Руководство по урологии : В 3 т

У Д К М урологов, чем и было окончательно засвидетельствовано не столько рожде КИ6, сколько успешное существование в мировой медицине ее важной об •нити - урологии. Президентом 1-го Международного конгресса урОЛОГО! был избран И.Альбарран, что было заслуженным признанием огроМНОГО iiniKini вклада ученого в развитие урологии. На конгрессе присутствоМЛН И русские урологи. Этому предшествовало создание в Санкт-Петербурп- и 1'М)7 i Российского общества урологов Среди его членов-учредителей бЫЛИ .4

С.П.Федоров, И.Э.Гагсп, ll.A.topiiui, Д.П.Кужешсий, Н.Ф.Лежнев, Н.А.Михпйлоп, В.А.Оппсль, Б.Н.Хольцов и др. При Международной ассоциации урологов (в 1921 г. она была переименована В Международное урологическое общество) был организован Национальный комитет урологов России, председателем которого был С.П.Федоров, членами — В.А.Гораш и Б.Н.Хольцов. Следует отметить, что оперативными вопросами урологии в это время успешно занимались многие хирурги. Так, в 1900 г. был проведен 1-й Съезд российских хирургов. С докладом о лечении гидронефроза на нем выступал С.П.Федоров. С 1900 по 1916 г. было проведено 14 съездов, на которых было сделано 827 докладов, из них 122, т.е. 14,7 %, относились к урологии. Урология, обогащенная великолепной хирургической техникой, возможностями обезболивания, достижениями асептики и антисептики, высокой информативностью новейших эндоскопических и рентгенологических исследований, входила в нашей стране, как и во всем мире, в XX век с огромным зарядом потенциальных возможностей, в блеске сформированных научных школ. Своим вкладом в отечественную урологию эти школы заслужили уважение потомков. Создателем одной из крупнейших хирургических и урологических школ стал Сергей Петрович Федоров (1869—1936). В западных клиниках С.П.Федоров изучал систему асептического способа оперирования, методику цистоскопии и катетеризации мочеточников. Он разработал новые операции (пиелолитотомию in situ, субкапсулярную нефрэктомию), предложил ряд оригинальных инструментов. Его прекрасно иллюстрированные книги «Атлас цистоскопии и ректоскопии» (1911), «Хирургия почек и мочеточников» (1925) и сейчас пользуются большой популярностью. С.П.Федорова по праву называют отцом русской урологии. И действительно, он многое сделал для ее рождения в России и представления ее за рубежом. Звание лейб-медика последнего царя не помешало С.П.Федорову занять достойное место среди медиков молодой Советской республики и вновь сыграть важную роль в становлении урологии. Среди славных имен ученых, способствовавших развитию отечественной хирургии и урологии, стоит имя профессора Харьковского университета Аполлинария Григорьевича Подреза, являющегося автором руководства по хирургическим болезням мочевых и половых органов. Оно выдержало два издания и долгие годы было единственным учебником по урологии для русских студентов и врачей. А.Г.Подрез первым на Украине в 1887 г. начал преподавание урологии в организованной им клинике. Он прожил короткую жизнь (1852— 1900), но успел заложить основы харьковской урологической школы. В начале века в нашей стране работал видный уролог Борис Николаевич Хольцов (1861 — 1940). Особую известность получили его работы по оперативному лечению больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Ему принадлежит разделение оперативного лечения этого заболевания на 3 и 2 момента. На определенном этапе развития урологии такое этапное лечение позволило сократить смертность больных после аденомэкгомии. Многие ученики Б.Н.Хольцова заведовали в последующем кафедрами урологии, создав известность ленинградской урологической школе. Его именем в нашей стране называют способ соединения уретры «конец в конец» после ее резекции по поводу стриктуры. Другой, чисто отечественный

22

< пот*) носстановлении мочеиспускательного капали при протяженных i фимурих задней уретры, до настоящего времени не потерявший своего Практического значения, связан с именем Петра Дмитриевича СоЛМОМ (IN/.S—1940). Он совместно с А.П.Фрумкиным и М.М.Михайловым СОДДШ1 Оригинальный атлас хирургических заболеваний мочеполовой СИОПМЫ К ггоЙ же плеяде урологов относится и будущий организатор урологической помощи в Сибири профессор медицинского факультета Томского унивср! и мчи и института усовершенствования врачей В.М.Мыш (1873—1У47), Ли. in-pi Яковлевич Дамский (1968—1949) — первый заведующий кафедрой урн ПОГНИ в Смоленске, Николай Федорович Лежнев (1873—1932) — основатель урологической клиники 2-го Московского университета (в настоящее иргмм Российский государственный медицинский университет им. Н.И.ПирОГОМ) it многие другие. Они работали не только на переломе веков, но и на перс номе истории человечества. Мировая война, Октябрьская социалистическая революция, Гражданокм МЙН&, интервенция, в которые была втянута наша страна, временно сделали лпфференциацию медицинских дисциплин неактуальной. Врачи работали на фронтах, в тылу боролись с инфекционными заболеваниями, представляв шими наибольшую социальную опасность. Но как только отгремели послед КИС залпы гражданской войны и медики вместе со всем народом перешли к мирной жизни, эти вопросы вновь встали на повестку дня. В 1923 г., как мы уже говорили ранее, было принято постановление правительства об оргаки ищии журнала «Урология», стали открываться кафедры урологии и урологи ческие клиники при медицинских институтах. В 1926 г. в Москве состоялся 1 ii Всероссийский съезд урологов. Председателем оргбюро съезда бЫЛ 1',М.Фронштейн. Председателем съезда был избран С.П.Федоров, его ЭДММ in гелями — Н.В.Кудинцев и Б.Н.Хольцов. В работе съезда приняли участи! /1 1 ) ) делегатов и 41 гость. Был рассмотрен ряд вопросов практической уроло гии, но главное внимание уделено мочеполовому туберкулезу и гонорее. Ту иеркулез мочеполовой системы в то время среди всех воспалительных шболеваний почек составлял почти 30 %. На этом съезде были заложены 00 ноны для создания урологии как самостоятельной дисциплины; утвержден устав Всероссийского общества урологов. Следующие два съезда (2-й и 3-й) прошли в Ленинграде (1927, 1929), 4-й — в Москве (1931), 5-й — в Г.ИНКОМ (1970). Урологи прежде всего решали вопросы, которые ставила перед ними жизнь: борьба с мочеполовым туберкулезом, последствиями гонореи, моче каменной болезнью, опухолевыми заболеваниями.

Суровым испытанием советской системы здравоохранения явилась \\n\n кая Отечественная война. Основы специализированной медицинской помп inn при повреждениях органов мочеполовой системы в Великой Отечо! i ИННОЙ войне были подготовлены всем ходом развития и оформления ура ПОГНИ в самостоятельную дисциплину в мирный период. До войны уже были открыты кафедры урологии и доцентские курсы в ряде медицинских И Hi ГИ гутов, работали крупные урологические отделения и клиники. По их 1м.ми очень немного: так, по данным Н.Е.Савченко (1985), среди 10 тыс. хирурмн к 1941 г. было немногим более 100 урологов! Ограниченные кадровые ио i можности не позволили па первых лапах войны иметь урологические отдв пения • войсковых и даже фроптоных районах. Специализированная уроло 1

помощь был! ооорвдоточвм в РМЛОЯЫХ эвисогоспиталях. В соответствии С СушвСТВОМВШИМИ тогда ГТредствМТенияМИ об удельном песо повреждений органон мочеполовой системы под эти отделения было вначале отдано 1,62 % всех коек, но уже в 1942 г. их коечный фонд составил 3 % (в соответствии со структурой боевых поражений). В Центральном эвакогоспитале в Москве было открыто урологическое отделение на 350 коек, 27 отделений имели от 50 до 250 коек. Главным урологом Главного военно-санитарного управления Красной Армии был назначен профессор А.П.Фрумкин, а главным урологом Главного управления эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР — профессор И.Н.Шапиро. Опыт первого года войны показал, что на первых этапах эвакуации при оказании хирургической помощи врачи допускали много ошибок, не было специализированного промежуточного этапа для их исправления, что приводило к частым осложнениям. Эти обстоятельства выдвинули неотложную задачу — приблизить специализированную урологическую помощь к фронтовому и армейскому районам. В июне — июле 1942 г. были назначены главные урологи фронтов, во фронтовых и сортировочных госпиталях были созданы урологические отделения по 50 коек. При фронтовых эвакопунктах на базе урологических отделений были организованы 1,5-месячные курсы по военно-полевой урологии для хирургов, что позволило приступить ко второму этапу — продвижению специализированной урологической помощи в армейский район. Первую хирургическую помощь при ранениях органов мочеполовой системы во время войны оказывали общие хирурги медсанбатов. Так, в трудное время на другом качественном уровне произошло повторное слияние урологии с хирургией. В конце войны работала стройная и разветвленная служба военно-полевой урологии. Но переход к мирным проблемам требовал не только иных организационных подходов, но и в определенном смысле коренной перестройки мышления. С одной стороны, выросло число урологов, значительно повысились их мастерство и хирургическая смелость, с другой, — жесткая регламентация этапной помощи не могла способствовать широкому научному творчеству, т.е. ситуация напоминала в какой-то мере то состояние в медицине, которое С.П.Федоров в 20-х годах попытался вскрыть в своей программной статье «Хирургия на распутье». И хотя статья встретила резкую критику со стороны многих, в том числе и видных, хирургов как в нашей стране, так и за рубежом, польза ее для становления нового физиологического направления в хирургии, повышения фундаментального уровня подготовки врачей была несомненной. В то же время урология уже обладала серьезной базой для дальнейшего развития. Эндоскопические методы исследования и лечения, рентгенологические методы диагностики урологических заболеваний и их сочетание значительно расширяли возможности урологии и явились основой для новых научно-технических решений. С 1929 г. в Советском Союзе стала применяться экскреторная урография, а с 1932 г. благодаря выпуску отечественного препарата сергозина этот вид исследования получил широкое распространение. Экскреторная урография совершила реиолюцию в диагностике урологических заболеваний, но условиями для этого послужили изобретение безопасных рентгеноконтрастных веществ и совершенствование рентгеновской аппаратуры. Выдающимся достижением урологической рентгенодиагностики явилось открытие в 1929 г. Дос Сантосом 24

пфии. После p;iipiiOoiKH вначале транслюмбплыюй, а штем и трипе феморальной почечной ангиографии она стала быстро внедряться в уропш и четкую практику [Лопаткин НА., 1958|. Расширение знаний ФИЗИОЛОГИИ почек, этиологии п патогенеза почечной недостаточности приближали фор мирование новой области — оперативной нефрологии. В 1956 г. и стран! стал применяться гемодиализ, с 1965 г. — пересадка почки (Б.В.Петровский И.А.Лопаткин). Событием для советских урологов явился 1-й Всесоюзный съезд урологом (1>аку, 1972). На нем были подведены объективные итоги предшествова»Ш1 HI лапа развития урологии в нашей стране, намечены перспективы. < и пор состоялось еще 3 Всесоюзных съезда урологов (Киев, 1978; Минск, 11Ж-(, Москва, 1990). Урология переживает время бурной научно-технической р| ЮЛЮЦИИ, внедрения новых методов диагностики (ультразвуковые, радио и ютопные исследования, компьютерная томоурография, ядерно-магнитпий ргюнанс), новых методов лечения (эфферентные методы дезинтоксикации, микрохирургические операции, лучевая и химиотерапия опухолей, протон КОС облучение передней доли гипофиза и местное облучение предстательной железы при раке, эндоскопические трансуретральные методы лечения Ибо инапий уретры, мочевого пузыря, мочеточника и почек, чрескожная дисшиционная литотрипсия и т.д.). Ьольшую роль в реализации задач послевоенного развития урологии сыграл выдающийся советский хирург-уролог, член-корреспондент АМН СССР, ^служенный деятель науки профессор Антон Яковлевич Пытель (1901 1ЧХ2). С 1953 по 1967 г. А.Я.Пытель руководил урологической клиникой 2-го ММИ им. Н.И.Пирогова. В течение 12 лет он был главным урологом Мим ш luiiii СССР. А.Я.Пытеля — крупнейшего клинициста, хирурга широкой) при фцля, всемирно известного ученого по праву можно считать основополож инком современной отечественной урологии и нефрологии. Он внес неоценимый вклад в развитие советской медицины. Им выполнены основонолагающие научные исследования по всем разделам урологии и нефрологии. < )i ромный научный и практический опыт А.Я.Пытеля обобщен более чем и МИ) научных работах, в том числе 23 монографиях, которые являются до па стоящего времени настольными книгами каждого уролога. Среди них «Пив нопефрит» (1961), «Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое им чгиие» (1959), «Рентгенодиагностика урологических заболеваний» (1966), ны шедшее под его редакцией 2-томное «Руководство по клинической уролО! НИ (1%'), 1970) и др. А.Я.Пытель является основателем современной школы он•ire i пенных урологов. Среди его учеников 14 профессоров, руководи iспей и пущих урологических клиник страны (Е.Б.Мазо, В.Е.Родоман и др.). Ьлижайшим учеником А.Я.Пытеля является выдающийся отечественный Mipypi-уролог и ученый, Герой Социалистического Труда, лауреат Государ . минных премий СССР, академик РАМН, профессор Н.А.Лопаткип. И VIM» ПОГИЮ Н.А.Лопаткин пришел уже зрелым, сложившимся хирургом школы А П Бакулева, владеющим техникой современных операций большой хирур inn, ЧТО способствовало внедрению им в урологическую практику большого арсенала современных хирургических методов диагностики и лечения и па чалу совершенно нового этапа в ра шитии отечественной урологии. Блестя

ню- выполнение в короткий срок фундаментального труди по ангиографи 25

ческому исследованию почек, значение которого в полной мере сохранилось и п ГОЛОГИЧеским процессом почки. Однако заболевания окружающих гкиией i • О* едних органов также могут быть причиной возникновения боли при про ведении исследования. Отсутствие же этого симптома еще не является иод гнерждением того, что заболевания почки нет. Появление микрогемагурш После исследования симптома Пастернацкого является веским и ДОСТОВвр мим дополнением симптома, но добиваться его путем усиления поколвЧИИ пин недопустимо, так как этот признак свидетельствует о чрезвЫЧВЙН< пи (КОЙ резистентности почечных сосудов к малейшей травме, особенно npl Воспалительных заболеваниях почки. I [еркуссию мочевого пузыря проводят по средней линии живота, начини 01 эпигастральной области по направлению к лобку. При наполненном МО чевом пузыре определяют тупой перкуторный звук над лоном. ЭмпирИЧВ! | цока шип, что при определяемом перкуторно мочевом пузыре в нем Н1X0Л И i i vi не менее 200—250 мл мочи. Определяя перкуторно верхнюю Границу Ml •iriuno пузыря тотчас после мочеиспускания, можно косвенно СУДИТЬ наличии остаточной мочи в нем. Аускультация приобрела диагностическое значение в урологии и < мм ш развитием знаний ренальной артериальной гипертензии Аускультаии обязательна при всех формах артериальной гипертензии у урологически п.in.ix. Л е г к и й СИСТОЛИЧеСКИЙ ш у м , к о т о р ы й о т ч е т л и в е е ш е ю ВЫСЛУШИВ! с и я и ирамом или пеним иерхпих киадратах ЖИВОТЭ и сзади в обла< ГИ i

Рис. 2.5. Аускультация аорты и почечных сосудов. вертебрального угла с той или другой стороны, указывает на возможность стеноза почечной артерии (рис. 2.5). При артериовенозной фистуле в почке и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бывает грубым, продолжительным. При фиброзном и фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением. Особо большую ценность аускультация имеет при контроле за кровообращением пересаженной почки. Аускультацией пульсирующего шума над трансплантатом и на бедренной артерии удается судить о степени сужения артифициального устья почечной артерии, ухудшении или прекращении почечного кровообращения. ЛИТЕРАТУРА Лопаткин Н.А., Пугачев А. Г. Руководство по детской урологии. — М.: Медицина, 1986. - 4 9 4 с. Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии. — М.: Медицина, 1969. — 841 с. Учебник по урологии/Под ред. Н.А.Лопаткина. — М.: Медицина, 1994. — 456 с.

Гл ава 3 ( ИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Урологические заболевания сопровождаются многочисленными проявлв iiiniMN, ппжнейшие из которых приведены ниже.

• Боль в области мочеполовых органов и в местах ее характерной Kppfl

циации.

• Нарушения мочеиспускания. • Количественные и качественные изменения мочи. • Патологические выделения из мочеиспускательного канала вне акта мп

чеиспускания.

• Патологические изменения эякулята. • ('имнтомы, связанные с вторичным поражением других органон и ОМС гем организма.

У детей наиболее характерны такие симптомы, как боль, нарушение ми 41 Испускания, пиурия и гематурия. Последние два чаще выявляются и ОТЛИ чие от шрослых у детей, особенно младшего возраста, случайно мри про филоктическом обследовании (ясли, сад, школа).

3.1. воль Боль чаще всего вынуждает больного прибегать к медицинской иомоми Далеко не всегда ее интенсивность соответствует тяжести патологическО! Процесса. Она может быть тупой и острой, постоянной и периоднчвСКОР I пабой и сильной, с иррадиацией и без нее. Правильно разобраться и карак Гере (тли — это значит намного приблизиться к правильному диагноз Мбо К'П,1ИИИ.

Однако всегда следует учитывать, что боль — это првжбв КН

субъективное ощущение и зависит не только от причины, пяции, например, при спастических формах нейрогенного характера моче mi го пузыря). На частоту мочеиспускания влияет и температура окружиюше! среды: на холоде она возрастает. Олигурия — ненормально редкое мочеиспускание на фоне обычного КО пичествв выделяемой мочи (может быть объяснено только ненормален большой емкостью мочевого пузыря). Если при этом мочевой пузырь НОСТЬЮ опорожняется при каждом мочеиспускании, можно думам, об иидуальных особенностях, но чаще значительно увеличенная емко, i моченого пузыря, когда позыв па мочеиспускание возникает с «запаздывини ем», требует поиска причины нарушения иннервации моченого пузыря >i

может быть результатом его повреждения или заболевания, вследствие чего развинается атоничный нейрогенный мочевой пузырь. Н и к т у р и е й называют изменение суточного ритма мочеотделения, когда основное выделение мочи происходит ночью. Обычно при диурезе, равном 1, объем мочи, выделенной ночью, составляет Ц объема суточной мочи. При никтурии эти соотношения меняются. Если это не вызвано особенностями питьевого режима — увеличением поступления жидкости в вечернее время — следует искать причину изменения физиологического ритма мочеотделения. Ею могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся образованием скрытых отеков в дневное время, особенно при длительной работе стоя, эндокринные изменения в регуляции функции нефрона, изменения нервной регуляции кровообращения в почках, ангиосклероз, в частности, при сахарном диабете и т.п. Никтурия, как правило, сопровождается ночной поллакиурией, и здесь важно точно установить особенности их взаимосвязи, так как возможны ситуации, когда ночная поллакиурия является внешним проявлением никтурии или ночная поллакиурия наблюдается без никтурии, или никтурия протекает без ночной поллакиурии, когда физиологическая емкость мочевого пузыря во время крепкого сна также значительно повышается. С т р а н г у р и я — затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болезненностью — бывает очень мучительной. Этим термином определяют такие состояния, когда больной испытывает спазматические резко болезненные сокращения мочевого пузыря (тенезмы), либо бесплодные, либо сопровождающиеся выделением крайне незначительного количества мочи. Болезненные позывы на мочеиспускание практически постоянны, выделение мочи не приносит облегчения, остается ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Странгурия наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс шейки мочевого пузыря, при цистите, простатите, везикулите, камнях мочевого пузыря и уретры, туберкулезном или опухолевом поражении шейки мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков. Н е д е р ж а н и е м о ч и — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание — может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря — врожденном отсутствии его передней стенки, тотальной эписпадии уретры — отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала, тотальной гипоспадии уретры — отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала, эктопии устьев мочеточников с необычным расположением их, например, в уретре или влагалище. Такое недержание мочи называют ложным. Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку (мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные, уретрошкпалищные, пузырно-ректальные, уретроректальные свищи). Из перечисленных состояний сложность для диагностики в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно, как это часто бывает, при уД1ОвНИИ мочеточников, когда на фоне нормального мочеиспускания имеет50

си и постоянное подтеканий мочи. Эктопированное устье находят при ИНС1р) ментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища и «ЭбркмлАХ», ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение индигокир минной пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4 % раствора индигокармшы И >ы блюдают за его вьщелением с мочой из эктопированного устья. 11}>м Wo обнаружении отмечают локализацию и приступают к дальнейшему оАслелп ианию для выбора хирургического метода лечения. Причинами ложного ". держания мочи у детей чаще всего являются эктопия устьев мочеточниыш | уретру, влагалище, при эписпадии, экстрофии мочевого пузыря, пузырНО ректальном и уретроректальном свищах. Истинное недержание у дпеИ HI блюдается при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложненном сморщенным мочевым пузырем. При истинном недержании мочи нет нарушения целостности МОЧОВЫМ дящих путей или перечисленных аномалий. Моча не удерживается ВСЛвДС1 вие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Внутренний сфинктер мочевого пузыря образован гладкомыщечным кольцом в шейке моченого ну зыря, наружный — поперечнополосатыми мышцами тазового дна. Именно наружный сфинктер обеспечивает произвольность мочеиспускания. Исши ное недержание мочи может быть постоянным или появляться при измене нии положения тела, например при переходе из горизонтального в вертикальное положение, при физической нагрузке, кашле, чиханье, смехе, т.с, при увеличении внутрибрюшного давления. Оно свидетельствует о спижснии тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря Часто наблюдается у женщин при опущении передней стенки влагалищ!, выпадении матки. Истинное недержание мочи у мужчин может быть ОСЛОЯ нением операций на шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семей ном бугорке (ТУР шейки мочевого пузыря, аденомэктомии, операции R0 Соловьеву, простатэктомии и т.д.). В климактерическом периоде истинное недержание мочи у женщин может быть связано с нарушением тонуса детрузора и дискоордипацией Д1 ятельности внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря велели вне наблюдающейся в этом периоде гормональной дисфункции. Механизмы истинного недержания мочи прослеживаются у больных О парадоксальной задержкой мочеиспускания, когда недержание мочи и иидс подтекания ее каплями или небольшими порциями происходит ми фоне переполнения мочевого-пузыря, которое сопровождается перерастижепмгм внутреннего и увеличивающейся недостаточностью наружного сфИНГГвр! мочевого пузыря и исчезнувших позывов на мочеиспускание. Н е у д е р ж а н и е м о ч и — это неспособность удержать мочу м м вом пузыре при императивном, неудержимом позыве на мочеиспусК1НИ1 Оно может наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочении, пузыря, при воспалительных и опухолевых заболеваниях предстатели mil * % уксусной кислотой. Затем оба раствора (А и Б) смешивают Дру! • Цр> юм и сохраняют в темной посуде, поскольку реактив нестоек. Про(>у пи мм i рИТЫ Проводят следующим образом. Берут 3 мл реактива Грисса ИлосвМ И Прибавляют к нему стерильной пипеткой \ мл мочи больного. При положи мм,мой пробе сразу же появляется стойкое ярко-красное окрашивание НиТрИТНЫЙ тест не бывает положительным при отсутствии микробои it м |

и орввннтельно редко становится положительным при содержании меньше нИ микробов в I мл мочи Таким образом, нитритный тест позволяв! пегко

И быотрс ВЫЯВЛЯТЬ высокую гтепень бяктериурии, HiihtiHuiiiKHiivHH'H при инфекции МОЧвВЫХ путей.

ТГХ-тест. Трифппиттетрл юлий-хлорид (ТТХ) представляет собой органическое кщество, являющееся окислительно-восстановительным индикатором, которое под действием дегидрогеназ, образующихся в процессе жизнедеятельности бактерий, восстанавливается в течение 4—10 ч из бесцветного растворимого в воде вещества в красный трифенилформазан, не растворяющийся в воде. Впервые ТТХ-тест для определения степени бактериурии применили Simmons и Williams в 1962 г. Предложенная ими методика заключается в следующем. Растворяют 750 мг ТТХ в 100 мл насыщенного раствора двузамещенного фосфата натрия (Na2HPO4) — основной раствор. Берут 4 мл основного раствора ТТХ и добавляют насыщенный раствор Na2HPO4 до 100 мл. Оба раствора стерилизуют фильтрацией через фильтр Зейца и хранят в темноте и холоде, поскольку ТТХ чувствителен к действию света и тепла. Основной раствор стабилен в течение 2 мес; рабочий — 2 нед. Каждые 2 нед приготавливают свежий рабочий раствор ТТХ. Степень бактериурии с ТТХ определяют следующим образом. К 2 мл мочи в стерильной пробирке добавляют 0,5 мл рабочего раствора ТТХ, хорошо смешивают и инкубируют в термостате в течение 4—6 ч при температуре 37 "С. При значительной бактериурии моча окрашивается в красный цвет. Следует помнить, что при содержании менее 104 и особенно 103 бактерий в 1 мл мочи образование трифенилформазана и окрашивание мочи в красный цвет бывает весьма незначительным или отсутствует. Поэтому данный тест должен применяться главным образом для выявления значительной бактериурии. Тест Брауде. Впервые определение каталазы в моче с целью выявления бактериурии использовал Braude (1959). Около 5 мл мочи смешивают с равным объемом свежеприготовленной 3 % перекиси водорода в стерильной пробирке и оставляют в штативе при комнатной температуре на 15 мин. Если в моче есть микробы, то под воздействием выделяемой ими каталазы перекись водорода разлагается с выделением кислорода. При положительном тесте появляются пузырьки газа и на поверхности мочи образуется слой пены, количество которой позволяет ориентировочно судить о степени бактериурии. Тест, как правило, положительный лишь при содержании 100 тыс. и больше микробов в 1 мл мочи. При наличии гематурии проводить данный тест не следует, поскольку он будет положителен за счет содержания в моче эритроцитов. Таким образом, упрощенные и ускоренные методы позволяют с уверенностью высказаться о высокой степени бактериурии (100 тыс. и больше микробов в 1 мл мочи) и, следовательно, о гнойно-воспалительном процессе в почках или мочевых путях. Однако высокая степень бактериурии наблюдается далеко не во всех стадиях острого и тем более хронического пиелонефрита (в среднем у 60—70 % больных). В отдельных случаях у больного хроническим пиелонефритом может быть всего несколько тысяч микробов в 1 мл мочи. В этих случаях выявить бяхтериурию можно путем определения содержания бактерий в начальной и средней порциях мочи [Рябинский B.C., 1969]. Наиболее удобен для этой цели упрощенный метод посева мочи по методу Гоулда. В случае загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала рост колоний бактерий будет 'шип. it мерной чашке Петри или количество колоний во 2-й чашке Пет

м

i>LI H\IM i шачигельно меньш

i' противоположность иому при воспалител»

ним процессе и моченом ну 1ырс и вышележащих отделах мочевого гракп I о пичество микроорганизмом будет приблизительно одинаковым кик и нвчяль поп, ткк и средней порциях мочи. Кроме лого, данная методика ПОЗВОЛЯЛ определить возбудителя пиелонефрита при смешанной флоре мочи. Ашоматизированные методы выявления бактериурии. В последние РОЛЫ усилия исследователей направлены на разработку и внедрение автомат ш роплпных методов исследования, дающих возможность проводить М1000КМ обследование с целью выявления скрытых заболеваний при диспансер»ш ими населения. Данные методы выявления бактериурии основаны па ОГГрв доении самих бактерий или их метаболитов, продуктов жизнедеятельности и питательных средах. По принципу выявления и методу регистрации их можно разделить на фото- и кондуктометрические, электрохимические, колориметрические, газово-хроматографические, биолюминесцентные, радио метрические и др. Основным недостатком ускоренных методов определения бактериурии иплнется тот факт, что достоверные результаты получаются только при высоких титрах бактериурии (больше 104), поэтому они показаны лишь дли всеобщей диспансеризации населения. 4.1.4.2. Определение источника бактериурии В последние годы с целью определения источника бактериурии применяется метод исследования бактерий мочи, покрытых антителами, внедренный Thomas и соавт. (1974). Метод основан на том, что при почечной инфекции Ьлктерии, находясь в контакте с иммунологически активными тканями, по крыиаются антителами, чего не наблюдается при локализации инфекции и моченом пузыре. Покрытые антителами бактерии обнаруживаются в моче пммунофлюоресцентным методом. Бактерии — носители антител хорошо ш.швляются при флюоресцентной микроскопии осадка мочи. После ДОбИ пения к нему антисыворотки к человеческому у-глобулину, меченной изотиоцинатом флюоресцеина, появляется отчетливая флюоресценция, окаймляющая бактериальные клетки. 4.1.4.3. Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам Применяемые в настоящее время методы определения чувствительное!и микроорганизмов к антибактериальным препаратам (метод диффуши и шир с использованием стандартных бумажных дисков, пропитанных актибиотм 1.ЛМИ, таблеток, цилиндриков, канавок, агаровых лунок) имеют ряд суще< i цепных недостатков. Во-первых, окончательные результаты могут быть получены лишь через 2—4 сут после начала исследования. Во-вторых, неюз можно выявить «зависимые» формы микробов (размножающихся только пни лучше при наличии того или иного антибактериального препарата). г)тн М годы сложны, трудоемки и неэкономичны. В связи с этим разработаны и внедрены к клиническую практику упрощенные ускоренные методы ОПрМС пении чумпнитсльпоети микрофлоры мочи к антибактериальным првпар!

В

гам, В.С.Рябинский (1967) попользовал для этих ц*л§й I ГХ гесп Он осно-

][.и| ил поссмпоилспин Gccuiicilluiu рас гиоримого и иоде II \ и красный грифенилформазан под воадсОсишсм дппдрогеназ, образующихся п процессе l>i>tj;i и р«имноженнл Ьаюсрий. Ьсли микроорганизмы, содержащиеся в моче больного, чувствительны к испытуемому антибиотику или антибактериальному препарату, то обмен веществ и рост бактерий задерживаются и восстановления ТТХ в трифенилформазан не происходит. В зависимости от чувствительности микробов к антибактериальному препарату наблюдается различная степень угнетения жизнедеятельности микробов и, следовательно, интенсивность образования трифенилформазана и окрашивания мочи в красный цвет. Методика может быть применена даже к тем антибактериальным препаратам, к которым нет стандартных бумажных дисков. Мочу собирают из средней порции при самостоятельном мочеиспускании или катетеризации, мочевого пузыря. В стерильные пробирки наливают по 2 мл мочи и добавляют по 0,5 мл рабочего раствора ТТХ. Затем в каждую из пробирок, кроме первой (контроль), добавляют то или иное антибактериальное вещество в количестве, нужном для создания определенной концентрации в моче. Пробирки встряхивают для смешивания содержимого и помещают в термостат на 6—9 ч при температуре 37 "С, а затем оценивают полученные результаты. Полное отсутствие покраснения мочи говорит о высокой чувствительности, менее интенсивное покраснение, по сравнению с контрольной пробиркой, — о слабой чувствительности, а более интенсивное — о благоприятных условиях для развития микробов в присутствии данного антибактериального препарата. В.Е.Родоман (1976) разработал методику полуавтоматического определения чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Сущность ее заключается в следующем. В расплавленный агар перед разливанием его в чашки Петри добавляют определенный антибиотик или антибактериальный препарат в дозе 5—20 ЕД или 10—30 мкг и 1 мл среды. Для ускоренного определения чувствительности микрофлоры мочи в питательную среду вносят еще раствор ТТХ из расчета 2 мл рабочего раствора на 10 мл питательной среды. Мочу от 7 больных заливают в отдельные лунки специальной металлической чашки Петри. Затем с помощью полосок фильтровальной бумаги (1,2 * 0,9 см), закрепленных в специальном штампе, одновременно мочу всех 7 больных переносят на поверхность агара в определенные сектора чашки Петри. Чашку Петри помещают в термостат на 18 ч при температуре 37 "С. При добавлении в агар раствора ТТХ результат исследования можно оценивать через 9 ч по окраске среды в местах будущего роста колоний микробов. Отсутствие роста микробов в секторах с добавлением определенного антибиотика или антибактериального препарата при наличии роста микроба в контрольной чашке Петри свидетельствует о высокой степени чувствительности флоры мочи к данному препарату. Ю.М.Фельдман и М.С.Мельник (1981) предложили простой и эффективный способ определения чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам, основанный на способности патогенных и условно-патогенных бактерИЙ разлагать глюкозу, изменяя при этом рН среды. Для приготовления пиГГГвЛЬНОЙ среды к 100 мл дистиллированной воды добавляют 4 г агара Эндо и кипятят 3—5 мин. В горячую среду вносят глюкозу (1 г на 100 мл). Среду РАЗЛИВАЮТ В чашки Петри, которые могут храниться в холодильнике 5—

и

/ имей. Исследуемую мочу ЦМСфИфугИруЮТ В ТвЧвНИв 5 мни при 3000 Об/МИН И

ut 1.1ПЛЯ1О1 ц пробирке I мл мочи имеете с осадком. Осадок смешивикл » лзальная мембрана становится проницаемой для белковых молекул болЬШО Го размера и массы (церулоплазмин, гаптоглобин, IgG, IgA и др.). При край пей степени повреждения клубочков почек в моче появляются гигантские молекулы белков плазмы крови (а2-макроглобулин, IgM и (Зз-лиггопрСТвНН) Определяя белковый спектр мочи, можно сделать заключение о прайму щественном поражении тех или иных участков нефрона. Для гломерулонеф рита с преимущественным поражением гломерулярных базальных мембран характерно наличие в моче крупно- и среднемолекулярных белкой Лия пи елонефрита с преимущественным поражением базальных мембран кип.ни. цев характерны отсутствие крупномолекулярных и наличие повышенным количеств средне- и низкомолекулярных белков. 4.1.5.3. (1.>-Микроглобулии Помимо общеизвестных белков, таких как альбумин, иммуноглобулины, 1ИПОПрОТ0ИНЫ| фибриноген, трансферрин, в моче содержатся плазменные белки-микро протеины, среди которых клинический интерес предстаалям

|h микроиюОулин, oikpi.iN.iii Haggard и Hcarn в I%H г Имен низкую молекулярную массу (относительная молекулярная масса INOOj, он свободно проходит через клубочки ночки и почти полностью р*ебсорбируется н проксимальных канальцах. Это позволяет использовать количественное определение р^-микроглобулина в крови и моче для определения клубочковой фильтрации и способности почек к резорбции протеинов в проксимальных канальцах. Концентрацию этого белка в плазме крови и моче определяют радиоиммунологическим методом с помощью стандартного набора «Phadebas P2-mikrotest> (фирма «Pharmacia», Швеция). В сыворотке крови здоровых людей содержится в среднем 1,7 мг/л (колебания от 0,6 до 3 мг/л), в моче — в среднем 81 мкг/л (максимально 250 мкг/л) 02-микроглобулина. Превышение его в моче свыше 1000 мкг/л — явление патологическое. Содержание р2-микроглобулина в крови увеличивается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением клубочковой фильтрации, в частности при остром и хроническом гломерулонефрите, поликистозе почек, нефросклерозе, диабетической нефропатии, острой почечной недостаточности. Концентрация р2-микроглобулина в моче повышается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением реабсорбционной функции канальцев, что приводит к увеличению экскреции его с мочой в 10—50 раз, в частности, при пиелонефрите, ХПН, гнойной интоксикации и др. Характерно, что при цистите в отличие от пиелонефрита не наблюдается увеличения концентрации р2-микрогло6улина в моче, что может быть использовано для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Однако при интерпретации результатов исследования надо учитывать, что любое повышение температуры всегда сопровождается увеличением экскреции р2~микроглоГ>улина с мочой. 4.1.5.4. Средние молекулы крови и мочи

Средние молекулы (СМ), иначе называемые белковыми токсинами, представляют собой вещества с молекулярной массой 500—5000 дальтон. Физическая структура их неизвестна. В состав СМ входят по меньшей мере 30 пептидов: окситоцин, вазопрессин, ангиотензин, глюкагон, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и др. Избыточное накопление СМ наблюдается при снижении функции почек и содержании в крови большого количества деформированных белков и их метаболитов. Они обладают разнообразным биологическим действием и нейротоксичны, вызывают вторичную иммунодепрессию, вторичную анемию, угнетают биосинтез белка и эритропоэз, тормозят активность многих ферментов, нарушают течение фаз воспалительного процесса. Уровень СМ в крови и моче определяют скрининговым тестом, а также путем спектрофотометрии в ультрафиолетовой зоне по длине волны 254 и 2S0 нм на спектрофотометре ДИ-8Б, а также динамической спектрофотометрии с компьютерной обработкой в диапазоне волн 220—335 нм на том же спектрометре фирмы Beckman. За норму принимают содержание СМ в кроки, ранное 0,24 ± 0,02 усл. ед., а в моче — 0,312 ± 0,09 усл. ед. Будучи нормальными продуктами жизнедеятельности организма, они удаляются кз него в норме почками путем гломерулярной фильтрации на

L

1

Щ . 5 % их утилизируется другим путем. Вес фракции СМ подмен нюни » »мальце вой реабсорбцни. 4.1.5.5. Неплазменные (тканевые) уропротеины

е белков плазмы крови, в моче могут быть неплазменные (тканевые) протеины. Поданным Buxbaum и Franklin (1970), неплазменные белки со

i ГВВЛЯЮТ приблизительно 2^ всех биоколлоидов мочи и значительную ЧШ ГЬ уропрогеииов при патологической протеинурии. Тканевые белки П0П8ДаЮ1 ll ИОЧу непосредственно из почек или органов, анатомически связанных с мо ЧОВЫМИ путями, или попадают из других органов и тканей в кровь, a in ИМ Через базальные мембраны клубочков почки — в мочу. В последнем случи ИССКреция в мочу тканевых протеинов происходит аналогично выведению Плазменных белков различной молекулярной массы. Состав неплазменных уропротеинов чрезвычайно разнообразен. Среди них гликопротеины, гормо мы, антигены, ферменты (энзимы). Тканевые протеины в моче выявляют с помощью обычных методов (>гп КО ВОЙ химии (ультрацентрифугирование, гель-хроматография, различные варианты электрофореза), специфических реакций на ферменты и гормоны м иммунологических методов. Последние позволяют также определить коп Центрацию нештазменного уропротеина в моче и в ряде случаев определить Пеаневые структуры, ставшие источником его появления. Основным меТО ним иыявления в моче неплазменного белка является иммунодиффузиопнмй I нал ИЗ с антисывороткой, полученной иммунизацией экспериментальных ЖИВОТНЫХ мочой человека и истощенной (адсорбированной) в последующем белками плазмы крови. 4.1.5.6. Исследование ферментов в крови и моче При патологическом процессе наблюдаются глубокие нарушения жи шг деятельности клеток, сопровождающиеся выходом внутриклеточных фер М6НТОВ в жидкостные среды организма. Энзим одна гностика базируется HS определении ряда ферментов, выделившихся из клеток пораженных oprtMQS И не свойственных сыворотке крови. Исследования нефрона человека и животных показали, что к отдельных его частях имеется высокая ферментативная дифференциация, тесно связан мам с функциями, которые выполняет каждый отдел. В клубочках почки » держится относительно небольшое количество различных энзимой. КлвТ1 И почечных канальцев, особенно проксимальных отделов, содержат мпми мальное количество энзимов. Высокая их активность наблюдается в ппне I енле, прямых канальцах и собирательных трубочках. Изменения активно* in отдельных энзимов при различных заболеваниях почек зависят 01 кара) гера, ОСТроТЫ и локализации процесса. Они наблюдаются до появления морфологических изменений в почках. Поскольку содержание различных

ферментов четко локализовано в нефроне, определение того или иною фер мента i моче может влоооботвдмть топической диагностике патологическо ро гтроцаооа i почках (клубочки, канальцы, корковый или мозговой слой).

И

дифференциальной ДИВГНО) гике почечных заболвМНМЙ И определению динамики (ипухлние и (>uoci|K'tiin-) процесса и почечной ШрвНХИМС. Дли дифференциальной диагностики заболеваний ориикш мочеполовой системы применяют определение активности в крови и моче следующих ферментов: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), лейцинаминопептидазы (ЛАП), кислой фосфатазы (КФ), щелочной фосфатазы (ЩФ), р-глюкуронидазы, глютамино-щапелевоуксусной трансаминазы (ГЩТ), альдолазы, трансамидиназы и др. Активность ферментов в сыворотке крови и в моче определяют с помощью биохимических, спектрофотометрических, хроматографических, флуориметрических и хемилюминесцентных методов. Энзимурия при заболеваниях почек более выражена и закономерна, чем энзимемия. Она особенно сильно выражена в острой стадии заболевания (острый пиелонефрит, травма, распад опухоли, инфаркт почки и т.д.). При этих заболеваниях обнаруживается высокая активность трансамидиназы, ЛДГ, ЩФ и КФ, гиалуронидазы, ЛАП, а также таких неспецифических энзимов, как ГЩТ, каталаза (Полянцева Л.Р., 1972]. Селективная локализация ферментов в нефроне при обнаружении ЛАП и ЩФ в моче позволяет с уверенностью говорить об острых и хронических заболеваниях почек (острая почечная недостаточность, некроз почечных канальцев, хронический гломерул о нефрит) [Шеметов В.Д., 1968]. Поданным А.А.Карелина и Л.Р.Полянцевой (1965), трансамидиназа содержится лишь в двух органах — почке и поджелудочной железе. Она является митохондриальным ферментом почек и в норме в крови и моче отсутствует. При различных заболеваниях почек трансамидиназа появляется в крови и в моче, а при поражении поджелудочной железы — только в крови. Дифференциальным тестом в диагностике гломерулонефрита и пиелонефрита Krotkiewski (1963) считает активность ЩФ в моче, повышение которой более характерно для пиелонефрита и диабетического гломерул ос клероза, чем для острого и хронического нефрита. Нарастающая в динамике амилаземия при одновременном снижении амилазурии может указывать на нефросклероз и сморщивание почки. ЛАП имеет наибольшее значение при патологических изменениях в клубочках и извитых канальцах почки, поскольку содержание ее в этих отделах нефрона более высокое [Шепотиновский В.И. и др., 1980]. Для диагностики волчаночного нефрита рекомендуется определение р-глюкуронидазы и КФ [Приваленко М.Н. и др., 1974]. При оценке роли энзимурии в диагностике заболеваний почек следует учитывать следующие положения. Энзимы, будучи по своей природе белками, при малой молекулярной массе могут проходить через неповрежденные клубочки, определяя так называемую физиологическую энзимурию. Среди лих энзимов постоянно определяются в моче сс-амилаза (относительная молекулярная масса 45 000) и уропепсин (относительная молекулярная масса № 000). Наряду с низкомолекулярными энзимами в моче здоровых лиц могут быть обнаружены в небольшой концентрации и другие энзимы: ЛДГ, аспартат- и аланинаминотрансферазы, ЩФ и КФ, мальтаза, альдолаза, лиiiatii, различные протеазы и пептидазы, сульфатаза, каталаза, рибонуклеаза, мгрокеидаза f King, Boyce, 1963]. Высокомолекулярные энзимы с относительной молекулярной массой больше 70 000-100 000, по мнению Richterich (195N) и Hess (1962), могут

ПрпМИКИН. И MO'IV НИМИ» lipM IIlipyilll'IIHH ПроНИЦЛСМШЧИ КЛу()ОЧКОИОГО

p,i Нормальное содержание ферментов и моче не пошолжч исключить ил пикнический процесс н почке при окклюши мочеточника. При :>нжмурии возможен ВЫХОД энзимов не только из самих почек, но и и > других ппрспхи м,полных органон, клеток слизистых оболочек мочевых путей, предстатель мой железы, а также форменных элементов мочи при гематурии ШШ и'Пкоцитурии. Большинство энзимов неспецифично по отношению к иочкг, моному откуда происходят энзимы, обнаруженные в моче здоровых и боль ПЫХ, установить трудно. Однако степень энзимурии даже для неспецифич пых ЭНЗИМОВ при поражении почек бывает выше нормы или той, которая Наблюдается при заболеваниях других органов. Более ценную информацию может дать комплексное исследование в динамике ряда ферментов, оообвН мо оргапоспецифичных, таких как трансаминаза. В решении вопроса о почечном происхождении энзима в моче помогав i Исследование изоэнзимов с выявлением фракций, типичных для изучаемого органа. Изоэнзимы — это энзимы, изогенные по действию (катали зирую! одну и ту же реакцию), но гетерогенные по химической структуре и другим ОЮЙствам. Каждая ткань имеет характерный для нее изоэнзимный спектр Цепными методами разделения изоэнзимов являются электрофорез и крах Кельном и полиакриламидном геле, а также ионообменная хроматографии 4.1.5,7. Белок Бенс-Джонса При миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема в моче обн! руживают белок Бенс-Джонса. Метод обнаружения названного белка в мочо ОС Кован на реакции термопреципитации. Применявшиеся ранее методы, О помощью которых оценивают растворение этого белка при температуре 100 "С и Повторное осаждение при последующем охлаждении, ненадежны, так как не шт пенковые тела Бенс-Джонса обладают соответствующими свойствами. Более до поиерно выявление этого парапротеина путем осаждения его при температуре •И) -60 "С. Однако и в этих условиях осаждения может не произойти в слишком кислой (рН < 3,0—-3,5) или слишком щелочной (рН > 6,5) моче, при низкой ОПМ и низкой концентрации белка Бенс-Джонса. Наиболее благоприятные ус иомия для его осаждения обеспечивает методика, предложенная Patncm: 4 мл профильтрованной мочи смешивают с 1 мл 2 М ацетатного буфера рН 4,9 и 00 гревают 15 мин на водяной бане при температуре 56 "С. При наличии белка Бен< Джонса в течение первых 2 мин появляется выраженный осадок. При концентрации белка Бенс-Джонса меньше 3 г/л проба может быть отрицатель мой, но на практике это встречается крайне редко, поскольку его концентранин и моче, как правило, более значительна. На пробы с кипячением нельзя вполне полагаться. С полной достоверностью он может быть обнаружен к моче пммуно )лектрофорстическим методом с использованием специфических сывороток против тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов. 4.1.6. ГЛЮКОЗУРИЯ

V (дороных людей содержится до 0,2 г глюкозы в I Л мочи, которое KI УВЛ атся обнаружить с помощью обычных проб. Появление глюкозы в моче (i пю

можп вить privm.гитом (физиологической гипергликемии (алимснгаркой, эмоциональной, лскарспк-чшой) или различных ИболемниЙ (сахарЩ.1П диабет, гиттертиреоэ, синдром Иценко—Кушинтв, чяболеваний печени, ночек, раздражения ЦНС). Появление глюкозы в моче зависит от ее концентрации к крови и процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Содержание глюкозы в моче определяют с помощью индикаторной бумаги «Глюкотест»; пробы Гайнеса; унифицированного поляриметрического метода, основанного на свойстве глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо (при этом угол вращения пропорционален концентрации глюкозы в моче); по цветной реакции с ортотолуидином. Для оценки степени выраженности глкжозурии необходимо определять количество глюкозы, выделяемой с мочой за сутки. 4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Для правильного функционирования человеческого организма почки имеют очень большое значение. Основные функции почек: • очистительная — выведение из организма ненужных и вредных для организма веществ (конечные продукты обмена, особенно белкового, соли, краски, лекарственные и ядовитые вещества и пр.); • гомеостатичеекая — сохранение постоянства внутренней среды организма путем регулирования постоянного состава крови, постоянства осмотического давления, основного КОС; • регуляция АД; • внутрисекреторная; • эритропоэтическая. Для выявления нарушенных функций почки применяются функциональные пробы, которые позволяют выявить не только суммарную функцию обеих почек (или функцию каждой почки в отдельности), но и определять локализацию и степень структурных изменений почечной паренхимы, поскольку в зависимости от характера патологического процесса и его локализации в почечной паренхиме отмечается нарушение определенных функций нефрона. 4 . 2 . 1 . МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Методы включают исследование содержания в крови конечных продуктов белкового обмена; экскреционные пробы с нагрузкой различными веществами; пробы на очищение (клиренс-тесты). 4.2. L1. Определение в крови остаточного азота и сю ингредиентов Поскольку азотистые шлаки выводятся из организма почками, знание пенсии аютемии позволяет судить об их функции. Н практической рАотв

и

•Li. HI прибегают к опреденшию и кропи огпгтчною auna. Под остаточным I ином понимают безбелкоиый а ют, т.е. анп нещести, которые издержки Н '» фильтрате кропи после освящения белков. По Й.Тодорову (1%3), остаточ ниц азот при нормальных условиях включает а:ют мочеиипы приили штсль mi SO %, аминокислот 25 %, эрготионеина 8 %, креатина 5 %, мочевой • К< Ким Л %, креатинина 2,5 %, аммиака и индикана 0,5 %, остальных неб4 пых веществ (полипептиды, нуклсотиды и лр.) 5 %. Определение остаточного азота в крови обычно проводится по Кмми-'м ПО, Ьородину и Фолину или микроопределением остаточного азота колори метрическим способом по Аселю. It норме содержание остаточного азота в крови находится в пределах 20— •И) MI%. Азот мочевины составляет приблизительно 50 % остаточного азоп При нарушении функции почек процент содержания мочевины в остаточ ним йоте увеличивается. Поэтому определение содержания мочевины и Крови более показательно, чем измерение остаточного азота. Содержание мочевины в крови определяют газометрическими, прямыми фотомпримскими и ферментативными методами. Наиболее удобно для практически* целей проводить определение мочевины в аппарате Бородина. В норме и сы Кротке крови содержится мочевины 2,5—8,3 ммоль/л. В начальном периоде Почечной недостаточности раньше других азотистых веществ начинает ум ничиваться содержание в крови мочевой кислоты, затем индикана, мочеви КМ и it конце всего креатинина. Поэтому определение содержания индикана и кропи имеет большое значение для более раннего выявления почечной не» достаточности, а определение креатинина имеет большое прогностическое течение. Содержание индикана в крови в норме незначительное и не обиа |)\*инается качественными пробами. Количество индикана в крови ОПрОД! IIHIOI по методу Альтгаузена или Обермейера. ( Удержание креатинина в крови в норме составляет 0,044—0,088 ММОЛЬ/л и определяется мышечной массой. В качестве унифицированного метода он ределения креатинина в 1972 г. утвержден метод Попера, основанный па ЦВвТНОЙ реакции М.Яффе, направленный на выявление Яффе-положитель пых хромогенов. В моче азотистые вещества (мочевина, креатинин и др.) содержатся и весьма больших количествах, превышающих их содержание в крови к 100 и более раз. Определение мочевины и креатинина в моче проводится теми ко Методами, что и в крови. При этом мочу перед исследованием раиюти и 10-100 раз. Константа Амбара. Определение концентрации в крови остаточного и KITH пип отдельных его ингредиентов не всегда отражает функциональное состоя ти- почек, поскольку при нарушении их функций азотистые шлаки выделя ЮТСЯ другими органами: печенью, легкими, кожей, слюнными и ПОТОВЫМИ «слезами, желудочно-кишечным трактом и т.д. Поэтому некоторые авторы пня более точного определения функции почек предложили сравнивать КОН центрацию данного вещества в крови и в моче. Амбар (Ambard, 1У10) прелую •кип метод определения коэффициента отношения моченииы кромп и МОЧевИНЫ в моче. БОЛЬНОГО взвешивают, Мочевой пузырь опорожняю! к.иг м-ром Через И) мин ил вены берут К) мл кроки. Через I ч после опорожнения

мочевого пузыря мочу выпускают вновь и кмееряютев количество. Определи

м

ют содержание мочевины и с р о т и вообранной порции мочи Вычисляюттак натыкаемый константный ко >ффиипсш (константа Амбярм) ни формуле:

О/-70УЛ/Д, SB где А — константный коэффициент; Мк — концентрация мочевины в крови (г/л); См — количество мочевины, выделенной с мочой за сутки (г); Мм — содержание мочевины в моче (г/л); 70 — условная средняя масел тела взрослого человека (кг); В — масса тела больного (кг); 5 — расчетный коэффициент. При нормальной функции почек константный коэффициент колеблется от 0,06 до 0,08. При почечной недостаточности величина константы превышает 0,1. В ряде случаев константа Амбара дает более раннее представление относительно начинающейся почечной недостаточности, чем простое определение содержания мочевины в сыворотке крови.

4.2.1.2. Оценка функции почек по нагрузке экзогенными веществами Принцип этих методов заключается в том, что больной принимает внутрь или ему вводят парентерально определенное вещество, а затем наблюдают, через сколько времени оно начинает выделяться с мочой и какое количество его выделяется в определенный отрезок времени. Одно время использовали пробы с различными красителями. Фенолсульфофталеиновая проба. Проба с феноловым красным была предложена Роунтри и Джерати (Rowntree, Geragthy) в 1910 г. Утром натощак после опорожнения мочевого пузыря больному дают выпить 300— 400 мл (2 стакана) жидкости. Вводят внутривенно 1 мл раствора фенолового красного, содержащего 6 мг фенолсульфофталеина, и определяют через 15, 60 и 120 мин абсолютное количество красителя, выделенного с мочой за это время. В норме за первые 15 мин выделяется 25—35 %, за 60 мин — 40— 60 %, за 120 мин — 60—80 % всего количества введенного фенолсульфофталеина. Краситель секретируется канальцами и лишь в очень небольших количествах фильтруется клубочками. При нарушении секреторной функции канальцев наблюдается уменьшение количества выводимой с мочой краски пропорционально степени морфологических изменений в почках. Наиболее ценными и специфичными из всех проб для функционального исследования почек является о п р е д е л е н и е к о э ф ф и ц и е н т а очищ е н и я , и л и к л и р е н с а , так называемые клиренс-тесты, которые позволяют исследовать самую важную функцию почек — очищение. Впервые клиренс-тест как метод количественной оценки функции почек был введен в практику Ребергом [Rehberg, 1926] — клиренс креатинина и Ван-Слайком и соавт. | Moller, Mclntoch, Van Slyke, 1929] — клиренс мочевины. Под термином коэффициент очищения, или клиренс, понимают объем плазмы (в мл), который полностью освобождается от экзогенного или эндогенного вещества J;I I мин (т.е. выражается в мл/мин). Таким образом, клиренс-тест характеризует степень очищения крови, протекающей через почки в единицу времени or определенных веществ. Поскольку функция почек осуществляете я путем

i nvtuHikimoH фильтрации, канальцепой рснбеорбции и секреции, и 1ВВИСИ МООТИ от механизма выделения исследуемою пещестл мочками мидии пилу чить представление о функциональном состоянии разных отделов нефрон! КлуГмшковая фильтрация определяется по показателям очищения рн;ы ми ничти, которые выделяются из крови почками только путем клубоЧКОВОЙ фмш.трлции и не подвергаются в канальцах процессам реабсорбции и секре ими. К таким веществам относятся инулин, тиосульфат натрия, кренти Самым точным является определение клиренса по инулину, но наиболее простым и удобным на практике является определение клиренса ЭНДОГМИО ю креатинина по методу Реберга—Тареева. Пробу проводят при соблюдении больным постельного режима. Но иремя Пробы запрещают прием пищи и воды. Утром в определенное время больной опорожняет мочевой пузырь. Спустя 1 ч после мочеиспускания получлкн i |>овь из вены для определения содержания в ней креатинина. Спустя rimI 'i больной опорожняет мочевой пузырь. Измеряют объем мочи, ВЫДВЛвН НОЙ за 2 ч, и определяют уровень креатинина в ней. Коэффициент очищения (клиренс) эндогенного креатинина определяют по формуле, общей для BCttX

клиренсов:

где С — клиренс (мл/мин), V — концентрация исследуемого вещестпа и МОЧ6 (ммоль/л), V — диурез в 1 мин (мл), Р — концентрация данного вещества и плазме крови (ммоль/л). Клубочковый клиренс представляет в сущности клубочковую фильтра мню (первичную мочу) в мл за 1 мин. Величина почечного клиренса ЗЯВИСИ1 ОТ площади поверхности тела исследуемого. Поэтому необходимо проводи и. перерасчет этих показателей на стандартную поверхность тела взрослою Чв ювека, равную 1,73 м 2 . Тогда __ абсолютный клиренс х 1,73 поверхность тела больного'

Поверхность тела больного определяют по формуле Дюбуа или по HOMO грамме. Величина клиренса по эндогенному креатинину зависит от возрасти человека. Принято считать, что при нормальной деятельности почки величина MIV бочковой фильтрации варьирует от 90 до 130 мл/мин и, как правило, сопли ляет 120—130 мл/мин. Клиренс эндогенного креатинина, приведенный к стандартной поверхности тела (1,73 м2), у здоровых людей [Вельтищев К).К., 197**| Возраст

1-14 дней 14 дней 2 мес — 1 год Старше 1 года BipcK-лыс

Клиренс креатинима, мл/мин

30 (25-35) 37 (25-55) 60 (35—80)

80 (60-100) 100 (КО 150)

кдир*НО1 HHyj

.1 проводится натотнк. Препарат вводят

внутривенно в течение всего периода исследовании или цдиокрнтно. Мочу

• опирают иугем катетеризации мочевого пузыря после Предварительного его опорожнения. Мочу и кровь исследуют через равные промежутки времени. В норме клиренс инулина равен 130 мл/мин. Точно так же определяют коэффициент очищения по тиосульфату натрия, который также полностью фильтруется в клубочках. Техника йодометрического определения тиосульфата более точна, чем колориметрического метода определения креатинина и инулина. В норме клиренс тиосульфата натрия составляет 127 мл/мин. Путем сопоставления различных клиренсов или путем изменения условий проб можно получить новые показатели функции почки. Канальцевая реабсорбция. Зная клубочковый клиренс, можно легко определить реабсорбцию воды в канальцах, которую выражают в процентах и определяют по формуле: C-V С

100,

где RH O — реабсорбция воды в канальцах (%), С — клиренс (величина клубочковой фильтрации, мл/мин), V~ диурез (мл/мин). В норме процент реабсорбции воды канальцами почки составляет 97— 99 %. Кроме реабсорбции воды, для определения функции проксимальных отделов канальцев почки применяют определение реабсорбции глюкозы, фосфатов, аминокислот. 2

Определение максимальной реабсорбции глюкозы заключается в установ-

лении разницы между профильтровавшимся ее количеством в клубочках почки и выделившимся с мочой за 1 мин по формуле:

где Ягл — реабсорбция глюкозы (мг/мин); 1/кр — содержание глюкозы в 1 мл плазмы крови (мг); С — клиренс (клубочковая фильтрация в мл/мин); 1/м — содержание глюкозы в 1 мл мочи (мг); V — диурез (мл/мин). При нормальном содержании глюкозы в плазме крови или умеренной гипергликемии глюкоза реабсорбируется полностью и в моче не появляется. Концентрация глюкозы в крови, при которой она может быть полностью реабсорбирована канальцами, обозначается как пороговая величина. Для определения максимальной канальцевой реабсорбции содержание глюкозы в крови должно быть выше пороговой величины (около 7 г/л). Необходимую концентрацию глюкозы в крови создают путем внутривенного введения в течении 8—10 мин 80—100 мл 40 % раствора глюкозы. Затем поддерживают эту высокую концентрацию глюкозы в крови в течение всего исследования путем введения раствора глюкозы со скоростью 4—5 мл в 1 мин. Мочевой пузырь опорожняют через 20—25 мин после начала вливания «поддерживающей» дозы раствора и собирают по введенному в мочевой пузырь катетеру мочу в течение двух 15-минутных периодов. В середине каждого периода рассчитываю! клубочкоиую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина. Максимальная рмбсорбция глюкозы в норме составляет 367 ± 6,4 мг/мин. Снижение 100

I

и м i и м а л ы т н р о а б с о р б ц и и г п ю к о ' ш у к а з ы и а г т ii.i n:t|>VMi(*iiiic (|>VIIKIIIUI п р о 1 . LiMiun.iioKi о т д е л а к а н а л ь ц е в о г о а п п а р а т а .

Определение реабсорбции аминокислот. Почти нес свободные амипокипи» гы, профильтровавшиеся в просвет канальца, подвергаются интенсивной i" •всорбции в проксимальных его отделах при активном участии многим ферментативных систем. Однако если максимальная концентрация имиии i иг л от превышает максимальный порог ( Т м а к с ) , то полной реабсорбции HI Происходит и аминокислоты выделяются с мочой. Для выявления причины i ИПСраминоацИДУрИИ необходимо определение концентрации амиН0КИСЛ01 I i рови м моче и вычисление их клиренса. Клиренс большинства амииокт нш Колеблется в пределах 1—2 мл/мин, но имеются аминокислоты с величинами i тиренса больше 2—4 мл/мин, в частности глицерин, гистидин, цистпм и Цр Определение общего азота аминокислот в крови осуществляется газоМ61 рмческим, колориметрическим и титрационным методами. В клинической [фактике наиболее широкое применение получил колориметрический ме РОД, it основе которого лежит реакция нингидрина с аминогруппой амино i и. кн. в результате которой получается фиолетовое окрашивание раствора Мо интенсивности окраски судят о количестве азота аминокислот. В норме Содержание азота аминокислот в крови у новорожденных и детей грудного возраста составляет 5,35—6,78 ммоль/л, у более старшего возраста — 3,21 '•.15 ммоль/л. Снижение содержания аминокислот в крови наблюдается при многих заболеваниях почек как врожденного, так и приобретенного хвраж

герв

Выделение азота аминокислот с мочой преобладает у детей грудного во i DBCTfl (4—5 мг на 1 кг массы тела и больше в сутки), после года показаи-ли Идентичны взрослым (не больше 1—2 мг на 1 кг массы тела в сутки). Умели чение содержания аминокислот в моче определяется термином гиперамипп •цидурия. При анализе причин увеличенной экскреции аминокислот почкой следует учитывать ряд факторов: концентрацию аминокислот в кропи и И Грузку нсфрона аминокислотами, возможность отсутствия в организме фер Ментов катаболизма некоторых аминокислот, нарушение систем реабсорб мпп отдельных аминокислот и, наконец, наследственный дефект КЛ6Т0К, участвующих в их реабсорбции [Woolf, 1961]. Различают генерализованную аминоацидурию, при которой наблюдаем и Повышенная экскреция большинства аминокислот, и селективную, при ко Горой происходит выделение с мочой какой-то одной аминокислоты Дин суждения о характере и локализации патологического процесса боЛЫШМ IHI чение имеет определение концентрации отдельных аминокислот и кроим и моче. С этой целью применяют методы разделения аминокислот па филы ровальной бумаге, методы высоковольтного электрофореза, хроматографии аминокислот на колонке ионообменных смол, метод газовой хроматографии И Др. Наибольшее распространение получила хроматография по Пасхиной, При которой удастся выделить до 17 аминокислот. Содержание различны» 1МИНОКИСЛОТ в моче меняется в зависимости от возраста. У новорожденным и детей первых месяцев жизни отмечается выделение с мочой значительного КОЛИЧеоТВ! НеХОТОрШ аминокислот (глицерин, серии, аспарагин, лиши,

гистидин, треонин, пролил и др.), что указывает HI несовершенство тран( портных систем почечных канальцев для аминокислот, о б лом следув! ном

пни. при диагностике гмршчных губулопатий [Вельтищм И> I . 1979|. Иэпестны заболевания наследственного характера, и мним ьширых лежит нарушение транспортных систем отдельных аминокислот, составляющих основу патофизиологического процесса (цистинурия, болезнь Хартнапа, синдром Дебре—де Тони—Финкони и др.). Определение эффективного почечного кровотока (ЭПК) впервые предложили Эльзом, Ботт и Лендис [Elsom, Bott, Landis, 1934]. Установлено, что парааминогиппуровая кислота (ПАГК), фенолрот, диодраст и некоторые другие вещества, введенные в организм, почти полностью выделяются путем канал ьцевой секреции и коэффициент очищения их не зависит от величины диуреза. Указанные вещества выделяются полностью при однократном прохождении крови через почки. Клиренс ПАГК и диодраста равен 600— 700 мл/мин и состоит только из плазменной части крови, что практически приближается к величине почечного плазмотока, т.е. к количеству плазмы, которое за 1 мин проходит через почки. Таким образом, по клиренсу этих веществ можно определить величину почечного плазмотока и только ту часть плазмы, которая циркулирует по сосудам, проходящим через функционально активную часть почечной паренхимы, но нельзя определить плазмоток, проходящий через артериально-венозные анастомозы. Поэтому почечный плазмоток, определенный при помощи клиренса, называется эффективным (ЭПП):

где U — концентрация исследуемого вещества в моче, V — минутный диурез (мл); Р — концентрация данного вещества в плазме крови. Определение ЭПП с помощью ПАГК — один из наиболее точных методов исследования. Определение проводят с помощью постоянного капельного внутривенного введения ПАГК, концентрация которого в крови не должна превышать 0,03—0,04 г/л. Достаточный диурез (3—4 мл/мин) создают предварительной водной нагрузкой. Мочу получают путем катетеризации мочевого пузыря. Точность результатов увеличивается при определении клиренсов за несколько 20-минутных промежутков. В норме коэффициент очищения ПАГК и диодраста составляют 500—600 мл/мин. ЭПК определяют путем деления величины ЭПП на процентный объем плазмы, измеренный с помощью гематокрита (в процентах) по формуле: ЭПК =

ЭПП • 100 100~ Г

4.2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОМЕОСТАТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Одной из важных сторон гомеостаза является водно-солевое равновесие. Содержание воды у взрослого человека составляет приблизительно 60—65 % массы тела | Шалимов А.А. и др., 1970]. При этом Уз воды приходится на внутриклеточную и 1/з — на внеклеточную жидкость. Ежедневно происходит 102

MI

uu'iiiu* tiK-niitii жидкостей организма, в том числе примерно б % общего

i иличс( им йоды. Средняя потребность и иоде взрослого челопекп pnnitfl при MI into 40 мл на 1 кг массы юла. Нес жидкости организма являются расти МШИ »леыролитоь, общая концентрация которых и ЩШМе крови СОСТПППЯИ Но мэкв/л. Ведущее место среди катионов занимает натрий, среди анИО пни хлорид. Минеральные вещества составляют примерно 5 % массы Г§Л1 человека, Суточная потребность в минеральных веществах — натрии, калии. КАЛЬЦИИ, магнии, хлоридах, фосфатах, сульфатах составляет с о о ш т щ п ш п Т>. 75, 60, 35, 215, 105, 90 мэкв [Мережинский М.Ф., Черкасова Л.( , 1963) Регуляция водного баланса тесным образом связана с регуляцией пшено m баланса. Только синхронная регуляция обмена воды и солей в органи IMI Обеспечивает сохранение динамического постоянства объема, осмотической Концентрации, ионного состава жидкостей организма. Выделение воды и электролитов осуществляется главным образом почки ми t;i сутки с мочой выделяется до 45—65 г плотных веществ, среди которых Органические вещества составляют 22—46 г и неорганические — 12—25 г. Мри обычных физиологических условиях почки экскретируют различное коНичество твердых веществ, поэтому выделяемая моча может быть гипврТО КИЧнее или гипотоничнее плазмы крови. Максимальная концентрационная и шнность почек есть показатель способности их экскретиронать с мочой и.шГюльшее количество твердых веществ в наименьшем объеме мочи. Определение способности почек поддерживать нормальное водно-ООЛв мое равновесие основано на исследовании количества выделяемой мочи и • мтобности почек к концентрации и разведению. 4.2.2.1. Количество мочи (диурез) Подо выделительная функция почек осуществляется путем клубочкоипи фильтрации, проксимальной (обязательной) и дистадьной (факультативной, г.с. избирательной) канальцевой реабсорбции. У здорового взрослого мели иски из 180 л клубочкового ультрафильтрата процессам проксимальной ка пальцевой реабсорбции подвергается примерно 157 л, дистальной кап;им, ЦевоЙ реабсорбции — примерно 22 л и выводится около 1500 мл мочи 11Чмеципский А.Г., 1964]. В норме за сутки мужчины выделяют 1000—2000 МЛ (• среднем 1500 мл), а женщины — 1000—1600 мл (в среднем 1200 мл) мочи И обычных условиях с мочой выделяется 75—80 % общего количеств при мятой жидкости. Суточный диурез может колебаться в значительных прежних в зависимости от количества принятой жидкости, погодных УСЛОВИЙ ирактера трудовой деятельности и возраста человека (табл. 4.4). У НОВОрОЖ псиных суточный диурез составляет до 60 мл, а по мере роста рсбеики по< и Пенно увеличивается. Количество выделяемой за 24 ч мочи у детой МОЖНО приблизительно вычислить по формуле: Д = 600 + 100 (х - 1), Где Д — диурез, мл; х — возраст ребенка. Количество выделенной мочи измеряют мензурками или измерительны ми цилиндрами. ВыДВЛвНИе менее 500 мл или больше 2000 мл мочи w СУТКМ

101

Т а б л и ц а 4.4. Суточное количеств» мочи у детей разного воаристи И У ЕМрОСЛЫХ [ Т о Д О р О И 1 1 . , 1Ч;щии, прежде всего от содержания хлорида натрия. При употреблении большого количества жидкости или нарушении функции почек точки шмгр пиши повышается до —0,25 °С и доходит до 0 "С. По точке замерМНИЯ можно также судить об ОПМ. И СВЯЭМ с тем что концентрация мочи сильно изменяется даже В геченис

одних суток, однократное исследование мочи не позволяет установить пиру шепии и способности почек к концентрации и pa кводению. Более точные дан ныв можно получим, путем многократных исследований ()ПМ и процесс* динамического наблюдения. Чтобы быстро получить представление о кои

109

urn грационной способности почек, следует примени II.' I и-и и. I п.име функци онвльные пробы. Проба Зишшцкого наиболее п р о с т и физиологична Мочу собирают каждые 3 ч днем и ночью (8 раз). В каждой из N порций мочи определяют объем и

ОН М (в классическом варианте также содержание хлоридов и мочевины), а также количество мочи, выделенное днем и ночью. При оценке результатов большое значение придают сравнению ночного и дневного диуреза, а также колебаниям ОПМ. Чем значительнее колебания ее, тем лучше концентрационная способность почек, и наоборот. Колебания ОПМ в норме в значительной степени зависят от возраста: до 1 года — 1,002—1,017; от 1 года до 3 лет — 1,010—1,017; от 3 до 5 л е т - 1,012—1,020; от 10 до 12 л е т - 1,011-1,025. Проба Фольгарда детально разработана Фольгардом и Фаром [Volhard и Fahr, 1914]. Пробу проводят в два этапа: вначале с водной нагрузкой для определения способности почек к разведению, а затем с сухоядением для суждения о максимальной концентрационной способности почек. Перед пробой на разведение необходимо подготовить больного. Накануне после ужина и ночью он не должен употреблять жидкости, а в день исследования ему необходимо соблюдать постельный режим. В связи с возможностью задержки жидкости в организме рекомендуется взвешивание больного до и после исследования. Утром натощак после опорожнения мочевого пузыря больной выпивает 1,5 л воды в течение 15—30 мин. Затем через каждые полчаса или 1 ч собирает мочу в течение 4 ч. В каждой порции определяют количество и ОПМ. При оценке результатов обращают внимание на скорость выведения воды, колебание объема мочи и ОПМ в каждой порции. В норме все принятое количество воды выделяется за 2—3 ч, реже — за 4 ч. За первые 2 ч выделяется больше мочи, чем в течение двух последних. В этот период самая большая получасовая порция мочи должна содержать не менее 400 мл мочи, а ОПМ снизится до 1,001—1,002. При нарушении функции почек максимальное количество мочи в отдельных порциях и колебания ОПМ становятся меньше. Эти изменения тем больше выражены, чем тяжелее поражение почек. Виоль рекомендовал проводить пробу с водной нагрузкой в 2 этапа — сначала в вертикальном положении, а затем в горизонтальном положении больного. Накануне пробы с вечера больной не принимает пиши и питья. В день исследования утром опорожняет мочевой пузырь, а затем в течение 2 ч выпивает 800 мл воды (через каждые полчаса по 200 мл). Мочу собирают каждые полчаса 6 раз. В норме в горизонтальном и вертикальном положениях больной выделяет приблизительно одинаковое количество мочи, а общее количество вьщеленной за это время мочи составляет не менее 2% выпитой жидкости. Нет различий и в динамике выведения жидкости в клино- и ортостазе. Если в клиностазе выделяется вся или большая часть выпитой жидкости, а в ортостазе только некоторое ее количество, то причиной этого является сердечно-сосудистая недостаточность. Если в горизонтальном и вертикальном положениях больного экскреция воды меньше нормы, то это связывают с недостаточной функцией почек или повышенной задержкой жидкости в организме. Пробу на концентрацию проводят на следующие сутки после пробы на разведение. Больной принимает сухую, приготовленную без соли пищу и АТОМ собирает 4 порции мочи через каждые 2 ч.

106

It каждой порции определяю! обьем и ОММ. I) норме уже i о второй мир пин O H M достигает 1.0.Ш—1,045 и держится на л о м уромис примерно И) ч, и мк'м несколько снижается. Количество мочи к отдельных порциях roi i.ut nun 50—60 мл, а суточный диурез — не более 51)0—600 мл. Пробу Фолыарда в урологической практике в настоящее время припиши очень редко в связи с ее нефиэиологичностыо. Проба с йодной нагрузкой иг Может быть выполнена при наклонности больного к отекам, остром мгфри Ц-. гсрдечно-сосудистой недостаточности, повышении АД. Проба с сухоиле КИем противопоказана при азотемии. Метод осмотического концентрирования, применяемый в педиатрической практике [Сергеева Т.В., 1970], проводят в условиях 36-часовой дегидраТ! пни 11 сочетании со стандартной диетой, содержащей 2 г животного белка на I кг массы тела в сутки для детей старше 3 лет. Детям старше 5 лет пробу б сухоядением проводят в условиях 36-часового сухоядения. Накануне дня исследования с 19 ч больному ограничивают прием ЖИДКОСТИ. С 7 ч утра следующего дня после опорожнения мочевого пучыри GO Вирают отдельные порции мочи в течение суток. Сухоядение продолжаю! во Время всего периода проведения пробы. По окончании сбора мочи 6epyi i ровь из вены для исследования осмотической концентрации сыворотки И каждой порции мочи определяют ее количество и концентрацию осмоти Чески активных веществ криоскопическим методом. Функцию осмотически РО концентрирования оценивают по максимальной величине концентрации осмотически активных веществ в моче и их концентрационного индекса по

формуле:

К"Ъ1 =

^осм.макс г

осм

Где КИ — максимальный концентрационный индекс осмотически активных иществ; U0CMMaKC_ — максимальная концентрация осмотически активны ипцеств в моче, мосмоль/л; Росм — осмотическая концентрация сыворотки крови, мосмоль/л. В норме в условиях сухоядения максимальная ОПМ превышает 1,026, максимальная осмолярность мочи больше 900 мосмоль/л, а концентрационный индекс осмотически активных веществ — 3,0. Новорожденные в уело ииях пробы с сухоядением выделяют мочу, осмолярность которой не ВЫШ1 МЮ—800 мосмоль/л. Концентрационная способность почек у детей ДОСТИГ! ет уровня взрослого человека к 1 — 1,5 годам [Наумова В.И. и др., 1У7Н| Функция осмотического концентрирования считается нарушенной, II ПИ максимальная осмолярность мочи ниже 900 мосмоль/л, а максимальный концентрационный индекс осмотически активных веществ ниже !,М |< i p гееваТ.В., 1980]. Питрессиновая проба. У маленьких детей трудно провести пробу с сухои пением. В этом случае можно применить модифицированную пробу па КОН центрацию, при которой подкожно или внутривенно вводят ваэопрессин (ПНТрессин) из расчета 0,5 ЕД на 6 кг массы тела |Вельтищев К).К., 1Ч7Ч|. Накануне дня исследования после 18 ч ограничивают прием ЖИДКОСТИ, I 20 ч однократно ВВОДЯТ на юпрессип. И ТвЧбНИв последующих суток rnimp.i ЮТ мочу, измеряют ее количество и ОПМ | каждой порции. II норме МВКСИ 107

малыми OHM не долин ш Оыть ниже 1,020. Реакция па шпопрн сип отсутстцуст при подпой ИНТОКСИКАЦИИ, шпокалиемии, гипоадрспокоршцизме и поражениях паренхимы почек. 4.2.2.3. Экскреция оснований мочи К основаниям мочи относят натрий, калий, кальций, магний и аммоний. За сутки взрослый человек выделяет с мочой 3—6 г натрия. Величина экскреции почками натрия в значительной степени зависит от употребления поваренной соли. В зависимости от диеты за сутки с мочой выделяется 1,5— 3,5 г калия. Увеличение выделения почками калия наблюдается после приема мясной пищи, голодания и состояний, сопровождающихся повышенным распадом клеточных элементов. Гиперкалиурия возможна также при гиперсекреции или приеме кортикоидов и АКТГ, полиурии, почечно-канальцевом ацидозе, применении диуретиков, синдроме Кона (первичном гиперальдостеронизме). Уменьшение выделения калия почками наблюдается при гипофункции коры надпочечников (болезнь Аддисона) и гипофиза, а также снижении клубочковой фильтрации (нефриты, нефрозы). Соотношение содержания калия и натрия в моче составляет 3 : 5. Кальций выделяется с мочой за сутки в количестве 0,1—0,3 г. Его содержание в моче повышается при туберкулезе почек, нефролитиазе, поступлении в организм большого количества с пищей или увеличении реабсорбции кальция не только в кишечнике (передозировка витамина D, идиопатическая гиперкальциемия у детей), при распаде костной ткани (гиперпаратиреоидизм, опухоль костей, тиреотоксикоз), но и в канальпах почки (в норме реабсорбируется 98 % кальция, содержащегося в клубочковом фильтрате), а также при почечно-канальцевом ацидозе, когда недостаточное выделение водородных ионов возмещается повышенной экскрецией калия и кальция. Гипокальциурия отмечается при снижении клубочковой фильтрации (нефриты), рахите, гипотиреоидизме и гипопаратиреоидизме. Магний выделяется с мочой за сутки в количестве 0,1—0,3 г. Содержание натрия, калия, кальция в моче определяют плазменной фотометрией. Этот метод достаточно точен и осуществляется гораздо быстрее, чем при химическом весовом или объемном анализе. Для определения кальция в моче пользуются также пробой Сулковича. 4.2.2.4. Экскреция кислотных остатков мочи Кислотные остатки мочи составляют хлориды, сульфаты и фосфаты. Хлориды. Количество выделяемых с мочой хлоридов связано с количеством поступающей в организм с пищей поваренной соли. В норме здоровый человек выделяет с мочой за сутки 10—15 г натрия хлорида, количество хлоридов равно 170—210 мэкв/л. Гиперхлорурия наблюдается при снижении клубочковой фильтрации хлоридов (хронический нефрит) или повышенной канальцевой реабсорбции (гиперфункция надпочечников и передней доли гипофиза), острых лихорадочных состояниях, частой рвоте, отеках, пневмонии, наличии н организме экссудатов, транссудатов. Количество хлоридов \\ мпчс определяют методом Фольгарда. 10Н

мочи образуются при окислении серы. входящей в соотав бел ноной молекулы, и моче сульфаты НАХОДЯТСЯ главным образом и виде серии кислых солей щелочных металлов, парных серных или эфиросерных кислот, ,i |цкжс нейтральной, неокисленной серы. Суточное выделение оЬщеИ серы I мочой • пересчете на SO4 составляет 1,5—3,7 г (25—60 мэкн/л). Количество сульфатов в моче определяют путем их осаждении растворим Йензндина и определения количества серной кислоты титрованием едким и,прим.

Фосфаты мочи образуются за счет окисления фосфорсодержащих иг не . гв, находящихся в пищевых продуктах и тканях организма. Суточное ВЫ Каление фосфатов с мочой за сутки у взрослых в перерасчете на 1'jO-, 1 о< гавляет 1,5—6 — 0,5—2 г (Р 15—60 мэкв/л). Содержание фосфатов в моча увеличивается при усиленном распаде клеточных элементов (например, при щйкозах), а также при повышении секреции фосфатов в дистальном канальIII- (первичный гиперпаратиреоидизм), нарушении реабсорбции фосфора в проксимальном канальце (гликофосфорный диабет, аминовый диабет, и ю ПИроввнный фосфатный диабет или первичный рахит). Большое количества фосфатов в моче наблюдается у больных с длительным повышением температуры тела, при нервном переутомлении, некоторых заболеваниях ЦНС ( ишлепсия, истерия, неврастения), туберкулезной интоксикации, нарушении обмена веществ. Выделение с мочой неорганического фосфора (фосфа юн) уменьшается при уменьшении секреции фосфора в системе дистальных Канальцев (гипопаратиреоидизм, паратиреоидэктомия, псевдогипопаратирвоидизм), снижении клубочковой фильтрации. Для определения количества фосфатов в моче применяют метод ПолоНОвского и Колина [Polonovski, Colin, 1956], основанный на титровании по до гретой до кипения мочи нитратом или ацетатом уранила. 4 . 2 . 3 . ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПО РЕГУЛЯЦИИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ

Наряду с дезинтоксикационной и водовыделительной функцией почки участвуют в регуляции КОС. Почки регулярно пополняют организм щелоч иi.iми эквивалентами и выводят кислые ионы, что способствует поддержи мню рН крови в стабильных пределах (у взрослого человека 7,35—7,-К)) Ночки осуществляют это главным образом реабсорбцией бикарбонатов, мм рецией водородных ионов (ацидогенез) и образованием аммиака (аммонии Гвнез).

Бикарбонат является главным основанием плазмы крови. В то же врВМЛ происходит его фильтрация клубочками почек и в клубочковом фильтрате содержится значительное количество бикарбонатов. Роль почек в регуляции КОС заключается в сохранении бикарбонатов их реабсорбцией как и мри ксимальных, так и дистальных отделах нефронов. По данным Г.П.ГуоеМ (11)72), II почках человека фильтруется приблизительно 4900 мэкв/сут бмкар ООНВТОВ, с мочой же обычно выводится только 1—2 мэкв/сут, Т.е. СВЫШ1 99,9 % профильтровавшихся бикарбонатов реабсорбирустсн в канальцах. РвабСОрбЦИЯ бикарбонатов осуществляется благодаря способности ка

квльци почек (в большей степени мотальных их отделом)декретироватьво [09

дородные коны (ацидогенез) Выделяясь в просвет канат.ш-и, водородньи ионы вытесняют щелочные элементы — катионы металлов, и частости натрии, который реабсорбируется клетками канальцев и поступает обратно в

кровь в соединении с бикарбонатными ионами (НСО^) с образованием бикарбоната, чем и обеспечивается буферная система плазмы. Процесс секреции ионов водорода тесно связан с реабсорбцией и секрецией ионов натрия, калия, кальция, магния, хлоридов, сульфатов и бикарбоната. В обмен на каждый ион водорода в кровь реабсорбируется фиксированный катион вместе с образовавшимся в клетке канальца ионом НСОз". Появление заметного количества бикарбоната в щелочной моче наблюдается во время алкалоза, после употребления бикарбоната с пищей или введения непосредственно в кровь. Кроме того, важное значение в поддержании нормального КОС крови имеет образование в почке аммиака (аммониогенез). Образующийся в клетках проксимальных и дистальных почечных канальцев аммиак поступает в просвет канальцев, где взаимодействует с ионами водорода с образованием катиона аммония NH^\ Таким образом, поступление из почечных клеток аммиака обеспечивает связывание ионов водорода и выведение анионов сильных кислот в виде солей аммония. Это способствует задержке в организме ионов калия и натрия. В результате процессов ацидогенеза и аммониогенеза в организме сохраняются щелочные вещества и устраняется опасность ацидоза. Продукция аммиака в почках и выделение аммония с мочой зависит от КОС: во время ацидоза экскреция его с мочой значительно увеличивается, а в условиях алкалоза — уменьшается. Поэтому содержание аммиака в моче может свидетельствовать о характере и степени сдвига КОС крови в сторону ацидоза или алкалоза. Определение аммиака в моче проводят по методу Коивея и О'Малли [Conway, O'Malley, 1942]. В основе данного метода лежит способность аммиачных солей выделять аммиак при добавлении к моче карбоната калия и последующего поглощения его кислотой. Количество кислоты, не вступившее в реакцию с аммиаком, определяют титрованием щелочью. Для получения точных результатов очень важно, чтобы исследуемая моча была свежей. При исследовании суточной мочи отдельные свежевыпущенные порции ее надо немедленно выливать в чистый сосуд, содержащий несколько кристалликов тимола, и держать в холодильнике или подкислить ее серной кислотой до рН ниже 3,0. В суточном количестве нормальной мочи содержится 0,5—1 г аммиака. Количество аммиака в моче увеличивается при ацидозе, обусловленном диабетом, дыхательной недостаточностью, нарушением обмена веществ, дегидратации. Из всех видов ацидоза только почечный не сопровождается увеличением аммиака в моче, поскольку клетки почечных канальцев не могут вырабатывать аммиак. Выделение аммиака с мочой уменьшается при метаболических и респираторных алкалозах, почечно-тубулярных ацидозах и гипофункции коры надпочечника. 4.2.3.1. Определение реакции (рН) мочи

В процессе ацидогенеза в канальцах почек образуются водородные ионы, которые идут на формирование органических кислот, кислых солей и аммониевых катионов. При диссоциации в водной среде органических КИС/IOT и МО

i n< n.ix солей оепооождаспеи некоторое количество свободных водородных ииним, с о д е р ж а н и е к о т о р ы х о и р е д е л ж п и с т и н н у ю р е а к ц и ю , и л и j>ll м о ч и II ш и и е и м о с т и о т д и е т ы и других п р и ч и н p l l м о ч и здорового человека мож#1 -'ч.иксч от 4,.^ до 8,4, И норме pll мочи у тройных и деюн ciiipUltiO 1Ш» ptii 1.1 кислая или нейтральная (рН 5,0—7,0). Реакцию (|)И) мочи определяют с помощью лакмусовой бумаги, универ i ильной индикаторной бумаги, путем использования комбинации ипдикан» роя и с помощью рН-мегра. Определение рН мочи при помощи лакмусовой бумаги следует проводить одновременно двумя ее видами: синей и красной. Если при этом синяя ш мусовая бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета, то реакция мочи кислая. Если красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяп Metro цвета, реакция щелочная. Когда оба вида бумаги не меняют своего цвета, реакция нейтральная. Ьолее точно можно определить реакцию мочи с помощью универсальной индикаторной бумаги. Выпускаемая в нащей стране универсальная ИНДИИ горная бумага позволяет определить рН в широком диапазоне — от 1,0 до |0,0 Некоторые зарубежные фирмы выпускают специальные виды ипдикп ГОрНОЙ бумаги, предназначенные для определения рН мочи в пределах

1,0 8,0.

Измерение рН мочи с использованием комбинации индикаторов. К 2 мл уг рвнней порции мочи добавляют 2 капли следующего реактива: 0,06 г мети НОВОГО оранжевого, 0,2 г бромтимолового синего, 10 мл 0,05 н. pacriiop.i NiiOll и доводят до 500 мл дистиллированной водой. После смешивания оценивают окраску: рН 4,6 5,0 5,4 5,8 6,2 6,6 7,0 7.4

Окраска мочи Оранжевая Нежно-розовая Розовато - желтая Желтая Желто-зеленая Зеленая Зеленовато-синяя Сине-зеленая

Унифицированный метод определения рН мочи с индикатором бромтимо иокмм синим. Бромтимоловый синий в количестве 0,1 г растираю1! it фар форовой ступке, растворяют в 20 мл теплого этилового спирта и noi гн охлаждения до комнатной температуры доводят водой до 100 мл. Мочу № следуют в первые 2—3 ч после мочеиспускания. К 2—3 мл мочи добаииинн 1—2 капли рабочего раствора индикатора. Границы изменения окраски пи циквтора лежат в диапазоне значений рН 6,0—7,6, который обесМЧИЮТ определение кислой и щелочной реакции. Желтый цвет соответстиусi КИ1 ПОЙ реакции, бурый — слабокислой, травянистый — нейтральной, буров! ГО 1ВЛ6НЫЙ — слабощелочной, зеленый и синий — щелочной. Мочи дороВШ ВЭрОСЛЫХ людей при обычном питании имеет средние знВЧвНИЯ pll 6,25 i 0,36 (от 5,0 до 7,0). Щелочность мочи увеличивается при употреб in

пении (юлымого количества онощсй и фруктом, рноте, ocohcmio при пысокои кислотности желудочного сока, ощелачинающей терапии, хронической инфекции моченых путей, щелочном брожении мочи. Кислотность мочи увеличивается при сахарном диабете, подагре, туберкулезе почек, лихорадочных состояниях и тяжелых заболеваниях почек с нарушением функции канальцев. Изменение рН мочи соответствует изменениям рН крови: при ацидозах моча имеет кислую реакцию, а при алкалозах — щелочную. Однако иногда наблюдается расхождение этих показателей. При хронических поражениях канальцевого аппарата почек (тубулопатиях) в крови отмечается картина гиперхлоре ми ческого ацидоза, а реакция мочи щелочная, что связано с нарушением синтеза кислоты и аммиака почечными канальцами. При гипокалиемическом алкалозе наблюдается ацидурия. Увеличение секреции канальцами ионов водорода в ответ на недостаток калия в данной ситуации является физиологической реакцией, направленной на поддержание ионного равновесия между клетками и межтканевой жидкостью. Таким образом, определение рН мочи может иметь значение при дифференциальной диагностике алкалоза и ацидоза различной этиологии. Более правильное представление о выделении почками водородных ионов дает определение титрационной кислотности (суммарного содержания в моче диссоциированных и недиссоциированных водородных ионов), путем титрования мочи в 0,1 н. NaOH до тех пор, пока рН мочи не достигнет величины рН плазмы крови (7,4). Израсходованное на титрование количество щелочи делят на 10 и умножают на суточное количество мочи. Таким образом, определяют количество титруемых кислот, выделенных за сутки, в 0,1 н. раствора NaOH. У взрослых людей в норме титруемая (титрационная) кислотность составляет около 100—300 мл 0,1 н. NaOH в сутки или с учетом массы тела — от 2 до 15 мл 0,1 н. NaOH на 1 кг массы тела в сутки (0,2— 1,5 ммоль/кг/сут). Титруемая кислота не включает аммоний, поскольку при титровании до рН 7,4 только 1 % аммония превращается в аммиак. Поэтому общее количество кислоты, выделяемое почками, определяется суммой титруемой кислоты и аммония. Для получения наиболее достоверных и точных сведений о выделении почками водородных ионов прибегают к определению титрационной кислот+ ности мочи вместе с аммиаком, т.е. общего количества Н , выделенного почками. В норме у взрослых людей этот показатель равняется 40—80 ммоль/ кг/сут. Патологическим считается суммарная экскреция ионов водорода менее 125 ммоль/сут при рН мочи меньше 6,0. При сдвигах КОС в сторону ацидоза этот показатель повышается, а при метаболических алкалозах понижается. Определить КОС в организме можно с помощью коэффициента, выраженного дробью: азот аммиака , пп —-—z х 100. общий азот

При рН мочи, равном 5,0, оно соответствует у здоровых 2,2—5,5, а при КЦИДОЭв может значительно увеличиваться.

112

4.2.3.2. Исследование парциальной функции компенсации метаболического ацидоза Дли исследования парциальной функции компенсации метаболического нцндоза у детей применяется проба Вронга и Девиса с нагрузкой хлоридом АММОНИЯ. Принцип метода заключается в том, что почки в условиях искус 1 т е т ю созданного метаболического ацидоза начинают усиленно ЭКСКрСТИ роить ионы водорода и аммония. Исследование проводят в условиях стационара, на фоне стандартной нмгты (содержание белка 1 — 1,5 г/кг в сутки, преимущественно растительно ю происхождения). Утром натощак берут кровь для определения исходных Показателей КОС по содержанию стандартных бикарбонатов в крови HI an ГШрате «микро-Аструп». При нормальном КОС в тот же день начинают да п.ш, хлорид аммония из расчета 0,2 г/кг в сутки в течение 3 дней иол Контролем содержания стандартных бикарбонатов в крови до тех пор, пока ими не достигнет уровня 16—18 ммоль/л, что считают стандартными уело иными для проведения пробы. На 3-й день начинают сбор суточной мочи иод i поп казелина (хранят в холодильнике). Затем определяют количество титру •МЫ* кислот и аммиака, выделенных с мочой за сутки. Титруемую КИСЛО1 КОСТЬ мочи определяют титрованием ее 0,1 н. NaOH, а содержание аммиака и моче — по методу Конвея. По окончании нагрузки вновь определяю! СО Wржание стандартных бикарбонатов в крови. Проба Вронга и Девиса позволяет на фоне искусственного ацидоза им НИТЬ способность почек к выведению кислых валентностей. Результат ОШ пинается положительно, если хотя бы в 1 пробе рН мочи был ниже 5,3. Учитывают суммарную экскрецию ионов водорода, представляющую ообой гумму титруемых кислот и аммония. Патологической она считается и ТОМ случае, если суммарная экскреция ионов водорода ниже 125 ммоль/сут при I'll мочи ниже 6,0. Функцию аммониогенеза оценивают по аммонийному ко >ффициенту, представляющему собой процентное соотношение экскре мни аммония к суммарной экскреции водородных ионов. В норме аммоний ими коэффициент равняется 68,1—73,8 %, поскольку экскреция аммонии м норме составляет 92,5—131,5 ммоль/сут, а экскреция ионов водорода с мп 1>У1"мыми кислотами — 32,7—56,6 ммоль/сут. Исследование функции компенсации метаболического ацидоза имгп важное значение при заболеваниях, сопровождающихся поражением интврс гициальной ткани и канальцев почки, в частности, при пиелонефрите, при котором наиболее рано и значительно нарушена функция аммониогеисш Большое значение данная проба приобретает при раннем распознавании цистального тубулярного ацидоза, для которого характерно отсутсмии- < ми лепим рН мочи в ответ на нагрузку хлоридом аммония. 4.2.4. РОЛЬ ПОЧЕК В РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

И последнее нреми уделяется большое внимание роли почек в ПОВЫШЕНИИ АД. У 30 35 % больных, страдающих артериальной ГИПбрТеНЗИеЙ, она i>\ t помнена ибОЛМШММ паренхимы почек или ее еосудои. Основной ПРИЧИНОЙ НефрОГФННОЙ ГИПерТеНЭИИ ЯВЛЯетСЯ ишемия ПОЧВЧНОЙ паренхимы I' ВЫД4Л1 III

ином ею ренин! и приращением его в кропи мол вотдейстписм i шгсртснзиноini.i и [юлипептндангиотвнэин II (гипертензин), который яшшстся самымактивным прессорным веществом. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона, который приводит к задержке натрия и воды в организме. Для подтверждения роли почек в развитии артериальной гипертензии применяют тест Говарда, представляющего собой функциональную почечную пробу, основанную на выделении количества мочи, натрия и креатинина каждой почкой в отдельности. Говард [Howard, 1954] впервые обнаружил, что у больных артериальной гипертензией, обусловленной стенозом одной из почечных артерий, количество мочи, выделяемое пораженной почкой, было на 50 %, а концентрация натрия в моче на 15 % меньше по сравнению с контралатеральной почкой. С тех пор эти показатели стали учитывать как положительный тест Говарда. Патофизиологический механизм этих явлений объясняется уменьшением фильтрации клубочками воды и натрия вследствие снижения почечного кровотока. Повышенная реабсорбция натрия, которая при этом имеет место, ведет к снижению окончательной концентрации натрия в моче. Таким образом, почка при сужении почечной артерии выделяет меньше мочи с резко сниженной концентрацией натрия. Для проведения теста Говарда необходима катетеризация обоих мочеточников для сбора почечной мочи. Желательно при этом использовать мочеточниковые катетеры с надувными баллонами. Чтобы избежать длительного пребывания катетеров в мочеточниках и необходимости измерения объема выделяемой мочи, Рапопорт [Rapoport, 1960] рекомендовал определять концентрацию креатинина в любом объеме полученной из почки мочи. Эта концентрация меняется прямо пропорционально количеству реабсорбированной воды и обратно пропорционально объему выделяемой мочи. Используя соотношение концентрации натрия и креатинина в плазме крови и моче, Рапопорт вывел формулу коэффициента канальцевой экскреторной фракции (Кф): Кф = - р — х ^

^Р

^

"• , а

где Малев> Nanpae — концентрация натрия в моче из левой (правой) почки; Крлев> Крправ ~~ концентрация креатинина в моче из левой (правой) почки. В норме этот коэффициент равен единице, колеблясь от 0,6 до 1,6 у больных эссенциальной артериальной гипертонией, гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите концентрация натрия и креатинина в моче из пораженной почки снижена в одинаковой степени. При одностороннем поражении почечной артерии происходит снижение концентрации натрия и одновременно повышение концентрации креатинина на стороне стеноза, так как он не реабсорбируется и не секретируется канальцами. Сдвиг формулы вправо (больше 1,6) предполагает поражение правой почечной артерии, а сдвиг влево (меньше 0,6) — левой почечной артерии. 4.3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОСТАТОСПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА I) настоящее время широкое распространение получил иммуноферментпый метод определения простатоспецифического антигена (PSA). Для*этого 114

применяются наборы различных зарубежных фирм: ЛЫти laboratoriM, 11v hiitft'h, Dianon systems и многие другие. Во всех методиках ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ми ноклональные антитела к простатоспецифичсскому антигену ОбрЮТМ ЩИЙСЯ комплекс PSA-антитело атакуется иммуиоконъюгатом фермвНП и шшиклональных антител к PSA, в результате чего создается «СЭНДВИЧ», Ш 1КМНВЯ епстапляющая которого реагирует с субстратом, дающим окраску ИЛИ п.пинающим флюоресцировать. Степень окраски или флюоресценции ОЦв пинается соответствующим детектирующим устройством, в которое нмоши ровен спектрофотометр или флуориметр. Детектирующие устройства различных фирм отличаются прежде вест ПО I ппени автоматизации процесса определения. Рассмотрим методику ОПрвДв ЩНИЯ PSA на примере иммуноферментного флюоресцентного анализа KI Приборе IMX фирмы Abbott. Прибор — это полностью автоматизированная I К< гема. В методике используются моноклональные антитела, «пришитые» к микрочастицам. Сыворотку больных разливают по кюветам и автоматически Переносят в реакционную камеру, где она реагирует с моноклональпыми пн пчелами, затем к образовавшемуся комплексу добавляют поликлопальные шпитела из сыворотки козы против PSA, конъюгированные с щелочной фоо фштаэой. В результате реакции образуется «сэндвич». Образовавшийся ком Плекс атакует 4-метилумбеллилферол, который разлагается до метилумОен ГЖЛферола, обладающего способностью флюоресцировать. Прибор регистры pytT скорость реакции, строит калибровочную кривую по набору сТйНД1рТО1 н автоматически вычисляет концентрацию PSA в пробе. Методика ПОЗВОЛИМ определять содержание вещества до 0,01 нг/мл и может использоваться дли Определения дельты PSA. Точность методов различных фирм идентична, ПО (Тому они широко применяются в практическом здравоохранении. ЛИТЕРАТУРА

биохимические методы исследования в клинике/Под ред. акад. А.А. Покровском» Справочник. — М.: Медицина, 1969. — 652 с. UiAta Дж.Ф., Пэннела П.Р. Клиническая химия в диагностике и лечении/Под ред ЫС1Д. Е.Е.Березова: пер. с англ. В.З.Горкина. — М.: Медицина, 1988. — 41(> о >нцикжтедия клинических лабораторных тестов/Под ред. Н.У.Тица: пер. с 1ЖЭ1 И.Н.Меньшиковой и др. — М.: Лабинформ, 1997. — 942 с. huuipamopHbte методы исследования в клинике/Под ред. проф. В.В.Меньшикова Справочник. — М.: Медицина, 1987. — 365 с. Почки и гомеостаз в норме и при патологии/Под ред. С.Клара: пер. с англ Е,И ДнИ хина под ред. И.Е.Тареевой. — М.: Медицина, 1987. — 445 с. Гуконидство по клиническим лабораторным исследованиям/Под ред. Л.Г.( !мирном>й и Е.И.Кост. — М.: Медгиз, 1960. — 963 с. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования/Мол ред Проф КАКоста — М.: Медицина, 1975. ПмЬров Й. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. — Софии Мглн цин! и физкультуре, 1961. — 783 с. Шюк О, Функциональное исследование почек. — Прага: Авицсниум, 1975 1Ч |

Гл ава 5 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для лечения и диагностики различных заболеваний и повреждений мочеполовых органов нередко требуются инструментальные исследования, осуществляемые специальными урологическими инструментами (катетеры, бужи и эндоскопы). С каждым годом увеличивается число инструментальных методов исследований мочи и половой системы у детей, включая новорожденных и грудных детей. Однако некоторые из них небезразличны для растущего детского организма. Вот почему для каждого ребенка нужно выбрать только такие, которые могут дать полную информацию для установления правильного диагноза и выбора лечебной тактики. Начинать надо с наименее травматичных методов, к болев сложным видам целесообразно прибегать только в случаях неясности диагноза. Инструментальному исследованию предшествует тщательно собранный анамнез. Выясняют, имеются ли сердечно-сосудистые заболевания, аллергия к каким-нибудь медицинским препаратам, проводят объективные обследования и выполняют лабораторное исследование. У лиц обоего пола осматривают мочеполовые органы. В обязательном порядке у мужчин проводят ректальное исследование, а у женщин — вагинальное. Это облегчает инструментальное исследование при таких заболеваниях, как доброкачественная гиперплазия или рак предстательной железы, а у женщин при опухолях внутренних и наружных половых органов и одновременно позволяет выявить пороки развития мочеполовых органов. Инструментальные методы исследования требуют соблюдения всех праВИЛ асептики и антисептики и строго запрещены при остром воспалительном процессе нижних мочевых путей. Введение инструментов в мочевые органы не должно сопровождаться насилием. Медицинский персонал работает в масках и стерильных перчатках. Половые органы предварительно обрабатывают антисептическими растворами и закрывают стерильными простынями. Для стерилизации эндоскопических инструментов их предварительно разбирают, моют в теплой воде и высушивают, а затем погружают в дезинфицирующие растворы: 4 % раствор борной кислоты, оксицианистой ртути I : КИЮ или 96 % спирт и др. Широко используется стерилизация оптики и ДРУГИЯ инструментов парами формалина. В последнее время разработана га1'ОНПИ стерилизация. Чаще применяют аппараты, содержащие окись этилена

LL6

11 ч11 пропилена. Мегапмические Ижи и катетеры, а также р п ш и т м е кшен рЫ можно стерилизовать кипячением ь раствори соды и течение I ч Не КОЮ iu.tr инструменты, например мочеточникоиые катетеры, катетеры ФоЛСЯ И Dp , стерилизуют при изготовлении. Они поступают в лечебные учреждении и специальной упаковке. Но окончании исследования инструменты промывают струей теплой Про гочной воды с мылом, мягкой щеткой и протирают марлевым тампоном, • моченным спиртом, и вытирают насухо. После обработки инструменты 11 падывают в шкафы, где они хранятся. Инструментальное исследование, вызывающее болезненные ощущвНИД. Проводят под местным или общим обезболиванием. В обезболивании в обЯ" отельном порядке нуждаются дети и взрослые, которым показаны резекции П1ПИЛЛ0МЫ мочевого пузыря, биопсия или выполнение каких-нибудь лечеи КЫХ мероприятий: удаление инородных тел или камня мочеточника, дробление камней в мочевом пузыре и т.д. Местное обезболивание достигается введением в мочеиспускательный i .шал 2 % раствора новокаина, дикаина (3 : 1000) или лидокаинового геля и ар Нисдение анестезирующих препаратов не должно сопровождаться надры ними слизистой оболочки мочеиспускательного канала, что может привести к уретровенозному рефлюксу. После введения препаратов на половой член i шлепают клемму. Отдельные инструментальные исследования или операции требуют кратковременного, а порой и продолжительного общего обезболивания. Все я\доекопические исследования проводят под общим обезболиванием у двтвЙ младшего возраста, а также у взрослых при исследовании мочевого пушря, когда уменьшена его емкость (микроцистис), при наличии опухоли в облав in шейки, отдельных видах пузырно-влагалищных свищей (послелученые) и др Средняя продолжительность обезболивания у детей и взрослых обычно иг превышает получаса. Очень важно, чтобы наступило расслабление сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В катетеризации мочевого пузыря нуждаются больные с острой и хронической задержкой мочи различной этиологии. Чаще она наступает у мужчин. реже — у женщин и детей. Мочеиспускательный канал подвержен различным заболеваниям, которые препятствуют введению инструментов. Предварительно рекомендуемся осмотреть наружное отверстие уретры. При рубцовом или врожденном 0УЖ1 пни наружного отверстия мочеиспускательного канала его расширяют пр» MI.IMH металлическими бужами или проводят меатотомию (рис.5.1). Урологические инструменты имеют цилиндрическую форму и состоя! и t КЛЮМ (передняя), тела (средняя) и павильона (задняя часть). Калибр к а п l v роа и бужей определяют по общепринятой во всем мире шкале ШаррМр* (Charriere), Номер инструмента соответствует длине его окружности (и мм) и обозначен на павильоне. Существует 30 номеров Ch от 1 до 30. № I ранен п чиаметре Vy мм, а окружность его 1 мм; № 30 в диаметре составляет И) мм. .1 окружность — 30 мм. Следовательно, каждый последующий по номеру ИМ етрумепт больше предыдущего на 1/з мм в диаметре. Есть нумерации и ПО шкале Ьепике (Henkjue) (всего 60 номеров), причем минимальный ДИЕМвТр HHCTpyWKTl ранен 1/(, мм. I 17

Рис. 5.1. Инструменты для расширения уретры. а — меатотом; б — металлические бужи; в — уретотом Отиса.

Катетеры бывают гибкие, эластичные и ригидные (чаще металлические), с различными углами наклона клюва. Эластичные катетеры изготавливают из полимерных материалов (поливинилхлорид, полиамид, полиэтилен, резина и др.). Они менее травматичны по сравнению с металлическими катетерами. Металлические катетеры изготавливают из нейзильбера и стали, поверхность их тщательно отполирована и покрыта никелем. Ригидный металлический инструментарий имеет постоянную кривизну, а эластичный становится гибким при нагревании, приспосабливаясь к форме мочеиспускательного канала. Чаще применяют катетеры Нелатона, Тимана, Мерсье, Пеццера, Фолея и др. (рис.5.2). Длина катетеров колеблется от 24 до 36 см. Короткие применяют у женщии, длинные — у мужчин. Катетер — это полая трубка. На клюве имеется одно или лип ошерссия, а

ПК

56

lit Рис. 5.2. Различные виды катетеров. 1 — Нелатона; 2 — Тимана; 3 — Пеццера, 4а, б — Малеко и Мале ко—Кае пера; 5а, б, в — Фолея. Павильон несколько расширен. Это сделано для того, чтобы он не проскаш. и.шал и мочевой пузырь и легко соединялся с системой, через которую про МЫВают мочевые пути или вводят лекарственные препараты. Клюй МОЖ01 быть прямым или изогнутым под углом 25—30°, форма его цилиндрический пли коническая. Катетеры рассчитаны на однократное и многократное нсполиоМНК! Однократные катетеры хранят в стерильных пакетах. 5.1. ПРИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ, МОЧКТОЧНИКА И ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ СИСТЕМЫ НОЧКИ ВрАЧ УрОЛО) должен хорошо шли, АНАТОМИЮ тех органом, но которым

вводится инструмокТ| лля ПРАВИЛЬНОГО преодоления естественных препятч i ими, КТрвЧАЮШИХОЯ HI nvni VMI ПрОХОЖДвКИЯ.

19

Мужская уретра. Мужской мочеиспускательный к я т л хорошо растяжим и у взрослого достигает 20—24 см, у мальчиков месячного возраста — 60 мм. Ежегодно эта длина увеличивается в среднем на 6 мм и к 15—16 годам достигает 16 см. Уретра начинается на дне мочевого пузыря широким отверстием и заканчивается в виде щели (наружное отверстие), образованное двумя вертикальными губами мочеиспускательного канала на головке полового члена. На этом протяжении уретры различают три ее части: простатическую — внутри предстательной железы; перепончатую, которая прободает мочеполовую диафрагму таза; кавернозную (или пещеристую). Простатическая и перепончатая части уретры фиксированы, кавернозная подвижна. Мочеиспускательный канал образует две кривизны. Первая выгнута вниз, огибает лонное сочленение (curvatura subpubica); вторая выгнута вверх к корню члена (curvatura praepubica); это придает уретре форму горизонтально расположенной вытянутой латинской буквы S. Приподнимая половой член вверх, к животу, можно сгладить одну кривизну, и тогда уретра будет соответствовать латинской букву U с одним коротким коленом. Для врача, проводящего исследование, большое практическое значение имеет подкожная кривизна, которая поддается лишь частичному выпрямлению. Уретра делится наружным сфинктером мочевого пузыря на две части — переднюю и заднюю. Большинство ученых делят эти части на отделы и отрезки. Задняя уретра включает следующие отделы: 1) пристеночный, лежащий в толщине шейки мочевого пузыря (0,5 см); 2) простатический (2,5—4 см), который делят на два отрезка — колликулярный (в нем расположен семенной бугорок) и ретроколликулярный (тотчас за семенным бугорком вплоть до пристеночного отдела); 3) перепончатый отдел, он неподвижен, так как плотно охвачен глубокой перепончатой мышцей, образующей наружный сфинктер. Этот короткий (1,5—2 см) и самый узкий отдел уретры прободает плотную фасциальную связку, соединенную с глубокой фасцией промежности. Треугольная фасция, а также сокращение мышечных волокон перепончатого отдела уретры могут быть причиной спазма, который препятствует проведению эндоскопа. Передняя уретра на всем протяжении одета слоем пещеристой ткани (пещеристое тело уретры). Она включает следующие отделы: 4) луковичный, который проходит по промежностной и мошоночной областям, являющимся его отрезками, и 5) висячий, делящийся на переднюю (проходит сквозь толщину головки полового члена), среднюю и заднюю треть. При проведении уретроскопии следует помнить, что слизистая оболочка уретры образует множественные продольные складки, особенно выраженные в передней части. Они тесно прилегают друг к другу, вследствие чего уретра представляет собой замкнутую спавшуюся трубку. Самый узкий участок в передней уретре — наружное ее отверстие, диаметр которого подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Малый диаметр наружного отверстия уретры создает иногда большие затруднения, а порой делает невозможным проведение тубуса эндоскопа без бужирования или меатотомии. Самое широкое место в уретре (10—12 мм) — это ретроколликулярный отреЭОК простатического отдела. Hi задней стенке простатического отдела уретры находится семенной буГОрОК - продолговатый выступ высотой в 2—3 мм. Женская уретра почти не отличается топографически от задней уречры

130

мужчины; она короче и 4 5 раз, чем у мужчины, по несколько шире, up.i is с i постоянную кривизну, направляясь сверху по передней стенке влаииш N..I вперед под лонным сочленением, и заканчивается у преддверия М1Г1

нища.

Мочевой пузырь. В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, ДНО и юн», Иерхушка — место перехода мочевого пузыря в среднюю пузмрпо nv ночную связку (заросший urachus). Дно — наиболее широкая часть, обр! шгпная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин — в сторону матки и МрХНСЙ части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть моче нот пузыря, связанная с мочепузырным треугольником у женщин и с прел < петельной железой — у мужчин. Средний отдел, расположенный между игрхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. В наполненном мо цевом пузыре различают переднюю стенку (во время цистоскопии она обр! щенв кверху при обычном положении больного), заднюю, верхнюю и нижнюю. При наполнении мочевого пузыря у женщин дно его частично соприкасается с передней поверхностью тела матки. Самая нижняя часть ЭТОГО отдела матки, передняя сторона маточной шейки, а также передняя стенка •лагалища сращены с задней стенкой мочевого пузыря, особенно с его дном I эоне мочепузырного треугольника. В этой области при цистоскопии у женщин при раке тела и шейки матки можно обнаружить признаки прорпепмши опухоли в стенку мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь выстлан СЛИЗИ • РОЙ оболочкой, имеющей большое количество складок, которые легко расправляются при его наполнении, что объясняется хорошо развитым ПОДСЛИЗИСТЫМ слоем. Треугольник мочевого пузыря образован отверстиями мо•ц'гочников и внутренним отверстием уретры. Вблизи от последнего имеется небольшое продольное возвышение (язычок пузыря) соответственно ныбукающей в мочевой пузырь средней доле предстательной железы. Между мочегочниковыми отверстиями располагается межмочеточниковая складки, и которой проходит межмочеточниковая связка. Поле между отверстиями мочеточников называют межмочеточниковым, а небольшое углубление СЭЯДН ОТ него — позадимочеточниковой ямкой. Мочеточник — трубчатое образование длиной 25—30 см, которое KMW1 •1 физиологических сужения: А А А А

в месте отхождения от лоханки; над подвздошными сосудами; в кжетавезикальной и в интрамуральной его частях (рис. 5.3).

Мочеточник у новорожденных развит избыточно, значительно расширен и поясничном отделе, характеризуется коленообразными изгибами. Левый мочеточник несколько длиннее правого, к году он ДОСТМГМ1 I К) см, а к 2 годам — 13—14 см. С возрастом претерпевает значительные и > менеккя длина интрамурального отдела: с 4—6 мм у новорожденных ДО I •' 13 см у 12-летнего ребенка. В последующие годы длина этого отдели моче точпика не меняется. Чашсшо-лоханочная система (ЧЛС). Когда порога почки иырпжепы ЩМ

бо, почти пся дошита раополаготм Htcrptptnurow. Интр^рвмалышЯ тип ||охи инфекции в нижних мочевых путях и половых органах мужчины (хрО иический простатит, эпидидимит, везикулит, колликулит) для гтрофилвктм ш возможного после эндоскопии обострения воспалительного процесс! рекомендуется за 2—3 дня и вдень обследования провести лечение антибИО ГИками широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетичеекие иг КИЦИЛЛИНЫ) или в соответствии с данными антибиограммы. В других i пучиис достаточно назначения такого лечения в день обследования в ВКДе одноразовой инъекции, например, 1 г кефзола внутримышечно за 1 ч до ис< педования или внутривенно тотчас же перед ним (превентивное лечение). До недавнего времени в соответствующих руководствах по эндоскопии и урологии технику уретро- и цистоскопии рассматривали раздельно, ПОСКОЛЬ к у их выполняли разными эндоскопами. В настоящее время эти два исследи м;ц|ин целесообразно описывать вместе, поскольку практически при (инк. ШКНСТВе патологических состояний в нижних мочевых путях результаты ypfl pQ и цистоскопии, дополняя друг друга, позволяют иметь о них полное пред ОТИЛение. Непосредственно перед исследованием больной ОПОрОЖНМП моченой пузырь. В зависимости от состояния ЦНС больного и психических особенностей его личности ему рассказывают или нет смысл процедуры, что имеете с премедикацией способствует снятию страха и волнений. Идеальным, особенно для лиц легко возбудимых, страдающих заболеваниями сердца и 0Осудов, пожилых и старых людей, является присутствие при исследовании анестезиолога и обязательным — наличие в эндоскопическом кабинете ИМ условий для проведения любого вида анестезии, наркоза и реанимации. Для уретро цистоскоп и и наиболее удобным является положение больною KB спине с приподнятым до 45° туловищем с согнутыми в коленях ногами. Нижняя половина туловища должна быть полностью освобождена от одежды, л промежность придвинута к самому краю стола, на котором он находится. Врач стоит лицом к больному, между его раздвинутыми ногами. Исследо мание проводят, как мы уже отмечали ранее, в максимально асептических условиях: больного укладывают и укрывают стерильной простыней, u Opopi 1И которой остаются свободными наружные половые органы. Врач обяэ! Гельно надевает стерильные перчатки; подступы к уретре дезинфицирую!, обрабатывая головку полового члена, стенки препуциального npOCTpaHCTBI (половые губы и слизистую преддверия влагалища) дезинфицирующими рас i порами 1 : 5000 фурацилина, 2 % борной кислоты и т.д. Мужскую уретру анестезируют 2 % раствором теплого новокаина, который в кодичвотм И> IS мл вводят шприцем с резиновым наконечником. В последнее Время лин анестезии уретры используют гель с ксилокаином или лидокаином, которым при проведении исследования у женщин смазывают конец тубуса ЭНДОСКОП! Анестезирующим веществом заполняют висячую и луковичную части уретры НО появления ощущения некоторого препятствия, вызванного сопроТИВЛ! пием сфинктера, не пропускающего раствор (гель) в заднюю уретру. Если исследование ограничивается осмотром передней уретры, в н о т момпм * щ

с\ прекратить видаки* анестезирующего вещества. Hi половой член гоч

12')

•п. t.i ГОЛОВКОЙ накладывают специальный зажим, пережимающий уретру, и выжидают 3 S мин, во время которых анестизирующее вещество остается п /ретро. КОТДВ необходима задняя уретро- и цистоскопия, после ощущения елнцкшшлепия легким массажем вдоль уретры прогоняют анестетик в заднюю уретру, а иногда часть его попадает в мочевой пузырь. Больным с неусГОЙЧИВОЙ нервной системой, испытывающим страх перед обследованием, а нередко и связи с характером и особенностями патологического процесса (множественные рецидивные папилломы уретры, быстро возникающая кровоточивость слизистой, малая емкость мочевого пузыря, необходимость длительного обследования) приходится применять общее обезболивание или чиидуральную анестезию. Врач выполняет цистоуретроскопию до момента попадания конца эндоскопа в мочевой пузырь стоя, затем дальнейшее исследование он обычно выполняет сидя. Если исследование начинают с уретроскопии, то переднюю часть мочеиспускательного канала врачу удобнее осматривать стоя, заднюю — сидя. Т е х н и к а у р е т р о с к о п и и . Половой член захватывают ниже гоноики III и IV пальцами левой руки, а большим и указательным раздвигают iv(H>i наружного отверстия уретры, после чего в нее вводят обработанный (•мл-гмнающим веществом тубус ригидного эндоскопа, закрытый обтуратором. При отсутствии препятствий правильно подобранный тубус легко проводят до наружного сфинктера (передняя уретроскопия) и проксимального конца ретроколликулярного отрезка (для задней уретроскопии). Насильственное продвижение эндоскопа недопустимо! Для снятия спазма наружного сфинктера, помимо сказанного, рекомендуется некоторое время подождать, отвлечь внимание больного, попросить его сделать несколько глубоких дыхательных движений. Этот этап обследования особенно опасен, когда исследование выполняют при общем обезболивании при отсутствии контакта с больным. В таком случае, как правило, эндоскопию с самого начала выполняют только под контролем зрения. После снятия спазма тубус продвигают до намеченного для осмотра объекта, обтуратор удаляют правой рукой и заменяют его оптической системой. Правильный осмотр уретры зависит не только от умелого введения эндоскопа, по и от грамотного его выведения. Это нужно делать, плавно и медленно продвигая инструмент миллиметр за миллиметром. При осмотре задней уретры из-за рыхлости слизистой оболочки возможно легкое кровотечение, которого не следует бояться. Наиболее часто выполняют ирригационную уретроскопию. Ирригационная методика позволяет осмотреть любой отрезок уретры как у мужчин, так и у женщин. Обычно такая методика показана при подозрении на опухоль или язву уретры, а также при большинстве эндоуретральных операций (рис.5.12). Вводимая для ирригации жидкость должна быть стерильна, изотонична и апирогенна. Этим же требованиям должна соответствовать жидкость, вводимая для цистоскопии. Ирригация может быть осуществлена ретроградным и даже аитеградным поступлением жидкости из мочевого пузыря, что зависит от идам уретроскопии. Более того, в ряде случаев, например, для оценки лоКАЛИМЩИИ источника кровотечения в уретре и его интенсивности может (tun. проведена контролируемая ирригация, т.е. требуемое для лучшего обIт

I'm

• 12. Уретроскопия. Стриктура уретры.

Рис. 5.13. Уретроскопия. Доброкнче ственная гиперплазия ПрадОПХМЬНОЙ железы. На 6 ч условно представленного ци та часов виден семенной бугорок

н>|1,| цочируемое поступление жидкости с ее эвакуацией при необходимости и процессе обследования. Наиболее удобной для уретроскопии является он ни л с направлением угла зрения от 0" до 30°. При уретроскопии у мужчин после прохождения зоны сфинктера в мои (рения попадает семенной бугорок, располагающийся условно на 6 ч по циферблату), а за ним простатическая часть уретры вплоть до шейки мочевого Пузыря (рис.5.13). Как только эндоскоп попадает в мочевой пузырь, урп Iи II.паи оптика заменяется на оптику для цистоскопии. П о к а з а н и я : необходимость диагностики новообразований, стрикту рЫ, динертикула, ложного хода, воспалительных заболеваний уретры (обыч НО хронического характера); для выяснения состояния семенного бугорка при некоторых формах половых расстройств, у больных сперматореей, про• гатореей, гемоспермией; для введения в уретру медикаментозных ОрвДСП, мри иыполнении лечебных манипуляций (в этом случае уретроскопии по шо ЮТГ проследить за динамикой заболевания и эффективностью терапии), HI.I полнения туширования семенного бугорка, извлечения инородных ч*и, рассечения стриктуры, иссечения Рубцовых тканей, опухоли, выполнения шсктрокоагуляции при кровотечении из гемангиомы и т.д. П р о т и в о п о к а з а н и я : острый воспалительный процесс и уретре, Предстательной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырь ИХ, влагалище, матке и ее придатках, острая травма уретры. О с л о ж н е н и я выражаются чаще всего в травме слизистой уретры, РАЗВИЛО) так называемой «уретральной» (резорбтивной) лихорадки, острого шидидимита, простатита. Более тяжелая травма в виде возникновении лож НОГО хода — следствие грубого насильственного проведения эндоскоп», ми бЛКДОвТСЯ обыЧКО у больных со стриктурой уретры. Возникающее при ITOM

II

Рис. 5.14. Этапы проведения цистоскопа в мочевой пузырь. а — 1 этап, 6 — 11 этап, в — III этап.

кровотечение заставляет прекратить обследование. Такой вид повреждения, как правило, возникает в задней части уретры. Значительно реже может иметь место молниеносно возникающая резорбтивная лихорадка с развитием септического состояния. Это случается при ирригационной уретроскопии, при повышении внутриуретрального давления и как следствие развиваются уретровенозные рефлюксы. Такое осложнение требует экстренного отведения мочи из мочевого пузыря. Цистоскопия. Возможна при наличии трех условий: 1) уретра должна быть проходима для цистоскопа; 2) мочевой пузырь должен вмещать не M0KM НО—100 мл жидкости; 3) жидкость, наполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной. Т е х н и к а . Для создания асептических условий больного укрмшмог cic 1.12

цнмытЙ простыней, имеющей вырез, м который ВЫВОДЯТ ПОЛО10Й ЧЛвН пни • и пшлчкп открытой половую щель женщины. Обработка наружного и inept шч уретры, головки полового члена, преддверия влагалища, а также ;ии . м шм i.ikiie же, как ;итя уретроскопии. Показаниями к наркозу или жидураль ном !мкхтс'1ии являются заболевания, сопровождающиеся малой емко» ГЬЮ Mii'ii-iiiMi) пузыря. Перед введением в уретру тубус эндоскопа смазывают i ли Ц| ркпом. Применение вазелинового масла нежелательно, так как оно не |u. гиоряется в иоде и может изменить прозрачность среды, а кроме тою, ца пин оптику мутной. В обычных условиях перед исследованием больной оно вожняет мочевой пузырь. При необходимости это позволяет Проверить v i количество остаточной мочи. Кроме того, больной должен быть обяза мщ.по исследован пальцем через прямую кишку, ибо при наличии добро ки• 1снной гиперплазии предстательной железы или других поражений с< нчника введения эндоскопа и цистоскопии отличается от классической. II противном случае могут быть травма слизистой уретры и даже более прм nii.ie осложнения вплоть до ложного хода. Введение ригидного ЦИСТОСКО mi | мочевой пузырь проводят без насилия, мягко и плавно, обязательно о м.| и л |н* ном-обтуратором в просвете тубуса и осуществляют в 3 этапа. I пан: половой член поднимают кверху и в наружное отверстие уретры Вводит конец тубуса эндоскопа, кривизной обращенный к передней стенке мочеиспускательного канала (рис.5.14,а). II лап: эндоскоп, придерживаемый рукой за павильон на проксимальном п о конце (чтобы клюв инструмента не повернулся в сторону или назад), силой « мши тяжести свободно погружается в уретру. Самостоятельное дальнейшее движение тубуса эндоскопа прекращается, как только он опустится в лукоипч Кую часть уретры и остановится перед сфинктерным кольцом (рис.5.14,6). III этап: удерживая тубус эндоскопа, опускают по-прежнему натянутый Половой член книзу — клюв тубуса при этом входит в заднюю уретру (рис.5.14,в). Именно в указанный момент преодолевают препятствие I ре |\мп.тлте спазма сфинктера. Очень важно в это время удержать и фиксиро ил п. опущенный книзу тубус эндоскопа при натянутом половом ЧЛ0К1 И противном случае противодавление, возникшее при спазме сфиЮСТВр! Может развернуть в луковичной части уретры клюв тубуса, отклонив его в i горону от входа в заднюю уретру. Именно на данном этапе несоблюдение рехНИКИ проведения инструмента влечет за собой травму уретры. Особенное in при проведении цистоскопии больному с доброкачественной ГИПбрПЛ! шей предстательной железы вызваны изменением и удлинением ходи Простатического отдела уретры. В этом случае клюв тубуса ригидного »ндо скопа, пройдя перепончатую часть уретры, встречает новое прспятстпиг, цлл преодоления которого следует, опуская павильон эндоскопа книзу, одновре меццо медленно и плавно продвигать тубус вперед. У больных со ЗНАЧИТСЯЬ мым увеличением средней доли предстательной железы эндоскоп прИХО ни гея опускать очень низко. Все это время его необходимо прочно фи К* про плгь, обращая внимание на то, чтобы клюв тубуса был направлен строго вверх, ЧТО контролируют по первоначальному положению павильон». При проведении ВНДОСХОПа по женской уретре трудности воишк.мш ОЧеКЬ редко и обычно HAtflOTBXt VIKOIO наружного отверстии ypt'ipt.i, *\м*

преодолевают бужмромнкФМ i it

Ишгстиые штруОненыя и » связи с этим техничный1 особенности имеет цистоскопия со «шорой половике беременности и при больших опухолях матки. При беременности матка сдавливает мочевой пузырь, в связи с чем введенный эндоскоп тотчас упирается в стенку сплющенного пузыря. В этом случае необходим следующий прием: после введения эндоскопа в уретру следует приподнять павильон кверху и плавно ввести его в мочевой пузырь. Иногда для этого приходится еще отвести павильон в сторону и даже повернуть его на 90" (влево или вправо в зависимости от положения плода при головном его предлежании) так, чтобы отвести клюв тубуса от возможности столкнуться со стенкой мочевого пузыря. После введения тубуса в мочевой пузырь мандренобтуратор удаляют и на его место вводят оптическую систему с необходимым углом зрения. Подсоединяют двухходовой промывной кран. Выпущенную мочу собирают в подставленный стеклянный прозрачный стакан и визуально устанавливают характер ее изменений. Определяют степень прозрачности и наличие в ней разных примесей (гной, кровь, слизь, соль, сгустки фибрина и т.д.)- Уже такой осмотр позволяет заранее определить примерную продолжительность предстоящего промывания мочевого пузыря. Промывать мочевой пузырь следует без большого давления струи жидкости и в зависимости от предполагаемого названного выше содержимого прерывистым или постоянным потоком струи, избегая механического раздражения его стенок. При первом введении жидкости проверяют емкость мочевого пузыря, которая в норме составляет 200—250 мл для мужчин и 300—350 мл для женщин. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50—80 мл, в течение года достигает 240 мл, в более старшем возрасте — 250—270 мл. Промывная жидкость не должна быть холодной (температуру жидкости проверяют направлением струи на тыльную поверхность кисти исследующего). Промывные воды периодически осматривают, собирая их в стакане. Процедуру заканчивают, когда промывные воды становятся прозрачными. При интенсивной пиурии и гематурии требуется более длительное промывание мочевого пузыря. Необходимость этого при пиурии чаще всего свидетельствует о внепузырном источнике гноя—пионефрозе, вскрывшемся в мочевой пузырь гнойнике (аппендикулярный абсцесс, пиосальпинкс и др.). Промывные воды долго остаются мутными при снижении тонуса или дивертикулах мочевого пузыря, сопровождающихся хроническим его воспалением. В этих случаях нередко моча имеет запах аммиака. Как правило, отмыть мочевой пузырь от гноя удается при первом исследовании. Реже приходится отложить его и провести повторно после подготовки ПО другой схеме. Гораздо длительнее приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. При этом не следует выпускать промывную жидкость из мочевого пузыря до конца, так как сократившийся пузырь плотно охиатывает клюв эндоскопа, что может привести к травме слизистой и даже усилить кровотечение; кроме того, если слизистая воспалена, больной в этот момент будет испытывать боль. К подобным явлениям может привести пло\;ш фиксация эндоскопа в моменты введения промывной жидкости. II процессе промывания удается полностью отмыть мочевой пузырь от кропи или создать относительно прозрачную среду, которая позволит хотя 134

fii.i ориентировочно пронести оГнчк\дом;и1ис и обнаружить ИСТОЧНИК кро Щ мин. Длительное отмыиапис от крови большей частью укл u.maei ни и», ч т И шик кровотечения находится в моченом пучмре и чини* и обпЯРТИ Р т т. iii-. 11. Большие трудности создаются для отмывании мочевого пузыря 01 • IV гков кропи. В этих случаях нередко имеет место «закладывание» струи Мелкости. К такому же эффекту может привести закрытие окна 'ЖЛОСКОП! корсинами опухоли или мелким камнем. It.» всех указанных случаях будет затруднено или невозможно ввел* НИ) » идкости в мочевой пузырь. Для очищения окна цистоскопа от сгустков ПО II нн> усилить давление струи вводимой жидкости, что достигают ритмИЧ мим сжатием трубки, по которой она поступает.

Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза/

» оиременные виды ригидных эндоскопов позволяют эффективно про мм и. мочевой пузырь под контролем глаза, соблюдая указанные выше Пр1 ни 'и При необходимости сгустки крови из мочевого пузыря удаляют сне циальным аспиратором. l.i.macT, что, несмотря на все старания, отмыть мочевой пузырь от кропи и ' i устков не удается. В этих случаях, при прочих равных условиях, следую Шую цистоскопию при необходимости и возможности ждать повторим! •ирг t 3—4 дня после активной гемостатической терапии. I [с следует забывать, что в промывных водах можно обнаружить ворсимы опухоли или другие участки тканей (некротически измененные при напил 'in и-), которые следует собрать для гистологического исследования. Для нормальных условий цистоскопии достаточно наполнить мочевой пузырь жидкостью в объеме 150—200 мл. Как правило, не стоит НАПОЛНЯТЬ пузырь до максимального позыва к мочеиспусканию, так как это 1АОТАВИ1 I Дальнейшем вывести часть жидкости, например, в момент наибольшей вф* фиктивности исследования. С другой стороны, наполнение мочевого пузыря Ц0 шешего предела его емкости может потребоваться для лучшей видимости юны треугольника у больного с доброкачественной гиперплазией ПрАДОП ПЛЬНОЙ железы, особенно при выраженной складчатости слизистой. Осмотр мочевого пузыря начинают с его передней стенки, где у верхушки обнаруживают пузырек воздуха, в котором отражается свет, поступающий N I цистоскопа. Затем поворотом на 90° осматривают поочередно левую и правую боковые стенки, далее — заднюю стенку и в конце — область дна мочевого П) 1ЫрЯ и его шейку, где локализуются многие патологические процессы, Если в мочевой пузырь условно вписать часовой циферблат, то обКАруЭКИ маемый на передневерхней стенке пузырек воздуха будет соотпеи iпоили, цифре 12; середина левой боковой стенки — цифре 3, середина ПрАВОЯ цифре 9, мочеточниконые устья соответствуют: левое — цифре 5, ПрАВО* цифре 7. Мсжмочеточниковую складку обнаруживают следующим обр! ЮМ ВЫЯВИВ пузырек ВОЗДУХа, ц и с т о с к о п ВЫВОДЯТ и з м о ч е в о г о пузыря па I 1,3 ОМ и ВКЯТООбрАЭНЫМ д в и ж е н и е м ПОВОРАЧИВАЮТ е ю на ISO". П о с л е ЭТОГО ОТВНО ВИТСЯ видимой проходящая и поперечном направлении, иногда слегкн ш.п и\ гм книзу межмочегочнпкопан складки, ЯВЛЯЮЩАЯОЯ. основанием мочоп) 1ЫрНОГО ТреуГОЛЫЧИК!, И рЯД1 СЛУЧАИ СКЛаДКу ЭТУ м о ж н о о п р е д е л и и . .intm. и м

11.

окраске слизистой н и ней, которая то

бледнее, то ярче остальной слизистой моченого пузыря. По обнаружении межмочеточниковой складки (в которой проходит межмочеточниковая связка) вращают цистоскоп по продольной оси влево, где соответственно цифре 7 находят устье правого мочеточника, а при вращении вправо соответственно цифре 5 обнаруживают устье левого мочеточника (рис.5.15). Дно мочевого пузыря необходимо осматривать особенно тщательно и внимательно, так как здесь часто локализуются патологические процессы: опухоли, туберкуРис. 5.15. Устье правого мочеточника. лезные бугорки и язвы; в этом же месте располагаются инородные тела, камни, неспецифический воспалительный процесс, аномальные устья мочеточников и т.д. Иногда для достижения лучшей видимости следует выпустить часть жидкости из мочевого пузыря, реже, наоборот, добавить или во время исследования надавить рукой на надлобковую область, особенно у людей астенического телосложения. Последний прием позволяет, например, легче отыскать место перфорации в мочевой пузырь абсцесса, уточнить характер опухоли, расположенной на передней стенке. Для осмотра шейки цистоскоп медленно, под контролем зрения выводят, пока поле зрения не разделится как бы на 2 части: на одной — обычная слизистая оболочка, на другой — темнокрасное полулуние (сфинктер мочевого пузыря), которое по мере выдвигания инструмента будет увеличиваться. Край сфинктера ровный, гладкий, иногда покрыт поперечными складками. Для лучшей видимости можно манипулировать самим цистоскопом; приподнимая, опуская или отводя в сторону его павильон, удается ближе продвинуться к интересующему участку мочевого пузыря. По окончании цистоскопии оптическую систему извлекают. Если у больного — сниженный тонус мочевого пузыря и остаточная моча, жидкость из него обязательно выпускают. В других случаях это не обязательно — больной самостоятельно опорожнит мочевой пузырь. На место оптической системы вводят мандрен-обтуратор и только после этого эндоскоп извлекают. П о к а з а н и я . Можно без преувеличения сказать, что этот метод исследования показан для диагностики большинства заболеваний органов мочевой системы, локализующихся на протяжении от шейки мочевого пузыря и выше, включая почки. О характере заболевания можно судить по виду выделяющейся из мочеточникового устья мочи, по изменениям самого устья мочеточника и окружающей его слизистой оболочки. Исследование мочевого иучыря позволяет установить состояние его слизистой оболочки, наличие •ХОДЯ п дивертикул, инородные тела, выявить их величину и характер. Больiiiui- значение цистоскопия имеет в диагностике опухолей мочевого пузыря (рис.5.16), Общепринято проводить ее при раке матки и придатков, сигмо-

136

мидной и прямой кишки дни выя ал е

1ШЧ распространенности опухоли и ус i шовления радикального почгмия I. ы и л и п л п и с cicilKll МОЧСВОГО п у ш р л

и in прорастание его опухолью). ПокаШНИЯМИ для экстренной цистоскопии КШШвтся гематурии, особенно не сопровождаемая дизурией и пиурией. И ном случае исследование дает возможность установить источник крово|счшия и во многом предопределить н.пп.пейшую диагностическую и лечебную тактику. При травме почек, Особенно комбинированной, когда не1Ю1МОЖНО из-за тяжести состояния Рис. 5.16. Опухоль мочевого пузыря Ьольпого выяснить ее характер, цистоОКОПИЯ, проводимая непосредственно на операционном столе или в кровати, позволяет определить сторону но* преждения. При травме мочевого пузыря цистоскопия выявляет мри К9ПОЛ пых его разрывах место подслизистых кровоизлияний и надрыв его ствНКИ Следует помнить, что цистоскопия при травме пузыря допустима ЛИШЬ I больнице, где может быть проведена при необходимости экстренная 0Пбр1 ция. Большое значение имеет цистоскопия в диагностике мочепушрмо IUI.I галищных и пузырно-кишечных свищей, позволяя установить не только ctM факт свища, но и главное — его топографию по отношению к устьям мочеточников, шейке мочевого пузыря и т.д. П р о т и в о п о к а з а н и я : 1) острые воспалительные заболевания ург1 ры, мочевого пузыря, предстательной железы, яичек и их придатков; 2) ptl рыв уретры; 3) выраженные и протяженные стриктуры уретры. О с л о ж н е н и я возникают в результате нарушения правил подготовки больного и техники выполнения исследования. Одна из главных причин насильственное проведение цистоскопа в узкое наружное отверстие уретры, что влечет за собой его разрывы, а в последующем — рубцевание и еще (ним, шее сужение, а также и в заднюю часть уретры, что может привести к обра юванию ложного хода. Последний требует экстренного операции ни о вмешательства в виде надлобкового отведения мочи, особенно когда но 00 ложнение сопровождается кровотечением — уретроррагией. Другим тяжелым осложнением являются уретральная (резорбтииплл) пи хорадка, а также острый простатит, эпидидимит, орхит и др., причины кою рых — недооценка мочевой инфекции при подготовке к исследованию и травматичность последнего. Хромоцистоскопия. Это осмотр мочевого пузыря с одновременным onpi делением функционального состояния почек по данным раздельною |ыдс ления ими индигокармина и проходимости ВМП. Т е х н и к а . При выполнении хромоцистоскопии 2—3 мл 0,4 % риг шири индигокармина вводят внутривенно (тучным больным — 3 мл) или внутри мышечно 15 мл. Обычно предпочитают внутривенный путь введения, PII как это сокращает время выведения препарата и мочевой пузырь. Вводить

1.17

можно только химически абсолютно чистый специально для этой цели приготовленный раствор. Вводить индигокармин в вену следует только после введения в мочевой пузырь эндоскопа и осмотра мочи или промывных вод, так как в случае затрудненного проведения цистоскопа в пузырь или плохого и длительного промывания врач не сумеет определить время начала выделения индигокармина из устьев мочеточников. Во время исследования в момент гематурии не рекомендуется вводить индигокармин до установления источника кровотечения, ибо выделение его со стороны поражения (особенно при умеренной гематурии) может затруднить диагностику. Наблюдение за выделением индигокармина необходимо начинать с предполагаемой «здоровой» стороны, так как обычно его появление здесь наступает быстрее, чем со стороны поражения, По установлении срока выделения индигокармина из одного мочеточникового устья наблюдение переносят на устье противоположного мочеточника. При этом объектив цистоскопа должен находиться как можно ближе к обследуемому устью, чтобы избежать ложного впечатления о выделении индигокармина вследствие забрасывания его из другого, со здоровой стороны. При плохо видимых устьях появление индигокармина хотя бы с одной стороны облегчает их локализацию. При нормальной функции почек после внутривенного введения индигокармин выделяется в мочевой пузырь на 3— 5-й минуте, а при внутримышечном — на 8—12-й минуте. Если функция почек снижена, выделение индигокармина больной почкой может запаздывать; при этом окраска мочи слабее. Отсутствие выделения индигокармина в течение 15—20 мин указывает на глубокое угнетение почечной функции или наличие препятствия в ВМП. Нужно помнить, что выделение индигокармина зависит не только от функционального состояния почек и ВМП, но и от количества выпитой больным жидкости, потери ее в результате рвоты, диареи, потливости, при высокой температуре тела и т.д. П о к а з а н и я — необходимость оценки функционального состояния почек и проходимости ВМП, а также проведение дифференциальной диагностики между почечной коликой и острым заболеванием органов брюшной полости. П р о т и в о п о к а з а н и я . Глубокое поражение паренхимы почек и печени, а также состояние шока, коллапса и выраженной азотемии. Можно заранее сказать, что при этих состояниях выделение индигокармина будет отсутствовать и потому выполнение этой пробы не имеет смысла. Хромоцисгоскопия является важным диагностическим тестом не только для уролога и хирурга, но и для акушера-гинеколога, который выполняет это обследование женщине с опухолью матки перед операцией для установления проходимости мочеточника в связи с возможным сдавливанием в тазовой его части. Катетеризация мочеточников. Одна из наиболее частых внутрипузырных манипуляций. Ее проводят при соблюдении правил асептики в стерильных перчатках, с использованием мочеточниковых катетеров с разными номерами (чаще № 5—7) по шкале Шаррьера. Т е х н и к а . Находят устье мочеточника, подлежащего катетеризации. Резиновый колпачок на соответствующей стороне канала цистоскопа обра-

131

»'•

i 1М>| « И М р Т П М

I и никои нарой формалина путем м|м11ирниии его фурацилином I : 5000 nut It % спиртом. Врач фиксирует ЦИОи пеной рукой, а первыми двумя iiii'ii.iiiiMM правой руки скользящими движениями проводит катетер, перифе|Щ'||ч кий конец которого удерживает Помощник. Он следит за двумя основными моментами: 1) сохранностью стерильности катетера (чтобы катетер не I («прикасался с нестерильными предмеhiMin и 2) моментом появления и хаi рпм выделяемой из катетера жидRUI ш Как только конец катетера покаРис. 5.17. Катетеризация ленок» мочг и.1 |ве гся в поле зрения цистоскопа, точника. » шраются максимально приблизить его i устью мочеточника, а затем с помонн.ю кремальеры и «язычка» Альбаррана направляют катетер в у» i И (pin 5.17). Часто одним таким приемом удается ввести конец каи-н-p.i | VI и.с мочеточника. Иногда для этой цели приходится помогать движениями • 111 < госкопа, то приподнимая, то отводя в сторону его окуляр. Катетер в мочеточник проводят без насилия. При возникновении прети i ниш к продвижению катетер следует несколько подтянуть назад и, ишенип Положение цистоскопа, кремальеры или удалив мандрен из катетера, ВНОВЬ продолжить его введение. Таким приемом, иногда в сочетании с ВИНТООбра i НЫМИ движениями по часовой стрелке или против нее, удается обойти npi ПЯТСТВие, если таковым является складка слизистой оболочки, мелкий Шмень и даже стриктура мочеточника. Для определения глубины пр0МД1 мин в мочеточник на катетере нанесены кольцевые деления, отстоящие дру| СП друга на 1 см. Эти деления видны в поле зрения цистоскопа, что ПОЗВОЛЯ п точно установить, на какую глубину введен катетер. Уровень введения кл Гвтера зависит от задач, поставленных исследующим на основе длимых I.цинического обследования. При проведении катетера необходимо внимн гельно наблюдать, не выделяется ли помимо него и по нему моча и какого она характера. Обильное выделение мутной мочи может говорить о преоДО к-пии какого-либо препятствия, если клинические данные ука ii.iitaim мл окклюзию мочеточника. Вытекание по катетеру алой крови, сменяющей' N выделением чистой мочи, подозрительно на опухоль мочеточники (СИМПТОМ

Шевассю).

Если необходимо оставить катетер в мочеточнике, то поступитi СЛ1ДУЮ ЩИМ образом: сначала выпускают жидкость из мочевого пузыря, затем моще Приведения механизма Альбаррана в исходное (нерабочее) положение ПО степенно извлекают цистоскоп, как бы снимая его с мочеточпикоиою I ITI и-ра, остающегося на месте без движения. Целесообразно избегать

сворачивания катетера в моченом ггушре — и лом случае его положения НаибОЛМ ОТабИЛЬНОа и ОН меньше ВОЙГО смещается. К а к только КЛЮВ мню

скопа при извлечении появляется у наружного отверстии уретры, катетер i.i

пальцами левой руки, эндоскоп удаляют, ;i кптетер фиксируют пибо К пищике Полиною члена (шелком), либо к рядом проведенному катетеру фолея (пластырем). П о к а з а н и я . Катетеризацию мочеточников выполняют для: 1) определения их проходимости; 2) раздельного собирания мочи из почек; 3) проиедспия ретроградной пиелоуретерофафии; 4) купирования почечной колики и ликвидации экскреторной анурии; 5) промывания лоханки почки и видения в нее лекарственных веществ; 6) дифференциальной диагностики почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости. П р о т и в о п о к а з а н и я . При соблюдении всех правил асептики и технических приемов катетеризация мочеточника практически не имеет противопоказаний, если не считать те, которые перечислены для цистоскопии. В то же время необходимо помнить, что это далеко не безразличная манипуляция для больного, и выполнять ее следует только по строгим показаниям. О с л о ж н е н и я . Нельзя пользоваться для катетеризации очень мягкими катетерами. Последние могут свернуться в мочеточнике и в момент введения или выведения привести к травме его слизистой.

Г

Ошибкой является форсированное проведение в мочеточник катетера с проволочным мандреном. Подобная методика может привести к перфорации стенки мочеточника, лоханки и паренхимы почки. Отсутствие контроля проходимости катетера перед его введением в мочеточник также является грубой ошибкой. В этом случае одна ошибка влечет за собой другую: несмотря на отсутствие выделения по катетеру мочи, врач не проверяет его проходимость промыванием и удаляет цистоскоп. И только в дальнейшем, например, при попытке произвести ретроградную пиелографию убеждается, что катетер непроходим и больному приходится повторять все исследование заново, что далеко не безразлично для больного. Перед удалением катетеризационного цистоскопа нельзя забывать об опускании кремальеры. В противном случае больному при движении эндоскопа наносят тяжелую травму, причем она особенно велика, когда исследование проводят под наркозом. Осложнением катетеризации чаще может быть возникновение или обострение пиелонефрита. Профилактикой этого являются специальная антимикробная подготовка к исследованию и продолжение ее в день процедуры и после нее, особенно когда катетеризация предпринята для ретроградной пиелоуретерографии. 5.4.2. ФИБРОУРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ

П о д г о т о в к а . Фиброуретроцистоскопия обычно проводится в положении больного на спине с вытянутыми и разведенными до ширины плеч Ногами. Необходимости для размещения пациента на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках, как это делают при обычной цистоскопии, нет, что особенно важно при исследовании пациентов с нарушениями костн о-суставного аппарата. При показаниях (резко выраженная дизурия, цисталгия, склонность к спазмам, В педиатрической практике, при необходимости в длительном исСЛедоВйНИИ и др.) фиброуретроцистоскопию проводят под внутривенном МО

(кетамин, оомПрешш) или меридуимеете шей, что чище требуется у •г, ' чип И остальных случаях нередко имеете

лмной премедикацией пользуются мест-

MI.IM обезболиванием слизистой оболочки Мочеиспускательного канала 2—5% растворим новокаина, 2 % раствором тримекаина, нидокаина и др., вводимым в уретру с помоiiii.io шприца с наконечником в количестве И) 20 мл. Оптимальным является внутриурприльное введение анестезирующих гелей ЧИДпкаина, анестикона, инстиллягеля и др. Рабочую часть эндоскопа перед введением м уретру смазывают стерильным глицерином, щоегпя его попадания на оптическую систему инструмента, и убеждаются в том, что дисМЛЬКЫЙ конец эндоскопа не фиксирован. Рис. 5.18. Заведение фибрО Т е х н и к а. Исследование проводят врач уретроцистоскопа у мужчин. и медицинская сестра. Обычно врач стоит i iipumi от пациента и берет гибкий эндоскоп 1,1 iro проксимальную часть правой (основной рабочей) рукой таким обр! ЮМ, чтобы ладонь располагалась снизу проксимальной части, большой |ШЛец — на рукоятке управления, а кран для ирригационной жидкости и МИ Идения гибких инструментов — сверху. При этом эндоскопическая метка (М1ркер эндоскопического поля) располагается на 12 ч условно представленной) циферблата в поле зрения эндоскопа. (лнедение эндоскопа в женскую уретру не представляет особых трудное irfi большим и указательным пальцами левой руки врач разводит в стороны половые губы, а правой рукой заводит гибкий эндоскоп с включенным ООМ щением и ирригацией в наружное отверстие уретры и продвигает его и мо Ч1ВОЙ пузырь. При возникновении трудностей (тучная пациентка, пмо М1ЛЬНО расположенное или чрезмерно узкое наружное отверстие уретры и И' > половые губы может раздвинуть сама больная или медицинская сестра, и ирач использует левую руку для манипуляций с дистальным концом ЖДО • копа, облегчая его проведение через наружное отверстие уретры. При Н0Об чодимости наружное отверстие предварительно бужируют. Фиброуретроцистоскопия у мужчин более сложна и требует определенно ГО навыка. Врач левой рукой берет половой член пациента, поднимает его по Средней линии вверх и слегка натягивает, располагая его между IV и V п.ни. ними. Три первых пальца левой руки используют для облегчения заведения {(Метального конца инструмента в уретру (рис.5.18). Правой рукой фибрОЭН ДОСКОП с включенным освещением и ирригацией проводят по уретре (нч ни ОИЛЬСТВенных движений, осматривают спонгиозную и бульбо'зпую 4fti ГИ vpt'ipi.i, которые обычно имеют вид раскрытой трубки и хорошо ВИДНЫ II области мембрапонтй части уретры (в проекции наружного сфинктера моченого пузыря) ( i она шкодят гибкие электроды м ппп (кстракторы. Возможно также Выполнение оиопсии стенки лоханки и Мичгшчпика. II о к а з а н и я . Наиболее частым пишем для уретеропиелоскопии киси камни, находящиеся или поцщремпемыс в ВМП. В этом случае уре1 iiciHK к о п и я п р и м е н я е т с я к а к д л я ниш мостики, т а к и д л я л е ч е н и я . В слул мостики возможен сам факт усМН1ОПЛСНИИ камня, его локализации, и и pi целения формы, размеров и нередю важе структуры. Удаление камня Возможно как без предварительного его |щ ipvuu'iiHM, так и после его фрагментации с помощью ультразвука, лазера и Рис. 5.21. Схема ретроградной ургм up < 'ш кются, что лучше всего испольропиелоскопии. Ригидный урегерорг tnit.Mi. уретероскопию для удаления зектоскоп заведен в нижнюю тргп. i muni д и стальной части мочеточника, мочеточника. О удастся и при локализации камHflfl ii верхней его половине. Другими в 1ЛМИЯМИДЛЯ уретеропиелоскопии является необходимость удаления ино родных тел (обломок катетера, сместившийся стентит.д.), а также диагносги>-,i и реже — лечение опухолей ВМП. В связи с этим уретеропислосконпю применяют в поисках причин гематурии неясного генеза, положительных ВДНКЫХ цитологического исследования мочи. Используют этот метод )пдо • \ ..ими для баллонного расширения стенозированных участков мочеточника и in »ч;м ючно-мочеточникового сегмента, а также для эндоскопической урет» ропиелопластики (рис.5.21). II р о т и в о п о к а з а н и я. Острые воспалительные заболевании пи \ ККХ и верхних мочевых путей. В ряде случаев не удается трансуретрЯЛЬНО Провести уретероииелоскоп через устье или подвести его к интересуЮЩВМ) объекту. Причинами этого являются анатомо-функциоиальпые особенно) ги устья и ИНТрамурального отдела мочеточника (точечное устье, апомании nv u.ipiio мочеточникового соустья и др.), «фиксированный» мочеточник (ПООЛв лучвВОЙ терапии или операции па нем), стриктура МОЧвТО IM И урпры, больших pa iMcpon доброкячестввннм гиперплазия предстательной «селе ш, рак и дрО о л о ж н в к н я Одним irtосложнений непосредственно ретрофадной I/

урперопиелоскопии нилметсн недостаточная степень расширения мочеточника. IJ л о м случае становятся ненозможными введение уретеропиелоскопа в Мочеточник и манипулирование им при уретероскопии. Это в свою очередь ipeoyei повторного Оужирования, чаще всего с введением баллон-катетера по уретеропислоскопу. Другим осложнением является травма мочеточника с его перфорацией. В этом случае манипуляции прекращают. Мочеточник необходимо адекватно дренировать катетером, лучше всего типа «стент». При невозможности такого дренирования выполняют пункционную или открытую нефропиелостомию. После проведения уретеропиелоскопии возможны три главные опасности: острый пиелонефрит, обструкция ВМП, мочевой затек вследствие травмы мочевых путей. Лечение пиелонефрита при проходимости мочевых путей, например вследствие почечных рефлюксов, обычно заключается в назначении антибиотиков. Обструкцию ликвидируют катетеризацией ВМП или установлением стента и постоянного катетера в мочевой пузырь или выполняют чрескожную пункционную нефростомию, а при травме мочеточника и мочевом затеке (при неэффективности этих манипуляций) прибегают к открытой операции, чаще всего к дренированию почки. Для профилактики указанных осложнений перед уретеропиелоскопией внутривенно вводят 1 г кефзола или цефазолина, которые после первого введения делают каждые 6—8 ч в первые сутки. Кроме того, больному рекомендуют обильное питье и внутривенно вводят физиологический раствор до 1—1,5 л с последующей стимуляцией диуреза лазиксом (40 мг). Как правило, после диагностической и/или лечебной уретеропиелоскопии дренируют лоханку почки мочеточниковым катетером на 1—2 сут. Это необходимо особенно в первые 24 ч после окончания уретеропиелоскопии. В последующем лечение проводят индивидуально в зависимости от исходного состояния больного и характера проведенной процедуры. Из отдаленных осложнений наблюдают стриктуру, реже облитерацию мочеточника в месте повреждения его стенки, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс как следствие воспаления на месте повреждения мочеточникового устья. 5.4.3.3. Антеградная пиелоуретероскопия (нефроуретероскопия)

При антеградном проведении пиелоуретероскопии важную роль играет организация работы трех специалистов: эндоскописта-уролога, рентгенологи и врача по ультразвуковому исследованию. Ведущая роль принадлежит урологу, который обычно владеет ультразвуковой диагностикой, обладает опытом интерпретации рентгенологических данных. Оптимальным является самостоятельное выполнение всех этапов антеграднои нефроуретероскопии непосредственно урологом. Антеградная (перкутанная, чрескожная) нефроуретероскопия производится через искусственно созданный пункционный чреспоясничный доступ и почку или через оперативно созданный нефроетомический свищ после его предварительной дилатации. Различий в создании доступа для антеграднои пиелоуретероскопии ригидным или гибким эндоскопом практически нет. Вмешательство проводится в рентгенооперационной в положении больною па животе или на боку, с подложенным под соответствующую стопину

Ш

i" ни ом, который создаст наклон фронтальной оси тспл irn Hi W" I Mm положение пациента определяет наиболее бЛ1ГОПрИЯТНЫв УСЛОВИЯ или ......шии безопасного пушщиошюго доступа и почку, приближая ее к ПО Ц рхмости чела и являясь определенной профилактикой ранения КИШ0ЧНИ11 мни исдний смещается вентральпо). Помимо этого, подобное косое задневп hUUuc положение пациента позволяет пунктировать почку через поясничную niiii.it м. иод XII ребром и латеральнее лопаточной линии (дальше от плевры и крупных почечных сосудов), через периферическую часть паренхимы ПОЧКИ, а не через стенку лоханки. Доступ сквозь стенку лоханки нестабилен, чрпшт потерей пункционного хода, паранефральными затеками, попреждг КИем крупных сосудистых стволов и поэтому не должен применяться дли и- '|||>пуретероскопии. К ииисимости от конкретной клинической ситуации перкутанная нефро ми [сроскопия может быть выполнена в один или несколько этапов. Для »Пг (Поливания одноэтапного диагностического или лечебного вмешательетми (чрескожная пункция почки, дилатация канала и сразу же эндоскопия) применяется перидуральная анестезия или внутривенное обезболивание обЩИМИ анестетиками небарбитурового ряда (кетамин, калипсол). При ра чдг пи этапов для обезболивания достаточно местной инфильтрационпой |Не< гезии (новокаин, лидокаин). Возникновение гематурии после пункции и цилвтации чрескожного канала нередко диктует выполнение неиосредстВВННО пефроуретероскопии в качестве 2-го этапа через 2—5 дней после 00in.iiiiiH доступа в почку. II ИШИСИМОСТЙ от цели нефроуретероскопии (литоэкстракция, биопсии и

и|« ) и локализации исследуемого объекта пункционный доступ couiaioi •lepci задние группы чашечек верхнего, среднего или нижнего сегментов почки, при этом доступ должен быть «прикладным», т.е. максимально при Mi.iM, коротким, направленным на интересующий объект, а также проходим. Грансренально и иметь достаточный калибр для заведения в почку того или ИНого шдоскопа. Т е х н и к а. Пунктируют почку под контролем ультразвука или рентнотелевидения на фоне экскреторной урографии или после предварительной ретроградной катетеризации и заполнения ЧЛС почки 30—40 % раствором, состоящим из рентген о контрастно го вещества (верографин и урографип) и I меси с индигокармином. Мосле обработки операционного поля антисептиками, разрез! кожи (0,S 0,7 см) и расширения подкожного канала зажимом «москит» толчкооб резными движениями проводят пункционную иглу-канюлю в почку, коп Гролируя этот процесс на рентгенотелевизионном экране или па ультра шуконом мониторе. Попав в соответствующую чашечку, что определяете и появлением окрашенной индигокармином мочи, иглу извлекают и по про ОВету канюли в ЧЛС вводят струну-проводник, стараясь завести ВГО кик можно дальше в чашечку почки или мочеточник (рис.5.22). Дилатацию созданного тракта начинают сразу же после удалении КВНЮЛИ

последовательной сменой прямых фасциальных бужей возрастающего кп

ПИбрВ, [фОВОДЯ их иратагсльно-поступап'льпым движением в почку по стру

иг проводнику или используя металлический телескопический уж, особен

но >

Рис. 5.22. Схема создания антеградного пункционного доступа в почку. а — пункция почки и заведение струны- проводника; б — дилатация канала и установление «страховой» струны; в — введение кожуха в почку; г — кожух в почке. «Страховая» струна — проводник в свище, но вне кожуха сохраняет чрескожный доступ в почку.

ботомии. Для исключения потери доступа в почку необходимо установить дополнительную «страховую» струну, по которой нефростомический свищ в любой момент может быть восстановлен. Для этого по бужу с широким просветом рядом с «рабочей» струной в ЧЛС заводится еще один проводник с мягким дистальным концом. Дальнейшее бужирование осуществляют по «рабочей» струне, а «страховая» располагается в свище, но вне бужа и остается в почке на протяжении всех последующих манипуляций. Свищ расширяют до размера № 24—30 по шкале Шаррьера. В случаях, когда нефроуретероскопию проводят сразу же вслед за дилатацией капала, в ЧЛС по бужу устанавливают тефлоновый кожух соответстпуЮЩего размера или металлический тубус ригидного нефроскопа, создающие 150

Рис. 5.23. Ригидная нефроскопия по кожуху.

прочный «тоннель» постоянного диаметра от поверхности кожи до лоханки и о(нч-цечивающие стабильный доступ в почку. При этом «страховая» струил in гается вне кожуха (тубуса). Когда вмешательство осуществляется и дна папа, создание чрескожного пункционного доступа заканчивается устшшн пишем псфростомического дренажа на 2—5 сут. Послеоперационный нефростомический свищ обычно менее пригоден или «прикладной» эндоскопии, так как канал нередко бывает непрямым и •ГО ось может располагаться под острым углом к интересующему объему, принимающим предельные возможности наклона эндоскопа. Чрескожную нефроуретероскопию проводят при перфузии стерилмюН промывной жидкости (0,9 % физиологический раствор и др.), постушпощей и ЧЛС через инструментальный канал нефроскопа и эвакуирующийся MMQ I ГОЯТельКО по внутреннему просвету между стенками кожуха (тубуса) и ш досконом, а также вниз по мочеточнику, вследствие чего моченой пузырь необходимо дренировать уретральным катетером. Высота ирригационной системы над уровнем почки составляет 40—60 см. Ригидный нефроскоп с включенным освещением и ирригацией ииодш и почку по кожуху под прямым контролем зрения. Осмотр ЧЛС прОЮДЯТ при Медленном смещении инструмента по его продольной оси, а также И1М1 Hi иием угла эндоскопа по отношению к осям почки. Для лучшей ориентации МЯтлЫСО найти «страховую» струну и продвигать пефроскоп В uiydi. Ч1К . Kt упуская се H I ноля IptKJU, периодически контролируя пот пропек HI рсмигиои'ипш шинном жрапс ДосТПочная подвижность ПОЧКИ и Н1ЛИЧИ1 131

Рис. 5.24. Фиброуретеролитоэкстракция. а — камень захвачен корзинкой Дормиа под контролем зрения гибкого эндоскопа; б — нефростомическии дренаж с баллоном дренирует почку после вмешательства.

определенных условий и опыта позволяют осмотреть ригидным инструментом большую часть ЧЛС и верхнюю часть мочеточника (рис.5.23). Фиброэндоскоп с включенным освещением и ирригацией вводят в почку, держа его правой (основной) рукой за проксимальную часть, а левой помогая продвижению гибкого дистального конца через кожух (тубус нефроскопа). Предварительно необходимо убедиться в том, что дистальный конец эндоскопа не фиксирован. Медленными движениями нефроскопа вперед-назад, вправо-влево вокруг своей оси, а также изгибая его рабочую часть в нужном направлении с помощью рукоятки управления, осматривают ЧЛС почки, лоханочно-мочеточниковый сегмент и мочеточник, контролируя движения эндоскопа на экране рентгенотелевизионного монитора. Для облегчения заведения фиброз ндоскопа антеградно в мочеточник (чашечку почки) в качестве направителя можно использовать струну-проводник или мочеточниковый катетер № 3—5 по шкале Шаррьера, которые предварительно устанавливают путем чрескожных рентгенотелевизионных манипуляций в любое место ВМП. После этого направитель проводится через инструментальный канал эндоскопа и последний как бы «надевают» на направитель и продвигают до объекта исследования под контролем глаза и рентгенотелевидения. При необходимости струна-проводник может быть использована для бужирования или баллонной дилатации сужения лоханочно-мочеточникового сегмента или шейки чашечки перед фиброуретеро- или фиброкаликоскопией. По каналам ригидного или гибкого эндоскопа заводят различные инструменты (литоэкстрактор, зонд для литотрипсии, коагуляционный электрод, 152

•tt им i ММИЧГСКИП НОЖ) ДЛЯ ВЫПОЛНеНИЯ ТСХ ПНИ 11Ш.1Ч 11СЧГЬ||1.1У ИМПШ1

.1 ш nil ИМИ (рис.5.24). Нгфроскопия длительное 00 мин опаска in- \л ночможной рморбнни • инмити и возникновения так называемого «ТУР-синдрома». Перкутанная нефроуретероскопия всегда заканчивается дренированием и- и и нефростомическим дренажем, который удаляют обычно чере i 2 Hut tic вмешательства при стихании гематурии и воспалительных явлении. i шковые имеются. П о к а з а н и я к антеградной нефроуретероскопии практически п Ш, •ни и для ретроградной. Перкутанные эндоскопические вмешательств! К) Молыуют для разрушения и удаления камней почек и мочеточников, удалс кии инородных тел, рентгеноэндоскопической коррекции стриктур МММ, биопсии и резекции папиллярных опухолей и др. Фибронефроуретероеко ПИЮ проводят в тех случаях, когда вмешательство нельзя выполнить болм • омершенным ригидным эндоскопическим оборудованием, т.е. KORB овЪМП и< i ледования находится под углом к оси чрескожного доступа. П р о т и в о п о к а з а н и я к перкутанной нефроуретеросконии: острые ЮОПВЛИтельные заболевания ВМП и «миниатюрность» ЧЛС почки и моче

(очника.

О с л о ж н е н и я . При антеградной нефроуретероскопии осложнения возникать на разных ее этапах. При одноэтапном выполнении Пр0Щ ВурЫ у тучных больных можно потерять свищевой ход в связи с несоответст пнем длины выбранного инструментария, чаще всего тубуса пиелоскопл; при 1 пубоком дыхании больного. Для профилактики этих опасностей рекомепду 1ТСЯ выбрать наиболее короткий путь до ЧЛС. Опасность потери свищевого хода увеличивается при внутрипочечиой и малой по размерам лоханки. В этом случае нередко трудно ввести струпу проводник, а бужирование свищевого хода становится более травматичным, что увеличивает опасность перфорации лоханки. Аналогичные трудности могут возникнуть при большой мобильности почки или ее аномалии. Ульт р;гшуковой и рентгенологический контроль облегчают их преодоление, Гравма почечной паренхимы и кровотечение — обычно следствие КЖСКЛЫЛ немного бужирования с несоблюдением правил постепенного переход;! KI *>уж большего диаметра. В этом случае для остановки кровотечения прибф] I юг к установке дренажа-нефростомы, равного по диаметру бужу, после ко ГОрОГО возникло кровотечение, а также катетера с баллоном, рЫНЫМ ПО ;и1ине интрапаренхимному ходу свища. Ранения толстого кишечника, плен |)ы возможны, но встречаются редко. Эти осложнения выявляются рвНТГвНО логическим контролем. Повреждение плевры чаще возникает при пункции высоко расположен пой почки. В этом случае целесообразно выполнить эту манипуляцию ни им СОТв вдоха при задержанном дыхании. M'MVI

ЛИТЕРАТУРА ДшМФвтшсв* урологии (чрескожная инструментальная)/Woo, ред. ЛИ Морозова. — М : И1К) «Полигран», 1993.

17 с.

ЛоНйткин И.А., Симонов В.Я. Эндоскопия в урологии//В кн.: Руководство по клинической .шдоскопии/Под ред. В.С.Савельева и соавт. — М.: Медицина, 1985. — С.5ОЗ—517.

Мартов А. Г- Методика применения эндоскопа гибкого медицинского в урологической практике: Метод, рекомендации. — 1994. — С.16. ЭнОосконическая хирургия и дистанционная литотрипсия/Под ред. В.Я.Симонова. — М., 1992. - 158 с. liagley О. Techniques with the flexible ureteroscope. — Circon acmi. 1991. 78 p. Wickham S., Miller R. Percutaneous renal surgery. — 1993. — Churchill livingstone. — 161 p.

Глава 6 УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Унмразвуковое исследование (УЗИ, эхография, ультразвуковое скамиро1ДНИ0, ультрасонография) в настоящее время широко применяются для вшии |$НИЯ структурных изменений в органах мочеполовой системы при уроло i имсгких заболеваниях, а также для динамической оценки этих изменений I Процессе проводимого лечения (ультразвуковой мониторинг). Наряду с мето ЮМ получения послойных срезов исследуемого органа (ультразвуковое НИ пирошшие) для оценки сосудов и гемодинамических нарушений примети'ил V 1И, основанное на эффекте Допплера (допплеросонография). 11 мере совершенствования ультразвуковой техники, появления иункцп ОННЫХ ультразвуковых датчиков появилась возможность использовать ее не .ко с диагностической, но и с лечебной целью путем пункции и дрениромния патологического очага под ультразвуковым контролем. 6.1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В настоящее время в клинической практике применяют эхографическип метод, основанный на регистрации волн, отраженных от границ раздела cpU i I>;I (личным акустическим сопротивлением, и метод, основанный на эффех и- Допилера, т.е. регистрации изменения частоты ультразвуковой ВОЛНЫ, ОТ рлжепной от движущихся границ между средами. Последняя методика позволяет получить информацию о гемодинамике органов и систем и при меняется в основном для исследования сердца и сосудов. При исследовании органов мочеполовой системы используется ГЛА1НЫМ образом эхографический метод регистрации ультразвука, который по X;I|>.IK it'py воспроизведения разделяется на: 1) одномерную эхографию (А-метод), который позволяет получим. ИМ формацию об объекте лишь в одном направлении (одном измерении) и, таким образом, не дает полного представления о форме и величине ИОШМДУ емого объекта; 2) двухмерную эхографию (ультразвуковое сканирование, В-метод), кою рый и отличие от одномерной позволяет получить двухмерное п л ос костим изображение объекта в виде зхотомогрифического среза (скап); 3) У'1И и режиме «М» (motion — движение), при котором движение oipii КвННЫХ улмрпзиукопыч п о т рАЭЮр1ЧИМГГСЛ но Времени, ЧТО дает ложное

15!

двухмерное изображение, когда по горизонтали регистрируется истинный рпчмер органа по п у т распространения ультразвуковой волны, л но верти* кили время. Скорость развертки но времени и масштаб изображения на jKpaiic меняются прии-шолыю. Количество и качество отраженных волн обусловлено физическими процессами, протекающими при прохождении ультразвука через среду. Чем больше разница в акустическом сопротивлении сред, тем больше ультразвуковых волн отражается на границе их раздела. Поскольку акустическое сопротивление среды является функцией плотности среды, количество и качество отраженных ультразвуковых волн объективно передают детали строения внутренних органов и тканей в зависимости от их плотности. С одной стороны, ввиду чрезвычайно большой разности в акустическом сопротивлении тканей и воздуха на границе раздела этих сред ультразвук практически весь отражается обратно, и поэтому получить информацию о тканях, лежащих за прослойкой воздуха, часто не представляется возможным. С другой стороны, наилучшие условия распространения ультразвука создают жидкости любого химического состава, и образования, наполненные жидкостью, визуализируются особенно легко. При проведении УЗИ необходимо помнить о реверберации — появлении добавочного изображения на расстоянии, вдвое больше от истинного. В основе этого феномена лежит повторное отражение части воспринимаемых волн от поверхности датчика или от границы полого органа, в результате чего ультразвуковая волна повторно совершает свой путь, что вызывает мнимое отражение. Недооценка этого феномена может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Частота ультразвука, применяемого с диагностической целью, находится в пределах 0,8—7 МГц, причем существует следующая закономерность: чем выше частота ультразвука, тем больше разрешающая способность; усиливается поглощение ультразвука тканями и соответственно падает проникающая способность. С уменьшением частоты ультразвука наблюдается обратная закономерность, поэтому для исследования близко расположенных объектов применяют более высокочастотные датчики (5—7 МГц), а для глубоко расположенных и больших по размерам органов приходится использовать низкочастотные датчики (2,5—3,5 МГц). УЗИ проводят в затемненной комнате, так как при ярком освещении глаз человека не воспринимает серые тона на телевизионном экране. В зависимости от задач исследования выбирается тот или иной режим работы прибора. Для исключения прослойки воздуха между датчиком и телом больного кожу в области исследования покрывают иммерсионной средой. 6.2. УЗИ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ УЗИ нормально расположенных почек проводят в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования. Для определения дыхательной подвижности почек исследуют на максимальном ВДОХе и ВЫДОХв; для исключения нефроптоза — в положении больного лежа и стоя. Начинают с обзорного УЗИ почек на малом увеличении изображе-

156

г Рис. 6.1. Нормальная почка на продольном срезе. (' корковый слой, М — мозговой слой {почечная пирамида).

Рис. 6.2. Нормальная почка на поперечном срезе. Вюуалтиру ются магистральные почечные сосуды.

пин Проьодят серию продольных, поперечных и косых срезов. При ЭТОМ ОП I» целяют топографию почек, их размеры, состояние паренхимы и ЧЛС. Оценивают: А контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул; А наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения; А размеры на максимальном продольном и поперечном срезах; А объем почек; А отраженный рисунок паренхимы, толщину коркового и мозгового СЛОМ паренхимы в различных отделах; А наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований; А характер объемных образований, их контуры, размеры, степень распро страненности. Нормальная почка на продольных срезах представляет собой оВАДЬНОб образование с ровными контурами и четко определенной фиброзной кит \ ной. ЧЛС образует более эхогенную по сравнению с паренхимой ночки структуру, форма которой зависит от направления ультразвуковою срези I'. большинстве случаев удается дифференцировать корковый и МОЭГОЮЙ МОИ паренхимы, причем эхогенность почечных пирамид ниже, чем ЭХО ПН КОСТЬ коркового слоя (рис.6.1). На поперечных срезах почка имеет OKpyi пую форму, ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных на уровне КрОТ почки, и в центре на срезах верхнего и нижнего сегменто» ночки 1'тмеры нормальных почек у взрослых пациентов на продольных среюх СОСТАВЛЯЮТ 10—12 х 3,5—4,5 см, на поперечных срезах — 5—6 х 3,5 I Толщина коркового слоя — и пределах 0,5—0,8 см, мозгоного (почечных пи рамид) - 0,7—1,2 см. Суммарная ТОЛЩИШ1 почечной паренхимы и обЛ1СТИ ( радНвГО сегмента еостаиляет ОТ 1,2 до 2 см, и области ПОЛЮСОВ почки ОТ 1 ДО 2,3 см. ОбЪвМ почки ИЫЧИ1ЛИЮТ ПО формуле:

137

И - а Ь- с 0,49,

где а — максимальная длина почки, Ь и с. — переднечадний и поперечный размеры почки на уровне ворот, 0,49 — поправочный коэффициент. У детей эхографические параметры почек коррелируют с возрастом. Hamb и др. (1985) УЗИ почечных сосудов проводят после подготовки кишечника (бесшлаковая диета, очистительные клизмы, карболен). Исследование начинают со стороны передней брюшной стенки. Сначала выполняют серию продольных среРис. 6.3. Неполное удвоение чашечнозов, на которых определяются аорта лоханочной системы. и место отхождения верхней брыжеечной артерии. Затем дистальнее проводят серию поперечных срезов. Таким образом, визуализируются почечные сосуды, ближе к передней поверхности — вена, ниже и за ней — артерия (рис.6.2). Сосуды почек имеют вид анэхогенных полосок, расположенных в поперечном направлении. Отличительными признаками артерии являются наличие пульсации, меньший диаметр и более толстые стенки по сравнению 0 почечной веной. После визуализации почечного сосуда при наличии в аппарате блока допплеросонографии проводят запись допплеровского частотного сдвига. Последний имеет форму пилообразной кривой при исследовании почечной артерии и волнообразную форму при исследовании почечной вены. После получения на экране не менее 4—5 идентичных допплеровских комплексов кровотока проводятся усреднение допплеровского спектра и вычисление средней линейной скорости кровотока (см/с). Затем рассчитывают объемный кровоток в почечном сосуде по формуле: Q = V—

• 60,

где Q — объемный кровоток (мл/мин); V' — средняя линейная скорость кровотока (см/с); d — диаметр сосуда (см); л — коэффициент, равный 3,14. Показания к УЗИ почек: 1. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей. 2. Дифференциальная диагностика объемных образований. 3. Мочекаменная болезнь. 4. Острые и хронические специфические и неспецифические воспалигельные заболевания. 5. Гидроиефротическая трансформация. (>. I ^функционирующая почка. 7. Стойкая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия. К. ХПН

Рис. 6.4. Подковообразная почка. 1 кил — на поперечном срезе; справа — на продольном по срединной линии (перешеек ограничен крестообразными маркерами).

I'm 6.5. Продольный срез поликистозной почки.

I'm

(• U K m i.i НИЖНВГО C6I МСНТВ ПОЧКИ. I

II ЦН-ЦЧНМ.1 ПОЧКИ; ]

МП1 in

I'm 6,7. Опухоль верхнего овгменп upanoii ПОЧКИ.

5*)

9. Млк|к>- и микрогематурия. Ш. Закрытые травмы почек. 11. Динамический контроль за состоянием трансплантированной почки. К ультразвуковым признакам а п л а з и и почки относятся отсутствие акустических структур почки с одной стороны поясничной области и обычно компенсаторное увеличение единственной почки с Рис. 6.8. Тромб в нижней полой вене (обозначен крестообразными маркерами). противоположной стороны. Удвоение почки характеризуется наличием двух акустических структур почек с одной стороны поясничной области. При неполном удвоении определяется расщепление чашечно-лоханочного комплекса (рис.6.3). При исследовании удвоенных почек большое значение имеет оценка степени расширения верхней и нижней половины удвоенной почки. Наибольшие трудности возникают при ультразвуковом исследовании д и с т о п и р о Рис. 6.9. Опухоль надпочечника. в а н н ы х почек. При этом 1 — почка; 2 — опухоль. для получения хорошего изображения структур почки со стороны передней брюшной стенки необходимы подготовка кишечника и достаточное наполнение мочевого пузыря. УЗИ проводят при диагностике L-, S- и подковообразных почек. Обязательным условием при их исследовании является определение переднезаднего и вертикального размеров перешейка (рис.6.4). Данные эхографии при аномалиях количества почек, положения и взаимоотношения их с другими органами обязательно следует сопоставлять с рентгенологическими, радиоизотопными и эндоскопическими методами исследования, в противном случае возможны диагностические ошибки. Из аномалий структуры наиболее часто встречаются к и с т о з н ы е з а б о л е в а н и я п о ч е к . Большую роль эхография играет в диагностике иоликистоза почек, который диагностируется практически в 100 % случаен (рис.6.5). Во время УЗИ при кистозных заболеваниях определяют размеры и расположение кист, состояние паренхимы и ЧЛС. Ш)

d 10. Множественные камни почки (обозначены стрелками).

Рис. 6.11. Папиллярная опухоль ЛОХЯНХИ почки. 1 — неизмененная паренхима; 2 — опухоль; 3 — расширенная нижняя чашечка ночки

Одним из наиболее частых показаний к УЗИ является дифференциальная iiii.il постика объемных образований почек. Для кистозного образования ча i'.M-н-рны ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур, усиление отрпжшпых ультразвуковых волн на его дистальной границе (рис.6.6). Плотное образование характеризуется неровными контурами, наличием внутрОМ них >хоструктур, ослаблением отраженных ультразвуковых волн на его ДНОПЛЬНОЙ границе, деформацией ЧЛС (рис.6.7). К обязательным параметрам, определяемым посредством эхографии при 0 и у х о л и почки, относятся размеры и объем опухоли, ее расположение, Наличие или отсутствие прорастания в соседние органы. Необходимо также шч-лсдование нижней полой и почечной вен с целью обнаружения омухолсВОГО тромба (рис.6.8). О п у х о л ь н а д п о ч е ч н и к а иногда бывает трудно дифферснииромть от опухоли верхнего сегмента почки, особенно при прорастании кап оулы почки (рис.6.9). В этом случае биопсия опухоли под ультразвуковым контролем и ангиографическое исследование позволяют уточнить диапип УлЕ/гразвуковая картина п о ч е ч н ы х к а м н е й размером более 0,4 0,3 см независимо от химического строения достаточно характерна: шипим НЫЙ участок, более эхогенный по сравнению с окружающей ЧЛС, и акустическая тень дистальнее камня (рис.6.10). Особенно легко камни ОПр< ШЛЯЮТСЯ в расширенной ЧЛС. Применение эхографии в диагностике мочг каменной болезни особенно оправдано при почечной НСДОСТ1ТОЧН01 т . |нчтсионегативном уролитиазе, беременности и во время операции дли пи т к и трудпоудалимых конкрементов и выбора зоны для «бескровной» неф ролитотомии. Определенное значение УЗИ имеет в дифференциал ЬНОЯ диагностике ренттюнегатинных конкрементов и папиллярных онучонгИ ИОХ1ШКИ (рис.6.II). Эхографию применяют также для наисдения К1НЯЛ1, по 1 оюрому проводятся и почку тс или иные инструменты дли чрМКОЖНОГО ЦрОбЛФНКЯ и удаления к о н к р е м е н т о м

161

Рис. 6.12. Карбункул почки (1), неизменен- Рис. 6.13. Абсцесс верхнего сегмента почки. ная паренхима (2). Обозначен крестообразными маркерами; 1 — неизмененная паренхима почки.

Для диагностики и определения тактики лечения в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й п о ч е к большую роль играет своевременное выявление их деструктивных и обструктивных форм. Определение размеров мочек, толщины паренхимы, состояния ЧЛС вносит определенный вклад в комплексную диагностику хронического пиелонефрита. При туберкулезе почки эхография позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз, определить показания к ангиографии. Крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой, с деформацией наружных контуров почки в этом месте характерны для карбункула почки (рис.6.12). Абсцесс почки имеет вид образования округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогенности (рис.6.13). В этом случае трудно провести дифференциальную диагностику с кистой почки, однако пункция содержимого под ультразвуковым контролем позволяет избежать диагностических ошибок. Особо важное значение эхография имеет в диагностике острого и хронического нарушения пассажа мочи по ВМП. Ее результаты не зависят от функционального состояния органа и позволяют получать информацию при всех формах обструкции ВМП. В случае травмы почки эхография позволяет оценить характер и степень се повреждения, а также окружающих ее органов, состояние второй почки. Травма с нарушением целостности почечной паренхимы и интра- или ларапефральной гематомы всегда сопровождается изменением структуры и плотности тканей, что находит отражение на ультразвуковых сканограмм;1х (рис.6.14). УЗИ дает возможность вносить вклад в комплексную диагностику паренхиматозных и вазоренальных форм почечной артериальной гипертензии. При •ТОМ обязательно исследуются оба надпочечника. Увеличение размеров надПОЧечНИКа позволяет заподозрить его опухолевое поражение. Существенным

162

им и комплексную диагностику nn почечной ге мод и нами i м шин HI попштеросонография. При пересаженной ночке УЗИ ч ti PI и Ц)Ш1с Григ ft U h мандрен из иглы извлекают, содержимое кисни направляю! Itl

Цитологическое и бактериологическое исследования, полость кисты кии Репетируется раствором рентгеноконтрастного вещества, проводится реши 1 Цопская кистография (рис.6.33). Кончик пункциопной иглы во избежания соскальзывания из просвета кисты во время аспирации жидкости под кип Гролем УЗИ все время продвигается по направлению к стенке кисты, rpiHH ЧЯЩеЙ с паренхимой почки. Склерозирование полости кисты осуществляется концентрированным раствором рентгеноконтрастного вещества, 96 % спиртом, медицинским ни 1Нокрилатным клеем.

Показания к пункционному дренированию при гнойно-деструктимпых процессах: абсцессы почки и забрюшинного пространства, предстательной Келеэы, нагноившаяся гематома забрюшинного пространства. Техника мупкциоииого дренирования гнойно-деструктивных очагов почек, забрю шинного пространства и предстательной железы аналогична описанной 1ЫШС. Следует подчеркнуть важность рентгенологического контроля ПОСЛв пункции, а также постоянного ультразвукового мониторинга места пункции I процессе проводимого лечения. Ультразвуковое наведение для чрескожной пункционной цистостомнм используется во всех случаях опасности повреждения органов брюшной по иости (чрезмерно развитый подкожный жировой слой, малая емкость моче мою пузыря, рубцы после перенесенных оперативных вмешательств и т.д.). Особое значение УЗИ приобретает в качестве метода контроля при чрде кожном пункционном дренировании семенных пузырьков при обструкиш пых везикулитах. Пункцию семенных пузырьков под ультразвуковым контролем осушлчч вляют длинной иглой с мандреном, проводимой в заданном направлении через соответствующую прорезь адаптера, фиксированного на траперекталь пом ультразвуковом датчике. Направление пункции не должно проходим, через предстательную железу. После появления кончика иглы в просвете СС менного пузырька мандрен извлекают, содержимое семенного пузырьки на иравляют на цитобактериологическое исследование, проводится везикуло i рафия. Затем с помощью Сельдингеровской техники в полость семенного пузырька устанавливают дренаж. ЛИТЕРАТУРА Царенков А.Ф., Игнашин Н.С. Ультразвуковые исследования в урологии. М М- flH пина, 1994. — 234 с. Пап В., Bahcoue D. Sonographic measurements and appearance of normal kidney In c!iildren»/AlR. - 1985, Vol. 145, - P.611-616. Kvlalis P., King L, Belman A. Clinical pedifttrio urology. — W.B. Saunder Company, 12S p.

Гл ава 7

г

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ТЕРМОГРАФИЯ, МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ1

7.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В современной урологии среди большого числа различных методов диагностики рентгенологические имеют весьма важное и порой доминирующее 1К1Ч0НИС. Они позволяют не только распознать характер патологического процесса, морфологические изменения в почках и мочевых путях, но и отЮТГИТЬ функциональные нарушения, нередко в ранней стадии болезни. ОдiiiiKo правильная интерпретация результатов рентгенологического анализа ночможна лишь в совокупности с клиническими, лабораторными, а порой и С морфологическими данными. Это является гарантией установления правильного диагноза и своевременно предпринятой адекватной терапии. Пот о м у уролог должен быть хорошо знаком с рентгенологической симптоматологией заболеваний почек и мочевых путей, правильно интерпретировать рентгенограммы и для скорейшего установления диагноза путем выбора оптимального метода исследования стремиться коротким путем получить максимум информации. 7 . 1 . 1 . ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Обзорный снимок мочевой системы при правильной его интерпретации — весьма важный информативный метод исследования. Он всегда является обязательным, с него начинаются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Обзорный снимок нередко позволяет не только установить диагноз (коралловидный нефролитиаз, эмфизематозный пиелонефрит), выявить метастазы опухоли в кости, но и наметить необходимый объем и последовательность дальнейших исследований для получения максимальной информации (рис.7.1). Так, при одних заболеваниях (подозрение на опухоль почки) после обзорного снимка необходимо сразу прибегнуть к ангиографии, при других (нефролитиаз) — к экскреторной уро-

графии и т.д. Обзорная рентгенограмма должна проводиться на пленке 30 х 40 см и охI) ШЛИСВЮШ главы принимал участие И.И.Золотарев

IMI

весь моченой 1|МЫ,

НС 1ЕИШС1Ш0

ОТ

I гороны поражении, на'ши.ш 01 X ребра и кон чип нижним краем лобкьового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки

11*

•К -

1

НШ1С11ИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ,

Ф

поясничные мышцы, контуры почек, свобод| ные от наложения кишечных газов. Плохо пошляются тени почек г у тучных больных и у ниц с хорошо развитой мускулатурой. Кишечный газ лишает возможности получить четкие контуры почек, идентифицировать различные тени в области мочевой системы, расшифровыМТЬ рентгеноконтрастное изображение. Газ в области почки скапли- Рис. 7.1. Обзорная урография. Коралловидный кнмпи, левой почки. Множественные конкременты в лоханке ниется во время почечправой почки. ной колики на стороне поражения. Локальная :проколия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мышцы, наличие сколиоза при травме почки также указывают на сторону ПО ражения. Появление газа в околопочечной клетчатке или в ЧЛС может наблюдаться при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при ном напоминает пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеип-ш. и ости микробов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, сине гнойная палочка). Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у дстсИ. особенно младшего возраста. Ряд клиницистов рекомендуют за ДМ дни ко исследования кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктопым КОМПО том. За день назначают слабительное. Вечером перед сном ставят ОЧИСТИ тельную клизму, ребенок принимает фосфат натрия, разведенного и 40 ми 5 % глюкозы. В день исследования утром больной получает жареный fwuutt хлеб и мясо и ему вновь ставят клизму. В.И.Никитин (1968) отметил коро шие результаты при назначении детям (особенно раннего возраста), помимо диеты, в течение 2—3 дней синтомицина и карболена. Ип мнению Л.Л.АлфутоноЙ (1967), А.Я.ДуханоиоЙ (1968) и др., благощш

к.

г

i

•

1

1.1

НТНЫЙ результат у ДвТвЙ ДО I года достигается при иашачгпип накануне иселсдошшия I чайной ложки касторового масла с последующей постановкой двух ОЧИСТИТельных клизм: через 2 ч после приема масла и за 2 ч до исследования. Детям старше I года автор рекомендует назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до I года. М. К. Павлова (1981) рекомендует у детей до 3 лет в течение 3 дней исключить из питания молоко, черный хлеб, овощи, сласти и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования ставят очистительную клизму. Известно, что качество подготовки к рентгенологическому исследованию моче выделительной системы зависит не только от применения той или иной схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста ребенка. Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т.д. — все это вызывает выраженный протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 мин до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина). При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За 1 ч до исследования независимо от возраста проводят «антигистаминовую подготовку» (внутримышечно вводят супрастин или пипольфен). Это важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введения контрастного вещества. При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отношению оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. При далеко зашедших склеротических изменениях в почке она приобретает вертикальное положение. Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют по формуле: ЛГ= 0,379- V+ 0,65 см, где Л" — длина почки, V— возраст ребенка. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7—1 см. Увеличение размеров и площади почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидратации. Увеличение тени одного из сегментов (чаще нижнего) почки может быть обусловлено ротацией ее вокруг i;u итгалытй оси; поскольку сегмент почки обращен кпереди, то происходит удаление его от поверхности рентгеновского стола. Поэтому проекции gti 182

>t. H I . i ii:i р е н т г е н о г р а м м е

уиеничивается но сравнению с лругим сегментом. Привоя ночка имеет тен/ншппо к ротации чаще, Чем

f

iiciiiui, ч т о с в я з а н о с

Наличием свободного проI гранства, ограниченного Печенью, поясничной мышIN и и точкой опоры сосуЦИСТОЙ НОЖКИ.

Н отличие от взрослых v ЦвТвЙ, особенно младшею тираста, почки относительно невелики, поэтому п.i рентгенограммах нижние полюсы их расположены ближе к гребню поди тошной кости и нередко находятся на уровне пос-

педнего.

Ограничение или от( viiтвие физиологической МОД1ШЖНОСТИ

ПОЧКИ

ПрИ

цыхании указывает на восПЯЛИтельный или склеро- Рис. 7.2. Экскреторная урограмма. Коралловиднъ 1 ическиЙ процесс в пакамень левой почки. |);м плюральной клетчатке. 11ри перемещении паци4-м Iа из горизонтального положения в вертикальное почки смещаются книзу, в среднем на 1—1,5 по испичных позвонка, у детей — на 1,5—2 позвонка. По обзорному снимку можно судить не только об анатомическом строении почки, но и предположить характер патологического процесса в ней и и окру жающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее обд|С1 и и ОТ сутствие тени поясничной мышцы указывают на забрюшинпую геьмтому Бели одна из почек контрастируется более четко, чем другая, то ЭТО можп указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия ВМП припиши к резкому интерстициальному отеку почки. Интерстициальная жидкое! к мш рирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки ПОЯЯЛЛ ется ореол разрежения, обусловленный отеком паранефралыюй клетчвп и Одновременно исчезает тень или изменяются контуры поясничной МЫШЦЫ Плотная топь почки и ее высокое вертикальное положение позволяют иподо ipim. пиелопефритически сморщенную почку. Иногда на обзорной рентгене грамме видно овальной или треугольной формы выпячивание латерального контура, чаще и средней трети леиой почки, гак нанимаемая «горбатая* почки Это нередко вынуждает предпринять ангио] рафичеокое или ультра нуково! исследование для исключения опухоли iu\u кисты почки. \Н\

Анапыi ()ы(1,'П(чтпчггм/\ ошибок показал, что а 30 % случаев врачи устанавливают диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного снимка ба дополнительных исследований.

Рис. 7.3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. В области правой почки тени треугольных фасетчатых конкрементов, характерные для желчных камней. Калькулезный холецистит. Камни

мочеточника

Наличие тени в области почки или и проекции мочеточника еще не дает основания диагностировать нефролитиаз. Только тень коралловидного конкремента, по форме повторяющая строение ЧЛС, не вызывает сомнения в диагнозе (рис.7.2). Помимо истинных конкрементов, по ходу мочевой системы могут располагаться ложные тени. Диагностические ошибки усугубляются тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с мочекаменной болезнью. За к а м н и п о ч к и могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря и поджелудочной железы; каловые камни; петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника; обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства; обызвествленные каверны туберкулезной почки и кистозные образования (эхинококкоз, кисты); инкрустированные опухоли почки; обызвествленные сосуды и аневризмы; губчатая почка; окостеневшие хрящи ребер, отломки поперечных отростков позвонков; инородные тела кишечника и забрюшинного пространства, необходимо дифференцировать от:

А петрифициро ванных лимфатических узлов брыжейки кишечника; А обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых органов; А экзостозов подвздошных и седалищных костей; А флеболитов; А каловых камней; А теней опухолей кожи (родимые пятна, фибромы и др.). К а м н и ж е л ч н о г о п у з ы р я ошибочно принимаются за камни почек, когда растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Дифференцировать по рентгенограмме их тени и тени почки нетрудно. Тени камней желчного пузыря обычно множественны, имеют слабую интенсивность и просветление в центре (фасетки) (рис.7.3). В затруднительных случаях 184

I '|i'HV Время как при применении одноатомных [Кравчинский Б.Д., 195Х| и 000 iirmio трехатомных препаратов, которые в большом проценте фильтруются клубочками [Olsson О., 1962; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 19871, При сниженной функциональной способности почек может наблюдаться картина мнимого благополучия. Еще ранее R.A.StrafTon и A.M.Garcia (1960) указыва пи, что с внедрением в практику трехатомных рентгеноконтрастных веществ шачительно увеличилось число ошибок в оценке функциональной сносов Кости почек. При сравнении результатов радиоизотопной ренографии и чкеКреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33 %. При значительном угнетении функциональной способности почек (удельный вес мочи 1,006 1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ММОЛЬ/л) контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не выделяется и достаточной концентрации, и потому тень ЧЛС выявляется плохо или Ювсе не идентифицируется. Однако у того же больного, несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек, на инфузиоппой урограмме может четко определяться выделение рентгеноконтрастпото не щества почками. Инфузионная урография, которая выполняется с увеличенным количеством рентгеноконтрастного вещества (60 мл 65 % раствора уротраста или дру ГОГО трехатомного вещества, разведенного в 120 мл физиологическою раствора или 5 % раствора глюкозы), имеет свои преимущества и кеДООТИ ки. Инфузионная модификация экскреторной урографии выполнима H.I ранних стадиях почечной недостаточности и в таких случаях позволяет по пучить более четкое изображение ЧЛС, чем при обычной экскреторной уро i рафии. Однако судить о функциональной способности почек по резуль гатам инфузионной урографии можно относительно. Кроме того, она не потоляет получить объективную оценку тонической и кинетической деятель мости ВМП, так как большое количество трехатомного рентгепокпш растного вещества в результате полиурии ведет к увеличению объема ЧЛС и 1ШЮТОНИИ мочеточников. При острой окклюзии ВМП отсутствие на экскреторной урограмме и ю оражения ЧЛС не всегда свидетельствует о безвозвратно потерянной почеч пой функции; такую почку нельзя назвать «нефункционирую!ней», болев уместен термин «блокада почки». Если до почечной колики функция ночки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии так называемая нефу HI ЦИОНИруюшдя почка сохраняет свою функциональную деятельность. Ouvi «пин' выделения реитгепоконтрастного вещества в ЧЛС является ПОДО ЖИТелънЫМ фактором, защитной реакцией, оберегающей почку ОТ ЭК1ЧН тельных Повреждений. При ПОМ нарушается венозный отток из почки и ум

пичнметоя отек интерстицивльной ткани, в результате резко повышенного внутрилохАНочного давления рентгеноконтрютное вещество, поступи! i

КрОВЬЮ п почку, быстро уносится m нее по расширенным сосудам юкстамсдуллярНоЛ зоны и по артериовеноаным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества. Поэтому ЧЛС не контрастируется. Обычно на ubicoic почечной колики у всех больных имеется нефрограмма. Чтобы выинить усиление плотности тени почки, следует сравнивать обзорный снимок с последующими урограммами. Выявление тени почечной паренхимы начинается с момента заполнения рентгеноконтрастным веществом капилляров. А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) указывают, что нефрограмма хорошо выявляется на урограммах при внутрилоханочном давлении, равном 65— 100 см вод. ст., что обусловлено имбибицией почечной паренхимы контрастным веществом без проникновения последнего в лоханку из-за длительного сокращения сфинктеров чашечек и лоханки. Интенсивность нефрограммы зависит от предшествующего функционального состояния почек, уровня внутрилоханочного давления, длительности нарушения пассажа мочи, гемодинамических нарушений в почке, дозы и химической структуры рентгеноконтрастного вещества. После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внутрилоханочного давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального отека. Если же изображение дилатированной ЧЛС появляется спустя несколько часов после почечной колики, то это является плохим прогностическим признаком, указывающим на потерю форникальным аппаратом способности реабсорбировать мочу, равно как выделение рентгеноконтрастного вещества в ЧЛС при сохраняющейся окклюзии ВМП указывает не на восстановление функциональной способности почки, а на потерю ее резервных возможностей и повреждения форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится ухудшением функции почки. На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной функции почек иногда недостаточно четко выявляется ЧЛС. Однако это не всегда является признаком недостаточной функции и объясняется тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных вещертв участвуют одни и те же энзимные системы почки. В таких случаях происходит конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит реабсорбпию других. Такими конкурентными свойствами обладают, например, диодраст (кардиотраст), пенициллин, хлорамфеникол и др. Ввиду тесной онтофилогенетической связи между почками и печенью нажную роль в функциональной способности почек играет функциональное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко наблюдается снижение фильтрационно-реабсорбционной функции почек, и на экскреторных урограммах тень рентгеноконтрастного вещества будет слабой. Это наблюдается, когда рентгеноконтрастные препараты типа Metrizoate выделяются печенью при ее хорошей функциональной способности. Хорошее контрастирование ЧЛС на экскреторных урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей. 11ри возникновении функциональных нарушений в зависимости от строения лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения [90

Нпрмплмшя лоханка имеет плоскую рму, при со сокращении ЧАСТЬ по< iviiiu-т и нижнюю чашечку, л большая се часть в верхний цистоид мочи Гпмникя (и лоханке остается небольшое количество остаточной мочи). Моче СОЧНИК сокращается отдельными цистоидами, поэтому при нормальной функции одновременно не заполняется рептгеноконтрастпым веществом HI п> ем протяжении. Когда ЧЛС теряет свой тонус, наступает расширение М МНКИ, и она приобретает округлую форму и из-за большого объема лучше КОНТрастируется. Шаровидной формы лоханка свидетельствует о начале pal I ГрОЙСТВЯ уродинамики, которое в зависимости от степени нарушении ПК . 1Ж1 мочи и варианта лоханки происходит по-разному. При внутрипочечной лоханке высокий тонус ВМП и невозможность рм ШИрения лоханки при затрудненном оттоке мочи быстро приводят к диски in- чти и гипертензии, что выражается в быстрой эвакуации контрастного ИЩества из лоханки. Вся моча поступает в 1-й цистоид, а поскольку ОН мы пужден воспринять все количество мочи, выделившееся при сокращении ЛО канки, мочеточник в этом месте расширяется. При затрудненном пассаже мочи но мере усиления уродинамических нарушений и повышения гидрав пического давления мочеточник в конце концов теряет свое цистоидноа Строение, и тогда наступают его гипокинезия и гипотония. Это находит свое отражение в виде заполнения мочеточника контрастным веществом на всем его протяжении, подобно тому, как это наблюдается при инфузиопной уро i рафии. При внепочечной лоханке, обладающей большей емкостью и способно! 1ыо дилатироваться, функциональные нарушения наступают в более IIOIJI, пие сроки. Если при нарушенном пассаже мочи сохраняются кинетический i поеобность и высокий тонус, лоханка выталкивает мочу частыми порциями и мочеточник, не выдерживая перегрузок, начинает дилатироваться. 11 ра (ультате наступает снижение тонуса мочеточника на всем протяжении, хоти препятствие к оттоку мочи находится выше места расширения мочеточника, как это имеет место при камне почечной лоханки. В тех случаях, когда фупк нпонапьные расстройства протекают в виде гипокинезии и гипотонии, при редких и вялых сокращениях лоханки в мочеточник поступает мало КОНТрас гированной мочи. Поскольку давление в полом органе определяется давлс пнем стенки на жидкость, находящуюся в этой полости, мочеточник приобретает высокий тонус, и поэтому он наблюдается на урограмме и ииде узкой тени. При расстройстве уродинамики ВМП четкое контрастирование ЧИ< yKi зывает не на хорошую функциональную способность почки, а па ПЛОХОЙ пассаж мочи из ВМП и, следовательно, неудовлетворительную фуни ночки, например, при гидронефротической трансформации. Потому, кик пи программе контрастируется ЧЛС, и в зависимости от того, заполняется ПИ поханочно-мочеточниковый сегмент, можно судить о функциональной оо крайности почки. При гидронефрозе плотная тень контрастного веще< ГМ является плохим признаком (рис.7.7). Лучше, когда тень его в расширенным полостях не столь интепсинпа, НО SBTO HI УрОГрЯММв ВИДНО ПрОХОЖДвНИ! ВГО ПО лохапочпо-мочеточпиконому СвГМвНТу ЭТО снидетельствуст о ЦОСТ1ТОЧ НОЙ КОНЦентрВЦИОННОЙ СПОСОбКОСТИ ночки. По мере ПрОГрвССИрОВвНИЛ mil

рокефротической грансформации наступаем период гипокинезии и I'M

нии, при которых происходи! снижение амплитуды сокращений лоханки и урежение их частоты. Снижается тонус ее мышц, что проявляется положительным psoas-симптомом. Если при гидронефрозе на урограмме в вертикальном положении больного выявляются горизонтальные уровни, напоминающие чаши Клойбера, то это указывает на резкое снижение тонуса ЧЛС и бесперспективность пластической операции. Контрастность ЧЛС значительно увеличивается при частичном нарушении пассажа мочи. Суть компрессионной экскреторной урографии заключается в сдавлении мочеточников, приводящем к стазу в ВМП и в силу этого увеличении контрастности изображения. Однако комРис. 7.7. Экскреторная урография, гидронефроз справа. прессионная урографии является методом антифизиологичным и небезопасным. В связи с искусственным повышением давлении в ВМП искажаются детали строения ЧЛС, нарушаются динамика опорожнения ВМП и их цистоидное строение, а в результате лоханочнопочечных рефлюксов создаются условия для возникновения острого пиелонефрита, затекания лоханочного содержимого в ретроперитонеальное пространство (экстравазация мочи), возникает опасность диссеминации туберкулеза и метастазирования опухоли почки. При необходимости получить четкое представление об анатомическом строении ЧЛС целесообразно и безопасно произвести инфузионную урографию — в этом ее основное достоинство и диагностическая ценность. Ситуация, аналогичная компрессионной урографии, может возникнуть в естественных условиях, когда расстройство уродинамики ВМП обусловлено МТрудненным оттоком мочи из мочевого пузыря. Это объясняется тем. что иажное значение в обеспечении нормальной функции почек и ВМП имеет СОКр»ТИТвЛьная деятельность мочевого пузыря. Благодаря его сокращениям и дилатации осуществляется пассаж мочи по мочеточникам. Поэтому при

нарушении функции мочевого пузыря наступи! расстройство НИМ Hot и г восстановлен ни нормального мочеиспускания эти изменении

иогуп исчезнуть. Поскольку опорожнение и сокращение мочеточников подчинены ЦИСТО ИДНЫМ закономерностям, то получить объективное представление о фупкии опальном состоянии ЧЛС и мочеточников по статическим экскреторным у|»|фаммам затруднительно. В связи с тем что рентгенограмма може/1 {чл\\, проведена в различной фазе систолы или диастолы лоханки и чашечек, ни урограмме рентгеноконтрастное вещество может не заполнить какую пибо чашечку или заполнить ее не полностью. Это вынуждает прибегнуть к Многократной рентгенографии. При использовании же большего количп m.i цк'чатомиых рентгеноконтрастных веществ, вызывающих полиурию, ЧТО ИМ1Ч-1 место при инфузионной урографии, на урограммах выполняется веоЬ Мочеточник. Это не указывает на гипотонию, а является физиологическим Явлением. Внедрение в практику телевизионной экскреторной пиелоскоппп ПОЗВОЛИЛО получить четкое представление о кинетической и тонической деятельности ВМП, а также добиться экономического эффекта в расходе реш ГвНОВСКОЙ пленки и уменьшить лучевую нагрузку на пациента. В ходе мпогооссвой пиелоскопии обращают внимание на строение ЧЛС, степень нарушения оттока контрастированной жидкости, на состояние моторной да втельности ВМП над измененным участком, выше и ниже его во время сокращения и в периоде покоя, на амплитуду и частоту сокращений па стороне поражения, а также на функциональное состояние контралатеральпой почки. Урокинематографию следует проводить для регистрации наиболее1 важных моментов. Телевизионную пиелоскопию заканчивают проведенном I -2 урограмм, по которым можно получить наибольшую информацию. Во нремя пиелоскопии производят видеомагнитную запись, которая позволяет многократно изучать результаты исследования и подвергать их анализу. К недостаткам телевизионной пиелоскопии следует отнести ограничен НЫв размеры экрана электронно-оптического усилителя, который не RO3SQ дяет одновременно получить изображение всего мочевого тракта. Полому приходится прибегать к «панорамированию», т.е. последовательному 0СМ01 ру или киносъемке отдельных участков мочевых путей. Недостатками урокипематографии являются малый размер кадра и его зернистость. Имеющиеся недостатки не умаляют большинства достоинств этого исследования. И ком плекхном обследовании он незаменим для изучения физиологии ВМП, иы явления уродинамических нарушений, выбора метода лечении, опенки результатов реконструктивных операций, в выборе вида терапии для KOppei ции осложнений, возникающих в процессе лечения. Телевизионная пиелоекопия и урокинематография позволяют получить более четкое представление о функции ВМП, чем обычная экскреторная ур»> графил. Однако судить о резервных возможностях и скрытой недостаточно* i и ВМП, которые выявляются только в условиях функциональной нагрузки, по результатам телевизионной пиелоскопии затруднительно. Разрешить н и но [фОСЫ дает возможность экскреторная урография с применением фармаколо гических нагрузок — фармакоурография |Пытель Ю.А., Золотарев И И , 1Ч7(>|. С п о й целью используют диуретики (фуроссмид, буфеиокс и Др ) < >> ионные показания к фармакоурографии: ВЫЯВЛбНИв резервных возможностей

I'M

и скрытой недостаточности ВМП; определение тактики течения, особенно при наличии двустороннего патологического процесса и необходимости выоорп очередности оперативного вмешательства; оценка результатов лечения. У детей, особенно младшего возраста, эта методика обследования очень важна для проведения дифференциальной диагностики между обструктивным и функциональным видом нарушения уродинамики. Поскольку фармакоурография еще не нашла широкого применения, приВОДИМ методику исследования. В систему, предназначенную для внутривенного вливания и заполненную физиологическим раствором, проколом резиновой трубки вводят 20—40 мл 60 % раствора рентгеноконтрастного вещества. Затем медленно капельно вливают физиологический раствор на время, необходимое для выполнения урограммы (7—15 мин) и проявления пленки. Если качество удовлетворительное, проколом трубки вводят 20 мг фуросемида (при неудовлетворительном качестве урограмм повторно вводят рентгеноконтрастное вещество). Мосле введения фуросемида снимки проявляют через 1—3 мин, а при необходимости — и в более поздние сроки. Преимущество такой методики заключается не только в возможности дополнительного введения рентгеноКОНТрастного вещества без повторной пункции вены, но и в немедленном •Ведении 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия при возникновении побочных реакций на непереносимость йодистых препаратов. Внутривенное введение 20 мг фуросемида после получения на урограмме достаточного контрастирования ЧЛС создает своеобразные нагрузочные усЛОВИЯ, которые выражаются в изменении тонуса и кинетической деятельности вследствие приспособления к соответствующему диурезу. Фуросемид в качестве фармакологического нагрузочного фактора избран потому, что при внутривенном введении его действие проявляется через 2—3 мин и продолжается короткое время — 1,5—2 ч. Отечественный препарат буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора обладает более коротким действием — 30 мин. Контрастность тени ЧЛС на фармакоурограммах иногда меньше, чем при обычной экскреторной урографии. Снижение контрастности изображения мри фармакоурографии происходит вследствие того, что трехатомные рентген о контрастные вещества в основном выводятся путем клубочковой фильтрации, а диуретические препараты в результате усиления эффективного почечного плазмотока значительно увеличивают клубочковую фильтрацию. Установлено, что после внутривенного введения фуросемида эффективный ПЛазмОТОК увеличивается в среднем в 2,1 раза (от 700,5 ±1,6 до 1499,3 ± 131,0 мл/мин), при этом одновременно наблюдается достоверное увеличение клубочковой фильтрации (от 94,6 ± 12,3 до 152,4 ± 15,6 мл/мин). В связи С усилением фильтрации рентгеноконтрастного вещества при полиурии концентрация контрастного вещества относительно низкая, несмотря на большое количество введенного препарата, и поэтому контрастность тени М0Ч9ВЫХ путей не столь велика. В тех случаях, когда после применения фурОММИДа при низкой концентрации рентгеноконтрастного вещества конГрастИОСТЪ тени ВМП увеличивается, можно говорить о наличии большего обмМ1 Подпетых препаратов в ЧЛС, например, вследствие гидронсфротической Трансформации. Так, при достаточной концентрационной способ,-

т

inn in почек п coxpamwfl кинетической деятельности через I 1 мин not и медения фуросемида каступае1 уменьшение контрастности изображения и шикуации рентгеноконтрпстного вещества из ЧЛС. Таким обрезом, п е н н и . и (ведения рентгенококтрастного вещества находится » прямой зависимости • и концентрационной способности почек, что позволяет косвенно судии, об п\ функции. При нарушенном оттоке, наоборот, четкость изображения уем цивается или выявляются ретенционные изменения в ЧЛС и мочеточни! I* При низкой степени контрастности. Это указывает на низкие резервные 101 МОЖНОСТИ ВМП. Наступление дилатации и быстрое сокращение ЧЛС в oniei ми мнедение фуросемида указывают на снижение тонуса при сохранной кит ч ической способности ВМП. Когда после введения фуросемида наступают ВКЛатация ЧЛС и замедленное ее опорожнение, снижается не только тонув, по и кинетическая способность ВМП. По времени эвакуации рентгенокоитрастного вещества можно судить о степени этих нарушений. При одностороннем поражении почки показания и выбор метода лечения нередко определяются в зависимости от функции контралатеральной почки I ели на обычной урограмме на контралатеральной стороне выявляется пню ГОНИЯ ВМП как результат компенсаторной реакции, а в ответ на введение фу 1>осемида наступает значительно выраженная дилатация, это следует росема i ривать как плохой прогностический признак, указывающий, что резервные возможности кажущейся здоровой контралатеральной почки и ее МОЧвЯЫС мути находятся на грани истощения, т.е. имеется скрытая функциональная недостаточность. И наоборот, при достаточных резервных способностях ИМИ после введения фуросемида наступает быстрая эвакуация рентгеНО контрастного вещества из ЧЛС и мочеточника на соответствующей стороне. На ранних стадиях гидронефроза статическая экскреторная урографил на способна выявить гиперкинезию и гипертонию ЧЛС, как и ее скрытую фупк циоиальную недостаточность. Эту задачу позволяет решить экскреюриня фармакоурография в условиях повышенной функциональной нагрузки. Во i кикшая при этом гиперкинезия по мере истощения сократительной способ КОСТИ ЧЛС сменяется гипокинезией и гипотонией. Ретенционные изменении постепенно приводят к дилатации и гидронефротической трансформации Я счет развития склеротических изменений как исход воспаления не только I подслизистом слое мочевых путей, но и в почечном синусе, паранефральиоЙ п парауретральной клетчатке. Поэтому при двустороннем процессе перед КМ рургом стоит задача раннего выявления изменений уродинамики, выбора 00 огветствующих операций, срока и стороны оперативной коррекции. При изменении тонуса и кинетической способности на фоне гидроноф ротической трансформации с помощью фармакоурографии можно решить тактическую задачу. Наличие сократительной способности ЧЛС при СНИЖ1 пии ее тонуса дает возможность рассчитывать на благоприятный исход пи.и гической операции. В тех же случаях, когда при фармакоурографин нарнду а> снижением тонуса отмечается нарушение кинетической деятельности ЧЛС, л стимуляция фуросемидом не вызывает усиления ее сократительной способности, Трудно рассчитывать на успех. Этим, очевидно, можно объя< пить причину неудач пластических операций при гидронефрозе, когда ПрИ наличии хорошею анастомоза между лоханкой н мочеточником не наступает улучшения функции почки I".

V больных с камнем мочеточника анатомические и функциональные изменвНИЯ it 1ШП имеют решающее значение в выборе показания к консериа гипному или оперативному лечению, особенно когда размеры камня, его тжаличация и функциональное состояние ВМП позволяют надеяться ни самостоятельное отхождение камня. Выявление сохранной сократительной деятельности мочевых путей позволяет рекомендовать консервативную тера пию и использовать фуросемид в сочетании со спазмолитиками и водными нагрузками для изгнания конкремента. Длительное нахождение конкремента в чашечке нарушает нормальный ритм ее сократительной деятельности, а затем и ЧЛС. Это проявляется вначале гиперкинезией, затем гипокинезией, гипотонией, гидрокаликозом, может быть обусловлено нарушением пассажа мочи и носить обратимый характер или явиться результатом тяжелых морфологических изменений в соi-очково-чашечной зоне. Возникает вопрос: удалить только конкремент или необходима резекция сегмента почки с чашечкой. В этой ситуации фармакоурография может помочь выбору объемов оперативного вмешательства. Если после введения фуросемида наступают сокращение и уменьшение объема чашечки, то можно считать, что ее дилатация обусловлена функциональными нарушениями и достаточно удалить конкремент. Когда же фармакоурография не приводит к увеличению объема чашечки, а затем и к сокращению, показана резекция всей зоны поражения, так как имеются тяжелый перипиt-mi i н склероз шейки чашечки. Фармакоурография имеет важное значение при необходимости оценки функционального состояния ВМП после пиело- или уретеролитотомии, речультатов пластических и реконструктивных операций либо когда следует •ЫЯВИТЬ причину, осложнившую течение послеоперационного периода и тем самым избрать рациональную терапию, направленную на устранение осложнений. Расстройство уродинамики ВМП может быть предвестником преморбидного состояния. Выявление этих нарушений при фармакоурографии представляет возможность своевременно начать необходимую терапию. Восстановление нормальных уродинамических показателей после лечения, по данным фармакоурографии, свидетельствует о его эффективности. 7.1.3. РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИЯ

В последние годы отмечена склонность к уменьшению числа ретроградных пиелоуретерографий и ограничению показаний к ней. Это связано с внедрением в практику инфузионной урографии — метода, более физиологичного, менее опасного и дающего не менее четкое изображение ЧЛС; пересмотром реальных диагностических возможностей метода и большой вероятности осложнений в виде лоханочно-почечных рефлюксов с развитием острого пиелонефрита, острого простатита и эпидидимита. Однако ретроградная пиелоуретерография имеет свои показания к применению. Она не обходима при диагностике туберкулеза почек, так как позволяет ВЫЯВЯТ! 1>; Нв деструктивные изменения в чашечках (рис.7.8); при медуллярном Щ КрОИ, как осложнение острого пиелонефрита; при папиллярной опухоли лоханки и /ратном нефролнтиаэе; стриктуре лоханочко-мочеточнюсового ее

196

1

Рис. 7.8. Ретроградная уретеропиелография. Туберкулез почки.

Рис. 7.9. Ретроградная уротеро пиелография, полимегаколикп i

мента и мочеточника; при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов и т.д. (рис.7.9). Опасность осложнений при ретроградной пиелографии снижается При строгом соблюдении техники выполнения исследования, соблюдении ПОК1 заний и учете индивидуальных особенностей пациента (пол, возраст, состо яние мочевых путей и т.д.). Наиболее серьезные осложнения связаны с запороговым повышением ииутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюксов, дискинезии ВМП, развитию острого пиелонефрита, а также с перфорацией мочки или мочеточника. Опасность ретроградной пиелографии обусловлена и возможной травмой уретры мри ннедспии цистоскопа. Травма слизистой оболочки уретры, к о т рая лишена ПОДСДИМ0ТОГ0 слоя и непосредственно контактирует с вено 1НЫ

ми синусами пещеристых тел, может принести к уретровеноэному рефлюксу 14/

г проникновением в кровь инфекции, развитию септицемии, а у мужчин

-•ми- м к острому простатиту и острому лшдидимиту. Роль инфекции в возникновении осложнений, вероятно, преувеличена Пип представляет опасность при наличии предраснода1ающих факторов (дискинеэия, пиелоренальный рефлюкс, травма и т.д.). А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) установили, что форникальная зона чашечек вследствие особого ее строения предрасположена к разрыву даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. После нарушения целостности форникса моча или рентгеноконтрастная жидкость проникают в почечный синус. Затекание содержимого лоханки в интерстициальную ткань почки, проникновение в ее сосуды в результате нарушения целостности слизистой чашечки в области форниксов называется форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс называется тубулярным.

Рсфлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая температура, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом после ретроградной пиелографии, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением контрастированной мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую систему и опасность развития острого пиелонефрита. Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер следует вводить на высоту не более 15—20 см. До введения рентгеноконтрастной жидкости необходимо по обзорному снимку мочевой системы установить местонахождение катетера, так как он может быть введен высоко или свернуться в расширенном мочеточнике. При высоком расположении катетера его следует подтянуть до уровня III—IV поясничного позвонка. Такая коррекция необходима потому, что иногда мочеточниковый катетер, несмотря на попорот цистоскопа на 180" перед тем, как повернуть катетер в мочевом пузыре, не гарантирует от дальнейшего продвижения его вверх по мочеточнику. Особенно велика опасность повреждения почки при ее дистопии. При нарушенном пассаже мочи ретроградная пиелография таит опасность, которая обусловлена не столько применением рентгеноконтрастной жидкости, сколько проведением катетера мимо камня или стриктуры. Нахождение в мочеточнике инородного тела (катетер) вызывает значительный отек в патологически измененных тканях, подобно отеку уретры в области стриктуры после бужирования, в связи с чем еще более нарушается пассаж МОЧИ. Поэтому при гидронефрозе нельзя вводить катетер в лоханку и останЛЯТЬ его на длительное время после ретроградной пиелографии, чтобы но нему опекала контрастированная моча. Необходима низкая катетеризация, при которой введение в лоханку даже большого количества рентгеноконтрастноЙ жидкости не представляет опасности. Кроме того, в лоханке даже При нормальной ее функции после сокращения остается некоторое количе пио остаточной мочи. Высокое введение катетера, при котором Происходит полное опорожнение лоханки, вызывает запороговое ее торможение, рас стрОЙство функции ЧЛС и в последующем дискинезию. Последнее може| 191

•питься причиной rtoxtHочно почечных рвфлюксов и возникновения пиело нефрита. Не елсдус! вводить кмтетер и и верхний цистоид мочеточник*, ian tMih при повышении •нутрилохвночного давления он играв! роль гидраяли ческого буфера, куд! изливается излишне введенная рентгеноконтрветмин

жидкость. Это происходит потому, что при достижении порогового давлении I поханке раскрывается лохиночно-мочеточниковый сегмент и ишипшнн Порция мочи поступает и верхний цистоид. Количество рентгеноконтряеттю и» иещества 10—20 % концентрации не должно превышать 4—6 мл, что 00 ответствует нормальной емкости лоханки. Иногда на пиелограмме при заполнении лоханки 4—6 мл рентгенокош рдотной жидкости не выявляется нижняя чашечка. Отсутствие па пиело ф;шме изображения тени последней не является показанием к большему наполнению ЧЛС. В этих случаях чашечка расположена кпереди и ВЫЯВЛЯ ВТСЯ при исследовании больного на животе. Подобная методика должна m пользоваться при отсутствии тени верхней чашечки и незаполнении Л0Х1 иочио-мочеточникового сегмента. Одномоментная двусторонняя ретроградная пиелография недопустима, 1лк как при возникновении острого пиелонефрита нередко трудно ОПреде НИТЬ сторону поражения для выбора операции, а при двустороннем пнет» нефрите больной оказывается в чрезвычайно тяжелом состоянии. Помимо пиелонефрита, возможно развитие острой почечной недостаточности. Если нозникает крайняя необходимость в двусторонней пиелографии, то се следу ет провести раздельно, с интервалом в 2—3 дня. Чтобы уменьшить опасное и. ретроградной пиелографии, ее рекомендуется проводить непосредственно перед оперативным вмешательством. Ретроградная пиелоуретерография может привести к ошибочной ИНТВр претации пиелоуретерофамм в результате того, что при исследовании рСН1 геноконтрастное вещество вводится против тока жидкости, а в мочевые nyi и нводится инородное тело (катетер). Так, ложное представление о стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента может возникнуть из-за спазма m мента в ответ на высокое введение мочеточникового катетера, особенно при дискинезии и гиперкинезии лоханки, при проекции на мочеточник тени добавочного сосуда, при недостаточном заполнении рентгеноконтрастпоП жидкостью лоханки и начального отдела мочеточника. Может наблюдаться несоответствие протяженности стриктуры ЛОХ1НОЧ но-мочеточникового сегмента на пиелоуретерограмме, обнаруживаемое II.I операции. Это объясняется тем, что при введении рентгеноконгртчипй жидкости в ВМП она заполняет узкий отдел мочеточника не только HI месте стриктуры, но и выше ее, так как суженная часть создает препятствие бы строму и тугому заполнению мочеточника выше стриктуры. Поэтому п< пс заполнения лоханки необходимо сделать снимок в вертикальном положении больного, тогда под действием силы тяжести током жидкости заполнят! и мочеточник до места истинной стриктуры. Иногда при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и НОВЫООКОЙ катетеризации мочеточника при введении рентгеноконтрастной ЖИДКОСТИ I лоханки выявляется «фонтанчик», подобно тому, который КйблЮДОТОЯ HI восходящей уретрОГраММ! при склерозе шейки моченого пузыря. И случае повреждения почки при ретроградной пиелографии с жстраип I1)1)

реипнюконтрастного вещества п толщу паренхимы мо-шикает необходимость дифференциальной диагностики с опухолью почки. Проникновение контрастной жидкости за пределы лоханки, сообщение перфорированного канала с лоханкой или чашечкой может создать ложную картину опухоли почки. При перфорации мочеточника также иногда трудно интерпретиронать рентгенологическую картину. При неполной перфорации мочеточника тень контрастной жидкости может заполнять не только просвет мочеточника, но и располагаться вдоль него, создавая видимость расширения. Сходная картина может наблюдаться при сворачивании катетера в мочеточнике и чрезмерном его растяжении контрастной жидкостью. В таких случаях жидкость распространяется в ту сторону, куда обращена петля, образованная свернувшимся катетером. Так, если кончик катетера обращен книзу, то контрастная жидкость растягивает нижнюю треть мочеточника. Итак, при ретроградной пиелоуретерографии достигается четкое изображение ЧЛС и мочеточников. Этот метод позволяет судить о морфологическом строении ВМП и, что особенно ценно, выявляет незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Отрицательную сторону ретроградной пиелоуретерографии определяет необходимость цистоскопии и катетеризации мочеточника, что сопряжено с опасностью серьезных осложнений. 7.1.4. УРОТОМОГРАФИЯ

Томография — послойное рентгенологическое исследование, с помощью которого из проекции всех последовательных слоев снимаемого объекта выделяется и сохраняется на пленке проекция одного какого-либо слоя. Степень поглощения рентгеновских лучей в различных средах зависит от плотности (удельного веса), среды и толщины слоя, через который проходят рентгеновские лучи. Кроме того, поглощение также зависит от качества (длины волны) рентгеновского излучения. Зависимость поглощения от длины волны рентгеновских лучей состоит в том, что чем короче длина волны (чем жестче излучение), тем меньше поглощение, и наоборот, длинноволновые (мягкие) рентгеновские лучи больше поглощаются. Поэтому перед исследователями встала задача — «донести» рентгеновские лучи с наименьшими потерями к исследуемому объекту. Иначе говоря, возникла необходимость получения послойных снимков, которые устраняли бы тени, создаваемые другими слоями того же объекта и тем самым позволили бы получить изображение структуры за пределами обычных рентгенологических иозможностей. Идея получения послойных снимков принадлежит A.C.M.Bocage (1921). Впервые томография была применена в урологической практике H.Deutschmann (1939). Основным срезом при томографии почек является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Помимо основного Срем, проводят дополнительные через 0,5—1 см. Проводя томографию при вентродорсальном ходе рентгеновского луЧ1, следует учитывать, что, хотя левая почка несколько больше правой, тень ев HI ТОМОГр&ММв может быть равна тени правой почки или быть меньше. Обь

too

Hi нястся ' п о тем, что ЛС1Ш1 мочка расположена ближе к чадпгн стоике lyjiouiima. Если томограмма, ирове-

йвнная в положении больного на

гимне, нс дает четкого изображения, то исследование проводят в положении больного на животе или ii;i боку. При полипозиционном исi педованни можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что важно для топической диагностики. Обзорная томография позволяет определить размеры, форму и расположение почек, устранить наложение кишечных газов, дифференцировать опухоль почки от внепочечной, истинные камни моченой системы от ложных, нередко выявить уратные конкременты. Специальной подготовки больного к томографии не требуется. Для того чтобы более четко визуализировать тень почечной паренхимы, непосредственно в ток крови перед томографией вводят рентгеноконтрастное вещество (нефротомография). Особенно хорошо уда- Рис. 7.10. Рентгенотомография на фона ется дифференцировать опухоль креторной урографии. почки от солитарной кисты и поликистоза, тени их менее интенсивны, чем тень почечной паренхимы, и имеют более ровные контуры, li квКО торых случаях нефротомография позволяет выявлять аномалии почек, иг прибегая к иным методам исследования. Томографию сочетают с экскреторной урографией и ретроградной ПИШИ) графией, чтобы установить локализацию конкрементов, особенно когдп чп шечки проецируются друг на друга либо чашечка на лоханку; для ОТЛИЧИЯ дивертикула чашечки от туберкулезной каверны, а также с пневморетроме ритонеумом для дифференциальной диагностики новообразования мочки и забрюшинного пространства и выявления опухоли или гиперплазии ни чечника (рис.7.10). Томографию комбинируют с пневмоцисто- и пкеВМОШ рицистографией для диагностики опухоли мочевого пузыря и продет тельной железы. Это позволяет выявить контуры мочевого пузыри и ни iyi лизировать опухоль, уточнить глубину ее расположения и Протяженность по

раже нил.

Наряду с достоинствами томография имеет ряд существенных нвДОСТП к о в , СВЯЗАННЫХ с НеобХОДИМОСТЬЮ ПРОВОДИТЬ СврИЮ т о м о г р а м м (КЗ ia ч и п

возрастает доза рентгеновского облучения), вследствие малой толщины вы •01

деляемого слоя, а также расположения почек иод уишм к фронтальной \ плоскости тела и на разном уровне относительно дру] друш. Поьый метод кшографии - юитрафии характеризуется малыми углами качания рентге- • новской трубки ч большей толщиной выделяемого слоя. При монографии выявляется зона объекта, а не тонкий слой, как при томографии. Этот МвТОД является эффективным при исследовании, главным образом некоторых отделов скелета, желчно-выделительной системы, почек и ВМП. За счет большей толщины выделяемого слоя изображения органов или элементов скелета на зонограммах получается целостным и четким, мешающие же тени размазываются. С уменьшением угла качания системы, т.е. при переходе от томографии к зонографии, происходит пропорциональное уиеличение толщины выделяемого слоя. При переходе от минимальных к максимальным углам качания трубки толщина четко выделяемого слоя увеличивается приблизительно в 15 раз при круговом размазывании и в 6 раз при линейном. Основными показаниями к зонографии являются трудности анализа обзорных снимков и урограмм из-за мешающих теней, а также предположение О наличии патологического процесса в почке с изменением ее размеров, формы и контуров. Необходимость в ориентировочных послойных снимках до введения рентгеноконтрастного вещества, а также в измерении тела пациента в расчетах уровня расположения почек отсутствует. Уровень среза у пап и с т а средней полноты составляет 7 см от плоскости стола, у худых — 6 см, у I умных — 8 — 9 с м [Сегал А.С., 1975].

7.1.5. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

При компьютерной томографии (КТ) доступное для анализа изображение выводится на экран дисплея и в отличие от обычного теневого рентгеНовского изображения содержит количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости. В урологической практике КТ применяется для диагностики объемных образований почек, новообразований мочевого пузыря, предстательной железы, поликистоза и камней почек и т.д. Впервые КТ в урологии применили A.S.Pickering и соавт. (1974). R.S.Breiinan и соавт. (1981) установили, что она — наиболее точный из неинвазивмых методов определения объема тканей и органов. Среднее число ошибок при измерении объема почки — 3,86 %, разрешающая способность 0,3— 0,5 см, диагностическая точность — 94 %. Наибольшее применение КТ получила при выявлении онкологических образований и локализации опухоли, ее распространенности (рис.7.11), радикальности выполненной операции и ее регрессии под воздействием лучевой терапии, а также выявлении метастаю\\. Метод обладает высокой чувствительностью при дифференциальной диагностике опухоли и кист почки. По данным С.Сагоп и соавт. (1981), диагностическая точность данного метода при выявлении опухоли почки — 80— 9] %, Минимальные размеры выявляемой опухоли почки 2 см, КИСТОЭНЫЯ образований до 0,5 см. КТ обладает большой диагностической точностью при выявлении опухоли надпочечника у больных с артериальной гипертен

мм

Рис. 7.11. Объемное образование нижнего полюса левой почки. Компьютерная томография. Опухоль и камень почки слепа.

шей неясной этиологии. Метод играет важную роль в дифференциальной диагностике папиллярной опухоли лоханки и уратного нефролитиаза, • также при травме почки. Одной из областей, где получение точного анатомо-топографичсскою изображения органов и систем обычными методами представляет ЗНачитвЛЬ ные затруднения, является полость малого таза, ограниченная мощными связками, костными структурами и развитой мускулатурой. При опухолевом процессе в органах малого таза отмечаются инфильтрация клетчатки, MI.ими, иовлечение смежных органов и т.д. Объективная оценка характера ПОр&Ж! иия, распространения опухоли, метастатического поражения лимфатических узлов позволяет избрать рациональный план лечения, контролирован» ради кальность оперативного вмешательства и эффективность консервативных методов терапии. Впервые в зарубежной и отечественной практике Н.А.Лопаткип и C04S1 (1980) сообщили результаты и оценили возможности КТ при опухоли м о т вого пузыря и предстательной железы. КТ позволяет выявить опухоль моче вого пузыря и его интра- и экстравезикальное распространение, в ГВКЖС поражение тазовых лимфатических узлов. В некоторых случаях небольшим опухоль мочевого пузыря, выявляемая при цистоскопии, оказывается ними. незначительной частью опухоли, в основном располагающейся в паравми кальной жировой клетчатке. Минимальные же размеры выявляемой при К I опухоли мочевого пузыря составляли 0,8x0,6x0,5 см. Большое ЭН1ЧСНИ1 при раке мочевого пузыря имеет этот метод в оценке эффективности кои сервативного лечения, так как с большой точностью позволяет ВЫЯВИТЬ ПИ намику регрессии опухоли. M.J.Kellet и соавт. (1980) указывают на точно* ГЬ КТ при диагн.01 гик! опухоли кочевого пузыря в 80 %, в J.N.Bruneton и COIBI

203

(1ЧК0) отмечают, что это! метод позволил правильно тОрнм. п'^шеитичес 1

i:yio I;iк 111 к v v М % ВОЛЬНЫХ.

Менее цепной оказалась КГ при распознавании рака Нред< i.пильной жснпы По данным Н.А.Лопаткина и соавт. (1980), Р.И.Габуния и соаш (1981), ТОЧНОСТЬ диагностики в н утр и капсул ьно го распространения раки Предстательной железы составила 20 %. А.П.Мазаев и соавт. (1986) при рамПредстательной железы в стадиях Т1 и Т2 не выявляли при КТ изменения и предстательной железе, а в стадиях ТЗ и Т4 на томограммах определяло^. распространение опухолевого процесса на семенные пузырьки, мочевой пузырь и парапростатическую жировую клетчатку. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характеризовалась гомогенностью структуры железы, наличием куполообразного дефекта наполнения в полости мочевого пузыря. При абсцессе предстательной железы в ее ткани определяются участки с резко сниженной плотностью. При хроническом простатите отмечены деформация семенных пузырьков и повышение плотности парапростагической жировой клетчатки. Таким образом, КТ позволяет выявить характер патологического процесса, его распространенность, избрать наиболее рациональный метод лечения и объективно оценить результаты проводимой терапии. 7.1.6. ПНЕВМОРЕНАЛЬНЫЙ (ПРЕСАКРАЛЬНЫЙ) 1111КВМОРЕТРОПЕРИТОНЕУМ

Ограниченность диагностических возможностей в 20-х годах обусловила необходимость изыскивать методы визуализации почек и надпочечников с помощью их дополнительного контрастирования. С этой целью в 1921 г. P.Rosenstein предложил вводить в околопочечное пространство воздух, а затем кислород, закись азота или углекислый газ путем поясничной пункции, аналогично технике, проводимой при паранефральной блокаде. В околопочечную клетчатку газ вводят медленно. Доза газа удетей определяется его воз3 3 растом: до 1 года — 100—200 см , от 1 года до 5 лет — 200—400 см , от 5 до 3 3 3 X лет — 400—500 см , от 8 до 12 лет — 500—600 см . У взрослых — до 800 см . И 1947 г, M.Ruiz-Rivas предложил метод инсуффляции газа в забрюшиннос пространство путем пресакрального его введения — пневморетроперитонеум. Вольной находится в коленно-локтевом положении либо на правом боку в положении Тренд ел енбурга. Иглу проводят в пресакральную клетчатку на уровне крестцово-копчикового соединения на 1—2 см в сторону от бокового края копчика (под контролем пальца, введенного в прямую кишку). Иглу вводят на глубину 10—15 см, а кислород или углекислый газ — в количестве 1—1,5 л. И момент введения газа больной ощущает распирание в пояснице и в латеральных отделах туловища, а иногда несколько стесненное дыхание. Пненморетроперитонеум, проведенный самостоятельно, не представляет диагностической ценности при распознавании гидронефроти ческой трансформации, туберкулеза почки, нефролитиаза, не позволяет с уверенностью диагностировать аплазию почки, дифференцировать гипоплазию от сморщенной почки, опухоль от кисты почки (рис.7.12). В некоторых случаях шичшоретроперитонеум помогает лишь уточнить диагноз, не прибавляя сведший о генезе заболевания. Это заставило сочетать пневморетроперитонеум 204

т

Рис. 7.12. Пневморетроперитонеум.

Рис. 7.13, lliu-импрпроиеритонеум. Опухоль надпочечника сиршш.

i другими рентгенологическими методами исследовании. Пневморетроперигонсум оправдал себя только мри диагностике опухолей надпочечника, когда его целесообразно сочетать с томографией, а также при дифференциальной диагностике опухоли почки и забрюшиниого пространства (рис.7.13). Противопоказанием к пневморетроперитонеуму являются сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, острые воспалительные процессы в анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатке, варикозное расширение вен прямой кишки. 7.1.7. АНТЕГРДДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

При антеградной пиелоуретерографии рентгеноконтрастное вещество ниодят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по 11 иело(нефро)стомическому дренажу. Первое сообщение о пункции почечной лоханки с последующей пиелографией сделал J.Kapandi в 1949 г. В СССР впервые антеградная пиелография путем чрескожной пункции была произведена А.Я. Пытелем в 1956 г. Этот метод получил более широкое применение в последние годы, когда в практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковым контролем. Чрескожная антеградная пиелография показана, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание почек и ИМ П. Это относится к заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме отсутствует выделение рентгеноконтрастного вещества почкой, а регроградную пиелоуретерографию нельзя выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация и т.д.). И все же показания к чрескожной антеградной пиелографии ограничены, а порой чреваты повреждением почки, крупных сосудов и пограничных органов. Возможны и ошибки при интерпретации пиелограмм, когда при выключенной каверне или чашечке игла попадает в одну из изолированных полостей и на рентгенограмме выявляется тень одиночного образования. В.Д.Грунд (1969) считает, что во фтизиоурологии этот метод неприемлем в связи с возможностью повреждения и инфицирования туберкулезом внутренних органов. Однако чрескожная антеградная пиелоуретерография имеет абсолютные показания, когда, по данным экскреторной урографии, при нефункционирующей почке необходимо точно установить уровень стриктуры мочеточника, а также протяженность облитерации мочеточника либо стриктуры его, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предполагаемой операции. Антеградная пиелоуретерография, выполненная путем введения рентгеноконтрастного вещества в лоханку по пиело(нефро)стомическому дренажу, позволяет судить о морфологическом и функциональном состоянии ВМП: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах, выявить конкременты, расположение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу. Чтобы получить истинное изображение размеров и формы ЧЛС и пред гтаиление о тонусе мочеточника, при ее выполнении следует избегать персрастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового cfl щ 206

PI ,1 iJiiiMCMi01 ипуфИЛохнпочмоГОШЮрОГОМГОДЯШтиМ! ПрвЯ niиг cm мм ii.iit.ici iiiMi.iK;uinc c c i M n i i . i При ре iком иош.шк-иии ttll/rpaiioxuiiuuiiuiU

ияления возникают лоханочно почечные рефлюксы и опасность атаки пис

юнофрита. При введении рвнтгвнокоитрастной жидкое! и ни дренажу Ооль iinil д о л ж е н ИСПЫТЫВАТЬ не бОЛЬ или т я ж е с т ь I ПОЯСНИЧНОЙ области, I, миоборот, ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Чюбы мни • ни. речкого повышения впутрилоханочного давления, рентгвНОКОНТрйОТНМ мемич-тво следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно п о с т ы И и лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливаю! вер ГИКально), и при достижении порогового давления наполнение ЛОХ1НКИ прекращается. Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника нельзя шождествлять с хорошей функциональной способностью ВМП. О КИНСТИ адских возможностях мочеточника, поданным антеградной пиелоуретерОГр! фИИ, можно судить весьма относительно, по косвенным признакам. Ирм ВОСтаточном тонусе ВМП уже спустя 1 мин отмечается продвижение реппе поконтрастней жидкости по мочеточнику. Если тонус ВМП не восстановил М, что проявляется снижением моторной функции лоханки, чашечек и мочеточника, рентге но контрастная жидкость проникает в мочеточник лишь через 3—5 мин. Отсутствие цистоидного строения мочеточника указывает п;\ сниженный тонус ВМП. Восстановление тонуса ВМП объективно можно оцепить при телевизионной пиелоскопии, когда отмечаются отдельные 00 крашения цистоидов мочеточника. Выявление проходимости мочеточника и шпических сокращений позволяет решить вопрос о сроке удаления у больно то дренажной трубки из почки и закрытия нефростомы. Наибольшую инфор мативность при этом имеет комплекс рентгеновского и уродингшического исследования, который заключается в одновременном проведении реппепо телевизионной антеградной пиелографии и измерении внутрилоханочпою давления, что особенно удобно при наличии двух нефростомических трубок. 7.1.8. ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ Вазография почек является наиболее информативным методом, позволя ющим получить при одном исследовании максимум необходимых сведении Она используется не только при диагностике заболеваний, по и для выбора лечебной тактики, метода и характера терапии. Транслюмбальная аортография, при которой заполнение ренпепокош растной жидкостью аорты и ее ветвей проводится путем пункции ВОрТЫ < 0 стороны поясницы, с 1942 г. стала применяться в урологии. В СССТ ПОЧСЧ пая артериография была внедрена в практику в 1955 г. Н.А.Лопаткиным Им же была разработана ангиографическая симптоматика заболеваний ночек В настоящее время транслюмбальная аортография используется редко, и широкое применение находит трансфеморальная аортография по Seldingci (1953), когда проводят пункцию бедренной артерии специальной ИГЛОЙ пи 1—2 см ниже пупартовой связки с проведением по ней металлическою про водника, а по нему — аНГИОГрафичесКОГО катетера до уровня обхождении 01 аорты почечных артерий (еередина тела I ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНКв), По KITI геру автоматическим шприцем вводят рвКТГМЮКОНТрВСТКОе ВСЩвОТВО '(Г

Рис. 7.14. Почечная ангиография.

При почечной артериографии выявляют 4 фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке: 1-я — артериограмма, когда заполняются аорта, почечные артерии и их ветви; 2-я — нефрограмма, когда определяется плотная ткань почечной паренхимы; 3-я — венограмма, выявляются магистральные почечные вены; 4-я — экскреторная урограмма. Таким образом, этот метод позволяет выявить морфологическое и функциональное состояние почек и ВМП (рис.7.14). Почечная ангиография показана: • при подозрении на опухоль почки; • при необходимости дифференцировать опухоль почки от кисты; • при гематурии невыясненной этиологии; • мри гидронефрозе с целью определения сохранности почечной паренхимы и выявления добавочного сосуда; • при гипертонии неясной этиологии; • при нсфрогенной гипертензии для установления ее генеза (стеноз, аненричма, атеросклеротические изменения почечной артерии); • мри мефроптозе; • мри туберкулезе почки, когда предполагается ее резекция; • мри опухолях надпочечника.

II последние годы uni'ut П ii.im расширены ROM м пни к почечной ннгип

график: она используется in- ГОЛЬКО в диагностичес» ич целях, но и для выбора !• чебной тактики, метода и характера терапии, например, при коралловидном иафролитиазе или множестишпых конкрементах чашечки, когда предполагает01 резекция сегмента почки и необходимы сведения о • ооудистой архитектонике ИпМКИ.

Почечные артерии отхопи г от аорты на уровне I поКоничного позвонка. По ИННЫм Н. А. Лопаткина (I ')(> I), это наблюдается в К7.5 %. Длина почечной арГврии колеблется от 4,5 до 7 см, а диаметр ее — от 0,4 до 0,7 см. В 82 % она делитСЯ на ветви, не доходя 2— Рис. 7.15. Брюшная аортография. Хронически!! мм 2,5 см от ворот почки; в 7 % елонефрит справа. мл дне ветви, в 7 % на три, в 3 % на четыре ветви. На 100 почек добавочные артерии отходили в 7 случаях к верхнему сегменту и и К) — к нижнему. Левая почечная артерия 68 разделилась на две ветви, 10 pal Hi три, 5 раз на четыре и более ветвей. Добавочные артерии слева к верхнему сегменту наблюдались 5 раз, к нижнему — 8 (рис.7.15). Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почечную | р гериографию (рис.7.16). Она имеет свои преимущества и недостатки. Сенек гивное введение сравнительно небольшого количества рентгеноконтрастной жидкости значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной в pit рии благодаря равномерному распределению во всех ее ветвях и усилиишм контрастирование почечной паренхимы; на артериограммах отсутстную! HI слоения тени сосудов соседних органов. Однако в связи с тем что существу ЮТ различные варианты отхождения почечных артерий от аорты, на селе К ГИВНЫХ артериограммах может быть получено изображение, изменяющее обычную картину. Дефект наполнения, обусловленный незаполненном Ml ментарной артерии, обычно имеет четкие границы, по может иметь и ра мы иле края. При ошибочной интерпретации таких артериограмм цефскты наполнения могут приниматься за анаскулярнум ОПуХОЛЬ, кисту почки пни ее мпфиркт. При селекппчтй к а т е р н имшп аргерии па артериограмм!

с! наблюдаться усиление сосудистого рисунка, и в нефро графи чес кой

фгпе умгничсмие тени в этом участке i юч ки. Такая рентгенологическая картина без предварительной обзорной аортографии может быть ошибочно принята за опухоль почки. Поэтому селективную артериографию следует применять только после обзорной аортографии. Вазографическое исследование, начатое с обзорной аортографии, позволяет получить представление о типе магистральных почечных артерий, что важно при последующей селективной артериографии и для определения возможности выполнения органосохраняющей операции (резекция почки) , о патологическом процессе в пораженной и состоянии контралатеРис. 7.16. Селективная почечная артериография. ральной почки, наличии или отсутствии метастазов опухоли. При одном исследовании урографическая фаза аортографии позволяет получить представление о ЧЛС почки и мочеточниках. При небольшом дополнительном введении рентгеноконтрастного вещества получается сочетанное изображение сосудистой системы и ВПМ, что важно при выявлении вазоренальных аномалий (синдром Фроли и т.д.). 7.1.9. СЕЛЕКТИВНАЯ ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИОФАРМАКОГРАФИЯ

Впервые артериофармакография была выполнена в эксперименте на собаках в 1962 г. H.Abrams и соавт. Эти исследования, а затем и исследования P.Kahn (1965) установили, что после введения в почечную артерию адреналина происходит вазоконстрикция в области ворот почки. Эта методика была предложена для диагностики опухоли почки. Патологические сосуды в опухоли лишены эластических волокон, поэтому в ответ на введение адреналина они не суживаются. M.Bressel и J.S.Braun (1968) установили, что минимальная доза адреналина, вызывающая спазм сосудов, составляет 6 мкг, растворенных в 1,5 мл физиологического растнорв, При меньших дозах происходит неполная вазоконстрикция. При ЗНЭЧИГСЛЬНОЙ ннскуляризации опухоли в зависимости от величины последней ЛО

< п п т н о адреналина умличиыется до 20 мкг; соответственно необходим) ипомии. (ниц.тс ренттеноконтрастного вещества (до 20 мл). Исишдишшш !• i> I ихонова и совет. (I 1 '/1) показали, что внутрнартериальное ьвсденш i Hi мк1 адреналина при неопухолевых поражениях не вызывав! «мв in и< мгнепии диаметра глиной почечной артерии. Введение больших ДО препарата (10—25 мкг) обусловливает спазм сосудов неизменной иочечно! ииренхимы и более интенсивное изолированное контрастирование coi-yjioi опухоли. Максимальная вазоконстрикция наступает спустя 20—30 с, нем i| ЧвГО вводят рентгеноконтрастное вещество. Интерпретация фармакоартериограммы может представить некоторые м Груднения. В зависимости от количества и концентрации вазопрессорЯ BOI Никают к различной степени сужение сосудов, уменьшение кровотока Почке; при этом изображение патологических сосудов сохраняется, llpi флрмакоартериографии основной ствол почечной артерии не должен сужп Виться; возникает лишь умеренный спазм сегментарных артерий, более им Кие их разветвления должны заполняться сразу рентгеноконтрастнЫ! Веществом. С этой целью мы рекомендуем вводить 1 мл 0,001 % раствора |Д реналина с 3—5 мл рентгеноконтрастного вещества, при этом контрастно мпцоство проникает не только в центральные артерии, но и в опухоЛбВЬИ |MI моложенные по периферии почки. В связи с этим значительно улуЧШЮ1 М контрастирование почечной паренхимы в нефрофафической фазе. Ир Чрезмерно быстром введении рентгеноконтрастного вещества в почечку] артерию может наблюдаться изображение артерий капсулы и лоханки, п.ш ип-и'чниковых и поясничных артерий, а также рефлюкс контрастною ввШ ства в аорту. О такой возможности следует помнить, чтобы отличии, их t патологических сосудов опухоли. Фармакоартериография имеет существенный недостаток, так как [ф < пазме всех сосудов можно не выявить опухоль. Это объясняется тем, 4i вели небольшая опухоль локализуется по периферии почки, то в рвзулУТП перекрытия нормального питающего сосуда опухолевые не выявляются.

7.1.10. ВЕНОКАВОГРАФИЯ

Венокавография — рентгенография нижней полой вены, эаполне рентгеноконтрастным веществом. В норме нижняя полая вена рвСПОЛОЖв! строго вертикально и параллельно позвоночнику, с ровными коптуримп I уровне впадения почечных вен отмечается два косых пробела контрастир) мания за счет оттеснения кровотока нижней полой вены неконтрастиронв! пой кровью из почечных вен. При сдавлении нижней полой вены опухоль или ее тромбозе могут выявляться почечные вены и коллатеральные немо in.ie сосуды. В нашей стране венокавографии впервые иронедепа и у|нии)|| ЧОСКОЙ клинике 2-го Московского медицинского института им.П.И Пи| и [ПытельА-Я., 1959|. Венокавография проводится трансфеморальным путем пункцией Оглрп м о и М Н Ы KftTBTBp И НИЖНЮЮ п о л у ю М Н У ВВОДЯТ ДО МвСТЯ СЛИЯНИЯ о 1 ц | [ ц ч н и

it 1ДОШПЫХ не п. Длч лучшею коктряоткроввния венокавографии и< поль iyp

феномен Вал мальвы, что 1ВМЙДЛЯ1П венозный кровоток, при ном ре

ш

•

KOHTpflCTHOe МШвСТВО ИЗ пижмой ПОЛОЙ пены может проникнуть ретроградно it почечные вены, н они ВЫЯВЛЯЮТСЯ на рентгенограмме. При значительном увеличении почки имеют место окольное кровообращение, расширение почечных вен, венозный стаз, что проявляется наличием ШравертебраЛЬНОГО венозного рефлкжеа. Опухолевый тромб может сузить или вдавить просвет почечной вены, сдавить просвет нижней полой вены или оттеснить се в сторону. Это проявляется характерной рентгенологической картиной сужения вены и венозным тазовым рефлюксом. При тазовой дистопии и подковообразной почке может наблюдаться стаз рентгеноконтрастного вещестBI и подвздошных венах с их компрессией. При сдавлении нижней полой вены конгломератом увеличенных лимфатических узлов (например, метастазами опухоли яичка) на венокавограмме определяются округлые или овальной формы дефекты наполнения полой вены, деформация или смещение ее. У пожилых лиц полая вена в прямой проекции может приобретать извитой ход с изгибом вправо. При кифосколиозе она также меняет форму, повторяя изгибы позвоночника. При нормальных вариантах кавограммы могут выявляться дефекты наполКбНИЯ, смещения, размытости и нечеткости контуров вены, сужение вены и рефлюкс контрастного вещества. Внешне эти изменения весьма похожи на опухолевые поражения, но объясняются иными причинами. В прямой проекции отклонение нижней полой вены в сторону отмечается сравнительно часто, оно наиболее выражено в печеночном сегменте на уровне XI—XII грудКОГО позвонка. В этом месте полая вена проходит в углубление печени, хвосГОВая доля которой вызывает смещение вены вправо, образуя по левому ее контуру полукруглое вдавление. На венокавограмме полая вена принимает форму изогнутой вправо дуги или суживается в виде конуса, напоминая вдавление при экспансивном росте опухоли. Чтобы избежать ошибки при интерпретации венокавограмм, следует учитывать, что краевые дефекты наполнения могут быть как следствием давления на вену прилежащих органов, так и притока неконтрастированной крови из крупных приводящих вен. Дефекты наполнения, образованные давлением извне, обычно имеют небольшие размеры и четкие контуры границ, тогда как обусловленные притоком 11еконтрастированной крови менее очерчены и занимают большую протяженность. Характерной их локализацией является место слияния общих под1ПДОШНЫХ вен. В этой области дефект наполнения противоположного катетеризации контура нижней полой вены обусловлен притоком неконтрасi нрованной крови из контралатеральной общей подвздошной вены. Дистальнее па уровне подвздошных вен они образованы перекрестом внутренней подвздошной артерии с наружной подвздошной веной, что вызывает образо•ание резко очерченного краевого дефекта на медиальной стенке вены. В проксимальном отделе левой общей подвздошной вены могут возникать сдавлония йены между позвоночником и правой подвздошной артерией. Дефект наполнения располагается косо и соответствует направлению артерий. Кроме ГОГО, выступающий мыс таза может вызвать сдавление дистального отдела пеаой общей подвздошной вены на значительном протяжении. Па кавограммах, проведенных в боковой или косой проекции, на уронме I II ПОЯСНИЧНОГО позвонка иногда отмечается краевой дефект наполнения, располагающийся на задней поверхности нижней полой вены и обусловлен 212

HI,in n.miiciiMfM M;I псе прннои п о ч е ч н о й а р т е р и и . OflHlKO СЛОДуеП п о м н и м . , MID ii л о м мосте iiiiJiujiHiiH ш ф ш и ш ш ш н ы е л и м ф а т и ч е с к и е утлы, п р и упели •и мни Koiopi.ix о б р а з у ю т с я СХОЖИв ДвфМСГЫ н а п о л н е н и и , НО ПОЛИЦИКЛИЧЯ КОЙ ф о р м ы .

Больше чем при киком либо патологическом процессе, при опухоли 1ЮЧКИ необходима полная ясность ситуации ДО операции. Помимо у с т н о й чения диагноза, врач должен иметь информацию о локализации и степени 1'.м пространенности опухоли, вовлечении в процесс крупных магистральных сосудов и окружающих органов, о наличии или отсутствии метаста юн и лим ф.имческие узлы, опухолевых тромбов. Кроме того, показаниями к ИН0К1 мш рафии являются выяснение изменений в нижней полой вене при опухоли иичка, мочевого пузыря и предстательной железы; подозрение на ретрОЮр ким.нос расположение почечной вены; необходимость установления ЛОХ1ЛИ 1ЛШ1И забрюшинных опухолей, первичных и метастатических. 7.1.11. ПОЧЕЧНАЯ ВЕНОГРАФИЯ Почечная венография — метод селективного введения рентгенокоптрап КОГО иещества, в результате этого получается ретроградное контрастирОЫ КИЯ основного ствола почечной вены и ее ветвей. Однако при прямой иротивотоковой венографии контрастное вещество, как правило, помимо i павкой почечной вены, попадает лишь в ее первые разветвления из-за м и •ппельного почечного кровотока (400—500 мл/мин на 100 г почечной т и к и ) ГС ИШЬ фармаковенография позволяет получить изображение всей интрврс нальноЙ венозной системы. И норме почечная вена с обеих сторон имеется в единственном чист 1 и •падает в нижнюю полую вену на уровне I—II поясничного позвонка. Но данным J.Waigand и J.R.Vuller (1976), правая почечная вена имеет длину 2 ! 1,2 см, левая — 6,9 ± 1,3 см. В 19,2 % случаев справа располагаются мпожс «I ценные, чаще удвоенные почечные вены, слева это наблюдается крайне* редко (1,9 % ) . В то время как правая почечная вена не принимает nccTptpl нвльных стволов (обычно это гонадная вена), в левую почечную вену и СВЯЗИ г особенностями эмбриологического развития впадают вены, не относящие i/и к бассейну почки: краниально-левая вена надпочечника и нижняя дна фрагмальная вена по отдельности либо общим стволом, каудально-семппмя или яичниковая вена. Непостоянным венозным стволом, который спиши < пюмбальной венозной системой, является ренолюмбальный анастом(и, пил цающий в левую восходящую поясничную и(или) во 2-ю, реже 3-ю ПОЯСНИМ мую вену. Через анастомозы мочеточниковых и гонадных вен с облв ГЫО внутренней подвздошной вены, поясничными и восходящей поясничной N нами интраренальная кровь при окклюзии почечных вен оттекает в НИЖ К) полую вену и систему непарных и полунепарных вен, причем гемоДИНШИ чески значительный отток осуществляется через мочеточникопмс, ГОНвДНЫе и внутреннюю подвздошную вены в нижнюю полую пену. При выполнении селективной почечной венографии венозный к ш п е р ВВОДЯТ I' почечную иену па У-у ее длины. Количество вводимого рентгене

контрастного вицаотм ю is мл, окороотъ введения Ю мл/с. Исследование обычно выполняю] в ортоотаз* с применением приема Вальсалъвы, ИI

(Vini шпили вснография имеет наибольшее диагностическое значение

при опухоли почки и венной почечной гииертензии, последняя может быть обусловлена нефроптозом, недункулитом, пиелонефритом, адгезивными процессами вокруг магистральных венозных стволов почки и нижней полой мены, ретроаортальным расположением левой почечной вены, а также сдавпением пены между аортой и верхней брыжеечной артерией. Нарушенный нстгтый отток может привести к венной почечной гипертензии, а последняя проявляется артериальной гипертонией и гематурией. Кроме того, венография показана при необходимости дифференцировать аваскулярную опухоль и кисту почки, сморщенную почку от гидронефроза при необходимости определить наличие и распространенность опухолевого тромба в почечной вене. Признаками повышенного венозного давления в системе внутриорганных вен является развитие венозных коллатералей. Сравнительно большое число их наблюдается при поражении левой почки, имеющей более обширный венозный коллектор, чем правая почка. В основном венозный коллатеральный отток из левой почки совершается через яичниковую или яичковую, надпочечниковую, поясничные, мочеточниковую и полунепарную вены. Коллатеральный отток из правой почки обеспечивается по капсулярным и яичковой пенам. Рентгенологические признаки (варикозное расширение внутриорганпых вен, сужение основного ствола почечной вены, значительно выраженные пенозные коллатерали) характерны для венной почечной гипертензии, обусловленной нарушенным венозным оттоком из почки. При выполнении венографии могут возникнуть технические трудности. Так, неполное изображение венозной системы может быть связано с неправильным положением катетера в почечной вене. При расположении кончика катетера вблизи нижней полой вены полное заполнение интраренальных вен невозможно, так как при правосторонней венографии катетер во время инъекции рентгеноконтрастного вещества под высоким давлением часто отбрасывается в нижнюю полую вену. Периферическое положение кончика катетера в почечной вене 2-го порядка ведет к переполнению одного почечного сегмента и недостаточному изображению остальных участков. Трудности при венографии могут создавать венные клапаны [Beckmann C.F., Abrams H.L., 1978]. Так, при расположении кончика катетера дистальнее клапана последний находится л спавшемся состоянии и не визуализируется на венограмме. Если кончик катетера располагается проксимальнее клапана, то дистальный отрезок вены может контрастироваться плохо или вовсе не выявляться. Полное изображение ппутриорганных вен достигается при фармаковенографии. При форсированном проведении проводника или катетера можно вызвать перфорацию вены и экстравазацию рентгеноконтрастного вещества. 7.1.12. ФАРМАКОВЕНОГРАФИЯ При ретроградном (противотоковом) введении рентгеноконтрастного вещества и почечную вену оно быстро вымывается из вены током крови. Получается изображение главного венозного ствола и некоторых наиболее Крупных венозных ветвей. Если перед венографией ввести в почечную артерию 10—12 мкг адреналина и спустя 10—20 с в почечную вену рентгенокопт

214

1>.>| гное вещество, го получается равномерное изображение всей венозной i п. гсмы почки вплоть ни периферии 7 . 1 . 1 3 . ЦИФРОВАЯ (ВЫЧИСЛИТЕЛЬНАЯ) < УИТРАКЦИОПИАЯ АНГИОГРАФИЯ

И последние годы в рентгеноангиографическую практику внедрен новый

метод регистрации изображения — цифровой субтракциопиой ангиографии ( IN основан на введении компьютерной обработки в процесс получения коп Грастного изображения. Эта обработка сочетает одновременную суммаЦИЮ мштрастируемого изображения с подавлением (вычитанием) МЯГКОТКанного и костного компонентов изображения. Иначе говоря, цифровая обработка световых сигналов при помощи компьютера позволяет получить юображ! ККе, которое представлено только объектами, содержащими контрастное И щество (сосуды и паренхима почки). Использование цифровой субтракционной ангиографии позволяет спи пггь объем рентгеноконтрастного вещества в 2—3 раза, а суммарное СОДбр жапис йода в однократно инъецированном объеме в 3—4 раза, а также ВТо ипутривенное введение для получения артериального изображения [ВООЬ мирко О.Д. и др. 1987]. Четко выявляется аорта с отходящими от пег ПОЧ6Ч ными артериями, добавочные сосуды к почке, внутриорганные сосуда во стволов 3-го и 4-го порядка, аневризматические и стенотические поражении почечных сосудов, кисты и опухоли. Цифровая субтракционная ангиография имеет ряд преимущести перед обычной почечной ангиографией в связи с высокой информативностью, малой инвазивностью, благодаря внутривенному введению рентгепокот растного вещества, и избежания осложнений, связанных с катетеризацией артерий у больных артериальной гипертензией и атеросклеротическими ПО ражениями сосудов, возможностью полипозиционного исследования с при менением минимальных доз рентгеноконтрастного вещества. 7.1.14. ТАЗОВАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ

Тазовая артериография применяется в гинекологической и реже it уроло гической практике. При раке мочевого пузыря этот метод использую! пни установления локализации опухоли и степени инфильтрации сю стенки м чевого пузыря и окружающих тканей. В гинекологической практике iatim.ni артериография применяется для дифференциальной диагностики добромш ( ственных образований от злокачественных опухолей матки, ЯИЧНИКОВ И О седних органов. Методика тазовой артериографии аналогична чрескожной трансфемораль пой аортографии по Сельдингеру. Применяют одно- или двустороннюю ими цию бедренных артерий с введением в них рентгенокоитрастного веЩШ1 ГЫ 7.1.15. ТАЗОВАЯ ПКПОГРАФИЯ ТаэовАЯ ВеНОГрафия применяется для определения стадии рака мочевоги

пузыря и предотателыюй железы, степени раковой инфильтрации око

ч •

u.ipnoH клетчатки и соседних органов, выявления метвсп юв и лимфатические у UM.I и области крупных венозных сосудов таза, а также установления ПРИЧИНЫ венозного стаза в тазовой области, нижних конечностях и т.д. Рвнтгеноконтрастное вещество при тазовой венографии вводится внутриII0HHO (бедренные вены, глубокая и поверхностная тыльные вены полового члена или клитора, венозные сосуды кавернозных тел члена) и внутрикостно (вены костного мозга тазовых костей — лобковых, седалищных, подвздошных и вертелов бедра) [Пытель А.Я., Пытель Ю.А., 1966]. Внутрикостный метод венографии имеет преимущества перед внутривенным, так как технически прост, при нем более отчетливо контрастируется пенозная система таза и отсутствуют осложнения. При интерпретации венограмм следует обращать внимание на конфигурацию пузырно-простатического венозного сплетения, венозный отток из него по латеральным венам таза, заполнение поперечных предкрестцовых вен и магистральных вен таза, ретроградный отток по системе бедренных и ягодичных вен. При раке мочевого пузыря, инфильтрирующем его стенку, на венограмме определяются слабое наполнение венозной сети в месте локализации опухоли, сдавление вен и развитие мелкой венозной сети в окружности опухоли. Однако при локализации опухоли на передней стенке и в области верхушки мочевого пузыря путем венографии не удается выявить степень прорастания стенки опухолью. Тазовая венография оказывается полезной при назначении лучевой терапии, когда важно определить локализацию пораженных метастазами лимфатических узлов. 7.1.16. ЛИМФАНГИОДЦЕНОГРАФИЯ

Лимфангиоаденография (лимфография) — рентгенологический метод исследования лимфатических сосудов и лимфатических узлов, который применяется для выявления опухолевых метастазов в лимфатических узлах. В качестве контрастных веществ используют маслянистые препараты — йодолипол, липиодол, этиодол, содержащие 37 % йода. Лимфатические сосуды плохо различимы, поэтому для их выявления предварительно внутрикожно между I и II плюсневыми костями большого пальца стопы вводят анилиновые красители (синька Эванса), которые избирательно поглощаются лимфатическими сосудами и окрашивают их в синий цвет. После этого становится возможным введение в лимфатические сосуды рентгеноконтрастНЫХ веществ. На нормальной лимфограмме тень лимфатического узла гомогенна, она имеет различную величину и форму: круглую, овальную, треугольную, серповидную. Нередко в виде зазубринок видны клапаны в воротах лимфатическоГО у (ла (рис.7.17). При частичном поражении опухолью лимфатического узла наблюдается краевой дефект наполнения. При опухолевом поражении отмсчавТСЯ заполнение контрастной жидкостью расширенной сети коллатерального л им фото ка. Особенно это видно при тотальном поражении лимфа i пческого узла. В этих случаях они могут быть полностью замещены опухо'н.к), и лишь по периферии узлов отмечается тень контрастного вещества. ( игцуг! отметить, что интерпретация лимфограмм представляет труднос216

in Гик, иногда при HMO . i.iiu'inuM количеств inn*

tiiиного контрастного М iiicii им отмечается пераи

номерное заполнение лим фнтических узлов, напоминая дефекты наполнения, что может быть ошибочно расценено как опуКОЛеВЫе поражения. Однако при этом не выяв1МЮТСЯ расширенные кол1.моральные лимфатичес1 ИС сосуды. Нередко весьма трудно дифференцировать опухолевые и воспалительные поражения и11М1|)атических

узлов.

I |ри воспалительном процессе лимфатические узп ы увеличены, имеют неправильную форму, в них редко определяются дефекты наполнения. Следует принимать во внимание, что при воспалиГОЛЬНЫХ процессах чаще поражаются поверхностные лимфатические узлы, а -забрюшинные и тазоРис. 7.17. Лимфангиоаденография. •ые — крайне редко. При опухолевом поражении чаще поражаются глубокие лимфатические узлы. При быстром введении контрастного вещества может возникать боль в р! зультате разрыва лимфатического сосуда и экстравазации контрастного МЩ6С1 ва в окружающие ткани с возникновением воспалительного инфильтрата В этих случаях рекомендуются полуспиртовые компрессы. После исследования могут наблюдаться лимфангоиты и лимфадениты; для их предупреждения па значают антибактериальные препараты. Наиболее серьезным осложнением яи мется жировая эмболия легких. Чаще она возникает при введении магии нистых контрастных веществ в вену, ошибочно принятую за лимфатиче» i ий сосуд. При эмболии на рентгенограмме грудной клетки наблюдаются тени кип грастного вещества в легких. Для избежания этого осложнения можно исполь ювать при лимфографии водные рентгеноконтрастнце вещества, но четкость изображения лимфатических узлов будет тогда значительно меиыш В последние годы чаще применяется непрямая радиоизотопная лимфа графил, Этот м с т я значительно проще ренттеноконтрастной лимфографии, пк кик отладит необходимость введения контрастного вещества в тимфити ческий сосуд, а диагностическая ценность и их двух методов тождественш 'I

7.1.17. ципоп'ЛФИи Ци» ни рафии — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его жидким или газообразным контрастным веществом либо их комбинацией с последующей рентгенографией. Цистография в различных ее модификациях позволяет получить представление о контурах пузыря, подвижности его стенки, наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, конкрементов, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, опухоли, дивертикулов. Применяются разнообразные методы цистографии: восходящий (с газообразным и жидким рентгеноконтрастным веществом, осадочный по Кнайзе—Шоберу, полицистография, уретроцистография по Жане, с двойным и тройным контрастным веществом по Цэцулеску), нисходящий (экскреторная, цистоуретро- и полицистография, цистокинематография), в различных сочетаниях (цистоперицистография, цисто- и томография и др.) и антеградпый (путем наполнения мочевого пузыря через цистостому), а также отсроченная цистография при травме мочевого пузыря. Каждый метод цистографии имеет свои показания в зависимости от клинических проявлений болезни, цели и задачи исследования для получения необходимой информации. Например, при опухоли мочевого пузыря полицистография позволяет выявить степень инфильтрации стенки и ее подвижности при травме костей таза и подозрении на разрыв мочевого пузыря, отсроченная цистография при разрыве пузыря выявляет плотные, бесформенные тени за его пределами. Нисходящая цистография проводится спустя 30—60 мин после экскреторной урографии, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. Ее выполняют, когда невозможно ввести по уретре катетер и провести восходящую цистографию (стриктура, острые воспалительные заболевания уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) либо это нежелательно во избежание осложнений (хронический простатит). На нисходящей цистограмме выявляются контуры мочевого пузыря, дефекты его наполнения, характерные для опухоли, конкрементов, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, дивертикулы, а после мочеиспускания — наличие остаточной мочи. При восходящей цистографии мочевой пузырь должен быть наполнен достаточным количеством рентгеноконтрастной жидкости, так как в противном случае тень пузыря может быть деформирована и это приведет к диагностической ошибке. Нормальный мочевой пузырь у взрослых мужчин имеет округлую форму, у женщин — овальную. У детей мочевой пузырь обычно грушевидной формы и обращен суженной частью к лобковым кос1мм. Количество контрастного вещества, вводимого в мочевой пузырь, должно соответствовать объему последнего с учетом возраста ребенка. Для этой цели рекомендуется пользоваться формулой Тишеля: 146 + (6,1 х на возраст ребенка). При восходящей цистографии выявляются те же патологические процесШ, ЧТО и при нисходящей, но изображение более четкое. Кроме того, опреЗеллЮТСЯ активный и пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 21К

И последнее и|к-мл пик-миги ч юндснции к ограничению покишпий к кодяшей luicioiрафии Нримичсски каждая экскретор1?яя урогрвфия

заканчиваться нисходящей цистографией.

большинство осложнении, кишрыс наблюдаются мри цистогрифии Имеют ятрогеннов происхождение. Значительный риск осложнений, связан ИМИ с опасностью травмы уретры при катетеризации моченого пузыря и ш Пороговым повышением внутрипузырного давлении, возникновение острого простатита и эпидидимита вынуждают резко сократить число восходящи* Цистографии, заменяя ее по возможности нисходящей. При травме с л и т ' т и оболочки уретры возникают уретровенозные рефлюксы, раэвиШЮТОЛ проекциях, гак как при рассыпном типе строения яичковой вены иэобраЖ! пио одного из СТВОЛО1 может наслаиваться на другой и создавать ложное представление магистрального чипа. Нопопчтикулография явлтчеи обювтсльным исследованием перед oni

рацией но поводу варизеоиел!

7.I.2V ГГО10ЧНЫ1 РЕАКЦИИ И о с л о ж н е н и и 111-и mil И МНИ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНШ ВЕЩЕСТВ, их ПРОФИЛАКТИКА и MI гы УСТРАНЕНИЯ Современные методы рентгенеконтрастных исследований не являются абсолютно безопасными, так как таят в себе определенный риск осложнений. Однако oil оправдан, ибо рентгенологические методы исследования наиболее эффективны при распознавании урологических заболеваний. Строго индивидуальный подход, использование ряда возможностей позволяют предупредить или свести к минимуму, а иногда почти исключить риск при рентгенологических исследованиях. Побочные действия рентгеноконтрастных веществ следует подразделить на две группы — побочные реакции и осложнения. Побочные реакции: головная боль, головокружение, металлический вкус во рту, ощущение жара, падение АД в пределах 20 мм рт. ст. В большинстве случаев они не требуют лечебных мероприятий и проходят бесследно по окончании исследования. Однако могут быть и предвестниками более серьезных осложнений, и поэтому к ним следует относиться со вниманием (необходимо наблюдение за больным). К осложнениям относятся аллергические проявления (уртикарная и петехиальная сыпь, ангионевротический отек, слезо- и слюнотечение, бронхо- и ларингоспазм), анафилактический шок, коллапс, острая почечная и печеночная недостаточность, смерть. Осложнения требуют незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку при неоказании своевременной помощи тяжесть их прогрессивно нарастает. При введении рентгеноконтрастных веществ могут возникнуть явления йодизма как результат индивидуальной непереносимости йода. У большинства больных йодизм протекает легко и проявляется раздражением слизистых оболочек и кожи. Кашель, насморк, слезотечение, уртикарная сыпь обычно исчезают в первые часы, редко — через 1—2 дня. Реже наблюдаются более тяжелые осложнения в результате идиосинкразии к йоду, которые выражаются в ларинго- и бронхоспазме, анафилактическом шоке. Нередко при введении контрастного вещества отмечаются боли по ходу сосуда. Интенсивность их зависит не столько от свойства контрастного вещества, сколько от его концентрации, количества и скорости введения. При введении контрастного вещества в локтевую вену боль локализуется по ходу иены и в подмышечной впадине. Она вызвана рефлекторным спазмом вены и зависит от длительности контакта контрастного вещества с эндотелием сосуда. Более интенсивная боль и ощущение онемения в дистальной части руки наблюдаются при введении контрастного вещества в мелкие вены гыльной поверхности кисти. Они обусловлены недостаточным разведением контрастного вещества кровью, вследствие чего оно сильно раздражает рецепторы интимы, и растяжением сосуда малого калибра с последующим его спазмом. Длительный спазм вены может привести к флеботромбозу. Резкие боли возникают при паравазальном введении контрастного вещества, после чего появляется болезненный инфильтрат, который может привести к некрозу окружающих тканей.

224

И отпет ни Miiriiruiu- t c H i i p m i i n M D веществ! Mniyi

наступить

фичико кимически* eiwtft< гя крпии и В.Сергеи (l')7D пришел к шкшочг пию, что йодсодержшцис контрастные вещества понижаю! осмитичеикуш рели п-HiiKKTi. )рч|р(шии>м, itniti.iiiiiiioT гемолиз, вызываю деформацию 1|1И1роцитов и снижение СО') как отражение влиянии контрастных м ц д о м in шсктричеокое равноиесие. чртроцитов. Могут наблюдаться уменьшение •пина эритроцитов и содержание гемоглобина. W.Vahlensieck и соавт. (!%(>) указывают, что при гемолизе эритроцитов высвобождается гистамин, псбоЛЬШНС дозы которого в результате ангионевротической реакции вьпыилии ущвние жара, металлический вкус во рту, спазм гладкомышечных органом и снижение АД. Мефротоксическое действие рентгенеконтрастных веществ может шлра Катъся н протеинурии, остром тубулярном и медуллярном некрозе и острой ПОЧвЧНОЙ недостаточности. Основу патогенеза нефротоксичности KOHTpftCI пых исществ составляют вазоконстрикция, которая может быть вызвана при мым повреждением эндотелия или связыванием белка, а также агглю шпация и разрушение эритроцитов. Эти осложнения клинически могут при чиниться по типу интерстициального канальцевого нефрита, канальцемот Нефроза или шоковой почки. Морфологически выявляют сосудистые пару Шения: тромбозы, инфаркты, фибриноидные некрозы стенки капилляров, i ivt'oMKOB, меж- и внутридольковых артерий. Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть в первые Ч1СЫ после введения контрастных веществ в кровь. Несмотря на почечную недостаточность, наступает гипокалиемия, затем развиваются диспепсические расстройства, появляются боли в животе, высыпания на коже, которые обычно расцениваются как проявление нетолерантности к препарату. Ост ран почечная недостаточность возникает вследствие ишемии кортикального мещества почки в ответ на расстройство кровотока. Морфологические данные свидетельствуют о развитии острого интерстициального или канальцеito-интерстициального нефрита. Изредка наблюдается некроз кортикального иещества почки. Причиной нефротоксичности некоторых контрастных веществ может быть и высокая концентрация в канальцевых клетках тех веществ, которые в норме экскретируются печенью, но не поступают в желчь При обструкции желчного пузыря или поражении паренхимы печени. При иболеваниях печени, особенно при нарушении ее антитоксической функции, когда почки компенсаторно обеспечивают ее обезвреживающую функ цию, нефротоксическое действие контрастных веществ резко усиливается п возникновение осложнений со стороны почек более вероятно. Поэтому про иедение рентгеноконтрастных исследований почек при гепатопатии небеэ «•пасно. Известны случаи возникновения острой почечной недостаточности нос не жскреторной урографии у больных миеломной болезнью. В патогене ie ее v больных миеломной болезнью имеют место механическая закупорка ничем пых канальцев белковыми цилиндрами с последующей атрофией воилочеп пых в процесс нефронов и прекращение мочеобразовании. Но вроми жскреторной и особенно инфузионной урографии происходит дегидратации организма, поэтому у таких больных необходимо максимально увеличить ВИ vpe i и вводить им достаточное количество жидкости. Эта рекомендации ОН 225

ш п и н я и к iiujii.in.iM f мротеипурисй неясного происхождения, которым по

кп'шмо рентге но контрастное исследование почек. Первая помощь при побочных реакциях и осложнениях, обусловленных непереносимостью реи II «контрастных препаратов. При а л л о р г и ч е с к и х р е а к ц и я х (уртикарная и петсхиальная сыпь, отек языка, гортани, трахеи) прежде всего необходимо ввести внутривенно 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия (лучший антидот йода), затем 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокор1пюна или 40—60 мг преднизолона в 5 % растворе глюкозы), супрастин, димедрол, иипольфен, лазикс (20—40 мг). Внезапное снижение АД в сочетании с резким побледнением кожных покровов и малым, слабым пульсом необходимо расценивать как острую сердечно-сосудистую недостаточность и срочно провести лечебные мероприятия. Острая левожелудочковая недостаточность (нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, циркуляторная гипоксия, при выраженной степени — отек легких). Внутривенно вводят 0,5— 0,7 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 2 мл 2,4 % раствора эуфиллина. При развитии отека легких применяют кислород, жгуты на конечности, внутривенно 1,5—2 мл таламонала, i шококортикоиды (100—150 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона ипугривенно в 5 % растворе глюкозы). О с т р а я п р а в о ж е л у д о ч к о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь (нарасгиощая тахикардия, снижение АД, цианоз, одышка, резкое повышение центрального венозного давления, которое на периферии проявляется резким набуханием вен и увеличением печени). Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к (внезапно кожный зуд, чувство тяжести, стеснения в груди и эпигастральной области, одышка, покраснение лица сменяется бледностью, падение АД, иногда потеря сознания, судороги). Внутривенно или внутрисердечно следует ввести 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина или норадреналина, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона внутривенно в 5 % растворе глюкозы), эфедрин, димедрол, дипразин. Если шок возникает во время внутривенного введения в конечность контрастного вещества, то рекомендуется немедленно наложить на нее жгут [Бунатян А.А., 19771. А с т м а т и ч е с к и й с т а т у с (или состояние); в I стадии приступ бронхиальной астмы, но с дыхательной недостаточностью и умеренной гипоксемией и бледным цианозом; во II стадии нарастает дыхательная недостаточность, усугубляющаяся гипоксемией и гипоксией; в III — потеря сознания и исчезновение рефлексов (гипоксическая кома). Обеспечивают вдыхание кислорода. Внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 2 мл 2,5 % раствора глюкозы, внутривенно глюкокортикоиды (200—300 мг гидрокортизона или 100— 150 мг преднизолона) для уменьшения отека слизистой бронхов ипугривенно лазикс (20—40 мг). При затянувшемся астматическом статусе показана искусственная вентиляция легких. А.А.Бунатян и соавт. (1977) не считают целесообразной трахеостомию, так как при ней затруднена герметинЩНЯ дыхательной системы, которая абсолютно необходима. 226

II г и р о и Q г И ч с i i и i

0 1 и ж и I и " Я При ПОЯВЛЕНИИ шилец

гиформньгс приступов Miivt|iiiitniiio вводяп гиопентвл натрия; проводил ни i vt'.iiuiK) ;UIH наркоза, Мри поражении спинною мо и а (шшнсьшающие Поли, сопровождающиеся контрактурой мышц соответствующего сегмент*) UMVI рииснмо инодят 10 мл К) % ptCTBOpe хлорида кальция, морфин. 7.1.24. О ЦЕННОСТИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ мл ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПЕРЕНОСИМОСТЬ РКНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ

Относительно значительный процент побочных реакций и осложнений, Наблюдаемых при применении рентгеноконтрастных веществ, заставляв! И ч.м'кивать меры по определению индивидуальной чувствительности к ним < мой целью больным предложен ряд предварительных проб па переноси мши, йод содержащих рентгеноконтрастных веществ: коныонктивальпаи, Подъязычная, кожная, внутрикожная, внутримышечная и внутривенная. Наиболее распространена внутривенная проба с введением 1 мл рМТТе нокоптрастного вещества (тест-ампула). Положительной проба считается при появлении зуда кожи, тошноты, рвоты, уртикарной или петехинлыти ОЫпи, отека лица, кашля, цианоза, сердцебиения, одышки. Однако имеются сообщения о летальных исходах после введения пробной дозы. 11а 1 -м конгрессе Европейского общества радиологов была принят! ре Ю июции: «До настоящего времени не имеется клинических или лабораторных проб (тестов), которые позволили бы предвидеть смертельные или тяжелые осложнения или даже установить противопоказания к этим методам» [Fortichritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Muklearmedizin, 196K, Utl ШХ, s. 126]. Это дало основание некоторым фирмам, выпускающим р е н т поконтрастные вещества, отказаться от изготовления тест-ампул. Предварительная проба на чувствительность к йоду не позволяет с абоо уютной достоверностью судить о переносимости рентгеноконтрастных Пре Паратов. Однако, несмотря на то, что сама проба может привести к осложнению, мы считаем риск применения небольшого количества юонтраоп ного вещества меньшим, чем при введении полной дозы. В начале нсследова пин вводим 1 мл контрастного вещества, выжидаем 30—60 с и в отсутствие побочных реакций или их предвестников вводим остальное количество. При возникновении малейшего подозрения на непереносимость препарата помел пенно вводим внутривенно 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия, Профилактике осложнений и их скорейшей ликвидации способствую следующая методика выполнения экскреторной урографии: после венопуН! ции присоединяют внутривенную капельную систему, заполненную ИЮТО пическим раствором хлорида натрия. Скорость инфузии — 20 каппи. I I мин. После этого путем пункции резиновой трубки системы шприцем НО дят 1—2 мл рентге но контраст но го вещества, выжидают 30—60 с и вводщ 01 тальное количество (до 20 мл). Во время проведения снимка и проявления пленки, чтобы игла HI И Тромбировалась, медленно капельно продолжают вводить ИЗОТОНИЧЕСКИЙ раствор хлорида натрия. Если полученное изображение по качеству и объему информации отвечает необходимым требованиям (в противном случае про

227

колом трубки повторно пмодш ренпеноконтрастнос нсщсстно, чтобы не переносить исследование на следующие дни) и отсутствую! какие-либо побочны! реакции, то исследование прекращают. Если же и момент введения реппеноконтрастного вещества или более позднее время возникает побочная реакция, то ее легко купировать введением раствора тиосульфата натрия или другими препаратами в ток крови, так как во нремя всего исследования игла находится в просвете вены, а лекарственные препараты можно вводить путем пункции системы. 7.2. ТЕРМОГРАФИЯ Термография1 — способ медицинской интраскопии, основан на бесконтактной дистанционной регистрации температуры поверхности тела по его собственному инфракрасному излучению. Результатом термографического исследования является термограмма — фиксированное двухмерное изображение температурного поля части или всего тела обследуемого пациента. На черно-белых термограммах участкам исследуемой области, имеющим высокую температуру, соответствуют светлые зоны, а участкам с низкой температурой — более темные. На цветных термограммах каждому из имеющихся различных цветов соответствует определенная температура поверхности тела с наличием минимального перепада (градиента) температуры между цветами до 0,1 °С, что отражает в цвете постепенное изменение температуры от высокой к низкой. Человек обладает наилучшей среди всех живых организмов термостабильностью. Подобное постоянство температуры тела человека является объективным признаком здоровья. Местное или общее изменение температуры поверхности кожи (повышение или понижение) обозначает возникновение какого-то патологического процесса. В этих случаях термография позволяет выявить подобные температурные аномалии и в последующем интерпретировать их. При анализе и обработке термограмм используют несколько видов термографических признаков: 1. Термоморфологические: а) форма, размеры, характер температурных контуров; б) локализация, структура и площадь очагов гипер- или гипотермии. 2. Термофункциональные: температура фона, диапазоны температур, температура очагов гипер- или гипотермии, термоасимметрия (с определением величины градиентов температур). 3. Терморегуляторные: использование различных регуляторных проб с дальнейшей оценкой изменения температурного поля исследуемой поверхности. Важнейшим термокритерием из всего многообразия перечисленных признаков для тепловизионнои диагностики различных органов и систем является величина или степень температурной асимметрии у человека в норме и при патологии. Раздел написан С.Б.Шаломеевым.

228

f

Гермография в диагностике урологических заболеваний нримепжчсИ и игнтшс дшюлмиu-jii.mmi игишы шиною метода нсслсдошиия. Интсрцрст Mini irpMoi pa мм осущестидиен и В ОДИНОЙ СВЯЗИ с данными клинических, ни Опршорных и инструмс!11 JIJJ 14 методой обследования. К оспоппым 1фс ИМуществам термографии ОТНОСЯТСЯ абсолютная безвредность, высокая ско риги, и точность исследовании, возможность многократного ПОВТОрСННЛ, ЧТО особенно ценно при обследовании детей и беременных женщин. При тепловизионном обследовании урологических больных изучается и рмотопографическая картина передней брюшной стенки, ПОЯСНИЧНОГО 01 ища дорсальной поверхности туловища, передней поверхности мошонки 1 целью уточнения тепловизионной картины исследование может быть до Полнено изучением терморельефа боковых поверхностей туловища, задней и боковых поверхностей мошонки. Характерным термографическим признаком отсутствия патологии почек и органов мошонки является достаточная симметричность тепловизиоппого И н>!|р;|жения с градиентом температуры не более 0,5 °С между сравниваемы мм симметричными участками исследуемых поверхностей, что COOTBCTCIнуеi шачениям физиологической термоасимметрии. При визуальной оценке нормальной термотопографической картины Щ Индией брюшной стенки определяется характерный тепловой рисунок с про обладанием температуры кожи в эпигастральной области с наличием мелких ОЧАГОВ гипер- или гипотермии, с диффузными перепадами температуры между ними. Отмечается плавное понижение температуры общего теплового фонй в гипогастральной области, для которой характерен более однородный •ХОЛОДНЫЙ» тепловой рисунок. На термограммах хорошо видны пупок, пахо иые складки и нижний край грудных желез (особенно у женщин) в виде оча юн или тяжей повышенной светимости, которые служат естественными |ермоориентирами. Нормальная термотопографическая картина поясничного отдела дорОЯЛЪ пой поверхности туловища характеризуется симметричным тепловым рисуй КОМ относительно срединной линии тела (позвоночника); равномерной диф фу 1НОЙ светимостью с преобладанием температуры общего теплового ([юна и ЮН ах проекции почек; наличием симметричных тепловых полей иеоире/нпенной формы, расположенных в проекции почек, состоящих из учксТКО! Гипертермии неравномерной светимости. При тепловизионном обследовании передней поверхности мошонки Щ0 [юною человека определяются выраженная симметричность теплового ИМ бражения относительно срединной линии, проведенной по перегороди мошонки; общая гипотермичность мошонки по сравнению с окружающими ВС гканями; местная гипотермичность нижележащих зон, где проекционно расположены яички; наличие симметричных очагов или тяжей гипертермин, соответствующих проекции сосудов семенного канатика. Выявление очагов патологической термоасимметрии в зонах проекции органов мочеполовой системы на кожу позволяет заподозрить наличие mm ИДИ иного урологическою заболевания. Так, у больных со злокачественным новообразованием почки в 75—85 % случаев определяется характерны пи ПОВАЛ асимметрии с положительным градиентом температур от I до 2 *С И 60ЛМ в юмах проекции почки па стороне поражения.

Мри остром пиелонефрите* отмечается термоасимметрия поясничной области, величина и характер которой зависят от степени воспалительного процесса. При выраженном воспалении размеры очага термоасимметрии больше проекционной величины органа, выходят за условные границы зоны проекции почки с распространением на межпочечное пространство, в латеральные и нижерасположенные области. Острый воспалительный процесс органов мошонки характеризуется наличием очага гипертермии на стороне воспаления с градиентом температур до 3 "С и выше, с распространением гипертермии на противоположную половину мошонки и зону проекции пахового канала. По мере купирования клинических проявлений воспалительных заболеваний почки и органов мошонки происходят регрессия значений температуры и уменьшение площади очага термоасимметрии, что позволяет проводить термомониторинг больных с целью оценки эффективности назначенной консервативной терапии. Опухоль яичка в отличие от гидроцеле проявляется очагом гипертермии на стороне поражения. При водянке оболочек яичка отмечается понижение значений температуры общего теплового фона на стороне гидроцеле по сравнению с контралатеральной половиной мошонки. Термография успешно применяется в диагностике варикоцеле. На термограммах определяются зоны гипертермии, проекционно соответствующие варикозно-расширенным венозным сосудам гроздьев ид н ого сплетения, с наличием градиента температуры от 1,2 до 4 °С. Площадь зоны гипертермии четко отграничена от гипотермической зоны проекции яичка, что, по данным термографии, исключает фактор местной гипертермии яичка за счет варикоцеле. Тепловизионные исследования могут быть использованы при профессиональных осмотрах мужчин, для уточнения диагноза в клинически сомнительных случаях для оценки эффективности хирургического лечения. Термография также применяется в комплексной диагностике острого криза отторжения и обострения пиелонефрита трансплантированной почки, в дифференциальной диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний органов мошонки. 7.3. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) в визуальной диагностике мочевых путей еще окончательно не изучена, но этот метод занимает важное место в диагностике заболеваний тазовых органов. Принципы построения МРТ-изображения как нельзя лучше подходят для исследования зон со сложной органно-тканевой архитектоникой (мочевой пузырь, предстательная железа, матка, гениталии). Существуют специальные энд о вагинальные и эндоректальные датчики. Поочередно применяется магнитное поле высокой (1,5 т), средней (0,5 т) и низкой (0,1 т) напряженности. Комбинированием информации изображений, получаемых с помощью пижоинтенсивных (Т^взвешенных) и вьгеокоинтенсивных OVini 230

пых) сигналом, jiocim.iri. ч (мнит мыгокал дифференциация мочсмпмч ivp, превосходящая УЗИ и КГ. Метод даст цепную информацию о стадии опухолепого пронесся, РРО рш пространенности. It ближайшие годы МРТ с контрастным усилением может успешно коп курировать с рентгепоаигиографическим методом. И настоящее время МРТ ночек проводят при неясном диагнозе после К и УЗИ, непереносимости контрастных препаратов, при сосудистых nopUKI КИЯХ. ЛИТЕРАТУРА

Яопаткин Н.А. Транслюмбальная аортография. — М.: Медгиз, 1961. — 186 с. Павлова М.К. Рентгенодиагностика гидронефроза у детей: Дис. ... канд. мед. паук М., 1981. - 2 1 0 с. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М 1966. - 4 8 2 с. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. О диагностических ошибках при ретенционных и IMI нениях в почечных чашечках//Урол. и нефрол. — 1976. — № 1. — С. 23—29. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Фармакоурография в оценке функциональных ре topiOl верхних мочевых путей//Урол. и нефрол. — 1976. — № 1. — С. 27—30.

Глава 8 РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА1

Диагностическое применение методов радиоизотопной радионуклид ной индикации в урологии к настоящему времени получило широкое распространение. Простота выполнения, атравматичность исследований для больных, особенно важная для детей, в сочетании с высокой информативностью получаемых результатов способствовали включению их в обязательный комплекс современного урологического обследования. Большинство радиоизотопных методов обеспечивают получение не только дополнительных сведений о функционально-структурном состоянии органов мочеполовой системы, но и оригинальной диагностической информации, которую нельзя получить с помощью общепринятых методов обследования (табл.8.1). Для выполнения этих исследований пользуются двумя видами специальных аппаратов. К 1-му относится у-камера различных систем. Эта наиболее сложная по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа или области с последующим воспроизведением на телевизионном экране статического или динамического изображения (сцинтиграфии) исследуемого органа или области. Изображение фотографируется специальной камерой, количественная обработка информации происходит с помощью электронно -вычислительной машины, соединенной с у-камерой. Ко 2-му типу аппаратов относятся радиоциркулографы — системы с 2— 4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым участком тела регистрируется в виде соответствующих кривых на самописцах. Подобного типа аппараты чаще всего применяются для исследования функционального состояния почек, и их нередко называют ренографами. Особое значение в радиоизотопных исследованиях имеет количественная объективная оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специальиыми математическими методами, с использованием принципа single short, констант скорости прохождения меченых соединений через сосудистое русло кочки; интенсивности канальцевой секреции и клубочковой фильтрации; скорости выведения препаратов из почки и мочевого пузыря. Кроме этого, после проведения сцинтиграфии на у-камере получаемые изображения внутренних органов или областей анализируются с помощью специализированных компьютеров. Это дает возможность оценить не только функционально-структурное состояние органа в целом, но и его отдельных участков. И написании главы участвовали Т.Н.Макарова и Л.П.Никитинская.

232

I' н ft л и ц и 8.1. ОГмции хнриннрнпики рндиоишшпнмх мподов нссладомШИ

I I • I -1 I- \1.1Ч И1м|.1>рМ.Ч1!1'1

ЛИШ 1ЮГ1ИЧГ1 1 иг

Мшил исследования

препараты

Непрямая радиоизотопная реноан] иография

'^Ч-альПумнп

Интенсивность

Рщшоизотопная ренография (1-й вариант)

|3

Интенсивность

Радио изотопная ренография (2-й вариант)

99 т Т с .д Т ПА,

H I ГОННИС ИОЧСЧНОГО

j рииообраш&ння ВаНАЛЬЦевой секреции

Клувочковой фильтрации

Ч-гиппуран

Фупкцжшально-структур- Динамическая нос состояние почечной и статическая 11.ЦХ-11М1МЫ нефросцинтиграфия

[ или |25 1-гимпурап, 99mTc-DMSA

t остояние уродинамики ИМИ

Радиоизотопная ренография

13|

(!остояние эвакуаторной Радиоизотопн ая функции мочевого пузыря урофлоуметрия

131

Фупкционально-структурНОС состояние: омтотитовидных желез Сцинтиграфия надпочечников яичек Наличие метастазов злокачественных опухолей: мозге печени игких нимфатических узлов

Сцинтиграфия

13|

1 или |251-1иппурап

13|

1 или |25 1-гиппурап

1-19-1-холестсол, Тс-пертехнетат

99т

99mj c . п е р те х 11 стат 99т

Тс-макрош Аи-коллоил

Непрямая лимфосцинтиграфия Сцинтиграфия Непрямая радиоизотопная нижняя венокавография

198

Диагностика латентного губеркулеза

Туберкулиноренографическая проба

|31

Диагностика латентного пиелонефрита

Радиозотопная ренография (1-й вариант до и после проведения провокационной пробы)

13|

1-гиппурнн

13|

1-гиппур;м!

костной системы нижней полой вены

Определение степени Фармикоренографические функциональных и органи- пробы ческих изменений почечной гемо- и уродипамики Определение урони» кро

венаполнения полового члена

1-гиппурап

Радиоиэотолнад пенографил 233

А 1/ уД ккр

RR

RU

RS

RD

Кир

ООв

0,11

Кима,

0,09

0,1

0,11 0,12 *\квыв, 0,1 0,09

Г/

ft J

I

I

I

RD

i

Рис. 8.1. Непрямая радиоизотопная реноангиограмма и результаты расчета. а — Б норме; б — при стенозе левой почечной артерии.

8.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАДИОИЗОТОПНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 8 . 1 . 1 . НЕПРЯМАЯ РАДИОИЗОТОПНАЯ РЕНОАНГИОГРАФИЯ

Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек. Методика исследования заключается во внутривенном введении альбумина — 99пгт-с и л и 131 j и непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 30—60 с с помощью у-камеры или радиоциркулографа. Получаемая в результате исследования кривая (рис.8.1,а,б) — непрямая радиоизотопная реноангиограмма — состоит из двух участков — восходящего, или артериального, и нисходящего, или венозного. 1-й отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, а 2-й — процесс выведения препарата по венозным коллекторам после этапа внутрипочечной циркуляции по капиллярному руслу. Количественная обработка результатов непрямой реноангиографии состоит из следующих основных этапов. На первом из них реноангиографическая кривая перестраивается в полулогарифмических координатах или обрабатывается с помощью компьютера. Путем аппроксимации нисходящего сегмента до нулевого времени находится истинный уровень максимальной радиоактивности (Амакс), так как величина его в обычных условиях нивелируется за счет интенсивного выведения меченого соединения через венозные коллекторы. Сопоставление между собой А м а к с правой и левой почек позволяет определить относительное уменьшение объема сосудистого русла этих органов. Константа скорости выведения (K BbIB .i) из сосудистого русла рассчитывается ил основе экспоненциального характера процесса выведения с использованием показателя TV2 нисходящего сегмента реноангиограммы. 234

/JYL

т о,'

Кг.

Ml)

\r.

A,

(1,00

п/г

KE

U,(JU

0,11 (IB?

11.1111

Ml.

0,1?

/ /

W Клир

834

\A

RD

/

1

^

w

RS

1

1

i

If

i

1

1

1

1

1

I'm- 8.2. Ради о изотопная ренограмма (применение тубулотропного соединения) (1311-гиппуран) и результаты расчета констант скоростей, а — в норме; б — при мочекаменной болезни (камень правой почки).

i Скорость кровенаполнения (К к р .) сосудистого русла почки вычисляется путем экстраполирования значений восходящего сегмента реноангиограммы п соотношении к уровню Амакс_, принимаемого за единицу (условно). Показанием для применения этого метода является необходимость оцвн ки формы и степени нарушения почечного кровообращения (в магистрШ мых сосудах и капиллярном русле почки). Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы: а) снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла; б) замедление процесса выведения из него; в) комбинированное нарушение всех этих >I;I нов прохождения меченого соединения через сосудистое русло почки. 8.1.2. РАДИОИЗОТОПНАЯ РЕНОГРАФИЯ (С ПРИМЕНЕНИЕМ ТУБУЛОТРОПНОГО СОЕДИНЕНИЯ) Принцип метода основан на исследовании процесса активной канальце пой секреции меченого препарата почками и его выведения по ВМП. Mem дика исследования заключается во внутривенном введении гиппурапл I1 и 125 или I и непрерывной регистрации уровня радиоактивности над ПОЧКАМИ i 'течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа. Получаемая в результате исследования кривая носит название рсип грамма (рис.8.2,а,б) и состоит из 3 участков — сосудистого, секреторного \ нисходящего, или эвакуаторного. 1-й участок отражает распределение щи парата в сосудистом русле почки; 2-й — процесс избирательного и АКТИВНОМ накопления растворенного в крови гиппурана клетками эпителия npoi • И мальНШ почечных канальцев; 3-й — выведение препарата из ЧЛС СШ Г»Ml Чвреа мочеточник. Раздельный почечный клиренс введенного гиппурана рассчитым

имеющимся характеристикам.

1

1

_

Кф Квыв Клир

ко

RS 0,1

0,1

о,оа

O.Qi)

141

135

- //

I

RD

1

i

Кф Квьш Клир.

Л


|.tii*.i

i.1.И.П

ОМТОНШ почечных

шпни и Олнлшйшси послеоперационном 1 Htu'M ОЧИШЙНИЯ

Стадия it 1МСМСИИЯ, с у т

1 я (начальная) 1 2 ] Я (промежу-

скорость кровообращения

КШШЛЬЦСНОЙ

секреции

клубочконой фильтрации

Увеличение

Увеличение

Увеличение

Замедление

Снижение

Снижение

Снижение

»

Увеличение

Увеличение

Увеличение

Ускорение

СКОРОСТЬ ИЫПСДГ НИН И 1 ПОЧКИ

гочная) 3—14 1 Я 15-16

также отчетливым замедлением выведения препарата по ВМП и по сосудис тму руслу; 3-я характеризуется постепенной нормализацией фупкционнль мых показателей и их стабилизацией. При одностороннем поражении почки на контралатеральной сторож1 Гйкже отмечаются типичные функциональные изменения, характерные дли развития компенсаторных механизмов в системе парных органон. И 1-й стадии послеоперационного периода имеется относительное снижение функциональной способности контралатеральной почки за счет активиэ! ции функции оперированного органа. Во 2-й стадии показатели функциональной активности контралатеральной почки возрастают, а в 3-й OTMfl чается равномерное распределение очистительной способности между обеими почками. Последнее отчетливо свидетельствует об улучшении функционального состояния почки, подвергнувшейся оперативному НИ

шательству,

Применение радиофункциональных методов исследования в нослеопера ционном периоде дает возможность диагностировать и целый ряд осложпе пий оперативного вмешательства. К ним относятся тромбоз почечной артерии и вены, острая почечная недостаточность и острый ПИбЛОК*фрИ1 оперированной почки, а также нарушение проходимости ВМП. НдибоЛМ характерные радиофункциональные признаки описанных выше осложнении приведены в табл.8.3. Как видно из таблицы, послеоперационные осложне пия проявляются разнообразными изменениями функциональных почечных показателей (нарушения почечного кровообращения, очистительной фупк ции клубочков, канальцевого аппарата, симптомы нарушения уродимимш и ВМП). 8.3. РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ряду радиоизотопных методов исследования в урологии особое ме< го занимают исследования in vitro. В 1959 г. американскими учеными KYulow И S.Berson были обнаружены антигенные свойства протеолитических гор МО пом. Метод был назван радиоиммупологическим анализом и ЯВЛЯвТСЯ ОДНИМ in группы КОЛтМТМНИШ методой, посноне которых — конкуренции Mi i [|

Т и б л и ц а 8.3. Ридинфункционяльные признаки некоторых осложнений послеоперационного периода Объем очищения каналъцевой клубочковой секреции фильтрации

Осложнения

скорость кровообращения

Острая почечная i 1 ед иста то ч н ость

Незначительное снижение

Снижение

Резкое снижение

Замедление

Острый пиелонефрит

То же

Нормальный

То же

»

Нарушение проходимости мочеточника

Нормальная

Тромбоз почечной вены

Снижение

Тромбоз почечной артерии

скорость выведения ИЗ ПОЧКИ

Нормальный Умеренное снижение

»

Снижение

»

Снижение

Отсутствие накопления меченых соединений почечной паренхимой

мечеными и немечеными аналогами исследуемого вещества за ограниченное число центров связывания в специфической воспринимающей системе. Концентрацию искомого вещества определяют путем сравнивания степени торможения в стационарных пробах. Радиоиммунологический анализ отличают: 1. Высокая чувствительность, позволяющая определять концентрации веществ 10~9—10~~12 г/мл. 2. Высокая специфичность, точно измеряющая индивидуальные компоненты биологических жидкостей, а не их метаболиты. 3. Высокая точность и воспроизводимость. 4. Простота метода, позволяющая одновременное и достаточно быстрое проведение большого числа анализов. Радиоиммунологический анализ основан на законе действия масс и подчиняется правилам химии. Схематически его можно представить следующим образом: АГ

АГ-АТ +АТ:

АР

[комплекс] АР—AT

При добавлении к раствору с нативным гормоном-антигеном (АГ) меченого антигена (АГ*) и антитела (AT) происходит образование двух комплексов: АГ-АТ и АГ*—AT. В качестве специфической воспринимающей системы используются антитела, а в качестве меченого аналога — антигены, меченные радиоактииiii.iM ИЗОТОПОМ, в основном 1 2 5 1 , | 3 1 1 , 3 Н , 1 4 С и др. Причем метка не меняет иммунологической специфичности и способности антигена вступать в pea к 254

п и т . Мри ntiiMMiiiHMi. i пи it ннтиген антитело происходи! >каимлонтно< . n)\ и.шаиис aiiiim-nni.ix MOJK M II I Ш11И1С-ШМН. Если u растворе имеются мс

ченые и помечены! антигены. и> между ними происходит конкуренция И имеющиеся в наличии ммтм имм U.I папин С определенным количеепюм ли ш Г*Л, Связывание с антителами происходит в зависимости ОТ Процентного I О отношения меченого и немеченого антигенов. Метод радиоиммуиологичеекого анализа имеет значительное иренмуми ство перед биологическими и биохимическими методами при определении гормонов, ферментов, полипептидов, циклических нуклеотидов, иммуногЛО Ьулинов, витаминов, антибиотиков и других лекарственных препаратов, ому чолевых антигенов и многих других веществ, которые находятся и биологических жидкостях в очень малых количествах. Поскольку известно, что практически все вещества обладают антнгвННЫ ми свойствами, то возможности использования радиоиммунологического анализа не ограничены. В настоящее время число выпускаемых коммерческих наборов превышает тысячу. Для проведения методик радиоиммунологического анализа ИСПОЛЫуЮТОЯ готовые КИТ-наборы отечественных и зарубежных различных фирм, СОДвр жащие в себе: 1. Антисыворотку к исследуемому веществу. 2. Меченый аналог искомого вещества. 3. Набор стандартов, содержащий определенные известные концентра ции искомого вещества. 4. Разделитель фракций в виде угля, смол или твердых систем. 5. Буферные растворы для растворения компонентов. Пробы плазмы или сыворотки крови берутся и хранятся в определенных условиях замороженными при температуре — 20 "С. При получении ПЛАЗМЫ необходимо использовать в качестве антикоагулянта этилендиаминтетралнг тат (ЭДТА), а не гепарин, который блокирует связывание антигена с анти 1СЛОМ.

К каждому стандартному КИТ-набору прилагается инструкция, обвСП! чивающая правильное выполнение той или иной методики. Однако общим для всех методик является приблизительная схема этапов выполнения: 1. Разлив в пробирки определенного количества плазмы, сыворотки крови или мочи. 2. Экстракция компонентов из мочи, плазмы или сыворотки (при неоО ходимости). 3. Добавление в определенные пробирки стандартов в разведении 4. Добавление определенных количеств радиоактивных молекул (шип генов). 5. Добавление определенных количеств специфических антител 6. Инкубация в различных условиях. 7. Разделение свободных и связанных фракций,

я. Извлечения свободных или ввязанных фракций и соответствуют!! вы числение при помощи радиометрической техники.

При ралиоиммунологическом анализе используется радиометрически техника двух типов в зависимости от характера излучения. Для каждою изо-

гона характерен определенный спектр, являющийся специфической характеристикой изотопа. При работе с такими изотопами, как 1 2 5 I , 1 3 f I , т.е. при у-излучении используются у-счетчики. р-Счетчики, основанные на измерении излучения от ннзкоэнергетических радионуклидов, применяются при работе с изотопами 3 |4 32 типа Н , С , Р . Эти счетчики являются сцинтилляционными, обладают более высокой чувствительностью и эффективностью, чем у-счетчики. Все типы счетчиков имеют цифровые показатели числа импульсов с цифропечатающими устройствами. Встроенные микрокомпьютеры позволяют получать непосредственные результаты в виде концентрации искомого вещества в единице объема путем преобразования совокупности имеющихся данных. Помимо радиометрической аппаратуры, радио иммунологическая лаборатория должна быть оборудована различными приборами, необходимыми для работы, от микропипеток до ультрацентрифуги. Введение в урологическую практику методов радиоиммунологического анализа позволяет более детально изучать этиологию и патогенез, проводить диагностику и дифференциальную диагностику, контроль эффективности проводимого лечения таких урологических заболеваний, как мочекаменная болезнь, нефрогенная гипертензия, заболевания предстательной железы и мочевого пузыря, нарушения половой функции у мужчин, ХПН и др. 8 . 3 . 1 . ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПТГ И КАЛЬЦИТОНИНА ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Коралловидный нефролитиаз является наиболее тяжелой формой мочекаменной болезни. Тяжесть его течения, подчас быстрое и частое рецидивирование камнеобразования диктуют необходимость выявления факторов, способствующих его развитию. Одним из них является нарушение функции паращитовидных желез — первичный гиперпаратиреоидизм. Вырабатываемый паращитовидными железами паратиреоидный гормон (ПТГ), относящийся к пептидным гормонам, оказывает влияние на кальциево-фосфорный обмен в организме. ПТГ метаболизируется почками, оказывает влияние на функциональные структуры — уменьшает реабсорбцию неорганических фосфатов в проксимальных канальцах и увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах. Он оказывает активное действие на окислительно-восстановительные процессы в клетках почечных канальцев, стимулирует синтез активного метаболита D3 [1,25 (ОН)2 D3I, являющегося основным регулятором абсорбции кальция в кишечнике. Изменения биохимических показателей кальций-фосфорного обмена у больных коралловидным нефролитиазом, обусловленные хроническим пиелонефритом и недостаточностью, значительно снижают, а подчас и полностью исключают возможность диагностики гиперпаратиреоидизма у этого контингента больных с помощью биохимических методов исследования. В настоящее время наиболее точным методом выявления гиперпаратиреоидизма является определение в сыворотке крови содержания ПТГ радиоиммунологическим методом. Молекула ПТГ после попадания в кровь рас* 2%

миднстсн mi дни фр.пмг ниii.iiiiti ч pii ШОЙ бИ0КИМИЧ#( Kuli ak ll.io, п о л о м у ДЛЯ ; i u i ими |>||(>|и и1фСДСЛСНИЯ УрОВИМ 1ЦШМС1Ш0Й КОНЦОНТрЛ

ими МТГ необходимо Прить кровь из вен бассейна щитовидной желмы i мшиереде гиен ной оли им i и щ мсыа с ю секреции. Техника катетеризации пси шеи. Под местной анестезией пунктируют пр| iwu) бедренную иену по Seldingcr (1953), под флюорографическим контролем им пографический катетер по нижней полой вене через правое предсердие И По верхней полой вене проводит в вены шеи. Считается целесообразным про КДекие для ориентации рент ген о контрастной венографии при введении ДИ< пльного конца катетера в нижнюю щитовидную вену. Это позволяет ЧОТКО шпуализировать щитовидное венозное сплетение и в дальнейшем прОМСТМ еуперселективное взятие крови из щитовидных вен с обеих сторон. Исследование в образцах крови концентрации ПТГ позволяет не ТОЛЬКО диагностировать наличие гиперпаратиреоидизма, но и определить местопо пожение и сторону гиперфункционирующей паращитовидной железы или иыявить диффузную гиперплазию паращитовидных желез. Однако в диагностике гиперпаратиреоидизма у больных с мочекаменном болезнью и коралловидным нефролитиазом немаловажной является диффе ренциация первичной и вторичной его форм, что имеет большое значение I кыборе тактики лечения. Решению этой задачи может способствовать ОПре целение ингредиента концентраций ПТГ и кальцитонина в сыворотке кропи при помощи также радиоиммунологического анализа. Кальцитонин является полипептидом, вырабатываемым в основном С'-клетками (парафолликулярными клетками) щитовидной железы. БИОЛО i ическое действие его состоит в торможении резорбгивных ПрОЦвСОО! I костной ткани. Он также усиливает экскрецию фосфатов, натрия и ЮЛИЯ Так как концентрации кальцитонина в крови ничтожно малы, то измерим, их можно только с помощью радиоиммунологического анализа. Установлено, что при наличии первичного гиперпаратиреоидизма кип центрация в крови ПТГ повышена, а кальцитонина находится в пределах нормы или несколько ниже ее, тогда как при вторичном гиперпаратиреоиди i ме имеет место повышение в крови концентраций и ПТГ, и кальцитопипл Средний нормальный уровень в плазме крови ПТГ колеблется от 0, \ НО 0,65 нг/мл, а кальцитонина — от 50 до 150 пг/мл. При комплексном обследовании больных с мочекаменной боле tin.ю, 000 Оенно с рецидивным коралловидным нефролитиазом, радиоиммунолоигит кие методы определения в крови содержания ПТГ и кальцитонина ЯВЛЯЮТ Я необходимыми как для выявления первичного гиперпаратиреоидишл, ПИ и ;шя дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперП1р1ТИ реоидизма. 8 . 3 . 2 . ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЧАСТИЯ РАС В ГЕНЕЗЕ ПЕФРОШШОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Распространена точка зрения, что ренин-ангиотензиновая систем! (ГЛ), >стриол (Г:з). w

Наиболее интенсивная перестройка эндокринной системы у мужчин наблюдается в возрасте от 40 до 60 лет. Основные изменения выражены В снижении концентрации в крови андрогенов и повышении концентрации эстрогенов. Этот дисбаланс усугубляется тем, что в ответ на снижение концентрации андрогенов, особенно Т, в крови гипофиз реагирует повышением выработки гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и снижением ПРЛК. Предстательная железа чутко реагирует на изменения баланса между мужскими и женскими половыми гормонами, а также гипофизарными гормонами. Соотношение плазменных уровней Е2 и Т в норме в зависимости от возраста колеблется от 0,24 до 1,05 — Ег/т х 100. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы указанное соотношение повышается до 1,72, что свидетельствует о роли дисбаланса между Т и Е2 в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В патогенезе рака предстательной железы основное значение имеет нарушение метаболизма Т за счет гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, ПРЛК). Концентрация Е2 в плазме крови этих больных увеличена и соответствует возрастной норме. Однако соотношение между Ег и Т практически не меняется по сравнению с нормой: Е2/Т x 100 — 1,12. При раке предстательной железы имеет место комплексное нарушение гормональной регуляции. С помощью радиоиммунологического анализа существует возможность достоверного дифференцирования рака предстательной железы от нормы уже при помощи гипофизарных гормонов, особенно СТГ, ЛГ и ПРЛК. Чувствительность радиоиммунологического метода диагностики рака предстательной железы при определении гипофизарных гормонов довольно высока и составляет 72 %. А при определении еще и андрогенов и эстрогенов удается достоверно отдифференцировать доброкачественную гиперплазию от рака предстательной железы (р < 0,05). Помимо изучения роли возрастных эндокринных изменений в патогенезе доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, при помощи радиоиммунологического анализа возможно проведение контроля эффективности эстрогенотерапии или антиандреногенотерапии, проводимой у этих больных. Контроль эффективности проводимого лечения по срокам зависит от фармакокинетики препаратов. Под влиянием экстрогенотерапии перестраивается весь механизм гормональной регуляции. Уровень плазменного Т ниже 100 нг/мл свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Концентрация гонадотропинов неодинакова. Значительное снижение уровня ФСГ и небольшие изменения концентрации ЛГ являются индикатором центрального действия препарата. Повышение концентрации в крови ПРЛК и Ег зависит от насыщенности организма эстрогенами. По уровню СТГ можно косвенно судить о дальнейшем распространении процесса при раке предстательной железы. При наступлении резистентности рака предстательной железы к применяемому препарату, появлении метасташрования концентрация СТГ повышается на фоне высоких концентраций ПРЛК. При хорошем результате лечения уровень СТГ или постоянен, или снижается до 1,2 нг/мл и ниже. Применение радиоиммунологических методов определения гормоиаль260

ной насыщенности оргяничм! при лбалвмниих предстательной же л мы имеет широкие перспективы кик в диагностике, тик и и проведении KUHtpu пируемого лечении них (тиыгых 8 . 3 . 4 . ВЫЯВЛЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ДИСБАЛАНСА ПРИ НАРУШЕНИИ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН

В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении нарушении половой функции у мужчин. Результаты исследования свидетельствуют О том, что нейроэндокринная система играет одну из ведущих ролей в становлении и поддержании нормальной половой функции у мужчин. Важнейшую роль и Гвнезе половых расстройств играют различные нарушения в системе ГИПОП luiMyc—гипофиз—гонады. Расстройство тонких корреляций в различных те iihflx этой цепи ведет к изменению стимулирующего гормонального ВЛИЯНИЯ КС только на половые органы, но и на весь организм в целом. Более конкретное изучение содержания в крови гормонов гипофиза, iinji рогенов и эстрогенов у мужчин стало возможным только при применении методов радиоиммунологического анализа. Появилась возможность выясне пия влияния различных гормонов на репродуктивную функцию и потенцию у мужчин, возможность изучения дисгормональных изменений в системе щ« моталамус—гипофиз—гонады у мужчин с нарушением половой функции, ЧТО является необходимым для более правильного установления ДИ1ГНО31, проведения целенаправленного патогенетического лечения и объективной оценки его результатов. В комплекс обследований мужчин с нарушением половой функции обн зательно должно быть включено определение насыщенности организма гор монами, принимающими непосредственное участие в обеспечении нормальной половой функции. К этим гормонам относятся гормоны ГИПО физа — ЛГ, ФСГ, СТТ, ПРЛК, андрогены — Т и ДГТ и эстрогены — Е2, Бз< При помощи радиоиммунологического анализа возможны достоверное определение концентрации этих гормонов в циркулирующей крови и ВЫЯВЛ8 иие даже незначительных отклонений этих концентраций от нормы. Показатели концентрации гормонов в плазме крови у мужчин в норме Гормон

ЛГ ФСГ

стг ПРЛК

т

ДГТ

Е,

Концентрация в 1 мл плазмы крови, нг/мл

2,6 ±0,85 1,55 ±0,82 0,99 ± 0,6 5,2 ±1,6 4,0 ±12,0 1,0 ±2,2 15 ±40

При нарушении репродуктивной функции у мужчин имеет место И1МЮ1 нив гормональною баланса, ныражающееси и отклонении синтеза СТврОМДО! п ВОЗНИКНОВЕНИИ г и п п а п д р ш е п и п

и ГИПерВОТрОГВНИИ. Он обусЛОВЛШ иг

столико вбоолютным содержи и т*м i кровм 1ндрогвков и эстрогенов, сколько 261

дискоординацией между функциональной активностью гипоталамуса, гипофиза и гонад. Нарушение андроген-эстрогенового равновесия стимулирует! синтез ПРЛК гипофизом. Превышение концентрации ПРЛК тормозит пре-( вращение Т в метаболит ДГТ, который более активен, чем Т, в регуляции гонадотропной функции гипофиза. Изменения концентрации в плазме крови1 гонадотропинов усугубляют имеющиеся нарушения в простате и тестикулах.^ Снижение концентрации гонадотропинов нарушает синтез Т в клетках Лей-, дига, синтез андрогенсвязывающего белка в клетках Сертоли, изменяет сперматогенез. При нарушении сперматогенеза, связанного с тестикулярной недостаточностью, имеет место гиперпродукция гонадотропинов. При нарушении копулятивной функции у мужчин определение гормонального статуса также является необходимым. У мужчин с некоторыми формами импотенции имеет место резкое нарушение гормонального баланса в системе гипоталамус—гипофиз—гонады, выраженное прежде всего в значительном снижении андрогенной насыщенности организма, повышении уровня эстрогенов, гиперпродукции гормонов гипофиза, а также возрастании соотношения (Еа/Т х 100) от 0,52 до 1,8. Тяжесть течения заболевания, эффективность применяемой терапии и прогноз полностью зависят от степени выраженности и от сроков выявления гормонального дисбаланса в системе гипоталамус—гипофиз—гонады. Выявление гормонального дисбаланса на ранних этапах заболевания позволяет целенаправленно и с большим эффектом проводить лечение мужчин с нарушением половой функции и имеет значение для прогнозирования заболевания. 8 . 3 . 5 . ДРУГИЕ ВЕЩЕСТВА, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ С ПОМОЩЬЮ РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Адренокортикотропный гормон. Клетками передней доли гипофиза вырабатывается адренокортикотропный гормон (АКЛТ), определение концентрации в крови которого является необходимым при ряде заболеваний, в том числе и урологических. Влияние этого гормона разнообразно. Действуя на кору надпочечников, он повышает скорость синтеза белка, усиливает процессы окисления, активирует гликогенолиз и усиливает образование и секрецию кортикостероидов, влияет на скорость обмена стероидов. Обладает диуретическим и натрийуретическим действием. Применение ради о иммунологи чес ко го анализа позволяет с большей точностью, чем биохимические методы, определять концентрацию АКТГ в плазме периферической крови. Исследование содержания его в циркулирующей крови затрудняется невысокой скоростью его секреции и быстрой скоростью инактивации в паренхиматозных органах. Период полураспад;! АКТГ равен 1 мин. К тому же концентрация его в крови меняется при стрессе, беременности и даже различна в разные фазы менструального цикл;!. Уровень гормона в крови подвержен циркадному ритму: максимальные концентрации в 6 ч утра и минимальные концентрации в 18 ч. Определение концентрации АКТГ в плазме крови и ее изменение после специфической нагрузки являются важными тестами при диагностике и дифференциальной диагностике некоторых заболеваний. 262

Наиболее pacnpcv грпншиыми являются дскеамеппонош.ш и н л и и р т и НОВЫЙ нагрузочные KXII.I 11ри радиоиммупотн ичеоком определении в плазме кропи концентрации ДК I Г за средние МЛКЧННЫ мы принимаем концентрацию, рамную I* i ] \ и г/мл. Кортизол — стероидный гормон, относящийся к глкжокортикоидпм. Образуется преимущественно в пучковой зоне коры надпочечников щ холестерина. В крови циркулирует как в свободном, так и в связанном с ГЛО Оулинами и альбуминами состоянии. Биологически активной является ОМ йодная форма кортизола. Метабол и зируется кортизол в печени. Имеется циркадный ритм его образования с максимумом концентрации в крови Н 1 ) ч утра и минимумом в 24 ч. С помощью радиоиммунологического метода исследования возможно быстрое, достоверное и точное определение концентрации кортизолп в пли ме крови. У здоровых людей его в крови находится в пределах 60—230 ш/мл, и моче — 30—100 мкг/24 ч. Действие кортизола разнообразно. Он влияет на многие обменные и фи дологические процессы, регулируя синтез клеточных ферментов, в печени •.••симулирует синтез белка и повышает уровень гликогена, снижая утилнм цию углеводов в других тканях. В крови кортизол увеличивает концентрацию глюкозы. В лимфоидной и соединительной тканях тормозит биосинтм белка. Кортизол оказывает некоторый гипернатриемический и гипоквЛИв мический эффект; мобилизуя натрий из депо, приводит его в обмсноспогоЬ ную форму, а также усиливает диурез, снижает уровень циклического 1Д6НО шнмонофосфата, участвует в реализации гормонального контроля над мпо i ими процессами обмена веществ и является посредником в действии гормо нов. Под действием кортизола стимулируется секреция СТГ. Кортиюл по вышает резистентность организма к различным раздражителям. Перечисленное выше говорит о большом влиянии кортизола па обмен пые процессы и о широком диапазоне его действия в организме. Исследование его концентрации в плазме крови необходимо при ДИВХНОС гике ряда урологических заболеваний. Так, по его содержанию можно кости по судить о наличии первичного или вторичного гиперальдостеропи ши При первичном гиперальдостеронизме концентрация кортлзола снижена а при вторичном — повышена. У больных с первичным гиперпаратиреоэом содержание кортизола в плазме крови увеличено по сравнению с нормой При заболеваниях предстательной железы наряду с повышением в крон концентраций СТГ имеет место увеличение содержания в плазме криви i кортизола. |52-Микроглобулин. Для оценки состояния клубочковых мембран i \ 1И нической точки зрения важно знать о степени прохождения через НИХ pil личных белков. Качественное и количественное определение белков в Крош и моче позволяет судить о характере повреждения клубочковой или К1НЙЛЬ некой системы почки. [^-Микроглобулии, как уже было отмечено и гл.4, является одним и » НИ > комолекуляриых белком, который жекретируется и полностью катаболичи руется только почклми. Интерес к ному Ги'лку мызкан прежде игпо г\*

сюбодной проходимостью через гломерулярную мембрану и полной

И

ООрбииеЙ В проксимальных канальцах, ЧТО поэюляет ОЦСНИТЬ состояние клуСючконого и канальцевого аппарата почки. Изменение концентрации в крови и в моче Рз-микротлобулина, выявленное только с помощью радиоиммунологического анализа, возможно при ряде заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, опухоли, различные заболевания воспалительного характера). Одно из первых мест в этом списке занимают острые и хронические заболевания почек. У здоровых людей концентрация Р2~микроглобулина в крови колеблется от 0,6 до 3,0 мг/л, а в моче составляет в среднем 81 мкг/л, максимум до 250 мкг/л. Концентрация р2~ микроглобул и на в сыворотке крови обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации. При таких заболеваниях, как гломерулонефрит, поликистоз, нефросклероз, ХПН, имеет место увеличение концентрации в сыворотке крови этого белка. При воспалительных заболеваниях ВМП концентрация Рг-микроглобулина в крови повышается, а при воспалительных заболеваниях нижних мочевых путей не изменена. При трансплантации почки в ближайшем послеоперационном периоде концентрация р2'МИкроглобулина в крови резко возрастает. При нормально функционирующем трансплантанте через 24 ч она возвращается к норме. При остром отторжении трансплантанта наблюдается быстрый и стойкий подъем уровня Р2~микроглобулина в сыворотке крови и в моче. При снижении процесса отторжения плазменный уровень Рг-микроглобулина снижается до нормы. Если уровень р2-микроглобулина в крови не снижается до нормальных величин, несмотря на адекватную терапию, длительное выживание трансплантанта маловероятно. При хронической реакции отторжения трансплантанта наиболее ранним признаком является повышение концентрации Р2-микроглобулина в моче при еще нормальном его уровне в крови. Так как р2-микроглобулин не проходит через диализную мембрану, то гемодиализ не изменяет его концентраций в моче и крови. В отличие от гемодиализа гемосорбция снижает его концентрацию. Определение содержания в крови и моче рз-микроглобулина должно найти широкое применение и в урологии, и в нефрологии не только для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, но и для контроля проводимого лечения. ЛИТЕРАТУРА Вуд У.Г., Соколовский Г. Теория и практика радиоиммуноанализа. — Вена, 1981. — 232 с. Гусев B.C., Обухова Т.В., Кузнецов В.М. Использование основ математического моделирования в расчете математических кривых. — В сб.: Актуальные проблемы урологии. — Тарту, 1987. — 2 с. Гусев Б.С., Обухова Т.В., Кузнецов В.М. Результаты радиоизотопных функциональных исследований почек//МРЖ, раздел 19. — 1990. — 4 с. Даренков СП., Обухова Т.В. Применение динамической фармакосцинтиграфии с каптоприлом в диагностике стеноза почечной артерии. — В сб.: Новые лекарственные препараты, 10. — 1995. — 3 с. Зубовский ГЛ. Гамма-сцинтиграфия. — М., 1978. — 250 с. 264

II л , Iiniiri' ЮМ, Ш «• I l> I'.mi mi i (отопим диаппн т к и I уронеф| inn M , 1977 'ii' • Mu tint I A., ( ( к ш р о и I. 1 r . i . t i i u i i v i - i n . n i . n i . i w p i n и р г с р и о г р и ф И Я M, М Ж ? tHO • А.Ю., Никитинская Ч it Почечняя форма гиперпаратиреоидизми у и* >• ч i 1 к и р ш и ю и и д п Ы М ИСфриЛИ111UJUM В СО* О ч е р к и WTCKOfl урОЛОГИИ М , I »'» I

2 с.

.Г., Ыакоршш Г И , Цжйфаровс МЛ. Чрескожная пункционная нефро) ГОМИЯ у детей с обструктипшими поражениями верхних моченых путей. И со. < )чсрки ( детской урологии. М., 1 )')3. — 5 с. Хазанов В.Г., Никитинская JI.П. Современные принципы диагностики и лечении р ц ( | простаты. — В сб.: Новые методы диагностики и лечения урологических 1а0ол< ваний. - М., 1989. - 5 с. Юдин Я.В., Адаменко О.Б. Радиоизотопная ренография в оценке функционального состояния и уродинамики почек у детей после оперативного лечения ГНДРОНбф роза//Урол. и нефрол. — № 6, 1993. — 4 с. Btrkhin ЕВ. Renal pharmacology and its physiological basis. — 1979. — 500 p. litvtmer B.M.; M.D., Joy H, Stein M.D. Hormonal function and the kidney. Edinburgh, 1979. - 4 6 0 p. Dunn M.J., M.D. et al. Renal endocrinilogy. — Baltimor, 1987. — 700 p. ./(///с В.М., Behrmann H.R. Methods of hormone radioimmunoassays. — Academic I'ri-ss, 1974. - 30 p.

it

Гл ава 9 УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка многих физиологических процессов, происходящих в организме человека, в основе которых лежат классические законы гидродинамики и течения жидкости по трубке, стала возможной благодаря работе ученых разных специальностей — физиков, математиков, медиков, создавших специальное оборудование. Исследование состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) оказывает существенную помощь в решении ряда вопросов, способных повлиять на выбор тактики лечения больного и определения прогноза заболевания. Она дает информацию о функциональном состоянии ЧЛС и мочеточника. На основании этого можно более четко определить показания к проведению реконструктивных операций на ВМП и выбрать наиболее оптимальный вариант операции для каждого конкретного случая. Определение функционального состояния ВМП в динамике позволяет оценить последствия проведенного лечения, объективно решить вопрос о сроках дренирования ВМП. Поэтому, по мнению некоторых авторов [Паникратов К.Д., 1992), характеристика выраженности функциональных нарушений, сопровождающихся нарушением уродинамики, должна являться составной частью диагноза заболеваний. Для выявления состояния уродинамики ВМП используются различные методы, прямо или косвенно характеризующие наличие и выраженность имеющихся нарушений отведения мочи от почки. Все применяемые методы оценки состояния уродинамики ВМП можно объединить в несколько групп. Первую группу составляют методы стандартного урологического обследования больного, с помощью которых можно получить качественную информацию об имеющихся функциональных расстройствах, а в некоторых случаях и о причине этих нарушений. В эту группу входят экскреторная урография, УЗИ почек и радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия. Более обширную информацию получают, комбинируя названные методы с диуретическим нагрузочным тестом. При этом можно составить представление о характере уродинамических расстройств: имеют ли они в своей основе обструктивный фактор или нет (см. соответствующие главы: «Ультразвуковые методы исследования», «Рентгенологические методы исследовании», «Радиоизотопные методы исследования»). Ко второй группе относятся специальные методы обследования, с помощью которых можно получить более подробную качественную и некоторую 266

I

кпничестиенную информацию • > от гоянии уродинамики ИМИ Это пиело мвнометрия (измерения Uuuiibiioiu диилсмия и перфуадоиный тест Уайтей кера), а также ий- иеТОДЫ ВИЭУ&ЛЬНОго наблюдении U

такуацией кип

грастного веществ! по ИМИ ислеиншошиш пиелоуретероскопия, рентгеио

КИМО-, рентгенокипемат и иидеоурография). Третью группу составляют специальные электрофизиологичеекие метОШ( позволяющие качественно и количественно оценить функциональную тиши цгппость сократительного аппарата ВМП. Это электроуретеро(пиело)граф|П1, чисто называемая миографией мочеточника, и импедансная уретерОПИСЛОГр! фия (ИУГ). Наибольшую информативную ценность имеет многоканальный М риант регистрации, когда электрофизиологические параметры регистрируются одновременно с нескольких рядом расположенных участков ВМП. С помощью комбинации различных методов можно дать ответ на основные диагностические вопросы, связанные с характеристикой уродинамических расстройств, а именно: определить характер пару шения (являются ли они обструктивнои или динамической природы), при обструктивном характере патологии выявить локализацию и гидродинамическую значимость имеющегося препятствия, а тоКЖФ охарактеризовать выраженность функциональной недостаточности и определить функциональные резервы ВМП. Информацию о функциональном состоянии ВМП, помимо стандартного урологического обследования больного (урография, УЗИ, радиои ютоппаи динамическая нефросцинтиграфия) можно получить, используя группу СП1 циальных методов исследования. Важную дополнительную информацию дает пиеломанометрия, и особенно динамический тест Уайтейкера. Измерение базального давления в почечной лоханке может выявить наличие стойкой гипертонии, определить, имеется ли спонтанная сократительная активность лоханки по колебаниям внутри лоханочного давления во время ее сокращения и мочеточника, а также HMI ются ли пики резкого повышения давления, вызванные мочеточпикопо лоханочным или пузырно-лоханочным рефлюксом. Стойкое повышение Cta зального внутрилоханочного давления обычно выявляется лишь • ранней фазе окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника, и и последующем давление обычно снижается за счет включения компенсатор пых механизмов: снижения клубочковой фильтрации, расширении лоханки, лоханочно-венозного или лоханочно-почечного рефлюксов. Обычно фди повышенного внутрилоханочного давления сочетается с гиперМОТОрИКОЙ проксимальных отделов ВМП. Для определения эвакуаторной эффективности регистрируемых сокряще ний лоханки можно использовать комбинацию пиеломанометрии с введением контрастного вещества в лоханку и последующей рентгеноскопией. При ном можно определить, совпадают ли развивающиеся сокращения с продвижением болюса мочи из лоханки в мочеточник и дальше в нижележащие ОТДШШ Регистрация внутрилоханочпого давления с одновременным Проведением

электршшело- или электроуретерографии (ЭУГ) позволяет определим., > вл заны ли регистрируемые колебания давления с деятельностью пей< ш кери лоханки или »к> передаточные колебЧния с других участков и м и (pni 9 11

1 мВ

30 см води, cr

Рис. 9.1. Одновременная регистрация электроуретерографии (ЭУГ) в верхней трети мочеточника (а) и внутрилоханочного давления (б) у больного с мочекаменной болезнью. Видны деформированные многозубчатые комплексы ЭУГ, возникающие неритмично, которым соответствуют небольшие колебания внутрилоханочного давления. После одного из комплексов ЭУГ, зарегистрированного вслед за паузой, отмечен резкий подъем внутрилоханочного давления (мочеточниково-лоханочный рефлюкс). Нормальное или сниженное внутрилоханочное давление ни в коем случае не свидетельствует об отсутствии механического препятствия оттоку мочи. Для более точного установления факта механической обструкции ВМП используется динамический тест Уайтейкера. Принцип его заключается в том, что для обеспечения достаточно высокого потока мочи в ВМП при наличии их обструкции требуется более высокое давление, чем в необструктивных ВМП. Рис. 9.2. Тест Уайтейкера — с региДля подтверждения этого проводят перстрацией давления в почечной лоханфузию ВМП в стандартных условиях ке и мочевом пузыре во время дозирочерез лоханку с одновременной регипапной перфузии мочевых путей. страцией давления (рис.9.2). Нормальные ВМП обеспечивают адекватный транспорт жидкости при скорости перфузии 10 мл/мин без повышения внутрилоханочного давления. При наличии функционально значимого механического препятствия току мочи в любом из отделов ВМП при таком объеме перфузии внутрилоханочное давление возрастает и стабилизируется па более

268

высоком уровне, I при аувтотальной пли тотальной окклюэии буде! прои< ходить неукло at) р«» i давления Ьез его ыаСшлш.щпп. Поскольку сопротивление потоку перфузата зависит и от давления в мвЧ1

ном пузыре, одновременно регистрируют внутрипузырное давление и лм.ып труют различие между значениями внутрилоханочпого и внутрипуэырНОГО давлений. Значения этого показателя менее 15 см водн.ст. считаются нор мальными; при их возрастании до 15—30 см водн.ст. диагностируется умерен нос сужение ВМП, а при возрастании разницы давлений выше-30 см водн.С1 или если не происходит стабилизации перфузионного давления, диапик| мру ется выраженная механическая обструкция ВМП |Whytaker R.H., 1982|. По мнению автора этого теста, его диагностическая ценность ограничена голько в случаях интермиттирующего гидронефроза, а в других ситуациях ОН всегда позволяет выявить наличие механического препятствия току мочи. Однако опыт других авторов показывает, что возможна ложноиошшвная диагностика обструкции ВМП и это обусловлено индивидуальными особенностями эластических свойств стенки ВМП, в частности уменьшением их податливости [Kill et al., 1973; Bratt et a l , 1982; Mortensen et al., 1985|. Специальную группу составляют методы визуального контроля за сокрв. тигельной активностью ВМП: телевизионная урография, урокииематографин, нидеоурография. С их помощью визуализируются и фиксируются сократи тельные движения лоханки и мочеточника, синхронность функщюнирОМ ния проксимальных и дистальных отделов ВМП, зияние или периодическое открытие лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегмен га, наличие мочеточниково-лоханочного или пузырно-мочеточпикоиом> рефлкжеа. Адекватность мочеотведения можно косвенно оценить по ДИН1 мике эвакуации контрастного вещества и по тому, смыкаются или пет ОТвн ки мочеточника во время сокращения. К недостаткам этих методов можно отнести получение преимущественно качественной, а не количественной информации о состояния ИМИ, I также субъективность оценки полученной информации. Урокимография является редко используемым методом, с помощью KSTO рого пытались дать объективную визуальную информацию о сократительной активности ВМП. Сокращения мочеточника определяются на рентгвНОКИ мограмме в виде зубцов различной высоты и ширины. Этим методом можно определить частоту и амплитуду сокращений, а также ритмичность или ври i мичность их появления. В связи с появлением более информативных м е т дов исследования уродинамики ВМП рентгенокимографию можно уже отнести к методам, отошедшим в историю. Наиболее подробную качественную и количественную информацию О функциональном состоянии ВМП дают электрофизиологические метлы ИС следования, а именно электропиелография и ЭУГ, часто называемые МИО|р • фией лоханки и мочеточника, а также ИУТ. Особенно мною информации дает многоканальный вариант этих методов, когда электрофизиологии* i m параметры регистрируются одновременно с нескольких последним re u ми • расположенных участков мочеточника.

ЭУГ позволяет объективно ^регистрировать изменение суммарной! электрического потенциал! гладкомышечных клеток стенки лоханки и/или мочеточника • результате их возбуждения и деполяризации их клв1 юй

мембраны. При многоканальном варианте регистрации фиксируется также дипамикп распространения полны возбуждения по ВМП. ИУГ отмечает изменение электрического сопротивления тканей в исследуемой области в результате изменения формы мочеточника, вызванного его сокращением или передаточным давлением (дыхательные или пульсовые колебания) и в меньшей степени — за счет биоэлектрических процессов в стенке ВМП. Таким образом, ИУГ характеризует главным образом механические движения мочеточника. При многоканальной регистрации ИУГ определяется характер прохождения волны сокращения по различным отделам ВМП. Поскольку в норме за каждым возбуждением миоцитов стенки мочеточника следует сокращение, устоялось мнение, что ЭУГ характеризует сократительную активность мочеточника. На самом деле это не совсем так. Указанный метод фиксирует только функцию возбуждения гладкомышечных элементов мочеточника и передачу волны возбуждения на рядом расположенные участки. Существуют ситуации, когда появление волны возбуждения не сопровождается последующим сокращением, т.е. имеет место диссоциация процессов возбуждения и сокращения. В частности, такое происходит при перерастяжении стенки мочеточника в результате его гиперперфузии или механического воздействия, в том числе и при введении толстого катетера в тонкий мочеточник. Возможна и частичная диссоциация, когда выпадают лишь отдельные сокращения, и в результате этого ритм сократительной активности ВМП будет совсем другой, чем ритм его электрической активности. Вот почему для того, чтобы охарактеризовать именно двигательную активность ВМП, необходимо использовать ИУГ. Для регистрации ЭУГ предложено несколько методов: экстрауретеральный, внутримышечный и интралюминальный. Для экстрауретерального отведения биопотенциалов используют серебряные или платиновые электроды со специальным диэлектрическим покрытием (оргстекло) в виде чашечек, муфт или пластинок, которые укрепляются снаружи мочеточника интраоперационно. При внутримышечной регистрации ЭУГ используют серебряные или платиновые игольчатые электроды, которые вводятся непосредственно в стенку лоханки или мочеточника. Интралюминальная регистрация проводится с помощью электродов-катетеров, на конце которых имеется один или несколько электродных поверхностей. В настоящее время более употребим последний вариант регистрации, как менее инвазивный и более перспективный. Промышленностью выпускаются стандартные одно- и многоканальные электроды-катетеры, имеющие от 1 до 9 электродов на одном катетере-проводнике. Их можно вводить в просвет мочевых путей при цистоскопии или через нефростому. С помощью таких многоканальных электродов можно регистрировать не только ЭУГ, но и ИУГ. Существуют два варианта регистрации ЭУГ — монополярная и биполярная. При первом варианте измеряют величину и изменение потенциала в исследуемом участке относительно индифферентного электрода, при втором — потенциал участка мочеточника относительно другого участка, обычно расположенного рядом. В настоящее время более информативной следует считать многоканальную регистрацию ЭУГ, основанную на любом из этих техничес ких вариантов. 270

Рис. 9.3. Трехканальная ЭУГ средней трети мочеточника и норме. По всем 3 каналам регистрируются ритмичные трехзубчатые потенциалы с частотой 8 в минуту и амплитудой 1,13 — 1,64 мВ. Длительность импульсов — 0,53 — 0,66 с. Волна возбуждения во всех случаях распространяется антеградно, так как на 1-м канале возбуждение регистрируется раньше, чем на 2-м и 3-м. Скорость распространения волны возбуждения — 24 мм/с.

Рис. 9.4, Трехканальная ЭУГ больного со стриктурой нижней трети ира вого мочеточника. Регистрируются нерегулярные комплексы электрического возбуждения стенки мочеточника. По 1-му каналу (участок выше области стриктуры) ЭУГ-комплексы регистрируются «пачками» (по 3—4) с амплитудой 0,62—0,84 мВ И длитсль ностью 0,71—1,14 с. По 2-му каналу (участок, прилегающий к области стрик туры) отмечается меньше волн возбуждения (часть из них затухает). Амплитуд» записываемых комплексов возбуждения — 0,63—0,83 мВ, а ДЛИТЕЛЬНОСТЬ 1,03—1,12 с. Скорость распространения волны возбуждения между лими учтч ками 8 мм/с. По 3-му каналу (область стриктуры) регистрируется ХАОТИЧНЫ электрическая активность, не связанная с электрической активностью ЛШКЛЩИХ выше участков. Амплитуда волн возбуждения — 0,11—0,27 мВ, длительна 11. комплексов колеблется от 0,43 до 1,14 с. Скорость и направление распрООТраН! ния волн возбуждения определить невозможно из-за хаотичности сокращений

Основными характеристиками ЭУГ являются форма и амплитуд! 1" ГИ стрнруемых электрических сигналов, частота их развития, ритмичность по явления, скорость распространения, шухпппс | КАКОЙ-либо облЮТИ КДМ ретроградное распространение полны возбуядонил из эктопически рас поло женкой юнн irin'p;iiiiiii юзбуэкдммм 271

Г

в норме ЭУГ-комплекс имеет 2 3-зубую форму и длительность от 0,3 до 1,1 с. Обычно импульсы генерируются ритмично и распространяются анте i радио. Скорость распространения может варьировать от 14 до ЬЬ мм/с. В обпясти похапоч!ю-мочетомпикового сегмента скорость распространения мо (Суждения заметно меньше, чем на протяжении мочеточника. В различных отделах мочеточника скорость продвижения волны возбуждения примерно одинакова. Амплитуда ЭУГ-комплексов — изменчивый показатель. Она может колебаться от 0,2 до 4 мВ и зависит от способа отведения потенциалов, иида электрода, площади и плотности контакта электрода со стенкой ВМП, от участка ВМП (чашечка, лоханка, мочеточник), а также от функционального состояния ВМП в момент измерения. Типичный пример нормальной ЭУГ при многоканальном варианте регистрации приведен на рис.9.3. Функциональные нарушения в ВМП всегда проявляются в деформации электрических комплексов с их уширением, появлением дополнительных чубцов, изменением амплитуды (увеличением, но чаще снижением), в потере ритмичности генерации импульсов, затухании волны возбуждения на протяжении мочеточника, очаговом или диффузном снижении скорости распространения возбуждения, появлении эктопических пейсмекерных участков, из которых дополнительные волны возбуждения могут распространяться как антеградно, так и ретроградно (рис.9.4). Как уже отмечалось, амплитуда ЭУГ-комплекса сильно зависит от плотности контакта электрода со стенкой мочеточника и при дилатированных ВМП, когда электрод слабо касается стенки или не касается ее вообще, возможна ошибочная интерпретация результатов. Кроме того, при свободном перемещении электрода в расширенном мочеточнике возможно искажение формы ЭУГ-комплекса в результате появления дополнительных (артефактпых) потенциалов, обусловленных движением электролита (мочи) относительно электрода и движения электрода относительно стенки мочеточника. Возможность таких искажений является одним из основных недостатков ЭУГ при доступных в настоящее время технических возможностях этого метода. Этого недостатка лишена ИУГ. Поскольку регистрируемым параметром является изменение сопротивления тканей, прилежащих к электроду и находящихся в области силовых линий переменного электромагнитного поля в результате изменения их конфигурации, то не имеет значения, насколько плотно контактирует электрод со стенкой мочеточника, так как она все равно попадает в зону регистрации. Регистрация ИУГ может проводиться 2 способами: биполярным и тетраПОЛЯрНЬШ. При биполярном измерении электроды, на которые подается переменное напряжение определенной частоты и силы (токовые электроды), также являются и измерительными, т.е. между ними же измеряется сопротивление прилежащих тканей переменному току. При тетраполярной регистрации токовые и измерительные электроды разделены: два регистрирующих электрода располагают между двумя токовыми. При многоканаль ном нарианте регистрации ИУГ используют несколько пар регистрирующих электродов, расположенных последовательно, и определяют сопротивление тканей, прилежащих к каждой паре измерительных электродов (рис.9.5). Сократительную активность ВМП, записанную с помощью ИУГ, оцепи

272

Рис. 9.5. Внешний вид 6-канального урологического импедансометра «Реур-6» с подсоединенным к нему диагностическим электродомкатетером ПЭДМ-9. иают по форме комплексов импедансной уретерограммы, их амплитуде и длительности, ритмичности возникновения и частоте сокращений, а также направленности распространения волны сокращения (анте- или ретроград пая) и скорости ее распространения. Кроме того, по наличию на импеданс ной уретерограмме колебаний, связанных с передаточными движениями мочеточника (дыхательные и пульсовые колебания), можно судить о т г нусе 1ШП. При высоком тонусе или ригидности стенки эти колебания практически не регистрируются или слабо выражены, а при низком — они по ами литуде могут даже превышать величину комплексов, отражающих активные сокращения мочеточника (особенно дыхательные движения). В норме сократительный комплекс имеет 2—3-зубчатую форму с глубоким отрицательным зубцом с амплитудой 0,3—5,4 Ом и длительностью 3,5— 7 с. Сократительные комплексы возникают ритмично с частотой 2—б I 1 мин в состоянии обычной функциональной активности, значительно учлщл ясь при усиленном диурезе. Волна сокращения распространяется всегда ЯМ геградно со скоростью 13—20 мм/с. Сократительные комплексы ОТЛИЧ1ЮТОЯ от передаточных движений (дыхательных) по форме, а также тем, что при многоканальной регистрации дыхательные колебания фиксируются одно временно в различных участках мочеточника, а волна сокращения как fn.i «бежит» по мочеточнику сверху вниз, т.е. в нижележащих участках COKptlUI пие регистрируется позднее, чем в расположенных выше (рис.9.6). В условиях стойко нарушенной уродинамики обычно регистрирую и и мпоппубчатые уширенные комплексы с увеличенной (гипермоторика) пни I уменьшенной амплитудой и частотой (гипомоторика), с наличием ретро грлдпых ноли ООКращвНИЯ, Характерным является потеря РИТМИЧНОСТИ 00 >М 1Н К'Ч

I

Рис. 9.6. Многоканальная ИУГ пациента с нормальной эвакуаторной функцией ВМП. По всем каналам отмечаются ритмичные сократительные комплексы (Т) с частотой 6 сокращений в 1 мин. Их амплитуда составляет 1,7— 3,5 Ом, а длительность — 1,2—1,6 с. Волны сокращения распространяются антеградно со скоростью 13 мм/с. Видны передаточные пульсовые колебания стенки мочеточника (+), особенно хорошо регистрирующиеся на 5-м канале, и колебания, связанные с дыхательными движениями (*), более выраженные на 2—4-м каналах.

кращений, причем частым вариантом является генерация нескольких быстро следующих друг за другом сокращений с последующей длительной паузой. Часто выявляются признаки сниженного тонуса ВМП с резко выраженными дыхательными и/или пульсовыми колебаниями (рис.9.7). Обычно регистрируемый антеградный перистальтический тип сокращения мочеточника при хронических расстройствах уродинамики может меняться на один из нескольких аномальных вариантов. 1. Появление ретроградных волн сокращения, распространяющихся из дистальных отделов мочеточника в проксимальные. 2. Возникновение дополнительных сокращений ИЗ участка, расположенного на протяжении мочеточника. При этом сокращу 274

•

•*

Рис. 9.7. Шестиканальная ИУГ больной с мочекаменной болезнью и камнем лоханки. Регистрируется одновременное сокращение мочеточники на большом протяжении (цистоидный тип сокращений) (I), периодически возникает «отраженная» ретроградная волна сокращения (Т). Скорость ее распространения — 6 мм/с. Сократительные комплексы деформированные, расширенные (от 1,8 до 6,2 с). Их амплитуда — 2,3—5,6 Ом. Четко регистрируются передаточные колебания стенки мочеточника в результате дыхательных движений (*).

ние одновременно распространяется и на выше- и нижележащие отдели ( Наличие блока проведения сокращения мочеточника с резким уменьшением амплитуды сокращений или их исчезновением в определенной области. 4. Существование независимых сокращений проксимальных и листал ьпых М делов мочеточника, что обычно бывает в сочетании с блоком пДэведонкЛ сокращения на границе участков, сокращающихся в разных ритмах. С помощью электрофизиологических методов исследований можно 0Щ нить не только функционирование ВМП в базальных условиях, ио И Ю функциональные резервы при использовании диуретического нагрузочного теста (внутривенное введение лазикса) или при дозированной перфузии ПО ханки через нефростому. О хороших функциональных резервах свидетелЬОТ вует учащение сокращений с увеличением амплитуды электрических (при ЭУГ) или двигательных (при ИУГ) комплексов с сохранением их ритмич ности. При функциональной декомпенсации в условиях функциональной нагрузки происходят урежение сокращений и снижение их амплитуды, I также потеря ритмичности сократительной активности. Наиболее полную информацию о функциональном состоянии ИМИ можно получить, комбинируя ЭУГ и ИУГ с пиело- и уретероманомстрИ) И используя при этом функциональные нагрузочные тесты. При таком КО Мб И нированном исследовании можно полноценно охарактеризовать функцию

возбудимости и проводимости НМЛ, полноценность сократительного Muni p i n i и-пки мочеточника, а также оценить гидродинамическую зффектии и, генерируемым сокращений в отношении грянспорл мочи по и м и

I

10 мл/с 700 мл

Рис. 9.8. Урофлоуметрия. Нормальная кривая мочеиспускания.

Уродинамичсские методы исследования нижних моче вых путей выполняются с помощью специального обору дования для уровидеодинамического исследования. Однако только в последние годы стало возможным создание специальной аппаратуры тогда как еще 20 лет назад использовались мануальные и зачастую самодельные системы, которые не позволяли точно определить все параметры измерения. Вплоть до 1970 г. уродинамические исследования выполнялись

лишь в некоторых клиниках за рубежом, и, пожалуй, первое значительное руководство по данному вопросу принадлежит D.Griffiths (1980), где собраны все основные теории мочеиспускания и удержания мочи, определены показания и возможности выполнения того или иного исследования. В 1983 г. выходит другое фундаментальное руководство по уродинамике P.Abrams. За последние 20 лет уродинамические исследования в клинике расстройств нижних отделов мочевыводящих путей заняли прочное место. Необходимыми условиями для использования высокоточного оборудования являются глубокое понимание патофизиологии мочеиспускания и интерпретации полученных результатов. Остановимся на основных возможностях уродинамического исследования. Урофлоуметрия — оценка акта мочеиспускания и эвакуаторной функции мочевого пузыря. Мочеиспускание является окончательным результатом мочевыделения, состоящим из функции детрузора, открывания шейки мочевого пузыря и проведения мочи по уретре. Исследование выполняется с помощью специального прибора урофлоуметра, который является составляющей частью комбинированной системы для уродинамических исследований или представляет из себя портативный прибор монофункционального типа. Исследование является неинвазивным и заключается в мочеиспускании с одновременной регистрацией таких параметров уродинамики, как время задержки мочеиспускания; подъем кривой и время достижения максимальной скорости потока; максимальная скорость потока; характер кривой мочеиспускания; объем выделенной мочи; время мочеиспускания и время мочеотделения; средняя скорость потока мочи. На рис.9.8 показана нормальная кривая мочеиспускания. Обратим внимание на плавность линий кривой потока, что определяет норму. Замедление оттока или снижение максимальной и средней скорости косвенно указывает на нарушение функции детрузора или наличие препятствия на нуги тока мочи, что встречается при склерозе шейки мочевого пузыря или 276

I

10 мл/с 200 мп

Рис. 9.9. Урофлоуметрия. Склероз шейки мочевого пузыря.

других видах инфравезикальной обструкции (рис.9.9). Усиление потока и уменьшение времени мочеиспускания встречаются при недержании мочи, деструкции уретры. У мужчин максимальная скорость потока, преиышлм щая 15—20 мл/с, указывает на нормальное функционирование пузыря и уретры, у женщин 20 мл/с традиционно считается нижним пределом дли нормальной скорости потока. Цистометрия — это регистрация взаимосвязи объема мочевого пузыря и детрузорного давления во время его наполнения. Цистометрия может быть прямой (антеградной) в том случае, когда на нолнение мочевого пузыря проводится через надлобковый дренаж, и ретро градной, когда наполнение происходит через уретральный катетер. В HI которых случаях выполняют цистометрию при естественном наполнении мочевого пузыря после введения мочегонных препаратов, например, у бодь ных с пузырно-мочеточниковыми рефлюксами. Наполнение может быть моментальным или длительным, причем в некоторых случаях используют газ СО2 или жидкость, подогретую до температуры тела или несколько выше, с частотой инфузии 10—100 мл в 1 мин. Карбон диоксид ная цистометрия требует меньше времени для исследования, однако является менее чувствительной и, следовательно, М9НМ точной. Жидкостная цистометрия выполняется с помощью различных ЦИСТОММ рических катетеров, чаще всего двухпросветного, один просвет когорт о и единен с манометром, другой же служит для наполнения мочевого пушря Цистометрию приводят с одновременной регистрацией абдоминального дни ления или электромиографией (ЭМГ) анального сфинктера для оценки 00 стояния мышц тазового дна, что дает более полную информации) о взаимодействии детрузора, шейки мочевого пузыря и тазового дни. Согласно цистометрии, мочевой пузырь может быть норморефлгкюр ным, что характеризуется плавным подъемом давления по мере нал и ния мочевого пузыря, гипорефлекторным, что определяется снижением давления и большим цистометрическим объемом, и гиперрефлекториым, что обосновывается режим повышением давления при введении ПОрОЙ 277

даже незначительных количеств жидкости и клинически проявляется недержанием мочи или учащенными позывами к мочеиспусканию. ЭМГ анального сфинктера, одновременно регистрируемая с помощью специально введенного ректального электрода или игольчатого датчика, позволяет также выявить ряд изменений, характерных для той или иной дисфункции. В некоторых случаях для оценки ЭМГ анального сфинктера используют кольцевые электроды, вводимые в прямую кишку, а для регистрации ЭМГ в зоне уретры существуют кольцевые датчики, вводимые в уретру на катетере. Некоторые авторы выделяют гипосенсорный и гиперсенсорный мочевой пузырь, что характеризуется смещением порога чувствительности влево по мере наполнения, и уже с начала исследования больной или больная указывают на резкое желание мочиться. Это часто встречается при различного вида циститах с уменьшением емкости мочевого пузыря. При измерении давления в мочевом пузыре зачастую не удается выявить той или иной дисфункции даже при яркой клинической симптоматике, поэтому в некоторых случаях используют различные фармакопробы, изменяющие тонус мочевого пузыря и позволяющие более четко оценить степень дисфункции. Отдельным является вопрос выполнения прямой цистометрии с регистрацией микционного давления, т.е. давления детрузора и его динамики во время акта мочеиспускания. Исследование выполняется с помощью микроирригатора, введенного путем надлобковой пункции в мочевой пузырь и соединенного с манометром. Одновременно с измерением давления во время мочеиспускания регистрируются внутрибрюшинное давление и ЭМГ анального сфинктера. Профилометрия уретры — профиль уретрального давления. Это запись давления, вызываемого боковыми стенками вдоль всей уретры. Запись профиля уретрального давления позволяет определить уровни распределения давления по всей уретре. Оцениваются общая и функциональная длина профиля, максимальное ннутриуретральное давление и давление закрытия или разность между максимальным внутриуретральным и внутри пузырным давлениями. Используется двухпросветньгй катетер, который извлекается с постоянной скоростью из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала на фоне введения жидкости. Изменение профиля внутри уретрально го давления позволяет составить четкое представление о замыкательном аппарате мочевого пузыря и дифференцировать разные типы дисфункции, начиная от недержания мочи и закапчивая инфравезикальной обструкцией. При изменении указанного профиля при кашле оцениваются трансмиссия внутрибрюшного давления и депрессия внутриуретрального. При недержании мочи при напряжении эти показатели резко изменены и депрессия ипутриуретрального давления резко выражена. Профиль внутриуретрального давления измеряется лежа и стоя, в положении стоя в норме давление в мочеиспускательном канале повышается, а его длина уменьшается. 27Х

В о п р о с О КЛИНИЧР1 I ОМ ч м ч г п и и п 1МП1С1ШЙ КЙЧВЙННОГО ПрофиЛМ V

мых с недержанием мочи ВС Время стресса до копни по решен. И папиимич1 и р С М Я б О Л Ь Ш И П С Т В О у ч с П 1 . 1 \ СКЛОНЯЮТСЯ К МЫСЛИ o f ) ОТСуТСТНИИ

KoppfiiiiiiMll

между снижением максимального нпутриуретрального давления и степенью недержания мочи при напряжении. Однако, как показала практика стандартных уродинамических иселеяом ний, последние имеют существенные недостатки, в их числе необычная ов становка уродинамических лабораторий и присутствие медперсонала, мы iu иающее, особенно у женщин, отрицательные психоэмоциональные реакции вплоть до невозможности осуществить акт мочеиспускания. Методы CTtH дартного уродинамического исследования статичны, они дают только ОДНО моментное представление об уродинамике, полученные данные Практически невозможно подвергнуть компьютерной обработке и математической оуб стракции, что значительно снижает их достоверность. Наконец, стандартны»уродинамические исследования в определенной степени являются апгифи миологическими, особенно цистометрия, так как последняя выполняется HI фоне ретроградного или прямого введения значительного количества жид кости, нередко с большей скоростью, что само по себе обусловливает ирги фициальное повышение давления в мочевом пузыре и ИНДуцирОВАННЫС сокращения детрузора. В попытке преодолеть эти трудности была предложена система тСЛСМвЛ рии, т.е. записи информации от катетерного датчика на расстоянии с ПОМО щью радиосигнала [Vekkecken R. et al., 1983; Jonas V., 1987; Miyagawa J. el ft] 1988]. При этой методике отмечено определенное увеличение объема ПОЛ> чаемой информации по сравнению со стандартными уродинамическими КС следованиями, однако больные все это время пребывают а лаборатории, м цистометрия проводится на фоне введения жидкости или газа в моченой пузырь. Вплоть до настоящего времени отсутствовала аппаратура, которая ПОДО ляла бы одновременно регистрировать изменения давления в нижних моченых путях и активность ЭМГ последних в течение суток и динамике Решение этой проблемы стало возможным в связи с внедрением в практику так называемого амбулаторного уродинамического мониторинга, который начал использоваться в начале 80-х годов [Wanner К. et al., I9JI; Uhalia N 11 al., 1982; Griffiths D. et al., 1989]. Это методика одновременной регистрации давления уретрального, и м• и \и\

тогенную флору, устойчивую к антибиотикам, а стрептококки и пневмококки отошли на второй план. Основными воротами инфекции являются инфицированные мочевые пути или локальный гнойно-воспалительный процесс как осложнение урологического заболевания. Клинические признаки ИТШ развиваются с момента поступления эндотоксина в кровь. Это происходит при травме слизистой оболочки уретры, мочевого пузыря, окклюзии мочевых путей. Тогда в силу лоханочно-почечных рефлюксов эндотоксин, накапливающийся в ЧЛС, поступает в больших количествах в кровеносное русло. В классификации ИТШ выделяют 4 стадии: стертую, раннюю, развитую и позднюю (необратимая). На ранних стадиях ИТШ преобладают аллергические реакции. Гемодинамика стабильна, и тогда регистрируется увеличение сердечного выброса. В дальнейшем развивается периферическая вазоплегия, уменьшается ОЦК, падает сердечный выброс вплоть до развития коллапса. На ЭКГ — признаки ишемии миокарда, создаются предпосылки к аритмии и опасность асистолии. Реанимационные мероприятия начинаются с катетеризации центральных вен и восстановления гемодинамики. В условиях вазоплегии и снижения АД трансфузионная терапия предусматривает переливание белковых препаратов, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, кристаллоидов. Суточный объем трансфузии должен быть равен 2,5—4 л. Внутривенно вводят большие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон до 2—3 г, преднизолон до 0,5—1,5 г в сутки). Целью назначения больших доз глюкокортикоидов является не только восстановление гемодинамики, но и подавление токе и ко-аллергических реакций. При развитии циркуляторного коллапса трансфузионная терапия обязательно сочетается с введением прессорных аминов. Наиболее удачен для этой цели допамин (200—400 мг в разведении на 500—1000 мл раствора). Могут быть использованы норадреналин (1—2 мг) или мезатон (20—40 мг). Однако допамин в отличие от других вазопрессоров, улучшая коронарный кровоток, стабилизирует ударный объем сердца и улучшает почечный кровоток, что важно при развитии ишемии миокарда и возникновении острой почечной недостаточности. Коррекция метаболического ацидоза проводится трансфузией растворов трисамина или 5 % бикарбоната натрия. Признаки ишемии миокарда определяют необходимость назначения сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин) и препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (рибоксин, ко карбоксил аза, витамины группы В). В случае развития острой дыхательной недостаточности осуществляется ИВЛ. Стабилизация гемодинамики и ликвидация дыхательных расстройств являются только первым этапом реанимационных мероприятий, за которым должно обязательно следовать дренирование мочевых путей — эпицистостомия или нефростомия). Дренирование мочевых путей может быть проведено и в ходе экстренного оперативного вмешательства (ревизия почки, ее декаисуляция и нефростомия). Восстановление ОЦК, нормализация АД и устр! НСНИе окклюзии мочевых путей позволяют активно воздействовать на восстановление диуреза. С этой целью используют лазикс (40—120 мг) при контроле содержания в крови мочевины, креатинина и электролитов. I) настоящее время среди методов детоксикации на первое место ныдни-

196

гаются афферентные м* и Гя». жстренное применение гемосорбции по шоляет удалять п i кропи микроорганизмы, бактериальные юксины, ми п и среднемолркупярнмр пяитпептиды, продукты паракоагулнции и гам самым улучшать peoiioi ичеокие свойства крови, микрокоагуляцию и .»к пиши воздействовать ми иммунный статус. Гемосорбция проводится ма фоне тенденции к стабилизации гвмодинл мики в условиях поддерживающей трансфузионной терапии, введения гяю кокортикоидов (а при неустойчивой гемодинамике — капельного минн-пии допамина и сердечных гликозидов). Своевременно предпринятая и вдекМ1 но проведенная гемосорбция способствует нормализации параметров и л и ральной гемодинамики. При необходимости через 1—2 сут сеанс гемосорб ции может быть проведен вторично. Целесообразно сочетание гемосорбции с ультрафиолетовым или лазерным облучением крови. При выраженных рас стройствах гемодинамики, дефиците ОЦК, резкой анемии может быть при менен метод плазмосорбции, когда после разделения крови на илачму и форменные элементы очищению на колонке с угольным сорбентом ппдигр гается только плазма. Метод плазмосорбции позволяет в большей степени сохранить форменные элементы крови от разрушения. Отсутствие эффекта от проведенного сеанса плазмо- или гемосорбиии чаще всего свидетельствует о наличии гнойного очага и является показанием к выполнению оперативного вмешательства в экстренном порядке. В комплексной терапии ИТШ особое место занимает коррекция гемОКО агуляцйи. Установлено, что в развитии воспалительного процесса участвует коагуляционный барьер, инкапсулирующий микроорганизмы и бактерМ Л ные токсины. Гепарин и ингибиторы протеаз деблокируют микроциркуля торное русло и защищают эндотелий сосудов, тем самым Предупреждая развитие сопутствующего ДВС-синдрома. В комплексной антиКОВгуЛЯНТНОЙ терапии ИТШ назначается гепарин по 10—20 тыс.ЕД в сутки в сочетании I О свежезамороженной плазмой, содержащей антитромбин III, из иш поитром протеолиза — контрикал {50—100 тыс.ЕД в сутки) или гордокс (100 300 тыс.ЕД в сутки). Восстановление механизмов защиты обеспечивается трансфузией бел КО вых препаратов (альбумин, протеин, плазма крови), аминокислот (алые зин, нефрамин, мориамин и др.). Наиболее эффективно восполнение им мунных белков свежезамороженной плазмой крови и иммунными глобулм нами (у-глобулин). В реанимационных мероприятиях особое место занимает антибй! гери альная терапия с учетом данных бактериологических исследований. И пои.ш ляющем большинстве случаев причиной ИТШ является грамотрицатеЛЬНВЯ микрофлора, реже — грамположительная, выявляются ассоциации бкк гори И и L-формы, резистентные ко многим антибиотикам. В случаях выделения из мочи или крови особо резистен гной микрофлоры

целесообразно внутривенное введение раствора гипохлорита натрия в кон цептрации 300—600 мг/л, положительное действие оказывас1 ультрйфиолс Toaofl облучение кропи с помощью аппарата «Изольда», где HMI УФ-облучатель « м д 71м* о бактерицидной лампой ДРБ к мощностью к hi Взятие, облучение и вонрап кроки ооушествляютея из расчета I i MH/KI массы теле 11роволя1 no S I о процедур черв i пень

Геанимация при ДВС-сипдромс. ДВС-синдром имеет место при различных осложнениях в лечении урологических заболеваний — хрониосепсиса, И Till, острой кровопотери и массивного кровезамещения. Это осложнение разливается в рамках так называемого ТУР-синдрома, возникающего при граисуретральных резекциях доброкачественной гиперплазии предстательной железы или мочевого пузыря. Сущность ДВС-синдрома состоит в разбалансировании 3 систем: свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической и образовании мелких фибринных тромбов, что ведет к блокаде микроциркуляторного русла и трудно купирующемуся фибринолитическому кровотечению. Различают 3 стадии этого патологического процесса: 1-я — гиперкоагуляции, 2-я — коагулопатии потребления и 3-я — острого фибринолиза. В ходе выполнения урологических операций возникает ряд факторов, в той или иной степени влияющих на систему гемостаза. Это наличие урокиназы, высвобождение в большом количестве факторов свертывания, активаторов и ингибиторов фибринолиза, особенно при операциях на предстательной железе. Существенное значение имеет и наличие ХПН, в рамках которого латентно протекают изменения системы гемостаза, характерные для ДВСсиндрома. При возникновении ДВС-синдрома в реанимационных мероприятиях можно выделить устранение этиологических факторов, восстановление ОЦК, нормализацию всех звеньев гемостаза. Первая задача чисто хирургического плана — остановка кровотечения. Вторая — возмещение ОЦК — является одним из ведущих звеньев, так как в условиях гиповолемии нарушаются реологические свойства крови с образованием «сладжей» и микротромбов. Заместительная терапия большими количествами крови может усугубить это состояние, так как развивается другой вид нарушения гемокоагуляции — синдром массивного кровезамещения. Оптимальной формой восстановления ОЦК является трансфузия альбумина (5, 10, 20 % растворы), протеина, реополиглюкина в сочетании со свежезамороженной плазмой или прямым переливанием крови от донора. Характеризуя гемостатические свойства препаратов крови, надо принять но внимание, что вводимая плазма крови содержит фибриноген, антигемофильный фактор А, антитромбин III, плазминоген, тромбоцитарные факторы I и III, фактор антикровоточивости, протромбин, акцелерин, проконвертин, (факторы I, И, III, V, VII, VIII, X). Терминальной стадией ДВС-синдрома является фибринолитическое кронотсчение (острый фибринолиз), основой терапии которого является восстановление ОЦК при подавлении фибринолитического звена гемостаза. Для восполнения кровопотери эритроцитная масса непригодна из-за отсутствия и пей факторов свертывания. Цельная цитратная кровь должна быть свежезаготовленной. Идеальным является прямое переливание крови. При остром фибриполизе доза ингибиторов протеолиза (трасилол, контрикал) может достигать 6—100 тыс. ЕД, гордокса (при первоначальной дозе 500 тыс.ЕД) но 100 тыс.ЕД каждые 2—3 ч. Нейтрализация избыточного гепарина в кропи Проводится введением протамин-сульфата из расчета 1—1,5 мг препарат;! па 1000 ЕД гепарина. Интенсивная терапия больных с ХПН. Комплекс мероприятий у больных

296

с терминальной < ГМПк'п Mill ш п ш п п с и еще и кооперационном когда 4~-() ОМНОАМИ гемодиализа снижается концентрации и кропи мочеии пы, креатшиша И КДЛИЯ И интраоперационном периоде проводятся похищение Kpoiioiiou-pn, коррекция гемокоагуляции, улучшение МИКроЦИр куляции, нормализация КОС1. Небольшая операнионнппя кро во потеря (10 15 % ОЦК) мри нормоволемии и неизменном составе крови может быть Ми полнена плазмой, коллоидными и кристаллоидными растворами. Исходная анемия обусловливает использование эритроцитной массы (100 I.M) ми) Средняя кровопотеря (15—35 % ОЦК) требует замещения на 30 50 % ммм роцитной массой и на 10—20 % — плазмой. При массивной (35—-50 % ОЦК) и сверхмассивной (более 50 % ОЦК) кровопотере общий объем трансфузии увеличивается до 150—300 % величины кровопотери. Однако объем тр&НСфу зии уменьшается, если больные находятся в ренопривном (отсутствие почек) состоянии. Тогда возмещение осуществляется на 40—50 % кровью или ЭрИ1 роцитной массой и на 80—130 % кровезаменителями, где предпочтение 01 дается реополиглкжину и гемодезу. Нарушение КОС является одним из проявлений нарушения ГОМвОСТам у больных с ХПН, что проявляется метаболическим ацидозом, степень КОТОрО го обычно пропорциональна стадии ХПН. Операционная травмп, крОВОПОТа ря и ее возмещение усугубляют ацидоз, поэтому трансфузией паи тервЛИЯ предусматривает коррекцию нарушений КОС уже на этапе операции. Кор рекция КОС основывается на данных рН артериализировапной кропи (в норме 7,35—7,45), дефиците буферных оснований (BE < — 3,0 мЭКЯ/л) В терапии метаболического ацидоза из щелочных растворов ИСПОЛИУЮТСЯ 5 % раствор бикарбоната натрия, из буферных — 3,66 % изотонического DtC твора трисамина. Расчет необходимого количества бикарбоната натрия и трИС&МИНВ ПрОЮ дится по формулам: Количество 5 % бикарбоната натрия (мл) » дефициту буферных оснований (BE мэкв/л) х массу тела (кг) Количество 0,3 м раствора трисамина (мл) • =• дефициту буферных оснований (BE мэкв/л) х массу тела (кг)

(I) i '|

В раннем послеоперационном периоде проводится коррекции анемии цельной кровью или эритроцитной массой. При выраженной ПрОтеинурИИ проводятся трансфузии 10 или 20 % раствора альбумина (по 100—200 мл),