Диагностика и лечение дислипидемии у больных метаболическим синдромом. Учебное пособие

Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Кафедра терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Медицинский центр по коррекции метаболических нарушений и укреплению здоровья

А.И. Кузин, А.А. Васильев, М.А. Чередникова, О.В. Камерер

Диагностика и лечение дислипидемии у больных метаболическим синдромом

Учебное пособие

Челябинск 2003

2

Авторы: • Кузин А.И. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО; • Васильев А.А. – кандидат медицинских наук,ю доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО; • Чередникова М.А. – ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО; • Камерер О.В. - ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО.

Рецензент: • Шапошник И.И. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ЧГМА.

Методические рекомендации предназначены для врачей-терапевтов, кардиологов, клинических фармакологов, эндокринологов, диетологов, врачей общей практики, студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Учебное пособие издано при поддержке фармацевтической компании KRKA, d. d., Novo mesto Slovenia

3

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Рассмотрено на заседании УМК. Протокол № 5 от «___» апреля 2003 года

Утверждено на заседании Ученого Совета 24 апреля 2003 года.

Диагностика и лечение дислипидемии у больных метаболическим синдромом.

Учебное пособие

Челябинск 2003

4 Содержание. 1. Классы липопротеинов. Классификация дислипидемий (первичные, вторичные). 2. Диагностика и концепция развития метаболического синдрома. Влияние инсулинорезистентности на метаболизм липидов. 3. Особенности дислипидемии у больных сахарным диабетом. 4. Концепция факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые уровни липидов. 5. Модификация образа жизни. Физическая активность. 6. Лечебное питание при дислипидемиях. 7. Статины. 8. Фибраты. 9. Прочие препараты.

5 Что такое липиды и липопротеины? Их значение в жизнедеятельности организма. К липидам (жироподобным веществам) крови относятся холестерин (ХС), триглицериды и фосфолипиды. Около 700–1000 мг ХС синтезируется в организме и примерно 300–500 мг поступает с пищей. Синтез ХС осуществляется в клетках почти всех органов и тканей, однако в значительных количествах он образуется в печени – 80%, в стенке тонкой кишки – 10% и коже – 5%. ХС имеет сложное гетероциклическое стероидное ядро и выполняет следующие физиологические функции [11]. Во-первых, он является пластическим материалом, так как представляет собой обязательный структурный компонент любых клеточных мембран, обеспечивающий их стабильность. Во-вторых, из ХС в печени синтезируются желчные кислоты, которые необходимы для эмульгации и абсорбции жиров в тонком кишечнике. В-третьих, ХС является предшественником стероидных гормонов коры надпочечников (гидрокортизона и альдостерона), а также половых гормонов (эстрогенов и андрогенов). Главным источником эндогенного ХС является печень. Основные этапы синтеза ХС представлены на схеме 1. На первом этапе этого процесса из трех молекул ацетата и коэнзима А синтезируется 3-гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А (ГМГ-КоА). Далее в результате воздействия фермента ГМГ-КоА-редуктазы образуется мевалоновая кислота, которая примерно через 20 последующих этапов превращается в ХС. Несмотря на всю сложность и многоэтапность этих процессов, ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза ХС, является именно ГМГ-КоА-редуктаза. Выбор этого фермента в качестве мишени для воздействия статинов позволяет решающим образом вмешиваться в синтез ХС и контролировать тем самым его уровень в плазме крови. Схема 1. Основные этапы синтеза холестерина Ацетат -> ГМГ-КоА + ГМГ-КоА-редуктаза -> Мевалоновая кислота -> -> ~ 20 этапов -> -> Холестерин Синтезируемый в печени ХС обеспечивает потребность в нем ряда органов и тканей и, прежде всего, - самой печени, которая является не только его основным "производителем", но и "потребителем". Известно, что средний период полужизни гепатоцита составляет не более 100 дней, в связи с чем печени требуется много ХС для построения собственных клеточных мембран. Относительно небольшое количество синтезируемого ХС поступает в кровь, а основная его часть трансформируется в желчные кислоты и попадает с желчью в просвет тонкого кишечника. Из нижних отделов кишечника около 97% желчных кислот абсорбируется и возвращается в печень. Этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией. Абсорбция желчных кислот в просвете кишечника является основным механизмом действия секвестрантов желчных кислот (анионообменных смол) холестирамина и колестипола. Небольшие количества ХС и желчных кислот могут также связываться богатыми растительной клетчаткой пищевыми продуктами. Потребность печени в ХС удовлетворяется не только за счет его синтеза гепатоцитами, но и за счет поступления из крови. В условиях "холестеринового голода", в частности, вызванного приемом статинов, гепатоциты стимулируют специфические рецепторы, расположенные на их клеточной мембране, которые осуществляют распознавание и захват липопротеидов низкой плотности, являющихся основным холестеринсодержащим классом липопротеидов.

6 Это рецепторы к апопротеидам В и Е (В/Е рецепторы). Активация этих рецепторов является основным условием понижения уровня ХС плазмы крови. Триглицериды (ТГ) представляют собой эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. В зависимости от количества двойных связей жирные кислоты могут быть насыщенными (нет двойных связей), мононенасыщенными (одна связь) и полиненасыщенными (две и более связи). ТГ являются важнейшим источником энергии как для скелетной муслулатуры, так и для миокарда. По своей энергетической ценности жирные кислоты вдвое превосходят глюкозу и другие моносахариды. Функция ТГ (и жирных кислот) как пластического материала заключается в их способности аккумулироваться в жировых депо. ХС и ТГ являются гидрофобными соединениями, нерастворимыми в воде и плазме крови. Они могут переноситься с током крови только в составе белковолипидных комплексов - липопротеидов (ЛП), которые представляют собой сферические частицы, имеющие электрический заряд. Наружный слой ЛП образуют белки - апопротеиды, или просто "апо", а ядро ЛП составляют липиды - ХС и ТГ. Выделяют четыре основных класса ЛП, отличающихся по размеру, удельному весу (плотности), подвижности при электрофорезе, содержанию ХС и ТГ и составу апопротеидов: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП) и ЛП высокой плотности (ЛПВП) (рис. 1).

Рис. 1. Классы липопротеидов При расположении классов ЛП в той последовательности, в которой они представлены на рис. 1 (от ХМ до ЛПВП), легко прослеживаются следующие закономерности: постепенное увеличение их плотности (наиболее "легкими" являются частицы ХМ, а наиболее "тяжелыми" - ЛПВП), усиление подвижности при электрофорезе (ХМ остаются на старте, а ЛПВП составляют наиболее мобильный класс ЛП), уменьшение размера частиц (диаметр ХМ равен примерно 800-5000 А, а ЛПВП - всего лишь 50-80 А), а также увеличение содержания ХС и уменьшение содержания ТГ. Таблица 1. Основные характеристики липопротеидов плазмы крови. Класс ЛП

Липиды

Аполипопротеиды

Плотность, г/мл

Диаметр, А

ХМ

ТГ>>ХС

A-I, A-II, A-IV, B-48 С-I, С-II, С-III, Е

>ХС

В-100, С-I, С-II, С-III, E

ТГ

В-100

1,019-1,063

180-280

ЛПВП

ХС>>ТГ

А-I, А-II, С-I, С-II, С-III, Е

1,125-1,210

50-90

7 Хиломикроны (ХМ) – самые крупные липопротеиновые частицы. ХМ богаты триглицеридами, содержат апопротеин В-48 в качестве главного структурного белка и транспортируют экзогенные (пищевые) жиры и ХС из кишечника в печень и периферические ткани. Они образуются в эндоплазматическом ретикулуме кишечника, секретируются в лимфу и затем через грудной проток попадают в кровь. Период полужизни хиломикронов составляет 5–20 мин. Плазма крови здоровых людей, при взятии крови натощак, практически не содержит хиломикронов. После секреции хиломикроны получают апопротеины Е, С-I, C-II и C-III от липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В кровотоке под действием фермента липопротеинлипазы, связанной с протеогликанами эндотелиальных клеток и активируемой с помощью апопротеина C-II, происходит гидролиз триглицеридов в составе хиломикронов. При этом хиломикроны подвергаются ремоделированию с образованием остатков (ремнант), которые имеют плотность липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), и затем – липопротеинов промежуточной плотности. Ремнанты хиломикронов, содержащие апопротеин В-48 и обогащенные апопротеином Е, захватываются гепатоцитами с помощью рецепторов, имеющих высокое сродство с апопротеином Е [11]. Параллельно печень секретирует богатые триглицеридами ЛПОНП, содержащие на поверхности молекулу апопротеина В-100. В пробах крови, взятых натощак, на долю ЛПОНП приходится около 10–15% общего ХС и практические все триглицериды крови. Апопротеин В-100, синтезируемый в печени, является составной частью не только ЛПОНП, но и ЛППП, ЛПНП, поэтому их относят к содержащим апопротеин В липопротеинам крови. ЛПОНП являются транспортной формой эндогенных триглицеридов, на долю которых приходится около 50–70% массы частицы. Если апопротеин В-100 – интегральная часть ЛПОНП, то апопротеины Е, С-I, C-II и C-III поступают к частицам ЛПОНП уже в кровотоке от ЛПВП. Печень может секретировать как крупные, так и мелкие ЛП, богатые триглицеридами, с плотностью от липопротеинов промежуточной плотности до ЛПОНП. Примерно половина секретированных ЛПОНП обратно захватывается печенью. Другая половина ЛПОНП после гидролиза триглицеридов в составе этих частиц под действием фермента липопротеинлипазы преобразуется в липопротеины промежуточной плотности (ЛППП). ЛППП, содержащие апопротеин Е, так же как и частицы ЛПОНП, имеют два пути метаболизма. Одна их часть удаляется из кровотока печенью с помощью рецепторов к ЛПНП. Другая же часть липопротеинов промежуточной плотности подвергается воздействию печеночной липазы, что ведет к гидролизу оставшихся триглицеридов с образованием ЛПНП. В процессе образования ЛПНП большая часть апопротеинов Е, С-I, C-II и CIII покидает ремнанты ЛПОНП и вновь ассоциируются с ЛПВП [14]. ЛПНП являются основным переносчиком эндогенного ХС в крови (транспортирует около 70% общего ХС плазмы). Его липидное ядро почти полностью состоит из эфиров ХС. Одна молекула апопротеина В-100 на поверхности ЛПНП обеспечивает распознавание, связывание и удаление около 75% частиц ЛПНП из циркуляции с помощью апо В/Ерецепторов печени и периферических клеток. Около 3/4 ЛПНП удаляется печенью, а остальная часть – внепеченочными тканями. Период полужизни ЛПНП в крови – 2,5 дня. ЛПНП метаболизируются двумя основными путями. Первый путь метаболизма – связывание с апо В/Е-рецепторами печени, клеток надпочечников и периферических клеток, включая гладкомышечные клетки и фибробласты. В норме рецептор-опосредованным путем удаляется около 75% ЛПНП из циркуляции. После проникновения в клетку частицы ЛПНП подвергаются деградации с высвобождением свободного ХС, который выполняет

8 регуляторную роль в метаболизме ХС – при избытке внутриклеточного ХС, через взаимодействие с геном рецептора ЛПНП, подавляет синтез рецепторов к ЛПНП. И, наоборот, при низком уровне внутриклеточного ХС синтез рецепторов к ЛПНП возрастает. Альтернативный путь катаболизма частиц ЛПНП – окисление. Перекисномодифицированные ЛПНП, образовавшиеся в результате воздействия эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток или моноцитов/макрофагов слабо распознаются апо В/Ерецепторами, но быстро распознаются и захватываются так называемыми скэвенджер (в переводе с англ. scavenger – мусорщик) -рецепторами макрофагов. Этот путь катаболизма ЛПНП в отличие от рецептор-зависимого пути, не подавляется при увеличении количества внутриклеточного ХС. Продолжение этого процесса приводит к превращению макрофагов в переполненные эфирами ХС пенистые клетки – компоненты жировых пятен. Последние являются предшественниками атеросклеротической бляшки [1, 11]. Прямое определение концентрации ЛПНП в крови – дорогостоящая и трудоемкая задача. В большинстве случаев определяют содержание общего ХС, триглицеридов и части ХС, транспортируемой ЛПВП, а концентрацию ХС ЛПНП рассчитывают по формуле Friedwald [18]: ХС ЛПНП, ммоль/л = общий ХС – ХС ЛПВП – (0,45 х триглицериды) ХС ЛПНП, мг/дл = Общий ХС – ХС ЛПВП – (0,2 х триглицериды) Расчет ХС ЛПНП по формуле Friedwald правомерен в случае, когда концентрация триглицеридов менее 5 ммоль/л (450 мг/дл). ЛПВП – самые мелкие липопротеиновые частицы. На их долю приходится 20–30% общего ХС крови, но из всех липопротеинов именно эти частицы содержат наибольшее количество фосфолипидов и белка. ЛПВП образуются в печени и кишечнике в виде незрелых дисковидных частиц, состоящих из фосфолипидов, апопротеинов семейства А (А-I и А-II) и ХС. Еще один источник ЛПВП – это преобразование липопротеинов и апопротеинов в процессе метаболизма и ремоделирование богатых триглицеридами частиц – хиломикронов и ЛПОНП. Основная функция ЛПВП в обмене липопротеинов – обеспечение обратного транспорта ХС. Обратный транспорт ХС – позитивный процесс, с помощью которого ХС возвращается из периферических тканей в печень для дальнейшего катаболизма. По современным представлениям, незрелые частицы ЛПВП – хорошие акцепторы свободного ХС. Свободный ХС на поверхности ЛПВП эстерифицируется с образованием эфиров ХС. В роли катализатора эстерификации свободного ХС выступает фермент лецитин-холестеринацетилтрансфераза, а в качестве кофактора – апопротеин А-1, структурный белок ЛПВП. Образованные эфиры ХС перемещаются с поверхности частиц ЛПВП в гидрофобное ядро, освобождая таким образом дополнительную поверхность для свободного ХС. По мере накопления в ядре эфиров ХС, дисковидные частицы ЛПВП преобразуются в сферические, богатые холестерином ЛПВП. Эфиры ХС из ЛПВП и содержащих апопротеин В липопротеинов захватываются гепатоцитами через рецептор-опосредованный эндоцитоз или с помощью скэвенджер-рецепторов. За сутки в организме человека окисляется около 500 мг ХС в желчные кислоты, примерно такое же количество выделяется с фекалиями и около 100 г – с кожным жиром. Свободный, неэстерифицированный ХС содержится в мембранах клеток. Мозг, желчь и эритро-

9 циты содержат только свободный ХС, скелетная мышца и надпочечники – и свободный, и эстерифицированный ХС. Помимо описанных 5 классов ЛП выделяют ЛП (а). В структурном отношении они идентичны ЛПНП, но содержат дополнительный апо-протеин - апо (а), связанный дисульфидным мостиком с апо В-100. Показано, что ЛП (а) является независимым фактором риска ИБС. Атерогенные окисленные формы ЛП (а) образуются значительно легче, чем окисленные формы ЛПНП. В связи со структурным сходством с плазминогеном ЛП (а) рассматриваются как конкурентные антагонисты плазминогена, ассоциирующиеся с повышенным риском возникновения тромбоза коронарных артерий [1, 14]. Атерогенные и неатерогенные липопротеины Липопротеины различаются и по участию в атерогенезе. Атерогенность липопротеинов частично зависит от размера частиц. Самые мелкие липопротеины, такие как ЛПВП, легко проникают в стенку сосуда, но также легко ее покидают, не вызывая атеросклероз. Богатые триглицеридами частицы – хиломикроны и крупные ЛПОНП, как полагают, не атерогенны, но их избыток может вызвать острый панкреатит. Что касается остатков липолиза богатых триглицеридами липопротеинов – ремнант хиломикронов и липопротеинов промежуточной плотности, то они считаются атерогенными. ЛПНП, липопротеины промежуточной плотности и мелкие ЛПОНП достаточно малы, и в случае химической модификации (вследствие окисления) легко задерживаются в сосудистой стенке. ЛПНП – наиболее атерогенные липопротеины крови. Строгая, независимая прямая связь между уровнем ХС ЛПНП и риском ИБС четко установлена как у мужчин, так и у женщин, у лиц без признаков ИБС и больных ИБС. По расчетам, увеличение концентрации ХС ЛПНП на 1% может привести к увеличению риска ИБС на 2–3 %. Согласно современным рекомендациям снижение концентрации ХС ЛПНП – стратегическая цель профилактики ИБС и основная задача диетического и медикаментозного вмешательства при дислипидемии [8]. Помимо уровня ХС ЛПНП, на риск возникновения ИБС влияет и размер частиц ЛПНП. По данным проспективных исследований, у людей, у которых в крови преобладают мелкие, плотные частицы ЛПНП (фенотип В), риск ИБС более чем в 3 раза выше, независимо от уровня ХС ЛПНП [18]. Единое мнение об истинном значении триглицеридов в отношении увеличения риска ИБС пока отсутствует. При одномерном анализе большинства проспективных исследований уровень триглицеридов до 5 ммоль/л (450 мг/дл) предсказывает риск ИБС, особенно у женщин. Так, в Фрамингемском исследовании риск ИБС был тем выше, чем выше была концентрация триглицеридов. Но когда вводится поправка на другие факторы риска, особенно ЛПВП, независимый эффект триглицеридов исчезает или значительно ослабевает. Однако в последнее время стали появляться факты, свидетельствующие о независимой связи концентрации триглицеридов с риском ИБС [27, 34]. Одна из главных причин, затрудняющих оценку высокого уровня триглицеридов как независимого фактора ИБС – это гетерогенность липопротеинов, богатых триглицеридами, содержащих апопротеин В. По мнению Brewer (1999), также как существует “хороший и плохой” ХС (ХС ЛПВП и ХС ЛПНП), есть два вида гипертриглицеридемии. Некоторые случаи гипертриглицеридемии ассоциируются с высоким риском ИБС, а другие – нет. Например, выраженная гипертриглицеридемия может быть за счет хиломикронов и крупных частиц ЛПОНП, однако они слишком крупные и не могут проникнуть в стенку сосуда.

10 Синдром семейной хиломикронемии, в основе которого лежит дефицит либо липопротеинлипазы – фермента, ответственного за гидролиз триглицеридов, либо апопротеина С-II (кофактора фермента липопротеинлипазы), ассоциируется с низким риском ИБС, но повышенной вероятностью развития острого панкреатита. Также с низким риском ИБС ассоциируется гипертриглицеридемия, вызванная злоупотреблением алкоголя, приемом эстрогенов и некоторыми семейными формами гипертриглицеридемии. В отличие от крупных частиц ЛПОНП мелкие формы ЛПОНП, так же как и липопротеины промежуточной плотности, – атерогенны, и лица с гипертриглицеридемией за счет высокой концентрации мелких ЛПОНП и липопротеинов промежуточной плотности имеют высокий риск ИБС. Тесная обратная связь между уровнем ХС ЛПВП и риском ИБС обнаружена у мужчин и женщин, у лиц без клинических проявлений атеросклероза и больных ИБС. По данным результатов 4-х больших эпидемиологических исследований (Framingam, LRS Prevention Mortality-Follow up Study, MRFIT), сделано заключение, что повышение ХС ЛПВП на 1 мг/дл (0,026 ммоль/л) сопряжено со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний на 1,9-2,9 % [18]. Механизм обратной взаимосвязи между ХС ЛПВП и ИБС не вполне ясен. ХС ЛПВП обычно снижен, когда уровень триглицеридов высок, и допускается вероятность того, что концентрация ХС ЛПВП – это лишь реципроктное отражение уровня атерогенных ЛП, таких как ЛПОНП. Не исключается возможность прямого защитного действия ЛПВП на артериальную стенку с помощью транспорта ХС из артериальной стенки в печень или ингибирования окисления ЛПНП. Отрицательный совокупный эффект различных липидов и липопротеинов плазмы очень важен, так как сочетание гипертриглицеридемии с низким ХС ЛПВП и отношением общий ХС/ХС ЛПВП>5 связано особенно с высоким риском ИБС. Так, например, группа мужчин и женщин – участников Фрамингемского исследования с уровнем триглицеридов >150 мг/дл и уровнем ХС ЛПВП160/95 мм рт. ст.); 3. у 63% лиц с гиперурикемией (мочевая кислота сыворотки >416 мкмоль/л у мужчин и >387 мкмоль/л у женщин); 4. у 66% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); 5. у 84% лиц с сахарным диабетом (СД) типа 2 (при его диагностике по критериям: гликемия натощак >7,8 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л). 6. у 84% лиц с гипертриглицеридемией (триглицериды >2,85 ммоль/л) 7. у 88% лиц с низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности ( 160 пмоль/л и С-пептида > 1,2 нмоль/л натощак и/или инсулина > 180 пмоль/л и С-пептида > 1,4 нмоль/л после нагрузки 75 г глюкозы. В международной практике впервые критерии МС были сформултрованы Рабочей группой ВОЗ [24]. В 2001 году были опубликованы рабочие критерии МС экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel III). Сравнительная характеристика критериев ВОЗ и АТР III представлена в таблице 4. Общепринятых биохимических или клинических критериев диагностики МС на настоящий момент нет. В наибольшей степени отвечают требованиям клинической практики критерии АТР III. Таблица 4. Критерии метаболического синдрома ВОЗ и АТР III. Компоненты МС Артериальная гипертензия Общее ожирение Абдоминальное ожирение Дислипидемия

Нарушения углеводного обмена Микроальбуминурия

ВОЗ (2000) ≥ 160/90 мм рт. ст.

АТР III (2001) ≥ 130/85 мм рт. ст.

ИМТ >30 кг/кв.м ОТ/ОБ >0,90 для мужчин, >0,85 для женщин Триглицериды ≥1,7 ммоль/л и/или ХС ЛПВП 89 см для женщин Триглицериды ≥1,69 ммоль/л и/или ХС ЛПВП 6,0 > 4,0 > 2,2 < 1,0

Американская ассоциация диабета больных с диабетом, но без клинических проявлений коронарного атеросклероза по степени риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, приравнивает к больным с установленной ИБС [26]. Концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые уровни липидов. Принципиально новым подходом в коррекции дислипидемий как одного из основных факторов риска ИБС является оценка не только степени выраженности и типа дислипидемии, но и суммарного (общего, тотального, абсолютного, глобального) риска ИБС. Величина суммарного риска ИБС определяется наличием и степенью выраженности всех имеющихся у конкретного человека факторов риска, что обусловлено многофакторной этиологией атеросклероза. Исходя из этого, группа экспертов трех Европейских научных обществ разработала методику коррекции факторов риска, прежде всего дислипидемий и артериальной гипертензии, с использованием данных по оценке суммарного риска развития острых эпизодов ИБС в ближайшие 10 лет (табл. 6). Суммарный риск рассчитывается по прогностическим программам. При суммарном риске менее 20 % предпочтительна немедикаментозная коррекция дислипидемий, то есть оздоровление образа жизни по трем направлениям: гиполипидемическая диета, отказ от курения, физическая активность. При суммарном риске более 20 % наряду с методами коррекции образа жизни решается вопрос о медикаментозном лечении дислипидемии. В рекомендациях европейских специалистов основными факторами высокого риска ИБС считаются наличие самой ИБС, возраст и пол, курение, уровень систолического АД и уровень ХС сыворотки крови. Нрмальным предлагается считать уровень общего ХС < 5,0 ммоль/л. Среди дополнительных факторов риска, повышающих риск ИБС, указываются следующие: ƒ наличие данных, позволяющих предположить наличие семейной формы дислипдемии; ƒ наличие сахарного диабета; ƒ положительный семейный анамнез по ССЗ; ƒ низкий уровень антиатерогенного ХС ЛПВП: ниже 1 ммоль/л у мужчин и ниже 1,1 ммоль/л у женщин; ƒ повышенный уровень ТГ более 2,0 ммоль/л. В 1988 г. Национальный институт здоровья США принял Национальную образовательную программу по холестерину (NCEP), эти рекомендации пересматривались в1993, 1997 и 2001 годах [33]. Основные моменты гиполипидемической терапии во вторичной профилактике КБС (табл. 7) (АТР III, 2001):

19 ƒ

доказанные достоинства: уменьшение общей смертности, коронарной смертности, основных коронарных событий, потребности в инвазивных вмешательствах на коронарных артериях, и инсультов; ƒ целевой ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л; ƒ включает в себя эквиваленты ИБС; ƒ подразумевает начало лечения во время госпитализации (при ХС ЛНП ≥ 2,6 ммоль/л). Таблица 6. Показания к лечению гиперхолестеринемии с учетом уровня общего холестерина и суммарного коронарного риска. Суммарный риск ИБС < 20% Общий ХС ≥ 5,0 ммоль/л Рекомендации по соблюдению здорового образа жизни с достижением желательного уровня общего ХС < 5,0 ммоль/л и ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л

Суммарный риск ИБС ≥ 20 % Изменение уровней липидов натощак: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ Рекомендации по соблюдению здорового образа жизни по крайней мере в течение 3 месяцев с последующим повторным измерением уровней липидов Общий ХС < 5,0 ммоль/л и ХС Общий ХС ≥ 5,0 ЛПНП < 3,0 ммоль/л ммоль/л и ХС ЛПНП ≥ 3,0 ммоль/л Рекомендации по соблюдению Рекомендации по здорового образа жизни с еже- соблюдению здорогодным обследованием вого образа жизни и назначение лекарственной гиполипидемической терапии Таблица 7.

Цели гиполипидемической терапии (АТР III, 2001). Категории пациентов

Общий ХС мг/дл ммоль/л