Ginekologia ilustrowana

A. D. T. Govan D. McKay Hart Robin Callander

Przek³ad z 4 wydania

Z angielskiego prze³o¿yli: (W porz¹dku alfabetycznym)

MA£GORZATA BIÑKOWSKA ROMUALD DÊBSKI PIOTR KRETOWICZ ROBERT KULIK RAFA£ £UKASZEWICZ BARBARA PERKOWSKA CEZARY WO£YÑSKI

Pearson Professional Limited 1972, 1978, 1985, 1993 Polish edition Libramed 1995 This translation of Gynaecology Illustrated, Fourth Edition is published by arrangement with Churchill Livingstone, London.

GYNAECOLOGY ILLUSTRATED A.D.T. Govan PhD FRCP (Glas) FRCOG FRCPath Department of Obstetrics and Gynaecology University of Glasgow D. McKay Hart MD FRCS (Glas) FRCOG Department of Obstetrics and Gynaecology University of Glasgow Robin Callander FFPh FMAA AIMI Medical Ilustrator

CHURCHILL LIVINGSTONE EDINBURGH LONDON MADRID MELBOURNE NEW YORK AND TOKYO

Redaktor merytoryczny: Dr hab. med. Romuald Dêbski Redaktor techniczny, ³amanie: lek. med R. Kulik

PRZEDMOWA Wiedza ginekologiczna rozwija się z postępem nauki. Nowe wydanie Ginekologii Ilustrowanej zawiera uzupełnione i uaktualnione informacje z zakresu ginekologii. Zmiany treści odzwierciedlają postęp jaki dokonał się w medycynie w ciągu siedmiu lat, które upłynęły od ostatniego wydania tej książki. Dla ułatwienia wyszukiwania poszczególnych zagadnień zmieniony został układ rozdziałów. Zmieniła się również zawartość rozdziałów, zgodnie z nowoczesną praktyką i aktualną wiedzą. Znaczenie hormonalnej terapii zastępczej i menopauzy zostało podkreślone wyodrębnieniem tych tematów w osobnych rozdziałach. Kiła i gruźlica ustąpiły pierwszeństwa AIDS jako najgroźniejszej w odbiorze społecznym chorobie zakaźnej co również znalazło odzwierciedlenie w tekście rozdziału o infekcjach. Dołożyliśmy wszelkich starań aby wyjść naprzeciw oczekiwaniom studentów i lekarzy rejonowych eksponując to co naszym zdaniem jest istotne we współczesnej ginekologii.

Alasdair D.T.Govan David McK. Hart Robin Callander

1993

OD WYDAWCY WYDANIA POLSKIEGO Pragniemy podziękować firmom, które zamieszczając swoje ogłoszenia w pierwszej książce młodego wydawnictwa, okazały nam tym samym zaufanie i umożliwiły ukazanie się tej pozycji. Nasze podziękowania należą się również pracownikom Zakładów Graficznych w Gdańsku, których fachową pomoc trudno byłoby przecenić.

ROZDZIAŁ 1

Rozwój narządów płciowych

ROZWÓJ JAJNIKÓW Omocznia Jama owodni

Komórki rozrodcze, które mają zasiedlić gonady pochodzą z dystalnej części jelita pierwotnego. Pojawiają się one około 25 dnia po zapłodnieniu.

Zarodek

Komórki rozrodcze

Pęcherzyk żółtkowy

Około 30-ego dnia uformowane jest kompletnie jelito wraz z krezką. Pierwotne komórki rozrodcze wędrują teraz z jelita do nasady krezki.

Przewód żółtkowo-jelitowy

Jelito Omocznia Kloaka

Przewód i kanaliki śródnercza

Cewa nerwowa Struna grzbietowa Aorta Pierwotne komórki płciowe

Przewód śródnercza

Nerka ostateczna

Śródnercze W tym samym czasie nabłonek pokrywający pierwotną jamę ciała, leżący tuż obok tworzącego się zawiązka nerki, wspólnie z mezenchymą znajdującą się pod spodem po obu stronach nasady krezki, ulega proliferacji tworząc grzebienie płciowe.

Grzebienie płciowe

Jelito

Jama otrzewnej

ROZWÓJ JAJNIKÓW Przewód Pierwotne śródnercza kom. płciowe

Na tym etapie pierwotne gonady - grzebienie płciowe - składają się z mezodermy czyli mezotelium, będącego nabłonkiem okrywającym jamy ciała oraz z mezenchymy i pokryte są tym samym nabłonkiem surowiczym. Pierwotne komórki rozrodcze migrują teraz z nasady krezki do grzebieni płciowych.

Grzebienie płciowe Nabłonek surowiczy

Nabłonek surowiczy wzrastający w obrębie grzebieni płciowych, tworzy tzw. sznury płciowe, otaczające poszczególne komórki płciowe.

Jelito

Kanaliki śródnercza Aż do tego czasu, tj. do około siódmego tygodnia, gonady są niezróżnicowane płciowo. Gonady męskie są nieodróżnialne od gonad żeńskich.

Pierwotne komórki rozrodcze i większość sznurów płciowych pozostają w warstwie powierzchownej - przyszłej korze jajnika. Sznury płciowe tracą kontakt z nabłonkiem powierzchniowym i tworzą małe grupy komórek, każda z własną komórką rozrodczą - pierwotny pęcherzyk jajnikowy. Niektóre ze sznurów płciowych wrastają do rdzenia, gdzie ulegają zmianom wstecznym i tworzą szczątkowe cewki gonadalnej części sieci jajnika (rete ovari).

Komórki płciowe

Nabłonek surowiczy

Zanikający przewód i kanaliki śródnercza

Krezka jajnika

Pierwotne pęcherzyki

Wraz ze wzrostem jajnik uwypukla się do jamy otrzewnej, w efekcie tego tworzy się jego krezka.

ROZWÓJ JAJNIKÓW W tym samym czasie jajnik zstępuje w jamie brzusznej. Równocześnie rozwijają się dwa więzadła, które pomagają kontrolować zstępowanie, prowadząc jajnik do miejsca ostatecznej lokalizacji, zapobiegając jego zstąpieniu przez kanał pachwinowy, jak to ma miejsce w przypadku jąder. Pierwszą, wspomnianą strukturą jest więzadło wieszadłowe jajnika, przyczepione do przedniego, głowowego bieguna jajnika i łączące go z miejscem jego powstania - grzebieniem płciowym.

Więzadło wieszadłowe Nadnercze Jajnik Przewód śródnercza Nerka Śródnercze Moczowód

Pęcherz moczowy

Jelito

Jajnikowód (gubernaculum)

Drugie więzadło, jajnikowód-gubernakulum, rozwija się na ogonowym końcu jajnika. Początkowy przyczep znajduje się na grzebieniu płciowym, później wiąże się on z rogiem macicy, tworząc więzadło właściwe jajnika.

ROZWÓJ MACICY I JAJOWODÓW

Kiedy zarodek około 35. - 36. dnia osiąga wielkość 10mm, na grzbietowej stronie pierwotnej jamy ciała bocznie od przewodu śródnercza (Wolfa) pojawia się podłużna rynienka.

Kanał śródnercza

Rynienka przyśródnerczowa

Pierwotna gonada

przechodzi w

Nerka Jelito

Przewód przyśródnerczowy (Müllera)

Przewód śródnercza (Wolfa)

Śródnercze

Gonada

Przewód Wolfa Moczowód Kloaka (stek)

Rynienka ta zamyka się formując kanalik (przewód przyśródnerczowy, Müllera). Przewód ten jest otwarty na swym górnym końcu, komunikując się z przyszłą jamą otrzewnej. Dolny koniec tworzy lite zakończenie (guzek Müllera), który rozrasta się ku dołowi.

ROZWÓJ MACICY I JAJOWODÓW

Przewód śródnercza

jn

Jajnikowód (więzadło jajnika)

Ja

Przewody przyśródnerczowe

ik

Przewody Müllera rosną z obu stron zaotrzewnowo w kierunku doogonowym, zaginają się przyśrodkowo i ku przodowi, by w końcu zlać się do przodu przed końcowym odcinkiem jelita. Przewód Wolfa zostaje wtopiony w ściany przewodu przyśródnerczowego (Müllera)

Rozwijająca się macica

Jajowód Zanikający przewód śródnercza staje się przewodem Gartnera

Wzgórek Müllera Zatoka moczowopłciowa

Początkowo światło obu zrośniętych przewodów oddzielone jest przegrodą. Później przegroda ta zanika i formuje się pojedyncza jama - macica. Górne części obu przewodów zachowują niezależność i stają sie jajowodami. Macica Równocześnie zachodzą zmiany również i w jajniku. Mianowicie, jego więzadło przyczepia się do przewodu Müllera w rogu rozwijającej się macicy. Efektem tego jest przyśrodkowe przyciąganie jajnika tak, że jego długa oś układa się poziomo.

Jajnik

Pęcherz moczowy

Spojenie łonowe Dolny koniec zrośniętych przewodów Müllera, poza światłem macicy pozostaje lity, proliferuje i tworzy powrózek, który następnie ulegnie kanalizacji i otworzy się do Zatoka moczowozatoki moczowo-płciowej tworząc płciowa pochwę. Błona dziewicza

Jajnikowód przyczepiony do rogu macicy

Jego część dalsza jako więzadło obłe

Po przejściu przez kanał pachwinowy kończy się w wargach większych.

W miejscu ujścia do zatoki moczowo-płciowej część wzgórka Müllera przetrwa tworząc błonę dziewiczą (hymen).

ROZWÓJ ŻEŃSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH We wczesnym okresie rozwoju jelito pierwotne i przewody moczowo-płciowe otwierają się do wspólnej kloaki.

Około 5. tygodnia pomiędzy omocznią a końcowym odcinkiem jelita pierwotnego wyrasta przegroda moczowo-odbytowa.

Jelito pierwotne

Omocznia

Moczowód Moczowód

Błona stekowa Przegroda moczowoodbytowa

Kloaka (stek)

Ostatecznie przegroda ta zlewa sie z błoną stekową, dzieląc kloakę na dwa przedziały - grzbietowyodbyt i brzuszny- zatokę moczowo-płciową. W tym samym czasie rozwijająca się macica rośnie w dół, łącząc się z zatoką moczowo-płciową.

Moczowód

Macica Omocznia (moczownik) Jelito pierwotne

Guzek płciowy

Zatoka moczowopłciowa

Szyjka Pęcherz moczowy Pochwa

Błona moczowo-płciowa Błona odbytowa

Trzon macicy

Odbyt

Rozwijająca się cewka moczowa

Zatoka moczowopłciowa (przedsionek)

Guzek płciowy

Pod koniec 7. tygodnia błona moczowo-płciowa pęka tak, że zatoka moczowo-płciowa otwiera się na powierzchnię. Rozwijająca się macica i pochwa wciskają się ku dołowi powodując wydłużenie i zwężenie górnej części zatoki moczowo-płciowej. Tak powstaje cewka moczowa.

ROZWÓJ ŻEŃSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Równocześnie na powierzchni zarodka w okolicy zatoki moczowo-płciowej powstaje pięć uwypukleń. Na dogłowowym końcu w linii pośrodkowej uwypukla się guzek płciowy, z którego powstanie łechtaczka. Do tyłu od guzka płciowego i po obu stronach błony moczowo-płciowej tworzą się fałdy płciowe. Bocznie do nich pojawiają się dalsze uwypuklenia - wyniosłości płciowe boczne (wargowo-mosznowe). Uwypuklenia te, będące zawiązkami warg sromowych większych, schodzą się w kierunku tylnym, zlewają i tworzą spoidełko tylne. Z fałdów płciowych tworzą się wargi mniejsze.

Łechtaczka

Guzek płciowy Błona moczowopłciowa

Warga większa Wyniosłość płciowa Warga boczna mniejsza

Przedsionek pochwy Spoidełko tylne

Fałd płciowy

Błona odbytowa

Wewnątrz i dookoła zatoki moczowo-płciowej powstają małe, choć istotne klinicznie gruczoły. Z nabłonków zatoki moczowopłciowej i cewki moczowej wyrastają pęczki komórek, które u płodów męskich rosną razem i tworzą gruczoł prostaty. U płodów żeńskich pozostają one odzielone - pęczki cewkowe tworzą gruczoły cewkowe, a moczowo-płciowe dają początek gruczołom przycewkowym Skene'a. Kanaliki ich otwierają się do przedsionka po obu stronach cewki „Napletek” moczowej. Dwa inne, niewielkie gruczoły wyrastają przez pączkowanie z nabłonka tylnej części przedsionka, po jednym z każdej strony ujścia pochwy. Są to gruczoły przedsionkowe większe (Bartholiniego). Podobne, mniejsze gruczoły powstają w przedniej części przedsionka.

Odbyt

Łechtaczka Cewka moczowa Przewody gruczołów Skene'a

Warga mniejsza

Przedsionek pochwy Pochwa Warga większa Przewody gruczołów przedsionkowych większych (Bartholiniego)

ROZWÓJ JĄDER Ze względu na różnego rodzaju anomalie, które mogą powstać wskutek zaburzeń organogenezy, wpływów hormonalnych czy wad genetycznych, pewnej uwagi wymaga również rozwój męskich narządów płciowych.

JĄDRO JĄDRA Początkowy rozwój gonad, aż do 6.-7. tygodnia jest taki sam u obu płci. W tym mniej więcej czasie zawiązek męskiej gonady zostaje podzielony przez promieniście układające się pęczki tkanki włóknistej,

Przewód Wolfa Sieć Zanikający przewód Müllera

Przewód śródnercza Sznury płciowe

Pasma tkanki łącznej

Jelito

Sznury mezodermy zawierające w sobie pierwotne komórki rozrodcze zbiegają się w rdzeniu tworząc sieć kanalików. Kanaliki te kontaktują się z kanalikami śródnercza i w ten sposób łączą z przewodem Wolfa, który staje się głównym męskim przewodem płciowym. Tworzący się w międzyczasie przewód Müllera wkrótce zanika i nie odgrywa żadnej roli u mężczyzn.

Przewód śródnercza (Wolfa) otwiera się do zatoki moczowo-płciowej. Bliższy odcinek przewodu śródnercza wydłuża się znacznie i skręca tworząc najądrze. W dystalnej części, blisko zatoki moczowo-płciowej przewód poszerza się i tworzy bańkę, która przekształca się w pęcherzyk nasienny. Najbardziej krańcowy odcinek przewodu Wolfa przekształca się w przewód wytryskowy.

Gonada Przewód śródnercza (Wolfa) Moczowód

Pęcherzyk nasienny Przewód wytryskowy

ROZWÓJ JĄDER ZSTĘPOWANIE JĄDER Przedłużeniem jądra jest łącznotkankowy powrózek, biegnący po ścianie jamy brzusznej i dochodzący do okolicy pachwinowej. Od tego miejsca powrózek wrasta w tkankę mezenchymalną, która łączy się z wyniosłością płciową boczną. Tkanka ta w przyszłości uformuje kanał pachwinowy.Tak uformowany powrózek nazywany jest jądrowodem (gubernakulum). Podczas wzrostu ciała, jego wymiary nie ulegają zmianie. Dzięki temu jądra utrzymywane są w stałej odległości od okolicy pachwinowej-pomimo zwiększania się wymiarów ciała i zmian proporcji pomiędzy organami, nie ulegają przemieszczeniu. Proces ten nosi nazwę zstępowania jąder. W ciągu 6 miesięcy uchyłek otrzewnej formuje wyrostek pochewkowy, budujący wraz z innymi strukturami ściany kanału pachwinowego. Wyniosłość płciowa boczna przekształca się we wzgórek mosznowy. Zstępujące wzdłuż kanału pachwinowego jądro, popycha przed sobą wyrostek pochewkowy otrzewnej, który w przyszłości przeobrazi się w błonę pochewkową.

Pęcherz moczowy

Jądro

Nasieniowód

Jądrowód

Wzgórek mosznowy

Otrzewna Jądro

Wyrostek pochewkowy

Zarośnięta część wyrostka pochewkowego

Nasieniowód Spojenie łonowe Najądrze

Prącie Jądro Błona pochewkowa

Worek mosznowy

PROSTATA Rozwój prostaty opisany jest na str. 8. Z zatoki moczowo-płciowej i cewki moczowej wyodrębnia się maleńki nabłonkowy pączek. Z czasem otacza on cewkę moczową i styka się z podstawą pęcherza moczowego. Przez wypączkowany zawiązek prostaty przechodzą, na swej drodze do cewki moczowej, nasieniowody. Z guzka Müllera, leżącego na tylnej ścianie cewki moczowej, rozwija się łagiewka sterczowa. Uważana jest ona za męski odpowiednik macicy.

ROZWÓJ MĘSKICH ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U obu płci wczesne stadia rozwojowe zewnętrznych narządów płciowych są identyczne. Dookoła kloaki tworzy się pięć wzgórków, takich samych u obu płci. (str.8)

Omocznia

Jelito tylne Moczowód

Guzek płciowy

Płytka endodermalna przekształcająca się w prącie

Tkanka mezodermalna tworząca przegrodę moczowoodbytową

Błona kloaki (dwie warstwyektoderma i endoderma) Wyniosłość płciowa boczna (wargowomosznowa) Fałd płciowy

Guzek płciowy ulegając wydłużeniu, tworzy prącie. W międzyczasie wyrostek powstający z endodermy wyściełającej wewnętrzną powierzchnię kloaki, wpukla się w tkankę mezenchymalną prącia. Następnie na powierzchni prącia powstaje pierwotna rynienka moczowa.

Przekrój poprzeczny rozwijającego się prącia

Ektoderma Płyta endodermalna

Rynienka moczowa

ROZWÓJ MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Przegroda moczowo-odbytowa rozrasta się ku dołowi, oddzielając w ten sposób zatokę moczowo-płciową od odbytu i odbytnicy. Moczowo-płciowa część błony kloaki rozdziela się. Kształtowana jest w ten sposób rynienka, której przedłużeniem ku przodowi jest rynienka cewki moczowej na powierzchni prącia. Powierzchniowo leżąca blaszka ektodermy u spodu prącia zanika, odsłaniając leżącą pod nią blaszkę endodermy.

Żołądź prącia Zatoka moczowopłciowa

Rynienka cewki moczowej

Wzgórek mosznowy

Dołek odbytniczy

Ektoderma

Ektoderma

Cewka moczowa Szew płciowy Płytka endodermy

Pierwotna rynienka cewki moczowej

Płytka endodermy, ulegając wgłobieniu, tworzy pierwotną rynienkę cewki moczowej, która następnie przesuwana jest w głąb prącia, formując zamknięty kanał. Równocześnie ektoderma zamyka się nad nowo powstałą cewą.

Fałd cewki moczowej

W tym samym czasie fałdy cewki moczowej zbliżają się do siebie i ulegają zrośnięciu. Jądra zstępują w kierunku wzgórka wargowomosznowego, który z kolei przesuwa się ku środkowi, formując się w worek mosznowy.

Prącie

Worek mosznowy

Żołądź prącia Pierwotne ujście moczowo-płciowe

Szew płciowy

ROZDZIAŁ 2

Budowa żeńskich narządów płciowych

KROCZE KROCZE (OBSZAR OKOŁOODBYTNICZY) Krocze anatomiczne lub inaczej prawdziwe jest to romboidalnego kształtu wychód miednicy wraz z otaczającymi go tkankami miękkimi.

Trójkąt moczowo-płciowy

Guz kulszowy Łuk łonowy

Kość guziczna Więzadło krzyżowo-guzowe

"Krocze ginekologiczne" - pojęcie używane w ginekologii i położnictwie, jest to obszar położony pomiędzy spoidłem tylnym a odbytem.

Trójkąt przedni lub moczowo-płciowy krocza anatomicznego obejmujący zewnętrzne narządy płciowe wraz z innymi strukturami, nosi nazwę sromu (łacińskie vulva lub volva oznacza pokrywę, okrycie)

W skład sromu wchodzi:

Wzgórek łonowy Łechtaczka Ujście zewnętrzne cewki moczowej Przedsionek pochwy Wargi sromowe większe Wargi sromowe mniejsze Ujście pochwy Błona dziewicza

Podskórnie leżą: opuszka przedsionka oraz gruczoły przedsionkowe większe.

Trójkąt odbytniczy

SROM WZGÓREK ŁONOWY I WARGI SROMOWE WIĘKSZE. Wzgórek łonowy jest owłosioną wyniosłością, zbudowaną z tkanki tłuszczowej. Pokrywa on od przodu spojenie łonowe. Wargi sromowe większe są wypełnionymi tłuszczem fałdami skórnymi. Rozciągają się od dolnego brzegu spojenia łonowego do krocza. Pigmentowana boczna powierzchnia warg porośnięta jest włosami. Gładka, wewnętrzna powierzchnia stanowi miejsce ujścia licznie tu występujących gruczołów łojowych, potowych i apokrynowych, których wydzieliny dają specyficzny zapach. Pokryte od zewnątrz skórą wargi sromowe większe, zbudowane są z obficie przeplatanej naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi tkanki tłuszczowej, oraz szczątkowej błony mięśniowej.

Wzgórek łonowy

Warga sromowa większa Pigmentowana, owłosiona powierzchnia boczna

Gładka powierzchnia wewnętrzna

ŁECHTACZKA I WARGI SROMOWE MNIEJSZE Łechtaczka jest odpowiednikiem prącia i podobnie jak on, zbudowana jest z dwóch ciał jamistych, tworzących na końcu żołądź łechtaczki. Bogato unaczyniona, zaopatrywana jest w krew przez tętnicę grzbietową łechtaczki. Liczne zakończenia nerwowe tego narządu decydują o jego dużej wrażliwości. Wargi sromowe mniejsze są dwoma skórnymi fałdami, ograniczającymi ujście cewki moczowej i wejście do pochwy. Ku przodowi każda z nich dzieli się, tworząc napletek oraz wędzidełko łechtaczki. Ku tyłowi obie wargi łączą się tworząc wędzidełko tylne, które podczas porodu ulega zniszczeniu i nie jest wyróżniane jako oddzielna struktura anatomiczna. Wargi sromowe mniejsze nie zawierają tkanki tłuszczowej. Na ich powierzchni znajdują się ujścia licznych gruczołów łojowych.

Napletek łechtaczki Łechtaczka Wędzidełko

Warga sromowa mniejsza

Spoidło tylne warg sromowych większych

SROM

Przedsionek pochwy leży pomiędzy wargami sromowymi mniejszymi. Znajduje tu swoje ujście cewka moczowa oraz przewody wyprowadzające gruczołów Bartholiniego.

Ujście zewnętrzne cewki moczowej

Przedsionek pochwy

Pomiędzy pochwą a spoidłem tylnym rozciąga się dół łódeczkowaty przedsionka pochwy. Po porodzie, podobnie jak spoidło tylne, przestaje być wyróżniany jako odrębna struktura anatomiczna. Powierzchnia przedsionka pochwy pokryta jest śluzową wydzieliną, mających tu swoje ujścia, gruczołów przedsionkowych mniejszych.

Pochwa Dół łódeczkowaty

Ujścia gruczołów Bartholiniego Zewnętrzne ujście cewki moczowej u zdrowej kobiety uformowane jest w niewielką wyniosłość z pionową szczeliną na szczycie. Na zewnątrz lub wewnątrz cewki moczowej, tuż przy jej ujściu, mają swoje odejścia przewodziki wyprowadzające gruczołów okołocewkowych (Skene'a), będących odpowiednikami gruczołu krokowego u mężczyzny. Struktury te układają się w system gruczołów otaczających cewkę moczową na większej części jej przebiegu. Cewka moczowa

Wejście do pochwy stanowi pośrodkowo położony otwór, w części zamknięty przez błonę dziewiczą (hymen). Błona dziewicza jest cienkim fałdem śluzówki pokrytej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Na jej powierzchni znajduje się niewielki otworek (czasem jest ich kilka), przez który wydostaje się na zewnątrz Przewody gruczołów okołocewko- krew miesiączkowa. W trakcie pierwszego stosunku błona dziewicza ulega przerwaniu. Po porodzie jest ona w mniejszym lub wych Skene'a większym stopniu zniszczona. Zachowują się jedynie jej resztki strzępki błony dziewiczej, carunculae hymenaes. Wygląd błony dziewiczej nie stanowi pewnego medycznego kryterium dla wnioskowania o dziewictwie czy też o przebytym porodzie.

Prawidłowa błona dziewicza

Błona dziewicza po stosunku (lub po używaniu tamponów)

Strzępki błony dziewiczej

GRUCZOŁY PRZEDSIONKOWE WIĘKSZE

OPUSZKA PRZEDSIONKA POCHWY Opuszka przedsionka pochwy utworzona jest przez dwa niewielkie twory zbudowane z tkanki jamistej. Leżą one po obu stronach pochwy, pomiędzy skórą a mięśniami opuszkowo-jamistymi, powierzchownie w stosunku do powięzi krocza. Struktury te ku przodowi zrastają się ze sobą cienkim, łącznotkankowym pasmem. Opuszka przedsionka jest odpowiednikiem opuszki męskiego prącia.

Przecięty mięsień opuszkowo-jamisty

Opuszka przedsionka

GRUCZOŁY PRZEDSIONKOWE WIĘKSZE Gruczoły przedsionkowe większe (gruczoły Bartholiniego) są odpowiednikami gruczołów opuszkowocewkowych (Cowpera) u mężczyzny, jednak leżą od nich bardziej powierzchownie, w stosunku do powięzi krocza. Oba gruczoły są częściowo przykryte przez opuszkę przedsionka. Uchodzące z nich przewody wyprowadzające, długości około 2 cm, kończą się w przedsionku pochwy. Gruczoły Bartholiniego u zdrowej kobiety są niewyczuwalne.

Gruczoł Bartholiniego

Podczas podniecenia seksualnego, tkanka jamista opuszki przedsionka obrzmiewa, a gruczoły produkują śluzową wydzielinę, która spełnia rolę substancji nawilżającej.

HISTOLOGIA GRUCZOŁÓW BARTHOLINIEGO Zbudowane są z krzewiasto rozgałęziających się gruczolików, pokrytych nabłonkiem walcowatym lub sześciennym. Ich kanaliki wyprowadzające wyściela nabłonek przejściowy, który wskazuje na ścisły związek embriogenetyczny gruczołów przedsionkowych z układem moczowym.

Kanalik wyprowadzający

Gruczoł

MIĘŚNIE KROCZA

MIĘSIEŃ KULSZOWO - JAMISTY

MIĘSIEŃ OPUSZKOWO-GĄBCZASTY (OPUSZKOWO-JAMISTY) Podczas podniecenia seksualnego mięsień ten uciska na podstawę łechtaczki i poprzez zastój żylSwoimi włóknami otacza on opuszkę przedsionka ny powoduje jej erekcję. oraz gruczoły Bartholiniego. Jego rolą jest zwężanie wejścia do pochwy podczas stosunku. MIĘSIEŃ POPRZECZNY POWIERZCHOWNY KROCZA. Niewielkie skupisko włókien mięśniowych uczestniczące w utrzymywaniu napięcia środka ścięgnistego krocza.

MIĘSIEŃ ZWIERACZ ZEWNĘTRZNY ODBYTU.

Środek ścięgnisty krocza

M. poprzeczny powierzchowny krocza

Jego stałe napięcie utrzymuje odbyt zamknięty. Mięsień ten pomaga również w stabilizacji środka ścięgnistego krocza.

M. kulszowo-jamisty M. opuszkowogąbczasty Przepona moczowo-płciowa M. dźwigacz odbytu

M. zwieracz zewnętrzny odbytu

M. guziczny

ŚRODEK ŚCIĘGNISTY KROCZA Jest to pasmo włóknisto-mięśniowe, leżące pomiędzy odbytem a pochwą, do którego dochodzą włókna ośmiu mięśni: M. zwieracz zewnętrzny odbytu M. opuszkowo-gąbczasty (opuszkowo-jamisty) Dwa mięśnie poprzeczne powierzchowne krocza Dwa mięśnie poprzeczne głębokie krocza (nie pokazane na rysunku) Dwa mięśnie dźwigacze odbytu

Wszystkie omówione powyżej struktury składają się na to, co ginekolodzy zwykli nazywać kroczem. Jeśli ulegną one uszkodzeniu podczas porodu i nie zostaną przywrócone do pierwotnego stanu, ich nieprawidłowe funkcjonowanie może wpływać na wydolność całej przepony miednicy.

PRZEPONA MOCZOWO-PŁCIOWA PRZEPONA MOCZOWO-PŁCIOWA Ta część krocza jest lepiej rozwinięta u mężczyzn. Składa się z dwóch powięziowych blaszek i warstwy mięśni leżących pomiędzy nimi. Rozpięta jest pomiędzy gałęziami łuku łonowego. Przez jej powierzchnię przebija się cewka moczowa, a u kobiet również pochwa.

Powięź górna przepony moczowopłciowej (inaczej powięź mięśnia zasłonowego). Warstwa mięśniowa- mięsień poprzeczny głęboki krocza, zwieracz cewki moczowej. (Przestrzeń pomiędzy blaszkami dolnej i górnej przepony moczowo- płciowej nazywana jest przestrzenią głęboką krocza).

Otwór dla cewki moczowej

Otwór dla pochwy.

Powięź dolna przepony moczowo- płciowej, błona krocza.

Przepona moczowopłciowa

Kość guziczna

Mięśnie poprzeczne krocza: głęboki powierzchowny Spojenie łonowe Środek ścięgnisty krocza Wszystkie mięśnie krocza leżą powierzchownie w stosunku do powięzi krocza tj. dolnej blaszki powięzi przepony moczowo-płciowej.Wyjątkiem od tej reguły jest mięsień poprzeczny głęboki krocza, stabilizujący środek ścięgnisty krocza.

Zwieracz cewki moczowej

Środek ścięgnisty krocza

Zwieracz zewnętrzny odbytu

Zwieracz zewnętrzny cewki moczowej utworzony jest przez mięśniowe pasemka anatomicznie wywodzące się z paru mięśni. W skład tej grupy wchodzą: mm. poprzeczne głębokie krocza, m. opuszkowo-jamisty, m. dźwigacze odbytu. Ich włókna ota(patrz strona 375 - funkcja zwieracza cewki mo- czają cewkę moczową i wspomagają mięśnie pęcherza moczowego w funkcji zwieracza. Punktami koczowej) stnymi stanowiącymi przyczep zwieracza zewnętrznego cewki moczowej są: dolny brzeg spojenia łonowego i kość guziczna.

ANATOMIA MIEDNICY DÓŁ KULSZOWO-ODBYTNICZY Jest to wypełniona tłuszczem klinowata przestrzeń, rozciągająca się pomiędzy guzem kulszowym a odbytem. W jej obrębie znajdują się liczne naczynia i nerwy.

M.gruszkowaty GRANICE DOŁU KULSZOWOODBYTNICZEGO:

M.zasłonowy wewnętrzny

Bocznie - powięź mięśnia zasłonowego i guz kulszowy. Od tyłu - więzadło krzyżowo-guzowe. Od przodu - przepona moczowopłciowa Przyśrodkowo - zwieracz odbytu i powięź dźwigacza odbytu.

Guz kulszowy Więzadło krzyżowo-guzowe

Nerwy i naczynia sromowe

Przepona moczowopłciowa Tkanka tłuszczowa dołu kulszowego

Tkanka tłuszczowa dołu kulszowego, przez którą przebiegają naczynia i nerwy sromowe oraz parę małych gałązek kroczowych nerwów krzyżowych. Ta poduszka tłuszczowa stanowi podparcie dla odbytnicy i przepony miednicy.

M. dźwigacz odbytu M. pośladkowy większy

MIĘŚNIE MIEDNICY M. dźwigacz odbytu M. guziczny

}

Przepona moczowo-płciowa

M. zasłonowy wewnętrzny M. gruszkowaty Kolec kulszowy Dźwigacz odbytu rozpoczyna się na tylnej powierzchni spojenia łonowego, powięzi mięśnia zasłonowego (przyrastając do niej tworzy łuk ścięgnisty mięśnia dźwigacza odbytu) oraz tylnej części kolca kulszowego.

Pochwa

Powięź mięśnia zasłonowego

„Linia biała”-łuk ścięgnisty m. dźwigacza odbytu

Kość guziczna M. dźwigacz odbytu

Cewka moczowa

Jego włókna mięśniowe biegnąc ku tyłowi oraz przyśrodkowo, dochodzą do: ściany pochwy, środka ścięgnistego krocza, ściany odbytnicy, więzadła odbytniczo-guzicznego oraz kości guzicznej.

Odbyt

Unerwienie: nerwy dźwigacza odbytu ze splotu krzyżowego i nerw sromowy (S4).

Kość guziczna

Mięsień guziczny - pasma mięśniowe rozchodzące się wachlarzowato od kolca kulszowego do bocznego brzegu kości krzyżowej oraz kości guzicznej, zrastające się z więzadłem krzyżowo-kolcowym.

M. dźwigacz odbytu

M. gruszkowaty

Unerwienie: gałązki nerwowe splotu krzyżowego segmentu S4 rdzenia kręgowego oraz nerw odbytniczo-guziczny (S5).

Nerw sromowy

Splot krzyżowy

M. guziczny

PRZEPONA MIEDNICY

Mięsień zasłonowy wewnętrzny rozpościera się od przednio-bocznej ściany miednicy i powięzi zasłonowej, przechodzi przez otwór kulszowy mniejszy i przyczepia się do krętarza kości udowej. (Unerwienie L5, S1 i S2)

M. gruszkowaty

Przyczep mięśnia dźwigacza odbytu

Mięsień gruszkowaty biegnąc od przedniej powierzchni kości krzyżowej przechodzi przez otwór kulszowy większy i przyczepia się do krętarza kości udowej (unerwienie S1 i S2). Funkcją tych mięśni jest przede wszystkim rotacja boczna kości udowej i utrzymywanie prawidłowej postawy ciała.

Kolec kulszowy M. zasłonowy wewnętrzny

FUNKCJA PRZEPONY MIEDNICY. Głównym zadaniem mięśni przepony miednicy, poza pomocą w stabilizowaniu środka ścięgnistego krocza oraz w funkcjonowaniu zwieraczy pochwy i odbytu, jest podtrzymywanie narządów leżących wewnątrzotrzewnowo. Używane synonimy:

}

m. łonowo-guziczny m. dźwigacz odbytu m. biodrowo-guziczny m. kulszowo-guziczny

= guziczny

Zadaniem mięśni przepony miednicy u niższych zwierząt jest poruszanie ogonem (kością guziczną). U człowieka stawiane są przed nimi większe wymagania: utrzymanie wyprostowanej pozycji ciała, przeciwstawienie się obciążeniu spowodowanemu przez wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego podczas śmiechu, kaszlu lub defekacji, etc. Dodatkowo, w czasie porodu powinno dochodzić do całkowitego rozluźnienia tych mięśni, co umożliwia poszerzenie pochwy do rozmiarów kostnego wychodu miednicy.

POWIĘŹ MIEDNICY POWIĘŹ MIEDNICY BLASZKA ŚCIENNA POWIĘZI MIEDNICY. Rozcięgna i powięziowe pochewki mięśni miednicy.

Pęcherz moczowy

BLASZKA TRZEWNA POWIĘZI MIEDNICY.

Szyjka macicy

Jest to górna blaszka powięzi miednicy, pokrywająca przeponę moczowo-płciową i tkankę tłuszczową, wypełniającą przestrzenie pomiędzy blaszkami powięziowymi (wyściółka miednicy). W niektórych miejscach wyściółka ta jest pogrubiała i wzmocniona przez włókna mięśni gładkich i sprężystej tkanki łącznej, tworząc więzadła macicy.(strony 31, 32)

Odbyt Kość krzyżowa

Więzadło krzyżowomaciczne WZAJEMNE STOSUNKI ANATOMICZNE NACZYŃ, NERWÓW I POWIĘZI.

Mięśnie Powięź z nerwami Naczynia krwionośne Otrzewna Kość

Pierścień pachwinowy (wejście do kanału pachwinowego) Powięziowe kanały otaczające struktury wychodzące z miednicy tworzą pomosty, którymi ropień miednicy małej, może rozprzestrzeniać się do pośladków, pachwiny lub nawet powyżej więzadła pachwinowego.

Pierścień udowy (wejście do kanału udowego) Otwór zasłonowy

Pnie nerwowe opuszczające miednicę leżą na zewnątrz powięzi (wówczas są one otoczone przez pochewki łącznotkankowe) lub wewnątrzpowięziowo. Naczynia zaś leżą wewnętrznie w stosunku do powięzi, a precyzyjniej pomiędzy powięzią i otrzewną.

POCHWA Jest to kanał zbudowany z mięśni gładkich, rozciągający się od przedsionka pochwy do macicy.

Macica Pęcherz moczowy

rys.

Sklepienie tylne

Cewka moczowa

Pochwa

Pochwa

Odbytnica

Przekrój strzałkowy. Zwróć uwagę na to, że przednia i tylna ściana pochwy stykają się ze sobą, podobnie jak ściany przedniego i tylnego sklepienia.

Widok boczny. Zwróć uwagę na ścisłe powiązanie anatomiczne pomiędzy cewką moczową, pochwą i odbytnicą.

Szyjka macicy

Sklepienie przednie

M. dźwigacz odbytu

Pochwa

Moczowód Szyjka macicy

Pochwa

Trójkąt pęcherza moczowego Cewka moczowa

M. zasłonowy wewnętrzny Dół kulszowoodbytniczy Przepona Opuszka moczowopłciowa

Widok od przodu wskazuje na bliskość topograficzną podstawy pęcherza i moczowodów z przednią ścianą pochwy i szyjką macicy.

Odnoga łechtaczki

Przekrój podłużny ukazuje stosunki anatomiczne pomiędzy pochwą i układem mięśniowo-powięziowym dna miednicy.

POCHWA

U nieródek pochwa w przekroju poprzecznym ma kształt litery H. Jej błona śluzowa na przedniej i tylnej ścianie wykazuje liczne pofałdowania zwane marszczkami pochwy, które układają się w słup przedni i tylny. Struktury te pozwalają na znacznego stopnia poszerzenie pochwy podczas porodu. U wieloródek ulegają one wygładzeniu i częściowo zanikają.

Szyjka macicy Marszczki pochwy

Fałdy podłużne Kształt litery H SKLEPIENIA POCHWY. Są to otaczające szyjkę macicy zachyłki szczytu pochwy. Sklepienie przednie - znajduje się w bliskim sąsiedztwie podstawy pęcherza moczowego i zachyłka pęcherzowo-macicznego otrzewnej trzewnej. Ściany sklepienia tylnego - stykają się z otrzewną zagłębienia odbytniczo - macicznego (zatoka Douglasa). W wyniku zagięcia części pochwowej szyjki macicy, sklepienie tylne jest głębsze od przedniego. Podczas stosunku płciowego nasienie męskie składane jest w sklepieniu tylnym. Po stosunku szyjka macicy zanurzona jest w zbiorniku nasienia, skąd plemniki łatwo penetrują do jej kanału.

Sklepienie tylne Sklepienie przednie

Pęcherz moczowy

Tętnica maciczna

Sklepienia boczne - dochodzą do okolicy w której znajduje się moczowód i naczynia maciczne.

Moczowód Sklepienie boczne

Pochwa

POCHWA HISTOLOGIA Długość tylnej ściany pochwy wynosi około 9 cm, zaś przedniej około 7.5 cm. Szerokość pochwy zwiększa się od dołu do góry, w miarę zbliżania się do szyjki macicy.

Gruba warstwa powięziowa

Mięśnie gładkie z elastyczną tkanką łączną (zewnętrzna warstwa ma podłużny układ włókien, wewnętrznanieregularny)

Tkanka łączna (zawiera sploty żylne)

Nabłonek wielowarstwowy płaski (nie zawiera gruczołów)

Pochwa przechodzi przez przeponę moczowo-płciową. W dolnym odcinku otoczona jest przez mięsień opuszkowo-jamisty. Pełni on funkcję zwieracza, a jego działanie zależne jest od woli. Niewątpliwie jednak o wiele wydajniejszy w tej roli jest mięsień dźwigacz odbytu.

WYDZIELINA POCHWY Składają się na nią zasadowy śluz szyjkowy, komórki złuszczonego nabłonka pochwy oraz bakterie. Powierzchnię bogatego w glikogen nabłonka pochwy zasiedlają pałeczki kwasu mlekowego (pałeczki Doderlaina). Przekształcają one glikogen w kwas mlekowy, decydujący o kwaśnym charakterze wydzieliny (pH około 4.5). Stanowi to bardzo skuteczną barierę, zapobiegającą rozwojowi zakażenia wstępującego.

NABŁONEK POCHWY Zbudowany jest z kilku warstw komórek tworzących nierogowaciejący nabłonek wielowarstwowy płaski. U swojej podstawy tworzy brodawki, które wnikają w zrąb łącznotkankowy. W okresie dzieciństwa nabłonek ten jest znacznie cieńszy. Nie obserwuje się wtedy również marszczek pochwy. Podobny obraz występuje w podeszłym wieku. Cykliczne zmiany nabłonka omówione są na stronie 54.

MACICA

Jajowód Więzadło właściwe jajnika

Macica jest narządem gruszkowatego kształtu, zbudowanym z mięśni gładkich. Jej podstawową funkcją jest zapewnienie warunków do rozwoju płodu. Macica leży pośrodkowo pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą. Jej przedłużenie ku dołowi stanowi pochwa.

Więzadło obłe macicy

Moczowód

Pęcherz moczowy

Szyjka macicy

Odbytnica

Pochwa

Cewka moczowa

Ze względu na fizjologiczne i patologiczne zmiany, którym może podlegać macica, bardzo istotna jest znajomość jej prawidłowych wymiarów. Długość około 7.5 cm Grubość około 2.5 cm Długość jamy macicy około 6 cm Grubość ściany macicy około 1.2 cm

MACICA

TRZON I SZYJKA MACICY Część górna macicy, stanowiąca u dorosłej kobiety dwie trzecie jej długości, nazywana jest trzonem, zaś jej część dolna - szyjką. Obie części są zróżnicowane funkcjonalnie i strukturalnie, aczkolwiek granica pomiędzy nimi jest zatarta (włókna mięśniowe, które przeważają w trzonie, stopniowo przechodzą w tkankę szyjki- ubogą w mięśnie, bogatą w tkankę łączną.

Dno macicy

5 cm Trzon macicy

2,5 cm

Ujście wewnętrzne

Szyjka macicy

Ujście zewnętrzne

TRZON MACICY

SZYJKA MACICY

Zbudowany jest głównie z mięśni gładkich. Jego wewnętrzne ściany wyścieła błona śluzowa jamy macicy (endometrium), niezbędna dla zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej. W obrębie jamy macicy dojrzewa zarodek, w późniejszym okresie ciąży płód.

Zbudowana głównie z elastycznej tkanki łącznej. Śluzówka kanału szyjki produkuje zasadową wydzielinę, ułatwiającą penetrację plemników. W ciężarnej macicy, szyjka działa jako zwieracz zamykający jamę macicy.

CIEŚŃ MACICY Tak nazywana jest kilkumilimetrowa część kanału szyjki, poniżej ujścia wewnętrznego. Wyróżnianie cieśni ma swoje uzasadnienie z fizjologicznego punktu widzenia, gdyż podczas ciąży i porodu jest ona istotna dla tworzenia się dolnego odcinka trzonu macicy. Pomiędzy trzonem a szyjką rozciąga się nabłonek pośredni, stanowiący ich histologiczną granicę.

Trzon macicy Anatomiczne ujście wewnętrzne

Cieśń macicy Histologiczne ujście wewnętrzne Szyjka macicy

MACICA

JAMA TRZONU MACICY W przekroju podłużnym, ma ona kształt trójkąta. Przednia i tylna ściana jamy macicy stykają się ze sobą. Z obydwu rogów macicy dochodzą do niej wąskie, śródmiąższowe części jajowodów.

Część śródmiąższowa jajowodu

SZYJKA MACICY Ujście zewnętrzne u kobiety, która nie rodziła jest małe i ma kształt okrągły. Po porodzie staje się większe i szczelinowate.

Ujście zewnętrzne u nieródki

Ujście zewnętrzne u wieloródki

Część nadpochwowa szyjki macicy

Pęcherz moczowy Wrzecionowatego kształtu kanał szyjki macicy pokryty jest pofałdowaną błoną śluzową, tworzącą drobne fałdy pierzaste. Miejsce połączenia szyjki ze sklepieniami pochwy dzieli ją na część nadpochwową i pochwową.

Część pochwowa szyjki macicy Pochwa

MACICA STOSUNKI ANATOMICZNE MACICA - MOCZOWÓD Moczowód, w swojej dolnej części, leży w bliskim sąsiedztwie tętnicy macicznej, krzyżując się z nią na poziomie ujścia wewnętrznego, nie styka się jednak z macicą. Jajowód Więzadło właściwe jajnika Moczowód

Rysunek pokazuje moczowód, kierujący się do pęcherza moczowego i przebiegający pod tętnicą maciczną.

Macica

Więzadło obłe macicy

Pęcherz moczowy

Tętnica maciczna

Macica

Moczowód Tętnica maciczna

Żyła maciczna Szyjka macicy

Pochwa

Na tym rysunku usunięto pęcherz moczowy w celu uwidocznienia jak blisko szyjki macicy leży moczowód i z jakimi problemami natury technicznej możemy się zetknąć podczas operacji w tej okolicy. Z powodu sąsiedztwa naczyń macicznych, próba ich podwiązania może zakończyć się podwiązaniem lub uszkodzeniem moczowodu.

MACICA WIĘZADŁA MACICY Więzadło obłe macicy Nadjajnik

Jajowód

Jajowód Więzadło właściwe jajnika

Więzadło szerokie macicy

Tętnica maciczna

Więzadło obłe macicy Jajnik

Moczowód Pęcherz moczowy

Więzadło szerokie macicy jest podwójną blaszką otrzewnej, która rozciąga się od obu brzegów macicy do ścian bocznych miednicy. W jego obrębie znajduje się jajowód, więzadło obłe macicy i więzadło właściwe jajnika, pozostałości pranercza (odcinek jajowodowy przewodu Gartnera tworzący nadjajnik), sploty naczyniowe jajowodowo- maciczne, a u podstawy - moczowód. Naczynia biodrowe zewnętrzne Jajowód

Więzadło wieszadłowe jajnika Naczynia jajnikowe

Więzadło właściwe jajnika Więzadło szerokie macicy Jajnik Więzadło obłe macicy Pierścień pachwinowy głęboki

Więzadła właściwe jajnika i więzadła obłe są pozostałościami jajnikowodów. Włókna więzadła obłego przebiegają przez kanał pachwinowy i wnikają do warg sromowych większych.

Część więzadła szerokiego macicy pomiędzy lejkiem jajowodu a ścianą miednicy, nosi nazwę więzadła wieszadłowego jajnika. Zawiera ono naczynia i nerwy jajnikowe. Zwraca uwagę bliskość naczyń biodrowych zewnętrznych.

MACICA WIĘZADŁA MACICY- CIĄG DALSZY Podstawowym aparatem więzadłowym macicy, stanowiącym jej główną podporę, są pogrubiałe pasma włóknisto-mięśniowe powięzi miednicy.

Fałd odbytniczomaciczny

Więzadło krzyżowomaciczne

Więzadło odbytniczo-maciczne rozciąga się pomiędzy tylną powierzchnią macicy a przednią powierzchnią kości krzyżowej. Może ono być łatwo odnalezione, poprzez odsłonięcie pokrywającego je fałdu odbytniczo-macicznego otrzewnej. Więzadło to utrzymuje macicę w przodopochyleniu. W jego obrębie przebiegają naczynia i nerwy. Więzadło pęcherzowomaciczne

Pęcherz moczowy

Macica

Więzadło podstawowe macicy

Więzadło obłe macicy Więzadło podstawowe macicy (Mackenrodta)

Odbytnica

Więzadło krzyżowomaciczne

Więzadło podstawowe macicy (Mackenrodta) rozciąga się od macicy i pochwy do bocznych ścian miednicy, przyczepiając się do nich na rozległej przestrzeni. Leży ono poniżej więzadła szerokiego macicy, a w swojej tkance kryje naczynia i nerwy. Więzadło krzyżowo-maciczne może być uważane za tylny brzeg więzadła podstawowego macicy, podczas gdy przedni brzeg nazywany jest więzadłem pęcherzowo macicznych.

MACICA HISTOLOGIA Macicę pokrywa otrzewna, ściśle przylegająca do jej powierzchni. Nie obejmuje ona całego narządu, a jedynie większą górną jego część. Brak zrostu otrzewnej z dolnym odcinkiem przedniej ściany macicy, umożliwia swobodne ruchy ścian pęcherza moczowego. Macica zbudowana jest z włókien mięśni gładkich, poprzeplatanych włóknami elastycznej tkanki łącznej. W trzonie przeważają mięśnie. Ku dołowi stosunek ilościowy mięśni do tkanki łącznej ulega odwróceniu. Szyjka jest zbudowana prawie wyłącznie z włókien łącznotkankowych.

Więzadło właściwe jajnika

Jajowód

Otrzewna

Tylna powierzchnia macicy Więzadło obłe

Endometrium (małe powiększenie)

Przednia powierzchnia macicy

Moczowód

Błona śluzowa jamy macicy nosi nazwę endometrium. Zbudowana jest z pojedynczej warstwy urzęsionych komórek sześciennych lub walcowatych, leżących na bogato komórkowym pościelisku. Zrąb ten posiada na swojej powierzchni liczne wgłobienia wysłane nabłonkiem. Są to gruczoły endometrialne, produkujące niewielką ilość śluzu. (Cykliczne zmiany w endometrium opisane są na stronie 53)

Gruczoły trzonu macicy (duże powiększenie)

Gruczoły szyjki macicy (małe powiększenie)

Ściany kanału szyjki macicy wyścieła pojedyncza warstwa urzęsionych komórek walcowatych. Pokrywają one zarówno fałdy pierzaste, jak i ściany gruczołów szyjkowych. Gruczoły te produkują śluz o odczynie zasadowym, który sprzyja penetracji plemników.

JAJOWÓD

Część śródścienna jajowodu długość 1cm, bardzo wąska (szerokość mniejsza od 1 mm)

Cieśń jajowodu prosty odcinek, długość 2 cm

Bańka jajowodu

Lejek jajowodu

długość 5 cm, o cienkich ścianach, kręta

długość 2 cm, na końcu poszerzony, z licznymi strzępkami, biorącymi udział w procesie wychwytywania komórki jajowej

Jajowód odchodzi od rogu macicy i biegnie ku bocznym ścianom miednicy. Jego długość wynosi około 10 cm. Suma długości dwóch jajowodów jest dwa razy większa niż szerokość miednicy, co ma uzasadnienie w ich funkcji. Muszą one być wystarczająco ruchome, aby fala perystaltyczna mogła pomóc zapłodnionej komórce jajowej w wędrówce i wystarczająco długie, aby dać jej niezbędny czas do rozwoju, zanim nastąpi jej zagnieżdżenie w macicy. Jajnik i jajowód razem noszą nazwę przydatków macicy. Od wewnątrz jajowód wysłany jest urzęsionymi komórkami nabłonkowymi, wśród których znajdują się komórki wydzielnicze, nie posiadające rzęsek. Z powodu małej ich ilości, w jajowodzie praktycznie nie ma śluzu lub jest go bardzo niewiele. Nabłonek jajowodu układa się w fałdy, które są głębsze i bardziej zaznaczone, w bańce i lejku jajowodu. (Cykliczne zmiany opisane są na stronie 54).

WIĘZADŁO SZEROKIE MACICY

NACZYNIA KRWIONOŚNE Jajowód

Pomiędzy tętnicą maciczną i jajnikową występują, układające się w łuki, liczne anastomozy. Połączenia te zaopatrują jajowód.

Anastomozy Naczynia maciczne

Naczynia jajnikowe

POZOSTAŁOŚCI EMBRIONALNE LEŻĄCE WEWNĄTRZ WIĘZADŁA SZEROKIEGO MACICY. Epoophoron- nadjajnik i paroophoron- przyjajnik, są pozostałościami pranercza. Przewód Gartnera jest szczątkowym przewodem pranercza. Wnika on do mięśnia macicy powyżej wysokości ujścia wewnętrznego i biegnie ku dołowi w obrębie ściany pochwy. Nadjajnik

Przyjajnik

Torbielki strzępkowe

Przewód Gartnera Przyjmuje się, że pozostałości pranerczy mogą być punktem wyjścia torbieli (torbiele przydatka pęcherzykowego Morgagniego, torbiele kanalików Kobelta, torbiele przyczepków pęcherzykowatych), aczkolwiek pochodzenie embrionalne tych zmian nie jest do końca wyjaśnione.

JAJNIK Średnie wymiary jajnika wynoszą - długość 3 cm, szerokość 1.5 cm. Wielkość jajnika i jego kształt są zmienne i zależą od fazy cyklu. Narząd ten posiada własną krezkę, utworzoną z tylnej blaszki więzadła szerokiego macicy. Położenie jajnika stabilizują, prócz jego krezki, dwa więzadła - więzadło właściwe jajnika i więzadło wieszadłowe jajnika. Przedłużeniem więzadła właściwego jest więzadło obłe macicy- pozostałość jajnikowodu.

Jajnik

Prawa żyła jajnikowa Tętnice jajnikowe

Lewa żyła nerkowa Aorta brzuszna

Tętnica krezkowa dolna

Organogeneza jajnika wskazuje na jego pochodzenie trzewne. Potwierdzeniem tego jest fakt, że zaopatrywany jest on w krew przez tętnice odchodzące od aorty brzusznej. W odcinku dystalnym naczynia jajnikowe biegną wewnątrz więzadła lejkowo- miednicowego. Uwaga: lewa żyła jajnikowa uchodzi do lewej żyły nerkowej.

Więzadło właściwe jajnika Krezka jajnika Wnęka jajnika Wolną powierzchnię jajnika pokrywa nabłonek powierzchniowy, który we wnęce, czyli części jajnika do której przytwierdzona jest jego krezka, przechodzi w nabłonek pokrywający otrzewną. Przez wnękę jajnika przechodzą wszystkie naczynia i nerwy jajnikowe. Wolna powierzchnia jajnika

JAJNIK Wnęka jajnika

HISTOLOGIA

Krezka jajnika

Przekrój poprzeczny ukazuje strukturę jajnika. Dzieli się on na bogato unaczyniony rdzeń oraz korę. Kora zbudowana jest z wyspecjalizowanego zrębu komórkowego, pokrytego powierzchniowym nabłonkiem sześciennym.

Nabłonek powierzchniowy

Błona biaława

Zwróć uwagę na zagęszczenie łącznotkankowego zrębu pod nabłonkiem - nosi ono nazwę błony białawej. U płodów i u dzieci liczba zdolnych do dojrzewania pierwotnych komórek jajowych jest ogromna (ponad 100 000). Maleje ona wraz z wiekiem i u dorosłych jest znacznie mniejsza.

Kora jajnika u dziecka

Kora jajnika u kobiety dojrzałej

Rdzeń

Kora

We wnęce jajnika znajdują się kanaliki przyjajnika, zbudowane z komórek mięśni gładkich i pokryte urzęsionym nabłonkiem. Odnaleźć tu też można pozostałości sznura płciowego - sieć jajnika, odpowiednik kanalików nasiennych. Złożona budowa tkanki jajnikowej jest przyczyną dużej różnorodności mogących tu powstawać nowotworów.

Wnęka jajnika. Na przekroju widoczne kanaliki przyjajnika.

JAJNIK

Ciałko żółte (corpus luteum). Nazwa oddaje jego charakterystyczną cechę- żółty kolor, za który odpowiedzialny jest występujący w cytoplaźmie komórek lutealnych karoten. Podczas swojego wzrostu pęcherzyk Graafa zbliża się do powierzchni jajnika. 12-tego dnia cyklu pęcherzyk pęka uwalniając komórkę jajową, która z kolei jest wychwytywana przez strzępki jajowodu. W miejscu pękniętego pęcherzyka, na skutek luteinizacji komórek warstwy ziarnistej, powstaje ciałko żółte. Jego rolą jest produkcja progestagenu. Hormon ten przygotowuje organizm kobiety do implantacji zapłodnionej komórki jajowej.

Komórki tekalne

Ciałko żółte- małe powiększenie

Komórki warstwy ziarnistej, które uległy luteinizacji

Ciałko żółte - duże powiększenie

Wzrastające ciałko żółte zaopatrywane jest w krew z naczyń krwionośnych zrębu jajnika. W jego funkcji endokrynnej biorą udział zarówno komórki tekalne, jak i zluteinizowane komórki warstwy ziarnistej. Powstające tu hormony to - estrogeny, progesteron produkowany w stosunkowo największej ilości i androgeny.

ATREZJA PĘCHERZYKOWA Więcej niż połowa oocytów, obecnych przy porodzie dziecka, ulega zanikowi przed osiągnięciem przez dziewczynkę dojrzałości płciowej, wszystkie zaś giną do okresu menopauzy. W okresie rozrodczym dojrzewa tylko około 400 pęcherzyków.

CIAŁKO BIAŁAWE W miarę upływu czasu postępuje degeneracja ciałka żółtego oraz jego zeszkliwienie- hialinizacja. Powstaje ciałko białawe, które ulega później resorbcji przez okres około 1 roku. Proces bliznowacenia ciałka żółtego powoduje, iż powierzchnia jajnika u większości dojrzałych kobiet jest nierówna.

Może się zdarzyć, że u dziecka już przed okresem pokwitania, kilka pęcherzyków zacznie wzrastać, co prowadzi do przedwczesnej produkcji dużych ilości hormonów jajnikowych, ze wszystkimi tego konsekwencjami, np. przedwczesnym rozwojem piersi. U dorosłych kobiet jednoczesne dojrzewanie kilku pęcherzyków Graafa może doprowadzić do cykli bezowulacyjnych.

ZMIANY W DROGACH RODNYCH ZWIĄZANE Z WIEKIEM. Morfologia narządów rodnych jest ściśle związana z działaniem estrogenów.

SROM

POCHWA

Przed okresem pokwitania srom ma wygląd szczelinowaty. Z wiekiem stosunek wielkości warg sromowych mniejszych do większych rośnie, co jest znakiem dojrzewania organizmu. Wprawdzie rośnie masa tłuszczowa wzgórka łonowego i warg większych, jednocześnie jednak coraz bardziej ulegają uwypukleniu wargi mniejsze. Do podobnych zmian w stosunku wielkości tych narządów doprowadzić może poród lub częste drażnienie tych okolic.

Marszczki pochwowe są nieobecne przed okresem pokwitania, a po menopauzie ulegają stopniowemu zanikowi (trwa to ponad 7 lat). Na skutek tego, u kobiet w podeszłym wieku, pochwa jest cienka o atroficznej, gładkiej błonie śluzowej. JAJNIK Największe swoje wymiary jajnik osiąga w okresie rozrodczym, natomiast po jego zakończeniu ulega atrofii, co związane jest nie tylko ze zmniejszeniem się wymiarów tego organu, ale również z całkowitym zanikiem pęcherzyków jajnikowych. Korę jajnika stanowi wówczas jedynie włóknista tkanka łączna.

MACICA

Noworodek: Szyjka macicy dłuższa niż trzon. Trzon macicy wyprostowany względem szyjki.

Okres dojrzewania: Stopniowy wzrost produkcji estrogenów powoduje, że długość trzonu macicy stopniowo przewyższa rozmiar szyjki.

Po menopauzie macica stopniowo ulega zmniejszeniu, tak że u kobiet w podeszłym wieku jama macicy może mieć mniej niż 5 cm długości, a szyjka Kobiety dojrzałe: Trzon macicy dwa razy dłuższy jest prawie niewidoczna od strony pochwy, staje się niż szyjka. Oś trzonu jest pochylona do osi szyjki. okrągłym otworem pomiędzy sklepieniami.

UNACZYNIENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ Tętnica biodrowa wspólna dzieli się na wysokości stawu krzyżowobiodrowego na tętnicę biodrową wewnętrzną i zewnętrzną. Tętnica biodrowa wewnętrzna, około 4 cm poniżej swojego odejścia, ulega podziałowi na gałąź przednią i tylną. Naczynia te są głównymi tętnicami zaopatrującymi narządy miednicy w krew a liczba i miejsca odejść ich odgałęzień cechuje zmienność osobnicza. T. biodrowa wspólna T. biodrowa wewnętrzna TT. biodrowolędźwiowe TT. krzyżowe boczne

Część głównie mięśniowa

T. pośladkowa górna T. zasłonowa T. pośladkowa dolna

T. pęcherzowa górna T. maciczna Często jest to jedna i ta sama tętnica

T. pochwowa T. pęcherzowa dolna

Moczowód

Tętnica sromowa wewnętrzna T. odbytnicza środkowa

Jajnik

Macica

Pęcherz moczowy

Unaczynienie macicy, pochwy i pęcherza moczowego. Rysunek pokazuje najczęściej spotykaną anatomię topograficzną tętnic.

UNACZYNIENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ Naczynia maciczne i pochwowe mają kręty przebieg, co pozwala na ich znaczne rozciągnięcie w miarę wzrostu macicy podczas ciąży. Zwróć uwagę na bliskie sąsiedztwo moczowodu.

Macica

Moczowód

Szyjka macicy

T. maciczna

Żyła maciczna Pochwa

T. sromowa Rysunek obok pokazuje anatomię topograficzną tętnicy sromowej. Przebiegając do tyłu od kolca kulszowego oraz wewnątrz kanału sromowego, dochodzi do krocza.

Kolec kulszowy Kanał sromowy leżący przyśrodkowo w stosunku do guza kulszowego.

Wewnątrz dołu kulszowoodbytniczego tętnica sromowa dzieli się na tętnicę odbytniczą dolną oraz gałęzie kroczowe.

UKRWIENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ KRĄŻENIE OBOCZNE Gdy zachodzi konieczność podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej, krążenie oboczne może przejąć jej funkcję. Jego wydolność uzależniona jest od liczby anastomoz łączących aortę brzuszną, tętnicę biodrową zewnętrzną i tętnicę udową. POŁĄCZENIA AORTY BRZUSZNEJ Tt. jajnikowe

1. T. jajnikowa- t. maciczna 2. T. krezkowa dolna- t. odbytnicza górnat. odbytnicza dolna 3. T. krzyżowa pośrodkowa- tętnica krzyżowa boczna

T. krezkowa dolna

Aorta

T. krzyżowa pośrodkowa POŁĄCZENIA TĘTNICY BIODROWEJ ZEWNĘTRZNEJ

T. nadbrzuszna dolna

Mięsień poprzeczny brzucha

T. biodrowa zewnętrzna

T. zasłonowa

T. okalająca biodro głęboka

Tętnica nadbrzuszna dolna ma połączenie z t. zasłonową. Tętnica okalająca biodro głęboka posiada anastomozy z tętnicą biodrowo - lędźwiową oraz tętnicą lędźwiową. Gałęzie okalające t. udowej

POŁĄCZENIA TĘTNICY UDOWEJ. Gałązki głębokie tętnicy sromowej zewnętrznej łączą się z gałązkami tętnicy sromowej wewnętrznej. Tętnice pośladkowe górna i dolna, łączą się z gałązkami okalającymi tętnicy udowej i tętnicy głębokiej uda.

T. udowa Gałązki głębokie t. sromowej zewnętrznej T. udowa głęboka

UKŁAD CHŁONNY NARZĄDÓW MIEDNICY Sploty naczyń limfatycznych miednicy układają się wzdłuż naczyń krwionośnych, a węzły chłonne tworzą zgrupowania w stałych i określonych miejscach. Rysunek pokazuje odpływ chłonki: - z macicy do węzłów biodro wych zewnętrznych, ukła dających się na bocznej ścianie miednicy, - z pochwy do węzłów bio drowych wewnętrznych, - z jajnika do węzłów około aortalnych

Węzły przedkrzyżowe

Węzły okołoaortalne Węzły biodrowe wspólne Węzły biodrowe wewnętrzne Węzły biodrowe zewnętrzne

Macica Pę mo c h e r cz o z wy

Chłonka ze sromu i dolnej części pochwy odpływa do węzłów pachwinowych powierzchownych. (Może jednak obrać inną drogę- poprzez naczynia sromowe do grupy węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych).

Ponieważ sploty limfatyczne i węzły chłonne są drogą przerzutu nowotworów, leczenie, niezależnie od rodzaju (radioterapia, zabiegi chirurgiczne), musi obejmować obszary spływu chłonki z narządu zajętego nowotworem. O niskiej skuteczności takiego postępowania decyduje rozległość sieci limfatycznej, powodująca, że drogi szerzenia się nowotworów nie dają się ująć w schematy. Zauważono, że niezależnie od metody terapeutycznej, w przypadkach obecności przerzutów do węzłów chłonnych, szansa na wyzdrowienie jest o wiele mniejsza, niż wtedy, gdy leczenie podjęto przed ich wystąpieniem.

UNERWIENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ

Splot krzyżowy leży na mięśniu gruszkowatym poniżej naczyń krwionośnych. Pień lędźwiowokrzyżowy M. gruszkowaty

Nerw i tętnica zasłonowa

T. pośladkowa dolna

T. sromowa wewnętrzna

Nerw i tętnica sromowa

Gałęzie pęcherzowe

Sp o łon jeni ow e e

T. pośladkowa górna

Nerw sromowy

Guz kulszowy Kolec kulszowy

Tętnica sromowa wraz z nerwem sromowym, wchodząc do dołu kulszowego, biegnie do tyłu od kolca kulszowego.

Przebiegający przez dół kulszowy nerw sromowy, dochodzi swoimi gałązkami do sromu i krocza.

UNERWIENIE AUTONOMICZNE NARZĄDÓW MIEDNICY Splot podbrzuszny górny

Splot odbytniczy środkowy

Tętnica jajnikowa i nerwy jajnikowe

Splot podbrzuszny górny (m. przedkrzyżowy) Splot podbrzuszny dolny

Nerwy trzewne miedniczne

Splot odbytniczy środkowy

Włókna współczulne zawarte są w lędźwiowo-krzyżowym pniu współczulnym i nerwach krezkowych. Splot podbrzuszny Na wysokości rozwidlenia aorty włókna te tworzą dolny splot podbrzuszny górny (n. przedkrzyżowy). Schodząc do dołu, układają się wzdłuż więzadła Nerwy przywspółczulne, znajdują się w korzonmaciczno-krzyżowego i dochodzą do pęcherza moczowego, gdzie tworzą splot podbrzuszny dolny kach nerwowych wychodzących z kości krzyżowej na poziomie S2, S3, S4. (splot Frankenhausera). Dodatkowe unerwienie współczulne zapewniają gałązki nerwowe towarzyszące naczyniom jajnikowym.

Funkcja autonomicznego unerwienia miednicy nie jest do końca poznana. W praktyce, koagulacja szyjki macicy wywołuje jedynie uczucie ciepła. Uchwycenie kleszczykami szyjki lub pochwy, odczuwane jest jako chwilowe ukłucie. Sondowanie jamy macicy powoduje tylko nieokreślony „trzewny” dyskomfort. Z drugiej zaś strony rozszerzanie szyjki macicy musi być przeprowadzone w znieczuleniu, a nawet wówczas czynność ta może spowodować zapaść naczyniową na drodze odruchu z autonomicznych włókien nerwowych. Częściowa kordotomia tj. przecięcie nerwu kręgowego, wykonywana w celu usunięcia przewlekłego bólu pochodzącego z narządów miednicy, aby była skuteczna, powinna być wykonywana wysoko ponad poziomem miednicy. W przypadkach tych poziomem z wyboru jest Th2. (patrz str.236)

ROZDZIAŁ 3

Fizjologia narządów płciowych

OWULACJA FIZJOLOGIA CYKLU MIESIĄCZKOWEGO Podstawowym zjawiskiem zawiadującym fizjologicznymi zmianami w narządach płciowych kobiety jest cykliczny wzrost i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych. Nabłonek wyściełający otrzewną przechodzi w obrębie jajnika w sześcienny nabłonek płciowy, pokrywający jajnik. Pod tą powierzchniową warstwą komórek znajduje się włóknista tkanka łączna, a pod nią kora jajnika. Kora zbudowana jest z wyspecjalizowanego zrębu, w którym osadzone są pierwotne komórki płciowe.

Wyspecjalizowany zrąb łącznotkankowy Naczynia krwionośne i nerwy, wchodzące do wnęki jajnika, otoczone podtrzymującą je włóknistą tkanką łączną.

Pęcherzyki pierwotne Nabłonek płciowy Sieć jajnika Włóknista tkanka jajnika

Powstające w korze, pierwotne pęcherzyki jajnikowe, składają się z oocytów otoczonych pierwotnymi komórkami ziarnistymi, wywodzącymi się z komórek powrózka płciowego.

Pierwotne komórki ziarniste

Jądro

Pęcherzyki tłuszczu

Osłonka przezroczysta

Komórki ziarniste

Jądro komórki jajowej

Osłonka przezroczysta

Oocyt pierwotny

Pierwotne płaskie komórki ziarniste w miarę dojrzewania stają się sześcienne, równocześnie dochodzi do ich namnażania, co prowadzi do powstania kilkukomórkowej warstwy ziarnistej. W tym czasie, dookoła jaja formuje się hialinowa otoczka- osłonka przezroczysta.

OWULACJA

Proliferujące komórki ziarniste powodują rozrastanie się pęcherzyka. Proces ten postępuje do momentu osiągnięcia przez niego około 200 µm średnicy. Wówczas to pomiędzy komórkami ziarnistymi pojawia się płyn pęcherzykowy, a komórki łącząc się, tworzą dla niego zbiornik. Gromadzący się w nim płyn, odpycha komórkę jajową do boku. Otaczające oocyt komórki ziarniste formują wokół niej otoczkę promienistą, a bardziej zewnętrznie- wzgórek jajonośny (jest to nazwa zbioru komórek, leżących w sąsiedztwie komórki jajowej). Komórka jajowa

Komórki ziarniste

Płyn pęcherzykowy

Otoczka promienista

Osłonka przezroczysta

Komórki leżące naprzeciwko wzgórka jajonośnego stają się mniejsze i upodabniają się do komórek nabłonkowych. W miarę wzrostu pęcherzyka transformacja komórek parenchymalnych obejmuje całą jego powierzchnię. Ta komórkowa warstwa tworzy osłonkę wewnętrzną. Komórki tekalne otoczone są gęstą siecią naczyń krwionośnych, co upodabnia budowę anatomiczną pęcherzyka jajnikowego do budowy gruczołów dokrewnych. Na zewnątrz osłonki komórki miąższu jajnika układają się również koncentrycznie, zachowują jednak swój pierwotny, wrzecionowaty kształt. Otoczka wewnętrzna Otoczka zewnętrzna

Pęknięty pęcherzyk jajnikowy

Uwolniona komórka jajowa

Owulacja

Wzrastający pęcherzyk, nazywany pęcherzykiem Graafa, osiąga rozmiary przekraczające 1 cm średnicy. Podczas jednego cyklu, do tej wielkości może dojść do pięciu pęcherzyków. Jednakże tylko w jednym z nich dojdzie do wystąpienia owulacji i uwolnienia, otoczonej cienką warstwą komórek ziarnistych, komórki jajowej.

OWULACJA

Dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych zachodzi od okresu życia płodowego do okresu menopauzy. Pomiędzy poszczególnymi grupami wiekowymi występują zarówno róznice jakościowe jak i ilościowe. Niezależnie jednak od analizowanego przedziału wiekowego, czynnikiem zapoczątkowującym ten proces są estrogeny.

OKRES ŻYCIA PŁODOWEGO Pęcherzyk pierwotny

Estrogeny łożyskowe

Wzrost

Estrogeny jajnikowe

Kontynuacja wzrostu

Indukcja receptorów FSH Kontynuacja wzrostu

Niski poziom FSH Wysoki poziom HCG (działanie luteinizujące)

Zanik

Estrogeny jajnikowe

Wzrost

Wzrost

Indukcja receptorów FSH

Ograniczony wzrost

WIEK DOJRZAŁY

DZIECIŃSTWO

Przysadkowy FSH

Indukcja receptorów FSH Kontynuacja wzrostu

Cykliczna produkcja LH

Niedobór LH Ograniczenie wzrostu; brak owulacji

Przysadkowy FSH

Owulacja

Zanik

HCG = Human Chorionic Gonadotropin = Gonadotropina kosmówkowa FSH = Follicle Stimulating Hormone = Hormon follikulotropowy LH = Luteinising hormone = Hormon luteinizujący Podczas prawidłowego cyklu płciowego, owulacji ulega tylko jeden pęcherzyk Graafa, natomiast proces dojrzewania rozpoczyna cała grupa pęcherzyków pierwotnych. Z tego też powodu, w jajniku odnaleźć można pęcherzyki na różnym stopniu rozwoju, a co za tym idzie, różnej wielkości. Pęcherzyk dojrzewający do jajeczkowania jest jednym z całej grupy pęcherzyków, które rozpoczynają dojrzewanie pod wpływem FSH - wydzielanej przez przysadkę w ostatnich dniach poprzedzającego cyklu.

OWULACJA Owulacja jest końcowym etapem wielostopniowych mechanizmów stymulujących biorących początek w podwzgórzu, w którym znajdują się komórki wydzielające neurohormon uwalniający hormony gonadotropowe - gonadoliberynę (GnRH). W początkowej fazie cyklu GnRH stymuluje komórki gonadotropowe przedniego płata przysadki do produkcji FSH. W efekcie tego pęcherzyki jajnikowe rozpoczynają dojrzewanie w pierwszych 10-12 dniach cyklu. PODWZGÓRZE Wyspecjalizowane komórki podwzgórza produkujące GnRH

Wyniosłość pośrodkowa

Gonadoliberyna - GnRH

Do 12 dnia cyklu kilka pęcherzyków Graafa osiąga średnicę około 1 cm. Procesowi owulacji ulegnie jednak tylko największy z nich- pęcherzyk dominujący. Komórki przysadkowe, indukowane przez GnRH, uwalniają do krwi dużą ilość hormonu luteotropowego-LH, co przy jednoczesnym wysokim poziomie FSH, prowadzi do jajeczkowania. Proliferujące nadal komórki pękniętego pęcherzyka Graafa, ulegając luteinizacji, przekształcają pęcherzyk w ciałko żółte. Jego funkcją jest produkcja estrogenów i progesteronu. Jeżeli nie dojdzie do zapłodnienia, około 22 dnia cyklu ciałko żółte degeneruje i traci swoje znaczenie czynnościowe.

INHIBINA Dzień

Krwawienie

Faza wzrostu

Faza wydzielnicza

Krwawienie

NEUROHORMON UWALNIAJĄCY - GnRH Jego regularna, cykliczna produkcja rozpoczyna się tuż przed okresem pokwitania i utrzymuje się przez resztę życia. Jest on jedynym hormonem odpowiedzialnym za stymulowanie komórek przedniego płata przysadki do wytwarzania zarówno FSH jak i LH. Rodzaj gonadotropiny wydzielanej przez przysadkę mózgową jest determinowany przez inne czynniki zależne od fazy cyklu miesiączkowego.

OWULACJA SUBSTANCJE HAMUJĄCE (INHIBINY) Substancje te, produkowane przez ciałko żółte w okresie jego aktywności, hamują sekrecję FSH. Rezultatem jest zatrzymanie wzrostu pęcherzyków. Po 22-gim dniu cyklu, gdy ciałko żółte ulega degeneracji, produkcja FSH jest podjęta na nowo, a co za tym idzie, stężenie estrogenów we krwi zaczyna wzrastać. Największe wartości FSH osiąga szóstego dnia cyklu. Od tego miejsca dalszemu wzrostowi jego stężenia zapobiega mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego pomiędzy stężeniem estrogenów we krwi, a aktywnością wydzielniczą przedniego płata przyFSH j.m. / litr sadki mózgowej. Wysokie wartości stężeń estroge(surowica) nów doprowadzają do kilkudniowego spadku poziomu FSH, po którym następuje jego kolejny wzrost, aby dwunastego dnia cyklu osiągnąć drugi szczyt. Produkcja LH w początkowych dniach cyklu jest niewielka. Jej gwałtowny wzrost, skorelowany w czasie z drugim szczytem FSH, indukuje owulację oraz tworzenie się ciałka żółtego. Wkrótce potem stężenie LH obniża się do wartości przedowulacyjnych.

Dni cyklu Miesiączka

Owulacja

Faza ciałka Miesiączka żółtego

PRODUKCJA GONADOTROPIN (Jednostki międzynarodowe w jednym litrze krwi). Menstruacja

Faza follicularna

Owulacja

Faza lutealna

Œredni Zakres Œredni Zakres Œredni Zakres Œredni Zakres FSH

10

3-13

8

3-15

20

4-32

5

2-0

LH

8

3-12

8

6-14

65

43-88

8

2-13

KONTROLNE MECHANIZMY W OWULACJI Proces dojrzewania pęcherzyków Graafa oraz jajeczkowanie podlega dwóm mechanizmom kontroli. Prowadzą one wspólnie do wytworzenia zmian histologicznych towarzyszących owulacji. Na pierwszy z nich zwrócono uwagę porównując poziomy we krwi FSH i estrogenów. Wykazano, że ich stężenia są do siebie odwrotnie proporcjonalne. Zatem im więcej we krwi estrogenów, tym niższy poziom FSH. Jak opisano powyżej, po 22-gim dniu cyklu, aż do 6-tego dnia następnego cyklu, obserwujemy stały wzrost produkcji FSH. Krzywa poziomu estrogenów podnosi się znacząco dopiero na dzień lub dwa przed pierwszym pikiem FSH. Jej wznoszenie się postępuje do 12 dnia cyklu, czyli do momentu owulacji i jest dowodem na prawidłowy wzrost pęcherzyków.

ESTRADIOL pmol / litr (surowica)

Dni cyklu

OWULACJA MECHANIZMY KONTROLI - CIĄG DALSZY. Drugi mechanizm kontroli dotyczy procesu przenoszenia hormonów przysadkowych oraz ich wychwytywania przez komórki receptorowe dojrzewających pęcherzyków i powiązany jest z formowaniem się dominującego pęcherzyka Graafa. Na każdym etapie dojrzewania pęcherzyków i produkcji gonadotropin, w organiźmie produkowane są specyficzne białka: transportowe - przenoszące hormony, oraz receptorowe- wiążące hormony na błonach komórkowych komórek docelowych.

Krew

Receptor dla GnRH

Komórka przysadki mózgowej

GnRH Białko wiążące GnRH

Przyłączywszy cząsteczkę GnRH, komórki przedniego płata przysadki mózgowej zaczynają produkować hormony gonadotropowe, które są wychwytywane przez komórki pęcherzykowe. Kluczem do wzrostu pęcherzyka Graafa, oraz produkcji przez niego estrogenów, jest ilość białek receptorowych na powierzchniach błon komórkowych jego komórek. Im większy pęcherzyk, tym większe zagęszczenie tych receptorów, a co za tym idzie, większa ilość hormonów przysadki, które komórki pęcherzyka są w stanie wychwycić i zmagazynować. Ponieważ po 6-tym dniu cyklu spada produkcja FSH, szansę na podtrzymanie swojego wzrostu i produkcję estrogenów, mają tylko te pęcherzyki, które nagromadziły wystarczającą ilość receptorów. 12-tego dnia cyklu poziom estrogenów we krwi osiąga swój pierwszy szczyt. Do tej pory na drodze

ujemnego sprzężenia zwrotnego, wzrastające stężenie tych hormonów hamowało produkcję FSH. Tuż przed owulacją ten kontrolny mechanizm zanika, a jego miejsce zajmuje efekt dodatniego sprzężenia zwrotnego, co w konsekwencji doprowadza do drugiego szczytu FSH oraz wzmożonej produkcji LH.

LH (jednostki międzynarodowe na litr)

HORMON LUTEINIZUJĄCY Przed owulacją stężenie LH gwałtownie wzrasta. Poza tym okresem jego produkcja utrzymuje się na stałym, niskim poziomie.

Dni cyklu

CYKLICZNE PRZEMIANY BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY

Począwszy od 5-tego dnia cyklu odbudowuje się błona śluzowa macicy. Proliferacji ulega zarówno zrąb endometrium jak i jego gruczoły, tworzące w tym okresie cylindrycznego kształtu cewy, wysłane nabłonkiem sześciennym, z wyraźnie zaznaczoną błoną podstawną. Podścielisko tworzą cienkie, wrzecionowate komórki tkanki łącznej - jest to obraz wczesnej fazy wzrostowej. W przeciągu tygodnia gruczoły rozrastają się do znacznych rozmiarów, stają się większe i ulegają poszerzeniu - obraz późnej fazy wzrostowej. Rozbudowuje się także sieć naczyniowa, dochodzi do poszerzenia drobnych naczyń. Wzrostowe zmiany w endometrium są wywo-

Wczesna faza wzrostowa

Późna faza wzrostowa

łane przez estrogeny produkowane w jajnikach. Powstające po owulacji ciałko żółte produkuje duże ilości progesteronu odpowiedzialnego za zmiany wydzielnicze gruczołów endometrialnych oraz obrzęk podścieliska. Bogate ukrwienie endometrium zapewnia rozwinięta sieć naczyniowa, z sinusoidalnie przebiegającymi kapilarami.

Zbliżając się do końca cyklu miesięcznego, narasta obrzęk podścieliska, naczynia krwionośne mają coraz bardziej kręty przebieg, gruczoły stają się szersze, a ich przebieg falisty. Z zanikiem ciałka żółtego wiąże się nagły spadek produkcji progesteronu i estrogenów, a to z kolei prowadzi do zmian wstecznych w błonie śluzowej. Zaczynają powstawać drobne ogniska wynaczynień i zakrzepy, aż w końcu, błona śluzowa macicy, a ściślej jej warstwa powierzchniowa wraz z krwią i leukocytami, ulega złuszczeniu oraz wydaleniu.

Późna faza wydzielnicza

W ciągu 1-2 dni obnarzona powierzchnia pokryta zostaje nabłonkiem gruczołowym, proliferującym z podstawnej części gruczołów. Miesiączka

CYKLICZNE ZMIANY W POCHWIE I JAJOWODZIE Cykliczne zmiany zaobserwować można również w pozostałych organach narządu rodnego.

Produkcja śluzu, rozkurczanie

Wzrost, obkurczanie POCHWA

Wzrost i rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego

PROGESTERON

ESTROGE NY

JAJOWÓD

Obrzęk komórek

Ogólnie przyjęte jest, że pęcherzyki pierwotne osiągają stadium dojrzałości do owulacji przez 12 dni. Tak naprawdę jednak, do tej pory nie znamy dokładnego czasu, w jakim zachodzą początkowe fazy rozwoju pęcherzyków, jak np. rozpoczęcie podziału chromosomów. Możliwe, że dojrzewanie pęcherzyka dominującego trwa więcej niż jeden cykl. Podstawowe znaczenie posiada fakt wzrostu syntezy hormonów w okresie cyklu.

CYKLICZNE ZMIANY W PRODUKCJI HORMONÓW JAJNIKOWYCH ESTROGENY

ESTRADIOL OSOCZOWY w pmol/l

Dni cyklu Miesiączka

Owulacja

Wykresy stężeń trzech podstawowych estrogenów w okresie cyklu miesięcznego t.j.: estradiolu, estronu, estriolu, są do siebie prawie równoległe. Oznacza to, że zmiany w produkcji tych hormonów przebiegają też prawie jednoczasowo. Stosunek stężeń estronu i estradiolu, wynosi 2:1. Wydzielania estriolu, nie można tak ściśle matematycznie określić. Podczas miesiączki, stężenia estrogenów są niskie i stopniowo zwiększają się w pierwszej połowie cyklu. Ich zasadniczy wzrost obserwuje się jednak dopiero od 7-8 dnia cyklu, natomiast maksimum osiągają w momencie owulacji - szczyt przedowulacyjny. 24 godziny później następuje spadek ich stężeń, a następnie ponowny wzrost. Kolejny szczyt stężenia, estrogeny osiągają w ciągu tygodnia, co przypada na okres szczytowego wydzielania ciałka żółtego.

STĘŻENIE PROGESTERONU WE KRWI PROGESTERON nmol/litr

Na początku cyklu miesiączkowego, progesteron praktycznie jest nieobecny w surowicy. Od momentu powstania ciałka żółtego, dochodzi do gwałtownego wzrostu stężenia tego hormonu, a 20-22 dnia cyklu osiągane są jego najwyższe wartości. Stopniowa degeneracja ciałka żółtego prowadzi do obniżenia jego ilości we krwi.

Dni cyklu

MECHANIZM DZIAŁANIA HORMONÓW JAJNIKOWYCH ESTROGENY

PROGESTERON

Ich biologiczną funkcją jest aktywny udział w rozwoju dziecka do dojrzałej kobiety tj. osiągnięciu przez nią dojrzałości płciowej i przygotowaniu jej do macierzyństwa.

Hormon ten nie ma swojego odpowiednika u mężczyzny. Klinicznie ma działanie anty-estrogenowe. Jego rolą jest podtrzymanie ciąży i adaptacja organizmu kobiety do tego odmiennego stanu.

TKANKI DOCELOWE Podwzgórze Gruczoły sutkowe Drogi rodne

Krew

}

Tkanki tych struktur są szczególnie czułe na stymulację estrogenami. Cytoplazma ich komórek zawiera specyficzne receptory, mające 100 razy większe powinowactwo do estrogenów , niż przenoszące te hormony białku. Cytoplazmatyczne receptory dla progesteronu pojawiają się później niż receptory estrogenowe, a ich powstawanie uzależnione jest od obecności we krwi estrogenów.

Przestrzeń międzykomórkowa

Estrogeny

Jądro komórkowe

Cytoplazma

Estrogeny Białkowe receptory estrogenowe

Białka transportowe

Błona komórkowa

Hamujący wpływ progesteronu

Estrogenowy, białkowy receptor jądra komórkowego

Estrogeny

Błona jądrowa

Poziom progesteronu we krwi moduluje szybkość transportu cząsteczek estrogenów w głąb komórki, do jej jądra. Proces ten zachodzi znacznie łatwiej podczas niskich jego stężeń a wysokich poziomów estrogenów tj. w I fazie cyklu, natomiast trudniej, gdy stężenia progesteronu rosną. Liczba estrogenowych receptorów zmniejsza się po menopauzie, nigdy jednak nie dochodzi do ich całkowitego zaniku. Hormony sterydowe, będąc tłuszczami, transportowane są przez lipofilne białka transportowe krwi, a wychwytywane przez receptory cytoplazmatyczne tkanek docelowych.

EFEKTY DZIAŁANIA HORMONÓW JAJNIKOWYCH DROGI RODNE Estrogeny stymulują wzrost endometrium i rozbudowę jego sieci naczyniowej, oraz zwiększają wydzielanie śluzu szyjkowego, ułatwiającego penetrację plemników. Pod ich wpływem komórki nabłonka pochwy, powiększają swoje jądra komórkowe oraz gromadzą zapasy glikogenu. Progesteron zwiększa wydzielanie gruczołów endometrialnych, natomiast hamuje produkcję śluzu szyjkowego. Krystalizacja śluzu szyjkowego w postaci wzoru liści paproci. Efekt wywołany działaniem estrogenów. GRUCZOŁY SUTKOWE Estrogeny stymulują rozrost podścieliska, systemu przewodzików gruczołowych, zwiększają pigmentację sutków oraz indukują powstawanie drugorzędowych cech płciowych. Progesteron stymuluje wzrost pęcherzyków gruczołów sutkowych.

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY Estrogeny-zmniejszają napięcie mięśni gładkich naczyń krwionośnych, powodują poszerzenie łożyska naczyniowego, poprawiając ukrwienie narządów i zapobiegając nadciśnieniu tętniczemu, a także zatrzymują w organiźmie wodę i sól.

PODWZGÓRZE Cykl menstruacyjny, a zatem i produkcja hormonów jajnikowych, kontrolowany jest przez oś podwzgórze-przysadka mózgowa. Pośrednio więc układ ten ma wpływ na efekty działania estrogenów i progesteronu. Hormony te zaś z kolei modulują działanie podwzgórza i przysadki mózgowej.

UKŁAD KOSTNY Estrogeny przyczyniają się do zatrzymania wapnia w kościach. Podczas dojrzewania stymulują szybki wzrost ciała, a następnie ostateczne formowanie się nasad kości długich.

Progesteron-wpływa na zwiększanie retencji wody i soli, w mniejszym jednak stopniu niż estrogeny.

PSYCHOLOGIA Kobiecość to coś znacznie więcej niż tylko manifestacja krążących we krwi hormonów. Niezaprzeczalnie jednak cykl miesiączkowy wywiera swój wpływ na indywidualny charakter kobiety, jej nastroje i emocje. Generalizując, można przyjąć, że podczas wysokiego poziomu estrogenów we krwi, kobieta jest spokojna, ufna, aktywna, otwarta, pełna energii. Progesteron powoduje spadek aktywności psychicznej i fizycznej, obniżenie nastroju, a nawet depresję.

OKRES POKWITANIA Okres dojrzewania charakteryzuje się szybkim wzrostem dziecka i rozwijaniem się u niego cech fizycznych, charakterystycznych dla osoby dorosłej. Zmienia się nie tylko postawa ciała, jego wysokość i masa, lecz także wielkość i czynność narządów wewnętrznych. Najbardziej spektakularne przeobrażenia dotyczą cech płciowych. Do tej pory nie wiemy co zapoczątkowuje ten złożony proces. Niewątpliwie pierwszym ogniwem w łańcuchu przemian jest „obudzenie” ośrodków podwzgórzowych.

Podwzgórze

Produkcja gonadotropin

FSH Jajnik

Hormony podwzgórza stymulują przysadkę mózgową

Hormon wzrostu

Stymulowanie pozostałych narządów hormonalnie czynnych ACTH

Wzrost układu kostnego Zmiana metabolizmu tłuszczu i węglowodanów.

Nadnercze Pigmentacja sromu Sekrecja androgenów

Wzrost ilości dojrzewających pęcherzyków

Wzrost poziomu estrogenów

Odkładanie tłuszczu na ramionach, pośladkach, biodrach i wzgórku łonowym. Rozpoczęcie wzrostu macicy, jajowodów, pochwy, warg sromowych, gruczołów sutkowych, endometrium.

Nieregularna produkcja estrogenów

Nieregularne cykle bezowulacyjne

Ciągła produkcja estrogenów doprowadza do wzrostu ich stężenia

Wydzielanie LH, owulacja

Cykliczna menstruacja

Wzrost owłosienia łonowego i pachowego.

Skala czasu (lata) 9 1/2-13 13-14

pączkowanie piersi pojawienie się owłosienia łonowego 10-14 największy skok we wzroście układu kostnego 11 1/2-15 kształtowanie się kobiecej sylwetki 13-16 początek wzrostu produkcji LHpierwsza owulacja

MENOPAUZA Menopauza oznacza stopniowy zanik cyklicznej aktywności jajników (*wg. terminologii polskiej menopauza jest to ostatnia miesiączka w życiu kobiety, po której występuje co najmniej 6-cio miesięczna przerwa w krwawieniu; poprzedzającym menopauzę jest okres pre-menopauzalny, od pełnej dojrzałości płciowej wraz z jej intensywną grą hormonalną, do stopniowego zaniku cyklicznej aktywności jajników). W wielu aspektach jest to proces odwrotny do pokwitania i rzadko kiedy zachodzi nagle. W większości przypadków menopauza trwa rok lub dłużej. Charakteryzuje się nieregularnymi miesiączkami i zmniejszoną częstotliwością ich występowania. Zaprzestanie menstruacji nie jest prostą konsekwencją całkowitego zaniku pierwotnych pęcherzyków jajnikowych, gdyż odnajdywane one były również u kobiet starych. Wydaje się, że główną rolę odgrywa tu ich liczba i fakt że do występowania prawidłowych cykli konieczna jest krytyczna ilość aktywnie wzrastających pęcherzyków. Patofizjologia wraz z kliniczną charakterystyką menopauzy opisana jest na str. 472 i następnych.

ROZDZIAŁ 4

Wady genetyczne i wady wrodzone

DOJRZEWANIE KOMÓREK ROZRODCZYCH A WADY GENETYCZNE

Przed zapłodnieniem komórki jajowej musi dojść do podziału redukcyjnego w obrębie jąder komórek rozrodczych, zarówno męskich jak i żeńskich. U kobiet zjawisko to występuje w okresie życia płodowego, u mężczyzn rozpoczyna się później tj. w okresie dojrzewania. Każda komórka u dorosłego zawiera 46 chromosomów, dwa z nich to chromosomy płciowe, XX u kobiet, XY u mężczyzn. Przed zapłodnieniem liczba chromosomów musi być zredukowana z 46 do 23, zarówno w komórce jajowej jak i w plemniku. Każda z podzielonych komórek otrzyma po jednym chromosomie płciowym. Ten podział redukcyjny określany jest terminem mejozy.

KOBIETA Pierwotna komórka rozrodcza

XX

MĘŻCZYZNA

46 chromosomów, dwa z nich to chromosomy płciowe X.

Pierwotne męskie komórki płciowe

Pierwszy podział redukcyjny (mejoza), prowadzi do rozdziału chromosomów na dwie różne grupy.

XY

46 chromosomów, dwa z nich to chromosomy płciowe X i Y

Pierwszy podział redukcyjny (mejoza) prowadzi do podziału chromosomów na dwie równe grupy.

X Pierwsze ciałko kierunkowe. Mała komórka23 chromosomy-jeden chromosom płciowy X

X Druga komórka 23 chromosomy-jeden X

W żadnym etapie podziału mejotycznego u mężczyzn nie dochodzi do oddzielania się ciałka komórkowego i wszystkie komórki są podobnej wielkości.

Y

X Druga faza podziału mejotycznego. Chromosomy rozdzielają się na dwie równe grupy po 23 chromosomy-każda z nich zawiera chromosom X

Drugi podziałmitoza

X X Drugie ciałko kierunkowe. 23 chromosomyjeden X

X Duża komórka; dojrzała komórka jajowa gotowa do zapłodnienia 23 chromosomy-jeden X

X

Y

Y

Wszystkie komórki stają się dojrzałymi plemnikami, każdy zawiera 23 chromosomy, w tym chromosomy płciowe X lub Y. Jeżeli dojrzała komórka jajowa zostanie zapłodniona przez plemnik 1 lub 2, powstanie zygota żeńska (XX). Zapłodnienie komórki jajowej przez plemniki 3 lub 4 prowadzi do powstania zygoty męskiej (XY).

DOJRZEWANIE KOMÓREK ROZRODCZYCH A WADY GENETYCZNE Zaburzenia genetyczne płci chromosomalnej są wynikiem zaburzeń mejozy, w czasie której może dojść do nieprawidłowego podziału chromosomów płciowych, rozpoczynającego się w pierwszej, a kontynuowanego w drugiej fazie mejozy. U kobiet efekt końcowy zależy od tego czy oba chromosomy zawarte są w ciałkach kierunkowych, czy w dojrzałej komórce jajowej.

A. UTRATA CHROMOSOMÓW PŁCIOWYCH Pierwotna komórka płciowa.

XX

46 chromosomów, dwa z nich to chromosomy płciowe X.

Pierwszy etap mejozy O Duża komórka bez chromosomów płciowych, ilość chromosomów zredukowana jest do 22.

Drugi etap mejozy

O

B. PODWOJENIE CHROMOSOMÓW PŁCIOWYCH

XX

Pierwsze ciałko komórkowe wyrzucone. Mała komórka z 24 chromosomami zawierająca oba chromosomy X.

W tym przypadku oba chromosomy zawarte są w komórce, która staje się dojrzałą komórką jajową. Pierwotna komórka płciowa

O

Duża, dojrzewająca komórka22 chromosomy, brak chromosomów płciowych.

Jeżeli taka komórka jajowa zostanie zapłodniona przez plemnik X, prowadzi to do powstania zygoty zawierającej 45 chromosomów. Taką konstelację chromosomalną określamy symbolem XO. Plemniki zawierające chromosom Y albo w ogóle nie zapładniają takich komórek jajowych, albo w efekcie powstaje układ YO, który jest letalny.

46 chromosomów, 2 z nich to chromosomy X.

Pierwszy etap mejozy

Pierwsze ciałko kierunkowe wyrzucone, 22 chromosomy, brak chromosomów płciowych.

O Drugie ciałko kierunkowe wyrzucone. Mała komórka 22 chromosomy, brak chromosomów płciowych.

XX

O Drugie ciałko kierunkowe wyrzucone. 22 chromosomy, brak chromosomów płciowych.

XX Duża komórka. 24 chromosomy, 2 z nich to chromosomy płciowe X.

Drugi podział

XX Dojrzewająca komórka jajowa zawierająca 24 chromosomy, dwa z nich to chromosomy płciowe X.

Zapłodnienie takiej komórki jajowej, prowadzi do powstania zygoty 47 - chromosomowej. Taką konstelację chromosomalną określamy symbolem XXY.

DOJRZEWANIE KOMÓREK ROZRODCZYCH A WADY GENETYCZNE U mężczyzn sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana, ze względu na brak ciałek kierunkowych.

A. UTRATA CHROMOSOMÓW PŁCIOWYCH. Pierwotna komórka płciowa

XY

46 chromosomów, dwa z nich to chromosomy płciowe XY.

B. PODWOJENIE CHROMOSOMÓW PŁCIOWYCH Pierwotna komórka płciowa

46 chromosomów, dwa z nich to chromosomy płciowe XY.

XY

Pierwszy etap mejozy

Pierwszy etap mejozy

0

XY

22 chromosomy, brak chromosomów płciowych.

24 chromosomy, dwa chromosomy płciowe X i Y.

XY

Błąd rozdziału chromosomów płciowych

Komórka z 24 chromosomami, 2 chromosomy płciowe

0

Komórka z 22 chromosomami, brak chromosomów płciowych

Błąd podziału chromosomów płciowych

XY

XY

0

0

Dwa dojrzałe plemniki z 24 chromosomami, w tym dwoma chromosomami płciowymi XY.

Dwa dojrzałe plemniki z 22 chromosomami, bez chromosomów płciowych.

Zapłodnienie komórki jajowej przez każdy z tych plemników prowadzi do powstania zygoty, określanej symbolem XXY, z całkowitą liczbą chromosomów 47.

Zapłodnienie przez taki plemnik komórki jajowej prowadzi do powstania zygoty z 45 chromosomami i konstelacją chromosomalną XO.

XXYY 1 spermatocyt zawierający 26 chromosomów, w tym 4 chromosomy płciowe

0

0

0

3 spermatocyty, każdy z nich zawiera 22 chromosomy, bez chromosomów płciowych

Zapłodnienie prawidłowej 23 - chromosomowej komórki jajowej przez te plemniki prowadzi do powstania nieprawidłowych zygot. Jedna z nich zawiera 49 chromosomów, w tym 5 chromosomów płciowych XXXYY, 3 natomiast zawierają 45 chromosomów, układ chromosomalny 45 XO.

DOJRZEWANIE KOMÓREK ROZRODCZYCH A WADY GENETYCZNE CZĘŚCIOWA DELECJA W tych przypadkach tylko część chromosomów płciowych jest przenoszona podczas mejozy.

KOBIETA Pierwotna komórka płciowa

MĘŻCZYZNA

46 chromosomów

XX

Pierwszy etap mejozy

X

Pierwotna komórka płciowa

Prawidłowa komórka, 23 chromosomy, 1 chromosom X

Drugi etap mejozy

Drugi etap mejozy

y x

Dojrzała komórka jajowa, 22 1/2 chromosomu ( 1/2 X dużego chromosomu)

y

X

X

} }

Drugie ciałko kierunkowe wyrzucone, 22 1/2 chromosomu

X

Komórka zawierająca 22 1/2 chromosomu (1/2 chromosomu płciowego)

Komórka zawierająca 22 1/2 chromosomu

X

Pierwszy etap mejozy

y

x

Pierwsze ciałko kierunkowe wyrzucone, 23 chromosomy

46 chromosomów

XY

Nieprawidłowe plemniki

Normalne plemniki

22 1/2 chromosomu ( 1/2 chromosomu Y)

23 chromosomy, jeden z nich to chromosom X

Zapłodnienie nieprawidłowej komórki jajowej prowadzi do powstania zygoty z 45 1/2 chromosomami, konstelacja chromosomalna określona jest symbolami Xx lub Yx. Zapłodnienie prawidłowej komórki jajowej przez nienormalny plemnik powstały w wyniku częściowej delecji, daje w efekcie zygotę zawierająca 45 1/2 chromosomów, określonej symbolem Xy.

MOZAICYZM W okresie wczesnego rozwoju zarodkowego zygoty może dojść do nieprawidłowości rozdziału układu chromosomalnego i powstania klonów komórkowych, które mogą rozwijać się w obrębie zarodka. Zaburzenie to może również dotyczyć chromosomów płciowych. MOŻLIWE WARIANTY

XX XXX

47

Zygota 46 chromosomów Chromosomy

Kobieta

XX

XX

X0

XX

Prawidłowa zygota żeńska

45

XX

Prawidłowe komórki

XXX

47

X0

Chromosomy

XXX

Prawidłowa zygota żeńska

X0

XXX

XY

Prawidłowa zygota męska

X0

Prawidłowa Delecja X, Prawidłowa Delecja Y, komórka 45 XO 46 XY 45 XO

45

Przedstawione informacje wskazują na to, że zaburzenia procesu mejozy, niezależnie od tego czy dotyczą one delecji czy duplikacji chromosomów u kobiety lub u mężczyzny, prowadzą do powstania zygoty z jedną z 3 podstawowych nieprawidłowych konstelacji chromosomalnych- 45 XO, 47 XXY, 49 XXXYY.

ABERRACJE CHROMOSOMALNE ZESPOŁY KLINICZNE Obraz kliniczny nieprawidłowości chromosomalnych nie jest tak jednoznaczny, jak można by się tego spodziewać. Rozwój cech kobiecych zależny jest od chromosomu X, prawidłowy jest on tylko wtedy, gdy występują 2 takie chromosomy. Każde zaburzenie liczebności chromosomów prowadzi do wystąpienia nieprawidłowości. Rozwój jąder jest ściśle związany z obecnością chromosomu Y. Jądro, niezależnie od wydzielanego testosteronu wpływającego na rozwój męskich cech płciowych, produkuje również czynniki anty-Müllerowski (Mullerian inhibitory factor). Przy braku jąder dochodzi do rozwoju struktur pochodzących z przewodu Müllera, których rozwój jest niezależny od obecności jajników. Szereg tego typu zależności embriogenetycznych prowadzi do powstania różnych wariantów w poszczególnych przypadkach. DIAGNOSTYKA DEFEKTÓW GENETYCZNYCH We wszystkich przypadkach konieczne jest uzyskanie jak najobszerniejszego wywiadu rodzinnego. Często u rodzeństwa lub dalszych krewnych występuje niepłodność lub brak miesiączek. BADANIA LABORATORYJNE Ocena mikroskopowa odpowiednio barwionych komórek, np. rozmazów policzkowych zdrowych kobiet pozwala na uwidocznienie małej, piramidalnej grudki chromatyny, leżącej na brzegu błony jądrowej. Komórki takie nazywane są chromatyno-pozytywnymi, a grudka ta określana jest nazwą ciałka Barra. Występowanie takiej grudki chromatyny wskazuje na obecność w komórkach dwóch chromosomów X, natomiast nie jest to zupełna gwarancja prawidłowego garnituru chromosomalnego. Zestaw chromosomów może zawierać np. układ XXY lub inne warianty. Jest to zaledwie dowód obecności dwóch chromosomów X. Jeżeli badany osobnik posiada więcej niż dwa chromosomy X np. XXX, widoczne wtedy będą dwa ciałka Barra. Regułą jest obecność jednego ciałka Barra mniej, niż liczba chromosomów X zawartych w komórce.

Ciałko Barra

Brak ciałka Barra wskazuje na występowanie tylko jednego chromosomu X w komórce. Jest to obraz prawidłowy dla osobników płci męskiej (XY), lecz jeżeli towarzyszy on innym nieprawidłowościom rozwoju płciowego, może wskazywać na garnitur chromosomalny 45 XO. Inną charakterystyczną cechę dla komórek kobiecych zaobserwować można w leukocytach wielojądrzastych. Komórki te zawierają niekiedy drobną grudkę chromatyny wystającą na zewnątrz z jądra, określaną mianem pałeczki dobo-

Pałeczka dobosza sza. ANALIZA CHROMOSOMÓW Ocenę obecności ciałek Barra można uznać za pożyteczny test, jednak często niezbędne jest przeprowadzenie pełnej analizy kariotypu. Badanie to prowadzone jest w hodowli komórkowej, najczęściej leukocytów uzyskanych z krwi obwodowej lub fibrocytów pobieranych za pomocą biopsji tkanki łącznej. Komórki hodowane są w obecności kolchicyny, która zatrzymuje proces podziału mitotycznego w stadium metafazy. Uzyskane chromosomy są oddzielane, liczone, rozdzielane na grupy i analizowane za pomocą specjalnych technik barwień.

ABERRACJE CHROMOSOMALNE ZESPÓŁ TURNERA - DELECJA CHROMOSOMU X Brak miesiączki Prawidłowa inteligencja Płetwiasta szyja Koarktacja aorty Brak drugorzędowych cech płciowych Dziecięce proporcje fenotypu żeńskiego Niski wzrost, niedorozwój stawów biodrowych Pasmowate gonady, zaburzenia rozwoju jajników Niedorozwinięta macica i jajowody

Cienki jajowód Szczątkowy jajnik

Mały trzon macicy Relatywnie duża szyjka macicy

Klasyczny zespół Turnera charakteryzuje się układem chromosomalnym 45 XO. U części pacjentów mogą występować tylko niektóre cechy charakterystyczne dla tego zespołu- są to tak zwane postacie nietypowe. W stanach tych występuje najczęściej częściowa delecja chromosomu X, prowadząca do powstania układu Xx. Mozaicyzm, np. XO/XX może prowadzić do wyglądu identycznego jak w zespole Turnera, z tą różnicą, że obecność komórek z prawidłowym garniturem chromosomalnym XX, może prowadzić do prawidłowego rozwoju gonad i występowania cyklu miesięcznego. Również u mężczyzn mogą występować objawy somatyczne typowe dla zespołu Turnera. Może być to wynikiem częściowej utraty chromosomu Y - Xy, lub mozaicyzmu - XO/XY. LECZENIE Niezwykle ważną sprawą jest jak najwcześniejsze postawienie prawidłowego rozpoznania. Dziewczynki z wyjątkowo niskim wzrostem powinny mieć oceniony garnitur chromosomalny. W wieku 11-12 lat, w celu pobudzenia wzrostu macicy i gruczołów sutkowych, powinno się przez okres 3-6 miesięcy podawać etynyloestradiol w dawce dziennej 0.025-0.05 mg. Następnie pacjentki powinny otrzymywać typową substytucję hormonalną-estrogeny z cyklicznymi wstawkami progestagenów. Postępowanie takie prowadzi do wystąpienia „cyklu miesięcznego”. Niekiedy niezbędne jest podawanie sterydów anabolicznych w celu poprawy rozwoju gruczołów sutkowych.

ABERRACJE CHROMOSOMALNE ZESPÓŁ KLINEFELTERA - NADMIAR CHROMOSOMU X

Występowanie tego zespołu jest wynikiem nadmiaru chromosomów X. Możliwe jest występowanie różnych jego postaci: XXY, XXXY, XXXYY, XXXXXY. W związku z obecnością dwóch chromosomów X, komórki tych osobników są chromatynododatnie, co jest typowe dla płci żeńskiej. Obecność drugiego chromosomu X jest jednak zdominowana przez występujący również chromosom Y, co w efekcie daje fenotyp typu męskiego. Jednakże w okresie dojrzewania nie dochodzi do powiększania się jąder. Obrazu klinicznego dopełniają: skąpy zarost, owłosienie łonowe typu żeńskiego, niekiedy rozwój gruczołów sutkowych. Cechą typową jest również niepłodność. Istnieje zależność pomiędzy ilością nadliczbowych chromosomów X, a stopniem opóźnienia rozwoju umysłowego. Super kobieta - (duplikacja chromosomów X, czasami w obu fazach mejozy). Określenie to używane jest niekiedy w stosunku do osobników posiadających nadliczbowe chromosomy X, przy braku chromosomu Y. Możliwe jest występowanie postaci XXX, XXXX, XXXXX. Budowa fizyczna jest typowa dla kobiet. Podstawowy problem w tych przypadkach to, zazwyczaj nieznaczne, opóźnienie rozwoju psychicznego, nasilenie którego narasta z każdym dodatkowym chromosomem X. Rozpoznanie zespołu możliwe jest na podstawie oceny wymazów policzkowych, w których stwierdza się dodatkowe ciałka Barra. Ilość ich równa się liczbie chromosomów X-1.

WADY WRODZONE ZESPÓŁ FEMINIZUJĄCYCH JĄDER (CAŁKOWITA NIEWRAŻLIWOŚĆ NA ANDROGENY) Zespół ten może zostać pomylony z aberracjami chromosomów płciowych. Jest on wynikiem areaktywności tkanek płodowych na hormony. Pomimo tego, że osobnicy ci posiadają kariotyp męski 46XY oraz jądra, fenotyp ich odpowiada płci żeńskiej. Wydzielanie androgenów jest zachowane, natomiast niewrażliwe na nie tkanki rozwijają się pod wpływem estrogenów. Rozpoznanie stawiane jest najczęściej w okresie dojrzewania w związku z pierwotnym brakiem miesiączki. Fenotyp kobiecy z tendencją do proporcji eunuchoidalnych. Prawidłowe lub duże gruczoły sutkowe z drobnymi brodawkami. Brak lub skąpe (niekiedy prawidłowe) owłosienie łonowe. Brak lub skąpe owłosienie pachowe. Zewnętrzne narządy płciowe żeńskie ze ślepo zakończoną pochwą. Brak lub szczątkowe narządy płciowe wewnętrzne. Niezstąpione jądra, znajdujące się w dowolnym miejscu typowej linii zstępowania jąder ( 20% ulega zezłośliwieniu w 4. dekadzie życia). Jądra wydzielają androgeny i estrogeny. Estrogeny produkowane są najprawdopodobniej przez komórki Leydiga. Zespół chorobowy przenoszony przez matkę: Jedna czwarta potomków żeńskich jest nosicielem. Jedna czwarta potomków płci męskiej jest chora-ulega feminizacji. Reszta potomków jest zdrowa. Nosicielki demonstrują skąpe owłosienie łonowe i pachowe, występuje również opóźnienie pokwitania (menarche). Prawie zupełny brak struktur pochodzących z przewodów Müllera sugeruje, że jądra produkują stale czynnik anty-Müllerowski. Do momentu zakończenia wzrostu organizmu nie stosuje się żadnej terapii. Po zarośnięciu nasad kończyn długich powinno się usunąć gonady. Jest to postępowanie profilaktyczne, mające na względzie fakt częstszego występowania nowotworów w tych jądrach. Prowadzi to do wystąpienia objawów wypadowych. Celowe jest stosowanie leczenia substytucyjnego, początkowo ciągłe podawanie estrogenów (kontrola za pomocą rozmazów pochwowych), a w okresie późniejszym podawanie ich w sposób sekwencyjny.

trakcie

Wszystkie przedstawione zespoły, zarówno genetyczne jak i wady wrodzone, stanowią poważny problem socjalny, psychologiczny i seksualny. Pacjenci mogą mieć duże problemy z psychiczną adaptacją do własnej sytuacji, dlatego też należy zwrócić uwagę na delikatność i rozwagę w udzielania porady.

WADY WRODZONE Liczne inne nieprawidłowości rozwojowe żeńskich narządów płciowych występują sporadycznie. Niektóre z nich mogą przypominać aberracje chromosomów płciowych. Podstawowe znaczenie posiada jak najwcześniejsze ich rozpoznanie, gdyż leczenie rozpoczęte w okresie dziecięcym daje szansę na prawidłowy rozwój.

ZESPÓŁ NADNERCZOWOPŁCIOWY.

17-hydroksyprogesteron

Jest to zaburzenie czynności nadnerczy w efekcie wrodzonego niedoboru enzymu 21-hydroksylazy. Rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia możliwe jest już po porodzie.

21-hydroksylaza Kortyzol

1. Niedobór 21-hydroksylazy prowadzi do obniżonego wydzielania kortyzolu. 2. Niskie stężenie kortyzolu stymuluje wydzielanie ACTH. 3. Wysokie stężenie ACTH prowadzi do przerostu nadnerczy. 4. Przerost nadnerczy prowadzi do wzrostu syntezy 17-hydroksyprogesteronu. 5. Zablokowanie toru syntezy kortyzolu promuje drogę syntezy androgenów (nadmiar substratu). 6. Płody i noworodki wykazują cechy wirylizacji, dziewczynka, jak dorośnie, nie będzie miesiączkować.

Wspólne ujście (cewki i pochwy)

Zewnętrzne narządy płciowe dziewczynki z zespołem nadnerczowo-płciowym

Powiększona łechtaczka

Cewka moczowa

Pęcherz moczowy

Pochwa

LECZENIE Analiza chromosomalna - kariotyp XX. W każdej chwili może wystąpić fatalna w skutkach, ostra niewydolność nadnerczy. Rozpoznanie powinno być postawione maksymalnie szybko. Natychmiast wdrożone leczenie kortykosterydami pozwala na osiągnięcie pełnej remisji. Obniżenie stężenia ACTH prowadzi do zmniejszenia nadnerczy i stopniowego cofnięcia się zmian wirylizacyjnych. Trafne rozpoznanie i leczenie pozwala na osiągnięcie i utrzymanie prawidłowego fenotypu kobiecego. Nieprawidłowy wygląd zewnętrznych narządów płciowych powinien zwrócić uwagę personelu asystującego przy porodzie i być wskazaniem do objęcia dziecka opieką przez pediatrów, endokrynologów.

WADY ROZWOJOWE JAJNIKÓW I JAJOWODÓW Wady rozwojowe mogą być wynikiem: 1. Niecałkowitego rozwoju przewodów Müllera 2. Nieprawidłowego rozwoju gonad 3. Nieprawidłowego rozwoju okolicy stekowej 4. Aberracji chromosomów płciowych

Wiele różnych nieprawidłowości rozwojowych może występować w różnych zestawieniach, jednakże zainteresowania ginekologów ogniskują się na tych wadach, które nie umożliwiają życia i rozwoju. Ze względu na występowanie ścisłych zależności pomiędzy układem moczowym i płciowym, we wszystkich przypadkach rozpoznanych wad rozwojowych dróg rodnych powinno wykonać się również urografię.

WADY ROZWOJOWE JAJNIKA. 1. Brak jednego jajnika może występować u zupełnie prawidłowo zbudowanej kobiety. Przed wykonaniem zabiegu operacyjnego na jednym jajniku należy sprawdzić drugi. 2. Wady jajników występują w dysgenezji. W miejscu typowej lokalizacji jajnika znajduje się białawe pasmo łącznotkankowe, przechodzące w więzadło jajnika. Może ono zawierać szczątkową sieć jajnika, pojedyńcze komórki germinalne, natomiast brak jest pęcherzyków jajnikowych. Szczątkowe jajniki mogą być punktem wyjścia takich nowotworów jak rozrodczak lub gonadoblastoma , w związku z tym celowe jest ich profilaktyczne usunięcie.

Niedorozwinięta macica

Jajowód

Szyjka

Szczątkowy jajnik

WADY ROZWOJOWE JAJOWODU Odbyt Brak jajowodu występuje rzadko. Jajowody natomiast mogą być słabo wykształcone - niedorozwinięte. Na ilustracji przedstawiony jest niedorozwój proksymalnej części jajowodu. Prawe przydatki wyglądają prawidłowo. Takie wady rozwojowe spotyka się sporadycznie, znaczenie ich polega głównie na ograniczeniu płodności.

Jajowód Macica

Jajnik

Więzadło obłe

WADY ROZWOJOWE MACICY 1. BRAK MACICY LUB MACICA SZCZĄTKOWA Macica składa się z dwóch węzłów mięśniowych połączonych błoną łącznotkankową. Pozostałe narządy są prawidłowe. Pacjentka, która może nie mieć żadnych dolegliwości, jest oczywiście bezpłodna. Obecność jamy macicy w obrębie węzłów mięśniowych prowadzi do utajonego miesiączkowania, dającego obraz bolesnych miesiączek i zwrotnego krwawienia do jamy otrzewnowej, co prowadzi do powstania endometriozy. 2. MACICA PODWÓJNA ( DWUROŻNA ) Dość liczne warianty tej wady rozwojowej należą do najczęstszych nieprawidłowości rozwojowych. Są one wynikiem zaburzeń w procesie fuzji przewodów Müllera lub niedorozwoju jednego z nich. Przykładowo: B. MACICA DWUROŻNA

A. MACICA PODWÓJNA

Zwróć uwagę na często występujące więzadło łączące odbytnicę z pęcherzem moczowym.

Podwójny trzon macicy i szyjka, najczęściej z podwójną pochwą. Niekiedy wadzie tej towarzyszy występowanie podwójnego sromu.

C.MACICA DWUROŻNA, DWUSZYJKOWA Dwa trzony z połączonymi szyjkami

D.MACICA Z ROGIEM DODATKOWYM 3. MACICA JEDNOROŻNA Agenezja jednego z przewodów Müllera

Róg dodatkowy nie posiada szyjki. Jeżeli posiada jamę macicy, prowadzi to do miesiączkowania zwrotnego. Plemniki mogą osiągać jamę rogu dodatkowego przedostając się przez jamę otrzewnej.

Nieprawidłowości te mogą być przyczyną niemożności donoszenia ciąży. Pomimo rozwijającej się ciąży w jednym rogu w przypadkach 2 a. b. c. , z drugiego rogu może występować krwawienie w rytmie miesiączek, dając obraz poronienia zagrażającego. Wady te prowadzą do podwyższonego ryzyka poronienia samoistnego. Ukryte miesiączkowanie jest typowe dla sytuacji 2 d. Endometrioza i bolesne miesiączki są wynikiem zwrotnego krwawienia do jamy otrzewnej.

WADY ROZWOJOWE POCHWY Gynatresia - zamknięcie kanału rodnego- może być wynikiem braku pochwy, jej częściowego niedorozwoju, lub obecności poprzecznej przegrody, co daje końcowy efekt identyczny jak zarośnięcie błony dziewiczej. Występować może również przegroda podłużna, tworząca podwójną pochwę, co najczęściej towarzyszy podwójnej macicy. Przedstawiono kilka przykładów:

POCHWA a.) Agenezja całego narządu płciowego, z wyjątkiem dolnej jednej trzeciej pochwy.Możliwe jest odbywanie stosunków płciowych. Trwała niepłodność.

b.) Całkowity brak pochwy. Pod błoną dziewiczą widoczne jest niewielkie zagłębienie. Odbycie prawidłowego stosunku jest niemożliwe.

c.) Pochwa podzielona (podwójna) z dwiema szyjkami macicy. Możliwa jest prawidłowa ciąża i poród.

Wady rozwojowe pochwy mogą występować niezależnie, ale często towarzyszą im wady wewnętrznych narządów płciowych (celowe jest wykonanie laparoskopii lub laparotomii z pobraniem wycinków z gonad). Jeżeli wewnętrzne narządy płciowe zbudowane są prawidłowo, to w przypadkach a. i b. występuje utajone miesiączkowanie z dolegliwościami bólowymi i możliwością rozwoju endometriozy.

WADY ROZWOJOWE SROMU Nigdy nie stwierdzono całkowitego braku sromu u żywo urodzonego dziecka. Srom podwójny należy do niezwykłych rzadkości, ale opisano przypadki całkowitej duplikacji narządów płciowych i pęcherza moczowego, z zachowaniem ich prawidłowej czynności.

Wynicowanie pęcherza moczowego. Jest to ciężka wada rozwojowa stwierdzana u noworodków i możliwa do korekcji chirurgicznej. Składa się na nią zaburzenie rozwoju spojenia łonowego i wzgórka łonowego, dolnego odcinka powłok jamy brzusznej i przedniej ściany pęcherza moczowego. Na zewnątrz widoczna jest tylna ściana pęcherza moczowego z ujściami moczowodów i cewki moczowej.

Niezrośnięte spojenie łonowe Tylna ściana pęcherza

Dolna ściana cewki moczowej

WADY ROZWOJOWE ODBYTU Są one wynikiem zaburzeń rozwoju przegrody stekowej, oddzielającej jelito grube od zatoki moczowopłciowej. Lżejsze postacie, jak niektóre typy ektopii odbytu, mogą pozostać nierozpoznane w dzieciństwie.

Pacjentki z tymi wadami oddają stolec przez przedsionek lub pochwęnie uskarżając się na nietrzymanie stolca

Odbyt przedsionkowy

Odbyt pochwowy (bardzo rzadki)

We wszystkich przedstawionych wadach wrodzonych sromu podstawowym problemem są zakażenia, w wynicowaniu pęcherza infekcja układu moczowego, zaś w pozostałych zakażenia narządów płciowych.

WADY ROZWOJOWE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Zagadnienia dotyczące przedstawionego problemu w relacji do praktyki ginekologicznej wspomniane są jeszcze w rozdziale omawiającym brak miesiączki.

ROZDZIAŁ 5

Badanie ginekologiczne

ZBIERANIE WYWIADU Starożytni Grecy wierzyli, że histeria jest wynikiem chorób macicy ( gr. hystera - macica). Kobiety rozmawiające o swoich problemach natury ginekologicznej są często zawstydzone i przestraszone, dlatego też lekarz powinien zadbać o komfort psychiczny pacjentki, a zatem zapewnić jej: ...Intymność Wizyta powinna odbywać się w zamkniętym pomieszczeniu. W przypadku obecności osób trzecich ( pielęgniarki, studenci ), chora powinna wyrazić na to zgodę.

...Czas

swojej własnej historii.

Przed rozpoczęciem zadawania pytań ...Atmosferę życzliwości i zrozumienia precyzujących symptomy, Zachowanie lekarza powinno pacjentka powinna mieć możliwość opowiedzenie wskazywać na jego zainteresowanie i

zrozumienie problemów pacjentki. Wywiad zbierany po raz pierwszy powinien obejmować informacje dotyczące: wieku, rodności, przebiegu cykli miesięcznych, przebytych chorób, ze szczególnym uwzględnieniem uprzedniego leczenia ginekologicznego. Wywiad położniczy Odnotuj liczbę ciąż oraz liczbę poronień - np. 5 Zanotuj rok każdej ciąży, sposób porodu, ewentualne urazy okołoporodowe i inne komplikacje, które miały miejsce jak np. poród przedłużony. Zakażenia połogowe? Mogą one być źródłem przewlekłego zapalenia przydatków. Niepłodność? Jeżeli występuje, zapytaj się, czy jest ona wynikiem celowego ubezpłodnienia, czy też rezultatem czynników niezależnych od pacjentki. Dowiedz się, jakie stosuje metody zapobiegania ciąży. Poronienia? Dopytaj się, ile pacjentka straciła krwi i czy wykonano wyłyżeczkowanie jamy macicy. Pamiętaj, że nieregularne i nieoczekiwane krwawienia mogą być wykładnikiem bardzo wczesnych poronień. Oddziel poronienia samoistne od wywołanych. Wywiad ogólny Ginekolog powinien spytać się o przebyte i aktualnie występujące choroby- gruźlicę, schorzenia serca, choroby endokrynologiczne czy psychiczne, oraz zaznajomić się z historią zabiegów operacyjnych, jeżeli takie miały miejsce.

Wywiad ginekologiczny Najpewniejszym źródłem informacji o pacjentce są karty informacyjne i notatki kliniczne, jeżeli są dostępne. Relacje kobiet mogą być nieobiektywne i wprowadzające w błąd. Zbieranie informacji dotyczących wydzieliny pochwowej (patrz str. 146 i kolejne)

WYWIAD MIESIĄCZKOWY Długość cyklu miesiączkowego oraz obfitość krwawienia charakteryzują się szerokim zakresem normy i pomimo dużych różnic osobniczych najczęściej znajdują się w prawidłowych granicach. Menarche Tak nazywa się pierwszą miesiączkę - normalnie występującą pomiędzy 10. a 16. rokiem życia kobiety. Rytm miesiączek i długość krwawienia Dane te w dokumentacji medycznej zapisywane są wspólnie w postaci ułamka. Zapis 5/28 oznacza pięciodniowe krwawienie następujące co 28 dni. Prawidłowa długość cyklu wynosi od 21 do 30 dni, krwawienie natomiast powinno trwać od 3 do 9 dni. Zwróć uwagę na to, czy długość cyklu jest obliczana od pierwszego dnia krwawienia do pierwszego dnia kolejnego krwawienia tj. czy pacjentka od długości cyklu nie odejmuje czasu występowania krwawienia. Zapytaj się, czy pacjentka zaznacza w kalendarzyku informacje o cyklu miesiączkowym. Cykle nieregularne zapisujemy w formie rozbudowanych ułamków np. 5-10/21-35. Tego typu dane z wywiadu uzyskujemy również wówczas, gdy kobieta nie pamięta dokładnie dat. Nieregularne krwawienie Jego przyczyną może być owulacja, zaburzenia hormonalne lub zaburzenia organiczne. Uwaga: wywiad dotyczący nieregularnych krwawień jest trudny do interpretacji i często zwodniczy. Krwawienia występujące po stosunkach, jak również każde krwawienie po menopauzie, każe podejrzewać istnienie złośliwego procesu nowotworowego, choć znacznie częściej ich przyczyną są procesy niezłośliwe.

Objętość utraconej krwi Zawiera się w przedziale od 30 do 200 ml. Krew powinna być płynna, choć u wieloródek zdarzać się mogą drobne skrzepy. Obecność dużych skrzepów przemawia za nadmierną utratą krwi. Układ fibrynolityczny nie nadąża z rozpuszczeniem wszystkich skrzepów powstających w jamie macicy. 15 g Hb zawiera 50 mg cząsteczkowego żelaza, tak więc wydalenie 80 ml krwi, oznacza utratę około 40 mg żelaza. Kobiety często nieprecyzyjnie określają obfitość krwawienia, szczególnie wtedy, gdy używają określeń „ulewne” , „lejące się”. Wygodnie jest wtedy spytać się o ilość zużywanych podpasek lub tamponów (przeciętnie podczas miesiączki używanych jest około tuzina tamponów). dolegliwości miesiączkowe Jest to zespół wtórnych efektów cyklu miesiączkowego. Pewnego rodzaju dyskomfort jest rzeczą naturalną. Pojawić się może drażliwość, depresja, napięcie gruczołów sutkowych, pobolewania w okolicy krzyża i podbrzusza. Dolegliwości te powinny ustąpić w momencie krwawienia, a nasilenie ich powinno być niewielkie, umożliwiające normalną pracę zawodową. Menopauza Jest to ustanie miesiączkowania. Występuje pomiędzy 48. a 53. rokiem życia. Najczęstszą dolegliwością są krwotoczne miesiączki. Wywiad powinien być ukierunkowany na rozpoznanie zaburzeń naczynioruchowych ( uderzenia krwi ), oraz innych typowych objawów.

DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE

ból Pytamy o lokalizację bólu i jego charakter - czy jest przerywany, czy ciągły oraz czy ma związek z fazą cyklu. Charakterystyczny dla miesiączki ból odczuwany jest w okolicy krzyżowej i w podbrzuszu, niekiedy promieniując w dół na uda. Konieczne jest różnicowanie tych dolegliwości z innymi przyczynami bólu brzucha - np. zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Obszar występowania dolegliwości bólowych związanych z miesiączką Ból nerek

Ból miesiączkowy

Ból w plecach w okresie miesiączki ( ucisk metalowej płyty na wnętrzności ) ograniczony jest do okolicy krzyżowej i powinien być on różnicowany z bólem okolicy lędźwiowej, typowym dla chorób nerek, który w okresie miesiączki może ulec nasileniu w związku z charakterystycznym dla tego okresu przekrwieniem narządowym.

Ból występujący przy współżyciu (dyspaurenia) może być przez kobietę pominięty w wywiadzie, dlatego też postawienie pytania o pojawianie się lub nasilanie się tego typu dolegliwości powinno być czynnością rutynową.

Jedną z metod oszacowania stopnia nasilenia bólu miesiączkowego jest ocena jego wpływu na codzienne życie pacjentki. Typowe dolegliwości miesiączkowe nie zmuszają kobiety do przerwania pracy. Jeżeli są tak silne, że wywołują omdlenia lub wymioty, należy rozważyć istnienie ciąży ektopowej. Skręt torbieli jajnika daje silny, ciągły ból.

BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH

Badanie ginekologiczne obejmuje także badanie gruczołów sutkowych, podczas którego zwracamy uwagę na objawy ciąży, laktację, wyczuwalne w badaniu palpacyjnym guzy. Rak gruczołu sutkowego występuje częściej niż rak narządów rodnych. W trakcie badania układamy pacjentkę na plecach. Dokładne i delikatne badanie palpacyjne powinno obejmować cały gruczoł piersiowy i pachę.

Grudki Mongomery’ego, wiarygodna oznaka wczesnej ciąży

Sposób oceny obecności siary lub mleka. Ręce dokładnie obejmują cały gruczoł.

Pomiędzy 50. i 65. rokiem życia rutynowa mammografia zalecana jest co 3 lata. Pacjentki z patologicznymi zmianami w sutku powinny być kierowane do onkologa lub chirurga.

BADANIE BRZUCHA Badanie to nigdy nie powinno być pominięte, niezależnie od zgłaszanych dolegliwości. Wiele nowotworów, wywodzących się z narządów rodnych, może formować się w masywne twory, wychodzące poza obręb miednicy, a czasami wyczuwalną strukturą okazuje się nierozpoznana ciąża. Zawsze zbadaj również górną część brzucha. Upewnij się przy tym, czy pęcherz moczowy jest pusty. Spytaj się pacjentki, czy badana okolica jest bolesna na uciskanie.

Niektóre torbiele jajnika posiadają długą szypułę, która umożliwia przemieszczenie się torbieli do śródbrzusza i sprawia, że struktura ta jest niewyczuwalna podczas badania zestawionego przez pochwę.

Typowe ciążowe uwypuklenie powłok, widoczne zazwyczaj już w 16. tygodniu ciąży, jest czasem słabo zaznaczone, lecz zawsze badalne przy ucisku na brzuch płasko położoną dłonią. Pęcherz moczowy nie może być wypełniony.

Samo badanie zestawione mogłoby nie ujawnić ciąży. Dzieje się tak w przypadku, gdy nic nie podejrzewający lekarz w niedokładnym badaniu uchwyci wydłużoną i rozpulchnioną szyjkę macicy, nie wyczuwając przy tym powiększonego trzonu ( objaw Hegara ).

BADANIE BRZUCHA

Jakkolwiek celowe jest wykorzystanie wszystkich klasycznych technik badania - oglądania, palpacji i osłuchiwania (czynności serca płodu), to najważniejsza z nich jest delikatna palpacja płaską powierzchnią dłoni, pozwalająca na wykrywanie litych lub częściowo-litych guzów.

Wątroba

Żołądek Śledziona Nerka

Pęcherzyk żółciowy

Trzustka Moczowód

Kątnica

Esica

Badający powinien brać pod uwagę różne wewnątrzotrzewnowe narządy,

Odbytnica Wyrostek robaczkowy

Jajnik Macica

Jajowód

Pęcherz moczowy

które mogą ulec powiększeniu. Zanim przystąpimy do badania podbrzusza powinny być zbadane podżebrza w celu wykluczenia powiększenia wątroby i śledziony, czy też bolesności w rzucie pęcherzyka

żółciowego. Zawsze powinniśmy podjąć próbę wymacania nerek. Bolesność przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej sugeruje zakażenie dróg moczowych.

BADANIE BRZUCHA

Oglądaniem można rozpoznać kształt charakterystyczny dla dużych torbieli jajnika. Powłoki jamy brzusznej są nadmiernie zaokrąglone, skóra jest rozciągnięta a dotykiem można wyczuć drobne wibracje wywołane obecnością dużego zbiornika

Odgłos bębenkowy

płynu.

Odgłos opukowy stłumiony

Obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej - ascitu ( przemawia najczęściej za złośliwym charakterem zmiany ) , daje cylindryczny zarys przekroju jamy brzusznej z nieco obniżonym napięciem górnej części powłok. Pępek jest uwypuklony. Po bokach jamy brzusznej słyszalny jest odgłos opukowy stłumiony, na szczycie zaś, w związku z obecnością pętli jelit

Odgłos bębenkowy - odgłos bębenkowy. Po obróceniu pacjentki na bok, po około 30-u sekundach zaobserwować można wyraźną różnicę występowania odgło-

Odgłos opukowy stłumiony

su bębenkowego i stłumionego - „ stłumienie zmienne". Bardzo otyłe pacjentki nie należą do rzadkości w ginekologii. Badanie palpacyjne jest niezwykle trudne, może być celowe przeprowadzenie go w znieczuleniu ogólnym. Znacznie większego znaczenia nabierają badania dodatkowe takie jak: ultrasonografia, badania rentgenowskie oraz, o ile jest wykonalna, laparoskopia.

BADANIE SROMU

Pozycja leżąca na plecach jest najwygodniejsza dla pacjentki, lekarze również najczęściej zalecają tą pozycję do badania. Podczas palpacji powinno się ocenić stan warg sromowych, łechtaczki, okolicy odbytu i otaczającej skóry. Ślady zadrapań (przeczosy) przemawiają za piekącą wydzieliną lub świądem sromu. Obecność purpurowych przebarwień na sromie sugeruje cukrzycę.

1. Starając się jak najdelikatniej dotykać silnie unerwiony przedsionek, pojedynczym palcem naciskamy na krocze, przyzwyczajając pacjentkę do dotyku badającego.

2. Odsłaniamy ujście cewki moczowej i przedsionek pochwy. Uciskiem palców można usunąć wydzielinę ropną z gruczołów okołocewkowych.

3. Badamy dotykiem gruczoły Bartholina. Prawidłowe gruczoły przedsionkowe większe są słabo wyczuwalne.

4. Jeżeli pochwa jest wystarczająco obszerna, wprowadzamy drugi palec i poprzez napinanie krocza oceniamy dno miednicy.

BADANIE ZESTAWIONE MIEDNICY MNIEJSZEJ

Prawidłowe wykonanie tego badania wymaga pewnego doświadczenia. Ręką ważniejszą, dostarczającą więcej informacji jest ręka zewnętrzna. Najczęściej do pochwy wprowadza się dwa palce, choć w badaniu ambulatoryjnym zupełnie wystarczający może być tylko jeden palec. Badanie bolesne dla pacjentki jest trudne do interpretacji dla lekarza. Dzieci i dziewice powinny być badane poprzez odbytnicę.

1. Badamy dotykiem szyjkę wykluczając obecność stwardnień i innych nieprawidłowości.

2. Dotykiem rozpoznajemy całą macicę określając jej wielkość, kształt, położenie, ruchomość i bolesność dotykową.

3. Badamy boczne rejony miednicy mniejszej zwracając uwagę na wszystkie stwierdzane opory. Normalne przydatki, o ile w jajniku nie znajduje się ciałko żółte, są słabo wyczuwalne.

4. Niekiedy pomocne jest wprowadzenie palców do pochwy i odbytnicy. Postępowanie takie jest uzasadnione przy wąskiej pochwie lub wtedy, gdy mamy ocenić przegrodę odbytniczo-pochwową.

BADANIE WE WZIERNIKACH

Najczęściej stosowane są wzierniki dwułyżkowe (na rycinie przedstawiono wzierniki Cusco). Wykonane są one z metalu lub tworzywa sztucznego (jednorazowe). Łyżki wziernika rozchyla się dopiero po wprowadzeniu go do pochwy - umożliwia to obejrzenie szyjki macicy, pobranie z niej rozmazu cytologicznego czy też posiewu bakteriologicznego. We wziernikach metalowych można, za pomocą nakrętki, utrzymywać stałe położenie łyżek.

1. Wziernik wprowadza się do szpary sromowej obrócony o 45o. Umożliwia to jak najdelikatniejsze jego założenie.

2. Po całkowitym wprowadzeniu do pochwy delikatnie rozchyla się łyżki tak, aby szyjka znalazła się pomiędzy nimi. Warunkiem niezbędnym jest dobre oświetlenie w trakcie badania.

BADANIE WE WZIERNIKACH

Wziernik Sima (wziernik "kaczy-dziób") Stosowany jest do oglądania przedniej ściany pochwy i szyjki macicy, uwidacznianych poprzez ucisk wziernika na tylną ścianę i krocze.

na przy ocenie przedniej ściany pochwy ( np. przy podejrzeniu przetoki ).

Na rycinie przedstawiona jest pacjentka w pozycji Sima ( pozycja półpronacyjna ), która jest użytecz-

- jest metalową rurą i, chociaż wychodzący z

Wziernik Fergusona

użycia, może okazać się niezastąpiony w przypadku wyraźnego obniżenia ścian pochwy. U pacjentek tych ściany pochwy zapadają się pomiędzy rozchylonymi łyżkami wziernika dwułyżkowego, co znacznie utrudnia uwidocznienie szyjki macicy. Na rycinie przedstawiono pacjentkę w pozycji bocznej, która czasami ułatwia ocenę szyjki macicy, gdy jest ona trudna do uwidocznienia w pozycji grzbietowej.

LAPAROSKOPIA Nazwa ta określa badanie umożliwiające ocenę jamy miednicy za pomocą endoskopu wprowadzonego przez powłoki jamy brzusznej. W ostatnich latach tego typu diagnostyka jest często stosowana, pomimo że związana jest z pewnym ryzykiem, które zawsze musi być brane pod uwagę przy kwalifikacji pacjentek.

Technika Pacjentka jest znieczulona ogólnie, pęcherz moczowy opróżniony, macica uchwycona za pomocą specjalnej sondy i kleszczyków. Umożliwia to poruszanie macicą po wprowadzeniu endoskopu. Ponadto poprzez sondę podawany jest barwnik służący do oceny drożności jajowodów.

Kaniula

Jelito

Tak należy trzymać trokar

Stół operacyjny odchyla się tak, aby jelita wydostały się z miednicy mniejszej i poprzez cienką kaniulę do jamy otrzewnowej podaje się około 2 l CO2. Tuż poniżej pępka wykonuje się małe nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi. Powłoki jamy brzusznej, odsunięte od trzewi, nakłuwane są grubym trokarem z nałożoną na niego szeroką kaniulą, przez którą wprowadzany jest endoskop.

LAPAROSKOPIA

Badanie rozpoczyna siê od wprowadzenia endoskopu, po³¹czonego ze Ÿród³em zimnego œwiat³a przez szerok¹ kaniulê. Asysta lub sam operator mo¿e poruszaæ macic¹ za pomoc¹ kleszczyków za³o¿onych na szyjkê i rozszerzad³a lub sondy Spackmana wprowadzonej do macicy.

Przez dodatkow¹ kaniulê mo¿na wprowadziæ specjalne kleszczyki biopsyjne, s³u¿¹ce do unoszenia tkanek zas³aniaj¹cych widok lub do pobrania wycinków z jajników. Nieliczne zrosty mog¹ byæ usuniête za pomoc¹ no¿yczek laparoskopowych.

Kleszczyki biopsyjne

LAPAROSKOPIA

Powikłania 1. Uszkodzenie trzewi, głównie jelit. Aby unieść powłoki jamy brzusznej, musi zostać wprowadzona odpowiednia ilość CO2. Stół operacyjny musi być tak pochylony, aby jelita całkiem wypadły z miednicy mniejszej. 2. Krwawienie z nakłutych naczyń lub miejsca wprowadzenia trokaru. Zakażenia występują bardzo rzadko i prawie zawsze są wynikiem nierozpoznanego uszkodzenia jelita.

Wskazania 1. Diagnostyka. Możliwe jest potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania zapalenia przydatków, endometriozy, wczesnej ciąży jajowodowej. Laparoskopia jest szczególnie przydatna w diagnostyce niewyjaśnionych dolegliwości bólowych miednicy mniejszej. 2. Diagnostyka niepłodności. Obok normalnej oceny wzrokowej, możliwe jest zbadanie drożności jajowodów przez ocenę przechodzenia przez nie barwnika podawanego poprzez kanał szyjki macicy ( chromohydrotubacja ). 3. Ubezpłodnienie - patrz str.328 Przeciwwskazania 1. Przebyte operacje brzuszne. Jelita lub sieć może być przyrośnięta do powłok lub narządów miednicy mniejszej. 2. Bardzo otyłe kobiety. Kuldoskopia

W kuldoskopii endoskop wprowadzany jest przez tylne sklepienie pochwy. Technika ta została wyparta przez laparoskopię.

ROZDZIAŁ 6

Zaburzenia miesiączkowania

BRAK MIESIĄCZKI - AMENORRHOEA Brak miesiączki może być wywołany przez wiele różnych sytuacji. Te, które można nazwać fizjologicznym brakiem miesiączki, występują w : dzieciństwie przed menarche, w okresie ciąży, laktacji oraz po menopauzie.

MENARCHE - PIERWSZA MIESIĄCZKA Wystąpienie pierwszego krwawienia miesięcznego może wydawać się bardzo raptownym zjawiskiem, w rzeczywistości jednak zmiany narządowe prowadzące do niego przebiegają stopniowo. Obejmuje ono „przebudzenie się” podwzgórzowego ośrodka regulacyjnego, przysadkowej sekrecji gonadotropin, hormonów wzrostu, oraz rozwój w jajnikach pęcherzyków Graffa. Zarówno ilość, jak i stopień osiąganej dojrzałości pęcherzyków jest jeszcze ograniczony. Wydzielanie estrogenów jest dość niskie, brak jest jeszcze progesteronu. Słaby jest wzrost błony śluzowej macicy. Stopniowo wzrasta ilość dojrzewających pęcherzyków, wzrost ten nabiera cech cykliczności i występuje miesiączka, pomimo tego, że w tak wczesnym okresie nie występuje jeszcze jajeczkowanie.

CIĄŻA Normalnym efektem rozwoju zapłodnionej komórki jajowej jest zatrzymanie miesiączki. We wczesnym okresie ciąży wydzielana gonadotropina kosmówkowa podtrzymuje aktywność ciałka żółtego. Wysokie stężenie estrogenów i progesteronu zapewnia utrzymanie się endometrium i zapobiega jego złuszczaniu. W późniejszym okresie ciąży produkcję estrogenów i progesteronu przejmuje łożysko. Innym, nie do końca poznanym czynnikiem, mogącym mieć wpływ na brak miesiączki jest wydzielanie inhibiny jajnikowej w okresie ciąży. Hamuje ona wydzielanie FSH.

LAKTACJA Tuż po porodzie przedni płat przysadki mózgowej wydziela duże ilości prolaktyny. Prowadzi to do częściowej supresji wydzielania LH, zatem pęcherzyki jajnikowe mogą dojrzewać, natomiast nie występuje owulacja i w efekcie tego nie ma miesiączki. Jeżeli kobieta nie karmi dziecka piersią, miesiączkowanie powraca po 2 - 3 miesiącach, natomiast u kobiet karmiących okres ten może ulec znacznemu wydłużeniu. Czas zablokowania miesiączki przez laktację jest ograniczony i w późniejszym okresie, pomimo karmienia, mogą występować krwawienia.

MENOPAUZA Zmiany zachodzące w tym okresie są podobne do obserwowanych w okresie pokwitania, ale zachodzą w odwrotnej kolejności. U części kobiet miesiączkowanie zanika nagle, u wielu innych natomiast obserwuje się zmiany charakteru krwawień. Najczęściej cykl początkowo staje się krótszy, a następnie wydłuża się, występuje również tendencja do nieregularnych krwawień przed ich zanikiem. Podstawową przyczyną jest stopniowe zmniejszanie się liczby pęcherzyków Graffa i obniżanie stężeń estrogenów. Spadek ten prowadzi do wzrostu wydzielania FSH, co utrzymuje się przez dość długi okres czasu.

BRAK MIESIĄCZKI Nieprawidłowy brak miesiączki to brak krwawienia wywołany przez jakieś określone nieprawidłowości. Brak miesiączki nie jest chorobą, lecz tylko objawem, czyli wykładnikiem jakiejś nieprawidłowej sytuacji. Zasadnicza różnica występuje pomiędzy dorosłymi kobietami, które nigdy nie miesiączkowały - pierwotny brak miesiączki (rzadko spotykany) - i pacjentkami, u których miesiączki zanikły po pewnym okresie ich występowania - wtórny brak miesiączki (sytuacja spotykana dość często, wywoływana przez różne przyczyny).

PIERWOTNY BRAK MIESIĄCZKI W praktyce ginekologicznej przyjęto kryteria graniczne dla rozpoczęcia diagnostyki: 1. Brak miesiączki w wieku 14 lat połączony ze współistniejącym brakiem rozwoju wtórnych cech płciowych. 2.Brak miesiączki w 16. roku życia, niezależnie od prawidłowego wzrostu i rozwoju drugorzędowych cech płciowych.

BADANIE 1. Utwierdzić się co do braku cech dojrzewania. 2. Rozważyć możliwość wystąpienia defektów genetycznych a. Sprawdzić cechy typowe dla zespołu Turnera b. Pobrać krew na ocenę kariotypu 3. Wykonać badania oceniające sylwetkę hormonalną kobiety. Zalecane badania to ocena poziomu LH, FSH, TSH, GH, kortyzolu (jako wykładnika stężenia ACTH). Ocena stężenia hormonu wzrostu nie jest konieczna we wszystkich przypadkach, powinna być ona wykonywana u pacjentek z niskim wzrostem. 4. Celowane zdjęcie RTG (lub tomografia komputerowa) przysadki mózgowej w celu wykluczenia guza. 5. Badanie ginekologiczne w znieczuleniu ogólnym w celu wykluczenia wad rozwojowych narządów płciowych. W niektórych przypadkach celowe jest wykonanie laparoskopii i pobranie wycinków z gonad.

LECZENIE: Najlepiej pozostawić to w gestii endokrynologa. Szczególny akcent powinien być położony na wykluczenie niedoboru hormonu wzrostu, ponieważ dzieci są szczególnie wrażliwe na leczenie sterydami. Nieprawidłowe leczenie może zaprzepaścić szansę uzyskania prawidłowego wzrostu. Jeżeli podstawowym celem jest uzyskanie miesiączki, można zastosować cykliczną terapię estrogenami i gestagenami lub doustną antykoncepcję.

PIERWOTNY BRAK MIESIĄCZKI RZEKOMY BRAK MIESIĄCZKI, MIESIĄCZKOWANIE UTAJONE. Jest to przykład pozornego braku miesiączki. Nie obserwuje się krwawienia pomimo występowania cyklicznych dolegliwości. Ponieważ nie stwierdza się wypływania krwi miesiączkowej, stan taki nazywany jest brakiem miesiączki (amenorrhoea). Jego przyczyną nie są jednak zaburzenia czynnościowe, lecz przegroda pochwowa lub całkowicie zarośnięta błona dziewicza. Wyróżniane są 3 stopnie miesiączkowania utajonego.

Krwiak pochwy

Krwiak macicy

Krwiak jajowodów

Krew gromadzi się tylko Krew gromadzi się w pochwie i maW zaawansowanych przypadw poszerzonej pochwie kach również jajowody stanocicy (oba narządy są poszerzone) wią zbiornik dla krwi miesiączkowej. OBRAZ KLINICZNY Pacjentki mają najczęściej około 17 lat i uskarżają się na pierwotny brak miesiączki oraz narastający ból w miednicy. W zaawansowanych przypadkach ciśnienie w rozdętej pochwie może prowadzić do zatrzymania moczu. Wykluczyć ciążę!

BADANIE W miednicy wyczuwalny jest guz, niekiedy można go zaobserwować, gdyż uwypukla powłoki jamy brzusznej. Przy badaniu stwierdzamy silnie napiętą przegrodę pochwową lub błonę dziewiczą.

LECZENIE Nacięcie i drenaż. Usuwana jest w ten sposób duża ilość zagęszczonej krwi. Jeżeli przegroda w pochwie była gruba, celowe może okazać się wykonanie następowej operacji plastycznej.

PIERWOTNY BRAK MIESIĄCZKI BRAK MIESIĄCZKI UWARUNKOWANY GENETYCZNIE Dla pełnego rozwoju i prawidłowej czynności kobiecych narządów płciowych niezbędna jest obecność dwóch chromosomów X. Każda redukcja ich liczby prowadzi do wystąpienia zespołu Turnera, który może występować pod różnymi postaciami. Zespół Turnera ( patrz str. 67 )

WADY WRODZONE A BRAK MIESIĄCZKI Znane są dwie jednostki chorobowe przebiegające z brakiem miesiączki, które mogą być mylone z zaburzeniami genetycznymi. 1. Zespół feminizujących jąder ( całkowita niewrażliwość na androgeny ) Jest to dysgenezja jąder występująca u osobników charakteryzujących się męskim genotypem ( XY ), u których rozwija się fenotyp żeński. Występuje brak macicy. ( Patrz str. 69 ) 2. Zespół nadnerczowo - płciowy Jednostka ta, kolejna postać wady rozwojowej, jest istotna dla ginekologów nie tylko dlatego, że jest przyczyną braku miesiączek, ale również z powodu łatwości w jej rozpoznaniu już po porodzie. Występuje ona pod różnymi postaciami. Z punktu widzenia obecnych rozważań, najważniejszą postacią jest ta, która prowadzi do maskulinizacji płodów płci żeńskiej. Zazwyczaj stwierdza się nadmierną pigmentację skóry, szczególnie okolicy genitalnej. Wargi sromowe łączą się naśladując swoim wyglądem mosznę. Na przednim końcu ich zrostu widoczny jest otwór, który wraz z występującym małym prąciem sugeruje spodziectwo. Nie można wybadać jąder w mosznie. ( Patrz str. 70 )

PIERWOTNA NIEWYDOLNOŚĆ JAJNIKÓW. Jest to rzadka choroba, która występując w dzieciństwie, prowadzi do pierwotnego braku miesiączki, lub ujawniając się po okresie pokwitania, daje wtórny brak miesiączki. Przyczyną jej jest niewielka liczba komórek germinalnych migrujących do jajnika w okresie organogenezy, które w okresie dzieciństwa ulegają stopniowej atrezji, aż do całkowitego ich zaniku, lub tak znacznej redukcji ich ilości, że pozostałe komórki stanowią zbyt ubogi zapas do zainicjowania prawidłowej funkcji jajnika.

Spotykana jest również cięższa postać zaburzenia migracji komórek płciowych, podczas której komórki germinalne nie osiągają jajnika, co prowadzi do wytworzenia się pasma jajnikowego. W jajniku rozwija się tylko mezenchyma, w typowym dla niej miejscu, powstaje normalne więzadło wieszadłowe jajnika, natomiast nieobecne są komórki germinalne.

Jajowód

Pasmowaty jajnik.

PIERWOTNY BRAK MIESIĄCZKI PIERWOTNA NIEWYDOLNOŚĆ PRZYSADKI MÓZGOWEJ Występują dwie różne postacie karłowatości przysadkowej z pierwotnym brakiem miesiączki. 1. Karłowatość Frohlisha ( Zespół tłuszczowo płciowy ) Cechami charakterystycznymi zespołu są: Zahamowanie wzrostu Żeński typ rozmieszczenia tkanki tłuszczowej Niedorozwój narządów płciowych Obniżona inteligencja Obniżona produkcja hormonów przysadkowych Brak miesiączki Najczęstszą przyczyną tego zespołu jest guz okolicy podwzgórza i/lub przysadki mózgowej np. gruczolak barwnikooporny, glejak, oponiak lub czaszkogardlak. 2. Zespół Lorain - Levi Karłowatość i pierwotny brak miesiączki jest rezultatem niedoboru hormonu wzrostu i gonadotropin. Dziewczynka jest szczupła i ma chłopięcą sylwetkę. Nie występują cechy pokwitania, brak jest owłosienia łonowego, inteligencja prawidłowa, kości drobne i podatne na złamania. Często występują napady hypoglikemii. Brak zmian ogniskowych w rejonie przysadki mózgowej.

NIEDOROZWÓJ MACICY Różnymi postaciami tej wady jest podwójna i jednorożna macica ( str. 72 ). Jeżeli macica taka posiada własną jamę wysłaną endometrium, wówczas spełnia ona swoje fizjologiczne funkcje. Amenorrhoea, czyli brak miesiączki, występuje wtedy, gdy zaburzenia rozwojowe prowadzą do powstania macicy zbudowanej z samej mięśniówki, bez wytworzenia jamy, a zatem i endometrium. Skoro nie ma błony śluzowej, nie wystąpi też miesiączka. Węzły mięśniowe Węzeł mięśniowy odpowiadający macicy

Pochwa

Czasami występują dwa takie węzły, odpowiadające macicy dwurożnej, nie posiadające jednak jamy w żadnym z nich.

Jajnik

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI Przyczyn prowadzących do wtórnego braku miesiączki jest wiele. Najczęściej jest nimi ciąża lub poronienie zatrzymane ( missed abortion ). Czynniki te muszą być brane pod uwagę niezależnie od tego, czy w wywiadzie kobieta uwzględnia możliwość zajścia w ciążę. Inne przyczyny wtórnego braku miesiączki

Psychiczne Podwzgórzowe Przysadkowe

Nadnercza

Tarczyca Jajnikowe

Maciczne

STAN PSYCHICZNY Szacuje się, że około 60% przypadków wtórnego braku miesiączki uwarunkowana jest stresem psychicznym w wyniku problemów małżeńskich lub rodzinnych, choroby, depresji lub ciąży rzekomej. W tym ostatnim przypadku pacjentka demonstruje objawy wczesnej ciąży i rozwija stan histerycznego strachu, którego podłożem jest pragnienie lub nieakceptacja ciąży. Terapią ciąży urojonej nie powinien zajmować się ginekolog, lecz psychiatra. Zadaniem ginekologa jest upewnienie się, że brak miesiączki nie jest wynikiem patologii narządowej. Stan psychiczny prowadzi do zablokowania miesiączkowania w efekcie inhibicji wydzielania podwzgórzowych hormonów uwalniających, a co za tym idzie braku LH i FSH.

BRAK MIESIĄCZKI WYWOŁANY PRZEZ DIETĘ LUB CZYNNIKI METABOLICZNE Również i te stany posiadają uwarunkowania psychiczne. Występują one u kobiet z obsesyjną chęcią bycia szczupłą. Post, w nieznanym mechanizmie prowadzi, do uszkodzenia czynności podwzgórza, a w rezultacie do wtórnego braku miesiączki. Taki obraz choroby obserwowany jest niekiedy u tancerek baletowych. Innym przykładem mogą być młode kobiety nie akceptujące fizjologicznych zmian ich sylwetki, związanych z dojrzałością płciową i w efekcie morzące się głodem - stan ten nazywany jest jadłowstrętem psychicznym. Manifestuje się on obawą przed należną masą ciała i prawdopodobnie przed seksualnymi implikacjami krwawienia miesięcznego.

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI

JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY - CIĄG DALSZY Utrata wagi osiągana jest w pierwszym rzędzie przez unikanie pokarmów tłuszczowych. W następnym etapie odrzucane są wszystkie pokarmy z wyjątkiem owoców, masła orzechowego, itp. Dziewczyna niekiedy może pofolgować sobie z jedzeniem, następnie jednak, lub wtedy gdy jest zmuszana do przyjęcia posiłku, wprowadzając palce głęboko do gardła, wywołuje wymioty. Masa ciała jest zmienna, ale ostatecznie osiągany jest stan wyniszczenia, będący w kontraście z zachowaną sprawnością umysłową.

BRAK MIESIĄCZKI Wrażliwość przysadki mózgowej na gonadoliberynę uzależniona jest w dużym stopniu od masy ciała. W jadłowstręcie psychicznym, przy masie ciała poniżej 45 kg, obniża się wydzielanie LH i FSH, oraz dochodzi do odwrócenia proporcji stężeń tych gonadotropin, co jest typowe dla okresu przedpokwitaniowego. Podawanie Clomifenu jest nieefektywne i dopóki nie unormalizuje się masy ciała, nie uzyska się cyklicznych krwawień.

ETIOLOGIA - jest nieznana, na uwagę zasługuje jednak fakt, że 2/3 pacjentek pochodzi z wyższych klas społecznejych. Często obserwowane są nieprawidłowe relacje rodzinne, szczęgólnie zaburzony jest kontakt z rodzicami, którzy nie potrafią pomóc dziewczynie w rozwiązaniu jej problemów okresu dojrzewania.

LECZENIE - prawie całkowicie znajduje się w gestii psychiatrów, z wyjątkiem tych sytuacji, w których wygłodzenie i utrata masy ciała są tak znaczne, że wymagają intensywnej opieki medycznej.

ASPEKTY GINEKOLOGICZNE Wiele dziewcząt rozwija przewlekłą, średnio nasiloną postać jadłowstrętu, opisywanego przez rodziców jako pragnienie utrzymania szczupłej sylwetki. Zgłaszaną dolegliwością jest brak miesiączki. Podejrzewając jadłowstręt nie mamy obowiązku natychmiastowego rozpoczynania diagnostyki. Zamiast tego celowe jest uspokojenie i wyjaśnienie pacjentce i jej rodzicom istoty choroby, oraz następowa ciągła obserwacja dziewczynki do czasu odpowiedniego przybytku masy ciała i powrotu miesiączkowania. Jadłowstręt psychiczny powinien być traktowany jako poważna jednostka chorobowa, wymagająca długotrwałej kontroli. Jedna z prac klinicznych * traktująca o tym zagadnieniu, oceniająca prospektywnie w ciągu 4 - 8 lat 100 pacjentek cierpiących na anorexia nervosa wykazała, że całkowite wyleczenie uzyskano tylko u 48 dziewcząt, natomiast 2 pacjentki zmarły z powodu wyniszczenia.

INNE POSTACIE BRAKU MIESIĄCZKI UWARUNKOWANE METABOLICZNIE Wszystkie choroby, które głęboko zaburzają metabolizm organizmu, mogą prowadzić do braku miesiączki. Amenorrhoea jest częstym powikłaniem niedoczynności lub nadczynności tarczycy, niewyrównanej cukrzycy i innych chorób, zarówno ostrych, jak i przewlekłych. * Hsu L, Crisp A., Harding B., Lancet ( 1979 ) 1, 61.

PRZEDWCZESNE PRZEKWITANIE W jednostce tej ( około 10% przypadków wtórnego braku miesiączki ), która dotyka kobiety zazwyczaj przed 35. rokiem życia, pacjentki uskarżają się na brak krwawienia miesięcznego, oraz występowanie objawów charakterystycznych dla niedoborów estrogenów, takich jak uderzenia gorąca, zmienność nastroju, obniżenie libido. FSH W PRAWIDŁOWYM CYKLU

DIAGNOSTYKA Powinno przeprowadzić się cały zakres badań, w celu wykluczenia innych przyczyn braku miesiączki i wykazać, że jedynym odchyleniem od normy jest podwyższone stężenie FSH. Celowe jest również wykonanie biopsji jajnika, stwierdzenie braku pęcherzyków jajnikowych daje podstawę do rozpoznania przedwczesnego pokwitania.Wykazanie stężenia FSH wyższego od 20 U/L jest wynikiem silnie sugerującym to rozpoznanie.

W okresie fazy follikularnej stężenie FSH nie przekracza 13 U/L, maksymalne wartości szczytu okołoowulacyjnego wynoszą 32 U/L. W miarę upływu lat, zbliżając się do naturalnej menopauzy, stężenia FSH i LH mają tendencję wzrostową, a po zaprzestaniu miesiączkowania ich stężenia utrzymują się na wysokim poziomie. W okresie przedmenopauzalnym epizodyczne podniesienie stężenia FSH, powoduje jednorazowe zatrzymanie miesiączki, po którym dochodzi do normalnej owulacji i prawidłowych, cyklicznych krwawień.

BIOPSJA JAJNIKÓW Ma ona podstawowe znaczenie, jeżeli głównym problemem jest diagnostyka przyszłej owulacji i zajście przez pacjentkę w ciążę. Jeżeli w wycinkach z jajnika stwierdza się pęcherzyki jajnikowe, zachodzi duże prawdopodobieństwo powrotu prawidłowych cykli miesięcznych. Obecność pęcherzyków jajnikowych, przy utrzymujących się objawach przedwczesnej menopauzy, przemawia za niewrażliwością jajników na gonadotropinę. Etiologia tego zaburzenia jest nieznana. U niektórych kobiet całkowita liczba komórek germinalnych w jajnikach może być tak mała, że wyczerpują się one we wczesnym wieku.

LECZENIE Nie jest znane leczenie mogące przywrócić prawidłową wrażliwość jajników na gonadotropinę lub obniżyć stężenie FSH. Powinno się natomiast leczyć objawy wypadowe podając estrogeny. Obecnie możliwe jest u pacjentek z przedwczesną menopauzą przeprowadzenie zapłodnienia pozaustrojowego, z pobraniem komórki jajowej od dawczyni.

CIĄŻA RZEKOMA Jest to schorzenie o podłożu histerycznym, w którym pacjentka albo bardzo pragnie być w ciąży, albo bardzo się jej lęka. Obok zatrzymania miesiączki występują inne dolegliwości charakterystyczne dla ciąży, takie jak nudności i wymioty, obrzmienie piersi, powiększenie brzucha, dające uczucie obcisłości ubrań. Obawiające się ciąży pacjentki mogą domagać się potwierdzenia negatywnego testu ciążowego poprzez powtórne jego wykonanie. Leczenie kobiety pragnącej być matką, bywa bardzo trudne i uwzględniać może nawet zasugerowanie pacjentce poronienia zatrzymanego z następowym wyłyżeczkowaniem jamy macicy.

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI PRZYCZYNY ENDOKRYNOLOGICZNE HIPERPROLAKTYNEMIA Prolaktyna wydzielana jest w sposób pulsacyjny przez przedni płat przysadki mózgowej. Prawidłowe jej stężenie zawiera się w granicach od 150 do 400 mU/l w zależności od laboratorium wykonującego badanie. W okresie ciąży obserwuje się dziesięciokrotnie wyższe stężenia prolaktyny.

Od dawna wiadomo, że długo trwająca, lub silnie wyrażona hyperprolaktynemia u nieciężarnych kobiet prowadzi do wtórnego braku miesiączki i / lub mlekotoku ( nieprawidłowej laktacji ). Do podstawowych przyczyn należą : 1. Guz przysadki mózgowej, zazwyczaj mikrogruczolak ( 10 mm średnicy ) 2. Pierwotna niedoczynność tarczycy prowadzi do wzrostu stężenia tyreoliberyny ( TRH ). Podwyższone stężenie TRH pobudza komórki galaktotropowe przysadki. Efektem tego jest : Podwyższone stężenie prolaktyny Zahamowana produkcja estrogenów Zaburzenia wydzialania gonadoliberyny przez podwzgórze Brak szczytu wydzielania LH niezbędnego do wywołania owulacji Brak miesiączki 3. Leki. W warunkach prawidłowych wzrostowi stężenia prolaktyny zapobiega czynnik hamujący o aktywności dopaminergicznej. Różne leki mogą wpływać na ten mechanizm regulacyjny np. fenotiazyny blokują receptor dla dopaminy. Inne leki, jak rezerpina czy metylodopa, wyczerpują zapasy dopaminy. Tabletki antykoncepcyjne mogą wywołać wtórny brak miesiączki. Być może progestagen prowadzi do stanu przypominającego ciążę. 4. Przypadki hiperprolaktynemii czynnościowej rozpoznawane są wtedy, kiedy nie udaje się określić jej przyczyny. Hiperprolaktynemia uznawana jest za przyczynę 20% wszystkich przypadków wtórnego braku miesiączki. Coraz częściej jednak, wśród pacjentek z wtórnym brakiem miesiączki rozpoznawana jest hiperprolaktynemia.

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI HIPERPROLAKTYNEMIA ( C.D.) LECZENIE

Jest to półsyntetyczna pochodna alkaloidu sporyszu, która wybiórczo hamuje sekrecję prolaktyny, prawdopodobnie w takim samym mechanizmie jak dopamina, która jest uznawana za podwzgórzowy czynnik hamujący wydzielanie prolaktyny (Prolactin Release Inhibiting Factor - PRIF ). Antagonista serotoniny - metergolina posiada takie samo działanie. Jeżeli brak miesiączki jest spowodowany hipogonadyzmem wtórnym do hiperprolaktynemii ( lub mlekotokiem - dawniej określane zespołem galactorrhea - amenorrhea ), zastosowanie bromokryptyny prowadzi do obniżenia stężenia prolaktyny i zwiększa szansę na zajście w ciążę. Zalecane jest podawanie preparatu w trzech dawkach po 2.5 mg, przy czym dawka ta powinna być osiągana stopniowo ze względu na objawy uboczne, takie jak nudności, zawroty głowy i omdlenia.

Poziom prolaktyny w surowicy

BROMOKRYPTYNA

2,5 mg bromokryptyny

Norma

godziny Wpływ bromokryptyny na stężenie prolaktyny w surowicy. Czas działania 12 - 16 godzin.

Jeżeli hiperprolaktynemia wywołana jest przez mikrogruczolak przysadki występuje ryzyko jego wzrostu w okresie ciąży. Zatem, zanim rozważy się możliwość zajścia w ciążę, powinno sią wcześniej naświetlić gruczoł lub nawet zastosować lecznie operacyjne w celu ograniczenia wzrostu komórek. Leczeniem z wyboru gruczolaków typu prolaktynoma, nawet w okresie ciąży, jest leczenie farmakologiczne. Leczenie operacyjne, a tym bardziej radioterapię, stosuje się w wybranych przypadkach.

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI CHOROBY PRZYSADKI MÓZGOWEJ CHOROBA SIMMONDA ( ZESPÓŁ SHEEHANA ) Występuje u kobiet w efekcie niedokrwiennej martwicy przysadki będącej wynikiem krwotoku poporodowego. Zwiększona wrażliwość gruczołu jest wynikiem normalnie niskiego ciśnienia w zaopatrującym ją układzie wrotnym. Zależny od stopnia nasilenia nekrozy obraz kliniczny może obejmować:

Brak TSH - obniżona podstawowa przemiana materii, cechy niedoczynności tarczycy, wrażliwość na zimno, szorstkość skóry, łysienie. Brak prolaktyny - brak laktacji, a później zanik gruczołów sutkowych. Brak ACTH - niedobór glikokortykoidów, osłabienie, obniżone ciśnienie tętnicze, hipoglikemia, może występować śpiączka. Brak gonadotropin - brak miesiączki, niepłodność, obniżenie libido. Leczenie polega na suplementacji hormonalnej - hydrokortyzonem, tyroksyną i estrogenami/progestagenami. Zanik owłosienia łonowego Rumień

Masywna martica przysadki, w wyniku całkowitego zaburzenia kontroli metabolizmu, może prowadzić do śmierci. W lżejszych postaciach dominować mogą objawy niedoboru jednego z hormonów przysadkowych. W miarę upływu czasu, obwodowe narządy endokrynne - tarczyca, nadnercza, jajniki ulegają atrofii.

ZESPÓŁ CUSHINGA Jest to nadmierna produkcja kortyzolu lub innych sterydów wywołana przez : a)

gruczolaka lub raka kory nadnerczy

b)

nadmierną produkcję ACTH przez guz przysadki

c)

ektopową produkcję tych hormonów przez nowotwory innych narządów takich jak rak oskrzeli lub rakowiak.

NADMIAR KORTYZOLU Odkładanie Zahamowanie reakcji immunologicznych

Katabolizm białek

Przemiana w tłuszcze

Twarz Kark Tułów

NADMIAR INNYCH STEROIDÓW Estrogeny Brak miesiączki

Glukoneogeneza Rozstępy Szczupłość kończyn

Androgeny Nieznaczna wirylizacja

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI NIEWYDOLNOŚĆ NADNERCZY W przeszłości podstawową przyczyną było uszkodzenie nadnerczy przez proces gruźliczy. Obecnie, w krajach uprzemysłowionych, jest wywoływana najczęściej przez reakcje autoimmunologiczne. Objawy są wynikiem obniżonego wydzielania kortyzolu lub aldosteronu, choć również stwierdza się obniżenie stężeń innych steroidów. Niedobór kortyzolu

Niedobór aldosteronu

Zaburzenia metabolizmubiałek i węglowodanów

Zaburzenia elektrolitowe

Inne steroidy

Brak produkcji

Obniżone ciśnienie osmotyczne krwi

Ogólne osłabienie

Zmniejszenie objętości i ciśnienia krwi Osłabienie wszelkich procesów metabolicznych W tym prokreacyjnych

Brak miesiączki

JAJNIKOWE PRZYCZYNY WTÓRNEGO BRAKU MIESIĄCZKI Nieprawidłowy wzrost pęcherzyków jajnikowych może być związany z różnymi stanami chorobowymi występującymi w okresie rozrodczym 1. Jak już poprzednio wspomniano, zanik pęcherzyków pierwotnych w okresie dzieciństwa, będący rezultatem zaburzeń dojrzewania, jest przyczyną (a) jednej z postaci pierwotnego braku miesiączki. Wydaje się, że jest to wynikiem zmniejszenia całkowitej liczby komórek germinalnych migrujących do jajnika lub atrezji tych, które znalazły się już w jego obrębie. Taka sama etiolgia może być przyczyną występującego w późniejszym okresie życia (b) wtórnego braku miesiączki, lub jeszcze później, co jest określane (c) przedwczesną menopauzą. Stężenie gonadotropin (FSH) jest podwyższone tak, jak w prawidłowej menopauzie. 2. Zespół opornego jajnika W ocenie histologicznej jednostka ta charakteryzuje się obecnością licznych pęcherzyków pierwotnych i brakiem pęcherzyków wzrastających. Przyczyna tego schorzenia jest nieznana. Może być ono wywołane nieprawidłowościami transportu gonadotropin lub zaburzeniem mechanizmów receptorowych. 3. Autoimmunologiczne zapalenie jajnika Jest to rzadka jednostka chorobowa związana z obecnością okołopęcherzykowej limfoplazmatycznej reakcji zapalnej. Ze względu na rzadkość występowania tych jednostek chorobowych oraz problemy z ich rozpoznaniem, nie istnieje specyficzne leczenie. Natomiast niezbędne jest leczenie ich wtórnych efektów jak np. osteoporozy.

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI JAJNIKI WIELOTORBIELOWATE (PCO) I BRAK MIESIĄCZKI Przynajmniej trzy zespoły kojarzą się z obecnością w jajniku torbielowatych pęcherzyków. Objawy kliniczne są różne.

1. PRZETRWAŁY TORBIELOWATY PĘCHERZYK Może kojarzyć się z wysokim i stałym stężeniem estrogenów we krwi. Endometrium nie zmienia się, nie dochodzi do miesiączkowania. Badanie histologiczne ujawnia istnienie torbieli wyścielonej przez komórki warstwy ziarnistej. Komórki otoczki występują rzadko. W końcu torbielowate pęcherzyki mogą ulec atrezji, stężenie estrogenów obniża się i występuje krwawienie.

2. ZESPÓŁ STEINA - LEVENTHALA Według oryginalnego opisu zespół Steina-Leventhala charakteryzował się występowaniem wyraźnie zdefiniowanych objawów, takich jak wirylizacja, otyłość niepłodność i brak miesiączki, skojarzonych z obecnością licznych, małych torbieli pęcherzykowych o średnicy około 0.3 cm Badanie histologiczne ukazuje normalną lub cienką warstwę komórek ziarnistych i skrajnie grubą warstwę zluteinizowanych komórek otoczki.

ZMIANY W JAJNIKU Jajnik jest powiększony (przypominający “ ostrygę lub ziemniak”) wskutek przerostu kory jajnika - jest to charakterystyczna cecha tej choroby. W badaniu mikroskopowym kora wykazuje przerost otoczki z dużą liczbą pęcherzyków. Nie stwierdza się obecności ciałka żółtego.

Gruba torebka (jajnik przypominający ziemniak)

Jajniki policystyczne

Rozrost kory jajnika z mnogimi pęcherzykami

Badania biochemiczne w niektórych przypadkach wykazują podwyższenie stężenia LH i obniżenie stężenia FSH we krwi. Poziomy estrogenów mogą być prawidłowe, lecz stężenia androstendionu i testosteronu są zwiększone.

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI JAJNIKI WIELOTORBIELOWATE (PCO) - C.D. 3. PRZETRWAŁY TOBIELOWATY PĘCHERZYK Z WYSOKIM STĘŻENIEM LH I NISKIM FSH WE KRWI. Jest to odmiana zespołu Steina - Leventhala. Poziomy androstendionu i testosteronu są podwyższone. Pacjentka ma te same cechy kliniczne, lecz nie jest otyła. Z występowaniem torbielowatych pęcherzyków mogą się kojarzyć różne stany kliniczne w zależności od wzajemnego stosunku między komórkami warstwy ziarnistej i otoczki.

POSTĘPOWANIE Należy wziąć pod uwagę cztery następujące problemy: 1. Zaburzenia wewnątrzwydzielnicze dotyczące hormonów przysadki. 2. Otyłość. 3. Hirsutyzm. 4. Niepłodność. 1. Można podjąć próbę stłumienia podwzgórzowego hormonu uwalniającego przez podawanie doustnego preparatu antykoncepcyjnego zawierającego estrogen. Można następnie zastosować klomifen co może indukować owulację i przywrócić prawidłowy cykl miesięczny. Jeżeli nie ma objawów wskazujących na skokowy wzrost stężenia LH, powinno się po tygodniu podać 5000 jednostek gonadotropiny kosmówkowej. W celu leczenia braku miesiączki nie powinno się stosować gonadotropin przysadkowych. Pacjentki z jajnikami policystycznymi są skrajnie wrażliwe na gonadotropiny przysadkowe. Można je stosować w celu leczenia niepłodności, lecz z największą ostrożnością. 2. Najbezpieczniejszym leczeniem otyłości jest stosowanie diety i ćwiczeń fizycznych. Należy unikać stosowania komercyjnych preparatów odchudzających. 3. Istnieją różne metody leczenia hirsutyzmu. Jeżeli nie jest mocno wyrażony, to można stosować golenie, kremy depilujące lub elektrolizę. Kiedy cykl miesięczny jest ustabilizowany, można stosować octan cyproteronu w dawce 160 mg dziennie od piątego do czternastego dnia cyklu i etynylestradiol w dawce 30 mikrogramów dziennie od piątego do dwudziestego piątego dnia cyklu. Podtrzymuje to kontrolę cyklu i zapobiega zajściu w ciążę. Takie leczenie należy utrzymywać przez dziewięć miesięcy, kiedy to można zaprzestać stosowania cyproteronu. Postępowanie to jest względnie skuteczne, lecz odsetek niepowodzeń wynosi 20%. Alternatywnym leczeniem jest podawanie spironolaktonu, który blokuje miejsca wiązania testosteronu. 4. Chociaż opisane powyżej leczenie klomifenem może przywrócić płodność, niekiedy należy wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki, takie jak prolaktynemia. Bromokryptyna. Stężenie prolaktyny jest podwyższone u około 13% pacjentek i nawet jeżeli nie stwierdza się nieprawidłowości w obrębie przysadki, to powinno się podawać bromokryptynę (w dawce około 2.5 mg dwa razy dziennie). Deksametazon. Lek ten podaje się w celu stłumienia aktywności kory nadnerczy, lecz powinno się z niego korzystać tylko wtedy, gdy istnieją dowody na nadczynność tego gruczołu.

WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI BRAK MIESIĄCZKI I GUZY JAJNIKA W przypadkach często występujących guzów jajnika takich jak cystadenoma ( torbielakogruczolak), zaburzenia miesiączkowania zdarzają się rzadko. Brak miesiączki ze znacznie większym prawdopodobieństwem występuje w przypadkach guzów wydzielających hormony sterydowe.

GUZY WYDZIELAJĄCE HORMONY Najczęściej spotykanymi nowotworami tego rodzaju są guzy wydzielające sterydy, a zwłaszcza sterydy płciowe. Opisuje się następstwa zarówno androgenne jak i estrogenne towarzyszące każdej histologicznej odmianie nowotworu, lecz pewne guzy o charakterystycznej budowie histologicznej kojarzą się na ogół z wydzielaniem jednego rodzaju sterydu.

GUZY WYDZIELAJĄCE ESTROGENY Należą one do grupy granulosa-theca (ziarniszczako otoczkowiaków). Występują we wszystkich grupach wiekowych. Stanowią one 3% wszystkich litych nowotworów jajnika. Nadmiar estrogenów powoduje: 1. Rozrost (hiperplazja) myometrium - powiększona macica. 2. Rozrost (hiperplazja) endometrium - nieregularne krwawienia. Niekiedy (jeżeli wydzielanie estrogenów nie ulega wahaniom) może wystąpić brak miesiączki. 3. Rozrost (hiperplazja) tkanki gruczołu mlekowego - powiększenie i tkliwość sutków. 4. Estrogenny rozmaz pochwowy. W dzieciństwie następuje przyspieszenie wzrostu kośćca i wcześniej pojawia się owłosienie płciowe. 5% nowotworów występuje u dzieci - przedwczesne dojrzewanie płciowe. 60% występuje w okresie rozrodczym - nieregularne miesiączkowanie. 30% występuje u kobiet po menopauzie - krwawienie pomenopauzalne.

ROZPOZNAWANIE Występujący w dzieciństwie ziarniszczak (granulosa cell tumor) powoduje wystąpienie przedwczesnego dojrzewania płciowego, rozpoznanie jest oczywiste. W okresie rozrodczym i po menopauzie rozpoznanie nastręcza trudności przez to, że istnieje wiele przyczyn nieregularnych krwawień z pochwy. Użyteczne może być wykonanie laparoskopii i biopsji jajnika.

PATOLOGIA Czynność tych guzów może być bardzo zróżnicowana. Duże guzy mogą być hormonalnie nieczynne. W dzieciństwie i we wczesnym okresie życia guzy te składają się głównie z komórek warstwy ziarnistej. W późniejszych okresach życia są one zwykle otoczkowiakami (thecoma). Nowotwór zbudowany z komórek warstwy ziarnistej powinien być traktowany jak nowotwór złośliwy. Wznowy mogą wystąpić po usunięciu ogniska pierwotnego. Stopień klinicznej złośliwości tego guza nie wykazuje korelacji z budową histologiczną. W 14% przypadków współtowarzyszy rozrost endometrium z atypią - rak endometrium.

GUZY WYDZIELAJĄCE ANDROGENY Wyróżnia się trzy rodzaje maskulinizujących guzów jajnika:(a) arrhenoblastoma (jądrzak - SertoliLeydig cell tumour), (b) hilus cell tumour ( guz z komórek Leydiga), ( c ) lipoid cell tumour ( guz z komórek lipidowych). Wszystkie trzy guzy wywołują brak miesiączki.

ARRHENOBLASTOMA ( SERTOLI LEYDIG CELL TUMOUR) Nowotwór ten występuje rzadko i stanowi mniej niż 1% wszystkich guzów jajnika. Występuje u młodych, dojrzałych kobiet. Wyróżnia się dwa stadia kliniczne: 1. OKRES DEFEMINIZACJI

2. OKRES MASKULINIZACJI Zmiany w krtani powodujące pogrubienie głosu

Zanik sutków

Zmniejszenie ilości tłuszczu na biodrach

Cewki wysłane komórkami sześciennymi

Łysienie Pojawienie się wąsów i brody

Spłaszczenie sutków Komórki śródmiąższowe ( Leydiga)

Zanik narządów płciowych

Owłosienie klatki piersiowej Owłosienie brzucha

Powiększenie łechtaczki

Skąpe miesiączkowanie prowadzące do braku miesiączki

PATOLOGIA Zwykle występuje jako mały, biały lub żółtawy guz znajdujący się w tkance jajnikowej. Może się pojawić zwyrodnienie torbielowate. W 20% przypadków nowotwór ten jest złośliwy i zachowuje się jak rak dając rozległe przerzuty. Histologicznie guz ten zbudowany jest z prostych cewek otoczonych przez komórki Leydiga, które zawierają krystaloidy Reinkego. Są one pałeczkowatymi strukturami znajdującymi się w cytoplazmie komórek Leydiga. Przyjmuje się, że są one patognomoniczną cechą dla tej patologii.

Krystaloidy Reinkego

GUZY WYDZIELAJĄCE ANDROGENY ARRHENOBLASTOMA ( SERTOLI - LEYDIG CELL TUMOUR ) BIOCHEMIA Objawy są następstwem wydzielania testosteronu. Ilości wydzielanego testosteronu są małe i w związku z tym wydalanie jego metabolitów, takich jak 17- ketosterydy, mieści się w granicach normy. Można dokonać bezpośrednich oznaczeń poziomu testosteronu we krwi, lecz wymaga to bardzo skomplikowanych zabiegów laboratoryjnych. Usunięcie guza powoduje ustępowanie objawów w takiej samej kolejności jak ich pojawianie się. Miesiączkowanie wraca w ciągu jednego lub dwóch miesięcy. Zmiany głosu zdają się być trwałe.

HILUS CELL TUMOUR ( GUZ Z KOMÓREK LEYDIGA ) Jest to bardzo rzadko występujący guz stwierdzany u kobiet po menopauzie. Zwykle występuje defeminizacja, lecz objawy wirylizacji mają zwykle niewielkie nasilenie i polegają na hirsutyzmie, łysieniu i powiększaniu się łechtaczki.

PATOLOGIA Nowotwór ten jest małym, brązowym, prostym guzem stwierdzanym we wnęce jajnika, zbudowany jest z wielościennych komórek Leydiga. Niekiedy występują krystaloidy Reinkego. Wydalanie 17- ketosterydów mieści się zwykle w granicach normy dla kobiet po menopauzie. Wydzielane są małe ilości androgenów.

LIPOID CELL TUMOR (GUZ Z KOMÓREK LIPIDOWYCH, OVOBLASTOMA, MASCULINOVOBLASTOMA , ADRENAL- LIKE TUMOR) Jest to także rzadko występujący guz powodujący maskulinizację i pociągający za sobą wystąpienie objawów nadczynności kory nadnerczy takich jak rozstępy skórne, otyłość, policytemia, cukrzycowa krzywa tolerancji glukozy i nadciśnienie.

PATOLOGIA Guz zbudowany jest z komórek zawierających dużą ilość lipidów, jest na ogół duży i żółtawy. W przeciwieństwie do innych guzów wirylizujących wydalanie 17-ketosterydów jest tu znacznie zwiększone, podwyższone jest także wydalanie 17 - hydroksykortykosterydów. Podawanie ACTH lub gonadotropiny kosmówkowej powoduje dalszy wzrost wydalania tych metabolitów, lecz podawanie deksametazonu nie zmniejsza wydalania. Jest to pomocne w różnicowaniu tego stanu z wirylizacją pochodzenia nadnerczowego.

DIAGNOSTYKA BRAKU MIESIĄCZKI W większości przypadków brak miesiączkowania jest następstwem jakiejś nieprawidłowości mechanizmów kontrolnych dotyczących osi podwzgórzowo-przysadkowej. Staranne zebranie wywiadu i dokładne badanie przedmiotowe pozwalają w większości przypadków określić prawdopodobny defekt. Powinno się zwrócić uwagę na utratę wagi, dietę i możliwe czynniki psychologiczne. Należy również zadać pytania dotyczące niedawnych zmian w sutkach i obecność nieznacznego mlekotoku. Powinno się również zwrócić uwagę na możliwość hirsutyzmu, który może być ukrywany przez pacjentkę. Dyskusja na temat tych stanów może być krępująca dla pacjentki. Badanie przedmiotowe może ujawnić istnienie wad wrodzonych lub obojnaczych narządów płciowych. W tym drugim przypadku powinno się pobrać krew w celu ustalenia genetycznej płci osobnika. Dalsza diagnostyka obejmuje wykonanie testów laboratoryjnych, zakres których zależeć będzie od tego czy pacjentka chce zajść w ciążę czy też tylko życzy sobie powrotu miesiączkowania.

Okreœlenie poziomu prolaktyny we krwi

MIESIĄCZKOWANIE Skoro około 60% przypadków braku miesiączki występuje w skojarzeniu z podwyższeniem poziomu prolaktyny we krwi, powinno się zacząć od prowadzenia badań w tym kierunku.

Prawid³owy lub nieco podwy¿szony

Wysoki

Badanie rentgenowskie siode³ka tureckiego

Wynik prawid³owy

Oznaczenie TSH i T4

Wysokie stê¿enie TSH sugeruje istnienie niedoczynnoœci tarczycy

Je¿eli wynik jest nieprawid³owy skieruj do neurologa

Je¿eli poziom TSH jest prawid³owy a stê¿enie prolaktyny podwy¿szone

PrzeprowadŸ leczenie bromokryptyn¹

PrzeprowadŸ leczenie tyroksyn¹

Niewiążące wyniki tych badań sugerują, że przyczyna zaburzeń znajduje się między przysadką a jajnikami, należy wtedy wykonać dalsze badania laboratoryjne np:

Oznaczenie FSH

Wysokie

Niskie

Oznaczenie estrogenów we krwi

Wysokie

Niepodatne jajniki

LH

Wysoki

Oznaczenie androstendionu i testosteronu

Niskie

Niewydolnoœæ jajników

Guz jajnika lub jajniki policystyczne

DIAGNOSTYKA BRAKU MIESIĄCZKI MIESIĄCZKOWANIE ( CIĄG DALSZY ) Jeżeli pacjentka chce zajść w ciążę, należy przede wszystkim doprowadzić do możliwie daleko posuniętej normalizacji cyklu miesięcznego . Nie gwarantuje to tego, że endometrium będzie w zadowalającym stanie lub, że będzie reagowało w normalny sposób na sterydy płciowe. Zazwyczaj wykonuje się test stymulacji progestagenem mający na celu sprawdzenie, czy endogenne wydzielanie estrogenów jest wystarczające. Codziennie, przez tydzień, podaje się progestagen ( na przykład 5 mg noretisteronu ). Jeżeli po zaprzestaniu stosowania tego leku występuje krwawienie z odstawienia, mamy dowód na wystarczające przygotowanie endometrium przez estrogeny. Niewystąpienie krwawienia wskazuje na potrzebę poszukiwania przyczyny niedoboru estrogenów lub nadmiernego wydzielania androgenów.

WIRYLIZM Wirylizm oznacza wystąpienie objawów nadmiernej stymulacji androgennej w mięśniach, krtani, narządzie rodnym i owłosieniu. Jest to zawsze stan patologiczny. PRZYCZYNY 1. Guz jajnika. 2. Opóźniona postać przerostu nadnerczy. 3. Guz nadnerczy.

4. Choroba podwzgórza lub przysadki. 5. Nieprawidłowość chromosomalna (mozai cyzm lub niektóre przypadki zespołu feminizujących jąder).

CECHY KLINICZNE Istnieje duża indywidualna zmienność stopnia objęcia narządów przez wirylizację, nie ma także jakiejś charakterystycznej kolejności pojawiania się objawów. Pacjentka może na początku zauważyć nasilenie się owłosienia albo też pojawienie się skąpych miesiączek lub ustanie miesiączkowania. Sutki ulegają zanikowi lub nie rozwijają się, łechtaczka powiększa się a głos pogłębia. W skrajnych przypadkach widoczne jest sylwetka typu męskiego, zaś chrząstka tarczowata znacznie się powiększa. BADANIA 1. Dokładne zbadanie narządu rodnego jest możliwe w znieczuleniu. Jeżeli macica jest obecna, to wykonuje się biopsję endometrialną. Rozmaz pochwowy daje pewne informacje o wydzielaniu estrogenów. 2. Jeżeli nie stwierdza się obecności guza, wskazane jest wykonanie laparoskopii - obejrzenie narządu rodnego i pobranie fragmentu tkanki jajnikowej do badania. 3. Posyła się krew na badanie chromosomalne . 4. Badanie rentgenowskie umożliwia wykrycie guza mózgu lub powiększenia nadnerczy (CT). 5. Badania hormonalne: wzrost stężenia testosteronu w osoczu może być tylko niewielki , skoro tylko nieduży nadmiar testosteronu jest niezbędny do wywołania klinicznych objawów wirylizmu, a poziom 17-ketosterydów jest zwykle prawidłowy. Gdy jest on podwyższony, należy wykonać testy czynności nadnerczy, gdyż u kobiety praktycznie tylko nadnercza są jedynym źródłem 17-ketosterydów. Testami umożliwiającymi skuteczne wykrycie rozrostu nadnerczy są: stymulacja wydzielania koryzolu metyraponem i hamowanie deksametazonem - nie dotyczy to przypadków guzów przysadki. Większość pacjentek z wirylizmem spotyka się po raz pierwszy z lekarzem w przychodni ginekologicznej. Ze względu na skojarzenie wirylizmu z nowotworami i nieodwracalność zmian głosu, gdy już one wystąpią , ginekolog powinien zawsze mieć na uwadze możliwość spotkania się z pacjentką z tym rzadko występującym zaburzeniem.

HIRSUTYZM Hirsutyzm u kobiety oznacza nadmierne owłosienie z tendencją do jego rozmieszczenia, tak jak u mężczyzny. Przymiotnik “nadmierne” można tu zdefiniować jako nieakceptowalny w społeczeństwie lub krępujące pacjentkę. Owłosienie prawidłowe. Występują dwa rodzaje włosów: 1. delikatny, puszysty meszek, który nie zawiera pigmentu. 2. grubsze, zawierające pigment włosy, takie jak znajdujące się w dole pachowym i na wzgórku łonowym. U około jednej trzeciej kobiet występuje widoczny pigmentowany zarost na górnej wardze, a u pięciu procent znajduje się on na podbródku i boku twarzy. Etiologia 1. Zwiększenie wydzielania wolnych androgenów. 2. Obniżenie stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe ( sex hormone binding globulin - SHBG ). Poziom SHBG obniża się, kiedy zwiększa się wydzielanie testosteronu, prawdopodobnie ma to miejsce także w przypadku hirsutyzmu indukowanego przez leki. ANDROGENY Dwuhydroksytestosteron, testosteron i androstendion są trzema głównymi androgenami, androstendion jest najsłabiej działającym z nich, lecz ulega konwersji do dwuhydroksytestosteronu w komórkach mieszka włosa.

Komórki mieszka w³osa 50% Receptory androgenów w mieszku

3% testosteronu jest niezwi¹zane

Nadnercza 25%

Jajnik 25% Przyczyny: 1. HIRSUTYZM IDIOPATYCZNY Występuje najczęściej, nie stwierdza się wyraźnego wzrostu wydzielania androgenów, jest prawdopodobnie następstwem zwiększonego miejscowego wytwarzania dwuhydroksytestosteronu w narządzie docelowym.

2. ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW Zwykle wydzielanie testosteronu jest nieznacznie zwiększone.

97% testosteronu jest zwi¹zane z SHBG lub z albumin¹

3. CHOROBA JAJNIKÓW LUB NADNERCZY Mamy tu do czynienia z takimi rzadko występującymi stanami, jak guzy wydzielające androgeny i choroba Cushinga. Należy je wykluczyć.

4. LEKI TAKIE JAK : fenytoina (Epanutin) diazoksyd (Eudemine)

padaczka , nadciœnienie

minoksydyl (Loniten) związki zawierające androgeny

HIRSUTYZM BADANIA Większość informacji niezbędnych do wyboru sposobu leczenia można uzyskać zbierając wywiad, trzeba jednak wykonać pewne badania biochemiczne, aby wykluczyć istnienie poważnej choroby. Poziom wydzielania testosteronu jest prawie zawsze prawidłowy lub, co najwyżej, nieznacznie podwyższony, wyraźny wzrost sugeruje istnienie guza jajnika lub nadnerczy. Czynność nadnerczy można łatwo ocenić na podstawie oznaczenia ilości 17-ketosterydów wydalanych z moczem. Podwyższenie stosunku LH do FSH sugeruje istnienie jajników policystycznych. Jeżeli wątpliwości budzi czynność jajników, może być niezbędne wykonanie laparoskopii i biopsji tkanki jajnikowej lub nawet laparotomii.

LECZENIE MIEJSCOWE GOLENIE

KREMY DEPILACYJNE

Jest metodą najlepszą lecz psychicznie zawsze kojarzy się z męskością.

Są to roztwory alkaliczne rozpuszczające włosy i ułatwiające ich usunięcie. Uszkadzają one skórę jeżeli pozostają na niej za długo.

ŚRODKI ŚCIERNE Rękawiczki wykonane z delikatnego papieru ściernego dają taki sam efekt jak golenie lecz drażnią bardzo skórę i nie mają żadnej zalety.

WOSKI DEPILUJĄCE Wosk się rozpuszcza i rozprowadza na skórze. Po stwardnieniu zrywa się go, zabierając w ten sposób włosy. Jest to zabieg bolesny, skóra po nim jest podrażniona i zaczerwieniona.

ELEKTROLIZA Niszczenie mieszka włosowego prądem elektrycznym. Stosuje się delikatną elektrodę, korzysta się ze słabego prądu galwanicznego. Po około dziesięciu sekundach dochodzi do elektrolizy włosa, można go bezboleśnie usunąć.

DIATERMIA Koagulacja mieszka następuje natychmiast i włos wypada. Elektryczne niszczenie poszczególnych włosów daje efekt trwały lecz zabiegi trwają długo ,są kosztowne i nużące.

Elektroda do elektrolizy

HIRSUTYZM LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Stosuje się trzy grupy leków pojedynczo lub w połączeniach: 1. Leki z grupy sterydów nadnerczowych, takie jak prednizolon lub deksametazon. 2. Połączenia estrogenów i progestagenów. 3. Antyandrogeny, takie jak octan cyproteronu. SUPRESJA NADNERCZY

LECZENIE ESTROGENAMI

Podawanie deksametazonu w dawce 0.5 mg dziennie tłumi wydzielanie androgenów przez nadnercza i jajniki, lecz nie powinno wpłynąć na czynność tych narządów. Leczenie to należy kontynuować przez okres około roku. Można oczekiwać, że zareaguje jedna z pięciu pacjentek.

U pewnych pacjentek wykazano skuteczność podawania doustnych preparatów antykoncepcyjnych. Estrogeny nasilają syntezę SHBG w wątrobie, zaś progestagen hamuje wydzielanie LH i, w związku z tym, androgenów.

ŁĄCZNE LECZENIE PREDNIZOLONEM, ESTROGENEM I PROGESTAGENEM. Prednizolon w dawce 2.5 mg dwa razy dziennie jest przyjmowany łącznie z jednym z doustnych preparatów antykoncepcyjnych. Leczenie to kontynuuje się przez okres około jednego roku, uważa się, że jest znacznie skuteczniejsze niż przyjmowanie każdego z tych preparatów oddzielnie.

OCTAN CYPROTERONU (ANDROCUR) Jest to antyandrogen, który działa obwodowo, ubiegając się z testosteronem o receptory androgenów w komórkach mieszka. Powtarzane próby kliniczne wykazały, że jest on skuteczny. Zwykle stosuje się go łącznie z estrogenem, co reguluje cykl i potencjalizuje efekt terapeutyczny: 100 mg cyproteronu podaje się od 5. do 14. dnia cyklu; 0.05 mg etinylestradiolu podaje się także od 5. dnia, lecz kontynuuje się aż do 25. dnia . Nie dochodzi do znamiennego spadku krążących androgenów, lecz występują objawy uboczne, takie jak zwiększenie wagi ciała i męczliwość ( upośledzona jest aktywność podwzgórza ). Ponieważ lek ten przechodzi przez łożysko i wywołuje feminizację u płodu płci męskiej, pacjentka nie powinna zachodzić w ciążę w czasie leczenia. U większości pacjentek leczonych cyproteronem następuje poprawa, także ciężkiego trądziku, lecz niestety po zaprzestaniu leczenia bardzo prawdopodobne jest wystąpienie nawrotu.

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIE MIESIĘCZNE Jest to często spotykana dolegliwość. W większości przypadków jest wynikiem miejscowej zmiany chorobowej. W wieku rozrodczym wyróżnia się trzy postacie nieprawidłowego krwawienia: 1.

Menorrhagia.

Regularne 28 dniowe cykle z utratą nadmiernej ilości krwi.

2.

Polimenorrhoea.

Regularne, krótkie i w związku z tym częstsze cykle, powodujące nadmierną utratę krwi w danym okresie czasu.

3.

Metrorrhagia.

Krwawienia nieregularne i zwykle nadmierne.

PRZYCZYNY Mogą być rozliczne. Starano się klasyfikować zmiany w zależności od trzech powyższych postaci krwawienia. Klasyfikacje te są niezadowalające, gdyż ta sama zmiana może kojarzyć się z jakąkolwiek z powyższych trzech form.

PRZYCZYNY NIEPRAWIDŁOWYCH POSTACI KRWAWIENIA

Adenomyosis

Endometrioza Mięśniak

Guz jajnika Stan zapalny w obrębie miednicy mniejszej

Polip endometrialny

Polip szyjkowy

Do innych przyczyn nieprawidłowych krwawień należą: zapalenie pochwy, wypadanie narządu rodnego, zapalenia szyjki macicy i ektopia szyjkowa, mięsko cewki moczowej oraz rak szyjki lub trzonu macicy. W wielu przypadkach nieprawidłowego krwawienia z macicy nie udaje się znaleźć wiarygodnego czynnika etiologicznego, stan ten określa się wtedy mianem “ dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy”.

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIE MIESIĘCZNE CHOROBY WEWNĘTRZNE A KRWOTOK MACICZNY (MENORRHAGIA) Jest to nieczęste skojarzenie. Częściej w przypadkach chorób wewnętrznych zaburzenia miesiączkowania przyjmują postać amenorrhoea lub oligomenorrhoea. Niekiedy menorrhagia może kojarzyć się z białaczką lub z rzadko występującymi wrodzonymi skazami krwotocznymi, takimi jak plamica krwotoczna. Inne niż zaburzenia osi przysadkowo jajnikowej nieprawidłowości wewnątrzwydzielnicze rzadko wpływają na cykl miesięczny. Wczesne postacie niedoczynności tarczycy mogą spowodować menorrhagię, lecz po przejściu w stadium obrzęku śluzakowatego częściej występuje amenorrhoea. Uważa się, że obniżenie aktywności metabolicznej zakłóca czynność przysadki. Stres, chociaż nie jest uważany za chorobę w powszechnie przyjętym znaczeniu tego słowa, może zakłócić miesiączkowanie. Wynikiem może być amenorrhoea lub menorrhagia. Sugeruje się następujący mechanizm:

Stres

Nieprawid³owa aktywnoœæ mózgu

Zak³ócenie czynnoœci podwzgórza

Zaburzenie czynnoœci przysadki, Zmienione wydzielanie sterydów jajnikowych,

? Amenorrhoea

? Menorrhagia

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIA Z MACICY Miano “dysfunkcjonalne krwawienie z macicy” stosuje się w odniesieniu do tych przypadków nadmiernych krwawień, w których nie można wykryć żadnych zmian organicznych takich, jak te omówione powyżej i dochodzi się do wniosku, że przyczyna krwawienia wiąże się z nieprawidłową czynnością mechanizmów kontrolnych skojarzonych z cyklem miesięcznym. Jest to diagnoza stawiana bardzo często, w opinii wielu - za często. Chociaż przy rutynowym badaniu ginekologicznym można nie stwierdzić żadnych nieprawidłowości, to należy starać się wszystkimi możliwymi sposobami ( wyłyżeczkowanie, histeroskopia, badanie ultradźwiękowe, próba ciążowa) potwierdzić, że nie ma w rzeczywistości żadnej zmiany miejscowej.

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIA Z MACICY CECHY KLINICZNE Pacjentka skarży się na nieregularne i/lub obfite krwawienia, często używając emocjonalnych określeń, np. “jak z kranu”. Należy wziąć na to poprawkę, że jakiekolwiek odchylenie od prawidłowego miesiączkowania powoduje zaniepokojenie pacjentki. Pacjentkę należy zapytać o liczbę użytych wkładek lub tamponów, lecz takie dane nie są bardzo wiarygodne. Co jest normalne dla jednej kobiety, może być uważane za nieprawidłowe przez inną. Cechą istotną jest raczej skarga na zmianę charakteru krwawienia niż na absolutną ilość utraconej krwi.

OCENA ILOŚCI UTRACONEJ KRWI Wydalanie dużych skrzepów jest objawem nadmiernej utraty krwi, lecz badanie morfologiczne krwi często nie wykazuje cech niedokrwistości. Oznaczenie ferrytyny w surowicy krwi może ujawnić zmniejszenie zapasów żelaza.

BIOPSJA ENDOMETRIALNA Jest niezbędna w celu wykluczenia złośliwej choroby nowotworowej.

Łyżeczka Vabra

WYŁYŻECZKOWANIE KONWENCJONALNE

WYŁYŻECZKOWANIE PRZEZ ODESSANIE

Wyłyżeczkowanie w znieczuleniu umożliwia dokładne zbadanie materiału i zwykle ujawni istnienie takiej patologii jak polipy. Wymaga ona przyjęcia chorej przynajmniej jako pacjentki dziennej.

Przy pomocy tej metody można ambulatoryjnie uzyskać materiał do badania histologicznego. Ilość materiału jest zwykle wystarczająca, lecz zabieg jest bolesny.

APARAT DE CORNIERA Urządzenie wprowadza się do jamy macicy i wytwarza się próżnię przez wyciągnięcie tłoka. Endometrium jest dzięki temu wessane do rurki i następnie umieszcza się je w utrwalaczu. Zabieg ten jest lepiej tolerowany niż użycie łyżeczki Vabra, lecz nie zawsze dostarcza wystarczającej ilości materiału do oceny histologicznej. Jeżeli ambulatoryjne metody badania endometrium nie dostarczają wiarygodnych informacji należy wykonać wyłyżeczkowanie konwencjonalne.

ROZSZERZENIE KANAŁU SZYJKI Jest to najpopularniejsza metoda służąca do pobrania błony śluzowej macicy do badań oraz do wykluczenia nieprawidłowości wewnątrzmacicznych. Zazwyczaj w celu wykonania zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy niezbędne jest rozszerzenie kanału szyjki. Sztuczne rozwieranie kanału szyjki opiera się na mechanicznej zasadzie rozszerzania za pomocą klina.Każde rozszerzadło jest metalową rurką ze stożkowym zakończeniem, szerokość którego jest o 3 mm mniejsza od średnicy trzonka. Komplet składa się z coraz to grubszych rozszerzadeł, najmniejsze ma średnicę 3/6 mm, najgrubsze 14/ 17 mm.

7 mm

4 mm Rozszerzadło Hawkin-Amblera

Łyżeczka maciczna Sima

Sonda maciczna Galabina Sonda ta to prosty, metalowy, kalibrowany pręt, służący do oceny długości jamy macicy

TECHNIKA Rozszerzadło uchwycone mocno jedną ręką wprowadzane jest do kanału szyjki. Równocześnie drugą reką wykonujemy ruch w przeciwną stronę, ściągając ku dołowi szyjkę macicy. Opór tkanek powinnien być pokonywany powoli, a rozszerzadło nie może być wprowadzone głębiej, niż wynosi długość jamy macicy zmierzona uprzednio za pomocę sondy.

POWIKŁANIA ROZSZERZANIA SZYJKI MACICY 1. NIEPODATNA SZYJKA MACICY. Opór tkanek może zostać zmiejszony przez posmarowanie rozszerzadła płynem zmniejszającym tarcie. Celowe może być również zastosowanie zestawu rozszerzadeł o średnicy zwiększającej się co 0.5 mm.

2. PRZEBICIE - ROZDARCIE SZYJKI MACICY Powikłanie to wystąpić może niezależnie od doświadczenia operatora wykonującego zabieg. Uszkodzenie to może pozostać niezauważone nawet do momentu, w którym wprowadzona przez rozdarcie łyżka uszkadza naczynia lub jelita. Jeżeli operator rozpozna powikłanie i nie stwierdzi nadmiernego krwawienia, pocjentka powinna otrzymać osłonę antybiotykową i być obserwowana co najmniej przez dobę. Przy występowaniu jakichkolwiek objawów sugerujących krwawienie wewnątrzotrzewnowe lub przy nadmiernym krwawieniu z macicy, powinno się wykonać laparotomię i zeszyć rozerwane tkanki.

Uszkodzenie szyjki rozszerzadłem średnicy około 8 mm

Kolejne rozszerzadło powiększa fałszywy kanał

3. PRZEBICIE ŚCIANY MACICY Powikłanie to nie należy do rzadkości, często przebiega ono bez dolegliwości bólowych. Typowym miejscem uszkodzenia jest linia pośrodkowa dna trzonu macicy. Spowodowane jest ono zbyt głębokim wprowadzeniem łyżki, na głębokość przekraczającą długość jamy macicy ocenioną za pomocą sondy. Przy podejrzeniu uszkodzenia narządów wewnątrzotrzewnowych powinna być natychmiast wykonana laparotomia. Jama brzuszna powinna również zostać otwarta, jeżeli zabieg wykonywany był ze względu na niekompletne poronienie lub wtedy, gdy utrzymuje się nadmierne krwawienie z jamy macicy.

4. USZKODZENIE SZYJKI MACICY. Zbyt mocne pociąganie za kulociągi założone na przednią wargę szyjki macicy może prowadzić do jej uszkodzenia.

5. ZROSTY WEWNĄTRZMACICZNE. Zbyt dokładne wyłyżeczkowanie może prowadzić do usunięcia całej błony śluzowej z przedniej i tylnej ściany macicy. Prowadzi to do zrastania się warstw mięśniowych macicy - powstawania zrostów pourazowych - zespół Aschermana.

KRWAWIENIA CZYNNOŚCIOWE. CAŁKOWITE USUNIĘCIE MACICY. Jest to najlepsza metoda postępowania u kobiet po 40. roku życia, których nie udaje się wyleczyć za pomocą innych metod. Postępowanie to uwalnia kobietę od przewlekłej utraty krwi, eliminuje także ryzyko rozwoju raka szyjki i trzonu macicy. Usunięcie macicy z powodu nieprawidłowych krwawień prowadzi zazwyczaj do poprawy nastroju i wzrostu aktywności życiowej. Czynność jajników pozostaje nienaruszona i nie odbija się to na częstotliwości współżycia płciowego ani częstości odczuwania orgazmu. Elementami niekorzystnymi natomiast są : 1.Bezpośrednie ryzyko operacji - zakażenia, powikłania zakrzepowo-zatorowe. 2.Ryzyko uszkodzenia moczowodu. Całkowite usunięcie macicy może być trudne technicznie, szcze gólnie u kobiet otyłych. 3.Pomimo pozostawienia jajników może dojść do ograniczenia ich czynności.

CAŁKOWITA HYSTEREKTOMIA ( USUNIĘCIE TRZONU I SZYJKI MACICY )

Linia nacięcia

1. Odcięcie przydatków. Więzadło jajnikowe, jajowód i więzadło obłe zostają uchwycone zaciskami i przecięte.

2. Nacięta jest otrzewna załamka pęcherzowomacicznego, pęcherz moczowy jest odpreparowywany od szyjki macicy. Zaznaczone strzał ką „boczne więzadło pęcherzowo-maciczne" pokrywa moczowód.

CAŁKOWITE USUNIĘCIE MACICY

CAŁKOWITE USUNIĘCIE MACICY ( C.D.)

3. Tkanki przymacicza zawierające tętnice maciczne są uchwycone zaciskiem

4. Zaciśnięte, a następnie przecięte zostają więzadła krzyżowo- maciczne. 5. Po uwolnieniu szczytu sklepienia pochwy od

i przecinane.

pęcherza i moczowodów, otwiera się go, co umożliwia odcięcie macicy wraz z szyjką. 6. Po zeszyciu pochwy powierzchnia rany pokrywana jest szwem peritonizacyjnym.

NADSZYJKOWE USUNIĘCIE MACICY - HYSTERECTOMIA SUBTOTALNA NADSZYJKOWE USUNIĘCIE MACICY - USUNIĘCIE TRZONU POZOSTAWIENIEM SZYJKI MACICY.

Z

Operacja ta jest łatwiejsza i bezpieczniejsza od całkowitego usunięcia macicy, ale wykonywana jest rzadziej ze względu na to, że nie daje ona zabezpieczenia przed rozwojem raka szyjki macicy. Wykonywanie jej jest uzasadnione przy trudnych warunkach technicznych (zrosty pozapalne, otyłość) lub u tych pacjentek, które życzą sobie pozostawienia szyjki.

USUNIĘCIE JAJNIKÓW Jest to jeszcze prostsza operacja, za pomocą której uzyskuje się wyniki równie dobre, jak po całkowitym usunięciu macicy. Zabieg ten prowadzi jednak do wystąpienia silnie wyrażonych objawów wypadowych i oczywiście nie stanowi, tak jak usunięcie macicy, zabezpieczenia przed rozwojem procesów nowotworowych. Postępowanie to może być uzasadnione tylko u pacjentek nie kwalifikujących się do jakiegokolwiek innego leczenia.

KASTRACJA RADIACYJNA. Naświetlenie z pól zewnętrznych niewielką dawką promieniowania jonizującego ( 500 R w dawkach podzielonych ) u większości kobiet prowadzi do wygaśnięcia czynności jajników. Metoda ta obecnie stosowana jest wyjątkowo. KORZYŚCI Metoda ta pozwala uniknąć ryzyka i dyskomfortu związanego z wykonywaniem zabiegów operacyjnych (za wyjątkiem wyłyżeczkowania jamy macicy, za pomocą którego muszą być wykluczone choroby nowotworowe macicy).

WADY 1. Z wyjątkiem grupy kobiet zbliżających się do naturalnej menopauzy, można się spodziewać silnie wyrażonych objawów wypadowych. 2. Metoda ta nie pozwala na pewne wykluczenie obecności guzów jajników mogących wywoły wać nieprawidłowe krwawienia, takich jak np. ziarniszczak 3. Postępowanie to nie zapobiega rozwojowi pro cesów nowotworowych macicy.

MAŁO INWAZYJNE SPOSOBY POSTĘPOWANIA CHIRURGICZNEGO Uważa się, że założenie wkładki wewnątrzmacicznej uwalniającej progestageny może prowadzić do poprawy w przypadkach nieprawidłowych krwawień macicznych. Zalecana jest długotrwała ocena endometrium. Usunięcie macicy w asyście laparoskopowej polega na uchwyceniu, za pomocą specjalnych, wprowadzanych przez endoskop, metalowych zacisków, a następnie przecięciu tkanek więzadła szerokiego wraz z naczyniami jajnikowymi, macicznymi i więzadłem obłym. Macica usuwana jest przez pochwę, nacięcie sklepień zaopatrywane jest również przezpochwowo. Koszty leczenia mogą zostać obniżone dzięki skróceniu pobytu w oddziale i redukcji kosztów pielęgniarskich i pomocniczych. Ze względu na dyskomfort pacjentek, będący konsekwencją tradycyjnych sposobów leczenia - brzusznego lub pochwowego usunięcia macicy, obserwowany jest obecnie trend do stosowania nowszych, mniej inwazyjnych metod postępowania.

RESEKCJA ENDOMETRIUM (TRANS-CERVICAL RESECTION OF ENDOMETRIUM TVRE ) Jest metodą dość powszechnie stosowaną. Zabieg wykonywany jest za pomocą histeroskopu operacyjnego. Jama macicy wypełniona zostaje roztworem glikokolu a następnie za pomocą metalowej pętli koagulacyjnej ścinane są pasma endometrium i leżącej pod nim mięśniówki. Stosowana też może być elektroda obrotowa ( roller ball ), za pomocą której koaguluje się błonę śluzową macicy. W trakcie przepłukiwania jamy macicy roztworem glikokolu należy zwrócić szczególną uwagę na bilans podawanego i wypływającego płynu, jako, że może się on przedostawać do żył macicznych w trakcie zabiegu. Należy również uważać aby nie przedziurawić ściany macicy. Zabieg wiąże się zazwyczaj z krótkotrwałym pobytem w szpitalu.

Elektroda pętlowa

Elektroda „roller ball”

HYSTEROSKOPOWE USUNIĘCIE ENDOMETRIUM ZA POMOCĄ LASERA ( HYSTEROSCOPIC ENDOMETRIAL ABLATION BY LASER - HEAL ) Polega na destrukcji błony śluzowej macicy z użyciem światłowodów przewodzących światło lasera YAG-Neodynowego. Sprzęt ten jest bardzo kosztowny, zmniejsza on natomiast ryzyko perforacji macicy.

USUNIĘCIE ENDOMETRIUM ZA POMOCĄ FAL RADIOWYCH (RADIO FREQUENCY ENDOMETRIAL ABLATION - RAFEA ) Jest to zniszczenie błony śluzowej jamy macicy za pomocą fal radiowych. Żadna z wymienionych metod nie daje całkowitej pewności zupełnego usunięcia błony śluzowej i niekiedy mogą występować skąpe krwawienia miesiączkowe. Metody te nie zabezpieczają przed występowaniem okresowych dolegliwości bólowych. Zazwyczaj przed wykonaniem tych zabiegów doprowadza się do atrofii błony śluzowej macicy za pomocą Danazolu lub analogów LHRH.

KRWAWIENIA CZYNNOŚCIOWE PATOLOGIA Większość krwawień czynnościowych z macicy wywołana jest przez nieprawidłowe wydzielanie hormonów sterydowych przez jajniki. Niekiedy związane są one z momentem jajeczkowania, inne występują w cyklach bezowulacyjnych, wielokrotnie jednak nie można jednoznacznie określić przyczyny krwawień. Wielokrotnie zaburzenia te wycofują się samoistnie bez leczenia. W związku z tym, u pacjentek w dobrym stanie ogólnym, celowe może być odroczenie leczenia na około trzy miesiące.

OBRAZ ENDOMETRIUM W ZALEŻNOŚCI OD STĘŻEŃ HORMONÓW STERYDOWYCH.

CYKLE BEZOWULACYJNE Z NISKIM STĘŻENIEM ESTROGENÓW Występują nieregularne krwawienia. Stan ten niekiedy określany jest jako „krwawienia progowe”. Endometrium wykazuje cechy atrofii. Gruczoły są niewielkie, występujące rzadko, o niskiej aktywności. Stężenie estrogenów jest zmienne, ale generalnie jest obniżone. Stężenie progesteronu również jest niskie. Sugeruje się, że zmiany w stężeniu estrogenów są przyczyną krwawień. Obniżone stężenie jest niewystarczające do utrzymania błony śluzowej, dochodzi do jej rozpadu i wystąpienia krwawienia.

CYKLE BEZOWULACYJNE Z WYSOKIM STĘŻENIEM ESTROGENÓW. Jest to odmiana tego samego zjawiska. FSH jest wydzielane jak w prawidłowym cyklu. Stężenie estrogenów wzrasta prowadząc do wzrostu gruczołów endometrialnych. W końcu, wysokie stężenie estrogenów hamuje produkcję FSH. Prowadzi to do spadku poziomu estrogenów i często nadmiernego krwawienia z przerośniętego endometrium. Gruczoły endometrialne mają tendencję do tworzenia tworów torbielowatych, natomiast komórki posiadają wysoką aktywność mitotyczną.

KRWAWIENIA CZYNNOŚCIOWE OBRAZ ENDOMETRIUM W ZALEŻNOŚCI OD STĘŻEŃ HORMONÓW STERYDOWYCH. CYKLE BEZOWULACYJNE Z WYSOKIMI STĘŻENIAMI FSH I ESTROGENÓW. Prowadzi to do występowania obrazu histologicznego torbielowatego przerostu gruczołowego. Nabłonek wyściełający gruczoły posiada wysoką aktywność mitotyczną. Zaburzenie sprzężenia zwrotnego ujemnego w układzie przysadka - jajnik prowadzi do utrzymywania się przez dwa lub więcej miesięcy wysokich stężeń estrogenów i FSH. W końcu poziom estrogenów zaczyna zmieniać się, a jego spadek prowadzi do wystąpienia obfitego, długotrwającego krwawienia. Przerost ten jest wynikiem zaburzeń mechanizmów hamujących aktywność przysadki mózgowej. Znacznie ważniejsze niż samo krwawienie jest fakt, że znaczna część tych przypadków kończy się rozwojem raka błony śluzowej macicy.

PATOLOGIA ENDOMETRIUM W CYKLACH OWULACYJNYCH. PRZEDŁUŻONA FAZA PROLIFERACYJNA, SKRÓCONA FAZA LUTEALNA Na rysunku pokazane jest endometrium we wczesnej fazie wydzielniczej pomimo tego, że uzyskane ono zostało w 27.dniu cyklu. Przedłużona faza estrogenna prowadzi do pogrubienia błony śluzowej. Stężenie progesteronu jest niskie. Przyczyna tej patologii jest nieznana. Może być ona wywołana osłabioną reaktywnością jajników na LH, dysfunkcją przysadki mózgowej lub obniżoną wrażliwością endometrium. Ta zmienna sytuacja hormonalna manifestuje się nadmiernymi krwawieniami występującymi po spadku poziomu estrogenów prowadzącym do złuszczenia się endometrium.

KRWAWIENIA CZYNNOŚCIOWE Patologia endometrium w cyklach owulacyjnych ( c.d. )

PRZEDŁUŻONA FAZA LUTEALNA.

Gruczoły późnej fazy wydzielniczej

Gruczoły proliferujące

W przypadku tym przetrwałe ciałko żółte utrzymuje swoją aktywność przez dłuższy okres czasu, co prowadzi do opóźnienia miesiączki. Czasami obserwowane jest nieregularne złuszczanie się błony śluzowej prowadzące do krótkotrwałych, powtarzających się epizodów krwawienia. Pacjentka podaje, że krwawienie często zatrzymuje się i ponownie rozpoczyna. Obraz histologiczny endometrium jest typowy dla fazy wydzielniczej, z tym, że znajdują się w jego obrębie niewielkie obszary z obrzękiem, martwicą lub zmianami krwotocznymi. W części przypadków obrazowi temu towarzyszy torbiel ciała żółtego. W obrazie mikroskopowym obszary o aktywności proliferacyjnej przylegają bezpośrednio do gruczołów z późnej fazy wydzielniczej.

Szacuje się, że w 50% przypadków diagnozowanych krwawień czynnościowych nie udaje się jednoznacznie określić przyczyny. Szacunek ten nie musi być całkowicie prawidłowy. Bardzo wiele zależy od wyboru momentu, w którym wykonuje się wyłyżeczkowanie jamy macicy, czy też pobiera krew do oceny stężeń hormonów. Wiele przypadków krwawień czynnościowych diagnozowanych jest u pacjentek pomiędzy 45. a 50. rokiem życia t.j. w okresie premenopauzalnym. W okresie tym bardzo często obserwuje się nieregularność krwawienia i zmienne obrazy histologiczne endometrium. Po okresie braku krwawienia może występować miesiączka z zupełnie prawidłowym endometium wydzielniczym. Należy pamiętać, że może dojść do nieplanowanej ciąży. W początkowym okresie pokwitania często występują zaburzenia miesiączkowania z krwawieniami w cyklach bezowulacyjnych, które mogą być traktowane jako krwawienia czynnościowe.

LECZENIE Samoistnego cofnięcia się objawów można się spodziewać u około połowy diagnozowanych pacjentek. W związku z tym, w pierwszym rzędzie, zalecane jest leczenie zachowawcze, szczególnie u pacjentek zbliżających się do menopauzy. Leczenie farmakologiczne nie powinno być utrzymywane przez bardzo długi okres czasu, a dla pacjentek po 40. roku życia, posiadających dzieci, najczęściej zalecane jest usunięcie macicy. Przezszyjkowe usunięcie endometrium czy też laserowa ablacja błony śluzowej macicy są mniej radykalnymi, alternatywnymi zabiegami, których przydatność kliniczna znajduje się jeszcze w stadium oceny.

KRWAWIENIA CZYNNOŚCIOWE Z MACICY Leczenie (ciąg dalszy )

LEKI ANTYFIBRYNOLITYCZNE Kwas traneksamowy jest lekiem, który podaje się doustnie w czasie miesiączkowania wychodząc z założenia, że nadmiernie aktywny system fibrynolityczny zapobiega zamknięciu przez zakrzepy podstawowych tętnic endometrium. Etamsylat , lek zmniejszający kruchość włośniczek, jest stosowany na podstawie przesłanek empirycznych, lecz jego skuteczność jest ciągle kwestionowana.

ESTROGEN / PROGESTERON Współcześnie najskuteczniejszym leczeniem krwawień dysfunkcjonalnych jest podawanie doustnych kombinowanych preparatów antykoncepcyjnych zawierających estrogen z progestagenem, lecz objawy uboczne takiego leczenia ( przybytek na wadze, depresja, zwiększona podatność na zakrzepicę ) zmniejszają ich atrakcyjność, zwłaszcza u kobiet po 35. roku życia, u których to właśnie występują krwawienia czynnościowe. Stosuje się także same progestageny ( takie jak noretisteron), lecz obecnie podejrzewa się je o zwiększanie ryzyka wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Większość ginekologów odnosi się z rezerwą do długotrwałej terapii hormonami sterydowymi.

INHIBITORY SYNTETAZY PROSTAGLANDYNOWEJ Kwas mefenamowy Flurbiprofen Indometacyna Leki te blokują wazodylatacyjne działanie prostaglandyny E 2 i mają także działanie przeciwbólowe.

INDUKCJA OWULACJI Klomifen przywraca prawidłowe cykle owulacyjne, lecz jednocześnie zwiększa możliwość zajścia w ciążę, która może być niepożądana.

DANAZOL Lek ten jest pochodną 17-alfa-etinyl-testosteronu, stosuje się go przede wszystkim w leczeniu endometriozy. W dawce 400 mg dziennie znacznie zmniejsza utratę krwi a w niektórych przypadkach wywołuje amenorrhoea. Danazol nie wpływa na krzepnięcie krwi i stosowanie jego jest pod tym względem bezpieczne, lecz po zaprzestaniu stosowania leku krwawienia dysfunkcjonalne ponownie wracają. W niektórych przypadkach dysfunkcjonalne krwawienia z macicy są tak uporczywe, że zaleca się wycięcie macicy, zwłaszcza, jeżeli pacjentka nie chce zajść w ciążę. Alternatywnym sposobem postępowania jest zniszczenie endometrium laserem . Terapię laserową można dawkować bardzo dokładnie, tak, że niszczy się tylko samą warstwę endometrium. Przezszyjkowa resekcja endometrium przy użyciu pętli lub kulki do diatermii stanowi inną alternatywę usunięcia macicy. Wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne zawierające progestagen są obiecującą i mniej inwazyjną metodą leczenia krwawień dysfunkcjonalnych.

GRUCZOLISTOŚĆ WEWNĄTRZMACICZNA - ADENOMIOZA Jest to naciekanie mięśniówki macicy przez ektopowe endometrium. Często określa się ten stan mianem endometriosis interna. Ma to na celu odróżnienie od stanu, w którym ektopowe endometrium znajduje się na otrzewnej i narządach miednicy mniejszej endometriosis externa.

PATOLOGIA Wygląd makroskopowy jest dość charakterystyczny. Macica jest zwykle powiększona, bywa, że znacznie. Zwykle to powiększenie jest najbardziej zaznaczone na jednej ze ścian macicy - zazwyczaj na tylnej. Przypomina to czasami guz macicy, lecz nie ma torebki. Często współistnieje mięśniak, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie. Powierzchnia przekroju wykazuje obecność typowych, małych, krwistych plamek - jest to następstwo krwawienia z ognisk endometrium. W wielu przypadkach macica znajduje się w zrostach z odbytnicą i przydatkami.

BADANIE MIKROSKOPOWE Wygląd tych ognisk endometrium jest niejednorodny. W wielu przypadkach składają się one z typowych gruczołów i zrębu, chociaż zrąb może być mocniej wyrażony niż gruczoły. Mogą występować zmiany cykliczne, lecz nie jest to zjawisko częste. Znacznie częściej występuje endometrium niedojrzałe. Jeżeli występuje jakaś reakcja z jego strony, to zwykle dochodzi do powstania obrazu fazy proliferacyjnej, co sugeruje stymulację estrogenami. Progestagenną fazę wydzielniczą stwierdza się rzadko. Pomimo tego, jeżeli pacjentka zajdzie w ciążę, to w ogniskach endometrium może wystąpić przekształcenie doczesnowe. Zrosty między macicą i innymi strukturami miednicy mniejszej są następstwem gruczolistości zewnętrznej endometriosis externa. Ogniska endometrialne w myometrium. Proszę zwrócić uwagę na niewydzielniczy nabłonek gruczołowy. Otaczające myometrium wykazuje cechy umiarkowanego rozrostu.

GRUCZOLISTOŚĆ WEWNĄTRZMACICZNA - ADENOMIOZA CECHY KLINICZNE Mówi się, że adenomioza jest chorobą kobiet, które rodziły, lecz w ciążę zachodzą one zwykle po długim okresie niepłodności. U 30% pacjentek stan ten wykrywa się przypadkowo w czasie badania lub podczas leczenia z powodu innych dolegliwości. U tych pacjentek często nie ma żadnych objawów, które można by odnieść do adenomiozy. Powszechnie występującymi objawami są ból i dolegliwości miesiączkowe. Ból jest związany z miesiączkowaniem , jego nasilenie zwiększa się w czasie kolejnych miesiączek. Interesujące jest, że nasilenie bólu nie jest związane z rozległością adenomiozy. To samo dotyczy dolegliwości miesiączkowych, które zwykle polegają na obfitym lub częstym miesiączkowaniu. Ponieważ w 15% przypadków współistnieje także endometrioza otrzewnej, to często trudno jest przypisać przyczynę bólu adenomiozie. Innymi słowy oba te stany mogą przebiegać bezobjawowo i oba mogą powodować wystąpienie bólu, co utrudnia postawienie rozpoznania. To samo dotyczy nieprawidłowości miesiączek, które zwykle przyjmują postać zwiększonej utraty krwi.

ROZPOZNANIE Z powodów podanych powyżej nastręcza trudności. Przy pomocy laparoskopii można wykluczyć endometriozę otrzewnej, lecz w większości przypadków adenomiozy można postawić tylko prawdopodobne rozpoznanie, potwierdzone później przez badanie histologiczne wykonane po histerektomii.

HISTOGENEZA Istnieje kilka teorii dotyczących pochodzenia ognisk endometrium w myometrium, lecz problem ten rozwiązano badając starannie seryjne przekroje tkanki macicy. Jest oczywiste, że ogniska te są następstwem wrastania podstawnej warstwy endometrium. Nie jest jasne, co zapoczątkowuje ten wzrost, lecz rozmieszczenie tych ognisk sugeruje, że po rozpoczęciu wzrastania szerzą się one drogą naczyń chłonnych lub włośniczek. Wskutek krwawień i następowego zdrowienia liczne ogniska są oddzielone i tracą kontakt z naciekającymi pierwotnymi kolumnami endometrium.

Myometrium Naciekające endometrium

POSTĘPOWANIE Gdy brak jest objawów chorobowych lub są one słabo wyrażone, nie ma potrzeby prowadzenia leczenia.

Leczenie

jest konieczne, gdy dolegliwości są ciężkie, zaleca się wtedy wykonanie histerektomii. Ogniska endometrium nie reagują na hormony, czasem tylko obserwowana jest reakcja estrogenna. Można zatem podjąć próbę leczenia hormonalnego polegającego na zablokowaniu czynności hormonalnej jajików.

ENDOMETRIOZA Jest to bardzo częsta choroba ginekologiczna , polegająca na występowaniu ektopowych ognisk endometrium w dolnej części jamy otrzewnej. Używa się często określenia “endometriosis externa” aby odróżnić ją od adenomiozy. Objawy mogą być bardzo urozmaicone, stan ten może nastręczać trudności rozpoznawcze.

PATOLOGIA Makroskopowo stwierdza się obecność ognisk ektopowych, które mogą występować w różnym nasileniu: od niewielu w jednym miejscu do dużej liczby ognisk rozmieszczonych na narządach miednicy mniejszej i otrzewnej. Najczęstsza lokalizacja tych ognisk to: 1. Jajnik. 2. Otrzewna zagłębienia odbytniczo-macicznego - zatoka Douglasa. 3. Esica. 4. Więzadło szerokie. 5. Więzadła odbytniczo - maciczne Rzadziej występującymi lokalizacjami są: 1. Szyjka macicy. 2. Więzadło obłe. 3. Pęcherz moczowy. 4. Pępek. 5. Wyrostek robaczkowy. 6. Blizny po laparotomii.

Endometrioza w bliźnie po laparotomii

Ujście moczowodu Endometrioza pęcherza moczowego

Endometrioza przegrody odbytniczo pochwowej

ENDOMETRIOZA Typowa zmiana wyglądu najczęściej jak kulisty, wystający pęcherzyk o zabarwieniu od niebieskiego przez brązowy do czarnego. Ta zmienność barw jest spowodowana krwawieniem z następowym rozpadem hemoglobiny. W końcu ogniska krwawień goją się tworząc tkankę bliznowatą. Następstwem jest powstanie pofałdowanych fragmentów powierzchni otrzewnej. Często jednak następstwem krwawień są zrosty z otaczającymi narządami. Zrosty częściej się tworzą między nieruchomymi strukturami, takimi jak więzadło szerokie, jajnik, esica lub tylną powierzchnią pochwy i szyjki macicy. Ektopowe ogniska tkanki endometrialnej mają różne rozmiary: od główki szpilki do 5 mm lub więcej. Powstanie zrostów wiąże się z tymi większymi ogniskami, które mają tendencję do pękania. Te zrosty rozpościerające się nad jajnikiem mogą powodować powstawanie dużych torbieli krwotocznych, będących następstwem utrzymującego się krwawienia z ognisk do przestrzeni, w której krew jest uwięziona przez zrosty. Badania wykazują, że w wielu przypadkach zmiany nie mają typowego wyglądu. Opisuje się następujące inne zmiany. 1. Białe, nieznacznie uniesione grudki będące następstwem obecności ognisk w przestrzeni poza otrzewnowej. 2. Czerwone obrzmienia przypominające płomień lub naczynia krwionośne znajdujące się częściej w więzadle szerokim lub więzadłach odbytniczo - macicznych. 3. Małe narośla przypominające powierzchnie prawidłowego endometrium. 4. Zrosty poniżej jajnika lub między jajnikiem a otrzewną dołu jajnikowego. 5. Pasma koloru kawy z mlekiem znajdujące się często w zatoce Douglasa na więzadle szerokim lub na powierzchni pęcherza moczowego. 6. Ubytki otrzewnej na więzadle odbytniczo- macicznym lub na więzadle szerokim. 7. Pola wybroczyn lub nadmiernego unaczynienia znajdujące się zwykle na pęcherzu moczowym i wię zadle szerokim.

PATOLOGIA WTÓRNA Zależy od powstawania zrostów między ogniskami błony śluzowej trzonu macicy, przyległymi tkankami. W przypadkach z długo trwającymi wywiadami chorobowymi dochodzi do całkowitego zarośnięcia jamy miednicy mniejszej. Może wystąpić także tyłozgięcie macicy.

HISTOLOGIA Chociaż ogniska zbudowane są z elementów endometrium, rzadko odzwierciedlają one wygląd prawidłowego endometrium, zwłaszcza w odniesieniu do ich architektury. Zamiast prawidłowego ułożenia gruczołów i zrębu występują rozproszone pasma gruczołów z niewielką ilością otaczającego zrębu. Czasami dominują twory gruczołowe, niekiedy występują tylko komórki zrębu. Bywa, że ogniska wykazują aktywność cykliczną, lecz aktywność ta nie zawsze odpowiada temu, co się dzieje z endometrium znajdującym się w macicy.

ENDOMETRIOZA

CECHY KLINICZNE Pacjentki z objawową endometriozą tworzą grupę o pewnych wspólnych cechach charakterystycznych: 1. Należą na ogół do wyższych grup społeczno - ekonomicznych. 2. Zwykle są samotne, w czwartej dekadzie życia. 3. Jeżeli są zamężne, to wyszły za mąż pod koniec okresu reprodukcyjnego. 4. Są bezdzietne lub mają mało dzieci. Analiza tych charakterystycznych cech sugeruje, że u tych pacjentek estrogeny są głównym czynnikiem hormonalnym wpływającym na rozwój choroby lub, że kobiety posiadające większą liczbę dzieci są chronione przed powstaniem ognisk endometriozy przez utrzymywanie się podczas ciąż wysokich poziomów progesteronu. Ocenia się, że endometrioza występuje u 3 - 7 % kobiet, lecz prawdziwa częstość występowania tej choroby jest nieznana. Dość często ogniska endometriozy wykrywa się przypadkowo u kobiet, które nie mają żadnych objawów tej choroby a wykonuje się u nich laparoskopię lub laparotomię z innych wskazań. Oprócz tego, jak przedstawiono to w rozdziale dotyczącym patologii, w przeszłości nie rozpoznawano wielu zmian otrzewnowych, o których wiemy teraz, że są następstwem endometriozy.

OBJAWY A. Głównym objawem jest BÓL, występuje on u ponad 80% kobiet z ogniskami endometriozy. Ból ten zaczyna się zwykle w okresie przedmiesiączkowym, osiąga największe nasilenie podczas miesiączkowania i ustępuje powoli. Niezwykłe jest, że nasilenie bólu zdaje się nie zależeć od rozległości procesu chorobowego. Przyczyna bólu jest nieznana. Ból może mieć charakter zmienny, podobnie jak jego pochodzenie. Może być on uogólniony i dotyczyć całej jamy brzusznej, może przypominać ból w bolesnej miesiączce, lecz często jest umiejscowiony: 1. Ból w prawej okolicy biodrowej. 2. Bóle kurczowe, zaparcie i ból przy wypróżnianiu mogą naśladować objawy niedrożności i złośli wego nowotworu jelita przede wszyskim w obrębie miednicznej części okrężnicy lub odbytnicy. Te objawy występują w 10% przypadków. -

3. Ciężka dyspareunia sugeruje umiejscowienie procesu chorobowego w okolicy przegrody odbytniczo pochwowej i zatoki Douglasa.

B. Zaburzenia miesiączkowania stanowią często zgłaszaną dolegliwość. Mogą przybierać one postać plamienia przedmiesiączkowego, obfite lub częste miesiączki. Umiejscowienie zmian w ścianie pęcherza moczowego może spowodować wystąpienie “ krwiomoczu miesiączkowego”. C. Niepłodność. Chociaż niepłodność jest często zgłaszaną dolegliwością, to jej związek z endometriozą nie jest jasny. Około 30% chorych na endometriozę podaje niepłodność. Sugeruje się różne przyczyny związku między niepłodnością a endometriozą, takie jak tyłozgięcie macicy, dyspareunia lub zaburzenie czynności jajników. Kobiety z tyłozgiętą macicą, lecz bez endometriozy, rzadko są niepłodne. Dyspareunia może być powodem niepłodności, lecz najczęściej niepłodność związana z endometriozą jest wynikiem zaburzenia czynności jajników będącego następstwem zrostów, przez co uniemożliwia wystąpienie owulacji. Podnosi się, że ogniska usadowione głęboko w przegrodzie odbytniczo - pochwowej kojarzą się w 71% z niepłodnością. Pacjentki te zwykle mają ciężką dyspareunię.

ENDOMETRIOZA BADANIE PRZEDMIOTOWE Objawy przedmiotowe nie są wyraźnie zdefiniowane. Jajniki mogą być powiększone, macica może być w tyłozgięciu, można wyczuć tkliwe guzki lub zrosty, lecz wszystkie te objawy nie mają większego znaczenia diagnostycznego. Niemniej jednak zawsze należy myśleć o możliwości istnienia endometriozy, gdy pacjentka wykazuje objawy dotyczące miednicy mniejszej. Badanie powinno się wykonać podczas miesiączkowania. Badanie laparoskopowe jest jedynym sposobem ustalenia dokładnego rozpoznania. Zmiany można zobaczyć a także ustalić ich liczbę i lokalizację. Może być bardzo trudno rozpoznać długotrwałą endometriozę wskutek zamknięcia zrostami jamy miednicy mniejszej. Jeżeli jest to możliwe powinno się uzyskać potwierdzenie histologiczne.

NIEINWAZYJNE METODY ROZPOZNAWANIA Współcześnie czynione są starania opracowania testów immunologicznych umożliwiających rozpoznanie endometriozy, lecz jak dotąd nie uzyskano wyników dostatecznie wiarygodnych na to aby je można zastosować w praktyce klinicznej. To samo można powiedzieć o zastosowaniu takich technik obrazowania jak ultradźwięki, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Z powodu różnorodności objawów i zmienności w stopniu objęcia struktur miednicy mniejszej przez proces chorobowy, należy zawsze wziąć pod uwagę i wykluczyć stany zapalne w miednicy mniejszej oraz nowotwory jajnika i jelita.

HISTOGENEZA Istnieją trzy teorie: 1. Wsteczne zarzucanie wydzieliny miesiączkowej przez jajowody. Wykazano, że zachodzi to u większości kobiet. 2. Metaplazja komórek zarodkowych. Pochodzą one z pierwotnej jamy ciała, mogą znajdować się w miednicy i wokół niej i różnicować się w tkanki przewodu Müllera. 3. Zatory z komórek endometrium mogą się przemieszczać drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych i umiejscawiać się w różnych okolicach. Najbardziej prawdopodobna jest pierwsza z tych teorii.

POSTĘPOWANIE 1. POSTĘPOWANIE ZACHOWAWCZE Każdy sposób leczenia powinien być ukierunkowany na wyeliminowanie bólu, a także, jeżeli pacjentka tego pragnie, na przywrócenie płodności. Ponieważ hormony jajnikowe są odpowiedzialne za wzrost i aktywność endometrium, bezpośrednim celem terapii musi być zmniejszenie ich wydzielania. Zastosowanie znalazły rozmaite sterydy. Na początku były one przede wszystkim używane w celu wywołania stanu pseudociąży. U podstaw tego sposobu postępowania leżała chęć wywołania w ektopowym endometrium zmian doczesnowych, które ostatecznie byłyby zniszczone przez procesy martwicze i uległy zdrowieniu przez włóknienie . Leki, takie jak pigułki antykoncepcyjne w dużych dawkach i Provera (octan medroksyprogesteronu), były stosunkowo skuteczne w uwalnianiu pacjentek od bólu, lecz objawy uboczne ( przybytek na wadze, depresja, bóle sutków i nieregularne krwawienia z odstawienia) sprawiają, że są one nie do przyjęcia dla niektórych kobiet.

ENDOMETRIOZA POSTĘPOWANIE ZACHOWAWCZE ( CIĄG DALSZY) 2. DANAZOL Danazol jest “zahamowanym androgenem” - to jest hormonem sterydowym bardzo zbliżonym do testosteronu, hamującym wydzielanie gonadotropin przysadkowych, wykazującym działanie antyestrogenowe, antyprogesteronowe i słabą aktywność anaboliczną, lecz o bardzo małej aktywności wirylizującej. Dobowa dawka około 400 mg może spowodować ustąpienie objawów chorobowych, po około roku może spowodować całkowitą regresję zmiany a nawet umożliwić zajście w ciążę. Objawy uboczne przy takim dawkowaniu obejmują: brak miesiączki, wzrost wagi ciała, trądzik i kurcze mięśni. Tylko jest objawem występującym stale. Wyższe dawki mogą wywołać “uderzenia gorąca” i utratę libido, a także umiarkowane, lecz odwracalne zmiany głosu i hirsutyzm. Danazol zakłóca tolerancję glukozy i indukuje oporność na insulinę. U chorych na cukrzycę może być niezbędne zwiększenie dawki insuliny. Danazol zmienia także metabolizm lipoprotein. Mechanizm działania Danazolu nie jest jasny. Nie wiadomo czy hamuje on (a) aktywność podwzgórzowych hormonów uwalniających, (b) syntezę FSH lub LH, ( c ) enzymy sterydogeniczne lub (d) działanie hormonów sterydowych na tkanki. Niektóre pacjentki nie tolerują Danazolu. 3. GESTRINON Jest to pochodna 19-nortestosteronu. Lek ten wykazuje nieznaczną aktywność androgenną a wyraźną antyestrogenną i antyprogestagenną. Wchodzi on w interakcję z przysadkowymi receptorami sterydów i hamuje wydzielanie gonadotropin, co powoduje zmniejszenie wzrostu pęcherzyków i blokuje owulację. Doustne przyjmowanie od 2.5 do 5.0 mg leku 2 razy w tygodniu przez 6 miesięcy wywołuje brak miesiączki i powoduje ustąpienie bólu i regresję ognisk endometriozy. Objawy uboczne obejmują tycie, trądzik, łojotok i umiarkowany hirsutyzm. 4. ANALOGI HORMONU UWALNIAJĄCEGO GONADOTROPINY Substancje te podaje się w sposób ciągły aby odczulić receptory przysadkowe na podwzgórzowy hormon uwalniający ( GnRH ). Taki jest oczekiwany wynik tego sposobu leczenia.

ANALOG GNRH

Wyniki badań klinicznych są zachęcające. Analogi te można podawać we wstrzyknięciu lub w sprayu donosowym. Objawy chorobowe ulegają zmniejszeniu. Niepożądane objawy uboczne są wynikiem stanu pseudomenopauzalnego: “ uderzenia gorąca”, zanik narządów rodnych i zmniejszenie masy kostnej, które może być znaczące nawet po krótkotrwałym, trwającym sześć miesięcy leczeniu.

ODCZULONE RECEPTORY PREZYSADKOWE,

ZMNIEJSZENIE WYDZIELANIA FSH I LH

OS£ABIENIE FUNKCJI JAJNIKÓW

HIPOESTROGENIZM

REGRESJA OGNISK ENDOMETRIOZY

Ból. Zarówno Danazol, jak analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny są często skuteczne w zmniejszaniu dolegliwości bólowych, lecz w obu przypadkach nawroty dolegliwości występują dość często. Drugi cykl leczenia może okazać się bardziej skuteczny. Niepłodność. Prawie wszystkie dotychczasowe badania nad zastosowaniem analogów w leczeniu niepłodności nie posiadają odpowiednich grup kontrolnych; zagadnienie to jest ciągle przedmiotem dyskusji.

ENDOMETRIOZA LECZENIE CHIRURGICZNE Przyjmuje się, że u kobiet, u których niepłodność nie jest podstawowym problemem, można osiągnąć trwałe wyleczenie z endometriozy wycinając oba jajniki , gdyż takie radykalne postępowanie chirurgiczne eliminuje pobudzanie estrogenami wzrostu endometrium. W wielu przypadkach chora chce aby ból ustąpił, lecz także życzy sobie zachowania możliwości zajścia w przyszłości w ciążę. W takich okolicznościach można wykonywać tylko zachowawcze zabiegi chirurgiczne. Zachowawcze zabiegi chirurgiczne mają na celu: 1. Usunięcie tylu ognisk endometriozy w miednicy mniejszej ile jest to możliwe. 2. Przywrócenie normalnych warunków anatomicznych miednicy mniejszej przez usunięcie zrostów za kłócających czynność jajnika i jajowodów. 3. Zniszczenie ognisk endometriozy w jajnikach. 4. Przecięcie nerwów czuciowych. Pełna korekcja chirurgiczna nie zawsze jest możliwa ze względu na to, że objęte procesem chorobowym ważne dla życia narządy, takie jak: pęcherz moczowy, odbytnica, okrężnica i moczowody znajdują się w ścisłym związku topograficznym. Można korzystać z chirurgii laserowej wykorzystywanej podczas laparoskopii. Charakteryzuje się ona prawie mikroskopową dokładnością. Ogniska endometriozy i zrosty można łatwo zniszczyć bez uszkodzenia tkanek znajdujących się o ułamek milimetra poza celem. Również zniszczenie laserem zmian znajdujących się w jajniku można osiągnąć bez zniszczenia zdrowej tkanki. Trudno jest odpowiedzieć na pytania dotyczące postępowania z drogami nerwów czuciowych. Znaczne dolegliwości bólowe występują w związku z licznymi chorobami ginekologicznymi a zwłaszcza z nowotworami złośliwymi. W niniejszym podręczniku opisano w innym miejscu techniki operacyjne blokujące przewodzenie bodźców w drogach czuciowych na poziomie centralnym, tzn. na poziomie rdzenia kręgowego. Ostatnio bywa zalecany lokalny zabieg operacyjny a mianowicie przyszyjkowe odnerwienie macicy. Polega on na laserowym zniszczeniu więzadeł odbytniczo-macicznych w miejscu ich przyczepu do tylnej ściany szyjki macicy. Nerwy czuciowe wychodzą tam z macicy. Zabieg ten wiąże się z dwiema trudnościami. Przede wszystkim należy uważać aby nie uszkodzić moczowodów oraz żył leżących z boku od więzadeł odbytniczo-macicznych. Niestety, ciężkim postaciom endometriozy towarzyszą często duże dolegliwości bólowe a zrosty bardzo utrudniają wykonanie tej operacji. Z danych piśmiennictwa wynika, że całkowite ustąpienie bólu osiąga się u 50% pacjentek obserwowanych dłużej niż przez jeden rok, u 41% ulga jest tylko umiarkowana.

ENDOMETRIOZA Zalecenia dotyczące postępowania w endometriozie Zależą one od rozległości zmian miejscowych takich jak rozległość zrostów obejmujących jajniki i zagłębienie odbytniczo-pochwowe oraz od tego, czy pacjentka chce zajść w ciążę. Podejmowanie są próby klasyfikacji zmian , opracowanie takiej klasyfikacji nastręcza jednak duże trudności ze względu na skrajną zmienność zarówno zmian anatomicznych jak symptomatologii.

Stadium

Objawy

Zalecane leczenie

I i II postaæ ³agodna

Ból. Ma³e zmiany bez bliznowacenia i zrostów

Laparoskopowe zniszczenie zmian laserem Nie podaje siê hormonów

III postaæ umiarkowana

Rozsiane ma³e zmiany. Bliznowacenie ze zrostami wokó³ jajników i jajowodów. Du¿e dolegliwoœci bólowe

Zniszczenie zmian laserem. Leczenie hormonalne. Zachowawczy zabieg chirurgiczny je¿eli leczenie hormonalne nie przynosi ulgi.

IV postaæ ciê¿ka

Wiêksze ni¿ 2.5 cm ogniska w jajniku i znaczne zrosty z innymi strukturami. Zaroœniêcie zag³êbienia odbytniczo - pochwowego. Du¿e dolegliwoœci bólowe

Zachowawczy zabieg chirurgiczny i leczenie hormonalne. Wyciêcie macicy z przydatkami je¿eli taka operacja jest niezbêdna ze wzglêdu na wiek lub umiejscowienie zmian.

Zmiany takie jak w stadium IV oraz objêcie przez proces chorobowy jelita , pêcherza moczowego i moczowodów

W przypadkach w których istnieje niebezpieczeñstwo powstania przetok niezbêdne jest wykonanie radiologicznego badania przewodu pokarmowego i pielografii do¿ylnej .Je¿eli zabieg chirurgiczny by³ niedoszczêtny nale¿y wykonaæ radykaln¹ operacjê uzupe³nion¹ leczeniem hormonalnym.

V postaæ bardzo ciê¿ka

PŁODNOŚĆ Podawane są wysokie odsetki zajść w ciążę po terapii laserowej, lecz podobnie, jak miało to miejsce w odniesieniu do leczenia farmakologicznego, prace te cechuje brak grup kontrolnych, złożonych z nieleczonych pacjentek.

NAWROTY Z wyjątkiem radykalnych zabiegów operacyjnych wszystkie inne sposoby leczenia charakteryzują się wysokim odsetkiem nawrotów; niemniej jednak objawy towarzyszące nawrotom zdają się mieć mniejsze nasilenie niż objawy występujące przed leczeniem. Można je opanować terapią hormonalną .

BOLESNE MIESIĄCZKOWANIE - DYSMENORRHOEA Termin dysmenorrhoea oznacza ból podczas miesiączkowania. Większość kobiet doświadcza pewnego bólu, przynajmniej w pierwszym dniu miesiączki, kiedy to utrata krwi jest największa. Wiele kobiet opisuje także różne postacie dyskomfortu przed rozpoczęciem miesiączki, lecz ten stan powinien być uważany za objaw zespołu napięcia przedmiesiączkowego ( patrz strona 148 ). Ból może być zjawiskiem wtórnym wobec choroby organicznej, takiej jak endometrioza lub zakażenie, lecz omawiana tutaj pierwotna dysmenorrhoea występuje u kobiet z prawidłowym narządem rodnym.

CHARAKTER BÓLU Opisuje się zwykle dwie składowe tego bólu: ciągły ból w podbrzuszu przypisywany przekrwieniu i promieniujący do okolicy krzyżowej a niekiedy w stronę uda, oraz przemijający ból kurczowy.

Endometrium przedmiesiączkowe

β

Hamowanie mimatykiem

Nasilone skurcze macicy

BÓL

Niedokrwienie myometrium

BÓL

Produkty rozpadu tkankowego Prostaglandyna i bradykinina

BÓL

ETIOLOGIA U kobiet z dysmenorrhoea aktywność skurczowa myometrium nasila się podczas miesiączek, a przepływ krwi przez macicę ulega zmniejszeniu, szczególnie podczas mocnych skurczów. Przypuszcza się, że ta nadmierna aktywność jest wynikiem obecności dużych ilości prostaglandyn zsyntetyzowanych podczas rozpadu przedmiesiączkowego endometrium. Za przyczynę tego stanu uważa się także miesiączkowanie wsteczne. Niedawno wykazano, że to zjawisko występuje znacznie częściej w przypadkach ciężkiej dysmenorrhoea.

BOLESNE MIESIĄCZKOWANIE - DYSMENORRHOEA CECHY KLINICZNE PIERWOTNEJ DYSMENORRHOEA Pacjentka jest to zwykle dziewczyna między 16. a 26. rokiem życia, która nigdy nie była w ciąży i która w czasie miesiączek staje się stopniowo coraz bardziej niesprawna. Jest wtedy niezdolna do pracy i często musi spędzać jeden do dwóch dni w łóżku. Zwykle nie ma ona charakterystycznych cech osobowości lub znamion fizycznych, lecz osoba histeryczna będzie najgłośniej skarżyć się na bolesne miesiączki, podobnie zresztą jak na inne problemy ginekologiczne. Urodzenie dziecka nie powoduje ustąpienia dolegliwości, lecz zmniejsza jego nasilenie, być może z powodu towarzyszących macierzyństwu zmian psychologicznych lub przez wpływ ciąży na unerwienie macicy.

Udowodniono doświadczalnie, że leki stymulujące, które hamują syntezę prostaglandyn, znoszą skurcze macicy i niedokrwienie a także ból, który im towarzyszy.

Ból Przepływ krwi przez macicę

Ciśnienie wewnątrzmaciczne mmHg

β

Lek mimetyk

POSTĘPOWANIE Należy wykluczyć choroby organiczne, zwykle przez badanie w znieczuleniu ogólnym i przez wykonanie laparoskopii. Potem problem stanowi znalezienie leku, który by zmniejszył dolegliwości bólowe na tyle aby kobieta podczas miesiączki mogła normalnie egzystować. Szczęśliwie, w miarę upływu lat pacjentki takie wykazują tendencję do poprawy lub przynajmniej mniej się skarżą. Kobiety cierpiące z powodu ciężkiej postaci dysmenorrhoea wymagają wsparcia i sympatii. Należy unikać postawy moralistycznej ( w języku angielskim słowo “ pain” - ból - pochodzi z łacińskiego słowa “poena” - kara) i lekarz nigdy nie powinien dać do zrozumienia kobiecie, że sądzi, iż ona ma ten ból “w głowie”. Jeżeli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, co jest bardzo mało prawdopodobne, należy wziąć pod uwagę celowość wykonania neurektomii przedkrzyżowej. W niektórych przypadkach można ból opanować hipnozą.

DYSMENORRHOEA

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 1. Tabletki antykoncepcyjne. Przy braku owulacji możliwość wystąpienia bolesnych miesiączek jest bardzo niewielka, prawdopodobnie ze względu na pseudoatrofię endometrium. Wadami tego skutecznego leczenia są dobrze znane objawy uboczne, a także niemożność zajścia w ciążę. 2. Leki przeciwbólowe. Jeżeli teoria prostaglandynowa jest prawdziwa, to do najskuteczniejszych leków należeć będą te, które hamują syntezę prostaglandyn. Mieszczą się tu wszystkie przeciwbólowe leki przeciwgorączkowe. Powszechnie stosuje się aspirynę i paracetamol. Kwas mefenamowy ( Ponstan ). Lek ten prawdopodobnie zapobiega działaniu prostaglandyn na mięśnie a także hamuje ich wytwarzanie. Kwas flufenamowy ( Arlef ) Indometacyna ( Indocid )

}

Są lekami zwykle przepisywanymi w celu zmniejszenia bólów reumatycznych, lecz także są skuteczne w leczeniu bolesnych miesiączek. Mogą spowodować krwawienie z przewodu pokarmowego.

3. Stymulatory β- mimetyki (ritodryna , terbutalina, salbutamol).Teoretycznie leki te powinny być najskuteczniejsze ze wszystkich, lecz w praktyce stosowanie dawek terapeutycznych powoduje zbyt wiele objawów ubocznych.

MIESIĄCZKA BŁONIASTA Jest to rzadko występujący stan, w którym w czasie miesiączkowania endometrium jest złuszczane w dużych pasmach lub nawet jako całkowity “odlew” jamy macicy. Przyczyna tego stanu jest nieznana. Jeżeli z jakiś względów nie do przyjęcia jest podawanie pigułek antykoncepcyjnych, które skutecznie leczą ten stan, powinno się spróbować leczenia samym progestagenem, na przykład podaje się 5.0 mg noretisteronu codziennie od 5. do 25. dnia cyklu. Miesiączka błoniasta nie jest przyczyną bezpłodności.

NEUREKTOMIA PRZEDKRZYŻOWA Jest to przecięcie splotu podbrzusznego górnego w celu przerwania przewodzenia bodźców bólowych z miednicy mniejszej. Moczowód

Operację tę można uważać za leczenie ostatniej szansy u pacjentek, u których żadne inne metody nie dają ulgi. Przecina się włókna nerwowe dochodzące do narządów miednicy mniejszej i, w związku z tym, po operacji występuje częściowa atonia jelita i pęcherza moczowego oraz nadmierne krwawienia w następstwie rozszerzenia naczyń. Nie ma nigdy pewności co do tego, że zostały usunięte wszystkie pnie nerwowe.

Rozwidlenie aorty,

Otrzewna

WTÓRNE BOLESNE MIESIĄCZKOWANIE Jest to występujący w czasie miesiączki uogólniony ból w miednicy mniejszej spowodowany takimi organicznymi przyczynami jak: zapalenie przydatków, endometrioza, przekrwienie żylne miednicy mniejszej lub nawet ostre tyłozgięcie macicy. W czasie badania przedmiotowego można nie stwierdzać żadnych objawów poza ograniczoną ruchomością i tkliwością. W celu ustalenia rozpoznania niezbędne jest wykonanie laparoskopii. Leczenie powinno być przyczynowe.

Zapalenie przydatków.

Ból występujący w środku cyklu ( mittelschmerz ) kojarzy się z zapaleniem w obrębie miednicy mniejszej, lecz może występować niezależnie od tego. Czasami towarzyszy mu niewielkie plamienie. Przyczyną są zmiany w stężniu estrogenów.

ZESPÓŁ NAPIĘCIA PRZEDMIESIĄCZKOWEGO - ZNP Zespół napięcia przedmiesiączkowego ( premenstrual tension syndrome - PMT ) obejmuje dużą grupę objawów, które regularnie i w dający się przewidzieć sposób pojawiają się około 12 dni przed rozpoczęciem miesiączki. Symptomatologia jest różna u różnych kobiet, lecz u 75 % kobiet wystąpi przynajmniej jeden z objawów podanych poniżej.

ZATRZYMANIE WODY

BÓL

REAKCJE ZE STRONY UKŁADU AUTONOMICZNEGO

Wzrost wagi ciała ( do 3.5kg), Bolesność sutków, Wzdęcia brzucha, Uczucie “pełności”

Ból głowy, Ból krzyża, Męczliwość, Sztywność mięśni

Zawroty głowy / omdlenia, Zimne poty, Nudności i wymioty, Uderzenia gorąca

ZMIANY NASTROJU

UTRATA KONCENTRACJI

RÓŻNE

Napięcie, Drażliwość, Depresja, Płaczliwość

Zapominanie, Niezdarność, Trudności w podejmowaniu decyzji, Zaburzenia snu

Uczucie duszności, Bóle w klatce piersiowej, Kołatanie serca Drętwienie, Mrowienie

Cechy kliniczne Na ogół objawy rozpoczynają się około 35. roku życia, chociaż pojawić się mogą nawet w okresie dojrzewania. Małżeństwo i przebycie porodów nie wpływają na ZNP, lecz zwykle występuje w bardziej samodzielnych pacjentek, a zwłaszcza kobiet czynnych zawodowo, które muszą ukazywać się publicznie i nie mogą z łatwością przerwać pracy. Najczęściej podawanymi dolegliwościami są: wzdęcie brzucha, tkliwość sutków, drażliwość i chęć unikania jakiejkolwiek aktywności. Lecz każdy z tych objawów może dominować nad innymi. Potwierdzenie rozpoznania ZNP wymaga tego, że objawy wyraźnie kojarzą się z przedmiesiączkową fazą cyklu, nie mogą występować w jakimkolwiek innym czasie i muszą szybko ustępować po rozpoczęciu miesiączki. Zespół napięcia przedmiesiączkowego może wystąpić u pozostających na hormonalnej terapii substytucyjnej kobiet po menopauzie w czasie przyjmowania estrogenu z progestagenem.

ZESPÓŁ NAPIĘCIA PRZEDMIESIĄCZKOWEGO ETIOLOGIA Etiologia ZNP do dnia dzisiejszego nie jest ostatecznie wyjaśniona. Istnieje wiele teorii, żadna z nich nie została potwierdzona w sposób wiążący, większość z nich oparta jest nie tyle na faktach co na domniemaniach. 1. Zatrzymanie płynów: spowodowane cyklicznymi zmianami stężeń hormonów sterydowych. Zatrzymanie płynów jest składową najczęściej występującą i najłatwiej dającą się zmierzyć ( zmiany wagi o ponad 1.5 kg od rana do wieczora lub z dnia na dzień ); huśtawka emocjonalna może zależeć od obrzęku mózgu. 2. Etiologia wewnątrzwydzielnicza: bierze się pod uwagę niedobór progesteronu, brak równowagi między estrogenem a progesteronem, podniesienie poziomu aldosteronu podczas fazy lutealnej, podwyższenie poziomu prolaktyny i nadmierne wytwarzanie ACTH z pro-opiomelanokortyny wywołujące niedobór endorfin. W wielu przypadkach profil wewnątrzwydzielniczy jest prawidłowy. 3. Fenomen ewolucyjny: ZNP powodując poowulacyjną wrogość seksualną w stosunku do mężczyzny może zmniejszyć prawdopodobieństwo odbycia stosunku w niepłodnej fazie cyklu. Ograniczenie stosunków do płodnej fazy cyklu zwiększa szansę przeżycia gatunku. 4. Osobowość neurotyczna: wiele ciężko neurotycznych kobiet nie cierpi jednak z powodu ZNP; zespół napięcia przedmiesiączkowego nie jest powiązany z chorobami psychicznymi. Leczenie jest empiryczne. Stosuje się wiele sposobów leczenia, żaden z nich nie jest całkowicie skuteczny.

1. PIRYDOKSYNA ( WITAMINA B 6) Ten sposób leczenia oparty jest na występowaniu zaburzeń w metaboliźmie tryptofanu u chorych na depresję endogenną. Pirydoksyna podwyższa zmniejszoną zawartość 5-hydroksytryptaminy w mózgu. Lek stosowany w dawce 20 mg dwa razy dziennie lub więcej może przynieść subiektywną ulgę.

2. PROGESTERON Czysty progesteron jest dostępny pod postacią tabletek dopochwowych Cyclogest. Niektóre kobiety uważają je za mało estetyczne. Przy ZNP można stosować progestageny podawane doustnie np. dydrogesteron w dawce 10 mg dwa razy dziennie lub noretisteron w dawce 5 mg raz dziennie przez ostatnie trzy tygodnie cyklu. To, że ZNP można wywołać sztucznie u kobiet po menopauzie pozostających na substytucyjnej terapii hormonalnej podczas okresu, w którym przyjmują one estrogen z progestagenem, skłania do niestosowania progesteronu w tym zespole.

3. BROMOKRYPTYNA (PARLODEL ) Dawkę 2.5 mg dwa razy dziennie doustnie należy osiągać stopniowo w celu zmniejszenia nudności. W czasie przyjmowania bromokryptyny mogą wystąpić zawroty głowy i męczliwość, stosowanie tego leku powinno być ograniczone do kobiet, które skarżą się przede wszystkim na bóle sutków i u których stężenia prolaktyny w surowicy krwi są podwyższone lub mieszczą się w górnej granicy normy.

4. DANAZOL W podwójnie ślepych badaniach wykazano, że Danazol zmniejsza nasilenie objawów ZNP u znacznej liczby kobiet. Dawka 200 mg dziennie w ciągłej terapii trwającej kilka miesięcy jest równie skuteczna jak dawki wyższe i wywołuje mniej objawów ubocznych. Mogą wystąpić objawy uboczne takie jak: przybytek na wadze , nudności i trądzik. Korzystne działanie w ZNP nie zależy od zablokowania miesiączki.

ZESPÓŁ NAPIĘCIA PRZEDMIESIĄCZKOWEGO Leczenie (ciąg dalszy)

5. ESTROGENY Zaleca się supresję cyklu przy pomocy dużych dawek hormonów używanych w terapii substytucyjnej (J. Studd, Londyn ). Współcześnie używa się dwóch plastrów Estraderm TTS 100 dodając doustnie 5 mg noretisteronu przez 7 dni każdego miesiąca w celu uniknięcia rozrostu endometrium.

6. ZABLOKOWANIE CZYNNOŚCI JAJNIKÓW W rzadko występujących przypadkach, w których ciężkość objawów uniemożliwia normalną egzystencję, można czasowo tłumić czynność jajników przy użyciu analogu LHRH. Niekiedy może być usprawiedliwione wykonanie wycięcia macicy z jajnikami i prowadzenie później leczenia substytucyjnego estrogenem bez progestagenu.

ROZDZIAŁ 7

Stany zapalne w ginekologii

STANY ZAPALNE DOLNEGO ODCINKA DRÓG RODNYCH W normalnych warunkach srom, pochwa oraz kanał szyjki macicy są siedliskiem różnego typu drobnoustrojów, które przy sprawnie działającym układzie obronnym organizmu stanowią jedynie potencjalne zagrożenie. Prawidłowa flora pochwy MECHANIZMY OBRONNE 1. Kwaśny odczyn środowiska pochwy Nabłonek pochwy, stymulowany przez jajnikowe sterydy, produkuje glikogen, który z kolei przekształcany jest przez pałeczki Doderlaina (typ B-acidophilus ) do kwasu mlekowego. Związek ten sprawia, że wartość pH pochwy utrzymuje się w granicach 3-4, co hamuje rozwój większości innych mikroorganizmów. 2. Cienka warstwa złuszczającego się nabłonka pochwy. Stanowi ona naturalną, mechaniczną barierę przeciwko infekcjom. Nieustanne złuszczanie się powierzchownej kerato-hialinowej warstwy, jak i produkcja glikogenu, zależy od aktywności jajnikowych hormonów sterydowych. Oba te mechanizmy zabezpieczają pochwę przed rozwojem chorobotwórczych drobnoustrojów. U dzieci i u kobiet w okresie postmenopauzalnym brak hormonalnej stymulacji nabłonka pochwy doprowadza do jego ścieńczenia i osłabienia, co w konsekwencji jest czynnikiem sprzyjającym urazom.

Złuszczone komórki

Mikroorganizmy, głównie pałeczki kwasu mlekowego (Zwróć uwagę na nieobecność komórek charakterystycznych dla stanu zapalnego).

3. Zamknięcie wejścia do pochwy. U dzieci i u dziewic kanał pochwy stanowi tylko potencjalną przestrzeń, która w rzeczywistości utrzymywana jest w zamknięciu przez mięśnie otaczające pochwę. Stwarza to dodatkową mechaniczną barierę chroniącą przed infekcją wstępującą. W momencie podjęcia przez kobietę aktywności seksualnej oraz w ciąży bariera ta ma niewielkie znaczenie. 4. Ciągły strumień wydzieliny spływającej z gruczołów szyjkowych oraz gruczołów Bartholiniego, pomaga w wydalaniu zanieczyszczeń z kanału rodnego. Dodatkowo, śluz gruczołów szyjkowych jest nośnikiem immunoglobulin, głównie klasy IgA, oraz zmieniającej się liczby komórek polimorficznych, limfocytów i makrofagów.

Prawidłowy nabłonek pochwy. Komórki warstwy pośredniej bogate w glikogen.

ZAPALENIE SROMU Zapalenie sromu nie jest częste. Zazwyczaj jest ono wynikiem przejścia infekcji z pochwy. Anatomiczne i fizjologiczne warunki tej okolicy a) nawilgocenie b) bliskość ujścia cewki moczowej i odbytu, sprzyjają rozwijaniu się infekcji. Środowisko okolicy sromu jest nie tylko wilgotne, ale również ciepłe. Szczególnie u otyłych pacjentek, u których fałdy skórne zatrzymują wilgoć, a ocierając się o siebie drażnią swoje powierzchnie. Wszystko to ułatwia rozwój bakterii. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi stanu zapalnego jest nietrzymanie moczu i glikozuria. Z tego powodu u wszystkich pacjentek niezwykle ważne jest przeprowadzenie badania moczu na obecność cukru. Przypadkowe czynniki mogą sprzyjać rozszerzaniu się infekcji. Należą do nich: a.) noszenie nylonowej bielizny, która zatrzymuje ciepło i nie wchłania wilgoci b.) czynniki chemiczne takie jak detergenty używane do prania bielizny, toaletowe zasypki, perfumy, dezodoranty. Klinicznie początek zapalenia objawia się podrażnieniem i świądem wywołującym drapanie. Powtarzający się cykl świąd - drapanie świąd, prowadzi do maceracji skóry, co może stać się przyczyną poważnej infekcji. Niezwykle ważne jest zwrócenie uwagi pacjentek na utrzymanie higieny osobistej, oraz na unikanie sytuacji sprzyjających rozwojowi opisywanej patologii. Kobiety otyłe należy zachęcać do odchudzenia się. Należy pamiętać, że świąd może być sygnałem nie tylko rozwijającego się zakażenia, ale również chorób poważniejszych takich jak np. zagrażająca niewydolność wątroby lub choroba Hodkina.

Opuszka przedsionka

Zawsze trzeba pamiętać, że świąd sromu może wywołać wszawica lub świerzb. Jednym z powikłań zapalenia sromu jest zwężenie przewodów wyprowadzających gruczołów Bartholiniego, co pociąga za sobą możliwość tworzenia się torbieli lub ropni tych narządów. Występuje to u kobiet w okresie aktywności płciowej, a ich przyczyną mogą być różnego typu mikroorganizmy, jak np. gronkowce, pałeczki okrężnicy, gonokokki.

+infekcja

Gruczoł Bartholiniego Ujście gruczołu

Gruczoły Bartholiniego są częściowo przykryte przez opuszkę przedsionka, zaś w całości przez skórę i mięsień opuszkowo-jamisty. Przewód wyprowadzający gruczołu ma 2 cm długości. Uchodzi on u wejścia do pochwy, bocznie od błony dziewiczej. LECZENIE Marsupializacja ( Gr. marsipos = torba) Uformowana torbiel lub ropień należy naciąć w obrębie wargi sromowej mniejszej, a następnie zdrenować. Brzegi cięcia przyszywa się do skóry tak, że powstaje szeroki otwór prowadzący w głąb gruczołu, który z założenia ma być jego nowym ujściem. W ten sposób powstająca wydzielina gruczołowa znajdzie odprowadzenie na zewnątrz, co pozwoli na odrestaurowanie funkcji narządu. Do jamy ropnia wkładany jest na 48 godzin dren. Jeżeli leczenie to jest niewystarczające, konieczne może stać się całkowite wycięcie gruczołu.

WYDZIELINA POCHWOWA A ZAKAŻENIE

Niewielka ilość wydzieliny pochwowej jest zjawiskiem fizjologicznym u dorosłych kobiet. SKŁAD Płyn tkankowy, złuszczone nabłonki, pałeczki kwasu mlekowego, kwas mlekowy. Odczyn pH wydzieliny wynosi ok 4,5 co zapobiega rozwojowi mikroorganizmów innych niż pałeczki kwasu mlekowego.

Źródło wydzieliny pochwowej:

Macica

Srom: Gruczoły przedsionkowe większe, gruczoły skóry sromu. Pochwa: Pochodzą z niej: a. złuszczone komórki nabłonkowe uwalniające glikogen (pałeczki kwasu mlekowego metabolizują glikogen do kwasu mlekowego).

Szyjka macicy

b. przesięk z naczyń krwionośnych ścian pochwy (wytwarzany przez tkanki i kapilary dojrzałej pochwy). W pochwie nie ma gruczołów śluzowych.

Pochwa

Szyjka: Zasadowa, śluzowa wydzielina, która podczas owulacji staje się wodnista i obfita. Do pochwy spływa również wydzielina gruczołów macicznych.

Gruczoły przedsionkowe większe.

CECHY KLINICZNE. Ilość wydzieliny: Konieczność stałego noszenia podpaski lub tamponu świadczy o jej nadmiernej ilości. Początek: Nagłe pojawienie się wydzieliny oznacza początek stanu zapalnego, niejednokrotnie powiązany z końcem ciąży, zażywaniem pigułek antykoncepcyjnych, antybiotykoterapią lub zwiększoną

aktywnością seksualną. Kolor: Normalna wydzielina jest koloru białego, ale plamy, które pozostawia są żółte lub jasno-brązowe. Zielono-żółty kolor wskazuje na zakażenie ropne, charakteryzujące się nieprzyjemnym zapachem. Kolor czerwony lub ciemno-brązowy sugeruje krwawienie. Podrażnienie: Każda wydzielina może z czasem doprowadzić do powstania otarć sromu, lecz tylko grzybica i rzęsistkowica wywołują jego świąd.

UPŁAWY Kobiety będą uskarżały się z powodu wydzieliny jeżeli: a)

nadmierna jej ilość objawi się plamami na bieliźnie,

b)

pojawi się przykry zapach,

c)

wydzielina spowoduje podrażnienie sromu.

Zazwyczaj występuje niewielka korelacja pomiędzy objawami a zmianami chorobowymi. Kobiety neurotyczne uskarżają się na to, co stanowi normę. Z drugiej strony ginekolodzy często stwierdzają obfitą ropną wydzielinę u kobiet , które negują jakiekolwiek objawy. BADANIE. 1)

Badanie sromu i powierzchni ud w kierunku oznak otarć naskórka. Oglądanie oraz badanie palpa cyjne gruczołów przedsionkowych oraz cewki moczowej,

2)

Badanie we wziernikach ścian pochwy oraz szyjki macicy. Prawidłowy nabłonek ścian pochwy jest różowy, a marszczki pochwowe są dobrze zaznaczone. Nabłonek tarczy szyjki macicy jest gładki wilgotny. Prawidłowa wydzielina przypomina zsiadłe mleko, jest biała i bez zapachu,

i 3)

badanie zestawione,

4)

pobranie próbek wydzieliny pochwowej do badania mikrobiologicznego oraz posiewu, a także wymazu z szyjki macicy celem badania cytologicznego. Wykluczenie infekcji chlamydiami.

LEUCORRHOEA - OBFITE BIAŁE UPŁAWY Termin ten oznacza nadmierną ilość prawidłowej wydzieliny, co jest oceną bardzo subiektywną. Zazwyczaj pacjentka uskarża się na konieczność ciągłej zmiany bielizny, bez objawów podrażnienia dróg rodnych, przy prawidłowym wyglądzie wydzieliny i naturalnym, charakterystycznym zapachu okolicy sromu (zapach ten spowodowany jest działalnością bakterii saprofitycznych występujących w wydzielinie gruczołów apokrynowych). Badanie mikroskopowe potwierdza prawidłowy obraz wydzieliny, a w posiewach hoduje się jedynie pałeczki kwasu mlekowego. Pacjentka powinna uzyskać pełne wyjaśnienie tego zjawiska oraz zapewnienie o jego fizjologicznej prawidłowości. Nie jest potrzebne żadne miejscowe leczenie. Prawie 20% pacjentek uskarża się na upławy sugerujące jedną z postaci infekcji. Czynniki infekcyjne tworzą dwie grupy: 1.) w 90% stan zapalny powiązany jest z obecnością jednego z trzech mikroorganizmów: a.

Candida albicans,

b.

Gardnerella vaginalis,

c.

Trichomonas vaginalis.

2.) Za pozostałe 10% odpowiedzialne są groźniejsze czynniki chorobotwórcze. W tej grupie można się spotkać z powstawaniem bolesnych owrzodzeń lub zmian przypominających nowotwór, rozprzestrzenianiem się infekcji na narządy miednicy a nawet z uogólnionymi zakażeniami.

UPŁAWY CANDIDA ALBICANS Należy do drożdży i występuje w dwóch postaciach - smukłych, rozgałęziających się nitek lub małych, kulistych, rozmnażających się przez pączkowanie zarodników. ŹRÓDŁO INFEKCJI Grzyb ten może egzystować jako komensal w odbytnicy. Niewielka jego ilość odnajdywana jest w pochwie - kwaśne środowisko sprzyja jego przetrwaniu bez wywoływania objawów infekcji. Schronieniem dla tego patogenu mogą być również przeGrzybnie i zarodniki Candida albicans. Zwróć strzenie pod paznokciami rąk pacjentek. Możliwe jest uwagę na obecność leukocytów. również przeniesienie go drogą kontaktów seksualnych. Objawowa infekcja Candida albicans występuje najczęściej gdy powstaną sprzyjające warunki np.: 1. Ciąża. Pochwa zapewnia tropikalny mikroklimat, a wysoki poziom sterydów płciowych we krwi zwiększa produkcję glikogenu w nabłonku pochwy oraz może zmieniać lokalne pH. 2. Leczenie immunosupresyjne. Obejmuje leki cytotoksyczne oraz kortykosteroidy. Uwzględniona powinna być również naturalna immunosupresja podczas ciąży. 3. Cukromocz. Niejednokrotnie powiązany jest z nie wykrytą cukrzycą. Fizjologiczny, niewielkiego stopnia cukromocz pojawiający się czasem w ciąży związany jest z obniżeniem progu nerkowego dla cukru. 4. Antybiotykoterapia. Antybiotyki podawane ogólnoustrojowo eliminują drobnoustroje saprofitujące, znosząc w ten sposób zjawisko współzawodnictwa o pożywienie. Sytuacja ta stwarza dogodne warunki do rozwoju Candida albicans. 5. Przewlekła niedokrwistość. Dla przebiegu prawidłowych reakcji immunologicznych potrzebny jest odpowiedni poziom żelaza oraz dostarczenie organizmowi odpowiednich ilości kwasu foliowego.

CECHY KLINICZNE. Wiek pacjentek waha się w granicach pomiędzy 20. i 40. rokiem życia. Jest to wiek w którym poziom estrogenowej stymulacji produkcji nabłonkowego glikogenu jest najwyższy. Skargi dotyczą obecności drażniącej wydzieliny oraz bolesnych stosunków płciowych. Badaniem stwierdza się przekrwienie śluzówki, tkliwość pochwy i sromu oraz obecność białych plam przypominających wyglądem zsiadłe mleko, na ścianach pochwy i na sromie. Usunięcie tego białego nalotu pozostawia czerwone, zapalne pola. Tego typu infekcje przed pokwitaniem i po menopauzie zdarzają się rzadko. Powiązane są wtedy często z bardzo dużymi dolegliwościami.

Pleśniawki

LECZENIE. W leczeniu grzybicy pochwy stosowane są czopki z Nystatyny. Każdy zawiera 100.000 jednostek antybiotyku. Podaje się je przez 7 dni-jeden rano i jeden wieczorem, a przez następne 2 tygodnie po jednym czopku wieczorem. Po leczeniu należy pobrać wymaz celem oceny efektów terapeutycznych. Nystatynę w maści utrzymującą to samo stężenie antybiotyku podaje się dopochwowo 3-4 razy dziennie. Inne preparaty to: amfoterycyna, clotrimazol, mikonazol oraz stosowany doustnie flukonazol. Leczenia wymagają oboje partnerzy. Bieliznę osobistą należy gotować a podczas stosunków używać prezerwatyw.

UPŁAWY GARDNERELLA VAGINALIS Przez długi czas, z powodu braku zgodności co do czynników wywołujących, ogromna liczba przypadków zapalenia pochwy klasyfikowana była do grupy nieswoistych stanów zapalnych. Przypadki te charakteryzowały się nie wywołującą podrażnienia, cuchnącą wydzieliną. Na podstawie badań bakteriologicznych ustalono, że u 90% chorujących kobiet, cechą wspólną ich wydzieliny pochwowej, oprócz występowania w niej mieszaniny różnych bakterii, była obecność małej, Gramm ujemnej, beztlenowej, ziarnistej pałeczki - Gardnerella vaginalis. CECHY KLINICZNE Pacjentki skarżą się na cuchnącą wydzielinę - badanie potwierdza zarówno obecność rzadkiej, zielonkawej, tworzącej czasem pęcherzyki wydzieliny, jak i jej zapach. W wymazie z pochwy odnajdywane są poszukiwane drobnoustroje. Ich barwienie metodą Gramma daje zazwyczaj wynik ujemny, jednakże niekiedy możemy otrzymać odmienny rezultat. Komórki ropne występują w niewielkiej liczbie, podobnie jak pałeczki Doderlaina. Częstokroć obecnych jest również wiele innych bakterii. Wzrasta pH wydzieliny pochwy. Choć główne dolegliwości sprowadzają się do obecności cuchnących upławów, to u niektórych pacjentek może pojawić się świąd, częste, bolesne Zakażona komórka oddawanie moczu oraz dyspareunia. Komórka złuszczonego nabłonka ukazująca "popstrzoną" cytoplazmę - co jest skutkiem obecności w niej ziarnistych pałeczek.

LECZENIE Doustnie Metronidazol 200 mg dziennie przez 7 dni. Niekiedy skuteczna jest również jednorazowa dawka 2.0 g. Regułą jest jednoczesne leczenie partnera.

TRICHOMONAS VAGINALIS Jest to patogenny dla ludzi pierwotniak, którego siedliskiem u kobiet jest pochwa, u mężczyzn cewka moczowa i prostata. U kobiet stanowi on częstą przyczynę powstawania drażniącej wydzieliny pochwowej. T. vaginalis jest organizmem jednokomórkowym o wymiarach około 20 x 10 mikrometrów, z czterema witkami i pofałdowaną błoną, które nadają mu charakterystyczny ruch. Drobnoustrój ten przenoszony jest głównie podczas stosunków płciowych. Możliwe jest również zakażenie się nim za pośrednictwem np. wzierników dopochwowych lub deski klozetowej. T. vaginalis rozmnaża się przez podział komórkowy, natomiast odżywia poprzez osmozę i fagocytozę. PATOLOGIA Przeniesiony od jednego gospodarza do drugiego podczas stosunku płciowego T. vaginalis przyczepia się do nabłonka pochwy i gwałtownie się namnaża, wykorzystując obecny tu glikogen. Pozbawione glikogenu pałeczki kwasu mlekowego obumierają. Pochwowe pH rośnie do około 5.5, co stanowi czynnik sprzyjający rozwojowi innych, nasilających infekcję patogenów.Efektem tego są upławy.

UPŁAWY TRICHOMONAS VAGINALIS C.D. CECHY KLINICZNE W ostrej fazie choroby pacjentka uskarża się na przeczulicę i ból pochwy, której ściany są zmienione zapalnie. Niekiedy, zapalne, o truskawkowym kolorze pola nadają pochwie łaciaty wygląd. Obecna jest obfita, cuchnąca, pienista wydzielina. Niejednokrotnie towarzyszy jej uczucie pieczenia lub swędzenia , a także dyzuria i dyspaureunia. W utajonej fazie choroby objawy nie występują, choć obecność T. vaginalis wykrywana jest często w wymazach z szyjki macicy. WYSTĘPOWANIE T. vaginalis obecny jest prawdopodobnie u 18% kobiecej populacji. Częstokroć spotykany jest u pacjentek z rzeżączką i dysplazją szyjki macicy, choć w tym ostatnim przypadku nie udowodniono żadnej zależności przyczynowo-skutkowej. DIAGNOSTYKA Diagnostyka oparta jest na stwierdzeniu ruchliwych komórek T. vaginalis w świeżym wymazie rozcieńczonym roztworem soli fizjologicznej oraz w posiewach laboratoryjnych. LECZENIE Zawsze systemowe i jeżeli jest to możliwe obejmujące partnera. Metronidazol (Flagyl) doustnie 200 mg 3 razy dziennie przez tydzień lub 2,0 g jednorazowo lub Nimorazole (Naxogin) 2,0 g jednorazowo doustnie przyjmowany łącznie z posiłkiem. Leczenie dawkami jednorazowymi jest użyteczne u pacjentek, z którymi współpraca jest niepewna. Wiąże się to jednak z częstym wywoływaniem u chorych nudności i stanów zapalnych żołądka. Po kuracji wymaz z pochwy powinien być prawidłowy. Należy się liczyć z możliwością przetrwania Trichomonas vaginalis w cewce moczowej, gruczołach Skenego lub Bartholiniego, co wiąże się z reinfekcjami, a co za tym idzie, z koniecznością dalszego leczenia. Nitro-imidazole są lekami złożonymi, a metronidazol jest ich przedstawicielem. Jedną z jego właściwości jest aktywność wobec organizmów beztlenowych. Lek ten obok leczenia trichomoniazy znajduje swoje zastosowanie również w terapii alkoholizmu, chorobie Crohna, reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz jako uzupełnienie radioterapii używanej w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Przy przedłużającym się leczeniu zaobserwowano przypadki zaniku obwodowej tkanki nerwowej. Pomimo nie udokumentowanego negatywnego wpływu metronidazolu na płód, leczenie tym lekiem kobiet w ciąży wymaga roztoczenia nad ciężarną szczególnie troskliwej opieki.

ZAPALENIE POCHWY ZANIKOWE LUB STARCZE ZAPALENIE POCHWY. Jego początek zbiega się niekiedy z ustaniem hormonalnej aktywności jajników tj. na początku okresu menopauzy, po chirurgicznym usunięciu jajników lub po kastracji spowodowanej radioterapią.

CECHY KLINICZNE Objawy mogą być słabo lub bardzo silnie wyrażone. Ich głównymi cechami jest podrażnienie pochwy, ból i ropne upławy. Badanie śluzówki pochwy ujawnia krwawą wysypkę, czasem nawet owrzodzenia. W wymazie z pochwy odnajdujemy okrągłe, nie posiadające glikogenu komórki nabłonka pochwy, dużą liczbę komórek polimorficznych oraz bakterie. W zaniedbanych przypadkach mogą powstać wewnątrzpochwowe zrosty. Zanikowe lub starcze zapalenie pochwy częściej występuje i ma ostrzejszy przebieg po chirurgicznym usunięciu jajników niż jako następstwo fizjologicznej menopauzy. Dzięki hormonalnej terapii substytucyjnej coraz rzadziej spotyka się u kobiet warunki sprzyjające rozwojowi choroby. Ponadto w przypadku stwierdzenia zmian chorobowych podawane estrogeny szybko przywracają pochwie jej prawidłową kondycję.

Wymaz z pochwy atroficznej - widoczne liczne leukocyty, mieszanina bakterii oraz przypodstawne komórki nabłonkowe.

ZAPALENIE SROMU I POCHWY U DZIECI Są to rzadkie przypadki. Do ich zaistnienia przyczyniają się sytuacje takie jak: a. wykorzystywanie płciowe dzieci b. wprowadzanie do pochwy ciał obcych. Ad. a. ne Ad. b.

Zmiany są takie jak przy mechanicznym uszkodzeniu tkanek. Wystąpienie infekcji uzależniojest od tego, czy partner był nosicielem drobnoustrojów chorobotwórczych. W tych przypadkach czynnikami infekcyjnymi mogą być komensale jelitowe.

Zapalenie pochwy będące skutkiem wprowadzania ciał obcych jest również widywane u dorosłych kobiet np. w przypadkach zapomnienia i pozostawienia w pochwie tamponów, dopochwowych środków antykoncepcyjnych lub pesariów stosowanych przy wypadaniu macicy. Przedmioty te stają się powodem powstawania cuchnących, ropnych upławów. Badanie bakteriologiczne wskazuje na typ mikroorganizmów wywołujących stan zapalny, a co za tym idzie, rozstrzyga o leczeniu farmakologicznym wdrażanym po usunięciu ciała obcego. Wtórne zapalenie pochwy ma miejsce w sytuacji wytworzenia się przetoki (pęcherzowo-pochwowej lub odbytniczo-pochwowej), powstającej w skutek urazu, operacji chirurgicznej lub wzrostu guza. W tych przypadkach infekcje mogą mieć charakter nawrotowy. Leczenie polega na zamknięciu przetoki. We wszystkich sytuacjach stwierdzenia upławów należy wykluczyć możliwość istnienia w drogach rodnych złośliwej choroby nowotworowej.

UPŁAWY Druga grupa, stanowiąca 10% chorób zapalnych narządów płciowych u kobiet, to przenoszone drogą kontaktów seksualnych, choroby weneryczne. Niejednokrotnie choroby te stanowią poważny problem diagnostyczny. Poza tym, że są one poważnym zagrożeniem dla zdrowia ich nosicieli, przedstawiają sobą duży problem społeczny. Gdy podejrzewamy, iż właśnie one są przyczyną choroby, rozsądnie jest skierować pacjentkę do dysponującego odpowiednim zapleczem laboratoryjnym wyspecjalizowanego ośrodka, w którym możliwa jest kontrola przebiegu choroby i wyników leczenia.

CHOROBY WIRUSOWE OPRYSZCZKA (HERPES) Wirus opryszczki stanowi istotny problem ginekologiczny. Atakuje on dolne drogi rodne lub usta. Zakażność jest bardzo duża - 80% kobiet wchodzących w kontakt seksualny z męskim nosicielem ulega zakażeniu. Objawy kliniczne są silnie wyrażone. Nawracające ataki u nosiciela mogą występować co 3-4 tygodnie, co stanowi potencjalne zagrożenie rozsiewem wirusa w środowisku. Istnieją dwa rodzaje wirusa - typ I i II. Okres inkubacji jest krótki - 3 do 7 dni. BADANIE KLINICZNE. Choroba dotyczy sromu, pochwy, obszaru okołoodbytniczego i ust. Pacjentki skarżą się na pieczenie, swędzenie oraz przeczulicę zainfekowanej powierzchni. Skóra wykazuje cechy ostrego stanu zapalnego obrzęk i zaczerwienienie. Pojawiają się upławy. Jeżeli zajęta jest okolica okołocewkowa, może wystąpić dyzuria i zatrzymanie moczu. Charakterystyczne, początkowe zmiany to małe, twarde, bolesne grudki. W niedługim czasie przeistaczają się one w pęcherzyki, a następnie pękają, tworząc owrzodzenia o średnicy około 5 mm, z zielonkawym zabarwieniem dna. Zmiany te obserwuje się zazwyczaj na sromie, choć w niektórych przypadkach obszar ich występowania ogranicza się do pochwy i szyjki macicy, wówczas mogą nie występować żadne zewnętrzne objawy choroby. W takich sytuacjach owrzodzenie na szyjce macicy może mieć duże rozmiary i powinno być różnicowane z rakiem szyjki. Węzły pachwinowe powiększają się zwykle obustronnie. Infekcji wirusem herpes, poza zmianami miejscowymi, towarzyszą objawy uogólnione - złe samopoczucie, bóle głowy oraz neuralgia spowodowana rozprzestrzenianiem się wirusa na zwoje krzyżowe. Pacjentki mogą uskarżać się na pobolewania podczas stosunków płciowych, dyspaurenia nie jest jednak silnie wyrażona. Faza ostra infekcji wirusem opryszczki trwa od 4 do 5 dni. Owrzodzenia goją się około 8-10 dni. Po fazie ostrej choroba przechodzi w okres utajenia, podczas którego wirus pozostaje w splotach krzyżowych, będących punktem wyjścia nawrotów infekcji. Pojawienie się opryszczki w ciąży niesie ze sobą niebezpieczeństwo zainfekowania płodu lub dziecka podczas porodu, co w obu przypadkach może okazać się śmiertelne w skutkach. DIAGNOSTYKA. Diagnoza stawiana jest na podstawie wyglądu pęcherzyków oraz owrzodzeń, a potwierdzana jest przez wyniki badania mikroskopowego wymazu z szyjki macicy i pochwy. W wymazie odnajdywane są charakterystyczne, czasem wielojądrzaste komórki olbrzymie, których jądra zawierają liczne, zasadochłonne ciałka wtrętowe. Chromatyna takich jąder jest zepchnięta w pobliże błony jądrowej. Kolejne nawroty choroby mogą spowodować rozwinięcie w organiźmie pewnego stopnia odporności. Odnalezienie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wirusa pomaga w różnicowaniu ataku pierwotnego od wtórnego. zasadochłonne ciałka wtrętowe Chromatyna jądrowa ściśnięta w pobliżu błony jądrowej

UPŁAWY I INFEKCJA OPRYSZCZKA (HERPES) C.D. LECZENIE Ostre objawy miejscowe łagodzi przykładanie lodu na okres 20-30 min. Podobnie używane są niesterydowe maści łagodzące ból lub znieczulenie miejscowe np. 2% lignokainą. Skuteczne leczenie zapewnia stosowanie 3% maści zawierającej Acyklovir, ale jest ono efektywne tylko wtedy, gdy terapię rozpoczyna się z chwilą pojawienia się pierwszych objawów chorobowych. Acyklovir stosowany jest również w postaci doustnej. Podaje się go w dawkach 200 mg co 4 godz. przez 5 dni. Lek hamuje proliferację wirusowego DNA bez niszczenia komórek gospodarza. W momencie pojawienia się owrzodzeń bezpośrednio na zmiany stosowany jest 10% azotan srebra. W celu zapobiegania nawrotom stosuje się miejscowo Betadinę. Podczas ciąży należy zachować ostrożność przy podawaniu w/w leków. Wirus opryszczki, poza swoistą patologią, której jest sprawcą, może odgrywać rolę w etiopatogenezie raka szyjki macicy.

KŁYKCINY KOŃCZYSTE Choroba ta jest wynikiem infekcji wirusem papilloma. Znanych jest 40 typów tego drobnoustroju. Do powstawania kłykcin przyczyniają się głównie dwa z nich - nr 6 i 11. Infekcja przenoszona jest drogą płciową. W ponad 50% przypadków po kontakcie seksualnym rozwijają się objawy infekcji. Zakaźność jest największa tuż po pojawieniu się charakterystycznych brodawek. BADANIE KLINICZNE Początek infekcji to pojawienie się pojedynczych brodawczakowatych narośli. Zmiany szybko rozprzestrzeniają się. Formujące się grupy narośli mają tendencję do zlewania się. Brodawki mają różowawy kolor, suchą powierzchnię (do momentu ich maceracji) oraz konsystencję bardziej miękką niż normalne brodawki skórne. Ich wzrostowi sprzyja wilgoć i ciąża. Zmiany chorobowe dotyczą warg sromowych, obszaru okołoodbytniczego, krocza, dolnej części pochwy, a nawet mogą rozprzestrzeniać się na biodra. Wtórna infekcja zmian może stać się przyczyną powstawania ropnej wydzieliny. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Należy rozważyć 4 patologie: 1. Kłykciny powstałe na tle kiły - nie ograniczają się tylko do okolic narządów płciowych, są bardziej płaskie i bardziej okrągłe. W płynie tkankowym odnajdywane są krętki. Diagnozę potwierdzają testy serologiczne. 2. Łagodny rozrost brodawczakowaty - zazwyczaj jest to pojedyncza zmiana w wyglądzie podobna do zwykłej brodawki skórnej. 3. Rak brodawczakowaty - jest to miejscowo złośliwa zmiana, jej występowanie w okolicach sromu jest rzadkie u pacjentek przed menopauzą. Rostrzygająca w rozpoznaniu jest biopsja tkanek guza. 4. Rak szyjki macicy - niekiedy kłykciny kończyste rozrastają się na szyjce macicy, gdzie mogą upodabniać się w wyglądzie do zmiany nowotworowej. HISTOLOGIA. Powstające brodawki posiadają w środku u podstawy rdzeń zbudowany z tkanki łącznej, pokryty cienką warstwą grudkowatych komórek. W skórze widać zmiany wskazujące na toczący się przewlekły proces zapalny.

Kłykciny kończyste

LECZENIE Częstym postępowaniem jest stosowanie 20% maści z podofiliny. Leczenie to jest jednak mało skuteczne przy dużych ubytkach, może być bolesne i niebezpieczne . Niebezpieczeństwo wynika z faktu absorbcji leku do krążenia ogólnoustrojowego, co może zagrażać życiu pacjentki. W terapii używana jest również elektrokauteryzacja lub laser. Niekiedy wymagane jest chirurgiczne wycięcie narośli.

UPŁAWY I INFEKCJE MIĘCZAK ZAKAŹNY (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM) Choroba wywoływana jest przez bardzo zjadliwego wirusa, jednym z największych jakie poznano, możliwego do obejrzenia pod mikroskopem. Zazwyczaj mikroorganizm ten przenoszony jest drogą płciową, lecz źródłem infekcji mogą być również ręczniki lub bielizna. Rozsiew jest gwałtowny. Zmiany dotyczą głównie okolic narządów płciowych, lecz mogą rozprzestrzeniać się na całe ciało, a ich charakterystyczny wygląd to białe brodawczakowate, o twardej konsystencji grudki z ciemnym środkiem. Czasem na powierzchni brodawek pojawia się serowata wydzielina. Złuszczone komórki HISTOLOGIA Powierzchowna nabłonkowa warstwa komórek ulega hyperplazji: jednocześnie wnika głęboko w głąb skóry.Pojawiające się w komórkach warstwy rozrodczej cytoplazmatyczne wtręty spychają jądro komórkowe do boku. Zainfekowane komórki skóry, ulegając złuszczaniu, rozsiewają infekcję.

Prawidłowy nabłonek

LECZENIE Terapia sprowadza się do leczenia miejscowego i zapobieganiu rozsiewowi infekcji. Pod uwagę brane są następujące metody: 1. Fenol podawany do środka powstających grudek 2. Diatermia i kriochirurgia

Nowe komórki wastwy rozrodczej

Przemieszczające się w kierunku powierzchni nabłonka komórki warstwy rozrodczej z ciemnymi ciałkami wtrętowymi w środku.

INFEKCJE BAKTERYJNE CHLAMYDIA TRACHOMATIS Drobnoustrój ten jest częstą przyczyną powstawania stanów zapalnych w ginekologii. CECHY KLINICZNE Objawy wstępne są zwykle łagodne. Obecne mogą być upławy, o charakterze od wodnistego do ropnego, co uzależnione jest od stopnia reakcji organizmu na chorobę. W ciężkich postaciach dochodzi do powstania stanu zapalnego szyjki macicy, który wyglądem przypomina zainfekowaną nadżerkę. Postacie lżejsze charakteryzują się powstawaniem punktowatych, zmienionych zapalnie wybroczyn z mikroropniakami. Niekiedy zmiany chorobowe dotyczą również pochwy. Rzadko pierwszym objawem infekcji jest zapalenie przydatków. Chlamydia jest istotnym czynnikiem chorobotwórczym, który musi być wzięty pod uwagę w diagnostyce przewlekłych zapaleń miednicy mniejszej. Formujący się w zatoce Douglasa galaretowaty wysięk prowadzi do wytworzenia zrostów okołojajowodowych oraz zamknięcia jajowodów. Proces ten jest istotną przyczyną niepłodności. Podczas porodu drogami natury często dochodzi do zapalenia spojówek u noworodków. Zespołu Reitera łączącego w sobie zapalenie cewki moczowej, stawów oraz spojówek. Jego powstanie związane jest z podobieństwem antygenowym pomiędzy antygenami chlamydii a antygenami układu HLA. Rozprzestrzenianie się infekcji doprowadzić może do powstania zapalenia okołowątrobowego, z tak zwanymi „zrostami strunowymi” biegnącymi do otrzewnej ściennej. Stanowi temu towarzyszą ostre bóle odczuwane w górnym prawym kwadrancia brzucha, co wymaga diagnostyki różnicowej i nieraz jest mylone z zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub trzustki. Niektórzy badacze wskazywali na chlamydię, jako na jeden z czynników etiologicznych powstawania raka szyjki macicy.

Chlamydia

UPŁAWY I INFEKCJE CHLAMYDIA TRACHOMATIS (CIĄG DALSZY) DIAGNOSTYKA Patogen ten jest widoczny pod mikroskopem. Odnajdywany jest wewnątrz komórek organizmu. Barwienie preparatu techniką immunofluorescencyjną potwierdza rozpoznanie. Chlamydia ulega podziałowi komórkowemu tak, jak to jest u bakterii, natomiast, podobnie jak u wirusów proces ten może zachodzić tylko wewnątrz komórki gospodarza. Organizm ten posiada zarówno DNA jak i RNA. LECZENIE Tetracyklina 500 mg co 6 godz przez 2 tygodnie U pacjentek ciężarnych, z powodu niebezpieczeństwa uszkodzenia wątroby płodu tetracykliną, preferowana jest terapia erytromycyną.

ZIARNICA PACHWINOWA WENERYCZNA Początkowo uważano, że choroba ta powstaje na tle wirusowym, lecz obecnie jej wywoływanie przypisuje się szczepowi Chlamydia trachomatis. Schorzenie to jest rzadkością w Europie. Spotyka się je głównie w portach morskich Dalekiego Wschodu, w Afryce oraz tropikanych strefach Ameryki Południowej. CECHY KLINICZNE Objawem pierwotnym jest małe, niebolesne owrzodzenie z wypukłymi, nieregularnymi brzegami, mogące obejmować wargi sromowe, łechtaczkę lub cewkę moczową. Zmiana ta pojawia się od 1 do 3 tygodni po zainfekowaniu. Kilka tygodni później ulegają powiększeniu węzły chłonne pachwinowe oraz biodrowe. Stają się one miękkie i chełbocące, a następnie pękają, tworząc sączące zatoki. Ubytki tkankowe powstałe po pęknięciach mogą ulec zagojeniu z wytworzeniem dużych, łącznotkankowych blizn. Wciągnięcie w proces chorobowy cewki moczowej i odbytu doprowadza niekiedy do zniszczenia prawidłowych struktur tkankowych, zwężenia odbytu a nawet do powstania przetoki odbytniczo - pochwowej, co niejednokrotnie wymaga operacji chirurgicznej. Rozprzestrzenianie się infekcji na narządy miednicy mniejszej jest przyczyną tworzenia się różnego typu przetok oraz zwężeń w obrębie jelit. Niejednokrotnie dochodzi do zamykania światła naczyń limfatycznych, co doprowadza do słoniowacizny sromu. Rysunek pokazuje zaawansowany przypadek ziarnicy pachwinowej. LECZENIE: Skuteczne są tetracykliny oraz erytromycyna.

ZIARNINIAK PACHWINOWY Jest to koleina postać stanu wrzodziejącego spotykana w rejonach tropikalnych. Powodowana jest przez Gram ujemne organizmy, odnajdywane wewnątrzkomórkowo jako otorbione pałeczki, zwane ziarnistościami Donovana. Choroba rozpoczyna się powiększeniem i pęknięciem węzła chłonnego okolicy: narządów płciowych, pachwinowej lub okołoodbytniczej. Powiększający się węzeł chłonny jest niebolesny, pękając tworzy owrzodzenie z czerwoną ziarninową podstawą. W późniejszym stadium zostają zajęte i ulegają powiększeniu okoliczne węzły chłonne oraz lokalne gruczoły. Nie dochodzi jednak do rozpadu. W zakażonych miejscach kumuluje się duża liczba histiocytów wypełnionych bakteriami. Te zmiany doprowadzić mogą do powstania owrzodzeń szyjki macicy oraz zmian zapalnych endometrium. U pacjentek ciężarnych często dochodzi do poronień. W przypadku ciąży zaawansowanej w dużym procencie dochodzi do wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Ziarniniaka pachwinowego należy różnicować z kiłą. Obraz chorobowy jest szczególnie podobny w późniejszym stadium rozwoju ziarniniaka, gdy dochodzi do powstawania kłykcin płaskich. W niektórych przypadkach zmiany mogą przypominać proces nowotworowy. Nierzadko dochodzi do wtórnej infekcji zmienionych tkanek. LECZENIE: Skuteczne jest podawanie tetracykliny przez 2 lub 3 tygodnie. Następstwem zarówno ziarnicy pachwinowej wenerycznej jak i ziarniniaka pachwinowego może być rak płaskonabłonkowy.

UPŁAWY I INFEKCJE WRZÓD WENERYCZNY, WRZÓD MIĘKKI Zmiana ta spowodowana jest infekcją Haemophilus Ducreyii. Po krótkim okresie inkubacji, na wardze sromowej większej, łechtaczce lub w okolicy okołoodbytniczej pojawia się czerwona plamka, która szybko przekształca się w krostę, a następnie wrzód. Owrzodzeń jest zwykle kilka, przyjmują rozmiary od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Są one miękkie, bolesne, dobrze ograniczone, o wyniosłych brzegach, lecz płytkie. W środku krateru, widać u podstawy zielonkawy strupek. Cechy te, w połączeniu z krótkim okresem inkubacji, pozwalają na różnicowanie tej patologii ze zmianami na tle kiły. Po dwóch tygodniach od wystąpienia pierwszych objawów lokalne węzły chłonne mają tendencję do powiększania się oraz ropienia. Pojawia się zazwyczaj wtórna infekcja a wraz z nią cuchnąca wydzielina.Mikroskopowo zmiany zawierają tkankę ziarninową infiltrowaną przez limfocyty oraz komórki plazmatyczne. Pałeczki Haemophilus Ducreyii mogą być uwidocznione przez pobranie wycinków z owrzodzeń a następnie zabarwienie preparatu metodą Giemsy. LECZENIE Skuteczny jest Co-trimaxazol 960 mg 2 x dziennie doustnie. Stosowane mogą być również tetracykliny. Ropiejące węzły chłonne powinny być nakłute i opróżnione z wydzieliny, nie należy ich nacinać. Podczas nakłuwania igłę wkłuwa się poprzez przyległą, nie zainfekowaną skórę.

Wrzód weneryczny

RZEŻĄCZKA Infekcja rzeżączkowa u kobiet niesie ze sobą duże ryzyko zapalenia jajowodów i bezpłodności. Wczesne uchwycenie choroby jest trudne. Objawy są często mało nasilone lub nie ma ich wcale. Ponieważ u kobiet okres inkubacji wynosi 2 tygodnie (dłużej niż u mężczyzn), niewiele pacjentek rozważa możliwość występowania tej choroby. CECHY KLINICZNE Klasycznie historia choroby ma nagły początek i rozpoczyna się od zapalenia cewki moczowej, upławów, zaburzeń regularności miesiączkowania. Nie można jednak wykluczyć tej patologii przy stwierdzeniu innej infekcji obejmującej obszar zewnętrznych narządów płciowych. Upławy utrzymują się również po ustąpieniu fazy ostrej, po której pojawiają się objawy zapalenia przydatków. Objawy rozsiewu zapalenia na cały organizm - zapalenie spojówek, zapalenie skóry, zapalenie stwów - są rzadko spotykane w praktyce ginekologicznej. BADANIA Po odsunięciu na bok warg sromowych poszukujemy cech zakażenia cewki moczowej, ujść przewodów gruczołów Skenego oraz przewodów gruczołów Bartholiniego. W przypadku infekcji ujścia te pokryte są mleczną wydzieliną, której kolor nadają składniki ropy. Podczas badania pobiera się wymaz z kanału szyjki macicy, czyli z miejsca, które jest głównym rezerwuarem infekcji. DIAGNOSTYKA - jest wyłącznie laboratoryjna. Barwiąc preparat metodą Gramma lub, zabierającą więcej czasu, metodą immunofluorescencyjną, uwidacznia się leżące wewnątrzkomórkowo dwoinki. Naj -istotniejsze w diagnostyce jest jednak uzyskanie hodowli bakteryjnych. W pobranym materiale należy poszukiwać jednocześnie innych patogenów: rzęsistka, grzybów z rodziny Candida oraz chlamydii. Od pacjentki należy także pobrać próbkę krwi w celu wykluczenia kiły. LECZENIE Penicylina prokainowa 1.2 miliona jednostek dziennie przez 3 dni. U pacjentek chorych wenerycznie istnieje czasem konieczność wdrożenia terapii opartej na jednorazowej dawce leku. Stosowny poziom antybiotyku we krwi osiągany jest przez podawanie 1.2 miliona-jednostek penicyliny prokainowej w połączeniu z dwoma gramami probenecydu (Benemid). Specyfik ten dodaje się w celu podniesienia poziomu stężeń penicyliny we krwi oraz opóźnieniu jej wydalania z organizmu. W przypadkach uczulenia pacjentki na penicylinę lub braku wrażliwości na nią drobnoustrojów, skuteczne jest również podawanie dużych dawek cephalorydyny, tetracykliny oraz doxycykliny.

KIŁA Pomimo tego, że kiła jest ostatnio rzadko spotykana w praktyce ginekologicznej, należy ją zawsze uwzględnić w diagnostyce różnicowej jakichkolwiek owrzodzeń okolic narządów płciowych.

KIŁA PIERWOTNA Powstanie pierwotnego owrzodzenia poprzedza sześcio - miesięczny okres inkubacji, a jego pojawieniu się towarzyszy zazwyczaj gorączka oraz złe samopoczucie. Najczęstszym umiejscowieniem zmiany są wargi sromowe i szyjka macicy, choć może się ona pojawić w każdym miejscu. Owrzodzenie jest miejscem, przez które krętki penetrują w głąb ciała. Typowe owrzodzenie ma około 1 cm średnicy, jest niebolesne i bardzo zaraźliwe, a jego początkiem jest mała, czerwona grudka. Węzły chłonne pachwinowe ulegają wyraźnemu powiększeniu.

Zmiana pierwotna Adenopatia pachwinowa

Diagnostyka wymaga identyfikacji krętków bladych w wysięku z owrzodzenia lub z materiału zaaspirowanego z powiększonych węzłów chłonnych. Rozpoznanie krętków w preparatach barwionych jest bardzo trudne, dlatego podczas badania wykorzystuje się efekt iluminacji krętków, uzyskanych ze świeżych próbek na ciemnym tle. Skierowanie strumienia światła na próbkę powoduje odbijanie promieni od krawędzi mikroorganizmów, co czyni je łatwymi do zaobserwowania. Patogeny te rozpoznawane są przez swój kształt oraz charakterystyczny ruch. Podczas badania powinno się rozróżnić krętek blady od innych krętków.

DIAGNOSTYKA KIŁY Rozpoznanie zakażenia krętkami bladymi nastręcza wiele problemów. Trudności wynikają z wielu przyczyn wliczając w to, nieudane jak do tej pory, próby hodowli tych patogenów in vitro. Rutynowy test diagnostyczny oparty jest na badaniu serologicznym, lecz wyniki potwierdzające zakażenie uzyskać można dopiero w 4 do 6 tygodni po zainfekowaniu. Reaginy

Test Reitera

Są to niespecyficzne przeciwciała, pojawiające się po zainfekowaniu organizmu kiłą oraz różnymi bakteriami i wirusami. Obecność tych przeciwciał wykrywana jest testem wiązania dopełniacza, będącego modyfikacją oryginalnego testu Wassermana (WR), lub testem kłaczkowania, w którym reakcja pomiędzy przeciwciałami z surowicy pacjentki a antygenem kardiolipidowym obserwowana jest pod mikroskopem. Wyniki fałszywie dodatnie cechują się mniejszą intensywnością niż reakcje wywołane obecnością infekcji kiłowej. Pomimo tego uzyskanie pozytywnych wyników obliguje lekarzy do przeprowadzenia dalszej diagnostyki.

Jest to test wiązania dopełniacza, w którym antygenem są krętki różne od krętków kiły. Test pozytywny oznacza, że w testowanej surowicy obecne są przeciwciała skierowane przeciwko krętkom, być może przeciwko krętkom bladym. Test unieruchamiania krętków (TPI-Trepanoma Immobilisation Test) Jest on specyficzny dla kiły, ale drogi. Jako antygenu używane są żywe krętki blade otrzymywane z owrzodzenia zainfekowanego królika. Podczas testu patogeny, po zetknięciu się z testowaną surowicą, są unieruchamiane przez obecne tam przeciwciała. Fluorescencyjny test kiłowy na obecność przeciwciał staje się testem szeroko stosowanym do weryfikowania dodatnich wyników testów WR.

ZASADY TESTÓW FLUORESCENCYJNYCH (FTA) Antyglobulina 1.

Antyglobulina ludzka wiązana jest z fluoresceiną.

2.

Martwe krętki blade mieszane są z testowaną surowicą. Jeżeli dawca surowicy jest zainfekowany, obserwowane jest opłaszczenie krętków płaszczem immunoglobulin.

3.

Próbkę 1. i 2. miesza się ze sobą co doprowadza do fluorescencji krętków.

Krętek

Immunoglobulina

KIŁA Objawy ogólne, wynikające z rozsiania się po całym organiźmie, pojawiają się zazwyczaj w ciągu dwóch miesięcy od powstania zmiany pierwotnej i często dopiero one są powodem wizyty pacjentki u ginekologa. Pojawia się niewielka gorączka oraz złe samopoczucie. Objawem dominującym jest uogólniona limfadenopatia oraz ubytki skórno-śluzowe. Na powierzchni śluzówek pojawiają się zmiany nazywane „śladem ślimaka”. Na skórze obserwuje się różnorodne plamkowo - grudkowe wysypki. W wilgotnych, ciepłych miejscach jak np. fałdy pod piersiami, srom, grudki przerastają, tworząc bardzo zaraźliwe kłykciny płaskie. DIAGNOSTYKA - opiera się na identyfikacji krętków bladych w preparatach bezpośrednich oraz na testach serologicznych.

Kłykciny płaskie

LECZENIE WCZESNEJ ZAKAŹNEJ FAZY KIŁY Krętki blade są wrażliwe na wiele antybiotyków, jednakże z powodu gwałtownej nieraz reakcji organizmu na podawanie antybiotyków, podczas terapii wymagana jest troskliwa opieka. Większość pacjentek, u których we wczesnych stadiach kiły wdrożono skuteczną antybiotykoterapię, rozwija różnego stopnia reakcję Jarisch - Herxheimera - drgawki, poty, bóle głowy. Objawy te utrzymują się przez około 24 godziny i mogą być modyfikowane przez podawanie prednisolonu w dawce 5 mg co 6 godzin. PENICYLINA

INNE ANTYBIOTYKI

Jest lekiem z wyboru, lecz duże dawki wymagane podczas leczenia mogą zainicjować reakcję nadwrażliwości naczyniowej lub nawet rzekomoanafilaktycznej. Wymagany poziom leku we krwi wynosi 3 mg % przez około 2 tygodnie, co wiąże się z podawaniem codziennie jednego miliona jednostek penicyliny prokainowej domięśniowo przez okres 14 dni. Doustne podawanie leku nie jest zalecane z powodu różnego stopnia absorbcji antybiotyku z przewodu pokarmowego oraz niekiedy niepewnej dyscypliny pacjentki.

W przypadku uczulenia pacjentki na penicylinę dostępnych dla terapii jest wiele innych antybiotyków leków jak tetracykliny, erytromycyna, doxycyklina. Antybiotyki te podawane są doustnie przez 10 - 15 dni w podwójnej niż zazwyczaj dawce. Jednocześnie z powodu biegunek, świądu oraz infekcji grzybiczych, powinna być podawana równolegle nystatyna oraz witamina B. Zaniedbanie leczenia wczesnej fazy kiły prowadzi do złożonych reakcji immunologiocznych oraz przewlekłych relacji gospodarz - pasożyt. Końcowe stadium choroby, które obejmuje m.in. zaburzenia sercowo - naczyniowe oraz zaburzenia czucia, pojawić się może dopiero po wielu miesiącach.

WSTRZĄS SEPTYCZNY WSTRZĄS SEPTYCZNY W ginekologii pojawia się m.in. u kobiet używających tamponów. Czynnikiem wywołującym go może być gronkowiec, którego kobieta może być nosicielem. Rezerwuarem patogenu jest pochwa, szyjka macicy, krocze, nosogardziel. Wstrząs toksyczny jest zjawiskiem niezwykle niebezpiecznym, niekiedy śmiertelnym w skutkach. Miejscem, od którego rozpoczyna się infekcja, jest najczęściej pochwa, a szybkiemu namnażaniu się bakterii sprzyja obecność tamponu. OBJAWY KLINICZNE Wstrząs rozpoczyna się nagłą gorączką, której towarzyszą wymioty, biegunka, bóle mięśniowe oraz rumień skórny. Ciśnienie krwi jest niskie, pacjentka staje się splątana i osłupiała. Należy pobrać wymazy z tych części ciała, które mogą być siedliskiem patogenu. Ponadto, należy przeprowadzić badania wydolności nerek i wątroby, wykluczyć patologię centralnego układu nerwowego, ocenić ilość płytek krwi. LECZENIE Zwalczając niedociśnienie podaje się roztwory krystaloidów oraz plazmę. W leczeniu infekcji można podawać methycylinę lub oxacylinę w dawce 1-2 g co 4 godz. Sprawdzić, czy nie pozostawiono w pochwie tamponu. PROFILAKTYKA Częste kąpiele i ścisła higiena narządów płciowych. Częsta zmiana tamponów - 3 - 4 razy dziennie. Na noc, zamiast tamponów, powinno się używać podpasek. Po wyleczeniu z infekcji należy przeprowadzić badania w kierunku nosicielstwa gronkowców. PODSUMOWANIE W większości przypadkach występowania upławów z wydzieliny hodują się najprzeróżniejsze drobnoustroje. Z tego powodu niejednokrotnie nie można zidentyfikować specyficznego czynnika etiologicznego. Niekiedy obecność konkretnego patogenu można podejrzewać na podstawie charakterystycznych początkowych skarg pacjentek, przykładem jest rzęsistkowica. W miarę rozwoju infekcji inne mikroorganizmy często występują w większej ilości niż pierwotny patogen.

MONITOROWANIE OŚRODKOWEGO CIŚNIENIA ŻYLNEGO W przypadku wystąpienia ostrej obwodowej zapaści naczyniowej prowadzenie chorych ułatwia założenie do żyły w okolicy serca cewnika monitorującego centralne ciśnienie żylne (OCŻ). OCŻ jest, z definicji, ciśnieniem panującym w lewym lub prawym przedsionku serca, lecz dla celów praktycznych przyjmuje się ciśnienie mierzone w jednej z większych żył; preferowana jest tu żyła główna górna. OCŻ jest wskaźnikiem ilości krwi powracającej do serca. Zatem we wstrząsie konieczne jest jego stałe monitorowanie. Ciśnienie w prawym przedsionku w stanie zdrowia waha się w granicach od 0 do 15 cm słupa wody, natomiast w żyłach przedprzedsionkowych od 2 do 15 cm słupa wody. We wstrząsie, gdy dochodzi do spadku OCŻ i stale utrzymuje się poniżej 5 cm słupa wody, wymagana jest natychmiastowa transfuzja krwi lub płynów krwiozastępczych.

TECHNIKA POMIARÓW OCZ Do tego celu używany jest specjalny manometr. Po założeniu cewnika do żyły ustawia się manometr w ten sposób, aby poziom 0 cm słupa wody znajdował się na wysokości prawego przedsionka.

Cewnik w żyle szyjnej Poziom prawego przedsionka

STANY ZAPALNE GÓRNYCH DRÓG RODNYCH Są one wynikiem: 1. Rozprzestrzenienia się infekcji (takich jak chlamydie, gonokoki, rzęsistki) z dolnych części dróg rodnych. Zakażenia rozpoczynają się w szyjce macicy i nawet jeżeli nie przechodzą wyżej, stanowią potencjalne zagrożenie. 2. Przenoszenia patogenów z krwią z innych części ciała. 3. Rozwoju infekcji po poronieniu lub urazie okołoporodowym.

EKTOPIA SZYJKOWA Ektopią szyjkową nazywamy przerost nabłonka walcowatego i jego napełzanie na miejsca dookoła ujścia zewnętrznego pokryte w warunkach prawidłowych nabłonkiem płaskim. Wyglądem ektopia przypomina otarcie, w dotyku aksamit. Jakkolwiek w nowoczesnej terminologii opisywane zjawisko nosi nazwę ektopii nabłonka walcowatego, to w szerokim użyciu patologia ta opisywana jest jako nadżerka. Słowo nadżerka powinno być zarezerwowane dla ektopii wynikającej z przemiany nowotworowej.

ETIOLOGIA 1. Poród. 2. Hormonalne tabletki antykoncepcyjne. 3. Przetrwanie normalnej dla dzieci budowy histologicznej szyjki macicy.

Normalny nabłonek płaski Otarta powierzchnia

Nabłonek walcowaty pokrywający część pochwowej powierzchni szyjki macicy Ujście zewnętrzne Nabłonek walcowaty w kanale Prosta ektopia

ZAPALENIE SZYJKI MACICY

EKTROPIA

Infekcja nabłonka szyjki lub jej zrębu występuje zazwyczaj po pojawieniu się ektopii.

Jest to ektopia lub infekcja pojawiająca się w pękniętych lub poszarpanych fragmentach szyjki macicy. Odsłonięta wewnętrzna część szyjki macicy Stare gojące się rozdarcie

OBJAWY Każda z wyżej wymienionych patologii może przebiegać bezobjawowo. Zazwyczaj jednak pacjentki skarżą się na upławy. Stany te są również częstą przyczyną krwawień po stosunkach. Nigdy nie udowodniono, że zapalenie szyjki macicy może być odpowiedzialne za powstanie raka szyjki.

NADŻERKA I ZAPALENIE SZYJKI MACICY

LECZENIE

KRIOCHIRURGIA Technika ta została rozwinięta jako alternatywna dla elektrokoagulacji. Jest ona bardzo użyteczna w leczeniu ambulatoryjnym. Temperatura krioaplikatora obniżana jest do - 50 0C i utrzymywana na tym poziomie przez 2 min. dzięki endotermicznej reakcji roz prężającego się tlenku azotu, przepuszczanego przez wąską szczelinę końcówki aparatu (na tej samej zasadzie pracują domowe zamrażarki). Szyjka macicy Leczenie trwa około 2 min. i jest prawie bezbolesne. Niska temperatura powoduje przyleganie tkanek do metalu. Z tego powodu przed wycofaniem końcówki krioaplikatora należy odczekać 30 sek. w celu odtajenia tkanek. Po zabiegu u pacjentki utrzymywać się będzie przez 2 tygodnie wodnista wydzielina. W ciągu tego czasu pacjentka nie powinna współżyć.

SZYCIE SZYJKI MACICY

ELEKTROKOAGULACJA Duże ubytki w tkankach szyjki macicy należy leczyć poprzez chirurgiczne wycięcie tkanek lub za pomocą diatermii. Podczas diatermii zainfekowane komórki niszczone są przez wysoką temperaturę, generowaną w miejscu styku końcówki aplikatora z tkanką. Elektroda wytwarza zmienne pole magnetyczne o wysokiej częstotliwości. W ciągu dwóch tygodni spalone tkanki są odrzucane, a ranna powierzchnia stopniowo pokrywa się nabłonkiem. Opisana metoda leczenia wymaga znieczulenia ogólnego. Pojawiające się po jej zastosowaniu upławy są dla chorej bardziej przykre niż po kriochirurgii.

Czasami szyjka macicy jest rozdarta lub zainfekowana w takim stopniu, że najlepszym leczeniem jest chirurgiczne wycięcie uszkodzonych tkanek lub jej zeszycie.

LASER Leczenie laserem może być stosowane w przychodni zajmującej się kolposkopią.

POLIPY SZYJKOWE Polipy szyjkowe wyrastają z kanału szyjki macicy. Mogą tworzyć na niej grudkowate zgrubienie lub być uszypułowane. Obecność polipów związana jest z przewlekłym zapaleniem szyjki macicy. Niekiedy mylone są z włókniakami macicy naśladującymi ich wygląd.

Polip szyjkowy połączony ze stanem zapalnym

Polip szyjkowy (struktura gruczołowo-torbielowata)

(x3)

Polipy są częstą przyczną nieregularnych krwawień z dróg rodnych, w szczególności po stosunkach. Zawsze należy je usunąć i poddać badaniu histopatologicznemu, choć ich zezłośliwienie jest mało prawdopodobne. Zabieg ich usunięcia może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych i przeprowadzany jest przez ich ukręcanie.

RZADKIE PRZYCZYNY ZAPALENIA SZYJKI MACICY WRZÓD WENERYCZNY

weneryczny.

Wtórna infekcja jest tu rzadkością, z tego względu u podstawy zmiany nie tworzy się charakterystyczna dla niej stwardniała podstawa. Wrzód może mieć charakter grudkowaty i wtedy wyglądem swym przypomina nadżerkę. Podczas badania palpacyjnego choroba ta mylona jest również z rakiem szyjki.

GRUŹLICA SZYJKI MACICY

Także infekcja wirusem opryszczki naśladuje wrzód

Zazwyczaj gruźlica szyjki jest wtórna do infekcji jajowodów i macicy. Może ona mieć charakter rozrostowy lub wrzodziejący - w wyglądzie nierzadko podobna do ektopii. Infekcja gruźlicza jest zazwyczaj rozpoznawana w powiązaniu z przewlekłymi stanami zapalnymi

miednicy oraz niepłodnością. Diagnostyka oparta jest na badaniu histopatologicznym pobranych fragmentów zmienionych tkanek. Jeżeli podczas badania istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do natury zmiany znalezionej na szyjce macicy, przed zastosowaniem kriochirurgii lub elektrokoagulacji, należy wykonać biopsję zmienionych tkanek z następowym badaniem histopatologicznym.

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY Ostre zapalenie błony śluzowej macicy może rozwinąć się jako następstwo zainfekowania tkanek dróg rodnych po porodzie, poronieniu, podczas zakładania wewnątrzmacicznych wkładek antykoncepcyjnych lub jako jeden z elementów infekcji rzeżączkowej. Infekcja promieniowcami częstokroć powiązana jest z zaniedbanymi wkładkami wewnątrzmacicznymi, a jej rozpoznanie ustala się na podstawie wymazu barwionego metodą Papanicolaou. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY Z uwagi na comiesięczne złuszczanie się endometrium, rozwinięcie się jego przewlekłego stanu zapalnego jest rzadkością. Nie ma specyficznych objawów tego stanu chorobowego, a diagnostyka oparta jest na badaniu histopatologicznym pobranych fragmentów endometrium. W obrazie mikroskopowym stwierdza się infiltrację endometrium, głównie przez komórki

Komórki plazmatyczne

Limfocyty

Leukocyty

plazmatyczne i limfocyty. STARCZE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY Pomenopauzalne endometrium jest mało odporne na infekcje, toteż jego zapalenie może rozwinąć się z zainfekowanej szyjki macicy lub jako następstwo obecności guza. W przypadku, gdy kanał szyjki na skutek stanu zapalnego lub rozrostu guza ulega zwężeniu, macica staje się zbiornikiem ropy - stan ten nosi nazwę pyometra. Rozszerzenie kanału uwalnia ropę zalegającą w macicy. Niezależnie od tego, w celu wykluczenia choroby nowotworowej, należy pobrać wyskrobiny z jamy macicy - przy zabiegu tym łatwo może dojść do przebicia ściany. ZAPALENIE MIĘŚNIA MACICY

Ostre zapalenie mięśnia macicy jest następstwem wprowadzenia infekcji do dróg rodnych podczas porodu lub poronieniu . „Przewlekłe zapalenie mięśnia macicy” „Zwłóknienie macicy” „Przewlekła regresja” „Zmiany wsteczne”

„Stan fizjologicznego zaniku” „Przerost mięśniówki macicy” U dużego odsetka pacjentek zgłaszających się do szpitali stwierdzić można powiększoną, ruchomą, zwiotczałą macicę, często w tyłopochyleniu. Stan ten powiązany jest czasem z uogólnionym zapaleniem miednicy. Pacjentki uskarżają się wówczas na zaburzenia miesiączkowania, uczucie „zastoinowego” dyskomfortu w podbrzuszu, oraz objawy bólowe. Przyczyny pojawiania się tych

symptomów są nieznane. Obraz histologiczny wyskrobin z jamy się infekcji jest prawidłowy.

macicy do momentu dołączenia

LECZENIE Jeżeli wykluczona zostanie organiczna przyczyna dolegliwości, zaburzenia miesiączkowania mogą być leczone hormonalnie, podawaniem płciowych hormonów sterydowych. U kobiet po 40 roku życia, które nie planują rodzenia dzieci, korzystniejsze wydaje się wycięcie macicy.

ZAPALENIE PRZYDATKÓW Stany zapalne jajowodów rozprzestrzeniają się zazwyczaj na jajniki i otrzewną. Łączne objęcie procesem zapalnym jajowodów, jajników i otrzewnej w terminologii anglosaskiej określane jest jako PID (pelvic inflammatory disease). W terminologii polskiej pojęciu temu może odpowiadać zwrot - zapalenie przydatków.

OSTRE ZAPALENIE PRZYDATKÓW Typowy wywiad chorobowy w ostrym PID to przedłużające się krwawienia miesięczne poprzedzające pojawienie się, stopniowo narastających, bóli podbrzusza i nieregularnych miesiączek. Występuje zazwyczaj gorączka. Podczas badania ginekologicznego stwierdza się tkliwość brzucha z obroną mięśniową oraz bolesność sklepień pochwy.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Ostre PID może być następstwem np. operacji, lecz zazwyczaj jest rezultatem zakażenia wstępującego, co niejednokrotnie powiązane jest z obecnością w jamie macicy wkładki antykoncepcyjnej.

Choroba ta dotyczy głównie kobiet w podeszłym wieku. Dolegliwości lokalizują się po stronie lewej.

Ostre PID wymaga intensywnego leczenia, które zapobiegnie rozwojowi przewlekłego stanu zapal nego. BAKTERIOLOGIA Niezwykle rzadko istnieje możliwość wyizolowania drobnoustrojów z miejsc, w których rozwinął się stan zapalny. Stwierdzenie obecności konkretnych patogennych mikroorganizmów w kanale szyjki macicy, wskazuje na prawdopodobną przyczynę choroby. Wśród najczęstszych drobnoustrojów odpowiedzialnych za wystąpienie PID znajduje się N. gonorrhoea i Chlamydia trachomatis. Również bakterie beztlenowe odnajdywane są w miednicy mniejszej w tworzących się ropniach.

Zapalenie wyrostka robaczkowego Objawy bólowe pojawiają się głównie po prawej stronie. Patologia ta nie zaburza cyklu miesiączkowego pacjentki. Uchyłkowatość jelita

Skręcenie szypuły torbieli Pacjentki skarżą się na okresowe pobolewania brzucha, których początek sięga niejednokrotnie parę miesięcy wstecz. W badaniu ginekogicznym wyczuwalny jest torbielowaty guz. Ciąża jajowodowa Pomocny w rozpoznaniu jest charakterystyczny wywiad. Jednakże rozróżnienie ciąży jajowodowej od stanu zapalnego przydatków, niekiedy współistniejącego z ciążą pozamaciczną, może nastręczyć dużo problemów. Test ciążowy sugeruje rozpoznanie.

POSTĘPOWANIE Przy wątpliwościach w diagnostyce różnicowej PID zalecane jest wykonanie laparoskopii, która prawie zawsze umożliwia wykluczenie lub potwierdzenie obecności ciąży jajowodowej. Antykoncepcyjne wkładki wewnątrzmaciczne powinny być usunięte. Po pobraniu wymazów z pochwy i kanału szyjki macicy, nie czekając na wyniki badań bakteriologicznych, należy zlecić podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania - takich jak doxycyclina lub ampicillina. Przy utrzymywaniu się ostrych objawów choroby pomimo wdrożenia antybiotykoterapii , powinna być wykonana laparatomia w kierunku poszukiwania formującego się ropnia. W czasie operacji, poza drenażem ewentualnych zbiorników ropy, nie należy przeprowadzać żadnych większych zabiegów chirurgicznych.

ZAPALENIE PRZYDATKÓW PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PRZYDATKÓW Typowe dolegliwości to okresowe bóle podbrzusza, nasilające się w czasie trwania miesiączki. Krwawienia miesięczne są nieregularne i obfite. Często występują bolesne stosunki płciowe. BADANIE Podczas badania ginekologicznego wyczuwalny jest niekiedy obrzęk przydatków, częstokroć ich tkliwość. Szczegółowa diagnostyka oraz ocena stopnia zaawansowania PID nie mogą być przeprowadzone bez laparoskopii. PATOLOGIA Spotykane są wszystkie stopnie PID, począwszy od odosobnionego zapalenia przydatków, a skończywszy na rozsianej reakcji zapalnej obejmującej wszystkie tkanki miednicy. Poza zakażeniem na tle gruźliczym, rzadkością jest rozpoznanie mikroorganizmu będącego czynnikiem chorobotwórczym. Zakażenie wstępujące obejmuje na początku jajowody. Rozwijający się ich stan zapalny prowadzi do obrzęku, powstawania zrostów okołojajowodowych, a w następstwie do ich niedrożności. Gromadzący się w świetle jajowodu wysięk, w zależności od swojego charakteru , powoduje utworzenie wodniaka lub ropniaka jajowodu. Czasami ścieńczałe ściany jajowodów przylegając do jajników ulegają zrośnięciu z nimi. Formujący się ropień, dzięki bliskości anatomicznej, może obejmować zarówno jajowód jak i jajnik. Macica i przydatki, w stanach fizjologicznych narządy ruchome, zostają unieruchomione przez powstające zrosty.

Unieruchomione i poszerzone w przebiegu stanu zapalnego jajowody

LECZENIE Przebieg przewlekłego stanu zapalnego miednicy jest trudny do przewidzenia. Zapalenia niewielkiego stopnia mogą ulegać spontanicznemu cofnięciu się. Pacjentki powinny unikać wysiłków fizycznych i stresów. Pomimo braku identyfikacji czynnika chorobotwórczego wdraża się leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania. Formujący się wodniak lub ropień jajowodu powinien być odbarczony poprzez wykonanie laparatomii i założenie drenów. Przyczyną dyspareunii bywa unieruchomiona, tyłozgięta macica, toteż korekta tej patologii połączona z operacją mającą na celu uniesienie trzonu macicy stanowi jedną z metod leczenia. W bardzo zaawansowanych zmianach zapalnych jedyną skuteczną metodą terapii jest operacyjne usunięcie macicy i jajowodów, niejednokrotnie również jajników.

ZAPALENIE PRZYMACICZ Stan zapalny włóknisto-tłuszczowej tkanki łącznej (warstwy trzewnej) powięzi miednicy. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PRZYMACICZ

OSTRE ZAPALENIE PRZYMACICZ Zapalenie pierwotne jest następstwem uszkodzenia pochwy lub szyjki macicy np. podczas porodu, zabiegów ginekologicznych wykonywanych po poronieniu, operacjach chirurgicznych przeprowadzanych w obrębie miednicy, może być także powiązane z radioterapią raka szyjki macicy.

Zapalenie wtórne jest następstwem rozszerzania się zakażenia z przydatków (PID) na tkankę łączną.

Patologia ta jest głównym czynnikiem powodującym pogrubienie więzadeł krzyżowomacicznych i poprzecznych szyjki macicy.

Klasycznym objawem diagnostycznym jest wyczuwalny podczas badania ginekologicznego twardy, zapalny guz zlokalizowany w obrębie miednicy.

1. Naciek tkanek poniżej więzadła szerokiego macicy. Zwróć uwagę na przemieszczenie macicy.

3. Naciek obustronny wzdłuż macicy.

2. Naciek tkanek otaczających odbyt (obrzęk podkowiasty).

4. Naciek przedni w powięzi ściany przedniej jamy brzusznej.

POWIKŁANIA Są one rzadkością, podobnie jak sama choroba. 1. Zropienie. 2. Uformowanie się zakrzepów żył miednicznych lub udowych. Stanowi to ryzyko zatoru płucnego. 3. Przejście stanu ostrego w przewlekły. 4. Uformowanie się ropnia miednicy. Jeżeli nie zostanie on w porę odbarczony i zdrenowany, rozszerza się zazwyczaj poniżej więzadła pachwinowego.

ZAPALENIE GRUŹLICZE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Zapalenie gruźlicze jest rzadką chorobą w ginekologii. Zakażenie obejmuje głównie jajowody oraz endometrium, sporadycznie jednak doprowadza ono do zmian anatomicznych w narządach płciowych. Możliwe jest przeniesienie infekcji od partnera seksualnego. PATOLOGIA

CECHY KLINICZNE Pacjentką jest zazwyczaj młoda kobieta, lecząca się z powodu pierwotnej niepłodności, skarżąca się na nieregularne miesiączki oraz bóle podbrzusza.

Zakażenie przenoszone jest drogą krwionośną z pierwotnych ognisk zlokalizowanych w płucach lub nerkach. Po zajęciu jajowodów zakażenie rozszerza się na endometrium.

DIAGNOSTYKA 1. Badanie histopatologiczne materiału uzyskanego z biopsji endometrialnej. Jest to najczęściej stosowana metoda diagnostyczna. W przypadku potwierdzenia zakażenia endometrium, przyjmuje się, że zajęte są również jajowody.

2. Hodowle laboratoryjne drobnoustrojów uzyskanych z krwi miesiączkowej pacjentki posianej na specjalne podłoża. 3. Biopsja wrzodziejących, podejrzanych zmian zlokalizowanych w pochwie lub na sromie, z następowym badaniem histopatologicznym uzyskanego materiału.

Makroskopowo wygląd jajowodów może być prawidłowy (endosalpingitis). Zazwyczaj jednak ulegają one poskręcaniu oraz obrzękowi , a na ich błonie surowiczej pojawiają się gruzełki gruźlicze wielkości główki od szpilki .

Komórki olbrzymie

4. Laparoskopia zwiadowcza połączona z biopsją miejsc podejrzanych.

W przypadku uzyskania dowodów na występowanie zapalenia gruźliczego narządów płciowych, należy przeprowadzić diagnostykę układu oddechowego i moczowego.

Identyczne guzki formują się na powierzchni endometrium, widoczne szczególnie w fazie przedmiesiączkowej. W badaniu histopatologicznym w gruczołach błony śluzowej macicy odnaleźć niekiedy można rozpadłe szczątki gruzełków.

ZAPALENIE GRUŹLICZE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH LECZENIE CHEMIOTERAPIA

CHIRURGIA

Od dawna znana jest skuteczność kombinacji rifampicyny, isoniazydu i ethambutolu. Dawki uzależnione są od wagi ciała. Dwa pierwsze leki podawane są łącznie przez rok. Ethambutol odstawiany jest po 90 dniach. Leczenie powinno być kontynuowane nawet wtedy, gdy endometrium nie wykazuje oznak zakażenia, a cykle miesiączkowe uregulowały się.

Leczenie chirurgiczne oznacza usunięcie macicy, jajowodów i jajników. U młodych kobiet dopuszcza się pozostawienie jednego z jajników. Ta metoda terapii jest wskazana w przypadku nieefektywności leczenia chemicznego (około 5% przypadków) lub u kobiet w podeszłym wieku, jako leczenie kompleksowe w połączeniu z chemioterapią. Usunięte powinny być wszystkie zainfekowane tkanki. Unika się w ten sposób tworzenia się następowych przetok do jelit lub pęcherza moczowego.

GRUŹLICA I NIEPŁODNOŚĆ Niepłodność jest dla kobiety najważniejszą konsekwencją gruźlicy narządów płciowych. 90% pacjentek nigdy nie zajdzie w ciążę, co oznacza, że w przypadku skutecznej terapii należy spodziewać się ciąży u co najwyżej 10% kobiet. Nawet po skutecznym leczeniu rośnie jednak prawdopodobieństwo rozwoju ciąży pozamacicznej.

ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI - AIDS AIDS jest w ginekologii najpoważniejszym zakażeniem, które rozprzestrzeniając się na wszystkie kraje i regiony osiągnęło obecnie rozmiary pandemii. W niektórych częściach świata jak np. w Afryce oraz w niektórych grupach ludności w krajach Europy Zachodniej np. u narkomanów w USA AIDS przybiera postać prawdziwej epidemii. AIDS jest konsekwencją zakażenia ludzkim wirusem braku odporności (HIV), który w terminologii naukowej nosi nazwę retrovirus oncornavirus. PRZENOSZENIE Istnieje kilka sposobów przenoszenia zakażenia , jak również kilka czynników ryzyka. A.

Stosunki płciowe 1.

Stosunki z prostytutkami. Ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z liczbą partnerów seksual nych.

2.

Homoseksualizm - często wiąże się z mnogością partnerów.

3.

Kontakty seksualne z osobnikami tej samej lub przeciwnej płci żyjącymi w południowych częściach Afryki.

4.

Urazy okolic narządu płciowego lub okolicy odbytu zwiększają niebezpieczeńswo przeniesienia zakażenia podczas stosunku.

-

Istnieje teoria, że obrzezani mężczyźni są bardziej odporni na wtargnięcie wirusa niż nie obrzezani, jednakże stwierdzenie to nie jest udowodnione. B.

Pozaseksualne czynniki ryzyka 1.

Narkomania. Niejednokrotnie narkomanii przy iniekcjach dożylnych używają wspólnie jednej igiły. Władze niektórych krajów zapewniają im darmowe zaopatrzenie w sterylne igły i strzy kawki, jednakże już samo zamroczenie narkotykiem powoduje nieostrożność.

2.

Przetaczanie krwi lub preparatów krwiopochodnych. Leczenie to może być niebezpieczne, jeżeli nie zachowa się odpowiednich środków ostrożności. Przykładem tego jest leczenie chorych na hemofilię podawaniem dożylnym preparatów czynnika VIII, co w niektórych rejonach przyczyniło się do rozszerzenia epidemii. Był to skutek używania do produkcji preparatów czynnika VIII zakażonej wirusem HIV. Niebezpieczeństwo takiego przeniesienia zakażenia zostało obecnie wyeliminowane przez podgrzewanie preparatów czynnika VIII w celu szczenia wirusa.

-

zni-

Takie samo potencjalne niebezpieczeństwo jak przy leczeniu hemofilii, istnieje przy transfuzjach krwi lub plazmy. Dawcy krwi powinni być poddawani rygorystycznym testom w kierunku AIDS. Trudno jest przytoczyć jednolity opis przebiegu AIDS. Objawy uzależnione są od sprawności funkcjonowania narządów organizmu, z których każdy i w różnym czasie może zostać wciągnięty w proces chorobowy. Objawy zatem są funkcją: 1.

Objawów ogólnoustrojowych połączonych z gorączką, potami itd.

2.

Objawów neurologicznych.

3.

Objawów związanych z powstawaniem złośliwych nowotworów.

4.

Objawów niewydolności wątroby.

5.

Objawów zakażeń wtórnych.

Przebieg choroby jest trudny do przewidzenia i związany z postępującą utratą odporności immunologicznej. Śmierć jest nieunikniona, lecz jej przyjście może być opóźnione o lata. W celu zrozumienia istoty choroby przypomnimy niektóre mechanizmy działania układu odpornościowego.

PRAWIDŁOWE MECHANIZMY ODPORNOŚCI IMMUNOLOGICZNEJ Mechanizmy te uzależnione są m.in. od aktywności limfocytów. Wyróżniamy dwa podstawowe typy tych komórek - limfocyty typu B i T. LIMFOCYTY B Komórki te nazywane są tak, ponieważ po raz pierwszy zostały odkryte w torebce Fabrycjusza (Bursa Fabrici) jelit kurczaków. Wtargnięcie do organizmu obcych antygenów inicjuje przemianę limfocytów B w komórki plazmatyczne, zdolne do produkcji specyficznych przeciwciał. Powstające immunoglobuliny, uwalniane do krwi i tkanek, doprowadzają do niszczenia obcych antygenów. Opisany proces zachodzi prawie natychmiast po zainfekowaniu organizmu, ma bardzo gwałtowny przebieg i nosi nazwę odpowiedzi humoralnej. Limfocyty B stanowią 25% całej populacji limfocytów LIMFOCYTY T zawdzięczają swoją nazwę miejscu ich produkcji - grasicy - thymus. Stanowią one 70% populacji limfocytów. Komórki te również ulegają przemianie pod wpływem pojawiających się we krwi obcych antygenów. Transformacja doprowadza do powstania kilku typów limfocytów T , których funkcją jest sprawowanie kontroli nad produkcją immunoglobulin w komórkach B oraz pomoc tym komórkom.

Limfocyty B

Przemiana Przeciwciała

Komórki plazmatyczne

Wyróżniamy trzy główne typy limfo-

Komórki T cytów T:

Komórki pomocnicze zwiêkszaj¹ce produkcjê przeciwcia³

Komórki supresorowe zmniejszaj¹ce produkcjê przeciwcia³

1. Limfocyty T kontrolujące produkcję przeciwciał przez limfocyty B.

Limfocyty T

2. Limfocyty T kontrolujące produkcję samych limfocytów. 3. Komórki zabójcy (killer cells). Niszczą one inne komórki przez bezpośredni kontakt.

Komórki wydzielaj¹ce czynnik wzrostu Interleukinê 2

Zwiêkszenie produkcji limfocytów

Komórki wydzielaj¹ce czynnik hamuj¹cy

Spadek produkcji limfocytów

Przemiany, jakim podlegają komórki T, zachodzą z opóźnieniem w stosunku do przemian komórek B. Limfocyty T są komórkami, których aktywność moduluje odpowiedź immunologiczną. Różnorakość ich funkcji sprawia, że intensywność reakcji immunologicznych organizmu dopasowywana jest do potrzeb organizmu i fazy zakażenia.

ZAKAŻENIE HIV A SYSTEM ODPORNOŚCIOWY LUDZKI WIRUS NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI (HIV) LIMFOCYTY B

A

Odpowiedź immunologiczna organizmu na wtargnięcie wirusa HIV jest bardzo powolna. Niekiedy od początków zakażenia do momentu wytworzenia przeciwciał przeciwwirusowych mija około sześciu miesięcy. Momentowi ich pojawienia się towarzyszy pojawienie się objawów klinicznych. Wydaje się, że obecność przeciwciał ma niewielki lub żaden wpływ na przebieg choroby. W jej schyłkowym okresie przeciwciała odpornościowe mogą całkowicie znikać z krwi. HIV A LIMFOCYTY T Niezależnie od produkcji przeciwciał przez komórki B , to patologia limfocytów T doprowadza ostatecznie do załamania się systemu odpornościowego organizmu. Wirus atakuje przede wszystkim komórki T zwane pomocniczymi - często oznaczane jako limfocyty T4 - których funkcją jest zwiększanie produkcji przeciwciał oraz limfocytów. Okazało się, że jeden z antygenów limfocytów T4, określany jako antygen CD4 , ma szczególne powinowactwo do wirusa i pełni w AIDS rolę jego receptora. Z drugiej strony, brak opisywanego antygenu na komórkach innych tkanek jak np. mózgowej i mięśniowej, nie zabezpiecza ich przed zakażeniem.

Limfocyty T pomocnicze

REZULTATY

Wirusowe DNA Zmiana genomu komórki

HIV wirus RNA

Wirus wewnątrz komórki

Wirusowa odwrotna transkryptaza przebudowuje wirusowe RNA do DNA , które zostaje wbudowane do jądra komórkowego.

Produkcja nowego wirusowego RNA Zniszczenie komórki Zmiana aktywności komórki

Ostatecznie dochodzi do zmniejszania się liczby limfocytów, co dotyczy zarówno komórek B jak i T. Limfocyty T wpływają również na komórki polimorficzne i makrofagi w mechaniźmie podobnym jak na limfocyty. W warunkach prawidłowo funkcjonującego układu immunologicznego podczas infekcji limfocyty T zwiększają proces chemotaksji i fagocytozy komórek układu białokrwinkowego. Rezultatem zakażenia wirusem HIV jest zmniejszenie intensywności w/w procesów. Wyjaśnia to łatwość z jaką chorobotwórcze drobnoustroje namnażają się w dotkniętym AIDS organiźmie. Te niekontrolowane przez układ odpornościowy zakażenia, w krótkim czasie doprowadzić mogą do rozwinięcia się sepsy.

ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI - AIDS Przebieg choroby można podzielić na 4 fazy. Nie można ich jednak ściśle zdefiniować, gdyż różnią się one u poszczególnych chorych czasem trwania oraz momentem rozwinięcia się objawów klinicznych. FAZA 1 Początek zakażenia może być bezobjawowy , jednak w przeważającej większości przypadków choroba rozpoczyna się objawami przypominającymi symptomy mononukleozy zakaźnej. Pojawiają się: gorączka, poty nocne, biegunka, ulegają powiększeniu węzły chłonne, rośnie ilość leukocytów we krwi. Jest to również okres powstawania przeciwciał przeciwwirusowych. FAZA 2 Po fazie pierwszej następuje bezobjawowy okres choroby , który może trwać do siedmiu lat a czasem i dłużej. Pomimo braku objawów klinicznych w organiźmie zachodzi replikacja wirusa. Podczas tej fazy ulegają powiększeniu węzły chłonne różnych okolic ciała. Fakt ten powoduje , że fazę tę określa się często jako okres przewlekłej uogólnionej limfadenopatii. FAZA 3 Jest to punkt zwrotny choroby. Namnożony wirus zmniejsza zdolność organizmu do skutecznej odpowiedzi immunologicznej na jakiekolwiek zakażenia. Mogą pojawić się ogólnoustrojowe objawy kliniczne choroby , które w swoim charakterze są podobne do objawów pierwszej fazy. Dalszy rozwój choroby jest historią nawracających zakażeń aż do wystąpienia pełnoobjawowego AIDS. U 15% pacjentek choroba osiąga stadium czwarte w ciągu 10-ciu lat. Celem opisu symptomów zakażenia HIV dość powszechnie używane jest określenie „zespół objawów zależnych od AIDS”. Jednakże z uwagi na nieprzewidywalność przebiegu choroby, zwrot ten nie jest zbyt użyteczny. FAZA 4 Końcowe stadium choroby charakteryzuje się coraz częstszymi, nawracającymi zakażeniami, co uzależnione jest od postępującego spadku odporności organizmu. We krwi rośnie poziom antygenu rdzeniowego wirusa, natomiast zmniejsza się liczba limfocytów pomocniczych T4. Jednocześnie cały czas zachodzi proces wbudowywania wirusowego DNA w genom komórek gospodarza i namnażania wirusa. Lista mikroorganizmów mogących wywoływać wtórne zakażenia w AIDS jest bardzo długa i obejmuje: pasożyty, wirusy, bakterie, grzyby itd. Jednym z najczęstszych zakażeń wtórnych jest zapalenie płuc wywoływane przez pneumocystis carinii. Opisywane drobnoustroje w warunkach sprawnie działającego systemu odpornościowego organizmu wywołują jedynie lokalne, ograniczone zmiany, natomiast u pacjentów chorych na AIDS zakażenia przez nie wywoływane rozprzestrzeniają się gwałtownie, często ze śmiertelnym skutkiem. Dla zespołu obniżonej odporności immunologicznej charakterystyczne są szczególnie 3 patologie: 1. Mięsak Kaposiego. 2. Leukoplakia włochata nabłonka języka. 3. Chłoniak - częsty u pacjentów z AIDS; spektakularny, gdy rozwija się w mózgu.

ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI - AIDS NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA U PACJENTÓW Z AIDS Postępujący spadek odporności immunologicznej jest przyczyną coraz częstszych wtórnych zakażeń wywoływanych przez drobnoustroje, które w warunkach zdrowia wywołują jedynie niewielkie, ograniczone zmiany.

Drobnoustroje chorobotwórcze

Klinika

Pasożyty Pneumocystis carini

Zapalenie płuc

Cryptosporidium

Ciężka biegunka

Strongyloides stercoralis

Ciężka biegunka

Toxoplasma gondii

Zapalenie siatkówki i tęczówki

Wirusy Herpes J.C wirus

Zapalenie płuc Encefalopatia leukocytarna

Bakterie Szczepy wywołujące zazwyczaj niewielkie zmiany

Sepsa

patologiczne jak np. wykwity skórne

Grzyby Cryptococcus neoformans

Zapalenie płuc Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Rezultatem nawracających zakażeń jest wyniszczenie organizmu, niekiedy demencja. Zakażona matka

AIDS A DZIECI Zakażenie płodu lub noworodka od matki może być przeniesione dwiema drogami.

Noworodek

Płód

Łożysko Szerzenie się zakażenia przez łożysko

Macica

Szerzenie się zakażenia przez zmieszaną podczas porodu krew matczyną i płodową.

Zakażenie potomstwa zachodzi w 1/3 przypadków matek chorych na AIDS. Objawy choroby u dziecka są podobne do objawów, jakie rozwijają się u osoby dorosłej. Dodatkowo u dziecka dochodzi niekiedy do rozwinięcia się limfoidalnego, śródmiąższowego zapalenia płuc i powiększenia ślinianek przyusznych. U chorego noworodka testy na obecność przeciwciał przeciwwirusowych mogą dać pozytywne rezultaty. Otrzymanie wyników negatywnych w dalszych testach wyklucza infekcję HIV. Potwierdzeniem AIDS dziecka są pozytywne testy przeprowadzone w 15.miesiącu życia. W większości przypadków AIDS noworodków dziecko umiera w przeciągu 1 roku. U dzieci chorych na hemofilię, u których do zakażenia doszło poprzez podawanie zakażonych preparatów czynnika VIII, choroba rozwija się powoli, z długimi okresami bezobjawowych remisji.

ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI - AIDS LECZENIE Początkowo leczenie miało na celu zapobieganie i eliminowanie wtórnych zakażeń. Zajmowano się głównie leczeniem zapalenia płuc wywoływanego przez pneumocystis carinii, częstego u pacjentów z AIDS, które nie leczone doprowadza do śmierci w ciągu roku. Niejednokrotnie leki podawane są profilaktycznie, zanim dojdzie do rozwoju zakażenia. Niektóre z tych leków mają specyficzny zakres działania jak np. pentamidyna podawana z nebulizatora oddziaływująca jedynie na pneumocystis carinii, bez wpływu na toxoplasmę lub inne drobnoustroje. Leki takie jak co-trimoxazol, sulpha-methoxazol, pyrimethamina, dapsone i dapsone-pyrimethamine mają szerokie spektrum działania. Rozwijane obecnie metody zapobiegania rozprzestrzenianiu się w organiźmie wirusa HIV, znajdują się na różnych etapach badań naukowych. Znane są cztery takie schematy leczenia: 1. LEKI PRZECIWWIRUSOWE Z lekami tymi wiąże się duże nadzieje, lecz nie wiadomo jeszcze czy przy ich użyciu będzie można wyleczyć AIDS czy tylko modyfikować przebieg choroby. Do tej grupy chemioterapeutyków należy zidovudina i didoxyinosyna. Podczas leczenia didoxyinosyną może dojść do rozwoju cukrzycy oraz zespołu Reynauda. 2. INŻYNIERIA GENETYCZNA Naukowcom udało się stworzyć nowego wirusa HIV noszącego nazwę lustrzanego odbicia HIV. Pomysł polega na tym - zmodyfikowany wirus podawany jest do krwi osoby zakażonej. Blokuje on receptory znajdujące się na powierzchni limfocytów T, odpowiedzialne za przyłączanie wirusa HIV do komórki, przez co zapobiega zakażeniu innych komórek i działa ochronnie ma komórki odpowiedzi immunologicznej. 3. SZCZEPIONKI Szczepienie ludzi pełnowartościowym antygenowo wirusem HIV nie jest oczywiście brane pod uwagę z uwagi na obawę rozwinięcia się zakażenia. Do szczepienia używane są podjednostki antygenowe wirusa. Niestety choć ten sposób terapii zabezpiecza przed rozwojem zakażenia systemowego, to nie chroni przed wtargnięciem wirusa do organizmu np. podczas stosunków płciowych. Udowodniono również, że antygenowe podjednostki wirusa HIV różnią się w zakresie odmian wirusa oraz że mogą również powodować pewien stopień obniżenia odporności organizmu. 4. NOWE LEKI Podejmowane są próby leczenia nowymi lekami będącymi pochodnymi benzodiazepiny. Środki te interferują z odwrotną transkryptazą wirusa, blokując w ten sposób jego replikację. Na terenach Zachodniej Afryki pojawiła się nowa, podobna do AIDS wirusowa choroba. Nowo odkryty wirus nosi nazwę HIV2. Rezultatem zakażenia tym wirusem jest złagodzona forma zespołu objawów zależnych od AIDS. Choroba może rozwinąć się w pełnoobjawowy AIDS. Jak do tej pory ta odmiana wirusa została zawleczona do Francji, Portugalii oraz Anglii, gdzie szerzy się wśród osiedleńców z Afryki Wschodniej, głównie w Londynie.

ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI - AIDS POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z powodu gwałtownego rozprzestrzeniania się na świecie wirusa HIV, nieunikniona dla lekarzy rodzinnych stanie się sytuacja, w której zostaną oni zaangażowani w prowadzenie i leczenie chorych na AIDS. Podczas kontaktu z pacjentami, w celu zapobieżenia zakażeniu, lekarze ci powinni zachować wszelkie środki ostrożności jak np. ubrania ochronne, jednorazowe rękawiczki, opracowanie rutynowych metod postępowania z rozlaną krwią. W stosunku do chorych powinny być podejmowane następujące kroki: 1.

Regularna kontrola co 3 miesiące.

2.

Sprawdzanie masy ciała.

3.

Sprawdzanie morfologii z rozmazem krwi.

4.

Sprawdzanie OB.

5.

Poszukiwanie objawów raka Kaposiego i chłoniaka.

6.

Diagnostyka zakażeń oportunistycznych z ich następowym leczeniem.

7.

Jeżeli to konieczne - kierowanie chorych na konsultacje.

8.

Jeżeli to możliwe - podczas przyjmowania pacjentów w gabinecie, jako ostatnich należy przyjmować tych, którzy wymagają zabiegów chirurgicznych. Postępowanie takie pozwoli na stosowanie specjalnych środków bezpieczeństwa.

ZAPOBIEGANIE ROZPRZESTRZENIANIU SIĘ INFEKCJI. 1.

Pouczaj pacjentki o ryzyku związanym z posiadaniem wielu partnerów seksualnych.

2.

Zwracaj uwagę pacjentek na używanie prezerwatyw podczas przygodnych stosunków seksual nych.

3.

Krew do transfuzji powinna być zawsze sprawdzana w kierunku obecności przeciwciał przeciwwirusowych. Jeżeli przeprowadzenie takich testów jest niemożliwe, należy pobrać od chorych ich własną krew, zakonserwować ją i przechowywać na przyszłość.

4.

W leczeniu niepłodności - metodą in vitro - nasienie dawcy zanim zostanie użyte, powinno być przechowywane zamrożone w podtlenku azotu przez okres 3 miesięcy. Czas ten pozwoli nam na uzyskanie pewności, ze dawca nasienia jest zdrowy.

5.

Jest wiele czynników, które mogą być kontrolowane i regulowane przez oświatę i ustawodawstwo. Należą do nich:

-

a.) produkcja i dystrybucja narkotyków b.) zażywanie narkotyków c.) wszystkie nowe leki i substancje mogące dawać uzależnienie d.) prostytucja, zarówno męska jak i żeńska e.) powszechnie panująca moda na przygodny seks Media powinny podkreślać ogromne ryzyko związane z powyższymi patologiami społecznymi. ROZWAŻANIA ETYCZNE: 1.)

W każdym przypadku choroby powinna być zachowana tajemnica. Jedynym wyjątkiem od tego jest przypadek, w którym lekarz stwierdzi, że istnieje zagrożenie zdrowia innych ludzi. Problem choroby należy wówczas przedyskutować z zainteresowanymi stronami.

2.)

Testy mogą być wykonywane jedynie za zgodą pacjenta.

3.)

Zachowana powinna być ostrożność w kontaktach osoby chorej z rodziną, partnerami seksualnymi i innymi ludźmi. Niezwykle istotne jest ustalenie szczerych i otwartych relacji pomiędzy chorym a lekarzem, tak aby ufali sobie nawzajem i aby byli gotowi do swobodnej dyskusji na każdy temat.

4.)

Lekarze nosiciele wirusa HIV powinni podjąć wszelkie możliwe środki ostrożności zapobiegające możliwości zakażeniu pacjentów.

ROZDZIAŁ 8

Choroby sromu

DYSTROFIA SROMU

(SYNONIMY: DYSPLAZJA SROMU, DERMATOZA SROMU)

Skóra sromu zdaje się reagować inaczej niż skóra innych rejonów ciała. Łatwiej dochodzi do podrażnienia jej przez tarcie i przez miejscowe stosowanie kremów antyseptycznych, znieczulających i antyhistaminowych. Od dawna także wiadomo, że radioterapia raka sromu wywołuje znacznie bardziej intensywną reakcję zapalną niż w innych częściach naskórka. Utrata wody przez naskórek zachodzi łatwiej w obrębie sromu, skóra łatwo staje się sucha i podrażniona. Mianem dystrofia sromu określa się niezakaźne, nienowotworowe choroby skóry sromu. Prowadzenie ich staje się coraz bardziej domeną dermatologów, lecz objawy takie jak swędzenie , podrażnienie i bolesność przy stosunkach zwykle skłaniają pacjentkę do szukania pomocy w pierwszym rzędzie u ginekologa. KLASYFIKACJA. Współcześnie nie ma żadnego, powszechnie przyjętego systemu klasyfikacyjnego, chociaż czynione są starania mające na celu standaryzację terminologii. Rozpoznanie stawia się na podstawie biopsji, która może wykazać tylko istnienie nieswoistych zmian histologicznych. Leczenie prawie zawsze jest objawowe i ciągle nie ma pewności co do istnienia skojarzenia między dystrofią a złośliwym procesem nowotworowym.

Srom prawidłowy

Klasyfikacja podana tutaj oparta jest na łącznym stosowaniu opisowych terminów klinicznych i anatomopatologicznych; służy ona dobrze ginekologowi. Zawsze należy współpracować z anatomopatologiem i dermatologiem. 1.

Choroby typowo dermatologiczne: wyprysk (egzema), łuszczyca.

2.

Choroby przebiegające z liszajowaceniem: a)

Liszaj prosty (Neurodermatitis- Świerzbiączka) .

b)

Liszaj twardzinowy i zanikowy (Lichen sclerosus et atrophicus).

c)

Liszaj czerwony ( Lichen planus ). (Istnieje wiele zmian chorobowych skóry, w których może wystąpić liszajowacenie w wyniku jej podrażnienia).

3.

Marskość ( Kraurosis- atrofia spowodowana niedoborem estrogenów). W rzeczywistości jest to następstwo starzenia i może być przyczyną dyspareunii.

LISZAJOWACENIE. Ustawiczne drapanie powoduje wystąpienie „ skórzastej” zmiany określanej mianem liszajowacenia. W miarę nasilania się tego stanu skóra staje się biaława i nieco błyszcząca. Liszajowacenie często występuje w przypadkach dermatoz sromu i utrudnia postawienie rozpoznania.

DERMATOZY SROMU LISZAJ PROSTY(NEURODERMATITIS) Liszaj prosty jest częstą przyczyną świądu okolicy sromu i krocza. Srom jest zaczerwieniony i zmieniony zapalnie, widać zadrapania i otarcia, które wiodą do liszajowacenia.

SROM PRAWIDŁOWY

Prawidłowy srom jest pokryty zwyczajnym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z wyjątkiem tego, że na wargach mniejszych nie występuje rogowacenie i, że nie ma tam także gruczołów potowych i łojowych. Nabłonek jest cienki i elastyczny z wyraźnie zaznaczonymi brodawkami.

LISZAJ PROSTY

Naskórek jest znacznie zgrubiały , występuje rozrost brodawek. Komórki jądrzaste są zatrzymywane w powierzchownej warstwie naskórka (cecha charakterystyczna zapalenia), a skóra właściwa jest naciekana przez leukocyty.

POSTĘPOWANIE. 1. Miejscowe stosowanie sterydów. Liszaj prosty reaguje szybko na miejscowe stosowanie trzy razy dziennie kremów zawierających sterydy np. takich jak krem z 0,025 % fluocynolonem ( Synalar ). W ciężkich przypadkach może być konieczne korzystanie na początku ze stężenia 0,2 %. Kremy zawierające sterydy mogą przy długotrwałym stosowaniu wywoływać atrofię nabłonka. 2. Miejscowe stosowanie antybiotyku jest wskazane w przypadkach, w których współistnieje zakażenie. 3. Należy szukać czynników przyczynowych takich jak nadwrażliwość kontaktowa. 4. Należy zbadać rozmaz pochwowy w kierunku drożdżaków (candida). 5. Należy zbadać mocz na obecność cukru. 6. Biopsja. Po ustąpieniu ostrych objawów chorobowych należy wykonać biopsję, aby wykluczyć istnienie jakiegokolwiek stanu będącego przyczyną zmiany. Biopsję lepiej jest wykonać w znieczuleniu ogólnym, aby uniknąć stosowania środka znieczulającego miejscowo. W przypadku dystrofii sromu nie jest łatwo postawić rozpoznanie tylko na podstawie obrazu klinicznego.

DERMATOZY SROMU LISZAJ TWARDZINOWY I ZANIKOWY ( LICHEN SCLEROSUS ET ATROPHICUS LSA) Jest to forma atrofii skojarzonej z twardziną ( sklerodermią ) - postępujące zwłóknienie i utrata ruchomości skóry są cechami charakteryzującymi ten stan. Etiologia jest nieznana i chociaż choroba może dotyczyć osób obojga płci we wszystkich grupach wiekowych i w każdym miejscu skóry, najczęściej zdarza się u kobiet w średnim wieku, w okolicy sromu i krocza. WYGLĄD. Choroba zaczyna się wystąpieniem płaskiej, różowo-białej plamki. Następnie pojawiają się dalsze takie zmiany, które się łączą, srom staje się zaczerwieniony i wilgotny. Stopniowo nasila się twardnienie i kurczenie tkanek. Drapanie może być przyczyną wystąpienia liszajowacenia.

Nadmierne rogowacenie

Cienki nabłonek zanikowy

HISTOLOGIA. Widoczne jest zanikowe ścieńczenie naskórka z hialinizacją skóry właściwej . Warstwa zrogowaciała jest pogrubiała, co jest przyczyną jej białawego wyglądu („ leukoplakia”). POSTĘPOWANIE. Świąd dobrze reaguje na łagodne kremy takie jak cynkowy lub z olejem rycynowym, albo na kremy z niskim stężeniem sterydów, które powinny być stosowane ostrożnie, gdyż mogą one nasilić zmiany zanikowe. Ze względu na zmiany twardzinowe jest tendencja do występowania dotkliwej i trudnej do leczenia dyspareunii. Kremy z estrogenami nie mają tu żadnego zastosowania , zaś kremy z testosteronem, stosowane w celu indukowania pogrubienia zanikowej skóry, mogą wywołać wirylizację.

Hialinizacja skóry właściwej

POTENCJALNA ZŁOŚLIWOŚĆ Liszaj twardzinowy i zanikowy może się kojarzyć z występującym później złośliwym procesem nowotworowym. Gdy rozpoznanie zostanie potwierdzone przez biopsję, pacjentka musi pozostawać pod stałą obserwacją.

DERMATOZY SROMU LISZAJ CZERWONY ( LICHEN PLANUS) Jest to rzadko występująca postać liszajowacenia. Objawia się ona wystąpieniem płaskich grudek w miejscach, w których skóra narażona jest na uraz (zgięcia przegubów, kark , srom). W badaniu histologicznym występuje charakterystyczny przerost warstwy kolczystej naskórka przypominający zęby piły.

Nadmierne rogowacenie

Przerost warstwy kolczystej naskórka przypominający zęby piły Wyraźna przewlekła reakcja zapalna obejmująca skórę właściwą i podstawne warstwy nabłonka POSTĘPOWANIE Liszaj czerwony może być chorobą autoimmunizacyjną; leczenie jest trudne. Swędzenie jest bardzo nasilone i nie reaguje tak dobrze jak inne dystrofie na kremy sterydowe. Powinno się próbować leczyć preparatami działającymi łagodnie. Choroba wykazuje tendencję do remisji , lecz może poprzedzać wystąpienie zmiany nowotworowej złośliwej.

MARSKOŚĆ (KRAUROSIS) Termin kraurosis oznacza „suchy” lub „kruchy”; stan ten jest wyolbrzymieniem normalnego fizjologicznego zaniku. Choroba ta nie wymaga żadnego leczenia, jeżeli tylko pacjentka nie skarży się na dyspareunię. W takich przypadkach niezbędne jest wykonanie operacji plastycznej powiększającej wejście do pochwy, ale nawet wtedy obkurczanie spowodowane zmianami zanikowymi będzie postępować. Na marskość sromu mogą, oczywiście nałożyć się zmiany dystroficzne. Niezbędne jest wtedy wykonanie biopsji. Skóra cienka, czerwona i błyszcząca

Zwężony przedsionek

Cienki nabłonek Nieznaczna reakcja zapalna w skórze właściwej

Zanikowa łechtaczka Zmniejszenie ilości tłuszczu w wargach sromowych spłaszczenie i obkurczenie

NIEZŁOŚLIWE GUZY SROMU Pacjentka skarży się zwykle na guz lub obrzmienie w przedsionku pochwy. W wielu przypadkach pacjentka błędnie może wziąć różne postacie wypadania narządu rodnego lub przepuklinę za guz nowotworowy. Guzy sromu można podzielić na dwie grupy: a) nienowotworowe i b) nowotworowe.

GUZY NIENOWOTWOROWE. Guzy te są następstwem zamknięcia przewodów gruczołów, wad wrodzonych lub urazu. Torbiel łojowa sromu zdarza się w owłosionej okolicy wargi większej. Torbiel ta może ulec zakażeniu i wtedy powoduje wystąpienie dolegliwości bólowych. W czasie badania zwykle stwierdza się obecność wielu takich torbieli, większość z nich jest mała. Jeżeli powodują one ból, można je usunąć. W torbieli znajduje się materiał białawy, serowaty i przypominający łój. W obrębie krocza czasami występują torbiele inkluzyjne. Torbiel gruczołu Bartholina jest najczęściej występującym pospolitym guzem sromu. Spowodowana jest ona przez zamknięcie przewodu i prawie zawsze, zostaje zakażona, w związku z czym wymaga leczenia chirurgicznego.

Torbiel lub wodniak kanału Nucka ( embrionalna pozostałość załamka otrzewnej rozpościelającego się wzdłuż więzadła obłego). Jeżeli torbiel ta powoduje dyskomfort, należy ją wyciąć. Występowanie obrzmienia w okolicy pachwinowej może skłonić pacjentkę do rozpoznania u siebie guza sromu. Żylaki sromu mogą przypominać wyglądem guzy. Leczenie polega na wycięciu lub na wstrzyknięciu leków zamykających naczynia. Krwiak sromu jest następstwem bezpośredniego urazu gwałtownego lub zranienia (najczęściej występuje w związku z porodem). Taki krwiak, ze względu na luźnotkankową strukturę sromu, znacznie rozprzestrzenia się. Leczenie polega na nacięciu, opróżnieniu i drenażu.

Endometrioza rzadko występuje w wargach większych lub innych częściach sromu. Podczas miesiączki ognisko powiększa się i staje się bolesne. Leczenie polega na wycięciu zmiany.

NIEZŁOŚLIWE GUZY SROMU. GUZY NOWOTWOROWE Tłuszczak (lipoma) jest guzem występującym rzadko. Powstaje on z tkanek podskórnych sromu i zwykle w miarę wzrastania staje się uszypułowany i zwisający. Leczenie polega na wycięciu. Włókniak również występuje rzadko, objawia się jako uszypułowany guz przypominający tłuszczaka, lecz jest twardszy. Powstaje on z tkanki włóknistej więzadła obłego i z tkanki łącznej sromu. Leczenie polega na wycięciu. Bardzo rzadko guz ten okazuje się mięśniakiem. Guzy te niekiedy przekształcają się w mięsaki.

Tłuszczak

Hydradenoma Hydradenoma jest rzadko występującym guzem pochodzącym z gruczołu potowego. Pojawia się on jako mały guzek na wardze lub w rowku międzywargowym. Skóra pokrywająca ten guz jest podatna na wystąpienie owrzodzeń i krwawień, co nadaje jej wygląd grzybiczy. Po wycięciu guza stwierdza się utkanie torbielakogruczolaka. Wykazuje on także obecność typowego, dwuwarstwowego nabłonka z selerecją pewnej ilości śluzu. Występują brodawczakowate wypustki do światła torbieli. Guz ten może ulec przemianie złośliwej.

Podwójna warstwa komórek

Komórki mięśnia gładkiego

Kłykciny kończyste (Condylomata acuminata) są następstwem zakażenia wirusowego i tworzą wilgotną masę małych rozrostów brodawkowatych. Zmiana ta jest często zaliczana do grupy guzów pospolitych.

NIEZŁOŚLIWE GUZY SROMU ZNAMIĘ BARWNIKOWE Występują one bardzo często na sromie i wokół sromu. Różnią się w kolorze - od żółtawych do czarnych i mogą być płaskie , uwypuklone lub brodawkowate. Niektóre są owłosione, a inne pozbawione owłosienia. Znamiona owłosione rzadko ulegają przemianie złośliwej. Wszystkie nieowłosione znamiona, w których rozrost jest miejscowy i ograniczony do miejsca, w którym skóra właściwa łączy się z naskórkiem, powinny być usunięte, gdyż ten rodzaj zmiany charakteryzuje się największym prawdopodobieństwem wystąpienia przemiany złośliwej. Podczas życia płodowego komórki neuroektodermalne wytwarzające melaninę wędrują do skóry i znajdują się w małej liczbie w warstwie podstawowej skóry.

Powszechnie występujące wrodzone znamię barwnikowe lub pieg jest następstwem nieprawidłowości migracji rozrostu i dojrzewania tych komórek neuroektodermalnych. Ciągła warstwa komórek barwnikowych przylega do komórek podstawnych naskórka.

W tym przypadku rozrost jest miejscowy i ograniczony do miejsca połączenia między skórą właściwą i naskórkiem.

BRODAWKI DODATKOWE. Na wzgórku łonowym lub wargach większych można znaleźć małe otoczki przypominające znamiona.

DYSTROFIE SROMU SRÓDNABŁONKOWY NOWOTWÓR SROMU ( VULVAR INTRA-EPITHELIAL NEOPLASIA - VIN ) W każdym przypadku mocno wyrażonej dysplazji sromu powinno się brać pod uwagę możliwość wystąpienia wczesnej zmiany złośliwej . Pomocne jest zwilżenie podejrzanego pola roztworem kwasu octowego . Pola rozrostu ujawniają się jako białe plamki ( VIN BLANC ). Należy pobrać z tych miejsc materiał do badania histopatologicznego.

NIEINWAZYJNY RAK SROMU ( CHOROBA BOWENA SROMU ) Ta rzadko występująca choroba objawia się obecnością złuszczających się, rumieniowatych wykwitów przypominających ogniska łuszczycy. Badanie histologiczne wykazuje obecność pogrubiałego, słabo zorganizowanego naskórka z jądrzastymi komórkami znajdującymi się na wszystkich poziomach, a także charakterystycznych komórek Bowena ( są to duże komórki nabłonkowe - keratynocyty - z dużymi jądrami zawierającymi figury mitotyczne). Uważa się, że taki obraz wskazuje na istnienie śródnabłonkowego nowotworu sromu (VIN).

Leczenie polega na miejscowym wycięciu zmiany, lecz powinno się zasięgnąć opinii dermatologa.

CHOROBA PAGETA SROMU (POZASUTKOWA CHOROBA PAGETA) Ten złośliwy nowotwór rozpoczyna się jako rumieniowata, ulegająca podrażnieniu zmiana, która przybiera charakter wyprysku (obrzęk i wysięk) i rozprzestrzenia się. Badanie histologiczne wykazuje obecność charakterystycznych komórek Pageta. Są to duże, okrągłe, barwiące się jasno komórki, z dużymi, często wykazującymi obecność mitoz jądrami. Niezbędne może się okazać wykonanie rozleglejszej biopsji. Zawsze należy zbadać sutki. Leczenie jest takie jak w przypadkach raka sromu.

RAK SROMU INWAZYJNY RAK SROMU Najczęstszym umiejscowieniem jest warga mniejsza, potem łechtaczka , lecz rak ten może powstać w każdym miejscu, łącznie z przedsionkiem, gdzie może obejmować cewkę moczową. Niekiedy zdarza się równoległe występowanie dwóch lub więcej takich ognisk.

Zaawansowana postać raka sromu. Histologia. Zwykle jest to rak płaskokomórkowy. Jakakolwiek tkanka znajdująca się w obrębie sromu może jednak ulec przemianie złośliwej. Czerniak, rak podstawnokomórkowy i mięsak są nowotworami występującymi rzadko. Rozprzestrzenianie się. Zaniedbany nowotwór szerzy się miejscowo obejmując cały srom i naciekając pochwę. Przerzuty rozprzestrzeniają się drogą chłonną.

Wczesna postać raka

Cechy kliniczne. Jest to choroba starszych kobiet, na ogół powyżej 60. roku życia. Chora może podawać utrzymujący się od dawna świąd, lecz często choroba przebiega bezobjawowo do chwili wystąpienia owrzodzeń. Wygląd jest często niecharakterystyczny i żadnego znaczenia diagnostycznego nie mają stare opisowe terminy ( „kalafior", „ owrzodzony", „stwardniały”). Każdy guzek sromu musi być zbadany histologicznie. Węzły chłonne pachwinowe często są powiększone, lecz brak ich powiększenia nie wyklucza szerzenia się nowotworu drogą naczyń chłonnych.

Rak łechtaczki

RAK SROMU SZERZENIE SIĘ DROGĄ NACZYŃ CHŁONNYCH 1. Do powierzchownych węzłów pachwinowych, które leżą wzdłuż więzadła pachwinowego i żyły odpiszczelowej (grupa pionowa). Te węzły znajdują się między blaszkami powięzi powierzchownej i w pobliżu licznychc naczyń powierzchownych. Występować może tzw. skrzyżowany spływ chłonki, to znaczy, że komórki z guza znajdującego się na prawej wardze mogą przemieszczać się do węzłów pachwinowych po lewej stronie.

Powięź powierzchowna ( Blaszka powierzchowna)

2. Do głębokich węzłów udowych towarzyŻyła odpiszczelowa długa

( Blaszka głęboka ) Więzadło pachwinowe

Przecięte więzadło pachwinowe Węzły chłonne biodrowe zewnętrzne

Naczynia nadbrzuszne głębokie

Węzły chłonne

Tkanka tłuszczowa

szących naczyniom udowym i do węzłów biodrowych zewnętrznych, biodrowych wspólnych i przyaortalnych.

Kikut żyły odpiszczelowej

3. Nie zawsze szerzenie odbywa się tą drogą. Od czasu do czasu węzły powierzchowne zostają ominięte, a guz, znajdujący się blisko linii środkowej ciała, może szerzyć się pęcherzowymi drogami chłonnymi bezpośrednio do węzłów biodrowych wewnętrznych. 4. Niektóre guzy rozprzestrzeniają się drogami chłonnymi szybciej niż inne. Nie ma wiarygodnej korelacji między rozmiarem guza a prawdopodobieństwem objęcia węzłów chłonnych przez proces nowotworowy.

RAK SROMU

LECZENIE Powszechnie przyjmuje się, że idealnym leczeniem jest radykalne wycięcie sromu z powierzchownymi i głębokimi węzłami chłonnymi pachwinowymi i z węzłami biodrowymi zewnętrznymi. Jeżeli chora jest w złym stanie ogólnym, można nie wycinać węzłów głębokich. Radykalne wycięcie sromu jest operacją wykonywaną rzadko, lepiej wykonywać ją w ośrodkach wyspecjalizowanych w tego rodzaju operacjach.

Wycina się cały srom, skórę i tkankę podskórną aż do okostnej.

Jeżeli jest to możliwe, to ranę powinno się zamknąć całkowicie podcinając i uruchamiając skórę w razie konieczności. Na tej rycinie zamknięcie jest niecałkowite, lecz małe odkryte ( niezamknięte ) pole powinno się zagoić w ciągu kilku tygodni. Pokazane na rycinie dreny utrzymuje się przez kilka pierwszych dni po operacji.

RAK SROMU USUNIĘCIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH PACHWINOWYCH GŁĘBOKICH I BIODROWYCH ZEWNĘTRZNYCH Rycina ukazuje zakres preparowania konieczny do tego, aby móc usunąć węzły, które mogą być objęte przez proces nowotworowy.

Aby osiągnąć wystarczający dostęp niezbędne jest przecięcie naczyń nadbrzusznych dolnych. Nietypowo przebiegające naczynia mogą być przyczyną krwotoku. Naczynia nadbrzuszne dolne

Mięsień prosty

Przednia ściana jamy brzusznej widziana od środka; widać naczynia nadbrzuszne.

Nie jest łatwo zrekonstruować więzadło pachwinowe , rozcięte należy przyszyć do mięśnia grzebieniowego (musculus pectineus) i jego powięzi. Niekiedy następstwem takiej operacji jest przepuklina.

Przecięte więzadło pachwinowe

RAK SROMU POWIKŁANIA RADYKALNEGO WYCIĘCIA SROMU BEZPOŚREDNIE 1. Wstrząs. Gdy operacja trwa długo,a pacjentka jest w podeszłym wieku, wstrząs może być przyczyną zgonu. 2. Zakrzepica i zatorowość płucna Częstość występowania tych, dobrze znanych powikłań chirurgii miednicy mniejszej jest podwyższona u starszych kobiet. POWIKŁANIA ODLEGŁE 1. Jeżeli istnieje zakrzepica, to prawdopodobne jest wystąpienie przewlekłych obrzęków. 2. Po tej operacji możliwe jest odbywanie stosunków, lecz usunięcie łechtaczki i tkanek wokół wejścia do pochwy prowadzi do zmniejszenia doznań erotycznych. Takie następstwa radykalnego wycięcia sromu powinny być przedyskutowane przed operacją z tymi chorymi, które są aktywne seksualnie.

ROKOWANIE PO RADYKALNYM WYCIĘCIU SROMU Zależy od trzech czynników: 1. Histologia. Im guz jest bardziej zróżnicowany tym rokowanie jest lepsze. 2. Szerzenie się drogą naczyń chłonnych. Przerzuty w węzłach chłonnych występują u około 50 % pacjentek, węzły chłonne znajdujące się w miednicy mniejszej są objęte przez proces nowotworowy u około 15 % pacjentek. 3.Czas trwania objawów chorobowych. Starsze panie mogą nie zdawać sobie sprawy z tego czym jest „ mała brodawka", lub może brakować im odwagi do skonsultowania się z lekarzem.

WYNIKI Jeżeli węzły chłonne nie są objęte przez proces nowotworowy,to można oczekiwać, że 70 % pacjentek przeżyje okres pięcioletni, jeżeli są operowane przez bardzo doświadczonych operatorów. Odsetek ten obniża się do 40 %, gdy objęte są węzły powierzchowne i do mniej niż 20 %, jeżeli proces nowotworowy sięgnął do węzłów miednicy mniejszej.

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA SROMU Radioterapia nie jest leczeniem z wyboru. Rak płaskokomórkowy jest guzem stosunkowo promienioopornym. Wymagana dawka lecznicza wywołuje ciężką reakcję w skórze sromu, która jest szczególnie wrażliwa na napromienianie. Występujące po leczeniu zmiany zapalne powodują znaczny dyskomfort i upośledzenie, niekiedy trzeba roku lub więcej, aby one ustąpiły. Niemniej jednak radioterapia ma zastosowanie w leczeniu pacjentek w podeszłym wieku i w złym stanie ogólnym. Również chorym około piątej dekady życia można zalecić radioterapię jako sposób postępowania alternatywny w stosunku do operacji okaleczającej i upośledzającej życie seksualne.

CHOROBY CEWKI MOCZOWEJ MIĘSKO CEWKOWE Jest to mały guz wyrastający z tylnej ściany dolnego końca cewki moczowej. Zbudowany jest z obficie unaczynionego zrębu (prawie tak jak w naczyniaku). Guz ten jest zwykle zakażony, pokrywa go nabłonek płaskokomórkowy lub przejściowy. OBJAWY KLINICZNE Ze względu na obfite unaczynienie, mięska są czerwone, bardzo wrażliwe na dotyk. Chora jest zwykle w podeszłym wieku i podaje bolesne oddawanie moczu i krwawienie. LECZENIE Mięska należy wycinać i poddać badaniu histologicznemu, chociaż przemiana nowotworowa obserwowana jest rzadko. Podstawę guza znajdującą się na śluzówce cewki moczowej należy zkoagulować. Mięsko

ZAPALENIE UJŚCIA CEWKI MOCZOWEJ ( MIĘSKO ZIARNINIAKOWE) Jest to przewlekłe zapalenie tkanek okołocewkowych. Stan ten jest często określany mianem mięska, lecz nie jest to nowotwór , a często przebiega bezobjawowo. Często spostrzega się mięsko „ ziarniniakowe”, natomiast prawdziwe mięsko cewkowe występuje rzadko. Leczenie, w razie wystąpienia wskazań, polega na kauteryzacji - występuje tendencja do nawrotów. Ponieważ zakażenie występujące w tym rejonie musi obejmować sieć gruczołów przycewkowych, trudno jest osiągnąć całkowite wyleczenie. Należy starać się znaleźć pochwowe lub cewkowe źródło zakażenia. Ujście cewki moczowej

CHOROBY CEWKI MOCZOWEJ

WYPADNIĘCIE ŚLUZÓWKI CEWKI MOCZOWEJ Stan ten objawia się symetrycznym obrzmieniem wokół zewnętrznego ujścia cewki moczowej i na pierwszy rzut oka, wygląda jak mięsko cewkowe. Jeżeli przebiega objawowo, powinno się wykonać kauteryzację. Bardziej nasilone wypadnięcia śluzówki należy usunąć chirurgicznie.

TORBIEL PRZEWODU SKENEGO (GRUCZOŁU PRZYCEWKOWEGO) W obrębie tylnej ściany cewki moczowej stwierdza się twardą torbiel. Omyłkowo można ją wziąć za wypadnięcie cewki moczowej (urethrocele), lecz torbieli tej nie można zmniejszyć przez uciśnięcie. Przy wycinaniu torbieli należy zwrócić uwagę na to, aby nie wytworzyć przetoki cewki moczowej.

WYPADNIĘCIE CEWKI MOCZOWEJ Jest to obniżenie się cewki moczowej z jej prawidłowego umiejscowienia pod łukiem łonowym. Czasami jest przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu i może występować samo lub w skojarzeniu z obniżeniem ściany pęcherza moczowego. Postępowanie opisano w rozdziale o wypadaniu narządu rodnego.

CHOROBY CEWKI MOCZOWEJ RAK CEWKI MOCZOWEJ Jest to rzadko stwierdzany stan, występuje u starszych kobiet. Guz ten jest nowotworem z komórek nabłonka przejściowego lub płaskiego i może wystąpić w każdej części cewki moczowej. OBJAWY KLINICZNE Pacjentka skarży się na występujący miejscowo ból , krwawienie i bolesne oddawanie moczu. Badanie ujawnia istnienie masy nowotworowej w ujściu cewki lub też, jeżeli nowotwór znajduje się w proksymalnej części cewki moczowej, to wyczuwa się twarde obrzmienie w ścianie pochwy. Węzły chłonne pachwinowe mogą być powiększone wskutek istnienia zakażenia lub przerzutów, lecz nie występowanie tego objawu nie oznacza, że nowotwór jest ograniczony, gdyż cewka moczowa, pęcherz moczowy i srom mają wspólne drogi limfatyczne i jako pierwsze mogą wystąpić przerzuty do głębokich węzłów miednicy mniejszej.

Zawsze obmacuj całą długość cewki moczowej

POSTĘPOWANIE 1. Choroba występuje rzadko i dlatego trudno jest porównywać wyniki różnych metod leczenia. 2. Rozległy drenaż chłonny tej okolicy oznacza, że radykalny zabieg chirurgiczny powinien polegać na wycięciu sromu , węzłów chłonnych, pęcherza moczowego, macicy i pochwy. Trudno jest usprawiedliwić tak znaczne okaleczenie w sytuacji, w której, w żaden sposób, nie można zagwarantować wyleczenia. 3. Nowotwór nie jest szczególnie promienioczuły, dlatego konieczne jest stosowanie dużych dawek promieniowania, co powoduje wystąpienie uciążliwych reakcji miejscowych. Prawdopodobnie, leczeniem z wyboru mogłoby być wprowadzenie igieł radowych wokół cewki . Ten zabieg może być poprzedzony miejscowym wycięciem zmiany ( mówi się, że można usunąć połowę cewki moczowej bez spowodowania wysiłkowego nietrzymania moczu ). Ostatnim etapem leczenia może być wycięcie węzłów chłonnych. Rokowanie jest gorsze niż w przypadkach raka sromu i w bardzo znacznym stopniu, zależy od stadium choroby i od tego, czy wystąpił rozsiew drogą naczyń chłonnych.

OPERACJE NA KROCZU

1. USZKODZENIE KROCZA Stan ten jest następstwem powtarzającego się rozciągania w czasie porodu. Plastyka krocza często stanowi końcowy etap operacji wykonywanej z powodu wypadania narządu rodnego. Krocze jest tylko wtórnie odpowiedzialne za utrzymywanie macicy w prawidłowej pozycji. Operacja ta, w rzeczywistości, jest niezbędna tylko wtedy, gdy pacjentka skarży się na dyskomfort lub niezadowalające współżycie seksualne.

2. PLASTYKA CAŁKOWITEGO PĘKNIĘCIA KROCZA Bywa, że w czasie porodu ulega całkowitemu rozerwaniu krocze łącznie ze zwieraczem odbytu i, czasami, fragmentem ściany odbytnicy. Pacjentka skarży się zwykle na nietrzymanie kału, chociaż bywa, że jest ona w stanie zapobiec temu dzięki stałemu napięciu mięśni dźwigaczy odbytu. Stwierdzane w praktyce ginekologicznej całkowite pęknięcie krocza jest zwykle następstwem rozejścia się rany krocza zszytej zaraz po porodzie.

3. POWIĘKSZENIE WEJŚCIA DO POCHWY Wykonuje się to przez przecięcie mięśni krocza. Zabieg ten jest niezbędny wtedy, gdy wejście to jest tak małe, że uniemożliwia wprowadzenie prącia. Przyczyną tego stanu jest zwykle zwężenie po zszyciu krocza, lecz czasami może być to zwężenie związane z zaawansowanym wiekiem lub, bardzo rzadko, możemy mieć do czynienia z młodą kobietą z wrodzonym zwężonym przedsionkiem pochwy.

Wąskie wejście do pochwy

PLASTYKA KROCZA Operacja polega na uruchomieniu i wycięciu nadmiaru tkanek pochwy i zbliżeniu mięśni dźwigaczy odbytu przylegających do krocza.

1. Ścianę pochwy odpreparowuje się od krocza i odbytnicy. Nadmiar tkanki wycina się.

2. Ranę pochwy zamyka się w kształcie litery Y . Zapobiega to wystąpieniu zwężenia wejścia do pochwy.

3. Dźwigacze odbytu zostają zbliżone przez nałożenie szwów katgutowych. Ranę skóry zamyka się w zwyczajny sposób.

PLASTYKA CAŁKOWITEGO PĘKNIĘCIA KROCZA W czasie porodu może wystąpić całkowite rozdarcie krocza, wiąże się to z całkowitym przerwaniem mięśnia zwieracza odbytu . Takie uszkodzenia zeszywane są zwykle natychmiast, lecz jeżeli rana krocza rozejdzie się, należy odczekać trzy miesiące, zanim podejmie się kolejną próbę naprawy. Gdy współistnieje rozległe uszkodzenie przegrody odbytniczo-pochwowej, a także znaczne zakażenie, może być nawet niezbędne czasowe wyłonienia odbytu brzusznego po to, aby utrzymanie czystości umożliwiło dobre gojenie się rany pooperacyjnej.

1. Krocze nacina się w kształcie litery H, co daje dostęp do przestrzeni odbytniczopochwowej i pozwala na uruchomienie tkanek okołoodbytniczych.

2. Ścianę odbytnicy odtwarza się nakładając dwa piętra szwów.

3 . Końce zwieracza odbytu ( które często jest trudno zidentyfikować ) zszywa się ze sobą. Następnie w zwykły sposób dokonuje się plastyki krocza. Po operacji poraża się jelita na cztery dni a potem podaje środki przeczyszczające. Odtworzone w ten sposób krocze wygląda całkiem dobrze po zakończeniu operacji, lecz późne wyniki często rozczarowują, zwłaszcza u starszych kobiet z zanikowymi mięśniami. Końce zwieracza odbytu

OPERACJA POWIĘKSZAJĄCA WEJŚCIE DO POCHWY PLASTYKA PRZEDSIONKA POCHWY Zasada operacji polega na rozdzieleniu wszystkich włókien krocza z wyjątkiem zwieracza odbytu.

1. Prowadzi się podłużne nacięcie przez skórę i mięsień. Znajdujący się w odbytnicy palec informuje chirurga o tym, jak blisko ściany odbytnicy znajduje się jego nóż.

2. Przecięte mięśnie odsuwa się na boki i uruchamia się w dalszym ciągu ścianę pochwy, aby umożliwić zamknięcie bez napięcia.

3. Przebiegającą podłużnie ranę zamyka się następnie poprzecznie szwami pojedynczymi. Po zdjęciu szwów przystępuje się do rozszerzania pochwy odpowiednimi rozszerzadłami. Stosuje się je przez kilka tygodni, aż do całkowitego ustąpienia bolesności. Można wtedy rozpocząć życie płciowe.

ROZDZIAŁ 9

Choroby pochwy

TORBIELE POCHWY Torbiele pochwy zdarzają się stosunkowo często, lecz rzadko osiągają duże rozmiary. Znajdują się one na przedniej lub bocznej ścianie dolnej jednej trzeciej długości pochwy lub na tylnej ścianie górnej jednej trzeciej długości pochwy. Rzadko są większe od orzecha włoskiego, czasami występują mnogie i można je mylnie wziąć za cystocele. Niekiedy torbiele te są powodem dyspareunii, zazwyczaj jednak nie dają żadnych objawów.

Niektóre torbiele pochwy są pozostałościami przewodu Gartnera

Torbiel pochwy

Spłaszczony nabłonek sześcienny wyścielający torbiel. Leczenie polega na wycięciu lub na marsupializacji.

POURAZOWE TORBIELE NABŁONKOWE (TORBIELE INKLUZYJNE) - znajdują się zwykle w dolnej części pochwy i są następstwem wgłobienia nabłonka w czasie operacji plastycznych pochwy. Jeżeli powodują wystąpienie dolegliwości należy je wyciąć lub poddać marsupializacji.

ZAKAŻENIA POCHWY Zakażenia pochwy występują często, zostały omówione w rozdziale 7.

RAK POCHWY Pierwotne nowotwory pochwy występują rzadko, przeciętnie ginekolog spotyka się tylko z jednym takim guzem na trzydzieści nowotworów szyjki macicy. Przerzuty do pochwy występują znacznie częściej, szczególnie dotyczy to szerzenia się raka szyjki. W pochwie mogą wystąpić także przerzuty nowotworów wywodzących się z innych okolic ciała.

CECHY KLINICZNE Chora jest zwykle po menopauzie i skarży się na krwawienie i upławy. Jeżeli nowotwór obejmuje pęcherz moczowy, pacjentka będzie zgłaszać ból i bolesne oddawanie moczu. Na początku nowotwór nie powoduje bólu. Jeżeli występuje u kobiety, która nie jest aktywna seksualnie, to nie spowoduje wystąpienia objawów do chwili uszkodzenia ściany pochwy i wywołania krwawienia. Kobiety w podeszłym wieku często wierzą, lub udają, że wierzą, że całe to krwawienie pochodzi z hemoroidów.

Guz zasłonięty przez wziernik znajdujący się w pochwie. Jeżeli podczas badania nowotwór zostanie zasłonięty łyżką wziernika, to w początkowym stadium łatwo można go nie zauważyć. Zawsze należy obejrzeć całą pochwę i pobrać rozmazy cytologiczne z każdej, budzącej wątpliwości, zmiany.

HISTOLOGIA W 85% przypadków jest to rak płaskokomórkowy występujący u kobiet po 60. roku życia. Wśród pozostałych nowotworów występują czerniak, mięsak, gruczolakorak i rak jasnokomórkowy. Wszystkie te nowotwory stwierdzane są u kobiet w wieku średnim lub nawet u kobiet młodych.

RAK POCHWY

UMIEJSCOWIENIE I SZERZENIE SIĘ Guzy dolnej jednej trzeciej długości pochwy charakteryzują się znacznie gorszym rokowaniem niż nowotwory pozostałej części pochwy, dlatego, że przerzuty do węzłów pachwinowych występują wcześniej i ze względu na niebezpieczeństwo naciekania pęcherza moczowego.

Górna jedna trzecia: w przybliżeniu taki sam odpływ chłonki jak z szyjki.

Środkowa jedna trzecia: mogą być objęte wszystkie drogi limfatyczne miednicy mniejszej.

Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. Dolna jedna trzecia: w przybliżeniu taki sam odpływ chłonki jak ze sromu.

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

ODSETKI PIĘCIOLETNIEGO PRZEŻYCIA

Stopień 0 Rak śródnabłonkowy.

Powinien być wyleczalny, kolposkopia pomoże ocenić zasięg zmiany.

Stopień I Ograniczony do ściany pochwy.

70-80%

Stopień II Naciekający tkanki okołopochwowe. Stopień III Szerzący się na ścianę miednicy mniejszej.

30-40% 20-40%

Stopień IV Szerzący się na inne narządy. 0-30% Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego, który z kolei zależy od tego, kiedy pacjentka zgłasza się do lekarza. Na rokowanie wpływa także lokalizacja nowotworu w pochwie. Umiejscowienie w dolnej jednej trzeciej pochwy cechują się znacznie szybszym szerzeniem drogą naczyń chłonnych, jest to lokalizacja najmniej korzystna. LECZENIE W stopniu 0 zaawansowania klinicznego uzyskuje się dobre wyniki stosując miejscowo krem zawierający 5-fluorouracyl. Poczynając od stopnia I zwykle stosowanym jest radioterapia. Przyczyny wyboru tej formy terapii to: 1. Może być stosowana w każdym stopniu zaawansowania. 2. Jest łatwiej osiągalna niż radykalna chirurgia. 3. Pacjentki są często w podeszłym wieku i cechują się dużym ryzykiem chirurgicznym. Radykalna chirurgia (radykalna histerektomia, vaginektomia i wycięcie węzłów chłonnych) daje dobre wyniki w doświadczonych rękach, w stopniu I osiąga się ponad 80% wyleczeń. W stopniu IV, kiedy to radioterapia jest postępowaniem tylko paliatywnym, lepiej jest wykonać zabieg chirurgiczny polegający na jednej z postaci wytrzewienia, pacjentka musi być jednak w dobrym stanie ogólnym a ginekolog powinien mieć duże doświadczenie operacyjne. W przeszłości, kobietom z poronieniami nawracającymi w wywiadach, podawano stilbestrol w czasie ciąży. Potomstwo płci żeńskiej urodzone z takich ciąż cechuje się zwiększonym ryzykiem wystąpienia adenozy pochwy i raka pochwy w okresie dojrzewania i na początku okresu rozrodczego.

OPERACJE PLASTYCZNE POCHWY Są konieczne, kiedy pacjentka nie może odbywać stosunków płciowych wskutek wrodzonego braku pochwy lub zniekształceń i zbliznowaceń będących następstwem urazu. Pomimo tego że sytuacje takie zdarzają się rzadko, opracowano cały szereg technik operacyjnych. Operacja Mc Indoe-Bannistera - z użyciem wolnego przeszczepu skóry z uda.

1. Plastykową formę pokrywa się skórą z uda (wykonuje to chirurg plastyk ).

2. Otwiera się przestrzeń między cewką i pęcherzem moczowym a odbytnicą. Palec wprowadzony do odbytu pomaga operatorowi uniknąć uszkodzenia odbytnicy.

Forma powinna być utrzymywana in situ przez kilka miesięcy, a po jej wyjęciu pacjentka powinna odbywać regularne i częste stosunki , aby zapobiec obkurczeniu się nowo wytworzonej pochwy. 3. Formę i przeszczep wprowadza się do tej przestrzeni i unieruchamia przez zeszycie ze sobą rozdzielonych końców warg mniejszych ( wejście do pochwy może później wymagać powiększenia ).

Najczęstrzymi powikłaniami, których trzeba starać się uniknąć są: odrzucenie przeszczepu spowodowane sączeniem krwi żylnej lub zakażeniem oraz martwica pęcherza moczowego lub ściany odbytnicy będąca następstwem ucisku wywieranego przez zbyt dużą formę.

OPERACJE PLASTYCZNE POCHWY OPERACJA WILLIAMSA Polega na utworzeniu zachyłka przez zeszycie warg większych w dwóch warstwach. Oznacza to, że przednią ścianę nowej pochwy stanowi srom. Jest to bardzo prosta operacja umożliwiająca odbywanie stosunków zadowalających oboje partnerów.

1. Wargi większe rozdziela się aż do mięśni krocza. Krwawienie jest znaczne.

3. Zszywane są ze sobą zewnętrzne brzegi warg. Powstaje jama, która powinna pomieścić dwa palce.

2. Zszywa się ze sobą wewnętrzne brzegi warg.

Do innych metod należy użycie uszypułowanych przeszczepów z warg sromowych oraz pozostawienie wytworzonej jamy bez przeszczepu, ale z pobudzaniem naturalnej epitelializacji. Czasami występuje szczątkowe wgłębienie pochwowe, które można powiększyć do czynnościowego rozmiaru korzystając z pessarium lub formy, którą wywiera się długotrwały ucisk w odpowiednim kierunku.

ROZDZIAŁ 10

Choroby szyjki macicy

RAK SZYJKI MACICY ZMIANY NABŁONKA Szyjka stanowi dolną jedną trzecią część macicy. Wyróżnia się dwie części szyjki macicy: wewnętrzną - endocervix i pochwową (ectocervix). Granica między tymi dwiema częściami jest wyraźna. Wyznacza ją rodzaj nabłonka wyścielającego szyjkę macicy, dobrze widocznego zwłaszcza u nieródki w okresie pokwitania. Wysoki nabłonek wydzielający śluz Po pokwitaniu i po rozpoczęciu życia płciowego pojawiają się zmiany w strefie przejściowej nabłonka. Na początku zmiany te są bardzo dyskretne i wyrażają się rozrostem komórek Nabłonek wielorezerwowych strefy przejściowej. Zmiany te są warstwowy płaski prawdopodobnie indukowane przez łagodne renierogowaciejący akcje zapalne w strefie przejściowej, pociągające za sobą złuszczanie się komórek walcowaEctocervix tych. Endocervix Strefa przejściowa

DYSPLAZJA Mianem tym określa się wyraźne zmiany charakteru nabłonka. Na początku walcowaty, wydzielający śluz nabłonek strefy przejściowej zanika i jest zastępowany przez nabłonek wielowarstwowy płaski. Zjawisko to nosi nazwę metaplazji i należy je odróżnić od prawdziwej dysplazji. Metaplazja nie jest stanem chorobowym .

Nabłonek walcowaty Rozrost komórek rezerwowych

W niektórych przypadkach nabłonek płaski wykazuje umiarkowaną aktywność rozrostową połączoną z pewnym stopniem atypii komórkowej. Zjawisko to określamy mianem DYSPLAZJI. Dysplazję uważa się za pierwsze z kolei zjawisko w serii zmian mogących wieść do wystąpienia śródnabłonkowego tworzenia się nowotworu szyjki macicy (cervical intra-ephitelial neoplasia- CIN ) i następnie, do raka inwazyjnego.

Metaplazja płaskokomórkowa Warstwy komórek wyraźnie rozgraniczone: Komórki płaskie na powierzchni Owalne komórki wielokątne tworzące kilka warstw

Pojedyńcza warstwa komórek podstawnych ustawiona pod kątem prostym do powierzchni

CIN 1 = dysplazja małego stopnia

Górne dwie trzecie zajmuje normalny nabłonek wielowarstwowy płaski Komórki warstwy podstawnej obejmujące 1/3 wysokości całego nabłonka, wykazują wysoką wartość stosunku jądro- cytoplazma. Znajdują się tu jądra pleomorficzne (wielokształtne )

RAK SZYJKI MACICY DYSPLAZJA (ciąg dalszy) Wyróżnia się trzy stopnie zmian dysplastycznych odpowiadające nasileniu nieprawidłowości i aktywności jądrowej, lecz w praktyce nie jest możliwe zapewnienie ścisłych reguł pozwalających na klasyfikację w indywidualnych przypadkach. Widuje się różnorakie nasilenie zmian, poszczególne stopnie mogą płynnie przechodzić jeden w drugi. Zaliczenie do poszczególnych stopni zależy od patomorfologa oceniającego preparat. CIN 2= dysplazja średniego stopnia Górna połowa nabłonka wykazuje prawidłowe uwarstwienie nabłonka i prawidłowe dojrzewanie komórek

Wielką trudność z diagnostycznego i rokowniczego punktu widzenia stanowi fakt, że zmiany dysplastyczne nie zawsze są zmianami postępującymi. Przyjmuje się, że 50 % zmian dysplastycznych zanika bez leczenia. Nie jest możliwe zróżnicowanie między zmianami, które ulegają regresji a tymi, które będą postępować, dlatego też wszyskie zmiany dysplastyczne wymagają leczenia.

Komórki podstawowe zajmują dolną połowę nabłonka CIN 3 = dysplazja dużego stopnia 1. występować mogą jedna lub dwie warstwy nabłonka na powierzchni 2. reszta komórek jest niedojrzała z dużymi jądrami 3. mitozy są zjawiskiem występującym powszechnie.

Nie podejmuje się wysiłków mających na celu różnicowanie między CIN 3 a rakiem przedinwazyjnym (carcinoma in situ), to jest rakiem, który mieści się w granicach powierzchownej warstwy nabłonkowej i który nie wykazuje znamion inwazji (naciekania) leżącego pod nabłonkiem zrębu. Zmiany te rozprzestrzeniają się na powierzchnię szyjki macicy.

Pełny obraz CIN - rak przedinwazyjny CaO 1)

Prawie całkowity brak uwarstwienia.

2)

Utrata biegunowości przez komórki, oś większości komórek znajduje się pod kątem prostym w stosunku do powierzchni, reszta jest ułożona bezładnie.

3)

Nieprawidłowa wielkość jąder ze wzrostem wartości stosunku jądro - cytoplazma.

4)

Komórki tracą wygląd charakterystyczny dla nabłonka płaskiego.

5)

Figury mitotyczne występują we wszystkich poziomach.

Pełnoobrazowy CIN jest ostatnim stopniem rozwoju zmiany śródnabłonkowej przed wystąpieniem naciekania przylegających tkanek. Przyjmuje się, że tylko 10 % zmian dysplastycznych osiąga ten stopień, lecz nie jesteśmy w stanie zawczasu przewidzieć, które z przypadków dysplazji zmieszczą się w tych 10 procentach. 2 % całkowitej liczby dysplazji postępuje poza stadium tego raka przedinwazyjnego do stadium raka w oczywisty sposób inwazyjnego. Proces ten jest powolny - przeciętnie trzeba dziesięciu lat od wystąpienia pierwszych objawów dysplazji do konwersji w raka przedinwazyjnego.

RAK SZYJKI MACICY Rozpoznanie CIN CIN rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie badania rozmazów komórek pobranych z powierzchni ectocervix. Rozmazy te muszą być pobierane z wielką starannością. Nieprawidłowy nabłonek, szczególnie w przypadkach CIN 3, jest luźno związany ze zrębem i może zostać usunięty przez nadmiernie energiczne wstępne pocieranie gazikiem, co prowadzi do postawienia nieprawdziwego rozpoznania. W większości przypadków zaawansowaną dysplazję wykrywa się w okolicy 40. roku życia, lecz rozpiętość wieku sięga od lat 30 do ponad 70. Może być to albo wyrazem istotnej zmiany w epidemiologii tego nowotworu albo wynikiem kampanii zachęcania wszystkich kobiet do wykonywania rozmazów cytologicznych. Pobranie ROZMAZU SZYJKOWEGO jest zabiegiem wykonywanym ambulatoryjnie. Najbardziej wiarygodne wyniki uzyskuje się korzystając ze szpatułki Ayre’go. Wprowadź wziernik do pochwy i uwidocznij szyjkę macicy. Włóż większy, zaokrąglony występ szpatułki do kanału szyjki macicy i obróć szpatułką pełne koło zdrapując miejsce połączenia nabłonka płaskiego z nabłonkiem walcowatym. Tak uzyskany materiał rozprowadza się na szkiełkach podstaPołączenie między wowych, utrwala w mieszaninie równych części 95% alkoholu etylowego i eteru i barwi się metodą Papanicolaou. Używa się nabłonkiem płaskim a walcowatym następujących barwników: 1) hematoksyliny do barwienia jąder, 2) oranżu G oraz 3) mieszanki brązu Bismarcka, eozyny żółtej i zieleni jasnej. Barwniki 2 i 3 służą barwieniu cytoplazmy. Komórki dojrzałe wychwytują oranż G i eozynę, zaś komórki niedojrzałe zieleń jasną. Kiedy pobierać rozmazy szyjkowe: za skriningiem opartym na pobieraniu rozmazów szyjkowych przemawiają dwie hipotezy,które są już prawie udowodnionymi faktami. 1. Rak inwazyjny może być wykryty we wczesnym stadium przedrakowym i zniszczony przez usunięcie. 2. Występowaniie stanu przedrakowego może wynosić nawet więcej niż 10 lat. Kiedy rozpocząć pobieranie rozmazów szyjkowych: Do tej pory nie ma ustalonych wytycznych co do sposobu prowadzenia badań skriningowych. TAK: rak szyjki macicy jest związany ze stosunkami płciowymi i skrining powinien rozpoczynać się równocześnie z podjęciem życia seksualnego. . Współcześnie oznacza to wiek mniej więcej 18 lat.

LECZ: nic się nie zyskuje podejmując leczenie kobiet z pozytywnymi rozmazami wcześnie, zwłaszcza, że samoistne wyleczenie może wystąpić u młodych kobiet.

TAK: młode kobiety powinny być oswojone z pojęciem skriningu, najłatwiej to osiągnąć, gdy szukają one porady w związku z jakimś stanem ginekologicznym, antykoncepcją lub ciążą. Umierające obecnie na raka szyjki macicy kobiety należą głównie do grupy kobiet, które nigdy nie miały pobranego wymazu szyjkowego.

LECZ: rak szyjki macicy jest chorobą wieku średniego i rutynowy skrining powinien być zogniskowany na grupie kobiet w wieku 25-35 lat.

Kiedy zaprzestać pobierania rozmazów szyjkowych: Zgony z powodu raka szyjki macicy występują do starości i nie ma żadnego klinicznego powodu, dla którego powinno się zaprzestać skriningu dopóki pacjentka z niego nie zrezygnuje. Pierwszy rozmaz powinien być zawsze pobierany od każdej aktywnej seksualnie kobiety bez względu na jej wiek. Jak często pobierać rozmaz: U kobiet , u których uprzednio nie stwierdzono nieprawidłowości, odstęp około trzech lat jest prawdopodobnie wystarczający. U kobiet liczących 35-45 lat zaleca się coroczne pobieranie rozmazów - ma to na celu zabezpieczenie przed wynikami fałszywie negatywnymi.

228

ROZMAZ SZYJKOWY INTERPRETACJA ROZMAZÓW SZYJKOWYCH Wyróżnia się trzy rodzaje rozmazów szyjkowych: 1. Negatywne

Komórki dwujądrzaste

Brak obrazu CIN Komórka endocervix

Dojrzała komórka nabłonka płaskiego

Pewne różnice rozmiarów jąder

Polimorfia 2. Podejrzane (wątpliwe) Oznacza to, że istnieje pewien stopień atypii komórkowej (CIN 1 ) który może ulec normalizacji. 3. Dodatni ( pozytywny) Występują komórki nieprawidłowe, wskazujące na prawdopodobieństwo istnienia złośliwego procesu nowotworowego ( CIN 2 lub CIN 3 ). W CIN 2 rozmaz wykazuje współistnienie komórek normalnych i dyskariotycznych ( z nieprawidłowymi jądrami )

W CIN 3 prawie wszystkie komórki są nieprawidłowe i mają duże jądra z „ chropowatą” chromatyną.

Na ogół nie można różnicować między CIN 2 i CIN 3 na podstawie rozmazów, w tym celu konieczne jest badanie histopatologiczne materiału uzyskanego drogą biopsji.

Jeżeli obraz jest zaciemniony przez zmiany zapalne lub, gdy wyniki badania nie dają podstaw do wyciągnięcia wniosków , konieczne jest ponowne pobranie rozmazów. Takie postępowanie zaleca się w jednym szczególnym przypadku, a mianowicie, gdy istnieją dane przemawiające za zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus- HPV). Ten wirus indukuje charakterystyczne zmiany w komórkach nabłonkowych.. Komórki te noszą nazwę koilocytów; często zawierają dwa jądra, mają duże „ halo” wokół jądra, a ich cytoplazma jest zagęszczona na obwodzie. Nawet jeżeli koilocyty nie wykazują cech dyskariozy, to rozmaz powinno się ponownie pobrać po czterech miesiącach. Przeciętne wyniki osiągane przez laboratoria wykonujące rozmazy szyjkowe są następujące: Prawidłowe.....................................90% 5%

HPV lub CIN 1 ............................................3-

Zapalne lub niezadowalające.......3-5% 3%

CIN 2 lub CIN 3..............................................1-

Należy podkreślić, że zmiany dysplastyczne w nabłonku szyjkowym nie powodują same przez się występowania jakichkolwiek dolegliwości lub objawów. Przy istniejącej dyskariozie, korzystając z kolposkopu, można uzyskać dalsze uściślenie rozpoznania

229

KOLPOSKOPIA Mianem kolposkopii określamy dwuoczne oglądanie szyjki macicy w powiększeniu do 20 razy. Wykonując kolposkopię wyróżnia się dwa rodzaje nabłonka: „rodzimy” , który może być nabłonkiem płaskokomórkowym lub walcowatym i metaplastyczny nabłonek płaski, który powstaje w fizjologicznej strefie transforma-

cji. Strefa transformacji znajduje się na obszarze kanału macicy

w miejscu połączenia nabłonka płaskiego z walcowatym. Przy urodzeniu strefa ta jest pokryta nabłonkiem walcowatym i, w trzech okresach życia wiążących się z maksymalną stymulacją estrogenami ( w okresie noworodkowym, w okresie menarche i w czasie pierwszej ciąży), jest szczególnie podatna na wyNabłonek nietypowy stąpienie metaplazji płaskokomórkowej, która może ulegać progresji w kierunku dysplazji. Przed badaniem kolposkopowym szyjkę macicy należy przetrzeć gazikiem nasączonym roztworem kwasu octowego . Każde ognisko bogato komórkowe przybiera biały kolor, co wskazuje na istnienie pola wymagającego bacznej uwagi. Ze względu na układ włośniczek, nietypowy nabłonek może mieć wygląd mozaiki lub bruku.

Wygląd mozaikowy

Doświadczony kolposkopista może wykryć podejrzane pola z wielką dokładnością i może bezurazowo pobrać liczne wycinki szczypczykami do pobierania materiału z części pochwowej ( punch biopsy ).

LECZENIE CIN Leczenie zachowawcze jest wskazane u kobiet młodszych i w przypadku CIN 1. KRIOCHIRURGIA Umożliwia zniszczenie tkanek dotkniętych procesem chorobowym na głębokość 3 mm. Zabieg trwa krótko i jest na tyle bezbolesny, że może być wykonywany u pacjentek bez znieczulenia.

Szyjka macicy

ELEKTROKOAGULACJA

Diatermia wykonywana w znieczuleniu ogólnym niszczy tkankę do głębokości 7 - 8 mm.

LASER CO 2

Przyrząd ten emituje potężne promieniowanie elektromagnetyczne, które waporyzuje tkanki do głębokości 7-9 mm. Może być stosowany z wielką precyzją i cechuje się bardzo małą urazowością. Średnica promienia laserowego w punkcie jego ogniskowania wynosi 1,8 mm. BIOPSJA STOŻKOWA (KONIZACJA) sama przez się jest odpowiednim sposobem postępowania w ok 90% przypadków zmian CIN, lecz pacjentki tak leczone muszą być poddawane okresowej kontroli cytologicznej do końca życia. HISTEREKTOMIA (WYCIĘCIE MACICY) jest wskazana u kobiet powyżej 40. roku życia, u których, pomimo zachowawczego leczenia, utrzymują się dodatnie wyniki badań rozmazów szyjkowych oraz wtedy, gdy kolposkopia nie jest w stanie jednoznacznie ocenić całego obszaru dysplazji. Należy pamiętać, że jeżeli po usunięciu zmiany utrzymują się dodatnie rozmazy, to ryzyko wystąpienia inwazyjnego raka jest zwiększone 25 - krotnie.

BIOPSJA STOŻKOWA ( KONIZACJA ) SZYJKI MACICY

Zabieg ten polega na usunięciu stożka z tkanki szyjki macicy razem z większą częścią kanału szyjki macicy. Konieczne jest wykonanie tego zabiegu, gdy powtarzane rozmazy szyjkowe wykazują obecność komórek dyskariotycznych i gdy wynik kierowanej kolposkopowo biopsji nie jest zadowalający, mniejsze stopnie dysplazji mogą ulec samowyleczeniu. Zalecana jest wstępna ocena szyjki macicy

WADY

ZALETY 1. umożliwia różnicowanie histologiczne między rakiem inwazyjnym, mikroinwazyjnym i przedinwazyjnym, 2. w 90% przypadków daje trwałe wyleczenie w związku z usunięciem całości zmienionych tkanek,

1.

stosunkowo wysoki odsetek bezpośrednich powikłań takich jak krwotok, zakażenie, zwężenie kanału szyjki,

2.

tendencja do poronień samoistnych w czasie następnych ciąż,

w kolposkopie. Badający określa granice zmiany w związku z czym wykonana później biopsja może być mniej rozległa i mniej traumatyzująca.

W celu zahamowania krwawienia po konizacji można wykonać zabieg kriochirurgiczny.

Jeżeli kolposkopia nie jest dostępna, to zakres biopsji stożkowej może zależeć od wieku pacjentki i jej planów reprodukcyjnych.

W wieku rozrodczym

Po okresie rozrodczym

RAK MIKROINWAZYJNY STADIUM 1 a Jest to stadium pośrednie między CIN 3 a rakiem klinicznie inwazyjnym. Charakteryzuje się naciekaniem komórek atypowych przez błonę podstawną na głębokość do 3 mm. Stopień złośliwości Zależy od trzech czynników histologicznych a mianowicie od : 1. głębokości inwazji poniżej błony podstawnej i rozległości obszaru wzdłuż którego ta inwazja postępuje, 2. inwazji kanałów chłonnych i włośniczkowych (capillary-like czyli CL involvement), 3. „widłakowatego” charakteru naciekania.

Ocena histologiczna wymaga dużego doświadczenia. Rozpoznanie jest wyłącznie histologiczne, lecz doświadczeni kolposkopiści twierdzą, że są w stanie zidentyfikować prawdopodobne ogniska mikroinwazji ze znaczną dokładnością.

LECZENIE Większość ginekologów uważa wykonanie prostego wycięcia macicy z jednocentymetrowym mankietem pochwy za wystarczające, lecz bardziej radykalne leczenie może okazać się konieczne, jeśli inwazja oceniana w materiale pooperacyjnym jest bardziej zaawansowana. Należy pamiętać o tym, że inwazja bez względu na to, czy jest mikro, czy makro, zawsze jest inwazją.

CIN PODCZAS CIĄŻY

Gdy nieprawidłowe rozmazy utrzymują się trwale podczas ciąży, dalsze postępowanie diagnostyczne jest utrudnione przez niebezpieczeństwo wystąpienia ciężkiego krwotoku podczas biopsji stożkowej (konizacji) wykonywanej u kobiety ciężarnej. W związku z tym raczej nie powinno się wykonywać takiej operacji podczas ciąży. Krwawienie może być tak ciężkie, że niekiedy konieczne jest wykonanie wycięcia macicy. Istnieje także znaczne ryzyko dokonania się poronienia samoistnego.

Obecnie uważa się kolposkopię za wiarygodną metodę prowadzenia skriningu. Trudności nastręcza podejrzenie o mikroinwazję, w takich przypadkach konieczne może się okazać wykonanie biopsji klinowej. Ciąża nie wpływa na przebieg CIN 3, można odroczyć dalsze postępowanie diagnostyczne i leczenie na czas po zakończeniu ciąży. Gdy rozpoznaje się raka mikroinwazyjego powinno się rozważyć ukończenie ciąży.

RAK SZYJKI MACICY Jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy kobiecych dróg rodnych,lecz częstość występowania jest różna w różnych krajach i zdaje się być znamiennie niższa tam, gdzie prowadzi się energiczną kampanię mającą na celu wczesne rozpoznawanie i leczenie raka przedinwazyjnego. W 95 % przypadków nowotwór ma charakter raka płaskokomórkowego, pozostałych 5 % przypadków to gruczolakorak. Umiejscowienie nowotworu nie ma związku z jego charakterystyką histologiczną. Nowotwór zwykle powstaje w miejscu połączenia między nabłonkiem wielowarstwowym płaskim a walcowatym. 20% raków płaskokomórkowych stwierdza się w kanale szyjki macicy, zaś gruczolakorak niekiedy powstaje w gruczołach znajdujących się blisko ujścia zewnętrznego. Później dochodzi do powstania dużej kalafiorowatej masy. Martwica guza może pozostawić wydrążony krater

Szyjka macicy wyraźnie twardnieje, szybko dochodzi do martwicy i powstania owrzodzeń

Guz może przybrać postać proliferującej masy uwypuklającej się do pochwy. Określa się to mianem kalafiora, wzrostu „egzofitycznego“ lub odśrodkowego. Ta postać nowotworu łatwo krwawi i szybko prowadzi do powstania owrzodzeń.

Niekiedy nowotwór szerzy się w głąb tkanek szyjki macicy. Określa się to mianem wzrostu „endofitycznego”, drążącego lub dośrodkowego. Szyjka macicy powiększa się, staje się twarda jak kamień. Nosi to nazwę szyjki beczko- watej.

HISTOLOGIA RAKA PŁASKOKOMÓRKOWEGO SZYJKI MACICY Nowotwór wygląda typowo, brakuje jednak gniazd komórkowych, rzadko dochodzi do rogowacenia. Jak to powyżej stwierdzono rozrost prawie zawsze ma charakter raka płaskokomórkowego, lecz morfologia komórek jest zmienna. Wyróżnia się trzy główne rodzaje komórek :

Położone centralnie komórki mają jajowaty kształt i są komórkami nabłonka płaskiego.

1. komórki płaskie z wyraźnymi granicami komórkowymi przypominające dojrzałe komórki nabłonka płaskiego Znajdujące się na obwodzie komórki sześcienne. 2. komórki przejściowe- podobne do komórek grupy pierwszej, ale mniejsze od nich.

3. niektóre nowotwory mogą być częściowo utworzone z komórek wrzecionowatych, można je błędnie wziąć za mięsaki.

RAK SZYJKI MACICY Gruczolakorak (Adenocarcinoma) Ta, rzadko spotykana, postać złośliwego nowotworu szyjki macicy powstaje zazwyczaj z nabłonka walcowatego kanału szyjki macicy, lecz w niektórych przypadkach punktem wyjścia tego nowotworu jest nabłonek części pochwowej. Chociaż niekiedy zdarza się pochodzenie z nabłonka części pochwowej , to trzeba pamiętać o tym, że w większości przypadków rozpoznaje się raka części pochwowej, gdy proces chorobowy jest już znacznie zaawansowany i wtedy miejsce powstania nowotworu trudno jest określić. Najważniejsze jest to, że histologiczny rodzaj zmiany zdaje się nie wpływać na zachowanie się i szerzenie nowotworu. Różnice w reakcji guza zależne od charakterystyki histologicznej mogą stać się bardziej oczywiste w miarę postępu chemioterapii i immunoterapii. Wygląd tej postaci nowotworu jest typowy dla gruczolakoraka występującego w innych narządach.

Powiększenie małe. Ze światła gruczołów rozprzestrzeniają się cylindryczne wypustki. Obraz jest charakterystyczny dla agresywnego tworzenia się tkanki gruczołowej z bardzo małą ilością włóknistego zrębu.

Czasami złośliwe komórki nabłonka gruczołowego i płaskiego występują razem (adenoacanthoma ) , powszechnie występującym zjawiskiem jest metaplazja płaskokomórkowa.

Powiększenie duże - obraz nabłonka płaskokomórkowego, który zdaje się powstawać drogą metaplazji z nabłonka walcowatego.

RAK SZYJKI MACICY Etiologia Od dawna wiążą się z tą chorobą dwa następujące czynniki: 1. Wiek w czasie pierwszego stosunku - im wcześniejszy tym większe jest prawdopodobieństwo powstania choroby. 2. Duża liczba partnerów seksualnych. Choroba występuje często u prostytutek. Rzadko występuje u dziewic, na przykład u zakonnic. Z tych obserwacji powstała teoria, że rak szyjki macicy może być spowodowany czynnikiem lub czynnikami przenoszonymi od mężczyzny do kobiety podczas stosunku. Ostatnio zwrócono uwagę na wirusy, a w szczególności na dwie odmiany, a mianowicie wirusa brodawczaka ludzkiego (Human papilloma virus-HPV ) typ 16, 18, 31, i wirusa opryszczki pospolitej (Herpes simplex virus - HSV ) typ 2 . Oba te wirusy występują niezwykle często w kobiecych drogach rodnych. Komórki nabłonkowe zakażone wirusami HPV noszą nazwę koilocytów, rozpoznaje się je łatwo . Obecność ich stwierdza się w 80 % przypadków dysplazji. Przeciwciała przeciwko obu tym wirusom znajdują się w surowicy krwi chorych na raka. Ich stężenie jest 10 razy wyższe niż u osób grupy kontrolnej . Komórki wszystkich rodzajów dysplazji dużego stopnia i raka inwazyjnego wykazują integrację genomów wirusowych do DNA komórkowego. Jednym z następstw tego jest inaktywacja białek komórkowych, które kontrolują proliferację komórki. Doświadczalne zakażenie tymi wirusami rosnących „ in vitro” komórek zwierzęcych indukuje trwałą transformację tych komórek. Ponowne ich wprowadzenie do gospodarza powoduje rozrost nowotworu u zwierzęcia. Wszystkie te obserwacje są dowodem na to, że wirusy te biorą udział w powstawaniu raka szyjki macicy. Istnieją jednak pewne fakty wskazujące na to, że powyższe stwierdzenia nie wyczerpują całości obrazu. Po pierwsze, rozwój choroby wydaje się być bardzo powolny - 10 lat do wystąpienia raka przedinwazyjnego i dalsze lata zanim dojdzie do inwazji. W tym czasie, w wielu przypadkach, zmiany ustępują samoistnie. Po drugie , częstość występowania zakażenia wirusowego w populacji jest tak wielka, że wystąpienie raka szyjki macicy jest w porównaniu z tym zjawiskiem bardzo rzadkim. Te dwa aspekty choroby zdają się sugerować prawdopodobieństwo istnienia kokarcinogenu. Może być on czynnikiem wewnątrzpochodnym takim jak zmiana reakcji immunologicznych, lub jakimś mechanizmem, który decyduje o tym, że wirusy mogą w pełni wykazać swoją aktywność.

RAK SZYJKI MACICY Rozprzestrzenianie się Jako pierwsze występuje zwykle bezpośrednie szerzenie się do przylegających tkanek. Objęcie trzonu macicy może pociągnąć za sobą wystąpienie ropomacicza /pyometra/ . Dalsze rozprzestrzenianie się do przymacicz może spowodować wystąpienie takich samych dolegliwości i objawów jak przy przewlekłym procesie zapalnym w miednicy mniejszej.

Rozszerzanie się w dół na ścianę pochwy nieuchronnie prowadzi do objęcia przez proces nowotworowy pęcherza moczowego lub odbytnicy, co powoduje wystąpienie przetok. Szerzenie się do tyłu wzdłuż więzadeł odbytniczo-macicznych prowadzi do objęcia splotu krzyżowego, co powoduje wystąpienie, niepoddających się leczeniu, bólów nerwu kulszowego.

Szerzenie się drogą naczyń limfatycznych zwykle następuje po okresie rozrostu miejscowego , ale niekiedy może występować jako pierwsze. Z naczyń limfatycznych szyjki macicy nowotwór szerzy się zwykle wzdłuż przyszyjkowej drogi limfatycznej do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych . Niekiedy proces nowotworowy rozprzestrzenia się do tyłu - do grupy węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych. Szerzenie się drogą naczyń krwionośnych występuje wyjątkowo rzadko. Węzły chłonne: Objawy: 1/ Jedną z pierwszych dolegliwości jest krwawienie z dróg rodnych, występujące po stosunkach albo po menopauzie. Objaw ten często nie jest związany z istnieniem nowotworu, ale zawsze tę możliwość trzeba brać pod uwagę.

biodrowe wspólne

aortalne

biodrowe wewnętrzne

2/ Zakażenie. Naciek często ulega zakażeniu, wydzielina z pochwy ma nieprzyjemny zapach.

krzyżowe

3/ Ból. Spowodowany jest rozsiewem nowotworu w miednicy mniejszej - jest to objaw występujący późno.

biodrowe 4/ Wyniszczenie. Występuje ono w zaawanso- zewnętrzne wanym stadium choroby, spowodowane jest utrzymującym się długo zakażeniem. Charakterystycznym zjawiskiem są uporczywie utrzymujące się stany podgorączkowe, utrata masy ciała i niedokrwistość. zasłonowe przyszyjkowe

RAK SZYJKI MACICY

OGLĄDANIE I BADANIE DWURĘCZNE Okres wczesny W tym okresie rozwoju złośliwość procesu nie jest wcale oczywista i przez długi czas nowotwór może wyglądać jak zwykła nadżerka, nawet wtedy, gdy proces nowotworowy jest umiarkowanie zaawansowany.

Stadium średnio zaawansowane W tym stadium nowotwór może ciągle być podobny do dużej, zmienionej zapalnie nadżerki.

Rozrost śródszyjkowy Jest jeszcze mniej rzucający się w oczy. We wczesnych stadiach rozwoju tej postaci nowotworu nie można zobaczyć ani wyczuć przy badaniu oburęcznym. Później, w miarę postępu naciekania, szyjka macicy przybiera kształt baryłki, ale ujście zewnętrzne może mieć ciągle wygląd prawidłowy.

Stadia późniejsze Szyjka staje się twarda jak kamień. Zostaje ona unieruchomiona wskutek naciekania sklepień. Powierzchnia części pochwowej jest krucha i przy dotknięciu krwawi.

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE RAKA SZYJKI MACICY Pobranie biopsji jest niezbędne dla potwierdzenia histologicznego, pomimo tego, że wątpliwości można mieć tylko w bardzo niewielkiej liczbie przypadków. Jeżeli mamy do czynienia z wczesnym stadium nowotworu, przy pobieraniu biopsji powinno się usunąć również trochę prawidłowej tkanki i dostarczyć patologowi diagram wskazujący miejsce, z którego był pobrany materiał do badania. Nie powinno się pobierać więcej materiału niż jest to niezbędne, nie wykonuje się stożkowego wycięcia części pochwowej wtedy, gdy gołym okiem rozpoznaje się nowotwór złośliwy. Jeżeli ujście zewnętrzne jest dostępne, powinno się wykonać wyłyżeczkowanie.

Zupełnie wyjątkowo to, co zdaje się być niewątpliwą zmianą złośliwą, okazuje się w końcu procesem niezłośliwym.

Zapalenie szyjki macicy z ektopią jest najczęściej występującą zmianą szyjki macicy. Jeżeli jest ona bujna, żywo czerwona i wystaje ponad poziom części pochwowej, to może być przyczyną pomyłek diagnostycznych.

Śluzowe polipy szyjki macicy mają bardzo podejrzany wygląd , gdy ulegną zakażeniu (wszystkie polipy wymagają badania histopatologicznego).

Gruźlica szyjki macicy zdarza się rzadko i prawie zawsze wywiad wskazuje na gruźlicę narządu rodnego.

Objaw pierwotny kiły może wystąpić na szyjce macicy- na twardym podłożu występuje owrzodzenie. W naszej szerokości geograficznej umiejscowienie takie zdarza się rzadko.

STADIA KLINICZNE RAKA SZYJKI MACICY Każdy przypadek nowotworu przypisuje się stopnie zaawansowania w zależności od naciekania tkanek. Stopień 0 CIN 3 Rak mikroinwazyjny naciekający na głębokość do 3 mm poza błonę podstawną i nie obejmujący włośniczek lub dróg chłonnych.

(Rak przedinwazyjny -Carcinoma in situ ) Stopień I a

Stopień I b

STOPIEŃ I b

Rozrost jest ograniczony do szyjki lub trzonu macicy (dotyczy to również sytuacji , w której rozpoznany histologicznie nowotwór inwazyjny jest niewykrywalny klinicznie). Stopień II a

STOPIEŃ II a

STOPIEŃ II b

Naciekanie ścian pochwy nie przekraczające górnych dwóch trzecich jej długości. Stopień II b

Naciekanie przymacicz, lecz bez dojścia do ścian miednicy mniejszej.

STADIA KLINICZNE RAKA SZYJKI MACICY

STOPIEŃ III

Stopień III mniejszej.

Naciekanie dolnej jednej trzeciej ścian pochwy lub ściany miednicy

STOPIEŃ IV

Stopień IV Naciekanie pęcherza moczowego i odbytnicy lub naciekanie tkanek poza miednicą mniejszą - przerzuty odległe

Stopień zaawansowania ocenia się po wykonaniu badania przez pochwę i przez odbytnicę, uzupełnionego w razie istnienia wskazań przez cystoskopię i sigmoidoskopię . Przypadki wątpliwe zalicza się do stopnia mniej zaawansowanego. Dwoma poważnymi źródłami błędów są : 1. Niemożność rozróżnienia pomiędzy naciekiem nowotworowym a zapalnym w stwardniałym przymaciczu. 2. To, że nawet niepowiększone węzły chłonne mogą być objęte procesem nowotworowym. Częstość występowania przerzutów do węzłów: Stopień I -15 %, Stopień II-30%, Stopień III - 45%

LECZENIE CHORYCH NA WCZESNE POSTACIE RAKA SZYJKI MACICY Odsetek pomyślnych wyników leczenia jest wysoki, lecz przeżycie zależy przede wszystkim od trzech czynników: 1. Wczesnego rozpoznania. 2. Nieobjęcia naczyń i węzłów chłonnych przez proces nowotworowy. 3 . Podejmowania leczenia tylko w tych ośrodkach onkologicznych, w których pracuje zespół posiadający rozległe doświadczenie w leczeniu nowotworów złośliwych oraz wyposażonych zgodnie z najwyższymi standardami. Rozpoznanie raka szyjki macicy we wczesnej postaci (stadium kliniczne I b i II a) nie zawsze jest możliwe. Szerzenie się guza drogą naczyń chłonnych może wystąpić w sposób nieuchwytny klinicznie z powodu nietypowej drogi rozprzestrzeniania się nowotworu. Podstawowe metody leczenia to leczenie chirurgiczne (histerektomia) lub radioterapia. Statystyki wykazują, że we wczesnych stadiach ( I b i II a ), bez względu na wybór metody leczenia, osiąga się równie korzystne wyniki. W Wielkiej Brytanii bardziej popularna jest radioterapia , ale każda z tych metod leczenia ma swoje zalety i wady. Przed podjęciem terapii należy wcześniej wyleczyć powszechnie towarzyszące rakowi szyjki macicy powikłania takie jak niedokrwistość i zakażenie. Jeżeli bierze się pod uwagę leczenie chirurgiczne, to niedokrwistość może prowadzić do wstrząsu, gdyż podczas operacji może wystąpić krwotok. W przypadku radioterapii niedokrwistość może doprowadzić do względnego niedotlenienia nowotworu, co może prowadzić do jego oporności na leczenie. Trzeba wtedy zwiększać dawkę promieni, co może prowadzić do uszkodzenia tkanek zdrowych i wystąpienia reakcji popromiennych . Radioterapia Korzysta się z różnych urządzeń, izotopów i różnychi technik: promienie X przy użyciu betatronu do napromieniania zewnętrznego oraz rad i sztuczne izotopy takie jak kobalt 60, cez 137 i inne do stosowania miejscowego. Techniki leczenia są ciągle ulepszane. Jelito jest bardzo wrażliwe na napromienianie, martwica odbytnicy i przetoki odbytnicze były kiedyś powikłaniem występującym bardzo często, obecnie zdarzają się rzadko. Częstość występowania przetok wynosi teraz mniej niż 1 % i dotyczy prawie wyłącznie chorych w stadiach klinicznych III i IV.

PRZYGOTOWANIE DO RADIOTERAPII

Fizyczne 1. Należy wyrównać niedokrwistość. Niski poziom hemoglobiny zwiększa niedotlenienie guza i czyni go mniej promienioczułym. 2. Należy leczyć zakażenie miejscowe, ropniak jajowodu należy usunąć chirurgicznie. 3. Należy ocenić czynność nerek. W celu wykluczenia objęcia moczowodu przez proces nowotworowy, konieczne jest wykonanie pielografii dożylnej 4. Trzeba wykonać badanie rentgenowskie kości miednicy w celu wykluczenia przerzutów, chociaż występują one rzadko we wczesnych stadiach raka szyjki macicy.

Odsetki przeżycia /wszystkie stopnie/ 5 lat

41%

10 lat

28%

15 lat

18%

20 lat

11%

Porównaj powyższe wyniki z przeżyciem w stadium I b i II a

Przeżycie pięcioletnie stopień I b

> 80%

stopień II a

> 60%

Psychologiczne „Rak” ciągle jest słowem , którego ludzie się boją, a pacjentka poddawana radioterapii najprawdopodobniej dowie się że choruje na raka. Powinna zostać przygotowana do tej wiadomości. Należy więc opisać dwie drogi stosowania radioterapii, powiedzieć chorej, że jej nowotwór mieści się w granicach możliwości współczesnej radioterapii. Pacjentka powinna wiedzieć , jakie objawy uboczne mogą wystąpić podczas leczenia i jak długo będzie ona przebywać w szpitalu. Chora prowadząca aktywne życie płciowe, bez względu na wiek, powinna być zapewniona o tym, że odbywanie stosunków ciągle będzie możliwe i, że chociaż nie będzie ona miesiączkować, to hormonalna terapia substytucyjna ocali ją od innych następstw utraty czynności jajników. Chociaż radioterapia powinna być powierzona doświadczonemu radioterapeucie, to ginekolog powinien brać udział w dyskusjach dotyczących leczenia i być obecny przy udzielaniu wyjaśnień pacjentce wpłynie to na zwiększenie zaufania pacjentki dzięki obecności osoby dobrze jej znanej.

POWIKŁANIA RADIOTERAPII PÓŹNE WCZESNE 1/ Trudności podczas wprowadzania radu lub cezu. Czasami kanał szyjki macicy jest niedostępny lub sklepienia pochwy są tak zniekształcone przez nowotwór, że nie można wprowadzić pojemnika z radem lub cezem w typowy sposób. Sposób wprowadzania trzeba wtedy indywidualizować. 2/ Gorączka Przed rozpoczęciem leczenia nigdy nie można całkowicie wyleczyć miejsc zakażeń w dużych guzach, powinno się więc stosować osłonę antybiotykową. Jeżeli występują objawy zapalenia otrzewnej, leczenie należy czasowo zawiesić. 3/ Pochwa Na kilka tygodni pojawia się biaława błona wyściełająca pochwę. 4/Pęcherz moczowy. Pewne podrażnienie podstawy pęcherza moczowego jest nieuniknione, pacjentka zgłasza wtedy częstomocz i bóle przy oddawaniu moczu. 5/ Odbytnica Często występuje zapalenie odbytnicy objawiające się biegunką, bolesnym parciem na stolec i niekiedy krwawieniem. Dolegliwości te mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy. Leczenie jest objawowe - stosuje się mieszanki z opium i pessaria ze sterydami. Wrażliwość jelit jest podobna i reakcja z ich strony wyraża się nudnościami i biegunką.

1/ Drogi rodne Czynność jajników jest zniszczona, może być niezbędne stosowanie terapii hormonalnej. Macica włóknieje, może wystąpić ropomacicze. Zwykle dochodzi do pewnego zaniku ścian pochwy, na ogół niewielkiego stopnia. Późniejsza aktywność seksualna zależeć będzie przede wszystkim od wieku pacjentki. 2/ Drogi moczowe. Częstość występowania przetoki pęcherzowo pochwowej wynosi mniej niż 1 %. Powstaje ona zwykle w ciągu pierwszych 2 lat po leczeniu. 3/ Przewód pokarmowy. Może wystąpić przetoka jelitowo-pochwowa, zwłaszcza wtedy, gdy przeprowadzony w przeszłości zabieg chirurgiczny pozostawił zrosty pomiędzy jelitem a zatoką Douglasa. Uszkodzenie odbytnicy (owrzodzenie, zwężenie, przetoka ) zdarza się tak samo często, jak przetoki dróg moczowych. 4/ Kości miednicy Ryzyko samoistnego złamania szyjki kości udowej i martwicy z niedokrwienia stało się bardzo niewielkie w związku z rozwojem współczesnych aparatów wysokonapięciowych . Pacjentka, u której to powikłanie wystąpiło, przebyła najprawdopodobniej leczenie co najmniej 25 lat temu. 5/ Skóra. Czasami, mniej więcej w rok po leczeniu, może wystąpić zwłóknienie tkanki podskórnej.

RAK SZYJKI - LECZENIE CHIRURGICZNE WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO Ze względu na dostępność i względną skuteczność charakteryzującej się niewielkim ryzykiem radioterapii konieczne stało się uzasadnienie wykonywania zabiegów chirurgicznych. Może być ono proponowane jako wyłączny sposób leczenia lub też w celu poprawienia wyników radioterapii, bez względu jednak na sytuację należy zawsze brać pod uwagę poniższe ograniczenia: 1. Ginekolog musi być szczególnie sprawny i doświadczony w wykonywaniu radykalnych zabiegów chirurgicznych, musi również pracować w szpitalu o wysokim standardzie klinicznym i laboratoryjnym. 2. Pacjentka musi być „ odpowiednia“ - w ogólnym dobrym stanie zdrowia , nie za gruba, nie za stara. 3. Nowotwór musi być „operacyjny” - nie może naciekać ścian miednicy mniejszej. Operacyjność ocenia ostatecznie chirurg po otwarciu jamy brzusznej. Klasyfikacja to niekoniecznie musi być zgodna z przedoperacyjną oceną kliniczną. 4. Pacjentce należy dostarczyć dostatecznie dużo informacji, aby sama mogła wybrać między leczeniem chirurgicznym a napromienianiem. Jeżeli prowadzi ona aktywne życie płciowe , to powinna wiedzieć o tym, że radykalny zabieg chirurgiczny zakłada wycięcie pochwy. U niektórych pacjentek operacja musi być wykonana. Dotyczy to tych chorych, u których: a/ nowotwór okazał się promieniooporny b/ nowotwór nacieka na pęcherz moczowy lub odbytnicę.

SKOJARZENIE RADIOTERAPII Z LECZENIEM CHIRURGICZNYM Nie istnieje żadna całkowicie skuteczna metoda usuwania komórek raka, które przedostały się do naczyń chłonnych miednicy mniejszej. W związku z tym istnieją teoretyczne zalety w uzupełnianiu radioterapii wykonaniem zabiegu chirurgicznego i to przez wykonanie radykalnego wycięcia macicy łącznie z wycięciem węzłów chłonnych albo przez wykonanie samego wycięcia węzłów chłonnych. Opublikowano pewną liczbę prac podających bardzo pomyślne wyniki takiego sposobu leczenia. Odsetki przeżycia nie są jednak na tyle lepsze, aby można było leczenie skojarzone, bez kontrowersji, stawiać ponad monoterapią: 1/Wczesne przypadki raka rokują bardzo dobrze przy zastosowaniu każdej z obu głównych metod leczenia. Niełatwo może być ginekologowi przekonać zarówno siebie jak i pacjentkę, że trzeba wykonać okaleczającą i niebezpieczną operację po to, aby uzyskać statystycznie marginalnie zwiększoną szansę przeżycia. 2/ Wiadomo,że węzły chłonne miednicy mniejszej wycięte po przeprowadzeniu napromieniania często zawierają niezmienione komórki raka mimo, że pierwotne ognisko nowotworu powinno być zniszczone. Miejscowe wycięcie węzłów chłonnych bez wycinania macicy wydaje się być właściwym leczeniem uzupełniającym. Operacja ta niesie jednak ze sobą ryzyko krwotoku i powikłań zakrzepowo - zatorowych i może okazać się niepotrzebna, jeżeli węzły chłonne nie są objęte procesem nowotworowym. 3/ Radioterapia, jeżeli ma być skuteczna, wymaga dobrego ukrwienia nowotworu. W związku z tym napromieniowanie powinno się przeprowadzać w pierwszym etapie leczenia. Stwarza to trudności dla chirurga, który musi operować wśród zwłókniałych i słabo unaczynionych tkanek z wyraźnie większym ryzykiem wystąpienia przetoki moczowodowej. W Wielkiej Brytanii wtedy, gdy stosuje się leczenie skojarzone, pomija się zwykle napromienianie zewnętrzne i operuje się około cztery tygodnie po leczeniu radem, gdy unaczynienie uległo już regresji, a zwłóknienie jest ciągle jeszcze niewielkie.

SCHEMAT LECZENIA RAKA SZYJKI MACICY 1) Przyjmuje się obecnie, że najlepsze wyniki osiąga się wtedy, gdy wszyskie chore są leczone w ośrodkach wyspecjalizowanych w tej dziedzinie a radioterapeuci i ginekolodzy ściśle ze sobą współpracują. 2) Ponieważ w sprzyjających przypadkach obie metody leczenia dają równie dobre wyniki, przywiązanie do jednej z tych metod jest sprawą indywidualnej preferencji lub uprzedzenia. W Wielkiej Brytanii przeciętny radioterapeuta jest bardziej doświadczony w technikach napromieniania niż przeciętny ginekolog w wykonywaniu radykalnych zabiegów chirurgicznych. Stopień I

Radioterapia

Stopień II

Sama radioterapia albo radioterapia uzupełniona później zabiegiem chirurgicznym. (istnieje większe prawdopodobieństwo objęcia węzłów chłonnych przez proces nowotworowy).

Stopień III

Sama radioterapia lub radioterapia uzupełniona później zabiegiem chirurgicznym.

Stopień IV

Sama radioterapia , jeżeli istnieją przerzuty odległe. Wytrzewienie miednicy mniejszej, jeżeli nacieczone są pęcherz moczowy i odbytnica.

RAK KIKUTA SZYJKI MACICY

Rak kikuta szyjki macicy, występujący po uprzednim wykonaniu nadpochwowego odcięcia trzonu macicy zdarza się rzadko. Leczenie tej postaci nowotworu było w przeszłości przedmiotem kontrowersji . Brak trzonu macicy zmniejszał dawkę podawanych promieni jonizujących (nie można wprowadzić pojemnika z radem do jamy macicy), a wykonanie radykalnego zabiegu chirurgicznego utrudnione było przez zwłóknienie w obrębie miednicy mniejszej oraz zrosty pomiędzy pęcherzem, kikutem szyjki macicy i odbytnicą. Obecnie zdajemy sobie sprawę z tego, że współczesna radioterapia daje w takich przypadkach taką samą szansę na wyleczenie jak u chorych z zachowanym trzonem macicy.

LECZENIE RAKA SZYJKI MACICY ZALETY RADIOTERAPII 1) Eliminuje potrzebę wykonywania zabiegów chirurgicznych, które zawsze trwożą pacjentkę. 2) Niekorzystne następstwa leczenia zdają się być mniejsze niż po leczeniu chirurgicznym. 3) Radioterapia zmniejsza rozmiar dużego guza, umożliwiając wykonanie zabiegu chirurgicznego. 4) Nie ma zgonów, które można by bezpośrednio przypisać radioterapii. 5) Chociaż czynność jajników jest nieodwracalnie zniszczona przez radioterapię, to zachowana jest możliwość odbywania stosunków płciowych. ZALETY LECZENIA CHIRURGICZNEGO 1) Czynność jajników i możliwość odbywania stosunków płciowych mogą być w wielu przypadkach zachowane. 2) Leczenie chirurgiczne uwidocznia całą zmianę, co umożliwia przeprowadzenie dokładnego określenia stopnia zaawansowania procesu nowotworowego łącznie ze stopniem zajęcia węzłów chłonnych. 3) Jeżeli po radioterapii występują powikłania, to leczenie ich jest trudne ze względu na niekorzystny wpływ napromieniania na otaczające tkanki.

ZAAWANSOWANE STOPNIE RAKA SZYJKI MACICY W stopniu III i IV ani leczenie chirurgiczne, ani radioterapia nie dają realnych szans na wyleczenie. Tylko 30 % pacjentek w stopniu III przeżywa więcej niż 5 lat, w stopniu IV odsetek ten obniża się do 8 %. Nie ma rutynowych schematów leczenia tych pacjentek. Każdą chorą ocenia się indywidualnie i sposób leczenia planuje się w zależności od okoliczności. U wielu z tych pacjentek postęp choroby wiąże się z brakiem wrażliwości na napromienianie. Opracowano różne techniki lecznicze mające na celu przezwyciężenie tej trudności. 1) FRAKCJONOWANE DAWKI NAPROMIENIANIA Po pierwszej dawce promieniowania nowotwór zaczyna się zmniejszyć, zapotrzebowanie na tlen ulega zmniejszeniu, a przepływ i dystrybucja krwi poprawiają się. Komórki, które były poprzednio niedotlenione stają się wtedy wrażliwe na następną dawkę napromieniania. 2) KOMORA HIPERBARYCZNA Wieloośrodkowe, randomizowane badania kliniczne wykazały niewielką, lecz wyraźną przewagę tego sposobu leczenia. Pacjentki muszą być poddawane leczeniu przez dłuższy okres czasu w namiotach tlenowych i komorach ciśnieniowych. Takiemu leczeniu towarzyszą objawy uboczne : bóle uszu, ból zatok obocznych nosa, drgawki tlenowe i klaustrofobia. 3)

UCZULAJĄCE ZWIĄZKI CHEMICZNE

Leki te naśladują uczulające właściwości tlenu w warunkach in vitro. Wykazano skuteczność wielu związków, w tym nitrofurantoiny (Furadantin ), metronidazolu ( Flagyl), a także bardziej toksycznego mizonidazolu, który jest neurotoksyczny. Stosowanie tych związków chemicznych jest jeszcze przedmiotem badań klinicznych. 4) TERAPIA NEUTRONOWA Wpływ napromieniania zależy od energii bombardującej fali lub cząsteczki , energia ta jest odzwierciedleniem ich szybkości. Nawet przy znacznych przyspieszeniach w tkankach występuje tylko niewielka jonizacja. Niedawno wykazano , że neutrony, uprzednio ignorowane jako nieużyteczne dla tego celu, mogą być przyśpieszane i wykorzystywane dla celów klinicznych. Leczenie szybkimi neutronami powodować może zanik guzów uprzednio uważanych za nieuleczalne. Celem leczenia w zaawansowanych przypadkach raka jest przedłużenie życia oraz - co jest nawet ważniejsze - zapobieżenie cierpieniom. Należy zawsze liczyć się bardzo z życzeniami pacjentki, niezwykle ważna jest opieka pielęgniarska.

OPERACJE WYKONYWANE U CHORYCH NA RAKA SZYJKI MACICY Najlepiej znana operacja polega na usunięciu macicy z przydatkami , prawie całej pochwy oraz tłuszczowo- włóknistej tkanki wyścielającej miednicę mniejszą i zawierającej gruczoły limfatyczne. Operacja ta nosi nazwę rozszerzonego usunięcia macicy sp. Wertheima ( chociaż oryginalna operacja Wertheima - 1900 była mniej rozległa).

Moczowód

Otwiera się więzadło szerokie i odpreparowuje się moczowód od trzonu i szyjki macicy. Zwykle nastręcza to trudności wskutek współistnienia zapalenia

Moczowód

Moczowód identyfikuje się przez obmacywanie.

Moczowód można zawsze znaleźć w miednicy i prześledzić jego przebieg ku dołowi, lecz preparowanie w przymaciczach nastręcza trudności, zwłaszcza, jeżeli nowotwór nacieka te tkanki (rozrost w stopniu II ). Aby uchronić moczowód od obrażeń należy go uruchomić , ale im bardziej radykalny jest chirurg, tym większa jest możliwość zaburzenia ukrwienia moczowodu i wystąpienia przetoki w wyniku martwicy niedokrwiennej. Moczowód wypreparowano w dół aż do pęcherza moczowego i przecięto naczynia maciczne.

RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY

Po usunięciu macicy kikut pochwy zamyka się zwykle całkowicie , lecz niekiedy, ze względu na sączenie się krwi, konieczne jest stosowanie drenażu. W tym opisie histerektomię przedstawiono jako operację wykonaną na początku, wycięcie węzłów chłonnych następuje po wycięciu macicy . Wielu operatorów wykonuje „wycięcie w bloku” węzłów chłonnych i tłuszczu, a później wycięcie macicy i pochwy- wszystko w jednym bloku. Istotnym efektem końcowym operacji jest takie wyczyszczenie miednicy mniejszej w dół do powięzi mięśniowej, że pozostają jedynie naczynia krwionośne, nerwy, odbytnica i pęcherz moczowy.

Pochwę przecina się poniżej specjalnego zacisku wertheimowskiego.

nych dołu zasłonowego. Preparowanie tkanki tłuszczowej i węzłów chłon-

Preparowanie węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych (usuwa się także inne grupy węzłów chłonnych).

RADYKALNA HISTEREKTOMIA POCHWOWA Można wykonać także radykalne wycięcie macicy drogą pochwową. Ten rodzaj histerektomii nazywa się operacją Schauty. Ze względu na to, że jest ona trudna technicznie i że nie można wyciąć węzłów chłonnych drogą pochwową, jest ona rzadko wykonywana . Mała grupa chirurgów mająca doświadczenie z wykonywaniem tej operacji podaje wyniki dobre, chociaż nie lepsze niż po wykonaniu zabiegu operacyjnego z dostępu brzusznego lub po przeprowadzeniu radioterapii.

OPERACJA SCHAUTY Celem operacji jest usunięcie jajników, jajowodów, macicy i pochwy drogą pochwową

Macica Pęcherz moczowy,

Moczowód

Nacina się pochwę okrężnie, oznacza to że okrężne cięcie jest prowadzone dokładnie wokół ściany pochwy.

Górną część pochwy zamyka się szwami ( w ten sposób zamknięta i oddzielona zostaje szyjka macicy objęta złośliwym procesem nowotworowym). Przez pociąganie ku dołowi miejsca takie, jak kanał moczowodu, połączenie moczowo-dopęcherzowe i z tyłu-więzadła odbytniczo-maciczne stają się dostępne dla preparowania. Jest to trudny do wykonania zabieg chirurgiczny i może mu towarzyszyć kłopotliwe krwawienie.

Miejsce preparowania odbytnicy i mięśni odbytniczomacicznych (więzadeł Górny mankiet pochwy krzyżowojest zaszyty, szew jest macicznych) używany do pociągania.

Miejsce preparowania moczowodu

Gdy pochwa wraz z zawartą w niej szyjką macicy zostaje uruchomiona i oddzielona od jelita , pęcherza moczowego i moczowodu, operator otwiera załamek pęcherzowo maciczny i ściąga ku dołowi dno macicy, aby uwidocznić więzadła przydatków w celu ich podwiązania i przecięcia. Umożliwia to usunięcie narządu rodnego w całości z wyjątkiem dolnej jednej trzeciej pochwy.

Macica, jajowody i jajniki wydobyte na zewnątrz.

WYTRZEWIENIE MIEDNICY MNIEJSZEJ Jeżeli nowotwór nacieka pęcherz moczowy, odbytnicę lub oba te narządy, można je usunąć łącznie z drogami rodnymi i węzłami chłonnymi miednicy mniejszej.

WYTRZEWIENIE PRZEDNIE Pęcherz moczowy jest naciekany przez nowotwór częściej niż odbytnica. Wykonanie wycięcia pęcherza moczowego uwalnia operatora od konieczności skrupulatnego preparowania moczowodów, lecz należy dokonać przeszczepienia moczowodów w celu odprowadzenia moczu.

Usunięte narządy

Moczowody wszczepione do okrężnicy

Pęcherz moczowy wytworzono z jelita cienkiego

WYTRZEWIENIE TYLNE Ten rodzaj wytrzewienia jest stosunkowo najlepiej znoszony przez pacjentkę. Wytworzony zostaje odbyt brzuszny. Jest to operacja wykonywana najrzadziej. Usunięte narządy

Kolostomia

WYTRZEWIENIE CAŁKOWITE Wytrzewienie całkowite pozostawia pacjentkę z odbytem brzusznym i przeszczepionymi w celu odprowadzenia moczu moczowodami. Jest to operacja bardzo rozległa i okaleczająca.

Usunięte narządy

Wytworzony z jelita Kolostomia „ mokra” cienkiego pęcherz ( niekorzystna ) moczowy i kolostomia

POWIKŁANIA RADYKALNYCH ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH POWIKŁANIA ŚRÓDOPERACYJNE

POWIKŁANIA POOPERACYJNE

1/ Krwotok

1/ Przetoka moczowodowa

W czasie preparowania rozległych powierzchni z reguły sączy się krew, nieoczekiwanemu rozerwaniu może ulec duża żyła. Rozmieszczenie naczyń krwionośnych miednicy mniejszej jest często nietypowa. 2/Wstrząs Wstrząs jest wynikiem długotrwałej operacji z towarzyszącą jej utratą krwi, zmieniającą się ilością krwi krążącej i kwasicą. Niezbędny jest wysoki standard znieczulenia. 3/ Uszkodzenie sąsiadujących narządów. Obecność tkanek nowotworowych lub zmienionych zapalnie sprzyja wystąpieniu uszkodzeń pęcherza moczowego lub odbytnicy przy oddzielaniu ich od pochwy. Moczowód może zostać uszkodzony w jakimkolwiek miejscu miednicy mniejszej, lecz największe ryzyko uszkodzenia istnieje w pobliżu więzadła wieszadłowego jajnika i tam , gdzie przylega on do szyjki macicy i do pochwy. Preparowanie jest skrajnie trudne, jeżeli nowotwór szerzy się na boki. 4/ Ocena stopnia operacyjności. Niekiedy stwierdza się obecność przerzutów odległych lub do jamy otrzewnej zaraz po otwarciu jamy brzusznej. Czasami zdarza się , że chirurg w miarę postępu operacji dochodzi do wniosku, że całkowite usunięcie zmian chorobowych jest niemożliwe albo zbyt ryzykowne dla pacjentki.

2/ Powikłania związane z przeszczepieniem moczowodów. 3/ Zatrzymanie moczu. Po operacji pęcherz moczowy opada w miednicy mniejszej, co powoduje zastój i sprzyja wystąpieniu zakażenia. Także napięcie ścian pęcherza moczowego jest zniesione co najmniej przez kilka dni. Urografy wykonane po kilku miesiącach ukazują ciągle jeszcze atoniczny pęcherz moczowy ze zwężeniem dolnych odcinków moczowodów wskutek zwłóknienia i rozszerzenie moczowodów z wodonerczem powyżej. 4/ Nierzadko występuje niedrożność jelit. 5/ Zaparcia. Zaparciu sprzyja przemieszczenie trzew i wytworzenie odbytu brzusznego. 6/ Zakażenie. Zakażenie pociąga za sobą zakrzepicę i niedokrwistość. 7/ Zakrzepica i zatorowość. Ryzyko wystąpienia tych powikłań zawsze towarzyszy zabiegom operacyjnym przeprowadzanym w miednicy mniejszej. Bardzo rzadko wystąpić może zakrzepica w obrębie dużych tętnic przechodząccych przez miednicę mniejszą. 8/ Torbiele chłonne. Niekiedy w miednicy mniejszej powstają torbielowate zbiorniki wysięku limfatycznego, czasami osiągają one rozmiar dwudziestotygodniowej ciąży i mylnie sugerują wystąpienie nawrotu. Takie zbiorniki powinno się usunąć.

Należy zwrócić uwagę na to, że większość tych powikłań występuje w bardziej zaawansowanych stadiach choroby ( III i IV stopniu klinicznym).

BÓL W ZAAWANSOWANYCH STADIACH RAKA Inwazja miejscowa obejmuje splot krzyżowy i trzewia miednicy mniejszej; szerzenie się w okolicy lędźwiowej dotyczy splotu lędźwiowego leżącego we włóknach mięśnia biodrowo- lędźwiowego, a także pnia lędźwiowo - krzyżowego. Aorta

Naciekaniu pni nerwowych towarzyszy zwykle obrzęk limfatyczny i niedrożność moczowodów . Zgon z powodu niewydolności nerek następuje w krótkim czasie. Podawanie środków znieczulających jest najlepszym sposobem postępowania.

Moczowód

Niekiedy jednak zachodzi konieczność przerwania ciągłości dróg czuciowych - niezbędna jest wtedy pomoc neurochirurga.

Pień lędźwiowokrzyżowy

ŚRÓDOSŁONKOWE WSTRZYKNIĘCIE FENOLU

Kierunek podania fenolu

Włókna czuciowe

Jest to technika wymagająca specjalnych umiejętności od neurologa. Polega ona na wstrzyknięciu 1-2 ml roztworu fenolu w glicerynie do przestrzeni mózgowo-rdzeniowej; pacjentka leży na boku w takiej pozycji, że fenol siłą ciężkości opada w stronę znajdujących się z tyłu włókien, z którymi nerwy przenoszące bodźce bólowe dochodzą do rdzenia. Uzyskuje się ulgę utrzymującą się przez okres 3-6 miesięcy. Fenol nie może mieć kontaktu z nerwami krzyżowymi zaopatrującymi zwieracze. Technika ta nie nadaje się do stosowania u chorych, u których chodzi również o zniesienie bólu w obrębie krocza.

BÓL W ZAAWANSOWANYCH STADIACH RAKA PRZEDNIO - BOCZNA CHORDOTOMIA Jest leczeniem z wyboru tam, gdzie chodzi o zniesienie bólu jednostronnego. Włókna nerwowe przenoszące bodźce bólowe krzyżują się przed wejściem do rdzenia w obrębie 3 lub 4 segmentów, rozdzielanie się ich na wyraźnie zdefiniowane drogi obejmuje co najmniej 5 segmentów w obrębie klatki piersiowej . Przecięcie włókien przednio-bocznych na poziomie Th 2 powoduje trwałe przerwanie ciągłości włókien przenoszących czucie bólu i temperatury.

Więzadło ząbkowane

Przedni korzeń nerwowy Zwykle występuje potem pewne szczątkowe osłabienie siły mięśniowej, pacjentka może nieznacznie kuleć. Występują również zaparcia i chwilowe trudności w zapoczątkowaniu oddawania moczu. Ta operacja nie zakłóca czynności odbytu brzusznego, lecz nie nadaje się dla pacjentek, u których wykonano przeszczepienie moczowodów w celu odprowadzenia moczu.

OBUSTRONNA CHORDOTOMIA W przypadkach bólu obustronnego konieczne jest wykonanie chordotomii po obu stronach. Zabieg ten pociąga za sobą większy stopień upośledzenia . Regułą jest trwałe zaburzenie czynności pęcherza, jelit, osłabienie nóg jest znacznie bardziej widoczne.

Droga przednio-boczna zostaje zniszczona elektrodą igłową

PRZECIĘCIE NERWOWYCH

TYLNYCH

KORZONKÓW

Należy przeciąć trzy lub cztery korzonki (ze względu na to, że włókna zachodzą na siebie). Uzyskuje się całkowite zniesienie bólu, ale kosztem zaburzenia czynności. Gdy zanika czucie proprioceptywne i dotyk, zanika możliwość chodzenia. Pojawiają się kłopotliwe parestezje, występuje tendencja do owrzodzeń, zwłaszcza, jeżeli pacjentka jest przykuta do łóżka .

OPIEKA TERMINALNA Każdego roku w Wielkiej Brytanii sześć tysięcy kobiet umiera z powodu raka narządu rodnego (połowa z nich z powodu raka jajnika). Można powiedzieć, że opieka terminalna zaczyna się wtedy, gdy się przyjmie, że środki paliatywne nie mogą lub nie powinny dłużej opóźniać naturalnego przebiegu choroby. WSPARCIE PSYCHOLOGICZNE

WSPARCIE FIZYCZNE

Krewni , przyjaciele , duchowni a także pielęgniarki i lekarze powinni zapewnić pacjentce odpowiednie wsparcie psychologiczne. Umierająca pacjentka może doświadczać lęku śmierci, niepokoju o rodzinę i być w depresji. Postawa, jaką się przyjmie i zakres informacji udzielany pacjentce powinny zależeć wyłącznie od oceny tego, jakie będzie najwłaściwsze i najłagodniejsze dla niej podejście. Okrucieństwem jest zniszczenie nadziei, zanim chora zostanie przygotowana psychicznie.

Przez podawanie środków znieczulających w odpowiednich dawkach należy ulżyć bólom, leki te powinny być podawane rutynowo, a nie „ na żądanie”. Większość środków znieczulających powoduje na początku senność, znika ona jednak po kilku dniach. Nudności można zmniejszyć podając pochodne fenotiazyny takie jak prochlorperazyna (Stemetil).

PRAWIDŁOWA OPIEKA PIELĘGNIARSKA Obejmuje zapobieganie odleżynom i ich leczenie, zwalczanie zaparcia i bezsenności, itd.

PODSTAWOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE Antyprostaglandyny (INDOMETACYNA-, FLURBIPRFEN)

DEXTROMORAMID (Palfium)

około100mg w tabletce

co 6 godzin

skuteczne w zwalczaniu bólów wywo ływanych przerzutami do kośćca

tabletki lub czopki po 5 lub 10mg

co 2 godziny

działa mocniej niż morfina, lecz krócej

DIAMORPHINE

40 -100 / 24 godziny poprzez pompę infuzyjną Pielęgniarka w razie potrzeby może zmieniać dawkowanie.

KETOROLAC

KETOROLAC tabletki po 20 mg (SERVEDOL), wstrzykięncia domięśniowe po 30 mg (TORADOL)

METHADONE

tabletki po 5 mg

do 12 godzin

Działa słabiej niż morfina lecz dłużej

MORFINA

1. do 64 mg w wodzie chloroformowej 2. MST CONTINUS - tabletki powoli uwalniające lek

co 4 godziny

Najlepszy silnie działający środek znieczulający. Używać z fenotiazyną Tabletki w dawce 10 lub 30 mg. Stosować do 100 mg.

OXYCODONE (Proladone)

czopki po 30 mg

co 8 godzin

Działanie takie jak morfiny.

ROZDZIAŁ 11

Choroby trzonu macicy

POLIPY MACICY POLIP GRUCZOLAKOWATY

OBJAWY Obfitsze, lecz regularne miesiączki. Krwawienie w okresie po menopauzie.

Przekrwiony koniec polipa

Bóle kurczowe - zwykle o niewielkim nasileniu towarzyszące próbom wydalenia polipa przez macicę. Plamienie w okresie międzymiesiączkowym będące zwykle następstwem zastoju lub martwicy w obrębie polipa. Zawsze jednak należy wziąć pod uwagę możliwość istnienia nowotworu złośliwego.

Polip może być widoczny w ujściu zewnętrznym, może tam występować więcej niż jeden polip. Polipy endometrialne można uwidocznić przy pomocy histeroskopii.

POLIP ŁOŻYSKOWY Polip łożyskowy powstaje w wyniku pozostawiania resztki tkanki łożyskowej pochodzącej z niedawno przebytej ciąży. Tkanka ta przylega do ściany macicy i powiększa się w miarę gromadzenia się włóknika i tkanki włóknistej. Objawy: obfite miesiączki i krwawienie międzymiesiączkowe występujące przez pewien czas po zakończeniu ciąży lub po poronieniu. W czasie badania stwierdza się powiększenie macicy.

LECZENIE Wszystkie polipy należy usunąć, przez wyłyżeczkowanie albo przez ukręcenie.

MIĘŚNIAKI MIĘŚNIAKI (WŁÓKNIAKOMIĘŚNIAKI) W terminologii ginekologicznej stosowanej w Wielkiej Brytanii mianem włókniaka określa się mięśniaka gładkokomórkowego macicy. Jest to ograniczony guz zbudowany z mięśniówki gładkiej z podtrzymującą ją tkanką włóknistą. Włókniaki rozwijają się w myometrium i nie są otorbione, lecz wokół nich powstaje „ fałszywa” torebka będąca uciśniętą tkanką mięśniową .

Powierzchnia przekroju przypomina wir, jest biała i wybrzuszona.

Mięśniak śródścienny

Mięśniak stający się mięśniakiem podsurowiczym

Mięśniak stający się mięśniakiem podśluzówkowym

Mięśniak szyjkowy

Umiejscowienie mięśniaka określa jego rodzaj. Czasami istnieją konglomeraty mięśniaków i mnogie mięśniaki, rozmiary ich wahają się od maleńkich (jak ziarno prosa) do guzów o średnicy kilku centymetrów. Niektóre mięśniaki wytwarzają długą szypułę i wyglądają jak polipy.Całkiem nierzadko znajdujące się w jelicie twarde masy kałowe są w czasie badania dwuręcznego błędnie brane za mięśniaki macicy.

MIĘŚNIAKI MACICY Mięśniak jest najczęściej stwierdzanym guzem u kobiet (występuje u 15 do 20 %), zwłaszcza po 35. roku życia. Mięśniaki powodują powiększenie macicy i sprawiają, że jej kształt jest nieregularny, jama macicy ulega powiększeniu, przez co w czasie miesiączki ulegają złuszczeniu większe pola endometrium. Miesiączki są obfite, lecz cykl zwykle jest regularny. Mięśniaki kojarzą się z niepłodnością i niemożnością donoszenia ciąży.

Włóknisty polip zaczyna się rozwijać jako mięśniak podśluzówkowy i wytwarza szypułę. Powoduje to bolesne miesiączkowanie wskutek usiłowań macicy mających na celu jego wydalenie. Może on wystawać poniżej szyjki macicy i ulec martwicy, co powoduje wystąpienie cuchnących upławów i nieregularnego plamienia. Taki guz może być błędnie wzięty za raka szyjki macicy.

Przemieszczenie pęcherza moczowego

Uciśnięcie pęcherza moczowego

CZĘSTOŚĆ Duża masa mięśniaków w miednicy mniejszej powoduje wystąpienie: •

wyczuwalnego przez powłoki guza jamy brzusznej,

•

częstomoczu,

•

przemieszczenie pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu, a także trudności w oddawaniu stolca.

MIĘŚNIAKI MACICY ROZPOZNAWANIE

POWIKŁANIA

1. Obecność mięśniaków sugerują wywiady wskazujące na zwiększenie utraty krwi podczas miesiączki przez kobiety, najczęściej w piątej dekadzie życia.

1. Przemiana mięsakowata. Chociaż rzadko, to jednak się zdarza i nawet bezobjawowo przebiegające mięśniaki muszą być skrupulatnie obserwowane.

2. Gdy guz jest duży , można go wyczuć przez powłoki jamy brzusznej. W przypadkach mniej zaawansowanych badanie dwuręczne ujawni istnienie nieregularnie powiększonej macicy.

2. Zwyrodnienia. Mięśniaki wykazują tendencję do szybszego wzrostu niż rozwój ich unaczynienia, w związku z czym często obserwuje się występowanie w nich różnorakich zmian wstecznych.

3. Badanie w znieczuleniu i wyłyżeczkowanie pozwolą na dokładniejszą ocenę sytuacji i na wykluczenie współistnienia raka endometrium. 4. Jeżeli nadal utrzymują się wątpliwości co do charakteru guza, to badanie ultradźwiękowe umożliwi różnicowanie między włókniakami a t orbielą jajnika. 5. Rozpoznanie można ustalić podczas laparoskopii.

Nekrobioza (zwyrodnienie czerwone) występuje podczas ciąży i jest przyczyną bólu. Zwykle ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia. Zwyrodnienie szkliste, śluzowe i torbielowate. Następstwem tego może być wystąpienie zmian konsystencji mięśniaków (mogą stać się one bardziej miękkie lub twardsze), co utrudnia postawienie rozpoznania. 3. Skręt szypuły - może on wystąpić w przypadku podsurowiczego, uszypułowanego włókniaka. Pociąga to za sobą wystąpienie obja wów „ ostrego brzucha " . Jeżeli skręt jest podostry i unaczynienie guza zmniejsza się stopniowo, to może powstać nowe unaczynienie poprzez zrosty (guz pasożytujący).

15 do 20 % wszystkich kobiet

niepłodność

skojarzony z rakiem trzonu macicy

wiek 35 lat mięśniak obfite miesiączki zwyrodnienia

szkliste

polip macicy

torbielowate

częstomocz

duża macica o nieregularnym kształcie

zatrzymanie moczu

polipowaty guz podsurowiczy mięśniak pasożytujący skręt i ostre objawy brzuszne

nekrobioza

dysmenorrhoea

śluzowe mięsak

zwapnienia

torbiele tekaluteinowe

czasami wynicowanie macicy

martwica nieregularne krwawienie

WŁÓKNIAKI LECZENIE Powinno się ignorować istnienie małych włókniaków przebiegających bezobjawowo. Z większymi włókmakami, a także z włókmiakami powodującymi wystąpienie objawów chorobowych można postępować dwojako: 1. Usunąć włókmiaki pozostawiając macicę ( myomektomia ). Wskazania do takiego postępowania istnieją wtedy, gdy pacjentka chce zachować macicę. 2. Usunąć macicę razem z włókmiakami ( histerektomia ).

WYŁUSZCZENIE MIĘŚNIAKA (MYOMECTOMIA) Do guza dociera się przez ścianę macicy, wyłuszcza się włókmiaka preparując nożyczkami i palcem. Fałszywa torebka może sprawić że trudno jest zidentyfikować płaszczyznę preparowania .

Aby unieruchomić włókmiaka, można skorzystać ze specjalnego korkociągu do mięśniaków.

Jamę, która powstaje w wyniku wyłuszczenia włókmiaka, zamyka się przy pomocy wgłobionych szwów i pokrywa się ścianą macicy tak, aby linia szwów znalazła się tak nisko, jak to jest tylko możliwe na ścianie macicy - ma to na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia zrostów z jelitem. Do wad myomektomii należy możliwość tworzenia się krwiaka i nawrotu włókmiaków. Histerektomia jest leczeniem z wyboru , chyba, że pacjentka pragnie zajść w ciążę.

STANY ROZROSTOWE ENDOMETRIUM Określenie „ rozrost endometrium” (hyperplasia endometrii) jest terminem często nadużywanym i mylącym. Jest to następstwem stosowania różnych terminologii, a także braku porozumienia co do definiowania różnych obrazów histopatologicznych. Wiąże się to także z tym, że w przeciwieństwie do raka szyjki macicy, niezmiernie trudno jest uzyskać powtarzalne próbki materiału do badania od poszczególnych pacjentek. Rozpoznanie rozrostu endometrium stanowi dość trudne do określenia zagrożenie rozwojem raka endometrium. Niezbędne jest opracowanie kryteriów mających na celu ocenę stopnia tego zagrożenia. Istnieje wiele doniesień o równoczesnym powstawaniu rozrostu i raka endometrium. Sugeruje się rozmaite systemy klasyfikacyjne rozrostu endometrium. Najprotszy z nich jest prawdopodobnie najlepszy: rozrosty klasyfikuje się jako: łagodny, umiarkowany, ciężki. Różnicowanie między tymi stopniami oparte jest na mikroskopowej budowie endometrium, występowaniu aktywności wzrostowej komórek i na stopniu atypii komórkowej.

OBJAWY KLINICZNE Prawie wszystkie chore są w trzeciej i czwartej dekadzie życia, ale występowanie rozrostu endometrium nie ogranicza się do tej grupy wiekowej. Od czasu do czasu, rozrost ten występuje u osób młodych, a nierzadko u kobiet po menopauzie. Głównym objawem jest krwotok, lecz jego nasilenie lub częstość występowania nie zależą od stopnia nasilenia zmian histopatologicznych.

ROZROST ŁAGODNY Występuje najczęściej. Postać ta nosiła kiedyś nazwę metropathia haemorrhagica. Endometrium ma charakterystyczny wygląd określany często mianem „ sera szwajcarskiego” (hyperplasia glandularis cystica).

W małym powiększeniu widać różnego rozmiaru gruczoły, znaczna część z nich ma charakter torbielowaty. Gruczoły te są wyścielone nabłonkiem sześciennym lub walcowatym, nie są stłoczone. Występuje mała liczba figur mitotycznych. Podobny obraz może być widoczny w przypadkach endometrium zanikowego, lecz brak jest wtedy aktywności mitotycznej.

STANY ROZROSTOWE ENDOMETRIUM ROZROST UMIARKOWANY W tym stadium najbardziej uderzającą cechą jest występowanie cech typowego rozrostu - gruczoły są tak stłoczone, że stykają się ze sobą, nabłonek układa się w warstwy, mitozy występują względnie często; nie ma jednak atypii komórkowej.

ROZROST CIĘŻKI

W tym stadium występuje wyraźna atypia komórkowa, gruczoły są zniekształcone przez tworzenie się polipowatych wyrośli wewnątrzgruczołowych. Dość często występują podziały komórkowe. W praktyce trzeba przyjąć, że każdy stan rozrostowy musi być traktowany jako podejrzany, a postępowanie powinno być oparte na przewidywaniu ewentualnej progresji zmian. W wielu przypadkach wywiad świadczy o istnieniu obfitych miesiączek, część pacjentek wykazuje cechy kliniczne typowe dla kobiet skłonnych do zachorowania na raka endometrium takie jak otyłość, nieprawidłowy wynik testu tolerancji glukozy i nadciśnienie. W niektórych przypadkach ograniczonego gruczolakoraka endometrium otaczające zmianę nowotworową endometrium wykazuje cechy rozrostu, co uwiarygodnia tezę głoszącą, że jeden stan powstaje z drugiego. Oprócz tego istnieją przypadki, w których na podstawie badania mikroskopowego trudno jest stwierdzić, że zmiana endometrium ma charakter rozrostowy, ale nie złośliwy. Zdarza się to w przypadkach rozrostu ciężkiego, używa się wtedy w klasyfikacji histologicznej takich określeń jak adenoma malignum lub stopień 0. Istnieją próby powiązania stopnia ryzyka wystąpienia gruczolakoraka ze stopniem rozrostu endometrium. Przyjmuje się, że wynosi ono w przypadkach rozrostu łagodnego - 1 %; umiarkowanego - 5 %; ciężkiego - 30 %. Czas potrzebny do wystąpienia nowotworu zdaje się wynosić w przypadkach łagodniejszych 10 lat, a w ciężkich 4 lata.

LECZENIE Następujące cztery główne czynniki powinny być brane pod uwagę przy decyzji o wyborze sposobu leczenia: 1. Wiek pacjentki. 2. Chęć utrzymania płodności. 3. Nasilenie zmian rozrostowych. 4. Możliwość kontrolowania źródeł wytwarzania estrogenów. U młodych pacjentek pragnących jeszcze zajść w ciążę, a posiadających łagodne zmiany rozrostowe endometrium, leczenie zachowawcze hormonalne może okazać się wystarczające. W ciężkich przypadkach można spróbować na początku leczenia progestagenami , lecz jeżeli wyniki uzyskane w ciągu 6 - 8 tygodni nie są zadowalające, zaleca się wykonanie histerektomii.

RAK ENDOMETRIUM Rak endometrium jest jednym z najczęściej występujących raków narządu rodnego. Zwykle występuje u kobiet po menopauzie (75 %) , najczęściej między 55. a 65. rokiem życia, a w większości (60 %) w drugiej połowie tego dziesięciolecia. W Stanach Zjednoczonych przyjmuje się, że jest to najczęściej występująca postać nowotworu złośliwego kobiecych dróg rodnych, każdego roku rak ten powstaje u jednej z tysiąca kobiet po menopauzie. Inaczej jest w Europie, gdzie najczęściej występującym nowotworem jest rak szyjki macicy i w 70 % przypadków jest on rozpoznawany przed 60. rokiem życia. Zaobserwowano , że chore na raka endometrium charakteryzują się pewnymi wspólnymi dla nich cechami: 1. Znaczna większość z nich jest mężatkami. 2. Wysoki odsetek spośród tych, które są mężatkami cechuje niepłodność. 3. Jeżeli zachodziły one w ciążę, to wykazywały skłonność do powtarzających się poronień . 4. Wiele z nich charakteryzuje się późno występującą menopauzą, podaje w wywiadach obfite miesiączkowanie, cechuje się otyłością , nadciśnieniem, występuje u nich cukromocz lub mają jawną cukrzycę.

OBJAWY Podawaną zwykle dolegliwością jest wodnista, podbarwiona krwią wydzielina pochwowa (upławy), która wskutek dołączającego się zakażenia szybko zaczyna mieć nieprzyjemny zapach. Przy bardziej nasilonym zakażeniu występuje niedrożność kanału szyjki macicy i powstaje ropomacicze. Rozpoznanie ustala się na podstawie wyłyżeczkowania i badania histologicznego, w idealnych warunkach poprzedzonego przez histeroskopię.

WYŁYŻECZKOWANIE FRAKCJONOWANE Jest to technika opracowana w celu wykrycia nacieczenia szyjki macicy przez proces nowotworowy. Rzeczywista wartość tego postępowania jest wątpliwa gdyż praktycznie, wyłyżeczkowanie frakcjonowane nie jest możliwe do wykonania, z wyjątkiem najwcześniejszych postaci choroby.

1. Pobiera się rozmaz szyjkowy, rozszerza się nieco kanał szyjki macicy i pobiera się wyskrobiny z okolicy ujścia wewnętrznego. 2. Kontynuuje się rozszerzanie, korzysta się z większej łyżeczki w celu pobrania materiału z jamy macicy. 3. Wykonuje się wyłyżeczkowanie dolnej części jamy macicy. 4. Wyłyżeczkuj górną część jamy macicy. 5. Kleszczyków używa się w celu usunięcia ewentualnych polipów. Każdy, osobno pobrany fragment materiału umieszcza się w odrębnym pojemniku zawierającym płyn utrwalający i odsyła się do badania histologicznego.

RAK ENDOMETRIUM Typowa, wczesna polipowata postać nowotworu rozwijającego się w dnie macicy.

HISTOLOGIA Większość (60 %) nowotworów ma charakter prostego gruczolakoraka. W zależności od stopnia zróżnicowania gruczołów można wyróżnić trzy typy gruczolakoraków.

Stopień pierwszy - rak dobrze zróżnicowany. Formy gruczołowe są dobrze widoczne . Liczba figur mitotycznych jest umiarkowana. Stopień drugi - zróżnicowanie niejednolite. Formy gruczołowe są mniej wyraźne, wiele fragmentów guza składa się z naciekających kolumn złożonych z pojedynczych komórek lub z mas litych .

Kolumny złożone z pojedynczych komórek.

Stopień trzeci - ten typ guza składa się z litych mas złośliwych komórek nowotworowych. Mają one różne rozmiary i kształty, zrębu jest niewiele lub nie ma go wcale, występują liczne mitozy.

RAK ENDOMETRIUM Opisywane są również inne postacie raka endometrium. Postać mieszana gruczołowo- płaskonabłonkowa Można tu wyróżnić dwie podgrupy: 1. Jeżeli komórki nabłonka płaskiego są dobrze zróżnicowane, nowotwór określa się mianem adeno-acanthoma (I° histologiczny). 2. Obecność mało zróżnicowanych komórek nabłonka płaskiego usprawiedliwia korzystanie z nazwy adeno-squamous carcinoma (rak gruczołowopłaskonabłonkowy) II° histologiczny.

Adeno- acanthoma

Adeno-squamous carcinoma

Wyróżnia się także inną histologiczną postać nowotworu , ma ona poważne znaczenie rokownicze.

Rak jasnokomórkowy endometrium. Nowotwór ten cechuje złe rokowanie, zalicza się go do gruczolakoraków III°. Występuje on głównie u kobiet starszych.

RAK ENDOMETRIUM Poniżej podano klasyfikację przyjętą w roku 1961 przez Międzynarodową Federację Ginekologii i Położnictwa (FIGO). Stopień 0. malignum.

Wynik badania histologicznego sugeruje istnienie raka, obraz odpowiada adenoma

Stopień I Rozrost ograniczony do trzonu macicy. Ia Jama macicy o długości do 8 cm. Ib Jama macicy dłuższa niż 8 cm. Nowotwory w stopniu I klasyfikuje się także w zależności od budowy histologicznej Stopień II Nowotwór nacieka szyjkę macicy

Przymacicza

Stopień IV. Nowotwór nacieka odbytnicę lub pęcherz moczowy albo struktury znajdujące się poza miednicą mniejszą.

Stopień III . Nowotwór szerzy się poza macicę, lecz nie przekracza miednicy mniejszej i nie nacieka ani pęcherza moczowego, ani odbytnicy.

Pochwa

Wątroba

Pęcherz moczowy

DROGI SZERZENIA SIĘ RAKA ENDOMETRIUM. Na ogół nowotwór ten rozrasta się powoli, prawdopodobnie dlatego, że w endometrium nie ma naczyń limfatycznych. SZERZENIE SIĘ MIEJSCOWE

SZERZENIE SIĘ DROGĄ NACZYŃ CHŁONNYCH

Powolna inwazja (naciekanie) myometrium jest najczęstrzym sposobem szerzenia. Może spowodować znaczne powiększenie macicy, naciekanie może objąć także sklepienia pochwy.

Częstość takiego rozprzestrzeniania się raka endometrium wynosi od 10 do 30 % ( sprawa ta jest przedmiotem licznych dyskusji ). Procesem nowotworowym mogą być objęte (prawdopodobnie z równą częstością) wszystkie węzły chłonne miednicy mniejszej, w tym węzły biodrowe wewnętrzne, a także przymacicze, jajniki i pochwa. Szerzenia się drogą naczyń chłonnych jest bardziej prawdopodobne wtedy, gdy guz jest anaplastyczny, a ściana macicy jest głęboko nacieczona.

SZERZENIE SIĘ DROGĄ NACZYŃ ŻYLNYCH Droga ta może być odpowiedzialna za zdarzające się niekiedy występowanie przerzutów w dolnej części pochwy. Szerzenie się drogą naczyń żylnych nie jest charakterystyczne dla raka trzonu macicy. NACIEKANIE JAJOWODÓW

Komórki nowotworu złośliwego mogą przedostawać się przez jajowód w ten sam sposób, w jaki podczas miesiączkowania może dojść do wycieku krwi (miesiączkowej) do j. otrzewnej. Ta droga szerzenia się może być odpowiedzialna za powstawanie izolowanych przerzutów do jajników.

Węzły przyaortalne Przerzuty do jajowodu

Węzły biodrowe wewnętrzne

Miejsce powstania nowotworu

Przerzut do jajnika

Węzły znajdujące się blisko bocznych ścian miednicy mniejszej

Przerzut do pochwy

Miejscowe naciekanie pochwy

W zaawansowanych przypadkach występują z reguły przerzuty odległe, najczęściej do płuc. Większość przerzutów znajduje się w narządach leżących obok macicy i w otrzewnej. Niekiedy zdarzają się przerzuty do wątroby, kręgosłupa lub innych kości.

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE RAKA ENDOMETRIUM

Rzeczywista przyczyna powstawania tego nowotworu jest nieznana. Dyskusje koncentrują się na istniejącym niewątpliwie związku powstawania nowotworu z estrogenami. Opisywano zwiększenie częstości występowania tego nowotworu wśród kobiet otrzymujących estrogeny bez progestagenów w ramach pomenopauzalnej, hormonalnej terapii substytucyjnej, wśród kobiet otyłych, chorych na cukrzycę i z nadciśnieniem, które z reguły wykazują wysokie stężenia estradiolu w osoczu nawet po menopauzie i u kobiet, u których występowały nowotwory jajnika wydzielające estrogeny. Kluczową pozycję estrogenów w etiologii raka endometrium potwierdza dodatkowo to, że dodanie progestagenu do estrogenu w czasie prowadzenia hormonalnej terapii substytucyjnej zdaje się zapobiegać zwiększeniu częstości występowania raka endometrium . Nie ma wątpliwości co do tego , że estrogen może zmienić zachowanie tego guza , lecz ciągle przedmiotem dyskusji jest to , czy estrogeny są pierwotnym czynnikiem przyczynowym. Każda zdrowa kobieta jest poddana wpływowi estrogenów nie równoważonemu przez progestagen w ciągu dwóch z każdych czterech tygodni cyklu miesięcznego i to co najmniej przez 30 lat jej życia. Wiadomo także , że w 75 % przypadków rak endometrium występuje po menopauzie, kiedy to stężenia estrogenów są niskie. Tylko u części kobiet otyłych, chorych na cukrzycę i nadciśnienie dochodzi do wystąpienia raka endometrium. Podobnie, tylko część kobiet chorych na raka endometrium jest otyła, choruje na cukrzycę i ma nadciśnienie. Nierozstrzygniętym zagadnieniem pozostaje to, czy estrogeny są czynnikiem przyczynowym, czy też działają one jako czynnik dodatkowy i należy je w rzeczywistości uważać za kokarcinogen. Możliwe jest, że brak aktywności progestacyjnej zmienia reakcję na estrogeny.

ROKOWANIE W PRZYPADKACH RAKA ENDOMETRIUM Podczas gdy zaliczenie do odpowiedniego stopnia zaawansowania klinicznego jest istotne dla określenia prawdopodobnego wyleczenia choroby, trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że takie klasyfikowanie chorych może nastręczać trudności i bywa kwestią indywidualnego doświadczenia lekarza. Na szczęście, w większości przypadków wzrost postępuje powoli i co najmniej 75 % chorych znajduje się w stopniu I w chwili operacji. Zazwyczaj rozważa się łącznie ze stopniem klinicznym także stopień zróżnicowania histopatologicznego nowotworu. Potwierdza się to, że guzy w trzecim stopniu histologicznym z oczywistym potencjałem szybkiej proliferacji muszą mieć niepomyślne rokowanie - zależność ta jest udokumentowana. Poniższe dane stanowią przykład odsetków pięcioletniego przeżycia w zależności od stopnia klinicznego. Stopień

Odsetek przeżycia

I A, I B

80%

II

50%

III

30%

IV

10%

Oceniając odsetki pięcioletniego przeżycia, w zależności od klasyfikacji histologicznej przyjętej przez Międzynarodową Federację Ginekologów i Położników (FIGO), uzyskuje się następujące wyniki :

Stopień

Wygląd

Odsetek przeżycia

G1

wysoko zróżnicowany

G2

częściowo zróżnicowany, częściowo lity

66

G3

głównie lity, niezróżnicowany

57

100

Korzystając z obu metod oceny w podobnych przypadkach stwierdzamy, że odsetki pięcioletniego przeżycia ulegają znamiennym zmianom tylko dla chorych w stadium I :

Stopień kiniczny i histologiczny

Pięcioletnie odsetki przeżycia

I°, G 1 i G 2

80

I°, G 3

60

Na rokowanie wpływają także dane dotyczące poszczególnych chorych. Na przykład rokowanie jest złe, jeżeli guz nacieka więcej niż połowę grubości ściany myometrium. Dodatkowo, częstość występowania wznów miejscowych (do 15 %) jest wprost proporcjonalna do stopnia klasyfikacji histologicznej.

LECZENIE RAKA ENDOMETRIUM Stosuje się kombinację zabiegów chirurgicznych i radioterapii, czasami uzupełnia się leczenie podawaniem progestagenów .

CHIRURGIA ZACHOWAWCZA Zabieg chirurgiczny może zostać uzupełniony przez radioterapię, jeżeli nowotwór naciekał ścianę macicy głębiej niż na 5 mm. Wielu klinicystów, jeszcze przed wykonaniem zwykłej histerektomii z obustronnym wycięciem przydatków, poddaje chore leczeniu progestagenem. Takie leczenie zdaje się zmniejszać masę guza przed operacją. Podaje się doustnie codziennie 200 mg octanu medroxyprogesteronu (Provera) lub domięśniowo co tydzień 100 mg (Depo - Provera); lecz nie wykazano, aby odsetek wyleczeń ulegał znamiennej poprawie, prawdopodobnie dlatego, że wyniki leczenia bez tej uzupełniającej terapii i tak są bardzo dobre.

CHIRURGIA RADYKALNA. Można przeprowadzić zmodyfikowany cykl radioterapii z zakładaniem źródła promieniowania do jamy macicy, a następnie wykonuje się radykalne wycięcie macicy z usunięciem maksymalnie dużej ilości tkanek przymacicz i pochwy a także węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Istnieją niewątpliwe dowody na to, że wykonanie radykalnego zabiegu operacyjnego poprawia wyniki leczenia, ale powikłania, a zwłaszcza ryzyko późniejszego wystąpienia niedokrwiennej martwicy moczowodu, są bardzo uciążliwe dla pacjentek, często już mocno zaawansowanych wiekowo. Obecnie przeważa bardziej elastyczne podejście do tego zagadnienia. Jeżeli nowotwór szerzy się poza macicę lub jest anaplastyczny, to oprócz napromienienia przez wprowadzenie źródła promieniowania do jamy macicy stosuje się napromieniowanie zewnętrzne megawoltażowe lub przeprowadza się zabieg chirurgiczny rozleglejszy niż prosta histerektomia. Jeśli nowotwór obejmuje szyjkę macicy, leczenie jest takie, jak w przypadkach raka szyjki macicy. Gdy chora nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, stosuje się tylko radioterapię i leczenie progestagenem. Leczenie progestagenem może mieć korzystny wpływ paliatywny u chorych na zaawansowane, uogólnione postacie choroby .

WYNIKI LECZENIA Stopień I

80 %

Stopień II

50 %

Stopień III i IV

bardzo złe

Ogólne wyniki leczenia są lepsze niż u chorych na raka szyjki macicy, nie dlatego, że jest to mniej złośliwy nowotwór, ale dlatego, że leczenie jest zwykle rozpoczynane wcześniej. Krwawienie po menopauzie jest znacznie trudniej zignorować niż nieregularne krwawienia u kobiety młodszej.

WZNOWY RAKA ENDOMETRIUM. Częstość występowania nawrotów, w ciągu 5 lat od zakończenia leczenia wynosi w Wielkiej Brytanii 30 % . Przyjmuje się ją, łącznie z odsetkiem pięcioletniego przeżycia, za miernik skuteczności różnych metod leczenia . Umiejscowienie Miejscowe wznowy występują najczęściej w ścianach miednicy i w sklepieniach pochwy; lecz rak endometrium może dawać przerzuty poza miednicą mniejszą w węzłach chłonnych przyaortalnych , w płucach, w kośćcu i w dolnej części pochwy. Profilaktyka Przedoperacyjne napromienianie pochwy zmniejsza znacznnie stopeń ryzyka wystąpienia nawrotów w pochwie. Niektórzy radioterapeuci zalecają również przeprowadzenie megawoltażowej terapii miednicy mniejszej. Podstawą do przeprowadzenia radykalnego zabiegu operacyjnego jest chęć usunięcia z tkanki chłonnej miednicy mniejszej, co prakctycznie nie zawsze jest możliwe. Nie ma też zgodnych poglądów, czy wycięcie węzłów chłonnych, nawet jeśli jest technicznie możliwe, jest rzeczywiście warte wykonania. Leczenie Współczesna radioterapia umożliwia podjęcie próby wyleczenia wznów, szczególnie, jeżeli są one ograniczone do pochwy. Progesteron Większość raków endometrium jest hormonozależna, progestageny bywają stosowane zarówno jako część skojarzonego leczenia pierwotnego, jak i w przypadkach nawrotów lub przerzutów nowotworu. Reakcja zależy od dawki leku. Małe dawki przyspieszają wzrost nowotworu . Duże dawki upośledzają aktywność mitotyczną , zmniejszają liczbę komórek złośliwych oraz sprzyjają większemu zróżnicowaniu i powrotowi do normalnej architektury tkankowej. Przed progesteronem

Stosowane leki to: Octan medroxyprogesteronu (Provera) 100 mg dwa razy dziennie doustnie. Gestronol hexanoate (Depostat ) 200 mg domięśniowo przez 12 tygodni. Obiektywną poprawę uzyskuje się w ciągu 6 - 8 tygodni u 40 % pacjentek z nieoperacyjnym rakiem lub z nawrotem procesu nowotworowego. Po progesteronie

ZŁOŚLIWE GUZY ENDOMETRIUM MIESZANE NABŁONKOWO-ZRĘBOWE Guzy te występują rzadko i wykazują różny stopień złośliwości elementów zarówno gruczołowych jak i zrębowych lub obu łącznie. 1. Stromatoza endometrium (określana także mianem gruczolistości zrębowej wewnątrz limfatycznej proliferującej wzrostem). Zmiana ta charakteryzuje się węzłowym wzrastaniem komórek zrębu szerzących się raczej przez ekspansję niż przez naciekanie. Zmiana ta może jednak naciekać miejscowe drogi chłonne , ale nie tworzy przerzutów i jest w zasadzie niezłośliwa. 2.

Mięsaki zrębu endometrium.

Są to guzy pochodzące z komórek zrębu endometrium. Różnią się one stopniem złośliwości i tworzą dwie grupy: a) Niewielki stopień złośliwości. Po miejscowym wycięciu może nastąpić wyleczenie, lecz czasami po latach występuje nawrót w miednicy mniejszej. Niekiedy mogą wystąpić przerzuty do płuc. Przeżycie chorych z reguły jest długotrwałe, nowotwór promieniowrażliwy. b) Wysoki stopień złośliwości. Ten rodzaj nowotworu zrębu cechuje się obecnością licznych mitoz i od samego początku nacieka okoliczne tkanki . Nawroty występują wcześnie, dochodzi do powstania rozległych przerzutów, nawet wtedy, gdy miejscowe naciekanie myometrium jest nieznaczne. Rokowanie jest złe. 3.

Adenosarcoma - Gruczolakomięsak.

Nowotwór ten występuje jako polipowaty guz znajdujący się w jamie macicy, składający się z mieszaniny elementów gruczołowych i zrębowych. Tkanka gruczołowa wydaje się być łagodna, lecz zrąb wykazuje cechy złośliwości - atypię komórkową i aktywność mitotyczną . W 25 % przypadków można znaleźć elementy heterologiczne takie jak mięśnie prążkowane i chrząstki. Nawroty ograniczają się do miednicy mniejszej , odległe przerzuty występują rzadko. 4.

Carcinosarcoma - Mięsakorak.

W tej odmianie złośliwość wykazują elementy zarówno nabłonka jak i zrębu. Guz ten tworzy masę miękką, polipowatą , zwykle często krwawiąca. Mikroskopowo stwierdza się, że większość guza stanowią tkanki mięsakowate , lecz współistnieją z nimi ogniska raka: gruczolakoraka, raka płaskokomórkowego , niezróżnicowanego albo rozmaitych kombinacji powyższych nabłonków. Fragmenty mięsakowate cechują się wyraźną atypią komórkową, taką jak występowanie komórek olbrzymich lub innych dziwacznych postaci komórkowych. Rokowanie jest złe. Stosuje się leczenie chirurgiczne uzupełnione radioterapią w przypadkach nawrotów i przerzutów.

ZŁOŚLIWE GUZY ENDOMETRIUM MIESZANE, NABŁONKOWO - ZRĘBOWE 5. Guzy mieszane mezodermalne (mixed mesodermal tumors) Często są one mylone z carcinosarcoma (rakomięsakiem). Mogą one wystąpić w pochwie lub szyjce macicy u dzieci, u kobiet po menopauzie dotyczą one macicy. Nowotwór ten, gdy występuje u dzieci, przypomina wyglądem winogrona - mięsak groniasty (sarcoma botryoides).

Duży guz mieszany mezodermalny wykazujący obecność ognisk krwotocznych.

Obraz mikroskopowy guza mieszanego mezodermalnego. Mięsień prążkowany

W macicy wygląda jak duża biała masa polipowata, półmartwiczą z ogniskami krwotocznymi. Mikroskopowo tkanki guza wykazują pleomorfizm z ogniskami śluzakowatymi, chrząstkowymi i kostnymi. Guz rośnie bardzo szybko i inwazja do tkanek przylegających następuje wcześnie. Rokowanie jest skrajnie złe, odsetek pięcioletniego przeżycia wynosi nie więcej niż 20 % . Często występują przerzuty drogą naczyń krwionośnych.

MIĘSAK MACICY OBRAZ HISTOLOGICZNY Tkankami, z których wywodzi się mięsak, są: tkanka łączna, mięśniówka myometrium, mięśniaka gładkokomórkowego lub zrąb endometrium. Tkanki mięsaka składają się z niezróżnicowanych mas komórek okrągłych lub wrzecionowatych. Niekiedy występuje specjalna postać nowotworów mięsakowatych, a mianowicie guzy mieszane mezodermalne. U dzieci charakterystyczną cechą tych guzów jest obecność mięśni prążkowanych. W wieku tym występuje charakterystyczny nowotwór polipowaty - mięsak groniasty (sarcoma botryoides). W późniejszych okresach życia stwierdzić można obecność tkanek raka, mięsaka i rozmaitych tkanek pochodzenia mezodermalnego, takich jak np. chrząstka.

Wygląd mięsaka okrągło- komórkowego w dużym powiększeniu.

Wygląd mięsaka wrzecionowatokomórkowego w małym powiększeniu.

Wygląd mięsaka z mięśni gładkich w dużym powiększeniu.

LECZENIE Mięsak szerzy się drogą naczyń krwionośnych. Leczenie chirurgiczne powinno ograniczać się do wycięcia macicy i jajników. Jeżeli nie stwierdza się obecności odległych przerzutów, to pacjentkę powinno się poddać napromienianiu zewnętrznemu.

ROKOWANIE Zależy od stopnia rozprzestrzenienia się nowotworu i jego histologicznego zróżnicowania, ale jest z reguły złe. Guzy dobrze odgraniczone i uszypułowane rokują lepiej niż guzy naciekające. Najpomyślniejsze rokowanie jest w tych przypadkach, w których mięsak jest „ znaleziskiem histologicznym” we włókniakomięśniaku uznanym w czasie operacji za guz łagodny.

MIĘSAK MACICY Guz złośliwy powstający z tkanki łącznej lub mięśniowej macicy. Choroba ta zdarza się rzadko, w przeciwieństwie do powszechnie występujących, łagodnych guzów tkanki łącznej i mięśniowej - mięśniaków gładkokomórkowych lub włókniaków. Zmiany mięsakowate mogą wystąpić w 0,1 % do 1,0 % mięsaków. CECHY KLINICZNE

PATOLOGIA

Pacjentka ma zwykle więcej niż 50 lat, podaje, że niedawno wystąpiło względnie duże krwawienie, któremu towarzyszył ból. Badanie ginekologiczne ujawnia istnienie dużej masy znajdującej się w jamie macicy, przez ujście zewnętrzne szyjki macicy można wymacać kruchą tkankę. U młodszych kobiet guz może powstać w pochwie, a u dziecka w szyjce macicy. Są to jednak stany zdarzające się bardzo rzadko.

Tkanki guza mogą naciekać całe myometrium i wypełniać jamę macicy (guz rozsiany, naciekający) lub powstać z szypuły (guz ograniczony) - ta druga postać ujawnia się często jako polip szyjkowy lub pochwowy. Jeżeli zmiana złośliwa powstaje we włókniakomięśniaku co zdarza się bardzo rzadko), to ognisko mięsaka ma charakterystyczny, żółtawy, mięsisty wygląd z ogniskami martwicy.

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE Z reguły nowotwór ma w oczywisty sposób złośliwy charakter, lecz konieczne jest pobranie materiału do badania histopatologicznego, aby odróżnić mięsaka od częściej występującego gruczolakoraka.

Badanie ginekologiczne w tym przypadku może sugerować rozrost wywodzący się z szyjki macicy.

Rozsiany, naciekający mięsak.

ROZDZIAŁ 12

Zmiany położenia narządów płciowych

ZMIANY POŁOŻENIA MACICY Zwykle macica znajduje się w przodopochyleniu i przodozgięciu. Zmiany położenia macicy najczęściej związane są z modyfikacją krzywizny osi długiej macicy. Większość z nich jest jedynie niewielkim odchyleniem od normy i ma małe znaczenie kliniczne. PRZODOPOCHYLENIE MACICY Macica położona jest prawie pod kątem prostym w stosunku do pochwy bez zmiany kąta nachylenia trzonu macicy do szyjki. Oś długa macicy tworzy łagodny łuk wygięty ku przodowi. Takie położenie macicy, szczególnie kierunek szyjki macicy ku tyłowi i do dołu, zapewnia najlepsze warunki do penetracji plemników.

TYŁOPOCHYLENIE MACICY Długa oś macicy skierowana jest ku tyłowi.

PRZEMIESZCZENIE MACICY KU TYŁOWI. Macica przemieszczona jest w całości ku tyłowi, ale kierunek osi pozostaje bez zmian.

TYŁOZGIĘCIE MACICY Macica jest zgięta ku tyłowi. Szyjka może pozostawać w zwykłym położeniu, ale częściej skierowana jest ku przodowi jak przy tyłopochyleniu.

TYŁOZGIĘCIE MACICY

Mięśniak

PRZYCZYNY TYŁOZGIĘCIA MACICY Zmiana położenia macicy może być spowodowana obecnością guzów (torbiele, mięśniaki, endometrioza, stany zapalne), zrostów. Położenie macicy w takich przypadkach stanowi powikłanie istniejących w obrębie miednicy mniejszej patologii. „Niepowikłane” przemieszczenie to takie, gdzie nie stwierdza się innych nieprawidłowości, jest nieznanej etiologii. U niektórych kobiet macica przemieszcza się ku tyłowi samoistnie.

ROZPOZNANIE Przeprowadza się za pomocą badania zestawionego (dwuręcznego). Palcami ręki w pochwie wyczuwa się opór w zatoce Douglasa, ręką położoną na brzuchu nie stwierdza się trzonu macicy w jej zwykłym miejscu - za spojeniem łonowym. W przypadku takiego wyniku badania, należy zawsze wziąć pod uwagę możliwość obecności guza lub stanu zapalnego. Niekiedy, zwłaszcza u kobiet otyłych, badanie bywa bardzo trudne. W takich przypadkach obecność tyłozgięcia macicy powinna być potwierdzona badaniem w znieczuleniu ogólnym, połączonym z uważnym wprowadzeniem do jamy macicy sondy i określeniem przy jej pomocy kierunku osi macicy.

OBJAWY TYŁOZGIĘCIA MACICY NASTĘPSTWA „NIEPOWIKŁANEGO” TYŁOZGIĘCIA MACICY

1. Bardzo często tyłozgięcie macicy nia ma żadnego znaczenia. Dawniej wiązano objawy histerii z przemieszczeniem macicy w obrębie jamy brzusznej; wydaje się, że tyłozgięcie macicy może stanowić interesujący problem w badaniach dotyczących zaburzeń funkcjonalnych. Jeżeli stwierdza się tyłozgięcie macicy bez żadnych objawów klinicznych można nie informować o tym pacjentki.

3. Bóle krzyża Bolesne miesiączkowanie Obfite krwawienie miesiączkowe Często trudno jest ustalić przyczynę powyższych objawów, w związku z tym występowanie ich tłumaczy się tyłozgięciem macicy, o ile stwierdza się je w czasie badania ginekologicznego. Bardzo często powyższe objawy współistnieją z wiotką, nieznacznie powiększoną, tyłozgiętą macicą u wieloródek, po przebyciu wielu ciąż powikłanych infekcjami miednicy mniejszej. W takich przypadkach można wykonać „test z krążkiem” Hodge'a .

2. Jeżeli macica nie jest ruchoma, możę wystąpić ból w czasie stosunku - macica wraz z jajnikami znajduje się w zatoce Douglasa („zespół uwięźniętych jajników”). Stwierdzenie, że przyczyną dolegliwości bólowych w czasie stosunku jest tyłozgięcie macicy, opiera się na występowaniu podobnych dolegliwości podczas ucisku trzonu macicy w czasie badania ginekologicznego.

4. Zaburzenia płodności Powszechnie uważa się, że pochylenie osi szyjki macicy ku przodowi, zwrócenie się jej w kierunku przeciwnym do sklepienia tylnego, utrudnia zachodzenie w ciążę. Z doświadczeń jednak wynika, że plemniki w prawidłowym nasieniu zdolne są do pokonania takiej przeszkody. W niektórych przypadkach niepłodności o nieustalonej etiologii, po korekcji chirurgicznej tyłozgięcia, możliwe jest zajście w ciążę.

LECZENIE TYŁOZGIĘCIA Leczenie operacyjne tyłozgięcia macicy proponowane jest pacjentkom tylko wtedy, gdy istnieją objawy tyłozgięcia.

1. Ręczne odprowadzenie tyłozgiętej macicy. Zabieg wykonywany jest w czasie badania ginekologicznego i wymaga doświadczenia ze strony ginekologa. Często odprowadza się tyłozgiętą macicę podczas badania w znieczuleniu ogólnym bądź laparoskopii.

2. Zakładanie krążków Hodge’a Krążek Hodge’a jest plastikowym, sztywnym, owalnego kształtu pessarium. Przeznaczony jest do umieszczania w pochwie, w taki sposób, aby po ręcznej korekcji tyłozgięcia, utrzymywać macicę w przodozgięciu. Obecnie krążki Hodge’a nie są zakładane. Stosuje się je jedynie do wykonania testu.

TEST Z KRĄŻKIEM HODGE’A. Test stosuje się u kobiet, u których wydaje się, że tyłozgięcie macicy jest przyczyną dyspareunii (bolesności w czasie współżycia). Krążek umieszczony w pochwie, tak jak to pokazano na rysunku, utrzymuje przodozgięcie macicy. Jeżeli założony jest prawidłowo nie przeszkadza w czasie współżycia. Usuwa się go, gdy ustępują objawy dyspareuni. Po usunięciu krążka macica może wrócić do tyłozgięcia i powtórzą się dolegliwości bólowe. W takich przypadkach należy rozważyć leczenie operacyjne.

OPERACJE KOREKCYJNE TYŁOZGIĘTEJ MACICY

Wykonanie operacji korekcji tyłozgięcia macicy zalecane jest rzadko, jedynie w przypadku dodatniego testu z krążkiem. Przedstawiono dwa typy operacji z użyciem więzadeł obłych do utrzymywania macicy w przodozgięciu. Wyniki operacji nie zawsze są zadowalające. Więzadła ulegają rozciąganiu i nie można zagwarantować stałej korekcji położenia macicy.

OPERACJA SPOSOBEM BALDY-WEBSTER Obecnie wykonywana jest bardzo rzadko. Szwami jedwabnymi przyszywa się oba więzadła obłe, przeciągnięte pod jajowodami do tylniej ściany macicy.

Powięź mięśnia prostego brzucha Mięsień prosty brzucha Mięsień prosty brzucha Więzadło obłe Zeszyte więzadła obłe

OPERACJA GILLIAMA Podwieszenie macicy do powłok brzusznych. Pętle więzadeł obłych, przeciągnięte nad otrzewną i mięśniem prostym brzucha, zszywa się ze sobą poprzecznie do mięśnia. Operacja może być wykonana przy użyciu laparoskopu. Więzadła obłe, po uniesieniu przy pomocy kleszczyków i przeprowadzeniu przez dwa małe nacięcia, przyszywa się do powięzi mięśnia prostego brzucha. Nie ma potrzeby wykonywania laparotomiii. Preferuje się zakładanie szwów wykonanych z syntetycznych materiałów wchłanialnych. Szwy jedwabne mogą spowodować powstanie ropni.

PRZEWLEKŁE WYNICOWANIE MACICY Rozpoznawane jest, gdy wewnętrzna ściana macicy wypada przez szyjkę macicy. Wynicowanie jest bardzo rzadkim powikłaniem. PRZYCZYNY PRZEWLEKŁEGO WYNICOWANIA: (Ostre wynicowanie powoduje wstrząs położniczy) 1. Nierozpoznane częściowe wynicowanie macicy po porodzie może przejść w przewlekłe. Wynicowanie macicy po porodzie spowodowane jest wywieraniem zbyt silnego ucisku na dno macicy i pociąganiem pępowiny w celu wydobycia łożyska.

Pociąganie za pępowinę w celu wydobycia łożyska

Kilka dni później

Kilka mięsięcy poźniej

2. Macica próbuje „pozbyć się” guzów leżących w jej jamie. Zwykle są to mięśniaki. Jeżeli nie dochodzi do wydłużenia się szypuły lub, gdy guzy są nieuszypułowane, wynicowanie pogłębia się. Zwraca uwagę krótka, gruba szypuła.

Moczowód

W przypadku wynicowania szyjki macicy, obniża się również pochwa wraz z pęcherzem moczowym. Zwraca uwagę położenie moczowodów

Zwróć uwagę na krótką, grubą szypułę

PRZEWLEKŁE WYNICOWANIE MACICY OBJAWY KLINICZNE Pacjentka skarży się na nieregularne krwawienia i ma uczucie, że „coś wypada”. Badaniem stwierdza się guz, zwykle zmieniony zapalnie, rozciągający pochwę. Badanie dwuręczne, jeżeli pacjentka nie jest zbyt otyła, potwierdza obecność trzonu macicy w nietypowym miejscu. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE Jeżeli objawy i badanie są takie jak opisano wyżej, można podejrzewać obecność dużego polipa o budowie włóknistej lub raka szyjki macicy, ale zawsze trzeba myśleć o wynicowaniu macicy. Próba „ukręcenia” polipa w przypadku jeżeli jest wynicowana macica może spowodować nagły wstrząs zakończony zgonem.

LECZENIE OPERACYJNE Najlepszym sposobem postępowania (operacja metodą Haultaina).

jest

wykonanie laparotomii

i

operacji

korekcyjnej

W czasie operacji można napotkać na duże trudności, zwłaszcza, gdy obecne są zrosty lub duży guz trzonu macicy. Inwersja macicy zmienia znacznie stosunki anatomiczne. O ile jest to możliwe, należy zidentyfikować przebieg moczowodów.

OBNIŻENIE NARZĄDU RODNEGO

OBNIŻANIE SIĘ NARZĄDU RODNEGO PRZEZ PRZEPONĘ MIEDNICY.

Więzadło krzyżowomaciczne

Kość krzyżowa

Kość krzyżowa

Rozciągnięte więzadło krzyżowomaciczne

Więzadło podstawowe

Rozciągnięte więzadło podstawowe

Boczna ściana miednicy

Dno miednicy

Macica i pochwa utrzymywane są w miednicy przy pomocy więzadeł podstawowych, więzadeł krzyżowo-macicznych oraz mięśni dna miednicy, głównie mięśni dźwigacza odbytu.

Rozciągnięte i rozwarte dno miednicy Jeżeli układ mięśniowo-więzadłowy jest niewydolny, macica i pochwa obniżają się przez rozstęp mięśni dna miednicy (tzw. rozwór płciowy).

PRZYCZYNY OBNIŻANIA NARZĄDU RODNEGO: 1. Uszkodzenie mięśni i tkanki łącznej powięzi po licznych porodach oraz porodach zabiegowych (uszkodzenie włókien nerwowych mięśni dna miednicy). 2. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego (u kobiet otyłych przy przewlekłym kaszlu, oraz u kobiet ciężko pracujących fizycznie) 3. Predyspozycje osobnicze; rozciąganie więzadeł związane jest z pionową postawą ciała. Do obniżenia narządu rodnego może dochodzić również u nieródek. Podobnie jak w rozwoju żylaków mogą odgrywać rolę czynniki konstytucjonalne. Podstawowym czynnikiem, który przyczynił się do zmniejszenia częstości występowania obniżania narządu rodnego u kobiet było zapewnienie lepszej opieki położniczej. Podstawowe znaczenie ma skuteczne postępowanie w porodach przedłużających się oraz liberalizacja wskazań do cięcia cesarskiego.

OBNIŻENIE NARZĄDU RODNEGO

Macica obniża się stopniowo w osi pochwy, powodując również obniżanie się jej ścian. Badaniem klinicznym wyróżnia się trzy stopnie obniżania:

Io Pierwszy stopień: szyjka macicy znajduje się jeszcze w pochwie (ale ujście zewnętrzne części pochwowej jest poniżej linii międzykolcowej).

IIo Drugi stopień: szyjka macicy ukazuje się w szparze sromowej. Część pochwowa jest pogrubiała, przekrwiona, obecne są owrzodzenia śluzówki.

Pęcherz moczowy

IIIo Trzeci stopień: całkowite wypadanie. Na rysunku macica znajduje się w tyłozgięciu. Widoczny jest zarys pęcherza moczowego. Może również dojść do wypadania odbytnicy. Czasami stosuje się termin "wypadanie zupełne".

Zarys moczowodu Macica

WYPADANIE POCHWY

Obniżanie dotyczy ścian pochwy i związanych z nimi narządów sąsiednich. Obniżanie szyjki macicy może być spowodowane wydłużaniem (elongacją) części pochwowej , podczas gdy macica pozostaje w miednicy.

Cystocele Cystocele OBNIŻANIE PRZEDNIEJ ŚCIANY POCHWY Obniżanie górnej części przedniej ściany pochwy wskutek uszkodzenia leżącej poniżej powięzi współistnieje z obniżaniem pęcherza moczowego. Tworzy się cystocele.

Rozciągnięta przepona moczopłciowa

Urethrocele

Urethrocele

Czasami dochodzi do obniżenia dolnej części przedniej ściany pochwy wraz z cewką moczową. Tworzy się wówczas urethrocele, związane z rozciągnięciem przepony moczowo-płciowej, która utrzymuje cewkę w położeniu za kością łonową.

OBNIŻANIE TYLNEJ ŚCIANY POCHWY

Uchyłek pochwowy odbytnicy rectocele

Obniżanie środkowej jednej trzeciej ściany pochwy obejmuje często również przegrodę odbytniczopochwową i razem z tylną ścianą pochwy obniża się odbytnica. Tworzy się rectocele. Jeżeli obniża się najniższa część pochwy, obejmuje raczej okolicę krocza a nie odbytnicy.

Enterocele

Obniżanie górnej części tylnej ściany pochwy powoduje wydłużanie zatoki Douglasa. Mogą wówczas obniżać się jelita i sieć. Tworzy się enterocele. Enterocele związane jest najczęściej z wypadaniem macicy,tak jak pokazano na rysunku. W takich przypadkach czasami stosuje się określenie „wypadanie sklepień” lub „przepuklina zatoki Douglasa”. Obniżenie sklepień pochwy czasami ma miejsce po operacji wycięcia macicy. Warunki techniczne do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego są wówczas bardzo trudne. W takich sytuacjach zalecane jest przyszycie sklepień do więzadeł krzyżowo-macicznych przy pomocy szwów wykonanych z materiałów niewchłanialnych.

WYPADANIE SZYJKI MACICY Cewnik założony do cewki moczowej.

Część nadpochwowa szyjki macicy.

W większości przypadków obniżenie ścian pochwy związane jest z różnego stopnia obniżeniem szyjki macicy, nawet wówczas, gdy nie stwierdza się wypadania macicy. Znaczne wydłużenie części nadpochwowej szyjki macicy może sugerować obniżenie macicy pomimo tego, że macica pozostaje w swym zwykłym położeniu w miednicy.

ROZPOZNANIE

Wypadanie macicy u kobiet, które nie rodziły, jest spowodowane uszkodzeniem więzadeł podstawowych macicy. Ściany pochwy ulegają obniżeniu, ale nie stwierdza się obecności uchyłki pęcherza i odbytnicy. Czasami mówimy o „wypadaniu sklepień”.

Najbardziej dokładnie można ustalić diagnozę podczas badania pacjentki w znieczuleniu ogólnym. Pomocne w wielu wypadkach może być badanie pacjentki bezpośrednio po spacerze. Często jednak lekarz może potwierdzić diagnozę dopiero po założeniu kulociągów na część pochwową i pociągnięciu jej ku dołowi. Bywa, że enterocele rozpoznawane jest dopiero bezpośrednio przed operacją. Pomocne w rozpoznaniu może się okazać badanie przez odbytnicę.

OBJAWY KLINICZNE OBNIŻANIA NARZĄDU RODNEGO NAJCZĘSTSZE OBJAWY : 1. WRAŻENIE „WYPADANIA MACICY”

4. UCZUCIE „CIĄŻENIA”

Występujące w pozycji stojącej. Odczucie takie nie występuje w pozycji leżącej.

W podbrzuszu , analogicznie jak podczas porodu, może pojawić się uczucie parcia. Związane jest z przekrwieniem żylnym i wzrostem ciśnienia śródbrzusznego na osłabione mięśnie dna miednicy.

2. BÓLE KRĘGOSŁUPA. Dolegliwości często związane z nadwagą. 3. WZROST CZĘSTOTLIWOŚCI ODDAWANIA MOCZU. Początkowo objawy te związane są z odczuciem niemożności całkowitego opróżnienia pęcherza moczowego, ale wcześniej lub później nasilają się w związku ze stanem zapalnym pęcherza moczowego.

5. WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU. Nie w każdym przypadku. Czasami występuje dopiero po operacyjnej korekcji obniżenia narządu rodnego.

6. TRUDNOŚCI W MIKCJI I DEFEKACJI U niektórych pacjentek nie jest możliwe całkowite opróżnienie pęcherza moczowego bez ucisku palcami na przednią ścianę pochwy. Analogicznie - całkowite opróżnienie odbytnicy jest możliwe dopiero po ucisku na tylną ścianę pochwy.

Objawy mogą nasilać się stopniowo lub mogą pojawić się w sposób nagły, jak to się dzieje częściej u kobiet po menopauzie w związku z atrofią tkanek. Kobiety dość często nie zwracają uwagi na dolegliwości związane z obniżaniem narządu rodnego, aż do momentu, gdy staną się one tak uciążliwe, że powodują zmniejszenie aktywności życiowej. Natomiast na leczenie operacyjne decydują się dopiero wtedy, gdy obowiązki domowe pozwolą im na pobyt w szpitalu.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA OBNIŻENIA NARZĄDU RODNEGO Objawy, takie jak przy obniżaniu narządu rodnego, mogą towarzyszyć innym patologiom. Na przykład uczucie dyskomfortu związane ze zmianami atroficznymi pochwy, może sugerować obniżanie. Podobnie uczucie „ciężaru” w podbrzuszu może być związane jedynie z otyłością. Wypadanie macicy można niekiedy nieprawidłowo rozpoznać w wyniku pobieżnego badania ginekologicznego. Duży polip szyjki macicy

Torbiel gruczołu Bartholina

Torbiel pochwy

Torbiel przewodu Skenego

Przewlekłe wynicowanie macicy

LECZENIE ZA POMOCĄ KRĄŻKA

Do pochwy zakłada się plastikowe, dość sztywne krążki (pessaria). Rozciągają one ściany pochwy i zapobiegają ich obniżaniu. Krążek, po ściśnięciu do kształtu owalnego i natłuszczeniu powierzchni, należy delikatnie umieścić w pochwie, gdzie ulega rozprężeniu i przybiera, w płaszczyźnie poziomej, swój poprzedni, okrągły kształt. Średnica krążka powinna być dostosowana do wielkości pochwy. Nie powinien zbyt ściśle przylegać do ścian pochwy. Prawidłowe zakładnie krążka wymaga doświadczenia.

WSKAZANIA DO LECZENIA PRZY POMOCY KRĄŻKA 1. Pacjentka akceptuje leczenie przy pomocy krążka, natomiast nie wyraża zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego. 2. Krążek można zakładać do pochwy w tych przypadkach, w których spodziewamy się uzyskać poprawę. Słabe, niewydolne mięśnie krocza mogą nie utrzymać krążka i może on wypaść. Jeżeli natomiast zastosuje się zbyt duży krążek, ściany pochwy i szyjka mogą się nadal obniżać. 3. Istnieją przeciwwskazania do leczenie operacyjnego. 4. Pacjentka chce przesunąć operację na czas późniejszy /np. planuje ciążę/. Pessaria zdobyły sobie nie najlepszą opinię. Związana jest ona ze stosowanymi dawniej gumowymi krążkami, które powodowały ropne upławy. Obecnie stosowane plastikowe krążki wymagają wymiany tylko 1-2 razy w roku. Jeżeli założone są prawidłowo, pacjentki nie odczuwają ich obecności, nie przeszkadzają nawet podczas współżycia. Źle założone, są nieefektywne, mogą być przyczyną dyskomfortu i bólów w czasie współżycia. Krążek nie powinien ściśle przylegać do ścian pochwy, ani zbyt długo w niej pozostawać ze względu na możliwość powstania odleżyn i owrzodzeń śluzówki pochwy, a jak podają niektórzy autorzy, również zmian złośliwych. Atroficznemu zapaleniu pochwy zapobiega stosowanie kremów lub tabletek zawierających estriol bądź estradiol.

LECZENIE ZA POMOCĄ KRĄŻKA RODZAJE KRĄŻKÓW

Dość miękki krążek winylowy stosowany w przypadku dużych zmian zanikowych śluzówek sprawiających, że trudne jest założenie krążka okrągłego. Krążek winylowy może być łatwo usunięty z pochwy.

Dość twardy krążek wykonany z polietylenu. Jest łatwy do zakładania, mogą być trudności przy wyjmowaniu.

OBNIŻENIE NARZĄDU RODNEGO U KOBIET O WĄTŁEJ BUDOWIE CIAŁA U kobiet o wątłej budowie ciała istnieją poważne problemy terapeutyczne. Kobiety te często nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego. Nieskuteczne bywa również założenie krążka ze względu na zbyt słabe, do jego utrzymania, mięśnie. Dawniej, w takich przypadkach pacjentkom zakładano pessaria w kształcie kapturka, umieszczonego na sztyfcie, przymocowanego do pasa noszonego w talii. Dziś tego typu pessaria można zobaczyć jedynie w muzeum.

PLASTYKA PRZEDNIA (KOREKCJA CYSTOCELE)

Najlepszym sposobem leczenia obniżonego narządu rodnego jest operacja, polegająca na odtworzeniu prawidłowych stosunków anatomicznych. Rekonstrukcja włóknistej podpory dla narządów miednicy mniejszej pozwala na efektywne funkcjonowanie mięśniówki i zabezpiecza przed dalszym rozciąganiem. W przypadku cystocele, rectocele i obniżenia ścian pochwy, wykonywana jest plastyka przednia i tylna. Wypadanie macicy wymaga skrócenia więzadeł podstawowych i krzyżowo-macicznych. Przy czym należy podkreślić, że każda operacja musi być odpowiednia do stopnia obniżania. Zaleca się również wykonanie plastyki tylnej krocza.

PLASTYKA PRZEDNIA 1. Nacięcie przedniej ściany pochwy.

Rozłożony guzik na palcu

2. Odpreparowanie cystocele od ścian pochwy.

3. Oddzielenie cystocele od szyjki i zsunięcie ku górze.

PLASTYKA PRZEDNIA (KOREKCJA CYSTOCELE/)

Cystocele wgłabia się za pomocą szwu okrężnego lub szwów pojedynczych. Następny etap operacji polega na ścisłym zeszyciu warstwy powięzi leżącej między pęcherzem a ścianą pochwy. Warstwa ta często jest trudna do identyfikacji i wypreparowania. Ma różne nazwy: powięź łonowo-pęcherzowa, więzadła łonowo-szyjkowe (porównywane z przednim odcinkiem więzadeł poprzecznych szyjki), powięź Denonvilliera. W praktyce, pęcherz moczowy otoczony jest powięzią, która może być wykorzystana w tym celu.

4. Szwy zakłada się po obu stronach, najdalej z boku, jak to jest możliwe.

5. Stan po zeszyciu powięzi i usunięciu cystocele.

6. Odcięcie nadmiaru śluzówki. Brzegi śluzówki zeszywa się następnie, pojedynczymi szwami wykonanymi z materiałów wchłanialnych (ketgut).

OPERACJA OBNIŻENIA MACICY Operacja polega na skróceniu więzadeł podstawowych i, na ogół, amputacji wydłużonej części pochwowej. Zabieg jest zwykle połączony z plastyką przednią i tylną, nosi nazwę operacji manchesterskiej lub operacji sposobem Donald-Fothergill. Zalecana jest szczególnie u kobiet, które nie rodziły, ponieważ nie upośledza funkcji rozrodczych kobiety.

1. Stan po wykonaniu plastyki przedniej. Odpreparowanie śluzówki naciętej okrężnie wokół części pochwowej.

2. Odpreparowanie śluzówki tylnej ściany pochwy.

3. Podwiązanie i przecięcie wydłużonych więzadeł podstawowych.

OPERACJA OBNIŻANIA MACICY

4. Amputacja szyjki macicy.

6. Przyszycie kikutów więzadeł podstawowych do przedniej ściany szyjki macicy. Skrócenie więzadeł powoduje uniesienie macicy ku górze. Kikuty przyszywa się jednym, dwoma lub trzema mocnymi szwami ketgutowymi na wysokości cieśni (szew Fothergilla).

5. Pokrycie tylnej części kikuta szyjki macicy śluzówką pochwy.

7. Pokrycie kikuta szyjki macicy śluzówką pochwy. Po operacji macica wraca do swojego normalnego położenia w miednicy.

PLASTYKA TYLNEJ ŚCIANY POCHWY I KROCZA KOLPOPERINEOPLASTICA (KOREKCJA RECTOCELE)

1. Nacięcie śluzówki tylnej ściany pochwy.

2. Odpreparowanie rectocele od śluzówki tylnej ściany pochwy.

Mięśnie krocza

3. Zeszycie warstwy powięzi likwidujące rectocele (analogicznie jak szycie powięzi w celu likwidacji cystocele).

4. Odcięcie nadmieru śluzówki pochwy. Zeszycie mięśni. Zeszycie śluzówki pochwy i skóry .

OPERACJA ENTEROCELE Enterocele spowodowne jest obniżeniem zatoki Douglasa między górną częścią pochwy i odbytnicą. Nie powinno być mylone z rectocele. Operację enterocele zwykle łączy się z korekcją obniżania macicy. Ten etap operacji nie został tutaj omówiony.

Jelito

1. Linią przerywaną zaznaczono fragment śluzówki pochwy, który należy wyciąć. 2.Nacięcie śluzówki i otwarcie worka przepuklinowego.

3. Po odpreparowaniu worka przepuklinowego, szyjkę worka zszywa się szwem kapciuchowym. Następnie należy zamknąć wrota przepukliny. Można stosować szwy pojedyncze lub szew kapciuchowy.

4. Śluzówkę pochwy zszywa się w sposób typowy.

WYCIĘCIE MACICY PRZEZ POCHWĘ

Plastyka cystocele

Wskazania 1. Całkowite wypadanie macicy. W takich przypadkach więzadła są bardzo osłabione i lepsze wyniki można osiągnąć wykonując wycięcie macicy. 2. Współistnienie mięśniaków macicy lub obfitych krwawień miesiączkowych. Niektórzy lekarze uważają, że w przypadku całkowitego wypadania macicy, lepsze wyniki uzyskuje się wycinając macicę niż wykonując operację plastyczną z pozostawieniem jej. Wycięcie przydatków podczas pochwowego wycięcia macicy może stwarzać trudności

1. Pęcherz moczowy odpreparowany do góry. Zaciśnięcie i przecięcie więzadeł macicy.

Plastyka cystocele Jajowód i więzadło obłe

Trzon macicy Kikuty więzadeł macicy

2. Otwarcie załamka pęcherzowo-macicznego. Zaciśnięcie i przecięcie struktur więzadła szerokiego.

3. Macica jest wycięta. Szycie tylnej blaszki otrzewnej z otrzewną załamka pęcherzowo-macicznego.

WYCIĘCIE MACICY PRZEZ POCHWĘ

4. Zeszycie kikutów więzadeł podtrzymujących zatokę Douglasa.

5. Wykonanie plastyki przedniej i zeszycie śluzówki przedniej ściany pochwy. Następnie wykonuje się plastykę tylną

PRZETOKA ODBYTNICZO-POCHWOWA Przetoki mogą tworzyć się jako powikłanie radioterapii stosowanej w leczeniu raka szyjki macicy. Czasami powstają również po operacjach plastycznych tylnej ściany pochwy i krocza . Przetoki bardzo rzadko zamykają się samoistnie i powinny być leczone operacyjnie. Technika operacji zależy od lokalizacji przetoki. OPERACJE POCHWOWE Przetoki dolnej połowy pochwy i leżącego blisko krocza są zwykle łatwo dostępne i powinny być usuwane w czasie operacji pochwowej. Operacja polega (podobnie jak w przetokach pęcherzowych) na odpreparowaniu skóry i ścian odbytnicy oraz takim zeszyciu, aby nie spowodować zbytniego napięcia tkanek. Najlepszym sposobem usunięcia przetoki dolnej części pochwy jest jej wrzecionowate wycięcie, a następnie zeszycie ściany odbytnicy. OPERACJE BRZUSZNE

Ściana pochwy

Operacje brzuszne wykonuje się w przypadku przetok odbytniczo-pochwowych zlokalizowanych w górnej połowie pochwy i sklepieniach. Przetoki takie mogą tworzyć się po operacjach wycięcia macicy lub radioterapii. Jeżeli przetoka jest bardzo duża lub, jeżeli związana jest ze wznową nowotworu, może okazać się niezbędne wyłonienie czasowego odbytu brzusznego.

Ściana odbytnicy

POCHWOWE WYCIĘCIE MACICY W PRZYPADKU ENTEROCELE POWIKŁANIA ŚRÓD - I POOPERACYJNE KWALIFIKACJA PACJENTEK 1. Wiek nie jest przeciwwskazaniem. Do leczenie operacyjnego powinny być kwalifikowane pacjentki z wydolnym układem krążeniowo-oddechowym i wydolnymi nerkami. Przed zabiegiem, w celu zmniejszenia objawów atrofii pochwy, można stosować kremy z estrogenami. 2. Pacjentki powinny wyrazić zgodę na leczenie operacyjne. 3. U kobiet, które współżyją, należy wykonać taki typ operacji, który nie uniemożliwiałby odbywania stosunków i przeprowadzić tak operację, aby nie występowała dyspareunia. POWIKŁANIA ŚRÓDOPERACYJNE 1. Krwawienia z kikutów więzadeł są trudniejsze do kontroli i zaopatrzenia niż w przypadku operacji brzusznych. Zatem kolejno powinny być zaciskane, przecinane i podwiązywane poszczególne struktury przymacicz. Nie można obejmować zaciskiem i podkłuwać dużych fragmentów tkanek. 2. Po usunięciu macicy istnieje niebezpieczeństwo skręcenia moczowodów, które nastąpić może w przypadku zbyt mocnego przyszycia powięzi pęcherza moczowego. POWIKŁANIA POOPERACYJNE W okresie pooperacyjnym mogą tworzyć się krwiaki w sklepieniach. Czasami ulegają one zakażeniu i opróżniają się przez pochwę. Wycięcie pochwowe macicy, jeżeli wykonane jest prawidłowo, nie jest związane z częstszym występowaniem powikłań niż operacje plastyczne. 1. Układ moczowy. Infekcje dróg moczowych zdarzają się często w okresie pooperacyjnym. Prawie powszechnie występującym objawem jest bolesne oddawanie moczu. Zaleca się zakładanie cewnika do pęcherza moczowego i utrzymanie go do czasu, aż pacjentka będzie mogła sama oddawać mocz. Częstość infekcji można zmniejszyć przez wykonywanie irygacji pęcherza dwa razy dziennie środkami odkażającymi mocz. Należy regularnie wykonywać badanie bakteriologiczne moczu oraz antybiogram. W okresie pooperacyjnym, jeżeli pacjentka sama zacznie oddawać mocz, zaleca się jeden lub dwa razy założenie cewnika do pęcherza moczowego i opróżnienie zalegającego moczu. Ilość zalegającego moczu nie powinna być większa niż 30 ml. 2. Krwawienia. Krwawienie może wystąpić bezpośrednio lub około 10. dni po operacji, kiedy to zaczynają resorbować się szwy. Czasami konieczne jest wykonanie powtórnej operacji. 3. Objawy ze strony odbytnicy i odbytu. Po plastyce tylnej zwykle powiększają się hemoroidy. Zaleca się stosowanie kremów przeciwżylakowych. Jeżeli brak jest wypróżnienia przez 5 dni po operacji, należy wykonać enemę. 4. Zakrzepy. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej jest konieczne nawet wówczas, jeżeli pacjentka zaczyna chodzić we wczesnym okresie pooperacyjnym. Należy stosować fizykoterapię. Objawy zakrzepicy powinny być leczone antykoagulantami i antybiotykami. Należy pamiętać o możliwości powstania zatorów .

POWIKŁANIA PÓŹNE 1 Wypadanie pochwy po wycięciu macicy Przyczyny: a.

b.

c.

może być spowodowane trwającym nadal rozciągnięciem włókien przepony. Związane jest najczęściej z wrodzonym osłabieniem przepony miednicy lub może być wynikiem zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego. Przyczyną może być kaszel w trakcie przewlekłego zapalenia oskrzeli u kobiet otyłych (można porównać do nawrotu przepukliny pachwinowej spowodowanego złym gojeniem rany). nieprawidłowe wykonanie operacji. Operacje plastyczne wymagają dużego doświadczenia ze strony operatora. Błędy techniki operacyjnej mogą spowodować nieoczekiwane powstanie enterocele. zła kwalifikacja do operacji. Objawy mogą być spowodowane stanem zapalnym pochwy, stresami lub przewlekłymi zaparciami.

2 Wysiłkowe nietrzymanie moczu. Czasami objawy nietrzymania moczu pojawiają się dopiero po operacji. Słabo wyrażone dolegliwości mogą zostać pominięte w czasie wykonywania operacji.

3 Bóle w czasie współżycia (DYSPAREUNIA) Przed operacją należy zawsze dowiedzieć się, czy pacjentka współżyje i uwzględnić ten fakt w czasie zabiegu. U kobiet, które odbywają stosunki, operację należy wykonać w taki sposób, aby pochwa mogła spełniać swoje funkcje (nawet, jeżeli przez to zabieg byłby trudniejszy). PRZYCZYNY DYSPAREUNII a.

zbyt wczesne podjęcie współżycia, zanim zakończone zostanie gojenie ran i odrośnie prawidłowy nabłonek w pochwie,

b.

zbyt wąskie wejście do pochwy. Zwykle tkanki ulegają rozciągnięciu, ale czasami konieczna jest plastyka .

c.

zbyt wąska lub zbyt krótka pochwa. Wąską, długą pochwę można poszerzyć wykonując operację plastyczną. Jeżeli pochwa jest zbyt krótka nie jest możliwa korekcja operacyjna. W takich przypadkach zaleca się używanie kremów z estrogenami i rozciąganie pochwy przez częste współżycie,

d.

zrosty między ścianami pochwy. Powstawaniu zrostów można zapobiec zakładając tampon na 24 godziny po operacji. Zrosty mogą być spowodowane stanami zapalnymi. Jeżeli są grube i twarde przecina się je w znieczuleniu ogólnym. Zrosty powstają rzadko, zwykle u starszych kobiet, które nie współżyją.

Zrost ścian pochwy

ROZDZIAŁ 13

Choroby jajnika i jajowodu

OBJAWY KLINICZNE GUZÓW JAJNIKA

OBJAWY ZALEŻNE OD WIELKOŚCI GUZA Brak specyficznych objawów sprawia, że pacjentka często trafia do lekarza dopiero, gdy guz osiąga duże rozmiary. Rzadko występują zaburzenia miesiączkowania, a niewielkie dolegliwości pacjentka zwykle przypisuje wiekowi. Kobieta zauważa, że ubrania stają się ciasne, lecz, gdy powiększeniu obwodu brzucha towarzyszy brak miesiączki, podejrzewa, że jest w ciąży.

OBJAWY UCISKOWE Należą do nich: zwiększona częstość oddawania moczu i tępy ból w podbrzuszu. Gdy guz osiąga bardzo duże rozmiary, mogą pojawić się trudności w oddychaniu, żylaki i obrzęki kończyn dolnych. Rozwija się tak zwane wyniszczenie jajnikowe wywołane również zaburzeniami wchłaniania.

Bardzo duże guzy rzadko są złośliwe. Rak jajnika zwykle przed osiągnięciem tak dużych rozmiarów wywołuje wystąpienie innych objawów, takich jak wodobrzusze i ból.

OBJAWY KLINICZNE GUZÓW JAJNIKA

Guzy jajnika o małych rozmiarach pozostają w obrębie miednicy małej i mogą być wykryte za pomocą badania ginekologicznego lub ultrasonografii.

Większe guzy wypełniają miednicę małą i sytuują się zwykle pomiędzy macicą a kością krzyżową. U szczupłych pacjentek udaje się w czasie badania odróżnić macicę od guza.

Guz wypełniający jamę brzuszną powoduje obrzęk i napięcie w linii pośrodkowej ciała.

Na tym etapie niewiele można uczynić, jeśli chodzi o klasyfikację guza lub wykluczenie jego złośliwości, ale bardzo duże guzy są raczej łagodne. Złośliwe zwykle doprowadzają do zgonu pacjentkę, przed osiągnięciem znacznych rozmiarów.

OBJAWY KLINICZNE GUZÓW JAJNIKA

Jeśli pacjentka jest bardzo szczupła, nieprawidłowe twory są dostępne palpacji i czasem można podejrzewać istnienie dwóch guzów.

Niektóre guzy o średnich rozmiarach mają długą szypułę wytworzoną z rozciągniętego więzadła szerokiego jajowodu, która pozwala im na przemieszczanie się wysoko w jamie brzusznej.

Górny biegun guza zwykle daje się odróżnić a dolny biegun jest badalny przez pochwę. Zrosty, stany zapalne i przemieszczenie narządów miednicy małej mogą współistnieć z guzem i utrudniać rozpoznanie.

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE W każdym przypadku podejrzenia guza jajnika, powinno być wykonane badanie ultrasonograficzne lub radiologiczne.

Dwa najczęstsze błędy: 1. Wypełniony pęcherz moczowy.

2. Ciąża 16 tygodni. Ciężarna macica ma w tym okresie bardzo miękką okolicę cieśni, która może być wzięta za szypułę guza.

Wypełniony pęcherz moczowy

Wodobrzusze. Wyczuwalny płyn może być torbielą jajnika. Wodobrzusze i guz może współistnieć z torbielą. Bardzo istotne jest odróżnienie tych stanów.

WODOBRZUSZE

TORBIEL

Jelita unoszą się na wolnym płynie. Odgłos opukiwania jest dźwięczny nad szczytem obrzmienia i głuchy nad bokami.

Odgłos opukiwania jest głuchy nad szczytem guza i dźwięczny po bokach.

Jelito

Płyn

Torbiel Jelito

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE MIĘŚNIAKI MACICY Duży, śródścienny mięśniak w linii pośrodkowej może być nie do odróżnienia od litego guza jajnika do chwili wykonania laparatomii, stawiając operatora przed zupełnie niespodziewanym problemem. Guz jajnika przemieszcza macicę do przodu lub ku tyłowi, która czasem jest oddzielnie wyczuwalna w badaniu przez pochwę.

Mięśniak śródścienny będzie utrudniał oceny macicy. Jama macicy jest często wydłużona.

Badanie ultrasonograficzne powinno odróżnić mięśniaka od torbieli jajnika, jednak niektóre guzy jajnika są lite, a mięśniaki z kolei podlegają czasem zwyrodnieniu torbielowatemu. Ultrasonografia przezpochwowa pozwala na uzyskanie bardziej dokładnego obrazu i na postawienie bardziej precyzyjnego rozpoznania.

Obraz ultrasonograficzny mięśniaka

Obraz ultrasonograficzny torbieli

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

ZAPALENIE W OBRĘBIE MIEDNICY MNIEJSZEJ Obrzmienie w badaniu przez pochwę może być wywołane przez zrosty macicy, jajowodów, torbieli czekoladowych jajników i jelit. Ropniak jajowodu, gruźlica i inne choroby mogą dawać podobny wynik badania.

KRWIAK POCHEWKI MIĘŚNIA PROSTEGO BRZUCHA Nieruchomy twór w obrębie powłok brzucha, któremu towarzyszy ból. Zwykle jest następstwem intensywnych ćwiczeń lub nagłego ataku kaszlu. Należy go wziąć pod uwagę, gdy w miednicy nie stwierdzi się obecności żadnego guza.

ATONICZNA ŚCIANA JAMY BRZUSZNEJ

OTŁUSZCZONA ŚCIANA JAMY BRZUSZNEJ Otyłe pacjentki niekiedy są przekonane, że mają guz w jamie brzusznej, gdy tylko przybywają na wadze (guz fantomowy). Badanie jest utrudnione, ale odgłos opukowy w dolnej połowie jamy brzusznej pozostaje dźwięczny.

Spotyka się u starszych kobiet, gdy występują wzdęcia i napięcie brzucha. Odgłos opukowy jest zawsze dźwięczny.

ZESPÓŁ ZATRZYMANIA PŁYNÓW Może wywołać znaczne wzdęcie brzucha, szczególnie wieczorem i w okresie przedmiesiączkowym.

Torbiel bąblowca Torbiel trzustki Powiększona nerka z wodonerczem

}

Są to choroby rzadkie, ale muszą być brane pod uwagę, gdy objawy są niejednoznaczne, zwłaszcza, gdy guz nie jest zlokalizowany w linii pośrodkowej.

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE TORBIEL WIĘZADŁA SZEROKIEGO Zwykle nie daje się rozpoznać przed laparotomią, niezmieniony jajnik znajduje się z tyłu, poza guzem.

NERKA LUB ŚLEDZIONA POŁOŻONA EKTOPOWO Są to rzadkie nieprawidłowości, ale należy je brać pod uwagę, gdy podczas badania dwuręcznego wykrywa się guz. Ektopowa nerka może być położona w dowolnym miejscu miednicy i zaopatrywana w krew przez naczynia biodrowe.

GUZY ZAOTRZEWNOWE Z chirurgicznego punktu widzenia oznacza to guzy położone poza otrzewną tylnej ściany brzucha. Są to rzadkie guzy; mogą wywodzić się z tkanki łącznej, najczęściej spotykane z nich to tłuszczaki. Badaniem stwierdza się nieruchomy guz, ale tłuszczak może być zwodniczo chełbocący. Guz może przemieszczać moczowód i przebiegać w pobliżu wielkich naczyń.

SKRĘT SZYPUŁY POWIKŁANIA GUZÓW JAJNIKA

SKRĘT SZYPUŁY Jest najczęstszym powikłaniem i może dotyczyć wszystkich rodzajów guzów, z wyjątkiem tych, które pozostają w zrostach. Cienkościenne żyły zostają uciśnięte jako pierwsze, podczas, gdy krew tętnicza jeszcze dopływa. W wyniku tego dochodzi do krwawienia do guza i do otrzewnej, w nie leczonych przypadkach do martwicy. Bardzo rzadko szypuła ulega atrofii, a guz pozyskuje nowe źródło ukrwienia poprzez zrosty z otaczającymi trzewiami (guzy pasożytujące).

OBJAWY KLINICZNE PODOSTRE

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Pacjentka skarży się na powracające bóle brzucha, które mijają, gdy szypuła ulega odkręceniu. Występuje przyśpieszenie tętna i wzrost ciepłoty ciała w czasie krwawienia do guza, po pewnym czasie rozwija się niedokrwistość.

1. Choroby chirurgiczne (najczęstsze sytuacje, z którymi ma do czynienia chirurg). Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Niedrożność. Zapalenie uchyłka.

OSTRE

2. Pęknięcie torbieli. Może wystąpić samo lub z jednoczesnym skrętem szypuły. Jeśli zawartość torbieli nie drażni otrzewną, może przebiegać bez ostrych objawów.

Objawy i oznaki wskazują na "ostry brzuch". Utrudniona jest diagnostyka różnicowa. Pożyteczna może być laparoskopia. Ból staje się intensywny i ma charakter ciągły.

SKRĘT SZYPUŁY ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

OSTRE ZAPALENIE MIEDNICY Z ROPNIEM JAJOWODOWO-JAJNIKOWYM

CIĄŻA EKTOPOWA - KRWISTEK OKOŁOJAJOWODOWY

Objawy zakażenia są wyraźnie zaznaczone. Torbiel, która uległa skręceniu jest zwykle większa niż guz zapalny.

Wystąpienie tej patologii musi być zawsze wzięte pod uwagę u młodych kobiet, a sugeruje ją charakterystyczny wywiad. Guz jest zazwyczaj niewielki lecz bardzo bolesny.

SKRĘT MACICY

KRWAWIENIE OWULACYJNE

Prawidłowe narządy wyjątkowo rzadko ulegają osiowej rotacji, ale może się to zdarzyć w przypadku powiększonej przez mięśniak macicy.

Jeśli krwawienie owulacyjne jest większe niż zwykle, kobieta może demonstrować objawy podrażnienia otrzewnej. Ciałko żółte może przybrać formę torbielowatą i mylić osobę badającą.

PĘKNIĘCIE TORBIELI JAJNIKA Do pęknięcia może dojść samoistnie lub w wyniku urazu.

1. Pęknięcie w następstwie skrętu szypuły

3. W czasie porodu, gdy torbiel jest zaklinowana w miednicy

2. W czasie badania dwuręcznego

4. Pęknięcie samoistne. Jest dość częste, dotyczy zwłaszcza torbieli złośliwych, gdy tkanka nabłonkowa przerasta tkankę łączną.

PĘKNIĘCIE TORBIELI JAJNIKA ŚLUZAK OTRZEWNEJ Ta rzadka choroba jest następstwem pęknięcia torbielakogruczolaka śluzowego. Komórki nabłonkowe wszczepiają się w otrzewną i wydzielają galaretowaty pseudośluz. Nie jest on wchłaniany lub może być wydzielany w większych ilościach niż wchłaniany i jama brzuszna wypełnia się śluzem podczas gdy wydzielające go komórki rozsiewają się na otrzewnej ściennej i trzewnej. Następstwem jest odczynowe zapalenie otrzewnowej i zrosty. Pacjentka musi być co jakiś czas operowana celem usunięcia wydzieliny. Choroba rozwija się powoli, w ciągu kilku lat może jednak prowadzić do zgonu pacjentki z powodu wyniszczenia lub niedrożności. Podobny stan, opisywany głównie u mężczyzn, zdarza się po pęknięciu torbieli śluzowej wyrostka robaczkowego.

WODOBRZUSZE, PUCHLINA BRZUSZNA - ASCITES (Z GRECKIEGO - ASKOS - WINNA SKÓRA)

Oznacza obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej. Gdy występuje łącznie z guzem jajnika świadczy najczęściej o jego złośliwości. Przyczyna jest nieznana, każdemu dużemu guzowi może towarzyszyć wodobrzusze a małe ilości wolnego płynu stwierdza się czasem przy wykonywaniu cięcia cesarskiego.

WODOBRZUSZE I WYSIĘK OPŁUCNOWY Płyn, poprzez układ limfatyczny, dociera z jamy otrzewnej do jamy opłucnej. Wysięk w jamie opłucnej może towarzyszyć wodobrzuszu spowodowanemu różnymi przyczynami lub występować w przypadku guzów płuc. Tak zwany zespół Meigsa to wodobrzusze, wysięk opłucnowy i łagodny włókniak jajnika.

CECHY SUGERUJĄCE ZŁOŚLIWY CHARAKTER GUZA 1.

Wiek. U pacjentek powyżej 50. roku życia częstość guzów złośliwych przekracza 50%. Guzy występujące w dzieciństwie są również często złośliwe.

2.

Szybki wzrost.

3.

Wodobrzusze (prawie patognomoniczne).

4.

Guzy lite, zwłaszcza obustronne.

5.

Torbiele wielokomorowe z obszarami litymi (co najmniej 10% torbieli ma charakter złośliwy).

6.

Ból. Typowy dla każdego guza jest ból wynikający z ucisku. Złośliwy charakter guza sugeruje ból wynikający z zajęcia korzonków nerwowych.

7.

W niektórych ośrodkach mogą być oceniane markery nowotworowe np. CA 125.

GUZY JAJNIKA

Guzy jajnika występują w różnym wieku, najczęściej w przedziale między 30. a 60. rokiem życia. Trzy cechy kliniczne mają szczególne znaczenie: 1. Guzy jajnika są szczególnie często złośliwe lub nabierające cech złośliwych. 2. We wczesnych stadiach są bezobjawowe i niebolesne. 3. Mogą osiągać duże rozmiary i powodować mechaniczne powikłania np. skręt szypuły lub perforację.

PODZIAŁ HISTOLOGICZNY Większość guzów rozwija się ze zrębu jajnika lub nabłonka rozrodczego. Z pierwotnej jamy ciała, z której ten nabłonek pochodzi, wywodzą się również przewody Müllera, z których powstaje narząd rodny, co wyjaśnia wielką różnorodność typów nabłonków, z którymi się spotykamy w guzach jajnika. GUZY PIERWOTNIE NABŁONKOWE 1. Torbielakogruczolak lub torbielakogruczolakorak śluzowy (nabłonek szyjki), 2. Torbielakogruczolak lub torbielakogruczolakorak surowiczy (nabłonek jajowodu). 3. Guzy endometrioidalne lub rak endometrioidalny (endometrium). 4. Rak jasnokomórkowy. 5. Guz Brennera. GUZY PRODUKUJĄCE HORMONY Produkujące estrogeny: 1. Ziarniszczak. 2. Otoczkowiak.

GUZY ZRĘBU Włókniak lub mięsak.

GUZY Z KOMÓREK ROZRODCZYCH 1. Rozrodczak. 2. Potworniak. 3. Gonadoblastoma. 4. Guz pęcherzyka żółtkowego. 5. Carcinoid. 6. Wole jajnika.

}

7. Nabłoniak kosmówkowy.

produkujące hormony

Produkujące androgeny: 3. Guz z komórek Sertoliego i Leydiga (arrhenoblastoma) - jądrzak. 4. Guz z komórek wnękowych. 5. Guz z komórek lipidowych.

Bardzo znanym guzem przerzytowym z nowotworu jajnika jest Guz Krukenberga. Jest to przerzut raka.

Obecnie uważa się, że każdy guz jajnika może wydzielać hormony, zwłaszcza estrogeny.

TORBIELAKOGRUCZOLAK ŚLUZOWY Jest to jedno - lub wielokomorowa torbiel jajnika wyścielona walcowatym nabłonkiem, podobnym do nabłonka szyjki macicy lub nabłonka jelita grubego. Często jest duża a może osiągać olbrzymie rozmiary wypełniając całą jamę otrzewnej i uciskając sąsiednie narządy. Występuje w każdym wieku. Wraz z torbielą skórzastą stanowi najczęstszą postać torbielowatych nowotworów jajnika.

Powierzchnia torbieli jest gładka i równa, może być nieznacznie guzowata z powodu przegród dzielących ją na komory.

Na przekroju torbiel jest wielokomorowa i ma mozaikowy wzór.

W obrazie mikroskopowym guz ma zewnętrzną włóknistą torebkę, z której wychodzą przegrody torbieli. Druga, wewnętrzna torebka wyścielona jest nabłonkiem z wysokich, walcowatych komórek, z jądrami u podstawy i zawierającymi galaretowatą glikoproteinę lub śluz.

Objawy i oznaki są takie jak przy guzach jajnika bez czynności hormonalnej. Może dojść do pęknięcia i rozsiewu nabłonka na powierzchni otrzewnej, a w następstwie rozwoju śluzaka otrzewnej.

TORBIELAKOGRUCZOLAK ŚLUZOWY Jest trzykrotnie rzadszy niż rak surowiczy. Cechą złośliwą torbieli śluzowej jest tworzenie litych obszarów w jej ścianie. Komórki są walcowate, z obrazami mitoz i tendencją do tworzenia struktur gruczołowych.

TORBIELAKOGRUCZOLAK SUROWICZY Jest to jedno - lub wielokomorowa torbiel wyścielona przez nabłonek przypominający ten, który wyściela jajowody. Występuje stosunkowo często i stanowi 20% wszystkich nowotworów jajnika. W 1/3 przypadków obejmuje oba jajniki. Rzadko przekracza wielkość głowy noworodka. Występuje w trzech postaciach:

1.

Torbiel prosta o gładkiej powierzchni i ścianach wewnętrznych.

2.

Struktura torbielowata z wyroślami brodawkowatymi wewnątrz. Przypominają one wyglądem guziki bądź liście paproci.

3.

Struktura gruczolakowata składająca się z małych komór oraz wyrośli brodawkowatych, częściowo litych.

W obrazie mikroskopowym guz ma włóknistą torebkę. Przegrody podtrzymujące torbiel wyścielone są nabłonkiem sześciennym i zawierają rzadki, surowiczy płyn. Nie daje charakterystycznych objawów. Jeśli dojdzie do pęknięcia, brodawkowate wyrośla rozsiewają się na powierzchni otrzewnej, gdzie mogą rosnąć lub pozostawać nie zmienione przez wiele lat.

TORBIELAKOGRUCZOLAK SUROWICZY (RAK SUROWICZY) Jest najczęstszą postacią raka; obejmuje 60% przypadków, w połowie jest obustronny. Torbiele zawierają zawsze brodawkowate masy, a nabłonek przerasta torebkę wytwarzając na jej powierzchni brodawkowate wyrośla. Rozsiew w miednicy i otaczających tkankach unieruchamia guz. Towarzyszy temu zawsze wodobrzusze. Brodawki są silniej rozwinięte niż w prostych torbielach, a pod mikroskopem komórki nabłonka tworzą kilka grubych warstw i widać liczne obrazy mitoz. Naciekając torebkę przybierają groniasty wygląd.

RAK JAJNIKA

Prawie 25% nowotworów jajnika jest złośliwych. Około 80% z nich rozwija się pierwotnie w jajniku, pozostałe są przerzutami. RAK TORBIELOWATY JAJNIKA. 80% przypadków rozwija się w torbieli surowiczej lub śluzowej. Torbiele te mogą być złośliwe od początku. Przedstawiono już dane na ten temat. RAK LITY JAJNIKA Stanowi 10% raków pierwotnych. Najczęściej występuje obustronnie, choć jeden z guzów jest większy od drugiego. Kształt jajnika pozostaje przez pewien czas niezmieniony, z wyraźnie widoczną szypułą ale z czasem guzy stają się nieruchome, dochodzi do powstania przerzutów do sieci i rozwoju wodobrzusza. W obrazie mikroskopowym przybiera postać gruczolakoraka choć częściej zawiera lite pęcherzyki lub komórki anaplastycznego nabłonka we włóknistym podścielisku.

RAK ENDOMETRIALNY JAJNIKA. Jest rozpoznawany jako rak jajnika typu endometrialnego, choć czasem rozwija się w gruczolistości jajnika. Częste są dolegliwości bólowe nietypowe dla raka jajnika. Czasem występuje krwawienie w wieku pomenopauzalnym. Zmiana jest najczęściej torbielowata, w kolorze brązowej czekolady. W przypadku samoistnego pęknięcia takiej torbieli należy podejrzewać, że jest złośliwa. Obraz histologiczny jest zróżnicowany jak w raku błony śluzowej trzonu macicy. Możemy mieć do czynienia z dobrze zróżnicowanym gruczolakorakiem, gruczolakorakowiakiem, gruczolakorakiem śluzowym, lub rakiem jasnokomórkowym.

RAK JASNOKOMÓRKOWY Istnieją wątpliwości, czy należy wyróżniać tę postać. Komórki jasne mogą występować prawie we wszystkich rakach jajnika, ale czasami rak, zwłaszcza lity, składa się prawie w całości z wielokątnych komórek z jasną cytoplazmą. Zachowuje się tak samo jak inne raki lite i ma to samo rokowanie. RAK PRZERZUTOWY JAJNIKA Jajnik może być miejscem rozwoju przerzutów nowotworowych wywodzących się z innych części narządu rodnego. Zwykle jego istnienie pozostaje w cieniu objawów pierwotnego rozrostu. Nierzadkie są przerzuty do jajnika z ognisk pierwotnych poza narządem rodnym. Pierwotnym narządem często jest gruczoł sutkowy, żołądek lub jelito grube. Zwykle przerzuty dotyczą sprawnych jajników i ich cechą charakterystyczną jest to, że osiągają one duże rozmiary, podczas gdy ogniska pierwotne są małe i często bezobjawowe. Najczęściej mają histologiczne utkanie guza pierwotnego. Ze względu na szybki wzrost są kruche i krwotoczne, i prowadzą do wytwarzania krwistego wysięku do jamy otrzewnowej.

GUZ BRENNERA Jest to guz łagodny, najczęściej lity, rozpoznawany najczęściej w szóstej dekadzie życia. Zbudowany jest z elementów włóknistych i nabłonkowych, które występują w różnych proporcjach. Stanowi 2% wszystkich litych nowotworów jajnika. Najczęściej jest lity i przypomina włókniaka. Czasem zawiera małe torbiele lub towarzyszy mu duża torbiel śluzowa. W obrazie mikroskopowym składa się głównie z tkanki włóknistej z małymi wyspami jasnych komórek płaskonabłonkowych. Czasami wyspy te przyjmują postać małych torbieli a komórki nabłonka są śluzowe.

WŁÓKNIAK JAJNIKA Zbudowany jest z tkanki włóknistej i przypomina włókniaki stwierdzane w innych miejscach. Występuje najczęściej w późnym wieku i stanowi 4-5% wszystkich nowotworów jajnika. Uważany jest przez wielu za otoczkowiaka, który uległ przemianie włóknistej. Czasem towarzyszy mu zespół Meigsa.

GUZY Z KOMÓREK ROZRODCZYCH WYRÓŻNIA SIĘ CZTERY GŁÓWNE TYPY: 1.Rozrodczak; 2.Guzy z tkanek zarodka lub osobnika dorosłego - potworniaki; 3.Guzy z gonad dysgenetycznych - najczęściej gonadoblastoma; 4. Guzy z tkanek pozazarodkowych jak nabłoniak kosmówkowy czy guz pęcherzyka żółtkowego.

ROZRODCZAK Jest jedynym litym guzem jajnika o charakterystycznym wyglądzie. Najczęściej otoczony jest gładką torebką, ma konsystencję gumy i szarawe zabarwienie. Występuje głównie w młodym wieku, zwykle poniżej 30. roku życia, często obustronnie. Dość często spotykany w przypadku interseksualizmu.

GUZY Z KOMÓREK ROZRODCZYCH ROZRODCZAK W obrazie mikroskopowym składa się z masy dużych, jasnych komórek nabłonkowych z dużymi jądrami, które przypominają pierwotne komórki płciowe, ułożone w sznury lub pęcherzyki. Delikatna tkanka łączna nacieczona przez limfocyty oddziela pasma komórek nabłonkowych. Stopień złośliwości jest różny, wiele guzów jest względnie łagodnych i nie daje wznów. Guzy obserwowane u kobiet młodych są bardziej złośliwe.

POTWORNIAKI Ogólnie odróżnia się odmianę: a) torbielowatą b) litą

A) POTWORNIAK TORBIELOWATY CZYLI TORBIEL SKÓRZASTA Jest jednym z najczęstszych guzów jajnika i zwykle rozpoznawany jest w okresie rozrodczym, choć może być wykryty w każdym wieku. Często jest obustronny. Jest jajowaty i jednokomorowy, z charakterystycznym uwypukleniem, tzw. czopem dermoidalnym, z którego wyrastają włosy i w którym spotyka się zęby. Jego ściana jest zbudowana z gęstej tkanki włóknistej, pokrytej warstwowym nabłonkiem płaskim. Czop dermoidalny może zawierać gruczoły łojowe, zęby, włosy, tkankę nerwową, chrząstki, kości, nabłonek oddechowy i jelitowy oraz tkankę gruczołu tarczycy. Gęsty, Włosy żółty łój wypełnia torbiel. Guzy często mają długą szypułę, która może ulec skrętowi lub mogą przeszkadzać rozwojowi ciężarnej macicy. Zęby Czop dermoidalny Włosy Warstwowy nabłonek płaski

Gruczoły łojowe

GUZY Z KOMÓREK ROZRODCZYCH B) POTWORNIAK LITY Występuje we wcześniejszym wieku niż torbiel skórzasta, często w dzieciństwie. Jest lity i może zawierać tkanki pochodzące ze wszystkich trzech listków zarodkowych zmieszanych chaotycznie i nieregularnie. Szczególnie łatwo ulega przemianie złośliwej.

GONADOBLASTOMA Jest guzem związanym z dysgenetycznymi, zwykle pasmowatymi gonadami. Pacjentka ma fenotyp kobiecy, może mieć małą macicę, jajowody i pochwę, jednak najczęściej ujemną chromatynę płciową i kariotyp XO/XY. Utkanie guza składa się z dwóch rodzajów komórek: a/ dużych gonocytów o jasnej cytoplazmie i b/ małych komórek przypominających elementy błony ziarnistej, w obrębie których widoczne mogą być małe rozetki - ciałka Call-Exnera. Te dwa typy komórek tworzą wyspy w obrębie podścieliska, które może zawierać komórki podobne do komórek Leydiga. Czasem komórki rozrodcze ulegają szybkiej proliferacji i powodują powstanie rozrodczaka. Prawdopodobnie niektóre z rozrodczaków rozpoznawanych u dzieci rozwijają się w ten sposób. Gonadoblastoma może być również podłożem dla rozwoju nabłoniaka kosmówkowego. Częste są objawy wirylizacji i może wzrastać wydalanie 17-ketosterydów.

Komórki ziarniste

Komórki rozrodcze

Ciałka CallExnera

GUZ PĘCHERZYKA ŻÓŁTKOWEGO Jest rzadkim guzem stwierdzanym u dzieci i młodych kobiet. Ma zróżnicowaną budowę histologiczną i należy do najzłośliwszych nowotworów. Ważną cechą jest wytwarzanie przez niego alfafetoproteiny. Oznaczanie jej poziomu w surowicy służy rozpoznawaniu i monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. Nabłoniak kosmówkowy jest omówiony w dalszej części poświęconej guzom produkującym hormony.

GUZ KRUKENBERGA

Jest przerzutowym rakiem jajnika. Zwraca uwagę ze względu na charakterystyczną budowę histologiczną i fakt, że ognisko pierwotne, najczęściej w żołądku, rzadziej w jelicie grubym, może pozostawać bezobjawowe. Guzy jajnika są obustronne, jednakowej wielkości, gładkie lub zrazikowe. Pozostają ruchome, bez zrostów. Ponieważ są twarde i włókniste, często są mylone z włókniakami, choć te ostatnie są jednostronne. Pacjentki mają najczęściej 30-40 lat, a więc są młodsze niż typowe pacjentki z rakiem żołądka.

Jądra komórek sygnetowatych Guzy mają charakterystyczny obraz histologiczny. W bogatokomórkowym podścielisku przypominającym mięsaka leżą pojedynczo lub w skupieniach duże komórki nabłonka. Komórki te mają charakterystyczny sygnetowaty wygląd; w jasnej cytoplaźmie znajdują się półksiężycowate jądra zepchnięte na jedną ze stron. Cytoplazmę wypełnia śluz. Większość pacjentek umiera przed upływem roku od rozpoznania.

Jasny śluz wypełniający cytoplazmę

Komórki podścieliska

GUZY PRODUKUJĄCE HORMONY BRAK MIESIĄCZKI A GUZY JAJNIKA Zaburzenia miesiączkowania nie są typowe dla większości guzów jajnika takich jak torbielakogruczolaki. Brak miesiączki może towarzyszyć guzom hormonalnie czynnym produkującym sterydy. GUZY PRODUKUJĄCE HORMONY Najczęściej guzy tego typu produkują sterydy, głównie sterydy płciowe. Każda postać histologiczna guza jajnika może produkować estrogeny lub androgeny, ale pewne guzy o ustalonej budowie histologicznej są najczęściej związane z produkcją jednego rodzaju sterydu.

GUZY PRODUKUJĄCE ESTROGENY Należą do grupy guzów z komórek ziarnistych i otoczki. Stwierdzane są w każdym wieku. Stanowią 3% wszystkich guzów litych jajnika. Nadmiar estrogenów powoduje: 1. Rozrost błony mięśniowej macicy -----> powiększenie macicy. 2. Rozrost błony śluzowej macicy -----> nieregularne krwawienia. Czasem obserwuje się brak miesiączki, gdy produkcja estrogenów jest niezmienna. 3. Rozrost tkanek gruczołu sutkowego -----> powiększenie, tkliwość piersi. 4. Estrogenne rozmazy pochwowe. W dzieciństwie obserwuje się przyspieszenie rozrostu kostnego i pojawienie się owłosienia na wzgórku łonowym. 5% występuje w dzieciństwie -----> przedwczesne dojrzewanie. 60% występuje w wieku rozrodczym -----> nieregularne krwawienia. 30% występuje u kobiet po menopauzie -----> krwawienie pomenopauzalne.

ROZPOZNANIE Ziarniszczak w dzieciństwie wywołuje przedwczesne dojrzewanie i rozpoznanie jest proste. U kobiet w wieku rozrodczym i pomenopauzalnym rozpoznanie jest trudne ze względu na różne możliwe przyczyny nieregularnych krwawień z dróg rodnych. Przydatna jest laparoskopia i biopsja jajnika. PATOLOGIA Guzy te mają różną aktywność hormonalną. Duże guzy mogą być hormonalnie nieczynne. W dzieciństwie i młodym wieku guzy zbudowane są głównie z komórek ziarnistych. W późniejszym wieku są to zwykle otoczkowiaki. Guzy powstające z komórek ziarnistych uważane są za nowotwory złośliwe.. Nawrót może wystąpić po wielu latach od pierwotnego wzrostu. Niemożliwe jest określenie stopnia złośliwości w zależności od budowy histologicznej. W 14% przypadków rozrost endometrium staje się atypowy i rozwija się rak.

GUZY PRODUKUJĄCE ANDROGENY Wyróżnia się zasadniczo trzy typy guzów maskulinizujących jajnika: (a) Guz z komórek Sertoliego-Leydiga (jądrzak), (b) Guz z komórek wnękowych, (c) Guz z komórek lipidowych. Wszystkie trzy wywołują brak miesiączki.

GUZ Z KOMÓREK SERTOLIEGO-LEYDIGA (JĄDRZAK) Jest rzadkim guzem i stanowi poniżej 1% wszystkich guzów jajnika. Występuje u młodych, dojrzałych kobiet. Klinicznie wyróżnia się dwa okresy: 1.OKRES DEFEMINIZACJI 2. OKRES MASKULINIZACJI

Łysienie Zmiany w krtani wywołujące zmianę głosu na męski

Zanik piersi

Utrata tłuszczu na biodrach

Kanaliki Spłaszczenie wyścielone piersi komórkami Komórki sześciennymi śródmiąższowe Leydiga

Owosienie twarzy

Owłosienie klatki piersiowej

Zanik narządu rodnego

Włosy na brzuchu

Powiększenie łechtaczki

Skąpe miesiączki a następnie zanik miesiączki

PATOLOGIA Ma wygląd małego, białego lub żółtawego guza w obrębie tkanki jajnika. Może dochodzić do jego zwyrodnienia torbielowatego. W 20% guz jest złośliwy i zachowuje się jak rak dając odległe przerzuty.

Histologicznie zbudowany jest z pierwotnych kanalików otoczonych komórkami Leydiga, które zawierają krystaloidy Reinke’a. Są to struktury pręcikowatego kształtu ułożone w cytoplazmie komórek Leydiga i są cechą charakterystyczną tych komórek.

Krystaloidy Reinke’a

GUZY PRODUKUJĄCE ANDROGENY BIOCHEMIA Objawy spowodowane są wydzielaniem testosteronu. Jego ilości są małe i dlatego wydalanie metabolitów takich jak 17-ketosterydy pozostaje w granicach normy. Bezpośrednia ocena testosteronu we krwi może być przeprowadzona, ale wymaga wyrafinowanych metod laboratoryjnych. Usunięcie guza powoduje regresję objawów w kolejności, w jakiej się pojawiały. Miesiączka powraca po jednym do dwóch miesięcy. Zmiany barwy głosu utrzymują się.

GUZ Z KOMÓREK WNĘKOWYCH Jest bardzo rzadkim guzem, który występuje w wieku pomenopauzalnym. Dochodzi do defeminizacji, ale objawy wirylizacji są łagodne; składają się na nie: hirsutyzm, łysienie i przerost łechtaczki.

PATOLOGIA Guzy z komórek wnękowych są małe i brązowe. Położone we wnęce jajnika zbudowane są z wielościennych komórek Leydiga. Czasem obecne są krystaloidy Reinke’a. Poziom 17-ketosterydów pozostaje w granicach normy dla wieku pomenopauzalnego. Produkowane są małe ilości androgenów.

GUZ Z KOMÓREK LIPIDOWYCH (OVOBLASTOMA, MASCULINOVOBLASTOMA,) Jest również rzadkim guzem powodującym maskulinizację i wywołującym objawy będące wynikiem nadmiaru kortykoidów jak rozstępy skórne i nadciśnienie.

PATOLOGIA Guz zbudowany jest z komórek o dużej zawartości lipidów, które są duże i żółtawe. W odróżnieniu od innych guzów wirilizujących, wydalanie 17-ketosterydów i 17-hydroksykortykosterydów jest znacznie zwiększone i wydzielanie. ACTH lub gonadotropina kosmówkowa powodują dalszy wzrost, ale deksametazon nie zmniejsza wydalania, co ułatwia odróżnienie od wirylizacji pochodzenia nadnerczowego.

INNE GUZY PRODUKUJĄCE HORMONY RAKOWIAK (ARGENTAFFINOMA, GUZ PRODUKUJĄCY SEROTONINĘ) Guz ten rośnie wspólnie z potworniakiem torbielowatym jajnika z komórek typu nabłonka oddechowego lub jelitowego, które czasem występują w tych torbielach. Może powodować wystąpienie typowych objawów rakowiaka jak plamista sinica, uderzenia krwi do głowy, biegunka, kolka jelitowa, obrzęki i niewydolność serca z powodu uszkodzenia zastawki trójdzielnej. Objawy mogą nie występować do czasu rozwoju ognisk przerzutowych w wątrobie.

WOLE TARCZYCY Małe ogniska tkanki tarczycy spotyka się często w utkaniu tkanki potworniaka, ale większe ogniska, czynne hormonalnie, są rzadsze. Jeśli tkanka tarczycy proliferuje, to powstały guz w 5-6% ulega zezłośliwieniu.

NABŁONIAK KOSMÓWKOWY JAJNIKA Jest niezwykle rzadkim guzem jajnika. Najczęściej występuje wspólnie z rozrodczakiem, gdyż oba mogą rozwijać się z komórek rozrodczych dysgenetycznych gonad. Syncytjotrofoblast obecny jest zawsze, czasem również cytotrofoblast. Produkowane są hormony wytwarzane przez tkankę kosmówki- gonadotropina kosmówkowa, estrogeny, itd. Przerzuty powstają tak jak w raku kosmówki w ciążowej chorobie trójblastycznej. PRODUKCJA HORMONÓW PRZEZ GUZY INNE Czasem wzrost guza w jajniku indukuje przemianę tekalną podścieliska jajnika indukując produkcję sterydów, rzadko androgenów, częściej estrogenów. Zjawisko to opisywano tak jw przypadku łagodnych jak i złośliwych torbieli, guza Brenna, włókniaka i raka przerzutowego jajnika. Wydzielane hormony powodują zaburzenia miesiączkowania, a w przypadku androgenów wirylizację.

LECZENIE CHIRURGICZNE NIEZŁOŚLIWYCH GUZÓW JAJNIKA Guzy jajnika muszą być usunięte, czasem jednak różne okoliczności modyfikują zakres postępowania. Wyróżnia się trzy typy zabiegów:

1. RESEKCJA KLINOWA JAJNIKA Usuwa się część kory jajnika. Zabieg ten ograniczony jest do zespołów policystycznych jajników.

2. CYSTEKTOMIA Wyłuszczenie guza z jego torebki z tkanki jajnika pozwala na zachowanie czynności jajnika. Wskazania: Guz łagodny u kobiet poniżej 45. roku życia. Operacja ta nie jest możliwa w przypadku bardzo dużego guza lub, gdy wcześniej występował stan zapalny.

OOPHORECTOMIA 3. OVARIEKTOMIA Usunięcie jajnika zawierającego guz. (Usunięcie jajnika, który nie zawiera guza nosi nazwę oophforektomii). Wskazania: a) Guz złośliwy. (Usuwa się również macicę i drugi jajnik). b) Pacjentka ma powyżej 45 lat lub nie chce mieć więcej dzieci, a drugi jajnik jest prawidłowy.

ZASADY POSTĘPOWANIA Z SZYPUŁĄ GUZA Szypuła jest utworzona przez jajowód, więzadło szerokie i jajnikowe oraz fałd lejkowo-miedniczny. Zawiera anastomozy naczyń macicznych i jajnikowych, które gdy guz jest duży mogą być rozciągnięte.

Tętnica jajnikowa Tętnica maciczna

Gdy szypuła jest zaciśnięta zaciskami i przecięta, należy zwrócić uwagę, czy nie wysunęły się naczynia jajnikowe, w efekcie czego może dojść do powstania krwiaka pozaotrzewnowego.

Jeśli szypuła jest długa, należy ją zaopatrzyć trzema lub czterema szwami.

LECZENIE RAKA JAJNIKA Dużo uwagi poświęca się leczeniu raków jajnika, gdyż są one najczęstszą przyczyną zgonów z powodu ginekologicznych nowotworów złośliwych. Założenia leczenia są następujące: 1. Chirurgiczne usunięcie jak największej masy tkanek złośliwych, nawet jeśli obejmuje to narządy poza miednicą mniejszą. 2. Następowa intensywna chemioterapia przy użyciu różnych schematów leczenia cytostatycznego. 3. Operacja lub laparoskopia typu „second look” dla oceny skuteczności chemioterapii i określenia momentu jej zakończenia. Pozwala ona również na usunięcie pozostałych tkanek nowotworowych, choć jest to obecnie rzadziej praktykowane. Tak intensywne leczenie wykracza poza codzienną praktykę ginekologiczną. Konieczna bywa współpraca z chirurgiem ogólnym podczas pierwszego zabiegu operacyjnego i doświadczenie onkologa lub radioterapeuty w dziedzinie chemioterapii. Sama radioterapia stosowana jest w leczeniu paliatywnym lub w wybranych przypadkach, na przykład niszczeniu ognisk przerzutowych.

DROGI SZERZENIA SIĘ RAKA JAJNIKA By móc ocenić rzeczywiste zaawansowanie choroby. istotna jest znajomość dróg szerzenia się raka jajnika. 1. BEZPOŚREDNIA

3. DROGĄ NACZYŃ LIMFATYCZNYCH

W początkowym okresie naciek obejmuje sąsiednie struktury - otrzewną, macicę, pęcherz moczowy, jelito i sieć.

Spływ chłonki następuje do węzłów okołoaortalnych, czasem też do węzłów miednicy małej a nawet pachwinowych.

2. ROZSIEW W JAMIE OTRZEWNEJ

Komórki rozsiane na otrzewnej drogami limfatycznymi docierają na drugą stronę przepony do węzłów podopłucnowych, stamtąd do opłucnej.

Komórki raka wysiewają się w jamie otrzewnowej przenoszone przez płyn surowiczy wzdłuż okrężnicy.

4. DROGĄ NACZYŃ KRWIONOŚNYCH Rozsiew drogą krwi następuje późno, obejmuje wątrobę i płuca.

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W RAKU JAJNIKA CELEM OPERACJI JEST: 1. Określenie, jak najbardziej dokładnie, stopnia zaawansowania choroby. 2. Usunięciu największej, jak to jest możliwe, masy tkanek nowotworowych (zmniejszenie masy guza)

NACIĘCIE

CYTOLOGIA

Cięcie operacyjne w linii środkowej ciała, które w razie potrzeby można przedłużyć, zapewnia dokładny wgląd w jamę otrzewnową. Przy otwarciu powłok cięciem poprzecznym, najczęściej niezbędne jest zmniejszenie torbieli poprzez nakłucie i aspirację jej zawartości, co wiąże się z ryzykiem rozsiania komórek nowotworowych. OCENA JAMY BRZUSZNEJ

Zalecane jest pobieranie do badań cytologicznych płynu z jamy otrzewnowej i wykonanie tzw. washingu (sól fizjologiczna wlana i odciągnięta z jamy otrzewnowej). Wymaz cytologiczny powinien być pobrany z okolic podprzeponowych.

Badanie palpacyjne powinno objąć wszystkie struktury jamy brzusznej, zwłaszcza wątrobę, otrzewną podprzeponową, jelita i krezkę, sieć i węzły chłonne aortalne. Podejrzane ogniska należy pobra do badania histopatologicznego.

ZABIEG OPERACYJNY Należy usunąć macicę, jajowody, jajniki, wyrostek robaczkowy i sieć. Może być konieczne częściowe usunięcie pęcherza moczowego i jelita, choć rak nabłonkowy rozrasta się na powierzchni tkanek, najczęściej nie penetrując do wewnątrz, co umożliwia jego oddzielenie.

Omnektomia (częściowe lub całkowite usunięcie sieci)

Usunięcie wyrostka robaczkowego Wycięcie jajników i jajowodów BARDZO DUŻE TORBIELE Wymagają nakłucia przed chirurgicznym usunięciem; należy je drenować przez ścianę brzucha, by zmniejszyć ryzyko rozsiewu. Nakłucie umożliwia również stopniowe zmniejszanie masy guza wypełniającego jamę brzuszną i zapobiega wystąpieniu niewydolności krążeniowo-oddechowej.

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO RAKA JAJNIKA

Stopień I Guz ograniczony do jajników.

Stopień II Zajęcie narządów miednicy mniejszej.

Ia Guz ograniczony do jednego jajnika, bez wysięku otrzewnowego.

IIa

Nacieczenie lub przerzuty do macicy i / lub jajowodów.

Ib Guz ograniczony do obu jajników, bez wysięku otrzewnowego.

IIb

Zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej.

IIc

IIb z wodobrzuszem.

Ic Obecne wodobrzusze lub pozytywny rozmaz cytologiczny z otrzewnej.

Leczenie

Leczenie

Chirurgiczne i chemioterapia.

W stopniu Ia i Ib leczenie tylko chirurgiczne. W stopniu Ic dodatkowo chemioterapia.

Stopień III Wszczepy otrzewnowe poza terenem miednicy mniejszej i / lub przerzuty do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych. LUB: Guz ograniczony do miednicy mniejszej, ale zajęte jelito cienkie lub przerzuty do sieci. Leczenie Chirurgiczne radykalne lub zmniejszające masę guza i następowa chemioterapia.

Stopień IV Przerzuty odległe. Nowotworowy wysięk w opłucnej potwierdzony badaniem cytologicznym. Leczenie Chirurgiczne, maksymalnie radykalne czasem z wytworzeniem przetoki okrężniczo-skórnej. Następowa chemioterapia. Paliatywna radioterapia.

LEKI PRZECIWNOWOTWOROWE Leki przeciwnowotworowe działają poprzez zahamowanie podziału komórek, tak prawidłowych jak i złośliwych, zmniejszając w ten sposób liczbę nowotworzących się komórek. WZROST GUZA Komórki nowotworowe namnażają się tak samo szybko lub nieco wolniej niż prawidłowe komórki, ale nie reagują one na fizjologiczne mechanizmy kontrolujące ilość tworzących się komórek, dochodzi więc do stopniowego wzrostu guza. Czas potrzebny komórce na podział na dwie komórki siostrzane wynosi od 40 do 80 godzin, główną zmienną jest wstępna faza spoczynku (G1). Czas potrzebny na podwojenie masy guza wynosi więc teoretycznie 40 do 80 godzin ale w praktyce sięga od 4 do 500 dni.

G0 bez podziału

G1 spoczynek

S synteza DNA

M mitoza

G2 druga faza spoczynku Cykl komórkowy (dla komórek prawidłowych i komórek nowotworowych)

Czynnikami zmiennymi w rozwoju guza są: czas cyklu komórkowego, liczba dzielących się komórek i liczba traconych lub niezdolnych do podziału komórek.

Komórki prawidłowe Czas cyklu komórkowego

Utrata komórek

Frakcja wzrostowa

40-80 godzin

100%. Każda komórka zastępowana jest przez jedną nową, nie następuje wzrost ich liczby.

Nawet w szpiku kostnym, który jest bardzo aktywną tkanką, tylko około 20% komórek dzieli się (komórki macierzyste), pozostałe są w fazie G0.

Komórki nowotworowe 40-80 godzin (z tendencją do wydłużenia w stosunku do komórek prawidłowych). Komórki są wydalane do jam ciała, ulegają martwicy itd. Komórki niesprawne biologicznie nie mogą się dzielić lub giną po kilku podziałach (komórki skazane). Do 99% komórek może być traconych, ale zawsze jest pewien wzrost ich ilości.

Frakcja wzrostu w nowotworach sięga od 20% do 90%.

FARMAKOLOGIA LEKÓW PRZECIWNOWOTWOROWYCH LEKI ALKILUJĄCE Związki te mają dwuwartościową grupę alkilującą R-CH , która wiąże się z zasadą guaninową w DNA hamując replikację.

C, Cytozyna G, Guanina A, Adenina T, Tymidyna

Cyclophosphamide (Endoxan) Chlorambucil (Leukeran) Melphalan (Alkeran)

ANTYBIOTYKI ANTYMITOTYCZNE Związki te odkryto poszukując aktywnych antybiotyków. Działają przeciw ludzkiej komórce, wiążąc się z pojedynczym łańcuchem DNA i zapobiegając syntezie białek. Aktynomycyna D (Cosmegen) Doxorubicyna (Adriamycyna) ANTYMETABOLITY Metabolitami w tym kontekście są związki chemiczne potrzebne do syntezy kwasów nukleinowych i białek. Antymetabolit ma bardzo podobną budowę, lecz odmienne działanie. Jest wiązany przez układ enzymatyczny hamując syntezę kwasów nukleinowych. Metotreksat przypomina kwas foliowy. 5-fluorouracyl przypomina uracyl będący substatem do systezy RNA.

ALKALOIDY VINCA Leki te pochodzą z rośliny barwnika i hamują wzrost zakłócając mitozę. Vincristina (Oncowin) Vinblastina (Velbe)

INNE LEKI NIE ALKILUJĄCE Cis-Platin Carboplatin jest pochodną Cis-Platyny. Jest lepiej tolerowany niż Cis-Platyna, ale wywołuje silniejszą supresję szpiku.

TOKSYCZNOŚĆ Wszystkie leki przeciwnowotworowe w skutecznych dawkach są silnie toksyczne, powodują zawsze supresję szpiku kostnego i uszkodzenie nabłonka przewodu pokarmowego. Cis-Platyna jest szczególnie neuro- i nefrotoksyczna, dlatego konieczne jest nawadnianie chorych i podawanie mannitolu celem wymuszenia diurezy. Doxorubicyna uszkadza mięsień sercowy i powoduje łysienie, konieczne jest noszenie peruki. Inne powikłania obejmują martwicę naczyń żylnych i uszkodzenie wątroby. Pacjentki przyjmujące leki przeciwnowotworowe muszą być pod stałą kontrolą lekarską, obejmującą regularne badania czynności szpiku kostnego i wątroby.

LEKI PRZECIWNOWOTWOROWE Liczba cykli

Leczenie

Komórki prawidłowe

Uzasadnienie podawania leków przeciwnowotworowych. Uważa się, że po podaniu leków przeciwnowotworowych komórki nowotworowe replikują się dużo wolniej niż komórki prawidłowe. Leczenie jest przerywane (leczenie pulsacyjne), by umożliwić odbudowę prawidłowych komórek.

Komórki nowotworowe

PODAWANIE LEKÓW

Czas

Leki te stosowane są jako pierwotna forma leczenia, gdy operacja chirurgiczna nie jest możliwa lub jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym. Leki alkilujące są z reguły podawane doustnie, inne, jak Cis-Platyna i Doxorubicyna wymagają wlewów dożylnych pod ścisłą kontrolą. Leczenie wielolekowe ma za zadanie zwiększenie skuteczności. Połączenia innych cytostetyków z Cis-Platyną poprawiają efekty leczenia. Towarzyszy temu jednak zwiększenie toksyczności i przypuszczalnie nie ma pełnego efektu synergicznego.

OBECNE ROKOWANIE W RAKU JAJNIKA

Stopieñ

Prze¿ycie 5-letnie

I

60-70%

I

40-50%

III

5-10%

IV

0

WYNIKI LECZENIA Chemioterapia jest stosowana w raku jajnika od około 30 lat, ale stosunkowo od niedawna średnie przeżycie przekracza 18 miesięcy i możliwa jest analiza sposobu leczenia. Pacjentki z całkowitą regresją mogą przeżyć dwa i pół roku, z częściową regresją do 18 miesięcy, a bez odpowiedzi na leczenie ok. 12 miesięcy, w zależności od rozległości zabiegu operacyjnego. Poddaje się w wątpliwość wartość laparatomii „second look”. Przeżycia w zaawansowanym raku jajnika mogą ulec poprawie przy zastosowaniu Cis-Platyny w schemacie wielolekowym, co daje największy wskaźnik remisji. Jest to podstawą badań klinicznych ICON 2 (International Collaborative trial, Ocarian Neoplasm) przy zastosowaniu Carboplastyny lub CAP (Cyclofosfamidu, Adriamycyny i Cis-Platyny) B.M.J. (1991) 303, 884893. Neurotoksyczność jest podstawową przeszkodą dla stosowania wysokich dawek Cis-Platyny. ŚREDNIE PRZEŻYCIE: 114 tygodni 100mg/m2 Cis-Platyny 69 tygodni 50 mg/m2 Cis-Platyny + 750 mg/m2 Cyclofosfamidu

Kaye, S.B. i wsp. Lancet (1992) 340,329-33.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA Analiza obrazu tomografii komputerowej wykaże obecność przerzutów w węzłach chłonnych, które nie zostają wykryte nawet podczas laparotomii, pozwala zwiększyć dokładność klasyfikacji zaawansowania raka jajnika i ocenić odpowiedź na leczenie. Źródło promieni Roentgena

Analizator obrazu całego ciała

Detektor Przerzuty raka jajnika do wątroby

Komputer Analizator obrazu przyjmuje powtarzające się zdjęcia rentgenowskie poprzecznych przekrojów ciała (około 300 zdjęć w granicach 5 sekund) w czasie, gdy źródło promieni Roentgena obraca się wokół pacjenta. Pochłanianie części promieni Roentgena ma miejsce zgodnie z gęstością tkanek, przez które promienie te przechodzą. W ten sposób różnica pomiędzy ilością promieniowania wchodzącego do ciała a ilością mierzoną przez detektory jest równa gęstości tkanek.

Obraz

Pomiary te przechodzą przez komputer, który przeprowadza miliony wyliczeń w ciągu kilku minut i rekonstruuje z detektora obraz przekroju narządów. Rezonans magnetyczny (MRI) jest również przydatną techniką obrazową, choć w chwili obecnej jeszcze mniej dostępną.

DIAGNOSTYKA IMMUNOLOGICZNA W diagnostyce wykorzystuje się klasyczną już dziś technikę produkcji przeciwciał monoklonalnych. U wyselekcjonowanych szczepów myszy doprowadza się do rozwinięcia szpiczaka (nieograniczony wzrost komórek nowotworu). Otrzymane tą drogą komórki nowotworowe można łączyć z wyselekcjonowanymi komórkami mającymi zdolność produkcji odpowiedniego przeciwciała. Uzyskujemy w ten sposób hybrydy komórkowe, które mają zdolność produkcji dużej ilości potrzebnych przeciwciał. Większość ludzkich nowotworów produkuje substancje albo charakterystyczne dla guza albo niecharakterystyczne, ale za to w dużych ilościach. Substancje te mogą być użyte jako antygeny indukujące produkcję przeciwciał. OMAWIANĄ TECHNIKĘ MOŻNA PRZEDSTAWIĆ ZA POMOCĄ SCHEMATU

Mysz ze szpiczakiem

Antygeny nowotworowe

Podane myszom iv

Produkcja przeciwciał

Komórki śledziony

+

Kommórki szpiczaka

Hybrydy komórkowe

Subkultury różnych klonów komórkowych

Selekcja klonów o największej zdolności do produkcji przeciwciał Podawanie myszom hybryd komórkowych Nowotwór

Duża ilość specyficznych przeciwciał

ZASTOSOWANIE KLINICZNE Przeciwciała znakowane są niewielką ilością substancji radioaktywnych np. J123, a następnie podawane do krwiobiegu pacjenta. Po krótkim czasie znakowane przeciwciała łączą się z komórkami nowotworowymi obecnymi w organizmie. Radioaktywne masy guza mogą być następnie uwidocznione za pomocą gamma-kamery. Dalszy rozwój technik immunologicznych może pójść w kierunku łączenia przeciwciał z lekami przeciwnowotworowymi. Takie połączenie spowoduje dostarczenie leku do komórek docelowych z ich następową destrukcją.

TORBIELE WIĘZADŁA SZEROKIEGO

TORBIELE WIĘZADŁA SZEROKIEGO (OKOŁOJAJNIKOWE) Nadjajnik Jajowód

Krezka jajowodu Więzadło właściwe jajnika

Jajnik

Ujście wewnętrzne

Kanał Gartnera Pochwa

Nadjajnik położony jest w krezce jajowodu. Jego główny przewód ułożony jest równolegle do macicy, mniej więcej na wysokości ujścia wewnętrznego szyjki macicy, przechodzi przez mięsień macicy i przebiega w dół, przez szyjkę i ścianę pochwy aż do błony dziewiczej. Torbiele okołojajnikowe wywodzące się z nadjajnika są jednokomorowe i zawierają wodnisty płyn bez śluzu. Ich ściany są wyścielone przez warstwę sześciennych komórek, niekiedy wyposażonych w rzęski. Jajowód i

1/3 część zewnętrzna krezki jajowodu Część krezki wewnętrzna

Więzadło Obłe

Pomiędzy jajnikiem i tętnicą maciczną

Jajnik Tętnica jajnikowa Podstawa więzadła szerokiego Tętnica maciczna

Macica

Tętnica jajnikowa

Jajnik

Tętnica maciczna Moczowód

Moczowód

Typowe umiejscowienia torbieli

Wyobrażając sobie, że w jednym z oznaczonych symbolem x miejsc rozwinie się torbiel, łatwo zrozumieć przemieszczenie okolicznych struktur.

TORBIELE WIĘZADŁA SZEROKIEGO ROZPOZNANIE W badaniu zestawionym torbiel jest mało ruchoma, gdyż przesuwa się wraz z macicą, z którą jest związana. Bardzo podobnie bada się torbiel jajnika w zrostach z otoczeniem i bardzo rzadko odróżnia się te postacie torbieli przed operacją. OPERACJA Należy zwrócić uwagę na właściwą identyfikację struktur anatomicznych, które są przemieszczone w zależności od pierwotnego miejsca wzrostu torbieli. W 1/3 zewnętrznej więzadła szerokiego - torbiel często jest uszypułowana. W środkowej części więzadła - zwykle osadzona na szerokiej podstawie i unieruchomiona. Naczynia jajnikowe mogą być przemieszczone i rozciągnięte, co prowadzi do zaburzenia w ukrwieniu jajnika. Moczowód i tętnica maciczna mogą być przesunięte na zewnątrz, choć najczęściej przebiegają poniżej i przyśrodkowo w stosunku do torbieli. Guz, powiększając się, może rozciągać otrzewną ściany miednicy i rozprzestrzeniać się do boku i ku tyłowi wypełniając zatokę Douglasa.

Więzadło szerokie zostało nacięte od przodu, w miejscu gdzie nie przebiegają naczynia. Torbiel wyłuszczana jest zazwyczaj palcami. Sącząca powierzchnia po usunięciu torbieli powinna zostać zamknięta. Należy uważać, by nie uszkodzić naczyń, moczowodu pęcherza. Można usunąć nadmiar więzadła szerokiego.

Jajnik

Prawy jajowód,

Naczynia jajnikowe

Linia nacięcia otrzewnej

Torbiel więzadła szerokiego prawostronna, przesuwająca macicę w lewo.

Więzadło obłe

Naczynia maciczne

TORBIELE PRZEWODÓW KOBELTA, PRZYDATKÓW MORGAGNIEGO, STRZĘPKOWE Nazwy te obejmują małe torbiele położone w krezce jajowodu i w okolicy ujścia brzusznego jajowodu. Są pochodzenia embrionalnego i nie mają klinicznego znaczenia.

RAK JAJOWODU Jajowody narażone są często na zakażenie, natomiast niezwykle rzadko ulegają procesowi nowotworowemu. Ginekolog, w czasie swej kariery zawodowej,zazwyczaj spotyka się tylko z pojedynczymi przypadkami raka jajowodu.

PATOLOGIA Najczęściej rozwija się rak gruczołowy, wywodzący się z błony śluzowej, który rośnie od światła jajowodu i obficie wydziela płyn surowiczo-krwisty. Dopóki zachowana jest drożność macicznego ujścia jajowodu płyn może pojawić się w wydzielinie z pochwy. Ten klasyczny objaw kliniczny występuje jednak bardzo rzadko.

Macica

OBJAWY KLINICZNE Rozwija się najczęściej po 50. roku życia, częściej u kobiet z niską rodnością. Objawami są bóle i, czasami, opisana powyżej wydzielina. Ze względu na brak charakterystycznych objawów rozpoznawany jest późno. Objawy sugerujące zakażenie miednicy małej u kobiet po menopauzie, powinny być wnikliwie diagnozowane pod kątem procesu nowotworowego. Rozpoznanie różnicowe uwzględnia raka macicy lub jajnika.

Jajnik

Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania i stopnia zróżnicowania nowotworu.

STOPNIE KLINICZNE I Ograniczony do jajowodów

5-letnie prze¿ycie

II Rozprzestrzenianie się w miednicy małej III Rozsiew w jamie otrzewnej /sieć, jelita/

stopieñ I stopieñ

II

stopieñ III

40-60%

IV Odległe przerzuty /w tym do pęcherza/

20-40%

LECZENIE

10-25%

Usunięcie macicy wraz z przydatkami z następową teleradioterapią. Doświadczony operator może wykonać operację rozszerzonego wycięcia macicy z usunięciem węzłów chłonnych. Choroba najczęściej nie jest rozpoznana przed laparotomią.

UBEZPŁODNIENIE Wiele kobiet decyduje się na ubezpłodnienie, gdy nie chce mieć już więcej dzieci. Często tę decyzję podejmuje w bardzo młodym wieku, a brak ograniczeń wiekowych w tym względzie może budzić liczne kontrowersje. Lekarz powinien upewnić się, czy kobieta rozumie zakres i konsekwencje takiej operacji i ograniczone możliwości zabiegów naprawczych. (Rozważania dotyczą Wielkiej Brytanii, w Polsce ubezpłodnienie na życzenie nie jest wykonywane). Kobieta powinna być pewna, na ile jest to możliwe, że nie chce więcej zachodzić w ciążę. Decyzja jej powinna być dobrowolna i nie może być podjęta w czasie ciąży ani w okresie połogu.

Mężczyzna powinien jasno zdawać sobie sprawę z następstw operacji i, jeśli to możliwe, wyrazić na nią zgodę. Niektóre konserwatywne środowiska sprzeciwiają się ubezpłodnieniu kobiet ze względu na możliwą swobodę ich późniejszych zachowań, negując jednocześnie możliwość podwiązywania nasieniowodów.

TECHNIKI Zamknięcia jajowodów dokonuje się poprzez ich podwiązanie, nałożenie tzw. klipsów lub pierścieni. Celem tego jest spowodowanie takiego urazu, który poprzez pobudzenie procesów włóknienia doprowadza do trwałego uszkodzenia ciągłości światła jajowodu. Zniszczenie części jajowodu za pomocą diatermii jest też skuteczne, ale obarczone jest ryzykiem powikłań i niepowodzeń. 1. Laparotomia i podwiązanie jajowodów. Jest najbardziej pewną metodą, ale wymaga kilkudniowej hospitalizacji i niesie ze sobą ryzyko rozwoju przewlekłego stanu zapalnego jajowodów. 2. Zamknięcie światła jajowodów za pomocą klipsów lub pierścieni w laparoskopii. Pobyt w szpitalu jest krótki, a chorobowość zbliżona do zera, ale technika nie jest tak niezawodna.

ZESPÓŁ PO UBEZPŁODNIENIU

NIEUDANE UBEZPŁODNIENIE

Na tak wyodrębnioną jednostkę chorobową składają się zrosty w miednicy małej, stany zapalne jajowodów i nieregularne miesiączki. Kobiety, które poddały się ubezpłodnieniu, zwłaszcza pod postacią podwiązania jajowodów, częściej w następnych latach mają wykonywaną histerektomię. Wykazano u nich obniżony poziom progesteronu we krwi. Być może jest to wynikiem zaburzeń krążenia macicznojajnikowego, co prowadzi do występowania nieregularnych krwawień.

Jedyną pewną metodą ubezpłodnienia jest usunięcie jajników. Im częściej wykonuje się zabiegi zamknięcia światła jajowodów, tym więcej obserwuje sie niepowodzeń. Techniki laparoskopowe mają wskaźnik niepowodzeń zbliżony do antykoncepcji doustnej, to jest około 1%. Podwiązanie jajowodów ma nieco niższy wskaźnik niepowodzeń. Są one częstsze, gdy zabiegu dokonuje się w związku czasowym z przerwaniem ciąży lub porodem. Większe jest wtedy ryzyko późniejszego rozwoju ciąży ektopowej. Doświadczenie operatora i dokładna technika odgrywają zasadniczą rolę.

UBEZPŁODNIENIE PODWIĄZANIE JAJOWODÓW Najłatwiejszym sposobem przerwania ciągłości jajowodów jest podwiązanie ich szwami. Ściany jajowodów mają pewną wytrzymałość /np. zdolność rekanalizacji żył/ i konieczne jest zmiażdżenie warstwy mięśniowej, pomimo tego, że błona śluzowa może i tak pozostać niepodzielona. Niepowodzenia są bardzo rzadkie; spowodowane są rekanalizacją lub wytworzeniem przetoki.

Nacięcie powinno być małe i umiejscowione w owłosionej skórze wzgórka łonowego. Przy szerokiej pochwie i wiotkich więzadłach macicznych, jajowody można również osiągnąć poprzez nacięcie tylnego sklepienia. Każdy z tych zabiegów związany jest z niewielkim ryzykiem zakażenia lub

zatorowości. Bardzo bezpieczną metodą jest założenie dwóch jedwabnych szwów bez przecinania jajowodu.

RODZAJE PODWIĄZEK Nie ma większego znaczenia rodzaj materiału używanego do podwiązywania jajowodu. W metodzie Pomeroya używa się ketgutu, a następnie przecina się jajowód pozostawiając rozdzielone końce. W metodzie Madlenera zakłada się szew jedwabny po zmiażdżeniu jajowodu. Stosuje się też koagulację bliższego końca podwiązanego jajowodu, co jednak nie zabezpiecza w większym stopniu przed wytworzeniem się przetoki.

UBEZPŁODNIENIE W LAPAROSKOPII Zamknięcia światła jajowodów można dokonać poprzez założenie klipsów lub pierścieni w laparoskopii. /Niektórzy zalecają założenie dwóch klipsów na każdy jajowód/.

APLIKATOR DO ZAKŁADANIA KLIPSÓW HULKI-CLEMENSA 3 mm 14mm

Klips zbudowany jest ze szczęk wykonanych z obojętnej masy plastycznej, połączonych nierdzewnym i pozłacanym

zaciskiem.

APLIKATOR DO ZAKŁADANIA PIERŚCIENI YOONA Kleszczyki ujmują cieśniowy odcinek jojowodu i wprowadzają go do kaniuli aplikatora, a następnie, po uwolnie-

niu pierścienia zostaje zaciśnięta, powstała w ten

sposób, pętła jajowodu.

Aplikatory do zakładania klipsów lub pierścieni wprowadza się do jamy otrzewnowej poprzez troakar, po uprzednim założeniu optyki laparoskopowej. Klipsy powinny być założone około 1 cm od rogu macicy, pierścienie - jak najbliżej tej okolicy. Zamknięcie tą metodą grubych i dobrze unaczynionych jajowodów jest trudne.

ODTWARZANIE (PRZYWRACANIE) DROŻNOŚCI JAJOWODÓW

Kiedy na skutek zakażenia i zrostów dochodzi do zamknięcia światła jajowodu, szanse na przywrócenie jego drożności są małe. Istnieje bowiem wówczas tendencja do ponownego zamykania się jego światła, czynność jajowodu nie jest nigdy tak dobra jak wcześniej. Niemniej rozwinięto kilka metod udrażniania ich światła.

Ściana brzucha

SALPINGOSTOMIA Wykonuje się ją w sytuacjach, gdy doszło do uszkodzenia strzępków, ale wytworzone nowe sztuczne ujście brzuszne jajowodu nie zawsze jest trwałe. Polietylenowy przewód powinien być usunięty po tygodniu, gdyż może stymulować włóknienie. Dlatego niektórzy nie używają go, lecz w zamian podają duże dawki /do 1,5 g/ octanu hydrokortyzonu dootrzewnowo, by zapobiec tworzeniu się zrostów.

Nowe ujście brzuszne jajowodu

ZESPOLENIE MACICZNOJAJOWODOWE Jeżeli doszło do zarośnięcia śródściennej części jajowodu, jego cieśń można wszyć do macicy wytwarzając nowe połączenie, z nadzieją, że pokryje się ono śluzówką jajowodu.

Jajowód zostaje wprowadzony do macicy i przyszyty.

ODTWARZANIE DROŻNOŚCI JAJOWODÓW

Wykonuje się je poprzez wycięcie zamkniętej i zmienionej zapalnie części jajowodu i zespolenie pozostałych zdrowych części. Im mniejszy odcinek jajowodu ulega uszkodzeniu w czasie ubezpłodnienia, tym lepiej. Z tego punktu widzenia zakładanie klipsów Hulki-Clemensa, które miażdżą tylko odcinek 3 mm jajowodu, jest bardzo korzystne. Połączenie w odcinku cieśni daje lepsze rezultaty, gdyż zespalane odcinki mają tę samą średnicę.

ZESPOLANIE JAJOWODU

Przewód

Macica

Ściana brzucha

Zwłókniała tkanka zostaje wycięta, a końce jajowodu zszywa się wokół cienkiego plastikowego przewodu, na przykład zewnątrzoponowego cewnika. Przewód usuwa się przez pochwę po tygodniu.

Zespolenie

Jajowód TECHNIKI MIKROCHIRURGICZNE

Przewód

Coraz częstsze staje się zastosowanie mikroskopu operacyjnego i odpowiednich narzędzi do wykonania zespolenia jajowodu, mimo, że wyniki nie są lepsze od osiągniętych drogą klasycznej chirurgii. Szczególnie polecane jest w razie uszkodzenia cieśni jajowodu, gdy zespolenie przeprowadza się w rogu macicy. Pod dwudziestokrotnym powiększeniem usuwa się zwłókniałą tkankę, krwawienie opanowuje się przy pomocy delikatnej diatermii i zespala światła jajowodów za pomocą kilku delikatnych szwów.

Macica

CIĄŻA EKTOPOWA Ektopowe, pozamaciczne zagnieżdżenie zapłodnionego jaja dokonuje się najczęściej w jajowodzie.

Kosmki wżerające się w naczynia matki Ściana jajowodu

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA Niemożliwe jest podanie liczby zagnieżdżeń ektopowych przypadających na wszystkie zagnieżdżenia. W praktyce przyjmuje się, że jedna ciąża ektopowa przypada na 300 porodów.

Uciśnięte światło jajowodu

UMIEJSCOWIENIE Trofoblast może zagnieździć się w każdej, odpowiednio ukrwionej tkance, ale ciąża ektopowa poza jajowodem jest rzadkością. Najczęstszym miejscem takiego ektopowego zagnieżdżenia jest wówczas otrzewna miednicy małej, choć znane są opisy ciąż ektopowych na wątrobie, śledzionie, żołądku i jelicie.

ETIOLOGIA Często nieznana, niemniej istotne są następujące czynniki: 1. Stany zapalne w miednicy małej. Połowa pacjentek ma w wywiadzie stan zapalny jajowodów lub zakażenie, w tym rzeżączką lub gruźli-

częstości ciąż ektopowych jest prowdopodobny.

cą. 2.

Jajo osiągające jajowód

Pęcherzyk

3.

Wkładki wewnątrzmaciczne.

Wkładka wewnątrzmaciczna może sprzyjać wprowadzeniu zakażenia. Ponieważ wśród możliwych sposobów działania wkładki wymienia się wywołanie wczesnego poronienia, względny wzrost

Przemieszczenie się jaja.

Zdarza się, że ciałko żółte obserwuje się po przeciwnej stronie niż rozwijająca się ciąża ektopowa. Od wielu lat tłumaczy się to przemieszczeniem się jaja przez miednicę do drugiego jajowodu, który zostaje osiągnięty w stadium zdolno-

ści do zagnieżdżenia. 4.

Przyczyny endokrynologiczne

Nie ma dostatecznych dowodów, że takie przyczyny należy brać pod uwagę, ale jajowody tak jak macica podlegają kontroli hormonalnej. Wiadomo na przykład, że fale ruchu rzęsek wzrastają po owulacji (notuje się około 7 ruchów rzęsek na sekundę). Uważa się, że prolaktyna zmniejsza ich ruchliwość, a podwyższone ryzyko rozwoju ciąży jajowodowej obserwuje się po leczeniu niepłodności terapią HMG/HCG.

MIEJSCE ZAGNIEŻDŻENIA MIEJSCE ZAGNIEŻDŻENIA Najczęstszym jest bańka jajowodu, w następnej kolejności jego cieśń, ale rozwijające się jajo może zagnieździć się w dowolnym miejscu, również w obrębie rogu macicy.

Zagnieżdżenie w bańce jajowodu. Zwraca uwagę ścieńczenie ściany jajowodu.

Zagnieżdżenie śródścienne jest bardzo rzadkie a zarazem bardzo niebezpieczne ponieważ pęknięciu towarzyszy krwawienie z tętnic macicznych.

WPŁYW NA MACICĘ

W ciągu pierwszych trzech miesięcy macica powiększa się tak, jak po prawidłowym zagnieżdżeniu. Utrudnia to prowadzenie diagnostyki różnicowej.

Doczesna wzrasta obficie, ulega złuszczeniu i krwawi, gdy jajo obumiera. Rzadko wydalana jest w całości jako odlew doczesnowy .

PĘKNIĘCIE JAJOWODU Ściana mięśniowa jajowodu nie ma tych zdolności do rostu i rozciągania się co mięsień macicy i ciąża jajowodowa kończy się pęknięciem jajowodu i śmiercią zarodka.

PĘKNIĘCIE DO ŚWIATŁA JAJOWODU. PORONIENIE TRĄBKOWE.

PĘKNIĘCIE DO JAMY OTRZEWNOWEJ

Występuje najczęściej w ciąży bańkowej około 8. tygodnia. Zarodek w całości lub częściowo jest wydalany w kierunku strzępków jajowodu, prawdopodobnie pod wpływem ciśnienia zebranej krwi. Kapiąca do jamy otrzewnowej krew zbiera się i formuje krwiak w zatoce Douglasa. Zwany jest on krwistkiem miednicy mniejszej, krwistkiem okołojajowodowym.

Może wystąpić samoistnie lub przy wzroście ciśnienia (na przykład przy parciu się stolca, przy stosunku lub badaniu ginekologicznym) i obejmuje najczęściej wąską cieśń, przed 8. tygodniem ciąży lub okolicę śródścienną około 12. tygodnia. Krwotok jest obfity.

Światło jajowodu Ściana jajowodu (tkanka mięśniowa) Miejsce pęknięcia Krwiak zbierający się w więzadle szerokim

Czasem pęknięcie obejmuje przestrzeń zaotrzewnową, pomiędzy blaszkami więzadła szerokiego krwiak więzadła szerokiego. Krwawienie przy tej lokalizacji pęknięcia jest umiarkowane.

ROZPOZNANIE CIĄŻY JAJOWODOWEJ CIĄŻA JAJOWODOWA MOŻE DAWAĆ RÓŻNE OBJAWY, ZDARZAJĄ SIĘ BŁĘDNE ROZPOZNANIA.

BÓL w podbrzuszu jest zawsze obecny, może być przeszywający lub mieć charakter kolki. Promieniuje nieraz do łopatek, a jeśli krew dociera do przepony, dochodzi do podrażnienia nerwów przeponowych, a w rezultacie do omdleń. Ból spowodowany jest rozciągnięciem ciężarnego jajowodu, jego próbami obkurczenia w celu wydalenia jaja oraz podrażnieniem otrzewnej przez wyciekającą krew. Ponad 50% ciąż ektopowych daje przewlekłe a nie ostre dolegliwości.

KRWAWIENIE PRZEZ POCHWĘ występuje zwykle po obumarciu jaja i jest wynikiem ustania działania estrogenów. Krew jest ciemnobrązowa, krwawienie skąpe (plamienie) i nieregularne, utrudnia pacjentce odróżnienie od miesiączki. W około 25% przypadków ciąż jajowodowych krwawienie nie występuje.

KRWAWIENIE WEWNĘTRZNE będzie stopniowo prowadziło do niedokrwistości. Jeśli krwotok jest obfity i gwałtowny (gdy uszkodzone zostaje duże naczynie), występuje zapaść i wstrząs. Nagłe krwawienie wewnętrzne jest najbardziej gwałtownym i niebezpiecznym następstwem ciąży jajowodowej ale jest dużo rzadsze niż powolna utrata niewielkich ilości krwi do jamy miednicy.

BADANIE GINEKOLOGICZNE przytomnej pacjentki wskazuje na szczególną bolesność ponad ciężarnym jajowodem lub w zatoce Douglasa, jeśli zebrał się tam krwistek. Jeśli ciąża jest dostatecznie zaawansowana a nie doszło do jej pęknięcia, w sklepieniu bada się torbielowaty i bardzo miękki guz, często jednak stwierdza się jedynie pewną bolesność w trakcie badania. PODRAŻNIENIE OTRZEWNEJ może powodować obronę mięśniową, częste oddawanie moczu, później podwyższoną ciepłotę ciała. Wszystkie te objawy prowadzą do błędnego rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego. TESTY CIĄŻOWE oceniające obecność bHCG są dodatnie we wczesnej ciąży. Ujemny wynik prawie wyklucza rozpoznanie ciąży ektopowej. OBJAWY i OZNAKI WCZESNEJ CIĄŻY - można oczekiwać, że występują i zaciemniają obraz kliniczny. Jeśli dochodzi do zagnieżdżenia w cieśni, może dojść do pęknięcia jajowodu przed terminem spodziewanej miesiączki a testy ciążowe mogą być ujemne do 40. dnia. BADANIE BRZUCHA pokazuje bolesność w jednym lub drugim dole biodrowym. W razie obfitego krwawienia do jamy otrzewnej bolesność jest rozlana a obrona mięśniowa stwierdzana nad całym brzuchem.

ROZPOZNANIE CIĄŻY JAJOWODOWEJ ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE Obejmuje zapalenie jajowodu, poronienie, skręt szypuły torbieli lub pęknięcie torbieli oraz zapalenie wyrostka robaczkowego.

1. BADANIE W ZNIECZULENIU

2. WYŁYŻECZKOWANIE

Nie wnosi dużo więcej informacji niż badanie przytomnej pacjentki. Powinno być przeprowadzane na sali operacyjnej ze względu na możliwość wystąpienia krwotoku.

Jeśli uzyskuje się tkanki jaja płodowego to współistnienie ciąży jajowodowej jest wyjątkowe. Obecność samej doczesnej wskazuje na ciążę ektopową, lecz konieczne jest oczekiwanie na wynik histologiczny. Zaznaczona reakcja doczesnowa z brakiem kosmków sugeruje ciążę ektopową.

3. LAPAROSKOPIA

4. NAKŁUCIE ZAGŁĘBIENIA MACICZNOODBYTNICZEGO

Jest najbardziej przydatną metodą diagnostyczną w wątpliwych przypadkach, szczególnie dla wykluczenia ciąży jajowodowej.

Grubą igłę wprowadza się przez tylne sklepienie. Obecność starej krwi potwierdza rozpoznanie, lecz jej brak nie wyklucza ciąży ektopowej.

LECZENIE CIĄŻY JAJOWODOWEJ POSTĘPOWANIE 1. Krwotok i wstrząs muszą być leczone, nawet jeśli nie ma możliwości podania krwi, nie należy odwlekać operacji. Stan pacjentki poprawi się gdy tylko zahamuje się krwawienie wewnętrzne. 2. Usunięcie jajowodu lub nawet usunięcie jajowodu i jajnika mogą być konieczne dla opanowania krwawienia. Ryzykiem leczenia zachowawczego jest teoretycznie większa szansa wystąpienia powtórnej ciąży ektopowej, ale jeśli nie ma objawów zakażenia nienaruszonej części jajowodu i jeśli nie jest on zbyt uszkodzony z powodu krwotoku i obrzęku, należy podjąć działania zachowawcze. 3. Zachowawcze leczenie laparoskopowe podejmuje się stosując RU 486 (Mifepristone) i prostaglandyny w celu wywołania poronienia ciąży ektopowej przez brzuszne ujście jajowodu.

PRZEBIEG CIĄŻ EKTOPOWYCH Pęknięcie lub poronienie się jest prawie nie do uniknięcia w przypadku ciąż jajowodowych. Bardzo rzadko może dojść do resorbcji się ciąży. 40 lat temu powszechną praktyką było dążenia do samowyleczenia poprzez drenaż przezpochwowy krwistka miednicy. Ciąża brzuszna stanowi problem położniczy ale i w takich przypadkach może dojść do wchłonięcia lub wytworzenia skamieniałego płodu, który stanowi niezwykły przypadek ginekologiczny.

Nazwą skamieniały płód określa się płód, który uległ zwapnieniu. To zdjęcie rentgenowskie pokazuje skamieniały płód pozostający w jamie brzusznej przez 4 i 1/2 roku.

CIĄŻA SZYJKOWA Jest bardzo rzadką postacią ciąży ektopowej, która niesie ze sobą ryzyko gwałtownego krwawienia.

Nieciężarny trzon macicy

OBJAWY KLINICZNE Najczęściej jest mylnie rozpoznawane poronienie w toku. 1. Ściany szyjki są cienkie, jej kanał rozszerzony a w nim zawarte jajo płodowe. 2. Mały, twardy trzon macicy jest badalny ponad rozpulchnioną szyjką. 3. Próba usunięcia roniących się tkanek nasila krwawienie.

Ciąża w szyjce macicy Pochwa POSTĘPOWANIE Jest to niebezpieczny stan. Wybiera się pomiędzy usunięciem macicy a usunięciem samej szyjki macicy. To pierwsze jest wskazane, zwłaszcza, gdy występuje obfite, nie dające się opanować krwawienie, najczęściej w ciąży powyżej 8. tygodnia. Jeśli podejmuje się próbę wycięcia, muszą być na nią założone boczne zaciski. Po wycięciu ciąży, rana szyjki musi być zaopatrzona szwami a pochwa wytamponowana.

CIĄŻA JAJNIKOWA Zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej w jajniku występuje w 1% ciąż ektopowych. Objawy i przebieg są bardzo podobne, jak w innych rodzajach ciąż ektopowych, z tą różnicą, że tkanka jajnikowa ma mniejszą tendencję do pękania niż mięśniowa ściana jajowodu. W czasie operacji stwierdza się powiększony jajnik. Guz należy usunąć starając się pozostawić sam jajnik.

Zarodek wewnątrz jajnika

ROZDZIAŁ 14

Układ moczowy w praktyce ginekologicznej

MOCZOWODY

I.

Moczowód wstępuje do miednicy w miejscu podziału tętnicy biodrowej wspólnej krzyżując ją od przodu i biegnie w pobliżu więzadła wiesza dłowego jajnika. Położony jest pozaotrzewnowo. W części brzusznej krzyżuje od tyłu tętnicę jajnikową.

Moczowód Promontorium Naczynia jajnikowe

Tętnica biodrowa zewnętrzna

Tętnica biodrowa wewnętrzna

Więzadło wieszadłowe jajnika

Macica

II.

Dalej biegnie w dnie dołka jajnikowego wzdłuż tętnicy biodrowej wewnętrzej. Zdrowy, prawidłowo funkcjonujący moczowód można rozpoznać poprzez otrzewną dzięki widocznym przebiegającym przez niego falom perystaltycznym (ruch robaczkowy).

Tętnica biodrowa wewnętrzna

Moczowód

Moczowód

Tętnica biodrowa wewnętrzna

Jajnik

Jajnik

Kość krzyżowa

Tętnica maciczna Macica Pęcherz moczowy Pęcherz moczowy

MOCZOWODY

I. Moczowód następnie przebiega poniżej więzadła szerokiego przez więzadło podstawowe macicy do pęcherza moczowego. Ta część moczowodu leży wzdłuż sklepienia pochwy i krzyżuje od dołu tętnicę maciczną.

Moczowód Więzadło podstawowe macicy Tętnica maciczna

Macica(przekrój)

Macica

Szyjka macicy

Pochwa Moczowód Trójkąt pęcherza moczowego (przekrój)

Na rysunku pokazano przymaciczny odcinek moczowodu po odpreparowaniu otaczających tkanek. Zauważ, że asymetria macicy i pochwy powoduje zazwyczaj bliższy kontakt lewego moczowodu ze sklepieniem pochwy niż prawego.

Stosunek podstawy pęcherza do pochwy

UKRWIENIE MOCZOWODÓW Moczowód jest ukrwiony poprzez połączenia z tętnicami, w pobliżu których przebiega. Są to głównie gałązki tętnicy nerkowej i jajnikowej, a przeważająca ilość krwi dopływa do jego części początkowej i końcowej. Przebieg naczyń miednicy jest zmienny.

Z tętnicy nerkowej

Z tętnicy jajnikowej

Moczowód Z tętnicy biodrowej wewnętrznej Macica

Tętnica biodrowa wspólna

Z tętnicy macicznej Z tętnicy pochwowej Z tętnicy pęcherzowej

Pęcherz moczowy

Błona zewnętrzna (przydanka) jest włóknistą osłonką zawierającą okołomoczowodową sieć naczyniową. Błona mięśniowa składa się z dwóch lub trzech warstw nieregularnie ułożonych mięśni gładkich. Błona śluzowa wyścielona jest luźnym siateczkowatym zrębem, który pokrywa nabłonek przejściowy. Taka budowa pozwala na dość znaczne, jego rozciągnięcie.

USZKODZENIA MOCZOWODU Uszkodzenia moczowodu zdarzają się niezależnie od doświadczenia czy też staranności operatora. 1. Uwidocznienie i wypreparowanie moczowodu nie jest łatwe, zwłaszcza gdy jest on w zrostach z narządem rodnym; nie zawsze daje się go wyczuć palcami. 2. Przebieg moczowodu nie jest stały, a pod wpływem różnych czynników może jeszcze ulec znacznemu przemieszczeniu w miednicy. Duży guz wypełniający miednicę spycha go w kierunku jej bocznej ściany. Guz w więzadle szerokim macicy przemieszcza moczowód ku górze. Możemy się też spotkać z podwójnym moczowodem. Moczowód przemieszczony przez mięśniak macicy, który wypełnia więzadło szerokie macicy

Radiogram przedstawia przemieszczenie boczne moczowodu.

3. Jeżeli moczowód jest zatopiony w zapalnym lub nowotworowym nacieku, jego odpreparowanie może okazać się niemożliwe.

4. Rozległe operacje w obrębie miednicy mogą prowadzić do niedokrwienia miednicznego odcinka moczowodu, a w konsekwencji do powstania jego przewężeń lub przetok. Do uszkodzenia naczyń krwionośnych dochodzi też w wyniku radioterapii. Gałązki miedniczne

USZKODZENIA MOCZOWODU Do uszkodzeń moczowodu dochodzi dość często. 1. We wchodzie miednicy. Moczowód wstępuje do miednicy przyśrodkowo od więzadła wieszadłowego jajnika. Jeżeli w wyniku stanu zapalnego w tej okolicy lub guza dojdzie do przemieszczenia moczowodu, może on zostać uchwycony kleszczykami razem z więzadłem.

Moczowód Moczowód

2. W odcinku, w którym przebiega on pomiędzy blaszkami więzadła szerokiego macicy. Jeżeli kleszczyki zapina się zbyt daleko od macicy, uchwycony może zostać moczowód. W związku z tym więzadło maciczno-krzyżowe musi być zaciskane kleszczykami blisko szyjki macicy. Więzadło pęcherzowomaciczne

3. W więzadle pęcherzowo-macicznym. Moczowód okrąża tu pochwę kierując się do pęcherza moczowego. Aby zapobiec jego uszkodzeniu, przed wycięciem macicy więzadło to musi być zsunięte na bok. Jednak zbyt duże przemieszczenie powoduje uszkodzenie splotu żylnego i większe krwawienie.

Moczowód

ZAPOBIEGANIE USZKODZENIOM MOCZOWODU Podczas prostego wycięcia macicy moczowód nie jest uwidaczniany, lecz, o ile to możliwe, odcinek leżący wzdłuż sklepień pochwy powinien być skontrolowany palpacyjnie. Daje się on wyczuć jako sprężysty, nieściśliwy wałek. Podobne wrażenie sprawiają przepełnione w wyniku zastoju żyły, a stłuszczenie i nacieczenie tkanek utrudnia badanie. Dużej uwagi wymaga też oddzielenie pęcherza moczowego od przedniej powierzchni szyjki, zwłaszcza gdy istnieje blizna po cięciu cesarskim. Przed założeniem zacisków na tętnicę maciczną należy zsunąć moczowód do dołu. Podczas radykalnego wycięcia macicy moczowód należy dokładnie wypreparować jeszcze przed przecięciem naczyń tętniczych.

Przebieg moczowodu powinien być określony jeszcze przed przystąpieniem do preparowania. Ruchy robaczkowe są zwykle widoczne przez otrzewną. Jeżeli mamy wątpliwości, należy otrzewną przeciąć i zsunąć przyśrodkowo. Odsłaniamy w ten sposób przebieg moczowodu aż do wejścia do więzadła szerokiego.

Moczowód

Nigdy nie zakładaj podwiązek głębiej niż to jest konieczne. Nigdy nie chwytaj kleszczykami na ślepo, gdy jest obfite krwawienie. Uciśnij najpierw okolicę gazikami i próbuj zlokalizować miejsce krwawienia.

Tętnica maciczna

Moczowód

MOCZOWÓD A OPERACJE PRZEZPOCHWOWE W wypadaniu pochwy, gdy szyjka macicy ściągana jest do dołu, położenie przylegającego moczowodu jest także zmienione. Wypadnięta macica pociąga do dołu tętnice maciczne, które z kolei przemieszczają moczowody. Przemieszczona jest również podstawa pęcherza moczwego.

Moczowód

Macica

Tętnica maciczna

Tętnica maciczna

Moczowód

Pęcherz moczowy

Pochwa Prawidłowe stosunki anatomiczne moczowodu i narządu rodnego

Stosunki anatomiczne w wypadaniu narządu rodnego

II. Podczas przezpochwowego wycięcia macicy lub „całkowitego wypadnięcia” moczowód jest czasem wyczuwalny od tyłu. Kiedy zaś zamykany jest zachyłek pęcherzowy, zbyt głęboko lub bocznie założone szwy mogą go uchwycić. Podczas operacji repozycji macicy, gdy unoszony jest trójkąt pęcherza, zbyt mocne sfałdowanie pęcherza może zniekształcić, a nawet zamknąć śródścienny odcinek moczowodu.

OPERACJE NAPRAWCZE USZKODZEŃ MOCZOWODU USZKODZENIA ZAUWAŻONE PODCZAS OPERACJI

Zgniecenie kleszczykami lub podwiązką. Następstwem takiego uszkodzenia jest zwykle przetoka, a leczeniem naprawczym jest wycięcie zgniecionego odcinka i zszycie końców na cewniku o kształcie T. Gdy pomoc urologa nie jest możliwa, ginekolog może założyć do moczowodu cewnik. Po otwarciu pęcherza wprowadza się aż do miedniczki silikonowy cewnik o zawiniętych końcach, który pozwala na samoistne wygojenie. Cewnik usuwamy po 3 miesiącach.

Zespolenie końców moczowodu na cewniku w kształcie T

Cewnik o zawiniętych końcach

Moczowód wszyty pod śluzówkę pęcherza. moczowego Moczowód

,

Ściana pęcherza moczowego

Przecięcie moczowodu. O ile to możliwe należy zszyć ze sobą oba końce na T-cewniku. Gdy ubytek jest większy niż 3 cm i nie ma możliwości skorzystania z pomocy urologa, ginekolog powinien potrafić wszczepić moczowód do pęcherza moczowego. Jeżeli odtworzenie jego ciągłości jest niemożliwe, należy wykonać drenaż zewnętrzny odcinka proksymalnego za pomocą cewnika, podwiązać koniec dystalny i możliwie szybko skierować pacjenta do urologa. Zawsze, gdy były operowane moczowody, należy pozostawić zewnętrzny drenaż otrzewnej.

OPERACJE NAPRAWCZE USZKODZEŃ MOCZOWODU

USZKODZENIA NIEZAUWAŻONE W TRAKCIE OPERACJI. OBJAWY KLINICZNE.

POSTĘPOWANIE.

a. Może nie być żadnych objawów, jeżeli tylko jeden moczowód jest zamknięty. Nerka po stronie uszkodzenia ulega z czasem atrofii.

*Anuria bez przetoki. Powikłanie to występuje gdy uraz dotyczył obu moczowodów. Najpierw należy odbarczyć obie nerki a następnie założyć dreny odprowadzające mocz.

b. Zamknięcie obu moczowodów objawia się anurią, bądź wytwarza się pochwowa lub skórna przetoka, przez którą mocz wypływa na zewnątrz. c. Często pacjent pozostaje w ciężkim stanie bez widocznej przyczyny. Należy wtedy zawsze rozważyć możliwość uszkodzenia moczowodu. Gorączka, tachykardia i ból w okolicy lędźwiowej występuje, gdy rozwija się wodonercze, zaś ból brzucha i niedrożność jelit, gdy mocz wycieka przez przetokę do jamy otrzewnej.

*Przetoka bez zamknięcia odpływu. Rozpoznawana jest zwykle dość wcześnie. Leczenie powinno zostać podjęte jak najszybciej. Trudno jednak liczyć na przywrócenie pierwotnej ciągłości moczowodu, gdy uszkodzenie nastąpiło w górnym odcinku. *Przetoka współistniejąca z postępującym uszkodzeniem nerki. Jest często przyczyną późnego rozpoznania uszkodzenia moczowodu. Należy niezwłocznie wykonać drenaż nerki. Po określeniu miejsca i rozległości uszkodzenia, gdy tylko pozwoli stan pacjenta, przystępujemy do operacji naprawczej.

DIAGNOSTYKA Pierwszym badaniem, które należy wykonać jest urografia. Potwierdza ona lub neguje istnienie przetoki, potwierdza istnienie niedrożności, a także pozwala ocenić stopień nadciśnienia w nerce. Jeżeli istnieje taka możliwość, to wykonujemy pod kontrolą radiologiczną lub ultrasonogaficzną przetokę nerkową. W znieczuleniu miejscowym do miedniczki nerkowej i moczowodu wprowadza się cewnik. Oprócz drenażu dostęp ten pozwala na wprowadzenie środka kontrastującego (pyelografia wstępująca) i uzyskanie dokładnej informacji o uszkodzeniu.

Okolica lędżwiowa nad nerką

Brak wypełnienia (guz) widoczny w rtg

NIEDROŻNOŚĆ MOCZOWODU-DRENAŻ NERKI

1. Najpierw należy spróbować sforsować przewężenie cewnikiem, a gdy to się uda pozostawiamy go w moczowodzie przez kilka miesięcy, aż do samoistnego zagojenia.Używamy do tego cewnika o zwiniętych końcach, co zapobiega jego wysuwaniu. Metody tej nie da się zastosować w przypadku całkowitej niedrożności moczowodu.

2. W ginekologii, gdzie do uszkodzenia moczowodu dochodzi w obrębie miednicy, jest możliwe załóżenie powyżej miejsca uszkodzenia drenu w kształcie T. Zakładamy go z dostępu lędźwiowego lub bocznego (zewnątrzotrzewnowo), a koniec wyprowadzamy na zewnątrz.

3. Nefrostomia przezskórna została opisana na poprzedniej stronie. Jest to bardzo użyteczna metoda, szczególnie przed planowaną operacją odtwórczą moczowodów. Zapobiega w tym czasie uszkodzeniu nerki.

4. Nefrostomia operacyjna. Wykonywana jest w ostateczności. Zastąpiła ją nefrostomia przezskórna. Przez boczne nacięcie odsłania się nerkę i zakłada cewnik Malecota lub Foleya.Wytworzona przetoka nie zawsze zapewnia prawidłowy drenaż. Jest też niewygodna dla pacjenta.

Kleszczyki przeprowadzone przez miedniczkę i tkankę nerkową

Linia nacięcia

Uwolniony dolny biegun nerki i miedniczki nerkowej

OPERACJE PRZETOK MOCZOWODOWYCH Jeżeli nie udało się sforsować cewnikiem miejsca uszkodzenia, to należy operacyjnie odtworzyć drożność moczowodów. Preferowaną metodą jest zespolenie koniec do końca. Jeżeli uszkodzony został zbyt duży fragment, to koniec należy wszczepić do pęcherza moczowego (który jest bardziej ruchomy), do drugiego moczowodu lub do pętli jelita.

WSZCZEPIENIE DO PĘCHERZA MOCZOWEGO

UŻYCIE FRAGMENTU JELITA

Płat pęcherza

Pętla jelita

Jeżeli wytworzone połączenie pozostaje pod napięciem, należy uruchomić pęcherz moczowy, a następnie przyszyć go do mięśnia biodrowo-lędżwiowego (przyczep lędźwiowy).

POPRZECZNE WSZCZEPIENIE MOCZOWODU Do wykonania tej operacji konieczne jest, aby drugi moczowód był nienaruszony. Jeżeli połączenie będzie pod napięciem, lub ukrwienie niewystarczające, może dojść do powikłań. Operacja ta posiada tę zaletę, że unikamy zakażenia, którego ryzyko istnieje w przypadku użycia pętli jelita.

Operacja ta wiąże się z dużym ryzykiem zakażenia.

TRWAŁE ODPROWADZENIE MOCZU Jeżeli niemożliwe jest odtworzenie ciągłości dróg moczowych, to konieczne jest zapewnienienie innej możliwości jego odpływu. W tym celu bardzo często wykonuje się operacje z użyciem jelita jako przewodu odprowadzającego lub nowego pęcherza. Koniec moczowodu łączy się z wyizolowaną pętlą jetlita, której drugi koniec wyprowadza się przez skórę wytwarzając ileostomię. Jest to poważna operacja, niemniej pozwala zapobiec odmiedniczkowemu zapaleniu nerek i retencji w organizmie chlorków, które są powikłaniami wszczepienia moczowodu do jelita grubego. Unikamy też wielu innym powikłań występujących po wszczepieniu moczowodu bezpośrednio do skóry jak: zwężenie wytworzonego ujścia, odmiedniczkowe zapalenie nerek, powstanie ropnia czy trudności z gromadzeniem moczu.

Izolacja pętli jelita

Na obu końcach wstawki jelita wytwarza się szerokie połączenia (ze skórą i moczowodem) i kształtuje ją na podobieństwo fajki, co zapewnia swobodny odpływ moczu i pozwala zapobiec zwężeniu i zatrzymaniu moczu, absorbcji metabolitów, kwasicy, refluksowi czy też zakażeniu drogą wstępującą.

Moczowody wszczepione do pętli jelita

Zbiornik moczu wykonany z gumy lub tworzywa sztucznego mocowany jest do skóry wodoszczelnym plastrem i podtrzymywany za pomocą paska. Opróżnianie zbiornika odbywa się przez wentyl bez konieczności jego zdejmowania.

FIZJOLOGIA MIKCJI Dość powszechne u kobiet jest mimowolne wyciekanie małej ilości moczu. Rozpoznanie w tych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu i rozpoczęcie jego leczenia świadczy o braku wiedzy na temat fizjologii pęcherza moczowego i cewki moczowej. CIŚNIENIE WEWNĄTRZPĘCHERZOWE

CIŚNIENIE WEWNĄTRZCEWKOWE

Pęcherz moczowy posiada zdolność adaptacji do zwiększającej się ilości moczu i utrzymywania stałego ciśnienia poniżej 10 mmH2O, aż do zgromadzenia wewnątrz ok.500 ml moczu.

Ciśnienie w cewce moczowej utrzymywane jest przez „zwieracz wewnętrzny” utworzony przez okrężne i podłużne mięśnie gładkie i tkankę sprężystą. „Zwieracz zewnętrzny” zbudowany jest z mięśni poprzecznie prążkowanych.

Kaszel

Mięśniówka poprzecznie prążkowana Mięśniówka gładka

Ciśnienie w trakcie wypełniania

Tkanki elastyczne Śluzówka Przekrój poprzeczny przez cewkę moczową

Wykres ciśnienia wewnątrz cewki moczowej przedstawia rozkład ciśnienia na jej przebiegu. Jest ono zwykle dużo wyższe od ciśnienia w pęcherzu moczowym, co zapobiega wypływaniu moczu.

Maksymalne wewnątrz cewkowe ciśnienie zamknięcia

Ciśnienie w pęcherzu moczowym Długość cewki moczowej

1

2

3

4

5

6

7 centymetry

FIZJOLOGIA MIKCJI Kora UNERWIENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO I CEWKI MOCZOWEJ Unerwienie tych narządów tworzą włókna współczulne, przywspółczulne i somatyczne. Pobudzenie włókien przywspółczulnych powoduje skurcz mięśnia wypieracza moczu. Pobudzenie włókien współczulnych powoduje (głównie przez alfa receptory) skurcz mięśniówki szyi pęcherza i cewki moczowej. Regulacja aktywności poszczególnych rodzajów włókien i precyzyjny mechanizm otwierania szyi pęcherza moczowego jest skomplikowany, wielostopniowy i nie do końca jeszcze poznany.

Czucie

Hamowanie rozkurczu Th11 - L3 włókna współczulne przez splot podbrzuszny (skurcz szyi pęcherza)

S2 - S4 przywspółczulne - (skurcz mięśnia wypieracza moczu, skurcz zewnętrznego zwieracza cewki moczowej)

Mięśnie gładkie mięśnia wypieracza moczu i cewki moczowej

Mięśnie poprzecznie prążkowane zewnętrznego zwieracza cewki moczowej mają podwójne unerwienie współczulne i somatyczne, biegnące przez splot miedniczny. Długo obowiązujące przekonanie o jego unerwieniu z nerwu sromowego jest kwestionowane. Gdy oddanie moczu musi być wstrzymane mimo uczucia parcia, niezbędne jest prawidłowe działanie zwieraczy (a szczególnie zależnym od woli mięśniom zwieracza zewnętrznego).

Mięsień dźwigacz odbytu

Mięsień poprzecznie prążkowany

Schemet mechanizmu zamykającego cewkę moczową

MECHANIZM OPRÓŻNIANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO

Ciśnienie

Zapis cystometryczny pokazuje zmiany w zakresie następujących parametrów: 1.

Wzrost ciśnienia śródbrzusznego (badane przez odbyt).

2.

Skurcz mięśnia wypieracza (wzrost ciśnienia wewnątrz pęcherza moczowego)

3.

Rozkurcz zwieracza (elektromiogram mięśnia zwieracza odbytu)

śródbrzuszne

Ciśnienie wewnątrzpęcherzowe

Czynność zwieracza Przepływ moczu

Czas 4.

Przepływ moczu.

Cewka moczowa i pęcherz moczowy ściśle się ze sobą łączą przez zagęszczenie włókien mięśniowych w obrębie trójkąta pęcherza (mięsień trójkąta pęcherza) i zwieracza cewki (mięśnie gładkie i poprzecznie prążkowane). Zwieracz otwarty

Podstawa pęcherza

Lejkowate ukształtowanie

Zwieracz zamknięty Kąt cewkowopęcherzowy Zwieracz

Spłaszczenie kąta cewkowopęcherzowego

Gdy wyłączone jest hamowanie korowe, wypełnienie pęcherza wywołuje skurcz wypieracza moczu i rozluźnienie szyi pęcherza. Rozluźnieniu ulegają również zwieracze i mocz odpływa. W trakcie oddawania moczu szyja pęcherza moczowego przemieszcza się ku dołowi i tyłowi a kąt cewkowo-pęcherzowy zwiększa się.

NIETRZYMANIE MOCZU Naglące nietrzymanie moczu Pacjentka odczuwa nieodpartą potrzebę oddania moczu. Najczęstszą przyczyną tego stanu jest niestabilność wypieracza moczu. Może też być spowodowane zakażeniem pęcherza moczowego. Diagnostyka różnicowa musi obejmować wszystkie możliwe nieprawidłowości, w tym także kamicę moczową i nowotwór. Naglące nietrzymanie moczu często współistnieje z częstomoczem. Stałe nietrzymanie moczu spowodowane przetoką-zostało opisane w innym miejscu. Nietrzymanie moczu z przepełnienia Nagłe zatrzymanie moczu rzadko występuje u kobiet, z wyjątkiem stanów po operacjach w obrębie miednicy. Konwulsyjne skórcze mięśnia wypieracza są w stanie przepchnąć jedynie małą ilość moczu, a prawidłowe napięcie nadmiernie rozciągniętych mięśni powraca po kilku dniach. Gdy przeszkoda w odpływie moczu rozwija się stopniowo, mięsień wypieracz przerasta i jeszcze przez pewien czas przepycha mocz przez miejsce zwężenia. Ma to miejsce w przypadku guzów w miednicy mniejszej czy tyłozgiętej ciężarnej macicy. Inną reakcją mięśnia wypieracza na wzrastający opór jest jego zwiotczenie, brak reakcji bólowej przy przepełnieniu pęcherza i wypływanie moczu tylko wtedy, gdy wzrasta ciśnienie śródbrzuszne. Atoniczny, rozciągnięty, beleczkowany pęcherz

Zaburzenia neurologiczne Wypadnięcie funkcji hamowania mięśnia wypieracza często występuje w starszym wieku- starcze nietrzymanie moczu. Naglące nietrzymanie moczu jest także objawem, choć nie jedynym, stwardnienia rozsianego. Zanik czucia wypełnienia pęcherza jest rezultatem przerwania sznurów tylnych rdzenia kręgowego, do którego dochodzi w wiądzie rdzenia, jamistości rdzenia i stwardnieniu rozsianym. Przewlekłe nadmierne rozciągnięcie pęcherza moczowego prowadzi z czasem do atonii i nietrzymania moczu z przepełnienia. Zastój moczu sprzyja rozwojowi zakażenia, które jest częstym powikłaniem tej patologii.

NIETRZYMANIE MOCZU

Wzrost ciśnienia w pęcherzu moczowym spowodowany jest skurczem mięśnia wypieracza lub wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej podczas kaszlu bądź wysiłku. Wywołuje on odruch z szyi pęcherza, który zapobiega mimowolnemu wyciekowi moczu. Gdy jednak mocz wycieka to stan ten nazywamy wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Właściwe wysiłkowe nietrzymanie moczu Jest to mimowolny wypływ moczu występujący bez skurczu mięśnia wypieracza. Spowodowany jest przemieszczeniem szyi pęcherza, która nie reaguje wtedy prawidłowo na wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Do przemieszczenia dochodzi, gdy w następstwie porodu, wypadania pochwy, starości lub wszystkich tych czynników, doszło do osłabienia dna miednicy.

Niestabilność wypieracza moczu Jest to skurcz wypieracza powodujący wzrost ciśnienia w pęcherzu powyżej 15 mm H2O występujący podczas jego wypełniania, kaszlu lub wysiłku. Przyczyny te powodują również mimowolne nietrzymanie moczu, lecz różne mechanizmy patofizjologiczne prowadzą do występowania tych dwu postaci choroby.

Mimowolne i wysiłkowe nietrzymanie moczu mogą współistnieć, powoduje to duże trudności diagnostyczne.

NIETRZYMANIE MOCZU OBJAWY NIETRZYMANIA MOCZU Częstomocz Jest to częste oddawanie moczu: 7 i więcej razy w ciągu dnia i 2 lub więcej razy w nocy. Przyczyną jest podrażnienie spowodowane zakażeniem, niestabilnością wypieracza, guzem czy niecałkowitym opróżnianiem pęcherza. Zwykle występuje w ciągu dnia w godzinach porannych, lecz w niektórych przypadkach budzi pacjenta ze snu. Jest też jednym z najwcześniejszych objawów ciąży. Nagłe parcie na mocz Pacjent odczuwa nagle trudną do powstrzymania potrzebę oddania moczu, gdy pęcherz nie zawiera nawet 50 ml moczu. Nie towarzyszy temu skurcz mięśnia wypieracza. Najczęstszą przyczyną jest zakażenie pęcherza moczowego. W ciężkich przypadkach dochodzi do naglącego nietrzymania moczu. Dysuria Oznacza ból związany z oddawaniem moczu, a wywołany jest zakażeniem pęcherza i cewki moczowej lub podrażnieniem sromu i krocza przez wyciekający mocz. Incydent nietrzymania moczu Co najmniej jednokrotny, nieprawidłowy wypływ moczu stwierdzono u około 10% kobiet w wieku 35-64 lat. Częściej u kobiet, które rodziły dzieci. Kobiety, które nie rodziły, są z kolei bardziej narażone na wystąpienie niestabilności mięśnia wypieracza. Istotnym czynnikiem usposabiającym do wystąpienia nietrzymania moczu może być krótka cewka moczowa.

ZESPÓŁ CEWKOWY U części pacjentek z nietrzymaniem moczu, u których stwierdza się występowanie zespołu cewkowego

tj. częstomocz, ból podczas mikcji, uczucie gwałtownego parcia na mocz, nie stwierdza się cech pełnoobjawowej infekcji dróg moczowych. Istnieje kilka teorii tłumaczących to zjawisko. Infekcję dróg moczowych rozpoznajemy, gdy miano bakterii w moczu pochodzącego ze środkowego strumienia wynosi 10 000 i więcej. Możliwe jest, że zespół cewkowy wystąpi przy mniejszym mianie bakterii lub gdy infekcję spowodowały drobnoustroje nierozpoznane w rutynowych badaniach. Przypadki takie muszą być traktowane jako zakażenie dróg moczowych, a co za tym idzie powinna być przeprowadzona dalsza diagnostyka.

DIAGNOSTYKA NIETRZYMANIA MOCZU Przed przystąpieniem do leczenia należy bezwzględnie poznać przyczyny nietrzymania moczu, zróżnicować pomiędzy zaburzeniami pochodzenia cewkowego i pęcherzowego. Nie należy poprzestawać na wywiadzie i badaniu przedmiotowym.

WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU 1.

NIEWYDOLNOŚĆ SZYI PĘCHERZA („WŁAŚCIWE WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU”) Stopniowy rozwój po jednym lub kilku porodach. Wyciekanie moczu zawsze po wysiłku jak np. kaszel, śmiech, bieg do autobusu.

2.

NIESTABILNOŚĆ WYPIERACZA MOCZU W wywiadzie "słaby pęcherz". Moczenie nocne w dzieciństwie. Skargi na naglące nietrzymanie moczu i częstomocz, zwłaszcza w nocy (nycturia).

Wyciekanie moczu porcjami niezależnie od stopnia wypełnienia pęcherza.

Częste jest wysiłkowe nietrzymanie moczu współistniejące z naglącym nietrzymaniem spowodowanym zakażeniem lub uchyłkiem pęcherza. Stałe wyciekanie moczu wskazuje na istnienie przetoki. Zaawansowanie choroby określa stopień ograniczenia aktywności społecznej pacjentki.

BADANIE: należy szukać objawów zakażenia cewki moczowej i bliznowacenia po wcześniejszej operacji oraz przeprowadzić badanie ginekologiczne.

Obserwacja wysiłkowego nietrzymania moczu. Prosimy pacjentkę, by napięła mięśnie brzucha lub zakasłała. Jeżeli istnieje nietrzymanie, to zauważymy krople moczu wypływające z cewki. Niestety, test ten jest naprawdę wartościowy jedynie w pozycji pionowej pacjentki, w której obserwacja cewki moczowej jest bardzo utrudniona.

URODYNAMICZNE BADANIA CZYNNOŚCI PĘCHERZA Pozwalają one na ocenę i zmiany napięcia pęcherza zależnie od stopnia jego wypełnienia, pomiar aktywności skurczowej (cystometria) przepływu cewkowego. Nowoczesna aparatura do pomiaru tych wszystkich parametrów jest bardzo skomplikowana i droga. ciśnienie w pęcherzu Napełnianie CYSTOMETRIA

Spocznek

Kaszel

Podczas wypełniania pęcherza moczowego prowadzi się stały zapis utrzymywanego w nim ciśnienia. Diagram ilustruje jednokanałową cystometrię, podczas której nie mierzy się ciśnienia w jamie brzusznej.

Roztwór soli o temperaturze 38 o C objętość pęcherza

Rejestrator

Pęcherz Odbytnica

CYSTOMETRIA DWUKANAŁOWA Równocześnie mierzone jest ciśnienie w bańce odbytnicy, które koreluje z ciśnieniem w jamie brzusznej. Elektroniczny układ wylicza różnicę pomiędzy tymi wartościami, która przedstawia rzeczywiste ciśnienie w pęcherzu moczowym. Nowoczesna aparatura powinna dodatkowo mierzyć ciśnienie wytworzone przez mięsień wypieracz i czynność cewki moczowej.

Odprowadzenie z pęcherza

Odprowadzenie z odbytu

CYSTOURETROGRAFIA OBRAZOWA Jest to technika, która wykorzystując radiografię obrazuje nam czynność szyi pęcherza a równocześnie mierzy zmiany ciśnienia w pęcherzu. Daje nam to pewny dowód istnienia bądź braku zaburzeń wypierania moczu. Koszt badania wyklucza jego rutynowe stosowanie. Obraz radiologiczny pęcherza moczowego Ciśnienie wewnątrzpęcherzowe Ciśnienie wewnątrz otrzewnowe Przepływ

Środek kontrastujący

Pęcherz moczowy Odbytnica

Przetwornik Aparat różnicujący

1. Pęcherz moczowy wypełniony środkiem kontrastującym widoczny jest po lewej stronie ekranu. Niewydolność szyi pęcherza moczowego rozpoznajemy, gdy stwierdzimy jej otwarcie w spoczynku lub podczas kaszlu.

Przepływomierz

2. Elektrody w pęcherzu i odbytnicy zapisują chwilowe zmiany ciśnienia. 3. Przepływomierz pokazuje prędkość wypływu moczu.

WSKAZANIA DO BADAŃ URODYNAMICZNYCH Jest to badanie inwazyjne (niosące ze sobą około 2% ryzyko infekcji), a także drogie, przez co jego zastosowanie może być usprawiedliwione istnieniem niżej wymienionych wskazań: 1. Trudności w różnicowaniu pomiędzy wysiłkowym a napadowym nietrzymaniem moczu. 2. Po niepowodzeniu chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu. 3. Przy innych współistniejących czynnikach np. schorzeniach neurologicznych. 4. Gdy zgłaszane są trudności w oddawaniu moczu. Z takimi stanami możemy się spotkać po operacjach w obrębie miednicy, prowadzą one do niecałkowitego opróżniania pęcherza lub zatrzymania moczu.

INNE BADANIA W NIETRZYMANIU MOCZU Posiew moczu Musi być wykonany w każdym przypadku. Schorzenia neurologiczne Taka ewentualność musi być zawsze brana pod uwagę. Powinnością ginekologa jest zbadanie odruchów. Prawidłowość odruchów krzyżowych wyraża się skurczem zwieracza odbytu w odpowiedzi na ukłucie skóry krocza. Choroby endokrynologiczne Cukrzyca i moczówka prosta są częstymi chorobami. W niektórych przypadkach konieczne może być określenie poziomu hormonów. RENTGENODIAGNOSTYKA Pomocnym badaniem dynamicznym jest uretrocystografia mikcyjna.

Prawidłowy, spoczynkowy radiogram. Zaznaczono prawidłowo ukształtowany kąt cewkowo-pęcherzowy

Prawidłowy radiogram mikcyjny. Zwróć uwagę na lejkowato ukształtowany, obniżony i spłaszczony kąt cewkowopęcherzowy

Pęcherz moczowy wypełnia się środkiem kontrastującym i wykonuje zdjęcie rtg w spoczynku, podczas mikcji i wysiłku. Badania te mogą być wykonane za pomocą ogólnie dostępnej aparatury, lecz nie pozwalają na zróżnicowanie niewydolności zwieracza i niestabilności mięśnia wypieracza. Zależność między występowaniem nietrzymania moczu a wartością kąta cewkowo-pęcherzowego, jaką ocenia się przy pomocy tej techniki, jest nieznana.

LECZENIE WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU Całkowite wyleczenie jest prawdopodobnie niemożliwe, dlatego celem leczenia powinno być chociażby zmniejszenie dolegliwości pacjenta. Wprowadzenie. Istnieją trzy dobrze poznane stany przyczyniające się do nasilenia objawów wysiłkowego nietrzymania moczu, które niełatwo poddają się leczeniu. 1. Przewlekłe zakażenie dróg moczowych. Musi być wyleczone przed przystąpieniem do właściwego leczenia, gdyż często jest powikłane przez naglące nietrzymanie moczu. 2. Otyłość. Jeżeli otyła kobieta straci 25% swojej wagi, to odczuje zwykle wyraźną poprawę kontroli czynności pęcherza moczowego. 3. Przewlekły kaszel i duszność. Wyciekanie moczu przy przewlekłej duszności jest wyraźnie częstsze niż spowodowane sporadycznym wysiłkiem. Tym pacjentkom należałoby poradzić np. rzucenie palenia. Zasady leczenia. Fizjologia pęcherza moczowego nie została jeszcze do końca poznana. Nie do końca umiemy różnicować zaburzenia pęcherza moczowego od zaburzeń czynności cewki moczowej. Nie możemy być nawet absolutnie pewni, czy pacjentka rzeczywiście cierpi na nietrzymanie moczu. Dlatego najwłaściwszym postępowaniem jest współpraca z urologami oraz wykorzystanie metod diagnostyki urologicznej. Leczenie powinno się rozpoczynać od najprostszych metod fizykoterapii i farmakoterapii, a leczenie operacyjne rezerwujemy do przypadków wypadania pochwy czy też znacznego obniżenia pęcherza moczowego. Fizykoterapia - ćwiczenia. Ćwiczenia mięśni dna miednicy mają dużą wartość, zwłaszcza w połogu. Polegają one na zaciskaniu pośladków i ud i zatrzymywaniu moczu podczas mikcji. Innym ćwiczeniem jest zaciskanie pochwy na swych dwóch palcach. Do nabycia są też specjalne stożki, które zakłada się okresowo do pochwy a utrzymuje w niej przez zaciskanie mięśni krocza. Ćwiczenia pęcherza moczowego Ćwiczenia pęcherza moczowego są zalecane jako pierwszy etap leczenia zaburzeń wypieracza moczu. U podstawy tego schorzenia leżą przyczyny psychiczne. Ponieważ metoda ta wymaga dużo samokontroli ze strony pacjentki, w części przypadków hospitalizacja i nadzór okazuje się konieczny. Po dokładnym objaśnieniu pacjentce poleca się oddawać mocz w godzinnych odstępach, które z czasem, o ile to możliwe, zwiększa się do 2-3 godzin. Tego reżimu pacjentka musi przestrzegać w czasie hospitalizacji, a także po powrocie do domu.

FARMAKOLOGICZNE LECZENIE WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU Leczenie chirurgiczne (operacja plastyczna) pozwala uzyskać całkowite wyleczenie wysiłkowego nietrzymania moczu lub chociaż częściową poprawę, lecz nie leczy napadowego nietrzymania moczu, spowodowanego niestabilnością mięśnia wypieracza moczu. Dlatego tak ważne są badania urodynamiczne, szczególnie gdy objawy są niejednoznaczne. OXYBUTININY CHLOROWODOREK (Cystrin, Ditropan)-5 mg 2-4 razy dziennie pomaga w częstomoczu i naglącym nietrzymaniu moczu, niestabilności wypieracza na podłożu neurogennym, moczeniu nocnym. PROPANTELINY BROMEK (Probantine)- 15 mg 3 razy dziennie może zmniejszyć uczucie naglenia do oddania moczu. FLAVOXATU CHLOROWODOREK (Urispas)- 200 mg 3 razy dziennie. Jest lekiem spazmolitycznym z mniej zaznaczonym działaniem przeciwmuskarynowym. AMITRYPTYLINA- jest używana w leczeniu moczenia nocnego u dzieci. Może być skuteczna w nagłomoczu. Estriol (Ovestin) lub Estradiol (Vagifem) stosowane w leczeniu miejscowym mogą być skuteczne w nagłomoczu i częstomoczu zależnym od zanikowego zapalenia pochwy. Pomocna jest w tej patologii również hormonalna terapia zastępcza. BETHANECHOLU CHLOREK- 10-25 mg lub CARBACHOL- 2 mg 3 razy dziennie są stosowane w zastoju moczu spowodowanym atonią pęcherza. Leczenie nagłomoczu i częstomoczu daje jednak zwykle niezadowalające rezultaty.

OPERACYJNE LECZENIE WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU Istotą wszystkich operacji jest uniesienie szyi pęcherza moczowego powyżej dna miednicy i ku przodowi od spojenia łonowego, co powoduje, że wzrost ciśnienia w jamie brzusznej zamyka cewkę moczową i zapobiega spychaniu jej do dołu. Wyróżnia się 3 rodzaje operacji, z których każdy ma wiele wariantów. 1. Pochwowa plastyka cewki moczowej Cewka moczowa ujęta jest w fałd pochwy i podszywana do tkanek leżących za spojeniem łonowym. Jest to najprostsza metoda, lecz rzadko dająca zadowalające efekty.

2. Operacje mocujące cewkę moczową Operację wykonujemy przez cięcie nadłonowe. Szyja pęcherza moczowego unoszona jest przez podwiązanie tkanek okołopochwowych do powięzi mięśnia prostego brzucha i więzadła biodrowogrzebieniowego. Ta operacja otyłych kobiet.

jest

trudniejsza, zwłaszcza u

3. Operacje podwieszające z użyciem pętli Pętle z syntetycznego materiału, szwów lub ścięgna zakłada się pod cewkę moczową a następnie przyszywa do mięśnia prostego brzucha lub przylegających więzadeł. Operacja ta wymaga zarówno pochwowego jak i nadłonowego dostępu i jest najtrudniejsza z wyżej wymienionych.

Operacje mocujące cewkę moczową dają najlepsze efekty w nietrzymaniu moczu spowodowanym nieprawidłowościami cewki moczowej, i nie związanym z niestabilnością wypieracza moczu.

POCHWOWA PLASTYKA CEWKI MOCZOWEJ

Operacja ta, zwana czasami „podparciem połączenia cewkowo-pęcherzowego”, stanowi zwykle pierwszy etap leczenia chirurgicznego, chociaż skuteczność operacji tego typu jest kwestionowana. Uniesienie cewki moczowej uzyskuje się przez zszycie pod nią powięzi.

1. Przednia ściana pochwy jest delikatnie odpreparowywana od cewki moczowej i pęcherza moczowego.

2. Powięź pęcherza moczowego leżąca po obu stronach cewki została zszyta ze sobą w linii środkowej. Operację kończy zszycie ścian pochwy.

OPERACJA MOCUJĄCA CEWKĘ MOCZOWĄ SPOSOBEM MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ Połączenie cewkowo-pęcherzowe jest ściśle przymocowane do przedniej ściany pochwy przez przyszycie tkanek pochwy do tylnej powierzchni spojenia łonowego.

Tylna powierzchnia spojenia łonowego

1. Połączenie cewkowo-pęcherzowe zostało odsłonięte w przestrzeni Retziusa.Połączenia przecięto, a krwawiące miejsca podwiązano. Cewka moczowa musi być odpreparowana aż do 1 cm od jej ujścia zewnętrznego.

2. Cewnik Foley’a wprowadzony do pęcherza moczowego ułatwia zlokalizowanie połączenia cewkowo-pęcherzowego. Za pomocą jedwabnych szwów unosi się obustronnie tkanki pochwy i mocuje do okostnej kości łonowej. W przypadku wycieku moczu lub tworzenia się krwiaka zakładamy na 48 godzin dren. Często występuje krwiomocz. W takich przypadkach cewnik moczowy powinien być utrzymany przez okres 7dni.

3. Dodatkowymi szwami przyszyto pęcherz moczowy do mięśni prostych brzucha (nie zawsze jest to konieczne). Późnym powikłaniem jest czasem zapalenie okostnej. Związane z tym silne bóle mogą powodować trudności w oddawaniu moczu. Operacja ta jest trudna u otyłych pacjentek.

OPERACJA PODWIESZAJĄCA POCHWĘ SPOSOBEM BURCH’A Operacja ta unosi przednią ścianę pochwy, podnosząc przy tym cewkę moczową. Jednocześnie można wykonać umocowanie cewki moczowej, lecz w zasadzie nie jest to konieczne.

1. Dostęp nadłonowy. Odpreparowano szyję pęcherza moczowego od powięzi okołopochwowej. W trakcie preparowania występuje w tej okolicy obfite krwawienie. 2. Szwy założone na powięź okołopochwową (i częściowo na tkanki pochwy) po obu stronach pochwy i połączono z więzadłami pachwinowymi. Zwykle zakłada się 4-5 szwów dexonowych po każdej stronie. Pęcherz moczowy

Więzadło pachwinowe Ranę zamyka się zostawiając dren ssący, podobnie jak w operacji Marshalla. Komplikacje występują rzadko. Operacja może być trudna do przeprowadzenia u bardzo otyłch pacjentek.

OPERACJA PODWIESZENIA POCHWY SPOSOBEM STAMEY'A

Operacja ta jest mniej inwazyjna. Przez małe obustronne nacięcia powyżej spojenia łonowego wkłuwa się z tyłu spojenia do światła pochwy dwie, długie igły Stamey'a. Przez wkłucia przeprowadza się nylonowe szwy, które wiąże się z jednej strony do ścian pochwy, a z drugiej do pochewki mięśnia prostego brzucha. Szwy te unoszą pochwę i podstawę pęcherza ku górze. Na zakończenie operacji wykonujemy cystoskopię, aby upewnić się czy igła nie przebiła pęcherza moczowego.

OPERACJA MOIR'A Obecnie do tej operacji zamiast paska powięzi, który może być trudny do uzyskania i wymaga szerokiego nacięcia ściany brzucha używa się paska mersilenu.

Najpierw wykonuje się dwa małe, nadłonowe nacięcia i przecina ścięgna. Dalej preparuje się palcem, na ile to jest możliwe. Przednia ściana pochwy pozostaje nacięta i odpreparowana. Połączenie kończy się kleszczykami. Przebiega ono zewnątrzotrzewnowo, a podczas preparowania należy uważać, by nie uszkodzić pęcherza. Pasek mersilenu przeciągnięty jest pod szyją pęcherza i przez wytworzone połączenia, a następnie przyszyty do ścięgien mięśni brzucha. Pierścień powinien być wystarczająco luźny, by przepuszczał cewkę moczową; otwór musi być wielkości opuszki palca.

Możliwe powikłania są podobne jak po operacji Alfrige'a, w której zamiast syntetycznego materiału używa się pochewki mięśnia prostego.

INNE METODY LECZENIA WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU

ROZCIĄGNIĘCIE PĘCHERZA MOCZOWEGO Metodę tę stosuje się w ciężkich stanach niestabilności wypieracza moczu, nie poddających się leczeniu farmakologicznemu. W znieczuleniu zewnątrzoponowym wypełnia się pęcherz moczowy, aż do uzyskania w nim ciśnienia równego ciśnieniu rozkurczowemu krwi. Pęcherz należy wypełniać powoli, w ciągu 2 godzin, aby nie spowodować jego pęknięcia. Powoduje to rozciągnięcie i niedokrwienie włókien mięśniowych, a w efekcie zmniejsza reaktywność pęcherza na rozciąganie przywracając jego prawidłową czynność.

Pęcherz moczowy wypełniony roztworem soli o temperaturze 380 C. Dno pęcherza po wypełnieniu może przekroczyć poziom pępka. Wypełniony balonik cewnika Foley’a zapobiega jego wypadaniu i wyciekaniu moczu. OCHRONNE MAJTKI Stosowane są w opiece geriatrycznej i u pacjentek z ciężkim nietrzymaniem moczu. Wykonane z nieprzepuszczającego wody poliestru zapobiegają wyciekaniu moczu i moczeniu bielizny. Tampon z bawełny umiejscowiony jest w specjalnej kieszeni w okolicy sromu. Może on pochłonąć do 400 ml moczu, a jego wymiana jest łatwa i nie wymaga zdejmowania majtek.

Tampon Wodoszczelne, poliestrowe majtki Nieprzemakalna kieszeń

PRZETOKI MOCZOWE Fistula (łac-fajka) - przetoka moczowa jest to patologiczne połączenie pomiędzy drogami moczowymi a sąsiadującymi strukturami, przez które wycieka mocz. Najczęściej spotykamy się z przetokami pomiędzy podstawą pęcherza a pochwą.

ETIOLOGIA 1. Ściana pęcherza moczowego narażona jest na rozdarcie podczas operacji pochwy lub całkowitego wycięcia macicy. Jest to najczęstsza przyczyna przetok w tej okolicy. Do rozdarcia dochodzi w trakcie odpreparowywania pęcherza moczowego.

Długotrwały ucisk głowy płodu na pochwę w trakcie porodu zatrzymanego. Po kilku dniach rozwija się martwica. (Nie powinno to się zdarzyć we współczesnym położnictwie).

2. Do rozerwania ścian pochwy dochodzi podczas operacji położniczych. Przedłużający się i trudny poród powoduje ucisk i niedokrwienie prowadzące do martwicy.

3. W trakcie operacji w obrębie miednicy, a zwłaszcza całkowitego wycięcia macicy, może dojść do uszkodzenia moczowodu lub jego niedokrwienia. Prowadzi to do powstania przetoki moczowo-pochwowej. Odsłonięty moczowód podczas radykalnej histerektomii

PRZYCZYNY POWSTAWANIA PRZETOK ETIOLOGIA (CD.) 4. Uszkodzenia energią promienistą, do których dochodzi w następstwie leczenia raka szyjki macicy. Przetoka może rozwijać się w kilka lat po leczeniu. 5. Niewyleczony lub wznowy rak pęcherza moczowego lub narządu rodnego. (Może być dodatkowo komplikowany powikłaniami leczenia energią promienistą).

6. Przewlekła gruźlica i kiła. Przetoka może być komplikacją po chirurgicznym leczeniu gruźlicy miednicy mniejszej. 7. Wrodzone przetoki. Dodatkowy moczowód może uchodzić do pochwy. Ta wada powinna być rozpoznana już w dzieciństwie.

LOKALIZACJA PRZETOK MOCZOWYCH

1. Pęcherzowo-pochwowa najczęstsza.

7. Przetoka sklepienia jest następstwem histerektomii.

2. Cewkowo-pęcherzowo-pochwowa do jej zamknięcia dochodzi zwykle w związku z rozwojem wysiłkowego nietrzymania moczu. 3. Cewkowo-pochwowa jedyna przetoka nie powodująca nietrzymania moczu. 4. Pęcherzowo-szyjkowo-pochwowa jest następstwem rozdarcia szyjki macicy. 5. Maciczno-pęcherzowo-pochwowa jest następstwem rozdarcia dolnego odcinka macicy i pęcherza moczowego. 6. Pęcherzowo-jelitowe mogą powstawać, gdy operację chirurgiczną w jamie brzusznej wikła posocznica. Przyczyną bywa też gruźlica.

8. Moczowodowo-pochwowa powstaje w wyniku uszkodzenia moczowodu podczas histerektomii.

PRZETOKI MOCZOWE Przerwanie ciągłości dróg moczowych prowadzi do natychmiastowego wycieku moczu. Martwica tkanek spowodowana uciskiem, prowadzi do wytworzenia się ubytku i wycieku moczu po 1-2 tygodniach od urazu.

Pęcherz

Pochwa Tkanka martwicza ulega oddzieleniu

Tworzy się blizna, a ściany przetoki pokrywają się nabłonkiem przejściowym

Ściana pęcherza moczowego ma tendencję do wpuklania się do światła przetoki

Cewka moczowa Tkanka bliznowata

Duża przetoka (o średnicy ponad 2 cm) nigdy nie ulega samoistnemu zamknięciu, a wokół jej brzegu tworzy się zbity, biały, bliznowaty pierścień mocujący ją niekiedy do kości łonowej.

Ściana pochwy

Przetoka Duża przetoka podstawy pęcherza moczowego z rozległą tkanką bliznowatą

Przetoka stykająca się z ramieniem kości łonowej tkanką bliznowatą

Przetoki moczowe mają tendencję do samoistnego zamykania przez ziarninowanie, włóknienie lub zaciśnięcie. Czynniki przeciwdziałające to: 1.Ciągły przepływ moczu 2.Posocznica 3.Stałe oddziaływanie czynnika przyczynowego, jak np.rozrost nowotworowy lub radioterapia. Założenie cewnika, który zapewnia stałe opróżnianie pęcherza moczowego i hamuje przepływ moczu przez przetokę, oraz wyleczenie stanu zapalnego powoduje zmniejszenie przetoki. Większość przetok o średnicy mniejszej niż 1 cm w ciągu 2-3 miesięcy ulega zamknięciu.

OBJAWY I DIAGNOSTYKA PRZETOK MOCZOWYCH Nietrzymanie moczu może się pojawić bezpośrednio po urazie, lecz zwykle przez kilka dni u pacjentki występuje dysuria, krwiomocz i objawy zakażenia dróg moczowych. Do wypływu moczu i moczenia pochwy i krocza dochodzi dopiero po oddzieleniu martwiczych tkanek. W krótkim czasie dochodzi do podrażnienia skóry z towarzyszącym silnym amoniakalnym zapachem i wytrącaniem się na ścianach pochwy i na sromie soli moczanowych. Okolica ta staje się bardzo tkliwa. Rozpoznanie Zwykle jest łatwe. Jeżeli pacjentka oddaje mocz także normalną drogą należy rozważyć dwie możliwości. 1. Bardzo mała przetoka. W takim przypadku większość moczu zbiera się w pęcherzu moczowym i wypływa przez cewkę moczową. Czasem w pozycji leżącej dość duża ilość moczu zbiera się w pochwie przez co pacjentka może twierdzić , że w nocy mocz nie wycieka. Mała „szpilkowata” przetoka może przetrwać nawet kilka lat i omyłkowo rozpoznawane jest wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Nylonowa nić przeprowadzona przez małą szpilkowatą przetokę Barwnym roztworem wypełnia się pęcherz moczowy

Pęcherz moczowy Moczowód Przetoka moczowodowopochwowa

Tampon waty umieszczony w pochwie

Przetoka moczowodowo-pochwowa powoduje stałe wyciekanie moczu. Pęcherz moczowy jest w tym przypadku nienaruszony i funkcjonuje prawidłowo. W różnicowaniu pomocny jest test, w którym wypełniamy pęcherz moczowy barwnym płynem. Przetoka znajduje się powyżej pęcherza moczowego, czyli w moczowodzie, jeżeli umieszczony w pochwie tampon nie ulegnie zabarwieniu. Inną metodą jest wykonanie cystoskopii po podaniu dożylnym środka cieniującego i obserwacja wypełniania pęcherza oraz kontrola zabarwienia założonego do sklepień pochwy tamponu. Podczas urografii można stwierdzić przeciekający do pochwy mocz.

LECZENIE PRZETOKI PĘCHERZOWO-POCHWOWEJ Zwykle stosuje się długotrwałe cewnikowanie pęcherza moczowego. Miejscowy stan zapalny musi zostać wyleczony. Przetoki mają tendencję do zmniejszania swego światła. Małe przetoki mogą zamykać się samoistnie. Najlepsze rezultaty osiągamy zamykając małe przetoki, otoczone zdrowymi tkankami, które umożliwiają zszycie tkanek bez ich napięcia oraz szybkie gojenie Technika zamknięcia przetoki.

Ścianę pochwy nacina się wokół przetoki. Wycięcie tkanki bliznowatej może wymagać rozległego nacięcia, lecz jest konieczne, aby uzyskać prawidłowo ukrwione brzegi i uniknąć późniejszego napięcia. Do szycia używamy szwów wchłanialnych. Zauważ dodatkowe nacięcia, które czasem są niezbędne by zbliżyć brzegi. Dalsze postępowanie Zawsze stosuje się profilaktyczną antybiotykoterapię. Cewnik pozostawia się w pęcherzu zwykle przez 10 do 14 dni, zależnie od rozległości operacji, lub nawet pozostawiamy dłużej, jeżeli rana goi się nieprawidłowo czy też doszło do zapalenia pęcherza moczowego. (J. Marion Sims, którego imieniem nazwano wynaleziony przez niego wziernik, przeprowadził pierwszą operację przetoki pęcherzowopochwowej).

PRZETOKA CEWKI MOCZOWEJ PRZETOKI W OBRĘBIE CEWKI MOCZOWEJ Przetoki tego typu są często powikłaniem po operacjach podpierających cewkę moczową wykonywanych w nietrzymaniu moczu. Najpierw stosujemy długotrwałe cewnikowanie, a przy braku efektu wykonuje się operację naprawczą. Może ona być trudna z uwagi na kłopoty z takim zbliżeniem brzegów, aby nie pozostawały one napięciem.

UBYTEK ŚCIANY CEWKI MOCZOWEJ Operacje rekonstrukcji pokazane obok, powinny być wykonywane przez urologów.

Wykonuje się nacięcie w kształcie litery U i odpreparowuje brzegi nacięcia

Uwolnione płaty zszywa się ze sobą na cewniku. Zauważ nacięcia zmniejszające napięcie

Z czasem nowa ściana cewki moczowej pokrywa się nabłonkiem. Niezbędne jest leczenie usprawniające czynność zwieracza.

OPERACJE Z PRZESZCZEPEM TKANEK Operacje z użyciem uszypułowanych przeszczepów tkankowych wykonuje się do naprawy dużych przetok. Są one trudne i wymagają od operatora dużego doświadczenia w przeszczepianiu tkanek. Przeszczepienie mięśnia opuszkowo-gąbczastego ( operacja Martius’a). Przemieszcza się uszypułowany mięsień wraz z otaczającą tkanką tłuszczową.

1. Nacięcie wykonuje się bocznie od warg sromowych większych.

2. Preparuje się mięsień wraz z tkanką tłuszczową. Towarzyszy temu obfite krwawienie.

3. Uruchomiony mięsień przeciąga się pod wargą sromową mniejszą i przyszywa pokrywając miejsce zamkniętej przetoki i szyi pęcherza.

4. Na wykonane cięcia zakładamy szwy. Zauważ dren pozostawiony w wardze sromowej większej.

OPERACJE PRZEZPĘCHERZOWE PRZETOK

Dostęp przezpęcherzowy jest preferowany przez urologów i daje lepszy dostęp niż większość operacji przezpochwowych starego typu. Celowe jest by przetoki pęcherzowo-pochwowe operowali tą metodą , gdyż dostęp do nich przez pochwę, zwłaszcza do przetok sklepienia pochwy po histerektomii, jest trudny.

Cięcie wykonujemy w okolicy nadłonowej. Pęcherz przecinamy poprzecznie. Do moczowodów wprowadza się cewniki.Umieszczony wcześniej w pochwie tampon unosi nam podstawę pęcherza. Przetoka

Pęcherz moczowy

Pochwa

Ścianę pęcherza odpreparowuje się od pochwy

Ścianę pochwy, a następnie pęcherz moczowy zamyka się szwami ketgutowymi

ROZDZIAŁ 15

Zakrzepica żylna

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH ZŻG Etiologia Nie jest wiadome dlaczego oraz dokładnie jak powstaje skrzeplina w świetle naczyń żylnych. Dobrze za to poznano czynniki predysponujące do jej powstania. Są to: 1. Operacje w obrębie brzucha i miednicy. Gdy rozważamy wykonanie u pacjentki histerektomii i obecne są czynniki ryzyka, to należy pamiętać, że zagrożenie wystąpieniem powikłań zakrzepowozatorowych jest większe po operacji wykonanej drogą brzuszną niż przezpochwową. 2. Przewlekłe choroby układu żylnego( żylaki, zapalenie żył). 3. Otyłość. 4. Unieruchomienie prowadzące do zastoju krwi. 5. Doustna antykoncepcja. Zastanawiające jest, że palenie tytoniu, które zwiększa ryzyko zawału serca, nie powoduje częstszego występowania ZŻG. Tłumaczy się to tym, że palacze z reguły mniej jedzą, co pozwala im uniknąć otyłości. Patofizjologia Trzy zasadnicze przyczyny zakrzepicy żylnej, które Virchow sformułował w połowie XIX w., a które określa się jako „triada Virchowa”, są nadal uznawane. 1. ZMIANY ŚCIAN NACZYŃ.

2. ZMIANY PRZEPŁYWU KRWI.

3. ZMIANY W SAMEJ KRWI.

Zmiany ścian naczyń Uszkodzenie śródbłonka naczyń umożliwia płytkom krwi przyleganie do odsłoniętego kolagenu tkankowego, a następnie uwalnianie substancji, które powodują agregację kolejnych płytek. W dalszym etapie tworzenia skrzepliny włączeniu w jej obręb ulegają również leukocyty i włóknik. Najnowsze badania wskazują na istnienie w warunkach fizjologicznych stanu równowagi między różnymi typami prostaglandyn. Prostaglandyna (PGI) jest substancją o działaniu antyagregacyjnym. Wydzielana jest przez uszkodzony śródbłonek. Powoduje także rozszerzenie naczyń krwionośnych. Zmiany przepływu krwi. Przepływ krwi w żyłach kończyn dolnych jest zmniejszony w okresie pooperacyjnym z powodu zmniejszonej aktywności chorej i obniżenia napięcia mięśniowego. Czas przepływu od stopy do pachwiny

Tromboksan (TXA) indukuje agregację płytek krwi. Powoduje obkurczenie naczyń. Uwalniany jest z płytek krwi. Zmiany we krwi. Liczba płytek krwi, ich zdolność do agregacji i poziom fibrynogenu są w okresie pooperacyjnymzwykle podwyższone. Na szczęście równocześnie zwiększona jest aktywność fibrynolityczna osocza, dzięki czemu powstające zakrzepy są rozkładane już we wczesnej fazie tworzenia.

Przepływ krwi w kończynach

Dni po operacji

Dni Pooperacyjny wzrost produktów degradacji włóknika (FDP), jako rezultat rozkładu skrzeplin.

ZAKRZEPICA ŻYLNA MIEJSCA TWORZENIA SKRZEPLINY 1. Żyły podudzia, poniżej żyły podkolanowej. 2. Żyły odpiszczelowa i odstrzałkowa, zwłaszcza bocznie od kolana. 3. Odcinek biodrowo-udowy, aż do żyły głównej dolnej. 4. Zakrzepica żył powierzchownych.

Żyła udowa Żyła udowa głęboka

Żyła odpiszczelowa krótka

Więzadło pachwinowe Żyła odpiszczelowa długa

Żyła podkolanowa

Żyły podudzia

TWORZENIE SKRZEPLINY. Uszkodzenie śródbłonka umożliwia płytkom kontakt ze strukturami tkankowymi i powoduje ich przyleganie. Proces agregacji płytek jest wynikiem wydzielania wielu czynników, w tym adenozynodwufosforanu(ADP). Uwolnienie tromboplastyn inicjuje tworzenie włóknika. Ze ściany naczyń uwalniana jest prostacyklina, która hamuje przyleganie płytek i aktywator, który inicjuje fibrynolizę. Jeżeli miejscowe stężenie tych substancji jest niewystarczające tworzenie skrzepliny przebiega dalej. Fragment skrzepliny może oderwać się i zostać uniesiony przez prąd krwi.

Formująca się skrzeplina

Ryc 2. Na flebogramie widoczna jest skrzeplina w żyłach łydki ciągnąca się aż do dołu podkolanowego.

OBJAWY KLINICZNE ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH

Zakrzepica żył głębokich jest częstym powikłaniem pooperacyjnym, lecz często przebiega bezobjawowo i dlatego tak ważne jest, by w tym okresie uważnie szukać jej objawów. Czynnikami predysponującymi są: zakrzepowe zapalenie żył w wywiadzie, otyłość, wiek, doustna antykoncepcja, posocznica, unieruchomienie pacjentki.

Badanie palpacyjne łydki pozwala stwierdzić jej tkliwość i obrzęk.

Należy również obmacać żyłę udową w okolicy pachwiny.

Zajęta kończyna jest bardziej ocieplona, co oceniamy grzbietem dłoni.

Pomiar obwodu kończyn pozwala stwierdzić obrzęk kończyny.

SKRINING W ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH ZŻG może przebiegać bezobjawowo, aż do rozwinięcia pełnych objawów zatorowości płucnej, która jest jej najpoważniejszym powikłaniem. Opracowano różne testy mające pomóc rozpoznać ZŻG jeszcze w okresie bezobjawowym. Żaden z nich nie jest w pełni satysfakcjonujący. OCENA STĘŻENIA PRODUKTÓW ROZPADU FIBRYNOGENU (FDP) FDP są wskaźnikiem rozkładu włóknika. Ich prawidłowy poziom w znacznym stopniu wyklucza ZŻG, zaś podwyższony nie jest dla niej specyficzny. Frakcja włóknika może być określona za pomocą metod radiologicznych i jest bardzo dokładnym wskaźnikiem tworzenia skrzepliny, lecz niemożliwe jest powszechne jej oznaczanie. Nie ma obecnie też możliwości pewnego laboratoryjnego rozpoznania nadkrzepliwości czy bezobjawowo przebiegającej ZŻG.

SCYNTYGRAFIA Z UŻYCIEM WŁÓKNIKA ZNAKOWANEGO IZOTOPEM J-125

Gruczoł tarczowy blokuje się jodkiem sodu, aby zapobiec wychwytowi izotopu jodu. Następnie podaje się 100 mc fibrygenu znakowanego izotopem J-125. Przez 6 kolejnych dni, za pomocą przenośnego licznika scyntylacyjnego, mierzy się poziom promieniowania. Na włączenie fibrygenu do tworzącej się skrzepliny wskazuje miejscowy wzrost promieniowania. Badanie to jest bardziej miarodajne na poziomie podudzia niż wyższych odcinków kończyny, gdzie jest więcej naczyń i tkanki tłuszczowej. Przepisy regulujące stosowanie substancji radioaktywnych muszą być w trakcie przeprowadzania tych badań dokładnie przestrzegane. Nieprawidłowy, powysiłkowy termogram wiąże się z przewlekłą niewydolnością żylną, a u pacjentek tych istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ZŻG. Badanie to odgrywa większą rolę w prognozowaniu wystąpienia zmian niż w ich diagnostyce.

TERMOGRAFIA Topografię ucieplenia powierzchni skóry uzyskuje się rejestrując emitowane promieniowanie podczerwone. Nieprawidłowy rozkład ocieplenia kończyny pochodzenia żylnego może być szczególnie wyraźnie obserwowany po wysiłku.

Termogram prawidłowej kończyny - "ciepły" obszar ponad tkankami podudzia

Nieprawidłowy termogram powysiłkowy. Nieregularny rozkład "gorących" obszarów na podudziu

SKRINING W ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH FLEBOGRAFIA. Jest to najbardziej pewna metoda pozwalająca rozpoznać istniejącą w żyle skrzeplinę, lecz jest bardzo czasochłonna i wymaga dużego doświadczenia. Podany środek kontrastujący może ponadto spowodować zapalenie żył.

Krążenie oboczne

Środek kontrastujący wstrzykuje się do żyły w okolicy palucha. Przy pomocy dwóch nadmuchiwanych mankietów założonych na kończynę przepycha się go do układu żył głębokich, a jego przemieszczanie ogląda się na ekranie aparatu.

W miejscu skrzepliny widoczny jest brak wypełnienia żyły kontrastem. Zauważ wytworzone krążenie oboczne.

DIAGNOSTYKA ULTRADŹWIĘKOWA Przepływ krwi można rejestrować jako zjawisko dźwiękowe umieszczając głowicę aparatu nad naczyniem. Częstotliwość i amplituda dźwięku zwiększa się, gdy szybkość przepływu ulega przyśpieszeniu w wyniku ucisku łydki. Głowicę umieszcza się nad żyłą udową w pachwinie i uciska udo lub podudzie za pomocą nadmuchiwanego mankietu. Brak zmiany parametrów wytwarzanego dźwięku sugeruje istnienie skrzepliny utrudniającej przepływ. Metoda ta skrzepliny.

nie pozwala wykryć małej

Do przepływomierza

PROFILAKTYKA ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH ZŻG oprócz zwiększania ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej może również spowodować trwałe uszkodzenie żył, prowadzące do wystąpienia objawów określanych „zespołem pozakrzepowym”. Charakteryzuje się on rozrywającymi bólami, obrzękami, żylakami podudzi, owrzodzeniami. Współczesna chirurgia uznaje za konieczne stosowanie profilaktyki.

ZAPOBIEGANIE ZASTOJOWI KRWI.

4. „Nadmuchiwane pończochy”

1. Wczesne uruchomienie. Wszyscy pacjenci, jakkolwiek osłabieni, powinni zacząć „chodzić” w łóżku już w pierwszej dobie po operacji. Należy ich zachęcać do wstawania z łóżka i spacerowania, gdy tylko odzyskają siły. 2. Pooperacyjna fizykoterapia Jest to bardzo wartościowa metoda, lecz bardzo droga i czasochłonna. Obejmuje ona ćwiczenia oddechowe i przywracające prawidłowe napięcie mięśniowe. 3. Bandażowanie kończyn Powoduje zmniejszenie ilości krwi w żyłach zabandażowanej kończyny. Dużo lepszy efekt dają specjalne elastyczne pończochy.

Zapewniają stały ucisk w trakcie operacji i po niej. Są jednak kłopotliwe, wymagają obsługi pielęgniarskiej i muszą być zdejmowane do chodzenia, po czym znów zakładane.

Zapewniają one różny ucisk poszczególnych części kończyny, większy w okolicy kostki, mniejszy na udzie.

PROFILAKTYKA ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH MAŁE DAWKI HEPARYNY

BARDZO MAŁE DAWKI HEPARYNY

Dawkowanie: 0,2 ml (5000 IU) wstrzykuje się podskórnie w tkankę tłuszczową brzucha 3 razy dziennie, podając pierwszą dawkę przed operacją i kontynuując leczenie przez tydzień. Powoduje to powstanie w ranie nieco większego krwiaka, lecz kontrola laboratoryjna parametrów krzepnięcia nie jest konieczna. Ten sposób leczenia jest raczej niewygodny dla pacjentki.

Dawkowanie: 1 IU heparyny/kg mc/h, co odpowiada ok. 1680 IU/dobę. Podaje się ją dożylnie za pomocą pompy infuzyjnej lub we wlewie kroplowym, przez 5 kolejnych dni.

Uzasadnienie: Małe dawki heparyny zwiększają aktywność antytrombiny III, najważniejszego inhibitora krzepnięcia krwi. W wysokich dawkach heparyna działa bezpośrednio hamująco na trombinę.

Uzasadnienie: Taka dawka heparyny ma działanie nieomal homeopatyczne, a efekt uzyskuje się drogą pośrednią. Uważa się, że zmniejsza ona pooperacyjny wzrost lepkości płytek i pobudza endogenne substancje o działaniu antykoagulacyjnym.

DEKSTRAN 70

HEPARYNA PODAWANA DO PŁUC.

Dekstran zmniejsza zdolność płytek do przylegania oraz lepkość krwi i dlatego stosuje się go w ilości 500 ml w trakcie operacji i ponownie po 48 godzinach. To postępowanie jest akceptowane przez pacjentki, lecz jeżeli współistnieje niewydolność krążenia pochodzenia sercowego, istnieje ryzyko wystąpienia obrzęku płuc.

Jest to na razie metoda eksperymentalna. Powierzchnia śródbłonka naczyń ma wysokie powinowactwo do heparyny i już niedługo, może być możliwe podanie jednej, profilaktycznej dawki przez rurkę intubacyjną.

INNE LEKI MODYFIKUJĄCE CZYNNOŚĆ PŁYTEK Dipyridamol (Persantil) jest lekiem rozszerzającym naczynia wieńcowe. Hamuje także agregację płytek krwi. Sulphinpyrazone(Anturan) wprowadzony pierwotnie do leczenia dny, zmniejsza również zdolność płytek do agregacji. Aspiryna jest stosowana, by syntezę prostaglandyn.

hamować uwalnianie tromboksanu z płytek krwi. Hamuje także

Żaden z tych leków nie znalazł jeszcze miejsca w rutynowej profilaktyce ZŻG.

LECZENIE ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE W większości przypadków mamy do czynienia z lekkimi postaciami, względnie zapaleniem żył powierzchownych, które mogą być leczone przez uniesienie kończyny i jej zabandażowanie. Uruchomienie pacjentki powinno nastąpić gdy tylko ustąpią dolegliwości bólowe. HEPARYNA jest mukopolisacharydem otrzymywanym z płuc i jelit wołowych. Działa ona pośrednio przez aktywację antytrombiny, a w dużych dawkach hamuje proces krzepnięcia na niemal wszystkich etapach. Heparynę podajemy, by zapobiec dalszemu wzrostowi skrzepliny poprzez zahamowanie tworzenia włóknika. Dawkowanie heparyny Najlepsze wyniki uzyskuje się stosując dożylny ciągły wlew 30000 IU / dobę. Jeżeli nie mamy takiej możliwości podajemy 10000 IU co 8 godzin. Działania uboczne Jedynym poważnym działaniem ubocznym jest zwiększone krwawienie w miejscu operacji. Może ono być znaczne, pomimo prawidłowych wskaźników układu krzepnięcia. Jako antidotum podaje się 5 ml siarczanu protaminy, której początek działania objawia się po 1 godzinie. Przewlekłe leczenie heparyną może spowodować osteoporozę. Kontrola dawkowania Najprostszą metodą jest pomiar czasu krzepnięcia, który nie powinien być dłuższy niż 20 min. Bardziej dokładną kontrolą jest określenie czasu trombinowego, który nie powinien wzrosnąć więcej niż dwukrotnie powyżej normy. Dalsze leczenie Zwykle równocześnie z heparyną zaczynamy podawać warfarynę. Heparynę można wtedy od-

stawić około 4 doby. WARFARYNA, pochodna kumaryny, jest antagonistą witaminy K i powoduje zmniejszenie stężenia czynnika II(protrombiny), VII, IX, XI. Podaje się ją doustnie. Dawkowanie warfaryny Leczenie rozpoczynamy od dawki 25 mg doustnie, a następnie 5 mg w dniach kolejnych. Leczenie prowadzimy równocześnie z wlewem heparyny, a stężenie terapeutyczne jest osiągane po 48 godzinach. Objawy uboczne W trakcie leczenia może wystąpić niebezpieczne krwawienie.Zwykle stwierdza się mikrokrwinkomocz. Z różną częstotliwością występuje krwotok żołądka, wybroczyny na skórze, krwiak pochewki mięśnia prostego brzucha. W przypadku przedawkowania podajemy 5-30 mg witaminy K, lecz początek jej działania występuje dopiero po 24 godzinach. Dlatego lepiej jest podać mrożoną plazmę, by uzupełnić brakujące czynniki krzepnięcia. PHENINDION (DINDEVAN) jest pochodną indonendionu i alternatywnym antykoagulantem. Działanie jest takie samo jak warfaryny. Stosuje się go w dawce 200 mg dziennie. W trakcie leczenia mocz przybiera barwę pomarańczową lub różową. Kontrola dawki doustnych antykoagulantów Czas protrombinowy ocenia się w stosunku do standardu Brytyjskiego Wskaźnika Protrombiny lub przy pomocy Trombotestu. Efekt leczniczy uzyskujemy, gdy test wskazuje 10 % normy i jest bliski granicznemu, który grozi niebezpiecznym krwawieniem. Czas leczenia zależny jest od nasilenia ZŻG, a leczenie powinno być kontynuowane jeszcze przez tydzień po ustąpieniu ostatnich objawów.

PRZYKŁADOWE LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE W ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH Dzień 1. 10000 IU heparyny co 6 godzin. Kontrola czasu krzepnięcia i czasu trombinowego lub Ciągły wlew dożylny pompą infuzyjną 40000 IU / dobę. Kontrola parametrów co 4 godziny. Jeżeli czas trombinowy przekracza 60" należy podać 2 mg siarczanu protaminy. 30 mg warfaryny-dawka nasycająca. Dzień 2. Podawanie heparyny kończymy wieczorem. Dzień 3. i kolejne Podajemy warfarynę zależnie od wyniku trombotestu. w

Przez pierwsze 10 dni staramy się utrzymać 10 % normy wg trombotestu.Codzienne badanie moczu celu wykrycia krwiomoczu.

Interakcje leków z doustnymi lekami prz eciw krz epliw ymi Nasilenie

Mechaniz m

utazolidyna, Indometacyna alkohol

Zahamowanie enzymów wątrobowych

Salicylany, Sulfonamidy

Współzawodniczą z lekami receptory

Antybiotyki o szerokim spektrum

Zmniejszają produkcję wit. w jelicie

Osłabienie Barbiturany, doustne leki antykoncepcyjne

Pobudzenie enzymów wątrobowych

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA DOUSTNYMI LEKAMI PRZECIWZAKRZEPOWYMI Sercowo-naczyniowe złośliwe nadciśnienie retinopatia zapalenie wsierdzia udar mózgu krwotoczny Hematologiczne zaburzenia hemostazy Nerkowe znacznego stopnia niewydolność nerek Przewlekła terapia doustnymi lekami prze ciwzakrzepowymi wymaga dobrej współpracy pacjenta i jest przeciwwskazana u chorych psychicznie i alkoholików

ZATOR PŁUCNY Materiałem zatorowym jest fragment skrzepliny, która niecałkowicie zamyka światło naczynia i najczęściej przebiega bezobjawowo. Już dawno stwierdzono, że w pełni rozwinięta zakrzepica żylna nie jest przyczyną zatoru płucnego. Niebezpieczne są skrzepliny nie dające objawów klinicznych, które mogą się oderwać i zostać uniesione z prądem krwi. OBWODOWY ZATOR PŁUCNY Mały zator ulega szybkiemu rozpadowi i jeśli nie dojdzie do zawału, nie daje objawów. Poprzedzają one często większe zatory, jeśli leczenie nie zostanie wcześniej rozpoczęte.

OBJAWY podmiotow e

prz edmiotow e

dreszcze

gorączka

duszność

tarcie opłucnej

ból opłucnowy

trzeszczenia

krwioplucie (w 40%)

zacienienia w obrazie RTG

Obwodowy zator płucny

Materiał zatorowy w tętnicy płucnej CENTRALNY ZATOR PŁUCNY Duży zator umiejscowiony w jednej z tętnic płucnych jest śmiertelny. Jeśli jednak materiał zatorowy osiądzie nieco bardziej obwodowo to nie dochodzi do całkowitego zamknięcia naczynia i istnieje szansa na przeżycie. Komora prawa

Objawy

Objawy przedmiotowe

podmiotowe Skrzeplina w żyle głównej dolnej Lewa żyła jajnikowa

1. wstrząs 1. zapaść 2. omdlenie 3. duszność 4. ból

naczynioskurczowy hypotensyjny 2. niewydolność prawokomorowa rozdęte żyły szyjne rytm cwałowy 3. sinica

Dochodzi do gwałtownego spadku objętości minutowej serca i odruchowego, intensywnego skurczu naczyń, co prowadzi do tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi i omdlenia. Niewydolność oddechowa jest bardzo poważna, a sinica może jeszcze być nasilana przez przeciek prawo-lewy przez przetrwały otwór owalny, który występuje w 25 % populacji.

ZATOR PŁUCNY BADANIA Zmiany w EKG są charakterystyczne dla zmian prawej komory, lecz pojawiają się one dopiero po kilku godzinach. Załamki S i T są nieprawidłowe.

Dominujące S (odchylenie osi w prawo)

Prawidłowy

Odwrócone T

ANGIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH. Środek kontrastujący podajemy do żyły ramiennej. Wskazaniem do badania jest jedynie podejrzenie masywnego zatoru, gdy stan pacjenta jest bardzo ciężki.

Widoczne są tylko tętnice górnego płata płuca. Zator zlokalizował się w miejscu oznaczonym X SCYNTYGRAFIA PŁUC. Badanie to wymaga odpowiedniej aparatury. Po wstrzyknięciu znakowanych technetem albumin, ocenia się rozkład znacznika w płucach za pomocą gamma kamery lub skanera scyntygrafii. Badanie wykonuje się w różnych pozycjach, co jest przeszkodą, gdy stan pacjenta jest ciężki. Badanie takie trwa 1-2 godzin. Inne schorzenia powodujące zmniejszenie przepływu płucnego jak np. zapalenie oskrzeli, dają podobny obraz. Perfuzja w prawym płucu znacznie zmiejszona.

ZATOR PŁUCNY LECZENIE NATYCHMIASTOWA RESUSCYTACJA Pacjentkę należy niezwłocznie przewieźć na OJOM. W części przypadków okazać natychmiastowa reanimacja.

konieczna

może

się

OGRANICZENIE OBSZARU NIEDOKRWIENIA.

ZWIĘKSZENIE POWROTU ŻYLNEGO.

Zewnętrzny masaż serca może spowodować, że materiał zatorowy zostanie przepchnięty na obwód, co zmniejszy obszar niedokrwienia.

Pacjentkę należy ułożyć płasko. Zwiększyć objętość krwi podając dekstran.

Heparyna, która jest antagonistą serotoniny i ma także działanie przeciwzakrzepowe, może zmniejszyć skurcz naczyń płucnych i oskrzeli. Podaje się ją w dawce 15000 IU dożylnie.

TLENOTERAPIA Tlen podajemy przez maskę. Dożylnie podajemy 50 mEq dwuwęglanu, który zmniejszy istniejącą kwasicę.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Mały zator (obwodowy)

Niedawna operacja i nagły przebieg

zapalenie płuc

choroby są b. charakterystyczne. Ba-

ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli

danie kończyn dolnych potwierdza

inne przyczyny krwioplucia i wysięku opłucnowego

istnienie choroby zakrzepowej.

Duży zator (centralny) 1. inne przyczyny zapaści -zawał mięśnia sercowego -obrzęk płuc sercopochodny -wstrząs septyczny 2. inne przyczyny duszności -odma opłucnowa -astma oskrzelowa 3. mały zator ze współistniejącą niewydolnością krążeniowo-oddechową

W masywnym zatorze płucnym, oprócz angiografi, nie ma specyficznego badania,

które w sposób jedno-

znaczny mogłoby potwierdzić istnienie zatoru, tym bardziej, że jego przebieg kliniczny może być niecharakterystyczny.

LECZENIE ZATORU PŁUCNEGO STOSOWANIE ŚRODKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH Jest to leczenie skuteczne lecz niebezpieczne, do którego uciekamy się tylko wtedy gdy skrzeplina lub zator dopiero się tworzy. Streptokinaza jest egzotoksyną uzyskiwaną ze stroptokoków beta-hemolizujących. Lek w organizmie musi przełamać barierę przeciwciał przeciw antygenom streptokoków, które wszyscy posiadamy.

Urokinaza jest naturalnym aktywatorem procesów litycznych produkowanym w nerkach i wydalanym z moczem. Jest to lek drogi, lecz bez właściwości antygenowych.

Oba te leki stymulują przemianę plazminogenu w plazminę, która następnie rozpuszcza włóknik. Streptokinazę podajemy w dawce 100000 IU/ godzinę do dawki całkowitej 250000 IU.

ŚRODKI OSTROŻNOŚĆI PODCZAS LECZENIA ŚRODKAMI FIBRYNOLITYCZNYMI. 1.

Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 3 dni.

2.

Duże krwawienie może być opanowane przez leki antyfibrynolityczne jak np. kwas traneksamowy (Cyklokapron) w dawce 500 mg co 4 godziny.

3.

4.

Nie należy podczas leczenia wykonywać iniekcji i pobierać krwi do badań, co pozbawia nas możliwości laboratoryjnej kontroli. Gdy kończymy leczenie fibrynolityczne, rozpoczynamy podawanie leków przeciwzakrzepowych.

WPROWADZENIE FILTRU DO ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ Wprowadzony do żyły głównej dolnej filtr zabezpiecza przed zatorami ze skrzeplin umiejscowionych w żyłach kończyn dolnych i miednicy. Założenie go wskazane jest zwłaszcza, gdy już wcześniej miał miejsce epizod małego, niegroźnego dla życia zatoru płucnego. Spośród wielu opisanych aparatów, do powszechnego użycia wszedł filtr Kim-Ray Greenfield’a. Wprowadza się go pod kontrolą rtg przez żyłę szyjną wewnętrzną. Filtr ten zbudowany jest z wielu sprężystych, spiętych ze sobą i haczykowato zakończonych strun, które mocują go do ściany naczynia i zapobiegają przemieszczeniu.

PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA ŚRODKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH 1.

Jakiekolwiek operacje w ciągu ostatnich 10 dni (cały włóknik został zużyty).

2.

Otwarta rana lub owrzodzenie.

3.

Ciąża lub poronienie.

4.

Miesiączka.

5.

Nadciśnienie tętnicze.

6.

Jakakolwiek skłonność do krwawień.

LECZENIE ZATORU PŁUCNEGO SCHEMAT POSTĘPOWANIA

1. Masywny zator. Zagrożenie zgonem.

2. Duży zator ze wstrząsem lub bez.

3. Mały zator (obwodowy).

Jedynie embolektomia jest skuteczną metodą, a najlepiej, gdy istnieje możliwość wykorzystania krążenia pozaustrojowego. W przeciwnym razie konieczne są zabiegi resuscytacyjne i podtrzymujące życie. Leczenie wstrząsu powinno być prowadzone równolegle z leczeniem heparyną. Jeżeli zator się powiększa lub zakrzepica rozwija się dalej należy rozważyć podanie streptokinazy. Heparyna.

Zator płucny jest ciężkim powikłaniem, a śmiertelność jest duża. Szanse na przeżycie zaczynają rosnąć gdy pacjentka przeżyje pierwsze 2 godziny.

ROZDZIAŁ 16

Poronienia i patologie wczesnej ciąży

PORONIENIE Jest to ukończenie ciąży przed 24. tygodniem jej trwania. Badanie przyczyn i zapobieganie poronieniom jest domeną zainteresowania położników, a oddziały ginekologiczne hospitalizują pacjentki (w Polsce praktycznie są tylko oddziały położnictwa i ginekologii).

PORONIENIE ZAGRAŻAJĄCE Jest to krwawienie z kosmówki, które nie jest tak obfite, by wymagało ukończenia ciąży. W praktyce, każde krwawienie przed 24. tygodniem ciąży określa się mianem poronienia zagrażającego, jeśli nie stwierdza się innej przyczyny. Pacjentce zaleca się pozostanie w łóżku, a obecność żywej ciąży potwierdza badanie ultrasonograficzne lub dodatnie testy ciążowe. Po zmniejszeniu się krwawienia należy skontrolować stan szyjki macicy.

Poronienie zagrażające

Krwawienie jest nieznaczne, nie obejmuje miejsca łożyskowego, szyjka jest zamknięta, ciąża rozwija się

PORONIENIE W TOKU /NIEUNIKNIONE/ Krwawienie jest też niewielkie, ale kanał szyjki jest drożny. Z reguły występują bóle. Występują kliniczne objawy poronienia zagrażającego, ale krwawienie odwarstwia kosmówkę i zarodek jest martwy. Badanie ultrasonograficzne wykazuje brak czynności serca zarodka. Test ciążowy może jeszcze być dodatni, gdyż HCG produkowane jest przez kosmówkę, a nie przez zarodek.

Poronienie w toku

PORONIENIE NIECAŁKOWITE Płód i błony płodowe zostają samoistnie wydalone, ale w macicy pozostaje kosmówka i utrzymuje się krwawienie. Konieczne jest wyłyżeczkowanie jamy macicy. W badaniu ultrasonograficznym widoczne są resztki jaja płodowego w jamie macicy. Poronienie niezupełne

PORONIENIE /CD/

PORONIENIE ZATRZYMANE Obumarłe jajo płodowe może pozostawać w jamie macicy przez kilka tygodni. Najczęściej macica reaguje na obumarcie jaja wydaleniem swej zawartości, ale z nieznanych przyczyn czasami do tego nie dochodzi. Do około 12. tygodnia ciąży tkanki ciążowe mogą ulec stopniowej absorpcji i często pozostają przypadkami niewyjaśnionego wtórnego braku miesiączki. Po 12. tygodniu ciąży tworzy się bezkształtna masa, a po 18. tygodniu zmacerowany płód zostaje wydalony.

Bezkształtna masa jaja płodowego podzielona jest na zrazy przez skrzepy krwi. Powtarzające się krwawienia do przestrzeni kosmówkowodoczesnowej prowadzą do zniekształcenia jamy owodni. LECZENIE Można oczekiwać na samoistne wydalenie, lecz postępowanie takie niesie ryzyko rozwoju zaburzeń krzepnięcia, a również pacjentka oczekuje aktywnego postępowania. Wyłyżeczkowanie jamy macicy jest bezpieczne, gdy ciąża nie przekracza 10-12 tygodni. W innych przypadkach lepiej indukować poronienie podaniem prostagladyn zewnątrzowodniowo. PORONIENIE KRYMINALNE

PORONIENIE SZTUCZNE Może być przeprowadzone zgodnie z prawem aborcyjnym z 1967 roku w Wielkiej Brytanii. Prawo to zezwala na wykonanie przerwania ciąży z różnych społecznych i psychicznych powodów, jak również ze względu na fizyczny i umysłowy stan, zarówno matki jak i płodu. Regulacja miesiączki - wyłyżeczkowanie jamy macicy przed wystąpieniem objawów ciąży nie jest objęte Prawem Aborcyjnym. Zamiar przerwania ciąży wymaga wówczas odnotowania.

Ukończenie ciąży niezgodne z Prawem. Dotyczy ginekologów zwykle pośrednio, jako, że wykonywane jest przez osoby niewykwalifikowane, które mogą spowodować uszkodzenie ciała lub wprowadzić zakażenie. PORONIENIE SEPTYCZNE Każde zakażone poronienie. Może prowadzić do wstrząsu septycznego.

IMMUNOGLOBULINA ANTY - D Konieczne jest podanie immunoglobuliny anty - D celem zapobieżenia immunizacji. Podaje się 100 µg immunoglobuliny anty - D kobietom z Rh ujemnym, które nie mają przeciwciał (w Polsce 50 µg)

KLASYFIKACJA PORONIEŃ

ciąża prawidłowa poronienie zagrażające

poronienie sztuczne

poronienie w toku (nieuniknione)

poronienie zatrzymane

poronienie niecałkowite płód zmacerowany bezkształtna masa

poronienie całkowite

RODZAJ PORONIENIA

KRWAWIENIE Z POCHWY

BÓLE

DROŻNOŚĆ SZYJKI

TEST CIĄŻOWY

USG

LECZENIE

ZAGRAŻAJĄCE

+

+/-

-

+

OBECNE T ĘTNO PŁODU

ZACHOWAWCZE

CAŁKOWITE

-

-

+

+/-

JAMA PUSTA

NIE WYMAGA

NIECAŁKOWITE

++

+

+

+/-

RESZTKI

WYŁY ŻECZKWANIE RESZTEK

-

BRAK TĘTNA PŁODU

WYŁY ŻECZKOWANIE LUB PODANIE PROSTAGLANDY

+ BETA HCG

PUSTA JAMA MACICY DOCZESNA MOŻLIWA OBECNOŚĆ GUZA PRZYDATKÓW

LAPAROTOMIA LUB LAPAROSKOPIA

W TOKU

CHYBIONE

CIĄŻA EKTOPOWA

LUB PLAMIENIE

+/-

-

+/-

-

-

PORONIENIE NIECAŁKOWITE POSTĘPOWANIE I LECZENIE PORONIENIE NIECAŁKOWITE - Rozszerzenie kanału szyjki i opróżnienie jamy macicy Gdy kanał szyjki zostanie dostatecznie poszerzony za pomocą kleszczyków, usuwa się tkanki jaja płodowego.

Pozostałe resztki usuwa się za pomocą wyłyżeczkowania. Zastosowanie tępej łyżki jest nieskuteczne, należy się posłużyć szeroką ostrą łyżką

Przed użyciem narzędzia należy podać 5 j. oksytocyny celem wywołania skurczu mięśnia macicy i zmniejszenia ryzyka jej przebicia.

Wklęsłą stroną łyżki naciska się na ścianę macicy i pociąga ku dołowi. „Czysta” ściana macicy daje charakterystyczny odgłos w trakcie łyżeczkowania.

TAMPONOWANIE MACICY Jest konieczne, gdy krwawienie nie ustępuje, mimo, że jama macicy jest pusta i gdy podawanie oksytocyny jest nieskuteczne. Stosuje się suchą jałową gazę. Kanał szyjki powinien być rozszerzony do około 20 mm, by łatwiej wypełnić całą jamę macicy. Wykonywane jest rzadko.

PORONIENIE SZTUCZNE WSKAZANIA DO PRZERWANIA CIĄŻY W WIELKIEJ BRYTANII ZGODNIE Z PRAWEM ABORCYJNYM (1967), POPRAWIONYM W 1992 ROKU. 1.

...gdy kontynuowanie ciąży stwarza większe zagrożenie życia kobiety niż jej ukończenie.

2.

...gdy przerwanie ciąży jest konieczne by zapobiec ciężkiemu urazowi fizycznemu lub psy chicznemu kobiety.

3.

...jeśli wiek ciąży nie przekroczył 24 tygodni, a kontynuowanie ciąży stwarza większe ryzyko niż jej ukończenie jeśli chodzi o fizyczne lub psychiczne zdrowie kobiety ciężarnej.

4.

...jeśli wiek ciąży nie przekroczył 24 tygodni, a kontynuowanie ciąży stwarza większe ryzyko niż jej ukończenie dla fizycznego lub psychicznego zdrowia żyjących dzieci kobiety ciężarnej.

5.

...gdy istnieje rzeczywiste ryzyko, że urodzone dziecko byłoby ciężko uszkodzone fizycznie lub umysłowo i było ciężko upośledzonym.

Zaświadczenie powinno być wydawane przez dwóch praktykujących lekarzy przed wykonaniem zabiegu przerwania ciąży. Jeden lekarz może w nagłych przypadkach wydać zaświadczenie upoważniające do przerwania ciąży, i w ciągu 24 godzin przeprowadzić zabieg, gdy konieczne jest ratowanie życia kobiety ciężarnej lub by zapobiec jej ciężkiemu urazowi fizycznemu lub psychicznemu. Obowiązujące w Polsce przepisy ograniczają wskazania do przerwania ciąży do wskazań medycznych i sądowych.

PORONIENIE SZTUCZNE UKOŃCZENIE CIĄŻY ZA POMOCĄ ODESSANIA. Jest najlepszą metodą wywołania poronienia do 12. tygodnia.

Powszechnie stosowane plastikowe kaniule Karmana i rzadziej niż np. łyżeczkowanie prowadzą do uszkodzeń macicy. Kaniule plastikowe są giętkie i umożliwiają delikatne skrobanie i odsysanie. Mają od 4 do 12 mm średnicy, tak, że rozszerzanie kanału szyjki wykonuje się do średnicy zgodnej z wiekiem ciąży w tygodniach. Zmiękczenie szyjki ułatwiające zabieg osiąga się przez wprowadzenie do pochwy dwóch czopków z prostaglandyn kilka godzin przed zabiegiem.

POWIKŁANIA 1. Najczęstszym jest niecałkowite opróżnienie jamy macicy, co zdarza się zwłaszcza, gdy ciąża jest większa niż oczekiwano. Do usunięcia tkanek, które nie poddały się odessaniu, stosuje się wówczas kleszczyki lub szczypce. 2. Możliwe jest przebicie jamy macicy, konieczna jest wtedy laparotomia.

Ssanie

3. Zakażenie. W razie podejrzenia niecałkowitego opróżnienia jamy macicy należy podać antybiotyk i powtórzyć łyżeczkowanie po 48. godzinach. 4. Przerywanie większej ciąży wiąże się z większą utratą krwi. W 12. tygodniu ciąży należy oczekiwać utraty 250500 ml. Zastosowanie czopków z prostaglandyn ogranicza utratę krwi.

WYWOŁYWANIE PORONIENIA

Poronienie po 14 tygodniach można wywołać za pomocą podawania prostaglandy /PGE2/ do jamy macicy i oksytocyny drogą dożylną.

ZEWNĄTRZOWODNIOWE PODAWANIE PROSTAGLSADYN PGE2 podaje się wolno do jamy macicy przez cewnik Foleya z prędkością nie przekraczającą 2,5 ml/godzinę.

WLEW DOŻYLNY Z OKSYTOCYNY Po 6 - 8 godzinach podawania PGE2 szyjka macicy zmięknie na tyle, by umożliwić działanie oksytocyny podanej we wlewie dożylnym we wzrastających dawkach nie przekraczających 150mU/minutę. Poronienia należy oczekiwać w ciągu 24 godzin; jama macicy powinna być wówczas wyłyżeczkowana w znieczuleniu ogólnym.

RYZYKO ZWIĄZANE Z WYWOŁANIEM PORONIENIA. 1. Zakażenie. 2. Uszkodzenie szyjki macicy. Opisywano rozerwania szyjki, dlatego zawsze powinna być ona dokładnie obejrzana. Oksytocyna musi być podawana powoli.

Rozerwanie szyjki

PORONIENIE SZTUCZNE

„TABLETKA WYWOŁUJĄCA PORONIENIE” Mifepristone (RU 486) jest antyprogestagenem, który stwarza alternatywny dla metody odessania sposób przerwania ciąży. Może być zastosowany do 63. dnia ciąży licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki lub opierając się na badaniu ultrasonograficznym. Stosowany jest pod ścisłą kontrolą lekarską, w warunkach szpitalnych i zaaprobowany przez Prawo Aborcyjne (w Wielkiej Brytanii). Dawka 600 mg jest podawana doustnie w obecności ordynującego lekarza. Pacjentka pozostaje pod opieką lekarską przez dwie godziny. Jeśli poronienie 36-48 godzin później nie wystąpi, podaje się 1 mg Gemeprostu w czopku dopochwowym. Pacjentka pozostaje pod kontrolą przez 6 godzin ze względu na możliwość spadku ciśnienia tętniczego. Większość ciąż roni się całkowicie, czasami konieczne jest wyłyżeczkowanie z powodu niecałkowitego poronienia. Jeśli poronienie nie wystąpi, konieczne jest rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie jamy macicy. Stosowanie Mifepristonu jest przeciwwskazane po 64. dniu trwania ciąży, przy podejrzeniu ciąży ektopowej, u kobiet palących po 35. roku życia, w przewlekłych chorobach nadnerczy, porfirii, w czasie leczenia kortykosterydami, przy zaburzeniach krzepnięcia i u kobiet stosujących leki przeciwzakrzepowe.

HISTEROTOMIA PRZEZBRZUSZNA Operację brzuszną, małe cięcie cesarskie przeprowadzano gdy było za późno na ukończenie ciąży poprzez rozszerzenie szyjki macicy i wyłyżeczkowanie, zwykle po 15 tygodniu jej trwania. Czasem dochodziło do wszczepienia doczesnej w bliznę i rozwoju endometriozy brzusznej. Histerotomia została zastąpiona przez zewnątrzowodniowe podawanie prostaglandyn.

PORONIENIE SZTUCZNE PÓŹNE SKUTKI PORONIEŃ Jest ich kilka: 1. Przewlekły stan zapalny mogący prowadzić do zamknięcia światła jajowodów i niepłodności. Było to częste powikłanie, gdy zabiegi przeprowadzano nielegalnie. Obecnie objawy zakażenia stwierdza się u około 5 % pacjentek. Najczęstszą przyczyną jest niecałkowite opróżnienie jamy macicy. Stosuje się podanie antybiotyku i powtórne wyłyżeczkowanie. Kobiety będące w licznych związkach pozamałżeńskich, które częściej są narażone na zakażenie chorobami przenoszonymi drogą płciową, częściej również poddają się zabiegom przerwania ciąży. 2. Poronienie samoistne w następstwie uszkodzenia szyjki macicy. Nie powinno się zdarzyć, jeżeli zabieg przebiegał bez powikłań, lecz gdy szyjka została rozerwana lub nadmiernie rozszerzona, może wystąpić niewydolność szyjki. Ważna jest prawidłowa technika wykonywania zabiegu, nie należy rozszerzyć szyjki macicy powyżej 12 mm. 3. Immunizacja Rh. Nie wolno zapomnieć o podaniu immunoglobuliny anty-D gdy jest to wskazane. Nawet bardzo wczesne poronienie może spowodować immunizację matki. 4. Poczucie winy i depresja. U pacjentki może wystąpić depresja po poronieniu, podobnie jak w okresie połogu. Kobiety równie często odczuwają wyrzuty sumienia. Pacjentki po poronieniu powinny otrzymać poradę antykoncepcyjną, której zwykle wtedy oczekują. 5. Wskaźnik umieralności matek z powodu wszystkich poronień wynosi w Wielkiej Brytanii 18 na 100 000 i mógłby być bardzo obniżony, gdyby kobiety zgłaszały się do lekarza we wczesnej ciąży i gdyby był krótszy czas oczekiwania na zabieg.

PORONIENIE NAWYKOWE Mówimy o nim, gdy u kobiety występują kolejno trzy poronienia.

PRZYCZYNY Wczesne poronienie (przed 14. tygodniem) sugeruje podłoże genetyczne lub hormonalne. Późne poronienia częściej wywołane są przez miejscowe czynniki maciczne i łatwiej poddają się leczeniu. W praktyce rzadko udaje się ustalić jednoznaczną przyczynę, niemniej należy przeprowadzić niezbędne badania przed zajściem kobiety w czwartą ciążę. 1. WYŁYŻECZKOWANIE I LAPAROSKOPIA Pozwala wykryć niektóre przyczyny, takie jak wrodzone wady macicy, mięśniaki, ustalone tyłozgięcie macicy, uszkodzenia szyjki. 2. HISTEROGRAFIA LUB HISTEROSKOPIA Pozwala wykryć nieprawidłowości jamy macicy i może pomóc w rozpoznaniu uszkodzenia szyjki i jej nadmiernego rozszerzenia (szyjka niewydolna). 3. BADANIA OGÓLNE Powinny obejmować zdjęcie rentgenowskie płuc, morfologię krwi, ocenę ciśnienia tętniczego, poziomu mocznika we krwi, ogólne badanie moczu, badania czynności tarczycy, nadnerczy i jajników. U obojga partnerów należy oznaczyć grupę krwi, wykonać badania w kierunku kiły oraz analizy płci chromosomalnej. Jeżeli to możliwe, powinno się przeprowadzić badania chromosomalne świeżo poronionych tkanek. Mąż powinien wykonać badanie nasienia.

Wada macicyMacica łukowata i z przegrodą Jamy macicy zniekształcenie przez mięśniak

Utrwalone tyłozgięcie macicy

Trzy wyżej przedstawione sytuacje mogą być przyczyną poronień nawykowych; jednak w każdym przypadku zajście w ciążę jest możliwe, a poronienie nie jest nieuniknione. Trzeba pamiętać, że nie ma specyficznych badań w przypadkach poronień nawykowych, niezbędne jest pragmatyczne podejście i poszukiwanie każdej możliwej przyczyny. W niektórych przypadkach nawracających poronień w surowicy krwi kobiety można wykazać obecność antykoagulanta toczniowego. W innych przypadkach występuje duże prawdopodobieństwo układów antygenowych partnerów. Przeprowadza się wtedy immunizację kobiety krwinkami białymi jej partnera, choć zabieg ten jest obarczony pewnym ryzykiem immunologicznym.

PORONIENIE NAWYKOWE LECZENIE Wszelkie nieprawidłowości macicy powinny być leczone przed koleją próbą zajścia w ciążę. Mięśniaki należy usunąć, wrodzone wady macicy, takie jak macica dwurożna, mogą być leczone za pomocą operacji plastycznych. Szyjka, niewydolna w wyniku wcześniejszych uszkodzeń, może być leczona poprzez założenie szwu okrężnego jak najbliżej poziomu ujścia wewnętrznego (szew McDonalda). Rozpoznanie tego stanu jest możliwe (gdy w wywiadzie stwierdza się

poronienia późne) za pomocą

badania lub w czasie histerografii. W razie poważnego uszkodzenia szyjki macicy można przeprowa-

Niewchłanialny szew założony na poziomie ujścia wewnętrznego

Niewydolne ujście wewnętrzne

dzić operację plastyczną (operacja Shirodkara).

Pęcherz moczowy

SZYJKA PĘKNIĘTA

OPERACJA SHIRODKARA.

Przednia ściana jest znacznie uszkodzona w linii środkowej.

Otwarta jest przednia ściana pochwy, pęcherz moczowy odsunięty ku górze, brzegi szyjki oczyszczone i zbliżone.

CIĄŻA EKTOPOWA

- patrz odpowiedni rozdział

PORONIENIE SEPTYCZNE

PRZYCZYNY 1. Opóźnienie w opróżnieniu jamy macicy. Późne zgłoszenie się pacjentki lub niecałkowite opróżnienie jamy macicy. Zakażenie florą bakteryjną pochwy następuje po 48 godzinach. 2. Uraz, przebicie macicy lub rozerwanie szyjki. Gojenie jest opóźnione i łatwiej może się rozwinąć zapalenie otrzewnej. Poronienia kryminalne wiążą się z dużym ryzykiem rozwoju zakażenia.

CZYNNIKI ZAKAŹNE Najczęściej są to bakterie z pochwy lub przewodu pokarmowego 1. Paciorkowce. 2. Pałeczki Ecoli. 3. Clostridium Welchii. 4. Bacteroides fragilis. Każda z tych bakterii, a w szczególności dwie ostatnie, mogą być przyczyną poronienia septycznego. OBJAWY KLINICZNE

LECZENIE

Niewielkiemu krwawieniu towarzyszy gorączka i przyspieszenie czynności serca. Badaniem stwierdza się bolesność w miednicy małej, a pacjentka staje się niespokojna.

Powinno być szybkie, by zapobiec rozwojowi wstrząsu septycznego. Należy pobrać wymazy z szyjki i ze sklepień pochwy oraz kilka próbek krwi na posiew, następnie podać antybiotyki o szerokim spektrum, takie jak cefalosporyny i metronidazol. Należy wyłyżeczkować jamę macicy, gdyż niczego nie osiągnie się, dopóki zakażone tkanki będą pozostawać w macicy. Łatwo jest przebić ścianę zakażonej macicy i, niejednokrotnie, trzeba wówczas wykonać histerektomię. W przeszłości poronienie septyczne było częstą przyczyną niewydolności nerek w wyniku wstrząsu septycznego. Liberalizacja prawa aborcyjnego w decydującym stopniu zmniejszyła częstość występowania tego powikłania.

WSTRZĄS SEPTYCZNY INNE NAZWY: WSTRZĄS ENDOTOKSYCZNY LUB BAKTERYJNY, UOGÓLNIONE ZAKAŻENIE BAKTERIAMI GRAM UJEMNYMI. Ciężka niewydolność krążenia wywołana przez toksyny bakteryjne. Powodują one uszkodzenie naczyń, prowadząc do wzrostu przepuszczalności włośniczek lub rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego /DIC/. Stan ten łączy się ze śmiertelnością przekraczającą 60% i może być powikłaniem różnych operacji, jak i poronienia septycznego. Rzadko spotykana postać wstrząsu septycznego wiąże się ze stosowaniem tamponów dopochwowych. Patogenne bakterie: 1) Gram dodatnie Staphylococcus Streptococcus Clostridium 2) Gram ujemne Escherichia coli Bakteroides fragilis Pseudomonas pyocyanea Wszystkie patogeny, włączając w to wirusy i grzyby, mogą być przyczyną wstrząsu septycznego. Uwalniają one do krwi obce polisacharydy lub białka w postaci specyficznych egzotoksyn lub też po ich rozpadzie uwalniają się endotoksyny (jak to jest w przypadku bakterii Gram ujemnych), te aktywują układ immunologiczny. Prowadzi to do uwolnienia substancji naczynioruchowych takich jak serotonina, prostaglandyny i histamina oraz kininy.

PATOLOGIA NIEDOKRWIENIE NARZĄDÓW Najpierw wywołane przez obronny skurcz naczyń mający zabezpieczyć objętość krwi krążącej, następnie przez DIC. NISKA OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA Najpierw następuje spadek objętości krwi krążącej spowodowany rozszerzeniem naczyń obwodowych, a następnie niewydolność serca wywołana przez endotoksyny. USZKODZENIE MÓZGU Początkowe niedotlenienie nasila skurcz naczyń prowadząc do niepokoju , dezorientacji i śpiączki. PŁUCA Niska perfuzja tkanek jest następstwem spadku objętości krwi krążącej i nawet w przypadku wyrównania uszkodzenie włośniczek, może prowadzić do niewydolności oddechowej. WĄTROBA I ŚLEDZIONA Endotoksyny hamują komórki fagocytarne (Kupffera) wątroby i układu retikuloendotekalnego, który odgrywa ważną rolę w usuwaniu mikrozakrzepów. NERKI Niska perfuzja prowadzi do niewydolności nerek i kwasicy metabolicznej.

WSTRZĄS SEPTYCZNY OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE WCZESNA FAZA HYPERDYNAMICZNA Pierwszą odpowiedzią ustroju na zakażenie jest gorączka i miejscowe rozszerzenie naczyń, zabezpieczające perfuzję zakażonej okolicy. Spadek oporu obwodowego jest wyrównywany przez przyspieszenie czynności serca i może temu towarzyszyć nawet wielomocz. W tej fazie pacjent, nawet jeśli jest z niewielkim niedociśnieniem, to jest prawidłowo ucieplony, świadomy i niespokojny.

FAZA NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA Jej początek może być nagły i przypominać zator płynem owodniowym lub zawał serca. Pacjent wpada w śpiączkę, skurcz naczyń obwodowych powoduje ochłodzenie zsiniałych rąk i stóp. Ciśnienie tętnicze staje się nieoznaczalne. Badania krwi w kierunku DIC są pozytywne i ujawniają się stopniowo objawy niewydolności różnych narządów. LECZENIE Do czasu otrzymania wyników badań bakteriologicznych podaje się wypróbowany zestaw antybiotyków. Na przykład: Ampicylinę 2g co 6 godzin dożylnie, Gentamycynę 80 mg co 6 godzin dożylnie Metronidazol 500 mg co 8 godzin dożylnie. Każde ognisko zakażenia, jeśli jest to możliwe, powinno być usunięte. Jeśli wstrząs septyczny jest następstwem poronienia septycznego, należy bezzwłocznie opróżnić jamę macicy. Fizjologiczną obroną ustroju przed zakażeniem jest fagocytoza, która we wstrząsie jest zahamowana, a użycie antybiotyków bakteriobójczych stwarza ryzyko wzrostu objętości krążących endotoksyn. Może wystąpić konieczność przeniesienia pacjentki do oddziału intensywnej opieki. KRĄŻENIE Cele, które pragnie się osiągnąć to wzrost objętości wyrzutowej i objętości krwi krążącej dla przywrócenia właściwej perfuzji tkanek. Krew, białka osocza, dekstran i pologelin /Haemacel/ podawane są w ilościach utrzymujących hematokryt na poziomie 30%. Kurczliwość mięśnia serca poprawia się podając katecholaminy takie jak izoprenalina lub dobutamina, które zwiększają objętość wyrzutową i zmniejszają obwodowy skurcz naczyń przez rozszerzenie arteriol.

KRZEPNIĘCIE Badania w kierunku DIC obejmują: - czas protrombinowy /PT/ N 12 - 14 sekund - częściowy czas tromboplastyn /PTT/ N 30 - 40 sekund - czas trombinowy /TCT/

N 8 - 11 sekund

- produkty degradacji fibrynogenu /FDP/ N poniżej 10 mikrog/ml - liczbę płytek krwi. Jeśli nie uzyskuje się poprawy po podaniu krwi pełnej, należy rozważyć podanie mrożonego osocza.

WSTRZĄS SEPTYCZNY LECZENIE (CIĄG

DALSZY)

PŁUCA

NERKI

Po wstępnej resuscytacji następuje utajony okres hyperwentylacji, po którym może ujawnić się stopniowo niewydolność płucna prowadząca do zespołu zaburzeń oddychania dorosłych (ARDS), będącego odpowiedzią płuc na przedłużone uszkodzenie naczyń i DIC. Jedynym postępowaniem jest sztuczna wentylacja.

Z reguły występuje skąpomocz. Jeśli osmolarność surowicy zbliża się do 1 (prawidłowa jest powyżej 2), należy włączyć wlew z mannitolu. SKURCZ NACZYŃ Trzeba wdrożyć preparaty rozszerzające naczynia, na przykład tymoksaminę (Opilon) 30 mg (podawać z nadzwyczajną uwagą ze względu na możliwy, nagły efekt rozszerzający i gwałtowny spadek wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego).

LECZENIE KORTYKOSTERYDAMI Podaje się dwie dawki deksametazonu. Odstęp czasowy między dawkami wynosi 8 godzin. Sterydy zwalczają skurcz naczyń i kwasicę, ale jednocześnie upośledzają odpowiedź przeciwzapalną ustroju, w tym fagocytozę. Ich zastosowanie we wstrząsie jest dyskusyjne. NALOKSON Chlorowodorek naloksonu (Narcan) , antagonista opiatów, został zastosowany z dobrymi wynikami w leczeniu wstrząsu z utrzymującym się niedociśnieniem. Przeciwdziała skutkom wywoływanym przez endogenne opiaty - beta endorfiny, które uwalniane są w ilościach zależnych od stresu i które są czynnikiem hypotensyjnym. Takie postępowanie powoduje jednak nasilenie bólu oraz konieczność zwalczania go za pomocą egzogennej analgezji.

ZAŚNIAD GRONIASTY Jest to charakterystyczny rozrost kosmówki . W zrębie kosmków obecne są zmiany zwyrodnieniowe, połączone z, różnego stopnia, aktywnością nowotworową nabłonka kosmówki. Częstość występowania różni się pomiędzy strefami geograficznymi, jest stosunkowo wysoka w rejonach równikowych a niska na półkuli północnej. Choroba ta jest często związana z poronieniem. Zazwyczaj w macicy nie stwierdza się obecności płodu. Rzeczywista częstość występowania pozostaje w wielu krajach nieznana z powodu różnego stopnia zaawansowania zmian i zaliczania niektórych przypadków do poronień samoistnych. Przytacza się następujące dane: Wielka Brytania - 1 na 1200 do 1 na 2000 ciąż. USA - 1 na 1000 do 1 na 2500 ciąż. Rosja - 1 na 330. Meksyk - 1 na 200. Filipiny - 1 na 173. Formosa (Argentyna) - 1 na 120.

PATOLOGIA Opisywanych jest pięć postaci choroby. 1. CAŁKOWITY ZAŚNIAD GRONIASTY Prawidłowy kosmek

Naczynie płodu

Prawidłowy kosmek na przekroju jest okrągły, otoczony warstwą komórek zespólni położoną ponad pojedynczą warstwą komórek sześciennych (komórki Langhansa). Wnętrze wypełnione jest przez luźną tkankę łączną, w której znajdują się drobne włośniczki z płodowymi krwinkami czerwonymi, z których wiele zawiera jądra (erytroblasty).

Nabłonek kosmówki

W całkowitym zaśniadzie groniastym kosmki są duże i nabrzmiałe, wyglądem przypominają „grono winogron”. Czasem występują tkanki sugerujące obecność płodu, ale uważa się, że płód najczęściej obumiera, zanim rozwinie się odpowiednie krążenie maciczno-łożyskowe.

Widok makroskopowy. Niektóre kosmki mogą mieć do 3 cm.

ZAŚNIAD GRONIASTY CAŁKOWITY ZAŚNIAD GRONIASTY (CIĄG DALSZY) Pod mikroskopem większość olbrzymich, rozciągniętych kosmków pokryta jest cienkim nabłonkiem składającym się z pojedynczej warstwy komórek zespólni, w niektórych obszarach występują jednak oba rodzaje nabłonka kosmówki, a w małych ogniskach można zobaczyć jego rozrost. Specjalne techniki z użyciiem przeciwciał pokazują że komórki zespólni produkują beta HCG (ludzka gonadotropia kosmówkowa). Duże obszary pokryte zespólnią tłumaczą wysokie stężenie hormonu w surowicy w tej patologii. Naczynia krwionośne są nieobecne a wnętrze kosmków wypełnione jest przez bezkomórkowy zrąb śluzowaty. Czasami stwierdza się wewnątrz obecność tak zwanych cystern (zbiorników). Mogą być one mylnie wzięte za kanały naczyniowe, ale nie zawierają one komórek. W każdej postaci zaśniadu jajniki są powiększone i zawierają często torbiele tekaluteinowe. Spowodowane to jest wysokim stężeniem HCG.

Syncytium z komórkami Langhansa

2. CZĘŚCIOWY ZAŚNIAD GRONIASTY W tej postaci rozróżnia się dwa rodzaje kosmków. Jedne są prawidłowej wielkości i budowy, zawierają naczynia płodowe, drugie wyglądaj jak kosmki charakterystyczne dla zmian zaśniadowych, nie posiadające naczyń płodowych, typowe "grono winogron". Często obecny jest zarodek, co wskazuje na istnienie, na pewnym etapie, krążenia maciczno-łożyskowego. Rozrost trofoblastu jest ogniskowy a poziom gonadotropiny w surowicy niższy niż w całkowitym zaśniadzie groniastym. Płód z reguły obumiera około 10. tygodnia ciąży i jajo płodne ulega poronieniu.

Zgrupowanie komórek hyperplastycznych

3. GUZ TROFOBLASTU W MIEJSCU ŁOŻYSKOWYM Jest to rzadka zmiana chorobowa, w której stwierdza się tylko pojedyncze kosmki. Przeważająca część tkanek składa się z nabłonka kosmówki, który jednak nie jest zróżnicowany w typową struktur kosmka. Jakkolwiek najczęściej jest to guz łagodny, może jednak ulec złośliwej przemianie i doprowadzić do zgonu. 4. ZAŚNIAD NISZCZĄCY (ZAŚNIAD INWAZYJNY) Jest odmianą zaśniadu, w której stwierdza się struktury kosmków. Nabłonek kosmówki wykazuje znaczny rozrost, również wokół kosmków. Komórki Langhansa tworzą wielowarstwowe pasma. Komórki zespólni zgrupowane są w nieregularne twory, niektóre z nich są znacznie powiększone i otoczone wołośniczkami. Typowe naczynia płodowe są oczywiście nieobecne.

Komórki Langhansa

Komórki zespólni

ZAŚNIAD GRONIASTY ZAŚNIAD NISZCZĄCY (CIĄG DALSZY)

Mięsień macicy

Tkanki zaśniadu drążą przez doczesną, w głąb mięśnia macicy, naciekając naczynia krwionośne. Może dojść do perforacji macicy i naciekania przymacicz. Czasem części kosmków, jako materiał zatorowy, docierają do płuc, ale tylko w nielicznych przypadkach dochodzi do pełnej przemiany nowotworowej.

Zaśniad inwazyjny

Doczesna 5. NABŁONIAK KOSMÓWKOWY Występuje rzadko, zwłaszcza wśród rasy kaukaskiej (1 na 14000 ciąż). Uważa się, że najczęściej zdarza się w krajach azjatyckich, ale dokładne dane nie są znane. Rozwój od początku może mieć charakter złośliwy, choć co najmniej w 50% dochodzi do niego w przebiegu zaśniadu groniastego. Jedną z niepokojących cech jest to, że rak może rozwinąć się wiele miesięcy po tym, jak ewakuowano zaśniad, stąd wynika konieczność długotrwałej kontroli w każdym przypadku zaśniadu. Tylko w około 2% z zaśniadu rozwija się nabłoniak kosmówkowy, ale i tak ryzyko to jest 1000 razy większe niż po prawidłowym porodzie. Nabłoniak kosmówkowy w obrębie powiększonej jamy macicy przedstawia się najczęściej jako duży, wypełniający ją guz krwotoczny, naciekający jej ściany. Przekrój przez guz pokazuje, że masy krwotoczne położone są głównie w części centralnej a ściany macicy niszczone są przez naciekającą je, bledszą warstwę tkanek.

Cytotrofoblast

Nekrotyczne masy krwotoczne w części środkowej

Bledsze naciekające tkanki

Badania mikroskopowe wskazują na brak jakiejkolwiek struktury kosmków. Zarówno cytotrofoblast jak i zespólnia mają cechy atypii z licznymi formami anaplastycznymi i figurami mitotycznymi. Wyróżnia się duże komórki zespólni.

ZAŚNIAD GRONIASTY PATOGENEZA CHOROBY TROFOBLASTYCZNEJ Wiele aspektów epidemiologicznych ciążowej choroby trofoblastycznej zostało całkowicie lub częściowo wyjaśnionych, są to: 1. Częstość występowania związana jest z wiekiem. Najczęściej zdarza się u kobiet poniżej 20. i powyżej 45. roku życia. 2. Bardzo rzadko stwierdzany jest u kobiet rasy kaukaskiej a często u Azjatek. Ta różnica związana jest częściowo z punktem 1. Kobiety w Azji często zachodzą w ciążę, od bardzo wczesnego do późnego wieku rozrodczego rodzą dzieci, co obejmuje oba szczytowe okresy zachorowań. 3. Niedożywienie i zaśniad. Nie zidentyfikowano specyficznych czynników dietetycznych, które mogłyby być związane z występowaniem ciąży zaśniadowej, ale wiadomo, że częstość występowania wad wrodzonych ma związek z niedożywieniem we wszystkich społeczeństwach. Tworzenie się tkanki zaśniadowej ma charakter genetyczny, choć mechanizm tej nieprawidłowości genetycznej nie został w pełni poznany. Kariotyp zaśniadu całkowitego to 46XX, ale chromosomy są w całości pochodzenia ojcowskiego. Przedjądrze komórki jajowej nie rozwija się prawidłowo i zanika. Niemniej pusta komórka jajowa zostaje zapłodniona przez plemnik haploidalny 23X. Plemnik podwaja swoje chromosomy bez podziału komórkowego. Dlaczego komórka jajowa nie uczestniczy w tym procesie nie wiadomo. Ponieważ zaśniad całkowity może zezłośliwieć, powinno się określać kariotyp każdego zaśniadu. W częściowym zaśniadzie obecne są tkanki płodu a kariotyp jest zupełnie inny. Najczęściej jest to triploidia - 69XXX lub 69XXY. Jest ona wynikiem zapłodnienia komórki jajowej przez więcej niż jeden plemnik. Częściowy zaśniad rzadko podlega złośliwej przemianie. MECHANIZM TWORZENIA SIĘ ZAŚNIADOWYCH KOSMKÓW Przyczyną powstawania balonowato rozdętych kosmków jest wchłanianie substancji odżywczych przez kosmówkę. Brak płodowych naczyń uniemożliwia ich usunięcie, dochodzi do ich nagromadzenia w podścielisku, wzrostu ciśnienia osmotycznego i zatrzymania płynu.

ZAŚNIAD GRONIASTY PRZEBIEG KLINICZNY Pierwszym objawem jest najczęściej krwawienie. 50% pacjentek jest hospitalizowanych z powodu bólów i krwawienia sugerujących zwykłe poronienie. Utrata krwi jest jednak dość znaczna i to budzi pierwsze podejrzenia, gdyż mogą wystąpić zaburzenia krzepnięcia. Samoistne poronienie zwykle zdarza się między 10. a 12. tygodniem ciąży. Badanie ginekologiczne w przypadku zaśniadu groniastego wykazuje, że u 6080% pacjentek macica jest większa, niż należałoby oczekiwać na podstawie zatrzymania miesiączki i ma ciastowatą konsystencję. W dodatku, w przypadku zaśniadu groniastego, poronienie dokonuje się powyżej 12. tygodnia. W rozmowie pacjentka skarży się na nadmierne nudności i wymioty. Jajniki są powiększone i zbliżone wielkością do macicy. Nie udaje się wymacać części płodu. Mogą występować objawy stanu przedrzucawkowego - wysokie ciśnienie krwi i białkomocz. Pojedyncze grona zaśniadu mogą wydalić się do pochwy i potwierdzić podejrzenie zaśniadu. Jeśli nie, to należy przeprowadzić następujące badania: 1. Badanie ultrasonograficzne

Wykaże brak części płodu. Zaśniad przedstawia się jako niejednorodna masa z cętkowaniem otaczających obszarów. 2. Jeśli wykonanie badania ultrasonograficznego nie jest możliwe, zwykle zdjęcie rentgenowskie wykaże brak części płodu. 3. Osłuchiwaniem nie stwierdza się czynności serca płodu, ale dopiero badanie dopplerowskie potwierdza ostatecznie brak czynności serca płodu. 4. Potwierdzeniem rozpoznania, choć nie tak szybkim, jest ilościowa ocena HCG w próbce moczu.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Zaśniad może dawać objawy typowe dla dwóch częstych powikłań wczesnej ciąży: nadmiernych wymiotów, poronienia zagrażającego. Nadmiernie powiększona macica może nasuwać podejrzenie ciąży bliźniaczej lub obecność guza.

16 tygodni

12 tygodni 8 tygodni

MACICA PRAWIDŁOWA

ZAŚNIAD GRONIASTY

ZAŚNIAD GRONIASTY BADANIA LABORATORYJNE 1. GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA W przypadku prawidłowej ciąży stężenie HCG w surowicy i moczu osiąga szczyt pomiędzy 60. - 90. dniem ciąży. W przypadku zaśniadu groniastego krzywa jest bardziej stroma i rośnie nadal po upływie tego czasu. Dopóki tkanki zaśniadu przytwierdzone są do ściany macicy, HCG jest produkowane. To zjawisko może być wykorzystane w dwóch sytuacjach klinicznych:

IU betaHCG /24 godziny (w moczu)

Zaśniad

Ciąża prawidłowa

a) Celem oceny czy tkanka zaśniadowa została w całości usunięta z macicy. b) Celem monitorowania przypadków przetrwałej choroby trofoblastycznej i przypadków złośliwych. W tych wypadkach jest wskaźnikiem skuteczności leczenia. 2. HORMON POBUDZAJĄCY TARCZYCĘ (TSH) Czasem pacjentka może demonstrować objawy tyreotsykozy. Uważa się , że hormon stymulujący tarczycę (TSH) jest produkowany przez łożysko, a w dodatku HCG wydzielone w dużych ilościach ma słabe właściwości pobudzania tarczycy. Poziomy TSH, T3 i T4 we krwi są podwyższone.

Dni

3. LUDZKI LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY (HPL) Hormon ten jest produkowany w ciąży w dużych ilościach, lecz nie przechodzi do krążenia płodowego. Jego zadaniem jest przekształcanie matczynych lipidów w glukozę, która następnie jest wykorzystywana przez płód. Jakkolwiek wydzielany jest w dużych ilościach nie znajduje zastosowania w diagnostyce zaśniadu, gdyż jego stężenie we krwi nie wzrasta, dopóki nie nastąpi spadek stężenia beta HCG, kiedy to zwykle rozpoznanie jest już postawione. 4. ESTROGENY W prawidłowej ciąży poziom estrogenów we krwi jest wysoki ze względu na dużą aktywność łożyska, ale do ich produkcji niezbędne są enzymy płodu. Ich brak powoduje spadek poziomu estrogenów w zaśniadzie groniastym. Produkcja progesteronu jest niezależna od metabolizmu płodu i jego poziom pozostaje wysoki. 5. KREW Z powodu krwotoku może wystąpić ciężka niedokrwistość. We krwi stwierdza się obecność produktów degradacji fibryny i obniżoną liczbę płytek, co może być wyrazem wewnątrznaczyniowego wykrzepiania.

ZAŚNIAD GRONIASTY LECZENIE CHORÓB TROFOBLASTU Jeśli wydalenie tkanek zaśniadowych jest szybkie, 50% pacjentek przyjętych w trakcie poronienia nie wymaga dalszego leczenia. Delikatnym badaniem można upewnić się, czy wszystkie tkanki zaśniadowe uległy poronieniu, ale trzeba uważać, gdyż mięsień macicy jest cienki i łatwo można spowodować jego uszkodzenie. Jeśli część tkanek pozostała, należy je usunąć ręcznie. W części przypadków, gdy nie dochodzi do wydalenia zaśniadu stosuje się odessanie zawartości macicy. Można też zastosować prostaglandyny lub oksytocynę. Istnieje jednak ryzyko wewnątrznaczyniowego rozsiewu tkanek zaśniadu. Na tym etapie należy unikać mechanicznego wyłyżeczkowania. Pięć dni później, w razie istnienia wątpliwości, należy przeprowadzić następujące działania: 1. Powtórzyć badanie ultrasonograficzne. 2. Ocenić poziom beta HCG. Jeśli jedno z nich wskazuje na pozostawienie tkanek zaśniadowych w macicy, należy ją wyłyżeczkować. Czasem rozpoznanie zaśniadu stawiane jest przed wystąpieniem porodu. W tym przypadku należy wybrać metodę leczenia. Jeśli pacjentka nie zamierza już mieć dzieci, najbezpieczniejsze jest usunięcie macicy z pozostawieniem jajników. Przyczyną tak drastycznego postępowania jest to, że 5 - 10% przypadków ulega złośliwej przemianie i może mieć fatalne następstwa. Z drugiej strony, pacjentka może być młoda i pragnąć urodzić dziecko w przyszłości. Należy to przedyskutować przed podjęciem decyzji. Po jednej ciąży zaśniadowej istnieje bowiem zwiększone ryzyko ponownego rozwoju choroby trofoblastycznej. Postępowaniem w takich przypadkach jest wywołanie czynności skurczowych macicy wlewem z oksytocyny i opróżnienie jej ssakiem. OBSERWACJA PO LECZENIU Każdy typ zaśniadu i każdy jego przypadek jest w Wielkiej Brytanii odnotowany w Rejestrze Guzów Królewskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów i każda pacjentka jest obserwowana przez dwa lata. PRZYJĘTO NASTĘPUJĄCE POSTĘPOWANIE: Obserwacja pacjentek, które miały zaśniad groniasty opiera się na kolejnych ocenach stężeń beta HCG. Po wydaleniu lub usunięciu zaśniadu krwawienie powinno ustąpić w ciągu 21 dni a betaHCG zaniknąć po 12-14 tygodniach.

ZAŚNIAD GRONIASTY

OBSERWACJA PO LECZENIU (ciąg dalszy) Pacjentka powinna zgłaszać się na badania kontrolne co dwa tygodnie. Należy zwracać uwagę na ewentualne objawy przetrwałej choroby, w tym objawy kliniczne - powiększenie macicy i jajników. W próbce moczu ocenia się poziom betaHCG. Jeżeli wyniki wykraczają poza normę, trzeba sięgnąć po inne precyzyjne badania.

Stężenie beta HCG w moczu IU/24 godziny

Obejmują one: 1. Badanie rentgenowskie płuc i jamy brzusznej, by wykluczyć możliwe przerzuty. 2. Wyłyżeczkowanie jamy macicy. 3. Wykonanie operacji usunięcia macicy. 4.Jeśli wyłyżeczkowanie ujawnia jakieś cechy zezłośliwienia, należy wdrożyć chemioterapię.

Tygodnie

Nawet jeśli przypadek wydaje się dobrze rokujący i wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe, należy kontynuować badania co dwa tygodnie. Po 2-3 miesiącach, jeśli testy na obecność betaHCG są ujemne, w czasie trzech kolejnych wizyt można zmniejszyć częstotliwość badań do jednego miesiąca przez 6 miesięcy. Jeśli wyniki badań betaHCG pozostają ujemne przez 6 miesięcy, można przerwać ich wykonywanie, ale pacjentka powinna być badana regularnie przez okres dwóch lat, gdyż zmiany złośliwe mogą pojawić się wiele miesięcy a nawet lat po ewakuacji zaśniadu.

PRZETRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA Objawy przetrwałej choroby trofoblastycznej wskazują na jedną z dwóch chorób: 1. Zaśniad niszczący. 2. Nabłoniak kosmówkowy. Obie cechuje inwazyjny rozrost i często klinicznie są trudne do rozróżnienia.

ZAŚNIAD NISZCZĄCY

Proliferujące Trofoblast zachowuje strukturę kosmków, ale nakomórki cieka mięsień macicy. Kosmki mogą pojawiać się cytotrofoblastu jako przerzuty w pochwie, jak również w płucach i mózgu.

Wędrujące komórki zespólni

OBJAWY KLINICZNE: 1. Objawy zaśniadu nie ustępują , pacjentka nadal krwawi i utrzymuje się obecność beta HCG w moczu. 2. Przez tygodnie a nawet miesiące po usunięciu zaśniadu mogą nie występować żadne objawy, następnie ponownie pojawia się krwawienie i stwierdza się znowu obecność betaHCG w moczu. 3. Występują objawy sugerujące możliwość przerzutów : utrudnione oddawanie moczu, krwioplucie, bóle głowy, zaburzenia widzenia.

Komórki cytotrofoblastu ROZPOZNANIE Pozostawia wątpliwości do końca, gdyż odróżnienie od raka może być niemożliwe. 1. Materiał z wyłyżeczkowania jest kruchy i krwotoczny. W badaniu histologicznym obserwuje się łagodne postacie kosmków nawet przy obecności przerzutów. Ryzyko złośliwości stale istnieje. 2. Wydzielanie betaHCG jest najczęściej duże.

Należy zawsze wykonać zdjęcie rentgenowskie płuc, gdy podejrzewa się zaśniad niszczący. Może być obecny jeden duży cień (przerzut jak „kula armatnia”) lub liczne zatory (obraz "burzy śnieżnej"). Przerzuty te leczy się za pomocą chemioterapii.

KULA ARMATNIA

BURZA ŚNIEŻNA

LECZENIE Zaśniad niszczący zwykle ulega samoistnej regresji w ciągu 9 miesięcy, ale trzy rodzaje powikłań czynią leczenie koniecznym: 1. Nagły krwotok do jamy otrzewnej z macicy lub krwotok do płuc. 2. Rozsiew przerzutów. 3. Konwersja w nabłoniak kosmówkowy. Jeśli kobieta nie pragnie mieć więcej dzieci, należy usunąć macicę. Jeśli pacjentka jest młoda i pragnie urodzić dzieci w przyszłości lub, jeżeli obecne są przerzuty, należy wdrożyć chemioterapię taką jak przy nabłoniaku kosmówkowym.

NABŁONIAK KOSMÓWKOWY Nowotwór rozsiewa się szybko do bliskich i odległych narządów. Czasem przerzuty stanowią dominującą cechę a guz wydaje się być w całości położony poza macicą. LECZENIE W przypadku złośliwych postaci zaśniadu lub jedynie podejrzenia zezłośliwienia, chemioterapia jest jedyną skuteczną metodą leczenia. Stosuje się leki cytostatyczne z grupy antymetabolitów. Budową chemiczną są one zbliżone do związków chemicznych niezbędnych dla syntezy DNA. Blokują one enzymy biorące udział w syntezie DNA zapobiegając jego tworzeniu i replikacji komórek. Stosuje się kilka typów leków, na przykład: 1. Metotreksat. Jest antymetabolitem i najbardziej skutecznym lekiem. 2. Aktynomycyna D. Włączanie się jej w pojedynczy łańcuch DNA zapobiega syntezie białek. 3. Alkaloidy Vinca. Zakłócają procesy mitozy i hamują w ten sposób rozrost komórek. RACJONALNE UZASADNIENIE LECZENIA Komórki nowotworowe namnażają się wolniej niż zdrowe. Oba rodzaje komórek podlegają wpływom chemioterapii, dlatego lek podawany jest w krótkich kursach. Pozwala to na odrost prawidłowych komórek w czasie przerw między kursami. Kluczowe znaczenie ma tu podawanie kwasu foliowego, którego endogenna synteza jest hamowana przez cytostatyki. Zaleca się następujące postępowanie.

Leczenie wstępne

Choroba bez przerzutów

Obecne przerzuty

Metotreksat w 4 dawkach w odstępach 48 godzin. Kwas foliowy w pozostałe dni.

1 mg/kg domięśniowo 0,1 mg/kg domięśniowo

1,5 mg/kg domięśniowo 0,15 mg/kg domięśniowo

DALSZE LECZENIE Monitorowanie poziomu beta HCG : 1. Jeśli poziom betaHCG w moczu spada o 20%, oznacza to prawidłową odpowiedź na leczenie, należy powtarzać schemat leczenia do czasu, gdy betaHCG zaniknie. 2. W razie braku odpowiedzi na leczenie należy zwiększyć dawkę metotreksatu o 0.5 mg/kg i kwasu foliowego o 0.05 mg/kg. 3. W razie braku poprawy po dwóch kursach leczenia należy zmienić lek na Aktynomycynę D przez 2 kursy. 4. Jeśli odpowiedź nie jest zadowalająca, należy dodać alkaloidy Vinca lub użyć wszystkich trzech leków jednocześnie. Leki te działając synergistycznie, podane wspólnie dają lepszy efekt niż po podaniu każdego z nich osobno. Leczenie takie wiąże się jednak z występowaniem groźnych powikłań

NABŁONIAK KOSMÓWKOWY OBJAWY UBOCZNE LECZENIA Szpik kostny - leukopenia, anemia, agranulocytoza. Przewód pokarmowy - zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka, nudności, wymioty, biegunka. Wątroba - żółtaczka. Nerki - białkomocz, niewydolność nerek. Metotreksat jest wydalany w niezmienionej postaci i może bezpośrednio uszkadzać tkanki nerek. Należy zapewnić odpowiednią ilość przyjmowanych płynów. Skóra - łysienie, wysypki. BADANIA, KTÓRE NALEŻY PRZEPROWADZAĆ W CZASIE LECZENIA 1. Ocena obrazu morfologii krwi łącznie z liczbą płytek co drugi dzień w czasie leczenia. 2. Ocena poziomu transaminaz wątrobowych przed rozpoczęciem leczenia i co dwa dni w czasie leczenia. 3. Badania w kierunku białkomoczu.

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W CHEMIOTERAPII NOWOTWORÓW TROFOBLASTU CECHY PRZEMAWIAJĄCE ZA DOBRYM ROKOWANIEM 1. Potwierdzenie jedynie zaśniadu inwazyjnego. 2. Brak nawrotu lub rozsiewu - mała masa guza. 3. Wczesne rozpoznanie przetrwałej choroby. 4. Względnie niski i zmniejszający się poziom HCG (wydzielanie HCG jest proporcjonalne do objętości guza).

CECHY PRZEMAWIAJĄCE ZA ZŁYM ROKOWANIEM 1. Histologiczna obecność nabłoniaka kosmówkowego. 2. Duża masa guzów lub wtórny rozsiew. 3. Opóźnienie w rozpoznaniu przetrwałej choroby. 4. Wysokie poziomy HCG. 5. Nieskuteczna pierwotna chemioterapia.

CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE Tkanka trofoblastu jest z natury swej przeszczepem allogenicznym i należałoby oczekiwać odpowiedzi immunologicznej gospodarza na jego guz. W 90% przypadków widoczne są oznaki takiej reakcji ze strony limfocytów, komórek plazmatycznych i histiocytów. Im wyraźniej zaznaczona jest ta odpowiedź immunologiczna, tym lepsze rokowanie. Wpływ na rokowanie ma również układ ABO. Jest ono gorsze u kobiet z grupą krwi B lub AB, których mężowie mają grupę krwi O lubA.

CIĄŻA PO CHEMIOTERAPII Metotreksat pozostaje w ustroju przez okres do 8 miesięcy i w tym czasie istnieje teoretyczne ryzyko cytotoksycznego uszkodzenia komórek jajowych ujawniające się wzrostem wad płodu. Jednakże nie wydaje się, by sprawdzało się to w praktyce, jakkolwiek pacjentkom zaleca się antykoncepcję na okres jednego roku tak, by uszkodzone komórki jajowe mogły obumrzeć. Zaleca się raczej mechaniczne środki antykoncepcyjne, a nie tabletki doustne czy wkładki wewnątrzmaciczne, które mogłyby powodować niepokojące, nieregularne krwawienia. Sterydy zawarte w tabletkach antykoncepcyjnych przedłużają czas przetrwania komórek trofoblastu i czas zaniku HCG.

ROZDZIAŁ 17

Seksuologia i antykoncepcja

FIZJOLOGIA WSPÓŁŻYCIA PŁCIOWEGO

Odpowiedzią na bodźce seksualne jest przede wszystkim odruch z autonomicznego układu nerwowego. Wpływa na niego pobudzająco i hamująco ogromna liczba czynników psychicznych i społecznych. Kobiety inaczej niż mężczyźni reagują na bodźce seksualne. FAZA POBUDZENIA Jest najdłuższą fazą stosunku płciowego. Faza pobudzenia trwa tym dłużej, im bardziej doświadczony jest mężczyzna, natomiast kobiety uczą się osiągać szczyt tej fazy w krótszym czasie.

KOBIETA

MĘŻCZYZNA

Rozszerzenie naczyń i przekrwienie w tkankach wrażliwych na bodźce.

Wzwód członka może być przejściowy i powtarzać się, jeżeli ta faza się przedłuża. Kurczy się skóra moszny i mięśnie błony kurczliwej moszny, powoduje to zbliżenie jąder do krocza.

Powiększenie sutków, otwiera się wejście do pochwy, zwiększa się ilość wydzieliny gruczołów przedsionkowych i pochwy wywołująca uczucie nawilżenia.

INTROMISJA Partnerzy wybierają pozycję do współżycia. Członek jest wprowadzany do pochwy. Jest to faza pobudzenia. Mężczyzna wykonując ruchy frykcyjne ma do pewnego momentu kontrolę nad czasem osiągnięcia orgazmu. FAZA PLATEAU Czynność serca przyspiesza się dwukrotnie, zaczyna wzrastać ciśnienie i częstość oddechów. Oboje partnerzy wykonują rytmiczne ruchy.

KOBIETA

MĘŻCZYZNA

Wzrasta przekrwienie tkanek. Skurcze więzadeł macicy (posiadają włókna nerwowe) powodują uniesienie macicy i przemieszczenie jej do pozycji pionowej, zgodnie z kierunkiem osi miednicy. Rozszerza się kanał szyjki macicy. Na skutek miejscowego przekrwienia i obrzęku zwęża się 1/3 dolna część pochwy, natomiast górne 2/3 rozszerza się balonowato.

Wzrasta intensywność erekcji, następuje przekrwienie i powiększenie jąder. W cewce moczowej pojawia się płyn nasienny jako wynik stymulacji układu współczulnego nasieniowodów, pęcherzyków nasiennych i prostaty. W wydzielinie przedejakulacyjnej mogą być obecne plemniki.

FIZJOLOGIA WSPÓŁŻYCIA

ORGAZM Podwaja się częstość uderzeń serca i częstość oddechów, ciśnienie tętnicze krwi może osiągać wartość 180/110. Dominują bodźce pochodzące z miednicy i narządów płciowych. Występuje wyraźne osłabienie wrażeń pochodzących z innych części ciała. Mięśnie dna miednicy kurczą się mimowolnie wraz z rytmem skurczów pochwy, cewki i dźwigacza odbytu.

KOBIETA

MĘŻCZYZNA

Odczucia związane są ze skurczami macicy. U kobiet, potencjalnie, możliwe jest powtórzenie orgazmu.

Mocny skurcz przesuwający się wzdłuż członka wywołuje wytrysk nasienia. Im większa jest objętość ejakulatu /po kilku dniach wstrzemięźliwości płciowej/, tym intensywniej jest odczuwany orgazm.

FAZA POSTCOITALNA LUB FAZA WYGASANIA Tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze krwi szybko wracają do normy, pojawia się uczucie odprężenia i wyraźne pocenie. Po około 5 minutach ustępuje obrzmienie i następuje całkowite rozluźnienie mięśni, ustępuje wzwód prącia. U mężczyzny, rzadziej u kobiety pojawia się okres refrakcji, który może trwać różnie długo od kilku minut do kilku godzin, o ile nie dojdzie do powtórnej stymulacji.

PROBLEMY SEKSUALNE KOBIET BRAK ORGAZMU W praktyce ginekologicznej dość często można spotkać kobiety, które podają, że nigdy lub bardzo rzadko mają orgazm i nie odczuwają satysfakcji seksualnej. Nigdy nie zdarza się to u mężczyzn. U kobiet psychiczna satysfakcja ze współżycia nie może być niedoceniana, dominują jednak elementy fizykalne i orgazm jest naturalną reakcją na bodźce erotyczne. Brak orgazmu spowodowany jest brakiem dostatecznego pobudzenia seksualnego albo brakiem reakcji na pobudzenie.

BRAK POBUDZENIA SEKSUALNEGO Teoretycznie spowodowane jest obniżeniem zdolności do przeżycia orgazmu związane z brakiem reakcji na bodźce seksualne. Może zostać zlikwidowane w wyniku odpowiedniej instrukcji i edukacji partnera. W czasie prowadzenia psychoterapii najtrudniej jest przezwyciężyć problemy ze wzajemnym porozumieniem się partnerów. Zaburzenia seksualne u mężczyzny (na przykład przedwczesny wytrysk) mogą wynikać z istniejących zaburzeń u kobiety.

BRAK REAKCJI NA POBUDZENIE SEKSUALNE PRZYCZYNY PIERWOTNE

PRZYCZYNY WTÓRNE

Wczesny uraz psychiczny

Depresja poporodowa

Zakazy religijne i społeczne wpojone w dzieciństwie

Obawa przed ciążą

Poważne zaburzenia osobowości

Bolesne współżycie

Skłonności lesbijskie nierozpoznane lub nieujawnione

Choroby endokrynologiczne

Presja męża

Osłabienie spowodowane chorobą

OZIĘBŁOŚĆ PŁCIOWA Termin ten, obecnie niemodny, oznacza brak satysfakcji ze współżycia z partnerem. Obejmuje również, nieakceptowaną obecnie, postawę kobiety wobec seksu. W czasie wizyty u lekarza kobiety wypowiadają skargi, które mogą być traktowane jak oziębłość: "Nie interesuje mnie mój partner”, "Nie chcę współżyć, robię to tylko po to, żeby uszczęśliwić męża”. Kobiety te są świadome braku fizycznej satysfakcji, przywiązują do tego dużą wagę, brak reakcji narządowej stanowi dla nich duży problem. Przyczyną może być niewłaściwa postawa wobec mężczyzny, który nie zdaje sobie sprawy z problemów kobiety lub nie uznaje ich znaczenia.

BRAK ORGAZMU POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU BRAKU ORGAZMU PRZYCZYNY MECHANICZNE I FUNKCJONALNE Przyczyny takie jak: depresja poporodowa, obawa przed ciążą, miejscowe uszkodzenie pochwy są zwykle rozpoznawane w czasie badania ginekologicznego i skutecznie leczone we właściwy dla siebie sposób.

PRZYCZYNY PSYCHOLOGICZNE Powinny być rozpoznawane przez psychologa klinicznego, w którego rękach pozostaje także leczenie. Zaleca się stosowanie terapii u obojga partnerów.

LECZENIE Zarówno ginekolog jak i lekarz rodzinny mogą spełniać rolę terapeuty, jeżeli przyczyną jest brak wzajemnego porozumienia i zgody pomiędzy partnerami. Para małżeńska musi stawić, czoła zaistniałej w ich związku, trudnej sytuacji i szczerze, bez zahamowań przedyskutować wszystkie problemy. Partnerzy muszą zaakceptować cel leczenia. Jest nim wzajemne zaspokajanie potrzeb obojga partnerów, co z kolei wpływa na ich wzajemne przywiązanie i daje uczucie satysfakcji ze współżycia. O ile udaje się osiągnąć porozumienie, stopniowo wzrasta wrażliwość narządów płciowych na bodźce erotyczne. Kobieta uczy się, w jaki sposób uzyskać pobudzenie seksualne, a mężczyzna - kontroli nad swoimi reakcjami. Postępy leczenia powinny być dokładnie dyskutowane z terapeutą. Intensywna i skuteczna terapia wymaga właściwej motywacji ze strony małżonków, doświadczonego i zaangażowanego terapeuty oraz niemało czasu i cierpliwości.

DYSPAREUNIA DYSPAREUNIA (BOLESNY STOSUNEK PŁCIOWY) DYSPAREUNIA POWIERZCHOWNA Ból w pochwie podczas intromisji prącia. Zwykle jest to dolegliwość naturalna i nie wywołuje zamiarów unikania współżycia. DO PRZYCZYN NALEŻĄ: 1. Zapalenie pochwy i sromu (szczególnie infekcje rzęsistkiem i grzybicą). 2. Torbiele pochwy. Małe torbiele zwykle nie dają objawów.

Dźwigacz odbytu.

3. Zapalenie gruczołów Bartholina. 4. Pomenopauzalne zmiany zanikowe. 5. Wrodzone przewężenia lub gruba błona dziewicza. Jest to rzadka przyczyna. 6. Bolesne blizny w obrębie krocza. Mogą one powstawać w wyniku nacieków lub blizn po porodzie, na skutek nieprawidłowego zeszycia krocza lub pęknięć. W obrębie blizny, w pochwie, poniżej mięśnia dźwigacza odbytu, może powstać małe, bardzo wrażliwe na dotyk zagłębienie.

DYSPAREUNIA GŁĘBOKA Ból wywołany jest uciskiem członka na bardzo wrażliwe miejsce obok sklepienia pochwy. Jeżeli nie stwierdza się widocznych przyczyn, to powód występowania dyspareunii jest często trudny do rozpoznania. O ile dolegliwości bólowe nie pojawiają się w czasie badania ginekologicznego, należy rozważyć możliwość istnienia zaburzeń funkcjonalnych. DO PRZYCZYN NALEŻĄ: 1. Tyłozgięcie macicy z jajnikami zlokalizowanymi w obrębie zatoki Douglasa. 2. Przewlekłe choroby infekcyjne narządów miednicy mniejszej. 3. Endometrioza. 4. Guzy miednicy oraz ciąża ektopowa.

PRZEKRWIENIE MIEDNICY U niektórych kobiet, po stosunku, występują bóle związane z przekrwieniem, trwające kilka godzin. Są one, najprawdopodobniej, związane z brakiem orgazmu i zadowolenia ze współżycia. Często rozpoznawane są przyczyny funkcjonalne. Leczenie typowe dla tego typu powikłań nie jest znane.

POCHWICA POCHWICA /VAGINISMUS/ Samoistne skurcze mięśni miednicy, które mają miejsce podczas wprowadzania członka do pochwy, uniemożliwiają współżycie seksualne. POCHWICA ŁAGODNA

POCHWICA O CIĘŻKIM PRZEBIEGU

Pacjentka zaspokaja potrzeby erotyczne w czasie wstępnej gry miłosnej i stymulacji narządów płciowych ręką. Do pochwicy dochodzi tylko w czasie intromisji.

Nie zaleca się dotykania sromu. Próby spotykają się z histerycznym, łukowatym wyginaniem przez pacjentkę kręgosłupa i zaciskaniem ud. Zwykle w czasie wstępnej gry miłosnej występuje niechęć i napięcie.

PRZYCZYNY Są takie same jak innych zaburzeń seksualnych. Łagodna pochwica zwykle wywołana jest lękami i obawami, natomiast pochwica o przebiegu ciężkim, poważnymi zaburzeniami osobowości.

LECZENIE 1. W celu wykluczenia przyczyn organicznych i upewnienia się, że nie ma nieprawidłowości anatomicznych powinno być przeprowadzone badanie w znieczuleniu. 2. Należy przeprowadzić rozmowę z mężczyzną i kobietą i wyjaśnić potrzebę zastosowania rozszerzaczy pochwowych różnych rozmiarów. Stosowanie rozszerzaczy nie ma na celu poszerzania pochwy ale upewnienie pacjentki, że możliwe jest wprowadzenie członka do pochwy. Pacjentka ma stosowane rozszerzacze od najmniejszego, stopniowo, do największego rozmiaru. Partner jest instruowany, jak je zakładać do pochwy. Jeżeli terapia jest skuteczna, nie powinny występować trudności podczas intromisji.

W przypadku nieskutecznego leczenia wskazane jest badanie psychiatryczne. Łagodna pochwica zwykle ustępuje po zastosowaniu powyższych sposobów terapii, w przypadkach ciężkich wyniki są złe. Pomocny w leczeniu pochwicy jest często psycholog kliniczny i hipnotyzer.

PROBLEMY SEKSUALNE MĘŻCZYZN Ginekolog zwykle nie zjmuje się leczeniem mężczyzn, ale powinien znać te problemy i wiedzieć jakie jest prawidłowe postępowanie.

PRZEDWCZESNA EJAKULACJA (PRZEDWCZESNY WYTRYSK) Przedwczesny wytrysk nasienia ma miejsce przed lub bezpośrednio po intromisji i może być przyczyną braku orgazmu u kobiety. Mogą towarzyszyć mu następujące rodzaje zachowań: 1. Brak doświadczenia powodujący pośpiech i niedostateczną fazę pobudzenia. 2. Stosunki przedmałżeńskie - stosunki w pośpiechu, w obawie przed wykryciem, stosunki z prostytutkami. 3. Okazywanie niechęci w stosunku do kobiety.

LECZENIE Szczera rozmowa partnerów i chęć zlikwidowania istniejących problemów, zwykle uwieńczone są sukcesem. Mężczyzna musi uzyskać umiejętność przedłużania gry miłosnej, kobieta powinna nauczyć się szybciej reagować na bodźce erotyczne.

„TECHNIKA UCISKANIA” MASTERSA I JOHNSONA Ucisk członka trwający kilka sekund powoduje zmniejszenie erekcji i opuźnienie ejakulacji. Ucisk może zostać powtórzony kilka razy. Prowadzi to do przedłużenia fazy pobudzenia i opóźnienia wytrysku nasienia.

Korona żołędzi prącia

Być może jednak największą korzyścią ze stosowania tej techniki jest wzajemna akceptacja, zrozumienie problemów partnera i rozwój więzi emocjonalnej między mężczyzną a kobietą.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Reserpina /serpasil/, podawana wieczorem w dawce 0,1mg opóźnia ejakulację. Leki sedatywne, jak na przykład diazepam /valium/ w dawce 2mg, powodują zmniejszenie reakcji na bodźce erotyczne. Jednak w przypadkach, w których nie stwierdza się zaburzeń układu nerwowego, leki nie powinny być zalecane.

BRAK EJAKULACJI BRAK EJAKULACJI Brak ejakulacji występuje bez utraty popędu płciowego przy zachowanej zdolności do erekcji i intromisji. Ejakulacja wymaga prawidłowego funkcjonowania układu autonomicznego i somatycznego. Różnego rodzaju bodźce czuciowe związane ze współżyciem wywołują pobudzenie układu nerwowego. Pobudzenie nerwów współczulnych stumuluje przedostanie się płynu nasiennego z nasieniowodów, pęcherzyków nasiennych i prostaty do cewki moczowej i zapobiega cofaniu się ejakulatu do pęcherza moczowego, co może mieć miejsce na skutek skurczu wewnętrznego zwieracza cewki moczowej. Sympatektomia od Th 12 do L 3 znosi ejakulację, bez wpływu na zdolność do wzwodu i odczuwania orgazmu. Fenomen ten znany jest jako „suchy sex”. Etiologia prawie zawsze ma podłoże psychologiczne, chociaż może być również związana z podawaniem niektórych leków.

CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE 1.

Wpływ religii na wrażliwość osobistą. Stosunek traktowany jako akt grzeszny.

2.

Nadmierna dominacja matki. Może istnieć nieświadomy kompleks Edypa.

3.

Wydarzenia wywołujące uraz psychiczny, np. ośmieszanie reakcji seksualnych lub wykrycie nie wierności partnerki.

4.

Obawa przed ciążą.

5.

Niechęć do partnerki.

6.

Tłumiony homoseksualizm.

LEKI Impotencję mogą wywołać leki o działaniu psychotropowym, oraz te, które interferują z autonomicznym układem nerwowym. Izolowany brak ejakulacji stwierdzany jest w czasie leczenia thioridazyną (Melleril), guanethidyną (Ismelin), Indoraminą - blokującą receptory alfa-adrenergiczne.

LECZENIE Wymagana jest dokładna analiza problemów dotyczących obojga partnerów, wykonana przez doświadczonego psychoterapeutę. Leczenie, podobnie w przypadku przedwczesnej ejakulacji jest konieczne dla przywrócenia mężczyźnie uczucia pewności siebie. Kobieta powinna manipulować prąciem w sposób, który byłby akceptowany przez partnera, aż dojdzie do wytrysku nasienia do pochwy. Terapia pozwala uzyskać ejakulację po intromisji. Stosunek z inną partnerką (partnerka zastępcza) może okazać się terapią bardziej skuteczną, o ile kobieta nie będzie zainteresowana problemami partnera. Trzeba jednak zaznaczyć, że ta jednorazowa terapia może rodzić inne problemy.

IMPOTENCJA

IMPOTENCJA - NIEZDOLNOŚĆ DO OSIĄGNIĘCIA LUB UTRZYMANIA WZWODU PRĄCIA IMPOTENCJA PIERWOTNA Przyczyny fizykalne spowodowane niektórymi nieprawidłowościami rozwoju płciowego są spotykane wyjątkowo rzadko. Impotencja pierwotna jest prawie zawsze spowodowana urazem psychicznym powstałym pod wpływem nieprawidłowych wpływów wychowawczych, medycznych, religijnych, homoseksualizmu itp.

IMPOTENCJA WTÓRNA Może rozwijać się na podłożu zarówno fizycznym jak i psychicznym.

PRZYCZYNY PSYCHOLOGICZNE

LEKI

1. Pierwotnym objawem może być niemożność ejakulacji. Przyczyny tej patologii opisano na poprzedniej stronie

1.

Nadmierne spożywanie alkoholu.

2.

Leki obniżające ciśnienie - beta-blokery, methyldopa, guanethidyna

2. Sytuacje stresowe w domu i pracy. Typowy pacjent jest człowiekiem sukcesu, stale przemęczony, często spożywający duże ilości alkoholu, znajdujący się pod wpływem stresu. Powyższe czynniki wpływają na utratę pewności siebie i zaburzają harmonię we współżyciu.

3.

Phenothiazyny - chlorpromazyna

4.

Trójcykliczne antydepresanty - imipramina, amitryptylina

CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE Impotencja może być objawem guza przysadki. Impotencję zwykle wywołuje cukrzyca.

CHOROBY CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO Rozsiana miażdżyca, paraplegia.

CHOROBY NACZYŃ

POWIKŁANIA POOPERACYJNE

Zakrzepica naczyń biodrowych i naczyń zewnętrznych narządów płciowych.

Po operacjach przeprowadzonych w obrębie miednicy, wycięciu prostaty.

PRZYCZYNY UROLOGICZNE Wady wrodzone takie jak spodziectwo, krótka cewka moczowa, choroba Peyroniego, włóknienie tkanek i błony białawej ciał jamistych. Przyczyny te zostały zakwalifikowane do grupy „przyczyn mechanicznych”, ponieważ wywołują deformację i sprawiają, że nie jest możliwy stosunek płciowy. Dodatkowo mogą występować przyczyny psychologiczne. Pierwotnym objawem może być niemożność ejakulacji. Przyczyny wymieniono na poprzedniej stronie.

IMPOTENCJA LECZENIE IMPOTENCJI PSYCHOTERAPIA Rzadko bywa skuteczna w przypadku impotencji pierwotnej. Dobre wyniki można uzyskać w leczeniu impotencji wtórnej, o ile znana jest jej przyczyna. Psychoterapię powinien prowadzić psychiatra lub psychoterapeuta.

PRZYCZYNY ORGANICZNE Mogą być odwracalne, jeżeli spowodowane są zaburzeniami endokrynologicznymi lub podawaniem leków oraz nieodwracalne w przypadku chorób naczyń i ośrodkowego układu nerwowego. Leki wpływające na autonomiczny układ nerwowy, szczególnie obniżające ciśnienie tętnicze krwi i psychotropowe (włączając wszystkie popularniejsze trankwilizery) są znaną przyczyną impotencji i braku ejakulacji.

HORMONY PŁCIOWE Leczenie hormonami płciowymi rzadko jest stosowane ze względu na małą skuteczność. Rola ich w fizjologii erekcji i ejakulacji nie jest dokładnie poznana. Przy czym należy zaznaczyć, że brak męskich hormonów płciowych może wywołać impotencję. Erekcja jednak jest możliwa u mężczyzn po kastracji. W takich przypadkach hormony płciowe są produkowane w nadnerczach.

PAPAWERYNA Ma działanie rozkurczające mięśnie gładkie. Podanie w iniekcji do ciał jamistych papaweryny w dawce 7,5mg, w zależności od reakcji zwiększenie dawki do 30-60mg, jest najbardziej efektywnym sposobem leczenia impotencji. Jeżeli skuteczność leczenia nie jest wystarczająca, można podać phentolaminę w dawce 0,25 - 1,25mg. UWAGA! Nie należy mylić Papaweryny z Papaveretum (chlorowodorek alkaloidów opiatów)

W czasie rozmowy z pacjentką na temat jej rzeczywistych czy też wyimaginowanych problemów seksualnych należy pamiętać, że przyczyna może pierwotnie dotyczyć męża. Na przykład niepowodzenie intromisji rzadziej wiaże się z wąskim wejściem do pochwy , a znacznie częściej jest związane z zaburzeniami erekcji. Kobieta może wstydzić się mówić o tym lub pomijać ten problem z poczucia lojalności wobec męża.

ZAGADNIENIA MEDYCZNO-PRAWNE GWAŁT Zdarza się, że lekarz jest proszony o zbadanie ofiary rzekomego gwałtu. Przestępstwo jest surowo karane, w związku z tym badanie musi być wykonane szczególnie dokładnie i uważnie.

W DOKUMENTACJI NALEŻY ZAPISAĆ: 1. Na czyje zlecenie jest wykonane badanie. 2. Zezwolenie na badanie. 3. Ogólny wygląd osoby i jej ubrania. 4. Opis okoliczności przestępstwa. Gwałt jest definiowany, jako bezprawne odbycie stosunku seksualnego, przy użyciu siły i wbrew woli kobiety. Za stosunek seksualny uważa się, nawet przypadkowy kontakt prącia z zewnętrznymi narządami płciowymi, nawet bez przejścia przez błonę dziewiczą. Stosowanie tamponów dopochwowych przez dziewice może utrudniać ocenę ginekologiczną błony dziewiczej.

W czasie badania należy zwrócić uwagę na zmiany na sromie: stłuczenia, podrapania, skaleczenia. Błona dziewicza może być rozdarta i krwawiąca. Zasinienia mogą być spowodowane użyciem siły, szczególnie u kobiet z ciasnym wejściem do pochwy lub szczątkową błoną dziewiczą. Bywa, że jedyną oznaką dokonanego gwałtu jest obecność płynu nasiennego w pochwie i szyjce macicy. Płyn ten powinien zostać pobrany do badania mikroskopowego.

Zadrapania

Zasinienia

Rozerwania

Płyn nasienny

Stwierdzane w czasie badania ogólnego zasinienia i skaleczenia mogą potwierdzać, że miał miejsce gwałt. Bardzo istotny jest szczegółowy opis wyników badania. Policja zwykle korzysta z ekspertyz lekarzy sądowych.

ZAGADNIENIA MEDYCZNO-PRAWNE

OBJAWY ODBYTEGO PORODU Badanie stwierdzające, że pacjentka odbyła poród, przeprowadzane jest w sytuacjach, gdy potrzebna jest opinia lekarska, a ciąża i poród były starannie ukrywane. Pacjentka badana w takich okolicznościach to zwykle pierworódka, wygląda na wyczerpaną, jest blada. Sutki są powiększone, pod skórą widoczne są naczynia żylne, przy uciśnięciu z brodawek sutkowych wypływa mleko lub siara. Brzuch jest miękki, rozluźniony, na skórze mogą być widoczne rozstępy, szczególnie w okolicy bioder. Macica jest twarda, dno macicy wyczuwalne jest pierwszego i drugiego dnia po porodzie, 13 - 15cm ponad spojeniem łonowym, 10. dnia po porodzie znajduje się już za spojeniem łonowym. Po 6 tygodniach macica jest całkowicie zwinięta i ma prawidłowe wymiary. W okolicy sromu i krocza można stwierdzić zasinienia i pęknięcia. Może być pęknięte ujście zewnętrzne szyjki macicy. Przez kilka dni po porodzie kanał szyjki jest drożny dla 2 palców, przez następny tydzień dla jednego palca. Po 2 tygodniach ujście jest zamknięte. Odchody z macicy przez 5 dni są krwiste i śluzowe, potem stają się brązowe i żółte, na koniec surowicze. Po 4 tygodniach zanikają. Przez kilka pierwszych dni połogu test ciążowy jest dodatni.

PORONIENIE KRYMINALNE Legalnie poronienie sztuczne może zostać wykonane tylko przez osobę kwalifikowaną i tylko z bardzo konkretnych wskazań w ściśle określonych warunkach. Każde inne wywołanie poronienia w wielu krajach jest przestępstwem. Bardzo pomocne w rozpoznaniu poronienia jest badanie podmiotowe pacjentki. Ważne jest również badanie ginekologiczne. W takich przypadkach stwierdza się, że szyjka macicy jest rozpulchniona, kanał drożny. Poronienie może być niezupełne - z pozostawieniem resztek tkanek jaja płodowego w macicy. Oglądaniem, na szyjce macicy można stwierdzić ślady skaleczeń, na przykład kulociągami. Mogą być obecne oznaki infekcji macicy lub otrzewnej. O ile jest to możliwe, należy zaufać temu, co mówi pacjentka. Ale gdy jest ona poważnie chora i nasuwa się podejrzenie przestępstwa, powinny być powiadomione odpowiednie władze. Bardzo istotne jest szczegółowe opisanie wyników badania.

METODY PLANOWANIA RODZINY KOBIETA METODY HORMONALNE

METODY MECHANICZNE

1. Doustna antykoncepcja hormonalna

1.

Błona pochwowa

2.

Kapturek naszyjkowy

3.

Prezerwatywa dla kobiet

a) tabletki estrogenowo-progesteronowe b) tabletki zawierające tylko progestageny 2. Progestageny o przedłużonym działaniu

ANTYKONCEPCJA WEWNĄTRZMACICZNA

a) iniekcje

1. Wkładki plastikowe

b) implanty podskórne

2. Wkładki zawierające miedź

3. Dopochwowe

3. Wkładki z progestagenami

a) pierścienie zawierające estrogeny i progestageny

METODY NATURALNE 1. 2. jest

METODY CHIRURGICZNE

Metoda termiczna Billingsa

1. Sterylizacja laparoskopowa

Karmienie piersią (jeżeli dziecko karmione wyłącznie piersią)

a) pierścienie b) klipsy

METODY CHEMICZNE

c) diatermia bipolarna

Kremy, błony, pianki, żele, pesaria, gąbki (prawie wszystkie zawierają nanoxynol)

2. Podwiązanie jajowodów

METODY IMMUNOLOGICZNE Są wciąż jeszcze przedmiotem badań

MĘŻCZYZNA

Prezerwatywa Przecięcie nasieniowodów

Tabletki doustne zawierające androgeny, metody immunologiczne (znajdują się w fazie badań)

POPULARNOŚĆ METOD ANTYKONCEPCYJNYCH National Opinion Poll 1990, Schering Healthcare. Kobiety w wieku 16-44 lata. Antykoncepcja doustna

32%

Nie stosuje antykoncepcji

22%

Prezerwatywa

17%

Sterylizacja kobiet (w Polsce nielegalna)

12%

Sterylizacja mężczyzn (w Polsce nielegalna)

12%

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna

8%

Błony, kapturki dopochwowe

2%

Stosunek przerywany

2%

Metoda rytmu Billingsa

0,5%

Powyższe dane statystyczne dotyczą populacji W. Brytanii.

Wielu ludzi nie posiada dostatecznych i prawdziwych informacji na temat metod antykoncepcyjnych. Obawa przed ich działaniem niekorzystnym, czasami połączona z przykrymi doświadczeniami przyjaciół lub krewnych, może odgrywać większą rolę w wyborze metody niż porada lekarza i wyniki badań Wielu też lekarzy nie posiada dostatecznych wiadomości żeby udzielać porad w tym zakresie. Bardzo istotna jest w związku z tym prawidłowa informacja i porada. Wiadomości o antykoncepcji powinny być przekazywane zarówno w formie słownej jak i pisemnej.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA Ocenia się, że około 3 milionów kobiet w Wielkiej Brytanii stosuje tabletki antykoncepcyjne. Tabletki zawierają albo kombinację estrogenów i progestagenów albo same progestageny. Najpoważniejsze działanie niekorzystne to wzrost ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, chociaż ryzyko to jest znacznie niższe przy stosowaniu współczesnych preparatów, zawierających małe dawki hormonów.

MECHANIZM DZIAŁANIA Tabletki hamują jajeczkowanie. Obniżone jest wydzielanie FSH, zniesiony pik LH. Zwiększa się wydzielanie androgenów z moczem, co również odgrywa rolę w ich działaniu antykoncepcyjnym.

W czasie stosowania tabletek antykoncepcyjnych

Cykl miesiączkowy

Progesteron

Dni

Endometrium prawidłowe

Pseudoatrofia

Zmiany w śluzie szyjkowym uniemożliwiają penetrację plemników. Wpływ hormonów na śluz szyjkowy ma mniejsze znaczenie w mechanizmie działania preparatów antykoncepcyjnych.

Brak ciałka żółtego powoduje hamowanie rozwoju endometrium uniemożliwiając implantację. Zmiany endometrium określane są terminem pseudoatrofia.

Cykl miesiączkowy

Rozciągliwość śluzu /cm/

Dni Wszystkie powyższe elementy są wynikiem synergistycznego działania estrogenów i progestagenów. Jeżeli są stosowane same progestageny, to wykazują one różny stopień działania estrogennego.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA Składniki Estrogeny

Progestageny

Etynyloestradiol

Lewonorgestrel

Mestranol

Norethisteron

/eter 3-metyl-etynyloestradiolu/

Dwuoctan ethynodiolu Gestoden Norgestimat Desogestrel

WYBÓR PREPARATU GO

ANTYKONCEPCYJNE-

Dostępnych jest ponad 30 rodzajów preparatów zawierających różne związki sterydowe w różnych proporcjach.

DUŻE DAWKI ESTROGENÓW I DUŻE PROGESTAGENÓW etynyloestradiol 50 mcg octan norethisteronu 4 mg MAŁE DAWKI ESTROGENÓW I MAŁE PROGESTAGENÓW

ŚREDNIE DAWKI ESTROGENÓW I MAŁE PROGESTAGENÓW etynyloestradiol 30 mcg

Etynyloestradiol 20 mcg

L-norgestrel 150 mcg

octan norethisteronu 1 mg

DAWKI PROGESTAGENÓW W PREPARATACH JEDNOSKŁADNIKOWYCH L-norgestrel 30 mcg norethisteron 350 mcg Preparaty estrogenowo-progestagenowe jednofazowe oraz trójfazowe są stosowane od 5 do 25 dnia cyklu. Tabletki zawierające same progestageny należy przyjmować codziennie o tej samej porze dnia.

PREPARATY TRÓJFAZOWE Proporcja estrogeny/progestageny jest różna, w zależności od fazy cyklu. etynyloestradiol L-norgestrel

dzień

1-6

7-11

mcg

30

40

30

50

75

125

mcg

12-21

1. Ogólną zasadą jest, że objawy niekorzystne, jakie pojawiają się w czasie stosowania preparatów zawierających nawet małe dawki hormonów, związane są zarówno z estrogenami jak i progestagenami. Nie ma preparatu idealnego. Czasami trzeba spróbować kilku preparatów, żeby wybrać ten, który jest najlepiej tolerowany przez pacjentkę. 2. Preparaty zawierające tylko progestageny oraz preparaty o małej zawartości estrogenów są mniej skuteczne od zawierających 50 mcg estrogenów i częściej w czasie ich stosowania występują krwawienia. Tabletki zawierające tylko progestageny mogą wywoływać depresję. 3. Wysokoestrogenowe preparaty są zalecane dla kobiet, które mają przetłuszczającą się skórę i trądzik. 4. Preparaty trójfazowe, o najmniejszej zawartości związków sterydowych, są szczególnie zalecane dla osób starszych, u których istnieje większe ryzyko zakrzepów niż u kobiet młodszych. Są to preparaty o przewadze działania estrogennego i mogą wywoływać zatrzymanie płynów i zespół napięcia przedmiesiączkowego.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - RYZYKO Wiele badań klinicznych, laboratoryjnych, epidemiologicznych dotyczy związku między stosowaniem antykoncepcji hormonalnej a występowaniem zawału serca, powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, udarem mózgu. Powyższe zależności nie we wszystkich badaniach są potwierdzone (istnieją wyniki wskazujące, że preparaty te „nie szkodzą”). Nie ma standaryzowanych testów do oceny skłonności do nadkrzepliwości. Niemniej jednak, badania wykazały, że antykoncepcja hormonalna wywołuje wzrost wielu czynników krzepnięcia i lekarz musi zwrócić uwagę na możliwość wzrostu ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowych. Współcześnie stosowane preparaty o niskiej zawartości hormonów niosą ze sobą znacznie mniejsze ryzyko tych powikłań.

Wzrost ryzyka chorób naczyniowych

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWOZATOROWE Zależne są od komponenty estrogenowej i jej dawki, i w związku z tym, zostały wprowadzone preparaty o małej zawartości estrogenów i preparaty zawierające tylko progestageny. Niemniej jednak nawet preparaty o małej zawartości estrogenów, związane są ze znamiennie wyższym ryzykiem u kobiet powyżej 25. roku życia. Czynnikami sprzyjającymi są nadciśnienie tętnicze i otyłość.

ZAWAŁ SERCA I UDAR MÓZGU Wykazano, że u stosujących antykoncepcję hormonalną ryzyko tych chorób wzrasta czterokrotnie, szczególnie u kobiet powyżej 35. roku życia palących papierosy. Choroby tętnic są związane z działaniem progestagenów. Od pewnego czasu wiadomo, że preparaty antykoncepcyjne zmieniają niekorzystnie profil lipidów. Progestageny wywołują obniżenie stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL-C). Nowe progestageny nie wykazują tego niekorzystnego działania. Progestageny - pochodne androgenowe - zmniejszają stężenia lipoprotein „a” (LP„a”) - efekt korzystny.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Estrogeny

Wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Wzrost objętości osocza

Wątroba

Wzrost stężenia substratów reniny

Wzrost stężenia angiotensyny

Wzrost stężenia aldosteronu

W czasie stosowania antykoncepcji hormonalnej może wzrosnąć ciśnienie tętnicze krwi, czasami do wartości spotykanych przy nadciśnieniu. Wzrasta objętość krwi krążącej na skutek wzrostu retencji płynów i zwiększonej sekrecji angiotensyny.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - RYZYKO DZIAŁANIA NIEKORZYSTNE O MNIEJSZYM ZNACZENIU KLINICZNYM

ESTROGENY

ESTROGENY I PROGESTAGENY

PROGESTAGENY

Krwawienia

Przyrost masy ciała

Trądzik

Nudności

Wtórny brak miesiączki

Depresja Suchość pochwy

Bolesny obrzęk sutków

Zmniejszenie libido Odporność na insulinę (ma to znaczenie u kobiet chorych na cukrzycę)

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA A NOWOTWORY Nie wykazano bezpośredniego związku między stosowaniem antykoncepcji hormonalnej a występowaniem chorób nowotworowych

RAK SUTKA

RAK SZYJKI MACICY

Progestageny stymulują aktywność mitotyczną komórek nabłonkowych w sutku. Sugeruje się, że długotrwałe stosowanie preparatów antykoncepcyjnych rozpoczęte przed 25 rokiem życia, szczególnie preparatów zawierających progestageny o dużej mocy, może wywoływać później wzrost ryzyka raka sutka (zależność ta jest bardzo dyskusyjna).

Wyniki badań wskazują, że długotrwałe stosowanie antykoncepcji hormonalnej wpływa na wzrost ryzyka raka szyjki macicy i dysplazji. Prawdopodobnie dlatego, że hormony sterydowe zmniejszają odpowiedź immunologiczną na przyczynowy czynnik antygenowy. U kobiet długo stosujących antykoncepcję należy wykonywać regularnie badania cytologiczne.

RAK ENDOMETRIUM I RAK JAJNIKA Długie stosowanie antykoncepcji wpływa na zmniejszenie aktywności mitotycznej komórek endometrium i pęcherzyków jajnikowych. Leki te mają działanie protekcyjne na rozwój powyższych nowotworów.

PRZECIWWSKAZANIA Choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie

SZCZEGÓLNEJ OSTROŻNOŚCI WYMAGAJĄ Kolagenozy

Nadciśnienie tętnicze

Otoskleroza

Palenie papierosów

Cukrzyca

Otyłość

Anemia sierpowata

Przewlekłe zapalenie wątroby

Duże żylaki

Depresja endogenna

Depresja w wywiadzie Migrena

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA- RYZYKO

PROGESTAGENY PODAWANE W INIEKCJACH STOSOWANE SĄ DWA ZWIĄZKI O PRZEDŁUŻONYM DZIAŁANIU: Octan medroxyprogesteronu /Depo-Provera/ - 50 mg co 3 miesiące Enanthat norethisteronu /noristerat/ 200 mg Depo-Provera jest zarejestrowana w Wielkiej Brytanii. Stwierdzono skłonność do występowania działań niekorzystnych takich jak: nieregularne cykle miesiączkowe, depresja, zmniejszenie libido. Podawana w dużych dawkach u zwierząt doświadczalnych wywołuje rozwój guzów sutka. Jedynym, znaczącym efektem działania metabolicznego jest zmniejszenie stężenia cholesterolu frakcji HDL, co również ma miejsce w czasie stosowania doustnego progestagenów. W pewnych przypadkach jednak iniekcje wykonywane raz na 3 miesiące są prostą i skuteczną metodą antykoncepcji.

SKUTECZNOŚĆ TABLETEK ANTYKONCEPCYJNYCH Odsetek niepowodzeń w czasie stosowania antykoncepcji doustnej jest bardzo niski i wynosi od 0 do 1%. Niepowodzenia zwykle związane są z czynnikami możliwymi do uniknięcia. 1. Pacjentka może zapomnieć połknąć tabletki. Firmy farmaceutyczne pakują preparaty w bardzo pomysłowy sposób, ale nie zabezpieczający przed możliwością pomyłki. Jeżeli pacjentka zapomni przyjąć tabletki, następnego dnia powinna wziąć dwie. 2. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe, powstające na skutek błędów dietetycznych, mogą powodować zmniejszenie wchłaniania jelitowego. 3. Niektóre leki, takie jak preparaty przeciwdrgawkowe-phenytoina i barbiturany oraz niektóre antybiotyki - rifampicyna, wywołują wzrost aktywności enzymów wątrobowych i zwiększają wydalanie sterydów stosowanych w antykoncepcji. /Patrz leczenie żółtaczek okresu noworodkowego barbituranami/ 4. Niektóre antybiotyki, na przykład ampicilina, sprzyjają częstszemu występowaniu krwawień, zmniejszają także skuteczność preparatów antykoncepcyjnych. Doustnie podawane hormony sterydowe są metabolizowane w wątrobie, wydalane z żółcią i częściowo reabsorbowane z przewodu pokarmowego. Antybiotyki działając na florę bakteryjną przewodu pokarmowego, zmniejszają wchłanianie zwrotne. Prowadzi to do zwiększenia wydalania i zmniejszenia stężenia sterydów we krwi.

ANTYKONCEPCJA WEWNĄTRZMACICZNA (INTRA-UTERINE DEVICE - IUD) Wkładki /kształtki/ wykonane są z plastiku i miedzi /stosuje się również złoto, srebro, stal nierdzewną/ , są na tyle giętkie, że łatwo dają się umieścić w prowadnicy ułatwiającej założenie wkładki do jamy

Pętla Lippesa

Saf-T-Coil

Copper-7 umieszczona w jamie macicy

macicy. Na rysunkach przedstawiono wkładki wykonane z plastiku - „obojętne”. Są one grubsze od wkładek zawierających miedź i, być może, z tego powodu częściej występują obfite krwawienia miesiączkowe. Istnieją doniesienia dotyczące możliwości rozwoju promienicy u kobiet stosujących tego typu wkładki.

Wyniki badań wskazują, że predysponują one do infekcji grzybami promienicy, szczególnie Actinomyces israeli, zwłaszcza w czasie długotrwałego ich stosowania. Wkładki „obojętne” powinny być usuwane z macicy po 3 latach, nawet jeżeli nie występują objawy uboczne. Wkładki miedziane mają nawinięty spiralnie drucik miedziany. Dodatek miedzi zwiększa skuteczność antykoncepcyjną. Mała średnica sprawia, że są łatwe do założenia i powodują mniej obfite krwawienia miesiączkowe. Z powodu stopniowej resorbcji miedzi, wkładki powinny być usuwane po 2 -3 latach stosowania.

Cooper-7 /Gravigard/

Copper-T

Miejscowo podwyższone stężenie miedzi ma działanie chroniące przed infekcjami bakteryjnymi. Niektóre wkładki przeznaczone są do stosowania przez 5 a nawet 10 lat. Istnieją wkładki zawierające progesteron /w Wielkiej Brytanii nie są stosowane/.

Multiload

Novagard /Nova-T/

WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE SPOSÓB DZIAŁANIA Mechanizm działania IUD nie jest zupełnie jasny. Wyniki licznych badań u ludzi oraz badań eksperymentalnych na zwierzętach nie wykazały, czy środki te zapobiegają implantacji czy zapłodnieniu. W endometrium indukowany jest odczyn zapalny, wzrost stężenia immunoglobulin w surowicy krwi może przemawiać za reakcją immunologiczną. Profil endokrynologiczny jest niezmieniony, ale faza lutealna jest często skrócona o około 2 dni, co może mieć związek ze wzrostem sekrecji prostaglandyn. Jednak wkładki nie zawsze są przyczyną bolesnych miesiączek.

ZASADY ZAKŁADANIA WKŁADEK

IUD Prowadnica

Nitki

Plastikowy tłoczek

1. Wkładka jest umieszczona w plastikowej rurce, która nazywa się prowadnicą.

3. Wkładka jest wypychana z prowadnicy przy pomocy tłoczka...

2. Następnie prowadnica jest wprowadzana do macicy.

4. ...i zajmuje swoje miejsce w jamie macicy.

WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE TECHNIKA ZAKŁADANIA WKŁADEK 1. We wziernikach należy uwidocznić szyjkę macicy, przetrzeć gazikiem okolice ujścia zewnętrznego i przy pomocy kulociągów ściągnąć szyjkę ku dołowi. 2. Wkładka wypychana jest z prowadnicy wprowadzonej przez kanał szyjki macicy do jamy macicy. Następnie obcina się nitki pozostawiając (ok. 5 cm) końce w pochwie. Kobiety nadmiernie pobudliwe wymagają czasami podania leków uspokajających lub znieczulających.

POWIKŁANIA STOSOWANIA WKŁADEK 1. OBFITE KRWAWIENIA MIESIĄCZKOWE

3. CIĄŻA

Przyczyną może być wzrost aktywności fibrynolitycznej, który ma miejsce w obecności wkładki. Obfite krwawienia mogą być zmniejszone, jeżeli zastosowane zostaną środki o działaniu antyfibrynolitycznym, jak na przykład kwas traneksamowy. Skuteczne są również leki o działaniu antyprostaglandynowym - kwas mefenamowy (Mefacit) lub diklofenak (Voltaren).

Wskaźnik Pearle'a wynosi 1-1,5. Do ciąży najczęściej dochodzi w ciągu pierwszych dwóch lat stosowania. U kobiet stosujących IUD istnieje większe ryzyko ciąży ektopowej i wynosi 1,2 / 1000 kobiet rocznie.

2. INFEKCJE Istnieje wzrost ryzyka zapaleń narządów miednicy mniejszej, szczególnie w ciągu pierwszego roku stosowania IUD. Wkładki „obojętne” związane są z występowaniem promienicy. Nie ma zgodności jak długo wkładka może pozostawać w jamie macicy, o ile nie występują objawy uboczne. Usunięcie wkładki po kilku latach jej stosowania bywa niekiedy trudne i dlatego zaleca się wymianę wkładek co 3 lata.

4. WYPADNIĘCIE WKŁADKI Zdarza się w 5 do 10% przypadków, zwykle w ciągu pierwszych 6 miesięcy.

5. ZMIANA LOKALIZACJI Wkładka może zostać wprowadzona do jamy otrzewnowej lub więzadeł szerokich. Może być zlokalizowana przy pomocy promieni Roentgena i usunięta w czasie laparoskopii. /Vessey M.P. i wsp./., Lancet, 1979,ii, 501/

PRZECIWWSKAZANIA DO ANTYKONCEPCJI WEWNĄTRZMACICZNEJ 1. Istniejące choroby zapalne narządów miednicy mniejszej. 2. Obfite krwawienia miesiączkowe. 3. Ciąża ektopowa w wywiadzie. 4. Bolesne miesiączkowanie.

BŁONA POCHWOWA Jest to gumowa błona, która stosowana razem z kremem plemnikobójczym zapobiega penetracji plemników do kanału szyjki macicy. Jest mniej skuteczna niż antykoncepcja hormonalna i wewnątrzmaciczna. Jej zaletą jest brak działań ubocznych jeśli jest stosowana zgodnie z zaleceniami.

1. Błona jest smarowana wokół brzegów i z każdej strony kremem plemnikobójczym, a następnie wprowadzana do tylnego sklepienia.

2. Przedni brzeg jest oparty za spojeniem łonowym.

Błona powinna zostać usunięta nie wcześniej niż 6 godzin po stosunku. Jeżeli stosunek powtórzy się w tym czasie, należy podać przez aplikator większą ilość kremu. W ostatnim okresie pojawiła się prezerwatywa dla kobiet o nazwie Femidom.

DOPOCHWOWE ŚRODKI PLEMNIKOBÓJCZE Dopochwowe substancje plemnikobójcze mogą być stosowane w formie kremów, żeli i aerozoli. Umieszcza się je w pochwie przed każdym stosunkiem, nawet jeżeli odbywają się jeden po drugim. Metoda jest prostsza w użyciu niż stosowanie błon dopochwowych.

GĄBKA COLLATEX

Krem plemnikobójczy umieszcza się w górnej części pochwy.

Rozłożona plastikowa gąbka umieszczona jest w pochwie i może tam pozostawać przez 24 godziny. Gąbka jest łatwa w stosowaniu, wygodna. Używana razem z kremem plemnikobójczym stanowi skuteczną barierę.

METODY OPARTE NA OCENIE JAJECZKOWANIA METODA TERMICZNA („OKRES BEZPIECZNY”) Kobiety powinny wykonywać pomiar ciepłoty ciała każdego dnia, rano, zaobserwowany wzrost może świadczyć o owulacji. Metoda nie jest bardzo dokładna, ale u kobiet regularnie miesiączkujących pozwala z dużym prawdopodobieństwem określić okres okołoowulacyjny. Komórka jajowa żyje 12 godzin, natomiast plemniki zachowują zdolność przeżycia w drogach rodnych przez 3 dni. Jeżeli więc z wykresów ciepłoty ciała wynika, że owulacja miała miejsce pomiędzy 12 a 14 dniem cyklu, to chcąc uniknąć ciąży nie należy współżyć między 9 a 15 dniem cyklu, aby zwiększyć margines bezpieczeństwa między 8 a 17 dniem cyklu.

Owulacja

Okres płodny

Dni cyklu

METODA OBSERWACJI ŚLUZU SZYJKOWEGO /BILLINGSA/ Kobieta może nauczyć się rozpoznawać fazę okołoowulacyjną na podstawie obserwacji śluzu szyjkowego i objawów pochwowych. Metoda ta daje takie same możliwości współżycia jak metoda termiczna, ale jest bardziej dokładna. W praktyce większą skuteczność można uzyskać poszerzając granice bezpieczeństwa i dokładnie obserwując objawy świadczące o jajeczkowaniu.

ok. 5 dni

Miesiączka

2-3 dni

Dni bezpieczne

Uczucie suchości w pochwie

4-5 dni

Dni wilgotneokres płodny

2 dni

Pik owulacyjnyokres płodny

3 dni

Pik poowulacyjnyokres płodny

11 dni

Dni bezpieczne

Wzrastające ilości lepkiego śluzu Śluz obfity, przejrzysty, śliski Obniżone wydzielanie śluzu Minimalne wydzielanie śluzu

ANTYKONCEPCJA PO STOSUNKU

ANTYKONCEPCJA PO STOSUNKU Przez wiele lat stosowane były po stosunku mało skuteczne metody polegające na płukaniu pochwy przeróżnymi płynami. Nie były one skutecze ze względu na dość szybki transport plemników do kanału szyjki i jamy macicy. Współcześnie stosowane metody są skuteczne, o ile zastosowane są dostatecznie wcześnie. WYSOKIE DAWKI ESTROGENÓW Etynyloestradiol - 5 mg lub dwuetylostilbestrol 50 mg, podawany codziennie przez 5 dni w dawkach podzielonych. Należy rozpocząć podawanie preparatów hormonalnych w ciągu 72 godzin od stosunku. Tak duże dawki mogą wywołać nudności i wymioty, które mogą być tak uciążliwe dla pacjentki, że nie będzie mogła kontynuować ich stosowania. Istnieje też zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w związku z obniżeniem stężenia antytrombiny III.

PODWÓJNE DAWKI DOUSTNYCH PREPARATÓW ANTYKONCEPCYJNYCH Dwie tabletki zawierające 50 mcg etynyloestradiolu i 500 mcg levonorgestrelu powinny być zastosowane w ciągu 72 godzin po stosunku. Dawkę należy powtórzyć po 12 godzinach. POWIKŁANIA 1. Może dojść do rozwoju ciąży i istnieje teoretyczna możliwość uszkodzenia zarodka. 2. Zwiększone ryzyko ciąży ektopowej.

SPOSÓB DZIAŁANIA Zaburzona zostaje funkcja ciałka żółtego. Zmiany w endometrium uniemożliwiają implantację. ZAŁOŻENIE WKŁADKI Wkładka może być założona w ciągu pięciu dni po stosunku. Na skuteczność metody nie wpływają błędy popełniane przez pacjentkę. Powinno się ją stosować, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania hormonów sterydowych. Podobnie, jak w przypadku podawania hormonów, nie powinno się zakładać wkładki u pacjentki z ciążą ektopową w wywiadzie.

ROZWAŻANIA ETYCZNE Różnica między antykoncepcją a poronieniem uzależniona jest od tego, na jaką fazę procesu rozrodu działa dana metoda - uniemożliwienie zapłodnienia czy implantacji. Nigdy nie ma pewności co do tego, na jaki etap procesów naturalnych działają metody postkoitalne.

SKUTECZNOŚĆ METOD ANTYKONCEPCYJNYCH Na skuteczność metod antykoncepcyjnych wpływają 4 czynniki: 1. RODZAJ STOSOWANEJ METODY

2. WIEK

Na przykład metoda termiczna, która uzależniona jest od dokładnej oceny jajeczkowania, jest mniej skuteczna od hormonalnej.

Dla wszystkich metod charakterystyczne jest, że im starsza kobieta, tym metoda jest bardziej skuteczna 4. CZAS STOSOWANIA METODY.

3. MOTYWACJA Skuteczność każdej z metod uzależniona jest od dokładności, z jaką jest stosowana. Nie wolno zapominać o regularnym przyjmowaniu tabletek, błony pochwowe nie powinny być zakładane przypadkowo, należy sprawdzać lokalizację wkładki co pewien czas. Na motywację do prawidłowego stosowania metody ma wpływ status ekonomiczny.

Im dłużej stosowana jest dana metoda, dotyczy to przede wszystkim metod wymagających regularności, tym bardziej wzrasta przyzwyczajenie kobiet i zwiększa się skuteczność. Dotyczy to również antykoncepcji wewnątrzmacicznej, im dłużej wkładka pozostaje w jamie macicy, tym metoda jest skuteczniejsza.

SKUTECZNOŚĆ METOD Poniższa tabela została opracowana na podstawie wyników Vesseya i wsp. /1982/. Dotyczy długiego okresu obserwacji 17000 kobiet, w wieku lat 25 i powyżej.

Metoda

Liczba ciąż

Liczba obserwowanych kobieto-lat

Wskaźnik Pearle'a

Antykoncepcja hormonalna 50 mcg. estrogenów

61

37412

0.16

Tylko progestageny

21

1756

1.2

IUD Saf-T Coil

85

6791

1.3

Copper-7

34

2200

1.5 1.9

Błony pochwowe

485

25146

Prezerwatywa

449

12492

3.6

Stosunek przerywany

45

674

6.7

Metody chemiczne /tylko/

36

303

11.9

Metoda termiczna

25

161

15.5

ANTYKONCEPCJA MĘŻCZYZN STOSUNEK PRZERYWANY

PREZERWATYWA

Polega na wycofaniu członka z pochwy bezpośrednio przed ejakulacją.

Wykonana jest z cienkiej gumy zakładanej na penisa. Może wpływać na odczucia w czasie współżycia i ma tendencję do zsuwania się po stosunku. Jeżeli stosowana jest prawidłowo, jest metodą skuteczną.

Metoda ta jest szeroko stosowana. Może być praktykowana w małżeństwach, w których stwierdza się obniżoną płodność. Wadą metody jest to, że plemniki obecne w wydzielinie przedejakulacyjnej mogą przedostać się do pochwy oraz, że do orgazmu dochodzi nie w sposób naturalny.

PRZECIĘCIE NASIENIOWODÓW (VAZEKTOMIA)

Nasieniowody mogą zostać przecięte w czasie krótkiego zabiegu w znieczuleniu miejscowym. 1. Musi upłynąć kilka miesięcy, zanim w drogach wyprowadzających nasienie nie będzie plemników. Wciąż jednak mogą pozostawać tam pojedyńcze. Są one jednak nieruchome, niezdolne do zapłodnienia. Czasami dopiero po roku w ejakulacie nie ma plemników. 2. U około 5% pacjentów występują niewielkie powikłania, takie jak krwiaki, infekcja. Istnieją doniesienia o poważnych zakażeniach. 3. Powikłania późne, to możliwość powstania autoprzeciwciał plemnikowych, oraz, często, duże trudności podczas operacji naprawczej zespolenia przeciętych nasieniowodów.

ROZDZIAŁ 18

Niepłodność

NIEPŁODNOŚĆ Istnieje wiele przyczyn niepłodności, zwłaszcza u kobiet. Niektóre z nich są oczywiste, lecz inne są niejasne i wymagają przeprowadzenia rozległych badań. Chociaż nieprawidłowości dotyczące kobiet stanowią większość powodów niemożności zajścia w ciążę ( prawie 70 % ) , w znamiennej części przypadków ( 32 %) za niepłodność odpowiedzialny jest czynnik męski. W związku z tym bardzo ważne jest, aby we wszystkich przypadkach poddać badaniu oboje partnerów.

BADANIE KLINICZNE W przypadku kobiety należy zebrać dokładne wywiady dotyczące miesiączkowania. Występowanie nieregularnych miesiączek lub oligomenorrhoea może wskazywać na istnienie problemów związanych z owulacją. Niektóre kobiety z brakiem miesiączki mogą skarżyć się na niepłodność, lecz w tych okolicznościach pacjentka będzie prawdopodobnie bardziej zainteresowana bezpośrednim problemem braku miesiączkowania niż niepłodnością. Jednakże badanie kliniczne w przypadku braku miesiączki odbywa się według takich samych reguł, jak w przypadku niepłodności, oba problemy mogą być rozwiązane jednocześnie. Występowanie bólu w czasie miesiączkowania lub przy stosunku może odzwierciedlać istnienie zapalenia w obrębie miednicy mniejszej lub endometriozy. Badanie przedmiotowe kobiety także może sugerować przyczynę niepłodności. Powinno się ocenić wtórne cechy płciowe i rozmieszczenie owłosienia . Powinno się zwrócić uwagę na zmiany metaboliczne takie jak: obecność otyłości i cukromoczu, a także ocenić stan tarczycy. Trzeba przeprowadzić badanie miednicy mniejszej. Jeżeli stwierdzi się tkliwość, powiększenie struktur miednicy mniejszej itd. powinno się przeprowadzić inne badania np. laparoskopię. U wielu pacjentek niepłodność jest wynikiem subtelnych zmian w fizjologii czynności reprodukcyjnych. Pierwszym i najważniejszym z badań jest określenie, czy pacjentka jajeczkuje.

STWIERDZENIE OWULACJI Regularnemu miesiączkowaniu towarzyszą zwykle regularne owulacje , lecz ponieważ jedynym pewnym dowodem na wystąpienie owulacji jest zajście w ciążę, dociekając przyczyn niepłodności należy szukać innych danych świadczących o dokonaniu się jajeczkowania.

1. OBJAWY KLINICZNE. Ból w środku cyklu jest zjawiskiem występującym w okresie przedowulacyjnym i jest dowodem na rozwój pęcherzyka, lecz niekoniecznie świadczy o wystąpieniu owulacji. Nasilenie uczucia „ wilgotności” , które jest podstawą antykoncepcyjnej metody Billingsów, jest zjawiskiem przedowulacyjnym, lecz nie stanowi całkowicie wiarygodnego dowodu na wystąpienie owulacji.

2. BADANIE CYTOHORMONALNE Cyklicznie występujące zmiany stężeń estrogenów i progesteronu wpływają na komórki nabłonka płaskiego pochwy tak, że na podstawie rozmazów pochwowych można uzyskać stosunkowo wiarygodne dowody na to że owulacja wystąpiła, lecz metoda ta nie jest dostatecznie precyzyjna na tyle, aby można było dokładnie określić czas wystąpienia owulacji. Dla pacjentki jest to procedura czasochłonna, gdyż należy pobierać codziennie rozmazy pochwowe przez mniej więcej tydzień.

STWIERDZENIE OWULACJI BADANIE CYTOHORMONALNE ( CIĄG DALSZY ) Komórki nabłonka płaskiego w okresie przedowulacyjnym

Komórki nabłonka płaskiego w okresie poowulacyjnym Progesteron powoduje dojrzewanie komórek, których brzegi się zwijają

Duża komórka z małym jądrem świadczy o stymulacji estrogennej

Proszę zwrócić uwagę na dużą ilość leukocytów Wydzielanie progesteronu przez ciałko żółte powoduje nieznaczny wzrost ( o około 0.2oC ) podstawowej temperatury ciała ( basal body temperature - BBT ). Wykresy BBT umożliwiają zwykle rozróżnienie między brakiem owulacji a wystąpieniem owulacji, lecz na podstawie wykresu BBT nie można dokładnie określić czasu wystąpienia takich zjawisk wiążących się z owulacją, jak wzrost stężenia LH, pęknięcie pęcherzyka, tworzenie się ciałka żółtego i wydzielanie progesteronu.

Prawidłowy wykres BBT.

miesiączka miesiąc data

W czasie nagłego wzrostu stężenia LH (strzałka) występuje nieznaczny spadek temperatury („ dołek termiczny”), owulacja występuje około 24 godzin później.

dzień cyklu

Nieprawidłowy wykres BBT. Taki wykres często zdarza się u pacjentek niepłodnych. Wzrost stężenia LH ( strzałka) występuje około pięć dni po dołku termicznym i, poza stopniowym wzrostem temperatury, nie ma żadnych danych przemawiających za wystąpieniem owulacji, do której jednak doszło.

miesiączka miesiąc data

dzień cyklu

STWIERDZENIE OWULACJI Wykresy BBT, pomimo ich zawodności, są powszechnie stosowane w dochodzeniu przyczyn niepłodności. Umożliwiają one pacjentce uczestnictwo w tym, co ona traktuje jako znaczące badanie i dostarczają wiarygodnych danych dotyczących cyklu miesięcznego i częstości odbywania stosunków, a także umożliwiają rejestrację ewentualnego leczenia hormonalnego. Pacjentce zaleca się mierzenie temperatury w dole pachowym każdego poranka, mniej więcej w tym samym czasie, przed wstaniem z łóżka.

3. ZMIANY SZYJKOWE Stanowią one podstawę antykoncepcyjnej metody Billingsów. Śluz szyjkowy znajduje się pod kontrolą estrogenu i progesteronu, zmienia się w zależności od fazy cyklu. Istnieją dobrze zróżnicowane objawy zbliżającej się owulacji. a) Śluz przedowulacyjny jest przejrzysty, wodnisty i obfity (kaskada szyjkowa). b) Rozciągliwość śluzu przedowulacyjnego jest jego bardzo charakterystyczną cechą. Kropla śluzu umieszczona między dwoma szkiełkami może utworzyć nić o długości aż do 15 cm. c) Śluz wysuszony na szkiełku podstawowym wykazuje wzór liści paproci. d) Ujście szyjki macicy jest nieco rozwarte i umożliwa swobodny dostęp nasieniu. Kobieta może wykryć te zmiany na podstawie zwiększenia ilości wodnistych upławów. Po owulacji dominują następstwa działania progesteronu: ilość śluzu jest skąpa, jest on lepki i nieprzenikliwy dla nasienia. PUNKTOWA OCENA ŚLUZU SZYJKOWEGO Opublikowano wiele różnych systemów półilościowej oceny śluzu szyjkowego. Przedstawiony poniżej jest modyfikacją systemu Inslera. Badana cecha Objętość

Punkty 0

1

2

3

Brak

S ką p a

Średnie

K a ska d a

Rozciągliwość

Brak

< 3 cm

< 8 cm

> 8 cm

Krystalizacja śluzu

Brak

Niewyraźna

Częściowa

Całkowita

Szyjka

Zamknięta, Śluzówkabladoróżowa

Czę ściowootwarta

Ujście otwarte. Śluzówkaprzekrwiona

Dzień 0 = owulacja; w dniach -1, 0; + 1 liczba punktów powinna być większa od 8. Test postcoitalny wykazać można pobierając śluz w okresie okołoowulacyjnym w ciągu 24 godzin po odbytym stosunku. Ocenić wtedy można nie tylko rozciągliwość i krystalizację śluzu. Badanie mikroskopowe ujawni również rodzaj komórek zawartych w śluzie i to, czy plemniki mają prawidłowy kształt i wykazują ruch postępowy.

STWIERDZENIE OWULACJI Zawodność tych testów sprawia, że konieczne jest korzystanie z bardziej inwazyjnych metod . 4. BIOPSJA ENDOMETRIALNA Stwierdzenie przedmiesiączkowego endometrium przemawia za istnieniem cyklu owulacyjnego, lecz wyłyżeczkowanie lub aspiracja są dla pacjentki nieprzyjemne i nie zawsze są możliwe do wykonania gdy ma się do czynienia z szyjką nieródki. „Poowulacyjne” endometrium wydzielnicze jest prawie pewnym dowodem na to, że wystąpiła owulacja. Endometrium przedowulacyjEndometrium pone wykazujące owulacyjne wykastymulację zujące efekt proestrogenami. gesteronowy. ProProszę zwrócić szę zwrócić uwagę uwagę na wąna rozszerzone skie, niewydziegruczoły wydzielnilające gruczoły. cze. Komórki nabłonka i zrębu wykazują aktywność proliferacyjną. Gonadotropiny przysadkowe 5. TESTY HORMONALNE Występujący w środku cyklu szczyt LH. Prawie zawsze jest on dobrze zaznaczony i stanowi najczęściej brany pod uwagę punkt odniesienia dla owulacji. Poziomy estradiolu rosną w miarę jak dojrzewa pęcherzyk i w okresie przedowulacyjnym są wystarczająco wysokie na to, aby stymulować wydzielanie LH, co wiedzie do wystąpienia owulacji.

Oznaczanie FSH Szczyt FSH jest słabiej zaznaczony niż szczyt LH , z oznaczeń FSH korzysta się głównie w celach diagnostycznych. Niskie wartości świadczą o niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej, zaś wartości wysokie są dowodem na niewydolność jajników- jak w menopauzie.

Oznaczanie estrogenów Szczyt stężenia estrogenów występuje około jedenastego dnia cyklu i jest dobrze zdefiniowany. Codzienne oznaczanie podczas cyklu ( „ tracking profile”) jest dobrą metodą oceniania aktywności jajników.

Dni Wartości stężeń hormonów są różne w różnych laboratoriach, w zależności od rodzaju przeciwciał i standardów stosowanych w technice radioimmunologicznej.

Stężenie estradiolu w osoczu (pmol/litr)

Stężenie progesteronu w osoczu (nmol/litr)

Faza p ęcherzykowa

200-400

40

Progesteron Można określać poziomy progesteronu w osoczu. Wzrost stężenia progesteronu w osoczu rozpoczyna się około 24 godzin przed owulacją, z wartości wyjściowej około 0.1 nmol / litr w fazie pęcherzykowej do ponad 40 nmol/litr w fazie lutealnej, około 19. dnia cyklu. U większości kobiet stanowi to najbardziej wiarygodny dowód na wystąpienie owulacji. Jednak u niektórych pacjentek pomimo wystąpienia szczytu LH i pewnego wzrostu poziomu progesteronu, nie dochodzi do owulacji. Konieczne jest wtedy prowadzenie dalszych badań. Czasami zdarza się to w skojarzeniu ze stanem określanym jako lutenizacja niepękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUF).

DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI Niepłodność można zdefiniować jako niemożność zajścia w ciążę po utrzymywaniu przez rok stosunków płciowych bez ograniczeń ( bez korzystania z metod i środków antykoncepcyjnych ). Przed upływem roku nie jest celowe rozpoznawanie niepłodności - i wykonywanie badań, zwykle długotrwałych, kosztownych i angażujących dobrze płatnych pracowników ochrony zdrowia. Badania prowadzone w przypadkach niepłodności są obecnie tak złożone i wysoce specjalistyczne, że niezbędne stało się utworzenie specjalnych oddziałów leczenia niepłodności . Wstępny okres badań prowadzony przez lekarzy rodzinnych, ze względu na zaufanie i znajomość problemów danej rodziny, może przyczynić się do wyjaśnienia mołżonkom różnych aspektów niepłodności i przygotowania ich do właściwej diagnostyki i terapii.

ETIOLOGIA NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ Przyczyny niepłodności u kobiet można podzielić na 5 grup wskazujących na główne kierunki badań. diagnostycznych. Częstość występowania poszczególnych przyczyn jest następująca: 1) Czynniki hormonalne kontrolujące proces owulacji-41 %. 2) Nieprawidłowości dotyczące jajowodów- 32 %. 3) Czynniki maciczne-16 %. 4) Czynniki szyjkowe - 4.7 %. 5) U niektórych pacjentek nie udaje się stwierdzić żadnej nieprawidłowości. Obecnie częstość występowania takich przypadków wynosi około 5 %, lecz w miarę postępu nauki i ulepszania technik badawczych odsetek ten obniża się. Każda z tych grup wymaga dokładnego zdefiniowania oraz odmiennych technik badania i leczenia.

CZYNNIKI HORMONALNE W rozważaniach naukowych za nadrzędny ośrodek kontroli czynności gonad uważane jest podwzgórze, lecz w praktyce klinicznej, należy jeszcze uwzględnić dodatkowy, niedostatecznie poznany, wpływ czynników korowych. Wpływ psychiczny Mechanizmy wyzwalające

Podwzgórzowe czynniki uwalniające

Stymulujące czynniki przysadkowe

Tarczyca

Jajnik

Nadnercza

kontrola metaboliczna

Sterydy

Sterydy

Czynniki wzrostu

Pierwotna niewydolność podwzgórza zdarza się rzadko i występuje jako wrodzona jednostka chorobowa - zespół Kallmana, charakteryzujący się utratą węchu, zaburzeniem widzenia barw i niedostatecznym wydzielaniem hormonów uwalniających, a zwłaszcza GNRH. Wtórna niewydolność podwzgórza występuje względnie często. W większości przypadków jest to stan czynnościowy, wynik zaburzeń psychicznych ( np. anorexia nervosa), nerwice. Te zmiany psychogenne mają podstawowe znaczenie.

CZYNNIKI JATROGENNE: Niektóre lekarstwa zakłócają reaktywność podwzgórza ( np leki blokujące zwoje nerwowe, rezerpina, fenotiazyny ). Rzadko zdarza się, że podwzgórze jest uszkodzone przez zakażenie, uraz lub rozrost nowotworowy.

DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI CZYNNIKI HORMONALNE Najczęściej występuje jedna z dwóch podanych chorób: 1) Hiperprolaktynemia może być następstwem gruczolaka przysadki, ciąży lub przyjmowania leków będących antagonistami dopaminy. Pacjentki często podają brak miesiączki, utratę libido, niekiedy mogą wykazywać cechy akromegalii. 2) Uszkodzenie przysadki przez uraz lub niedotlenienie. Obniża się wydzielanie gonadotropin, częściej zdarza się, że ustaje wydzielanie wszystkich hormonów przysadkowych. Najlepiej znanym przykładem klinicznym jest zespół Sheehana będący następstwem udaru w wyniku krwotoku w czasie porodu.

NIEWYDOLNOŚĆ JAJNIKÓW Ta grupa pacjentek nastręcza często największe trudności w określeniu charakteru nieprawidłowości. W niektórych przypadkach, niewystępowanie owulacji jest oczywiste i niewiele, niestety, można zrobić dla skorygowania tej nieprawidłowości. Przykładem jest uszkodzenie jajników przez radioterapię lub chemioterapię oraz wrodzone lub genetyczne zaburzenia jak np. jajniki. Przedwczesna menopauza jest innym z takich stanów. Brak owulacji jest odpowiedzialne za około 25 % przypadków niepłodności. Najczęstszą z nieprawidłowości jajnika jest zespół policystycznych jajników (patrz odpowiedni rozdział). W około 80 % przypadków miesiączkowanie jest nieregularne lub w ogóle nie występuje. Niełatwo jest określić, czy wystąpienie tego zespołu jest wynikiem zaburzenia czynności przysadki, czy jajnika. Stanowi temu towarzyszy nadmierne wytwarzanie LH i zmniejszenie wydzielania FSH. Wynikiem tego jest niedobór estrogenów i nadmiar hormonów androgennych. Sugeruje się, że dwa inne stany mogą być przyczyną niepłodności pochodzenia jajnikowego. Pierwszym z nich jest „ zespół zluteizowanego niepękniętego pęcherzyka" (Luteinised unruptured follicle syndrome - LUF). W tym zespole cykliczne zmiany stężeń hormonów są prawidłowe, warstwa ziarnista ulega luteinizacji, lecz pęcherzyk nie pęka. Znaczenie kliniczne tego zjawiska jest wątpliwe, szczególnie dlatego, że obecność zluteinizowanego, niepękniętego pęcherzyka można stwierdzić w jajniku zawierającym świeże ciałko żółte. Inną wątpliwą przyczyną niepłodności jest „ niewydolność fazy lutealnej” - deficyt wyrażający się albo skróceniem fazy lutealnej, albo niedostatecznym wytwarzaniem progesteronu. Aby wykazać rzeczywiste istnienie takiego deficytu, konieczne jest prowadzenie intensywnych badań hormonalnych.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI JAJOWODÓW Dwa podstawowe czynniki etiologiczne wywołują zmiany jajowodów prowadząca do wystąpienia niepłodności. Najważniejszym jest zakażenie. Zakażenie to może być przenoszone drogą płciową (chlamydie i gonokoki). W wielu jednak przypadkach zakażenie jest następstwem przerwania ciąży, poronienia, stosowania wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej i przebycia stanów zapalnych innych narządów jamy brzusznej. Uszkodzenie jajowodu może być niewielkie i polegać tylko na zniszczeniu rzęsek nabłonka, jednak znacznie częściej dochodzi do wystąpienia rozległych zmian, takich jak salpingitis isthmica nodosa, wodniak jajowodu lub rozległe zrosty w obrębie miednicy mniejszej, nierzadko pokrywające jajnik tak dokładnie, że komórka jajowa nie może się z niego wydostać. Drugim z tych czynników jest endometrioza. Uważa się, że leczenie endometriozy nie zwiększa częstości zajść w ciążę. Inną przyczyną jest wykonywanie operacji chirurgicznych niezgodnie z zasadami sztuki, jak choćby nieopłukiwanie rękawiczek z talku przed laparotomią.

DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI CZYNNIKI MACICZNE Różnym zmianom chorobowym macicy przypisuje się udział w etiologii niepłodności . Ciągle wątpliwe jest jednak, czy ich skojarzenie z niepłodnością ma rzeczywiście charakter przyczynowy. Niekiedy mięśniaki mogą w znacznym stopniu zniekształcić kanał szyjki macicy, jamę macicy lub ujścia jajowodów, staranne ich wycięcie może wyleczyć z niepłodności. Adenomioza powodując zwłóknienie macicy, także upośledza płodność. Zapalenie śluzówki jamy macicy jest stanem, z pewnością powodującym niepłodność. Jeżeli utrzymuje się przewlekle, może prowadzić do powstania „ zespołu Ashermana”, w którym jama macicy jest zarośnięta przez znajdujące się w niej zrosty.

CZYNNIKI SZYJKOWE Czynniki szyjkowe są bardzo wątpliwymi przyczynami niepłodności. Głównym problemem jest uszkodzenie szyjki macicy spowodowane przez poród lub przez zabieg chirurgiczny. Gęsty śluz bywa przyczyną utrudniania przechodzenia plemników. Niektóre kobiety posiadają przeciwciała przeciwko plemnikom męża. Obecność tych przeciwciał można stwierdzić zarówno w osoczu jak i w śluzie szyjkowym. Są to przypadki dość rzadko spotykane.

CZYNNIKI OGÓLNOUSTROJOWE Ważnym czynnikiem może być zły stan ogólny zdrowia. Narkotyki, alkohol, palenie papierosów, nadużywanie kofeiny i otyłość upośledzają płodność. Również ekspozycja w miejscu pracy na toksyczne związki chemiczne, znajdujące się na przykład w farbach i pestycydach może upośledzić płodność, chociaż w większym stopniu dotyczy to mężczyzn. TESTY HORMONALNE Do pewnego stopnia możliwe jest odniesienie tych badań do grup kobiet, omówionych w części rozdziału dotyczącej etiologii. 1) Jeżeli pacjentka miesiączkuje regularnie, określa się stężenie progesteronu we krwi w 21. dniu cyklu. Stężenie wyższe od 30 nmol/l świadczy o dokonaniu owulacji w tym cyklu. 2) Jeżeli występują objawy nieprawidłowego rozwoju pęcherzyka ( takie jak zaburzenia regularności cyklu) należy przeprowadzić badanie pełnego profilu hormonalnego. Powinno się wykonywać codzienne oznaczenia sterydów jajnikowych, FSH, LH, prolaktyny i hormonów tarczycy. Oprócz tego należy codziennie dokonywać ultradźwiękowej oceny wzrostu pęcherzyka. 3) Gdy poziomy prolaktyny są wysokie, niezbędnie jest wykonanie badania rentgenowskiego czaszki, tomografii komputerowej głowy i badania pola widzenia. Jeżeli nie wykryje się żadnej towarzyszącej nieprawidłowości, powinno się przeprowadzić leczenie bromkryptyną. 4) Poziomy FSH i LH : bardzo wysokie poziomy tych hormonów świadczą o niewydolności jajników, prawdopodobnie o przedwczesnej menopauzie. W takich przypadkach istnieje duże prawdopodobieństwo stwierdzenia niskich stężeń estrogenów. Nieznacznie podwyższone poziomy LH lub względny, w porównaniu z FSH, wzrost stężenia LH sugerują istnienie zespołu policystycznych jajników. LAPAROSKOPIA Tam, gdzie przyczyna niepłodności jest niejasna, pomocne może być badanie laparoskopowe narządów miednicy mniejszej. Można potwierdzić istnienie zrostów, mięśniaków, endometriozy lub zniekształceń narządów, można też ocenić zakres tych zmian. Przeprowadzając to badanie łącznie z wyłyżeczkowaniem jamy macicy można ocenić czynność pęcherzyka określając budowę endometrium. Przezszyjkowe wstrzyknięcie roztworu błękitu metylenowego może potwierdzić drożność jajowodów.

HISTEROSALPINGOGRAFIA

Histerosalpingografia to radiologiczna technika wizualizacji dróg rodnych przy pomocy wstrzyknięcia środka kontrastującego przez szyjkę macicy. W dużej mierze została zastąpiona przez laparoskopię i histeroskopią. Lecz pozostaje jedynym sposobem wykazania nieprawidłowości jamy macicy i miejsca, w którym wystąpiła niedrożność jajowodu.

TECHNIKA BADANIA Płyn kontrastujący podaje się pacjentce leżącej na stole do badań rentgenowskich. Znieczulenie ogólne przy tym zabiegu nie jest konieczne. Niektóre nerwowe chore mogą wymagać podania środka znieczulającego. Przy pomocy wziernika uwidacznia się szyjkę, jej przednią wargę chwyta się kulociągiem z jednym zębem i wkłada się kaniulę do kanału szyjki macicy. Lepiej jest korzystać z aparatury wyposażonejw monitor telewizyjny. Dzięki temu można zmniejszyć ekspozycję promieni na miednicę mniejszą. Pozwala to również ocenić szybkość przechodzenia płynu przez macicę i jajowody do jamy otrzewnej. Precyzyjna ocena histerosalpingogramów jest niekiedy bardzo trudna.

Prawidłowy histerosalpingogram. Zauważ że: 1) Znajdująca się w przodozgięciu macica jest pozornie skrócona (z powodu perspektywy). 2) Długi, cienki zarys jajowodów 3) Słabo widoczny cień środkakontrastującego, który wylał się do jamy otrzewnowej.

Aparat Green - Armytage Strzykawka posiada tłok przesuwający się w miarę wykonywania obrotów, jeden obrót uwalnia 1 ml. Stosuje się również inne aparaty którymi zazwyczaj podaje się około 20 ml kontrastu.

4) Wyciek środka kontrastującego do szyjki i pochwy.

HISTEROSALPINGOGRAFIA

Histerosalpingogram ukazujący obustronne wodniaki jajowodów, nadające się do leczenia operacyjnego. Jama macicy jest prawidłowa. Badanie powinno się wykonywać w czasie pierwszych dwóch tygodni cyklu miesięcznego ze względu na możliwość istnienia bardzo wczesnej ciąży. Postępując inaczej można niechcący spowodować poronienie. WSKAZANIA DO WYKONANIA HISTEROSALPINGOGRAFII 1) Jeżeli przedmuchanie /insuflacja/ jajowodów lub wstrzyknięcie barwnika w czasie laparoskopii nie wykazały drożności jajowodów. 2) Aby uwidocznić miejsce niedrożności.

Histerosalpingogram ukazujący nieprawidłową jamę macicy z obecnością zrostów ( zespół Ashermana ) w prawym rogu. U tej chorej przez siedem lat rozpoznawano niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie. Po wykonaniu tego zdjęcia rentgenowskiego i histeroskopii połączonej z przecięciem zrostów pacjentka zaszła w ciążę.

POWIKŁANIA HISTEROSALPINGOGRAFII 1) W nielicznych przypadkach z niejasnych przyczyn, w godzinę lub dwie po wstrzyknięciu środka kontrastującego, może wystąpić ból w miednicy mniejszej i wymioty. Dolegliwości te ustępują zwykle w ciągu 12 godzin, ale niezbędne jest przyjęcie pacjentki do szpitala w celu obserwacji.

3) Jeżeli podejrzewa się istnienie nieprawidłowości w obrębie jamy macicy.

2) Zakażenie lub zaostrzenie już istniejącego zakażenia.

4) Jeżeli pacjentka nie kwalifikuje się do wykonania laparoskopii.

PRZECIWWSKAZANIA

3) Przy stosowaniu oleistych środków kontrastujących istnieje ryzyko zatoru w następstwie przedostania się kontrastu do krążenia . Wodne roztwory środków kontrastujących są najbezpieczniejsze- są szybko wchłaniane i wydalane.

1) Czynny proces zapalny w obrębie miednicy mniejszej.

4) Bez znieczulenia ogólnego zabieg ten jest dość przykry.

2) Zapalenie szyjki macicy lub obecność ropnej wydzieliny w pochwie. 3) Podejrzenie o istnienie ciąży.

LECZENIE NIEPŁODNOŚCI W około 23 % przypadków niepłodność jest następstwem istnienia policystycznych zmian w jajnikach. Jedną z typowych cech jego zespołu jest otyłość. Czasami odpowiednie postępowanie dietetyczne przywraca płodność. Należy je przeprowadzić przed podjęciem bardziej wymyślnych metod badania i leczenia.

LECZENIE KLOMIFENEM. Ten niesterydowy lek powinien być stosowany u tych pacjentek, u których niepłodność skojarzona jest z rzadkim miesiączkowaniem. Początkowo związek ten miał być stosowany jako środek antykoncepcyjny. Wpływa on na komórki podwzgórza wydzielające hormony uwalniające gonadotropiny. Jeżeli lek ten podaje się pacjentkom miesiączkującym normalnie, to istnieje ryzyko spowodowania zaburzeń prawidłowej czynności jajników i indukowania niepłodności. Ciągle istnieją duże kontrowersje dotyczące sposobu działania klomifenu. Zdaje się, że wpływa on na aktywność podwzgórza, przysadki i jajników. Poniżej przedstawione jest najprawdopodobniejszy wyjaśnienie mechanizm, dzięki któremu klomifen indukuje owulację. 1/ Klomifen, chociaż nie jest estrogenem wiąże się z miejscami receptorów estrogenowych w cytoplazmie komórek podwzgórza. 2 / Kompleks klomifen - receptor zostaje przeniesiony z cytoplazmy do jądra.

Klomifen

Docelowa komórka podwzgórza Receptor estrogenowy w cytoplazmie

Kompleks klomifen -receptor w jądrze

3/ W ten sposób cytoplazma zostaje pozbawiona receptorów estrogenowych. 4/ Komórka podwzgórza nie otrzymuje informacji o zmianach stężeń estrogenów znajdujących się w krążeniu. 5/ Reakcja tej komórki polega na zwiększeniu wydzielania czynnika uwalniającego, który z kolei nasila wydzielanie FSH i LH , co prowadzi do wystąpienia owulacji.

Docelowa komórka podwzgórza Brak receptora estrogenowego Brak informacji o poziomie estrogenów

Kompleks klomifen receptor

Czynnik uwalniający Okres okołoowulacyjny

FSH/LH

Klomifen 100 mg/ dzień Owulacja Klomifen podawany jest mniej więcej od trzeciego do siódmego dnia cyklu. Powinien wywołać owulację około dwunastego - czternastego dnia cyklu, ale należy liczyć się z występowaniem mogącej mieć duże znaczenie, zmienności osobniczej.

Dzień

INDUKCJA OWULACJI PODAWANIE KLOMIFENU 1. Na początku należy przeprowadzić test z progesteronem - podaje się 5 mg norethisteronu codziennie przez 5 dni. Jeżeli poziom estrogenów jest wystarczający, to po zaprzestaniu przyjmowania leku wystąpi krwawienie z odstawienia. Indukcja klomifenem ma znacznie większe szanse na sukces, jeżeli u pacjentki występują wysokie poziomy estrogenów. 2. Podaje się klomifen w tabletkach 50 mg codziennie przez 5 dni od 3. do 7. dnia cyklu. 3. Można oczekiwać wystąpienia owulacji około 12 - 14 dnia cyklu, powinno się to potwierdzić przez oznaczenie poziomu progesteronu w osoczu około 19. dnia cyklu. Jeżeli test ten jest niedostępny, można korzystać z wykresu podstawowej temperatury ciała, ale jest to metoda znacznie mniej wiarygodna. 4. Jeżeli nie dochodzi do wystąpienia owulacji, to dawkę klomifenu powinno się zwiększać w kolejnych miesiącach do 200 mg dziennie przez 5 dni w każdym cyklu. 5. Jeżeli ciągle brak pożądanej reakcji to należy podejrzewać istnienie niewydolności lutealnej i powinno się podać 5000 jm HCG domięśniowo około 14 dnia cyklu. Jeśli nie uzyskuje się dowodu na wystąpienie owulacji po trzech cyklach takiego leczenia należy uznać stymulację klomifenem za nieskuteczną.

OBJAWY UBOCZNE 1. Objawem występującym najczęściej są „uderzenia gorąca”, będące wynikiem antyestrogennych właściwości klomifenu. 2. Łagodna depresja. 3. Umiarkowane nudności ( objaw występujący rzadko) . 4. Zaburzenia wzrokowe takie jak nieostre widzenie i widzenie błysków. Zaburzenia te występują bardzo rzadko i są przemijające. 5. Hiperstymulacja. Występuje bardzo rzadko , lecz prawdopodobieństwo jej wystąpienia jest znacznie większe, gdy podaje się również HCG. Pojawia się ból w obrębie jamy brzusznej spowodowany powiększeniem jajników, które może doprowadzić do wystąpienia wodobrzusza, a nawet płynu w jamie opłucnej. Wiedzie to do hemokoncentracji, hipowolemii i zakrzepicy, a także, jeżeli pękną torbiele jajnika, do krwotoku. Leczenie polega na usunięciu płynu przesiękowego i przywróceniu właściwej objętości osocza.

PODAWANIE CYKLOFENILU ( REHIBIN) Lek ten jest słabym estrogenem, bywa on także stosowany w celu indukowania owulacji. Jego przewaga nad klomifenem wyraża się tym, że cyklofenil, nie ma działania antyestrogennego i powoduje mniej objawów ubocznych. Zaleca się stosowanie tego leku u pacjentek z cyklami bezowulacyjnymi, ale w Wielkiej Brytanii jest on używany rzadziej niż klomifen.

WYNIKI LECZENIA KLOMIFENEM. Wyniki te zależą od przyczyny niewydolności jajników. Przy wykluczeniu współistnienia innych przyczyn niepłodności, można wywołać owulację u 50% pacjentek. Odsetek zajść w ciążę jest o połowę mniejszy. Czasami występuje ciąża mnoga.

INDUKCJA OWULACJI GONADOTROPINY Indukcja owulacji u pacjentek z innymi postaciami niepłodności hormonalnej, wymaga bardziej wymyślnych metod badania i leczenia. Pacjentki, które z największym prawdopodobieństwem mogą zostać wyleczone, można podzielić na dwie grupy: 1) Pacjentki z brakiem miesiączki i obniżonymi stężeniami hormonów. 2) Pacjentki, które mają względnie prawidłowe poziomy hormonów a nie zareagowały na leczenie klomifenem. Leczenie polega zasadniczo na stymulacji jajników gonadotropinami w celu indukowania owulacji. Stosowane są dwie metody:

I. Bezpośrednia stymulacja jajników przy użyciu FSH i LH Gonadotropiny są kosztowne i stosowanie ich wymaga dokładnego nadzoru laboratoryjnego w celu uniknięcia przedawkowania i następowej hiperstymulacji. SCHEMAT LECZENIA Celem leczenia jest uzyskanie dojrzałego pęcherzyka przez stosowanie powtarzanych dawek FSH i późniejsze doprowadzenie pęcherzyka do owulacji przez wstrzyknięcie hormonu luteinizującego. Powszechnie stosowanymi lekami są : HMG (Human Menopausal Gonadotropin)- Ludzka Gonadotropina Menopauzalna. Stosunek FSH do LH wynosi 1:1. Jest to dostępny preparat, zawierający 75 jednostek międzynarodowych każdego z tych hormonów w ampułce.

Typowy schemat dawkowania : 3 x 75 jednostek FSH w dniach 1., 3. i 5. 5000 j. HCG w dniu 8.

HCG ( Human Chorionic Gonadotropin- Ludzka Gonadotropina Kosmówkowa ) w ampułkach zawierający od 1000 do 5000 jednostek międzynarodowych. Ten hormon biologicznie jest taki sam, jak LH a jest znacznie tańszy w produkcji. Stosuje się różne dawki u różnych pacjentek i nawet w różnych cyklach. Najlepsze wyniki uzyskuje się dokonując codziennych oznaczeń ilości estrogenów wydalanych w moczu. Moment w którym powinno się podać HCG ma zasadnicze znaczenie dla ostatecznego efektu terapii.

Całkowite stężenie estrogenów w osoczu p mol/ l

ZAPŁODNIENIE WSPOMAGANE - TECHNIKI

II.

Pełną kontrolę nad cyklem uzyskuje się hamując najpierw owulację za pomocą blokujących dawek analogu LHRH a następnie indukując jajeczkowanie gonadotropinami menopauzalnymi do momentu uzyskania pęcherzyków o średnicy około 20 mm. Pobiera się wtedy komórki jajowe i umieszcza się je w medium hodowlanym w inkubatorze. Kilka godzin później będą one użyte do zapłodnienia pozaustrojowego. Wskazania do zapłodnienia wspomaganego. 1. W przypadkach niepłodności o niewyjaśnionej etiologii, gdzie zarówno budowa jak i czynność gonad wydają się być prawidłowe, a przyczyny niepłodności poddające się leczeniu zostały wykluczone. 2. Pacjentki, u których istnieje wrogość śluzu szyjkowego w stosunku do plemników. 3. Dla pacjentek z endometriozą, u których inne sposoby leczenia okazały się nieskuteczne, a jajniki nie znajdują się w zrostach i są w stanie dostarczyć komórek jajowych. 4. Gdy przyczyną niepłodności są zmiany jajowodów niepoddające się leczeniu. 5. Gdy liczba plemników w nasieniu jest niska na tyle, że niemożliwe jest naturalne zapłodnienie.

INDUKCJA OWULACJI ZAPŁODNIENIE WSPOMAGANE- TECHNIKI ( CIĄG DALSZY) Do badań, które trzeba wykonać w każdym wypadku należą: dokładna ocena macicy (laparoskopia, histeroskopia) i pełna ocena hormonalna.

SPOSÓB LECZENIA Dzień 20. cyklu miesięcznego Pacjentka zaczyna przyjmować donosowo analog LHRH w dawce 100 mikrogramów pięć razy dziennie (jednym z takich analogów jest Buserelin). Blokuje to receptory LHRH w przysadce i hamuje prawidłowe wytwarzanie LHRH . Poziomy FSH i LH gwałtownie rosną, dzięki temu wyczerpuje się zawartość FSH i LH w przysadce. Potem następuje normalizacja poziomów FSH / LH do stężeń takich jak w prawidłowej fazie lutealnej. Pojawia się miesiączka . Pacjentka w dalszym ciągu przyjmuje analog LHRH. Nie dochodzi do ponownego wzrostu stężeń LH i FSH. Dzień 10 następnego cyklu Rozpoczyna się codzienne wstrzykiwanie ludzkiej gonadotropiny menopauzalnej , zaprzestaje się podawania analogu LHRH. Codziennie monitoruje się ultradźwiękowo wzrost pęcherzyka. Kiedy średnica pęcherzyka osiągnie 20 mm, jest już bardzo blisko owulacji. W tym momencie wstrzykuje się HCG. Jest to niezwykle ważna chwila. Jeżeli HCG zostaje podana zbyt wcześnie, to mogą ulec zaburzeniu procesy dojrzewania. Niektórzy lekarze powtarzają to wstrzyknięcie co 3 dni . Pozyskiwanie komórek jajowych Komórki jajowe pobrać można przy pomocy laparoskopu w znieczuleniu ogólnym pacjentki. Zwykle stosuje się jednak aspirację przy pomocy igły wprowadzonej pod kontrolą ultradźwiękową. Niekiedy może być potrzebne znieczulenie ogólne lecz w większości przypadków wystarcza znieczulenie miejscowe. Konieczne jest monitorowanie wzrostu pęcherzyków przez powtarzanie badań ultradźwiękowych i codzienne oznaczanie hormonów.

Rycina ukazuje sekwencję leczenia hormonalnego, a także znacznie wyższy profil stężenia progesteronu w porównaniu z prawidłową fazą lutealną (pole zacienione].

Metody postępowania z pozyskanymi komórkami jajowymi. Istnieją dwie podstawowe metody osiągnięcia ciąży: 1. Komórka lub komórki jajowe zostają wstrzyknięte razem ze spreparowanym nasieniem do jednego z trzech poniższych miejsc: a) do jajowodu - Dojajowodowy Transfer Gamet (Gamete Intra -Fallopian Transfer GIFT) b) do jamy otrzewnej miednicy mniejszej (Bezpośrednia Inseminacja Śródotrzewnowa - Direct Intra - Peritoneal Insemination - DIPI). c) w innej jeszcze metodzie nasienie wstrzykuje się do macicy w czasie owulacji (Inseminacja Śródmaciczna - Intra-Uterine Insemination - IUI ) . W tym samym czasie wprowadza się zwykle kilka komórek jajowych.

TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU Metody postępowania z komórkami jajowymi (ciąg dalszy) 2. Zapłodnienie in vitro (in vitro fertilisation - IVF) komórki jajowej, która rośnie i dzieli się w medium hodowlanym do stadium 4 lub 8 blastomerów następnie zostaje przeniesiona do jajowodu albo do macicy. Modyfikacja tej metody polega na transferze zapłodnionej komórki jajowej w stadium pronuklearnym - zwykle do jajowodu (Śródjajowodowy Transport Zygoty - Zygote IntraFallopian Transfer - ZIFT).

Dwa przedjądrza (jedno z plemnika a drugie z samej komórki jajowej)

Ludzka komórka jajowa w 18 godzin po zapłodnieniu

Prawidłowy zarodek ludzki w stadium 4 komórek 48 godzin po zapłodnieniu (gotowy do przeniesienia do macicy)

Możliwość skutecznego zamrożenia zapłodnionej komórki jajowej zmieniła podejście do zapłodnienia pozaustrojowego. Indukuje się mnogie owulacje i zapładnia wszystkie komórki jajowe. Po zapłodnieniu zostają one zamrożone i można je potem używać w kolejnych cyklach. Jeżeli pierwsza próba ponownego wprowadzenia zapłodnionej komórki jajowej jest nieudana, zabieg można powtórzyć. Zamrażanie niezapłodnionych komórek jajowych, jak do tej pory, nie okazało się skuteczne, gdyż uszkodzeniu ulegała ich cytoplazma. Wyniki oryginalnej techniki in vitro, dzięki przyjęciu tych zmian postępowania, uległy poprawie z 10 % do ponad 40% pomyślnie zakończonych ciąż. Inny, niedawno wprowadzony w życie, sposób postępowania, polega na stosowaniu hormonów jajnikowych w celu indukowania sekrecyjnej przemiany endometrium, niezależnie od aktualnej fazy cyklu. Ten sposób postępowania znajduje zastosowanie wtedy, gdy komórki jajowe są darowane przez jedną kobietę do użycia przez drugą. Przyjmowano, że cykle dawczyni i biorczyni powinny być zsynchronizowane, co jest trudne do osiągnięcia. Trudność tę przezwycięża się podając kobiecie, która ma otrzymać komórkę jajową 2 mg walerianianu estradiolu doustnie 3 do 4 razy dziennie oraz 100 mg progesteronu domięśniowo 1 raz dziennie lub tę samą dawkę doustnie 3 razy dziennie. Podawanie progesteronu rozpoczyna się na jeden dzień przed pobraniem oocytów od dawczyni. Po zapłodnieniu komórkę jajową umieszcza się w macicy biorczyni. Gdy zajście w ciążę zostanie potwierdzone, te same dawki hormonów podaje się do 20. tygodnia ciąży.

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

Dopiero względnie niedawno zdano sobie sprawę z tego, że niepłodność małżeńska może być spowodowana przez czynnik męski. Obecnie wiadomo, że w więcej niż 30 % przypadków przyczyną niepłodności jest zaburzenie wytwarzania czynności lub budowy plemników. We wszystkich przypadkach niepłodności powinno się zebrać wywiad od partnera męskiego . Ocenie należy poddać następujące elementy: 1. Czy można wykazać, że mężczyzna był w przeszłości płodny ? 2. Czy istnieją jakieś problemy związane z odbywaniem stosunków płciowych? 3. Czy wywiad wskazuje na przebycie zakażenia dróg moczowo-płciowych ? 4. Czy mężczyzna był narażony w przeszłości na czynniki lub zabiegi mogące upośledzić czynność jąder (np. promieniowanie jonizujące, leki cytostatyczne, toksyczne związki chemiczne, operacje chirurgiczne, urazy jąder) ? Oprócz tego należy przeprowadzić badanie przedmiotowe, aby ustalić czy budowa narządów płciowych mężczyzny jest prawidłowa, wykluczyć obecność nieprawidłowości rozwojowych. Powinno się ocenić rozmiary i konsystencję jąder oraz wykluczyć obecność żylaków powrózka nasiennego i obrzęku najądrzy. W celu wykluczenia chorób gruczołu krokowego, należy przeprowadzić badanie przez odbytnicę. BADANIE NASIENIA Próbki nasienia powinny być pobierane do badania za pomocą masturbacji. Zwyczajne prezerwatywy i galaretki smarujące zawierają środki plemnikobójcze. Jeżeli próbki nasienia do badania mogą zostać uzyskane tylko w drodze odbycia stosunku płciowego, stosuje się specjalne, nietoksyczne prezerwatywy. Natychmiast po uzyskaniu materiału do badania, należy go umieścić w sterylnym pojemniku z dużym otworem i dostarczyć do laboratorium. W tym czasie należy materiał utrzymywać w temperaturze od 15 do 38 stopni Celsjusza. Wartości prawidłowe.

Nieprawidłowości.

1.

Objętość : 2 - 5 ml.

2.

Upłynnienie: Ejakulat gęstnieje natychmiast po wytrysku, lecz upłynnia się w ciągu 30 minut.

1. Objętość mniejsza niż 0.5 ml może wskazywać na wsteczne zarzucanie nasienia do pęcherza moczowego. Należy zbadać mocz na obecność w nim plemników.

3.

Ilość plemników : 20 - 200 milionów / ml.

4.

Ruchliwość: Jeżeli więcej niż 40 % plemników wykazuje ruch postępowy, nasienie można uważać za prawidłowe. Badanie to powinno być prowadzone przy użyciu mikroskopu z możliwością podgrzewania szkiełka podstawowego.

2. Wysoka lepkość i wydłużony okres upłynniania zmniejszają liczebność plemników. 3. Stężenie plemników poniżej 10 milionów/ml określamy mianem oligospermii. Zapłodnienie w takich przypadkach jest bardzo utrudnione. 4. Jeżeli plemniki poruszają się powoli i wykazują tylko niewielki ruch postępowy, a także, jeżeli stwierdza się ich zlepianie to obraz ten sugeruje istnienie przeciwciał przeciwplemnikowych.

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA MORFOLOGIA NASIENIA Współcześnie nie dysponujemy zadowalająco wiarygodnymi metodami oceny jakości plemników. Jeżeli stwierdza się znaczne zaburzenia budowy plemników, to zapłodnienie jest niemożliwe.

Plemnik ludzki ( na podstawie zdjęcia z transmisyjnego mikroskopu elektronowego). Akrosom jest niezmieniony.

Plemnik nieprawidłowy ( na podstawie zdjęcia ze skaningowego mikroskopu elektronowego). Jeżeli więcej niż 20% plemników w badanej próbce nasienia wykazuje ten rodzaj nieprawidłowości, to jest prawdopodobne, że mamy do czynienia z niepłodnością męską znacznego stopnia.

Wiele badań naukowych poświęconych określeniu szczegółowej struktury spermatocytu, lecz do tej pory wyniki tych badań nie wpłynęły w znamienny sposób na praktykę kliniczną. Dopiero niedawno określono przyczyny nieprawidłowości w wytwarzaniu plemników. Inaczej niż u kobiety, tylko niewiele z nich jest następstwem endogennych zaburzeń czynnościowych, takich jak niedobory hormonalne. Głównymi czynnikami są : 1.Ostre i przewlekłe zakażenia męskich dróg płciowych, które występują całkiem często. Zakażenia gonokokami i pałeczkami okrężnicy reagują dobrze na leczenie antybiotykami, ale przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego poddaje się terapii niełatwo. Liczba plemników jest zmniejszona, wykazują one defekty budowy i upośledzenie ruchliwości. Zakażenie przez chlamydia można stwierdzić u obojga partnerów . Ruchliwość plemników jest upośledzona, co prowadzi do niepłodności. Powinno się leczyć oboje partnerów i przeprowadzić badanie ejakulatu po zakończeniu leczenia. Duże znaczenie mają zakażenia wirusowe, a szczególnie świnka. Po przebyciu tego zakażenia może dojść do zaniku jąder. Tam gdzie istnieje najmniejsze nawet ryzyko zarażenia się świnką, powinno się prowadzić systematyczną profilaktykę immunoglobulinami i leczenie sterydami kory nadnerczy. 2. Reakcje immunologiczne pod postacią obecności autoprzeciwciał występują u różnej liczby mężczyzn (od 3 do 12 % ). Zakażenie lub uraz mogą stymulować powstawanie przeciwciał przeciwplemnikowych, lecz w większości przypadków przyczyna powstawania ich jest nieznana. Pomocne mogą się okazać krótkie cykle leczenia sterydami. 3. Czynniki środowiskowe. Należy do nich triada nałogów: palenie papierosów, używanie alkoholu i narkotyki. Jeżeli mężczyzna poważnie traktuje swoje problemy, to na ogół udaje mu się zmniejszyć liczbę palonych papierosów i obniżyć spożycie alkoholu. Uzależnienie od narkotyków jest sprawą odrębną i znacznie trudniejszą, lecz mało prawdopodobne jest , że osobnik taki będzie bardzo zainteresowany przywróceniem płodności. W tym miejscu należy także omówić niebezpieczeństwa wiążące się z uprawianiem określonego zawodu, a mianowicie pracę z metalami ciężkimi, ekspozycję na wysokie temperatury przy spawaniu, pestycydy i materiały radioaktywne.

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA CZYNNIKI

ŚRODOWISKOWE ciąg dalszy

Lista zawodów mających styczność z substancjami wymienionymi na poprzedniej stronie jest długa: Rolnictwo i ogrodnictwo: pestycydy i środki chwastobójcze. Przemysł samochodowy, farbiarstwo, praca z akumulatorami, dekracja wnętrz, wytapianie metali w hutach - wszędzie tam używa się ołowiu. Przemysł tekstylny : dwusiarczek węgla . Wytwarzanie plastyku : dwufenyle. Przechowywanie ziarna : sześciochlorek benzenu. Równie duże emocje może wzbudzić wykaz lekarstw, które zakłócają spermatogenezę. 1. Związki chemioterapeutyczne: hamują one wytwarzanie plemników i wywołują aplazję nabłonka rozrodczego. Za wystąpieniem tych zmian przemawia podwyższanie się stężeń FSH. Do leków mających to niekorzystne działanie należą iperyt azotowy, cyklofosfamid i chlorambucil. 2. Sulfosalazyna stosowana do leczenia chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Zmniejszeniu ulega liczba plemników i upośledzeniu ich ruchliwość . Zmiany te cofają się po zakończeniu leczenia. 3. Cimetydyna - stosowana w celu obniżenia kwasoty soku żołądkowego. Spironolakton - używany w przypadkach obrzęków i wodobrzusza, towarzyszących chorobom nerek i wątroby. Ketonazol , którym leczy się grzybicze zakażenia skóry. Powyższe leki zakłócają wydzielanie androgenów i mogą wpłynąć niekorzystnie na spermatogenezę. 4. Sterydy anaboliczne powodują głębokie zahamowanie spermatogenezy, ale efekt ten jest odwracalny po odstawieniu leku. 5. Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia , preparaty przeciwdepresyjne i niektóre uspokajające powodują impotencję i mogą wpłynąć niekorzystnie na liczbę lub ruchliwość plemników. 6. Furadantyna, leki przeciwmalaryczne, kortykosterydy, fenacetyna i pochodne kwasu salicylowego mogą spowodować upośledzenie spermatogenezy. Przygotowanie nasienia do zapłodnienia pozaustrojowego. Nasienie gęstnieje natychmiast po ejakulacji. Dzięki działaniu enzymów upłynnia się ono w ciągu 30 minut. Nasienie powinno zostać przemyte w celu pozbycia się płynu nasiennego. Należy szybko ocenić nasienie i jeżeli komórka jajowa jest gotowa do zapłodnienia, to zabieg ten powinien być przeprowadzony bezzwłocznie. Jeśli to nie jest możliwe, nasienie można przechować zamrożone, ale zmniejsza to jego aktywność ruchową.

NIEPŁODNOŚĆ - PORADNICTWO PORADNICTWO Poradnictwo jest niełatwe; sprawia to intymny charakter problemu. Pytania, które należy zadawać są kłopotliwe, podobnie zresztą jak samo zagadnienie niepłodności. Dla kobiety jest to nie tylko zwykły problem medyczny, wpływa to na całość jej stosunku do życia, a cel małżeństwa jest często zupełnie niespełniony. Z wielką starannością trzeba jej pomóc odrzucić jakąkolwiek myśl o tym, że sytuacja jest beznadziejna. Pacjentka będzie prawdopodobnie poddana wielu badaniom, trzeba jej wyjaśnić powody, dla których te badania muszą być przeprowadzone a także przedyskutować później ich wyniki. Bardzo ważne jest, aby nie udzielać tych wyjaśnień w pośpiechu. Określenia „niepłodność" należy używać oszczędnie, we wczesnych stadiach postępowania powinno się tu korzystać z eufemizmów. Bardzo często musi upłynąć kilka miesięcy, zanim para małżeńska zaakceptuje sytuację i zacznie aktywnie współpracować z zespołem leczącym. Członkowie tego zespołu nie powinni być nadmiernie optymistyczni w podtrzymywaniu na duchu leczącej się pary, należy raczej przyjąć uczucia ich za normalne, bez względu na to, jak są one wyrażane. Jeżeli problem dotyczy partnera męskiego, sytuacja może być trudniejsza. Tradycyjnie niepłodność w małżeństwie bywa zawsze uważana za „ winę” kobiety. Powiedzenie mężczyźnie, że jest niepłodny, jest deprymujące. Przepadła jego dominująca rola , jego „ego" jest zniszczone. Prawdopodobne jest wystąpienie zaburzeń w życiu płciowym. Może wystąpić okresowa impotencja będąca wynikiem stresu psychologicznego. W tym czasie nie powinno się dyskutować kwestii zapłodnienia nasieniem dawcy- musi upłynąć trochę czasu, aby leczona para mogła ocenić odpowiednio obiektywnie tę możliwość.

ROZDZIAŁ 19

Menopauza

MENOPAUZA Menopauza oznacza ostatnie krwawienie miesiączkowe. Powszechnie jednak terminu tego używa się zamiast określenia klimakterium, oznaczającego okres poprzedzający i występujący po menopauzie, czyli peri - i postmenopauzę. Podobnie jest, jeśli chodzi o stosowanie terminów menarche (pierwsza w życiu miesiączka ) i pokwitanie. W okresie przekwitania miesiączki mogą stopniowo występować coraz rzadziej, może dojść do nagłego ustania miesiączkowania lub pojawia się nieregularne miesiączkowanie. Stężenie estrogenów obniża się w ciągu 5 lat poprzedzających niedoczynność jajników, która zwykle ma miejsce między 45. a 50. rokiem życia, średnio występuje około 50. roku. Obniżenie stężenia estradiolu na drodze dodatniego sprzężenia zwrotnego pobudza wzrost produkcji gonadotropin FSH i LH. Ostatecznie, w jajnikach produkowany jest jedynie androstendion, wytwarzany również w nadnerczach, który w tkance tłuszczowej ulega przemianie do estronu - bardzo słabego estrogenu.

Poziom estrogenów

PRZYCZYNY MENOPAUZY

Do niewydolności jajników dochodzi, gdy pozostaje w nich zaledwie kilka tysięcy pęcherzyków pierwotnych niezdolnych do stymulacji cyklicznej aktywności. Prawie jedna Wiek (lata) trzecia życia kobiety przypada na okres po wygaśnięciu czynności gonad - postmenopauza. Przedwczesna menopauza może być spowodowana chirurgicznym wycięciem obu jajników, radioterapią, chemioterapią lub bardzo małą liczbą pęcherzyków pierwotnych w jajnikach w momencie urodzenia. Zaburzenie funkcji hormonalnej jajników może również wystąpić po histerektomii.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Zawsze należy pamiętać o możliwości istnienia ciąży. Rozpoznanie bywa niekiedy trudne. Zwłaszcza, jeżeli pacjentka nie stosuje skutecznej metody antykoncepcyjnej, a ciąża jest na tyle mała, że nie można jej potwierdzić testami immulogicznymi. Brak miesiączki może być objawem zespołu policystycznych jajników ( zespół PCO ). Należy również myśleć o gruczolaku przysadki, szczególnie u kobiet młodszych. Prawidłowe rozpoznanie można postawić na podstawie badania stężenia LH (nieproporcjonalny wzrost w zespole PCO), FSH i estradiolu. Najlepiej jest, jeśli oznaczenia wykonane są dwukrotnie w odstępach dwutygodniowych, z pominięciem piku FSH w środkowej fazie cyklu. Jeżeli są wskazania kliniczne, należy oznaczyć stężenie prolaktyny i wykonać próbę ciążową.

Stężenie hormonów w surowicy krwi

FS H (U/L)

LH (U/L)

Estradiol (pmol/l)

Premenopauza

od 2-20

od 5-25

od100-600

Postmenopauza

od 40-70

od 50-70

60

MENOPAUZA OBJAWY Objawy uzależnione są od stężenia estogenów we krwi. Objawy subiektywne mogą się pojawić na kilka lat przed ustaniem miesiączkowania. Zmiany organiczne pojawiają się w okresie późniejszym. OBJAWY KLIMAKTERIUM Ostre i / lub zaczynające się wcześnie Objawy wazomotoryczne

uderzenia gorąca, napadowe pocenie, kołatanie serca, napady lęków, bezsenność

Przewlekłe i / lub zaczynające się później Objawy psychologiczne

Objawy z okłądu moczo-płciowego

labilność emocjonalna, niepokój, nastroje depresyjne, osłabienie pamięci i koncentracji, rozdrażnienie, obniżenie libido

zmiany atroficzne w sutkach, atrofia w narządzie rodnym, atrofia w narządzie rodnym, zespół cewki moczowej, zapalenie trójkąta p ęcherza moczowego, częstego i nagłego oddawania

Choroby układu kostnego

Choroby układu sercowo-naczyniowe

osteoporoza, choroba kompresyjne złamania niedokrwienna kręgosłupa, serca, amania szyjki kości choroby naczyń mózgu udowej

ZMIANY W NARZĄDZIE RODNYM Zmiany w narządzie rodnym mają charakter zmian atroficznych i w takim samym stopniu dotyczą zewnętrznych, co wewnętrznych narządów. Atrofia rozwija się w ciągu kilku lat. Zmniejszeniu ulega nie tylko wielkość poszczególnych narządów w miednicy, osłabieniu ulegają również powięzie i więzadła utrzymujące pęcherz moczowy i macicę. Powyższe zmiany mogą być przyczyną wielu schorzeń.

sy stają się siwe. Zmniejsza się łechtaczka.

Srom: Wargi sromowe większe ulegają spłaszczeniu, przez co wargi sromowe mniejsze wydają się większe. Owłosienie staje się rzadsze, wło-

Macica: Trzon macicy staje się mniejszy, szyj-

Cienki jajowód Mały jajnik Spłaszczone wargi sromowe większe

Wydatniejsze wargi sromowe mniejsze

Mały trzon macicy Względnie duża szyjka macicy

Wąskie wejście do pochwy

ka macicy jest relatywnie duża - proporcje jak w wieku dziecięcym.

Jajowody i jajniki: Wykazują duże zmiany zanikowe, jajowody stają się zmniejszone do małych, białych, pomarszczonych struktur od 2 - 3 cm długości.

cienkie,

jajniki

MENOPAUZA ZMIANY W NARZĄDZIE RODNYM Zmiany zanikowe dotyczą nie tylko sromu, skróceniu ulega długość pochwy, zmniejsza się również ilość wydzieliny. Powyższe zmiany mogą być przyczyną trudności we współżyciu. Zmiany zanikowe nabłonka pochwy je jeszcze nasilają.

Prawidłowy nabłonek pochwy w okresie premenopauzalnym. Widoczna gruba, złuszczająca się warstwa.

Rozmaz cytologiczny nabłonka pochwy w okresie premenopauzalnym. Komórki są duże z małymi jądrami i charakterystycznie pozawijanymi brzegami. Nieliczne leukocyty wielojądrzaste.

NASILENIE I CZAS TRWANIA OBJAWÓW WYPADOWYCH

1-5 lat

ostre

łagodne

umiarkowane

< 1 rok

> 5 lat

Czas trwania:

Nasilenie:

Korzyści wynikające z leczenia objawów menopauzalnych. Najczęstszą przyczyną (65%), dla której kobiety decydują się na rozpoczęcie leczenia, są uciążliwe objawy naczyniowe, szczególnie napadowe poty. Mogą występować w nocy, podczas snu, powodując stałe uczucie zmęczenia i niewyspania. Objawy psychiczne mogą być przyczyną kłopotów w pracy, trudności w prowadzeniu domu, konfliktów z krewnymi, przyjaciółmi, kolegami z pracy. Powyższe objawy w 45% są przyczyną rozpoczęcia terapii. Poniżej przedstawiono wyniki pracy dotyczącej 424 kobiet w wieku od 40 do 60 roku życia, mieszkanek Glasgow, pytanych czy kiedykolwiek miały potrzebę stosowania terapii w okresie menopauzy. Liczba i odsetek w poszczególnych grupach wieku wynosi: Wiek

Liczba

40-45

105

38,1

%

46-50

120

49,2

51-55

114

65,2

56-60

85

40,0

Średni wiek kobiet, w którym zaczynały odczuwać potrzebę stosowania terapii wynosił 44,3 - 51 lat. Te, które miały nasilone objawy i odczuwały potrzebę stosowania hormonalnej terapii zastępczej, są w szczęśliwszym położeniu, ponieważ właściwe stosowanie terapii zmniejsza ryzyko występowania chorób układu kostnego i sercowo-naczyniowego.

SKALA OBJAWÓW KLIMAKTERYCZNYCH WEDŁUG GREENA Proszę zaznaczyć w odpowiedniej kratce za pomocą x nasilenie występujących objawów. OBJAWY

BRAK

ŁAGODNE

UMIARKOWANE

NASILONE

LICZBA PUNKTÓW (0-3)

1. Uczucie kołatania serca 2. Uczucie napięcia i zdenerwowania 3. Bezsenność 4. Drażliwość 5. Napady strachu lub paniki 6. Trudności w koncentracji 7. Uczucie zmęczenia lub braku energii 8. Utrata zainteresowań 9. Uczucie nieszczęścia i depresji 10.Płaczliwość 11.Rozdrażnienie Zawroty głowy lub uczucie rozdra żnienia 13. Uczucie ucisku w głowie lub tu łowiu 14. Uczucie drętwienia lub mrowienia 15. Bóle głowy 16.Bóle mięśni i stawów 17. Utrata czucia rąk lub nóg 18. Trudności w oddychaniu 19. Uderzenia gorąca 20. Napadowe poty w nocy 21. Utrata zainteresowania seksem

Objawy psychiczne (1 - 11) Objawy somatyczne

(12 - 18)

Objawy wazomotoryczne (19 - 20) Niepokój (1 - 6)

(Green, j.G. / 1991 /, Guide to the Green Climacteric Scale, University of Glasgow)

Depresja (7 - 11) Dysfunkcje seksualne (21) Skala może być stosowana do oceny nasilenia objawów klimakterycznych, skuteczności terapii oraz porównywania różnych rodzajów leczenia. Liczba punktów większa niż 10 w części dotyczącej niepokoju może wskazywać na kliniczne ciężkie stany lękowe. Liczba punktów w części dotyczącej depresji większa niż 10 może oznaczać ciężką depresję.

HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA (HTZ) Hormonalnej terapii zastępczej nie należy mylić z antykoncepcją hormonalną. Objawów niekorzystnych związanych ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej nie należy się obawiać w przypadku stosowania HTZ. HTZ jest bardzo skuteczna w leczeniu objawów menopauzalnych. Jak wykazano w licznych badaniach ze stosowaniem placebo, HTZ likwiduje objawy wazomotoryczne, psychiczne i seksualne w 80 - 90% kobiet. Pomimo tego, hormonalną sybstytucję otrzymuje mniej niż 10% kobiet. Nawet po operacji wycięcia macicy z przydatkami nie wszystkie kobiety są leczone estrogenami, chociaż niezastosowanie ich może być przyczyną procesów sądowych. HTZ zmniejsza ryzyko chorób naczyniowo-sercowych oraz chorób kości, związanych z niewydolnością jajników. CO BRAĆ POD UWAGĘ ZLECAJĄC STOSOWANIE

Wskazania do leczenia: 1. Występowanie objawów

objawy wypadowe profilaktyka

2. Przebyte

HTZ.

} Często oba

choroby i wywiad rodzinny: Osteoporoza-wysokie dawki, dłuższy czas stosowania. Choroby układu sercowo naczyniowego - patrz: Choroby układu sercowo-naczyniowego i menopauza,. Rak sutka - patrz HTZ i sutek Operacja wycięcia macicy.

3. Po wycięciu macicy zwykle nie stosuje się progestagenów. 4. Wybór miejsco-

formy podania leku zależy od kobiety: tabletki, implanty, plastry (przezskórnie), wo.

5. Unikanie zatrzymywania płynów Stosowanie niskich dawek hormonów oraz niskokalorycznej diety zapobiega zatrzymywaniu płynów (wzdęcia, uczucie obrzmienia sutków), objawu dość powszechnie występującego w czasie stosowania HTZ. U niektórych kobiet trudno jest ustalić optymalną dawkę hormonów, aby nie występowała retencja płynów i nie było objawów klimakterycznych. 6. Współistniejące leczenie: należy unikać podawania hormonów kobietom, które są leczone lekami przeciwpadaczkowymi oraz stymulującymi enzymy wątrobowe. CZAS TERAPII ZALEŻY OD Profilaktyka - długi okres stosowania - co najmniej 5 lat. Objawy - jeżeli w czasie przerwy, po pewnym okresie stosowania klimakteryczne, zaleca się wznowienie terapii.

terapii,

powrócą objawy

Tolerancja terapii: Należy przerwać leczenie, jeżeli objawy niekorzystne są nieakceptowane przez pacjentkę lub bardziej uciążliwe niż objawy klimakteryczne. Najczęstszą przyczyną przerwania terapii są nieregularne krwawienia, zwiększona retencja płynów lub lęk przed rakiem sutka. Wywiad Jeżeli nie ma przeciwwskazań - dłuższa terapia - nawet do 65. roku życia. Obciążony wywiad rodzinny występowaniem choroby niedokrwiennej serca lub zwiększone ryzyko jej rozwoju - terapia dłuższa. Czynniki ryzyka osteoporozy - dłuższe leczenie. Wywiad rodzinny obciążony występowaniem raka sutka - terapia krótsza - 5-10 lat. BADANIA SKRININGOWE Wykonywanie badań przed oraz w czasie stosowania HTZ ma podstawowe znaczenie dla zdrowia kobiety. Kobiety, które miały wykonane wycięcie macicy z pozostawieniem jednego lub dwóch jajników powinny mieć przed rozpoczęciem terapii wykonane badanie stężenia FSH i estradiolu w surowicy krwi. Może się zdarzyć, że objawy takie jak w menopauzie występują przy prawidłowej funkcji jajników (przykładem jest występowanie stanów lękowych).

HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA BADANIA SKRININGOWE

Przed leczeniem.

W czasie leczenia

Badania biochemiczne szczególnie badania enzymów wątrobowych) adania sutków(u kobiet powyżej 50 roku życia lub, gdy istniej nne wskazania powinna być wykonana mammografia). Badanie ginekologiczne. Badanie cytologiczne. endometeium w przypadku nieprawidłowych krwawień. miary ciśnienia tętniczego krwi. Pomiary masy ciała.

Regularne badania sutków. Mammografia co 3 lata u kobiet wieku 50-65 lat. Badanie cytologiczne co roku Badanie histopatologiczne endometrium w przypadku nieprawidłowych krwawień (prze 10 dniem podawania progestagenu). Pomiar ciśnienia tętniczego krwi co 6 miesięcy.

PRZECIWWSKAZANIA DO HTZ Przeciwwskazania są bardziej teoretyczne i medyczno - prawne niż rzeczywiste. Często przeciwwskazania, jakie istniały do stosowania preparatów antykoncepcyjnych o dużej zawartości hormonów identyfikowane są z przeciwwskazaniami do HTZ. Wiele przeciwwskazań, jak wykazały badania prowadzone w Wielkiej Brytanii, nie ma istotnego znaczenia. Wiele z nich, na przykład podwyższone stężenie cholesterolu i choroba niedokrwienna serca, stały się obecnie wskazaniem do HTZ. Jednak nie wszyscy ginekolodzy są świadomi zmiany poglądów, dotyczących przeciwwskazań do terapii menopauzy. Wątroba: Ostra porfiria Układ sercowo-naczyniowy: Nie poddające się kontroli nadciśnienie tętnicze. Leczone lub nie wymagające podawania leków nadciśnienie nie jest przeciwwskazaniem. Przeciwwskazaniem bezwzględnym jest przebyta zakrzepica żył głębokich oraz choroba zakrzepowo-zatorowa płuc, jeżeli miała miejsce podczas ciąży, w czasie stosowania antykoncepcji hormonalnej lub HTZ, ponieważ zwykle związana jest z niedoborem czynnika III. Powikłania zakrzepowozatorowe występujące bez związku z wymienionymi powyżej stanami są przeciwwskazaniem względnym. W takich przypadkach, aby zmniejszyć wpływ estrogenów na wątrobę stosuje się podawanie preparatów przezskórnych lub implantów./ Zawał serca lub udar mózgu. Jeżeli pecjentka jest uruchamiana nie ma przeciwwskazań; wręcz wskazania do HTZ.

istnieją

Nowotwory złośliwe: Powszechnie uważa się, że rak sutka jest przeciwwskazaniem, chociaż brak jest bezpośrednich dowodów. Rak sutka wykryty podczas HTZ cechuje się większym wskaźnikiem wyleczeń. W czasie stosowania HTZ należy zachowować ostrożność i podawać progestageny. Rak endometrium: Jest nowotworem hormonozależnym, powinny być zatem podawane progestageny. Bezpieczna jest terapia estrogenowo-progestagenowa. Czerniak

- obecnie uważa się, że nie jest przeciwwskazaniem do stosowania HTZ.

HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA (HTZ) PRZECIWWSKAZANIA /CD/ Nie ma bezpośrednich dowodów, że przeciwwskazaniem jest rozsiana miażdżyca i otoskleroza. Czasami w zabawny sposób identyfikowane jest działanie hormonów podczas ciąży z działaniem hormonów podawanych w HTZ. Niekiedy powikłaniem HTZ jest gruczolak przysadki, produkujący prolaktynę. Przeciwwskazaniem jest ciąża. Należy wykluczyć istnienie ciąży, o ile istnieje jakiekolwiek jej podejrzenie przed rozpoczęciem stosowania HTZ.

WYBÓR SPOSOBU TERAPII Należy rozważyć następujące czynniki: 1. Czy pacjentka ma macicę? Zwykle, jeżeli jest po operacji wycięcia macicy, nie podaje się progestagenów. 2. Skuteczność. 3. Wygodę formy stosowania - wpływa na tolerancję preparatu, zmniejsza liczbę skarg. 4. Koszt terapii. 5. Wybór pacjentki często zależy od własnych doświadczeń i opowiadań przyjaciółek. 6. Aspekty medyczne - podawanie pozajelitowe jest lepiej tolerowane i ma DOUSTNIE mniejszy wpływ na wątrobę. - niska aktywność biolo7. Działania uboczne - opisane poniżej. giczna - dawki estradiolu w mg - pierwszy metabolizm estradiolu w wątrobie

DROGI PODANIA 1. Doustnie - tabletki 2. Przezskórnie - plastry 3. Przezskórnie - żel

Wątroba

4. Podskórnie - implanty 5. Dopochwowo - kremy, krążki, tabletki

WYBÓR DROGI PODAWANIA - ZA I PRZECIW DOUSTNIE 1.

Powody ekonomiczne.

2.

Większy wybór rodzajów preparatów i dawek.

POZAJELITOWO -

wysoka aktywność biologiczna

-

dawka estradiolu wchłanianego w ciągu doby w mikrogramach

-

pominięcie pierwszego pasażu przez wątrobę

-

stężenie estradiolu w surowicy krwi większe niż estronu

3.

W niektórych krajach jedyna droga podawania progestagenów.

4.

Absorpcja do krążenia wrotnego i pierwszy pasaż przez wątrobę. Zanim dostaną się do krążenia ogólnego, metabolizowane są w wątrobie do estronu, aktywacja enzymów wątrobo wych.

5.

Mogą wywołać nudności.

6.

Większość badań dotyczących zapobiegania osteoporozie i chorobom układu sercowonaczyniowego dotyczy stosowania preparatów doustnych.

HORMONALA TERAPIA ZASTĘPCZA (HTZ) WYBÓR DROGI PODANIA - ZA I PRZECIW (CD)

PRZEZSKÓRNIE 1. Bardziej fizjologicznie, absorpcja bezpośrednio do krążenia ogólnego z pominięciem krążenia wrotnego. 2. Minimalny wpływ na wątrobę. 3. Zmniejszenie niekorzystnego działania progestagenów na lipidy. 4. Skuteczne zapobieganie osteoporozie. 5. Akceptowany przez większość kobiet (o ile nie ma podrażnień skóry). 6. Wyższy koszt.

IMPLANTY PODSKÓRNE (25 MG LUB 50 MG KRYSTALICZNEGO ESTRADIOLU.). 1. Skuteczne, o ile inne drogi podania zawodzą. 2. Najlepsza droga podania u kobiet z obniżonym libido. Dodatkowo można podać testosteron w dawce 100mg. 3. Korzystny wpływ na kości. 4. Niewielki wpływ na lipidy. 5. Ryzyko podwyższenia stężenia estradiolu - konieczna dokładna kontrola dawki i częstości stosowania implantów. 6. Działanie na endometrium utrzymuje się przez dłuższy czas po zaprzestaniu stosowania, lepiej więc stosować u kobiet po wycięciu macicy.

PREPARATY DOPOCHWOWE Preparaty zawierające estriol i małe dawki estradiolu nie mają działania ogólnoustrojowego i nie wywołują krwawień. Stosowane są miejscowo u kobiet, u których istnieją przeciwwskazania do terapii estrogenowej. Silnie działające estrogeny podawane dopochwowo mają działanie ogólnoustrojowe. Preparaty dopochwowe stosowane są do leczenia zmian atroficznych pochwy, zapalenia trójkąta pęcherza moczowego, suchości pochwy, dyspareunii.

ZALECANE SPOSOBY LECZENIA HORMONALNEGO. PO OPERACJI WYCIĘCIA MACICY Doustnie estradiol, estry estradiolu, skoniugowane estrogeny. Przezskórnie estradiol. Implanty zawierające estradiol. Terapię estrogenowo - progestagenową w sposób cykliczny lub ciągły stosuje się, jeżeli przyczyną wycięcia macicy była rozległa endometrioza. U kobiet leczonych z powodu raka endometrium, raka sutka, zakrzepowego zapalenia żył głębokich, powikłań zakrzepowo-zatorowych płuc zaleca się podawanie norethisteronu w dawce 5 mg lub 10mg dziennie lub octanu medroxyprogesteronu w dawce 10 mg lub 20 mg na dobę.

HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA (HTZ) ZALECANE SPOSOBY LECZENIA HORMONALNEGO (CD)

U KOBIET POSIADAJĄCYCH MACICĘ Doustnie estradiol, estry estradiolu, skoniugowane estrogeny stosowane codziennie przez co najmniej 10 - 12 dni w miesiącu należy dodatkowo podawać norethisteron, norgestrel, octan medroxyprogesteronu lub dydrogesteron. Dodanie progestagenu zapobiega hyperplazji endometrium, nieprzewidzianym krwawieniom z macicy, zmniejsza ryzyko raka endometrium. W czasie stosowania estradiolu przezskórnie należy, tak jak to zostało opisane powyżej, dodatkowo podać norethisteron przezskórnie lub doustnie. Norethisteron i octan medroxyprogesteronu mogą być stosowane u kobiet po leczeniu estrogenozależnych guzów oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak LECZENIE ALTERNATYWNE W sytuacjach takich, gdy istnieją przeciwwskazania do podawania estrogenów lub gdy nie są one dobrze tolerowane, albo gdy pacjentka nie chce być leczona estrogenami, pomocne mogą się okazać następujące sposoby postępowania: 1. Stosowanie samych progestagenów 4. Psychoterapia. (norethisteron, octan medroxyprogesteronu). 5. Hipnoza. 2. Dopochwowe stosowanie estriolu.

3. Preparaty dopochwowe zawierające małe dawki estradiolu.

6. Bifosfoniany (korzystne działanie tylko na kości).

OSTEOPOROZA również po operacyjnym wycięciu macicy. (Nazwy preparatów i dawki podane są w oficjalnych lekospisach) Osteoporoza jest najczęstszą chorobą metaboliczną kości. Osteoporoza pomenopauzalna związana jest z przewagą procesów resorpcji nad pro- % Kobiet z cesami nowotworzenia, na co ma wpływ obniże- typowymi nie stężenia estrogenów. Kobiety mają o 20% złamaniami masy kostnej mniej w porównaniu do mężczyzn w Odsetek typowych dla osteoporozy złamań kości w poszczególnych dekadach życia L2 - L4 normy gęstości

Wiek w latach

okresie największego rozwoju kości. Tak więc kobiety mają mniej masy kostnej „do utraty”, aby przekroczyć próg zwiększonej łamliwości kości. Ponad 50% kobiet rasy białej miało jedno lub więcej złamań kości w związku z osteoporozą do 70. roku życia.

Badania gęstości kości metodą absorbcjometrii promieniowania rentgenowskiego o dwóch różnych energiach są obecnie najlepszą techniką dla pomiaru gęstości w kręgosłupie lędźwiowym i szyjce kości udowej. Bezpośrednich dowodów na istnienie osteoporozy dostarczają wyniki badań rentgenowskich, wskazujących na złamania kompresyjne kręgów kręgosłupa oraz stwierdzenie obniżenia wzrostu.

OSTEOPOROZA PORÓWNANIE GRUBOŚCI WARSTWY KOROWEJ KOŚCI

Kość prawidłowa

Prawidłowy trzon kręgu kręgosłupa Widoczne grube beleczki kości

Kość z osteoporozą

Kręg kręgosłupa u kobiety w okresie pomenopauzalnym Widoczne duże rozrzedzenie beleczek

Estrogeny hamują resorpcję kości. Najlepszym sposobem leczenia jest zapobieganie osteoporozie. Stosowanie profilaktyki jest szczególnie ważne u kobiet z przedwczesną menopauzą, zarówno naturalną jak i pooperacyjną. U większości kobiet osteoporozie zapobiega stosowanie estrogenów w odpowiednich dawkach (co najmniej 0,625 mg estrogenów skoniugowanych doustnie lub innych estrogenów w dawkach równoważnych, 50 mikrogram estradiolu przezskórnie, implanty z estradiolem). U kobiet leczonych estrogenami przez co najmniej 5 lat zmniejsza się częstość złamań typu Colles’a i szyjki kości udowej o 50%, kompresyjnych złamań kręgosłupa o 90%.

CZYNNIKI RYZYKA OSTEOPOROZY: 1. Płeć żeńska. 2. Rasa biała lub orientalna. 3. Występowanie osteoporozy w rodzinie. 4. Wczesna menopauza (naturalna lub po wycięciu przydatków). 5. Siedzący tryb życia. 6. Niska masa ciała w stosunku do wzrostu. 7. Palenie papierosów i picie alkoholu. 8. Mała podaż wapnia.

CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO A MENOPAUZA W krajach Europy około 40 - 45% przyczyn zgonów stanowią choroby układu naczyniowosercowego ze względnym wzrostem ryzyka u kobiet po menopauzie (ryzyko to jest większe u mężczyzn nawet po 75. roku życia). Przyczyny śmiertelności na 100 000 populacji, w Szkocji, 1988 (źródło: Registrar General for Scotland)

Rak endometriu

Rak szyjki

Rak sutka

Rak płuc

Złamania szyjki kości udowej (szacunkowo)

Choroba niedokrwienia serca

Udar mózgu

Wszystkie grupy wiekowe

4

7

49

52

< 20

316

195

WIEK 45-64

6

14

88

114