tónica, que funciona como una músculatura de sostén y tiende al acortamiento (véase el cap. 4). Fibras de tipo 2 (“blancas”, fast twitch o “fibras FT”). Son fibras de contracción rápida y muy fatigables. El suministro energético es predominantemente aeróbico. Estas fibras predominan en la musculatura fásica, que dispone de flexibilidad y elasticidad, y por este motivo se utiliza para el desplazamiento. Este tipo de musculatura tiende más bien a la debilidad (véase el cap. 4). 43

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3 Hay otro tipo de fibras, que llamaremos 2a, que presenta una mezcla entre las fibras de los tipos 1 y 2. Con el entrenamiento, podemos hacer que el contenido de un músculo en fibras ST o fibras FT aumente en un sentido o en el otro.

Factores del desarrollo de la fuerza El diámetro de un músculo es decisivo para su fuerza. El músculo se adapta a los requerimientos aumentando o disminuyendo su diámetro. Reacciona a los estímulos que actúan sobre él al realizar los movimientos de la vida cotidiana. Cuando se hace un entrenamiento muscular determinado, repitiendo estímulos internos se consigue aumentar el diámetro del músculo, tanto por el aumento del perímetro de cada fibra muscular como por la multiplicación de los elementos contráctiles del interior del músculo. El desarrollo de la fuerza de un músculo depende, además del número de fibras musculares que participen, del brazo de palanca que actúa sobre la articulación a movilizar. En los músculos penniformes muchas partes del músculo se insertan en el tendón. Éste es el motivo por el que estos músculos pueden liberar mucha fuerza. Se localizan predominantemente en el tronco, donde cumplen en su mayoría una función de sostén con brazos de palanca cortos. Los músculos fusiformes se localizan predominantemente en las extremidades y son los encargados de realizar los movimientos. Actúan normalmente sobre un brazo de palanca más favorable que compensa el menor número, en comparación, de fibras musculares. La composición de las fibras musculares también desempeña un importante papel en el desarrollo de la fuerza muscular, al igual que la predisposición genética, la hora, el sexo, la edad, la motivación, los factores psíquicos, la alimentación y la capacidad de regeneración individual de un músculo.

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3 Formas de entrenamiento de la fuerza Entrenamiento de la fuerza estática (isométrico) La contracción se efectúa con una resistencia inmóvil. La longitud del músculo se mantiene invariable durante la contracción, el efecto del entrenamiento se consigue por el aumento de tensión que se produce al sostener una posición contra resistencia. Ventajas Se puede dosificar bien la resistencia. Los ejercicios de tensionamiento pueden aplicarse individualmente a diferentes grupos musculares. Este entrenamiento puede iniciarse muy pronto después de traumatismos o intervenciones quirúrgicas, para prevenir la atrofia. Desventajas No se pueden ejercitar ni la movilidad ni la coordinación intramuscular. No tiene ningún efecto sobre la elasticidad.

Entrenamiento de la fuerza dinámica (isotónico) Durante la contracción y manteniendo la misma tensión, puede producirse un acortamiento o un alargamiento de las fibras musculares. Contracción concéntrica: al tensar el músculo, su origen y su inserción se acercan, y su longitud disminuye. Contracción excéntrica: el origen y la inserción del músculo se alejan, ante la resistencia de freno que éste ejerce. Su longitud aumenta. Contracción auxotónica: en esta forma de contracción se producen cambios tanto en la tensión como en la longitud del músculo; es la forma de entrenamiento más común en los deportes de fuerza. Ventajas También se puede realizar el entrenamiento fisiológico de secuencias motoras complejas.

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3 Se puede cambiar el estímulo de entrenamiento con diferentes parámetros variables (repeticiones, intensidad, etc.). Desventajas Existe un mayor riesgo de sobrecarga y de lesiones. La preparación de los ejercicios es más costosa que en el entrenamiento estático.

Entrenamiento de la fuerza isocinética Se trata de una forma especial del entrenamiento de la fuerza dinámica. En aparatos especiales, el propio paciente efectúa la resistencia al mismo tiempo que realiza el movimiento. Tan sólo se indica la velocidad del movimiento; la resistencia se adapta constantemente a la fuerza muscular, dependiendo de la posición articular. Este procedimiento también se puede aplicar para hacer una prueba. Ventajas Se obtienen resultados de entrenamiento buenos y rápidos. Se puede dosificar la resistencia de forma exacta. El entrenamiento se puede realizar de diversas maneras. El entrenamiento isocinético ofrece buenas posibilidades para ejercitar la coordinación y la resistencia. El entrenamiento es al mismo tiempo un procedimiento de prueba fiable. Según el aparato de que dispongamos, se pueden realizar contracciones tanto excéntricas como concéntricas. Desventajas Los aparatos son caros y difíciles de manejar. Es necesario acompañar al paciente mientras se entrena. Existe un riesgo de lesionarse relativamente grande si se utilizan los aparatos inadecuadamente.

En el entrenamiento de la fuerza es indispensable aumentar progresivamente el esfuerzo y preguntar al paciente constantemente cómo se siente.

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3 Objetivos del entrenamiento Cuando se sufre una carga unilateral o una inmovilización después de una lesión, la relación de fuerzas de la musculatura afectada varía respecto a la no afectada. El déficit de fuerza muscular o el desequilibrio de las relaciones de fuerza entre los músculos agonistas y los antagonistas son frecuentemente causa de dolencias agudas y crónicas del aparato locomotor. Por esto, los objetivos del entrenamiento muscular son: Buen equilibrio muscular entre agonistas y antagonistas. Mejora de los desarrollos de fuerza estático y dinámico. Suficiente estabilización del tronco y de las articulaciones de las extremidades (protección ante lesiones y sobrecargas). Superación de las exigencias que se plantean a la musculatura en los patrones de movimientos cotidianos, en el trabajo y al hacer deporte.

RESISTENCIA La capacidad de hacer frente a la fatiga, se denomina resistencia. Es condición previa para entrenar la fuerza, ya que representa la base para el suministro de oxígeno y nutrientes a la musculatura mientras se está llevando a cabo un trabajo corporal. Según el tipo de lesión o enfermedad esta capacidad se encuentra más o menos afectada. La fibra muscular se adapta relativamente rápido a los estímulos de resistencia. El metabolismo de los tendones, las inserciones tendinosas y las vainas tendinosas es más bien lento. Éste es el motivo por el que estas estructuras reaccionan de forma relativamente lenta al entrenamiento de la resistencia, impidiendo así la obtención rápida de resultados.

Tipos de resistencia Se distingue entre resistencia local y resistencia general. Resistencia local: esfuerzo de resistencia que implica menos de 1/6 o 1/7 de la musculatura de todo el esqueleto. Resistencia general: en el esfuerzo participa más de 1/6 de toda la musculatura. 47

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3 El rendimiento se produce aeróbica o anaeróbicamente según el tipo de suministro energético. Resistencia aeróbica: la obtención de energía en el músculo tiene lugar por el aporte de oxígeno. Se crea una situación de igualdad entre la entrada y el consumo de oxígeno. Este fenómeno se denomina steady state, estado de equilibrio. Resistencia anaeróbica: al obtener energía se produce un déficit de oxígeno en el músculo.

Ejemplos de los diferentes tipos de resistencia Resistencia dinámica aeróbica local: flexionar y extender el brazo. Resistencia dinámica anaeróbica local: flexionar y extender el brazo con un peso. Resistencia estática aeróbica local: sostener el brazo contra la fuerza de la gravedad. Resistencia estática anaeróbica local: sostener el brazo contra la fuerza de la gravedad más un peso añadido. Resistencia dinámica aeróbica general: correr. Resistencia estática anaeróbica general: ejercicios de tensionamiento isométricos.

Mejora de las distintas formas de resistencia Resistencia aeróbica local: entrenando a una intensidad del 1030% de la fuerza de sujeción máxima de la musculatura que interviene. Resistencia anaeróbica local: realizando movimientos en los que participen menos de 1/6-1/7 de toda la musculatura. La intensidad de entrenamiento debería ser del 50-70% de la fuerza de sujeción máxima de la musculatura que interviene. Resistencia aeróbica general: trabajando a intensidades del 6080% de la capacidad de rendimiento máxima del músculo esquelético y del sistema cardiovascular (140-170 pulsaciones/minuto). Resistencia anaeróbica general: entrenando al 80-90% de la capacidad de rendimiento máxima (150-180 pulsaciones /minuto).

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3 Objetivos del entrenamiento de la resistencia Mejorar la capacidad de rendimiento de la musculatura y del sistema cardiovascular. Asegurar que el desarrollo de la fuerza sea factible y suficiente para permitir que el paciente pueda responder a las exigencias motoras de la vida diaria. Crear fuerzas de reserva para poder hacer frente a exigencias inesperadas (protección ante lesiones y sobrecargas). Mejor la irrigación sanguínea del músculo para aumentar el aporte de oxígeno y la capacidad de transportar nutrientes.

COORDINACIÓN (v. el cap. 5) Coordinación intramuscular Este término define la interacción entre los elementos de un músculo. La coordinación intramuscular viene determinada por el número de unidades motoras activadas y la frecuencia y la sincronización de los impulsos nerviosos que activan dichas unidades. Posibilidades de mejorar: las intensidades de carga que estimulan la coordinación intramuscular se sitúan en un 80-100% de la fuerza máxima.

Coordinación intermuscular La coordinación intermuscular se caracteriza por la acción conjunta de todos los músculos que participan en un movimiento. Para realizar un movimiento coordinado son tan importantes los agonistas como los antagonistas. Posibilidades de mejorar: la intensidad de entrenamiento óptima para mejorar la coordinación intermuscular se sitúa en menos del 30% de la fuerza máxima.

Objetivos del entrenamiento de la coordinación

Aprendizaje de un proceso motor. Disminuir el grado de cansancio. Ahorro energético reduciendo el consumo de energía. Adaptación de las sinapsis y de los órganos vestibulares a las exigencias del proceso motor. 49

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3 Disminución del riesgo de lesionarse.

VELOCIDAD La velocidad es la capacidad de superar rápidamente una resistencia. De ella resultan cargas cortas e intensas (explosivas). En la vida cotidiana, situaciones de este tipo se dan, por ejemplo, al sostener el peso del cuerpo cuando se tropieza.

Posibilidades de mejorar la velocidad La intensidad de entrenamiento necesaria para que la rapidez pueda mejorar se sitúa por debajo de un 50% de la fuerza máxima. El movimiento se realiza de forma explosiva a una velocidad máxima en todo el recorrido.

Objetivos del entrenamiento de la velocidad

Desarrollo de secuencias motoras dinámicas. Entrenamiento de las capacidades propioceptivas. Disminución del tiempo de reacción de las estructuras neuromiógenas. Estimulación de la capacidad de adaptación rápida de movimientos.

FLEXIBILIDAD La flexibilidad es la amplitud de movimiento arbitraria de una o varias articulaciones. La variabilidad de movimiento en una articulación depende de varios factores: Capacidad de elongación de la musculatura periarticular. Elasticidad de las estructuras no contráctiles del aparato locomotor (cápsula articular, tendones, ligamentos y piel). Fuerza muscular que actúa sobre la articulación que se mueve.

Objetivos del entrenamiento de la flexibilidad Aumento de la elasticidad de las estructuras articulares no contráctiles. Mejora de la capacidad de elongación de un músculo. Aumento de la movilidad general en el ámbito de la vida profesional y deportiva. 50

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3 Problemas derivados de la hipermovilidad y de la hipomovilidad La hipermovilidad de una o más articulaciones se convierte en un riesgo cuando la fuerza muscular y la movilidad articular se encuentran en una situación de clara desigualdad. Si la fuerza de la musculatura periarticular no es suficiente para guiar el movimiento y asegurar que éste se realice dentro del recorrido fisiológico, se puede llegar a la aparición de un desgaste articular precoz. De la misma manera, cuando se aplica súbitamente una fuerza muscular externa a una articulación, aumenta el riesgo de lesión: si hay una hipermovilidad muy marcada, la estabilidad articular no basta y puede producirse una luxación. En caso de que haya hipomovilidad, una carga de movimiento excesivo de la articulación puede conducir a distensiones o roturas de las estructuras ligamentarias o de los músculos. Un segmento vertebral hipomóvil puede perjudicar la movilidad de todo el tronco. Si la hipomovilidad de un segmento vertebral se mantiene durante mucho tiempo, los segmentos vertebrales más próximos se verán obligados a compensarla y actuarán con una hipermovilidad no fisiológica.

3.2 EXPLORACIÓN, ESTRUCTURACIÓN DEL ENTRENAMIENTO E INSTRUCCIONES EXPLORACIÓN En un primer contacto con el paciente, el terapeuta elabora un diagnóstico que se incluirá en la documentación con el tratamiento propuesto. Esta documentación garantiza la calidad del tratamiento y sirve para la correspondiente justificación a la entidad que asuma su coste.

Condiciones para realizar la exploración Todos los miembros del equipo de tratamiento deben: Poder valorar el estado del paciente según los puntos de vista específicos de su especialidad. Conocer la anatomía funcional y la biomecánica aplicada. 51

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3 Haber experimentado en su propio cuerpo las técnicas de tratamiento que aplican. Conocer bien los aparatos con los que trabajan. Haber probado ellos mismos los respectivos ejercicios en los distintos aparatos.

Función de cada fisioterapeuta en la exploración Fisioterapeuta Hallazgos generales que se orientan en el cuadro patológico: anamnesis, exploración, palpación. Análisis funcional: movilidad articular, fuerza muscular, acortamiento muscular, movimientos de compensación y síntomas dolorosos.

Masajista Control de la tensión muscular. Examen de los puntos gatillo miofasciales (v. 3.5). Evolución y documentación de la reducción del edema (medición del perímetro).

Profesor de educación física Pruebas de coordinación. Pruebas de fuerza isocinéticas (v. 2.2 y 3.1).

ESTRUCTURACIÓN DEL ENTRENAMIENTO Los componentes individuales del entrenamiento se suceden en cada fase en un orden determinado: Fase de calentamiento: 10-15 min. Si es preciso un tratamiento de fisioterapia: 10-30 min, en la zona lesionada. Estiramiento muscular: 10-15 min (v. el cap. 4). Entrenamiento de la coordinación y la velocidad: adaptado a la fase de entrenamiento en la que esté el paciente y a los respectivos objetivos del entrenamiento. Entrenamiento de la fuerza: véase el entrenamiento de la velocidad y la coordinación.

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3 Entrenamiento de la resistencia: véase el entrenamiento de la velocidad y la coordinación. Fase de enfriamiento: 15-20 min. Al planificar el entrenamiento, se valorarán y se estructurarán en el tiempo, individualmente, el entrenamiento de la velocidad, la coordinación, la fuerza y la resistencia. En la última fase (v. 3.3), estos aspectos deberían ocupar un mínimo de 30 min cada uno.

Establecimiento de la capacidad de carga individual Para poder dirigir de forma precisa el entrenamiento, hay que poder dosificar exactamente las cargas. En el entrenamiento médico de rehabilitación, normalmente no es posible llevar a cabo las pruebas de fuerza máxima (establecer el rendimiento al que se puede llegar utilizando el máximo de fuerzas). Por esta razón, se calculará la intensidad de carga aproximadamente con base en el número de repeticiones posibles. Para hacer este cálculo, partiremos de la base de que la repetición de un ejercicio con la carga máxima superable equivale a una carga del 100%. De esta valoración se extraen los coeficientes de relación entre el número de repeticiones y la fuerza aplicada. Si son posibles de 3 a 4 repeticiones: 90% de la fuerza máxima. 7-8 repeticiones: 80%. 11-13 repeticiones: 70%. 17-20 repeticiones: 60%. Ejemplo práctico El sujeto puede llevar a cabo la extensión de los brazos en decúbito supino con una pesa de 20 kg 18 veces. Calcularemos el rendimiento de la fuerza máxima (máx) de esta manera: Rendimiento real según la tabla: 20 kg = 60%

Intensidad de la carga máx (100%) x peso real (20 kg) Rendimiento de la fuerza máx (kg) = ---------------------------------------------------------------------- = 33 kg Intensidad real (60%)

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3 Calentamiento Para mejorar la elasticidad de las fibras de colágeno es necesario calentar activamente la musculatura. Esto se puede llevar a cabo corriendo lentamente, remando, con el ergómetro de aplicación al tren superior o con la bicicleta estática, con el stepper o con el step-aeróbic a la intensidad más baja posible. La duración del calentamiento es distinta para cada persona (en la mayoría de los casos, hasta que la persona empiece a sudar), pero no debería ser inferior a 10 min. Si el entrenamiento comprende un programa de ejercicios para los brazos y la cintura escapular, habremos de realizar un calentamiento especial de esta zona, de forma que las estructuras articulares que vayan a trabajar se preparen para soportar la carga.

¡No pasar directamente de la bicicleta estática al aparato de entrenamiento del dorsal ancho ni al aparato de empujar las manos contra el suelo! ¡No pasar del ergómetro de aplicación al tren superior a la legpress!

Existen diversos parámetros para calcular la intensidad de la carga: Ritmo de la respiración: al correr en la fase de calentamiento, deberíamos escoger un ritmo que nos permitia repartir cada ciclo de inspiración-espiración en cuatro pasos de la carrera. De forma general, rige la siguiente norma: la carga impuesta durante el calentamiento debería tener una intensidad que permitiese al paciente poder continuar hablando sin esforzarse mucho mientras corre. Frecuencia cardíaca: los pacientes con un sistema cardio vascular sano pueden utilizar determinados valores de pulsaciones, por ejemplo, los que marque un aparato, como guía para el calentamiento. En la carrera o en el remo, la frecuencia cardíaca no debería superar el valor de 22o para una edad de 40 años; en el stepper o en la bicicleta estática, o en el ergómetro de la parte superior del tronco, el valor no debería ser superior a 200 para 40 años; y con la natación, debería ser todavía más bajo: 190 para una edad de 40.

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3 Todos los programas de calentamiento deberían finalizar con ejercicios de tensionamiento, no de estiramiento, para proporcionar a los músculos la tensión previa necesaria para el entrenamiento que se hará después.

Fase de enfriamiento Después del entrenamiento, el paciente deberá hacer algunos ejercicios suaves de carrera o remo o en el ergómetro. A continuación, efectuará un estiramiento de la musculatura ejercitada (v. 4.2) y, para acabar ligeros ejercicios de puesta en tensión para estabilizar las articulaciones afectadas. El baño o la ducha calientes o la sauna después del entrenamiento estimulan la recuperación.

INSTRUCCIONES Hay que dar instrucciones claras sobre: Estructuración del entrenamiento (v. 3.2). Fase de calentamiento. Stretching (v. el cap. 4). Entrenamiento de la velocidad y la coordinación (v. 3.1). Entrenamiento de la fuerza (v. 3.3). Entrenamiento de la resistencia (v. 3.1). Fase de enfriamiento.

Plan de entrenamiento El equipo de tratamiento establece conjuntamente cuáles son los aparatos que deberán utilizarse y si hay que modificar algunos ejercicios para adaptarse a las necesidades del paciente. Después de calcular individualmente los valores de carga, se define un plan de entrenamiento en el que se fijarán los pesos, las repeticiones, las series y las pausas entre series. Tras haber escogido y establecido un plan de tratamiento, el terapeuta responsable (normalmente el fisioterapeuta o el profesor de educación física) guiará al paciente en el manejo de los diferentes aparatos. El terapeuta le indicará, entre otras cosas, la graduación óptima de la altura y la distancia del asiento y la posición de pies y manos y lo apuntará todo en la ficha de entrenamiento. El paciente recibe instrucciones exactas sobre la posición de partida en el aparato y la 55

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3 realización de los ejercicios. Iniciará el tratamiento bajo la supervisión y el control del terapeuta, que le indicará las oportunas correcciones de los ejercicios.

Equipamiento y vestuario Para el entrenamiento médico en rehabilitación no es necesario disponer de ningún equipo especial. Es suficiente con llevar ropa deportiva normal, adecuada a la temperatura de la sala y zapatillas deportivas apropiadas. Se aconseja llevar guantes de entrenamiento que ofrezcan una presa más segura de los aparatos y que eviten la aparición de ampollas y callosidades. Si se sudase mucho, por ejemplo al realizar un entrenamiento externo de la resistencia, se recomienda preparar prendas deportivas para cambiarse.

Posibilidades de aumentar la dificultad en el entrenamiento médico en rehabilitación Estabilizadores externos Si hace falta, al principio pueden utilizarse férulas estabilizadoras, vendajes funcionales, etc., que deberían reducirse a medida que avance el entrenamiento (p. ej., pasar de un vendaje de soporte completo a tiras de esparadrapo propioceptivas hasta que se pueda prescindir de ellas completamente).

Cambio de posición Al inicio, el paciente tendría que entrenarse en una posición de partida estable y con una posición articular segura. En el transcurso del tratamiento, se entrenará progresivamente en posiciones menos seguras, hasta entrenar en posiciones inestables parecidas a las de los mecanismos lesionales.

Superficie de apoyo Al comienzo del tratamiento se debería escoger una superficie de apoyo amplia (p. ej., en decúbito prono), que se reduciría progresivamente: cuadrupedia, de rodillas, sentado, de pie o en apoyo unipodal.

Palanca Para evitar la sobreestimulación de la musculatura, el paciente debería trabajar al principio con brazos de palanca cortos que alargaremos progresivamente, pasando, por ejemplo, de una extremi56

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3 dad flexionada a la extremidad extendida, y de las sujeciones proximales a las distales.

Superficies de apoyo Al inicio trabajaremos sobre superficies estables (p. ej., una colchoneta). En el transcurso del tratamiento escogeremos superficies cada vez más inestables, con inversión del punto fijo y el punto móvil, por ejemplo sedestación sobre el balón, combinación del balón con uno o dos platos circulares, mantener el equilibrio de una pesa en decúbito supino, hacer flexiones encima de los platos circulares. etc.

Tipos de fuerza Al principio, el paciente debe realizar ejercicios isométricos puros, después concéntricos y excéntricos y, finalmente, entrenar alternando los ejercicios concéntricos con los excéntricos.

Secuencias motoras Primero se entrenan partes individuales de una secuencia motora, es decir, movimientos parciales bien delimitados, y después la transición de un movimiento a otro. Más tarde, el paciente entrenará secuencias de movimiento complejas que le prepararán para las cargas que tendrá que soportar. Finalmente entrenará desde posiciones de estiramiento previo.

3.3 FASES DEL ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN El entrenamiento médico en rehabilitación se divide en cuatro fases consecutivas. El paso de una fase a otra se hace de forma progresiva, aunque los efectos deseados del tratamiento dependerán de las condiciones particulares de cada paciente. Después de realizar las correspondientes pruebas iniciales, se puede empezar el tratamiento en cualquiera de las fases; si un paciente reúne las condiciones necesarias, también podrá comenzar el entrenamiento en una fase avanzada. La duración de cada fase depende de diversos factores: Tipo de lesión. 57

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3 Tipo de intervención realizada. Proceso de curación en el postoperatorio. Condiciones individuales. Directrices del tratamiento postoperatorio dictadas por el cirujano o el médico que trate al paciente, en caso de que las haya. Protocolo de tratamiento marcado por la institución rehabilitadora.

ENTRENAMIENTO PREVIO DE REHABILITACIÓN/FASE FUNCIONAL PRECOZ (FASE I) Objetivos Disminución del dolor. Reabsorción del edema. Prevención de la atrofia. Mejora de la coordinación. Mejora de la capacidad de rendimiento cardiopulmonar. Entrenamiento del conjunto del organismo.

Medidas a tomar Fisioterapia Movimiento pasivo, asistido, resistido y activo, ejercicios isométricos (v. 3.1), terapia manual (v. 14.4), FNP (v. 14.1) y otras técnicas de fisioterapia que estén indicadas. Terapias físicas Masaje (v. 14.6), drenaje linfático (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), termoterapia (v. 14.12) y crioterapia (v. 14.11). Deporte Entrenamiento isométrico de la fuerza (v. 3.1). Dado el caso, también se pueden hacer ejercicios isocinéticos (v. 3.1) o de carrera en el agua (v. 12.1), o entrenar las partes del cuerpo no afectadas.

Material de entrenamiento Según el tipo de lesión o afección: bicicleta estática, ergómetro de aplicación al tren superior, stepper y aparatos de entrenamiento secuencial; también aparatos de entrenamiento isocinético y de entrenamiento para las partes del cuerpo no afectadas (v. el cap. 2). 58

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3 Dosificación del entrenamiento Intensidad: ≤ 30% de la fuerza máxima. Repeticiones: hasta 1 min. Series: de 1-4. Pausas entre series: 0,5-1 min. Unidades: de 4 a 5 veces por semana. Duración de cada unidad de tratamiento: 60 min aproximadamente.

Tiempo De 1 a 3 semanas.

Aumentar la dificultad Cuando ya sea posible realizar ejercicios dinámicos (v. 3.1), el entrenamiento se dirigirá a aumentar la resistencia muscular. Al comienzo, se harán los ejercicios sólo concéntricamente.

Dosificación del entrenamiento Intensidad: un 30% de la fuerza máxima. Repeticiones: de 15 a 30. Series: de 3 a 6. Pausa entre series: de 0,5 a 1 min. Unidades: de 3 a 4 veces por semana. Tiempo: 4 semanas.

La distribución de esta fase dependerá mucho de las condiciones individuales de cada paciente. Puede que, por su capacidad de adaptación, el deportista profesional supere más fácilmente esta fase que una persona su entrenamiento.

ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA MUSCULAR (FASE II) Objetivos Aumentar el diámetro muscular. Compensar los desequilibrios musculares. Mejorar la resistencia y la coordinación.

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3 Medidas a tomar Fisioterapia y terapia física V. la Fase I. Material de entrenamiento V. la Fase I. Además de aparatos secuenciales y de tracción de poleas para la zona corporal afectada, se usarán pesas, bandas elásticas, colchonetas, balones gigantes y platos circulares para entrenar la coordinación.

Los ejercicios se realizarán sólo de forma concéntrica.

Dosificación del entrenamiento Intensidad Para mejorar la resistencia y la coordinación: 30-40% de la fuerza máxima. Para aumentar el diámetro muscular: 40-60% de la fuerza máxima. Repeticiones Para mejorar de la resistencia y la coordinación: de 15 a 30. Para aumentar el diámetro muscular: de 10 a 20. Series De 3 a 6. Pausas entre series Para mejorar la resistencia y la coordinación: de 1 a 2 min. Para aumentar el perímetro muscular: de 2 a 5 min. Unidades: de 4 a 5 por semana. Duración de las unidades de tratamiento: de 60 a 90 min. Tiempo: de 1 a 6 semanas.

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3 Si se entrena diariamente, se deberían alternar los puntos fuertes; por ejemplo, un día, entrenamiento de la resistencia y, al día siguiente, un entrenamiento de fuerza. Los deportistas de alto rendimiento pueden realizar dos unidades de tratamiento cada día. En tal caso, los contenidos del entrenamiento (resistencia o fuerza) se alternarán en cada unidad de tratamiento.

ENTRENAMIENTO DE REHABILITACIÓN MUSCULAR FUNCIONAL (FASE III) Objetivos Aumentar la coordinación intra- e intermuscular. Facilitar los patrones motores funcionales. Potenciar el contenido en fibras de slow twitch y fibras de fast twitch según los requerimientos, adaptando adecuadamente los estímulos de entrenamiento (p. ej., entrenar la elasticidad para la musculatura de las piernas de los velocistas). Entrenar las cualidades de fuerza reactivas.

Medidas a tomar Si es necesario, se podrá complementar el tratamiento con fisioterapia y con terapia física (v. la Fase I).

Material de entrenamiento Todos los aparatos que se utilizan para la terapia de entrenamiento médico (v. la Fase II). Trabajar sobre superficies de apoyo cada vez más inestables. Entrenamiento complejo en aparatos de tracción de poleas.

Dosificación del entrenamiento Intensidad: 40-60% de la fuerza máxima. Para mejorar la adaptación neuromuscular: 80-100% de la fuerza máxima. Repeticiones: de 10 a 20. Para mejorar la adaptación neuromuscular: de 1 a 6. Series: de 3 a 5. Pausas entre series: de 2 a 5 min. Unidades: diariamente. Duración del entrenamiento por unidad: de 60 a 90 min. Tiempo: de 2 a 6 semanas. 61

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3 Los ejercicios de la fase III se pueden efectuar de forma concéntrica, excéntrica o alternándolas. Se realizan con lentitud. Con cargas menores y un desarrollo explosivo de fuerza se obtienen efectos parecidos.

ENTRENAMIENTO ADAPTADO A LA VIDA LABORAL O DEPORTIVA (FASE IV) Objetivos Adaptar la fuerza, la resistencia, la coordinación y la velocidad entrenadas a las exigencias de la vida profesional o deportiva. Ergonomía de la postura y los movimientos. Prevención ante nuevas sobrecargas y patologías.

Material de entrenamiento Se reduce el puro entrenamiento con aparatos o se realiza con aparatos deportivos. Se deben imitar de la forma más precisa posible las secuencias motoras específicas del deporte que se practica o de la vida profesional. y establecer nuevos ejercicios para las secuencias motoras nuevas.

Dosificación del entrenamiento Los parámetros de entrenamiento en esta fase se desarrollarán de forma variable: Intensidad: 30-100% de la fuerza máxima. Repeticiones: variables. Series: variables. Pausas entre series: 2 a 5 min. Unidades : diariamente. Duración del entrenamiento por unidad: 60 a 90 min. Tiempo: 2 a 6 semanas.

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3 3.4 NUTRICIÓN DURANTE EL ENTRENAMIENTO Nutrientes adecuados La estancia en las salas de entrenamiento y tratamiento puede durar varias horas. Por este motivo, es importante que el paciente reponga antes sus reservas de hidratos de carbono y electrólitos. La última comida debería tomarse unas 2 o 3 horas antes de iniciar el entrenamiento. Para cargar las reservas musculares y de glucógenos es aconsejable tomar alimentos ricos en hidratos de carbono. Entre ellos tenemos el pan integral, los copos de avena, la pasta, el arroz, las patatas, los plátanos y la fruta. Deben evitarse los alimentos que permanezcan mucho tiempo en el estómago. Entre éstos encontramos el jamón, los arenques ahumados, la ensalada de pepinos, la carne frita, los frutos secos y los huevos duros. Asimismo, como tentempié pueden ser muy adecuadas las barritas de muesli o los plátanos. Después de realizar un entrenamiento intensivo, el paciente deberá tomar, si es posible al cabo de una hora, una comida rica en hidratos de carbono para volver a llenar las reservas.

Necesidad de líquidos durante el entrenamiento El nivel de electrolitos se puede mantener tomando bebidas especiales ricas en electrolitos o con agua mineral. Se aconseja tomar agua mineral pobre en gas, ya que un alto contenido de éste podría irritar la mucosa del estómago. El contenido de magnesio debe ser de más de 100 mg/l, y el contenido de sodio, menor de 300 mg/l. Cada paciente habría de utilizar una botella propia.

Normas básicas para la ingestión de líquidos 2 horas antes del entrenamiento: 250-500 ml. Inmediatamente antes del entrenamiento: 125-250 ml. Durante el entrenamiento: 125-250 ml cada 20 min. Inmediatamente después del entrenamiento: 250-500 ml.

Riesgo de deshidratación Una ingestión insuficiente de líquidos antes, durante o después del entrenamiento nos puede conducir a la deshidratación (pérdida de líquidos). Si esto ocurriera, el cuerpo se vería afectado de múltiples formas: 63

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3 Fatiga rápida y aumento del riesgo de sufrir calambres musculares Disminución del volumen sanguíneo. El corazón debe trabajar más para alimentar correctamente la musculatura Disminución de la secreción de sudor. Dado que éste es necesario para refrigerar el cuerpo, éste reducirá el rendimiento para evitar el sobrecalentamiento Disminución de la capacidad de concentración y lentitud de reacción; aumenta el riesgo de lesionarse. Una pérdida de líquidos del 1 al 2% del peso corporal conduce ya a una disminución de las capacidades de rendimiento aeróbicas máximas y de la capacidad de trabajo de la musculatura.

3.5 RIESGOS Y PELIGROS DEL ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN Dado que previamente a la indicación de este tratamiento habrá tenido lugar una exploración médica, es de suponer que los pacientes para los que el entrenamiento médico de rehabilitación esté contraindicado por causas internas u ortopédicas no van a iniciarlo.

Factores de riesgo Riesgo por la aparición de reacciones imprevistas Durante el tratamiento pueden aparecer dolencias inesperadas o pueden empeorar las ya existentes, de forma que deba interrumpirse el tratamiento. Después de realizar una nueva exploración, será el médico el responsable de decidir si se puede proseguir con el tratamiento, si se deben tomar nuevas medidas de fisioterapia o si el paciente ha de visitar de nuevo al médico que lo ha operado.

Riesgo de sobrecarga En la terapia de entrenamiento médico, la experiencia del terapeuta y la cooperación del paciente tienen un papel muy importante. Especialmente, los deportistas de alto nivel se sienten frecuentemente presionados para estar lo más rápido posible dispuestos a entrenar y rendir de nuevo. Por esto, es importante poder hablar 64

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3 antes con el médico, el terapeuta, el paciente y dado, el caso, el entrenador responsable, y poder informar a todos los afectados del estado real del paciente y del proceso de rehabilitación que se va a llevar a cabo. Si se tienen en cuenta las indicaciones médicas y las leyes biomecánicas, y el entrenamiento se efectúa adecuadamente, el riesgo de lesiones es muy reducido. La que es tanto más válido cuanto más se respeten los tiempos previos y posteriores a los entrenamientos y si se establece una relación adecuada de los parámetros de carga (p. ej., densidad y duración del estímulo, intensidad y frecuencia del entrenamiento).

Para evitar posibles sobrecargas, tanto el terapeuta como el paciente deben seguir las indicaciones del médico en lo que se refiere a la libertad de movimientos en grados, cifras de carga en kg, vatios aplicables, etc.)

Posibles riesgos al reanudar la actividad deportiva o laboral después de una recuperación incompleta A pesar de un buen seguimiento, en algunas afecciones no es posible conseguir una recuperación completa. En estos casos, el objetivo es mantener el resto de la función. Junto con el paciente, se indagarán posibles deportes alternativos que puedan entrenar todo el cuerpo sin dañar más la zona afectada o sobrecargar las estructuras compensatorias. La valoración de cómo carga la profesión ejercida, los posibles cambios en el trabajo y las medidas de reeducación son incumbencia del médico.

Riesgo que representan el médico, el fisioterapeuta y el paciente Como en todos los procesos de tratamiento, las personas que intervienen pueden cometer errores o suponer un factor de riesgo. Cada participante puede poner en peligro los resultados del tratamiento si actúa incorrectamente. Médico: diagnóstico falso o valoración incorrecta de las cargas aplicadas en el entrenamiento. 65

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3 Terapeuta: cualificación insuficiente, elección incorrecta de los aparatos, mala colocación de los mismos insuficiente o incorrecta información al paciente sobre el aparato y el objetivo del tratamiento, indicaciones incompletas del paciente en el aparato, malas correcciones, aumento demasiado rápido de las cargas y desconsideración de las posibles fuerzas de cizallamiento y de la actividad muscular excesiva. Paciente: los fallos y peligros que representa el «paciente» son difíciles de valorar y de corregir en el entrenamiento con aparatos ya que, de acuerdo con la normativa para la EAP, un terapeuta puede tener hasta tres pacientes a su cargo. No respetar las normas o indicaciones, o la incorrecta comunicación entre paciente y terapeuta pueden evitar que se obtenga del tratamiento unos resultados satisfactorios. Los fallos que se dan más frecuentemente en los pacientes son: Posición incorrecta al realizar los ejercicios. Manejo incorrecto de los aparatos. Incremento demasiado rápido del peso y del número de repeticiones. Insuficiente comprensión del objetivo del ejercicio. No atender a las correcciones del terapeuta. Falta de motivación.

LESIONES La manipulación incorrecta de los aparatos o la sobrecarga al hacer un ejercicio pueden ocasionar lesiones que aplazarán la continuación del tratamiento o lo imposibilitarán. A continuación, citamos las lesiones deportivas más importantes y su tratamiento.

Tenopatías y tenopatías de inserción Son una reacción inflamatoria de los tendones o de las inserciones tendinosas muy dolorosa. Frecuentemente se encuentran también cambios degenerativos en los tejidos circundantes.

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3 Causa: malas condiciones de entrenamiento, cambios en las superficies de este (pasar, p. ej., de un entrenamiento en un pabellón a otro en el exterior), zapatillas deportivas nuevas, utilización de aparatos nuevos (p. ej., una raqueta de tenis nueva) o enfermedades infecciosas (gripe y focos infecciosos a distancia). Manifestaciones clínicas: el dolor tendinoso aparece a menudo después de realizar ejercicios desacostumbrados o con demasiada carga. Al principio, aparece tan sólo un dolor al calentar que desaparece con la carga; más tarde, es un dolor permanente, tanto en carga como en reposo. Diagnóstico: dolor local a la presión y al estiramiento, y dolor del músculo al contraer contra resistencia. La musculatura afectada está más endurecida y acortada y se forman puntos gatillo (ver después). Tratamiento médico Conservador: interrumpir el entrenamiento mientras haya molestias; aplicar una pomada antinflamatoria; prescripción de antinflamatorios orales e inyecciones en la zona de inserción tendinosa Quirúrgico: tenólisis de la inserción del tendón y extirpación del tejido degenerativo y cicatrizal que se haya formado. Medidas de fisioterapia: vendajes funcionales de descarga, crioterapia (v. 14.11), electroterapia (v. 14.13), masaje (v. 14.6) y estiramiento muscular (v. 4.2). Si la zona ya es indolora, podemos realizar un entrenamiento muscular con pausas suficientes y teniendo en cuenta de forma especial la realización de secuencias motoras coordinadas.

Es frecuente que aparezcan recidivas, en la mayoría de los casos después del primer día de entrenamiento.

Paratendinitis Inflamación del tejido de las vainas tendinosas que acompaña muchas veces a las tenopatías. 67

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3 Manifestaciones clínicas: véase tenopatía. Diagnóstico: véase tenopatía; además, un dolor por rozamiento al realizar el movimiento. A causa de la formación de depósitos de fibrina aparece el fenómeno llamado “crepitación de bola de nieve”. Tratamiento médico: véase tenopatía. Solamente en el caso de que haya fracasado un tratamiento conservador durante más de 6 meses, se llevará a cabo la extirpación del tejido conjuntivo de la superficie del tendón engrosado y la extirpación quirúrgica de las adherencias.

Medidas de fisioterapia: véase tenopatía.

Periostitis Inflamación del periostio, especialmente frecuente en la zona superior de la parte medial de la tibia (shin splints). Causa: endurecimiento del músculo por exceso de tracción, especialmente del tibial posterior. Esta lesión suele aparecer después de efectuar carreras sobre superficies duras e inusuales, por realizar un cambio demasiado abrupto al correr con zapatillas de clavos, por una estabilización inadecuada de los pies o por una posición exagerada en pronación. Manifestaciones clínicas: tensión dolorosa de la musculatura de la pierna y dolor en función de la carga, que mejora con el calentamiento. Diagnóstico: dolor a la presión y al estirar. La flexión dorsal contra resistencia es dolorosa. Tratamiento médico: interrupción del entrenamiento, aplicación de pomada y prescripción de antiinflamatorios. Medidas de fisioterapia: véase la tenopatía; enseñar a correr y aconsejar sobre el calzado deportivo.

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3 Contusión muscular Formación de un hematoma y endurecimiento muscular como reacción a una agresión de impacto directo sobre la musculatura. Dentro del envoltorio de la fascia tiene lugar una hemorragia intramuscular. A causa del aumento de la presión intramuscular que esto ocasiona, se produce una compresión de los vasos circulatorios que detiene la hemorragia. Manifestaciones clínicas: dolor, tumefacción, sensación de parálisis y limitación de movimientos antiálgica. Diagnóstico: dolor a la presión y al estirar. La ecografía muestra una imagen anecoica. Tratamiento médico: antinflamatorios, pomadas y vendajes compresivos, y relajantes musculares. Medidas de fisioterapia: primeras curas con inmovilización, enfriamiento, compresión y posición en declive de la extremidad afectada (esquema PHCE, v. después), drenaje linfático manual (v. 14.10), ejercicios de contracción isométrica (v. 3.1) con un vendaje compresivo, ejercicios de movimiento en el arco no doloroso, termoterapia (v. 14.12), electroterapia (v. 14.13). A causa del aumento de la presión intramuscular puede aparecer un síndrome de compresión muscular como complicación. Una nueva agresión provocada por una contracción muscular demasiado fuerte o por la realización de un movimiento incontrolado puede provocar una nueva hemorragia.

Distensión muscular, rotura fibrilar y rotura muscular Distensión muscular: no existe una lesión propiamente dicha, ya que no se produce una pérdida de continuidad de la fibra muscular. Se cree que se trata de un trastorno neuromuscular de la propia regulación del tono muscular. La distensión muscular se produce durante la aplicación de una carga; el músculo pierde elasticidad y duele cada vez más. 69

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3 Rotura fibrilar: en la rotura fibrilar se rompen algunas fibras de un músculo. En las zonas circundantes al punto de la lesión aparece un aumento reactivo del tono muscular. Las roturas fibrilares se dan a menudo en la parte de transición musculotendinosa, debido a que en ella la irrigación sanguínea es menor que en el músculo. Rotura muscular: es la rotura completa de un músculo. Se produce una interrupción completa de la continuidad de las fibras musculares. El músculo se retrae hacia el tendón, hecho que puede verse como la aparición de una tumoración. Se puede palpar un vacío muscular. El músculo ya no puede contraerse, por razones mecánicas. Clínica y diagnóstico Distensión: dolor a la presión, aumento del dolor con la contracción muscular, se tolera el estiramiento activo y la ecografía muestra una zona de densidad. Rotura fibrilar: dolor a la presión; a veces se palpa el signo del hachazo, formación de un hematoma y aumento considerable del dolor con la contracción y el estiramiento. La ecografía muestra una pérdida de paralelismo y la imagen de un hematoma vacío. Rotura: dolor, vacío muscular claramente palpable, hematoma muy extendido y pérdida funcional; en la ecografía veremos una gran zona de vacío. Medidas médicas y de fisioterapia: interrupción del tratamiento, crioterapia y compresión. Si es necesario, reconstrucción quirúrgica.

Agujetas Son microtraumatismos de las fibras musculares ocasionados normalmente por la aplicación de una carga inhabitual en la que el músculo trabaja excéntricamente. Manifestaciones clínicas: dolor al presionar y estirar la musculatura afectada. El dolor se manifiesta después de aplicar la carga, normalmente al cabo de entre 8 y 24 horas. Medidas de fisioterapia: masaje (v. 14.6), estiramiento muscular (v. 4.2), carrera lenta y baños medicinales (árnica y flor del 70

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3 heno) para el relajamiento muscular y la estimulación del metabolismo. Medidas preventivas: realizar un intenso programa de calentamiento antes de empezar las actividades deportivas, carrera ligera y estiramientos después del entrenamiento. Nunca se deben ignorar las agujetas: si no se disminuyen las cargas de entrenamiento, el desarrollo de la fuerza muscular se reduce, lo que nos puede conducir a sufrir calambres y lesiones musculares (distensión y roturas fibrilares).

Calambre musculares Es la contracción tónica mantenida de un músculo como consecuencia de una sobresolicitación. Los calambres aparecen normalmente durante una carga excesiva de la musculatura o después de ella. Posibles causas: Condición física insuficiente Carencia de electrolitos por la insuficiente ingestión de líquidos durante una importante pérdida de sudor (v. 3.4). Trastornos circulatorios por llevar zapatillas o espinilleras demasiado apretadas. Acortamiento muscular (v. cap. 4). Entrenamiento que empieza en posición de partida desfavorable. Medidas: Interrumpir el tratamiento y reducir las cargas. Compensar la pérdida de electrólitos mediante la ingestión de magnesio y calcio. Compensar la pérdida de líquidos. Estirar los músculos acortados (v. 4.2). Evitar llevar cosas apretadas. Revisar la forma de realización de los ejercicios.

Puntos gatillo miofasciales (trigger points) Son puntos dolorosos debido a un aumento de la excitabilidad. Tienen una amplitud de 1 cm más o menos y se manifiestan en for71

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3 mas redondas o de cordón, y de contorno bien delimitado. Se los encuentra frecuentemente en músculos débiles o con tendencia al acortamiento. La contracción de los músculos débiles queda entonces inhibida y es dolorosa, y los músculos acortados se tensan provocando también dolor. Causas: sobrecargas mantenidas durante mucho tiempo, acción continuada del frío, lesiones musculares o bloqueos articulares. Diagnóstico: los puntos gatillo reaccionan a la presión (unos 10 segundos) con un dolor referido característico que irradia a la llamada Referred Pain Zone, zona de dolor referido. Frecuentemente sobrevienen convulsiones musculares y reacciones vegetativas como la vasoconstricción, un aumento de la actividad pilomotora (piel de gallina) y sudor. Medidas: Restablecimiento del equilibrio muscular. Estiramientos musculares (v. 4.2). Masaje (v. 14.6). Termoterapia (v. 14.12). Movilización de los posibles bloqueos articulares.

PRIMEROS AUXILIOS ANTE LESIONES LEVES Ante lesiones recientes y cerradas del aparato locomotor se procede según el esquema PHCE: Pausa (interrupción del entrenamiento). Hielo (enfriar). Compresión (con vendajes y vendajes compresivos). Elevación de la extremidad afectada.

Ampollas De forma preventiva, se aconseja llevar ropa que proteja. Rodearemos las ampollas pequeñas con piececitas de espuma. Las ampollas grandes se deben reventar con una cánula estéril para hacer que baje la presión, y después se taparán con un apósito.

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3 Nunca se debe cortar completamente una ampolla con unas tijeras, ya que se puede provocar fácilmente una inflamación.

Ampolla de sangre por aplastamiento Debe enfriarse inmediatamente. A continuación, perforaremos la ampolla con una cánula estéril. Se empuja la piel hacia fuera para disminuir la presión y se tapa con un vendaje. Nunca deberemos apretar las ampollas de sangre.

Flato Es la aparición de un dolor punzante, tipo calambre, que aparece bilateralmente en la región subcostal. La causa de estos calambres acostumbra a ser una carga demasiado fuerte, la realización de un entrenamiento después de comer o una respiración incorrecta. Se puede reducir la carga de entrenamiento (p. ej., la velocidad de carrera) o hacer una pausa y efectuar ejercicios respiratorios; al realizar la inspiración profunda se enderezará el tórax, y al espirar se flexionará el tronco hacia delante para relajar la zona afectada.

Hematoma debajo de la uña (aplastamiento) El enfriamiento inmediato del dedo disminuye la formación de un hematoma. Si el que se forma debajo de la uña es muy marcado, puede producirse una lesión de la inserción de la uña. Para poder disminuir la presión de ésta, podemos agujerearla con una cánula, lentamente y con mucho cuidado. De esta forma, el hematoma se vaciará espontáneamente. El punto perforado deberá desinfectarse y cubrirse con un pequeño vendaje.

Hemorragias nasales Las hemorragias nasales pueden aparecer espontáneamente cuando la presión sanguínea es elevada, cuando se respira mal o por compresión, durante la realización de un ejercicio con o sin aparatos. Hay que inclinar la parte superior del tronco hacia delante y colocar una compresa fría en la nuca. No taponar la nariz, colocar un pañuelo o un trapo mojado en la nariz sin apretar y seguir respirando por la boca.

Irritación de la piel Hay que vitar la irritación de la piel (p. ej., en el muslo). Se llevará ropa adecuada o se untarán las superficies de la piel con riesgo 73

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3 de irritación con un aceite para la piel. Evítese llevar ropa de fibras sintéticas. Las mujeres deben cuidar el tipo de sujetador. Si la piel ya está irritada, se debe untar con un ungüento adecuado y dejarla secar al aire. Y si la piel se ha pegado a algún tejido, no se ha de sacar tirando, sino que se debe humedecer para poder sacarlo suavemente.

Irritación de los pezones Se dan por el rozamiento de la ropa con el pezón, por ejemplo al correr. Para evitarlo, podemos tapar los pezones con un apósito o untarlas previamente con vaselina. Durante el entrenamiento, también se pueden llevar camisetas sin la parte del pecho.

Muchas veces podemos evitar el dolor apretando un objeto duro (p. ej., una piedra), con la mano.

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FORMAS DE ENTRENAMIENTO IMPORTANTES EN EL MARCO DEL ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN

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4 4 ESTIRAMIENTOS MUSCULARES 4.1 FUNDAMENTOS Riesgos que comporta el acortamiento muscular El acortamiento muscular y la limitación de la capacidad de elongación del tejido conjuntivo influyen perjudicialmente en las cargas de presión de la articulación. Provocan cambios en la estática y impiden el correcto desarrollo del entrenamiento. Como consecuencia de estos trastornos de la mecánica articular, pueden producirse lesiones de los músculos y ligamentos. El déficit de estiramiento antes de realizar la actividad corporal conduce a la disminución del desarrollo de la fuerza y la velocidad, y con ello a la disminución del rendimiento.

Objetivos El estiramiento (stretching) de los músculos y del tejido conjuntivo acortados debe restablecer la longitud fisiológica del músculo y el equilibrio entre los músculos agonistas y los antagonistas. La condición previa para el estiramiento es la existencia de un juego articular suficiente que evite la compresión innecesaria de las superficies articulares. No se deben estirar los músculos que no lleguen al grado 3 de la valoración en las pruebas funcionales musculares, ya sea por debilidad o por parálisis.

FORMAS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR Los estiramientos musculares pueden realizarse activa o pasivamente, de forma dinámica o estática. La elección del método y de la duración de los estiramientos se hace en función de la carga a aplicar o del rendimiento llevado a cabo. En función del tipo de carga estiraremos unos músculos o grupos musculares determinados. Estiraremos preferentemente los músculos que están directa77

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4 mente asociados al rendimiento (p. ej., la musculatura de las piernas en el corredor). A partir de los 60 segundos de duración del estiramiento, éste afecta, sobre todo, al tejido conjuntivo.

Estiramiento estático Estiramiento estático activo: el sujeto lleva a cabo el movimiento con el correspondiente estiramiento de forma lenta y controlada hasta la posición final. Esta posición se mantiene activamente durante 10 a 30 segundos. Contracción - relajación - estiramiento (CRE): se realiza el movimiento correspondiente activamente hasta la posición final. Inmediatamente antes del estiramiento, se contrae isométricamente el músculo afectado en esta posición, unos 10 segundos a intensidad media. Después de un tiempo de relajación de 2 o 3 segundos se estira activamente el músculo. La posición de estiramiento se mantiene durante unos 10-30 segundos. Estiramiento estático pasivo: El terapeuta o el compañero lleva la articulación implicada en el músculo que se debe estirar pasivamente a la posición final. El compañero mantiene la articulación en esta posición durante 10-30 seg.

Estiramiento dinámico Estiramiento dinámico activo: el sujeto realiza movimientos repetitivos y rítmicos en dirección al estiramiento. Estos movimientos se efectúan lentamente y se limitan a un arco de movimiento indoloro. Los ejercicios de estiramiento dinámico rápidos y fuertes no mejoran la capacidad de estiramiento de un músculo. Muy al contrario, estimulan los husos musculares y desencadenan el reflejo miotático, provocando la contracción inmediata del músculo. Este fenómeno puede utilizarse en el programa de calentamiento para mejorar la capacidad de reacción de la musculatura ante estímulos de estiramiento súbitos e inesperados, por ejemplo ante una situación excepcional en una competición. 78

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4 Estiramiento dinámico pasivo: con la asistencia del terapeuta o el compañero se efectúa un movimiento intermitente y elástico lento hasta llegar al límite de estiramiento. Los ejercicios de estiramiento dinámicos pasivos se pueden ayudar de un aparato adecuado que sustituya al terapeuta o al compañero.

ESTIRAMIENTO MUSCULAR COMO COMPONENTE DEL ENTRENAMIENTO MÉDICO DE REHABILITACIÓN Los ejercicios de estiramiento antes, durante y después del entrenamiento son un componente importante del programa de ejercicios. Éstos influyen en la capacidad de rendimiento motor de distintas maneras: Mejoran la circulación y el metabolismo muscular. Preparan el músculo para el aumento de la actividad durante el entrenamiento o durante la competición. Disminuyen el riesgo de sufrir lesiones articulares o musculares. Ayudan a la regeneración después de cargas intensivas. Aportan una sensación mejor corporal. Contribuyen a la relajación psíquica.

Estiramiento pre- y postentrenamiento Entrenamiento de la fuerza: Para la preparación se llevarán a cabo, preferentemente, ejercicios de estiramiento activos. La posición de estiramiento no se debería mantener más de 10 segundos. Repetiremos cada ejercicio de tres o cuatro veces. Para finalizar los ejercicios de estiramiento, habría que efectuar ejercicios de contracción tonificantes. Además, en las pausas entre series, el sujeto puede estirar brevemente y de forma intermitente la musculatura que acaba de ejercitar; se debería prescindir del estiramiento intensivo durante estas pausas. Para el estiramiento postentrenamiento, y en especial después de haber realizado un rendimiento de fuerza y resistencia, los ejercicios de estiramiento se habrían de llevar a cabo lentamente y de forma intermitente, durante bastante tiempo. En los intervalos sin estiramiento, se podrá satisfacer la demanda de oxígeno y de nutrientes del músculo, aumentada, y se facilitará la eliminación del ácido láctico acumulado. 79

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4 Entrenamiento de la resistencia: no se necesitan estiramientos musculares especiales para antes o después de las cargas de resistencia. No obstante, si se realizan ejercicios de estiramiento de forma preparatoria, se estirará activamente tres veces cada grupo muscular durante unos 10 segundos. Después del entrenamiento, se debería estirar igualmente de forma lenta e intermitente.

Estiramiento después de lesionarse A causa de una inmovilización, ya sea por la existencia de dolor o por prescripción terapéutica, el músculo afectado acumula tejido conjuntivo. Por este motivo, los estiramientos activos o pasivos de la musculatura acortada por la posición de reposo deberían realizarse de forma especialmente lenta, y mantener la posición de estiramiento durante más de 60 seg. Tan pronto como sea posible habría que mover la articulación afectada en el arco de movimiento sin dolor para minimizar la acumulación de tejido conjuntivo en la musculatura. En el tratamiento de estiramiento debe implicarse tanto los músculos proximales como los distales a la lesión, así como toda la musculatura de la parte no afectada.

REGLAS BÁSICAS DEL ESTIRAMIENTO MUSCULAR EN EL ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN Cada paciente debe obtener un programa de estiramientos individual orientado a su deporte preferido y a sus habilidades y debilidades. El programa de estiramientos debe realizarse regularmente. El estiramiento se lleva a cabo en función de la articulación principal, es decir, según la función más importante del músculo a estirar. Cada paciente estira en una posición de estiramiento individual, que puede variar con pequeños cambios de la posición de partida. Todos los estiramientos deben realizarse con mucho cuidado para no cargar innecesariamente ninguna estructura. Aparte de una ligera tirantez, al realizar el estiramiento no debería aparecer ningún tipo de dolor. Durante el estiramiento el paciente debe continuar respirando 80

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4 relajadamente. Los ejercicios de estiramiento dinámicos deben realizarse después del estiramiento estático. Sobre todo después de entrenar, no tiene mucho sentido juntar el estiramiento de diversos músculos (p. ej., del músculo psoasilíaco y del cuádriceps), ya que esto requiere un alto grado de coordinación. En su lugar se aconseja, o bien estirar alternativamente agonistas y antagonistas, o bien realizar ejercicios de estiramiento que impliquen toda una cadena muscular.

4.2. INDICACIONES PARA EL AUTOESTIRAMIENTO DE LOS GRUPOS MUSCULARES PRINCIPALES Flexores del antebrazo Posición de partida

Realización

La mano fijada en extensión.

Extender el codo.

Músculo bíceps braquial Posición de partida

Realización

Brazo en posición neutra.

Llevar el brazo hacia la pronación, extender el codo y abducir y extender el brazo con la articulación del hombro.

Si la mano se convierte en el punto fijo (p. ej., al agarrarse), habrá que realizar el ejercicio con mucho cuidado: en los ejercicios de estiramiento con el punto distal fijo, si se realiza un esfuerzo demasiado grande no se estira el músculo, sino que se provoca un trabajo muscular excéntrico.

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4 Músculo bíceps braquial Posición de partida

Realización


Flexionar el codo y llevar la articulación del hombro a la posición de flexión.

Músculo supraespinoso Posición de partida

Realización


Llevar el brazo hacia la rotación interna y hacia la aducción horizontal por delante del cuerpo.

Músculo pectoral mayor Posición de partida

Realización


Llevar el brazo hacia la rotación externa, abducción y extensión de la articulación del hombro.

Músculo trapecio Posición de partida

Sedestación o bipedestación con el tronco enderezado y la cabeza en posición neutra.

Realización

Rotar la cabeza hacia el mismo lado e inclinarla hacia el contrario. El brazo del lado que estiramos empuja en dirección al suelo y la otra mano fija la cabeza.

Extensores del tronco Posición de partida

Realización

Decúbito supino.

Flexionar las piernas y llevar las rodillas hacia el pecho con la ayuda de los brazos (“posición de paquete”).

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4 Musculatura abdominal Posición de partida

Realización

Decúbito prono.

Apoyar los brazos a la altura de los hombros y levantarse lentamente extendiendo los brazos.

¡NO realizar estiramientos de la musculatura abdominal si se padece el facet syndrome (síndrome de las facetas articulares)!

Músculo cuadrado lumbar Posición de partida

Realización

Bipedestación, con la pierna derecha cruzada por delante de la izquierda, y el brazo derecho con el codo y el hombro extendidos.

Efectuar una flexión lateral hacia la izquierda.

Músculo recto interno Posición de partida

Bipedestación, las rodillas extendidas y la pierna a estirar en abducción de la cadera.

Realización

Llevar la pierna del lado contrario a la posición de flexión de la rodilla y de la cadera.

Aductores uniarticulares Posición de partida

Realización

Sedestación con las piernas cruzadas.

Llevar la pierna a la posición de abducción y extensión de la cadera.

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4 M. psoasilíaco Posición de partida

Arrodillados sobre la rodilla derecha, con la pierna izquierda en flexión de la rodilla y la cadera, la cadera derecha en extensión y rotación interna y la pelvis vertical.

Realización

Llevar la sínfisis en dirección al talón izquierdo hacia delante y hacia atrás, y mantener la verticalidad de la pelvis.

Complemento

Para estirar el psoasilíaco en su función de músculo inclinador lateral de la columna lumbar, se extiende el brazo derecho hacia arriba y se inclina el tronco hacia la izquierda.

Músculo recto femoral Posición de partida

Realización

Bipedestación con apoyo unipodal.

Con la articulación de la cadera extendida, flexionar la rodilla llevando el talón hacia la nalga.

Músculos isquiotibiales Posición de partida

Bipedestación, con las piernas casi extendidas (evitar la hiperextensión).

Realización

Flexionar el tronco hacia delante por la cadera con la columna extendida.

Músculo bíceps femoral Posición de partida

Realización

Decúbito supino, con la articulación de la cadera en flexión máxima y rotación interna de la pierna. Extender la rodilla.

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4 Músculos glúteos Posición de partida

Realización

Sentado con las piernas extendidas. La pierna a estirar está en flexión de la cadera y la rodilla, y el pie se sitúa externamente a la rodilla contralateral. Abducir lentamente la articulación de la cadera.

Extensores de la pierna Posición de partida

Realización

Sedestación encima de los talones, con el pie en flexión plantar y el dorso del pie apoyado en el suelo. Llevar el tronco hacia atrás.

Flexores uniarticulares de la pierna Posición de partida

Realización

Bipedestación.

Llevar una pierna hacia delante con la rodilla extendida y flexionar la rodilla de la pierna de apoyo sin que el talón se levante del suelo.

Músculo gastrocnemio Posición de partida

Realización

En bipedestación, con una pierna en ligera flexión hacia delante de la rodilla y la cadera, las de la pierna a estirar en extensión y el talón pegado al suelo. Mover la parte superior del cuerpo lentamente hacia delante.

No es suficiente estirar un músculo acortado; al mismo tiempo, se debe reforzar su antagonista debilitado. Si no se hace así, el paciente prueba patrones motores falsos que descentran la articulación y cargan las estructuras articulares de manera no fisiológica, lo que puede llevar una hiperactivación de los nociceptores que produzca una inhibición del movimiento. 85

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5 ENTRENAMIENTO DE LA COORDINACIÓN La coordinación es el resultado de la acción conjunta del sistema nervioso central y del músculo esquelético durante el desarrollo de una secuencia motora determinada. Distinguimos entre coordinación intramuscular e intermuscular. La pérdida de la coordinación comporta la carencia o deficiencia en la transmisión de información, ya sea del sistema nervioso central o de la periferia a los órganos ejecutores. Todas las lesiones o trastornos funcionales cursan con una pérdida de coordinación que muchas veces permanece incluso después de la curación de la lesión. En el marco del entrenamiento de la coordinación, las secuencias motoras deberían entrenarse sin que se permitiera mecanismos de compensación. Para que esto se cumpla, hay que educar a los receptores para que reaccionen de forma adecuada y lo suficientemente rápida a los estímulos, con el fin de que el sujeto pueda siempre solicitar los estereotipos motores que necesita en cada momento. Para responder al máximo número de exigencias motoras sin riesgo de lesionarse, para el entrenamiento de la coordinación se debe escoger contenidos diferenciados para los ejercicios. Cuantos más patrones motores fisiológicos podamos solicitar, menor será el riesgo de no dar una respuesta motora ante una situación imprevista, reduciendo así el riesgo de sufrir lesiones.

5.1 ASPECTOS QUE INTERVIENEN EN LA COORDINACIÓN Acoplamiento La capacidad de acoplamiento permite ensamblar los movimientos de todas las partes del cuerpo, y los movimientos y operaciones aisladas para conseguir un movimiento global con una finalidad determinada.

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5 Ejemplo: lanzamiento de peso La secuencia motora del lanzamiento de peso se compone de diferentes fases: Fase de impulso. Fase de giro. Fase de lanzamiento. Fase de aterrizaje.

Orientación La capacidad de orientación es condición básica para los cambios de situación espacial y temporal del cuerpo y capacita a las personas para prevenir las exigencias motoras en el espacio y en el tiempo, orientarse y poder adaptar la dirección del movimiento correspondientemente.

Ejemplo: baloncesto La capacidad de orientación permite prevenir los cambios de posición en el espacio y en el tiempo del propio cuerpo y de los demás y adaptar nuestro comportamiento motor a las nuevas posiciones. Esto posibilita, por ejemplo, un pase adelantado a un jugador que corre.

Diferenciación La capacidad de diferenciación permite la exacta regulación de cada fase de una secuencia motora. Los parámetros de fuerza, espacio y tiempo durante la ejecución de un movimiento se diferencian de forma muy precisa y se adaptan individualmente.

Ejemplo: lanzamientos Gracias a la capacidad de diferenciación se puede adaptar perfectamente la fuerza aplicada al objeto lanzado y a la distancia de retorno.

Equilibrio El equilibrio nos permite mantener o restablecer las formas del equilibrio estático o dinámico durante y después de la ejecución de un movimiento.

Ejemplo: mantener el equilibrio sobre la barra La capacidad para equilibrarnos nos permite, por ejemplo, avanzar y retroceder sobre la barra de equilibrio, hacer piruetas o un salto con giro del minitrampolin a las colchonetas. 88

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5 Capacidad de reacción La capacidad de reacción es la capacidad para reaccionar a las señales en un momento determinado y a una velocidad adaptada a la tarea requerida.

Ejemplo: juego en equipo La capacidad de reacción nos permite, después de procesar rápidamente las señales ópticas y acústicas, actuar adaptándonos a objetos móviles que varían constantemente.

Capacidad de reorganización La capacidad de reorganización representa la base sobre la que se modifican las secuencias motoras adaptándose a los cambios de situación.

Ejemplo: surf de vela Gracias a la capacidad de reorganización se puede compensar la intensidad de las olas y los cambios del viento variando las secuencias motoras según sea necesario durante la práctica del surf.

Ritmo Es la capacidad de adaptación de los movimientos a un ritmo determinado.

Ejemplo: bailar jazz Existen unos ritmos determinados que pueden influir en las secuencias motoras en tanto en cuanto se los utilice para marcar el ritmo y la frecuencia de repetición.

5.2 EJERCICIOS PARA MEJORAR LA COORDINACIÓN EJERCICIOS DE COORDINACIÓN CON APARATOS Intensidad En el entrenamiento de la coordinación, la carga del ejercicio debe dosificarse de manera que se pueda trabajar a nivel aeróbico. Se 89

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5 debe trabajar con el máximo de repeticiones posible, pero a no más del 30% de la fuerza máxima. ¡Nunca hay que realizar los ejercicios de coordinación con zapatos!

Tracción bilateral de los brazos sobre el balón Aparato

Posición de partida

Realización

Aparato de tracción de poleas, balón gigante.

Posición de tracción a la altura de los hombros. Sedestación sobre el balón de cara al aparato. Piernas ligeramente separadas. Las manos cogen las agarraderas separadas a la medida de los hombros. Los brazos extendidos. La articulación del hombro flexionada 90º. Flexionar y extender los brazos.

El despliegue de fuerza debe mantenerse suficientemente bajo para permitir efectuar el ejercicio sin que aparezcan movimientos compensatorios.

Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre el balón gigante Aparato


Realización

Aparato de tracción de poleas, balón gigante

Regular la tracción lo más elevada posible. Sedestación encima del balón gigante, de cara al aparato. Las piernas ligeramente separadas. Brazos en FLEX/ADD/RE. Llevar los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI.

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5 Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE sobre el balón gigante Aparato


Realización


Regular la tracción lo más bajo posible. Sedestación sobre el balón gigante, de cara al aparato. Las piernas ligeramente separadas. Brazos en EXT/ADD/RI. Llevar los brazos extendidos hacia la FLEX/ABD/RE.

Diagonal alternante del brazo en FLEX/ABD/RE sobre el balón gigante Aparato


Realización


Regulación de la tracción lo más bajo posible. Sedestación sobre el balón gigante, de cara al aparato. Las piernas ligeramente separadas. Brazos en EXT/ADD/RI. Llevar alternativamente el brazo derecho y el izquierdo hacia la FLEX/ABD/RE.

Diagonal bilateral asimétrica de los brazos en FLEX/ABD/RE – EXT/ABD/RI sobre el balón gigante Aparato



Regular la tracción a la altura media del cuerpo. Sedestación encima del balón gigante, de cara al aparato. Las piernas ligeramente separadas. Los brazos con los hombros levantados hasta la posición media. Las manos sujetan los agarraderos estando separadas siguiendo la línea de los hombros.

Realización

Llevar alternativamente los brazos derecho e izquierdo extendidos hacia la FLEX/ABD/RE y EXT/ABD/RI.

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5 Tracción bilateral de los brazos con flexión de codo en bipedestación sobre los platos circulares Aparato


Realización

Aparato de tracción de poleas; uno o dos platos circulares.

Colocar la sujeción de la tracción a la altura de la pelvis. Bipedestación de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre el plato separados siguiendo la línea de las caderas. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos extendidos delante del cuerpo. Las manos sujetan los agarraderos separadas siguiendo la línea de los hombros. Los brazos extendidos traccionan hacia la flexión y la extensión en un movimiento regular.

Los ejercicios de coordinación sobre uno o más platos también pueden efectuarse sobre otras superficies inestables. En este sentido también cabría utilizar una tabla inestable, una colchoneta o un minitrampolín.

Tracción unilateral del brazo con flexión de codo alternante, en bipedestación sobre los platos circulares Aparato


Realización

Aparato de tracción de poleas; uno o dos platos.

Colocar la sujeción de la tracción a la altura de las caderas. Bipedestación de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos, separados siguiendo la línea de las caderas. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos extendidos delante del cuerpo. Las manos sujetan los agarraderos separadas siguiendo la línea de los hombros. Llevar los brazos alternativamente hacia la flexión y la extensión.

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5 Diagonal bilateral en FLEX/ABD/RE en bipedestación sobre el plato circular Aparato



Colocar la sujeción de la tracción tan bajo como sea posible. Bipedestación de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre el plato, separados siguiendo la línea de las caderas. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos en EXT/ADD/RI.

Realización

Llevar los brazos extendidos hacia la FLEX/ABD/RE con un movimiento regular.

Diagonal unilateral en FLEX/ABD/RE alternante en bipedestación sobre los platos circulares Aparato


Realización

Aparato de tracción de poleas, uno o dos platos.

Colocar la sujeción de la tracción lo más bajo posible. Bipedestación de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos, separados siguiendo la línea de las caderas. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos en EXT/ADD/RI. Llevar alternativamente los brazos extendidos hacia la FLEX/ABD/RE

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5 Diagonal bilateral en EXT/ABD/RI en bipedestación sobre el plato circular Aparato


Realización


Colocar la fijación de la tracción tan alto como sea posible. Bipedestación de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre el plato, separados siguiendo la línea de las caderas. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos en FLEX/ADD/RE. Llevar los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI con un movimiento regular.

Diagonal unilateral alternante en EXT/ABD/RI en bipedestación sobre el plato circular Aparato


Realización


Fijación de la tracción lo más alto posible. Bipedestación de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos, separados siguiendo la línea de las caderas. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos en FLEX/ADD/RE. Llevar alternativamente los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI.

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5 Diagonal bilateral asimétrica de los brazos en FLEX/ABD/RE – EXT/ADD/RI en bipedestación sobre uno o dos platos circulares Aparato Posición de partida

Realización

Aparato de tracción de poleas; uno o dos platos. Fijación de la tracción a la altura de las caderas. Bipedestación de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos, separados siguiendo la línea de las caderas. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Un brazo en EXT/ADD/RI, el otro en FLEX/ABD/RE. Llevar ambos brazos extendidos hacia la diagonal contraria.

En la realización de las diagonales en tracción en bipedestación sobre uno o dos platos se crean fuerzas de rotación muy importantes que deben ser compensadas por los músculos del tronco. Para evitar que se produzcan lesiones o sobrecarga, se debe dosificar muy bien las cargas: el peso máximo colocado será aquel que nos permita finalizar el ejercicio hasta la última repetición sin que aparezcan movimientos de compensación.

Albatros Aparato

Aparato de tracción de poleas; dos platos circulares.


Fijación de la tracción lo más bajo posible. Bipedestación con un paso avanzado de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Inclinar unos 30-45º la parte superior del cuerpo hacia delante, manteniendo la columna extendida. Las manos sujetan los agarraderos separadas siguiendo la línea de los hombros.

Realización

Ambas manos traccionan los agarraderos separando los brazos a la altura de los hombros (imitando el vuelo del pájaro) flexionando ligeramente los codos.

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5 Patinaje en apoyo unipodal (esquí nórdico)

Figura 5.1 Patinaje en apoyo unipodal (esquí nórdico)

Aparato


Realización Intensidad Aspecto funcional

Figura 5.2 Patinaje en apoyo unipodal (posición final)

Bandas elásticas.

La banda elástica sujeta a la pared. Apoyo unipodal, la pierna activa con la rodilla y la cadera flexionadas. Ambas manos sujetan la banda. El codo flexionado. Llevar la pierna activa y los brazos hacia la EXT/ABD/RI. Un minuto a ritmo de segundo. Estabilización reactiva de la extremidad inferior con movimientos de coordinación de todo el cuerpo.

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5 Entrenamiento de la coordinación para la musculatura del hombro en bipedestación Aparato



Dos balones gigantes.

Bipedestación delante de la pared. El brazo activo a la altura del hombro. La mano estabiliza dos balones gigantes que se encuentran uno sobre otro apoyados en la pared. Mover con una mano los balones gigantes en distintas direcciones. Un minuto. Estabilización reactiva de la musculatura del hombro.

Entrenamiento de la coordinación para la musculatura del hombro en decúbito prono Aparato



Un balón gigante, dos balones de gimnasia.

En decúbito prono encima del balón. Ambas manos se apoyan sobre los balones de gimnasia. Mover los balones de gimnasia en varias direcciones. Un minuto. Estabilización reactiva de la musculatura del hombro.

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5 Ejercicios de coordinación sin aparato Ejercicios sobre una superficie estable Posición de partida

Realización


Realización


Realización


Realización

Bipedestación estable.

El paciente fija su posición corporal respecto a algunas resistencias móviles que el fisioterapeuta le coloca en la pelvis y en los hombros.

En decúbito lateral con los codos apoyados en el suelo.

El paciente intenta mantener su posición compensando las fuerzas que ejerce el fisioterapeuta en su pelvis y sus hombros para desestabilizarle.

Bipedestación estable.

Los dos brazos del paciente apoyados en el banco, el paciente intenta resistir las fuerzas de empuje y de tracción que ejerce el fisioterapeuta para desestabilizarle.

Apoyo unipodal.

Realizar movimientos de carrera o de patinaje.

Ejercicios sobre una superficie inestable Posición de partida

Realización

Posición cuadrúpeda sobre la tabla inestable.

Movimientos de inclinación lateral controlados hacia la derecha y hacia la izquierda.

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5 Figura 5.3 Flexiones sobre el plato circular


Realización


Realización


Realización

Posición cuadrúpeda. Las manos apoyadas sobre el plato circular. Efectuar flexiones sobre el plato, también se pueden levantar las rodillas apoyándose sobre las puntas de los dedos de los pies.

Posición cuadrúpeda. Las manos apoyadas sobre un minitrampolín. Efectuar movimientos de rebote con los brazos encima del trampolín.

Sedestación sobre el minitrampolín.

Efectuar movimientos de rebote sentados sobre el minitrampolín.

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5 Figura 5.4 Apoyo unipodal sobre el plato circular


Realización


Realización

Apoyo unipodal sobre el plato circular.

Con los ojos cerrados, mover el brazo dibujando una diagonal que vaya desde el pie hasta el techo.

Bipedestación sobre superficies inestables cambiantes.

Apoyado sobre el plato, flexionar la rodilla. Sobre un suelo blando, efectuar movimientos de carrera y de diferentes saltos cambiando de dirección. Correr contra una resistencia elástica, por ejemplo contra la banda elástica hacia delante (trabajo muscular concéntrico) y hacia atrás (trabajo muscular excéntrico). Pedalear en el ergómetro.

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5 Posición de partida

Realización


Realización


Realización

Bipedestación sobre la barra de equilibrios.

Botar la pelota, lanzarla en alto y cogerla.

Bipedestación sobre el plato circular. La banda elástica sujeta al pie. La banda elástica fijada a la pared o a las espalderas. Efectuar movimientos en diagonal con las piernas en: EXT/AD/RE. EXT/ABD/RI. FLEX/ABD/RE. FLEX/ABD/RI.

Bipedestación sobre el plato circular. La banda elástica fijada a la pared o a las espalderas. Sujetar la banda elástica con la mano y efectuar diagonales en: EXT/ABD/RI. EXT/AD/RI. FLEX/AD/RE. FLEX/ABD/RI.

Todos los ejercicios de coordinación pueden combinarse entre sí.

POSIBLES VARIACIONES DE LOS EJERCICIOS DE COORDINACIÓN Resistencias cambiantes Punto de aplicación: resistencia proximal o distal en el tronco y en las extremidades. Dirección del movimiento: en un eje, en diagonal o alternándolos. 101

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5 Variaciones de la posición de partida Posibles posiciones para la realización de los ejercicios: bipedestación, apoyo unipodal, decúbito lateral, sentado con las piernas extendidas, posición cuadrúpeda, de rodillas.

Superficies inestables Simples: balón gigante, uno o diversos platos circulares, balones de gimnasia, tabla inestable, minitrampolín, suelo blando. Combinadas: por ejemplo balón gigante sobre la tabla inestable, el plato sobre el minitrampolín, la tabla inestable sobre un suelo blando, etc.

Reducción de la superficie de apoyo Grandes superficies de apoyo: decúbito supino, decúbito lateral, sedestación, posición cuadrúpeda, hacer flexiones con los brazos más separados. Pequeñas superficies de apoyo: flexiones con los brazos más juntos, flexiones apoyados sobre los puños de rodillas, apoyo sobre una rodilla, bipedestación con las piernas separadas, con las piernas juntas, apoyo unipodal, de puntillas.

Cambio de ritmo Por ejemplo reacción a señales ópticos o acústicos.

Ejercicios que requieren más concentración Ejercicios mentales: operaciones de cálculo, figuras geométricas, etc. Reducir la percepción: cerrar los ojos, tapar los oídos (walkman)

Exigencias motoras Aumentar el número de repeticiones. Aumentar el número de series. Aumentar la velocidad.

Establecimiento de objetivos Lanzamientos con objetivos variables. Lanzamientos con diferentes pesos. Saltos de longitud a diferentes distancias y alturas de salto. 102

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5 Debemos tener en cuenta todos aquellos aspectos que puedan disminuir la coordinación, como el cansancio psíquico y físico, haber dormido poco o haber consumido alcohol la noche anterior.

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6 ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS DEL TRONCO

Aspectos funcionales Como estructura central del aparato locomotor, el tronco representa la base sobre la que se construyen los movimientos de las extremidades. Para que los movimientos de los brazos o de las piernas puedan realizarse de forma funcional y con fuerza suficiente, los músculos implicados necesitan un punto de apoyo en el tronco.

La estabilidad proximal es condición previa para la dinámica distal.

Realización Todos los ejercicios para la musculatura del tronco se pueden llevar a cabo tanto estática (isométricos) como dinámicamente (concéntricos y excéntricos). En el momento de elegir los ejercicios serán decisivos los resultados de la exploración individual y las posibles enfermedades concomitantes.

Intensidad La intensidad, las repeticiones, las series y las pausas entre series son variables. Dependen de los objetivos establecidos individualmente y de las expectativas creadas por el movimiento ordenado.

Variaciones La intensidad de los ejercicios se puede incrementar cambiando la posición de partida, aplicando una resistencia adicional con un aparato o mediante el mismo terapeuta, o realizando el ejercicio a partir de una posición de estiramiento previo.

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6 6.1 EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN Elevación de la pelvis partiendo de un apoyo lateral Figura 6.1 Elevación de la pelvis partiendo de un apoyo lateral


Realización

Apoyo lateral del cuerpo, una pierna encima de la otra.

Subir y bajar la pelvis en el plano frontal. Mayor dificultad: abducir la pierna de arriba.

Elevación en diagonal desde la posición cuadrúpeda Posición de partida

Realización

Posición cuadrúpeda.

Levantar el brazo y la pierna extendidos en diagonal. El brazo, la cabeza, la espalda y la pierna se mantienen en una línea horizontal.

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6 Posición en aducción de la columna vertebral en posición cuadrúpeda Figura 6.2 Posición en aducción de la columna vertebral en posición cuadrúpeda

Posición de partida Realización

Posición cuadrúpeda. Levantar formando una diagonal el brazo y la pierna extendidos. El brazo, la cabeza, la espalda y la pierna se mantienen en una línea horizontal. Flexionar el brazo extendido. El brazo, el codo y el antebrazo se mantienen a la altura del hombro. Efectuar una aducción con la pierna extendida sobrepasando la línea media. Dirigir la cara hacia la pierna aducida.

Posición en abducción de la columna vertebral en posición cuadrúpeda Posición de partida Realización

Posición cuadrúpeda. Levantar formando una diagonal el brazo y la pierna extendidos. El brazo, la cabeza, la espalda y la pierna se mantienen en una línea horizontal. Flexionar el brazo extendido. El brazo, el codo y el antebrazo se mantienen a la altura del hombro. Flexionar la cadera de la pierna extendida y llevarla en dirección al tronco efectuando una abducción. Volver a extender las extremidades libres.

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6 Puesta en tensión global Figura 6.3 Puesta en tensión global


Realización

Posición en decúbito prono. Las manos entrecruzadas detrás de la nuca, brazos en U o apoyadas en las caderas. Tensar toda la musculatura del tronco

Elevación de la pelvis desde la posición supina Figura 6.4 Elevación de la pelvis desde la posición supina


Posición supina con las piernas flexionadas. Levantar la pelvis. La pelvis se mantiene en una línea horizontal con el cuerpo. Mayor dificultad: extender las piernas alternativamente.

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6 Entrenamiento de los músculos de tronco en las espalderas Posición de partida

Realización

De lado a las espalderas.

Puesta en tensión de piernas y brazos.

Ejercicios de contracción en el marco de la puerta I Posición de partida

Bipedestación en el marco de la puerta, de cara a la parte interior del marco. La mano a ejercitar se sitúa en la parte lateral del marco. Poner en tensión toda la musculatura del tronco. La mano libre empuja hacia el suelo.

Realización

Realizar contracciones isométricas hacia la rotación contra el marco de la puerta desde diferentes alturas de trabajo y diferentes posiciones de partida.

Ejercicios de contracción en el marco de la puerta II Posición de partida

Realización

Bipedestación en el marco de la puerta, frontalmente al marco. La mano a ejercitar se sitúa en la parte lateral de la puerta. La pierna contralateral con flexión de rodilla y cadera de 90º, la rodilla situada al lado del marco. Poner en tensión toda la musculatura del tronco. La mano libre empuja hacia el suelo. La rodilla derecha y la mano izquierda efectúan una contracción isométrica contra el marco de la puerta.

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6 6.2 FORTALECIMIENTO DE LOS MÚSCULOS RECTOS DEL ABDOMEN Algunos ejercicios para la musculatura abdominal pueden realizarse sobre superficies inestables o en el agua sobre una colchoneta (v.12.3).

Entrenamiento excéntrico de la musculatura abdominal en la jaula de Roche I Posición de partida

Realización

Posición cuadrúpeda. Las manos apoyadas en las cinchas de las dos suspensiones de la jaula. Llevar los brazos extendidos de forma controlada hacia delante. Mayor dificultad: levantar las rodillas del suelo.

Entrenamiento de la musculatura abdominal en la Jaula de Roche II Posición de partida

Posición cuadrúpeda. Los pies colocados encima de una toalla. Las manos apoyadas en las cinchas de las dos suspensiones de la jaula.

Realización

Extender y flexionar las piernas deslizando los pies por el suelo ayudados por la toalla. La posición de las manos no varía.

Entrenamiento de la musculatura abdominal en el aparato de tracción de poleas Posición de partida

Realización

De rodillas, de cara al aparato. Ambas manos sujetan el agarradero a la altura de la cabeza. Los codos ligeramente flexionados. Flexionar los codos llevando el agarradero hacia el pecho. Llevar las nalgas hacia los talones. Enrollar la parte superior del tronco hacia delante.

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6 Giro en bloque Figura 6.5 Giro en bloque


Realización

Posición supina con una flexión de cadera y rodilla de 90º. Las manos colocadas al lado del cuerpo. Las manos empujan contra las rodillas. Fijar la mano del terapeuta entre las rodillas del paciente. El terapeuta gira lentamente el paciente hacia la derecha y hacia la izquierda, sin que éste realice una rotación de tronco. Las rodillas se mantienen paralelas.

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6 Entrenamiento de la musculatura abdominal sin implicación de los flexores de cadera Figura 6.6 Entrenamiento de la musculatura abdominal sin implicación de los flexores de cadera


Realización

En posición supina con flexión de rodilla y de cadera de 90º. Los brazos colocados al lado del cuerpo. Las manos empujan contra las rodillas. Levantar la parte superior del tronco. El terapeuta ofrece resistencia en los talones en dirección a la flexión de cadera (inhibición de los flexores de cadera).

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6 Elevación de la parte superior del tronco Figura 6.7 Elevación de la parte superior del tronco


Posición supina con las piernas flexionadas. Los brazos al lado del cuerpo, con las manos empujando hacia caudal.

Realización

Apretar los talones contra el suelo. Bascular internamente los omóplatos. Empujar con las manos un objeto imaginario, en una contracción isométrica. Levantar la parte superior del tronco.

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6 Elevación de la parte superior del tronco con empuje de los brazos Figura 6.8 Elevación de la parte superior del tronco con empuje de los brazos


Realización

Posición supina. Los brazos al lado del cuerpo, empujando hacia caudal. Flexionar la cadera y la rodilla 90º. Levantar la cabeza y la parte superior del tronco. Las manos empujan hacia caudal apretando contra las rodillas.

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6 Ejercicios de corrección para las desviaciones de columna Las posiciones pueden combinarse individualmente según cada tipo de espalda.

Cifosis en posición supina Figura 6.9 Cifosis en posición supina


Realización

Aspectos funcionales

Posición supina con las piernas flexionadas. Los brazos extendidos al lado de la cabeza. Los hombros en rotación interna. Los codos miran hacia fuera. Llevar los brazos delante del cuerpo. Levantar la cabeza. Juntar los codos llevándolos hacia el ombligo. Las manos se separan. Empujar la columna lumbar contra el suelo. Cifotización de la columna cuando existe un dorso plano.

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6 Corrección de la columna cifótica en posición supina Figura 6.10 Corrección de la columna cifótica en posición supina


Realización


Posición supina con las piernas flexionadas. Los brazos en EXT/ABD/RE. Los codos extendidos. Llevar los brazos al lado del cuerpo. Levantar la cabeza. Flexionar los codos y empujarlos en dirección a la pelvis. Empujar la columna lumbar contra el suelo. Corrección de la columna vertebral cifótica.

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6 Corrección de la hiperlordosis lumbar en posición supina Figura 6.11 Corrección de la hiperlordosis en posición supina


Realización


Posición supina con las piernas extendidas. Los brazos al lado del cuerpo empujando hacia caudal. Flexionar las rodillas y las caderas. Empujar las rodillas en dirección a los hombros habiendo colocado las caderas en amplia rotación externa. Compensación de la hiperlordosis de la columna lumbar.

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6 Corrección de la lordosis lumbar insuficiente en posición supina Figura 6.12 Corrección de la lordosis lumbar insuficiente en posición supina


Posición supina con las piernas flexionadas. Los brazos a lado del cuerpo.

Realización

Flexionar las rodillas y las caderas. Las rodillas empujan en dirección al ombligo, habiendo colocado las caderas en rotación interna amplia.


Fortalecimiento de los músculos rectos del abdomen recta en posición de extensión de la columna lumbar.

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6 6.3 FORTALECIMIENTO DE LOS MÚSCULOS OBLICUOS DEL ABDOMEN Empujar con los brazos hacia el techo Figura 6.13 Empujar con los brazos hacia el techo


Realización

Posición supina con las piernas flexionadas. Los brazos al lado del cuerpo. Los talones apoyados en el suelo y empujando hacia caudal. Levantar los brazos extendidos hacia la vertical. Empujar los brazos hacia el techo alternativamente.

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6 Empujar con los brazos al lado de las rodillas Figura 6.14 Empujar con los brazos al lado de las rodillas


Realización

Posición supina con las piernas flexionadas. Los brazos al lado del cuerpo. Los talones apoyados en el suelo y empujando hacia caudal. Levantar la parte superior del tronco. Llevar los brazos alternativamente a cada lado de las rodillas.

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6 Dirigir las rodillas hacia el techo Figura 6.15 Dirigir las rodillas hacia el techo


Realización

Posición supina con flexión de rodillas y de caderas de 90º. Las manos al lado del cuerpo. Empujar alternativamente las rodillas hacia el techo.

Entrenamiento de la musculatura abdominal en la jaula de Roche III Posición de partida

Posición cuadrúpeda. Las manos apoyadas en las cinchas de las dos suspensiones de la jaula.

Realización

Efectuar un movimiento en diagonal de FLEX/ABD/RE hacia delante con los brazos alternativamente.

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6 Empujar desde la posición lateral Figura 6.16 Empujar desde la posición lateral


Realización

Decúbito lateral. Una pierna encima de la otra. Las caderas y rodillas flexionadas. Las manos empujan hacia ventral por delante del cuerpo. Girar la cabeza y la cintura escapular hacia la posición supina. Levantar la parte superior del tronco. Empujar ambas manos hacia el techo.

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6 Movimientos de carrera en la posición lateral Figura 6.27 Movimientos de carrera en posición lateral


Realización

Decúbito lateral.

Imitación del movimiento de la carrera cambiando de lado. El brazo situado debajo y la pierna situada arriba están flexionados. El brazo situado arriba y la pierna situada debajo empujan hacia caudal. El tronco permanece estable. Cambiar de lado.

Durante la realización de todos los ejercicios de la musculatura abdominal la flexión anterior de la cabeza no debe ser demasiado pronunciada para evitar la sobrecarga de la musculatura anterior del cuello. En caso de duda mantener apoyado el occipital o realizar ejercicios abdominales especiales que estabilicen la cabeza.

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7 ENTRENAMIENTO CON APARATOS ADAPTADO A LA VIDA LABORAL O DEPORTIVA El entrenamiento adaptado a la vida laboral o deportiva del paciente se orientará al tipo de carga o a la complejidad de las secuencias motoras de cada trabajo o deporte específicos. Los movimientos deben imitarse lo más precisamente posible y han de realizarse con el propio aparato de entrenamiento. Debido a que esta forma de entrenamiento presupone la existencia de una movilidad completa, de una fuerza muscular y resistencia suficientes, así como la ejecución de movimientos coordinados, no se llevará a cabo hasta la fase IV del entrenamiento médico en rehabilitación (v. 3.3).

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7 7.1 ENTRENAMIENTO EN REHABILITACIÓN ADAPTADO A LA VIDA LABORAL Martillo neumático Figura 7.1 Martillo neumático

Aparato

Pull-down (entrenador del dorsal ancho). Se limita la amplitud de movimiento por arriba y por abajo.


Posición bípeda con un pie adelantado, de cara al aparato (también se puede realizar estando apoyado sobre una superficie inestable, p. ej., una tabla inestable o un plato circular). La columna en posición neutra. La cabeza en posición media.

Realización

La palanca del aparato se lleva hacia caudal y hacia craneal por delante del pecho.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Mecánico Figura 7.2 Mecánico

Aparato


Intensidad

Aparato de tracción de poleas.

En posición supina sobre una tabla rodante o sobre el balón gigante. Traccionar con los brazos. bilateralmente; unilateralmente; alternativamente, Ver 3.3.

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7 Trabajar con la pala Aparato



- Posición bípeda estable con un paso adelantado en diagonal respecto al aparato. - Fijación de la tracción proximal y distal en una pala (también se puede utilizar un bastón sueco).

Realización

Movimientos guiados con la pala, cuidando también la posición fisiológica de la columna.

Intensidad

Véase 3.3.

Rastrillar, barrer, empujar Figura 7.3 Rastrillar, barrer, empujar

Aparato



Posición bípeda estable con un paso adelantado en diagonal respecto al aparato. Fijación de la tracción proximal y distal en una pala (también se puede utilizar un bastón sueco).

Realización

Movimientos guiados con la pala, cuidando también la posición fisiológica de la columna.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Serrar Figura 7.4 Serrar

Aparato Posición de partida

Realización Intensidad

Aparato de tracción de poleas. Apoyo unilateral de la rodilla, de cara al aparato. Fijación de la tracción a la altura del codo. La mano libre se apoya sobre el muslo de la pierna del pie apoyado. La mano activa coge el agarradero en posición neutra. Realización guiada del movimiento de serrar. Véase 3.3.

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7 Manipulación de paquetes Figura 7.5 Manipulación de paquetes


Realización

Intensidad

Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda con una pierna más adelantada, de lado al aparato. Fijación de la tracción en la barra (más fina o más gruesa). Secuencias motoras características de la movilización de paquetes con los brazos en distintas posiciones. Véase 3.3.

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7 7.2 ENTRENAMIENTO DE REHABILITACIÓN ADAPTADO A LA VIDA DEPORTIVA Corredor de trial (motocross) Figura 7.6 Corredor de trial

En las carreras de moto realizadas en circuitos, el corredor de trial debe hacer constantemente un trabajo de coordinación del aparato locomotor en su conjunto. Este trabajo se hace en parte sentado y en parte de pie, y con los brazos y las manos en diferentes posiciones. La musculatura trabajará a veces estática y a veces dinámicamente, en un juego de alternancia constante entre concéntrico y excéntrico. Esta función se puede simular con los cambios de resistencia aplicados por el terapeuta o con el aparato mismo.

Aparato



Superficie inestable (simulación de un circuito irregular): dos platos circulares. Asiento inestable (simulación de la moto): balón gigante. Punto fijo (correspondiente al manillar): bastón sueco con fijación de la tracción a la altura de los hombros.

Realización

Sostener el bastón delante del cuerpo a la altura de los hombros venciendo la resistencia del aparato.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Hockey Figura 7.7: Hockey

Aparato



Posición bípeda estable con las piernas separadas, de lado respecto al aparato. Fijación de la tracción en el brazo que impulsa y en el stick de hockey.

Realización

Efectuar el movimiento de lanzamiento de forma guiada, concéntrica y excéntrica.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Carrera de vallas Figura 7.8 Carrera de vallas

Aparato



Posición bípeda estable en posición de paso avanzado de espaldas al aparato. Fijación de la tracción en la pierna más próxima.

Realización

Ejecución de la secuencia motora correspondiente al salto de vallas, de forma guiada, concéntrica y excéntrica.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Tenis Figura 7.9 Tenis

Aparato



Posición bípeda estable con las piernas separadas, en diagonal respecto al aparato. Fijación de la tracción en la raqueta de tenis.

Realización

Realizar el movimiento de golpear con la raqueta de forma guiada, concéntrica y excéntrica.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Kárate Aparato



Posición bípeda estable con un paso adelantado, de espaldas al aparato. Eventualmente, bipedestación sobre los platos circulares. Fijación de la tracción en la parte distal de la pierna activa.

Realización

Imitar diferentes kiks (patadas) de forma guiada, concéntrica y excéntrica.

Intensidad

Véase 3.3.

Fútbol Aparato



Posición bípeda estable con un paso adelantado, diagonal respecto al aparato. Eventualmente, bipedestación sobre el plato circular. Fijación de la tracción en la parte distal de la pierna activa.

Realización

Realización del movimiento de lanzamiento con el pie de forma guiada, concéntrica y excéntrica.

Intensidad

Véase 3.3.

Voleibol Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda estable, de espaldas al aparato. Eventualmente en bipedestación sobre un suelo blando. Las rodillas ligeramente flexionadas. Fijación de la tracción en la cintura pélvica. Realización de la acción de bloqueo. Véase 3.3.

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7 Surf de vela Figura 7.10 Surf de vela.

Aparato



Posición bípeda estable sobre la tabla inestable o sobre los platos circulares (plancha de surf). Para añadir una superficie de apoyo inestable (agua) podemos colocar un suelo blando o el minitrampolín. Fijación de la tracción en la barra terapéutica (botavara).

Realización

Realizar los movimientos caracterísitcos del windsurfing de forma guiada, concéntrica y excéntrica.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Escalada libre (escalada) Aparato Posición de partida

Realización

Intensidad

Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda estable, de cara al aparato. Una pierna en el suelo, la otra encima de una caja. Eventualmente apoyar sólo la punta del pie en la caja. Agarrar de la cuerda con ambas manos y tirar de ella a diferentes alturas. Para incrementar la dificultad se puede trabajar con dos aparatos de tracción al mismo tiempo, para poder simular movimientos de tracción en escalada más complejos. Véase 3.3.

Halterofilia Aparato Posición de partida

Realización

Intensidad

Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda estable, de cara al aparato. Fijación del aparato en la barra terapéutica (manguito de la haltera). Realización de las distintas disciplinas (modalidad arranque, modalidad con impulso): flexionar el tronco hacia delante manteniendo la columna extendida y levantar el manguito de la haltera por encima de la cabeza efectuando un salto en abducción/de fondo (“saltar debajo de la haltera”). Véase 3.3.

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7 Balonmano Figura 7.11 Balonmano.

Aparato



Posición bípeda estable. Elegir la posición respecto al aparato, de forma que sea posible simular el movimiento de lanzamiento contra resistencia. La colocación del aparato variará según la posición de lanzamiento practicada. Sostener la cincha del aparato con la mano del lanzamiento.

Realización

Efectuar diversos tipos de lanzamientos. Se puede simular el contacto con los jugadores del equipo contrario aplicando diversas interferencias desde el exterior.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Lanzamiento de disco Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda estable. Escoger la posición respecto al aparato de forma que se pueda efectuar el movimiento de lanzamiento específico de este deporte. Sostener la cincha del aparato con la mano de lanzamiento. Simulación de la carrera y el lanzamiento. Véase 3.3.

Lanzamiento de jabalina Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda estable. Escoger la posición respecto al aparato de forma que se pueda realizar el movimiento de lanzamiento. Fijar el aparato a la barra. Simulación de la carrera y el lanzamiento. Véase 3.3.

Patinaje Aparato Posición de partida

Realización

Intensidad

Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda estable sobre una colchoneta, de cara al aparato. Fijación de la tracción con la cincha por encima del tobillo de la pierna activa. Ambas manos sujetan la banda elástica que está sujeta al aparato de tracción a la altura de los hombros. Simulación del movimiento de impulsión con los dos palos y del movimiento de patinaje de las piernas. Véase 3.3.

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7 Salto de altura Figura 7.12 Salto de altura.

Aparato Posición de partida Realización

Intensidad

Prensa de piernas. Véase 2.2. Realización del movimiento de impulso de una pierna acompañado del movimiento del brazo. Véase 3.3.

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7 Esquí alpino Figura 7.13 Esquí alpino

Aparato

Prensa de piernas.


Véase 2.1. Posición supina sobre una superficie de apoyo inestable (p. ej., plato circular, balón gigante medio hinchado). Sujetar un balón Softgym entre las rodillas. Ambas manos sostienen una banda elástica que está sujeta a la punta del aparato.

Realización

Simulación del movimiento oscilatorio de esquiar a derecha e izquierda, flexionando y extendiendo las piernas, acompañando el movimiento con los brazos imitando la oscilación del bastón de esquí.

Intensidad

Véase 3.3.

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7 Tiro con arco Figura 7.14 Tiro con arco

Aparato



Posición bípeda estable, de cara al aparato. Eventualmente sobre una superficie inestable. Ambas manos sujetan las cuerdas del aparato de tracción. Eventualmente podemos atar una de las cuerdas del aparato a un bastón sueco.

Realización

El brazo derecho sujeta la tracción (arco) isométricamente, la otra mano tira con los dedos de la cuerda hacia el hombro (tensión del arco).

Intensidad

Véase 3.3.

¡Cuidar de que la posición del tronco sea estable! 142

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7 Ir en canoa Figura 7.15 Ir en canoa



Aparato de tracción de poleas. El paciente se pone de rodillas sobre un plato circular (eventualmente se puede poner una tabla sobre dos platos). Fijación del aparato en la barra. Simulación guiada del movimiento de remar. Véase 3.3.

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7 Vela Aparato Posición de partida

Realización

Intensidad

Aparato de tracción de poleas. Sedestación sobre una superficie inestable. El cuerpo inclinado hacia atrás. Ambas manos cogen los agarraderos del aparato de tracción. Simulación del movimiento de timonaje con una mano y del de dirección de la cuerda con la otra mano. Véase 3.3.

Nadar espalda Aparato



Posición supina sobre dos platos circulares delante del aparato de tracción. Eventualmente se pueden colocar los platos sobre un banco.

Realización

Simulación del movimiento de nadar espalda con el movimiento alternativo de patada de las piernas. El movimiento de los brazos sólo es posible hasta la horizontal.

Intensidad

Véase 3.3.

Si se pone el paciente en decúbito supino sobre platos encima del banco, el terapeuta debe procurar una posición segura para el paciente.

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7 Nadar a crol Aparato Posición de partida

Realización

Intensidad

Aparato de tracción de poleas. Posición prona sobre dos platos (los platos están sobre un banco), delante del aparato. El terapeuta procura una posición segura para el paciente. Las dos manos del paciente cogen las cinchas. Simulación del movimiento de nadar a crol, con el movimiento alternativo de patada de crol de las piernas. Véase 3.3.

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7 7.3 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO SENSOMOTOR El entrenamiento sensomotor, que estimula la propiocepción, está indicado en todas las lesiones graves de la mano y del pie. Las estructuras sensitivas y motoras se ven afectadas por heridas o por intervenciones. Para empezar, se debe entrenar el sentido del movimiento y las características del entorno. Tan sólo después podremos conseguir la completa rehabilitación en las posteriores fases de tratamiento. Materiales necesarios

Cremas, espuma de afeitar, aceite. Arroz, garbanzos, lentejas. Arena, granulado de plástico, grava. Cuerdas de varios grosores. Pañuelos de distintos tejidos (seda, algodón, lino, etc.). Masilla de gimnasia, barro, plastilina, etc. Pequeños objetos de diferentes formas y materiales. Juegos como el solitario, puzzles, etc.

Figura 7.16 Cuerda tensada

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7 La dificultad de este ejercicio se puede aumentar: Variando la tensión de la cuerda (también sirven dos cinturones de fijación). Variando los pasos. Aumentando la transferencia de peso. Ejercicio

Resbalar, untar, pintar y escribir con cremas, espuma de afeitar, aceite. Ejercicios de coger arroz, garbanzos, lentejas, arena, granulado o grava. Moverse y caminar sobre arena, sobre arroz, lentejas, garbanzos, granulado o grava. Movimientos suaves de percusión con los nudillos de los dedos, con la palma de la mano o del pie sobre arena, arroz, lentejas, garbanzos, granulado o grava. Ejercicios de prensión de cuerdas y de pañuelos con las manos y con los pies. Entrenamiento funcional con masilla, plastilina y barro. Identificación de formas y materiales palpando, sin verlos, diferentes objetos. Ejercicio de la coordinación fina con juegos de encaje.

Aplicación en el entrenamiento médico de rehabilitación Sobre todo en la fase previa de rehabilitación y en las fases de rehabilitación 1 y 2.

7.4 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO ADAPTADO AL DEPORTE Al plantearse la planificación de ejercicios se debe hacer un análisis de los patrones motores del deporte. Todos los movimientos parciales estabilizados pueden ser integrados reactivamente en cada fase de la rehabilitación. Aquí se plantea como máxima exigencia al sistema neuromuscular el rápido cambio de movimientos musculares concéntricos y excéntricos. Los movimientos aislados se integran en un movimiento complejo. Evitaremos expresamente realizar ejercicios de estimulación de la propiocepción como los que se hacían antes de forma intencionada, por ejemplo, entrenar descalzos, ya que el deportista no puede aplicar estos estímulos en la práctica cotidiana de su disciplina (p. ej., el esquiador lleva botas de esquí). 147

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7 Hockey Figura 7.17 Hockey. Simulación de lanzamiento con el stick de hockey con estabilización reactiva de la pierna de apoyo sobre el POSTUROMED (aparato de terapia postural propioceptiva)(kinesiotape de rodilla)

Ejercicios

Balancear la pelota sobre el stick de hockey: en bipedestación, en movimiento y sobre una superficie de apoyo inestable. Hacer botar la pelota sobre el stick: en bipedestación, en movimiento y sobre una superficie de apoyo. Ejercicios de impulsión con pelotas de tenis o de hockey: en bipedestación, en apoyo unipodal y sobre una superficie de apoyo inestable. Efectuar los movimientos con la palma y el dorso de la mano por delante del cuerpo, de derecha a izquierda. Efectuar los movimientos con la palma y el dorso de la mano hacia adelante y hacia atrás. Pasar la pelota haciendo un ocho por entre las propias piernas. Guiar la pelota por un circuito.

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7 Tenis Figura 7.18 Entrenamiento de coordinación de tenis con dos raquetas de tenis y estabilización reactiva de la pierna de apoyo sobre el POSTUROMED (kinesio-tape de rodilla)

Ejercicios

Hacer rodar la pelota haciendo círculos sobre la raqueta. Hacer botar la pelota sobre la raqueta. Lanzar la pelota en alto con la raqueta y recogerla lentamente (sin que ésta bote sobre la raqueta). Recoger con la raqueta la pelota que nos han lanzado. Hacer botar la pelota en el suelo con la raqueta. Hacer botar la pelota en el suelo con la raqueta y recogerla a continuación con cuidado. Con dos raquetas de tenis pasarse la pelota delante del cuerpo, botar. Lanzar la pelota con la raqueta delante del cuerpo y recogerla después de dar una vuelta sobre sí mismo. Lanzar la pelota hacia la derecha y hacia la izquierda delante del cuerpo y recogerla con la palma o el dorso de la mano.


Los seis primeros ejercicios se pueden realizar además sobre una superficie de apoyo inestable o mientras el paciente se mueve.

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7 Fútbol Figura 7.19 Entrenamiento de fútbol.Toques con la cabeza sobre suelo blando con estabilización reactiva durante la fase de impulso y de aterrizaje

Ejercicios

Hacer rodar la pelota con el pie hacia delante, hacia atrás, haciendo círculos, o dibujando ochos (mayor dificultad: colocar la pierna de apoyo sobre una superficie inestable). Pasar la pelota de un pie al otro. Sostener la pelota encima del pie (mayor dificultad: colocar la pierna de apoyo sobre una colchoneta blanda o balance-pad). Hacer botar la pelota sobre el pie y sobre la rodilla alternativamente Parar pelotas que nos hayan pasado o tirado. Hacer rodar la pelota a lo largo de un circuito (con un pie, con ambos pies, esquivando hacia ambos lados alternativamente). Balancear el balón por encima de la frente (mayor dificultad: bipedestación sobre una superficie inestable). Hacer botar la pelota encima de la frente (mayor dificultad: bipedestación sobre una superficie de apoyo inestable). Dar toques de cabeza a un balón lanzado (mayor dificultad: hacerlo sobre una colchoneta blanda y con la resistencia añadida de una banda elástica).

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7 Halterofilia Figura 7.20 Levantamiento de pesos Arranque de las pesas con estabilización reactiva de las extremidades superiores y inferiores en las fases de carga, arrancada y aterrizaje (kinesio-tape de rodilla)

Ejercicios

Levantar la barra por delante del cuerpo con salto de cambio y sin él (mayor dificultad: bipedestación sobre una colchoneta). Con la barra ya a la altura del pecho efectuar un pequeño salto en la misma posición, en un movimiento lateral, alternando el movimiento de las piernas hacia delante y hacia atrás; con pequeños desplazamientos hacia delante, hacia atrás y hacia los lados (mayor dificultad: sobre la colchoneta). Con la barra a nivel del pecho efectuar un ligero apoyo sobre las rodillas y volverse a enderezar (mayor dificultad: bipedestación sobre una superficie de apoyo inestable como una colchoneta, balance-pads, dos platos circulares, tabla inestable, etc.). En bipedestación, llevar la barra por encima de la cabeza, con salto de cambio y sin él (mayor dificultad: bipedestación sobre una colchoneta). Sosteniendo la barra por encima de la cabeza efectuar un pequeño salto en la misma posición, de lado, con un movimiento alternante hacia delante y hacia atrás de las piernas, y desplazarse hacia delante, hacia atrás y lateralmente (mayor dificultad: colchoneta). Llevar la barra desde la tarima hasta por encima de la cabeza con salto de cambio, quedándose en bipedestación (modalidad arranque), (mayor dificultad: bipedestación sobre la colchoneta).

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7 Remar Ejercicios

Sujetar la banda elástica a la pared, pasarla por un aro. La mano sujeta la banda elástica, la estabiliza tirándola hacia atrás y hace rodar el aro formando círculos. Hacer girar el aro en círculos hacia la izquierda y hacia la derecha. Hacer círculos con el aro lenta y rápidamente. Acercar y alejar el aro al cuerpo dibujando círculos. Hacer círculos alrededor de los brazos flexionados y extendidos. Llevar los brazos extendidos hacia la flexión mientras el aro da vueltas. Bipedestación de cara o de lado al aro. Realizar el movimiento en bipedestación, en sedestación o de rodillas. Variar la altura de la sujeción.

Boxeo Figura 7.21 Boxeo. Estabilización reactiva de la cintura escapular y del “brazo que golpea” contra un balón gigante inestable (kinesio-tape de hombro)

Ejercicios

Sujetar la banda elástica a la pared, en bipedestación de espaldas a la sujeción.

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7 Coger la banda elástica y estirarla hacia delante poniéndola en tensión. Apretar simultáneamente el balón gigante con el puño contra la pared o contra un compañero. Aumentar progresivamente la presión o efectuar golpes cortos y rápidos sin perder el contacto con el balón. Realizar el movimiento en una trayectoria rectilínea, de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo. Escoger diferentes alturas de trabajo. Ejercer la presión con el brazo extendido y con el brazo flexionado. Colocarse también de pie lateralmente al balón de gimnasia.

Balonmano Figura 7.22 Portero de balonmano. Estabilización reactiva del tronco sobre el balón de gigante con posicionamiento reactivo simultáneo del brazo de defensa para parar la pelota

Ejercicios para el portero

Sujetar la banda elástica a las espalderas. En posición lateral sobre el balón de gimnasia, en prolongación de la banda elástica, la mano sujeta la banda. Partiendo de la posición flexionada del cuerpo, extender dinámicamente los brazos y las piernas variando la posición del brazo.

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7 Figura 7.23 Jugador de balonmano. Estabilización reactiva de todo el cuerpo con los brazos y las piernas con los aparatos terapéuticos POSTUROMED y BIOSWING (kinesio-tape del hombro)

Ejercicios para el jugador

Coger el PROPIOMED con la mano y sacudirlo rápidamente. Efectuar movimientos rápidos hacia delante y hacia atrás, a derecha y a izquierda y de arriba a abajo. Colocar el brazo en distintas posiciones, delante del cuerpo, al lado del cuerpo, sobre la cabeza. Cambiar de posición durante el movimiento. Realizar el ejercicio en bipedestación, con apoyo unipodal y combinados sobre el POSTUROMED.

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7 Esgrima Figura 7.24: Esgrima. Realización de golpes rápidos con el “brazo armado” en la posición de pierna anterior flexionada sobre el POSTUROMED (kinesio-tape del hombro)

Ejercicios

Sujetar una caña (de pescar) con una mano y colocarse en la posición de esgrima. Mover la caña hacia delante y hacia atrás. Mover la caña hacia la derecha y hacia la izquierda. Dibujar círculos y ochos con la caña. Efectuar movimientos variando la posición de los brazos. Bipedestación sobre superficie inestable (p. ej., POSTUROMED). Simular movimientos de esgrima con pasos.

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7 Conducir un kart Figura 7.25 Conducción de un kart. Simulación de la conducción en una pista utilizando las bandas elásticas, un plato circular y un giroscopio de mano

Ejercicios

Sedestación sobre un plato circular, sujeción de la banda elástica en el casco (simulación de la fuerza centrífuga de las curvas). Sujetar dos giroscopios con las manos y moverlos simulando el movimiento del volante. Llevar la cabeza en dirección contraria contra la resistencia de la banda. Recorrer imaginariamente una pista de kart.

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7 Gimnasia con aparatos (potro) Figura 7.26 Gimnasia. Simulación de segmentos aislados de empuje alternante en el caballo con arcos sobre el balón gigante

Ejercicios

Empuje con los tríceps sobre el balón gigante. Variar la posición de las manos. Flexiones sobre el balón. Seleccionar los gestos deportivos y estabilizar reactivamente cada posición individualmente.

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7 Esquí alpino (eslálom) Figura 7.27 Bajada en eslálom. Recorrido imaginario de una pista de eslálom bajo supresión de toda clase de ayuda acústica, visual y propioceptiva

Ejercicios

El paciente se entrena con casco, el visor oscurecido, las botas de esquí, los guantes y el equipo de entrenamiento sobre el aparato terapéutico (POSTUROMED, tabla propioceptiva Arti-Ax, balance-pads, platos circulares). El paciente recorre imaginariamente una pista flexionando y extendiendo las rodillas y transfiriendo el peso hacia la pierna derecha o la pierna izquierda. El terapeuta puede intentar simular otras condiciones reales (viento, placas de hielo).

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7 Curling Figura 7.28 Curling. Estabilización reactiva de la “pierna de deslizamiento” en la fase de sliding delivery (kinesiotape de rodilla)

Ejercicios

Posición de un paso avanzado delante del aparato (POSTUROMED, cuerda tensada, cincha de la jaula de Roche). Tomar contacto con el pie y llevar lentamente el movimiento hasta la posición final (sliding delivery). Debe estabilizarse reactivamente la pierna a lo largo de todo el recorrido de movimiento. Si se observan dificultades en la realización de algunas partes del movimiento o en la transición de un movimiento a otro, éstos se entrenarán separadamente.

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7 7.5 ENTRENAMIENTO ECF EN LA REHABILITACIÓN MÉDICA LABORAL El programa de entrenamiento-ECF forma parte de la rehabilitación médica laboral (RML). En este programa de entrenamiento se lleva a cabo ejercicios específicos adaptados a la vida profesional que simulan las secuencias motoras específicas de cada puesto de trabajo. Las secuencias motoras están orientadas pensando en la actividad profesional. Normalmente, durante el entrenamiento no se puede considerar los patrones motores fisioterapéuticos y ergonómicos respetuosos con la espalda porque no se corresponden nada o sólo en parte con la realidad de la vida laboral. El paciente ejercita las secuencias motoras que se dan en su vida laboral real llevando incluso, si es posible, el vestuario protector correspondiente, las herramientas o los elementos que debe utilizar en su trabajo: el albañil, ladrillos, llana, carretilla; el cerrajero, la caja de herramientas, tenazas, etc. El tratamiento se prescribe después de haberse realizado la prueba ECF con algunos sujetos y de haber comprobado que el rendimiento que se exige en la prueba es equivalente a las exigencias laborales específicas de cada trabajo. El entrenamiento debe ser una preparación para las exigencias reales y debe permitir la reinserción laboral del paciente. Se empieza con el 40% del valor de rendimiento máximo calculado y se aumenta el peso siempre que la carga haya sido bien tolerada. Como la mayoría de las veces se debe entrenar diversas secuencias motoras, normalmente se crea una especie de “circuitos de entrenamiento profesionales específicos”. Duración: 1 hora diaria aproximadamente. El entrenamiento. ECF laboral complementa el entrenamiento de fuerza convencional y se lleva a cabo de forma complementaria dentro del programa marco de entrenamiento.

¿QUÉ SIGNIFICA ECF? ECF son las siglas de Evaluación de las Capacidades Funcionales. El establecimiento de la capacidad de rendimiento corporal y el registro objetivo de los datos del rendimiento corporal son cada 160

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7 vez más importantes para las mutuas laborales con el fin de rehabilitar a sus clientes basándose en el cumplimiento de unos objetivos y poderlos reinsertar en su profesión de acuerdo con sus posibilidades o bien encontrar alternativas adecuadas. Parece que en Alemania se ha aceptado el test ECF de Isernhagen de forma generalizada. La mayoría de las mutuas lo reconocen y promocionan su utilización.

¿ A quién se somete a esta prueba? Las personas a quienes se someterá a esta prueba son: Personas que no puedan trabajar por padecer una enfermedad o haber sufrido un accidente y que tengan un contrato laboral vigente. Pacientes que no puedan ejercer su profesión (se encuentran frecuentemente sin contrato laboral) por padecer enfermedades crónicas (físicas o psíquicas). Las personas cuya capacidad de rendimiento corporal actual ponga en duda la posibilidad de continuar ejerciendo su profesión. Personas que necesiten una readaptación profesional o que deban integrar nuevas medidas de actuación profesional que les permitan continuar su vida laboral.

La prueba La prueba de rendimiento laboral específica estandarizada se lleva a cabo en dos días sucesivos. En principio todas las personas que sean sometidos a esta prueba deben manifestar por escrito su consentimiento. Previamente se dictamina un diagnóstico médico y psicológico detallado que comprende los criterios de exclusión para esta prueba. Además se debe adjuntar una descripción detallada del puesto de trabajo, de las secuencias motoras específicas y de la actividad que se lleva a término cotidianamente (ya sea redactada por el propio paciente, por el médico de la empresa o el de la mutua de trabajo). En el proyecto de RML trabajan en equipo psicólogos, médicos, médicos laborales, ergoterapeutas y fisioterapeutas. La prueba puede ser aplicada sólo por fisioterapeutas y ergoterapeutas especialmente preparados para ello.

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7 La prueba comprende: Primer día: La prueba PACT, un cuestionario de 50 preguntas para la autovaloración de las capacidades corporales (rellenado por el paciente). Sedestación prolongada (30 min). Levantamiento del suelo hasta la altura de la cintura (5 veces) de pesos de hasta seis niveles. Levantamiento del suelo hasta la altura de la cabeza (5 veces) de pesos de hasta seis niveles. Levantamiento horizontal (5 veces) de pesos hasta seis niveles. Prueba de tracción y empuje estáticos (3 x 3 seg) y dinámicos (9 m.) (Figuras 7.29 y 7.30). Transportar peso con ambas manos delante del cuerpo (15 m), con hasta seis niveles de pesos distintos (Figura 7.31). Transportar peso a la derecha y a la izquierda (15 m), con hasta seis niveles de pesos distintos. Trabajo por encima de la cabeza (5 min) (Figura 7.32). Sentarse y levantarse con el tronco flexionado (5 min). Movimientos de rotación hacia la derecha (30 veces) y hacia la izquierda (30 veces) tanto en sedestación como en bipedestación.

Figura 7.29 Prueba: empujar

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Figura 7.30 Entrenamiento (p. ej., albañil)

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Figura 7.31 Prueba: transportar peso con ambas manos (el entrenamiento es igual que la prueba, pero añadiendo peso; p. ej., empleado de almacén).

Figura 7.32 Prueba: levantar pesos por encima de la cabeza (el entrenamiento es igual que la prueba, pero añadiendo peso; p. ej., empleado que archiva)

Segundo día Repetición de las pruebas de levantamiento del día anterior (levantar del suelo hasta la cintura, de la cintura hasta la cabeza, levantamiento horizontal). La persona que establece la prueba debe determinar niveles mínimos, medios, difíciles y máximos para cada prueba de levantamiento. Si el paciente manifiesta sentir dolor al realizar la prueba, deberemos anotarlo y tenerlo en cuenta, pero no influirá en la recopilación de datos. La valoración de los niveles de carga se hace exclusivamente para el patrón motor enseñado (activación de la musculatura auxiliar, transferencia de peso, marcha inestable, problemas de coordinación, etc.). Arrastrarse (9 m). 163

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7 Arrodillarse (5 min). Ponerse en cuclillas (1 min). Flexión de rodillas repetida (20 veces). Prueba de coordinación manual para la mano derecha y la izquierda. Medición de la fuerza de la mano para la mano derecha y la mano izquierda en 5 posiciones de agarre distintas. Prueba de equilibrio (balancearse sobre una viga de madera hacia delante, hacia atrás, avanzando con pasos normales, después con un pie delante del otro y andando de lado hacia la derecha y hacia la izquierda) (figuras 7.33 y 7.34). Subir una escalera portátil (40 niveles hacia arriba y hacia abajo). Bipedestación prolongada (30 min). Sedestación prolongada (30 min). Andar (400 m). Andar (3 min tan rápidamente como sea posible). Subir escaleras (subir y bajar 100 peldaños). Repetición de la prueba PACT. Eventualmente puede realizarse pruebas adicionales específicas del trabajo que hay que realizar (p. ej., subir por una escalera llevando peso en la mano, empujar una carreta con 100 kg de peso por una pendiente, etc.). Después de la recopilación de datos se procede a la valoración en una amplia escala de valoración de 8 páginas. Los datos recopilados, contrastados con los valores normales y la carga específica que se soporte en el trabajo, nos dan información sobre la capacidad de rendimiento corporal de que dispone realmente el paciente. Entonces se revela y se documenta las capacidades y déficits importantes para la profesión del paciente.

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Figura 7.33 Prueba: entrenamiento de la coordinación y el equilibrio adaptados a la vida profesional o laboral

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Figura 7.34 Entrenamiento: trabajo ergonómico; entrenamiento de la fuerza y la resistencia con herramientas específicas (p. ej., techador)

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TERCERA PARTE

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ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LOS CUADROS PATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES

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8 ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN DE LAS AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 8.1 HERNIA DISCAL Se define como la protrusión de una parte del disco intervertebral hacia dorsal, dorsolateral, mediolateral o medial, la aparición de síntomas radiculares con o sin ella. Especialmente frecuente en los segmentos L4/L5 o L5/S1.

Síntomas Aparición súbita de dolor, muchas veces después de haber efectuado movimientos de rotación bruscos estando en flexión el segmento vertebral afectado.

Exploración Escoliosis antiálgica, rigidez de la columna lumbar con contractura de defensa de la musculatura paravertebral. Signos neurológicos: signo de Lassègue positivo, disminución de los reflejos, pérdidas motoras o sensitivas.

Tratamiento médico Conservador: fisioterapia, extensión periódica o permanente, administración de analgésicos y relajantes musculares, infiltraciones en las partes blandas, inyecciones paravertebrales. Quirúrgico: si aparecen trastornos neurológicos graves, se extirpará el tejido discal protrusionado para liberar la raíz nerviosa practicando quimionucleólisis, o nucleotomía percutánea o abierta. 169

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8 FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento Conseguir una movilidad fisiológica y asegurar una fuerza muscular y una resistencia normales estando sometido a las cargas funcionales.

Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isométricos, FNP (v. 14.1), terapia manual (v. 14.5), jaula de Roche, hidrocinesiterapia (v. 12.3).

Terapias físicas Electroterapia (v. 14.13), termoterapia (v. 14.12).

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN Fase I

véase 3.3

Objetivos Movimiento y aplicación de cargas libres. Estiramiento del nervio. Estabilidad segmentaria. Colocación fisiológica de la pelvis y la columna lumbar. Corrección de la postura en sedestación. Reaprendizaje de los movimientos funcionales necesarios. Fortalecimiento de los músculos del tronco para evitar los movimientos de compensación.

Condiciones Que no haya dolor. Que sea posible la sedestación. Postura controlada. Sensación de buena movilidad. Todos los ejercicios de la fase I se realizan simétricamente en bipedestación o en bipedestación con la columna lumbar extendida. 170

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8 Tracción con el hombro con el codo flexionado

Figura 8.1 Tracción con el hombro con el codo flexionado (posición de partida)


Figura 8.2 Tracción con el hombro con el codo flexionado (posición final)

Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda estable, de cara al aparato. La columna lumbar extendida, la pelvis inclinada. Las articulaciones de la cadera en ligera rotación externa, las rodillas ligeramente flexionadas, los pies en posición de acortamiento según la técnica de Janda (v. 14.4). Brazos extendidos. Las manos asen los agarraderos a la altura de los ojos.

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8 Realización

Musculatura entrenada Intensidad Aspecto funcional

Acercar los omóplatos a la columna. Llevar los codos al lado del cuerpo flexionándolos hasta 90º. Mantener la posición final durante 8 seg y volver después lentamente a la posición de partida. Aductores del omóplato. Véase 3.3. Estabilización activa de los omóplatos y de la columna vertebral. La duración de la fase de sustentación y la aplicación de la técnica de acortamiento del pie ponen en tensión una cadena muscular, lo que garantiza la estabilidad de los segmentos vertebrales afectados.

Tracción bilateral al lado del cuerpo Aparato Posición de partida Realización

Intensidad Musculatura entrenada

Aspecto funcional

Aparato de tracción de poleas. Ver “Tracción con el hombro con el codo flexionado”. Llevar los omóplatos hacia la columna vertebral. Pasar ambos brazos extendidos al lado del cuerpo. Véase 3.3. Aductores del omóplato. Músculo dorsal ancho. Músculo trapecio. Estabilización muscular del tronco y de los segmentos vertebrales afectados gracias a la puesta en tensión de una cadena muscular.

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8 Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI

Figura 8.3 Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI (posición de partida) Aparato Posición de partida


Figura: 8.4 Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI (posición final)

Aparato de tracción de poleas Posición bípeda estable, de cara al aparato. Ambos brazos en FLEX/AD/RE. Las manos asen los agarraderos por encima de la altura de la cabeza. Llevar los brazos hacia la EXT/ABD/RI con los codos extendidos. Véase 3.3.


Véase 14.1.

Aspecto funcional

Véase 14.1.

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8 Fase II

véase 3.3

Objetivos: véase Fase I. Condiciones previas: véase Fase I. En la fase II se pueden efectuar los ejercicios bilaterales de la primera fase en sedestación. Posiciones de partida en sedestación correctas Posición de sedestación estable con la pelvis inclinada (si es necesario colocaremos una cuña). Las piernas en posición de abducción. Las piernas flexionadas menos de 90o. Los pies mirando hacia fuera. El tronco inclinado hacia delante. La columna vertebral en ligera posición de extensión.

Barra de dorsales Aparato Posición de partida

Pull-down (entrenador del dorsal ancho). Véase 2.2. Colocar el aparato de forma que sea posible mantener una posición de sedestación estable.

Realización

Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.


Véase 2.2.

Aspecto funcional

Entrenamiento de la musculatura paravertebral para la estabilización del tronco y del segmento vertebral implicado poniendo en tensión una cadena muscular.

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8 Llevar los brazos hacia atrás Aparato Posición de partida

Revers butterfly. Véase 2.2. Colocar el aparato de forma que sea posible mantener una posición de sedestación estable.

Realización

Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.

Musculatura entrenada Aspecto funcional

Véase 2.2. Entrenamiento de la musculatura paravertebral para estabilizar el segmento vertebral implicado.

Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE

Figura 8.5 Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE (posición de partida)

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Figura 8.6 Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE (posición final)

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8 Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición bípeda estable, de cara al aparato. Ambos brazos en EXT/AD/RI. Las manos sujetan los agarraderos por delante del cuerpo. Llevar los brazos hacia la FLEX/ABD/RE con los codos extendidos. Véase 3.3.


Véase 14.1.

Aspecto funcional

Véase 14.1.

Dado que se levantan ambos brazos por encima de la cabeza simultáneamente, la estabilidad muscular de la espalda está en peligro, ya que el brazo de palanca que actúa sobre el tronco es muy largo.

Fase III

véase 3.3

Objetivo: véase Fase I. Condiciones previas: véase Fase I.

En la fase III se ejercita la rotación de la columna vertebral de forma que se pueda llevar a cabo la rotación del tronco sin que aparezcan movimientos de compensación en la región afectada.

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8 Rotación unilateral del tronco con la columna extendida

Figura 8.7 Rotación unilateral del tronco con la columna extendida (posición de partida) Aparato

Figura 8.8 Rotación unilateral del tronco con la columna extendida (posición final)

Aparato de tracción de poleas


Posición en bipedestación estable, de espaldas al aparato. Los brazos en abducción de 90º. Los codos en flexión de 90º. Las manos sujetan un bastón sueco detrás de la nuca. Los brazos en pronación sujetando el bastón y los agarraderos separados a la altura de los hombros.

Realización

Conducir el movimiento de rotación del tronco hacia el lado deseado transfiriendo el peso hacia el lado de la rotación.

Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional

Véase 3.3 Músculos oblicuos del abdomen. Conjunto de músculos del tronco. Estabilización de la musculatura del segmento vertebral implicado en los movimientos de rotación.

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8 ¡Al realizar este ejercicio no se debe hacer en ningún momento una flexión del tronco!

Rotación asociada a la diagonal de los brazos

Figura 8.9 Rotación asociada a la diagonal de los brazos (posición de partida)

Aparato

Figura 8.10 Rotación asociada a la diagonal de los brazos (posición final)



Posición en bipedestación estable, en diagonal respecto al aparato. Transferencia de peso hacia el punto de partida. Las manos sujetan juntas ambos agarraderos a un lado, por encima de la cabeza.

Realización

Los brazos tiran en dirección a la cadera contraria al mismo tiempo que se efectúa una rotación de tronco transfiriendo el peso hacia el lado contrario.

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8 Intensidad

Véase 3.3.


Toda la musculatura de los brazos, hombros y tronco. Musculatura abdominal oblicua. El conjunto de la musculatura de las piernas y la pelvis.


Libertad de movimientos hacia la rotación con estabilización del segmento vertebral implicado.

Fase IV

véase 3.3

Objetivos: véase Fase I. Condiciones previas: véase Fase I. La fase IV comprende tanto ejercicios funcionales y de coordinación como el entrenamiento específico adaptado a la vida laboral y deportiva para el tronco (véase cap. 7)

Otras posibilidades de tratamiento Hidrocinesiterapia: ejercicios de estabilización para el tronco (véase 12.3). Programa de ejercicios para hacer en casa: ejercicios estabilizadores del tronco (véase cap. 13).

8.2 ESPONDILÓLISIS, ESPONDILOLISTESIS Espondilólisis: separación del arco vertebral del cuerpo de la vértebra. Espondilolistesis: deslizamiento anterior del cuerpo vertebral, normalmente L5/S1.

Síntomas Dolor de espalda agudo que aumenta con la flexión y la extensión; puede haber también trastornos neurológicos.

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8 Exploración Eventualmente escoliosis dolorosa, prueba de hipermovilidad positiva; no se puede coger el pliegue cutáneo de Kibbler. Signos neurológicos: eventualmente Lassègue positivo, disminución o pérdida de los reflejos, posible aparición de pérdidas sensitivas o motoras.

Tratamiento médico Conservador: ejercicios fisioterapéuticos de estabilización manteniendo la posición fisiológica de la columna vertebral. Quirúrgico: espondilodesis, osteosíntesis con tornillos o espongioplastia.

FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento Estabilizar el segmento lumbar hipermóvil en una lordosis fisiológica. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isométricos, FNP (véase 14.1), jaula de Roche, hidrocinesiterapia (véase cap. 12). Terapia física Electroterapia (véase 14.13), termoterapia (véase 14.12), masaje (véase 14.6).

ENTRENAMIENTO MÉDICO DE REHABILITACIÓN Fases I- IV

véase 8.1

Enfermedad crónica inflamatoria seronegativa de la columna vertebral con fijación progresiva en cifosis.

8.3 ENFERMEDAD DE BECHTEREW Esta enfermedad afecta principalmente a los hombres. En un estadio avanzado, las radiografias muestran vértebras en forma de hebilla o 180

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8 caja y esclerotización de las articulaciones sacroilíacas. En un estadio muy avanzado de la enfermedad se puede ver la llamada “columna en caña de bambú”.

Síntomas Dolor de espalda nocturno, dolor en los talones, molestias en las articulaciones sacroilíacas, artritis en otras articulaciones (oligoartritis).

Exploración Limitación de la movilidad de la columna vertebral y de la caja torácica, aplanamiento de la lordosis lumbar; en un estadio avanzado de la enfermedad, fijación en cifosis de las columnas dorsal y lumbar.

Tratamiento médico Conservador: antiinflamatorios no esteroideos. Quirúrgico: ostetomía en cuña o espondilodesis de lordotización.

FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento Mantener o mejorar la movilidad de la columna vertebral y de la caja torácica, estabilizar la columna y las grandes articulaciones, mejorar la resistencia, evitar la aparición de secuelas. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, FNP (v. 14.1), terapia manual (v. 14.5), jaula de Roche, estiramientos musculares (v. cap.4), terapia respiratoria, hidrocinesiterapia (v. cap.12). Terapias físicas Masaje (v. 14.6), crioterapia y termoterapia (v. 14.11 y 14.12), electroterapia (v. 14.13).

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN El tratamiento de pacientes que sufren la enfermedad de Bechterew el entrenamiento muscular terapéutico no se puede dividir en fases. 181

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8 Estadio precoz En los cuadros patológicos marcados cabe efectuar todos los ejercicios de la terapia de entrenamiento médico. La intensidad se gradúa en función de lo que pueda hacer el paciente. Se puede aplicar todos los aparatos.

Estadio avanzado En este estadio la limitación de movimientos y la tendencia a la flexión son cada vez mayores, y situaremos en primer plano los ejercicios que favorezcan la extensión de la columna y su estabilización.

Resistencia Los aparatos de resistencia que aconsejamos son la cinta para correr, el stepper y la bicicleta estática, así como el ergómetro para la parte superior del tronco. Realizando un entrenamiento regular y objetivado es posible mantener durante bastante tiempo la movilidad de la columna vertebral y de la caja torácica.

8.4 ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN Es la enfermedad de la columna más frecuente en la adolescencia. Consiste en un trastorno del crecimiento de las caras intervertebrales de los cuerpos vertebrales de las columnas dorsal y/o lumbar con un notable aumento de la cifosis. La imagen radiográfica nos muestra frecuentemente una fractura del platillo vertebral con el consiguiente encuñamiento de la vértebra.

Síntomas La mayoría de las veces se detecta casualmente, ya que sólo el 30% de los afectados manifiesta síntomas.

Exploración Cifosis completa o parcialmente fijada; el punto de encurvamiento máximo se encuentra normalmente en D8; tensión muscular paravertebral.

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8 Tratamiento médico Conservador: fisioterapia, en cifosis de progresión rápida se debe considerar la aplicación de un corsé. Quirúrgico: sólo excepcionalmente espondilodesis de enderezamiento (en cifosis de más de 70o según Cobb).

FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento Movilizar la columna vertebral en extensión y estabilizarla en una posición de corrección, mejorar la resistencia. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, terapia manual (v. 14.5), diagonales de extensión de la FNP (v. 14.1), jaula de Roche, técnica de puesta en tensión de Brunkow (v. 14.2), terapia respiratoria, hidrocinesiterapia (v. 12.3) y estiramientos musculares (v. 4.2). Terapia física Termoterapia (v. 14.12), electroterapia (v. 14.13) y masaje (v. 14.6).

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN Objetivos: véase fisioterapia. En el tratamiento de los pacientes con la enfermedad de Scheuermann el entrenamiento muscular terapéutico no se puede dividir en fases. La intensidad se aplicará en función de las posibilidades del paciente.

No debemos permitir la realización de ejercicios que acentúen una posición incorrecta (en mayor medida cifosis dorsal). Los patrones motores ejercitados deben favorecer la extensión del segmento vertebral dorsal (lordotización) y la flexión del segmento caudal (cifotización). 183

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8 Llevar los brazos hacia atrás Aparato Posición de partida

Realización Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional

Revers Butterfly. Véase 2.2 Cambiar la posición básica de forma que se equilibre la cifosis dorsal: Flexión de cadera y rodilla en sedestación hasta que se equilibre la lordosis lumbar. Colocar una cuña o un rollo duro en el punto de máximo encurvamiento dorsal. Véase 2.2. Según las posibilidades del paciente. Véase 2.2. Movilización en extensión y enderezamiento del segmento vertebral hipermóvil con estabilización muscular.

Barra de dorsales Aparato Posición de partida


Pull-down (entrenamiento del dorsal ancho). Véase 2.2. En sedestación, flexionar las piernas hasta que se equilibre la lordosis lumbar. Colocar una cuña o un rollo duro en el punto de máximo encurvamiento dorsal. Véase 2.2. Según las posibilidades del paciente.Véase 3.3. Véase 2.2. Enderezamiento del segmento vertebral hipermóvil con estabilización muscular.

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8 Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE Aparato



En posición de sedestación estable en la banqueta de tratamiento, de cara al aparato. Corrección de la lordosis lumbar. Los brazos en EXT/AD/RI. Las manos asen los agarraderos por delante de la banqueta.

Realización

Tracción con los dos brazos hacia la FLEX/ABD/RE con los codos extendidos.

Intensidad

Según las posibilidades del paciente.


Véase 14.1.

Aspecto funcional

Véase 14.1.

Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. En sedestación en la banqueta de tratamiento, de cara al aparato. Lordosis lumbar equilibrada. Posición de los hombros en flexión de 90º. Los codos extendidos. Ambos brazos traccionan hacia la EXT/ABD/RI con los codos extendidos. Según las posibilidades del paciente. Véase 14.1. Véase 14.1. Fortalecimiento de la musculatura torácica para corregir la cifosis dorsal.

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8 Entrenamiento de la musculatura abdominal Aparato Posición de partida Realización


Aparato de abdominales. Véase 2.2. Ambas piernas empujan hacia el techo. Para el entrenamiento de los músculos oblicuos del abdomen empujar las piernas alternativamente hacia el techo. Según las posibilidades del paciente. Recto y oblicuos del abdomen. La musculatura abdominal se entrena manteniendo la lordosis lumbar corregida, sin provocar un aumento de la cifosis dorsal.

¡ No levantar el tórax del suelo para no aumentar la cifosis dorsal!

Enderezamiento de la parte superior del cuerpo Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de entrenamiento de los músculos de la espalda. Véase 2.2. Colocar el canto del cojín de apoyo debajo de la curva principal de la columna vertebral. Levantar el tórax sin dejar que el movimiento se extienda a la columna lumbar. Según las posibilidades del paciente. Véase 2.2. Movilización activa del segmento vertebral hipomóvil al mismo tiempo que se fortalecen los extensores del tronco.

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8 Para evitar la hiperlordosis de la columna lumbar, podemos pedir al paciente que empuje con las rodillas hacia la tabla que se encuentra encima de los muslos colocando unas pelotas blandas. De esta forma se ponen en tensión los flexores de cadera y los músculos abdominales formando un contrapoyo frente a la tensión de los músculos paravertebrales extensores.

Entrenamiento de la resistencia El entrenamiento de la resistencia se puede hacer en la bicicleta estática, en el stepper o en el aparato de remo.

Otras posibilidades de tratamiento Hidrocinesiterapia: ejercicios de estabilización del tronco (v. 12.3). Programa de ejercicios para hacer en casa: ejercicios de movilización en extensión y fortalecimiento de la musculatura del tronco, ejercicios de reeducación postural (v. cap. 13).

8.5 ESCOLIOSIS Desviación lateral de la columna vertebral acompañada de torsión. Las escoliosis esenciales o estructurales están siempre fijadas, las no esenciales o funcionales desaparecen al efectuar una flexión anterior de tronco. A causa de la repartición irregular de presión sobre las zonas de crecimiento del cuerpo vertebral, aparece una desviación lateral fijada y en aumento. La rotación simultánea de los cuerpos vertebrales ocasiona la aparición de una giba costal en la zona dorsal y de un abultamiento en la región lumbar.

Formas posibles: Idiopática (aprox. el 90%). Neuropática: en parálisis cerebrales y en malformaciones de la columna vertebral (espina bífida). Osteopática: en tumores, fracturas y deformidades. Miopática: en distrofias musculares. 187

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8 Dermógena: en cicatrices grandes (quemaduras) o en operaciones de la región torácica.

Síntomas Rara vez producen molestias, las mayoría de veces se descubre casualmente a la edad de 10-12 años.

Exploración Se encuentran frecuentemente unos signos característicos: Elevación de un hombro. Triángulos lumbares asimétricos. Aparición de una giba costal al efectuar una flexión anterior del tronco. Aparición de un abultamiento lumbar al efectuar una flexión anterior del tronco. Según la localización de la máxima curvatura se distingue entre escoliosis torácicas, toracolumbares, torácicas y lumbares o lumbares únicamente.

Tratamiento médico Dependiendo de la progresión y del grado del ángulo de Cobb: < 20o: fisioterapia. 20o-50o: Aplicación de un corsé y fisioterapia. > 50o : enderezamiento quirúrgico después de haber aplicado la extensión por halo, espondilodesis o fusión vertebral con injerto óseo corticoesponjoso.

Fisioterapia Objetivos del tratamiento Equilibrar la torsión y la desviación lateral, entrenamiento muscular del aparato locomotor para corregir activamente la desviación escoliótica y mantener la posición fisiológica de la columna vertebral. Medidas de fisioterapia Terapia para la escoliosis según el método de Schroth, entrenamiento del sistema cardiovascular.

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8 Terapia física Masaje (v. 14.6), termoterapia (v. 14.12), electroterapia (v. 14.13).

ENTRENAMIENTO MÉDICO DE REHABILITACIÓN

El entrenamiento muscular expuesto se puede aplicar en desviaciones escolióticas y en escoliosis no intervenidas. El entrenamiento no se divide en fases. Los ejercicios se realizan a partir de una posición de partida de “desrotación”.

Objetivos: v. Fisioterapia. Condiciones previas En las sesiones de tratamiento individual el paciente ha aprendido a desrotar activamente la columna vertebral y a mantener esta posición de “desrotación”.s El mismo paciente puede escoger los objetos de apoyo necesarios que le ayuden a colocarse correctamente.

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8 Llevar el brazo hacia atrás Figura 8.11 Llevar el brazo hacia atrás

Aparato

Revers butterfly.


Véase 2.2. Sedestación, en apoyo unilateral (Véase 14.3). El brazo del lado de la convexidad está situado en soporte del aparato. El brazo del lado de la concavidad se dirige en FLEX/ABD/RE hacia el techo.

Realización

Acompañar hacia atrás el brazo del lado de la convexidad. El brazo del lado de la concavidad refuerza la tracción en dirección al techo.


Según las posibilidades del paciente. Véase 2.2. Fortalecimiento concéntrico de la musculatura del lado de la convexidad, trabajo excéntrico de la musculatura del lado de la concavidad para favorecer la equilibración activa de la escoliosis.

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8 Tracción dorsal unilateral Figura 8.12 Tracción dorsal unilateral


Realización


Pull-down (entrenador del dorsal ancho) Véase 2.2. Sentarse de cara al respaldo del aparato. Corrección de la asimetría con un pequeño cojín (Ver 14.3). El brazo del lado de la convexidad agarra la abrazadera. El brazo del lado de la concavidad se dirige hacia la FLEX/ABD/RE. Traccionar la abrazadera hacia abajo. El brazo del lado de la concavidad se estira en dirección al techo. Según las posibilidades del paciente. Véase 2.2. Favorece la equilibración de la escoliosis gracias al fortalecimiento de la musculatura del arco de la convexidad al mismo tiempo que se efectúa un trabajo muscular excéntrico del lado de la concavidad.

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8 Tracción unilateral por detrás de la cabeza Figura: 8.13 Tracción unilateral por detrás de la cabeza

Aparato

Aparato de tracción con la barra dorsal.


Posición de sedestación estable en la banqueta de tratamiento, de cara al aparato. Corrección de la posición de sedestación colocando un cojín (Véase 14.3). Ambos brazos agarran la barra dorsal.

Realización

El brazo del lado de la convexidad lleva la barra por detrás de la cabeza. El brazo del lado de la concavidad sujeta el otro extremo de la barra.


Según las posibilidades del paciente. M. dorsal ancho; músculos de la espalda. Dado que se efectúa una tracción unilateral de la barra que se sujeta con ambas manos, se produce un mayor estiramiento del lado de la concavidad.

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8 Diagonales con los brazos Figura. 8.14 Diagonales con los brazos

Aparato



Posición bípeda estable o sentados de cara al aparato. Corrección postural en bipedestación o en sedestación colocando un pequeño cojín (v. 14.3). Extender ambos brazos hacia delante a la altura de los hombros.

Realización

El brazo del lado de la convexidad tracciona desde la posición media hacia la FLEX/ABD/RE . El brazo del lado de la concavidad tracciona desde la posición media hacia la EXT/ABD/RI.


Según las posibilidades del paciente. Véase 14.1. Trabajo concéntrico de la musculatura del lado de la convexidad y de la concavidad. Al efectuar el movimiento opuesto se favorece el equilibrio de la escoliosis.

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8 Diagonales brazo-pierna Figura 8.15 Diagonales brazo-pierna


Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición de bipedestación de cara al aparato. El brazo del lado de la concavidad en FLEX/ABD/RE . Colocación de la tracción a la altura de las caderas. Fijación de la tracción: distal en el brazo de la convexidad, por encima del tobillo en la pierna del lado de la concavidad. El brazo del lado de la convexidad tracciona hacia la FLEX/ABD/RE. La pierna del lado de la concavidad tracciona hacia la EXT/ABD/RI. El brazo del lado de la concavidad se estira en dirección al techo. Según las posibilidades del paciente. Véase 14.1. Trabajo concéntrico de la musculatura del lado de la convexidad de las curvas lumbares y torácicas. Al mismo tiempo, fortalecimiento excéntrico de la musculatura del lado de la concavidad del arco dorsal para provocar el equilibrio activo de la escoliosis.

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8 Posibilidades de variación en la realización del movimiento cambiando la dirección de tracción del brazo del lado de la convexidad: Tracción lateral a la altura del hombro con el brazo extendido El brazo tracciona hacia la EXT/ABD/RI.

Diagonal del brazo en FLEX/ABD/RE Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de entrenamiento de los músculos de la espalda. Véase 2.2. Equilibración de la pelvis colocando un pequeño cojín. Elevación de la parte superior del tronco. El brazo del lado de la convexidad en forma de “U”, las manos entrecuzadas detrás de la nuca, apoyadas en las caderas o en EXT/ABD/RE. El brazo del lado de la concavidad tracciona hacia delante hacia la FLEX/ABD/RE. Según las posibilidades del paciente. El conjunto de los músculos de la espalda. Fortalecimiento concéntrico de la musculatura del lado de la convexidad al mismo tiempo que se realiza un trabajo excéntrico del lado de la concavidad de la curvatura torácica.

Entrenamiento de la resistencia El entrenamiento de la resistencia se puede hacer en la bicicleta estática, en el stepper o en la cinta para correr.

Otras posibilidades de tratamiento Hidrocinesiterapia: ejercicios estabilizadores del tronco. Programa de ejercicios para hacer en casa: ejercicios individualizados del método de Schroth con la banda elástica.

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9 ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN DE AFECCIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR 9.1 HOMBRO INESTABLE / LUXACIÓN RECIDIVANTE DE HOMBRO La mayoría de las veces existe una inestabilidad anterior e inferior (95%), raramente una inestabilidad articular posterior o multidireccional.

Síntomas Dolor, limitación del movimiento.

Exploración Las pruebas de estabilidad nos muestran un juego articular no fisiológico que llega a la luxación, atrofia parcial de la musculatura periarticular y limitaciones de movimiento dolorosas y a veces inmovilización.

Tratamiento médico Conservador: evitar los movimientos que provocan la luxación. Quirúrgico: existen diversos enfoques, entre los más frecuentes: Operación de Putti-Platt: refijación de la cápsula y del borde, plicatura de la parte anterior de la cápsula articular, sutura del músculo subescapular. Operación de Eden-Lange-Hybinette: injerto óseo en el borde anterior de la cavidad glenohumeral para aumentar su tamaño, plicatura de la parte anterior de la cápsula y del músculo subescapular.

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9 Osteotomía de rotación de Weber: osteotomía de rotación subcapital por defectos de torsión del húmero. Después de algunas operaciones, la rotación externa del hombro queda limitada a 15-20o.

FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento Conseguir una movilidad fisiológica, garantizar la fuerza y la resistencia musculares en una situación de carga funcional y mejorar la fuerza y la resistencia del resto del aparato locomotor. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isométricos (v. 3.1), FNP (v.14.1), terapia manual (v. 14.5). Terapia física Masaje (v. 14.6), drenaje linfático (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11).

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN El omóplato forma un ángulo lateral abierto hacia atrás de 30o con el plano frontal. Realizaremos, pues, preferentemente aquellos movimientos que se efectúen en este plano de la escápula, ya que de esta forma el contacto de las superficies articulares es regular y la relación de tensión entre músculos y ligamentos es muy equilibrada.

Fase I

véase 3.3

Objetivos Reabsorción del edema y/o del derrame articular. Posibilitar el movimiento y la carga indoloros. Evitar o corregir los patrones de movimiento no fisiológicos. Potenciar el equilibrio fisiológico de los músculos que estabilizan la articulación. 198

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9 Mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos periarticulares. Garantizar la capacidad de rendimiento funcional del conjunto de la musculatura del brazo y del hombro. Mantener o mejorar la fuerza y la resistencia del conjunto del aparato locomotor. Condiciones previas No tener una sensación de inestabilidad subjetiva. Posibilidad de carga indolora. Movilidad completa de la articulación glenohumeral. Ritmo escapulotorácico regular. Ausencia de movimientos de compensación. Capacidad de trabajo cardiopulmonar normal.

Todos los ejercicios de la fase I se llevarán a cabo dentro del campo visual del paciente.

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9 Tracción con el hombro con el brazo extendido Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición de bipedestación estable, de lado respecto al aparato. El brazo que realiza el ejercicio a 90º de abducción. Codo extendido. Traccionar el brazo con el hombro manteniendo el codo extendido. Véase 3.3. Músculo romboides, músculo trapecio (porción transversa). Estabilización activa del omóplato como punto fijo para la musculatura del brazo.

Rotación interna del hombro Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas Posición de bipedestación estable o en sedestación de lado al aparato. La mano del lado del aparato sujeta el agarradero. El brazo en ligera rotación externa. Codo flexionado 90º. El codo se mantiene pegado al cuerpo (para ayudar al paciente a orientarse podemos pedirle que sujete una toalla entre su codo y su tronco). Llevar el brazo hacia la rotación interna. Ver 3.3. Músculo pectoral mayor, músculo dorsal ancho, músculo subescapular, músculo redondo mayor. Estabilización activa de las estructuras articulares anteriores.

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9 Rotación externa del hombro Figura 9.1 Rotación externa del hombro



Aparato de tracción de poleas. Posición de bipedestación estable o sentados de lado al aparato. La mano distal al aparato sujeta el agarradero.. El brazo en rotación interna. Codo en flexión de 90º. El codo se mantiene pegado al cuerpo. Llevar el brazo hacia una rotación externa de unos 30º. Véase 3.3. Músculo infraespinoso, músculo redondo menor, músculo deltoides (porción espinal). Centrado activo de la cabeza humeral en la articulación.

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9 Flexión del bíceps con supinación

Figura 9.2 Flexión del bíceps con supinación (posición de partida) Aparato Posición de partida

Realización


Figura: 9.3 Flexión del bíceps con supinación (posición final)

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable de cara al aparato. Fijación de la tracción lo más baja posible. Codo extendido. La mano sujeta el agarradero en pronación. Flexionar el codo al mismo tiempo que se lleva el brazo hacia la supinación, los codos se mantienen pegados al cuerpo. Véase 3.3. Músculo bíceps braquial. m. braquial. Estabilización muscular de la articulación glenohumeral. La cabeza larga del bíceps braquial impacta la cabeza humeral a la cavidad glenoidea.

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9 Tracción con el tríceps

Figura 9.4 Tracción con el tríceps (posición de partida) Aparato Posición de partida


Figura 9.5 Tracción con el tríceps (posición final)

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de cara al aparato. Fijación de la tracción por encima de la cabeza. Las manos asen los agarraderos a la altura de los hombros. Codos flexionados. Extender la articulación del codo, que se mantiene pegado al cuerpo. Véase 3.3. Músculo tríceps braquial. Estabilización muscular de la articulación del hombro: la cabeza larga del tríceps braquial protege al húmero ante la fuerza luxatoria del dorsal ancho.

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9 Aducción Aparato Posición de partida

Realización

Intensidad

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de lado al aparato. Fijación de la tracción a la altura de los hombros. El brazo en abducción, por debajo de la horizontal. La mano proximal al aparato sujeta el agarradero. El codo ligeramente flexionado. Los omóplatos basculan en dirección a la columna vertebral. Llevar el brazo en aducción hasta tocar el cuerpo. Véase 3.3.


Músculo pectoral mayor, músculo dorsal ancho, músculo redondo mayor, músculo deltoides (porción clavicular y porción espinal).

Aspecto funcional

Estabilización muscular activa de la parte anterior y posterior de la articulación del hombro.

Abducción Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición de bipedestación estable, de lado al aparato. Fijación de la tracción a la altura de los hombros. La mano proximal al aparato sujeta el agarradero. El brazo pegado al cuerpo. El codo ligeramente flexionado. Los omóplatos basculan en dirección a la columna vertebral al mismo tiempo que se efectúa una abducción del hombro de hasta unos 60º. Véase 3.3. Músculo deltoides, músculo supraespinoso, músculo bíceps braquial (cabeza larga). Estabilización muscular activa de la articulación del hombro.

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9 Entrenamiento de resistencia Para llevar a cabo el entrenamiento de resistencia se puede utilizar la cinta de corredor, el stepper, la bicicleta estática (v. 2.1), la carrera en el agua (v. 12.2) y también el ergómetro para la parte superior del tronco (v. 2.1). El aparato de remos no debería utilizarse todavía en esta fase. Al realizar ejercicios de estiramiento muscular, descártese las posiciones de estiramiento que se asemejen al mecanismo lesional FLEX/ABD/RE (p. ej., estiramiento del músculo pectoral mayor). Se debe limitar el estiramiento de los rotadores internos, ya que ello garantiza la estabilidad ventral de la articulación.

Otras posibilidades de tratamiento Masaje (v. 14.6), masaje de fricción transversal profunda (v.14.7), electroterapia (v. 14.13), estiramientos musculares (v. cap. 4). Programa de ejercicios para hacer en casa: los ejercicios para hacer en casa se pensarán individualmente, adaptados a los resultados de la exploración. De forma general, serán validos todos los ejercicios que se efectúen sobre una superficie estable, en los cuales la articulación se mantenga en una posición segura y se obtenga la aproximación máxima.

Fase II

véase 3.3

Objetivos: véase fase I: Aumento del diámetro muscular. Compensación de los desequilibrios musculares. Mejora de la resistencia y la coordinación. Condiciones previas: véase fase I: Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase I sin dolor y sin hacer movimientos compensatorios en toda la amplitud del movimiento.

Los movimientos serán más complejos, el radio de movimiento se amplía. 205

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9 No realizar todavía los movimientos a más de 90o que corresponderían al mecanismo lesional FLEX/ABD/RE.

Rotación interna Aparato Posición de partida

Realización Intensidad Musculatura entrenada

Aspecto funcional

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de lado al aparato. El hombro proximal al aparato flexionado hasta 90º (se puede colocar diferentes alturas de trabajo de 0-90º). El brazo en rotación externa. Codo flexionado 90º. Llevar el brazo hacia la rotación interna. Véase 3.3. Músculo subescapular, músculo pectoral mayor, músculo dorsal ancho, músculo redondo menor, músculo supraespinoso, músculo deltoides, músculo bíceps braquial, músculo serrato anterior. Estabilización activa de las estructuras capsulares anteriores, desde distintas posiciones de estiramiento previo de los rotadores internos.

A 90o de abducción, el tubérculo mayor (troquíter) se encuentra en una posición inestable debajo del acromion. Cuanto más se eleve el brazo a nivel de la escápula, menos rotación externa se puede permitir en la posición de partida.

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9 Rotación externa Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de lado al aparato. El hombro proximal al aparato flexionado hasta 90º (se puede colocar diferentes alturas de trabajo de 0-90º). Brazo en rotación interna. Codo flexionado. Rotación externa del hombro de unos 30º. Véase 3.3.


Músculo infraespinoso, músculo redondo menor, músculo supraespinoso, músculo deltoides, músculo bíceps braquial (cabeza larga)

Aspecto funcional

Estabilización activa del hombro poniendo en tensión diferentes partes de la cápsula.

Diagonal del brazo en FLEX/ADD/RE con flexión de codo Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición de bipedestación estable de cara al aparato. Brazo con el hombro en EXT/ABD/RI. Codo extendido. Antebrazo en pronación. El brazo libre empuja hacia el suelo. Llevar el hombro hacia la FLEX/AD/RE al mismo tiempo que se flexiona el codo y se lleva el brazo en supinación. Véase 3.3. Véase 14.1. Fortalecimiento funcional de las estructuras anteriores desde el estiramiento previo.

No efectuar ninguna flexión del hombro de más de 90o. 207

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9 Diagonal del brazo en EXT/AD/RI con extensión de codo Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de lado al aparato. El brazo libre empuja hacia el suelo. La mano proximal al aparato sujeta el agarradero. El hombro en FLEX/AD/RE. Codo flexionado. Antebrazo en supinación. Llevar el hombro hacia la EXT/ABD/IR al mismo tiempo que se extiende el codo y se lleva a la pronación. Véase 3.3. Véase 14.1. Fortalecimiento funcional de las estructuras dorsales de la articulación del hombro.

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9 Diagonal en FLEX/ABD/RE

Figura 9.6 Diagonal en FLEX/ABD/RE (posición de partida)

Aparato

Figura 9.7 Diagonal en FLEX/ABD/RE (posición final)



Posición de bipedestación estable, de lado al aparato. El brazo proximal al aparato en EXT/AD/RI del hombro. Codo ligeramente flexionado y pronado. El brazo libre empuja hacia el suelo.

Realización

Llevar el brazo a la FLEX/ABD/RE sin flexionar más de 90º.


Véase 3.3. Véase 14.1. Refuerzo funcional de las estructuras dorsales de la articulación del hombro.

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9 Tracción de los omóplatos Aparato Posición de partida Realización

Revers butterfly. Véase 2.2. Acercar los omóplatos a la columna vertebral en dirección caudal.

Intensidad

Véase 2.2.


Véase 3.3.

Aspecto funcional

Fortalecimiento de los músculos estabilizadores del omóplato como punto fijo para la dinámica distal de la musculatura del brazo.

El ángulo de abducción del hombro no debe ser superior a 90O.

Extender el codo Aparato Posición de partida Realización

Aparato de tríceps. Véase 2.2. Guiar el codo hacia la flexión y hacia la extensión.

Intensidad

Véase 3.3.


Véase 2.2.

Aspecto funcional

Estabilización muscular de la articulación del hombro. La cabeza larga del músculo tríceps braquial protege la cabeza humeral ante la fuerza luxatoria del dorsal ancho.

Poniendo en tensión el músculo tríceps braquial se empuja la cabeza humeral contra el acromion en dirección craneal. Por este motivo, ante un síndrome de compresión del espacio subacromial no se podrá entrenar la extensión del codo. 210

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9 Entrenamiento de resistencia Véase fase I. Ahora ya cabe utilizar el aparato de remo para llevar a cabo el entrenamiento de resistencia.

Otras posibilidades de tratamiento Véase fase I. Entrenamiento de la coordinación: ejercicios para mejorar la coordinación inter e intramuscular (v. 3.1).

Fase III

ver 3.3

Objetivos: Véase fase I Aumentar la coordinación inter- e intramuscular. Adaptación del contenido en fibras FT y ST de la musculatura a las exigencias funcionales (v. 3.1). Entrenar las cualidades de fuerza reactiva. Condiciones previas: Véase Fase I. Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase II sin dolor y sin movimientos de compensación en toda la amplitud del movimiento.

Todos los movimientos se llevan a cabo a lo largo de todo el recorrido articular. Se realizan tanto concéntrica como excéntricamente y alternando rápidamente en todas las posiciones de un movimiento global. Buscamos superficies de apoyo cada vez más inestables, por ejemplo, sentados encima de un balón gigante, de pie encima de una colchoneta.

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9 Diagonal del brazo en EXT/ABD/RI Aparato



Posición con un paso adelantado, de lado al aparato (dado el caso encima de la colchoneta). El brazo proximal al aparato en FLEX/AD/RE. El brazo libre empuja hacia el suelo. La cabeza mira hacia la mano del brazo activo.

Realización

Llevar el brazo hacia la EXT/ABD/RI, la cabeza acompaña el movimiento


Véase 3.3. Véase 14.1. Estabilización activa de la musculatura del hombro; si se trabaja sobre una superficie inestable, se crea también una estabilización reactiva de las extremidades inferiores.

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9 Diagonal del brazo en FLEX/AD/RE

Figura 9.8 Diagonal del brazo en FLEX/AD/RE (posición de partida)



Figura 9.9 Diagonal del brazo en FLEX/AD/RE (posición final)

Aparato de tracción de poleas. Posición con un paso adelantado, de lado al aparato (dado el caso, sobre una colchoneta). El brazo proximal al aparato en EXT/ABD/RI. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/AD/RE. Véase 3.3. Véase 14.1. Estabilización activa de la musculatura del hombro con estabilización reactiva de las extremidades inferiores cuando el ejercicio se realiza sobre una superficie inestable.

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9 Diagonal del brazo en EXT/AD/RI Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición con un paso adelantado, de lado al aparato (dado el caso sobre una colchoneta). El brazo proximal al aparato en FLEX/ABD/RE. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la EXT/AD/RI. Véase 3.3. Véase 14.1. Estabilización activa de la musculatura del hombro y estabilización reactiva de las extremidades inferiores si el ejercicio se realiza sobre una superficie de apoyo inestable.



Aparato de tracción de poleas. Posición con un paso adelantado, de lado al aparato (dado el caso, sobre una colchoneta). El brazo proximal al aparato en EXT/AD/RI. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/ABD/RE. Véase 3.3. Véase 14.1. Estabilización activa de la musculatura del hombro y estabilización reactiva de las extremidades inferiores si el ejercicio se realiza sobre una superficie de apoyo inestable.

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9 Traccionar los hombros en dirección caudal Aparato Posición de partida Realización

Pull-down (entrenamiento del dorsal ancho). Las manos en posición neutra. Llevar los omóplatos hacia caudal. Llevar el peso hacia abajo.

Intensidad

Véase 3.3.


Véase 2.2.

Aspecto funcional

Secuencia motora coordinada del húmero y de la escápula con tracción caudal.

Al principio se limita el recorrido del movimiento hacia arriba.

Otras posibilidades de tratamiento Véase fase II. Programa de ejercicios para hacer en casa: Ahora también están permitidos los ejercicios sobre superficie inestable.

Fase IV

véase 3.3

Objetivos: véase fase I. Aplicar la fuerza, resistencia, velocidad y coordinación entrenadas a las exigencias específicas laborales o deportivas. Optimizar la postura y los movimientos Prevenir las sobrecargas y las lesiones. Condiciones previas: véase fase I. Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase III con el máximo recorrido de forma indolora y sin que aparezcan movimientos de compensación.

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9 Los ejercicios estarán adaptados a la actividad profesional o deportiva del paciente (v. cap. 7).

9.2 PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL El término ”periartritis escapulohumeral” no describe un diagnóstico diferencial, sino que es un término que agrupa una serie de afecciones degenerativas de la articulación del hombro y de las partes blandas periarticulares.

9.3 SÍNDROME DEL TENDÓN DEL SUPRAESPINOSO Cambios degenerativos del tendón del supraespinoso por la aplicación de estímulos mecánicos por presión o rozamiento al realizar la aducción y la abducción. Disminución de la irrigación sanguínea de la inserción tendinosa en el troquíter, que aumenta todavía cuando el paciente mantiene el brazo colgando.

Síntomas Dolor en el hombro en relación directa con el movimiento, incluso durante la noche. Palpación dolorosa del troquíter. Dolor a la abducción contra resistencia (dolor de tensión isométrica). Arco doloroso entre 60 y 120o de flexión (entre 60 y 120o doloroso por compresión, indoloro a partir de 120o por eliminación de la compresión debido al deslizamiento caudal de la cabeza humeral). Dolor a la aducción horizontal con rotación interna (debido al estiramiento del músculo supraespinoso y a la compresión de la inserción existente entre el troquíter y la apófisis coracoides).

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9 Exploración Posición antiálgica y limitación de movimientos; en estadios avanzados, atrofia de la musculatura periarticular; en estados muy agudos, rubefacción articular. Exploración funcional: se encuentra frecuentemente un desplazamiento anterior del hombro por acortamiento del músculo subescapular; a veces también elevación de la cabeza humeral por insuficiencia muscular.

Tratamiento médico Conservador: evitar los movimientos que desencadenan dolor (reducir las cargas laborales o deportivas), antiinflamatorios orales, infiltraciones. Quirúrgico: liberación del espacio subacromial (según Neer); ampliación del espacio subacromial con descompresión del tendón del supraespinoso practicando la resección del ligamento coracoacromial y de la superficie inferior del acromion (acromioplastia).

FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento Conseguir la disminución del dolor, restablecer el juego articular normal, entrenar la movilidad fisiológica y la capacidad de carga funcional con una fuerza muscular y resistencia suficientes. Medidas de fisioterapia véase 9.1 Luxación del hombro. Masaje transversal profundo de las inserciones musculares afectadas (v. 14.7), terapia manual (v. 14.5) y estiramientos musculares, especialmente del músculo subescapular y de todos los abductores (v. cap.4).

Al principio no se trabajará el músculo tríceps braquial, ya que cuando el tríceps está activo se produce una compresión del espacio subacromial. Por la misma razón, al principio tampoco se trabajarán los abductores.

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9 Terapia física Electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11) y masaje (v. 14.6).

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN Debido al desequilibrio muscular existente, en el que ganan los abductores, se produce un aumento de compresión del espacio subacromial. Los músculos más importantes son los aductores del hombro, que ejercen una tracción caudal de la cabeza humeral y reducen así la compresión.

Fase I

véase 3.3

Objetivos: véase 9.1. Condiciones previas: véase 9.1.

En la fase I no se debería efectuar una flexión en el hombro superior a 70o.

Tracción dorsal Aparato

Pull-down (entrenamiento del dorsal ancho).


Véase 2.2.

Realización

Véase 2.2.


Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.

Aspecto funcional

El músculo dorsal ancho, con su punto fijo en la pelvis, es el aductor funcional más significativo del hombro.

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9 Llevar los hombros hacia atrás Aparato Posición de partida

Revers butterfly. Véase 2.2. No elevar la articulación del hombro más de 70º.

Realización

Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.

Aspecto funcional

Fortalecimiento de los músculos erectores de la columna.

Diagonal de brazo en EXT/AD/RI Aparato Posición de partida

Realización Musculatura entrenada Intensidad Aspecto funcional

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable con un paso avanzado, de lado al aparato. La pierna del lado activo está detrás. El brazo que se dirige al aparato en FLEX/ABD/RE. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la EXT/AD/RI. Véase 14.1. Véase 3.3. Fortalecimiento de los extensores y aductores dorsales del hombro.

Los movimientos de compensación (p. ej., la inclinación lateral hacia el mismo lado) hacen que la función del dorsal ancho sea insuficiente.

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9 Fase II-IV

véase 3.3


Se han suprimido las limitaciones de movimiento. Se pueden aplicar todos los aparatos que provoquen el enderezamiento del tronco y el centrado de la cabeza humeral en la articulación.

Puntos esenciales del tratamiento y selección de ejercicios Véanse 9.1. A partir de la fase III, entrenamiento excéntrico de la rotación externa para el supraespinoso, que actúa normalmente como antagonista del (frecuentemente acortado) músculo subescapular.

Entrenamiento de la resistencia Véase 9.1.

Otras posibilidades de tratamiento Véase 9.1.

9.4 SÍNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT) Irritación de las partes blandas subacromiales (manguito de los rotadores, bolsa subacromial) entre el acromion, el ligamento coracoacromial, la articulación acromioclavicular, el troquíter y el húmero a causa de la compresión (impingement) que se produce al realizar la abducción.

Exploración Véase 9.3.

Tratamiento médico Véase 9.3. 220

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9 Fisioterapia Véase 9.3.

Entrenamiento médico en rehabilitación Véase 9.3.

9.5 SÍNDROME DE COMPRESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL (THORACIC OUTLET) Término amplio que designa compresiones crónicas no radiculares de las vías nerviosas por estrangulación en pasos estrechos de la cintura escapular. Son posible las siguientes localizaciones: Síndrome del triángulo interescalénico. Síndrome costoclavicular. Síndrome del pectoral menor.

Síntomas Dolor irradiado en uno o ambos brazos. Parestesias (de hormigueo) en caso de compresión nerviosa. Disminución subjetiva de la fuerza. Amoratamiento o formación de edema en las manos en caso de compresión venosa. Alivio de los síntomas en función de la postura (p. ej., al apoyar los brazos). Exacerbación de los síntomas al trabajar en posición elevada y al transportar objetos pesados.

Exploración Posición antiálgica, amoratamiento y tumefacción de las manos si hay compresión venosa, y palidez y cianosis si existe compresión arterial. Acortamiento doloroso de la musculatura de la zona cervical, del hombro y del pecho, disminución del pulso radial al levantar y girar la cabeza hacia el lado afecto.

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9 Tratamiento médico Conservador: evitar los movimientos desencadenantes del dolor, administrar relajantes musculares (miorrelajantes). Quirúrgico: tenotomía del músculo escaleno anterior o del m. pectoral menor; resección de la 1.ª costilla o de la apófisis coracoides (rara vez necesario).

FISIOTERAPIA Objetivo del tratamiento Trabajar la movilidad fisiológica, corrección postural de enderezamiento de la columna vertebral, normalizar el tono de la musculatura acortada. Medidas de fisioterapia Terapia manual (v. 14.5) del estrecho torácico superior, de la articulación acromioclavicular y esternoclavicular, de la primera costilla y de la charnela cervicotorácica. Estiramiento de la musculatura acortada (v. 4.2), FNP (v. 14.1). Terapia física Masaje (v. 14.6), electroterapia (v. 14.13), termoterapia (v. 14.12).


véase 3.3

Objetivos: como condición previa para la retracción del hombro y el enderezamiento de la columna vertebral, mejorar la fuerza y la resistencia de los rotadores externos del hombro, de los músculos depresores del omóplato, de los extensores de tronco, de los abductores de cadera y de la musculatura de sostén de todo el cuerpo. Condiciones previas: Véase 9.1. Que no existan signos de compresión venosa o arterial. Que no existan parestesias.

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9 No efectuar ejercicios en los que se mueva activamente el hombro hacia ventral y hacia craneal.

Llevar los hombros hacia atrás Aparato Posición de partida Realización

Revers butterfly. Véase 2.2. La elevación del hombro no debe sobrepasar los 90º. Véase 2.2. Traccionar los hombros hacia caudal.


Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.

Aspecto funcional

Fortalecimiento de los aductores del omóplato para estimular la retracción de los hombros y el enderezamiento del tronco actuando contra la tracción de la musculatura ventral del pecho y del hombro, que está acortada.

Empujar los hombros hacia caudal Aparato Posición de partida

Aparato de tríceps. Véase 2.2. Limitar primero la amplitud articular hacia arriba.

Realización

Véase 2.2.


Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.

Aspecto funcional

Fortalecimiento de los depresores del hombro como antagonistas de los elevadores del hombro acortados.

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9 Rotación externa del hombro Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas Posición en bipedestación estable, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato está pegado al cuerpo. El hombro en rotación interna. Codo flexionado 90º. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la rotación externa. El codo se mantiene pegado al cuerpo. Músculo infraespinoso, músculo redondo menor, músculo deltoides (porción espinal). Véase 3.3. Fortalecimiento de los rotadores externos como antagonistas de los rotadores internos del hombro acortados.

Tracción del tríceps Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de cara al aparato. Fijación de la tracción por encima de la cabeza. Las manos asen los agarraderos a la altura de los hombros. Codo flexionado. Antebrazos en supinación. Extender la articulación del codo de forma controlada. El codo se mantiene pegado al cuerpo. Llevar los antebrazos hacia la pronación. Músculo tríceps braquial. Véase 3.3. Fortalecimiento del músculo tríceps braquial en su efecto antagonista respecto al músculo. bíceps braquial.

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9 Tracción dorsal Aparato Posición de partida

Pull-down (entrenamiento del dorsal ancho). Véase 2.2. Presa de agarre en pronación. No efectuar más de 90º de abducción del hombro.

Realización

Véase 2.2.


Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.

Aspecto funcional

Fortalecimiento de los extensores y depresores del hombro como contrapeso a los elevadores del hombro acortados.

Enderezamiento de la parte superior del cuerpo Aparato Posición de partida

Aparato de entrenamiento de los músculos de la espalda. Véase 2.2. Los brazos al lado del cuerpo en rotación externa. Las manos empujan hacia caudal. Los pulgares señalan hacia arriba.

Realización

Véase 2.2.


Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.

Aspecto funcional

Fortalecimiento de los músculos erectores de la columna.

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9 Fase II

véase 3.3

Objetivos: véase fase I Condiciones previas: véase fase I Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase I con la máxima amplitud articular sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensación. Los movimientos se hacen más complejos, se amplía el radio de movimiento. Se suprimen las limitaciones de los recorridos del movimiento en los aparatos.

Se puede continuar realizando todos los ejercicios de la fase I como ejercicios básicos.

Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI con extensión de codo Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de cara al aparato. Ambos brazos en FLEX/AD/RE. Cruzar los brazos por delante del rostro con los codos flexionados. Las manos sujetan los agarraderos. Llevar los brazos hacia la EXT/ABD/RI. Extender los codos. Véase 3.3. Véase 14.1. Véase 14.1. Estimulación funcional del enderezamiento.

Al principio, no levantar los brazos por encima de los 90o. 226

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9 Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI

Figura 9.10 Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI (posición de partida)


Realización


Figura 9.11 Diagonal de la pierna en EXT/ABD/IR (posición final)

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, en diagonal respecto al aparato. Fijación de la cincha en la parte distal de la pierna activa. Pierna activa en FLEX/AD/RE. La rodilla casi extendida. Las manos empujan hacia el suelo. Llevar la pierna activa extendida hacia la EXT/ABD/RI. Mantener la posición en bipedestación estable. Véase 3.3. Véase 14.1. Estimulación del enderezamiento y de la fase de apoyo estable.

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9 Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición de bipedestación estable, de cara al aparato. Ambos brazos en EXT/AD/RI. Las manos sujetan los agarraderos por delante del cuerpo. Las manos en flexión palmar. Las manos guían el movimiento haciendo una extensión dorsal. Llevar los brazos hacia la FLEX/ABD/RE con los codos extendidos. No levantar los brazos por encima de 90º. Véase 3.3. Véase 14.1. Véase 14.1. Estimulación del enderezamiento de la columna vertebral.

Entrenamiento de la resistencia Véase fase I.

Otras posibilidades de tratamiento Véase fase I.

Fase III

véase 3.3

Objetivos: véase 9.1. Condiciones previas: véase fase I. Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase II sin dolor y sin que aparezcan movimientos compensatorios con la máxima amplitud articular. Se han suprimido todas las limitaciones de movimientos.

Se continúa practicando los ejercicios de la fase II como ejercicios 228

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9 básicos. En los movimientos complejos se utiliza ahora toda la amplitud del movimiento. De forma adicional, ahora se realizará también entrenamiento de la coordinación en los aparatos de tracción (ver 5.2).

Fase IV

véase 3.3

Objetivos: Véase 9.1. Condiciones previas: Véase fase I. Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase III sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensación en la máxima amplitud articular. Los puntos esenciales del tratamiento y la selección de ejercicios: véase 9.1.

Entrenamiento de resistencia Se puede entrenar en todos los aparatos de resistencia (v. 2.1).

Otras posibilidades de tratamiento Programa de ejercicios para hacer en casa: para los ejercicios individuales se debe seleccionar las secuencias motoras que estimulan el enderezamiento del tronco: ejercicios con los erectores de la columna y entrenamiento de los músculos abdominales con posición extensora de los brazos y la cabeza (v. cap. 6.13). Pero no debe levantarse los brazos más de 90o. Además, deben realizarse ejercicios de estiramiento para los elevadores del hombro y los músculos pectorales que esten acortados (v. 4.2).

9.6 ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Rotura parcial o completa de la envoltura musculotendinosa del hombro. Causa más frecuente: traumatismo violento directo con el brazo extendido.

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9 Síntomas Desgarro audible. Dolor intenso. Pseudoparálisis de la articulación del hombro por la rotura de los músculo subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.

Exploración Posición antiálgica y a veces también hematoma. Contractura muscular refleja con pérdida funcional de los abductores y de los rotadores externos.

Tratamiento médico Conservador: ortesis de abducción del tórax (en pacientes mayores y si los dolores son soportables). Quirúrgico: según la lesión, hay diferentes métodos quirúrgicos para fijar los músculos y retensionar la cápsula.

FISIOTERAPIA Objetivo del tratamiento: Véase 9.1. Medidas de fisioterapia y terapia física: Véase 9.1.


véase 3.3

Objetivos: véase 9.1. Restablecimiento del equilibrio muscular fisiológico. Condiciones previas: véase 9.1.

En la fase I los aductores son la base del tratamiento. No se deben realizar ejercicios en abducción.

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9 Fase II-IV

véase 3.3

Objetivos y condiciones previas: véase 9.1.


9.7 ROTURA DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS Rotura de la cabeza larga del músculo bíceps braquial o de su tendón después de salir de la articulación. En los tendones que ya sufrían un proceso de degeneración se pueden producir roturas por cargas mucho menores.

Síntomas Desgarro audible. Dolor (no siempre). Pérdida de fuerza clara en el brazo afectado. Signo del hachazo palpable entre los músculos rotos. Tumefacción y hematoma en la zona del brazo. Al poner el músculo en tensión aparece un abultamiento parecido a un tumor en la proximidad del codo.

Exploración Posición antiálgica, tumefacción y hematoma en la zona del brazo, signo del hachazo palpable en el brazo.

Tratamiento médico Conservador: inmovilización con yeso. Quirúrgico: drenaje del hematoma, sutura de los cabos musculares con puntos reabsorbibles, fijación del tendón en el punto de inserción o en el húmero.

Fisioterapia Objetivo de tratamiento: véase 9.1. Medidas de fisioterapia y terapia física: véase 9.1.

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9 ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN Fase I

véase 3.3


En la fase I todavía no se pueden efectuar ejercicios de entrenamiento del músculo afectado. Primero se entrenarán sólo los antagonistas.

No se deben realizar diagonales del brazo en FLEX/ABD/RE en el hombro afectado. Tampoco se deben efectuar la supinación ni la flexión de codo del lado afecto.

Tracción del tríceps Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de cara al aparato. Fijación de la tracción por encima de la cabeza. Las manos sujetan los agarraderos a la altura de los hombros. Codo flexionado. Extender el codo manteniéndolo pegado al cuerpo. Músculo tríceps braquial. Véase 3.3. El músculo bíceps braquial es inhibido como antagonista del movimiento efectuado. Con este procedimiento fisiológico se prepara al músculo para la posterior actividad. Al mismo tiempo tiene lugar una movilización pasiva del tejido conjuntivo de la zona lesionada.

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9 Diagonal del brazo en EXT/ABD/RI Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición con un paso adelantado, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en FLEX/AD/RE. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la EXT/ABD/RI. Véase 3.3. Véase 14.1. Véase Tracción del tríceps.

Extensión del codo Aparato Posición de partida Realización

Aparato de tríceps. Véase 2.2. Flexionar y extender el codo de forma guiada.


Véase 3.3.

Intensidad

Véase 2.2.

Aspecto funcional

Véase Tracción del tríceps.

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9 Fase II

véase 3.3

Objetivos: véase 9.1. Condiciones previas: véase 9.1. Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase I sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensación en toda la amplitud articular.

En la segunda fase también se entrena el músculo bíceps braquial. Están asimismo permitidos los movimientos del hombro de más de 90o de amplitud.

Flexión con supinación Aparato Posición de partida

Realización


Mancuernas. Posición de bipedestación estable. Una mancuerna en cada mano. Las muñecas están en pronación. Llevar las articulaciones del codo simultánea o alternativamente hacia la flexión y la supinación. Los codos se mantienen pegados al cuerpo. Músculo bíceps braquial. Véase 3.3. Fortalecimiento del m. bíceps braquial en su función de flexor de codo y supinador del antebrazo.

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9 Diagonal del brazo en FLEX/ABD/RE Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en EXT/AD/RI del hombro. Ligera flexión y pronación del antebrazo. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/ABD/RE. Véase 3.3. Véase 14.1. Fortalecimiento del bíceps braquial, especialmente de la cabeza larga.

Diagonal del brazo en FLEX/AD/RE Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Posición del un paso avanzado, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en EXT/ABD/RI. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/AD/RE. Véase 3.3. Véase 14.1. Fortalecimiento del bíceps braquial, especialmente de la cabeza corta.

Entrenamiento de la resistencia Véase 9.1.

Otras posibilidades de tratamiento Véase 9.1. 235

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9 Fase III

véase 3.3

Véase 9.1.

Fase IV

véase 3.3

Véase 9.1.

Entrenamiento para la resistencia Véase 9.1.


9.8 FRACTURAS BRAQUIALES Y DEL HOMBRO Fractura humeral supracondílea Fractura transversal por encima de los cóndilos humerales por traumatismo indirecto (caída sobre la mano) o por traumatismo directo (golpe). Es la fractura más frecuente en los niños.

Tratamiento médico Conservador: en las fracturas de los niños, 3 semanas de inmovilización con yeso en el brazo o vendaje de Cuff and Collar. Quirúrgico: en adultos fijación con agujas de Kirschner o osteosíntesis con placas. Fisioterapia y entrenamiento médico en rehabilitación Véase 9.1.

Fracturas de la diáfisis humeral Fracturas oblicuas, de doblamiento, de torsión o conminutas de la diáfisis del brazo; frecuentemente con el riesgo de lesionar el nervio radial. Se producen casi siempre por un traumatismo indirecto.

Tratamiento médico Conservador: vendaje de Desault durante 3 semanas. 236

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9 Quirúrgico: enclavado intramedular; en fracturas abiertas, lesión de las partes blandas y paresias radiales primarias, osteosíntesis con placas.

Fisioterapia y entrenamiento médico en rehabilitación Véase 9.1.

Fracturas proximales del húmero Fracturas proximales del brazo por traumatismos indirectos. Diferenciación según las estructuras anatómicas afectadas: Fractura del cuello anatómico. Fractura subcapital del cuello quirúrgico como en fractura en abducción o en aducción. Fracturas de la tuberosidad mayor del húmero (troquíter). Desprendimiento epifisario en el niño. Arrancamientos óseos del manguito de los rotadores.

Tratamiento médico Conservador: en fracturas estables, 1 semana aproximadamente de vendaje de Gilchrist o Desault. Quirúrgico: en fracturas inestables fijación con alambres de Kirschner y adicionalmente vendaje de Desault durante 3 semanas: tornillos y/o osteosíntesis con placas, en fracturas conminutas de la cabeza humeral prótesis de la cabeza humeral (prótesis de Neer).


Fracturas claviculares Fractura frecuente durante la adolescencia; normalmente es una fractura por doblamiento en el segmento medio debido a un traumatismo indirecto (caída).

Tratamiento médico Conservador: vendaje en ocho durante unas 3 semanas.

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9 Quirúrgico: en fracturas abiertas y en lesiones concomitantes osteosíntesis con placas.


Fracturas de la escápula Son raras las fracturas aisladas del omóplato. Normalmente se presentan acompañando a lesiones con politraumatismo.

Tratamiento médico Conservador: según la línea de fractura: Inmovilización con vendaje de Gilchrist en fracturas del cuerpo o en fracturas del cuello de la escápula. Yeso en abducción del tórax en fracturas por compresión o rotura de la cavidad glenoidea. Quirúrgico: cuando hay fragmentos desplazados o fracturas por arrancamiento osteosíntesis con tornillos o con cerclaje.

Fisioterapia y entrenamiento médico en rehabilitación Véase 9.1. Si existen fracturas de la extremidad superior, durante el entrenamiento de rehabilitación debe vigilarse siempre que la articulación proximal a la fractura esté estabilizada antes de empezar el entrenamiento del músculo distal a la fractura. Las fracturas tratadas quirúrgicamente pueden ser sometidas a carga normalmente antes que las tratadas de forma conservadora.

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9 9.9 LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Pérdida de estabilidad de la articulación del hombro por lesión del aparato ligamentario, normalmente a causa de un golpe en el hombro con el brazo en aducción. Clasificación según el grado de gravedad (de Tossy): Tossy I: distorsión o desgarro parcial del ligamento acromioclavicular. Tossy II: desgarro o rotura del ligamento acromial. Tossy III: desgarro del los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular.

Tratamiento médico Conservador: vendaje en ocho durante 2 o 3 semanas Quirúrgico: refijación de los ligamentos rotos.


9.10 EPICONDILITIS Y EPITROCLEÍTIS Estado de inflamación de los extensores de la muñeca con dolor transferido a la presión encima y alrededor del epicóndilo lateral del húmero (“codo de tenista”). El músculo más afectado es el músculo extensor radial corto del carpo. La inflamación de los flexores del antebrazo se denomina “codo de golfista” y presenta el típico dolor a la presión en la zona del epicóndilo medial. La causa es normalmente una sobrecarga, cambios degenerativos de las inserciones musculares o un desequilibrio muscular. Estos síntomas también son provocados por la existencia de trastornos funcionales de los segmentos C6 a D1.

Síntomas Dolor a la palpación en la zona de inserción tendinosa. Dolor al realizar la extensión dorsal de la mano, la extensión del dedo medio y la pronación de la muñeca. 239

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9 En el codo de tenista: dolor al estiramiento al realizar la flexión palmar de la mano y la extensión del codo. En el codo de golfista: dolor al realizar la supinación y la flexión palmar contra resistencia y dolor al estiramiento muscular al efectuar la pronación y la extensión dorsal.

Tratamiento médico Conservador: evitar las situaciones que desencadenan el dolor, infiltración de los puntos dolorosos con analgésicos, administración oral de antiinflamatorios, aplicación de pomadas, vendajes funcionales de descarga, cabestrillo de epicondilitis para descargar las inserciones dolorosas, inmovilización de la mano y de los dedos con una férula.

Quirúrgico Epicondilitis: operación de Hohmann (liberación de la inserción del músculo extensor radial corto del carpo y sección de las ramas nerviosas sensibles de la zona de inserción). Epitrocleítis: desprendimiento de la inserción de los flexores de la muñeca en la epitróclea.

FISIOTERAPIA Objetivos de tratamiento Eliminar el dolor, alcanzar un juego articular fisiológico, mejorar el trofismo de los tejidos y alcanzar un buen equilibrio muscular.

Después de la inmovilización con yeso son muy importantes el restablecimiento de las funciones musculares fisiológicas y la mejora de la resistencia.

Medidas de fisioterapia FNP (v. 14.1), masaje de fricción transversa profunda (v. 14.7), estiramientos musculares (v. cap. 4) y terapia manual (v. 14.5) de la zona de transición cervicotorácica.

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9 Terapia física Electroterapia (v. 14.13), ultrasonidos (v. 14.13) y masaje especial de Schoberth (v. 14.9).

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN Los flexores son normalmente los vencedores en el equilibrio de fuerzas de la musculatura del antebrazo. Esto provoca una disminución de fuerza de los extensores, que se ven así sobrecargados en una situación de solicitación normal. En este caso, lo que se debe hacer es disminuir el tono de los flexores y fortalecer los extensores.

Fase I

véase 3.3

Objetivos Analgesia. Fortalecimiento de los extensores del antebrazo. Mejorar la fuerza y la resistencia de la musculatura periarticular. Garantizar la capacidad de rendimiento funcional del conjunto de la musculatura del hombro y del brazo. Condiciones previas: el paciente debe estar en situación de mover sin dolor y de soportar cargas.

No se deben realizar todavía los movimientos de flexión de la musculatura del antebrazo con la muñeca sin apoyar, ya que, si lo hacemos así, los extensores están en una posición de estiramiento previo demasiado importante.

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9 Extensión de la muñeca Figura 9.12 Extensión de la muñeca



Mancuerna. Posición en sedestación detrás de la superficie de apoyo. Ligera extensión de codo. El antebrazo apoyado sobre el cubo. La muñeca en posición neutra o ligeramente flexionada. Llevar la mano hacia la extensión con los dedos no muy apretados. Véase 3.3. Extensores del antebrazo. Entrenamiento selectivo de los extensores. Extensión de la energía muscular a la cadena muscular extensora.

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9 Llevar los hombros hacia atrás Aparato Posición de partida

Revers butterfly. Véase 2.2. La articulación del hombro en rotación externa. Los dedos extendidos. Las puntas de los dedos señalan hacia el techo.

Realización

Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.

Aspecto funcional

La rotación externa de las articulaciones del hombro estimula el enderezamiento de la columna vertebral. De esta forma se consigue un punto de apoyo estable para la dinámica distal.

Las halteras o mancuernas no deben sujetarse muy fuerte. Si cerramos el puño con mucha fuerza se puede despertar dolor e impedir la circulación de la energía muscular a la extensores del antebrazo.

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9 Desviación radial de la muñeca Figura 9.13 Desviación radial de la muñeca



Mancuerna. Posición en sedestación detrás de la superficie de apoyo. Codo ligeramente flexionado. El antebrazo está apoyado sobre el cubo. La muñeca colocada en desviación cubital. Llevar la mano hacia la desviación radial. Véase 3.3. Los músculos aductores radiales de la muñeca. Fortalecimiento selectivo de los aductores radiales con irradiación muscular a la cadena extensora.

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9 Supinación Figura 9.14 Supinación de la muñeca



Mancuerna. Posición en sedestación estable detrás de la superficie de apoyo. El codo ligeramente flexionado. El antebrazo está apoyado sobre el cubo. Antebrazo en pronación. Llevar la mano y el antebrazo en supinación. Véase 3.3. Supinadores del antebrazo. Desbordamiento de la energía muscular a la cadena muscular extensora.

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9 Fase II

véase 3.3

Objetivos: véase fase I. Condiciones previas: véase 9.1. Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase I sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensación a lo largo de todo el recorrido.

Se permite todos los ejercicios y aparatos que refuercen la musculatura del antebrazo y favorezcan el enderezamiento de la columna vertebral. En esta fase se pueden practicar también las diagonales de las piernas en el aparato de tracción, que, por transmisión de la actividad muscular, también tienen efecto sobre el tronco y los brazos.



Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en EXT/AD/RI del hombro. Codo ligeramente flexionado y pronado. El brazo libre empuja hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/ABD/RE. Véase 3.3. Véase 14.1. Entrenamiento de los flexores por activación de toda la cadena muscular funcional.

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9 Diagonal del brazo en EXT/AD/RI Aparato Posición de partida

Realización Intensidad Musculatura entrenada

Aparato de tracción de poleas. Posición de un paso adelantado, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en FLEX/ABD/RE. El brazo libre empuja hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la EXT/AD/RI. Véase 3.3. Véase 14.1 Entrenamiento de los extensores por activación de toda la cadena muscular funcional.

En el entrenamiento con el aparato de tracción es mejor utilizar cinchas que agarraderos con tal de evitar el cierre involuntario del puño. Dirigir el movimiento con una marcada extensión de la mano y la apertura de los dedos (v. 14.1).

Fase III

véase 3.3

Objetivos: véase fase I. Condiciones previas: véase 9.1. Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase II sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensación a lo largo de todo el recorrido.

Se pueden continuar haciendo los ejercicios de las dos primeras fases como entrenamiento básico. Además añadiremos ejercicios de coordinación para el tronco y la extremidad inferior (véase cap. 5).

Fase IV

véase 3.3

Objetivos: véase fase I. Condiciones previas: véase 9.1. 247

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9 Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase II sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensación a lo largo de todo el recorrido.

El entrenamiento se modificará en función de las cargas a las que el paciente se vea sometido en su vida profesional o deportiva (véase cap. 7).

Otras posibilidades de tratamiento Programa de ejercicios para hacer en casa: ejercicios que favorezcan el enderezamiento de la columna vertebral.

9.11 FRACTURAS DIAFISARIAS DEL ANTEBRAZO Fractura por traumatismo directo o indirecto en el punto de impacto máximo o en el punto más débil Radio: en el tercio medio. Cúbito: en la zona de transición entre el tercio medio y el tercio distal.

Tratamiento médico Conservador: en los niños y en fracturas no desplazadas, inmovilización durante 2 semanas con yeso en todo el brazo y 4 semanas más de yeso en el antebrazo. Quirúrgico: osteosíntesis con placas en todas las fracturas desplazadas. En los niños, enclavado intramedular en las fracturas con riesgo de desplazamiento.

FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento Alcanzar una movilidad fisiológica de las articulaciones próximas, 248

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9 efectuar secuencias motoras funcionales, alcanzar un buen equilibrio muscular, mejorar la fuerza y la resistencia y el trofismo de los tejidos. Medidas de fisioterapia Terapia manual (v. 14.5), estiramiento muscular (v. 4.2) y FNP (v. 14.1). Terapia física Electroterapia (v. 14.13), termoterapia (v. 14.12), masaje (v. 14.6).

ENTRENAMIENTO MÉDICO DE REHABILITACIÓN Véase 9.10. En fracturas con luxación de la cabeza del radio, no forzar al principio la actividad del músculo bíceps braquial. El aumento de tracción de la inserción muscular en la tuberosidad del radio carga el ligamento anular del radio que fija la cabeza del radio.

9.12 FRACTURA DISTAL DEL RADIO Fractura de la base del radio, frecuente en personas mayores cuando hay, por ejemplo, osteoporosis.

Tratamiento médico Conservador: inmovilización con yeso, Quirúrgico: osteosíntesis con alambres de Kirschner, osteosíntesis con placas, fijador externo.

Fisioterapia y entrenamiento médico de rehabilitación: véase 9.10.

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10 ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 10.1 LESIONES EN LA ZONA DEL PIE Fracturas del astrágalo Fracturas raras; en caso de desplazamiento existe frecuentemente el riesgo de necrosis, ya que se ve afectada la irrigación. Se las clasifica según la afectación osteocondral en fracturas centrales y fracturas periféricas.

Tratamiento médico Conservador: las fracturas no desplazadas se inmovilizan con yeso. Se puede cargar completamente al cabo de unas 12 semanas. Quirúrgico: osteosíntesis con tornillos en las fracturas desplazadas; carga parcial al cabo de unas 6 semanas y carga total a las 8 semanas.

Fracturas del calcáneo Fractura producida casi siempre por compresión después de sufrir un traumatismo directo (salto o caída sobre los pies desde gran altura).

Tratamiento médico Conservador: tratamiento funcional precoz en descarga. Quirúrgico: osteosíntesis con placas o tornillos, inmovilización 251

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10 con vendaje “Dynacast”. Al cabo de unas 8 semanas carga progresiva, y carga total a las 16 semanas.

Fracturas de la parte media del pie y de los dedos del pie Fracturas de los metatarsianos o de las falanges, normalmente por traumatismo directo (un golpe en los dedos o sobre el antepié). Tratamiento médico Conservador: inmovilización durante 2 a 6 semanas para fracturas no desplazadas. Quirúrgico: fijación de las fracturas desplazadas con alambres, tornillos o placas.

Rotura del tendón de Aquiles Rotura tendinosa subcutánea frecuente; normalmente a 3-5 cm de la inserción tendinosa.

Tratamiento médico Quirúrgico: sutura del tendón, después inmovilización hasta 8 semanas.

Lesiones de los ligamentos laterales del tobillo Rotura de los elementos capsulares laterales de la articulación talocrural.

Clasificación Distensión. Sobreestiramiento. Rotura parcial. Rotura.

Tratamiento médico Conservador: inmovilización con vendaje “Zinkleim”, vendaje funcional, yeso o Aircast. Quirúrgico: sutura del tendón o tenoplastia con inmovilización durante 3 semanas con yeso y otras 3 semanas de inmovilización con ortesis (férula MHH).

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10 Funcional precoz: 1 semana de inmovilización con yeso “spalt”; 5 semanas con ortesis con férula MHH.

FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DEL PIE Objetivos de tratamiento Reabsorción del edema o el derrame, mejora de la irrigación sanguínea, movilización de todas las articulaciones, equilibrio muscular, patrones de movimiento funcionales, marcha fisiológica. Medidas de fisioterapia Ejercicios isométricos (v. 3.1), movilizaciones activas, terapia manual (v. 14.5), FNP (v. 14.1) e hidrocinesiterapia (v. 12.1). Terapia física Electroterapia (v. 14.13), drenaje linfático manual (v. 14.10), crioterapia (v. 14.11) y termoterapia (v. 14.12).

ENTRENAMIENTO MÉDICO DE REHABILITACIÓN EN LAS LESIONES DEL PIE Véase 10.2. Entrenamiento médico de rehabilitación en las fracturas del tobillo y de la pierna.

10.2 FRACTURAS DEL TOBILLO Y DE LA PIERNA Fracturas del tobillo Normalmente fractura de la parte distal del peroné (maléolo externo), con frecuencia como consecuencia de un traumatismo directo (torceduras). Las fracturas del tobillo se clasifican según la localización y la afectación de la sindesmosis.

Clasificación Weber A: fractura del peroné por debajo de la sindesmosis con posible afectación del maléolo interno y del ligamento deltoideo. Weber B: fractura del peroné a la altura de la sindesmosis con afectación del maléolo interno y del ligamento deltoideo o medial; posible rotura del triángulo de Volkmann. 253

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10 Weber C: fractura de peroné por encima de la sindesmosis con lesión de la membrana interósea y de la sindesmosis, rotura de los ligamentos internos y posible afectación del maléolo interno.

Tratamiento médico Weber A: conservador con yeso para la marcha durante 6 semanas Weber B y C: intervención quirúrgica con placas, tornillos o osteosíntesis con cerclaje. Tratamiento funcional precoz con carga progresiva. Carga total a partir de las 6 semanas.

Fracturas de la pierna Fracturas de uno o ambos huesos de la pierna que se pueden presentar como fracturas transversas, oblicuas, espirales o de doble fragmento como consecuencia de un traumatismo directo. Fractura de Maisonneuve: fractura del peroné por debajo de la cabeza del peroné con rotura completa de la sindesmosis y de la membrana isterósea. Fractura del pilón tibial: fractura distal de la tibia por torsión axial.

Tratamiento médico Conservador: inmovilización con yeso para fracturas no desplazadas. Carga al cabo de unas 8 semanas. Quirúrgico: con clavos, osteosíntesis con placas o con fijadores externos. Fractura de Maisonneuve: sutura de la sindesmosis y osteosíntesis con tornillos. Carga total después de sacar los tornillos al cabo de unas 6 semanas. Fractura del pilón tibial: intervención quirúrgica con osteosíntesis con placas o con tornillos o fijación con agujas o alambres. Carga total al cabo de unas 12 semanas.

FISIOTERAPIA EN LAS FRACTURAS DE TOBILLO Y DE LA PIERNA Objetivos del tratamiento Lograr una movilidad fisiológica y garantizar que la fuerza y la 254

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10 resistencia musculares sean normales para soportar cargas funcionales. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isométricos (v. 3.1), FNP (v. 14.1), terapia manual (v. 14.5), jaula de Roche, hidrocinesiterapia (v. 12.1), entrenamiento de la marcha. Terapias físicas Drenaje linfático manual (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11), termoterapia (v. 14.12).

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO Y DE LA PIERNA Fase I

véase 3.3

Objetivos Mantener o mejorar la resistencia y la fuerza del aparato locomotor. Posibilitar el movimiento y la carga indoloros. Facilitar la reabsorción de edemas y de derrames articulares.

Condiciones previas Posibilidad de carga total. Ausencia de dolor. Buena movilidad en las articulaciones talocrural y subastragalina.

En la primera fase, el entrenamiento muscular debe realizarse desde una posición de partida segura con la máxima superficie de apoyo. Como posición de partida son especialmente adecuadas las posiciones en decúbito supino, prono y lateral. La articulación lesionada se implica activamente en la realización de movimientos dentro de las direcciones de movimiento permitidas.

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10 En fracturas y lesiones del pie y del tobillo, se pueden utilizar ya en la fase precoz aparatos de tracción para el entrenamiento de la fuerza de la extremidad afectada. En este caso, la fuerza de resistencia se aplicará proximal al punto lesionado y las tracciones se colocarán de forma que no haya fuerzas de cizallamiento que afecten a la fractura. En las lesiones del pie en las que sea posible cargar parcialmente también se podrá trabajar desde la sedestación. Es posible efectuar el entrenamiento en los aparatos de flexión y extensión de rodilla siempre que la resistencia se coloque proximal.

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10 Extensión dorsal del pie Figura 10.1 Extensión dorsal del pie


Realización


Aparato de tracción de poleas. En decúbito supino, con la planta de los pies mirando al aparato. Las piernas en alto. El tendón de Aquiles apoyado, el talón queda libre. La cincha en el antepié. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar el pie hacia la extensión dorsal. Véase 3.3. Extensores dorsales del pie y de los dedos del pie. Entrenamiento activo de la extensión dorsal.

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10 Flexión plantar del pie Figura 10.2 Flexión plantar del pie


Realización


Aparato de tracción de poleas. Decúbito supino, delante del aparato, la cabeza mirando al aparato. Pierna en alto. El tendón de Aquiles apoyado, el talón queda libre. Cincha en el antepié. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar el pie hacia la flexión plantar. Véase 3.3. Flexores plantares de los pies. Entrenamiento activo de la musculatura de la pantorrilla, preparación para el apoyo y prensión de los dedos de los pies.

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10 Si no hay dolor en ninguno de los dos ejercicios se puede añadir la elevación de la parte interna o de la parte externa del pie. Con esta combinación se entrena entonces una secuencia motora similar a la fase de despliegue del pie.

Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexión de rodilla Figura 10.3 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexión de rodilla en decúbito supino (posición de partida)

Figura 10.4 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexión de rodilla en decúbito supino (posición final)

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10 Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. Decúbito supino, diagonal al aparato. La pierna activa, que se dirige al aparato, en EXT/ABD/RI. La rodilla en extensión. El pie en flexión plantar y pronación. La cincha proximal a la zona lesionada. Empuje de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar la pierna hacia la FLEX/AD/RE. Flexionar la rodilla hasta 90º. Llevar el pie hacia la extensión dorsal y la supinación. Véase 3.3. Véase 14.1. Practicar una de las diagonales de las extremidades inferiores para el entrenamiento de los movimientos y el fortalecimiento de las cadenas musculares afectadas.

Figura 10.5 Diagonal de la pierna en FLEX/ABD/RI con flexión de rodilla en decúbito supino (posición de partida)

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10 Figura 10.6 Diagonal de la pierna en FLEX/ABD/RI con flexión de rodilla en decúbito supino (posición final)


Realización


Aparato de tracción de poleas. Decúbito supino, en diagonal al aparato. La pierna activa, que se dirige al aparato, en EXT/AD/RE. Rodilla extendida. El pie en flexión plantar y supinación. La cincha proximal a la zona lesionada. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la FLEX/ABD/RI. Flexionar la rodilla hasta 90º. Llevar el pie hacia la extensión dorsal y la pronación. Véase 3.3. Véase 14.1. Practicar una de las dos diagonales de la extremidad inferior para el aprendizaje del movimiento y el aumento de la fuerza muscular de la cadena muscular afectada.

Al practicar las diagonales de la FNP, el aparato de tracción debe estar situado exactamente en la diagonal para conseguir una diagonal lo más pura posible y con ello una correcta actividad muscular de la cadena muscular solicitada.

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10 Apoyo sobre los dedos de los pies en el prensa de piernas Figura 10.7 Apoyo sobre los dedos de los pies en la prensa de piernas


Realización

Intensidad

Prensa de piernas. Véase 2.2. Rodillas casi extendidas. Simulación de la posición de puntillas efectuando la flexión plantar de los pies contra la resistencia del aparato. Véase 3.3.


Flexores de los dedos del pie, músculos tríceps sural, músculos tibial posterior, músculos isquiocrurales, músculos cuádriceps femoral, músculos psoas ilíaco. músculos glúteos, músculos abductores, músculos adductores.

Aspecto funcional

Practicar la posición de puntillas, estabilización de las articulaciones subastragalina y talocrural. El contacto de la planta del pie facilita la actividad funcional según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4).

En la prensa de piernas sólo podrán entrenarse los pacientes capaces de efectuar al menos una carga parcial de la extremidad afectada. 262

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10 Extensión de la cadera y la rodilla Aparato

Prensa de piernas.


Véase 2.2.

Realización

Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.


Véase 2.2.

Aspecto funcional

Practicar el movimiento de ponerse en pie desde la sedestación y la posición en cuclillas.

Al colocar el aparato, vigilar que los talones estén situados en la misma línea de las caderas.

Fase II

véase 3.3

Objetivos: véase fase I. Condiciones previas Se realizan sin dolor los ejercicios de la fase I.

Se repiten los ejercicios de la fase I en bipedestación. Se solicitan los mismos músculos, pero, debido a la posición de partida más inestable, se consigue una facilitación propioceptiva del movimiento más importante a través del pie. Esto garantiza una postura funcional correcta y con ello una marcha y un comportamiento motor económicos.

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10 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexión de rodilla en bipedestación

Figura 10.8 Diagonal de la pierna en FLEX/ABD/RE con flexión de rodilla en bipedestación (posición de partida)


Realización


Figura 10.9 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexión de rodilla en bipedestación (posición final)

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, diagonal al aparato. Cincha proximal a la zona lesionada. La pierna activa, que se dirige al aparato, en EXT/ABD/RI. Rodilla extendida. El pie en flexión plantar y pronación. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la FLEX/AD/RE. Flexionar la rodilla hasta 90º. Llevar el pie hacia la extensión dorsal y la supinación. Véase 3.3. Véase 14.1. Entrenamiento de la musculatura necesaria para la marcha, la carrera y el sprint.

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10 Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI con extensión de rodilla en bipedestación

Figura 10.10 Diagonal de la pierna en EXT/AD/RI con extensión de rodilla en bipedestación (posición de partida)


Realización


Figura 10.11 Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI con extensión de rodilla en bipedestación (posición final)

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, diagonal al aparato. La cincha proximal a la zona lesionada. La pierna activa que se dirige al aparato en FLEX/AD/RE. Rodilla flexionada 90º. El pie en extensión dorsal y supinación. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas. Llevar la pierna hacia la EXT/ABD/RI. Extender la rodilla. Llevar el pie hacia la flexión plantar y la pronación. Véase 3.3. Véase 14.1. Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexión de rodilla en bipedestación.

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10 Al efectuar las diagonales de la FNP la pierna afectada puede ser también la pierna de apoyo, con la condición de que ésta pueda soportar una carga total.

Subir escaleras Aparato

Stepper.


Véase 2.1.

Realización

Véase 2.1.

Intensidad

Véase 3.3.


Toda la musculatura de la pierna y del tronco. Practicar la subida y bajada de escaleras. Si no se utilizan los soportes laterales, se permite la contrarrotación funcional del tronco al efectuar el movimiento de subida.

Fase III

véase 3.3

Objetivos: véase fase II Mejora de la coordinación intramuscular (v. 3.1), aumento reactivo de fuerza. Condiciones previas: sin dolor, movilidad articular completa, capacidad de carga completa de la extremidad lesionada.

Se aumenta la intensidad de los ejercicios expuestos anteriormente. Se sustituye la superficie de apoyo estable por una superficie inestable. Todos los ejercicios en bipedestación se efectúan sobre platos basculantes, platos circulares, colchonetas o minitrampolín. Para aumentar la dificultad de trabajo, se colocarán platos, colchones blandos, pelotas de espuma o pelotas medio hinchadas sobre la plataforma de apoyo para los pies de la prensa de piernas. 266

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10 Entrenando sobre superficies de apoyo inestables se aumenta la actividad propioceptiva. Se entrena la coordinación y el equilibrio y se estimula la armonización del juego intramuscular.

Fase IV

véase 3.3

Objetivos: véase fase III. Condiciones previas: véase fase III.

La fase IV contiene ejercicios de coordinación adicionales (v. cap. 5) y ejercicios de entrenamiento adaptado a la vida laboral o deportiva del paciente (v. cap.7).

Otras posibilidades de tratamiento Hidrocinesiterapia: ejercicios de fortalecimiento de la extremidad inferior, aprendizaje de la marcha (v. 12.1). Programa de ejercicios para hacer en casa: el tratamiento se complementa con un programa de ejercicios de la extremidad inferior con aparatos pequeños para hacer en casa (v. cap. 13).

10.3 FRACTURAS Y LESIONES EN LA ZONA DE LA RODILLA Fracturas de la parte superior de la tibia Fractura de la parte superior de la tibia por compresión axial o por fuerzas de torsión. Dependiendo de la repercusión del traumatismo tendremos fracturas en Y o en V. También es posible la aparición de fracturas conminutas acompañadas de lesiones ligamentarias, cartilaginosas y nerviosas (nervio peroneo).

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10 Tratamiento médico Conservador: en fracturas no desplazadas, yeso cruropédico de toda la pierna durante unas 3 semanas y continuar con el tratamiento funcional. Quirúrgico: osteosíntesis con placas, espongioplastia.

Fisioterapia Objetivos del tratamiento Reabsorción de edemas o derrames, estimulación de la irrigación sanguínea, libre movilidad de las articulaciones de la cadera, rodilla y del pie, establecimiento de relaciones de fuerza muscular fisiológicas, patrón de marcha normal. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isométricos (v. 3.1), FNP (v. 14.1), terapia manual (v. 14.5), jaula de Roche, hidrocinesiterapia (v. 12.1), aprendizaje de la marcha. Terapia física Drenaje linfático manual (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11), termoterapia (v. 14.12).

Entrenamiento médico en rehabilitación Véase entrenamiento médico en rehabilitación en las lesiones de la zona de la rodilla

Fractura de la rótula Fractura transversa, fracturas fragmentadas o fracturas por arrancamiento, normalmente debidas a un traumatismo directo (caída sobre la rodilla).

Tratamiento médico Quirúrgico: osteosínesis con cerclaje.

Fisioterapia Objetivo del tratamiento: Véanse fracturas de la parte superior de la tibia. Libre movilidad de la articulación de la rodilla Medidas de fisioterapia y terapia física: Véanse fracturas de la parte superior de la tibia 268

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10 Entrenamiento médico en rehabilitación Véase entrenamiento médico en rehabilitación en las lesiones de la zona de la rodilla.

Luxación recidivante de la rótula La luxación de la rótula que sale de su superficie articular normalmente es lateral y a menudo recidivante.

Tratamiento médico Quirúrgico Reconstrucción proximal del aparato extensor de la rodilla por retensión del músculo vasto medial con separación simultánea del retináculo lateral de la rótula (lateral release) para conseguir el centrado de la rótula. Reconstrucción distal por desplazamiento de la tuberosidad de la tibia hacia lateral y si es necesario hacia proximal. Fisioterapia Objetivos del tratamiento: véanse fracturas de la parte superior de la tibia. Fuerza suficiente del músculo cuádriceps femoral. Medidas de fisioterapia y terapia física Véanse fracturas de la parte superior de la tibia.

Entrenamiento médico en rehabilitación Véase entrenamiento médico en rehabilitación en las lesiones de la zona de la rodilla.

Lesiones de los meniscos Desgarro, desprendimiento o rotura de los meniscos interno o externo.

Tratamiento médico Quirúrgico Artroscopia: desde el primer día del período postoperatorio aplicar terapia física y fisioterapia, carga progresiva. Refijación de los meniscos: después marcha progresiva durante 6 semanas, terapia física y fisioterapia durante 3 semanas, no efectuar la flexión a más de 90o. Resección parcial: carga en marcha progresiva durante tres semanas, terapia física y fisioterapia a partir del tercer día. 269

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10 Fisioterapia Objetivo del tratamiento: Véanse fracturas de la parte superior de la tibia. Medidas de fisioterapia y terapia física Ver fracturas de la parte superior de la tibia.

Entrenamiento médico de rehabilitación Véase entrenamiento médico de rehabilitación en las lesiones de la zona de la rodilla

Lesiones aisladas de los ligamentos laterales Sobreestiramiento, distensión o rotura de los ligamentos colaterales internos o externos.

Clasificación según la prueba de inestabilidad de la articulación de la rodilla en el plano frontal Grado I: 0-3 mm de apertura. Grado II: 3-5 mm de apertura. Grado III: 5-10 mm de apertura.

Tratamiento médico Conservador: tratamiento funcional precoz con vendaje de movilidad de la pierna Dynacast con grados de movimiento 0o/10o/90o, carga parcial a partir del primer día.

Fisioterapia Objetivos de tratamiento: véase fractura de la parte superior de la tibia. Medidas de fisioterapia y terapia física: véase fractura de la parte superior de la tibia.

Entrenamiento médico en rehabilitación Véase entrenamiento médico en rehabilitación en las lesiones de la zona de la rodilla.

Lesión de los ligamentos cruzados Distensión, sobreestiramiento o desgarro completo, normalmente del ligamento cruzado anterior, debido a un traumatismo directo o indirecto. El tipo de lesión y la inestabilidad que de ella resulte dependerán del tipo de traumatismo sufrido.

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10 Clasificación Inestabilidades rectas: inestabilidad medial, lateral, dorsal o ventral. Inestabilidades de rotación: inestabilidad anteromedial, anterolateral, posteromedial o posterolateral. Inestabilidades combinadas.

Tratamiento médico Quirúrgico Ligamento cruzado anterior: plastia con sutura y refijación del ligamento cruzado. Sustitución del ligamento cruzado por un bloque de hueso con un trasplante de un tercio del ligamento rotuliano y plastia. Lig. cruzado posterior: plastia con sutura del ligamento cruzado, trasplante de un tercio del ligamento rotuliano y aumento con el ligamento de Trevira como sustitución.

Fisioterapia Objetivo del tratamiento: Véase fractura de la parte superior de la tibia. Medidas de fisioterapia y terapia física: Véanse fracturas de la parte superior de la tibia.

Entrenamiento médico en rehabilitación Véase entrenamiento médico de rehabilitación en las lesiones de la zona de la rodilla.

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA ZONA DE LA RODILLA Fase I

véase 3.3

Objetivos: véase fisioterapia. Mejorar la coordinación intramuscular. Mejorar la acción muscular entre agonistas y antagonistas. Aprendizaje de la propiocepción. Condiciones previas Inexistencia de inestabilidad. 271

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10 Inexistencia de déficit de extensión. Sin dolor bajo carga. Patrón de marcha normal. Buena sensación de movimiento.

Flexión de rodilla desde el decúbito prono Figura 10.12 Flexión de rodilla desde el decúbito prono en el aparato de tracción de poleas



Aparato de tracción de poleas. Decúbito supino, de lado al aparato. Sujeción de la tracción cerca de la pierna. La rodilla de la pierna activa en extensión. La cadera de la pierna activa en aducción. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar la pierna hacia la abducción manteniendo la rodilla extendida. Músculos tensor de la fascia lata, glúteos menores. Véase 3.3. Estabilización activa de la musculatura de la cadera para asegurar un buen patrón de marcha.

Este ejercicio también se puede efectuar en el flexor de rodillas (v. 2.2) siempre que la resistencia se coloque proximal a la articulación. Este aparato permite también una limitación pasiva del movimiento. 272

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10 Abducción de la articulación de la cadera en decúbito supino Figura 10.13 Abducción de la articulación de la cadera en decúbito supino en el aparato de tracción de poleas



Aparato de tracción de poleas Decúbito supino, de lado al aparato. Sujeción de la tracción cerca de la pierna. La rodilla de la pierna activa en extensión. La cadera de la pierna activa en aducción. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la abducción manteniendo la rodilla extendida. Véase 3.3. Músculos tensor de la fascia lata, glúteos menores. Estabilización activa de la musculatura de la cadera para asegurar un buen patrón de marcha.

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10 Aducción de la articulación de la cadera en decúbito supino Figura 10.14 Aducción de la articulación de la cadera en decúbito supino con el aparato de tracción de poleas



Aparato de tracción de poleas. Decúbito supino, de cara al aparato. Fijación de la tracción cerca de la pierna. La rodilla de la pierna activa extendida. La pierna proximal al aparato en abducción de cadera. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la aducción manteniendo la rodilla extendida. Véase 3.3. Aductores de la pierna. Abducción de la articulación de la cadera en decúbito supino.

La abducción y aducción de cadera también pueden realizarse en sedestación con las rodillas flexionadas. Para aumentar la dificultad del ejercicio, el paciente puede realizarlas en bipedestación.

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10 Extensión de la cadera en bipedestación Figura 10.15 Extensión de la cadera en bipedestación en el aparato de tracción de poleas


Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, de cara al aparato. Sujeción de la tracción proximal a la pierna. Ambos brazos empujan hacia abajo (V. 14.2). Enderezamiento activo del tronco. Llevar la pierna con la rodilla extendida desde la posición neutra hacia la extensión. Véase 3.3. Músculo glúteo mayor. Asegurar la correcta extensión de la cadera, muy importante para la marcha.

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10 Fase II

véase 3.3

Objetivos: véase fase I. Condiciones previas: véase fase I.

Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexión de rodilla en bipedestación Aparato Posición de partida

Realización


Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable, diagonal al aparato. Colocación de la cincha proximal a la zona lesionada. La pierna activa en EXT/ABD/RI. Rodilla extendida. El pie en flexión plantar y pronación. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la FLEX/AD/RE. Flexionar la rodilla hasta 90º. Llevar el pie hacia la extensión dorsal y la supinación. Véase 3.3. Véase 14.1. Entrenamiento de la musculatura necesaria para caminar, correr y hacer un sprint.

Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI con extensión de rodilla en bipedestación Aparato Posición de partida

Aparato de tracción de poleas. Posición en bipedestación estable diagonal al aparato. La cincha proximal a la zona de la lesión. La pierna activa en FLEX/AD/RE. Rodilla flexionada. El pie en extensión dorsal y supinación.

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10 Realización


Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar la pierna hacia la EXT/ABD/RI. Extender la rodilla. Llevar el pie hacia la flexión plantar y la pronación. Véase 3.3. Véase 14.1. Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexión de rodilla en bipedestación.

¡Flexionar y extender la rodilla sólo dentro de los límites de la amplitud articular permitida!

Fase II

véase 3.3

Objetivos: aumentar la coordinación intramuscular, adaptación de la cualidad de las fibras musculares en función de los requerimientos a los que esté sometida, entrenamiento de las cualidades de fuerza reactivas. Condiciones previas: movilidad completa, ausencia de dolor, poder soportar una carga total.

Los ejercicios de las fases I y II se los puede efectuar ahora también sobre superficies de apoyo inestables como, por ejemplo, tabla inestable, platos circulares, colchonetas o minitrampolín.

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10 Extensión de las articulaciones de la rodilla y de la cadera Figura 10.16 Extensión de rodilla y de cadera en la prensa de piernas con una superficie de apoyo inestable


Prensa de piernas. Véase 2.2. Colocar el aparato de forma que el movimiento quede limitado a la amplitud permitida. También se puede colocar una pelota de espuma entre las rodillas.

Realización

Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.


Véase 2.2.

Aspecto funcional

Estabilización activa de la articulación de la rodilla dentro de la amplitud articular permitida. Este ejercicio en la prensa de piernas también se puede realizar con una sola pierna.Variando las superficies de apoyo inestables es posible aumentar progresivamente la dificultad del ejercicio.

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10 Subir escaleras Aparato

Stepper.


Véase 2.1.

Realización

Véase 2.1.

Intensidad

Véase 3.3.


Toda la musculatura de la pierna y la musculatura del tronco que participa en el movimiento.

Aspecto funcional

Estabilización activa de la rodilla al subir y bajar escaleras. Si el paciente no se sujeta a los agarraderos, también se activa la contrarrotación funcional del tronco en el movimiento de subida.

Fase IV

véase 3.3

La fase IV contiene, además de ejercicios funcionales, ejercicios de entrenamiento de la coordinación (v. cap. 5); también pasa a primer plano el entrenamiento específico adaptado a la vida laboral o deportiva (v. cap. 7).

Entrenamiento de la resistencia Pedaleo en la bicicleta estática con poca resistencia y evitando los últimos grados de extensión de la rodilla.

Otras posibilidades de tratamiento Hidrocinesiterapia: ejercicios de fortalecimiento de la extremidad inferior, aprendizaje de la marcha, aquajogging (v. 12.1). Programa de ejercicios para hacer en casa: el tratamiento se complementa con un programa de ejercicios de la extremidad inferior para hacer en casa con aparatos pequeños (v. cap. 13).

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10 10.4 FRACTURAS Y LESIONES EN LA ZONA DEL MUSLO Y DE LA CADERA Lesiones de la musculatura del muslo Distensiones, roturas parciales o roturas de la zona de los músculos aductores, del cuádriceps o de los isquiotibiales. Síntomas Hematoma. Dolor. Eventualmente también el signo del hachazo palpable o visible. Posición antiálgica. Limitación del movimiento. Trastornos de la marcha.

Tratamiento médico Conservador: aplicación de pomadas, administración de enzimas fibrinolíticas o de miorrelajantes. Quirúrgico: en caso de roturas musculares de más de un tercio del diámetro muscular, extensa formación de hematoma o importante pérdida de continuidad de las fibras musculares. Drenaje del hematoma, sutura reabsorbible de los extremos musculares. Inmovilización postoperatoria durante unas 4 semanas. Carga parcial progresiva hasta llegar a la carga total unas 12 semanas después del postoperatorio.

Fisioterapia Objetivos del tratamiento Alcanzar y mantener la movilidad fisiológica, asegurar una respuesta de fuerza y resistencia musculares normal ante las cargas funcionales, mantener o mejorar la fuerza y la resistencia del conjunto del aparato locomotor, elaborar un patrón de marcha normal, eliminar completamente el dolor y facilitar la reabsorción total del edema y del hematoma.

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10 Medidas de fisioterapia Técnicas de aplicación a las partes blandas, ejercicios isométricos (v. 3.1), FNP (v. 14.1) y aprendizaje de la marcha. En el tratamiento conservador de distensiones y roturas fibrilares, movilización activa suave, entrenamiento de la marcha y, si no hay dolor iniciar suavemente la carrera. Terapia física Crioterapia (v. 14.11), electroterapia (v. 14.13), vibraciones, drenaje linfático manual (v. 14.10).

No deben efectuarse estiramientos pasivos o masaje de la musculatura lesionada durante las 2-3 primeras semanas (riesgo de miositis osificante).

Entrenamiento médico en rehabilitación Véase entrenamiento médico en rehabilitación en las lesiones de la zona del muslo y la cadera

Fracturas de la diáfisis femoral Las fracturas del fémur producidas por traumatismo directo pueden ser de doblamiento, rotación, compresión o conminutas. Es una combinación lesional frecuente en los politraumatismos; es posible que se produzca una importante hemorragia.

Tratamiento médico Conservador: en los niños menores de 10 años y en fracturas sin complicaciones, inmovilización con yeso pelvipédico o de extensión en overhead. En los niños mayores, tabla de Weber o extensión mediante extensión supracondílea o de la tibia. Quirúrgico: en los adultos con clavo intramedular de Küntscher, clavo con fijación u osteosíntesis con placas.

Fisioterapia Objetivos de tratamiento: véanse lesiones de la musculatura del muslo. 281

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10 Medidas de fisioterapia Ejercicios de tensión isométrica (v. 3.1), movilización activa de las articulaciones del tobillo, flexión y extensión de rodilla activa y asistida, aprendizaje de la marcha con tres puntos de apoyo con muletas y aprendizaje de la marcha con carga parcial y total. Terapia física Ver lesiones de la musculatura del muslo.

Entrenamiento médico en rehabilitación Véase entrenamiento médico de rehabilitación en las lesiones de la zona del muslo y de la cadera.

Fracturas del cuello del fémur Lesión frecuente en las personas mayores; normalmente como consecuencia de un pequeño traumatismo cuando existe osteoporosis; rara vez se presenta como una fractura patológica.

Clasificación Clasificación según el grado existente entre la línea de fractura y la horizontal (de Pauwels): Pauwels I: fractura en abducción de 70o (riesgo de seudoartrosis).

Tratamiento médico Conservador: Pauwels I: inmovilización con férula de Braunscher. Quirúrgico Pauwels II y III: fijación con DHS, placas de ángulo, tornillos de tracción. Fisioterapia Objetivo de tratamiento: véanse lesiones de la musculatura del muslo. Técnicas de fisioterapia Movilización activa, ejercicios isométricos (v. 3.1), FNP (v. 14.1), 282

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10 terapia manual (v. 14.5), hidrocinesiterapia (v. 12.1), aprendizaje de la marcha. Terapia física Drenaje linfático manual (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11), termoterapia (14.12).

Entrenamiento médico en rehabilitación Ver entrenamiento médico de rehabilitación en las lesiones de la zona del muslo y la cadera.

Fracturas de la pelvis Fracturas de las alas ilíacas, del sacro, del cóccix, de los iliones o del pubis. Se mantienen la continuidad y la estática pélvicas.

Clasificación Clasificación según la localización: Fracturas del borde pélvico. Fracturas del anillo pélvico. Fracturas combinadas de dos o más huesos pélvicos. En este caso se presentan inestabilidades horizontales y verticales.

Formas de fracturas Fractura anterior del anillo pélvico: fractura de las ramas púbica e isquiática. Fractura vertical anterior y posterior (fractura de Malageigne). Fracturas de mariposa: fracturas anteriores bilaterales.

Tratamiento médico Conservador: en fracturas del anillo estables, movilización en descarga. Quirúrgico: osteosíntesis en fracturas combinadas, dislocadas.

Fisioterapia Objetivo del tratamiento Fortalecimiento muscular simétrico de la musculatura peripélvica con fin de garantizar la fijación muscular del anillo pélvico.

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10 Medidas de fisioterapia Ejercicios estáticos y dinámicos de la extremidad superior con gran resistencia. Así se consigue la irradiación de la actividad muscular a las extremidades inferiores. Ejercicios isométricos (v. 3.1) del tronco y de la pelvis, técnicas de facilitación (p. ej., de Brunkow, (v. 14.2), diagonales de FNP para las extremidades inferiores (v. 14.1) dentro de la amplitud del movimiento permitida, tratamiento en la jaula de Roche. Terapia física: véase lesiones de la musculatura del muslo.

ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA ZONA DEL MUSLO Y DE LA CADERA Fase I

véase 3.3

Objetivos: véase fisioterapia. Mejorar la coordinación intramuscular, mejorar la activación de agonistas y antagonistas, entrenamiento de la propiocepción. Condiciones previas Fractura totalmente estable bajo carga, sin dolor durante la terapia, marcha normal.

Abducción de la articulación de la cadera en decúbito supino Aparato Posición de partida

Realización

Aparato de tracción de poleas. Decúbito supino, de lado al aparato. Sujeción de la tracción proximal a la pierna. La rodilla de la pierna activa en extensión. La pierna que se dirige al aparato, activa, en aducción de cadera. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar la pierna hacia la abducción con la rodilla extendida.

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10 Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional

Véase 3.3. M. tensor de la fascia lata, glúteos menores. Estabilización activa de la musculatura de la cadera para asegurar una buena marcha.

Aducción de la articulación de la cadera en decúbito supino Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas Decúbito supino, de lado al aparato. Sujeción de la tracción proximal a la pierna. La rodilla de la pierna activa en extensión. La pierna que se dirige al aparato en abducción de cadera. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la aducción manteniendo la rodilla extendida. Véase 3.3. Aductores de la pierna. Abducción de la cadera en decúbito supino.

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10 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con la rodilla extendida

Figura 10.17 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE en decúbito supino con la rodilla extendida (posición de partida)

Aparato Posición de partida Realización


Figura 10.18 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE en decúbito supino con la rodilla extendida (posición final)

Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con la rodilla extendida. Aparato de tracción de poleas. Decúbito supino en diagonal al aparato. Puesta en tensión de las extremidades no afectadas (véase 14.2). La pierna activa que se dirige al aparato en EXT/ABD/RI, la rodilla extendida. Véase 3.3. Véase 14.1. Entrenamiento de la musculatura de la pierna para la marcha, la carrera o el lanzamiento (fútbol).

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10 Extensión de cadera y de rodilla Aparato Posición de partida

Prensa de piernas. Véase 2.2. Colocar el aparato de forma que el movimiento se realice dentro de los límites permitidos. Si es necesario, se puede colocar una pelota de espuma entre las rodillas.

Realización

Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.


Véase 2.2.

Aspecto funcional

Estabilización activa del pie, la rodilla y la cadera, por ejemplo, al levantar objetos.

Fase II

véase 3.3

Objetivos: véase fase I. Aumentar el diámetro muscular, eliminar los desequilibrios musculares. Condiciones previas: véase fase I. Movilidad libre, no dolor, tolerar bien las cargas de los ejercicios de la fase I.

En la segunda fase del tratamiento se realiza todos los ejercicios propuestos hasta ahora también en bipedestación.

Flexión de rodilla Aparato Posición de partida

Flexor de rodillas. Véase 2.2.

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10 Realización

Véase 2.2.

Intensidad

Véase 3.3.


Véase 2.2.

Aspecto funcional

Por el mecanismo de irradiación se pone en tensión no solamente la musculatura flexora de la pierna, sino también los glúteos y la musculatura lumbar inferior. De esta forma, trabajando con el aparato flexor de las piernas se consigue un entrenamiento suave de la musculatura inferior del tronco.

Fase III

véase 3.3

Objetivos: véase fase II. Fortalecimiento muscular reactivo. Condiciones previas: véase fase II. Buena tolerancia de las cargas de los ejercicios de la fase II, equilibrio muscular.

Además de todos los ejercicios de la fase II, ahora se efectúan también ejercicios en bipedestación sobre superficies de apoyo inestable. Se realizan los ejercicios primero simétrica y luego asimétricamente. El objetivo es entrenar la seguridad en bipedestación y la estabilidad del tronco.

Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI encima del plato basculante Aparato Posición de partida

Aparato de tracción de poleas. Bipedestación sobre un plato basculante, de cara al aparato. Posición en bipedestación estable según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Pelvis en posición medial. Brazos en FLEX/AD/RE. Las manos sujetan los agarraderos por encima de la cabeza. Colocar la sujeción del aparato lo más alto posible.

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10 Realización Intensidad

Llevar los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI. Véase 3.3.


Todo el conjunto de la musculatura de la pierna, del tronco y del brazo

Aspecto funcional

Estabilización del tronco. Al realizar el movimiento de tracción desde delante-arriba hacia detrás-abajo se produce una transferencia de peso de la parte superior del tronco. El tronco y las extremidades inferiores deben reaccionar ante estas fuerzas de tracción para mantener el equilibrio.

Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre dos platos circulares Aparato Posición de partida


Aparato de tracción de poleas. Bipedestación sobre dos platos circulares, de cara al aparato. Ver Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre el plato basculante. Llevar los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI. Véase 3.3.


Ver Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre el plato basculante.

Aspecto funcional

Ver Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre el plato basculante.

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10 Estabilización del tronco en rotación

Figura 10.19 Estabilización del tronco en rotación (posición de partida)


Realización

Intensidad

Figura 10.20 Estabilización del tronco en rotación (posición final)

Aparato de tracción de poleas. Bipedestación sobre un plato circular, de cara al aparato. Los codos en extensión. Ambas manos sujetan los agarraderos juntos a la altura del pecho. Los brazos tiran hacia la derecha y hacia abajo pasando por delante del cuerpo. El cuerpo acompaña el movimiento. Véase 3.3.


El conjunto de la musculatura del cuerpo, especialmente los músculos oblicuos.

Aspecto funcional

La tracción bilateral hacia la misma diagonal provoca la aparición de fuerzas de tracción rotatorias muy importantes. La musculatura de la parte superior e inferior del cuerpo debe evitar los movimientos de compensación del tronco.

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10 La dificultad de los ejercicios puede aumentarse modificando la dirección de la tracción.

Fase IV

véase 3.3

Objetivos: véase fase III. Condiciones previas: véase fase III.

La fase IV comprende ejercicios funcionales y de coordinación (v. cap. 5) así como entrenamiento adaptado a la vida profesional y deportiva (v. cap. 7).

Otras posibilidades de tratamiento Hidrocinesiterapia: ejercicios de fortalecimiento de la extremidad inferior (v. 12.1), ejercicios de estabilización del tronco (v. 12.2), aprendizaje de la marcha y aquajogging (v. 12.1). Programa de ejercicios para hacer en casa: el tratamiento se complementa con un programa de ejercicios para la extremidad inferior con aparatos pequeños para hacer en casa (v. cap. 13).

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11 ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN DE LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES Y LAS LESIONES MEDULARES 11.1 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Para los pacientes que padecen enfermedades del sistema cardiovascular se realiza un entrenamiento de resistencia. El objetivo del entrenamiento es aumentar la capacidad de rendimiento del conjunto del organismo para disminuir la carga que deben soportar el corazón y el sistema vascular.

Efectos del entrenamiento de resistencia en el organismo Gracias a una mejor combustión de los hidratos de carbono a nivel celular aumenta la obtención de energía. El mejor aprovechamiento de la energía suministrada reduce la formación de depósitos de grasa. Aumenta la formación de capilares en la musculatura, lo que incrementa el aporte de oxígeno y nutrientes al músculo. El fortalecimiento del músculo cardíaco permite acortar la frecuencia de las pausas, ya que el músculo bombea la misma cantidad de sangre con un número de contracciones menor. La disminución de la demanda de oxígeno por el músculo cardíaco descarga el sistema circulatorio. La mejora del flujo sanguíneo reduce el riesgo de trombosis Mejora la absorción de oxígeno por las células.

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11 Formas de entrenamiento de resistencia Entrenamiento de resistencia intensivo Entrenamiento dentro del 95-100% del límite del rendimiento de la resistencia al 50% del rendimiento cardiocirculatorio máximo.

Entrenamiento de resistencia extensivo Entrenamiento dentro del 80-85% del límite del rendimiento de la resistencia al 30-40% del rendimiento cardiocirculatorio máximo.

Entrenamiento de resistencia regenerador Entrenamiento dentro del 75-80% del límite del rendimiento de la resistencia al 30% del rendimiento cardiocirculatorio máximo.

La frecuencia cardíaca como punto de referencia Para realizar un entrenamiento cardiovascular efectivo y orientado, se debe hacer un electrocardiograma de esfuerzo o una telemetría en agua en los pacientes mayores de 35 años. El equipo de terapeutas podrá así establecer un programa de entrenamiento individual en función de los valores de medición objetivos y fijar la frecuencia cardíaca máxima. De forma orientativa fijamos los siguientes valores de frecuencia máxima: Carrera: 200-220 latidos por minuto. Bicicleta: 180-200 latidos por minuto. Natación: 170-190 latidos por minuto (medición en el agua)

Control del pulso durante el entrenamiento Autocontrol en la muñeca o en el cuello: dado que la frecuencia cardíaca disminuye muy rápidamente al interrumpir la actividad, la medición no debe efectuarse durante mucho rato; es mejor medir los latidos durante 10 segundos y multiplicar el valor resultante por 6. El “factor de inseguridad” es ± 12 latidos por minuto.

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11 La ingestión de betabloqueantes provoca la disminución de la frecuencia cardíaca. En el control de las pulsaciones siempre se debe tener en cuenta los medicamentos que influyen en la frecuencia cardíaca.

ENTRENAMIENTO MÉDICO DE LA RESISTENCIA PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Parámetros de entrenamiento Aparatos: cinta de correr, stepper, bicicleta estática, aparato de remo, ergómetro de aplicación al tren superior. Tiempo de entrenamiento: un mínimo de 10 minutos El tiempo óptimo son 20-30 minutos o más. Unidades de entrenamiento: 2 a 3 veces por semana.

Formas de entrenamiento y cuadros patológicos Enfermeda coronaria Los pacientes con alteraciones de los vasos cardíacos efectúan un entrenamiento en la bicicleta estática en el que se controla en todo momento la actividad cardíaca con un ECG. De esta forma se puede detectar rápidamente extrasístoles de aparición súbita o arritmias y se podrá interrumpir el tratamiento a tiempo.

El entrenamiento cardiovascular vigilado solamente debe realizarse bajo control y participación médica. Las instalaciones de entrenamiento han de disponer de una ambulancia con desfibrilador y el equipamiento de urgencias necesario.

Presión arterial alta Primero debe realizarse el entrenamiento en bicicleta estática vigi295

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11 lado con ECG y con controles periódicos de la presión sanguínea. Mas tarde, el paciente podrá entrenar con carrera ligera o gimnasia rítmica siempre bajo la vigilancia del terapeuta. Durante estas actividades deben controlarse regularmente la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

¡Si los valores en reposo son superiores a 200 mmHg no se puede entrenar! Se debe evitar grandes esfuerzos y la disnea de esfuerzo durante el entrenamiento.

Alteraciones del ritmo cardíaco Si se puede regular los trastornos con terapia medicamentosa, es posible llevar a cabo el entrenamiento vigilado en la bicicleta estática. Esto debe controlarse mediante ECG de esfuerzo. Si se controla constantemente, también se puede entrenar en el stepper o en la cinta. Los pacientes con taquicardias supraventriculares deben evitar las formas de movimiento que puedan desencadenar la aparición de aquellas.

Insuficiencia cardíaca El entrenamiento se hace en función del grado de gravedad de la enfermedad y de la capacidad de carga. Por este motivo debe hacerse antes que nada un ECG de esfuerzo. Bajo control del ECG el paciente podrá entrenarse en la bicicleta estática, en el esfuerzo o en la cinta de correr.

Enfermedades por obstrucción arterial Lo más aconsejable es el entrenamiento de marcha rápida, carrera suave o entrenamiento en la bicicleta estática. Los pacientes con enfermedades por obstrucción arterial de las extremidades superiores deben finalizar el entrenamiento de resistencia preferentemente en el ergómetro para el tren superior.

Síndrome hipercinético del corazón Primero debe realizarse el entrenamiento en la bicicleta estática controlado, que se acompañará de medicación para regular la frecuencia cardíaca (betabloqueantes). Cuando la capacidad de entre296

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11 namiento mejore a lo largo del entrenamiento, se podrá prescindir progresivamente de la medicación.

¡Los pacientes con estenosis de la válvula aortica no pueden entrenar ni la fuerza ni la resistencia!

11.2 LESIONES MEDULARES Paresia por lesión de la médula espinal con pérdida funcional completa o parcial de las vías nerviosas del segmento afectado. La causa es normalmente traumática (p. ej., accidentes de tráfico, accidentes deportivos) con contusión, distensión o aplastamiento o también con sección completa de nervios. Las lesiones medulares se denominan según el último segmento medular intacto que se conserva respecto a las cualidades motoras y sensitivas.

Síntomas Primero parestesias con hormigueo de la musculatura inervada por las vías nerviosas afectadas. En el próximo estadio transformación en parestesia espástica. Trastornos de la sensibilidad de las regiones dependientes de las vías nerviosas lesionadas. Hiperreflexia, reflejos patológicos. Eliminación activa involuntaria de orina (“vejiga refleja”). Vaciamiento intestinal reflejo.

Tratamiento médico Quirúrgico: en fracturas inestables si es necesario, osteosíntesis con estabilización de los fragmentos. Conservador: medidas de rehabilitación inmediatas.

FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento Normalizar el tono muscular, reducir la espasticidad, entrenar la 297

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11 fuerza y la resistencia musculares máximas en la musculatura no afecta, mantener la movilidad funcional de todas las articulaciones, asegurar que la capacidad de estiramiento de la musculatura afectada sea suficiente y conseguir la mejor movilidad posible. Entrenar el manejo de los aparatos auxiliares necesarios (silla de ruedas, etc.) y de las transferencias necesarias, medidas de profilaxis del decúbito, explicar y enseñar el control de los esfínteres. Medidas de fisioterapia Movilizaciones pasivas completas, estiramiento profiláctico o terapéutico de la musculatura con tendencia al acortamiento (v. cap. 4), tratamiento con técnicas neurofisiológicas (Bobath, Votja, etc.). Terapia física Termoterapia (v. 14.2), masaje (v. 14.6) y electroterapia (v. 14.13).

Entrenamiento médico en rehabilitación La división en fases no tiene sentido en el tratamiento de pacientes con lesiones medulares. Es mucho más importante la progresión de los ejercicios (reducción de la superficie de apoyo, etc.). La realización de los ejercicios está orientada en primera línea a las actividades de la vida cotidiana: por ejemplo las transferencias, el entrenamiento en la silla de ruedas y la vida profesional y deportiva en la silla de ruedas.

Debe realizarse los ejercicios con una intensidad inferior al 30% de la fuerza máxima.

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11 Entrenar las transferencias individuales Aparato Posibles posiciones de partida Colocación del aparato y realización

Aparato de tracción de poleas. Decúbito prono, decúbito supino, sedestación en la silla de ruedas. Analizar las actividades de la vida diaria. Separar las secuencias motoras en movimientos aislados. Reproducir en el aparato las secuencias motoras lo más exactamente posible. Practicar por separado los movimientos aislados. Integrar los movimientos individuales en secuencias motoras más complejas.

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11 Transferencia “levantarse traccionando con los brazos” Figura 11.1 Transferencia “levantarse traccionado con los brazos” en el entrenamiento del dorsal ancho


Realización Aspectos funcionales

Pull-down, entrenamiento del dorsal ancho. Sedestación en la silla de ruedas, de cara al aparato. Véase 2.2. Sacar antes el asiento del aparato. Véase 2.2. Levantarse desde el decúbito supino o desde la sedestación con ayuda de los agarraderos de la cama (triángulos de la cama).

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11 Transferencia “levantarse empujando con los brazos” Figura 11.2 Transferencia “ levantarse empujando con los brazos” en el aparato de tríceps


Realización Aspectos funcionales

Aparato de tríceps. Sedestación en la silla de ruedas de espaldas al aparato. Véase 2.2. Sacar antes el asiento del aparato. Véase 2.2. Traspaso de la cama a la silla de ruedas.

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11 Transferencia “del coche a la silla de ruedas”

Figura 11.3 Transferencia “del coche a la silla de ruedas” en al aparato de tracción de poleas (posición de partida)

Figura 11.4 Transferencia “del coche a la silla de ruedas” en el aparato de tracción de poleas (posición final)

El brazo del lado de la puerta estando sentado en el coche se denominará brazo “externo” y el otro brazo, “interno”.

Aparato Posición de partida y colocación del aparato

Aparato de tracción de poleas. Sedestación en la silla de ruedas de cara al aparato. La mano externa sujeta un agarradero. El codo del brazo externo extendido. El brazo externo carga con todo el peso efectuando un trabajo isométrico en extensión. La mano interna sujeta el segundo agarradero. El codo del brazo interno flexionado.

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11 Realización


Llevar el brazo interno hacia la EXT/ABD/RI al lado del cuerpo. Extender al mismo tiempo el codo interno. La secuencia motora que imita el bajarse del coche se realiza completamente: la mano externa sujeta el brazo de la silla de ruedas, el brazo interno levanta el cuerpo y lo desplaza hacia el asiento de la silla de ruedas mientras el brazo externo soporta progresivamente el peso corporal.

Si se utiliza sólo un aparato de tracción de poleas, el ejercicio debe realizarse con la misma carga para ambos brazos. Si se quiere realizar el movimiento dinámico de apoyo con otra carga diferente de la función de soporte estático, se necesitará un segundo aparato.

Diagonales de la FNP de los brazos Aparato Posición de partida

Aparato de tracción de poleas. Sedestación en la silla de ruedas de cara al aparato.

Realización

Realización de todas las diagonales de la FNP del brazo (v. 14.1), tanto de forma unilateral como bilateral o diagonal.


Fortalecimiento del conjunto de la musculatura del brazo, del hombro y de la parte superior del tronco.

Entrenamiento de resistencia Entrenamiento en el ergómetro para el tren superior.

Otras posibilidades de tratamiento Deporte: cuando ya se dominan completamente los movimientos necesarios para la vida cotidiana, es posible hacer también un entrenamiento adaptado al deporte en la silla de ruedas y con otros aparatos de entrenamiento. Para estos casos son adecuadas las secuencias motoras como el tenis, el lanzamiento de jabalina o el 303

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11 tiro con arco (v. 6.2). En todos estos casos, los ejercicios han de adaptarse a las necesidades del paciente. Programa de ejercicios para hacer en casa: entrenamiento del equilibrio, autoestiramiento de la musculatura afectada (v. cap. 4), reducción de la espasticidad, ejercicios de rotación (los ejercicios con componentes de rotación inhiben la espasticidad).

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CUARTA PARTE

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FORMAS DE ENTRENAMIENTO COMPLEMENTARIAS Y TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA

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12 HIDROCINESITERAPIA En la hidrocinesiterapia (entrenamiento en el agua) se utilizan las propiedades específicas del agua como la temperatura, la fuerza de empuje ascensional y la resistencia de rozamiento para estimular la movilidad articular y fortalecer los músculos de forma intencionada. Ventajas Ejercicios menos dolorosos. Los ejercicios pueden ser realizados con menos esfuerzo. Existe una motivación mayor. En la estabilidad de los ejercicios o estabilidad parcial, en el agua se puede simular la carga total. Los ejercicios de estiramiento en el agua suelen ser muy agradables, ya que la fuerza de empuje ascensional y el calor ayudan a disminuir el tono muscular. Inconvenientes Es difícil efectuar los movimientos con exactitud. La falta de visibilidad dificulta el control por parte del terapeuta. Es difícil calcular la carga aplicada.

¡Es importante tomarse siempre en serio el miedo que pueda tener una persona al agua! Debe considerarse la relación entre el tamaño corporal y la profundidad del agua para que el paciente pueda sentirse seguro a pesar de sus limitaciones corporales.

FUERZAS EFECTIVAS EN LA HIDROCINESITERAPIA Presión hidrostática La presión del agua comprime los vasos sanguíneos. Esto hace aumentar la presión sanguínea y representa una carga adicional para el corazón. 307

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12 Si el paciente sale demasiado rápido del agua, sus vasos sanguíneos se dilatan bruscamente por la desaparición súbita de presión hidrostática. La sangre va rápidamente a la periferia y esto puede provocar un colapso. Éste es el motivo por el cual todos los pacientes deben salir lentamente del agua y, siempre que sea posible, ducharse inmediatamente con agua fría para normalizar el tono de los vasos sanguíneos y de la musculatura en general.

Temperatura La temperatura del agua, relativamente alta, tiene un efecto dilatador de los vasos sanguíneos, de forma que la irrigación muscular aumenta. Como consecuencia, disminuye la presión sanguínea y aumenta la frecuencia cardíaca. En el agua, los efectos de la temperatura y de la presión hidrostática se compensan mutuamente de forma que el estado de los vasos sanguíneos y de la circulación es casi normal.

La temperatura del agua en piscinas de rehabilitación se sitúa entre 33 y 37oC. Para la rehabilitación de pacientes cardíacos las temperaturas serán más bajas, mientras que en el tratamiento de pacientes con enfermedades reumáticas o artrosis serán todavía más altas.

Fuerza de empuje ascensional La fuerza de empuje ascensional permite efectuar ejercicios a carga completa incluso en fracturas en las que todavía no está permitido cargar. En el agua, el paciente puede efectuar ejercicios en bipedestación y caminando sin tener que cambiar el patrón de movimiento con medidas de descarga. Con diversos objetos flotantes como pesas o zapatos flotantes, pelotas de gimnasia, churros, tablas acuáticas, golillas, anillos, etc., se puede aumentar todavía más esta fuerza.

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12 Cuando está completamente sumergido en el agua, el cuerpo pesa sólo un 10% de su peso normal. Se debe añadir además el peso de la cabeza.

Resistencia por rozamiento La resistencia por rozamiento se utiliza para los ejercicios de fortalecimiento. Aumentando la velocidad del ejercicio y ampliando la superficie de rozamiento con manoplas, guantes con membranas o con aletas, se puede aumentar la intensidad del entrenamiento.

Si efectuamos un ejercicio a mucha velocidad y contra un cuerpo flotante, se combinan dos fuerzas que dificultan la realización del ejercicio. Debido a las fuerzas de tracción y de presión que aparecen se produce un aumento de estimulación de la coordinación en la musculatura.

12.1 EJERCICIOS PARA LA EXTREMIDAD INFERIOR El tiempo de tratamiento en el entrenamiento en el agua es normalmente de 20-30 minutos.

Aquajogging Aparato

Zapatos flotantes. Mancuernas flotantes. Chalecos flotantes.

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Realización

Bipedestación libre. Llevar puestos el chaleco y los zapatos flotantes. Cada mano sujeta una mancuerna flotante. Apoyo sobre las pesas. Efectuar el movimiento de carrera en el agua.


El conjunto de la musculatura de las piernas, de la pelvis y del tronco, con los movimientos de acompañamiento, que implican también la musculatura del brazo, el hombro y la parte superior del cuerpo. La musculatura del tronco debe actuar como estabilizador frente a las fuerzas de rozamiento que se presentan y como contrafuerte para los movimientos de las extremidades.

Aspecto funcional

Aprendizaje de los patrones de la marcha, entrenamiento de la musculatura implicada sin cargar las piernas.

Durante la realización de este ejercicio, los pies no deben mantener contacto con el suelo.

Flexión y extensión de la rodilla y de la cadera Aparato Posición de partida

Zapatos flotantes o tabla acuática. Bipedestación libre en el agua. Ponerse los zapatos o colocar un pie encima de la tabla acuática.

Realización

Empujar los cuerpos flotantes hacia el suelo realizando la extensión de rodilla y de cadera.


Musculatura de la región glútea, músculos isquiotibiales, músculos cuádriceps, musculatura de la pierna.

Aspecto funcional

Entrenamiento de la fuerza y de la coordinación de la musculatura necesaria para mantenerse de pie y para caminar.

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12 Abducción y aducción con la rodilla extendida Aparato Posición de partida

Zapatos flotantes o tabla acuática. Bipedestación libre en el agua. Ponerse los zapatos o colocar un pie encima de la tabla.

Realización

Llevar el cuerpo flotante situado debajo del pie hacia dentro y hacia fuera manteniendo la pierna extendida.


Entrenamiento concéntrico y excéntrico de los abductores y aductores. Los otros músculos de la pierna y del tronco se ven implicados en la coordinación y la estabilización.

Aspecto funcional

Véase Flexión y extensión de la rodilla y de la cadera.

Flexión y extensión de la cadera Aparato Posición de partida

Zapatos flotantes o tabla de natación. Bipedestación libre en el agua. Ponerse los zapatos flotantes o colocar un pie encima de la tabla.

Realización

Llevar el cuerpo flotante que está situado debajo del pie hacia delante y hacia atrás.


Músculos glúteo mayor, músculos psoas ilíaco y toda la musculatura de la pierna y del tronco.

Aspecto funcional

Véase Flexión y extensión de la rodilla y de la cadera.

Circunducción de la cadera Aparato Posición de partida

Zapato flotante o tabla acuática. Bipedestación libre en el agua. Ponerse el zapato o colocar un pie sobre la tabla.

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12 Realización

Dibujar un círculo en el suelo con el cuerpo flotante que está situado debajo del pie, manteniendo la rodilla extendida.


Flexores, extensores, abductores, aductores y rotadores de la cadera. El conjunto de la musculatura de la pierna y del pie y la musculatura del tronco están implicados en la coordinación y estabilización.

Aspecto funcional

Entrenamiento de las capacidades reactivas del conjunto de la musculatura del cuerpo.

Entrenamiento de la marcha Aparato Posición de partida Realización Musculatura entrenada Aspecto funcional

Zapato flotante o tabla acuática. Bipedestación libre en el agua. Ponerse el zapato o colocar un pie encima de la tabla. Caminar hacia delante, hacia atrás y de lado. El conjunto de la musculatura del cuerpo. Optimización del patrón de marcha al mismo tiempo que se entrena la coordinación, la reacción y la estabilización musculares.

Bipedestación sobre la colchoneta AIREX Aparato Posición de partida

Realización


Colchoneta AIREX. Bipedestación libre en el agua. Ambos pies están colocados sobre la colchoneta AIREX. Transferencia de peso sobre la superficie de apoyo inestable. Mayor dificultad: levantar una pierna. Toda la musculatura del cuerpo. Entrenamiento reactivo y de estabilización, mejora de la coordinación.

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12 12.2 EJERCICIOS PARA LA EXTREMIDAD SUPERIOR Apoyo bilateral de los brazos Aparato Posición de partida

Realización

Dos tablas acuáticas Bipedestación libre y estable en el agua. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Ambos brazos junto al cuerpo. Los codos flexionados. Colocar las manos en el medio de las tablas. Empujar las tablas situadas al lado del cuerpo hacia abajo. Volver lentamente a la posición inicial.


Músculos tríceps braquial, músculos bíceps braquial, músculos dorsal ancho, músculos pectoral mayor y musculatura del antebrazo.

Aspecto funcional

Entrenamiento reactivo y de estabilización de la fuerza y la coordinación de la musculatura necesaria para realizar el apoyo del brazo.

Abducción-aducción Aparato Posición de partida

Realización

Dos tablas acuáticas. Bipedestación libre estable en el agua. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Ambos brazos junto al cuerpo en abducción. Codos en extensión. Colocar las manos en medio de la tabla. Acercar ambos brazos extendidos al cuerpo. Volver lentamente a la posición inicial.


Músculos dorsal ancho, pectoral mayor, el conjunto de la musculatura del hombro y de la nuca.

Aspecto funcional

Entrenamiento de la fuerza muscular, estimulación de las funciones musculares de reacción, coordinación y estabilización.

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12 Llevar los brazos hacia delante y hacia atrás Aparato

Dos tablas acuáticas.


Bipedestación libre estable en el agua. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Ambos brazos al lado del cuerpo. Codos flexionados.

Realización

Colocar las manos en el punto medio de las tablas. Empujar las tablas lateralmente hacia abajo manteniendo los codos ligeramente flexionados. Llevar las tablas alternativamente hacia delante y hacia atrás.


El conjunto de la musculatura del hombro, de la cintura escapular y del brazo. También se trabaja la coordinación y la estabilización de la musculatura del tronco y de las piernas.

Aspecto funcional

Entrenamiento de la fuerza y de la coordinación intramuscular. Además del entrenamiento de la fuerza y la coordinación para la extremidad superior, la musculatura del tronco debe estabilizar el cuerpo frente a la dinámica distal con el fin de entrenar también la coordinación y la reacción.

Rotación interna y externa Aparato

Dos tablas acuáticas.


Bipedestación libre estable en el agua. Puesta en tensión según la técnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Ambos brazos junto al cuerpo en abducción.

Realización

Colocar las manos en el medio de las tablas. Empujar las tablas lateralmente hacia abajo manteniendo los codos ligeramente flexionados. Girar las tablas hacia dentro y hacia fuera en un movimiento que parte de los hombros.


El conjunto de la musculatura del brazo y del hombro, especialmente los músculos infraespinoso, supraespinoso, subescapular, redondo mayor y redondo menor y el conjunto de la musculatura del tronco y de la pierna.

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12 Aspecto funcional

Activación de las cadenas musculares anterior y posterior del hombro y del tronco, trabajo muscular excéntrico y concéntrico recíproco, la transferencia de peso hacia anterior y hacia posterior provoca la estabilización del cuerpo en bipedestación y al caminar.

Empujar y traccionar Aparato

Tabla acuática.


Bipedestación estable con un paso avanzado. Sujetar la tabla por su lado más corto y situarlo delante del cuerpo, por debajo de la superficie del agua. Las superficies de la tabla miran hacia delante o hacia atrás.

Realización

Empujar rápidamente la tabla hacia delante y traccionarla rápidamente hacia el cuerpo.


De forma intencionada se entrena el conjunto de la musculatura del brazo y del hombro, pero también la musculatura de las piernas y del tronco, que debe activar las fuerzas necesarias para garantizar una postura estable del cuerpo.

Aspecto funcional

Véase Rotación interna y externa.

12.3 EJERCICIOS PARA EL TRONCO Los ejercicios encima de la colchoneta AIREX en el agua están basados en la puesta en tensión de Brunkow (v. 14.2). Han sufrido variaciones debido a la situación del ejercicio o por no poderse efectuar de otra manera a causa de la superficie inestable. Estos ejercicios de empuje pretenden sobre todo favorecer la estabilidad del tronco y estimular la coordinación. Estos ejercicios son practicados primero en el tratamiento de fisioterapia y se realizan después en el agua bajo la vigilancia y la corrección del terapeuta. Siempre se empieza primero con ejercicios simétricos antes de pasar a los ejercicios asimétricos o en diagonal. El ejercicio empieza y termina en la posición de partida relajada.

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12 Aparatos y posición de partida Tanto el equipamiento como la posición de partida van a ser los mismos para todos los ejercicios que se presenta a continuación: Decúbito supino sobre la colchoneta AIREX; la cabeza puede estar colocada sobre un flotador de cabeza. Los brazos están situados junto al cuerpo con ligera flexión de codo. Las palmas de la mano se sitúan encima de la colchoneta. Los hombros están en ligera rotación interna. Las piernas están separadas a la altura de las caderas y encima de la colchoneta en posición neutra. Las rodillas ligeramente flexionadas.

Aspectos funcionales y musculatura entrenada Véase 14.2 En todos los ejercicios realizados sobre la colchoneta AIREX se favorece el trabajo muscular de coordinación. La puesta en tensión de todo el cuerpo producida con la técnica de Brunkow tan solo es aparentemente estática, ya que la inestabilidad de la superficie exige un proceso de adaptación continuo. Al empujar con los brazos y las piernas, se deben contrarrestar sobre todo las fuerzas anteriores y posteriores, mientras que, si se realizan ejercicios de empuje en diagonal, debe producirse una estabilización adicional del tronco contra las fuerzas de rotación.

Los ejercicios del tronco sobre la colchoneta AIREX favorecen, además de la fuerza, la coordinación intramuscular y las capacidades propioceptivas y reactivas.

Empujar con las piernas Realización

Flexionar las piernas hasta que la planta el pie encuentre el contacto con la colchoneta. Al flexionar las piernas arrastrar la colchoneta. Poner en tensión la pierna, el muslo y los músculos de las nalgas. Empujar con los pies en la colchoneta. Mantener la tensión hasta 8 segundos. Relajar la tensión y volver lentamente a la posición inicial.

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12 Empujar con los brazos Realización

Llevar las manos a una extensión dorsal máxima. Los hombros se mantienen en rotación interna. Levantar ligeramente los brazos de la colchoneta. Las manos empujan hacia caudal. Mantener la flexión de codo. Mantener la tensión durante 8 segundos. Relajar la tensión y volver lentamente a la posición inicial.

Tensión de todo el cuerpo: empujar con los brazos y con las piernas Realización

Posición “empujar con los brazos”. Posición “empujar con las piernas”. Mantener la contracción durante 8 segundos. Relajar la tensión de los brazos. Relajar la tensión de las piernas. Vuelta a la posición inicial.

Empuje diagonal hacia la izquierda y hacia la derecha Realización

Poner en tensión todo el cuerpo. Levantar los brazos. Empujar alternativamente con el talón de la mano en dirección a la rodilla derecha y a la rodilla izquierda. Mantener la tensión 8 segundos a cada lado. Relajar la tensión y volver lentamente a la posición inicial.

Todos los ejercicios pueden aumentar su dificultad elevando una de las extremidades que empujaba. En el ejercicio de tensión de todo el cuerpo se puede levantar la extremidad del lado contrario a la diagonal o acercar la pierna diagonal a la mano que empuja.

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13 PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA HACER EN CASA Para conseguir y mantener los resultados positivos del entrenamiento de rehabilitación se debe confeccionar un programa de ejercicios individual que cada paciente pueda realizar en casa. Los ejercIcios escogidos y la intensidad se orientarán hacia el establecimiento de objetivos individuales. Este programa de ejercicios se puede efectuar de forma complementaria al entrenamiento único o bien en los días en que no se haga tratamiento.

Condiciones previas Motivación del paciente: el paciente debe estar interesado en aprender y practicar ejercicios para complementar la terapia y prevenir nuevas lesiones. Simplicidad del programa: el paciente debe realizar pocos ejercicios, pero hacerlos de forma correcta e intensiva. Le elección de los ejercicios y de los aparatos se hace en función de la exploración actual.

Aparatos Bandas elásticas Cinta de látex elástica que se compra por metros y que se puede cortar a la medida deseada. Existen diferentes durezas que se distinguen por el color: Amarillo: fácil. Rojo: medio. Verde: fuerte. Azul: extrafuerte.

Todos los ejercicios realizados en el aparato de tracción de poleas pueden efectuarse también con las bandas elásticas.

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13 Trucos para los ejercicios con la banda elástica Llevar la ropa adecuada para que la cinta no se pegue al cuerpo y no se produzcan pequeños arrancamientos del vello corporal. Sujetar la cinta de forma que no impida la circulación de la sangre. Fijar bien las cintas para evitar que se suelten al tirar de ellas, y reboten. Al realizar el ejercicio continuar respirando regularmente (no aguantar la respiración ni empujar).

Balón gigante Balón de gimnasia grande, lleno de aire. Las hay de diferentes tallas, y se distinguen por su color: Amarillo: 40 cm de diámetro. Naranja: 50 cm de diámetro. Verde: 65 cm de diámetro. Rojo: 95 cm de diámetro.

Consejos para los ejercicios con el balón gigante Hinchar bien el balón. Llevar la ropa adecuada con el fin de que la piel no se pegue a la superficie de la pelota. Utilizarlo tan sólo sobre superficies no deslizantes. Utilizarlos a una distancia suficiente de muebles, etc. para evitar golpearse contra algún objeto en caso de caída.

Otros aparatos adecuados Mancuernas: pequeños pesos para las manos (heavy hands) con diferentes graduaciones de peso. Minitrampolín: trampolín de gimnasia para realizar ejercicios de salto y de equilibrio.

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13 13.1 EJERCICIOS CON LA BANDA ELÁSTICA Tensar delante del cuerpo Posición de partida

Sedestación sobre el balón gigante o en un taburete (si es necesario colocar una cuña). Los pies firmemente posados en el suelo y mirando ligeramente hacia fuera. Los codos junto al cuerpo. Las manos encima de los muslos, los pulgares señalan al techo. Ambas manos sujetan una banda elástica doblada.

Realización

Enderezar la parte superior del cuerpo. Estirar la cabeza hacia el techo. Tirar la barbilla hacia el cuello. Tensar la banda elástica. Los codos se mantienen pegados al cuerpo.

Intensidad

Mantener la posición durante 30-60 segundos.

Aspecto funcional

Aprendizaje de la posición en sedestación funcional.

Tensar al lado del cuerpo Posición de partida

Realización

Intensidad Aspecto funcional

Bipedestación estable. La mirada al frente. Los pies situados encima de una banda elástica. Los brazos junto al cuerpo. Las manos sujetan las puntas de la banda elástica. Tensar los músculos abdominales y de los glúteos. Tensar la banda elástica hacia craneal. Mantener la posición durante 30-60 segundos. Aprendizaje de la bipedestación funcional.

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13 Tensar en decúbito supino Figura 13.1 Tensar en decúbito supino


Realización


Decúbito supino. La rodilla y la cadera ligeramente flexionadas. Fijar la banda elástica por debajo de los pies. Brazos en posición de U. Las manos sujetan las puntas de la banda elástica. Poner en tensión la musculatura abdominal y de los glúteos. Extender los brazos y las piernas. Mantener la posición durante 10 segundos. Fortalecimiento muscular con posición extensora.

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13 Movimiento de carrera en decúbito supino Figura 13.2 Movimiento de carrera en decúbito supino


Realización


Decúbito supino. Rodillas y caderas ligeramente flexionadas. Fijar la banda elástica por debajo de los pies. Brazos en posición de U. Las manos sujetan las puntas de la banda elástica. Puesta en tensión global. Simular la fase de apoyo con la pierna y el brazo. Mayor dificultad: añadir la rotación de tronco en el patrón de la marcha. Un minuto a ritmo de segundo. Fortalecimiento muscular del patrón de la marcha.

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13 Rotación externa de los brazos en decúbito supino Figura 13.3 Rotación externa de los brazos en decúbito supino


Realización


Decúbito supino. Rodillas y caderas ligeramente flexionadas. Los pies apoyados con los talones en el suelo. Los brazos junto al cuerpo. Codos flexionados 90º. Ambas manos sujetan una banda elástica doblada. Empujar con los talones en el suelo. Poner en tensión todo el cuerpo. Llevar ambos brazos hacia la rotación externa. Volver lentamente los brazos hacia la posición de partida. Un minuto a ritmo individual. Fortalecimiento concéntrico y excéntrico de los rotadores externos del hombro con activación de la cadena muscular extensora del tronco.

La banda elástica también es muy útil para realizar ejercicios de adaptación a la vida profesional o deportiva (v. cap. 7).

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13 13.2 EJERCICIOS CON EL BALÓN GIGANTE Botar boca abajo sobre el balón Figura 13.4 Botar boca abajo sobre el balón


Realización


Con el tronco sobre el balón. Las manos y los pies apoyados en el suelo. Efectuar movimientos de pequeños saltos o rebotes. Se puede hacer variaciones en los movimientos: Manteniendo las manos y los pies en el suelo. Levantando alternativamente una mano y/o un pie en el sentido de las agujas del reloj. Levantando simultáneamente un pie y una mano en diagonal. Un minuto a ritmo individual. Contrafuerte reactivo con actividad muscular de la cadena dorsal.

Transferencia de peso sobre el balón Aparato

Balón gigante.

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Posición cuadrúpeda. Las manos están apoyadas sobre el balón. Transferencia de peso hacia delante y volver hacia atrás. Un minuto siguiendo el ritmo de un segundo. Estabilización reactiva de la musculatura del hombro.

Balanceo de espaldas sobre el balón Figura 13.5 Balanceo de espaldas sobre el balón


Realización


De espaldas sobre el balón, con la cintura escapular apoyada. Rodillas flexionadas a 90º. Los pies bien apoyados en el suelo. Poner el cuerpo en tensión. Los brazos empujan hacia caudal. Levantar alternativamente los pies del suelo. Un minuto a ritmo individual. Contrafuerte reactivo con actividad muscular de la cadena muscular anterior.

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13 Triple apoyo sobre el balón Figura 13.6 Triple apoyo sobre el balón



Apoyo con los tríceps sobre el balón. Los dedos señalan hacia delante. Las articulaciones del codo casi extendidas. Levantar alternativamente las piernas. Un minuto a ritmo individual. Estabilización reactiva de la musculatura del hombro con apoyo del tríceps.

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13 Un balón encima del otro Posición de partida

Realización Intensidad Aspectos funcionales

Posición en bipedestación estable delante de la pared. La mano activa estabiliza dos balones colocados uno encima del otro delante del cuerpo a la altura de los hombros contra la pared. Con una mano mover los balones en diferentes direcciones. Un minuto a ritmo individual. Estabilización reactiva de la musculatura del hombro en bipedestación.

Para realizar este ejercicio, al principio se puede sacar un poco de aire de uno de los balones o sustituir un balón por un softball

De rodillas sobre el balón Posición de partida


De rodillas sobre el balón. Las manos se apoyan sobre el suelo. Mayor dificultad: las manos apoyadas sobre dos balones. Transferir el peso del cuerpo sobre el balón. Un minuto a ritmo individual. Estabilización reactiva de la musculatura del hombro.

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13 Flexión-extensión sobre el balón Figura 13.7 Flexiónextensión sobre el balón


Realización


Decúbito supino. El talón de una pierna apoyado encima del balón. La otra pierna se coloca paralela a la superficie de apoyo. Los brazos junto al cuerpo. Poner en tensión todo el cuerpo. Levantar la pelvis del suelo. Levantar la pierna libre a la altura del balón. Flexionar y extender ambas piernas alternativamente. Aumentar la dificultad: añadir el movimiento en diagonal de los brazos al ejercicio. Un minuto a ritmo de segundo. Estabilización reactiva de la musculatura de la pierna.

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13 Abducción-aducción sobre el balón Figura 13.8 Abducciónaducción sobre el balón


Realización


Decúbito supino. El talón de una pierna apoyado sobre el balón. La otra pierna situada paralelamente a la superficie de apoyo. Los brazos junto al cuerpo. Poner en tensión todo el cuerpo. Levantar la pelvis del suelo. Levantar la pierna libre a la altura del balón. Mover la pierna libre extendida hacia la aducción y la abducción alternativamente. Aumentar la dificultad: continuar el movimiento con la rotación del tronco o efectuar movimientos en diagonal. Un minuto a ritmo de segundo. Estabilización reactiva de la musculatura de la pierna.

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14 ENTRENAMIENTO MÉDICO EN REHABILITACIÓN Y TÉCNICAS DE TRATAMIENTO EN LA FISIOTERAPIA 14.1 FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA Método para el aprendizaje y la facilitación de patrones de movimiento y secuencias motoras considerando la unidad funcional de nervio y músculo. La facilitación se promueve a través de estímulos exteroceptivos (piel, vista, oído) y propioceptivos (estiramiento muscular, tracción o aproximación articulares).

Aplicación dentro del entrenamiento médico en rehabilitación Los movimientos en diagonal con componentes de rotación que se llevan a cabo en la FNP corresponden ampliamente a las secuencias motoras funcionales. De esta forma se pueden entrenar también grupos musculares enteros.

En el entrenamiento con aparatos se aplican estímulos de aproximación y de estiramiento. Los patrones y las secuencias de movimiento son muchas veces incompletos. Pero aun así, el trabajo con patrones y diagonales incompletas tiene sentido.

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14 Todos los patrones de movimiento de las extremidades pueden efectuarse unilateral, bilateralmente o alternando ambos lados. También es posible combinar patrones diagonales de la pierna y del brazo.

DIAGONALES DE MOVIMIENTO Diagonales del brazo Articulaciones implicadas Articulaciones de la cintura escapular, articulaciones del hombro, codo, mano y dedos.

FLEX/ABD/RE Escápula

Movimiento: elevación posterior. Músculos: trapecio (porción descendente), elevador de la escápula.

Hombro

Movimiento: flexión, abducción, rotación externa. Músculos: supraespinoso, deltoides (porción espinosa), redondo menor, infraespinoso.

Articulación del codo Articulaciones de la muñeca y de los dedos

Movimiento: extensión, supinación. Músculos: tríceps braquial, supinador. Movimiento: extensión, abducción radial, extensión de los dedos. Músculos: extensor radial largo y corto del carpo, extensor de los dedos, extensor largo y corto del pulgar, interóseos dorsales.

EXT/AD/RI Escápula

Movimiento: descenso anterior. Músculos: pectoral menor.

Hombro

Movimiento: extensión, aducción, rotación interna. Músculos: pectoral mayor, deltoides, subclavio, subescapular, redondo mayor, dorsal ancho.

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14 Articulación del codo

Movimiento: extensión, pronación. Músculos: tríceps braquial, pronador redondo, pronador cuadrado.

Articulaciones de la muñeca y de los dedos

Movimiento: flexión de muñeca y de los dedos, desviación cubital, flexión y aducción del pulgar. Músculos: flexor cubital del carpo, flexor largo del pulgar, aductor del pulgar, interóseos palmares, lumbricales.

FLEX/AD/RE Escápula

Movimiento: elevación anterior. Músculos: trapecio (porción descendente), elevador de la escápula, serrato anterior.

Hombro

Movimiento: flexión, aducción, rotación externa. Músculos: deltoides, supraespinoso.

Articulación del codo

Articulaciones de la muñeca y de los dedos

Movimiento: extensión, supinación. Músculos: tríceps braquial. supinador. Movimiento: flexión de la muñeca y de los dedos. Desviación radial, flexión y aducción del pulgar. Músculos: flexor radial del carpo, palmar largo, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar.

EXT/ABD/RI Escápula

Movimiento: descenso posterior. Músculos : trapecio (porción ascendente) dorsal ancho, romboides, serrato anterior.

Hombro

Movimientos: extensión, abducción, rotación interna. Músculos: deltoides, dorsal ancho, redondo mayor.

Articulación del codo

Movimiento: extensión, pronación. Músculos: tríceps braquial, pronador redondo, pronador cuadrado.

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14 Articulaciones de la muñeca y de los dedos

Movimientos: extensión de las articulaciones de la muñeca y de los dedos, desviación cubital, extensión de los dedos, abducción del pulgar. Músculos: extensor cubital del carpo, extensor común de los dedos, interóseos dorsales, extensor del pulgar, abductor del pulgar.

Diagonales de la pierna Articulaciones implicadas Articulación de la cadera, de la rodilla, articulaciones talocrural y subastragalina, articulaciones de los dedos de los pies.

FLEX/ABD/RI Pelvis

Movimiento: elevación posterior. Músculos: cuadrado lumbar, dorsal ancho.

Cadera

Movimiento: flexión, abducción, rotación interna. Músculos: psoas ilíaco, tensor de la fascia lata.

Rodilla

Movimiento: extensión. Músculos: cuádriceps.

Articulaciones del tobillo Articulaciones de los dedos del pie

Movimiento: extensión dorsal, supinación. Músculos: peroneos. Movimiento: extensión dorsal. Músculos: extensor largo del primer dedo, extensor corto del primer dedo, interóseos dorsales.

EXT/AD/RE Pelvis

Cadera

Movimiento: descenso anterior. Músculos: cuadrado lumbar, dorsal ancho. Movimiento: extensión, aducción, rotación externa. Músculos: glúteo mayor, piramidal, gemelos, aductor mayor.

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14 Rodilla

Articulaciones del tobillo

Articulaciones de los dedos del pie

Movimiento: extensión. Músculos: cuádriceps. Movimiento: flexión plantar, inversión. Músculos: tibial posterior, gastrocnemio, sóleo, plantar. Movimiento: flexión plantar. Músculos: flexor largo del primer dedo, flexor largo y corto de los dedos, interóseos plantares.

FLEX/AD/RE Pelvis

Movimiento: elevación anterior. Músculos: oblicuos mayor y menor.

Cadera

Movimiento: flexión, aducción, rotación externa. Músculos: psoas ilíaco, aductor largo y corto.

Rodilla


Articulaciones del tobillo Articulaciones de los dedos

Movimiento: extensión dorsal, inversión. Músculos: tibial anterior. Movimiento: extensión dorsal. Músculos: extensores largo y corto del primer dedo, extensores largo y corto de los dedos, interóseos dorsales.

EXT/ABD/RI Pelvis

Cadera

Movimiento: descenso posterior. Músculos: oblicuos mayor y menor. Movimiento: extensión, abducción, rotación interna. Músculos: glúteo mediano y menor.

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14 Rodilla


Articulaciones del tobillo

Movimiento: flexión plantar, eversión. Músculos: peroneos largo y corto, interóseos plantares, flexores largo y corto de los dedos.

Articulaciones de los dedos del pie

Movimiento: flexión plantar. Músculos: flexores largo y corto del primer dedo, interóseos plantares, flexores largo y corto de los dedos.

Al practicar las diagonales en la FNP, y por el mecanismo de estabilización reactiva o irradiación de energía, se activan, además de los músculos directamente implicados, otros grupos musculares.

14.2 TÉCNICA DE FACILITACIÓN DE BRUNKOW Este método induce un mecanismo reflejo con movimientos de extensión que se utiliza para la facilitación de secuencias motoras fisiológicas. A través del movimiento de “empuje” de las manos y de los pies en diferentes posiciones, se produce un desbordamiento de energía (irradiación muscular) a la musculatura del tronco que provoca el enderezamiento reflejo del tronco. En la técnica de facilitación de Brunkow se provoca la tensión tanto de la cadena muscular anterior como de la posterior. La tensión se induce desde las extremidades hacia el cuerpo.

Cadena muscular anterior Músculos más importantes Extensores dorsales de los dedos de los pies, especialmente de los extensores corto y largo de los dedos. Extensores dorsales del pie, especialmente del tibial anterior. 336

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14 Cuádriceps femoral. Aductores. Psoas ilíaco. Oblicuo mayor y menor del abdomen. Serrato posteroinferior. Pectorales mayor y menor. Coracobraquial. Bíceps braquial. Flexores de la muñeca y de los dedos.

Cadena muscular posterior Músculos más importantes Aductores del pulgar y de los dedos. Extensores de la muñeca y de los dedos. Tríceps braquial. Deltoides. Trapecio. Dorsal ancho. Cuadrado lumbar. Glúteos. Semitendinoso. Semimembranoso. Bíceps femoral. Tríceps sural. Tibial posterior. Flexor largo de los dedos. Flexor largo del primer dedo.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación A partir de la fase II de tratamiento (v. 3.3) se aplica la técnica de facilitación de Brunkow en el entrenamiento con el fin de impedir la aparición de movimientos de compensación y de acompañamiento de la columna vertebral y de las extremidades inactivas. La extensión dorsal marcada de la mano o del pie y el empuje del talón de la mano o del talón del pie contra una resistencia desencadenan la tensión isométrica de todo el cuerpo. Esta acción muscular estática posibilita la creación de fuerza económica y funcional. Los agonistas y antagonistas se tonifican simétricamente, la columna se estabiliza en posición funcional. 337

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14 EJERCICIOS BÁSICOS Empuje de las piernas Posición de partida

Realización

Posición final

Aspecto funcional

Decúbito supino. Las piernas en ligera abducción de cadera. Las caderas en rotación neutra. Rodillas extendidas. Brazos junto al cuerpo. Los pies en extensión dorsal máxima (el talón se desplaza hacia caudal). Fijar los talones en la posición de estiramiento a la que se haya llegado. Pies en extensión dorsal máxima. Empujar con los talones contra el suelo. Pies en extensión dorsal máxima. Rodillas ligeramente flexionadas. Pelvis ligeramente levantada. Lordosis lumbar levantada. Tensión muscular estabilizadora para las piernas y la parte inferior del tronco. Esta posición de seguridad impide la irradiación del movimiento cuando hay actividad de los brazos, lo que podría provocar movimientos de compensación o movimientos incorrectos en la parte inferior del tronco o en la zona de transición tronco-piernas.

Empuje de los brazos Posición de partida

Realización

Decúbito supino. Los brazos junto al cuerpo. Codos ligeramente flexionados. Las plantas de las manos se dirigen a la superficie de apoyo. Efectuar una máxima extensión de las manos. El talón de las manos empuja hacia caudal. Mantener la flexión de codo.

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14 Posición final

Aspecto funcional

Manos en máxima extensión. Codos ligeramente flexionados. Hombros ligeramente rotados. Tensión muscular estabilizadora para la parte superior del tronco. Esta posición de seguridad impide la irradiación del movimiento a la parte superior del tronco cuando las piernas están activas.

Empujar en bipedestación Posición de partida

Realización

Posición final


Posición en bipedestación estable. Piernas en ligera abducción. Los pies apoyados planos sobre el suelo. Los brazos cuelgan junto al cuerpo. La cabeza en posición medial. Flexionar ligeramente las rodillas. Empujar con los pies en el suelo. Efectuar la máxima extensión de las manos. Flexionar ligeramente los codos. Efectuar una ligera rotación interna de los hombros. El talón de las manos empuja hacia caudal. Bipedestación activa con ligera flexión de rodilla. Pelvis ligeramente enderezada. Brazos en rotación interna con ligera flexión de codos. Las manos en extensión. Estabilización activa de todo el cuerpo.

Cuando se entrena en el aparato de tracción de poleas, las extremidades inactivas empujan para impedir el movimiento de compensación del tronco o la expansión del movimiento del ejercicio.

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14 14.3 TRATAMIENTO TRIDIMENSIONAL DE LA ESCOLIOSIS DE SCHROT Fortalecimiento de la musculatura del tronco en una posición de desrotación y corrección de la columna vertebral. Las posiciones incorrectas se corrigen al máximo sobre la superficie de apoyo. La respiración se integra en la terapia como una fuerza de equilibrio o encarrilamiento interior. La tensión muscular se debe efectuar manteniendo siempre la posición corregida.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación La posición y los ejercicios de corrección del método Schroth se aplican en el tratamiento de la escoliosis con aparatos. Se pueden adaptar los ejercicios a los aparatos de tracción de poleas. Las posiciones de partida serán en mayor medida la bipedestación, la sedestación o la posición de apoyo sobre las rodillas. Se efectúan los ejercicios desde una posición de corrección, utilizando sacos de arena o pequeños cojines para conseguir un apoyo correcto.

POSICIONES DEL MÉTODO DE SCHROTH Decúbito supino Columna lumbar

Colocar un objeto de apoyo (saco de arena) en el lado de la concavidad de la desviación torácica.

Escápula

Colocar un objeto de apoyo (saco de arena) en el lado convexo de la desviación torácica.

Objetivo

Conseguir el máximo equilibrio posible de la desviación.

Sedestación Tuberosidad isquiática Objetivo

Colocar un objeto de apoyo en el lado de la convexidad torácica. Equilibrio de la posición de la pelvis.

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14 Decúbito prono Cadera

Colocar un objeto de apoyo en el lado de la convexidad torácica.

Tórax

Colocar un objeto de apoyo en el lado de la concavidad torácica.

Antebrazo

Colocar un punto de apoyo en el lado de la convexidad torácica.

Objetivo

Obtener una postura casi completamente equilibrada.

Bipedestación y posición de rodillas Equilibrio de la longitud de las piernas Objetivo Alternativa

Colocamos una pequeña superficie de apoyo (alza) en el lado contrario al de la convexidad del tórax. Colocar ambas crestas ilíacas a la misma altura en el plano frontal. Llevar la pierna del lado que está más alto hacia atrás hasta que la pelvis quede bien recta.

Posición cuadrúpeda Rodilla y mano

Colocar un punto de apoyo (alza) en el lado de la desviación torácica.

14.4 TÉCNICA DE ACORTAMIENTO DEL PIE DE JANDA (Técnica de facilitación sensomotriz propioceptiva de V. Janda) Los músculos y las partes blandas del pie son especialmente ricos en propioceptores. Janda desarrolló un programa de activación de la musculatura del tronco y de las extremidades fácil de ense341

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14 ñar a partir de la estimulación de los músculos del pie. Esta técnica utiliza e intensifica las cadenas motoras preestablecidas filogenéticamente y consigue también la puesta en tensión de músculos que no se pueden contraer voluntariamente

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación La técnica de acortamiento del pie se aplica en todas las fases del tratamiento para garantizar que la posición de bipedestación sea estable, facilitar movimientos y entrenar las capacidades propioceptivas.

REALIZACIÓN El paciente recibe la orden de apretar contra el suelo los dedos de los pies y levantar el arco interno del pie. Los dedos del pie no deben estar en garra sino bien estirados. Al provocar esta tensión se activa una cadena muscular que llega hasta la región lumbar. De esta forma, la pelvis y la zona lumbar quedan muscularmente aseguradas, al mismo tiempo que se facilita el movimiento que se quiere entrenar.

EJERCICIOS ESTÁTICOS Sedestación Posición de partida

Sedestación encima de un taburete. “Acortamiento del pie” con las caderas y las rodillas flexionadas 90º. Los pies paralelos, en rotación interna o externa.

Realización

El terapeuta sujeta uno o ambos talones con una presa de “tenedor”. El terapeuta opone resistencia sobre la rodilla en dirección al pie y dentro del eje de la pierna. Alternativa: presión desde arriba y desde fuera contra la articulación de la rodilla.

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14 Bipedestación Posición de partida

Realización

Bipedestación. “Acortamiento del pie” con las rodillas ligeramente flexionadas. Diferentes posibilidades: Transferencia de peso hacia delante. Basculación del cuerpo dibujando un círculo. Resistencia isométrica, con progresión lenta en la pelvis, hacia ventral, dorsal, lateral o en la dirección de la rotación. Resistencia isométrica con progresión lenta en los hombros hacia ventral, dorsal, lateral o diagonal. Resistencias breves pero intensas en la pelvis y en el hombro. Apoyo unipodal con mayor flexión de rodilla. Apoyo unipodal con resistencia en forma de empujes en la pelvis y en el hombro. Posibilidad de variación colocando los pies en rotación interna o rotación externa.

EJERCICIOS EN EL APARATO Tabla basculante o platos de gimnasia Posición de partida

Realización

Bipedestación. “Acortamiento del pie” con las rodillas ligeramente flexionadas. Diferentes posibilidades: los pies pueden estar colocados en la dirección del eje longitudinal, transversal o diagonal de la tabla basculante. Véase realización de bipedestación.

EJERCICIOS DINÁMICOS Pasos Posición de partida

Bipedestación. “Acortamiento del pie” con las rodillas ligeramente flexionadas.

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14 Realización

Diferentes posibilidades: Un paso hacia delante en diagonal. Un paso hacia atrás. Paso de caída hacia delante.

Saltos Posición de partida

Realización

Bipedestación. “Acortamiento del pie” con las rodillas ligeramente flexionadas. Diversas posibilidades: Salto con ambos pies hacia delante. Salto con ambos pies hacia atrás. Salto con ambos pies hacia los lados. Salto con un pie.

Ejercicios de salto con aparato Posición de partida

Realización

Bipedestación. “Acortamiento del pie” con las rodillas ligeramente flexionadas. Diversas posibilidades: Salto sobre la tabla basculante en el eje transversal, logitudinal y diagonal. Salto sobre el plato. Salto sobre aparatos combinados.

Posibilidades de variación Poner al paciente en una situación de “inseguridad” tapándole los ojos, tapándole los oídos o suprimiendo simultáneamente el control óptico y acústico. Implicar las extremidades superiores. “Taburete imaginario”: manteniendo la columna extendida, el paciente flexiona las caderas y las rodillas hasta los 90o; las manos se quedan junto al cuerpo. Paso lateral hacia la pared.

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14 Bipedestación con la espalda apoyada en la pared: flexión progresiva de las rodillas hasta 90o.

Ejercicios sobre el minitrampolín En los ejercicios efectuados sobre el minitrampolín, el rendimiento sensomotor propioceptivo del cuerpo se sitúa en primer plano. Aquí no se tiene en cuenta el “acortamiento del pie”.

Posición cuadrúpeda Posición de partida

Realización

Posición cuadrúpeda. El trabajo propioceptivo se hace aquí a partir de la palma de la mano. Diversas posibilidades: Hacer rebotes con las manos. Hacer rebotes con todas las extremidades.

Sedestación Posición de partida

Realización

Sedestación.

Hacer rebotes con las nalgas.

Bipedestación Posición de partida Realización

Bipedestación. Diversas posibilidades: Hacer rebotes con las plantas de los pies y poniéndose de puntillas. Hacer rebotes con todo el pie. Movimiento de pataleo con las rodillas extendidas.

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14 14.5 TERAPIA MANUAL Técnicas de movilización, de manipulación y de partas blandas para encontrar y tratar trastornos funcionales de las articulaciones en las extremidades y en la columna vertebral.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación La terapia manual se puede aplicar de forma complementaria al entrenamiento médico en rehabilitación. Los ejercicios con aparatos de tracción de poleas que se describen a continuación para la automovilización de determinadas articulaciones se efectuarán tan sólo en casos excepcionales. Por otra parte, durante el entrenamiento siempre se debe tener en cuenta que, a causa de la aparición de movimientos de compensación durante la realización de un ejercicio o por una posición incorrecta del paciente respecto al aparato, se pueden provocar bloqueos de las articulaciones vertebrales.

Movilización de la primera costilla con tracción rítmica de los músculos escalenos Aparato

Aparato de tracción de poleas, pesa de 10 kg.


Sedestación sobre un taburete de lado al aparato. El lado no activo se dirige al aparato. Tracción lateral en el eje a la altura de la frente a través de una cincha en la cabeza. La mano del lado sano sujeta la pesa para fijar el hombro con el peso de la pesa. Colocar el aparato de tracción de modo que no sea posible movilizar el peso.

Realización

Ejercer lentamente una resistencia isométrica contra la cincha de la cabeza y soltarla también lentamente.

Repeticiones Efecto

10-15 fases de puesta en tensión. La tensión por tracción isométrica rítmica de los músculos escalenos tiene un efecto movilizador sobre la primera costilla.

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14 Movilización de la zona de la charnela cervicotorácica por tracción de los romboides Aparato Posición de partida

Realización

Repeticiones Efecto

Aparato de tracción de poleas. Sedestación sobre un taburete de lado al aparato. La parte afectada se dirige al aparato. La mano de la parte afectada sujeta el agarradero a la altura de los hombros. Los codos extendidos. Colocar la tracción de forma que no sea posible la movilización de los pesos. Tracción de los hombros con los brazos extendidos. Ejercer lentamente resistencia isométrica contra el agarradero. Soltarla de la misma manera. 10-15 fases de puesta en tensión. La tracción rítmica de los músculos romboides moviliza la charnela cervicotorácica, de movilidad limitada.

Movilización de giro de la charnela lumbosacra con fijación activa de la pelvis Aparato

Aparato de tracción con poleas.


Decúbito lateral delante del aparato sobre el lado no afecto. Los pies señalan hacia el aparato. La pierna de arriba con la cadera y la rodilla flexionadas. Colocar la cincha de tracción a 90º del eje del muslo, proximal a la articulación de la rodilla. Colocar el aparato de tracción de modo que no sea posible continuar la flexión de la pierna.

Realización

Aumentar lenta y progresivamente la presión en dirección a la flexión de cadera contra la cincha. Inspirar y espirar regularmente. Mantener la presión hacia la flexión contra la tracción en las fases de inspiración y espiración. Dejar caer el cuerpo hacia atrás en la fase de espiración.

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14 Repeticiones Efecto

10-15 repeticiones. Gracias a la relajación postisométrica del músculo psoas ilíaco en la fase de espiración, se puede aumentar la amplitud de movimiento de la rotación.

14.6 MASAJE CLÁSICO Se trata de un tipo de masaje propio que se utiliza como medida de preparación y de forma complementaria en la fisioterapia. Después de hacer ejercicio corporal los masajes actúan regenerando. Para que sean efectivos, es necesario que el terapeuta pueda realizar una exploración de palpación de los tejidos correcta. Maniobras clásicas del masaje: rozamientos, amasamientos, movimientos circulares con toda la mano o con las puntas de los dedos, rodete con el pliegue cutáneo, vibraciones.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación El masaje clásico se puede aplicar de forma concomitante en el entrenamiento médico en rehabilitación con el objetivo de estimular la irrigación sanguínea de la musculatura y normalizar el tono muscular.

Las complejas interrelaciones de las cadenas musculares son muy importantes. La eficacia de un masaje realizado solamente en un punto muy localizado de dolor no puede ser duradera.

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14 14.7 MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO DE CYRIAX (DEEP FRICTION) Técnica de movilización transversa muy localizada de las fibras para deshacer adherencias. Según su localización, esta técnica se aplica con la punta del pulgar o de los otros dedos.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación En estadios agudos, la fricción transversa puede evitar que las adherencias se expandan a otras estructuras próximas. En estadios subagudos o crónicos se puede hacer incluso desaparecer adherencias ya establecidas. Para contrarrestar las reacciones inflamatorias locales que se puedan producir se liberan sustancias químicas. Por vía refleja se produce una reacción de analgesia profunda.

Técnica La musculatura abdominal se trata en posición de relajación, pero los ligamentos, los tendones y las vainas tendinosas se los trata en posición de estiramiento. Después de la fricción transversa profunda se estira la musculatura afectada (v. cap. 4).

Realización Para la terapia son decisivos: Una posición de partida correcta. La correcta localización de la fricción. El contacto regular entre la estructura afectada y el dedo que trabaja. La correcta dirección de tratamiento, transversa a la dirección de las fibras. Una amplitud suficiente. La suficiente profundidad de la fricción.

Duración Estadio agudo: 2-3 minutos. Estadio crónico: 10-15 minutos.

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14 14.8 MASAJE FUNCIONAL DE EVJENTH Combinación de estiramiento muscular con movilización pasiva de la articulación y masaje de estiramiento longitudinal de las fibras musculares al mismo tiempo.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación Combinando el masaje con la movilización articular obtenemos la disminución del tono muscular, la mejora de la irrigación sanguínea y la eliminación de adherencias. Además, el masaje funcional estimula la formación de fibras longitudinales resistentes a la tracción en los procesos de curación y provoca de forma refleja la analgesia de los tejidos.

Realización Tratamiento muscular: antes de iniciar el tratamiento se moviliza diversas veces la articulación para comprobar cuál es la amplitud del movimiento indolora. Colocar la eminencia tenar de una mano cerca del músculo, en la parte proximal, presionarlo contra la superficie ósea en dirección longitudinal de las fibras empujando hacia proximal. Al mismo tiempo, llevar el músculo a una posición de estiramiento movilizando la extremidad con la otra mano y volver a la posición inicial. Tratamiento de los tendones: en el tratamiento de la tendinitis con adherencias de la vaina tendinosa nos basamos en el mismo principio. Se agarra el tendón entre el pulgar y el índice y se moviliza con el movimiento articular.

14.9 MASAJE ESPECIAL DE SCHOBERTH Es un tratamiento que combina las técnicas de masaje clásico, el masaje con bastoncitos según lo que se haya encontrado en la exploración el masaje con ventosas y el masaje con hielo (criomasaje).

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14 Aplicación en el campo del entrenamiento médico de rehabilitación El masaje especial de Schoberth se utiliza en el marco del entrenamiento médico en rehabilitación para tratar, por ejemplo, tendinopatías de inserción (v. 3.5), adherencias en la región de las vainas tendinosas o el drenaje de restos de hematomas.

Realización Aplicación de bastones según la exploración para movilizaciones profundas. Movilización del tejido superficial con las ventosas. Para finalizar masaje frotando con hielo (criomasaje) para provocar analgésia e hiperemia refleja.

14.10 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL Movilización suave y rítmica del tejido con maniobras de drenaje especiales que estimulan la eliminación de líquido linfático que se encuentra en exceso. El drenaje linfático manual se complementa casi siempre con vendajes compresivos o medias de compresión combinados con ejercicios de movilización. Esta terapia se denomina entonces terapia física compleja de drenaje (TFCD).

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación Con drenaje linfático manual se puede tratar todos los edemas postraumáticos o posquirúrgicos.

Realización Las maniobras están orientadas en la dirección de la circulación linfática. Como principal regla de tratamiento se debe tener en cuenta: drenar primero la linfa de las regiones proximales antes de tratar las zonas más distales. Para finalizar se trabaja en la misma zona del edema.

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14 14.11 CRIOTERAPIA Aplicación terapéutica de frío con fines curativos. Las distintas formas de aplicación se distinguen por la forma y el tiempo de aplicación. Producen diferentes efectos en el organismo. Aplicaciones cortas: hasta 10 minutos. Aplicaciones largas: de 10 a 20 minutos.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico de rehabilitación La crioterapia se aplica en el entrenamiento médico en rehabilitación desde diferentes perspectivas.

Analgesia Reducir la velocidad de transmisión nerviosa. Inhibición de los receptores del dolor. Disminución de la liberación de sustancias mediadoras del dolor. Disminución del dolor a nivel vertebral (teoría del control de la puerta [gate-control]).

Metabolismo Disminución de la actividad metabólica. Disminución de la liberación de sustancias inflamatorias. Disminución de la permeabilidad de las paredes vasculares.

Tono muscular Aplicaciones breves: aumento de la actividad del huso y el tono musculares. Aplicaciones largas: disminución de la actividad del huso y el tono musculares.

Circulación Aplicaciones breves: vasoconstricción y después hiperemia reactiva. Aplicaciones largas: vasoconstricción duradera.

Métodos Aplicación de agua fría corriente: dejar correr el agua del grifo fría repetidamente sobre la zona afectada. 352

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14 Toalla helada: congelar una toalla humedecida con agua salada y colocarla sobre la región afectada. Bolsa de hielo: poner cubitos de hielo triturados en una bolsa de plástico y aplicarlos sobre la zona afectada. Agua con hielo: sumergir diversas veces la zona lesionada en un recipiente en el que se haya mezclado agua con cubitos de hielo. Fricción repetida con un cubito de hielo o una “piruleta” de hielo: la piruleta se fabrica poniendo un recipiente de yogur lleno de agua con una cuchara dentro en el congelador. Atención: si se hace el tratamiento en una pista deportiva se debe tener la precaución de secar las posibles gotas de agua que hayan caído al suelo para evitar posibles accidentes. En el campo de juego: recoger o destruir los cubitos que hayan podido quedar para evitar el peligro de cortes con los trozos de cubitos.

Paquete frío (cold-pack): colocar la bolsa de gel de crioterapia convencional sobre la zona afectada. El paquete fío no debe colocarse nunca directamente sobre la piel. Las almohadas hinchables de presión y frío combinan el frío y la compresión. Aire frío: se aplica nitrógeno gaseoso (de –160o a –180o) o aire enfriado (de –30o a –40o) sobre la piel. Spray frío: es la forma de crioterapia más corta, sirve como analgésico primario. Spray de cloruro de etilo: se parece al spray frío, pero es más intensivo porque se concentra en un punto. Ambos sprays tienen la ventaja de que se los puede aplicar también a través de la ropa o de espinilleras.

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14 Criocinesia: de 5 a 7 ciclos cada 30-34 segundos de fricción con hielo y a continuación 3-5 minutos de movilización activa dentro del arco indoloro.

Contraindicaciones

Trastornos de la sensibilidad. Trastornos de la circulación arterial periférica. Afecciones renales o de la vejiga. Hipersensibilidad al frío. Lesiones abiertas (en la aplicación de spray).

Observaciones importantes Riesgos de la crioterapia a largo plazo La aplicación regular de crioterapia durante largo tiempo afecta a los reflejos artromiotáticos. Esta afectación puede provocar trastornos de las secuencias motoras de coordinación. Se produce a causa del enlentecimiento de la velocidad de transmisión nerviosa y de la disminución de la capacidad de adaptación sensitiva. Si se efectúa las aplicaciones durante mucho tiempo y además se continúa con la actividad deportiva, aumenta considerablemente el riesgo de lesión por eliminación del dolor. En la fase de rehabilitación, la disminución de la percepción del dolor puede producir una sobrecarga y provocar así una nueva lesión de las estructuras ya afectadas.

Problemas de la crioterapia a corto plazo No se debe aplicar crioterapia corta en lesiones recientes, ya que la hiperemia reactiva podría empeorar la formación de edema.

La crioterapia debe aplicarse durante los 15-20 minutos que siguen al momento de producirse la lesión si es necesario aliviar el dolor. En las horas siguientes (24-48 horas) las aplicaciones de frío entorpecen el proceso fisiológico de curación. Como medidas inmediatas se aconseja la descarga, la posición en declive y la compresión.

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14 14.12 TERMOTERAPIA Aplicación terapéutica de calor con fines curativos. La transmisión de calor puede hacerse por irradiación (p. ej., rayos UV o rayos infrarrojos) o por conducción (p. ej., arcilla). Se dividen las aplicaciones de calor en calor seco (aire caliente/infrarrojos) y calor húmedo (arcilla, compresas calientes).

Aplicación en el campo del entrenamiento en rehabilitación La termoterapia se aplica de forma complementaria al entrenamiento médico en rehabilitación con distintos fines: Analgesia. Dilatación de los vasos sanguíneos provocando así hiperemia local y mejora del trofismo de los tejidos. Estimulación metabólica. Aumento de la elasticidad del tejido conjuntivo. Disminución del tono muscular. Por vías reflejas, efecto espasmolítico en los órganos internos. La aplicación local de calor no puede sustituir el calentamiento activo.

14.13 ELECTROTERAPIA Tratamiento de lesiones o enfermedades sintomáticas por el efecto de diversos tipos de corriente. Además del efecto estimulante en músculos paréticos o débiles, la electroterapia también es útil para aliviar el dolor, disminuir el tono muscular o estimular la irrigación sanguínea.

Frecuencia De forma general podemos decir que: Las frecuencias altas actúan calmando el sistema simpático; acción analgésica y estimulante de la circulación.

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14 Las frecuencias bajas estimulan el sistema simpático. Con la electroterapia de frecuencias bajas se puede estimular la contracción muscular.

Intensidad La sensación subjetiva del paciente es lo que nos orientará respecto a la intensidad. Si la electroterapia se combina con crioterapia, debemos aplicar primero la electroterapia. En caso de que esto no fuera posible, se hará una prueba de intensidad en el lado contralateral.

Tipos de corriente más usados Corriente continua: corriente galvánica, iontoforesis. Baja frecuencia (por debajo de 100 Hz): corrientes farádicas, corriente pulsátil, TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), corriente exponencial, corriente diadinámica, corrientes ultraestimulantes, corriente de alto voltaje, corriente de impulso tipo aguja. Frecuencias medias (1.000-10.000 Hz): corriente interferencial. Frecuencias altas: (más de 10.000 Hz): ultrasonidos, onda corta, ondas decimétricas, microondas.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación La electroterapia se utiliza de forma complementaria en la rehabilitación. En cuanto al tipo de corriente a utilizar, la colocación de los electrodos, la duración y la intensidad, se los escoge en función del tipo de lesión y del estadio de recuperación en el que se encuentre el paciente. Las dolencias agudas se tratan con intensidades bajas, tiempos de tratamiento cortos y frecuencias altas. Para las dolencias crónicas o ya mejoradas, se escogerá una intensidad mayor, un tiempo de tratamiento más largo y una frecuencia más baja. Tipos de corrientes más usadas: corriente galvánica, iontoforesis, estimulación con corriente pulsátil (eventualmente puede combinarse con el aparato de entrenamiento), corrientes diadinámicas, alto voltaje, interferencias y ultrasonidos. 356

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14 Atención: después de aplicar corrientes galvánicas de forma constante, aplicar un vendaje, ya que la piel queda muchas veces bastante sensible y se podrían producir irritaciones.

14.14 KINESIO-TAPE El kinesio-tape es un método de tratamiento nuevo en Alemania que desarrolló hace 20 años el kinesiólogo y quiropráctico KENZO KASE. Desde los años 90 se aplica en Europa y en EEUU; llegó a Alemania a finales de los años 1990 a través del deporte de alto rendimiento. Consiste en la colocación de una forma determinada de vendajes elásticos especiales que ejercen un efecto estimulante o relajante sobre la musculatura, las articulaciones, y los sistemas nervioso y linfático. Las vendas elásticas no lesionan la piel y permiten llevar el vendaje puesto varios días sin provocar reacciones de irritación en la piel. Estos vendajes se utilizan para complementar las técnicas de tratamiento como el masaje, la fisioterapia, la terapia manual, el drenaje linfático o las terapias neurológicas.

El efectos del kinesio-tape Mejora de la función muscular: colocando la venda elástica de una forma determinada se provoca un estímulo tonificante o relajante. Así se influye positivamente en la coordinación muscular estática o dinámica. Activación del sistema linfático: en problemas de acumulación de líquido linfático, hematomas o derrames, el método kinesio-tape acelera la circulación linfática gracias a la reducción por presión de los tejidos obteniendo de este modo una regeneración mucho más rápida. Activación del sistema analgésico endógeno: mediante la estimulación de los mecanorreceptores se activa el sistema de eliminación del dolor propio del organismo. En este sentido tiene un papel muy importante la teoría del control de la puerta del dolor (the gate control theorie of pain) de Melzack y Wall. 357

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14 Apoyo a las articulaciones: gracias a la estimulación de los propioceptores se consigue una mejor “sensación de movilidad” de las articulaciones. Para aumentar la estabilidad pasiva de las articulaciones, se aplica técnicas ligamentarias. En todas las aplicaciones se garantiza una amplitud del movimiento completa (full range of motion [Rom]).

Aplicaciones en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación El kinesio-tape se puede aplicar en todas las fases de la rehabilitación. En las fases I y II se utiliza especialmente complementando el drenaje linfático para facilitar la eliminación de hematomas, derrames o edemas. Si se aplica durante las fases III y IV de la rehabilitación tiene la función, siempre que esté bien colocado, de aumentar la capacidad propioceptiva de las estructuras articulares y musculares, lo que representa la estabilización activa de las articulaciones manteniendo la amplitud total del movimiento y la economización de las secuencias motoras al mismo tiempo que se protegen las estructuras lesionadas. Con la aplicación del vendaje aumenta la capacidad de carga de la articulación afectada, pudiendo aumentar, por ejemplo los valores de fuerza que se aplica en el aparato isocinético. La posibilidad de poder incrementar más rápidamente las cargas garantiza la vuelta precoz a la actividad deportiva sin que esto represente una carga adicional para la articulación.

Indicaciones para el método kinesio-tape

Síndrome cervical (hipertonía muscular, artrosis, dolor de cabeza). Cervicobraquialgias (epicondilitis, síndrome del túnel carpiano). Escoliosis. Síndrome lumbar (bloqueos de la articulación sacroilíaca, isquialgias, prolapsos discales, protrusiones discales). Síndrome subacromial. Luxación del hombro. Síndrome de sobrecarga de las estructuras articulares, ligamentarias y musculares. Gonartrosis y coxartrosis. Intervenciones del aparato locomotor. Roturas musculares y parciales.

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14 Distensiones. Linfedema. Apoplejía y otras enfermedades neurológicas. Para profilaxis de lesiones y síndromes de sobrecarga.

14.15 VENDAJES FUNCIONALES EN EL APARATO LOCOMOTOR (VENDAJES FUNCIONALES CLÁSICOS) El vendaje funcional es el método de tratamiento más corriente en la curación de lesiones. Se utiliza tanto para el tratamiento de lesiones agudas como de forma preventiva. Además de aumentar la propiocepción de los tejidos que sujeta ofrece una mayor seguridad pasiva permitiendo el mantenimiento de la movilidad. Protege las unidades funcionales ante posibles movimientos incorrectos reforzando las estructuras ligamentarias y descargando la articulación. Escogiendo diversos tipos de vendaje se puede garantizar la completa inmovilización de la articulación o impedir o minimizar la realización de determinados grados articulares con el fin de impedir que se produzcan cargas extremas.

Aplicación en el campo del entrenamiento médico en rehabilitación El vendaje funcional se aplica en la fase previa a la rehabilitación para el tratamiento de la lesión aguda. En las fases II a IV sirve para posibilitar el entrenamiento de la fuerza y el entrenamiento adaptado a la actividad deportiva al mismo tiempo que estabiliza la articulación pasivamente. Ventajas: el deportista puede entrenar aunque los movimientos articulares estén limitados por prescripción médica. Se puede aumentar más rápidamente la carga: la articulación está protegida ante falsos movimientos por el vendaje; el paciente puede entrenar sin miedo porque siente la limitación del movimiento.

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14 Inconvenientes: el movimiento no es económico porque se impiden los movimientos de máxima amplitud articular. Como consecuencia puede aparecer la sobrecarga de las articulaciones más proximales y el cambio de los patrones de movimiento. Ayuda: cuando el médico permita la amplitud del movimiento completa, sustituir o completar el vendaje funcional con un kinesio-tape.

Indicaciones

Musculatura: distorsiones, contusiones, roturas, roturas parciales, roturas de las fascias. Ligamentos: contusiones, distensiones, roturas, roturas parciales, síndromes por sobrecarga. Tendones: contusiones, tenovaginitis, tenopatías de inserción, tenoperiostitis, bursitis. Huesos: fisuras, irritaciones e inflamaciones del periostio. Profilaxis: para evitar nuevas lesiones.

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ÍNDICE ALFABÉTICO Acortamientos musculares, 77 Agujetas, 70 Alteraciones del ritmo cardíaco, 296 Analgésicos, 19 Anticoagulantes, 19 Aparato de abdominales, 39 de entrenamiento de los músculos de la espalda, 37 del dorsal ancho, 33, 42 de tracción, 40, 42 extremidad inferior,42 extremidad superior, 42 isocinéticos, 41 Aquajogging, 309 Articulación acromioclavicular, lesiones, 239s. del codo, inestable, 197s. Balón de gimnasia, 320 ejercicios, 325ss. Balonmano, 153s. Banco de hiperextensión, 42 Banda elástica,62, 125ss., 319 adaptada a la profesión, 62, 125ss., 160ss. adaptada al deporte, 62, 125, 131ss., 147ss. ejercicios, 321ss. propioceptivo adaptado al deporte, 147ss. motor sensitivo, 146s. Bechterew, enfermedad, 180s. Betabloqueantes, 19 Bicicleta estática, 24 Boxear, 152s. Brunkow, 336s. Butterfly, 42 Calambre muscular, 71 Calentamiento, 54 Carga individual, 53 Carreras en kart, 156 Cianosis, 20

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Cinta para correr, 26 Columna vertebral, 115 deformaciones,115 Contracción, 45 auxotónica, 45 concéntrica, 45 excéntrica, 45 Contraindicaciones, 20s. absolutas, 20 relativas, 21 Control del pulso, 296 Contusión muscular, 69 Coordinación, 49, 61, 87ss., 89ss. capacidad de coordinación, 87ss. intermuscular, 49, 61 intramuscular, 49, 61 mejora, 89ss. Crioterapia, 352ss. terapia a corto plazo, 354 terapia a largo plazo, 354 Criterios de interrupción del tratamiento, 20s. Curling, 159 Cyriax, 349 Deep friction,349 Deshidratación, 63 Diabetes melitus, 19 Diámetro muscular transversal, 43 Distensión muscular, 69 Drenaje linfático manual, 351 EFL, 160ss. Electroterapia, 355 Empuje contra el suelo, 336ss. ejercicios básicos, 338ss. de las manos, 35, 42 Enfermedad coronaria, 296 Enfermedades pulmonares, 19 Enfriamiento, 55 Entrenamiento de la coordinación, 49, 87ss. objetivos, 49 de la flexibilidad, 50 objetivos, 50

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de la fuerza, 29ss., 43ss. aparato de abdominales, 39 de entrenamiento de los músculos de la espalda, 37 del dorsal ancho, 33 de tracción de poleas, 40 dinámico, 45 empuje de las manos hacia el suelo, 35 estático, 45 extensor de rodillas, 29 fibras tipo 1, 43 fibras tipo 2,43 flexor de rodillas, 30 isocinético, 46 isotónico, 45 muscular, 59 objetivos, 46 prensa de piernas, 31 revers butterfly, 32 de la resistencia, 23, 47s., 293 bicicleta estática, 24 cinta de carrera, 26 efectos, 294 ergómetro de aplicación al tren superior, 25 extensivo, 294 intensivo, 294 máquina de remo, 28 objetivos, 49 regenerador, 294 stepper, 27 de la velocidad, 50 objetivos, 50 muscular funcional, 61 objetivos, 61 Epicondilopatía humeral, 239s. cubital, 239 radial, 239 Equipamiento, 15s aparatos de entrenamiento, 15s aparatos terapéuticos, 15s Equipo de tratamiento, 13, 14s. cualificación profesional, 13 médico, 13

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Ergometro de aplicación al tren superior, 25 Escoliosis, 187s. Esgrima, 155 Espondilólisis, 179s. Espondilolistesis, 179s. Esquí alpino, 158 Estenosis de la válvula aórtica, 297 Estiramiento muscular, 77ss. autoestiramiento, 81ss. básico, 80 después de sufrir lesiones, 80 dinámico, 78 estático, 77 objetivos, 77 postejercicio, 78 preejercicio, 78 Evaluación del rendimiento funcional, 160 Evjenth, 250 Extensor(es) de rodilla, 29 Facilitación neuromuscular propioceptiva, 331 Fase funcional prematura, 58ss. Fase I, 58s. dosificación del entrenamiento, 58 material de entrenamiento, 58 medidas a tomar, 58 objetivos, 58 Fase II, 59 dosificación del entrenamiento, 59 material de entrenamiento, 59 medidas a tomar, 59 objetivos, 59 Fase III, 61 dosificación del entrenamiento, 61 material de entrenamiento, 61 medidas a tomar, 61 Fase IV, 62 dosificación del entrenamiento, 62 material de entrenamiento, 62 objetivos, 62 Fases de entrenamiento, 42

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Fisioterapeuta, 52 Fisioterapia ambulante, 13 abono del servicio, 21s. recetas, 21s. Flexibilidad, 50 Flexor de rodillas, 30 Fractura de calcáneo, 251 de la articulación del tobillo, 253 de la cabeza tibial, 267 de la clavícula, 237 de la diáfisis del antebrazo, 248s. de la diáfisis femoral, 281 de la diáfisis humeral, 236 de la escápula, 238 de la pelvis, 283 de la pierna, 253 de la rótula, 268 de los dedos del pie, 252 del astrágalo, 251 del cuello del fémur, 282 del radio, distal, 249 del tarso, 252 humeral, 236 proximal, 237 supracondílea, 236 Frecuencia cardíaca, 20,294 Fuerza, 43 de empuje, 308 Fútbol, 150 Gimnasia (potro), 157 Hallazgo, 51 Halterofilia,151 Hemofilia, 19 Hernia discal, 179s. Hidrocinesiterapia, 307ss. extremidad inferior, 309ss. extremidad superior, 313ss. fuerzas efectivas, 321s. tronco, 315ss. Hipermovilidad, 51 Hipomovilidad, 51 Hockey, 148 Indicaciones, 17s., 55 en medicina interna, 18

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ortopédicas, 17 quirúrgicas, 17 Insuficiencia cardíaca, 296 Janda, 341 Kinesio-tape, 357s. Lesión 66ss. de los ligamentos cruzados, 270 laterales del tobillo, 252 laterales de la rodilla, aislada, 270 medular, 297s. meniscal, 269 Luxación de la rótula, recidivante, 269 del hombro, recidivante, 216s. Máquina de remo, 28 Masaje clásico, 348 especial de Schobert, 350 funcional, 350 Masajista, 52 Musculatura, 43 del muslo, lesiones, 280 del tronco, 105ss. abdominal oblicua, 119ss. recta, 110ss. estabilización, 106ss. fásica, 43 tónica, 43 Músculos, 45 en forma de huso, 45 en forma de pluma, 45 Necesidad de líquidos, 63 Nutrición, 63 Osteoporosis, 19 Paratendinitis, 67 Patología arterial oclusiva, 296 cardíaca, 19, 295ss. cardiovascular, 295 Periartropatía humeroescapular, 216 Periostitis, 68 Plan de entrenamiento, 55 Planificación en el entrenamiento, 54

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PNF, 331 diagonales de la pierna, 334 del brazo, 331 Posibilidades de mejorar, 56 Posturomed, 148s., 154s. Preentrenamiento de rehabilitación, 58ss. Prensa de piernas, 31, 42 Presión arterial alta, 20, 295 hidrostática, 307 Primeros auxilios, 72s. Profesor de deporte, 52 Puntos gatillo, 71 Remar,152 Rendimiento a fuerza máxima, 52 Resistencia, 47 aeróbica, 47 anaeróbica, 47 de rozamiento, 309 general, 47 local, 47 mejora, 47 Revers butterfly, 32, 42 Riesgo, 64s. Rotura del manguito de los rotadores, 229s. del tendón de Aquiles, 252 fibrilar, 69 muscular, 69 Salas, 15 Scheuermann, enfermedad, 182s. Schroth, 340 Síndrome cardíaco, hipercinético, 296 de impignement, 220 del canal de paso, 221ss.

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del tendón del supraespinoso, 216s. Stepper, 27 Superficie de apoyo, 56, 57, 102, 106 estable,57 grande, 102 inestable, 57, 102 pequeña, 102 Técnica de acortamiento del pie, 341ss. ejercicios dinámicos, 343 ejercicios en aparatos, 343 ejercicios estáticos, 342 Temperatura, 308 Tendón del bíceps, largo, 231s. rotura, 231 Tenis, 149 Tenopatía, 66 de inserción, 66 Terapia manual, 346s. movilización de la charnela cervicotorácica, 347 de la primera costilla, 346 en rotación de la charnela lumbosacra, 347 Termoterapia, 355 Thoracic outlet síndrome, 221ss. Trastornos circulatorios, 19 Tratamiento tridimensional de la escoliosis, 340 Trigger points, 71 Velocidad, 50 posibilidades de mejorar, 50 Vendaje funcional, 359s. en el hombro, 152, 154s. en la rodilla, 148s., 151, 159 Vestuario, 56

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ACERCA DE LOS AUTORES Hans-Georg Horn, Hans-Jürgen Steinmann Fisioterapeutas en la clínica Porta Westfalica de Bad Oeynhausen. Directores de los departamentos de fisioterapia y del centro de balneoterapia. Fisioterapeutas deportivos de la Federación Nacional de Deportes. Trabajan con deportistas de alto rendimiento desde hace 20 años aproximadamente. Terapeutas de equipos de balonmano y de fútbol provinciales y nacionales. Terapeutas de los campeonatos de hípica internacionales para el Instituto de Ciencias Deportivas Aplicadas (Institut für Angewandte Sportwissenschaften, IAS). Fisioterapeutas del deporte del equipo nacional de hockey alemán de jóvenes y adultos. Participación en numerosos torneos internacionales, campeonatos europeos y mundiales y en los Juegos Olímpicos. Formación de entrenadores en el Club de Hockey de Sajonia. Profesores de fisioterapia. Directores de formacion de postgrado en: fisioterapia del deporte, entrenamiento médico en rehabilitación (EMR), vendajes funcionales (Beiersdorff), kinesiotape (Kinesio-TapingAssociation, USA).

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Entrenamiento Medico En Rehabilitacion

La rehabilitacion en el deporte

Entrenamiento En Balonmano (Spanish Edition)

Secretos del entrenamiento en ajedrez

Entrenamiento Psicologico En Vela (Spanish Edition)

Rehabilitacion Bucal En Odontopediatria. Atencion Integral

Entrenamiento En El Manejo De Las Energias

El método 64 de entrenamiento en ajedrez

Entrenamiento total

Rehabilitacion Del Lenguaje En La Enfermedad De Parkinson

El Medico

El Medico

El medico

Ajedrez de entrenamiento

El Medico Del Tiempo

Esfuerzo Fisico y Entrenamiento En Ninos y Jovenes (Spanish Edition)

Entrenamiento de Base En Futbol Sala (Spanish Edition)

Entrenamiento de La Coordinacion En El Futbol (Spanish Edition)

El Medico 1

El Medico 2

Medico Del Alma

El medico del emperador

El medico de Stalingrado

El medico de Lhasa

El Secreto Medico

Medico de cuerpos y almas

Medico De Cuerpos Y Almas

El Medico de su Honra

Metodología general de entrenamiento infantil y juvenil

Alcoholismo Y Toxicomania Tratamiento Y Rehabilitacion

Objecion De Conciencia Del Medico

Entrenamiento Medico En Rehabilitacion

La rehabilitacion en el deporte

Entrenamiento En Balonmano (Spanish Edition)

Secretos del entrenamiento en ajedrez

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Rehabilitacion Bucal En Odontopediatria. Atencion Integral

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