Термические поражения (2 тома)

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра общей хирургии

Л Е К Ц И Я ПО ВПХ для студентов стоматологического факультета IV курс

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Автор лекции — профессор В.И. МАСЛОВ

САРАТОВ 2000 г.

2

Цель лекции: Ознакомить студентов с особенностями ожоговой травмы, ожоговой болезнью, оказанием помощи на этапах медицинской эвакуации.

Учебное время – 1 час (45 мин). Учебно-материальное обеспечение: 1. Слайды по классификации ожогов, ожоговой болезни, ожогового шока; по сортировке и объему помощи на этапах медицинской эвакуации. 2. Фотографии обожженных в процессе лечения. 3. Диапроектор.

Рекомендуемая литература: 1. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия //Учебник. –1995. Глава II. 2. Учебники по военно-полевой хирургии предыдущих лет издания.

План лекции: ВВЕДЕНИЕ

—

3 мин

1. МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ОЖОГАХ

—

20 мин

2. ПОМОЩЬ ОБОЖЖЕННЫМ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

—

20 мин

—

2 мин

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

3

ВВЕДЕНИЕ В ВОВ обожженные составили 1-1,5% от всех санитарных потерь. В условиях

применения

ядерного оружия обожженные составят

около

2/3

санитарных потерь. Значимость термических поражений несоизмеримо возрастет. Ожоги вызываются не только от светового излучения при ядерном взрыве, но в не меньшей степени от пожаров в зданиях, сооружениях, возгорания боевой техники и транспортных средств. Возрастет применение боевых зажигательных средств типа напалма, а также огнеметов (табл. 1). Таблица 1

Состав и температура горения боевых зажигательных смесей Зажигательные смеси

Состав

Температура горения, °С

НАПАЛМ

Вязкая коричневая жидкость, состоящая из бензина и загустителей (соли олеиновой, пильмитиновой, изокаприловой кислот)

800–1200

ПИРОГЕЛИ

Напалм с добавлением порошка алюминия, магния и окислителей

1400–1600

ТЕРМИТНЫЕ СМЕСИ

Термит, порошкообразный алюминий, магний, сера, бария нитрат

3000

БЕЛЫЙ ФОСФОР

Белый фосфор на воздухе самовоспламеняется

1200

Тяжесть термической травмы зависит от площади и глубины ожогов. Чем дольше по времени действует тепловой фактор на ткани

и чем выше его

температура, тем тяжелее термическое поражение, тем глубже развивающийся некроз тканей. Особенно длительно действуют вязкие зажигательные смеси, попавшие на открытые участки тела или одежду. Попытки удалить указанные смеси и горящую одежду руками приводят к прилипанию напалма к кистям рук и их ожогам.

4

1. МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ОЖОГАХ

Местные поражения при ожогах Принципиальное значение имеет разделение ожогов на две основные группы – поверхностные и глубокие. Принципиальное различие между ними заключается в том, что поверхностные могут самостоятельно заживать, глубокие – заживают длительно

и

только

через

формирование

рубцов,

нередко

массивных,

обезображивающих, вызывающих десмогенные контрактуры. Различают 4 степени ожогов по глубине поражения тканей (схема 1, табл. 2). Схема 1

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

ПОВЕРХНОСТНЫЕ

I степени Гиперемия и отек кожи

II степени Некроз эпидермиса, пузыри

ГЛУБОКИЕ

III A степени Некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи

III Б степени Некроз всех слоев кожи

VI степени Некроз кожи и глубоких тканей

Таблица 2

Местные клинические симптомы в зависимости от степени ожога СИМПТОМЫ ГИПЕРЕМИЯ КОЖИ ОТЕК ТКАНЕЙ

СТЕПЕНЬ ОЖОГА III A III Б

I / II разлитая / у струпа вокруг пузыря слабый / знаслабый чительный

IV

не выражена

обычно нет

не выражен

обычно нет

БОЛЕЗНЕННОСТЬ ОЖОГА

выражена

сохранена

утрачена

утрачена

ПУЗЫРИ НА КОЖЕ

нет / тонкостенные

не всегда

нет

нет

СТРУП

нет

серо-коричтемный, невый, тонкий плотный

СРОКИ ОТТОРЖЕНИЯ НЕКРОЗА СРОКИ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ

– / 5-7 дней

2-3 недели

4-6 недель

– / 9-12 дней

1-1,5 месяца

–

черный, толстый, плотный 2 месяца и более –

5

I, II и IIIА степени относятся к поверхностным ожогам; к глубоким – IIIБ и IV степени. При I степени возникает только гиперемия и отек кожи без ее некроза. II степень характеризуется некрозом и отслойкой лишь эпидермиса, образуются пузыри на коже со светлым экссудатом. IIIА степень характеризуется некрозом дермы при сохранении частично сосочкового слоя кожи, выводных протоков сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, которые служат источником эпителизации и заживления ожогов без образования рубца. IIIБ степень отличается некрозом кожи на всю ее глубину, включая придатки кожи. При IV степени некротизируются и глубжележащие ткани – мышцы, кости, наступает обугливание тканей. Определить клинически глубину ожогов в первые 2-3 суток затруднено, особенно при дифференциации IIIА и IIIБ степеней. Отличительным признаком IIIА

степени

является

сохранение

болевой

чувствительности

ожоговой

поверхности (сохранение живых нервных окончаний) при легком покалывании иглой. Формирующийся струп – поверхностный, тонкий, серо-коричневого цвета. При IIIБ степени болезненность ожоговой поверхности утрачена, струп более плотный и темный. При IV степени струп толстый, черный и весьма плотный (обугливание). Тяжесть течения и прогноз в значительной степени определяются также площадью ожога, которая в военно-полевых условиях определяется упрощенными методами. Среди них широко применяется "правило девяток". Поверхность всего тела разделяется на 11 сегментов, площадь каждого занимает примерно 9% от общей площади покровов: поверхность головы и шеи, каждой из верхних конечностей, передняя поверхность груди и живота по 9%, спины и поясницы с ягодицами – 9% х 2, передняя и задняя поверхность бедра по 9%. Используют также

"правило

ладони",

принимая

площадь

ладони

за

1%.

Ладонь

последовательно примеряют к участкам ожоговой поверхности, не прикасаясь к ней. Суммируют количество таких измерений. В специализированных госпиталях применяют и более точный метод Долинина. На штампе с силуэтом человека спереди и сзади, который наносят в историю болезни, поверхность тела разделена на сегменты, площадь каждого из них равняется 1% поверхности тела. Зачерчивая соответствующие сегменты определяют размеры ожога.

6

Ожоговая болезнь Небольшие

по

площади

и

глубине

ожоги

протекают

клинически

преимущественно как местный патологический процесс. Более значительные ожоги общей площадью 15-20% поверхности и глубокие ожоги площадью свыше 5-10% сопровождаются развитием ожоговой болезни, при которой развиваются выраженные общие нарушения жизнедеятельности организма. Различают 4 периода клинического течения ожоговой болезни (схема 2): 1. ожоговый шок, 2. острая ожоговая токсемия, 3. септикотоксемия, 4. период реконвалесценции. Схема 2

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

ПЕРИОДЫ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

ОЖОГОВЫЙ ШОК

1–3 СУТОК

ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ

3–14 СУТОК

СЕПТИКОТОКСЕМИЯ

1–3 МЕСЯЦА

РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ

НЕСКОЛЬКО МЕСЯЦЕВ ДО 1,5 ЛЕТ

7

Ожоговый шок продолжается 1-3 суток и развивается вследствие сильных болевых импульсов, исходящих из обширной ожоговой раны. Резко нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость капилляров, вследствие чего жидкая

часть

крови

выходит

в

межклеточное

пространство,

нарастает

гемоконцентрация. Диагностика ожогового шока затруднена., так как нет обычного, наблюдаемого при травматическом шоке, падения артериального давления. Кардинальным показателем степени тяжести ожогового шока является степень гемоконцентрации и снижения диуреза. Помогает в диагностике индекс Франка – сложение площади поверхностного ожога (в %) с утроенной площадью глубокого ожога. Но на передовых этапах эвакуации определять этот индекс практически невозможно, так как трудно определить площадь глубокого ожога. Реально основываться только на общей площади ожога, частоте пульса и общем состоянии обожженного. Различают 3 степени тяжести ожогового шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую. При легкой степени тяжести общая площадь ожогов 20-40%, средней тяжести – 41-60%, при и крайне тяжелой – свыше 60%. Другие показатели отражены в таблице 3. Таблица 3

Некоторые показатели и симптомы ожогового шока в зависимости от его тяжести Показатели Общая площадь ожога, % Площадь глубокого ожога Индекс Франка Систолическое артериальное давление Пульс Гемоглобин, г/л Гематокритное число Почасовой диурез, мл Рвота Общее состояние

легкая 20–40 10–20 40–70

Степень тяжести шока тяжелая крайне тяжелая 41–60 Свыше 60 21–40 Свыше 40 71–130 Свыше 130

Нормальное

100–110

85–90

96–106 170–180 55–57 35–45

110–120 181–190 58–60 25–30

Редкая

Частая

Средней тяжести

Тяжелое, заторможенное

120–140 185–195 61–63 5–15 Повторная кофейной гущей Очень тяжелое, сознание спутанное

8

Сопутствующий ожог дыхательных путей существенно усугубляет тяжесть ожогового шока, как и сопутствующие механические травмы, ранения, отравление угарным газом, воздействие проникающей радиации. Острая ожоговая токсемия продолжается 3-14 суток и обусловлена интоксикацией продуктами распада белка, поступающего в общий кровоток из ожоговой раны (гистамин, серотонин, кинины, токсические пептиды). Нарастает анемия,

гипоротеинемия.

Восстанавливается

функция

почек.

Наблюдается

гипертермия, из-за токсикоза возможны делириозные состояния, психозы. Этот период сменяется септикотоксемией, которая длится несколько недель или месяцы. Нарастают микробные осложнения. Высокая лихорадка. Развивается токсический гепатит, пиелонефрит. Местно –наблюдается процесс отторжения струпа, раневое истощение. Из крови, как правило, высеиваются гноеродные микробы. Период реконвалесценции наступает после заживления ожоговой раны.

Длительно

сохраняется

астенизация,

анемия,

гипопротеринемия.

Формируются келлоидные рубцы.

2. ПОМОЩЬ ОБОЖЖЕННЫМ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ На поле боя прежде всего осуществляется тушение горящей одежды зажигательных смесей. Промедол из шприц-тюбика. Повязка на ожоговую поверхность. Таблетированные антибиотики через рот. Обожженного для тушения одежды

накрывают

плащ-накидкой,

шинелью.

Горящий

напалм

тушат

погружением конечности в воду, в снег; засыпать сырой глиной или землей. Саму одежду не снимают. В МПП проводят сортировку обожженных. В перевязочную в первую очередь

направляют

тяжелообожженных

в

состоянии

асфиксии

(ожоги

дыхательных путей), с отравлениями угарным газом, с нарушением сознания, с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком, ожогами глаз. Им внутривенно вливают полиглюкин, 5% раствор глюкозы, вводят промедол, проводят ингаляции кислорода. При асфиксии (отек гортани) накладывают трахеостому. Обожженных без повязок и с ожогами, сильно загрязненными землей, направляют в перевязочную во вторую очередь. Остальные обожженные, в том

9

числе и с легким ожоговым шоком, получают помощь в сортировочной и направляются на эвакуацию. Дают пить чай, щелочно-солевой раствор (чайная ложка соли и 1/2 чайной ложки соды на 1 л воды). Первичный туалет ожоговой раны и удаление пузырей не производят. При ожогах глаз в конъюнктивальный мешок закапывают 0,25% раствор дикаина и закладывают 5% синтомициновую эмульсию с последующей повязкой на глаза. Квалифицированная помощь в ОМедБ (ОМО) пострадавшим в состоянии ожогового шока (общая площадь ожога более 20%, глубоких – более 10%)

направляют

в

противошоковую

для

обожженных

для

проведения

противошоковых мероприятий. В перевязочную направляют обожженных в состоянии асфиксии (трахеостомия, ингаляции кислорода) с циркулярным сдавливающим струпом конечности, туловища (некротомия), с заражением ожогов РВ или сильным загрязнением землей (проводят первичный туалет ожоговых ран; накладывают повязки с антисептическими, антибиотическими растворами. При необходимости после этого направляют в противошоковую. Обожженных средней тяжести (общая площадь ожогов 10-20%, глубоких ожогов 1-9% без признаков шока) после оказания помощи в сортировочной направляют на эвакуацию. Такая же тактика и в отношении легкообожженных (общая площадь ожогов до 10%, глубоких ожогов до 1%). Всем дают горячий чай, соляно-щелочной раствор. В ОМедБ осуществляется полное выведение обожженных из шока. Основу лечения составляет интенсивная инфузионная терапия. При тяжелом и крайне тяжелом шоке внутривенно за сутки вводят 3,5-4 л жидкости, состоящей из полиглюкина, плазмы, реополиглюкина, физраствора, 5% раствора глюкозы и гидрокарбоната натрия. После достаточной гидратации этими растворами применяют внутривенно осмотические диуретики (маннитол 15% 400 мл). При легкой степени шока вводят внутривенно 2500 мл жидкости. Одновременно проводят медикаментозную терапию. Применяют промедол, димедрол, кофеин, коргликон, эуфиллин, витамины. Эвакуировать обожженных допустимо после выведения из ожогового шока.

10

Специализированная

помощь оказывается в специализированных

ожоговых госпиталях, куда направляют тяжелообожженных, а легкообожженных – в госпиталь для легкораненых (ГЛР). Большинству обожженных производят туалет ожоговых ран: удаляют инородные тела, отслоенный эпидермис, опорожняют пузыри. Ожоговую рану обрабатывают тампонами, смоченными перекисью водорода и накладывают повязку и синтомициновой эмульсией или другими антисептическими мазями. При глубоких ожогах применяют влажно-высыхающие повязки, смоченные раствором фурацилина. Продолжается лечение ожоговой болезни.

В

период

острой

ожоговой

токсемии

проводится

инфузионно-

трансфузионная терапия, детоксикация. Выполняются операции типа некрэктомий (на 7 сутки) с пластическим закрытием ограниченных ожоговых ран. В период септикотоксемии предпринимаются меры по предупреждению генерализации гнойной инфекции, ожогового истощения. Проводятся повторные гемотрансфузии,

аутотрансплантации

кожи

для

закрытия

ожоговых

ран.

Применяется преимущественно пластика расщепленным кожным лоскутом, взятым клеевым или электрическим дерматомом. В области суставов и на лице применяют сплошные кожные лоскуты. В остальных областях используются пересадки кожи в виде полос, "марок" или сетчатые – наносят множество насечек для увеличения площади лоскута. Реконструктивные операции выполняют по поводу рубцовых деформаций,

десмоидных

контрактур.

Широко

используется

лечебная

физкультура, механотерапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Значение проблемы термической травмы в современной войне существенно возрастет: больше половины санитарных потерь будут составлять обожженные. Так или иначе врачам всех специальностей придется заниматься оказанием помощи обоженным как среди военнослужащих, так и среди гражданского населения. Причиной ожоговой травмы в основной массе пострадавших будет применение ядерного оружия. Значительное место среди причин займет также применение огнеметов и боевых зажигательных средств. В лечении глубоких ожогов

важное

место

займет

активное

комплексное лечение ожоговой болезни.

применение

аутодермопластики,