Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Кафедра терап...
103 downloads
178 Views
594KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Кафедра терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Медицинский центр по коррекции метаболических нарушений и укреплению здоровья
А.И. Кузин, А.А. Васильев, М.А. Чередникова, О.В. Камерер
Диагностика и лечение дислипидемии у больных метаболическим синдромом
Учебное пособие
Челябинск 2003
2
Авторы: • Кузин А.И. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО; • Васильев А.А. – кандидат медицинских наук,ю доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО; • Чередникова М.А. – ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО; • Камерер О.В. - ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО.
Рецензент: • Шапошник И.И. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ЧГМА.
Методические рекомендации предназначены для врачей-терапевтов, кардиологов, клинических фармакологов, эндокринологов, диетологов, врачей общей практики, студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Учебное пособие издано при поддержке фармацевтической компании KRKA, d. d., Novo mesto Slovenia
3
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Рассмотрено на заседании УМК. Протокол № 5 от «___» апреля 2003 года
Утверждено на заседании Ученого Совета 24 апреля 2003 года.
Диагностика и лечение дислипидемии у больных метаболическим синдромом.
Учебное пособие
Челябинск 2003
4 Содержание. 1. Классы липопротеинов. Классификация дислипидемий (первичные, вторичные). 2. Диагностика и концепция развития метаболического синдрома. Влияние инсулинорезистентности на метаболизм липидов. 3. Особенности дислипидемии у больных сахарным диабетом. 4. Концепция факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые уровни липидов. 5. Модификация образа жизни. Физическая активность. 6. Лечебное питание при дислипидемиях. 7. Статины. 8. Фибраты. 9. Прочие препараты.
5 Что такое липиды и липопротеины? Их значение в жизнедеятельности организма. К липидам (жироподобным веществам) крови относятся холестерин (ХС), триглицериды и фосфолипиды. Около 700–1000 мг ХС синтезируется в организме и примерно 300–500 мг поступает с пищей. Синтез ХС осуществляется в клетках почти всех органов и тканей, однако в значительных количествах он образуется в печени – 80%, в стенке тонкой кишки – 10% и коже – 5%. ХС имеет сложное гетероциклическое стероидное ядро и выполняет следующие физиологические функции [11]. Во-первых, он является пластическим материалом, так как представляет собой обязательный структурный компонент любых клеточных мембран, обеспечивающий их стабильность. Во-вторых, из ХС в печени синтезируются желчные кислоты, которые необходимы для эмульгации и абсорбции жиров в тонком кишечнике. В-третьих, ХС является предшественником стероидных гормонов коры надпочечников (гидрокортизона и альдостерона), а также половых гормонов (эстрогенов и андрогенов). Главным источником эндогенного ХС является печень. Основные этапы синтеза ХС представлены на схеме 1. На первом этапе этого процесса из трех молекул ацетата и коэнзима А синтезируется 3-гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А (ГМГ-КоА). Далее в результате воздействия фермента ГМГ-КоА-редуктазы образуется мевалоновая кислота, которая примерно через 20 последующих этапов превращается в ХС. Несмотря на всю сложность и многоэтапность этих процессов, ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза ХС, является именно ГМГ-КоА-редуктаза. Выбор этого фермента в качестве мишени для воздействия статинов позволяет решающим образом вмешиваться в синтез ХС и контролировать тем самым его уровень в плазме крови. Схема 1. Основные этапы синтеза холестерина Ацетат -> ГМГ-КоА + ГМГ-КоА-редуктаза -> Мевалоновая кислота -> -> ~ 20 этапов -> -> Холестерин Синтезируемый в печени ХС обеспечивает потребность в нем ряда органов и тканей и, прежде всего, - самой печени, которая является не только его основным "производителем", но и "потребителем". Известно, что средний период полужизни гепатоцита составляет не более 100 дней, в связи с чем печени требуется много ХС для построения собственных клеточных мембран. Относительно небольшое количество синтезируемого ХС поступает в кровь, а основная его часть трансформируется в желчные кислоты и попадает с желчью в просвет тонкого кишечника. Из нижних отделов кишечника около 97% желчных кислот абсорбируется и возвращается в печень. Этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией. Абсорбция желчных кислот в просвете кишечника является основным механизмом действия секвестрантов желчных кислот (анионообменных смол) холестирамина и колестипола. Небольшие количества ХС и желчных кислот могут также связываться богатыми растительной клетчаткой пищевыми продуктами. Потребность печени в ХС удовлетворяется не только за счет его синтеза гепатоцитами, но и за счет поступления из крови. В условиях "холестеринового голода", в частности, вызванного приемом статинов, гепатоциты стимулируют специфические рецепторы, расположенные на их клеточной мембране, которые осуществляют распознавание и захват липопротеидов низкой плотности, являющихся основным холестеринсодержащим классом липопротеидов.
6 Это рецепторы к апопротеидам В и Е (В/Е рецепторы). Активация этих рецепторов является основным условием понижения уровня ХС плазмы крови. Триглицериды (ТГ) представляют собой эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. В зависимости от количества двойных связей жирные кислоты могут быть насыщенными (нет двойных связей), мононенасыщенными (одна связь) и полиненасыщенными (две и более связи). ТГ являются важнейшим источником энергии как для скелетной муслулатуры, так и для миокарда. По своей энергетической ценности жирные кислоты вдвое превосходят глюкозу и другие моносахариды. Функция ТГ (и жирных кислот) как пластического материала заключается в их способности аккумулироваться в жировых депо. ХС и ТГ являются гидрофобными соединениями, нерастворимыми в воде и плазме крови. Они могут переноситься с током крови только в составе белковолипидных комплексов - липопротеидов (ЛП), которые представляют собой сферические частицы, имеющие электрический заряд. Наружный слой ЛП образуют белки - апопротеиды, или просто "апо", а ядро ЛП составляют липиды - ХС и ТГ. Выделяют четыре основных класса ЛП, отличающихся по размеру, удельному весу (плотности), подвижности при электрофорезе, содержанию ХС и ТГ и составу апопротеидов: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП) и ЛП высокой плотности (ЛПВП) (рис. 1).
Рис. 1. Классы липопротеидов При расположении классов ЛП в той последовательности, в которой они представлены на рис. 1 (от ХМ до ЛПВП), легко прослеживаются следующие закономерности: постепенное увеличение их плотности (наиболее "легкими" являются частицы ХМ, а наиболее "тяжелыми" - ЛПВП), усиление подвижности при электрофорезе (ХМ остаются на старте, а ЛПВП составляют наиболее мобильный класс ЛП), уменьшение размера частиц (диаметр ХМ равен примерно 800-5000 А, а ЛПВП - всего лишь 50-80 А), а также увеличение содержания ХС и уменьшение содержания ТГ. Таблица 1. Основные характеристики липопротеидов плазмы крови. Класс ЛП
Липиды
Аполипопротеиды
Плотность, г/мл
Диаметр, А
ХМ
ТГ>>ХС
A-I, A-II, A-IV, B-48 С-I, С-II, С-III, Е
>ХС
В-100, С-I, С-II, С-III, E
ТГ
В-100
1,019-1,063
180-280
ЛПВП
ХС>>ТГ
А-I, А-II, С-I, С-II, С-III, Е
1,125-1,210
50-90
7 Хиломикроны (ХМ) – самые крупные липопротеиновые частицы. ХМ богаты триглицеридами, содержат апопротеин В-48 в качестве главного структурного белка и транспортируют экзогенные (пищевые) жиры и ХС из кишечника в печень и периферические ткани. Они образуются в эндоплазматическом ретикулуме кишечника, секретируются в лимфу и затем через грудной проток попадают в кровь. Период полужизни хиломикронов составляет 5–20 мин. Плазма крови здоровых людей, при взятии крови натощак, практически не содержит хиломикронов. После секреции хиломикроны получают апопротеины Е, С-I, C-II и C-III от липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В кровотоке под действием фермента липопротеинлипазы, связанной с протеогликанами эндотелиальных клеток и активируемой с помощью апопротеина C-II, происходит гидролиз триглицеридов в составе хиломикронов. При этом хиломикроны подвергаются ремоделированию с образованием остатков (ремнант), которые имеют плотность липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), и затем – липопротеинов промежуточной плотности. Ремнанты хиломикронов, содержащие апопротеин В-48 и обогащенные апопротеином Е, захватываются гепатоцитами с помощью рецепторов, имеющих высокое сродство с апопротеином Е [11]. Параллельно печень секретирует богатые триглицеридами ЛПОНП, содержащие на поверхности молекулу апопротеина В-100. В пробах крови, взятых натощак, на долю ЛПОНП приходится около 10–15% общего ХС и практические все триглицериды крови. Апопротеин В-100, синтезируемый в печени, является составной частью не только ЛПОНП, но и ЛППП, ЛПНП, поэтому их относят к содержащим апопротеин В липопротеинам крови. ЛПОНП являются транспортной формой эндогенных триглицеридов, на долю которых приходится около 50–70% массы частицы. Если апопротеин В-100 – интегральная часть ЛПОНП, то апопротеины Е, С-I, C-II и C-III поступают к частицам ЛПОНП уже в кровотоке от ЛПВП. Печень может секретировать как крупные, так и мелкие ЛП, богатые триглицеридами, с плотностью от липопротеинов промежуточной плотности до ЛПОНП. Примерно половина секретированных ЛПОНП обратно захватывается печенью. Другая половина ЛПОНП после гидролиза триглицеридов в составе этих частиц под действием фермента липопротеинлипазы преобразуется в липопротеины промежуточной плотности (ЛППП). ЛППП, содержащие апопротеин Е, так же как и частицы ЛПОНП, имеют два пути метаболизма. Одна их часть удаляется из кровотока печенью с помощью рецепторов к ЛПНП. Другая же часть липопротеинов промежуточной плотности подвергается воздействию печеночной липазы, что ведет к гидролизу оставшихся триглицеридов с образованием ЛПНП. В процессе образования ЛПНП большая часть апопротеинов Е, С-I, C-II и CIII покидает ремнанты ЛПОНП и вновь ассоциируются с ЛПВП [14]. ЛПНП являются основным переносчиком эндогенного ХС в крови (транспортирует около 70% общего ХС плазмы). Его липидное ядро почти полностью состоит из эфиров ХС. Одна молекула апопротеина В-100 на поверхности ЛПНП обеспечивает распознавание, связывание и удаление около 75% частиц ЛПНП из циркуляции с помощью апо В/Ерецепторов печени и периферических клеток. Около 3/4 ЛПНП удаляется печенью, а остальная часть – внепеченочными тканями. Период полужизни ЛПНП в крови – 2,5 дня. ЛПНП метаболизируются двумя основными путями. Первый путь метаболизма – связывание с апо В/Е-рецепторами печени, клеток надпочечников и периферических клеток, включая гладкомышечные клетки и фибробласты. В норме рецептор-опосредованным путем удаляется около 75% ЛПНП из циркуляции. После проникновения в клетку частицы ЛПНП подвергаются деградации с высвобождением свободного ХС, который выполняет
8 регуляторную роль в метаболизме ХС – при избытке внутриклеточного ХС, через взаимодействие с геном рецептора ЛПНП, подавляет синтез рецепторов к ЛПНП. И, наоборот, при низком уровне внутриклеточного ХС синтез рецепторов к ЛПНП возрастает. Альтернативный путь катаболизма частиц ЛПНП – окисление. Перекисномодифицированные ЛПНП, образовавшиеся в результате воздействия эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток или моноцитов/макрофагов слабо распознаются апо В/Ерецепторами, но быстро распознаются и захватываются так называемыми скэвенджер (в переводе с англ. scavenger – мусорщик) -рецепторами макрофагов. Этот путь катаболизма ЛПНП в отличие от рецептор-зависимого пути, не подавляется при увеличении количества внутриклеточного ХС. Продолжение этого процесса приводит к превращению макрофагов в переполненные эфирами ХС пенистые клетки – компоненты жировых пятен. Последние являются предшественниками атеросклеротической бляшки [1, 11]. Прямое определение концентрации ЛПНП в крови – дорогостоящая и трудоемкая задача. В большинстве случаев определяют содержание общего ХС, триглицеридов и части ХС, транспортируемой ЛПВП, а концентрацию ХС ЛПНП рассчитывают по формуле Friedwald [18]: ХС ЛПНП, ммоль/л = общий ХС – ХС ЛПВП – (0,45 х триглицериды) ХС ЛПНП, мг/дл = Общий ХС – ХС ЛПВП – (0,2 х триглицериды) Расчет ХС ЛПНП по формуле Friedwald правомерен в случае, когда концентрация триглицеридов менее 5 ммоль/л (450 мг/дл). ЛПВП – самые мелкие липопротеиновые частицы. На их долю приходится 20–30% общего ХС крови, но из всех липопротеинов именно эти частицы содержат наибольшее количество фосфолипидов и белка. ЛПВП образуются в печени и кишечнике в виде незрелых дисковидных частиц, состоящих из фосфолипидов, апопротеинов семейства А (А-I и А-II) и ХС. Еще один источник ЛПВП – это преобразование липопротеинов и апопротеинов в процессе метаболизма и ремоделирование богатых триглицеридами частиц – хиломикронов и ЛПОНП. Основная функция ЛПВП в обмене липопротеинов – обеспечение обратного транспорта ХС. Обратный транспорт ХС – позитивный процесс, с помощью которого ХС возвращается из периферических тканей в печень для дальнейшего катаболизма. По современным представлениям, незрелые частицы ЛПВП – хорошие акцепторы свободного ХС. Свободный ХС на поверхности ЛПВП эстерифицируется с образованием эфиров ХС. В роли катализатора эстерификации свободного ХС выступает фермент лецитин-холестеринацетилтрансфераза, а в качестве кофактора – апопротеин А-1, структурный белок ЛПВП. Образованные эфиры ХС перемещаются с поверхности частиц ЛПВП в гидрофобное ядро, освобождая таким образом дополнительную поверхность для свободного ХС. По мере накопления в ядре эфиров ХС, дисковидные частицы ЛПВП преобразуются в сферические, богатые холестерином ЛПВП. Эфиры ХС из ЛПВП и содержащих апопротеин В липопротеинов захватываются гепатоцитами через рецептор-опосредованный эндоцитоз или с помощью скэвенджер-рецепторов. За сутки в организме человека окисляется около 500 мг ХС в желчные кислоты, примерно такое же количество выделяется с фекалиями и около 100 г – с кожным жиром. Свободный, неэстерифицированный ХС содержится в мембранах клеток. Мозг, желчь и эритро-
9 циты содержат только свободный ХС, скелетная мышца и надпочечники – и свободный, и эстерифицированный ХС. Помимо описанных 5 классов ЛП выделяют ЛП (а). В структурном отношении они идентичны ЛПНП, но содержат дополнительный апо-протеин - апо (а), связанный дисульфидным мостиком с апо В-100. Показано, что ЛП (а) является независимым фактором риска ИБС. Атерогенные окисленные формы ЛП (а) образуются значительно легче, чем окисленные формы ЛПНП. В связи со структурным сходством с плазминогеном ЛП (а) рассматриваются как конкурентные антагонисты плазминогена, ассоциирующиеся с повышенным риском возникновения тромбоза коронарных артерий [1, 14]. Атерогенные и неатерогенные липопротеины Липопротеины различаются и по участию в атерогенезе. Атерогенность липопротеинов частично зависит от размера частиц. Самые мелкие липопротеины, такие как ЛПВП, легко проникают в стенку сосуда, но также легко ее покидают, не вызывая атеросклероз. Богатые триглицеридами частицы – хиломикроны и крупные ЛПОНП, как полагают, не атерогенны, но их избыток может вызвать острый панкреатит. Что касается остатков липолиза богатых триглицеридами липопротеинов – ремнант хиломикронов и липопротеинов промежуточной плотности, то они считаются атерогенными. ЛПНП, липопротеины промежуточной плотности и мелкие ЛПОНП достаточно малы, и в случае химической модификации (вследствие окисления) легко задерживаются в сосудистой стенке. ЛПНП – наиболее атерогенные липопротеины крови. Строгая, независимая прямая связь между уровнем ХС ЛПНП и риском ИБС четко установлена как у мужчин, так и у женщин, у лиц без признаков ИБС и больных ИБС. По расчетам, увеличение концентрации ХС ЛПНП на 1% может привести к увеличению риска ИБС на 2–3 %. Согласно современным рекомендациям снижение концентрации ХС ЛПНП – стратегическая цель профилактики ИБС и основная задача диетического и медикаментозного вмешательства при дислипидемии [8]. Помимо уровня ХС ЛПНП, на риск возникновения ИБС влияет и размер частиц ЛПНП. По данным проспективных исследований, у людей, у которых в крови преобладают мелкие, плотные частицы ЛПНП (фенотип В), риск ИБС более чем в 3 раза выше, независимо от уровня ХС ЛПНП [18]. Единое мнение об истинном значении триглицеридов в отношении увеличения риска ИБС пока отсутствует. При одномерном анализе большинства проспективных исследований уровень триглицеридов до 5 ммоль/л (450 мг/дл) предсказывает риск ИБС, особенно у женщин. Так, в Фрамингемском исследовании риск ИБС был тем выше, чем выше была концентрация триглицеридов. Но когда вводится поправка на другие факторы риска, особенно ЛПВП, независимый эффект триглицеридов исчезает или значительно ослабевает. Однако в последнее время стали появляться факты, свидетельствующие о независимой связи концентрации триглицеридов с риском ИБС [27, 34]. Одна из главных причин, затрудняющих оценку высокого уровня триглицеридов как независимого фактора ИБС – это гетерогенность липопротеинов, богатых триглицеридами, содержащих апопротеин В. По мнению Brewer (1999), также как существует “хороший и плохой” ХС (ХС ЛПВП и ХС ЛПНП), есть два вида гипертриглицеридемии. Некоторые случаи гипертриглицеридемии ассоциируются с высоким риском ИБС, а другие – нет. Например, выраженная гипертриглицеридемия может быть за счет хиломикронов и крупных частиц ЛПОНП, однако они слишком крупные и не могут проникнуть в стенку сосуда.
10 Синдром семейной хиломикронемии, в основе которого лежит дефицит либо липопротеинлипазы – фермента, ответственного за гидролиз триглицеридов, либо апопротеина С-II (кофактора фермента липопротеинлипазы), ассоциируется с низким риском ИБС, но повышенной вероятностью развития острого панкреатита. Также с низким риском ИБС ассоциируется гипертриглицеридемия, вызванная злоупотреблением алкоголя, приемом эстрогенов и некоторыми семейными формами гипертриглицеридемии. В отличие от крупных частиц ЛПОНП мелкие формы ЛПОНП, так же как и липопротеины промежуточной плотности, – атерогенны, и лица с гипертриглицеридемией за счет высокой концентрации мелких ЛПОНП и липопротеинов промежуточной плотности имеют высокий риск ИБС. Тесная обратная связь между уровнем ХС ЛПВП и риском ИБС обнаружена у мужчин и женщин, у лиц без клинических проявлений атеросклероза и больных ИБС. По данным результатов 4-х больших эпидемиологических исследований (Framingam, LRS Prevention Mortality-Follow up Study, MRFIT), сделано заключение, что повышение ХС ЛПВП на 1 мг/дл (0,026 ммоль/л) сопряжено со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний на 1,9-2,9 % [18]. Механизм обратной взаимосвязи между ХС ЛПВП и ИБС не вполне ясен. ХС ЛПВП обычно снижен, когда уровень триглицеридов высок, и допускается вероятность того, что концентрация ХС ЛПВП – это лишь реципроктное отражение уровня атерогенных ЛП, таких как ЛПОНП. Не исключается возможность прямого защитного действия ЛПВП на артериальную стенку с помощью транспорта ХС из артериальной стенки в печень или ингибирования окисления ЛПНП. Отрицательный совокупный эффект различных липидов и липопротеинов плазмы очень важен, так как сочетание гипертриглицеридемии с низким ХС ЛПВП и отношением общий ХС/ХС ЛПВП>5 связано особенно с высоким риском ИБС. Так, например, группа мужчин и женщин – участников Фрамингемского исследования с уровнем триглицеридов >150 мг/дл и уровнем ХС ЛПВП160/95 мм рт. ст.); 3. у 63% лиц с гиперурикемией (мочевая кислота сыворотки >416 мкмоль/л у мужчин и >387 мкмоль/л у женщин); 4. у 66% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); 5. у 84% лиц с сахарным диабетом (СД) типа 2 (при его диагностике по критериям: гликемия натощак >7,8 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л). 6. у 84% лиц с гипертриглицеридемией (триглицериды >2,85 ммоль/л) 7. у 88% лиц с низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности ( 160 пмоль/л и С-пептида > 1,2 нмоль/л натощак и/или инсулина > 180 пмоль/л и С-пептида > 1,4 нмоль/л после нагрузки 75 г глюкозы. В международной практике впервые критерии МС были сформултрованы Рабочей группой ВОЗ [24]. В 2001 году были опубликованы рабочие критерии МС экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel III). Сравнительная характеристика критериев ВОЗ и АТР III представлена в таблице 4. Общепринятых биохимических или клинических критериев диагностики МС на настоящий момент нет. В наибольшей степени отвечают требованиям клинической практики критерии АТР III. Таблица 4. Критерии метаболического синдрома ВОЗ и АТР III. Компоненты МС Артериальная гипертензия Общее ожирение Абдоминальное ожирение Дислипидемия
Нарушения углеводного обмена Микроальбуминурия
ВОЗ (2000) ≥ 160/90 мм рт. ст.
АТР III (2001) ≥ 130/85 мм рт. ст.
ИМТ >30 кг/кв.м ОТ/ОБ >0,90 для мужчин, >0,85 для женщин Триглицериды ≥1,7 ммоль/л и/или ХС ЛПВП 89 см для женщин Триглицериды ≥1,69 ммоль/л и/или ХС ЛПВП 6,0 > 4,0 > 2,2 < 1,0
Американская ассоциация диабета больных с диабетом, но без клинических проявлений коронарного атеросклероза по степени риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, приравнивает к больным с установленной ИБС [26]. Концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые уровни липидов. Принципиально новым подходом в коррекции дислипидемий как одного из основных факторов риска ИБС является оценка не только степени выраженности и типа дислипидемии, но и суммарного (общего, тотального, абсолютного, глобального) риска ИБС. Величина суммарного риска ИБС определяется наличием и степенью выраженности всех имеющихся у конкретного человека факторов риска, что обусловлено многофакторной этиологией атеросклероза. Исходя из этого, группа экспертов трех Европейских научных обществ разработала методику коррекции факторов риска, прежде всего дислипидемий и артериальной гипертензии, с использованием данных по оценке суммарного риска развития острых эпизодов ИБС в ближайшие 10 лет (табл. 6). Суммарный риск рассчитывается по прогностическим программам. При суммарном риске менее 20 % предпочтительна немедикаментозная коррекция дислипидемий, то есть оздоровление образа жизни по трем направлениям: гиполипидемическая диета, отказ от курения, физическая активность. При суммарном риске более 20 % наряду с методами коррекции образа жизни решается вопрос о медикаментозном лечении дислипидемии. В рекомендациях европейских специалистов основными факторами высокого риска ИБС считаются наличие самой ИБС, возраст и пол, курение, уровень систолического АД и уровень ХС сыворотки крови. Нрмальным предлагается считать уровень общего ХС < 5,0 ммоль/л. Среди дополнительных факторов риска, повышающих риск ИБС, указываются следующие: наличие данных, позволяющих предположить наличие семейной формы дислипдемии; наличие сахарного диабета; положительный семейный анамнез по ССЗ; низкий уровень антиатерогенного ХС ЛПВП: ниже 1 ммоль/л у мужчин и ниже 1,1 ммоль/л у женщин; повышенный уровень ТГ более 2,0 ммоль/л. В 1988 г. Национальный институт здоровья США принял Национальную образовательную программу по холестерину (NCEP), эти рекомендации пересматривались в1993, 1997 и 2001 годах [33]. Основные моменты гиполипидемической терапии во вторичной профилактике КБС (табл. 7) (АТР III, 2001):
19
доказанные достоинства: уменьшение общей смертности, коронарной смертности, основных коронарных событий, потребности в инвазивных вмешательствах на коронарных артериях, и инсультов; целевой ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л; включает в себя эквиваленты ИБС; подразумевает начало лечения во время госпитализации (при ХС ЛНП ≥ 2,6 ммоль/л). Таблица 6. Показания к лечению гиперхолестеринемии с учетом уровня общего холестерина и суммарного коронарного риска. Суммарный риск ИБС < 20% Общий ХС ≥ 5,0 ммоль/л Рекомендации по соблюдению здорового образа жизни с достижением желательного уровня общего ХС < 5,0 ммоль/л и ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л
Суммарный риск ИБС ≥ 20 % Изменение уровней липидов натощак: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ Рекомендации по соблюдению здорового образа жизни по крайней мере в течение 3 месяцев с последующим повторным измерением уровней липидов Общий ХС < 5,0 ммоль/л и ХС Общий ХС ≥ 5,0 ЛПНП < 3,0 ммоль/л ммоль/л и ХС ЛПНП ≥ 3,0 ммоль/л Рекомендации по соблюдению Рекомендации по здорового образа жизни с еже- соблюдению здорогодным обследованием вого образа жизни и назначение лекарственной гиполипидемической терапии Таблица 7.
Цели гиполипидемической терапии (АТР III, 2001). Категории пациентов
Общий ХС мг/дл ммоль/л