Ecografia in oncologia: Testo-Atlante di ultrasonologia diagnostica e interventistica dei tumori

A quelli che non si arrendono Orlando Catalano • Alfredo Siani Co-Autori Pietro Marone • Mauro Mattace Raso • Antonio...

Author: Orlando Catalano | Alfredo Siani

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A quelli che non si arrendono

Orlando Catalano • Alfredo Siani Co-Autori Pietro Marone • Mauro Mattace Raso • Antonio Nunziata • Fabio Sandomenico • Paolo Vallone

Ecografia in oncologia Testo-Atlante di ultrasonologia diagnostica e interventistica dei tumori

AUTORI

CO-AUTORI

ORLANDO CATALANO Unità Operativa Complessa di Radiodiagnostica IRCCS Istituto Nazionale Tumori “Fondazione G. Pascale”, Napoli

PIETRO MARONE Diagnostica e Terapia Endoscopica Istituto Nazionale Tumori “Fondazione G. Pascale”, Napoli

ALFREDO SIANI Unità Operativa Complessa di Radiodiagnostica IRCCS Istituto Nazionale Tumori “Fondazione G. Pascale”, Napoli

MAURO MATTACE RASO Radiodiagnostica Istituto Nazionale Tumori “Fondazione G. Pascale”, Napoli ANTONIO NUNZIATA Diagnostica per Immagini Presidio “S. Bellone” ASL NA1, Napoli FABIO SANDOMENICO Radiodiagnostica Istituto Nazionale Tumori “Fondazione G. Pascale”, Napoli PAOLO VALLONE Radiodiagnostica Istituto Nazionale Tumori “Fondazione G. Pascale”, Napoli

COLLABORATORI PAOLO DELRIO, Chirurgia Oncologica “C”, INT, Napoli - ELISABETTA DE LUTIO DI CASTELGUIDONE, Radiodiagnostica, INT, Napoli - FLAVIO FAZIOLI, Chirurgia Oncologica “D”, Napoli - GAETANO MASSIMO FIERRO, Medicina Futura, Acerra - ADOLFO GALLIPOLI D’ERRICO, Radiodiagnostica, INT, Napoli - LUIGI ILLIANO, Radiodiagnostica, INT, Napoli - FRANCESCO IZZO, Chirurgia Oncologica “D”, Napoli - ALFONSO MARIA TEMPESTA, Diagnostica e Terapia Endoscopica, INT, Napoli - SERGIO VENANZIO SETOLA, Radiodiagnostica, INT, Napoli - CLAUDIO SIANI, Clinica Sanatrix, Napoli Disegni a cura di ANTONIO NUNZIATA (Napoli)

ISBN 978-88-470-0689-8 e-ISBN 978-88-470-0690-4 Springer fa parte di Springer Science+Business Media springer.com © Springer-Verlag Italia 2007 Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore. Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all’utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La riproduzione di quest’opera, anche se parziale, è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla legge sul diritto d’autore ed è soggetta all’autorizzazione dell’editore. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Layout di copertina: Simona Colombo, Milano Impaginazione: Compostudio, Cernusco s/N (MI) Stampa: Arti Grafiche Nidasio, Assago (Milano) Stampato in Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano

Presentazione a cura di Roberto Lagalla

L’ecografia si trova dinanzi ad un bivio. Da un lato, essa si diffonde in maniera sempre più capillare, divenendo uno strumento insostituibile nella pratica diagnostica quotidiana non solo del radiologo ma anche di tanti colleghi che sfruttano le caratteristiche di semplicità e duttilità della metodica nei diversi ambiti applicativi: si è variamente parlato di “stetoscopio del 2000” o di “prolungamento della mano del clinico” proprio ad indicare come gli ultrasuoni si prestino benissimo ad un impiego diagnostico di primo livello, del quale ben presto non si potrà più fare a meno. D’altro canto, tuttavia, la tecnologia ci porta verso applicazioni sempre più sofisticate, ed al momento solo in parte intelligibili, della metodica ecografica, tali da richiedere quasi una superspecializzazione: vi sono metodologie, cui in quest’opera si è potuto accennare solo marginalmente, come l’elastografia, l’US intraoperatoria e l’US con sonde intracavitarie dedicate (laparoscopica ma anche nelle vie biliari, urinarie, respiratorie ecc.), la cui applicazione aumenterà sempre più; l’ecografia con mezzo di contrasto, con l’affinarsi delle tecnologie e lo sviluppo di nuove generazioni di mezzo di contrasto, potrebbe entrare sempre più profondamente nella pratica clinica; le microbolle di mezzo di contrasto, utilizzate sinora a scopo diagnostico, potrebbero essere opportunamente modificate a fini terapeutici, con targeted microbubbles che, introdotte per via sistemica, veicolerebbero geni terapeutici o farmaci antitumorali; in alternativa diviene possibile rendere le microbolle specifiche per determinati bersagli, ad esempio tramite l’incorporazione di ligandi di superficie, di modo che microbolle contenenti il farmaco si vadano a depositare solo dove trova il bersaglio recettoriale specifico; infine, gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità costituiscono una nuova e promettente modalità ablativa, assolutamente ininvasiva, in cui è lo stesso fascio ultrasonoro ad essere impiegato per distruggere un determinato volume tissutale, attraverso un rapido surriscaldamento. Personalmente crediamo che i due aspetti cui si è accennato siano solo apparentemente antitetici ed anzi è importante riuscire a coniugare le caratteristiche di semplicità e diffusione della metodica con quelle di una sempre maggiore sofisticazione tecnologica. In questo volume, ad esempio, coesistono entrambi i livelli: un’ecografia accessibile a tutti, della quale vengono forniti gli elementi basilari di impiego, i vantaggi, i limiti, i “trucchi” del mestiere ed i trabocchetti interpretativi principali, viene presentata insieme ad un’ecografia, avanzata, che viene puntualmente illustrata alla luce delle più recenti voci bibliografiche e dei progressi tecnologici e scientifici maggiori. Sicuramente la diagnostica oncologica nel suo insieme diviene sempre più sofisticata e l’imaging, ecografico e non, si dovrà in futuro combinare e confrontare sempre più con i progressi nel campo dei biomarcatori tumorali (sviluppo di anticorpi monoclonali per gli antigeni associati ai tumori), dell’immunoistochimica (sviluppo di anticorpi contro i determinanti antigenici tumorali), dei marcatori molecolari (analisi delle anomalie cromosomiali e cariotipiche) e della genetica molecolare (analisi delle sequenze nucleotidi-

VI

Presentazione

che all’interno dell’RNA e soprattutto del DNA tumorale). Nel volume di Orlando Catalano ed Alfredo Siani si è appunto cercato di compenetrare gli aspetti metodologici e semeiologici in quelle che sono le effettive necessità di una diagnostica e terapia oncologica allo “stato dell’arte”. È infatti fondamentale che, con questo tipo di strumento, chi si occupa di ecografia acquisisca sempre maggiore competenza “oncologica”, compenetrandosi appieno in quelle che sono le necessità diagnostiche e terapeutiche del paziente affetto da neoplasia. E ciò ricordando che, per quanto l’imaging divenga sempre più elaborato ed “affascinante”, sono le necessità reali del paziente che dobbiamo sempre avere come riferimento centrale della nostra attività quotidiana. Palermo, maggio 2007

Prof. Roberto Lagalla Presidente Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM)

Presentazione a cura di Carlo Filice

L’applicazione degli ultrasuoni alla diagnostica dei tumori è ormai pluridecennale. Nel lontano 1950, John Wild segnalò su Surgery come fosse possibile ottenere, con la pulse echo ultrasound, dei segnali di risposta dai tessuti biologici e dal cancro. Nel 1978 venne pubblicato Ultrasound in tumour diagnosis, di Hill, McCready e Cosgrove, un testo sicuramente pionieristico. Già nel 1988 Caremani, Magnolfi e Angioli pubblicarono Ultrasuoni e Tumori, volume estremamente completo ed aggiornato per l’epoca. Qual è allora il possibile interesse attuale dell’argomento “Ultrasuoni in Oncologia”? È molteplice: il progresso delle apparecchiature e delle tecniche, la comparsa di nuovi ambiti applicativi, l’evoluzione degli algoritmi diagnostici, la necessità di affinare la competenza oncologica degli ecografisti, ed infine l’assenza di un testo recente di questo tipo. Tuttavia, la motivazione principale per ribadire le possibilità, ed anche i limiti, dell’ecografia in oncologia, e quindi per scrivere questo libro deriva, paradossalmente, dagli enormi progressi ottenuti negli ultimi anni dalle “macchine pesanti”. Le notevoli prestazioni di queste apparecchiature, sia morfologiche (RM e soprattutto TC multistrato) che funzionali (fondamentalmente la PET) che di fusione (in particolare la PET-TC), rischiano di oscurare le tecniche ecografiche e come queste siano già sufficienti, in molti casi, per rispondere ai quesiti dell’oncologo medico e del chirurgo oncologico, in maniera spesso immediata e soprattutto molto meno costosa ed invasiva. Sarebbe sicuramente un peccato che una “ubriacatura” di immagini di altro tipo, ancorché spesso avveniristiche, possa far “perdere di vista” la semplicità e l’efficacia delle informazioni ottenibili con l’ecografia. Sicuramente, non solo l’imaging morfologico e funzionale con “macchine pesanti” ma anche quello ecografico ha un ruolo sempre più determinante nello studio dei tumori, in tutte le fasi, dallo screening alla detezione, dalla caratterizzazione alla pianificazione terapeutica, dalla valutazione dei risultati del trattamento al follow-up a lungo termine sino all’identificazione della recidiva. Tuttavia, lo spazio riservato all’ecografia ed alle tecniche ad essa correlate è spesso eccessivamente limitato, in particolare nei grandi trattati di imaging oncologico, come in Oncologic Imaging, di Bragg, Rubin e Hricak nel 2002, od in Imaging in Oncology, di Husband e Reznek nel 2004: anche nelle aree anatomiche in cui l’US può avere ampio spazio applicativo, questa metodica è invece gestita in modo piuttosto lacunoso. A puro titolo esemplificativo, segnaliamo come nel trattato peraltro splendido di Janet Husband e Rodney Reznek l’US sia assente o quasi dal capitolo sui tumori del testicolo, tutto incentrato invece sul problema della stadiazione e della gestione terapeutica di queste neoplasie: prima di identificare i linfonodi lomboaortici è tuttavia necessario che, in qualche modo, un seminoma venga diagnosticato! Sia sul piano scientifico che su quello della pratica clinica, esiste a nostro giudizio un problema di sottovalutazione delle possibilità applicative della metodica ecografica, almeno in ambito “addominale”, mentre essa può porsi come opzione semplice e rapida per ottenere

VIII

Presentazione

molte risposte della diagnostica oncologica. Basti riflettere su quante richieste oncologiche di “biopsia TC-guidata” potrebbero essere tranquillamente convertite in procedura a guida ecografica, con il vantaggio della minore invasività e macchinosità. Molti oncologi hanno, non di rado, un atteggiamento pregiudiziale verso l’ecografia. Nell’ambito dei RECIST, il più diffuso sistema attuale di valutazione della risposta terapeutica, le possibilità dell’US vengono sminuite in maniera eccessiva e discutibile: qualora lo scopo primario sia la valutazione obiettiva dell’efficacia terapeutica, infatti, si ritiene che l’US non debba essere utilizzata se non per le lesioni particolarmente superficiali (espressamente, linfonodi, lesioni sottocutanee e noduli tiroidei) e quindi passibili di conferma clinica. La metodica ecografica deve essere invece considerata, a nostro giudizio, per quello che può dare, considerandone le possibilità e chiaramente anche i limiti, senza “barricarsi” dietro la generica e solo parzialmente fondata accusa di operatore-dipendenza. Chiaramente, al tempo stesso, gli ecografisti, a prescindere dalla loro estrazione radiologica o meno, devono essere all’altezza della “sfida” e saper fornire tutte le informazioni diagnostiche che le tecniche ecografiche consentono loro di ottenere. Chiunque si occupi di diagnostica ecografica (e per immagini in generale) si trova ad aver a che fare, quotidianamente, con pazienti con neoplasia, in atto o pregressa, ed è pertanto importante che egli sia quanto più esperto possibile nella valutazione di questi complessi pazienti: ogni individuo che noi esaminiamo è potenzialmente portatore di un processo tumorale e quindi nessun ecografista può sottrarsi a questa lotta impegnativa, umana e professionale. Al tempo stesso, la diagnostica ecografica (e per immagini in generale), applicata all’oncologia, costituisce una branca specialistica poiché richiede non solo un particolare inserimento in quella che è la gestione diagnostica e terapeutica del paziente oncologico ma anche una particolare confidenza con la storia naturale delle neoplasie, con le loro modalità di presentazione clinica, con i loro fattori di rischio, con i loro pattern di diffusione, con i loro aspetti prognostici, con le complicanze della malattia tumorale o dei relativi trattamenti. Volendo fare degli esempi pratici, l’ecografista deve avere ad esempio un’idea concreta delle “ricadute” dei propri referti: descrivere una lesione epatica come parenchimale o come glissoniana, in una paziente affetta da carcinoma ovarico, può apparire a primo acchito di scarso rilievo ma invece fa passare la malattia da un T3 ad un M1! Ancora, l’identificazione di metastasi linfonodali come omo- o controlaterali alla neoplasia può apparire di interesse limitato, ma può invece influenzare sensibilmente la definizione del parametro N di stadiazione e quindi le decisioni terapeutiche per alcune neoplasie quali quella mammaria o quelle del capo e del collo; per molte altre neoplasie, come quelle pelviche, la lateralità non influenza invece in alcun modo il parametro N. Tutto ciò in modo da poter incidere in maniera quanto più efficace possibile su quella che è la realtà della malattia. Questo volume degli amici Orlando Catalano e Alfredo Siani, concepito in maniera così razionale ed aggiornata, può contribuire a dare piena dignità all’ecografia nell’ambito della diagnostica per immagini oncologica ed a favorire la sempre maggiore integrazione tra questa e le altre modalità.

Pavia, maggio 2007

Prof. Carlo Filice Presidente Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB)

Prefazione

A differenza di altri volumi di imaging oncologico, il nostro non vuole essere un trattato. Non si analizzano organo per organo le neoplasie che vi si sviluppano, con una descrizione sistematica degli aspetti etiopatogenetici, epidemiologici, clinici, diagnostici e terapeutici. Non si parte cioè da una diagnosi “già fatta” bensì dalla problematica clinica che può condurvi, poiché nella pratica quotidiana è questa che bisogna affrontare. Il volume è strutturato in quattro macrocapitoli, dei quali diamo di seguito una sommaria descrizione: Capitolo 1. In questa sezione vengono analizzati i rapporti generali tra le metodiche di diagnostica per immagini, con particolare riferimento all’ecografia, e gli ambiti oncologici maggiori. Innanzitutto, si discutono le possibilità e le limitazioni dell’US, la cui conoscenza adeguata è necessaria per ogni applicazione clinica della metodica e quindi anche per lo studio dei tumori. In seguito, sono considerati i diversi momenti dell’interazione tra US e malattia oncologica: la prevenzione secondaria, le caratteristiche intrinseche del cancro (con particolare riferimento alla neoangiogenesi), la stadiazione della malattia neoplastica, la valutazione della risposta ai diversi tipi di trattamento antitumorale, il monitoraggio a breve ed a lungo termine, l’individuazione della ripresa di malattia. Solo da un’adeguata conoscenza di questi ambiti della malattia tumorale può derivare un apporto realmente efficace del diagnosta per immagini. Capitolo 2. Vengono qui considerati gli aspetti metodologici dell’US, del Doppler spettrale, dell’ecocolor-Doppler, del power-Doppler e dell’ecocontrastografia (CEUS), con particolare riferimento allo studio delle malattie neoplastiche nelle loro localizzazioni superficiali e profonde. La trattazione è focalizzata soprattutto sulle possibilità attuali di ottimizzare l’apparecchiatura e la tecnica d’esplorazione ecografica al fine di massimizzare la detezione e l’analisi morfofunzionale delle lesioni neoplastiche. I paragrafi concernenti la tecnica d’esame si alternano con quelli di semeiotica generale: pur nelle diverse caratteristiche dei tumori che insorgano in organi differenti si cerca in questa sede di discutere gli elementi semeiologici comuni, da applicare poi di volta in volta nei vari distretti anatomici e problematiche cliniche. Capitolo 3. Le problematiche cliniche connesse, direttamente o indirettamente, con le malattie tumorali sono svariate e solo in parte compendiabili in un unico volume. In luogo di un’impostazione trattatistica, che discuta sistematicamente gli aspetti epidemiologici, clinici, diagnostici e semeiologici delle varie neoplasie dei vari distretti corporei, si è preferito partire dal problema clinico di base, che è quello che si presenta al diagnosta per immagini, illustrandone prima gli aspetti generali e poi quelli semeiologici, US innanzitutto ma anche ECD, spettrali e CEUS. Capitolo 4. Le possibilità attuali dell’interventistica extravascolare sono estremamente ampie, e lo spettro delle applicazioni si allarga sempre più. In questa sede vengono descritte in particolare le procedure ecoguidate di interesse maggiore per il paziente onco-

X

Prefazione

logico: prelievi a scopo diagnostico di lesioni superficiali e profonde (di tipo citologico, FNAC, e di tipo istologico, core biopsy), biopsia vacuum assisted delle lesioni mammarie, posizionamento di reperi per fini chirurgici, drenaggio di raccolte, cisti e masse colliquate, ablazione percutanea (con particolare riferimento all’alcolizzazione ed alla termoablazione con RF, ed in relazione soprattutto alle lesioni focali epatiche). È bene tuttavia ricordare che le possibilità interventistiche ecoguidate sono molto più numerose, dai drenaggi biliari alle nefrostomie, dai blocchi nervosi per anestesia o terapia del dolore ai cateterismi venosi. La guida ecografica, da sola o in combinazione con altre metodiche, permette di eseguire tutte queste procedure in maniera più efficace e con una maggiore sicurezza per il paziente rispetto ad un approccio “alla cieca”. È ragionevole prevederne quindi una diffusione sempre più capillare. In questo testo il termine “ecocolor-Doppler”, con il suo acronimo ECD, deve essere inteso, salvo diversa indicazione, come riferito in generale alle tecniche Doppler e quindi comprensivo anche del power-Doppler. Ogniqualvolta le affermazioni sono riferite specificamente al power-Doppler quest’ultimo termine viene utilizzato espressamente nel testo. Con il termine “ecocontrastografia” poi ci si è sempre riferiti specificamente allo studio in scala dei grigi previa somministrazione di mdc ecografico: quando si vuole invece indicare l’ECD con mdc ecoamplificatore ciò è sempre indicato espressamente e non rientra in nessun caso nell’idea di ecocontrastografia. In tutto il volume, il termine “ecoguidata” si riferisce genericamente a tutte le procedure eseguite con la guida dell’US, a prescindere dal tipo di sonda utilizzata, se dedicata all’interventistica o meno. Il significato specifico attribuito ai termini “mano libera”, “ecoassistita” ed “ecoguidata” è peraltro discusso all’inizio della del Capitolo 4. Infine, in tutto il testo, viene impiegato il termine “biopsia” per indicare genericamente il prelievo diagnostico, sia di tipo citologico che microistologico (ove non indicato specificamente). La differenza tra il primo tipo di prelievo (aspirato con ago sottile, acronimo FNAC) e la biopsia vera e propria (indicata come core biopsy) è peraltro ampiamente illustrata nel Capitlo 4. Abbiamo preferito non utilizzare mai il noto acronimo FNAB, per non creare confusione terminologica. Abbiamo ritenuto utile aggiungere un CD-Rom con video di esami ecografici, condotti con varie tecniche. Ciò ci è sembrato opportuno soprattutto per la difficoltà nel racchiudere in un’iconografia “fissa” delle immagini apprezzabili pienamente solo in real time, come avviene in particolare per gli studi ecocontrastografici e le procedure interventistiche. Ringraziamo il personale dell’U.O.C. di Radiodiagnostica dell’Istituto Tumori di Napoli, dal cui lavoro quotidiano deriva inevitabilmente gran parte della nostra casistica. Siamo inoltre riconoscenti ad Antonella Cerri ed a tutto lo staff della Springer-Verlag Italia, per avere creduto “a scatola chiusa” in questa opera e per averla affinata con elevata professionalità e competenza. Napoli, maggio 2007

Dr. Orlando Catalano Prof. Alfredo Siani

Indice

Abbreviazioni e acronimi

XIV

Capitolo 1 Ecografia e oncologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

I vantaggi dell’ecografia in campo oncologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I limiti dell’ecografia in campo oncologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografia e screening oncologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografia e neoangiogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La stadiazione dei tumori maligni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografia e valutazione della risposta terapeutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografia e follow-up oncologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Residuo e recidiva tumorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 6 12 15 17 22 22 23

Capitolo 2 Metodologia d’esame e semeiotica elementare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

Ecografia in scala dei grigi. Metodologia d’esame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografia in scala dei grigi. Semeiotica elementare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doppler spettrale. Metodologia d’esame. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doppler spettrale. Semeiotica elementare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecocolor-Doppler. Metodologia d’esame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Power-Doppler. Metodologia d’esame. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecocolor-Doppler e power-Doppler. Semeiotica elementare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecocontrastografia. Metodologia d’esame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecocontrastografia. Semeiotica elementare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 36 42 43 44 46 48 51 54 59

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

XII

Indice

Capitolo 3 Le problematiche cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 I tumori cutanei: la valutazione preoperatoria, le metastasi in transito, le metastasi satelliti 3.2 La linfadenopatia superficiale: le cause, il linfonodo normale, il linfonodo patologico,

la diagnostica differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Il linfonodo “sentinella” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 La tumefazione superficiale palpabile: le cause, la diagnostica differenziale, gli elementi 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15

3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32

di sospetto per malignità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le tumefazioni ascellari: le cause, la diagnostica differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le tumefazioni inguino-crurali: le cause, la diagnostica differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le tumefazioni del cavo popliteo: le cause, la diagnostica differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La recidiva dei tumori dei tessuti molli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La massa cervicale: le cause, la valutazione, gli elementi di sospetto per malignità . . . . . . . . . . . I tumori delle ghiandole salivari: la tumefazione delle ghiandole salivari, la caratterizzazione dei tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il nodulo tiroideo: la caratterizzazione, gli elementi per il sospetto di malignità, le indicazioni alla biopsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La diffusione locoregionale del carcinoma tiroideo e il follow-up dopo tiroidectomia . . . . . . . . Il nodulo mammario: l’identificazione, la caratterizzazione, gli elementi di sospetto per malignità, le indicazioni alla biopsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma infiammatorio, carcinoma mammario localmente avanzato e controllo dopo terapia neoadiuvante, metastasi linfonodali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La ripresa loco-regionale del tumore mammario: il follow-up, le caratteristiche della recidiva, la mammella operata, la differenziazione cicatrice vs. recidiva dopo chirurgia conservativa, la ripresa linfonodale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le tumefazioni della parete toracica e addominale: gli espansi benigni, le metastasi, il seeding tumorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La massa addominale palpabile: cause, identificazione e diagnostica differenziale. . . . . . . . . . . . La massa addominale complicata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identificazione e caratterizzazione delle lesioni focali epatiche: il soggetto non epatopatico Identificazione e caratterizzazione delle lesioni focali epatiche: il soggetto epatopatico . . . . . Le metastasi epatiche: valutazione dopo chemioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le alterazioni della parete colecistica: adenomioma, polipo, carcinoma, metastasi . . . . . . . . . . . . L’ittero ostruttivo maligno: valutazione ecografica e diagnosi etiologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I tumori del pancreas: i segni del carcinoma, la differenziazione tumore-pancreatite produttiva, la stadiazione del carcinoma, i tumori cistici, i tumori endocrini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Detezione e caratterizzazione delle lesioni focali spleniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La linfadenopatia addominale: detezione e diagnostica differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La tumefazione surrenale: detezione e caratterizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il piccolo tumore renale: riconoscimento degli pseudotumori, caratterizzazione, differenziazione carcinoma-angiomiolipoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La massa renale: cause, identificazione e diagnostica differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La cisti renale atipica: caratterizzazione, follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I processi espansivi dell’ovaio: diagnostica-differenziale, gli elementi di sospetto per malignità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’ispessimento endometriale: detezione, valutazione, indicazioni per l’approfondimento diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 61 64 72 74 86 88 92 93 95 105 110 118 125 145 152 157 165 172 175 195 204 206 212 216 225 231 236 242 248 256 258 269

Indice

3.33 Le alterazioni della parete vescicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 3.34 Il nodulo prostatico: la caratterizzazione, gli elementi di sospetto per malignità, le indicazioni alla biopsia, la detezione della recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 3.35 I tumori testicolari: la tumefazione scrotale palpabile, la caratterizzazione dei tumori testicolari, gli elementi di sospetto per malignità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 3.36 La carcinosi peritoneale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 3.37 I tumori del tratto gastrointestinale: aspetti US transaddominali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 3.38 Ecoendoscopia: i tumori del tratto gastrointestinale, le altre applicazioni addominali, le applicazioni toraciche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 3.39 I tumori del retto: stadiazione con US endorettale, valutazione dopo radio-chemioterapia neoadiuvante, identificazione della recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 3.40 Il melanoma metastatico: localizzazioni superficiali, localizzazioni addominali . . . . . . . . . . . . . . . . 318 3.41 I linfomi: localizzazioni superficiali, localizzazioni addominali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 3.42 La CUP syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 3.43 Le urgenze nel paziente oncologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

Capitolo 4 Interventistica oncologica ecoguidata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

355

L’ecografia come guida alle procedure interventistiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ago-aspirato. Strutture superficiali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ago-aspirato. Strutture profonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Core Biopsy. Strutture superficiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Core Biopsy. Strutture profonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsia vacuum assisted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posizionamento di reperi prechirurgici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drenaggio di raccolte, cisti, masse colliquate, versamenti peritoneali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iniezione percutanea di etanolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termoablazione con radiofrequenze, altre terapie ablative percutanee, trattamenti combinati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11 L’aspetto della lesione trattata per via percutanea e la valutazione della risposta dopo terapie ablative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

355 360 363 365 367 369 371 372 377

Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

395

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10

379 385 391

XIII


3D, Tridimensionale βHCG , Gonadotropina corionica umana μg, Microgrammo μm, Micrometro ABBI, Strumentazione avanzata per la biopsia mammaria ACR, American College of Radiology ACS, American Cancer Society ACTH, Ormone adrenocorticotropo AFP, α-fetoproteina AIDS, Sindrome da immunodeficienza acquisita AMS, Arteria mesenterica superiore BCLC, Barcelona clinic liver cancer BI-RADS, Breast imaging reporting and data system CA, Cancer antigen cc, Centimetri cubici CEA, Antigene carcinoembrionario CEUS, Ecocontrastografia cm, Centimetro CUP , Cancro da (tumore) primitivo sconosciuto CVC, Catetere venoso centrale Db, Decibel d.d., Diagnosi differenziale DEA, Dipartimento di emergenza e accettazione DPI, Indice di perfusione Doppler ECD, Ecocolor-Doppler EFOV, FOV esteso es., Esempio EUS, Ecoendoscopia e.v., Endovena F, French FDG, Fluorodeossiglucosio FIGO, Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia F/M, Femmine/maschi FNAB, Biopsia aspirativa con ago sottile FNAC, Citologia aspirativa con ago sottile FNH, Iperplasia nodulare focale FOV, Campo di vista G, Gauge

GIST, Tumore stromale gastrointestinale HBV, Virus dell’epatite B HCC, Epatocarcinoma HCV, Virus dell’epatite C HIAA, Acido idrossi-indolacetico IA, Indice di accelerazione ILP, Fotocoagulazione interstiziale con laser IM, Indice meccanico IOUS, Ecografia intraoperatoria IP, Indice di pulsatilità IR, Indice resistivo Kg, Chilogrammo kHz, ChiloHertz L, Litro LABC, Carcinoma mammario localmente avanzato LDH, Latticodeidrogenasi M/F, Maschi/femmine MALToma, Tumore derivante dal tessuto linfoide associato alle mucose mdc, Mezzo di contrasto MEN, Malattia endocrina multipla mg, Milligrammo MHz, MegaHertz MIBI, metossi-iso-butil-isonitrile ml, Millilitro mm, Millimetro mmHg, Millimetro di mercurio mPa, MilliPascal MRCP, colangiopancreato-RM MSCT, TC multistrato MVD, Densità microvasale Ng, Nanogrammi NHL, Linfoma non Hodgkin NPL, Lesione non palpabile PACS, Sistema di comunicazione e archiviazione delle immagini PAT, Terapia ablativa percutanea PC, Personal computer PD, Power-Doppler PEI, Iniezione percutanea di etanolo PET, Tomografia a emissione di positroni PET-TC, Fusione PET e TC PIN, Neoplasia prostatica intraepiteliale PLAP, Fosfatasi alcalina placentare


PRF, Frequenza di ripetizione dell’impulso PSA, Antigene prostatico specifico PSAD, Densità del PSA PT, Tempo di protrombina o di Quick PTT, Tempo di tromboplastina parziale QU.A.RT, Quadrantectomia, dissezione ascellare, radioterapia RCC, Carcinoma a cellule renali RECIST, Criteri di valutazione della risposta nei tumori solidi RF, Radiofrequenze RFTA, Termoablazione con RF RIS, Sistema radiologico di informazione RM, Risonanza magnetica ROI, Regione di interesse ROLL, Localizzazione radioguidata delle lesioni occulte s, Secondo SD, Deviazione standard SF6, Esafluoruro di zolfo SPECT, Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo SUV, Valore standardizzato di captazione

TACE, Chemioembolizzazione arteriosa transcatetere TC, Tomografia computerizzata Tc, Tecnezio Tis, Tumore in situ TNM, Tumore. linfonodi. metastasi TRUS, Ecografia transrettale TSH, Ormone stimolante la tiroide TUR, Resezione transuretrale TVUS, Ecografia transvaginale UI, Unità internazionali US, Ecografia VB, Biopsia con “vuoto” VCI, Vena cava inferiore VCS, Vena cava superiore VEGF, Fattore di crescita dell’endotelio vascolare Vmax, Velocità massima Vm, Velocità media Vmin, Velocità minima vs., Versus WF, Filtro di parete WHO, Organizzazione mondiale della sanità

XV

Ecografia e oncologia

1.1. I vantaggi dell’ecografia in campo oncologico L’US possiede una serie di caratteristiche che la rendono molto utile sia nella diagnostica generale sia in quella oncologica in particolare. Innanzitutto, l’US è una metodica semplice. Questa semplicità, talora erroneamente confusa con facilità, è legata all’esecuzione, che non richiede analisi preliminari o preparazioni particolari e che è sempre immediatamente eseguibile, anche nel senso di una maggior facilità di accesso in qualsiasi ambiente ospedaliero a confronto delle macchine “pesanti” di TC e RM, ma anche all’immediatezza dell’immagine, nella quale il quadro clinico si chiarisce talvolta al momento stesso in cui si applica la sonda ecografica sulla superficie cutanea dell’area anatomica in questione. Peraltro è chiaro che la rapidità di esecuzione è una caratteristica importante soprattutto in altri ambiti, come nelle urgenze. In oncologia è invece raccomandabile uno studio attento ed approfondito, che esplori lentamente e ripetutamente tutte le aree anatomiche coinvolte nell’esame in questione. Ciò specie nel paziente “positivo”: il riscontro di un reperto patologico di tipo oncologico in un determinato organo deve aumentare il livello di attenzione dell’ecografista, per l’elevata probabilità che vi siano altri reperti associati. Particolare attenzione quindi a quella che gli anglosassoni definiscono come satisfaction for discovery e cioè una sorta di appagamento del diagnosta, nel momento in cui egli ha identificato un determinato reperto patologico. La possibilità di studiare le formazioni normali e patologiche in tempo reale costituisce una prerogativa della metodica ecografica, unica fra le metodiche di imaging. La “ecoscopia” permette l’osservazione delle strutture anatomiche e delle loro alterazioni patologiche realmente “in vivo”, con possibilità di rilievo funzionale rispetto ad esempio a peristalsi intestinale, motilità del diaframma, contrazione di strutture muscolo-tendinee, cinetica cardiaca, ecc. Ciò per non parlare delle applicazioni interventistiche (cfr. Cap. 4), in cui la guida in tempo reale è in termini generali

1 preferibile, ovunque possibile, a quella con metodiche in linea di massima a scansione discontinua come TC e RM. La multiplanarietà e cioè la possibilità di ottenere qualsiasi piano di scansione semplicemente ruotando la sonda è una caratteristica solo in parte condivisa dalle altre metodiche di imaging tomografico: solo con gli apparecchi multistrato la TC è arrivata ad una vera visione multiplanare, seppur sempre in forma di ricostruzione elettronica, laddove la RM è da sempre multiplanare già in acquisizione ma chiaramente con la necessità di ottenere di volta in volta le immagini secondo il piano di scansione determinato. L’elevata risoluzione spaziale che si ottiene con i trasduttori ad alta frequenza non ha comparazioni con le altre metodiche di imaging. La possibilità di riconoscimento e di caratterizzazione morfostrutturale e angioarchitettonica di piccole lesioni cutaneo-sottocutanee, tiroidee, linfonodali o di altre strutture superficiali è sicuramente molto più elevata rispetto a quanto ottenibile con TC o RM. Ad esempio, nell’identificazione e valutazione preoperatoria di satellitosi superficiali da melanoma l’US riesce ad identificare un numero di noduli superiore rispetto a quelli rilevati con le altre metodiche di imaging. Mentre su strutture quali i linfonodi superficiali TC e RM possono riferirsi soprattutto a criteri dimensionali, l’US consente uno studio più dettagliato, rilevando anche linfonodi metastatici di 3-4 mm oppure identificando foci metastatici millimetrici all’interno di linfonodi di aspetto per il resto conservato. L’US è trasportabile, ed eseguibile quindi anche a letto del paziente o in sala operatoria, cosa che agevola notevolmente lo studio di pazienti defedati, nella fase avanzata della neoplasia ma anche ad esempio nel post-operatorio precoce, nonché ancora la guida a procedure diagnostiche e terapeutiche attuate al tavolo chirurgico (per non parlare della vera e propria IOUS). L’US è poi altamente ripetibile, risultando particolarmente idonea negli studi seriati come il monitoraggio nel tempo di reperti noti o negli esami di follow-up, come anche di screening. La ripetitibilità è

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Ecografia in oncologia

conseguenza delle caratteristiche di basso costo, semplicità e bassa invasività, quest’ultima legata soprattutto all’impiego di radiazioni non ionizzanti ed all’esecuzione generalmente senza mdc e.v. La possibilità di interazione medico-paziente è superiore alle altre metodiche, con un’anamnesi “in divenire”, che si orienta man mano che i reperti vengono visualizzati sul monitor dell’ecografo. L’US ha un’elevatissima diffusione, sia sul territorio, ove è ormai capillare, che in ambito nosocomiale, ove sono ormai presenti numerosi apparecchi in diversi reparti. I costi sono inferiori a quelli delle altre metodiche di imaging, e quindi la metodica si presta particolarmente, da questo punto di vista, alle applicazioni su larga scala o ripetute nel tempo. Sicuramente, almeno da alcuni punti di vista, l’US è sottoutilizzata in oncologia, ove vi è una maggior tendenza verso metodiche più sofisticate quali TC, RM, PET e imaging di fusione. In realtà molti quesiti clinici, più o meno semplici, possono essere risolti dall’US (eventualmente anche come CEUS); ad esempio è utilizzabile in maniera spesso efficace come problem solver, dinanzi a discrepanze tra reperti di diverse metodiche di imaging o tra i dati clinico-laboratoristici e quelli radiologici o strumentali. Un accurato studio ecografico iniziale può evitare, ad esempio nel paziente che si dimostri di avere una forma tumorale avanzata e non operabile, ulteriori accertamenti più invasivi e costosi. In generale, nell’ipotizzare un accertamento per chiarire un determinato problema clinico, è bene pensare se questo possa essere risolto con l’US o se invece è necessario ricorrere a metodiche più complesse.

feriore, se teoricamente può essere esplorata panoramicamente in tutte le sue parti molli con l’US, di fatto viene meglio definita con la TC multistrato o la RM. In un paziente operato con ampia escissione compartimentale per una neoplasia dell’arto inferiore, ad esempio, appare quindi, almeno in molti casi, più razionale una valutazione TC e RM con eventuale approfondimento mirato di aree sospette con US che viceversa. In casi particolari, l’US consente la dimostrazione di lesioni tumorali di molteplici distretti anatomici, anche in maniera singola e su di una sola immagine ed anche in sedi anatomiche del tutto particolari che normalmente vengono considerate di scarsa o nulla possibilità applicativa della metodica (Figg. 1.11.7, Video 1.1) ma, chiaramente, essa non raggiunge le possibilità di studio multidistrettuale TC e RM. Infine, il campo visivo dell’US è limitato e quindi, sia a scopi diagnostici che a scopi interventistici, la possibilità di visualizzazione delle strutture anatomiche dell’area in questione appare comunque parziale rispetto a quanto non sia nelle scansioni TC e RM. Lesioni superficiali particolarmente voluminose possono essere difficili da includere nel campo di vista e venir misurate su un’unica immagine, anche quando si ricorra a sonde ad altra frequenza dotate di ampio campo (es. 5 cm) oppure con la possibilità di allargare elettronicamente l’area visualizzata con un campo di vista trapezoidale. In alternativa si possono impiegare cuscinetti distanziatori oppure sonde di tipo internistico, che tuttavia, avendo una risoluzione minore, possono talora rendere difficoltosa la visualizzazione dei limiti della massa e pertanto ostacolare da un altro punto di vista la sua corretta misurazione.

1.2. I limiti dell’ecografia in campo oncologico Anche l’esistenza di varie limitazioni deve essere ben nota non solo al clinico prescrivente ma allo stesso ecografista, naturalmente portato a “sopravvalutare” la “propria” metodica, con la quale ha chiaramente la massima confidenza. La limitata panoramicità costituisce sicuramente il limite applicativo maggiore della metodica US. Questo limite deve essere inteso in vario modo. Innanzitutto, le strutture anatomiche dense quali osso o aria non consentono una valutazione di ciò che è contenuto profondamente ad esse e quindi le strutture cranio-encefaliche, quelle polmonari-mediastiniche e quelle scheletriche sono di scarso o nullo accesso ecografico, quantomeno nell’adulto: pertanto non è materialmente possibile eseguire un’US total-body così come si può effettuare una TC o una RM. Inoltre, la metodica “vede” solo ciò su cui viene posizionata la sonda e quindi, anche una struttura come un arto in-

Fig. 1.1. Metastasi epatiche da carcinoma polmonare, associate a versamento pleurico e pericardico. Dimostrazione panoramica, in una singola scansione US, delle lesioni epatiche, della falda liquida pericardica e del discreto versamento pleurico con atelettasia parenchimale consensuale. In generale tuttavia l’US non è una metodica molto panoramica

Capitolo 1 Ecografia e oncologia

a Fig. 1.3. Versamento pleurico identificato in corso di ecografia della parete toracica. Lo studio US della parete toracica dopo mastectomia radicale consente di rilevare un insospettato versamento pleurico sottostante (frecce)

b

c Fig. 1.2a–c. Recidiva di carcinoma della cervice uterina. Lo studio US (a) dimostra in fossa iliaca sinistra una nodulazione ipoecogena disomogenea (freccia lunga), contigua al colon discendente (freccia breve), confermata dalla TC (b), come anche dalla PET e dalla biopsia ecoguidata. Il riscontro di questa lesione, unica ed in sede insolita, è stato possibile grazie ad un paziente studio US addomino-pelvico, mentre costituisce con la TC un reperto riconoscibile con immediatezza. Conferma con FNAC (c, freccia)

Anche la risoluzione spaziale è inferiore a quella delle macchine pesanti per quanto riguarda le strutture profonde, che comportano l’impiego di sonde a bassa frequenza. L’US è molto accurata nel discriminare tra strutture a contenuto liquido ed a contenuto solido: laddove il reperto TC è spesso aspecifico, dimostrando ad esempio un aspetto quasi liquido (visivamente o mediante misurazione dei coefficienti di attenuazione), l’US spesso documenta una formazione di tipo solido. Inoltre, fini alterazioni intralesionali possono essere misconosciute dalla TC, soprattutto a causa dell’effetto di volume parziale, come nel caso di formazioni cistiche complex, che possono apparire omogeneamente liquide in TC ma con fini sepimentazioni o corpuscolazioni interne all’US. Ciò premesso, tuttavia, è bene sottolineare come l’US abbia una bassa risoluzione di contrasto e quindi, indirettamente, una capacità di caratterizzazione tissutale inferiore a TC e RM. Perciò discriminare tra diverse strutture di tipo solido o di tipo liquido, riconoscere fenomeni necrotici, evidenziare una fine vascolarizzazione, sono tutti aspetti che risultano più difficili, se non impossibili, con l’US. L’immagine US è di lettura poco immediata per il clinico, a meno che questi non si occupi personalmente anche di ecografia: in generale colui che non si occupa di diagnostica per immagini ha una maggior confidenza con le immagini radiologiche, TC o, un po’ meno, RM, che non con quelle ecografiche. Né più né meno delle altre metodiche di imaging, l’US ha la necessità di un’adeguata informazione sul contesto clinico del singolo paziente, di modo che l’esame possa essere focalizzato in maniera corretta e la sua sensibilità venirne massimizzata. Sapere che la

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Fig. 1.4. Tumore del sacco vitellino primitivo del mediastino. Massa ecogena disomogenea, con aree ipo-anecogene, a livello del mediastino anteriore

Fig. 1.6. Frattura patologica dell’omero per metastasi da carcinoma mammario. L’esame, eseguito per tumefazione dolente del braccio, dimostra un’insospettata discontinuità della corticale omerale, con disomogeneità dei tessuti molli contigui

Fig. 1.5. Metastasi laringea da melanoma. Lo studio US mirato del collo, in paziente con captazione segnalata alla PET, dimostra una nodulazione discretamente ipoecogena, disomogenea, subito dorsalmente all’emiscudo tiroideo di sinistra (freccia). Probabilmente, questa localizzazione non sarebbe stata identificata dall’US senza la guida del riscontro PET

Fig. 1.7. Granuloma eosinofilo del parietale, in soggetto pediatrico con riferita tumefazione palpabile del capo. Soluzione di continuo della teca cranica per presenza di una formazione ecogena delimitata in profondità dalle meningi (frecce)

TC ha identificato un’area sospetta in un determinato segmento epatico o che la PET abbia dato una certa captazione in una determinata area anatomica è ben diverso che agire all’oscuro da questi dati. La disponibilità dei RIS e PACS, con possibilità di analizzare i referti precedenti e le immagini relative alle diverse indagini praticate, consente solo in parte di sopperire alla notoriamente deficitaria comunicazione tra medico richiedente e diagnosta per immagini. Uno dei rischi principali nella diagnostica oncologica, non solo ecografica, è quello di farsi influenza-

re dal contesto clinico, ad esempio considerando come sicuramente o probabilmente tumorale un reperto solo perchè riscontrato in un soggetto con anamnesi positiva per pregressa o attuale neoplasia maligna. A complicare il problema interviene la stessa natura della malattia cancerosa, caratterizzata spesso da comportamenti poco prevedibili, ad esempio nella distribuzione (es. localizzazioni insolite o “salto” di determinate stazioni linfonodali o di determinati parenchimi - come nel caso di metastasi polmonari da tumori gastrointestinali in assenza di metastasi

Capitolo 1 Ecografia e oncologia epatiche dimostrabili) o nella tempistica (es. metastasi 10 e 20 anni dopo il trattamento del tumore primitivo). A complicare il quadro vi è anche l’esistenza delle seconde neoplasie (o anche di terze, quarte, ecc. in soggetti particolarmente predisposti). I secondi tumori si sviluppano in pazienti già trattati per una neoplasia maligna, spesso nell’età pediatrica, non hanno relazione con la localizzazione precedentemente trattata e sono almeno in parte da attribuire alla stessa maggiore sopravvivenza attuale di molti pazienti oncologici e quindi dalla maggiore possibilità nel tempo di andare incontro a nuove malattie. I soggetti che più facilmente sviluppano seconde neoplasie sono quelli con linfomi, leucemie, carcinoma mammario, sarcoma dei tessuti molli, retinoblastoma e i tumori ossei. L’US è meno obiettivabile delle altre metodiche di imaging. L’iconografia allegata al referto, per quanto abbondante e dettagliata, con scritte e disegni sulle immagini indicativi dell’area anatomica e dei reperti identificati, non può certamente esprimere quella che è stata l’osservazione in tempo reale. Dinanzi ad una piccola lesione identificata con la TC è possibile andare a rivedere l’esame TC precedente per capire se e quanto tale lesione fosse già presente mentre la stessa cosa risulta del tutto impossibile con l’US. Anche ricorrendo a videoregistrazioni delle indagini praticate, l’esame US resta in sé non del tutto obiettivabile e ciò crea problemi soprattutto per i trial e le valutazioni off-site. Tutto ciò tuttavia non deve indurre a ritenere che la metodica US sia soggettiva o, come si suole dire, operatore dipendente. La resa di qualsiasi indagine diagnostica è infatti (fortunatamente!) dipendente dall’esperienza e dalla dedizione dell’operatore: una tempistica erronea delle diverse fasi contrastografiche epatiche in TC o la mancata esecuzione di una determinata sequenza in RM possono essere dipendenti dall’operatore né più e né meno del mancato riscontro di un reperto in US. La differenza, in termini di affidabilità, è che di un esame TC o RM tecnicamente subottimale è possibile accorgersene anche grazie ad una valutazione retrospettiva dell’iconografia, cosa che in US può avvenire in misura molto minore. Non è dimostrato che l’US comporti una minor riproducibilità intraosservatore ed interosservatore delle misure eseguite ed in generale dei risultati diagnostici ottenuti, rispetto a quanto non avvenga con le altre metodiche di imaging. Il problema della variabilità delle misurazioni in oncologia, sicuramente significativo sia nell’ambito dei trial clinici che della pratica diagnostica, coinvolge ad esempio tutte le metodiche di imaging e non in maniera particolare l’US [Belton et al. 2003]. È chiaro che tutte le indagini possono essere svolte ed interpretate a “diverso livello”: l’US, essendo più diffusa, può più facilmente essere

svolta da operatori non particolarmente esperti, che ad esempio dedichino solo parte del proprio tempo alla diagnostica ecografica. Bisogna anche sottolineare che la qualità dello studio US eseguibile dipende anche dalla qualità dell’apparecchiatura disponibile, per fascia e per stato di manutenzione, ma anche questo è un aspetto assolutamente condiviso da tutte le metodiche di imaging. Un problema maggiore rispetto alla presunta operatore-dipendenza, e troppo spesso sottovalutato, è quello della dipendenza dal paziente, sicuramente superiore a quanto non avvenga per le altre metodiche di imaging. Anche con le apparecchiature attuali, pazienti fortemente obesi, con sbarramenti gassosi (polmone aerato, meteorismo, pneumoperitoneo, enfisema sottocutaneo, ecc.), con strutture scheletriche sovrapposte, con particolari conformazioni della gabbia toracica, costituiscono una limitazione significativa dell’US. Se in soggetti magri è possibile cogliere un dettaglio anatomico eccezionale, utilizzando ad esempio sonde ad alta frequenza per l’esplorazione dell’addome, in individui di ampia corporatura lo studio delle strutture interne, specie se profonde è alquanto grossolano. Irregolarità e indurimenti della superficie cutanea, legati a pregressi interventi chirurgici, a radioterapia, ad edema (venoso o linfatico) e/o ad infiltrazione tumorale, rendono più difficoltoso il posizionamento della sonda, specie di quelle più ampie, e possono pertanto ostacolare un’ottimale esplorazione ecografica. Il prescrivente nell’atto di richiedere un esame US, ed il diagnosta nel momento di redarne il referto, dovrebbero sempre domandarsi se quel soggetto e quello specifico problema sono effettivamente accessibili all’US: individui con una notevole massa corporea dovrebbero, in generale, essere dirottati direttamente verso altre metodiche di imaging. Un discorso a parte meritano le tecniche Doppler. Un primo grosso problema in quest’ambito è quello della dipendenza dalla qualità dell’apparecchiatura, che influenza notevolmente la sensibilità per i flussi lenti endolesionali: un nodulo può apparire avascolare con un apparecchio di bassa fascia ed ipervascolare con uno di alta fascia. Inoltre, la sensibilità dipende dal settaggio dell’apparecchiatura e dall’esperienza dell’operatore, che diviene un parametro ancor più significativo di quanto non lo sia già per l’US in scala dei grigi. Con una PRF troppo alta oppure con un’eccessiva compressione con la sonda sulla cute, si può infatti totalmente annullare il flusso anche in una lesione riccamente vascolarizzata. Un limite intrinseco delle tecniche Doppler, come discusso nel Capitolo 2, è poi dato dall’impossibilità di dimostrare i flussi lenti della rete capillare parenchimale e neoangiogenetica lesionale, limiti che vengono in buona parte superati dalla CEUS.

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1.3. Ecografia e screening oncologico Per screening oncologico si indica l’insieme delle procedure diagnostiche utilizzate per lo studio di soggetti asintomatici, più o meno selezionati, al fine dell’identificazione precoce di un’eventuale neoplasia. Ciò nell’idea che l’anticipazione diagnostica e terapeutica possa modificare positivamente la storia naturale della malattia tumorale nel singolo paziente. Diverso è il concetto di sorveglianza, che riguarda individui ancora asintomatici, ma ad alto rischio per lo sviluppo di una neoplasia e quindi sottoposti ad una valutazione più serrata [Catalano et al. 2004a, 2004b]. L’obiettivo della prevenzione secondaria oncologica, sia come screening che come sorveglianza, è quindi la ricerca sistematica di una neoplasia in fase preclinica, e cioè in individui asintomatici, al fine di prevenire/ritardare, a costi globali ragionevoli e attraverso diagnosi e trattamento precoci, la fase avanzata della malattia tumorale stessa, riducendo così morbilità e mortalità [Black et al. 1997, Herman et al. 2002, Stanley 2001]. Il concetto di storia naturale risulta fondamentale: qualora un soggetto sviluppi una neoplasia nel corso della propria vita, questa avrà prima una fase preclinica, a partire dal momento dello sviluppo biologico della malattia stessa, e poi una fase clinica, che inizia con la comparsa dei sintomi e termina con il decesso (per la malattia stessa o per altre cause) [Obuchowski et al. 2001]. Come fase preclinica di riconoscibilità si definisce il tempo tra quando un test diagnostico è in grado di riconoscere la malattia e quando compaiono i sintomi; in questo periodo la malattia può essere identificata solo mediante prevenzione secondaria (o riscontro incidentale). Il punto critico è quel momento della storia naturale in cui il trattamento della malattia diviene meno efficace che in precedenza: lo screening mira a identificare la malattia prima e non dopo che essa giunga a questo punto di viraggio. Perchè lo screening sia potenzialmente efficace, il punto critico deve avvenire durante la fase di riconoscibilità preclinica da parte del test e la diagnosi deve verificarsi prima del suddetto punto, oltre il quale i trattamenti divengono relativamente inefficaci [Black et al. 1997, Herman et al. 2002, Obuchowski et al. 2001]. I fattori che maggiormente influenzano il rapporto costo-efficacia di un test di screening sono: costo, accuratezza diagnostica, prevalenza della patologia nel campione, percentuale “localizzata” dei tumori identificati. Il costo viene inteso come rapporto tra effetti negativi e beneficio ottenuto: gli effetti negativi comprendono i possibili danni indotti dal test, quelli indotti da eventuali accertamenti successivi e quelli provocati da provvedimenti terapeutici, mentre il beneficio viene abitualmente stimato in termini di nu-

mero di anni vita guadagnati (corretto in base alla qualità di vita ottenuta). Ai costi immediati della metodica di screening vanno aggiunti quelli dei successivi accertamenti e trattamenti. Sul piano economico l’efficacia del test viene espressa come incremento di costo per anno di vita guadagnato, indicando in questo modo la riduzione di mortalità malattia-specifica. Il costo dipende anche dall’incidenza della malattia che si va a studiare, aumentando con il diminuire della prevalenza di questa nella popolazione [Baker 2003, Stanley 2001]. Si può progettare un programma di screening solo se diverse condizioni sono rispettate o quantomeno non disattese [Baker 2003, Black et al. 1997, Herman et al. 2002, Obuchowski et al. 2001]. Per quanto riguarda il test, esso deve essere moralmente e psicologicamente accettabile, di modo che il massimo numero di persone risponda all’arruolamento. Deve essere semplice ed accessibile a tutti ed in particolare alla popolazione cui è mirato. Il test deve inoltre avere chiaramente la massima sensibilità: poiché per la maggior parte delle malattie di cui si propone lo screening la prevalenza è 95% (se la specificità è 80% per gli stadi I e II), tuttavia la prevalenza relativamente bassa di questa neoplasia, combinata alla specificità non elevatissima delle opzioni diagnostiche attuali, scoraggia attualmente uno screening di massa [Ascher et al. 2002, Hensley et al. 2004, Sharma et al. 2006]. Vi sono tuttavia categorie a rischio aumentato, come le donne con storia familiare, che richiederebbero un monitoraggio. La visita ginecologica annuale con esplorazione retto-vaginale bimanuale ha un’efficacia limitata, poiché identifica solo il 30% delle masse rilevabili con la TVUS [De Priest et al. 1992]. Lo screening può essere invece basato sul CA-125 e/o sull’US, condotta per via sovrapubica ma preferibilmente per via transvaginale: la TVUS è attualmente la metodica di imaging dotata della maggiore sensibilità per i piccoli tumori ovarici. Bisogna comunque ricordare che, se è vero che >80% delle donne con carcinoma ovarico ha valori di CA125 aumentati (>35 UI/ml), è anche vero che tale percentuale scende al 50% circa per i casi con malattia allo stadio I e II [Hensley et al. 2004]. In studi prospettici il CA-125 ha dimostrato una sensibilità subottimale, del 75-80%, non risultando sufficiente come unico test preventivo. Questo marcatore, pur avendo nel complesso un’elevata specificità, si può prestare infatti anche a false positività: donne sane (1%), soggetti con cirrosi, pancreatite, gravidanza al I trimestre,

Capitolo 1 Ecografia e oncologia malattia infiammatoria pelvica, endometriosi, pazienti con neoplasie addominali non ovariche in fase avanzata (40%) [Jeong et al. 2000, Sharma et al. 2006]. Uno studio su 22.000 donne ha dato risultati scoraggianti: sono state individuate 11 neoplasie (0,05%), di cui 7 già in stadio III-IV; 7 donne inoltre, con livelli normali di CA-125, sviluppavano successivamente un tumore ovarico [Jacobs et al. 1993]. È auspicabile l’impiego di altri marcatori bioumorali più sensibili, eventualmente in maniera combinata [Hensley et al. 2004]. Per quanto riguarda la TVUS, studi prospettici indicano un’elevata sensibilità (85-95%) ma con un 2-5% di falsi positivi [Ascher et al. 2002]. L’uso sequenziale del dosaggio annuale del CA-125 e della TVUS nei casi con valori patologici del marcatore appare attualmente il più razionale, seppur non ancora ottimale (in attesa dei risultati definitivi dei trial britannici e statunitensi in corso), poiché esso può consentire di ridurre il numero di diagnosi falsamente positive, con livelli di sensibilità del 79-100% [Ascher et al. 2002]. Nelle donne con carcinoma ovarico familiare è indicata una valutazione multimodale, clinica, US e laboratoristica, al fine di una diagnosi precoce. Sicuramente vi è la necessità di sottoporre a sorveglianza le donne a rischio marcatamente elevato (anche del 40%) e cioè quelle (0,05% della popolazione) con sindrome di Lynch II (cancro colorettale ereditario non poliposico), sindrome del cancro mammario-ovarico, sindrome del cancro ovarico sito-specifico; peraltro in questi casi si tende a consigliare l’ovariectomia profilattica. Nelle donne con familiarità meno marcata, ad esempio con una sola parente di primo grado con storia pregressa di cancro ovarico, in cui il rischio stimato è di circa il 7%, l’intervento chirurgico appare eccessivo e si opta generalmente per uno screening periodico, da iniziare all’età di 25-30 anni. Peraltro tutte queste donne sviluppano l’eventuale carcinoma ovarico in un’età, quella premenopausale, in cui sia il dosaggio del CA-125 che la TVUS danno più facilmente false positività. È raccomandabile un opportuno counseling delle donne a rischio, riguardante anche i limiti preventivi attuali. Il razionale per lo screening del carcinoma dell’endometrio è dato dallo stadio talora avanzato della malattia al momento in cui diviene sintomatica ed, all’opposto, dalla buona prognosi per i casi identificati precocemente (stadio IA) con sopravvivenza del 90% a 5 anni dal trattamento (cfr. paragrafo 3.32) [Valenzano et al. 2001]. L’identificazione delle lesioni precancerose (iperplasia endometriale e polipi) e del carcinoma endometriale potrebbe avvalersi della TVUS, anche con ECD. Uno spessore 4 mm ed un IP 40 anni, femmine >50 anni, familiarità per HCC, soggetti in cirrosi), quelli HCV+ (eventualmente se >40 anni), con cirrosi alcolica, con emocromatosi genetica, con cirrosi biliare primitiva, ricordando che l’epatite C comporta un rischio maggiore di quella B ed ancor di più di quella non B non C; in particolare devono avere un’adeguata sorveglianza i soggetti in lista d’attesa per il trapianto [Bruix et al. 2005, Ren et al. 2006]. La modalità di screening è stata ampiamente dibattuta nel passato. È possibile impiegare il dosaggio dell’α-fetopro-

teina sierica (AFP) e/o l’US ma, negli Stati Uniti, è stato proposto [Arguedas et al. 2003, Peterson et al. 2000] l’impiego di TC o RM, metodiche sicuramente più accurate. Tuttavia, dovendosi trattare di esami seriati, la cosa sarebbe difficilmente attuabile, quantomeno in Italia: TC e RM sono sicuramente più sensibili e specifiche dell’US ma comportano maggiori costi, maggiore invasività e sono poco proponibili per necessità di screening periodico. In studi simulati sono state confrontate diverse strategie, quali dosaggio dell’AFP, US e TC (associate o meno al dosaggio dell’AFP): la TC si associava al maggior incremento nell’aspettativa di vita ma anche ai costi maggiori e si concludeva che gli aspetti economici rappresentavano la determinante maggiore nella scelta della modalità preventiva. In un lavoro simulato su pazienti di 50 anni con cirrosi HCV+ [Arguedas et al. 2003] lo screening dell’epatocarcinoma mediante dosaggio dell’AFP ed US comportava, rispetto all’opzione non screening, un aumento del rapporto costo-utilità di 26.689$/anno vita qualità-corretto, quello mediante dosaggio dell’AFP e TC di 25.232$ e quello mediante dosaggio dell’AFP e RM di 118.000$. Peraltro, nessun contributo randomizzato controllato ha dimostrato una riduzione della mortalità malattia-specifica legata allo screening dell’HCC e non è stato definito con chiarezza quale sia il test più costo-efficace, quali i pazienti da includere e quale l’intervallo da adottare [Federle 2002]. A proposito di quest’ultimo viene indicata [Federle 2002] l’esecuzione di una TC multifasica almeno ogni 12 mesi, con intervalli minori per soggetti ad alto rischio, sebbene studi TC sulla velocità di crescita del piccolo HCC [Kubota et al. 2003] abbiano indicato la necessità di controlli trimestrali, cosa che in Italia sarebbe assolutamente irrealizzabile sul piano logistico, dato il rapporto tra numero di apparecchi TC sul territorio e numero di soggetti Bo C-positivi nella popolazione. Lo screening US annuale ha rilevato lesioni singole nel 60% dei casi e multiple nel 40%; solo nel 30% dei casi tuttavia, la lesione singola è 0,7 o >0,8 [Schroeder et al. 2003]. In un altro studio [Özdemir et al. 2001] non si rilevavano invece differenze significative tra lesioni benigne e maligne: l’IR era pari a 0,64±0,12 nelle lesioni benigne ed a 0,66±0,09 nelle lesioni maligne; l’IP a 1,07±0,3 nelle lesioni benigne ed a 1,1±0,25 nelle lesioni maligne; l’IA a 5,63±2,84 nelle lesioni benigne

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ed a 6,97±2,79 in quelle maligne. In generale si può dire che IR e IP tendono ad essere più elevati nelle lesioni maligne, anche se non sembrano correlarsi con la MVD, mentre la velocità sistolica è di per sé poco discriminante ma si correla meglio con la MVD e, in termini negativi, con la prognosi [Rizzatto et al. 2006]. In uno studio la sopravvivenza a 5 anni era dell’82% per le donne con carcinomi con Vmax 0,25 cm/s e quindi questo parametro costituiva un importante fattore prognostico indipendente [Peters-Engl et al. 1999]. Le esperienze con la CEUS sono ancora limitate. La possibilità di evidenziare l’enhancement nodulare quale indicatore del microcircolo è comunque interessante, soprattutto disponendo di sistemi efficaci di quantificazione. Sicuramente, la presenza o l’assenza di contrast enhancement aumenta la confidenza della diagnosi rispettivamente di malignità e benignità ma le possibilità applicative pratiche non sono ancora definite [Rizzatto et al. 2006]. Oltre che un’attenta analisi morfostrutturale del nodulo mammario, lo studio con US deve valutarne, e descriverne al momento della refertazione, sede (singolo quadrante o unione tra due quadranti adiacenti), distanza dall’areola, profondità, rapporti con le strutture viciniori (fascia pettorale, cute, ecc.) (Fig. 3.191). Le dimensioni nodulari, parametro importante, non vengono definite sempre in maniera accurata dall’US, che tende a sottodimensionare leggermente i tumori mammari (laddove la mammografia tende al sovradimensionamento) (Fig. 3.192). Il grado della lesione non può essere definito, sebbene le forme di alto grado tendano ad avere dimensioni maggiori al momento della diagnosi e a mostrare più facilmente un’attenuazione posteriore rispetto alle forme di grado medio-basso. È stato osservato che i noduli con ipervascolarità Doppler hanno maggiore probabilità di associarsi a linfadenopatie ascellari secondarie rispetto a quelli ipovascolari, ma anche questo dato non è concorde nelle diverse casistiche [del Cura et al. 2005, Mehta 2003]. In tutte le donne con nuova diagnosi di carcinoma mammario è necessario un accurato studio degli altri quadranti del lato patologico nonché della mammella controlaterale e di entrambi i cavi ascellari: l’US si è infatti dimostrata in grado di rilevare uno o più noduli addizionali nel 14% delle donne con cancro mammario [Mehta 2003]. Più propriamente, viene definito come cancro mammario multifocale la presenza di >2 nodulazioni sincrone, poste ad una distanza 2 nodulazioni sincrone, distanti tra loro >4-5 cm e poste tipicamente in quadranti diversi (Figg. 3.193-3.195).

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Fig. 3.191. Diffusione del carcinoma mammario. A causa della relativa resistenza della fascia mammaria anteriore il nodulo tende inizialmente ad accrescersi in senso trasversale. Con la crescita ulteriore il nodulo si infiltra lungo le inserzioni dei legamenti di Cooper, ove la resistenza è minore, distorcendo le strutture adiacenti. Modificato da [Stavros 2004]

La diagnosi differenziale del carcinoma mammario si pone con diverse patologie, più o meno frequenti. Il fibroadenoma, molto frequente, deriva dall’unità duttulo-lobulare terminale ed è dovuto alla coesistenza di proliferazione stromale e di dottuli non neoplastici. I fibroadenomi insorgono spesso nell’età adolescenziale (rappresentando il 50-75% delle lesioni mammarie palpabili al di sotto dei 19 anni e comunque la lesione palpabile più comune nelle donne 5 cm; T4a, tumore di qualsiasi dimensioni infiltrante la parete toracica (coste, muscoli intercostali, muscolo dentato anteriore ma non muscolo pettorale); T4b, edema tipo pelle “a buccia d’arancia”, ulcerazione cutanea, o ancora noduli satelliti nella medesima mammella; T4c, combinazione dei criteri che qualificano il 4a ed il 4b. Il carcinoma infiammatorio è catalogato come T4d. Modificazioni cutanee diverse da quelle menzionate, compresi retrazione del capezzolo ed avvallamento cutaneo, non modificano lo stadio. Modificato da [Wittekind et al. 2005]

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Fig. 3.193a, b. Carcinoma mammario multifocale. Due noduli tumorali nello stesso quadrante, uno più vascolarizzato al PD direzionale e l’altro meno

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Fig. 3.194. Carcinoma mammario multifocale. Due noduli ipoecogeni nello stesso quadrante, di dimensioni peraltro ben diverse tra loro

o si involvono con l’età, con fenomeni di atrofia, ialinizzazione e calcificazione; fibroadenomi >40 mm vengono indicati come giganti [Kronemer et al. 2001, Steyaert 2001]. I sintomi sono minimi, se non in caso di crescita molto rapida o di infarto. L’aspetto tipico è quello di noduli ben delimitati (compressione del parenchima adiacente), a contorni macrolobulati, con una sottile capsula ecogena, di forma ovalare o francamente allungata (asse maggiore generalmente disposto parallelo alla superficie cutanea), più o meno ipoecogeni (spesso isoecogeni rispetto al grasso intrammammario), a struttura interna più o meno omogenea (Figg. 3.196-3.205, Video 3.13). Peraltro, questo quadro caratteristico viene pienamente riscontrato solo nel 15-55% dei casi, mentre nei rimanenti si rileva una qualche variante semeiologica. Possono essere presenti aree interne pseudocistiche e

a Fig. 3.196. Fibroadenoma. Nodulo ipoecogeno ovalare, a disposizione parallela, con ecostruttura nel complesso omogenea e senza segnali colore interni all’ECD

b Fig. 3.195a, b. Carcinoma mammario multicentrico. Due lesioni tumorali in quadranti differenti della stessa mammella

Fig. 3.197. Fibroadenoma. Nodulo macrolobulato, ipoecogeno, senza segnali colore al PD direzionale

Capitolo 3 Le problematiche cliniche

Fig. 3.198. Fibroadenoma. Nodulo superficiale, macrolobulato, ipoecogeno, con qualche piccola calcificazione e con flussi prevalentemente marginali al PD direzionale

Fig. 3.201. Fibroadenomi. Due noduli adiacenti, relativamente omogenei e delimitati, con fenomeni di rinforzo posteriore

Fig. 3.199. Fibroadenoma. Piccolo nodulo ovalare, ipoecogeno omogeneo, ben delimitato, con qualche segnale vascolare periferico al PD direzionale

Fig. 3.202. Fibroadenoma. Voluminoso nodulo ovalare, omogeneo, a disposizione parallela (frecce). L’ecostruttura è sostanzialmente isoecogena rispetto al parenchima circostante, rendendo la lesione poco riconoscibile nonostante le dimensioni

Fig. 3.200. Fibroadenoma. Formazione ovalare, ipoecogena, ben delimitata, ad orientamento parallelo

Fig. 3.203. Fibroadenoma. Il PD direzionale e lo spettro Doppler identificano un flusso venoso continuo a livello intranodulare

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Fig. 3.204. Fibroadenoma. Nodulo bilobato, con qualche segnale vascolare interno all’ECD e spettro a bassa resistenza all’analisi spettrale

Fig. 3.206. Fibroadenoma mammario con macrocalcificazioni. Nodulo ipoecogeno ovalare con grossolani nuclei calcifici interni, caratterizzati da evidenti ombre posteriori

Fig. 3.205. Fibroadenoma recidivo, in paziente di 15 anni. Nella sede retroareolare, già operata in passato, si rileva una voluminosa formazione macrolobulata, ipoecogena, a disposizione parallela, relativamente omogenea, ben delimitata, con qualche segnale vascolare al PD direzionale

Fig. 3.207. Fibroadenoma calcifico. Nodulo ipoecogeno, ben delimitato, con macrocalcificazioni interne (freccia)

macrocalcificazioni (talora responsabili di apparente disomogeneità strutturale e di fenomeni di attenuazione del fascio); nel 30% dei casi si riscontra un’attenuazione posteriore del fascio, peraltro poco marcata in assenza di calcificazioni e che non maschera completamente il profilo profondo del nodulo (Figg. 3.206, 3.207). La vascolarizzazione Doppler è maggiore nelle forme giovanili, a prevalenza adenomatosa, che in quelle inveterate, in gran parte sclerotiche; anche le dimensioni influenzano la possibilità di riconoscere segnali di flusso, presenti soprattutto nei noduli di medie e grandi dimensioni (Figg. 3.208-3.210). Quando riconoscibili, i segnali vascolari hanno una vascolarizzazione prevalentemente periferica, regolarmente disposta, con talora un aspetto complessivo “a canestro”, come dimostrabile soprattutto con il PD

Fig. 3.208. Fibroadenoma simulante una cisti “sporca”. Piccola formazione rotondeggiante, ipoecogena, ben delimitata e con rinforzo posteriore. Il PD direzionale dimostra tuttavia dei segnali di flusso intralesionali


Fig. 3.209. Fibroadenoma giovanile. Voluminoso nodulo macrolobulato, a disposizione parallela, ben delimitato, con discreta vascolarizzazione periferica al PD direzionale

Fig. 3.211. Tumore filloide. Voluminoso nodulo ovalare, a disposizione parallela, ben delimitato, finemente disomogeneo

Fig. 3.210. Fibroadenoma giovanile. Nodulo ipoecogeno disomogeneo, con cospicua vascolarizzazione multipolare all’ECD

Fig. 3.212. Tumore filloide. Voluminoso nodulo macrolobulato, a disposizione parallela, leggermente disomogeneo, con attenuazione del fascio. Sul versante anteriore si riesce ad apprezzare una sottile immagine ecogena pseudocapsulare, non riconoscibile invece in profondità

in 3D; detti vasi sono comunque piuttosto uniformi per velocità e calibro e pertanto l’insieme è piuttosto “monocromatico” [Rizzatto et al. 2006]. Vasi centrali si osservano solo nei fibroadenomi giovanili, cioè nelle forme ampiamente adenomatose e vascolarizzate che si riscontrano talora nelle adolescenti, oppure in corso di stimolazione ormonale o gravidanza; quando la vascolarizzazione è cospicua bisogna sempre ipotizzare l’alternativa di un tumore filloide o, chiaramente, di un carcinoma, e ciò anche quando l’aspetto in B-mode è di tipo benigno. Una corretta diagnosi di fibroadenoma può consentire di evitare un intervento non necessario, di solito riservato alle lesioni >20 mm, sintomatiche, a rapida crescita e/o ipervascolarizzate all’ECD. Il tumore filloide (0,3-1% di tutti i tumori mammari) è una rara neoplasia fibroepiteliale che predili-

ge le donne tra 35 e 55 anni, pur potendosi rilevare ad ogni età. Può essere distinto in benigno, borderline e maligno, per tendenza a recidivare localmente ma in rari casi anche a metastatizzare. L’aspetto è di nodulazioni lobulate, di discrete dimensioni (mediana di 46 mm), ben delimitate, ad ecostruttura tenuemente ipoecogena e disomogenea, con possibile tendenza all’attenuazione posteriore; rare le calcificazioni, generalmente macroscopiche (Figg. 3.211-3.213, Video 3.14). Segnali vascolari vengono rilevati nel 97% dei casi, con IR >0,7 nella maggioranza dei casi, IP spesso >1,3 e Vmax spesso >15 cm/s (a prescindere dall’eventuale malignità). Esiste quindi una certa sovrapposizione complessiva con il fibroadenoma, rispetto al quale il filloide tende a rilevarsi in donne di età più avanzata, ad essere mediamente più voluminoso, ed a non esibire calcificazioni o rinforzo posteriore. Un’a-

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Fig. 3.213. Tumore filloide. Voluminosa formazione paraareolare, profonda, ipoecogena relativamente omogenea (areola anecogena centrale), ad orientamento parallelo

deguata definizione preoperatoria, peraltro spesso difficoltosa anche alla FNAC o alla core biopsy, può essere importante poiché, altrimenti, vi è il rischio di un’escissione con margini positivi e quindi di una maggiore probabilità di recidiva. Esiste anche il rischio che un tumore filloide con aspetto particolarmente ipoecogeno, con ombra posteriore e con segni di intensa vascolarizzazione all’analisi colore e spettrale, simuli un carcinoma [Chao et al. 2002, 2003]. L’iperplasia lobulare sclerosante è una lesione proliferativa benigna, poco frequente (3-7% delle biopsie mammarie benigne), riscontrata soprattutto in donne giovani e caratterizzata da un’iperplasia dei lobuli con sclerosi dello stroma interposto e quindi piuttosto simile al fibroadenoma. Non associata a neoplasie maligne e passibile di regressione spontanea, questa lesione non richiede un’asportazione chirurgica ed è pertanto opportuno che la diagnosi corretta avvenga prima di un eventuale intervento. L’US dimostra noduli ovalari o lobulati, ben delimitati, a disposizione parallela: l’unico elemento semeiologico che può permetterne quindi la distinzione da un fibroadenoma è il riscontro di un sottile setto ecogeno intralesionale, specie se ne dimostra la partenza dalla periferia (incidentalmente si segnala come la presenza di sepimentazioni ecogene intranodulari sia un segno suggestivo di benignità, riscontrandosi talora nei fibroadenomi, nei tumori filloidi benigni e negli amartomi, anche se senza partenza dalla periferia) [Cho et al. 2003] (cfr. Fig. 3.183). Le lesioni cistiche rappresentano un reperto frequentissimo, rilevandosi in 1/4 delle donne tra 35 e 50 anni; sono invece meno frequenti al di sotto di tale età ed anche al di sopra, a meno che la paziente non sia sottoposta a terapia ormonale sostitutiva [Steyaert 2001]. A parte le cisti displasiche e quelle sebacee (Fig. 3.214), numerose altre lesioni benigne possono avere,

Fig. 3.214. Cisti sebacee. Possono essere localizzate sia a livello totalmente sottocutaneo, che parzialmente al di sotto del piano sottocutaneo, che totalmente al di sotto del piano sottocutaneo ma con un tramite di raccordo alla superficie. Modificato da [Stavros 2004]

almeno in una parte dei casi o in una fase della loro evoluzione, un aspetto similcistico: galattocele, ascesso, mastite plasmacellulare, sieroma, ematoma, linfocele, steatonecrosi, tromboflebite superficiale di Mondor, angioma, linfangioma, malformazione artero-venosa [Stavros 2004] (Figg. 3.215-3.217). Le cisti “semplici” sono estremamente variabili per dimensioni e forma, ed appaiono anecogene omogenee, con pareti sottili e rinforzo posteriore; gli artefatti da riverbero possono determinare alcuni echi lineari sul versante anteriore così come possono essere presenti sottili setti interni determinanti pluriloculazioni complete o meno; spesso si tratta di microcisti confluenti “a grappolo”. Le cisti “complicate” o “sporche” sono quelle caratterizzate da multipli echi interni di basso livello, eventualmente mobili (come dimostrabile anche con l’M-mode o l’ECD) e nelle varie casistiche sono risultate maligne nello 0-0,3% dei casi [Chang et al. 2007]. Echi interni ad una cisti possono in realtà riconoscere molte cause, a parte il papilloma ed il carcinoma: detriti cellulari, globuli proteici, cristalli colesterinici, cellule flottanti, coaguli ematici [Stavros 2004] (Video 3.15). Le cisti “complesse” sono quelle che mostrano qualche segno di atipia, come gettoni murali, setti


Fig. 3.215. Displasia cistica della mammella. Area vagamente nodulare, addensante, con multiple piccole formazioni cistiche all’interno

spessi o pareti irregolari, e che vanno inquadrate come BI-RADS 4. Semeiologicamente sono state considerate sei tipologie di lesioni cistiche (Fig. 3.218): I (semplice), formazione anecogena con bordo impercettibile e circoscritto e con rinforzo posteriore; II (a grappolo), formazione anecogena a grappolo senza componenti solide; III (settata), formazione con setti sottili (0,5 mm) o con noduli ma comunque con componente liquida >50%; VI (complessa), formazione con componente liquida 9 cm), ipoecogena, relativamente omogenea e delimitata, che si riesce a comprendere e a misurare solo con l’impiego della sonda internistica

Capitolo 3 Le problematiche cliniche ridurre lo stadio della malattia e farlo entrare nuovamente nell’ambito dell’operabilità. Una risposta completa viene ottenuta nel 10% dei casi ed una risposta parziale nel 75% [Ollivier 2005]. Esiste peraltro una limitata standardizzazione attuale sia della durata che dell’intensità della terapia neoadiuvante. Indicatori prognostici di una buona risposta sono rappresentati da scarsa differenziazione tumorale, alto indice proliferativo e negatività del recettore estrogenico [Loehberg et al. 2005]. Un residuo tumorale microscopico, peraltro presente in quasi la totalità dei casi, non ha particolare significato e pertanto un risultato terapeutico è considerato eccellente già se non si rilevano residui macroscopici alla successiva resezione chirurgica. Una risposta efficace si correla ad una migliore prognosi rispetto ai casi con residuo, essendo associata ad un aumento di intervallo libero da malattia e di sopravvivenza. È tuttavia importante poter documentare preoperatoriamente la scomparsa delle quote tumorali macroscopiche, ad esempio per consentire un trattamento chirurgico conservativo della mammella, oppure perché la determinazione della negativizzazione dei linfonodi ascellari rende possibile una procedura di biopsia su linfonodo sentinella in luogo di un’escissione chirurgica di tutti i linfonodi ascellari [Loehberg et al. 2005, Tardivon et al. 2006]. Anche la scelta della terapia medica post-operatoria è influenzata dalla presenza o meno di un residuo tumorale [Ollivier 2005]. Tradizionalmente, la valutazione della risposta del LABC dopo terapia neoadiuvante è affidata all’esame obiettivo ed alla mammografia, con il più recente inserimento dell’US. Bisogna comunque segnalare che, in quest’ambito, la RM con mdc sta acquisendo un rilievo sempre maggiore, grazie anche alla possibilità di quantificare la risposta terapeutica sulle mappe perfusionali. Altre opzioni suggerite per questo genere di pazienti sono la scintimammografia con Tc99m-MIBI, la PET e la TC [Balu-Maestro et al. 2002, Ollivier 2005]. Non di rado, il confronto tra la valutazione clinica, mammografica o ecografica ed i reperti chirurgici nelle donne con LABC sottoposte a trattamento neoadiuvante è discordante [Loehberg et al. 2005]: in circa la metà dei casi con risposta completa sul piano clinico si riscontrano residui tumorali macroscopici alla successiva chirurgia e, all’opposto, nel 20% circa delle donne con risposta apparentemente parziale si rileva poi una risposta completa al tavolo operatorio. La palpazione può essere inficiata da vari fattori, con errori valutativi in eccesso nel caso di residui fibrotici o necrotici che simulano una persistenza di malattia e con errori in difetto se la regressione di modifiche edematose o emorragiche post-bioptiche simula una riduzione della quota neoplastica [Ollivier 2005]. La PET e la RM si sono dimostrate accurate nella definizione precoce della risposta ed in particolare la se-

conda viene oggi considerata come opzione, morfologica ma anche funzionale, di riferimento [Tardivon et al. 2006]. Esame clinico e mammografia sono risultate superiori all’US nel definire le dimensioni del residuo tumorale dopo trattamento neoadiuvante e l’utilizzo dell’US non ha influenzato l’accuratezza predittiva della valutazione prechirurgica [Loehberg et al. 2005]. Tuttavia, l’US si è dimostrata superiore ad esame fisico e mammografia nel determinare lo stato linfonodale residuo. Pertanto è sempre auspicabile un impiego combinato di valutazione clinica, mammografica ed ecografica [Loehberg et al. 2005]. La misurazione US del residuo tumorale è spesso problematica poiché, ai noti limiti di panoramicità e difficoltosa obiettivabilità della metodica, si aggiunge che le lesioni sono spesso mal delimitate, frazionate e multifocali, con commistione di zone di tessuto sano e zone di tessuto tumorale; a ciò si aggiungono i fenomeni fibrotici indotti dal trattamento, con aumento di ecogenicità della lesione e sua maggiore difficoltà di delineazione rispetto allo sfondo parenchimale [Balu-Maestro et al. 2002, Ollivier 2005, Tardivon et al. 2006]. Inoltre lesioni particolarmente voluminose o profonde possono essere difficili da comprendere nel campo di vista ecografico, almeno con la sonda superficiale e quindi problematiche da valutare sul piano morfodimensionale. Tuttavia, le forme monofocali, relativamente delimitate (per quanto ampie), ed ipoecogene, vengono ben definite e monitorate dalla US [Powles et al. 1995]. Inoltre, lo studio ECD, dimostrando una riduzione o scomparsa dei segnali vascolari, può indicare anche precocemente una buona risposta terapeutica, così come un aumento di vascolarità può predire una progressione; l’ECD sembra comunque essere affidabile quando non vi è residuo macroscopico, ma può invece risultare falsamente negativo in caso di persistenza di questo [Ollivier 2005, Powles et al. 1995]. L’impiego di mdc ecografici può aumentare la detezione di segnali vascolari intralesionali sia prima che, eventualmente, dopo il trattamento e rendere quindi più affidabile la valutazione ECD [Vallone et al. 2005]. Bisogna anche misurare lo spessore cutaneo, quale indicatore dell’edema, e seguirne l’evoluzione (Figg. 3.240, 3.241). Le linfadenopatie ascellari costituiscono il singolo fattore prognostico più importante per il carcinoma mammario operabile (Fig. 3.242). Linfadenopatie sono presenti nel 20% dei T1, e nel 35% dei T2 e la loro probabilità si correla con le dimensioni del nodulo. Da questo punto di vista si riconoscono nell’ascella tre livelli linfonodali chirurgici: prossimale (livello I), caudale e laterale al margine inferiore del muscolo piccolo pettorale; medio (livello II), nel contesto del piccolo pettorale; distale (livello III), tra margine superiore del piccolo pettorale ed ingresso toracico della vena ascellare (Fig. 3.243). Questi livelli vengono di

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a

a

b

b

Fig. 3.240a, b. Carcinoma mammario localmente avanzato, prima e dopo chemioterapia. Diffuso rimaneggiamento ecostrutturale mammario (a), notevolmente ridotto dopo terapia neoadiuvante (b)

Fig. 3.241a, b. Carcinoma mammario localmente avanzato, prima e dopo chemioterapia. Voluminosa lesione tumorale mammaria (a), notevolmente ridotta dopo terapia neoadiuvante (b)

solito coinvolti in maniera progressiva, dal I al III (sebbene, fino nel 30% dei casi, i livelli II e III possano essere metastatizzati senza interessamento del livello I), e l’estensione del loro coinvolgimento si correla con la prognosi [Allan et al. 1994]. I linfonodi ascellari palpabili sono metastatici nel 75% circa dei casi mentre quelli non palpabili lo sono in circa il 30%; complessivamente l’esame fisico ha dimostrato nelle varie casistiche una sensibilità del 50-74% ed una specificità del 48-91%. L’US è più accurata rispetto sia all’esame clinico che alla mammografia nell’identificazione delle localizzazioni metastatiche ai linfonodi ascellari, sebbene anche la sua accuratezza non sia ottimale, specie per i linfonodi dell’apice ascellare, e pertanto la negatività non escluda totalmente la presenza di metastasi [Alvarez et al. 2006, Brancato et al. 2004]. I linfonodi francamente patolo-

gici all’US lasciano pochi dubbi diagnostici, specie quando si rileva la scomparsa dell’“ilo” ecogeno centrale (mentre gli ispessimenti asimmetrici della corticale sono più aspecifici, potendo determinare anche delle false positività), la forma rotondeggiante, le dimensioni >10 mm e la fissità. Se si considera il solo criterio dimensionale l’US ha dimostrato una sensibilità del 49-87% ed una specificità del 56-97% nell’identificazione dei linfonodi non palpabili mentre, se si considerano anche i dati morfologici, la sensibilità varia dal 26 al 76% e la specificità dall’88 al 98% [Alvarez et al. 2006]. In uno studio su pazienti con noduli mammari BI-RADS 5, i pattern linfonodali più frequenti erano quello ipoecogeno diffuso (45% dei casi, sede metastatica nell’87% di questi), quello di ispessimento corticale focale (20%, con metastasi nel 53% di questi) e quello di ispessimento corticale diffuso


Fig. 3.242. Parametro N per carcinomi mammari. Sono considerati regionali i linfonodi ascellari, infraclaveari, mammari interni e sovraclaveari, tutti solo se omolaterali. N1, metastasi in linfonodi ascellari, singoli o multipli, mobili; N2a, metastasi ascellari “a pacchetto” o adesi ad altre strutture; N2b, metastasi solo in linfonodi mammari interni identificati con imaging; N3a, metastasi sottoclaveari; N3b, metastasi ascellari e mammarie interne associate; N3c, metastasi sovraclaveari. Modificato da [Wittekind et al. 2005]

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Fig. 3.243. Livelli dei linfonodi ascellari. Livello I, ascella inferiore, linfonodi laterali rispetto al margine laterale del muscolo piccolo pettorale; livello II, ascella media, linfonodi tra margine laterale e mediale del piccolo pettorale e linfonodi interpettorali; livello III, apice ascellare, linfonodi mediali al margine mediale del piccolo pettorale (esclusi i sottoclaveari). Modificato da [Wittekind et al. 2005]

(35% dei casi, metastatico nel 30% di questi): si sottolinea quindi la necessità di approfondire anche i linfonodi con ilo conservato ma con corticale diffusamente o focalmente ispessita, se tale spessore è >2 mm [Duchesne et al. 2005]. Nei casi in cui i linfonodi appaiono all’US sospetti o indeterminati, può essere utile un’integrazione con una FNAC, che ha dimostrato una sensibilità del 31-100% e una specificità del 100% nell’individuazione delle localizzazioni metastatiche ascellari [Alvarez et al. 2006, Krishnamurthy et al. 2002, Nori et al. 2005, Oruwari et al. 2002]. In termini di costo-beneficio, l’US ascellare di routine, con FNAC dei linfonodi evidenziati e successiva dissezione chirurgica solo dei casi con citologia positiva, è risultata l’opzione migliore [Brancato et al. 2004]. Un’alternativa alla FNAC, sempre con il fine di evitare procedure intraoperatorie del linfonodo sentinella non necessarie (cfr. paragrafo 3.3), è data dalla core biopsy linfonodale con ago tranciante, che è più invasiva ma anche più affidabile [Nori et al. 2005] (Figg. 3.244-3.249).

Fig. 3.244. Metastasi linfonodale ascellare da carcinoma mammario. Voluminosa linfadenopatia, con asimmetrico ispessimento della corticale che mostra ad un estremo un nodulo ipoecogeno (freccia)


Fig. 3.245. Metastasi linfonodali ascellari da carcinoma mammario. Multiple adenopatie ipoecogene, omogenee o con parziale conservazione dell’ilo ecogeno centrale (frecce)

Fig. 3.248. Metastasi linfonodale ascellare parziale da carcinoma mammario. Il linfonodo mostra un ispessimento nodulare della corticale, con vascolarizzazione aumentata e capsulare al PD direzionale

Fig. 3.246. Metastasi linfonodali ascellari da carcinoma mammario. Multiple adenopatie ipoecogene rotondeggianti

Fig. 3.249. Metastasi linfonodali sottoclaveari da carcinoma mammario. Multiple adenopatie ipoecogene rotondeggianti in sede pettorale alta e sottoclavicolare (frecce)

Fig. 3.247. Metastasi linfonodali ascellari da carcinoma mammario. Due grossolane adenopatie ipoecogene ovalari, con vascolarizzazione capsulare al PD direzionale

Le linfadenopatie mammarie interne si localizzano nel mediastino anteriore subito postero-lateralmente allo sterno. Questa regione non viene generalmente esaminata, perché sede poco frequente di localizzazione nodale al momento della presentazione del tumore primitivo (anche per le neoplasie dei quadranti interni che comunque prediligono la diffusione linfatica ascellare) ed anche perché, prescindendo dall’impiego della sonda superficiale e/o di quella profonda, è possibile riconoscere ecograficamente solo le linfadenopatie di maggiori dimensioni. Le linfadenopatie sovraclaveari, che attualmente rientrano nell’N3 ma che fino a poco tempo fa erano classificate già come M1 (lo sono tuttora quelle controlaterali alla mammella patologica), sono piuttosto rare al momento della presentazione della malattia. I linfonodi microscopicamente riconoscibili all’esplora-

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Fig. 3.250. Metastasi linfonodali sovraclaveari da carcinoma mammario. Multiple adenopatie ipoecogene confluenti in sede sovraclavicolare alta (frecce), subito esternamente alla vena giugulare

zione US in questa sede sono praticamente sempre patologici. Comunque si ricorrerà alla nota semeiotica di caratterizzazione delle linfadenomegalie maligne, ed eventualmente al prelievo citologico (Fig. 3.250).

3.15. La ripresa loco-regionale del tumore mammario: il follow-up, le caratteristiche della recidiva, la mammella operata, la differenziazione cicatrice vs. recidiva dopo chirurgia conservativa, la ripresa linfonodale La sorveglianza della donna operata per carcinoma mammario si basa sulla valutazione clinica e su di una serie di esami laboratoristici, di diagnostica per immagini ed eventualmente cito-bioptici. Il contributo della diagnostica per immagini, a livello loco-regionale, è dato dalla mammografia annuale (bilaterale tranne che dopo mastectomia radicale), dall’ecografia bilaterale e, in casi selezionati, dalla RM e dalla PET. Sicuramente PET, PET-TC e RM sono metodiche più panoramiche e sensibili dell’US nella valutazione soprattutto della regione ascellare-sovraclaveare [Hathaway 1999], ma queste metodiche entrano generalmente in gioco in un secondo momento, dinanzi ad un reperto mammo-ecografico da approfondire o ad un sospetto clinico-laboratoristico persistente nonostante la negatività eco-mammografica. In uno studio si dimostrava l’utilità del follow-up ecografico mammario ed anche linfonodale, mentre al tempo stesso si considerava poco raccomandabile una valutazione ecografica di routine dell’addome [Kauczor et al. 1994]. La frequenza degli esami, da correlare comunque al livello di rischio, deve essere maggiore (es. semestrale tra 2° e 5° anno) nei primi

anni dopo l’intervento (il 60-80% delle recidive si verifica nei primi 3 anni e la mediana dall’intervento è di 2,3 anni), nei casi trattati con resezione conservativa, nelle donne giovani e nelle donne con tumore al II stadio; questi parametri costituiscono tutti degli indicatori di aumentato rischio di ripresa locale. Successivamente il monitoraggio può essere diradato (es. annuale dal 5° anno in poi) [de Bock et al. 2006, Elder et al. 2006, Molino et al. 1996]. La problematica della recidiva loco-regionale del carcinoma mammario (1% per anno) costituisce una condizione frequente e complessa. Se isolata, essa è ancora curabile, con una sopravvivenza a 5 anni rispettivamente del 41% dopo ripresa locale (mammella omolaterale residua o parete toracica dopo mastectomia, e del 20% dopo ripresa linfonodale (linfonodi ascellari o sovraclaveari omolaterali); in caso di metastasi a distanza la sopravvivenza è invece del 13% [Elder et al. 2006]. Ne deriva l’importanza di una diagnosi precoce di recidiva, quantomeno a livello locoregionale. Bisogna chiaramente distinguere tra interventi radicali ed interventi conservativi. Dopo mastectomia radicale o radicale modificata (riservata oggi essenzialmente alle forme multifocali, localizzate entro 2 cm dal capezzolo, ampie rispetto alle dimensioni globali della mammella e/o associate ad un’estesa componente in situ), eventualmente seguita da radioterapia, la ripresa loco-regionale si verifica nel 50-70% a livello della sola parete toracica, nel 1015% a livello della parete e delle stazioni linfonodali e a livello sovraclaveare nel 10-25%; più rare sono le recidive ascellari e mammarie interne [Pacini et al. 1996]. La maggior parte delle recidive insorge entro i primi due anni dall’intervento (80-90% entro 5 anni), con un intervallo libero che è inversamente proporzionale allo stadio della malattia, al numero di linfonodi patologici ed al grado di dedifferenziazione al momento della mastectomia [Pacini et al. 1996]. Fattori di rischio accertati sono: dimensioni del tumore, presenza ed entità dell’interessamento dei linfonodi ascellari, grado istologico, edema e infiltrazione cutanea, interessamento del piano muscolo-fasciale pettorale; controverso è invece il ruolo dell’età giovanile, del tipo istologico, dello stato recettoriale [de Bock et al. 2006, Pacini et al. 1996]. L’esplorazione US deve comprendere non solo la cicatrice, da valutare con particolare attenzione, ma l’intera emiparete toracica anteriore e laterale, poiché quasi metà delle riprese parietali avviene in sede diversa da quella della cicatrice. Deve essere inoltre inclusa la regione ascellare, i piani muscolari pettorali (con le stazioni linfonodali del II e III livello chirurgico) e la regione sovraclaveare. Lo studio del cavo ascellare può risultare difficoltoso, per l’irregolarità della superficie cutanea di appoggio della sonda e per l’accentuazione postoperatoria della concavità ascellare. La regione mammaria

Capitolo 3 Le problematiche cliniche interna non viene generalmente esaminata, perché sede rara di ripresa ed anche perché, prescindendo dall’impiego della sonda superficiale e/o di quella profonda, è possibile riconoscere solo le linfadenomegalie maggiori. La recidiva parietale dopo mastectomia radicale può essere cutanea, identificata clinicamente, o più frequentemente sottocutanea. Quest’ultima appare generalmente come un nodulo singolo, ipoecogeno disomogeneo, a contorni irregolari, con eventuale attenuazione posteriore del fascio ultrasonoro [Brancato et al. 1996]. Rare le recidive negli spazi intercostali. Dopo mastectomia, ma anche dopo chirurgia conservativa, la presenza di un impianto protesico, generalmente sottomuscolare, può creare qualche difficoltà all’esplorazione ecografica (ma ancor più a quella mammografica), specie per quanto riguarda la detezione delle recidive periprotesiche profonde. Analoghe considerazioni valgono per i casi di ricostruzione con trasposizione di lembi miocutanei, poiché in questo caso i frequenti fenomeni steatonecrotici alla periferia del lembo possono creare problemi diagnostico-differenziali [Brancato et al. 1996] (Fig. 3.251). Gli interventi conservativi, generalmente seguiti dall’irradiazione esterna, sono costituiti dalla semplice nodulectomia, dall’escissione ampia (almeno 1-2 cm di tessuto sano peritumorale) e dalla quadrantectomia. Quest’ultima consiste nella resezione dell’intero quadrante coinvolto, con la cute sovrastante e la porzione di fascia superficiale del muscolo pettorale sottostante e, se associata alla dissezione ascellare (axillectomia) ed alla radioterapia postoperatoria, costituisce la QU.A.RT, che è oggi il trattamento conservativo più diffuso [Brancato et al. 1996]. La recidiva dopo trattamento conservativo si verifica nel 3-19% dei casi [Rizzatto et al. 2006]. Bisogna distinguere tuttavia tra

Fig. 3.251. Recidiva locale dopo mastectomia. A livello della parete toracica si rileva un nodulo ipoecogeno mal definito, con alcuni segnali vascolari interni al PD direzionale

le recidive vere e proprie (70-80% dei casi), che compaiono a livello nella sede del focolaio chirurgico per la crescita di residui tumorali microscopici, ed i “secondi tumori” (20-30% dei casi), che si manifestano in altri quadranti mammari quale segno di multicentricità metacrona [Pacini et al. 1996]. I fattori di rischio maggiori per una recidiva loco-regionale dopo trattamento conservativo sono positività dei margini di escissione, estensione ampia della componente intraduttale, età giovane al momento della prima diagnosi [de Bock et al. 2006]. La ripresa intramammaria, piuttosto rara nel primo anno, si verifica nel 5-10% dei casi a 5 anni e fino nel 15% a 10 anni dall’intervento; in particolare, tra 2° e 7° anno prevalgono di gran lunga le recidive vere mentre l’incidenza relativa dei secondi tumori, rari nei primi 4-5 anni, aumenta progressivamente [Brancato et al. 1996]. I maggiori fattori di rischio confermati sono: sede centrale (93%), tuttavia, si tratta di lipomastia, ascesso retroareolare, cisti da inclusione epidermica, iperplasia stromale angiomatosa o soprattutto ginecomastia (epatopatici, pazienti in trattamento per carcinoma prostatico, ecc.). Solo una minoranza dei casi è invece dovuta a tumori: lipomi, angiomi, sarcomi, metastasi da melanoma (sottocutanee o anche, eccezionalmente, su linfonodi retroareolari), linfomi, papillomi intraduttali, carcinomi [Caruso et al. 2004, Chen et al. 2006] (Figg. 3.267-3.271). I carcinomi, costituiscono lo 0,2-1,5% dei tumori maschili maligni e l’1% di tutti i tumori della mammella, con picco d’incidenza tra i 60 ed i 75 anni e con fattori di rischio quali criptorchidismo, sindrome di Klinefelter (rischio del 35%), tumori testicolari, epatopatie, trattamenti radioterapici toracici nell’età pediatrica. La presentazione è di solito come tumefazione leggermente dolente, comparsa da

alcuni mesi ed eventualmente associata a secrezione scura o francamente ematica dal capezzolo [Abbattista et al. 2006]. Essi sono nell’85% dei casi del tipo duttale infiltrante e possono insorgere sul modesto tessuto mammario presente nel maschio in sede retroareolare ma possono anche svilupparsi a partire da zolle di tessuto mammario ectopico, presenti in altre aree della regione pettorale; possibile la plurifocalità. In ogni caso, stante anche le ridotte dimensioni della regione mammaria maschile, il tumore diviene precocemente invasivo e infiltra piuttosto facilmente le strutture viciniori. L’aspetto è generalmente di noduli di piccole dimensioni, circacentimetrici, ipoecogeni, a contorni irregolari o sfumati, con eventuale attenuazione del fascio e con eventuale anarchia dell’angioarchitettura endolesionale; segni secondari relativamente frequenti sono costituiti da ispessimento o ulcerazione cutanea e adenopatie ascellari [Caruso

Fig. 3.267. Ispessimento areolare unilaterale in paziente cirrotico. Areola ipoecogena non nodulare, con qualche segnale vascolare al PD

Fig. 3.269. Addensamento fibrocistico della mammella maschile. Area ipoecogena mal delimitata in sede retroareolare

Fig. 3.268. Ginecomastia unilaterale in paziente in ormonoterapia per carcinoma prostatico. Ispessimento ipoecogeno disomogeneo, non nodulare, della regione retroareolare di destra in confronto con quella controlaterale

Fig. 3.270. Linfoma della mammella maschile. Nodulo ipoecogeno, piuttosto disomogeneo, ben delimitato


Fig. 3.271. Linfoma della mammella maschile. Nodulo ipoecogeno, disomogeneo, ben delimitato, con modica vascolarizzazione soprattutto centrale al PD direzionale

et al. 2004, Chen et al. 2006] (Figg. 3.272, 3.273). Le raccolte liquide sono costituite dai sieromi postchirurgici, generalmente anecogeni, omogenei quando sterili, e da ascessi ed ematomi liquidi, con possibile presenza di detriti interni, livellamenti, sepimentazioni. A livello toracico sono possibili gli ascessi legati alle carie tubercolari costali; in questo caso la costa appare rimaneggiata e si rileva una raccolta fluida disomogenea a livello pericostale [Gokdale et al. 2006]. Gli ematomi della guaina dei retti si sviluppano soprattutto in soggetti trattati con anticoagulanti, o comunque con diatesi emorragica, e possono avere anche una notevole estensione, soprattutto in senso longitudinale. Generalmente ovalari, slargano il muscolo e possono attraversare la linea mediana a livello ipogastrico assumendo così una conformazione oblunga. L’ematoma è piuttosto ecogeno in fase precoce, per poi divenire sempre più ipoecogeno e disomogeneo [Meire et al. 2001] (Figg. 3.274, 3.275).

Fig. 3.272. Carcinoma della mammella maschile. Diffuso rimaneggiamento del tessuto retroareolare, con discreta ed irregolare vascolarizzazione interna al PD direzionale

Fig. 3.273. Carcinoma della mammella maschile. Nodulo con centro ecogeno e periferia ipoecogena in sede pettorale alta, evidentemente su tessuto mammario ectopico. Scarsa vascolarizzazione al PD direzionale

Fig. 3.274. Sieroma postoperatorio della parete addominale. A livello di un’incisione laparotomica mediana, in sede epigastrica, si osserva una piccola formazione ipo-anecogena, priva di segnali di flusso al PD direzionale

Fig. 3.275. Ematoma della guaina dei retti. Formazione ovalare ipoecogena nel contesto del muscolo retto, in sezione trasversale e longitudinale

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Le ernie esterne sono localizzate soprattutto in sede addomino-pelvica (ombelicali, della linea alba, spigeliane, incisionali, inguinali, femorali, ecc.) ed è possibile riconoscere il difetto fasciale attraverso il quale è avvenuta la migrazione. Il contenuto può essere almeno in parte ridotto con la delicata compressione attuata dalla sonda ed aumenta invece di dimensioni durante colpi di tosse o manovra di Valsalva e ciò costituisce l’elemento diagnostico-differenziale rispetto a lesioni solide. L’aspetto interno è variabile, potendosi osservare solo l’ipoecogenicità vagamente striata del grasso oppure la presenza di anse collabite, normodistese o dilatate, con contenuto interno di tipo liquido e/o gassoso. Talora, specie in caso di strangolamento del contenuto enterico o di ampia ascite, si rileva del liquido intorno alle anse [Gokdale et al. 2006]. In oncologia sono soprattutto importanti le ernie incisionali poiché queste alterazioni, che generalmente si producono nel primo anno dall’intervento ma che possono anche essere riconosciute in un secondo momento, possono talora simulare sul piano clinico o anche ecografico una disseminazione neoplastica (vedi dopo). Caratteristica è l’endometriosi della parete addominale, da sospettare in tutte le donne che presentano una tumefazione palpabile dolente in prossimità di cicatrici sovrapubiche, specie se il dolore è ciclico, se la tumefazione si accentua durante il mestruo, se la cicatrice è dovuta ad un taglio cesareo (0,03-1% dei tagli cesarei) e se questo è stato praticato almeno un anno prima (media 4 anni). All’US si rilevano nodulazioni singole, sottocutanee (profonde e spesso adagiate sulla fascia muscolare), di dimensioni variabili (in genere 2-3 cm), ipoecogene disomogenee, a margini irregolari ed infiltranti, con un eventuale alone ecogeno periferico di variabile spessore e continuità, con vascolarizzazione variabile ma spesso intensa (seppur proveniente da un singolo polo arterioso ed armonicamente distribuita) e con IR variabile (0,520,83); le lesioni più voluminose possono mostrare delle areole anecogene dovute a recenti fenomeni emorragici [Francica et al. 2003] (Figg. 3.276-3.278). L’associazione dei dati clinici ed ecografici è spesso sufficiente per porre una corretta diagnosi; il quadro US, di per sé, richiede una differenziazione da entità quali ascessi, ernie ventrali, granulomi da sutura, tumori desmoidi (anch’essi alquanto vascolarizzati), metastasi (melanomi), sarcomi, linfomi, angiomi e cisti sebacee [Francica et al. 2003]. I veri e propri tumori della parete toraco-addominale (cfr. anche paragrafo 3.4) comprendono i condromi e condrosarcomi di origine costale, i lipomi sottocutanei o più raramente profondi, i desmoidi, le lesioni linfomatose (specie alla parete toracica e soprattutto nel morbo di Hodgkin quale estensione dal mediastino) le metastasi (Figg. 3.279-3.285). I lipomi

Fig. 3.276. Endometriosi della parete addominale. Doppia nodulazione (frecce) ipoecogena disomogenea, di forma irregolare, in corrispondenza di un pregresso taglio cesareo

Fig. 3.277. Endometriosi della parete addominale. Nodulazione ipoecogena disomogenea, di forma irregolare, con qualche segnale vascolare periferico al PD, in corrispondenza di un pregresso taglio cesareo

Fig. 3.278. Endometriosi della parete addominale. Nodulazione ovalare, relativamente omogenea e delimitata, tra piano sottocutaneo e piano muscolare, in corrispondenza di un pregresso taglio cesareo


Fig. 3.279. Metastasi della parete addominale da carcinoma mammario. Grossa lesione sottocutanea, ipoecogena disomogenea, con qualche segnale di flusso specie periferico al PD direzionale

Fig. 3.282. Metastasi della parete addominale da melanoma. Due noduli ipoecogeni sottocutanei

a Fig. 3.280. Nodulo metastatico della parete addominale da carcinoma ovarico. In profondità, a livello della fascia, si osserva una piccola lesione ipoecogena, con qualche segnale vascolare periferico al PD direzionale

b

Fig. 3.281. Metastasi della parete addominale da melanoma. Nodulo ipoecogeno nel contesto del muscolo retto, con discreta vascolarizzazione specie periferica al PD direzionale

Fig. 3.283a, b. Metastasi della parete addominale da melanoma, in un paziente più volte operato in tale sede. Due noduli ipoecogeni sottocutanei profondi, immediatamente superficiali rispetto al piano muscolare, peraltro atrofico (a). Erano presenti anche altri tre noduli minori ma solo i due maggiori potevano essere identificati dalla TC (b, frecce)

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Fig. 3.284. Metastasi della parete addominale da sarcoma di Ewing. Nodulo rotondeggiante, ipoecogeno, mal delimitato, all’interno del piano muscolare (freccia)

Fig. 3.285. Metastasi della parete addominale da melanoma. Nodulo sottocutaneo nettamente ipoecogeno a livello sovrapubico

appaiono ovalari, iso- o lievemente iperecogeni rispetto ai muscoli, spesso delimitati da una sottile capsula ecogena; peraltro il riconoscimento rispetto al normale grasso sottocutaneo non è sempre agevole, data la frequente isoecogenicità. I desmoidi originano dalle fasce o dalle aponeurosi muscolari, soprattutto nelle donne e spesso in prossimità di cicatrici; appaiono come formazioni ipoecogene disomogenee, più o meno delimitate, con variabile vascolarizzazione al color-Doppler. La diagnosi differenziale si pone soprattutto con gli endometriomi e gli impianti tumorali [Gokdale et al. 2006]. Le metastasi ombelicali (nodulo di Sister Mary Joseph), sebbene rare, possono costituire la prima modalità di presentazione di un tumore endoaddominale (pancreas, colon, ecc.) e si caratterizzano come noduli cutanei eritematosi, dolenti o meno. Queste lesioni si producono come conseguenza dello sviluppo

embrionale di questa regione anatomica e delle strutture legamentose che la connettono a diversi organi splancnici. L’US consente il riconoscimento di un nodulo solido, distinguendolo dall’ernia ombelicale, e permette di guidarne la biopsia [Ching et al. 2002, Dodiuk-Gad et al. 2006]. Per seeding si intende la deposizione di cellule tumorali vitali, con successiva crescita di una lesione tumorale macroscopica, quale conseguenza del “trascinamento” di cellule determinato da procedure diagnostiche o terapeutiche: interventi chirurgici, posizionamento di trocar per procedure laparo- o toracoscopiche diagnostiche o terapeutiche, prelievi citoistologici, drenaggio percutaneo di raccolte o versamenti tumorali, ablazioni percutanee [Shimizu et al. 2004, Tarantino et al. 2006]. Ciò avviene soprattutto a livello dei tessuti molli sovrastanti la neoplasia, come il sottocute o la parete toracica o addominale ma chiaramente può anche verificarsi all’interno di cavità quali il peritoneo o il retroperitoneo, oppure all’interno dell’organo stesso sede della lesione tumorale; in quest’ultimo caso tuttavia è concettualmente difficile, ad esempio nel fegato, distinguere tra seeding e crescita di lesioni satelliti. In generale sono soprattutto le lesioni superficiali a poter provocare un seeding, poiché è più facile che si abbia un trascinamento di cellule tumorali a partire da queste; nel caso di procedure terapeutiche quali PEI o altro, è inoltre più difficile con le lesioni superficiali poter “sterilizzare” il tramite. Con aghi per biopsia il rischio di disseminazione cellulare è maggiore che con gli aghi sottili per citologia, probabilmente perché solo nel primo caso possono essere aspirati anche frammenti stromali significativi e quindi vi è una maggiore probabilità di sopravvivenza e crescita delle cellule tumorali “trascinate”. Anche un grado di differenziazione lesionale particolarmente basso aumenta la probabilità di seeding, ma questo è chiaramente un evento poco definibile se non si dispone di dati istologici [Bruix et al. 2005]. Il riconoscimento dell’inseminazione tumorale è importante perché, in generale, questa lesione non indica necessariamente una prognosi negativa e, se isolata, può essere adeguatamente trattata, mediante escissione chirurgica, ablazione percutanea, embolizzazione o radioterapia [Kim et al. 2003]. Inoltre, in molti casi, il rischio più o meno concreto di un seeding condiziona la gestione di un paziente: tipicamente, nel soggetto candidato al trapianto epatico si evitano procedure diagnostiche o terapeutiche percutanee per il rischio di inseminazione, laddove le prime sarebbero importanti per avere diagnosi certe dei reperti di imaging e le seconde potrebbero aiutare il paziente a giungere sino al momento del trapianto [Maturen et al. 2006]. Nei soggetti con HCC l’incidenza riportata di seeding dopo FNAC è del 0,6-5,1% mentre quella dopo biopsia istologica dello 0,8-3,4%

Capitolo 3 Le problematiche cliniche [Maturen et al. 2006]. Nei pazienti con carcinoma polmonare il seeding parietale è riportato nello 0,2% dei FNAC ed è passibile di resezione ampia [Kim et al. 2003]. Dopo procedure terapeutiche percutanee (drenaggi, ablazioni, ecc.) il seeding è descritto nello 0,21,4% dei casi, specie dopo termoterapia con RF, e può essere prevenuto riscaldando l’elettrodo al momento in cui lo si ritrae dall’organo o comunque praticando una parziale ablazione del tramite oltre che della lesione [Ishii et al. 1998]. Un’alternativa profilattica è quella di iniettare dell’etanolo lungo il tramite provocato da procedure interventistiche [Shimizu et al. 2004]. Nel caso del seeding da HCC l’aspetto è di nodulazioni di dimensioni variabili da pochi mm ad alcuni cm, a margini netti e regolari, ipoecogene, con aspetto ipervascolare per la presenza di multipli segnali intralesionali [Tarantino et al. 2006]. In generale, comunque, si può dire che l’incidenza di quest’evenienza è troppo bassa per giustificare una sorveglianza routinaria, con sonda superficiale, delle sedi di accesso a livello della parete addominale; uno stu-

Fig. 3.287. Seeding di HCC dopo PEI. Lesione ipoecogena parietale, che protrude verso la glissoniana sottostante

dio di questo tipo si impone tuttavia quando il paziente riferisce qualche modifica a livello della cicatrice o della sede di accesso di una procedura percutanea o quando, scorrendo sulla cute con la sonda addominale per esplorare gli organi interni, si percepisca un’irregolarità superficiale (Figg. 3.286, 3.287).

3.17. La massa addominale palpabile: cause, identificazione e diagnostica differenziale

a

b Fig. 3.286a, b. Seeding tumorale incisionale in paziente operato per carcinoma dell’angolo colico destro. Nel piano muscolare si osserva un nodulo ipoecogeno disomogeneo, con qualche sporadico segnale colore all’ECD

Nell’approccio iniziale al paziente con presunta massa palpabile dell’addome è necessario innanzitutto assicurarsi che vi sia effettivamente una massa in corrispondenza del reperto palpatorio addominale, cosa che nel 20% dei casi circa non si verifica (es. pseudomassa da cieco ripieno di feci). Bisogna anche considerare che la “massa” può essere all’interno della parete addominale (ematoma, ascesso, ernia, tumore ecc.). Nell’ambito dell’addome, la sede della formazione può già fornire un primo orientamento sulla sua pertinenza e natura. L’ecografia rappresenta la metodica di prima istanza nella maggioranza di queste evenienze, pur richiedendo in alcuni casi l’integrazione con una metodica più panoramica ed accurata quale la TC. Se è vero infatti che l’US risulta più efficace nello studio di determinate regioni addominali e la TC di altre, è anche vero che la “massa” può essere, come detto, non realmente presente oppure può essere di scarso significato come ad esempio una grossa cisti renale. Si impone pertanto, in ogni caso, un iniziale studio US ed un impiego selettivo della TC [DiSantis et al. 2000]. In uno studio retrospettivo l’US ha dimostrato un elevato valore predittivo positivo (99%) e valore predittivo negativo (97%) nello studio delle masse addominali palpabili; l’organo di origine veniva definito corretta-

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mente nell’87% dei casi e la diagnosi istologica veniva ipotizzata con esattezza nel 77% [Barker et al. 1990]. L’US non è generalmente in grado di identificare le fasce che demarcano i diversi spazi retroperitoneali e può quindi avere difficoltà a definire la sede esatta delle lesioni del retroperitoneo, dovendosi basare solo sui rapporti spaziali tra queste e le strutture viciniori. Inoltre, per masse particolarmente voluminose, l’US può incontrare più difficoltà della TC e della RM nel definire la pertinenza d’organo ed i rapporti anatomici (anche ai fini della pianificazione chirurgica), anche se si ricorre a ricostruzioni panoramiche dell’immagine ecografica. Per ciò che concerne le masse solide queste possono essere dovute ad organi ingranditi (es. utero grossolanamente miomatoso) oppure a neoformazioni vere e proprie. La natura esatta può essere ipotizzata, oltre che dalla topografia della lesione, anche dalla presenza di quote adipose, calcificazioni, aree necrotiche o segni di vascolarizzazione. La natura adiposa della massa, seppur sospettabile all’US in base ad un aspetto iperecogeno, non è sempre ben definibile, perlomeno non con l’immediatezza di TC e RM (Figg. 3.288-3.305). La diagnostica differenziale delle “masse cistiche” comprende soprattutto ascessi, versamento loculato, pseudocisti del pancreas, cisti e tumori cistici dell’ovaio, linfoceli, linfangiomi cistici, idronefrosi massive, globi vescicali (Figg. 3.306, 3.307). Le formazioni di natura vascolare (aneurismi aortici, iliaci, dei rami splancnici) vengono agevolmente riconosciute per la presenza di un lume aneurismatico con segnale di flusso o, in caso di trombosi luminale parziale o completa, per l’aspetto strutturato e le calcificazioni parietali [Catalano et al. 2002].

Fig. 3.288. Metastasi peritoneale da carcinoma mammario. Voluminosa formazione solida rotondeggiante, ecogena disomogenea, a livello pelvico

a

b Fig. 3.289a, b. Fibrosarcoma addominale. Massa ipogastrica prevalentemente solida, con quote anecogene, in sezione trasversale e longitudinale. Falda liquida pelvica (freccia). U, Utero

Fig. 3.290. Recidiva di sarcoma pelvico. Massa solida con centro necrotico


Fig. 3.291. Recidiva di sarcoma stromale pelvico. Massa retrovescicale a struttura complex

Fig. 3.293. Liposarcoma retroperitoneale. Voluminosa massa solida con aree anecogene minoritarie

a Fig. 3.294. Liposarcoma retroperitoneale. Massa ecogena infiltrante il polo superiore del rene sinistro

b Fig. 3.292a, b. Liposarcoma retroperitoneale. Massa ipoecogena – relativamente omogenea – posta esternamente al rene destro e posteriormente al fegato. R, rene; F, fegato

Nell’età pediatrica la massa palpabile costituisce un riscontro molto frequente, da relazionare innanzitutto all’età. Nel neonato la natura delle masse addomino-pelviche è generalmente benigna e l’aspetto è

spesso cistico. L’origine più frequente è quella renale (55% dei casi) o quantomeno retroperitoneale: il riscontro più frequente è l’idronefrosi di alto grado, su base ostruttiva o non ostruttiva, ma si può anche trattare di rene multicistico, rene policistico, nefroblastoma, idrometrocolpo, cisti ovariche (generalmente uniloculate omogenee ed a parete sottile), tumori ovarici cistici e solidi, cisti dell’uraco (formazione cistica sovravescicale mediana, con detriti in caso di superinfezione), cisti enteriche da duplicazione (parete stratificata simildigestiva), cisti mesenteriche e omentali (malformazioni linfatiche), pseudocisti giganti da meconio (parete spessa ed ecogena e contenuto viscoso ecogeno, talora pseudosolido), diverticolo di Hutch (giunzione uretero-vescicale), otricolo prostatico gigante, fetus in fetu, meningocele sacrale anteriore, emorragia surrenalica, neuroblastoma, teratomi cistici, cisti del coledoco (dilatazione cistica

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a Fig. 3.297. Recidiva di sarcoma peritoneale. Massa rotondeggiante, solida con qualche area necrotico-colliquativa. Si associa versamento peritoneale

b Fig. 3.295a, b. Schwannoma maligno addominale. In un paziente con neurofibromatosi, lo studio della fossa iliaca destra dimostra una massa ipoecogena disomogenea con qualche segnale vascolare all’ECD (a). La ricostruzione TC in coronale conferma la massa della regione ileocecale (b, freccia)

Fig. 3.296. Neurofibromatosi pelvica. Nodulazioni retrovescicali ipoecogene (frecce) in paziente con neurofibromatosi

Fig. 3.298. GIST. Massa solida, lobulata, ipoecogena con aree necrotico-colliquative interne, in fossa iliaca sinistra

della via biliare extraepatica, spesso con aspetto “a lacrima”, associata nel 44% dei casi ad atresia biliare), epatoblastoma, o ancora di altre evenienze [Haddad et al. 2001, Khong et al. 2003] (Fig. 3.308). Queste “masse”, rilevate nel neonato generalmente come formazioni asintomatiche palpabili, vengono ormai in molti casi identificate già in occasione di esami US in gravidanza. Anche nel bambino più grande l’origine è più spesso retroperitoneale, ed in particolare renale (55% dei casi), ma vi è un moderato aumento del rischio di malignità: idronefrosi, nefroblastoma, nefroma cistico multiloculare, cisti (renali, omentali, mesenteriche, coledociche, pancreatiche, epatiche, ovariche), neuroblastoma, epatoblastoma, HCC fibrolamellare, adenoma epatico, tumore papillare cistico del pancreas, linfangioma retroperitoneale, idrope colecistica, megacolon, invaginazione intestinale, idrome-


a

a

b

b

Fig. 3.299a, b. Linfoma addominale. Voluminose masse solide mesenteriche, con grossi vasi circostanti e limitato segnale di flusso interno al PD direzionale

trocolpo, teratomi ovarici, tumore o torsione su testicolo ritenuto [Haddad et al. 2001]. In particolare masse cistiche giganti del bambino possono essere dovute a: cisti coledociche, cisti spleniche, idrope colecistica, cisti e pseudocisti pancreatiche, cistoadenomi del pancreas, idronefrosi, rene multicistico, nefroma cistico multiloculare, emorragia surrenalica in risoluzione, neuroblastoma cistico, cisti mesenterico-omentali, duplicazione intestinale, pseudocisti da meconio, cisti e tumori cistici dell’ovaio, ematocolpo, cisti dell’uraco, ascessi appendicolari, teratomi sacrococcigei e pseudocisti liquorali (soggetti portatori di shunt ventricolo-peritoneale) [Wootton-Gorges et al. 2005]. Nelle adolescenti le masse pelviche sono soprattutto di origine annessiale e possono associarsi a dolore per la crescita espansiva, la torsione o il sanguinamento interno. Esse sono costituite soprattutto da

Fig. 3.300a, b. Feocromocitoma extrasurrenalico. Formazione para-aortica ipoecogena, con scarsi segnali vascolari all’ECD (a). La ricostruzione coronale TC evidenzia invece un discreto contrast enhancement della massa (b, freccia)

Fig. 3.301. Metastasi peritoneale da melanoma. Voluminosa massa pelvica, ecogena e relativamente omogenea

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a Fig. 3.304. Recidiva di carcinoma colico. Massa para-anastomotica (frecce lunghe) associata a due linfadenopatie ilari spleniche (frecce brevi)

b Fig. 3.302. Carcinoma ovarico. Estesa massa a struttura complex, con setti irregolari ed aree solide a

b Fig. 3.303. Recidiva pelvica di carcinoma colico. Massa ecogena disomogenea occupante ampiamente la pelvi

Fig. 3.305a, b. Recidiva paracolostomica di carcinoma del colon. Masse solide ipoecogene disomogenee, in stretta contiguità con l’ansa anastomotica (frecce)


Fig. 3.306. Linfocele lomboaortico. Ampia raccolta liquida uniloculata omogenea, avascolare al PD, dopo linfadenectomia retroperitoneale

a

b Fig. 3.307a, b. Ascesso tubo-ovarico. Raccolta liquida ipoecogena disomogenea in sede retrouterina (a). La TC rende in maniera meno evidente la disomogeneità del contenuto interno ma definisce meglio le pareti ed i rapporti topografici della formazione (b)

Fig. 3.308. Massa addominale neonatale (cisti da duplicazione intestinale). Nel fianco sinistro, anteriormente al rene, si rileva una formazione con la parete stratificata digestiva e contenuto interno disomogeneo

cisti follicolari semplici, cisti luteiniche, teratomi maturi, cisti emorragiche e più di rado da torsioni ovariche, ascessi tubo-ovarici, gravidanze ectopiche, tumori maligni (specie disgerminoma e tumori del sacco vitellino) [Spevak et al. 2002]. Nella diagnosi differenziale delle neoplasie pelviche, specie femminili, rientrano anche le masse di origine flogistica, come quelle conseguenti alla complicazione di appendiciti, diverticoliti, morbo di Crohn. Masse ginecologiche persistenti vengono riscontrate ecograficamente nell’1-2% delle donne in gravidanza, sebbene solo l’1-3% di queste sia di natura maligna. Nei casi più frequenti si riscontrano cisti ovariche follicolari o emorragiche, leiomiomi uterini, sindrome da iperstimolazione ovarica. Quest’ultima evenienza, legata al trattamento induttivo dell’infertilità, si presenta come un marcato ingrossamento ovarico, con multiple ampie immagini cistiche periferiche a pareti sottili; stante la possibile presenza di versamento peritoneale vi è il rischio teorico di sospettare una lesione espansiva, sebbene il quadro US sia alquanto caratteristico (a parte l’anamnesi!). Più di rado si rilevano incidentalmente teratomi ovarici, idrosalpingi, endometriomi, cistoadenomi e cistoadenocarcinomi ovarici, idronefrosi massive, lipomi mesenterici, ectopie renali pelviche; per quanto riguarda in particolare l’endometriosi, che peraltro comporta di regola un’infertilità, questa può andare incontro ad un processo di decidualizzazione gravidica, simulando una lesione maligna a causa dell’aspetto complex e dell’ipervascolarità Doppler [Sammour et al. 2005]. Evenienze poco frequenti, ma specificamente legate allo stato gravidico, sono dovute a iperreazione luteinica non correlata ad induzione farmacologica di gravidanza, cisti tecaluteiniche (con mola idatiforme completa nel 14-30% dei casi), luteomi [Chiang et al. 2004].

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3.18. La massa addominale complicata Il riscontro di masse addominali nel paziente che si presenta in condizioni cliniche di urgenza non è un evento raro, siano esse effettivamente responsabili della sintomatologia in atto o semplicemente rilevate in maniera incidentale, già note in precedenza al paziente o misconosciute. Le masse sintomatiche possono determinare ostruzione intrinseca o estrinseca delle vie biliari (ittero), delle vie urinarie (idronefrosi) o dell’intestino (occlusione) oppure possono provocare sanguinamenti (emorragia intraparenchimale, retroperitoneale, intraperitoneale, endoluminale in strutture cave) (Figg. 3.309-3.311). Il sanguinamento (rottura) di una massa addominale costituisce un’evenienza non frequentissima ma comunque possibile e da considerare in ogni paziente con anemizzazione acuta/subacuta non traumatica. Esso pone diversi problemi diagnostici e terapeutici, sia immediati, per il rischio di emorragia interna grave, ma anche a lungo termine poiché può determinare la diffusione delle cellule tumorali, ad esempio intraperitoneale [Yunoki et al. 1999]. Compito della diagnostica è di sospettare innanzitutto la presenza di un processo espansivo alla base dell’emorragia, di definire la tipologia del processo espansivo stesso, e di fornire dati rilevanti al fine della scelta di un trattamento chirurgico o embolizzante (sede e gravità del sanguinamento, presenza di una fonte emorragica attiva, ecc.) e della pianificazione terapeutica (individuazione dei vasi afferenti alla sede emorragica, ecc.) [Catalano et al. 2002]. L’emorragia può provenire da lesioni non tumorali quali le cisti complicate, da tumori benigni, da tumori maligni o da metastasi. Le cause più frequenti di sanguinamento a livello epatico sono date dall’HCC e dall’adenoma mentre etiologie più rare sono costituite da iperplasia nodulare focale (molto raramente), metastasi (melanoma), grossi angiomi cavernosi, lesioni linfomatose, angiomiolipomi, angiosarcomi. La rottura splenica, poco frequente, può essere dovuta ad angiomi, teratomi, sarcomi, linfomi, metastasi. L’emorragia surrenalica dell’adulto si associa con carcinomi, metastasi o mielolipomi, ma è rara. Il sanguinamento a livello renale è sicuramente più frequente, per rottura di carcinomi a cellule chiare ma soprattutto di angiomiolipomi; cause meno comuni comprendono cisti, sarcomi, metastasi. L’emorragia ginecologica, prescindendo dalla gravidanza ectopica, è legata soprattutto a rottura di cisti [Casillas et al. 2000, Chen et al. 2002, Hertzberg et al. 1999, Hora et al. 2004, Yip et al. 1998]. Prescindendo dalla natura e dall’istotipo, alcune masse hanno una maggiore tendenza emorragica: lesioni voluminose, a crescita rapida, infiltranti, ipervascolarizzate, adiacenti a vasi di calibro significativo, con sviluppo interno di pseudoaneurismi, periferi-

Fig. 3.309. Recidiva pelvica di carcinoma vescicale con idronefrosi. Massa solida a livello pelvico, associata a discreta dilatazione calico-pielica e ad assottigliamento parenchimale

che, protrudenti dalla superficie dell’organo o peduncolate [Yamakado et al. 2002]. Bisogna anche ricordare come la rottura possa anche svilupparsi in assenza di una massa, allorquando un organo è reso fragile da un processo tumorale diffuso: è quanto si può ad esempio verificare nelle splenomegalie su base leucemica o linfomatose, con sviluppo di ematomi sottocapsulari e/o perisplenici. L’evento emorragico può svilupparsi all’interno della massa (sanguinamento intraparenchimale), a livello sottocapsulare, oppure verso l’esterno, nella cavità peritoneale, negli spazi retroperitoneali o nelle strutture duttali e viscerali adiacenti. La rottura della massa può essere propriamente spontanea, oppure indotta da traumi anche di modesta entità o da procedure bioptiche, di embolizzazione o chirurgiche. Nei pazienti oncologici esistono fattori favorenti quali la fragilità vasale e la riduzione della conta piastrinica indotte dalla chemioterapia. Nei pazienti con HCC e cirrosi si aggiungono i fattori di ipertensione portale, allungamento del PT e riduzione della conta piastrinica correlati all’epatopatia; in alcuni casi un trattamento farmacologico anticoagulante può avere ruolo di concausa. Sul piano clinico la presentazione è variabile, con soggetti che presentano anemizzazione progressiva e vaga dolenzia del quadrante coinvolto ed altri che giungono all’osservazione con un addome acuto improvviso ed eventuale shock ipovolemico. L’aspetto US dell’emoperitoneo varia con il tempo e dipende dalla velocità di produzione, dalla sede di esplorazione e dallo stato coagulativo di base del paziente [Belloir et al. 1983, Hirata et al. 1997, Ishida et al. 1998, Mortele et al. 2003]. Come regola generale esso appare anecogeno, pur potendo risultare talora finemente corpuscolato, con echi fini o anche grossolani che si muovono nel liquido. Specie in prossimità della fonte emorragica e


a

b

c

d

e

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Fig. 3.310a–f. Doppia recidiva di leiomiosarcoma uterino con idronefrosi. Discreta dilatazione calico-pielica a destra, associata ad una massa solida lomboaortica (a e b, frecce), possibile causa dell’ostruzione. Più distalmente tuttavia si rileva anche una marcata ureterectasia lombo-iliaca (c), ed infatti è presente una seconda massa ostruente a livello retrovescicale (d). La TC conferma le due masse ostruenti (e, f)

soprattutto nei casi che si producono nel giro di varie ore, l’aspetto può essere più ecogeno, anche stratificato [Jeffrey et al. 1982]. Infine, quando l’emorragia avviene in un soggetto già portatore di ascite, si possono creare immagini di livello idro-ematico, con una

quota sedimentata ecogena ed una sovrastante anecogena (effetto ematocrito). Gli eventuali coaguli ematici, ecogeni, si riconoscono soprattutto nelle sedi declivi ed in prossimità della massa sanguinante (segno del “coagulo sentinella”), eventualmente stratifi-

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a

massa, esso risulta anecogeno all’esplorazione US, con segnale di “va e vieni” all’analisi spettrale e con segnale vascolare vorticoso, eventualmente “a bandiera coreana”, al color-Doppler; a distanza dall’evento emorragico, qualora non si intervenga subito, può mostrare una trombosi luminale parziale o totale [Lan et al. 2007, Yamakado et al. 2002]. La CEUS può consentire di rilevare lo stravaso di mdc quale segno di emorragia in atto [Catalano et al. 2005b, Catalano et al. 2006b]. Specie nel caso di emorragia retroperitoneale è possibile cogliere l’obliterazione dei margini lesionali e dei piani adiposi circostanti, con strie ipoecogene che solcano il grasso circostante ed ispessiscono i piani fasciali; si tratta peraltro di reperti meglio identificabili con la TC [Casillas et al. 2000] (Fig. 3.312, Video 3.17).

b Fig. 3.311a, b. Invaginazione intestinale ostruente da metastasi linfonodali mesenteriche da melanoma. Lo studio ad alta risoluzione (a) dimostra le anse dilatate, con contenuto corpuscolato, a monte dell’ostacolo (freccia breve) e la caratteristica immagine di ansa nell’ansa (freccia lunga), anche con il mesentere ecogeno eccentrico invaginato. Lo studio panoramico con sonda addominale (b) riconosce i linfonodi ipoecogeni invaginati (freccia breve) ed il versamento peritoneale, segno di occlusione “scompensata” (freccia lunga)

cati sulla sua superficie; non vanno confusi con anse intestinali collabite o appendici epiploiche galleggianti nel versamento. La massa stessa viene modificata nel suo aspetto dall’evento emorragico, potendone risultare anche mascherata: talora la presenza di una lesione sanguinante costituisce una sorpresa intraoperatoria quando si interviene per un focolaio emorragico. La neoformazione diviene internamente disomogenea, soprattutto sul versante dell’emorragia, con superficie irregolare o francamente interrotta e possibile evidenza al suo interno di pseudoaneurismi, di livelli liquido-liquido o di raccolte sottocapsulari [Casillas et al. 2000, Ishida et al. 1998, Yamakado et al. 2002]. Per quanto riguarda lo pseudoaneurisma, prodotto proprio dall’azione angioerosiva della

a

b Fig. 3.312a, b. Rottura di pseudoaneurisma all’interno di un angiomiolipoma renale. Raccolta ematica perirenale posteriore (freccia lunga) associata ad una formazione renale ecogena disomogenea (frecce brevi), con piccola immagine interna anecogena espressione appunto dello pseudoaneurisma intratumorale

Capitolo 3 Le problematiche cliniche In caso di torsione lungo l’asse del peduncolo di una massa, caratteristica soprattutto delle neoformazione annessiali (2,7% delle urgenze ginecologiche), si rileva, oltre alla stessa massa solida o più spesso cistica o complex, l’aspetto convoluto del peduncolo vascolare, che al color-Doppler assume un tipico andamento spiraliforme (segno del “turbine”) [Auslender et al. 2002, Vijayaraghavan 2004]. È possibile dimostrare l’assenza di vascolarizzazione all’interno del peduncolo convoluto o della massa stessa, quale segno di strangolamento; oltre che una totale assenza di flussi si può anche registrare la presenza di soli flussi arteriosi, ridotti, oppure di flussi arteriosi e venosi, ridotti, ed entrambi questi quadri sono comunque sospetti per devascolarizzazione ovarica [Albayram et al. 2001, Vijayaraghavan 2004]. Un segno frequente è costituito da una piccola quantità di versamento nello scavo del Douglas.

3.19. Identificazione e caratterizzazione delle lesioni focali epatiche: il soggetto non epatopatico L’ecografia, largamente utilizzata qualche metodica iniziale per lo studio dell’addome, interviene nel riconoscimento delle lesioni focali epatiche, sia nel paziente con una neoplasia extraepatica nota (pregressa o in atto) che nel soggetto ove il riscontro di una focalità epatica costituisce un reperto occasionale. Una volta identificate, le lesioni devono essere caratterizzate, innanzitutto, in termini di benignità o malignità. Le lesioni maligne di tipo metastatico devono essere adeguatamente definite per numero, sede (attribuzione segmentaria), dimensioni, caratteristiche morfostrutturali e rapporti vascolari e ciò sia ai fini della pianificazione chirurgica che dell’eventuale confronto dopo chemioterapia. Sebbene in tutte queste fasi vi sia un ruolo significativo di metodiche più accurate e panoramiche quali TC, RM e PET, l’US svolge comunque un compito importante, sia esso integrativo oppure già autonomo ai fini delle conclusioni diagnostiche e dell’analisi decisionale [Choi 2006]. Sicuramente la sensibilità dell’US, che oscilla nelle casistiche più recenti tra il 63 e l’85%, è inferiore rispetto a quella delle macchine pesanti di TC e RM, nonché della PET. Lesioni profonde (segmenti posteriori del lobo destro e I segmento), specie se in soggetti obesi, possono essere di difficoltosa identificazione, anche a causa dell’attenuazione del fascio. Anche lesioni superficiali tuttavia, come quelle sul profilo anteriore del fegato (specie IV e V segmento), possono essere tuttavia misconosciute a causa della compressione degli strati superficiali nel campo di insonazione. È perciò importante modificare nel corso dell’esame

frequenza di emissione, profondità di focalizzazione e guadagni. Il color-Doppler può essere di qualche ausilio nell’identificazione lesionale. Innanzitutto permette di escludere la natura vascolare di un’immagine ipoanecogena, come nel caso di un vaso sezionato trasversalmente, ma anche nell’eventualità di una patologia vascolare come un aneurisma, e all’opposto di confermare la natura non vascolare, come per formazioni cistiche adiacenti ai vasi. Inoltre le lesioni ipoanecogene possono risaltare meglio rispetto alle strutture vascolari “colorate” dal segnale Doppler, mentre lesioni ipervascolari (HCC, FNH, alcune metastasi) divengono più evidenti, e pertanto riconoscibili, grazie alla maggiore concentrazione di segnale colore in quella sede. Tipico è l’esempio di una FNH isoecogena, la cui presenza viene percepita dall’operatore grazie all’effetto massa sulle strutture viciniori ed alla significativa presenza di arterie alla periferia ed al centro della lesione [Jeffrey et al. 1995]. Anche la flussimetria Doppler dell’arteria epatica è stata suggerita per l’identificazione delle focalità epatiche, in particolare nei pazienti con sospetto di metastatizzazione occulta al fegato. In questi casi, infatti, sia la TC dinamica che l’eco-Doppler hanno suggerito la presenza di modifiche emodinamiche tali da indicare un aumentato rischio o un sospetto di metastatizzazione occulta, poi svelatasi macroscopicamente nei controlli successivi. Infatti la TC dimostra quantitativamente un maggior enhancement parenchimale nella fase arteriosa dell’iniezione del mdc e.v. nei soggetti che poi svilupperanno lesioni epatiche o che hanno lesioni occulte, rispetto a quelli sani. Nel soggetto con metastasi vi sarebbe quindi un aumento generalizzato del flusso arterioso epatico, forse in risposta ad una riduzione dell’afflusso ematico portale (indotta da mediatori chimici tumorali) [Kopljar et al. 2004, Leen et al. 1993, Öktar et al. 2006]. Possono essere registrati vari parametri Doppler: Vmax e IR dell’arteria epatica, volume del flusso nell’arteria epatica, volume del flusso nella vena porta, volume del flusso totale del fegato (volume del flusso nell’arteria + volume del flusso nella vena porta, normalmente nelle proporzioni di 1/4 e 3/4 circa), indice perfusionale Doppler (DPI, volume del flusso nell’arteria/volume del flusso epatico totale, normalmente pari a circa 0,25). In particolare l’indice perfusionale è stato suggerito quale indicatore di metastasi epatiche “occulte” e quindi quale elemento addizionale nella ricerca delle lesioni ripetitive al fegato: dinanzi ad un valore aumentato del DPI (arterializzazione), infatti, si può ripetere con maggiore attenzione l’esplorazione US del parenchima epatico alla ricerca di lesioni sfuggite in un primo momento o si può approfondire lo studio con CEUS o altre metodiche. Fattori che influenzano sicuramente lo spettro flussimetrico Dop-

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pler sono comunque lo stato post-prandiale (necessità di eseguire le indagini a digiuno!) e l’eventuale epatopatia cronica sottostante. La valutazione flussimetrica dell’arteria epatica è stata segnalata anche per la formulazione prognostica dei pazienti con metastasi epatiche e la selezione dei soggetti da sottoporre a chemioterapia adiuvante [Leen et al. 1996, 2000]. Per quanto riguarda la CEUS, sicuramente questa aumenta la sensibilità (oltre che la specificità) dell’US nell’identificazione delle metastasi epatiche, poiché quelli che si ricercano sono dei difetti di enhancement (non dovuti a cisti) nel contesto del parenchima epatico opacizzato in fase portale-sinusoidale, per ricercare i quali si dispone di almeno 4-5 minuti di tempo per esplorare in real-time l’intero organo. La paziente ricerca di “difetti di enhancement” nei vari minuti della fase vascolare portale-sinusoidale con mdc di II generazione o anche in quella parenchimale post-vascolare con mdc di I generazione, consente infatti di identificare un notevole numero di piccole lesioni sfuggite all’iniziale valutazione US. Purché il fegato abbia una buona esplorabilità in tutte le sue sedi, la sensibilità della CEUS è elevata e praticamente confrontabile con quella di TC e RM per l’identificazione di metastasi occulte [Gultekin et al. 2006, Oldenburg et al. 2005]. Studi sui tempi di transito del mdc ecografico hanno ipotizzato un passaggio più rapido nelle vene sovraepatiche per quanto riguarda i soggetti con metastasi epatiche rispetto ai controlli, ma questi dati funzionali vanno confermati [Blomley et al. 1998]. Un’adeguata caratterizzazione delle focalità riscontrate è fondamentale, specie qualora ciò abbia una rilevanza per la stadiazione di un paziente oncologico oppure avvenga in fase preliminare ad un intervento di resezione epatica. Un numero sempre maggiore di pazienti è candidabile ad interventi resettivi e quindi è importante un’adeguata caratterizzazione delle piccole lesioni. Ancora oggi tuttavia, con le metodiche diagnostiche a disposizione, si riscontrano difficoltà di diagnostica differenziale: in un’ampia casistica su pazienti con lesione epatica considerata maligna [Clayton et al. 2003], alla resezione si rilevava invece una diagnosi di benignità nel 7,2% dei casi totali (ma fino nel 24% nella sottocategoria con diagnosi di colangiocarcinoma ilare). L’alternativa è rappresentata dalla valutazione citologica o istologica di tutte le lesioni candidate ad una resezione epatica, ma ciò espone chiaramente a complicanze e, teoricamente, comporta anche un problema opposto, quello delle false negatività. In generale, in un soggetto senza epatopatia cronica, le probabilità che una lesione riscontrata sia benigna anziché maligna sono maggiori, sia che si tratti di una focalità singola che di focalità multiple (se 4) [Jones et al. 1992]. Una problematica frequente è data dalle lesioni subcentimetriche identificate in TC (fino nel 17% dei pazienti ambulatoriali studiati con TC convenzionale) e da questa non adeguatamente caratterizzate [Jones et al. 1992]. Se nella maggioranza dei casi si tratta di piccole cisti, è anche vero che può trattarsi di lesioni solide e questo soprattutto nei soggetti oncologici: in quest’ultimo caso il 12% delle lesioni subcentimetriche identificate dalla TC si rivela poi essere di natura metastatica [Schwartz et al. 1999]. Con le attuali apparecchiature TC multistrato è verosimile che la problematica non si modifichi granché, poiché se è vero che molte piccole lesioni vengono meglio caratterizzate è anche vero che con tali apparecchi si rileva un numero maggiore di microfocalità epatiche. È quindi suggeribile in questi casi una correlazione US, possibilmente estemporanea [Brick et al. 1987, Eberhardt et al. 2003]. In uno studio su lesioni 5 mm) e alla disponibilità della valutazione diretta delle immagini TC di riferimento, mentre la sede della lesione all’interno del fegato non risultava un fattore condizionante; l’US riusciva a caratterizzare il 93% delle lesioni identificate (33 cisti, 18 lesioni solide/metastasi e 5 angiomi). Nei casi in cui l’US non riesce a caratterizzare il reperto, ed una diagnosi definitiva è importante dal punto di vista clinico, può essere opportuna una valutazione ulteriore con CEUS, RM o ago-aspirato; quest’ultimo si è dimostrato fattibile ed efficace anche nelle piccole lesioni epatiche [Middleton et al. 1997, Yu et al. 2001] (Fig. 3.313). Lesioni focali anecogene del fegato possono essere espressioni di: cisti congenite, cisti acquisite (dopo traumi, ascessi, ecc.), dilatazione segmentaria delle vie biliari, sindrome del fegato policistico, dilatazione cistica delle vie biliari, cisti da echinococco, ascessi, ematomi (fase acuta), bilomi (fase acuta), metastasi cistiche, cistoadenomi biliari, colecisti intraepatica, aneurismi e pseudoaneurismi arteriosi, aneurismi venosi. Le cisti semplici (agli US, almeno 1% degli individui 60 anni) prediligono il sesso femminile (F/M 4:1) e, in proporzione, il lobo sinistro [Tchelepi et al. 2004]. Esse appaiono come formazioni singole o più spesso multiple, omogeneamente anecogene, con rinforzo posteriore, margini netti ma privi di parete, eventuali calcifica-


a

b

c

d

Fig. 3.313a–d. Studio US estemporaneo dopo TC. Riscontro TC di due areole ipodense millimetriche, aspecifiche (a, c, frecce), che all’US si dimostrano corrispondere la prima ad una microcisti (b, freccia) e la seconda ad un piccolo angioma (d, tra i calibri)

zioni marginali, possibili sepimentazioni interne parziali con aspetto complessivo plurilobulato [Tchelepi et al. 2004] (Fig. 3.314). Il riscontro di contenuto disomogeneo, quote solide, setti spessi e irregolari, segnali vascolari interni deve comportare un approfondimento diagnostico, per il rischio soprattutto che si tratti di cistoadenomi biliari o di metastasi. Le lesioni solide da considerare, stante la rarità nel nostro paese dell’HCC su fegato sano, sono nella diagnostica differenziale: angioma, adenoma, iperplasia nodulare focale, metastasi, colangiocarcinoma intraepatico, lesioni rare; bisogna inoltre ricordare le pseudolesioni epatiche, quali le aree di parenchima sano su fegato steatosico (“aree indenni”) e le aree di steatosi focale (skip areas). Metastasi epatiche vengono rilevate autopticamente nel 25-50% dei pazienti con carcinoma extraepatico e la loro identificazione è importante per la stadiazione ma anche per la scelta del trattamento, chirurgico, percutaneo o sistemico. Il fegato è terreno fertile per lo sviluppo di metastasi perché riceve il 25% della gittata cardiaca, perché è la prima sede di

Fig. 3.314. Cisti epatica atipica. Formazione anecogena, sostanzialmente uniloculata, a margini netti e lobulata e con lieve disomogeneità iperecogena del parenchima adiacente

deflusso del sangue dalla maggioranza degli organi digestivi, perché i suoi sinusoidi sono ampi ed hanno una membrana basale fenestrata, e perché vi sono i meccanismi umorali locali che stimolano la crescita

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delle colonie cellulari [Robinson 2004, Siani et al. 2000]. Le metastasi epatiche provengono più spesso dai tumori di polmone, colon, pancreas, mammella e stomaco: il 25-40% dei pazienti con tumori gastrointestinali o con carcinoma polmonare a piccole cellule è affetto da metastasi epatiche alla presentazione. La prevalenza più elevata si ha comunque nei soggetti con carcinoma polmonare (a piccole cellule), colecistico, pancreatico, colico, gastrico ed esofageo, nonché in quelli con carcinoide; il carcinoma prostatico, insieme a quelli del rene, della cervice e del capo e collo (squamosi), ha la frequenza relativa di metastatizzazione epatica più bassa [Jeffrey et al. 1995, Robinson 2004, Tchelepi et al. 2004]. I tumori che più frequentemente metastatizzano al fegato sono in particolare colon (~40%), stomaco (>20%), pancreas (~20%), mammella e polmone (~10%). Le vie di diffusione delle metastasi sono molteplici e spesso coesistenti: ematogena portale, dagli organi del distretto splancnico; ematogena arteriosa, dal polmone e dagli organi della grande circolazione; linfatica retrograda, a partire da tumori gastrici, pancreatici, colecistici, ecc.; per contiguità, da organi viciniori quali colecisti, colon, stomaco; peritoneale transcavitaria, da tumori ovarici o da altri organi endoperitoneali [Filippone et al. 2006, Siani et al. 2000]. I tempi di crescita sono estremamente variabili, in dipendenza di molti fattori, solo in parte predicibili; per le metastasi da tumore colorettale si è visto che il raddoppiamento dimensionale può avvenire dopo 1-36 mesi [Robinson 2004]. La vascolarizzazione delle metastasi epatiche è prevalentemente dovuta a vasi arteriosi, laddove l’afferenza portale è modesta o nulla, presente più che altro alla periferia delle lesioni più voluminose (ove si creano anche numerose fistole arterovenose) [Robinson 2004]. Tradizionamente queste lesioni sono state distinte in ipervascolarizzate, con iperdensità/iperintensità nella fase arteriosa della TC/RM dinamica (tumori endocrini, sarcomi, carcinomi renali a cellule chiare, ecc.) e in ipovascolarizzate, più frequenti e senza appunto iperdensità/iperintensità nella fase arteriosa della TC/RM. In realtà, con gli studi CEUS in real-time, è stato possibile osservare come quasi tutti gli istotipi mostrano almeno una qualche forma di enhancement in fase arteriosa, talora della durata di pochi secondi e quindi non sempre “intercettabile” nelle acquisizioni multifasiche TC/RM. Sicuramente, ancor oggi, le metodiche di imaging tendono a sottostimare la presenza di un impegno epatico metastatico, specie se si tratta di lesioni subcentimetriche; l’accuratezza dell’US convenzionale è limitata, rispetto a TC ed RM, essendo fortemente dipendente dall’esperienza dell’operatore e dall’habitus del paziente ed aggirandosi intorno al 64-85%. La CEUS consente un significativo guadagno diagnostico rispetto all’esame basale ma, considerando i costi e la maggiore

complessità, appare poco proponibile di routine e consigliabile solo in pazienti con elevata probabilità di metastasi epatiche come in quelli con tumori extraepatici ad elevata prevalenza di metastasi epatiche o quelli valutati ecograficamente nella fase preoperatoria. L’IOUS ha un’elevatissima sensibilità (97-98%), essendo in grado di rilevare lesioni anche di 2 mm, e risulta utile soprattutto nella scelta della condotta operatoria [Lencioni et al. 2006, Tchelepi et al. 2004]. Le metastasi, multiple in circa il 90% dei casi e con predilezione per il lobo destro (seppur spesso presenti in entrambi i lobi), hanno un aspetto che varia notevolmente in rapporto alle caratteristiche istologiche e bioevolutive del tumore primitivo, al grado di vascolarizzazione, alle dimensioni e alla sede, sebbene in maniera spesso poco prevedibile [Tchelepi et al. 2004]. Possono essere isolate o confluenti tra loro. La forma dipende soprattutto dalla loro dimensione: quando esse hanno un diametro 10 mm è considerato patologico ed indicativo di un’ostruzione: in questo caso si osserva il tipico aspetto “a canna di fucile”, con la vena porta dorsalmente e la via biliare, dilatata e divenuta di calibro simile a quello venoso, ventralmente. Un altro elemento di sospetto è dato da un diametro della via biliare distale notevolmente superiore a quello del tratto prossimale: ciò si riscontra nelle fasi precocissime dell’ostruzione, in pazienti con recente rimozione dell’ostacolo o in pazienti con ostacolo presente ma scarsa possibilità di dilatazione delle vie biliari prossimali (es. cirrosi ma talora anche metastatizzazione massiva). In questi casi, se il diametro della via biliare viene misurato troppo vicino all’ilo, si rischia una falsa negatività per una dilatazione biliare. Nei pazienti con dilatazione limite dalla via biliare può essere talora utile impiegare un test di somministrazione di un pasto grasso: dopo una trentina di minuti, una via biliare non ostruita si riduce di calibro di 2 mm laddove una mancata riduzione o all’opposto un aumento di calibro suggeriscono un’ostruzione parziale della via biliare e quindi la necessità di un approfondimento diagnostico [Darweesh et al. 1988]. L’altezza dell’ostruzione viene identificata di solito agevolmente dall’US, sia in base ai segni indiretti del livello di dilatazione delle vie biliari (solo intraepatiche in un segmento, solo intraepatiche in un lobo, intraepatiche in ambo i lobi, anche extraepatiche prossimali, anche extraepatiche distali) ed al riconoscimento diretto dell’ostacolo. Quest’ultimo viene ricercato seguendo, con scansioni trasversali e longitudinali, la via biliare dilatata sino al punto di transizione, avvalendosi eventualmente dell’ECD per distinguere, soprattutto distalmente, il coledoco dai vasi regionali. Nelle ostruzioni distali della via biliare principale, inoltre, si può osservare una sovradistensione della colecisti (>3 cm di larghezza e >10 cm di lunghezza), che è invece assente nelle ostruzioni a monte della confluenza del dotto cistico. La dimostrazione di una dilatazione colecistica nelle ostruzioni biliari distali maligne a fronte di una mancata distensione o una scleroatrofia per stenosi benigne (segno di Courvoisier ecografico) non costituisce invece un criterio affidabile. Per quanto riguarda la diagnosi della causa dell’ittero, i tumori più spesso responsabili di un ittero ostruttivo possono essere localizzati in sede distale, in

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sede sovrapancreatica o in sede iliare. Essi sono costituiti dal colangiocarcinoma extraepatico (tipicamente, dell’ilo epatico o dell’epatocoledoco), dal carcinoma colecistico infiltrante la via biliare, dall’ampulloma e dal carcinoma della testa pancreatica (cfr. paragrafo 3.24). A questi bisogna aggiungere altre evenienze, quali soprattutto la compressione estrinseca attuata dalle masse del sottoepatico e specie dalle metastasi linfonodali poste tra ilo epatico, vena porta e testa del pancreas. In alternativa si tratta di tumori intraepatici, primitivi o secondari, che con la loro crescita comprimono l’ilo e provocano quindi l’ostruzione biliare. Nei linfomi è anche possibile una forma paraneoplastica di ittero, legata all’ostruzione a livello canalicolare [Cosgrove 2001]. È necessario segnalare come in molti pazienti oncologici l’ittero abbia una natura multifattoriale, potendovi contribuire sia il tumore primitivo ostruente (es. cefalopancreatico), sia le metastasi di questo a livello linfonodale, sia le metastasi epatiche (e queste con un doppio meccanismo sia di compressione sull’ilo che di sovvertimento funzionale del fegato stesso), sia infine la melma biliare che si accumula nel coledoco a monte della stenosi neoplastica (Figg. 3.418-3.422). Il colangiocarcinoma ilare o tumore di Klastkin costituisce circa il 20% dei colangiocarcinomi ed ha una sopravvivenza a 5 anni del 4% se non trattato e fino al 35% se sottoposto a resezione [Clayton et al. 2003]. Esso risulta spesso di difficoltosa dimostrazione diretta, con US ma anche con TC, a causa della limitata componente extraduttale; inoltre nelle forme infiltranti la dilatazione duttale può essere scarsa. È comunque possibile identificare facilmente il livello dell’ostruzione, per la dilatazione dei soli dotti intraepatici. Tra i dotti dilatati all’ilo epatico è possibile quantomeno rilevare un “vuoto”, e cioè un’assente comunicazione tra le vie biliari dilatate del lobo destro e di quello di sinistra. Nei casi di riconoscibilità diretta, il colangiocarcinoma extraepatico appare come un ispessimento focale delle pareti dei dotti biliari o come nodulazioni solide protrudenti nel lume della via biliare ectasica, improvvisamente amputata. Talora si osserva un’infiltrazione colecistica, che può far nascere il dubbio di un tumore primitivo della cistifellea con infiltrazione dell’ilo epatico. La dimostrazione di un’infiltrazione della vena porta o dell’arteria epatica, nonché di lesioni epatiche (per contiguità o distanti) o linfonodali ne indica l’inoperabilità (Figg. 3.423, 3.424). Nei tumori della papilla di Vater (ampullomi) si rileva la dilatazione combinata delle vie biliari intraepatiche ed extraepatiche, estesa fino alla regione papillare e talora associata all’ectasia del dotto pancreatico e a linfadenopatie peripancreatiche. Il tumore ampollare, di per sé, è riconoscibile solo quando diviene voluminoso, apparendo come una formazione

a

b Fig. 3.418. Multifattorialità dell’ittero in paziente con metastasi da carcinoma mammario. Multiple lesioni ipoecogene metastatiche epatiche, specie parailari, associate a dilatazione delle vie biliari intraepatiche (a). La via biliare principale (tra i calibri) appare dilatata, con presenza di sabbia biliare luminale (b). Si riconosce anche un voluminoso linfonodo ilare, anch’esso comprimente (freccia)

Fig. 3.419. Linfoma epatico determinante ittero. Infiltrato ipoecogeno della regione ilare epatica (frecce) associato a dilatazione delle vie biliari intraepatiche


a

b

Fig. 3.420a, b. Carcinoma colecistico ostruente, trattamento con stent biliare. Massa colecistica (tra i calibri) comprimente l’ilo (a). Presenza di stent metallico e di linfadenopatia ilare (b, freccia)

a

b

c

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Fig. 3.421a-d. Carcinoma pancreatico ostruente, trattamento con stent biliare. Cospicua dilatazione delle vie biliari intraepatiche (a) in paziente con voluminosa massa cefalopancreatica (b) e presenza di stent plastico coledocico. La dilatazione delle vie biliari appare ridotta (c) dopo il posizionamento di uno stent metallico (d)

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a Fig. 3.422. Carcinoma pancreatico con stenting biliare. Lesione ipoecogena cefalopancreatica (freccia), con dilatazione del coledoco a monte che ospita uno stent plastico

b Fig. 3.424. Tumore di Klatskin. Infiltrazione ipoecogena della regione ilare epatica, associata a dilatazione delle vie biliari intraepatiche e con segni di crescita endoluminale (freccia) Fig. 3.423. Colangiocarcinoma intraepatico. Nodulo parailare tenuemente ipoecogeno (frecce) determinante dilatazione delle vie biliari intraepatiche di sinistra

ipoecogena similare alle neoplasie del pancreas descritte nel paragrafo successivo. L’EUS consente invece una stadiazione accurata.

3.24. I tumori del pancreas: i segni del carcinoma, la differenziazione tumore-pancreatite produttiva, la stadiazione del carcinoma, i tumori cistici, i tumori endocrini I tumori primitivi del pancreas possono essere classificati, dal punto di vista anatomo-patologico, in epiteliali (esocrini ed endocrini) e non epiteliali (sarcomi e linfomi). Tra i tumori esocrini, quello di maggior frequenza e rilevanza è l’adenocarcinoma duttale (7592% di tutti tumori pancreatici ed il 95% dei carcino-

mi), associato ad una sopravvivenza a 5 anni 90% [Angeli et al. 1997]. Ciononostante è sempre importante un’esplorazione attenta di tutti i segmenti pancreatici da diversi approcci anatomici, onde evitare di misconoscere lesioni particolarmente profonde o mascherate dal meteorismo. I fattori che maggiormente influenzano la sensibilità sono infatti le dimensioni (2 cm), la sede (testa vs. corpo e soprattutto coda) e l’esperienza dell’operatore [Gandolfi et al. 2003].

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Il carcinoma pancreatico si presenta nella maggioranza dei casi come ipoecogeno, mal delimitato, che deforma il profilo ghiandolare. Può essere disomogeneo, ecogeno, talora con qualche calcificazione amorfa (sebbene le calcificazioni orientino di solito più per una forma neuroendocrina) [Di Candio et al. 2006] (Figg. 3.427, 3.428). L’ECD non fornisce informazioni addizionali di rilievo per l’identificazione e caratterizzazione della neoplasia, sebbene possa essere talora utile nella diagnosi differenziale, in particolare rispetto alle forme ipertrofiche focali di pancreatite cronica, tipicamente ipovascolarizzate [Candiani 2006b]. Tra i segni indiretti del carcinoma figurano la dilatazione delle vie biliari, la dilatazione del dotto pancreatico, la pancreatite ostruttiva con formazione di pseudocisti nel parenchima a monte del tumore (fino nel 11% dei casi), i segni di infiltrazione vascolare, le metastasi ai linfonodi e quelle al fegato. Una dilatazione del dotto pancreatico può riscontrarsi anche in corso di neoplasie ampollari, coledociche distali o pancreatiche, nonché di coledocolitiasi distale e di pancreatite cronica. La dilatazione irregolare e la presenza di calcoli è di aiuto nella diagnosi differenziale con dilatazione secondaria a neoplasia: si può infatti ipotizzare una natura neoplastica quando l’ectasia è marcata (>50% del diametro pancreatico antero-posteriore), netta e regolare, mentre si deve considerare l’ipotesi flogistica allorquando la dilatazione è irregolare ed associata a concrezioni litiasiche luminali. Spesso, tipicamente, un tumore della testa del pancreas si associa alla dilatazione combinata del coledoco e del Wirsung (segno del doppio dotto) ed i due canali appaiono aumentati di diametro ma anche anormalmente distanziati tra loro: dinanzi a questo reperto bisogna sospettare innanzitutto un carcinoma della testa del pancreas o un ampulloma, anche quando questo non risulta direttamente apprezzabile, ma bisogna anche ricordare altre cause alternative di dilatazione duttale combinata, quali il colangiocarcinoma a sviluppo intrapancreatico, la litiasi del coledoco distale e la pancreatite cronica. Segni di flogosi cronica su base ostruttiva non sono rari, per cui alla dilatazione duttale si aggiungono disomogeneità del tessuto ghiandolare e calcificazioni. I tumori originanti dal processo uncinato possono avere uno sviluppo alquanto esofitico ed essere pertanto confusi con lesioni mesenteriche o linfonodali, anche perché non si associano, se non in fase avanzata, a dilatazione del coledoco o del dotto pancreatico [Catalano et al. 2006c]. In generale le metodiche di imaging, ma specie l’US, tendono a sottostadiare la diffusione locale del tumore e molti casi ritenuti operabili preoperatoriamente non si dimostrano tali al tavolo operatorio. Stante la bassa sopravvivenza anche dei pazienti resecati e la morbilità e mortalità (fino al 5%) delle chirurgia pancreatica maggiore (duodenocefalopancre-

a

b Fig. 3.427a, b. Adenocarcinoma del pancreas. Neoformazione ipoecogena della regione istmica del pancreas (a), che al PD appare conglobare il tratto iniziale dell’arteria splenica (b)

Fig. 3.428. Adenocarcinoma del pancreas. Lesione solida ipoecogena della testa del pancreas (freccia)

sectomia, ecc.) uno dei compiti delle metodiche di imaging è quello di evitare gli interventi chirurgici non necessari, e di inviare alla resezione solo quei ca-

Capitolo 3 Le problematiche cliniche si ben selezionati che possono effettivamente giovarsene [Angeli et al. 1997]. Un coinvolgimento dell’arteria splenica o della vena splenica non preclude di per sé l’intervento chirurgico, comportando solo la totalizzazione della pancreasectomia e la conseguente asportazione della milza, mentre risulta cruciale la dimostrazione di un interessamento delle arterie celiaca, epatica e mesenterica superiore e delle vene porta e mesenterica superiore; peraltro, un limitato coinvolgimento portale non esclude totalmente l’operabilità, potendosi eventualmente praticare una resezione venosa con innesto [Angeli et al. 1997]. Già eventuali dimensioni significative della massa (>2 cm) escludono spesso un’operabilità radicale. I segni specifici di non resecabilità comprendono: la diffusione extraghiandolare, con tessuto ipoecogeno che fuoriesce dalla ghiandola giungendo in contatto con gli organi circostanti (elemento peraltro riconoscibile ecograficamente solo nei casi grossolani); l’infiltrazione vascolare; le metastasi linfonodali (peripancreatiche, ilari epatiche e lomboaortiche); le metastasi ematogene, specie epatiche. Si tratta in generale di elementi meglio riconoscibili con la TC, se solo si pensa all’analisi del parametro N, ma da ricercare anche con l’US poiché la dimostrazione di un tumore pancreatico inoperabile e con metastasi epatiche può rendere non necessari gli ulteriori livelli diagnostici. Inoltre, bisogna considerare che, nei pazienti sottoposti a terapia neoadiuvante, è importante definire con precisione le condizioni basali dell’estensione di malattia, al fine di potere poi monitorizzare e identificare così i casi rientrati nell’operabilità (sebbene il giudizio finale in questo senso spetti sempre alle “macchine pesanti”) [Candiani 2006b]. Nei casi avanzati si rileva anche versamento peritoneale e segni di carcinosi. US ed ECD consentono di rilevare i casi più evidenti di coinvolgimento vasale, con un’accuratezza superiore a quella angiografica, specie per le arterie ma comunque inferiore a TC, RM ed EUS [Candiani 2006b, Di Candio et al. 2006] (Fig. 3.429). L’EUS è risultata utile soprattutto nel giudizio di resecabilità dei piccoli tumori, apparendo confrontabile con la TC spirale nella diagnosi di coinvolgimento delle vena porta e della vena mesenterica, ma inferiore per l’identificazione dell’infiltrazione arteriosa mesenterica [Midwinter et al. 1999]. La visibilità di tessuto ghiandolare interposto tra tumore e vaso e la chiara integrità della parete vasale ecogena ne indicano l’indennità, ma si tratta di reperti non sempre di agevole dimostrazione quando la neoplasia è contigua al vaso. L’interessamento vascolare è rilevabile all’US sottoforma di: ampia contiguità tra lesione e vaso (>2 cm lungo l’asse longitudinale del vaso); ampia diffusione perivasale del tessuto neoplastico (significativa specie se >25% ed ancor più >50% della circonferenza vasale, definita in quest’ultimo caso come encasement); deformazione

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b

c

d

e

f

Fig. 3.429a-f. Coinvolgimento del sistema portale nei carcinomi pancreatici. Reperto anatomico normale (a) e gradi diversi di interessamento venoso (b-f)

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vasale con stenosi e turbolenze di flusso (artefatto di aliasing), franca infiltrazione della parete vasale che diviene irregolare o non più riconoscibile, trombosi luminale di arterie o vene peripancreatiche, che mostrano echi strutturati al loro interno e difetti del segnale colore [Angeli et al. 1997, Candiani 2006b]. Per l’asse mesenterico-portale, interessato sino nel 65% dei tumori della testa del pancreas, sono stati distinti alcuni gradi: grado 1, compressione vascolare o assenza di clivaggio adiposo con flusso regolare (10-20 cm/s); grado 2, irregolarità e rigidità della parete vasale in un punto, con flusso moderatamente accelerato; grado 3, irregolarità concentrica della parete vasale con flusso turbolento; grado 4, trombosi neoplastica con flusso del tutto assente o parzialmente conservato ma turbolento. La resezione pancreatica è possibile solo nei gradi 1-2 e nel grado 3 laddove l’infiltrazione vasale sia 400 cm/s)

Fig. 3.431. Carcinoma del pancreas infiltrante i vasi. Nodulo ipoecogeno conglobante la vena mesenterica superiore, sede di artefatti di aliasing

Capitolo 3 Le problematiche cliniche collaterali e di segni di infiltrazione vasale può essere un elemento a favore della neoplasia, non riconoscendosi queste alterazioni nella pancreatite [Saftoiu et al. 2006]. Per quanto riguarda la CEUS, studi preliminari hanno dimostrato negli pseudotumori flogistici un’isovascolarità e un’isoperfusione assenti invece nei tumori. La maggiore vascolarizzazione dei pseudotumori rispetto ai carcinomi si spiega con la presenza nei primi di modifiche infiammatorie, quali la fibrosi interlobulare e l’infiltrato flogistico perilobulare e periduttale, tali da richiedere un flusso ematico [Ozawa 2002]. Si tratta peraltro di elementi relativi che spesso richiedono un approfondimento con metodiche quali TC, EUS, MRCP. Si è utilmente impiegata anche la biopsia ecoguidata, in casi selezionati, con risultati di sensibilità peraltro non sempre soddisfacenti e non superiori al 50%. Bisogna ricordare la necessità di un campionamento microistologico, poiché la FNAC si dimostra spesso insufficiente per escludere la malignità del processo massiforme [Chang et al. 1997, Solmi et al. 1992]. Tuttavia la notevole consistenza delle pseudomasse flogistiche spesso ostacola un adeguato campionamento. Migliori risultati si sono ottenuti con la biopsia ecoendoscopica, anche se i dati in letteratura sono contrastanti. Anche il duodeno collabito può simulare una massa a livello della superficie destra o dorsale della testa del pancreas. Con l’uso sempre più diffuso delle metodiche di imaging non è raro il riscontro di formazioni di aspetto cistico a livello del pancreas, generalmente di limitate dimensioni. I tumori cistici del pancreas costituiscono in realtà una minoranza delle neoplasie pancreatiche (1-15%) e rappresentano anche una minoranza (60 anni e la testa del pancreas (70% dei casi) ed è generalmente trattato conservativamente. L’estensione è variabile, sino ad interessare nelle forme diffuse tutta la ghiandola. Esso si caratterizza per un aspetto “ad alveare”, con numerose sepimentazioni sottili e vascolarizzate, convergenti eventualmente verso una sorta di cicatrice centrale, fibrosa o fibrocalcifica, rilevabile in circa la metà dei casi. Le loculazioni cistiche possono essere molto piccole (20 mm e massimo cinque in numero), parete generalmente spessa, pochi setti di variabile spessore, possibili nodulazioni e calcificazioni parietali (20% dei casi) [Demos et al. 2002, Jeffrey et al. 1995]. Nei casi dubbi o di sospetta malignità può essere utile un’aspirazione imaging-guidata: le forme

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a

a

b

b Fig. 3.434a, b. Cistoadenoma microcistico della testa del pancreas. Formazione iperecogena disomogenea, finemente settata, mal delimitata, che disloca senza infiltrare i vasi viciniori ma che appare nettamente ipovascolare all’ECD (a). Ricostruzione TC tridimensionale (b) che dimostra la formazione ed i rapporti con le strutture vascolari circostanti

c Fig. 3.433a, b. Cistoadenocarcinoma sieroso del pancreas. La testa ghiandolare è occupata da un’ampia massa disomogenea, con alcune areole ipo-anecogene interne, che determina una dilatazione del dotto pancreatico (a, freccia) ma non della via biliare (b, freccia). L’immagine TC in coronale conferma la massa cefalopancreatica (c), adiacente alla vena mesenterica superiore

maligne, oltre ad elevato tasso di mucina, presentano elevati livelli di marcatori quali CEA e CA-129, laddove un’elevata quota amilasica indica una pseudocisti (Figg. 3.435, 3.436). I tumori intraduttali mucinosi, riscontrati di solito incidentalmente in soggetti di età medio-avanzata, possono avere un comportamento benigno o maligno. Essi si presentano come formazioni cistiche settate, di aspetto variabile, con un’ampiezza che dipende anche dell’origine dal dotto principale o dai dotti collaterali (quest’ultima forma predilige il processo uncinato); nel primo caso, con dilatazione segmentaria o diffusa del dotto pancreatico, l’aspetto viene ad essere simile a quello della pancreatite cronica ostruttiva, senza tuttavia la caratteristica calcolosi intraduttale [Gandolfi et al. 2003, Prasad et al. 2003, Procacci et al. 1996]. Le pareti delle loculazioni possono mostrare gettoni solidi. Con MSCT e MRCP è possibile


a

a

b

b

Fig. 3.435a, b. Cistoadenoma mucinoso del pancreas. Formazione anecogena omogenea che slarga la testa ghiandolare (a). Correlazione TC (b, frecce)

Fig. 3.436a, b. Cistoadenocarcinoma mucinoso del pancreas. Neoformazione mal delimitata, a struttura complex, con aree solide e quote cistiche disomogenee (a). La correlazione TC dimostra la trasformazione cistica del corpo-coda del pancreas (b, frecce)

dimostrare la comunicazione con il sistema escretore e quindi porre una diagnosi presuntiva, improbabile invece ecograficamente. Per quanto riguarda i tumori neuroendocrini del pancreas - o meglio dell’area pancreatica, poiché molti di essi originano spesso dal duodeno o da altre strutture contigue alla ghiandola pancreatica - questi derivano dalla cresta neurale e possono essere funzionanti (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, VIPoma, somatostatinoma, polipeptidoma, carcinoide, ecc.) oppure non funzionanti [Buetow et al. 1997]. Nel primo caso, si manifestano spesso per gli effetti sistemici dell’iperincrezione ormonale, mentre nel secondo vengono identificati per lo più in maniera occasionale. Il potenziale di malignità è variabile, risultando minore negli insulinomi, frequenti, piccoli e localizzati soprattutto nel corpo-coda, e maggiore nelle altre forme e specie (90%) in quelle non funzionanti,

spesso voluminose e localizzate maggiormente a livello dell’area cefalopancreatica. I tumori endocrini di piccole dimensioni risultano rotondeggianti o ovalari, omogenei, iperecogeni o più spesso ipoecogeni, a contorni netti e definiti; talora sono presenti piccole calcificazioni [Buetow et al. 1997, Gandolfi et al. 2003]. Al momento della diagnosi gli insulinomi hanno un diametro medio 5 cm. Dette lesioni bozzano il profilo pancreatico, cosa che talora ne costituisce l’unico segno. Le forme più voluminose presentano aspetti variabili, con componenti ipoecogene necrotiche e talora depositi calcifici. L’ECD, per via transaddominale o ecoendoscopica, e la CEUS possono dimostrare l’ipervascolarizzazione arteriosa delle lesioni, quantomeno di quelle che l’ecografia riesce a dimostrare adeguatamente [D’Onofrio et al. 2003, Ueno et al.

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1996]. L’EUS può essere utile come alternativa alla ricerca degli insulinomi con TC o RM [Anderson et al. 2000]. La scintigrafia con octreotide è utile soprattutto per la diagnosi ed il monitoraggio delle metastasi epatiche. La FNAC serve soprattutto per distinguere questi tumori dal carcinoma pancreatico, diverso per prognosi e gestione terapeutica. L’IOUS è proponibile quando il reperimento di un piccolo insulinoma non è stato possibile preoperatoriamente [Galiber et al. 1988]. Le metastasi epatiche da tumori endocrini possono risultare ipoecogene o iperecogene con aree ipoanecogene necrotiche variamente rappresentate; l’iperecogenicità può essere un elemento distintivo delle metastasi da tumore endocrino rispetto a quelle derivanti dal carcinoma pancreatico (Figg. 3.437, 3.438). Nei linfomi il pancreas è coinvolto raramente, e in genere si tratta di forme NHL. L’US identifica una massa ipoecogena senza rinforzo posteriore oppure un’infiltrazione diffusa, simil-pancreatitica [Merkle et al. 2000]. Le metastasi pancreatiche sono rare e nella maggioranza dei casi derivano da melanomi, tumori mammari, carcinomi ovarici, carcinomi renali a cellule chiare, carcinomi polmonari a piccole cellule, risultando spesso la conseguenza di una fase avanzata della disseminazione neoplastica. Si individuano una o più lesioni nodulari ipoecogene, relativamente delimitate, con variabile ecovascolarità Doppler. A differenza dei tumori primitivi, l’infiltrazione vascolare è rara mentre è possibile il coinvolgimento duttale, che causa ittero o pancreatite [Gandolfi et al. 2003, Sato et al. 2001] (Fig. 3.439). In definitiva, lesioni anecogene del pancreas possono essere dovute soprattutto a cisti, pseudocisti, necrosi, strutture vascolari o duttale in sezione traversa o dilatate; lesioni ipoecogene a carcinomi, ampullomi, tumori neuroendocrini, linfomi, metastasi, asces-

Fig. 3.437. Insulinoma del pancreas. Nodulo ipoecogeno disomogeneo tra corpo e coda del pancreas. L’ECD (destra) documenta alcuni flussi arteriosi intranodulari

a

b Fig. 3.438a, b. Tumore neuroendocrino maligno non funzionante della coda pancreatica. Massa ipoecogena disomogenea con calcificazioni amorfe (a), che infiltra l’ilo splenico (b, frecce)

Fig. 3.439. Metastasi pancreatiche da melanoma. Piccoli noduli ipoecogeni nel contesto della ghiandola iperecogena (frecce)

Capitolo 3 Le problematiche cliniche si, cisti e pseudocisti complicate, pancreatite focale, diverticoli duodenali privateriani; lesioni isoecogene a carcinoma, linfoma, pancreatite focale, pancreas anulare, pancreas divisum; lesioni iperecogene ad angiomi, lipomi, calcoli, calcificazioni [Schmidt 2006].

3.25. Detezione e caratterizzazione delle lesioni focali spleniche La milza, il più grande organo linfoide dell’organismo, determina raramente una propria sintomatologia, sebbene a seconda dei casi si possa avere massa palpabile, dolore/dolenzia nell’ipocondrio sinistro, al fianco sinistro o a livello della spalla sinistra, nausea, vomito, febbre, anemia acuta (emorragia), anemizzazione cronica e piastrinopenia (coagulapatia da consumo, sindrome di Kasabach e Merritt). Lo studio US viene generalmente eseguito nel contesto dell’inquadramento generale di malattie sistemiche o di altri organi, oppure nel sospetto di complicanze di dette malattie. In molti casi la dimostrazione di una patologia di quest’organo avviene invece in maniera del tutto occasionale (2 cm) e non di rado multiple, sino all’angiomatosi. L’aspetto è generalmente ecogeno omogeneo, sostanzialmente avascolare al color-Doppler [Görg et al. 1994]. Si può tuttavia riscontrare qualche aspetto atipico: un’area anecogena ben demarcata con rinforzo acustico posteriore, un alone ipoecogeno, delle aree cistiche, dei nuclei calcifici oppure dei segnali arteriosi all’ECD [Duddy et al. 1989, Giovagnoni et al. 2005, Jeffrey et al. 1995] (Figg. 3.443, 3.444, Video 3.39). Si può avere

Fig. 3.442. Echinococcosi splenica. Grossolana formazione cistica ipoecogena, a pareti calcifiche

Fig. 3.443. Angioma splenico. Formazione iperecogena nel parenchima splenico (freccia)

Fig. 3.444. Angioma splenico. Formazione tenuemente iperecogena nel contesto del parenchima splenico (frecce)

anche un aspetto di tipo misto, cioè un’area ipoecogena non omogenea con accennato rinforzo posteriore [Görg et al. 1991a, 1991b] (Figg. 3.445, 3.446). Dinanzi ad una lesione iperecogena omogenea, senza alone ipoecogeno, si può generalmente ritenere che l’esame US sia virtualmente diagnostico, anche in soggetti portatori di neoplasie eterotopiche: solo eccezionalmente le lesioni iperecogene sono infatti maligne. In alternativa è necessario un approfondimento con CEUS, TC o RM oppure un controllo US a distanza di qualche mese. La CEUS rileva una sostanziale isovascolarità in tutte le fasi per i piccoli angiomi ed un’impregnazione intensa e persistente, eventualmente disomogenea, per i grossi angiomi cavernosi [Catalano et al. 2006a]. L’amartoma è poco frequente (0,13% delle autopsie), spesso identificato nei giovani e generalmente 3 cm), macronodulare (almeno una lesione >3 cm), bulky (almeno una lesione massiforme anche protrudente dal profilo d’organo) e infiltrante perisplenico (capsulare) [Schmidt 2006]. Le dimensioni delle lesioni focali sembrano correlarsi con il grado di malignità del processo: nei linfomi di basso grado prevale infatti la splenomegalia e le lesioni fini mentre in quelli di alto grado ricorrono soprattutto le lesioni macronodulari o massiformi [Görg et al. 1997]. Le lesioni focali, uniche o multiple, sono di solito ipoecogene disomogenee; in qualche caso l’ipoecogenicità è particolarmente netta e può mimare una patologia cistica. Talvolta invece queste focalità appaiono ecogene. L’ECD documenta scarsi segnali di flusso, prevalentemente perilesionali o intralesionali periferici, e non fornisce di solito informazioni addizionali di rilievo [Shirkhoda et al. 1990]. In genere vi è un’associata linfadenopatia dei linfonodi dell’ilo splenico e di quelli lomboaortici [Shirkhoda et al. 1990] (Figg. 3.449-3.451, Video 3.41 e 3.42). I sarcomi primitivi ed in particolare l’angiosarcoma sono tumori rari (1-2% dei sarcomi delle parti molli) ed aggressivi che si associano a metastasi precoci [Giovagnoni et al. 2005]. Talora la presentazione avviene con rottura ed emoperitoneo. La milza può risultare ingrandita e la massa appare di diversa ecogenicità, con struttura disomogenea e margini irregolari, talora frastagliati; sono possibili aree necrotiche ed emorragie sottocapsulari o intraperitoneali [Görg et al. 1991a, 1991b]. Nel sarcoma di Kaposi si rilevano multiple aree iperecogene, di aspetto complessivo simil-angiomatoso.

Fig. 3.449. Lesioni spleniche da leucemia mieloide acuta. Milza ingrandita e sovvertita da multiple aree ipo-anecogene, di dimensioni eterogenee. La d.d. deve essere posta soprattutto con lesioni ascessuali

Fig. 3.450. NHL splenico di alto grado. Multiple lesioni macronodulari, ipo-anecogene disomogenee, sparse nel parenchima della milza

Gli pseudotumori infiammatori (tumore infiammatorio miofibroblastico), caratterizzati da una proliferazione di cellule fusiformi con abbondante reazione flogistica, sono anch’essi spesso ipoecogeni, con aspetto di solito ben circoscritto e scarsa ecovascolarità [Giovagnoni et al. 2005]. Nonostante la cospicua vascolarizzazione di quest’organo, la localizzazione splenica di metastasi (non linfomatose) è piuttosto rara (0,3-10,3% dei pazienti oncologici), sovente tardiva (fase multimetastatica), e spesso sottoforma di micrometastasi non riconoscibili ecograficamente. L’infiltrazione per contiguità è rara e riguarda soprattutto tumori della grande curvatura gastrica o della coda pancreatica. Le forme ematogene sono in genere dovute al carcinoma del colon, della mammella, dell’utero o dell’ovaio o anche al


a Fig. 3.452. Metastasi spleniche da melanoma. Formazioni ipoisoecogene disomogenee, con alone ipoecogeno periferico, nel contesto della milza

b Fig. 3.451a, b. Linfoma splenico non Hodgkin, localizzazione unica. Grossolana massa alquanto ipoecogena, relativamente omogenea, con immagine centrale ecogena similcicatriziale, che slarga la metà inferiore dell’organo (a). La scansione TC assiale in fase venosa (b) dimostra una struttura endolesionale comparabile con quella ecografica (freccia)

melanoma; più rare come sedi di origine sono mammella, polmone e stomaco. Il carcinoma ovarico può raggiungere la superficie splenica per diffusione peritoneale e sviluppare impianti superficiali simili a quelli epatici: le lesioni superficiali sono più tipiche del carcinoma ovarico alla presentazione mentre quelle parenchimali ematogene si riscontrano soprattutto in caso di recidiva. Le metastasi spleniche possono essere di variabile ecogenicità: nella maggior parte dei casi si rilevano lesioni ipoecogene di forma ovalare, singole o multiple, localizzate più spesso alla periferia ma talora l’aspetto è più complesso, con disomogeneità interna o con ipoecogenicità più netta al centro che alla periferia della lesione; un aspetto a bersaglio, possibile anche nei linfomi, è tuttavia più caratteristico delle metastasi (alone ipoecogeno peri-

Fig. 3.453. Metastasi splenica da carcinoma mammario. Formazione ipo-anecogena disomogenea del polo splenico inferiore (frecce)

ferico nel 20% circa dei casi). In qualche caso si riconosce una disomogeneità diffusa dell’ecotessitura splenica, in assenza di singole focalità misurabili. Nelle metastasi da carcinoma ovarico si possono rilevare grossolane calcificazioni capsulari e/o formazioni similcistiche, con pareti spesse, setti o gettoni interni [Giovagnoni et al. 2005, Jeffrey et al. 1995]. L’ECD rileva qualche segnale vascolare intranodulare, poco specifico, risultando di solito di scarso ausilio diagnostico [Görg et al. 1994]. La CEUS identifica un’ipoecogenicità con “microcircolo” interno che diviene sempre più evidente in fase venosa [Catalano et al. 2006a] (Figg. 3.452-3.456). Bisogna ricordare che l’infarto splenico, anch’esso ipoecogeno, può talora assumere un aspetto rotondeggiante o ovalare e quindi simulare una lesione tu-

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Fig. 3.455. Metastasi splenica da carcinoma ovarico. Area ipoecogena disomogenea sul versante anteriore della milza (frecce)

morale. Negli stadi precoci, infatti, l’aspetto è aspecifico e spesso non risulta distinguibile sul solo piano US da quello di ascessi, lesioni micotiche, metastasi e linfomi. Nella fase acuta, l’edema, l’infiammazione e la necrosi danno luogo ad un’area ipoecogena ben demarcata, in genere di aspetto cuneiforme e con margini “a carta geografica”, ma che può assumere anche una morfologia più rotondeggiante oppure essere relativamente ecogena [Robertson et al. 2001]. Talora le aree sono multiple o tendenti alla confluenza. L’ECD non riesce ad identificare segnali di flusso nell’area patologica [Görg et al. 1994]. Nel dubbio è indicato il ricorso estemporaneo con la CEUS, che ne rileva l’avascolarità, oppure il controllo US dopo pochi giorni [Catalano et al. 2006a]. Analoghe considerazioni valgono per l’ascesso, peraltro generalmente identificato in un contesto clinico differente, che può avere una struttura interna ipoecogena disomogenea, non francamente liquida o corpuscolata, e può presentare uno scarso o assente rinforzo posteriore. Gli ascessi e microascessi fungini e tubercolari, ipoecogeni o ecogeni con alone ipoecogeno periferico, possono simulare lesioni miliariche da metastasi o soprattutto da linfoma, considerando anche che il paziente ematologico, immunodepresso, è anche prono alle infezioni opportunistiche [Jeffrey et al. 1995]. Un accenno può essere fatto infine alle alterazioni perispleniche, ed in particolare alle milze accessorie. Queste sono presenti nei reperti autoptici nel 10-30% degli individui e passibili di ingrandimento per splenomegalia o splenectomia [Görg 2001]. Esse non creano generalmente problemi di diagnosi differenziale, presentandosi tipicamente come formazioni di dimensioni contenute (2 anni), disgenesia testicolare, atrofia testicolare di varia origine, sindrome di Klineferter, sindrome di Down, microlitiasi testicolare (moderatamente), calcificazioni testicolari non microliasiche (probabilmente), esposizione materna a dietilstilbestrolo ed a contraccettivi orali in gravidanza [Dogra et al. 2003, Miller et al. 2007]. L’elevata curabilità di queste neoplasie (>95%) ne impone una gestione diagnostica e terapeutica particolarmente attenta. In molti casi tuttavia il paziente si sottopone a visita medica piuttosto tardivamente: quasi 2/3 dei soggetti quando la massa è presente da più di 3 mesi. La presentazione più tipica è quella della tumefazione testicolare poco o nulla dolente in un giovane. Tuttavia, circa il 10% dei casi si presenta con un dolore acuto, probabilmente secondario ad emorragia intratumorale, ed in questo vi è il rischio di confusione da parte del clinico con patologie benigne come le orchiepididimiti; nel 4-14% dei casi le metastasi toraciche o più spesso addominali costituiscono il primo sintomo di un tumore testicolare occulto [Oyen 2002]. I marcatori bioumorali comprendono l’AFP (teratoma indifferenziato e tumore del sacco vitellino, raramente seminoma), la LDH (seminoma e tumori germinali non seminomatosi) e la HCG (seminoma e soprattutto tumori germinali non seminomatosi); essi utili nella diagnosi (anche se spesso elevati solo in fase avanzata), nella stadiazione, nella gestione terapeutica e nel monitoraggio terapeutico. L’US costituisce l’opzione di scelta sia nei pazienti che si presentano con tumefazione indolente che in quelli con esordio atipico, avendo una sensibilità praticamente del 100% per l’identificazione delle neoplasie testicolari. Essa inoltre viene impiegata per la sorveglianza dei soggetti ad alto rischio come quelli con criptorchidismo, per il sospetto di tumore burned out (vedi dopo) e per il sospetto di impiego testicolare su base ematologica. TC e PET possono essere impiegate per la stadiazione. In generale non è possibile discriminare, almeno non con sicurezza, tra i diversi istotipi dei tumori testicolari, che peraltro sono quasi tutti maligni, almeno tra le forme a cellule germinali [Dogra et al. 2003]. I tumori del didimo possono essere singoli o anche multipli, specie nel caso di seminomi o di tumori misti; sino al 10% dei casi può essere bilaterale, sincrono o metacrono. Possono essere di forma ovalare, rotondeggiante o irregolare ed i loro margini possono ap-

Capitolo 3 Le problematiche cliniche parire netti o indistinti. Si presentano come aree ipoecogene (rare le forme iso- o iperecogene, riconoscibili soprattutto nei teratomi), più o meno disomogenee, spesso con quote ipo-anecogene necrotiche o foci ecogeni emorragici (specie nelle forme più voluminose ed avanzate, in particolare nei tumori non seminomatosi) (Figg. 3.580-3.586, Video 3.54). Nei casi tipici di seminoma l’aspetto è particolarmente omogeneo e ben delimitato. Calcificazioni si riscontrano in circa 1/3 dei seminomi e sono frequenti anche nei tumori non seminomatosi; nei teratomi eventuali componenti ossee e cartilaginee possono apparire come nuclei ecogeni con eventuale ombra acustica posteriore; il testicolo controlaterale è spesso sede di microlitiasi [Oyen 2002]. I teratomi di aspetto cistico devono essere in particolare distinti dalle cisti displa-

siche [Fowler 2001]. Le lesioni più voluminose e diffuse possono conservare solo un guscio di tessuto testicolare sano circostante oppure possono sovvertire e infiltrare totalmente l’organo, che nei casi massivi risulterà anche deformato o a contorni irregolari per coinvolgimento dell’albuginea. L’ECD rileva segnali intralesionali nella larga maggioranza dei tumori testicolari e può dimostrare un aumento dei flussi arteriosi e/o venosi rispetto al parenchima circostante, con un’angioarchitettura anarchica ed irregolarmente distribuita; l’IR risulta in media pari a 0,7 e le velocità di picco a circa 10 cm/s [Horstman et al. 1992] (Fig. 3.587). In qualche caso il nodulo, specie se di piccole dimensioni, appare iso-ipovascolarizzato rispetto al resto del didimo, a prescindere dall’istotipo; solo nei leydigiomi è stata osservata un’ipervascola-

a Fig. 3.580. Leydigioma. Piccolo nodulo testicolare ipoecogeno, ipervascolare all’ECD. Nonostante le piccole dimensioni e la bassa aggressività dell’istotipo il quadro ECD impone comunque un approccio diagnostico-terapeutico “aggressivo”

b Fig. 3.582a, b. Seminoma testicolare. Ampio nodulo ipoecogeno disomogeneo, con discreta vascolarizzazione all’ECD

Fig. 3.581. Seminoma. Nodulo ipoecogeno, relativamente omogeneo e delimitato, con discreta ipervascolarizzazione al PD direzionale

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a

b

Fig. 3.583a, b. Seminoma. Diffuso infiltrato ipoecogeno testicolare (a), ipervascolarizzato specie perifericamente al PD (b)

a

b

Fig. 3.584a, b. Seminoma testicolare. Aree di tenue e disomogenea ipoecogenicità (a), con modica vascolarizzazione al PD direzionale (b)

a

b

Fig. 3.585a, b. Teratocarcinoma testicolare. Didimo ampiamente slargato, e totalmente destrutturato, per presenza di tessuto ipoecogeno disomogeneo (a). L’immagine con sonda internistica (b) documenta la differenza con il lato sano a destra


a

a

b

b

Fig. 3.586a, b. Teratocarcinoma testicolare. Formazione complex, con multiple loculazioni microcistiche (a) e quote solide vascolarizzate all’ECD (b)

rizzazione periferica piuttosto caratteristica (in associazione ad un piccolo nodulo ipoecogeno omogeneo e senza calcificazioni), sebbene ciò non sia di solito sufficiente per una corretta diagnosi preoperatoria (che se effettuata permetterebbe invece una chirurgia testicolo-risparmiante in questo tumore fondamentalmente benigno) [Akin et al. 2004, Horstman et al. 1992, Maizlin et al. 2004]. L’ECD, in generale non di grande valore addizionale rispetto ai reperti morfologici, può comunque risultare utile nell’identificazione di lesioni tumorali poco percepibili ma soprattutto nella diagnostica differenziale rispetto alle lesioni infartuali e fibrotiche o agli ematomi. L’ECD può essere talora fuorviante nelle orchiti focali, specie se con presentazione clinica atipica, poiché in questo caso l’ipervascolarità può venire interpretata erroneamente dall’ecografista; comunque nei noduli tumorali si osserva anche un pattern di dislocazione vascolare non riconoscibile invece nelle flogosi [Akin et al. 2004, Horstman et al. 1992, Oyen 2002].

c Fig. 3.587a–c. Seminoma testicolare. Lesione ipoecogena lobulata del didimo (a), discretamente vascolarizzata sia al centro che alla periferia al PD (b), con Vmax di 14 cm/s e IR di 0,58 alla flussimetria Doppler (c)

Per lo studio delle metastasi linfonodali lomboaortiche, peraltro meglio dimostrati con TC e RM, cfr. paragrafo 3.26 (Fig. 3.588). Le metastasi ematogene rilevabili all’US sono soprattutto epatiche ma an-

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a

Capitolo 3 Le problematiche cliniche b

Fig. 3.588a, b. Parametro N per tumori testicolari. Sono considerati regionali i linfonodi paraortici, preaortici, interaorto-cavali, precavali, paracavali, retrocavali, retroaortici nonché quelli posti lungo la vena spermatica. L’N1 considera la metastasi ad uno o più linfonodi regionali tutti ≤2 cm, l’N2 metastasi ad uno o più linfonodi regionali tutti ≤5 cm (a), l’N3 metastasi in un linfonodo >5 cm (b). Modificato da [Wittekind et al. 2005]

che renali, surrenali, spleniche, prostatiche, peritoneali e muscolari. Un’evenienza particolare è data dai tumori andati incontro a regressione spontanea (burned out): in questo caso si riscontrano lesioni metastatiche, ad esempio sottoforma di ampie masse linfonodali retroperitoneali, associate a una banda ecogena “cicatriziale” nel didimo, con ombra acustica posteriore ed eventuale alone ipoecogeno. Si tratta di una problematica importante, sebbene non frequente, perché nella diagnosi differenziale rientrano i rari tumori a cellule germinali primitivi dell’addome e pelvi: dinanzi al dato bioptico di una lesione addominale a cellule germinali bisogna anche pensare ad un tumore primitivo testicolare eventualmente regredito e ricercarlo con US; la diagnosi differenziale si pone ri-

spetto al normale mediastinum testis ed a fenomeni fibrotici quale esito di infarti segmentari [Comiter et al. 1996, Fowler 2001, Patel et al. 2007] (Figg. 3.589, 3.590). Nel paziente >50 anni, con massa testicolare, bisogna sospettare anche un linfoma, generalmente non Hodgkin, che costituisce il 4% dei tumori testicolari ma la seconda causa neoplastica di tumefazione del didimo a quest’età. Nei linfomi e nelle leucemie l’aspetto è quello di una tumefazione testicolare, spesso bilaterale, con aree ipoecogene, di variabili dimensioni, più o meno omogenee e delimitate, ipervascolari all’ECD (a prescindere dalla grandezza); talora si osservano strie ipoecogene alternate, irradiate perifericamente dal mediastinum testis oppure si osserva un coinvolgimento diffuso del didimo, diffusamente sov-

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a

b Fig. 3.589a, b. Disgerminoma testicolare burned out, con metastasi pelvica. Massa pelvica ipoecogena disomogenea (a), che alla biopsia si dimostra corrispondere ad un tumore a cellule germinali. Il successivo studio testicolare documenta una sottile banda ecogena subcalcica (b, freccia), quale residuo della neoplasia primitiva

Fig. 3.590. Teratocarcinoma testicolare burned out. In un paziente con metastasi linfonodali addominali e con localizzazioni polmonari secondarie l’US testicolare dimostra solo una zolla calcifica disomogenea, quale espressione della neoplasia residua

vertito oppure omogeneamente infiltrato con rischio di una diagnosi falsamente negativa [Akin et al. 2004, Oyen 2002]. La distinzione dalle flogosi testicolari può essere difficoltosa e si deve anche basare sul contesto clinico-laboratoristico. Le metastasi testicolari sono rare e possono derivare soprattutto da neoplasie di cute (melanomi), prostata, polmone, rene, pancreas, tratto gastrointestinale (compresi i carcinoidi); l’aspetto US è assolutamente variabile e aspecifico, con noduli singoli o multipli oppure con infiltrazione diffusa [Akin et al. 2004, Fowler 2001]. Nella diagnostica differenziale delle neoplasie del didimo bisogna includere varie condizioni, peraltro con presentazione clinica generalmente diversa oppure comunque con possibilità di modifica ad un controllo a distanza di qualche giorno: atrofia testicolare, esiti necrotici parziali di torsione funicolare (non operata di detorsione o operata troppo tardivamente), infarti parziali, orchiti focali, malattie granulomatose (sarcoidosi, tubercolosi, orchite granulomatosa idiopatica, ecc.), cisti epidermoidi (formazione a parete ecogena e spesso calcifica e contenuto disomogeneo), ematomi (anamnesi di trauma, anche minore!), esiti bioptici recenti (ipoecogeni) o inveterati (ecogeni), specie possibili nei pazienti studiati per infertilità (Figg. 3.591-3.594). Per la maggior parte di queste evenienze, comunque, il quadro clinico-anamnestico, insieme ai dati US ed ECD ed eventualmente ai reperti ottenuti in un controllo a breve distanza di tempo, consentono un adeguato inquadramento diagnostico, evitando orchiectomie non necessarie. Bisogna anche considerare alcune anomalie vascolari del didimo: il varicocele intratesticolare, che tuttavia ha un aspetto piuttosto definito, con associazione al varicocele extratesticolare e con accentuazione del

Fig. 3.591. Necrosi testicolare dopo torsione funicolare. Rimaneggiamento ipoecogeno disomogeneo del didimo, simulante una neoplasia (a parte la presentazione clinica!) ma avascolare al PD


Fig. 3.592. Infarto testicolare parziale. Banda ipoecogena disomogenea del didimo, simulante una neoplasia

pattern ECD durante manovra di Valsalva, e le malformazioni artero-venose, che simulano una lesione tumorale ipervascolarizzata, avendo un aspetto ipoecogeno di nodulazione con intensi segnali colore all’interno [Dogra et al. 2003, Kutlu et al. 2003]. Per quanto riguarda le patologie espansive extradidimarie dello scroto, le maggiori sono: raccolte liquide (idrocele, piocele, ematocele, ecc.), ernie, spermatoceli (dilatazione cistica dei tubuli nella testa dell’epididimo), cisti dell’epididimo (ecograficamente indistinguibili dai più frequenti spermatoceli), cisti della tunica albuginea, mesotelioma della tunica vaginale, pseudotumor fibroso, tumori del funicolo spermatico, tumori dell’epididimo, metastasi della parete scrotale [Dogra et al. 2003, Sudakoff et al. 2002] (Figg. 3.595-3.597). In effetti, i tumori dell’epididimo sono rari e sono rappresentati nel 75% dei casi dal tumore

Fig. 3.593. Infarto su testicolo ipotrofico. Didimo dismorfico e di dimensioni inferiori alla norma, con banda ipoecogena disomogenea interna, senza segnali vascolari, simulante una neoplasia

Fig. 3.595. Cisti dell’epididimo. Formazione cistica uniloculata omogenea a livello della testa dell’epididimo

Fig. 3.594. Angiomatosi testicolare. Chiazze ecogene sparse, non confluenti, presenti unilateralmente

Fig. 3.596. Cisti dell’epididimo. Formazione cistica pluriloculata, con qualche accennato segnale vascolare settale al PD direzionale

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3.36. La carcinosi peritoneale

ritoneale, in un paziente con un tumore addominale avanzato, è chiaramente indicativo di un coinvolgimento diffuso della sierosa, tuttavia è spesso difficoltosa la dimostrazione diretta del coinvolgimento peritoneale; essa risulta particolarmente complessa in assenza di versamento consensuale. Tuttavia, un’esplorazione paziente dei diversi ambiti peritoneali addomino-pelvici può spesso consentire l’identificazione del coinvolgimento peritoneale in pazienti con adeguato sospetto. A tal fine è importate una tecnica idonea, che contempli anche l’impiego di sonde di frequenza più elevata, per l’identificazione dell’infiltrazione omentale, delle lesioni glissoniane anteriori, specie nel lobo epatico sinistro, e dei noduli a carico del peritoneo parietale anteriore (Figg. 3.598-3.605). Le forme “iniziali” di carcinosi, peraltro spesso più estese di quanto stimato ecograficamente, consistono in piccoli noduli o placche sulla superficie delle anse intestinali, dei parenchimi addominali (specie fegato) e sul profilo peritoneale sottostante la parete addominale anteriore. Gli impianti peritoneali appaiono come nodulazioni ipoecogene e sono riconoscibili soprattutto quando contornati dal versamento peritoneale: in presenza di ascite è possibile riconoscere anche lesioni millimetriche ma senza questa il riconoscimento della carcinosi è possibile soprattutto nelle forme macronodulari e massiformi [Görg et al. 1991c, Jeffrey et al. 1995, Yeh 1979]. L’analisi della disposizione del versamento peritoneale stesso può essere di ausilio. Una sua quantità significativa in alcune sedi ed una sua contemporanea assenza in altre può indicare una “diffusione bloccata”, ad esempio tra le pieghe mesenteriche con conglomerazione delle anse, e quindi suggerire indirettamente una carcinosi: nelle asciti benigne le anse galleggiano invece liberamente insieme ai rispettivi foglietti mesenterici,

I processi tumorali diffondono al peritoneo per propagazione diretta lungo legamenti, mesi e omenti (carcinomi di stomaco, colon, pancreas, ovaio, ecc.), oppure per circolazione cellulare nel liquido peritoneale (seeding intraperitoneale, specie nei recessi declivi, tipico ma non esclusivo del carcinoma ovarico), o anche per via linfatica (es. linfomi mesenterici) o ematogena (embolia, specie da tumori extraddominali, con sviluppo di lesioni massiformi discrete a livello del peritoneo e/o del retroperitoneo); in casi limite è la rottura tumorale spontanea (es. HCC) oppure le manovre strumentali (chirurgia, biopsia, ecc.) ad indurre l’inseminazione di cellule tumorali in cavità peritoneale [Healy et al. 2004]. Frequentemente si associa versamento pleurico, specie a destra (es. sindrome di Meigs dei tumori ovarici). Come e più delle altre metodiche di diagnostica per immagini, l’US tende a sottostimare la presenza di una carcinosi peritoneale. In molti casi la presenza di versamento pe-

Fig. 3.598. Carcinosi peritoneale da carcinoma ovarico, ispessimento della sierosa intestinale. Banda ipoecogena (frecce) che ispessisce diffusamente la sierosa delle anse intestinali. Si associa versamento peritoneale

Fig. 3.597. Epididimite. Ispessimento ecogeno della testa dell’epididimo, con areola colliquativa ipo-anecogena interna

adenomatoide benigno (originante generalmente dalla coda, ipoecogeno o più spesso iperecogeno rispetto al didimo), e nei rimanenti dal cistoadenoma papillifero (nella sindrome di von Hippel-Lindau), dal leiomioma e da altri istotipi ancor più rari [Fowler 2001, Oyen 2002]. I tumori del funicolo (lipomi, fibromi, liposarcomi, rabdomiosarcomi, ecc.), insorgono sia nell’età pediatrica che in quella adulta e sono generalmente riconoscibili come masse ecogene disomogenee. Le metastasi della sacca scrotale, rare, derivano soprattutto da melanomi e carcinoma del canale anale, e sono di aspetto ipoecogeno disomogeneo [Dogra et al. 2003].


Fig. 3.599. Carcinosi peritoneale da carcinoma ovarico. Diffuse loculazioni sepimentate

Fig. 3.602. Metastasi peritoneale da melanoma. Nodulo lobulato, ipoecogeno disomogeneo, in sede paracolica destra

Fig. 3.600. Carcinosi peritoneale da carcinoma ovarico. Versamento con sedimentazioni interne che circoscrive le anse intestinali, adese tra loro per diffusione bloccata. I, intestino

Fig. 3.603. Metastasi peritoneale da carcinoma ovarico. Nodulo lobulato, ipoecogeno disomogeneo, in fossa iliaca destra (sinistra). L’impiego della sonda superficiale consente una definizione ecostrutturale molto più accurata della lesione (destra)

Fig. 3.601. Carcinosi peritoneale da carcinoma uterino, infiltrazione del grande omento. Grossolano ispessimento ecogeno disomogeneo, discretamente vascolarizzato al PD direzionale, dell’omento

con aspetto complessivo “ad anemone” [Schmidt 2006]. Altamente sospetto è inoltre un aspetto corpuscolato del versamento, con qualche eco flottante nel liquido anecogeno, la visibilità di loculazioni oppure la presenza di setti irregolari [Jeffrey et al. 1995]. I legamenti peritoneali, quale quello falciforme, distesi dal liquido, possono apparire ispessiti oppure risultare sede di vegetazioni solide. La superficie esterna della anse diviene ispessita e rigida. Il grande omento infiltrato dalla carcinosi si presenta come un’ampia piastra ecogena disomogenea (omental cake) rilevabile anteriormente tra la parete addominale e le anse intestinali [Derchi et al. 1987, Yeh 1979]. Le infiltrazioni nodulari mesenteriche sono particolarmente difficili da riconoscere ecograficamente, specie se profonde [Healy et al. 2004]. A livello epatico (specie

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a

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Fig. 3.604a–d. Carcinosi peritoneale da carcinoma ovarico. Multipli segni di coinvolgimento peritoneale: versamento peritoneale finemente corpuscolato (a), grossolano ispessimento ipoecogeno disomogeneo del grande omento (b) con segnali vascolari al PD direzionale (c), gettone parietale solido vascolarizzato (d)

sul profilo anteriore della piccola ala e su quello laterale del lobo destro) e, meno frequentemente, a livello splenico, si possono osservare dei depositi ipoecogeni che ispessiscono la capsula e rendono retratto (scalloping) il profilo d’organo in quella sede; un’ondulazione focale della superficie parenchimale deve essere peraltro considerata sospetta. Immagini francamente cistiche, con eventuali detriti ecogeni interni, o depositi calcifici a livello del peritoneo o della superficie dei parenchimi sono rilevabili soprattutto nelle metastasi da carcinoma ovarico. In generale le metastasi epatiche superficiali, non con aspetto franco di impianto glissoniano, ma comunque poste perifericamente con irregolarità della superficie dell’organo, possono suggerire una coesistente carcinosi, e ciò a prescindere dal fatto che la colonizzazione peritoneale possa aver determinato quella epatica o viceversa. È bene comunque ricordare che tutti quelli descritti sono aspetti riscontrati nelle carcinosi grossolane, spesso già sospettabili clinicamente. Il loro ri-

scontro può essere di particolare ausilio nella distinzione tra asciti benigne e maligne: soprattutto nei pazienti senza una chiara anamnesi di tipo oncologico, il riscontro di un versamento può essere espressione di altre evenienze, quali l’epatopatia cronica, lo scompenso cardiaco congestizio o l’insufficienza renale e quindi il riscontro di segni diretti di carcinosi consente il corretto inquadramento del versamento [Görg et al. 1991c]. Elementi addizionali possono essere la diffusione bloccata del liquido, il mancato riconoscimento di uno stato di ipertensione portale, l’aspetto sottile delle pareti colecistiche. Nelle asciti benigne, infatti, le pareti colecistiche appaiono diffusamente ispessite per edema, e talora anche stratificate; bisogna peraltro ricordare che, se il paziente ha una coesistente ipoalbuminemia, la parete colecistica può apparire ispessita anche nelle asciti maligne [Huang et al. 1989]. Una forma particolare è costituita dal pseudomixoma peritonei, dovuto alla rottura di cistoadenomi


a Fig. 3.606. Congestione omentale simulante una carcinosi in un paziente con HCC e trombosi portale. Aspetto edematoso iperecogeno dell’omento, con areole ipoecogene interne indicative dei vasi dilatati al suo interno

b

Fig. 3.607. Infarto segmentario del grande omento simulante una carcinosi in un paziente con storia pregressa di carcinoma renale. Ispessimento ipoecogeno del grande omento, con sottile bordo ipoecogeno (frecce)

c Fig. 3.605a–c. Carcinosi peritoneale da carcinoma colico. Multipli segni di coinvolgimento peritoneale: versamento peritoneale grossolanamente corpuscolato più addensato in sede declive (a), vegetazioni solide a livello del legamento falciforme (b), ispessimento ipoecogeno disomogeneo del grande omento (c)

o cistoadenocarcinomi mucinosi dell’ovaio o talora appendicolari. In questi casi la cavità peritoneale si riempie di materiale mucoide denso ed all’US si rilevano grossolane loculazioni liquide, eventualmente a pareti calcifiche, con scalloping della superficie epatica e dislocazione delle anse intestinali [Lersch et al. 2001]. Nella diagnostica differenziale della carcinosi è necessario considerare soprattutto le diverse forme di addensamento, disomogeneità o nodularità a carico delle strutture mesenterico-peritoneali, quali si possono produrre, in maniera più o meno diffusa, come conseguenza di fenomeni congestizi (ipertensione portale!), ischemici o infiammatori (flogosi primitive, infiammazioni su base appendicolare, diverticolitica, tubo-ovarica, ecc.) (Figg. 3.606, 3.607).

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Fig. 3.608. Iniezione intraperitoneale di mdc ecografico, che identifica una “diffusione bloccata” in una paziente con carcinoma pancreatico. Al momento della paracentesi terapeutica si introduce in cavità il SonoVue, che opacizza gli spazi pelvici anteriori ma non riesce a raggiungere quelli posteriori (frecce). U, utero

Fig. 3.609. Carcinoma della flessura colica sinistra, immagine “a pseudorene”. Grossolano ispessimento parietale focale dell’angolo colico sinistro, con iperecogenicità interna corrispondente al gas luminale

L’US si dimostra utile anche nel guidare l’aspirazione del liquido peritoneale a scopo diagnostico e nel drenaggio palliativo del liquido stesso, quando diffuso, oppure della/e sacche fluide più estese e sintomatiche, quando loculato (cfr. paragrafo 4.8). Inoltre, talora può essere utile uno studio dopo introduzione intracavitaria di mdc ecografico (Fig. 3.608): riconoscere spazi peritoneali ove il mdc non riesce a spandere a causa della diffusione “bloccata” indotta dalla carcinosi, può essere infatti importante nei Centri ove si pratica la chemioterapia intraperitoneale; può ad esempio influenzare il posizionamento dei ports intraperitoneali o indurne un riposizionamento [Puls et al. 2003].

linfonodi delle stazioni contigue alla lesione, utili per la pianificazione terapeutica. Con la sonda addominale, l’aspetto classico dei tumori digestivi è costituito dall’immagine a “pseudorene”, con la parete intestinale infiltrata, ipoecogena, paragonabile alla corticale renale, ed il complesso mucosa-lume ecogeno, assimilabile al grasso del seno renale [Bluth et al. 1979] (Fig. 3.609). Con l’uso delle sonde superficiali e della tecnica della compressione dosata è invece possibile analizzare la lesione neoplastica molto più in dettaglio. La normale stratificazione della parete digestiva viene sovvertita, a differenza degli ispessimenti parietali benigni ove, con l’eccezione delle forme transmurali avanzate del morbo di Crohn, essa appare invece rispettata, quando non addirittura accentuata come conseguenza dell’interessamento flogistico preferenziale di un determinato strato (Figg. 3.610, 3.611). La superficie luminale appare irregolare, con eventuali ulcerazioni che appaiono come perdite di sostanza parietale in cui penetra l’iperecogenicità del gas luminale [Jeffrey et al. 1995]. Il carcinoma dello stomaco può localizzarsi in sede cardiale (25% dei casi circa), accessibile all’US solo in soggetti molto magri, a livello del corpo (25%), ed in corrispondenza dell’antro (50%), che è anche la sede meglio accessibile ecograficamente. Si rileva un ispessimento parietale gastrico (>5 mm), circolare o asimmetrico, con discontinuità della normale stratificazione del viscere. Il contenuto ecogeno dello stomaco mostra indirettamente la stenosi e la dislocazione luminale. Il tratto coinvolto appare ipoperistaltico, poco comprimibile, con possibili depositi calcifici. Adiacenti si osservano spesso linfadenopatie, sia anteriormente all’antro gastrico che nel pic-

3.37. I tumori del tratto gastrointestinale: aspetti US transaddominali Sicuramente, l’US non è la metodica da impiegare nel sospetto di una neoplasia del tratto gastroenterico, esistendo modalità di studio del “versante mucoso”, quali quelle radiografiche e quelle endoscopiche, molto più idonee allo scopo. Tuttavia, non di rado è possibile identificare una neoplasia digestiva in un soggetto esaminato con US addominale per una sintomatologia vaga, di calo ponderale e anemizzazione, o in un soggetto esaminato per tutt’altri motivi. Anche nel paziente già noto come portatore di un tumore gastrointestinale, ed esaminato con US per motivi differenti come ad esempio la ricerca di metastasi epatiche, non si dovrebbe rinunciare all’esplorazione del tumore primitivo, potendosi identificare segni di diffusione nell’ambiente peritoneale circostante o nei


Fig. 3.610. Colite acuta. Ispessimento diffuso circonferenziale della parete colica, con conservata stratificazione murale

Fig. 3.612. Carcinoma antrale gastrico. Diffuso grossolano ispessimento ipoecogeno della parete dell’antro gastrico, con fissità del contenuto gassoso luminale

a Fig. 3.611. Morbo di Crohn. Lieve ispessimento della parete dell’ultima ansa ileale, specie a carico della sottomucosa iperecogena, con stratificazione parietale sostanzialmente conservata

colo omento ed in sede peripancreatica (Figg. 3.6123.615). Nei carcinomi duodenali (0,3% di tutti i tumori gastrointestinali maligni) l’US può essere utile per l’identificazione (sensibilità 87%) ma anche per il riconoscimento di un’eventuale infiltrazione portale o cavale (tumori della II e III porzione duodenale), di un’ostruzione biliare (tumori della II porzione), di linfadenopatie, di versamento peritoneale e di metastasi epatiche [Ishida et al. 2001]. L’US riconosce masse ipoecogene disomogenee, mal delimitate. Le lesioni profonde possono essere di difficoltosa identificazione ma in questi casi già il sospetto ecografico è

b Fig. 3.613a, b. Carcinoma dell’antro gastrico con metastasi linfonodali. Ispessimento della parete dello stomaco a livello antrale (frecce), associato a multiple linfadenomegalie del piccolo omento e peripancreatiche. L, linfonodi

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Fig. 3.614. Carcinoma gastrico scirroso. Grossolano e diffuso ispessimento ipoecogeno della parete del corpo ed antro gastrico

Fig. 3.615. Carcinoma gastrico. Cospicuo ispessimento, irregolare e con perdita della normale stratificazione parietale, a livello dell’antro, specie evidente sulla parete posteriore

importante, spingendo ad uno studio con altre metodiche diagnostiche, ad esempio suggerendo un’estensione dell’esame endoscopico sino a tutto il duodeno. L’adenocarcinoma dell’intestino tenue è raro e predilige il digiuno. L’aspetto caratteristico è quello “a coccarda”, con parete ispessita (>3 mm), stenosi luminale, ipoperistaltismo, scarsa comprimibilità ed eventuale dilatazione delle anse a monte o adenopatie mesenteriali. Poiché lo stomaco è ben identificabile topograficamente e la cornice colica può essere generalmente seguita per tutta o ampia parte della sua estensione, ne deriva che qualsiasi immagine di “tumore digestivo” non ascrivibile a queste due porzioni sia riferita all’intestino tenue. Le sedi predilette del carcinoide sono l’appendice e soprattutto l’ileo distale (80% dei casi). Si rileva una

Fig. 3.616. GIST gastrico. Nodulazione ipoecogena, relativamente omogenea e delimitata, in rapporto con la parete posteriore dell’antro gastrico (frecce)

lesione ipoecogena intraluminale, di dimensioni di solito inferiori a quelle del carcinoma, con parete intestinale spesso infiltrata, associata a metastasi soprattutto epatiche (95% dei carcinoidi >2 cm) [Gritzmann et al. 2002]. I tumori stromali gastrointestinali prediligono lo stomaco ed il piccolo intestino ed appaiono come masse di discrete dimensioni, ipoecogene disomogenee, con possibile escavazione interna o aspetto francamente pseudocistico. La crescita spesso esofitica dei GIST pone problemi di diagnostica differenziale con altre masse addomino-pelviche ed è pertanto importante cercare di identificare un’indissociabilità dalle strutture digestive. Rare le linfadenopatie peritumorali; più frequenti le metastasi epatiche [Catalano et al. 2005c] (Figg. 3.616-3.618). I linfomi, primitivi o secondari, sono generalmente del tipo non Hodgkin ed in particolare MALTomi, prediligono lo stomaco (2-5% dei tumori gastrici primitivi) e l’ileo (fino al 50% dei tumori primitivi dell’intestino tenue) ed hanno un aspetto variabile [Reznek et al. 2004b]. Nelle forme caratteristiche si apprezza un marcato ispessimento parietale ipoecogeno, spesso multiplo, con superficie luminale eventualmente polipoide o ulcerata. Nelle fasi iniziali l’ispessimento può limitarsi alla sola mucosa, con conservazione della stratificazione parietale, ma ben presto la parete diviene tutta ispessita e sovvertita. L’ansa patologica tende a dilatarsi, sino a forme “pseudoaneurismatiche” mentre, all’opposto, è rara la stenosi luminale. Frequenti le adenopatie contigue, specie perigastriche o mesenteriche (Fig. 3.619). Il carcinoma del colon si localizza a livello del sigma nel 25% dei casi, del colon discendente nel 5%, del colon trasverso nel 15% e del cieco-ascendente nel 25%; le localizzazioni della flessura colica sini-


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Fig. 3.617a, b. GIST digiunale. Massa solida, ben delimitata, ipoecogena disomogenea, in sede sottoepatica (a). La ricostruzione TC in coronale meglio definisce i rapporti spaziali della formazione (b)

Fig. 3.618a, b. GIST del sigma. Massa ipoecogena disomogenea, con aree necrotico-colliquative (a), eccentrica rispetto al lume sigmoideo (frecce). La scansione TC (b) conferma il rapporto della massa con il sigma (freccia)

stra e della giunzione retto-sigma possono essere mal riconoscibili ecograficamente mentre di agevole studio sono di solito i carcinomi del colon destro e del sigma; le localizzazioni rettali (20%) non sono generalmente accessibili all’US transaddominale ma solo a quella con sonda transrettale [Gritzmann et al. 2002]. In particolare le lesioni della parete colica posteriore possono essere difficili da riconoscere, anche con un’adeguata compressione. Eventualmente è possibile ricorrere alla distensione del lume colico (idrocolosonografia) mediante introduzione retrograda di acqua (es. 1,5 L) ed eventuale ipotonia farmacoindotta (es. 20 mg e.v. di joscina-bromobutilato): ciò migliora sensibilmente la trasmissione degli ultrasuoni e permette una migliore definizione delle lesioni parietali. L’US dimostra un breve segmento con parete ipoecogena, irregolare ed asimmetricamente ispessita (>4 mm), con sovvertimento della

stratificazione murale, stenosi luminale, fissità del reperto, scarsa comprimibilità e possibili adenopatie contigue (10% dei casi) (Figg. 3.620-3.623). Il grasso pericolico può essere leggermente disomogeneo ma l’assenza di alterazioni significative costituisce un utile elemento di differenziazione rispetto ai processi flogistici. Le metastasi intestinali ematogene prediligono l’intestino tenue, in particolare sul versante antimesenterico, ed appaiono di solito come aree di ispessimento segmentario della parete intestinale, con perdita della normale stratificazione murale e dell’attività peristaltica a tale livello (Fig. 3.624). Esse vengono generalmente identificate dall’US in fase piuttosto avanzata, allorquando sono divenute sintomatiche o hanno determinato complicanze quali la perforazione, l’occlusione o soprattutto l’intussuscezione [Ledermann et al. 2001] (Video 3.55).

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Fig. 3.619a–c. Linfoma intestinale e mesenterico. Multiple grossolane adenomegalie mesenteriche (a) associate a dilatazione di un’ansa ileale a pareti diffusamente ispessite (b). La ricostruzione TC coronale conferma sia le adenopatie mesenteriche e retroperitoneali (frecce brevi) che la dilatazione “aneurismatica” dell’ansa ileale (c, freccia lunga)

Fig. 3.620a–c. Carcinoma del sigma. Con l’impiego della sonda internistica si riconosce un grossolano ispessimento ipoecogeno sigmoideo a livello sovravescicale (a). L’utilizzo del trasduttore ad alta frequenza permette di meglio definire l’ispessimento asimmetrico e privo di stratificazione della parete colica (b), discretamente vascolarizzato al PD direzionale (c)


a

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Fig. 3.621a, b. Carcinoma del sigma. Con l’impiego della sonda superficiale si definisce accuratamente l’ispessimento asimmetrico e disomogeneo della parete sigmoidea (a) e si rileva anche una linfadenopatia paracolica (b, tra i calibri)

Fig. 3.622. Carcinoma del colon ascendente. Ispessimento parietale ipoecogeno asimmetrico, focale, della parete colica profonda (frecce)

a

Fig. 3.623. Carcinoma cecale infiltrante il muscolo psoas. Grossolano ispessimento disomogeneo del fondo cecale, con evidente protrusione (frecce) nel contesto dello psoas, ipoecogeno rispetto alla massa

b

Fig. 3.624. Metastasi intestinale da melanoma. Nodulo ipoecogeno nel lume di un’ansa ileale (a, freccia). Correlazione con la ricostruzione TC in coronale (b, freccia)

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Nel caso la neoplasia determini un’occlusione intestinale, si rileveranno a monte le anse dilatate e, seguendo queste, si potrà raggiungere la sede dell’ostacolo. L’occlusione dell’intestino tenue viene diagnosticata in caso di anse con calibro >3 cm, per una lunghezza >10 cm. Dette anse mostrano inizialmente una peristalsi aumentata, con intensi movimenti del contenuto luminale liquido; successivamente tale contenuto diviene sempre più denso e corpuscolato e la peristalsi poco efficace, con un caratteristico movimento pendolare, anterogrado e retrogrado, del materiale luminale. I tratti digestivi a valle, compreso l’intero colon se l’occlusione riguarda il piccolo intestino, appaiono collabiti. Il livello dell’occlusione può essere definito dalla topografia delle anse dilatate (quadrante superiore sinistro per le anse digiunali e quadranti inferiori per quelle ileali) e dalle caratteristiche del disegno plicare (ben rappresentato a livello digiunale e progressivamente sempre più diradato per quelle ileali). L’ispessimento delle pliche intestinali e la presenza di versamento tra le anse possono indicare un’occlusione “scompensata” o francamente complicata, con sofferenza vascolare delle anse coinvolte; nel caso delle neoplasie, peraltro, il versamento peritoneale può anche essere espressione di diffusione peritoneale [Catalano et al. 1998, Gritzmann et al. 2003a].

3.38. Ecoendoscopia: i tumori del tratto gastrointestinale, le altre applicazioni addominali, le applicazioni toraciche L’US endoscopica o ecoendoscopia (EUS) è un’indagine strumentale che utilizza contemporaneamente l’endoscopia e l’ecografia, consentendo di praticare uno studio endocavitario dettagliato della parete dei tratti digestivi accessibili all’endoscopia, nonché degli organi ad essi immediatamente adiacenti, sia nell’addome (lobo epatico sinistro, coledoco, pancreas, linfonodi ecc.) che nel torace (mediastino, linfonodi, ecc.). Rispetto all’approccio transaddominale, la tecnica ha ben altre caratteristiche di costo e invasività ma offre anche una visione ravvicinata, ecografica ed eventualmente anche bioptica, di strutture anatomiche che altrimenti sarebbero poco o nulla accessibili. L’EUS ha il vantaggio di consentire il superamento di alcune fisiologiche barriere alla trasmissione degli ultrasuoni (aria, osso, grasso), oltre a permettere una maggiore vicinanza fra il trasduttore e le strutture da studiare: la metodica utilizza sonde ad alta frequenza, con elevato potere di risoluzione, che consentono di ottenere immagini molto dettagliate dei singoli strati della parete digestiva (Figg. 3.625-3.631).

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c Fig. 3.625a–c. Massa pancreatica determinante impronta sul lume gastrico. Endoscopia: area di compressione ab extrinseco della parete posteriore dell’antro gastrico (a). EUS a scansione radiale (b) con sonda da 7,5 MHz: area ipo-anecogena ovalare del corpo del pancreas in rapporto con il dotto pancreatico. EUS a scansione settoriale (c): FNAC transgastrico della lesione (ago da 22 G, freccia)


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Fig. 3.626a, b. Linfoma non Hodgkin dello stomaco. EUS a scansione radiale (a) con sonda multifrequenza (7,5-12 MHz): marcato aumento di spessore della parete gastrica (frecce), con perdita della stratificazione parietale che appare sostituita da un’area ipoecogena che interessa la mucosa, sottomucosa e muscolaris propria (immagine ottenuta a 12 MHz). Altra area circoscritta ipoecogena (b), limitata agli strati della mucosa e sottomucosa con integrità della muscolaris propria a livello dell’antro identificata alla sola EUS

Fig. 3.627a, b. Leiomioma esofageo. Endoscopia (a) bozza dell’esofago distale rivestita da mucosa normale per aspetto e colorito sospetta per lesione intraparietale, quale reperto occasionale in un soggetto con dispepsia. EUS a scansione radiale (b) con sonda multifrequenza: lesione iso-ipoecogena confinata alla mucosa e sottomucosa con integrità della muscolare propria (immagine ottenuta a 12 MHz)

L’ecoendoscopio tradizionale è costituito da un piccolo trasduttore ad alta frequenza, che viene posizionato all’estremità distale di un endoscopio con visione laterale (per il tratto gastrointestinale alto) o a visione frontale (per il tratto intestinale basso). I trasduttori miniaturizzati hanno diametro di 11-13 mm, possono essere meccanici o elettronici ed a scansione radiale o lineare. Quelli a scansione radiale offrono un’immagine a 360°, perpendicolare intorno all’asse dello strumento, e sono particolarmente utili per la diagnostica in quanto consentono un’ampia panoramica del viscere e degli organi adiacenti. I trasduttori a scansione lineare forniscono una proiezione parallela all’asse dello strumento: con questo tipo di proie-

zione l’angolo di visione è più ristretto ma è possibile seguire il percorso di un ago sottile introdotto lungo il canale operativo; ciò consente di praticare in sicurezza una FNAC EUS-guidata. La tecnica elettronica ha la possibilità di applicare all’ecoendoscopio anche l’ECD, con evidenti vantaggi nello studio delle strutture vascolari; sono anche disponibili sonde con modalità power-Doppler e CEUS ed è anche possibile ottenere ricostruzioni luminali 3D [Caletti et al. 1999, Rösch et al. 2004, Van Dam et al. 1999]. La disponibilità di strumenti con elevate frequenze ultrasonore ha consentito lo studio di piccole lesioni superficiali. È poi risultata importante la disponibilità di strumenti in grado di abbinare e alterna-

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b Fig. 3.629a, b. Leiomioma gastrico. Endoscopia (a): lesione della sottomucosa della parete posteriore del corpo gastrico, ulcerata e causa di ematemesi e melena. EUS a scansione radiale (b) con sonda multifrequenza (7,5-12 MHz): area ipoecogena ovalare e irregolare di diametro >2 cm a partenza dalla muscolaris propria (freccia) con presenza di foci iperecogeni interni

c Fig. 3.628a–c. Polipo fibroso dell’antro gastrico. Endoscopia (a) polipo peduncolato della sottomucosa con ulcerazione superficiale. EUS a scansione radiale (b, c) con sonda (s) multifrequenza (5-20 MHz): immagine di formazione polipoide (t) a corto peduncolo con bordo isoecogeno e centro ipoecogeno con integrità della muscolaris propria. p, palloncino

re un’ampia gamma di frequenze, consentendo durante un unico esame lo studio di piccole lesioni superficiali (frequenze elevate) e lo studio dei linfonodi e organi a maggiore distanza (frequenze basse). Lo sviluppo tecnologico ha portato alla creazione e al perfezionamento delle minisonde, che per il loro sottile diametro hanno il vantaggio di poter essere introdotte all’interno del canale operativo dello strumento endoscopico e sono costituite da trasduttori ad altra frequenza (12-40 MHz). Le minisonde hanno il vantaggio di consentire l’esecuzione dell’EUS in un solo tempo durante l’esame endoscopico, senza necessità di cambiare lo strumento [Menzel et al. 2000].


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Fig. 3.630a, b. Leiomioma esofageo. Endoscopia (a): lesione intraparietale dell’esofago distale, rivestita da mucosa normale. EUS a scansione radiale (b) con sonda multifrequenza: la scansione a 7,5 MHz mostra un’area ipoecogena omogenea, a contorni regolari ed a partenza dalla muscolare propria

Esiste una buona correlazione fra le immagini EUS e l’anatomia della parete dei tratti digestivi [Caletti et al. 1999, Rösch et al. 2004]. All’EUS, seppur con qualche differenza a seconda del tratto esaminato, la parete intestinale appare costituita da cinque strati distinti, caratterizzati dall’alternanza di immagini con aspetto iperecogeno ed ipoecogeno, che dall’interno del lume del viscere verso l’esterno sono così suddivise: interfaccia fra mucosa e lume del viscere (iperecogena), mucosa profonda (ipoecogena), sottomucosa (iperecogena), muscolaris propria (ipoecogena), sierosa (iperecogena). Quest’ultimo strato è riconoscibile ove una tonaca sierosa è anatomicamente presente

b Fig. 3.631a–c. Lipoma colico. Endoscopia (a): polipo della sottomucosa del colon destro diametro maggiore di circa 2 cm. EUS (b) con strumento con sonda radiale (s) e frequenza di 7,5 MHz: immagine di area sessile, iperecogena, senza lacune interne della mucosa-sottomucosa e con integrità della muscolaris propria (t), caratteristica per grosso lipoma della parete del colon (mp). Polipectomia endoscopica (c)

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Fig. 3.632. Stratificazione EUS della parete digestiva normale. Dall’interno: I, interfaccia fra mucosa e lume (iperecoica); II, mucosa profonda (ipoecoica); III, sottomucosa (iperecoica); IV, muscolare propria (ipoecoica, mono- o bistratificata - dove i indica la tonaca circolare interna ed e quella longitudinale esterna); V, sierosa (iperecoica). Modificato da [Wittekind et al. 2005]

(stomaco, duodeno, sigma) o dove si crea un’interfaccia fra margine esterno della parete e grasso periviscerale (esofago e retto) [Rösch et al. 2004] (Fig. 3.632). L’EUS riveste un ruolo insostituibile in oncologia nella stadiazione locoregionale delle neoplasie di vari distretti dell’apparato digerente e del polmone per la sua elevata accuratezza nell’individuazione e definizione del grado di infiltrazione del tumore e dell’interessamento linfonodale [Rösch et al. 2004]. L’EUS trova pertanto ampio impiego nella stadiazione locoregionale delle neoplasie dei tratti digestivi accessibili all’endoscopia: esofago, stomaco, duodeno e rettocolon e di alcuni organi ad essi immediatamente adiacenti, soprattutto il pancreas e le vie biliari. Un settore di particolare utilità è rappresentato dallo studio delle lesioni della sottomucosa, considerata anche l’incidenza di GIST fra queste lesioni, ed attualmente l’EUS si è confermata sempre di più indispensabile nella stadiazione dei tumori polmonari e nello studio delle masse del mediastino [Rösch et al. 2004, Van Dam et al. 1999]. I pazienti affetti da neoplasie del tratto digerente superiore senza evidenza di metastasi a distanza sono

i candidati ideali alla stadiazione con EUS pretrattamento per la definizione della scelta terapeutica ottimale. La metodica consente, inoltre, di definire la resecabilità definendo i rapporti della malattia con gli organi e strutture vascolari e nervose adiacenti, consentendo l’individuazione dei veri candidati alla chirurgia radicale, la sola condizione nella quale la chirurgia può dare reale giovamento. L’EUS ha mostrato elevati livelli di accuratezza nella definizione dello stadio T e dello stadio N, nei tumori dell’esofago (7492% per il T e 55-90% per l’N), dello stomaco (67-92% per il T e 50-87% per l’N) e del retto (83% per il T e 75% per l’N). In questi pazienti la definizione dello stadio T rappresenta il fattore critico nella definizione della strategia terapeutica e della sopravvivenza postoperatoria [Caletti et al. 1999, Rösch et al. 2004, Van Dam et al. 1999]. Le neoplasie del tratto digestivo si presentano all’EUS con un ispessimento variabile della parete del viscere, misurabile in modo accurato. Si rileva una perdita parziale o totale della normale architettura parietale, che appare sostituita da aree ipoecoiche disomogenee, di forma e contorni irregolari, che si sostituiscono alla regolare alternanza degli strati parietali a seconda del grado di penetrazione in profondità del tumore [Rösch et al. 2004, Van Dam et al. 1999]. Nei tumori del tratto digestivo lo stadio T1 è caratterizzato da un coinvolgimento limitato ai primi tre strati interni della parete (interfaccia lume-mucosa, mucosa profonda e sottomucosa), e si suddivide in T1m quando la penetrazione del tumore è limitata al 1° e 2° strato (con integrità della muscolaris mucosae) e in T1sm quando la neoplasia interessa anche il 3° strato (sottomucosa). Lo stadio T2 è caratterizzato dall’estensione della neoplasia sino al 4° strato della parete, mentre in quello T3 l’intero spessore parietale è coinvolto dal tumore che determina un’irregolarità del margine esterno del 4° strato (muscolaris propria), sino alla sua totale scomparsa. Nello stadio T4, infine, l’area ipoecogena, oltre a coinvolgere l’intero spessore della parete, si estende all’esterno di essa sino a coinvolgere organi adiacenti, come il fegato nel caso del carcinoma gastrico e la prostata in quello rettale [Caletti et al. 1999, Rösch et al. 2004, Van Dam et al. 1999]. L’EUS ha dimostrato un’accuratezza elevata, e superiore a TC e RM, nella definizione del parametro T. Quest’accuratezza dipende peraltro dall’organo considerato e dallo stadio della neoplasia [Rösch et al. 2004]. L’EUS consente anche di definire il coinvolgimento metastatico dei linfonodi definendo il parametro N, basandosi su dimensione, forma, contorno ed ecogenicità linfonodale: sono espressione del coinvolgimento linfonodale l’aumento della dimensione (>10 mm), la forma ovale-rotonda, i contorni regolari, l’aspetto ipoecogeno omogeneo. L’osservazione

Capitolo 3 Le problematiche cliniche contemporanea di questi parametri, peraltro rilevata in non più del 25% dei casi, ha un valore predittivo positivo dell’80%. Il livello di accuratezza dell’EUS nella definizione del coinvolgimento linfonodale non è considerato del tutto soddisfacente. La diagnosi differenziale fra linfadenopatia metastatica o reattiva (flogistica) non è sempre possibile, ed inoltre sono state riscontrate micrometastasi in rilevanti percentuali di linfonodi 80% nel T3 e 15 linfonodi. Modificato da [Wittekind et al. 2005]

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Fig. 3.637a, b. Carcinoma gastrico. Endoscopia (a): ulcera neoplastica dello stomaco. EUS a scansione radiale (b) con sonda multifrequenza (s): a 20 MHz si osserva un’escavazione con stria iperecogena (freccia), espressione della lesione ulcerativa che interessa la sola mucosa (m) e sottomucosa (sm) con integrità della muscolare propria (mp). La muscolaris mucosae è scomparsa nei pressi della lesione. p, palloncino

Fig. 3.638a, b. GIST gastrico. Endoscopia (a): formazione della sottomucosa del corpo gastrico rivestito da mucosa normale. EUS a scansione radiale (b) con sonda (s) a multifrequenza (5-20 MHz): immagine ipo-anecogena (T), a margine e contorni regolari, a partenza dalla muscolaris propria

tezza del 91% e specificità del 100% [Ando et al. 2002, Chak 2002] (Fig. 3.638). Nei tumori pancreatici un’accurata stadiazione delle neoplasie è essenziale per la selezione dei candidati alla chirurgia. L’identificazione attraverso EUS di malattia localmente avanzata non resecabile consente di evitare inutili trattamenti chirurgici ed avviare i pazienti alla chemio-radioterapia. Le neoplasie solide del pancreas si presentano all’EUS come masse ipoecogene, disomogenee, con presenza al loro interno di lacune cistiche e spots iperecogeni, a contorni e forma irregolari, con diverso rapporto con il dotto pancreatico che si può presentare dilatato (Fig. 3.639). L’accuratezza dell’EUS è del 74-94% per il T e del 64-82% per l’N [Rösch et al. 1995, 2004, Van Dam et al. 1999]. I principali parametri indicativi di coinvolgimento

vascolare sono: crescita tumorale direttamente all’interno della struttura vascolare fino alla sua ostruzione, perdita dell’interfaccia fra parete iperecogena del vaso e massa tumorale (quando sono in diretto contatto) e sviluppo di vasi collaterali. La possibilità di praticare la FNAC transparietale di piccole lesioni, non evidenziabili con altre metodiche, accresce ulteriormente il valore diagnostico della metodica; peraltro un risultato negativo non esclude costantemente la natura maligna. Un’altra indicazione della FNAC è la necessità di definizione citologica in pazienti non candidati alla chirurgia per malattia localmente avanzata [Chang et al. 1997, Rösch et al. 1995, 2004]. Le cisti del pancreas raggruppano una vasta categoria di lesioni che includono le lesioni infiammatorie (pseudocisti), le cisti benigne (sierose), premali-


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Fig. 3.639a, b. Carcinoma del pancreas. Endoscopia (a): carcinoma del pancreas infiltrante la seconda porzione del duodeno. EUS (b) sonda (s) radiale (5-20 MHz): area ipoecogena (t), irregolare e disomogenea, della testa del pancreas, infiltrante a tutto spessore la parete duodenale

Fig. 3.640a, b. Cistoadenoma sieroso del pancreas. EUS a scansione radiale (a) con sonda a multifrequenza (5-20 MHz): area ipo-anecogena ovalare della testa del pancreas (giovane donna con pregresso ittero, febbre e dolore addominale). EUS settoriale. FNAC transgastrica della lesione (ago da 22 G, freccia) (b)

gne e maligne (mucinose). L’EUS, da sola o associata alla FNAC, offre un valido mezzo per lo studio di queste lesioni, anche se rimangono problemi di diagnosi differenziale fra le lesioni cistiche (Fig. 3.640). Bisogna osservare i seguenti aspetti: dimensione della lesione cistica, forma, spessore parietale, ecogenicità, presenza di setti. Questi aspetti non sono peraltro specifici, per cui è anche importante una raccolta di materiale per la citologia e l’analisi di marcatori. La sola valutazione morfologica delle cisti comporta una specificità del 54%, che sale all’83% quando si associa lo studio citologico. L’analisi del liquido ha un’elevata specificità per le cisti mucinose e maligne: sono utili le colorazioni per la ricerca della mucina e del glicogeno nonché la determinazione di amilasi, lipasi e marker tumorali. Il prelievo EUS-guidato del liquido

cistico è una tecnica sicura, con un’incidenza di pancreatite del 2-3%; è consigliata la profilassi antibiotica [Sedlack et al. 2002]. L’EUS riveste un ruolo di rilievo nella diagnostica e stadiazione delle neoplasie polmonari, grazie anche alla possibilità di individuare e definire la natura delle linfadenopatie mediastiniche con la FNAC EUSguidata (Fig. 3.641). La strategia terapeutica del carcinoma polmonare si basa, oltre che sulla differenziazione fra tumore a piccole cellule o tumore non a piccole cellule, sull’infiltrazione locale e la presenza di metastasi linfonodali mediastiniche o di metastasi a distanza. I pazienti senza interessamento del mediastino (stadio I e II) sono potenziali candidati alla chirurgia, ma sfortunatamente circa il 50% dei soggetti con tumori del polmone ha un coinvolgimento del

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b Fig. 3.641a, b. Carcinoma polmonare. Ecoendoscopia con sonda lineare. Linfadenopatia sottocarenale metastatica in paziente con neoformazione polmonare periferica non individuabile alla tracheobroncoscopia (a). Ecoendoscopia con sonda lineare. Immagine iperecogena corrispondente all’ago di 22 G utilizzato per la FNAC transesofagea (b, freccia)

mediastino al momento della diagnosi. Lo stadio IIIa è caratterizzato da metastasi ai linfonodi omolaterali (N2), mentre lo stadio IIIb è caratterizzato da coinvolgimento del mediastino controlaterale (N3). Nello stadio IIIb la sopravvivenza a cinque anni è 10 cm [Picardi et al. 2006]. Tuttavia, la sola definizione dimensionale può non essere affidabile, andando ad esempio a comprendere nella misura (e quindi nella definizione di bulky) anche dei singoli linfonodi periferici o delle aree linfonodali periferiche di tipo esclusivamente reattivo, necrotico o steatofibrotico. Recentemente è stato pertanto proposto, limitatamente ai linfonodi superficiali nel morbo di Hodgkin, di considerare non il diametro massimo ma il volume del pacchetto linfonodale e di associarvi un dato funzionale e cioè l’ipervascolarità al color-Doppler: vengono definite come bulky quelle masse linfonodali che hanno un volume ≥30 ml, un IR >0,65 ed un pattern vascolare anomalo al power-Doppler. Questo tipo di definizione, infatti, si correlava meglio rispetto a quella clinico-TC, esclusivamente dimensionale, con la prognosi e con la libertà dal fallimento terapeutico [Picardi et al. 2006]. In particolare, poiché si è visto che l’angiogenesi aumenta di pari passo con la progressione del linfoma, in termini di aumentato grado di malignità, si può ipotizzare che le forme bulky dimostrate con il power-Doppler, essendo ipervascolari (per definizione) sono anche espressione di un comportamento più aggressivo e quindi della necessità di un trattamento più intensivo. La milza è interessata nel 30-40% dei pazienti con morbo di Hodgkin, di solito in associazione a localizzazioni linfonodali sovra- o sottodiaframmatiche ma talora anche in assenza di linfadenopatie addominopelviche; per quanto riguarda i NHL, questi coinvolgono la milza secondariamente sino nel 40% dei casi mentre le forme primitive sono rare (1-2% dei casi) [Reznek et al. 2004b]. L’ingrandimento della milza, con l’asse longitudinale che misura oltre 120-130 mm (a seconda dell’età), si verifica in diverse condizioni morbose. È opportuno ricordare comunque che il solo reperto di un diametro longitudinale maggiore di 12 cm non è di per sé indicativo di una splenomegalia, poiché è necessario tenere in considerazione la morfologia globale dell’organo e non considerare co-

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me ingrandito un organo semplicemente di forma allungata; la diagnosi dovrebbe sempre basarsi sull’aumento associato di due diametri. La diagnosi di splenomegalia è, di per sé, clinica e la diagnostica per immagini interviene in un secondo momento, per una precisa definizione volumetrica e per un’eventuale analisi strutturale. Ai fini diagnostico-differenziali è necessario valutare i dati clinico-laboratoristici, la struttura splenica (omogenea conservata, omogenea ridotta, disomogenea) ed i reperti extrasplenici. La milza ingrandita risulta di agevole studio US, sebbene nelle forme massive sia spesso difficile includere l’intero organo nel campo di vista e quindi si possa misurare solo approssimativamente il diametro longitudinale. A seconda dell’etiologia della splenomegalia l’organo può conservare la sua ecogenicità, può mostrare un’ecogenicità aumentata o invece diminuita: la reflessività è generalmente normale o anche ridotta nei casi di congestione splenica secondaria ad ipertensione portale ed, ancor di più, nelle forme ematologiche benigne mentre appare aumentata nelle leucemie acute ed in quelle croniche, nel linfoma, in malattie infiammatorie croniche (tubercolosi, malaria, sarcoidosi, brucellosi), nella mielofibrosi e nella sferocitosi ereditaria. Per quanto riguarda l’entità della splenomegalia, questa è lieve-moderata nei linfomi e nella leucemia linfatica cronica mentre raggiunge dimensioni massive soprattutto nei casi di anemie emolitiche, glicogenosi, infezioni croniche, sindromi mieloproliferative (leucemia mieloide cronica, meliofibrosi, policitemia vera): un ingrandimento splenico massivo non dovrebbe quindi ricontrarsi in un paziente affetto da linfoma. Nei linfomi la splenomegalia non indica obbligatoriamente un coinvolgimento splenico diretto in questi pazienti poiché, in circa 1/3 dei casi e specie nei soggetti con malattia di Hodgkin, può anche essere espressione di congestione o di iperplasia reattiva; inoltre, anche qui soprattutto nel morbo di Hodgkin, l’organo può essere di dimensioni normali ma risultare interessato da focalità tumorali macroscopiche. Negli ingrandimenti splenici maggiori, specie nei NHL, sono possibili le sovrapposizioni infartuali [Reznek et al. 2004b]. La misura accurata di due o tre diametri splenici costituisce un elemento importante nel monitoraggio dei pazienti con linfoma in trattamento. Per ciò che concerne le eventuali lesioni focali spleniche, queste possono essere miliariche, micronodulari, macronodulari o massiformi, o ancora possono avere una prevalente distribuzione periferica e capsulare in associazione spesso ad adenopatie ilari; le lesioni tendono ad avere dimensioni uniformi tra loro, con i noduli più voluminosi nei linfomi ad alto grado. L’aspetto è ipoecogeno, più o meno netto, con disomogeneità più evidente nelle lesioni più voluminose; esso non è troppo dissimile da quello delle lesioni metastatiche e di quelle infettive,

peraltro generalmente più piccole e più uniformi tra loro per dimensioni [Görg et al. 1997, Reznek et al. 2004b]. L’ECD dimostra qualche segnale vascolare soprattutto alla periferia. La CEUS può mettere in evidenza piccole lesioni poco o nulla riconoscibili in basale, con evidenza di un enhancement marginale più o meno evidente in fase arteriosa e soprattutto di un “microcircolo” in quella venosa; in caso di risposta positiva al trattamento chemioterapico le lesioni perdono precocemente di enhancement arterioso e “microcircolo” venoso, divenendo nettamente ipoecogene, a stampo, e poi coartandosi progressivamente [Catalano et al. 2006a] (Figg. 3.673-3.676, cfr. anche Figg. 3.450 e 3.451). Il fegato è interessato secondariamente nel 3-14% dei linfomi alla presentazione e nel 50-80% delle casistiche autoptiche su pazienti con morbo di Hodgkin o soprattutto con NHL, mentre le forme epatiche primitive sono rare e vengono riscontrate soprattutto

Fig. 3.673. Linfoma splenico. Due noduli ipoecogeni disomogenei della milza (frecce)

Fig. 3.674. Linfoma splenico. Noduli ipoecogeni della milza, associati a linfadenopatie ilari


a Fig. 3.677. Linfoma epatico. Nodulo ipoecogeno disomogeneo del fegato

b Fig. 3.675a, b. Linfoma splenico. Nodulo ipoecogeno disomogeneo della milza (a), con qualche segnale colore interno al PD direzionale (b)

Fig. 3.676. Linfoma splenico. Diffuse e tenui lesioni miliariche nel parenchima della milza

nei pazienti immunocompromessi o con epatite B o C [Reznek et al. 2004b]. Il coinvolgimento epatico può essere nodulare (noduli singoli o multipli, tenuemente o nettamente ipoecogeni), infiltrante (fine disomogeneità parenchimale, generalmente con epatomegalia), misto nodulare e infiltrante (3% dei casi) oppure periportale (raro, specie possibile nei NHL pediatrici, con distribuzione intorno ai rami di divisione della vena porta) ma nella maggioranza dei casi, specie se non trattati, si osserva solo un’epatomegalia. Bisogna ricordare che l’ingrandimento epatico, sebbene con minor frequenza di quello splenico, può, specie nel morbo di Hodgkin, non essere dovuto direttamente alla malattia. All’opposto, il fegato può essere sede di coinvolgimento tumorale in assenza di aumento delle dimensioni. Le lesioni focali macroscopiche sono poco frequenti (5-10% dei casi) e non sempre caratterizzabili con certezza, specie quando molto piccole [Halliday et al. 2003] (Figg. 3.677, 3.678, cfr. anche Figg. 3.518 e 3.519). I linfomi del rene, generalmente non Hodgkin, sono spesso multifocali (60% dei casi) e bilaterali e possono associarsi o meno ad un impegno linfonodale retroperitoneale [Halliday et al. 2003]. Si rilevano lesioni nodulari ipoecogene (più o meno nette e delimitate, ipovascolari all’ECD), slargamento renale diffuso di aspetto ipoecogeno disomogeneo oppure infiltrazione nodulare ipoecogena disomogenea del grasso perirenale con conglobazione del parenchima stesso [Bragg et al. 2002]. L’infiltrato perirenale ad “alone” deve essere distinto da condizioni quali metastasi perirenali con reazione desmoplastica, fibrosi retroperitoneale a localizzazione inusuale perirenale, urinomi perirenali, flogosi da pancreatite acuta. Sia

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Fig. 3.678. Linfoma epatico. Multiple lesioni ipoecogene, di diversa grandezza, nel parenchima del fegato

quando sottile che quando grossolano, comunque, l’aspetto che la lesione linfomatosa perirenale crea è di una sorta di “galleggiamento” del rene, intrinsecamente normale, all’interno dell’immagine ipoecogena perirenale, distribuita in maniera relativamente uniforme intorno all’organo [Duyndam et al. 2002] (Figg. 3.679, 3.680, cfr. anche Figg. 3.518 e 3.519). Il pancreas è coinvolto raramente e si tratta generalmente di forme non Hodgkin. Si rileva una massa ipoecogena senza rinforzo posteriore oppure un’infiltrazione diffusa, di più difficile riconoscimento [Merkle et al. 2000]. Il tratto digerente costituisce la più frequente sede di localizzazione extranodale primitiva dei linfomi (510% degli adulti) [Reznek et al. 2004b]. Sia nelle forme primitive che secondarie lo stomaco viene interessato con maggiore frequenza (51% dei casi), seguono l’intestino tenue (33%) ed il colon-retto (16%). Bisogna distinguere soprattutto i MALTomi, che prediligono lo stomaco, ed i linfomi intestinali a cellule T, più rari, associati talora con la celiachia e solitamente localizzati a livello ileale. L’aspetto è di nodulazioni o masse sottomucose, singole o multiple, che possono andare incontro a necrosi ed ulcerazione e che possono determinare un ispessimento della parete intestinale e/o del meso corrispondente. In altri casi la parete ispessita si associa ad una dilatazione “aneurismatica” dell’ansa, reperto peraltro possibile anche nei melanomi [Bragg et al. 2002, cfr. Fig. 3.619]. Per quanto riguarda i linfonodi profondi, qualsiasi stazione linfonodale addominale e pelvica può essere coinvolta, con una certa predilezione per i linfonodi retroperitoneali lomboaortici (25-35% dei pazienti con morbo di Hodgkin e 45-55% di quelli con linfomi non Hodgkin alla presentazione), per quelli iliaci e, nei NHL, per quelli mesenterici (talora sede isolata di localizzazione dei linfomi non Hodgkin di

Fig. 3.679. Linfoma renale. Formazione ipoecogena disomogenea nel polo superiore del rene sinistro

Fig. 3.680. Linfoma perirenale. Tessuto ipo-anecogeno distribuito diffusamente intorno al rene

basso grado); le localizzazioni all’ilo epatico ed all’ilo splenico sono relativamente più frequenti nei linfomi non Hodgkin [Halliday et al. 2003, Reznek et al. 2004b]. Nel morbo di Hodgkin si osservano di solito piccoli linfonodi non confluenti a diffusione contigua, mentre nei NHL la distribuzione più essere più irregolare, con masse bulky e frequenti lesioni extranodali ai visceri addominali [Reznek et al. 2004b]. Le adenopatie mesenteriche, con i vasi retroperitoneali e mesenterici interposti, creano una caratteristica immagine stratificata in senso ventro-dorsale (segno “del sandwich”), riconoscibile all’US ed ancor di più all’ECD [Bragg et al. 2002, Wojnar et al. 1992]. L’ECD è inoltre utile per distinguere le lesioni linfomatose da tumori di altro tipo, ad esempio da un carcinoma pancreatico localmente avanzato, documentando in quest’ultimo effetti di infiltrazione vasale che sono invece assenti nei linfomi (Figg. 3.681-3.684).

Capitolo 3 Le problematiche cliniche I testicoli sono una sede extranodale non rara, soprattutto nei linfomi non-Hodgkin (specie di medio e alto grado), che rappresentano la seconda neoplasia testicolare in ordine di frequenza al di sopra dei 50 anni. Si rilevano nodulazioni singole o multiple, unio bilaterali, ipoecogene più o meno nette; in alternativa si osserva una tumefazione disomogenea diffusa del didimo [Halliday et al. 2003]. Le localizzazioni alla mammella sono infrequenti ma possibili, sia nella femmina (1% dei tumori mammari) che nel maschio. Si rilevano noduli ipoecogeni, ben delimitati, con o senza rinforzo posteriore, o più raramente si riscontra un sovvertimento mastitico diffuso; possono associarsi linfadenopatie ascellari [Reznek et al. 2004b] (Fig. 3.685). Fig. 3.683. Linfoma mesenterico. Grossolane linfadenopatie ipoecogene della radice mesenterica

Fig. 3.681. Morbo di Hodgkin, linfadenopatie addominali. A livello sottoepatico si rileva un grossolano pacchetto linfonodale, ipoecogeno, relativamente omogeneo e delimitato

Fig. 3.684. Linfoma iliaco. Grossolane adenopatie ipoecogene a sede iliaca esterna, conglobanti i vasi a tale livello

Fig. 3.682. Linfoma retroperitoneale. L’ECD permette la distinzione tra i vasi lomboaortici e le linfadenopatie ipoecogene

Fig. 3.685. MALToma mammario, in un soggetto di sesso femminile. Piccolo nodulo ipoecogeno, aspecifico, senza segnali vascolari al PD direzionale, a carico della mammella

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I linfomi della tiroide (1-10% dei tumori tiroidei) sono di solito non Hodgkin e possono insorgere su una preesistente tiroidite di Hashimoto. L’aspetto è di noduli ben delimitati, ipoecogeni disomogenei o pseudocistici, oppure di un sovvertimento diffuso. Generalmente si associano linfadenopatie cervicali [Takashima et al. 1988]. Le localizzazioni linfomatose alle ghiandole salivari possono essere primitive (2-5% dei tumori salivari) o secondarie (soprattutto NHL, 0,7% di tutti i linfomi) e si possono associare alla sindrome di Sjögren. Le ghiandole appaiono ingrandite, con aree ipoecogene disomogenee, più o meno delimitate, talora di aspetto similcistico [Salaffi et al. 2006]. Nei muscoli, peraltro interessati di rado, si osserva un infiltrato ipoecogeno diffuso oppure nodulazioni ipoecogene disomogenee, più definite, con variabile grado di vascolarizzazione all’ECD [Halliday et al. 2003]. Il versamento pericardico e soprattutto pleurico costituisce un riscontro US non raro in questi pazienti, e sempre da ricercare, mentre nei linfomi non trattati è piuttosto infrequente rilevare versamento peritoneale, a meno che non vi sia un’infiltrazione linfonodale massiva con stasi linfatica. Dopo il trattamento chemioterapico di prima linea della malattia linfomatosa si esegue una ristadiazione. Dal punto di vista dell’imaging ci si basa soprattutto sulla riduzione dimensionale delle localizzazioni linfonodali ed extralinfonodali note alla TC (ritenendo una riduzione >70% rispetto all’esordio un buon indice di efficacia terapeutica) e sui dati funzionali della PET. Quest’ultima fornisce informazioni più precoci (già nel corso stesso del trattamento, “interim PET”) e predittive della risposta finale. Inoltre, spesso (60% delle forme bulky e 10-15% di quelle non bulky), la TC dimostra una massa residua a fine trattamento, che tuttavia dal punto di vista metabolico risulta sede attiva di malattia solo nel 18-25% dei casi di residuo macroscopico [Coiffier 1999]. Dinanzi ad un quadro TC (o US) di massa residua macroscopicamente si parla pertanto di “remissione completa non confermata”, poiché all’interno possono teoricamente resistere foci tumorali attivi. Questi residui, che costituiscono una problematica alquanto frequente nei linfomi trattati, possono essere a lungo stabili dal punto di vista dimensionale, ma risultano ipo-avascolari alla valutazione con imaging, compresi i reperti ECD e CEUS. L’US, con l’ausilio anche dell’ECD ed eventualmente della CEUS, può essere impiegata per lo studio delle masse residue superficiali, in particolare linfonodali, al fine sia di una conferma dell’effettiva risposta al trattamento che di una precoce identificazione dell’eventuale recidiva. Esami ECD seriati consentono di monitorizzare la risposta al trattamento dei linfomi, che si esprime con una progres-

siva diminuzione della vascolarizzazione linfonodale (mentre non si è dimostrata una correlazione con i reperti dell’IR e dell’IP); una vascolarizzazione persistente si correla ad una prognosi meno favorevole [Ho et al. 2000]. Bisogna considerare che, specie nei linfomi di basso grado, le captazioni PET possono essere assenti o aspecifiche ed inoltre esiste il problema di una loro definizione topografica. Anche la biopsia US-guidata può risultare utile per riconoscere una ripresa di malattia [Halliday et al. 2003]. Nonostante la prognosi favorevole per l’80% circa dei pazienti con morbo di Hodgkin e la metà circa di quelli con NHL, le ricadute sono relativamente frequenti e nella maggioranza dei casi si verificano entro 1-2 anni dal trattamento. Il follow-up dei linfomi viene praticato con una cadenza e con una scelta di metodiche che dipende dallo stadio di esordio, dal tipo istologico, dall’entità della malattia residua e da altri fattori. Esso si riduce progressivamente dal 1° al 5° anno di remissione e si basa su indagini clinico-laboratoristiche, sulla radiografia del torace e sull’US addomino-pelvica e delle stazioni superficiali (collo, ascelle e inguini). La TC e/o la PET, in particolare, sono indicate nelle forme aggressive.

3.42. La CUP syndrome Per sindrome da tumore primitivo sconosciuto si intende l’evenienza di un paziente con metastasi dovute ad un tumore di origine non nota al momento dell’osservazione, ed eventualmente che resterà tale, nonostante gli sforzi dell’imaging, anche fino all’exitus ed alla valutazione autoptica (nel 15-20% dei casi): vi sono cioè una o più localizzazioni metastatiche, provate istologicamente, ma di cui non si conosce con certezza l’origine [Chorost et al. 2004, Gallagher et al. 2004]. Non si tratta di un’evenienza rara, rappresentando questi pazienti il 2-6% dei soggetti oncologici sono adenocarcinomi nel 50-60% dei casi, carcinomi squamosi nel 5% e tumori scarsamente differenziati nel 35% [Chorost et al. 2004, Gallagher et al. 2004, Shaw et al. 2006]. Nonostante sforzi diagnostici anche intensivi, il tumore di origine non sempre può essere identificato, ad esempio perché localizzato in una sede inusuale e/o perché di dimensioni particolarmente ridotte [Ambrosini et al. 2006]. In qualche caso esso è stato già rimosso, come per un “neo” asportato frettolosamente e non adeguatamente esaminato sul piano istologico o di una colecisti litiasica, ablata chirurgicamente senza una successiva valutazione istologica. Altre volte il tumore primitivo si è involuto, ad esempio per scarsa angiogenesi; un esempio è dato dalle neoplasie testicolari burned out (cfr. paragrafo 3.35). È chiaro che in molti casi è una problematica di tipo anatomo-patologico, in quanto una non corretta let-

Capitolo 3 Le problematiche cliniche tura del materiale bioptico risulta spesso fuorviante, sia per l’oncologo che per il diagnosta per immagini. La prognosi della CUP syndrome è sfavorevole (mediana di sopravvivenza di circa 8 mesi), specie negativa nel caso di metastasi epatiche da carcinoma indefinito e relativamente migliore, ad esempio, nel caso di linfonodi cervicali medio-alti quale sede di metastatizzazione di carcinomi occulti del capo e collo [Ayoub et al. 1998, Haas et al. 2002]. Tuttavia, almeno in alcune categorie di pazienti (es. pazienti con un buon performance status, istotipo differenziato ed assenza di metastasi epatiche), è possibile ottenere dei buoni risultati terapeutici pallativi e pertanto, per poter pianificare un trattamento adeguato, è necessario cercare di identificare la sede o quantomeno il tipo istologico del tumore d’origine [Ayoub et al. 1998, Hogan et al. 2002, Shaw et al. 2006]. L’approccio diagnostico più appropriato per questi pazienti è tuttora discusso e poco chiaro, con una notevole disparità di condotta tra i diversi Centri [Shaw et al. 2006]. Sicuramente un ruolo fondamentale è dato da quelle metodiche che, data la loro panoramicità, possono identificare con buona accuratezza sia il tumore primitivo che eventuali metastasi sincrone: RM, TC, PET (identificazione della sede primitiva di malattia nel 24-40% dei casi negativi alle altre metodiche diagnostiche) e soprattutto PET-TC (sensibilità 53%) [Ambrosini et al. 2006, Pelosi et al. 2006]. Tuttavia, questa problematica deve essere nota all’ecografista perché non di rado, sia nelle localizzazioni addominali che in quelle superficiali, egli è il primo a identificare la metastasi da primitivo occulto. Inoltre può essere utile revisionare tutta la diagnostica cui è stato sottoposto il paziente, ed eventualmente ripetere gli esami ecografici, poiché non di rado è possibile così ottenere un quadro più completo, eventualmente anche con l’identificazione del tumore primitivo. I casi di CUP syndrome che più facilmente giungono all’osservazione dell’ecografista sono tipicamente: le linfadenopatie cervicali e sovraclaveari (ma anche inguinali) da tumore primitivo (squamoso) occulto (generalmente, tumori del capo e collo e specie del rino- e orofaringe), le linfadenopatie ascellari da carcinoma occulto (sino nel 70% dei casi, piccoli tumori mammari), le metastasi epatiche in assenza di un tumore primitivo noto [Ayoub et al. 1998, Haas et al. 2002] (Figg. 3.686-3.689). Altri esempi tipici sono dati dalle masse retroperitoneali metastatiche da tumori testicolari occulti e dalle carcinosi peritoneali di origine non nota [Gallagher et al. 2004]. In due studi su pazienti con sindrome CUP e metastasi epatiche, si riusciva a risalire al tumore primitivo solo nel 9 e 18% dei casi, costituiti soprattutto da neoplasie di polmone, stomaco, colon-retto e pancreas (compreso un discreto numero di tumori neuroendocrini) [Ayoub et al. 1998, Hogan et al. 2002].

Fig. 3.686. Carcinosi peritoneale di origine ignota. Massa complex, con quote solide ecogene profonde e multipli setti e loculazioni anteriormente

Fig. 3.687. Metastasi linfonodale cervicale di origine ignota. Nodulazione ipoecogena disomogenea, con fenomeni necrotico-colliquativi interni e con modica vascolarizzazione delle quote solide al PD direzionale

Fig. 3.688. Metastasi linfonodale ascellare parziale di origine ignota. Nodulo ipoecogeno disomogeneo che ispessisce eccentricamente la corticale linfonodale e che appare ipovascolare rispetto ai segnali ilari linfonodali al PD direzionale

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Fig. 3.689. Metastasi epatiche di origine ignota. Innumerevoli micronodulazioni ipoecogene miliariche nel parenchima epatico

Il reperto US può essere talora di ausilio nella ricerca del cancro primitivo: un aspetto necrotico delle linfadenomegalie cervicali può spingere alla ricerca più approfondita di un carcinoma squamoso del capo e del collo, mentre un aspetto tenuemente ecogeno, con alone ipoecogeno periferico, delle metastasi epatiche, può suggerire un’origine colica. Una valutazione di tipo citologico, eventualmente imaging-guidata, può essere di ausilio. In una casistica su 116 pazienti con metastasi di origine indefinita [Reyes et al. 1998] la FNAC riguardava i linfonodi nel 49% dei casi, il fegato nel 23%, la cute nel 19%, l’osso nel 5%, il polmone nel 3% e la pleura nell’1%. Il tumore primitivo era identificato nel 26% dei casi: i tumori a piccole cellule erano di origine polmonare, mentre la maggioranza di quelli a cellule squamose cervicali proveniva da neoplasia del capo e del collo. Per maggiori caratterizzazioni sono generalmente necessari campionamenti microistologici, che consentono ad esempio di identificare i recettori progestinici e estrogenici nelle metastasi da carcinoma mammario [Vignal 2005].

3.43. Le urgenze nel paziente oncologico L’urgenza oncologica è definibile come una condizione acuta, determinata dal cancro e dai suoi trattamenti, che richiede una pronta e appropriata gestione diagnostica e terapeutica onde evitare il decesso o danni gravi permanenti [Cervantes et al. 2004]. Non è detto che si tratti di un’emergenza assoluta ma è comunque una condizione che richiede atti diagnostici ed eventualmente terapeutici rapidi, appunto “urgenti”. Il 5% circa delle ammissioni in un DEA è rappresentata da soggetti con una neoplasia, e con l’invecchiamento della popolazione, l’aumento dell’incidenza di varie

neoplasie e l’aumentata sopravvivenza di questi pazienti è prevedibile che questa percentuale diventi sempre più elevata [Halfdanarson et al. 2006, Swenson et al. 1995]. Ogni paziente osservato in sede di Pronto Soccorso, o comunque ogni paziente “acuto”, è potenzialmente portatore di una neoplasia, eventualmente occulta, e questo dato deve essere sempre tenuto presente dal medico che si accinge a praticare un esame ecografico in urgenza. I soggetti si rivolgono al DEA per sintomi dovuti ad un tumore sino ad allora occulto oppure per sintomi dovuti alla neoplasia stessa o ai trattamenti antitumorali; i sintomi “acuti” più frequenti sono gastrointestinali (48%), neurologici (38%), cardiaci (25%) e polmonari (23%); nel 40% dei casi il problema è il dolore [Swenson et al. 1995]. La condizione di urgenza può manifestarsi improvvisamente o progressivamente, e costituisce spesso una complicanza in un paziente con malattia tumorale già nota, eventualmente avanzata o terminale: il 10% dei soggetti ammessi in un DEA con sintomi correlati ad una neoplasia muore durante il ricovero ed il 48% entro un anno [Bozcuk et al. 2004, Maschmeyer et al. 2003, Swenson et al. 1995]. In altri casi, la sintomatologia acuta che ha condotto il soggetto all’osservazione rappresenta il momento di esordio della neoplasia. Esiste infine la possibilità che una condizione non correlata alla neoplasia, sia essa precedente o nuova, possa manifestarsi in modo acuto [Cervantes et al. 2004]. Nel complesso si tratta di evenienze non rare, che pongono tutta una serie di problematiche sia diagnostiche che terapeutiche a breve e lungo termine [Bhuyan et al. 2005, Nicolin 2002, Thirlwell et al. 2003]. Le fonti potenziali di acuzie in questi soggetti sono numerose. Prescindendo infatti dalle complicanze legate direttamente alla crescita tumorale ed all’infiltrazione delle strutture anatomiche circostanti, possono avere un ruolo favorente le sostanze prodotte dalla neoplasia, gli effetti delle terapie antitumorali ad alto dosaggio (chemioterapia sistemica e locoregionale, chirurgia, radioterapia, procedure interventistiche percutanee, ecc.), gli effetti dei prolungati trattamenti farmacologici necessari per dominare le complicanze legate alla tossicità dei farmaci antiblastici (antibiotici, corticosteroidi, anticoagulanti, ecc.), l’ospedalizzazione e l’allettamento prolungati [Kwok et al. 2006, Palmone et al. 2005, Thomas et al. 1994]. In alcuni casi si tratta di vere emergenze, in altri di quadri acuti o subacuti ma che, comunque, richiedono un inquadramento diagnostico ed un trattamento rapidi ed efficaci, anche perché vanno differenziati dalla progressione o dalla ripresa di malattia. La detezione delle complicanze è, infatti, importante per la gestione oncologica specialistica del paziente, perché in molti casi essa determina un cambiamento del piano terapeutico, ad esempio con il differimento di un ciclo chemioterapico. Si tratta di pazienti complessi, che ri-

Capitolo 3 Le problematiche cliniche chiedono un approccio multidisciplinare. L’anamnesi praticata dell’ecografista, ancorché rapida, deve mirare all’acquisizione di alcuni dati importanti: qual è il tumore di cui soffre il paziente ed a che stadio, da quanto tempo è iniziata la storia clinica oncologica e da quanto tempo rispetto alla malattia tumorale è iniziata la condizione di urgenza, quali trattamenti sono stati praticati in passato e quali sono in atto, se vi sono fattori di rischio addizionale [Cervantes et al. 2004, Salama 2004]. Ciò è spesso complicato dal fatto che il paziente in prima persona non è sempre a conoscenza di tutti i dati relativi alla propria malattia. L’abilità dell’ecografista nel cogliere i segni ed i sintomi del tumore può man mano modificare il divenire dell’esplorazione US e condurre quindi ad una definizione completa del quadro morboso in atto. È anche importante che l’ecografista sia a conoscenza degli esiti dei precedenti accertamenti di diagnostica per immagini, per capire se i reperti rilevati rappresentino o meno qualcosa di nuovo nel quadro morboso: nel valutare un paziente sottoposto a procedura percutanea, ad esempio, sapere se in precedenza già vi fosse del versamento peritoneale e di quale entità, consente di inquadrare in maniera ben diversa una falda liquida rilevata. Molte complicanze oncologiche sono di tipo medico: infezioni, reazioni da ipersensibilità, ipercalcemia, sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, effetti tossici della terapia antiblastica [Cervantes et al. 2004]. Queste non richiedono una valutazione ecografica, se non quando simulano una sintomatologia acuta [Albanell 2000, Hohenberger et al. 2005]. Di seguito discuteremo alcune evenienze particolarmente frequenti nei pazienti oncologici, che possono comportare un ruolo dell’US. La sindrome da lisi tumorale acuta è una complicanza del trattamento con alcuni chemioterapici e di alcuni tumori particolarmente chemiosensibili, rara ma che può essere anche di grave entità o mortale, per lo sviluppo di iperkalemia, insufficienza renale ed aritmie [Cervantes et al. 2004, Lee et al. 2006]. Si manifesta soprattutto in soggetti con masse solide voluminose ed a crescita rapida oppure in pazienti con neoplasie ematologiche ed è dovuta alla rapida necrosi di un elevato numero di cellule attivamente proliferanti, con massivo rilascio in circolo di prodotti cellulari [Cervantes et al. 2004, Lee et al. 2006]. In questi casi la diagnosi è clinica, ma l’US e la diagnostica per immagini in generale hanno un ruolo importante perché devono dimostrare una significativa riduzione dimensionale della massa tumorale. La popolazione oncologica presenta, rispetto ai controlli, una maggior incidenza di episodi di trombosi venosa profonda, sia delle vene degli arti superiori che in quelle degli arti inferiori, a prescindere dalla presenza o meno di cateteri venosi centrali (CVC). Ciò è diretta conseguenza della maggiore trombofilia di

questi soggetti, in cui la trombosi venosa costituisce una lesione paraneoplastica (produzione di sostanze procoagulanti da parte del tumore) e talora il sintomo stesso di presentazione della malattia tumorale; altri fattori sono dati dai fenomeni compressivi e/o infiltrativi prodotti dalla massa tumorale stessa sulle vene, con possibile trombosi del tratto a monte [Mamede et al. 2004, Salama 2004]. La maggiore tendenza alla coagulazione ematica del soggetto oncologico può essere spesso colta durante l’esplorazione venosa, specie di vene come la giugulare interna e l’ascellare, che non di rado presentano un aspetto ondulato del contenuto luminale, con immagini laminari di diversa ecogenicità, che progrediscono in direzione distale ma con estrema lentezza (questo aspetto di pseudotrombosi può simulare una trombosi vera e propria e deve esserne pertanto differenziato, soprattutto sfruttando il colorDoppler, che dimostra segnali vascolari molto lenti ma presenti) (Fig. 3.690, Video 3.58). Peraltro, nonostante quanto detto sinora, lo studio routinario dei vasi venosi profondi nei pazienti oncologici non appare razio-

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b Fig. 3.690a, b. Pseudotrombosi della vena giugulare. Echi densi, in lento movimento, nel lume della vena giugulare interna sinistra. La carotide comune è riconoscibile più in profondità

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nale: uno studio recente non ha dimostrato la presenza di una trombosi femoro-poplitea in nessuno tra i 62 pazienti trattati con chemioterapia su base ambulatoriale e senza sintomi riferibili a trombosi venosa (nonostante la presenza in molti di livelli plasmatici elevati del D-dimero) [Bernstein et al. 2004]. Diverso è il discorso per i soggetti sintomatici, ad esempio con edema di un arto: in questo caso sono state rilevate una trombosi venosa delle estremità superiori nel 40% dei pazienti oncologici (e fino al 48% di quelli oncologici con catetere venoso centrale) ed una trombosi delle vene profonde degli arti inferiori fino nel 22% dei soggetti con neoplasia cui era stata richiesta una valutazione US venosa [Giess et al. 2002]. Un pronto riconoscimento e trattamento della trombosi venosa è importante per il rischio associato di tromboembolia polmonare, anch’essa non rara nei soggetti oncologici. I soggetti che più facilmente vanno incontro a trombosi profonda sono quelli portatori di tumori ematologici o di tumori solidi di polmone, mammella, pancreas o sfera genitale femminile. In quest’ultimo caso si aggiunge spesso una componente meccanica, legata alla compressione/infiltrazione tumorale delle vene pelviche; quindi la trombosi è alta, a livello della vena iliaca comune o esterna, o anche della stessa vena cava inferiore. Fattori di rischio associati possono essere la chemioterapia, i pregressi interventi chirurgici, i CVC [Bernstein et al. 2004, Salama 2004]. Una categoria particolare di soggetti è rappresentata dai portatori di grossolane linfadenomegalie inguinali (o ascellari e basicervicali per l’arto superiore) oppure che siano stati sottoposti più o meno recentemente a linfadenectomia: in questi casi è spesso presente un gonfiore diffuso dell’arto ma questo può anche non essere dovuto a trombosi venosa e spiegarsi semplicemente con una compressione venosa e/o un linfedema. La diagnosi differenziale in questi soggetti sarà anamnestica, clinica ed infine ecografica. Negli arti superiori una differenziazione della trombosi venosa da fare, invece, per la quale si può ricorrere alla valutazione US, è quella con la flebite da stravaso di chemioterapico e con la sindrome postflebitica in pazienti con CVC (presenti al momento dell’osservazione o pregressi) [Albanell 2000]. L’esplorazione US del soggetto con sospetta trombosi venosa si deve basare soprattutto sulla compressione della vena mediante graduale movimento della sonda e sull’impiego del color-Doppler, e deve essere bilaterale ed estesa dalle vene addomino-pelviche a quelle profonde dell’arto, compreso il polpaccio, ed includendo anche la porzione distale di quelle superficiali. In regime di urgenza, comunque, una semplice compression US dei segmenti venosi dall’inguine al polpaccio, e limitata al solo arto patologico, può rivelarsi sufficiente. Le sedi più frequenti sono date dalla vena femorale superficiale e dalle vene e venule del polpaccio (Figg. 3.691-3.695). La vena patologica appa-

Fig. 3.691. Tromboflebite della vena grande safena a livello della gamba. La vena superficiale, sezionata longitudinalmente e trasversalmente, mostra pareti ispessite e contenuto luminale ipoecogeno disomogeneo

Fig. 3.692. Trombosi giugulare da linfoma laterocervicale. Multiple linfadenopatie alla base del collo cui si associano dei difetti luminali ipoecogeni della vena giugulare interna sinistra, sezionata in senso longitudinale e trasversale

Fig. 3.693. Trombosi giugulare. La vena giugulare interna destra mostra del tessuto luminale ecogeno, con qualche venula interna e marginale di ricanalizzazione. C, carotide


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b Fig. 3.695a, b. Trombosi venosa profonda dell’arto inferiore da massa pelvica. Ostruzione completa della vena femorale comune e della vena femorale superficiale (a) in paziente con voluminoso condrosarcoma dell’ala iliaca (b)

c Fig. 3.694a–c. Trombosi venosa profonda dell’arto inferiore da massa pelvica. Ostruzione completa della vena femorale comune (a) e della vena femorale superficiale (b). Recidiva pelvica sinistra di carcinoma vescicale, che ha completamente infiltrato la vena iliaca, non più riconoscibile (c)

re, in caso di ostruzione recente, di calibro aumentato, poco o nulla comprimibile, con contenuto luminale disomogeneo ma prevalentemente ipoecogeno, parzialmente o totalmente priva di segnale all’ECD. Biso-

gna ricordare come in fase acuta il lume possa apparire quasi anecogeno e quindi la trombosi risultare misconosciuta (se non si ricorre alla compressione o al color-Doppler). È necessario porre particolare attenzione all’estremo distale del trombo per riconoscere un eventuale aspetto flottante endolume. Con il passare del tempo il lume diviene più ecogeno ed il calibro normale o ridotto; compaiono fenomeni di ricanalizzazione, sia come canalicoli di riabitazione luminale che come venule intraparietali o perivenose. Il riconoscimento delle vene all’ingresso mediastinico, in particolare delle anonime e della cava superiore, risulta talora difficoltoso, anche ricorrendo a sonde internistiche; comunque la visualizzazione di queste vene è possibile sino nel 90% dei soggetti oncologici sintomatici per edema degli arti superiori. Vi è anche la possibilità di riconoscere segni indiretti di un’ostruzione centrale,

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come un anomalo profilo flussimetrico con perdita della normale modulazione legata alla pulsatilità cardiaca o alla fasicità respiratoria [Giess et al. 2002]. A livello addominale bisogna infine ricordare la possibilità di trombosi della vena renale, della vena cava inferiore in uno dei suoi tratti, delle vene sovraepatiche (sindrome veno-occlusiva) o delle vene del sistema portale (specie nei soggetti con coesistente epatopatia cronica) (Figg. 3.696-3.698). In alcuni casi si tratta di trombi maligni, legati all’infiltrazione tumorale, ma in altri casi di trombi benigni, prodotti dalla compressione, da disordini coagulativi o da procedure terapeutiche. Gli accessi venosi di uso oncologico, a breve o lungo termine, periferici o centrali (come i cateteri tunnellizzati ed i dispositivi totalmente impiantabili tipo

“port-a-cath”), costituiscono un presidio fondamentale per consentire un adeguato trattamento oncologico [Kuter 2004]. Le complicanze associate ai CVC possono presentarsi al momento del posizionamento o successivamente, hanno un’incidenza del 4-40% e sono numerose: malfunzionamento, distacco con embolizzazione distale, malposizionamento, stravaso del materiale iniettato, infezioni, trombosi del lume del catetere, trombosi venosa profonda comunque correlata al catetere, emorragia, pneumotorace [Gryn et al. 1992, Thomas et al. 1994]. Trombi si riscontrano nel 12-74% dei soggetti oncologici con CVC e determinano, oltre ad un funzionamento difficoltoso o impossibilitato del catetere, infezioni, embolia polmonare (11% dei casi, sintomatica solo nella metà), sindrome postflebitica (15-30%) [Kuter 2004]. L’US può

a Fig. 3.696. Trombosi spontanea della vena cava inferiore in paziente in trattamento per linfoma. Tessuto ipoecogeno nel lume cavale (frecce), determinante un difetto di vascolarizzazione all’ECD

b Fig. 3.698a, b. Sindrome VOD dopo trapianto di midollo osseo per linfoma. La vena porta mostra un flusso presente ed epatopeto ma centralizzato ed attenuato (a), con rallentamento identificato anche dallo spettro flussimetrico Doppler (b), con velocità media di 11cm/s Fig. 3.697. Trombosi portale. Il PD documenta un difetto luminale da trombosi benigna eccentrica a livello del tronco comune della vena porta

Capitolo 3 Le problematiche cliniche dimostrare vegetazioni più o meno ecogene adese al catetere oppure alla parete venosa oppure ampi fenomeni trombotici che conglobano il catetere ed obliterano completamente il lume vasale. I CVC aumentano il rischio di trombosi venosa e l’esplorazione US si deve focalizzare particolarmente sul vaso in cui dimora il catetere, cercando di rilevare un’obliterazione parziale o totale del lume venoso e di riconoscere l’apice di quest’ultimo ed il suo eventuale coinvolgimento da parte della trombosi (Fig. 3.699). Peraltro anche gli altri collettori venosi, omolaterali o controlaterali, vanno esplorati, poiché non di rado la trombosi riguarda anche o solo le vene estranee al decorso del CVC. La trombosi del lume del catetere centrale è invece di più difficile dimostrazione ecografica ma viene facilmente identificata sul piano clinico. Biso-

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b Fig. 3.699a, b. Trombosi venosa su catetere centrale. La sottile immagine a binario del catetere è conglobata nel materiale ipoecogeno che occupa il lume (a). L’ECD (b) dimostra i parziali difetti del segnale colore luminale

gna anche considerare come talora l’edema subentrato nella porzione superiore del corpo non sia legato a problematiche di malfunzionamento o trombosi del CVC ma alla stessa crescita tumorale, con sviluppo di una sindrome mediastinica “della vena cava superiore”. Per la rimozione del catetere è preferibile attendere la “maturazione” del focolaio trombotico, che diviene progressivamente più ecogeno. Un gruppo ampio di complicanze del paziente oncologico è costituito da quelle di tipo strutturale ed ostruttivo: idrocefalo, compressione midollare neoplastica, localizzazioni metastatiche mielo-midollari, sindrome della vena cava superiore, tamponamento cardiaco, emottisi e compromissione tumorale delle vie aeree, occlusione intestinale, ostruzione urinaria [Cervantes et al. 2004, Kwok et al. 2006]. Si tratta spesso di diagnosi cliniche o comunque di evenienze che esulano dalla diagnostica US. Un tamponamento cardiaco si determina quando il versamento pericardico causa un’instabilità emodinamica, come conseguenza di un’ostruzione al drenaggio linfatico (es. espansi mediastinici), di un’eccessiva secrezione liquida (noduli tumorali pericardici) o di cause non tumorali (infezioni, radioterapia, ipotiroidismo, ecc.) [Cervantes et al. 2004]. Anche l’approccio sottoxifoideo dell’ecografista non cardiologico può essere sufficiente a dimostrare una quantità significativa di versamento pericardico, che tuttavia non ha valore in senso assoluto ma solo nel momento in cui determina alterazioni emodinamiche, dimostrabili chiaramente con l’ecocardiografia bidimensionale ed il color-Doppler [Cervantes et al. 2004]. L’US può anche guidare la pericardiocentesi d’urgenza. Per quanto riguarda l’occlusione intestinale da causa neoplastica, questa ripete la semeiotica US delle forme non neoplastiche nota dalla letteratura, con anse dilatate a monte dell’ostacolo ed anse collabite a valle di questo [Catalano et al. 1998]. Rilevando i diversi segmenti del piccolo e grosso intestino dilatati, l’esplorazione US deve cercare di raggiungere progressivamente la sede dell’ostacolo alla canalizzazione, al fine di confermarne la natura ostruttiva e definirne la causa. I tumori che causano occlusione sono comunque, generalmente, di dimensioni significative, e riconoscibili con la classica immagine a centro ecogeno e contorno ipoecogeno dello “pseudorene”. Una forma particolare di occlusione, direttamente legata al concetto di “massa”, è data dall’invaginazione intestinale: in questo caso l’US coglie molto bene, nei diversi piani di sezione, l’aspetto pluristratificato concentrico, ipoecogeno ed iperecogeno, determinato dall’insieme delle pareti dell’ansa invaginata e di quella invaginante nonché dal tessuto adiposo mesenterico coinvolto [Catalano et al. 1998, Gritzmann et al. 2003a]. Bisogna anche ricercare, con l’aiuto dell’ECD, l’eventuale presenza di segni di ipovascolarizzazione

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su base ischemica. La detezione e, tanto meno, la caratterizzazione della “massa” trainante (diverticolo di Meckel, polipi, lipomi, carcinomi, metastasi, etc.) non è sempre possibile. Tuttavia, nell’adulto, l’invaginazione riconosce praticamente sempre una causa organica macroscopica e quindi la sua individuazione deve sempre indurre ulteriori atti diagnostici e terapeutici. In determinati contesti clinici, come nel paziente con storia di melanoma, il riconoscimento di un’immagine di invaginazione è praticamente diagnostico per una metastasi intestinale. Nel paziente con occlusione da carcinosi peritoneale, le anse dilatate possono mostrare un ispessimento della sierosa su base infiltrativa ed è necessario inoltre ricercare gli altri segni di carcinosi quali i depositi del peritoneo parietale o delle capsule viscerali e gli ispessimenti di legamenti, mesi e omenti. Un’altra evenienza possibile nel soggetto oncologico è l’occlusione su base attinica, legata a trattamenti radioterapici soprattutto per neoplasie pelviche. In questi ultimi soggetti l’US mostra spesso anse dilatate e discinetiche più a monte, ed anse di calibro ipoperistaltiche ed a parete ispessita nel tratto infiammato endopelvico, e questo reperto può lasciar pensare ad uno stato occlusivo in atto, eventualmente con la sofferenza vascolare di un segmento intestinale; l’occlusione deve essere diagnosticata invece solo quando si osserva una netta transizione delle anse tra quelle dilatate e quelle collabite a valle del punto di stenosi. Il ruolo dell’US nelle occlusioni intestinali è di identificazione ma anche di graduazione dell’entità del quadro e quindi dell’urgenza di un suo trattamento. Bisogna tuttavia ricordare come nelle occlusioni maligne il versamento peritoneale, considerato nelle forme benigne un segno di “scompenso”, possa anche essere preesistente all’episodio di discanalizzazione e non essere direttamente correlato con questo. Per l’ittero ostruttivo si rimanda al paragrafo 3.23. Anche nel soggetto oncologico il primo ruolo dell’US è quello di confermare la natura ostruttiva dell’iperbilirubinemia e di rilevare la dilatazione delle vie biliari, ma un compito particolarmente importante è quello di definire il livello, oltre che la causa, dell’ittero. In questi soggetti, infatti, concomitano spesso diverse cause di ittero: un paziente con un tumore pancreatico avanzato che ostruisce il coledoco, ad esempio, può presentare anche linfonodi che comprimono la via biliare più a monte, sabbia biliare che ostruisce il lume epato-coledocico, metastasi epatiche che comprimono sull’ilo ed infine metastasi epatiche che contribuiscono all’iperbilirubinemia danneggiando il parenchima epatico stesso. L’ecografista deve cercare di comprendere quale sia la lesione maggiormente responsabile dell’ittero, al fine di scegliere tra i diversi approcci palliativi, percutanei o retrogradi endoscopici. L’ostruzione urinaria si determina soprattutto in pazienti con tumori uro-ginecologici (cervice e pro-

stata ma anche corpo uterino, ovaio, vescica) o con masse di varia origine, comprese le recidive pelviche delle neoplasie suddette, delle quali l’individuazione US di un’idronefrosi può rappresentare il primo elemento di sospetto. Nel soggetto oncologico si tratta di un’evenienza temibile, soprattutto perché non di rado l’ostruzione è bilaterale (o il rene controlaterale è stato già minato da un’idronefrosi pregressa) e perché il paziente spesso presenta altre cause di ridotta funzionalità renale, compresa la tossicità chemiocorrelata [Cervantes et al. 2004]. L’US costituisce chiaramente la metodica di scelta e deve identificare la presenza di una dilatazione della via escretrice superiore, definire la sede e la causa, riconoscere un’eventuale riduzione dello spessore parenchimale ed un’eventuale parzialità ostruttiva (persistenza del getto urinoso uretero-vescicale all’ECD) (Figg. 3.700-3.702). È

Fig. 3.700. Carcinoma della cervice uterina, determinante idrometra e dilatazione dell’uretere. All’interno dell’uretere dilatato si osservano sia un’immagine a binario da nefrostomia che del tessuto ipoecogeno (freccia) dovuto all’infiltrazione neoplastica. C, cervice; U, utero

Fig. 3.701. Ostruzione ureterale completa. Lo studio con ECD dimostra l’assenza a sinistra del getto urinoso uretero-vescicale

Capitolo 3 Le problematiche cliniche importante classificare l’idronefrosi nei gradi I-III e misurare il diametro A-P massimo del bacinetto e dell’uretere, soprattutto per il confronto con esami seriati e l’eventuale pianificazione di un trattamento percutaneo o endourologico. Bisogna anche ricercare segni di infezione della via escretrice stessa al di sopra dell’ostruzione o del parenchima renale, quali il contenuto corpuscolato dell’urina ristagnante, l’ispessimento delle pareti pielo-ureterali, i focolai parenchimali ipoecogeni disomogenei (eventuale ricerca di difetti di vascolarizzazione all’ECD). Dette evenienze devono essere ricercate anche nel paziente che è già portatore di stent. Un’evenienza non rara è l’infiammazione, più o meno diffusa, di segmenti del piccolo e/o del grosso intestino, con una particolare incidenza di forme necrotizzanti e di forme opportunistiche, ed è favorita dai trattamenti chemioterapici ed antibiotici (specie cefalosporine) prolungati; nell’enterite attinica la causa diretta è l’inclusione di segmenti intestinali nel campo d’irradiazione [Palmone et al. 2005]. La diagnosi è clinico-anamnestica ma l’US può avere un ruolo in termini di diagnostica differenziale. Soprattutto lo studio ad alta risoluzione con sonde superficiali consente di cogliere l’ispessimento parietale, diffuso e circonferenziale, la sostanziale conservazione della stratificazione murale e l’eventuale iperemia con l’ECD. Anche per le flogosi acute della colecisti e del pancreas la semeiotica è simile a quanto riconoscibile nel soggetto non oncologico. Segnaliamo tuttavia una discreta incidenza relativa di forma di colecistite alitiasica e soprattutto di pancreatite acuta. Una cistite emorragica, con sanguinamento anche massivo, si osserva soprattutto nei pazienti sottoposti a trattamento ad alte dosi e/o prolungato con farmaci quali ifosfamide o ciclofosfamide, oppure nei soggetti trattati, anche anni prima, con radioterapia esterna e brachiterapia per tumori del collo uterino (specie nelle donne isterectomizzate) [Cervantes et al. 2004]. La diagnosi è clinico-anamnestica, ma l’US può avere un ruolo in termini di diagnostica differenziale. Si osserva l’ispessimento parietale diffuso, massivo e disomogeneo dell’organo, che eventualmente può apparire anche di ridotta capacità (Fig. 3.703). L’US ha un ruolo importante, oltre che come guida a procedure diagnostiche e terapeutiche percutanee nel paziente oncologico, anche per il controllo successivo e la detezione di complicanze legate alle procedure interventistiche (cfr. Capitolo 4). L’US è anche importante nella ricerca delle complicanze postoperatorie (Fig. 3.704). Il soggetto oncologico ha una maggiore probabilità di sviluppare complicanze postoperatorie, quali gli ascessi, a causa della maggiore estensione degli interventi chirurgici e, spesso, della diminuzione delle capacità di risposta. Nel controllo del paziente oncologico operato è necessario che l’e-

Fig. 3.702. Idronefrosi da sarcoma retroperitoneale. Massa lombare che disloca l’uretere anteriormente (frecce) e determina dilatazione del tratto pielo-ureterale a monte

Fig. 3.703. Cistite da chemioterapico. Marcato ispessimento diffuso della parete vescicale

Fig. 3.704. Peritonite dopo isteroannessectomia. Multiple lacune ipo-anecogene (frecce) tra le anse intestinali, con contenuto a tratti corpuscolato e qualche sottile tralcio ecogeno interno

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Fig. 3.705. Cavo residuo dopo metastasectomia epatica. Area ipoecogena fluida nella sede della pregressa enucleazione chirurgica, da non confondere con una raccolta postoperatoria

cografista sia a conoscenza dei dettagli relativi all’intervento praticato, del tempo trascorso tra intervento ed esame ecografico e dell’eventuale presenza di segni di infezione o di anemizzazione. L’ecografista deve inoltre avere esperienza dei reperti postoperatori “fisiologici”: nella ricerca di raccolte liquide bisogna sapere che la presenza di materiale più o meno denso nella sede del focolaio chirurgico resettivo, ad esempio epatico, deve essere considerata normale, mentre ben altro peso ha una raccolta subfrenica, specie se rilevata a distanza di giorni dall’intervento (Fig. 3.705). Sia le raccolte liquide che le falde di versamento diffuso devono essere per quanto possibile misurate e quantificate, ciò anche al fine del monitoraggio seriato (specie se non è sempre lo stesso operatore a valutare il paziente!) e dell’eventuale decisione diagnostico-terapeutica (aspirazione, drenaggio, ecc.).

Bibliografia Abbattista T et al (2006) Ecografia nella neoplasia maligna della mammella. In: Busilacchi P et al (eds) Ecografia clinica. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp 357-369 Ahuja A et al (2001) Lymph node hilus. Gray scale and power Doppler sonography of cervical nodes. J Ultrasound Med 20:987-992 Ahuja A et al (2003) Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol 58:359-366 Ahuja AT et al (1994) Role of ultrasonography in thyroid metastases. Clin Radiol 49:627-629 Akasu T et al (1997) Limitations and pitfalls of transrectal ultrasonography for staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 40(10 suppl):S10-S15 Akin EA et al (2004) Ultrasound of the scrotum. Ultrasound Q 20:181-200

Albanell J (2000) Systemic therapy emergencies. Semin Oncol 27:347-361 Albayram F et al (2001) Ovarian and adnexal torsion. Spectrum of sonographic findings with pathologic correlation. J Ultrasound Med 20:1083-1089 Alcázar JL et al (2003) Transvaginal gray scale and color Doppler sonography in primary ovarian cancer and metastatic tumors to the ovary. J Ultrasound Med 22:243247 Alcázar JL et al (2005) Endometrial volume and vascularity measurements by transvaginal three-dimensional ultrasonography in stimulated and tumoral endometria: an interobserver reproducibility study. J Ultrasound Med 24:1091-1098 Alcázar JL et al (2006) Reproducibility of endometrial vascular patterns in endometrial disease as assessed by transvaginal power Doppler sonography in women with postmenopausal bleeding. J Ultrasound Med 25:159-163 Alexander AA et al (1997) Superficial soft-tissue masses suggestive of recurrent malignancy: sonographic localization and biopsy. AJR Am J Roentgenol 169:1449-1451 Alexander EK et al (2002) Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 87:4924-4927 Allan SM et al (1994) Color Doppler ultrasound for axillary lymphnode staging in breast cancer. The Breast 3:94-96 Alvarez S et al (2006) Role of sonography in the diagnosis of axillary lymph node metastases in breast cancer: a systematic review. AJR Am J Roentgenol 186:1342-1348 Ambrosini V et al (2006) 18F-FDG PET/CT in the assessment of carcinoma of unknown primary origin. Radiol Med 111:1146-1155 Amendola MA (2000) The kidneys. In: Shirkhoda A (ed) Variants and pitfalls in body imaging. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 355-374 American College of Radiology (2003) Breast imaging reporting and data system: ultrasound. IV ediz. American College of Radiology, Reston VA Amundson GM et al (1987) Neuroblastoma: a specific sonographic tissue pattern. AJR Am J Roentgenol 148:943946 An J-K et al (2005) Soft-tissue axillary masses (excluding metastases from breast cancer): sonographic appearances and correlative imaging. J Clin Ultrasound 33:288297 Anderson MA et al (2000) Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas. Am J Gastroenterol 95:2271-2277 Ando N et al (2002) The diagnosis of GI stromal tumors with EUS-guided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis. Gastrointest Endosc 55:37-43 Angeli E et al (1997) Color-Doppler imaging in the assessment of vascular involvement by pancreatic carcinoma. AJR Am J Roentgenol 168:193-197 Arger PH (1996) Asymptomatic palpable adnexal masses. In: Bluth EI et al (eds) Syllabus: a special course in ultrasound. RSNA Publications, Oak Brook, pp 241-248 Artner A et al (1994) The value of ultrasound in preoperative assessment of the myometrial and cervical invasion in endometrial carcinoma. Gynaecol Oncol 54:147-151 Arya S et al (2000) Soft tissue sarcomas: ultrasonographic evaluation of local recurrences. Clin Radiol 55:193-197 Asai S et al (2001) Ultrasonographic differentiation between

Capitolo 3 Le problematiche cliniche tuberculous lymphadenitis and malignant lymph nodes. J Ultrasound Med 20:533-538 Ascenti G et al (2001) Usefulness of power Doppler and contrast-enhanced sonography in the differentiation of hyperechoic renal masses. Abdom Imaging 26:654-660 Ascenti G et al (2004) Contrast-enhanced second-harmonic sonography in the detection of pseudocapsule in renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol 182:1525-1530 Ascenti G et al (2007) Complex cystic renal masses: characterization with contrast-enhanced US. Radiology 243:158-165 Ascher SM et al (2002) Cancer of the adnexal organs. In: Bragg DG et al (eds) Oncologic imaging. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 549-574 Auslender R et al (2002) Coiling of the ovarian vessels: a color Doppler sign for adnexal torsion without strangulation. Ultrasound Obstet Gynecol 20:96-97 Ayoub et al (1998) Unknown primary tumors metastatic to liver. J Clin Oncol 16:2105-2112 Aytaç S et al (1999) Focal intrahepatic extramedullary hematopoiesis: color Doppler US and CT findings. Abdom Imaging 24:366-368 Azuma T et al (2001) Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography. Am J Surg 181:65-70 Bacaro D et al (2004) Ultrasonographic characterization of soft tissue lipomas: 127 cases. Giorn It Ecogr 7:263-265 Balci NC et al (2002) Cancer of the adnexal organs. In: Bragg DG et al (eds) Oncologic imaging. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 629-645 Balu-Maestro et al (2002) Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment benefits in MRI. Breast Cancer Res Treat 72:145-152 Barker CS et al (1990) Ultrasound of the palpable abdominal mass. Clin Radiol 41:98-99 Barozzi L et al (2006) Caratterizzazione delle masse renali. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 975-981 Bartolotta TV et al (2006a) Incidentally discovered thyroid nodules: incidence, and greyscale and colour Doppler pattern in an adult population screened by real-time compound spatial sonography. Radiol Med 111:989-998 Bartolotta TV et al (2006b) Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound: initial results. Eur Radiol 16:22342241 Bega G et al (2003) Three-dimensional ultrasonography in gynecology. Technical aspects and clinical applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269 Beggs I (1998) The ring sign: a new ultrasound sign of peripheral nerve tumours. Clin Radiol 53:849-850 Beggs I (1999) Sonographic appearances of nerve tumors. J Clin Ultrasound 27:363-368 Belli P et al (2000) Role of color Doppler sonography in the assessment of musculoskeletal soft tissue masses. J Ultrasound Med 19:823-930 Belloir A et al (1983) Ultrasonographic study of retroperitoneal and abdominopelvic hematomas. J Radiol 64:621625 Bennett GL et al (2002) Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients. AJR Am J Roentgenol

179:75-80 Berg WA (2004) Supplemental screening sonography in dense breasts. Radiol Clin North Am 42:845-851 Bergvist L et al (1996) Management of accidentally found pathological lymphnodes on routine screening mammography. Eur J Surg Oncol 22:250-253 Berlanda N et al (2002) Impact of a multiparameter, ultrasound-based triade on surgical management of adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 20:181-185 Bernstein R et al (2004) Venous sonography for the diagnosis of asymptomatic deep vein thrombosis in patients with cancer undergoing chemotherapy. J Ultrasound Med 23:655-658 Bertolotto M et al (2006) Surrene. In: Busilacchi P et al (eds) Ecografia clinica. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp 977-989 Bessoud B et al (2003) High-frequency sonography and color Doppler in the management of pigmented skine lesions. Ultrasound Med Biol 29:875-879 Bhatt S et al (2006) Gamma-Gandy bodies. Sonographic features with histopathologic correlation. J Ultrasound Med 25:1625-1629 Bhutani MS et al (1997) A comparison of accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUSguided fine-needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 45:474-479 Bhuyan C et al (2005) Oncological emergencies-management guidelines for clinicians. J Indian Med Assoc 103:474-478 Bianchi S et al (1997) Elastofibroma dorsi: sonographic findings. AJR Am J Roentgenol 169:1113-1115 Blomley MJ et al (1998) Liver vascular transit time analyzed with dynamic hepatic venography with bolus injections of a US contrast agent: early experience in seven patients with metastases. Radiology 209:862-866 Blum A et al (2000) Ultrasound examination of regional lymph nodes significantly improves early detection of locoregional metastases during follow-up of patients with cutaneous melanoma: results of a prospective study of 1288 patients. Cancer 88:2534-2539 Blum A et al (2006) Ultrasound mapping of lymph node and subcutaneous metastases in patients with cutaneous melanoma: results of a prospective multicenter study. Dermatology 212:47-52 Bluth EI et al (1979) Ultrasonic evaluation of the stomach, small bowel, and colon. Radiology 133:677-680 Bodner G et al (2002) Differentiation of malignant and benign musculoskeletal tumors: combined color and power Doppler US and spectral wave analysis. Radiology 223:410-416 Boles SM et al (2002) Carcinoma of the cervix and endometrium. In: Bragg DG et al (eds) Oncologic imaging. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 523-548 Bonifacino A et al (2005) Accuracy rates of US-guided vacuum-assisted breast biopsy. Anticancer Res 25:24652470 Bosniak MA et al (1995) Small renal parenchymal neoplasms: further observations on growth. Radiology 197:589-597 Bosniak MA (1997) The use of the Bosniak classification system for renal cysts and cystic tumors. J Urol 157:1852-1853 Bossi MC et al (2001) The skin. In: Meire H et al (eds) Abdominal and general ultrasound, II Ediz. Churchill Li-

341

342

Ecografia in oncologia vingstone, London, 955-982 Bottinelli O et al (2006) Apparato muscolo-scheletrico. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 1069-1074 Bozcuk H et al (2004) A simple and accurate prediction model to estimate the intrahospital mortality risk of hospitalised cancer patients. In J Clin Pract 58:1014-1019 Bragg DG et al (2002) Hodgkin’s disease, lymphomas, and the linfoproliferative disorders. In: Bragg DG et al (eds) Oncologic imaging. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 629-645 Brancato B et al (1996) La diagnosi delle riprese loco-regionali del carcinoma mammario. In: Brancato B et al (eds) Le riprese loco-regionali del carcinoma mammario. Edizioni Sorbona, Milano, pp 85-153 Brancato B et al (2004) Ruolo della citologia con ago sottile ecoguidata dei linfonodi ascellari nella stadiazione del carcinoma mammario. Radiol Med 108:345-355 Bressler EL et al (1987) Sonographic parallel channel sign: a reappraisal. Radiology 151:343-346 Briccoli A et al (2007) Ultrasonography is superior to computed tomography and magnetic resonance imaging in determining superficial resection margins of malignant chest wall tumors. J Ultrasound Med 26:157-162 Brick SH et al (1987) The mistaken or indeterminate CT diagnosis of hepatic metastases: the value of sonography. AJR Am J Roentgenol 148:723-726 Brniç Z et al (2003) Usefulness of Doppler waveform analysis in differential diagnosis of cervical lymphadenopathy. Eur Radiol 13:175-180 Brown DL et al (1998) Benign and malignant ovarian masses: selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features. Radiology 208:103-110 Bruix J et al (2001) Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 35:4214-30 Bruix J et al (2005) Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 42:1208-1236 Buetow PC et al (1997) Islet cell tumors of the pancreas: clinical, radiologic and pathologic correlation in diagnosis and localization. RadioGraphics 17:453-472 Burkill GJC et al (2004) Malignant tumours of the skin. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II ediz. Taylor & Francis, London, pp 1149-1168 Calculli L et al (2002) The usefulness of spiral computed tomography and colour-Doppler ultrasonography to predict portal-mesenteric trunk involvement in pancreatic cancer. Radiol Med 104:307-315 Caletti G et al (1998) Cancer of the esophagus endoscopic ultrasound: selection for cure. Can J Gastroenterol 12:341-346 Caletti G et al (1999) The gut wall. In: Van Dam J et al (eds) Gastrointestinal endosonography. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 103-114 Calkins AR et al (1988) The sonographic appearance of the irradiated breast. J Clin Ultrasound 16:427-429 Calliada F et al (2006) Paratiroidi. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 953-964 Cammarota T et al (2006) Cute e tessuto sottocutaneo. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 1085-1100

Campi R et al (1991) L’imaging della mammella trattata con QU.A.RT. Radiol Med 82:427-429 Candiani F (2006) Ghiandole salivari. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 937-939 Candiani F (2006) Tumori pancreatici. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 1021-1024 Cariati M et al (2005) “Inflammatory breast cancer. Surg Oncol 14:133-143 Carrington BM (2004) Lymph node metastases. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 999-1022 Caruso G et al (2004) High-frequency ultrasound in the study of male breast palpable masses. Radiol Med 108:185-193 Casillas VJ et al (2000) Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions. RadioGraphics 20:367-378 Caskey CI (2000) Ultrasound techniques for evaluating renal masses, renal obstruction, and other upper tract pathology. Ultrasound Q 16:23-39 Caspi B et al (2006) Variable echogenicity as a sonographic sign in the preoperative diagnosis of ovarian mucinous tumors. J Ultrasound Med 25:1583-1585 Cassani F et al (1990) Prevalence and significance of abdominal lymphadenopathy in patients with chronic liver disease: an ultrasound study. J Clin Gastroenterol 12:4246 Catalano MF et al (1994) Endosonographic features predictive of lymph node metastases. Gastrointest Endosc 40:442-446 Catalano O et al (1998) Addome acuto. Diagnostica per immagini. Guido Gnocchi Editore, Napoli Catalano O et al (2002) TC E TC spirale, atlante clinico. Idelson-Gnocchi, Napoli Catalano O et al (2004a) Low mechanical index contrastenhanced sonographic findings of pyogenic hepatic abscesses. AJR Am J Roentgenol 182:447-450 Catalano O et al (2004b) Hepatocellular carcinoma: spectrum of contrast-enhanced gray-scale harmonic sonography findings. Abdom Imaging 29:341-347 Catalano O et al (2005a) Real-time harmonic contrast material-specific US of focal liver lesions. RadioGraphics 25:333-349 Catalano O et al (2005b) Real-time, contrast-enhanced sonography: a new tool for detecting active bleeding. J Trauma 59:933-939 Catalano O et al (2005c) Gastrointestinal stromal tumours: pictorial review. Radiol Med 110:484-491 Catalano O et al (2006a) Contrast-enhanced sonography of the spleen. Semin Ultrasound CT and MRI 27:426-433 Catalano O et al (2006b) Active abdominal bleeding: contrast-enhanced sonography. Abdom Imaging 31:9-16 Catalano O et al (2006c) Pancreatiti. In: Busilacchi P et al (eds) Ecografia clinica. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp 831848 Catalano O et al (2007) Transient hepatic echogenicity difference on contrast-enhanced ultrasonography. Sonographic sign and pitfall. J Ultrasound Med 26:337-345 Caturelli E et al (2001) Hemangioma-like lesions in patients with chronic liver disease: differential diagnosis. Radiology 220:337-342 Caumo F et al (2005) Occult inflammatory breast cancer:

Capitolo 3 Le problematiche cliniche review of clinical, mammographic, US and pathologic signs. Radiol Med 109:308-320 Cervantes A et al (2004) Oncological emergencies. Ann Oncol 15(suppl.4):299-306 Cha JH et al (2007) Characterization of benign and malignant solid breast masses: comparison of conventional US and tissue harmonic imaging. Radiology 242:63-69 Chak A (2002) EUS in submucosal tumors. Gastrointest Endosc 56(4 suppl):S43-48 Chammas MC et al (2005) Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surg 132:874-882 Chan BK et al (2003) Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 22:1083-1090 Chang KJ et al (1997) The clinical utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc 45:387-393 Chang Y-W et al (2007) Sonographic differentiation of benign and malignant cystic lesions of the breast. J Ultrasound Med 26:47-53 Chao T-C et al (2002) Sonographic features of phyllodes tumors of the breast. Ultrasound Obstet Gynecol 20:64-71 Chao T-C et al (2003) Phyllodes tumors of the breast. Eur Radiol 13:88-93 Chen L et al (2006) Imaging characteristics of malignant lesions of the male breast. RadioGraphics 26:993-1006 Chen ZY et al (2002) Etiology and management of hemorrhage in spontaneous liver rupture: a report of 70 cases. World J Gastroenterol 8:1063-1066 Chiang G et al (2004) Imaging of adnexal masses in pregnancy. J Ultrasound Med 23:805-819 Ching AS et al (2002) Sonography of umbilical metastasis (Sister Mary Joseph’s nodule): from embryology to imaging. Abdom Imaging 27:746-749 Cho N et al (2003) Sclerosing lobular hyperplasia: sonographic pathologic correlation. Eur Radiol 1645-1650 Choi H et al (1991) Soft tissue sarcoma: MR imaging vs sonography for detection of local recurrence after surgery. AJR Am J Roentgenol 157:353-358 Choi J (2006) Imaging of hepatic metastases. Cancer Contr 13:6-12 Chong V (2004) Cervical lymphadenopathy: what radiologists need to know. Cancer Imaging 4:116-120 Chorost MI et al (2004) Unknown primary. J Surg Oncol 87:191-203 Ciatto S et al (2005) Role of multimedial diagnosis of breast cancer in women below 36 years of age. Radiol Med 109:321-329 Clayton RAE et al (2003) Incidence of benign pathology in patients undergoing hepatic resection for suspected malignancy. Surgeon 1:32-38 Clements R (2001) Ultrasound of prostate cancer. Eur Radiol 11:2119-2125 Clounet M et al (1999) Imaging features of nodular regenerative hyperplasia of the liver mimicking hepatic metastases. Abdom Imaging 24:258-261 Coiffier B (1999) How to interpret the radiological abnormalities that persist after treatment in non-Hodgkin’s lymphoma patients? Ann Oncol 10:1141-1143 Coleman BG (1996) Imaging women receiving tamoxifene therapy. In: Bluth EI et al (eds) Syllabus: a special course

in ultrasound. RSNA Publications, Oak Brook, pp 185194 Colombo M (2005) Natural history of hepatocellular carcinoma. Cancer Imaging 5:85-88 Comiter CV et al (1996) Burned-out primary testicular cancer: sonographic and pathological characteristics. J Urol 156:85-88 Cosgrove DO (2001) Malignant liver disease. In: Meire H et al (eds) Abdominal and general ultrasound, II Ediz. Churchill Livingstone, London, 209-233 Costantini M et al (2006) Characterization of solid breast masses. Use of sonographic breast imaging reporting and data system lexicon. J Ultrasound Med 25:649-659 Curry NS (2002) Imaging the small solid renal mass. Abdom Imaging 27:629-636 Dalal A et al (2003) Sonographic detection of elastofibroma dorsi. J Clin Ultrsound 31:375-378 Darweesh RMA et al (1988) Fatty-meal sonography for evaluating patients with suspected partial common duct obstruction. AJR Am J Roentgenol 151:63-68 de Bock et al (2006) Isolated loco-regional recurrence of breast cancer is more common in young patients and following breast conserving therapy: long-term results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer studies. Eur J Cancer 42:351-356 de Bree E et al (1998) Cysts of the adrenal gland: diagnosis and management. Int Urol Nephrol 30:369-376 De Giorgi U et al (2005) Effect of angiosonography to monitor response during Imatinib treatment in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res 11:6171-6176 del Cura JL et al (2005) The use of unenhanced Doppler sonography in the evaluation of solid breast lesions. AJR Am J Roentgenol 184:1788-1794 Del Frate C et al (2006) Sonographic criteria for differentiating of benign and malignant solid breast lesions: size is of value. Radiol Med 111:783-796 Del Maschio A et al (1993) Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. AJR Am J Roentgenol 161:595-538 Delorme S et al (2006) Contrast-enhanced ultrasound for examining tumor biology. Cancer Imaging 6:148-152 De Marchi A et al (2002) A preliminary experience in the study of soft tissue superficial masses: color Doppler US and wash-in and wash-out curves with contrast media compared to histological results. Radiol Med 104:451458 Demos TC et al (2002) Cystic lesions of the pancreas. AJR Am J Roentgenol 179:1375-1386 De Nicola H et al (2005) Flow pattern and vascular resistive index as predictors of malignancy risk in thyroid follicular neoplasms. J Ultrasound Med 24:897-904 Derchi LE et al (1987) Normal anatomy and pathologic changes of the small bowel mesentery: US appearance. Radiology 164:649-652 Derchi LE et al (2002) Ultrasound in gynecology. Eur Radiol 11:2137-2155 Dewbury KC (2001) The adrenals. In: Meire H et al (eds) Abdominal and general ultrasound, II Ediz. Churchill Livingstone, London, pp 479-495 Di Candio G et al (2006) Le neoplasie del pancreas. In: Busilacchi P et al (eds) Ecografia clinica. Idelson-Gnocchi,

343

344

Ecografia in oncologia Napoli, pp 849-890 DiSantis DJ et al (2000) Imaging evaluation of the palpable abdominal mass. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 215(Suppl):201-202 Dodiuk-Gad R et al (2006) Sister Mary Joseph’s nodule as a presenting sign of internal malignancy. Skinmed 5:256258 Dogan BE et al (2005) Ductal dilatation as the manifesting sign of invasive ductal carcinoma. J Ultrasound Med 24:1413-1417 Dogra VS et al (2003) Sonography of the scrotum. Radiology 227:18-36 D’Onofrio M et al (2003) Contrast-enhanced ultrasonographic detection of small pancreatic insulinoma. J Ultrasound Med 22:413-417 Duchesne N et al (2005) Redefining ultrasound appearance criteria of positive axillary lymph nodes. Can Assoc Radiol J 56:289-296 Duddy MJ et al (1989) Cystic hemangioma of the spleen: findings on ultrasound and computed tomography. Br J Radiol 62:180-182 Duyndam DAC et al (2002) Bilateral perirenal lymphoma: imaging with ultrasound, CT and MRI. Clin Radiol Extra 57:1-2 Duncan AW et al (1996) Cysts within septa: an ultrasound feature distinguishing neoplastic from non-neoplastic renal lesions in children? Pediatr Radiol 26:315-317 Dunnick NR (1990) Adrenal imaging: current status. AJR Am J Roentgenol 154:927-936 Eberhardt SC et al (2003) Utility of sonography for small hepatic lesions found on computed tomography in patients with cancer. J Ultrasound Med 22:335-343 Elder E et al (2006) Patterns of breast cancer relapse. EJSO 32:922-927 Epstein E et al (2002) An algorithm including results of gray-scale and power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 20:370-376 Fanelli GP et al (2004) Skin metastases: clinical and sonographic characteristics. Giorn It Ecogr 7:257-262 Fickling W et al (2002) EUS in lung cancer. Gastrointest Endosc 56(4 suppl):S18-21 Filippone A et al (2006) Metastasi epatiche. In: Busilacchi P et al (eds) Ecografia clinica. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp 741-751 Fisher AJ et al (1997) Small lymph nodes of the abdomen, pelvis and retroperitoneum: usefulness of sonographically guided biopsy. Radiology 205:185-190 Fleisher AC (2003) Color Doppler sonography of uterine disorders. Ultrasound Q 19:179-189 Fornage B et al (1989) Sonographic detection and fineneedle aspiration biopsy of nonpalpable recurrent or metastatic melanoma in subcutaneous tissues. J Ultrasound Med 8:421-424 Fornage BD (2000a) Soft-tissue masses: the case for increased utilization of sonography. Appl Radiol 10:8-22 Fornage BD (2000b) Breast sonography. In: Shirkhoda A (ed) Variants and pitfalls in body imaging. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 153-169 Fowler R (2001) The scrotum and penis. In: Meire H et al (eds) Abdominal and general ultrasound, II Ediz. Churchill Livingstone, London, pp 627-658

Francica G et al (2003) Abdominal wall endometriomas near Cesarean delivery scars. Sonographic and color Doppler findings in a series of 12 patients. J Ultrasound Med 22:1041-1047 Francis IR (2003) Cystic pancreatic neoplasms. Cancer Imaging 3:111-116 Fultz PJ et al (2002) Detection and diagnosis of nonpalpable supraclavicular lymph nodes in lung cancer at CT and US. Radiology 222:245-251 Galiber AK et al (1988) Localization of pancreatic insulinoma: comparison of pre- and intraoperative US with CT and angiography. Radiology 166:405-408 Gallagher CJ et al (2004) Radiological investigation of carcinoma of unknown primary site. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 1169-1178 Gallipoli A et al (2005) Ultrasound contrast media in the study of salivary gland tumors. Anticancer Res 25:24772482 Gandolfi L et al (2003) The role of ultrasound in biliary and pancreatic disease. Eur J Ultrasound 16:141-159 Garcia J et al (2001) Diagnostic imaging of tumors of the hand and wrist. Eur Radiol 11:1470-1842 Germer U (2002) Strong impact of estrogen environment on Doppler variables used for differentiation between benign and malignant breast lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 19:380-385 Ghiatas AA et al (1996) Is sonography flow imaging useful in the differential diagnosis of adrenal masses? Br J Radiol 69:1005-1008 Ghittoni G et al (2004) Hyperechoic focal liver lesions in patients with hepatic cirrhosis. Giorn It Ecogr 7:209-214 Giess CS et al (2002) Clinical experience with upper extremity venous sonography in high-risk cancer population. J Ultrasound Med 21:1365-1370 Gimondo P et al (1996) Abdominal lymphadenopathy in benign diseases: sonographic detection and clinical significance. J Ultrasound Med 15:353-359 Giovagnoni A et al (2005) Tumours of the spleen. Cancer Imaging 5:73-77 Giovagnorio F et al (2002) Color Doppler sonography in the evaluation of superficial lymphomatous lymph nodes. J Ultrasound Med 21:403-408 Girish G et al (2006) Sonography of intramuscular myxomas. The bright rim and bright caps signs. J Ultrasound Med 25:865-869 Gitschlag KF et al (1982) Diseases in the femoral triangle: sonographic appearance. AJR Am J Roentgenol 139:515519 Given-Wilson RM et al (1997) The clinical importance of axillary lymphadenopathy detected on screening mammography. Clin Radiol 52:458-461 Gleason DF (1977) The veterans administration cooperative urological research group. In: Tannenbaum M (ed) Urologic pathology: the prostate. Lea & Febiger, Philadelphia, pp 171-198 Gokdale S et al (2006) Sonography in identification of abdominal wall lesions presenting as palpable masses. J Ultrasound Med 25:1199-1209 Goldberg BB et al (2004) Sentinel lymph nodes in a swine model with melanoma: contrast-enhanced lymphatic US. Radiology 230:727-734 Goldberg BB (2005) Contrast-enhanced sonographic ima-

Capitolo 3 Le problematiche cliniche ging of lymphatic channels and sentinel lymph nodes. J Ultrasound Med 24:953-965 Gordon AN et al (1990) Depth of myometrial invasion in endometrial cancer: preoperative assessment by transvaginal ultrasonography. Gynecol Oncol 39:321-327 Görg C et al (1991a) Splenic lesions: sonographic patterns, follow-up, differential diagnosis. Eur J Radiol 13:59-66 Görg C et al (1991b) Sonography of focal lesions of the spleen. AJR Am J Roentgenol 156:949-953 Görg C et al (1991c) Malignant ascites: sonographic signs of peritoneal carcinomatosis. Eur J Cancer 27:720-723 Görg C et al (1994) Color Doppler imaging of focal splenic masses. Eur J Radiol 18:214-219 Görg C et al (1997) Malignant splenic lymphoma: sonographic patterns, diagnosis and follow-up. Clin Radiol 52: 535-540 Görg C (2001) The spleen. In: Meire H et al (eds) Abdominal and general ultrasound, II Ediz. Churchill Livingstone, London, pp 379-445 Gorges R et al (2003) Diagnostic value of high-resolution B-mode and power-mode sonography in the follow-up of thyroid cancer. Eur J Ultrasound 16:191-206 Graif M et al (2004) Sonographic evaluation of brachial plexus pathology. Eur Radiol 14:193-200 Griff SK et al (2002) Breast cancer. In: Bragg DG et al (eds) Oncologic imaging. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 265-294 Griffith JF et al (2000) Neck ultrasound in staging squamous oesophageal carcinoma - a high yield technique. Clin Radiol 55:696-701 Gritzmann N et al (2002) Sonography of soft tissue masses of the neck. J Clin Ultrasound 30:356-373 Gritzmann N et al (2003a) Transabdominal sonography of the gastrointestinal tract. Eur Radiol 12:1748-1761 Gritzmann N et al (2003b) Sonography of the salivary glands. Eur Radiol 13:964-975 Gross M et al (2004) Internal jugular vein tumor thrombus associated with thyroid carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 113:738-740 Gryn J et al (1992) Emergencies of indwelling venous catheters. Am J Emerg Med 10:254-257 Guerriero S et al (2002) Complex pelvic mass as a target of evaluation of vessel distribution by color Doppler sonography for the diagnosis of adnexal malignancies. Results of a multicenter European study. J Ultrasound Med 21:1105-1111 Gultekin S et al (2006) The role of late-phase pulse inversion harmonic imaging in the detection of occult hepatic metastases. J Ultrasound Med 25:1139-1145 Haas I et al (2002) Diagnostic strategies I ncervical carcinoma of an unknown primary (CUP). Eur Arch Otorhinolaryngol 259:325-333 Habboub HK et al (1997) Accuracy of color Doppler sonography in assessing venous thrombus extension in renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol 168:267-271 Haddad MC et al (2001) The gamut of abdominal and pelvic cystic masses in children. Eur Radiol 11:148-166 Halfdanarson TR et al (2006) Oncologic emergencies: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 81:835-848 Hall TB et al (2003) The role of ultrasound-guided cytology of groin lymph nodes in the management of squamous cell carcinoma of the vulva: 5-year experience in 44 patients. Clin Radiol 58:367-371

Halliday T et al (2003) Lymphoma: pictorial review. I. Eur Radiol 13:1154-1164 Halliday T et al (2003) Lymphoma: pictorial review. II. Eur Radiol 13:1224-1234 Halpern EJ et al (2001) Prostate cancer: use of contrast-enhanced US for detection. Radiology 219:219-225 Harewood GC et al (2002) A prospective, blinded assessment of the impact of preoperative staging on the management of rectal cancer. Gastroenterology 123:24-32 Harish S et al (2007) Soft-tissue masses in the shoulder girdle: an imaging perspective. Eur Radiol 17:768-783 Hashimoto BE et al (2001) High detection rate of breast ductal carcinoma in situ calcifications on mammographically directed high-resolution sonography. J Ultrasound Med 20:501-508 Hata K et al (1995) Intratumoral peak systolic velocity as a new possible predictor for detection of adnexal malignancy. Am J Obstet Gynecol 172:1496-1500 Hata K et al (2002) Prognostic significance of ultrasound derived peak systolic velocity in epithelial ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 20:186-191 Hathaway PB (1999) Value of combined FDG PET and MR imaging in the evaluation of suspected recurrent localregional breast cancer: preliminary experience. Radiology 210:807-814 Healy JC et al (2004) Peritoneal metastases. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 1125-1138 Hélénon O et al (2001) Ultrasound of renal tumors. Eur Radiol 11:1890-1901 Hertzberg BS et al (1999) Ovarian cyst rupture causing hemoperitoneum: imaging findings and potential for misdiagnosis. Abdom Imaging 24:304-308 Hirata K et al (1997) Mass screening for hepatocellular carcinoma by ultrasonography. In: Current trends in digestive ultrasonography, Gandolfi L et al, Karger, Basel, 17-27 Ho SS et al (2000) Longitudinal colour Doppler study of superficial lymph nodes in non-Hodgkin’s lymphoma patients on chemotherapy. Clin Radiol 55:110-113 Hogan BA et al (2002) Hepatic metastases from an unknown neoplasm (UPN): survival, prognostic indicators and value of extensive investigators. Clin Radiol 57:1073-1077 Hohenberger P et al (2005) Surgical interventions in patients with hematologic malignancies. Crit Rev Oncol Hematol 55:83-91 Hoike E et al (2001) Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules: prediction of malignancy. Arch Surg 136:334-337 Holloway BJ et al (1997) Ultrasound diagnosis of metastatic melanoma of the gallbladder. Brit J Radiol 70:1122-1125 Hora M et al (2004) Rupture of papillary renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 38:481-484 Horcajadas AB et al (2003) Ultrasound and MR findings in tumor and tumor-like lesions of the fingers. Eur Radiol 13:672-685 Horstman WG et al (1992) Testicular tumors: findings with color Doppler US. Radiology 185:733-737 Houssani N et al (2002) Accuracy of combined breast imaging in young women. The Breast 11:36-40 Huang C-C et al (2005) Scapulothoracic bursitis of the chest wall. Sonographic features with pathologic correlation. J

345

346

Ecografia in oncologia Ultrasound Med 24:1437-1440 Huang Y-S et al (1989) Utility of sonographic gallbladder wall patterns in differentiating malignant from cirrhotic ascites. J Clin Ultrasound 17:187-192 Huber S et al (1998) Effects of a microbubble contrast agent on breast tumors: computer assisted quantitative assessment with color Doppler US. Early experience. Radiology 208:485-489 Hughes TMD et al (2000) Imaging of soft tissue tumours. Br J Surg 87:259-260 Hugosson C et al (1999) Imaging of abdominal neuroblastoma in children. Acta Radiol 40:534-542 Hünerbein M et al (2001) The role of transrectal ultrasound-guided biopsy in the postoperative follow-up of patients with rectal cancer. Surgery 129:164-169 Hung C-H et al (2001) Sonographic features of hepatic adenomas with pathologic correlation. Abdom Imaging 26:500-506 Husband JE et al (2004) Primary adrenal malignancy. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 343-374 Iannuccilli JD et al (2004) Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. J Ultrasound Med 23:1455-1464 Ishida H et al (1998) Sonographic and color Doppler findings of rupture of liver tumors. Abdom Imaging 23:587-591 Ishida H et al (2001) Duodenal carcinoma: sonographic findings. Abdom Imaging 26:469-473 Ishii H et al (1998) Needle tract implantation of HCC after percutaneous ethanol injection. Cancer 82:1638-1642 Jamis-Dow CA et al (1996) Small (≤ 3-cm) renal masses: detection with CT versus US and pathologic correlation. Radiology 198:785-788 Jan KA et al (2002) Sonographic spectrum of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med 21:879-886 Jeffrey RB et al (1982) Echogenic clot: a useful sign of pelvic hemoperitoneum. Radiology 145:139-141 Jeffrey RB et al (1995) Sonography of the abdomen. Raven Press, New York Jeffrey RB (2004) Pancreatic malignancy. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 325-341 Jellici E et al (2005) Imaging of the male breast. Radiol Med 110:574-588 Jeong et al (2000) Imaging evaluation of ovarian masses. RadioGraphics 20:1445-1470 Jinzaki M et al (1997) Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US. Radiology 209:549-550 Johnson DB et al (2000) Hepatic sonography. In: Shirkhoda A (ed) Variants and pitfalls in body imaging. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 233-246 Jones EC et al (1992) The frequency and significance of small hepatic lesions (less than or equal to 15 mm) detected by CT. AJR Am J Roentgenol 158:535-539 Kalappa Shetty M et al (2002) Prospective evaluation of the value of negative sonographic and mammographic findings in patients with palpable abnormalities of the breast. J Ultrasound Med 21:1211-1216 Kallman DA et al (1992) Renal vein and inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: CT, US, MRI and venacavography. JCAT 16:240-247 Kamel IR et al (1998) Imaging of abdominal manifestations

of melanoma. Crit Rev Diagn Imaging 39:447-486 Kane RA et al (2003) Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands. Controversies in the diagnosis of thyroid cancer. Ultrasound Q 19:177-178 Kanematsu M et al (1999) Small hepatic nodules in cirrhosis: ultrasonographic, CT, and MR imaging findings. Abdom Imaging 24:47-55 Karahan OI et al (2004) Color Doppler ultrasonography findings of bladder tumors: correlation with stage and histopatologic grade. Acta Radiol 45:481-486 Karaman GC et al (2001) Power Doppler ultrasonography for the evaluation of skin tumors other than malignant melanoma. Eur Radiol 11:1111-1116 Kauczor H-U et al (1994) Value of routine abdominal and lymph node sonography in the follow-up of breast cancer patients. Eur J Radiol 18:104-108 Kaushik S et al (2003) Spectral Doppler sonography of musculoskeletal soft tissue masses. J Ultrasound Med 22:1333-1336 Kawashima A et al (1991) CT of malignant melanoma: patterns of small bowel and mesenteric involvement. JCAT 15:570-574 Khati N et al (2003) Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands. Ultrasound Q 19:162-176 Khong PL et al (2003) Ultrasonography of intra-abdominal cystic lesions in the newborn. Clin Radiol 58:449-454 Kim AY et al (1999) Contrast-enhanced power Doppler sonography for the differentiation of cystic renal lesions: preliminary study. J Ultrasound Med 18:581-588 Kim JH et al (2003) Management for chest wall implantation of non-small cell lung cancer after fine-needle aspiration biopsy. Eur J Cardiothorac Surg 23:828-832 Kim KA et al (2006) Unusual mesenchymal liver tumors in adults: radiologic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 187:W481-W489 Kim MJ et al (2003) Correlation between the echogenicity of dysplastic nodules and their histopathologically determined fat content. J Ultrasound Med 22:237-334 Kim MJ et al (2006a) Application of power Doppler vocal fremitus sonography in breast lesions. J Ultrasound Med 25:879-906 Kim MJ et al (2006b) Galactocele mimicking suspicious solid masses on sonography. J Ultrasound Med 25:145-151 King AD et al (2000) Staging papillary carcinoma of the thyroid: magnetic resonance imaging vs ultrasound of the neck. Clin Radiol 55:222-226 Kitchener H (2006) Management of endometrial carcinoma. EJSO 32:838-843 Komatsuda T et al (1999) Splenic lymphangioma: US and CT diagnosis and clinical manifestations. Abdom Imaging 24:414-417 Komatsuda T et al (2000) Gallbladder carcinoma: color Doppler sonography. Abdom Imaging 25:194-197 Konno K et al (1998) Color Doppler findings in Castleman’s disease of the mesentery. J Clin Ultrasound 26:474-478 Konno K et al (2001) Liver tumors in fatty liver: difficulty in ultrasonographic interpretation. Abdom Imaging 26:487-491 Kopljar M et al (2004) Nature of Doppler perfusion index changes in patients with colorectal cancer liver metastases. J Ultrasound Med 23:1295-1300 Krishnamurthy S et al (2002) Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration of indeterminate and suspicious

Capitolo 3 Le problematiche cliniche axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer 95:982-988 Krix M (2005) Quantification of enhancement in contrast ultrasound: a tool for monitoring of therapies in liver metastases. Eur Radiol 15(Suppl 5):104-108 Kronemer KA et al (2001) Gray scale sonography of breast masses in adolescent girls. J Ultrasound Med 20:491-496 Kubota K et al (2000) Evaluation of the intratumoral vasculature of hepatocellular carcinoma by power Doppler sonography: advantages and disadvantages versus conventional color Doppler sonography. Abdom Imaging 25:172-178 Kurjak A et al (1992) Transvaginal ultrasound, color flow, and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal mass. Obstet Gynecol 80:917-921 Kurtz AB et al (1999) Diagnosis and staging of ovarian cancer: comparative values of Doppler and conventional US, CT, and MR imaging correlated with surgery and histopathologic analysis – report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Radiology 212:19-27 Kusasic Kuna S et al (2006) Ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid cancer. J Ultrasound Med 25:1531-1537 Kuter DJ (2004) Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients. The Oncologist 9:207216 Kutlu R et al (2003) Intratesticular arteriovenous malformation. Color Doppler sonographic findings. J Ultrasound Med 22:295-298 Kwok Y et al (2006) Radiation oncology emergencies. Hematol Oncol Clin North Am 20:505-522 Lagalla R et al (1992) Echo-Doppler couleru et pathologie thyroidienne. J Echograph Med Ultrasons 13:44-47 Lagalla R et al (1998) Color Doppler ultrasonography of soft-tissue masses. Acta Radiol 39:421-426 Lagalla R et al (2006) Tiroide. In: Rabbia C et al (eds) Ecocolor-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, 941-952 Lamb PM et al (2000) Correlation between ultrasound characteristics, mammographic findings and histological grade in patients with invasive ductal carcinoma of the breast. Clin Radiol 55:40-44 Lan S-K et al (2007) Diagnostic performance of a random versus lesion-directed biopsy of the prostate from transrectal ultrasound. Results of a 5-year consecutive clinical study in 1 institution in south Taiwan. J Ultrasound Med 26:11-17 Lapeyre M et al (2002) Color-flow Doppler sonography of pseudoaneurysms in patients with bleeding renal angiomyolipoma. AJR Am J Roentgenol 179:145-147 Lassau N et al (2006) Gastrointestinal stromal tumors treated with Imatinib: monitoring response with contrastenhanced sonography. AJR Am J Roentgenol 187:12671273 Leconte I et al (2003) Mammography and subsequent whole-breast sonography of nonpalpable breast cancers: the importance of radiologic breast density. AJR Am J Roentgenol 180:1675-1679 Ledermann HP et al (2001) Diagnosis of symptomatic intestinal metastases using transabdominal sonography and sonographically guided puncture. AJR Am J Roentgenol 176:155-158 Lee C-C et al (2006) Acute tumor lysis syndrome after thali-

domide therapy in advanced hepatocellular carcinoma. The Oncologist 11:87-88 Lee MS et al (2001) Ovarian sclerosing stromal tumors. Gray scale and color-Doppler sonographic findings. J Ultrasound Med 20:413-417 Leen E et al (1993) Early detection of occult colorectal metastases using duplex colour Doppler sonography. Br J Surg 80:1249-1251 Leen E et al (1996) Prognostic power of Doppler perfusion index in colorectal cancer. Correlation with survival. Ann Surg 223:199-203 Leen E et al (2000) Potential role of Doppler perfusion index in selection of patients with colorectal cancer for adjuvant chemotherapy. Lancet 355:34-37 Lemaitre L et al (1995) Renal angiomyolipoma: growth followed up with CT and/or US. Radiology 197:598-602 Lencioni R et al (1996) Assessment of tumor vascularity in hepatocellular carcinoma: comparison of power Doppler US and color Doppler US. Radiology 201:353-358 Lencioni R et al (2006) Lesioni focali epatiche prima e dopo terapia percutanea. In: Rabbia C et al (eds) Eco-colorDoppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, 995-1006 Lernevall A (2000) Imaging of axillary lymph nodes. Acta Oncol 39:277-281 Lersch C et al (2001) Gray-scale sonographic findings in a patient with pseudomyxoma peritonei. J Clin Ultrasound 29:186-191 Levine D et al (1995) Change in endometrial thickness in postmenopausal women undergoing hormone replacement therapy. Radiology 197:603-609 Li G et al (2004) Characteristics of imaging-detected solid renal masses: implication for optimal treatment. Int J Urol 11:63-67 Littrup PJ et al (1991) Determination of prostate volume by transrectal US for cancer screening. Part I. Comparison with prostate specific antigen assays. Radiology 178:537542 Liu WC et al (2003) Poor sensitivity of sonography in detection of hepatocellular carcinoma in advanced liver cirrhosis: accuracy of pretransplantation sonography in 118 patients. Eur Radiol 13:1693-1698 Llovet JM et al (1998) Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 19:329-338 Loehberg CR et al (2005) Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: which diagnostic procedures can be used? Anticancer Res 25:2519-2526 Lohnert MS et al (2000) Effectiveness of endoluminal sonography in the identification of occult local rectal cancer recurrences. Dis Colon Rectum 43:483-491 Lyschchik A et al (2005) Diagnosis of thyroid cancer in children: value of gray-scale and power Doppler US. Radiology 235:604-613 Maizlin ZV et al (2004) Leydig cell tumors of the testis. Gray scale and color Doppler sonographic appearance. J Ultrasound Med 23:959-964 Mamede RC et al (2004) Neck mass due to thrombosis of the jugular vein in patients with cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 131:968-972 Manaster BJ (2002) Soft tissue tumors of the musculoskeletal system. In: Bragg DG et al (eds) Oncologic imaging. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 668-694

347

348

Ecografia in oncologia Maresca G et al (2006) Generalità sulle lesioni focali epatiche. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 983-994 Markhardt BK et al (2006) Sonographic features of biliary hamartomas with histopathologic correlation. J Ultrasound Med 25:1631-1633 Marone P et al (2000) Role of endoscopic ultrasonography in the staging of rectal cancer: a retrospective study of 63 patients. J Clin Gastroenterol 30:420-424 Marone P et al (2001) Effectiveness of endoscopic ultrasonography in the follow up of patients operated on for rectal cancer. Dig Liver Dis 33:S143 Marone P et al (2006) Prospective evaluation of EUS in the preoperative staging and restaging after neoadjuvant chemo-radiation of patients with rectal cancer. Dig Liver Dis 38:S141 Marret H et al (2002) Color Doppler energy prediction of malignancy in adnexal masses using logistic regression models. Ultrasound Obstet Gynecol 20:597-604 Marret H et al (2004) Contrast-enhanced sonography helps in discrimination of benign from malignant adnexal masses. J Ultrasound Med 23:1629-1639 Maruyama H et al (2000) Enhanced color flow images in small hepatocellular carcinoma. Abdom Imaging 25:164-171 Marzano L et al (2004) The role of diagnostic imaging in synovial sarcoma. Our experience. Radiol Med 107:533540 Maschmeyer G et al (2003) Outcome analysis of 189 consecutive cancer patients referred to the intensive care unit as emergencies during a 2-year period. Eur J Cancer 39:783-792 Mathis G (1997) Torax sonography – Part I: Chest wall and pleura. Ultrasound Med Biol 1131-1139 Maturen KE et al (2006) Lack of tumor seeding of hepatocellular carcinoma after percutaneous needle biopsy using coaxial cutting needle technique. AJR Am J Roentgenol 187:1184-1187 McClave SA et al (2000) Mistakes on EUS staging of colorectal carcinoma: error in interpretation or deception from innate pathologic features? Gastrointest Endosc 51:682-689 McDermott VG et al (1996) Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 166:809-813 Mehta TS (2003) Current uses of ultrasound in the evaluation of the breast. Radiol Clin North Am 41:841-856 Meire HB et al (2001) The anterior abdominal wall. In: Meire H et al (eds) Abdominal and general ultrasound, II Ediz. Churchill Livingstone, London, pp 887-896 Menzel J et al (2000) Gastrointestinal miniprobe sonography: the current status. Am J Gastroenterol 95:605616 Merkle EM et al (2000) Imaging findings in pancreatic lymphoma. AJR Am J Roentgenol 174:671-675 Micames CG et al (2007) Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for non-small cell lung cancer staging: a systematic review and metaanalysis. Chest 131:539-548 Middleton WD et al (1997) Small (1.5 cm or less) liver metastases: US-guided biopsy. Radiology 205:729-732 Midwinter MJ et al (1999) Correlation between spiral computed tomography, endoscopic ultrasonography and

findings at operation in pancreatic and ampullary tumors. Brit J Surg 86:189-193 Miller FNAC et al (2007) Testicular calcification and microlithiasis: association with primary intra-testicular malignancy in 3,477 patients. Eur Radiol 17:363-369 Mirk P et al (2006) Utero. In: Rabbia C et al (eds) Eco-colorDoppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 1025-1041 Mitchell IC et al (2007) Adrenal masses in the cancer patient: surveillance or excision. The Oncologist 12:168174 Miyakawa M et al (2005) Diagnosis of thyroid follicular carcinoma by vascular pattern and velocimetric parameters using high resolution pulsed and power Doppler ultrasonography. Endocrine Journal 52:207-212 Molino A et al (1996) Utilità e limiti del “follow-up” del carcinoma mammario. In: Brancato B et al (eds) Le riprese loco-regionali del carcinoma mammario. Edizioni Sorbona, Milano, pp 75-83 Monetti G et al (2006) Muscoli: patologia neoplastica. In: Busilacchi P et al (eds) Ecografia clinica. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp 427-454 Moody AR et al (1993) Atypical hepatic hemangioma: a suggestive sonographic morphology. Radiology 188:413417 Morse MA et al (2000) Myxoid liposarcoma of the supraclavicular fossa. Chest 117:1518-1520 Mortele KJ et al (2003) Spontaneous intraperitoneal hemorrhage: imaging features. Radiol Clin North Am 41:11831201 Morton DL et al (1992) Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 127:392-399 Moskovic E (2004) Primary adrenal malignancy. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 537-557 Musante F et al (1988) Myelolipoma of the adrenal gland: sonographic and CT features. AJR Am J Roentgenol 151:961-964 Nazarian LN et al (1998) Superficial melanoma metastases: appearances on grey scale and color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 170:459-463 Nikolaidis P et al (2006) Sonographic appeatance of nodular fascitis. J Ultrasound Med 25:281-285 Nicolin G (2002) Emergencies and their management. Eur J Cancer 38:1365-1377 Nilssen ELK et al (1999) Radiological staging for squamous carcinoma of the head and neck: a standardised practice? J R Coll Surg Edinb 44:303-306 Nino-Murcia et al (1992) Color Doppler characterization of focal hepatic lesions. AJR Am J Roentgenol 159:11951197 Nori J et al (2005) Role of axillary lymph node ultrasound and large core biopsy in the preoperative assessment of patients selected for sentinel node biopsy. Radiol Med 109:330-344 Nudell DM et al (2000) Imaging for recurrent prostate cancer. Radiol Clin North Am 38:213-229 Ohlinger R et al (2003) Ultrasound of the breast – Value of sonographic criteria for differential diagnosis of solid lesions. Ultraschall in Med 25:48-53 O’Kane P et al (2000) The adrenals. In: Shirkhoda A (ed) Variants and pitfalls in body imaging. Lippincott Wil-

Capitolo 3 Le problematiche cliniche liams & Wilkins, Philadelphia, pp 375-390 Öktar SO et al (2006) Doppler sonographic evaluation of hemodynamic changes in colorectal liver metastases relative to liver size. J Ultrasound Med 25:575-582 Oldenburg A et al (2005) Detection of hepatic metastases with low MI real time contrast enhanced sonography and SonoVue. ltraschall Med 26:277-284 Ollivier L (2005) Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment. Cancer Imaging 5:27-31 Omoto K et al (2006) Sentinel node detection in breast cancer using contrast-enhanced sonography with 25% albumin – Initial clinical experience. J Clin Ultrasound 34:317-326 Oruwari JU et al (2002) Axillary staging using ultrasoundguided fine needle aspiration biopsy in locally advanced breast cancer. Am J Surg 184:307-309 Oyen RH (2002) Scrotal ultrasound. Eur Radiol 12:19-34 Ozawa Y et al (2002) Contrast-enhanced sonography of small pancreatic mass lesions. J Ultrasound Med 21:983991 Özdemir A et al (2001) Differential diagnosis of solid breast lesions. J Ultrasound Med 20:1091-1101 Pacini F et al (1996) Storia naturale, fattori di rischio e prognosi delle riprese loco-regionali del carcinoma mammario. In: Brancato B et al (eds) Le riprese loco-regionali del carcinoma mammario. Edizioni Sorbona, Milano, pp 17-74 Paik SH et al (2005) High-resolution sonography of the rib: can fracture and metastasis be differentiated? AJR Am J Roentgenol 184:969-974 Palmone TN et al (2005) Risk factors for acquisition of Clostridium difficile-associated diarrhea among outpatients at cancer hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 26:680-684 Papini E et al (2002) Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 87:19411946 Paradiso M et al (2006) Prostata. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 1015-1020 Patel MD et al (1999) Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology 210:739-745 Patel MD et al (2007) Sonographic and magnetic resonance imaging appearance of a burned-out testicular germ cell neoplasm. J Ultrasound Med 26:143-146 Pathria MN et al (1988) Ultrasonography of the popliteal fossa and lower extremities. Radiol Clin North Am 26:77-85 Pavlica P et al (2006) Rene chirurgico. In: Busilacchi P et al (eds) Ecografia clinica. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp 1131-1154 Pelosi E et al (2006) Role of whole body positron emission tomography/computed tomography scan with 18F-fluorodeoxyglucose in patients with biopsy proven tumor metastases from inknown primary site. Q J Nucl Med Mol Imaging 50:15-22 Pelzers A et al (2005) Prostate cancer detection in men with prostate specific antigen 4 to 10 ng/ml using a combined approach of contrast-enhanced color Doppler targeted and systematic biopsy. J Urol 173:1926-1929 Peri N et al (2007) Sonographic evaluation of the endome-

trium in patients with a history or an appearance of polycystic ovarian syndrome. J Ultrasound Med 26:5558 Peters-Engl C et al (1999) Tumor flow in malignant breast tumors measured by Doppler ultrasound: an independent predictor of survival. Breast Cancer Res Treat 54:65-71 Picardi M et al (2006) Estimation of bulky lymph nodes by power Doppler ultrasound scanning in patients with Hodgkin’s lymphoma: a prospective study. Haematologica 91:960-963 Piscaglia F et al (2003) Liver metastases from rectal carcinoma: disease progression during chemotherapy despite loss of arterail-phase hypervascularity on real-time contrast-enhanced harmonic sonography at low acoustic energy. J Clin Ultrasound 31:387-391 Powles TJ et al (1995) Randomised trial of chemoendocrine therapy started before or after surgery for treatment of primary breast cancer. J Clin Oncol 13:547-552 Prasad SR et al (2003) Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Abdom imaging 28:357-365 Procacci C et al (1996) Intraductal mucin-producing tumors of the pancreas: imaging findings. Radiology 198:249-257 Puls R et al (2003) Intraperitoneal distribution of ultrasound contrast medium imaged with B-mode ultrasound and colour-stimulated acoustic emission imaging. Eur Radiol 13:695-699 Quaia E et al (2003) Characterization of renal tumours with pulse inversion harmonic imaging by intermittent high mechanical index technique: initial results. Eur Radiol 13:1402-1412 Rago T et al (1998) Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography in predicting malignancy in “cold” thyroid nodules. Eur J Endocrinol 138:41-46 Raj GV et al (2007) Predicting the histology of renal masses using preoperative Doppler ultrasonography. J Urol 177:53-58 Rau B et al (1999) Accuracy of endorectal ultrasound after preoperative radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer. Surg Endosc 13:980-984 Reading CC (1996) Asymptomatic palpable adnexal masses. In: Bluth EI et al (eds) Syllabus: a special course in ultrasound. RSNA Publications, Oak Brook, pp 351-361 Reinikainen H et al (2001) B-mode, power Doppler and contrast-enhanced power-Doppler ultrasonography in the diagnosis of breast tumors. Acta Radiol 42:106-113 Reyes CV et al (1998) Metastasis of unknown origin: the role of fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 18:319-322 Reznek RH et al (2004a) Primary adrenal malignancy. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 307-323 Reznek RH et al (2004b) Lymphoma. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 817-874 Rickards D et al (2001) The lower urinary tract. In: Meire H et al (eds) Abdominal and general ultrasound, II Ediz. Churchill Livingstone, London, pp 585-612 Rickert D et al (2000) Color-coded duplex sonography of the cervical lymph nodes: improved differential diagnostic assessment after administration of the signal enhan-

349

350

Ecografia in oncologia cer SH U 508A (Levovist). Eur Arch Otorhinolaryngol 257:453-458 Rizzatto G et al (2006) Mammella. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 965-973 Robbin ML et al (2003) Renal imaging with ultrasound contrast: current status. Radiol Clin North Am 41:963-978 Robertson F et al (2001) Radiology of the spleen. Eur Radiol 11:80-95 Robinson PJA (2004) The liver. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 1059-1084 Robson CJ et al (1969) The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 101:297-301 Roozendaal GK et al (2001) Sentinel nodes outside lymph node basins in patients with melanoma. Br J Surg 88:305-308 Rösch T et al (1995) Staging of pancreatic cancer: analysis of literature results. Gastrointest Endosc Clin N Am 5:735-739 Rösch T et al (1999) Endosonography of the colon and rectum. In: Gastrointestinal Endosonography. Van Dam J et al, WB Saunders Company, Philadelphia, 271-277 Rösch T et al (2004) Ecografia endoscopica. In: Endoscopia gastroenterologica. Classen M et al, Verducci Editori, Roma, 199-220 Rotten D et al (1999) Analysis of normal breast tissue and of solid breast masses using three-dimensional ultrasound mammography. Ultrasound Obstet Gynecol 14:114-124 Rubaltelli L et al (2004a) Ultrasonography of superficial lymph nodes: results acquired and new trials. Radiol Med 107:388-400 Rubaltelli L et al (2004b) Evaluation of lymph node perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography with a second-generation contrast agent. J Ultrasound Med 23:829-836 Rubaltelli L et al (2006) Linfonodi superficiali. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 1075-1084 S?ftoiu A et al (2006) Power Doppler endoscopic ultrasonography for the differential diagnosis between pancreatic cancer and pseudotumoral chronic pancreatitis. J Ultrasound Med 25:363-372 Saito T et al (1988) Ultrasonographic approach to diagnosing chest wall tumors. Chest 94:1271-1275 Sakai F et al (1988) Ultrasonic evaluation of cervical metastatic lymphadenopathy. J Ultrasound Med 7:305-310 Salaffi F et al (2006) Usefulness of ultrasonography and color Doppler sonography in the diagnosis of major salivary gland diseases. Reumatismo 58:138-156 Salama P (2004) Thrombosis and cancer. An Sist Navar 27(suppl.3):45-51 Sammour RN et al (2005) Decidualization of ovarian endometriosis during pregnancy mimicking malignancy. J Ultrasound Med 24:1289-1294 Sarna A et al (2005) Computed tomographic and ultrasonographic findings of endometrial carcinoma appearing as a fungating inguinal mass. J Ultrasound Med 24:15791582 Sassone AM et al (1991) Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 78:70-76

Satake H et al (2000) Role of ultrasonography in the detection of intraductal spread of breast cancer: correlation with pathologic findings, mammography, and MR imaging. Eur Radiol 10:176-1732 Sato M et al (2001) Pancreatic metastasis: sonographic findings. Abdom Imaging 26:72-75 Savides T et al (1999) Endoscopic ultrasound staging of rectal cancer. In: Van Dam J et al (eds) Gastrointestinal endosonography. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 279-289 Schick S et al (1998) Differentiation of benign and malignant tumors of the parotid gland: value of pulsed Doppler and color Doppler sonography. Eur Radiol 8:14621467 Schmidt G (2006) Differential diagnosis in ultrasound imaging. Georg Thieme Verlag, Stuttgart Schmid-Wendtner MH et al (2002) Improved differentiation of benign and malignant lymphadenopathy in patients with cutaneous melanoma by contrast-enhanced color Doppler sonography. Arch Dermatol 138:491-497 Schroeder R-J et al (2003) Role of power Doppler techniques and ultrasound contrast enhancement in the differential diagnosis of focal breast lesions. Eur Radiol 13:68-79 Schwartz LH et al (1999) Prevalence and importance of small hepatic lesions found at CT in patients with cancer. Radiology 210:71-74 Scialpi M et al (2005) Pancreatic carcinoma versus chronic focal pancreatitis: contrast-enhanced power Doppler ultrasonography findings. Abdom Imaging 30:222-227 Sedlack R et al (2002) Utility of EUS in the evaluation of cystic pancreatic lesions. Gastrointest Endosc 56:543-547 Seong CK et al (2002) Hypoechoic normal renal sinus and renal pelvis tumors. Sonographic differentiation. J Ultrasound Med 21:993-999 Shadbolt CL et al (2001) Imaging of groin masses: inguinal anatomy and pathologic conditions revisited. RadioGraphics 21:S261-S271 Shami VM et al (2004) Clinical impact of endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the management of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 47:59-65 Shaw PHS et al (2006) A clinical review of the investigation and management of carcinoma of unknown primary in a single cancer network. Clin Oncol 19:87-95 Shetty MK (2003) Prospective evaluation of the value of combined mammographic and sonographic assessment in patients with palpable abnormalities of the breast. J Ultrasound Med 22:263-268 Shetty MK et al (2004) Sonographic evaluation of isolated abnormal axillary lymph nodes identified on mammograms. J Ultrasound Med 23:63-71 Shimizu Y et al (2004) Implantation metastasis along the percutaneous transhepatic biliary drainage sinus tract. Hepatogastroenterology 51:365-367 Shirakawa T et al (2001) Color-power Doppler sonographic differential diagnosis of superficial lymphadenopathy. Metastasis, malignant lymphoma, and benign process. J Ultrasound Med 20:525-532 Shirkhoda A et al (1990) Lymphoma of the solid abdominal viscera. Radiol Clin North Am 28:785-799 Siani A et al (2000) TC e TC spirale del fegato. IdelsonGnocchi, Napoli

Capitolo 3 Le problematiche cliniche Siegel MJ (2004) Neuroblastoma. In: Husband JE et al (eds) Imaging in oncology, II Ediz. Taylor & Francis, London, pp 953-972 Siniluoto T et al (1991) Ultrasonography of spleen and liver in staging Hodgkin’s disease. Eur J Radiol 13 :181-186 Sintzoff SA et al (1992) Ultrasound evaluation of soft tissue tumors. J Belge Radiol 75:276-280 Siow WY et al (2000) Renal cell carcinoma: incidental detection and pathological staging. J R Coll Surg Edinb 45:291-295 Smeets AJ et al (1990) Evaluation of abdominal lymph nodes by ultrasound. J Ultrasound Med 9:325-331 Smith SL et al (2001) Cystic mesenchymal hamartoma mimicking hepatic hydatid disease. Clin Radiol 56:599-601 Snyder ME et al (2006) Incindence of benign lesions for clinically renal masses smaller than 7 cm in radiological diameter: influence of sex. J Urol 176:2391-2396 Solbiati L et al (2001) Ultrasound of thyroid, parathyroid glands and neck lymph nodes. Eur Radiol 11:2411-2424 Solivetti FM et al (2006) Sonographic evaluation of clinically occult in-transit and satellite metastases from cutaneous malignant melanoma. Radiol Med 111:702-708 Solmi L et al (1992) Comparison between echo-guided fineneedle aspiration cytology and microhistology in diagnosing pancreatic masses. Surg Endosc 6:222-224 Som PM et al (1999) An imaging-based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classification. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125:388-396 Soo MS et al (1998) Fat necrosis in the breast: sonographic features. Radiology 206:261-269 Soo MS et al (2003) Sonographic detection and sonographically guided biopsy of breast microcalcifications. AJR Am J Roentgenol 180:941-948 Soresi M et al (2003) Ultrasound detection of abdominal lymph nodes in chronic liver diseases. A retrospective analysis. Clin Radiol 58:372-377 Speca S et al (2006) Ovaio. In: Rabbia C et al (eds) Eco-color-Doppler vascolare, III Ediz. Minerva Medica, Torino, pp 1043-1052 Spevak MR et al (2002) Ultrasonography of the adolescent female pelvis. Ultrasound Q 18:275-288 Spiezia S et al (1997) Usefulness of power Doppler in the diagnostic management of hypoechoic thyroid nodules. Eur J Ultrasound 6:165-170 Spiezia S et al (2001) Analysis of color Doppler signal intensity variation after Levovist injection: a new approach to the diagnosis of thyroid nodules. J Ultrasound Med 20:223-231 Spiezia S et al (2006) Tiroide neoplastica. In: Busilacchi P et al (eds) Ecografia clinica. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp 227-250 Starritt EC et al (2005) Ultrasound examination of sentinel nodes in the initial assessment of patients with primary cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol 12:18-23 Stavros AT et al (1995) Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 196:123-134 Stavros AT (2004) Breast ultrasound. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Steinhart H et al (2003) Contrast-enhanced color Doppler sonography of parotid gland tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol 260:340-348

Steinkamp HJ et al (1998) Differential diagnosis of lymph node lesions: a semiquantitative approach with colour Doppler ultrasound. Brit J Radiol 71:828-833 Steinkamp HJ et al (2002) Current status of power Doppler and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions. Eur Radiol 12:1785-1783 Stevens K et al (1997) The ultrasound appearances of galactocoeles. Br J Radiol 70:239-241 Steyaert L (2001) The breast. In: Meire H et al (eds) Abdominal and general ultrasound, II Ediz. Churchill Livingstone, London, pp 751-806 Sudakoff GS et al (2002) Scrotal ultrasonography with emphasis on the extratesticular space: anatomy, embryology, and pathology. Ultrasound Q 18:255-273 Sumkin JH et al (1998) Lactating adenoma: US features and literature review. Radiology 206:271-274 Swenson KK et al (1995) Recognition and evaluation of oncology-related symptoms in the emergency department. Ann Emerg Med 26:12-17 Szopinski KT et al (2003) Tissue harmonic imaging. Utility in breast sonography. J Ultrasound Med 22:479-487 Takacs P et al (2005) Echogenic endometrial fluid collection in postmenopausal women is a significant risk factor for disease. J Ultrasound Med 24:1477-1481 Takashima S et al (1988) Primary thyroid lymphoma: comparison of CT and US assessment. Radiology 171:439443 Takashima S et al (1995) Thyroid nodules: re-evaluation with ultrasound. J Clin Ultrasound 23:179-184 Tamai H et al (2005) Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of solid renal tumors. J Ultrasound Med 24:1635-1640 Tanaka S et al (1990) Color-Doppler imaging of liver tumors. AJR Am J Roentgenol 154:509-514 Tarantino L et al (2006) Seeding from hepatocellular carcinoma after percutaneous ablation: color Doppler ultrasound findings. Abdom Imaging 31:69-77 Tardivon AA et al (2006) Monitoring therapeutic efficacy in breast carcinomas. Eur Radiol 16:2549-2558 Tchelepi H et al (2004) Ultrasound of the focal liver masses. Ultrasound Q 20:155-169 Testa AC et al (2005) The use of contrasted transvaginal sonography in the diagnosis of gynecologic diseases. A preliminary study. J Ultrasound Med 24:1267-1278 Thain LMF et al (2002) Sonography of peripheral nerves: technique, anatomy, and pathology. Ultrasound Q 18:225-245 Thirlwell C et al (2003) Emergencies in oncology. Clin Med 3:306-310 Thomas CR et al (1994) Common emergencies in cancer medicine: infectious and treatment-related syndromes, Part I. J Natl Med Assoc 86:765-774 Tongsong T et al (2006) Numerous intracystic floating balls as a sonographic feature of benign cystic teratoma. Report of 5 cases. J Ultrasound Med 25:1587-1591 Toolanen G et al (1988) Sonography of popliteal masses. Acta Orthop Scand 59:294-296 Trojan J et al (2000) Cystic adrenal lymphangioma: incidental diagnosis on abdominal sonography. AJR Am J Roentgenol 174:1164-1165 Tschammler A et al (1998) Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease - Color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture. Radio-

351

352

Ecografia in oncologia logy 208:117-123 Tschammler A et al (2002) Differential diagnosis of lymphadenopathy: power Doppler vs color Doppler sonography. Eur Radiol 12:1794-1799 Uggowitzer M et al (1997) Power Doppler imaging and evaluation of the resistive index in focal nodular hyperplasia of the liver. Abdom Imaging 22:268-273 Ueno N et al (1996) Utility of endoscopic ultrasonography with color Doppler function for the diagnosis of islet cell tumor. Am J Gastroenterol 91:772-776 Valentin L et al (2006) Which extrauterine pelvic masses are difficult to correctly classify as benign or malignant on the basis of ultrasound findings and is there a way of making a correct diagnosis? Ultrasound Obstet Gynecol 27:438-444 Valenzano M et al (2001) The role of transvaginal ultrasound and sonohysterography in the diagnosis and staging of endometrial adenocarcinomi. Radiol Med 101:365-370 Vallone P et al (2005) Color-Doppler using contrast medium in evaluating the response to neoadjuvant treatment in patients with locally advanced breast carcinoma. Anticancer Res 25:595-599 Van Dam et al (1999) Gastrointestinal endosonography. WB Saunders Company, Philadelphia van den Berg JC et al (1998) Masses and pain in the groin: a review of imaging findings. Eur Radiol 8:911-921 van den Berg JC et al (2000) Radiological anatomy of the groin region. Eur Radiol 10:661-670 Vanel DV et al (2002) New developments in imaging soft tissue sarcomas. Cancer Imaging 3:51-55 van Overhagen H et al (2004) Metastases in supraclavicular lymph nodes in lung cancer: assessment with palpation, US, and CT. Radiology 232:75-80 Veneziano S et al (1990) Correlation between prostate specific antigen and prostate volume, evaluated by transrectal ultrasonography: usefulness in diagnosis of prostate cancer. Eur Urol 18:112-116 Vignal P (2005) Sonographic appearance of a carcinoma developed in ectopic axillary breast tissue. J Ultraound Med 33:468-470 Vijayaraghavan SB (2004) Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J Ultrasound Med 23:1643-1649 Voit C et al (2006) Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology prior to sentinel lymph node biopsy in melanoma patients. Ann Surg Oncol 13:1682-1689 Wachsberg RH et al (1999) Duplex Doppler sonography of small (50.000 nel caso dell’HCC su epatopatia cronica), un PT >40-50%, un PTT

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