Dermatosis Frecuentes en America y el Caribe

Silvia García Martínez Especialista de II Grado en Dermatología Investigadora Agregada y Profesora Asistente Clínica Central “Cira García”

La Habana, 2011

Catalogación Editorial Ciencias Médicas García Martínez, Silvia Dermatosis frecuentes en América y el Caribe. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2011. 95 p. il., tab. . Enfermedades de la Piel, Enfermedades Cutáneas Infecciosas, Medicina del Viajero, Salud del Viajero, Américas, Región del Caribe WR 140

Edición: Lic. María Emilia Remedios Hernández Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Realización: Tec.Yisleidy Real Llufrío Emplane: Odalys Beltrán del Pino y Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez

© Silvia García Martínez, 2011 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2011

ISBN 978-959-212-643-5

Editorial Ciencias Médicas Calle 23 No. 202 entre N y O, edificio Soto El Vedado, La Habana CP- 10400, Cuba Teléfono: 832 5338, 838 3375 E-mail: [email protected] http://www.sld.cu/sitio/ecimed

Colaboradores Félix Izquierdo Albert Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Medicina Interna. Clínica Central “Cira García” Norqui Ortiz Machado Profesora Auxiliar. Especialista en Seguridad Informática

A mis hijas y mis nietos, fuentes de inspiración en mi trabajo. A mi esposo, por su apoyo y dedicación. A mi hermano. A toda mi familia.

Contenido CAPÍTULO 1 Generalidades /1 Principales factores ambientales /2 Diagnóstico dermatológico según las lesiones en la piel /2 Enfermedades sistémicas con afectación cutánea /3 VIH y hepatitis A /3 Dengue /5 Paludismo /10 Dermatosis que evolucionan con hipereosinofilia /12 Dermatosis fotolumínicas /12 Variación de la intensidad a la radiación solar /15 Efectos perjudiciales de la radiación solar /16 Quemadura solar /26 Efectos perjudiciales del clima frío /27 Fotodermatosis /28 Dermatitis fotoalérgica /28 Fotodermatitis de manos /28 Dermatitis de contacto irritativa /30 Epidermodermitis /31 Urticaria solar /32 Dermatosis que se exacerban por exposición solar o estrés /33 Otras dermatosis frecuentes /36 Dermatitis seborreica /36 Eccema dishidrótico /37 Eccema atópico /38 Eccema de contacto /38 Psoriasis /41 Queloides /46 Melanosis /46 Pitiriasis versicolor /48 Acné /49

CAPÍTULO 2 Afecciones provocadas por animales y su evitación /50 Leishmaniasis /51 Filariasis /56 Oncocercosis /56 Afecciones provocadas por picaduras de animales terrestres /57 Picadura por moscas tse-tsé /59 Picaduras por arañas /59 Abeja, abejorro, avispa, avispón /62 Víboras y culebras /63 Escorpión /64 Piojos y tungiasis /65 Miasis cutáneas o infestaciones por larvas de moscas /67 Afecciones provocadas por picadura de animales marinos /68 Toxocariosis /69 Prurigo del bañista /70 Afecciones provocadas por hongos /71 Hongos filamentosos /72 Hongos levaduriformes /74 Infecciones bacterianas de la piel /76 Impétigo /76 Foliculitis y forúnculos /77 Erisipelas /79 Celulitis /79 Eritrasma /80 Infecciones de transmisión sexual /81 Gonorrea, sífilis, clamidia y chancro sifilítico /82 Chancro blando /82 Vaginosis bacteriana /84 Lepra /85 Virus /87 Molusco contagioso /90 Artrópodos /92 Protozoos: trichomonas vaginales /93 Diphyllobothriasis /93 Giardiasis /93 Leishmaniasis /95 Tripanosomiasis /95

CAPÍTULO 3 Algunas medidas de importancia médica para el viajero /97 Fiebre /99 Diarrea /100 Pruebas de laboratorio y microbiológicas /101 Eosinofilia como signo de parasitosis /101 Algunos medicamentos para las afecciones alérgicas frecuentes /102 Conclusión /103 Bibliografía /104

Capítulo

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Generalidades La inmigración, el turismo y el aumento de los viajes a países exóticos son algunas de las causas de la reaparición, en los últimos años, de muchas afecciones cutáneas que se encontraban erradicadas en un país. Asimismo, el crecimiento en la oferta turística a destinos lejanos ha influido considerablemente en el incremento de enfermedades tropicales infecciosas. En los últimos 10 años, muchos países han duplicado las cifras de los viajeros, por ejemplo, en España cada año más de 12 millones y medio de españoles viajan a Centroamérica, América del Sur, Asia y áreas del Pacífico (según datos de la Organización Mundial de Turismo). En Cuba se recogen cifras de cerca de 5 millones de turistas al año, que visitan preferentemente las capitales de provincias, así como Ciudad de La Habana, Cienfuegos, Santa Clara y Santiago de Cuba. En muchos países se presentan dermatosis infecciosas tropicales que provocan una elevada morbilidad y mortalidad, en determinadas situaciones. El Dr. Juan José Vilata Corell, presidente del I Simposio Internacional de Dermatología Infecciosa, señaló “actualmente existe un tipo de viajero que se considera invulnerable a estas infecciones y no toma las precauciones necesarias, a pesar de que suele estar avisado por parte de las agencias de viajes para que se vacune, de acuerdo con el país al cual se dirija”. Es muy importante que tanto los médicos como otras personas que van a realizar un viaje de turismo o de trabajo conozcan que existe una lista de vacunas necesarias para cada país, recomendada por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS), la cual permite realizar la vacunación correcta. La especialidad de Medicina Tropical ya se ha ido estructurando en muchos países y en Cuba, por ejemplo, existe el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, que cuenta con un personal altamente calificado, cuya función es diagnosticar, tratar y prevenir las enfermedades tropicales y no tropicales. En esta institución se imparte docencia médica especializada en cursos de posgrado, talleres y maestrías internacionales, y se preparan los profesionales que prestan su ayuda solidaria en muchos países donde existen enfermedades que no se conocen en Cuba.

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Principales factores ambientales Los factores ambientales principales que afectan con mayor frecuencia a las personas que viajan, no solo desde el punto de vista cutáneo, sino de enfermedades en general, son: los baños en mares o ríos, el calor o el frío, la picadura de animales, la altitud, la humedad, las radiaciones solares y los accidentes. Así mismo, existen dermatosis muy molestas y relativamente frecuentes en las áreas tropicales, provocadas por las picaduras de insectos, estas son la miasis forunculosa cutánea, la tungiasis y la larva migrans cutánea. Muchas de estas infecciones se podrían evitar con el uso de calzado cerrado y pantalones largos, y teniendo en cuenta, además, no sentarse en la arena ni andar descalzo por esta. Así mismo, se deberá insistir en el cumplimiento de las normas de higiene y epidemiología internacionales con respecto a los viajeros, establecidas para todos los países, pues con frecuencia no se realizan los chequeos médicos necesarios antes o después de regresar de un viaje y se corre el riesgo de que puedan contagiar a toda la familia, si están incubando la enfermedad, cuyos síntomas aparecerán posteriormente, de ahí que se insista tanto en brindarle una formación integral a los médicos generales integrales, que permita lograr una excelencia en la atención de los pacientes.

Diagnóstico dermatológico según las lesiones en la piel En este acápite se establecen las diferentes características clínicas de las lesiones de piel, lo cual permite una aproximación al diagnóstico positivo de las dermatosis más frecuentes que se pueden presentar en los diferentes países (Tabla 1.1). Estas dermatosis pueden tener o no implicación sistémica, es decir, se pueden observar lesiones en piel conjuntamente con síntomas de afectación de otros órganos internos. Tabla 1.1. Tipo de lesión y posible diagnóstico Tipo de lesión Rash máculo-papuloso

Posible diagnóstico

Dengue, fiebre hemorrágica, leptospirosis, infección aguda por VIH Eritema crónico migrans Enfermedad de Lyme Pápulas-eritema Fiebre tifoidea Pústulas Infección gonocócica diseminada Petequias, equimosis y hemorragias Meningococemia, dengue Escara Tifus por picadura de garrapatas Úlcera Ántrax, fiebre hemorrágica Urticaria Difteria, infecciones por helmintos

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Enfermedades sistémicas con afectación cutánea Existen otras enfermedades sistémicas que provocan, con gran frecuencia, afectación cutánea y en ocasiones son la causa de epidemias en países del Caribe y América Central. A este grupo pertenecen el VIH, la hepatitis A, el dengue, el paludismo y algunas dermatosis que evolucionan con hipereosinofilia.

VIH y hepatitis A La hepatitis A es la infección más común entre los viajeros, para la cual se dispone de una vacuna. Aunque en muy contadas ocasiones es mortal, la mayoría de las personas infectadas llega a estar muy enferma; se contrae por ingestión de alimentos o agua contaminada con materias fecales o por contacto con una persona infectada; la transmisión de persona a persona es muy común entre niños (Fig. 1.1).

Fig. 1.1. Virus de la hepatitis A.

Los viajeros procedentes de países industrializados son, en una gran proporción, susceptibles a la infección, por ello, antes de viajar deben recibir inmunoglobulina como tratamiento profiláctico, o bien la vacuna contra esta

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enfermedad, salvo si el destino es Australia, Canadá, EE.UU., Europa Occidental, Japón o Nueva Zelanda, aunque existe el riesgo de infección en las personas que viajan a zonas rurales de países en desarrollo. Durante más de 40 años se ha utilizado la inmunoglobulina como protección contra la infección por VHA. Es segura y muy eficaz si se administra antes o en los 14 días posteriores a la exposición. La protección que proporciona es inmediata, pero relativamente breve, por lo que quienes viajan con frecuencia o residen en el extranjero durante períodos largos deben ir repitiendo la vacuna. Los anticuerpos inducidos por esta no son detectables hasta 2 semanas después de su administración, pero alcanzan niveles mucho más elevados que los inducidos por la inmunoglobulina. Tanto el VIH como la hepatitis se presentan a nivel mundial y no son específicas del trópico, pero en muchos países su importancia es significativa. El contagio se produce por transfusión sanguínea, contacto sexual y en ocasiones por heridas con instrumentos contaminados, lo cual es habitual en la práctica de tatuajes, acupuntura y otras. En América, la tendencia a la infección por el VIH es de 3 millones de personas infestadas; el 87 % de la transmisión ocurre por vía sexual, con una proporción creciente de heterosexuales; el 10 % de la transmisión es por vía sanguínea: disminuye en los bancos de sangre y aumenta por adicción inyectable; el 3 % de la transmisión es perinatal, en una proporción creciente. En la figura 1.2 se muestra una microscopia electrónica de este virus.

Fig. 1.2. Virus del VIH.

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No se deben correr riesgos innecesarios, por lo que siempre es preferible el empleo de agujas de un solo uso. Si se precisa transfusión, es conveniente que se realice en una ciudad con centros preparados y cerciorarse de que se han hecho los controles suficientes. Curiosamente, es importante que se conozca que ninguna zona está exenta de riesgos. En Austria, por ejemplo, los niños deben vacunarse contra la encefalitis europea, pues la incidencia es preocupante; así mismo, si se deambula por algunos bosques norteamericanos es obligatorio prevenirse contra las Borrelas.

Dengue La arbovirosis, pertenecientes a la familia de los flavivirus (fiebre amarilla, encefalitis japonesa, etc.), son los más frecuentes en el mundo. Hasta la fecha se han descrito 4 serotipos del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4). Desde hace unos 15 años su presencia se ha recrudecido en algunos países por el abandono de las medidas de erradicación. Afecta a los habitantes de las zonas tropicales y subtropicales o entre los viajeros que visitan estas regiones. El vector que lo transmite, el Aedes aegypti (Fig. 1.3), es un pequeño mosquito negro, estriado de blanco, que pica únicamente durante el día y se ha adaptado bien a los entornos urbanos. Los signos clínicos comienzan entre las 4 y 8 h después de la picadura, hasta un máximo de 15 días más tarde. El paciente presenta una hipertermia de entre 39 y 41o, acompañada de violentas cefaleas, anorexia, vómitos y dolores retrooculares; los dolores musculares y articulares son habituales.

Fig. 1.3. Mosquito Aedes aegypti.

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En el lugar de la picadura se puede observar una mácula en las 24 a 48 h siguientes a la hipertermia. Posteriormente aparece un eritema morbiliforme que puede durar de 1 a 5 días, con prurito y descamación secundaria. La fiebre y los síntomas clínicos permanecen durante 3 a 4 días, pero pueden llegar a una semana. La astenia subsiguiente se prolonga varias semanas. Descrito por primera vez en las Filipinas, en 1953, el dengue hemorrágico comienza como un dengue clásico. A los 3 o 5 días surge un síndrome hemorrágico con epistaxis, erupción cutánea morbiliforme, metrorragias e hipovolemia. Puede causar un estado de shock y la muerte del paciente. La enfermedad ha mantenido una tendencia ascendente en los últimos 7 años, con un incremento del número de casos en 3,5 veces (desde 1996 hasta 2002). Según el documento CD44/14, en discusión en el 44 Consejo Directivo de la OPS, en ese mismo periodo el dengue hemorrágico también se incrementó en 2,8 veces (de 5 092 a 14 272). Su forma clínica más grave, la fiebre hemorrágica de dengue/síndrome de choque del dengue (FHD/SCD), fue casi exclusiva del Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental hasta 1981, cuando una gran epidemia de dengue, la mayor de las Américas, que incluyó a más de 10 000 casos, ocurrió en Cuba. Esta constituyó la primera epidemia de dengue hemorrágico en la región. Posterior a este brote y hasta la actualidad, la FHD continúa presentándose de forma endémica en diferentes países, lo que ha provocado epidemias frecuentes. Así, en 1997 fueron reportados en Cuba otros 2 brotes (municipio de Santiago de Cuba) y entre los años 2001 y 2002 (principalmente en Ciudad de La Habana). Desde el punto de vista patogénico todavía quedan algunas incógnitas, pues la mayoría de los pacientes desarrollan formas benignas de la enfermedad, pero otros llegan hasta el shock. Por lo pronto es muy importante la búsqueda de elementos clínicos o de laboratorio que ayuden a identificar de forma precoz las posibles complicaciones; esta pudiera ser la clave para disminuir la mortalidad. Un dato que no se puede obviar es que el 40 % de la población mundial (2,5 millones) vive en áreas de transmisión. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico: − Fiebre o historia reciente de fiebre aguda. − Manifestaciones hemorrágicas. − Bajo recuento de plaquetas (100 000/mm3 o menos). − Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: • Hematócrito elevado (20 % o más de lo usual). • Albúmina baja. • Derrames pleurales u otras efusiones. Síndromes clínicos del dengue: − Fiebre indiferenciada (constituye la manifestación más común de este virus).

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− Fiebre de dengue. − Dengue hemorrágico. − Síndrome de choque del dengue. Al final del 2do. día o comienzos del 3ro. pueden aparecer otros síntomas como, por ejemplo, petequias, epistaxis, gingivorragia, vómitos con alguna sangre, sangrado por venipunturas, hematuria y sangrado vaginal. Ya en la etapa crítica (del 3er. al 5to. día, en los niños, y del 3er. al 6to. día en los adultos) se observan con frecuencia la caída de la fiebre, fatigas, dolor abdominal intenso, derrame pleural, vómitos (más frecuentes), elevación del hematócrito, estrechamiento de la presión del pulso, hipotensión, hematemesis y melena. El exantema tardío se presenta entre el 6to. y 10mo. días del cuadro febril. El tratamiento del dengue es sintomático; se indica paracetamol para la fiebre y las cefaleas; el dengue hemorrágico debe considerarse como una urgencia médica. No existe vacuna contra este arbovirus. La mejor medida de prevención para los que residen en las áreas infestadas por el Aedes aegypti es eliminar los recipientes donde el mosquito pone sus huevos, principalmente los envases artificiales que contienen agua y aquellos que acumulan agua de lluvia, por ejemplo, envases plásticos, cisternas, cubos o neumáticos usados. Así mismo, los bebederos de animales y los floreros deberán ser vaciados diariamente y se les pondrá agua limpia. De esta manera se eliminarán los huevos y las larvas del mosquito, y se reducirá el número de estos en el hogar. Existen muchos insectos que son transmisores importantes de diversas enfermedades, como, por ejemplo, el paludismo, la filaria, la tripanosomiasis, la fiebre amarilla, la oncocercosis, etc. Las picaduras de insectos suelen provocar prurito y en los niños, producto del rascado, estas lesiones pueden infectarse, lo que implica que durante los viajes se deba disponer de lociones repelentes y, en caso de que ocurra la infección, se acudirá al médico para su tratamiento. Pueden aplicarse medicamentos tópicos, entre estos antihistamínicos, antibióticos y antiinflamatorios. En la figura 1.4 se muestran algunas lesiones provocadas por la picadura del mosquito, cuyas características clínicas son las máculas eritematoinfiltradas y la presencia de pápulas y vesículas, que se localizan en las zonas expuestas (extremidades inferiores). Se trata de una paciente con antecedentes de atopia (asmática). En los estudios epidemiológicos que contribuyen al control del mosquito se plantea que estos insectos son atraídos por diferentes estímulos, tales como: − Estímulos visuales: el movimiento del hospedador y los colores de la vestimenta inician la orientación. − Estímulos térmicos: atracción por determinadas zonas del cuerpo.

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Fig. 1.4. Reacción de hipersensibilidad por picadura de insecto.

− Estímulos olfatorios: se han analizado muchos productos que se eliminan por el cuerpo a través del metabolismo y más de 100 son volátiles, por ejemplo, el dióxido de carbono, que se elimina por la respiración y la piel, y el ácido láctico, por el sudor. − Otras sustancias, por ejemplo, la acetona, y un producto originado como consecuencia de la destrucción de proteínas por las bacterias. − Determinadas sustancias contenidas en los perfumes, jabones y lociones. Para la prevención de esta enfermedad, así como para evitar la picadura del insecto, se deben conocer las medidas necesarias: − Usar la ropa adecuada, como son: pantalones largos, calcetines, camisas de manga larga y de colores claros. La mayoría de los mosquitos se vuelven más activos durante el atardecer y la noche, pero no se debe olvidar que algunos insectos tienen actividad diurna. − Usar siempre mosquiteros y cuando esto no sea posible, se pueden encender los espirales de piretrina y otros insecticidas ambientales en spray. Los repelentes son sustancias que se aplican sobre la piel o las ropas para ahuyentar a los insectos. Químicamente, están compuestos por la dietilmetiltoluamida, en concentraciones de 30 a 35 % (DEET) para los adultos y de 6 a 10 %, para los niños. Asimismo, existen otros insecticidas muy efectivos, como,

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por ejemplo, el Bayrepel (KBR 3023), en concentraciones del 20 % (10 % para los niños), y algunos extractos de plantas (aceite de citronela), si bien su efecto no es tan duradero como el de los anteriores. Los compuestos que contienen permetrina tienen efecto acaricida y repelente. Se recomienda que las aplicaciones se repitan cada 3 o 4 h y evitar el contacto con los ojos, la boca y las heridas. La mejor prevención es la erradicación del Aedes aegypti y crear programas educativos para eliminar los yacimientos larvarios. En Cuba, los programas de prevención o las campañas contra este vector se llevan a cabo con un gran control, ya que se han presentado varias epidemias de dengue en los últimos años. Entre otros consejos se insistirá en que la piel expuesta se debe de impregnar con un repelente de insectos que contenga N-dietil-m-toluamida o ftalato de dimetilo. Así mismo, la ropa también se puede impregnar con permetrina. En las figuras 1.5 y 1.6 se muestran algunas lesiones cutáneas provocadas por una reacción de hipersensibilidad vasculítica, debida a las picaduras del mosquito. Igualmente en las figuras 1.7, 1.8 y 1.9 se observan lesiones cutáneas como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad por las picaduras del mosquito. Se trata de una paciente que se encontraba como turista en una de las playas del norte occidental de Cuba, donde existe un hábitat que favorece la presencia de diferentes tipos de mosquitos. Son lesiones papuloedematosas que se localizan en las extremidades.

Fig. 1.5. Reacción cutánea por picadura de insecto.

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Fig. 1.6. Lesiones papuloedematosas en extremidades y algunas pústulas.

Fig. 1.7. Eritema y pápulas en extremidades inferiores.

Paludismo El paludismo es una de las enfermedades que se transmite por insectos, en este caso el mosquito Anopheles, que se ha hecho muy resistente en los últimos

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Fig. 1.8. Pápulas eritematosas y edematosas abundantes en rodillas y piernas.

Fig. 1.9. Abundantes lesiones papulovesiculosas en extremidades.

años; se dice con frecuencia que este insecto “hace las maletas en verano”. En algunas ciudades europeas; Zürich, París y Ámsterdam, se han detectado casos de paludismo. Si bien se trata de brotes muy circunstanciales, esta afección ha llegado a los aeropuertos y las zonas circundantes de ciudades occidentales. El insecto viaja en los aviones procedentes de las zonas tropicales, oculto en algún compartimiento, y se mantiene en las inmediaciones del aeropuerto. Cada día el clínico estudia con mayor insistencia los grupos de riesgo, entre estos los cooperantes que marchan a regiones tropicales. En Cuba, a todo viajero se le pregunta de dónde viene y si pertenece a países con gran endemia en enfermedades transmisible, tropicales o que estén en epidemia de alguna enfermedad en esos momentos; se les orienta qué deben hacer

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y se les entrega una tarjeta personal con el objetivo de que acudan a su área de salud para realizarse el chequeo médico. Los tratamientos convencionales implican la asociación de quinina, doxiciclina y proguanil. En España se declaran anualmente unos 200 casos de paludismo, aunque las cifras estimadas sitúan la incidencia en 300 casos. En Italia se declaran 400 casos anuales, concentrándose la transmisión más frecuente en las regiones tropicales. La eficacia del tratamiento radica principalmente en su detección precoz. Deben emplearse repelentes cutáneos con una concentración de DEET superior al 24 %, vestir ropas largas de colores claros y utilizar el mosquitero rociado de repelente, sin embargo, existen parásitos resistentes a los fármacos antipalúdicos, por lo que se precisa una profilaxis más específica.

Dermatosis que evolucionan con hipereosinofilia Cuando se presenta una hipereosinofilia al retorno de un viaje tropical, se debe sospechar, con gran probabilidad, una causa parasitaria por helmintiasis en fase de invasión (ascaridiasis, anisaquiasis, giardiasis angiostrongiliasis, bilharziasis) o una helmintiasis hística (triquinosis, distomiasis, etc.). La eosinofilia puede ser aislada por simple descubrimiento en un análisis biológico, o acompañada de signos clínicos como fiebre, hepato o esplenomegalia, manifestaciones cutáneas, problemas digestivos o pulmonares o síndrome alérgico. Es importante observar su evolución en función del tiempo. El examen médico debe precisar las condiciones del viaje; se buscará una hepato o esplenomegalia eventuales, así como adenopatías, sin olvidar la palpación del cuadro cólico y el examen neurológico. Los nódulos subcutáneos palpables o trayectos helmínticos visibles, placas, discromías, pruritos, eritemas pasajeros, picaduras de insectos o eccemas pueden provocar una elevación de los eosinófilos en sangre periférica y piel. Algunas señales funcionales o asociadas son las alérgicas e inflamatorias, las cutáneas, las broncopulmonares y las digestivas. De manera general, es necesario conocer el tiempo de maduración de los parásitos en el organismo, ya que el diagnóstico directo de una verminosis solo es posible cuando el parásito ha alcanzado el estadio adulto y deposita sus huevos o larvas. Antes de este estadio, una coprología negativa no suele indicar nada.

Dermatosis fotolumínicas La exposición a los rayos solares puede provocar graves insolaciones, sobre todo en personas de tez clara, pero también incrementa el riesgo de fotoenvejecimiento y cáncer de piel.

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Las radiaciones solares que alcanzan la superficie del planeta son los rayos ultravioletas (UV). La luz visible y los rayos infrarrojos (IR) componen el 50 % de la energía solar y tienen una longitud superior a los 760 nm; los UV, que son los más penetrantes, el 9 %. Solo los UVA y UVB alcanzan la superficie terrestre, porque el ozono de la estratosfera absorbe una gran parte de la energía solar. La radiación UVC posee propiedades germicidas y provoca efectos eritematógenos y carcinogénicos intensos. Hoy día los dermatólogos están muy interesados en cambiar el concepto de bronceado, como belleza de piel, es decir, o se tiene una piel morena con cáncer o una piel blanca con salud. Se conoce que la interacción de la luz solar y la piel resultan de vital importancia para la comprensión de la patogenia, el diagnóstico y el tratamiento de más de 100 afecciones cutáneas. En la tabla 1.2 se describen las diferentes longitudes de onda en relación con el tipo de radiación solar. En la figura 1.10 se muestra cómo penetran los rayos UV en la piel. Tabla 1.2. Longitudes de onda en relación con el tipo de radiación solar Radiación

Longitud de onda (nm)

Rayos X UVC UVB UVA (I y II) Luz visible Infrarroja cercana Infrarroja lejana Microondas y radiofrecuencia

0,1 - 10 200 - 290 290 - 320 320 - 340 400 - 760 760 - 1 000 1000 - 100 000 - 10 000,000

Fig. 1.10. Capas de la piel y penetración de los rayos ultravioletas.

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Si, por el contrario, la radiación llega interponiéndose la nieve, las nubes o la arena, aumenta su intensidad, lo que lleva a una mayor intensidad en las reacciones cutáneas fototóxicas y fotoalérgicas. Así mismo, es importante conocer cuál es el factor de protección solar (FPS) que contienen las diferentes cremas solares y cuál es el adecuado para cada fototipo de piel con características físicas particulares. Sabiendo que el FPS es la relación que existe entre el tiempo necesario para provocar, en un animal de experimentación, un eritema en la piel (protegida con un filtro solar), y el tiempo necesario para generar el mismo eritema sin el filtro, existen varias clasificaciones según los tipos de pieles. A continuación se expone la clasificación de Fithpatrick, que se basa en los diferentes biotipos de piel, con características clínicas especiales y una respuesta cutánea específica ante una exposición solar. Tipo I: piel muy blanca, con pecas; pelo albino; siempre se quema; aparecen flictenas; nunca se broncea; muy alta (30+). Tipo II: piel blanca, a menudo con pecas; pelo rubio; siempre se quema; bronceado mínimo, con dificultad; alta (de 20 a 30). Tipo III: piel blanca; no son frecuentes las pecas; pelo rubio o castaño; se quema moderadamente; bronceado gradual; mediana (de 12 a >30). Tipo IV: piel morena, sin pecas; pelo castaño; bronceado fácil, con pigmentación inmediata; se quema mínimamente; baja (de 4 a >12). Tipo V: piel morena, sin ninguna peca; pelo oscuro; difícilmente se quema; bronceado rápido e intenso, raramente se quema; muy baja (de 2 a 4). Tipo VI: piel negra, sin ninguna peca; pelo negro; nunca se quema; pigmentación negra; muy baja o ninguna. Muchos investigadores se han pronunciado por el estudio del daño solar crónico en los viajeros. En 2002, Argyriadous y colaboradores realizaron una investigación relacionada con los fototipos de piel de los turistas y el conocimiento de estos con respecto al daño solar, en la región noroeste de Grecia. Se encontró que el 98 % presentaba los fototipos I y II, lo que implica un riesgo ostensible para la producción de cánceres cutáneos; así mismo, estos turistas desconocían cómo protegerse de la acción solar crónica. Cuantas menos alteraciones provocadas por los radicales libres, debido a la exposición solar intensa y crónica, menos síntomas de envejecimiento aparecen en las células. La ingestión de vitaminas antioxidantes E y C constituye una clave en la prevención del envejecimiento prematuro. Las diferencias entre el envejecimiento por la edad y el sol son evidentes. Fisiológicamente, se envejece por la edad y la piel se vuelve laxa, con grosor y arrugas finas, peor respuesta inflamatoria (cicatrización lenta y mayor riesgo de infección) e inmunidad baja, pero solo se presentan tumores benignos. En cambio, el fotoenvejecimiento por acción solar provoca una piel gruesa, con pigmentación irregular, surcos profundos y pueden presentarse tumores malignos.

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La elastosis senil se presenta en las personas con un gran envejecimiento externo. Al observar la piel, su apariencia es cetrina (amarillo-limón); mejillas enrojecidas, telangiectasias, pliegues o arrugas, equimosis grandes y persistentes (púrpura senil), lentigos solares, queratosis actínicas y comedones seniles. En la figura 1.11 se muestran 2 pacientes con fotoenvejecimiento cutáneo. La piel está preparada para durar mucho más que nuestro organismo y cuenta con un gran número de defensas naturales, entre estas la pigmentación de la melanina, ayudada por el aumento de grosor (queratinización o capas muertas) y por la acción del betacaroteno, el glutatión, el ácido ascórbico o la endonucleasa para la reparación del ADN. En muchos casos estos elementos no son suficientes y hay que recurrir a la protección textil: es mejor usar las prendas sintéticas y oscuras, que el algodón y las claras; a los filtros solares químicos que absorben todos los rayos UVB y algunos UVA, aunque en menor medida, o a la utilización de la acción antioxidante de las vitaminas, sobre todo la E, y en menor medida la C y la A, para contrarrestar la producción de radicales libres.

Fig. 1.11. Fotoenvejecimiento cutáneo.

Variación de la intensidad a la radiación solar Existen factores que se relacionan con la cantidad de radiación solar que llega a la superficie terrestre. Estas variaciones dependen de la distribución geográfica, la época del año y la variación diurna (hora), ya que durante el día, de manera contraria a lo que corrientemente se supone, existe un lapso de tiempo en el que la radiación solar es más intensa y la hora de mayor temperatura puede ser hasta de 3 h. La variación de la intensidad a la radiación solar es muy grande: muy elevada al mediodía y muy baja por la mañana (temprano) y al atardecer, en cambio, los

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rayos UVA varían mucho menos de intensidad a lo largo del día, es por ello que la piel se debe proteger contra estos. En la figura 1.12 se observa que el ángulo de incidencia del sol en una persona, es decir, la distancia a recorrer por la luz y su dispersión, varía al contactar con la superficie, debido a la masa de aire en la atmósfera. A mayor ángulo de incidencia, como el que aparece al mediodía (aproximadamente a las 11:00 a.m.), es mayor la irradiación y, por tanto, la radiación solar es más fuerte; no en vano se insiste que entre las 17:00 y 18:00 h del día hay un riesgo elevado de daño a la piel. A las 5:00 o 6:00 p.m. (en la tarde) es menor el ángulo de incidencia del rayo solar, por tanto el riesgo de afectación es menor. Así mismo, si la sombra que se proyecta sobre nuestros pies es larga, resulta menos peligrosa.

Fig. 1.12. Ángulo de incidencia del sol.

Efectos perjudiciales de la radiación solar En la figura 1.13 se observa una piel normal; las fibras elásticas y colágenas, que proporcionan firmeza, elasticidad y sirven de sostén a otros órganos, se rompen y destruyen por la acción dañina de los rayos UV, y dan lugar al fotoenvejecimiento o envejecimiento cutáneo, con la aparición de arrugas y la alteración de la pigmentación (manchas oscuras).

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Fig. 1.13. Luz ultravioleta y piel.

En la dermis se presenta la telangiectasia (dilatación de los vasos), así como lesiones purpúricas y equimosis fáciles; en el tejido conjuntivo, atrofia y elastosis, con la traducción clínica de arrugas. También se observan las conocidas manchas solares o manchas de la vejez, que son de color marrón homogéneo, con bordes irregulares, totalmente planos; son muy características en personas mayores y en zonas expuestas al sol como la cara, el dorso de las manos y el cuello (zona del escote). Pueden presentarse lesiones precancerosas y tumores. Se estima que el 90 % de las personas expuestas al sol van a desarrollar tumores cutáneos a lo largo de su vida. Estos se localizan en las zonas de mayor exposición: nariz, cara, cuello y brazos. Las queratosis seborreicas son lesiones benignas epidérmicas, con características clínico-patológicas propias, que aparecen a partir de los 40 años y se incrementan a medida que aumenta la edad. Prácticamente son constantes en los ancianos de uno y otro sexos. Se localizan fundamentalmente en el cuero cabelludo, la cara, el cuello y el tronco, aunque también se pueden observar en otros sitios de la superficie cutánea. Su evolución es crónica y, si no se remueven, pueden permanecer en su sitio durante toda la vida.

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Estas lesiones forman parte de un proceso que se inicia con una mancha de color café, sobre la que se forma la queratosis seborreica, que finaliza en un tumor benigno, la verruga seborreica. Este complejo clínico se denomina síndrome seborreico. Se han descrito en cualquier localización cutánea, salvo mucosas, plantas y palmas. Su morfología depende del estadio evolutivo y de la localización de las lesiones. Inicialmente son máculas de color ocre, con una superficie lisa o ligeramente escamosa. Poco a poco, la lesión se extiende en superficie, aumenta de tamaño y adquiere un tono marrón, gris o negro, en ocasiones atigrado, o con un halo pardo más claro (Fig. 1.14). Progresivamente, la superficie se hace queratósica o verrucosa. En la figura 1.15 se muestra a una paciente con una lesión única en la mama.

Fig. 1.14. Queratosis seborreica y máculas y pápulas eritematosas, ligeramente elevadas, de color marrón.

Fig. 1.15. Queratosis seborreica en una paciente de 65 años. Placa parda verrucosa, ligeramente elevada en la región superior de la mama.

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La queratosis seborreica presenta patrones histológicos variados. Se consideran diferentes tipos: acantósico, hiperqueratósico, reticulado, irritado, clonal y melanoacantomas, los cuales pueden coexistir en una misma lesión. Al examen físico dermatológico se observa una lesión de superficie queratósica, con límites netos, sin infiltración. A través de la lupa se evidencia un punteado negro granuloso, que interrumpe su superficie; al rasparlo con el depresor se desprenden algunos fragmentos fácilmente, sin dejar erosiones. En las figuras 1.16, 1.17, 1.18, 1.19, 1.20, 1.21, 1.22 y 1.23 se muestran diferentes afecciones degenerativas, provocadas por la exposición solar crónica y el envejecimiento cronológico.

Fig. 1.16. Cuerno cutáneo.

Fig. 1.17. Queratosis actínica pigmentada.

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Fig. 1.18. Queratosis seborreica. Placa ligeramente eritematosa en la mejilla.

Fig. 1.19. Queratosis. Imagen por dermatoscopia.

Fig. 1.20. Lesiones queratósicas en la cara.

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Fig. 1.21. Queratosis seborreica: seudoquistes córneos y aberturas seudofoliculares. Imagen por dermatoscopia.

Fig. 1.22. Queratosis seborreica, diagnosticada en una paciente de 56 años: seudoquistes córneos y aberturas seudofoliculares.

Fig. 1.23. Queratosis seborreica, comprobada por dermatoscopia.

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Las lesiones queratósicas en fototipos de piel IV y V se caracterizan por placas verrucosas del color de la piel (pardas o negras), que se pueden confundir con lesiones tumorales de células basales o el melanoma maligno. El empleo del electrocauterio ligero y seguidamente la cauterización de la base evitan las recidivas. La criocirugía con aerosol de nitrógeno líquido es excelente (Figs. 1.24, 1.25 y 1.26). Las lesiones que se originan en la piel por un daño crónico actínico se conocen como dermatoheliosis (Fig. 1.27). La gravedad y el número de lesiones dependen de la duración y la intensidad de la exposición a las radiaciones ultravioletas, así como del color de la piel y la capacidad para broncearse, principalmente en los fototipos I y II. Aparece con mayor frecuencia en las personas mayores de 40 años, pero también se puede observar en edades tempranas (cerca de los 10 años), por vivir en países de grandes altitudes y en latitudes bajas, o bien por el clima frío con radiación UV alta.

Fig. 1.24. Dermatoheliosis. Discromía por exposición solar crónica.

Fig. 1.25. Queratosis seborreica en cuero cabelludo. Placas de color negro.

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Fig. 1.26. Queratosis seborreica en la mejilla. Placa de color pardo oscuro.

Fig. 1.27. Dermatoheliosis. Queratosis seborreicas. Placa pigmentada de superficie verrucosa y quistes córneos.

En la figura 1.28 se muestra a una paciente de 45 años, con fototipo de piel I, que padece artritis reumatoide y presentó lesiones hiperqueratósicas múltiples en las mejillas, así como lesiones tumorales pequeñas en la cara. Se le realizó exéresis y biopsia de las lesiones, cuyo resultado histopatológico fue carcinomas basocelulares. En la figura 1.29 se muestra a otra paciente que también fue tratada por lesiones tumorales. Entre los tumores cutáneos, el más frecuente es el carcinoma basocelular (BCC); es un cáncer invasor y maligno, que provoca una destrucción local del tejido, pero tiene una capacidad limitada para producir metástasis, lo que no sucede con los otros tipos de cánceres cutáneos, como el carcinoma de células escamosas (CE) y el melanoma. Las personas de piel blanca y los albinos son más susceptibles a presentar estos tumores. En relación con la exposición solar mantenida, el BCC y el CE se consideran en la misma categoría del melanoma (Figs. 1.30, 1.31, 1.32 y 1.33).

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Fig. 1.28. Fotoenvejecimiento cutáneo. Queratosis seborreicas múltiples.

Fig. 1.29. Fotoenvejecimiento cutáneo. Lentigos solares.

Fig. 1.30. Carcinoma basocelular ulcerado. Lesión exulcerada con borde bien delimitado y eritematoso.

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Fig. 1.31. Carcinoma espinocelular.

Fig. 1.32. Carcinoma basocelular en piel actínica.

Fig. 1.33. Lesión tumoral melanocítica maligna, muy relacionada con la exposición solar crónica en fototipos de piel I y II. La imagen dermatoscópica orienta al diagnóstico de melanoma, que se corrobora con el resultado histopatológico.

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El carcinoma escamoso es un tumor que crece rápido y con frecuencia provoca metástasis. En la figura 1.34 se observa una lesión tumoral, de 2 años de evolución, en un paciente de 48 años, agricultor. Se realizó exéresis y biopsia por habérsele diagnosticado un carcinoma basocelular ulcerado. La exposición crónica al sol, así como la predisposición genética, son factores que determinan la aparición de estos tumores cutáneos. Una buena protección solar, sobre todo en los que presentan fototipos de piel I, II y III, es el mejor tratamiento y su prevención.

Fig. 1.34. Histología de las lesiones tumorales de las capas de células basales de la piel.

Quemadura solar La quemadura solar es una inflamación de la piel por exposición exagerada a los rayos UVB, cuya longitud de onda es mayor de 230 nm. En los primeros momentos de la exposición, en la piel se observan enrojecimiento, edema y ampollas. Se pueden presentar síntomas generales como fiebre y escalofríos, náuseas, vómitos, delirio, debilidad y a veces shock. Posterior a la fase aguda de las lesiones se produce un engrosamiento con descamación, que al cicatrizar deja pigmentaciones cutáneas, a veces inestéticas (Fig. 1.35). Es importante recordar que aunque la piel esté bronceada, hay que seguir protegiéndola, teniendo en cuenta que tanto el agua, la nieve y la arena reflejan los rayos solares, por lo que se deberá usar el FPS, incluso en los días sin sol. La crema se aplica en una capa gruesa (cada 2 h) y después de un baño de mar o una intensa sudación. Las quemaduras se pueden producir a la sombra, por ello hay que extremar las precauciones en las partes más sensibles del cuerpo, como son: la cara, las orejas, el cuello, sobre todo en la zona del escote, y el cuero cabelludo. La protección de los ojos con anteojos de sol, de los labios con lápices o barras de FPS y del cabello con un sombrero, son buenas medidas preventivas.

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El uso de estos filtros solares puede ocasionar reacciones secundarias que deberán conocerse para poder ser tratadas adecuadamente. Estas son: − Reacciones cruzadas de hipersensibilidad. − Irritaciones de la piel. − Decoloración y manchas en la ropa. − Dermatitis de contacto. − Dermatitis por reacciones fototóxicas o de hipersensibilidad retardada. − Deficiencia de vitamina D.

Fig. 1.35. Diferencias entre las quemaduras más superficiales y profundas de la piel.

Efectos perjudiciales del clima frío El clima frío provoca lesiones en la piel mediante 2 mecanismos diferentes, la congelación y la hipotermia, las cuales se describen a continuación. Congelación. Las alteraciones que se originan son más frecuentes en las partes acres (manos, pies, orejas y nariz); puede afectar solo la piel o tejidos más internos y variar su gravedad. Esta alteración cutánea se debe a una falta de riego sanguíneo, siendo un mecanismo de adaptación del organismo para ahorrar calorías necesarias en órganos vitales. Hipotermia. Consiste en la pérdida progresiva de calorías; la temperatura basal desciende hasta límites incompatibles (27 ºC), pero se mantienen las fun-

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ciones vitales. Se deberá prevenir con el uso de ropas adecuadas, de tejido termógeno, que cubra la cabeza y las orejas, y proteja adecuadamente las manos y los pies. Los alimentos de alto contenido energético que aporten calorías rápidas, reserva de grasas, buena hidratación, y vitamina C y A, son fundamentales para una buena conservación de la temperatura corporal. En caso de congelación o hipotermia se le suministrará calor al afectado, evitando el recalentamiento rápido junto al fuego o la calefacción, lo cual puede originar trombos. Deberá retirársele las ropas mojadas y se le cubrirá con mantas o ropa seca; luego de llevar a cabo estas acciones, será trasladado a un centro rápidamente.

Fotodermatosis Las dermatosis por fotosensibilidad se deben a una reacción fisiológica que se origina cuando la piel entra en contacto con determinadas sustancias, las cuales, ante la exposición solar, actúan como alergenos o irritantes. En el caso de las reacciones fotoalérgicas puede suceder que estas no sean inmediatas, sino que comiencen después de varios días. Afectan con mayor frecuencia a los adultos, no así a los niños o los ancianos; se pueden presentar reacciones fotoirritativas donde no medie ningún mecanismo inmunológico, sino solo por ser el contacto un irritante primario de la piel. A continuación se exponen algunas de estas manifestaciones.

Dermatitis fotoalérgica Estas dermatosis se presentan mayormente en pacientes con antecedentes atópicos personales o familiares al contacto directo de la piel con alergenos, lo que provoca la afectación cutánea. Se caracterizan por su aparición brusca, donde predominan el eritema, las pápulas localizadas en zonas expuestas, tales como la frente, las mejillas, la nuca, la región retroauricular, el pecho, la espalda, las manos y los brazos, que desaparecen a las pocas semanas si se evita el sol, aunque se pueden observar lesiones en partes cubiertas, distantes del contacto, por un mecanismo alérgico a distancia: cremas, jabones, lociones, etc. Se observan con mayor frecuencia en adultos jóvenes, tras una exposición solar moderada. En las figuras 1.36, 1.37, 1.38, 1.39 y 1.40 se muestran algunos ejemplos de esta afección.

Fotodermatitis de manos La fotodermatitis de las manos es una afección cutánea frecuente, que incide fundamentalmente en mujeres jóvenes (entre los 25 y 35 años), cuando han

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Fig. 1.36. Fotodermatitis en la cara.

Fig. 1.37. Fotodermatitis en el tronco.

Fig. 1.38. Fotodermatitis en la frente.

permanecido bajo el sol de manera prolongada y sin protección. Se caracteriza por una erupción papulovesicular, extremadamente purulenta, que permanece durante varios días, antes de que desaparezca, y puede recidivar cada vez que se repitan las exposiciones.

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Fig. 1.39. Erupción polimorfa solar.

Fig. 1.40. Lesiones eritematovesiculosas y edema.

Es mucho menos frecuente la aparición de una sensibilización polimorfa que se observa en adultos jóvenes tras una exposición solar moderada; las lesiones en la piel son papuloeritematosas y se localizan principalmente en las zonas de exposición solar, tales como: frente, mejillas, nuca, región retroauricular, pecho, espalda, manos y brazos. Desaparece a las pocas semanas, si se evita el sol.

Dermatitis de contacto irritativa Esta dermatitis se produce por el contacto directo con la sustancia irritante; es una reacción inflamatoria no alérgica (eccematosa), que se desencadena en la piel por la aplicación de un producto químico. Aparece en todas las personas si la concentración del agente irritante y su tiempo de aplicación son los adecuados (Fig. 1.41).

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Resultan muy típicos los casos de fotodermatitis por contacto con el limón, ya sea natural o artificial (refrescos); aparecen lesiones eritematoescamosas que toman una coloración rojo-violácea y provocan un intenso prurito (Figs. 1.42 y 1.43). En ocasiones se aplican cremas despigmentantes y esteroides tópicos con protección solar durante varias semanas.

Fig. 1.41. Fotodermatitis alérgica por contacto. Placas eritematoescamosas fisuradas en la palma de las manos, bilaterales y simétricas.

Fig. 1.42. Fotodermatitis por limón.

Epidermodermitis Esta afección cutánea es una reacción inmunológica retardada tipo IV, que se localiza en los pies. Las causas más frecuentes de la alergia por contacto en el viajero son las plantas, así como también los metales, medicamentos, animales venenosos, medusas y algas, etc. (Fig. 1.44).

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Fig. 1.43. Fotodermatitis. Placa eritematoedematosa en el antebrazo.

Fig. 1.44. Epidermodermitis. Lesiones en placas eritematoescamosas.

En Cuba se observa con mucha frecuencia este tipo de dermatitis alérgica, debido al contacto con algunas hierbas de los prados, ríos y montañas. Se pueden citar como ejemplos las provocadas por la planta conocida como guao y la planta ornamental de hojas verdes y redondas, conocida como malanguita.

Urticaria solar Esta dermatosis alérgica se presenta en los meses de verano, pese a que es bastante infrecuente. Se observa, de manera aguda, una erupción cutánea con ronchas o habones, eritema y un intenso prurito después de una exposición

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solar. En la patogenia de esta afección pueden actuar algunas sustancias como perfumes, jabones y cremas, que al accionar con los rayos ultravioletas actúan como alergenos en personas susceptibles. Se observa con más frecuencia en las mujeres. La erupción aparece en cuanto la piel se expone al sol, en cambio, si se permanece en la sombra desaparece rápidamente. La afección se hace más intensa durante el verano, con predominio en zonas descubiertas de la piel donde son mayores la cantidad e intensidad de las radiaciones solares (Fig. 1.45).

Fig. 1.45. Urticaria solar: placas eritematoedematosas en el tronco.

Dermatosis que se exacerban por exposición solar o estrés Infecciones virales. Se identifican por lesiones en ramillete, vesicopustulosas y pequeñas, dolorosas, con sensación de prurito y ardor. Dichas afecciones son autolimitadas. Entre estas se encuentran los virus del tipo Herpesviridae, que se caracterizan por alojarse en los ganglios regionales después de la primoinfección herpética. Se pueden transmitir sexualmente o por contacto directo a través de la piel o las mucosas erosionadas. En la figura 1.46 se observan las placas vesicopustulosas genitales. En las figuras 1.47 y 1.48 se observan las lesiones herpéticas que pueden reaparecer ante una exposición solar intensa. La característica principal de estas lesiones virales es la formación de una placa eritematosa, con vesículas en forma de ramillete, que se localizan en cualquier parte del cuerpo, preferentemente en las mucosas.

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Fig. 1.46. Herpes simple genital.

Fig. 1.47. Herpes labial.

Fig. 1.48. Herpes simple en la espalda.

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En la figura 1.49 se muestra un herpes zoster intercostal, con infección secundaria, edema y grandes lesiones vesicopustulosas en el hombro; se trata de una paciente de 48 años. Las placas vesiculosas se localizaron en el trayecto del nervio facial y tomaron las ramas oftálmica y nasal. Para su tratamiento se emplearon antivirales oral y tópico, así como laserterapia de baja potencia (por su acción antiinflamatoria y analgésica). En las figuras 1.50, 1.51 y 1.52 se muestran otras localizaciones del herpes zoster.

Fig. 1.49. Herpes zoster intercostal.

Fig. 1.50. Herpes zoster crural. Abundantes vesículas, agrupadas en ramillete en el trayecto del nervio intercostal.

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Fig. 1.51. Herpes zoster. Lesiones vesiculosas, muy dolorosas, agrupadas en placas en el trayecto del nervio intercostal.

Fig. 1.52. Herpes zoster intercostal. Lesiones vesiculosas que forman grandes placas en la región intercostal y la espalda.

Otras dermatosis frecuentes Dermatitis seborreica La dermatitis seborreica es un proceso crónico que evoluciona en brotes; afecta a lactantes y adultos en los que la piel del cuero cabelludo, las zonas ricas en glándulas sebáceas y las flexuras aparecen con placas eritematosas y cubiertas por escamas blanquecino-amarillentas. Se suele asociar a una hiperproducción de las glándulas sebáceas (seborrea); el grado sobreagudo de hipersecreción sebácea se conoce como rosácea.

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La presencia de ácaros Demodex folliculorum (Fig. 1.53) es mucho más frecuente en los pacientes con rosácea que en los grupos control. La mejoría clínica se obtiene con permetrina tópica, por el efecto acaricida de esta sustancia.

Fig. 1.53. Demodex folliculorum.

Es más frecuente en los que presentan fototipos de piel I y II, fundamentalmente en las mujeres entre 30 y 50 años de edad. Se asocia con el acné vulgar y la seborrea, así como con trastornos oculares; blefaritis y queratitis. La luz ultravioleta desempeña una función esencial en el desarrollo de la rosácea, ya que afecta el tejido conectivo dérmico y los vasos linfáticos y sanguíneos. El daño solar es un hallazgo habitual en los pacientes con rosácea. Asimismo, esta afección se agrava por la ingestión de alcohol o el consumo de especias, lo que probablemente se deba a que provocan cambios en la vascularización de la infección gástrica por Helicobacter pylori. Esencialmente, las crisis de rubor (flushing) y el eritema facial empeoran en un ambiente cerrado y caluroso, por la alteración del tono vasomotor de los vasos sanguíneos, la menstruación y el climaterio. En la figura 1.54 se observa una piel seborreica con telangiectasia y erupción tipo papulopustulosa.

Eccema dishidrótico El eccema dishidrótico se presenta con mayor frecuencia en las caras laterales de los dedos de las manos y los pies. En los casos más intensos se puede extender por el resto de la piel de los dedos y a las palmas o las plantas. Son lesiones vesiculosas agrupadas, de contenido claro sobre una base (Fig. 1.55).

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Fig. 1.54 Lesiones eritemato-papulosas y pústulas.

Fig. 1.55. Eccema en la palma de la mano.

Eccema atópico El eccema atópico es una manifestación cutánea que se presenta en las personas que padecen un síndrome complejo, genéticamente condicionado, conocido como atopia, cuya tendencia es desarrollar este tipo de eccema, el asma bronquial alérgica y las rinoconjuntivitis alérgicas. Es una enfermedad crónica recurrente, inflamatoria, muy pruriginosa, en la que la expresión morfológica varía con la edad del paciente, pero predominan las formas eccematosas. En las figuras 1.56 y 1.57 se observan lesiones inflamatorias con pápulas, sobre todo en la cara y las zonas de flexuras, que se pueden exacerbar con la exposición solar y el calor.

Eccema de contacto La dermatitis o eccema de contacto es una inflamación de la piel, causada por una reacción alérgica tras el contacto, generalmente, con sustancias exter-

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Fig. 1.56. Forma infantil de dermatitis atópica.

Fig. 1.57. Forma adulta de dermatitis atópica.

nas pequeñas, capaces de atravesar la piel. Se acepta que la dermatitis de contacto es tanto más frecuente cuanto mayor es el paciente, y en los adultos se considera una enfermedad profesional, sin embargo, no por ello constituye un proceso exclusivo de trabajadores, por el contrario, en los niños es un problema más frecuente de lo que se piensa, pues se supone que alcanza aproximadamente el 20 % del total de dermatitis en la infancia. La lesión cutánea típica de la dermatitis de contacto es el eccema, hasta tal punto que también se le denomina eccema de contacto. Esta enfermedad consta de varias fases: − Fase aguda o inicial: se caracteriza por el enrojecimiento de la piel, a veces con exudación asociada (vesículas o agüilla que rezuma de las lesiones). − Fase subaguda o intermedia: al cabo de unos días las lesiones se van secando y descamando poco a poco. − Fase crónica: se presenta cuando no se pone tratamiento o si el eccema se hace repetitivo. En esta etapa, en la piel ocurre un importante engrosamiento y se presenta una gran sequedad.

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En todas estas fases el picor suele ser bastante frecuente, con una intensidad moderada o alta. Generalmente, las zonas de piel afectada son aquellas que están en contacto con las sustancias a las que se es alérgico, siendo estas más o menos típicas de cada uno de los alergenos involucrados. Sin embargo, en ocasiones también pueden resultar afectadas zonas más alejadas, o incluso producirse la denominada dermatitis de contacto sistémica, en la cual se afecta casi toda la piel. Las sustancias capaces de provocar una dermatitis de contacto, al igual que todas aquellas capaces de originar una reacción alérgica, se denominan alergenos. Entre estos, los 10 más frecuentemente involucrados en la dermatitis de contacto en niños europeos son los siguientes: 1. Níquel: las principales fuentes son el contacto con joyas (sobre todo en las niñas), armaduras de gafas y hebillas de cinturones. 2. Mercurio: fundamentalmente por el contacto con antisépticos (mercurocromo) y roturas de termómetros. 3. Bálsamo de Perú: ocurre con mayor frecuencia en adolescentes, por el contacto con cosméticos. 4. Gomas: aunque las fuentes de contacto son innumerables, quizá la más importante sea el uso de zapatillas deportivas. 5. Cosméticos. 6. Dicromato potásico: se presenta generalmente tras el contacto con pieles teñidas (zapatos, abrigos, objetos cromados, etc.). 7. Cobalto: lo contienen pinturas y lápices de cera, objetos metálicos, etc. 8. Alquitranes de madera: se emplean fundamentalmente en cremas y pomadas para tratar eccemas o psoriasis. 9. Benzocaína: se emplea como anestésico tópico y también para aliviar el picor. 10. Neomicina: se emplea como agente antibacteriano en numerosas cremas y pomadas para tratar cortes, quemaduras e incluso infecciones cutáneas. Entre los factores que favorecen el desarrollo de la dermatitis de contacto se encuentran: − Capacidad de la sustancia para penetrar la piel y provocar alergia. − Daño previo de la piel: es más frecuente en niños con dermatitis atópica, ya que la piel alterada favorece la penetración de los alergenos. − Factores genéticos: grado de humedad y temperatura ambiental. − Factores inmunológicos: dependiente del paciente. En las figuras 1.58, 1.59 y 1.60 se observan algunas lesiones cutáneas que se diagnosticaron como dermatitis alérgica por contacto. Se trata de una joven de

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20 años, de piel blanca, que comenzó con estas lesiones cuando visitó áreas rurales y estuvo en contacto con el guao.

Fig. 1.58. Reacción de hipersensibilidad al guao.

Fig. 1.59. Fotodermatitis por guao. Presencia de eritema, edema, pápulas y vesículas.

Psoriasis La psoriasis es una enfermedad cutánea común, que evoluciona por brotes y presenta hallazgos clínicos variables. Se caracteriza por presentar placas, más o menos redondeadas, eritematoescamosas, nacaradas y de bordes netos. En la actualidad se contempla como una enfermedad de base inmunológica, mediada por los linfocitos T, que se asocia a inflamación dérmica y secundariamente a hiperplasia epidérmica (Fig. 1.61).

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Fig. 1.60. Fotodermatitis bilateral por contacto en miembros inferiores.

Fig. 1.61. Psoriasis plantar.

Clásicamente, la psoriasis se ha caracterizado por una hiperplasia epidérmica, como resultado de alteraciones de la cinética celular y la diferenciación que daría lugar a la hiperproliferación y la hiperplasia. Diversos estudios y observaciones han demostrado la participación de los linfocitos T en el desarrollo de las lesiones de psoriasis. En la actualidad, estos y otros datos hacen que la psoriasis se estudie como una enfermedad crónica e inflamatoria, mediada por mecanismos inmunes, en la cual existen factores genéticos y ambientales. Factores genéticos. Existen datos epidemiológicos que sugieren que la psoriasis es una enfermedad hereditaria. Es común el desarrollo de la enfermedad entre varios miembros de la familia, sobre todo si están afectos ambos progenitores, y es más frecuente entre los gemelos. Así mismo, se han identificado, al menos, 9 locus genéticos que están estadísticamente relacionados con su desarrollo.

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Factores inmunes. Durante muchos años, la psoriasis se trató como una enfermedad principalmente epidérmica, sin embargo, diferentes observaciones, entre las que destacan su respuesta a diversos tratamientos inmunosupresores (ciclosporina, IL-2, anti CD4), o su desaparición luego de un trasplante medular de un donante sano, o bien su aparición tras un donante afecto de psoriasis, han hecho cambiar esta visión, demostrándose la función de la activación de los linfocitos T en su desarrollo. La psoriasis se contempla como resultado de la interacción entre diversas células y mediadores del sistema inmune, tanto en su forma innata como adaptativa, el epitelio y el tejido conectivo. Hoy día existen diversos agentes terapéuticos que basan su eficacia en la modificación de las reacciones inmunológicas que se observan en esta afección. Factores desencadenantes. Múltiples factores ambientales pueden provocar cambios inflamatorios que se evidencian clínicamente en la forma de las placas de psoriasis. Entre los factores desencadenantes de los brotes de esta enfermedad se incluyen los traumatismos físicos, las infecciones bacterianas (por producción de súper antígenos), las infecciones víricas, el estrés y las medicaciones. El mecanismo de acción de algunos de estos desencadenantes sería actuar como factor iniciador del proceso inmune. Los traumatismos físicos representan un factor desencadenante importante de la psoriasis, lo cual fue reconocido por Koebner en 1872, cuando describió a un paciente que desarrolló lesiones de psoriasis en zonas de piel sana que sufrían traumatismos. Las infecciones también pueden ser la causa de brotes de psoriasis, entre estas se incluyen las de las vías respiratorias altas y la amigdalitis, relacionada claramente con los brotes de psoriasis gutata en la infancia, y la infección por el VIH, relacionada con la psoriasis severa. Asimismo existen múltiples medicamentos que se vinculan con su desarrollo o exacerbación, entre estos los más frecuentes son los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA, los antimaláricos y el litio. Los corticoides son responsables de brotes de psoriasis cuando se retiran, lo cual se ha podido observar tanto en su administración sistémica como tópica. Teóricamente, cualquier fármaco que desencadene una reacción cutánea medicamentosa puede ser responsable de un brote de psoriasis, al reproducirse un fenómeno de Koebner con la erupción por medicamentos. En Ciudad de La Habana se creó el Centro de Histoterapia Placentaria, donde se tratan pacientes extranjeros y cubanos con diversas enfermedades, entre estas la psoriasis, la alopecia areata y el vitíligo. En este centro se aplican productos derivados de la placenta humana, por ejemplo, la coriodermina ha sido muy efectiva en el tratamiento de la psoriasis.

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En las figuras 1.62, 1.63, 1.64 y 1.65 se muestran algunas lesiones eritematoescamosas; se observan el eritema y la escama nacarada, que empeoran en climas fríos, sin embargo, cuando se viaja a países tropicales mejoran con los tratamientos de heliotalasoterapia (baños de sol y mar).

Fig. 1.62. Psoriasis vulgar.

Fig. 1.63. Psoriasis vulgar. Múltiples placas pequeñas.

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Fig. 1.64. Síndrome de Koebner en psoriasis.

Fig. 1.65. Psoriasis en placas.

La artritis psoriásica se asocia a la psoriasis, aunque un porcentaje pequeño puede padecer la enfermedad, sin que se aprecie en la piel. Se presenta entre los 30 y 50 años, y afecta por igual a hombres y mujeres. El 20 % de los pacientes con psoriasis desarrolla artritis, la que puede ser moderada o severa. A veces, en las formas moderadas el diagnóstico se vuelve difícil porque se puede confundir con artritis reumatoide (Fig. 1.66). Puede comenzar lentamente y con síntomas moderados, que se controlan muy bien con antiinflamatorios, pero se corre el riesgo de enmascarar su diagnóstico. En ocasiones su evolución es progresiva, lo que puede llevar a la incapacidad funcional. La rigidez es otra de sus manifestaciones, aparece en las mañanas en las articulaciones comprometidas. Al igual que en otras artritis, la severidad de la rigidez se relaciona con el grado de inflamación. Cuando se compromete la columna, el paciente nota rigidez en la región alta o baja de la espalda. Al nivel articular se presenta una inflamación asimétrica, con dolor a la movilización, que reduce la movilidad articular. Es más frecuente en las muñecas, rodillas, caderas, columna lumbar y cervical. En el 80 % de los

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Fig. 1.66. Dactilitis por artritis psoriásica.

pacientes se presenta en las uñas, lo más característico es el punteado. Son típicas las deformidades óseas, en las que se produce un engrosamiento de todo el dedo, con dolor y signos inflamatorios evidentes.

Queloides Estas lesiones son más comunes en los turistas de raza negra, quienes en las actividades que van a realizar durante los viajes pueden sufrir accidentes en los que se lesionan los tejidos epidérmicos superficiales y profundos; caídas, heridas por traumatismos, arañazos, etc.; la hiperproliferación de tejido conectivo, como consecuencia de la falta de control regulador desde la epidermis, con disminución o pérdida de la colagenasa epidérmica, que es la encargada de impedir la proliferación conjuntiva en el mecanismo de cicatrización de las heridas (Figs. 1.67 y 1.68).

Melanosis Los trastornos de la pigmentación de la piel se originan por las alteraciones de los 4 biopigmentos que la componen, estos son: 1. Hemoglobina reducida (azul). 2. Hemoglobina oxigenada (roja). 3. Carotenoides (amarillo). 4. Melanina (pardo). Aunque la cantidad y la distribución de la melanina son las que establecen la diferencia de color en la piel, el color básico se determina genéticamente, pero

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Fig. 1.67. Queloides en la cara.

Fig. 1.68. Queloides y discromía cutánea en una paciente de 40 años, luego de ser intervenida quirúrgicamente.

el grado de incremento de la melanina, que es inducible por la acción de las radiaciones UV, va a determinar el fototipo cutáneo. El aumento de la melanina en la epidermis da lugar a la hipermelanosis, que puede ser de 2 tipos: 1. Hiperpigmentación melanocítica: se incrementan los melanocitos de la epidermis, con una producción elevada de melanina, por ejemplo, en el lentigo. 2. Hiperpigmentación melanótica: no se incrementan los melanocitos, pero aumenta la producción de melanina, por ejemplo, en el melasma (Fig. 1.69). La hiperpigmentación cutánea, ya sea de un tipo u otro, se relaciona con factores genéticos y hormonales, y la radiación ultravioleta en los rayos de luz

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UVB (de 290 a 320 nm) y de UVA (de 320 a 400 nm). Aparece luego de una exposición solar prolongada y se caracteriza por la presencia de máculas hiperpigmentadas, de color pardo claro hasta el oscuro intenso, generalmente uniforme, aunque puede observarse moteado, que se localizan en las zonas expuestas a la radiación solar: cara, mejillas, frente, nariz, labios superior e inferior, mentón, cuello, dorso de las manos y zona del escote.

Fig. 1.69. Hiperpigmentación melanocítica en cara y cuello.

Pitiriasis versicolor La pitiriasis versicolor es una infección cutánea superficial, crónica, causada por un hongo parásito habitual de la piel normal, denominado Pityrosporum orbiculare. En el 90 % de la población este hongo se aísla desde la pubertad en la piel normal, sin provocar enfermedad. Es poco o nada contagiosa, ya que además del hongo, son imprescindibles determinadas condiciones especiales para que se produzca la afección, entre estas la humedad o sudación, el embarazo, los tratamientos con corticoides, la predisposición genética, la diabetes mellitus, la disminución de la inmunidad, etc. Debido a estos factores, el Pityrosporum orbiculare se transforma en una forma diferente, capaz de provocar la enfermedad, y se denomina entonces Malassezia furfur. Las escamas del hongo se transmiten de persona a persona o indirectamente por fómites. Es una infección superficial crónica de la piel, asintomática, que ocasionalmente envuelve los folículos pilosos. Desde el punto de vista cosmético adquiere importancia. Se exacerba con la exposición al sol y se localiza con frecuencia en el tronco. Las máculas (manchas), escamas parduscas en pieles blancas, son hipercrómicas y en las oscuras, hipocrómicas. Entre los factores predisponentes se encuentran los corticoides, el exceso de sudación, la humedad y la temperatura elevadas, la predisposición genética, la poca higiene, el uso de aceites y la malnutrición (Fig. 1.70).

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Fig. 1.70. Pitiriasis versicolor. Máculas acrómicas e hipocoloreadas, y escamas en el tronco y la región glútea.

Acné El acné es una afección inflamatoria de la piel, que se puede agravar por la exposición solar; se presenta con mayor frecuencia entre los 15 y 25 años de edad. En la figura 1.71 se muestra a una paciente que fue diagnosticada y tratada por presentar en la cara un brote de lesiones acneiformes, comedones y pápulas inflamatorias, en época de verano.

Fig. 1.71. Acné vulgar. Lesiones papulopustulosas en ambas mejillas y la frente.

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Afecciones provocadas por animales y su evitación Precisamente por la gran diversidad de la flora y la fauna en los países tropicales, las afecciones cutáneas por picaduras de animales e insectos, tungiasis, Larva migrans o miasis cutáneas, son las dermatosis más frecuentes. Muchas de estas enfermedades se podrían prevenir si se usan el calzado cerrado y los pantalones largos o evitando sentarse en la arena, así como andar descalzos en esta. Entre las afecciones por picadura de animales que pueden provocar lesiones en la piel, con repercusión sistémica, se encuentran: − Leishmaniosis (Phlebotomus y Lutzomya).∗ − Filariosis (Anopheles, Culex, Aedes, Mansonia.∗ − Oncocercosis (Simulium).∗ − Enfermedad de Chagas (Triatoma, Rhodnius, Panstrongylus). − Fiebre del valle y fiebre del río Ross (Aedes). − Fiebre del río Ross (Aedes). − Encefalitis japonesa (Culex). − Fiebre del Nilo Occidental (Culex). − Fiebre hemorrágica Crimea (Hyalomma). − Fiebre por flebotomos (Phlebotomus). − Fiebre amarilla (por los mosquitos Aedes y Haemagogus). − Encefalitis (Culex, Anopheles, garrapatas). Todas estas enfermedades se caracterizan por fiebre y erupciones cutáneas exantemáticas (tipo morbiliforme) con las diferentes especificidades en cada una. − Paludismo (Anopheles). − Dengue (por los mosquitos Aedes y Haemagogus). Este virus fue tratado en el capítulo anterior. − Peste (Xenopsylla). − Enfermedad de Lyme (por garrapatas). − Fiebre de las montañas rocosas (Dermacentor, Amblyomma). Se diagnostican con frecuencia en el África, América del Sur y América Central, donde existen los vectores de la infección que hacen posible que se ∗

Afecciones que se observan con mayor frecuencia.

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produzca la transmisión al hombre. Así mismo, entre las enfermedades exóticas con manifestaciones cutáneas se encuentran la leihsmaniasis, la filariasis y la oncocercosis.

Leishmaniasis La leishmaniasis es una enfermedad proveniente de Brasil, que se caracteriza por lesiones eritematoinfiltradas en antebrazos, nariz y tronco. Es causada por un protozoo flagelado, del género Leishmania braziliensis; provoca un granuloma en la piel y posteriormente toma la mucosa del tracto respiratorio; predomina en zonas húmedas (Figs. 2.1, 2.2, 2.3 y 2.4).

Fig. 2.1. Lesiones nodulares en la cara.

Fig. 2.2. Leishmanias en vísceras.

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Fig. 2.3. Botón de leishmaniasis.

Fig. 2.4. Leishmaniasis cutánea. Lesión circinada.

La leishmaniasis cutánea o “botón de Oriente” es un granuloma infeccioso específico, causado por la Leishmania tropica. Este parásito es transmitido por la mosca flebótoma de la arena. Por su importancia y frecuencia en algunos países, en el capítulo 3 se tratará con más detalles. La nueva clasificación de Rioux y colaboradores se realizó sobre la base del análisis numérico de las enzimas, agrupando las especies en zimodemas. De

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ello resultó la separación del género Leishmania en 2 subgéneros: Leishmania y Viaña; a su vez cada uno comprende varios complejos, separados por características bioquímicas y moleculares. La capacidad infectiva de las leishmanias depende de su habilidad para vivir dentro del intestino medio del vector y de infectar a los macrófagos en los mamíferos; son inmóviles dentro del sistema retículo-histiocítico. Como se encuentran dentro de los macrófagos, evitan el ataque de los anticuerpos circulantes. Se introducen en los macrófagos por un proceso de fagocitosis y se sitúan en una vacuola que no es digestiva, para evitar las enzimas de sus células hospederas. Aquí se mantiene un proceso de reproducción asexual. Entre las especies más frecuentes se encuentran las siguientes: − Leishmania tropica. − Leishmania major. − Leishmania mexicana. − Leishmania amazonensis. − Leishmania garnhami. − Leishmania pifanoi. − Leishmania venezuelensis. − Leishmania braziliensis: • Leishmania peruviana. • Leishmania colombiensis.

Leishmaniasis tegumentaria americana o del Nuevo Mundo Esta enfermedad agrupa las formas mucocutánea y cutánea del Nuevo Mundo. La forma mucocutánea es causada por las especies de los complejos Leishmania braziliensis y Leishmania guyanensis. La forma cutánea pura es provocada por las especies del complejo Leishmania mexicana. Existe una variedad de la forma cutánea, conocida como cutánea difusa, que se atribuye a la Leishmania amazonensis. La forma que presenta lesiones cutáneas y mucocutáneas se encuentra diseminada en todo el trópico americano, desde el sur de EE.UU. hasta el norte de Argentina. Cuando la enfermedad es causada por la Leishmania braziliensis, sus vectores se encuentran generalmente a una altitud alrededor de los 800 m, en focos principalmente selváticos, aunque se ha reportado en Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Costa Rica, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Honduras, México, Paraguay, Perú y Venezuela. La Leishmania panamensis afecta Costa Rica, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Panamá y Venezuela. La infección por Leishmania mexicana afecta Belice, Costa Rica, El Salvador, sur de los EE.UU., Guatemala, Honduras, México, Trinidad y Tobago y Panamá. Según lo adecuado de la respuesta inmunitaria, la enfermedad será localizada, con tendencia a la curación espontánea, o generalizada y progresiva. En las formas localizadas cutáneas no hay inmunidad humoral; en las cutáneo-mucosas

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se pueden detectar anticuerpos específicos IgG; en la cutáneo-difusa se presentan cifras elevadas de IgA. Los cambios de las concentraciones séricas de anticuerpos no siempre reflejan la eficacia terapéutica. En la leishmaniasis se puede distinguir un polo hiperérgico (o normoérgico), representado por el “botón de Oriente”, y uno anérgico, representado por la leishmaniasis cutáneo-difusa, que dan respuesta positiva o negativa, respectivamente, a la leishmanina. En un grupo intermedio o fronterizo se colocaría la forma cutáneo-mucosa. La leishmaniasis es un modelo para entender los mecanismos reguladores de la resistencia del huésped y su susceptibilidad a la enfermedad. La picadura del vector es muy dolorosa y en ocasiones puede haber una asociación entre la picadura y la aparición de la lesión; esta consiste en una pápula o pústula indurada, enrojecida, que posteriormente se ulcera y forma costra. Por lo general la úlcera característica es redondeada, indolora y con bordes bien definidos y cortados, en forma de sacabocados; este borde es hiperémico, levantado e indurado. Cuando se desprende la costra se observa un fondo granuloso, limpio, que exuda líquido no purulento. Después de algunos meses, la lesión llega a medir varios centímetros y con frecuencia los parásitos invaden los cordones linfáticos, provocan linfangitis y linfadenitis regional, lo cual se palpa como un rosario. La complicación de mayor consideración es el compromiso de las mucosas, la cual puede estar restringida a estas o extenderse a la piel contigua. Aparece generalmente después de varios meses de iniciada la lesión cutánea y aun después de su cicatrización; en estos casos es excepcional que evolucione hacia la curación espontánea. Una de las principales formas compromete el tabique, la cual se inicia con una reacción inflamatoria, enrojecimiento, prurito y edema; algunas veces sangra fácilmente o se expulsan costras. Posteriormente aparece una ulceración que crece en superficie y profundidad, hasta llegar a destruir el tabique y provocar una perforación, la cual puede aparecer después de varios años. Las lesiones se pueden extender a la faringe, paladar, pilares, amígdalas y laringe. Cuando existe un daño grande en el tabique y estructuras vecinas, hay deformación externa de la nariz, dando el aspecto descrito como “nariz de tapir”. La infiltración del velo del paladar origina surcos en forma de cruz, a la cual se le denomina signo de la cruz de Escomel. Existen localizaciones en otros sitios de la mucosa oral, como en las encías y la mucosa yugal. En otros pacientes el compromiso es mucocutáneo; en estos casos aparecen las lesiones extensas en la mucosa de la nariz y los labios. Algunas veces son vegetantes, deformantes y se infectan secundariamente con bacterias, originan lesiones destructivas, purulentas y malolientes. Puede haber invasión de los párpados. Los huesos casi siempre son respetados, pero en casos raros se produce periostitis o lesiones líticas, generalmente asociadas a procesos infecciosos secundarios.

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Diagnóstico. Examen directo, biopsias, cultivos (medio de NNN), prueba de la PCR, intradermorreacción de Montenegro, métodos serológicos. Tratamiento. En todas las formas de leishmaniasis, el medicamento de elección es el antimonio pentavalente, aplicado por vía parenteral. Así mismo, se incluyen: − Antimoniato de N-metilglucamina o meglumina (Glucantime) (ámp. de 5 mL y 1,5 g de la sal): 20 mg/kg/día, durante 28 días, IM o intralesional. − Estilgluconato de sodio (Pentostam) (ámp. de 100 mL con 100 mg de la sal): igual dosis. − Isotionato de pentamidina (Penticarinat) en frascos de 300 mg para diluir en 5 mL de agua destilada: 4 mg/kg por 4 dosis, en días alternos. − Anfotericina B (ámp. de 50 mg):1 mg/kg/día, sin pasar de 50 mg/día, hasta 2 o 3 g. − Itraconazol y ketoconazol: son útiles en la Leishmania mexicana, pero no en otros tipos de leishmaniasis. La pirimetamina, el alopurinol y el nifurtimox son poco efectivos. − Métodos físicos: calor local, curetaje, crioterapia, aplicación local de productos químicos (sulfato de paromomicina al 15 % y cloruro de metilbenzetonio al 12 %, 2 veces al día, durante 10 días, o solución de sulfato de bleomicina al 1 % por vía intralesional).

Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo La leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo es causada por las especies de Leishmania: Leishmania tropica, Leishmania major y Leishmania aethiopica. La originada por la especie Leishmania tropica se conoce también como botón de Oriente, de tipo seco o leishmaniasis cutánea urbana, y la producida por la especie Leishmania major se conoce como botón de Oriente, de tipo húmedo o leishmaniasis cutánea rural. La primera se transmite principalmente de hombre a hombre (antroponótica), mientras que la segunda se adquiere de reservorios animales (zoonóticas). La especie Leishmania aethiopica se presenta como botón de Oriente, o bien como cutánea difusa o mucocutánea. Después de la picadura del vector, existe un período de incubación que varía entre pocos días y varios meses. Generalmente las lesiones aparecen la piel de la cara y las extremidades, y pueden ser únicas o múltiples. En algunas ocasiones ocurren metástasis a otros sitios de la piel y en infecciones por Leishmania aethiopica a las mucosas. La lesión inicial es una pápula enrojecida que evoluciona hacia un nódulo, el cual se deprime en el centro y se ulcera. La forma húmeda progresa y compromete los linfáticos regionales. La forma seca tiene una evolución similar, pero es más crónica y se recubre de una costra seca.

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Leishmaniasis visceral Es una infección diseminada a las vísceras, provocada por el complejo Leishmania donovani. Estos parásitos presentan un ciclo de vida similar al descrito para las otras especies de leishmanias. Inicialmente fue reconocida en la India, donde se le dio el nombre de kala-azar, que significa enfermedad negra. En el nuevo continente se le conoce como leishmaniasis visceral americana. Los órganos más afectados son bazo, hígado, médula ósea y ganglios linfáticos. El hígado aumenta de tamaño y se presenta la hiperplasia retículo-endotelial. En la médula ósea existe hiperplasia del sistema retículo-endotelial. Los ganglios linfáticos están aumentados, en especial los mesentéricos, que son los más frecuentemente invadidos. En el tejido linfoide también se presentan hiperplasia y parásitos. Los riñones, pulmones y tubo digestivo contienen pocos parásitos, pero existe proliferación de las células retículo-endoteliales. Al nivel de la piel, las células de este tipo se encuentran invadidas por amastigotes. En algunos pacientes se observa cambio de coloración de la piel por hiperpigmentación melánica, al dañarse las células y como consecuencia de insuficiencia corticoadrenal. La mayoría muere si no son tratados en pocos meses después de haber comenzado la enfermedad y la causa fundamental son las infecciones intercurrentes u otras complicaciones.

Filariasis La filariasis es una enfermedad infecciosa, provocada por parásitos nematodos, W. bancrofti y Malawi, que es transmitida por mosquitos, pero solo en áreas endémicas. Las manifestaciones clínicas abarcan desde una infección asintomática hasta una elefantiasis grave en los miembros. Existen 50 especies de mosquitos que la pueden transmitir, entre estos los pertenecientes a los géneros Anopheles, Culex, Aedes y Mansoria. El parásito pasa a través de la piel al sistema linfático, lo que provoca un engrosamiento del miembro afectado, de manera que se origina una gran obstrucción venosa y la piel se vuelve engrosada y fibrótica. También se pueden presentar excrecencias verrugosas en esta zona. No existe un tratamiento específico; se emplean los arsenicales y bismutos para el tratamiento local sintomático.

Oncocercosis La oncocercosis (enfermedad de Robles) es provocada por un nematodo blanco filiforme, la filaria Onchocerca volvulus; el hombre es el único hospe-

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dero definitivo, se transmite por especies de moscas negras de la familia Simuliidae. Afecta la piel y el tejido celular subcutáneo, con erupciones liquenoides, nódulos, tipo prurigo, y posteriormente lesiones oculares que muchas veces causan cegueras. Se distribuye por varios países de América, entre estos México, Guatemala, Venezuela, Colombia y República Dominicana, así como por África (desde Senegal hasta Etiopía), al sur de la línea ecuatorial (Angola, Yemen y Tanzania). El tratamiento consiste en eliminar los parásitos adultos y las microfiliarias, además de la quimioterapia local con vermicidas en los nódulos, así como la extirpación de estos. Existen otras dermatosis provocadas por la picadura de animales terrestres y marinos que pueden ser observadas en países tropicales como Cuba.

Afecciones provocadas por picaduras de animales terrestres Escabiosis La escabiosis es una dermatosis provocada por el ácaro Sarcoptes scabiei (Fig. 2.5); se caracteriza por lesiones pápulo-vesiculosas en las zonas de pliegues y genitales, con un intenso prurito nocturno; su transmisión ocurre por el depósito en la piel de los huevos de la hembra, que sale de noche a alimentarse de la sangre del huésped. La infección se produce por el contacto de persona a persona y a través de fómites. En los inmunodeprimidos se presenta un tipo de escabiosis muy intensa, con características peculiares de costras en los dedos de las manos, además de tomar intensamente el cuero cabelludo y el tronco (Fig. 2.6).

Fig. 2.5. Sarcoptes scabiei.

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Fig. 2.6. Lesiones papulovesiculosas en las zonas interdigitales de las manos.

En la figura 2.7 se muestra a un paciente que presentó lesiones papulosas, con costras, excoriaciones lineales o surcos, y predominio de prurito nocturno. En los exámenes de laboratorio se comprobó una hipogammaglobulinemia baja, por lo que ante el contacto con el ácaro de la sarna no se defiende y la enfermedad se desarrolla de forma aguda. Se ingresó con la finalidad de llevar a cabo un tratamiento intensivo y controlado. Una vez tratado con acaricida (loción o cremas de permetrina al 2 % y/o benzoato de bencilo al 2 %) y medidas higiénico-sanitarias adecuadas, se obtuvo la curación de las lesiones en 2 semanas.

Fig. 2.7. Escabiosis (sarna noruega).

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Picadura por moscas tse-tsé Las moscas tse-tsé pueden picar a través de la ropa ligera y les afectan los repelentes usados en insectos. Son atraídas por los vehículos en movimiento y los colores oscuros y contrastados. Así mismo, es frecuente la picadura por garrapatas (Fig. 2.8), ya que abundan en los pastizales y animales domésticos como el perro, por lo que atacan frecuentemente al ser humano. Las lesiones (ronchas y pápulas) se caracterizan por un intenso prurito y se localizan preferentemente en el tronco y las extremidades (Fig. 2.9).

Fig. 2.8. Garrapata.

Fig. 2.9. Lesiones provocadas por la picadura de garrapatas.

Picaduras por arañas Araña marrón, parda o de los rincones Existen varias especies de arañas. La araña parda de la especie ibérica es menos peligrosa que la americana y su tamaño es pequeño (Fig. 2.10). Por lo general habita en la zona mediterránea, en rincones oscuros y áreas rurales.

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Fig. 2.10. Araña parda.

Síntomas. Se pueden observar síntomas locales severos o generales; dolor local y prurito, que puede llegar a ser intenso (24 h). La lesión típica es la pápula eritematosa (roja), con 2 puntos de inoculación, que evoluciona a la dermanecrosis (Fig. 2.11). Con frecuencia se presentan fiebre, artromialgias, vómitos y raramente hemólisis a los 2 o 3 días.

Fig. 2.11. Lesiones provocadas por picaduras de araña.

Tratamiento. Cuando ocurre la picadura por este insecto se utiliza la analgesia potente sistémica o local. Se deberá indicar la vacuna antitetánica como profilaxis y se realizará una cura local, desbridando la zona afectada. El paciente será observado durante 3 días por el riesgo de hemólisis.

Viuda negra La araña conocida como viuda negra es única en la región ibérica; su cuerpo es globuloso y mide 2 cm; además de su color negro, presenta manchas rojas

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abdominales (Fig. 2.12). Predomina en la cuenca mediterránea, en zonas rurales y húmedas (campos de cultivo y bodegas). Su mordedura es más frecuente en agricultores.

Fig. 2.12. Viuda negra.

Síntomas. Se pueden observar lesiones locales leves o severas en la zona de la picadura, eritema local con señales de mordedura, edema y exulceración posterior, así como dolor escaso. Entre los 30 y 120 min, manifestaciones sistémicas en forma de triada clásica: mialgia con espasmos musculares generalizados y contracturas, sobre todo en el abdomen y el tórax, sudación y agitación; también puede acompañarse de sialorrea, taquicardia, taquipnea e hipertensión. Tratamiento: − Analgésicos y relajantes musculares. Tratamiento sintomático, si se precisa, profilaxis antitetánica. − Gluconato de calcio (10 %) 10 cc, en varias dosis, es eficaz para la contractura.

Tarántula La tarántula es un arácnido de gran tamaño (Lycosa taratela), presente en toda la Península Ibérica, en especial en la cuenca mediterránea, que habita en áreas cálidas, secas, rurales (parques y campos). Injustificadamente tiene fama de ser muy nociva. Síntomas. Se producen lesiones tipo placas de eritema, dolorosas, con marcas de doble punción y signos inflamatorios locales, habitualmente leves. Hay ausencia de síntomas generales y son excepcionales las reacciones alérgicas. Tratamiento: − Limpieza y asepsia de la lesión y antibióticos en caso de infección secundaria. − Analgésicos por vía sistémica y vacuna antitetánica.

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Abeja, abejorro, avispa, avispón Todos estos insectos son similares entre sí, por ejemplo, la avispa (Vespula spp.), que tiene bandas amarillas en su abdomen, y la abeja (Apis mellifica) que deja el aguijón clavado en el lugar donde pica (Figs. 2.13 y 2.14). Son universales y diurnos, y los atraen los olores y colores vivos.

Fig. 2.13. Abeja.

Fig. 2.14. Lesión provocada por picadura de abeja.

La picadura de estos insectos puede provocar 3 tipos de reacción: 1. Reacción local leve (90 %): produce dolor, eritema, edema y pápulas. Dura de 1 a 24 h; el aguijón se debe extraer raspando y no tirando de él. Para aliviar el dolor, se aplicarán compresas de hielo o de sulfato de magnesio. No se precisan analgésicos sistémicos o infiltraciones. Limpieza y asepsia local. Corticoides tópicos. 2. Reacción local excesiva: dolor y síndrome local más intensos. Puede durar 1 semana. Si la picadura ocurre en la orofaringe, se puede presentar un gran edema glótico grave. Se emplean los corticoides sistémicos y se debe tener en cuenta la hospitalización para una posible traqueotomía. En caso

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de toxicidad sistémica (no anafiláctica) por picaduras múltiples, se pueden presentar cefalea intensa, mareo, confusión y coma. Se plantea que 100 picaduras en un niño o 500 en un adulto, son potencialmente letales. 3. Reacción sistémica anafiláctica: corticoides sistémicos, oxígeno, salbutamol y aminofilina. En la prevención se enfatiza en la necesidad de usar ropa apropiada.

Víboras y culebras En las personas que son atacadas por las víboras o culebras se observan manifestaciones clínicas, pero de manera infrecuente, como son: ansiedad, malestar general, vómitos, hipotensión, shock, arritmias, anafilaxia y hemólisis por coagulopatía. Síntomas. La picadura de estos arácnidos origina un estigma de inoculación (2 puntos, separados por unos 8 mm). Antes de las 2 h aparece dolor, edema local, equimosis, flictenas, linfangitis y adenopatía regional precoz (Figs. 2.15 y 2.16).

Fig. 2.15. Lesión provocada por picadura de arácnidos.

Fig. 2.16. Picadura en un dedo.

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Tratamiento. Es muy importante realizar la limpieza de la zona donde ocurrió la picadura, asepsia, vendaje e inmovilización del área afectada; no incisiones, ni torniquete, ni corticoides. Aplicar compresas frías, localmente, durante 30 min y realizar una profilaxis antitetánica. Aplicar analgésicos y antihistamínicos sistémicos (oral o intramuscular). Si ocurriera shock, usar adrenalina. Siempre se tendrá en cuenta el traslado al hospital, donde se valorará el suero específico.

Escorpión Existen 2 especies de escorpión: el amarillo y el oscuro de cola amarilla (Figs. 2.17 y 2.18). Habitan en zonas rocosas, áridas y cálidas (debajo de las piedras) y en áreas de vegetación. Síntomas. Dolor local muy intenso que puede irradiarse. Aparece una mácula con puntos de inoculación y síntomas generales ausentes o leves. Tratamiento. Asepsia y limpieza local. Profilaxis antitetánica. Analgésicos por vía general, o mejor, infiltraciones con anestésicos locales.

Fig. 2.17. Escorpión oscuro.

Fig. 2.18. Escorpión amarillo.

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Piojos y tungiasis Piojos Como su nombre lo indica, el prurigo por insectos es causado por la picadura de alguno de estos, conocida también por estrófulo, prurigo simple, prurigo de llegada y urticaria papulosa. Se presenta principalmente en niños entre 1 y 7 años de edad, y es una de las causas más frecuentes de consulta en dermatología pediátrica. Afecta por igual a uno y otro sexos y a cualquier raza. Numerosos insectos causan prurigo, pero los más frecuentes son: − Cimex lectularius (chinche), que provoca la cimiciasis. − Pulex irritans (pulga), que ocasiona la puliciasis. − Las picaduras por moscos. El prurigo por insectos afecta cualquier área corporal. En la fase inicial aparecen ronchas, vesículas o ampollas, y posteriormente pequeñas pápulas eritematosas. Las lesiones son muy pruriginosas y se observan costras hemáticas por el rascado, que finalmente desaparecen y dejan una mancha residual hiperpigmentada. Existen lesiones en diferentes estadios de evolución y se presentan por brotes. Las lesiones brotan en zonas cubiertas, cuando son provocadas por pulgas o chinches (Fig. 2.19), mientras que aparecen en zonas descubiertas si son debidas a insectos voladores como los mosquitos.

Fig. 2.19. Prurigo provocado por picadura de pulgas.

Los mosquitos de la familia Culicidae pican en los sitios expuestos. El Cimex lectularis o “chinche de las camas” pica linealmente, en pares o mancuerna, o

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en pequeños grupos. Las pulgas provocan lesiones más dispersas o separadas, pequeñas, y a veces petequiales.

Tungiasis Las picaduras y mordeduras de artrópodos son una causa frecuente de consulta en la práctica médica. El diagnóstico es variado y complejo cuando las manifestaciones clínicas no son inmediatas o características. El paciente presenta alteraciones cutáneas, adquiridas en el extranjero (trópicos, desiertos, lugares húmedos y exóticos), o cuando ha tenido contacto con mascotas (aves, perros, gatos, reptiles, roedores), lo que dificulta el diagnóstico y hace considerar alternativas en el diagnóstico diferencial. La tungiasis es una parasitosis cutánea causada por la Tunga penetrans, pulga de la familia Syphonaptera y originaria, al parecer, de América Central, el Caribe y Sudamérica. Posteriormente se extendió a Madagascar, África tropical, Seychelles, Pakistán y la costa occidental de la India. Esta pulga hematófaga tiene poca especificidad de huésped; además del hombre puede afectar a aves de corral, perros y cerdos, por ello la Tunga penetrans se considera como parásito estricto de los animales homeotermos. Habita con mayor frecuencia en suelos secos, arenosos, sombreados y templados, así como en cobertizos, viviendas y establos de animales. Sin duda, la coloración pardorrojiza que posee este parásito se adecua perfectamente a su entorno. Las lesiones se localizan preferentemente en los pies, sobre todo en los espacios interdigitales, el dorso y el tobillo. Aunque en la mayoría de los casos la lesión es única, pueden ocurrir infestaciones severas, con múltiples lesiones nodulares (Fig. 2.20).

Fig. 2.20. Lesiones por tungiasis.

Habitualmente, esta enfermedad tiene una evolución autolimitada y sus complicaciones son raras, sobre todo cuando se aplican la vacuna antitetánica y los métodos antisépticos.

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La fumigación de los suelos infestados con malathion al 1 % u otros insecticidas en campañas antimaláricas, ha contribuido a que la Tunga penetrans sea rara en América, sin embargo, todavía prevalece en algunas zonas de África. La prevención para los viajeros es muy sencilla y consiste en utilizar calzados cerrados y evitar sentarse, o incluso tumbarse, en los parajes donde habita esta pulga, si bien muchos turistas consideran rechazables estas medidas. En las formas simples o no complicadas el tratamiento de elección es el curetaje de la cavidad, aunque es recomendable la aplicación de un antiséptico tópico para evitar la sobreinfección. En el caso de formas profusas y complicadas es preferible administrar tiobendazol por vía oral, en dosis de 25 a 50 mg/kg/ día, durante 5 a 10 días, junto con la antibioticoterapia oral, además, se aconseja siempre la profilaxis antitetánica para evitar las complicaciones.

Miasis cutáneas o infestaciones por larvas de moscas El incremento progresivo de las personas que viajan a países tropicales ha hecho que las enfermedades importadas adquieran una relevancia cada vez mayor, de esta manera, la mosca Dermatobia hominis provoca la miasis cutánea foruncular, muy frecuente en regiones tropicales; es robusta y mide aproximadamente 12 mm. Se conoce en muchos países centroamericanos, entre estos Guatemala; en Bélgica se denomina Colmoyote. Entre los diversos tipos de miasis humanas, las del tejido cutáneo son las más comunes, se citan, por ejemplo, la mosca C. anthropophaga (mosca tumba) en África y la Dermatobia hominis (mosca zumbadora) en Centroamérica y Sudamérica (Figs. 2.21 y 2.22). En la figura 2.23 se observan las espículas en las zonas ventral y dorsal de las larvas de Dermatobia hominis, que fueron extraídas en pacientes tratados en la Clínica Central “Cira García”. En la figura 2.24 se muestra una miasis cutánea en el cuero cabelludo. Se trata de una turista mexicana, que llegó a Cuba con lesiones forunculares y refirió que de su piel salía un gusanito con secreción blanquecina, con centro segregante. Se le realizó la extracción del gusano y se indicó tratamiento con antibióticos sistémicos; la evolución fue satisfactoria y curó en 7 días.

Fig. 2.21. Dermatobia hominis.

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Fig. 2.22. Lesion cutánea.

Fig. 2.23. Larvas de Dermatobia hominis.

Afecciones provocadas por picadura de animales marinos A continuación se hará referencia a 2 enfermedades provocadas por picaduras de animales, que se pueden observar con frecuencia en Cuba y se deben conocer para poder diagnosticarlas y tratarlas tempranamente.

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Fig. 2.24. Miasis cutánea en el cuero cabelludo.

Toxocariosis La toxocariosis es una afección cutánea frecuente, zoonótica, que en ocasiones se puede manifestar en órganos internos (sistémica). La enfermedad se presenta de forma aguda, con lesiones cutáneas serpiginosas y pruriginosas (Fig. 2.25). Se localiza habitualmente en los suelos arenosos y la tierra. Casi siempre las lesiones se presentan en los pies, aunque también se pueden observar en los glúteos, el tórax y las extremidades superiores. Su evolución es crónica y afecta principalmente a los niños; provoca los síndromes conocidos como larva migrans visceral y larva migrans ocular. Es de distribución mundial, debido a la migración y el contacto directo, al penetrar la larva por la piel sana o a través de una excoriación o herida en la piel.

Fig. 2.25. Lesiones serpiginosas provocadas por las larvas.

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En los niños la transmisión es directa, por ingerir tierra contaminada y por el contacto directo con el pelo del animal, o indirecta, al consumir verduras crudas no lavadas. En los adultos, algunas infecciones surgen, a veces, por ingerir larvas en hígado crudo de res, ovejas o pollos contaminados. Los huevos llegan a la tierra por las heces de los gatos y perros. Si no se trata, se puede extender por el tegumento cutáneo. La larva migrans visceral es más rara, pero se ha observado con frecuencia en algunos países de Latinoamérica, por ejemplo, en Venezuela se diagnosticaron 7 estudiantes universitarios de biología, quienes luego de un viaje por trabajo de campo, durante 3 días, a la población de Boca de Uchire (Anzoátegui), presentaron lesiones dermatológicas a los 6 días de su regreso. El diagnóstico se debe hacer a partir de la historia epidemiológica (convivencia con perros y gatos, y hábitos de geofagia) y las manifestaciones clínicas. El diagnóstico de certeza se hace a través del hallazgo de larvas en los órganos afectados (hígado), mediante exámenes histológicos.

Prurigo del bañista El prurigo del bañista es una dermatosis estacional marina, provocada por los nematocitos de las larvas de Linuche unguiculata, un celentéreo, que se observa solamente en las costas del Caribe y en el sureste de la Florida (Fig. 2.26). La topografía típica y el antecedente geográfico facilitan el diagnóstico; es típico el prurito en las zonas cubiertas por la ropa de baño. En la figura 2.27 se muestran las lesiones eritematopurpúricas de aspecto abigarrado, localizadas en las extremidades inferiores, debidas a una reacción alérgica por contacto con Larva migrans. Se trata de una turista procedente de EE.UU., de 17 años de edad, que comenzó con estas manifestaciones el mismo día en que se bañó en la playa de la Costa Sur de Cuba. Se trató durante 2 semanas y curó, sin dejar hiperpigmentación residual.

Fig. 2.26. Prurigo del bañista.

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Fig. 2.27. Lesiones eritematopurpúricas de aspecto abigarrado, en las extremidades inferiores.

Síntomas. Se presentan lesiones eritematopurpúricas, edema e infiltración, con intenso prurito. El tratamiento se realiza de acuerdo con la intensidad del cuadro cutáneo. Se indican antihistamínicos y esteroides tópicos y/o sistémicos, según los síntomas subjetivos y el número de lesiones cutáneas. Entre las principales medidas para evitar estas afecciones se encuentran: − Asegurarse de que en la zona no existen medusas (las más peligrosas son Chironex fleckeri y Physalia physalis). − Tener en cuenta que las anémonas (con células urticantes) provocan irritaciones en la piel. − Tener cuidado con las púas de erizos de mar y los peces de aguas tropicales. − Tener cuidado en las micosis y parasitosis, no caminar descalzo. − No bañarse en el agua dulce de zonas endémicas de esquistosomiasis. − Bañarse en piscinas que contengan agua tratada con cloro.

Afecciones provocadas por hongos Las enfermedades provocadas por hongos se dividen en 2 grupos: las causadas por hongos filamentosos (tiñas y onicomicosis, según su localización en piel o uñas) y los hongos levaduriformes, que provocan las micosis conocidas como

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candidiasis. Las primeras afectan todo el tegumento cutáneo; predominan el eritema y la descamación.

Hongos filamentosos Epidermofitum Las enfermedades provocadas por Epidermofitum se denominan dermatofitosis y las lesiones, tiñas. Las especies que afectan primariamente al hombre se denominan antropofílicas: T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans y E. floccosum; las que afectan accidentalmente a los animales se conocen como zoofílicas: T. mentagrophytes, T. verrucosum y M. canis, y las que habitan en el suelo se denominan geofílicas: M. fulvum y T. gypseum, entre otras. A continuación se describen algunas de sus formas clínicas. Tiña de los pies. Es la forma más frecuente. Se caracteriza por prurito, vesículas pequeñas con líquido seroso, macerado interdigital, descamación y fisuración. Puede presentarse secundariamente una infección bacteriana y llegar a provocar una linfangitis. Tiña del cuerpo. Lesiones circulares pruriginosas, de bordes eritematosos, descamados, que pueden tener vesículas; aparecen con mayor frecuencia en la cara, los brazos y la espalda. Tiña inguinal. Lesión eritematoescamosa, pruriginosa y bilateral, de bordes elevados y bien definidos. Se localiza en la ingle, el periné y las zonas perianales. Tiña de las manos. Evolución semejante a la de los pies, que puede formar hiperqueratosis; en la región dorsal aparecen vesículas que se rompen y forman placas eritematoescamosas. Tiña del cuero cabelludo. Se presenta en los niños antes de la pubertad y se manifiesta de varias formas: − Microspórica: afectación del pelo por fuera (ectotrix): zonas alopécicas, únicas o múltiples, redondeadas; el pelo se parte a una corta distancia del cuero cabelludo, y se presentan descamación y prurito. − Tricofítica: afectación del pelo por dentro (endotrix): lesiones seudoalopécicas con puntos negros en el cuero cabelludo, por la ruptura del cabello a ras de la piel. Puede existir la forma combinada (endoectotrix). Tiña fávica. Placa eritematoescamosa en el cuero cabelludo, con pústulas, úlceras y costras amarillentas, que finalizan en áreas alopécicas y cicatrizales. Kerión. Lesiones granulomatosas profundas, que invaden el folículo piloso, con áreas eritematosas y descamativas, muy inflamadas; ulceraciones profundas, costras, pústulas y exudación, que pueden provocar alopecia permanente y aumento de los ganglios linfáticos regionales. Tiña de la barba. Es una foliculitis de la barba y otras áreas de la cara y el cuello. Se caracteriza por placas eritematoescamosas, pruriginosas,

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seudoalopécicas y lesiones inflamatorias, papulares, ulcerosas, así como abscesos con dolor y adenopatías regionales. Tiña de las uñas. La lesión avanza desde el extremo distal hasta el proximal. Las uñas se vuelven opacas, amarillentas e irregulares, y pueden observarse estrías, con aumento del grosor de las mismas. Dermatofítides. Lesiones alérgicas a distancia, estériles, asociadas generalmente a la tiña de los pies. Son pequeñas vesículas muy pruriginosas, casi siempre en las palmas y los dedos de las manos. En las uñas de los pies y las manos predomina el Trichophytum rubrum y la Pseudomona auriginosa. En la figura 2.28 se observan lesiones eritematosas, vesiculosas y exudativas, con maceración interdigital en la planta del pie, que pueden resultar muy dolorosas y pruriginosas. En el cultivo micológico realizado a este paciente se aisló un Trichofitum rubrum.

Fig. 2.28. Tiña de los pies.

Con frecuencia, estas micosis invaden los espacios interdigitales y la planta del pie; se pueden presentar lesiones vesiculosas o eccematosas a distancia, sobre todo en la mano, lo que se considera una respuesta alérgica (foco distante de dermatofitos). Entre las medidas preventivas se citan: − Evitar las fuentes de contagio. − Mantener los pies secos y asearlos diariamente. − Hervir las medias y desinfectar los zapatos periódicamente, así como usar polvos o talcos preventivos (antimicóticos) en los pies, sobre todo en los espacios interdigitales y la planta de estos.

Tiñas del cuerpo y cuero cabelludo La infestación por hongos en el cuero cabelludo es provocada por diferentes géneros; los más frecuentes son Trichophytum rubrum y Microsporum canis.

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Se caracteriza por placas seudoalopécicas, eritematoescamosas, que pueden inflamarse y confundirse con la dermatitis seborreica (caspa). El paciente refiere un prurito intenso. Se afectan frecuentemente las zonas inguinales o extremidades del cuerpo, y adoptan la forma de placas circinadas, ovaladas, policíclicas, que varían en su cantidad. En la figura 2.29 se muestran lesiones de tiña del cuerpo.

Fig. 2.29. Máculas ovaladas y escamosas, de color rosado claro, amarillento o carmelita, que al confluir forman placas bien delimitadas y se acompañan por el signo de la uñada de Besnier.

Hongos levaduriformes Candidiasis o moniliasis La candidiasis o moniliasis es una afección cutáneo-mucosa, en ocasiones sistémica, originada por el género Candida; la más frecuente es la Candida albicans, que provoca lesiones en la piel, las membranas mucosas y semimucosas, la matriz de la uña y en los órganos internos. Las lesiones cutáneo-mucosas producidas por las candidas afectan fundamentalmente las superficies que retienen secreciones. Con frecuencia, el tercer espacio interdigital de la mano es colonizado por estos gérmenes, de esta forma, se observan eritema y maceración, muchas veces exudación, y el prurito acompañante es la regla. En los pliegues inguinocrurales, submamarios, infraabdominales, interglúteos y axilares aparece el intertrigo moniliásico, el cual es intensamente eritematoso y segregante. Los espacios interdigitales de los pies también se pueden afectar por estos gérmenes; se observa un macerado húmedo en el fondo del espacio y las caras laterales de los dedos. La piel plantar vecina se puede decolar, lo que provoca invalidez para la marcha, pues el prurito y el dolor dominan el cuadro (Figs. 2.30 y 2.31).

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Fig. 2.30. Candidiasis interdigital: lesiones maceradas y edematosas.

Fig. 2.31. Candidiasis interdigital: lesiones maceradas en la planta del pie.

En la mucosa oral provocan el peleche o boquera, con eritema y fisuración pruriginosa, que a veces es dolorosa; afecta toda la comisura labial. En el muguet o sapillo, frecuente en los niños, se observa una mucosa oral enrojecida y sembrada de exudados algodonosos, la cual es muy molesta y puede interferir con la alimentación. Es muy común que se afecten la vulva y la vagina; en estas áreas se observa un enrojecimiento muy pruriginoso y leucorrea blanquecina, con pequeños grumos. Así mismo, las candidas pueden provocar anitis y anoproctitis, balanitis y balanopostitis, otitis, y en no pocos casos, conjuntivitis. Entre los factores predisponentes que pueden ocasionar las candidiasis se encuentran el embarazo, la diabetes mellitus, los anticonceptivos orales, algunos antibióticos (tetraciclina, gentamicina), mala higiene y balanitis (en diabéticos). La vulvovaginitis afecta al 75 % de las mujeres púberes y pospúberes; se transmite por contacto sexual y el canal del parto. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son prurito vulvar y/o irritación, eritema, disuria y flujo blanquecino escaso, con un pH < 4,5.

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Algunos de los productos patológicos que se utilizan para la identificación del hongo son: exudados vaginal, vulvar y uretral. En el examen directo se observan células levaduriformes y seudohifas grampositivas, y blastosporas en el cultivo con Sabouraud cloramfenicol.

Infecciones bacterianas de la piel La piel representa una barrera notablemente eficaz contra las infecciones bacterianas. A pesar de que muchas bacterias viven sobre esta, normalmente son incapaces de provocar una infección. Las infecciones bacterianas de la piel pueden afectar una sola zona y tener el aspecto de un grano, o bien propagarse en unas horas y afectar un área mucho más extensa. Las infecciones cutáneas pueden presentar un grado de gravedad variable, desde un acné sin importancia hasta una enfermedad potencialmente mortal, como el síndrome de la piel escaldada, provocado por estafilococos. De esta forma, muchos tipos de bacterias pueden infectar la piel. Los más frecuentes son los estafilococos y los estreptococos; se pueden presentar cuando se nada en un estanque, un lago o en el mar, o bien en trabajos de jardinería, paseos por el campo, etc. Algunas personas presentan un riesgo específico de contraer infecciones de la piel, por ejemplo, los diabéticos, que poseen una irrigación cutánea disminuida, en especial la de las manos y los pies, y los enfermos de sida, que presentan un sistema inmunológico deprimido. La piel dañada por los rayos del sol, las rascaduras u otra irritación también tiene más posibilidades de infectarse. Por lo general, mantener la piel intacta y limpia evita las infecciones. Cuando la piel sufre un corte o arañazo hay que lavar la zona con agua y jabón, lo que ayuda a prevenir una infección. Si bien la mayoría de las cremas y ungüentos con antibióticos son poco eficaces para prevenir o tratar las infecciones cutáneas, clínicamente se han separado las afecciones de este grupo: foliculitis, forúnculos, impétigo, de otras afecciones no productoras de pus, como las linfangitis y celulitis.

Impétigo El impétigo es una infección cutánea, causada por estafilococos o estreptococos, que se caracteriza por la formación de pequeñas ampollas llenas de pus (pústulas). Esta enfermedad afecta principalmente a los niños y puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque frecuentemente se localiza en la cara, los brazos y las piernas. Las ampollas pueden ser del tamaño de un guisante o como grandes anillos. El impétigo puede seguir a una lesión o una enfermedad que provoque una lesión en la piel, como una infección micótica, las quemaduras por el sol o una

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picadura de insecto. También puede afectar la piel normal, en especial las piernas de los niños. El tratamiento precoz puede evitar que el impétigo infecte la piel más profunda (ectima). Antibióticos tales como la penicilina o una cefalosporina son habitualmente administrados por vía oral, con muy buenos resultados.

Foliculitis y forúnculos La foliculitis es una inflamación de los folículos pilosos, causada por una infección por estafilococos; tiende a volverse crónica en los sitios donde los folículos pilosos se encuentran profundamente arraigados, como en la zona de la barba. Los pelos rígidos pueden curvarse y penetrar en la piel, lo que provoca una irritación, aunque no exista una infección importante. Los forúnculos son áreas grandes, dolorosas, inflamadas y sobreelevadas, originadas por una infección por estafilococos alrededor de los folículos pilosos. Lo más frecuente es que aparezcan en el cuello, las mamas, la cara y las nalgas, y son particularmente dolorosos cuando se forman alrededor de la nariz, las orejas o en los dedos. En algunas personas se forman forúnculos molestos y recurrentes (forunculosis) y se pueden producir epidemias entre los adolescentes que viven en barrios hacinados y carecen de una higiene apropiada, así como por ejercicios fuertes y largas caminatas al sol. En la figura 2.32 se muestra una foliculitis queloidea de la nuca. Se trata de un paciente de 48 años, diabético, con lesiones de 6 meses de evolución. En cuanto al tratamiento, se deberá mantener la piel limpia, preferiblemente con un jabón líquido que contenga un agente antibacteriano.

Fig. 2.32. Piodermitis: lesiones vesicopustulosas en la zona retroauricular.

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Las infecciones superficiales originadas por microorganismos patógenos como el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes pueden provocar 2 tipos de lesiones cutáneas, en dependencia de su localización: si afectan solamente la epidermis, se presenta el impétigo, y si ocurren en la dermis, el estigma (Figs. 2.33, 2.34 y 2.35).

Fig. 2.33. Foliculitis queloidea en la nuca.

Fig. 2.34. Impétigo: lesiones foliculares.

Fig. 2.35. Impétigo: erosiones con costras en la cara.

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El agente causal más frecuente es el Staphylococcus aureus, seguido por el Streptococcus pyogenes hemolítico beta del grupo A o infecciones combinadas. Las infecciones primarias se originan en heridas y rupturas de la piel por continuidad; la manifestación secundaria surge sobre varias dermatosis y lesiones traumáticas. Asimismo, existen condiciones ambientales y del propio paciente que influyen en su aparición, por ejemplo, la temperatura ambiental tibia, humedad alta, dermatitis atópica, tratamiento antibiótico previo, edad, higiene deficiente, condiciones de hacinamiento y traumatismos.

Erisipelas La erisipela es una infección cutánea, causada por estreptococos. Habitualmente se localiza en la cara, los brazos o las piernas, y a veces comienza en una zona de piel lesionada (Figs. 2.36 y 2.37). Se caracteriza por una erupción roja, dolorosa, ligeramente inflamada, y a menudo se forman pequeñas ampollas. Los ganglios linfáticos que se encuentran alrededor de la zona infectada pueden hincharse y ser dolorosos. Existen factores que favorecen la aparición de estas enfermedades, entre estos el sudor, los traumatismos, la insuficiencia venosa y la capilaritis, así como enfermedades generales, por ejemplo, la diabetes, hipogammaglobulinemia, púrpuras y enfermedades hepáticas.

Celulitis La celulitis es una infección difusa en las capas profundas de la piel y a veces, incluso, debajo de estas. Muchas otras bacterias pueden causar celulitis, especialmente después de mordeduras de personas o animales, o tras lesiones provocadas en el agua o por heridas.

Fig. 2.36. Erisipela en el cuello, posterior a una herida.

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Fig. 2.37. Erisipela en zona herida.

La infección afecta sobre todo las piernas y a menudo comienza con una alteración cutánea, causada por una lesión menor, una úlcera o una infección micótica entre los dedos. La celulitis provoca inflamación, dolor, calor y enrojecimiento. El tratamiento inmediato puede prevenir la propagación rápida de la infección, así como su llegada a la sangre y a otros órganos. La celulitis suele tratarse con penicilina o un fármaco similar a esta, como la dicloxacilina. Los pacientes con celulitis leve pueden tomar antibióticos orales; los de mayor edad y los que presentan una celulitis de rápida difusión, mucha fiebre u otra evidencia de infección grave, requieren primero el antibiótico por inyección, antes de comenzar con los de uso oral. Si la infección se localiza en las piernas, mantenerlas elevadas y aplicarles paños fríos y húmedos alivia el malestar y reduce la inflamación. Si la celulitis se vuelve recurrente, probablemente es provocada por otra enfermedad, como el pie de atleta, que debe ser convenientemente tratada.

Eritrasma Esta es una infección de las capas superficiales de la piel, causada por la bacteria Corynebacterium minutissimum. Afecta principalmente a los adultos, sobre todo a los diabéticos; es mucho más frecuente en los trópicos. Al igual que una infección fúngica, el eritrasma suele aparecer donde existen 2 zonas de la piel que contactan entre sí, por ejemplo, debajo de las mamas, en las axilas, los espacios interdigitales de los pies y la zona genital, especialmente en los varones, donde los muslos tocan el escroto. La infección puede provocar placas irregulares y rosadas que posteriormente pueden convertirse en finas escamas de color pardo oscuro. Un antibiótico,

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como la eritromicina o la tetraciclina, por vía oral, puede eliminar la infección. En la figura 2.38 se exponen las primeras causas de morbilidad (durante 4 años), correspondientes a enfermedades diagnosticadas y tratadas en la Clínica Central “Cira García”.

Fig. 2.38. Primeras causas de morbilidad.

Infecciones de transmisión sexual Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un grupo de enfermedades infecciosas que se transmiten principalmente mediante relaciones sexuales (vaginales, anales y orales) desprotegidas y por una persona infectada. Así mismo, son causas importantes y específicas de enfermedad pélvica aguda, infertilidad y cuadros infecciosos a otros niveles, que pueden causar la muerte. Existen más de 20 tipos de microorganismos que pueden transmitirse por vía sexual, de distinto origen, y muchas veces con síntomas y signos parecidos. Las tasas del grupo de edad de 16 a 25 años evidencian que, al menos, entre el 60 al 70 % ha tenido una relación sexual, y un tanto por ciento similar lo ha hecho sin el conocimiento del riesgo que corren y sin la protección adecuada. Una de cada 100 personas hace por lo menos una consulta anual en los países industrializados. En los países en desarrollo están dentro de las 5 de mayor importancia, por lo que constituyen un problema de salud pública, no solo por sus graves complicaciones y secuelas, sino también porque aumentan el riesgo de infección por VIH. La atención de pacientes con ITS debe provenir de varios servicios e individuos, con la debida idoneidad médica y personal. Hasta marzo del año 2000 se había reportado en Cuba un descenso de las ITS en los jóvenes por encima de los 25 años, contrario a un aumento en el final de la adolescencia y la juventud temprana (de 14 a 20 años). De esta manera, a nivel mundial se calcula en 333 millones el número de personas afectadas cada año por enfermedad curable de transmisión sexual (sífilis, gonorrea, blenorragia, herpes genital, papilomavirus, infección por clamidia y tricomoniasis). Son una causa frecuente de infertilidad e incluso de muerte. A pesar de ello, muchas personas no abandonan su comportamiento de riesgo. En algunos paí-

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ses desarrollados una gran proporción de las enfermedades de transmisión sexual se contraen en viajes internacionales. La infección por el virus del sida existe, prácticamente, en todos los países del mundo y es epidémica en muchos de estos. En la transmisión por contacto sexual la mayoría de estas infecciones se pueden transmitir de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o después del nacimiento. Algunas, sobre todo la infección por VIH, la hepatitis B y la sífilis, se transmiten también a través de la sangre y productos derivados y agujas contaminadas. Las medidas de prevención de las ITS son las mismas en el extranjero que en el lugar de residencia. Debe ser constante la promoción del uso de condones y otras barreras profilácticas, además de la reducción a la exposición de la enfermedad, detección y cura de esta, y tratamiento precoz y eficaz de los pacientes sintomáticos, asintomáticos y sus contactos.

Gonorrea, sífilis, clamidia y chancro sifilítico Este grupo de enfermedades tiene tratamiento, aunque no existe un único antimicrobiano que cure eficazmente más de 1 o 2 de ellas. Algunas de las bacterias que las provocan han hecho resistencia a la penicilina y otros antimicrobianos. Para las infecciones virales de transmisión sexual (hepatitis B, herpes genital, verrugas genitales) no existe un tratamiento eficaz.

Chancro blando El chancro blando es una infección bacteriana aguda de transmisión sexual, provocada por el Haemophilus ducreyi, un estreptobacilo gramnegativo. Se caracteriza por una lesión ulcerosa y dolorosa, que se localiza en los genitales externos y se acompaña de una linfoadenopatía regional supurativa; es más frecuente en varones. Esta enfermedad es endémica de países tropicales y subtropicales, especialmente áreas urbanas y costeñas (Fig. 2.39). Las lesiones ulcerosas pueden ser únicas o múltiples por autoinoculación. Alrededor del 10 % de los pacientes también puede estar infectado por otras virosis y enfermedades de transmisión sexual. De esta manera, el uso del condón es el mejor medio de prevenirla. El tratamiento se llevará a cabo con multidroga antimicrobiana: azitromicina, 1 g por vía oral, dosis única; ceftriaxona, 250 mg IM, dosis única, y eritromicina, 500 mg por vía oral, c/6 h, durante 10 días.

Gonorrea La gonorrea es una infección aguda, que se trasmite por vía sexual; el agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo (Fig. 2.40).

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Fig. 2.39. Chancro blando (bacilo ducreyi).

Fig. 2.40. Neisseria gonorrhoeae.

Afecta la piel y las mucosas del sistema genitourinario, el ano, el recto y la orofaringe; en los varones el cuadro clínico se caracteriza por una secreción uretral blanca y purulenta; los síntomas clínicos se presentan en las primeras horas, lo que lleva a buscar un tratamiento curativo e inmediato (Fig. 2.41). En las mujeres, muchas de las infecciones evolucionan de manera asintomática y solo se diagnostican cuando aparecen las complicaciones. Esta afección es más frecuente en el sexo masculino. La transmisión tiene lugar a partir de una persona asintomática o con pocos síntomas. En los recién nacidos ocurre por las secreciones infestadas a través del canal del parto. Con respecto a su prevención, se debe fomentar el uso del condón. Así mismo, para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados se debe tener en cuenta que existe una frecuencia elevada de otras ITS, las cuales pueden concomitar con esta.

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Fig. 2.41. Gonorrea: secreción uretral.

Vaginosis bacteriana En el 98 % de los casos, el agente causal de la vaginosis bacteriana es la Gardnerella vaginalis, que se caracteriza por cocobacilos pequeños, pleomórficos, gramnegativos o gramvariables (Fig. 2.42); también se involucran bacterias anaerobias (responsables del olor desagradable). En muchas mujeres (40 %) forma parte de la microbiota de la vagina.

Fig. 2.42. Diagnóstico microbiológico de Gardnerella vaginalis.

Se relaciona con sepsis materna y neonatal. Recientemente se ha reconocido como causa común de bacteriemias posparto. La presencia de 3 de los 4 signos siguientes sugiere la existencia de pH vaginal por encima de 4,5: la secreción vaginal fina, homogénea, de consistencia lechosa, que al añadirle

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1 gota de KOH (10 %), proporciona un olor a pescado. El diagnóstico positivo se obtiene por la presencia de células guías (grandes células epiteliales descamadas, con numerosos microorganismos unidos o fijados a la superficie).

Sífilis La sífilis es una infección de transmisión sexual, cuyo agente causal es el Treponema pallidum (Fig. 2.43); se caracteriza por la aparición de una úlcera indolora o chancro en el sitio de la inoculación; se asocia con una adenopatía inguinal regional. En un segundo período la infección se disemina y aparecen las etapas de secundarismo y lesiones tardías, que pueden ocasionar importantes complicaciones cardiovasculares y neurológicas.

Fig. 2.43. Treponema palidum.

En los últimos años ha aumentado la incidencia de esta afección, que también se puede asociar al sida, por ello, en algunos pacientes su evolución y respuesta al tratamiento estándar pueden modificarse. Para su diagnóstico se recomienda la prueba del VIH en todos los pacientes sexualmente activos. La clasificación de la sífilis se basa en las manifestaciones clínicas y el tiempo de evolución, de manera que existen la sífilis primaria, sífilis secundaria, sífilis latente temprana, sífilis latente tardía, sífilis tardía y sífilis congénita. En la figura 2.44 se presenta un estimado de los casos de ITS a nivel mundial, según las estadísticas del Ministerio de Salud Pública de Cuba.

Lepra La lepra es una enfermedad única, infectocontagiosa, provocada por el Mycobacterium leprae, que afecta casi todos los órganos, con un tropismo

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marcado para el sistema nervioso y la piel; no es hereditaria y posee características muy peculiares, como son: − Largo período de incubación. − Comienzo insidioso. − Dificultad en la detección precoz de la infección. − Distribución desigual en la población.

Fig. 2.44. Estimado de nuevos casos de ITS en el mundo, 2007.

Las manifestaciones cutáneas que se observan con mayor frecuencia son: piel seca con lesiones papulonodulares numerosas y escasas máculas eritematoinfiltradas, que respetan el cuero cabelludo; infiltración ganglionar inguinal; alopecia parcial de las cejas y las pestañas; infiltración de los pabellones auriculares y las alas nasales, y engrosamiento del nervio cubital y las zonas anestésicas en las extremidades. En las figuras 2.45 y 2.46 se muestra a un paciente de 38 años de edad, que fue remitido a la consulta de otorrinolaringología en la Clínica Central “Cira

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García”, por presentar obstrucción nasal con rinorrea, además de sangrado; en la piel, lesiones cutáneas de aproximadamente 8 años de evolución, que fueron diagnosticadas por algunos facultativos como alergia, y se le indicó en varias ocasiones corticoides y antihistamínicos, con los cuales mejoraba. Fue tratado por la rinitis y remitido a dermatología para su diagnóstico.

Fig. 2.45. Lepra lepromatosa. Lesiones nodulares múltiples en el tronco.

Fig. 2.46. Lepra lepromatosa. Múltiples lepromas infiltradas, diseminadas por las extremidades.

Virus Entre las infecciones cutáneas de origen viral se encuentran el virus de inmunodeficiencia humana (VIH/sida), el herpes simple, el molusco contagioso, el papilomavirus y la hepatitis B. Lamentablemente, la prevención de estas enfermedades virales es muy difícil, pues para ello solo se cuenta con la vacuna de la hepatitis B. Actualmente, en algunos países se está probando la vacuna contra el papilomavirus.

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Con respecto al herpes simple, en la mayoría de los casos se transmite por contacto sexual, aunque se puede observar en los párpados, dedos de la mano, etc. La familia Herpesviridae comprende una serie de virus con ADN, cuya característica biológica más notable es su capacidad para provocar latencia. Tras la infección primaria, sintomática o no, el virus permanecerá latente en diversos tipos celulares o tejidos que les son propios a cada miembro de la familia. Desde aquí, y sin que se conozcan bien los mecanismos íntimos y últimos que desencadenan el fenómeno, se van a producir reactivaciones con replicación y producción de nuevas partículas víricas. Además de las infecciones primarias y las reactivaciones, en algunos herpesvirus se ha demostrado la posibilidad de que un individuo sea infectado por una copia del mismo virus, distinta a la que alberga de forma latente, es el fenómeno conocido como reinfección, cuya extensión o importancia clínica no se conoce satisfactoriamente. En cualquiera de estas 3 circunstancias es posible la aparición de síntomas clínicos relacionados con la infección, lo que demuestra que todos los virus de la familia Herpesviridae son extraordinariamente ubicuos y están ampliamente extendidos en la población general. Una proporción sustancial de adultos presentará anticuerpos, como reflejo de una primoinfección en una etapa previa de su vida, y manifestación de la infección latente, lo que condicionará el diagnóstico serológico y la interpretación de los resultados de otras pruebas diagnósticas de laboratorio. En contraste con la gran prevalencia en la población general, la mayor parte de las infecciones, sean del tipo que sean, son asintomáticas. La infección herpética afecta tanto a pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, aunque en estos últimos la gravedad de los procesos es mayor. El 80 % de los inmunodeprimidos tiene reactivaciones por el virus del herpes simple (VHS), las localizaciones periorales son las más frecuentes. Entre el 10 y 15 % de estas infecciones tienen diseminación hematógena y pueden provocar una afectación visceral. El espectro clínico de las infecciones por los VHS es amplio, de manera que están implicados en lesiones mucocutáneas locales o generales, infección genital, infección ocular, infecciones congénita y neonatal, afectación neurológica (encefalitis) e infección visceral. La primoinfección herpética puede ser asintomática, pero también puede dar lugar a lesiones cutáneas en forma de exantema vesiculoso (infecciones perioral, perigenital y neonatal) (Figs. 2.47 y 2.48). Ocasionalmente provoca complicaciones neurológicas y viscerales, fundamentalmente en pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico virológico se puede realizar de varias formas, lo que depende en cada ocasión de que haya o no vesículas, de las características del huésped (edad, inmunoprosucesión, etc.) y del momento en que se realice la toma de la muestra, por ejemplo, un ginecólogo que realiza un trabajo de parto, si en el

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momento de expulsión del feto se le rompe el guante y la paciente tiene activo un herpes simple en la vagina, puede ocurrir una transmisión de la enfermedad por contacto directo con el virus. En las figuras 2.49 y 2.50 se puede observar que las lesiones se agrupan en placas vesicopustulosas. Los pacientes refieren sensación de ardor y dolor, previo a la aparición de las lesiones cutáneo-mucosas. Como se conoce, los virus del herpes simple y el herpes zoster de localización intracelular pueden causar lesiones periódicas al producirse su reactivación ante diversas causas: una sobreexposición solar, estrés, traumatismos, fiebre, etc.

Fig. 2.47. Lesiones agrupadas en placas, con abundantes vesicopústulas.

Fig. 2.48. Lesiones vesicopustulosas en el dorso del pene.

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Fig. 2.49. Lesiones vesiculosas en el labio superior.

Fig. 2.50. Vesículas agrupadas en el labio, sobre una base eritematosa.

Molusco contagioso El molusco contagioso es una afección viral epidérmica y autolimitada; se presenta con mayor frecuencia en los niños y puede ser transmitida de persona a persona o por el agua contaminada en las piscinas. Se caracteriza por pápulas perladas, con centro umbilicado, que no provocan síntomas subjetivos, y se autoinocula muy frecuentemente. Por lo general se encuentra en la piel expuesta. En los pacientes inmunodeprimidos (VIH) las lesiones se hacen más grandes y numerosas; no refieren síntomas y rara vez hay prurito; cuando este aparece, lleva al rascado y secundariamente a una infección bacteriana (Figs. 2.51 y 2.52). El virus del papiloma humano (VPH) incluye una familia de más de 80 tipos diferentes de papilomavirus, denominados así porque algunos pueden causar verrugas que son tumores benignos, no cancerosos, de la piel. Diferentes tipos de VPH causan las verrugas comunes de las manos y los pies, y aquellas que se desarrollan en la boca y el área genital.

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Fig. 2.51. Lesiones papulosas con centro umbilicado, en un niño de 10 años.

Fig. 2.52. Pápulas del color de la piel.

Existen cerca de 30 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital y provocar las verrugas genitales, las cuales se conocen también como condilomas acuminados, originadas generalmente por 2 tipos de VPH, el 6 y el 11. En la actualidad se sabe que el VPH interviene como causa mayor de cáncer del cuello del útero. Mediante la citología vaginal (prueba de Papanicolaou o PAP) se pueden detectar las células anormales del cuello uterino; así mismo, se han empleado varios términos para describirlas. De esta manera, se realiza la biopsia de las lesiones para confirmar el diagnóstico. Se recomienda el estudio periódico y, si es necesario, se toma biopsia; de acuerdo con el resultado, se puede llevar a cabo un tratamiento quirúrgico. La identificación del tipo de VPH responsable de la infección genital es importante para establecer el pronóstico y los controles clínicos pertinentes.

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En el tratamiento del condiloma plano se han empleado diferentes medicaciones: − Preparados con resina de podofilino o su derivado, la podofilotoxina. − 5-fluorouracilo y el ácido bi o tricloroacético. − Crioterapia. − Escisión simple con bisturí o tijera. − Láser. − Electrocoagulación que produce dolor y reacciones locales de tipo erosivo. − Interferón en sus diferentes formas de aplicación (sistémica o intralesional). − Antivíricos como idoxuridina o aciclovir. − Imiquimod (Aldara) como antiviral. En la figura 2.53 se observan las lesiones vegetantes en coliflor; se trata de un paciente al que se le diagnosticó condiloma acuminado. En este caso, la esposa fue tratada por presentar lesiones de papilomavirus en el cuello del útero, de ahí la importancia de examinar a la pareja cuando se diagnostica esta afección en una mujer.

2.53. Condiloma acuminado: lesiones vegetantes.

Artrópodos Entre estas afecciones se encuentra la escabiosis, que ya fue tratada anteriormente. Es provocada por el ácaro de la sarna humana Sarcoptes scabeies. Esta es una afección cutáneo-mucosa, con predilección por las zonas húmedas y calientes; se transmite por el depósito de los huevos de la hembra que sale de noche a alimentarse de la sangre del huésped infestado (persona a persona) y fómites.

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Protozoos: trichomonas vaginales Es una afección de distribución mundial; con frecuencia provoca vaginitis en las mujeres, debido a la contaminación del agua. Se localiza en la vagina; las pacientes refieren un intenso prurito vaginal, así como enrojecimiento, dolor y ardor a la micción; su reservorio es el hombre. La fuente de infección es el hombre enfermo, aunque algunos portadores son asintomáticos. El mecanismo de transmisión es directo, por ello se considera una ITS. La Trichomona vaginalis es un protozoario flagelado, que desarrolla formas de resistencia; causa una enfermedad que puede transmitirse sexualmente y es exclusiva de la especie humana. Se asocia a la enfermedad inflamatoria pélvica o lesiones escamosas intraepiteliales del cuello uterino, así como a las infecciones de las membranas ovulares en gestantes. El diagnóstico se realiza por el examen directo con coloración de Giemsa, con una positividad de hasta el 90 %.

Diphyllobothriasis La mayoría de las infecciones son sintomáticas y pueden durar mucho tiempo en el organismo del ser humano (décadas). Las manifestaciones, que a veces son raras, pueden incluir: trastornos abdominales, diarreas, vómitos y pérdida de peso. El déficit de vitamina B12 (cianocobalamina), que provoca una anemia perniciosa, es típico, y diferencia la clínica de la infección por este helminto, del resto de los cestones intestinales del hombre. Aunque habitualmente las infecciones ocurren por un solo helminto, en ocasiones estas pueden ser masivas y provocar obstrucción intestinal. La infección se adquiere por la ingestión de carne de pescado cruda o insuficientemente cocinada, la que debe estar contaminada con las larvas plerocercoides de Diphyllobothrium spp. (Fig. 2.54). En Cuba no se conocen bien sus tasas reales de prevalencia e incidencia, por ello el personal médico debe estar preparado para conocerla, sobre todo en sus aspectos clínicos y de diagnóstico, así como en su control y prevención. De acuerdo con el sitio geográfico, son varias las especies de Diphyllobothrium que afectan al hombre. En América Latina, el Diphyllobothrium pacificum es la más importante. La infección no suele ocurrir a partir de carnes de pescado enlatadas.

Giardiasis La giardiasis es provocada por la Giardia lamblia, parásito intestinal que causa afección extraintestinal; se considera una zoonosis y se encuentra entre

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las primeras causas de diarreas, las que casi siempre se presentan con o sin manifestaciones cutáneas, transmitidas fundamentalmente por el agua y los alimentos contaminados. Estas formas de transmisión se presentan en otras parasitosis, por ejemplo, amebiasis, fasciolasis y tripanosomiasis.

Fig. 2.54. Huevos de Diphyllobothrium spp. en heces fecales.

Se pueden presentar síntomas generales como dolor abdominal, fiebre, vómito, náuseas y, en los casos de infestación masiva, una desnutrición y pérdida de peso, sobre todo en los niños. En muchos casos la afección parasitaria puede ser asintomática. No es frecuente que produzca la diarrea del viajero, debido a su periodo de incubación, pero se pueden observar manifestaciones extraintestinales como urticaria aguda, alopecia areata, dermatitis atópica y eritema nudoso. Se estima que la infestación mundial es del 2 al 7 %, y alcanza cifras del 20 al 30 % en países en desarrollo. La forma infestante son los trofozoitos y quistes que a través del agua o los alimentos contaminados pueden producir la infección al hombre (Fig. 2.55). Cuando se viaja a países tropicales es necesario extremar las medidas de prevención, entre estas tomar agua embotellada o filtrada, lavar bien las verduras con agua filtrada y mantener una buena higiene personal.

Fig. 2.55. Huevos de Giardia lamblia.

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Leishmaniasis La leishmaniasis abarca un grupo de enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania. La infección corresponde a una zooantroponosis que llega al hombre por la picadura de insectos infectados. La enfermedad, que ya fue tratada más ampliamente en el capítulo 1, casi siempre tiene una evolución crónica, es producida por varias especies y subespecies del parásito, con igual morfología, pero con diferencias en cuanto a su distribución geográfica, comportamiento biológico e inmunológico y características clínicas de la enfermedad.

Tripanosomiasis Esta parasitosis es producida por el Tripanosoma spp. Es frecuente en África y América del Sur. Se contrae por bañarse en los ríos, sobre todo en las orillas; el hospedero definitivo es el hombre y el hospedero intermediario, la mosca. Existen, al menos, 3 formas morfológicamente distintas: − Infectante: constituida por tripomastigotes sanguíneos o metacíclicos: forma flagelada, presente en la sangre circulante de los infectados en las etapas iniciales. − Epimastigotes: fundamentalmente en el insecto y el medio de cultivo. − Amastigotes: dentro de la célula. Esta enfermedad se presenta en Argentina, México, Bolivia, Perú, Guatemala, El Salvador, Paraguay, Chile, Honduras, Uruguay, Nicaragua, Colombia, Costa Rica y Brasil. El vector pica y chupa sangre con tripomastigotes sanguíneos, que en su tubo digestivo se transforman en tripomastigotes metacíclicos. El vector infectado, al picar nuevamente con sus deyecciones, permite que penetren los tripomastigotes metacíclicos a través del punto de picadura o las lesiones y por las mucosas nasal, conjuntival y bucal. Con la célula se rompen y en la circulación se transforman en tripomastigotes, que invaden otras células o son succionados nuevamente por el vector (insectos hematófagos de la familia Reduviidae). En el transcurso de 15 días se vuelven infectantes y se mantienen así durante 1 año o toda la vida. Posteriormente se presentan las diseminaciones linfática y hematógena de los parásitos, con diversas afectaciones (bazo, corazón, médula ósea, sistema nervioso central, etc.). Aparece una reacción inflamatoria con infiltración leucocitaria en el sitio de entrada y al nivel de todos los órganos afectados, la cual puede ser severa y llevar a una enfermedad letal, o ir disminuyendo y el paciente se recupera.

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Fase latente o indeterminada. Asintomática (puede durar de 10 a 20 años). Fase crónica. La parasitemia es mínima; predomina el parasitismo hístico, con lesiones típicas en el corazón y el tubo digestivo. La cardioapatía chagásica es la manifestación más importante de esta etapa y se puede presentar hipertrofia, dilatación de cavidades, aneurisma del ápice del ventrículo izquierdo, muerte súbita, miocarditis, ICC. Es característica la denervación del sistema nervioso autónomo, con trastornos del funcionamiento peristáltico del tubo digestivo, hipertrofia y destrucción de fibras musculares, y aumento de tamaño de los órganos (megaesófago y megacolon). Es una zoonosis que afecta a animales domésticos, salvajes y al hombre. La vía de transmisión puede ser transplacentaria, por transplantes y accidental. Entre las afecciones que se presentan con mayor frecuencia en América Central y México se encuentran: − Leishmaniasis cutánea y mucocutánea (en todos los países). − Leishmaniasis visceral (El Salvador, Guatemala, Honduras, México y Nicaragua). − Enfermedad de Chagas (en áreas rurales de toda la zona). − Oncocercosis (focos en México y Guatemala). − Filariosis linfática (W. bancrofti) en Costa Rica. − Dengue y encefalitis equina venezolana (pueden presentarse en todos los países). − Peste (norte de México). − Paludismo (en todos los países) − Miasis cutáneas (México y Nicaragua). En el área del Caribe: Antigua y Barbuda, Aruba, Bahamas, Barbados, Islas Caimán, Cuba, Dominica, República Dominicana, Granada, Guadalupe, Haití, Jamaica, Martinica, Montserrat, Antillas Holandesas, Puerto Rico, San Kits y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y Granadinas, Trinidad y Tobago, Islas Turku y Caicos, Islas Vírgenes Británicas, Islas Vírgenes Estadounidenses, entre las afecciones frecuentes se distinguen: − Paludismo. − Leishmaniasis. − Filarias. − Dengue (incluida la forma hemorrágica).

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Algunas medidas de importancia médica para el viajero La inmigración, el turismo y el aumento de viajes a países exóticos son algunas de las causas de la reaparición, en los 10 últimos años, de muchas dermatosis infecciosas no frecuentes, tal como se ha puesto de manifiesto en el I Simposio Internacional de Dermatología Infecciosa. No en vano, en España, cada año, más de 12 millones y medio de españoles viajan a Centroamérica, América del Sur, Asia y áreas del Pacífico (según datos de la Organización Mundial de Turismo). Actualmente existe un tipo de viajero que se considera invulnerable a estas infecciones y no toma las precauciones necesarias, a pesar de que suelen estar avisados, por parte de las agencias de viajes, para que se vacunen, de manera que muchas enfermedades tropicales podrían evitarse simplemente con una previsión por parte de los viajeros y con una correcta vacunación. Ansart, conjuntamente con otros investigadores del departamento de enfermedades tropicales e infecciones del hospital Pitiè-Salpetriere, París, Francia, realizaron un estudio de dermatosis en 165 viajeros que regresaban de países tropicales con enfermedades de la piel (2002-2003). En el 12,3 % se diagnosticó una celulitis; 10,3 %, escabiosis, sobre todo en los que viajaron a África y América, y en el 9,1 %, prurito de causa desconocida. La Larva migrans es otra de las dermatosis que se diagnostican con frecuencia en los turistas, en dependencia del estatus del viaje y la región visitada. Por todo ello se reafirma lo importante que resulta, antes de viajar a una región tropical, acudir a los centros de información del país a visitar, así como a los de vacunación internacional, para protegerse contra las enfermedades sistémicas, propias de estos países. En muchas naciones, entre las que se incluye Cuba, existe una lista de enfermedades y vacunas necesarias para cada país; estas se recomiendan oficialmente y se pueden consultar en los policlínicos asignados para ello. Así mismo, cuando una persona regresa del viaje, en el propio aeropuerto se le entrega una tarjeta para que la presente en el consultorio del médico de familia más cercano de su lugar de residencia; de esta manera será chequeado por el facultativo, según el país de estancia y las posibles afecciones a contraer.

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En esta consulta se anotarán todos los acontecimientos relacionados con la salud del individuo y se registrará la adherencia a los tratamientos profilácticos pautados antes de la realización del viaje. Se le preguntará al paciente acerca de las reacciones adversas a medicamentos utilizados y finalmente se practicará un despistaje de enfermedades potencialmente presentes, cuando el viajero acuda a la consulta con síntomas o signos de enfermedad. Es muy importante resaltar la importancia que tiene el tiempo de incubación de muchas enfermedades tropicales, ya que pueden provocar una sintomatología retardada en el tiempo, como el paludismo por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale (de varios meses o años, después de la infección). El interrogatorio se puede resumir en varias partes, las cuales se describen a continuación. ¿Dónde ha estado? Conocer el país (es) que el paciente ha visitado es fundamental para iniciar este tipo de consulta. Unas nociones básicas de geografía médica tropical serán de gran ayuda. Existen numerosos documentos y guías que pueden orientar acerca de las enfermedades más frecuentes en cada uno de estos países, por ejemplo, en el caso de la malaria, según la zona del planeta que se visite, existe un determinado tipo de Plasmodium (P). En África existe un mayor riesgo de P. falciparum; en América insular, México y Centroamérica, el P. vivax es el de mayor prevalencia, y en Sudamérica y sur de Asia el P. malarie, P. falciparum y P. vivax. Cada año, la OMS publica la clasificación de las zonas de riesgo de paludismo, según la resistencia del Plasmodium a la cloroquina. ¿Qué lugares visitó en ese país? Las características de la región que visitó en cada país son muy importantes, ya que existe un mayor riesgo de infección tropical en aquellos que visitaron zonas rurales o selváticas, con respecto a los que permanecieron en zonas urbanas. ¿Qué hizo en ese país? La razón del viaje es muy importante para poder estimar el riesgo de infección tropical, por ejemplo, los viajes de negocios se suelen limitar a zonas urbanas durante periodos cortos, lo que implica un bajo riesgo, mientras que los viajes por zonas selváticas y los de cooperación médica o misiones, implican un alto riesgo sanitario, ya que a muchos turistas les gusta conocer zonas muy intrincadas y peligrosas, sin el debido conocimiento al respecto. ¿Cuánto tiempo estuvo allí? La importancia de conocer el tiempo que el viajero permaneció en el lugar de destino es fundamental. La posibilidad de contacto con agentes infecciosos locales es directamente proporcional al tiempo de exposición en la zona. Conociendo el periodo de incubación de los diferentes agentes causales (virus, bacterias, parásitos, etc.), se puede relacionar la aparición de síntomas con un proceso infeccioso determinado (Cuadro 3.1).

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Cuadro 3.1. Periodos de incubación de algunas enfermedades tropicales Breve (menos de 10 días) Infecciones por arbovirus, incluido el dengue y la fiebre amarilla Fiebres maculadas Peste Salmonelosis no tifoídica Intermedio (de 10 a 21 días) Fiebres hemorrágicas, incluida la fiebre Lassa Tifus y tifo de los matorrales y fiebre Q Fiebre entérica Brucelosis Infecciones por P. vivax, P. malarie y P. ovale Infecciones por P. falciparum Tripanosomiasis africana Prolongado (más de 21 días) Infecciones agudas por VIH Rabia Hepatitis viral (A, B, C, D y E) Tuberculosis Absceso hepático amebiano Infecciones por P. vivax, P. malarie y P. ovale Leishmaniasis visceral Filariasis aguda (W. bancrofti) Esquistosomiasis

Fiebre Aunque existen pocas afecciones cutáneas que cursan con fiebre alta, es necesario conocer que se puede presentar fiebre de más de 40o y esta, con frecuencia, no es de origen infeccioso (puede deberse a hipotermia maligna, golpe de calor o reacciones farmacológicas). Existen diferentes patrones febriles que pueden aproximar al diagnóstico y son característicos de determinados agentes infecciosos. Fiebre continua. Es constante a lo largo del día y puede deberse a rickettsiosis o fiebre tifoidea. Fiebre remitente. Presenta fluctuaciones de 2 a 3 ºC a lo largo del día, no alcanza los valores normales, por ejemplo, en la tuberculosis, fiebre tifoidea, P. falciparum, septicemias o tripanosomiasis africana (Cuadro 3.2). Cuadro 3.2. Algunas enfermedades que causan fiebre en el trópico Frecuentes, con distribución amplia Infecciones por arbovirus (dengue) Hepatitis infecciosa

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Cuadro 3.2. Cont. Algunas enfermedades que causan fiebre en el trópico Fiebre entérica Tuberculosis Paludismo Menos frecuentes, con distribución amplia Poliomielitis Infección aguda por VIH Brucelosis Absceso hepático amebiano Toxoplasmosis Filariasis Menos frecuentes, con distribución limitada Fiebre amarilla Tifos de los matorrales Leptospirosis Peste Leishmaniasis visceral Esquistosomiasis aguda Fiebres hemorrágicas (Ébola) Tifo transmitido por piojos, pulgas y garrapatas Fiebre recurrente Melioidosis Tripanosomiasis africana

Diarrea La diarrea del viajero es una de las enfermedades más comunes; afecta entre el 8 y 50 % de las personas que visitan países en desarrollo, lo cual depende del país visitado y otras características del viaje, así como del individuo en particular. En el 15 % se acompaña de manifestaciones cutáneas y/o fiebre. A nivel internacional, la E. coli enterotoxigénica se ha identificado como su agente causal más frecuente (del 40 al 70 %), sin embargo, la amebiasis, que solo se reporta en el 2 % de los casos, en Cuba ha sido diagnosticada en muchos pacientes con cuadros diarreicos, por esta razón, en la Clínica Central “Cira García” se llevó a cabo un estudio durante 4 años. En el cuadro clínico predominaron el dolor abdominal, la fiebre y la diarrea mucoide, con el 44,0, 35,9 y 30,6 % respectivamente. En la mayoría de los pacientes estos síntomas fueron leves (59,0 %), de manera que solo ingresaron 12, con una estadía promedio de 1,8 días. En el 49,9 % la terapéutica más empleada fueron los imidazólicos de última generación; en el resto se hicieron diferentes combinaciones de estos con antidiarreico Bagó, probióticos, bismuto, quinolonas y antiperistálticos, de acuerdo con el criterio médico particular, sin seguir una pauta terapéutica específica para su uso.

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Entre los patógenos más frecuentes se encuentran E. coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, Campilobacter, virus (rotavirus fundamentalmente) y parásitos. El cuadro suele consistir en una gastroenteritis que normalmente comienza en el transcurso de la primera semana del viaje y dura de 3 a 7 días en el 60 % de los casos. Es más frecuente en adultos jóvenes. Si la clínica perdura más de 2 semanas, habría que pensar en parásitos como la giardia o ameba entre los agentes causales.

Pruebas de laboratorio y microbiológicas Este aspecto se considera de gran importancia no solo para conocimiento del viajero que debe acudir al médico de inmediato ante la sospecha de una enfermedad tropical, sino para conocimiento de los médicos, quienes deberán remitir al paciente a un centro médico especializado en medicina tropical, siempre que exista esta posibilidad. No obstante, el médico de familia puede realizar inicialmente una pequeña batería de pruebas para descartar algunas de las enfermedades del viajero más frecuentes: − Hemograma con fórmula, recuento y VSG. − Bioquímica general y sedimento de orina. − Perfil hepático. − Coprocultivo y parásitos en heces (se han de recoger 3 muestras durante 6 días, en días alternos). Con esta primera batería analítica se puede realizar una correlación aproximada entre las alteraciones observadas y algunas enfermedades tropicales por: − Anomalías en el hemograma. − Alteraciones en la serie roja (la anemia es muy inespecífica y común en muchas enfermedades). − Alteraciones en la serie blanca con leucopenia (frecuentes en la malaria y el dengue) y leucocitosis que no es frecuente en el paludismo.

Eosinofilia como signo de parasitosis Un aumento de los eosinófilos en sangre periférica sugiere una parasitosis, con excepción de la esquistosomiasis, tripanosomiasis y fasciolosis; este incremento es mayor en fases tempranas de la infección aguda que en infecciones crónicas, especialmente en: Larva migrans visceral, Ascaris estrongiloides, filariosis y esquistosomiasis (Cuadro 3.3).

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Cuadro 3.3. Causas de eosinofilia no infecciosa Enfermedades cutáneas Eccema Dermatitis herpetiforme Celulitis eosinofílica (síndrome de Well) Enfermedades malignas Leucemia eosinofílica Leucemia mielogénica Enfermedad de Hodgkin Carcinoma de intestino, ovario, pulmón, páncreas y de otros órganos sólidos Enfermedades de colágeno vascular Poliarteritis nodosa Dermatomiosistos Artritis reumatoide Síndromes hipereosinofílicos Endocarditis eosinofílica de Loeffler Síndrome pulmonar de Loeffler Infiltración pulmonar con eosinofilia Gastroenteritis eosinofílica Granuloma eosinofílico Otras causas Neumonitis por hipersensibilidad Granulomatosis de Wegener Enfermedades inflamatorias intestinales Anemia perniciosa Sindrome eosinofilia-mialgia Sarcoidosis Hipoadrenalismo

Algunos medicamentos para las afecciones alérgicas frecuentes Las personas con antecedentes de alguna enfermedad atópica: dermatitis o urticaria, deben llevar siempre un antihistamínico del tipo del azomyr (decloratadina); en los niños, el jarabe se indica a partir de 1 año de edad. Para las picaduras de insectos, medusas o alguna manifestación alérgica en la piel se recomienda aplicar localmente una pomada con corticoides: beclometasona dipropionato, triamcinolona, clobetazol y betametasona, 1 o 2 veces al día. Así mismo, la cetirizina se emplea como tratamiento antialérgico en algunas picaduras. Si estas revisten cierta gravedad, el tratamiento se llevará a cabo con corticoides orales como el deflazacort, la prednisolona y la prednisona. En viajes prolongados o en áreas que se considere pertinente, por la reducida probabilidad de encontrar medicamentos, sería conveniente llevar desde el país

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de origen algún antibiótico de amplio espectro como precaución, por ejemplo, la claritromicina y la ciprofloxacina, que son medicamentos con un amplio espectro de acción antibacteriana.

Conclusión Durante las vacaciones la piel está expuesta a numerosos agresiones externas, sobre todo si hay largas estancias en países tropicales y subtropicales, ya que se incrementa el riesgo de adquirir enfermedades endémicas como las parasitosis por picadura de insectos, la leishmaniasis, la miasis y la larva migrans, entre otras. Así mismo, las picaduras de insectos pueden provocar prurito y excoriaciones, y secundariamente infecciones por bacterias: estafilococos y estreptococo hemolítico, resultando el impétigo y la forunculosis. En las personas que se exponen al sol de forma prolongada, el tratamiento con medicamentos fotosensibles puede causar reacciones de fototoxicidad y fotoalergia, así como el contacto con plantas y cítricos. En ocasiones, una exposición solar prolongada puede provocar desde lesiones premalignas, como las leucoplasias y queratosis, hasta la quemadura solar que es considerada un gran problema, ya que puede ser la causa de cáncer de piel, entre estos el melanoma, sobre todo en los niños. Es necesario tener presente que existen enfermedades cutáneas de causas viral y bacteriana, que se transmiten sexualmente y se pueden presentar después de semanas o meses de retornar de las vacaciones, por tanto, el turista, así como los médicos y profesionales que viajen en función de trabajo, o a misiones internacionalistas deberán ser prudentes y confirmar y ampliar en otras fuentes la información dada. El famoso escritor Gabriel García Márquez expresó: “La sabiduría a veces nos llega cuando ya no nos sirve de nada”.

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