Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM., Tom 2

W!ł!,, ,

w

:.

.'NY

ilr

a.afb

' . t '.,

+ ar

.łt

,/

choroby

WeWnętrZIle

Podręcznik multimedialny a

oparty rta zasadach EBM WYDANIE I dodruk

pod redakcj4prof. dr. hab.

An&zeja Szczeklika

rnłrÓw

200ó

O Medycyna PraĘana, Kraków2006 Na oktadce i stronach tytutowych wykorzystano miniaturę braciLimbourg z TrćsRiches Heuresdu Ducde Berry,MusećCondć, Chantilly, Francja, @ RMN/BE&W Zespólredakcyjny kierownikzespolu dr med.PiotrGajewski redakcjamerytoryczna dr hab.med.AnettaUndas,dr med.MitoszJankowski, Leśniak, dr med.RobertDrabczyk. dr med.Wiktoria dr med.Tomasz Sacha, dr med.JanBrożek, dr med.JacekMrukowicz, |ek.ŁukaszStrzeszyński, dr med.MarekBodzioch, dr med.Matgorzata Ba|a, drmed.Bogdan So|nica, drmed.PiotrGrzanka, mgrfarm, Bartlomiej Rogoż, drmed.EwaPtaczkiewiczJankowska, dr hab.med.MarekSanak,dr med.Magdalena Twardowska, dr med.MariuszKorkosz, dr med.Arkadiusz Pogrzebielski, prof.RomanJaeschke dr med.Grzegorz Goncerz, MD MSc,|ek.Wiesław Latuszek-Łukasiewicz indeks lek.DanielPotaczek, lek.MarcinJezierski, lwonaZurek redaktorprowadzący AldonaMikulska-Pyrczak redakcjajęzykowa Krystyna Moćko koreka LucynaNiespodziewany, RenataZaręba, Barbara Grażyna Stuczyńska, JoannaHerniczek, Wójcik DTP kierownikWĄciechKubiena Wojciech Borowski, MaciejDora,Katarzyna Jagiela, ZofiaŁucka,EdwardNiespodziewany, Tomasz śmig|a, Pawe|ie|ezniakowicz _=_ilustracje JacekZieIiński opracowaniezdjęć Dominik Pabis projek typograficzny ŁukaszŁukasiewicz projek okładkii strontytulowych 0lgierdChmielewski mediaelekroniczne lek.Bernard Wirkijowski sekretariat redakcji lwonaDuraj, MonikaFilipek druk Drukarnia,,LCL' w Łodzi rsBN83-7430-069-8 Medycyna PraĘczna ul. Krakowska 41 31.066Kraków tel.(012)2934020, fax(0'12) 2934030 http//www.mp.pl [email protected] e-mail:

AutorzyIItomu dr med. Malgorzata Bala ||KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu JagieIlońskiego, Kaków

I

I

prof. dr hab. med. Maria Barcikowska ZaHadBadawczo-Leczniczy ChoróbZwylodnieniowych Centra|nego Nerwowego Układu |nstytutMedycynyDoświadcza|nej i K|inianejPANim. Mirosława Mossakowskiego, Warszawa dr med. Bogdan Biedunkiewicz K|inika Nefrologii, Transp|anto|ogii i CholóbWewnętrznych AkademiaMedyczna, Gdańsk dr med. Maria Bieniaszewska KlinikaHematologii Akademia Medyana,Gdańsk dr med. Barbara Bieńkiewicz Ośrodek Diagnostyki i Leczenia AstmyiAlergii Centralny SzpitalKliniczny Uniwersytet Medyczny, Łódź dr med. Ewa Bogacka Katedra i KlinikaCholóbWewnętrznych iA|ergologii AkademiaMedycznaim. Piastówś|ąskich, Wroc|aw dr med. Jan Brcżek ||KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie|lońskiego. Kraków dr med. Andrzei Chamienia K|inika Nefro|ogii, Transp|antologii i ChoróbWewnętrznych Akademia Medyana,Gdańsk dr hab. med. Jerzy Chudek Katedrai K|inika Nefro|ogii, Endokryno|ogii i ChoróbPnemiany Materii ŚlqskaAkademiaMedyczna.Katowice prof. dr hab. med. Hanna chwa|ińska.Sadowska K|inika ChoróbTkankiĘanej InstytutReumatologii im. prof.dr hab.med.EleonoryReicher, Warszawa dr med. Anna Ciechomska K|inikaChoróbWewnętrznych i Reumato|ogii WojskowyInstytutMedyczny, Warszawa

a

lek. Piotr czapiński CentrumLeczeniaPadaakii Migreny,Kraków prof. dr hab. med. Stanislaw Czekalski Katedrai K|inika Nefro|ogi i Transp|anto|ogii i ChoróbWewnętnnych Akademia Medyczna im.KarolaMarcinkowskiego, Poznań prof. dr hab. med. Zbigniew Maria Czernicki K|inika Neurochiru rgii |nstytutu MedycynyDoświadczalnej i Klinianejim' Mirosława PAN Mossakowskiego Klinika Neurochirurg ii II Wydziaf u Lekankiego AkademiaMedyczna, Warszawa prof. dr hab. med. Anna Czlonkowska ll KlinikaNeurologiczna Instytut fuychiatrii i Neurologii, Warszawa dr med. Joanna A. Didkowska Zak|adEpidemio|ogii i PrewencjiNowotworów CentrumOnkologii- Instytutim. MariiSklodowskiej-Curie, Warszawa prof. dr hab. med. Anna Dmosryńska KlinikaHematoonkologii i Transplantacji Szpiku AkademiaMedycznaim. prof.FelilsaSkubiszewskiego, Lublin dr med. Robeń Drabcryk 0ddzialNefrologiii StacjaDializ SzpitaIWojewódzki,Bie|sko-Biała dr med. Maciei Drożdż Katedrai KlinikaNefrologii Co|legium MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego. Kraków prof. dr hab. med. Jan Dulawa Katedrai K|inikaChoróbWewnętrznych i Metabolianych AkademiaMedyczna,Katowice ś|ąska prof. dr hab. med. Magdalena Durlik Klinika MedycynyTransplantacyjnej i Nefrologii InstytutTransplantologi i AkademiaMedyczna, Warszawa dr hab. med. Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek Katedrai KlinikaHematologii, Onko|ogii i ChoróbWewnętrznych AkademiaMedyczna. Warszawa dr med. llona Dziemianko Katedrai KlinikaNefrologiii MedycynyTransplantacyjnej AkademiaMedycznaim. Piastówś|ąskich, Wrodaw

I

Spisautorów dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak I Katedrai KlinikaKardiologii AkademiaMedyczna, Wanzawa prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska l(inikaReumatologii InstytutReumatologii im. prof.dr hab.med.EleonoryReicher, Warszawa dr hab. med. Urszula Fiszer KlinikaNeurologii i Epileptologii CentrumMedyczneKsztalcenia Podyplomowego PublicznySzpitalKliniczny Samodzielny im. prof'Wito|daOrłowskiego, Warszawa prcf. dr hab. med. Robeń F|isiak K|inikaObserwacyino.Zakaźna AkademiaMedyczna,Białystok dr hab. med. Edward Franek ZaHadBadawczo-Lecniczy Endokynologii |nstytutMedycynyDoświadea|nej i K|inianejPAN im. MirosfawaMossakowskiego, Warszawa XlinikaChoróbWewnętnnych, Endokrynologii i Diabetologii CentralnySzpitalXlinicznyMSW|A,Warszawa prof. dr hab. med.lrcna Frydecka Katedrai K|inikaHemato|ogii, NowotworóWKrwi i Transplantacji Szpiku AkademiaMedycznaim. Piastówśląskich, Wrodaw |nstytutlmmunologii i TerapiiDoświadczalne| PAN,Wroc|aw dr med. Piotr Gaiewski ll KatedraChoróbWewnętznych CollegiumMedicumUniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego,

dr hab. med. Olga Haus Katedra i Zakfad Genetyki Medicum Klinicznej Collegium im.Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Mikołaja Uniwenytetu Kopemika w Toruniu Katedra i KlinikaHematologii, Nowotworów KrwiiTransp|antacji Szpiku Akademia Medyczna im.Piastówś|qskich, Wrodaw prcf. dr hab. med. Andrzei Hellmann KlinikaHematologii Akademia Medyana,Gdańsk prof. dr hab. med. Krzysztof Herman Klinika Chirurgii 0nkologkznej Knków Onko|ogii_ |nstytut im'Mańi5k|odowskiej-Cuńe' Centrum prof. dr hab. med. Jerzy Holowiecki i KlinikaHematologii i Tnnsphntacji Katedra Szpiku Akademia Medyczna, Katowice śląska prof. dr hab. med. Zbigniew Hruby Nefrologii Wojewódzkiego 0ddział Szpita|a SpecjaIistyanego im.Piastówś|ąskich, Wrocław Akademia Medyczna prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz ZaHadEpidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowy Instytut Zdrowia Publianego, Warszawa dr hab. med. Juliusz Huber Patofizjologii NanąduRuchu Zak|ad Akademia Medycnaim.Karo|a Marcinkowskiego, Poznań dr med.lacek lmiela l oddział Wewnętnny i Nefro|ogii Między|eski SzpitaI SpecjaIisĘczny, Warszawa-Między|esie

dr med. Jacek Gąsiorowski KatedraiK|inikaChoób Zakaźnych, ChoróbWątrobyi Nabfich NiedoborówOdpomościowych AkademiaMedycznaim. PiastówŚląskich,Wroc|aw

prof. Roman laeschke MD MSc Department McMaster of Medicine, Univenity Hamihon, Kanada Ontańo,

prof. dr hab. med. Wieslaw Gliński Katedrai KlinikaDermatologiczna AkademiaMedyczna, Warszawa

dr med. Milosz Jankowski ||Katedra ChoróbWewnętnnych Co||egium Medicum Uniwenytetu Jagie||ońskiego, Kraków

prof. dr hab. med. Andrzei Gladysz Katedrai K|inikaChoróbZakaźnych, ChoróbWątrobyi Nabytych NiedoborówOdpomościowych AkademiaMedycznaim. Piastówś|ąskich, Wrodaw

prcf. dr hab. med. Wieslaw Wiktor Jędrzeiczak iCholóbWewnętnnych Katedra i KlinikaHemato|ogii, Onko|ogii Akademia Medyczna, Warszawa

pie|ęg. dypl. Arrna Glowacka HospiciumPalium Samodzie|ny fub|icznySzpita|Klinicznynr 1 Pnemienienia hńskiego AkademiaMedycznaim' KarolaMarcinkowskiego, Foznań dr med. Ewa Gorczyca.Wiśniewska ZaldadDiagnostyki Radiologicznej CentrumMedyczneKsztafcenia Fodyplomowego CentralnySzpitalKlinicznyMSWiA,Warszawa dr med. Lidia Goreelińska Katedni KlinikaMedycynyPaliatywnej-Hospicjum Palium AkademiaMedycznaim. Karo|aMarcinkowskiego, Poznań V1

prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk Katedra i K|inika ChoróbZakaźnych Poznań Akademia Medyczna im.Karo|a Marcinkowskiego. dr hab. med. Marek Jutel i A|ergo|ogii K|inika ChoróbWewnętnnych im.PiastówŚlqskich, Wrodaw Akademia Medyczna dr med. lanusz Kabata FolskaLaboratoria Synevo Medicover, Gdańsk dr med. Kr4ysztof Kazimierrczak Katedni KlinikaNefrologii i Medyryny Transplantacyjnej im.Piastówś|ąskich, Wrodaw Akademia Medyczna

Autorry lltotu ! prof. dr hab. med. Marian l(inger

I

s I I

I

Katedrai KlinikaAnestezjologii i lntensywnejTerapii AkademiaMedycznaim. Piastówślqskich, Wroc|aw

lek. Maciei Kluziak Hospicjum Palium Samodzielny Szpita| K|inieny fub|iczny nr1 Pnemienienia Pańskiego Akademia Medyczna im'KalolaMarcinkowskiego, Poznań

dr med. Brygida Kwiatkowska KinikaReumatologii |nstytut Reumato|ogii im.profdr hab.med.Eleonory Reicher, Warszawa

dr med. Wanda Knopińska-Posluszny Samodzielna PracowniaDiagnostyki Hematologicznej KatedraAnalĘki K|inicznej AkademiaMedyczna,Gdańsk

dr med. Wojciech Leppeń Katedrai KlinikaMedycyny Palium Paliatywnej-Hospicjum Akademia Medyczna im'Karo|a Marcinkowskiego' Foznań

prof. dr hab. med. Franciszek Kokot

Katedrai Kinika Nefrologii,Endokrynologii i ChoróbPnemianyMaterii Ś|ąskaAkademiaMedyena,Katowice Mańusz Korkosz ZakfadReumatologii i Balneologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagie||ońskiego' Kraków

dr med. A|eksandra Kot|ińska.Lemieszek

Katedra i KlinikaMedycyny PaliatywnejHospicjum Palium Akademia Medyczna im.Karo|a Marcinkowskiego, Poznań 1 i

J

prof. dr hab. med. Andrzei K0bler

Katedrai KlinikaNefrologiii MedyrynyTransplantacyjnej AkademiaMedycznaim. Piastówś|qskich. Wroclaw

prof. dr hab. med. Marek L. Kowalski Katedra lmmunologii Klinika lmmunologii, Reumatologii iAlergii Uniwersytet Medyczny, Łódź dr med. Malgozata Krajnik Katedra i ZakladopiekiPaliatywnej

dr med. Wilrtońa Leśniak |lKatedra ChoróbWewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków dr med. Krrysztof Lewandowski KlinikaHematologii Akademia Medyena, Gdańsk dr hab. med. Magdalena Łętowska Za|dad Transfuzjo|ogii i oryanizacji Krwi S|użby Instytut Hematologii i Trans{uzjologii, Wanzawa prof. dr hab. med. Jacek Luczak _ Hospicjum Katedra i K|inika Pa|ium Medycyny Pa|iatywnej Akademia Medyczna im.Karo|a Marcinkowskiego, Foznań prof. dr hab. med. Boguslaw A. Macirciewski Zakfad Radioterapii Centrum onko|ogii-|nstytut im.MariiSk|odowskiej-Cuńe, Oddział w Gliwicach prof. dr hab. med. Madyslaw Michal Manitorrdd

Co||egium Medicumim' LudwikaRydygiera w Bydgoszczy

Katedrai KlinikaTraumato|ogii, Ońopediii ChirurgiiRęki AkademiaMedyana im' KarolaMarcinkowskiego. Foznań

I

prof. dr hab. med. Jerry Kruszewski K|inika ChoróbInfekcyjnych.i Alergo|ogii InstputMedyczny, Wanzawa Wojskowy

1

prof. dr hab. med. Maciei Kzakowski K|inika Nowotworów P|uca i K|atki Piersiowej

dr med. Janusz Meder KlinikaNowotworówUk|aduCh|onnego - lnstytutim' MariiSkłodowskiej.Cude, CentrumOnko|ogii Warszawa

Uniwenytet Kopernika, Mikołaja Toruń

CentrumOnkologii-|nstytlJt im.MariiSklodowskiej-cuńe, Warzawa

t

}

dr med. l{łzysńot Krzemieniecki Klinika Chemioterapii Centrum Onko|ogii|nstytut im'MariiSk|odowskiej-Cuńe, Oddzia| w Krakowie mgr Bańara Kr:yśko

KlinikaReumatologicznoRehabi|itacyjna i ChoróbWewnEznych AkademiaMedycznaim. Karo|aMarcinkowskiego, Poznań

ł I

prof. dr hab. med. Arrdnej lGiążek i KlinikaNefrologii Katedra

AkademiaMedycznaim. prof Felika Skubiszewskiego, Lublin prof. dr hab. med. Eugeniusz J. Kucharz Katedrai K|inikaChoróbWewnętnnych i Reumato|ogii ś|qska AkademiaMedyena,Katowice

+

lek. Pawel Mielnik K|inikaChoróbTkankiĘcznej InstytutReumatologii im. prof.dr hab.med.EleonoryReicher, Waszawa

lek. Piotr Miezewski RadaEuropy, Departament PolĘkiZdrowotnej Dyrektoriat Genera|ny |||,,Spójność Społeczna", Strasbutg, tnncja dr med. Dagmara Mircwska.Guze| ||K|inikaNeuro|ogiczna

Instytut Bychiatrii Warszawa i Neurologii. Kated i K|inicznej rai Za|dad Farmakologii Doświadcza|nej Akademia Medyczna, Warszawa dr med. Andrzei Mital xlinikaHematologii

AkademiaMedyczna,Gdańsk

vtl

dr med. Jacek Mrukowicz Po|ski|nstytutEvidenceBasedMedicine,Kraków prof. dr hab. med. Jacek Musial ||KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Ktaków Jagie||ońskiego, prof. dr hab. med. Michal Myśliwiec KlinikaNefrologii i Transplanto|ogii Dia|iz z Ośrodkiem AkademiaMedyczna,Białystok dr med. Krystyna Niedzielska ZaktadNeurofi zjologiiKlinicznej Instputhychiatriii Neurologii, Warszawa dr med. Maciei l{iewada Katedrai ZaktadFarmako|ogii Doświadcza|nej i K|inicznej AkademiaMedyczna, Warszawa ll KlinikaNeurologiczna InstytutBychiatriii Neurologii, Warszawa prof. dr hab. med. Michal l{owicki KlinikaNefro|ogii, Nerek Hipeńensjologii i Transp|anto|ogii Uniwersytet Medyany,Łódź prof. dr hab. med. Roman Nowicki Katedrai KlinikaDermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademia Medyczna, Gdańsk dr med. Marzena olesińska K|inika ChoróbTkankiĘanej InstytutReumatologii im.prof.dr hab.med.EleonoryReicher, Wanzawa prof. dr hab. med' Wlodzimiełz T. olszewski ZakładPatologii CentrumOnkologii- lnstytutim. MariiSklodowskiej-Curie, Warszawa

dr med. Witold Preizner KlinikaHematologii AkademiaMedyczna,Gdańsk prof. dr hab. med. Anna Przondo-Mordaruka Katedrai ZakfadMikrobiologii AkademiaMedycznaim' Piastówś|ąskich, Wrocław dr med. Witold Prryialkowski K|inikaChoróbZakaźnych d|aDoroslych lnstputChorÓbZakaźnych i Pasożyniaych AkademiaMedyczna, Wanzawa dr hab. med. Mariusz Puszczewicz litacyjna i Chorób Katedrai K|inika Reumatologiczno-Rehabi WeWnętnnych Poznań AkademiaMedycznaim. Karo|aMarcinkowskiego, prof. dr hab. med. Tadeusz Robak Katedrai KlinikaHematologii Uniwersytet Medyany,ŁódŹ prof. dr hab. med. Barbara Rogala A|ergo|ogii Katedrai KlinikaChoróbWewnętznych, i lmmunologii Klinicznej ś|qska AkademiaMedyena,Katowice prof. dr hab. med. Jacek Roliński Zakfadlmmunologii Klinicnej Lublin AkademiaMedycznaim. prof.Felika Skubiszewskiego, dr hab. med. Leszek Romanowski i Chirurgii Ręki Katedrai KlinikaTraumato|ogii' Ortopedii Medycnaim.Karo|aMarcinkowskiego, Poznań Akademia dr med. Aleksandra Rosiek Transfuzjo|ogii i OlganizacjiS|użby Krwi Zakład ii i Transfuzjolog ii, Warszawa InstytutHematolog

dr med. Tomasz Ozorowski Zak|adProfi|aktyki Zakażeń i Zakażeń Szpita|nych NarodowyInstytut ZdrowiaPublionego,Warszawa

dr hab. med. Jacek J. Rożniecki Katedrai KlinikaNeurologii Medyany,tódź Uniwersytet

ks. mgr filozofii Zbigniew Pawlak Hospicjum Palium Akademia Medyczna im.Karo|aMarcinkowskiego. Poznań

prof. dr hab. med. Bolesfaw Rutkowski Transp|anto|o9ii i ChoróbWewnętrznych KlinikaNefro|ogii. Akademia Medyana,Gdańsk

dr hab. med. Jacek A. Pietrryk Zak|adDiaIizKatedryPediatriiPo|sko.Amerykańskiego lnstytutuPediatrii Co|legium MedicumUniwersytetu .lagiel|ońskiego, Kraków

dr med. Tomasz Sacha Katedrai XlinikaHematologii MedicumUniwersytetu Jagiel|ońskiego, Kraków Co||egium

lek. Malgorzata Piwońska - Hospicjum Katedrai KlinikaMedycynyPaliatywnej Palium AkademiaMedyczna Poznań im.Karo|aMarcinkowskiego, prof. dr hab. med. Maria Podolak-Dawidziak Katedrai K|inika Hemato|ogii, NoWotWoróW KrwiiTransp|antacii Szpiku AkademiaMedycznaim. Piastówś|qskich, Wrocław

dr hab. med. Wlodzimierz Samboruki i Rehabilitacji KlinikaFizjoterapii, Reumatologii Poznań Akademia Medyczna im' Karo|aMarcinkowskiego, dr med. Malgorzata Serafin.Kó| 0brazowej ZakładDiagnostyki llWydzialLekarski AkademiaMedyczna, Warszawa

Autorzy lltoru ! prof. dr hab. med. Januśz A. Siedlecki ZaHadBiologiiMolekulanej - |nstytut Centrum Onko|ogii im.MariiSkłodowskiej.Curie, Wanzawa dr med. Matylda Sierakowska ZaHadPie|ęgniarstwa 0gó|nego AkademiaMedyczna,Białystok prof. dr hab. med. Stanisław Sierakowski K|inika Reumato|ogii i ChoróbWewnętznych AkademiaMedyczna.Biatystok prof. dr hab. med. Jana Skrzypczak K|inikaRozrodczości KatedryGineko|ogii i Po|ożnictwa Akademia Medyczna im.Karo|aMarcinkowskiego. Poznań |ek. Patryk Smoliński Katedrai K|inikaChoróbZakaźnych, ChoróbWqtrobyi Nabfich NiedobolówOdpornościowych AkademiaMedycznaim' Piastówś|ąskich, Wrodaw dr med. Bogdan Solnica ZakladDiagnostyki KatedryBiochemiiKlinicznej Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków dr med. Maciei Sopata Katedrai KlinikaMedycyny Pa|iaĘwnejHospicjum Pa|ium Akademia Medyczna im.Karo|aMarcinkowskiego, Poznań dr med. Jadwiga Staniszewska-Varga ZaktadRadiologii WojskowylnstytutMedyczny,Warszawa dr hab. med. Tomasz Stompór Katedrai KlinikaNefrologii Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków mgr psychologii Marzena Studniarck Katedrai KjinikaopiekiPaliatywnejHospicjum Palium Akademia Medyczna im.Karo|aMarcinkowskiego. Poznań prof. dr hab. med. W|adyslaw Sułowicz Katedrai KlinikaNefrologii Co||egium MedicumUniwersytetu Jagiel|ońskiego, Kraków dr med. Janusz Szajewski Stoteczny 0środek OstrychZatruć SzpitalPraski,Warszawa prof. dr hab. med. Andrzej Szczeklik ||KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagiel|ońskiego, Kraków prof. dr hab. med. Leszek Szczepański Lublin prof. dr hab. med. Jacek Szechiński ZaHadReumatologii AkademiaMedycznaim. Piastówś|ąskich, Wroclaw

dr med. Monika świerczyńska ||KatedraChoróbWewnętznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie|lońskiego, Kraków prof. dr hab. med. Witold Tlustochowicz K|inika ChorÓbWewnętrznych i Reumato|ogii WojskowyInstputMedyany.Warszawa pie!ęg. dyp|. E!żbieta Tomaszewska Hospicjum hlium SamodzieIny Pub|iczny SzpitaI nr 1 Pnemienienia K|iniczny hńskiego AkademiaMedycznaim. Karo|aMarcinkowskiego, Poznań dr hab. med. Anetta Undas InstytutKardiologii Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie|lońskiego, Kraków ||KatedraChoróbWewnętrznych Co|legium MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków prof. dr hab. med. Krystyna de Walden-Galuszko ZaktadMedycynyPaliatywnej AkademiaMedyczna,Gdańsk prof. dr hab. med. Jerry Walecki ZakładDiagnosĘkiRadio|ogicznej CentrumMedyczneKztafceniaPodyplomowego CentralnySzpitalKlinicznyMSW|A,Warszawa prof. dr hab. med. Zofia Wańkowicz KlinikaNefro|ogii ze StacjqDia|iz WojskowyInstytutMedyczny, Warszawa prof. dr hab. med. Krzysńof Warzocha KlinikaHematologii lnstytutHematologii i Transfuzjolog ii, Warszawa prof. dr hab. med. Malgorzata Wągrowska.Danilewicz ZakładNefropato|ogii Uniwersytet Medyany,Łódź mgr socjologii lwona Wesolowska SekcjaBychologiiKlinicznej i PomocySocjalnej Samodzie|ny Pub|iczny Szpita| K|iniczny nr l Pnemienienia Pańskiego Akademia Medyczna im.Karo|aMarcinkowskiego, Poznań prof. dr hab. med. Andrzej Więcek Katedrai KlinikaNefrologii, Endokrynologii i ChoróbPrzemiany Materii ś|qshAkademiaMedyczna,Katowice dr med. Jer4y Windyga Samodzie|na PracowniaKnepnięciaKrwii Hemostazy InstytutHematologi i i Transfuzjolog ii, Warszawa prof. dr hab. med. Jacek Wysocki KatedraProfi|aĘki Zdrowotnej AkademiaMedycznaim. KarolaMarcinkowskiego, Poznań prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski K]inikaChoróbOdzwierzęcych i Tropika|nych Instytutu Chorób ZakaŹnych i Pasożytniczych AkademiaMedyczna, Warszawa

L

Spisautorów prof. dr hab. med. Wojciech Zaluska Katedra i Klinika Nefrologii Akademia Medyczna im.prof.Feliksa Lublin Skubiszewskiego, prof. dr hab. med. Wito|d A. Zatoński ZaHadEpidemiologii Nowotworów i Prewencji - Instytut Centrum im.MariiSklodowskiej-Curie, Onkologii Warszawa dr hab. med. Jan Maciei Zaucha Klinika Hematologii Akademia Medyczna, Gdańsk dr hab. med. Jan Zawadzki K|inika Nefro|ogii, Transp|antacji Nereki Nadciśnienia Tętniczego Instytut,,Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka", Warszawa prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska KlinikaHemato|ogii i CholóbRozrostowych Uk|adu KrwiotwÓrczego Akademia Medyczna im.Karo|a Marcinkowskiego, Poznań prof. dr hab. med. lrena Zimmermann.Górska Katedra i KlinikaReumatologiczno-Rehabilitacyjna i ChoróbWewnętnnych Akademia Medyczna Poznań im.Karo|a Marcinkowskiego, dr med. Slawomir C. Zmonarcki Katedra i KlinikaNefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Akademia Medyczna im.PiastówŚ|ąskich, Wloctaw dr med. Graż1maZwolińska KlinikaNeurologii lnstytutu Neurologii Col|egium Medicum Jagie||ońskiego, Uniwersytetu Kraków

Spistreści !

cnorouy nerek i dróg moczowych

A. Fiziologia

red'Franciszek Kokot

Franciszek Kokot, Edward Franek Małgonata WągrowskaŁanilewią ..'''..''.''''.

.,,..''.,1229 '.''...'......1233

1. Objawy podmiotowe Franciszek Kokot,

2. Objawy przedmiotowe Franciszek Kokot,

3. Badania laboratoryjne Franciszek Kokot,

poszczegó|nych 3.1.Ocena aynności odcinków nefronu

..'.1238

3.2.2. Cechy 3.2.3.Cechy

4. Badania obrazowe lerzywalecki, 4.1. Radiogra

5.1. Biopsjanerki FnnciszekKokot, 5.2. Ocenahisto|ogiana Malgozata Wągrowska.Danitewią .,,..,''...''.' 6. Badania mikrobiologiczne Franciszek Kokot,

...'......'.1251

hSpistreści 1. OstraniewydoIność nerek 2. Przewlek|a niewydolność nerek 3.1.Hemodializoterapia 3.2. Dializaotrzewnowa 3.3. Przeszczepianie nerki D. choroby k|ębuszków nerkowych ''''.''.''...'. 1. K|asyfikacja Klinge1 Dnbeyk i ogó|nacharakerystyka k|ębuszkowych zapa|eńnerek Marian Robeft

''''''..'....|281 1281 ....''.'.'

2.l. 0stre|dębuszkowe rozplemowe śródw|ośniekowe) Marian Kinge1tlona Dziemianko ..,,.''...1282 zapalenie nerek(poinfekcyjne, postępujqce 2'2. Gwattownie nerek k|ębuszkowe zapa|enie (rozp|emowe zewnqtrzwlośniczkowe klębuszkowe zapa|enie nerek) Mańan Klingetr tlona Dziemianko ...'........'''''.'...''.| 284 2.3. Mezangia|ne Kingetr, Dziemianko ............'..''.1286 kłębuszkowe zapalenie nerek Maian llona

zapalenie nerek....'...'... ........'...1288 2.3.3.|nnepostaci mezangialnego k|ębuszkowego 2.4.B|oniastorozp|emowe k|ębuszkowe zapalenie nerek (mezangia|no-włośniczkowe .................1288 kłębuszkowe zapa|enie nerek) Maian Kinger tlona Dziemianko Krzysztof 1289 2.5.Submikroskopowe k|ębuszkowe zapa|enie nerek Maian Kinget Kazimiereak ..,'.'''''.',. ......'...' 2.5' 0gniskowesegmentalne nerkowych MaianKinge1 .''''''.'''.''''...'..'..1291 stwardnienie klębuszków Krzysztof Kazimierąak 2.7.Bloniastekłębuszkowezapalenienerek MarianKinger,Krzysztof kzimiereak...,,,,''''.'' '.'''.,,......'''..'''..1292 2.8.Wlókienkowe immunotahoida|ne Klinget; .'''.','.,'''.....'' 1293 i kłębuszkowe zapa|enie nerek Marian Krzysxof Kaziniereak

................1294 Hruby 3.1.'l. Nefropatia toczniowazbigniew (wtórne postępujqce zapalenienerek 3.1.2.Wtórnegwattownie kłębuszkowe rozplemowe kłębuszkowe zapa|enie Hruby. ..'....'.'.. 1295 zewnqtrzwlośniczkowe nerek) Zbigniew Marian Klinger klębuszków '...''..1296 3'l '3. Wtórneogniskowe stwardnienie nerkowychZbigniew Hruby segmenta|ne zapa|enie nerek Zbigniew ......'...........''....1297 3.1.4.Wtórneb|oniastorozp|emowe klębuszkowe Hruby k|ębuszkowe zapalenie nerek Zbigniew .'......''....'.''....1298 3.1.5.Wtórneb|oniaste Hruby zapa|enie nerek Zbigniew Hruby ,'.......,...,.1298 3.l.6. Wtórnemezangialne klębuszkowe kłębuszkowe Hruby ...'...1299 3.1.7.Wtórnesubmikroskopowe zapa|enie nerek Zbigniew . Nefropatia Kokot 3.2.1 Franek Franciszek ................ cukrzycowdEdward 3.2.2.Skrobiawica nerek zbigniew Hruby immunog|obu|in monoklona|nych Zbigniew Hruby 3.2.3.Choroba złogów kzysztof lipoproteinowd Marian Kingel kzinierczak..... 3.2.4.Glomerulopatia 4.1.ZespótAlporta MarianKinge1KrzysztofKazimie 4.2. Nefropatia Robert cienkich bfonpodstawnychMarian Kingetr, Drabeyk 4.3. ChorobaFabry'ego MarianKlinget; 4.4.Wrodzone zespotynerczycoweMarian Klinget Krzysztof kziniereak.............. Kinget; 5. Zespó|neraycowy Marian iławonir C. E. śródmiąższowe zapalenie nerek łtanislawCzeklsk' .'..,.........'... (cewkowo-śródmiąższowe)zapalenie 1. Ostreśródmiqższowe nerek..''''''''. (cewkowo-śródmiqższowe)zapa|enie 2' Przewlek|e nerek.........'.. śródmiqższowe

xil

.....................1299 .....................1301 .'''''''.....''1302 .....,.......1302

...1304 ...............1305

...'1309 ..'''......'''......'''1309 .........''...1312

Spistreści I

G. Kamica

nerkowa

H. Nefropatia

Tomasz Władyslaw Sulowie, ńtonpótRobert Drabeyk

zaporowa

W|adyslaw iutowie,MaciejDroźdż

..........1325 ......................'' 1333

l. Zakażeniaukladu moczowego J. Nowotwory

ukladu moczowego

AndnejkiążekWojciechZaluska

.'..1349

1.2.Rakmiedniakinerkowej i moczowodu

i.

ią I

t, I I iI i

Ii ' 1 I

L. Wady wrodzone ukladu moczowego

pietrzyk hcekA.

.................1361

I

t. l{

r

I t,t I

t

2.4.Odptyw

I

F

Ir i

t' I

t ii

r

Ftf f

Ł. Uklad krążenia w chorobach nerek .| . Chorobysercau osóbz upoś|edzoną czynnością nerek Jacek tniela, |,rzysztof t.Filipiak .''''.'''.'' 2. Nadciśnienie tętniaew chorobach nerek AndnejWięeĘ lerryChudek

..........'...........1367 '.''''.''......''. 1367 ....'..'.1369

xllr

5pistreści

N. Zasady stosowania leków u osób z chorobami nerek Boleslaw Rutkows

o. l|erki

a Ciąża

WładysławSulowie,

2' Zakażenia 3. Ostraniewydo|nośĆ nerekzwiqzanaz ciążqi porodem

''......1379

4' Ciąża u chorej

cnorocy ukladu krwiotwórczego

!

red. AndrzejHellmann

........1385

1' Hematopoeza Wiesław krwii fibryno|iza 2' Krzepnięcie B. Objawy podmiotowe

i przedmiotowe

AndnejHetlmann

2.3.Objawyprzedmiotowe ............. skazkrwotocznych

C. Badania |aboratoryjnei mońo|ogiczne 1. Badanie morfologii krwi tanusz kbata,

1.1.2. Liabaerytrocytów ihematokryt

Bogdan 2. Badaniaw niedokrwistościachMariahdolak.Dawidziak .,,,..'''.'.'. Solnica

XIV

............1401

.....1403

......'....1405

......'........'''''..'1406

...'....''..''.'..141 1

Spistreści I i hemopekyna 2.1.1.Haptoglobina i w moczu 2.1.2. Wolna hemoglobina w surowicy

2'2.1.Oporność osmotyczna erytrocytów glicerolu hemolizy w zakwaszonym 2.2.2.Badanie f,2.3,Enzymy Wewnqtrzkrwinkowe 2,2'4'Czasprzeżycia

2,3.2. Wysyce 2'3.3.Całkowita zdo|ność wiqzania żelaza ''......... 2.3.4.Rozpuszea|nyreceptord|atransferyny'''..''..''..'....

że|azem 2.3.7.Próbadoustnego obciqżenia moczem 2'3'8.Badanie wyda|ania że|azaz 2.4.Inneczynniki

granulocytowego Tomaszsacha,Bogdansolnica 3. Badania ukladu _ testhydrokortyzonowy granu|ocytów 3.1.Badanie rezerwy szpikowej

1 .......141

...'..'..'.'.'....'..1412 .....1412 .,,'',1412

........1414

.....'..........1415 ..'..'.........'.14'|5

...................1416 ...1416

granulocytów fosfatazy zasadowej 3.5.AĘwność perokydazy granu|ocytóW ..'...'....'..... 3.6.AĘwność

............ t 4l8 ....'..1419

B w granu|ocytach .....'...'...''. 3.8.Zawartość cia|t|uszaowych barwionych Sudanem czarnym

........''..1420

Sotnica, Ane|ta llndas 5' Badaniakrzepnięcia krwii fibryno|izyBogdan

.'............1423

fibryny 5.7' ProduĘ degradacji

XV

Spistreści

6. BadanieszpikuAndrzejHellnann,WandaKnopińska

7' Badania immunofenotypu komórek KEysztof krwi Andzej Hellnann, Lewandowski ....''''......'

8.5' Zastosowanie badańgenetyanych w chorobach uHadukrwiotwórczego D. Niedokłwistości

'..''..'.....'''....'.'.1432

'...'..........1438

Maiahdolakła

5.1.Niedokrw 5.2.NiedokrwistośĆ z niedoboru kwasufo|iowego ..........'..'.'

.'...'...''..'.....1449

6.1.Niedokrw 6.1.2.Niedobórdehydrogenazyg|ukozo-6-fosforanowej pirogronianowej kinazy '......'...'...'' 6.1.3.Niedobór

.'........'...''..1453 ..'.1454

(niedokrwistości 6'1.5.Ta|asemie tarczowatokrwinkowe) 6.1.6' NiedokrwistośĆ sierpowatokrwinkowa

............'...'.1455 ..'........''' 1456

hemolityczna ...'....... 6.2'1.Niedokrwistość autoimmuno|ogiczna 5.2.2'Niedokrwistość hemo|ityczna z a|oimmunizacji .''.....'...'''. hemo|ityczna 6'2.3.Niedokrwistość mikroangiopatyczna .''....... ................. 6.2.4.Nocnanapadowa hemoglobinuria

'.....1458 ...'...1460 ........1460 ...1460

F. Zespoły mie|odysp|as$lczne

1. Przewfekla Prelzner bialaakaszpikowa Andrzej Hellnann, Witotd .. 3. Nadplytkowość samoistna 4' Samoistne wlóknienieszpiku 5. Zespólhipereozynofi|owy i pnew|ek|abialaakaeozynofi|owaAndnej Hellnann, Prejzner Witold XVI

..................1489

..''''''''.....1500

Spistreści I 6. Mastocytoz 7. Przewlekfa biafaakaneutroflowa AndzeiMital.... 8. Przewlekfa bialaczkamielomonocytowaAndzejHeltnann, Hellnann białaczki szpikowej Andnej 9. Atypowapostaćprzew|ek|ej H. Zespoły 1. Przewlekle limfatyane biafaczki 1.1.Przew|ek|a |imfocytowa B.komórkowa bia|aczka

....1508 1510 ''...''......

..'.'....1513

l'4. Bia|aakazdużychziarnistych

4. Gammapatie monoklonalne

|. Niedobory odporności

lacekłoliński,TomaszSacha

.......'1545

plytkowe 1. Skazykrwotoczne p|ytekkrwi wytwarzaniem 1'1.l . Ma|op|ytkowości uwarunkowane zmniejszonym (ma|op|ytkowości .'...'...'..... ,,centra|ne'') .'..''...'....... 1.1.2.Małoptytkowości immuno|ogiane ,,obwodowe,' ...'....''.' nieimmunologiczne 1.1'3.Matopłytkowości ,,obwodowe,, '| płytek krwi(hipersp|enizmem) ''..''..'..... .1'4. Ma|optytkowości zwiqzane z sekwestracjq 1.1'5. Ma|opłytkowości

plytkowej .......'..'''.... 1.3.l. Wrodzone zaburzenia błony płytkowych 1'3'2'Zaburzenia wydzie|ania ziarnistości plytekkrwi 1.3.3.Nabyte zabuzeniaczynności 2. Skazykrwotoczne naczyniowe 3. Skazykrwotoczne osoczowe 3.1.Skazykrwotoczne osocuowe

niedobory innychaynnikówkrzepnięcia 3.1.4.Wrodzone wywo|ane witaminy K ''..'...'....'..'' 3'2.1'Zabwzenia krzepnięcia niedoborem krzepnięcia w chorobach wątroby 3'2,2'Zaburzenia Wewnqtrznaczyniowe 3.2.3.Rozsiane krzepnięcie 3.2.4.lnnenabyteskazykrwotoczne osofŹowe

...........1556 ....1557 ....1562 ..........'..l 565

......'...'.'...'..1565 '....''..'............1567 ....'.....1567

..'............'1575 ........' 1575 '..1575 '.,,,.1577 ...''..'..1578

1. Transfuzjo|ogia kliniczna MagdalenaŁętowska,Aleksandra - zasadyogó|ne 1.1. Stosowanie krwii jej sk|adników _ zasadyszczegó|owe 1.2.Stosowanie krwii jejsk|adników 1.2.2.Koncentrat krwinek czerwonych 1.2.3.Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych 1.2.4.Przemywany koncentrat krwinekczerwonych ptytkowych 1.2.5.Koncentrat krwinek 1.2.7.Napromieniowane skfadniki krwi.............

2. Hemafereza lecznicza Andnej Hellnann, 3. Przeszczepianie komórekkrwiotwórczychJanZaucha, Hellnann Andzej

ZimmermannGórsk '...,,...,.. @ ctrorouy reumatylczne red.trena

.''....1583 .........''..'.....' 1586 ........................1587 ...............1587 ...1588 ........................1 588 .........1 590

.''..'..1 593

....1603

A. Podzial chorób reumatycznych B. objawy podmiotowe i przedmiotowe

henaZinnermannaórska

2'6. Badanie ścięgien i tkanekokołostawowych ........'...''

1. Badania|aboratoryjnehena Zimmermann&órska, Mariusz Puszeewicz przeciwko 1.2.Przeciwciala peptydowi cyklicznemu cytrulinowanemu ...................

przeciwko 1.5'Przeciwcia|a neutrofi|ów cytop|azmie

XVIII

'...'...'...'...........1611

'..1616

......'.....'..1617 ........1618

........'.1620

Spistreści I 2. Badania obrazowe )adwigaStaniuewskaĄ/arga, Malgonata SenfinKńl,AnnaCiechonska

3. Ańroskopia

'...'........1523

Wladyslaw Maniko

4. BadaniepĘnu stawowego kenazimmemannsórska,Małiuszhlszeewią

.........|636

5. Badania

6' Densytometria kości 6.1'Dwuwiązkowa rentgenowska absorpcjometria komputerowa 6.2'|lościowa tomografia imetoda ultradźwiękowa ''''.............. D. choroby ukladowe tkanki lącznei l ' Reumatoida|ne stawów Anna Filipowie-Sosnowska .,'','.',,. zapalenie 2. Choroba Stillau dorostychtrenazimmerman 3. Toczeń rumieniowaĘ układowy 5. Zespó|antyfosfolipidowylrena ZimmermannGónka, Jacek Musial, lanaSkrzypeak 6. Twardzina ukladowa Stanislaw Matylda Sie Sierakowski, powięzizeozynofi|iqStanislawlierakowski,MaĘldaSienkowska 7' Roz|ane zapa|enie '.''..''... i skórno.mięśniowe Hanna 8. Zapa|enie wielomięśniowe Chwalińska.hdowsk, alwel Mielnik ..,. 9. Mieszanachorobatkankilqczneji zespolynak|adania Hanna Chwalińska-Sadowsk, Marzena olesińsb j....'...''...'. 10' UHadowe zapa|enia naczyń Andnej Szaeklik Musia!...... lacek

10.8.Zapa|enie naczyńzwiqzane z samoistnq kriog|obulinemiq mieszanq

............1642 ..............t644

......''..............1645 '...'.'.....1645

...........'.........l666 ....t676 ......................l678 ..........1683 ......1687

........'...........1697

10.12. Wtórne 'f 1. Pofimialgia reumatyczna 12. Zespó|Sjógrena E. Zapalenia stawów z zaięciem stawów kręgoslupa 1' Zesztywniające zapa|enie stawóWkręgoslupa kena ZimnermannĘÓrska 2' Łuszczycowe zapa|enie stawóW 3. ReaĘwnezapa|enie stawów Brygida Kwiatkowsta .'........'...... je|it lacekSzechiński przebiegu 4. Zapa|enia stawóWw nieswoistych zapa|eń

.........'.'1707 .'.','1707 '.........'........1715 ..'''.'....'.........'l720

5pistreści F. Choroba zwyrodnieniowa stawów G. lnfekcyine zapa|enia stawów H. Choroby związane z obecnością kryształów

lrenaZimmernannGórska

3. ZapaIenia stawówwywoływane 4. Odczyny zapa|ne wstrzyknięciach w stawachpo dostawowych GKS podczas 5. Odaynyzapalne w stawach leczenia hemodializami ...................

J. Reumatyzm tkanek miękkich

...,''.,'''.' WodzimierzSanborski

K. Zaburzenia nerwowo.naczyniowe

......,.,1741 ......................'1741

...........1753

Eugeniusz!ózef Kucharz '...,'..'.....

.....................1757

1.l ' Zespó| 1.2.Neuropatie nerwupośrodkowego uciskowe 1.2.1. nawrotnego Zespół mięśnia obłego

....'........'..1758 .....'............1758

przedramienia przedniego l'3. Zespólnerwumiędzykostnego

...''''''''..''.'1759

nadgarstka 1.4.2.Zespótkana|u nerwu|okciowego

....1760

(zespó| 1.9.Zespó|nerwuku|szowego ....'...... otworupodgruszkowatego)

L. choroby tkanki lącznej uwarunkowane

XX

............1735

genetycznie

''..'................l761

Puszczewie hena zimmermannGórska, Maiusz ...'.'.....1765

Spistreści I 1. Zmiany w uk|adzie ruchuzwiqzane z zaburzeniami hormona|nymi Eugeniusz !ózef Kucharz ,,,'.,''.''''. ........1769 1..|' Zmiany w układzie ruchuzwiqzane z cukrzycq ...''...'...' 1769 1.2'Zmiany w ukladzie ruchuzwiqzane z chorobami tarczycy ,,,,,,,,..,.......1771 'l .2.1. Zmiany w przebiegu tyreotokykozy ................... .....................1771 1'2'f' Zmianyw przebiegu niedoczynności taraycy ''.,1771 1.3'Zmiany w uk|adzie ruchutowarzyszqce g|ikokortykosteroidów zaburzeniom wydzielania '''''''''''.''1772 1.3.'1. Zmiany w przebiegu zespofu Cushinga .............1772 1.3.2.Zmiany w przebiegu niedoczynności korynadnerczy .........'...'...' .''...,.,,,,,',,'..1772 2. Zaburzenia uk|adukrwiotwórczego w chorobach reumatycznychMaria Podotak-Dawidziak '............''.... .',1772 przerostowa kenaZimmerman 3. Osteoartropatia guzowaty 5. Rumień i zapa|enie tkankitłuszoowejhena Zimmermannaórska

'..'..'....'........'....|779

i.m:n:l:#iii#tr':;i:::ffi;;::: ::::: ::::::::::: :::: ::::::::''.::. :::::: :::::::: 8.1. Nowotwory stawówi tkanek ..............'.. okołostawowych niez|oś|iwe 8.1.1.Nowotwory stawów Nowotwory 8.1.2. z|oś|iwe stawów 8.2'.|.Nowotwory Wytwarzajqce kość Wytwarzajqce 8.2.2.Nowotwory chrzqstkę

'.............'.'.'......................| .........'...'...'...'.1786 ......1787 .,.178l ...''..'..''...'' 1788

Mięśniakiprqżkowanokomórkowe 8'3..|. ..'....'...'...'''..t789 (mięśniakomięsak poprzeanie prqżkowanych 8.3.2.Mięsakmięśni prqżkowanokomÓrkowy) .'.....1789 M. Kinezyterapia w chorobach ukladu ruchu

@ CnoroUy alergiczne

red.MarekL.Kowalski

A. Alergia i jei patofizjologia

Marek L.Kowatski

Krzyśko Barbara

''.'''.1791

. . . . . . . . .I.7. .9.5.

..............1799

B. Badania diagnostyczne

XXI

Spistreści

l.4. SĘenielnhibitora skladowej Cl układu dope|niacza

3.2.1.Próbaprowokacyjna acety|osa|icylowym ............ z kwasem

C. Klasyrfikacjachorób alergicznych

MarekL.Kowalski

...1804

......18t0

......'..............t813

D. Wstrząs anaf|akQlczny E. Nadwraż|iwość

na leki

brbanBieńkewią,MarekL.lbwalski

.''..............1823

F. Chorcba posurowicza G. A|etgiczny nież1rtnosa

brbanRogah,MonibŚwiereyńska

H. Afergiczne choroby oczu

EwaBogack

l. A|elgiczne choroby skóry

WiestawGliński

J. obr:ęk naczynioruchovuy

RonanNowi&i

K. A|ergia na jady owadów

Mareklutel

L. Zasady immunoterapii

xxil

swoistei

brbnRosata

'''.'''.''............1831 ....1837

......................1841

...................1857 .......1861 ..........1865

Spistreści I Ę wyo..''e choroby uk|adu nerwowego A. objawy podmiotowe i przedmiotowe

red.AnnaCzłonkowsk GnźynaZwotińsk

...........'......1871 ...........1875

1.3.Zawroty

g|ębokiego 2.1.Zaburzenia auciapowierzchniowego, iwibracji

.'''.''.....'1879

2.7.Zaburzen 3' Zespólzwiękzonego ciśnienia

3. Niemigrenowe bó|eg|owy

jednostronny przekrwieniem 3'3' Krótkotrwały neura|gię bó|g|owyprzypominający z towarzyszącym spojówek

(neuralgia 3.6'K|asyczna neura|gia nerwutrójdzielnego trojdzie|na) C. Udar mózgu

''......1901

AnnaCżonkowska, MaciejNiewada

D. Padaczka

F. choroby układu pozapiramidowego

lJrszulaFiszer

'''..'''.'''''''..'..1931

xxill

G. Stwardnienie

rOzsiane

AnnaCzlonkowsb, Dagmara MirowskaGuzel

H. Choroby ukladu nerwowo.mięśniowego

GrażynaZwolińska

(zespó| 2.1.ostrazapalnapo|iradiku|oneuropatia demie|inizacyjna Guillaina i Barrćgo) po|iradiku|oneuropatia 2.2.Przew|ekła zapa|na ....''..'...'..' demie|inizacyjna

i

ł. 'l

....'t949

'..'''.'''''''..'....''l952 .....'.'........'.'1953

2.4.Dziedzianeneuropatie

ł'

ir 3.2.Zespó|

l. Urary czaszkowo.mózgowe

ZbigniewCzemicki

podpajęczynówkowe 8'1. Pourazowe krwawienie

Piśmiennictwo

XXIV

...........1961

'''...........1968

Spistreści I !

WyUrane zagadnienia onkotogii klinicznei

A. Biologia moIekularna nowotwońw

red.Maciej kzakowski

''''.'1977

]anuszA, Siedlecki .'''.''..'

B. Epidemio|ogia nowotworów i badania przesiewowe

.....1983

1. Epidemio|ogia nowotworów ztoś|iwych w Polsce WtoldA.ZatońsŁj.]oannaDidkowska ''''''.'''.''' przesiewowe 2. Badania w onko|ogiiWlodzimienotęewski ''.'''.''',.'' c. Patomońologia

i klasyfikacja zaawansowania

nowotworów

nowotworów

..................1983 .....''.......1984

..'''''''..'''..'...'...'1989 Wlodzinierzolszewski

2. Patomorfo|ogiczne aynnikiprognostyane i predykcyjne w ocenienowotworów

D. ogó|ne zasady diagnostyki

...........1973

Krzysaof Knenieniecki ,''..'''..'..

'...........1990

.......1993

pierwotnym 2. Diagnostyka nowotworów o nieznanym umiejscowieniu

.......1996

l. Ogó|nezasady|eczenia skojarzonegoMaciejKrzakowski

.......1997

2' Zasady|eczenia operacyjnego nowotworów Krzysztof Herman 4. Metodyfeczenia Krzakowski, kzemieniecki systemowegoMaciej Krzysztof ............. podstawy 4.1.1.Biologiczne chemioterapii ..................

..........'...'.....1998 .................2004 ....,........,.......2004

4.3.lmmunoterapia i metody terapiibiologi 4.3.2.Biologiane modyfikatory odpowiedzi ...,........,... 5. LeaeniewspomagajqclMaciej Knakowski,Krzysztof Knenieniecki,TomaszSacha

F. Wybrane nowotwor

Krzysztof Krzenieniecki .............

.....................2010 .''...''..''...'...'..201 1

.....201 5

XXV

Spistreści Ę wyu'".'e zagadnienia chorób zakaźnych red'PiotrZaborowsl(t A. Podstawy diagnostyki

mikrobiologicznej

AnnaPrzondo-Mordanła ...............

2' Diagnostyka mikrobio|ogiana zakażeń baheryjnych

B. Zasady leczenia przeciwdrobnoustrojowego

Hryniewie wateia

1.3.Monitorowanie leczenia i przyczyny niepowodzenia .................. mikrobiologiczne |eku........'''.'. 1.4'Badanie a skuteczność k|iniczna

XXVI

AndnejKiibler

...2031 .''..''...2031

przeciwdrobnoustrojowego 1.1.Metodyleczenia

C. Sepsa i wstnąs septyczny

',..,'''..,'..'..2o2t

...................2041 ...............2041 ........2045 '.''...'2046

''..''...'....''...2063

Spistreści I I l

ł

D. lmmunoprofilaktyka

chorób infekcyinych u dorosĘch

lacekVĘsocki,]acekMrukowie

''..2069

i

t

ł

I

I I ! I

*

I s t

porażenie 2'6' Nagminne dziecięce (WzW)typu 2.7.Wirusowe zapa|enie A i B ............. wqtroby (wczesno|etnie)zapa|enie 2.8.0dk|eszaowe mózgu

...,...............,2a7z .,,,',,,.,,2073

3. Szaepienia

E. Choroby tropikalne - pasożytów pierwotniaków pozaje|itowych 2. |nwazje ...''..'.'........

F. Zakażenia szpitalne

Tomaszozorowski, Waleńa Hryniewie

związane 3. Zakażenia z cewnikiem donaczyniowym ....'''..''......

G. Gorączka o nieznanei pr:yczynie

PiotrZabomwski

H. Zakażenia ośrodkowego ukladu nerwowego

WitoldPrryjalkowski

,'..''..,....'2077

'..'....................2087

..''..'.......'.'...2091

.''2093 ..'..............2t03

Spistreści

3. 05treropnezapa|enie oponmózgowo-rdzeniowych

.'.......'.2109

4.1.Gruź|icze zapa|enie i mózgu oponmózgowo-rdzeniowych nerwowego 5' Wirusowe zapa|enia ośrodkowego uk|adu .,.........

!. Zespól nabytego niedoboru odporności (AlDs)

.........'...''.'21 16 .|8 '..'....'...'...'21

AndrzejGładysz,lacekGąsiorowski,Patryksnoliński '.''''.'...,,,,'212l

przedkleszczamiRobertFlisiak 2. Nieswoiste metody ochrony 3. Klasyfikacja choróbodkleszczowych 4. Borelioza z Lyme 5. 0dk|eszczowe zapaIenie mózgu

................,......2'141

i

t

ti

K. Postępowanie w przypadku ekspozycji na zakażenie wirusowe pJfenoszone drogą krwi

I

@ z"u.,oenia gospodarki wodno.elektrotitowei i równowagi kwasowo.zasadowej

A. Fiziofogia B. Zabur:enia gospodarki wodnej

FranciszekKokot,EdwardFranek

(zatrucie 2.3.Przewodnienie wodne) hipotoniczne C. Zabutzenia gospodarki

XXVIII

sodowej

Franciszek Fnnek.. Kokot, Edward

........2161

.............2170 .....2173

Spistreści I i

I

D. Zaburzenia gospodarki potasowej

E. Zaburzenia gospodarki magnezowej

FranciszekKokot,EdwardFnnek

FranciszekKokot,EdwardFranek

F. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowei

G. Zabuzenia

równowagi

kwasowo.zasadowej

Franciszek Kokot, Edward Franek

.......................2179

...................2183

................2187

FranciszekKokot,EdwardFranek ....'...''.''..'.......'2189

2. Wptywzaburzeńrównowagikwasowo-zasadowej na metabo|izm 3. Podzia| zabuzeńrównowagi kwasowo.zasadowej

..'.....'..2191 '',,..'''.',''.2192

@ zatrucia A. Podstawowe pojęcia w toksyko|ogii )anuszSzajewski

.........'.'.....2201

B. Epidemiologia i ogó|ne zasady postępowania w ost}ych zatruciach lanuszSzajewski.................. 1.Epidemiolo postępowania 2.09ó|ne zasady zatruciach Wostrych '''.........'2203

podstawowych 3.3.Podtrzymywanie czynności narządów poopanowaniu 3.5.Postępowanie ostrego zatrucia

'...........'...''.....2006 ..'........2009

XXIX

Spistreści C. Zespoły kliniczne w ostrych zatruciach

lanuszSajewski

7''|.Stanynag|qce z nadciśnieniem tętniczym zwiqzane

.............'.. uk|adu nerwowego 8. Zespoły objawówze stronyośrodkowego '...'.......'' 8'1' Zespó| zwiększonego ciśnienia śródaaszkowego

10' |nneobjawyi zespoły objawówtowarzyszqce ostrymzatruciom D. Zatrucia substancjami chemicznymi

hnuszszajewski

(amy|owy, a|koho|e fuz|owe) 1'3. A|koho|e wyższe buty|owy, etyloheksa|owy,

XXX

''.'''.'''.'2211

'..''2217

'.',.''2219 ''''.''.'''',''.2219

''''',''.''''.'2220 .................2221

'''.'''''''.'''2223

Spistreści I

E. Zatrucia substancjami pochodzenia biotogicznego

lanuszszajewski

(Amanita phalloides) 1.1.Muchomor sromotnikowy 1.2.Zasfonak (Gyronitraesculenta) 1.3.Piestrzenica kasztanowata

........2239 ...........2239 .........2240

2'3' Roś|iny

F. Zatrucia lekami i narkotykami

lanuszszajewski

|ekiprzeciwbó|owe |ekiprzeciwzapa|ne 6. Nieopioidowe i niesteroidowe .'.'''..........''

........2243

.,,'.,''2249

7. Lekistosowane w chorob

l !

I I

XXXI

Spistreści

'.'...'..''...'... Ę opieka paliat1rvna red'JacekŁuęak A. Zagadnienia ogólne opieki paliatywnei 1. Organizacja opiekipaliatywno-hospicyjnej tacektueak PiotrMierzewski . 2. Etyanepodstawypodejmowania decyzjiw opiecepa|iatywnejJacekŁueak w opiecepa|iatywnejJacek 3. Sedacja Łueak, Małgorzata Piwońska 4. AspeĘ społeczne opiekipa|iatywnejfuona Wesołowsk B. Postępowanie w wybranych objawach

''..'.f259 ..........2263 ......2263 '.,''..,'...''..,.2263 ''.''...,'...,..,,,.2264 ,,,.,2265 ,',,,.','',.,''2f67

4. Czkawka i wymioty WojtińĘpett,]a 5' Nudności i biegunka 6. Zaparcie

8. od|eżyny Mateibpau,EŻbieaTonpszewska, 9' Utratalaknienia,wyniszczenie nowotworowe i zmęaenie Ljdia Gonetińska, lacekŁuąak .|0. psychiczne Zaburzenia życia kystynadeWaldenaafuszko chorychu schytku

.''''2291 ...........'''.....'...'2292

l1. Stanynag|qce w opiecepa|iatywnejAlekandra Kotlińskalemieszek MacĘKuziaĘ JacekŁuąak

..............''........2296

C. Zasady komunikacji w opiece paliatywnei

XXXII

Krystyna dewaldenoaluszko

...........2303

Spistreści I

D. Aspekty duchowe opieki paliatyurnej

k.zbisniewhwtat ..................

...............2307

E. Prrygotowanie do umierania i śmierci lacekŁuąak,MazenaStudniarek..............,. ..'...''.......'....2309 1. Przygotowanie ciężko chorego do umierania i śmierci '...'...'2309

Roman Jaeschke @ Rod"t"wy EBM red.PiotrGajewski,

........................2313

A. Filozofia EBM

B. Pytania

kliniczne

WifuoiaLeśniak JanBrożek Roman laeschke

...'.......'.........2321

C. ocena informacji o metodzie leczniczei, rokowaniu |ub szkodliwości tanBrożekRoman]aeschke,

3. |stotność statystyczna i precyzjaoszacowania 3.1.Poziomistotności 4. Interpretacj D. Ocena informacji

o metodzie diagnostylcznei

lanBrożek Ronan PiotrGajewski, laeschke, Wikoria Leśniak..........2333

xxxllr

Spistreści E. Przegląd F. Analizy

systemaĘlczny ekonomiczne

G. WyĄlczne

praktyki

H. źtódła wiarygodnych

i metaanaliza

'''.,''.'''''2341

Roman .'''.'''','''. Malgorzata Bała, laeschke klinicznej

Roman]aeschke,PiotrGajewski, lanBrożek]acekMrukowie

odpowiedzi

|.C. Nagle zatrrymanie krążenia

! Inaerc

Bała, Mrukowicz ..'...''''.''..'...'.'......'...''.2337 WikoiaLeśniak Malgonata Jacek

na pytania

kliniczne

MiłoszJankowski

Roman hn Brożek laeschke

......''...........''2345 '.''..'''2349

..''...''.2355

2357

Poza autorami rozdziałów zdjęcia udostępni|i; (ryc.Xl.H.4.1 |wonaA. AuerMD Kró|icki ryc'X|.H.7-1), dr med.Renata Andrysiak i prof.dr hab.med.Leszek , ryc.X|.H.5-t, ryc.X|.H.6-1, -7A-C), -6,ryc.Vl.H.2-'l-17), Basiak(ryc.Xl.J.4-6, lek.lwonaBestry(ryc.Xl.H.3-4, i AylinSarMD (ryc.V|.H.1.1-5, dr med.Wojciech -3,ryc.Vl|.D.8-1, -3,ryc'X|'J.4-5.A (ryc.X|.J.4-2, (ryc.V||.D.6.2' ryc.X|.H.7-2), i B)'dr med.JanBrożek dr med.PiotrK. Borkowski -2), (ryc. ryc.V|||.B.2-1, ryc'V|||'|.2.1 Chodynicka X|.J.4-l ), |ek.MarianChrobot(ryc.V||. , ryc.Vl||.|.3.1, prof.dr hab.med.Bożena -3), (Vlll.K.1-1E), (ryc. (ryc. dr med.Ewa F-8{O),dr biol.DanutaCielecka X|.E.2.1-2 i BanyCrabtree ArturCzekaj Vlll.K.1-1A-D), -6Ło)' dr med.PiotrGrzanka(ryc.V|.H.3.1, .2),prof.dr hab.med.Andnej (ryc.X|.J'4.4), Duszczyk dr med.SoniaDyczek(ryc.X.F..|-5, (ryc.V|.E.1-2-5, ryc.V|.E.2.3, ryc.V|'J.'|.2), dr med.MonikaKapińska-Mrowiecka He|lmann i dr med'Krzysztof Lewandowski (ryc. (ryc.Vlll.l.l-1, -2{O),dr med.BrygidaKnysz(ryc.Xl.l-11),dr med.Ryszard Konior(ryc.Xl.H.3-1i -2),dr med.MariuszKorkosz -5, (ryc. (ryc. Siuda Vll.D.6-4, ryc.Vll.F-7{D), Nowaki dr hab.med.Krzysztof dr med.AnnaKotulska Vll.M.1-!),mgrMagdalena -2),|ek.Weronika (ryc.X|.H.2.3, Rymer(ryc.Xl.|.8), X|.J.1.l.-2{o, .3.{!),dr hab.med.Bożena Romanowska-Dixon ryc.X'F.3-1, (ryc.Vl.C.6-1, prof.dr hab.med.AlekanderSkotnicki ryc.Vll.E.2-1, ryc.Vlll.l.2-1), dr med.Maigorzata Setkowicz kyc.Vll.D.3-5, -1 i -2,ryc.Vl.E.2-1 (ryc.Xl.lryc.Vl.D.4-2, ryc.Vl.D.5-1 i -2,ryc.Vl.D.6-1i -2,tyc.Vl.E.1 dr med.ViolettaSokolska , -2,ryc.Vl.J.1-4), '10), -8,ryc.Vll.D.8-7, (ryc.Vll.D.1-4, ryc.Vll.K.2-l), ryc.Vll.E.1-4, ryc.Vll.F-3-6, ryc.Vll.l.1-'1, dr med.Jadwiga Staniszewska-Varga -3),dr biol.MartaSzostek -2),prof.drhab.med.JacekSzechiński (ryc.Vl.A.1..|, (ryc.V||.Ł'3-2' |ek.Wojciech Sydor(ryc.V||.L.l-.|, Wagner(ryc.Vll.D.7-3{O, ryc.Vl.C.1-6. ryc.Vl.C.3-1-4i -6,ryc.Vl.F-2,ryc.Vl.G.4-1, ryc.Vl.H.4-2i -3),prof.dr hab.med.Teresa (ryc.V.J.l-.ltD,ryc.V.J.2.1), prof.dr hab.med.JerzyWa|ecki V||.D.8.6{o), dr med'A|ekanderWrońskii dr med.AdamWroński -2),dr med.Wojciech (ryc.Vll.D.7-1, Wysocki(ryc. X.F,]-1-4{g)

XXXIV

nerek i drógmoczowych Choroby E

Skroty 1,25(OH)2D3- 1,25-dihydroksycholekalcyferol 25(OH)D3- 25-hydroksycholekalcyferol ACE - konwertaza angiotensyny ADAS _ zespótA|porta autosomaInie dominujqco dziedziczony (wazopresyna) ADH - hormonantydiuretyczny ADO - automatyczna dializaotrzewnowa wieIotorbieIowatego ADPKD _ postać autosomaIna dominujqca zwyrodnienia nerek produkty gIikacji AGE - zaawansowane białek AlDS _ zespół nabytego niedoboru odporności przeciwko neutrofi|ÓW ANcA - przeciwciała cytoplazmie ARAS _ zespó|Alportadziedziczony autosomaInie recesywnie ARB - blokerreceptora angiotensynowego recesywna wieIotorbieIowatego ARPKD _ postać autosomaIna zwyrodnienia nerek A5 _ zespółA|porta AST - aminotransferaza asparaginianowa ATG - globulina antytymocytarna Aza - azatiopryna przeciwgruź|icza BCG _ szczepionka BKZN - btoniaste ktębuszkowe zapa|enie nerek BNP - peptydnatriuretyczny typuB cADo _ ciqgtaambu|atoryjna diaIizaotrzewnowa cAN _ przew|ekła nefropatia a|oprzeszczepu hemofi|tracja tętniczo.ży|na cAvH _ ciqgła ccDo - ciqg|acyk|iczna dia|izaotrzewnowa cDo _ ciqgła diaIiza otrzewnowa CFU _ jednostki tworzqce ko|onie półksiężyców zapa|enie nerekz tworzeniem cGN _ kłębuszkowe niedokrwienna serca ChNS - choroba Cl - inhibitor kalcyneuryny kreatyniny Ckr."t- klirens - klirens Cmocznik mocznika CMV - wiruscytomegalii I cTnl - sercowa trooonina C"o" - klirens kwasuparaaminohipurowego CRP _ białko C-reaktywne A CsA - cyklosporyna zapaIenie nerek cśzN - cewkowo-śrÓdmiqższowe cWH _ ciqgtahemofi|tracja ży|no.ży|na zapotrzebowanie energetyczne CZE _ całkowite d - doba Da - dalton DO - dializaotrzewnowa (natywny) dsDNA - dwuniciowy kwasdezoksyrubonukleinowy EBV - wirusEbsteina i Ban EKG - elektrokardiogram naskórę ESl _ zakażenie wyjścia cewnikaotrzewnowego pozaustrojowa ESWL - litotrypsja przesqczonego wodorowęg|anu FElcoł _ wydaIanie frakcyjne (frakcja li|tracyjna wodorowęgIanu)

przesączonego sodu(frakcja FElv. - wyda|anie frakcyjne filtracyjna sodu) FGF _ czynnik Wzrostu fibrob|astów ktębuszkÓw FsGs _ ogniskowe segmentaIne stwardnienie nerkowych ktębuszka nerkowego GBM - blonapodstawna kłębuszkowe GFR _ przesqczanie GKS - glikokortykosteroidy wqtroby HBV _ wiruszapa|enia typuB Wqtroby HCV - wiruszapa|enia typuc HD - hemodializa HDF - hemodiafiltracja gęstości HDL _ |ipoproteiny o dużej HDL.c _ cho|estero| frakcjiIipoprotein o dużejgęstości (barwienie) i eozyna HE - hematoksylina wzrostaktywności enzymÓw HELLP _ zespÓł: hemo|iza, wątrobowych w surowicy i matoptytkowość HF - hemofiltracja (Herpes) HHV - ludzkiwirusopryszczki HIV _ wirusIudzkiego niedoboru odporności pospolitej HSV - wirusopryszczki Ht - hematokryt HU5 _ zespóthemoIityczno-mocznicowy r-.m.- domięśniowo r-.v._ doży|nie lg - immunoglobulina lL - interleukina IZW - infekcylne zapalenie wsierdzia j.H. - jednostka Hounsfielda j.m. _ jednostka międzynarodowa IVDOQI- Kidney Disease Initiative Outcomes Quality KTx - przeszczepienie nerki nerek KZN _ klębuszkowe zapa|enie LDH - dehydrogenaza mleczanowa LDL _ |ipoproteiny o ma|ejgęstości gęstości frakcjiIipoprotein o małej LDL.C _ cho|estero| mc. - masaciala MCKD _torbie|owatość rdzenia nerek nerek MGN _ mezangiaIne kłębuszkowe zapa|enie (zespót) MlA - niedożywienie z zapa|eniem i miażdżycq mofetylu MMF - mykofenolan nerek kłębuszkowe zapa|enie MPGN - błoniastorozpIemowe MPGN-cRlo - MPGNz krioglobu|inemiq MR - rezonans magnetyczny rdzenia nerek MsK _ gqbczastość NKC - nerkowakwasicacewkowa Kidney Foundation NKF - National NN _ niewydo|ność nerek NPH - nefronoftyza NSLPZ - niesteroidowe lekiprzeciwzapalne

1231

OB - odczynBiernackiego przeciwko CD3 monoklonalne OIC-3 - przeciwcialo zapa|enie nerek oKzN - ostrektębuszkowe OMKN - ostramartwicakorynerek nerek oNN - ostraniewydo|ność zapalenie nerek OOZN - ostreodmiedniakowe oPM - odptywpęcherzowo.moczowodowy układnerwowy oUN - ośrodkowy ozw - ostryzespółwieńcowy p.o. - doustnie PAH - kwasparaaminohipurowy PChN - przewlekta chorobanerek wieńcowa interwencja Pcl _ przezskórna przezskórna PCNL - |itotrypsja parcjalne dwutlenku węg|a PCoz - ciśnienie czynnikwzrostu PDGF _ płytkowopochodny pH - ujemny|ogarytm dziesiętny ze Ężeniajonów wodorowych nieorganiczne Pi - fosforany zwyrodnienie nerek PKD - wielotorbielowate w surowicy Pkreat- stężenie kreatyniny mocznikaw surowicy Pmocznik_ stężenie niewydo|nośĆ nerek PNN - przewlekła PTDM - cukrzycapotransplantacyjna PTH - parathormon PTHrP - peptydpodobnydo parathormonu (uHad) RAA - renina-angiotensyna-aldosteron Rapa - rapamycyna RBF - pneptywkrwiprzeznerki RCC _ raknerkowo-komórkowy RPF - przepĘwosoczaprzeznerki zapalenienerek klębuszkowe RPGN _ gwattowniepostępujqce RTG - radiogram s.c. - podskórnie kłębuszkowe zapa|enienerek SKZN _ submikroskopowe układowy SLE - toęeń rumieniowaty nerek zapa|enie śzn - srodmiqższowe Tak -takrolimus TG - triglicerydy TGF.p - transformujqcy czynnikwzrostuB Tl - zakażenie tune|ucewnikaotrzewnowego TK - tomografiakomputerowa Tn - troponina TTGK - pnezcewkowygradientpotasowy TTP - plamicazakrzepowamatoptytkowa W moczu kreatyniny U*'.". - stężenie mocznikaW moczu Umocznik- stężenie USG - ultrasonografia czynnikwzrostu VEGF _ śródb|onkowy VLDL _ |ipoproteiny o bardzoma|ejgęstości Zdrowia Organizacja WHo - światowa z ptciq XIAS - zespótA|portasprzężony ZCM - zapaleniecewkimoczowej ZN _ zespó|nerczycowy ZUM _ zakażenie układumoczowego

1232

nerek i drógmoczowych Choroby E

Fi{ologia Wqgrowska-Dani|ewicz Franciszek Kokot,EdwardFranek,Małgorzata

BUDOWA Nerki Nerki są parzystym narządem położonym zaottzewno. wo, zbudowanym z częściwewnętrznej z:wanejrdzeniem i częścizewnętrznej zwanej korą' Rdzeń nerki składa się ze stożkowatych struktur, zwanych piramidami. Szczyt piramidy, zwrócony ku miedniczce nerkowej, tworzy bro. dawkę nerkową, będącą miejscem ujścia cewek zbiorczych. Pomiędzy piramidami biegną tzw. kolumny Bertina (słupynerkowe). Każda nerka zawiera okołomiliona nefronów. 1. Nefron Każdy nefron (ryc' V.A.1) składa się z: 1) ktębuszka nerkowego 2) cewki bliższej a) cewki krętej I" b) odcinka grubego ramienia zstępującego pętli Henlego c) odcinka cienkiego pętli Henlego 3) cewki dalszej a) odcinka grubego ramienia wstępującego pętli Henlego b) cewki krętej II. c) cewki zbiorczej _ częścikorowej _ częścirdzeniowej Nefrony przyrdzeniowe ńżLnią się od korowych długościąpętli Henlego, które w przypadku nefronów przyrdzeniowych sięgają do szczytów brodawek nerkowych. 2. Kłębuszek nerkowy Jest utworzony z sieci naczyń włosowatych (ryc. V.A-2). Wyróżnia się w nim biegun naczyniowy _ miejsce wniknięcia tętniczki doprowadzającej i odejściatętniczki odprowadzającej - oraz biegun moczowy' w którym kłębuszekł.ączysię z cewką b|iższą.Do elementów strukturalnych kłębuszka należą: 1) komórki śródbtonka - wyściełająod wewnątrz naczynia włosowate, mają szczelinowate otwory (fenestracje) o średnicy70-100 nm 2) komórki nabłonka trzewnego (podocyty) - pokrywają od' zevtnątrz wtośniczki kłębuszka, zawierają liczne, oddalone od siebie o 20-30 nm wypustki, zwane wypustkami stopowatymi, które spoczywają na btonie

podstawnej (ryc' V.A-3); w przestrzeniach między wypustkami stopowatymi znajdują się przepony szcze|in filtracyjnych zawierające liczne białka, m.in. nefrynę, którałączy się z białkami wypustek stopowatych 3) kłębuszkowa błona podstawna - znajduje się między komórkami śródbłonkai podocytami; jest utworzona z kolagenu IV, lamininy, polianionowych proteoglikanów (głównie siarczanu heparanu), fibronektyny i entaktyny; składa się z 3 warstw - centralnej, elektronowogęstej (lamina densa) i 2 elektronowojasnych warstw brzeźnych (lam'ina rara externa i lamina rara interna) 4) mezangium - stanowi podporowy element kłębuszka, składa się z komórek mezangialnych i macierzy mezangium zawierającej białka macierzy pozakomórkowej; komórki mezangialne mają zdolności proliferacyjne i fagocytarne, zawierają elementy kurczliwe, produkują kolagen i białka macierzy pozakomórkowej otaz sąźródŁem cytokin; kontaktują się bezpośrednio z komórkami śródbłonka

Ryc. V.A-i. Schematbudowy nefronu

1233

Ryc.V.A-2.Prawidłowy kłębuszek nerkowy(PAs+ błękit a|cjanu) 5) komórki nabłonka ściennego_ ograniczająprzestTzeń filtracyjną kłębuszka i stanowią wyściółkę torebki kłębuszka (torebki Bowmana). 3. Unaczynienie nerek Nerka jest unaczyniona ptzez tętnicę nerkową, rozgał'ęziającą się zwykle na 3 tętnice segmentowe: górną, środkową i dolną. od nich odchodzą tętnice międzypłatowe, przechodząee w tętnice łukowate, biegnące między tdzeniem a korą. Mniej więcej prostopadle (w kierunku kory) biegną odchodzące od nich tętnice międzypłacikowe, a od nich - tętniczki doprowadzające krew do kłębuszka (uas afferens), które w kłębuszku rczgałęziają się i tworząsiećnaczyń włosowatych;te zbiegająsię i tworzą tętniczkę odprowadzającą (uas efferens). Drogi moczowe Mocz z cewek zbiorczych przepĘ.wado zewnątrznerkowych dróg moczowych. Błona śluzowaotaczająca brodawki nerkowe formuje kielicĘ nerkowe, łączącesię w grupy: górną, środkowąi dolną' uchodzące do miedniczki. Miedniczka przechodzi w moczowód, który biegnie zaotrzewnowo w kierunku miednicy mniejszej, gdziełączysię z pęcherzemmoczowJrrn. Ujście moczowodu do pęcherza pokrywa fałd błony śluzowej,który działa jak zastawka, zapobiegając cofaniu się moczu do moczowodu. ostatnim odcinkiem dróg moczowych jest cewka moczowa. Początkowy odcinek cewki jest otoczony stale napiętym mięśniem zwietaczem pęcherza, który utrzymuje mocz w pęchetzu. Cewka moczowa żeńskajest krótka (5_7cm) ikończy się w okolicy przedsionka pochwy, natomiast męska ma długoŚć 17_20 cm lkończy się na wierzchotku prącia.

czYNNOSC Nerki są ważnym narządem: 1) wyda]niczym - usuwają końcowe produkty przemiany materii i nadmiar elektrolitów oraz wody ze spożLytych pokarmów 2) homeostatycznym _ zapewniają izowolemię i prawidłowe ciśnienie tętnicze (rozdz. I.A), a także izojonię, izohydrię i izoosmię (rozdz. XII)

1234

prawidłowego kłębuszka nerRyc.V.A-3.obrazu|trastrukturaIny (strzałka podocytów(P) kowego_ wypustkistopowate czerwona) spoczywajqna błoniepodstawnej(BP)'pomiędzywypustkami (strzałka przestrzenie widoczne niebieska), komórkiśród-. fi|tracyjne (S)majqwyraźne (x3000). (strzałka błonka czarna) fenestracje 3) wewnątrzwydzie|niczym - wytwarzają rn'in. eTytropoetynę (rozdz. VI.A.1), 1,25(oH)2D3 (tozdz. IV.C.1)' substancje o działaniu wazopresyjnym (adrenalinę, noradrenalinę, endotelinę, leukotrieny) i wazodylatacyjnym (PGI', bradykininę, tlenek azotu, adrenomedulinę, urodylatynę) 4) metabolicznym _ uczestniczą w przemianie białek, węglowodanów (są ważnym źródłemsyntezy glukozy w procesie glukoneogenezy), lipidów i puryn, a takż,e gospodarce wodno-elektrolitowej i równowadze kwasowo-zasadowej(rozdz. XII). Upośledzenie ww. czynności stanowi ważne ogniwo w patogenezie mocznicy, zarówno ostrej (rozdz. V.C.l), jak i przewlekłej(rozdz' V.C.2).

Przesqczanie kłębuszkowe i przepływ krwiprzeznerki Przesączanie ktębuszkowe w ciągu minuty (glomerular filtration rate - GFR) wynosi 80-120 mllL,73 mz powierzchni ciała. oznacza to, ze w ciągu doby powstaje -150 litrów pTzesączLl kłębuszkowego. 99vo ptzesącz1t ulega wchłanianiu zwrotnemu w cewkach nerkowych, a lvo zostaje wydalone jako mocz ostatec zny. P tzesączanie kłębuszkowe odznacza się wielką autonomią _ uttzymuje się na względnie stałym poziomie przy ciśnieniu tętniczym (średnim)80_180 mm Hg. GFR za|ezy nie tylko od liczby czynnych nefronów, ale również od wielu czynników humoralnych (m.in. tlenku azotu, adenozyny i ATĘ niektórych leków i toksyn), hormonalnych (układu RAA, endoteliny, prostaglandyn, kinin, peptydów natriurety czny ch, katecholamin) i nerwowych. Pomiar GFR w celach naukowych przeprowadza się z uilyciem substancji, które po przesączeniu w ktębuszkach nerkowych nie ulegają ani wchłanianiu zwrotnemu nerkowemu, ani wydzielaniu ptzez cewki nerkowe; taką substancją jest inulina. Wielkość klirensu nerkowego

nerek i drógmoczowych Choroby E inuliny wynosi 80-120 ml/min/1,73 m2 powierzchni ciała. Do celów praktycznych GFR ocenia się na podstawie klirensu kreatyniny endogennej (Cę""u)_ tozdz. V.B.3.1. w celach naukoUkrwienie nerek ocenia się najczęściej wych, określając klirens kwasu paraaminohipurowego (CpeH) i hematokryt. Cp,q.rrjest wskaźnikiem przepływu osoczaptzez nerki (RPĘ norma 400-800 ml/min/1,73m2): Cpłu=(U"o"/P"o')xV gdzie: UPAH _ stężeniePAH w moczu' PPAH - stężenie PAH w surowicy, V - ilośćmoczu (diureza) w ml/min. Znając RPF i hematokryt, łatwo obliczyć ptzepływ krwi przez nerki (RBF), który prawidłowo wynosi 8001400 ml/min 1I,73m2 RBF : (RPF x 100)/ (100-Ht) gdzie Ht to hematokryt wyrażony w procentach. W praktyce klinicznej ukrwienie nerek można ocenić za pomocą ultrasonografii doplerowskiej (rozdz.I. B.4.8.1.5). Cewki nerkowe 1. Cewka b|iższa W cewkach bliższych zachodzi wchłanianie zwrotne glu. kozy, aminokwasów, fosforanów i wodorowęglanów oraz znacznej ilości elektrolitów przesączonych w kłębuszkach nerkowych. 2.Pęt|a Henlego Główną funkcją jest zagęszczanie i rozcieficzanie moczu. odbywa się to dzięki tzw. układowi zwielokrotniaczy przeciwprądowych. Aktywny transport sodu i chloru z ramienia wstępującego pętli Henlego do ptynu śródmiąższowegopowoduje wzrost molalności tego ostatniego. Powoduje to przesunięcie wody z ramienia zstępującego do płynu śródmiąższowegoi zagęszczanietwo. rzącegl się moczu - tym większe, im bliżej rdzenia. W odcinku wstępującym może dojśćdo ponownego roz. cieńczenia moczu. Układ ten jest bardzo skomplikowa. ny, wjego regulacji uczestniczą przebiegającew rdzeniu nerki naczynia krwionośnei cewki zbiotcze, podlega on także ilIoż,onejregulacji hormonalnej. 3. Cewka dalsza W cewkach dalszych zachodzi wydzielanie H+ i K+ oraz wchłanianie zwrotne Na+.

1235

:]].. .::.iĄ,\'ril rc

Badaniadiagnostyczne F r a n c i s z Ke o k k o (t 8 . 1 8, . 2 , 8 . 3B, . 5 . 1B, . 6 ) , E d w a r dF r a n e(kB . 1 , 8 . 2 , 8 . 3 B ,. 5 . 1B, . 6 )J,e r z yW a l e c k(iB . 4 ) , -Dani|ewicz(B.5.2) EwaGorczyca-Wiśn iewska(B.4),Matgo rzataWq9rowska

1.Objawypodmiotowe 1 . 1 .B ó ! Ból brzucha _ rozdz,III.A.1. Ból o charakterze kolkowym (łac,colica renalis) najczęściejjest pierwszym objawem kamicy nerkowej. Typowo umiejscowionyw okolicy lędźwiowej,często promieniuje do pachwiny, jądra albo wargi sromowej. BóIe w okolicy lędźwiowejzwiązane z guzami nerek występują rzadko (gdy guz jest duży),częściejnatomiast towa. rzyszą stanom zapalnym miedniczek nerkowych. Choro. by miąższu nerkowegoprzebiegajązteguty bezbólowo. Ból w okolicy spojenia łonowego towarzyszy zapaleniu pęcherza moczowego'ale bywa też objawemcho. rób odbytu, odbytnicy, narządów rodnych i gruczołu krokowego. Ból w cewce moczowej podczas oddawania moczu jest najczęściej objawemjej zapalenia.

1.2. Zaburzenaaw oddawaniu moczu Trudności w oddawaniu moczu (łac.dysuria) _ odda. wanie moczu (bolesnealbo bezbolesne)kroplami lub sła. bym bądźprzerywanym strumieniem. Możejej towarzyszyć uczucie palenia w cewce moczowej (łac'stranguria) Iub częste bądźciągłeparcie na mocz (łac.pollakisuria)' Przyczyną dyzurii mogą być choroby: cewki moczowej, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego' moczowodów, miedniczek nerkowych i nerek otaz narządów płciowych u kobiet, atakże zaburzenia psychiczne. Skąpomocz (łac.oliguria) _ wydalanie l,023 g/ml u osób 1,035 glm| zawsze sugeruje obecnośćw moczu niefizjologicznego składnika (glukozy, mannitolu, cieniującego środka radiologicznego, etanolu). Prawidłowo przeprowadzony test zagęszczania moczu (test odwodnieniowy - rozdz. IV.A.3.3.1)jest prostym i bardzo cennym wskaźnikiem integralnościmorfologicz. nej i czynnościowejposzczegóInych struktur nerek.

1240

3.2.2.Cechybiochemiczne mocz u 1. Białko Standardową metodą wykrywania biatka w moczu jest półilościowametoda paskowa, wykrywająca głównie albuminę. Do oceny ilościowejbiałkomoczu wykorzystuje się najczęściejmetody kolorymetryczne, a do oceny albuminurii - metody immunologiczne z użyciem swoistych przeciwciat. Dobowe wydalanie białka z moczem ptzez zdrowe nerki nie ptzektacza2lD mg, obecnie za|eca się rutynowe oznaczanie albuminy w moczu. Wartości prawidłowe albuminurii - tab' IV.L.3-3. Białkomocz dobowy >3,5 g określasię jako nerczycowy' P t zy czyny białkomoczu: 1) przednerkowe - mioglobina, hemoglobina, łańcuchy lekkie lub ciężkie immunoglobulin 2) nerkowe _ uszkodzenie strukturalne lub czynnościowe ktębuszków lub cewek nerkowych 3) zanerkowe - stany zapalne drógmoczowych, wydzielanie białka Tamma i Horsfalla przez cewki dystalne. Testy paskowe wykrywające białko w moczu mogą dać wyniki fałszywie dodatnie, jeżeli występuje krwiomocz' po przetoczeniu preparatu krwiozastępczego zawieraj ącego poliwinylopirolidon, Iub po zaniec zy szczeniu próbki chlorheksydyną bądź innym środkiem dezynfekującym. Elektroforeza biatek moczu i immunofiksacja wykonywane po wykryciu białkomoczu w badaniu ogólnym, mają największą wartośćdiagnostyczną we wczesnym rozpoznaniu gammapatii (szpiczak, makroglobulinemia). określenie selektywnościbiałkomoczu ma dru. gorzędne znaczenie diagnostyczne i niewielkie implikacje lecznicze. 2. Barwniki źzółciowe Znaczenie diagnostyczne ma tylko oznaczanie urobilinogenu i bilirubiny w moczu u chorych na choroby wątroby lub dróg żółciowych(rozdz.III.A.7 i III.J). 3. Glukoza Prawidłowy mocz za.wieta tylko śladoweilości glukozy niewykrywalne rutynowymi metodami paskowymi lub chemicznymi (rozdz.Iv.L.z.4). Glukozuria możebyć pochodzenia: 1) cewkowego - wówczas glikemia jest prawidłowa 2) cukrzycowego - wtedy glukozuria współwystępuje z hiperglikemią. Testy paskowe wykrywające glukozę są wysoce swoiste (nie wykrywają |aktozy, ga|aktozy lub fruktozy, które w niektórych chorobach mogą się również znajdować w moczu), |ecz batdzo podatne na interferencje łatwo utleniających się substancji, np. kwasu askorbino. wego. 4. Ciała ketonowe P. rozdz. Iv.L'2.5. Wyniki fałszywie dodatnie mogą powodować obecne w moczu leki z wolnymi grupami sulf. hydrylowymi (np. kaptopryl), a fałszywie ujemne - kwas askorbinowy w dużym stężeniu. 5. Hemoglobina Wykrywana testami paskowymi zwykle wykorzystują. cymi peroksydazopodobną aktywnośćhemoglobiny. Badanie pozwala na szybkie, przesiewowe wykrywanie krwinkomoczu lub krwiomoczu ftozdz. V.B. 3.2.3).

Choroby nerek i drógmoczowych E 6. Esteraza leukocytowa i azotyny oznaczanie aktywności estetazy leukocytowej i azotynów pochodzenia bakteryjnego w moczu za pomocą testów paskowych umożliwia szybkie, przesiewowe wykrywanie leukocyturii i bakteriomoczu (rozdz. V.B.3.2.3 irozdz. V.B.6),ma jednak pewne ograniczenia(rozdz.Y.D. 7. Lipidy Chyluria, czyli obecnośćchłonki w moczu' występuje bardzo rzadko u chorych z ptzeszkodą w drogach limfatycznych spowodowaną ptzez nowotwory lub pasożyty.

3 . 2 . 3 .C e c h ym o rfo lo gic znem o c zu oceny dokonuje się najczęściejw preparacie osadu moczu uzyskanego przez odwirowanie (2000 x g, przez 10_15min) 10 ml świeżooddanegomoczu. 1. Krwinkomocz i krwiomocz Prawidtowe dobowe wydalanie erytrocytów z moczem nie przekracza 3 mln. Stwierdzenie obecnoŚci erytrocytów w moczu w teściepaskowym wymaga powtórzenia badania metodą mikroskopową. W tym celu ogląda się osad pod mikroskopem przy powiększeniu 400x (prawidłowe3_4 erytrocyty w polu widzenia). Celowe jest oglądanie osadu w mikroskopie fazowo-kontrastowym, co ułatwia identyfikację dysmorficznych erytrocytów. Ich przemawia za glomerulopatią. obecność Przyczyny Wwiomoczu i krwinkomoczu - rozdz.V.B.2.2. 2. Leukocyturia Prawidłowe dobowe wydalanie leukocytów z moczem nie przektacza 3 mln. Wynik testów paskowych (wykrywają esterazy granulocytów) jest dodatni przy obecności4_5 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym. Niektóre antybiotyki (imipenem, meropenem' kwas klawulanowy) mog4 być pr:zyczynąwyniku fałszywie dodat. niego, inne zaŚ (cefaleksyna, gentamycyna), a także biatkomocz >0,5 g/d i glukozuria >2 gldmog4zmniejszać intensywnośćreakcji barwnej (wynik fatszywie ujemny). Leukocyturia najczęściejświadczyo zapaleniu dróg moczowych wywołanym ptzez bakterie, wirusy, grzyby lub pasożyty.obecnośćeozynofilów w moczu bywa obja. wem alergicznegośródmi4zszowegozapalenia nerek. Mocz zavłietającyleukocyty otaz drobnoustroje w takiej ilości,żepowodują zmianę barwy, zmętnienie i spe. cyficzny zapach, nazywa się ropomoczem' Jatowy ropomocz- rozdz.Y.B.6. 3. Wałeczkomocz Głównym składnikiem wałeczków jest białko Tamma i Horsfalla, wydzielane do moczu przez cewki dalsze nefronów. Białko tojest rozpuszczalne w środowiskuzasadowym, co sprawia, ze w moczu o takim odczynie nie stwierdza się wałeczków. W wałeczki mogą być wtopione różne komórki (erytrocyty, leukocyty i komórki nabłonka cewek nerkowych, nadające wateczkom charakterystyczny wygl4d i znaczenie diagnostyczne). Typy wałeczków: 1) szkliste _ nie mają znaczenia diagnostycznego 2) ziarniste _ zawietają drobno. lub gruboziarniste elementy komórkowe; ich obecnośćwskazuje na uszkodzenie miąitszu nerkowego 3) leukocytowe - zawierają leukocyty, występują często u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek

4) erytrocytowe _ zawierają niezmienione erytrocyty lub ich fragmenty; wałeczki takie mogą wskazywać na zapalenie ktębuszków nerkowych 5) nabłonkowe _ zawierają w macierzy wałeczkowej komórki cewek nerkowych, co może wskazywać na ich uszkodzenie 6) inne, ruadziej spotykane a) hemoglobinowe _ u chorych z hemoliząi hemoglo. binurią b) mioglobinowe - u chorych z rabdomiolizą c) podbarwione bilirubin4 _ u chorych ze zwiększeniem stężeniabilirubiny sprzężonejw surowicy ijej obecnościąw moczu; podbarwieniu mogą ulec wszystkie ww. wałeczki d) tłuszczowe- zawierająkuleczki tłuszczowe,podwójnie zatamuj4ce światło;mogą występować u chorych z zespołemnerczycowym e) woskowe _ sązaY,łszedowodem ciężkiegouszkodzenia nerek f) mieszane - zawierają erytrocyty, leukocyty, komórki nabłonka cewek nerkowych lub fragmenty tych komórek g) bakteryjne lub drożdżakowe- powstają pozamiązszem nerkowym u chorych z zakazeniem dróg mo. czowych. Wartośćdiagnostyczna wałeczkomoczujest ograniczona, ponieważ wałeczki mogą się pojawić w moczu u osób gorączkujących lub po większym wysitku fizycznym. 4. Krystaluria Diagnostyczne znaczenie ma występowanie w moczu kryształów: 1) cystyny _ świadczyo cystynurii (rozdz. V.F.S) 2) twozyny - świadczy o tyrozynurii, która występuje razem z leucynurią w przebiegu ostrego zaniku miąższu wątroby 3) ksantyny _ świadczy o ksantynurii, spowodowanej wrodzonym lub nabytym niedoborem oksydazy ksantynowej, przebiega z hipourykemią 4) niektórych leków (po zatruciu u osób wcześniejzdrowych), takich jak kotrimoksazol, sulfonamidy, oraz radiologicznych środków cieniujqcych. Za|eż,na od pH moczu obecność kryształów kwasu mo. czowego' moczanów, szczawianu wapnia, fosforanów lub węglanu wapnia oraz fosforanu magnezowo-amonowego ma ograniczone znaczenie, ponieważ mog4 one występować również u osób zupełnie zdrowych. Ustalenie todzaju kryształów obecnych w moczu jest natomiast pomoc. ne w rozpoznaniu kamicy nerkowej.

3.3. Badania kr w i W każdym przypadku choroby nerek należy wykonać: 1) badanie morfologicznekrwi 2) odczyn Biernackiego (oB) lub oznaczenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy 3) oznaczenie stężeńNa, K, CI, wapnia całkowitego i zjonizowanego (tozdz. Iv.C.2.2.2), fosforanów nieorga. nicznych (tozdz. IV.C.2.2.3)i magnezu 4) oznaczeniestężeniakreatyniny (tozdz. V.B.3.3.1)

1241

I

5) oznaczenie

v.B.3.3.3)

stężenia

kwasu

moczowego

(tozd'z.

6) Iipidogram (tozdz. I.B.3.1 i tozdz. I.B'3.2) - ważny u chorych z zespołem nerczycowym i przewlekłą niewydolnościąnerek. W zespole nerczycowym wykonuje się elektroforezę białek surowicy i moczu. W uzasadnionych przypadkach oznacza się także: 1) stężeniemocznika (tozdz, V.B.3.3.2) 2) stężenie PTH (rozdz. IV.C.Z.Z.I) - pierwotna lub wtórna nadczynnośćpr zy tar czyc (rozdz. IV.C' 3) 3) aktywnośćfrakcji kostnej fosfatazy zasadowej- w nadczynnościptzytatczyc 4) stężenie 25(oH)Ds' rzadko 1,25(oH)2D3 @ozdz, lV.C.2.2.5) 5) składowe dopetniacza, przeciwciała przeciwjądrowe, antyfosfolipidowe, przeciwko cytoplazmie neutrofilów (tozdz. VII'C.1)' przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych.

3.3.1.Kreatynina Metodyoznaczania oznaczenia wykonuje się rutynowo w zautomatyzowanych analizatorach, w których wykorzystuje się reakcję barwną kreatyniny z kwasem pikrynowym (metoda Jaffógo) lub różne swoiste reakcje enzymatyczne'

53-115 pmol/l (0,6-1,3mg/dl) Ptzydatność kliniczna Wzrost kreatyninemii jest zawsze dowodem pogorszenia się czynnościwydalniczej nerek (niewydolnościostrej lub przewlekłej),jednak następuje dopiero wtedy, kiedy nieczynnajest okołopotowa miąższu nerkowego.Dlatego konieczne jest oznaczanie lub obliczanie klirensu kreatyniny (tozdz. v.B.3.1), zwŁaszczau osób starszych, z małą masą mięśniowąlub wyniszczonych, u których stężenie kreatyniny w surowicy jest zwykle małe,natomiast czynnośćwydalnicza nerek moż,ejuz być znacznie upośledzona. U osób z dużLą masą mięśniowąkreatyninemia może być dośćduża, jednak rzadko przektacza górną granicę normy. Wyniki fatszywie dodatnie uzyskuje się w próbkach zhemolizowanych otaz ptzy dużym stężeniu hemoglobiny płodowej(np. u noworodków)' Hiperbilirubinemia >90 pmol/l (5 mg/dl) możebyć przyczyną istotnego zaniżenia kreatyninemii oznaczanej metodą Jaffógo; w takich przypadkach do oznaczenia kreatyninemii można użyć metod enzymatycznych.

3 . 3 . 2M . ocznik Oznaczenia tutynowo wykonuje się w zautomatyzowanych analizatorach, w których wykorzystuje się reakcję enzymatyczną (teaza i dehydrogenaza glutaminianowa).

1242

prawidlowe Wartości 2,0-6,7 mmol/l (15-40 mg/dl) Przydatność kIiniczna oznaczanie stężenia mocznika w surowicy jako parame. tru określającegoczynnośćnerek (przesączanie kłębuszkowe) jest bardziej zawodne niz oznaczanie kreatyninemii, ponieważ stęż'eniemocznika w surowicy bardziej za|ezy od diety niż kreatyninemia, a ponadto mocznik nie tylko przesącza się w kłębuszku, aIe również jest wydzielany przez cewki nerkowe. Znajomośćstężenia mocznika w surowicy jest natomiast przydatna u chorych ze znacznie upośledzonączynnościąnerek (rozdz. V.B.3.1).

3.3.3.Kwas moczowy Metody oznaczania oznaczenia rutynowo wykonuje się w zautomat,yzowanych analizatorach, w których wykorzystuje się reakcję enzymatyczną (m.in. utykazy katalizującej utlenienie kwasu moczowego do alantoiny). Wartościpra*idłowe 180-420 pmol/l (3-7 mg/dl) Przydatność kIiniczna Przyczyny zwiększonego stężenia kwasu moczowego w surowicy (hiperurykemii): 1) nadmierne wytwarzanie w ustroju, np. w dnie pierwotnej 2) zwiększone spożycie pokarmów bogatopurynowych kozdz. VILH.1) 3) upośledzeniewydalani a ptzez nerki a) ostra i przewlekła niewydolnośćnerek b) leczenie diuretykami c) niedoczynnośćtarczycy d) zatrucie tlenkiem węgla lub związkami ołowiu 4) uwalnianie dużych ilościkwasu moczowego w wyniku rozpadu tkanek (np. zespół lizy nowotworu po cheP t zy czy ny zmniej szonego stężenia kwasu moczowego w surowicy (hipourykemii): 1) leczenie inhibitorem oksydazy ksantynowej (allopurynolem) t) wrodzony niedobór oksydazy ksantynowej 3) ciąż'a 4) SIADH (rozdz. IV.A.3.3.2) 5) akromegalia (rozdz. IV.A.5.2) 6) wzmożone wydzielanie kwasu moczowego przez nerki a) tubulopatie b) przyjmowanie leków urykozurycznych - salicylany, fenylbutazon, probenecyd, glikokortykosteroidy.

4. Badania obrazowe 4.1. Radiogram przeg|qdowy iamy brzusznej Zmiany w układzie moczowym' które może uwidocznić radiogram (RTG) przeglądowy jamy brzusznej: i położenie) t) zarysy nerek (wielkość 2) złogi cieniujące (znacznie pochłaniające promieniowanie rentgenowskie) w drogach moczowych (ryc. V'B.4-1) - wstępne badanie u osób z kolką nerkow4 w wywiadach 3) zwapnienia w miąższu nerek.

4.2. Ultrasonografia Ultrasonografia (USG) umożliwia: ł 1) ocenępołożeniai morfologii nerek 2) wykrycie i zróżnicowanie charaktetu zmian toz|anych i ogniskowych w nerkach 3) ocenę morfologii i przepływów w naczyniach nerkowych różnego kalibru, od tętnic nerkowych po tętnice łukowate (USG w połączeniuz badaniem doplerowskim - rozdz. I.B.4.8.1.5) 4) ocenę morfologii dróg moczowych i obecnościw nich złogówoTaz ocenęinnych pTzyczyn ograniczonej drożności(np. powiększenie gruczołu krokovłego).

Ęy'!L^!Ą'LL^ --.

.-.--

1) objawy nasuwające podejrzenie choroby układu moczowego, m'in' bóI okolicy lędźwiowej,wyczuwalny guz w okolicy nerki, zmiany w moczu 2) choroby, w których przebiegu dochodzi do zajęcia układu moczowego 3) uraz brzucha 4) podejrzenienadciśnienianerkowopochodnego 5) tętniak aortybrzusznej (ocena tętnic nerkowych) 6) ocena skutecznościleczenia zwęzenia tętnicy nerkowej otaz embolizacji wewnątrznaczyniowej 7) kontrola obrazowa podczas zabiegów a) biopsji nerki b) drenażu ropnia lub torbieli c) pielografii zstępującej d) ablacji alkoholowej i termoablacji nieoperacyjnych zmian nowotworowych 8) ocena nerki przeszczepionej

WvŃT.i 1. Nerki ocenia się kształt, wielkość, zatys zewnęttzny, zatokę nerki oraz grubość i echogenicznośćmi4ższu. Cechy obrazu prawidłowego(ryc. V.B.4-2): 1) wymiar podłużny9-13 cm

jamybrzusznej ukazujekamicę Ryc. V.B.4.1.RTGprzeg|qdowy |ewejnerki(strzałka). od|ewowq 2) grubośćmiąż,szuu osób młodych _ 15_25 mm, >60 Iat -10 mm B) echogenicznośćmniejsza niiL wątroby i śledziony. Zatokę nerki, leżącąw częściśrodkowejnerki, tworzq tkanka tłuszczowa, naczynia krwionośne, kielichy oraz jest wyraźnie więkmiedniczka, stąd jej echogeniczność niż, warstwy iąższowej. sza m Naj częstsz e pr zy czy ny rozlanej hipoechogeniczności miąższu nerki: l-) ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (rzadziej ostre kłębuszkowe zapalenie nerek) 2) zakrzepica żyły nerkowej 3) ostre odrzucanie przeszczepu Przyczyny rozlanej hiperechogeniczności miąższu nerki: 1) ostre i przewlekłe KZN 2) nefropatia toczniowa 3) nefropatia cukrzycowa 4) nefropatia skrobiawicza 5) AIDS 6) białaczki i chłoniaki 7) stwardnienie naczyniowe nerek 8) PChN w stadium schyłkowejniewydolnościnerek. Przyczyny ogniskowych zmian hipoechogenicznych w nerkach: 1) torbiel prosta 2) liczne torbiele nerek (ryc. V.B.4-3) 3) nowotwory a) rak nerkowokomórkowy b) rak miedniczki nerkowej c) przerzuty nowotworowe (prawie zawsze są hipo. echogeniczne) d) chłoniak e) reninoma 4) ropień 5) krwiak 6) zawałnerki.

1243

rA

f,fiE

r.o.n'. o,rnnour.'n.

Ryc. V.B,4-2. Obraz USG nerki prawidlowej

Ryc. v.B.4-5. obraz USG z użyciemkolorowegodop|eraukazuje prawidłowe nerki. unaczynienie

Ryc, V.8.4-3. Obraz USG nerki niewydolnejz torbielamiw warstwie miqższoweji częścicentra|nej

układu kie|ichowo-miedRyc. V.B.4.8.obrazUSGpodwójnego niczkowynerkiprawej

Ryc. V.8.4-4. USG ukazuje hiperechogeniczne ognisko (13,6 mm) w miqższu |ewej nerki (angiomyolipoma).

Przyczyny ogniskowych zmian hiperechogenicznych w nerkach: 1) naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipon.La _ ryc. V.B.4-4) 2) oncocytorna 3) gruczolak 4) rak jasnokomórkowy (rzadko) 5) przerzuty nowotworowe (rzadko). Niektóre przerzuty nowotworowe i -80vo raków ner. kowokomórkowych (z:właszczao średnicy 3,4mmol/l (130mg/dl)' albo stężeniaTG >2,3mmolil (200 mg/dl)i cholesteroIu nie-HDL >3,4 mmol/l (130 mgidl) _ od pocz4tku stosuje się statynę w matej dawce, tównocześniezlecz. niczymi zmianami stylu życia 2) w przypadku stężenia TG >5,6 mmol/l (500 mg/dl), którego nie można zmniejszyć poprzez usunięcie przyczyny dyslipidemii i\ecznicze zmiany stylu życia, nalezy tozwazyć leczenie fibratem 3) w przypadku stężeniaLDL-C 2,3 mmolil (200 mg/dl) i cholesterolu nie-HDL >3,4mmol/l (130 mg/dl),pomimo wprowadzenialeczniczych zmian stylu zycia, należy rozważyć ]eczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia stężeniacholesterolu nie-HDL 70.rż. Częstośćlrystępowania niedokrwistości wyraźnie się zwiększa, gdy GFR 1,5mmol/l (4,6mgidl). Wtedy leczenie powinno się roz. poczynać od diety z ograniczoną zawartościąfosforanów i zastosowania leków wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym. Dawka początkowa kalcytriolu lub alfa -kalcydolu wynosi 0,25 p9ld. Leczenie czynnąpostaciąwitaminy D w stadium 3 i 4 PChN - ryc.Y.C.2-2. U chorych leczonych dializami ze stężeniem PTH w surowicy >300 pg/ml czyr'r'ą postać witaminy D stosuje się zgodnie z powyżLszymizasadami, lecz zwykle w większych dawkach (0,5_1,0 łg),p.o' 2-3 tazy w tygodniu. Podczas stosowania tych leków w dużych dawkach naleiLy częściejkontrolować stężenie wapnia i Pi ze względu na duże tyzyko hiperkalcemii oraz wytrącania się fosforanu wapnia w tkankach. U częścichorych w stadium 5 PChN tozwija się ciężka nadczynnośćptzytarczyc z dużym stężeniemPTH i tow atzyszącą hiperkalcemią (trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc), i w takich przypadkach na|eży rozważyć paratyroidektomię (rozdz. IV.C'3.3). 5. Osteodystrofia nerkowa Nie jest jednostką chorobow4; określenieto obejmuje zabltzenia w obrębie kości o różnej patogenezie, które występują w osób z PChN. Różnicowanie pomiędzy po. staciami osteodystrofii oraz rozpoznanie danej postaci w zdecydowanej większościprzypadków jest możliwe bez wykonywania biopsji kości. obraz kliniczny: ból kości i stawów, samoistne złarr'antakościi zerwania ścięgien, osłabienie mięśni, głównie bliższych, zwapnienia tkanek miękkich. Postaci: 1) osteodystrofia z ptzyśpieszoną przemianą kości (ang. high-turnouer bone disease)- cechuje się wzmozoną osteolizą oraz, w mniejszym stopniu, osteogenezą, a w cięż,szychpostaciach postępującym włóknieniem obejmującym jamę szpikową bsteitis fibro sa cysti ca); jest wynikiem wtórnej nadczynności ptzytatczyc i dziatania na kościPTH w dużym stężeniu 2) osteodystrofia ze zwolnioną przemianą kości (ang. low-turnouer bone disease) - cechuje się zmniejszoną miner a|izacją osteoidu (osteomalacja, osteopatia glinowa) Iub zarówno upośledzeniem produkcji osteoidu,jak i jego mineralizacji (adynamiczna choroba koŚci) a) adynamiczna choroba kości _ rozwija się w wyniku nadmiernej supresji ptzytatczyc (względny niedobór PTH) u chorych z przewlekle dodatnim bilansem wapniowym, intensywnie leczonych aktywną witaminą D otaz w następstwie paratyreoidektomii, szczególnie często u chorych na cukrzycę, w podesztym wieku otaz |eczonych dializą otrzewnow4 b) osteomalacja (tozdz. VII.I.2) - rzadka postać osteodystofii nerkowej; rozwija się w następstwie

nerek i drógmoczowych Choroby E

PTH70ng/l @

l P T H< 1 1 0 n d @

PTH>'110 nS/ @ - Ca 1,5mmol/l (4,6mg/dl)

monitoruj stanchorego i utrrymuj': - Ca2,2-f,4mmol/l(8,8-9,6mg/dl) - Pi 0,97-1,5 (3,0-4,6 mmol/l mg/dl)

zmniejsz spożycie Pi Iubzwiększdawkę wiqżqcego fosforany środka

kontro|uj Ca i Pi co miesiąc

Ca >2,4mmol/l(9,6mg/dl)

(a,6mg/dl) Pi>1,5mmol/l

zmniejsz dawkęwapniowego środka wiqżącego fosforany lubanalogu czynnej wit.D (kalcytriolu lubalfakalcydolu)

zmniejsz spożycie Pi Iubzwiększ dawkę fosforany środka wiqżqcego

po 3 miesiqcach: ieś|i - PTHnadal>70ng/ Q) albo>110 ng/l (1) - Ca 1,5mmol/l

kontrolujPTHco 3 miesiące

zmniejsz dawkę|ubodstaw wit.D analogczynnej

PTH_40gll b) stężenie hemoglobiny >11 g/dl c) prawidłowe stężenia wapnia i fosforanów w surowicy d) niewystępowanie kwasicy nieoddechowej 3) adekwatna dawka dializy wyrażonajako a) wskaźnik dializy KtlY (rozdz. V.B.3.1) dla mocznika dla pojedynczejhemodializy >1,2 b) wskaźnik eliminacji mocznika (urea reduction ratio - URR) >657o

EwsKAzANTA 1) ostra niewydolnośćnerek 2) zatrucia 3) przewlekła niewydolnośćnerek

PRZECIWWSKAZANIA Wiek, choroba podstawowa oraz choroby współistniejące nie stanowiq przeciwwskazań do HD, jeżelitylko cierpienia z nią związane nie będą przeważ,ałynad korzyściami. obecnie istnieją 2 sytuacje kliniczne powszechnie uważane za bezwzg|ędne przeciwwskazania do rozpoczynania leczenia nerkozastępczego: przerzutów) 1) rozsiana choroba nowotworowa (obecność 2) ciężki zespół otępienny,zwykle na podłożumiaż'dzycy. Jako przeciwwskazania traktuje się również charakteropatię lub socjopatię o nasileniu uniemożIiwiającym przestrzeganie ptzez chorego wymogów związanych z Ieczeniem nerkozastępczym lub funkcjonowanie w grupie oraz obecnośćzaawansowanych chorób współistniejących będących przyczyn4 pełnego uzależnienia od innych osób.

POWIKTAN IA 1) hipotensja (częstość20_30vo)_ występuje w trakcie HD lub tuż po zabiegu' Istnieje wiele jej ptzyczyni najczęstszeto nadmierne lub zbyt szybkie zmniejszanie się objętościwewnątrznaczyniowej oraz niewystąpienie skurczu naczyń lub zwiększenia pojemności minutowej serca w odpowiedzi na hipowolemię. W większości przypadków występuje jednocześnie kilka czynników. 2) kurcze mięśni (20vo)- spowodowane szybkim zmniejszaniem objętościwewnątrz- i zewnąttznaczyniowej i mogące towarzyszyć hipotensji 3) bóI głowy(często)_przyczyna niejasna, w niektórych przypadkach moiLe być objawem łagodnego zespołu niewyrównania (p. niżej) 4) świąd skfuy (75vo)_ może się pojawiać lub nasilać w trakcie HD. Etiologia jest prawdopodobniewieloczynnikowa, ajedn4 z głównych ptzyczyn sązaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. 5) rzadkie a) zespół niewyrównania (disequilibrium syndrorne) _ zespół objawów (nudności,wymioty, ból głowy, 1274

w ciężkich przypadkach drgawki i śpiączka)występujących w trakcie HD lub po jej zakończeniu. Spowodowany gwałtownymi zmianami środowiska mocznicowego zachodzącymi w trakcie pierwszych dializ u chorych z cięż,kim zatruciem mocznicowym, prowadzącymi do obrzęku mózgu. b) zespót pierwszego użyeia dia|izatora (ang. first-use syndrome) - zespół objawów występujących w trakcie HD z użyciem nowego (nieużywanego) dializatora. Zespół typu A (anafilaktyczny) jest ciężką, mogącą prowadzić do zgonu, reakcją anafilaktyczną rozwijającą się w ciągu pierwszych minut dializy z użyciem nowego dializatora fabrycznie sterylizowanego tlenkiem etylenu. U większościchorych, u których zespół ten wyst4pił, wykryto przeciwciata klasy IgE przeciw. ko białkom modyfikowan1łn tlenkiem etylenu. c) hemoliza _ możebyć spowodowana nieprawidłowymi parametr arr'i fizy cznymi (zbyt wysoka temperazanietura) Iub chemicznymi (hipoosmolalność), czy szcz eniem (tóżnymi zw i ązkami chemicz nymi) ptynu dializacyjnego, jak również mechanicznym uszkodzeniem erytrocytów d) zator powietrzny - spowodowanynieprzestrzeganiem procedur podczas rozpoczynania, prowadzenia i zakończenia HD lub przez niesprawny aparat do HD

WYNIKI HD poprawia jakośćzycia i wydtuża ptzeżycie' Rośnie Iiczba chorych pozostających w programie przewlektych HD ptzez kilkanaście,a nawet kilkadziesiąt lat. W 2003 roku w Polsce w programie dializ przez 10-15 lat pozostawato4,8vo,L6_20 |at _ 2,l%o,a >20 lat - 0,7vocałejpopulacji chorych hemodializowanych. Trzeba pamiętać,że HD jako metoda leczenia nerkozastępczego pomaga wyrównać tylko podstawowe zabutzenia homeostazy, nie likwidując w pełni następstw PNN. Dlatego każdąosobęleczonąHD należytraktować jako potencjalnegobiorcę przeszczepu nerki.

3.2. Dializa otrzewnowa Eoprs

zABTEGU

Dializa otrzewnowa (DO) polega na przenikaniu drobnoi średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych ptzez kilka warstw surowiczej błony otrzewnej, będącej odpowiednikiem błony dializacyjnej sztucznej nerki i oddzielającej środowisko bogatej sieci naczyń krwionośnych otrzewnej od roztworu elektrolitowego płynu dializaryjnego o odpowiednim tadunku osmotycznym, wprowadzanego oraz usuwanego cyklicznie z jamy otrzewnej. Podstawykinetykidializy otrzewnowej Transport ptzezotrzeutnowy substancji odbywa się głównie dzięki procesowi dyfuzji i za|eiLyod gradientu stęzeń po obu stronach błony otrzewnej, masy cząsteczko.

Choroby nerek i drógmoczowych r wej usuwanej substancji oraz oporu stawianego przez naczynia otrzewnej. Efektywność dia|izy koreluje dodatnio z gradientem stęzeń po obu stronach otrzewnej i ujemnie z grubościąbłonyotrzewnej oraz masą dyfundujących cząsteczek, Usuwanie wody odbywa się na zasadzie ultrafiltracji osmotycznej, wywołanej obecnością glukozy w standardowym płynie dializacyjnym lub innych czynników osmotycznych w ptynach alternatywnych. Regulacja bilansu elektrolitowego ustroju odbywa się na drodze dyfuzji główniepotasu, magnezu i wapnia, natomiast ultrafiltracja ma istotne znaczenie dla bilansu wodnego. Regulacja równowagi kwasowo-zasadowej polega na zastosowaniu mleczanów, metabolizowanych do wodorowęglanów. Technikidializyotrzewnowej Dostęp do Do stanowi cewnik otrzewnowy (p. niżej)słuzący do wprowadzania i usuwania płynu dializacyjnego. Zestaw do Do składa się z cewnika otrzewnowego, drenów łączących, pojemnika z płynem dializacyjnym i urządzenia do automatycznej Do (ADo), tzw. cyklera (nie jest konieczny do przeprowadzenia DO, lecz bardzo ją ułatwia i zwiększa jej skuteczność). Taki układ umożliwia przeprowadzanie DO podstawowymi technikami: 1) przerywaną (PDo) 2) ciągŁą (CDo) - łączny czas bez płynu dializacyjnego w jamie otrzewnej nieprzekracza2_ h w ciągu doby a) ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (cADo) wykonywana bez użycia cyklera b) ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (CCDo) wymagającacyklera (ryc. V.C.3-4 l!D). Do są przeprowadzane w domu chorego po uprzednim opracowaniu programu leczenia, który uwzględnia m.in. skład płynu dializacyjnego, Iiczbę, objętość i czas trwania wymian, jak również diurezę resztkową i parametry transportu otrzewnowego.Chory pozostajew stałym kontakcie z ośrodkiemnadzorującym leczenie Do. ADo w postaci wielogodzinnych zabiegów, wykonyrvanychkilka razy w tygodniu w szpitalu, stosuje się wy|ącznie ze wskazań nagłych lub gdy nie ma innej możlilvościleczenia nerkozastępczego, Wszczepienie cewnikaotrzewnowego \ajczęściejstosujesię 2-mufkowy, silikonowy cewnik pros:1. Tenckhoffa z ptostą, perforowaną częściqwewn4trzotrzewnową. W przypadku dializy zewskazań' życiowych czasowy dostęp do jamy otrzewnej uzyskuje się, nakłulr'ającpowłoki i otrzewną techniką Seldingera - wprorr-adzeniecewnika po prowadniku, wcześniejumieszczo1}.mw jamie otrzewnej przez grub4 igłę.W przypadku crzewlekłego leczenia Do cewnik otrzewnowy najczęśiiej wprowadza się techniką chirurgicznq (otwartą lub .aparoskopową),która pozwala na precyzyjne umiesz.'zeniecewnika otaz uzyskanie odpowiedniejszczelności *- miejscu wszczepienia. Długotrwałeutrzymanie pra.i.idłowejczynnościcewnika otrzewnowego zapewniają: lvłaściwe wszczepienie i użytkowanie, staranna pielęg:acja otaz prawidłowerozpoznanie i leczenie powikłań 'kołocewnikowych(p. niżej).

PłynydiaIizacyjne Podstawowym sposobemoddziaływania na proces dializy jest właściwydobór stężeń poszczegó|nych składni. ków płynu dializacyjnego (tab. V.C.3-1l9) oraz modyfikacja czasu pozostawania płynu w jamie otrzewnej. 0cena adekwatności diaIizyotrzewnowej 1) kryteria kliniczne - jak podczas leczenia HD (rozdz.

v.c.3.1)

2) kryteria biochemiczne a) stężenie albuminy w surowicy ,40 gll b) stężeniehemoglobiny >11g/dl c) prawidłowe stężeniejonów we krwi (w tym wapnia i fosforanów) d) niewystępowanie kwasicy nieoddechowej 3) adekwatna dawka dializy wyrażona jako a) tygodniowy klirens kreatyniny 50-70 lll,73 m2 b) tygodniowy klirens mocznika wyrażony jako Kt/V >2,0

EwsKAzANTA 1. ONN Występują wskazania do dializoterapii (tozdz. V.C.1), a hemodializa jest niedostępna lub przeciwwskazana ze względu na: 1) niestabilność hemodynamiczną u chorego z cięzką niewydolnoŚcią serca 2) czy nne krwawienie uniemożliwiaj qce antykoagulacj ę - skaza krwotoczna, krwawienie śródczaszkowe 3) niemożność uzyskania dostępu naczyniowego. Do jest metod4 z wyboru u dzieci z oNN. 2. PNN Przewlekty program Do jest alternatywną dla przewle. kłego programu HD metodą leczenia nerkozastępczego nieodwracalnej niewydolności nerek, a zgodnie z koncepcją zintegrowanej opieki nefrologicznej - pierwszoplanową opcją dializacyjn4 u chorych z zachowanqresztkową czynnościąnerek, zmotywowanych do samodzielnych dializ (ryc. V.C.3-5). Za ptzept owadzaniem Do przemawiają: 1) wiek 65 lat 2) brak dostępu naczyniowego do hemodializy 3) niestabilnośćhemodynamiczna podczas hemodializy 4) w zgIędypsychospołeczne a) potrzeba bardziej liberalnego programu dnia, np. ze względu na dużą aktywnośćzawodową i życiową b) obawa przeduzaleiLnieniem od aparatu c) duża odległość od ośrodkahemodializy i dobre wa. runki mieszkaniowe d) obawa przed zakaż,eniem drogą krwi (HBV HIY HCV) 5) cukrzyca (jeślipacjent jest zdolny do samodzie}nych dializ) 6) zachowana resztkowa czynnośćnerek 7) choroba sercowo-naczyniowa wyprzedzająca koniecz. nośćleczenia nerkozastępczego' W każdym przypadku warunkiem leczenia przewlekłego Do jest zdolnośćchorego do samodzielnegoprze-

1275

choryz PNN _ nefropatia _ gdystężenie cukrzycowa kreatyniny>44f pno|||

(sms/dl)

- niecukrzycowa chorobanerek- stankliniczny J + KW-^__ m.en'H "" 528 pmol/l (6 mg/d), a u chorych na cukrzycę >352 pmol/l (4 mgidl). U chorych na cukrzycę typu 1 na|eży rozwazyćjednoczasowe przeszczepienie nerki i trzustki. Przeciwwskazania 1) bezwzględne a) choroba nowotworowa b) niedające się opanować zakazenia: zapalenie kości i szpiku kostnego,HIV, agresywne wirusowe zapalenie wątroby itp. c) znaczne uszkodzenie innych narządów i uktadów obciążające rokowanie - w wybranych przypadkach możnarozważyćptzeszczep wielonarządowy: nerka*wątroba, nerka+serce,nerka*płucałserce d) brak współpracy pacjenta _ choroby psychiczne, narkomania, alkoholizm e) bardzo podeszływiek, spodziewany czasptzezycia 50vo kłębuszków nerkowych (ang. extracapillary glomerulonephritis lub crescentic glom.erulonephritis - CGN; tab. V.B.5-1,ryc. V.B.5-9,9). Pierwotne CGN rozpoznaje się, gdy chorobajest ograniczona wyłącznie do nerek. Może od początku przebiegaćjako RPGN lub nakładać się na inne pierwotne KZN w jakimś okresie jego rozwoju (tab.V.D.2.1). Wtórne CGN spotyka się w wielu jednostkach chorobowych otóż,nejetiologii (tozdz. V.D.3.1.2).CGN traktowane jako ,,pierwotne''moż,ebyćw istocie pierwszym ob. jawem choroby układowej. Wyodrębnia się 3 różne obtazy pod mikroskopem immunofluorescencyjnym odzwierciedl ające tóżne mecha. nizmy patogenetyczne: 1) występowanie linijnych złogów przeciwciat klasy IgG w podśródbłonkowej strefie błony podstawnej kłęprzeciwciałanty-GBM (rozdz.YII. buszka - obecność D.10.4) 2) obecnośćziarnistych złogów IgG otaz C3 (choroba kompleksów immunologicznych) 3) bez złogów immunologicznych (tzw. ubogoimmunologiczne KZN; ang. pauci-imnune glomerulonephritis) w 80voprzypadków obecnośćkrążących przeciwciał reagujących z cytoplazmą neutrofilów (ang. antineutrophil cytoplasmic antibodies - ANCA; rozdz. VII.C.1.5). Podział pierwotnych postaci CGN w zależnościod patogenezy- tab. V.D.2-1. We wczesnym okresie rozwoju RPGN obserwuje się segmentalną martwicę ścianwłośniczekotaz zakrzepy fibrynowe w ich świetle.Do przestrzeni Bowmana dostajq się czynniki mitogenne pochodzące z krązenia, m.in. fibryna i płytkowy czynnik wzrostu (PDGF), który powoduje rozplem komórek nabtonka ściennego torebki Bowmana. W efekciedochodzi do powstania półksiężycowatych zrostów. W ich obrębie znajdują się, poza komórkami nabłonka ściennegotorebki Bowmana, także makrofagi, monocyty i czasami neutrofile. Następnie w obszatze tym pojawiają się wtókna kolagenowe, powstają zrosty komórkowo-wtókniste, które mogą stopniowo ule. gać stwardnieniu. Gwałtownemu przebiegowi choroby towarzyszqnasilone nacieki zapalne w tkance śródmiąższowej i martwica włóknikowa ścian naczyń śródmiąż. szowych. obraz pod mikroskopem świetlnym,elektronowym i immunofluorescencyjnym - tab. V.B.5-1.

ffi Choroba objawia się zespołem nefrytycznym z bardzo szybko postępującą niewydolnościąnerek. W niektórych przypadkach do zmniejszenia GFR dochodzi tak szybko,

Tabela V.D.2-1.Podzial pierwotnych postaci rozplemowego zewnątrzwłośniczkowego KZN z półksiężycami(cGN) w za|eżności od patogenezy typI

przeciwcial z obecnościq anty-GBM choroba zwiqzana

typll

choroba z obecnościq z|ogówz kompIeksÓw immunologicznych

typlll

czny(pauci.inmune) z obecnością krqżqcych ubogoimmunoIogi ANCA

typlV

kombinacja choroba anty-GBM i ANCA) typóWI i |||(mieszana

typv

ubogoimmunologi czny(pauci-immune) bezautoprzeciwcial

nałożone na bloniastorozolemowe MN pierwotnebfoniaste KZN choroby nefropatia lgA Iubimmunotaktoida|ne nerek wlókienkowe KZN ANCA _ przeciwcia|aprzeciwkocytop|azmieneutrofi|ów anty-GBM_ przeciwkob|oniepodstawnejklębuszkównerkowych KZN _ kłębuszkowe zapa|enie nerek

że klinicznie objawia się jako oNN. U częścichorych z typem III i V (ubogoimmunologiczne KZN) początek choroby może być podstępny, a pierwszymi objawami są uczucie zmęczenia, gotączka, nocne poty i bóI stawów. W przypadku wtórnego RPGN występują objawy choroby podstawowej(rozdz. V.D.3.1.2). Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badanie moczu 1) aktywny osad moczr2) białkomocz subnerczycowy 2. Badania krwi 1) badania immunologiczne (zależnie od patomechanizmu) a) przeciwciała anty-GBM b) kompleksy immunologiczne c) ANCA 2) cechy niewydolnościnerek _ rczdz, Y.C.I 3. Badanie morfologiczne Zapalenie rozplemowe zewnąttzwłośniczkowe,cechujące się obecnościąpótksiężyców w większościkłębuszków bez zmian w obrębie pętli wtośniczkowychlub z niewielką proliferacją komórek mezangialnych (tab.V.B.5-1).

EnozPozNANrE Podejrzenie pierwotnego RPGN nasuwa obraz kliniczny, wyniki badania ogóInegomoczu i badań immunologicznych (p. wyżej),jednak do potwierdzenia rozpoznania niezbędnajest biopsja nerki. Ę9!P9!!9nĘq41|€o*e 1) wtórne RPGN 2) inne choroby o ostrym początku z szybko postępują. cym upośledzeniemczynnościnerek zapalenie nerek a) ostre śródmiąższowe b) zespót hemolityczno-mocznicowy c) ostre poinfekcyjne KZN

1285

>-

fĘ

Choroby kłębuszków nerkowych PRZEBIEG

NATURALNY

W przypadkach nieleczonych zwykle szybko rozwija się schyłkowa niewydolność nerek (u większości chorych w ciągu 1-2 tygodni do kilku miesięcy). Nie występuj4 samoistne remisje. Rzadko choroba przebiega podstępnie, skąpoobjawowo. LECZENIE Leczenie RPGN nalezy rozpocząć możIiwie wcześnie' gdyż po 3-5 tygodni trwania choroby zmiany w nerkach stają się nieodwracalne. Zwiększenie kreatyninemii >528 pmol/I (6 mg/dl), zmniejszenie wymiarów nerek, włóknienie półksiężyców i tozlane zwłóknienie śród. miąższowezwiastują nieodwracalnośćuszkodzeń i znikomą korzyśćz agresywnego leczenia immunosupresyjnego. Jedyną opcją terapeutyczn4 pozostaje wówczas r ozpoczęciediaIizoterapii. 1. ogólne zasady leczenia Leczenie obejmujenastępującefazy: 1) indukcja remisji 2) podtrzymanie remisji 3) monitorowanie w okresie remisji 4) leczenie nawrotów 2. Indukcja i podtrzymanie remisji RPGN z obecnością przeciwciał anty.GBM (z ANCA albo bez) 1) metyloprednizolon 7-I5 rr.glkgld (maks. 1 g/d) we wlewach i.u. przez 3 dni, następnie prednizon p.o. 1 mgikgid (maks. 60 mgid) przez 7 dni i zmniejszanie dawki stopniowo co tydzień o 5 mg/d, do 5 mg/d; jednocześnie 2) cyklofosfamid p.o. 3 mg/kg/d u chorych w wieku 55 lat 2 rr'glkgld (i.u. gdy podawanie p.o. nie jest możliwe),oraz 3) codzienne zabiegi plazmafetezy z wymianą 4 litrów osocza podczas 1 zabiegu, do czasu zniknięcia przeciwciat anty-GBM (zwykle 14 dni) 4) po zniknięciu przeciwciał anty-GBM stopniowe zmniejszenie dawki cyklofosfamidu o 25 mg co 14 dni do 50 mg/d i zakończenie jego stosowania po 12 tygodniach 5) zapobieganieskutkom niepożądanymleczenia immunosupresyjnego- rozdz. X.E.5 RPGN z obecnością złog6w z kompleksów im- metyloprednizolon 0,5-1 g/d we munologicznych wlewach i'u' ptzez 3_5 dni, następnie prednizon p.o. I mslksld ptzez rr'iesiąc, później co drugi dzień i stopniowe zmniejszenie dawki do 15_20 mg co drugi dzień przez 6_9 miesięcy. (z ANCA albo bez) RPGN ubogoimmunologiczne 1) metyloprednizolon 7-I5 mglk9ld (maks. 1 g/d) we wlewach i.u, ptzez 3 dni, następnie prednizon p.o. 1 mg/kg/d przez miesiąc i stopniowe zmniejszanie dawki przez 6_12 miesięcy;jednocześnie 2) cyklofosfamid p.o. 2 mglkgld lub l.u. 0,5 glmz I raz w miesiącu (w razie potrzeby zwiększenie dawki do 1 g/mzlmies.),a po uzyskaniu remisji, od 4. miesiąca, leczenie podtrzymująceptzez 6-12 miesięcy.W lecze1286

niu podtrzymującym zamiast cyklofosfamidu można stosować azatioprynę (2 mglkgld), a w przypadku choroby o łagodniejszym przebiegu (kreatyninemia 528 pmol/l (6 mg/dl), wymagających dializoterapii (poprawaczynnościnerek u 2 z Sbadań wykonanych w ciqgu 6 miesięcy) wydalanie albuminy z moczem >30 mg/d, czyli mikroalbuminurię (tab. IV.L.3-3) Iub jawny biatkomocz (oznaczanie wydalania albuminy z moczem nie jest wówczas konieczne). Rozpoznanie na etapie mikroalbuminurii może być zawodne,szczegóIniejeślisię opiera na tylkojednym pomiarze wydalania albuminy z moczem. Algorytm diagnostyczny - ryc. V.D.3-1. Rozpoznanie różnicowe Nefropatie niecukrzycowe, przede wszystkim: 1) glomerulopatieniecukr zy cowe_ t óżnepostaci kłębusz. kowego zapalenia nerek (w tym glomerulopatia toczniowa i w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych)' glomerulopatia zvti ąz ana z otyłości4 2) choroby naczyń nerkowych 3) inne przyczyny mikroalbuminurii - rc2d2.Y.8.3.2.2 4) nefropatie cewkowo-śródmi4ższowe.

1300

Czynniki ułatwiające różnicowanie glomerulopatii cukrzycowej i niecukrzycowej _ tab. V.D.3-3. W wątpliwych przypadkach rozstrzyga biopsja nerki.

ffirrczENrE Głównym celemjest zahamowanie lub zwolnienie postępu nefropatii cukrzycowej. Szansa na osiągnięcie tego celu jest tym większa, im wcześniejrozpocznie się właściweleczenie nefroprotekryjne. Powinno sięjewdrożyćjużz chwi. Ią tozpoznania cukrzycy, co odpowiada zwykle stadium I lub II (choćczasem również III' IV a nawet V) wg Mogensena (tab. IV.L.3-4). Dobre wyrównanie cukrzycy i zmniejszanie hiperfiltracji kłębuszkowejna tak wczesnym etapie nefropatii (najpóźniejdo okresu wczesnej ne. fropatii, manifestującej się mikroalbuminurią) może doprowadzić do zahamowania jej postępu. U chorego z jaw. nym białkomoczem lub niewydolnościąnerek można się spodziewaćtylko spowolnienia progresji choroby. Zasady leczenia nefroprotekcyjnego: 1) zapewnieniejak najlepszegowyrównania metabolicznego cukrzycy poprzez zwalczanie a) hiperglikemii - rozdz.IV.L.3. b) dyslipidemTi* rozdz.I.D.2 iV.C.2 _ rczdz.IY.Ł,3 c) otyłości 2) wczesne wdrożenie swoistych leków nefroprotekcyj. nych _ inhibitorów ACE lub ARB (w dawkach średnich lub dużych; działania niepożądane i przeciwwskazania _tozdz.I.Ł,I),takż,eu chorychz prawidło. wym ciśnieniemtętniczym a) chorzy na cukrzycę typu 1 Iub 2, z mikroalbuminurią _ inhibitor ACE lub ARB b) chorzy na cukrzycę typu 1, z makroalbuminurią _ preferowaneinhibitory ACE c) chorzy na cukrzycę typu 2, z makroalbuminurią preferowane ARB 3) utrzymywanie ciśnieniatętniczego 1 cld_ 10 lat

< 1 0l a t

postęp nefropatii

wolny

szybki

n a r a s t a n i e b i a l k o m o c zw u o l n e , b i a ł k o m o c z bialkomocz>1 g/d > 1 g / dP o > 1 0 u choregona cukrzycę latachtrwania trwajqcqkrócejniż10 |at,nagłewystqpienie cuKrzycy zespolunerczycowego

dysmorficzneerytrocyty obecnetylko i wałeczki erytrocytowe u r/:chorych w osadzie moczu

u prawie obecne wszystkich chorych

przew|ekłepowiktania Występujq przeoe cuKrzycy, wszystkim retinopatia cuKrzycowa

nie Występujq

w wyniku stosowania inhibitorów ACE, zablokowanie receptorów dla angiotensyny II przez ARB g) opornośćcewek nerkowych na działanie aldosteronu - antagoniścialdosteronu

SYTUACJE

szczEG

LNE

Ciqża Ciąitę u chorej z nefropatią cukrzycową (klasa F wg White) należy traktować jako ciąilę dużegotyzyka.MoiLe ona ujawnić' a prawdopodobnie także przyśpieszyćpostęp nefropatii cukrzycowej. Warunkiem powodzenia ciąiry jest ścisłakontrola glikemii i ciśnienia tętniczego. Ciąża jest przeciwwskazaniem do stosowania inhibito. rów ACE i ARB. W większościprzypadków, a zwłaszcza w tazie współwystępowania retinopatii proliferacyjnej, ciążapowinn a być rozwiązana cięciem cesarskim. ROKOWANIE

- stosuje się metody niefarmakologiczne i leki hipotensyjne (tozdz.I.M i V.Ł.2), w pierwszej kolejnościte wykazujące działanie nefroprotekcyjne (p. wyżrcj); zwykle konieczne jest stosowanie więcej niż 1 leku 4) zmniejszanie hiperfiltracji i ciśnienia tętniczego poprzez eliminację nadmiaru biatka i sodu w diecie (rozdz.v.M) - zalecane dobowespożyciebiatka wynosi 0,8 g/kg mc. + ilośćutracona z rr'oczem, a spożycie sodu - 50-100 mmol/d 5) unikanie nefrotoksyn, palenia tytoniu, nadmiernego spożycia kofeiny 6) Ieczenie niedokrwistościu chorych z niewydolnością nerek (rozdz. V.C.2) 7) zapobieganie zastojowi moczu w drogach moczowych (ale bez zbędnego cewnikowania pęcherza moczowego, które zwiększa tyzyko zakaż,eń). MONITOROWANIE Rozdz.IV.L.3.

5 poWIKŁANlA 1)PNN -rczdz.Y.C.Z 2) hiperkaliemia _ ptzyczyny inne niż PNN a) niedobór insuliny, powodującyupośledzenieprzechodzenia potasu do komórek b) kwasica, powodująca zwiększone uwalnianie pota. su z komórek c) hipermolalnośćpłynu pozakomórkowego (hipergli. kemia), powodującazwiększone uwalnianie potasu z komórek d) uszkodzenie cewek nerkowych powodujące upośle. dzone wydalanie potasu z rr;'oczerr. e) niedobór reniny (m.in. wskutek neuropatii autonomicznej) - hipoaldosteronizm hiporeninowy f) zmniejszenie reaktywności nadnetczy na angiotensynę II lub ACTH, niedobór angiotensyny II

Rokowanie u chorych wymagających leczenia nerkozastępczego_ tozdz. Iv.L.s. Główną pTzyczynę zgonów u chorych z nefropatią cukrzycową stanowią choroby układu sercowo-naczyniowego i zakazenia.

WPŁYW NA AKTYWNosc zYc|oWA Duży wysiłek fizyczny jest przeciwwskazany, ponieważ zwiększa białkomocz,natomiast zaleca się wysiłek umiarkowany.

3.2.2.Skr obiaw icaner ek łac.amryloidosis renum' ang. renal amyloidosis Glomerulopatia skrobiawicza jest wynikiem odkładania się w kłębuszkach nierozpuszczalnych białek o budowie włókienkowej, zwanych amyloidem. Definicja, klasyfikacja, epidemiologia,obraz kliniczny, rozpoznanie i leczenie skrobiawicy _ rozdz. VII.Ł.4. W skrobiawicy AL glomerulopatia objawia się zespołem nerczycowym, niewydolnościąnerek przy stosunkowo dużych ich rozmiarach, natomiast zwykle nie występuje nadciśnienietętnicze. Krwinkomocz zdatza się wyjątkowo, a białkomocz jest selektywny (a1buminuria). W skrobiawicy AA pierwszym objawem uszkodzenia kłębuszków jest białkomocz i niewydolność nerek (70_90Eoprzypadków). Pozanerkowe objawy skrobiawicy _ rozdz. vII.Ł.4. Rozpoznanie potwierdza się badaniem histologicznym wycinka podskórnej tkanki tłuszczowej(ryc' VII.Ł.4-1) lub warstwy podśluzówkowejodbytnicy bądźkory nerki (największa czułość;ryc. V.B'5-21ł:p). Złogi amyloidu mają właściwość metachromazji _ barwią się na zielono czerwienią Kongo i na czerwono fioletem krystalicznym. W nerce złogi pojawiają się najwcześniejw mezangium,

't30'l

r

Choroby kłębuszków nerkowych wzdłuz błony podstawnej i w ścianachnaczyft krwionośnych. Stopniowo złogi amyloidu i tkanka wtóknista zaburzają prawidłow4 architektonikę kory nerek, zacierając strukturę tkanek. Monoklonalne immunoglobuliny wykrywa się w moczu i surowicy technikami immunochemicznymi. W skrobiawicy AL korzystne jest autologiczne przeszczepieniekrwiotwórczych komórek macierzystych poprzedzonechemioterapią'stosowanezgodnie ze wskazaniami hematologicznymi (rozdz. VLH.4); zmniejszenie białkomoczuo >507ouzyskuje się nawet w 70voprzypadków. Leczenie cytostatykiem i GKS u chorych z zespołem nerczycowym w przebiegu skrobiawicy AL może przynieść znaczrre zmniejszenie biatkomoczu (do 40vo przypadków). W przypadku skrobiawicy AA leczenie ukierunkowane na chorobę podstawową możeprowadzić do zmniejszenia białkomoczlJ'ustabilizowania się czynnościnerek' a nawet' w niektórych przypadkach, do zmniejszenia ilościamyloidu w nerkach. W leczeniu rodzinnej got4czki śródziemnomorskiej, postaci skrobiawicy AA, stosuje się kolchicynę (0,5_1 mg/d), która zastosowana odpowiednio wcześniemoże zapobiecwystąpieniu niewydolnościnerek.

3 ' 2 ' 3 'C h o r o b az ł o g ó wi m m u n o g l o b u | i n mon o k l o n a l n yc h ang. monoclonal immunoglobulin deposition disease (MIDD) Glomerulopatia w chorobie złogów monoklonalnych im. munoglobulin (MIDD) rozwija się w wyniku odktadania się w kłębuszkachnerkowych podjednostekmonoklona]nej immunoglobuliny w postaci ziarnistych zŁogów,co w miarę postępu choroby daje obraz guzkowego stwardnienia kłębuszków.Złogiw MIDD ńżni4 się od złogów skrobiawiczych brakiem barwienia metachromatycznego i nieuporządkowanymukładem przestrzennym'

ErrroLoGrA

I PAToGENEzA

Przyczyną są gammapatie monoklonalne (rozdz. VI. H.4)' Glomerulopatia w wyniku odkładania się złogów monoklonalnej immunoglobuliny występuje u \vo cho. rych na szpiczaka plazmocytowego (dla porównania skrobiawica AL w 7lva przypadków; u tego samego choTegomogq współistniećobie postaci glomerulopatii). Złogi w MIDD powstają z łańcuchów lekkich albo ciężkich bądź jednocześnieobu rodzajów tańcuchów immunoglobulin. SzczegóIną cech4 tej glomerulopatii jest obfite gromadzenie się w kłębuszkach białek macierzy, takich jak fibronektyna, laminina i kolagen IV, prawdopodobnie w wyniku stymulacji komórek mezangialnych ptzez łartcrlchyimmunoglobulin. W efekcie dochodzi do pogrubienia błon podstawnych i ogniskowego stwardnienia kłębuszków. W niektórych przypadkach ztogi od. kładają się głównie wzdŁużbtony podstawnej cewek nerkowych.

1302

OBRAZ

KLINICZNY

U chorych z glomerulopatią występuje białkomocz nerczycowy, rzadziej krwinkomocz (zwłaszczaw chorobie ciężkich łańcuchów) i nadciśnienietętnicze. U -25% chorych utrata białka z moczem wynosi 50' rż. _ częściejskrobiawica i układowe zapa|enianaczyń' 2. P atofizjologia bariery filtracyjnej Makrocząsteczki przechodzą ptzez barierę (błonę)filtraryjną kłębuszka wybiórczo, za|eżnieod swojegokształtu, rozmiaru i ładunku. Przepuszcza7ność cząsteczek o promieniu >1,8 nm maleje wtaz ze wzrostem ich wielkości (cząsteczki o ładunku obojętnym i promieniu do 1,8 nm przechodzą swobodnie). Budowa przestrzenna kanałów w błoniepodstawnej umożliwia przenikanie biatek o masie cząsteczkowej do 150 kDa, ale w warunkach prawidłobłony filwych możliwość tę ograniczają inne właściwości traryjnej, np. qjemny tadunek elektryczny, stanowiący barierę elektrostatyczną. W efekcie błona filtracyjna jest całkowicie nieprzepuszcza|na d|a cząsteczek o promieniu >4,0 nm, co odpowiada masie cząsteczkowej -60 kDa. Cząsteczka albuminy ma promień -3,6 nm. Gdyby nie istniało elektrostatyczne odpychanie, to przepuszczaIność błony filtraryjnej kłębuszka dla albuminy wzrosłaby -10 tazy. Zobojętnienie ładunków ujemnych na błonie podstawnej możebyć powodowaneprzez tóżne krążącekatio. ny, które w poszczególnych rodzajach KZN umiejscawiają się na błonie podstawnej. Najczęściejsą to lizozym i mie. loperoksydaza, a w toczniu rumieniowatym układowym _ nukleosomy. Składniki btony podstawnej mog4 tez zostać, zniszczone ptzez enzymy proteolityczne, np. elastazę.

1305

E

ktębuszków nerkowych Choroby Wcześniejszenarażenie błony podstawnej na działanie aktywnych rodników tlenowych zwiększa jej wrażliwość na degradację proteolityczną. Białkomocz jest także związany z zabutzeniem tesorpcji przesączanych białek. W warunkach fizjologicznych -1,5 g albuminy i innych drobnocząsteczkowych białek pojawia się w ptzesqczu pierwotnym i zostaje pra. wie w całościwchłaniane ptzez komórki cewek bliższych. Białka docierające z ptzesączem do komórek cewek bliższychulegająaktywnej resorpcji na drodze endocytozy.W przypadku albuminy następuje to po połączeniu z kompleksem białek receptorowych kubilina. -megalina. Dlatego utrata z moczem jest mniejsza niż rzeczywista ilośćbiałka przenikaj4cego przez uszkodzo. ną barierę filtracyjną. Przesączanie dużychiloŚci białka (zwykle przy białkomoczu >5 s/d) odbija się niekorzystnie na sprawnościcewki bliższej.osteopontyna i aktywna sktadowa C3 dopełniacza(ptzesączającesię do moczu pierwotnego)uruchamiają procesy zapalenia śródmi4ższowego.Wydzielane przez makrofagi: angiotensyna II, TGF.B (nasila syntezę kolagenu IV), endotelina i inhibi. tory metaloproteinaz pobudzająprzemianę komórek na. błonkowych cewki w fibroblasty i włóknienie tkanki śródmiąższowej. 3. Białkomocz Zdrowy człowiektraci na dobę z moczem 3,5 glL,73 m2 (50 mg/kg); taki białkomocz nazywa się nerczycowym. 4. obrzęki Występuj4zwykle, gdy utrata białkawynosi >5 g/d,a stężenie albuminy w surowicy 307oprzypadków, głównie NSLPZ i antybiotyki) 2\ zakazenie ogóInoustrojowe 3 l n i e z n a n e( i d i o p a t y c z noes t r eC S Z N ) 4) sarkoidoza

i 309

ft|

Śródmiqższowe zapa|enie nerek Tabe|a V. E-1. K|asyf ikacja cewkowo-śród miąższowych zapa|eń nereka |. pierwotnecewkowo-śródmiqższowe zapaIenienerek A' ostrecewkowo-śródmiqższowe zapaIenie nerek '1) o s t r ei n f e k c y j ncee w k o w o - ś r ó d m i q ż s zzoaw p ae I e n inee r e k I u bc e w k o w o - ś r ó d m i q ż s zzoaw p ae I e n ine e r e kt o w a r z y s z 4 c e u o g ó l n i o n e mzua k a ż e n i u a) bakteryjne- Legionella sp.,Brucellasp., Salmonella sp., Streptococcussp. b ) w i r u s o w e- w i r u sE p s t e i n iaB a r r ,c y t o m e g a l o w i r uwsi,r u sH a n t a c ) i n n e- m y k o p l a z m a t y c z np ei e, r w o t n i a k o w e 2 ) o s t r ec e w k o w o . ś r ó d m i q ż s zzoaw pa e I e n ine e r e kw y w o t a n ep r z e zI e k i a ) a n t y b i o t y k- i n p ' a m p i c y | i n ę m,e t y c y | i n p ę e, n i c y I i n ę r y, f a m p i c y n ę , s u I f o n a m i dw y ,a n k o m y c y n cęy, p r oIfo k s a c y n ęe ,r y t r o m y c y n ę , t e t r a c y k l i ni yi n . b ) N S L P Z_ n a j c z ę ś cfieenj o p r o f e nf e, n y l o b u t a z oinb,u p r o f e n , i n d o m e t a c y nna a, p r o k s e np,i r o k s y k a m c ) i n n eI e k i_ n p .I e k im o c z o p ę d n ec y, m e t y d y n a ,l I o p u r y n o | , o m e p r a z o il n , t e r f e r o nl e, k ip r z e c i w w i r u s o w e p ae I e n inee r e k( m . i n . 3 ) o s t r ei d i o p a t y c z ncee w k o w o - ś r ó d m i q ż s zzoaw IINU) B. przewIekie cewkowo.śródmiąższowe zapaIenie nerek '1) p r z e w l e k loed m i e d n i c z k o wz e apalenie n e r e k( p r z e w l e k tcee w k o w o - ś r ó d m i q ż s z ozw e a I e n inee r e kp o c h o d z e n ibaa k t e r y j n e g o ) ap 2 ) g r u ź l i cnae r e k 3) przewIekte cewkowo-śródmiqższowe zapaIenienerekwywolane p r z e zI e k i_ m . i n .I e k ip r z e c i w b ó | o w(ez a w i e r a . | qf ec e n a c e t y n|ęu b paracetamo z lk w a s e ma c e t y l o s a l i c y l o w y m l i t),,N S L P Zc, y k l o s p o r y n a e k s y c z n cee w k o w o . ś r ó d m i q ż s zzoaw 4 ) p r z e w | e k |t o p ea I e n inee r e k_ z a t r u c i ao l o w i e ml u b k a d m e m 5 ) p r z e w I e k lcee w k o w o - ś r ó d m i q ż s zzoaw p ae I e n ine e r e ks p o w o d o w a n e p r z e zc h o r o b ym e t a b o l i c z n- ed n a m o c z a n o w ah,i p e r k a l c e m i a , h i p o k a l i e m i saz, c z a w i a n i cpai e r w o t n ac,y s t y n o z a 6) przewIeklecewkowo.śródmiqższowe zapalenienerekspowodowane p r z e zc h o r o b yi m m u n o I o g i c z_n eu c z u l e n i az,e s p ó ls j ó g r e n a , p r z e w l e k loed r z u c a n inee r k ip r z e s z c z e p i o n e j 7 ) p r z e w I e k |cee w k o w o - ś r ó d m i q ż s zzoaw p ae I e n ine e r e ks p o w o d o w a n e p r z e zc h o r o b yk r w i- n i e d o k r w i s t o sśi ećr p o W a t o k r W i n k ocwhao,r o b a I e k k i c |ha ń c u c h Ó w Il. Wtórne cewkowo-śródmiąższowe zapaIenienerek A. cewkowo.śródmiąższowe zapaIenie nerekw przebiegugIomeruIopatii B. cewkowo-śródmiqższowe zapaIenie nerekw przebieguchoróbnaczyń_ nefropatia niedokrwienna wskutekmiażdżycy tętnicnerkowych C. cewkowo.śródmiqższowe zapaIenie nerekspowodowane zaburzeniami budowynerek 1 )t o r b i e I o w a t onśećr e k 2) nefropatiazaporowa 3 ) n e f r o o a t irae fl u k s o w a a wg WHO

CŚZN- cewkowo.śródmiqższowe zapalenienerek,NSLPZ_ niesteroidowe |ekiprzeciwzapa|ne, T|NU_ zespólostregocśZNz zapa|eniem b|ony naczvniowei oka

OBRAZ

KLINICZNY

Obiawvpodmiotowei przedmiotowe 1) tępy ból w okolicach lędźwiowych(u 46vachorych) 2) skąpomocz 1 g/d(u40%chorych), wielomocz, bialkomocz (u33%) nadciśnienie tętnicze

leczenielitem

nefropatiaolowiowa

dlugotrwalykontah z olowiem (huryfabrykifarb, akumuIatorów. rafinerie) dużestężenie ołowiuw surowicyi wyda|anie po w|ewiel'u w moczu>0,6 mg/d(zwłaszcza wersenianu sodowego) duźestężeniekwasumoczowegow surowicy ostrenapadydny (u 5090)

narażenie na kadm

pracaw hucie,nawetW przesz|ości stężenie kadmuw moczu>10 pg/| wskutekhiperkaIciurii kamicadróg moczowych

tu2040%) Dunaju nefropatia w dorzeczu bałkańskaendemiczna predyspozycja g€ netyczna+ mykotoksyny nao|ówi kadm w pożywieniu + narażenie + niedobórmikroeIementów nefropatia dnawa

Ieczonadna niekonsekwentnie d|ugotrwała, częstokamicamoczanowa

hiperkalcemia lub hiperkalciuria

(tab.lVc.2-1) hiperka|cemię chorobypowodujące wielomocz,nyhuria, nerkowautratasodu i potasu czasemkwasicacewkowa dalsza(rozdz.Y.F-2.2\ moż|iwa waonicanereki kamicamoczowa

hipokaliemia ( r o z d zX. l l . D . 2 )

utrataK+ niedostateczna oodażK+ |ubnadmierna pragnienie nykturia, wielomocz,nadmierne oslabieniesiłymięśniowej

nadmierne wydalaniekwasu szczawtowe9o (hiperokaluria)

wrodzonewady metaboliczne jelitacienkiegolub zabiegach po rozleglejresekcii jeIit zapaIeniach w przewIekłych omijajqcych

zespól Sjógrena, skrobiawica

objawychorobypodstawowej dośćczlsto kwasicacewkotvada|sza(rozŁ VE2.2)

nefropatia popromrenna

kilka |atpo ekspozycjina |qczn4dawkę promieniowania >23 Gy (2300radów) poprzedzajqce tętnicfe,izolowany nadciśnienie GFR bialkomocz, wolnezmnie.lszanie

z zio|ami nefropatia stosowaniepreparatÓWodchudzajqcych postosowaniu kwasarystochoIowy ziÓ| chińskimizawierajqcymi (nefrotokycznyalkaloid) chińskich glukozuria, bez zmianw osadzie miernybialkomocz, moczu czynności nerek,który szybkipostępupośledzenia hamujqGK5 częściowo

1) przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (rozdz. V.I) - nawracające, przewlekłe zakazenia układu moczowego,dodatnie wyniki badania bakteriologicznego moczu' często asymetria zmian w USG nerek, nie.

't313

obecnośćcz5mników etiologicznych przewlekłego niebakteryjnego cŚztv; różnicowanie może być trudne, gdyż ptzeuilekte niebakteryjne CŚZN sprzyja wtórnym zakażeniom układu moczowego (p. Powikłania) 2) wszystkie pierwotne i wtórne PChN (rozdz.v.C.2) 3) pierwotne defekĘ cewkowe - kwasica cewkowa dalsza (tozdz.Y.F'2.2) i moczón'ka nerkowa (tozdz. v.F.7), któr5m nie tawatzysząinne objawy uszkodzenia nerek

I-ECZENIE W większości przypadków nie ma swoistego leczenia. 1) usunięcie przyczyny przewlekłego cŚzt.t (ma podstawowe znaczenie) a) zaptzestanie przyjmowania leków wywołujących zmiany w tkance śródmiąższowej b) przerwanie narażenia na toksyny środowiskowe (w zatruciu ołow"iemstozuje się leczenie chelatujące - rozdz. XIII) c) skuteczne leczenie dny, hipokaliemii, hiperkalcemii, zabutzeń metabolicznych i innych chorób 2) hamowanie progresji upośledzenia czynności nerek, jak w innych PChN (rozdz. V.C.2).

MONITOROWANIE Zasady monitorowania PChN i kwalifikacji nerkozastępc zego _ rczdz, Y.C,2.

do leczenia

PoWlKŁAN lA L) zakażenia układu moczowego 2) schyłkowa PNN wymagająca |eczenia nerkozastępczego _ dośćrzadko rozpoznawanajako skutek prze(w Polsce 5,5. Pomimo kwasicy utrzymuje się utrata HCo' _ niewielka w typie 1, większa zaś w typie 3 (tab. V.F.2-1r:O).Przed wprowadzeniem leczenia wydalanie cytrynianów w moczu jest zmniejszone.

1317

fi|

Tubulopatie W przypadkach z nasiloną osteomalacją lub krzy'wic4 akt1.wnośćfosfatazy zasadowej w surowicy bywa zwiększona.

EpnzEBrEG

NATURALNY

Przesączanie kłębuszkowe początkowo jest prawidłowe lub nieznacznie zmniejszone,Iecz z czasemmożesię rozwinąć przewlekła niewydolnośćnerek (PNN) jako następstwowapnicy nerek i kamicy moczowej. U niemowląt może występować NKC da|sza z utratą HCo; (t1p 3) - upośledzeniuwydzielania H+ w cewkach dalszych towarzyszy charakterystyczne dla wieku niemowlęcego zmniejszenie reabsorpcji HCo; w cewkach bliższych. Utrata HCo; ma tendencję do ustępowania z wiekiem dziecka.

EnozPozNANrE NKC dalszą nalezy podejrzewać u każdego chorego z kwasicą metaboliczną i prawidłow4luką anionową surowicy oraz pH moczu >5,5. Potwierdzenie stanowią charakterystyczne nieprawidłowościw badaniach po. mocniczych (p. wyżej).W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić NKC b|iższqi typu 4, kwasicę mocznicowq i niemocznicowekwasice metaboliczne. LECZENIE Stosuje się wodorowęglansodu lub roztwór cytrynianów w celu zapewnienia prawidłowegostężeniaHCo; w osoczu oTaz normalizacji wydalania wapnia i cytrynianów w moczu: 1) NKC typu 1- 0,5-1,0(maks. 3,0)mEqikg/d 2) NKC typu 3 - 5-10 mEq/kg/d, w 4-6 porcjach. RównoczeŚnie uzupełniasię niedobory potasu. P0WIKŁANIA 1) 2) 3) 4)

nawrotowa, wapniowa kamica nerkowa wapnica nerek upośledzenie mineralizacji kości PNN

ROKOWANIE W przypadkach pierwotnych bez wapnicy nerek jest dobre, jeśli wcześniewdroży się leczenie alkalizuj4ce. U chorych nieleczonych wapnica nerek i nawracające zakazenia układu moczowego mogą sprzyjać rozwojowi PNN.

1318

2.3. Nerkowa kwasica cewkowa typu 4 EorFrNrcJA Nerkowa kwasica cewkowa typu 4 (syn. hiperkaliemiczna kwasica cewkowa)jest zespołem zaburzeń metaboIicznych rozwijajqcych w wyniku niedoboru aldosteronu lub opornościcewki dalszej na jego działanie. Jest naj. częstsz4postacią NKC u osób dorosłych.

EETroffin Przyczyny: 1) postać wrodzona a) hipoaldosteronizm rzekomy typu I b) hipoaldosteronizm rzekomy typu II (zespółGordona) c) hipoaldosteronizm pierwotny 2) postać nabyta a) hipoaldosteronizm hiporeninowy - nefropatia cuktzy cowa, przewlekłe cewkowo-śródmiązszowe zapalenie nerek, nefropatia zaporowa, Ieki hamuj4ce uwalnianie reniny (B-blokery, niesteroidowe leki przeciwzapalne) b) hipoaldosteronizm z duzym stężeniem reniny pierwotna niedoczynnośćnadnerczy, stan po obu. stronnej adrenalektomii, leki hamuj4ce wytwatzanie aldosteronu (inhibitory ACE, ARB, heparyna, cyklosporyna) c) opornośćna aldostelon - spironolakton, eplerenon, amiloryd, triamteren, trimetoprim, pentamidyna, cyklosporyna, takrolimus Punktem wfrŚciowym w patogenezie jest niedobór aldosteronu lub opornośćcewki dalszej na jego dziatanie' co prowadzi do hiperkaliemii i kwasicy metabolicznej. W warunkach prawidłowych pod wptywem aldosteronu w cewce dalszej zachodzi reabsorbcja Na+ oraz wydzielanie K+ i H+. Hiperka]iemia upośledzaproces amoniogenezy, będący istotną drogą usuwania z ustroju kwasów, co prowadzi do nasilenia kwasicy. Prawdziwy hipoaldosteronizmhiporeninowy występuje u osób z ptzewlekĘmi nefropatiami (najczęściejcukrzycową), w których dochodzi do zniszczenia aparatu przykłębuszkowegowytwaruającegoreninę. OBRAZ

KLINICZNY

Hipoaldosteronizm rzekomy typu I możeprzebiegaćniema] subklinicznie albo powodować cięzkie zaburzenia u niemowląt, prowadzące do utraty sodu, odwodnienia i ciężkiej kwasicy metabolicznej. W niektórych postaciach zaburzenia transportu elektrolitów występują również, w innych narzqdach (jelito, płuca) i prowadzą do szczególnie ciężkiegoprzebiegu klinicznego. U osób dorosĘch najczęściejwystępują postaci naby'te, w przebiegu przewlekłych nefropatii lub stosowania leków. Zwykle przebieg NKC typu 4 jest bezobjawowy,jeżeli nie występuje ciężkahiperkaliemia. Stwierdza się objawy podmiotowe i przedmiotowe choroby podstawowej i hiperkaliemli (rozdz. XIII.D.3).

nerekj ci.i riroczowych choroby E Występuje łagodna lub umiarkowana hiperkaliemia oraz tagodna kwasica metaboliczna (stężenieHCo; 1822 mmo|ll) z prawidłową luką anionową. Często się czynnościnerek stwierdza róż,negostopnia upośIedzenie oraz nieprawidłowe wyniki badania moczu' będące następstwem nefropatii. Zdolnośćdo wytwarzania moczu o pH 15mmol/l' a pH moczu 8 wskazuje na obecnośća]dosteronu i odpowiedzi cewki dalszej na ten hormon. TTKG 25 mmol/I i osmolalność moczu jest większa lub równa osmola]nościsurowicy. Zwykle nie ma potrzeby oznaczania aktywności reniny i stężeniaaldosteronu. LECZENIE Celem leczenia jest wyrównanie hiperkaliemii, co prowadzi do wyrównania kwasicy metabolicznej' W pierwszej kolejnościnależy odstawić leki zwiększaj4ce stężenie potasu w surowicy oraz ograniczyć zavtartośćpotasu w diecie, co często prowadzi do ustąpienia zaburzeń', W każdym przypadku należy leczyć chorobę podstawo. w4, nP' niewydolność kory nadnerczy lub zaostrzenie nefropatii zaporowej.Jeżeli takie postępowanienie prowadzi do normalizacji kaliemii, wówczas stosuje się diuretyki o działaniu kaliuretycznym (pętlowe lub tiazydowe, np. furosemid 20-80 mg 1 x dz., hydrochlorotiazyd 25-50 mg 1 x dz.).W dalszej kolejnościstosuje się wodorowęglan sodu (1,0g 3-4 x dz.),który wyrównuje kwasicę i zwiększa wydalanie potasu, oraz fludrokortyzon (0'1_0'3 mgid)' Stosowanie fludrokortyzonu wiąże się z ryzykiem zatrzymania wody w ustroju i nasilenia nadciśnieniatętniczego,co należy uważnie monitorować.

P0WlKŁANIA Istotnym powikłaniemjest ciężkahiperkaliemia, zwykle spowodowana stosowaniem leków zmniejszających działanie aldosteronu lub preparatów potasu u osoby z istniejącą NKC typu 4 na podłożuprzewlekłej nefropatii.

ROKOWANIE ZaIezy od postępu choroby podstawowej,którą zwykle jest nefropatia cukrzycowa lub przewlekta nefropatia cewkowo-środmiąż szowa.

3. Cystynurla łac.cystinuria ang. cystinuria Ryshistoryczny defekt nerkowego 1951_ stwierdzenie, żew cystynurii występuje (Dent i Rose) cystyny i dwuzasadowych aminokwasów transportu Cystynuria jest wrodzonq chorobą spowodowan4 defek. tem swoistego uktadu transportowego w cewkach nerkowych i w przewodzie pokarmowym, dotyczącym cystyny i dwuzasadowych aminokwasów: lizyny, ornityny i argininy. Występuje z częstością1/7000-15 000 osób. Dzie. dziczy sięjako cecha autosomalna recesywna. Nadmierne wydalanie stabo rozpuszczalnej w moczu cystyny jest powodem kamicy cystynowej. Dolegliwości związane z kamicą układu moczowego i jej powikłaniami (rozdz. V.G) u chorych wydalających cystynę z rr'oczem w ilości>250 mglg kreatyniny mogą się pojawiać w kaz. dym wieku, najczęściejpo 20. tz., ale powikłana kamica może wystąpić juit u niemowląt. Cystynurię należy wykluczyć u wszystkich chorych z kamicą nerkową' Wykrycie jej jest możIiwe na podsta. wie badania chemicznego złogu wydalonego z dróg moczowych lub stwierdzenia typowej krystalurii w osadzie oziębionego i zakwaszonego moczu. Zwiększone wydalanie cystyny z moczem w przedziale 75-125 mgig kreatyniny powoduje dodatni wynik testu z nitroprusydkiem sodu (próba Branda)' oznaczenie ilościowegoskładu ami. nokwasów wydalanych w moczu dobowym możepotwierdzić tozpoznanie. Celem leczenia jest zwiększenie rozpuszczalnościcystyny w moczu' aby zapobiec krystalurii i rozpuścićjuż powstałekamienie cystynowe. Polega na zwiększeniu podaży płynów, również w nocy' u doros}ychdo -4 |ld. Zasadowy odczyn moczu (pH 7,5-8,0)zapewnia się' podając wodorowęglan sodu lub, korzystniej, toztwót cytrynianu potasu (dawki - tab. V.G-6). D-penicylamina (u dorosĘch I-2 gld w 4 dawkach podzielonych) poprzez tworzenie połączeńkompleksowych zmniejsza stężeniewolnej cystyny w moczu do 3 |/dmoczu

piciedużychob.jętości płynówtakżena noc,aby spowodować nykturię; przyWstaniuW nocyW ce|uoddaniamoczuwskazanewypicie 300_500m| i przyjęcie dodatkowej dawkileków a|kalizujqcych mocz

potasu a|ka|izacja moczucytrynianem |ubmieszankq cytrynianu, węg|anu I octanupotasu

poprzezczęstekontro|e pH koniecznemonitorowanie |eczenia (samokontro|a pH >7,5 za|ecane za pomocqtestóWpaskowych);

penicy|amina 0,25_2gld tiopronina250_2000mg/d kaptopryl75-l 00 mg/d

tworzqzwiqzanemostkamidwusiarczkowymi komp|eksy z cysteinq, kóre s4 znacznie|epiejrozpuszcza|ne

ograniczenie bia|kaw diecie (0,8-1,0g/kg/d)

cystynajestmetabo|item zawartejw białkumetioniny

podaży zmniejszenie cystyny kamienie wyjafowienie moczu struwitowe (,,infekcyjne,,) calkowiteusunięcie z|ogów

lek przeciwdrobnoustrojowy zgodnie z antybiogramem EsWL technikiprzezskórne

zmniejszenieryzyka korehaanatomionychIubczynnościowych zastojumoczu czynnikówryzyka i zakażeń hamowanie aktywności ureazy

kwasacetohydroksamowy 12 mg/kg/d w 3 |ub4 dawkachpodzie|onych

(niedokrwistość, rzadkostosowanyz uwagina dzialanianiepoŹqdane zakrzepica żylna,drgawki)

1331

E._

f

Kamica nerkowa kamienie z Kwasu m0czoweg0

podaży dietaubogopurynowae Zmniejszenie puryn alkalizacja

cytrynianpotasu,wodorowęg|an sodu

uwagijak przyhipocytraturii Uwaga:przydużymstężeniu moczanówo wysokimpH gwałtownie wzrastaich rozpuszczalność i możedojść do ,,wypchnięcia,' z roztworuszczawianóWnawetgdy sq obecnew stosunkowo niewie|kim stężeniu. W ten sposóbnadmiarmoczanówo niskimpH sprzyjapowstawaniu kamieniz kwasumoczowego, natomiast o wysokimpH kamicyszczawianowej

zmniejszanie stężenia allopurynol100-300 mg/d kwasumoczowego w surowrcy a rozdz.V.F.2.2 b zazwyczaj (np'Citrolyt_ granu|at preparaty złożone potasu,39,1g cytrynianu zawierajqcy w 100 g 46,4g cytrynianu sodu,14,5g kwasucytrynowego; _ na podstawiepomiarówpH moczu,którepowinno5ięutrzymywać dawkowanie W przedzia|e 6,4_ 6,8;przeciętnie 4 x 2,5 g/dgranulatu; Litocid_ tab|etki0,68 g zawierajqce cytrynianpotasui wodorowęg|an sodu;dawkowanie_ na podstawiepomiarÓwpH moczu,przeciętnie 2 tab|'3 x dz.) Cunikaniem.in.szpinaku,rabarbaru, nadmiarumięsa,produktÓwsojowych,orzechów,migdałów, czeko|ady, mocnejkawyi herbaty, burakówćwiklowych d Powstawaniu (a|eniet|enkumagnezu) ztogówszczawianu wapniazapobiegastosowanie potasowo.magnezowego cytrynianu w dawkachdobowych odpowiadajqcych 42-49 mEq Mg+2. e r o z d zV. l l , H . l ESWL- litotrypsja pozaustrojowa

(nefroskopu)wplowadzonegobezpośredniodo układu kielichowo-miedniczkowego b) Iitotrypsja ureterorenoskopowa (uretherorenoscopic lithotripsy - URSL) _ polega na usunięciu złogu za pomocą ureteroTenoskopu (endoskopu wprowadzonegoprzez cewkę moczow4 i pęcherz do moczowodu) 3) klasyczne metody operacyjne a) pielolitotomia - usunięcie kamienia z miedniczki nerkowej b) nefrolitotomia - usunięcie kamienia po nacięciu miąższu nerki c) ureterolitotomia - usunięcie kamienia po nacięciu moczowodu d) nefrektomia _ usunięcie nerki. 2. Doraźne przywrócenie odpływu moczu 1) wprowadzenie cewnika do moczowodu z ominięciem złogru 2) nefrostomia przezskórna W każdym przypadku zablokowania odpływu moczu, zwŁaszcza gdy występuj ą dreszcze, goTączkai leukocytoza (objawy tzw. urosepsy), niezbędna jest konsultacja urologiczna (zazwyczajw trybie pilnym). P0WIKŁANIA 1) ostre a) ostre ZUM (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) b) nefropatia zaporowa _ wodonercze, które może spowodowaćostrą zanerkową niewydolnośćnerek c) roponercze _ rozwija się wskutek nadkażenia moczu przy zablokowaniu jego odpływu, moircbyć pTzy czy ną Sepsy' najczęściejspowodowanej bakteriami Gram-ujemnymi 2) przewlekłe a) nawracające ZIJM i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

1332

b) nadciśnienietętnicze c) przewlekła niewydolnośćnerek - obecnie kamica jest rzadką pTzyczyną niewydolnościschyłkowej stanowi4cej wskazanie do leczenia dia|izami (2_4vo chorych wymagających dializoterapii; w -40vo przypadków kamica struwitowa, związana z powstawaniem kamieni odlewowvch) ROKOWANIE Na ogół jest bardzo dobre; za|eily przede wszystkim od etiologii. W niektórych przypadkach (genetycznedefekty enzym atyczne, z aawansowana nadczynn ośćpr zy. tatczyc, choroby ziarniniakowe, ostre powikłania kamicy - urosepsa, wodonercze i roponeTcze)może być powazne. Niektóre postacie hiperoksalurii mogą wymagać jednoczesnego ptzeszczepienia nerki i wątroby w ce]u definitywnego skorygowania błędu metabolicznego i zahamowania powstawania złogów. Kamica struwitowa Stwarza istotne zagtozenie uszkodzeniem miąższu nerek i rozwojem ich przewlekłej niewydolności. Wczesne rozpoznanie przyczyny i swoiste leczenie poprawia rokowanie, zwłaszcza w kamicy nawrotowej lub występującej w młodym wieku.

nereki drógmoczowych Choroby Ę

zaporowa Nefropatia WiadystawSu,lowicz,MaciejDroŻdŻ

Łac. nephropathia obstructiua ang. ob st ructiu e nep hr op at hy

SorFrNrcJA Nefropatia zaporowa to zespół zmian morfologicznych i czynnościowychuktadu moczowego związany z utrudnieniem odptywu moczu wskutek częściowejlub całkowitej niedrożnościdróg moczowych. Typowym objawem jest poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, czyli wodonercze. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania za\ezy od wieku i płci.Do 15' rż. wynosi -Zvo (z czego 807oprzypada na 1. rż.).W wieku 20-60 lat występujeczęściej u kobiet, co się wiążez ciązą i nowotworami dróg rodnych' natomiast po 60. rz. częściej u mężczyzn,u których przyczyną jest zwykle tagodny rozrost stercza.

A,rl1q L O G I A

I PATOGENEZA

Przyczyny dzieli się na wrodzone i nabyte oraz na me. chaniczne i czynnościowe. P rzy czyny mechaniczne: 1) zewnętrzne (poza światłem dróg moczowych) a) rozrost i rak stercza b) zwężenie szyi pęcherza c) gruźl'ica (powoduje marskość pęcherza moczowego i niedrożność moczowodów) d) nowotwory _ macicy, jajnika, okrężnicy, guzy pozaotrzewnowe e) wypadanie macicy il ciąża g) choroba Leśniowskiego i Crohna h) zapalenie wyrostka robaczkowego i) zwłóknienie zaotrzewnowe j) krwiaki _ zaottzewnowe, dna miednicy, zewnętrznych narządów ptciowych k) powiększone węzty chłonne l) tętniaki aorty i tętnic biodrowych ł) marskość pęcherza moczowego 2) wewnętrzne (w świetle dróg moczowych)

a) kamica moczowa b) białka patologiczne (monoklonalne _ szpiczak, makroglobulinemia) c) martwica brodawek nerkowych d) skrzepy krwi wskutek krwawienia do dróg moczowych e) zwęż,enie ujścia miedniczkowo.moczowodowego (nabyte lub wrodzone zwęzenie podmiedniczkowe moczowodu) (na. f) zwęzenie ujścia moczowodowo-pęcherzowego byte lub wrodzone zwęzenie przypęcherzowe moczowodu) g) zastawka cewki tylnej h) torbiel ujścia moczowodowo-pęcherzowego i) nowotwory dróg moczowych j) grzybica układu moczowego (z tworzeniem się be. zoarów na różnych poziomach dróg moczowych). P rzy czyny czynnoŚciowe (neurologiczne) : I) urazy rdzenia kręgowego 2) zaburzenia rozwojowe rdzenia kręgowego 3) pęcherz neurogenny (skurcz szyi pęcherza) 4) obrzęk mózgu 5) neuropatia wegetatywna (np.w cukrzycy) 6) stwardnienie rozsiane 7) choroba Parkinsona 8) neuropatia polekowa (leki przeciwcholinergiczne, Iewodopa). SzczegóIną odmianą nefropatii zaporowej jest nefropatia odpływowa (ang. ref.lux nephropathy) - rozdz.Y.L.2.4. Częściowa lub całkowita niedrożność dróg moczowych będąca przyczyną nefropatii zaporowej może się rozwljać w sposób ostry lub przewlekły i dotyczyć róznych odcinków układu moczowego. Prowadzi do wzrostu ciśnienia w drogach moczowych i w zależ,nościod lokalizacji ptzeszkody - do poszerzenia kielichów lub miedniczki w zablokowanej nerce, moczowodu, a przy niskiej niedrożności _ do rozdęcia pęcherza moczowego oraz zmian obustronnych. W warunkach prawidłowych ciśnienie hydrostatyczne w miedniczce nerkowej jest bliskie zera, natomiast wzrasta, gdy się pojawia przeszkoda w odpływie moczu. Początkowo błona mięśniowa miedniczki przerasta, póź. niej staje się coraz cieńsza. Wtaz ze wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w miedniczce i kielichach przenosi się ono na cewki nerkowe i torebkę Bowmana, co prowadzi

1333

f

Nefropatia zaporowa do zmniejszenia przesączania ktębuszkowegoi ilościwy. twarzanego moczu. Gwałtownemu spadkowi ptzesączania kłębuszkowegoprzeciwdziała wzrost ciśnieniahy. drostatycznego w naczyniach włosowatych kłębuszka nerkowegooraz zmniejszenieoporu w tętniczkach doprowadzających,będący wynikiem działania wytwarzanych w zwiększonych ilościachprostacykliny i prostaglandyny E'. Ciśnieniew cewkach nerkowych rośniejednak bar. dziej niż ciśnienie filtracyjne, a przesączanie kłębuszkowe maleje. Po upływie 4-5 h od zablokowania odpły. wu moczu ciśnieniewewnątrzcewkowezaczyna spadać w wyniku tozszetzenia cewek zbiorczych i układu od. prowadzającegooraz nasilenia wchłaniania zwrotnego w cewkach nerkowych i przemieszczania się wody oraz elektrolitów do naczyń chłonnych. Dodatkowym czynnikiem odpowiedzial ny m za zmniej szenie pt zesqczania kłębuszkowegojest skurcz naczyn w wyniku działania angiotensyny II, tromboksanu,ADH oraz zmniejszonego wytwarzania tlenku azotu. Wytwarzanie angiotensyny II zwiększa się szybko po wystąpieniu niedrożności i od. powiada zazabuTzenia krążenia,włóknienie i apoptozę' Morfologiczne zmiany w nerce w przebiegu nefropatii zaporowejzalezą od upośledzonego odptywu moczu i zaburzeń krążenia oraz od nacieków z makrofagów i limfo. cytów T. Napływ makrofagów ma miejsce już po 4 godzinach od zaistnienia obturacji ze szczytem po 12 godzinach. Makrofagi wydzielają szeteg cytokin prozapalnych i czynników wzrostowych (TGF-Ą' PDGF i FGF), które ptzyczyniają się do rozwoju zapalenia i włóknienia tkanki śródmiąższowej. Główn4 rolę w progresji włóknienia w przebiegu nefropatii zaporowejodgrywa TGF-B'. Makrofagi uszkadzają cewki nerkowe, uwalniając enzymy proteolityczne i wolne rodniki. Przewlekła niedrożnoŚć prowadzi do tozszerzenia układu zbtorczego,włóknienia cewkowo-Śródmiąższowego i utraty miąższu nerki, gtównie w mechanizmie apoptozy. Apoptoza komórek cewek nerkowych rozpoczyna się od 4. dnia i osi4ga szczyt w 15. dniu po wystąpieniu obturacji, natomiast apoptoza komórek tkanki śród. mi4ższowejnasila się do 45. dnia. U chorych ze współistniejącym zakażeniem układu moczowego (ZUM) obecnoŚć bakterii i ich endotoksyn w miąższu nerkowym nasila już istniejące uszkodzenie poprzez aktywację układu dopełniacza i uwalnianie czynników chemotaktyczny ch, W przebiegu niedrożnościdróg moczowych dochodzi do zaburzeń aktywnościATP-az i upośledzeniatranspor. tu jonów wodorowych i potasowych oraz zdolnościzagęszczania moczu' do dalszego obkurczenia naczyń, zmniejszenia przepływu krwi i przesączania kłębuszkowego.w końcowejfazie ustaje wytwarzanie moczu' a powstałe wodonercze zawiera płyn wodno.elektrolitowy. Szereg zabutzert hormonalnych moduluje reakcję naczynioworuchowąw różnych okresach rozwoju wodonercza.

EosRAz

KLtNtczNY

objawy są mało charakterystyczne i bardzo zróżnicowane; za|eząod lokalizacji przeszkody oraz szybkości i stopnia narastania wodonercza.

1334

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) bóI Wolno narastające wodonercze moze ptzebiegać bez dolegliwoŚcibólowych. BóI jest spowodowanyprzyczy. ną wodonerczalub zakaż,eniem.Przy szybko rozwijającej się niedrożnoŚci możewystępowaćkolka nerko. wa(rozdz. V.G). w przypadku zwęzenia podmiedniczkowego odcinka moczowoduból możesię nasilać bezpośredniopo wypiciu dużejilościpłynów lub przyjęciu diuretyku. 2) zaburzenia oddawania moczu _ skąpomocz, wielomocz, dyzuria Diureza może być prawidłowa, zwiększona albo zmniejszona,ażdo bezmoczu.Przy niedrożnoŚciczęściowej może występować na przemian wielomocz i skąpomocz. Jeże]i przeszkoda w odpływie moczu znajduje się na poziomie pęcherza moczowego lub cewki moczowej,pojawiająsię: parcie namocz, częste oddawanie moczu, oddawanie moczu kroplowe lub matym strumieniem. Po usunięciu przeszkody występuje wielomocz, który jest wynikiem zwiększonej woIemii, diurezy osmotycznej, wzrostu stężenia ANĘ zmniejszonego cewkowego wchłaniania zwrotnego wody z powodu obniżonej reakcji na wazopresynę (nabyta moczówka prosta nerkowa _ rczdz,Y.F.I). 2. Objawy przedmiotowe W przypadku wodonercza można stwierdzić guz (jednoIub obustronny) zlokalizowany w podżebrzu. okolica wodonercza bywa wrażIiwa na wstrząsanie (objaw Goldflama). W przypadku rozdęcia pęcherza moczowego możebyć wyczuwalny guz w okolicy nadłonowej,bolesny przy palpacji. Wodonerczu niekiedy towarzyszy nadciśwskutek zabutzen krążenia krwi Ti:l""".,u,"icze Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badanie moczu Zmiany w moczu zaIeż,ą od ptzyczyny niedrożnościdróg moczowych. Może wystąpić niewielki białkomocz (105CFU/ml 3) u kobiety |ub mężczyzny w próbce moczu uzyskanej z jednorazowego cewnikowania pęcherza moczowego 1 drobnoustrój chorobotwórczy w mianie >102CFU/ml. Poza okreśIonymi wyjątkami (p. Leczenie), zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn bakteriomocz bezobjawowy nie ma odległychniekorzystnych następstw, a leczenie przeciwdrobnoustrojowenie zmniejsza częstościobjawowego ZUM ani bezobjawowego bakteriomoczu w przyszłości. LECZENIE Leczenie klinicznie jawnego ZUM polega na: 1) postępowaniu nieswoistym a) odpoczynek w łóżkuw przypadku zakaż,eńgórnego odcinka dróg moczowych o średnio ciężkim lub ciężkim przebiegu b) podaż płynów p.o. lub i.u,, w celu zapewnienia właściwegonawodnienia c) leki przeciwgorączkowe i przeciwbóIowe - np. paracetamol d) leki przeciwwymiotne - np. metoklopramid l.u. 10 mg co 6-12 h e) w razie nasilonych dolegliwościdyzurycznych - fenazopirydyna 200 mg 3 x dz. przez 90vochorych w ciągu 30 dni od zakończenia |eczenia. Często wykrywa się bakterie z ro. dzajów Proteus, Pseudomonas,Klebsiella, Serratia, Prouidencia, a w -70vo przypadków występuje więcej niż jeden drobnoustrój. Leczenie przeciwbakteryjne stosuje się, gdy wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe ZUM, postępującjak w powikłanym ZUM i stosujączasady dotyczące ZUM związanego z obecności4cewnika w pęcherzu. 4. Kandyduria Kandydurię tozpoznaje się na podstawie wykazania w 2 posiewach moczu obecnościgtzybów drożdżopodob. nych z rodzaju Candida w ilości>103CFU/ml. Czynniki ryzyka to cukrzyca, cewnik w pęcherzu moczowym olaz antybiotykoterapia. obecnośćgtzybów z rodzaju Cand'ida w moczu zwykle świadczyo kolonizacji, a nie o zakażeniu.Na podstawie ilościowego wyniku posiewu moczu i leukocyturii nie możnaodróżnićtych 2 sytuacji klinicznych. Bezobjawowa kandyduria nie wymaga leczenia, z wyjątkiem chorych z upośledzonąodpornościąlub poddawanych zabiegom inwazyjnym w obrębie dróg moczowych. Zwykle ustępuje po usunięciu cewnika z pęcherza lub zakończeniu antybiotykoterapii. Jeżeli istniej4 wskazania do dalszego utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym' to należy go wymienić lub rozważyćjednorazowe wielokrotne cewnikowanie pęcherza. objawową kandydurię leczy się, stosując flukonazol p.o. 200 mgld przez 7_L4 dni lub amfoterycynę B i.u. 0,3-0,7 mg/kg ptzez 3_7 dni. Kandyduria może być objawem zakażenia nerek, które prawie zawsze ma chalakter krwiopo. chodny i przebiega pod postacią mnogich mikroropni nerek widocznych w TK. Zwykle występuje wtedy kandydemia. 5. Niebakteryjne zapalenie pęcher za tno czow e go (ang. noninfectious cystitis, abacterial cystitis, acute urethral syndrome) Jest to zespół objawów typowych dla infekcyjnego zapalenia pęchetza moczowego, występujących u kobiet w wieku prokrearyjnym. W standardowych badaniach mikrobiologicznych nie stwierdza się obecnościuropatogenów. Częśćptzypadków to zapalenie pęchelza wywołane ptzez wirusy (HSv 1 i HSV 2), chlamydie (!C.tra. cholnatis) lub mykobakterie. U częścichorych wystąpienie objawówjest poprzedzonenapromienianiem miednicy lub chemioterapią z powodu nowotworu. Wpozostałych przypadkach przyczyna pozostaje nieznana i zwykle wówczas' po wykonaniu cystoskopii i badań urodynamicznych, tozpoznaje się śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowe go (łac,cystiti s interstitiali s). objawy częstoustępująsamoistniepo pewnym czasie.W przypadku zakazeń stosujesię odpowiednieleczenie przeciwdrobnoustrojowe (p. Zapalenie cewki moczowej), a w pozostałych leczenie objawowe- leki przeciwcholinergiczne (np. oksybutynina 5 mg 2-3 x dz.), leki przeciwhistaminowe (hydroksyzyna 10_50 mg/d), trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne (amitryptylina 25 mg2-B x dz.) i trening behawioralny. 6. Zapalenie cewki moczowej Najczęściej spowodowane zakazeniem, sporadycznie urazem (np. wielokrotnym cewnikowaniem pęcherza). W praktyce określenie ,,zapalenie cewki moczowej'' (ZCM) odnosi się do zespołu chorób przenoszonych drogą płciową,który dzieli się na: I) rzezączkowe ZCM - wywołane ptzez Neisseria gonothoeae 2) nierueiLączkowe ZCM _ częstsze, wywołane ptzez Chlarnydia trachomatis, Ureaplasrna urea.lyticum, Mycoplasm.a hominis, Trichomonas uaginalis, rzadziej ptzez inne drobnoustroje. Zakażenie możeprzebiegać bezobjawowonawet u 507a kobiet, z czasem prowadząc do zapalenia narządów miednicy mniejszej i jego następstw. U męilczyzn moż'ebyć pr zy czyną zw ęż,eniacewki moczowej, z apalenia gruczołu krokowego, zap alenia najądrz a i niepłodności. objawy ZCM występują zwykle po upływie 4-14 dni od kontaktu z zakażonym partnerem: 1) ból podczas oddawania moczu zlokalizowany w dalszym odcinku cewki moczowej,najsilniejszy rano 2) niekiedy swędzenie zewnęttznego ujściacewki moczo. wej między mikcjami 3) częstomocz i naglące parcie na mocz, jeśIiwspółist. nieje zapalenie pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego 4) ropny wyciek z cewki, niekiedy podbarwiony krwią, często stwierdzany dopiero po masowaniu cewki mo. czowej 5) u kobiet zwiększenie ilościwydzieliny z pochwy lub upławy. Nie występują ogólne objawy zakazenia. Szybką metodą potwier dzenia t ozpoznania j est badanie mikrosko powe wymazu z cewki lub próbki pocz4tkowego strumienia moczu po zabarwieniu metodą Grama. Wykrycie neutrofilów świadczyo ZCM, a obecnośćGram-ujemnych dwoinek wewnątrz tych komórek - o etiologii rze. zączkowej,U wszystkich chorych należy wykonać posiew wydzieliny lub wymazu z cewki moczowejw kierunkuN. gonorrhoeae, jak również poszukiwać zakażenia C' tra. chomatis oraz innych chorób przenoszonych drogą płciową. Z powodu ograniczonej dostępnościbadań wykrywających drobnoustroje wywołujące nietzeżączkowe ZCM (diagnostyka zakażeniaC. trachomatis _ rozdz. VII.E.3) często podejmujesię leczenie empiryczne. Niezwłocznie po ustaleniu tozpoznania stosuje się jeden z następujących leków: 1) ruezączkoweZCM a) cyprofloksacynap.o. 500 mg jednorazowo b) ofloksacynap'o. 400 mgjednorazowo,a jeślinie wykluczono jednoczesnego zakażenia C. trachomatis - 200 mg 2 x dz. przez 7 dni c) ceftriakson i.m. 250 mg jednorazowo 2) nierueźLączkowe ZCM a) doksycyklinap.o. 100 mg 2 x dz. przez 7 dni b) azytromycynap.o. 1,0 g jednorazowo c) erytromycynap.o. S00 mg 2 x dz. przez t4 dni d) ofloksacynap.o.200mg2x dz. (lub 400 mg 1 x dz.) przez 7 dni

1345

|E

Zakażenia uk|adu moczowego 3) ZCM o nieustalonej etiologii (leczenieempiryczne) a) azytromycyna p.o. 2,0 g jednorazowo b) ofloksacynap.o.200mg?x dz. (lub 400 mg 1 x dz.) ptzez 7 dni. Wszyscy pattnetzy seksualni zagrozeni zakażeniem powinni zostaćprzebadani i poddani leczeniu. 7. Ostre zapalenie gruczołu krokowego Prawie zawsze jest następstwem zakażenia spowodowanego przeniknięciem drobnoustroju chorobotwórczego z cewki moczoweji możewspółwystępowaćz zapaleniem cewki moczowej lub ZUM. Najczęstsząprzyczyną są pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae i drobnoustroje wywołuj4ce zapalenie cewki moczowej. objawia się szybko narastającą gorączką z dteszczami, bólem z|oka|izowanym w miednicy lub kroczu, dyzurią i zmętnieniem moczu. obrzęk gruczołu krokowego może by ć pTzy czy ną zatrzymania moczu. W badaniu palpacyjnym (delikatlnym ze względu natyzyko wywołania bakteriemii) gruczołkrokowy jest obrzęknięty,miękki, o zwiększonejcieptocie i bardzo bolesny. Zawsze na|eży wykonać posiew moczu' a u męzczyzn hospitalizowanych również posiew krwi (dodatniw 207oprzypadków). W leczeniu empirycz. nym stosuje się fluorochinolon w monoterapii albo z aminoglikozydem bądźkotrimoksazol w dawkachjak w powikłanym ZUM. Po uzyskaniu wyników posiewów leczenie należyodpowiedniozmodyfikować,jeślijest to wskazane, i kontynuować przez 4_6 tygodni. Brak poprawy po tygodniu |eczeniamożewskazywać na ropień gTuczołu krokowego. 8. ostre zapalenie najądrza Jest spowodowane zakażeniem najądrza i stanowi najczęstsząprzyczynę tzw. ostrej moszny u dorosłychmężczyzn. Zakaż,eniejest wynikiem wstecznegoodpływu zakażonegomoczu z sterczowegoodcinka cewki moczowej, poprzez nasieniowód, do najądrza. U młodychmężczyzn czynnikami etiologicznymi s4 zwykle C. trachomatis i N. gonorrhoeae (zakażenie przenoszone drogą płciową), a u starszych zwiększa się częstośćzakażenia wywołaraegoprzez Enterobacteriaceae. Typowym objawem jest jednostronny ból moszny. Może występować gorączka z dteszczami, objawy dyzuryczne lub objawy ostrego zapalenia gruczołu krokowego. W badaniu stwierdza się nacieczone,obrzęknięte i bardzo tkliwe najądrze.W późniejszym okresie dołączasię zapaleniejądra (łac.orchoepididymitis) i może powstać wodniak jądra. Leczenie empiryczne należy tozpocz4ć przed uzyskaniem wyników badań mikrobiologicznych, Stosuje się ofloksacynę p.o. 300 mg2xdz.przez 10 dni albo ceftriaksoni.m.250 mg jednorazowo w połączeniu z doksycykliną p.o. 100 mg 2 x dz. przez 10 dni. 9. Gruźlica układu moczowego Gruź|ieanerek jest zakaż,eniemkrwiopochodnym i ujaw. nia się dopiero po uptywie 5_15 lat od pierwotnego zakażenia. objawy ogóIne występujq rzadko i w większości przypadków pierwsze zau-ważaneprzez pacjenta dolegli wościsą związane z zajęciem pęcherza moczowego. Badanie moczu wykazuje leukocyturię przy ujemnych wy. nikach posiewów moczu7(jałowy ropomocz); w późniejszym okresie pojawia się białkomocz i, czasami, krwiomocz. Badania obrazowe mogą ujawnić zniekształcenie IJ 4 0

układu kielichowo-miedniczkowego, zwężenie lub niedrożnośćmoczowodu otazpęcherz moczowy o pogrubiatych ścianachi małejpojemności.Rozpoznanie zwykle wymaga wykonania wielokrotnych posiewów moczu w kierunku prątków gruź|icy,ruadziej ustala się na podstawie badania histologicznego i posiewu tkanek uzyskanych w trakcie endoskopii dróg moczowych. Leczenie polega na stosowaniu tuberkulostatyków przez 6 miesięcy (jak w gruźlicy płuc),z uwzględnieniem stopnia wydolności nerek - rozdz. II.F.l.

EznPoBTEGANtE Nawracające ZUM to przede wszystkim niepowiktane zapalenie pęcherza moczowego' znacznie rzadziej niepowikłane ooZN. Nawroty powikłanegoZUM są odmiennym problemem klinicznym, związanym z nieprawidłowościamidróg moczowych, zabutzeniami odpornościlub Iekoopornościądrobnoustrojów uropatogennych. Zapobieganie nawracającemu niepowiktanemu ZUM: 1) postępowanie niefarmakologiczne a) zwiększenie objętościwypijanych płynów (w tym dodatkowa szklanka płynu przed stosunkiem płciowym) b) oddawanie moczu niezwłocznie po wystąpieniu parcia lub regularnie co 2-3 h, tttz przed snem oraz tuz po stosunku płciowym c) unikanie stosowania podpasek higienicznych, dezodorantów intymnych, kapturków naszyjkowych oraz dopochwowych środków plemnikobójczych d) unikanie kąpieli bąbelkowych oraz dodawania do kąpieli środków chemicznych e) codzienne picie soku z żurawin _ przypuszczalnie hamowanie przylegania E. coli do nabłonka dróg moczowych 3) metody farmakologiczne a) dopochwowe stosowanie preparatów zawierających laseczki z rodzaju Lactobacillus b) dopochwowe stosowanie kremu z estrogenem skuteczne u kobiet po menopauzie c) profilaktyczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe opcje - leczenie ZUM (wg zasad przedstawionych w części dotycz ącej le czenia niepowikłanego z apalenia p ęchetza moczowego) podejmowane samodzielnie przez kobietę, gdy wyst4pią objawy kliniczne - profilaktyka ciągła - stosowanie leku przeciwbakteryjnego w jednej małej dawce przed snem codziennie lub 3 razy w tygodniu. Początkowo zaleca się przyjmowanie leku przez 6 miesięcy. Jeżeli po tym okresie nadal się obserwuje nawracające ZUM, to zaleca się profilaktykę ptzez >2lata. Stosuje się: kotrimoksazo| 240 mg, trimetoprym 100 mg, nitrofurantoinę 50-100 mg lub norfloksacynę 200 mg. - profilaktyka po stosunku płciowym- przyjęcie po. jedynczej dawki leku po stosunku płciowym. Stosu. je się leki i dawki, takjak w przypadku profilaktyki ciągtej albo cyprofloksacynę 250 mg bądź cefaleksynę 250 mg.

!:lrógmoczowych nei:i< Choroby Ę U wszystkich kobiet z częstymi ZUM zaIeca się niefarmakologiczne metody profilaktyki. Wybór jednego ze schematów profilaktyki farmakologicznej zalezy od częstościepizodów ZUM, ich związku ze stosunkami płciowymi oraz preferencji kobiety. Gdy liczba epizodów ZUM w ciągu roku wynosi 3, to naIezy rozwazyć bardziej agresywne postępowanie. U kobiet, u których istnieje wyraźny związek czasowy między stosunkiem płciowym a wystąpieniem ZUM, wystarczająca i wygodniej sza rrroże być profilaktyka po stosunku. W pozostałych przypadkach zaleca się profilaktykę ciągŁą,która okazała się skutecznaibezpieczna podczas stosowania przez >5 Lat. W każdym przypadku podejrzenia nieprawidłowości mogących być ptzyczyną nawracającego ZUM należy wykonać odpowiednie badania diagnostyczne - posiewy moczu' badania obrazowe układu moczowego' badania w kierunku chorób predysponujących do ZUM.

1341

i drógmoczowych nerek Choroby E

Nowotwory moczowego układu WojciechZatuska Andrzejlśiqzek,

1.Guzynerki KTASYFIKACJA 1) guzy łagodne a) pochodzenia nabłonkowego - gruczolak (z nabłonka cewki bliższej) _ oncocytom'o(z nabłonka cewki bliższej) - brodawczak z nabłonka przejściowego(urotelialny) b) pochodzenia nienabłonkowego _ naczy niakomię śniakott usz cz ak (ang i om'yolip om a) - inne mezenchymalne (mięśniakgładkokomórkowy Ileiołnyoma],naczyniak[angioma],tŁuszczak|lipomo], potworn iak |hałrtar tołna)) - gLtzynienowotworowe (torbiele proste, guzy zapalne, malformacje naczyniowe) 2) guzy złośliwe a) pochodzenia nabłonkowego - rak nerkowokomórkowy (tozdz. v.J.1.1) - rak z nabłonka przejściowegodróg moczowych (rak urotelialny; rozdz. Y.J.I.2) - rak ptaskonabtonkowy(rozdz. V.J.1.2) - przerzutowe (rak piersi, rak ptuca, rzadziej inne) b) pochodzenia nienabtonkowego - mezenchymalne (tłuszczakomięsak |Iiposarcotnaf, włókniakomięsak |fibrosarcolna], naczyniakomięsak Langiosarcoma], mięśniakomięsak |myosarcomal i in.) - chłoniak - przerzutowe (czerniak i in.) 3) guzy wieku dziecięcego a) nerczak zarodkowy (nephroblastom.a, syn. guz Wilmsa) b) nerwiak zarodkowy (neuroblastoma) c) guzy mezenchymalne (mięśniakomięsak, potworniak i in.)

1.1.Rak nerkowokomórkowy łac. carcinoma renis ang. renal cell carcinom.o (RCC)

DEFINICJA Rak nerkowokomórkowy (RCC) jest nowotworem złośliwym wywodzącym się w większości przypadków z nabłonka cewek krętych bliższych, a bardzo ruadko z innych struktur nerki.

KLASYFIKACJA Podział RCC w za|einościod morfologii, uwarunkowań genetycznych i rodzaju komórek, z których się wywodzi - tab. V.J.1-1. EPIDEM!OLOGIA Standaryzowany współczynnik zapadalności (na 100 000 osób na rok) na nowotwory złośliwenerki (głównie zachorowania na RCC, nie obejmuje raka miedniczki nerkowej) w 2003 r. w Polsce wynióst 9,3 dla mężczyzn i 4,9 dla kobiet. Nowotwory złośliwenerki stanowią w Polsce 3,6vo wszystkich nowotworów złośliwych u męzczyzn i 2,6vou kobiet. RCC występuje 2 razy częściejl męż,czyznniż u kobiet, najczęściejpo 40. tz., a średniwiek chorych w chwili rozpoznania wynosi -60 lat. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia jest nieznana. Rolę odgrywają: 1) zaburzenia genetyczne, np. związane z inaktywacją genów supresorowych w rodzinnie występującym zespole von Hippla i Lindaua (rozdz. LT.4 i rozdz. IV. K.2.3 oraz tab. IV.K.2-3) 2) czynniki nabyte a) palenie papierosów _jeden z głównych czynników ryzyka b) otyłośćz nadciśnieniem tętniczym, szczególnie u kobiet

1349

[r

Nowotwory układu moczowego Tabe|a V.J.1-'|' Podział raka nerkowokomórkowego

Typu

(RCC)

przypadków genetyczne Charakter Odsetek Typowemutacje guza w grupienabtonkowych nowotworów nerki

rakjasnokomórkowywywodzqcy 65_15 sięz komórek cewekb|iższych

rakbrodawkowaty, wywodzqcy się .l0_.l 5 (ang z komórek cewekb|iższych chrom ophilic carci noma\ (ang. rakchromofobny chromophobic carcinoma)

5

oncocwoma

Obraz histopatologiczny

zespółVHL

spora0yczny, komórkiokrqgłe z dużqiIością jednostronny, cytoplazmy bogatejw cholesterol, ograniczony, bogato g l i k o g e ni l i p i d y unaczynrony

dotyczqc-metioniny (podtyp1) lub hydratazy fumaranu(podtyp2)

obustronny, wieloogniskowy

komórkizawierajqce ziarnistości zasadochtonne Iubkwasochłonne, tworzqcestru|Cury brodaWkowe Iub cewkowe,ubogounaczynione

(BHD) zespó|Bift-Hogg.Dubó

rak naj|epiej rokujqcy

komórkiz przezroczystq cytoplazmq zawierającq struktury siateczkowate, mikronaczynia

(BHD) zespótBirt-Hogg-Dubć

rakdobrzerokujqcy

komÓrkikwasochlonne

na podstawie:KovacsG. i wsp.: TheHeidelbergclassificationof renal cell tumours.J. Pathol.,1997; 183: 131-133,zmodyfikowane a Innetypy RcC,stanowiqce< 1% przypadków, (Be|liniego) to charakteryzujqce się ztymrokowaniem: rakwywodzqcysięz cewkizbiorczej i rak rdzeniasty

c) narażenia zawodowe - wielopierścieniowewęg]owodory aromatyczne, trichloroetylen i perchloroetylen, kadm, azbest d) nabyta torbielowatośćnerek u chorych leczonych dializami z powodu schyłkowejniewydolnościnerek e) napromieniowanie miednicy. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Klasyczne objawy guza nerki (triada Virchowa): I) guz wyczuwa|ny pr:zezpowłoki 2) bóI w oko|icy lędźwiowej 3) krwiomocz współwystępują tylko u 4 torbieli w każdej nerce u osoby z PChN' inn4 niż zwyrodnienie wielotorbielowate nerek, w okresie zaawansowanej PNN. EPIDEMIOLOGIA Występuje u chorych z PNN bez względu na jej przyczynę: u -107o chorych niewymagających leczenia nerkoza. stępczego, u -4o7o leczonych dializami krócej niż 3 lata i u -907o dializowanych ponad 10 lat.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia nie jest w pełni poznana. Uważa się, żeutrata częścinefronów prowadzi do wyrównawczego przerostu pozostałych,w trakcie którego dochodzi do aktywacji protoonkogenów i wytwarzania czynników wzrostu. Torbiele powstają głównie w wyniku proliferacji komórek nabłonka cewek bliższych. 1356

EnozPozNANrE Rozpoznanie ustala się na podstawie USG (rozdz. V. >4 torbieli B.4.2; ryc. V.B.4-3).Kryterium jest obecność w każdej nerce. Stwierdzenie nabytej torbielowatości nerekjest wskazaniem do wykonania obrazowych badań przesiewowychw kierunku raka nerki, zwykle TK z podaniem środkacienĘ4cego. Konieczne jest wykonywanie regularnych badań przesiewowych w odstępach 1-3 lat.w za|eżności od rvzvkarozwoiu raka.

PoWIKŁANIA 1) krwawienie do torbieli - objawia się bólem o charak. terze kolkowym 2) krwawienie do dróg moczowych - objawia się krwiomoczem 3) zakazenie torbieli 4) rak nerki LECZENIE Nie wymaga leczenia, jeśli nie ma objawów ani powikłań. W okresie epizodów krwiomoczu zaleca się odpo. czynek w łóżku i leki przeciwbó]owe. Leczenie operacyjne jest konieczne w przypadku utrzymującego się lub ciężkiego krwiomoczu, zakażenl'atorbieli niepoddające. go się leczeniu zachowawczernuoraz podejrzenia]ub rozpoznania raka nerki.

nerekidróg moczowych Choroby Ę

3. Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek łac. degeneratio polycystica renut.rL ang. polycystic kidney disease (PKD) Rys historyczny (Hipokrate$ 45O p.n.e. - pierwszy opischoroby (Steiner) podtoża dziedzicznego choroby 1899 _ odkrycie genuPKD\(|nternationa| Po|ycystic Kidney 1995 _ okreś|enie struktury Disease Consortium)

DEFINICJA Wielotorbielowatezwyrodnienie nerek (PKD) to występowanie licznych torbieli w korze i rdzeniu nerki, uwarunkowane genetycznie. EPIDEMIOLOGIA Postać autosomalna dominujqca PKD (autosornal dominant polycystic kidney disease - ADPKD), ujawniająca się u osób dorosłych, jest najpowszechniejsz4 genetycznie uwarunkowaną chorobą nerek (1/400_1000 uromiędzy 10. a 30. rż. i odpodzeń),wykrywaną najczęściej wiada za 8_75vo przypadków schyłkowej niewydolnoŚci nerek wymagajqcejleczenia nerkozastępczego. Postać autosomalna recesywna PKD (autosomal recessiuepolycystic kidney disease - ARPKD) występuje z częstością-U20 000 urodzeń i ujawnia się już u niemowląt (bywa wykrywana prenatalnie)' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

ADPKD typu 1jest spowodowanemutacj4 genu PKD1 kodującego policystynę ]. _ białko błonowe, które pełni funkcję mechanoreceptora i kanału jonowego (zaleznego od stężeniaCaz+)odpowiedzialnegoza interakcje komórek nabłonka, morfogenezę i proliferację komórek. ADPKD typu 2 jest spowodowanemutacjq genuPKD2 koduj4cego policystynę 2 - białko stanowiące kanałjonowy zalezny od Caz+, które wchodzi w interakcję z policystyną 1 i reguluje jej transport wewnątrzkomórkowy. ARPKD jest spowodowanemutacjągenu PKHDL,której skutkiem jest utrata czynnościfibrocystyny _ białka błonowegoo strukturze receptora reguĘącego interak. cje komórek z macietzą pozakomórkową. OBRAZ

KLINICZNY

W częściprzypadków bez objawów podmiotowych i przedmiotowych. 1. Objawy zmian w nerkach 1) nocne oddawanie moczu, wielomocz - objawy zaburzeniazagęszczania moczu,występujqcewcześniew przebiegu choroby

2) objawy postępującejniewydolnościnerek _ osłabienie' zmniejszona wydolnośćfizyczn4 tachykardia, niedokrwistośćmniejsza niż w innych postaciach PNN' ponieważ wydzielanie erytropoetyny jest Iepiej zachowane (rozdz. Y.C.2) 3) nadciśnienie tętnicze (często), nierzadko oporne na leczenie 4) powiększanie się obwodu brzucha 5) wyczuwalne palpacyjnie guzy w jamie brzusznej, łatwo wykrywalne' zwłaszcza gdy współistnieje torbielowatośćwątroby 6) bóI w okolicy lędźwiowejlub ból brzucha _ czasem uporczywy 7) objawy kamicy moczowej(ll20vo chorych, najczęściej złogi szczawianowe lub kwasu moczowego) lub j awny białkomocz 8) mikroalbuminuria (u 30_ 40%o) tu -207o) 9) krwiomocz, rzadziej stały lub okresowy krwinkomocz 10) objawy zakazenia torbieli 2.Zm'iany pozanerkowe 1) torbiele wątroby (u -60vo) _ najczęstsza manifestacja pozanerkowa, częścieju kobiet, często pojawiają się później niż torbiele nerek' nie powodują niewydolnościwątroby, objawy wynikaj4 głównie z powiększenia wątroby (utrudnienie oddychania, ból w podżebrzu, rzadko objawy uciśnięcia żyły głównej dolnej) 2) tętniaki wewnątrzczaszkowe (u 4_8vo osób z bezobjawową PKD) _ głównie naczyń kota Willisa, często występują rodzinnie, stanowią przyczynę -707a z$onów, do pęknięcia dochodzi najczęściejbez zadnych wcześniejszych objawów, niekiedy występuje wcześniej uporczywy ból głowy 3) torbiele trzustki - prawie zawsze bezobjawowe 4) zastawkowe wady serca - wypadanie ptatka zastawki mitralnej, niedomykalnośćzastawek mitralnej i trój. dzielnej 5) tętniaki aorty jelita grubego 6) uchyłkowatość 7) przepukliny brzuszne (u -40Vo chorych z ADPKD). ARPDK zazwyczaj ujawnia się już we wczesnym dzieciństwie, a objawom niewydolnościnerek często towatzyszy niewydolnośćoddechowaspowodowananiedorozwojem płuc. W przypadkach ujawnienia się w wieku dorosłym oprócz objawów niewydolnościnerek (nadciśnie. nie tętnicze, niedokrwistośći jej następstwa) dominują objawy ze strony wątroby (w obrazie histologicznym stwierdza się typowo zwłóknienie), a zwłaszczakrwawie. nia z ży1'akówprzełyku i inne objawy nadciśnienia wrot. nego (w tym hipersplenizm prowadzący do matoptytkowoŚci), a późniejcechy niewydolnościw4troby. PRZEBIEG

NATURALNY

ADPKD wiąże się z dużym zagtożeniem PNN, która ujawnia się wcześniejw ADPKD typu 1. IJ -50vo chorych dochodzi do schyłkowejniewydolnościnerek wyma. gającej leczenia nerkozastępczego.Zgon może nastąpić z powodu niewydolnościnerek lub wskutek pęknięcia tętniaka naczyń mózgowych.

1357

ARPKD charakteryzuje się zmiennym przebiegiem, ale przeciętne rokowaniejest dużogorsze. 50_80vodzieci, które ptzezyŁy 1 rok, dożywa15 ]at' Ptzyczynązgonu jest niewydolnośćnerek i wątroby.

Ii, masywnego krwawienia lub jej zakażenia. W innych przypadkach interwencje chirurgiczne stwarzająjedynie ryzyko wystąpienia niewydolnościnerek lub przyśpieszenia jej postępu, atakzetyzyko zakaż'eniatorbieli.

ROZPOZNANIE PKD tozpoznaje się na podstawie badań obrazowych (rozdz.V.B.4),przede wszystkim USG, stwierdzającliczne torbiele w obu nerkach i znaczne powiększenieich wymiarów; można także wykryć torbiele wątroby i trzustki. W rodzinach, w których występowałyincydenty mózgowe' badania obrazowe naczyń mózgowych mog4 uwidocznić tętniaki' Nie wykonuje Się rutynowo badań genetycznych. Kryteria tozpoznania ADPKD wg Ravina - mnogie torbiele w obu nerkach: 1) u chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym ->2torbiele przed 30. rż',>4 w 30._60.rż. i >8 po 60. rż. 2) u chorych z ujemnym wywiadem rodzinnym - odpowiednio >5,>5 i >8. Rozpoznanie różnicowe Najczęściejkonieczne różnicowanie z mnogimi torbielami prostymi, Za PKD przemawiają:dodatni wywiad rodzinny i obecnośćzrnian pozanerkowych. ostatecznie PKD potwierdza wykrycie mutacji genu odpowiedzialnego za chorobę. Nabyta torbielowatośćnerek występuje u osób z PNN (tozdz.V'K.2). ADPKD odróżnia od ARPKD późniejszy wiek ujawnienia i nieobecnośćobjawów ze strony wątroby i płuc (wrodzony niedorozwój). W przypadku torbielowatości tdzenia (rozdz.V.K.4) i nefronoftyzy (rozdz.V.K.5) nerki maj4 zmniejszone wymiary, a torbiele są małe. U kobiet w wieku prokreacyjnym z silnym bóIem brzucha nalezy uwzględnić w różnicowaniu ciqżępozamacicz ną ; PKD zwiększ a ty zyko z agnieżdżenia z arodka poza jamą macicy.

ErtczENrE Nie ma swoistych metod leczenia PKD mogących opóźnić wystąpienie niewydolnościnerek. Stosuje się jedynie Ieczenie objawowei wspomagające,jak w PNN (rozdz. V.C.2). Bardzo waż,najest normalizacja ciśnieniatętniczego. Choruy na PKD ze schyłkową niewydolnoŚcią nerek są doskonałymi kandydatami do ptzeszczepienia nerki ze względu na nieimmunologiczny charakter choroby. Przeciętne ptzeiLycie chorych po ptzeszczepieniu nerki (Iub poddawanych diaiizoterapii) jest dłuższeniż chorych z innymi chorobami nerek. Niekiedy jednak w ramach przygotowania do przeszczepienianerki należyusunąć nerki z powodu ich wielkich rozmiarów, nawracającegozakai.enia lub krwawie. nia z torbieli. Podobna sytuacja ma miejsceprzy kwalifikacji do dializ otrzewnowych. Leczenie chirurgiczne (inne niż ptzeszczepienie nerki) moż,ebyćwskazane tylko w przypadku pęknięcia torbie13 5 8

4. Torbielowatość rdzenia nerek ł.ac.degeneratio cystica medullae renalis ang. medullary cystic kidney disease (MCKD) TorbielowatoŚć rdzenia nerek to uwarunkowana genetycznie choroba nerek, dziedziczona autosomalnie dominująco, zaliczanawTaz z nefronoftyzą dojednego zespołu kliniczno-patologicznego.Wykrywa się ją zwykle u osób dorosłych,nawet w starszym wieku' W MCKD typl 2 (MCKD2) defekt dotyczy genu dla uromoduliny (białko Tamma i Horsfalla), a w MCKD typu 1 (MCKD1) nie został poznany. W wyniku zaburzenia składu błonypodstawnej cewek nerkowych dochodzi do powstawania torbieli i włóknienia cewkowo-środmiąższowego. obie nerki są małe,tor. biele sq niewielkich rozmiarów i ograniczone do warstwy rdzeniowej nerki. U chorych na MCKD2 występuje dna moczanowa' która pojawia się częstojuż u nastolatków (stądinna nazwa tej choroby - rodzinna młodzieńczanefropatia hiperurykemiczna [ang. farnilial j uuenile hyperuricemic nephropathy)). Do schytkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczegodochodzi w wieku 30-70 lat.

5. Nefronoftyza łac.nephronophtysis ang. nephronophtysi s (NPH ) Nefronoftyza jest genetycznie uwarunkowaną chorobą nerek, będącą najczęstsząprzyczyną schytkowej niewydolnościnerek (15-25%wszystkich przypadków) u dzieci. Dziedziczy się jako cecha autosoma]na recesywna i występujew 3 odmianach: 1) młodzieńcza typu 1 (NPH1) - najczęstsza' spowodowana mutacją genu NPHI, której skutkiem jest utrata czynnościnefrocystyny - białka regulującegoczynnośćrzęski centralnej w komórkach nabłonka cewek zbiorczych 2) niemowlęca typu 2 (NPH2)- mutacja genu NPH2 3) młodzieńczatypu 3 (NPH3) - mutacja genu NPI13. objawy nefronoftyzy są takie same jak torbielowatościrdzenia nerek, jednak występuj4 wcześniej(w za. leżnościod typu) i wcześniejrozwija się schyłkowaniewydolnośćnerek. Do PNN wymagajqcejleczenia nerkozastępczego dochodzi w NPH1 średniow wieku 13 lat, w NPH2 _ 1_3 lat, w NPH3 - 19 lat. U niektórych cho.

nerek i drógmoczowych Choroby E rych z NPH1 występują zabutzenia pozanerkowe, tworząc z neftonoftyzą wyodrębnione zespoły chorobowe.

rdzenia nerek 6.GąbczastośĆ łac.ren spongiosus ang. medullary sponge kidney (MSK) Gąbczastośćrdzenia nerek (syn. nerka gqbczasta)jest zaburzeniem rozwojowym nerek o nieznanej przyczynie. Rodzinne występowanie stwierdza się w 100fl):

krwiotwórczego Choroby ukiadu Er 1) niedokrwistościz niedoboru witaminy B'' i kwasu foliowego,w tym w marskościwątroby i alkoholizmie 2) zespołymielodysplastyczne 3) hipotyreoza (rzadko >100 fl) 4) ciąża 5) wiek noworodkowy. Przyczyny zmniejszonejMCV (mikrocytoza) (100 000/p1): 1) niedokrwistościzwiązane ze wzmożonąerytropoez4 - hemolityczne,ostre pokrwotoczne,po leczeniu (żelazem, kwasem foliowym, witaminą B'') 2) po splenektomii 3) przerzuty nowotworowe do kości 4) Ieczenie erytropoetyną 5) po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych

1407

t-r-

f

Badania laboratoryjne i morfologiczne Tabe|aV|.c.1.1'Podziałniedokrwistościna podstawie Iiczby retiku|ocytów (RC),średniejobjętościerytrocytów (MCV) i rozpiętościrozkladu objętościerytrocytóW (RDW) MCV

RDW

RC 1 cm3). Analiz4 obejmuje się rutynowo -25 komórek, co pozwala na określenieodsetka komórek z aberracją. Aby wynik ba. dania byt miarodajny diagnostycznie i aby można było do niego odnosićwyniki badań wykonanych w trakcie leczenia, materiał musi być pobrany od chorego ptzedtozpoczęciem leczenia, gdyż każ,deleczenie cytostatyczne, nawet krótkotrwałe, oraz leczenie hormonalne (glikokortykosteroidami) może całkowicie zmienić obtaz cyto. genetyczny tkanki (np. szpiku).

8.2. Cytogenetyka molekularna Molekularne badanie cytogenetyczne - fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (fluorescencein situ hybridisation FISH) uzupetnia badanie cytogenetycznemetodą prążkową przy rozpoznaniu choroby, a podczas jej przebiegu moż'esłużyć monitorowaniu stwierdzonych wcześniej,metodą prqżkową lub FISH' zmian genetycznych, W wersji podstawowejFISH jest badaniem ukierunkowanym, tzn. pozwala ocenićobecność tylko jednej,poszukiwanejzmia. ny. W onkohematologii służygłównie do identyfikacji reazmian kariotypu lub ukryranil,acjigenowych, złoźlonych

krwiotwórczego układu Choroby E

miejscezlamania

/l^,, n.nOtt

l*,'[ffffi]

Ph

ł

9q34

ch.9

mRNA lTir-T[rilT--l bn

ch.f2

I

V p 190

abl

region\ CML

\ ot

\

abt I

p210

R y c . V l . C . 8 - 1 . T r a n s | o k a c j at ( g ; 2 2 ) ( q 3 4 ; q 1 1p) o w o d u j q c a p o w s t a n i e c h r o m o s o m u P h i I a d e | p h i a( P h ) o r a z g e n ó w B C R | A B L n a c h r o m o s o m i e P ń i A B L 1 B c Rn a p o c h o d n y m c h r o m o s o m i e 9 ( 9 q + ) .A _ s c h e m a t p o w s t a w a n i a c h r o m o s o m u P h w s k u t e k t r a n s | o k a c j im i ę d z y d | u g i m i r a m i o ' n a m i ( q ) c h r o m o s o m ó w g i 2 2 . B - m i e j s c a z ł a m a ń c h r o m o s o m ó w z n a j d u , 1 qs i ę m i ę d z y 1 ' a 2 . e k s o n e m g e n u c - A B l n a c h r o m o s o m i e 9 i w d w ó c h r ó ż n y c h r e g i o n a c h g e n u B C R n a c h r o m o s o m i e 2 2 ' D | a p r z e w | e k t e jb i a ł a c z k is z p i k o w e j ( C M L ) c h a r a k t e r y s t y c z n yj e s t p r o d u k t b i a ł _ cytogenetyka k o w y f u z j i g e n ó w o m a s i e 2 1 0 k D a , a d | a n i e k t ó r y c h o s t r y c h b i a ł a c z e k| i m f o b | a s t y c z n y c h( A L L ) _ b i a t k o o m a s i e 1 9 0 k D a . c k | a s y c z n a ,p r q ż k iG T G , u j a w n i a c h r o m o s o m y p r a w i d ł o w e i z t r a n s | o k a c j q .D _ F | s H d o j q d e r i n t e r f a z o w y c h z s o n d q D - B C R / A B L :p o I e w e j s t r o n i e , n i ż e j ,k o m ó r k a z f u z j a m i g e n o w y m i B 3 R / A B L i A B L I B C R ( ż ó ł t e s t r z a ł k i )p;o p r a w e j s t r o n i e , w y ż e j , k o m ó r k a b e z ł u z j i , z p r a w i d t o w y m i s y g . n a ł a m iA B t ( c z e r w o n y )i B C R ( z i e | o n y ) .

tych aberracji, niedostępnych badaniu metodą prązkow4, a także w przypadkach gdy hodowla komórkowa (konieczna do badania metodą prążkową)się nie powiedzie. FISH obejmuje cały cykl komórkowy _ zarówno komórki w stadium rnetafazy (FISH do chromosomów metafazowych),jak i intetfazy (FISH dojąder interfazowych), dzięki czemu można ją stosować do analizy tozmazów szpiku, preparatów cytologicznych (np. z biopsji cienkoigłowej) oraz skrawków tkanek (np' węzta chłonnego).Analizą obejmuje się rutynowo 200-500 komórek, możliwejest więc dokładneustalenie odsetka komórek z dan4zmianą genetyczn4,cojest istotne do oceny skutecznościleczenia lub chimeryzmu (wspótistnienia komórek dawcy i biorcy) po alogenicznym pczeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (alo-HCT). odmianą FISH są metody nieukierunkowane' pozwalające na różnicowe wybarwianie wszystkich par chromosomów, np. multi-FISH oraz SKY (spectral karyoty' ping); ze względu na duży koszt nie są jednak rutynowo stosowane.

8.3. Łańcuchowa reakcja polimerazy Łańcuchowa reakcja polimerazy (polymerasechain reaction _ PCR) jest jakościow4,ściśleukierunkowaną metodą oceny mutacji genów' Polega ona na wybiórczym powieleniu (amplifikacji) in uitro fragmentu DNA, wybranego przez wykorzystane w reakcji oligonukleotydowe startery. Startery te są komplementarne do przeciwstawnych nici tej samej cząsteczki DNA, a odległość między nimi wyznacza wielkośćamplifikowanego fragmentu. Zazwyczaj nie przekracza or.a kilku tysięcy par nukleotydów. Analiza będącego indywidualną cechą osobnicz4 polimorfizmu locl minisatelitarnych lub mikrosatelitarnych (VNTR Luariable number tandern repeats) _ zmienna liczba powtórzeń wielokrotnych, STR |short tandem repeats7_ krótkie powtórzenia wielokrotne; są to sekwencje DNA składającesię z powtórzonych od kilku do kilkudziesięciu razy motywów składających sięz 2_4 ISTRJ lub większej liczby nukleotydów IVNTR]' które charakteryzuje zmiennośćmiędzyosobnicza polegająca na występowaniu aIIeIi o ńznej liczbie powtóruefl), bądź polimorfizmu pojedynczych nukleotydów

1437

Badania laboratoryjne i morfologiczne (SNP [slngle nucleotide polymorphisms] - występuj4ce w populacji warianty genetyczne sekwencji charakteryzujące się róznicą tylko jednego nukleotydu) pozwala na ocenę chimetyzmu poptzeszczepowego (po a]o-HCT)' W nowotworachwywodzących się z linii limfopoetycznej PCR (czasami wspomagana ptzez sekwencjonowanie DNA) jest wykorzystywana również do identyfikacji indywidualnych, swoistych dla każdego chorego fearanżacji genów immunoglobulin i TCR (T-cell receptor) obecnych w ulegaj4cych ekspansji klonalnej komórkach nowotworowych. RT.PCR (reuerse transcription-PCR) jest odmianą PCR służqcądo badania ekspresji genów poprzez oce:nę ich specyficznego informacyjnego RNA (mRNA, transkrypt)' W onkohematologiijest wykorzystywana głównie do wykrywania obecnościfuzji i innych rearanżacji genowych (ryc. VI.C.8-2ł9)' Jest metodą jakościową, czuł'ą,dająeąwynik dodatni już przy obecności1 nieprawidtowej komórki wśród miliona prawidtowych. RQ-PCR (real-time-quantitatiuePCR) jest metodą ilościow4,służąc4do pomiaru ilościspecyficznego transkryptu przy tozpoznaniu choroby i do śledzenia jej zmian w przebieguleczenia.

8.4. lnne metody badań genetycznych 1. Porównawcza hybrydyzacja genomowa (comparatiue genome hybridisation - CGH) PozwaIa _ poprzez równoczesnq hybrydyzację badanego DNA, wyizolowanego r.;p.z glrza nowotworowego,i prawidłowego DNA do kontrolnych preparatów cytogeneŁyczny ch (rozproszonych chromo somów metafazowych) pochodzących od zdrowej osoby - na precyzyjną ocenę ubytków i naddatków materiatu genetycznego nowotworu różnych regionów chromosomowych,Ze względu na to, że CGH opiera się na ilościowymwspółzawodnictwie w hybrydyzacji badanego i kontrolnego DNA - w tej metodzie nie ma możIiwościoceny aberracji zrównowazonych. 2. Mikromacierze DNA (DNA microarrays) Metoda pozwalająca_ poprzez hybrydyzacjędo sond molekularnych ulokowanych na mikrochipach - na jednoczesną ocenęmutacji lub zmian ekspresji tysięcy genów. Może być połączonaz CGH _ mikromacierze CGH (CGH rnicroarrays).

8.5. Zastosowanie badań genetycznych w chorobach układu krwiotwórczego 1. Rozpoznanie Stwierdzenie obecności okreśIonej pierwotnej zmiany chromosomowej lub genowej jest często równoważne z rozpoznantem choroby lub zdefiniowaniem jej typu; np.

1438

translokacja t(15;17)(fuzja PMLIRA,Ro) jest swoista dla ostrej białaczki promielocytowej (AML M3 wg FAB)' obecnie dostępnym,optymalnym zestawembadań diagnostycznychjest: klasyczne badanie cytogenetyczne(metoda prążkowa)+ FISH + RT.PCR. Wykorzystanie całe. go zestawu eliminuje fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne wyniki pojedynczych metod. Diagnostyczne badania genetycznesą niezbędne m.in. przy podejrzeniu: 1) ostrej białaczki (ustalenie tozpoznania i typu) 2) zespołu mieloproliferacyjnego (różnicowanie Ph-dodatniej CML z innymi zespołami, np. czerwienic4 prawdziwą lub nadpłytkowościąsamoistną, w któ. rych Ph nie występuje) 3) zespotu mielodysplas ty cznego 4) innych nowotworów układu krwiotwórczego. 2. Ocena rokowania Z określonymizmianami genetycznymi wiąże się określonerokowanie co do przebiegu choroby, osiągania re. misji oraz czasrs,przezycia. Kariotyp jest we wszystkich nowotworach układu krwiotwórczego silnym niezaleznym czynnikiem rokowniczym. ltTiektóreaberracjewiqżą się z lepszym, a inne z gotszym rokowaniem niż prawid. towy kariotyp. Na przykład w AML do korzystnie rokujqcych aberracji należ,ąt(8;2I), t(15;17),inv(16),do aberracji niekorzystnych _ delecjedługich ramion lub monosomie chromosomów 5 i 7 (rozdz. V1.E.1). Kariotyp złożonyjest zawsze czynnikiem złegorokowania. optócz aberracji chromosomowych, stwierdzanych metod4 prqżkową lub za pomocą FISH bqdź RT-PCR' znaczenie rokownicz e maj4 r ozp oznawane j edynie meto dami molekularnymi mutacje i rearanżacjegenowe (np. niekorzystnie rokujqce: delecja ABL|BCR w CML, rearanzacje FLT?ITD hń MLL w AML _ rozdz. VI.E.1). Znaczenie rokownicze mają nie tylko zmiany genetyczne obecne na początku choroby,ale również zmiany liczby zawierających je komórek, oceniane w przebiegu choroby (jako odsetek komórek z danąaberracją w badaniach cytogenetycznychlub poziom transkryptu w RQPCR) i klonalna ewolucjakariotypu. 3. Wybór metody leczenia Przy obecności kariotypu o korzystnym lub pośrednimrokowaniu leczenie moze by ć standardowe, pr zy niekot zy st nym kariotypie ,rrp.t(9;22), czyli chromosom Ph w ALL) _ bardziej intensywne. MożIiwejest też zastosowanieleczenia swoistego dla niektórych zmian genetycznych, np. kwasu all-transretinowego (ATRA) w AML MB z transIokacj4t(15;17)i fuzją PML|RARa, albo inhibitorów kodowanej przez ger' fuzyjny BCRIABL kinazy tyrozynowej (np. imatinib) _ w białaczkach z chromosomem Ph. 4. Monitorowanie skuteczności leczenia i ptzebiegu choroby Kryterium skuteczności Ieczenia stanowi remisja genetyczna (cytogenetycznalub molekularna), czyli zniknięcie (remisja całkowita)albo zmniejszenie odsetka (remisja częściowa) komórek z markerami genetycznymi obecnymi na początku choroby. obecnośćtakiego markera przy rozpoznaniu stanowi warunek wiarygodnościoceny remisji genetycznej.Za wiarygodną metodę oceny sku. tecznoŚci ]eczeniaimatinibem lub interferonem crw CML uznaje się badanie cytogenetyczne metodą pr4żkową, wspomaganeprzez FISH, podobniejest w innych choro-

krwiotwórczego układu Choroby !L.i bach. Niezależnym doskon ałym nat zędziem oceny remisji, również częściowej,oraz choroby resztkowej jest RQPCR. Natomiast RT-PCR pozwala tylko na ocenę obecnościalbo braku całkowitej remisji molekularnej. Znakomitąmetodą oceny choroby resztkowej w nowotworach wywodzących się z linii limfopoetycznej jest ana|iza obecnościzidentyfikowanych przy rozpoznaniu teatanzacji genów immunoglobulin i TCR. Metodą genetycznej oceny chimety zmu popTzeszczepowego jest najczęściejPCR wykrywająca sekwencje polimorficzne (STR, VNTR lub SNP), rzadziej FISH z sondami dla markerów genetycznych albo _ w przypadku dawcy innej płci niż biorca _ dla centromerów chromosomów XiY. Monitorowanie genetyczne, oprócz oceny skutecznościleczenia, pozwala również wcześniewykryć lub przewidzieć nawrót choroby albo jej progresję, będącą następstwem ewolucji kariotypu. Np. pojawienie się niektórych wtórnych aberracji' np. izochromosomu i(17q), w przebiegu CML świadczyo zb|iżającymsię przełomie blastvcznvm.

1439

b-**

krwiotwórczego Choroby uktadu r

Niedokrwistoś M a r i aP o d o l a k - D a w i d z i a k

EoeRAz

DEFINICJA Niedokrwistośćto zmniejszenie stężenia hemoglobiny (Hb), hematokrytu (Ht) i liczby erytrocytów we krwi o >2 odchylenia standardowe od wartościprawidłowyeh ftozdz.VI.C.1). Ze wzg|ędu na nasilenie wytóznia się niedokrwistość: 1) łagodną_Hb 10_12,0(Iub 13,5 umęzczyzn) gldI 2) umiarkowaną _ Hb 8_9,9 g/dl 3) ciężką_ Hb 6,5_7,9g/dl 4) zagtazającązyciu _ Hb 257oobjętościkrwi krążącejprzetoczyć KKCz i koncentrat krwinek płytkowych (KKP), przy bardzo znacznejutracie - krew petna (VI.K.1.2.1)

2. Niedokrwistość z niedoboru zetaza .l

łac. anaemia sideropenlca ang. iron deficiency anaemia

DEFINICJA Niedokrwistośćz niedoboru ż'eIazato niedokrwistość, w której wskutek zbyt małej i|ościze|aza w ustroju doszło do upośledzenia syntezy hemu i powstawania erytrocytów mniejszych niż prawidłowe i zawierających mniej Hb.

EPIDEMIOLOGIA Najczęstsza (807owszystkich przypadków) postać niedokrwistości; szacuje się, że wystę puje u I_27oludz| W Europie niedobór żelazawystępuje u -70vokobiet i 4vomęzczyzn, a w krajach rozwijających się u 30-707o społeczeństwa' Częstsze występowanie u kobiet ma związek z większym zapotrzebowaniem: u miesiączkującychkobiet _2mgld, wokresie ciążyilaktacji- 3 mg/d. U kobiet po menopauzie i u mężczyzn utrata ilelaza wynosi -1 mg/d.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Niedobór zelaza powodujezahamowanie syntezy Hb. Główne przyczyny niedoboru żelaza: 1) utrata krwi (główna ptzyczyna) a) przez drogi rodne _ obfite miesiączki' krwawienia pomenopauzalne b) ptzez przewód pokarmowy _ rozdz. III.A.6 c) przez nerki (rzadko) d) ptzez drogi oddechowe_ rozlane krwawienia pęcherzykowe (rozdz. ILE.4) e) urazowa f) wielokrotni dawcy krwi 2) zwiększone zapotrzełlowanie (przy niedostatecznej podaży lub upośledzonymwchłanianiu) a) wcześniaki,noworodki niekarmione mlekiem matki b) okres dojrzewania c) okres ciążyi laktacji 3) upośledzonewchłanianie z przewodu pokarmowego a) stan po gastrektomii b) enteropatia glutenowa i stan po resekcjijelita

krwiotwórczego ukladu Choroby E Tabe|aV|.D.2..| Stężeniehemog|obinyi parametrygospodarkiże|azowej w za|eżności od stopnia niedoboruże|azaw ustroju Niedoból żeIaza

!1!19nY

jawly

w szpiku że|azo

Hb

MCV

fenfina

źeIazo

transferyna

sTfR

N

N

NlubJ

N

N

N

J

N

J.t JJJ

J

t 11f

1

J

(s/dD N

jawnyzniedokrwistościq J

(fD

J

stężenie W surowicy

rtt

J lubbrak

l zmniejszone, t zwiękzone, Hb- hemog|obina, N prawidlowe, sTfR_ rozpuszcza|ny receptor d|atransferyny

c) zmniejszona kwaśność soku żołądkowego d) dieta ubogobiałkowa, bogata w fosforany (jaja), szczavtiany, fityniany i herbatę (utrudnia wchła. nianie) e) choroba Leśniowskiego i Crohna 4) niedobór w diecie. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe 1. ogólne objawy niedokrwistości (p. wyż'ej) 2. objawy niedoboru (długotrwałego) żel.aza nie. związan:ie z niedokrwistością 1) spaczony, wybiórczy apetyt (np. na glinę, krochmal, kredę), niekiedy wyptzedza niedokrwistość 2) bó|, pieczenie i wygładzenie powierzchni języka, suchośćw ustach (rzadko) 3) suchośćskóry, bolesne pęknięcia kącików ust 4) paznokcie blade, kruche, z podłuznym prążkowaniem i rowkami 5) włosycienkie, łamliwe, o rozdwojonych końcach, łatwo wypadające. Wielu chorych nie ma uchwytnych objawów niedoboru ż,e|aza. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa a) niedokrwistość hipochromiczna' mikrocytowa (MCV zwykle -75 fl) - zmniejszenie stężenia Hb jest większe niż |iczby erytrocytów b) leukopenia(u -Ilvo chorych, zwykle z dużym niedoborem zelaza) c) liczba płytek krwi prawidłowa lub zwiększona d) hipochromiczne i mikrocytowe erytrocyty, anizocytoza i poikilocytoza, zazrraczona eliptocytoza, krwinki w kształciecygara 2) szpik - bogatokomórkowy, brak hemosyderyny i syderoblastów w szpiku (badanie nie jest niezbędne do ustalenia rozpoznania) 2. Inne badania laboratoryjne Parametry gospodarki ż,elazowej(tab. VI.D.2.1 i rozdz.

vr.c.2.3)

1) zmniejszone stężenie ferrytyny w surowicy (100 fl), a w ciężkich przypadkach często anizocytozą i poikilocytozą wskutek zaburzenia syntezy DNA w komórkach układu krwiotwórczego z powodu niedoboru witaminy Br, (kobalaminy) lub kwasu foliowego, uczestniczących w syntezie zasad purynowych i pirymidynowych. Niedokrwistośćjest skutkiem upośledzonego wytwarzania erytroblastów, ich przedwczesnegoniszczenia w szpiku (nieefektywna erytropoeza) oraz skrócenia czasu ptzeżycia nieprawidtowych erytrocytów we krwi.

5.1.Niedokrwistośćz niedoboru witaminy B' Rys historyczny '1849- pierwszy (Addison) opiskliniczny 1 860 _ pierwszy opisniedokrwistości zwiqzanej z niedokwasotą soku (FIint) żolądkowego (Biermer) 1872 . opisseriiprzypadków (|Vinot, patogenezy 1929 _ wyjaśnienie choroby Cast|e)

EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćroczną na chorobę Addisona i Biermera szacuje się na 9-17100 000 (największaw Europie Północnej).Występuje częścieju kobiet (1,6:1)oraz u osób mających grupę krwi A i niebieskie oczy, Szczyt zachorowań -60. riL.;mozewystępowaćrodzinnie. Inneprzyczyny niedoboru witaminy B'' są rzadkie. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Dzienne minimalne zapotrzebowanie nawitaminę B12vlrYnosi 1 pg. Zapasy w ustroju wystarczająjednak na 4 lata' Przyczyny niedoboru: 1) nieprawidtowa dieta - ścisływegetarianizm, alkoholizm 2) zaburzenia wchłaniania a) niedokrwistośćAddisona i Biermera b) wrodzony niedobór lub nieprawidłowośćczynnika wewnętrznegoCastle'a c) stan po gastrektomii d) stan po resekcjijelita krętego e) choroba Leśniowskiegoi Crohna f) wrodzone wybiórcze zabutzenie wchłaniania 3) niedobór transkobalaminy II. Najczęstsząpostaciąjest choroba Addisona i Biermera (syn. niedokrwistość złośliwa),w której przyczyną niedoboru witaminy Btz s4 zabutzeniajej wchłaniania spowodowane obecnościąautoprzeciwciat przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Castle'a (intrinsic factor - IF) oraz zanikowym zapaleniem błony śluzowejżoł'ądka z autoimmunizacji, przebiegającym z achlorhydrią i zmniejszeniem wydzielania IF. Autoprzeciwciał.a przeciwko IF mog4 blokować wiązanie witaminy B'' z IF lub blokują ptzył'ączeniekompleksu lF.witamina B'' do re. ceptora w jelicie. Zanikowe zapalenie błony śluzowejżotądka wywołane jest autoprzeciwciałami skierowanymi przeciwko ATP-azie H-K komórek okładzinowych żołądka, które niszczą komórki okładzinowe, zmniejszają wy. dzielanie IF i zwiększają pH soku żołądkowego(achlorhydria), co upośIedzauwalnianie witaminy B,, z kompleksów biatkowych. Niewielki odsetek przypadków to postaci wrodzone, najczęściejzespót Imerslund i Grósbecka, w którym zmniejszony jest wychwyt w jelicie krętym plzez receptor kompleksu lF-witamina B12; zwykle występuje też białkomocz' OBRAZ

KLINICZNY

1. ogólne objawy niedokrwistości (p. wyż,ej) 2. objawy niedoboru witaminy B,,niezwiązane z niedokrwistością 1) objawy ze strony przewodu pokarmowego a) utrata uczucia smaku b) pieczenie języka, cechy zapalenia (język gładki' ciemnoczerwony,,,bawoli,,), z utratą łaknienia i chudnięciem c) nudności,zapatcie lub biegunka

1447

nĘm

Niedokrwistości 2) objawy neurologiczne a) parestezje rąk i stóp jako objaw postępującejneuropatii obwodowych nerwów czuciowych; zwykle najwcześniejszy objaw neurologicznyw postaci kłucia opuszek palców stóp b) objaw Lhermitte'a (u niektórych chorych) _ uczucie przechodzenia prądu wzdłuż,kręgosłupaprzy pochyleniu głowy do przodu, ptzypllszczalnie związany z demielinizacjąw częściszyjnej rdzenia kręgowego c) drętwienie kończyn d) utrata czucia wibracji i czucia głębokiegojako wyraz uszkodzenia sznurów bocznych i tylnych, zwykle w ciężkim niedoborze e) niestabilnośćchodu, częściowowskutek zaburzeń czucia głębokiego f) zablrzenia mikcji - wskutek zmian nabłonka pęchetza moczowego g) osłabieniewzroku wskutek zaniku nerwu wzrokowego (bardzo rzadko) h) wzmożone odruchy ścięgnistei pozapiramidowe (w ciężkichprzypadkach) i) osłabienieodruchów i hipotonia mięśni(w bardzo ciężkichprzypadkach) 3) objawy psychiatryczne a) osłabieniepamięci i otępienie b) stany depresyjne c) halucynacje 4) inne d przedwczesnesiwienie b) nieznaczne zażółceniepowłok skóry (barwa cytrynowa), czasem nabyte bielactwo (często współistnieje z chorob4 Addisona i Biermera)' tzadziej plamica matopłytkowa c) powiększeniewątroby i śIedziony(rzadko)

R y c . V l . D . 5 . 1 . N i e d o k r w i s t o śm ć e g a | o b | a s t y c z n _a r o z m a z k r w i o b w o d o w e j , w i ę k s z o ś će r y t r o c y t ó w s t a n o w i q m a k r o c y t y ( m e g a I o cyty). (MGG)

Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych

R y c . V l . D . 5 . 2 . N i e d o k r w i s t o ś ćm e g a | o b | a s t y c z n a_ r o z m a z s z p i k u (MGG). 1 - makrocyt, 2 - megaloblastycznyerytroblast ortochromatofilny,3 - proerytroblast

1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa a) makrocytoza erytrocytów (MCV zwykle >100 fl) i normochromia (MCH 27-BL pglD, wyprzedza pojawienie się niedokrwistości,zrLacznaan|zocytoza i poikilocytoza, często megalocyty (duże owalne krwinki - ryc. VI.D.5-1) b) retikulocytopenia c) leukopenia z neutropenią, liczne granulocyty z nadmiernie segmentowanymjqdrem (>6płatów) d) małopłytkowośćumiarkowana, niekiedy obecne dużepłytki 2) szpik - wybitnie bogatokomórkowy, odnowa megaloblastyczna z cechami nieprawidłowejerytropoezy (dyserytropoezy- ryc. VI.D.5-2),liczne olbrzymie metamielocyty i olbrzymie granulocyty o jądrze paŁecz. kowatym, hipersegmentacja granulocytów, obecne megakariocyty o wielopłatowymjądrze 2. Inne badania laboratoryjne |) znacznie zmniejszone stężeniewitaminy B,, w osoczu, u -57c chorych prawidłowe 2) zwiększone stężeniekwasu metylomalonowegow Surowicy 676 nglml,270 nmol/l) i w moczu (wydalanie >3,4 mg/d) 1448

'i:

f

t a

3) zwiększone stężenie homocysteiny w surowicy (>15 umol/l) 4) objawy umiarkowanej hemolizy - zwiększona aktywnośćdehydrogenazykwasu mlekowego(LDH) w surowicy, zmniejszone stężenie haptoglobiny, niewielki wzrost stężeniabilirubiny niesprzężonej 5) nieznacznie zwiększone stężenieze\azaw surowicy 6) autoprzeciwciała a) przeciwko komórkom okładzinowym ilołądka (u -907,, ale mniej swoiste i czułeniz przeciw ciała przeciwko IF w chorobieAddisona i Biermera - występujątakże u -|57o osób starszych i u chorych na zanikowe zapalenie błony śluzowejżotądka niezwi4zane z niedoborem witaminy B'') b) przeciwko IF (czułość-707o, swoistość >957c w chorobieAddisona i Biermera) 7) badanie czynnościwydzielniczej żołądka_ zmniejSzone wydzielanie podstawowe (BAO) i maksymalne (MAO) 8) zmniejszonewchłanianiewitaminy B'' (testSchillinga - rozdz.VI.C.2.4.3)

Choroby uk|adu krwiotwórczego !| 3. Inne badania pomocnicze Badanie endoskopowe i histologiczne wycinków błony potwierdza zapalenie z anikowe. śluzowej żt,oł4dka ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego i zmniejszonego stężenia witaminy B', w osoczu. Należy wyjaśnićpTzyczynę niedoboru witaminy B',. Jako pierwsze za|eca się badanie w kierunku przeciwciał przeciwko IF. U osób z wynikiem ujemnym powinno się wykonać test Schillinga. W razie wydalania z rnoczerr' 75 lat; możewspółistniećz niedoborem witaminy B',. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Minimalne dzienne zapotrzebowanie u osoby dorosłej wynosi 100-150 pg, u kobiety cięzatnej 600 prg,a u kobiety karmiącej 500 pg. Przyczyny niedoboru: 1) niewłaściwadieta - brak świeżych(ew. krótko gotowanych - gotowanie przez >L5 min niszczy foliany) pokarmów, zvłłaszcza zielonych watzyw' całkowite żywienie pozajelitowe bez suplementacji kwasu foliowego 2) zmniejszone wchłanianie - p. niedobór witaminy B', 3) przewlekłe choroby wątroby, zwŁaszcza marskośćw4troby 4) Ieki a) fenytoina (inhibitor wchtaniania) b) antagoniścikwasu foliowego _ metotreksat (inhibi tor reduktazy dihydrofolianowej odpowiedzialnej za regenet ację tetrahydrofolianu) c) trimetoprim - słaby inhibitor reduktazy dihydrofolianowej 5) alkoholizm _ alkohol upośledza wchłanianie kwasu foliowego i jego cykl jelitowo-wątrobowy (już 8-10 tygodni regularnego picia alkoholu doprowadza do megaloblastozy) 6) zwiększone zapotrzebowanie- ciąża,laktacja, choro. by zapalne i nowotworowe 7) zwiększona utrata - dializa otrzewnowa i hemodializa, niedokrwistościhemolityczne. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1. ogólne objawy niedokrwistości (p. wyżej) 2. objawy niedoboru kwasu foliowego niezwią. zanaiez niedokrwistością Takie jak w przypadku niedoboru witaminy Br, (p. wyżej),ale bez objawów neurologicznych. Może wystąpić bezpłodnośću obu płci. Niedobór kwasu foliowego u ko.

1449

llil

Niedokrwistości biet podczas pierwszych 12 tygodni ctązy wiąż,esię ze zwiększonym ryzykiem wad cewy nerwowej u ich dzieci, wskutek zabutzenia procesu jej zamykania się, prowa. dz4cego do powstania bezmózgowia, przepuklin mózgowych lub rdzeniowych. Nieprawidłowości w badaniachpomoc!iczych 1. Badania morfologiczne Takie jak w niedoborze witaminy Brr. 2. Inne badania laboratoryjne 1) zmniejszone stężenie kwasu foliowego w osoczu (wskaźnik krótkoterminowv metabolizmu kwasu foIiowego)i w erytrocytach 2) prawidtowe stężeniekwasu metylomalonowegow Surowicy (19-76 ng/ml) 3) zwiększone stężeniehomocysteiny w surowicy (>15 umol/l) 4) cechy umiarkowanej hemolizy - zwiększona aktywnośćLDH w surowicy, zmniejszonestężeniehaptoglo. biny, niewielki wzrost stężeniabilirubiny niesprzężonej 5) zwiększone stężenieże]'azaw surowicy (jak w niedokrwistościz niedoboru B',) 3. Inne badania pomocnicze Badanie endoskopowew celu wykluczenia celiaki i chorób zapalnychjelit. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu kliniczne. go, morfologii krwi i wyniku oznaczenia kwasu foliowego. Najbardziej wiarygodne jest oznaczenie stężenia kwasu foliowego w erytrocytach, gdyż,nawet jeden posiłek bogaty w kwas foliowy może znorma|izować przejściowostężeniew osoczu.Należy wykluczyć współistnienie niedoboru witaminy B,,, EdYżw takim przypadku podawanie kwasu foliowego5 *g/d możezmniejszyćnie. dokrwistość,ale nasili zabutzenia neurologiczne. LECZENIE Istotne jest leczenie choroby podstawowej, najczęściejzespołu upośIedzonego wchtaniania (tozdz. III.E.2). Kwas foliowy podaje się p.o. w dawce 1_5 mg/d przez 1_4 miesięcy lub do czasu normalizacji wskaźników hematologicznych' JeśIiprzyczyna niedoboru się utrzymuje (wrodzone niedokrwistościhemolityczne,przewlekłeleczenie dializami, zwłóknienie szpiku) - konieczne jest leczenie podtrzymujące,zwykle 1 mg/d. We wczesnym okresie leczenia możewystąpić hipoka. liemia. Należy takile wzł:ogacićdietę o produkty bogate w kwas foliowy (w4troba,szpinak, kapusta, chleb z peł. nego ziarna).

1450

6. Niedokrwistości hemo|ityczne łac. anaetnia haemolytica ang. haemolytic anaemta

DEFINICJA Niedokrwistościhemolityczne to choroby o różnej etiologii, w których dochodzi do nieprawidłowegorozpadu erytrocytów i skrócenia czasu ich połowicznegoTozpadu (47o)ilośćHbA' oraz zwięk. szone stężenieHbF (u wszystkich). U dziecka dochodzi do opóźnieniarozwoju' nawracających zakażeń, złamait kości,owrzodzeń skóry kończyn dolnych. Rozwija się hemochromatoza (tozdz, III.J.11.2) i w związku z licznymi ptzetoczeniami krwi mogą wystąpić zakazenia wirusowe (HCV HIV). Leczenie obejmuje: 1) ]eczenieniedokrwistości a) ptzetoczenia KKCz - zwykle 1-3 j. co 3-5 tygodni (w okresie wzrostu i dojrzewania StężenieHb powinno wynosić >9_10 s/dl) b) splenektomia- zalecana w przypadku >50%o wzrostu zapotrzebowania na pr zeto czer'ia KKCz w ciągu roku 1456

c) suplementacja kwasu foliowego, witaminy C i cynku d) alo-BMT - w postaci o ciężkim przebiegu;wyleczente 50_90vochorych, w za|eżności od zaawansowa. nia choroby i obecnościpowikłań 2) zapobieganie hemosyderozie _ przy stężeniu ferryty. ny >1000 ng/ml, za pomocą deferoksaminy (2 gw ciqgłym 1O-12-godzinnym wlewie s.c. usuwa na dobę >115 mg ż,e|aza), Jednoczesne podawanie witaminy C ptzyśpieszauwalnianie zelaza z tkanek do osocza i umożliwia jego wydalenie w ilości do 300 mg/d. U chorych nietolerujących podawania s.c. stosuje się 24.godzinne wlewy l.u. Długotrwałe leczenie deferoksaminą zmniejsza częstośćhemosyderozy serca 3) ]eczenie następstw narządowych hemochromatozy w tazie ich wystąpienia. 6.1.5.2. Talasemia cr, Występuje rzadko, głównie w południowo-wschodniej Azji. Charaktetyzuje się zmniejszonym wytwarzaniem łańcuchów cr Hb. objawy pojawiająsię już podczas zycia płodowego(możewystąpić obrzęk płodu).Występuje żółtaczka nowolodków i inne objawy niedokrwistości hemolitycznej (p' wyżej). We krwi obwodowejstwierdza się cechy niedokrwistościhemolitycznej, tarczowate erytrocyty hipochromicz. ne i mikrocytowe, z charakterystycznym zasadowym nakrapianiem. U heterozygot obraz elektroforetyczny Hb jest prawidłowy' a u homozygot mog4 być nieobecne łańcuchy cr,niezbędne do syntezy HbF u dzieci i HbA u dorosłych.W rezultacie powstaje tetramer y (Hb Bartsa).

6'1'6'Niedokr w istość sierpowatokrwinkowa łae. an aemi a drep ano cy ti c a ang. sickle cell anaemia

Rys historyczny 1 91 0 _ opis chorobyprzebiegajqcej z nawracajqcym bó|emi krwinkami (Herrick) ksztaltusierpowatego (Huck) 1 923 _ odkrycie,że.iestto chorobadziedzlczna (Nee|) 1 949 - okreś|enie sposobudziedziczenia 1 949 - poznaniestrukuryHbSorazopisaniezmianu chorychi nosicieli (Pauling)

DEFINICJA Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa jest niedokrwistościąhemolitycznq spowodowaną obecnościąnieprawidłoweiHb - HbS' EPIDEMIOLOGIA Nosicielami mutacji jest 20-40vo czarnych mieszkańców Afryki tropikalnej i 5_70vo zamieszkałych w Ameryce Północneji Południowej.W Europie występujerzadko.

krwiotwórczego Choroby ukladu r Heterozygotyczni nosiciele mają zwiększon4 odpornośćna zatodźcamalarii (podobniejak chorzy z niedoborem G-6-PD). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Substytucja kwasu glutaminowego waliną w pozycji 6 łańcucha B globiny, będąca wynikiem mutacji jego genu na 11 chromosomie, doprowadza do powstania tetrameru a2lpS2, słaborozpuszcza|negow stanie zredukowanym. U homozygotycznych nosicieli tej mutacji 807oHb stanowi HbS, a20Vo - HbF. Polimeryzacja zredukowanejHbS wywołuje zmianę kształtu erytrocytów, upośledzenieich zdolności odkształcania, zwiększenie przylegania do śródbłonka,co sprzyja powstawaniu zakrzepów i zatorów w naczyniach tętniczych i żylnych oraz prowadzi do nawracających dolegliwościbólowych, za'wałówi upośIedzenia czynnościwielu narządów. Nieprawidłowe erytrocyty s4 intensywnie niszczone przez monoeyty/makrofagi, co wywołujeniedokrwistośćhemolityczną. Dziedziczy się jako cecha autosomalna dominująca. OBRAZ

KLINICZNY

Najcięższyjest przebieg u homozygot (u nich ujawnia się już w okresie niemowlęcym), IiLejszy - u heterozygot względem HbS (bywa bezobjawowy). Mogą występować przełomyaplastyczne (wywołanezakażeniemparwowirusem lub niedoborem kwasu foliowego)lub hemolityczne. Objawy podmiotowei przedmiotowe 1) nawracający silny ból rąk i stóp _ objaw najczęstszy (u 40_50vo)i najwcześniejszy (u dzieci 77ochotych) Iub rdzeniu kręgowym; mogą doprowadzić do niewydolności wielonarz4dowej Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa a) niedokrwistośóhemolityczna o średnimnasileniu (Hb -8 c/dl)' MCV zwiększona lub na górnej granicy normy b) sierpowaty ksztatt erytrocytów, normochromia c) obecne ciałka Howella i Jolly'ego w erytrocytach (ryc. VI.C.1-7A) 2. Inne badania laboratoryjne 1) zmiany wspólne dla wszystkich przypadków hemolizy (p. wyżej) 2) nieco zwiększone steżenieHbF (5_I5vo)'brak HbA

3) dodatni wynik testu na obecnośćkrwinek sierpowatych (powstajqgdy krew jest odtleniona' np. w obecnościwersenianu sodu po 24h inkubacji)

PoWlKŁANIA 1) nerkowe - martwica brodawek nerkowych, utrata zdolnościzagęsz czania mocz1t,zespót nelczycowy 2) priapizm 3) owrzodzenia skóry w okolicy kostek 4) retinopatia, jaskra 5) kamica ż,ółciowa Aloimmunizacja po ptzetoczeniach KKCz występuje znacznie częściej niż w innych niedokrwistościach (u -30vo chorych). Związana jest z niezgodności4w ma. łych antygenach grup krwi i z przeciwciałami przeciwko antygenom:Rh (8, C), Kell(K), Duffy (Fya, Fyb) i Kidd (Jk). LECZENIE Obejmuje: 1) zapobieganie ostrym objawom choroby i ich leczenie a) profilaktyka i leczenie zakażeń _ szczepieniaprzeciwko Streptococcus pneumoniae, Haernophilus influenzae typu B, HBV i grypie b) kwas foliowy I mgld p.o. c) prewencja i leczenie bólu - należy wykIuczyĆ zatorowośćj ako j ego pr zy czy r'ę, odpowiednio nawodnić chorego i zastosować _ leki przeciwbólowe, np. niesteroidowe leki przeciw. zapalne, opioidy, ew. znieczulenie nadoponowe - leki przeciwkrzepliwe - doustne antykoagulanty w małejdawce (INR 1,5)albo heparyna niefrakcjo. nowana 5000-7500j. co 12 h s.c. e) przetoczenia KKCz - zmniejszają stężenie HbS poprzez hemodylucję, supresję wytwarzania ery. tropoetyny i syntezy HbS, dłuższyczas ptzezycia przetoczonych erytrocytów niż własnych f) częściowetransfuzje wymienne (erytrocytofereza) usuwają nieprawidłowe krwinki i zmniejszaj4c nadlepkośćogtaniczaj4 zakrzepicę g) w razie przeładowania ustroju ż'e|azem- leczenie zmniejszające stężenie iLe|aza (jak w talasemii) i utrzymywanie stężeniaferrytyny 20%komórek c D l 3 + ,c D 1 5 +H, L A D r + , .jądrzastych promonocyty monob|asty, i monocyty stanowiq C D 4 l + jqdrzastych >200/o komórek >1000/pl obecna obwodowa monocytoza

M5a - ostrabialaczka monocytowa niezróżnicowana (monoblastyczna)

monob|asty z dużqilością cytop|azmy i |uŹnq jądrową >80o/o chromatynq stanowiq jqdrzastych komórek promonocytóW malyodsetek

M5b - ostrabialaczka monocytowa zróżnicowana

promonocyty jqdrami z dużymi, wg|obionymi i monocyty jądrzastych >800/o stanowiq komórek jestWiększy monocytóW odsetek we krwiniż w szpiku

M6 - ostraerytroleukemia

(często >50% glikoforyna erytrobIasty atypowe) stanowiq A+, jqdrzastych komórek HLADr+, CD33+/*, CDl5+/>30%komórek nieerytrobIastycznych stanowiq blasty

CD34+l-, CD65+, CD33+/-, CDI3+,CD15+/-, HLADr+ cDl4+

M7 - ostrabialaczka niecharakterystyczne komórkiblastyczne, często CD41+, CD42+,HLADr+/-, megakariocytowa przyaspiracji braktreści szpiku CD34+/-, CD33+/a w barwieniu zmniejszenie albozahamowanie reakcji fluorkiem sodu b w barwieniu zahamowanie reakcji fluorkiem sodu CW bialaczkach M1_M5odsetki b|astów ob|icza sięWstosunku do komórek nieerytrob|astycznych. B|astyczne >20%wszystkich komórki biataczkowe stanowiq jqdrzastych (przypadki 30vo(przyjętejprzez FAB). A. ostre białaczki z okreśIonymizmianami cytogenetycznymi - wyosobnione z klasyfikacji FAB 1) ostra białaczka szpikowa z translokacją t(8;21) (q22;q22),RUNXUMTG- 8 (dawniej: AMLI/ETO) 2) ostra białaczka szpikowa z translokacją t(15;17) (q22;qII_IZ), PM L/RAR ą 1466

3) ostra biał'aczkaszpikowa z inwersją inv(16)(p13;q11), CBFB/MYH11 - AML z atypowymi eozynofilami w szpiku 4) ostra białaczka szpikowa ze zmianami 11q23,MLL 5) ostra białaczka szpikowa z wieloliniową dysplazj4 B. ostre białaczki szpikowe nieokreślonecytogenetycznie - klasyfikowane nadal na podstawie kryteriów FAB (tab.VI.E.1-1) 1) ostra białaczka szpikowa mało ztóżnicowana (M0 wg FAB) 2) ostra białaczka szpikowa bez cech dojrzewania (Ml wg FAB) 3) ostra białaczka szpikowa z cechami dojrzewania (M2 wg FAB) 4) ostra biataczka mielomonocytowa (M4 wg FAB)

uktadukrwiotwórczego Choroby Ę TabelaVl.E.1-2.Cytochemicznaklasyfikacjaostrych białaczek Typostrejbiałaczki

MPOlub SudanczarnyB

s z p i k o wM e l-3 (typperoksydazowy)

+-

mielomonocytowe I monocytowe (typesterazowy)

+

PAS

Esteraza TdT nieswoista -l+

lim{oblastyczne L1-3 ntezr0zntc0wane u wynlkdodatniw -50% przypadkówreakcjagruboziarnista |ubb|okowa b zwyklehamowanafluorkiemsodu

MP0 _ mieIoperoksydaza, TdT_ końcowatransferaza deoksynuk|eotydowa

5) ostra białaczka monocytowa (M5 wg FAB) 6) ostra białaczka erytroblastyczna (M6 wg FAB) 7) ostra białaczka megakariocytowa (M7 wg FAB) 8) ostra białaczkabazofilowa 9) ostra panmieloza z włóknieniem 10) ostre białaczki szpikowe wtórne 11) ostre białaczki dwufenotypowe EPIDEMIOLOGIA AML u dzieci stanowitylko ISVoostrych biataczek, natomiast w wieku 30-35 lat zapadalnośćtoczna wynosi -11100 000, a po 65. roku zyciawzrasta do 10i100000. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia jest nieznana. Istnieją 3 środowiskoweczynniki ryzyka o udowodnionym związku z rozwojem AML: 1) narażeniena promieniowaniejonizujące 2) narażeniezawodowena benzen 3) wcześniejszachemioterapia (Ieki alkilujące, inhibitory topoizomerazy). P rzypuszczalne czynniki ry zyka: 1) narażenie na inne czynniki środowiskowe- rozpuszczalniki organiczne, radon, produkty przerobu ropy naftowej, herbicydy, pestycydy, palenie tytoniu 2) chorobywrodzone - zespółFanconiego,zespót Downa, zespółShwachmana i Diamonda 3) inne klonalne choroby układu krwiotwórczego - plze. wlekła biataczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, samoistne włóknienie szpiku, nadpłytkowośćsamoistna, zespół mielodysplastyczny (MDS)' niedokrwistośćaplastyczna, rrocr'a napadowa hemoglobinuria, szpiczak mnogi. Klon białaczkowy powstaje w wyniku transformacji komórki macierzystej lub wczesnych komórek progenitorowych, co łączy się z wystąpieniem trwałych zmian rv budowie i funkcji komórki. W związku z zablokowaniem procesu różnicowania i dojrzewania klon komórek białaczkowych może wykazywać dużą różnorodnośćpod lvzględem cech morfocytochemicznych, immunofenotypo. rvych, cytogenetycznych i molekularnych.

U podstaw transformacji prowadzącej do powstania samoodtwarzającego się klonu komórek białaczkowych Ieży kilka wspótdziałających ze sob4 mechanizmów etiopatogenetycznych: 1) zasadnicze znaczenie mają zmiany (mutacje, fuzje, amplifikacje, teatanzacje) w genach kodujących wytwarzanie receptorów, przenośników sygnałów, czynników re guluj ących prolifer ację, r óż,nicowanie, apop tozę i samoodtwarzanie się komórek, jak również aberracje czynników kontroĘących cykl komórkowy i kontakty ze środowiskiem (tozdz. X.A.), odgrywaj4cych decydującą rolę w zapewnieniu ciągłoŚci hemato. poezy i równowagi pomiędzy proliferacją otaz czynnościowym zużywaniem się i apoptozą. Chodzi tu np. często o geny kodujące receptory błonowe dla cytokin i chemokin' kinazy tyrozynowe receptorów (c.KiT' FLT-3) i ważnych szlaków sygnałowych (np. Ras, Jak2) oraz czynniki wchodzące w skład kompleksu transykrypcyjnego. Te zmienione geny nazywa się onkogenami, gdyż kodowane ptzez nie białka wchodzące w skład receptorów, szlaków sygnałowych czy regulatorów hematopoezy, różnią się od fizjologicznych odpowiedników i mogą powodować zabutzenia prowadzące do rozwoju białaczki. Zaobserwowano, że miejsca zmian w chromosomach wykrywanych w białaczkach, pokrywają się z lokalizacj4 genów ważnych dla regulacji cyklu komórkowego i hematopoezy, czy\i protoonkogenów (wyjaśnienie w rozdziale X'A). Równocześnie wiadomo, że niektóre onkogenne retrowirusy zawierają w swoim genomie geny homolo giczne z protoonkogenami występuj ącymi w komórkach zwierząt i ludzi. Nazywa się je onkogenami wirusowymi . U zwieruqt eksperymentalnych, zakażenie podatnych komórek wirusem mającym on. kogen prowadzi dosyć szybko do transformacji białaczkowej. Z badań eksperymentalnych wiadomo tez, ze do po. wstania transformacji białaczkowej potrzebne jest jednoczasowe zaistnienie >2 zmian genetycznych. Występujące często w AML zmiany genów kodujących kinazy tyrozynowe lub cząsteczki sygnałowe tóż,nych mogą prowadzić do szlaków wewnątrzkomórkowych pobudzenia proliferacji. Natomiast tózne zmiany genów kodujących czynniki transkrypcyjne mogą powodować blokowanie procesów różnicowania i dojrzewania. Mutagenna aktywacja samych tylko kinaz tyrozynowych, bez równoczesnego zablokowania dojrzewania może powodować rozwój zespołu mieloproliferacyjnego, natomiast sama blokada genów kontrolujących dojrzewanie (np. reatanżacje genów CBF _ core binding factor) może dawać obraz mielodysplazji. Jednoczasowe zaistnienie zmian pobudzających niekontrolowaną proliferację oraz zablokowanie dojrzewania doprowadza zaś do rozwoju ostrej białaczki, W procesie tym mogq współuczestniczyć też inne różnoczasowe zaburzenia genetyczne dotyczące mechanizmów apoptozy, procesów samoodtwarzania, kontroli cyklu komórkowego, adhezji i angiogenezy' jak również zmiany epigenetyczne, takie jak zaburzenia metylacji DNA i deacetylacji histonów.

1461

rI

Biataczki ostre 2) czynnlki wewnętrzne (ich rola nie jest dokładnie poznana) _ osobnicze osłabieniekomórkowych mechanizmów kontroIi proliferacji oraz układów kontroli im. munologicznej. Komórki wytwarzają czynniki o dziataniu supresyjnym wobec komórek zmieniających fenotyp na ,,nowotworowy" (tzw. antyonkogeny), np. białko p53 i czynnik reguluj4cy interferony 1 (ge.' IRFI). Czynniki te mog4 eliminować komórki uległe transformacji, zapobiegającrozwinięciu się klonu nowotworowego.U częścichorych na białaczki i MDS wykryto mutacje genu kodującego białko p53 lub też delecje genu IRFI. 3) zewnętrzne czynniki wywołujące,zwane kofaktorami (promieniowanie jonizuj4ce, związki chemiczne, zakaż,enl.a,szczególnie wirusowe), ułatwiające transformację biataczkową,osłabiającekontrolę przeciwnowotworową lub kontrolę immunologiczną 4) kinetyka komórek białaczkowych _ zwiększenie liczby komórek biataczkowych tłumaczoneptzez kilka mechanizmów: a) upośIedzonazdolnośćdo różnicowania i dojrzewania, a takż,e niewrażIiwośćna zwrotne czynniki hamujące namnażanie komórek macierzystych. Defekt r:rroże dotyczyć całejpopulacji albo współist. nieje populacja białaczkowa i prawidłowa. b) ztóznicowana zdolnośćdo podziałów komórek białaczkowych _ większośćz nich mimo ''niedojrzałoptzez wiele dni może ści''przestajesię dzielić,część pozostawaćw fazie spoczynkowej Go, a tylko niektóre wykazujq zwiększoną aktywnoŚć proliferacyjną c) czas przezycia komórek białaczkowychjest zwykle znacznie dłuzszy niż np. granulocytów, co jest związane z zaburzeniem mechanizmów apoptozy. W wielu przypadkach wykryto wzrrrożon4ekspresję genów białek hamuj4cych apoptozę' rrp' z rodziny BCL-2, lub osłabienie układu regulatorów i czynników przyśpieszających apoptozę,np. zaleilnych od genu FAS. d) komórki białaczkowe'w odróżnieniu od prawidłowych komórek blastycznych, przechod zą ze szp7ku do krwi, co możebyćzwiązane m.in. z brakiem w ich błonie cząsteczek adhezyjnych odgrywaj ących rolę receptorów dla struktur zrębu szpiku - fibronektyny, hemonektyny itp. Nie wiadomo, czy możIiwa jest ich recyrkulacja do szpiku. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1. objawy ogólne PtzyczynązgJoszenia się do lekarza jest najczęściejzespół objawów.' gorączka, ostabienie, ból kości i stawów, cechyzakaż,enia(jamy ustnej' płuc),objawYskazy krwotocznej. 2. objawy związane z niedokrwistością Rozdz. VI.D. 3. objawy zvtiązanrLez upośledzeniem odporności 1) zmiany w jamie ustnej a) bolesne afty lub owrzodzenia b) uaktywnienie opryszczki 1468

c) ciężka angina d) zmiany okołozębowe 2) zwiększona podatność nazakażenia (np' płuc, okolicy odbytu), głównie bakteryjne, a także gtzyblcze, któ. rych przebieg w okresie rozwiniętej białaczki i jej Ieczenia moze by ć bardzo ciężki 4. Objawy skazy krwotocznej 1) objawy skazy małopłytkowej _ głównie krwawienia z dziąseł i nosa, plamica na skórze i błonach śluzowych 2) krwawienia z dróg rodnych i przewodu pokarmowego Silne krwawienia mogą występować w przypadkach złoż'onej skazy krwotocznej, mog4 być następstwem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) wywołanego ptzez tozpadajqce się komórki białaczkowe. Ten ostatni mechanizm jest typowy dla białaczki promielocytowej z t(75;I7). 5. Inne objawy 1) objawy leukostazy (u -5vo), czyli zabutzenia przepływu krwi w mikrokr4żenlu, zwi4zane z dużą leukocy-

tozą(>100000/rrl)

a) zaburzenia czynności ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN) (zabutzenia świadomości) b) ból głowy c) zaburzenia widzenia d) objawy hipoksemii związane z zaburzeniem przepływu krwi w naczyniach płucnych e) priapizm' czyli bolesny wzwód prącia (u niektórych chorych) 2) objawy nacieczenia natz4dów pr zez komórki białaczkowe a) w skórze, o charakterze ptaskich wykwitów lub guzków, i w dziąsłach, wyglądającejak przerost dziąseł,które mog4 przystaniać zęby _ typowe dla ostrej biataczki monocytowej i mielomonocytowej b) powiększenie Śledziony lub wątroby (u 307o cho. rych) c) powiększenie węztów chłonnych(rzadkie, z wyjątkiem ostrej białaczki monocytowej) d) nacieki białaczkowew narz4dach zmysłów_ nacieki w siatkówce, błonienaczyniowej,nerwie wzrokowYm (pogorszenieostrościwzroku), nacieki w uchu dające objawy zapalenta ucha Zewnętrznego i wewnętrznego e) układ oddechowy _ rózne objawy z ciężką niewy. dolnościq oddechową wł4cznie, spowodowane na. ciekami śródmiqższowymii przegród pęcherzykowych, wysiękiem w jamie opłucnejlub naciekami zwęzaj4cymi drogi oddechowe(krtań, oskrzela) f) serce - nacieki u większościchorych, aje rzadko objawowe (niewydolnośćserca' zabutzenia rytmu serca mogące ptowadzić do zgonu) g) układ moczowy - nacieki obecne u większościchorych, objawy występuj4 rzadko (najczęściej krwiomocz) h) układ kostno-stawowy- nacieki występująstosunkowo rzadko, objawiają się bóIem kościi stawów, martwicą kości i) układ nerwowy _ nacieczenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje dośćczęsto w ostrej białaczce monocytowej' w pozostałychpodtypach AML na.

ukiadukrwiotwórczego Choroby cieczenie ośrodkowegoi obwodowego uktadu nerwowegojest bardzo rzadkie. 3) bóI brzucha i objawy otrzewnowewskutek: a) powikłań infekcyjnych b) wybroczyn w ścianiejelita jelit spowodowanejprzez zmiany na. c) niedrożności (częste w ostrej białaczce monojelitach ciekowe w zwykle z towarzysząi mielomonocytowej), cytowej cą hipokaliemią, której ptzyczyna nie jest jasna (podejrzewane mechanizmy to utrata potasu z moczem wskutek zabrrzenia czynności cewek bliższych w nerkach i utrata do świattajelita)

)

w badaniachpomocniczych Nieprawidtowości 1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa - we wczesnym okresie choroby wykrycie dużej leukocytozy, leukopenii, blastów w rozmazie, niedokrwistości lub małopłytkowości a) zwykle umiarkowana leukoc}-toza,duża >100 000/pl l -1vo chorych, rzadziej leukopenia (możebyć wczesnym objawem choroby) b) w rozmazie obecne komórki blastyczne. Maj4 duże jądro o luźnejstruktlttze, z wyraźnymi jąderkami otaz szarobłękitną cytoplazm4, w której czasami stwierdza się ziarnistości azurochłonne lub powstające z ich zlania się fioletowoczerwone pałeczki Auera (ryc. VI.E.1-1), wykrywane w l-BVo hl,astów u 30vo chorych. Są one odpowiednikiem ziarnistoŚci obojętnochłonnychzmienionych w wyniku zaburzen w dojrzewaniu. Komórki białaczkowe wykazują różne inne cechy atypowe. odsetek blastów jest róiny (5_95vow chwili rozpoznania), zaleznie od fazy choroby i jej charakteru. Znamienny jest brak postaci pośrednich,spotykanych w leukocytozach odczynowych, tzn. oprócz dominujących komórek blastycznych występują zazwyczaj tylko nieliczne dojrzałe granulocyty (tzw.hiatus leucą,emicus_ ryc. VI.E.1.2). c) liczba neutrofilów 2 leki' dziatające na tózne fazy cyklu komórkowego i róznie na metabo-

Brakremisji (NR)U

a Dotyczyty|kobadańk|inicznych fazyI i ||.D|abadańfazy||lbrakCR jest równoznaczny z NR. b ostatniodopuszcza d|agranulocytozy, się mniejszeWartości co ma na ceIu przystąpienia umoż|iwienie wcześniejszego do następnych etapów|eczenia. CJestwskazane, > 11 9/d|. |eczenia stężenie Hbwynosiło aby przedkontynuacjq KKCZ- koncentrat krwinekczerwonych MRD- minimalnachorobaresztkowa

Iizm

komórek),

i zmniejsza

ryzyko

co

zwiększa

uodpornienia

skuteczność się komórek

leczenia biał'acz-

kowych na leki 2) Ieczeniew postaci 5-7-dniowych cykli chemioterapii, powtarzanych z przerwami, co pozwala na stopniowe zniszczenie komórek białaczkowych' które w czasie poprzedniej kuracji były w fazie Gg, a więc niewrażliwe na większośćleków. Zmniejsza to ponadto działanie uboczne cytostatyków poprzez możliwość odnowy prawidłowychskładników szpiku i układu immunologicznego w czasie przerw. 3)wykorzystanie Synergizmu leków, dawkowanie uwzględniaj4ce biorytmy, taka kolejnośćpodawania Ieków, aby Synchronizować podziały komórek bidlaczkowych i ,,trafić,, kolejnym lekiem w fazę największej ich wrażliwości 4) za standardowyuznajesię schemat,,3+7,,(ryc,VI.E.17, tab. VI.E.1-6 o), który polega na podawaniu antracykliny (doksorubicyna,daunorubicyna, idarubicyna) przez 3 dni i arabino zydu cytozyny (Ara-C) pr zez 7 dni. Modyfikacje schematu (tab.VI.E.1-6 9): a) dodanie etopozydu_ w białaczkachM5 i M4 (w nie. których schematach) b) wydłużanieleczenia Ara.C (,,3+10'')_ u chorych w mtodym wieku (6 miesięcy) od zakończenia chemioterapii należy próbować leczyć tym samym zestawem leków, który dat pierwszą remisję, a następnie dążyć do leczenia z użyciem HCT lub nowych metod w ramach badań klinicznych, gdyż kolejne remisje są mniej trwałe. Nawroty wczesne rokujq bardzo źle. Wskazuj4 na opornośćna podstawoweleczenie,dlatego powinno się je |eczyćtakjak przypadki oporne. Konieczne jest równoczesne przygotowanie HCT lub wdrożenieleczenia leka. mi eksperymentalnymi. Leczeniewspomagające Leczenie wspomagaj4cema podstawowe znaczenie dla skutecznego przeprowadzenia leczenia indukcyjnego i dla przeżyciawczesnegookresu leczenia (śmiertelność możeosiągać30vo),a także w trakcie leczenia konsolidującego i reindukcji u chorych ze wznową białaczki. Obejmuje: 1) zapobieganiezakażeniom poptzez a) umieszczenie chorego w ośrodkuintensywnego leczenia hematologicznego, najlepiej w separatce lub namiocie zapewniającym wyjałowione otoczenie i powietrze (separatki ze śhvą ,'reuerseprotection isolation,,, system jałowegonadciśnienia,nawiew laminarny) b) wybiórcza dekontaminacja przewodu pokarmowego _ za pomocą niewchłaniających się leków prze. ciwbakteryjnych i przeciwgtzybiczy ch - nystatyna, neomycyna, polimyksyna 2) Ieczenie zakazeń - wczesne' empiryczne' w miarę możIiwościcelowane, uwzględniające drobnoustroje oportunistyczne 3) leczenie skazy krwotocznej a) w małopłytkowości- glikokortykosteroidy i etamsylat; gdy liczba ptytek wynosi 2,5 litrów dziennie) b) allopurynol- rozdz. VII.H.1 6) stosowanie rekombinowanych czynników pobudzających hematopoezę a) G-CSF _ głównie w celu przyśpieszeniarekonstytu. cji prawidłowej neutrofilopoezy b) erytropoetyna - w biataczkach wywodzących się z MDS (rozdz.VI.F) 6) właściweodżywianie, w razie potrzeby dojelitowe lub pozajelitowe 7) pomoc psychologiczna. Nowe metodyeksperymentalne 1) ulepszone systemy leczenia a) dostosowywanie sposobu leczenia do rozpoznania cytogenetycznego i związanego z tym stopnia ryzyka wznowy (np.leczeniebiałaczki z t[15;17]).Trwa. ją intensywne badania nad wykorzystaniem tech. niki mikromacietzy do tzw. profilowania genetycznego, dostarczaj4cego więcej informacji niż klasyczne badania genetyczno-molekularne. b) przystosowywanie leczenia po uzyskaniu remisji do odpowiedzina leczenie indukuj4ce i konsoliduj4ce (np. HCT w CRL lub w CR2) c) małotoksyczne programy przygotowania do HCT 2) nowe leki lub metody leczenia: a) przeciwciało monoklonalne anty-CD33 sprzężone z cytotoksyn4 (gemtuzumab z ozogamycyną)- może byĆ użyteczne w przypadkach' w których komórki białaczkowe wykazują ekspresję CD33; powoduje głębokącytopenię, gdyżCD33 występuje naróżnych prekursorach; próby u chorych >60.rż,. b) antymetabolity - kladrybina w połączeniu z cytarabiną i daunorubicyną (schemat DAC) jako lepszy zestaw indukujący remisję niż standardowy DA; inne - fludarabina, klofarabina, troksacytabina, Iiposomalnapostać arabinozydu cytozyny do podawania dokanałowegow leczeniu zmian w oUN c) inhibitory kinaz tyrozynowych (np. PKC412, CEP701) d) inhibitory transferazy farnezylowej (tipifarnib i lonofarnib), próby szczegóInie u chorych >60. rż. e) inhibitory proteasomu (bortezomib) i leki hamujące metylację (np. azacytydyna, decytabina) MONITOROWANIE Swoiste markery komórek białaczkowych mogą się zmienić w trakcie leczenia. Dlze znaczenie w przewidywaniu nawrotu choroby mają wieloparametryczne badania immunofenotypowe identyfikujące komórki białaczkowe na podstawie wykrywania aberrantnej ekspresji antygenów (np. jednoczesnej ekspresji CD7 i markerów typowych dla komórek układu mielopoetycznego lub innych zesta-

1475

r

D|o|oLZN U |) t | ę

wień antygenów powierzchniowych). Badanie metodą klasycznej cytogenetyki powinno zostać wykonane w chwili nawrotu choroby w celu określeniaewentual. nych zaburzeń. Inne metody służąceśledzeniuMRD to jakościowai ilościowaPCR wykrywające z dużączułości4 resztkową populację komórek zawierających zmutowane geny i znacznie mniej czuła metoda FISH. Wykrycie metodą PCR obecnoŚci swoistych dla danych AML aberracji molekularnych po auto-HCT lub alo-HCT (rozpoznanie nawrotu molekularnego)wyprzedza zwykle o kilka miesięcy pełnoobjawowynawrót kliniczny choroby, co umożliwia odpowiednio wczesną modyfikację leczenia. W sytuacji braku markera molekuIarnego metody biologii molekularnej umożIiwiają śledzenie tzw. mieszanegochimeryzmu poprzeszczepowego (np. STR-PCR badający charakterystyczne dla pacjenta, unikatowe krótkie powtórzenia tandemowe).Utrata catkowitego mieszanego chimeryzmu dawcy może świad. czyć o zblizającym się nawrocie choroby. Konieczne jest także monitorowanie skutków niepożądanychstosowanegoleczenia.

ROKOWANIE Największą szansę wyleczenia majq osoby mtode, z korzystnymi zmianami cytogenetycznymi, bez obciążLają. cych zmian molekularnych, u których leczenie indukujące szybko SpowodowałoCR i u których nie ma zmian pozaszpikowych. Rokowanie jest najlepszeu chorych na AML ze stwierdzonymi zmianami cytogenetycznymi zvtiązanylmi z tearanzacjąCBF _ t(8;2I), inv(16), t(16;16) i del(16)],gorsze - u chorych z prawidłowymkariotypem, a najgorsze - u chorych z innymi zaburzeniami cytogenetycznymi i molekularnymi (tab VI.E.1-4). W tych 3 grupach odsetki chorych ze stabilną 5-letnią CR wynoszą odpowiednio:507o,32voi l\vo, a jeślipo uzyskaniu CR zastosowanoAra-C w dużejdawce' to wyniosły one 78Vo,407oi 2IVo. Nawroty są najczęstsze w pierwszym roku leczenia, z upływem czasu ich prawdopodobieństwomaleje. W przypadku polichemioterapii wyleczalnośćwynosi zaledwie II-I1qo. U osób młodych zastosowanie bardzo intensywnej chemioterapii pozwala zwiększyć odsetek 5-letnich ptzezyć nawet do -40vo, a przeszczepianie szpiku >60Vo.

SYTUACJE SZCZEGOLNE Chorzyw starszym wieku Wyniki leczenia s4wyraźnie gorsze niż u chorych 100000/pl,chociażwe wczesnejfaziemożewystępować głównie naciek w szpiku z silnym bólem kościi leukopenią we krwi obwodowej c) zwykle niedokrwistość,neutropenia i małopłytkowoŚć

1418

d) w rozmazie krwi obwodowej obecne są limfoblasty (ryc. VI.E.2-1). Dodatnia gruboziarnista lub blokowa reakcja PAS (ryc. VI.C.3-6) pozwala u -507o chorych na odróżnienieich od mieloblastów,a ujemne wyniki barwienia na MPo i ciała tłuszczowe potwierdzaj4 pochodzenietych komórek. Limfobla. sty charaktetyzują się jądrem bogatym w chromatynę o zwartej strukturze zawierającej 1_2jąderka, cytoplazmą niezbyt obfitą, zasadochłonną,o piankowatej strukturze, bez ziarnistości. e) eozynofiIia _ możewyptzedzać tozpoznanl'e lub towarzyszyć rozpoznaniu ALL z linii T 2) szplk a) biopsja aspiracyjna - badanie morfologiczne stanowi podstawę t ozp oznania; występuje przewaga jednego typu komórek blastycznych (minimum 20%) przy równoczesnej regresji linii erytropoetycznej i megakariopoetycznej (ryc. VI.E 2-2 i -3). Badanie immunofenotypu ma podstawowe znaczenie, gdyż limfoblasty biataczkowe nie mają charakterystycznych cech morfologicznych ani cytochemicznych; pozwala potwierdzićrozpoznanie i ustalić podtyp immunofeno. typowy, któryjest potrzebny do okreśIeniarokowania i wy. boru leczenia. Oznaczane antygeny - tab. VI.E.1-3 i tab.

vr.E.2-2.

2. Badania cytogenetyczne i molekularne 1) badania cytogenetyczne_ u większościchorych występują zabutzenia kariotypu w postaci zmian ilości chromosomów i zmian strukturalnych (translokacje, inwersje i delecje). Zabrrzenia cytogenetyczne stanowiące niekorzystne czynniki rokownicze to t(9;22), t(4;11),t(8;14),l(1 ;19),t(11;14), monosomia7, 7q-, zmiany złoż,onew liczbie >3' warianty translokacji t(2;8) lub t(8;22).Translokacja t(9;22),czyli chromosom Ph (ryc. VI.C.8-1),występuje u 20_307ochorych na ALL i u 507ochorych z postacią ,,cornmon,,ALL' 2) badania molekularne - u chorych z chromosomem Ph obecny jest gen BCR IABL. obecnośćgenu MLL 1lAF4 powstałego w wyniku t(4;11) i geml HOX11L2 powstałego wskutek t(5;74),także się wiąże z niekorzystnym rokowaniem. Wykrywanie innych genów fuzyjnych (TEL-AMLI, E2A-BPXL, CALM-AFI], 9IL-TAL) służydo monitorowania MRD. 3. Badania obrazowe RTG klatki piersiowej w podtypach ALL wywodzących się z linii T wykazuje w -507o przypadków poszerzenie górnego śródpiersiaspowodowanepowiększeniem grasicy i węzłów chłonnych.

układu krwiotwórczego Choroby E P R Z E B I E G N AT U R A L N Y Znaczna częśćchotych jest w ciężkim stanie z powodu dużego zaawansowania choroby i jej powikłań - krwotocznych i septycznych. ROZPOZNANIE

Kryteria P. klasyfikacja immunofenotypowa (tab. VI.E.2-2) Rozpoznanie różnicowe

Ryc. Vl.E.2-1. Ostra bialaczka limfoblastyczna - rozmaz krwi o b w o d o w e j u w i d a c z n i a 4 l i m f o b l a s t y .( P a p p e n h e i m )

obejmuje głównie: 1) AML 2) mononukleozę zakaźną i inne infekcje wirusowe, zwŁaszcza pt zebiegające z małopłytkowościąi niedokrwistościąhemolityczną 3) przyczyny pancytopenii, z niedokrwistością aplastyczną wŁącznie 4) małopłytkowość samoistną Wyjściowa ocena rokowania Czynniki tyzyka, mające znaczenie w wyborze metody Ieczenia, szczegllnie przy kwalifikowaniu do HCT, oznaczającedużeryzyko: 1) wiek >35lat 2) leukocytoza >30 000/p1w ALL z linii B, >100 000/pl w ALL z linii T 3) kariotyp t(9;22),t(4;11),zmiany złozone>3 4) immunofenotyp _ z dojrzałychkomórek B, pro-B, preT, z dojrzałych komórek T 5) długi czas do uzyskania CR (>4 tyg.) lub uzyskanie tylko PR.

Ryc. Vl.E.2.2. ostra białaczkalimfobIastyczna_ rozmaz szpiku u w i d a c z n i a I i m f o b | a s t y( j e d e n w s k a z a n y s t r z a ł k q ) .( P a p p e n h e i m )

LECZENIE Podstawy patofizj ologic zne - ry c. VI. E. 1-6 ; fazy Ieczenia -ryc.YI.E.2-4. Przygotowanie - takie jak w AML. LeczenieindukujQce

Iimfob|astyczna typu L3 (typBurkitt) Ryc. V|.E.2-3.ostra białaczka _ rozmazszpikuuwidaczniaIimfobIasty (jedenwskazanystrzałkq). (MGG)

t. Zasady doboru leków i schematów leczenia 1) można rozpocząćprednizolonem t1 mgikg) przez tydzień, co pozwala: a) uniknąć powikłań związanych z zespołemrozpadu guza' szczegóInie przy bardzo dużej leukocytozie b) równocześnie leczyć powikłania infekcyjne i krwotoczne stwierdzone w chwili rozpoznanie' c) uzyskać informację o wrażliwościklonu białaczkowego na leczenie samymi glikokortykosteroidami d) uniknąć gwałtownej cytopenii, która może wystąpić jużlw pierwszych dniach po rozpoczęciu leczenia cytotoksycznego 2) zasadnicze leczenie indukujące remisję trwa zwykle 4 tygodnie; najczęściejstosowane leki - ryc. vI.E.2-4, stosuje się także inne schematy (np. PALG - ryc. vI.E.2-5r9)

1479

}|

Białaczki ostre 3) podczas indukcji remisji nasilają się objawy immuno. supresji, będącejskutkiem choroby i działania leków, dlatego konieczne jest leczenie wspomagające(tozdz. VI.E.1) 4) tnaczej leczy się postać z dojrzałych komórek B i postać typu Burkitta - stosuje się cykle chemioterapii w dużych dawkach, z uźlyciemcyklofosfamidu i dużych dawek metotreksatu, atakże przeciwciało monoklonalne anty-CD20 (rituksymab). 2. Postępowanie w razie nieskuteczności |eczenia pierwszej linii Najczęściejwystępuje opornośćdrugiego typu (rozdz. VI.E.l). Stosuje się leczenie drugiej linii - leki niedające krzyzowej opornościz pierwszoliniowymi, np. nowe antracykliny (idarubicyna), mitoksantron, inne kombinacje leków (z Ara-C w dużych dawkach' z analogami puryn) oraz nowe leki w ramach badań klinicznych. oporność ipóźne uzyskanie remisji same stanowią wskaźnik większego ryzyka; remisję trudno jest uzyskać i jest ona zwykle nietrwała, co uzasadnia HCT. Dlatego równocześnie z Ieczeniem reindukcyjnym należy prow adzić ptzygotow ania w porozumieniu z ośrodkiemtransplantologicznym. 3. Powikłania leczenia _ tozdz. VI.E.1 4. Modff'ikowanie intens;rwnej polichemioterapii U osób w zŁym stanie ogólnym ]ub z chorobami współistniejącymi' uniemożIiwiaj4cymiintensywną chemioterapię, stosuje się mniejsze dawki cytostatyków lub skraca czas |eczenia, co jednak zmniejsza Szansę na dobry wynik leczenia' Dlatego ttzeba dążyćdo radykalnej terapii, z zapewnieniem optymalnego ]eczenia wspomagajq. cego,m.in. z zastosowaniemG-CSF. LeczeniekonsoIidujące Standardowo stosuje się Ara-C w dużych dawkach (-3 gi m2) i metotreksat w średnichdawkach (-500 mg/mz), a w ramach badań klinicznych takż,einne kombinacje wielolekowe.U chorych do 35. rż. leczenie powinno być możliwie jak najbardziej intensywne. W tej fazie |eczenia ważne jest zapobieganie zmianom w oUN; większość schematów przewiduje 6-krotne dokanałowe podanie metotreksatu 12 mglmz) połączonez napromienieniem oUN (łączna dawka 18 Gy). Leczeniepokonsolidacyjne Istnieją 3 opcje: 1) leczenie podtrzymujące - wskazane u chorych z korzystnym profilem ryzyka lub niekwalifikuj4cych się do HCT ze względu na zły stan biologiczny, choroby wspótistniejącebądźstarszy wiek. Wolno je rozpocząć dopiero po uzyskaniu CR leczeniem indukcyjnym i konsolidującym. Zwyk|e trwa 2lata i polega na stosowaniu p.o. 6-merkaptopuryny (codziennie)i metotreksatu (1 x na tydz.),dodatkowo,co 6 tyg. podawane są cykle reindukujqce. 2) alo-HCT, rzadziej auto-HCT - wskazane w CRl u chotych z niekorzystnym ryzykiem. optymalną metodę wybiera się, uwzględniajqc zagtożenie nawrotem białaczki, stan biologiczny chorego' choroby współistnie-

't480

indukcja- 4-6 tygodni ce|:usunięcie masyguza - chemioterapia winkrystyna 1 x natydzieńx 4 .l antracyk|inax natydzieńx 4 prednizolon p.o.28 dni .l4. L-asparaginaza co 2' dzieńod do 28.dni (opcje: +Ctx,tAra-C) _ |eczenie wspomagajqce tG-CSFlubGM-CSF - profilaktyka 0UN- MTXLf. efekt:75_90%całkowitych remisji

- 6-12 tygodni konsolidacja ce|:usunięcie,,choroby resztkowej,, - sekwencyjnie: HD-Ara-c + MTXw średniej dawce Ctx+ Ara-C wepesid + Ara-C - profilaktyka oUN- MTXi.t x 6, RTGczaszki 30vo chorych na ALL wywodzące się z wczesnych prekursorów linii B iu >807ochorych na ALL z dojtzałych komórek B - anty.CD52 (alemtuzumab) _ działa na wszystkie Iimfocyty ze wzg|ędu na dosyć powszechną ekspresję CD52 na limfocytach, jednak bardziej użyteezne w ]eczeniu postaci T-komórkowej ALL, w której ekspresja CD52 jest szczególnie silna - anty-CD33 sprzężonez cytotoksyną (gemtuzumab z ozogamycyn4) _ ttżytecznew >!57oALL, gtównie z wczesnych prekursorów linii B i T' w których występuje ekspresja CD33 b) analogi puryn - nelarabina (skuteczna w >40Vo ALL z ]inii T), klofarabina (wydaje się skuteczna u dzieci) c) nowe postaci już stosowanychleków - Iiposomalne postacie winkrystyny, doksorubicyny, Ara-C do podawania dokanałowego w przypadku zajęcia oUN oraz pegylowana postać L.asparaginazy i G.CSF o dłusim działaniu MONITOROWANIE Do monitorowania MRD metodą PCR nadają się geny będące markerami klonu białaczkowego (p. wyżej), a takze produkty rearanż,acji genu immunoglobuliny (Is) Iub receptora komórek T (TCR). Na monitorowanie MRD w czasie leczenia pozwala także badanie immunofenotypu. Podczas |eczenia kontroluje się morfologię krwi i szpiku, stan odpornoŚci (główniestężenieimmunoglobulin) oraz stan uktadu krqż,enia, wątroby, nerek i płuc (m.in. w celu wykrycia powikłań leczenia).U mężczyzn nalezy badać jądra ze względu na możliwośćtakiej lokalizacji wznowy. Zajęcieopon mózgowo-rdzeniowychi mózgu występuje w ALL znacznie częściejniż w AML; dotyczy to szcze. gólnie postaci wywodzących się z linii T (w lUvo występują nawroty w oUN w fazie CR). Dlatego w ALL bardzo ważnejest regularne badanie neurologiczne i kontrola płynu mózgowo-rdzeniowegojuż w okresie indukcji remisji i w fazie konsolidacji. Od tego rzaleznione jest uzyskanie długiego przezycia chorych. Przy pobieraniu płynu mózgowo.rdzeniowegopodaje się dokanałowometotreksat (w razie potrzeby z dodatkiem Ara-C i prednizolonu). U chorych w CR po zako(tczeniu leczenia podtrzymuj4cego zalecane są biopsje szpiku w odstępach 3-6 miesięcy ptzez kolejne 2 lata.

148'l

@'

r

Białaczki ostre ROKOWANIE U dorosłych remisje uzyskuje się w ALL w >70Eoptzypadków. Zalezy od podtypu ALL: 1) wywodzącesię z linii T - częstość remisji jest duża,ale obserwuje się dużąskłonnośćdo wczesnych nawrotów, jeżeli leczenie nie jest dostatecznie intensywne. Konsekwentne leczenie z użyciem cyklofosfamidu i Ara-C przyczyniło się do poprawienia rokowania w postaciach z linii T, jednak podtypy pre-T i z dojrzałych komórek T są nadal zaliczane do źIerokujących i stanowią wskazanie do HCT. 2) wywodzące się z linii B - częstośćCR jest duża, ale mimo dobrej odpowiedzi na ]eczenie mogą występowaćpóźne nawroty choroby (nawet po >2 latach) 3) ,,comłnon,'ALL - 50vo chotyc}nma chromosom Ph, którego obecnośćwiąże się ze szczegó|nie złym rokowaniem co do trwania CR i izasu ptzeżycia, i stanowi wskazanie do wczesnegoalo-HCT lub do leczenia inhibitorami kinazy tyrozynowej (np. imatinibem) 4) pro-B _ przy standardowym leczeniu rokowanie złe; kwalifikuje się do wczesnego HCT.

SYTUACJE SZCZEGOLNE Chorzyw starszymwieku Podobniejak w AML wyniki ]eczeniasą wyraźniegorsze niż u chorych do 60. rż. Ptzyczyny - rozdz. VI.E.1; dodatkowo w ALL u >50vochorych w wieku >60 lat występuje chromosom Ph. W tych postaciach stosuje się obecnie imatinib ju'żw fazie indukcji remisji. Podstawowe znaczenie ma optymalne leczenie wspomagające, w tym stosowanie G-CSF. Stosuje się nowe leczenie ekspery. mentalne - przeciwciała monoklonalne (rituksymab, gemtuzumab z ozogamycyną),leki ukierunkowane moleku]arnie (np. imatinib) oraz rózne formy alo-HCT z kondycjonowaniem niemieloablacyjnym.

1482

Choroby uktadu krwiotwórczego E

Zespoły mie|odysplastycz Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek

łac. syndroma m'yelody splasticuln ang. rnyeloĄtsplastic syndrome (MDS) Rys historyczny przebiegu 1949 _ pierwszy opisformybiałaoki o podostrym (Hamilton-Paterson) jednej|inii 1953 _ opis12chorych z niewydo|nością co najmniej (B|ock hematopoezy, z rozwojem AMLpofazieprzedbiałaczkowej i wsp.) (grupa 1982 _ k|asyfikac|a zespołów mie|odysp|astycznych FAB)

DEFINICJA ZespoŁy mielodysplastyczne (MDS) są chorobami klonalnymi układu krwiotwórczego, które charakteryzuje nieefektywna hematopoeza i częsta transformacja w ostre białaczki. Klasyfikacja W użyciu są 2 klasyfikacje: FAB z 1982 r. (tab. VI.F-1) i WHO z 1999 r. (tab.VI.F-2). EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćtoczna w Europie wynosi 2,7_I2,6lL00000, a w grupie wiekowej >70 lat - 15-50/100 000. Mediana wieku zachorowań wynosi 60-75 lat. Mężczyźni chorują częściejniż kobiety.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA W większościprzypadków czynnik etiologicznyjest nie. znany. Zwiększone tyzyko zachorowania moż,esię wiązać,z naraż,eniemna: 1) związki chemiczne - benzen, toluen, ksylen, chloramfenikol, herbicydy, pestycydy, na'wozy sztuczne, farby do włosów 2) metale ciężkie 3) dym tytoniowy 4) promieniowanie jonizujące 5) cytostatyki (I-MDS, therapy related) MDS może się też tozvtinąć w przebiegu niedokrwistościaplastycznej.

Rozwój MDS jest związany z nieprawidłowościami proliferacji, dojrzewania i przeżycia komórek hematopoezy. Szpik kostny jest zwykle normokomórkowy lub bogatokomórkowy' a mimo to we krwi obwodowej stwierdza się cytopenie. Jest to wynikiem nasilonej apoptozy (związanej z działaniem TNF-cr) i występuje przede wszystkim we ,,wczesnych MDS", tj. RA, RARS, RCMD, RCMD-RS. W postaciach zaawansowanych nasiIa się proliferacja i wydłuża czas ptzeżycia komórek (RAEB-I i -2). W rozwoju nieefektywnej hematopoezy podejrzewa się rolę autoreaktywnego klonu limfocytów T otaz niekotzystnego wpływu nasilonej angiogenezy. Progresja MDS do postaci bardziej zaawansowanych wiąże się ze skróceniem długościtelomerów, nasiloną metylacją i inaktyw acją genup 1F NKab,który odgrywa zasadnicząro|ę w regulacji cyklu komórkowego. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawv podmiotowei przedmiotowe objawy są niecharakterystyczne i związane z.. 1) niedokrwistością (u większości chorych) _ tozdz. VI.D 2) neutropenią _ która jest ptzyczyną rozwoju trudnych do wyleczenia zakazeń' bakteryjnych i grzybiczych u lUVo chotych 3) małopłytkowością- wybroczyny na skórze i błonach śluzowych,krwawienia (w tym mózgowe). Powiększenie wątroby, śledziony lub węzłów chtonnych występuje rzadko. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badanie morfologiczne 1) krew obwodowa a) niedokrwistośćnormocytowa lub (częściej)makrocytowa (prawie u wszystkich chorych), o różnym nasileniu aż dobatdzo ciężkiego b) leukopenia z neutropeniąfu >50%o) c) liczba neutrofilów 5000/pl) b) niedokrwistość c) małopłytkowość d) monocytoza e) umiarkowana leukocytoza zwłaszczaw CEL 2) szpik a) biopsja aspiracyjna - zwiększony odsetek eozynofilów (ryc' VI.G.5-2), niekiedy zrr'iany dysplastyczne w megakariocytach i granulocytach b) trepanobiopsja- w CEL i w zaburzeniach klonalnych zwiększona komórkowość,rozrost linii megakariopoetycznej i neutrofilopoetycznej, zwiększe. nie liczby włókien retikulinowych c) immunofenotyp - w wariancie limfocytowym obecna populacja limfocytów Th2 o immunofenotypie

CD3-, CD4+, (CDZ+ TCRo/F-), HLA-DR+ lub CD25+,CD45RO+

d) badanie immunohistochemiczne - dodatni odczyn w kierunku tryptazy 3) badanie histologiczne wycinków zajętych narządów nacieki (zapalenie) eozynofilowe 2. Badania cytogenetyczne i molekularne 1) badanie cytogenetyczne - zwykle nie stwierdza się aberracji chromosomalnych; jeżeli występują, naj. częściejsą to: trisomia chromosomu 8, monosomia chromosomu 7, translokacje ramienia długiego chromosomu 5 lub izochromosom I7, częściowautrata ramienia długiego chromosomu 6 w wariancie limfocytowym. Inaktywacja chromosomu X (pomaga w diagnostyce klonalnego charakteru choroby u kobiet). 2) badania molekularne - u -15Vo chorych obecny gen FIP1LI-PDGFRA 3. Inne badania laboratoryjne 1) zwiększone stężenieIgE w HES (w większościprzypadków wariantu limfocytowego), w CEL zwykle prawidłowe

150'l

f

zespoty mieloproliferacyine Tabela Vl.G.5-1. Kryteria diagnostyczne HES i CELa ,!) >1500/plwe krwi obwodowejtrwajqca>6 miesięcy, eozynofi|ia 5000/pI,niezależnie od etiologii, stwarza dlJze zagtozenie nieodwracalnym uszkodzeniem narządów, dlatego wymaga szybkiego leczenia. Stosuje się: 1) GKS - np. prednizon 60 mgld p.o. przez tydzień, na. stępnie co 2. dzień przez 3 miesiące 2) cytostatyki - w przypadkach opornych na GKS a) hydroksymocznik I-2 gld p.o. b) w razie braku odpowiedzi na hydroksymocznik - winkrystyna L,5-2,0 mgi.u. co 2 tygodnie - etopozyd 50 mgidp.o. lub - chlorambucil 4-10 mglmz przez 4 dni raz w miesiącu 3) IFN-o 1,5-8 mln j./d s.c. - w przypadku nawrotu choroby po zastosowaniu GKS lub nieskutecznościhydroksymocznika 4) imatinib 400 mg/d _ ptzy nieskuteczności GKS i IFN-cr 5) leukafereza z uzyciem separatora komórkowego _ w przypadku dużej eozynofilii 6) leczenie eksperymentalne - przy braku odpowiedzi na ww. metody a) mepolizumab (przeciwciałomonoklonalne anty-Il.5) 1 mg/kg,jednorazowo b) alemtuzumab (przeciwciało monoklonalne anty-CD52) 20-30 mgltydz. U chorych opornych na powyższeleczenie stosowano z powodzeniem alogenicznątransplantację komórek hematopoetycznych (z kondycjonowaniem mieloablacyjnym lub niemieloablacyjnym). LeczenieCEL Chorzy na CEL mający gen FIPlLllPDGFRA bardzo dobrze odpowiadają na leczenie imatinibem (100 mg/d). Do remisji hematologicznejdochodzi w ciągu I_4 tygo. dni, a u większościchorych uzyskuje się remisję molekularną. Po uzyskaniu remisji hematologicznejdawka podtrzyml$ąca imatinibu wynosi 100 mg/tydz. Chorzy bez odpowiedzi hematologicznej wymagają zwiększenia dawki do 400 mg/d. U chorych bez genu FIPLLL|PDGFRA stosuje się le. czenie jak w HES. MONITOROWANIE

ROZPOZNANIE

Kryteria Tab. VI.G.5-1.

1502

1) morfologia krwi - Iiczba eozynofilów powinna wynosić 30okmastocytóW >200ng/mI w szpiku Iubstężenie tryptazy w surowicy - cechydysp|azji Iubpro|iferacji niemastocytowych, Iiniikomórek aIeniespe|nia.jące kryterióW rozpoznania innejchoroby _ powiększenie wqtroby bezupoś|edzenia czynności biochemicznej |ub powiększenie ś|edziony Iubpowiększenie bezhiperspIenizmu, węzłów jamybrzuszne.j przedmiotowym chfonnych w badaniu Objawy C: - neutropenia 60. rż. na ogót nie stosuje się intensywnego leczenia przeciwnowotworowego, a jedynie przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych i płytkowych.

I 509

f

Zespoty mieloproliferacyjne 2. Przeszczepianie komórek krwiotwórczych Do toz.wazenia u chorych młodych, mających dawcę zgodnegow układzie HLA. Wyniki zbliżonejak w zespołach mielodysplastycznych. 3. Chemioterapia 1) podtyp mieloproliferacyjny- leczenie cytoredukcyjne (najczęściejhydroksymocznik [15-20 mg/kg/d] lub 6-merkaptopuryna (50-200 mg/d), które mog4 pogłę. bić niedokrwistość i małopłytkowość,ale wydłuż'ają czas ptzeżycia.We wszystkich przypadkach z pęknięciem chromosomu 5 w miejscu q33, gdzie jest zlokalizowany gen PDGFRB, i z powstaniem genów fuzyj. nych o właściwościachkinaz tyrozynowych (ETv6, HIPI, CEV14, H4|DLOSLT}|PDGRFB) bardzo skuteczny jest imatinib 400 mg/d. Kwas all-transretinowy umiarkowanie poprawia hematopoezę, a|e może pobudzać proliferację i doprowadzić do dużej leukocy. tozy; w takich przypadkach dołącza się lek cytostatyczny (np. hydroksymocznik l-2 sld). Dośó dobre wyniki, szczególnie u chorych z grupy dużego ryzyka (wg IPSS _ rozdz. VI.F), uzyskuje się, stosującinhibitory topoizomerazy I (np. topotekan) w monoterapii albo w poł4czeniu z cytostatykiem (arabinozydem cytozyny). Podejmuje się również próby leczenia analogami puryn (fludarabina). 2) podtyp mielodysplastyczny - ogóIne zasady ]eczenia zespołówmielodysplastycznych(rozdz.VI.F).

postać przewlektej 9.Atypowa biataczkiszpikowej ang. atypical chronic myeloid. leukemia

DEFINICJA Atypowa postać przewlekłej białaczki szpikowej to przypadki CML, w których metodami cytogenetycznymi i molekularnymi nie udaje się wykazać obecnościchromosomu Ph ani genu BCRIABL. Według klasyfikacji WHo należy do zespotów mielodysplastyczno -mieloproliferacyjnych. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania szacuje się 1-2 na 100 tozpoznanych przypadków CML(Ph+). Średni wiek zachorowania jest późniejszyniz w CML(Ph+).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Nie s4 zrrane. OBRAZ

MONITOROWANIE 1) kontrola morfologii krwi obwodowej z rozmazem średnioraz w miesiącu, ocena przebiegu leczenia, może ujawnić transformację w ostrą białaczkę szpikową 2) okresowe badanie szpiku - średnioco 6 miesięcy _ w celu jw. 3) badania cytogenetyczne i molekularne - średnio co 6 miesięcy _ w celu potwierdzenia remisji choroby ROKOWANIE Chemioterapia rzadko doprowadza do całkowitej remisji choroby; wyjqtek stanowią chorzy z rearanżacją PDGFRB. Czynniki niekorzystne rokowniczo: 1) morfologia krwi obwodowej - blastoza >57o, niedokrwistość,matopłytkowość, zwiększona liczba leukocytów, limfocytów, monocytów, obecnośćniedojrzałych komórek mieloidalnych 2) cytologia szpiku - blastoza >IIVo, zmniejszony odsetek komórek linii erytropo etycznej 3) badania biochemiczne_ zwiększenie aktywnościLDH w surowicy 4) badanie cytogenetyczne - nieprawidłowy kariotyp 5) badanie przedmiotowe i badania obrazowe - powiększenie śIedziony,zajęcie narządów wewnętrznych, za. jęcie skóry, wysięk opłucnowy lub osierdziowy. Zwiększony odsetek blastów we krwi obwodowej i w szpiku wiąże się z większym ryzykiem transformacji do ostrej białaczki szpikowej. Rokowanie możnaokreślić,stosującmiędzynarodowy wskaźnik rokowniczy IPSS (rozdz.VI.F).

15 1 0

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Podobnejak w CML(Ph+). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa a) duża leukocytoza (często>300 000/tr1) b) często niedokrwistośći małopłytkowość 2) szpik biopsja aspiraryjna i trepanobiopsja - obraz podobny jak w CML(Ph+), obecna dysplazja linii neutrofilopoetycznej,erytropoetyczneji megakariopoetycznej 2. Badania cytogenetyczne i molekularne 1) badanie cytogenetyczne - nie ma chromosomu Ph; u -807o chorych obecne inne nieswoiste aberracje: trisomia chromosomu8, 13, delecje20qi I7q, delecje12p 2) badania molekularne - nie ma genu fuzyjnego BCRI ABL 3. Inne badania laboratoryjne AktywnośćFAG możebyć zmniejszona, ale nie tak wyraźnie,jak w CML(Ph+). P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Sredni czasprzeżyciawynosi 60 lat wynosi -201100000. Zachorowania występują zwykle w wieku 65_70 lat, bardzo rzadko przed 30. rz., -30vo przypadków w wieku do 55 lat. Męż. czyźnichoruj4 2 tazy częściejniż kobiety.

1. Objawy podmiotowe objawy ogólne, nieswoiste,tzw. objawy B (u 5-10% chorych): 1) utrata masy ciała o I07ow ciągu ostatnich 6 miesięcy 2) gotączka (>38.C) utrzymuj4ca się ptzez >2 tygodnie bez współistnienia zakażenia 3) wzmożonapotliwośćw nocy bez współistnienia zakazenia 4) znaczne osłabienie,nadmierna męczliwoŚć uniemożIiwiająca wykonywanie pracy lub codziennych czynności 5) objawy zwiqzane z powiększeniem śIedziony_ uczucie pełnościwjamie brzusznej' ból brzucha. 2. Objawy przedmiotowe 1) powiększeniewęzłówchtonnych (u -877o) 2) powiększenie Śledziony (ll -547a)

1513

lf

Zespoty limfoproliferacyjne

#

Ćqn*Is. I

e

':

ffi'*r!r

s'

a

e*

.,4* , zŃ

o

\rr

ś*

łł

-

iL-

R y c ' V | . H . 1 - 1 .P r z e w | e k ł b a i a ł a c z k aI i m f o c y t o w aB - k o m ó r k o w a* r o z . m a z k r w i o b w o d o w e j u k a z u j eI i c z n eI i m f o c y t y( j e d e nw s k a z u j es t r z a ł ka cienka)i cienie Gumprechta (jeden wskazuje strzatkagruba). (MGG)

3) powiększenie wątroby (u -lLvo) 4) powiększenie innych naruądów limfatycznych - pierścieniaWaldeyera, migdałków 5) z aję cie narz ądów p oz alimf atycznych, n ajcz ęściej skóry ln

15"/o)-

Mogą teżwystępowaćobjawy powikłań; do częstych naIezą zakazenia i cytopenie autoimmunizacyjne (zwłaszcza niedokrwistośćautoimmunohemolityczna). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa a) limfocytoza, przeciętnie -30 000/pI, z przewazającymi małymi, dojrzałymi morfologicznie limfocytami i charakterystycznymi dla CLL jądrami uszkodzonych limfocytów (tzw.cienie Gumprechta, ryc. VI.H.1-1) b) niedokrwistość (u tLvo)i maŁopłytkowoŚć(u 2_37o) z wypatcia przez klon białaczkowy prawidłowej hematopoezy- w bardziej zaawansowanychpostaciach. Niedokrwistośći małopłytkowoŚćo mechanizmie autoimmunologicznym może pojawiać się na każdym etapie rozwoju choroby. 2) szpik a) biopsja aspiracyjna - szpik normokomórkowy lub ubogokomórkowy, zwiększony odsetek limfocytów (zwykle >30%komórek jądrowych) (ryc.VI.H.1.2) b) trepanobiopsja _ roztóznia się 3 typy nacieków dojrzałych morfologicznie limfocytów: guzkowy (107o),śródm i'ązszowy (30vo)i r o zlany (35vo); u 21vo chorych naciek ma charakter mieszany 2. Badania cytogenetyczne i molekularne Nie ma jednej charakterystycznej dla B-CLL aberracji cytogenetycznej.U częścichorych występują: trisomia chromosomów L2,3, ]ub 16, del(13q14),de](11q),de1(17p)' t(11;14)(q13;q32). 3. Inne badania laboratoryjne 1) badanie immunofenotypowe - limfocyty z matą ekspresją immunoglobulin powierzchniowych (surface tLenl1514

R y c . V l . H . 1 - 2 . P r z e w | e k ł ab i a ł a c z k aI i m f o c y t o w a B - k o m ó r k o w a _ rozmazszpiku(MGG)

brane imrnunoglobulin - SmIg), klonalna ekspresja łańcuchów lekkich r lub }' immunoglobulin, ekspresja >1antygenu komórki B (tab.VI.H.1-4),CD5 (typowego dla komórki T) oraz CD23 (markera aktywacji) 2) dodatni bezpoŚredni odczyn Coombsa (u 357o) 3) hipogammaglobulinemia (u -87o), zwykle dotyczy wszystkich klas. PRZEBIEG

NATURALNY

CLL uważ'asię za chorobę o łagodnym ptzebiegu, z czasemprzeżycia sięgającym 10_20 lat, w której zgony zwy. kle s4 związane z jej progresją.Taki przebieg występuje jednak 3 obszarÓwIimfatycznychb

5

(< 100 000/p|) (Hb < 10 g/d|)|ubmatoplytkowość niedokrwistość

2

a w chwilirozpoznania, i50-i51 na podstawie: Ann. Oncol.,2005; 16 (supl.1): b spośród pachowych, pachwinowych, śledziony, Wqtroby (ednostronnie szyjnych, Iubobustronnie) węz|ówchłonnych 5 obszarów:powiększenie

TabelaVl.H.1-2.Klasycznei nowe czynniki rokownicze w przewIektejbiałaczceIimfocytowej Korzystny

Niekorzystny

Binet

A

B,C

Rai

0

t , i l , l l t ,l v

trepanobiopsja

typ grudkowy

typ rozlany

Lu ,iu^P .) .t oi .o. .) P. i, ", o. L. 'y,Ji,^ . ,o

Czynniki klasyczne o k r e sk l i n i c z n y

nacieczenie szpikukostnego

< 8 0 o /|oi m f o c y t ó w

>80%limfocytóW

leukocytoza

50 000/pl

prolimfocyty we krwi

< 10%

>10%

c z a sp o d w o j e n il ai c z b y Iimfocytów

l2 mies.

markery surowiczea

prawidlowe

zwiększone

obrazcytogenetyczny

prawidłowy i z o l o w a ndae l ( 1 3 q )

d e l ( 1q ) del(7 1p )

nowe

ekspres.ja CD38

30%

tgv!

zmutowany

nrezm urowany

ZAP-70 zwiększona ekspresla

+

a LDH, B r - m i k r o g l o b u l iknian,a z at y m i d y n o w saC, D 2 3i i n .

Tabela Vl.H.1-3. Kryteria diagnostyczne B-CLL '1) limfocytoza krwiobwodowej>5000/pl i komórki dojrzate, a proIimfocyty 2) |imfocyty morfo|ogicznie |imfop|azmacytoidaIne stanowią< 55o/o szpikustanowiq>30%komórek,przy 3) |imfocyty w biopsjiaspiracyjnej prawidłowej komórkowości szpiku 4 ) m o n o k | o n a Ienkas p r e s łj aa ń c u c h ó Iwe k k i cihm m u n o g I o b u I i n |iniB i ( c D l 9 ,c D 2 0 ,c D 2 3 ) 5 ) e k s p r e s jm aarkerów 6) ekspresja CD5 wg NationalCancerInstitute wszystkich kryteriów Wymaganespelnienie

LECZENIE Po ustaleniu tozpoznania i kilkutygodniowej obserwacji, w trakcie której u częścichorych można określićwskazania do tozpoczęcialeczenia (p. poniższeobjawy; rzadko występująpojedynczo): 1) objawy ogóIne (tzw. objawy B) _ p. obraz kliniczny wywołanenacie2) niedokrwistośćlub małopłytkowość, czeniem szpiku 3) niedokrwistość hemolityczna lub małopłytkowość, spowodowane autoimmunizacją _ wskazanie do zastoSowania glikokortykosteroidów, aw lazie ich nieskuteczności- cytostatyków (tozdz. VI.D.6.2'1) 4) znaczne (>10 cm) Iub narastające powiększenie węzłów chłonnych bądź zr'aczr'e powiększenie śledziony, wywołujące objawy uciskowe 5) bardzo duża limfocytoza, wywołującaobjawy zespołu nadmiernej lepkości(zazwyczaj >500 000/pl) 6) szybko narastająca limfocytoza (>50vow ciągu 2 mies.)' podwojenia liczby limfocytów I500/pl lubwzrost o >50%

llmJocyty pfytki kwi

500/o

> 100 000/prl

>100 000/pllubwzrosto >5090

vpik - biopsjaaspiracyjna

50%

na podstawie: Br.J. Haematol.,2004; 125:294-317

2) analogl puryn - fludarabina e540 mglmz przez 5 drri w odstępach4-tygodniowych)albo kladrybina (0,12mg/ kgptzez 5 dni w odstępach 4-tygodniowych),stosowane w monoterapii lub w skojarzeniu z cyklofosfamidem, zapewniają większy odsetek odpowiedzi i całkowĘch remisji. okreśIenieich roli jako leków pierwszego wy. boru wymaga dalszych badań w celu oceny wpływu na przeżywalność. Poleca się je u młodszychchorych. 2. Leczenie w ra;zie nawrotu lub nieskut eczraości leczenia pierwszego wyboru Jeślinawrót lub progresja choroby wystąpiłypo 12 miesiącach odzakończenia|eczenia, to możnaje powtórzyć,. Jeśli nastąpiło to w krótszym czasie, istnieją następujące opcje postępowania: 1) fludarabina albo kladrybina u chorych leczonych uprzednio chlorambucylem 2) fludarabina albo kladrybina z cyklofosfamidem lub rytuksymaben albo alemtuzumab u chorych leczonych uprzednio fludarabiną lub kladrybiną. Przeciwwska zania i dziatania niepożqdaneww. leków -rczdz.X.E.4. Przeszczepianie komórek krwiotwórczych znajduje się w fazie prób klinicznych. Splenektomię można rozwai,yć w przypadku znacznego' objawowegopowiększenia śIedzionyi opornych cytopenii (z autoimmunizacji lub hipersplenizmu). U choryeh z przeciwwskazaniami do splenektomii zaleca się napromienienie śledziony. 3. Kryteria odpowiedzi (tab.VI.H.1-5) 15 1 6

ROKOWANIE Po zastosowaniu chemioterapii pierwszej linii z !życierr' chlorambucylu 10-letnie ptzeiycie uzyskato 44-48%o chorych. Podobny jest odsetek pTzeżyć 5-Ietnich (487o) wśród chorych poddanych chemioterapii skojarzonej (wg schematu CoP lub CHOP - tab. VI.H.2-5.rjo)'Pod względem przeżyć 2-letnich skutecznośćanalogów puryn i chlorambucylu jest podobna (-80Vo). Najczęstszą przyczyn4 zgonów w przebiegu CLL są zakazenia(-50vo chorych),zwykle zapaleniepłuci sepsa; inne przyczyny to krwotoki i ogólne wyniszczenie.

1.2. Białaczkawłochatokomórkowa ł'ac. reticuloen,dotheliosis leucaemica ang. hairy cell leukemia (HCL) Rys historyczny (Bouroncle) 1958 - pierwszy opischoroby

DEFINICJA Białaczka wtochatokomórkowa (HCL) jest chorobq nowotworow4 dojrzałych limfocytów B lub (rzadko) T wy-

krwiotwÓrczego Choroby uk|adu Ęl

bscę

stępującychwe krwi, szpiku kostnym' tkance limfatycznej i w innych narządach, z obecnościąmałych komórek limfoidalnych z wypustkami cytoplazmatycznymi.

=tF

EPIDEMIOLOGIA

T

HCL stanowi 2_3vo wszystkich białaczek u dorosłych. Średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 52 Lata, Mężczyźnichorują 4tazy częściejniż kobiety. Nie występuje u dzieci. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia choroby jest nieznana. Prawdopodobne czynniki etiologiczne to narażenie na promieniowanie jonizujące i organicznerozpttszczalniki oraz zakazenie wirusem Epsteina i Barr. U -40% chorych stwierdza się klonalną nieprawidłowość chromosomu 5. Komórki białaczkowe są dojrzałymi, ale niezróżnicowane ostatecznie limfocytami, najczęściej B.

OBRAZ

R y c ' V | . H . 1 . 3 . B i a ł a c z k aw | o c h a t o k o m ó r k o w a - r o z m a z k r w i o b w o . dowej ukazuje komórki wlochate (jednq wskazuje strzałka). ( P a p p e n h emi )

KLINICZNY

okoŁo 25vochorych nie zgłaszażadnych objawów w chwi. li rozpoznania. Objawypodmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) objawy ogóIne - osłabienie,nadmierna męczliwość, utrata masy ciała (u -257c chorych); gorączka i nocne poty zwykle nie występują 2) :uczucle petności w jamie brzusznej, ból brzucha (u -25%) - związane z powiększeniem śledziony 3) zwiększona sktonnośćdo krwawień (u -25vo) _ zwi4zarLaz małopłytkowością 4) zwiększona skłonność do zakazeń (u -25v") - związana z granulocytopenią lub monocytopenią 2. Objawy przedmiotowe 1) powiększenie ŚIedziony (u 80_90%) 2) powiększenie wqtroby (u -20%) 3) powiększeniewęzłówchłonnych(u -I\vo) 4) nacieki białaczkowew skórze (rzadko) Mogą też występować objawy związane z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego'płuc, przewodu pokar. mowego' nerek, opłucneji otrzewnej oraz kości(rzadko). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa a) pancytopenia (u 60-80Vo chorych) - niedokrwistoŚć (u 857o)_ Hb zwykle 7_70gldl - małopłytkowość (u 807o)_ zazwyczaj 100 000/pI oraz niedokrwistościąi małoptytkowością 6 -507o). Prolimfocyty stanowi4 >557okomórek limfoidalnych we krwi obwodo. wej (gdyjest ich mniej' a\e >107o,to rozpoznaje się CLL/ PLL) (ryc.vI.H.1-5), naciekajątakże szpik. Węzłychłon. ne są powiększone tylko u co trzeciego chorego. Immu. nofenotyp komórek białaczkowych- tab. VI.H.1-4. B-PLLjest zazwyczaj oporna na konwencjonalnąchemioterapię chlorambucylem z cyklofosfamidem, a czas przeżycia rzadko przektacza 3 lata. Skuteczniejsze mogą być analogi puryn (kladrybina, pentostatyna), a takż,e przeciwciała monoklonalne (rytuksymab, alemtuzumab). T-komórkowej W białaczce prolimfocytowej (T-PLL), która stanowi 507a przypadków NHL. Występowanie ich wiąże się z narastaniem lekooporności komórek chłoniakowych, mniejszym odsetkiem uzyskiwanych remisji i krót. szym czasem ptzezycia chorych, bez względu na typ histopatologicznychłoniaka. OBRAZ

KLINICZNY

Najczęstsze przyczyny zglaszania się chorych do lekarza: 1) powiększenie węzłów chłonnych_ przebiega zazwyczaj powoli (z wyjątkiem BL i DLBCL). Węzły są zwykle niebolesne,skóra nad nimi nie jest zmieniona, mają średnicę>2 cm, z tendencją do zrastania się w pakiety. okresowe zmniejszanie się rozmiarów powiększonych węzł'ów chłonnych nie ułatwia różnicowania między chłoniakiem a powiększeniem reaktywnym, gdyż samoistne, częściowelub całkowite cofnięcie się powiększenia węzłówchłonnychmożesię zdatzyć w przebiegu NHL, z:wł.aszcza w chtoniaku grudkowym' a) zespół żyty głównejgórnej i płyn w jamie optucnej _ związane z dużąmasąpowiększonych węzłówchłonnych śródpiersia,zwłaszczaw przebiegu T-ALL/LBL i MLBCL b) wodobrzusze i obrzęk kończyn dolnych - związane z uciskiem na zyłę główną dolną przez znacznie powiększonewęzłychłonnejamy brzusznej pozawęzłowym 2) objawy obecnoŚci guzaw obszan:ze a) bó] brzucha - wskutek znacznego, zwtaszcza szybkiego powiększania się śledzionylub wątroby leukopenia _ wskub) niedokrwistość,małopłytkowość, powiększenia śledziony,np. w przebietekznacznego gu SMZL c) ż,óŁtaczka- wskutek nacieczenia wątroby

1522

d) wysięk w jamie opłucnejoraz zajęcie płuc - następstwo nacieku chłoniakowego,zwłaszczaBAlT. obec. nośćwysięku chłoniakowego w jamach cidla bez zmian węzłowych i nacieków narządowych może wskazywać na pierwotnego chłoniaka wysiękowego. e) zespół objawów: ból brzucha, krwawienia, objawy niedrożnościprzewodu pokarmowego, zespoły złego wchłaniania - w przebiegu chłoniaków rozwljających się w przewodziepokarmowym, zazwyczaj w pierścieniu gardłowymWaldeyera(MCL), w żotądku(MALT), rzadziej w jelicie cienkim i grubym (MCL, DLBCL) f) objawy związane z naciekami chtoniakowymi w skórze (zwł.aszczaw przebiegu chłoniaków T.ko. mórkowych), tarczycy, śliniance _ w przebiegu MZL otaz ruadziej w sercu i osierdziu, nerkach i nadnerczach, natz4dach toztodczych, oczach i okolicy oczodołowej,gruczoł'achpiersiowych g) objawy neurologiczne pochodzenia ośrodkowego_ spowodowane nacieczeniem opon mózgowo-rdzeniowych (często w ALL/LBL) Iub obecnościąlitych nacieków śródmózgowych(zwykle u chorych z upo. rzadzl'eju osób z prawidłową śIedzonq odpornością, odpornościąz pierwotnymi chtoniakami mózgowia typu DLBCL) h) objawy neurologiczne pochodzenia obwodowego spowodowane wnikaniem nacieków chłoniaka z przesttzeni zaottzeułnowejdo kanału kręgowego i uciskiem rdzenia oraz korzeni nerwowych, naciekami chtoniakowymi i ztamaniami patologicznymi kręgów, zespołami paranowotworowymi lub gammapatią monoklonalną 3) objawy nacieczenia szpiku: leukocytoza, rzadziej leukopenia, niedokrwistość, matoptytkowość). Tzw' obraz białaczkowy od początku trwania choroby jest typowy dla ALL, CLLISLL, LPL, MCL, PLL, HCL i LGL, a w późniejszych fazach choroby występuje także w FL. W przebiegu zajęcia szpiku przez LPL i HCL obserwuje się pancytopenię. Niedokrwistość towatzysząca NHL nie zav,łszeświadczy o zajęciu szpiku; moze być niedokrwistościąchorób przewlekłych, o podłożuhemolitycznym lub sekwestracyjnym w przebiegu znaczr'ego powiększenia śledziony i hi persplenizmu, powstawaćwskutek ostrej lub przewlekłej utraty krwi w przypadku lokalizacji chłoniaka w obrębie przewodu pokarmowego lub towarzyszącej skazy krwotocznej małopłytkowej. 4) objawy ogóIne (gor4czka, poty nocne, utrata masy ciała) - najczęściejwystępują u chorych z DLBCL i chłoniakami T-komórkowymi, rzadziej w innych NHL. obecność tych objawów Świadczy o znacznej aktywności procesu nowotworowego, dlatego występują one zwykle przed rozpoczęciem leczenia, w okresie progresji Iub znacznego zaawansowania choroby, a takż,ew przebiegu transformacji histopatologicznej chłoniaka,np. FL lub CLL/SLL w DLBCL. ROZPOZNANIE ostateczne rozpoznanie NHL ustala się wyłącznie na podstawie badania histologicznego, do którego pobiera

Choroby ukladu krwiotwórczego r się cały węzeł chłonny lub fragment zajętego narządu. Zasadnicze składowetego badania to ocena: 1) morfologiczna komórek chłoniakowych 2) charakteru ich tkankowego wzrostu (grudkowy lub rozlany) 3) zachowania lub zatarcia prawidłowegoutkania chłonnego 4) charakteru odczynu podścieliska. W przypadku podejrzenia NHL ocenę histologiczną na|ezy rozszerzyć o badania immunofenotypowe, które różnicuj4 chłoniaki: I) ze zmianami odczynowymi, m.in. poprzez barwienia na obecnośćłańcuchów lekkich Ig (r i }") 2) z nowotworami wywodzącymi się z innych tkanek, np. poprzez barwienia na obecność cytokeratyny (mar. ker nowotworów nabłonkowych) lub antygenu CD45 (antygen panlimfocytarny). Zastosowanie bardziej swoistych przeciwciał monoklonalnych pozwalatakże na ocenę przynależnościliniowej danego klonu chłoniakowego: 1) B -komórkowego - markery pan-B : CDI9, CD20, CD22, CD79a 2) T-komórkowego- markery pan-T: CD2, CD3, CD7 3) komórek NK - CD16, CD56 oraz na bardziej szczegółowqocenę w zakresie linii B-ko. mórkowej (CD5, CD10, CD23) i T-komórkowej (CD4, CD8). W przypadkach wątpliwych badania te mogą być uzupełnione oceną immunofenotypow4 z wykorzystaniem szerszego panelu przeciwciał monoklonalnych, w tym skierowanych przeciwko produktom białkowym onkoge. nów (BCL-2, BCL-6, cyklina D1) lub białek fuzyjnych powstałych w wyniku translokacji materiału genetycz. nego (ALK). Rzadziej diagnostykę NHL uzupełnia się badaniami cytogenetycznymi i molekularnymi, które pozwalają na ocenę klonalności komórek limfoidalnych (rearanżacja tańcuchów lekkich i ciężkich Ig lub podjednostek TCR) oraz identyfikację charakterystycznych zaburzeń genetycznych dla danego podtypu chłoniaka (tab. VI.H.22l9). Molekularne badania klonalnościogranicza się do trudnych diagnostycznieprzypadków odróżniania zmian chłoniakowych od odczynowych. Poszukiwanie aberracji cytogenetycznych, w tym klasyczną metod4 pr4żkową, metodą FISH lub badaniami molekularnymi (PCR' RT-PCR)' jest najczęściej wykorzystywane do monitorowania choroby resztkowej. Coraz większe znaczenie ma badanie profilu ekspresji genów w materiale diagnostycznym oceniane techniką mikromacierzy genowych. Technika ta pozwoliła np. na zdefiniowanie nowych podtypów NHL w obrębie znajednostek chorobowych,ilP.W DLBCL nych już wcześniej i CLL/SLL; może potwietdzić rozpoznanie określonego podtypu chłoniaka niespełniaj4cego klasycznych kryteriów diagnostycznych, np. MCL bez ekspresji cykliny Dl lub chłoniaka strefy brzeźnejz ekspresją antygenu CD5. Ocenastopniazaawansowania chorobyi rokowania W celu wyboru optymalnej metody leczenia oraz umożliwienia oceny jego skutecznościrozpoznanie histopatologiczne NHL uzupełnia się:

Tabe|a Vl.H.2-3. Zaawansowanie klinicznechłoniaków nieziarniczych wg klasyfikacji z Ann Arbor Stopień I || ||| |V

Charakterystyka zaięcie 1 grupy węzlów chłonnych pojednej zajęcle >2grupwęziów ch|onnych stronie przep0ny poobustronach zajęcie >2grupwęztów przepony chlonnych poza|imfatycznego zaiĘcie szpiku lubroz|egle zajęcie narzqdu

dodatkowo: A _ objawy ogó|ne nieobecne (>38.C) B- obecne gorączka przyczyny, objawy ogó|ne: poty bezuchwytnej >10% nocne, |ubutrata masy cia|a Wciqgu ostatnich 6 miesięcy _ stadium pozawęzlowe E_ zIokaIizowane zajęcie l||E IE,||E, jestjakwęzly 5|edziona traktowana ch|onne.

1) oceną stopnia zaawansowania klinicznego choroby wg klasyfikacji z Ann Arbor (tab.VI.H.2-3) 2) określeniem czynników rokowniczych wchodzących w zakres międzynarodowegowskaźnikarokowniczego (International Prognostic Index - IPI, tab. VI.H.2-4). W związku z tym u każdego chorego zrozpoznaniem NHL należyprzeprowadzićdokładnebadanie podmiotowe i przedmiotowe oraz odpowiednie badania pomocnicze, ze szczegó|nymuwzględnieniem: 1) występowania objawów ogólnych 2) oceny wydolnościczynnościowejchorego według kla. syfikacji Eastern Cooperative Study Group (ECOG) (tab.X.E.4-3) 3) poszukiwania węzłowej i pozawęzłowej lokalizacji zmian chorobowych, w tym za pomocą badań umożli. wiających wykrycie zmian niedostępnych badaniu przedmiotowemu,takich jak a) tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy b) rezonans magnetyczny (MR) - badanie z wyboru dla różnicowania zmian w ośrodkowymukładzie nerwowym (OUN) c) scyntygrafia z uzyciem67Ga _ pozwala na różnicowanie obszarów aktywnej tkanki nowotworowej z metabo|icznie nieaktywnymi ogniskami (włóknienia i bliznowacenia),np.powstałymi w wyniku leczenia; pozytronowa tomografia emisyjna (PET) zapewnia doktadniejsze różnicowanie w tym zakresie, zwłaszcza w obszarach innych niż klatka piersiowa) d) badania endoskopowe w przypadku podejrzenia zmian w obrębie przewodu pokarmowego lub układu oddechowego e) biopsja szpiku (aspiracyjna i trepanobiopsja) wskazana w każdym przypadku f) biopsja węzłów chłonnych lub innych narządów 4) badań laboratoryjnych a) morfologia krwi obwodowej b) biochemiczne wskaźniki czynnościwątroby i nerek w surowicy c) aktywnośćLDH w surowicy d) proteinogram i immunoelektroforeza osocza e) odczyn Coombsa

1523

iln

Zespoły IimfoproIiferacyjne Tabe|a Vl.H.2-4. Międzynarodowy wskaźnik rokowniczy (|P|) dIa chłoniaków nieziarniczych

Czynnik

Wartość obciążająca rokowanie

wiekchorego

>60lat

wydo|ność czynnościowa chorego wg kryteriówECoG (tab.X'E'4-3)

>2

z a a w a n s o w a nki |ei n i c z nceh ł o n i a k a wg klasyfikacji z Ann Arbor

| | || u b| V

|iczbapozawęz|owychloka|izacji >1 chloniaka aktywność LDHw surowicy

przekracza normę

|iczbaobciążających czynników

grupa ryzyka

0lub1

male

2

pośrednio-mate

3

pośrednio-duże

4lub5

duże

lPl dla chorych w wieku2

z a a w a n s o w a nki lei n i c z nceh t o n i a k a wg klaslikacjiz Ann Arbor

l l l l u bl V

aktywność LDHw surowicy

przekracza normę

Iiczbaobciąża'jących czynników

grupa ryzyka

0lubl

mate

2lub3

duże

na podstawie:ThelnternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactors Project.N. Engl.J. Med., 1993;329:987-994

f) badania w kierunku EBV i CMV.

zakai:,eń' HIv

HBv

HCv

Klasyfikacjahistopatologiczna obowiązującą klasyfikacją NHL jest podziat zaproponowany ptzez WHo, przyjmujący za podstawę diagnostycznq kryteria histopatologiczne, immunohistochemiczne, cytogenetyczne, molekularne i obraz kliniczny choroby (tab. VI.H.2-1). Klasyfikacja ta odzwierciedla pochodzenie komórki chłoniakowej z odpowiednio zróżnicowanej prawidłowej komórki limfoidalnej. NHL podzielono na chłoniaki B-komórkowe i wywodzące się z komórek T lub NK, a uwzględniając stopień dojrzałościkomórki dającej pocz4tek rozrostowi nowotworowemu _ na rozrosty wywodzące się z komórek prekursorowych (limfoblastów), które dojrzewają w pierwotnych narządach chtonnych (szpik, grasica) i z komórek bardziej ztóżnicowanych (limfocytów) wywodzących się z obwodowychnarządów chtonnych (węzłychłonne' kępki Peyera, śledziona,MALT). 1. Chłoniaki B.komórkowe Prekursorowa B-limfoblastyczna białaczka lub chłoniak (B-ALL/LBL) najczęściejwystępuje u ludzi młodych (-75Eo przypadków do 18. rż.), IJ większości chorych lozpoznawana w postaci białaczkowej(B-ALL)' przebiegającejz zajęciem szpiku (>257olimfoblastów) 1524

i krwi obwodowej. Rzadziej występuje postać chłonia. kowa (B-LBL), zwykle z zajęciem węzŁów chłonnych 1ub naciekiem pozawęłowym skóry, kości,tkanek miękkich, oUN. Charakterystyczny jest rozlany rozrost małej lub średniejwielkościkomórek z ekspresją końcowej transferazy deoksynukleotydowej (TdT)' antygenów HLA-DR, CD19 i CD79a (fenotyp typowy dla najmniej zróż. nicowanych postaci B-ALL/LBL - pre-pre-B-ALL/LBL). Ekspresja antygenu CD10 (u większościchorych) występuje na z!:óznicowanych limfoblast ach (common-B-All/ LBL), natomiast łańcuchy Ig obecne w cytoplazmie świadcz4 o wysoko ztóżnicowanych limfoblastach (pre-B-ALL/ LBL)' Niekiedy limfoblasty wykantjąkoekspresję antygenów mieloidalnych CD13 i CD33 (p. rozdz' VI.E.2). Przewlekła biał'aczka limfatyczna lub chłoniak (CLL/SLL) występuje głównie z lnałych limfocytów u ludzi starszych (mediana wieku 65 lat). U większości chorychjest rozpoznawanaw postaci białaczkowej(CLL)' przebiegaj4cej z zajęciem szpiku (>30vo limfocytów) i krwi obwodowej.Rzadziej występujepostać chłoniakowa (SLL), przebiegającaz uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, śIedzionyi wątroby, niekiedy tez z za. jęciem narządów pozawęzłowych,w tym szpiku (50voprzypadków lokalizuje się w żoł4dku (rozdz. III.D.6.2),rzadziej w jelitach, płucach, tarczy. cy, gtuczołach łzowych, śIiniancelub skórze. Występuje głównieu osób starszych (mediana wieku 61 lat), zwykle jest poprzedzony długotrwałąchorobą zapalną, najczęściej o podłożuautoimmunologicznym. Komórki chłoniakowe naciekające strefę brzeżną grudek chłonnych cechuje zmienny obraz morfologiczny _ od komórek przypominających małe limfocyty, poprzez komórki monocytoidalne, po immunoblasty i centroblasty (ryc. VI.H.2-B). W badaniu immunofenotypowym stwierdza się ekspresję antygenów pan.B oraz nieobecność CD5' CD10 i CD23. Swoistym, ale stosunkowo rzadkim (w Ib-B1Vo przypadków) zaburzeniem cytogenetycznym dla chtoniaków MALT jest t(11;18)(q21;q21). Aberrację tę częściejstwierdza się w chłoniakach o lokalizacji żoł4dkoweji płucnej (30_50Eo)niż tatczycowej lub śliniankowej (857ochorych. Wyniki ]eczenia chłoniaków agresywnych o stopniu zaawansowania klinicznego IiI/IV wg klasyfikacji z Ann Arbor są gorsze. W tych przypadkach standardem chemioterapii jest zastosowanie 6-8 cykli wg schematu CHOP lub pochodnych, w odstępach 3-4 tygodni, w połączeniu z rytuksymabem lub bez, zaIeznie od obecnościantygenu CD20 na komórkach chłoniakowych. W przypad-

15 3 0

ku obecnościnie więcej niz 2 obciązających czynników rokowniczych (wg IPI) i uzyskania CR należy tozwazyĆ po zakonczeniu chemioterapii uzupełniające napromienianie miejsca pierwotnie dużejmasy guza (>7_10cm). U chorych, ktfuzy nie uzyskali CR po chemioterapii lub chemioimmunoterapii pierwszego rzutu, nalezy tozw ażyć napromienianie obszarów aktywnej tkanki chłoniakowej pozostałejpo leczeniu lub zastosowanie chemioterapii aIternatywnej (tab. VI.H.2-6 9). Po wykazaniu chemiowrażliwościi uzyskaniu maksymalnej odpowiedzi przeciwnowotworowej należy kwalifikować chorego do wysokodawkowanej chemioterapli (high-d.ose chemiotherapy - HDCT) wspomaganej auto-HCT. Zastosowanie intensywnej chemioterapii i auto-HCT należy takż,erozważyć jako konsolidację leczenia pierwszego rzutu, po którym uzyskano CR' u chorych do 60.(_65.)rż,.,mających3_5 obciązających czynników rokowniczych (wg IPI) stwierdzanych na pocz4tku choroby. Podobną strategię zaleca się u każdego chorego z aglesywnym chłoniakiem w przypadku nawrotu choroby. Choruy, u których nie można przeprowadzić intensywnej chemioterapii ze względu na wiek, stan ogóIny lub choroby towarzyszące, powinni być poddani chemioterapii alternatywnej. 3. NHL bardzo agresywne Chorzy ptzezywająbez leczenia od ki]ku do kilkunastu tygodni. Do tej grupy zalicza się B-komórkowe i T-komórkowe ALL/LBL oraz BL. Ze względu na znaczną dy. namikę procesu nowotworowego na|eżyjak najszybciej tozpocząć chemioterapię wielolekową i profilaktykę zmian w oUN (p. rozdz.YI'E,2, Postępowaniew nawrocie białaczki).We wszystkich podtypach ALL/LBL stosu. je się podobną chemioterapięindukującą i konsolidującą (p. rczdz, VI'E.2, Leczenie).Duża masa guza (>7-10cm) wymaga ponadto uzupełniającejradioterapii (40 Gy). Dalsze leczenie, w tym HDCT i auto-HCT, za|eżyod występowania czynników ryzyka na początku choroby. Do grupy o złym rokowaniu na|eżąchorzy., 7) z B-ALLILBL, u których występuje przynajmniej jeden z niekorzystnych czynników rokowniczych, w tym t(9;22),t(4;11),trisomia 8 lub wyjściowaleukocytoza >100 000/pl 2) z T-ALLILBL, u których komórki chtoniakowe wyka. zują immunofenotyp pre-T (CD7, CD34) lub stwierdza się leukocytozę >30 000/pl 3) z ALLILBL, u których nie uzyskano remisji po 4 tygodniach konwencjonalnegoleczenia indukującego. Leczeniem z wyboru u tych chorych, po ukończeniu leczenia indukującego i konsolidacji, jest zastosowanie mieloablacyjnej chemioterapii wspomaganej alo-HCT. Jeślinie ma dawcy rodzinnego, to należytozważyćprzeszczepienie komórek krwiotwórczych od dawcy niespo. krewnionego, gdy i to nie jest możIiwe_ rozważyćwysokodawkowaną chemioterapię wspomaganą auto-HCT. Takie leczenie umożIiwia uzyskanie remisji ALL/LBL u -807o chorych, a długoletnichptzezyću -50vo, W przypadku BL przed tozpoczęciem właściwegoIeczenia przeciwnowotworowego nale ży chorego odpowiednio nawodnić (diureza dobowa >2,5 I) i podać allopurynol 600_800 -g/d p.o. w celu zapobieżeniazespołowi rozpadu guza. Aby uniknąć wystąpienia tego zespołu,

krwiotwórczego Choroby uk|adu !Ę a takiLe powikłań wymagających interwencji chirurgicz. nej, wynikających z nagłego rozpadu guza z|okaIizowanego w przewodzie pokarmowym (krwawienie, perforacja), wskazana jest wstępna chemioterapia cytoredukcyj. na wg schematu CoP lub CHOP. U chorych obci4żonych małym ryzykiem (wg IPI) zaleca się następnie podanie 3 cykli CoDox-M, w odstępach 3-4 tygodni, zawierających metotreksat w dużej dawce, cyklofosfamid, winkrystynę i doksorubicynę. Chorzy obciążeni dużymryzykiem (wg]PI) powinni otrzymać 2 cykle CoDoX-M (cykl 1 i 3), naprzemiennie z 2 cyklami IVAC zawierającymi ifosfamid, etopozyd, cytarabinę (cykl 2 i 4). W każdym przypadku obowiązuje profilaktyka zmian w oUN poprzez dokanałowe podanie metotreksatu. W grupie chorych we wczesnym stadiach zaawansowania BL, odsetek CR sięga prawie l00vo ptzypadków, a częstośćwyleczeń 70-80Vo.W III/N stopniu zaawansowania klinicznego w klasyfikacji z Ann Arbor odsetek CR wynosi -80Vo, a 2-letni okres wolny od nawrotu choroby obserwuje się w >75voprzypadków. Dalsza intensyfikacja leczenia wysokodawkowan4 chemioterapią wspomaganą auto-HCT wskazanajest u chorych z niepełnąodpowiedziąna lecze. nie pierwszegorzutu; jest to również postępowaniez wyboru w przypadkach nawrotu choroby.

c) zmniejszenie wymiarów wyjściowopowiększonej wątroby lub śledzionyo >50vo d) nie ma zmian w innych narządach e) nie ma nowych zmian chorobowych 4) choroba stabilna _ oznacza mniejszą regresję niż w PR, ale bez progresji 5) progresja _ dotyczy chorych z PR lub chorobą stabilną, u których stwierdzono: a) powiększenie węztów chłonnych wcześniejzajętych o ż25vo b) pojawienie się nowych zmian w trakcie leczenia lub pojego zakończeniu _ dotyczy chorych z CR i CRu, u których pojanawrót 6) wity się nowe zmiany lub stwierdzono zwiększenie rozmiarów narządów wcześniejzajętych o ż25vo.

3.Ziarnica ztośIiwa łac.lyrnphogranulomatosis maligna, morbus Hodgkini ang. Hodgkin's lymphoma (HL)

Kryteriaodpowiedzina leczenie

Ryshistoryczny

Do oceny skutecznościleczenia wykorzystuje się kryte. ria zaproponowane przez International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin Lymphomas: 1) remisja całkowita (cornpleteremission _ CR): a) całkowite ustąpienie wszystkich objawów klinicz. nych i radiologicznych choroby stwierdzanych przed rozpoczęciem leczenia i normalizacja aktywności LDH w surowicy b) wielkośćwęzłów chłonnych w najdłuższym wymiarze nie powinna przektaczać 1,5 cm dla węzłów, które przed leczeniem miały wymiar >1,5 cm. Węzły chłonne, które przed leczeniem miały wymiar 1,1-1,5cm, po leczeniu nie powinny przekraczać l cm. c) śledzionabez zmian ogniskowych i o prawidłowych wymiarach w USG lub TK d) jeśIiszpik był zajęty przed leczeniem _ ustąpienie zmian w kolejnych badaniach histologicznych 2) remisja całkowita niepotwierdzona (complete remission unconfirmed _ CRu) - gdy spełnione są ww. kryteria CR, ale występujeprzynajmniej l zniżej wymienionych objawów: a) węilIy chłonne ptzekraczają wymiar 1,5 cm, ale zmniejszyły się o >75vow porównaniu z wymiara. mi sprzed leczenia b) niepewna ocena histologiczna szpiku, tj. obecność zwiększonego odsetka komórek limfoidalnych lub występowanie ich agtegatów bez cytologicznej atypii 3) remisja częściowa(partial rernission _ PR) a) zmniejszenie rozmiarów powiększonych węztów chłonnych lub ich pakietów o >50vo b) pozostate węzty chłonne się nie powiększyły

1832 - pierwszyopischoroby(Hodgkin) 1898. 1902 _ pierwszedokładne opisychloniakai jego komórek (Sternberg, Reed) 1 966 - klasyfikacia i przebiegu(Lukes, opartana objawachklinicznych Butler,Hicks)

DEFINICJA Ziatnica złośliwa(obecnie za|ecana r.azwa - chłoniak Hodgkina [HL]) to grupa chorób nowotworowych tkanki limfoidalnej charakteryzujących się występowaniem komórek Reed i Sternberga oraz komórek Hodgkina, otoczonych komórkami odczynowymi, rozwojem głównie w obrębie węzłów chłonnych, tendencją do szerzenia się początkowo przez ciągłośćna inne węzły chtonne, a w bardziej zaawansowanych stadiach drogą naczyń krwionośnych. EPIDEMIOLOGIA Zachorowalnośćroczna wynosi 2/100 000. W Polsce odnotowuje się 800-1000 nowych zachorowań rocznie. W krajach rozwiniętych istnieją 2 szczyty zachorowań: w wieku 25-30 lat i 50-55 lat. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia choroby niejest zrlana. Jako potencjalne czynniki etiologicznebierze się pod uwagę m.in.: I) zakażenie wirusowe: EBV' HTLV-I' HTLV-II, HHV-6, CMV 2) promieniowaniejonizujące 3) immunosupresję.

1531

Zespoły IimfoproIiferacyjne Istnieje predyspozycja genetyczna- ryzyko zachorowania u rodzeństwa tej samej płcijest zwiększone 10-krotnie, a u bliźniąt monozygotycznych -100-krotnie' w porówna. niu z bliźniętami dizygotycznymi i populacją ogóIną. Sugeruje się, że powstanie nowotworowego klonu w HL jest bezpośredniokonsekwencjąutraty supresyjnego działania genup53 na wzrost komórek. Znaczenie w patogenezie HL mają niektóre cytokiny wytwarzane ptzez komórki nowotworowe (IL-1, IL.2, TNF-cr, IL-5), które nie tylko wpływajqna charakter komórek odczynowych, ale także warunkują występowanie niektórych objawów klinicznych.

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) objawy nieswoiste - tzw. objawy B (u -30Vo) a) utrata masy ciała o ljvo w ci4gu ostatnich 6 mie. sięcy b) gorączka >38.C utrzymująca się przez >2 tygodnie bez współistnienia zakażenia c) wzmoż'ona potliwość w nocy bez współistnienia zakaż'enia 2) znaczne osłabienie,nadmierna męczliwośćuniemożIi wiająca wykonywanie pracy lub codziennych czynności 3) nietolerancja alkoholu (ból węztów chtonnych po wypiciu) 4) świądskóry 5) duszność,kaszel, a w sklajnych przypadkach zespół żyły głównejgórnej - spowodowane dużym zmianami w śródpiersiu 5) dyskomfort w jamie brzusznej zwi'ązanyz powiększeniem węzłówchłonnychw przestrzeni zaotrzewnowej 2. Objawy przedmiotowe 1) powiększenie węzłówchłonnych(u 957ochorych) Węzły są niebolesne,a ich powiększenie się nie cofa. Najczęściejzajęte są węzły powyzej przepony: szyjne (60_80vo),pachowe i śródpiersia (5_20va);rzadziej poniżej przepony (107o):pachwinowe i zaotrzewno:we. Ptzy zajętychwęzłach chłonnych szyjnych i nadobojczykowych po stronie lewej lub obustronnie - w 50Va przypadków zajęte sqteż węzłyponiżejprzepony' natomiast ptzy zajętych węzŁach chłonnych szyjnych po stronie prawej odsetek ten wynosi tylko 7Vo. 2) powiększenie śledziony 3) powiększenie w4troby Pruy zajęciu śIedzionyw 307o przypadków współist. nieją zmiany ziarnicze w wątrobie, a zajęcitt wątroby często towarzysz4 zrr'iany w węzłach okotoaortalnych. 4) zmiany ztatnicze pozaukładem chłonnym w a) kościach(u 70_30vo) b) nerkach (137o) c) macicy (107o) d) jajnikach (5%) e) pęcherzu moczowym (57o) il skórze @vo)

c) ouN (2%)

h) jądrach (0,57o)

1532

W przeciwieństwie do innych NHL rzadko dochodzi do zajęcia pierścieniaWaldeyera, przewodu pokarmowego, wątroby i szpiku. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa (zmiany u 1)-J.\Va chorych) a) neutrocytoza, (bardzo rzadko neutropenia z antoimmunizacji) b) eozynofilia c) limfocytopenia d) małopłytkowoŚć - w następstwie zajęcia szpiku, hipersplenizmu lub z autoimmunizacji e) niedokrwistość,najczęściej w mechanizmie chorób przewlektych lub hemolityczna 2) szpik (biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja) - komórki chtoniakowe występujq u -67o chorych, najczęściej w bardziej zaawansowanych stadiach choroby (uwaga: badanie szpiku pobranego z mostka jest niemiarodajne). Badanie szpiku powinno się wykonać wcześnie, kiedy występuje znaczne prawdopodobieństwo zajęcia ptzez HL - u chorych z objawami ogólnymi B, z niewyjaśnionąniedokrwistością,leukopenią i małopłytkowoŚcią'z bólem koŚci i zmianami w obrazie radiologicznym lub scyntygraficznym, z hiperkalcemią i zwiększoną aktywnościąfosfatazy zasadowej, atakże u chorych w stopniach IIB-IV' z zajętymiwęzłami chłonnymi zaottzewnowymi (okotoaortalnymi i biodrowymi) i śIedzionąoraz nacieczeniem naczyń krwionośnych w obrazie histopatologi czrryrr' 3) biopsja węzła chłonnego(za|eca się pobranie do badania całego węzła,jeślijest to możliwe) Iub innej zajętejtkanki - w badaniu mikroskopowym ziarniny obecne są aneuploidalne komórki atypowe Hodgkina oraz komórki Reed i Sternberga (ryc.VI.H.3-4), które w części mają charakter klonalny. Stanowią one 0,l_I,07o całej populacji tkanki ziatniczej i otoczone są komórkami odczynowymi: limfocytami, histiocytami, eozynofilami, neutrofilami, plazmocytami i fibroblastami. Komórki Hodgkina oraz komórki Reed i Sternberga wywodzą się z linii B.komórkowej. Wykazano w nich reatanilację genów dla immunoglobulin i genów dla receptora TCR. W badaniu immunofenotypowym stwierdza się markery aktywowanych limfocytów B _ CD30 i CD25, a także CD15 i CD71. W podtypie LP (p. niżej)wykazano ekspresję antygenów powierzchniowych komórek B - CD19 i CD20 (tab.VI.H.3-1). 2. Inne badania laboratoryjne 1) wzrost aktywności LDH w surowicy (u 30_407o) i aktywności fosfatazy zasadowej, przyśpieszenieoB, - świadczy o zr'aczrryrrrzaawansowaniu HL; w 60_ 80vo ptzypadków występuje u chorych w III i IV stop. niu z objawami ogólnymi otaz zrnianami w wątrobie i kościach 2) hipergammaglobulinemia (u - 50Vo) 3) zmniejszenie stężeniaalbuminy i zwiększenia stęże. nia Br-mikroglobuliny w osoczu 3. Badania obrazowe (p. Rozpoznanie, pkt 4)

uktadu krwiotwórczego Choroby r T a b e | a V | ' H . 3 - ' | .C h a r a k t e r y s t y k a k o m ó r e k z i a r n i c z y c h w z a | e ż n o ś coi d p o d t y p u h i s t o p a t o l o g i c z n e g o H L

TypHt

Rodzajkomórek

Zwtóknienie cDl5

cD30

cD20

HLklasyczny

R-5jednojqdrzaste i |akunarne

powszecnne +

+

+l_

NLPHL

Iimfocyty, histiocyty popcorn,, Iubkomórki,,

rza0K0

cD45 -

EBVw komórkach R.5 W50_70%przypadkÓw

EBV_wirusEpsteinaiBarr,HL_chtoniakHodgkina,NLPHL_postaćguzkowaHLzprzewagq|imfocytów,R.S-komórkiReediSternbe

P R Z E B I E G N AT U R A L N Y We wczesnym okresie choroby (I i II stopień zaawansowania) przejścieprocesu ziarniczego z ogniska pierwotnego odbywa się przez ciągłość(w 90vo przypadków) na przyległe okolice. Później dochodzi do rozsiewu drogq krwi i występowania zmian w odległych strukturach limfatycznych i narządach wewnętrznych. W czasach przed wdrożeniemdo leczenia HL radioterapii i chemioterapii 5lat przeiLywało-57o chorych.

_EWr 4

ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznania HL jest badanie histologiczne i immunohistochemiczne węzła chłonnego lub wycinka innej zajętejtkanki. Postępowaniediagnostyczne obejmujeteż: 1) ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego choroby (clinical staging _ CS) według klasyfikacji z Ann Arbor 2) ana|iza klinicznych i patologicznych czynników ro. kowniczych 3) ocena wydolności narządów ktytycznych ze względu na działania niepożądaneleków i promieniowania jonizującego stosowanych w leczeniu HL (serca, płuc, nerek, wątroby) Zesta.wobowiązkowychbadań pomocniczych: 1) badanie laryngologiczne z ocenąjamy nosowej i gardła 2) badanie stomatologiczne- w razie stwierdzenia ogniskowych zrrLian zapalnych lub nasilonej próchnicy konieczne pilnie leczenie;powinno być przeprowadzone na 10-14 dni przed tozpoczęciem radioterapii lub chemioterapii 3) badania laboratoryjne krwi i moczu a) morfologia krwi, OB b) podstawowebadania biochemiczne surowicy - glukoza, mocznlk, kreatynina, bilirubina, enzymy (fosfataza zasadowa' GGTŁ LDH, AST, ALT), proteinogram c) stężenieimmunoglobulin w surowicy d) stężeniep2-mikroglobulinyw surowicy e) test w kierunku zakazenia HIV (w przypadku stwierdzenia czynników ry zyka) 4) badania obrazowe a) RTG klatki piersiowej (ryc. VI.H.3-1) z pomiarem stosunku maksymalnych wymiarów poprzecznych guza i klatki piersiowej na poziomie kręgów Th5Th6 lub pomiar gvzana obrazach TK (ryc. VI.H.3-2) jamy b) nosowej i gardła u chorych w Stopniu IA lub IIAz zajęciem górnych węztów chłonnych szyjnych nadgnykowych c) TK klatki piersiowej,jamy brzusznej i miednicy

R y c . v ! . H . 3 - 1 . Z i a r n i c a z ł o ś | i w a_ R T G k l a t k i p i e r s i o w e j u k a z u j e z n a c z n e g o s t o p n i a p o s z e r z e n i e c i e n i a ś r ó d p i e r s i a( s t r z a ł k i )o n i e r ó w n y m , p o I i c y k l i c z n y mz a r y s i e ( p o w i ę k s z o n e w ę z l y c h ł o n n e ) .

- TK k|atkipiersiowej Ryc. vl.H.3.2.Ziarnicazłoś|iwa ukazuje (strzałki). powiększone węzłych|onne śródpiersiowe d) PET w przypadku wątpliwej oceny w KT oraz ew. scyntygrafia zuzyciem 67Gaw celu oceny czynnych zmian chłoniakowychw śródpiersiu 5) USG jamy brzusznej 6) trepanobiopsja szpiku z talerza biodrowego 7) scyntygrafia kości 8) badanie czynnościserca - EKG i echokardiografia 9) badanie wydolnościpłuc (spirometria)'

1533

r

Zespoty limfoproliferacyjne TabelaVl.H.3-2.Klasyfikacjazaawansowaniaziarnicy (Ann Arbor' 1971) złoś|iwej Stopień Charakterystyka c5 |

zajęcie 1 grupywęzłów ch|onnych |ubjednego narzqdu (l E) pozalimfatycznego

cs ||

>2grupwęzłów potejsamejstronie zajęcie przepony ch|onnych (jednoogniskowe) Iubumiejscowione zajęcie narzqdu poza|imfatycznego potejsamej i >2grupwęzlówchlonnych (llE) przepony stronie

cs |||

poobustronach przepony, zajęcie węzłów chlonnych czemu jednoogniskowe towarzyszyć może zajęcie narzqdu (|||E)|ubza'ięcie poza|imfatycznego (|lIS),|ubzajęcie ś|edziony (||| poza|imfatycznego (ednoogniskowe) narządu i ś|edziony SE)

cS |V

poza|imfatycznego, rozsiane za'ięcie narzqdu nieza|eżnie od stanu węz|ów ch|onnych

Zajęcieszpiku|ubwqtrobyoznaczazawsze|V stopieńzaawansowania. 0bjawyogó|ne: A _ nieobecne objawyogó|ne B _ obecneobjawyogó|ne:niewyjaśniona utratamasycia|ao > 10% gorqczka(>38.C)trwa'iqca W ciąguostatnich6 miesięcy, niewyjaśniona >2 tygodniei z|ewnepotynocne;świqd skóry niejestobecnieza|iczany do objawówogó|nych. (CS)|iczbę W symboIicznym zapisiek|inicznego stopniazaaWansowania zajętychmiejscwyrażasię,umieszczając cyfręarabskqprzystadium ( n p .C S l l 3 ) Dodatkoweoznaczenia informacyjne i modyfikacje wprowadzone na konferencji w Cotswolds: X - dużezmianywęz|owe(bulkydisease), np' guz śródpiersia zajmujqcy >1/3 szerokości k|atkipiersiowej na standardowym RTGw projekcji PA, mierzonejna poziomiekręgówTh5-Th6,|ubmasawęzlowaw innejoko|icy o największym Wymiarze >]0 cm Zajęciedanegonarzqduoznaczasię następująco: H+ Wqtroba. S+ ś|edziona, N+ Węzły chlonnezaotrzewnowe, L+ płuca,P+ op|ucna, 0+ kości, D+ skóra. Do rozpoznania przezziarnicęzloś|iwq zajęciaWątrobyIubś|edziony obecność ogniskchorobowych musibyćpotvvierdzona 2 metodamiobrazowania (badaniaIaboratoryjne czynności wątrobynie mająznaczenia)' Wprowadzasię oznaczenie CR.u(compIete responseunconfirmed/uncertain) W sytuacjach, kiedydostępnymi metodamiobrazowymi trudno jednoznacznie stwierdzić całkowitą remisjęHL;typowymprzyk|adem CR-u sq zmianyrezydua|ne w śródpiersiu. We wspó|czesnej diagnostyce takich zmianpomocnajestscyntygrafia z 67Galub PET

Ocenastopniazaawansowania choroby Zaawansowanie kliniczne (clin,ical sta'ging - CS) określa się wedtug klasyfikacji z Ann Arbor w modyfikacji z Cotswolds (tab. VI.H.3-2). Przykł'adowyzapis: CS (cllnical staging) II-5XEB oznacza.. choty z objawami ogólnymi HL (B), z zajęciem 5 okolic anatomicznych po jednej stronie przepony (węzły chłonne szyjne i pachowe obustronne + dużyguz śródpiersia(X), z przejściemprocesu ziarniczego na ścianęklatki piersiowej (E). Klasyfikacja histopatologiczna obowiązującą klasyfikacją HL jest podział zapropono. wany ptzez WHO w 1997 r.: 1) HL klasyczny a) stwardnienie guzkowe (ang. nodular sclerosis HL - NSHL, ryc. VI.H.3-3) b) postać mieszana (ang. łnix,ed cellularity HL _ MCHL, ryc. VI.H.3-4)

1534

(ch|oniakHodgkina)typu N5 Ryc. vl.H.3-3' Ziarnicazłoś|iwa obrazhisto|ogiczny węzłachłonnegoukazujewśródma|ychIimfocytów Iicznekomórki|akunarne i ogniskowe.(HE)

R y c . v l . H . 3 - 4 ' Z i a r n i c a z ł o ś | i w(ac h ł o n i a kH o d g k i n a )t y p u M C - o b raz histo|ogicznywęzła chłonnego ukazuje komórki Reed i Sternberga ( s t r z a ł k ac i e n k a )o r a z k i I k a k o m ó r e k H o d g k i n a ( s t r z a ł k9i r u b e ) . ( H E )

c) z zanikiem limfocytów (lymphocyte depleted HL _ LDHL) d) bogaty w limfocyty (ang. lymphocyte rich, classic HT - LRCHL) 2) nieklasyczny HL - guzkowy z przewagą limfocytów (nodular lymphocyte-predorninant I1l - NLPHL, ryc.

vr.H.3-5)

HL klasyczny występuje częścieju płci męskiej, 45lat 5) IV stopień zaawansowania klinicznego 6) liczba leukocytów >15000/pI 7) Iiczba limfocytów 500/pI (u 1,5vo) d) leukopenia (u -20Vo) e) małopłytkowość(u -5vo) 2) szpik (biopsja aspiracyjna) - zwiększony odsetek plazmocytów (ryc. VI.H.4.3). Nieprawidłowe białko M gromadzone w ewnątrz plazmocytów nadaje im charakterystyczny rozdęty wygląd (,,płomieniocyty,,),Z powodu ogniskowego charakteru konieczne bywa wykonanie biopsji w kilku miejscach. Badanie w cytometrze przepływowym ujawnia fenotyp limfocytów B i pre-B (antygenyCD10, CD11b, CD 19 i CD20) oraz obecnośćcząsteczek adhezyjnych (CD56' CD54, CD138) odgrywającychrolę w rozprzestrzenianiu się szpiczaka. 2. Badania cytogenetyczne i molekularne Klasyczną ana|izą prążkową wykrywa się zaburzenia chromosomoweu 20_30va'a technik4 FISH _ u 5O_7O7o chorych. Są to najczęściejtranslokacje zachodzące między locus genu łańcucha ciężkiego immunoglobulin na chromosomie I4q32 i loci na jednym z 5 chromosomów: 11q13 (cyklina D1), 4p16.3 (FGFR-? i MMSET), 6p2l (cyklina D3), 1'6q23(c-mafl i 20q11 (mą,fB).W pozosta. łych przypadkach bez translokacji wykrywa się hiperdiploidię.

krwiotwórczego Choroby uktadu ![

I

łł:

F- 3

n Ryc, Vl.H.4-2. Szpiczak plazmocytowy - rozmaz krwi obwodowej u k a z u j e r u | o n i z a c j ę e r y t r o c y t ó w i p | a z m o c y t y ( . j e d e nw s k a z a n y s t r z a | k q ) .( M G G )

3. Inne badania laboratoryjne 1) oB >40 mm po l h (u 84vo),często trzycyfrowe 2) hiperproteinemia _ stężenie białka całkowitego w surowicy zwykle 90-120 g/1 3) hipergammaglobulinemia _ y-globuliny stanowią zwykle >307obiałka całkowitego 4) zmniejszone stężenie prawidłowych immunoglobulin 5) białko M sktadające się z 2 łańcuchów ciężkich tej samej klasy i z 2 łańcuchów lekkich tego samego rodzaju, w elektroforezie surowicy i moczu (rozdz. VI.C.4.1) - globulina monoklonalna IgG (u -607o), IgA (u -20vo) lub łańcuchy lekkie immunoglobulin (u 20Vo),rzadko globuliny IgD, IgE, IgM lub jednocześniewięcej niż 2 klasy 6) krioglobulinemia (u -SVo)- typu I lub II (rozdz.YIL c.1.7) 7) łańcuchy lekkie we krwi lub moczu (monoklonalne łańcuchy lekkie w moczu to białko Bence'a Jonesa) 8) hiperkalcemia (u -30Vo chorych w chwili rozpoznania) 9) zwiększone stężeniaw surowicy kwasu moczowego (u -507o) i kreatyniny (u -35Vo) 10) zwiększone stężenie P2-mikroglobuliny w surowicy (czynnik rokowniczy - p. dalej) 11) zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (od. zwierciedla aktywnośćIL.6, autokrynnie stymulującej proliferację komórek szpiczaka) i IL-6, odpo. wiadającej m.in. za powstanie hipoalbuminemii, niedokrwistościi osteolizy 12) zwiększona aktywność LDH w surowicy (niekorzystny czynnik rokowniczy) 4. Inne badania pomocnicze RTG kościujawniają zmiany (ll 60_80%ochorych w chwi. li rozpoznania): ogniska osteolityczne, głównie w kościach płaskich i długich (ryc. VI.H.4-4), osteoporozę,zł.amania patologiczne' np. złamania kompresyjne kręgów.

Ryc. Vl.H,4-3. Szpiczakplazmocytowy- rozmazszpiku ukazuje liczneplazmocyty(MGG).I - plazmocyt,2 - neutrofil segmentowany,3 - limfocyt,4 - mielocytneutrofilny

Ryc. Vl.H.4-4. RTG czaszki (A) i stawu barkowego (B) ukazujq|iczn e o g n i s k a o s t e o l i t y c z n eu c h o r e g o n a s z p i c z a k a p l a z m o c y t o w e g o .

P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Czas między pojawieniem się pierwszych zmian genetycznych i unieśmiertelnieniem komórki B centrum rozrodczego grudki chłonnej a wystąpieniem połnoobjawowej choroby wynosi 20_30 lat, a nawet dtużej.U -10Ea chorych choroba przebiega tagodnie i często nie wyma-

I 539

f

Zespoly limfoproliferacyine Tabela Vl.H.4-1.Kryteria diagnostyczne szpiczaka plazmocytowego kryteriaduże plazmocytów 1)obecność w biopsji tkankowej 2)p|azmocyty w szpiku>30%komórek.|qdrzastych 3)biatko M >35g/l a)lgGw surowicy >20g/l b)lgAw surowicy c)lańcuchy lekkie w moczu>1g|24h kryteriamate 1)plazmocyty w szpiku10-30% 2)bia|ko M w surowicy w mnie.iszym stężeniu 3)ogniska osteoIityczne w kościach prawid|owych |gG10

8,5-1 0

12

nieliczne ogniska osteolityczne

liczneogniskaosteolityczne

białkoM (g/|)

tańcuchówlekkich < 4 wyda|aniemonokIonaInych z moczem(g/24h) b e zz m i a nl u b 1 o g n i s k o osteolityczne

RTGkości

A) a|bo>177pmo|/|(stadiumB) kreatyniny w surowicy6 tygodni b) 50vo) 3) remisja minimalna a) zmniejszenie stężeniabiałka M w surowicy o 25_497o Iub zmniejszenie dobowego wydalania łańcuchów lekkich w moczu' ale >200 mg/d, utrzymujące się ptzez >6 tygodni (u chorych na szpiczaka niewydzielaj4cegozmniejszenie odsetka plazmocytów w szpiku w stosunku do pierwotnego zajęciao 25-49vo) 4) bez zmian _ niespełnione kryteria odpowiedzi minimalnej ani progresji choroby 5) choroba stabilna _ bez cech uszkodzenia narządów i tkanek ptzez szpiczaka, wahania stężenia białka M 1542

i wydalania łańcuchów lekkich w moczu 25vobiałka M w surowicy (>5,0gA) lub b) zwiększenia białkomoczu dobowego >257o (>200mgid) lub c) zwiększenia odsetka plazmocytów w szpiku >25vo (bezwzględnywzrost do >_lUvo) 7) nawrót - pojawienie się cech choroby u pacjenta pozostajqcego do tej pory w CR; włącznie z wykryciem białka M w badaniu metoda immunofiksacii. MONITOROWANIE Pierwszej oceny skuteczności]eczenia dokonuje się po pierwszych 3 cyklach chemioterapii, apóźniej wg harmonogramu (tab.VI.H.4-9). P0WlKŁANIA 1) powikłaniazwiqzane z chorobą (p. obraz kliniczny) 2) skutki niepożądane Stosowanego leczenia (rozdz. x.E.4)

krwiotwórczego Choroby uktadu Tabe|aVl'H.4-9'Częstość wykonywaniabadań kontrolnych u chorych na szpiczakaplazmocytowego Badania

W czasie leczenia indukcyjnego

W czasieleczenia podtrzymującego

stężenie białkaM w surowicy

co 1 mies.

co3 mies.

mielogram

co2 mies.

co 6 mies.

dobowewydalanie wapnlaz moczem

co2 mies.

w zaIeżności od potrzeb

RTGkości

co 6 mies.

co 12mies.a

stężenie kwa5u moczowego w surowrcy

w czasiekaźdego intensywnego cykluleczenia

w zaIeżności od potrzeb

a Wcześniej, jeś|i wystąpi bó|kostny

RO KOWAN IE W badaniach klinicznych uzyskano następującewyniki leczenia: 1) chemioterapiaVAD - odpowiedźcałkowitau27vo chorych, a średniczas przeżycia36 miesięcy 2) chemioterapia MP - odpowiedźu 51vo chotych, odsetek 5-letnich ptzezyć catkowitych l97o 3) chemioterapia VBMCP - odpowiedźu 72vo chorych, odsetek 5-letnich ptzeilyć całkowitych 26vo 4) chemioterapia wysokodawkowana z auto-PBSCT odpowiedź u 8tvo chotych (w tym 22vo CRI odsetek 7-]etnich pr zeżyć całkowitych 43vo.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia choroby jest nieznana. Zwtaca się uwagę na: 1) predyspozycję rodzinną (opisywano występowanie choroby u bliźniąt) 2) częstsze występowanie WM u chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu C oraz po ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Jedynym uznanym czynnikiem predysponującym jest poptzedzająca MGUS. Uważa się, że komórką ulegającą transformacji nowotworowejjest komórka B pamięci immunologicznej. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawypodmiotowe i przedmiotowe 1 ) najczęstsze w chwi]i tozpoznania - osłabienie,łatwa męczliwość,nawracające krwawienia z nosa i dziąseł 2) objawy zwi4zane z zespotem nadmiernej lepkościrczdz. YI.H.4.1 (Obraz kliniczny) 3) objawy ogólne _ gotączka, poty nocne' utrata masy ciała 4) ból kostny (rzadko, zrr'iany osteolityczne u <Sva chorych) 5 ) objawy neurologiczne (u -15vo) - najczęściejobwo. dowa, symetryczna neuropatia czuciowo-ruchowa (parestezje, osłabienie siły mięśniowej),bardziej wytażona w kończynach dolnych, zabltzenia widzenia i objaw Raynauda, częsty ból i zawroty głowy 6) nawracaj ące zakaż'enia 7) powiększenie węzł'ówchłonnych (u -50vo) 8) powiększenie wątroby lub śledziony(u -30vo) zmiany na dnie oka - poszerzenie ż.ył' siatkówki, parówkowate ich przewężenia, mikrotętniaki, w zaawansowanych stadiach obrzęk tarczy nerwu wzrokowego _ zwtązane z zespołemnadmiernej lepkości 10) skaza krwotoczna (u -t\vo) _ plamica (związana z zaburzeniami czynnościpłytek krwi), krwawienia (związane z nieprawidłowościamiosoczowych czynników krzepnięcia i uszkodzeniem śródbłonka) q l

4.2. Makroglobulinemia Waldenstróma łac.macroglobulinaemia Waldenstróm ang, Walden strótn macroglobulinemia (WM) Ryshistoryczny

Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych

1944 - pierwszyopischoroby(Wa|denstróm)

1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa a) niedokrwistość (u -80vo chorych) wywołana trzema mechanizmami: upośledzeniemwytwarzania erytrocytów w szpiku, skróconym czasem ichprzeizycia otaz utratą krwi b) znacznie rzadziej małopłytkowość lub leukopenia c) rulonizacja erytrocytów 2) szpik a) biopsja aspiracyjna - może wykazać zmniejszoną komórkowość b) trepanobiopsja - zwykle zwiększona komórkowość z obfitym naciekiem komórek limfoidalnych i plazmatycznych; możliwy wzrost odsetka mastocytów i bazofilów, co odróżnia WM od szpiczaka plazmocytowego i chłoniaka. 2. Badania cytogenetyczne i molekularne Aberracje chromosomalne są częste, ale nie opisano zmian swoistvch dla WM.

DEFINICJA Makroglobulinemia WaldenstrÓma (WM) to nowotworowy rozrost limfoplazmocytów w szpiku, węzłach chłonnych i śledzionie. Komórki nowotworowe wytwarzają biatko monoklonalne klasy IgM. EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćtoczną szacuje się na 2/mln u kobiet i S/mln lmężczyzn. Mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 64 lata.

1543

f

Zespoty limfoproliferacyjne 3. Inne badania laboratoryjne 1) zaburzenie funkcji płytek krwi (skutek interakcji białka M z powierzchnią płytek) _ nieprawidtowa agtegacja,upośledzenieadhezji, upoŚledzenie retrak. cji skrzepu 2) przedłużenieczasu trombinowego' czasu krwawienia i czasu krzepnięcia Ó) znaczny wzrost OB 4) białko M w elektroforezie surowicy, migruj4ce najczęściejw obrębie frakcji y-globulin 5) zwiększone stężenie IgM (>3 s/dl), u 757o chorych łańcuch lekki typu r,u7.207o _ cechy krioglobuliny 6) obecność białka Bence'a Jonesa w moczu 7) zwiększone stężenieF2-mikroglobuliny (>3 mg/l) 8) zwiększona lepkośćkrwi ROZPOZNANIE Kryteria rozpoznania: 1) obecnośćbiałka monoklonalnego IgM 2) nacieczenie szpiku małymi limfocytami różnicuj4cy. mi się w kierunku plazmocytów 3) immunofenotyp tych komórek: powierzchniowa IgM+, CD5t, CD10-, CD19+, CD20+, CD23-, bez CD138 charakterystycznego dla szpiczaka. Rozpoznanie różnicowe 1) szpiczak plazmocytowy _ zwłaszcza bardzo rzadka (Lvoptzypadków) postać szpiczaka klasy IgM. W szpiczaku bardzo rzadko występujepowiększenie węzłów chłonnych i śledziony,natomiast często zmiany osteolityczne, których nie ma w WM. 2) przewlekła białaczka limfatyczna 3) łagodna gammapatia monoklonalna IgM - kryteria rozpozna'wcze a) stężenieIgM w surowicy 500mg/dl). U chorych z agammaglobulinemią lub ciężkąhipogammaglobulinemią IgG (38"C utrzymująca się przez >1 h oraz 2) Iiczba neutrofilów 3 miesiące zaleca się stosowaćsuplementacjęwapna i witami. ny D w celu zapobiegania osteoporozie.U chorych nieodpowiadających na leczenie prednizonem w standar. dowych dawkach stosowano metyloprednizolon w dużych dawkach (30 mg/ks/d z redukcją dawki co 3. dzień do 1 mg/kg/d)l.u. i uzyskano wzrost liczby płytek u 807o chorych. Trwają badania nad stosowaniem deksameta. zonu w dawce 40 mgld p.o. ptzez 4 dni co miesiąc; takie leczenie mogłobysię wiqzać z mniejszymi skutkami niepożądanymi. Nie należy koniecznie dążyćdo uzyskania prawidtowej liczby płytek. Leczenie rr'ożna przerwać po uzyska. niu liczby płytek zapewniającejsprawną hemostazę, tj. 30 000-50 o00łll. U -2o7o chorych występuje oporność na GKS. 2. Leki immunosupresyjne 1) cyklofosfamid 2-3 mglkgldp.o. codziennie albo 1 g/mz i.u. co 4 tygodnie 2) azatiopryna l-3 mglkgld p.o. 3) inne - cyklosporyna, Ieczenie skojarzone cyklofosfamidem, etopozydemi prednizonem Stosowane w przypadku utrzymywania się małopłytkowościobjawowej(skaza krwotoczna) pomimo usunięcia śledzionylub gdy istnieją przeciwwskazania do kor.

tykoterapii lub splenektom1i. Ze względu na znaczną toksycznośćleków immunosupresyjnych,wskazania należy ustalać ostrożnie, szczególnie u chorych w młodym wieku. Poprawę kliniczną uzyskuje stę u -25vo chorych opornych na inne metody leczenia. Mechanizm działania tych leków polega na hamowaniu wytwarzania przeciwciał przeciwpłytkowych,dlatego liczba płytek krwi zaczynawztastać nie wcześniejniż po 2 tygodniach. o niepowodzeniu terapeutycznym można wnioskować dopiero po 3 miesiącach leczenia. Po uzyskaniu poprawy dawkę leku zmniejsza się do takiej, przy której liczba neutrofilów we krwi obwodowej utrzymuje się na poziomie -1000/pr1'a płytek -50 000/pl. 3. Rytuksymab Stosowany w dawce 375 mglmz i.u. I raz w tygodniu przez 4 tygodnie, w leczeniu ITP opornej na inne konwencjonalne metody leczenia zachowawczego i splenektomię. odsetek całkowitych lub częściowychremisji wynosi -507o. U częścichorych pozwala uniknąć splenektomii. 4. Inne leki Stosowane w razie nieskutecznościGKS i splenektomii bądźwystępowania przeciwwskazan do tych metod: 1) danazol, syntetyczny androgen, stosowany w dawce 10_15mg/kg/dprzez 4-6 miesięcy,w razie uzyskania poprawy dawkę zmniejsza się do 50-200 mg/d.W niektórych przypadkach mozna próbować leczenia skojarzonego danazolem i GKS, zwykle w mniejszych dawkach. 2) alkaloidy Vinca - winkrystyna 1,0-1,5 mglmz (maks. 2,0 mg) i.u. I raz w tygodniu do czasu uzyskania poprawy; winblastyna 4-G mglmz (maks. 10 mg) w 4-godzinnych wlewach i.u. l raz w tygodniu. Splenektomia Nie ma jednoznacznych ustaleń dotyczących czasuIeczenia zachowawczegoprzed podjęciem decyzji o usunięciu śIedziony. Wskazania do splenektomii ustala się więc indywidualnie, biorąc pod uwagę skutki uboczne przewlekłegostosowania GKS. Przykładowe wskazania: 1) utrzymywanie się liczby płytek 5 dni, a jeżeli nie nastąpi catkowita remisja - nawet przez 3-4 tygodni 3) leki immunosupresyjne u chorych z pogorszeniem w przebiegu kortykosteroidoterapii - winkrystyna (I,4 mglkg l.u. co 3 dni), cyklofosfamid lub azatiopryna od 4. dnia leczenia 4) rytuksymab 375 mglmz i.u. I raz w tygodniu przez 4-8 tygodni - u chorych z dużym mianem przeciwciał anty-ADAMTS-13 Heparyna w dawkach terapeutycznych jest przeciwwskazana. U niektórych chorych poprawę uzyskano po splenektomii. Zab|eg ten najlepiej wykonać w okresie remisji po pierwszym nawrocie. NiedokrwistośćIeczy się przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Ptzetoczenia KKĘ które w nielicznych przypadkach stosowano z powodu krwawienia mózgowego, powodowały nasilenie zakrzepicy w naczyniach mózgowych. 1 . 1 . 3 . 2 .Z e s p ó ł h e m o l i t y c z n o . m o G z n i c o w y łac' syndroma uraerniae haerruolyticae ang. hemolytic urernic syndronte (HUS)

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

W 90_95voprzypadków przyczynąjest zakażenie bakterią wytwarzającą werotoksynę - enterokrwotocznym szczepemEscherichia coll (serotyp O157:H7) l,tb Shigella (częściej u dzieci). Inne ptzyczyny.' zakażenie wirusowe, leki (najczęściej mitomycyna, cisplatyna, bleomycyna, gemcytabina, cyklosporyna, takrolimus, interferon, chinidyna, tiklopidyna, klopidogrel), choroby nowotworowe, transplantacja narządu, ciąża, twatdzina układowa,toczeń rumieniowaty układowy. Przypuszcza się, żew wyniku kontaktu z czynnikiem cytotoksycznyffi, trP. z toksyną bakteryjną, dochodzi do uszkodzenia komórek śródbłonkanaczyń nerkowych lub zmieniają się ich wtaściwościantygenowe, co powoduje wytwarzanie autoprzeciwciał.W wyniku uszkodzenia komórek śródbłonkaw obrębie nerek do kr4żenia nerkowego przedostająsię nieprawidłowe,,niezwyklewielkie', multimery czynnika von Willebranda (UlvWF), które wi4itąc się z płytkami krwi, powodują lokalnie tworzenie się agregatów płytkowych. Początkowo zakrzepy złożone głównie z płytek krwi wypełniają naczynia kłębuszków nerkowych. W następstwie tego dochodzi do zawałów warstwy korowej nerek. W późniejszym okresie pojawiajq się ziarniste, kwasochłonnezłogiw warstwie podśródbłonkowej,powstające w wyniku zmian regeneracyjnych śródbłonka,który rozrasta się na powierzchni zaktzepu. Podobne zmiany mogą występować również w innych naruądach. opisano przypadki HUS występujące w rodzinach, w których stwierdzono niedobór czynnlka H albo MCP (CD46) - regulatorów aktywacji dopełniacza,wynikający z różnych mutacji genów na chromosomie 1q32. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawy podmiotowei przedmiotowe Ryshistoryczny 1955 _ opischorobyu 5 dzieci,z triadqobjawów:małoplytkowościq, (Gasser) ostrqniewydolnościq nereki niedokrwistością hemoIityczną

1564

HUS bywa poprzedzony biegunką krwotoczną związaną z zakażeniem bakterią wytwarzającą werotoksynę (p' wyżej;tzw, typowy |d,iarrhea-positiuelub D+] HUS), zakażeniem dróg moczowych lub skóry. W obrazie klinicz.

Choroby ukladukrwiotwórczego nym dominuje niewydolnośćnerek, często z nadciśnieniem tętniczym i gorączką. objawy neurologiczne wy. stępują dośćrzadko. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania morfologiczne 1) krew obwodowa a) niedokrwistośćnormocytowa b) w tozmazie krwi obecne erytroblasty i schistocyty c) małopłytkowość 2. Inne badania laboratoryjne 1) cechy upośledzeniaczynnościnerek 2) krwinkomocz, białkomocz 3) zwiększone stężenie produktów degradacji fibryny (FDP)' czasami też dimeru D 4) odczyny Coombsa ujemne 5) laboratoryjne wyktadniki hemolizy (rozdz. VI.D.6) LECZENIE Na ogółkoniecznejest wczesne zastosowaniehemodializ iprzetaczanieKKCz. Wyniki wymiany osocza sq w HUS znacznie gorsze niż w TTP. Śmiertelność stęga 257o, a u około połowy chorych ptzeżywaj4cych rozwija się przewlekła niewydolnośćnerek.

1'1.4.Małopłytkowości zwiqzane z sekwestracjqp|ytek krwi (hipersplenizmem) W hipersplenizmie liczba płytek krwi na ogół wynosi >30 000/pl, czas źlyciapłytek mieści się w granicach normy lub jest nieznacznie skrócony, a wytwarzanie płytek zwiększa się 2-3-krotnie. Występuje zwiększone przechodzenie płytek do puli śledzionowej,która może głomadzić nawet 9 \vo płytek. Leczenia wymaga choroba podstawowa doprowadzająca do hipersplenizmu (przyczyny _ rczdz. YI,B.2.2). Umiarkowana małopłytkowość rzadko stanowi wskazanie do splenektomii. Po usunięciu śledzionyliczba płytek powraca do normy, co jest często poprzedzoneprzemijajqcąnadpłytkowością.

uwolnionego z ulegających hemolizie erytrocytów oraz rozcieńczenia krwi płynami krwiozastępczymi. Utworzone mikroagregaty płytkowe osadzają się na filtrach aparatu i w płucach chorego. Ptzyczynąpowikłań krwo. tocznych może być takile zabutzenie czynności płytek. Zapobiegawczo stosuje się kwas acetylosalicylowy, prostaglandynę E', prostacyklinę lub aprotyninę. W celu zmniejszenia utraty krwi można podać desmopresynę i kwas traneksamowy. Nieraz konieczne bywają przetoczenia KKP.

1.2. Nadp|ytkowości Nadpłytkowościpierwotne na|eż,ądozespotów mieloproliferacyjnych (tozdz. VI. G. 3). Nadpłytkowości wtórne (ptzyczyny _ rozdz. vI.G.3, Rozpoznanie różnicowe) na ogół przebiegają bezobjawowo, nie wywołują skazy krwotocznej ani zakrzepicy i cofają się po skutecznym leczeniu choroby podstawowej.

1.3. Zaburzenia GzynnośGi ptytek krwi Przedłużenie czasu krwawienia przy prawidłowej liczbie płytek krwi może być związane z wrodzonym lub naby. tym zaburzeniem czynnościpłytek. Wrodzone trombocy. topatie są bardzo rzadkie i mogą dotyczyć btony płytkowej lub sekrecji substancji wewnątrzpłytkowych. Więk. sze znaczenie kliniczne mają nabyte zaburzenia czynnościpłytek krwi, które występują znacznie częściej.

1.3.1. Wrodzonezaburzenia btony płytkowej 1.3.1'1.Zespó| Bernarda i Souliera Rys historyczny 1 948 - pierwszy (Bernard opischoroby i Soulier)

1.1.5'Małopłytkowości z rozcieńczenia Leczenie ostrej niedokrwistościpokrwotoczn ej ptzetoczeniami dużejliczby jednostekKKCz niezawierających płytek powoduje małopłytkowośćz tozcieńczenia. Liczba płytek u chorych otrzymujących w ciągu doby 15 lub 20 j. KKCz wynosi zwykle odpowiednio 47 000-100 000/pl i 25 000-61 000/pl. Małopłytkowości,,z tozcieńczenia,, moż,nazapobiec, przetaczając KKP w ilości zależnej od liczby płytek u chorego, który otrzymuje >20 j. KKCz w ciągu doby. W krążeniu pozaustrojowym liczba płytek krwi zmniejsza się o -50vo i utrzymuje się tak ptzez 3_5 dni. Przyczynq tego jest najprawdopodobniej aktywacja płytek w kontakcie z aparatem lub pod wpływem ADP

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Wrodzony defekt dotyczy syntezy kompleksu glikoprotein Ib/IX/V (GP lb/Ix/v), niezbędnego dla zachodzącej z udziałem vWF adhezji płytek do warstwy podśród. błonkowej naczyil krwionośnych (GP Ib/IX/V jest płyt. kowym receptorem vWF). Choroba dziedziczy się jako cecha autosomalna recesywna. Występuje najczęściej u potomstwa spokrewnionych rodziców. Wykryto -40 różnorodnych mutacji, najczęściejw obrębie genów dla GP Ib.

1565

2) zespół Epsteina - charakteryzuje się zapaleniem oraz upośledzenerek, głuchotąi małopłytkowością niem agregacji indukowanej przez ADĘ kolagen i adrenalinę, dziedziczy się jako cecha autosomalna dominująca 3) zespół płytek Montreal - dziedziczy się jako cecha autosomalna dominuj4ca, czas krwawienia jest przew zakredłużony,nie stwierdza się nieprawidłowości sie glikoprotein błony płytkowej ani zaburzeń agregacji, poza zjawiskiem spontanicznej agregacji w pH 7,4 4) zespół,,szarychpłytek'' _ agregacjawywotana rystocetyną przebiega prawidłowo,płytki mają bladoszare zabarwienie w związku z brakiem ziarnistościcr 5) nabyty zespót Bernarda i Souliera _ wywołanyprzez przeciwciato skierowane przeciwko glikpoproteinie Ib

R y c . V l . J . 1 - 4 . Z e s p ó ł B e r n a r d a i S o u | i e r a_ ( o z m a z k r w i o b w o d o wej ukazuje plytki olbrzymie (strzalki).

OBRAZ

KLINICZNY

U homozygot choroba objawia się zwykle już w dzieciństwie ciężkąskazą krwotoczną skórno-śluzówkową.Wy. stępująteżkrwawienia z przewodu pokarmowego,z dróg rodnych u kobiet oraz krwawienia pourazowe. Wylewy dostawowe zdaruają się rzadko. W niektórych przypad. kach nasilenie skazy krwotocznej zmniejsza się z wie. kiem. U heterozygot przebieg jest bezobjawowy lub występuje nieznacznie zwiększona skłonnośćdo krwawień, zwŁaszczapo urazach i zabiegach chirurgicznych.

LECZENIE Krwawienia zewnętrzne leczy się miejscowo.W razie po. ważniejszychobjawów skazy krwotocznej lubjako przygotowanie do zabiegu operacyjnegoprzetacza się KKP' W nielicznych przypadkach przejściowąpoprawę uzy. skuje się po splenektomii lub po podaniu desmopresyny. GKS nie znajdują zastosowania. W razie wystąpienia krwotoków z dtóg rodnych wskazane jest zahamowanie miesiączkowania lekami hormonalnymi. opisano ustąpienie objawów skazy krwotocznej u dziecka z zespołem Bernarda i Souliera po zastosowaniu rekombinowanego czynnika VIIa. 1 . 3 . 1 . 2 .T r o m b a s t e n i a G l a n z m a n n a Ryshistoryczny

ROZPOZNANIE Czas krwawienia jest znacznie przedłużony,wynosi >20 min. Liczba płytek krwi najczęściejjest nieznacznie zmniejszona i może się zmieniać okresowo.W rozmazie krwi obwodowej stwierdza się 30-807o płytek o średnicy -3,5 pm, pojawiaj4 się też płytki osiqgające średnicę 20-30 pm (ryc. VI.J.1-4).W obrazie mikroskopii elektronowej płytki zawietają zwiększoną ilośćziarnistości gęstych 6 i ziarnistościct' Ważnym testem diagnostycznym jest brak agregacji płytek pod wpływem rystocetyny, która nie ulega korek. cji po dodaniu prawidłowegoosocza zawierającegovWF. Agregacja płytek indukowana przez ADP, kolagen, trombinę i adrenalinę przebiega prawidłowo.Anomalie glikoprotein kompleksu Ib/Ix/v można wykazaĆ metodą cytometrii przepływowej,a defekt genów kodujących poszczegó|ne podjednostki kompleksu - metodami biologii molekularnej. Rozpoznanie różnicowe 1) anomalia Maya i Hegglina - leukocyty zawierają ciałka Dóhle'a, nie stwierdza się zaburzeń w zakresie glikoprotein błony płytkowej ani zabutzeń czynności płytek, nasilenie skazy krwotocznej za|ezy od stopnia małopłytkowości 15 6 6

1918 - pierwszyopischoroby(Glanzmann)

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Wrodzony defekt dotyczy zaburzonej syntezy kompleksu glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) błony płytkowej, który stanowi receptor dla fibrynogenu, vWĘ fibronektyny i trombospondyny. Defekt dotyczy ponadto zawartościfibrynogenu w płytkowych ziarnistościach cr, gdyż fibrynogen jest włączany do płytek po związaniu z GP IIb/IIIa. opisano ponadto różne odmiany trombastenii związane z brakiem stabilności kompleksu GP IIb/IIIa, jego nieprawidłową glikozylacją lub anomaliami dotyczącymi wyłącznie GP IIb. Trombastenia Glanzmanna dziedziczy się jako cecha autosomalna recesywna' często występuje u dzieci spokrewnionych rodziców. Geny dla GP IIb i IIIa znajdują się na długim ramieniu chromosomu 17. opisano -40 różnorodnych mutacji genu kodującego GP IIb i -30 mutacji genu kodującego GP IIIa.

OBRAZ KLINICZNY Skaza krwotoczna objawia się już we wczesnym dzieciństwie krwawieniami z nosa i dziąseł, wybroczynami

krwiotwórczego Choroby uktadu lil skórnymi, krwawieniami z przewodu pokarmowego, krwiomoczem. Występują też krwawienia pourazowe i pooperacyjne, a u kobiet krwawienia z dróg rodnych. U heterozygot choroba przebiega bezobjawowo pomimo zmniejszenia GP IIbiIIIa do -50_60vo wartościpra. widłowei. ROZPOZNANIE Czas krwawienia jest znacznie przedłużonypomimo pra. widłowej liczby i morfologii płytek. Zwtaca uwagę całkowity brak lub zmniejszenie retrakcji skrzepu. Dużą wartość diagnostyczną ma brak agregacji płytek pod wpływem ADĘ kolagenu, adrenaliny i kwasu arachidonowego; agregacja wywołana rystocetyną przebiega prawidłowo. Czas częściowejtromboplastyny po aktywacji (APTT) i czas protrombinowy są prawidłowe. Meto. dą cytometrii przepływowejmożna wykazać brak cząste. czek GP IIb lub GP IIIa lub zmniejszenie ich liczby na powierzchni płytek, a metodami biologii molekularnej defekt genetyczny.

LECZENIE Krwawienia istotne klinicznie wymagaj4 przetoczenia KKĘ najlepiej zgodnych w układzie HLA ze względu na przewlekłość choroby i gtoźbęaloimmunizacji, ograni. czającej skutecznośćkolejnych transfuzji. W razie obfitych krwawień z dróg rodnych wskazane jest stosowanie Ieków hormonalnych. U chorych z aloprzeciwciałami przeciwptytkowymi i brakiem poprawy po przetoczeniu KKĘ skazę krwotoczną można opanować,podając rekombinowany czynnik VIIa. W przypadkach o bardzo ciężkim przebiegu klinicznym z dobrym wynikiem stosowano HCT. 1 . 3 . 1 . 3 .l n n e d e f e k t y 1. Defekty receptora kolagenu opisano łagodnąskazę krwotoczn4w przypadku niedoboru glikoproteiny IaiIIa - receptora dla kolagenu na powierzchni płytek. Brak agregacji pod wpływem kolagenu stwierdzono również u chorego z niedoborem gliko. proteiny VI. prokoagulacyjnej 2. Zablrzenia aktywności płytek krwi Aktywacja czynnika X i konwersja protrombiny do trombiny odbywa się na powierzchni płytek z udziałemanio. nowych fosfolipidów' Pojedyncze doniesienia dotyczą zespołu Scotta - wrodzonej, łagodnejskazy krwotocznej zw iązanej z zabltzeniem prokoagulacyjnej aktywności płytek. U chorych tych stwierdzono zabutzenie trans. portu fosfatydyloseryny z wewnętrznej do zewnętrznej warstwy btony płytkowej, zmniejszenie liczby miejsc wiążqcychczynnik Va i Xa, zmniejszonągeneracjętrom. biny na powierzchni płytek, atakze zaburzenie tworzenia się mikrocząstek pochodzenia płytkowego.

ziarnistości 1'3.2'Zaburzenia Wydzie|ania płytkowych W nielicznych przypadkach wrodzona skaza krwotoczna wynika z: 1) zaburzenia płytkowych ziarnistości(chorobapuli magazynowej, ang, storagepool diseą,se)- wrodzony brak ziarnistościo, (zespółszarych płytek) lub ziarnistości gęstych 6 2) zaburzenia mechanizmu wydzielania ziarnistości do krwi - zw:'ązanez nieprawidłowym przebiegiem złożonychprocesów odpowiedzi płytki krwi na działanie czynników aktywujących. łaŁagodna skaza krwotoczna objawia się najczęściej twym powstawaniem podbiegnięćkrwawych, nadmier. nie obfitymi krwawieniami miesiączkowymi oraz przedłużającymisię krwawieniami po zranieniach, ekstrakcji zębów i zabiegach operacyjnych. Czas krwawienia jest przedłużonyprzy prawidłowej Iiczbie płytek krwi. W ocenie agregacji płytek zwtaca uwagę brak drugiej fazy agregacji indukowanej ptzez ADP lub adrenalinę oraz zmniejszenie agregacji wywo. łanej kolagenem. W różnicowaniu należy uwzględnić nabyte (zwłaszcza polekowe) zaburzenia wydzielania ziarnistościpłytkowych. W razie wystąpienia skazy krwotocznej mozna zastosować okresowo prednizon 20_40 mg/d lub DDAVP 0,3-0,4 pg/kg w 3O-minutowym wlewie i.u.; w razie braku poprawy konieczne jest przetoczenie KKP. Chorym nie należy podawać niesteroidowych leków ptzeciw zapa|nych, które dodatkowo upośledzająhemostazę' Szczególnie przeciwwskazany jest kwas acetylosalicylowy, powodujący długotrwate zahamowanie czy nnościpłytek.

p ł yte k 1.3'3'Nabytez abur zeniaczynności krwi Nabyte zabttzenia czynności płytek krwi są częstym skutkiem ubocznym działania wielu leków i niektórych produktów spożywczych,mogą też się pojawićw przebie. gu różnych chorób, zarówno układu krwiotwórczego, jak i innych układów i narządów W obrazie klinicznym nabyte zaburzenia czynności płytek mogą objawić się łagodnąna ogół skazą krwotoczną skórno-śluzówkową.Charakterystycznymi odchyleniami w badaniach laboratoryjnych są przedtużenie czasu krwawienia i zmniejszenie agregacji indukowanej przez ADP, adrenalinę, kwas arachidonowy oraz małe stężenia trombiny i kolagenu (w większych stężeniach wywołują prawidłową agregację płytek). Nasilenie skazy krwotocznej nie jest jednak proporcjonalne do odchyleń w badaniach laboratoryjnych, w związku z tym nie udaje się przewidzieć zagrożenia krwotocznego na podstawie wyników oznaczeń czasu krwawienia i agregacji płytek krwi. W leczeniu klinicznie istotnych krwawień zwi4zanych z nabytym zaburzeniem czynnościpłytek stosujesię desmopresynę lub przetoczenia KKP.

1561

ffi

Zaburzenia hemostazy

ł1,ł-

1. Zabrłrzenia polekowe Wiele leków hamuje czynnościpłytek krwi poprzez ha. mowanie wewnątrzpłytkowej przemiany kwasu arachi donowego,zwiększanie stężenia cAMP w płytkach lub modyfikowanie btony płytkowej' 1) Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest najczęstsząprzyczyną polekowych powikłań krwotocznych. Nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę' czegoskutkiem jest zahamowanie syntezy tromboksanu w płytkach krwi. Ponadto zmniejsza generację trombiny i acyluje fibrynogen. Działanie przeciwpłytkowe po jednorazowym po. daniu 100 mg utrzymuje się przez 4-10 dni, wykazując duże różnice indywidualne. Ryzyko powikłań krwotocznych podczas przyjmowania ASA - niewielkie u osób bez zaburzeń krzepnięcia _ znacznie wzrasta w przypadkach upośledzeniahemostazy z innych przyczyn, a także w związku z zabiegarrri operaryjnymi. Dlatego też stosowanie ASA u chorych na hemofilię lub inne skazy krwotoczne, a także przed zabiegami neurochirurgicznymi, okulistycznymi i z zakresu chirurgii plastycznej -jest przeciwwskazane. Czas działania innych leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest krótszy, gdyżwywołaneprzez nie zahamowanie cyklooksygenazy ptytkowej jest odwracalne i zaIeżneod osoczowegoczasu półtrwania danego leku. 2) Pochodne tienopirydyny (tiklopidyna i klopidogrel) stosowanew zapobieganiu zakrzepicy tętniczej, zabu. rzają agregacjępłytek przez nieodwracalne wi4zanie się z receptorem 2YL2 i hamowanie agregacji ptytek irrdukowanej przez ADP. Sporadycznie mogą zwiększać skłonnośćdo powstawania podbiegnięć krwawych i wywotywać krwawienia z nosa. 3) AntagoniściGP IIb/IIIa (abciksymab,tirofiban, epti. fibatyd, lamifiban) wywołują fenotypowy obraz kliniczny trombastenii Glazmanna. U -IVo chorych powodują matopłytkowość. 4) Dekstrany przedłużają czas krwawienia i dzidtają przeciwzakrzepowo, przy czym najsilniejszy efekt wywołujedekstran o m.cz' 70 000-75 000. Syntetyczne polimery glukozy o średniejm.cz. -450 000, używane jako środkikrwiozastępcze,w dawce >20 ml/kg również przedłużajączas krwawienia. 5) Heparyna wiąże się z błonąpłytkową i może spowo. dować wydzielenie substancji wewnątrzpłytkowych i agregacjęptytek' co dośćczęsto prowadzi do umiarkowanej małoptytkowości. Przedtlila także czas krwawienia. Drobnocząsteczkowefrakcje heparynowe wywierają mniejszy wpływ na płytki niż heparyna niefrakcjonowana. 6) Leki fibrynolityczne (streptokinaza,urokinaza i tkankowy aktywator plazminogenu [t-PA]) powodują konwersję związanego z ptytkami plazminogenu do plazminy, która trawi znajdujące się na powierzchni płytki białka, zwłaszcza GP Ib i fibrynogen, ptzez co zabut zają czynnośćpłytek. 7) Antybiotyki B-laktamowe - penicylina, karbenicylina, ampicylina i cefalosporyna' mogą hamować czynność ptytek w stopniu istotnym klinicznie. Moksalaktam ponadto hamuje syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. 15 6 8

2. Zabatzenia w przebiegu chorób 1) W mocznicy często dochodzi do objawów łagodnej skazy krwotocznej. o upośledzeniuczynnościpłytek świadczyprzedłużonyczas krwawienia, zaburzenia agregacji i ich prokoagulacyjnej aktywności, które wykazują pewną za|eżnośćod stopnia upośledzenia funkcji nerek oraz od hematokrytu. W razie wystąpienia skazy krwotocznej poprawę klinicznq i skrócenie czasu krwawienia uzyskuje się po zastosowaniu des. mopresyny. 2) W przewlekłych chorobach wątroby zaburzenia hemostazy mają charakter ztoizony- zmniejszenie syntezy czynników kompleksu protrombiny, zwiększenie aktywności fibrynolitycznej, dysfibrynogenemia i małopłytkowośćzwiązana z hipersplenizmem lub DIC' 3) Choroby układu krwiotwórczego a) zespoły mieloproliferacyjne - skaza krwotoczna występuje u -30vo chorych, a u -3vo spośródnich jest bezpośredniąprzyczyną zgonu. Czas krwawienia u większości chorych nie odbiega od normy. Stwierdza się natomiast upośledzenieagregacji, wydzielania płytkowego,Iiczby receptorów na btonie płytkowej itp. Zaburzenia ptytkowe, związane najprawdopodobniej z klonalnym defektem megakariocytów, nie pozwalają na określenie zagtoile. nia krwotocznego u poszczególnych chorych. Najskuteczniejszymi sposobami zapobiegania krwawieniom jest utrzymywanie hematokrytu 5 j.B./ml, zaleca się stosowanie koncentratu aktywowanych czynników zespołu protrombiny (prothrornbin com,plexconcentrates - aPCC; FEIBA 50-100 j./kg co 8-12 h) lub rekombinowanego cz. YIIa (rVIIa; 90 pglkg co 2 h do uzyskania prawidłowej hemostazy lub stwierdzenia nieskuteczności).

1572

-

krwiotwórczego układu Choroby El TabelaVl.J.3-1.Dawki czynnikaVlll w leczeniu substytucyjnym chorych na ciężką i umiarkowanąhemofi|ięA Wskazanie

Dawka Wymagana cz' V||| koncentratu aktywność

(%normy)

wy|ewy krwido stawówi mięśni'20-30 krwawienia z nosa|ubz oziqsei, krwiomocz wylewykrwido dnajamyustnej, 40-50 nerw|ub krwiaki uciskajqce krwawienia z przewodu tętnicę, pokarmowego, roz|egłe urazy, kości, urazyg|owy, zlamania zabiegi diagnostyczne lub drobne (naHucia, matenacięcia) |eanicze zębÓWa usuWanie

40-50

80-100 wylewykrwisroaczasziowe, zabiegi krwiaki zaotrzewnowe, operacyjne

mg,f cz,v!!!(j,{!g 10-15 (ednorazowo lubco24 h) 20-25 (co12-24h)

20-25 (ednorazowo) 40-50(co8-24 h)

a oddniaektrakcii przez kolejne 7-10dnilekprzeciwfibrynolityczny, co8 h traneksamowy 10-15mg/kg np.kwas

2. Artropatia U większości dorostych chorych na ciężką hemofilię w Polsce stwierdza się zaawansowaną artropatię, będącą ptzyczyną kalectwa. zuriązane ze stosowa3. Zakażenia wirusowe niem preparatów krwi Dzięki zastosowaniu procedur inaktywacji wirusów ry. zyko przeniesienia zakażeń wirusowych drogą koncen. tratów czynników krzepnięcia jest obecnie znikome.

ROKOWANIE Rokowanie co do życia jest korzystne, pod warunkiem odpowiedniego leczenia substytucyjnego.

3 . 1 . 2H . e m o f i l i aB ł'ac.haemophilia B ang. haemophilia B Rys historyczny i Bigg$ Schu|man hemofi|ii B (Agge|er, 1952- pierwszy opisprzypadków

DEFINICJA Hemofilia B (syn. choroba Christmasa) to wrodzona skaza krwotoczna spowodowana zmniejszeniem aktywnościczynnika IX (cz. IX) w osoczu. Klasyfikacia W zależnościod stopnia niedoboru cz. IX wytóitnia się postać:

1) ciężką ?50vo przypadków) _ cz. IX 1 0 00 0 0

0

zwiększone stężenie dużywzrost(np.dimerD >4 pg/m|) 3 markerÓwdegradacji wzrost(np.dimerD z umiarkowany fibryny(monomery>0,39 pg/ml) fibrvnv,FDĘdimerD) bezwzrostu(np.dimerD 5

przedlużony czas protrombinowy powyżej górnej granicy normy

o>6s o>3s,ale1 genetycznego czynnika tyzyka zakrzepicy.

1519

Zaburzenia hemostazy T a b e | a V | . J . 4 - 1 .P o d z i a ł s t a n ó w n a d k r z e p I i w o ś c i trombofiliewrodzone czynnikV Leiden m u t a c jG a 2 0 2 1 0 Ag e n up r o t r o m b i n y niedobÓrbia|kaC (-50%normy) typ l _zmniejszonestężenie bia|kaC i jegoaktywność typ ||_ prawidłowe stężenie biatkaC oraz Ila_ zmniejszona aktywność antykoagu|acyjna i amido|ityczna Ilb_ zmniejszona aktywność antykoagu|acyjna, a|eprawidtowa aktywność amidoIityczna niedobórbia|kaS typ | - zmniejszone stężenia catkowitego bialkaS (zwykledo 50%), wo|negobiaikaS ( 1 6 0 m u t a c jgi e n u bialkaC, dziedziczenie autosomalne

Wzrostryzyka rozwojuzakrzepicy żyInej u heterozygot

ł_s*o

2-5x

upoś|edzenie 0,3 dziafania antykoagularyjnego uktadu białka C

d9!!!i3*

5-l 0x

heterozygotyczny > 1 3 0 m u t a c jgi e n u zmniejszeniestężeniakofahora 0'1-0,2 niedobór bia|ka S bialkaS, dziedzieenie ukladubiałka C, upoś|edzajqce jegoakrywację autosomalne dominujące

heterozygotyczny >125 mutacjigenuAT, zmnie.jszenie inakrywacji cz.Xa,lXa,Xla niedobór AT dziedziczenie trombiny,

0,02-0,1

4

10-20x

autosomalne dominujqce

aĘwność kofaktora11 30 zwiększona nteznana zwiększona aktywność cz.V||| tenazyWeWnQtrzpochodnej a na podstawie: W:Williams i wsp.,red.:Hematology, 6 ed.McGraw-Hi|L,2007, zmodyfikowane coodnight 5.H.,Griffinl.H.:Hereditary thrombophilia. b5o-1oo x u homozygot; w ciqguswojego życia. 50%homozygot czynnika V Leidendoświadczy zakrzepicy

3) stężeniehomocysteiny w osoczu 4) aktywnośćbiałka C i stężenie wo]nego białka S 5) aktywnośćAT 6) aktywnośćcz.YIII 7) antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciw B'-glikoproteinie I i przeciwciała antykardiolipinowe (tozdz.

vrr.D.5).

W razie prawidłowych wyników ww. badań można rozwazyć badanie w kierunku dysfibrynogenemii, oznaczenie stężenia fibrynogenu, aktywności ez. Ix i XI. Wskazania do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku trombofilii: 1) zakrzepica ży|nabez uchwytnej ptzyczyny ptzed' 50. tiz, 2) zaktzepica żylna u osoby z zaktzepic4 w wywiadzie rodzinnym 3) zakrzepica nawracająca 4) zaktzepica o nietypowej lokalizacji (iryłyjamy brzusznej lub OUN) 5) małopłytkowość wywołana ptzez heparynę 6) zakrzepica rozwijająca się w czasie ciąży, stosowania doustnej antykoagulacji lub hormonalnej terapii zastępczej 7) nawykowe poronienia lub urodzenie martwego płodu' Warto wykonać badania w celu wykrycia trombofilii również u kobiet będących krewnymi I stopnia osób

z niedoborem białka C, białka S lub AT, które planują zajściew ciążę lub stosowanie doustnej antykoncepcji (wątpliwościbudzi celowośćtakiego badania u nosicieli czynnika V Leiden lub mutacji 202I0A genu protrombiny - ryzyko zakrzepicy O,7Volrok). Niektórzy za|ecają wykonanie badań w kierunku trombofilii również u chorych 2 incydentów zakrzepowych' można rozważyć przewlekte leczenie (np. przy batdzo obciązającym wywiadzie rodzinnym). Po pierwszym epizodzieŻcnzz nalezy stosowaćleczenie przeciwkrzepliwie prawdopodobnie do koń'ca irycta u osób z: 1) niedoborem białka C, białka S lub AT 2) homozygotycznąpostacią czynnika V Leiden lub mu. tacji 202104 genu protrombiny (w postaciach heterozygotycznych Stosuje się antykoagulację wg zaleceńtab. LR.3-12). Prewencjapierwotnazakrzepicy Wykrycie trombofilii u osób bez zakrzepicy nie wymaga zadnej profilaktyki. Według niektórych warto rozwa. żyć pierwotnq profilaktykę u chorych z niedoborem AT (ryzyko zakrzepicy Tolrok), przede wszystkim u kobiet w ciąily. Profilaktykę można rozwazyć u kobiet cięilatnych z innymi genetycznie uwarunkowanymi przyczynami trombofilii, hiperhomocysteinemi4 lub zwiększoną aktywnościącz. VIIi (tozdz.I.R.3).Preferowanym lekiem jest HDCz. Ponadto u osób z niedoboremAT podaje się koncentrat AT przed dużymi zabiegami operacyjny. mi, po urazach lub w czasie porodu. U kobiet ciężarnych po przebytym epizodzie Żcnzz z potwierdzon4 laboratoryjnie trombofilią wrodzoną (niedobór AT, białka C lub białka S, czynnik V Leiden' mutacja 202I0A genu protrombiny, zwiększona aktywnośćcz. VIII) zaleca się stosowanie heparyny w czasie ciąży,a po jej zakończeniu doustną antykoagulację (tab. I.R.3-13).W przypadku trombofilii wrodzonejbez ŻCttzz w wywiadzie zaleca się HNF lub HDCz w dawce profilaktycznej w okresie ci4ży' Postępowanie w przypadku zespołu antyfosfolipidowego- rozdz. VII.D.5 i tab. I.R.3-13. ROKOWANIE Leczenie Żcnzz u osób z udokumentowaną trombofili4 jest równie skuteczne jak u chorych bez trombofilii. Niedobór AT, białka C lub biatka S, podobniejak hiperhomocysteinemia,wiqże się z Z,5.krotnie większym ry. zykiem nawrotu Żcnzz, w porównaniu z osobami bez 15 8 2

tych nieprawidłowości.Czynnik V Leiden oraz mutacja 202l0A genu protrombiny zwiększają to ryzyko tylko 1,3 razy, ale homozygotyczne postaci tych nieprawidtowościu jednej osoby zwiększająje aż 5-krotnie. Genetycznie uwarunkowana trombofi]ia nie ma wpływu na częstośćpowikłań zaktzepowych po operacjach,jeśIichorzy otrzymują właŚciwąprofilaktykę.

krwiotwórczego Choroby ukladu E

Techniki lecznicze (K'.l), k .1 ), Magda|ena Łę tow ska A|eksandrRosi a e (K (K.2,K.3),Mar iaBieniasz ew ska (K.2), AndrzejHellmann JanZ au ch a(K .3 )

1.Transfuzjologia kliniczna Rys historyczny XVII w. - pierwsze wiarygodne doniesienia krwi o przetoczeniu (poczqtkowo zwierzęcej) (transfuzja przetaczania XtX w - szersze zastosowanie krwiludzkiej bezpośrednia) pocz. XX w. - opisukladu grupowego AB0i zastosowanie cytrynianu sodujakośrodka zapobiegajqcego krzepnięciu krwi,co umoż|iwi|o przechowywanie przetoczenia krwiw ceIujejpóźniejszego poszczegó|nych XX w _ opracowanie techniki izo|acji składników komórkowych krwi,wynalezienie separatorów komórkowych, frakcionowanie osocza

1.1.Stosowanie krwi ijej sk|adników - zasady ogólne 1) Leczenie krwią może uratować życie chorego, niesie jednak niebezpieczeństwo wystąpienia ostrych i przewlektych powikłań (p. niżej). Powinno być stosowane tylko wtedy, gdy korzyści z niego wypływające prze. wy zszają potencjalne szkody. 2) Leczenie krwią należy traktować jako częśćcałego systemu leczenia i stosować tylko w sytuacji, gdy żadna inna, bardziej bezpieczna metoda nie okaże się wystarczaj ąco skuteczna. 3) Podejmując decyzję o ptzetoczeniu, należy oceniać stan kliniczny chorego, a nie tylko niektóre wskaźniki hematologiczne. 4) W miarę możnościnaIeiLyptzetaczać tylko te składniki krwi, których brak jest przyczyną objawów choro. bowych. 5) Należy ptzetaczaćjedynie bezpieczne składniki krwi i produkty krwiopochodne. 6) W przypadkuptzetaczania składników krwi zawieta. jących erytrocyty (krew pełna, koncentraty krwinek czerwonych, koncentraty granulocytowe) obowiązuje wykonanie próby zgodnościwedług aktualnych przepisów. 7) Lekarz powinien dokładnie odnotować w dokumentacji chorego przyczynę zlecenia transfuzji.

8) Lekarz lub przeszkolona pielęgniarka powinni obserwować pacjenta w czasie przetaczania i jeżrc|iwystą. pią jakiekolwiek objawy niepożądane, natychmiast podjąćodpowiedniepostępowanie.

EpoBTERANTE I PREPARowANTE KRWI l JEJ sKŁADltlrów Krew i jej składniki powinny pochodzić od dawców zbadanych w kierunku występowania markerów chorób zakaźnych zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami. Próbki krwi każdej osoby zakwalifikowanej do pobrania krwi, osocza, tromboferezy, leukaferezy lub innego zabiegu wymagają oznaczenia: 1) antygenu HBs 2) przeciutciałanty-HIV 1,2 3) przeciwciał anty-HCV 4) RNA HCV 5) DNA HBV 6) RNA HIV 7) aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) 8) odczynów kiłowych. Pobieranie krwi, a następnie preparowanie jej składników, odbywa się obecnie wyłącznie w zamkniętych jednorazowych jałowych zestawach pojemników z twotzywa sztucznego. W pojemniku macierzystym, do którego najpierw pobiera się krew, znajduje się płyn konserwujący. Płyn ten zawiera zapobiegającykrzepnięciu cytrynian trisodowy, a ponadto substancje odżyweze,umożliwiające przechowywanie krwi i jej składników (pbn CPD - diwodorofosforan sodowy i glukoza, płyn CPDA - CPD + adenina).Z pobranej w ten sposób krwi można uzyskać: 1) koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) 2) koncentrat krwinek płytkowych (KKP) 3) świeżomrożone osocze (ang, fresh frozen plasma _ FFP). Do KKCz dodaje się następnie roztwory wzbogacające, takie jak ADSoL lub SAGM, które oprócz NaCl zawierają glukozę, adeninę i mannitol. Stosowanie takich roztworów umożliwia dłuższeprzechowywanie KKCz (do 42 dni). Niektóre składniki krwi (m.in. płytki, granulocyty i osocze, tzadziej erytrocyty) uzyskuje się także automatycznie, za pomocą tzw. separatora komórkowego, czyli

1583

Techniki lecznicze metodą afetezy (rozdz,VI.K'2). Metoda ta umożIiwiapodział krwi pełnej pobieranej od dawcy na poszczególne składniki w trakcie przepływuprzez obwód krążenia pozaustrojowegoseparatora. W zależnoŚci od zapotrzebowania niektóre ze składników krwi są następnie zatt:zymywane, a inne - przetaczane z powrotem dawcy. W ten sposób uzyskuje się preparat wysokiej jakościodjednego dawcy, z odpowiednio dużej objętościjego krwi (jest to szczegó|nieistotne w przypadku koncentratów granulocytarnych lub płytkowych). odrębną grupę stanowi4 produkty krwiopochodne, wytwarzane w wytwórniach frakcjonowania osocza. Procesowi frakcjonowania poddaje się dużeilościosocza (od kilku do kilkunastu tysięcy litrów) pobrane od dawców metodą konwencjonalną (po odseparowaniu z krwi pełnej) albo metodą afetezy' Tą drog4 otrzymuje się przede wszystkim następująceprodukty: 1) albuminę 2) koncentraty czynników krzepnięcia, przede wszystkim czynnika VIII i IX 3) immunoglobuliny. OPIS ZABIEGU Zasady postępowania obowiązującego w związku z ptzetoczeniem krwi' jak również postępowanie w przypad. ku wystąpienia powikłań poprzetoczeniowych okreśIa szczegółowo Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie określenia sposobu i organizacji leczenia krwią w za. kładach opieki zdrowotnej, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami (Dziennik Ustaw z 2005 r., nr 191, poz. 1607). Po uzyskaniu wyników próby zgodności, ale przed rozpoczęciem pt zetoczenia, nalezy wykonać następuj ące czynności, których gtównym celem jest uniknięcie ciężkich powikłan poptzetoczeniowych: 1) dokładnie sprawdzić zgodności biorcy oraz dane na etykiecie pTzeznaczonego do przetoczenia składnika krwi. Większość cięi,kich powikłań poprzetoczeniowych spowodowanych przetoczeniem niezgodnej grupowo krwi jest wynikiem pomyłki co do osoby chorego, zŁego oznakowania próbek krwi, zamiany pojemnika i innych podstawowych zaniedbań. 2) sprawdzić datę ważności składnika krwi, dokonać jego makroskopowej oceny' zwracając uwagę na hemolizę, występowanie skrzepów, zmiany zabarwienia, szcze|no śćpoj emnika itp. Przez pierwsze 15 min przetaczania, zwykle z szybkością4-5 ml/min (1 mI to -15 kropli w standardowym Ze. stawie do przetaczania)' pacjent powinien być bez przerwy obserwowany, ponieważ objawy ciężkich powikłań mogą wystąpiĆ już, po ptzetoczeniu niewielkiej ilości KKCz, KKP lub krwi pełnej. Następnie szybkość ptzetaczania może zostać zmniejszona, a pacjent powinien być w dalszym ciągu okresowo obserwowany pTzez |ekatza Iub upoważnioną ptzez niego pielęgniarkę' Kazde przetoczenie krwi lub preparatu krwiopochodnego należy opisać w historii choroby, książce transfuzyjnej i karcie gorączkowej chorego.

1584

P0WIKŁANIA Powiktania poprzetoczeniowe (tab. VI.K.1-1) mogą wystąpić w trakcie transfuzji lub w krótkim czasie po jej za. kończeniu. Jeżeli powiktanie pojawia się w trakcie transfuzji, na|ezy natychmiast jqprzerwać i zachować dostęp do żyłypoptzez podłączeniewlewu 0,97otoztwotu NaCl. Każdy przypadek podejrzewanegopowikłania poprzetoczeniowego powinien zostać zgł'oszonydo Regionalnego Centrum Krwiodawstwa. Niektóre powikłania o charakterze przewlekłym (zakażenia) mog4 się pojawić po upływie miesięcy lub nawet lat. obecnie bardzo rzadko zdatzająsię groźnedla życia biorców powikłania bakteryjne, natomiast nie udało się całkowiciewyeliminować możliwościprzeniesienia przez przetoczeniechorób wirusowych, aw szczególnościwirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Zagrozenie stanowićmogąrównież inne choroby przenoszone drog4 transfuzji, m.in. zakażenia powodowane przez priony. Do tej pory opisano juz trzy przypadki prawdopodobnego przeniesienia ptzez ttansfuzję wariantu choroby Creutzfeldta i Jakoba. 0bjawy powikłańpoprzetoczeniowych Wszystkie objawy niepożądane występujące w czasie pt:zetaczaniakrwi lub jej składników powinny budzićpodejrzenie reakcji potransfuzyjnej,jeżeli nie ma dowodów na inne ich pochodzenie. objawy towatzysz4ce na ogót ostrym reakcjom poprzetoczeniowym: I) gorączka (wzrost temperatury o 1"C występujqcy w związku zptzetoczeniem),mogą wystąpić dteszcze, Gorączka jest najczęstszymobjawemodczynów hemoIttycznych, może mieć jednak wiele innych przyczyn, 2) dreszcze bez towarzyszącego wzrostu temperatury ciata 3) ból w miejscu wkłucia' w klatce piersiowej,ból brzucha lub w okolicy lędŹwiowej 4) zmiany ciśnienia tętniczego, na ogół nagłe obniżenie lub wzrost. Hipotonia w połączeniuz gotączką i dreszczami moze świadczyćo wstrząsie septycznym lub ostrym odczynie hemolitycznym. objawy wstrząsu bez gorączk| mogą wskazywać na reakcj ę anafilaktyczną. 5) zaburzenia oddychania, z dusznością, przyśpieszeniem oddechu,świstaminad polami płucnymi i hipoksemią 6) zmiany skórne, np. pokrzywka, świąd,rumień, zloka. lizowane obrzęki 7) nudności,wymioty 8) ciemny kolor moczu. Może to być pierwszym uchwytnym objawem ostrej reakcji hemolitycznej u chorych poddanych znieczuleniu ogólnemu. 9) krwawienia i inne objawy skazy krwotocznej.

krwiotwórczego uktadu Choroby E Tabela V|.K.l-1' K|asyfikacjai |eczeniepowikłań poprzetoczeniowych Przyczyny

Typ

o't'" Ł9{t!!

Objawy

Zapobieganie

(czaswystąpteĘ d1zł tt) immlnologlczle

odczynhemolityczny

w zakresie niezgodność antygenÓWerytrorytóW

gorqczka, zwiększanie diurezy(płyny, dreszcze, |eki furosemid, mannito|), hemog|obinuria, przeciwbó|owe hipotensja, przeciwwstrząsowe niewydo|nośćnerekze |eczenie skqpomooem,D|C,bó| |eoenieskazykrwotocznej p|ecÓw,bó| w miejscu wklucia,niepokój

odczyn niehemo|ityczny gorqczkowy

przeciwko przeciwciała |eukocytóW antygenom krwi, . |ubp|ytek przetoczenie cytokin w KKP zawartych

ubogo|eukocytarnych |ekiprzeciwgorqczkowe przetaczanie Wzrost dreszcze, składników krwi temperatury, bó|głowy, można zastosowanie rozważyć wymioty przedprzetoczeniem premedykacji

pokrzywka

przeciwcia|aprzeciwko osoczadawcy białkom

pokrzywka,świqd, skóry zaczerwienienie

|ekiprzeciwhistaminowe

zastosowanie możnarozważyć premedykacji przedprzetoczeniem

reakcjaanafilaktyczna

przeciwko przeciwciala osoczadawcy białkom

pokrzywka, hipotensla, skurczoskrzeli,

rozdz.Vlll'D

skiadnikówkrwi stosowanie pozbawionych osocza

(lgA,ca)

niewydoIność obrzęki, oddechowa, niepokój

- do 24 h) (czasWystąpienia nieimmuilo|ogiczne ostrepowikłania ostrepoprzetocfeniowe p|uc(TRAL|) uszkodzenie

przeciwko przeciwciała antygenomukładuHLA |ubantygenom granuIocytów obecne we krwidawcylub rzadziejbiorcy

podtrzymujqce niewydo|ność|eczenie hipoksemia, hipotensja, podawaniet|enu oddechowa, gorqczka

czynników obecność powodujących aktywację Ieukocytów

dawców hórych krew e|iminacja TRAL| zagrożenie możestwarzać (np.ze wzg|ęduna obecność przeciwkoantygenom przeciwcial Ieukocytów),przetaczanie składników ubogoIeukocytarnych krwi

przetaczanie krwipowo|i, szczegó|nie w razie siedzqca, oddychania, pozycja dużej objętościzaburzenia przeciqżenie ukladukrążenia przetoczenie z normowo|emią konieczności t|enoterapia, u chorych tachykardia, kasze|, krwi Wzrostciśnienia tętniczego, bó| głowy na erytrocytóW nieimmunologiczna zniszczenie hemo|iza

hemog|obinuria

|eczenie niewydo|ności krqżenia, upustkrwi objawowe

oynników skutek dziaIania lubchemicznych fizycznych (podgrzewanie, zamrożenie, dodanie Ieków)

zatorpowietrzny

powietrza obecność w zestawie przetooeniowym

hipoka|cemia

parestezie, przetoczenie tężyczka, szybkie preparatu rytmu zawierajqcego Zaburzenia cytrynian

hipotermia

zimnej szybkieprzetoczenie krwi

nag|ezaburzenia sinica,ból, oddychania, kaszel,zaburzenia rytmuserca

rytmuserca zaburzenia

identyfikacjai eliminacjaprzyczyny hemolizy

ułożenie choregona |ewym boku,z nogamiuniesionymi ponadpoziomglowy i klatkipiersiowej

przypadkach w ciężkich roztwór wapnial,u (powolny wlew), w lekkich

W:pliaŁ? ' ryeparat

przetaczanie krwi ogrzanej urzqdzeniu w specjaInym

1585

_ po 24 h) (czaswystąpienia powik|ania opóźnione immuno|ogiczne a|oimmunizacja naantygeny krwineklub bialekosocza

ekspozycja naantygeny dawcy

stwierdzenie obecności

przetoczeń unikanieniepotrzebnych stosowanieubogoleukocytarnych sktadnikówkrwi

przeciwcial, oporność na przetaczanie KKĘ opóźniona reakcja hemolltyczna, choroba hemolityczna noworodków

odpowiedź anamnestyczna gorączka, zmniejszenie na antygenyerytrocytÓW stężenia hemogIobiny, przeciwciał, obecność zażótcenie skóry poprzetoczeniowa choroba przeclwbiorcy" ,,przeszczep (TA-GvHD,ang. transfusion associated GUHD) plamica maioptytkowa p0przetoczenrowa

przetoczenie żywych r u m i e ńo, s u t k an, u d n o ś c i ,metotreksat, kortykosteroidy przetaczanie napromieniowanych Iimfocytów dawcy, wymioty,biegunka, sktadnikówkrwi zwiaszczaosobie zapaIenie wqtroby, gorqczka z u p o ś l eodnf ąo d p o r n o ś c i q pancytopenia, przeciwciała przeciwko antygenomplytekkrwi

plamica p0przetocfenrowa, k r w a w i e n i a8 ,- 1 0 d n i po przetocrenru

immunomodulacia

przeciwciata identyfikacja przetaczanie krwi po odpowiednim dobraniu

i m m u n o g I o b u Idi no yż y | n i e , plazmafereza KKPod dawców HPAl-ujemnych

ostabienie uktadu częstsze Zakażenia, odpornościowego u biorcy częstszynaWrótchorób nowotworowych (kontrowersyjne)

przetoczeń unikanieniepotrzebnych przetoczenia autologiczne przetaczanie ubogoleukocytarnych składników krwi

(czaswystąpien;ą- po 24 h) opóźnionepowikłanianieimmuno|ogiczne przeciqżenie żeIaZem

|iczneprzetoczenia (>100j' KKCz)

cukrzyca, marskość deferoksamina Wątroby, kardiomiopatia

przeniesienie zakażeń wirusowych(np.zapalenie

przetoczenie zakażonej krwi lubjej skladnika

za|eżnie od czynnika przyczynowego

leczeniestosowniedo stanu klinicznego chorego

wqtroby)|ub (zimnica) pierwotniakowych

e|iminacja na dawcóWnarażonych zarażenie chorobami przenoszonymi drogąprzetoczeń badaniakrwi dawcóww klerunku Występowania markeróWchorób zakaźnych inaktywacja WirusóWW produktach krwiopochodnych przetacza nie ubogoleukocyta rnych sk|adnikówkrwi

DIC_ rozsianekrzepnięcie WeWnqtrZnaczyniowe, KKCz_ koncentrat krwinekczerwonych, KKP- konCentrat krwinekpłytkowych

1.2. Stosowanie krwi i jej składników - zasady szczegó|lowe 1,2' 1 K ' r e w p e ł nak o ns erwo wana Jedną jednostkę krwi pełnej konserwowanej (KPK) stanowi 450 ml krwi (x70vo)zmieszanej z odpowiednią objętościqpłynu konserwującego (całkowita objętość -500 ml). Hematokryt (Ht) wynosi 36-447o.Nie zawiera prawidłowo funkcjonuj4cych ptytek krwi i labilnych czynników krzepnięcia(cz'Y |VIII). KPK stanowi prze. de wszystkim mateliat do izolowania sktadników krwi. Przechowywanie i terminważności KPK musi być przechowywana w temperaturze 2_6"C. Termin ważnościKPK z płynem CPDA wynosi 35 dni. Przetaczanie należy rozpocz4ć nie później niż w ci4gu 30 min po wyjęciu z lodówki.

1586

Wskazania 1) jednoczesny niedobór erytrocytów t znaczny spadek objętościkrwi krąż4cej (>25vo) 2) przygotowanie sktadników do transfuzji wymiennych dla noworodków Przeciwwskazania Nie powinno się ptzetaczać KPK: 1) chorym z niedokrwistością,u których konieczne jest jedynie zwiększenie zdolnościprzenoszenia tlenu. W takich przypadkach wskazane jest przetaczanie KKCz. 2) cdy wystar:cza ptzetaczanie środków krwiozastępczych, takich jak 0,97oroztwót NaCl, roztwór Ringe. ra, albumina, hydroksyetylowana skrobia (HES), dekstran i in. 3) w celu korygowania niedoboru czynników krzepnięcia, małopłytkowościlub leukopenii.

Choroby ukladu krwiotwórczego E Dawkowaniei sposóbprzetaczania 1) Doroś]i_ przetoczenie 1j. KPK powinno spowodować zwiększenie stężenia hemoglobiny (Hb) o -7 gldl, aHt o 3-47o. 2) Dzieci _ przetoczenie 8 ml/kg mc. zwiększa stężenie Hb o -1 g/dl. 3) KPK musi być serologicznie zgodna z krwią biorcy, koniecznejest więc wykonanie próby zgodności. 4) Ptzetoczenie musi być zakonczone w ciągu 4 h. 5) Do KPK nie wolno dodawać żadnych leków. 6) Należy stosować flltr zattzymuj4cy mikroagregaty.

1.2.2.Koncentrat krwinekczerwonych Jednostka KKCz to składnik krwi uzyskany po usunięciu większościosocza z jednostki KPK. Zawiera wszystkie erytrocyty obecne we krwi petnej (Ht 65-75Vo)oraz, w zależnościod warunków wirowania, rózną|iczbę płytek krwi i leukocytów. Przechowywanie i terminważności KKCz na|eżyprzechowywaćw temperaturze 2_6.C' KKCz z płynem CPDA ma Ht 65_75voi termin ważności35 dni. KKCz z ptynem CPD i dodatkiem roztworów uzupełniających(ADSOL, SAGM lub Nutricel) ma Ht 50_ 657oi termin ważności42 dnL Wskazania 1) leczenie niedokrwistościu chorych z normowolemi4, u których konieczne jest jedynie zwiększenie zdolnościprzenoszenia tlenu ot az |iczby erytrocytów 2) transfuzje wymienne u noworodków (KKCz przechowywany nie dłużejniż 5 dni po uzupełnieniu osocza). Dzięki istnieniu wielu mechanizmów adaptaryjnych, umożliwiającychutrzymanie organizmu przy życiu pomimo zmniejszonej zdolności przenoszenia tlenu przez ktew, chotzy z prawidłową wydolnościąukładu oddechowego i układu krqżenia dobrze tolerują stężenieHb 7-9 g/dl' choć z pewnym ograniczeniem wydolności wysiłkowej. U chorych z upośledzonąwydolnoŚci4 ww. układów moż,ebyć niezbędne utrzymanie większego stężeniaHb. Przy podejmowaniu decyzji o przetoczeniu KKCz na|eży uwzględnić,oprócz Hb i Ht' także wiek chorego,jego fizjologiczne mechanizmy adaptacyjne do niedokrwistości,wydolnośćww. układów i rokowanie. Po ustaleniu wskazań fuzeba niezależnie tozważyć celowośćprzetoczenia każdej kolejnej jednostki KKCz. Przeciwwskazania 1) aloimmunizacja antygenami leukocytów 2) nadwrażliwość na biatka osocza 3) gdy wystarcza leczenie niedokrwistościinnymi meto. dami (rozdz.VI.D) Dawkowaniei sposóbprzetaczania L) Przetoczenie 1j. KKCz powodujepo 24 h takie samo zwiększenie stężeniaHb, jak przetoczenie 1 j. KPK, tj. o -1 g/dl.

2) Koniecznejest wykonanie próby zgodności. 3) Do KKCz nie wolno dodawać żadnych leków. 4) Preparat musi być ptzetaczany przez standardowy zestaw do transfuzji. Należy stosować filtr zattzymuj4cy mikroagregaty. 5) Szybkość ptzetaczania zaIezy od stanu klinicznego biorcy. Czasprzetoczenia 1jednostki nie powinien być dłuż,szyniż 4h. Jeżeli szybkośćtransfuzji ptzekracza 50 ml/min u dorosłychi 15 ml/min u dzieci, przetaczany preparat naleiry ogtzewać za pomocą specjalnego urz4dzeniazaopattzonego w termometr i system alar. mowy. 6) Wyjqtkowo, gdy jest to bezwzględnie konieczne, le. katz moze zdecydować o ptzetoczeniu krwi przed wykonaniem badania grup krwi u biorcy i próby zgodności;w takich przypadkach na|eży: a) przetaczać KKCz grupy O, a dziewczynkom i kobietom w okresie prokreacyjnym - KKCz grupy 0 Rhb) natychmiast przystąpić do określenia u biorcy grupy krwi AB0 i Rh oraz wykonania badania przeciwciałodpornościowych i próby zgodności c) do dalszych ptzetoczeń stosować wyłącznie krew jednoimiennązkrwią biorcy w układzie AB0 i antygenieDzukładuRh.

1.2.3.U bogoleukocytarny koncentrat krwinekczerwonych Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych (UKKCz) uzyskuje się przez usunięcie większościleukocytów i płytek krwi z 1jednostki KKCz. Powinien on zawierać 70vopierwotnej zawartościcz' VIII i podobn4 ilośćpozostałych labilnych czynników krzepnięcia. Przechowywanie i terminważności FFP powinno być przechowywane w stanie zar:'ltozenia, w temperaturze od -18 do _25.C (do 3 mies.) lub poniżej25.C (do 24 mies.).Jednostki ptzezr'acforredo użytku klinicznego powinny być uprzednio poddane >16.tygodniowej karencji, polegającejna przechowywaniu i sprawdzeniu po tym czasie wyników oznaczeń markerów wirusowych u dawcy, zktfuego krwi uzyskano dany składnik. Wskazania NajczęściejFFP jest używanejako surowiec do frakcjonowania (wytwarzania produktów krwiopochodnych). FFP możnastosowaćw leczeniu: l) zaburzeń krzepnięcia, szczególnie u chorych z niedoborem kilku czynników krzepnięcia (np. w DIC) i jedynie wówczas, gdy niedostępne są odpowiednie produkty osoczowych czynników krzepnięcia' których technologia produkcji obejmujeinaktywację wirusów 2) zaktzepowej plamicy małopłytkowej 3) w celu natychmiastowegozniesienia dziatania doustnych antykoagulantów. Przeciwwskazania

1) Temperatura przechowywania - jak w przypadku składników wyjściowych' 2) Napromieniowanie skraca termin przydatnoŚci KKCz do 28 dni, Iicząc od chwili pobrania (bez względu na rodzaj płynu konserwującego). 3) Napromieniowane płytki krwi mogą być uzyte zgodnie z oryginalną datą ważności. 4) Napromieniowane KKCz i KKĘ przeznaczone do transfuzji wymiennych u noworodków lub płodów, powinny być przetoczone w ciągu 24 h po napromieniowaniu.

Nie należy stosowaćFFP: 1) w celu uzupetnienia objętości krwi krążącej,jeśIirównocześnienie występuje niedobór czynników krzep. nięcia 2) jako źródtaimmunoglobulin 3) jako źródŁabiałka u chorych niedożywionych 4) gdy dostępne są odpowiednie produkty krwiopochodne, które w procesie produkcji zostały poddane zabiegom inaktywacji wirusów 5) w leczeniu chorych, u których występuje nadwrażIiwośćna białka osocza.

Wskazania

Sposóbprzetaczania

1) wrodzony lub nabyty niedobór odporności 2) ptzetoczenia u płodów i noworodków 3) Ieczenieimmunosupresyjne 4) przetoczenia od dawców rodzinnych (I i I] stopień pokrewieństwa) 5) przetoczenia składników krwi dobieranych w układzie HLA

1) Należy ptzetaczać FFP zgodne w zakresie grup układu AB0 z ktwią biorcy. 2) FFP musi być tozmrazane w temperaturze 37oC, zapomocą sprzętu umożliwiającego kontrolę temperatury tozmtazania. Po rozmrożeniuFFP należyjak najszybci{ przetoczyĆ,używającaparatu do transfuzji z filtrem.

1'2,8,osoczeświezo mrozone mrożone(FFP) otrzymuje się metod4 maosocze świeżo nualnej lub automatycznej plazmaferezy albo przez odpowiednie odwirowanie krwi pełnej i zamrożenie, umożli wiające utrzymanie funkcjonalnego stanu labilnych czyn. '1590

1 . 2 . 9A. l b u m i n a Roztwory albuminy otrzymuje się poprzez frakcjonowanie dużych ilości osocza, pobranego od wielu dawców. Prawidłowo przeprowadzony proces produkcyjny obejmuje zastosowanie zabiegów inaktywacji wirusów w celu zapewnienia bezpieczeństwa preparatów.

uktadu krwiotwórczego Choroby E Dostępne są następująceroztwory albuminy: 1) roztwór 57o_ pod względem osmotycznym i onkotycznym odpowiadający osoczu 2) rozŁvłoty20 t25vo. Przechowywanie i terminważności Preparat naleiy przechowywać w temperaturze 2_6"C albo w temperaturze pokojowej(w zależności od zaleceń producenta). Wskazania 1) zabiegi wymiany osocza (plazmafereza lecznicza) 2) hipoalbuminemia w przebiegu niewydolnościwątroby, niepoddającej się leczeniu farmakologicznemu 3) oparzenia (skuteczność niepotwierdzona) 4) albumina 20vo:|eczenieobrzęków opornych na leczenie diuretykami w stanach niedobiałczenia (wskazania szczegółowew zespole nerczycowym _ rozdz. Y.D.5) Nie wykazano przewagi \Eo roztworu albuminy nad roztworami krystaloidów w uzupełnianiu objętościkrwi krąźLącej. Uwaga: Przetoczenie 20vo roztworu albuminy może doprowadzić do ostrej hiperwolemii, a w następstwie do obrzęku płuc. Dawkowaniei sposób przetaczania 1) Dawkę na\eżyobliczyć tak, aby osiągnąć u biorcy stężeniebiałka całkowitegow osoczu >5,2 gldl. 2) Przetaczanie roztworów albuminy nie wymaga uży. wania filtru.

1 . 2 . 1 0l .m m u n o g l o b u l i n y Preparat uzyskuje się przez frakcjonowanie osocza ludz. kiego od wielu dawców. Wolny jest od ryzyka przeniesie. nia chorób wirusowych. Preparaty domięśniowe(IMIG) zawierająpoza IgG, także IgM i IgA, natomiast prepara. ty dożylne(IVIG) zawieraj4>90voIgG,a IgM i IgA w iloś. ciach śladowych. Przechowywanie i terminważności Podane sąptzez producenta na opakowaniu' Wskazania 1) IMIG - profilaktyka zakażeitwirusowych, m.in. wiIusowego zapalenia wątroby typu A lub B (rozdz. III. J.3), odry 2) immunoglobulina anty-RhD - profilaktyka konfliktu Rh, Ieczenie immunologicznej plamicy małopłytkowej u chorych RhD-dodatnich 3) IVIG - w leczeniu pierwotnych i wtórnych zespołów niedoboru odpornościhumoralnej (rozdz. VI.I) oraz w chorobach o podtożuimmunologicznym, takich jak zapalenie skórno-mięśniowe,zespół Gui]laina i Bar. rógo, immunologiczne skazy małopłytkowei in.

Dawkowaniei sposóbprzetaczania 1) Dawkowanie zalezy od wskazania i rodzaju stosowanego preparatu, zwykle 0,4-1,0 g/kg mc. 2) Nie jest konieczne stosowanie filtru. Skutki niepożądane_ rczdz,YI.I.

2. Hemafereza lecznicza Hemafereza to usunięcie z krwi okreśIonegoskładnika. Wyróżnia się: I) p|azmaferczę a) częściow4- usunięcie 1-1,5 l osocza' z jednoczasowym podaniem takiej samej objętościpreparatu osoczozastępczego (rozt;woru albuminy, krystaloi. dów, ruadziej FFP) lub bez substytucji b) całkowitą_ usunięcie 3-4 l osocza, zawsze z substytucją (tzw. wymiana osocza' ang' plasrna exchange) c) perfuzyjną (selektywną)- po odseparowaniu oso. cza poddaje się je filtracji lub przepuszcza przez kolumny adsorpcyjne w celu usunięcia niepożądanych sktadn7ków; oczyszczone, własne osocze' po potączeniu z krwinkami' powraca do pacjenta 2) cytaferczy a) erytrocytafeteza _ najczęściejstosowana jest wymiana erytrocytów (ang. RBC exchange) b) granulocytafeteza- stosowana także w przypadku hiperleukocytozy w ostrych białaczkach szpikowych i do oddzielenia eozynofilów w zespole hipereozynofilowym c) Iimfocytafereza d) trombocytafereza e) separacja komórek macierzystych. MożIiwejest jednoczesne separowanie 2 sktadowych krwi, np. osocza i limfocytów (Iimfoplazmafereza). Fotofereza to pozaustrojowe napromienienie promieniami ultrafioletowymi wyizolowanych i uczulonych psolarenem limfocytów, a następnie zwrócenie ich pa. cientowi.

OPIS ZABIEGU Do hemaferezy służ4tzw. separatory komórkowe (Iyc. VI.K.2-1]p). Krew pobierana z dojściażylnego (najle. piej z żyły centralnej) jest poddawana wirowaniu i rozdziałowina erytrocyty i tzw. osoczebogatoskładnikowe, z któtego następnie separowany jest określony składnik (krwinki' osocze itózne substancje,np. LDL, toksyny itp.). Pozostałekrwinki i osocze albo krwinki zawieszone w roztworze zastępującymosoczepowracajądo pacjenta ptzez drugie dojścieżylne. Wydajnośćnowoczesnych aparatów pozwala używaćjednego dwukanałowego cewnika umieszczonego w żyle centralnej. Pozaustrojowy przepływ krwi odbywa się przez dreny i worki separacyjno-kolekcyjne jednorazowego, jałowego zestawu, i wymaga stosowania antykoagulantu (najczęściejcytrynianu disodowegoo stężeniu3,2 vo |ACD]).

159'l

TabelaVl.K.2-2.Wskazaniado cytaferez

Tabela Vl.K.2-1.Wskazania do plazmaferezy

Wskazania

Typcytaferezy

immunologiczne(usuwanieprzeciwciał|ub kompIeksów immunologicznych)

poliglobulia prawdziwa i czerwienica

upustkrwi I erytrocytafereza ll

d e m i e l i n i z a c y j n a p o l i n e u r o p a t i a l g GW O i lgA

nadpłytkowość

trombocytafereza I

hiperleukocytoza

leukafereza

reumatoidalne zapaIenie stawów

limfoplazmaferezall

Wskazania

przewlekla zapalnapolineuropatia demielinizacyjna

Typ plazmaferezy

Kategoriaa

W0

I

zespółGuil|aina i Barrćgo(postać ciężka) Wo

I

myasteniagravis

W0

I

polineuropatia lgM

W0

tl

zespólmiasteniczny Lambertai Eatona

W0

tl

p|qsawica Sydenhama

W0

tl

d z i e c i ę c e a u t o i m m u n o l o g i c z n e z e s pW o |0y neuropsychiatryczne

il

zespótGoodpasture,a gwałtownie postępujqce kłębuszkowe

WO WO

il

Kategoriaa

I

niedokrwistość 5ierpowatokrwinkowa erytrocytaferezab I grzybiasty/zespól ziarniniak Sózary,ego fotofereza

I

pozyskiwanie komórekmacierzystych leukaferezat do przeszczepów autoIogicznych

I

i alogenicznych alo-HCT_ niezgodność większa w ukladzieAB0

erytrorytafereza I materiału przeszczep0wego

a p. tab.Vl.K.2-.1, b z wymianqerytrocytóW, Cspecja|na procedura

II

z a p a l e n inee r e k reumatoidaIne zapaIenie stawów

IA

zakrzepowaplamicamalopłytkowa

WO

plamicapoprzetoczeniowa

WO WO

immunizacja w ukladzieRh ( d o1 0 't y g .c i ą ż y )

il

c h o r o b zai m n y c ah g l u t y n i n

WO

krioglobulinemia

WO

inhibitoryczynnikówkrzepnięcia

WO

il

cytopenieautoimmunologiczne

WO

il

PRZECIWWSKAZANIA

reologiczne szpiczakmnogiz zespolemnadmiernej Iepkości makrogIobuIinemia WaIdenstrÓma metaboliczne - postać rodzinnahiperchoIesteroIemia homozygotyczna -toksykologiczne zatructa

WO

przedawkowanie Ieków

WO

transplantologiczne niezgodność większaw układzie AB0 na podstawiewytycznych AmericanSocietyfor Apheresisi zaleceńinnych towarzystwnaukowych, zmodyfikowane a Kategorie za|eceń: jest | _ Wskazanie, w hórym zastosowanie |ecznicze hemaferezy zdecydowanie zaIecane,a jego skuteczność zostatapotwierdzona w odpowiednich badaniachklinicznych. ||_ Wskazanie,w którym hemaferezajest użyteczna(skuteczność została potwierdzona), a|eistnie.|q innemetodyterapii,ktÓremogqbyć zastosowane a|ternatywnie z równiedobrymefehem. A - adsorpcla, W0 - wymianaosocza,lA - immunoadsorpcja

WSKAZANIA Hemafereza jest zwykle leczeniem uzupełniającym'stosowanym w początkowym etapie leczenia ptzyczyrlowego' zanim ujawni się jego efekt (np. leczenia immunosu1592

presyjnego).Najczęściejdo osiągnięcia efektu klinicznego koniecznych jest kilka zabiegów (szczególnie dotyczy to plazmaferezy), powtarzanych co 2-3 dni. Wskazania do plazmaferezy -tab. VI.K.2-1. Wskazania do cytaferez - tab. YI.K.2-2.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania hemaferezy jest jedynie wstrząs i skrajnie ciężki stan ogóIny chorego. Chory kwalifikowany do hemaferezy po. winien mieć stężenie hemoglobiny >8 g/dl (na|eżyprze. toczyć KKCz w razie ciężkiej niedokrwistości), a liczba płytek krwi powinna wynosić >30 000/pI(na|eżyprzeto. czyć KKP, o ile nie ma przeciwwskazań; nie dotyczy to zakrzepowej plamicy małopłytkowej, w której skutecz. nośćprzetoczeń KKP jest ograniczona). P0WIKŁANIA Powikłania związane z: 1) wprowadzaniem cewnika do żyły centralnej - krwawienie' odma opłucnowa, zakażenie - cytrynian 2) stosowaniem antykoagulantu wiąż'ący jony wapnia może wywołać tęityczkę 3) zastąpieniem osocza płynami niekoloidalnymi - hipo. wolemia, hipotonia, wstrząs 4) zmniejszeniem aktywności czynników krzepnięcia skaza krwotoczna 5) zmniejszeniem stężenia immunoglobulin _ zakażenia 6) wymianą osocza na preparat osoczopochodny - możliwośćprzeniesienia zakażenia wirusowego.

krwiotwórczego uktadu Choroby ![

komórek 3. Przeszczepianie krwiotworczych Rys historyczny przed żeprzetoczenie komórekszpikuzabezpiecza 1 951 _ wykazanie, IetaInq dawkqpromieniowania śmierciq zwierzętanapromienione jonizujqcego (Lorenzi wsp.) pierwszeudane przeszczepienia: 1 9 5 8 - a u t o - B M (TK u r n i ci kw s p . ) 1 9 5 9 - s y n g e n i c z nBeM T( T h o m aisw s p . ) (Gattii wsp.) 1968 - alo-BMTod dawcyrodzinnego (Hanseni wsp.) 1979 - BN4Tod dawcyniespokrewnionego i wsp.) 1983 _ syngeniczne BMTw Po|sce(Radwańska i wsp.) 1984 _ alo-BMTw Po|sce(Jędrzejczak (G|uckman i wsp.) komÓrekkrwi pępowinowej 1988 _ przeszczepienie w Po|sce komórekkrwi pępowinowej 1 995 _ udaneprzeszczepienie (Langei Jędrzejczak) w Polsce 1997 - udanealo-BMTod dawcyniespokrewnionego (Holowiecki i wsp.)

Początkowo za jedyne źródłokomórek macierzystych do ptzeszczepiania uważano komórki szpiku kostnego (bonernarrow transplantatjon _ BMT). Komórki macie. rzyste układu krwiotwórczego mogąjednak również pochodzić z krwi obwodowej (peripheral blood stem cell transplantatjon - PBSCT) oraz krwi pępowinowej. Dlatego obecnie używa się nazwy przeszczepianie (ang. hemacierzystych komórek krwiotwótczych matopoieticstem cell transplantation - HSCT) lub prze(HCT). To szczepianie komórek krwiotwórczych ostatnie określeniejest najpełniejsze;oprócz komórek macierzystych ptzeszczepiane są bowiem inne komórki układu krwiotwórczego, m.in. limfo- czy monocyty (w liczbie za|einej od rodzaju przeszczepu, gdyż szpik, krew obwodowa i krew pępowinowa tóż'nią się pod względem składu komórkowego). Przeszczepiane komórki mogą pochodzić od dawcy (spokrewnionego lub niespokrewnionego) zgodnegow za' kresie antygenów większych układu zgodnościtkankowej (hurnan leukocyte antigen - HLA) - jest to prze' szczep alogeniczny. Mogq być to też wcześniejpobra. ne i zamrożone komórki chorego - jest to przeszczep autologiczny. Przeszczep od bliźniaka jednojajowego nazyw a się ptzeszczepem syngenicznym. OPIS METODY Informacje ogólne Komórki macierzyste stanowią frakcję komórek ma. jących na swej powierzchni antygen CD34 (komórki cD34+). Na ich ptzeszczepianie pozwalają: ogromny potencjał proliferacyjny, zdolnośćdo zagnieiLdiLaniasię w szpiku po podaniu dożylnym oraz możliwośćbezpiecznej krioprezerwacji i rozmtazania (niezbędne przy auto. HCT). U ludzi przeszczepienieniewielkiej częściwszyst. kich komórek macierzystych pozwala na pełną regenerację układu krwiotwórczego.

transplantacji Warunkiprzeprowadzenia 1. Stworzenia ,,miejsca''dla komórek dawcy poprzez eliminację szpiku biorcy (mieloablację), osiąganą w czasie postępowania przygotowawczego (tzw kondycjonowania), składającegosię z wysokodawkowanejchemioterapii i radioterapii. Mieloablacja jest podstawą efektu terapeutycznego auto-HCT, dlatego tę formę transplantacji nazywa się inaczej,,wysokodawkowaną chemioterapią ze wsparciem komórek krwiotwórczych''. 2. W przypadku alo-HCT pokonanie co najmniej 2 barier immunologicznych: reakcji biorcy przeciwko przeszczepowi (ang. host uersus graft - HvG) oraz reakcji przeszczep! przeciwko biorcy (ang. graft uersus host GvH). Mediatorami obu reakcji są przede wszystkim limfocyty: w przypadku HvG - Iimfocyty biorcy, a w przypadku GvH - Iimfocyty dawcy. Całkowitą supresję limfocytów biorcy (immunoablację) osiąga się poprzez po. stępowanie przygotowawcze. Zahamowanie limfocytów dawcy uzyskuje się poprzez immunosupresję farmakolo. giczną po pt zeszczepieniu; najczęściejstosuje się inhibitor kalcyneuryny (cyklosporyna lub takrolimus) oraz ar'tymetabolity (metotreksat lub mykofenolan mofetylu). Nasilenie reakcji HvG i GvH w alo-HCT za|eżyptzewszystkim od stopnia zgodnościmiedzy biorcą i dawcą de w zakresie antygenów HLA. Układ HLA stanowią glikoproteiny o dużym polimorfizmie, kodowane ptzez geny zlokalizowane na ramieniu krótkim chromosomu 6' Antygeny HLA' zwane też większymi antygenami zgodnościtkankowej, maj4 zasadnicze znaczenie w przeszcze. pianiu narządów. Cząsteczki HLA są odpowiedzialne za prezentację antygenów limfocytom T. Wyróżnia się 6 głównych grup antygenów, podzielonych na antygeny klasy I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) i klasy II (HLA-DR, HLA-DQ i HLA.DP). Mniejsze antygeny zgodnościtkan. kowej (ang. minor histocompatibility antigens - mHA) to grupa glikoprotein kodowanych przez geny zlokalizowane poza regionem kodowania HLA. Dla celów transmiędzy biorcą plantacji komórek krwi za pełnązgodność i dawcą uważa się zgodnośćw antygenach A, B, C i D (DRBI i DQBI). Jako żekażdy człowiekdziedziczy anty. geny od ojca i matki, pełna zgodnośćjestrównoznaczna ze zgodnościąw 10 tych antygenach. Mimo pełnej zgodności w antygenach większych limfocyty dawcy i tak mogą być aktywowane przez inne antygeny prezentowane ptzez cząsteczki, zwane antygenami mniejszymi. Mieloablacja nie jest jedynym źródłem sukcesu aloHCT. Reakcja GvH wiąże się ze zmniejszeniem częstości nawrotów choroby podstawowej, dzięki reakcji przeszczep przeciwko biał.aczce (ang. graft uersus leuhemia _ GvL), za który odpowiedzialne są limfocyty T dawcy. Postępowanieprzygotowawcze Klasyczne mieloablacyjne postępowanie przygotowawcze polega na: 1) napromienieniu całego ciał.a(total body irradiation _ TBI) dawką catkowitą I2-l3,2 Gy, i zastosowaniu cyklofosfamidu w dawce łącznej 120 mg/kg albo 2) chemioterapii wysokodawkowanej - najczęściejbusulfan w dawce łącznej 16 mg/kg z cyklofosfamidem 120-200 mg/kg.

1593

lf

r t L r r r r t Nr rE L Z r r r L z c

W wielu innych schematach wykorzystuje się różnorodne poł4czeniacytostatyków (me]falan,tiotepa, etopozyd, karmustyna), samych lub w połqczeniuz TBI. Takie leczenie jest bardzo toksyczne, szczegó.lnieu ludzi starszych,Prueżywalność chorych poddanych HCT po 55. rż. jest gorsza niż ludzi młodszych,dlatego górna granica wieku biorców konwencjonalnych HCT wynosi 55_60 lat. HCT po zastosowaniu zredukowanego postępowania przygotowawcze go (reducedintensity conditioning - RIC) opiera się na załozenju, że wystarczy odpowiednio silna supresja układu odpornoŚciowegobiorcy, pozwalająca na przyjęcie komórek dawcy, które same tworzą dla siebie ,'miejsce''w szpiku biorcy poprzez eliminacjęjego komórek w reakcji GvH. PotencjaŁ|eczniczy takich zabiegów opiera się nie na cytotoksycznym postępowaniu przygotowawczym,Iecz na działaniu komórek dawcy odpowiedzialnych zareakcje GvL. Zwykle stosuje się immunosupresyjne schematy chemioterapii (najczęściej z f ludarabiną), p owodującejr óznego stopnia supre sję szpiku. ldentyfikacja dawcyalogenicznego 1. Dawca rodzinny Może nim być tylko rodzeństwo zgodne w układzie HLA. Dziedziczenie genów HLA jest ze sob4 sprzęzone,zwykle dziedziczą się więc razem jako haplotypy. Iloraz szans posiadania rodzeństwa zgodnego w układzie HLA wynosi 1:4, a prawdopodobieństwoposiadania ptzez danego chorego zgodnego dawcy wśród rodzeństwa okreś]awzór 1-(0,75)",gdzie n jest równe liczbie posiadanego rodzeństwa. 2. Dawca niespokrewniony Szansa znalezienia dawcy niespokrewnionego wynika przede wszystkim z częstościwystępowania określonych haplotypów w populacji ogóInej. Iloraz szans znalezienia zgodnego w HLA dawcy niespokrewnionego wynosi -1:10 000, ale w przypadku wytypowania >7 mln dawców udaje się zna|eźćdawcę dla >50va chorych. Polskie ośrodkiposzukuj4ce dawców mają dostęp do wszystkich rejestrów światowych. Proceduraprzeszczepowa L. Przeszczepienie szpiku Przed zabiegiem należy zabezpieczyć krew dawcy do autotransfuzji. Komórki szpiku pobiera się od dawcy w znieczuleniu ogóInym lub lędźwiowym,najczęściejz kolca biodrowego górnego tylnego' Zazwyczaj pobiera się 10-15 ml szpiku na 1 kg masy ciała biorcy (maks. do 1500 ml krwi szpikowej),aby uzyskać >2_3 x 108komórek szpiku na 1 kg masy ciałabiorcy, co odpowiada3_4 x 106 komórek CD34+/kg. Nie jest ustalona minimalna liczba komórek, jaką naleiry przeszczepić, ale wiadomo, że u biorców, którym podano >3-4 x 106 komórek CD34+/kg dochodzi do szybkiego i trwałego ptzyjęcia ptzeszczepu' zatówno autologicznego,jak i alogenicznego. Pobrany szpik poddaje się dalszemu opracowaniu: w przypadku aIo-BMT w celu usunięcia erytrocytów lub osocza (zapobiegającego hemolizie w przypadku niezgod1594

nościw grupach gtównych krwi między dawcą i biorcą) oraz eliminacji limfocytów (zapobiegającegochorobie GvH), a w przypadku auto-BMT _ w celu usunięcia komórek nowotworowych. Donacja szpiku jest zabiegiem bezpiecznym i ryzyko wiąże się jedynie ze znieczuleniem ogólnym. 2. Ptzeszczepienie komórek macierzystych krwi obwodowej Izolacja komórek macierzystych z krwi obwodowej odbywa się za pomocą separatora komórkowego. Procedura pozwala na izolację komórek jednojądrzastych krwi obwodowej, do której przechodzą ze szpiku kostnego (mobilizacja) komórki CD34+ po zastosowaniu czynników wzrostowych, najczęściejG-CSĘ a w przypadku auto. HCT - po zastosowaniu chemioterapii, następnie zaś czynników wzrostowych. Cz ęstośćpowikłań zw iązanych z donacj4 z wykorzystaniem separatora jest mniejsza niz w przypadku pobierania szpiku: występujebó] kost. ny (związany z zastosowaniemczynników wzrostowych) i zabur zenia elektrolitowe (hipokalcemia). 3. Przeszczepienie krwi pępowinowej (um,bilical cord blood transplantation - UCBT) Krew pępowinowqpobiera się z łożyska,zataz po przecięciu pępowiny, a następnie zamtaża. Zwykle można uzyskać 100-150mI krwi' Jest to zabieg całkowiciebezbolesny, bezpieczny dla matki i dla dziecka. Niezbędna liczba komórek CD34+ pochodzących z krwi pępowinowej dla przyjęciapTzeszczep1Jwynosi -1 x 105na 1 kg masy ciała biorcy, czyli >l0 razy mniej niil w ptzypadku komórek szpiku czy krwi obwodowej.Jednak ich liczba zwykle nie wystarcza na wykonanie zabiegu u osoby dorosłej. Przyjęcieprzeszczepu Przyjęcie pTzeszczepv definiuje się jako wzrost liczby neutrofilów >500/pl po okresie pancytopenii wywołanej postępowaniemprzygotowa.wczym. Szybkośćregeneracji układu krwiotwórczego za|eżyod źródłakomórek macierzystych, ich liczby, typu zastosowanej profilaktyki choroby GvH oraz uzycia czynników wzrostowych. W przypadku BMT wzrost liczby neutrofilów >500/pI zachodzi zwyk|e do 22. dnia, w PBSCT zazwyczaj 7 dni wcześniej, a jeślisię zastosuje czynniki wzrostowe _ jeszcze o 3_5 dni wcześniej'o tyle samo dni opóźnia ptzyjęcie przeszczepu zastosowaniemetotreksatu w profilaktyce ostrej choroby GvH. Średni czas hospitalizacji w przypadku niepowikłanegoauto-HCT wynosi -35 dni, a alo-HCT -42 dni (w tym -7 dni kondycjonowania).W tym okresie chory znajduje się na oddziale wyposażonym w system filtracji powietrza. Po uzyskaniu przyjęcia przeszczeplJi regeneracji liczby płytek krwi >20 000/pl chory moze opuścićoddział transplantacyjny. WSKAZANIA 1) 2) 3) 4) 5) 6)

ostre białaczki przew]ekła białaczka szpikowa przewlekłe białaczki limfatyczne samoistne włóknienie szpiku chłoniaki nieziarnicze ziatnicazłośIiwa

układu krwiotwórczego Choroby f[ Tabe|aVl.K.3-1.Wskazaniado autoIogicznegoIub aIogenicznegoprzeszczepieniakomórek krwiotwórczych Typprzeszczepiertia

Choroby autologiczne

alogenicznerodzinne alogeniczneniespokrewnione alogeniczneniemieloablacyjne

talasemia

niewskazane

wsKazane

niewskazane

w ocente

niedokrWistość sierpowatokrwinkowa

niewskazane

wsKazane

niewskazane

w ocente

wsKazane

wsKazane

w ocente

wsKazane

wsKazane

w ocente

nienowotworowe

niewskazane !l.doloryimmunologiane ciĘż'ka niedokrwistość apIastyczna niewskazane

nowotworowe ostrabialaczka szpikowa

wskazanea

wskazaneb

wskazaneD

w ocente

ostrabialaakalimfoblastyczna

w ocente

wskazanec

wskazanec

w ocente

przew|ek|a białackaszq1!9w9

niewskaz.ane

wskazaned

wskazanee

w ocente

szpiku lrylstne w|óknienie chtoniaki nieziarnicze

w ocente

niewskazane

niewskazane

w ocenre

wskazanef

wskazane9

w ocenre

w ocente

ziarnica zloś|iwa

wskazaneh

wskazane9

w ocenie

w ocenie

przewlekfa bialaakalimfocytowa

w oceniel

niewskazane

niewskazane

wskazane'

szpiczakplazmocytowy

wsKazane

wskazane9

niewskazaneJ

w ocenie

zespoly mielodysplastyczne

w ocenie

wskazanek

wskazanek

wskazanek

guzylite

w ocenie

niewskazane

niewskazane

niewskazane

na podstawiezaIeceńEBM| zmodyfikowane aza|ecaneuchorychodobrymrokowaniu:(g;z1)iinv('l6);bza|ecaneuchorychopośrednimiz|ymrokowaniu;cza|ecaneuchorychozłymrokowa d za|ecane € za|ecane i t(4;'l'l)a; u chorych2 kolejne dni w tygodniu, a zakażeniom bakteriami otocz. kowymi (pneumokoki, meningokoki i Haernophilus influenzae) - poprzez codzienne podawanie penicyliny fenoksymetylowej 0,75 mln j.m. 2 x dz. Chorym z przeciwciałami przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca zaleca się przyjmowanie acyklowiru 800 mg 2 x dz, do roku po HCT. ROKOWANIE Rokowanie po HCT zależy przede wszystkim od choroby podstawowej. W przypadku auto-HCT najczęstszą przyczyną niepowodzeń jest wznowa choroby podstawowej (80vo),znacz. nie rzadziej toksycznośćnarządowa i zakażenia. Po alo-HCT odsetek dtugoletnich ptzeżyć wynosi 40 _7lvo' Najczęstszą ptzyczyną niepowodzeń są zakaż,enia i GvHD (30_407o) oraz toksyczność narządowa (20Vo).Dowznowy choroby podstawowejdochodzi znacznie rzadziej (20-30Vo). W przypadku wznowy choroby po auto-HCT można czasem uzyskać odpowiedźpo zastosowaniu dalszej chemioterapii, szczegó|nie w przypadku wznowy późnej (>12mies. od zabiegu). Wznowę po alo-HCT moż,napróbować leczyć infuzją limfocytów dawcy (donor lymphocyte infusion - DLI). Jej skuteczność sięga 75vo u chorych z ptzew|ekłąbiaŁaczką szpikową, 40vo w zespołach mielodysplastycznych, 25vo w ostrych biataczkach szpikowych i do lSVo w szpiczaku plazmocytowym. Do powikłań DLI należy GvHD i przejściowamielosupresja. Nasilenie tych objawów za|eżyod liczby podanych limfocytów i częstościprzetoczeń; jest mniejsze w przypadku mniejszych dawek i ich frakcjonowania w czasie.

1599

krwiotwórczego uktadu Choroby E

Piśmiennictw Wybrane obcojęzyczne podręczniki hematologii Wyd. J.N.i wsp.:Wintrobe's clinicalhematology. GreerJ.P,Foerster J.,Lukens Williams 2003 11. Philadelphia, Lippincon & Wilkins, Wyd.7.New M.A.,Coller B.i wsp.:William's hematology. Beutler E.,Lichtman York.McGraw-Hill. 2006 basicprinciples and Hoffman R.,BenzE.,Shattil S. i wsp.,red.:Hematology: practice. 2005 Wyd.4. NewYork,Churchill-Livingstone, and ColmanR.W.,HirschJ., MarderV.J.,SalzmanE., red.:Hemostasis Wyd.5. Philadelphia, basicprinciples and clinicalpractice. thrombosis: 2005 Lippincott Williams & Wilkins,

for scoring system P, CoxC.,LeBeau M.M..i wsp.:International Greenberg prognosis Blood,1997;89: in myelodysplastic syndromes. evaluating 2079-2088 syndromes. forthediagnosis of adultmyelodysplastic Guidelines andtherapy Br.J. Haematol., 2003;120:187-200 clinicopathologicfeatures, H.T., ChangC.C.:Myelodysplasticsyndromes: Nishino pathobiology, pathogenesis. Lab.Med.,2005; Arch.Pathol. andmolecular 129:1299-1310 syndromes: diagnosis and D.P.,Bennett Steensma J.M.:Themyelodysplastic treatment. MayoClin.Proc., 2006;81:104-130 G. Zespofy mieloproliferacyjne

2006 Rose8.D.,red.:UpToDate. Waltham, MA,UpToDate,

(WH0) TheWorldHealth Organization Vardiman J.W.,HanisN.1.,Brunning R.D.: Blood,2002;100:. 2292-302 classification ofthemyeloid neoplasms.

Wytyczne oraz vĘ/brane podręczniki szczególowe i ańykuły przeg!ądowe

reviewand clinical vera: a comprehensive TefferiA.: Polycythemia recommendations. MayoClin.Proc.,2003;78:174-194 Schafer A.l.:Thrombocytosis. N. Engl.J. Med.,2004;350:1211-1219

classification HanisN.1.,JaffeE.S.,DieboldJ. i wsp.:WorldHealthOrganization and lymphoidtissues:reportof of neoplasticdiseasesof the hematopoietic the ClinicalAdvisoryCommitteemeeting,AirlieHouse,Virginia,November '1997. . J .C l i n .0 n c o l . ,1 9 9 9 ;1 7 :3 8 3 5 - 3 8 4 9 J a f f eE . 5 . ,H a r r i sN . 1 . ,S t e i nH . i w s p . ,r e d . :W H O c l a s s i f i c a t i oonf t u m o u r s . Tumoursof haematopoietic and lymphoidtissues.Lyon,IARCPress,2001

D. Niedokrwistości 2005;78:225-231 UmbreitJ.:lrondeficiency: a concisereview.Am. J. Hematol., W e i s sG . , G o o d n o u g hL . T .A: n e m i ao f c h r o n i cd i s e a s eN . . E n g l .J . M e d . ,2 0 0 5 ; 352:1011-1023 B r o d s k yR . A . ,l o n e sR . J . A : p l a s t i ca n a e m i aL. a n c e t2, 0 0 5 ;3 6 5 :1 6 4 7 - 1 6 5 6

E. Białaczki ostre P u i C . H . ,E v a n sW . E . :T r e a t m e notf a c u t el y m p h o b l a s tliec u k e m i aN. . E n g l . . l . M e d . ,2 0 0 6 ;3 5 4 :1 6 6 - 1 7 8 0'DonnelM l . R . ,A p p e l b a u mF . R . ,B a e rM . R . i w s p . :A c u t e m y e l o i dl e u k e m i a e u i d e l i n eisn o n c o l o g yJ.. N a t l .C o m p rC. a n c .N e t w . ,2 0 0 6 ; c l i n i c apl r a c t i c g 4:16-36

F. Zespoly mielodysplastyczne

challenges andevidence-based Harrison C.N.:Essential thrombocythaemia: erratum: Br.J. management. Br.J. Haematol., 2005;130:153-165; Haematol., 2005;130:465 N. Engl.J. Med.,2005;342: Tefferi A.:Myelofibrosis withmyeloid metaplasia. 1255-1265 on Consensus Conference Barosi G.,Ambrosetti A.,Finelli C. i wsp.:Theltalian Br. J. Diagnostic with MyeloidMetaplasia. Criteriafor Myelofibrosis Haematol.. 1999;104:730-137 TefferiA.: Bloodeosinophilia: a new paradigmin diseaseclassification, MayoClin.Proc., 2005;80:75-83 diagnosis, andtreatment. of eosinophilic disorders: and pathogenesis GotlibJ.:Molecular classification 2005update. ActaHaematol., f005:114:7-25 WilkinsH.J.,CraneM.M.,Copeland K., WilliamsW.V.:Hypereosinophilic syndrome: an update. Am.J. Hematol., 2005:80:148-157 of systemic ValentP.,Akin C., SpenW.R.i wsp.:Diagnosis and treatment f003;1f2:695-717 mastocytosis: stateoftheart.Br.J. Hematol., andclassification of ValentP.,SpenW,R.,Schwartz 1.8.,HornyH.P.:Diagnosis fromimmunologic diseases mastcellproliferative disorders: delineation neoplasm. J. AllergyClin.lmmunol., and non-mast cellhematopoietic 2004;114: 3-11 factors andscoring 0nidaF.,Kantarijan H.M.,SmithT.L.i wsp.:Prognostic leukemia: a retrospective analysis of systems in chronicmyelomonocytic 213patients. Blood, 99:840-849 2002;

H. Zespoły limfopro|iferacyjne (FAB) BennetJ., CatovskyD., DanielM.T.i wsp.,French-American-British fortheclassification of the myelodysplastic Cooperative Group:Proposal lymphocytic leukaemia. onthediagnosis ofchronic Guidelines andmanagement Br.J. Haematol., 1982; 5l: '189-199 syndromes. Br.J. Haematol., f004:1f5:294-317 (WHO) Organization B.D., BennetJ., Kantarijan H.iwsp.,WorldHealth Cheson lymphocytic leukemia. N. Engl.J. Chiorazi N.,RaiK.R.,Fenarini M.:Chronic groupto Report working International Working Group: of an international Med.,2005;352:804-15 Blood,2000; response criteria formyelodysplastic syndromes. standardize 96:3611-3674 of chroniclymphocytic AbbotB.L.:Advances in the diagnosis andtreatment leukemia. Hematol. Oncol., 2005;23:34-40

1601

RavandiF., O'BrianS.: Chroniclymphocytic leukaemias otherthan chronic lymphocytic leukemia: diagnosis andtreatment. MayoClin.Proc.,2005; 80:1660-1674 Armitage J.0,:Staging non-Hodgkin lymphoma. CA Cancer J. Clin.,2005;55: 368-376 Connors J.:State-of the-art therapeutics: Hodgkin's lymphoma. J. Clin.oncol., 2005;23:6400-6408 National Comprehensive CancerNetwork: Hodgkin disease lymphoma. Clinical Practice Guideline In 0ncology, v. 1, 2006 GertzM.A.,GreippP'R',red.:Mu|tip|€mye|oma p|asma and re|ated ce|l disorders. Berlin, NewYork,Heidelberg, Springer-Verlag, 2004 SmithA., WisloffF.,SamsonD.,UK MyelomaForum,NordicMyeloma Study GroupandBritish Committee forStandards in Haematology: Guidelines on thediagnosis andmanagement ofmultiple myeloma 2005.Br.J.Haematol., 2006;132:410-451 Sirohi8.,PowlesR.:Multiplemyeloma. Lancet, 2004;363:875-87

|. Niedoboryodporności Bonilla F.A.,Berstein 1.1., parameterforthe KhanD.A.i wsp.:Practice diagnosis and management of primaryimmunodeficiency. Ann. AllergyAsthma lmmunol., 2005;94 (supl.1):51-563;enatum:Ann. AllergyAsthma lmmunol., 2006;96:504 J. Zaburzenia hemostazy Chong8.H.,Ho S..1.: Autoimmune thrombocytopenia. J. Thromb.Haemost., 2005:3: 1763-1712 Lómm|eB., KremerHovingaJ.A.,A|berioL.: Thrombotic thrombocytopenic purpura. J.Thromb. Haemost., 2005: 3: 1663-1675 AllfordS.1.,Hunt8.J.,RoseP.,MachinS.J.,Haemostasis andThrombosis Task Force, British Committee forStandards in Haematology: Guidelines onthe diagnosisand management ofthethrombotic microangiopathic haemolytic anaemias. Br.J. Haematol., 2003,120:556-573 TaylorF.B.Jr, Toh C., HootsW.K.i wsp.:Towardsdefinition, clinicaland laboratory criteria, and a scoringsystemfor disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost., 2001; 86:1327-1330 WindygaJ., Łopaciuk S., Stefańska E. i wsp.:Hemofi|ia i pokrewne skazy krwotoczne w Polsce. Pol.Arch.Med,Wew.2004;1121197-1f02 Richard K.A.:Guidelines fortherapy andoptimal dosages ofcoagulation factors '|995; fortreatment of bleeding andsurgery in haemophilia. Haemophilia, 'I(supl. 1):8-13 ProfiIaktyka i Ieczenie ży|nejchorobyzakrzepowo-zatorowej. AktuaIizacja 2005.Med.Prakt., 2005;6 (supl.) K. Techniki lecznicze MintzP.D.,red.:Transfusion therapy: clinicalprinciples andpractice. Wyd.2. Bethesda, AABBPress, 2005 SmithJ.W., Weinstein R,:Therapeutic apheresis: a summary ofcurrent indication categories endorsed by AABBand the American Societyfor Apheresis. Transf usion,2003;43:820-822 McLeodB.C.:Introduction to the thirdspecialissue:clinicalapplication of therapeutic apheresis. J.Clin.Apheresis, 2000;l5: 1-5 J.Apperley J.,E.Gluckman E.,Gratwohl A. i wsp.,red.:ESH-EBMT Handbook on Haemopoietic StemCellTransplantation. Genoa,ForumServiceEditore, 2004

1602

reumatyczne Choroby red. lrena Zimmerman.Górska

A. Podział choróbreumatycznych ..'''.'...'...' podmiotowe B. Objawy i przedmiotowe ............. C . B a d a n idai a g n o s t y c z. .n. e. . . . . . . . . . . . . . D. Choroby uk|adowe tkankilqcznej .''....'......... E. Zapa|enia stawówz zajęciem stawówkręgoslupa F. Choroba zwyrodnieniowa stawów zapa|enia G. lnfekcyjne stawów H. Chorobyzwiqzanez obecnościq kryształów ! . C h o r o bm y e t a b o l i c zknoeś c. .i . . . . ' . . . . t.

Reumatyzm tkanekmiękkich

K. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe genetycznie L. Choroby tkankiłqcznej uwarunkowane .........'...... Ł. |nnechoroby ukladuruchu'''..'...' M. Kinezyterapia w chorobach układu ruchu'..'..'..

......''..'. 1607 .. 1611 ...-.................1617 '..'.1645 ',',,,,''',,,',''1707 ',,,,.,',,,,',,''.'' 17f3 ''.''''''1731 '',,''1735 ',,',,''.,,'.'''.''1743 ...'...'' 1753 .....................1757 ....'............. 1765 ,,1769 .......'....,...,'.,' 1791

reumatyczne choroby f'

Skróty se m16-1y1pp - metylenodifosforan znakowany technetem AcA _ przeciwciała antycentromerowe ACCP - American Collegeof ChestPhysicians ACE - konwertaza angiotensyny ACR - American College of Rheumatology AIDS _ zespó|nabytego niedoboru odporności płuc AlP - ostreśródmiqższowe zapa|enie ALT - aminotransferaza alaninowa AST- aminotransferaza asparaginianowa ALP - fosfatazazasadowa ANA - przeciwciala przeciwjqdrowe przeciwko ANcA _ przeciwciała cytopIazmie neutrofi|ów przeciwko anty-CCP - przeciwciala cyklicznemu peptydowi cytrulinowanemu anty-dsDNA - przeciwciafa przeciwko natywnemu (dwuniciowemu) DNA APL - jednostka wyrażania i|ości t'/m|)przeciwciał antykardiolipinowych typylgA APl.A - przeciwciała antyfosfoI ipidowe APS - zespó|antyfosfoIipidowy APTT _ czasczęściowej po aktywacji trombop|astyny ARA - American Rheumatism Association ASA - kwasacetylosalicylowy ATP - adenozynotrójfosfora n BAL _ płukanie oskrzeIowo.pęcherzykowe BALP - frakcjakostnafosfatazyzasadowej przeciwgruŹ|ica BcG _ szczepionka P2GPI- F2glikoproteina-l BMD - gęstość minera|na kości BUA - ttumienie przeztkankękostnq fa|iu|tradŹwiękowej przeciwko c.ANCA _ przeciwciała cytopIazmie neutrofilóW typcytopIazmatyczny śWiecenia chlc _ chorobaLeśniowskiego i Crohna cHso - całkowita aktywność hemo|ityczna dope|niaaa CK - kinazakreatynowa (ang'compound GMAP _ potencjatu mięśniowy wywo|any muscle actionpotentiall COX-2 -cyklooksygenaza typu2 CRP - biafkoC-reaktywne CSW _ zapa|enie ma|ych naczyńskóry cTX _ C-końcowy te|opeptyd tańcucha cr ko|agenu typuI pęcherzyków DAD - roz|ane płucnych uszkodzenie DlC - rozsiane krzepnięcie wewnqtrznaczyniowe DLco - dyfuzja t|enkowęg|owa DLE - toaeń krqżkowy DM _ zapaIenie skórno-mięśniowe dSSc - postaćuogó|niona twardziny układowej DxA - dwuwiqzkowa absorpcjometria rentgenowska EKG - elehrokardiogram ELISA - testimmunoenzymatyczny

EMG - badanieelektromiograficzne ENG - badanieelektroneurograficzne GBM _ b|onapodstawna ktębuszka nerkowego granu|ocytów G.csF - czynnikpobudzajqcy ko|onie (w hematologii: granulocytarnych czynnik wzrostu kolonii kłębuszkowe GFR _ przesqczanie GKS - glikokortykosteroidy GnRH - gonadoliberyna (./m|)przeciwcia| GPL _ jednostka wyrażania i|ości antykardiolipinowych typylgG HBV - wiruszapa|enia Wqtroby typuB HCV _ wiruszapa|enia wqtroby typuC HDCz - heparyna drobnoczqsteczkowa HlV _ |udzki wirusniedoboru odporności HLA - antygeny ukladuzgodności tkankowe HT - hormony tarczycy |BM _ wtrętowe zapa|enie mięśni pobud|iwości tc-sD - badaniekrzywych czuciowej IFN-y- interferon y lg - immunoglobulina lL - interleukina i.m. - domięśniowo lNR - międzynarodowy wspÓ|czynnik znormaIizowany IOF - International Osteoporosis Foundation lSCD - International Society forClinicalDensitometry i.v' _ doży|nie LA - antykoagulant toczniowy (hematologia), LDH - dehydrogenaza kwasumlekowego (gastrologia) mleczanowa gęstości LDL _ frakcjaIipoprotein o małej (biataczka LGL - dużeziarniste |imfocyty z dużych ziarnistych - hematoIogia) Ieukocytów przebieg LMPch _ |ekimodyfikujqce choroby lSSc - postaćograniczona twardziny układowej ŁZS - |uszczycowe zapaIenie stawów MAA - przeciwcia|a towarzyszqce zapaleniu wielomięśniowemu i skórno-mięśniowemu MALT _ tkanka|imfatyczna błonś|uzowych McP - stawyśródręczno-paliczkowe MGTD - mieszana choroba tkankiłqcznej MEP _ ruchowepotencjały wywołane MGG _ barwienie metodqMaya,Grtinwa|da i Giemsy MIF - mikroimmunofluorescencja (j./m|) przeciwciał MPL - jednostka wyrażania ilości antykardiolipinowych typylgM MPO - mieloperoksydaza MP5 _ zespÓł bó|umięśniowo.powięziowego MR - rezonans magnetyczny MsA _ przeciwcia|a skojarzone z zapaIeniem wielomięśniowym i skórno-mięśniowym

1605

fllsr,l.o,y MTP - stawyśródstopno.paIiczkowe MTX - metotreksat MU - jednostka ruchowa jednostki MUAP - potencjał czynnościowy ruchowej NPsLE - toczeńneuropsychiatryczny NslP _ niespecyficzne ptuc śródmiqższowe zapa|enie NSLPZ - niesteroidowe lekiprzeciwzapalne NTX _ N-końcowy te|opeptyd tańcucha cr ko|agenu typuI NYHA - NewYorkHeartAssociation oA _ chorobazwyrodnieniowa stawów OB - odczynBiernackiego ptuc oP _ organizujqce sięzapa|enie ouN - ośrodkowy układnerwowy p-ANCA _ przeciwciata przeciwko cytop|azmie neutrofi|ów, typ okołojqdrowy świecenia PcR _ tańcuchowa po|imerazy reakcja PDGF - ptytkowopochodny czynnikwzrostu PlP _ stawymiędzypaIiczkowe b|iższe PM - zapaIenie wieIomięśniowe p.o. - doustnie PR3 - proteinaza 3 tomografia komputerowa QCT _ i|ościowa metoda u|tradŹwiękowa QUS _ i|ościowa RF - czynnik reumatoidalny RIA - metodaradioimmunologiczna ROI - regionyzainteresowania RTG - radiogram RU - jednostka wzg|ędna RZS _ reumatoida|ne zaoa|enie stawóW SARA - reaktywne zapa|enie stawÓwwywotane zakażeniem przeno5zonym drogąpłciowq s.c. _ podskórnie scLE - podostra skórnapostać toczniarumieniowatego przewodzenia ScV _ prędkość w|ókienczuciowych potencjały SEP - badanie somatosensoryczne wywołane SLE _ toczeńrumieniowaty uk|adowy SNAP - potencjaf ortodromowy przechodzenia przezkość So5 _ prędkość faIiu|tradŹwiękowej SPECT - tomografia emisyjna przełom SRC _ twardzinowy nerkowy SSc - twardzina układowa SYSADoA _ wo|nodziałajqce |ekiobjawowe stosowane w chorobie zwyrodnieniowej stawów TGF-p - transformujqcy czynnikwzrostuB TK - tomografia komputerowa TKWR - tomografia komputerowa wysokiejrozdzie|czości TNF-a _ czynnikmartwicy nowotworÓw cr TRACP - fosfataza kwaśna opornana hamowanie winianem ucTD - niezróżnicowana choroba tkankiłqcznej płuc U!P _ zwyk|eśródmiqższowe zapa|enie USG - ultrasonografia VAS - wzrokowa skalaanalogowa VEGF _ naczyniowy czynnikwzrostuśrÓdbłonka WHO - WorldHealthOrganization jeIitagrubego wztc _ wrzodziejqce zapaIenie WzW _ wirusowe zapalenie Wqtroby zespó| sAPHo - zespólobjawów:synovitis,acne,pustulosis, hyperostosis,osteitis zzsK - zesztywniające pa zapaIenie stawówkręgosłu zchzz - żv|na chorobazakrzepowo-zatorowa

1606

choroby reumatyczne !Ę,

Podzia|choróbreumatycznych IrenaZimmermann-Górska

Rys historyczny (gr.)oznaczajqce I w. p.n.e. - okreś|enie substancję, ,,ńeuma,, przenoszqc którapłynie w ustroju, chorobę 1642 _ okreś|enie reumatyzm; stwierdzenie, ,,Ierhumatisne,,_ (deBai||ou) żezapa|enie stawóW może byćchorobq ukladowq (Comroe) 1940 - wprowadzenie okreś|enia,,reumatoIog,, (Ho||ander) 1949 - wprowadzenie określenia,,reumato|ogia'' 1952 _ wprowadzenie określenia tkanki|ącznej., d|agrupy ,,choroby (Ehrich) choróbdawniej nazywanych,,uogÓ|nionymi chorobami ko|agenu,, Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych byt ustalany wielokrot. nie, ale zawsze stanowił umowne zestawienie grup zespołów klinicznych, z powodu w większości nieznanej ich etiologii i tylko częściowopoznanej patogenezy. Pod. stawę klasyfikacji stanowią objawy kliniczne i wyniki badań pomocniczych, przede wszystkim laboratoryj. nych. Większośćzespołów zaliczanych do chorób reumatycznych, w których patogenezie podstawową rolę odgrywa autoimmunizacja i proces zapalny, wiąże się z objawami ze strony wielu układów i narządów. Najczęściejwykorzystuje się podział zaproponowany w 1983 r. przez American Rheumatism Association (ARA, obecnie American College of Rheumatology IACRI). Obejmuje on >300 jednostek chorobowych, podzielonych na 10 grup (tab. VII.A-1). W dokumentacji lekarskiej stosuje się także Międzynarodową Klasyfikację Chorób IcD-10.

Tabe|aV||.A-1'Klasyfikacjachorób reumatycznychwg ARA |.ukladowechorobytkankiłącznej A. reumatoidaIne zapaIenie stawów przewIekle B.m|odzieńcze zapa|enie stawów1 'l. początek (choroba układowy Sti||a) 2. początek wieIostawowy (oligoanhritis, pauciafticularis) nie|icznostawowy arthritis 3. początek c. toczeńrumieniowaty ukladowy2 D.twardzina3 E.zapaIenie wieIomięśniowe i zapaIenie skórno-mięśniowe E martvvicze zapa|enia naczyń i innewasku|opat|e4 1. guzkowe zapa|enie tętnic(Włączajqc zapa|enie tętnicz zakażeniem HBV orazzespół Churga i Strauss) (w|qczajqc p|amicę naczyń Henocha 2.zapalenie z nadwrażliwości i Schón|eina, zapa|enie naayńskóryz hipokomp|ementemią i in.) 3. ziarniniak Wegenera 4. oIbnymiokomórkowe zapa|enie tętnic a.zapaIenie tętnicy skroniowej b.zapaIenie tętnic Takayasu (zespół 5. choroba Kawasakiego ś|uzówkowo-węz|owy) 6. choroba BehEeta 7. krioglobulinemia G.zespó| 5jógrena (w|ączając H.zespoly nakladania niezróźnicowanq i mieszanq chorobę tkanki łqanej) po|imia|9ię panniculitis |.inne(włąaa'iąc reumatycznq, Webera [choroba i Christiana], rumieńguzowaty, zapa|enie nawracajqce chrzqstek, zapa|enie powięzi z eozynofiIiq, chorobę Sti||a u doros|ych) |l. zapa|eniastawóW z towarzyszącymzapa|eniemkręgosłupa A. zesztywniające zapaIeniestawów kręgoslupa B. zespółReitera5 C. luszczycowezapa|eniestawów

jeIit6 przewIekłym D.zapalenia staWóW towarzyszqce zapaInym chorobom

Kryteriaklasyfikacyinea diagnostyczne

|l|.chotobazwyrodnieniowa stawóW(osteoarfńritis, osteoarthrosis|

Choroby reumatyczne cechują się często bogatą symptomatologią, atakile nakładaniem się objawów. W związku z tym pomocne są kryteria pozwalające używaćjednolitego nazewnictwa i ułatwiające postugiwanie się tymi samymi metodami diagnostycznymi w poszczególnych ośrodkach (tab. VII.A-2{9). Dla |ekarzy praktyków największą wartośćmają kryteria diagnostyczne, które utatwiają ustalenie rozpoznania u konkretnego chorego. Kryteria takie powinny się cechować dużą czułością i stwarzać możliwośćokreślenia rozpoznaniajako pewnego, prawdopodobnego lub możliwego. Kryteria klasyfikacyjne powinno się stosowaćw odniesieniu do grup

A. pierwotna(włqcza|qc osteoarthritis erosiva\ B.Wtórna pochewekścięgien |V.zapa|enie stawów,zapa|enie i kaIetekmaziowych towarzyszące zakażeniu A. bezpośrednie dzia|anie drobnoustrojów 'l.zakażenia baheryjne

(gronkowce Gram-dodatnie i in.) a. ziarniaki Gram-ujemne b.ziarniaki c. pafeczki Gram-ujemne d. mikobakterie e. krętkowice, wlqczajqc bore|iozę z Lyme f. inne(wfqczajqc mikop|azmy) 2. zakażenia wirusowe

'1607

lr

Podział chorób reumatycznych grzybicze 3. zakaźenia 4. dzialanlepasożytÓw a hipple'a) 5 . n i e z n a n(ec h o r o bW B. zapaleniaodczynowe (gorqczka je|itowezespo|enie 1. bakteryjne reumatyczna, omijajqce, zakażenia pałeczkami Gram.ujem nymi_ Shigella, Yersiniai in')7 2. wirusowe(hepatitrs B)8 V. chorobymetabo|icznei gruczołówdokrewnych,którym towarzyszq chorobystawów A' chorobyzwiqzanez obecnościq krysztatów 1 . m o c z a n suo d u( d n a ) 2. dwuwodnegopirofosforanu wapnia(dnarzekoma,chondrokalcynoza) (hydroksyapatyt) 3' zwiqzkówfosforowo-wapniowych 4. szczaWianÓW B . z a b u r z e n ibai o c h e m i c z n e I . skrobiawica 2 . n i e d o b Ów r i t a m i nC y t yi pal l , l l a ,l V i n . ) 3 . h i p e r l i p o p r o t e i n e(m (np.chorobaHurler, 4. mukopolisacharydozy chorobaHuntera) 5.hemoglobinopatie 6. zaburzen|a metabo|izmu tkankiiqcznej(zespólEhlersai Dan|osa, zespół Marfana,osteogenesisimperfecta,pseudoxanthonaelasticum) 7. hemochromatoza 8. chorobaWiIsona(zwyrodnienie Wqtrobowo.soczewkowe) (alkaptonuria) 9. ochronoza 1 0 .c h o r o b aG a u c h e r a It.Inne C. chorobygruczołów dokrewnych 1. cukrzyca 2.akromegalia 3. nadczynność gruczołów przytarczycznych 4. chorobytarczycy(nadczynność, niedoczynność, zapaIenie) _ pierwotnyniedobórodporności, D. chorobyz niedoboruodporności zespół (AIDS) nabytegoniedoboruodporności E. chorobydziedziczne 1. arthrogryposisnultiplex congenita 2. zespo|ynadmiernej Wiotkości 3. myositisossificansprogressiva Vl. nowotwory A. pierwotne(np.synovioma,sarcomasynovialis) przerzutowe B. zioś|iwe C. szpiczakmnogi D. bia|aczki i chłoniaki E. synovitis villonodularis F.osteochondromatosis G. inne Vll. zaburzenianerwowo-naczyniowe A. stawyCharcota B. zespotyuciskowe 1. uwięźnięcie obwodowe(np.zespólcieśni nadgarstka) 2. zespolykorzeniowe(radiculopathia\ 3' cieśń kana|urdzeniowego (algodystrofia) C. odruchowadystrofia wspó|czuIna D.inne V|||.chorobykościi chrząstek A. osteoporoza 1.uogó|niona 2. miejscowa B. osteomalacja przerostowa C. osteoartropatia D. uogó|niona samolstnahiperostoza szkie|etu E . z a p a l e n ikeo ś c i .l _ chorobaPageta) (ostitisdeformans ' uogóInione 2. miejscowe(ostitiscondensansilii, ostitis pubis\ E m a n w i c en i e d o k r w i e n n e

1608

(osteochondritis G. osteochondritis dissecans\ H' dysp|azja kości i stawów głowynasadykości |' złuszczenie udowej (np.chorobaTietze'a) ). costochondritis K. osteolizai chondroliza L. osteomyelitis lX. zmiany pozastawowe (mięśni A. zespółbólowymięśniowo-powięziowy i przyczepówmięśni) 1. uogólniony(fibrositis, fibromia|gia) 2. miejscowy B. zmianyw krążkach międzykręgowych (pochewek C. zapa|enie ścięgien ścięgien Iubkaletek) 1 , z a p a l e n ikea l e t kpi o d n a r a m i e n n e j 2. zapa|enie ścięgna mięśnia dwuglowego 3. zapaleniekaIetek wyrostków|okciowych 4. entezopatia(np. epicondylitis\ pochewekścięgien 5. zapa|enie de Quervaina (barkzamroźony) 6. zapaIenie oko|obarkowe 7' paIeczatrzaskujqcy 8, inne D .t o r b i e l e E . z a p a | e n ipeo w i ę z i E przew|ekłe napięciewięzadeł i mięśni G. zaburzenia naczynioruchowe 1. erythromelalgia 2 . c h o r o b al u bo b j a wR a y n a u d a H. różnezespolybólowe(włqczajqc nadwraż|iwość na zmianypogody, psychogenny) ,,reumatyrm" X. różnezaburzenia A. różnezaburzenia, którymtowarzyszq ob.iaWy stawowe 1.wazy 2. zaburzenia WeWnętrzne stawu 3, chorobytrzustki 4. sarkoidoza palindromiczny 5. reumatyzm 6. okresowapuchIinastawów (hydranhrosisintermittens\ 7. rumieńguzowatyg 8. hemofilia B. innestany '1. siatkowicahistiocytowa wieloogniskowa 2. rodzinnagorqczkaśródziemnomorska 3. zespó|Goodpasture,a 4. przew|ekie ahywnezapaIenie Wątroby 5. zespoly,,reumatyczne" polekowe 6. zespółtowarzyszqcy diaIizom 7, zapaleniebtonymaziowejwywolaneprzezcialoobce 8. trqdziki hydradenitissuppurativa 9. zapa|enie krostkowe dłonii podeszew(pustulosis|1o 10. zespółSweeta]1 I t .t n n e Komentarz ] obecneokreś|enie,,m|odzieńcze idiopatyczne zapaleniestawów,, 2 w tym miejscupowiniensię zna|eźć zespóiantlosfolipidowy 3 obecniepowinnobyć,,twardzina uHadowa,, a aktuaIny podziałuk|adowych zapa|eńnaczyńjest inny(tab.V|l.D.10-.l) 5 obecniepowinnobyć,,reaktywne zapa|enia stawów,, 6 zesoÓlSAPHO 7 chorobyte za|iczasię obecniedo zapaleńreaktywnych. 8 takzetypu C 9 Rumieńguzowatyznajdujesię jako jednaz pos|ac|panniculitis w p u n k c i le, J . 10Jestto jedenz objawóWzespolusAPHo rr ZespótSweetaipyodermagangrenosumza|icza się obecniedo,,zapa|eń skórvz neutrofilia,'.

reumatyczne choroby E chorych, u których rozpoznanie zostaŁo już ustalone. Celem tych kryteriów jest ujednolicenie nazewnictwa, aby można było porównywać wyniki badań klinicznych i doświadczalnych. Powinna je cechować duża swoistość. W praktyce większośćkryteriów opracowanych dla grup chorób lub poszczególnych jednostek chorobowych jako klasyfikacyjne wykorzystuje się również w celach diagnostycznych' Międzynarodowe kryteria klasyfikacyjne - znacznie ruadziej diagnostyczne - opracowano dla większości chorób reumatycznych. Spośród międzynarodowych kryteriów związanych z |eczeniem chorób reumatycznych wykorzystuje się często te, które pozwalają na określenieciężkościprzebiegu choroby,jej aktywności, uszkodzenia tkanek, wydolności czynnościowej, jakości życia, stopnia poprawy oraz rokowania.

'r609

reumatyczne choroby f

Objawypodmiotowe i przedmiotowe IrenaZimmerman n-Górska

podmiotowe 1.Objawy Do zespołów, którymi zajmuje się reumatologia, zalicza się wiele chorób, w przebiegu których dominuj4 zmiany dotyczące innych układów. NaIeżą do nich np. choroby uwarunkowane procesem autoimmunizacji. Chorzy badaniptzez reumatologa wymagają za.wszepełnegobadania lekarskiego - jego wycinkiem jest przedstawionaw niniejszym rozdziale ocena uktadu ruchu.

1 . 1 .B ó l Ból jest najczęściej zgłaszaną dolegliwości4 towarzyszącą większościchorób reumatycznych. Należy ustalić jego umiejscowienie, ewentualne promieniowanie, charakter, natężenie,zależność, od ułożeniaciała, wykonywanych ruchów, pory dnia (czy bóI zabltza sen). Pyta. my o czynniki, które wyzwalają lub nasilają bóI, a także o to, co przynosi choremu ulgę' BóI może mieć charakter ,,regionalny'' (np' bóIe ,,krzyż,a,,,,,zespółbolesne. go barku''), moze takze być ,,przeniesiony''. Przykładem bóIu przeniesionegosą m.in. dolegliwościbólowe odczu. wane w okolicy pachwiny, wewnętrznej powierzchni uda lub stawu kolanowego, towatzyszące zmianom zapal. nym lub zwyrodnieniowym w stawie biodrowym. Nasilenie bólu możnaocenić na podstawie odpowiednich skal. Najprostsza jest skala analogowa, polegającana zaznaczaniuprzez chotego stopnia nasilenia bólu na 10 cm odcinku linii prostej, gdzie 0 oznacza, ze nie ma dolegliwościbólowych, a 10 - żebóIjest najsilniejszy.

1.2. Sztywność Pojęcia ,,sztywności'' nie należyutożsamiaćz ogtaniczeniem ruchomościstawów lub kręgosłupa (,,usztywnieniem''),wynikającym m.in. z powstawania zrostów włóknistych lub kostnych. Uczucie sztywnoŚci, zglaszane przez chorych w przebiegu przewlekłych zapaleń w obrębie układu ruchu i - w mniejszym stopniu _ związane ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach, atakze nasile-

nie tego objawu,jest bardzo trudne do przekazania osobom zdrowym' Warto zapytać o okolicznościzwiązane z występowaniem sztywności_ głównie o porę dnia, gdy jest ona najsilniej wyrażona,zależ'ność od dłuższegobezruchu. Istotną wartośćma czasutrzymywania się sztywności.Tzw. sztywnoŚć poranna' obserwowanaw przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, ogtanicza zdolnośćporuszania się i wykonywania podstawowychczynnościzwi4zanych z,,samoobsługą,,,nieraz w ciągu wielu godzin. Czas jej trwania wykazuje korelację z aktywnością procesu zapalnego. Bardzo nasilona sztywnośćporanna towarzyszy polimialgii reumatycznej. SztywnoŚć poranną zg|aszajątakże chorzy na zesztywniające zapa. lenie stawów kręgosłupa(ZZ1K). Inny rodzaj sztywnościtowarzyszy zmianom zwyrodnieniowym w stawach _ szczegó|nie w obrębie stawów kolanowych i biodrowych. Występuje ona po dtuższym czasie przebywania w spoczynku i ustępujestopniowopo wykonywaniu ruchów.

przedmiotowe 2. Badanie ruchu układu Zmiany w obrębie układu ruchu można ocenić wstępnie podczas badania podmiotowego, a następnie ogóInego badania przedmiotowego.Zauwazamy wówczas zabltzenia wzrostu, dysproporcjew budowie ciała, wady budowy' przymusowe ułożenieciała. obserwujemy postawę i ruchy badanego (czy są ograniczone, czy wywołująreakcję bólową)' sposób chodzenia' stosowanie zaopattzenia ortopedycznego.

2.1.Stawy kręgoslupa Badanie tozpoczyna się od oglądania.ocenia się ukształtowanie ktzywizn fizjo|ogicznych kręgosłupa (lordoza szyjna, kifoza w odcinku piersiowym i lordoza w odcinku lędźwiowym) i ewentualne jego zniekształcenia, Palpa.

1611

]|r

0bjawypodmiotowe i przedmiotowe

Ryc. v||.B.2-1.Zakresruchów szyjnegoodcinkakręgosłupa

cyjnie i opukowo sprawdza się, czy nie ma bolesności kręgów Ruchomośćkręgosłupa określasię w poszczególnychjego odcinkach. Do oceny ruchomościodcinka szyjnego otaz zakresu ruchów w stawach obwodowych służy specjalny kqtomierz z ruchomą wskazówką (goniometr). W odcinku szyjnym możIiwyjest ruch zgięcia (zbliżenie brody do mostka -60")' wyprost (odchylenie do tyłu 50_60"), skręcanie w stronę lewą i prawą @b|iżenie brody do barku 60_80o) otaz zgięcie w stronę lewą i prawą (zbliżenieucha do barku -45.) (ryc. VII.B.2-1). W razie stwierdzenia ograniczenia wyprostu w szyjnym odcinku kręgostupa na|eży zmierzyć odległośćpotylicy od podłoża'U chorych, którzy mogą stać, jest to potylicy od ściany'',która prawidłowopowin,,odległość na wynosić 0. ocena tej odległościma istotne znaczenie podczas obserwacji chorych naZZSK (ryc. VII.E.1-1B). Zakres ruchu zgięcia w odcinku piersiowym :n'ozna ocenić na podstawie zwiększenia odległości między kręgami podczas skłonudo przodu. W tym celu należyu osoby badanej, znajdującej się w pozycji stoj4cej, zaznaczyć dermografem położeniewyrostka kolczystego kręgu C7 i punkt położonyo 30 cm niżej, a następnie zmietzyćodległośćmiędzy tymi punktami podczas skłonu (objaw otta); odległość ta powinna się zwiększyć o -3 cm (ryc.

vrr.B.2-2).

Rozszerzalnośćklatki piersiowej określasię' mierząc jej obwód na wysokościIY międzyżebtza podczas wydechu, a następnie powtarzając ten pomiar po wykonaniu głębokiegowdechu. Różnica powinna wynosić 5_L2 crn. Zaktes ruchu zginania odcinka lędźwiowego kręgosłupa ocenia się przez zaznaczenie w pozycji stojącej położeniawyrostka kolczystegokręgu L5 i punktu położonegoo 10 cm wyżej, a następnie dokonanie pomiaru odległościmiędzy tymi punktami podczas skłonu do przodu (objaw Schobera). Zwiększenie odległościpowinno prawidłowowynosić -4,5 cm (ryc. VII.B.2.2). Łącznąruchomośćpiersiowego i lędźwiowegoodcinka kręgosłupa ocenia się u chorego w pozycji stoj4cej, przy najgłębszym skłonie do przodu, mieTząc odległośćopuszek palców od podłogi(ryc.VII.B.2.2,ryc. VII.E.1-lA). Zgięcie kręgosłupa do tyłu (wyprost), ruchy boczne kręgosłupa i ruchy skrętne określa się również tącznie dla odcinka piersiowego i lędźwiowego.Ruchy skrętne bada się w pozycji siedzącejz ustabilizowanq miednicą.

Ryc. V|l.B.2.2.objaw otta i objawSchoberaoraz pomiarod|egłościpa|cówod podłogi

Ryc. Vll.B.2-3. Objaw Patricka

1612

2.2. Stawy krzyżowo.biodrowe Badanie przedmiotowe stawów krzyżowo.biodrowych jest trudne, gdyż są one słabo dostępne.o procesie za. palnym toczącym się w ich obrębie świadczybolesność stwierdzana podczas opukiwania okolicy stawów, atakile wywoływana poptzez ucisk na ta|etze biodrowe od strony zewnętrznej. Jeżeli nie ma współistniejących zmian zapalnych w stawach biodrowych, to pomocny w ocenie stawów krzyżowo-biodrowych jest także objaw Patricka. W pozycji leżącejna wznak chory zgina jedną kończynę dolną w ten sposób, aby pięta opierałasię o przednią powierzchnię okolicy stawu kolanowego drugiej kończyny.

choroby reumatyczne E Ryc. vll.B.2.4. Zakres ruchów w sta. wach barkowych

Ucisk na okolicę uda zgiętej kończyny powoduje ból w stawie krzyżowo-biodrowym po tej samej stronie (ryc. VII.B.2-3). Bolesnośćmozna stwierdzić ponadto podczas wykonywania biernego przeprostu jednej z kończyn dol. nych w pozycji |eżącejna brzuchu, przy ustabilizowanej miednicy.

2.3. Stawy kończyn 1. Składowe badania stawów kończyn 1) określenie zabarwienia, napięcia i ucieplenia skóry w okolicy poszczegóInych stawów 2) ocena zmian w obrębie stawów - określenie zniekształceń stawów (koślawość, szpotawość,podwichnięcie,,,pTzeprost'',,,u1naryzacja,,,,,tadializacja,,), obrzęku lub powiększenia obrysów stawu, które mogą za|eżećod obrzęku tkanki podskórnej okołostawowej, obecnościwysięku lub ziarniny w kaletkach i pochew. kach ścięgnistych,obrzęku i przerostu btony maziowej, wysięku w jamie stawowej (objaw chełbotania, objaw balotowania rzepki w stawie kolanowym), powiększenia nasad kostnych, np. ptzez wyroślekostne, guzy lub w przebiegu akromegalii 3) badanie bolesnościstawu (rozlana, umiejscowiona np. w miejscach przyczeplw ścięgien) 4) stwierdzenie ewentualnego trzeszczenia podczas ruchu (np. przy uszkodzeniu powierzchni stawowych kościlub obecnościzłogówfibryny w stawie)

5) określeniezakresu ruchomościstawów 6) stwierdzenie obecnościguzków w okolĘ stawów, torbieli okołostawowychoraz wolnych ciałw jamach stawowych. Zakres ruchomości stawów można określaćna podstawie wykonywania ruchów czynnych i biernych. W ba. daniu stawów kończyn wykorzystuje się obie metody. Zakres ruchów w stawach wykazuje bardzo duźLeróźLnice indywidualne' co stanowi ptzyczynę różnych ,,waltości prawidłowych''. Ruchomośćstawów bada się w odniesieniu do tzw. pozycji zerowej, mierząc zakres danego ruchu goniometrem. Punkt obrotu kątomierza musi być zgodny z punktem obrotu stawu. 2. Zakres ruchów w stawach kończyn górnych Stawy barkowe (pozycjazerowa - ustawienie ramienia wzdŁuz osi ciała;ryc. VII.B.2-4): 1) zgięcie przednie 80. 2) wyprost ku tyłowi 50-60. 3) odwiedzenie 180' 4) ptzywiedzenie 30' 5) poziome zgięcie do przodu 130. 6) poziome prostowanie ramienia ku tyłowi 45" 7) rctaeja zewnętrzna 50. 8) rotacja wewnętrzna (,,sięganie do tylnej kieszeni'') 80-95'. Stawy łokciowe (pozycja zerowa - pełny wyprost; ryc. VII.B.2-5): 1) zgięcie 140-160" 2) przeprost do 10' 3) nawracanie 90' 4) odwracanie 70".

16't3

ilf

podmiotowe objawy i przedmiotowe Ryc. v||.B.2-5. Zakres ruchów w stawach łokciowvch

-

=-

v

----

-

6 Ryc. Vll.B.2-6.Zakresruchóww stawachnadgarstkowych

Pozycjazerowa do określenia zakresu ruchów rotacyjnych przedramienia i ramienia _ łokieć zgięty pod kątem prostym' pozycja pośrednia między odwróceniem a na. wróceniem. (pozycja zelowa - pełny wyStawy nadgarstkowe

prost;ryc. VII.B.2-6): 1) zgięcie grzbietowe 70" 2) zgięcie dtoniowe 80" 3) odgięciepromieniowe 20. 4) odgięciełokciowe45" Stawy śródręczno-paliczkowe i międzypalicz. kowe rąk (pozycja zerowa - pełny wyprost) - zakres ruchów mierzy się najczęściejorientaryjnie, polecając badanemu wykonanie następujących ruchów: zaciskanie i otwieranie pięści,maksymalne rozstawienie palców i odwiedzenie kciuka orazprzywiedzenie kciuka (dotknięcie opuszką kciuka nasady piątego palca). Można również dokonywać precyzyjnych pomiarów ruchomości (ryc.VII.B.2-7). 1614

Ryc. Vll.B.2.7. Zakres ruchów w stawach rqk

3. Zakres ruchów w stawach kończyn dolnych Stawy biodrowe (pozycja zerowa _ pełny wyprost; ryc. VII.B.2-8): 1) zgięcie 120_135" 2) przeprost 20-30" 3) odwiedzenie 30-40' 4) pr zywiedzenie 30-40"

reumatyczne choroby E Ryc. Vll.B.2-8. Zakres ruchów w sta. wach biodrowYch

5) rotacja wewnętrzna 20-35" (pozycja zelowa do określeniaruchów rotaryjnych _ pozycja zgięciowa, ustawienie uda w pozycji pośredniej,rzepka skierowana ku przodowi w linii strzałkowej) 6) rotacja zewnęttzna45" (jw). Stawy kolanowe (pozycja zerowa petny wyprost): 130-150" zgięcie 1) 2) przeprost 5-10' 3) iotacja wewnętrzna (badanie w pozycji zgięciowej 20") 4) rotacja zewnętrzna (iw.). Stawy skokowe (pozycja zerowa ustawienie stopy pod kątem prostym; ryc. VII.B.2-9): 1) zgięcie grzbietowe 20-30" 2) zgięcie podeszwowe 40-50. 3) odwracanie 30' 4) nawracanie 20o. Stawy stóp (pozycja zerowa - pełny wyprost) zak,es ruclów *"ńiu się na podstawie obserwacji ruchu wspinania na palce, stania na piętach, zginania, prosto*u,,iu, odwodzenia i przywodzenia palców. Szczegółowe pomiary ruchomościpalców stóp nie są wykorzystywane w praktyce.

2.4. Stawy skroniowo.żuchwowe Ruchomośćstawów skroniowo-żuchwowych ocenia się na podstawie pomiaru odległościmiędzy górnymi i dol. ,,yńi .i"k."" irni przy możliwie największym otwarciu ta powinna wynosić -3 cm. ust. Prawidtowo odległość

RyG.v!l.B.2.9. Zakresruchóww stawachskokowych

1615

2.5. Badanie mięśni Badaniem przedmiotowym mięśni można ocenić objawy ich zaniku, bolesnośćdotykową, stopień napięcia, obecnośćzłogów lub zmian guzowatych w ich obrębie. Siłę mięśnirąk ocenia się na podstawie tzw. siĘ chwytu' Siłę mięśniowąinnych mięśni i grup mięśni ocenia się na podstawie skali Lovetta: 0 - brak skurczu mięśnia 1 - śladskurczu mięśnia 2 - słaby skurcz umożliwiający ruch w odciążeniu 3 - dostateczny skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego ptzez ciężar własny kończyny 4 _ dobry skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny 5 - siła mięśniowaprawidłowa.

2.6. Badanie ścięgieni tkanek okolostawowych W przebiegu wielu chorób reumaĘcznych dochodzi do zapalenia ptzyczepiw ścięgien (szczególnie Achillesa i rozcięgna podeszwowego),zapalenia pochewek ścięgien i uszkodzenia struktury ścięgien. Zmiany te manifestują się często obrz$iem, bolesnością, zaburzeniami funkcji ruchowej i bbjawami neurologicznymi. Często obserwuje się ponadto objawy zapalenia kaletek, powstawania torbieli zapalnych (m.in. torbiele podkolanowe Bakera).

1616

reumatyczne choroby f

Badaniadiagnostyczne (C.1, C'4),MariuszPuszczewicz (C.1, C.4), lrenaZimmermann-Górska (C.2), (c.2), JadwigaStaniszewska-Varga MałgorzaIa Serafin-Kró|

LeszekRomanows,i2:iffi ri;:il:Ż:#'l'1l;l3i'H::i""T 1.Badania laboratoryjne 1.1.Czynnik reumatoidalny ang. rheumatoid factor (RF) Czynnik reumatoidalny to autoprzeciwciało skierowane przeciwko domenom CH2 i CH3 regionu Fc immunoglobuliny klasy G (IgG).Najczę ściej(857o)występujeon w klasie IgM, ale możebyć obecny w klasie IgG, IgA lub IgE. Metodyoznaczania Rutynowo RF oznacza się w klasie IgM za pomocą następujących testów: 1) odczyn Waalera i Rosego - wiązanie RF z króliczą IgG opłaszczającą baranie erytrocyty powoduje hemaglutynację 2) odczyn lateksowy - RF reaguje z|udzką IgG opłaszczającąkuleczki lateksu i powoduje ich aglutynację 3) nefelometria laserowa 4) test immunoenzymatyczny (ELISA). RF w klasie IgG, IgA lub IgE oznacza się tylko metodą ELISA. Oznaczania wykonuje się w surowicy, płynie stawowym oraz pĘnach z jamy osierdzia i jamy optucnej. Wartościprawidlowe 1) odczyn Waalera i Rosego <J-l80 2) odczyn lateksowy 39.Cutrzymujqca 1)gorąoka się>'ltydz. 2) bó|stawóWutrzymujqcy sięprzez>2tyg. 3)typowaosutka(p.tekst) >800/o 4)leukocytoza >10000/mm3, neutrofile kryteriamafe 1)bó|gardła 2)powiękzenie węz|ów ch|onnych 3)zwiękzenie aminotransferaz Iubdehydrogenezy mIeczanowej aktywności (powykluczeniu przyczyn) w surowicy innych 4)ujemne wynikioznaczenia czynnika reumatoidalnego klasylgM przeciwjqdrowych i przeciwcia| metodq immunof|uorescencji krytedawyk|uczające posocfnica 1)zakażenia i mononuk|eoza zakaźna szczegó|nie 2)nowotwory, szczegó|nie chłoniaki guzkowe 3)innechoroby reumatyczne, szczegó|nie zapaIenie tętnic i zapa|enie naczyń w przebiegu reumatoidaInego zapa|enia stawów >5 kryterióWW tym >3 dużych. Do rozpoznania wymaganejestspelnienie na podstawie:YamaguchiM. iwsp.: Preliminarycriteriafor classification of adult Still's disease.L Rheumatol.,1992; 19:424

Rozpoznanie różnicowe L) 2) 3) 4) 5) 6)

zakazenie bakteryjne, zwł'aszczaposocznica zakażenie wirusowe zapalenie naczyń choroby limfoproliferacyjne' zwł'aszczachłoniaki choroby układowe tkanki ł'ącznej,zwłaszczaSLE sarkoidoza LECZENIE

MONITOROWANIE Jeślirzut choroby wystąpiłw dzieciństwie, to konieczna jest dalsza obserwacji w celu szybkiego rozpoznania ewentualnego nawrotu.

ROKOWANIE Zapalenie wielu stawów, atakż,edużych stawów (ramienny, biodrowy) na początku choroby wiąże się ze zŁym rokowaniem i skłonnościądo przejściachoroby w stan przewlekły. 5 |at przeżywa 90 _95vo chorych. P tzyczyna zgonu to najcz ęściejzakaż enie, niewydolnośćwątroby, skrobiawica (nawetu30vo chorych),niewydolnośćoddechowa,niewydolność serca, DIC. Nie ma danych, aby choroba Stilla sprzyjała rozwojowi chorób limfoproliferacyjnych.

3.Toczeń rumieniowaty układowy łac. lupus erythematosus systemicus ang. systernic lupus erythernalosus (SLE) Rys historyczny jakochoroby pierwszy 1851 - prawdopodobnie skóry opistocznia (Cazeneve) (Kaposi) 1872 _ uznanie tocznia za chorobę ogó|noustroiowq 1948 - opiskomórki LE(Hargraves) przeciwjądrowego,' 1958 _ wykrycie ro|i,,czynnika W patogenezie SLE(Friou)

Leczenie w ostrejfaziechoroby W ostrej fazie choroby stosuje się NSLPZ, a jeśli nie nastąpi poprawa - GKS, najczęściejprednizon p.o. zwyk|e 0,5_1,0 mg/kg/d lub metyloprednizolon i.u. Bezwzg|ędne wskazania do kortykoterapii: 1) zapalenie mięśniasercowego lub osierdzia 2) DIC 3) znaczne uszkodzenie wątroby (duży wzrost aktywno. ściaminotransferaz w osoczu). Działania niepożądanei przeciwwskazania do stosowania NSLPZ - tozdz. YILF. Leczenieprzewlekle W razie utrzymujących się objawów zapalenia wielostawo. wego stosuje się leczenie podobnejak w RZS (rozdz. YII. D.1).Najczęściej stosujesię metotreksat,a w opornychptzy. padkach skuteczny mozebyó etanercept lub infliksymab. Znaczne zniszczenie stawu, najczęściejbiodrowego, stanowi wskazanie do aloplastyki. Rehabilitacja Postępowanie rehabilitaryjne u chorych, u których wystąpiły objawy zapa|ne ze strony stawów, należy podjąć na samym początku choroby (rozdz. VII.D.1).

DEFINICJA Toczeń rumieniowaty uktadowy (SLE) to choroba auto. immunologiczna rozwijająca się wskutek złożonychza. burzeń układu odpornościowego' prowadzących do przewlekłegoprocesu zapalnego w wielu tkankach i narządach. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania w populacji rasy białej wynosi 40-50/100 000. Zapadalnośćszacuje się na 2-8 przypadków na 100 000 osób rocznie. Kobiety chorują 1O-krotnie częściejniż męźLczyźni' Blisko zls zachotowań występuje między 16. a 55. tz. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologiajest nieznana. Istotną ro1ęprzypisuje się: 1) czynnikom genetycznym W 74_57voprzypadków choroba rozwija się u obojga b|iźniątjednojajowych. Ponad 25vo dzieci matek chorujących na SLE ma przeciwciała przeciwjądrowe we krwi. opisano około 20 wariantów genetycznych

1659

p!

Choroby układowe tkanki tqcznej na ponad 10 chromosomach, związanych z występowaniem SLE, niektórych postaci choroby oraz towatzyszących jejzłoż,onychzabutzeńimmunologicznych, dotyczących m.in. układu dopełniacza,czynnościukładu siateczkowo-śródbłonkowego'produkcji immunoglobulin i procesów apoptozy. 2) czynnikom hormonalnym Znaczna przewaga kobiet w okresie prokreacyjnym wśród chorych na SLE wskazuje na udział hormonów płciowych. o ile stosunek liczby chorych płci żeńskiej i ptci męskiej w okresie dziecięcym wynosi 3:1, to w wieku prokreacyjnym już 10-15:1.Także stosowanie estrogenowej terapii zastępczej zwiększa tyzyko wystąpienia SLE. 3) czynnikom środowiskowym Ekspozycja na światłosłoneczne może wywoływać zaostrzenie zmian skórnych i innych objawów choroby. Przypuszcza się, że przewlekłe zakażenia wirusowe (np. retrowirusami, wirusem Epsteina i Barr) odgrywajq rolę w zapoczątkowaniu i podtrzymywa. niu SLE. 4) zŁoż,onymzaburzeniom immunologicznym Zaburzona czynnośćukładu immunologic fnego otaz procesów apoptozy prowadzi do powstania autoreaktywnych limfocytów T otaz wytwarzania przez|imfo. cyty B autoprzeciwciał o dużej swoistości.Cechą charakterystyczną jest wytwarzanie rÓżnych przeciwciat przeciwjądrowych (ANA) oraz obecnośćich krążą. cych kompleksów z antygenami rozpus zczalnyrni. osadzanie się kompleksów ANA z antygenami rozpuszczalnymi w tkankach, z wtórnq aktywacją układu dopełniacza,odgrywa istotną rolę w powstawaniu zmian nerkowych i skórnych. Kompleksy te wykrywa się także w płynach osierdziowym i opłucnowym. Autoprzeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym mogą mieć,udziałw wywoływaniu niedokrwistości' małopłytkowościi leukopenii, a takze w patogenezie zespołu antyfosfolipidowego (APS) oraz zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (oUN). OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Choroba może się rozpoczynać skąpymi objawami. Często dominują objawy ogólne lub ograniczone do jednego układu b4dź narządu. 1. objawy ogólne (u 50_700vochorych) 1) osłabieniei łatwamęczliwość 2) stan podgorączkowy lub gorączka 3) utrata masy ciała Do wystąpienia tych objawów mogą się tez przyczy. niać: depresja, niedokrwistość,miopatia spowodowana przewlekłym przyjmowaniem gIikokortykosteroidów (GKS) i zakażenia' 2. Skóra i błony śluzowe 1) rumień na twarzy w kształcie motyla (ryc. VII.D.S-1) - najbardziej typowy objaw skórny SLE, pojawiający się często po ekspozycji na światłosłoneczne(promieniowanie UVB). Taka nadwrażliwośćna światłosło1660

Ryc. Vl|.D.3-1. Toczeń rumieniowaty układowy_ typowe zmiany n a t w a r z y w k s z t a ł c i em o t y | a

R y c . V l l . D . 3 - 2 . T o c z e ń r u m i e n i o w a t y u k ł a d o w y _ n a s i | o n ez m i a n y s k ó r n e p o e k s p o z y c j i n a ś w i a t ł os ł o n e c z n e

neczne (u 60%,chorych na SLE) przebiega też pod postacią zmian rumieniowych na innych odsłoniętych częściachciała (ryc. VII'D.3.2). 2) tysienie i Ścieńczenie włosów (często) 3) niebolesne, płytkie owrzodzeniawjamie ustnej i jamie nosowej 4) objaw Raynauda (uI5-407o chorych) 5) wybroczyny przypominające dtzazgę wbitą pod pa. znokciem, guzki oslera i objaw Janewaya - w ciężkich zaostrzeniach SLE (po wykluczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia _ tozdz. I.I.1) są wytazem choroby kompleksów immunologic zny c}r,które odkładają się w ścianiedrobnych naczyn skóry i tkanki podskórnej, i aktywują uktad dopełniacza, co zapoczątkowuje

_ zmianyrumieniowo-naciekowe, Ryc. Vll.D.3.3.Podostra skórnapostaćtoczniarumieniowatego Ryc.Vll.D.3-4. Toczeńkrqżkowy _ rozsiane (scLE) z bliznowaceniem i zanikiem w centrum zmianyobraczkowate o charakterze rumieniowo- odgraniczone od otoczenia, .obrzękowym migrację leukocytów z wytwotzeniem odczynu zapalnego. W podostrej skórnej postaci tocznia rumienio. watego (subacute cutaneous lupus erytherllatosus SCLE) zmiany - nasilające się lub pojawiające pod wptywem słońca _ ptzybierają postać pierścieniowatych,często uniesionych wykwitów z przejaśnieniem w środku (ryc. VII.D.3-S). Często obecne są przeciwciała anty-Ro. Toczeń krążkowy (discoid lupus erythernatosus _ DLE) to choroba ograniczona do skóry (ryc. VII.D.34); na ogół'bez autoprzeciwciał. Sporadycznie przechodzi w postać uogólnioną. Zmiany krążkowe rozwijają się u -1lł chorych na SLE i są bardzo szpecące. 3. Układ ruchu 1) ból stawów albo stawów i mięśni (u >90vo chorych) wędrujący, o zmiennym charakterze, głównie stawów rąk i stawów kolanowych 2) inne cechy zapalenia stawów (rzadko) 3) objawy zapalenia ścięgieni pochewek ścięgnistych Na ogół nie dochodzi do uszkodzenia struktur około. stawowych i powstania znieksztaŁceń. Rzadka postać ze zniekształceniem stawów, przypominającym RZS, nazywa się artropatią Jaccouda. 4) objawy działania niepożądanegoGKS na kości: a) osteoporoza- rozdz. VII.I.1 b) jałowa martwica kości (u -10vo chorych), zwykle głowy kości udowej, ruadziej nasad innych kości długich lub kościnadgarstka. 4. Nerki objawy zespołu nelczycowego i postępującej niewydolnościnerek - do zajęcia nerek dochodzi u -507o chorych (rozdz. V.F). 5. Układ oddechow5r 1) suche lub wysiękowe zapalenie opłucnej (45_60vochorych) - rczdz. II.J 2) ostre limfocytowe śródmiąższowe zapalenie ptuc (I_lUvo) _ tozdz. II.E.1.2; śmiertelnośćsięga 507o; u choryeh, którzy przeizyli, rozwija się ciężka niewy. dolnośćwentylacyjna typu restrykryjnego 3) rozlane krwawienie pęcherzykowe_ rczdz.II'E.4 4) przewlekłe śródmiąższowewłóknienie płuc _ rozdz. II.E.I.2; następstwo zmian ostrych lub przewlekłych

w ptucach, czasem kryptogennego organizującego się zapalenia ptuc 5) nadciśnieniepłucne _ rozdz, I.N; umiarkowane' wy. stępuje rzadko, może być następstwem zatorowości płucnej w przebiegu wtórnego APS 6. Układ krążenia 1) wysiękowe zapalenie osierdzia (-55vo chorych) - rozdz' I.K.l; rzadko ma charakter przewlekły, nawrotowy 2) zmiany zastawkowe z umiarkowaną dysfunkcją zastawek oraz nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia (typu Libmana i Sacksa) - najpewniej związane z wtórnym APS (rozdz.VII.D.5) 3) zapalenie mięśnia sercowego (rzadko) - najczęściej bezobjawowe, wykrywane zazwyczaj jako globalne upośledzeniekurczliwości w badaniu echokardiograficznym u chorych z niewyjaśnioną tachykardią lub nieswoistymi zmianami odcinka ST i załamka T; następstwem mogą być zaburzenia przewodnictwa 4) choroba wieńcowa - SLE zwiększa ryzyko wczesnego rozwoju miażdżycyi choroby wieńcowej.Ryzyko to może być nawet 50-krotnie większe u kobiet w 3. i 4. dekadzie życia, szczegó|niejeśli są leczone GKS lub mają też k|asyczne czynniki ryzyka (ich obecnośćnie wyjaśnia jednak tak dużego tyzyka sercowo-naczyniowego). Ból w klatce piersiowej u chorych na SLE wywodzi się jednak najczęściej z układu kostno-mięśniowego lub opłucnej. 7. Układ nerwosly Zajęcie układu nerwowego w przebiegu SLE (nawet u 807o chorych) nazwa się toczrriem neuropsychiatrycznJrm (neuropsychiatric lupus - NPSLE). Zmiany w OUN: t) zabur zenia czynności poznaw czy ch 2) zespoły organicznego uszkodzenia rnlzgu 3) objawy psychotyczne 4) stany depresyjno-maniakalne 5) pląsawica 6) napady drgawkowe 7) mielopatie 8) ból głowy. Zmiany w obwodowym układzie nerwowym: 1) zespół Guillaina i Barrógo 2) miastenia

1661

!|

Choroby uk|adowe łqcznej tkanki 3) neuropatia obwodowa, dotycząca nerwów ruchowych, czuciowych i autonomicznych. Wprowadzone przez ACR w 1999 r. ścisłedefinicje 19 objawów tocznia neuropsychiatrycznego (L2 ze strony oUN i 7 ze strony obwodowegoukładu nerwowego nie zostały powszechnie przyjęte. Wiele z tych objawów może być związanych z wtórnymi zakaileniami, zaburzeniami metabolicznymi towarzyszącymi SLE oraz działaniami niepożądanymi stosowanych leków (głównie GKS). 8. Objawy hematologiczne Zazwyczaj towatzyszą innym objawom klinicznym: 1) powiększenie węzłów chłonnych (u -50vo chorych) _ na ogół są miękkie, niebolesne,niezrośniętez otoczeniem, nie pt zekr aczaj4 kilku centymetrów ; najczęściej stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych szyi, pachowych i pachwinowych 2) powiększenie śledziony(|0_46qo) 3) plamica zaktzepowa małopłytkowa (rzadko). 9. Układ pokarmowy objawy ze strony układu pokarmowegowystępująu 2540Vo chorych: l) zaburzenia połykania - głównie wskutek zabutzeń motoryki przełyku (rzadko) 2) ból brzucha' czasem z nudnościamii wymiotami wskutek a) jałowegozapalenia otrzewnej bl choroby wrzodowej związanej z przyjmowaniem niesteroidowych leków pr zeciw zap alnych (NSLPZ ) c) zapalenia lub zakrzepicy (możebyć związana z APS _tozdz. VII.D.5) naczyń krezkowych- następstwem moze być zawałkrezki' martwica i perforacja jelita oraz sepsa d) zapalenia trzustki - wskutek zakrzepicy naczyit trzustki 3) powiększenie wątroby (u -50vo chorych) _ moze byĆ przejawem przewlekłego zapalenia w4boby (lupus hepatitis), obecnie określanegojako autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I (rozdz' III.J'7)' Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) wzrost oB, zwiększone stężenieCRP w surowicy (rzadziej) 2) zmiany morfologii krwi obwodowej a) niedokrwistośćnormochromiczna, będąca wyrazem przewlekłegostanu zapalnego (stężenieze\aza w surowicy jest prawidłowe),rzadziej niedokrwistośćhemolityczna z dodatnim testem Coombsa b) Ieukopenia (u l5-207o chorych) i limfopenia (90vochorych), objawy ogólne (gorączka, osłabienie,brak apetytu) oraz zapale. nie błon surowiczych, zwłaszcza w przypadku tocznia polekowego wywołanego przez prokainamid. Czasem pojawiają się różnorodne zmiany na skórze, szczegó|nie u chorych leczonych doustnym preparatem terbinafiny, u których przypominają zmiany typowe dla SCLE. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Stężenie składowych C3 i C4 układu dopełniacza nie odbiega od normy.

1665

Er

Choroby tkanki|qcznej uk|adowe 2) Na ogół nie obserwuje się zmian morfologii krwi. 3) Cechy kłębuszkowegozapalenia nerek, identycznejak w SLE, na|eżLą do rzadkości.W takich przypadkach często są obecnep-ANCA, a lekiem wywołującymbywa penicylamina lub (di)hydralazy na. 4) Przeciwciała przeciwko histonom (bez objawów tocznia) pojawiaj4 się u osób leczonych prokainamidem, hydralazyną, chlorpromazyną lub chinidyną. Występują także u chorych na SLE, a|e towarzyszą im wtedy liczne inne autoprzeciwciała.Różne s4 teżpodjednostki histonów, przeciwko którym skierowane są przeciwciaław toczniu polekowym i SLE. LECZENIE Leczenie polega przede wszystkim na przerwaniu podawania leku, który prawdopodobnie wywołał toczeń. W większościprzypadków powoduje to ustąpienie obja. wów w ciqgu kilku dni. Rzadko zachodzi koniecznośćstosowania przez pewien czas NSLPZ i leku przeciwzimniczego (np. chlorochiny). GKS stosuje się głównie w celu szybkiego wyleczenia zapalenia błon surowiczych. Choruy z toczniem wywołanym ptzez hydra|azynę często wymagają leczenia immunosupresyjnego.

5.Zespot antyfosfolipidowy łac.syndrorna antiphospholipidicum ang. antiphospholipid syndrotne (APS) Ryshistoryczny 1975 _ wykryciezwiqzkumiędzyprzeciwcialami antyfosfoIipidowymi (NiIsson) polożniczymi a niepowodzeniami (Hanis,Baguley, 1 987 - opiszespoluantyfosfolipidowego Asherson) 'l 988 - opis pierwotnego (Asherson) zespoluantfosfolipidowego (Asherson) 1 992 - opis katastrofalnego zespoluantfosfolipidowego kryteriówk|asyfikacyjnych 1 998 _ opracowanie zespołu antyfosfolipidowego na konferencji w Sapporo 2004 _ modyfikacja kryteriówusta|ona w Sydney

DEFINICJA ZespóŁ antyfosfolipidowy (APS, syn. zespół Hughesa) jest chorobą spowodowaną działaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko kompleksom białkowo-fosfolipi dowym, objawiającą się zakrzepicą iry|ną lub tętniczą, a takż'eniepowodzeniami położniczymi. Klasyfikacja Wyróżnia się APS: 1) pierwotny, niezwi4zany z innymi chorobami 2) wtórny - występujący w przebiegu innych chorób, zwykle autoimmunologicznych, najczęściejSLE (30_50% przypadków). Podział'ten ma charakter tvmczasowv. 16 6 6

EPIDEMIOLOGIA Nie ma danych epidemiologicznych. Występowanie wtórnego APS za|ezy od chorób podstawowych.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Etiologia APS nie jest znana, Patogenezę próbuje się wyjaśnić dział'aniem przeciwciał antyfosfolipidowych (oztiph ospholipid antibodies - APLA k ozdz. VII. C. 1l). Mechanizmy dziatania prozakrzepowego APLA s4 nie w pełni poznane i obejmują: 1) aktywację komórek śródbtonka naczyń, do której może dojść a) w wyniku dziatania antygenów bakteryjnych lub wirusowych, u osób predysponowanychgenetycznie; antygeny te na drodze mimikry molekularnej indukujq tworzenie autoprzeciwciałprzeciwko peptydom wchodzącym w skład p2-glikoproteiny-I (92GPI; kofaktora reakcji między APLA a fosfolipidami) b) poprzez kompleksy z utlenionymi LDL (reakcja kr zy ż,ow a prz eciwciał) 2) zaburzenia funkcji p2-Blikoproteiny Ijako naturalnego antykoagulantu 3) zwiększenie aktywnościprotrombiny przy upośledzeniu właściwości antykoagulacyjnych biatka C i anek. syny V 4) hamowanie układu fibrynolitycznego 5) zwiększone powstawanie mikrocząsteczek pochodzenia płytkowego i Śródbłonkowego, aktywujących krzepnięcie. Prawdopodobne mechanizmy utraty ciąży w APS: 1) zaburzenieinwazjitrofoblastui niedostatecznaprzebudowa odcinków mięśniowychtętnic spiralnych wskutek łączeniasię APLA z powierzchni4 trofoblastu 2) zmiany zakrzepowe w naczyniach doczesnej,kosmówki i łożyskawywołaneprawdopodobnieptzez zmniejszenie wytwatzania eikozanoidów i zahamowanie funkcji glikozaminoglikanów oraz zmniej s zenie za|eżnej od fosfolipidów aktywacji białka C i białka S przez APLA; ponadto w patogenezie zakrzepicy naczyńło. żyskowych bierze się pod uwagę wypieranie przez APLA aneksyny V, głównego czynnika antykoagulacyjnegołożyska,z powierzchni kosmków 3) dziatanie mikrocząsteczek pochodzenia śródbłonkowego, które aktywują krzepnięcie i prawdopodobnie wywołują zakr zepicę łożyskową 4) działanieF2-glikoproteinyI, która wi4żącsię z komórkami trofoblastu zaburzajego różnicowanie i hamuje produkcję gonadotropin. Przeciwciała antykardiolipinowe mogą przechodzić przez łoż,ysko i wówczas są obecnewe krwi pępowinowej płynie i owodniowym. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawy podmiotowei przedmiotowe obraz kliniczny zależy od tego, wjakim łożyskunaczyniowym doszłodo zakrzepicy.

choroby reumatyczne E r. objawy związane z zaktzepicą naczsń kończ5rn Zaktzepica w APS dotyczy w większości ?zls\ przypadków łożyskażylnego(rozdz.I.R.l). Często ma charakter obustronny i nawracający. Dominuje zakrzepicażył eŁębokich (u -407o chorych), głównie w obrębie kończyn dolnych. Znacznie rzadziej występuje zakrzepica żył szyi, kończyn górnych lub żyłtrzewnych. Niekiedy obserwuje się zapalenie żyłpowietzchownych, też głównie w obrębie kończyn dolnych. Zespół pozakrzepowy i owrzodzenia podudzi są najczęściejpowikłaniem zakrzepicy żyłgłębokich,choć drobne owrzodzenia mogą teźLbyć wywoływane zaktzepicą naczyń skóry. U -I4vo ptucna. chorych występuje zatorowość Zaktzepica w łożysku tętniczym lokalizuje się głównie w naczyniach mózgowia (p. niżej). Zaktzepica tętnic obwodowych kończyn górnych lub dolnych występuje rzadko (12 tygodni,metodamiza|econymi (rozdz.Vll.C.1) Societyon Thrombosis and Haemostasis 2) przeciwciala w klasielgG lub lgM obecne antykardiolipinowe (tzn.>40 GPL w surowicyIubw osoczu,w średnim Iubdużymstężeniu |ubMPL,|ub 2-krotnie w odstępie>12tygodni, standaryzowanq metodqELIsA przeciwkoP2-gIikoproteinie 3) przeciwciała I obecnew surowicyIub W osoczu(w mianie>99. centy|a) >2-krotnie w odstępie>12tygodni, standaryzowanq metodqEL|sA >1 kryterium Zespó|antyfosfo|ipidowy rozpoznaje się,gdyjestspe|nione klinicznei >1 kryterium laboratoryjne. a na podstawie:MiyakisS. i wsp.:lnternationalconsensusstatementon an update of the classificationcriteria for definite antiphospholipid syndrome (APS).L Thromb.Haemost.,2006; 4: 295-306 b Kryteriówtychnie na|eży gdy objawyklinicznechoroby stosować. Wystqpi|y w okresie5 |atod momentuwykryciaAPLA.

u osób mtodych, zr.acznie wcześniejniż w populacji ogólnej. Wskutek powtarzających się udarów,także skąpoobjawowych lub bezobjawowych mikrozawałów, rozwija się otępienie. Związek z APS innych objawów ze strony ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN)' takich jak pląsawica, migrena 6t -20Vo chorych), padaczka, zaburzenia pamięci, poptzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, jest tylko prawdopodobny. objawowa zakrzepilca naczyń naruądów zmysłów dotyczy najczęściejoka (-1vo przypadków) i przebiega pod postacią prz emijającej nagłej ślepoty(amauro s i s fu gax), neuropatii nerwu wzrokowego lub zakrzepicy tętnicy bądźżfly środkowejsiatkówki. 4. Niepowodzenia p ołożnicze Kryteria kliniczne APS obejmują3 rodzaje położniczych niepowodzeń (tab. VII.D.5-1). Częstośćutraty ciąży u nieleczonych kobiet z APS wynosi 80%o.Innepowiktania pdlożnicze to: poród przedwczesny (737o),stan przedrzucawkowy (187o),niewydolnośćłożyska (30vo),ograniczony wzrost płodu (157o).

1667

[!

układowe łqcznej Choroby tkanki 5. objawy ze strony układu ruchu U 40vo chorych występuje ból stawów, zwykle związany z zapa|eniem stawów (głównie we wtórnym APS). W 27o przypadków rozwija się martwica aseptyczna kościwywołana zmianami zaktzepowymi w drobnych naczyniach kości. 6. Zmiany skórne Najbardziej typowym objawemAPS, wy stępującyml 24vo chorych, jest sinośćsiatkowata (rozdz. I.S.2),która często towarzyszy objawom neurologicznym choroby. Rzadsze zmiany to owrzodzenia podudzi i zmiany martwicze w obrębie palców. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) APLA (rozdz. VII.C.1; u prawie g\Vo chorych) 2) małopłytkowość zwykle >50 000/pl (u -30vo) 3) niedokrwistośćhemolityczna (u -Ilvo) 4) wydłużenieAPTT 5) obecne ANA w istotnym mianie (u 45?ochorych z pierwotnym APS) 2. Badania obrazowe Z a|eźLnie od lokaliz acji z akr zepicy' PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg APS zależy od chorób współistniejących, zwtaszczaobecnościSLE, umiejscowienia zmian zakrze. powych i rodzaju stosowanego leczenia. ROZPOZNANIE

Kryteria Do celów diagnostycznych wykorzystuje się kryteria kla. syfikacyjne (tab.VII.D.5-1). Rozpoznanie różnicowe 1) trombofilia wrodzona (rozdz.VI.J.3.2) 2) postacie trombofilii nabytej LECZENIE U chorych z APLA we krwi (nawet w dużym mianie), u których nie stwierdza się objawów klinicznych zakrze. picy' nie zaleca się profilaktyki ptzeciwzakrzepowej. U chorych z APLA i objawami zakrzepicy żylnej lub tętniczej stosuje się leczenie ptzeciwzaktzepowe (zakrzepica żylna _ tozdz. I.R, zakrzepica tętnicza _ odnośne rozdziały). GKS stosuje się w przypadku współistnienia chorób tkanki łącznej oraz w przypadku małopłytkowości 3 następujące po sobie poronienia). Inne powikłania połoznicze- p. wyżej. Istotna dla przebiegu ciąży jest obecność: 1) antykoagulantu toczniowego(lupus anticoagulant -LA) 2) ptzeciwciał antykardiolipinowych (w istotnym mianie) w klasie IgG (GPL) lub IgM (MPL) 3) przeciwciałprzeciwko F2.glikoproteinieI. APLA naIeży oznaczyć ptzed zajściemw ciąiLę, ptzy czylłn czas od zakończenia poprzedniej ciąży nie powinien być krótszy niż 3 miesiące. Czynniki predykcyjne: 1) obecnośćLA - zwiększ aryzyko zakrzepicy u ciężarnej (wartośćpredykcyjna wyniku dodatniego _ 30vo, a wyniku ujemnego - L007o) 2) ptzebyta zaktzepica _ zwiększa tyzyko występowania zaktzepicy w kolejnej ciąży (wartośćpredykcyjna wyniku dodatniego 33Vo,a wyniku ujemnego - 90Vo) 3) nieprawidłowe przepływy krwi w tętnicach macicznych _ zwiększają ryzyko występowania stanu przed. rzucawkowego lub ograniczonego wzrostu ptodu (wartośćpredykcyjna wyniku dodatniego 67vo, a wyniku ujemnego - 93%io). Nie ma zgodnościco do metod leczenia kobiet z APS w ciąiLy.Za|eceniaACCP - tab. I.R.3-13.NajczęŚciej stosuje się następującesposoby: 1) kobiety z prawidłowoprzebiegającąciąż'ą, bez niepo. wodzeń położniczych, z przypadkowo wykrytymi APLA - bez leczenia lub kwas acetylosalicylowy (ASA) w matej dawce 2) kobiety z niepowodzeniami połozniczymi w wywia. dach i małym mianem przeciwciał antykardiolipino. wych (80j. GPL lub MPL) mia. nem przeciwciał antykardiolipinowych, z obecnością LA lub przeciwciat przeciw B2GPI - ASA w małej dawce i HDCz (np. enoksaparyna 1 mg/kg/d lub 40-80 mgld) przez cały okres ciąily i 6 tygodni połogu. Leczenie należy rozpocząć przed ukończeniem 7. tygo. dnia ciąży, najlepiej tuż po uwidocznieniu czynności serca płodu w USG przezpochwowej. Podawanie HDCz powinno się przerwać na 6_24 h przed poro. dem i wznowić 8 h po porodzie. W niektórych krajach (np. w Wielkiej Brytanii) kobiety z APS i niepowodzeniami w I trymestrze ciąży otrzymują tylko ASA, natomiast te z niepowodzeniami w późnej ciąży _ ASA i HDCz. 4) kobiety z obciązającym wywiadem położniczym i średnim lub dużym mianem przeciwciał antykardiolipinowych obecnościąLA lub przeciwciał przeciw B2GPI i przebytym incydentem zakrzepowo-zatorowym - HDCz (lub heparyna niefrakcjonowana) w dawce dostosowywanej (tab. I.R.1-5). U kobiet po epizodzie ict,zz lub po udarze mózgu, a także w przypadku nieskuteczności heparyny - niektótzy dopuszczająstosowanie między 74. a 34. tygodniem ciąży doustnego antykoagulantu (acenokumarolu).

Stosowanie doustnego antykoagulantu we wczesnej ciąży jest przeciwwskazar|eze względu na działanie teratogenne. Działania niepożądane leków przeciwkrzepliwych otaz |eczenie powikłań antykoagulacji _ rozdz. I.R.4. Kobiety z APS nie powinny przyjmować estrogenów (np. w postaci doustnych środków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej), gdyźL zwiększają one ryzyko zakrzepicy. KatastrofalnyAPS Katastrofalny APS to rzadka sytuacja kliniczna, w któ. rej dochodzi równocześnie do ostrej niewydolnościwielu narządów (>3),szczególnie nerek i płuc, spowodowanej głównie przez zakrzepicę małych naczyń. Zespół występuje od 10.do ponad 70'rż'.(śr.38.rż.)i częścieju kobiet. Często powstają też liczne mikrozakrzepy w oUN. Czynnikami bezpośredniowywołującymi katastrofalny APS są zakażenia, utazy lub stres. objawy występują nagle i obejmują gorączkę, duszność,obrzęki obwodowe, plamicę, zabutzenia świadomości; rozwija się niewydolność oddychania i krążenia oraz niewydolność nerek. Najczęściejw zespole katastrofalnym obserwuje się zajęcie nerek (707o),ptuc (66Vo),OUN (6070)i serca (52Vo). Kryteria klasyfikaryjne katastrofalnego APS - tab. VII.D.5-2. Śmiertelność w katastrofalnym APS sięga 507o.Najskuteczniejsze leczenie obejmuje stosowanie heparyny w dawkach |eczniczych (rozdz. I.R.1)' GKS w dużych dawkach otaz p|azmaferezę lub dożylne wlewy immunoglobulin; wtedy szansa przeżLyciaptzektacza 607o. ROKOWANIE Rokowanie za|eży od umiejscowienia, rozległościi czę. stościwystępowania zmianzaktzepowych oraz ich powikłań. Bezpośrednio zagtożenie życia wiąze się głównie z katastrofalnym APS. We wtórnej postaci APS rokowanie za|eily też od choroby podstawowej' Wpływ na rokowanie ma wczesne podjęcie właściwegoleczenia.

6' Twardzina układowa łac, scleroderma generali sata ang. systernic sclerosis (SSc) Rys historyczny (Curzio) 1754 - pierwszy obszerny z twardziną opispacjenta (Gintrac) 1847 - zaproponowanie nazwy,,scleroderma" 1894 - wykrycie układowego charakteru choroby zeszczegó|nq predyspozycjq płuci nerek(Os|er) do zajęcia 1942 _ włqczenie twardziny choróbtkanki |qcznej do uk|adowych (Klemperer, Pollack i Baehr) (Goetz) 1945 - wprowadzenie stwardnienie uk|adowe,, nazwy,,postępujqce 1964 - pierwszy opiszespołu cREsT(Winterbaued

Tabela Vll.D.5-2.Kryteria klasyfikacyjnekatastrofalnego zespołua ntyfosfoIipidowego Iubtkanek 1)zajęcie ż3narządów, układów (zwyk|e zajęcie nerek to Wzrost udokumentowane W badaniu obrazowym; Iubbia|komocz) kreatyninemii o 50%,ciężkie nadciśnienie tętnicze |ubw ciągutygodnia 2)rozwójobjawówrównocześnie 3)potwierdzenie ma|ych naczyń w >,lnarzqdzie |ubtkance zamknięcia (konieczne zakrzepicy, niekiedy w badaniu histologicznym stwierdzenie może WspÓłistnieć zapalenie naczyń) przeciwciał potwierdzenie antyfosfoIipidowych 4)|aboratoryjne obecności (APLA) pewne= spelnione rozpoznanie 4 kryteria : spelnione prawdopodobne rozpoznanie _ kryteria ukladów|ubtkanek, a|bo 2+3+4i zajęcie 2 narzqdów, - kryteria zgonuchorego, 1+2+3(bezpotvvierdzenia APLAz powodu oznaczeń), u hóregowcześniej niewykonano a|bo - kryteria 1+2+4,albo _ kryteria po 1 tygodniu. siętrzeciego incydentu 1+3+4i pojawienie 'l miesiqca po pierwszym pomimo leczenia a|eprzedupływem incydencie, przeciwkrzepliwego syndrome: na podstawie: Asherson R.A.i wsp.:Catastrophic antiphospholipid lnternational on classification criteria andtreatment consensus statement guidelines.Lupus,2003;12: 5j0

DEFINICJA Twardzina układowa (SSc) jest układową chorobą tkanki łącznej,która charakteryzuje się postępującym włók. nieniem skóry i narządów wewnętrznych, prowadzącym do ich niewydolności, zabutzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych or az nieprawidłowościamiukładu immunologicznego. Twardzinę układową i twardzinę miejscową traktuje się obecniejako odrębnejednostki chorobowe. EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćwynosi 4_I2lmln na rok. ocenia się, że w Polsce choruje -10 000 osób. Szczyt zachorowań przypada między 30' a 50. rż. Kobiety chorują 3_4 razy częściej niż męż'czyźni.

E rrroLocrA

I PAToGENEzA

Etiologia nie jest znana. Zwtaca się uwagę na rolę czynników: 1) genetycznych 2) hormonalnych (częstsze występowanie u kobiet) 3) środowiskowych - ekspozycja na niektóre substancje chemiczne; zmiany twardzinopodobne mogą wywołać takie substancje,jak chlorek winylu, benzen, toluen, si likon, L-hydroksytryptofan, bleomycyna,pentazocyna. W patogenezie odgrywają rolę: 1) włóknienie skóry i narządów wewnętrznych (najbar. dziej widoczne zmiany patologiczne,choć rozwijające się stosunkowo późno)_ w wyniku nadmiernej syntezy kolagenu i innych białek macierzy przez fibroblasty (tzw. fibroblasty twardzinowe). Syntezę kolagenu stymuĘą czynniki powstałew wyniku reakcji immu.

1669

r

Choroby układowe tkanki łqcznej nologicznych, substancje biologiczne uwalniane z pły. tek krwi (np. PDGF) i z komórek śródbłonka\aczyniowego oraz niedotlenienie w przebiegu zmian naczyniowych. 2) zajęcienaczyń krwionośnych - objaw Raynauda, teleangiektazje, zgrubienie ściannaczyń z zaburzeniem ich reaktywności, powodujące m.in. tętnicze nadciśnienie ptucne i zmiany nerkowe 3) zaburzenia immunologiczne - występowanie ANA, obecnoŚć w zajętych narządach nacieków z komórek jednojądrowych (głównie aktywowanych limfocytów

cD4+). OBRAZ

KLINICZNY

Postaci kliniczne twardziny układowej: (scleroderma generalisata 1) postaó ograniczona limitans, acrosclerosls, ang. limited systemic forma sclerosis - lSSc) Poprzednia nazwa ,,zespółCREST" opisywałagłówne objawy: a) zwapnienia w tkankach miękkich (calcinosis) b) objaw Raynauda c) zaburzenia czynności przełyku (esophageal dysfunction) d) stwardnienie skóry palców t4k (sclerodactylia\ e) teleangiektazje w skórze. Zmiany skórne obejmują twatz oraz dalsze (od łokci i kolan) częścikończyn górnych i dolnych. 2) postać uogólniona (scleroderrnageneralisata forma diffusa, ang. diffuse systemic sclerosis - dSSc) Poprzednia nazwa,,postępującestwardnienie układo. we,, (sclerosis systemica progressiua), Zmiany skórne sq symetryczne,rozlane, szybko postępujące.obejmu. ją twarz, bliższe części kończyn i tułów, niekiedy oszczędzają palce rąk. Większa dynamika zajęcia skóry i narządów wewnętrznych; przebieg moźlebyć dośćgwałtowny,zwłaszczaw okresie początkowym. 3) twardzina układowa bez zrnian skórnych (sclerodermą sine sclerodernxa, ang. systernic sclerosis sine scleroderma) Typowe objawy ze strony układów i narz4dów wewnętrznych, z towatzyszącymi charakterystycznymi zmianami narządowymi lub serologicznymi, bez zmian skórnych. 4) zesp6ł nakładania cech klinicznych twardziny uktadowej z objawami innej uktadowej choroby tkanki łącznej,najczęściejRZS, zapaleniem skórno-mięśniowym lub SLE (mieszana choroba tkanki łącznej) 5) zespół dużego ryzyka rozwoju twardziny układowej (niekiedy nazywany twardzin4 wczesną' ang. early scleroderrna) - bez cech stwardnienia skóry i bez zmian narządowych, aIe z obecnością:objawu Raynauda, cech charakterystycznych dla SLE w kapilaroskopii oraz ANA. U osób z tym zespoł'emryzyko rozwoju SSc (głównie lSSc) Iub innej choroby tkanki łącznej (zwykle mieszanej lub niezróżnicowanej choroby tkanki ł4cznej)wynosi I}_I5vo i jeszcze wzrasta w przypadku obecnościprzeciwciałswoistych dla SSc (ACA lub Scl-70). 1610

Objawy podmiotowei przedmiotowe 1) objawy ogólne a) zmęczenteu 1/achorych z dSSc we wczesnejfazie (10lat) b) świądskóry (główniew dSSc) 2) objaw Raynauda (rozdz.I.S.1) - u blisko L007o chorych z lSSc i u >90vochorych z dSSc; możena wiele lat poprzedzać SSc (lSSc), pojawiać się jednocześnie ze zmianami skórnymi lub już w trakcie (dSSc). 3) zmiany skórne _ przechodzą przez 3 fazy: obrzęku, stwardnienia i zaniku (p. Badanie morfologiczne). W ISSc najczęściejzajęte są palce r4k, Łwatz otaz przedramiona i podudzia, natomiast w dSSc -blizsze częścikończyn (od tokci i kolan) otaz przednia cześć klatki piersioweji brzucha (ryc. VII.D.6-1). a) palce rqk _ początkowo w wyniku obrzęku przybierają wygląd kiełbaskowaty (u -70vo chorych), a możliwośćzginania jest ograniczona, Później stwardniała skóra utrudnia, a następnie uniemożliwia zarówno pełne zgięcie palców rąk, jak i pełny wyprost, powodując częściowy ptzykutcz (objaw ciasnej rękawiczki _ ryc. VII.D.6-2). Niekiedy łokciowe ułożenie palców, zwykle w wyniku zmian w tkankach okołostawowych,a nie w samych stawach. W lSSc występujebóI, zwi4zany z łatwo powstającymi uszkodzeniami skóry i trudno gojącymi na opuszsię owrzodzeniami (u -25vo), najczęściej kach palców rąk (ryc. VII.D.6-2); dochodzi też do zaniku paznokci i skrócenia paliczków dalszych. b) twarz - wygląd maskowaty (ryc. VII.D.6-3) wsku. tek wygładzenia skóry (zanik dotychczas występujących bruzd i zmarszczek oraz pojawienie się zmarszczek promieniścieułożonychw stosunku do ust i oczodołów)i upośledzeniemimiki. Zwęż'eniu ulega czerwień wargowa, chory nie może szeroko otworzyć usŁ (lnicrostornia) ani wysunąć języka. c) hiperpigmentacja skóry _ często towarzyszy stwardnieniu skóry, a niekiedy je poprzedza. Pruebarwienie, najbardziej widoczne w obszarze mieszków włosowych, jest otoczone obszarem hipopigmentacji (objaw ',sól i pieprz''). Nie dotyczy błon śluzowych. d) teleangiektazje w obrębie skóty (szczególnie twa. rzy) i bton śIuzowych_ najczęściej?70vo) u chorych z lSSc, i to już we wczesnym okresie, ale rozwijają się także w późniejszymokresie dSSc palców r4k otaz e) zwapnienia w skórze _ najczęściej wyprostnych powierzchni stawów łokciowych i kolanowych. Wapnica o dużym nasileniu w przebiegu SSc nosi nazwę zespołu Thibierge'a i Weissenbacha. Często między ztogami wapnia a powierzchnią skóry powstaj4 przetoki. 4) objawy stawowe - zwykle towarzysz4 zmianom skórnym, częściejw dSSc a) najczęściej ból stawów o zmiennej lokalizacji, zwykle symetryczny, nierzadko silny b) sztywnośćporanna' najczęściejpalców r4k, nad. garstków, łokci i kolan c) krótkotrwały obrzęk stawów (u >80vo chorych' szczegóInie z dSSc)

Ryc. vll.D.6.3.Twarzchorejna twardzinęukładowq: zmarszczki promieniście ułożone w stosunkudo ust, upoś|edzenie mimiki, zwężenie czerwieniwargowej,niemożność szerokiegootwarcia ust (microstomla) ani wysunięciajęzyka,na po|iczkachi nosie widoczne teleangiektazje Ryc. vll.D.6-1.Lokalizacja zmianskórnychw twardzinieuk|adowej: A - postaćograniczona, B - postaćuogó|niona

Ryc. V!l.D.5-2. Ręka chorej na twardzinę układow4 - skóra na pó|cach b|yszczqca, stwardniała' utrudnia pełny wyprost i pełne ż g i ę c i ep a I c ó w ( o b j a w c i a s n e j r ę k a w i c z k i ) .

d) ograniczenie ruchomościw stawach (gtównie rąk) wskutek stwardnienia skóry e) tarcie przy ruchach spowodowane zmianami w ścięgnach(w ciężkich postaciach dSSc) 5) objawy mięśniowe- ból i ostabienie (zwykle niewielkie) mięśni (u 30vo chorych z dSSc, u -I1vo chorych z lSSc) 6) objawy ze strony przewodu pokarmowego a) jamy ustnej _ zanik brodawek językowych z następczym upośledzeniem smaku, pogrubienia btony śluzowejpokrywającej wyrostki zębodołowe (u 30Vo chorych), zanik blaszki zbitej wyrostków zębodołowychi zapalenie dziąsełprowadzące do utraty zębów

b) przetyku (u 907o) - początkowo piekący bó| za mostkiem, z uczuciem pełnościpo spożyciu posiłku, później upośledzenie połykania. Dysfagia zmniejsza się nieco przy połykaniu w pozycji pionowej i nasila się w miarę trwania ehoroby. U 2/s chorych dolegliwościpojawiają się już we wczesnym okresie choroby, a niekiedy nawet przed wystąpieniem zmian skórnych. c) jelit - wzdęcie i ból brzucha, z naprzemiennie występująeymi biegunką i zapatciem w zaawansowanym stadium choroby, związane z zespoŁem złego wchłaniania 7) objawy ze strony układu oddechowego a) duszność- początkowo wysiłkowa' a w zaawanso. wanym stadium także spoczynkowa. W wieloletniej lSSc nagle pojawiająca się i szybko narastająca duszność,zwłaszcza z gwałtownie rozwljającą się prawokomorową niewydolnościąserca, zwykle świadczyo rozwinięciu się nadciśnienia ptucnego iwiąź:,eze złym rokowaniem. b) przewlekły suchy kaszel c) ból opłucnowy (u 907o) d) przyśpieszenieoddechu itrzeszczenia u podstawy ptuc, czasem tarcie opłucnowe e) objawy osłuchowe nadciśnienia płucnego w razie jego wystąpienia (rozdz. I.N) Często nie stwierdza się żadnych dolegliwościpomi1no nasilonych zmian w płucach (choroby śródmiąższowej ptuc i nadciśnienia płucnego). 8) objawy ze strony serca a) kołatania serca - objaw zaburzeń rytmu i przewodzenia b) postępujące zmniejszenie tolerancji wysiłku możebyć pierwszym objawem niewydolnościserca (u 2malych. na podstawie:Arthritis Rheum.,|980; 23:581

leczenia powstałych zmian patologicznych, z uwzględ. nieniem indywidualizacji postępowania, nazywa się tet apią rlar ządowo Swoist4. Nie należy stosowaćGKS, gdyż nie tylko niekorzyst. nie wpływają na zmiarly skórne w SSc, ale sprzyjają także wystąpieniu twardzinowego przełomu nerkowego. W razie koniecznościzastosowania GKS poleca się profilaktyczne stosowanie inhibitora ACE. Taka sytuacja może zaistnieć, gdy wyst4pią zrr'iany narządowe zagtażającezyciu (p. niżej)lub zespół nakładania. Z tych samych powodów nie na\eży stosować cyklosporyny A i NSLPZ oraz leków wpływającychna napięcie ściannaczyń, takich jak efedryna i pochodne alkaloidów sporys t oraz B-blokery. U wybranych chorych z ciężkimi zmianami narządowymi wykonuje się autologiczny ptzeszczep komórek macierzystych po uprzednim zastosowaniu silnej immunosupresji,alejest to nadal leczenie eksperymentalne. Leczenienarządowoswoiste 1) objaw Raynauda i objawy niedokrwienia - rozdz. I.S 2) twardzinowy przełom nerkowy (p. Sytuacje szczególne) 3) śródmiąższowachoroba płuc - lekiem z wyboru jest cyklofosfamid we wlewach i.u. 750-1000 mg/mz pc., pocz4tkowoco 30 dni ptzez6 miesięcy,późniejw zależnoŚci od odpowiedzi na |eczenie;jeślijest dobra (poprawawyników badań czynnościowychpłuc i zahamowanie lub poprawa zmian w TKWR)' można wydłużaćodstępy między dawkami, np. co 2 miesiące ptzez pół roku, co 3 miesiące przez kolejne pół roku, następnie co 6 miesięcy. Możliwe jest jednoczesne stosowanie GKS (predni(p. zon p.o. 20_30 mgid) z zachowaniemostrożności wyż,ej),Działania niepoż4danecyklofosfamidu i prze. ciwwskazania - rozdz. X.8.4. 4) szybko postępującezmiany skórne we wczesnym (do 3 lat) okresie dSSc (p. Sytuacje szczegółowe,Wczesny okres dSSc) 5) nadciśnieniepłucne- rozdz. I.N 6) zmiany stawowe a) bóI stawów - paracetamol, tramadol; należy uni kać NSLPZ (z tego samego powodu co GKS)

b) zapalenie wielostawowe - w przypadku progresji zmian metotreksat (7,5-25 mgltydz.), ew. w początkowym okresie GKS w dawce 1 objawwspó|nyi kryterium rozpoznanieMCTD' gdy Występuje grupy(A, B, c) sero|ogiczne objawów,,mieszanych,' 1 z każdej orazspośrÓd a na podstawie:Alarcón-SegoviaD,A', VillarealM.: Classificationand diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. W: Kasukawa R., SharpG.C.,red.:Mixed connectivetissuediseaseand anti-nuclear antibodies.Ansterdam,ElservierScience,1987:33-40 b na podstawie:KasukawaR. iwsp: Prelininarydiagnosticcriteriafor classificationof mixedconnectivetissuedisease.W: KasukawaR., Sharp G.C.,red.:Mixed connectivetissuediseaseand anti-nuclearantibodies. Amsterdam,ElsevierScience,1987:4147 EMG_ CK _ kinazakreatynowa, DL.o_ dyfuzjat|enkuwęglaw płucach, e|ektromiografia, P|Vl_ zapa|enie wie|omięśniowe, sLE_ toczeńrumieniowaty ukladowy

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) objaw Raynauda (rozdz.J.S) _ najczęstszy (u 75_I00vo chorych), w wielu przypadkach pierwszy 2) obrzęk rąk i palców przypominający palce kiełbaskowate (u większościchorych) 3) objawy zapalenia stawów (ll 60vo),najczęściejo charakterze artropatii Jaccouda (tozdz, VII.D.1),u części chorych powstają nadżerki 4) objawy zapalenia mięśni (u 50_70vo),jak w PM/DM (tozdz.VII.D.8); możeim towatzyszyćwysoka gorączka, a obraz kliniczny przypomina grypę

1683

Chorobyuktadowe tkankitqcznej Tabela V||.D.9.2'objawy różnicującew uktadowych chorobach tkanki |qcznej Objaw kliniczny

SLE

Rzs

zapa|enie opłucnej Iubosierdzia

++ + +

++

destrykgline zapaIenie stawów

t

++++

Raynauda glqaw

++

twardzinaukładowa P M

MCTD +++

+

t

+

++++

+

++++

+ + ++

+++

TT

+

z a p a I e n im eięśni

++++

sklerodahylia

+++ +++ ++

stwardnienie skóry w|óknienieśródmiqższowe pluc

+

plucne nadciśnienie

+

rumień W kształcie moty|a natwarzy

++++

++

9*'.odlgl!y lgr,.l',t!!t

+++

++

drgawki lubpsychoza neuropatia nerwuv

+

+++ +

+++

+++

TT

TT

+++

+

t

TT TT

+++

+++

+ + ++

+

+++

TT

++++

+ TT

TT

+

+++ +

T

++++

+++

++++

+++

autoprzeciwciafa

gnlylRNP

+

anty-Sm

+++

anty-dsDNA

++++ +++

anty-Scl-70, ACA zmniejszenie stężeńsk|adowych dopefniacza

++++

+++

+++ ++ MCTD_ mieszana choroba tkankiłqcznej, PM_ zapa|enie wie|omięśniowe, RF_ czynnik reumatoida|ny, RZS_ reumatoida|ne zapa|enie stawÓWsLE- toczeń rumieniowaty układowy pIusów Iiczba oznacza częstość Występowania

5) zmiany skórne podobne jak w SLE (rozdz. VII.D.3), twardzinie układowej(tozdz. VII.D.6) lub DM (rozdz. VII.D.8). 6) typowe dla twardziny układowej objawy zajęcia przewodu pokarmowego' Szczególnie upośledzenieperystaltyki przełyku (u większościchorych) 7) objawy ze strony uktadu oddechowego a) zapa|enia optucnej - najczęściej(u >207o) b) choroby śródmiąższowejpłuc, z tendencją do włóknienia płuc (w częściprzypadków) c) nadciśnienia płucnego _ wynikające ze zmian ptoliferacyjnych zwęzających światłotętniczek oraz małych i średnichtętnic płucnych 8) objawy zajęcia układu nerwowego oraz nerek (u -20vo chorych), najczęściejw postaci neuropatii nerwu V oraz zespołu nerczycowego w przebiegu błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek 9) zespót Sjógrena (u 50vo) 1684

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) wzrost OB, CRP 2) niedokrwistość (l 7\vo) 3) leukopenia, głównie limfopenia (u10vo),zwykle w aktywnej fazie choroby 4) małopłytkowość, zwykle w aktywnej fazie choroby 5) hipergammaglobulinemia poliklonalna (u większości chorych) 6) RF (u -50Vo), zwykle w przypadkach zaawansowanego zapalenia stawów 7) dodatni odczyn Coombsa (u -60Vo chorych), ale niedokrwistośćhemolityczna rzadko 9) autoprzeciwciała a) przeciwko rybonukleopToteinie jądrowej bogatej w urydynę (anty-Ul RNĘ typ świeceniaplamisty), w dużym mianie (u prawie 1007o)

Chorobyreumatyczne Ryc. Vll.D.9-l. Algorytm postępowania diagnostycznego w mieszanej chorobie tkanki lqcznej

podejrzenieukładowejchorobytkanki łącznej stawów,ob|awyskórne,sk|erodakty|ia, ból |ubzapa|enie np' objawRaynauda, zajęciepluc mięśni, zajęcieprze|yku, nerek,ból IubzapaIenie zapa|enie

przeciw.jqdrowe, McTD- mieszanachorobatkankilqcznej,PM/DM_ zapa|eniewie|omięśniowe ANA _ przeciwciała uHadowy, sLE_ toczeńrumieniowaty Iubskórno-mięśniowe,

b) APLA (u -75vo) - gtównie antykardiolipinowe, wiążą się ze złym rokowaniem u chorych z nadciśnieniem płucnym, często towarzyszą małopłytkowości,rzadko powikłaniom zakrzepowym c) anty.Sm i anty-dsDNA- obecne przejściowoi w małym mianie, głównie u chorych, u których ptzeważająobjawy SLE 2. Badania obrazowe RTG i TKWR klatki piersiowej ujawniają zmiany ptucne. wałów paznokciow5rch (tozdz. 3. Kapilaroskopia

r.8.13)

obraz jak w twardzinie układowej (u 70vo)oraz obecność dystroficznych, krzaczasto tozgałęzionych włośniczek'

PRZEBIEG NATURATNY Choroba jest przewlekła, z okresami zaosttzeń i remisji. Początek najczęściej jest łagodny i skąpoobjawowy, z osłabieniem ogólnym, objawem Raynauda, obrzękiem

rąk, bólem mięśni i stawów. objawy takie mogą się utrzymywać przez wiele |at. Rzadziej choroba zaczyna się ostro gotączką, zapaleniem mięśni,stawów, błon surowiczych, martwicą palcóq jałowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. U częścichorych MCTD ptzekształca się w twardzinę uktadową lub SLE. ROZPOZNAN!E

Kryteriarozpoznania Najczęściej korzysta się z kryteriów Alarcón-Segovii i Villareala lub Kasukawy i wsp. (tab.VII.D.9-1). Algorytm diagnostyczny - ryc. VII.D.9-1. Rozpoznanie różnicowe obejmuje uktadowe choroby tkanki ł'ącznejwchodzące w skład MCTD (tab. VII.D.9-2) oraz inne stany przebie-

1685

Choroby układowe tkanki|qcznej Tabe|aV||.D.9-3. stany chorobowei inne mogqce przebiegać z obecnościq autoprzeciwciał

Tabe|a V||.D.9.4.Inne zespoły nak|adania układowych chorób tkanki łqcznej

Stanychorobowe

Zespół

Przyktady

ukladowe choroby tkanki SLE,twardzina ukladowa, zespó|Sjógrena, lqcznej P|V]/D|V], MCTD,uk|adowe zapa|enie naczyń, APS.RZS reakcjepolekowe

przew|ekiechoroby Wqtroby

Cechycharakterystyczne

przeciwciało układowa twardzina + PM markerseroIogiczny: anty.PN4/scl (scleromyositis\ (u 24%chorych;w samymPM u 8%, w samejtwardzinieukladoweju 3%) obrazklinicznypodobnydo zespotu (rozdz.Vll.D.8),ale antysyntetazowego i chorobaśródmiqższowa zapa|enie mięśni plucWystępujq rzadziej,przebiegjest

chlorpromazyna, metylodopa, hydralazyna, propylotiouracyl, prokainamid, izoniazyd, D - p e n i c y l a m i cnha i,n i d y n as u , lfonamidy, kaptopryl, nitrofurantoina, acebutolol ( p .r o z d zV. l l . D . i4- 1 0 , 1 2 ) przew|ekleaktywnezapalenieWqtroby, pierwotnamarskość żó|ciowa, a|koho|owe

i |epszaodpowiedź na Ieczenie |agodnie,jszy przeciwkohistonom twardzina ukiadowa + SLE 5LEz przeciwcialami

_ częściej zajęciepluc,nerek i centromerom i serca _ większa anty-Sc|-70 5LEz przeciwcialami ahywność choroby, częściej nadciśnienie plucnei chorobanerek _ częściej sLEz objawemRaynauda przeciwciala anty-UlRNPorazobraz typowydla twardziny kapilaroskopii ukladowej

zapaIenie wqtroby przew|ekte chorobypłuc

idiopatyczne wtóknieniepluc,azbestoza, p i e r w o t nnea d c i ś n i e p ni u ecne

p r z e w | e k t e z a k a ż e n i a p r q t k i e m g r u ź |pi ac yl e, c z k a m i G r a m - u j e m n y m i nowotwory

guzylitejajnika,rak chloniaki,bialaczki, czerniak, sutka,rakpluca,rak nerki

chorobyukladu krWIotwórczego

samoistnaplamicamaloplytkowa, a u t o i m m u n o I o g i cnzinead o k r w i s t o ś ć hemolityczna

0500yz0rowe

częściej w podesz|ym u kobiet,w czasieciqży, wieku

inne

cukrzyca, chorobaGravesai Basedowa, podostrezapalenie stwardnienie rozsiane, wsierdzia, niewydoIność nerek, po przeszczepach narzqdów

ł:rznoi APS_ zespólantyfosfo|ipidowy, MCTD- mieszana 6hg1g!6 1k6nki _ zapa|enie PM/DM wie|omięśniowe Iubskórnomięśniowe, RZS_ reumatoidaIne zapa|enie stawów, SLE_ toczeńrumieniowaty ukladowy

gające z obecności4 autoprzeciwciał (tab. VII'D.9-3). W pierwszym etapie choroby najczęściej rozpoznaje się: RZS, SLE lub niezróżnicowaną chorobą tkanki Łącznej (ang. undffirentiated connectiue tissue diseases - UCTD).

EteczENrE Leczenie za|ezy od objawów dominujących w obrazie klinicznym, czyli polega na leczeniu chorób wchodz4cych w skład MCTD (p. odpowiednie rozdziały).

ĘlmoNIToRoWANIE Zaleca się wizyty kontrolne co 1_2 miesięcy' w tym oznaczanie autoprzeciwciat (zwłaszcza anty-dsDNA, anty-Sm, APLA) z częstością za\ezną od obrazu klinicznego. W celu wczesnego wykrycia nadciśnienia płucnego oraz choroby śródmiąższowej płuc konieczne s4: kontrolne RTG klatki piersiowej, echokardiografia oraz badania czynnościowe układu oddechowego. Należy także monitorować dziaŁania niepoż4dane stosowanych leków, zwłaszcz a immunosupre syj nych.

EpoWIKŁANIA P. choroby wchodzqcew skład MCTD. 16 8 6

SLE+ RZS(rńupus)

zapaIenie stawów najczęściej destrukcyjne wyprzedzaobjawySLE(leukopenia, ma|optytkowość, ANA, anty-dsDNA, zmniejszenie stężeńskladowych dopetniacza) w przebieguSLEstwierdzasię guzki r e u m a t o i d a lindee s t r u k c y jznaep a l e n i e 5taWóW

SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciqża Przebieg ciąity i ryzyko powikłań u chorych na MCTD są podobnejak w SLE' U 40vo dochodzi do zaostrzenia choroby w czasie ciązy' Zaleca się zajściew ci4żęw okresie remisji trwającej>6 miesięcy.

lnnelespgry 'lq!!ąqąĘ P. tab. VII.D.9-4. Niezróżnicowana chorobatkankiłącznej UCTD jest zespołem objawów spotykanych w układowych chorobach tkanki ł4cznej, ale niespełniaj4cych kryteriów diagnostycznych żadnejz nich przez >3 lata' U wszystkich chorych stwierdza się obecnośćANA. UCTD charakteryzuje się tagodnym przebiegiem, bez z aję cia nar z ądów wewnętrz nych. Naj cz ęstszymi objawami są: ból stawów, zapalenie stawów, objaw Raynauda, zajęcie skóry i błon śluzowych otaz objawy zespotu SjÓgrena. W leczeniu stosuje się NSLPZ, hydroksychlorochinę lub chlorochinę oraz małe dawki GKS. Rokowanie jest pomyślne.

E n o K o w A NI E Trudne do przewidzenia z powodu różnorodnego przebiegu choroby i wielopostaciowych zmian narządowych. Główną plzyczyną zgonu chorych dorosłych jest nadciśnienie płucne. Przezywalność 5- i 10-letnia jest podobna jak w SLE

choroby reumatyczne !Ę i wynosi odpowiednio -90vo i -82vo. Spośtód chorych zpTzewagąobjawów SLE i PM L}|atprzeżywa -30vo.

Tabe|aV|l.D.10-.t. K|asyfikacjaukładowychzapa|eń naczyń na podstawie średnicyzajętych naczyń pierwotneukładowe zapa|enianaczyń

10.Uktadowe zapalenia naczyń łac. uasculitis systematica ang. systemic uasculitis, systernic uasculitic syndromes Ryshistoryczny 1 856 _ pierwszyopis ukladowego zapa|enia naczyń- guzkowego zapa|enia tętnic(KussmauI i Maier) 1 990 _ opracowani€ kryterióWk|asyfikacyjnych układowych zapa|eń naczyń(American Co||ege of RheumatoIogy) 1 994 _ definicjeukładowych zapa|eńnaczyń(Chape|Hi||consensus Conference)

Uktadowe zapalenia naczyń to heterogenna grupa chorób, w których różne postaci leukocytów naciekają ścia. nę naczyrt i powodująjej uszkodzenie, co możeprowadzić do krwawienia oraz ograniczenia przepływu krwi, a w konsekwencji do niedokrwienia i martwicy zaopatrywanych przez naczynia tkanek. Układowe zapalenia naczyń dzieli się na pierwotne (o nieznanej ptzyczynie) i wtórne (związane z innymi chorobami lub wywotane ptzez leki), z uwzględnieniem średnicyzajętych naczyń (tab' VII. D.10-1; ryc. VII. D.101). Poniższe definicje większościukładowych zapa|eńnaczyń podano zgodnie z ustaleniami Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic VascuIitis, z pewnymi modyfikacjami. Kryteria klasyfikaryjne ACR nie s4przeznaczone do rozpoznav{ania tych chorób (p. rozdz. VII.A), nie obejmująwszystkich obecnie znanych chorób i nie uwzględniają np. obecnościANCA. omawiane tutaj choroby są stosunkowo rzadkie, a częstośćwystępowania poszczególnych postaci zalezy od wieku, płci i rasy; np. plamica Henocha i Schónleina oraz choroba Kawasakiego występują głównie u dzieci (ta ostatnia najczęściejw Japonii), choroba Takayasu głównie u młodych kobiet i częściejw krajach azjatyckich, choroba Behgeta - głównie u mieszkańców Turcji, a olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic _ niemal wył.ącz. nie po 50. rż.

10.1. Ziarniniakowatość Wegenera łac.g ranulom atosi s Wegeneri ang. Wegener's granul omatosi s Ryshistoryczny

główniedużenaczynia zapaIenia zajmujące (rozdz. choroba Takayasu 1.0.2) _ rozdz. oIbrzymiokomórkowe zapaIenie tętnic(zapaIenie tętnicy skroniowej t . 0 . i3v i l . D . 1 1 ) zespó| Cogana choroba Behęetaa zapa|eniazajmu|ącegłównienaczyniaśredniego kaIibru guzkowezapalenietętnic postaćskórnaguzkowegozapaIenia tętnic _ rozdz.|.0.4) zakrzepowo-zarostowe zapa|enie naczyń(chorobaBuergera chorobaKawasakiego pierwotnezapaIenie naczyńośrodkowego układunerwowego zapaIeniazajmu|ącegłówniemałenaczynia zwiqzanez kompIeksami immunoIogicznymi c h o r o b aG o o d p a s t u r e ' a D z a p a I e n im a a l y c hn a c z y ńs k ó r y( | e u k o c y t o k I a s t y c z n e ) p | a m i c aH e n o c h ai S c h Ó n I e i n a p o k r z y w k o wzea p a I e n inea c z y ń z a p a I e n ine a c z y ńz w i ą z a n ez s a m o i s t n kq r i o g I o b u I i n e m mi iqe s z a n q c erythemaelevatumdiutinum zwiqzanez ANCAd z i a r n i n i a k o w a t oW śećg e n e r a ( m i k r o s k o p o wzea p a I e n ine a c z y ń c zespółChurgai Strauss( z a p a | e n inea c z y ńo g r a n i c z o ndeo n e r e k naczyńlzajmuE g|ównie małenaaynia) 19Pa|enia w przebiegu chorób ukladowychtkanki|qcznejc(RZS,SLE,twardzinaukladowa, wtórne

zespółSjógrena'PM/DM) nieswoistych zapaIeńjelit (chorobaLeśniowskiego i Crohna, w r z o d z i e j ą czea p a I e n ijee I i t ag r u b e g o ) nowotworówzloś|iwych zakażeń polekowe na podstawie:SalehA., StoneLH. BestPract.Res.Clin. Rheunatol.,2005, 19: 209-221,zmodyfikowane a możeobejmować naczyniaduże,średnie i ma|e b komp|ekyimmuno|ogiczne powstajq|oka|nie, w odróżnieniu od innych przezkompIekyimmunoIogiczne zapaIeńnaczyńwywoływanych Cczęstozajęteśrednie i małenaczynia d nie zawszeuda|esięwykryćANCA naczyniaduże_ aortai jej g|ówneodgalęzienia naczyniaśredniego ka|ibru_ naczyniamnie'jsze niżgłówneodgałęzienia aorty,majQceb|onęwewnętrzną,błonęśrodkową i przydankę (śr. 80vo)rasa biała' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia jest nieznana. W patogenezie wskazuje się na rolę plzeciwciat przeciwko proteinazie 3, które mog4 aktywować neutrofile, uszkadzać śródbłoneknaczyniowy, drogi oddechowe i nerki. W naciekach zapalnych stwierdza się neutrofile i limfocyty. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe 1) objawy zajęcia górnych dróg oddechowych (na początku choroby u >70vochorych) a) ze strony nosa (na początku choroby u >30vo)_ ograniczenie drożności przewodów nosowych, owrzodzenia (mogą być niebolesne) błony śluzowej (takżew jamie ustnej), obfita ropna lub ropno-krwista wydzielina lub krwawienia z nosa, przebicie przegrody nosa i destrukcja chrząstki z wytworzeniem nosa siodełkowatego b) ze strony zatok ptzynosowych (początkowo u 50vo, ostatecznie u >80vo)- ból lub tkliwość okolicy zatok, w związku z przewlekłym zapaleniem, czasem powodującym destrukcję kości; niekiedy wtórne zakażenie bakteryjne c) ze strony krtani - chrypka, objawy niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowane przez

'r688

Arthritis

podstępnierozwijającesię zwężeniepodgłoŚnlowe (w 807onieodwracalne wskutek bliznowacenia) d) ze strony uszu (u 257o)_ dominuje ciężkie zapalenie ucha środkowego,niekiedy zltratąsłuchu 2) objawy zajęcia płuc (początkowo u 50vo, ostatecznie u -90%o);u l/s chorych zmiany w płucach przebiegają bezobjawowo a) kaszel b) krwioplucie _ w razie rozlanego krwawienia pęcherzykowego (u 57o, śmiertelność do 507o;rozdz. II.E.4) jest obfite; krwawienie pęcherzykowe z towarzyszącym kłębuszkowym zapaleniem nerek tworzą ptucno.nerkowy zespót zapalenia naczyń' (ang. pulmonary-renal uasculitic syndrorne), nazywany też zespołemptucno-nerkowym c) duszność d) ból opłucnowy 3) objawy zajęcia nerek (na początku choroby l -t1vo, ostatecznie l >70vo)- kłębuszkowe zapalenie nerek, często bezobjawowe;ujawnia się głównie zmianami w osadzie moczu (p. niżej); zdatza się też postać ograniczona wyłącznie do nerek - samoistne martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek, początkowo przebiegającetagodnie, możeprzybrać formę gwałtownie postępującegokłębuszkowegozapalenia nerek. 4) objawy oczne (u 30_5ovo)- zapalenie nadtwardówki i twardówki, spojówek, błony naczyniowej, przewodu tzowego, rzadko guz rzekomy oczodołu z wytrzeszczem gałki ocznej i podwójnym widzeniem, zapalenie nerwu wzrokowego, ś|epota(u 5vo) 5) objawy skórne (u 40-607o chorych) - najczęściejplamica uniesiona (ang. palpable purpura - ryc. VII. D.LO-2; jest wynikiem wynaczynienia erytrocytów), rzadziej grudki ulegające owrzodzeniu (zwłaszcza na kończynach) i guzki podskórne, rzadko martwica (ryc.VII.D.10-3)

reumatyczne choroby f

Ryc. Vll.D.10.3.Uk|adowezapa|enienaczyń_ martwicaskóry Wegenera u choregona ziarniniakowatość R y c . V l ! . D . l 0 - 2 . U k ł a d o w ez a p a | e n i e n a c z y ń - p | a m i c a u n i e s i o n a

6) objawy zajęciaukładu ruchu (u >507ochorych, bardzo często już na początku) - dominuje ból mięśni i stawów, ruadziej inne objawy zapalenia stawów (czasem symetryczne, a|e bez nadżerek i zniekształceń) 7) objawy neurologiczne (późno, u 207o) - najczęściej mononeuropatia wieloogniskowa, rzadziej symetryczna polineuropatia obwodowa, sporadycznie objawy zajęcia oUN: neuropatii nerwów czaszkowych, udaru mózgu, krwawienia wewnątrzczaszkowego, uszkodzenia substancji biatej 8) objawy zajęcia przewodu pokarmowego - ból brzucha, biegunka, krwawienie (z owrzodzeń); często bez objawów 9) objawy zajęcia uktadu moczowo-ptciowego - krwawienia (z owrzodzeń) 10) objawy zajęcia serca (u 20 000/pl 4) nadpłytkowość 5) przeciwciała w surowicy a) c-ANCA skierowane przeciwko proteinazie 3 (PR3-ANCA - a 80-90Vo),swoiste dla ziarniniakowatościWegenera (swoistość987o, czułośó30_90vo) p-ANCA b) skierowane przeciwko mieloperoksydazie (MPO-ANCA,u -t07o) 6) RF (u 507o) 7) zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy _w ptzypadku upośledzeniaczynnościnerek 8) krwinkomocziwałeczki er;ńroc;ńowe w osadzie moczu 9) białkomocz

2. Badania obrazowe 1) RTG i TK zatok przynosowych_ obtaz przewlekłego zapalenia (rozdz. II.C. 1) 2) RTG i TKWR klatki piersiowej - zwykle rozsiane nacieki w płucach (u -70v,), które mogą się cofać i zmieniaó lokalizację, guzki ztozpadem, zmiany śródmiąższowe w postaci zacienień linljnych (tozdz.II.E.4). 3. Badania cz5rnnościowe płuc Mogą wykazać obturację (ptzypuszczalnie związaną ze zwężeniem światłaoskrzeli w wyniku czynnego zapalenia lub bliznowacenia), ruadziej restrykcję, ze zmniejszeniem pojemnościdyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLgg). 4. Badania morfologiczne Badanie wycinków zajęĘch natządów ujawnia zapalenie ziarniniakowe, martwicę i zmiany zapa|ne w ścianach naczyń, Ziarniniaki twotzą się w przestrzeni okołonaczyniowej, rzadziej w ścianie naczyń. 1) v''ycinek płuca - poza ww. zmianami, obraz organizującego się zapalenia ptuc, krwawienia do pęcherzyków ptucnych, zapalenia oskrzelików. Z powodu zróinicowania zmian, a także ich podobieństwa do zmian występujących w innych chorobach (nP. w zespole Churga i Strauss oraz sarkoidozie) nie można rozpoznać ziatniniakowatości Wegenera wyŁącznie na podstawie obrazu histopatologicznego. 2) wycinek nerki - ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek, z towatzyszącą martwicą włóknikowatą i tworzeniem pótksięiryców PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba często tozpoczyna się objawami ogólnymi, takimi jak niewyjaśniona gotączka (u -50vo), oraz objawami ze strony górnych dróg oddechowych (u 70vo), płuc (u 45vo) i nerek (u 90vochorych, a >80voprzeżywa8 lat. Nawrót choroby występuje na ogół w ciągu roku po zaprzestaniu lecze. nia immunosupresyjnego, u >50vochorych w ciągu 5 lat. Przyczynązgonu jest zwykle powikłanie choroby (niewydolnośćnerek lub oddychania) lub leczenia (ciężkie zakażenie).

choroby reumatyczne f

10.2. Mikroskopowe zapalenie naczyń ł'ac.polyangiitis rnicroscopica ang. rnicroscopic polyangiitis Rys historyczny (Wohlwill) 1923 - opistypowych zmianhistopatologicznych guzkowego z klębuszkowym 1948 _ wyróżnienie zapa|enia tętnic periafteritis zapaleniem nerek-,,microscopic nodosa"(Davson i wsp.)

3. Badania morfologiczne 1) wycinek płuca - zapalenie tętniczek, naczyń wtosowa. tych i żytek, krwawienie do pęcherzyków płucnych, masywne nacieki granulocytowe w przestrzeni mię. dzypęcherzykowej, martwica włóknikowa ścian pęcherzyków 2) wycinek nerki - obraz podobnyjak w ziarniniakowatoŚci Wegenera (ogniskowesegmentalnekłębuszkowe zapalenie nerek, z cechami martwicy i tworzeniem półksiężyców) 3) wycinek skóry - obraz podobny jak w zapaleniu ma. Łych naczy ń skóry (leukocytoklastycznym)

DEFINICJA Mikroskopowe zapalenie naczyń' dotyczy małych naczyn (tętniczek, włośniczeki żyłek)i przebiega z ich martwicą,bez złogówkompleksów immunologicznych lub z nielicznymi zł'ogami,często z martwiczym ktębuszkowym zapaleniem nerek i zapaleniem naczyil włosowatych płucnych,i często z obecnością przeciwciałp-ANCA. EPIDEMOLOGIA Częstośćwystępowania w Europie wynosi do 65/mln, a roczna zapadalność_ 3-11/mln. Występuje zwykle po 40. tiz. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia jest nieznana. Patogeneza przypuszczalnie podobna do ziarniniakowatościWegenera. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) objawy ogólne _ gorączka (u >70vo chorych), ubytek masy ciała,bó] stawów i mięśni;mogą się utrzymywać przez kilka miesięcy, a nawet lat, zanim się ujawnią objawy narządowe 2) objawy nerkowe (zajęcie nerek u 80_90vo)- u 2/echorych rozwija się niewydolnośćnerek 3) objawy ptucne (u 25_50vo)- umiarkowana duszność i krwioplucie wskutek krwawienia do pęcherzyków płucnych (obfite u I0_30%ochorych) 4) objawy skórne - najczęściejplamica uniesiona (u -50vo chotych w chwili zgł'oszeniasię do lekarza) Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) wzrost OB i CRP 2) niedokrwistość 3) zwiększone stężeniekreatyniny w surowicy _ w przypadku upośledzeniaczynnościnerek 4) przeciwciaław surowicy a) MPO-ANCA(u -70Vo) b) PRS-ANCA(u -45Vo) 5) białkomocz,krwinkomocz 2. Badania obrazowe RTG i TKWR klatki piersiowej uwidaczniają zmiany typowe dla krwawienia pęcherzykowego (tozdz. II.E.4).

PRZEBIEG NATURALNY Przebieg choroby możebyć powolny, z nawracającymi ob. jawami ogólnymi, plamicą i niewielkimi zmianami w nerkach, albo z szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek i rozlanym krwawieniem pęcherzykowym. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicz. nych (objawy ogólne, zajęcie płuc i nerek, zmiany skórne) i obrazu histopatologicznego wycinków skóry, nerki lub płuca. Za mikroskopowym zapaleniem naczyń przema. wia obecnościMPO-ANCA. Rozpoznanie różnicowe 1) guzkowe zapalenie tętnic - w tej chorobie w badaniu histologicznym bioptatu nerki nie ma zmian w kłębuszkach, z ajęte są j edynie naczy nia pozakłębuszko. we, zwykle nie dochodzi do zajęcia płuc i nie występująANCA 2) inne pTzyczyny zespołu płucno-nerkowego(tab. VII. D.10-3) 3) zapalenie małych naczyń skóry LECZENIE Stosuje się takie leczenie, jak w ziarniniakowatości Wegenera (rozdz.VII. D.10.1).

ROKOWANIE Ryzyko zgonu jest największe przy wspótistnieniu zmian nerkowych, w układzie krążenia i w układzie nerwowym. Przewlekłej dializoterapii wymaga 25_45vochorych.

169'l

Chorobyuktadowe tkankitqcznej

10.3.Zespół churga i Strauss łac.granulornatosis allergica et angiitis ang. Churg- Strauss syndrorne Ryshistoryczny (Churg 1951- pierwszy opischoroby i Strauss)

DEFINICJA Zespół Churga i Strauss to ziarniniakowe zapalenie dróg oddechowych oraz martwicze zapa|enie małych i średnich naczyń krwionośnych, z naciekami eozynofilowymi, astmą, alergicznym nieżytemnosa i eozynofilią krwi przeciwciałp-ANCA. obwodowej,często z obecnością EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania w Europie wynosi 2-38/m1n, a toczna zapadalność- 0,5-4lm]n. Sredni wiek wystąpienia astmy w tym zespole to 35 lat. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Etiologiajest nieznana. W patogeneziewskazuje się na: I) z.wiązek z astmą i innymi chorobami atopowymi (często zwiększone stężenie IgE), głównie alergicznym nieżytem nosa (u 70vo chorych)' często z polipowatością nosa 2) eozynofilię krwi obwodowej i nacieki eozynofilowe w tkankach 3) zwiększoną reaktywność limfocytów T (tworzenie ziarniniaków) 4) udział kompleksów immunologic zny ch (zawierających IgE) oraz przeciwciat p-ANCA. opisano przypadki tego zespołu u chorych na astmę przyjmujących bloker receptora leukotrienowego (mon. te]ukast lub zafirlukast), ale związekprzyczynowo-skut. kowy nie jest pewny. Przypadki te tłumaczy się ujawnieniem się zespotu wskutek zmniejszenia dawki glikokortykosteroidu w związku z zastosowaniem blokera receptora leukotrienowego. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe 1) objawy ogólnoustrojowe - gorączka, osłabienie,utrata taknienia, chudnięcie 2) objawy ze strony układu oddechowego a) astma, zwykle cięzka (u >95vo)- może wyprzedzać układowe zapalenie naczyń' o wiele lat (śr.$), tozwijać się równocześnie z zapa|eniem naczyń albo później b) alergiczny nieżyt nosa (u >95vo) c) ostry lub przewlekły bóI lub tkliwośćzatok przynosowych (u 30-507o) d) wysięk opłucnowy(u 707o) 4) zwiększona aktywnośćaminotransferaz w surowicy (tt 25-40Vo) 5) przeciwciata anty-HCV (u 80-957o) 16 9 8

HrprDEMtoLoGtA Częstośćwystępowania szacuje się na 2_30/mlrt,a roczną zapadalnośćna 5-9imln. Stanowi -\vo wszystkich rozpoznawanych zapaleń naczyń. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale szczyt zachorowań przypada na 40-60 lat. Męż,czyźnichorują 2 tazy częściej.

reumatyczne choroby f ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia i patogeneza nie s4 znane. około lUvo przypadków jest związanych z zakażeniem HBV' a 3-krotnie w ciągu ostatnich 12 miesięcy; goją się Samoistnie w ciągu 1-3 tygodni, często są pierwszym objawem choroby 2) obecność>2 z następujących objawów: a) nawracająceowrzodzenia narządów płciowych_ prącia i moszny u mężczyzn,sromu i pochwy u kobiet b) zapalenie błony naczyniowej przedniego i tylnego odcinka oka lub zapalenie naczyń siatkówki (u 80_95% chorych) - objawiają się bóIem oka, Światłowstrętem, zabut zeniami widzenia; z miany te prowadzą do rozwojujaskry, zaćmy i ślepoty c) zmiany skórne - rumień guzowaty, zmiany przypominające trądzlk lub pęcherzykowe, wędrujące zapalenie żyt powierzchownych d) patergia, czyli nadwrażliwośćskóry polegająca na rozwoju zmian zapalnych pod wptywem niewielkiego urazu (nakłucie igtą powoduje powstanie krosty w ciągu 24_48h)' Ponadto mogą występować: 3) zapalenie stawów bez nadżerek (u507o) 4) objawy ze strony oUN (,,neuro.Behęet'') _ ból głowy, cechy uszkodzenie pnia mózgu i dróg korowo-rdzeniowych' aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzenio. wych, zablltzenia nastroju, otępienie 5) objawy ze strony przewodu pokarmowego - ból brzucha, biegunka 6) wędrujące zapalenie iryt.powieruchownych, zakrzepica żyłgtębokich. Przebieg choroby jest zmienny, z okresami remisji i nawrotami. Leczenie za|eżyod stopnia zajęcianarządów: 1) zmiany skórne - GKS, takrolimus i antybiotyki miejScowo' kolchicyna, dapson; jeśli zmiany są ciężkie, stosuje się IFN-cr, metotreksat, talidomid 2) zajęcie narządów wewnętrznych i zapobieganie ślepocie - GKS p.o., IFN-cr, azatioptyna, cyklosporyna, cyklofosfamid. Rokowanie na ogółjest dobre. Przyc zy ną zgonu może być zajęcie oUN lub płuc.

reumatyczne choroby f[

10,12.Wtórne układowe zapalenia naczyń Wtórne układowe zapa|enia naczyń mogą zajmować naczynia każdego kalibru, ale najczęściejdotyczą małych naczyit' Wystąpić mogą w przebiegu: 1) chorób układowych tkanki Łącznej- RZS, SLE, twardzina układowa,zespół Sjógrena, PM/DM 2) nieswoistych zapaleń jelit - wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego i Crohna 3) nowotworów złośliwych 4) zakaźLeń 5) reakcji niepożądanejna lek 1. Układowe zapalenia naczyń w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej Najczęściejmają postać: 1) zapalenia małych naczyń skóry 2) zap aIenia naczy il. zw i ąz anego z krio globuline m i ą 3) pokrzywkowego zapalenianaczyń (zwykle z hipokom. plementemi4). Wtórne układowe zapalenie naczyń występuje u 5-I5Vo chorych na RZS, a subkliniczne (ujawnione w badaniu autopsyjnym) - u -30vo; na ogół u chorujących długo (>10 lat), częścieju' mężczyzn, bez związku z aktywnością zmian stawowych (co sugeruje odmienną patogenezę). Zmiany skórne są umiejscowione zwykle nad guzkami reumatoidalnymi i na podudziach (wybroczyny, plamica uniesiona), często też,pod płytką paznokciową (wybroczyny w kształcie drzazgi) i w postaci plamek okołopaznokciowycho średnicy0,5-1,0 mm. Rzadko występująowrzodzenia i martwica skóry. Możliwejest zajęcie naczyń różnych tkanek i narządów wewnętrznych (np. płuc), najczęściejobjawia się neuropatią obwodow4 (u 35_40vo chorych ze zmianami pozastawowymi). Zaję. cie naczyń trzewnych objawia się bólem brzucha lub krwawieniem do przewodu pokarmowego. Wyniki badań pomocniczych są podobnejak w postaci pierwotnej zapalenia naczyń. Podobne jest też leczenie; zaleca się zmniejszenie o l/s dawek cyklofosfamidu i GKS zalecanych w postaciach pierwotnych. U chorych na SLE najczęściejwystępuje zapalenie tętniczek i ż'yłekskóry, pod postacią zapa|enia krioglobulinemicznego lub pokrzywkowego. Spotyka się teil zapalenie naczyit obwodowego i ośrodkowegoukładu nerwowego' przewodu pokarmowego, płuc, serca i układu moczowo.płciowego. Zapalenie naczyń występuje tez u częścichorych na twardzinę układową, zespół Sjógrena lub PM/DM. 2. Układowe zapalenia naczyft w przebiegu no. wotworów złośliwych W przebiegu nowotworów uktadu krwiotwórczego, najezęściejchłoniaków, może wystąpić zapalenie małych naczyń skóry, czasem także naczyń nerwów i mięśni,lub krioglobulinemiczne zapalenie naczyń (chłoniaki wywo. dzące się z limfocytów B, przewlekłabiaŁaczka szpikowa, pierwotna i wtórna makroglobulinemia). Niekiedy zapalenie naczyń wyprzedza rozpoznanie nowotworu. Białaczka wtochatokomórkowa bywa poprzedzona guzkowym zapaleniem tętnic. Zapalenie matych naczyń skóry może wystąpić także w guzach litych, takich jak rak

stetcza, sutka, okrężnicy, nerki lub niedrobnokomórkowy rak płuca. Usunięcie nowotworu na ogółpowodujeustąpienie zapalenia naczyń. 3. Układowe zapalenia naczyft w przebiegu zakażeń Najczęściejwystępuje zapalenie małych naczyń skóry, ruadzie} pokrzywkowe zapalenie naczyń, krioglobulinemiczne zapalenie naczyń, plamica Henocha i Schónleina, zapalenie naczyńzwiązane z ANCA i skórna postać guzkowego zapalenia tętnic. Zapalenie naczyń może wystąpić w przebiegu zakazenia: 1) wirusowego - HBV, HCV HIV, HTLV-I, parwowirus B19, HSV VZV, CMV EBV 2) bakteryjnego - np. Streptococcuspneumoniae. NajczęściejpTzyczynąjest zakażenie HCY HBV lub parwowirusem B19. Zapalenie naczyń jest wywołane przez kompleksy immunologiczne z antygenami wirusowymi. W ostrej fazie zakaiLenia HBV typowo występuje zapalenie małych naczyń skóry, a w fazie przewlekłej krioglobulinemiczne zapalenie naczyń lub guzkowe zapalenie tętnic. Leczenie poIega na stosowaniu leków przeciwwirusowych (głównie IFN- cr)i p|azmaferezy, W przewlektym zakażeniu HCV możewystąpić: krioglobulinemiczne zapa|enie naczyń (zakaż'enieHCV jest ptzyczyną - 80vo ptzy padków krioglobulinemii mieszanej), zapalenie małych naczyń skóry (w 20voptzypadków tego typu zapalenia naczyit stwierdza się przeciwciała anty-HCV), guzkowe zapalenie tętnic (u 5_20vo chorych wykrywa się przeciwciała anty-HCV, ale częśówyników jest fałszywie dodatnich i należy poszukiwać RNA wirusa).Leczenie przede wszystkim przeciwwirusowe (rozdz. III.J.5). W przebiegu zakażenia parwowirusem B19 może wystąpić zapalenie drobnych naczyń skóry lub plamica Henocha i Schónleina. Zapalenie małych naczyń skóry lub skórna postać guzkowego zapalenia tętnic występuje u 100 mm/h (najbardziej charakterystyczna nieprawidłowość) 2) niedokrwistośćnormobarwliwa 3) nadpłytkowość 4) hipergammaglobulinemia 5) wzrost stężenia białek ostrej fazy w surowicy 6) wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy (u -307o chorych) ROZPOZNANIE

Kryteria 1. Kryteria Healeya 1) wiek >50 lat 2) symettycznie występujący bóI w obrębie 2 z 3 obszarów mięśniowych (kark, obtęcz barkowa lub biodrowa) przez >6 tygodni 3) sztywnośćporanna trwaj4ca >1 h 4)OB>40mmpoth 5) wykluczenie innych chorób 6) szybka poprawa po zastosowaniu GKS (prednizon 15_20 rr'gld lub inny GKS w równoważnej dawce) Do tozpoznania muszą być spełnione wszystkie kryteria. 2. Kryteria Birda 1) wiek >65lat 2)OB>40mmpo1h 3) bolesnośćobu barków 4) sztywnośćporanna trwająca >1 h 5) początek choroby ptzed 3 kryteria. Czułośćkryteriów Birda jest większa niż kryteriów Healeya i sięga 927o, a przy spełnionym dodatkowym

reumatyczne choroby E kryterium szybkiej poprawy po zastosowaniu GKS p.o. - az 99Vo. Rozpoznanie różnicowe 1) fibromialgia 2) niedoczynnośćtarczycy 3) depresja 4) zapalenie wielomięśniowe 5) choroba nowotworowa 6) zakażenia 7) RZS W przypadkach wątpliwych za polimialgią reumatyczną przemawiają m.in.: prawidtowa aktywnośćCK w surowicy, nieobecność cech zapalenia mięśniw badaniu elektromiograficznym oraz wyraźnych zmian zapalnych w badaniu histologicznym wycinka mięśniowego (możnastwierdzić zanik).

12.Zespół SjÓgrena łac. syndrorna Sjógreru, ang, Sj ógren,s syndrorne Rys historyczny (Leber) 1882 - opis keratitis filanentosa gruczołów lzowych i ś|inowych oraz 1888 _ opisobustronnego obrzęku (Mikulicz-Radecki) nacieków komórkowych w tychgruczołach 1909 _ opis,,zespolu suchości,, z zapa|eniem stawÓw(Gougerot) i rogówki, 1936 _ opiszespołu objawów: suchezapa|enie spojówek jamyustnej zapa|enie błony i zapa|enie stawów(Sjógren) śluzowej 1953 _ wykazanie, źechoroba i zespó|Sjógrena to Miku|icza-Radeckiego (Morgan ta samachoroba i Castleman)

DEFINICJA

LECZENIE Zastosowanie prednizonu 15-20 mg/d lub innego GKS w równoważnej dawce zwykle powoduje szybką poprawę; większośćchorych odczuwa ją już po upływie 1-2 dni. Gdy objawy choroby zaczynają ustępować, dawkę prednizonu na|eży zmniejszać o 2,5 mg co 2_4 tygodni, do dawki 10 mg/d, apóźniej o 1 mg do dawki 5 mg/d w zaIeżności od stanu choregoi wartościoB' Gdy nie ma objawów nawrotu choroby, wówczas dawkę na\eży zmniejszać o I mg co I_2 miesiące, aż do całkowitego odstawienia leku. Czas trwania kortykoterapii powinien wynosić 6-12 miesięcy. Zbyt szybkie zmniejszanie dawki GKS może prowadzić do nawrotu choroby, i wówczas niezrraczne zwiększenie dawki powoduje poprawę. W razie wystąpienia objawów niepożądanych przewlekłej kortykoterapii mozna rozwazyć zastosowanie metotreksatu w dawce 7,5-25 mg 1 x w tygodniu. NSLPZ są skutecznejedynie ul0_20vo chorych z nie. znacznie nasilonymi objawami. Można je także stosować u chorych w okresie redukcji dawki GKS. U chorych leczonych GKS zaleca się stosowanie profilaktyki osteoporozy(tozdz. VII.I.1). MONITOROWANIE Chorego należy obserwować przez rok od czasu zmniejszenia dawki prednizonu do 5 mgid. W celu oceny aktywnościchoroby i możliwościjej nawrotu okresowo należy oceniać oB oraz stężenie CRP w surowicy. Chorych należy poinformować, by niezwłocznie zgłosili się do lekatza, gdy się pojawią takie objawy jak bóI gtowy, zaburzenia widzenia i chromanie żuchwy; mogą one świadczyć o olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnicy skroniowej. ROKOWANIE Rokowanie jest dobre. U większościchorych dochodzi do samoograniczenia się choroby. U 207ochorych obserwuje się jej nawrót po wielu miesiącach lub latach od zaprzestania leczenia.

Zespół Sjógrenajest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do powstawania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów wydzie. Iania zewnętrznego i upośledzeniaich czynności,a także do zmian zapalnych w wielu układach i narządach. Klasyfikacja Rozróznia się 2 postaci zespotu Sjógrena: 1) pierwotną 2) wtótną- w przebiegu innych chorób. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania zespołu Sjógrena ocenia się na 0,5_5vo populacji ogólnej. Ponad 907o chorych to ko. biety. Szczyt zachorowań najczęściejw wieku -50 lat. Postać pierwotna stanowi 40vo przfpadków. Zespół SjÓgrena uwaia się za drug4 co do częstościwystępowa. nia (po RZS) chorobę autoimmunologiczną. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyna zespołu Sjógrena jest nieznana. Podejrzewa się udział czynników genetycznych i środowiskowych. Wykazano związek występowania zespołu z obecnością antygenów zgodnościtkankowej (HLA 88, DR2, DR3, DQ). Wiele danych przemawia za udziałem wirusów EBV' CMV' HCV i HIV. Chorobę mogą wywołać promienie UV. Wtórny zespół Sjógrena występuje najczęściejz RZS, ruadziej z innymi chorobami autoimmunologicznymi. W gruczołach wydzielania zewnętrznego, ale również w wielu układach i narządach, powstająnacieki, gtównie z limfocytów T CD4+. Limfocyty T CD8+ i limfocyty B z cechami pobudzenia otaz p|azmocyty wytwarzaj4ce immunoglobuliny stanowi4 l0_20vo komórek nacieków. Tworzenie nacieków i proces zapa|ny, apoptoza komórek nabłonka przewodów ślinowychi działanie metaloproteinaz w obrębie gruczołów powodują zabutzenie ich funk. cji wydzielniczej' U częścichorych limfocyty B ulegają

I703

r

Choroby uk|adowe tkanki |qcznej

R y c . v l l . D . l 2 . 1 . P o w i ę k s z e n i e ś | i n i a n e kp r z y u s z n y c h u c h o r e j z z e s p o ł e mS j ó g r e n a

Ryc. V||.D.12-2' Zespó| Sjógrena - sia|ografiauwidacznia niereg u | a r n e r o z s z e r z e n i a p r z e w o d ó w ś | i n o w y c h( o b r a z k w i a t u w i ś n i ) .

proliferacji, często monoklonalnej, prowadzącej do rozwo. ju chłoniaków. W patogenezie zespołu SjÓgrena dużąrolę odgrywają liczne cytokiny, szczegó|nieINF-1 typu I. Proces zapa|ny rozpoczyna się w śródbłonkunaczyń w obrębie gruczołów. obserwuje się częścioweprzejęcie funkcji komórek prezentuj4cych antygen przez komórki nabłonka gruczołów.Na ich powierzchni dochodzi do prezentacji antygenów Ro i La (rybonukleoprotein) _ rozpoczyna się proces autoimmunizacji. Rola przeciwciał przeciwko tym antygenom w patogenezie choroby nie jest jasna. W przebiegu zespołu SjÓgrena dochodzi również do wytwarzania RĘ przeciwciałANA, APLA i ANCA oraz przeciwko o.-fodrynie i receptorowi muskarynowemu M". OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe 1. objawy związane ze zmiannalni w gruczołach Charakterystyczne są zmiany w postaci suchościrogówki i spojówek (keratoconjunctiuitis sicca), odczu:wanejako obecność,,piasku'' pod powiekami, pieczenie, drapanie oraz nadwrażliwośćna światło,wiatr, dym z papierosów. Początkowo chotzy nie określają tych objawów jako

1704

uczucie,,suchości''.Badaniem przedmiotowym stwierprzekrwienie spojówek. dza się najczęściej 2. objawy zsviązante ze zrnniattarni w gruczołach ślinowych Chorzy skatzą się na uczucie suchościw jamie ustnej, trudności w żuciu i połykaniu pokarmów, utrudnienie mowy' utratę smaku, szybko postępującq próchnicę zębów, trudności w używaniu ptotez zębowych. Badaniem przedmiotowym stwierdza się powiększenie gruczołów ślinowych,przyusznych i podżuchwowych (ryc. VII.D.12-I) oraz zmiany zapalne błony śluzowej jamy ustnej i znaczną próchnicę' 3. objawy pozagruczołowe 1) ból lub zapalenie stawów, przypominające RZS (u 60707ochotych z pierwotnym zespołemSjógrena); mo84 poprzedzać występowanie suchości lub pojawiać się w trakcie pełnoobjawowegozespołu. 2) objaw Raynauda (35-40%o) 3) powiększenie węzłów chłonnych (20%) 4) zmiany w płucach (L0_20vo),zwykle skąpoobjawowe Iub bezobjawowe;rzadko możnarozpoznać limfocytowe zapalenie ptuc, zmiany guzkowe lub chłoniaka (rzekomego lub prawdziwego) 5) zmiany w nerkach (|0_t5vo),głównie zapalenie śródmiąższowe;rzadziej kwasica cewkowa, czasem stwierdza się kamicę i upośledzenieczynnościnerek 6) zapalenie trzustki (u 50_757oopisuje się ,,zaburzenia czynności trzustki'', ll 30vo chorych z pierwotną postacią zespołu zwiększoną aktywnośćamylazy w surowicy), powiększenie wątroby (I0_25vo),pierwotna marskośćżLóŁciowq o ciężkim przebiegu (107o) 7) zmiany zapalne w naczyniach, pod postacią plamicy, pokrzywki, owrzodzeń 8) zapalenie nerwów obwodowych (l:80 (90Vo) b) anty-Ro (557o)i anty-La (40Vo) 3) czynnik reumatoidalny w mianie >l:40 (607o) 4) krioglobuliny (30Vo) 5) niedokrwistość(25vo) 6) Ieukopenia(IjVo) 2. Badania obrazowe 1) sialografia _ wprowadzenie środka cieniującego do przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej moźLewykazać nieregularne tozszeTzenia i zwężenia przewodów gruczołowych (obraz kwiatu wiśni - ryc.

vrr.D.L2-2)

2) scyntygrafia może uwidocznić opóźniony wychwyt znacznlka,jego zmniejszone stężenie i opóźnione wy. dalanie 3) USG umożliwia ocenę wielkościi budowy ślinianek przyusznych i podżuchwowych,uwidacznia powstajqce w nich torbiele (rvc. VII.D.12-3),a także ewentualne powiększenie węzłów chłonnych w ich okolicy

Tabe|a V||'D.12.1. Kryteria k|asyfikacyjne zespotu Sjógrena l. objawy suchegooka jednoz 3 pytań: twierdzqcona przyna.jmniej Chorymusiodpowiedzieć _ oy odczuwa|codziennie oczachdłużej się,,suchość,,w sta|eutrzymującq niz oęez 3 miesiace?

podpowiekami? piasku obecności sięodczucie czymialpowtarzajqce niż3 razydziennie? łzyczęściej czystosuje sztuone

_ USGś|inianek uwidacznia torRyc.V!l.D.l2-3.ZespółSjógrena biele(strzafki). 3. Badania okulistyczne 1) ocena wydzielania łez _ test Schirmera (ryc. VII.D. 12.4l:o). Pasek jałowej bibuły filtracyjnej o wymiarach 5 x 30 mm z zaokrąg|orrymbrzegiem najednym końcu zagina się i zakłada pod dolną powiekę tak, aby nie dotykał rogówki. Po 5 min długośćodcinka bibuły nawilżonego łzami powinnaprzekraczać 5 mm (odsetek wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych -I57o). 2) ocena stanu rogówki - test z różelr. bengalskim (lub innym barwnikiem), który barwi obumarłe lub uszkodzone komórki nabłonka rogówki i spojówki, wykazuje ohtaz pasmowatego uszkodzenia w obrębie powierzchni gałki ocznej 3) test krystalizacji łez i śliny- wykazuje nieprawidtową krystalizację spowodowaną zmianami w składzie łez i śliny.Krystalizację ocenia się badaniem mikroskopowym wysuszonych t ozmazów, określając (orienta. ryjnie, w skali 1-4) stopień zaawansowania zmian w gruczotach. 4. ocena ilości wytwarzanej śliny (bez stymulacji) przez 2 min kompres złozony Test Saxona - pacjent żutre z 4 warstw jałowejgazy o wymiarach 5 x 5 cm. W warunkach prawidłowych ciężar kompresu powinien się zwiększyć o >2,75g. 5. Badanie morfologiczne Biopsja gruczołu ślinowego mniejszego - ocena liczby nacieków zapalnych zł'ożonychz limfocytów.

ll. oblawy ze stronyjamy ustnei na przynajmniej twierdząco Chorymusiodpowiedzieć 'iednoZ 3 pytań: _ czyodczuwał w jamieustnejdlużejniżprzez suchość codziennie 3 miesiqce? _ czyw wiekudorosłym Iubstatyobrzękgruczołów miałnawracajqcy ś|inowych? _ czy ich po|knięcie? popijasuchepokarmy,aby umoż|iwić 9!]9 |||.zmianyw narządziewzroku jednegoZ 2 testóW: wynikuprzynajmniej dodatniego stwierdzenie (50 |imfocytów na l mm2tkanki. zawierających gruczołów ślinowych V. czynność jeżeIi jestspełnione, stwierdzisię dodatniwynikprzynajmniej Kryterium jednegoz 3 badań: wynosi< 1,5 m|/min ś|iny wydzie|anie 1) niestymu|owane przyusznych wykazujerozsianezmiany(punktowe, ś|inianek 2) siaIografia głównychprzewodówś|inowych jamisteIubdestrukcyjne) bezzwężenia jego wykazujeopóŹnionywychwytznacznika, ś|inianek 3) scyntygrafia

,rl':l'..9 l!Lq!

wv{1ela1e oqo!ryne

Vl. autoprzeciwciafa przeciwciał Iubanty-La anty-Ro obecność _ spetnione >4kryteria; jednym pewnerozpoznanie Sjógrena zespołu autoprzeciwcia| |ubobecność wynikbiopsji z nichmusibyćdodatni stany wyk|uczające: glowyIubszyi napromienianie wcześniejsze HCV zakażenie HlV |ubobjawyA|DS zakażenie rozpoznany chłoniak wcześniej sarkoidoza przeciwkogospodarzowi reakcjaprzeszczepu stosowanieIekówprzeciwcholinergicznych

criteriaversionof theEuropean na podstawie:VitaliC. i wsp.:Classification Ann.Rheum' Group. proposed Consensus by theAmerican-European criteria Dis.2002;61:554

ROZPOZNANIE Kryteria obecnie najczęściejstosuje się kryteria klasyfikacyjne zaproponowane w 2002 r. przez American-European Consensus Group (tab.VII.D.12-1). Rozpoznanieróżnicowe I) zakazenia wirusowe - np. nagminne zapalenie przyusznic, zakazenie wirusem EBV lub HIV 2) sarkoidoza 3) skrobiawica 4) chłoniaki

5 ) reakcja przeszezep! przeciwko gospodarzowi 6) stan po radioterapii 7) fibromialgia 8) hiperlipoproteinemia typu IIa, IV i V 9) ztmiany związane ze starzeniem objawy zapa|enia stawów towatzyszące pierwotnej postaci zespołu wymagają różnicowania z RZS. Skojarzenie objawów narządowych z zabutzeniami serologicznymi należy róinicować z SLE.

1705

Chorobyuktadowe tkankitqcznej TECZENIE Leczenie pierwotnego zespołu Sjógrena polega głównie na ochronie narządu wzroku (,,sztucznełzy,,, ze|e, miękkie soczewki kontaktowe)' Rzadziej stosuje się leki stymuĘące gruczoły wydzielania zewnęttznego (pilokarpina). Spośródleków modyfikujących proces zapa|ny najczęściej stosuje się hydroksychlorochinę 200 mgldlub chlorochinę 250 mg/d. W niektórych przypadkach istnieją wskazania do stosowania GKS lub leków immunosupresyjnych' Po. dejmuje się też próby leczenia leflunomidem.

MONITOROWANIE Ze wzg|ędu na możliwośćrozwoju chłoniaków wskazana jest stała obserwacja kliniczna i powtarzanie badań laboratoryjnych (głównie oceny białek surowicy, szczegó|. nie w kierunku pojawienia się białka monoklonalnego).

ROKOWANIE Rokowanie u chorych z pierwotnym zespołem SjÓgrena dotyczące narządu wzroku w dużym stopniu zależy od stosowanego leczenia (tzn. odpowiedniej ochrony). Rokowanie co do życia wiąże się z zagroileniem powstania chtoniaków oraz nasileniem zmian zapalnych w poszczególnych układach i nar ządach. Ryzyko wystę powania chłoniaków nieziatniczych u chorych z zespo. łem Sjógrena ocenia się na -4O-krotnie większe w porównaniu z populacją ogólną. Rokowanie we wtórnym zespole SjÓgrena za|eży gtównie od przebiegu choroby podstawowej.

1706

Zapalenia stawowz zajęciem stawow kręgostupa (E.1), (E ' 2 ,E ' 4 ), Ir enaZ immer mann- Gó r ska JacekSz echiński (E.3) BrygidaKwiatkowska

Zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa, określanejako spondyloartropatie, to choroby, w przebiegu których dochodzi do zapalenia stawów obwodowych, sta. wów kręgosłupa i tkanek okołokręgosłupowych, przyczepów ścięgnistych,a także zmian zapalnych w wielu innych układach i narządach. W surowicy nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Często obecny jest antygen HLAB27. Do spondyloartropatii za|icza się: 1) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 2) łuszczycowe zapalenie stawów 3) reaktywne zapalenia stawów 4) spondyloartropatię mł'odzieńczą 5) zapalenia stawów w przebiegu przewlekłych zapa|eń jelit 6) zespół SAPHO (synouitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) 7) spondyloartropatie niezróżnicowane.

1. Zesztywn iajqcezapa|en ie stawówkręgosłupa łac.spondyloarthritis ankylopoćtica ang. ankylo sin g spondylit i s Rys historyczny 1693 - opis szkieletu ze zmianamitypowymidla ZZSK(Connor) 1850 - opis choroby(Brodiei Fagge) - sacroiliitis,syndesmofity(Forestier) 1930 - opis zmian radiologicznych 1 973 - wykazanieczęstegowystępowaniaantygenuHLA B27 u chorych na ZZ5K(Breweńoni schosstein)

DEFINICJA Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZ1K, syn. choroba Bechterewa) jest to przewlekły, przeważnie postępujący' proces zapalny obejmujący stawy krzyzowo.

-biodrowe, drobne stawy kręgostupa, pierścieniewłókni ste i więzadła kręgostupa, prowadzący do ich stopniowego usztywnienia. EPIDEMIOLOGIA Częstość występowaniaZZSKocenia się na 0,5-1,07opopulacji. Choroba występuje 2-3 razy częściejl męilczyzn niż u kobiet. Rozpoczyna się najczęściej pod koniec okresu dojrzewania lub u młodych dorostych, bardzo rzadko po 40. rit.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Etiologia choroby nie jest poznana. Bardzo częsta obecnośćantygenu HLAB27 stanowi podstawę hipotezy, i:,e ZZSK jest uwarunkowane genetycznie zaprogtamowaną odpowiedzią immunologiczną na czynniki środowiskowe. HLA B27 obecnyjest u 80_987o chorych rasy białej, au 8vo osób w ogólnej populacji. Rola HLA B27 mogtaby polegaćna prezentacji endogennychpeptydów limfocytom T aktywowanymptzez antygeny pochodzące z zewnąttz (np. bakteryjne). W patogenezie choroby istotną rolę odgrywają limfocyty T. Badania immunohistochemiczne materiału po. branego drogą biopsji ze stawów krzyżowo-biodrowych zmienionych zapalnie wykazały obecnośćnacieków złożonych z limfocytów T CD4+ i CD8+ oraz makrofagów. W okolicy tych komórek znajdowano mRNA dla TNF-cr, natomiast w miejscach tworzenia nowej tkanki kostnej dominował mRNA dla TGF-B. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Początek chorobyjest zazwyczaj trudny do uchwycenia, a objawy narastają stopniowo. 1. Układ ruchu 1) Objawy podmiotowe a) ból w okolicy lędźwiowo-ktzyżowej,promienĘący do pachwin, pośladkówi stawów kolanowych (u 807o

1707

Zapalenia stawówz zajęciem stawówkręgostupa

!ńX| L f' m

R y c . v l l . E . l - 1 . o g r a n i c z e n i e r u c h o m o ś c ik r ę g o s ł u p au c h o r e g o n a z z s K . A - z w i ę k s z o n a o d | e g | o ś ćp a | c ó w o d p o d | o g i p o d c z a s s k ł o n u d o p r z o d u . B - z w i ę k s z o n a o d | e g ł o ś pćo t y | i c y o d ś c i a n y

chorych), zwykle tępy, trudny do umiejscowienia, jednostronny, przerywany' po kilku miesiącach stały b) objawy zapalenia stawów skokowych lub kolanowych (u l0_20vo),a także ptzyczepów ścięgnaAchillesa lub tozcięgna podeszwowego c) stan podgorączkowy, utrata masy ciała, uczucie zmęczenia. Dolegliwościbólowe i ograniczenie ruchomościkręgo. słupa narastają stopniowo w miarę obejmowania przez proces zapa|ny cotaz wyższych odcinków kręgosłupa. Ból często nasila się w nocy' rano dołącza się uczucie sztywności. Nasilenie bólu zmniejsza się po wykonaniu ćwiczeń fizycznych. Zrlriany w odcinku piersiowym kręgosłupa i w stawach żebrowo-kręgowych powodują ból w obrębie klatki piersiowej, nasilający się przy oddychaniu. Ból ten promieniuje od strony kręgosłupa ku przodowi, wzdłuż żebeą co odróżnia go od bólu w przebiegu zapalenia opłucnej. Zajęeie plzez proces zapa|ny szyjnego odcinka krę. gosłupapowodujepoczątkowo ograniczenie jego ruchomości(objawwstecznego biegu), późniejcałkowitąjej utratę. W przypadkach zmian zapalnych w obrębie stawów poza kręgosłupem - najczęściejbiodrowych i barkowych, r zadziej mostkowo -obojczykowych, skroniowo -żuchwowych lub innych _ choruy skatżą się na ból w ich obrębie i ograniczenie ruchomości. 2) Objawy przedmiotowe W badaniu przedmiotowym jednym z najwcześniej stwierdzanych objawów jest zniesienie fizjologicznej 17 0 8

lordozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz bolesnośćstawów krzyżowo-biodrowych.Stopniowo, w miarę obejmowania przez proces zapa\ny wyiLszych odcinków kręgostupa dochodzi do ograniczenia jego ruchomości (ryc. VII.E.1-t, rozdz.VII.B.z.z) i do ograniczenia rozszerzalności klatki piersiowej' Usztywnienie odcinka piersiowego powoduje zanik mięśni przykręgosłupowych - ,,plecy wyprasowane''. Ztastanie się kręgów w odcinku szyjnym i często zniesienie lordozy lub wytworzenie się kifozy, powodują coraz większą ,,odległość potylicy od ściany''.odcinek ten jest wówczas naraźLony na złamanie. 2. Narząd wzroku U 25_30vo chorych występują objawy zapalenia przedniego odcinka btony naczyniowej oka (bó1,zaczerwienie. nie, upośledzeniewidzenia, światłowstręt).objawy ustępują po upływie 4-8 tygodni' ale wykazują skłonnośćdo nawrotów. Jeżeli wczeŚnie nie podjęto właściwegoleczenia, mogą doprowadzić do jaskry i utraty wzroku. 3. Układ krążenia U 1 rok) lub nawrotowa. Po -20 latach od pierwszych objawów reaktywnego zapalenia stawów u l4vo chorych stwierdza się syndesmofity w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, au -I5vo chorych - zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w stopniu 3 lub 4. U 20Vochorych na reaktywne zapalenie stawów z obecnym antygenem HLAB?7 po 10 latach rozwija się ZZSK (rozdz. vII.E.1).

1 71 8

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się, wykazując związek objawów kli nicznych z wcześniejszym zakażeniem Chlamydjo lub Enterobacteriaceae,Algorytmy postępowania_ ryc. VII. E.3-3 i -4. Kryteria rozpoznania - tab. VII.E.3-2. W przypadku SARA wskazana jest pełna diagnostyka w kierunku chorób przenoszonychdrogą płciową,m.in. rzeż,4czki Powinni zostać zbadani także partneTzy seksualni. Rozpoznanie różnicowe 1) inne spondyloartropatie(p. początek rozdz. VII.E) 2) infekcyjne zapalenia stawów

reumatyczne choroby f TabelaVll.E.3-2.Kryteriarozpoznaniareaktywnego zapa|eniastawóW 0braz kliniczny

Prawdopodobieństwo

zapaInybó| krzyżaIubzapa|enie ki|kustawów

ton5111{tnvctt

+ poprzedzajqce zapaIenie cewkimoczowej,

30-500/o

+ potwierdzenie zakażenia badaniami mikrobiologicznymi

70-80%

za09Ę111yirimacicy Iub biesu1!1

+ obecny antygen HLA-827

undifferentiated napodstawie: TakYan YuD,ThimFanP: Reiter's syndrome: arthritis. W:Kelley's Textbook of spondyloarthropathy, andreactive Rheumatology. 2005; 71:1142-1154

3) poinfekcyjne zapalenia stawów a) borelioza z Lyme b) popaciorkowcowe zapalenie stawów (bywa zaliczane do zapaleń reaktywnych) c) powirusowe zapalenie stawów 4) zapalenia stawów zwi4zane z obecnościąkryształów 5) choroba Behęeta 6) sarkoidoza 7) uraz

LECZENIE Cele leczenia: 1) zmniejszenie dolegliwości 2) opanowanie zapalenia 3) eradykacja zakażenia (jeżeli to możliwe). LeczeniezapaleniastawóWi przyczepówścięgnistych 1. Zalecenia ogólne i fizjoterapia 1) ograniczenie aktywności f izy cznej,zwłaszcza chodze. nia, jeśli są zajęte stawy kończyn dolnych 2) fizykoterapia i kinezytetapia (rozdz. VII.M) w celu zmniejszenia dolegliwości,utrzymania zakresu ruchów w stawach i zapobiegania zanikowi mięśni 2. Leczenie farmakologiczne 1) NSLPZ - podstawa terapii w początkowym okresie. Dawkowanie, przeciwwsk azania i dziatania niepozą. dane - rozdz. VII.F. 2) GKS a) wstrzyknięcia dostawowe (po wykluczeniu ropnego zapalenia stawów) - należy ogtaniczyć |iczbę wstrzyknięć do jednego stawu i wykonywać je w odstępach >1 miesiąca (częste wstrzyknięcia przyspieszają destrukcję stawu); w przypadku zapa|enia jednego stawu można uzyskać wyleczenie b) p.o. - w przypadku zajęcia kilku stawów (początkowo 20-40 mg/d prednizonu ze stopniowym zmniejszaniem dawki) lub w zaostrzeniach, gdy Ieczenie NSLPZ okaże się nieskuteczne. Stosuje się ptzez krótki czas, ze względu natyzyko przedłużaniasię zakażenia i wystąpienia działań nie. pożądanych; ponadto kortykoterapia nie wpływa na przebieg kliniczny przewlekłej postaci choroby.

Dostępne GKS i ich dawki równoważne- tab. VII' D.1-5. 3) leki modyfikujące przebieg choroby _ stosowane w przypadku nieskutecznościNSLPZ i GKS (według niektórych autorów stosuje się je przed GKS). Przeciwwskazania, działania niepożądane,zasady ich monitorowania i sposoby zapobiegania- rozdz. VII.D.1. a) sulfasalazyna _ skuteczna (średnio)w przypadku zajęcia stawów obwodowych; nie wptywa na postać osiową i na zapalenie ptzyczepów ścięgien b) metotreksat, azatioptyna, sole iltota - stosowane, gdy inne metody okazują się nieskuteczne 4) leki biologiczne (anty-TNF-o - infliksymab, etanercept) _ stosuje się z dobrym efektem w przypadkach o ciężkim przebiegu Leczeniezmianpozastawowych 1. Zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych 1) zmiany skórne a) zmiany lekkie - bezleczenia b) zmiany umiarkowane - środki keratynolityczne (np. preparaty salicylanów do stosowania miejscoweeo),GKS lub kalcypotriol w postaci kremu lub maści c) zmiany ciężkie - metotreksat, retinoidy 2) obrączkowate zapalenie żołędzi - miejscowo staby GKS (np. hydrokortyzon) w postaci kremu 2. Zm.iany oczne W razie zapalenia błonynaczyniowej oka _ GKS w postaci kropli do oczu (p.o. w razie nieustępowania zmian), leki t ozszetzające źrenice. Leczeniezakażenia Antybiotykoterapia jest wskazana tylko w przypadku udokumentowanego czynnego zakażenia i dotyczy głów. nie zakażenia chlamydią. Przedłużone(3 miesiące) stosowanie antybiotyku (cyprofloksacyna 250 mg 2 x dz., azytromycyna 1 g 1 x na tydzień) nie wpływa na przebieg choroby do roku od jej wystqpienia, ale możepoprawić odległerokowanie u chorych z antygenem HLAB27; efekt ten wymaga jednak potwierdzenia w badaniach klinicznych. t. Zakażenie C. trachomatis Wczesne zastosowanie antybiotyków w zapaleniu cewki moczowej wywołanegoptzez C. trachornatis (tozdz, V.I) zmniejsza ryzyko nawrotu i rozwoju postaci przewlekłej reaktywnego zapalenia stawów. ZakażenieC. pneumoniae_ tozdz,II.D.3.5. 2. Zakaż'enia jelitowe L) zakażenieEnterobacteriaceae_ rozdz. III.G.1.1,tab. III.G.1-4;antybiotykoterapianie zapobiegarozwojowi reaktywnego zapalenia stawów 2) zakaitenieClostridiurn difficile - rozdz.III.G.2

PoWIKŁANIA 1) niepetnosprawnośćruchowa (u -I57o) - wskutek agresywnego przebiegu choroby z zajęciem stawów kończyn dolnych, stawów krzyżowo.biodrowych lub stawów kręgosłupa

1 71 9

Zapa|enia stawówz zajęciem stawówkręgos|upa 2) zaćma i śIepota- wskutek nieodpowiednio leczonego lub nawracającego ostrego zapalenia przedniego odcinka btony naczyniowej (rzadko) 3) skrobiawica wtórna - wskutek ciężkiego i dtugotrwałegozapalenia (bardzo rzadko)

teryjne przenoszone przez makrofagi mog4 wywołać ogólnoustrojową odpowiedź immunologiczną z tworzeniem kompleksów immunologicznych, które odkładają się w stawach i innych tkankach.

OBRAZ KLINICZNY ROKOWANIE

Objawypodmiotowei przedmiotowe

Rokowaniejest na ogół dobre;w większościprzypadków choroba ustępuje, nawet u chorych z ciężkimi zmianami. Zgony są niezwykle rzadkie i związane z zajęciem serca Iub wtórną skrobiawica.

4. Zapalenia stawow w przebiegu nieswoistych je|it zapaleń łac. arthritis in decursu colitis ulcerosa et morbus Leśniowshi-Crohn ang. arthritis with inflammatory bowel disease, IBD associated arthritis DEFINICJA ZapaIenia stawów należące do spondyloartropatii seronegatywnych, które występują w przebiegu wrzodziej4cegozapaleniajelitagrubego (WZJG; rozdz. III.F.5)i choroby Leśniowskiegoi Crohna (ChLC; rozdz. III.F.6). EPIDEMIOLOGIA W przebiegu WZJG u -I}vo chorych występuje obwodowa postać zapalenia stawów, u l57o zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, u 57o zapalenie stawów krzyilowo-biodrowych z zajęciem stawów kręgosłupa. W przebiegu ChLC odsetki te wynoszą odpowiednio 20vo, I57o i 5vo.Postać,obwodowa występuje równie często u mężczyzni kobiet, a postać z zajęciemstawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa (osiowa) !,5 taza częścieju mężczyzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

W postaci osiowej istnieje związek między występowa. niem zmian stawowych a obecnościąantygenu HLAB27 (u 55voz zapaleniem stawów w przebiegu WZJG i u 70vo w przebiegu ChLC). Za|eżnościtakiej nie stwierdza się w postaci obwodowej. Przypuszczalnie proces zapalny w jelitach zwiększa ptzepuszcza|nośćbłony śluzowej,co umożliwia przedo. stawanie się prawidłowej i chorobotwótczej flory jelitowej do ścianyjelita, wnikanie makrofagów i ich aktywację, z następczym wytwarzaniem cytokin prozapalnych i dalszym nasilaniem zapalenia. Ponadto antygeny bak-

1720

1. Postać obwodowa Zapalenie stawów w postaci obwodowej najczęściejtowatzyszy zaostrzeniom nieswoistych zapaleń jelit; rrraptzebieg ostry, wędrujący, niesymetryczny. Wyróżnia się: 1) typ 1 - zajęte 5 stawów (rzadko), zwykle o przewlekłym przebiegu. w WZJG najczęŚciejwystępuje zapalenie stawów kolanowych (707o),skokowych (507,), łokciowych (307o), barkowych (20vo), nadgarstkowych (I\vo), śtódręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych blii:'szych (25vo) oraz śródstopno-paliczkowych(70vo).W ChLC najczęś. ciej zajęte są duże stawy kończyn dolnych _ kolanowe (80Eo)i skokowe (407o). Często występują zmiany pozastawowe: 1) rumień guzowaty (5vow ChLC' głównie u d,zieci;rzadziej w WZJG) lub zgorzelinowe zapalenie skóry (l_\va w WZJG, rzadziej w ChLC) 2) zapa|enie tęczówki (u 707ow ChLC i 4vow WZJG) lub blaszki nadtwardówkowej oka 3) owrzodzenia aftowe błony śluzowejjamy ustnej (57o w WZJG, częściejw ChLC) 4) palce pałeczkowate(w obu chorobach,częściej w ChLC |40_607ochorych z ciężkirrrirzutami chorobyJ _ rozdz. vII.Ł.3). 2. Postaó osiowa Występowanie objawów stawowych nie za\eiLyod zmian zapa|nych w jelitach. Dominujące objawy to bóI w odcinku lędźwiowo-krzyżowymkręgosłupa ze sztywnością, szczególnie w nocy i po przebudzeniu, która się zmniejsza w czasie aktywnościruchowej.W badaniu przedmio. towym stwierdza się tkliwośćw okolicy stawów ktzyzowo-biodrowych, ograniczenie ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badanie płynu stawowego W postaci obwodowej stwierdza się w płynie stawowym odczyn zapalny z Licz|:ą leukocytów >50 000/pl, bez obecnościkryształów. Wynik posiewu jest ujemny. 2. RTG stawów Po ustąpieniu odczynu zapalnego w RTG nie stwierdza się objawów uszkodzenia ani zniekształcenia stawów. W postaci osiowej są obecne objawy radiologiczne zapaIenia stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa, iden. tyczne jakw ZZSK(rozdz. VII.E.1). Zajęciestawów krzyjest najczęściej żowo.biodrowych obustronne,w kręgosłupie stwierdza się syndesmofity (obustronnie) i wapnienie więzadeł,aw późniejszych stadiach . obraz kija bambusowego.

Chorobyreumatyczne PRZEBIEG

NATURATNY

Większośćzmian stawowych pojawia się w odstępie kilku lat od wystąpienia zmian zapalnych w jelitach. W posta. ci obwodowej ostremu rzutowi zapalenia jelit w 60-70Vo przypadków towatzyszy zaostrzenie zmian stawowych. Sporadycznie (zwłaszczau dzieci z ChLC) zapalenie sta. wów może wyprzedzaó zmiany w jelitach. W odróżnieniu od postaci osiowej postać obwodowa zwykle nie prowadzi do trwałych zmian i zniekształceń stawów. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie obecności: 1) zmian w jelitach, które wymagają potwierdzenia w badaniu endoskopowym z badaniem histologicznym wycinka btony śluzowej(tozdz. III.F.5 i VII.F.6) oraz w badaniu radiologicznym, i 2) odczynu zapalnego w stawach obwodowych lub w stawach krzyżowo-biodrowych i stawach kręgosłupa.Postać osiowa wymaga potwierdzenia obecnościzmian w badaniach obrazowych.

P0WIKŁANIA 1) ograniczenie sprawności 2) osteoporoza _ wskutek ograniczonej ruchomościoraz działania GKS 3) wtórna skrobiawica Inne powikłania nieswoistych zapaleń jelit obejmują. ce natząd ruchu: 1) zapalenie przyczepów ścięgnistych (zwł'aszczaw postacr osloweJ) 2) ropnie mięśni 3) ropne zapalenie stawu biodrowego w przypadku przetoki w ChLC.

ROKOWAN!E Postać osiowa prowadzi częstojużpo 2-3 latach trwania choroby do niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia.

Rozpoznanieróżnicowe 1. Postaó obwodowa 1) nietypowo przebiegające RZS 2) infekcyjne zapalenia stawów 3) reaktywne zapalenie stawów 2. Postaó osiowa 1) inne spondyloartropatie (p. początek rozdz. VII'E)

TECZENIE 1. Leczenie choroby podstawowej Postać obwodowa ustępuje wraz ze zmniejszeniem nasilenia zmian w jelitach pod wpływem leczenia WZJG (rozdz. III.F.5) lub ChLC (rozdz.III.F.6), zwłaszcza st,osowania kortykoterapii. Leczenie choroby podstawowej nie wptywa na postać osiową. 2. Fizjoterapia Fizykoterapia i kinezyterapia (rozdz. VII.M) ma podstawowe znaczenie w utrzymaniu sprawności, zwŁaszcza w postaci osiowej. 3. Leczenie farmakologiczne 1) paracetamol lub tramadol w celu opanowania bólu; na|eżLy unikać NSLPZ, gdyż zwiększają ryzyko zaostrzenia zmian zapalnych jelit 2) GKS podawane dostawowo 3) infliksymab u chorych na ChLC zmniejsza objawy stawowe w obu postaciach choroby (rozdz. III.F.6) 4.Leczenie operacyjne Zapalenie stawów nie jest wskazaniem do wycięcia jelita grubego we WZJG, gdyż takie leczenie zwykle nie powoduje ustąpienia postaci osiowej, a postać obwodowa naj. częściejustępuje pod wpływem leczenia choroby podsta. wowej.

17fl

reumatyczne choroby

nieniowa Chorobazwyrod stawow LeszekSzczeoański

łac. morbus d,egeneratiuus articulorurn, ang. o st eoarthritis (OA)

osteoarthrosis

Rys historyczny w stawach i zanikowych l 904 - rozróżnienie zmianprzerostowych (Goldthwait) (Ganod) jednostki chorobowej 1 907 - opis0A jakooddzielnej 0A (American College of Rheumatology) I 986 - kryteria

DEFINICJA Choroba zwyrodnieniowa stawów (oA) jest skutkiem działania czynników biologicznych i mechanicznych, które destabilizująpowiązane ze sobą procesy degradacji i tworzenia chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej kościi ostatecznie obejmują wszystkie tkanki stawu. oA charaktetyzuje się głównie bólem stawowym, ograniczeniem ruchomości w stawie, ttzeszczeniami oraz wtórnymi zmianami zapalnymi (np. wysiękiem w stawie) o różnym nasileniu, którym nie towarzyszą objawy ogólnoustrojowe'

EPIDEMIOLOGIA oA jest najczęstszą ptzyczywą dolegliwości ze strony uktadu ruchu. Wszystkie osoby w wieku >55 lat mają charakterystyczne dla OA zmiany histopatologiczne w chrząstkach stawowych (badania autopsyjne), przy czymv >807o moina wykryć badaniem radiologicznym zmiany zwyrodnieniowe stawów. U >50voosób po 40. rż. możnatozpoznać tę chorobę, aul0_20vo powodujeona istotne ograniczenie sprawności.oA najczęściejujawnia się w wieku 40-60 lat. Występuje z podobną częstością u kobiet imężczyzn,jednak cięż,szepostaci oA częściej dotyczą kobiet. Wśród chorych w wieku podeszłym wyr aźnie pr zeułażają kobiety.

ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Postaci OA: 1) pierwotna _ częstsza,plzyczyna nieznana 2) wtfuna - wywołana miejscowymi uszkodzeniami struktur i nieprawidłowościami budowy stawu lub chorobami ogólnoustrojowymi. Klasyfikacja wtórnej oA na podstawie czynników etiologicznych wedtug ACR: \) urazy a) ostre b) przewlekłe (w pracy zawodowej, sporcie) 2) wrodzone i rozwojowe a) choroby miejscowe - martwica aseptyczna głowy kości udowej u dzieci (choroba Legga, Calvógo i Perthesa) - wrodzona dysplazja stawu biodrowego _ zŁuszczenie nasady kostnej b) czynniki mechaniczne _ tóżnica w długościkończyn dolnych - koślawość lub szpotawość - zespół nadmiernej ruchomościstawów c) dysplazje kostno-stawowe 3) metaboliczne a) ochronoza (alkaptonuria) b) hemochromatoza c) choroba Wilsona d) choroba Gauchera 4) endokrynologiczne a) akromegalia b) nadczynnośćpt zytarczy c c) cukrzyca d) otyłość f) niedoczynnośćtarczycy 5) choroby z odkładania soli wapnia a) chondrokalcynoza b) artropatia apatytowa 6) inne choroby kościi stawów a) miejscowe _ złamania - martwica aseptyczna _ zakaźLenia - dna moczanowa b) rozsiane

1723

r

Choroba zwyrodnieniowa stawów -

reumatoidalne zapalenie stawów (i inne zapalenia) choroba Pageta choroba marmurowa kości(osteopetrosis) oddzielająca jatowa martwica kostno-chrzęstna (osteochondritis) 7) neurodystrofie kościi stawów (stawy Charcota) 8) choroby endemiczne a) choroba Kashina i Becka b) choroba Mseleni 9) ńżne a) odmrożenia b) choroba kesonowa c) hemoglobinopatie. oA nie jest klinicznym wyrazem starzenia się stawu. Główne czynniki decyduj4ce o zapoczątkowaniu i rozwoju OA: 1) nadmierne przeciążenie _ może być wynikiem wadliwej budowy stawu, powodującej nierównomierny rozkład sił działających na powierzchnię chrząstki stawowej podczas obciążenia 2) zaburzone właściwościfizykochemiczne chrząstki i innych tkanek stawu. Czynniki zwiększająceryzyko oA: 1) starszy wiek 2) nadwaga, szczegóInie jeśli się pojawita już w okresie dojrzewania 3) mutacje genetyczne, np. mutacja genu COL2A1 prowadząca do zaburzenia struktury podstawowego składnika macierzy chrząstki stawowej - kolagenu typu II i skojarzona z częstszym występowaniem wielostawowej postaci OA 4) czynniki mechaniczne a) praca zawodowa kobiet wymagająca częstego zginania kolan - zwiększa tyzyko zachorowania 12-krotnie b) uprawianie sportu wyczynowego w przeszłości c) osłabienie siły okołostawowych mięśni szkieletowych 5) płeó żeńska 6) duża gęstośćmineralna kości,natomiast mała BMD sprzyja złamaniom w obrębie beleczek kostnych warstwy podchrzęstnej nasad kostnych tworzących staw 7) z abut zenia czucia głębokiego. Czynnikami przyśpieszającymipojawienie się obja. wów oA i nasilającymi je mogą być wszystkie ww. plzyczyny wtórnej oA. Chrząstka stawowa pełni kluczową rolę w fizjologii stawu, w niej też pojawiają się pierwsze zmiany zwyrodnieniowe, ale choroba dotyczy wszystkich tkanek stawu. Wyróżniającą cechą patologiczną oA jest destrukcja chrz4stki stawowej ze zmniejszeniem jej wysokości.Jednak bardzo wczesny okres zmian zwyrodnieniowych stawów charakteryzuje się pogrubieniem chrząstki, będącym wytazerr' zwiększenia zawartości wody i obrzęku tej tkanki w wyniku uszkodzenia siatki kolagenu oraz wzmożonego wytwarzania proteoglikanów przez pobudzone chondrocyty. Wraz z tozwojem zmian zwyrodnieniowych chrząstka staje się cien. ka, ze zmniejszoną zawattościąwody i proteoglikanów, towarzyszącą aktywacją metaloproteinaz i zwiększoną ekspresją cytokin prozapalnych. W podchrzęstnej war-

1724

Tabela Vll.F-1. Klasyfikacja pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawów wg AcR miejscowa ręce

(guzkowa) guzkiHeberdena i guzkiBoucharda postaćnadżerkowa stawów międzypaIiczkowych (nieguzkowa) staWunadgarstkowo-śródręcznego I

stopy

(ha//uxvalguśi pa|uchkoś|awy paluchsztywny(ha//uxrigidul (szponowate) paIcemłoteczkowate stawu skokowo..|ód kowego

stawybiodrowe

niewspó|środkowa(górna) (osiowa,przyśrodkowa) koncentryczna rozsiana(biodrostarcze)

stawyko|anowe

przyśrodkowa 00czna rzepKowo-uoowa

kręgoslup

stawów międzykręgowych (krqżka przestrzenimiędzytrzonowe| międzykręgowego) (osteofity) spondyloza (hiperostoza więzad|owa lchorobaForestiera])

innepojedyncze miejsca

stawuramiennego stawu barkowo-obojczykowego stawuskokowo-goleniowego stawu krzyżowo-biodrowego stawuskroniowo-żuchwowego innych

uogó|niona

jeś|i dotyczy>3 ww. miejsc

stwie tkanki kostnej tworzą się torbiele zwyrodnieniowe (geody) i zagęszczenia (sklerotyzacja). Na granicy chrzęstno.kostnej powstają wyrośla kostne (osteofity). W błonie maziowej twotzq się rozsiane obszary objęte procesem zapalnym z naciekami fibroblastów i limfocytów. Torebka stawowa i więzadła okołostawowestają się pogrubiałe, tracą elastyczność.W jamie stawowej może się pojawić wysięk. Na podstawie zmian patologicznych można wyróż,nić hiperostozę usztywniającą (niekiedy uważaną za odrębną jednostkę chorobową), w której odczyn naplawczy (osteofity) zdecydowanie dominuje nad procesami destrukcyjnymi. Rozróżnia się: 1) hiperostozę usztywniającązlokaIizowaną - np. hiperostoza usztywniająca kręgosłupa (choroba Forestiera) 2) uogólnioną hiperostozę usztywniającą szkieletu - do. tyczy |ieznych stawów. OBRAZ

KLINICZNY

oA zajmuje zwykle jeden lub kilka stawów, rzadko ma postać uogólnioną (wielostawową). Lokalizacja zmian chorobowych stanowi podstawę klasyfikacji pierwotnej oA według ACR (tab. VII.F-1). Większośćobjawów klinicznych jest wspólna dla każdejlokalizacji zmian. Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) ból w stawie _ objaw dominujący, o różnym natężeniu występuje wyłącznie podczas ruchu w zajętym stawie,

reumatyczne choroby E

pa|cówobu rqk,guzek RyC.vl!.F-2.GuzkiHeberdena większości paIca|||rękilewej Boucharda

Ryc.Vll.F..l.Szpotawość |ewego stawuko|anowego wskutek cho. robyzwyrodnieniowej tegostawu w przypadku bardzo zaawansowanych zmian jest silny i pojawia się także w spoczynku oraz w nocy. Najbardziej charakterystyczną cechą tego bólu jest największe natężenie podczas pierwszych ruchów po okresie bezruchu (ból pierwszych ruchów, tzw. ból startowy) oraz jego stopniowe zmniejszenie się w czasie kolejnych ruchów. Ból jest wywoływany przez: odczyn zapalny okostnej w miejscach przebudowy kości, wzrost ciśnienia wewnątrzkostnego, niedo. krwienie i zapalenie błony maziowej, mikrozłamania w warstwie podchrzęstnej kości, drażnienie zakończeń nerwowych tkanek miękkich okołostawowych (torebki stawowej, ptzyczepów więzadeł i ścięgien) przez osteofity, skurcz mięśniokołostawowych. 2) ogtaniczenie ruchomości w stawie, z wtórnym zanikiem okolicznych mięśni 3) rzadsze objawy: a) poszerzenie i zniekształcenie obrysów kostnych stawu b) tkliwośćpalpacyjna stawu c) ttzeszczenia drobnoziarniste podczas ruchów d) wysięk w stawie 1. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza) Wyróżnia się postaci z panewką: 1) spłyconą (dysplastyczną) 2) zbyt głęboką(protruzyjną) 3) prawidłową. Bó1 może być odczuwany w każdym miejscu uda, ale częściejz ptzodu, w pachwinie i w kolanie. Ból zwykle nie promieniuje w kierunku pośIadkówi innych tkanek położonychpowyż,ejstawu. ograniczenie ruchomościpojawia się szybko' Najwcześniejograniczonyjest ruch ro-

tacji wewnętrznej ( 3 8l a t 5) kostnepogrubienie zarysówstawuwykrytebadaniemprzedmiotowym R o z p o z n a n iged, y s p e l n i o nker y t e r i a1:+ 2 + 3 + 4 a l b o I + 2 + 5 , a l b o 1 + 5 (czuiość 89%,swoistość 880ń). kryteriakliniczne,laboratoryjnei radiologiczne 1) bó| ko|anaprzezwiększączęść dni w poprzedzajqcym miesiqcu 2) osteofitykrawędzistawowychw RTG 3) wynikibadaniaplynustawowegotypowedla chorobyzwyrodnieniowej staWÓW 4) wiek chorego>40 lat porannaIVo) a) złamanie dalszej nasady kościpromieniowej b) urazy nadgarstka c) złamania kościpiszczelowej d) inne złamania lub urazy tkanek miękkich' szczegó|nie z uszkodzeniem nerwów obwodowych 2) zabiegi inwazyjne a) odbarczenie zespołu cieśninadgarstka b) artroskopia c) operacje kręgosłupa 3) choroby narządów wewnętrznych a) zawał serca b) gruźlica płuc c) nowotwory złośliwe d) włóknienie płuc 4) choroby lub urazy ośrodkowegoukładu nelwowego (OUN) a) udar z porażeniem połowiczym b) urazy mózgu. U -20vo chorych nie udaje się ustalić czynnika wy. zwalającego chorobę. Patomechanizm choroby jest niejasny. Uważa się, że współistnienie zmian ośrodkowegoi obwodowego układu nerwowego z innymi zaburzeniami prowadzi do wytworzenia się mechanizmu błędnegokoła, odpowiedzial-

1761

l;regoza pTzewlekłybó|. Za rolą oUN w powstawaniu algodystrofii przemawia m.in. częstewystępowanie choroby po urazie mózgu. Ptzypuszczalnym mechanizmem jest ośrodkowa nadwrażliwośćna bodźce z receptorów czucia bólu, co może tłumaczyć przeczu|icę, Uraz moż'eprowadzić do zmian wrażliwościobwodowych zakończeń czuciowych włókien C i 4'6, czyli nocyceptorów. Pobudzenie układu współczulnego aktywuje nocyceptory i mechanoreceptory otaz moż,euczestniczyć w powstaniu dodatniego sprzężenia zwrotnego utrwalającego ból. Teoria odruchu wegetatywnego nie tłumaczy wszystkich zmian; zmniejszenie stymulacji współczulnej może prowadzić do nadwrażliwości na katecholaminy i nadmiernego pobudzenia nocyceptorów. Uraz nerwów obwodowych prowadzi do uwalniania substancji wywołujących zapalenie, co powoduje pobudzenie nocyceptorów, zmiany naczyniowe i stres oksyda-

cvinv.

OBRAZ

KLINICZNY

Algodystrofia najczęściejdotyczy ręki i nadgarstka, rzadziej kolana, stopy i stawów skokowych. Możebyć zajęta całakończyna, najczęściejjako zespół bark-ręka lub zespół biodro-stopa. Zmiany są najczęściejniesymetrycz. ne; jeśli występują obustronnie, to zmiany w drugiej kończynie rozwljają się później. Sporadycznie występuje algodystrofia twatzy lub tułowia. Objawy przedmiotowei podmiotowe 1) ból i zaburzenia czucia - silny, przewlekły ból o charakterze pieczenia, występujący poza obszarem urazu; nie dotyczy mięśni ani stawów. Współistnieje nadwrażliwośćna bodźce mechaniczne i cieplne (np. mycie ciepłąwodą) oraz bólowe. Stwierdza się przeczulicę, allodynię (odczuwanie bólu po zadziałaniu słabych bodźców niewywołujących bólu w warunkach prawidłowych) i hiperpatię (występowanie bólu po zadziałaniu lekkich, zwłaszczapowtarzających się bodźców). NadwrażIiwośćna bodźcezmniejsza się po uniesieniu kończyny' a nasila przy biernych lub czynnych ruchach, zmianach temperatury otoczenia, a także w czasie stresu emocjonalnego. 2) zmiany troficzne i ruchowe a) osłabieniemięśni,niezdolnośćdo wykonywania ruchów b) drżenia c) skurcze mięśni d) przykurcze e) zanik skóry, nadmierne rogowacenie, zanik fałdów skórnych, opuszek palców, włosów (włosy grube), paznokci (pogrubiałe, barwy biatej lub brunatnej, pobruzdowane) 3) zmiany naczyniowe i wegetatywne a) b]adośćlub zaczerwienienie w porównaniu z kończynq ptzeciwległą b) ocieplenie lub oziębienie skóry w porównaniu z koń. czy ną pt zeciwległ4.Początkowo dochodzi cz ęściej do nadmiernego ocieplenia, które może się zmie1162

niać pod wpływem bodźców dotykowych. W miarę rozwoju choroby zmniejsza się ukrwienie' co sprzy. ja oziębieniu kończyny. W stanach zwiększonego przepływu krwi przez kończynę zabarwienie skóry jest czerwone, a przy zmniejszonym ukrwieniu blade lub sine. c) obrzęk (u >80vo chorych), początkowo ciastowaty, potem staje się twardy. obrzęki mogą nasilać przebieg choroby, uciskając naczynia krwionośne lub nerwy. d) zwiększona potliwość Wszystkie ww. zmiany prowadzą do upośledzenia czynności kończyny, które może się utrwalić i stać się nieodwracalne. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe 1) RTG zajętej kończyny pozwala wykryć osteoporozę (nazywaną w tym przypadku dystrofi4 Sudecka) najbardziejzaznaczoną w okolicach stawów, o charakterze pasmowym lub nieregularnym (ryc. VII.K.2-L). Widoczny jest także obrzęk tkanek miękkich. Badanie densytometryczne kośócajest mało przydatne. 2) Scyntygrafia kości _ wykazuje różnicę wychwytu znacznika, w porównaniu z przeciwległą kończyną. W pierwszym okresie choroby występuje zwiększony wychwyt znacznika, a później zmniejszony. Badanie jest stosunkowo czułe (>90vo)i swoiste (>90vo),ale nie wystarcza do rozpoznania algodystrofii. 3) MR - wykrywa obrzęk szpiku kostnego. 4) termografia - rzadko wykorzystywana w praktyce klinicznej. 2. Badania cz5rnnościowe układu wegetat5rv.'nego Zablokowanie układu współczulnego(np. przez podanie j.u. fentolaminy) uważa się za pomocniczy test diagnostyczny; wystąpienie poprawy klinicznej przema.wia za rozpoznaniem algodystrofii.

PRZEBIEG NATURALNY Wyróżnia się 3 okresy wedtug Steinbrockera' ale nie u wszystkich chorych one występują: okres 1 (ostry) - zwykle 1_3 miesięcy, możefuwać,do 12 miesięcy; bó|, ptzeczulica, zmiany ocieplenia, zaburzenia potliwości okres 2 (dystroficzny) _ moze trwać l_2lat; ból, zmiany troficzne skóry' włosów, paznokci, oziębienie skóry okres 3 (atroficzny lub przewlekły) - trwa kilka lat; zanik skóry, usztywnienia, zmiany kostne. W większościprzypadków choroba kończy się w okresie pierwszym. ROZPOZNANIE Pomocne w ustaleniu tozpoznania mogą być następujące kryteria diagnostyczne: 1) czynnik zapoczątkowujący objawy 2) bóIbez uchwytnej przyczyny lub przeczulica obszaru większego niż obszar unerwiany przez jeden nerw

reumatyczne choroby t

R y c . V l l . K . 2 - 1 . A l g o d y s t r o f i a .A - R T G p r z e d r a mienia prawego uwidacznia osteoporozę(mniej n a s i l o n q n i ż w k o ś c i a c hr ę k i ) i s k o s t n i e n i e p r z y c z e p u ś c i ę g n ap r z y w y r o s t k u ł o k c i o w y m k o ś c i łokciowej. B _ RTG ręki prawej uwidacznia i iękkichrękii osteoporozęo chao b r z ę k c z ę ś cm r a k t e r z e p | a m i s t y m , z w | a s z c z aw ń a s a d a c h .

i znacznie większego niż wynikałoby to z urazu zapoczątkowującego 3) obrzęk, zaburzenia ukrwienia lub potliwośćw miejscu bólu - zmiany te nie muszą występować w czasie ustalania rozpoznania (wystarcządane z wywiadów) 4) wykluczenie innych znanych przyczyrL dolegliwości. Rozpoznanie wymaga spełnieniakryteńów 2_4. różnicowe Rozpoznanie 1) kauzalgia - zmiany (głównie ból) wywołane ptzez uszkodzenie nerwu 2) zapa\enie stawów 3) zapalenie tkanki tłuszczowej 4) zapalenie kościi szpiku kostnego 5) zakrzepica żyłgłębokich 6) nowotwory kości 7) polineuropatia LECZENIE Nie ma wiarygodnych danych potwierdzających skutecz. nośćjakiegokolwiek leczenia algodystrofii. Stosuje się intensywne, wielokierunkowe leczenie obejmujące: 1) zwalczanie bóIu a) blokady i stymulacje układu nerwowego _ blokada układu współczulnego miejscowa lub przykręgowa, blokada lidokainowa podtwardówkowa, blokada splotu ramiennego lub lędźwiowego, ptzezskórna stymulacja nerwu, akupunktura

b) leczenie farmakologiczne - NSLPZ, analgetyki opioidowe, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe (np. karbamazepina), GKS, kalcytonina, bisfosfoniany, o-blokery (np. klonidyna), kapsaicyna (stosowana miej scowo) 2) fizjoterupię - stosuje się ciepłolub zimno w zależności odfazy choroby i stanu chorego; w przypadku obrzęku uniesienie koitczyny, czasami masaże drenujące. Ważnejest zapobieganieprzykurczom. Poleca się terapię zajęciową. 3) psychoterapię 4) edukację chorego 5) Ieczenieoperacyjne (wskazane bardzo rzadko) a) sympatektomię b) amputację kończyny.

PoWIKŁANlA obrzęk kończyny może prowadzić do powstania owrzo. dzeńi zakaźteń.owtzodzenia bywają trudne do leczenia z powodu zaburzonego ukrwienia. SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Nietypowe odmiany algodystrofii: 1) osteoporozaprzejściowaumiejscowiona 2) osteoporozaprzejściowawędrująca. Choroby te objawiaj4 się nagtym bólem stawu, nasilającym się ptzy obciąż'eniui ruchach.

1763

[f

Zaburzenia nerwowo-naczyniowe Występują u osób w wieku średnim,czasami też w III trymestrze ciąży (bez względu na wiek ciężarnej)' Dotyczą najczęściejstawów: biodrowego, kolanowego, skokowego lub stawów stopy. Wbadaniach obrazowych stwierdza się ognisko osteoporozy. Czasami towarzyszy mu niewielki zanik lub obrzęk mięśni. Ptzypuszcza się, że zmiany te są wynikiem obrzęku szpiku. Należy je różnicować z zakaizeniami (przede wszystkim z grlź|icą), martwicą aseptyczną i nowotworami. Zmiany cofają się samoistnie po różnym czasie. Podejmowano próby leczenia GKS, kalcytoniną i bisfosfonaniami.

R OK O W A N I E U większości chorych objawy algodystrofii są miernie nasilone i ograniczają się tylko do pierwszego okresu, po czym ustępują' Choroba może mieć jednak tóżny ptzebieg, co wynika z jej niejednorodnej etiopatogenezy. U chorych, u których tozwija się pełny obraz choroby, dochodzi do trwałych zmian zanikowych, przykurczów i upośledzenia czynności kończyny, które jest trwałe u20vo chorych. Uważa się, żefizjoterapia sprzyja ograniczeniu niekorzystnych skutków choroby'

ZAPOBIEGANIE Uważ,asię, żerozwojowi algodystrofii można zapobiegać, unikając uszkodzenia nerwów podczas zabiegów chirurgicznych, wcześnieuruchamiając chorych po zabiegach i stosując fizjoterapię. Wykazano, żeprzyjmowanie witaminy C (500 mg/d przez -2 mies.) po ztamaniu nadgarstka zapobiega wystąpieniu algodystrofii, przypuszczalnie dzięki dziataniu antyoksydacyjnemu.

1764

reumatyczne choroby f

Choroby tkankiłącznej uwarunkowanegenetyczn ie Irena Zimmermann-Gó rska, M ariusz Puszczewicz

1.Zespót Ehlersa i DanIosa łac. sy n drorn a E hl er si-D anlo si ang. Ehlers-Danlos syndrome Rys historyczny (Tschernogobow) 1892 - pierwszy opiszespofu 1901 - następne opisy(Eh|ers, Dan|o$ (Johnson) 1949 - wykrycie rodzinnego występowania choroby (Barabas) 1967 _ wyodrębnienie typóWzespołu 1983 _ opisdefektów ko|agenu typuI i ||(Byers)

DEFINICJA Zespół'Ehlersa i Danlosa (EDS) to grupa chorób spowodowanych genetycznie uwarunkowanymi defektami kolagenu i zaburzeniami metabolicznymi w obrębie tkanki łącznej. Zmiany dotyczą głównie stawów, skóry i ścian naczyń krwionośnych. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania poszczególnych postaci EDS jest różna. Najczęstszajest postać klasyczna (1/20000), natomiast postać naczyniowa, stanowiąca największe zagrożenie dla chorych, występuje znacznie rzadziej (1/100000 urodzeń)'

OBRAZ KLINICZNY Obiawypodmiotowe i przedmiotowe obecnie odróżnia się 6 głównych postaci EDS oraz sze. reg jego odmian jeszcze niesklasyfikowanych (tab. VII. L.1-1). Najczęstszym objawem EDS jest nadmierna ruchomośćstawów. objaw ten (ryc. VII'L.1-1) można obiektywnie potwierdzić na podstawie kryteriów Beightona: 1) przeprost w stawie kolanowym >J.0o 2) przeprost w stawie łokciowym >10. 3) możliwośćbiernego przyciągnięcia kciuka do przedramienia 4) możliwośćbiernego odgięcia palców rąk w stronę grzbietową równolegle do przedramienia 5) możliwośćpołożeniarąk płasko na podkładzie podczas skłonu do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych 6) zgięcie grzbietowe stóp >20" w stosunku do kąta prostego. Spetnienie >3 z 6 kryteriów świadczy o nadmiernej ruchomościstawów. 1. Postać klasyczna Cechuje się uogóInioną nadmierną ruchomościąstawów, skłonnościądo powstawania podbiegnięć krwawych (siń. ców) i uszkodzeń skóry po niewielkich urazach. Częste są

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Za objawy EDS odpowiedzialne są defekty w budowie kolagenu - najczęściejtypu I (stanowiącego 69-907o suchej masy skóry, więzadeł i zdemineralizowanej kości),typu III (składnika ściannaczyń krwionośnych, skóry, więzadeł, ścianjelit i macicy), ruadziej typu V a także innych składników tkanki łącznej lub związanych z nią enzymów. Wpostaci, w której dominuje kifoskolioza, wykazano niedobór hydrolazy lizylowej - enzymu niezbędnego do tworzenia wiązańktzyilowych hydroksylizyny w kolagenie, której kofaktorem jest kwas askorbinowy. Defekty te są uwarunkowane genetycznie. Wielu z nich dotychczas dokładnie nie poznano.

- nadmiernawiotkość Ryc. vll'L.l-1' Zespó|Eh|ersa i Dan|osa stawów

1165

!!

genetycznie Choroby tkanki łqcznej uwarunkowane Tabe|aL.l-1. Postaci zespołuEh|ersai Dan|osa

Postać

PoprzednioObjawy kliniczne tvp

klasyczna

I i ll

nadmierna ruchomość stawów.pojwichnięcia zwiększona rozciqgIiwość skóry,bIizny, skóra,,aksamitna,,

z nadmierną ruchomością staWÓW

ltl

jakw postaciklasycznej, przewaga objawówze stronystawóW

1

naczyniowa

IV

skóraścieńcza|a skłonność do podbiegnięć krwawych pęknięcia ścian dużychnaczyń,je|it,macicy

g|ównie koIagen typulll

kifoskoliotyczna

VI

nadmierna ruchomość stawów zwiększona rozciqgIiwość skóry wrodzona,postępu'iqca kifoskoIioza pęknięcia gaikiocznej

niedobór hydroksylazy lizylowej

z wiotkościq stawów (arthrochalasia\

V I I Ai B

(stawbiodrowy) ruchomość znaczniezwiększona stawów,podwichnięcia zwiększona rozciqgIiwość skóry kruchość tkanek

kolagen typuI

skórna(dermatosparaxis)

vilc

utrataelastyczności skóry sk|onność do podbiegnięć krwawych przepukliny pękaniebłonptodowych przedwczesne

kolagen typuI

postaci niesklasyfikowane

Defeh molekularny

AD

kolagen typuI i V

jak w postaciklasycznej

X

?

vill

jak w postaciklasycznej paradontoza

AD

?

IX

jak w postaciklasycznej kostnew oko|icypoty|icy wyroś|a

7

X

łagodnecechypostacik|asyczne'j

niedobór fibronektyny

XI niestabilność staWóW typdziedziczenia: AD autosoma|ny dominujący. AR_ autosoma|ny recesywny, X _ za|eżny od chromosomu X

podwichnięcia stawów biodrowych stwierdzane u noworodków i nawykowe zwichnięcia stawów w okresie późniejszym, skolioza, nawracające wysięki w stawach, pta. skostopie i inne skutki zwiększonej ruchomościstawów. Zdarzają się także wylewy krwi do jam stawowych. 2. Postaó z nadmierną ruchomością stawów Dominują objawy ze stlony stawów, zmiany w obrębie skóry s4 słabo wyrażone. 3. Postaó naczyniowa _ rozdz. I,T,2, 4. Postać z kifoskoliozą oprócz skłonnoścido ciężkiej kifoskoliozy obserwuje się znacznie zwiększoną ruchomośćstawów i rozciągliwość skóry. Częste są także zmiany w obrębie gałek ocznych krótkowzroczność, odklejenie siatkówki i zaćma, czasem dochodzi do pęknięcia gałki ocznej. 5. Postaó z wiotkością stawów Główne objawy to wiotkość i wrodzone podwichnięcia stawów, nadmierna rozciągliwośćskóry o różnym nasileniu (ryc. VII.L.1-2)' często niski wzrost' niebieskie zabarwienie twardówek. W przebiegu ciązy może dochodzić do przedwczesnego pękania błon płodowych. 6. Postaó ze zrnlniejszoną elastyczno$cią skóry W postaci tej dominuje utrata elastycznościskóry, obserwuje się także skłonnośćdo powstawania podbiegnięć krwawych, częste tworzenie się przepuklin, przedwczesne pękanie błon płodowych. 1766

Typ dziedziczenia

1

_ nadmiernarozciqgIiwość Ryc. vll.L.l.2. Zespó|Ehlersai Dan|osa skóry

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe Na RTG klatki piersiowej stwierdza się kifoskoliozę w postaci, w której ona występuje. W razie wskazań do wykonania arteriografii należy pamiętać o dużym zagrożeniu pęknięciem ścianytętnic w postaci naczyniowej EDS.

reumatyczne Choroby 2. Inne badania U chorych z postaciami choroby, w których określonodefekt molekularny, można go wykryć za pomocą badań genetycznych.

wszystkich postaciach istnieją zagrożenia spowodowane upośledzeniem funkcji tkanki łącznej. Jednym z późnych następstw zmian w układzie ruchu jest zwiększona częstośćzmian zwyrodnieniowych w stawach u chorych z ich nadmierną ruchomością.

ROZPOZNANIE Kryteria rozpoznania Rozpoznanie usta]a się na podstawie stwierdzenia obja. wów odpowiadających poszczegó|nym postaciom EDS. Ważny jest wywiad rodzinny. Przydatne są kryteria zwiększonej ruchomościstawów. Rozpoznanieróżnicowe 1) zespółMarfana 2) wrodzona łamliwość kości 3) skóra wiotka (cutis laxa) 4) zabur zenia neurologiczne 5) choroby mięśni Należy dokonać również różnicowania poszczegóInych postaci EDS między sobą. LECZENIE Niezbędnajest wtaściwaedukacja rodziców dzieci z EDS, a następnie chorych w wieku dojtzałym, dotycz4ca wszystkich zagtozeń związanych z chorobą i możliwości profilaktyki. W postaciach EDS, w których głównym objawem jest zwiększona ruchomośćstawóq istotną rolę odgrywają ćwiczenia mające na celu wzmocnienie siły mięśniowej. Leczenie farmakologiczne możliwejest w postaci z ki. foskoliozą,w której stosuje się witaminę C. Leczenie operacyjne stosowane szczegó|nie w przypadkach pęknięcia ściannaczyń lub jelit obciążonejest dużym ryzykiem związanym z kruchościątkanek. Szwy zakŁada się w małych odstępach i na dłuższy czas niż u osób bez EDS. MONITOROWANIE Kait'dy choty z EDS wymaga stałegomonitorowania. Należy dbać o utrzymanie właściwejsiły mięśni. W razie powtaruających się podwichnięć wykonuje się odpowiednie zabiegi ortopedyczne. SYTUACJE

SZCZEGOTNE

Ciqża Ciąża a kobiet z EDS wiąże się z ryzykiem dla matki i płodu. Istnieje zagtożenie przedwczesnym pęknięciem bton płodowych. Za\eca się rozwiązanie ciąży przez cię. cie cesarskie. ROKOWANIE Rokowanie za|eżyod postaci EDS. Poważne rokowanie co do życia wiąże się głównie z postacią naczyniową. We

2. lnnezespoty I. Zespół Marfana (p. rozdz. I.T.1) 2. \Yrodzona łamliwość kości (rozdz. VII.Ł.7) 3. Achond,roplasia (tozdz' VII,Ł.I ) 4. Kępki żółte rzekorrne (pseudoxanthorna elasticum) Rzadka (-U100 000), wrodzona (dziedziczenie autosomalne recesywne, rzadko dominujące) choroba tkanki )tącznej,charakteryzująca się zwyrodnieniem i zwapnie. niem włókien sprężystych, głównie w obrębie oka, naczyń krwionośnychi skóry.Ptzyczyn4 jest mutacja genu ABCC6 odpowiedzialnego za produkcję białka btonowego o nieznanej funkcji. Typowe są zmiany na dnie oka: w obrębie błony Brucha (pod nabłonkiem barwnikowym siatkówki) stwierdza się szarobrunatne lub czerwone' rozchodz4ce się promieniście od tarczy nerwu wzrokowego, smugi przypominające naczynia krwionośne. Wylewy krwi do siatkówki mogą doprowadzić do utraty wzroku. Zmiany zwyrodnieniowe w włóknach sprężystych warstwy środ. kowej ściany naczyil, krwionośnych są przyczyn4 zawałów serca, udarów mózgu i krwawień z przewodu pokarmowego. Skóra jest wiotka, maTszczy się, a ujęta w fałd bardzo wolno się rozprostowuje. W skórze stwierdza się drobne, płaskie żółtawegrudki wykazujące skłonnośćdo gromadzenia się w smugowate lub siateczkowate formy' Zmiany skórne są umiejscowione najczęściejw okolicach: pachowej,pachwinowej,bocznejpowierzchni szyi i w skórzebtzucha, Gojenie się ran nie jest zaburzone' Rozpoznanie ustala się na podstawie typowego obrazu klinicznego i histologicznego. Różnicowanie obejmuje: 1) żlółtakipłaskie powiek (xą,nthelasrnapalpebrae) (tyc. I,D.2-2) i żółtaki guzowate (ranthorna tuberosurn)I:ob wyniosłe skórne, zwykle na wyprostnych powierzchniach stawów kolanowych i tokciowych, występujące w hipercholesterolemii 2) skórę wiotką @utis lą,xa) - nie występujq zmiany grudkowe (p. niżej). Nie ma skutecznego leczenia choroby podstawowej. Należy systematycznie oceniać natząd wzroku i układ krążenia. 5. Skóra wiotka (cutis lara) określenie to dotyczy grupy wrodzonych lub nabytych chorób, w przebiegu których obserwuje się nadmiernie wiotką skórę. W postaci wrodzonej (dziedziczonejjako cecha autosomalna recesywna lub dominująca) stwierdza się mutacje genu elastyny lub genu fibuliny typu 5. Postać nabytą opisywano po leczeniu penicyliną lub jako zejściezapalnych chorób skóry. Skóra jest ścieńczała,wiotka i zwisa fatdami, co splawia, że chorzy mają starczy wygląd. Znaczne zvliotczenie

1767

Chorobytkanki |qcznejuwarunkowanegenetycznie skóry obserwuje się w miejscach ubogich w tkankę ttuszczową, tj. w obrębie powiek, płatków usznych i szyi. Zmianom skórnym często towarzyszą objawy narządowe pod postacią rozstrzeni oskrzeli i rozedmy płuc. Badanie histologiczne skóry ujawnia niedobór i rozpad włókien sprężystych. Bozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę zespół Ehlersa i Danlosa, który dodatkowo charakteryztĄe się nadmierną ruchomościąstawów. Nie ma swoistego leczenia choroby podstawowej. Zaleca się okresowe badanie uktadu oddechowego w celu wczesnego wykrycia rozstrzeni oskrzeli.

1768

reumatyczne choroby d

lnnechoroby uktaduruchu .2 ), z Ł.8),Mar iaP odo|ak- D awi d z(Ł i ak Eugeniusz JozefKuchar(Ł,1, ' 4 ), .3,Ł .5),AnnaFiIipow icz - Sosn ow(Łska lrenaZimmer mann- Gó r (Ł ska (Ł,6, t-'7) MariuszKorkosz

1.Zmiany W układzie ruchu związane z zaburzeniami hormonalnymi Zmiany w układzie ruchu towarzysz4ce chorobom gruczołówwydzielania wewnętrznego,określanejako endokrynoartropatie, w większościnie są swoiste, lecz stanowią jedynie skutek nadmiaru lub niedoboru określonego hormonu. Występują głównie w przebiegu: 1) cukrzycy 2) chorób tatczycy 3) chorób ptzytarczyc (rozdz. IV.C) 4) zaburzeń wydzielania glikokortykosteroidów (GKS) 5) zaburzeń wydzielania lub działania hormonu wzrostu (rozdz. IV.A.5.2 i IV.I.3)

1.1.Zmiany w ukfadzie ruchu związane z cukrzycą P. takźLe rozdz' IY.L.S. 1. Osteoartropatia cukrzycowa określenia,,osteoartropatia cukrzycowa'' i,,artropatia neurogenna'' mają zbliilone znaczenie. Pierwsze z nich określa zmiany kostno-stawowe stwierdzane u chorych na cukrzycę, a drugie oznacza uszkodzenie stawów pochodzenia neurogennego. W cukrzycy uszkodzenie nerwów czuciowych i układu autonomicznego uważa się za ptzyczyny uszkodzenia stawów, tak więc osteoartropatia cukrzycowa jest postacią artropatii neurogennej. Czasami uszkodzenie stawów u chorych na cukrzycę określasięjako neuroartropatię cukrzycową, a artropatię neurogenną -jako staw Charcota lub staw neuropatyczny. osteoartropatia występuje u 0,I_0,4vo chorych na cukrzycę, najczęściejw 6. i 7. dekadzie zyeia, z równą częstościąu obu ptci. Najczęściejdotyczy stawów stopy, rzadziej kolanowych, lub stawów kręgosłupa, a bardzo rzadko kończyn górnych. Zmiany są zwykle niesymettyczne (u 20Vochorych obustronne).

W mechanizmie powstawania osteoartropatii cukrzycowej główną rolę przypisuje się uszkodzeniu nerwów czuciowych, co powoduje upośledzenieodruchów regulujących napięcie mięśniowe.Uszkodzenie układu wegetatywnego otaz zaburzenia metaboliczne dodatkowo upośIedzająprocesy naprawcze. W pierwszym okresie dochodzi do podwichnięći przemieszczeń wynikłych z lszkodzenia torebek stawowych i rozluźnienia więzadeł, a następnie do zniszczenia chrząstek i kości,powstawania kościozrostówlub samoistnych amputacji ot az da)'szychzniekształceń. osteoartropatia cukrzycowa przebiega bezboleśnie. Początkowo chory ma trudności w chodzeniu wskutek nadmiernej ruchomości stawów, a potem pojawiają się obrzęk i wyraźne zniekształcenia. Często dołączają się zrniany skórne. W osteopatii cukrzycowej nie ma zaburzeń ukrwienia. W różnicowaniu należy uwzględnić zmia. ny zapalne stawów i nowotwory. Leczenie jest trudne. We wczesnym okresie należy odciąż'aćzajęty staw, najczęściej ptzez leżenie.Należy dążyć do unikania mikrourazów (np. ptzez dobór wtaściwego obuwia).W późniejszychokresach leczy się przede wszystkim powikłania (złamania kości). 2. Choroba zwyrodnieniowa stawów U chorych na cukrzycę typu 2 Chorobie sprzyja otyłość. choroba zwyrodnieniowa stawów występuje częściej i rozwija się wcześniejniż w populacji ogóInej.Dotyczy du. żych stawów (najczęściejkolanowych). U chorych na cukrzycę typu 1 nie stwierdza się zwiększonej częstościwystępowania choroby zwyrodnieniowej, z wyjątkiem zmian w małych stawach palców, mających raczej charakter wtórny do hiperostozy. W przebiegu cukrzycy występują częśeiejchoroby wywoływane przez kryształy (dna moczanowa i dna rzeko. ma). B. Cheiroartropatia cukrzycowa (pseudoskleroderma) ograniczenie ruchomości stawów związane z cukrzyeą opisano w 1957 rokujako zespół sztywnych rąk (ang.stiffhand syndrom.e).Istotą zespotu jest zgrubienie i stwardnienie skóry przypominające zmiany występujące u chorych na twardzinę (syn. pseudoskleroderma). Najczęściej zajęta jest skóra grzbietowej częścirąk, czemu towatzyszy zgrubienie pochewek ścięgnistychzginaczy palców.

1769

IE

InnecnoroDy uKraou rucnu Zmiany, zwykle trudno uchwytne, występują u 20_60vo chorych na cukrzycę, częściejw cukrzycy typu2, zvtłaszcza długotrwałej.Wiążą się z występowaniem innych powiktań, takichjak retinopatia' nefropatia i neuropatia. Główną dolegliwościąjest sztywność palców rąk i zmniejszenie sprawnościrąk. Typowe objawy: 1) objaw ,;ąkzłożonych do modlitwy'' - chory, składając ręce jak do modlitwy, nie potrafi zb|iżyćdo siebie powierzchni obu dłoni 2) objaw ,,ułożenia dłoni na płaskiej powierzchni'' chory nie potrafi tak przyłozyć ręki do płaskiej po. wierzchni, aby do niej całkowicie przylegata. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić prze. de wszystkim twardzinę układową' Leczenie przy czy r'owe cheiroartropatii cukrzycowej nie jest zr'ane, Dobra kontrola glikemii spowalnia rozwój zmian. Istotne jest bezwzględne zaptzestanie palenia tytoniu, co może sugerować rolę mikroangiopatii w powstawaniu cheiroartropatii. Wskazana jest fizjoterapia. 4. Przykurcz rozcięgna dłoniowego (przyklłcz Dupuytrena) Polega na zgrubieniu i skróceniu rozcięgna dłoniowego powodującym trwate zgięcie palców (najczęściejIV i V). Występuje często u chorych na cukrzycę (u 40_60vo), częściejumęzczyzn i u osób z innymi zmianami w układzie ruchu w cukrzycy. Mechanizm przykurczu nie jest znany. Leczenie jest operacyjne. 5. Zapa|enie pochewek ścięgnistych zginaczy palców Często towatzyszy cheiroartropatii i przykurczowi Dupuytrena. Występuje u 5_33vochorych, częściejw cukrzycy typu 1. Najczęściejdotyczy palców III i IV. Istotq choroby jest występowanie guzka w pochewce ścięgnistej, który powoduje zablokowanie palca w zgięciu (tzw, palec cynglowy lub zatrzaskując!, an9.trigger finger), Bierne prostowanie palca jest bolesne i łączy się z charakterystycznym trzaskiem. W leczeniu stosuje się GKS p.o.w małej dawce, aw zaawansowanychprzypadkach koniecznejest leczenie operacyjne. 6. Zlepne zapalenie torebki stawu ramiennego Jest ogranic zającym ruch,,suchym'' zapaleniem torebki stawowej,występującym u 55 lat 2) czas trwania choroby podstawowej >8 lat 3) długo utrzymująca się kliniczna i biochemiczna aktywnośćchoroby (p. niżej) 4) współistniejące zakazenia bakteryjne. 3. Skrobiawica rodzinna Większośćpostaci dziedziczy się jako cecha autosomalna dominująca i jest spowodowana przez mutacje genów kodującychróżne białka (tab.VII.Ł.4-1)' OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowe i przedmiotowe Początek skrobiawicy jest na ogół nieuchwytny. 1. Skrobiawica AL 1) powiększenie wątroby lub śledziony (często pierwszy objaw) 2) obrzęki związane zbiałkomoczem i hipoalbuminemią oraz niewydolnościąserca 3) objawy obwodowej neuropatii czuciowej, zespołu cieśni nadgarstka (rozdz. VII.K.1)

4) biegunka lub zaparcie z:wiązane z dysfunkcją układu wegetarywnego 5) hipotonia ortostatyczna 6) objawy kardiomiopatii (u 50Vochorych, tozdz. I.J.2.6) 7) powiększony język - objaw patognomoniczny (u llvo chorych) 8) podbiegnięcia krwawe, z:właszczawokót oczu, wywo. tane absorpcją czynnika Xptzez włókna amyloidu 9) dystrofia paznokci 2. Skrobiawica AA obraz kliniczny w chorobach reumatycznych bywa różny u poszczególnych chorych i za|ezy od nasilenia zmian w tkankach i narządach. Niekiedy skrobiawica AA nakłada się na już istniejące zmiany naTządowe' powstają. ce w przebiegu choroby podstawowej. Objawy: 1) zespół nelczycowy (tozdz. V.D.5) i postępująca niewy. dolnośćnerek, świadczącao zr'aczr:yrlr uszkodzeniu nerek 2) biegunka i zespót złego wchłaniania (rozdz. III.A.4 i III.E.2) jako objawy zespołujelitowego w skrobiawi. cy AA, będącego następstwem zmian w przewodzie pokarmowym 3) objawy kardiomiopatii (u I07o chorych, rczdz. I.J.2.6) objawy pojawiajq się zwykle w późnym okresie choroby i wiążą się ze złym rokowaniem. 3. Skrobiawica AB'M 1) zespół cieśni nadgarstka (rozdz. VII.K.1) - zwykle pierwszy objaw 2) ból i obrzęk stawów, zwłaszcza dużych 3) patologiczne ztamania kości 4. Skrobiawica rodzinna ATTR W każdej rodzinie choroba rozpoczyna się w podobnym wieku i objawia się neuropatią czuciową i ruchowq, naj-

1777

r

|nne choroby ruchu układu pierw w kończynach dolnych, lub kardiomiopatią; często współistnieją obie manifestacje. Jedynym objawem zajęcia serca mogą być zaburzenia rytmu. Neuropatia autonomiczna objawia się zwykle biegunką i hipotonią ortostatyczną. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) białkomocz (najczęstszy pierwszy objaw) - występuje w skrobiawicy AA, AL i niektórych rzadkich postaciach rodzinnych 2) zwiększone stężeniekreatyniny w surowicy 3) zwiększona aktywność enzymów cholestatycznych w surowicy - w skrobiawicy AL 4) białka monoklonalne lub wolne łańcuchy lekkie w surowicy lub w moczu _ u 907o chorych ze skrobiawicą AL 2. Badanie morfologiczne Najczęściej wykonuje się biopsję podskórnej tkanki tłuszczowej powtok brzusznych, ze względu na małą inwazyjność i łatwą powtarzalność. Z pobranej tkanki tłuszczowej wykonuje się tozmaz, który po godzinnym suszeniu barwi się czerwienią Kongo i ocenia w mikroskopie polaryzacyjnym. Pojawienie się zielonej dwójłomności- w 60-70vo skrobiawicy AA oraz 80_907oAL lub ATTR _ oznacza dodatni wynik biopsji (ryc. VII.Ł.4-1). Ttogi amyloidu w kłębuszkach nerkowych - ryc. VB.5. 21{D. Typowe cechy w mikroskopie elektronowym - ryc. I.B.11-5]:oi -6.1!0. W celu okreśIeniatypu skrobiawicy wykonuje się badanie immunohistochemiczne z użyciem odpowiednich przeciwciał. Możliwa jest także diagnostyka genetyczna (za pomocą PCR) przy podejrzeniu postaci rodzinnych. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego, wyniku badania histologicznego i immunohistochemicznego. Jeśli się podejrzewa chorobę pomimo ujemnego wyniku biopsji podskórnej tkanki ttuszczowej powłok brzusznych, na|eirywykonać biopsję innego narz4du' np. nerki lub wątroby. LECZENIE 1. Leezenie choroby podstawowej w skrobiawicy wtórnej 1) choroby reumatyczne, zwłaszcza RZS a) leki modyfikujące przebieg choroby zmniejszają stężenia białek SAA i CRP w osoczu' ale w wielu przypadkach są mało skuteczne w leczeniu skrobiawicy lub przeciwwskazane. Stosowanie leków immunosupresyjnych (cyklofosfamid, chlorambucyl, azatiopryna) może zahamować rozwój skrobiawicy. b) blokery TNF-cr zmniejszają stężenie białek SAA i CRP w osoczu oraz białkomocz, a|e nie mają istotnego wpływu na gromadzenie się amyloidu 2) rodzinna gorączka śródziemnomorska - kolchicyna p.o. 0,5-"J, mg/d, stosowana przewlekle (skuteczna

1778

Ryc. V!!'Ł.4.1. Biopsja podskórnej tkanki tłuszczowej(barwienie c z e r w i e n i q K o n g o ) . Z i e | o n a d w ó j ł o m n o ś ćw ś w i e t | em i k r o s k o p u p o | a r y z a c y j n e g ow s k a z u j e n a o b e c n o ś ćz | o g ó w a m y | o i d u .

w leczeniu skrobiawicy również w przebiegu chorób reumatycznych) hamuje gromadzenie się amyloidu 3) szpiczak plazmocytowy (skrobiawica AL) - tylko u 50vo chorych można zastosować agresywne leczenie melfalanem j.u.' a następnie autologiczne ptzeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (tozdz. vLH.4.1) 2. Leczenie swoiste skrobiawicy 1) zmniejszenie wytwarzania białek prekursorowych włókien amyloidu poprzez leczenie przeciwzapalne i immunosupresyjne 2) hamowanie gromadzenia się amyloidu - kolchicyna p.o. 0,5-I mg/d w monoterapii (przy niskim OB, małym stężeniu CRP w surowicy i nieobecnościklinicznych objawów skrobiawicy) lub w skojarzeniu z cyklofosfamidem (w skrobiawicy objawowej) 3) ortotopowy ptzeszczep wątroby w skrobiawicy rodzinnej ATTR W fazie badań są leki hamujące powstawanie fibryli i ich odkładanie. 3. Leczenie zmian narządowych Za|eży od lokalizacji zmian i objawów. ROKOWANIE Sredni czas przeżycia chorych ze skrobiawicą AA szacuje się na -10 lat. Najczęstsząptzyczynązgonów jest nie. wydolnośćnerek' Nieleczeni chorzy na skrobiawicę AL ptzeżywają do roku od rozpoznania. Rokowanie pogarsza zajęcie serca.

reumatyczne Choroby

guzowaty i zapalenie 5. Rumień tkankitłuszczowej 5.1.Rumień guzowaty Łac.erythełnanodosum ang. erythema nodosurn DEFINICJA Rumieniem guzowatym nazywa się zapalne zmiany guzowate w tkance podskórnej, pojawiające się najczęściej na przedniej powierzchni goleni. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania szacuje się na 1_5/100 000 na rok. Rumień gllzowaty występuje znacznie częściej u kobiet (-90vo) niż,u mężczyzn, przeważnie między 30. a40'tż. Rumień guzowaty jest objawem wielu chorób, co utrudnia oszacowanie częstościjego występowania. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Ptzyczyna występowania rumienia guzowatego nie jest znana' Uważa się, żew jego powstawaniu odgrywają rolę kompleksy immunologiczne, które są odpowiedzialne za reakcję zapalną. Czynniki, które mogą brać udziat w etiologii rumienia guzowatego: I) zakazenia a) paciorkowce b) prątki gruź|icy c) Yersinia d) Salmonella e) trąd f) wirusy - CMY HBV HCV EBV HIV 2) leki a) antybiotyki - szczególnie penicylina b) sulfonamidy 3) choroby a) sarkoidoza (jedna z najczęstszych ptzy czy n) b) przewlekłe zapalenie jelit c) choroby układowe tkanki ł.ącznej_ toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe,twardzina układowa, zapalenia naczyit d) zespół Sweeta 4) ciąia 5) doustne środki antykoncepcyjne.

OBRAZ KLINICZNY i przedmiotowe Objawypodmiotowe Pojawieniu się guzków towarzyszy często złe samopo. czucie, stan podgorączkowy lub gorączka, ból lub zapa|e-

go|eni Ryc. VIl.Ł.5-1.Rumieńguzowatyna przedniejpowierzchni

nie stawów, objawy zapalenia górnych dróg oddechowych, objawy ze strony przewodu pokarmowego (ból brzucha, biegunka). na Guzki (ryc.VII.Ł.5.1) są umiejscowionenajczęściej przedniej, rzadziej na tylnej powierzchni goleni, jeszcze rzadziej na udach, pośladkach, ramionach, głowie i tułowiu. Zwyk|e mają średnicę1_1,5 cm' mogą się jednak zlewać ze sobą. Skóra w miejscu zmian jest zaczeT wieniona, nadmiernie ucieplona, nigdy nie ulega martwicy. Guzki są bolesne, utrzymują się 3-9 tygodni, goją się, nie pozostawiającblizn. Na ogółprzez kilka tygodni w miejscach guzków pozostająbrunatne przebarwienia. Zespół objawów, w którym rumień guzowaty wystę. puje wraz z zapa\eniem stawów (najczęściejskokowych lub kolanowych) i obustronnym powiększeniem węzłów chłonnych wnęk płucnych, nosi nazwę zespołu Lófgrena - jest to postać sarkoidozy (tozdz.II.E.2). w badaniachpomocniczych Nieprawid|owości 1. Badania laboratoryjne Pojawieniu się guzków towarzyszą: 1) wzrost OB (u 60-857o) 2) leukocytoza z przewagą neutrofilów 3) zwiększone stężenie immunoglobulin (często) 4) zwiększona aktywnośćaminotransferaz w surowicy. 2. RTG klatki piersiowej U chorych na sarkoidozę można stwierdzić powiększenie węzłów wnęk płucnych lub zmiany w miąższu płucnym (rozdz.II.E.2).Jest także pomocny przy wykluczaniu lub potwierdzaniu zmian spowodowanych zakażeniem gtuźliczym. 3. Badanie histologiczne Biopsja guzków wykazuje obecnośćnacieków składających się początkowo z limfocytów, w okresie późniejszym takze z granulocytów, i zmiany zaktzepowe w naczyniach. Nigdy nie dochodzi do martwicy. Wykonywanie biopsji niejest na ogół potrzebne do ustalenia tozpoznania. Wykonuje się ją wyjątkowo, np. gdy zachodzi koniecznośćróżnicowania z-chorobąWebera i Christiana. PRZEBIEG

NATURALNY

Rumień guzowaty najczęściejustępuje po uptywie 2_8 tygodni. U okołopołowy chorych występują nawroty' najczęściejw zimie i wiosną.

1779

Innechoroby uktadu ruchu ROZPOZNANIE Kryteriarozpoznania Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych i wyniku badania histologicznego wycinka skóry.

kojarzenia się panruiculitis z zapa|eniem stawów, chorobami trzustki i innymi zespołami chorobowymi. Zmiany zapalne mog4 być powodowane przez wolne kwasy tłuszczowe. Cząsteczki lipidów uwalniane z rozpadających się komórek tłuszczowych mogą być opłaszczaneprzez IgG i fagocytowane.

Rozpoznanie różnicowe 1) zapalenie tkanki tłuszczowej (p. niżej) 2) zmiany w tkance podskórnej wywołane bezpośrednio przez zakażenie (najczęściejgronkowcowe) 3) zakrzepowe zapalenie żyŁpowierzchownych 4) zapalenia naczyń skóry, np. pokrzywkowe zapalenie naczyń (tozdz. VII.D. 10). Różnicowanie powinno dotyczyć chorób, którym rumień guzowaty najczęściejtowarzyszy (p. wyżej). LECZENIE Leczeniejest ukierunkowane głównie na chorobę podstawową. objawowo stosuje się NSLPZ, aw razie braku poprawy - GKS, pamiętając,że ich stosowanie możezaos. trzyć ptzebieg takich chorób, jak gruźlica lub chłoniak. ROKOWANIE Rokowanie za|eży od choroby podstawowej, sarkoidozy lub nieswoistego zapalenia jelit.

najczęściej

5.2. Zapalenie tkanki tłuszczowej łac.panniculitis ang. panniculitis

Panniculitis jest to odczyn zapalny spowodowany martwicą komórek tłuszczowych. Choroba obejmuje głównie tkankę podskórną, ale możedotyczyćtkanki tłuszczowej w każdym innym miejscu, atakżeprzebiegać z objawami ze strony wielu uktadów i narządów. I PATOGENEZA

Ptzyczyna choroby nie jest zrlarla. Czynniki mogące zapoczątkować objawy to: 1) czynniki fizyczne (urazy), także związane z celowym uszkodzeniem skóry i tkanki podskórnej przez chorego (nakłucia, skaleczenia) 2) substancje chemiczne działającezewnętrznie 3) zaburzenia biochemiczne w ustroju (niedobór antytrypsyny a, wzmożente aktywności enzymów trzustkowych) i zakaż,enia' objawy panniculitis towarzyszą czasem innym uogóInionym chorobom tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy),zespotom limfoproliferacyjnym, histiocytozie. Mechanizm powstawaniazmianmartwiczych wtkance ttuszczowej nie jest wyjaśniony,podobnie jak ptzyczyna

't780

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe opisano kilka postaci klinicznych p anniculitis. Najczęściej tozpoznaje się postać samoistną (choroba Webera i Christiana, ang. relapsing febrile nodular panniculitis). Jej głównym objawem są bardzo bolesne guzowate zmiany w tkance podskórnej, umiejscowione przeważnie na kończynach, ruadziej w okolicy tułowia, występujące najczęścieju kobiet rasy białej.Rzut chorobyjest często poprzedzany bólem stawów i mięśnioraz stanem podgor4czkowym. Zmiany w tkance podskórnej utrzymują się przez kilka tygodni' gojq się pozostawiając ',talerzykowate'' blizny.Rzadziej dochodzi do powstawania przetok, zktórydn wydobywa się oleista' jałowa treść.W przebiegu choroby dochodzi czasem do zapalenia stawów, błon surowiczych, nerek, uszkodzenia wątroby i układu krwiotwórczego. Jedną z postaci panniculitis jest współwystępowanie guzków w tkance podskórnej z chorobami trzustki (zapaleniem, torbielami rzekomymi, uszkodzeniem pourazowym' niedokrwieniem _ tozdz' III.H). W niektórych przypadkach dołączasię zapalenie stawów i wówczas powstaje triada objawów _ panniculitis, arthritis, pancrecltitis. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych

DEFINICJA

ETIOLOGIA

OBRAZ

1. Badania laboratoryjne Podczas tzutów choroby występują: l) znaczny wzrost OB 2) leukocytoza z przewagą neutrofilów 3) niedokrwistość 4) niekiedy biatkomocz oraz zwiększona liczba erytrocytów i leukocytów w osadzie moczu 5) zwiększona aktywnośćlipazy w surowicy - u chorych ze zmianami w trzustce. 2. Badania histologiczne Badanie histologiczne wycinka pobranego z miejsca zmienionego zapalnie we wczesnym okresie choroby wykazuje martwicę komórek tłuszczowych, obecnośćmakrofagów zawierających sfagocytowane lipidy (ryc. VII.Ł.5-2.ID), zmiany zaktzepowe w naczyniach. W późniejszym okresie widoczne jest wtóknienie. 3. RTG RTG zajętych stawów mogą wykazać zwężenieszpar stawowych i ogniska osteolizy w obrębie kości. PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg panniculitis za|eżyod postaci choroby i chorób współistniejących.W postaci samoistnej choroba przebiega rzutami.

reumatyczne choroby E ROZPOZNANIE

Kryteria Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie typowych zmian w badaniu histologicznym. Istotne jest stwierdzenie, czy oprócz zmian w tkance podskórnej występują też inne, które mogą mieć związek z panniculitis (np.panniculitis możebyć pierwszym objawem choroby trzustki). Rozpoznanie różnicowe W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę następujące choroby: 1) rumień guzowaty 2) zmiany w tkance podskórnej wywołane bezpośrednio ptzez zakażenie. Istotne jest stwierdzenie, czy mamy do czynienia z postacią samoistną choroby, czy jest ona składową innego zespołu chorobowego. Należy także wykluczyć umyślneuszkodzenia skóry u osób z zabutzeniami psychicznvmi.

LECZENIE Samoistne panniculitis leczy się, stosując NSLPZ, a w rzutach o ciężkim przebiegu - GKS lub leki immunosupresyjne - cyklosporynę lub cyklofosfamid. ROKOWANIE Rokowanie za|eiLy od czynnika wywotującego chorobę, zmian natządowych i ewentualnych powikłań.

ja|owakości 6. Martwica łac. osteonecrosis ang. auascul&r necrosis, aseptic necrosis, ischernic necrosis Rys historyczny (Russell) 1794 - pierwszy opischoroby jałowej (Koenig) 1888 _ odróżnienie od niejałowej martwicy kości (Axhausen) t910 - wprowadzenie terminu necrosiś, ,,aseptic

DEFINICJA Martwica jałowa kości jest wynikiem niedokrwienia i obumarcia składników komórkowych tkanki kostnej i przylegającego szpiku kostnego. Nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej, lecz końcowe stadium różnych zaburzeń ukrwienia kości.

EPIDEMIOTOGIA Większośćprzypadków wykrywa się 957o)w wykrywaniu martwicy kości.Stwierdza się linijne ostabienie sygnału (w obrazach T''. i T,-za|ez17Bf

R y c . V l l . Ł . 6 - 2 . M a r t w i c a j a ł o w a k o ś csi t a w u k o | a n o w e g o p o d o s t a w o w y c h w s t r z y k n i ę c i a c h g | i k o k o r t y k o s t e r o i d u_ z w ę ż e n i e s z p a r y stawowej w częścibocznej, zwyrodnieniowy odczyn pro|iferacyjny na krawędziach powierzchni stawowych, zmiany osteoIityczne i d o w e j i p i s z c z e | o w e jz o d d z i e | e n i e mm a r t w i c z e . w nasadach koścu go fragmentu (strzałka)kłykcia przyśrodkowego kościpiszcze|owej.

nych)

na granicy

martwaka

i niezmienionej

tkanki

kostnej.

P R Z E B I E G N AT U R A L N Y Niedokrwienie fragmentu podchrzęstnego kościgąbczastej powodujejego obumar cie, zniekształcenie powierzchni stawowej i wtórne zmiany zwyrodnieniowo-wytwór-

cho,.oby,.u'uty.,n. Ę cze w stawie. Tylko w lŻvo przypadków martwicy kości gąbczastej nie dochodzi do deformacji powierzchni stawowej i wystąpienia dolegliwościbólowych; na RTG zmiany są wówczas widoczne jako małe ogniska sklerotyczne, tzw. wyspy kostne. W -50vo przypadków martwicy jałowej gtowy kości udowej zmiany dotyczą również strony przeciwległej,ale długo mogą nie powodować dolegliwości.Tylko w -30vo ptzlpadków martwicy jatowej głowy kości udowej rozpoznanych przed zapadnięciem się kości podchrzęstnej i deformacją powierzchni stawowej udaje się uniknąć leczenia operacyjnego.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań obrazowych. Rozpoznanie różnicowe Właściwerozpoznanie jest szczegóInie ważne w początkowym okresie choroby, kiedy nie majeszcze żadnych typowych zmian radiologicznych, gdyż w częściprzypadków moż]iwe jest leczenie zachowawcze' W okresie zmian zaawansowanych leczenie jest takie samo, niezależnie od przyczyny choroby (w przypadku martwicy gtowy kościudowej _ endoprotezoplastyka). Różnicowanie obejmuje różne zespoty bólowe w danej okolicy, dotyczące: 1) stawów - choroby zapalne, zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze, choroby wywołane przez odkładanie się kryształów 2) struktur okołostawowych - zapalenie kaletek, poche. wek ścięgien,przyczepów mięśnii więzadet 3) kości_ złamania, nowotwory, zakażenia, choroby me. taboliczne kości otaz związane z: 4) zespołami z ucisku (usidlenie nerwów obwodowych) 5) chorobami naczyń obwodowych - miażdżyca tętnic biodrowych w przypadku bólu biodra i uda. LECZENIE Leczeniezachowawcze Polega na zapobieganiu zapadaniu się powierzchni stawowej i wtórnym zmianom zwyrodnieniowo-wytwórczym. Nie ma sposobów leczenia zachowawczego o udowodnionej skuteczności.Za|eca się odciążanie stawów nośnychw przypadku lokalizacji zmian w ich obrębie, przez 4_8 tygodni (kule, laski) oraz stosowanie leków przeciwbólowych. Leczenieoperacyjne W początkowym okresie, przy zachowanej szerokości szpaly stawowej, dąży się do zahamowania postępu zmian' Najlepsze efekty uzyskuje się dzięki zabiegowi dekompresji (usunięciu fragmentu martwiczego kości), co zmniejsza ciśnieniewewnątrzkostne, z równoczesnym przeszczepieniem fragmentu kościg4bczastej z naczyniami i niekiedy chrząstką stawową. Zabiegi te jednak nie zav{szesą skuteczne.

W zaawansowanych przypadkach, kiedy dochodzi do zwężenia Szpary stawowej, wszczepia się endoprotezę stawu, zwłaszczabiodrowegoi kolanowego. MONITOROWANIE Postęp choroby ocenia się na podstawie seryjnych RTG lub MR.

PoWIKŁANIA 1) przewlekły zespół bólowy 2) dysfunkcja stawu z powodu zaawansowanych wtórnvch zmian zwvrodnieniowo.wvtwórczvch ROKOWANIE Dostępne są tylko dane dotyczące martwicy jałowej głowy kościudowej. W przypadku martwicy ŚL\va powierzchni głowy kościudowej rokowanie jest korzystne. Gdy zachowanajest szerokośćszpary stawowej,leczenie zachowavlcze w lts_\Svo przypadków pozwala na utr zy manie prawidtowej funkcji stawu biodrowego. Wykonanie w tym okresie zabiegu dekompresji zwiększa ten odsetek w zakresie 47-84Vo, a dodatkowe ptzeszczepienie kościgąbczastej (np. unaczynionego fragmentu strzałki) umożIiwia utrzymanie prawidłowej czynnościstawu bio. drowego w ciągu 5 lat u >807ochorych.

7.Dysp! aĄekostno.stawowe łac.osteochondrodysplasiae ang. bone andjoint dysplasias, osteoch ondr odyspIa si a s DEFINICJA Dysplazje kostno-stawowe(osteochondrodysplazje) są następstwem nieprawidłowej osteogenezy, chondrogenezy i innych zaburzeń wzrostu i rozwoju trzonów, przynasad, nasad i chrząstek nasadowych rozwijających się kościdługichi trzonów kręgów. Często prowadzą do upośledzeniaczynnościstawów obwodowychi kręgosłupa. EPIDEMIOLOGIA Zdecydowana większośćdysplazji kostno-stawowych występuje bardzo rzadko (1 na 10 000-50 000 urodzeń). Najczęściejspotykanymi u dorostych są: wrodzona dysplazja stawu biodrowego i choroba Scheuermanna. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Większośćdysplazji jest uwarunkowana mutacją genu lub genów bądź niedoborem białek biorących udział w tworzeniu kości.

1183

3I

ruchu |nne choroby układu choroba ujawnia się w okresie pokwitania. W 60vo ptzypadków występuje ból pleców. Leczenie jest zachowaw. cze (rehabilitacja, leki przeciwbólowe); rzadko konieczne jest leczenie operacyjne. U dorosłych ww. zmiany pre. dysponują do wcześniejszego z1nłytodnienia krążków międzykręgowych (dyskopatii) i trzonów kręgów (ryc. VII.Ł.7-5). Dysplazieprzynasady

Ryc. Vl|'Ł.7-1.Schematczęści kości długiej

OBRAZ

KLINICZNY

W zależności od lokalizacji dominujących zaburzeń wzrostowych wyróżnia się dysplazje:nasady, przynasady, trzonu i chrząstki nasadowej(ryc. VII.Ł.7.1). Dysplazjenasady 1. Wielonasadowe zaburzenie kostnienia śród. chrzęstnego Zmiany lokalizują się najczęściejw obrębie stawów biodrowych, kolanowych, skokowych i nadgarstków. U dorosłych głównym objawemjest ból bioder i kolan orazbó| kręgosłupa.Wzrost dorosłychjest mniejszy niż średnia defektu' Często w populacji,proporcjonalniedo ciężkości dochodzi do przedwczesnych, upośledzających sprawność ruchową zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w stawach (ryc. VII.Ł.7-2 to). 2. Dysplazje kręgowo.nasadowe optócz zmian w nasadach kościdługich wspólną cechą są typowe zmiany trzonów kręgów, które są płaskie i mają skrócony wymiar przednio-tylny (platyspondylia), cojest ptzyczynąkrótkiej szyi i skróconego tułowia. 3. Wrodzona dysplazja stawu biodrowego Zaburzenie rozwojowe dotycz4cegłowykościudowej i pa. newki stawu biodrowego. Nierozpoznana lub źIe|eczona dysplazja stawu (lub obu stawów) objawia się u dorosłych wczesnymi zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi, które powodują ból, skrócenie kończyny, ograniczenie zakresu ruchów w stawie i upośledzeniezdolnościporuszania się. Typowe objawy radiologiczneto płytka i stro. ma panewka oraz spłaszczona głowa kościudowej (ryc. VII.Ł.7-3).Leczeniem z wyboru u dorosłychjest wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego. 4. Choroba Scheuermanna (bolesna kifoza młodzieńcza, ang. uertebral osteochondritis) Dotyczy kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego.Ptzyczyną jest nieprawidłowe kostnienie płytki granicznej (chrzęstno-kostnej)trzonu kręgu. Materiał jądra miażdżystego wpukla się poprzez słabą płytkę graniczną w istotę gąbczastq ttzonów kręgów, co jest widoczne na RTG w postaci tzw' glzków chrzęstnych Schmorla. Dochodzi również do klinowatego zntekształcenia trzonów kręgów, co powoduje pogłębienie kifozy w odcinku piersiowym kręgosłupa (tyc. YII'Ł.7-4ł9). Najczęściej 1784

1. Hipofosfatazja Optócz zmian radiologicznych w przynasadach wielu kościstwierdza się bardzo małą aktywność,fosfatazy zasadowej w surowicy (kryterium rozpoznania) otaz z.większone stężeniew surowicy i wydalanie z moczerr' fosforyIoetanolaminy. U dorosłych zmiany radiologiczne w kość. ctl',z towatzyszącym bólem kościi stawów, należy tóż,nicować,z osteomalacją(tozdz. VII.I.2). 2. Dysplazja czaszkowo-przynasadowa Zmiany kostne powodują skoliozę, koślawość kol'an, zł'amania patologiczne oraz bóI stawów i osłabieniemięśni. Występuje sklerotyczna przebudowa kości czaszki, hiperteloryzm oczny i szeroki płaski nos. Dysplazjetrzonu 1. }Yrodzona łamliwośó kości (osteogenesisimperfecta) Grupa chorób, których wspólnq cechą jest samoistna łamliwość kościoraz niebieskie zabarwienie twardówek' Większośćprzypadków jest dziedziczona autosomalnie dominująco. U >90vo chorych występuje mutacja jednego z genów kodujących kolagen typu I. W 50vo przypadków przebieg choroby jest łagodny, a w pozostałych dochodzi do wielokrotnych złamań, szczególnie kończyn dolnych, czego efektem jest niski wzrost. Nadmierna wiotkośćwięzadeł wywołuje nadmierną ruchomośćstawów i zniekształcenie kręgosłupa. 2. Idiopatyczna nabyta hiperplazja trzonów kości Ból stawów pojawia się w późnym dzieciństwie lub u młodych dorosłych. Towarzyszy mu ograniczenie zakresu ruchów w stawach, przykurcze, upośledzenie wzrostu i zniekształcenie stóp. DyspIazjechrząstkinasadowej (kartowatośćchondrodystro1. Achondroplazja ficzna) Wada rozwojowa chrząstki nasadowej dziedziczona autosomalnie dominująco. Typowe jest większe skrócenie częściproksymalnych niż dystalnych kończyn, przy prawidłowej długościtułowia (karłowatośćkrótkokończynowa). Ponadto duża gtowa, uwypuklone czoło,niedorozwójtwarzoczaszki i hiperlordoza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. (enchondromatosis,choroba 2. Enchondromatoza OIIiera) Nabyta dysplazja chrząstek nasadowych, które nadmiernie się rozrastają, nie ulegają resorpcji i kostnieją wtaz z rozwojem kośćcaw regionie przynasad lub trzonów kościdługich.Kostniejąca chrząstka powodujeznie-

Ryc. vll.Ł.7-3. Dysp|azjaprawegostawu biodrowego- płytka,stroma panewka,głowaprawejkościudowej spłaszczona, W większejczęści znajdujesię poza panewkqstawowq,zwężenieszparystawowejw częścigórno.zewnętrznej'sk|erotyzacja w warstwie kostnejpodchrzęst. gruba),dużageoda zwyrodnieniowaz otoczkqsk|erotycznqw głowiekości nej w miejscunajwiększegozwężeniaszparystawowej(strzałka udowejw miejscunajwiększegoobciqżeniastawu (strzałkacienka),nadwichnięcieg|owy kościudowej,|ewystaw biodrowy bez zmian.

PRZEBIEG NATURALNY Większość zespołów dysplastycznych rozpoznaje się przypadkowo na podstawie zmian radiologicznych bez zrLaczenia klinicznego. U częścidorostych ujawniają się charakterystyczne cechy fenotypowe' występuje ból i upośledzeniesprawnościnarządu ruchu. Niektóre dysplazje rokują źle z powodu szybko postępujących zmian w stawach i innych natządach lub zwiększonego ryzyka przedwczesnego zgonu (p. niżej). ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań obrazowych - RTG, niekiedy też USG, TK lub MR narządu ruchu. Rzadko jest konieczna biopsja kostna lub badania biochemiczne. W niektórych przypadkach wy. stępują typowe cechy fenotypowe. Rozpoznanieróżnicowe Inne choroby i zespołypowodująceból i zaburzenia czynnościstawów.

LECZEN!E

Ryc. vll.L.7.s. Wtórne zmiany zwyrodnieniowew |ędźwiowym _ nieodcinkukręgos|upapo przebytejchorobieScheuermanna równy zarys płytekgranicznychz guzkami Schmor|a(strzałkicien. kie),zwężenieprzestrzenimiędzykręgowejL2-L3 (strzałkagruba), zwyrodnienioweodczynywytwórcze na krawędziachtrzonów krę. gowycn

W większościdysplazji kostnych nie ma możliwościsku. tecznego leczenia. Stosuje się leczenie przeciwbólowe otaz zapobieganie powikłaniom i utracie sprawnościnarządu ruchu przez tehabilitację i korekcyjne leczenie operacyjne. Większośćdysplazji jest wrodzona, istotne znaczenie ma poradnictwo genetyczne.

PoWIKŁANlA kształcenia, skrócenie i zŁamania patologiczne kości. W 20vo przypadków rozwiia się nowotwór złośliwy, naj. częściej chrzęstniakomięsak.

1) Ze strony narządu ruchu: a) przedwczesne zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawów

1785

podwichnięcia stawów złamania patologicz ne stawy rzekome złuszczenie nasady kości skrócenie kortczyn ptzykttcze zgięciowe stawów osłabienie mięśni nowotwory (kostniakomięsak, chrzęstniakomięsak) 2) ze strony innych układów i narządów a) zaburzenia wchłaniania b) niedokrwistość c) porażenia nerwów d) upośledzeniesłuchu e) tętniaki f) krwawienia do narządów wewnętrznych g) nawracające zakażenia płucne h) odma opłucnowa i) żylna choroba zakrzepowo.zatotowa b) c) d) e) f) g) h) i)

ruchu 8. Nowotwory układu 8.1. Nowotwory stawów i tkanek okolostawowych 8.1.1.Nowotwory niezłoś|iwe stawóW 1. Tłuszczaki Tłuszczak drzewiasty (lipoma aborescens) występuje w dużych stawach, najczęściejnad rzepką, rozrasta się w postaci wypustek w błonie maziowej. Powoduje przewlekły ból stawu nasilający się przy ruchach, nawracający wysięk i upośledzeniesprawności kończyny. Zawsze towarzyszą mu nasilone zmiany zwyrodnieniowe. Rozpoznanie na podstawie obrazu MR. W rozpoznanht rózni. cowym na|ezy uwzględnić barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej oraz chorobę Hoffy, czy\i zapalenie błony maziowej stawu w miejscach prawidłowego występowania tkanki tłuszczowej (np. w pobliżu rzepki). Leczenie - operacyjne. Rokowanie - dobre. Znacznie tzadziej w stawach stwierdza się pojedyncze tłuszczaki. Mogą one też występować w pochewkach ścięgnistych,powodują bó| ptzy ruchach. 2. Nacz5rniaki krwionośne (haemangiorna) stawów Występują u dzieci i młodych dorostych, najczęściej w stawie kolanowym. objawiają się bólem lub powtarzającymi się krwawieniami dostawowymi. Czasami stwierdza się miękki guz wokót stawu, który możesię zmniejszać po uniesieniu kończyny. Rozpoznanie na podstawie obrazu MR. Leczenie - operacyjne.Rokowanie - dobre. 3. Włókniak powięzi ścięgnistych (fibrotna fasciale) Wieloguzkowy rozrost miofibroblastyczny wywodzący się z torebek stawowych, ścięgienlub pochewek ścięgni stych. W 70vo ptzypadków dotyczy palców rąk. Najczęściej występuje u męzczyzn po 30. rż. objawia się jako wolno rosnące niebolesne zgrubienia. Rozpoznanie na 1786

podstawie badań obrazowych. Leczenie - operacyjne. U -257o chorych następujewznowa. 4. Chrzęstn iaki (chondroma) Występują jako chrzęstniaki wewnątrz torebki stawowej i w tkankach otaczających, najczęściejw stawie kolano. wym lub na rękach lub stopach. objawiają się bólem i upośledzeniemruchów. Leczenie - operacyjne. 5. Chrzęstniakowatośó maziówkowa (syn. chrzęstniak mnogi błony maziowej, chondromatosis multiplex synouiale) Rzadki nowotwór stawów cechujący się występowaniem w błoniemaziowej licz nych guzków chr zęstnych, a w prze strzeni stawowej _ luźnych ciał chrzęstnych. Dotyczy najczęściejdużych stawów. objawia się bóIem, obrzękiem stawu i ograniczeniem ruchów. Leczenie - operacyjne. 6. Barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej stawów (synouitis pigrnentosa uillosonodularis) Niezłośliwyrozrost błony maziowej w stawach, pochew. kach ścięgnistychi kaletkach maziowych, z tendencjądo wznów po usunięciu. Częśćbad'aczyu-ważatę chorobę za szczegó|ną postać przewlekłego stanu zapalnego. Wytóżnia się 3 postaci choroby: 1) umiejscowiony guz olbrzymiokomórkowy pochewek ścięgnistych (bywa uważany za odrębną jednostkę chorobow4) 2) ogtaniczone, guzkowe zapalenie błony maziowej, pod postacią pojedynczego guzka wewnątrzstawowego 3) roz]ane zapalenie błony maziowej - typowe barwnikowe, kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej. Najczęściejwystępuje w postaci jednostawowej,zwykle w stawie kolanowym, ruadziej biodrowym, łokciowym, barkowym, stawach stopy i nadgarstka. Zapad'a|ność roczTlawynosi 2/m1n.Większośćptzypadków ujawnia się w wieku 20-50 lat. Chorzy z zajęciem dużegostawu skarżąsię zwykle na nawracający obrzęk i ból, czasem z towatzyszącym ograniczeniem ruchomościi wysiękiem. W przypadku zajęcia stawu kolanowego stwierdza się poszerzenie okolicy podrzepkowej z palparyjnie wyczuwalnym guzem' możliwy jest zanik mięśni uda, lekki ptzykutcz zgięciowy oraz wytaźne ograniczenie ruchu zginania w stawie. Chorzy skarżą się zwykle na obrzęk stawu z uczuciem dyskomfortu i wyraźną sztywność. Płyn stawowy jest brązowy i krwisty. RTG stawu w postaci guzkowej (ograniczonej)choroby nie wykazuje zmian, natomiast w postaci rozlanej występują nieuwapnione masy tkanki łącznejwewnątrz torebki stawowej. Mogą być widoczne niewielkie nadżerki części podchrzęstnej kości,które z czasem tozptzestrzeniają się w kierunku kościgąbczastej, dając początek okołostawowym torbielom kostnym widocznym na RTG w postaci przejaśnieńo średnicyI_2 cm. Zmiany kostne są częstsze w przypadku zajęcia stawów innych niż kolanowy, co tłumaczy się dużąpojemnościątorebki stawu kolanowego,do wnęttza której guz możesię swobodnie rozrastać.Minera|izacja kości i szerokośćSzpary stawowej pozostają niezmienione aż,do późnegostadium choroby,zarówno w guzkowej, jak i rozlanej jej postaci. RTG po dostawowym wstrzyknięciu środkacieniującegoujawnia pojedynczelub liczne guzkowe ubytki wypełnienia w obrębie torebki stawowej i prawidłowąlub minimalnie zmienioną chrząstkę.

Choroby reumatyczne TK i MR są użytecznew określaniurozległościzmian, pozwa|ają wykryć ztogi lipidów i hemosyderyny, które są cechą charakterystyczną choroby' obraz USG stawujest niecharakterystyczny - widoczny jest wysięk, guzowate struktury echogeniczne wewnątrz stawu, znaczne pogrubienie błony maziowej i ewentualnie nadżerki kostne. Rozpoznanie różnicowe: 1) gruź|ica_ wytaźna osteopenia i destrukcja stawu 2) hemofilia _ wytaźna destrukcja stawu 3) chrzęstniakowatość błony maziowej - widoczne są struktury uwapnione 4) reumatoidalne zapalenie stawów 5) mięsak maziówkowy - masy guzowate znajdują się całkowicie lub częściowopoza torebką stawową, występują nieregularne zwapnienia w ich obrębie, zaznaczona jest destrukcja stawu. We wczesnym stadium metodą leczenia z wyboru jest catkowita synowektomia, ale u blisko 50Vochorych obserwuje się nawrót choroby. Przy znacznym zaawansowaniu choroby, występowaniu silnego bólu i ograniczeniu ruchomościna skutek destrukcji stawu zaleca się artrodezę lub artroplastykę. U chorych w starszym wieku lub prowadzących siedzący t'ryb irycia catkowite zastąpienie dużego stawu przez protezę przynosi ulgę w bólu i przywraca dostateczną ruchomość. U chorych starszych, atakże u tych, u których wystąpiła wznowa po wykonaniu synowektomii, można tozwaiLyćradioterapię.

stawów 81.2' Nowotworyzłoś|iwe 1. Mięsak maziówkow5l (maziówczak złośIiwy,sor. coma synouiale, synouiorna malignum) Nowotwór błony maziowej stawów, pochewek i kaletek ścięgnistych.Stanowi 6_107owszystkich mięsaków tkanek miękkich. Występuje najczęściejw wieku 20-50 lat, w 60_707o przypadków w dużych stawach kończyn, znacznie częściejdolnych, szczególnie w stawie kolanowym lub stawach stopy. objawia się guzem, w połowie przypadków bolesnym' rosnącym różnie długo. RTG ujawnia guz, często (30_50vo)ze zwapnieniami. W MR stwierdza się niejednolitą intensywnośćsygnału w obrębie guza. Leczenie - operacyjne z następczą radioterapią i ew. chemioterapią. odsetek przeżyć 5-letnich wynosi 607o, jest większy w przypadku matych (50Eow odcinku lędźwiowym). BóI jest dominującym objawem.Nasila się po wysił. ku i nie ustępuje po odpoczynku. Stopniowo przechodzi w stały i bardzo silny; często nasila się w nocy i zmusza chorego do chodzenia. Zmnilejszasię po zastosowaniu NSLPZ. Kostniaki umiejscowionew pobliżu stawów mogą powodowaćutrudnienie ruchomości,obrzęk, tkliwośćlub zanik mięśni,a w kręgosłupie- bolesne skrzywienia. Na RTG moż,ebyćstabowidoczny.Wyróżnia się 3 typy radiologiczne: 1) klasyczny (kośćzbita) - obszar osteolizy otoczony ob. Szarem nadmiernego zagęszczenia kości o podobnej wielkości 2) o charakterze kościgąbczastej 3) podokostnowy. Do rozpoznania potrzebna jest TK. W rozpoznaniu różnicowym należyuwzględnić: 1) ropień kości(ropień Brodiego) 2) inne nowotwory kości,w tym kostniak zarodkowy. Wycięcie zmiany a|bo zniszczenie za pomocq lasera lub prądu o wysokiej częstotliwościznosi dolegliwoŚci. Rokowanie bardzo dobre. 2. Kostniak zarodkowy ZbIiNowotwór niezłośliwylub o pośredniejzłośliwości. żony do kostniaka kostninowego, ale występuje ruadziej i osiąga większe rozmiary. Męż'czyźnichorują 3 tazy częściej,Zwykle umiejscowiony w trzonach kręgów, kości ktzyzowej i kościach długich' objawia się bólem. Obraz kliniczny i radiologiczny przypomina kostniaka kostninowego.Leczenie - operacyjne. 3. Kostniakomięsak ZŁośIiwynowotwór wywodzący się z komórek wytwarzających osteoid. Zachorowalnośćroczna wynosi 2_3/mln. Częściejwystępujeu rnężczyzn,Ponad 75vochorych jest w wieku 10_30 lat. U osób starszych występuje wtórnie do choroby Pageta, dysplazji włóknistej lub po radiote. tapli, najczęściejw przynasadach kości długich (dolna przynasada kościudowej,górna kościpiszczelowej,górna kościramiennej). Ból o tóznym nasileniu jest umiejscowiony w okolicy guza,llr'ożepromieniować do okolicznego stawu, nasila się przy wysiłku. W zaawansowanym stadium stwierdza się zgrubienie i ocieplenie zajętej okolicy. Badanie radiologiczne jest zwykle wystarczaj4ce do uwidocznienia zmiany. Czasami stwierdza się tzw. trójkąt Codmana. Leczenie operacyjne z chemioterapi4 przedi pooperacyjnąpozwala uzyskać 5-letnie ptzeżycieu 60_ 70Vo chorych (samo leczenie operacyjne - 10-20%). Nawrót choroby (najczęściejjakoprzerzuty do płuc) zmniejsza przeżywalnośćdo 307o.

8'2'2' Nowotwory Wytwarzającechrzqstkę Chrzęstniaki kości- p. Nowotwory stawów. 1. Chrzęstniakomięsak Złośliwynowotwór kościwywodzącysię z tkanki chrzęstnej. Chrzęstniakomięsak śródkostny stanowi I}_ISvo złośliwychnowotworów kości.Częściejwystępujeu mężczyzn, główniew wieku 30-60 lat' Wtórne chrzęstniakomięsaki są następstwem mnogiej chrzęstniakowatości śródkostnej.Lite chrzęstniaki przekształcająsię w ztośliweguzy w IUvo leczonych (tza.

1827

r

Nadwraz|iwość na|eki dziej, gdy lek wstrzykuje się i.m.).Doksorubicyna, cisplatyna i karboplatyna również często wywołujqIgB-zaIeż,ne reakcje alergiczne. Cisplatyna i karboplatyna mogą także wywoływać niedokrwistość, prawdopodobnie za pośrednictwemmechanizmów cytotoksycznych. Niektóre reakcje na te leki lub farmakologicznie nieczynne składniki preparatów do podawania pozajelitowego mogą być wynikiem nieimmunolo gtcznej degranulacji bazofilów i mastocytów Bleomycyna wywołuje ból stawów, nacieki w płucach i got ączkę, przypuszcza|nie powodowane przez kompleksy immunologiczne. Metotreksat jest najczęstszą przyczyną niecytotoksycznych reakcji w płucach (rozdz. II.Ł). 10. Radiologiczne środki cienĘące Radiologiczne środki cieniujące zawierające jod organiczny mogą być jonowe (hiperosmolarne) oraz niejonowe (niskoosmolarne). Częstośćnatychmiastowych (1 mm) na wewnętrznej powierzchni górnych powiek, w reakcji na ciato obce, najczęściejsoczewki kontaktowe (u -20vo osób noszących miękkie soczewki). Noszenie miękkich soczewek kontaktowych (niejednorazowych) wiąże się z 10-krotnie większym ryzykiem niż noszenie soczewek sztywnych gazoptzepvszczalnych. objawy: świądspojówek, łzawienie i śluzowawydzie. lina z oka (szczególnie po przebudzeniu), uczucie cała obcegow oku, pieczenie,zaburzenia widzenia, brodawki olbrzymie spojówki powieki górnej. Leczenie polega na usunięciu ciała obcego (np. przerwa w noszeniu soczewek kontaktowych), ewentualnej zmianie rodzaju soczewekkontaktowych, codziennej dezynfekcji soczewek w Svo nadt|enku wodoru i częstym ich odbiałczaniu, częstym stosowaniu sztucznych łezbez konserwantów, podawaniu leków przeciwhistaminowych miejscowo. Po wyleczeniu zapalenia większośćchorych możeponownie nosić soczewki kontaktowe.

1839

choroby atergiczne !fl

Alergiczne choroby skóry WiestawGIiński

1. Pokrzywka łac. urticaria ang. urticaria

Rys historyczny (Hipokrates) lV w. p.n.e. - pierwszy znanyopispokrzywki pokrzywki 1 586 - pierwszy opiszwiqzku z obrzękiem naczynioruchowym (Donati) (Heberden) 1767 - pierwszy opisdermografizmu (Cu||en) 1769 - wprowadzenie okreś|enia ,,urticarb,,

DEF!N!CJA Pokrzywka to obrzęk skóry właściwejw wyniku tozsze. rzenia i zwiększenia ptzepuszczalności naczyit krwionośnych,objawiający się charakterystycznym wykwitem pierwotnym - bąblem pokrzywkowym. Zwykle towatzy. szyjej świąd.

KTASYFIKACJA Pokrzywkę klasyfikuje się ze względu na: 1) czas trwania objawów (pojawiające się stale lub nawracające wysiewy bąbli) a) ostra- 24h

- szczegółowy wywiad:leki,pokarmy, fizyczne, zakażenia, narażenie czynniki zawodowe, objawyze stronyinnych uk|adów,stres - badanieorzedmiotowe - oodstawowe badaniaoomocnicze - innebadania na podstawie danych z wywiadui badaniaprzedmiotowego

diagnostyka i leczenie izolowanego

(rozdz. zapa|enia V||.D.10) diagnosĘka naczyń

:'*":_:1t1D10)

przewlekfa pokrzywka idiopatyana Iubobrzęknaczynioruchowy

(wg wytycznychAAAA', pokrzywkiIub obrzękunaczynioruchowego Ryc. vlll.l.1.4. A|gorytmpostępowaniaw przypadkuprzew|ek|ej ACAAI i JCAAI, zmodyfikowane)

8) próba klockowa, paskowa lub cylindrowa - wy. konuje się w razie podejrzenia pokrzywki wywotywanej przez ucisk głęboki. obrzęk głębszychwarstw skóry pojawia się po upływie 10-30 min w pokrzywce uciskowej typu natychmiastowego, a po 2-6 h w pokrzywce uciskowej opóźnionej. o) próba wibracyjna - w diagnostyce pokrzywki wibracyjnej używa się przytządu wytwarzającego drgania, przyktadanego do skóry pacjenta 10) próba wysiłkowa - wykonuje się w diagnostyce pokrzywki lub anafilaksji wywoływanej przez wysiłek fizyczny oraz pokrzywki cholinergicznej. Próbę należy przeprowadzać w warunkach zapewniających natychmiastową interwencję w przypadku reakcji anafilaktycznej. W diagnostyce pokrzywki cholinergicznej stosuje się również kąpiel w wodzie

o temperaturze 40-42"C ptzez 15-20 min - ogrzanie ciała nie powoduje pokrzywki u chorych z anafilaksją wywoływaną ptzez wysitek fizyczny' 11) próba świetlna - wykonuje się w celu wykluczenia pokrzywki świetlnej 12) oznaczanie przeciwciał i anty-Tg anty-TPo (rozdz. IV.8.2.2.3.2) - wynik jest dodatni w pokrzywce przewlekłej związanej z autoimmuno|ogiczną chorobą tarczycy przeciwciał przeciwjądrowych 13) oznaczanie (rozdz. VII.C.1.3) - dodatni wynik wskazuje na pokrzywkę lub zmiany skórne w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego lub innych chorób tkanki łącznej. 14) wykrywanie krioglobulin i oznaczanie składo. wych układu dopełniacza (tozdz, VII.C.1.7 i VII.

't845

E

Alergiczne choroby skóry C.1.6)_ nieprawidtowe wyniki mogą sugerowaćukładową chorobę tkanki łącznej, nowotwór złośliwy, przewlekłe zapalenie wątroby; oznaczanie stężenia Iub aktywnościinhibitora Cl-esterazy nie ma znaczenia w diagnostyce pokrzywki 75) oznaczanie bezwzględnej liczby eozynofilów we krwi obwodowej - eozynofilia może być objawem atopii lub infestacji pasożytniczej (inne przyczyny - tab. VI.G.5-1). Prawdopodobieństwo wykrycia zakaż,eniajako przyczyny ptzewlekłej pokrzywki jest niewielkie, dlatego prowadzenie dogtębnejdiagnostyki w poszukiwaniu utajonego zakazenia bakteryjnego lub grzybiczego nie jest uzasadnione. Rozpoznanie różnicowe 1) łagodna postać rumienia wielopostacioweso (erythema multiforme minor) _ często występują objawy prodro. ma]ne (ostabienie, gorączka, ból gardła, bóI mięśni i stawów), po których na rękach, stopach i wyprostnych powierzchniach kończyn, atakże na btonie śluzowej jamy ustnej pojawiają się obrączkowate wykwĘ 2) pemfigoid pecherzowy (bullous pemphigoid) - rzadka pęcherzowa autoimmunologiczna choroba skóry 3) zapalenie opryszczkowate skóry (dermatitis herpetiformis) - pęcherzowa choroba skóry przebiegająca ze świądem,której towarzyszy bezobjawowa enteropatia glutenowa; pęcherzyki są rozmieszczone symetrycznie na łokciach, kolanach, ramionach, pośladkach i na owłosionejskórze głowy; częściejwystępuje u dzieci 4) osutki polekowe 5) choroba posurowicza 6) pokrzywkowe zapaleni e naczyń 7) mastocytoza (pokrzywka barwnikowa lurticaria pig(rozdz, VI.G'6) _ po potarciu skóry w miejmentosą,]; scu czerwonobrązowych plamek pojawiają się bąble ułożonelinijnie jak paciorki - objaw Dariera 8) przewlekte zapalenie wątroby typu B lub C 9) choroby przebiegająceze świądem(tozdz. XIV.B.7).

Errczrrulr _ Leczenienieswoiste 1. Unikanie czynników nieswoiście nasilających lub wywołujących pokrzywkę Do takich czynników na|eżąleki (ASA i inne NSLPZ, opioidy), alkohol, stres psychiczny. 2. Leki przeciwhistaminowe Antagoniścireceptora histaminowego H' (H'-blokery) i H' (H'-blokery) stanowią podstawę leczenia objawoWegou większościchorych. H'-blokery II generacji zwykle skutecznie opanowują pokrzywkę, bez skutków ubocznych, ale jeżeli bąble po. krzywkowe i świądnie ustępują całkowicie, można za. stosować leki przeciwhistaminowe w skojarzeniu: I) rózne H'-blokery I generacji 2) Hr-bloker II generacji (rano) i H,-bloker I generacji (wieczorem) 1846

T a b e l a V l l l . l . 1 - 1 .L e k i p r z e c i w h i s t a m i n o w e s t o s o w a n e w chorobach alergicznych Lek

Dawkowanie

H.'-blokery I generacja antazolina

50-100 mg/dim. (maks.400 mg/d)

cyproheptadyna 4 mg 3 x dz. p.o.(maks.32 mg/d) dimetynden

1-2 mg2-3 x dz. p.o.(krople) '1 4 mg x dz' (kaps.o przedłużonym uwa|nianiu)

hydroksyzyna

10-25 mg 3-4xdz. p.o.

klemastyna

1 mg 1 x dz. p.o.(maks.4mg/d) 2 mg 2 x dz. i.v.

prometazyna

10 mg 2-4 x dz. lub 25 mg 1 x dz. p.o. 25 mg 1-2 xdz. i.m.

ll generacia azelastyna

2mg2xdz. p.o.

cetyryzyna

10 mg 1 x dz. p.o.(maks.10 mg 2 x dz.)

dezloratadyna

5 mg 1 x dz. p.o.(maks,10 mg/d)

ebastyna

10 mg 1 x dz. p.o.(maks.10 mg 2 x dz.)

feksofenadyna

120-180mg 1 xdz. p.o.

ketotifen

1 m g 2 x d z . p . o . ( m a k2s .m g 2 x d z . )

lewocetyryzyna

5 mg I xdz.p.o.

loratadyna

10 mg 1 x dz. p.o.(maks,20 mg 2 x dz.)

mizolastyna

10 mg 1 x dz. p.o.

Hr-blokery cymetydyna

400 mg 2 x dz.p.o. 2 0 0 m g 4 x d z . i . m . l u br . u( m a k s . 2 ,g4 / d )

famotydyna

20 mg 2 x dz. (maks.40 mg 2 x dz.)

ranitydyna

150 mg 2 x dz. (maks.300 mg 2 x dz.) 50 mg |4 x dz.i.m.lubi.v

H, i Hr-blokery doksepina

10 mg 4 x dz. p.o.(maks.25 mg 4 x dz.)

3) różne H'-blokery II generacji 4) antagonista receptorów Hl i H2 (np. doksepina) z Hf blokerem I lub II generacji 5) Hr-bloker I lub II generacji z Hr-blokerem Dostępne leki i ich dawkowanie _ tab. VIII.I.1-1. D ziaŁania niepożądane H'-blokerów: 1) I generacja - senność,zav,łtotygłowy,uczucie zmęczenia, działanie cholinolityczne (suchośćw jamie ustnej' zabur zenia widzenia, utrudnione oddawanie moczu), zwiększone łaknienie, nudności,wymioty, biegunka, zaparcie 2) II generacja - zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego' suchośćw ustach, senność(mniejsza niż w przypadku leków I generacji) lub pobudzenie, uczucie zmęczenia, ból i zawtoty głowy. 3. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Doksepina w dawce 25-100 mg/d silniej blokuje receptory histaminowe Hl i H,rriż klasyczne leki przeciwhistaminowe I generacji,ale działania niepożądane(np. sennośći suchośćw ustach) ogtaniczająjej zastosowanie.

Choroby aIergiczne rĘ 4. Glikokortykosteroidy Mają niewielkie znaczenie w leczeniu pokrzywki ostrej, jeżeli nie towatzyszą jej inne objawy ogólnoustrojowe. Są niezbędne np' w leczeniu pokrzywki w przebiegu choroby posurowiczej. Ponieważ w patogenezie pokrzywki przewlekłej optócz histaminy biorą udział inne substan. cje, leki przeciwhistaminowe mogą niecałkowicie opanowywać chorobę. W takich przypadkach wskazane bywa zastosowanie GKS, podobnie jak w przypadku stwierdzenia w wycinkach skóry okołonaczyniowych nacieków z neutrofilów. Ze wzg|ędu na poważnedziałania niepożą. dane należy stosować GKS p.o. przez krótki czas: J.)prednizon - w zależnościod nasilenia objawów, np. 30-40 mg/d rarro przez kilka dni, potem zmniejsza się dawkę o 5 mg co 3 tygodnie aż do odstawienia leku 2) metyloprednizolon - podobnie jak prednizon (4 mg metyloprednizolonu odpowiadają 5 mg prednizonu) 5. Inne leki W leczeniu pokrzywki opornej na ww. leki można rozważyó: 1) P-mimetyk (np. salbutamol)p.o. 2) ketotifen (3-8 mg/d),zwŁaszczaw pokrzywce flzycznej 3) ]ek przeciwleukotrienowy - możebyć skuteczny w leczeniu przewlekłej pokrzywki idiopatycznej 4) nifedypinę (10 mg 3 x dz.) w monoterapii lub w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi 5) cyklosporynę - w leczeniu pokrz;.wki przew|e|
bó| i parestezje w obszarzezaopatrywanym przezdanynerw,pÓźniejubytki Wszystkich rodzajówczucia

(uraz) mononeuropatie

korzeńnerwowy (ryc,|X'A'2-3.9)

bó| nasi|ajqcy (np.podczas rwa kulszowa|ubramienna(przepuk|ina się wrazze Wzrostem ciśnienia śródczaszkowego krqżka parestezje kasz|u,defekacji), w zakresieunerwieniakorzeniowego, później międzykręgowego) ubytkiWszystkich rodzajówczucia noWoTWorV ostrazapalnapoliradikuloneuropatia demielinizacyjna nasiIone zmianyzwyrodnieniowe kręgoslupa

poprzeczne uszkodzenie rdzeniakręgowego

obustronne zniesienie wszystkich rodzajówczuciaponiżej miejsca uszkodzenia

urcz,guz,zapa|enie Iubniedokrwienie rdzenia kręgowego a|bokrwotokdo rdzenia

polowiczeuszkodzenie rdzeniakręgowego

zaburzenia czuciaponiżejmiejscauszkodzenia: czuciagłębokiego i dotyku po tej samejstronie,czuciabó|ui temperatury po przeciwnej stronie

guz zewnqtrzrdzeniowy

uszkodzenie

rozszczepienne zaburzenia czucia: zniesienie czucia przy ;:l,,lilJ]:;ff.. bó|uitemperatury

śrÓdrdzeniowe

zachowanym czuciugłębokim i częściowo zachowanym czuciudotyku

Waz

jamistość rdzenia pourazowykrwotokśródrdzeniowy zakrzeptętnicyprzedniejrdzenia

sznuryty|nerdzenia kręgowego

zniesienie czuciaglębokiego, ataksjatylnosznurowa, zmniejszenle napięcia mięśni i zniesienie odruchÓwgłębokich

wzgórze

bardzoprzykre,si|ne,napadowe|ubstałebó|epotowycia|a,nieustępujqce udarmózguniedokrwienny |ubkrwotoczny pod wpływem|eków,połowicze zaburzenia czucia,zwlaszczaczucia nowotwory uloźenia

koraptatów ciemieniowych

niemożność ocenysiłyi mlejscadziataniabodźca, upoś|edzenie dermato|eksjiudarmózguniedokrwienny lub krwotoczny (zdo|ności rozpoznania znakówpisanychna skórze),brakzdo|ności nowotwory (rozróżniania dyskryminacji dwóchjednocześnie działajqcych bodŹców), _ niemożność (czy|iwygaszania zjawiskoekstynkcji bodźca odbierania jednegoz wrażeńczuciowych przyjednoczesnym dotykaniudwóch punktówpolożonych w tychsamychmiejscach po obu stronachcia|a), (niemożność astereognozja rozpoznania bez pomocywzrokuprzedmiotów

zwyrodnienie sznurowe(w niedoborze WitaminyB12; _ rozdz.V|.D.4.1) przyczyny wiqd rdzenia(kiłauk|adunerwowego), niekiedy w cukrzycy(,,pseudotabes diabetica,,)

trzymanych w ręce)

1.4. Zaburzenia GzynnośGiruchowych

1.6, Zaburzenia snu

Choruy najczęŚciej podają konkretne sytuacje, podczas których odczuwają osłabienie (niedowład) kończyn czy tułowia. opisują trudności w chodzeniu po schodach' opadanie stóp, niemożnośćczesania się lub trudności w używaniu klucza, noża itp. Mogą się pojawić niekontrolowane ruchy mimowolne. Niedowład mięśni unerwionych przez nerwy czaszkowe powoduje między innymi opadanie powiek, podwójne widzenie, trudności w mówieniu lub połykaniu. Charakterystyczne cechy niedowładu i miejsca uszkodzenia układu nerwowego można ustalić dopiero na podstawie zmian stwierdzonych w badaniu ogólnym i neurologicznym.

1. Bezsennośó (insomnia) oznaczatrudnościw zas}?ianiu, częstebudzenie się w nocy lub zbyt krótki sen (wczesnebudzenie się rano). W ciągu dnia chory nie czuje się dobrze i jest senny. Zabllrzenia mog4 być Sporadycznelub przewlekłe(>1mies.). 2. Nadmierna sennośó (hypersomnia) 1) pierwotna - narkolepsja' bezdech senny 2) objawowa - spowodowana zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym,zabutzeniami rytmu snu i czuwania, pourazowa' w przebiegu otępienia 3. Parasomnie, czyli zabutzenia ptzysenne (parasonlnia) Najczęściejsomnambulizm, lęki nocne' porażenie przy. senne (krótkotrwała utTata zdolnościwykonywania jakichkolwiek ruchów dowolnych w czasie zasypiania lub budzeniasię,częStowspótistniejącaz omamami, zwt'asz. czawrazeniem obecnościinnej osoby; występuje w ptzebiegu narkolepsji, ale zdarza się nierzadko u zdrowych osób).

1.5. Zaburzenia

widzenia

Zabltzenia widzenia powodujące pogorszenie ostrości wzroku lub ślepotęsą szybko zgłaszane ptzez chotych. Ubytki pola widzenia chorzy opisują mniej szczegółowo; najczęściejskarżą się, że widzą niewyraźnie, potrącają przeszkody lub nie fuafiają do drzwi.

18 7 8

J

Wybrane choroby układu nerwowego Tabe|a|X.A.2.2.objawy uszkodzenia ośrodkowegoi obwodowego neuronu ruchowego Objaw

ośrodkowyneuronruchowy

niedowład

najczęściej uogó|niony, dotyczqcy wie|ugrupmięśni

nierzadkoograniczony do jednegomięśnia |ubokreślonej grupymięśni

odruchygtębokie

wyg0rowane

o s l a b i o nleu bz n i e s i o n e

Obwodowy neuronruchowy

k|onusy(np'stopotrząs)

obecne

nieobecne

objawypatologiczne

obecne(objawBabińskiego, objawRossoIimo)

nieobecne

zanikmięśni

nie Występuje; możesię rozwinqć wtórnyzanik (tzn.nieużywania z nieczynności niedowładnych

rozwijasię dość szybko

napięciemięśni

(spastycznie) Wzmożone

odruchyskórnebrzuszne

zniesione

wspofruchypatologiczne

obecne

prawidłowe (wiotkie) Iubosłabione obecne nieobecne

Iubporażonych mięśni)

d rżeniepęczkowe(fascykuIacje) nieobecne

2. Objawy przedmiotowe 2.1. Zaburzenia czucia powierzchniowego, glębokiego i wibracji Mechanizm powstawania: uszkodzenie obwodowych włókien czuciowych, dróg wstępującychw rdzeniu kręgowym, wzgórza|ub korowych ośrodkówczucia w płacieciemieniowym. Zaburzenia mogą dotyczyćjednego lub kilku rodzajów czucia (np.tylko bóIu lub tylko dotyku, albo bóIu i temperatury Ę.). Zniesienie danego rodzaju lub rodzajów czuciamoże być częściowe(niedoczulica) lub całkowite. objawy iptzyczyny zaburzeń czucia w za]eżnościod miejsca uszkodzenia - tab. IX.A.2-1.

2.2. Zaburzenia GzynnośGiruchowych Czynności ruchowe zależą od prawidłowego funkcjonowania narządu ruchu, ośrodkowegoi obwodowego neuronu ruchowego, układu pozapiramidowego' móż,d'żku, tworu siatkowatego, płata czołowego i innych rejonów kory mózgowej. 1. Porażenie (paralysis,plegia), cechującesię całkowitą niemożnościąwykonania ruchu, lub niedowład (paresis), oznaczający ograniczenie zakresu ruchu bądź zmniejszenie siły mięśni.Może być objawem uszkodzenia zarówno ośrodkowego, jak i obwodowegoneuronu ruchowego (różnicowanie - tab. IX.A.2-2). Neuron ruchowy składa się z komórki i jej wypustek. ośrodkowy neuron zaczyna się w korze mózgowej ikończy w rogach przednich rdzenia kręgowego lub jądrach ruchowych nerwów czaszkowych.Neuron obwodowyzaczyna się w rogach przednich rdzenia lub jądrach nerwów czaszkowych i kończy w złączll nerwowo-mięśniowym. 2. Ruchy mimowolne (hyperkinesis) Niezależneod woli chorego i na ogół niemożliwedo opanowania przez niego - są objawem uszkodzenia układu

niekiedy obecne

pozapiramidowego. Najczęstsze postaci ruchów mimowolnych i ich przyczyny - tab. IX.A.2-8. 3. Drżenie (tremor) Przyczynąmozebyć nie tylko uszkodzenie układu pozapiramidowego, a|e także innych struktur układu nerwowego oraz naruądów wewnętrznych lub gruczołów wydzielania wewnętrznego. 1) spoczynkowe (statyczne) - występuje w spoczynku, zanika w czasie ruchu; przyczyny: choroba parkinsona, zespoty parkinsonowskie, choroba Wilsona 2) postawne (posturalne)_ pojawia się po przyjęciu określonejpozycji ciała; ptzyczyny: samoistne' nadczyn. r]ośćtarczycy 3) zamiarowe - pojawia się przy zbliżaniu kończyny do celv; przyczyny: najczęściejstwardnienie rozsiane, choroby rnóżdżku 4) ttzepotanie _ dotyczy głównie rqk i jest grubofaliste; przyczynyi choroba Wilsona, encefalopatia wątrobowa, mocznica 4. Drgawki (conuulsiones) Skurcze mięśni Spowodowane patologicznymi wyładowaniami neuronów; mogą pochodzić z kory mózgowej, ośrodkówpodkorowych lub rdzenia kręgowego.Ptzyczyny: padaczka, zattucia, hipoglikemia. 5. Mioklonie (myoclonus) Krótkotrwałe, szybkie skurcze częścilub całegomięśnia albo grupy mięśni;mogą występować fizjo|ogicznie (w czasie snu' po wysiłku fizycznym). Pruyczyny mioklonii patologicznych: wirusowe zapalenia mózgu, pa. daczka miokloniczn a, zatrucia. 6. Kurcze mięśni (spasmus, crampus) Nagłe, długotrwałei bolesne skurcze mięśni.Niekiedy występują fizjologicznie po dużym wysiłku fizycznym i w czasie ciąży. Ptzyczyny kurczów patologicznych: stwardnienie boczne zanikowe, polineuropatie, zapalenie wielomięśniowe. 7. Ataksja (ataxia; niezborność, bezład) objawia się trudnościamiw ptynnym i dokładnym wy. konywaniu ruchów mimo niewystępowania niedowładu. Przyczyny.. uszkodzenia móżdżku i dróg przewodzących czucie głębokie (sznury tylne rdzenia kręgowego).Cechy różnicuj4ce ataksję móż,dźLkową z tylnosznurową - tab. IX.A.2-4.

1879

Hffi

podmiotowe Objawy i przedmiotowe Tabe|a|X.A.2-3.Najczęstszepostaci ruchów mimowo|nych i ich przyczyny Postać

opis

p|ąsawicze

szybkiei nieregu|arne ruchykończynnak|adajqce się na ruchdowo|ny, chorobaHuntingtona grymasylwarzy p|qsawica mniejsza

dystoniczne

mimowo|ne skurczemięśni powodujqce agonistówi antagonistów, przyjmowanie pozycjicialalub wykonywanie nieprawidtowych

Przyczyny

działanie niepożqdane Ieków(np.Iewodopy)

niezamierzonych ruchów

kręczkarku napadowykurczpowiek (blephalorospasm us\ kurczezawodowe(zwiqzane powtarzanych z wykonywaniem ruchów, np. kurczpisarski, dystoniamuzyków) uwarunkowana genetycznie dystoniauogó|niona dystoniepolekowe

atetotyczne

powoIne, wijąceruchydystaInych części kończyn

mózgoweporażenie dziecięce chorobaWilsona chorobaHuntingtona rzadkiechorobyzwyrodnieniowe mózgu(np' rodzinnachoreoatetoza)

rorsylne

skręcające, powo|neruchyszyiIubtułowia

kręczkarku

baliczne

gwattowneruchykończyn,powodujące ich wyrzucanie |ubskręcanie u d a rm ó z g u

tiki

krótkotrwa|e ruchystereotypowe

chorobatików tiki psychogenne

Wanie rękoma ptzy chodzeniu i in.), pismo choregojest drobne (mikrografid, a chód powolny. Przyczyny: choro. ba Parkinsona, stosowanie neuroleptyków, niekiedy de. Oblawy AtaksjamóźdźkowaAtaksjaty|nosznurowa presja. 11. Akatyzja g|ębokie czucie niezaburzone zaburzone oznacza niemożność spokojnegosiedzenia, chory stale oczop|qs tak nie zmienia pozycję, wstaje, chodzi, porusza kończynami, zaburzeniamowy tak nie ,,nie możeusiedzieć w jednym miejscu''. Przyczyny: zez a b u r z e n ipao s t a w y tak nie społyparkinsonowskie' działanieniepożądaneneurolep. odruchyg|ębokie mogqbyćostabione ostabione |ubzniesione tyków. 12. Astenia przez wyrownante nre tak oznacza uczucie przewlekłego zmęczenia, występuje kontro|ę wzroku w przebiegu miastenii, jest głównym objawem zespotu przewlektego zmęczenia, bywa jednym z pierwszych objawów choroby Parkinsona i stwardnienia|:ocznego za. 8. Adiadochokineza nikowego. o znacz a utr atę zdolnościwykonywania szybkich ruchów tS.Zabrarzenia chodu i postawy (tab. IX.A.2-5) naprzemiennych. Przyczyny: uszkodzenie móżdżku. 9. Zabarzenia napięcia mięśni 1) obniżone - objaw uszkodzenia mięśni,obwodowego neuronu ruchowego lub móżdżku, występuje także 2.3. Zaburzenia świadomości w niektórych chorobach układu pozapiramidowego' pląsawicy np. Stan świadomości warunkują aktywujący układ siatko2) wzmoż,onespastycznie - objaw uszkodzenia ośrodkowaty pnia mózgu i kora mózgowa' Śpiączkę rozpoznaje wego neulonu ruchowego (układu piramidowego); Się na podstawie wyników badania neurologicznego' występujeobjaw scyzorykowy (opór w czasie biernego w którym ocenia się m.in. reakcje badanego na bodźce jest zginaniakończyny największy na początku; ryc. (gtos,dotyk, bó1).Ustalenie stanu świadomości jest nie. IX.A.2-4 0) kiedy bardzo trudne, np. u chorych wykazujących zabu3) wzmożone plastycznie _ towarzyszy niektórym chororzenia mowy lub depresję albo otrzymujących leki zwiotbom układu pozapiramidowego'np. zespołomparkinczaj4ce. sonowskim; występuje objaw rury otowianej (opór Pomiędzy pełną świadomością w czasie biernego zginania kończynyjest taki sam od a całkowitym jej bra. pocz4tku do końca), w przypadku nakładającegosię kiem występuj4 stany częściowozachowanej świadomo. Ści z ograniczoną zdolnościąreagowania nabodźce ze. drżenia spoczynkowegowystępuje objaw ,,kołazębatego" (ryc.IX.A.2-4 g) wnętrzne _ tab. IX.A.2-6. 10. Bezruch (akinesis) i spowolnienie W ocenie stanu świadomościduże znaczenie diaenoruchowe (hypokinesis) styczne i rokownicze mają: odnoszą się do zubożenia czynnościruchowej. Mimika 1) otwieranie oczu twarzy jest uboga (arnimia), nie obserwuje się gestykula2) reakcja słowna cji ani fizjologicznych wspótruchów (takich jak balanso3) reakcja na bodziec bólowy. Tabe|a|X.A.2-4.Różnicowanieataksjimóżdżkowej z ty|nosznurowq

1880

J

nerwowego Wybrane choroby układu Tabela lX.A.2-5. Zaburzenia chodu i postawy Rodzaj zaburzeń

Cechycharakterystyczne

niedowładpołowiczy(chód hemiparetyczny, koszqcy)

postronie górnaprzywiedziona niedow|adu: kończyna w stawiebarkowym i zgięta u0ar w łokciowym, kończyna wzmożone napięcie doInawyprostowana, spastycznie mięśni

Przyczyny

wiotkiniedowład kończyndo|nych

kończynydolnesię uginajq,chód jestpowo|ny, zdarzajqsię upadki,napięciemięśni uszkodzenie rogówprzednich rdzenia iestobniżone KręgoWego

spastycznyniedowładkończyn dolnych

jakbyspętany, rozsiane choryszurastopami i sztywno stawianogi,chodzi napięcie mięśni stwardnienie jestwzmożone (krzyżowanie guz rdzeniakręgowego niekiedy występuje chódnożycowy spastycznie, nóg) stwardnienie bocznezanikowe rdzenia naczyniowe uszkodzenie KręgoWe9o kończynydo|nezgiętew stawach chód niepewny. krokio nierównejdługości, ko|anowych, mocneuderzaniepiętamio pod|oże, chodzeniewymagastałej kontroliwzrokowej

tyInych rdzenia zwyrodnienie sznurów

atakja móżdźkowa ( f i l ml X . A . 2 - 1 D )

podstawie, chwiejny, na poszerzonej z zataczaniem się

stwardnienie rozsiane guz móżdżku tokyczne(alkohol,leki) uszkodzenia ataksie.rdzeniowo-mÓżdżkowe

chód brodzqcy (filmlx.A.2-2{g)

chorywysokopodnosikończynędo|nq,stopazwisapa|camiw dół,w chwi|i oparciastopy o podlożes|ychaćkłapiqcyodgłos

uszkodzenie nerwustrzalkowego neuropatie

chódparkinsonowski

drobne kroki,pochy|ona do przodu sy|wetka, szuranie nogami, częste upadki, brak choroba Parkinsona parkinsonowskie górnymi zespoły baIansowania kończynami

chód kaczkowaty

kotysanie w biodrach, trudności w chodzeniupo schodachi Wstawaniu z krzesła

chód utykajqcy

jednejkońayny,przechy|anie oszczędzanie się na zdrowqstronę

apraksja chodu

chorymoże Wstać, a|eniemoże zapoczqtkować ruchu(mimobrakuniedowladu), guz p|ataczołowego kroki okreszespołów otępiennych chodziz osobqtowarzyszącą, stawiakrÓtkiei niepewne schyłkowy

abazja chodu

niemożność całkowita chodzenia

jw.

czvnnościowe zaburzenia chodu

chód ,,teatra|ny,,z wyginaniem tułowiai krzyżowaniem nóg, nie dochodzijednak do uoadkÓwani urazów

nerwicakonwersyjna

atakjatylnosznurowa

KręgoWego polineuropatia

dystrofie mięśniowe miopatie wrodzonadysplazjastawubiodrowego

rwakulszowa choroby stawubiodrowego skróceniekończyny

Tabe|alX'A.2.6. Zaburzenia świadomości

Tabela lX.A.2-7. Skala Glasgow

Rodzajzaburzeń 0bjawy

Badana

sp|ątanie

chorywydaje sięw pe|niwybudzony, a|e.jego myś|enie i działania i chaotvczne sa niezborne

majaczenie

objawomsp|qtania towarzyszą zaburzenia (przyśpieszenie Wegetatywne czynności serca, drżenie,poceniesię, rozszerzenieŹrenic);występujq omamyi urojenia,hóre mogąwywotywać|ęk

jqdryryTjg5h'*9

nadmierna senność w reakcjina bodźce słownechorysię budzi,udzie|a (letarg) wykonujeruchydowoIne odpowiedziśownej, (osłupienie) stupor chorywybudzasię pod wpływemsi|negobodźca bó|owego,nie odpowiadana poIecenia slowneaIbo zachowanesq ce|owe iego reakcjajestminima|na; ruchyobronne

p|ytka śpiączka

chaotyczne ruchyobronne w odpowiedzi nasilne bodŹce bó|owe

głęboka brakreakcjinawetnasilnebodźce śpiqczka bó|owe

Stopieńzaburzeń

reakcja

Iiczba punktów

otvvieraniespontaniczne oczu

1aąolece1ie

w odpowiedzina bodziecbólowy

2

brakreakcji

1

jestW pełni pacient odpowiedź prawidłowa, zorientowany slowna jest zdezorientowany odpowiada,ale używa niewłaściwych s|ów wydajenieaĘkułowane dźwięki

2

brak reakcji

I

odpowiedź na polecenie rucnowa potrafi umiejscowićbodziecbÓ|owy prawidłowareakc|azgięciowa(wycofanie w odpowiedzina bodziecbó|owy)

(odkorowtnie) ry{rylqly1l"u!99zqieclowa (sztywność reakcja wyprostna odmÓźdżeniowa) brakreakcji

188'l

i przedmiotowe 0bjawypodmiotowe w za|eżności od etio|ogii śpiqczki Tabe|atX.A'2.8.Cechy charakterystyczne Etiologia

Ptzyczyny

Cechycharakterystyczne

naczyniowa

krwotokpodpajęczynówkowy krwotokśródmózgowy

ob'iawyoponowe bó| głowy, wymioty,objawyogniskowe, nag|ypoczątek,

zawałpó|kuIimózgu rozIegiy zawalpniamózgu

objawyogniskowe nagtypoczqtek,

urazowa

uszkodzenie bezpośrednie narastajqcy krwiaknadtwardówkowy

głowy,krwotokz ucha, |ubinneobrażenia stluczenia urazw wywiadzie,ś|ady z nosa wyciekplynumózgowo.rdzeniowego

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

9 U zm o z g u ropieńmózgu krwiakpodtwardówkowy

się stanu się bó| g|owyw wywiadzie,stopniowepogarszanie nasi|ajqcy objawyogniskowe obrzęktarczynerwuwzrokowego, świadomości,

z ap a r n a

zapaIenie opon mózgowo-rdzeniowych

bó| głowyi gorqczkaw wywiadzie,podostryprzebieg,objawyoponowe(rozdz.

z a p a I e n im eózgu

xr.H.2.1) padaczkowe, ruchy jw.orazobjawy napady mózgu, uogólnionego uszkodzenia mimowolne

metaboliczna

hipoglikemia

poceniesię,poszerzone odruchygłębokie, źrenice, drgawki,os|abione nadmierne niekiedyogniskoweubytkineuro|o9iczne objawBabińskiego,

hiperglikemia

oddechKussmaula hiperwentylacja,

moczntca

postępujqca drgawki apatia,zamącenie, drźenie,

wqtroby uszkodzenie

później poprzedzajq pamięci,dezorientacja i senność, zaburzenia śpiqczkę i drżenie pozapiramidowe, mÓżdżkowe pojawiająsię objawypiramidowe, g rubofaliste(asterixis)

padaczkowa

padaczka

drgawki,niekiedy zachowaniaIubświadomości, napadowezaburzenia niedowtadkończyn

niedotlenienie

i oddychania krążenia zatrzymanie

gwattownypoczqtek, Iubsztywność odmóżdżeniowa, odkorowanie napadypadaczkowe mioklonie,

Najczęściejstosuje się skalę Glasgow _ tab. IX.A.2-7. W ocenie bierze się pod uwagę najlepszą odpowiedź. Badanie należy powtatzaćw odstępach czasu, obserwując dynamikę zmian stanu przytomności.Koniecznie należy ocenić szerokośćźrenic,wielkośćSzpal powiekowych oraz ustawienie gatek ocznych i ewentualnie ich ruchy. Najczęstsze przyczyny śpi4czki- tab. IX.A.2-8.

2.4. Atazia, apraksia i agnozja i dyzattria (zat. Afazja (zablrzeniajęzykowe) burzenia motorycznego aspektu mowy mowy) Afazja (w lżejszejpostaci dysfazja) oznacza zaburzenie zdolnościjęzykowych zarówno pod względem tworzenia wypowiedzi, jak i ich rozumienia. W zespole afazji wy' stępują takżle zaburzenia czytania (aleksja) i pisania (agrafia).Ptzyczynązaburzeń jest uszkodzenie struktur mózgu odpowiedzialnych za funkcje językowe, znajdujących się w lewej pótkuli u większościosób praworęcz. nych i leworęcznych. Postaci afazji: 1) ruchowa (motoryczna) _ polega na całkowitej lub częściowej utracie zdolnościwypowiadania treścijęzyko. wych. W lżejszych przypadkach chory buduje proste zdania, ale zniekształca słowa (parafazje), popełnia btędy gramatyczne (agramatyzm), wykazuje skłonnośćdo nieuzasadnionego powtarzania słów (perseweracje).Artykulacja jest nieprecyzyjna, realizowana

z wysiłkiem. Rozumienie mowy na podstawowym po. ziomie jest zachowane. 2) czllciowa (sensoryczna,recepcyjna)_ polega na całkowiutracie zdolnościrozumienia i tworzetej lub częściowej nia treścijęzykowych. W najcięższejpostaci chory nie rozumie nawet prostych, jednoczłonowych poleceń, w lżejszych - nie rozumie jedynie bardziej złożonych, wieloczłonowychwypowiedzi. Artykulacja jest prawidłowa.Chory mówi płynnie, ale zniekształca słowa (zaburzony jest brzmieniowy wzorzec słowa);niekiedy jego mowa możebyć całkowicieniezrozumiała. 3) mieszana (globalna, catkowita) _ oznaczawspółistnie. nie afazji ruchowej i czuciowej 4) nominalna (amnestyczna) _ chory ma największe trudnoŚci z przypominaniem sobie nazw (anomia); pamięta, do czego służydany przedmiot' ale nie potrafi go nazwać; może sobie przypomnieó właściw4 nazwę' np. gdy uzyska podpowiedź 5) przewodzeniowa - nazwa odnosi się do hipotetycznej przyczyny - przerwania poŁączenlamiędzy ośrodkami Wernickego i Broca w następstwie uszkodzenia pęczka łukowategoistoty białej;spontaniczne wypowiedzi chorego Są względnie ztozumiałe, rozumienie może być tylko nieznacznie upośledzone(zwłaszczaw przypadku długich i złożonychwypowiedzi); charakterystyczną cechą tej postaci afazjijest to, żechory ma dużetrudnościw powtórzeniu tego, co usĘszał lub przeczybał. Przyczyny afazji: 1) uszkodzenie lewejpółkuli mózgu w następstwieudaru mózgu (-30vo chorych, któtzy przebyli udar mózgu, ma afazję)

18 8 2

-

ukladunerwowego Wybrane choroby Tabe|a |X'A.2.9. Diagnostyka różnicowa poszczegó|nych postaci afazjia Ruchowa

Czuciowa

Nominalna

Przewodzeniowa

mowaspontaniczna

niepłynna

p|ynna

P!y1a

plynna

nazywanie

za0urz0ne

zaDurzone

zaburzone

zabulzone

rozumienie

prawidłowe

zabunone

prawidlolve

praw!dtowe

powtarzanre

zaburzone

zaburzone

prawidłowe

zaDurzone

a Tłustym w danejpostaciafazji. cechędominujqcq drukiemwyróżniono

Tabe|a |X.A.2-10. Podział dyzartrii (anartrii) ze wzg|ędu na umiejscowienie uszkodzenia i występujqce objawy

Dryartria (ataktyczna) móżdżkowa (filmlX.A.2-3'9)

rzeKomo0puszKowa \)PO)ryL4r

rdl

(filmlX.A.2-41!) (wiotka) opuszkowa (filmlX.A.2-5 !)

LoĘ]i1a{1 5zkodze1ia móżdżek

Cechy

dróg obustronne uszkodzenie (zespól korowo.rdzeniowych

napięciemięśni narządów wzmożone i ograniczenie zakresu artykulacyjnych - mowa zamazana, ruchów artyku|acyjnych głosu nosowa,cicha,zaburzenia

rzekomoopuszkowy)

1!graherystyczne (mowawybuchowa, prozodyczne zaburzenia skandowana lub monotonna, ujednolicony w koordynacji ruchów akcent)i trudności artykulacyjnych

_ powoIna, jqdranerwów |X,X, X|I(zespół obniżone napięciemięśniowe nosowamowaz zaburzeniami ańyku|acji |ubmięśnie opuszkowy) uczestniczqce w artykuIacji

Przyczyny 0UN chorobyzwyrodnieniowe stwardnienie rozsiane guzyi udarymóżdżku z1q! mozd:k9 udar,uraz,guz stwardnienie bocznezanikowe miażdżyca tętnicmózgowych stwardnienie bocznezanikowe(mogqw tej _ chorobieWystępować mieszanezaburzenia i opuszkowy) zespółrzekomoopuszkowy tętnicmózgowych miażdżyca jamistość opuszki miastenia zatruciejademkielbasianym

hipertoniczno-hipokinetyczna uktadpozapiramidowy

i c,ęst.,abu,,.niu chorobaParkinsona skqperuchyanykulacyjne _ mowaspowolniala, głosu niewyraźna zespolyparkinsonowskie

hipotoniczno-hiperkinetyczna układpozapiramidowy

i obniżone napięcie ruchymimowolne _ nieprecyzyjna mięśniowe artykuIacja fonacyjne i zaburzenia

2) guz mózgu 3) uraz 4) choroby zwyrodnieniowe oUN, takie jak otępienie czołowo-skroniowei in. (afazja ma w tym przypadku przebieg postępujący). Diagnostyka różnicowa postaci afazjt _ tab. IX.A.2.9. Dyzartria oznacza częściową(lub całkowitą- anartria) utratę zdolności mówienia wskutek zab1fizenia czynnościaparatu mowy; możebyć spowodowanauszkodzeniem nerwów czaszkowych Ix, X i XII lub ich jąder, układu pozapiramidowego' móżditkll lub mięśniaparatu mowy. Podział dyzartrii (anartrii) ze względu na umiejscowienie uszkodzenia i występująceobjawy- tab. IX.A.2-10. 2. Apraksja Apraksja jest zaburzeniem pozna,wczegoaspektu zŁoiLonej aktywności ruchowej; nie można jej rozpoznawać, jeżeli przyczynązaburzeń ruchowych są uszkodzenia dróg piramidowych, pozapiramidowych lub móżdż,ku,a takze zalub otępienie. Chory z apraksją nie burzenia świadomości potrafi wykonać zł'ożonychzadań ruchowych, takich jak posługiwanie się narzędziami (np. nozyczkami lub śrubokrętem) i gestykulacja (symboliczny język ruchowy), lub wyuczonych wcześniej(przed zachorowaniem) czynności ruchowych (takich jak zdmuchnięcie zapałki, gwizdanie).

p|qsawica, mięśni dystonia,miok|onie uczestniczqcych w artykuIacji

Wybiórcza apraksja występuje rzadko, Przyczyny: ldat, guz iuraz rrrózgu. 3. Agnozja 1) Agnozja wzrokowa oznacza utratę zdolnościrozpoznawania znaczerria złoż,onychbodźców wzrokowych (przedmiotów, sytuacji, rysunków), której nie mozr'a ptzypisać zaburzeniom czynnościnarządu wzroku (np. ani afazji lub niedowidzeniu połowiczemulub śIepocie) otępieniu. Choty z agnozją wzrokową moze rozpoznać przedmiot dotykowo lub na podstawie odbieranych bodźców dźwiękowych,ale nie potrafi zidentyfikować go wzrokowo. Agnozja wzrokowa występuje rzadko; jej ptzyczyną jest uszkodzenie (zwłaszcza obustronne) asocjacyjnej kory wzrokowej. Szczególną postacią jest agnozja twarzy (prozopagnozja),polegającana niezdolności do rozpoznawania wcześniej znanych twarzy; występuje najczęściejw przypadku uszkodzenia okolicy potyliczno-skroniowej prawej pótkuli mózgu, 2) Astereognozja - niezdolnośćrozpoznawania bodźców (np. przedmiotów) za pomocą dotyku (w przypadku uszkodzenia asocjacyjnej kory ciemieniowej lewej półkuli). _ ozrlacza nieuświadamianie sobie 3) Anozognozja przez chorego występującegou niego objawu chorobo. wego (np. niedowładu, afazji, niedowidzenia). Jest to

1883

Ę

i przedmiotowe Objawypodmiotowe rzadki zespółwystępującyu kilku do kilkunastu procent chorych z udarem rnózgu. Może się wiązać z zespołem zaniedbywania jednostronnego (chory nie zwraca uwagi na bodźcelub frzedmioty działaj4celub znajdujące się po jednej stronie, zazwyczaj lewej, bo pr zy czyną jest najczęściejuszkodzenie prawej półkuli mózgu). W przypadku współistnienia anozognozjii za. niedbywania jednostronnego chory może np. zapTzeczać występowaniu u niego niedowładupołowiczego. _ jest jednym z objawów zespołu 4) Autotopagnozja zabutzeń schematu ciała. Chory nie potrafi szczegółowo identyfikować poszczególnych częściciała, zatówno wtasnego,jak i innych osób.

2.5. Zaburzenia pamięci 1. Niepamię Ó (ałnnesia) o znacza niemożnośćprzypomnienia sobie zdarzeń i f ak. tów z okresu przed zachotowaniem (niepamięć wstecz. na) lub zaburzenia zapamiętywania nowych informacji (niepamięćnastępcza).Przyczyny: uraz głowy,zatrucie, zapalenie mózgu, choroby naczyniowe mózgu. 2. otępienie oznacza stopniowe pogarszanie się sprawnościintelek. tualnej, przejawiajqce się dominującymi zaburzeniami pamięci (np. otępienie typu alzheimerowskiego)Iub innych czynnościpoznawczych i behawioralnych, obejmu. jącymi zmiany osobowościi zachowania (np. otępienie czołowe)'Ptzyczyny : choroby neurodegeneracyjne, cho. roby naczyniowe mózgu, uraz mózgu, choroba alkoholowa, choroby metaboliczne. Skale stosowar'e w tozpoznawaniu otępienia: (ang. 1) Krótka skala oceny stanu psychicznego Mini Mental State Exarnination - MMSE) - wynik liczbowy okreśIa ogólny poziom stanu czynności poznawczych badanego. Stanowi sumę punktów uzyskanych w testach oceniających orientację co do czasu i miejsca,zapamiętywanie trzech wytazów, uwagę i Ii. czenie, swobodne odtwarzanie zapamiętanych wyrazów po krótkim odroczeniu, nazywanie dwóch przedmiotów, wykonywanie poleceń słownych,pisanie oraz kopiowanie dwóch przecinających się pięciok4tów. Maksymalny wynik wynosi 30 punktów, wynik 2 z następujqcych cech a ) j e d n o i m i e n nzea b u r z e n iw a i d z e n i al u bj e d n o s t r o n nzea b u r z e n i a czucta b) >1 z objawów aury rozwijasię stopniowow ciqgu>5 min Iubróżne po sobiew ciqgu>5 min objawyaury następu'ią c) każdyz ob,|awówaurytrwa >5 min i 2h 6 mg, dawkęmożnapowtórzyćpo 1 h, d a w k am a k s ,1 2 m g / d

aerozol donosowy

20 mg,W razienawrotuobjawówpo 2 h możnapodaćkolejnqdawkę20 mg,a maks.40 mg/d

czopki

25 mg,W razienawrotuobjawówpo 2 h możnapodaćko|ejnq dawkę25 mg,u maks,50 mg/d

ryzarrypran t a b l e t kRi P D

10 mg,w razienawrotuob,jawówpo 2 h '10 możnapodaćko|ejną dawkę mg,a liofilizowana) maks,20 mg/d (substancja

zolmitryptan tabletki

2,5 mg,w razienawrotuobjawówpo 2 h p o d a ćk o l e j n d można q a w k ę2 , 5 m g , maks'10 mg/d;w razienieskuteczności pierwszejdawki możnapodaćdawkę5 mg

eletryptan tabletki

40 mg,w razienawrotuobjawówpo 2 h możnapodaćko|ejnq dawkę40 mg,a maks'80 mg/d;podczasnastępnych napadówmożnazastosować dawkę80 mg

a W razienieskuteczności pierwszejdawkinie podawaćkolejnych dawek w c z a s i ed a n e o on a o a d u .

nica palców rąk i stóp, uczucie zirrrna, ból i osłabienie mięśni),dławica piersiowa, tachykardia lub bradykardia, ból brzucha. Przeciwwskazania: nieopanowane nadciśnienietętnicze, choroba wieńcowa, choroba tętnic obwodowych, upośledzenieczynnościwątroby i nerek' sepsa, ciąża. 3. Analgetyki nieopioidowe i niesteroidowe leki przeciw zapalne (NSLPZ - tab. VII. F- 4) I.{ie zaleca się stosowania samego paracetamolu' Sku. teczne mogą być natomiast doustne NSLPZ i preparaty złoż,one(analgetyki nieopioidowe i NSLPZ skojarzone z kofein4, ergotaminą, barbituranami lub lekami prze. ciwwymiotnymi). Aby zapewnić największq skuteczność,chory powi. nien przyjąć lek w dużej dawce tuż potozpoczęciu napadu migreny albo w fazie aury migrenowej. Przeciwwskazania i dziaŁania niepożądane _ rozdz. VII.F W przypadku nadużywania i wyczerpywania się skutecznościz upływem czasu moze się rozwijać ból gtowy ,,z odbicia' lub inna postać przewlekłego bólu gtowy. 4. Opioidy Są skuteczne w pTzerywaniu napadów, a|e ze względu na tyzyko uzależnienia powinno się je stosować(zwykle tramadol 100_200 mg) ruadziej niż 2 tazy w tygodniu u chorych z cięż,kimi,ale rzadkimi napadami. 5. Neuroleptyki i leki przeciwwymiotne Są skuteczne i bezpieczne w leczeniu migreny oraz towarzyszqcych nudnościi wymiotów. Np. doraźnie tietylpeTazyna (tabletki, czopki, wstrzyknięcia s'c., i.m', i.u,)

nerwowego układu Wybrane choroby 6,5-13 mg lub prochlorperazyna (tabletki, czopki, wstrzyknięcia i,rn,, i.u.) 10_20 mg. W czasie stosowania tych leków mogą wystąpić zaburzenia pozapiramidowe. Leczeniezapobiegawcze Wskazania: 1) stosowane]eki doraźnesq nieskuteczne,przeciwwskazane lub powodują poważne działania niepożądane 2) napady migreny są częste (>2w miesiącu) i powoduj4 niesprawnośćfuwającą>3 dni w miesiącu 3) Ieczenie dotaźnestosowane >2 razy w tygodniu 4) rzadkie postaci migreny, takie jak migrena połowi. czoporaźna, z ptzedłuzoną aurq lub zawał mózgu spowodowany napadem migreny. W leczeniu zapobiegawczym stosuje się: B-blokery' leki przeciwdepresyjne,blokery kanału wapniowego,an. tagonistów receptorów serotoninowych, leki przeciwpadaczkowe i NSLPZ. Wybór leku zależy od skuteczności u danego chorego, działań niepożądanych oraz współistniejących chorób. Stosowanie każdegoleku należy rozpocząć od małej dawki, stopniowo jq zwiększając, az do uzyskania efektu terapeutycznego lub osiągnięcia dawki maksymalnej. Czas leczenia powinien wynosić >6 mie. sięcy, o ile leczenie okaże się skuteczne w pierwszych 3 miesiącach ]eczenia. ocena skutecznościwiększości leków jest możIiwapo upływie 6-8 tygodni stosowania, o czym naIeżypoinformować chorego. MożIiwe jest rów. noczesne stosowanie doraźnegoleczenia, przerywające. go napady migreny,jeżelileczenie zapobiegawczenie jest w pełni skuteczne. Lek należy odstawiać stopniowo, po akceptacji zaprzestania leczenia przez pacjenta. 1. p-blokery Skuteczne są m.in. propranolol (40-320 mg/d w 2 lub 3 dawkach podzielonych) i metoprolol (50-200 mg/d w 2 dawkach podzielonych). Przeciwwskazania i działania niepożądane_ tozdz, I.F.3. 2. Leki przeciwdepresyjne Jedynym lekiem z tej grupy o potwierdzonej skutecznościw zapobieganiu napadom migreny jest amitryptylina (10-150 mC/d 1 x dz. lub w 2 dawkach podzielonych) na|eżqcado trójpierścieniowych leków przeciwdepresyj. nych' Dane na temat skutecznościfluoksetyny Są ogra. niczone. Działania niepożądane.,wzmozone łaknienie, przyrost masy ciała,suchośćw jamie ustnej, senność, sporadycznie uszkodzenie mięśniasercowego'hipotonia ortostatyczlfa. na lek, Przeciwwskazania: potwierdzona nadwrażliwość ciąża lub karmienie piersią, jaskra z wąskim kątem przesączania, zaleganie moczu' zaburzenia rytmu serca i bloki przewodzenia, równoczesne stosowanie inhibitorów MAo. 3. Blokery kanału wapniowego Flunaryzyna (5 mg/d L_2 x dz.) jest skuteczna u części chorych. Dział'anianiepożądane:parkinsonizm, depresja,przy. rost masy ciała,senność. Przeciwwskazania: potwierdzona nadwrażliwośćna lek, bradykardia, blok serca IIo lub III., zespółchorej zatoki, równoczesne stosowanie B-blokerów.

4. Leki przeciwpadaczkowe Kwas walproinowy (500-1500 mg/d w 2 lub 3 dawkach podzielonych)i topiramat (100-200 mg/d w 2 dawkach podzielonych) są przydatne zwłaszcza u chorych ze współistniejącą padaczką, zabutzeniami lękowymi lub chorobą afektywną dwubiegunową, atakże gdy przeciw. wskazane jest stosowanie p-blokerów. Działania niepożądane- rozdz. IX.D. 5. Antagoniści receptorów serotoninowych Potwierdzono skutecznośćmetysergidu (dawka początkowa 2 mg/d' zwiększana stopniowo do maks. 8 mg/d). Działania niepożądane:przemijającybóI mięśni,przy. rost masy ciała, rzadko (u2500) powoduje zwtóknienie zaotrzewnowe, płuc i wsierdzia (z tego powodu nie nale. ży stosowaćleku dłużejniż 6 miesięcy' a odstęp pomiędzy kolejnymi G.miesięcznymi okresami leczenia powinien wynosić co najmniej 3_4 tygodnie). Przeciwwskazania: potwierdzona nadwrażIiwośćna lek, choroba naczy ń obwodowych' z aawansow ana miaz. dzyca, ciężkie nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zapalenie iryłkoftczyn dolnych, układowe choroby tkanki ł.ącznej,upośledzenieczynnościnerek lub wątroby. SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Stanmiqrenowv Stan migrenowy jest napadem migreny, w którym faza bólu głowy trwa >72 h; ból jest ciągły,a jeżeli przejścio. wo ustępuje, przerwa w dolegliwościachnie trwa dłużej niil 4h. Bó1 głowyjest ciężki i upośledzafunkcjonowanie chorego.Konieczna jest na ogółhospitalizacja,zwłaszcza w przypadku odwodnienia' uzależnienia od analgetyków Iub ergotaminy albo współistnienia chorób neurologicznych, ogólnoustrojowych lub psychicznych' W leczeniu stosuje się: 1) tietylperazynę 6,5-13 mgi.u. 2) deksametazon 4 mg t.u. 3) diazepam 5-10 mg i.u. 4) sumatryptan 6 mg s.c.

WPŁYW NA AKTYWNośĆ życlow W czasie napadu migreny normalnie może funkcjonować niewielu chorych; ponad połowa chorych jest zmuszonależećw tóżku.

't895

r

głowy Bó|e 2.1.Migrena przewlekła łac. rn,igraena chronica ang. chronic migraine (transforłned migraine) Rys historyczny 1982 - pierwszy opis(Mathew)

EorFrNrcJA Zgodnie z ICHD-2 migrenę przewlekłą (dawniej określanąjako migrena transformowana) można tozpoznać u chorego nienadużywającego leków, który odczuwa ból głowy spełniający kryteria bólu migrenowego przez >l5 dni w miesiącu w okresie >3 miesięcy'

LECZENIE Przewlekła migrena poddaje się zwykle leczeniu stosowanemu w migrenie epizodycznej. Leki zapobiegawcze częściejstosuje się w skojarzenl;rt,Z zasady nie należy zalecać choremu przyjmowania leków doraźnych, zatówno analgetyków nieopioidowych, jak i ergotaminy i trypta. nów, lecz skupić się na leczeniu zapobiegawczym i eliminowaniu sytuacji wywołujących ból głowy. Wobec częstego występowania u chorych na migre. nę przewlekłą zaburzeń psychologicznych lub psychicznych przydatna bywa psychoterapia, techniki relaksacyjne, porady psychologiczne, a niekiedy też leczenie psychiatrycz ne, zwłaszcza lekami przeciwdepresyj nymi Iub przeciwlękowymi.

3. Niemigrenowe bóległowy Migrenę przewlekłąklasyfikuje się jako powikłanie migreny, ponieważ zazwyczaj rozwija się z migreny epizodycznej (najczęściejz migreny bez aury). Czynnika. mi sprzyjającymi transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą są najprawdopodobniej: uraz głowy lub szyi, grypaiinne zakażenia, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-t dzeniowych, z abieg chirurgicz ny, punkcj a lę dŹwiowa z następczym popunkcyjnym bólem głowy spowodowanym niskim ciśnieniem ptynu mózgowo-rdzeniowego, znieczulenie nadoponowe, mielografia, sytuacje stresowe, problemy psychologiczne, depresja, przypuszczalnie także nadciśnienietętnicze i menopauza. OBRAZ

KLINICZNY

Ból gtowy odpowiada typowemu bólowi migrenowemu, a jedyna róinica dotyczy częstościwystępowania napadów (p. Definicja). obraz kliniczny plzypomina przewlekły codzienny ból głowy.Nie stwierdza się klinicznie istotnych nieprawidłowościw badaniach pomocniczych. Rozpoznanie różnicowe Inne przewlekłe bóle głowy: 1) ból głowy typu napięciowego 2) nowy codzienny upolczywy bóI głowy 3) hemikrania ciągta 4) ból głowy spowodowany nadużywaniem leków. Jeżeli chory nadużywa leków, tzn. przyjmuje doraźne leki przeciwmigrenowe lub opioidy albo złożonepreparaty analgetyków >10 dni w miesiącu lub analgetyki nieopioidowe>15 dni w miesiącu - migrenę przewlekłą na|eży tóżnicować z bóIem głowy spowodowanym nadużywaniem leków. Wymaga to odstawienia nadużywanego leku i oceny nasilenia bóIu głowy po 2 miesiącach. Wystąpienie w tym czasie poprawy przemawia za bólem gJowy związanym z nadużywaniem leków; brak poprawy wskazuje na rozpoznanie migreny przewlekłej.

't896

3.1. Klasterowy ból głowy łac. cephalea Hortoni ang. cluster headache Rys historyczny 1 939-1952 - seriapub|ikacji odnoszqcych siędo bó|unazwanego (Horton) ,,histaminowym" (Kunk|e) 1952 _ wprowadzenie nazwy,,k|asterowy bó|g|owy''

DEFINICJA Klasterowy ból głowycechuje się napadami bardzo silnego jednostronnego bólu głowy (występującego zawsze po tej samej stronie), przebiegającymi z ograniczonymi do tej samej strony głowy objawami wegetatywnymi. EPIDEMIOLOGIA Klasterowy ból głowyjest najczęstszymz trójdzielno-au. tonomicznych bóIów głowy. Częstośćwystępowania ocenia się na 0,1-0,4vopopulacji ogóInej. Mężczyźni chorują 9-krotnie częściejniż kobiety. Choroba tozpocfyr'a się zwykle w 2._4. dekadzie zycia, ale u kobiet często później,nawet w 5' dekadzie. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyna klasterowego bólu głowy nie została jedno. znacznie ustalona. Wiadomo, ze w czasie napadu wzrasta znacząco stężenie niektórych neuroprzekaźników w zakończeniach włókien C układu nerwu trójdzielnego. Cykliczne występowanie napadów i wyniki czynnościowych badań neuroobrazowych przemawiajq za znaczeniem aktywacji jąder podwzgórza.

Wybrane choroby ukladunerwowego OBRAZ

KLINICZNY

Typowa lokalizacja bólu to okolica oczodołu otaz ptzy. legający obszar okolicy czołowo.skroniowej.Częstośćnapadów wynosi od 1 na 2 dni do 8 na dzień, a czas trwania napadu 15-180 min. Zazwyczaj występują 1-2 napady dziennie, trwające stosunkowo krótko (30-50 min). Ból pojawia się zwykle nagle i równie szybko ustępuje. Napadowi bólu towat zy sz ą zabur zenia wegetatywne występujące po tej samej stronie, takie jak: zaczer wienienie spojówki, łzawienie z oka, uczucie zatkania nosa, wodnisty wyciek z nosa, zaczerwienienie i wzmożenie potliwościczoŁa po tej stronie' Niekiedy występu. je także zespół Hornera, zwŁaszczazwężenieSzpary powiekowej. Bardzo charakterystyczne jest zachowanie chorego w czasie napadu bólu; jest niespokojny, pobudzony, hałaśliwy, nadmiernie ruchliwy, czasem agresywny' może nawet grozić popełnieniem samobójstwa. Nie jest w stanie Ieżeć,a nawet siedzieć,,zwykIe chodzi. Zachowanie to jest więc znacząco odmienne od zacho. wania chorego w trakcie napadu migreny. Ból występuje zwykle o podobnej i dośćdokładnie okreśIonejgodzinie, zwłaszcza w nocy podczas snu. Z wyjątkiem okresów remisji napad bólu rrroznawywołać,wypijając nawet niewielk4 ilośćsłabego alkoholu, aIe takż,eprzyjmując nitroglicerynę lub inną substancję, z ktfuej w ustroju jest uwalniany tlenek azotu. Niekorzystne działanie ma także spadek prężnościtlenu w atmosferze, np. w warunkach wysokogórskich. Nie stwierdza się klinicznie istotnych nieprawidłowościw badaniach pomocniczych. PRZEBIEG

NATURALNY

Klasterowy ból głowy,nawet w postaci epizodycznej,jest chorobą przewlekłą, gdyż naprzemienne okresy klasterów (zgrupowania napadów bólu) i remisji mogą trwać nawet kilkadziesiąt |at, Zdatzają się wieloletnie okresy remisji, ale najczęściejwystępuje co najmniej 1 klaster bólów rocznie. Poza nielicznymi wyjątkami nie tylko po. szczególne napady w ramach klasteru, ale także całe klastery występują u danego chorego zawsze po tej samej stronie głowy. około 1/gchorych ma tylko jedną postać (epizodyczną albo przewlekłą), u l3vo chorych z postacią epizodyczną następuje przemiana w postać przewlekłą,a u 33vo obserwuje się odwrotną zamianę - z postaci przewlektej w epizodyczną. Na początku klasteru, zwłaszczaw przypadku pierwszego w życiu epizodu klasterowego bólu głowy, trud. no jest ustalić rokowanie co do postaci (epizodycznalub przewlekła) i czasu trwania klasteru oraz ewentualnych remisji' Zmiennośćosobnicza jest bardzo duża; najbar. dziej prawdopodobna jest postać epizodyczna choroby przebiegająca z klasterami występującymi 1 raz w roku i trwającymi 2_3 miesięcy'

TabelalX.B.3-'1. KryteriaICHD-2rozpoznaniaklasterowego bó|u głowy 1)>5napadów kryteria spełnia|4cych 2-4 2)jednostronny bó|glowyo dużym |ubbardzo dużym natężeniu, zIokaIizowany w okoIicy oczodo|u, nadoczodołowej lubskroniowej, (jeś|i jestnieleczony) trwajqcy 15-180 min 3)bó|owig|owy towarzyszy >1z następujqcych objawów a)przekrwienie |ubłzawienie spojówki okapostronie bó|u b)obrzęk nosalubwodnisty wyciek btonyś|uzowej z nosapo stronie bó|u powieki postronie c)obrzęk bólu pot|iwości d)wzmożenie aola i twarzypostronie bó|u (zespó| powiekowe.| postronie e)zwężenie źrenicy |ubszpary Hornera) bó|u f) niepokÓ,i i pobudzenie 'l 4)napady bó|uglowyWystępujq od na2 dnido 8 dziennie jest głowy przypisywany 5)bó| nie innymzaburzeniom ICHD-2- International Classification of HeadacheDisorders, wvd. 2

ROZPOZNANIE

Kryteria Tab.IX.B.3-1. Jeżeli dane z badania podmiotowegolub przedmiotowego nasuwają podejrzenie choroby organicznej (np. guz mózgu, choroba naczyń, zmiany zapalne), która może powodować bóI głowy przypominaj4cy ból klasterowy, na|eżyjąwykluczyó zapomocą odpowiednich badań pomocniczych. Choroba otganiczna nie wyklucza rozpoznania samoistnego klasterowego bólu głowy,jeżeli napady nie pojawity się w bliskim związku czasowym z tą chorobą. Epizodyczny klasterowy ból głowy mozna rozpoznać,jeżeli spełnionesą kryteria 1-5, a ponadto wystąpiły >2 klastery bólów głowy, trwaj4ce od 7 dni do 1 roku, oddzielone okresem remisji trwającym >1 miesiąc. Przewlekły klasterowy ból głowy rozpoznaje się, jeżeli ból głowy spełniaj4cykryteria 1_5 występuje dłuż'ejniż,1 rok, bez remisji albo z remisjąkrótsząniż 1miesiąc. Rozpoznanie różnicowe 1) inne trójdzielno-autonomicznebóle głowy 2) inne jednostronne bóle głowy' migrena 3) neuralgie, zwłaszczaneuralgia nerwu trójdzielnego

LECZENIE Leczeniew ostrejfazie choroby Leczenie obejmuje opanowywanie poszczególnych napadów otaz przerwanie klasteru. 1. Leczenie doraźne Leczenie poszczególnych napadów jest trudne, ponieważ bóIe klasterowe trwają stosunkowo krótko i niemal ż,adenz klasycznych leków przeciwbólowych nie osiąga pożądanegodziałania, zanim napad nie ustąpi samoistnie. Wyjątek stanowi wstrzyknięcie s.c. 6 mg sumatryptanu. Lek można podać ponownie po 24 h. U wielu chorych napady bólu mogą jednak w tym okresie jeszcze wielokrotnie nawracać. Skuteczna (i znacznie tańsza)

1891

r

g|owy Bó|e metodą leczenia pojedynczegonapadu bóIu jest inhalacja tlenu (1007o,ptzepływ 7 l/min, ptzez I0 min), znamiennie skracająca czas trwania napadu. U 60_70vochorych po -5 minutach występuje zauważalnyefekt. 2. Leczenie zapobiegawcze krótkookresowe Wraz z podaniem leków doraźnych należy tozpocząć|eczenie zapobiegawcze; najskuteczniej zapobiegają na. wrotom napadów bólu głowy glikokortykosteroidy: 1) początkowo deksametazon i.u. 24_32 mgld ptzez 2_3 dni 2) następnie co L_2 dni dawkę dobow4 zmniejsza się oSmg 3) po osiągnięciu dawki 8 mg/d przechodzi się na prepa. rat doustny - deksametazon w tej samej dawce (8 mg/d w 2 dawkach podzielonych)albo prednizon (60 mg/d w 2 dawkach podzielonych) 4) dawkę leku doustnego należy stopniowo zmniejszać, aż do catkowitego odstawienia po około2 tygodniach kortykoterapii (łącznie dożylnej i doustnej). Glikokortykosteroidów nie należy stosować krócej, w przeciwnym razle remisja nie będzie całkowita albo dolegliwościszybko powrócą po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku. Zbyt długie leczenie wiąże się natomiast ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych steroidów. przewlekłe Leczeniezapobiegawcze 1. Leczenie farmakologiczne Leczenie przewlekłestosuje się przede wszystkim u chotych z przewlekłą postacią klasterowego bóIu głowy,ale niekiedy takż,eu chorych z postacią epizodyczną,u których nawroty klasterów są bardzo częste. Rozpoczęcie tego leczenia nalezy tozwaźLyćpod koniec okresu korty. koterapii (p. Leczenie zapobiegawczekrótkookresowe). Stosujesięp.o.: 1) werapamil 120-480 mg/d 2) kwas walproinowy 600-2000 me/d 3) węglan litu 600_900 mg/d (dawka modyfikowana tak, aby stężenielitu w surowicy wynosito 0,4-0,8 mmol/l) 4) ergotaminę 2_4 msld - podawana okresowo i krótko, ze względu na działania niepoż4dane(p. Ieczeniemigreny) 5) glikokortykosteroidy _ podawane okresowo i krótko, ze względu na działania niepożądane' 2.Leczenie inwazyjne W przypadku niewystąpienia poprawy po licznych próbach leczenia farmakologicznego można znieczulić lub uszkodzić zwój nerwu trójdzielnego: 1) nastrzykując zwój alkoholem, glicerolem lub lidokain4; korzystny efekt utrzymuje się stosunkowo krótko 2) trwale uszkadzając zwój lub korzeń. nerwu trójdzielnego a) chirurgicznie b) promieniowaniem gamma. Trwałe uszkodzenie struktur nerwu trójdzielnego wi4że się z ryzykiem powikłań w postaci zaburzeń czu. cia na twarzy oTaz spojówce i rogówce, co może prowadzić do owrzodzenia rogówki. W okolicy osłabienia lub zniesienia czucia mogą ponadto występować bóle neuralgiczne. Jeśliuszkodzeniu ulegną również włókna rucho. we, możewystąpić zbaczanie żuchwy. 1898

5 Y T U A c J Es z c z E c Ó l r u r Klasterowy ból głowy może współistnieć z neuralgią nerwu trójdzielnego (tzw, zespół'klaster-tik). Ten rzad. ki zespół wymaga niezaleznego leczenia każdej posta. ci bólu głowy.

3.2. Hemikranie napadowe Napadowa hemikrania przewlekła (chronic parucy srnal henticrania - CPH) i epizodyczna (episodicparoxysmal hemicrania - EPH) to rzadkie postaci bólu głowy, ujawniające się zwykle u nastolatków lub w 3' dekadzie życia, cechujące się występowaniem napadów bólu głowy o obrazie klinicznym przypominającym napad bólu klasterowego. Zasadnicza różnica polega na: l) znacznie większej częstości napadów w ciągu dnia (>5, zwykle 6-40; chociaż.mogą wystąpić okresy, w których częstośćjestmniejsza [1_5J) 2) znacznie krótszym czasie trwania poszczególnych napadów (2-30 min,. Ból jest bardzo silny, zawsze jednostronny, pulsujący, umiejscowiony w okolicy okołooczodołoweji czoło. wo.skroniowej. Bólowi głowy towarzyszą występujące po tej samej stronie objawy wegetatywne - przekrwienie spojówki lub łzawienie z oka oraz obrzęk btony śluzowej nosa i wodnisty wyciek z nosa. Po stronie bóIu często obserwuje się obrzęk powiek; niekiedy dochodzi do zwęzenia szpary powiekowej i źrenicy otaz wzmozonej potliwo. ścitej częściczołait;warzy' Postać przewlekta trwa >1 rok bez okresów remisji dłuzszychniż 1 miesiąc. W postaci epizodycznejokresy bóIu trwają od 2 tygodni do 5 miesięcy, a remisje utrzy. mują się od 1 miesiąca do 3 lat' Napadowa hemikrania wymaga różnicowania z pozostałymi trójdzielno-autonomicznymi bólami głowy' Znamienna jest niezwykle korzystna odpowiedźkliniczna na indometacynę, dodatkowo przemawiająca za rozpoznaniem tej choroby (w klasterowym bóIu głowy zwykle nieskuteczna). Leczeniem z wyboru jest zatem przyjmowanie indometacynyp.o.50-100 mg2 x dz.

3.3. Krótkotrwaly jednostronny bó| glowy przypominający neuralgię z tow arzyszqGym przekrwien i em spoióWek i |zawieniem (suNcT) Krótkotrwały jednostronny ból głowy przypominający neuralgię z towarzysz4cym przekrwieniem spojówek i łzawieniem (Short-lasting Unilateral Neuralgiform he. adache with Conjunctiual injection and Tearing - zespół SUNCT) występuje bardzo rzadko, 5-krotnie częściej u męzczyzn, zwyk|e w 5.-6. dekadzie życia. obraz kliniczny napadu bólu głowy przypomina inne trójdzielno-autonomiczne bóle głowy.Ból zawsze występuje jed. nostronnie i typowo umiejscowiony jest wokół oczodo-

Wybrane choroby ukladunerwowego łu, w okolicy nadoczodołowej lub skroniowej. Częstotliwośćnapadów bólu głowy jest znacząco większa niż w klasterowym bólu głowy,a nawet w napadowych hemikraniach, wynosząc kilkadziesiąt napadów na dzień', Drugą podstawową tóżnicąw porównaniu z innymi trójdzielno-autonomicznymi bólami głowyjest bardzo krótki czas trwania poszczegó|nych napadów (nieprzekraczający najczęściejkilkudziesięciu sekund). Łzawienie z oka pojawia się niemal równocześniez bólem, a ustępuje pod koniec napadu bó]u lub 20-30 s pojego zakończeniu. Ból gtowy jest kłujący, ptzenlkający; bardziej ptzypomina ból neuralgiczny niz klasterowy. Największe natężenienapadów przypada zwykle na godziny przedpołudniowe i wieczorne, między północą i rankiem bóIe praktycznie nie występują. okresy występowania napa. dów bóIu mogą trwać od kilku dni do kilkunastu miesięcy (zwykle 2 okresy bóIów rocznie), a remisje trwaj4 od kilku miesięcy do kilku lat. W różnicowaniu należy uwzględnić klasterowy ból gtowy, napadowe hemikranie i neuralgię trójdzielną. Nie opracowano jak dotąd skutecznego sposobu leczenia zespotu SUNCT. Pomocne mogą być leki przeciwpadaczkowe nowej generacji (lamotrygina, topiramat lub gabapentyna).

3'4. Bó! głowy typu napięGiowego Łac. cephalea uasomotoria sirnplex ang. tension-type headache

DEFINICJA BóI głowy typu napięciowego to samoistny ból głowy, który w odróżnieniu od migreny występuje obustronnie, nie jest pulsujący, ma niewielkie lub umiarkowane natężenie i nie nasila się w czasie zwykŁej aktywności fizycznej; nie towatzysząmu nudności' Może mieć postać epizodyczną @zadką lub częstą) albo przewlekłą (n. Rozpoznanie), z tkliwościąlub bez tkliwości mięśnigłowy' EPIDEMIOLOGIA Najczęstszy samoistny bóI głowy.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przyczyna i patomechanizm bólu typu napięciowego nie zostały wyjaśnione.Jego wystąpieniu sprzyjają czynniki psychiczne (depresja,zabutzenia konwersyjne, lęk i stres). OBRAZ

KLINICZNY

Czas trwania epizodu bólu głowy waha się od kilkudziesięciu minut (bardzo rzadko) do kilku dni. Najczęściej ból występujeptzez kilkanaściedni w miesiącu, a u niektórych chorych nawet codziennie. Charakterystyczne dla wszystkich podtypów bólu głowy typu napięciowe-

Tabe|a|X.B'3-2.Kryteria |CHD.2 rozpoznania podtypów bó|u głowy typu napięciowego

1 ) > 1 0e p i z o d ó ww y s t ę p u j q c y cśhr e d n iroz a d z i enj i ż1 d z i e ńw m i e s i q c u (2 z następujqcych cech a ) j e s tu m i e j s c o w i o no yb u s t r o n n i e b ) m a u c i s k o w yI u bś c i s k a j ącchya r a k t e(ra I en i ej e s tp u I s u j q c y ) c ) m a n i e w i e | k i|eu bu m i a r k o w a nnea t ę ż e n i e d ) n i e n a s i | as i ę p o d w p l y w e mz w y k | eaj k t y w n o śfci zi y c z n e j ( n p .p o d c z a sc h o d z e n i lau b w c h o d z e n ipa o s c h o d a c h ) 4 ) s p e ł n i o nseq o b a n a s t ę p u j q cwea r u n k i a ) n i eW y s t ę p u jnqu d n o śacni i w y m i o t y( c h o c i acżh o r ym o ż em i e ć n i e c h ęd ćo j e d z e n i a ) b ) n a d w r a ż | i w onś a ćś w i a t łi on a d w r a ż | i w onśa ćd ź w i ę n k i eW y s t ę p u j q | u bw y s t ę p u jtey l k oj e d e nz t y c ho b j a w ó w y n y mz a b u r z e n i o m 5 ) b ó l g ł o w yn i ej e s tp r z y p i s y w a ni n

aęsty9p!z9dycz1y bó|sł9ryy lypunapię9|owe99

>10 epizodówwystępujqcych częściej niż1 dzieńw miesiqcu, a|erzadziej n i ż1 5 d n i w m i e s i 4 c up,r z e z> 3 m i e s i q c(e> ' ] 2i < 1 8 0d n iw r o k u ) i spe|niajqcych wymienione Wyżejkryteria2-5 przewlekłybó| głowy typu napięciowego p r z e z> 3 m i e s i q c e 1 ) b ó | g t o w yW y s t ę p u jś e r e d n i>o1 5d n i w m i e s i q c u ( > 1 8 0d n i w r o k u )i s p e l n i ak r y t e r i a2 - 4 2 ) b ó | g ł o w yu t r z y m u jsei ę p r z e zw i e | eg o d z i nI u bj e s tc i q g ł y 3) bó| gtowywykazujeco najmniej2 z następujqcych cech a ) j e s tu m i e j s c o w i o noyb u s t r o n n i e b ) m a c h a r a k t eur c i s k o w yI u bś c i s k a j q c y c ) m a n i e w i e | k i|eu bu m i a r k o w a nnea t ę ż e n i e d) nie nasi|asię pod wp.lywemzwykłejaktywności fizycznej(np'podczas c h o d z e n i lau b w c h o d z e n ipa o s c h o d a c h ) 4 ) s p e ł n i o nseq o b a n a s t ę p u j q cwea r u n k i a ) n a d w r a ż I i w onśa ćś w i a t łnoa, d w r a ż | i w onś ać d ź w i ę ak n i n i e w i e | k i e n u d n o śnc i e w y s t ę p u j |qu bw y s t ę p u jtey | k oj e d e nz t y c ho b j a w ó w b ) u m i a r k o w a n |l eu bb a r d z on a s i | o n ne u d n o śIcui bw y m i o t yn i e WysIępulq 5 ) b ó l g l o w yn i ej e s tp r z y p i s y w a ni yn n y mz a b u r z e n i o m ICHD-2- lnternational wvd. 2 Classification of HeadacheDisorders.

go jest niewielkie natężenieotaz tępy,uciskowy (ale nie pulsujący) i rozlany charakter bólu. Bó} jest umiejscawiany ptzez chorych głównie w okolicy czołowej,czasem ciemieniowej i potylicznej. Jest opasujący, bez wyraźnej lateralizacji, lub obustronny. Nie nasila się podczas wysiłku fizycznego. Niezwykle rzadko występuje nadwrażliwośćna światłolub hałas. Ból głowy na ogót nie jest na tyle dolegliwy, aby uniemożliwić chorym pracę, zarówno umystową, jak i fizyczną, W niektórych przypadkach badaniem przedmioto. wym w trakcie bóIu stwierdza się wzmożone napięcie i tk]iwośćmięśnigłowy i szyi. U wielu chorych występu. je labilnośćemocjonalnai depresja. Nie stwierdza się nieprawidłowości w badaniach pomocniczych. ROZPOZNANIE

Kryteria Tab.IX.B.3-2.

1899

Ęt

Bó|egtowy Rozpoznanie różnicowe 1) nowy codzienny uporczywy bóI głowy 2) bóle gJowyzw|'ązanez nadużywaniem doraźnychleków przeciwbóIowych 3) migrena przewlekta 4) hemikrania ciągła LECZENIE Leczeniedoraźne W przypadku rzadkiego epizodycznegobólu głowytypu napięciowegowskazane jest doraźne stosowanie leków przeciwbólowych, najczęściejkwasu acetylosalicylowe. go lub paracetamolu, ewentualnie w skojarzeniu z kofeiną lub NSLPZ. Nie powinno się natomiast stosowaćleków doraźnie w przypadkach częstegobóIu epizodycznegoi bóIu prze. wlekłego;u tych chorych wskazane jest leczenie zapobiegawcze. (zapobiegawcze) LeczenieprzewIekłe 1) leki przeciwdepresyjne a) trójpierścieniowe,zwłaszcza amitryptylina i imipramina b) inne _ opipramol, wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny 2) Ieki przeciwlękowe,np. pochodne benzodiazepiny farmakoterapii bólu głowytypu napięcioSkuteczność wegojest stosunkowo niewielka. Z tego powodu, a także ze względu na przypuszczalnie duży wpływ czynników psychicznych zaleca się wypróbowanie metod niefarmakologicznych,przede wszystkim technik relaksacyjnych, sprzężeniazwrotnego (biofeedbach)i psychoterapii.

3.5. lnne rzadkie samoistne bóle glowy 1. Pierwotny kłujący ból głowy (ang, primary stabbing headache) odczuwanyjako uktucie, najczęściej w okolicy oczodołu' skroniowej lub ciemieniowej, bez uchwytnej przyczyny organicznej. Ukłucia mogą występowaćpojedynczo ]ub w seriach, najczęściej nieregularnie. Mogą się powtarzać wielokrotnie w ciqgu dnia lub tygodnia. Trwaj4 zwykle 65. tż,.wynosi 46_7311000osób, w tym 32_6I wśród kobiet i 59-99 wśródmęzczyzn (nie ma odpowiednich danych dotyczących tej grupy wiekowej w Polsce). W Polsce standaryzowany względem populacji europejskiej współczynnik zapadalnościna pierwszy w życiu udar mózgu wynosi 11U100 000 osób. Średni wiek zachorowania wynosi -70 lat.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Ze względu na patomechanizm udar mózgu dzieli się na: 1) niedokrwienny (-80Vo) - jego patomechanizm jest ztóżnicowany najczęściej jednak dochodzi do zamknięcia tętnicy i ograniczenia dopływu krwi do mózgu 2) krwotoczny (-l\vo udatów) a) krwotok śródmózgowy b) krwawienie podpajęczynówkowe 3) ży|ny (0,5_Ivo)_ powstaje na skutek zaktzepicy zatok iLy|nychmózgowia. Podział udarów niedokrwiennych o etiologii zaktzepowej i zatorowej na podstawie klasyfikacji TOAST: 1) udar spowodowany zmianami miaż,dżycowymiw dużych tętnicach domózgowych (tętnice szyjne i kręgo. we) lub w dużych i średnichtętnicach mózgu (-20vo) _ wskutek zwęzenia tętnic, zakrzepicy na zmianach miażdzycowych lub zatorów tętniczo-tętniczych 2) udar spowodowany zmianami w małych tętnicach mózgowych, tzw. udar zatokowy (-257o) _ najczęściej w następstwie nadciśnieniatętniczego i zmian zwyrodnieniowych w małych tętnicach ptzeszyw ających 3) udar spowodowany zatorami pochodzenia sercowego (-207o)w przebiegu: a) migotania przedsionków (najczęściej) b) przetrwałego otworu owalnego c) wad zastawkowych, w tym sztrcznych zastawek w lewej częściserca d) zabutzeń' kurczliwości, w tym tętniaka lewej komory e) zapalenia wsierdzia 4) udar o innej etiologii (-\Vo) - np. wskutek trombofilii lub układowego zapaleni a naczyil 5) udar o nieokreślonejptzyczynie (-20vo), D]a komórek nerwowych najważniejszym źródłem energii jest tlenowa przemiana glukozy. Prawidtowa czynnośćmózgu wymaga zachowania ciqgłego przepływu krwi. Ptzepływ mózgowy zalezy od ciśnienia perfuzji i oporu naczyniowego. Na opór naczyniowy wpływają miejscowe mechanizmy autoregulacyjne, warunkowane zmianami metabolicznymi i wpływem ciśnieniakrwi na ścianęnaczyń. Niedobór tlenu i glukozy prowadzi do zmniejszenia syntezy ATP i upośledzenia przewodnictwa synaptycznego. Początkowo dochodzijedynie do zaburzenia czyn-

1903

ffi

Udar mózgu

Ryc. lX.C-2. Angiografia k|asyczna- tętniak tętnicy środkowejmózgu lewej (strzalka)

krwotoków śródczaszkowych miejsca Ryc.lX.C-1.Najczęstsze nościkomórek' ale dłużejtrwające niedokrwienie wywołujeich apoptozęlub martwicę. Jeżeli zmniejszenieprzepływu 5_10 min. mogą się rozwinąć nieodwracalne zmiany. ognisko martwicy spowodowanejzamknięciem naczynia jest otoczone strefą względnego niedokrwienia (penumbra), oddzielając4je od tkanki prawidłowoukrwionej. Krew dociera do tej strefy w ograniczonej ilości (10_20mI/100g/min) poptzez kr4żenie oboczne.obszar ten cechują zaburzeniametaboliczne i upośledzenieauto. regulacji przeptywu krwi. Początkowo zmiany mogą być odwracalne,ale przedłużającysię stan hipoperfuzjimoze doprowadzićdo obumarcia tkanek również w tym obsza. rze. Szybkie przywrócenie prawidłowegokrążenia w obszarze wzg|ędnego niedokrwienia zapobiega wystąpieniu nieodwracalnych zmian i ogranicza obszar trwałego uszkodzenia niedokrwiennego. SzczegóIną postacią udaru mózgu jest udar żylny, w którym zmiany zakrzepowe powstają w żyłachmózgu Iub zatokach zylnych opony twardej. Zakrzepicy iylnej często towarzyszą symetryczne (występującew obu półkulach mózgu) ogniska niedokrwienne' będąceskutkiem biernego przekrwienia, szybko ulegająceukrwotocznieniu. Krwotok śródmózgowy stanowi ptzyczynę -l1va udarów rnózgu i w 75o/oprzypadków jest spowodowany pTzez nadciśnienie tętnicze, które sprzyja powstawaniu mikrotętniaków. Krwawienie występuje najczęściej w okolicy jąder podkorowych oraz torebki wewnętrznej (ryc. IX.C.l). Innymi przyczynami krwawienia są: angiopatia skrobiawicza (częstou ludzi w podeszłymwieku' charakteryzuje się krwawieniem do płata) i malformacje naczyniowe.ŚmiertelnoŚć w wyniku krwotoku śródmózgowegowynosi niemal 60vc w ciągu 30 dni i jest większa niit w przypadku udaru niedokrwiennego. 1904

Tabe|aIX.C-1.Czynniki ryzyka udaru mózgu Czynnik

Ryzykowzględne

migotanieprzedsionkówa,0

5,0-18,0

n a d c i ś n i etnęi ten l c z e

3,0-5,0

fizyczna mataaktywność

2,1

cuKrzyca

1,5-3,0

pa|enietytoniU(Wciąguostatnich5 |at) n a d u ż y w a naiIek o h o I u c

1,5-2,5 'I ,0-3,0

hlpercholesterolemia

1,0-2,0

a D' takżerozdz.|.G'1'1- Powiklania _ p, rozdz.I b ryzykozwiqzanez innymiprzyczynami sercowymi C >60 g etanoludziennie;mężczyźni dziennie wiekuspożywajqcy w średnim 2 0 g e t a n o l u( 5 0 0m l p i w a ,2 0 0 m l w i n a ,5 0 m Iw ó d k i )i k o b i e t y dziennie10 g etano|uwykazujqmniejszeryzykoudarumózgu spożywające n i źa b s t y n e n c i .

jest przyczyną podpajęczynówkowy Krwotok -57o przlpadków udaru i najczęściejwystępuje wskutek pęknięcia tętniaka workowatego(ryc. IX.C-2) lub innych wad naczyniowych. Czynniki ryzyka udaru mózgu _ tab. IX.C-l. OBRAZ

KLINICZNY

0biawv podmiotowei przedmiotowe objawy zalezą od lokalizacji niedokrwienia mózgu' Ze względu na umiejscowienie ogniska i związanych z nim objawów klinicznych udar mózgu często klasyfikuje się wedługpodziałuoxfordshire Community Stroke Project na: 1) udar zatokowy (ang.lacunar syndrome - LACS) - powstaje w obszarze unaczynienia małych tętnic prze-

nerwo*.go Wybrane ukfadu choroby El szywających, najczęściejw jądrach podkorowych, torebce wewnęttznej, wzgórnl i pniu mózgll; zwykle powoduje odosobniony niedowład lub z aburzen ia czlciaw 2 z 3 obszatów (twarz, kończyna górna lub kończyna dolna) 2) udar obejmujący cały przedni obszar unaczynienia mózgu (ang. total anterior circulation syndrorne TACS) - obejmuje obszar unaczynienia tętnic mózgu przedniej i środkowej;najczęściejpowoduje porażenie llub znaczny niedowład połowiczy lub połowicze zabutzenia czucia w co najmniej 2 z 3 obszarów (twarz, kończyna górna lub kończyna dolna), afazję i niedowidzenie połowiczejednoimienne 3) udar obejmujący częśćprzedniego obszaru nnaczynienia mózgu (ang.partial anterior circulation syndrotne - PACS) - powoduje objawy ruchowe bądź czuciowe w zakresie 1 lub 2 z 3 ww. obszarów,bądź tylko afazję 4) udar obejmujący tylny (kręgowo-podstawny) obszar unaczynienia mózgu (ang. posterior circulation syndrome _P0CS) - wywołujezespoty objawów uszkodzenia móżdżku, pnia mózgu lub płatów potylicznych. Udary żylne mają batdzo zróżLnicowanyobraz kliniczny. Mogą się ujawnić jako: ogniskowe objawy neurologiczne lub częściowenapady padaczkowe, odosobnione objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (tozdz' IX.A.S). zaburzenia świadomości,zaburzenia ruchomościgałekocznych (porażenienerwów III iVI) ztowatzy. szącym wyttzeszczem, bólem w okolicy pozagałkowej i obrzękiem powiek. Niekiedy objawy mogą wskazywać na patomechanizm udaru, na przykład: 1) ból szyi, twatzy i gtowy, objaw Hornera - rozwarstwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej 2) gotączka, dteszcze, objawy sercowo-naczyniowe lub uzależnienie od narkotyków _ zapalenie wsierdzia 3) ból głowy, napady padaczkowe, powoli narastające objawy neurologiczne i zabutzenia świadomościudar żylny. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. TK 1) Udar niedokrwienny Można potwierdzić wystąpienie udaru niedokrwiennego, ale nie da się go jednoznacznie wykluczyć. Im

Ryc. lX'C-3. obraz TK udaru niedokrwiennego mózgu' A _ obszar o z m n i e j s z o n y mw s p ó ł c z y n n i k uo s ł a b i e n i ap r o m i e n i o w a n i aw o b s z a r z e u n a c z y n i e n i a t ę t n i c y ś r o d k o w e jm ó z g u , z a t a r c i e g r a n i c y j q d e r podkorowych iwygładzenie rowków korowych, -6 h od wystqpienia objawów. B _ ognisko udaru widoczne po72 h.

więcej czasu upłynęłood początku udaru, tym zmiany w obrazie TK są wyraźniejsze (ryc. IX.C-3). W ciągu pierwszych 6 h od wystąpienia udaru TK często nie uwidacznia zmian niedokrwiennych. Wczesnymi, zwykle słabo widocznymi zmianami przemawiającymi za udarem niedokrwiennym są: zatarcile granicy między substancją białą i szatą, zatatcie gra. nic jąder podkorowych i wstęgi wyspy (ryc. IX.C-4.]ID), cechy niewielkiego obrzęku (zatarcie bruzd lub zwężenie komór mózgu [ryc. IX.C-5J) i objaw hiperdensyjnej tętnicy środkowejmózgu (ryc. IX.C-6ł9). U niektórych chorych, którzy doznali udaru zatokowego lub innego niewielkiego udaru, nie udaje się wykryć ogniska niedokrwienia za pomocą TK. 2) Udar krwotoczny Najbardziej wiarygodna technika neuroobrazowania tej postaci udaru mózgu. Krwawienie widoczne jest jako ognisko o zwiększonym współczynniku pochłaniania promieniowania (ryc. Ix.C-7). Po około tygodniu od wystąpienia udaru jego ognisko staje się coraz mniej hiperdensyjne, co stwarza możliwość oceny czasu od wystąpienia krwawienia lub tozpoznania kolejnego krwawienia do tego ogniska.

Ryc. |X.C-S.ObrazTK udaruniedokrwiennego mózgu. A - obrzęk |ewej półku|i mózgu z uciśnięciemkomory bocznej, obszar o zmniejszonymwspółczynniku osłabieniaoromieniowaniaW obszarze unaczynieniatętnicy środkowejmózgu, 3 h od zachorowania.B _ dużeognisko niedokrwiennez przemieszczeniemstruktur |iniiśrodkowej, 72 h od zachorowania

1905

!|

Udarmózgu

Ryc. lX.C-7.obrazTK udarukrwotocznego prawejpólku|imózgu, z obrzękiem i przesu-nięciem struktur |iniiśrodkowei 2. MR 1) Udar niedokrwienny a) Technika dyfuzyjna MR (ang. diffusion-weighted imaging - DwI) odgrywa coraz większą rolę we wczesnej diagnostyce udaru niedokrwiennego. obrazuje wczesne zmiany metaboliczne w komórce powodująceobrzęk cytotoksyczny. W porównaniu z TKi ze standardowym obrazowaniem MR, DWI cechuje się większ4 czułością i pozwala uwidocznić udar niedokrwienny już w pierwszych minutach po jego wystąpieniu (ryc. IX.C-8); zmiany utrzymują się ptzez -14 dni. DWI jest szczegó|nie ptzydatna w diagnostyce niewielkiego udaru, powodującego nieznaczne ubytki neurologiczne, a takze przy podejrzeniu wieloogniskowych zmian zatorowych, wskazujących na sercowopochodną etiologię udaru (możliwejest różnicowanie świeżychzrrrl'anz daw-

nymi ogniskami niedokrwiennymi). DWI nie pozwala ustalić, czy całeuwidocznione ognisko odpowiada martwicy. b) Technika perfuzyjna MR (ang.perfussion-weighted imaging _PWI) uwidaczniaobszarymózgu o zmniejszonym przepływie krwi (perfuzji). ogrrisko niedokrwienia uwidocznione za pomocą PWI jest zwykle większe niż w obtazie DWI' Ptzypuszcza się, że róznica wielkości ogniska niedokrwienia uwidocznionego za pomocą obu technik odpowiada obszarowi względnego niedokrwienia (ryc. Ix.c.g.lo). 2) Udar krwotoczny We wczesnej rutynowej diagnostyce udaru krwotocznego stosowanie MR wiąże się z ryzykiem błędnego rozpoznania krwawienia jako zmiany nowotworowej, jedynie obrazyT,-za|eżLnemogą być równie przydatne jak TK' Po upływie około tygodnia od wyst4pienia udaru obrazy MR' zwłaszcza T,-za|eżne, mogą być bardziej pomocne' uwidaczniaj4c zmagazynowaną w makrofagach hemosyderynę w postaci ognisk o zmniejszonejintensywnościsygnału.Pozwala to na odróżnienie udaru krwotocznego od niedokrwiennego (cojest niemożliwe w TK). 3. USG Rutynowe badanie w diagnostyce udaru mózgu. Umożliwia wykrycie zwężeń'i innych patologii w tętnicach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych (rozdz. I.B.4.8.1.1-2)' USG tętnic szyjnych pozwala ocenić charakter blaszki miaż,dżycowejoraz grubośćbłony wewnętrznej i środkowej, która wykazuje korelację z ryzykiem wystąpienia udaru. 4. Arteriografia odgrywa batdzo wailną rolę w diagnostyce krwawienia podpajęczynówkowego, ponieważ uwidacznia tętniak (ryc. IX.C-2). Pozwala tez wyktyć z.wężeniatętnic. Do obrazowania naezyń wykorzystuje się angiografię konwencjonalną,angio-TK i angio-MR _ tozdz' I,B'4.2,2' 5. Echokardiografia U chorych z podejrzeniem udaru niedokrwiennego może ujawnić sercowe pochodzenie materiału zatorowego rozdz.I.B.4.6.

Ryc. |X.c.8. Udar niedokrwienny lewejpółku|imózgu.A _ podejrzenie (strzałka) ogniskaniedokrwiennego w obrazieTK. B _ świeże ognl. sko niedokrwienne w lewejpólkuIiw badaniuMR-DW|(strzałka). C _ koniro|naTK po 6 dniachLwidaczniawyraźneognisko(strzałka).

1906

Wybrane uktadu nerwowego choroby PRZEBIEG

CHOROBY

Udar mózgu jest chorobą dynamiczną i stan neurologiczny w pierwszych godzinach lub dniach może się stopnio. wo pogarszać lub samoistnie poprawiać. U 5_70vo chorych we wczesnym okresie choroby dochodzi do powtórnego udaru (po osiągnięciu stabilizacji stanu neurologicznego pojawiają się nowe objawy neurologiczne z innego obszaru unaczynienia lub z tego samego co pierwszy udar). Ryzyko wystąpienia udaru po przemijajqcym napadzie niedokrwienia mózgu jest bardzo duże i wynosi \vo w ciągtt 48hi l2vo w ciągu 30 dni. W przebiegu udaru niedokrwiennego, z:właszczapochodzenia zatorowego,w -50vo przypadków dochodzi do wtórnych zmian krwotocznych o tóżnym nasileniu, stwierdzanych zapomocą TK, w zdecydowanej większościprzebiegających bezobjawowo. ROZPOZNANIE Podstawowe znaczenie ma stwierdzenie objawów świadczących o ogniskowym (w przypadku krwawienia podpajęczynówkowego _ rozlanym) uszkodzeniu mózgu o nagłyln początku i prawdopodobnej przyczynte naczyniowej. Należy dokładnie ustalić początek zachorowania (co ma szczególne znaczenie dla określenia wskazań do leczenia tromboliĘcznego) oraz potwierdzić nagłe wystąpienie objawów. U każdego chorego z podejrzeniem udaru mózgll na. leżyjak najszybciejwykonać TK głowy,aw razie szczegóInych wskazań _ MR. Badania te różnicują udar krwotoczny i niedokrwienny, co jest bardzo wazne ze względu na odmienne postępowanie terapeutyczne; umożliwiają także szybkie wykrycie krwawienia podpajęczynówkowego' wymagającego niezwŁocznej interwencji neurochirurgicznej lub wewnątr znaczy niow ej. określenie czynników ryzyka udaru mózgu ułatwia ustalenie patomechanizmu udaru i ocenę rokowania. Postępowanie diagnostyczne Po zebraniu wstępnego wywiadu od chorego lub świadka zachorowania na|eży: 1) ocenić podstawowe czynności życiowe _ oddychanie, ciśnienietętnicze, czynnośćserca, także EKG, i jeżeli jest to możliwe, wysycenie krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru 2) równocześniepobrać krew do badań: a) morfologii krwi b) czasu protrombinowego, INR i APTT c) stężeń elektrolitów i glukozy w surowicy d) OB lub CRP e) biochemicznych wskaźników czynnościnerek i wątroby f) markerów uszkodzenia mięśniasercowego g) gazometrii krwi tętniczej _ w razie podejrzenia hipoksemii lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej 3) następnie przeprowadz}'Ćszczegółowebadanie neurologiczne

4) wykonać badanie obrazowe, zwykle TK. Wskazane jest także wykonanie USG tętnic domózgowych, a u niektórych chorych - badania echokardiograficznego. Jeżeli wynik badania TK głowyjest prawidłowy, a istniej e podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego, nale zy wykonać diagnostyczne naktucie lędźwiowe (rozdz. XI.H.2.Z.I), ale nie wcześniejniż po 72 h od początku objawów. odroczone badanie płynu mózgowo.rdzeniowego pozwala odróżniÓ krwawienie do przestrzeni podpajęczy. nówkowej od krwawienia będącego artefaktem. Po upływie kilku godzin od wystąpienia krwawienia pojawiają się w ptynie mózgowo-tdzeniowym produkty przemiany hemoglobiny (najpierw oksyhemoglobina, a następnie bilirubina; płyn po odwirowaniu jest zazółcony)' których nie ma w przypadku krwawienia będącego artefaktem; konieczne jest jednak natychmiastowe odwirowanie próbki ptynu. Nie można wykonać naktucia lędźwiowegobez uprzedniego wykluczenia zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego zapomocą TK głowy i badania dna oka. Początkowe postępowanie z chorym z udarem mózgu wymaga prowadzenia równoległych działań, aby skrócić czas do ustalenia postaci udaru i wdrożenia odpowiedniego leczeni a (zwŁaszczatrombolitycznego w przypadku udaru niedokrwiennego lub operacyjnego w przypadku krwawienia podpajęczynówkowego). Rozpoznanie różnicowe Różnicowanie obejmuje przede wszystkim choroby, które mogą powodować ogniskowe objawy neurologiczne lub objawy uogólnionych zabltzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego (oUN); są to głównie: 1) hipoglikemia 2) hiperglikemia 3) guz mózgu (zwŁaszcza ptzetzuty do mózgu) i inne zmiany powodujqce uciśnięcie i przemieszczenie struktur mózgu (np. krwiak podtwardówkowy, ropień rr'ózgu) 4) migrena 5) napad padaczkowy, szczegóInie przebiegający z przemijającym ponapadowym porażeniem lub niedowtadem połowiczym (zespół Todda) 6) hiponatremia 7) encefalopatia wątrobowa. LECZENIE Udar mózgu jest stanem zagtożenia życia, dlatego wymaga szybkiego rozpoznania i niezwłocznego zastosowa. nia odpowiedniego leczenia. Wraz z upływem czasu zmniejsza się obszar względnego niedokrwienia - tkan. ki, którą można jeszcze uratować. Chory powinien zostać przewieziony do szpitala jak najszybciej po wystąpieniu objawów i wysunięciu podejrzenia udaru mózgu. Za|eca się leczenie chorych z udarem mózguw wyspecjalizowanych oddziałach udarowych. Swoiste leczenie udaru mózgu zalezy bezpośredniood postaci udaru.

1907

Tabe|a|X.C-2.Leczeniepodwyższonegociśnienia tętniczegou chorego ze świeżym udarem niedokrwiennymmózgu, nieotrzymującegoIeczeniatromboIitycznego (mmHg) Postępow1n!ea Ciśnienie tętnicze sBP 2 2 0l u b DBP120-140

urapidy|b, l0_50 mg i.v',następnie Ł8 mg/h |abeta|olc 10_20mg l.v w ciqgu1_2 min,możnapowtarzać co 10 min (maks.dawka300 mg)

D B P> 1 4 0

nitrogIiceryna. 1_4 pglh 5 pg l'y',następnie nitroprusydek sodu,poczqtkowo 0,5 pg/kgmc./mini.u

(2003r.)i wytycznych (EUSI,2003 r.),zmodyfikowane na podstawiewytycznych AmericanStrokeAssociation EuropeanStrokeInitiative a Pożqdanyefehhipotensyjnytoobniżenieciśnieniatętniczegoo10_.l50/o.Koniecznejestciqglemonitorowanieciśnieniatętniczego.Poczqtekiczasdziałania działania niepożqdane |eków_ tab. |.M.2-5. b U chorychw niestabilnym naprzemiennie staniek|inicznym |ubz szybkozmieniajqcym się ciśnieniem tętniczymmożnazastosować urapidy||ub|abeta|o| z noradrenaIinq. c Nie stosowaću chorychna astmę|ubz niewydo|nością sercabqdŹbradykardiq' _ ciśnienie DBP (diastolicblood pressure) rozkurczowe,SBP (systolicblood pressure)_ ciśnienie skurczowe

LeczenieW ostreifaziechorobv- postępowanie oqó|ne U chorych z udarem mózgu nalezyi 1) zapewnić prawidłowączynność a) uktadu oddechowego_ chory możewymagać wspo. magania oddychania b) układu krążenia _ udar mózgu, szczególnie obejmujący korę wyspy prawej półkuli, może wywołać zabutzenia czynności serca nawet u chorego bez choroby niedokrwiennej serca 2) monitorować ciśnienie tętnicze (p. niżej) 3) wyrównać zabvtzer'ia wodno-elektrolitowe i metaboliczne 4) wdtożyć leczenie w razie podwyższonegociśnienia wewnąttzczaszkowego (p. Powikłania) 5) zastosować,w razie koniecznoŚci, leczenie przeciwdrgawkowe (p. Powikłania) 6) obniżać temperaturę ciała (np. za pomocą para. cetamolu), jeśli przekracza 37,5.C (gotączka występuje często w ciągu pierwszych 48 h i pogarsza tokowanie) 7) wprowadzić zgtębnik dożołądkowyw celu karmienia, jeśli występują zabutzenia połykania (początkowo u -5o7o chorych, w kolejnych dniach ustępują' ale u -1vo utrzymują się dtużej) 8) monitorować oddawanie moczu. U -20vo chorych do. chodzi do zalegania moczu w pęcherzu moczowym. Nie wprowadza się rutynowo cewnika do pęcherza, gdyżj est on częstą pr zy czy n4 zakazenia; wprowadze nie cewnika jest jednak wskazane w razie zatrzymania moczu, koniecznościmonitorowania diurezy lub obecnościodleżyn. 9) zastosować profilaktykę zakrzepicy żyłgłębokich i zatorowościpłucnej (rozdz' I.R.3), zachłystowegozapalenia płuc, innych zakazeń otaz odleżyn(rozdz. XIV'B.8). 1. Kontrola ciśnienia tętniczego U chorych we wczesnejfazie udaru bardzo często ciśnienie tętnicze wzrasta, ale równie często po kilku dniach samoistnie się obniża.Należy je monitorowaću wszystkich chorych. obniżenie ciśnieniatętniczego możeprowadzić do zmniejszenia mózgowego przepływu krwi, co

grozi rozszerzeniem ogniska niedokrwienia i pogorszeniem stanu neurologicznego. Wskazania do zastosowania leków hipotensyjnych (tab. IX.C-2): 1) w udarze niedokrwiennym - ciŚnienie skurczowe >220 mm Hg lub rozkurczowe >120 mm Hg (>180/105mm Hg' jeśli chory ma otrzymać leczenie trombolityczne) 2) w tdarze krwotocznym - >180/105mm Hg 3) podwyższonemu ciśnieniu tętniczemu towatzyszy ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty, niewydolnośćserca, ostra niewydolnośćnerek, stan istotnie obniżonej krzepliwości krwi wskutek stosowania leków przeciwkrzepliwych. Chorzy z udarem mózgl sąbardziej podatni nadziała. nie leków hipotensyjnych. Należy unikać gwałtownego obniżania ciśnieniatętniczego. Przeciwwskazane jest stosowanie nifedypiny. Z leków doustnych można ewentualnie podać kaptopryl 6,25_12,5 mg, pamiętając ze działa szybko (ryzyko zbyt dużegospadku ciśnienia)i krótko. Udarowi mózgu rzadko towatzyszy hipotonia; może być następstwem odwodnienia, niewydolności serca, krwawienia (najczęściejz przewodu pokarmowego) lub zastosowanejfarmakoterapii. Hipotonia moze się przyczynić do pogłębienia niedokrwienia mózgu, dlatego naIeżyzastosowaćodpowiednie leczenie: l) ptzetaczanie płynów 2) noradrenalinę 0,1-2 mglh z dobutaminą 5-50 mg/h. 2. Kontrola glikemii Dla mózgu szkodliwa jest zarówno hiperglikemia, jak i hipoglikemia. W razie hiperglikemii na|eżyogtaniczyć podaż węglowodanów w diecie. Jeżeli stężenieglukozy w osoczu wynosi >10 mmol/l, rraleily zastosować insulinoterapię. W razie hipoglikemii podaje się l0_20vo roztwór glukozy, najlepiej we wlewie dożylnym przez cewnik wprowadzony do żyłygłównej.Podawanie 5vorozt;woru glukozy moze spowodowaćobrzęk mózgu.

1908

-J

nerwo*rgo choroby ukfadu Wybrane fr Leczeniew ostrejfaziechoroby- leczenieswoiste dla postaciudaru 1. Leczenie udaru niedokrwiennego 1) kwas acetylosalicylowy (ASA) _ nalezy zastosować niezwłocznie (u chorych leczonych tPA - dopiero po 24 h) po wykluczeniu za pomocą TK krwawienia początkowo 150_300 mgld, później śródczaszkowego; 75_150 mg/d. Nie zaleca się stosowania innych leków przeciwpłytkowych. 2) leczenle trombolityczne rekombinowanegotkankoPotwierdzono skuteczność wego aktywatoru plazmingenu (tPA' alteplaza), którego podanie w ciągu 3 h od wystąpienia udaru zwiększa szanse choregona odzyskanie pełnejSprawności.W przypadku podania tPA w okresie 3_4,5 h od wystąpienia udaru korzyścisą mniejsze, apo upływie 4,5_6 h od udaru - wątpliwe. tPA stosujesię w dawce 0,9 mg/kg mc. _ 10vodawki we wstrzyknięciu l.u. w ciągu 1_2 min, pozostałaczęść dawki - we wlewie l.u. w ciągu 1 h. Leczenie trombolityczne można rozwazyć u chorego' który spełniawszystkie następującewarunki: udaru niedokrwiennego a) doznałświeżego b) ma nieustępująceubytki neurologiczne - np. zaburzenia mowy, czynnościruchowych, czynnościpoznawczych, ruchów gałek ocznych, widzenia lub zespół zaniedbywania (z wyjątkiem odosobnionychzabltzeń czucia lub ataksji).Leczenia trombolĘcznego nie należy podejmować u chorych, u których ubytki neurologiczne ustępują,co możeświadczyćo TIA' c) od wystąpienia pierwszych objawów udaru upłynęło 1/aobszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu. Taki rozległy udar (powodujący całkowite porażenie i zabutzenia świadomości)stanowi przeciwwskazanie do leczenia trombolitycznego ze względu na duże ryzyko wtórnego ukrwotocznie. nia ogniska niedokrwiennego. Przeciwwskazania: a) niespełnienie któregokolwiek z powyzszych warunków b) wiek >80lat c) choroby i stany zwiększające ryzyko krwawienia: - choroba wrzodowa żołądka w ci4gu ostatnich 3 miesięcy - ciężkachoroba wątroby (powodującaniewydolność Iub marskoŚć wątroby, bądźnadciśnieniewrotne), żylaki przełyku - ostre zapalenie trzustki _ współistniej4ca choroba nowotworowa o dużym ryzyku krwawienia _ malformacja naczyniowa, tętniak, rozwarstwienie aorty _ duzy zabieg operacyjny lub rozległy uraz w ciągu ostatnich 3 miesięcy - urazowy zestnętrzny masaz serca w ciągu ostatnich 10 dni

- niedawne nakłucie naczyniakrwionośnego w miejscu niepoddającymsię uciskowi (np. naczynia szyjne i podobojczykowe) d) choroby i stany zwiększające tyzyko krwawienia śródczaszkowego: - napad padaczkowy, poprzedzającywystąpienie udaru lub będącyjednym z pierwszych objawów udaru - kliniczne lub radiologiczne podejrzenie krwawienia śtódczaszkowego lub malformacji naczyniowej _ przebyty w przeszłości krwotok podpajęczynówkowy - przebyte lub czynne choroby OUN, np. choroba nowotworowa, tętniak, ptzebyte zabiegi operacyjne z otwarciem jamy czaszki lub kanatu kręgowego e) inne choroby współistniej4ce - retinopatia krwotoczna (najczęściejw przebiegu cukrzycy) - bakteryjne zapalenie wsierdzia f) ciśnienietętnicze >180i105mm Hg g) parametry laboratoryjne - INR >1,7 _ małopłytkowość (507o obszaru unaczynienia tętnicy mózgu środkowej) b) nieopanowanenadciśnienietętnicze

I909

il

Udar mózgu 4) Nie potwierdzono skutecznościleków neuroprotekcyj. nych w świeżymudarze mózgu i nie zaleca się stosowania takich leków. 2. Leczenie udaru krwotocznego obecnie nie zaleca się chirurgicznej ewakuacji krwiaka nadnamiotowego popTzezkraniotomię. Nie ma również jednoznacznych danych potwierdzających skuteczność endoskopowej ewakuacji krwiaka. W leczeniu naczyntaków mózgu, których pierwszym objawemjest krwawienie śródczaszkowe,coraz częściejstosuje się zabiegi wewnąttznaczyniowe. Rehabilitacja Celem rehabilitacji jest przywrócenie utraconych funkcji. Obejmujeona: 1) ocenę czynnościpoznawczych i odpowiedniąrehabilitację, w tyrr' zabutzeń mówienia i połykania 2) ocenę czynnościruchowych (ubytki ruchowe, podstawowe czynnościżycia codziennegoi stopień zależnościod otoczenia) i fizjoterapię (kinezyterapię, fizykoterapię, terapię zajęciową)w godzinach przed- i popo. łudniowych, 7 dni w tygodniu 3) zaopatrzenie chorego w niezbędny sprzęt rehabilitacyjny 4) pouczeniechoregoo koniecznościwdrożeniakompleksowego postępowania profilaktycznego w celu zapobieżenianawrotom udaru (p. Zapobieganie) 5) edukację rodziny lub innych osób opiekujących się chorym 6) rozeznanie w sytuacji społecznejchorego. ocenę stanu chorego otaz ćwiczenia i zabiegi |ecznicze powinny wykonywać odpowiednio przeszkolone osoby. Zobiektywizowana ocena przeprowadzona przez członków z espotu rehabilitacyjnego powinn a by Ć zawar ta w karcie wypisowej. Po zakończeniu leczenia ostrej fazy udaru mózgu zespół ten powinien wydać opinię na temat dalszego postępowania, w szczegóInościzaśpod. jąć decyzję, czy chorego nalezy dalej leczyć na oddziale rehabilitacji neurologicznej, czy wymaga on raczej przewlekłej opieki w zakładzie opiekuńczo.leczniczym lub w domu. MONITOROWANIE Jeśli nie ma szczegó|nych wskazań, chorego należy zbadać po upływie 3, 6 i 12 miesięcy od wystąpienia udaru, a następnie taz na rok. Podczas wizyt kontrolnych trzebazwrócić uwagę na: skuteczną kontrolę czynników ryzyka (zmniejsza zagrożenie wystąpieniem ponownego udaru), wskazania do dalszej rehabilitacji, wykrywanie i leczenie późnychpowikłań (depresja,napady padaczkowe, otępienie). P0WIKŁANIA 1. ostre powikłania neurologiczne 1) Zwiększone ciśnienieśródczaszkowei obrzęk mózgu Niemal każdy udar niedokrwienny przebiega z różnie nasilonym obrzękiem mózgu, pocz4tkowo cytotoksycz1910

nym, następnie również naczyniopochodnym. obrzęk rozw|ja się w ciągu 24_48 h i zwykle osiąga szczyt po upływie 3_5 dni od udaru. Narastanie obrzęku jest najczęstszą ptzyczyną pogłębienia się ubytków neurologicznych (u 20vochorych). Zagrożenie jest największe u chorych z za'wałemobejmującymcały obszar unaczynienia tętnicy środkowejmózgu, u których wzrost ciśnienia śródczaszkowegowskutek obrzęku mózgu w 80vo przypadków prowadzi w ciągu kilku dni do wgłobieniai śmierci. Leczenie zwiększonego ciśnieniaśródczaszkowego: a) uniesienie wezgłowiałóżkapod k4tem 20_30" b) unikanie szkod]iwych bodźców, w tym skuteczne zwalczatie i prewencja bólu (prawidłowe ułożenie, ochrona barku) c) zapobieganiehipoksemii i utrzymywanie prawidło. wej temperatury ciała d) hiperwentylacja - obniżeniePaCo, o 5-10 mm Hg możespowodowaćspadek ciśnieniaśródczaszkowego o 25_30vo;można stosować tylko doraźnie,jako uzupełnienie innych metod, i pod warunkiem dobrej perfuzji mózgu, gdyż,może wywołać skurcz naczyń i pogtębić niedokrwienie e) Ieczeniefarmakologiczne (skuteczność nie została jednoznacznie potwierdzona) - nie jest stosowane rutynowo, lecz jedynie w przypadku stwierdzenia klinicznych lub radiologicznych cech masywnego obrzęku mózgu, powodującego wzrost ciśnienia śródczaszkowego(najczęściejw przebiegu złośliwego zespołu tętnicy środkowejmózgv z powodu jej zamknięcia w odcinku proksymalnym) - mannitol 0,25_0,5 g/kg mc. l.u. w ciągu 20 min, można powtarzać co 6 h - krótko działające barbiturany, np. tiopental - powodują szybki, ale krótkotrwały efekt; mogądotaźnie obniżyć ciśnienieśródczaszkoweprzed operacyjnym zabiegiem odbarczającym; konieczne jest ścisłe monitorowanie ciśnieniatętniczegoze względu na możliwośćznacznego obniżenia. Deksametazon i inne glikokortykosteroidy są nieskuteczne w leczeniu obrzęku mózgl u chorych z udarem. f) leczenie operacyjne _ w tazie nieskutecznościleczenia zachowavłczegoi zagtazającego wgłobienia - zdjęciełuski kościczaszki u choregoz udarem obejmującym półkulę mózgu _ załozenie zastawkowego układu odbarczającego z cewnikiem dokomorowym w przypadku udaru mózdiLku 2) Napady padaczkowe Zwykle częściowelub częściowewtórnie uogólnione (rzadko stan padaczkowy),wystęPująu -57o chorych, najczęściejw pierwszej dobie po udatze, ale mogą nawracaĆ fu 20_807o). W leczeniu powtarzających się napadów stosuje się doraźnie (nie profilaktycznie) i.u' diazepam (10_20 mg), lorazepam (4_8 mg) lub fenytoinę (20 mg/kg mc. we wle. wie dożylnym).Nie przeprowadzonobadań oceniających skutecznośćróżnych leków przeciwpadaczkowych w napadach towatzyszących Świeżemuudarowi mózgu'

Wybrane choroby układu nerwowego 2. Inne powikłania 1) depresja(u -307o chorych w różnym okresie po udarze) - trudna do oceny u chorych z afazją, możewymagać leczenia przeciwdepresyjnego 2) zaburzenia emocjonalne _ patologiczny płacz,chwiejnośćemocjonalna; z czaseIn samoistnie ustępują, niekiedy wymagają psychoterapii ]ub leczenia far. makologicznego (należy unikać leków uspokajaj4cych, gdyż,upośledzajączynności poznawcze i mogą być ptzyczyną upadków) 3) niedożywienie (Śr. u 20vo chorych) - konieczne jest właściweżywienie chorego, a]e nie ma wskazań do rutynowego stosowania doustnych suplementów pokarmowych; u pacjentów z zaburzeniami połykania wskazane bywa żywienie przez zgłębnikdożołqdkowy lub żywienie dojelitowe 4) nietrzymanie moczu i stolca (u blisko 50Vo)- nalezy zwtacać uwagę na czynniki pogarszające (np. leki moczopędne) 5) odleżyny (zapobieganiei leczenie _ rozdz' XIV.B.8) 6) spastycznośći bolesne kurcze mięŚni - ryzyko wystąpienia zalezy odjakościopieki nad chorym; prowadz4 do ograniczenia sprawności,bólu i rozwoju odleżyn; stosuje się fizjoterapię, leki zmniejszaj4ce napięcie mięśnii toksynę botulinową (rozdz. IX.G) 7) upadki (u -30vo) i złamania kości- konieczne zapobieganie (m.in. używanie ochraniaczy biodrowych) 8) zakrzepica żyt głębokich i zatorowośćpłucna (zapobieganie i leczenie - rozdz. I.R) 9) zakaż,enia_ nie zaleca się profilaktycznego stosowa. nia antybiotyków a) układu moczowego (śr,u 25vo chorych w ciągu pierwszych 2 miesięcy po udarze) - zapobieganie poprzez odpowiednie nadwodnienie i unikanie zbędnegocewnikowania pęcherza moczowego b) układu oddechowego(śt,u 20vo chorych w ciągu 1. miesiąca po udarze) - zapobieganie poptzez profilaktykę zachłystowegozapalenia płuc,wczesne uruchamianie chorego, stosowanie ćwiczeń oddechowych(rozdz. II.P) 10) zespółbolesnegobarku (częstość w dużejmietze zależ,yod pielęgnacji)- konieczna jest ochrona barku' stosuje się fizjoterapię,doraźnieleki przeciwbólowe (należy unikać miejscowych wstrzyknięć kortykosteroidów,jeślinie ma stanu zapalnego) a) postać wiotka _ może wystąpić podwichnięcie dolne barku i uszkodzenie tkanek miękkich; ramię powinno być cały czas podparte; należy pouczyć chorego (i jego opiekuna), w jaki sposób powinien wstawać z ł'óżka,aby nie obciążaćcho. rego barku, ijak powinien podtrzymywaćporażo. ną kończynę b) postać spastyczna - ruch w barku jest często bardzo ogtaniczony; zwa|czanie spastycznościi przywracanie prawidłowego zakresu ruchu wymagają specjalistycznegopostępowania (nie powinno się stosować ćwiczeń z uzyciem b]oczków zawieszonych nad głową)

5 Y T U A c J Es z c z E c ó t r u r Krwawieniepodpajęczynówkowe Postępowanie terapeutyczne w przypadku krwawienia podpajęczynówkowegopolega na wykonaniu zabiegu wewnąttznaczyniowego lub operacyjnego.Do niedawna metodq z wyboru w leczeniu tętniaków mózgowych (zarówno po pęknięciu tętniaka, jak i w celu zabezpieczeniaprzed krwawieniem z tętniaków niemych klinicznie lub skąpoobjawowych)było leczenie operacyjne' polegającena Wytączeniu tętniaka z krwiobiegu' od początku lat 90. ubie. głegowieku stosowane są zabiegi wewnątrznaczyniowe' polegające na zamykaniu tętniaków za pomocą wykonanych z platyny sprężynek wprowadzanych przez mikrocewnik do tętniaka. Dzięki odpowiedniej strukturze sprę. żynki ułatwiają wykrzepianie krwi na swojej powierzchni i powodują zamknięcie światłatętniaka. Dostępne są tówniez sprężynki pokryte hydrożelem'pęczniejącym pod wpływem kontaktu z wodą. Wykazano, żew porównaniu z zabiegami operaryjnymi leczenie wewnątrznaczyniowe obarczonejest mniejszym ryzykiem trwałej niesprawnoŚci po upływie 1 roku od udaru lub Zgonuw tym okresie. Embolizacja wskazana jest przede wszystkim w przypadku tętniaków umiejscowionych w tylnym kręgu unaczynienia, do których dojście chirurgicznejest trudne' Dużerozmiary tętniaka nie s4 przeciwwskazaniem do embolizacji, przeszkod4 moze być jednak szczegó|na jego struktura; np. tętniaka mającego szerok4 szypułę nie rrrozna Ieczyć wyłącznie wewnątrznaczyniowo Za pomoc4 sprężynek, ponieważ mogą się one tatwo przemieścići spowodować zatot zdtowego naczynia. Stosuje się wówczas modelowanie balonem odszczepialnym, zakłada stenty zabezpieczające przed |ub po zaŁozeniusprężynekalbo wprowadza się specjalne stenty samorozpręzające, ktfue wyłączaj4 tętniak z krwiobiegu. Rozwarstwienie tętnicyszyjnej wewnętrznej Rozwarstwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest rzadką przyczyną udaru mózgu, zdatza się częścieju ludzi młodych, uprawiających wyczynowo sport. Po potwierdzeniu tozpoznania za pomocą USG i arteriografii można wykonać operacyjną rekonstrukcję ścianynaczynia, pomostowanie naczyniowe albo wszczepienie stentu. NajczęŚciej jednak nie wykonuje się żadnych zabiegów.W ostrej fazie objawowegorozwarstwienia tętnicy stosuje się heparynę. U d a rż y | n y W ostrej fazie udaru żylnegostosuje się heparynę niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową w dawkach leczniczych (tozdz. I.R.l). Leczenie kontynuuje się, stosującdoustny antykoagulant przez 3_6 miesięcy (docelowy INR 2,5; ptzedział2,0_3,0).Konieczna jest diagnostyka w kierunku trombofilii i innych czynników tyzyka zaktzepicy, ROKOWANIE Ryzyko zgonu i niesprawności za|eży od postaci udaru _ ryc. IX.C-10. Ryzyko ponownego udaru także zależy od

'191 1

mózgu ffiil Udar Ryc. lX.C-10. Stan chorych po upfywie ] r o k u o d u d a r u m ó z g u w z a | e ż n o ś coid rypu uoaru

krwawienie podpajęczynówkowe udarkrwotoczny

udarniedokrwienny

wszystkie udary

l zgon

l niesprawność l samodzie|ność

jego postaci i jest największe u chorych z udarami zato. rowymi pochodzenia sercowego oraz w przypadkach znacznego zwęzenia tętnic szyjnych. W przypadku udaru niedokrwiennego ryzyko ponownego udaru sięgaI\-I2vo w 1. roku i5_87o w każdym następnym roku po udarze, a największejest bezpośrednio po udarze (>37ow ciągu 30 dni). W przypadku krwotoków śródmózgowych (po wykluczeniu tętniaków) ryzyko nawrotu krwawienia wynosi 3_7vow ciągu 1. roklt i I97ow ciągu 5 lat. Kolejny udar ma najczęściejtaką samą etiologię jak poprzedzający. Po wyst4pieniu udaru niedokrwiennego udary krwotoczne stanowią\vo ponownych udarów, natomiast po wystąpieniu udaru krwotocznego 40vo po. nownych udarów to udary niedokrwienne.

WPŁYW NA AKTYWNo

YCIOW

Zakres ubytków neurologicznych, a tym samym stopień niepełnosprawnościokreślająmożliwościpowrotu do wykonywania zawodu. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do podejmowania umiarkowanego wysitku fi zycznego' o ile nie wiąże się on z ryzykiem gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego, odwodnienia i zabutzeń elektrolitowych. ZAPOBIEGANIE Wyróżnia się: 1) profilaktykę pierwotną, czy|i zapobieganie pierwszemu udarowi 2) profilaktykę wtórną, czyli zapobieganie ponownym udarom; dotyczy także chorych z TIA' |. Zwa|czanie czynników ryzyka Obejmujeprzede wszystkim: 1) skuteczne leczenie nadciśnieniatętniczego _ rozdz. I.M; leczenie hipotensyjne należy rozpocząćpo kilku (śr.po 7) dniach od wystąpienia udaru 2) dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy _ tozdz. IV.L.3 3) Ieczenie hipercholesterolemii, przede wszystkim za pomocąstatyn _ tozdz.I.D

4) stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego, jeżeli nadal występują przyczyny zatorowościsercowopochodnej a) migotanie przedsionków (najczęściej)_ rczdz. I.G.1.7 b) przetrwaty otwór owalny _ tozdz.I.H.1.2 c) wypadanie płatka mitralnego _ rczdz,I.H,4 d) sztuczne zastawki w lewej częściserca _ rozdz,I.H e) zaburzenia kurczliwości,w tym tętniak lewej komory - rozdz. I.F.5 5) zaprzestanie palenia tytoniu - rozdz. II.S 6) regularną aktywnośćfizyczn4, ptzeciwzakrzepowe 2. Leczenie niezwiązane z zapobieganiem zatorowości sercowopochodnej 1) lek przeciwpłytkowyp.o._ u każdegochoregopo udarze niedokrwiennym lub TIA, nieprzyjmującegoleku przeciwkrzepliwego z powodu innych wskazań (np. zapobiegania zatorowościsercowopochodnej ) a) ASA 75-300 mg/d b) ASA 25mgld + dipirydamol o przedłużonymdziałaniu 200 mg? x dz., skuteczniejszeod samegoASA c) pochodna tienopirydyny - klopidogrel 75 mg 1 x dz. Iub tiklopidyna 250 mg 2 x dz., w razie nietolerancji ASA; nie na|eżystosować pochodnych tienopirydyny tazem z ASA z uwagi na zwiększone ryzyko krwawień po dłuższymniż 3 miesiąceokresie leczenia skojarzonegoi skutecznośćpodobnąjak w monoterapii (działanianiepożądanie_ tozdz. I.F.3.1) 2) doustny antykoagulant, np. acenokumarol, INR 2,0-3,0 _ w przypadku udaru o innej etiologii niż sercowopochodna doustne antykoagulanty nie s4 wskazane, z wyj4tkiem dużych zmian miaiLdzyco. wych w aorcie, rozwarstwienia tętnicy szyjnej (heparyna niefrakcjonowana, a następnie doustny antyko. agulant ptzez 6_12 miesięcy) i tętniaka wrzeciono. watego tętnicy podstawnej' Leczenie rozpoczyna się po kilku dniach od wystąpienia udaru i po wykluczeniu za pomoc4 TK rozległego obrzęku i wtórnego ukrwotocznienia. 3. Leczenie inwazyjne zwęźlenia tętnicy szyjnej (rozdz.I.0.6)

1912

-r

Wybrane nerwo*.go choroby układu E

Padaczka Niedzie|ska PiotrCzapiński, Krystyna

łac.epilepsia ang. epilepsy Ryshistoryczny XV w. p.n.e. - opis padaczkijako skutkunawiedzenia oiowieka przez zlegoducha(papirusEbersa) lV w p.n'e. _ opis napadudrgawkowego z utratqprzytomności przypuszczenia, i wysunięcie żepadaczkama źrÓdloW mózgu(Hipokrate$ (Willi9 1667 - opisstanupadaczkowego podstawpadaczki(Jackson) XlX w. _ okreś|enie neuroanatomicznych padaczki_ wprowadzenie 1 91 2 _ początek ery farmakoterapii do |eczenia f e n o b a r b i t a(lH ua u p t m a n )

DEFINICJA Padaczkajest przewlekłą chorobą cechującą się występo. waniem nieprowokowanych napadów - stereotypowych pocz4tku, epizodów o nagłym w czasie których mog4 występować zabutzenia świadomości,zachowania, emocji, czynności ruchowych, czuciowych lub wegetatywnych, dostrzegane przez chorego lub jego otoczenie. Padaczkę tozpoznaje się, jeżeli potwierdzono wystą. pienie >2 nieprowokowanych napadów padaczkowych w odstępie >24 h. Pojedyncze napady, napady prowokowane, szczegó|nie ostre napady objawowe w przebie. gu ciężkich chorób oUN lub ogólnoustrojowych, a także drgawki gorączkowe nie spełniają kryteriów tozpozna. nia padaczki.

KLASYFIKACJA Tab. IX.D-1. W klasyfikacji padaczki optócz podziału napadów l;.aposzczegóIne typy wyróżniono równiez zespoły padaczkowe - choroby, których dominującym obja. wem jest padaczka, a dane kliniczne, elektroencefalograficzne, radiologiczne i genetyczne wskazują na wspólną pr zy czynę wszystkich zabutzeń. EPIDEMIOLOGIA W krajach rozwiniętych toczną zapadalnośćszacuje się na 50_70/100000. Częstośćwystępowania wynosi -17o. 50-60vo napadów padaczkowych ujawnia się 65. rż.) 3) zaburzenia rozwojowe mózgu 4) uraz glowy 5) guzmózgu 6) zakażenia oUN 7) choroby zwyrodnieniowe mózgu 8) inne czynniki, w tym zaburzenia metaboliczne,szczególnie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej' hipoglikemia i hiperglikemia, niewydolnośćnerek lub wątroby, nadużywanie lub odstawienie substancji uza|ezniajqcych lub alkoholu i in. Napad padaczkowy jest skutkiem nieprawidłowych, ograniczonych w czasie, napadowych wyładowań komó. rek nerwowych kory mózgowej. odpowiednio silny bo. dziec (np. zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemia, niedotlenienie, uraz) moze wywołać takie wytadowania w mózgu każdego cztowieka. Napad, który można jednoznacznie przypisać działaniu takiego bodźca,określany jest mianem prowokowanego. Napady prowokowane nie są objawempadaczki. Napady związane z samoistnymi nieprawidłowymi wyładowaniami neuronalnymi, występującymi bez iLadnego uchwytnego bodźca lub pod wpływem bodźca, który normalnie nie powoduje napadów' nazywa się nieprowokowanymi - s4 one podstawowym objawem padaczki. Skłonnośćdo generowania nieprawidłowych wyładowań neuronalnych, prowadzących do występowania napadów nieprowokowanych, może za|ezećod właściwości całejkory mózgowej lub tylko pewnej grupy zmienionych patologicznie komórek nerwowych. W pierwszym przypadku nieprawidłowe wyładowania obejmują od razu całąkorę mózgową, powodując natychmiastową utratę przytomności,której mogątowarzyszyć drgawki' Takie napady okreśIasię mianem pierwotnie uogólnionych. Uznaje się je najczęściejza idiopatyczne' przypuszczalnie jednak duże znaczenie odgrywają czynniki genetyczne (np. mutacje kanałów jonowych zaburzające potencjał błonowy komórek nerwowych). Występowanie napadów pierwotnie uogóInionych zalezy

'1913

f

Padaczka Tabela lX.D-1. Uproszczona klasyfikacja padaczek i zespołów padaczkowych Wg Internationa| League Against Epilepsy |' idiopatycznezespołypadaczkowe(ogniskoweIub uogó|nione) A' łagodnedrgawkiokresunoworodkowego 1.rodzinne 2. nierodzinne B. |agodnapadaczkaokresudziecięcego 1. z iglicamiw okolicachcentralno-skroniowych 2. z iglicamiw okolicachpotylicznych C' padaczkaz napadaminieświadomości wiekudziecięcego |ub mlodzieńczego (w tym uogó|nione D' padaczkamiok|oniczna wiekumlodzieńczego napady toniczno-k|oniczne w czasiebudzeniasię) E. padaczkaidiopatyczna, nieokreś|ona ||'objawowe zespo|ypadaczkowe(ogniskowe|ub uogó|nione) A. zespólWesta(napadyzgięciowe) B. zespółLennoxai Gastauta C. wczesnaencefalooatia miokloniczna D. padaczkaczęściowa ciqgła .l. zesoólRasmussena 2. postaćograniczona (zespó|Landauai K|effnera) E. nabytaafazjapadaczkowa E padaczkaplataskroniowego G. padaczkaplata czolowego H. padaczkapłatapoty|icznego |' innepadaczkiobjawowe,ogniskowelń uogó|nione, nieokreś|one Il|.inne zespołypadaczkowe,ogniskowe|ub uogó|nione,nieokreś|one A. napadyokresunoworodkowego B. drgawkigorqczkowe C. padaczkaodruchowa D . i n n en i e o k r e ś | o n e

także od dojrzałościrrrózgu (np. stopnia jego mielinizacji),co tłumaczy silny zwi4zek wielu padaczek i zespołów padaczkowych z okreśIonyml przedział'ami wiekowymi u dzieci i mł'odzieży. Żródtem nieprawidłowych wyładowań moze być także grupa komórek nerwowych o nieprawidłowej czynnościelektrycznej, stanowiących tzw, ognisko padaczkowe. Mogą to być komórki, które nie ukształtowały się prawidłowo w czasie neurogenezy (zaburzenie rozwojowe kory mózgowej) albo zostałyuszkodzone w późniejszym okresie życia (np. ptzez guz, ulaz' ploces zwyrodnieniowy itp.)' Napad powstającyw Ściślezlokalizowanym ognisku padaczkowym okreśIasię mianem częściowego. Napady częściowe są najczęściej objawowe.Dostępne metody neuroobrazowe bywają jednak niewystarczają. ce do wykrycia niewielkich zmian (np. dysplazji korowej), tworzących ognisko padaczkowe. W takim przypadku, gdy nie wykryto przyczyny objawowej, ale obraz napadów zaniąprzemawia, ich etiologięokreśIasię jako skrytopochodną. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawypodmiotowe i przedmiotowe Napady pierwotnie uogólnione powodują od razu utratę przytomności;jest ona jedynym lub dominującym objawem napadu (jak w napadach nieświadomości; film

Ix.D.l !) lub współistnieje z drgawkami uogóInionymi (najczęściejtoniczno-klonicznymi lub mioklonicznymi; film IX.D-2ł9). U tego samego chorego mog4 występo. wać różne typy napadów uogóInionych. objawy napadu częściowego mog4 byćbardzo ńiLnorodne i za|eżąod umiejscowienia ogniska padaczkowego. Jeżeli nie znajduje się ono w obrębie kory ruchowej, napad możeprzebiegaćbez drgawek. Napady pochodzące z płata skroniowego mogą przypominać zabwze. nia psychiczne. Napady częściowemogą być proste lub złożone.Kryterium różnicującymjest występowanie zaburzeń świaprostego chory domości_ w czasie napadu częściowego zachowuje prawidłową świadomość. Wyładowania ograniczone początkowo do okolicy ogniska padaczkowego mogą się tozprzestrzenić na całą korę mózgową, powodując utratę przytomności i drgawki uogóInione. Taki napad nazywa się częściowym wtórnie uogólnionym. Bardzo istotne klinicznie jest ustalenie, czy drgawki od pocz4tku napadu były uogólnione (napad pierwotnie uogóIniony), czy początkowo byty ograniczone do określonej okolicy ciała (napad częściowy;film IX.D.S 3, -4 !). Napady częściowe, w tym wtórnie uogóInione' sta. nowi4 ponad 2/ewszystkich napadów, pozostała l/a to napady pierwotnie uogólnione i zespoły padaczkowe. Klasyfikacja napadów padaczkowych na podstawie objawów klinicznych i wyników badania elektroencefalograficznego (EEG) - tab. IX.D-2. U chorych na padaczkę badanie neurologiczne zwykle nie ujawnia nieprawidłowości;w niektórych tylko przypadkach może dostarczyć wskazówek co do jej etiologii. Występowanie objawów ogniskowych może wskazywać na objawowycharakter padaczki (np. guz mózgu). 1. Napady częściowe proste Są ptzyczyn4 objawów ruchowych, czuciowych, autonomicznych lub psychicznych. W czasie napadu, przebiegającego bez utraty świadomości, kontakt z chorym jest możliwy. objawami ruchowymi są najczęściej drgawki kloniczne przeciwstronne do ogniska wyładowania w mózg|J, które mogą być ograniczone lub szerzyć się, obejmując kończynę, twarz lub tułów (marsz ,,jacksonowski''). Mogą też wystąpić zabntzer'ia czucia somatycznego (parestezje),objawy wzrokowe (błyski świetlne, ukształtowane proste wrażenia wzrokowe), zaburzenia równowagi (wrażenie upadania ]ub zawrotów głowy)lub czynności wegetatywny ch (zaczetwienienie twarzy, pocenie się). Zd'aruająsię napady przejawiające się zaburzeniami słuchowymi (proste wrażenia słuchowe,takie jak szumy lub gwizdy), wrażeniami węchowymi, sensacjami w obrębie nadbrzusza i klatki piersiowej, Iękiem, depersonalizacją,wyobcowaniem'wrażeniemdćjd,uu albo ztudzeniem powiększania się (makropsje) lub pomniejszania (mikropsje)otoczenia. 2. Napady częściowe złożone (film IX.D-3 !, -4.,9) Ze względu na znaczne ograniczenie, zawężenielub utratę świadomości chory nie jest w stanie wykonywać poleceń, a po napadzie nie pamięta, co się z nim działo.Napad taki częstot ozpoczyna się jak częściowyprosty,potemjednak dołqczająsię zaburzenia świadomości. Często przebiega

1914

-r-

nerwo*.go uktadu wybrane choroby d z automatyzmami, polegającymi na wykonywaniu stereotypowych, tylko z pozotu celowych czynności,takich jak żucie,oblizywanie warg, cmokanie, wycieranie kurzu, głaskanie lub wyrażanie emocji Za pomocq mimiki. Chory może mieć w trakcie napadu omamy wzrokowe lub słuchowe. Po napadzie zwykle występuje trwaj4ce od kilku sekund do kilku godzin zamącenie świadomości. 3. Napady nieświadomości (fr. petit mal, absence; film IX.D-1'!) Charakteryzują się nagłą, krótkotrwałą utratą świado. mościbez utraty postawy' trwaj4cą kilka sekund, z szyb. kim powrotem świadomości. W czasie napadu pacjent ,,zapattuje się,, w bezruchu, następuje zaŁtzymanie wykonywanej w tym czasie czynności.Niekiedy krótkotrwałejutracie świadomości towarzyszą dyskretne, obustronne objawy ruchowe w postaci mrugania powiek, ruchów żucia lub spadku napięcia mięśniowego.Atypowe napady nieświadomości mają trudniejszy do okreś]eniapoczątek i koniec; cechują się współwystępowaniemwzmożonego napięcia mięŚni lub objawów wegetatywnych. 4. Napady miokloniczne (film IX.D-5.P) Cechują się gwałtownymi, krótkimi skurczami (,,szatpnięciami'') mięśni, które mogą być obustronne' syn. chroniczne lub niesynchroniczne, albo jednostronne. Mioklonie mogą mieć różne nasilenie - od dyskretnych, niewielkich ruchów mięśni t:watzy, kończyn górnych lub dolnych, aż do masywnych, obustronnych skurczów, obejmuj4cychjednocześniegłowę,kończyny i tułów' 5. Napady atoniczne (astatyczną ą,rlg'drop attacks) CharakŁeryzują się nagłym spadkiem napięcia mięśni' ograniczonym (np. do głowy)Iub uogólnionym, powodują. cym upadek inarai:'aj4cym chorego na obrażenia ciała' (fr. grand mal; filrr' 6. Napady toniczno-kloniczne IX.D-21:o) Rozpoczynają się nagłą utrat4 przytomnościi tonicznym wyprężeniem tułowia otaz kończyn (faza toniczna), W fazie tonicznej występuje głośnykrzyki sinica (skurcz mięśni krtani, międzyżebrowychi przepony)żprzygryzienie języka (skurcz mięśniżwaczy)]ub bezwiedne od. danie moczu (skurcz mięśni pęcherza moczowego)'następujeprzyśpieszenieczynnościserca' wzrost ciśnienia tętniczego i rozszetzenie źrenic, Po upływie 10-20 s do. chodzi do synchronicznych skurczów mięśni (faza dtgawek klonicznych),trwających kilka minut. W okresie po. napadowym chotzy nie wybudzająsięptzez krótki czas, następnie po odzyskaniu przytomnościsą senni i splątani, często zapadĄąw sen' z którego budzą się z uczuciem rozbicia, bólem mięśnilub bólem głowy(film IX.D-6ł9). Do napadów uogóInionych na|ez4 także napady toniczne (tylko faza skurczu mięśni)i kloniczne (ty|ko faza drgawek klonicznych). Nieprawidłowości w badaniachdodatkowych 1. EEG Najważniejszebadanie diagnostycznew padaczce, słuzące nie tylko do ustalenia rozpoznania padaczki, a|e także określeniajejpostaci, oceny skutecznościleczenia i ustalenia rokowania. Największą wartość diagnostyczną maj4 zmiany jednoznacznie przemawiaj 4ce za padaczką - wyładowaniatypu zespołówiglicy i fali wolnej. Stwier.

T a b e I a I X . D . 2 ' K | a s y fi k a c j a n a p a d ó w p a d a c z k o w y c h wg International League Against Epilepsy (ogniskowe) |. napady częściowe proste(świadomość zachowana) A' napadyczęściowe '1, z objawamiruchowymi (w tym wzrokowe,somatosensoryczne, 2. z objawamiczuciowymi słuchowe, węchowe,smakowe,z zawrotamigłowy) 3. z objawamipsychicznymi 4. z objawamiwegetatywnym (zaburzenia B. napadyczęściowe z|ożone świadomości) '1 prostez dołqczającymi się później zaburzeniami ' poczqtkowo częściowe świadomości od poczqtkunapadu 2' z zaburzeniami świadomości 3. z automatyzmami C. napadyczęściovle wtórnieuogó|nione ||.napady uogó|nione(drgawkowei niedrgawkowe) A . n a p a d yn i e ś w i a d o m o ś c i 1' ty|koz zaburzeniami świadomości (atonicznq, toniczn4, komponentami 2' z jednqlub kilkomadodatkowymi zaburzeniami wegetatywntmi) automatyzmami, B , n a p a d ym i o k l o n i c z n e (prosteIubzlożone) miok|onie (także napadyk|onicznotonicznoC. napadytoniczno.k|oniczne -kloniczne) D . n a p a d yt o n i c z n e E. napadyatoniczne napady padaczkowe lll. niesklasyfikowane

dza się je u połowy chorych w pierwszym EEG, a jeśIi badanie jest wykonywane kilkakrotnie - u 60-907o dorosłych chorych na padaczkę. U l0_40vo chorych w rutynowym EEG nie stwierdza się zmian padaczkowych, cojednak nie wyklucza rozpoznania padaczki. Stosowane rutynowo metody aktywacji (hiperwentylacja, stymulacja świet]na,sen lub pozbawienie snu) zwiększa. ją prawdopodobieństwozarejestrowania zmian padaczkowych w EEG, potwierdzaj4cych rozpoznanie klinicz. ne. Stwierdzenie zmian padaczkowych w EEG u chorego niewykazującego klinicznych objawów choroby nie może być podstawą do jej rozpoznania. Wartość rokownicza EEG jest kontrowersyjna;wydaje się, żeryzyko nawrotu napadu jest duże,jeżeli w pierwszym EEG stwierdzono zmiany typu zespołówiglicy i fali wolnej' 2. Badania neuroobrazowe 1) TK - pozwala wykryć pTzyczyny padaczki objawowej, które często możnaskutecznie leczyć operacyjnie' 2) MR - ułatwia określenie etiologii padaczki, jeżeli jej pTzyczyną są anatomiczne nieprawidłowości w mózgu (stwardnienie hipokampu, dysplazja koro. wa, naczyniaki jamiste i inne). 3. Badania laboratoryjne Pozwalajq wykryć zaburzenia elektrolitowe, nieprawidtową glikemię, cechy niewydolności nerek lub wątroby i inne możIiweptzyczyny napadów. ROZPOZNANIE Rozpoznanie padaczki opiera się w głównej mietze na wywiadzie, który powinien dostarczyćwiarygodnych infor. macji na temat cech klinicznych epizodów napadowych,

1 9 15

f

Padaczka Rozpoznanieróżnicowe

prowoku|qcych identyfikacja czynników i zalecenie ichunikania

monoteraDia (stopniowe zwiększenie dawkii monitorowanie)

L) zabrrzenia ruchowe a) mioklonie b) napadowa choreoatetoza 2) migrena 3) omdlenia i zaburzenia rytmu serca 4) zespół hiperwentylacji 5) napady paniki 6) narkolepsja i bezdech senny 7) katapleksja 8) przejściowaniepamięć całkowita 9) przemijające napady niedokrwienia mózgu 10) nagłestany splątania 11) napady psychogenne LECZENIE

- weryfikacja rozpoznania - sprawdzenie, za|eceń oy choryprzestrzega - wyk|uaenie postępujqcego uszkodzenia 0UN

Ryc. lX'D.l. A|gorytm postępowania |eczniczego W padaczce

sekwencji ich występowania, czynników wyzwalających lub czynników ryzyka (np. przypadki padaczki w rodzi. nie, psychoza,utaz glowy,zapalenie opon mózgowo-tdzeniowych lub mózgu, leki). Rozpoznanie obejmuje: 1) różnicowanie ze stanami przypominającymi napady padaczkowe (p. Rozpoznanie różnicowe) 2) określenie typu napadów padaczkowych (p. Klasyfikacja napadów padaczkowych) 3) okreśIeniezespołu padaczkowego (p. Klasyfikacja padaczek i zespotów padaczkowych) 4) określenieetiologii padaczki.

l.Decyzja o tozpoczęciu leczenia opiera się na oszacowaniu tyzyka nawrotu napadu po pierwszym w życiu, nieprowokowanym epizodzie. Na. stępne napady będzie miało 50-807o chorych. Ryzyko nawrotu jest największe w ciągu pierwszych 6 miesię. cy po pierwszym napadzie i za|eży od etiologii padaczki, zmian w EEG, wieku chorego i typu napadów. W pa. daczce idiopatycznej lub skrytopochodnej wynosi -50Vo, ale u chorych upośledzonychumysłowo lub z organicznym uszkodzeniem mózgu sięga niemal 1007o.Napady częściowewykazują większą skłonnośćdo nawrotów niż wynika z etiologii padaczki. uogólnione, co częściowo Trzeba pamiętać' że pojedynczy napad nieprowoko. wany (jeżeli nie był to stan padaczkowy) nie wystarcza do tozpoznania padaczki; drugi napad może już nigdy w życiu chorego nie wystąpić, a nawet jeżeli się zdarzy, jego skutki nie będą gorsze niż możIiwedziałania niepoządane niepotrzebnie stosowanego leczenia przeciwpadaczkowego. Za odroczeniem leczenia przemawia etiologia idiopatyczna, brak współistniejących zabutzeń neurologicznych i ogólnoustrojowych oraz młodszy wiek chorego. Rozpoczęcieleczeniajest natomiast uzasadnione w pTzy. padku dużego ryzyka nawrotu napadów, zwł'aszczajeś|i pierwszy napad był długotrwały i ciężki, a kolejne stwa. rzałyby duże zagtożenie ciężkim urazerr' Leczenie prze. ciwpadaczkowe nie musi być konieczne nawet w przypadku nawracającychnapadów, jeżeli sq rzadkie, łagodne, pojawiają się tylko w nocy lub mają charakter niedrgawkowy. Decyzję o niestosowaniu leczenia nal.eiLy zawsze podejmowaćwspólnie z chorym. i modyfi2. Wybór leku przeciwpadaczkowego kowanie leczenia Algorytm postępowania|eczniczego _ ryc. IX.D.1. U niektórych chorych opanowanie napadów rnożna osiągnąć stosunkowo łatwo za pomocą pierwszego zastosowanego Ieku, inni wymagaj4 zmiany leku lub równoczesnego stosowania >2 leków. Niekiedy całkowite opanowanie napadów nie jest możliwe; wówczas miarą skuteczności leczenia jest zmniejszenie liczby i ciężkościnapadów. Wyboru leku przeciwpadaczkowego (LPP) dokonuje się na podstawie oceny typu napadów i padaczki lub zespołu padaczkowego' zakresu skuteczności, dzia-

1916

.-J

Wybrane choroby układu nerwo*.go d łań niepożądanych i właściwości farmakokine tycznych LPP, szczególnych potrzeb chorego, interakcji lekowych i kosztu |eczenia (ogólna charakterystyka LPP tab. IX.D-S). Niektóre leki wykazują skutecznośćtylko w określonychtypach napadów i wymagają ustalenia precyzyjnego rozpoznania, inne natomiast mają szerokie spektrum aktywności przeciwpadaczkowej. Więk. szośćpadaczek wieku dorostego na|ezy do objawowych lub skrytopochodnych padaczek z napadami częściowymi (ogniskowymi) lub wtórnie uogólnionymi. Wszystkie dostępne LPP z wyjątkiem etosuksymidu mogą być skuteczne w leczeniu tych typów napadów i padaczek. Zazwyczaj |eczenie rozpoczyna się jednym z kla. sycznych LPP. LPP nowej generacji mają korzystniejsze właściwości farmakokinetyczne, lepszą tolerancję i są bezpieczniejsze w stosowaniu, ale nie wykazano, aby którykolwiek z tych leków był skuteczniejszy niż leki klasyczne. Dlatego LPP nowej generacji są stosowane głównie w razie nieskutecznościlub nietolerancji leków klasycznych albo w przypadku ryzyka inter. akcji lekowych. Dawkę nowo wpTowadzanego |eku zazwyczaj zwiększa się stopniowo do uzyskania opanowania napadów Iub wystąpienia nietolerowanych działań'niepożądanych Iub objawów toksyczności.Zwolnienie tempa zwiększania dawkowania może zapobiec niektórym objawom niepożądanym (np. osutce). odstawiając lek przeciwpadacz. kowy, również stopniowo na|eży zmniejszaćjego dawkę. Nagłe odstawienie ]eku możespowodowaćnapad padaczkowy, a nawet stan padaczkowy. 3. Leczenie padaczki lekoopornej Nie ma jednej powszechnie przyjętej definicji padaczki Iekoopornej'Często się przyjmuje, że opornośćna lecze. nie farmakologiczne na|eźryrozpoznać po stwierdzeniu nieskuteczności 2 LPP pierwszego wyboru stosowanych dostatecznie długo i w odpowiednich dawkach. W praktyce często się zdarza rzekoma lekooporność,gdy: 1) chory był leczony nieskutecznie wieloma lekami, ale żadnego nie otrzymywał wystarczająco długo lub w odpowiednio dużych dawkach 2) chory nie przestrzegał przyjmowania przepisanych leków lub 3) nieprawidłowe byto rozpoznanie typu napadów i padaczki, prowadzące np. do wyboru leku skutecznego głównie w napadach uogólnionych u chorego mającego vł tzeczywistości objawowe napady częściowe. Po stwierdzeniu lekoopornościnależy także zweryflkować samo rozpoznanie padaczki, wykluczając napady psychogennei inne zaburzenia rzekomopadaczkowe(jeiLe|iepizody napadowe s4 częste, pomocne bywa badanie wideo-EEG). W leczeniu padaczki lekoopornej stosuje się monote. rapię lekiem drugiego wyboru lub leczenie skojarzone najcz ęściej2 r óżnymi lekami. Sposób lecz enia pole gający na skojarzeniu dotychczas stosowanego leku (Iub leków) z nowym lekiem nazywa się terapią dodaną. Najczęściej w terapii dodanej do leku tradyryjnego dodaje się jeden z leków nowej generacji. Leczenie farmakologic zne padaczki lekoopornej często jest nieskuteczne. Wtaz z każdym kolejnym niepo-

wodzeniem prawidłowo prowadzonej monoterapii znacząco zmniejsza się prawdopodobieństwo opanowania napadów po zastosowaniu następnegoleku. ocenia się, że po stwierdzeniu nieskuteczności 2 pierwszych leków pierwszego wyboru wynosi ono zaledwie 5-10Vo. Z tego powodu w przypadkach potwierdzonej lekoopornościna|ezy rczw ażyćwykonanie zabiegu chirurgicznego. Leczenie chirurgiczne polega najczęściejna wycięciu fragmentu kory mózgowej obejmującej ognisko padaczkowe. Wykonuje się również zabiegi, takie jak przecięcie ciata modzelowatego, których celem jest ograniczenie szerzenia się wyładowań napadowych w mózgu. Warunkiem wykonania zabiegu neurochirurgicznego jest dokładne umiejscowienie ogniska padaczkowego za pomocą badań neuroobrazowych. Strukturalny MR jest często niewystatczający, a ognisko padaczkowe ujawnia się dopiero w badaniach czynnościowych (czynnościowy MR' SPECT, PET) jako obszar mózgu cechującysię nie. prawidłowym metabolizmem lub zaburzonym przepływem krwi.

SYTUACJE SZCZEG LNE Stan padaczkowy Stanem padaczkowym (status epilepticus) tradycyjnie określano napad padaczkowy (lub kolejno po sobie występujące napady, między którymi chory nie odzyskiwał przytomności) trwający >30 minut. ostatnio sugeruje się, by za stan padaczkowy uznawać pojedynczy napad trwający >5 min lub kolejno występujące napady w ciągu >15 min, niezależnie od tego czy chory odzyskiwał przytomnośćmiędzy napadami. Za -50vo przypadków odpowiada ostre zaburzenie czynności mózgu spowodowane zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ulazem głowy, niedotlenieniem, hipoglikemią, rzucawką ciężarnych, zatruciem lekami lub ich odstawieniem. W -t\vo przlpadków przyczyną jest nagłe przerwanie przyjmowania benzodiazepiny lub barbituranu, bądź zmniejszenie stężenia LPP poniżej wartości terapeutyczny ch. W - 30vo przypadków stan padaczkowy jest pierwszym objawem padaczki. Klasyfikacja stanu padaczkowegoodzwierciedla podział napadów padaczkowych, gdyz niemal każdy napad może przebiegać w postaci stanu padaczkowego. Trzeba pamiętać o możliwościwystąpienia stanu padaczkowego bez drgawek, np. stanu padaczkowego napadów nieświadomości. Poniżej omówiono dokładniej stan padaczkow5l napadów toniczno-klonicznych, który u dorosłych występuje nąjczęścieji stanowi najpoważniejszy problem kliniczny. Może mieć postać napadów pierwotnie uogólnionych albo wtórnie uogóInionych o ogniskow1.rnpoczątku. Jeślinie zostanie przerwany, w ciągu 1 h występuje4-5 napadów; z upły. wem czasu kolejne napady trwają krócej i są mniej nasilo. ne, zwł'aszczaw fazie tonicznej. W początkowej fazie (przez -30 min) stwierdza się podwyższenieciśnieniatętniczego, potem jego normalizację, a niekiedy obniżenie.Mogą unystąpić:niewydolność oddechowa,hipertermia, tachykardia, zaburzenia r;ńmu serca lub nadciśnienieśródczaszkowe.

1917

f

Padaczka Tabe|a|X.D.3.ogólna charakterystykaIeków przeciwpadaczkowych Lek

Dawkowarie

Zastosowanie

DziałanianiepozĘdane

etosuksymid

750-1500 mg/d

napadynieświadomości

jadtowstręt, zmniejszenie masyciala,nudności, wymioty, biegunka,bó| brzucha,bó| i zawrotygłowy,uczucie zmęczenia, ataksja,zaburzenia zachowania, zaburzenia ze stronyukladukwiotwórczego

fenobarbital

100-200mg/d

napadytoniczno-kIoniczne, napadyczęściowe

nadmierna senność, zaburzenia zachowania, czynności poznawczych, osutka,przewlekty wq]ywna tkankę|ącznq

fenytoina

300-400mg/d

proste,z|ożone napadyczęściowe i wtÓrnie u o g ón| i o n e

(przerost kosmetyczne objawyniepożqdane dziqseł), osutka, przew|ekla neuropatia, ataksjamóżdżkowa, objawy niepożqdane ze stronyuk|adupokarmowego, zaburzenia ze stronyukladukrwiotwórczego, osteomaIacja

napadyczęściowe proste,złożone i wtÓrnie uogó|nione; padaczkiobjawowej Ieczenie z napadamiczęściowymi u kobietp|anujących ciqżę, w ciqżyi karmiqcych, u chorychw wieku podeszfym o stabilnymstaniezdrowiaoraz u ze wspó.fistniejqcq depresjq 1horych u o g ó | n i o nnea p a d yt o n i c z n o - k | o n i c z n e , nieświadomości i miok|oniczne, wtÓrnie padaczkiidiopatycznej uogó|nione; Ieczenie uogó|nione.j i objawowejuogólnioneju chorych w wiekupodeszfym o stabilnymstaniezdrowia i u chorychze wspólistniejqcq depresjq

bó| i zawrotygłowy,niezborność ruchów senność, znużenie, podwójnewidzenie,nudności i wymioty,osutka,zaburzenia ze stronyukładukrwiotwórczego, alergiczne odczynyskórne

leki klasyczne

karbamazepina 800-1600 mg/d

kwas 1000-3000 mg/d walproinowy

prymidon

o d 1 2 5m g / dd o maks,20 mg/kg mc./dw 2 dawkach podzielonych

zaburzenia ze stronyukladupokarmowego, zwiększenie masy ciala,drżenierąk,wypadaniewłosóWrzadkozapalenie trzustki,uszkodzenie wqtroby

napadytoniczno-kloniczne, napadyczęściowe

nudności, Wymioty, brakłaknienia, zawroty i bó|g|owy, senność, zaburzenia widzenia, niezborność ruchóWuczucie zmęczenia, alergiczne odczyny skórne(osutka)

senność, zaburzenia widzenia, zaburzenia pamięci, mowy, uwagi,drżenia, drgawki, wzmożone |aknienie, wzmożona pobudIiwość jamyustnej, nerwowa, suchość blonyś|uzowej nudności, wymioty, zaparcia, zawroty i bó|głowy, uczucie zmEzenia, zapalenle t!uslki

leki nowej generacji gabapentyna

1800-3600mg/d

naIadyczęściowe i tonjczno-kloniczne; Ieczenie objawowejpadaczkiz napadamiczęściowymi u chorychw wiekupodeszłym o stabi|nym stanie zdrowra

lamotrygina

100-500mg/d

u o g ó | n i o nnea p a d yt o n i c z n o . k | o n i c z n e , bó|,zaWroty gtowy, senność, ututi|,uu,,.nnosć, zmęczenie, nieświadomości i miok|oniczne, napadyczęściowe nudności, rumień wieIopostaciowy, Ieukopenia proste,z|ożone i wtórnieuogÓ|nione; leczenie padaczkiidiopatycznej uogó|nionej i objawowej z napadamiczęściowymi u kobietp|anujqcych ciqżę, w ciqżyi karmiqcych, u chorychw wieku podeszłym o stabi|nym staniezdrowia i u chorychze wspólistnieĘcq depresjq

lewetiracetam

1000-3000mq/d

leczenieobjawowejpadaczkiz napadami częściowymi u chorychw wiekupodesztym o stabilnymstaniezdrowia

senność, ostabienie, jadiowstręt, uczuciechwiejności, bó| głowy, biegunka,dyspepsja, nudności, utratapamięci,niezborność, drgawki,depresja, IabiIność emocjonaIna, bezsenność, osutka, podwójnewidzenie

proste,złoźone napadyczęściowe i wtórnie padaczkiobjawowej uogó|nione; Ieczenie z napadamiczęściowymi u kobietplanujqcych ciqżę, w ciqżyi karmiqcych, u chorych w wiekupodeszlym w stabilnymstaniezdrowia oraz u chorychze wspólistniejqcq depresjq

zmęczenie, zawrotyi bó| glowy,senność, nudnoścj, wymiory podwójnewidzenie,ostabienie, pobudzenie, amnezja,apatia,

okskarbazepina600-2400mg/d

tiagabina

1918

j toniczno-k|oniczne :O-00mg/d; u osjb napadyczęściowe nieprzyjmujqcych IekÓwindukujqcych enzymy Wątrob0We dawkajestmniejsza _ I s_30mg/d

ataksja,zaburzonazdoIność koncentracji, splqtanie, depresja, zaparcia,biegunki,bÓ| brzucha,osutka,hiponatremia

zawrotygfowy,nadmierna senność, zmęczenie, niepokój, drżeniamięśniowe, zaburzenia koncentracji, biegunka, obniżenie nastroju, chwiejność emocjonaIna, wybroczyny

Wybrane układu nerwo*.go choroby E topiramat

200-500mg/d

proste,ziożone, napadyczęściowe Wtórnie u o g ó | n i o nn ea , p a d yp i e r w o t n iueo g ó | n i o n e toniczno-kloniczne

psychoruchowe, zmęczenie, bó| i zawrotygłowy,spowoInienie łaknienia, chwiejność emocjonaIna, senność, zaburzenia pobudliwość wzmoźona nerwowa,bó| brzucha,ataksja, poznawczych parestezje, Iub ostabienie, zaburzenia czynności zachowania, kwasicametaboliczna, spadekmasyciala,kamica nerkowa

wigabatryna

1000-3000 mg/d

napadyczęściowe

zawrotyi bó| zmęczenie, senność, nerwowość, drażliwość, glowy,oczop|ąs, parestezje, zaburzenia koncentracji, drżenie, psychiczne, polawidzenia,zaburzenia moż|iwe ograniczenie ^.-.'.^.+ -...,.i.ł. Przyru)L ilrory Lroro

zonisamid

400-600 mg/d

ze stronyuktadupokarmowego, kamicanerkowa, zaburzenia nadmierna senność, bó| i zawrotygłowy,ataksja

napadyczęściowe, napadytoniczno-kIoniczne

w EEG stwierdza się nawracające' napadowe wytadowania padaczkowelub ciągłączynnośćnapadow4przerywaną okresami spłaszczeni a zapisu. Postępowanie zwłaszw stanie padaczkowytn, cza w uogólnionych napadach toniczno.klonicznych, obejmuje: 1) podtrzymywanie funkcji życiowych 2) zidentyfikowanie i usunięcie czynników, które wywotały stan padaczkowy 3) opanowanie napadów lub wyładowańpadaczkowych. Schemat postępowania_ tab. IX.D-4. Stosowaneleki: 1) podstawowe: a) benzodiazepiny (diazepam, lorazepam) - najskuteczniejsze przy zastosowaniu w pierwszej godzinie stanu padaczkowego; mogą spowodować depre. sję ośrodka oddechowego i zatrzymanie oddechu (coraz częściejstosuje się lorazepam, który ma dłuż,szeniż,diazepam działanie i stwarza mniejsze ryzyko depresji sercowo-oddechowej) b) fenytoina _ wymaga monitorowania EKG i ciśnie. nia tętniczego, ponieważ zbyt szybki wlew może wywotać hipotonię otaz zabutzenia przewodzenia i migotanie komór (efekt dziatania glikolu propylenowego' w którym Tozpiszczony jest lek) c) fenobarbital - podstawowy lek w leczeniu opornego stanu padaczkowego,ale skuteczny również jako Iek pierwszego wyboru. Może wywołać przedłuzającą się sedację,depresję oŚrodka oddechowego i hipotonię. Chorzy wymagajq niekiedy intubacji i sztucznej wentylacji. Z tego powodu niektórzy nie podajq fenobarbitalu i przechodzą od razu do znieczulenia ogólnego (zwłaszczajeśliwcześniej chory otrzym ał b enz odiazepinę). d) Ieki do znieczulenia ogólnego _ tiopental (100-250 rng i.u., następnie 3-5 mg/kg/h),propofol (l_2 mgl kg, następnie 2_I0 mg/ks/h) 2) alternatywne a) kwas walproinowy (15 mg/kg l'u. w ciągu 3-5 min, po 30 min wlew i.u. 1 mg/kg/h) - jest skuteczny jako lek pierwszego wyboru i stosunkowo bezpieczny, ponieważ nie powoduje depresji układu ktąż,enia ani oddechowego,a inne objawy niepożądane występująrzadko b) fosfenytoina - prekursor fenytoiny, do której jest metabolizowana w ustroju; w odróżnieniu od feny-

Tabe|a |X.D.4. Postępowanie W stanie padaczkowym u dorosłych (|eki a|ternatywne - p. tekst) minuty 0_5

p o t w i e r d z irćo z p o z n a n inea p o d s t a w i eo b s e r w a cdj ir g a w e k o o d a w a ćt | e ni m o n i t o r o w aućt | e n o w a n ki er w i zapewnić drożnoś d rćÓ g o d d e c h o w y c h podstawoweczynności monitorować życiowe uzyskać d o s t ę pd o ż y l niyp o d | q c z ywć| e w0 , 9 %r o z t w o r uN a C | p o b r a ćk r e ww c e l uw y k o n a n i ap o d s t a w o w y cbha d a ń b i o c h e m i c z n y (cphr z e d ew s z y s t k i mo z n a c z e n isat ę ż e ń g I u k o z yi e I e k t r o l i t ó Wb)a, d a ńt o k s y k o I o g i c z n y c h i o z n a c z e n isat ę ż e n iIae k ó Wp r z e c i w p a d a c z k o w y c h przezchorego przyjmowanych

6_9

podaći'rł - 1 0 0m g t i a m i n y _ w r a z i eh i p o g | i k e mIiui bg d y n i e m o ż n ao z n a c z y gć I i k e m i i _ 2 0 %r o z t w ó rg | u k o z w y s z y b k i mw | e w i e

10-20

podać|orazepam4 mg i'v, w bo|usie|ubdiazepam0'2 nglkg i,v, (5 mg w ciqgu2_5 min) jeże|i drgawkisię utrzymujq, dawkędiazepamumożnapowtórzyć Po 5 min

20+

podaćnasycajqcq dawkęfenytoiny20 mg/kgwe w|ewiel'v. (maks.50 mg/min), w czasiew|ewumonitorować EKG i c i ś n i e ntięet n i c z e

>60

podaćdodatkowo5 mg/kgfenytoinydo dawkimaks.30 mg/kg podaćfenobarbita|20 mg/kgwe w|ewiei'u 60 mg/min z a s t o s o w azćn i e c z u I e noioeó l n e

toiny

nie

daje powiktań

miejscowych

po podaniu

i,u, imoze być podawana szybciej c) midazolam (0,2mg/kg w wolnym wstrzyknięciu l.u., dawka podtrzymuj4ca 0,75-10 pg/kgimin) _ szybko działająca pochodna benzodiazepiny, stosowana w leczeniu lekoopornego stanu padaczkowego. ROKOWANIE Rokowanie w odniesieniu do opanowania napadów jest na ogółdobre.W ciągu 5 lat leczenia 3-letnią remisję napadów osiąga -707o chotych,a pozostali cierpią r'aprzewlekłąaktywną padaczkę,mogącqprzejść w padaczkęlekooporną, cechujqcąsię nie tylko występowaniem napadów, ale takż,erozwojem ubytków neuTologicznych i poznawczych. Częstośćwystępowania depresji w padaczce z nieopanowanymi napadami wynosi 607a.UmteraIność

1919

chorych na padaczkę jest 2_4 razy większa niż w popuIacji ogólnej, największa w pierwszym roku od ustalenia tozpoznania. Zgon moiLe być związany bezpośrednio z napadami lub stanem padaczkowym (107o),wypadkami w czasie napadu (57o)|ub samobójstwami (7_22vo); w >Ilvo przypadków zgon występuje nagle, jest niespodziewany i pozostaje niewyjaśniony (sudden unexpected death in epilepsy - SUDEP). Rokowanie w stanie padaczkowym za|eżyprzede wszystkim odjego etiologii.

1920

nerwo*.go uktadu Wybrane choroby Ę

Otępienie MariaBarcikowska

Łac, d,ementia ang. dementia Rys historyczny Picka(Pick) I 892 - pierwszy opischoroby (Alzheimer) Alzheimera 1906 - pierwszy opischoroby w mózguchorego na chorobę starczych', 1 907 _ identyfikacja ,,b|aszek (Alzheimer) Alzheimera

DEFINICJA otępienie - według wHo - jest zespotem klinicznym spowodowanym chorobą mózga, zwykle przewlekłym lub postępującym' cechującym się zaburzeniami czynnościpoznawczych, takich jak pamięć, myślenie,orientacja, rozumienie, liczenie, zdolnośóuczenia się, funkcje językowe otaz zdolnośćdo porównywania, oceniania i dokonywania wyborów. Świadomość nie jest zabutzona. Upośledzeniu czynności poznawczych towatzyszy zwykle, a czasami je poptzedza, zmniejszenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją. Zabutzelia są na tyle głębokie, że uniemożliwiają codzienne samodzielne funkcjonowanie chorego. EPIDEMIOTOGIA otępienie występuje u -Ilvo ludzi po 65. rż.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Podziat etiologiczny otępienia: 1) choroba Alzheimera (45_50voprzypadków) 2) otępienie z ciał'amiLewy'ego (I0_20vo) 3) otępienie naczyniopocho dne (l0 -20vo) 4) otępienie czołowo-skroniowe (8-107o) 5) otępienie mieszane (25_40vo) - współwystępowanie w mózgu zmian naczyniopochodnych i zwyrodnienia o charakterze alzheimerowskim.

OBRAZ KLINICZNY Krvteriak|iniczneotępieniawedluq lCD-l0 Objawy kliniczne 1) ostabienie zdolnościprzyswajania nowych informacji, myślenia,oceny, orientacji i funkcji językowych 2) często apatia, utrata zainteresowań 3) często żywe i właściwereagowanie na bodźce zewnętrzne mimo zaburzeń pamięci 4) pogorszenie codziennego funkcjonowania, np. takich czynności,jak ubieranie się, mycie, gotowanie 5) utrata kontroli emocjonalnej - chory łatwo się zniechęca, staje się płaczliwy lub drażliwy; objawy te często występują w wieku podeszŁym,bardzo rzadko w mtodościlub wieku średnim Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Krótka skala oceny stanu psychiczne$o (ang. Mini Mental State Examination - MMSE) Wynik 65. rż., objawy znowu się nasilają. W zaawansowanym stadium choroby, u osób starszych, występuje również drżenie spoczynkowe;dopiero wtedy pojawia się drżenie kończyn dolnych. Z upływem czasu i postępem choroby częstotliwośćdrżenia maleje, zwiększa się natomiast amplituda. Drżeniu samoistnemu mogą towarzyszyć inne zaburzenia ruchowe (dysto. nia, kurcz pisarski, kurcz powiek, dystonia krtani, parkinsonizm i mioklonie), które mog4 utrudniać ustalenie prawidłowegorozpoznania. ROZPOZNANIE

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Drżenie samoistne może występować w postaci sporadycznej lub rodzinnej dziedztczonej autosomalnie dominuj4co.Nie ustalono swoistegouszkodzenia mózgu odpowiedzialnego za dtzente samoistne, nie są także znane mechanizmy patofizjologiczne.Nie stwierdza się uszkodzenia układu dopaminergicznego.

19 3 8

Kryteria - tab. IX.F.4-1. Rozpoznanie różnicowe 1) choroba Parkinsona 2) dtzenie móż,dż,kowe 3) dystonia 4) drzenie psychogenne 5) drżeniepolekowe,toksyczne, metaboliczne

nerwo*.go wybrane choroby ukladu E

funkcjonowania zaburzenia

A toksynabotulinowa

I tak

ROKOWANIE

głowy|ubg|osu drżenie

f-

przeciwwskazania do B-bIokerów Inre

+^L

Y

I

(ew.gabapentyna) prop r a n 0 l 0 l prymidon | | I

biegi stereotaktyczne polegają na uszkodzeniu jąder wzgótza lub wszczepieniu układu stymuĘącego.

--r--

U -50vo chorych wymagających leczenia farmakoterapia nie przynosi oczekiwanej popTawy' a utrzymujące się objawy mogą upośledzać,,a nawet uniemożIiwiać normalne funkcjonowanie. Poprawa stanu chorego po zabiegu operacyjnym - całkowite ustąpienie lub znaczne zmniejszenie drżenia po chirurgicznym uszkodzeniu wzgótza - jest trwała, a nawrót dolegliwościpojawia się wyjątkowo.

I

kontroIa objawów niezadowalajqca

leczenie skojarzone

kontroIa objawów niezadowaIajqca

Huntingtona 5.Choroba ł.ac.chorea chronica hereditaria progres siua ang. chorea progressiua tnaior, Huntington disease Ryshistoryczny (Huntington) 1872_ dokładny opischoroby

leczenie operacyjne

Ryc. IX'F.4-1.A|gorytm|eczeniadrżeniasamoistnegona podsta. 2003; 23: 1105-1122,zmowie:Chenl.l. i wsp.:Pharmacotherapy, dvfikowane

LECZENIE Leczenie często nie jest konieczne.W przypadku nasilonego drżenia stosuje się leczenie farmakologiczne (algorytm postępowania - ryc' IX.F.4-1). Początkowo stosuje się B.bloker, następnie prymidon albo gabapentynę.Jeż'e. li skojarzone leczenie farmakologiczne nie jest zadowalające, można tozwazyć leczenie operacyjne. Leki: 1) B-blokery - propranolol 240-320 mg/d lub metoprolol 100-200 mg/d; rozpoczyna się od małejdawki i stopniowo ją zwiększa aż do uzyskania poprawy lub wystąpienia istotnych dział'ań niepożądanych (przeciwwskazania i objawy niepożądane_ rozdz. I.F.3) 2) prymidon - skuteczny w leczeniu drżenia kończyn górnych i na ogół dobrze tolerowany; dawka początkowa 12,5_25 mg/d, stopniowo zwiększana do 50-350 mg/d. objawy niepożqdane (zawroty gtowy, nudności i zaburzenia równowagi) pojawiają się okresowo na początku leczenia. 3) inne leki - gabapentyna (300-1800 mg/d),topiramat i alprazolam 4) miejscowe wstrzyknięcia preparatów toksyny botuli nowej _ stosowane wyjątkowo. Wskazania do leczenia operacyjnego ustala się indywidualnie, gdy utrzymujące się objawy choroby upośledzają lub uniemożliwiają funkcjonowanie chorego. Za-

DEFINICJA Choroba Huntingtona jest postępującąchorobq ośrodkowego układu nerwowego' dziedziezoną autosomalnie dominująco, cechującą się ruchami pląsawiczymi, otępieniem i zaburzeniami osobowości. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania 4.8/100 000 ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną choroby są mutacje gemtHD kodującego białko zwane huntingtyną. Zmiany patologiczne obejmują głównie jądro ogoniaste, skorupę i korę mózgową. Ruchy pląsawicze przypisywane są zabutzeniom czynności układu GABA.ergicznego. OBRAZ

KLINICZNY

Głównym objawem są ruchy pląsawicze. Charakterystyczne jest również otępienie z postępującymi zabutzeniami pamięci. Napięcie mięśnijest zmniejszo|ue,z wyjątkiem tzw. postaci Westphala, w której stwierdza się bezruch i sztywność(początekchoroby w dzieciństwie). Często obserwuje się zjawisko antycypacji (zdlaszcza przy dziedziczeniu od ojca), polegające na cotaz wcześniejszym ujawnianiu się choroby w kolejnych pokoleniach. ZaIeżyto od wzrastającej z pokolenia na pokolenie liczby powtórzeń trinukleotydowych CAG w obrębie genll HD kodującego huntingtynę.

'r939

f

pozapiramidowego choroby uktadu W podstawowych badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się nieprawidtowości.w TK i MR _ poszerzenie układu komorowego z chatakterystycznym obrazem komór bocznych w kształcie skrzydet motyla, wy. nikającym z zaniku jąder ogoniastych. PET ujawnia zwolnienie metabolizmu w jądrze ogoniastym, skoruoie i korze. PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg choroby jest powolny, postępujący.Dominują zabutzenia ruchowe, mogą także występować depresja i napady padaczkowe. Z czasem pojawiają się zaburzenia mowy i połykania oraz zaburzenia snu. Chory staje się całkowicieuzależnionyod otoczenia.

ROKOWANIE Chorzy przezywaj41'5_20 lat od początku choroby.

6. Dystonia łac. dystonia ang. dystonia Rys historyczny (Oppenheim) 1911 * wprowadzenie okreś|enia ,,dystonia,'

ROZPOZNANIE Wstępne tozpoznante ustala się na podstawie rodzinnego występowania choroby i triady objawów: ruchów pląsawiczych, otępienia i zabutzeń osobowości.Rozpoznanie potwierdza analiza DNA (stwierdzenie nadmiernej liczby powtórzeń trinukleotydowych w obrębie genu IID). Rozpoznanie różnicowe

DEFINICJA Dystonia oznacza ruchy mimowolne powodujące skręcanie i wyginanie różnych części ciała, często prowadzące do przyjmowania nienaturalnej postawy.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Patomechanizm dystonii nie został jednoznacznie wy1) inne choroby dziedziczne - neuroakantocytoza, choroba Wilsona, typ 17 ataksji rdzeniowo-móżLdżkowej, jaśniony.Może być uwarunkowana genetycznie lub występujejako objaw różnych chorób bez podłozagenetyczchoroba podobna do choroby Hrntingtona (Hunnego (udar, uraz, zakazenie i choroby zwyrodnieniowe tington disease-lihe 2 -HDL?) mózgu, zattucia) albo efekt niepożądanego działania 2) objawowe ruchy pląsawicze (wtórne) leków (np. lewodopy u chorych na ChP). 3) zakaż,eniai choroby autoimmunologiczne _ pląsawica Postacie genetycznenajczęściej dziedziczą się autosoSydenhama, zapalenie mózgu, toczert rumieniowaty malnie dominująco; wyróżnia się: układowy 1) dystonie pierwotne - dystonia jest jedynym objawem 4) leki - lewodopa, Ieki cholinolityczne neurologicznym. Najczęstszą jest dystonia dziedziczna 5) zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne _ pl4satypu 1, stanowiąca również najczęstszą postać dystowica ciężarnych'doustne środkiantykoncepcyjne nii o wczesnym pocz4tku (przed20. rż.).U wszystkich 6) choroby naczyniowe _ udary mózgu w okolicy jądra chorych wykrywa się delecję3 nukleotydów GAG w obniskowzgórzowego rębie genu T)RLA kodującegotorsynę A. 2) dystonie ,,plus'' - dystonia jest głównym objawem, LECZENIE ale wspótistnieje z innymi zabutzeniami neurologicznymi (np. miokloniami lub parkinsonizmem)' NależąLeczenie jest wył4cznie objawowe. obejmuje: ca do tej grupy dystonia dziedziczna typu 5 wytóiLnia _ 1) rehabilitację ruchową (zwłaszcza chodu), ćwiczenia się wyjątkow4 podatnościąnawet na małe dawki IeIogopedyczne wodopy. Jej przyczyną są mutacje genów GCHL |ub psychologiczne 2) wsparcie 7Ę kodujących enzymy odpowiedzialne za biosyntezę 3) Ieczeniefarmakologiczne w celu zmniejszenia ruchów dopaminy w mózgu. pląsawiczych 3) napadowe dyskinezy z dystoniq _ wyróżniają się okrea) neuroleptyki blokującereceptory dopaminergiczne sowym występowaniem objawów; między epizodami (haloperydol 1-5 mg/d, rysperydon t-4 mgld) chotzy nie wykazują zabltzef:r neurologicznych. b) leki usuwaj4ce dopaminę z zakończeń presynaptycznych (np. tiapryd 100-200 mg 3 x dz.) 4) Ieczenie przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne OBRAZ KLINICZNY (u |0_I5vo chorych występują objawy psychotyczne) 5) lewodopaw małych dawkach w wariancie Westphala. Istotą dystonii jest nakładanie się na ruch dowolny mi-

P0WIKŁANIA Zabutzenia połykania powodujące zachtystowe zapale. nie płuc sąprzyczyną śmierciw 85vo przypadków.

mowolnych skurczów równocześnie mięśni agonistycznych i antagonistycznych. Skurcze bywają bolesne i mogą być wyzwolone p'r:zezruchy dowolne. Charakterystyczna jest często obserwowana poprawa pod wpływem pewnych bodźców, np. dotyku określonych miejsc.

1940

-..J

wybrane choroby ukfadu nerwo*.go E ne. Leczenie dystonii uogólnionej nalei,y rozpocząć odzastosowania lewodopy w celu ustalenia, czy jest to dystonia cechująca się podatnościąna lewodopę. Jeż,eli|eczenie lewodopą okaże się nieskuteczne, na|eżyzastosować inne leki. Wskazania do leczenia operacyjnego należy ustalać indywidualnie w przypadkach nieskuteczności leczenia farmakologicznego. W przypadku kręczu karku mięśnie objęte dystonią zostają odnerwione. Leczenie dystonii uogólnionych polega na uszkodzeniu gałki bladej lub wzgótza albo stymulacji jądra niskowzgórzowego prądem o wysokiej częstotliwości.

P0WIKŁANIA Dystonia strun głosowychmoże mieć postać spastycznej dystonii (skurcz przywodzicieli strun głosowych)lub dysfonii oddechowej (skurcz odwodzicieli strun głosowych). ROKOWANIE Leczenie farmakologiczne i operacyjne u częścichorych przynosi poprawę' w niektórych przypadkach dochodzi jednak do trwałego inwalidztwa. Ryc. lX.F.6-1. Algorytmleczenia farmakologicznego dystoniina podstawie: lankovic1.,Adv.Neurol.,2004;94: 275-286,zmodyfi-

Dystonie dzieli się na: 1) ogniskowe - kurcz powiek, kręcz karku, kurcz pisarski, dystonia krtani 2) segmentalne - współistnienie kurczu powiek z dystonią innych mięśni twatzy i często krtani (zespół Meige'a) 3) wieloogniskowe 4) połowicze 5) uogólnione.

7.Zespolniespokojnych nó9 łac. asthenia crurufiL paraesthetica, ang. restless legs syndrome

anxietas tibiarum

Rys historyczny 1672 - pierwszy opis(Willis) I 945 - dokfadny opiszespolu(Ekbom)

DEFINICJA ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicz. nych, w niektórych przypadkach potwierdza się badaniem genetycznym. Najważniejsze jest rozpoznanie dystonii cechującej się podatnościąna lewodopę (Ęp 5), którą można skutecznie |eczyć małymi dawkami tego leku (150-250 mg/d, z inhibitorem dekarboksylazy).

Zespół niespokojnych nóg cechuje się uczuciem zmęczenia i niepokoju w kończynach dolnych, pojawiającym się w spoczynku i ustępującym w czasie ruchu.

EPIDEMIOTOGIA Występuje u -l\vo populacji, ale jest rzadko rozpoznawany.

Rozpoznanieróżnicowe 1) dystonie ogniskowe na|eży różnicować z połowiczym kurczem twatzy 2) dystonie psychogenne 3) choroba Wilsona kozdz. III.J.10.2)

LECZENIE Stosuje się leczenie farmakologiczne (algorytm - ryc. Ix.F.6-1)' a w niektórych przypadkach leczenie operacyj-

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia pierwotnego zespołu niespokojnych nóg nie jest znana. Opisano przypadki dziedztczenia autosomalnego dominującego lub autosomalnego recesywnego, nie ustalono jednak swoistego defektu genetycznego. Sugeruj e się związek z niedoborem dopaminy w prążkowiu. Zespół wtórny (objawowy) występuje w przebiegu mocznicy, reumatoidalnego zapalenia stawów, w przy-

1941

lil

pozapiramidowego Choroby uktadu Tabe|a|X.F.7-1. Kryteriarozpoznaniazespołuniespokojnych nóg (wymagane podstawowe Kryteria do ustalenia rozpoznania) (mrowienie, głównie 1)występowanie nieprzyjemnych wrażeń, czuciowych pieczenie) w obrębie kończyn doInych 2)przymus ruchu(poruszanie kończynami zmniejsza nieprzyjemne Wrażenia czuciowe) 3)narastanie objawów w spoczynku 4)nasi|anie sięobjawów w godzinach wieczornych i nocnych (ulatwiajqce Kryteria rozpoznanie) dodatkowe .l)zaburzenia snu(szczegó|nie trudności w zasypianiu) 2)okresowe ruchykończyn przebieg 3)przewIekły 4)dodatni wywiadrodzinny

napodstawie: Walters 4.5.,Mov.Disord., 1995; 10:634-642

padku niedoboru że|aza,wciążyijako powikłanie stosÓwania różnych leków (blokerów wapnia' Ieków przeciwdepresyjnych, metoklopramidu, fenytoiny). OBRAZ

KLINICZNY

1) ARD, np. pramipeksol 0,125-1,0 mgid, ropinirol 0,25-7,5mgld 2) lewodopę 100-200 mg/d (nie powoduje zabutzeń tu. chowych jak w ChP) 3) kodeinę 15-60 mg/d 4) gabapentynę300-1800 mgid 5) benzodiazepiny,np. klonazepam 0,5-2,0 mgid. Jeżeli objawy nie występują codziennie, nie należ'y stosowaćleków przewlekle, a tylko doraźnie. U niektórych chorych leczonych lewodopą lub ARD może wystąpić zjawisko augmentacji, polegające na zmianie obrazu klinicznego' np. na wcześniejszym pojawianiu się objawów i objawów o większym nasi]eniu. Nie wolno wówczas zwiększać dawki tego leku, tylko zastąpić go innym. ROKOWANIE Choroba cechujesię zróżnicowanym przebiegiem i różnym nasileniem objawów, bardzo rzadko jednak znacząco zaburza funkcjonowanie chorego.U kobiet, u których zespót niespokojnych nóg pojawił się w czasie ctąży, zaburzenia zazwyczaj ustępują w ciągu kilku tygodni po porodzie.

Choroba możesię ujawnić w każdym wieku. Dolegliwości występują głównie wieczorem po udaniu się na spoczynek. Chory odczuwa przymus wykonywania ustawicznych ruchów kończynami dolnymi. Batdzo rzadko podobne objawy dotycz4kończyn górnych. W zespole wtórnym stwierdza się objawy choroby podstawowej. PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba ma zwykle okresami remisji.

przebieg

postępujący,

z rzadkiml

ROZPOZNANIE Kryteria - tab. IX.F.7-1. Rozpoznanie różnicowe 1) 2) 3) 4) 5)

polineurop atie, zvłłaszcza cukrzycowa ży|aki kończyn dolnych chromanie przestankowe akatyzje polekowe zespoły korzeniowe

LECZENIE Postępowanieniefarmakologiczne obejmuje: 1) wyeliminowanie czynników nasilających dolegliwoŚci - picia alkoholu' palenia papierosów, leków (jeśli nie są niezbędne) 2) sposoby ułatwiającechoremu zasypianie _ regularne ćwiczenia gimnastyczne w dzień' niespożywanieposiłków przed snem, unikanie picia kawy i herbaty wieczorem, relaksowanie się, zasypianie o regularnych porach. Leczenie farmakologiczr'e zależy od nasilenia dolegli. wości.Stosuje się: 194f

-J

E

Wybrane nerwowego choroby ukfadu

rozsiane Stwardnienie Anna Cztonkowska, DaqmaraMirowska-Guzel

ł.ac.sclero sis multiplex ang. multip Ie s clero si s Rys historyczny 1 868 - pierwszy i patologiczny opublikowany opiskliniczny choroby (Charcot)

DEFINICJA Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą, demielini. zacy jną chorobą ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN ) o nieznanej etiologii.

EPIDEMIOLOGIA Rozpowszechnienie SM różni się w poszczególnych regionach geograficznych' Choroba występuje rzadko w strefach tropikalnych oraz wśród rdzennych Eskimosów, Romów i Afroamerykanów, a najczęściejw krajach o klimacie umiarkowanym (Europa Północna, północne obszary USA, Kanada). W Polsce 40-60/100 000. Kobiety chorują 2 tazy częściejnii mężczyźni. SM ujawnia się najczęściejw wieku 20-40 |at, ale może wy. stąpićrównież w wieku 15-19 lat i >40 lat, rzadko >60. rż. Mogą chorować także dzieci.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Etiologia jest nieznana. Uwaiza się, że SM rozwija się u osób z uwarunkowaną genetycznie podatnościąpod wpływem czynnika środowiskowego'np. zakażenia wi rusowego' wyzwalającego reakcję autoimmunologiczną.

OBRAZ KLINICZNY Objawypodmiotowe i przedmiotowe objawy SM mogą być bardzo zróżnicowane. Cechą charakterystyczną jest lokalizaryjne i czasowe rozsianie objawów, co wynika z dynamiki procesu chorobowego' powodującego uszkodzenie różnych obszarów oUN w r6żnym czasie. U poszczególnych chorych objawy mogą występować w różnych potączeniach i z tóżnym nasileniem.

Najczęstszymi objawami początkowymi są: L) zaburzenia czucia w obrębie co najmniej jednej kończyny (u 33Vo) 2) zaburzeniarównowagi i chodu (187o) 3) utrata wzroku w jednym oku (L77o) 4) podwójne widzenie (L\vo) 5) postępująceosłabienie(107o) 6) ostre zapalenie rdzenia kręgowego (67o) 7) objaw Lhermitte'a (37o) 8) zaburzenia czucia w obrębie twarzy (3vo) 9) dolegliwościbólowe o różnym umiejscowienfu (2vo). t. Zabarzenia widzenia Występująu -60vo chorych, au -30vo od początku chorcby. Ptzyczyną jest: 1) ostre pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego - ob. jawia się ubytkiem w centralnej częścipola widzenia po jednej stronie, pogorszeniem ostrości widzenia, zaburzeniem percepcji kolorów, bólem gałki ocznej i okolicy nadoczodołowejpo tej samej stronie, nasilającym się w czasie odwodzenia gałki ocznej. Dolegli wościmogą się utrzymywać od kilku godzin do kilku dni; zdarua się, że narastają w ciągu kilku tygodni. U większościchorych objawy ustępująw ciągu 2-3 miesięcy, ale mogą się teżluttzymywać nawet ptzez rok. Rzadko uszkodzenie nerwu wzrokowego jest nieodwracalne i powoduje ślepotę.Brak objawów poprawy po upływie 2 tygodni nakazuje wnikliwą diagnostykę różnicową' 2) zabutzenie czynności mięśni okoruchowych - wsku. tek niedowładu, wyjątkowo porażenia, objawia się zezem, oczopląsemlub podwójnym widzeniem. 2. Objawy piramidowe Najczęstsze objawy uszkodzenia dróg piramidowych w przebiegu SM: 1) niedowład kończyn (u -9ovo) 2) wzmożonenapięcie mięśnitypu spastycznego(-50vo) 3) łvygórowaneodruchy ścięgniste(-90qd _mogąpowodować klonusy' opisywane przez chorychjako drżenia 4) objawy patologiczne - dodatni objaw Babińskiego. Zwyk|e dotyczą kończyn dolnych (spastyczny niedowład poprzeczny); powodujączęsto sztywnośći ból. 3. objawy móżdźkowe 1) zaburzenia chodu wskutek ataksji kończyn dolnych i tułowia (u 50_80vo)- ataksja i dysmetria sąszczegóInie zauważalne w próbie palec-nos

1943

t

stwardnienie rozsiane

R y c . ! x . G - 1 . o b r a z M R o g n i s k a d e m i e | i n i z a c j i( s t r z a ł k a )u c h o r e j z r z u l e m s t w a r d n i e n i a r o z s i a n e g o _ w o b r a z i e T ' ' - z a | e ż n y m( A ) w i d o c z n e o g n i s k o o z m n i e j s z o n y m n a t ę ż e n i us y g n a ł uw i s t o c i e b i a ł e jw o b r ę b i e s k | e p i s t o ś cpi r a w e g o p ł a t ac z o t o w e g o ; s y g n a i w z m a c n i a s i ę p o p o d a n i u k o n t r a s t u g a d o | i n o w e g o ( B ) ;w o b r a z i e T , - z a I e ż n y m( C ) o r a z u z y s k a n y m z a p o m o c q s e k w e n c j i F L A | R ( D ) w i d o c z n e t o s a m o ś w i e ż eo g n l sko hiperintensywneotoczone strefq obrzęku'

2) dtzenie głowy i dyzartrta (mowa skandowana, u -50va) 3) nieukładowe zawroty gtowy 4. Zabarzenia czucia Zaburzenia czucia w obrębie kończyn (u -90vo) sq pierwszym objawem SM u -30Vo chorych. 1) parestezje - opisywane zwykle jako uczucie mrowienia, kłucia igiełkami, pieczenia,przechodzeniaprądu, rzad,ziejjako utrata czucia 2) objaw Lhermitte'a - uczucie przechodzenia prądu wzdłuz kręgosłupa przy pochyleniu głowy do przodu; lwaza się, żejest związany z demielinizacją w części szyjnej rdzenia kręgowego 5. Ból Częsty objaw; możeby ć spowodowany: 7) zaburzeniami przewodzenia w drogach czuciowych 2) spastycznościąmięŚni lub wtórnymi uszkodzeniami narządu ruchu. Zdarza się neuralgia nerwu trójdzielnego (pierwszy objaw u -3vo chorych) i nietypowy bóI twarzy, 6. Zabwrzenia czynności poznawczych 1) znaczne krótkoterminowe pogorszenie zdolności zapamiętywania' skupienia uwagi i spowolnienie opera. cji myślowych(u -507o) 2) zablrzenia językowe lub wzrokowo-przestrzenne (rza. dziej) 3) otępienieupośledzające funkcjonowanie (rzadko) 7. Zabu-r zenia psychiczne 1) śmiechlub płacz nieadekwatne do sytuacji (u 10vo) 2) epizod dużej depresji (u -50vo) Iub obniżenie nastroju (u większości)w przebiegu choroby; depresja może wystąpić w plzebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej 8. Ztnęczenie Występuje u większości chorych we wszystkiclt fazach choroby; moze być pierwszym objawem choroby. Zwyk|e pojawia się w godzinach popołudniowych'szczegóIniepo dużym wysiłku fizycznym lub przy wysokiej temperatu. tze otoczenia. 9. Zabarzenia oddawania moczu i stolca l) zaburzenia oddawania moczu (u -80Vo) - spowodowane zaburzeniem czynnościpęcherzamoczowego wskutek nadmiernego lub niedostatecznego działania mięśni wypieracza, zwieracza wewnętrznego lub zwieracza zewnęttznego 1944

a) trudności z zapoczątkowaniem mikcji pomimo uczucia pełnościpęcherza moczowegolub z całkowitym opróżnieniempęcherza' prowadzącedo zalegania moczu b) trudności z ttzymaniem mocztJ',powodujące częste parcie na mocz i popuszczanie moczu. W późniejszym okresie choroby często występuje dyssynergia (skurcz zwieracza w trakcie skurczu wypieracza). 2) zaburzenia oddawania stolca a) zaparcie (u -70Vo) b) nietrzymanie stolca (rzadko) !o. Zablrzenia czynności seksualnych Występują u -50vo kobiet i -75vo męż,czyzn.Najczęściej spowodowane patologicznym zmęczeniem' zaburzeniami czucia, obniżeniem libido, zaburzeniami wzwodu' spastycznościąmięśni,suchościąbłon śIuzowych,zablrzeniami nastroju. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. MR Najbardziej przydatne badanie; jego wynik stanowi jedno z kryteriów rozpoznania (p' niżej).Aparatem o wysokiej indukcji pola (>1,5 tesli) wykrywa się nieprawidłowości w OUN u 95Va chorych z klinicznie pewnym rozpoznaniem SM. ogniska demielinizacji (zwane plakami) są wi. doczne w obrazach PD-zależnychtT,-zaIeinych w posta. ci obszarów o zwiększonej intensywności sygnału (ryc. IX.G-lC, .zk:a), -4A9, -5]9). Najczęściejsą okrągłe, owalne lub przypominają odcisk opuszki palca (palce Dawsona), typowo umiejscowione w ciele modzelowatym, istocie białej okołokomoroweji podkorowej, strukturach tylnej jamy czaszki (most i konary móżdżLku) i w rdzeniu kręgowym (częściejw odcinku szyjnym), ale wykrywane także w istocie białej głębokichstruktur mózgu i jądrach podkorowych, rzadko w korze mózgowej i nerwach wzrokowych. obrazowanie za pomocą sekwencji FLAIR jest czu|sze niż,obrazy T,- z ależne(ryc. IX.G-1 D, -2B.|9, . 3J]o), ale mniej przydatne w wykrywaniu ognisk umiejscowionych w strukturach tylnej jamy czaszki lub w rdzeniu kręgowym. W czasie tzutów choroby ogniska demieliniza. cyjne mog4 być otoczone strefą obrzęku i cechują się

nerwowego Wybrane choroby układu wzmocnieniem sygnału w obrazach T'-zależnych po podaniu kontrastu gadolinowego oraz w obrazach uzyskanych techniką DWI (ryc. IX.G-1B, -2D.r9, -2E1,9,-4B...9). Poszukując świeżychognisk demielinizacyjnych u cho. rych z podejrzeniem lub rozpoznaniem SM - MR zawsze wykonuje się przed podaniem i po podaniu l.u. kontrastu gadolinowego. Wzmocnienie sygnału jest wykrywalne przez 2-8 tygodni od powstania ogniska; z tego powodu technika FLAIR jest bardziej przydatna w ocenie zmian przewlekłych. W kolejnych badaniach mozna uwidocznić regresję niektórych zmian i pojawianie się nowych; długo istniejące zmiany mogą się z\ewaćw większe ogniska de. mielinizacyjne (o zmniejszonej intensywnościsygnału na obrazach T r-zaleznych- tzw.,,czarrte dziury", odpowiadające zanikowi aksonów _ ryc. IX.G-1A, -2C|9)' 2. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego Wykonywane głównie w celu wykluczenia zakazenia i choroby nowotworowej. Za SM przemawiają: 1) umiarkowana pleocytoza (głównie limfocyty i pla. zmocyty) 2) niewielkie zwiększenie stężeniabiałka 3) zwiększenie stężeniaprzeciwciał klasy IgG (głównie IgG' i IgG') i zwiększenie stosunku stęzeń IgG w płynie mózgowo.rdzeniowymi osoczu (coświadczyo syntezie immunoglobulin w oIJN) _ ta cecha ma duże znaczenie diagnostyczne 4) prążki oligoklonalne w elektroforezie białek (u80_90vo, a]e nie są patognomoniczne,występująu -50vo chorych z chorobami zapalnymi OUN i u -I1Vo chotych na inne choroby oUN, np. guz mózgu lub niedokrwienie). 3. Badanie potencjałów wywołanych Wykonywane w celu obiektywnego potwierdzenia zabtrzeń.czucia oraz wykrycia klinicznie niemych ognisk de. mielinizacyjnych. Szczególnie przydatne w przypadku podejrzenia psychicznego podłożazgJaszanych zabutzeń lub we wczesnym okresie SM, kiedy MR nie uwidacznia jeszcze zmian. Najbardziej przydatne jest badanie wzrokowych potencjałów wywołanych, ze względl na częste zajęcie nerwu wzrokowego, trudne do wykrycia za pomo. cą MR. Bada się również potencjaływywołanesłuchowe z pnia mózgtl i somatosensoryczrre. 4. Badanie okulistyczne W przypadku zapalenia pt zedniego odcinka nerw u w zr okowegona dnie oka stwierdza się przekrwienie i zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego, a kilka miesięcy po przebytym pozagałkowym zapaleniu nelwu wzrokowego często występuje zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego, zwłaszczapo stronie skroniowei. PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg chorobyjest bardzo zmienny i trudny do przewidzenia; u -25vo chorych SM postępujestosunkowo łagodnie. Pod względem przebiegu naturalnego można wyróiLnić 4 podstawowepostacie SM: 1) nawracająco-zwalniającą_ przebiegającąz rzutami 2) wtórnie postępując4 _ początkowo występujq rzuty, późnilejobserwuje się stopniowe i state pogarszanie stanu neurologicznego

3) pierwotnie postępującą _ od poczqtku obserwuje się stopniowe pogarszanie stanu neurologicznego 4) postępującą z nakładającymi się rzutami - ubytki neurologiczne od początku narastają stopniowo, ale zdarzają się również rzuty. Rzutem SM nazywa się wystąpienie nowego objawu Iub nasilenie już istniejącego,trwające >24hi powodujące pogorszenie stanu neurologicznego o >1punkt w skali EDSS (tab. IX.G-1r!D,p. Monitorowanie). Objaw lub objawy, które pojawiły się w czasie rzutu, mogą ustąpić cał. kowicie, częstojednak poprawajest tylko częściowai pozostaje pewien ubytek neurologiczny. Kolejne ratty prowadz4 zwykle do narastania niesprawności.Należy jed. nocześniewykluczyć inne ptzyczyny pogorszenia stanu neurologicznego (zakazenie, przegrzanie, nadmierny wysiłek fizy czny ltp.). (u -85vo) przybiera postać PoczątkowoSM najczęściej -zw nawracająco a|niającą, u 20_307o chorych występują pozostatych rzuty, z czasem rozwija się postać tylko u wtórnie postępująca.U -I07o choroba ma przebieg pierwotnie postępujący. Warianty SM: 1) postać Marburga - szybko postępująca postać SM, prowadząca do pogorszenia stanu neurologicznego i ciężkiej niesprawnościw ciągu kilku dni lub miesięcy. W zaawansowanym stadium mogą wyst4pić: niedowtad czterokończynowy i zgon w przebiegu zakażenia |ub zaburzeń oddychania spowodowanych zajęciem pnia mózgu. 2) neuropatia Devica (zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych) - cechuje się zapaleniem nelwów wzrokowych występującym jednocześnie (Iub w odstępie nie więcej niż kilku miesięcy) z poptzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego. Zapalenie nerwów wzrokowych możeprowadzić do całkowitej śIepoty. Neuropatię Devica różni od klasycznego SM także brak charakterystycznych ognisk demielinizacyjnych w obrazie MR mózgu, występowanie ognisk demielinizacyjnych na różnych poziomach rdzenia kręgowego obejmujących >2 segmenty i szybko postępująca niesprawność.Blisko 1/s chorych umiera z powodu zaburzetl oddychania w krótkim czasie od wystąpienia objawów; u pozostatych choroba ma przebieg nawracająco-zwalniający'ale rokowanie jest gorsze niż w przypadku klasycznego SM.

ROZPOZNANIE Kryteriarozpoznania Rozpoznanie SM ustala się na podstawie tzw. kryteriów McDonalda uaktualnionychprzez Polmana i wsp. w 2005 roku - tab. IX.G-2. Rozpoznanie różnicowe W przypadku klinicznego podejrzeniaSM lub stwierdzenia nieprawidłowościistoty białej w obrazie MR w różnicowaniu naIeżyuwzględnić: I) zakaż,enia a) bakteryjne - kita, borelioza b) wirusowe - HIV. HTLV I i II

1945

f

stwardnienie rozsiane Tabela lX.G-2. Kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego pewnerozpoznaniea klinicznie

1: 2 rzuty+ 2 ogniska przedmiotowymb uszkodzenia w badaniu 2i2rzuty+'logniskouszkodzeniawbadaniuprzedmiotowym+(spełnionekryteria[a]MRC|ub2ogniskauszkodzeniawobrazie|\4R+niepraw wynikianalizy PMRd) przedmiotowym 3: ] rzut+ 2 ogniska uszkodzenia w badaniu + spełnione kryteria [b]MR" 4:1rzut+1ogniskouszkodzeniawbadaniuprzedmiotowym+(spełnionekryteria[a]MRC|ub2ogniskauszkodzeniawobrazieMR+nieprawid PMR)+ spe|nione ana|izy kryteria [blMR€ (postępowanie postępujqca przez1 rok)+ spełnione 5: postać 2 z następujqcych objawów co najmniej co najmniej kryteriów: potencjałów a)>9ognisk uszkodzenia w obrazach T'-za|eżnych MR|ub>4ogniska w obrazach T,.za|eżnych i nieprawid|owe wzrokowych wynikibadania wywolanych b)>2ogniska uszkodzenia rdzenia kręgowego w obrazach T,-za|eżnych MR c)nieprawidlowe wynikianalizy PMRd na podstawie: PolmanC.H.i wsp.,Ann.Neurol., 2005;58:840-846 aJeźe|i prawdopodobne choryspe|nia wymienione kryteria, na|eży rozpoznać niewszystkie kryteria u niegosM.Jeźe|i 5ąspelnione, na|eży usta|ić rozpoznanie 5M' powykonaniu Jeże|i wszystkich stosownych niespelnia wymienionych kryterióW można wyk|uczyć badańpacjent rozpoznanie 5M. bWymaga potwierdzenia obieĘwnego w badaniu neuro|ogicznym 2 ognisk w odrębnych moźe uszkodzenia umiejscowionych strukturach OUN.Jedno ognisko uszkodzenia jeźe|i (opóźniona powoduje potencjalów prawidłowy byćniemeklinicznie, typowe zmiany w badaniu wzrokowych wywotanych odpowiedź nabodziec, kztattfa|i). CKryteria przynajmniej |oka|izacyjne rozsianie zmian; muszq byćspelnione 3 z 4 następujqcych warunków: [a]MR_ potwierdzajq >1ognisko (jeże|i gado|inu o sygna|e wzmacniajqcym siępo podaniu |ub>9ogniskuszkodzenia w obrazach T'-za|eżnych niestwierdzono ognlska o sygna|e gadolinu) wzmacniajqcym siępo podaniu >1ognisko podnamiotowo uszkodzenia w obrazie MRpotożone >1ognisko przy|egajqce uszkodzenia do korymózgowej >3ogniska polożone przykomorowo uszkodzenia jestrównoważne jednemu podnamiotowo; Jednoognisko uszkodzenia rdzenia kręgowego ognisku uszkodzenia mózgupo|ożonemu w rdzeniu kręgowym ognisko jestrównoważne gado|inu gado|inu; o sygna|e wzmacniającym siępo podaniu ognlsku w mózguo sygna|e wzmacnia.jącym uszkodzenia siępo podaniu ogniska w rdzeniu kręgowym i mózgumożna zsumować, usta|ajqc |ączną |iczbę ogniskuszkodzenia w obrazach T'-za|eżnych. d Wykrycie prqżkÓw przeciwcial o|igok|onaInych lnnych niżprążki uzyskane w wyniku e|ehroforezy białek surowicy Iubstwierdzenie zwiększonego wskaźnika IgG (tzn'stosunku stężeń |gGw P|VRi osoczu)' e Kryteria jedenz następu.iqcych czasowe rozsianie zmian; musibyćspełniony warunków: [b]MR_ potwierdzajq W badaniu MRwykonanym co najmniej 3 miesiqce od wystqpienia k|inicznego rzutuchoroby wykryto ognisko uszkodzenia wzmacniajqcym siępo podaniu o sygna|e gadolinu, znajdujqce slęw innej|okalizacji niżodpowiadajqca objawom wcześniejszego rzutuk|inicznego. W badaniu |VRwykonanym w ktÓrymko|wiek choroby wykryto noweognisko w obrazach T,-za|eżnych z referencyjnym okresie uszkodzenja w porównaniu obrazem RMuzyskanym co najmniej 30dniod wystąpienia wcześniejszego rzutuk|inicznego. MR_ rezonans magnetyczny, PMR- p|ynmózgowo-rdzeniowy

2) choroby naczyń mózgowych a) udar mózgu b) uktadowe zapalenie naczyf:- pierwotne, gtównie choroba Behęeta - wtórne, w tym w plzebiegu tocznia rumieniowatego układowego' zespołu antyfosfolipidowego' zespołu Sjógrena i innych układowych chorób tkanki )tącznej c) malformacje naczyniowe d) zespół CADASIL (cerebral autosorlal dorninant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) - dziedziczone autosomalnie dominująco zwyrodnienie tętnic mózgowych powodujące za,łł ały podkorowe i leukoencefalopatię p) miorpnp

3) niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego (związane lub niezwiązane z choTobąnaczyń) 4) ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego 5) zmiany zwyrodnieniowe kręgów szyjnych lub zwężenie kanału kręgowego na tym poziomie 6) nowotwory - np. chłoniak, glejak, oponiak 7) sarkoidozę 8) Ieukodystrofie - np. adrenoleukodystrofię, leukodystrofię metach t omatyczną 9) starcze zmiany istoty białej

10) niedobór witaminy B,, 11) niezidentyfikowanejasne pola w obrazie MR

LECZENIE opieka nad chorym na SM jest złozonai często wymaga współpracy neurologa z innymi specjalistami. Nie jest znane (eczenie ptzyczynowe, nie jest więc możIiwewyleczenie choroby. Terapia obejmuje: 1) leczenie objawowe,ł.agodząceobjawy choroby 2) leczenie rzutu choroby, łagodzącejego następstwa 3) leczenie modyfikujące naturalny przebieg choroby. Leczenieobjawowe 1. Spastycznośó Leczenie Spastycznościma na celu poprawę funkcjonowa. nia chorego,zmniejszeniedolegliwości bólowych, ułatwienie jego pielęgnacji oraz zapobieganie powstawaniu odleżyn. Równocześnie z leczeniem farmakologic zrrym zawsze na|eżyprowadzić rehabilitację ruchową. Leczenie spastyczności jest przeciwwskazane u chorych z duiLym ostabieniem mięśni, ponieważ zmniejszenie napięcia mięśnimożeuniemożliwićchodzenie.

1946

.-

wybrane ukladu nerwo*.go choroby d l,) leczenie farmakologiczne a) tizanidyna p,o, początkowo 2 mg 3 x dz., dawkę stopniowo się zwiększa do maks' 24_32 mgld; przeciwwskazana u chorych z uszkodzeniem wątroby' w czasie terapii na|eży monitorować czynnośćwątroby b) diazepam p.o. 5_70 mgld; z powodu dziatań niepoządanych (sennośćl zmęczenie) przydatnośćograniczona c) klonazepamp.o. 2-6mgid; ograniczeniajak w przypadku diazepamu d) tetrazepam p'o. początkowo 25 mgld, do 50_100 mgid; stosunkowo silnie zmniejsza napięcie mięśni' wykazuj e umiarkowan e dziaŁanie uspokaj ajqce i nasenne e) dantrolen p,o, początkowo 25 mgld, dawkę stopniowo się zwiększa do 400 mg/d; stosowany, gdy inne leki okaż4 się nieskuteczne; wykazuje silne działa. nie toksyczne na wątrobę (konieczna kontroIa aktywności enzymów wątrobowych w surowicy raz w miesiącu) f) toksyna botulinowa i.rn. - w leczeniu ograniczonej gtównie przywiedzeniowej'gdy inne spastyczności, Ieki okażąsię nieskuteczne 2) leczenie inwazyjne - stosowanew ciężkiejspastyczności a) dokanałowe podanie baklofenu za pomocą pompy _ u chorych z uogólnioną spastycznością,zwykle silnie zmniejsza napięcie mięśni b) dokanałowe podanie fenolu powoduje porażenie wiotkie na 3_I2 miesięcy; często powoduje zaburzenia czynnościpęcherza moczowego' zwietacza odbytu i zaburzenia czucia, dlatego stosowane u chorych, u których te zaburzeniajuż występują i są utrwalone c) przecięcie korzeni przednich rdzenia kręgowego d) blokada fenolowa lub alkoholowa nerwów obwodowych 2. osłabienie mięśni U chorych, u których osłabieniejest wynikiembezczynnościruchowej, poprawę mogą przynieśććwiczenia fizyczne. 3. Drżenie i ataksja Leczenie farmakologiczne jest mało skuteczne, próbuje się stosować gabapentynę. Czasem pomocna jest fizjoterapia mająca na celu poprawę postawy ciała i obciążenia kończyn. 4. Ból Najczęściejstosuje się: 1) leki przeciwpadaczkowe - karbamazepina (4001200 mg/d),gabapentyna (1200-1800 mg/d) 2) leki przeciwdepresyjne- imipramina (25-100 mg/d) 3) Ieki zwiotczające mięśnie- baklofen (10-20 mg/d) 5. Zabrłr zenia psychiczne Leczenie zaIeżyod rodzaju zabutzeń'. 6. Zaburzenia oddawania moczu W początkowym okresie, gdy zaleganie w pęcherzu moczowym nie przekracza I00 ml, wystarczy ogtaniczyć przyjmowanie płynów i regularnie oddawać mocz. Później konieczne jest leczenie farmakologiczne, które jednakze względu na dyssynergię pęcherza rnoczowegoczęsto iest nieskuteczne.

Leczenie farmakologiczne: 1) trudności z uttzylr;.aniem moczu spowodowane nadmierną aktywnościąmięśniawypieracza pęcherza _ stosuje się leki przeciwcholinergiczne,np. a) oksybutynę5 mg 3_4xdz. b) tolterodynę 2 mg2 x dz, c) solifenacynę 5-10 mg 1 x dz. Powikłaniem leczenia moze być zaleganie moczu z powodu zaburzonej czynnościmięśniazwietacza i związal;.egoz tym nietrzymania moczu. Stosuje się wówczas leki sympatykomimetyczne _ efedrynę _ 25 mg 3 x dz. lub imipraminę 25 mg 3 x dz. 2) zatrzymanie moczu spowodowane zaburzeniem czynnościmięśniawypieracza pęcherza _ stosuje się leki cholinomimetyczne: a) neostygminę 15 mg 3 x dz. b) ambenonium 5-30 mg 3-4 x dz. 3) upośledzenieczynnościzwieracza wewnętrznego pęchetza - stosuje się cr-blokery 4) nadmierne napięcie mięśnia zvłieracza zewnęttznego - stosuje się a) baklofen 30-75 mg/d b) dantrolen początkowo 25 mg 3 x dz,, potem 100_ 300 mg/d c) diazepam 2-5 mg 3 x dz. d) tolperyzon 50 mg 3 x dz., potem 100-150 mg do 5xdz. Jeżeli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne i dochodzi do zalegania rr.oczrt,u kobiet wskazane jest samodzielne cewnikowanie kilka razy dziennie, a:umężczyzn _ wprowadzenie cewnika do pęcherza na stałe. Za|eganie, a]e także nietrzymanie moczu mog4 być przyczyn4 zakazer'ia układu moczowego. W przypadkach utrzymującego się zalegania moczu zaleca się sto. sowanie leków hamuj 4cych rozwój flory bakteryjnej. 7. Zaparcie Za|eca się zwiększenie spożycia pokarmów bogatych w błonnik; można także stosować leki zmiękczajqce stolec i osmotycznie czynne - tozdz. XIV.B.6. 8. Zabarzenia czynności seksualnych Niektórym chorym wystarcza pomoc psychologa. W leczeniu zabutzeń wzwodu stosuje się zwykle inhibitory fosfodiesterazy(sildenafil, tadalafil lub wardenafil). Leczenierzutuchoroby Stosuje się GKS, ale nie ma jednego powszechnie przyjętego schematu : naj częściejmetylopredn izolon 0,5_"J'g i.u. 1 x dz, ptzez 5 dni, a w przypadku łagodniejszychrzutów - prednizonp.o. 60 mg/d ptzez l0 dni, następnie dawkę stopniowo się zmniejsza o 10 mg co 3_5 dni. przebiegchoroby Leczeniemodyfikujqce Decyzję o zastosowaniu leczenia modyfikującego przebieg choroby powinien podjąć neurolog opiekujący się chorymi na SM. 1) leki pierwszego rzutu - interferon F (IFN-B; i octan glatirameru - wykazują działanie immunomoduĘące, ich skutecznośćjest ograniczona, a działania niepożądane mogą być poważne; nie ustalono jedno-

1947

}!

stwardnienie rozsiane znacznie, kiedy należy rozpocząć leczenie (cotaz częściejsugeruje się koniecznośćjak najszybszego rozpoczęcia leczenia, najlepiejjuż po pierwszym rzucie),jaki jest optymalny czas terapii ani czy wskazane jest jej powtarzanie a) IFN-B (F1u lub F1p - zmniejsza |iczbę tzutów o -30vo i w umiarkowanym stopniu zwalnia postęp niesprawności;wydaje się, że najbardziej celowe jest stosowanie IFN-B u młodychchorych z częstymi i ciężkimi rzutami oTaz zaawansowanymizmianami w obrazie MR, którzy s4 zdolni samodzielnie się poruszać (ptzejść, 100 m bez pomocy) b) octan glatirameru _ ma podobną skutecznośćklinicznąjak IFN-p. 2) leki immunosupresyjne - ich stosowanie jest ograniczor.e ze względu na liczne, także odległe działania niepożądane a) mitoksantron 5 lub 12 mglmz i.u. przez 3lata; ze względu na działanie kardiotoksyc zne łącznadawka nie powinna ptzekroczyć I4O mglrrrz - stosuje się u chorych z częstymi rzutami i szybko postępując4 niesprawnością b) metotreksat - stosowany u chorych z pierwotnie postępującąpostaciq choroby, cechującą się szybkim postępem c) azatiopryna - stosowana tylko u chorych zbardzo częstymi rzutami i szybko postępującąniesprawnością

wystąpienia rzutu choroby' Ciąża i poród nie wpływają na rokowanie odległe. Ciąża stanowi bezwzględneprzeciwwskazanie do stosowania ]eków immunosupresyjnych i immunomoduluj4cych. ROKOWANIE Ze wzg|ędu na dużą zmiennośćprzebiegu SM rokowanie jest trudne do określeniai częstoniepewne.Najlepszejest u chorych, u których początkowe objawy były przemijające i mało nasilone' a do wystąpienia następnych objawów upłynęłodużoczasu. Niepomyślnejest natomiast rokowanie w postaciach pierwotnie i wtórnie postępującej. W przypadku wystąpienia rzutu SM poprawę udaje się uzyskać u 85vo chorych wykazujących przebieg nawraca. jąco-zwalniaj ący i 50vow postępuj4cejfazie choroby. Czynniki pogarszajqcerokowanie to: płećmęska' za. chorowanie po 40, rż,,,wystąpienie najpierw objawów ruchowych, przewlekle postępująca postać choroby, duża częstość rzutów w ciągu pierwszych 2 lat choroby. Po 15 latach trwania choroby około60vapacjentów porusza się samodzielnie, a prawie połowamożepracować'

MONITOROWANIE W ocenie stanu klinicznego chorych na SM najczęściej stosuje się 10-punktowąRozszetzoną SkaIę NiesprawnościRuchowej(Expanded Disability Status Scale - EDSS), w której 0 oznacza brak objawów, al0 _ zgon spowodowany chorobą (tab. IX.G-1,.9).Zakres 0_5,5 pkt - chory chodzi samodzielnie, 6,0-6,5 pkt - chory chodzi, podpierając się z jednej lub obu stron, >7,0pkt - chory przemieszcza się za pomoc4wózka inwalidzkiego lub nie jest w stanie opuścićłóżka. Coraz powszechniejstosowaną skalą, pozwalaj4c4 na ocenę stanu funkcjonalnego chorych na SM, jest Multi ple Sclerosis Functional Composite (MSFC)' oceniająca ilościowo3 parametry istotne w codziennym funkcjonowaniu: sprawnośćkończyn dolnych i zdolnośćporuszania się, sprawnośćkończyn górnych, ze szczegó|nym uwzględnieniem rąk, otaz zaburzenia czynnościpoznawczych. Chorzy ofuzymujący leki modyfikujące przebieg choroby wymagaj ą monitorow ania działań niepożądanych. SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciąża Wpływ ciązy na przebieg SM nie jest dokładniepoznany. Uwaza się, ż,etzadsze występowanie rzutów SM w okresie ci4ży zaIezy od uruchomienia mechanizmów immunosupresyjnych. Ciąza ani pierwsze 6 miesięcy po urodzeniu dziecka nie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem 1948

--J

nerwo*.no wybrane uktadu choroby d

uktadu Choroby

nerwowo.mlęsnlowe GrazynaZwoIińska

Choroby układu nerwowo-mięśniowegoto stany' w których dochodzi do czynnościowegolub strukturalnego uszkodzenia jednostki ruchowej, na którą składają się: komórka rogu przedniego rdzenia kręgowego,jej wypust. ka (akson),wchodzącaw skład nerwu obwodowego,złącze nerwowo-mięśniowei komórka mięśniowa' Każ,dy składnik jednostki ruchowej możeulec uszkodzeniu pod wpływem swoistych czynników genetycznych (choroby dziedziczne) Iub niegenetycznych (zespoty nabyte). Przykłady chorób jednostki ruchowej w zaIeż,ności od umiej. scowienia uszkodzenia i jego etiologii - tab. IX.H-l. Ponieważnarządem efektorowymjednostki ruchowej jest komórka mięśniowa, r'ilezależ,nieod tego, czy pier. wotny proces patologiczny obejmuje mięśnie,czy inne składowe jednostki ruchowej, wspóInym objawem tej grupy chorób są zaburzenia czynnościmięśniopisywane jako niedowładwiotki (osłabieniemięśni,zmniejszenie ich napięcia i osłabienie lub zanik odruchów ścięgni stych).Współistniejqceobjawy mogą sugelowaćlokaliza. cję uszkodzenia w obrębiejednostki ruchowej: 1) drżenie pęczkowe (drżenie włókien mięśniowych)komórki rogów przednich rdzenia 2) zaburzenia czucia lub wegetatywne - nerwy obwodowe (włókna ruchowe, czuciowe lub autonomiczne biegną wspólnie w nerwach obwodowych, tym samym choroby obejmującenerwy zwykle uszkadzaj4 różne typy włókien nerwowych) 3) rzekomy przerost mięśni (wskutek rozrostu tkanki Łącznejw miejsce zanikających włókien mięśniowych) _ komórki mięśniowe. Niektóre procesy chorobowe obejmują nie tylko jednostkę ruchowq, ale także mózg,Ptzykł'ademtakich cho. rób są encefalomiopatie mitochondrialne, zajmuj4ce mięśniei mózg (np. zespółMELAS |mitochondrial encephalomyopathy,lactic acidosis and strohe-likeepisodes; encefalomiopatia mitochondrialna, kwasica mleczanowa i epizody podobne do udaru mózgu] spowodowany mutacjami genomu mitochondrialnego). Innym przykładem jest stwardnienie boczne zanikowe spowodowaneuszkodzeniem neuronów ruchowych zatówno w mózgu, jak i rogu przednim rdzenia kręgowego'Należy ono do tzw. chorób neulonu ruchowego; ich klasyfikacja nie została jednoznacznie ustalona, zazwyczaj zalicza się je do jednej z czterech kategorii:

Tabe|a|X'H-l. Przykładychorób jednostki ruchowej od umiejscowienia uszkodzenia w za|eżności ijego etiologii Miejsceuszkodzenia

Choroba uwarunkowana genetycznie

Chorobanabyta

komórkaroguprzedniego rdzeniowyzanikmięśni chorobaHeinego i Medina rdzeniakręgowego nerwobwodowy

neuropatie dziedziczne z e s p ó |G u i | | a i n a i Banógo

z|ączenerW0Wo. -mięśniowe

wro0zonezespoly miasteniczne

miastenia

mięśnie

dystrofiemięśniowe

uszkodzenia tokyczne (np.polekowe)

t) uszkodzenie górnego i dolnego neuronu ruchowego (stwardnienie boczne zanikowe) 2) uszkodzenie tylko dolnegoneuronu ruchowego(postępujący zanik mięśni) 3) uszkodzenie tylko górnego neuronu ruchowego (pierwotne stwardnienie boczne) 4) uszkodzenie dróg korowo-jądrowych,nerwów czasz. kowych V VII, x, XI, XII i ich jąder w pniu mózgu (postępująceporażenieopuszkowe).

1949

r

Choroby nerwowo-mięśniowego układu

1.Uszkodzenie komorki roqu przed niego 1.1.Stwardnieniezanikowe boczne łac.sclerosis lateralis amyotrophica ang. amyotrophic lateral sclerosis (ALS) Ryshistoryczny (Charcot 1869 - klasyczny opisstwardnienia bocznego i Joffroy) zanikowego

DEFINICJA Stwardnienie zanikowe boczne (ALS) to postępuj4ce, wybiórcze uszkodzenie obwodowego (dolnego) i ośrodko. wego (górnego) neuronu ruchowego.

EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania 2_41700000' Zachorowania najczęściejw 6. i 7. dekadzie zycia, częśclejchorujq męż. czyźni. ETIOLOGIA Nie została dokładnie poznana. W 5_I0vo przypadków choroba występujerodzinnie i jest uwarunkowana gene. tycznie. U 25vo tych chorych wykrywa się mutacje genu SoDl kodującego cytozolową dysmutazę nadtlenkową CulZn-zależną.opisano 100 mutacji tego genu; typ mutacji może mieć wpływ na wiek zachorowania, przebieg choroby, przewazające objawy neurologiczne i czas ptzezycia. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Film IX.H.1-1 9. W postaci klasycznej proces chorobowy obejmuje równocześnieośrodkowyi obwodowy neuron ruchowy. Występuje osłabienierąk, uczucie ,,chodzenia robaków pod skórą'', niedowładkończyn dolnych. W badaniu neurologicznym stwierdza się zanik mięśni kończyn z towatzyszącym drżeniem pęczkowym, ob. jawy patologiczne (objaw Babińskiego), osłabieniekończyn, objawy opuszkowe (dyzartria' zaburzenia poły. kania, zanik mięŚni języka z towarzysz4cym drżeniem pęczkowym, zniesienie odruchów gardłowo-podniebiennych, zniesienie ]ub osłabienie odruchu żuchwowego) i rzekomoopuszkowe (dyzartia' zaburzenia połykania' przymusowy śmiechlub płacz, objawy prymitywne, wygórowanie odruchu żuchwowego)'Choroba może się zaczqć niesymetrycznie, niekiedy pierwszymi objawami są kurcze mięśnii męczliwoŚć.Charakterystyczny jest brak zabutzeń czucia, chociaż u kilkunastu procent chorych 19 5 0

stwierdza się niewielkie objawy czuciowe w postaci pa. restezji iub dolegliwościbólowych. Stopniowo zajęte zostają wszystkie mięśnie poprzecznie prążkowane, najczęściejz oszczędzeniem mięśni gałkoruchowych. Skutkiem osłabieniaprzepony i mięśnimiędzyżebrowychjest niewydolnoŚć oddechowa.Niekiedy stwierdza się otępienie (zwykle czołowo.skroniowe), rzadko - objawy parkinsonizmu. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych EMG _ zmiany neurogenne z drzeniem pęczkowym' takze w mięśniachniezajętych klinicznie. Elekrofizjologicznie pewne rozpoznanie ALS wymaga stwierdzenia zmian na trzech poziomach (np. rdzeń przedtużony oraz odcinek szyjny i lędźwiowyrdzenia kręgowego lub wszystkie trzy poziomy rdzenia kręgowego). PRZEBIEG

NATURALNY

Typowo od rozpoznania ALS do zgonu upływa 1,5-3 lat; możliwyjest przebieg piorunujący, atakze ptzeż,ycie>I0 Iat. ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów World Federation of Neurology, określanychnajczęściejjako kryteria Airlie House (od miejsca, w którym zostały opracowane w czasie konferencji ekspertów w Warren. ton w Wirginii w USA w 1998 r.) Iub EI Escorial Revisited (ponieważstanowią zmodyfikowaną wersję pierwot. nych kryteriów opracowanychw El Escorial). Kluczowe znaczenie ma wykazanie objawów uszkodze. nia górnego i dolnego neuronu ruchowego w 4 obszarach anatomicznych i topograficznych: pień mózgu (głowa) oraz rdzeń kręgowy szyjny (kończyna górna), piersiowy (tułów)i lędźwiowo-krzyzowy(kończyna dolna). Rozpoznanie ALS wymaga potwierdzenia: 1) uszkodzenia dolnegoneuronu ruchowego- w badaniu klinicznym, EMG lub histologicznym 2) uszkodzenia górnego neuronu ruchowego- w badaniu klinicznym 3) postępowania zaburzert ruchowych w danym obsza. rze lub pojawienia się ich w innych obszarach _ na podstawie wywiadu lub badania klinicznego oraz wykluczenia: 1) innych chorób, które mogą tłumaczyć objawy uszko. dzenia górnego lub dolnego neulonu ruchowego _ za pomocą EMG lub badania histologicznego 2) innych chorób, które mogą tłlmaczyć obserwowane zabutzenia kliniczne i zmiany w EMG _ Za pomocą badań neuroobrazowych (TK, MR) Rozpoznanie ustalane na podstawie danych klinicznych, bez potwierdzenia histologicznego,klasyfikuje się w zależności od stopnia wiarygodności: 1) klinicznie pewne _ objawy uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego pochodzą z co najmniej 3 różnych obszarów

wybrane ukfadu nerwo*.go choroby E 2) klinicznie prawdopodobne - objawy uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego pochodzą z co najmniej 2ńżnych obszarów, a przynajmniej niektóre objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego pochodzą z obszarów potożonychwyżej niż te, z których pochodzą objawy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego 3) klinicznie prawdopodobne poparte badaniami laboratoryjnymi - objawy uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego lub tylko górnego neuronu ruchowego pochodzą z 1 obszaru, a w EMG wykryto objawy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego w co najmniej 2 obszatach i za pomocą neuroobrazowania, EMG lub innych stosownych badań laboratoryjnych wykluczono inne możliwe ptzyczyny 4) klinicznie możliwe - objawy uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego pochodzą tylko z 1 obszaTu, a za pomocą neuroobrazowania, EMG lub innych stosownych badań laboratoryjnych wykluczono inne możliwe pTzyczyny albo objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego pochodz4 z co najmniej 2 obszatów, a za pomocą neuroobrazowania, EMG lub innych stosownych badań laboratoryjnych wykluczono inne możliwe przy czyny albo objawy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego pochodzą z obszarów położonych wyżej niż te, z których pochodzą objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego, a w EMG nie stwierdza się uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego w innych obszarach i za pomocą neuroobrazowania, EMG lub innych stosownych badań laboratoryjnych wykluczono inne możIiwe ptzyczyny. Rozpoznanie różnicowe 1) objawoweALS, występujące głównie w przebiegu chorób nowotworowych (chłoniak) 2) uszkodzenie na poziomie opuszki: guz m6zgu, iamistośćopuszki, uszkodzenia naczyniowe 3) uszkodzenie na poziomie rdzenia szyjnego:guz rdzenia kręgowego, mielopatia szyjna 4) stwardnienie rozsiane 5) wieloogniskowa neuropatia ruchowa

LECZENIE Nie ma leku zapewniającego wyleczenie. Stosuje się riluzol (antagonista kwasu glutaminowego), przedłużający źLycieo 3-6 miesięcy, w dawce 100 mg/d, pod kontrolą czynności wątroby. W celu poprawy jakości życia cho. rych konieczne jest: I) zwa|czanie ślinotoku 2) zmniejszenie spastycznościi męczliwości 3) łagodzenie niestabilności emocjonalnej i depresji. Postępowanie w razie wystąpienia zaburzeń połykania i niewydolnościoddechowej- p. niżej. Najtrudniejszyrn wyzwaniem jest powiadomienie chorego o rozpoznaniu i konsekwencjach choroby nieuchronnie prowadzącej do śmierci.Wymaga to pewno-

ścirozpoznania, okreśIeniamożIiwegoczasu ptzeżycia (niektóre postaci cechująsię wyraźnie dłuższymprzezyciem) oraz ustalenia postępowania, kiedy dojdzie do zaburzeń potykania, a zwłaszczaoddychania.

P0WIKŁANIA 1. Niedożywienie Występuje u -707o chorych; ma bardzo niekorzystny wpływ na przebieg choroby, przyśpieszaj4cosłabienie i zanik mięśni.U chorych wykazujących zaburzenia połykania nalezy tozważ'yćmożliwie wcześnieprzezskórną gastrostomię endoskopową. Według za|eceń American Academy of Neurology zabieg nalezy wykonać, kiedy pojemnośćżyciowapłuc (FVC) wynosi >507owartości naIeżnej,a masa ciała zmniejszył'asię o mniej niżLl\vo, 2. Niewydolnośó oddechowa U większości chorych przyczynąjest osłabienie mięśni oddechowych. Dochodzi do przewlekłego zespołu hiperkapni z hipoksemią, ośrodekoddechowyjest pobudzany głównie przez małeciśnienieparcjalne tlenu. W tej sytuacji zastosowanie samej tlenoterapii może spowodować gwałtowne zatt zy manie czynnościoddechowej.Skuteczne ]eczenie przewlekłej niewydolności oddechowej za. pewnia tylko sztuczna wentylacja za pomocąrespiratora' Decyzję o zastosowaniu sztucznej wentylacji należy omówić bardzo szczegółowoz chorym i jego opiekunami już na początku choroby' Chory powinien mieć możliwoŚć wcześniejszegopodjęcia decyzji, czy w tazie wystąpienia niewydolnościoddechowejżyczy sobie stosowania sztucznej wentylacji. Stosując sztuczną wentylację, można w skrajnych przypadkach przedłuzyć życie nawet o kilkanaścielat, chory będziejednak pozostawatcałkowicie porażony, nie mogąc komunikować swoich dolegliwości ani życzeń' ROKOWANIE Choroba zawsze prowadzi do śmierci. Mediana czasu przeiLycia wynosi -3 lata.

1.2. Rdzeniowy zanik mięśni Rdzeniowy zanik mięśni(ang, spinal musculą,ratrophy; SMA) to dziedziczony autosomalnie recesywnie (mutacje genu SMNI) zanik neuronów ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego' Postaci: typ I (choroba Werdniga i Hoffmanna) - początek kliniczny w pierwszych 6 miesiącach iLycia, dziecko nigdy nie siedzi samodzielnie , ptzeżycie na ogół 30 mgidl przemawia za rozpoznaniem płynotoku. Jeżeli płyn zawieta domieszkę krwi, różnicowanie na podstawie stężenia glukozy nie jest wiarygodne. W tej sytuacji należy wykonać test na obecność B2-transferyny, która znajduje się tylko w PMR i ciele szklistym oka. obraz TK wykonany metodą okna kostnego uwidacznia złamaniekościpodstawy czaszki i płyn w zatokach przynosowych (ryc. IX.I.4-2{:O). Chorzy z ttrazarr'i czaszkowymi bez płynotoku bezpośredniopo urazie wymagają szczególnej obserwacji, ponieważ płynotok może się pojawić dopiero po pewnym czasie. Zwiększone ryzyko wystąpienia płynotoku istnieje w przypadku krwiaków okularowych, jednostronnego lub obustronnego braku węchu otaz złamania dna przedniego dołu czaszki w obrazie TK. Przewaza pogląd, ze chorego z tozpoznanym wcześniepłynotokiem nalezy obserwować przez 7_l0 dni i leczyć zachowa.wczo w oczekiwaniu na samoistne zamknięcie przetoki. Chory powinien pozostawaćw łóżku w pozycji półIeżącej.Na. Leżypt zeciw działać wzrostom ciśnienia śródczaszkowego towarzyszących np. kaszlowi, kichaniu lub intensywnemu parciu na stolec w przypadku zapatcia. W niektórych ośrodkach stosuje się acetazolamid w celu ograniczenia wytwarzania PMR. Wskazany jest takze drenaz

1963

lr

Urazy czaszkowo-mózgowe IędźwiowyPMR przez -5 dni' z upustem -150 ml/d. Leczenie operacyjne stosuje się w przypadkach utrzymywania się płynotoku pomimo leczenia zachowawczego Iub dużegouszkodzenia struktur kostnych dna przedniego dotu czaszki, szczególnie gdy odłamki kostne wnikają w mózg lub stwierdza się przepuklinę mózgową. 3. Uszkodzenie nerwów czaszkowych Wskutek urazu uszkodzeniu ulegają najczęściejnerw wzrokowy, inne nerwy zaopatrujące gałkę oczną otaz nerw twarzowy. Pourazowe zabrltzenia wzroku dotyczą ostrości wzroku lub ruchomościgałki ocznej. Upośledzenieostrości wzroku po urazie moze być spowodowane uszkodzeniem nerwu wzrokowego (ucisk, obrzęk), ptzemieszczeniem gałki ocznej (wyttzeszcz i na. ciągnięcie nerwu wzrokowego) lub zmianami w gałce ocznej (zaburzenie czynnościmięśni tęczówki wskutek niedowładu nerwu okoruchowego, mechaniczne uszko. dzenie gałki ocznej). Przyczynami zaburzeń ruchomościgałki mog4 być krwiak w oczodolei przemieszczenie gałki lub niedowład nerwów czaszkowych unerwiających zewnttzne mięśniegałki ocznej. Rozpoznanie potwier. dza się badaniami obrazowymi (TK). Wskazaniem do zabiegu operacyjnegojestpogarszanie się ostrościwzroku. Leczenie operacyjne polega na usunięciu krwiaka we. wnątrzoczodołowegolub odbarczeniu nerwu wzrokowego. Przed zabiegiem i w okresie pooperacyjnym stosuje się zwykle deksametazon lub metyloprednizolon, przeciwdziatające obrzękowi nerwu wzrokowego. Skutecznośćleczenia operacyjnegow odniesieniu do czynności narządu wzroku za|ezy od tego, jak szybko odbarczono nerw wzrokowy. operację należy wykonać w trybie pil. nym (nie późniejniż w ciągu 2_3}'), kiedy ostrośćwzroku się pogarsza, a\ewidzeniejest jeszcze zachowane. Pourazowy niedowład nerwu twarzowego jest najczęściejwynikiem poprzecznego złamania piramidy kości skroniowej. W zalezności od miejsca złamania uszkodzenie może dotyczyć,tylko częściruchowej nerwu lub obejmowaćtakzestrunę bębenkową.Ptzyczyną uszkodzenia jest odłamek kości,obrzęk pnia nerwu wskutek ucisku lub zranienia albo narastający w pobliżu nerwu krwiak. W badaniu przedmiotowym stwierdza się porażenie mięśnimimicznych połowy twatzy z niedomykalnościąpowiek. TK wykonane w oknie kostnym potwierdza złamanie piramidy kości skroniowej. Porażenie nerwu twarzowego wymaga potwierdzenia w badaniu elektromiograficznym wkrótce po urazie. Uszkodzenie nelwu w kanale w kościskalistej poniżejdojścia struny bębenkowej powoduje jedynie niedowład rucho. wy. w dalszej częściuszkodzeniu ulegają także włókna odpowiedzia|ne za wydzielanie ś|tnyprzez ŚIiniankę podjęzykowąi podżuchwową,a w okolicy zwoju kolanka również włókna ptzewodzące wrażenia smakowe z przednich 2ls języka. W pierwszej kolejnoŚci należy zabezpieczyć rogówkę przed wysychaniem, stosując wilgotną komorę osłaniającą oko, krople do oka ze środkiemprzeciwzapalnym oraz krople spełniające rolę sztucznych łez, Wskazaniem do pilnego leczenia operacyjnego w celu odbarczenia nerwu s4 nasilające się objawy niedowtadu u chore-

go z potwierdzonym w TK złamaniem piramidy kości skroniowej' Wymagane jest także zastosowanie deksametazonu lub metyloprednizolonu. Zaniedbywanie osłony gałki ocznej (nawet w czasie jednej nocy) możespowodować wysychanie spojówek i rogówki' owrzodzenie Io. gówki, a w skrajnych przypadkach utratę wzroku. Nawet u chorych z całkowitym porażeniem neTwu twarzowego można osi4gnąć zadowa|ający efekt leczniczy (w odniesieniu do ochrony gałki ocznej) i kosmetyczny, korzystaj4c niekiedy Z pomocy chirurgii plastycznej. 4. P r zetoka szyjno -jamista Jest to nieprawidłowepołączeniemiędzy tętnic4 szyjną wewnętrzną lub jej gałęziąi zatoką jamistą. Typy przetok: 1) połqczenie między głównym pniem tętnicy szyjnej we. wnętrznej i jednym zkanał'ów żylnych zatoki jamistej, z batdzo szybkim przepływem krwi 2) poŁączenie między gaŁęziątętnicy szyjnej wewnętrz. nej (pień oponowo-przysadkowy, pień dolno-boczny, tętnice McConnora) i jednym z kanałów zyInych zatoki jamistej, z wolnym przepływemkrwi. Ptzyczyną mogą być tany dtązące iutazy czaszkowo-mózgowe ze złamaniami prowadzącymi do zranienia tętnic lub naciągnięcia i przerwania ścianynaczynia. objawy przetoki pojawiają się bezpośredniopo urazie lub (częściej) w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie. Wzrost ciśnienia w zyłach ocznych prowadzi do zastoju zylnego i poszerzenia iLyLoczodołu,spojówki i gałki ocznej (tzw. wyttzeszcz tętniący). Chorzy skarzą się na szum zgod. ny z rytmem pracy Serca; mozna go usłyszeć za pomocą stetoskopu umieszczonego nad gałką oczną lub w okoli. cy skroniowej. Rozpoznanie wymaga potwierdzenia za pomocą obustronnej angiografii tętnic szyjnych. Lecze. niem z wyboru są techniki wewnątrznaczyniowe'

5. Krwiak nadtwardówkowy łac. haem at om a ep id,ur al e ang. extr adural haem at om a

DEFINICJA Krwiak nadtwardówkowy to nagromadzenie krwi mię. dzy kościąi oponą twardą. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Krew gromadzi się w przestrzeni, której objętość w prawidłowych warunkach wynosi zero' opona ptzylega szczelnie i ściśIe do kości;z wiekiem pottzeba coraz większej siły,aby oponę oddzielić od koŚci (z tego powodu krwiaki nadtwardówkowe występują ruadziej u osób w starszym wieku)' ŹródŁem krwawienia sq najczęściej tętnice oponowe' zwykle tętnica oponowa środkowalub jej gałęzie. Tętnica biegnie po powierzchni opony twardej unieruchomiona w rowku kostnym. Szczelina złamania przekraczająca rowek kostny prowadzi do rozerwa-

1964

--

Wybrane choroby ukladunerwowego nia naczynia. Ponieważ rowki kostne są słabowykształcone u dzieci, również w tej grupie wiekowej krwiaki nadtwardówkowe występują rzadko. ir ódłem krwawienia mogą być także iryłyśródkościaw przypadku zł'amait kościpokrywy czaszki w okolicy ciemieniowej i potylicznej oraz uszkodzone zatoki żyIneopony twardej (strzałkowa górna i poprzeczna). Krwiak wyczerpuje wewnąttzczaszkową rezerwę ob. jętościową,powodując obniżenie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego i przemieszczenie struktur mózgu; może doprowadzić do wgłobienia i śmierci.

KLrNrczNY I PRzEBTEG EosRAz NATURALNY Stan kliniczny chorego zaIeily od objętości krwiaka i tempa jego powiększania się. Charakterystyczne jest występowanie dwóch epizodów utraty przytomności, przedzielonych tzw. przerwą jasn ą (łac.interuallum lucidum)'kiedy choryjest przytomny. Uraz powodujący powstanie krwiaka nadtwardówkowego jest wystarczająco silny, aby wywołać wstrząśnienie mózgu i doprowadzić do utraty przytomności. Chory zwykle odzyskuje przy. tomnośćpo urazie, ale często traci ją ponownie po kilku godzinach, w miarę jak gromadząca się krew powoduje wzrost ciśnieniaśródczaszkowegoi ucisk mózgll. Niekiedy choryjest nieprzytomny od początku 1ltazL|,w innych przypadkach nie traci przytomności bezpośrednio po :urazie. objawami krwiaka nadtwardówkowego są również przeciwstronny niedowład połowiczy, poszerzenie źtenicy po stronie krwiaka i zwolnienia tętna. TK uwidacznia krwiaka o soczewkowatym kształ. cie i gęstościodpowiadającejkrwi (ryc. IX.I.5-1).Często udaje się uwidocznić szczelinę złamania. W przypadkach pozostawionych bez interwencji chirurgicznej dochodzi do wgłobienia, zatrzymania oddechu. zaburzeń krażenia i śmierci.

Ryc. lx.!.5-1.Krwiaknadtwardówkowynad prawqpółku|qmózgu u 3O-|etniegomęzczyzny6 h po uraziekomunikacyjnym. obraz TK ukazujekrwiaka o charakterystycznym soczewkowatymkształcie, prawejkomoryboczneji przemieszczenie strukturIinii uciśnięcie środkowej'

czego. oczekuje się wtedy na upłynnienie krwiaka, aby można go było łatwo opróżnić poprzez pojedynczy otwór trepanaryjny. SzczegóInej ostrożności wymagają krwiaki umiejscowione w tylnej jamie czaszki, ponieważ maksymalna tolerowana objętośćkrwiaka w tym rejonie wy. nosi jedynie -10 ml.

ROKOWANIE Wczesne opróżnienie krwiaka, przed wystąpieniem nadciśnienia śródczaszkowego,wiąże się z bardzo dobrymi wynikami leczenia. Późno wykonany zabieg, kiedy doszłojuźLdo wgłobienia, zazwyczaj nie pozwala już uratować chorego.

ROZPOZNANIE Każ,dy chory, który stracił przytomność po urazie lub wykazuje ogniskowe objawy neurologiczne, wymaga wykonania TK w celu wykluczenia krwiaka nadtwardówkowego. Zazwyczaj jest to badanie wystarczające do ustaIenia rozpoznania, zdaruają się jednak przypadki, kiedy krwiak nadtwardówkowy stwierdza się dopiero śródoperaryjnie. W sytuacji zagrożenia życiapodejtzenie krwia. ka należy niezwłocznie zweryfikować operaryjnie. LECZENIE Chory przyjęty do szpitala dopiero po drugiej utracie przytomności w gwattownie pogarszającym się stanie klinicznym wymaga natychmiastowej interwencji chi rurgicznej, nawet bez wykonania TK. Jeżeli uwidoczniony w TK krwiak nadtwardówkowy ma grubość3 tygodnie po urazie.

1965

I

uru'yczaszkowo-mózgowe

Ryc. lx.l'6.1. Swieżykrwiakpodtwardówkowy(strzałki) w obrazie TK, umiejscowiony nad prawqpótku|ąmózgu u 45-|etniegomężczyzny,3h po urazie;widoczneprzemieszczenie komór bocznych.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Żtódłerr- krwawienia są najczęściej uszkodzone żyły mostowe łączące powierzchnię kory z zatokami ży|nymi opony twardej (gtównie z zatoką strzałkową górną). Uszkodzeniu tych żyt sprzyjają urazy akceleracyjno-deceleracyjne' powodujące przemieszczanie się mózgu w stosunku do kościczaszki. Jeżeli skutkiem takich urazów są poważneobrażeniamózgu i krwiaki śródmózgo. we, stan chorego możebyć ciężki. Prz ewlekłe krwiaki podtwardówkowe występuj ą naj częścieju osób z cechami zaniku mózgu. Krew gromadzi się wewnątrzczaszkowokosztem przestlzeni zajmowanej przez PMR, dośćdługonie powodującucisku mózgu ani z abnt z eń' neurologicz nych. OBRAZ

KTINICZNY

obraz kliniczny istotnie się różni w poszczegóInychpostaciach krwiaka potwardówkowego. ostry krwiak zwykle współistnieje z obrażeniami mózgu. Chorzy często s4 w ciężkim stanie ogóInym i uzyskują 8 pkt w skali Glasgow, to można się ogtaniczyć do obserwacji i leczenia zachowawczego. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest w tym przypadku pogorszenie stanu chorego lub istotne zwiększenie grubościkrwiaka. Leczenie krwiaka podostrego za|eżyod stanu chorego i stopnia rozpuszczenia krwiaka. Krwiaki płynne można optóźnić z 2 otworów trepanaryjnych, krwiaki skrzepłe mogą wymagać kraniektomii. Chorych w dobrym stanie ogólnym można pocz4tkowo leczyĆ zachowawczo, oczekując na upłynnienie krwiaka. Krwiak przewlekły rzadko udaje się wyleczyć, stosując leczenie zachowa'wcze.Zwykle konieczne jest operacyjne opróżnienie krwiak a ptzez otwory trepanacyjne.

podtwardówkowy 7.Wodniak Łac.hygrołna subdurale ang. subdural hygroma Wodniakiem podtwardówkowym nazywa się nagromadzenie PMR w przestrzeni między oponami twardą i pajęczą. W następstwie pourazowegoprzerwania ciągłości pajęczynówki PMR wycieka do przestrzeni między twar-

Ryc.lx.|.7.1. Wodniak TKu 55nad|ewqpółku|q mózguw obrazie .|etniej kobietyw 6 dni po urazie; widocznezaciśnięcie rowków przemieszczenie międzyzwojamii nieznaczne |iniiśrodkowej. dówką i pajęczynówką. objętośćtej przestrzeni prawidłowowynosi zero. W razie wytworzenia się mechanizmu wentylowego ptyn zostaje uwięziony, powodując ucisk i pr zemieszczenie mózgu. objawy kliniczne są podobne do występujących w przypadku krwiaka podtwardówkowego. TK uwidacznia ucisk i przemieszczenie mózgu ptzez zbiornik ptynu (mający czasem dużą objętość_ tyc. IX.I.7-1).Rozpoznanie ustala się po uwidocznieniu w badaniach obrazowych uciskającego mózg zbiornika wypełnionego płynem o gęstościzbliżonej do PMR. W obrazie TK wodniaki można wykryć od kilku godzin do -3 tygodni po urazie. Po upływie 3 tygodni od urazu wod. niak można pomylić z przewlekłym krwiakiem podtwardówkowym, od którego różni się mniejszą zawartością białka i brakiem grubej torebki. Taka pomyłka w rozpoznaniu nie ma jednak wpływu na postępowanie lecznicze,któte w obu chorobachjest takie samo. U chorych, którzy doznali ciężkich urazów czaszkowo. -mózgowych, zwłaszcza powodujących rozsiane uszkodzenie aksonów, po upływie około miesiąca obserwuje się zmniejszenie objętościmózgu, przejawiające się w obrazie TK poszerzeniem otaczających mózgpłaszczy płynowych. Zmiany te bywają mylnie interpretowane jako wodniaki. W odróżnieniu od obrazu prawdziwych wodniaków struktury mózgu nie są jednak przemieszczone. W tej sytuacji klinicznej nie ma wskazań do interwencji chirurgicznej. Wodniaki powodujące ucisk i ptzemieszczenie struktur mózgu oraz ubytkowe objawy neurologiczne wymagają leczenia operacyjnego.Usunięcie zawartościwodniaka jest znacznie łatwiejsze niż opróżnienie krwiaka. Wykonuje się zwykle tylko 1 otwór trepanacyjny.

1961

r

Urazy czaszkowo-mózgowe scowe niedokrwienie mózgu i ogniskowe ubytki neurologiczne. Skurcz naczy ń za-wsze pogarsza rokowanie. Skurcz naczyń można rozpoznaĆ bezpośrednio,uwid'aczniając go za pomocą angiografii (klasycznej, MR lub TK) lub pośredniona podstawie wyników przez. czaszkowej ultrasonografii doplerowskiej (przyśpieszenie przepływu krwi, np. w tętnicy środkowej mózgu >120 m/s). W leczeniu powszechnie stosuje się blokery kanału wapnia _ nimodypinę i wybrane składowe tzw. terapii 3H (hemodylucja, hipertensja i hiperwolemia). Zastosowanie wszystkich składników terapii 3H wymaga zachowania dużejostrożnościzewzg|ędu na ryzyko zwiększenia obrzęku mózgu.

8.2. St|uczen.emózgu' krwiak śródmózgoWy Ryc. lX.l.8-1. obraz TK gtowy u 4O-|etniego męzczyzny w 7 h po urazie - w okolicy skroniowej prawej widoczny krwiak nadt w a r d ó w k o w y ( s t r z a ł k a )o g r u b o ś c id o 3 , 5 c m , a w t y | n e j o k o | i c y s k r o n i o w e j | e w e j k r w i a k ś r ó d m ó z g o w y ( g r o t s t r z a | k i )p o w s t a ł y w mechanizmiecontre coup.

łac. contu sio cerebri' haernatorna. intracerebrale ang. cerebral contu sion, intracerebral haernatorna

DEFINICJA

8. Uszkodzenie mózgu łac,laesio cerebralis ang. cerebral lesion Uszkodzenie mózgu obejmuje llrazy o różnym stopniu nasilenia: od powierzchownych stłuczeń kory i zranie. nia powierzchownych naczyń mózgu do dużych krwia. ków wewnąttzczaszkowych i ran postrzałowych. Postaci uszkodzeń mózgl 1) pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe 2) krwiaki śródmózgowe 3) rany drązące i postrzałowe 4) rozsiane uszkodzenie aksonów.

Stłuczenie mózgu i krwiak śródmózgowy dotyczą tego samego zjawiska - wynaczynienia krwi w następstwie urazu mózgu. Stłuczenie ozrlacza niewielkie wynaczynienia rozsiane w korze mózgowej (lub podkorowo),podczas gdy krwiak śródmózgowy odnosi się do większe. go nagromadzenia krwi w obrębie mózgu, najczęściej w istocie białej. EPIDEMIOLOGIA Stłuczenia i krwiaki śródmózgowe naIezą do najczęstszych uszkodzeń mózgu; rozpoznaje się je u -40 vo chorych po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych. ETIOLOGIA

8.1. Pourazowe krwawienie podpajęczynóWkowe łac.haernorrhagia subarachnoidalis posttraurnatica ang. posttraurnatic subarachnoid haernothage Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy powstaje w wyniku przerwania ciągłości naczynia korowego i nagromadzenia wynaczynionej krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej.W odróżnieniu od krwotoku z pękniętego tętniaka krew nie zawsze gromadzi się na podstawie czaszki; jej rozmieszczenie zalezy od lokalizacji fuódła krwotoku. Po wystąpieniu krwotoku podpajęczynówkowego dochodzi do skurczu naczyft, którego pTzyczyny nie są dokładnie poznane. Skurcz naczyń występuje rzadziej po urazie niż pęknięciu tętniaka. Może wystąpić w kilka godzin lub dni po urazie, a jego następstwemjest miej-

I PATOGENEZA

ognisko uszkodzenia obejmujewewnętrzną strefę mar. twicy i zewnęttzną strefę obrzęku. W urazach akceleracyjno-deceleracyjnych przemieszczający się mózg uderza w powierzchnię czaszki, doznając stłuczenia. Po przeciwległejstronie czaszki wytwarza się w tym samym czasie podciśnienieodpowiedzia|ne za pękanie naczyit i wynaczynienie krwi. Zjawisko powstawania uszkodzeń przeciwległychobszarów mózgu, położonych natorze działania siły urazu, okreśIasię mianem contre coup (ryc. IX.I.8-1). Wtórne krwiaki pnia mózgu powstają u chorych, u których wcześniejwystąpiło wgłobienie i pień mózgu został uciśnięty przez hak zakrętu przyhipokampowego lub migdałekmóżdżku.

19 6 8

,-

nerwo*.no Wybrane choroby uktadu Ę OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

obraz kliniczny za|eżyod wielkościi umiejscowienia obszarów uszkodzenia mózgu. Pierwotne uszkodzenia pnia mózgu są stosunkowo rzadko wykrywane zapomocq TK (ryc. IX.I.8-2A). Stosując MR, wykrywa się je u -50 vo chorych z ciężkimi utazami czaszkowo-mózgowymi(ryc. IX.I.8-2B). LECZENIE Stłuczenie mózgu nie wymaga leczenia. Uszkodzone tkanki ulegają martwicy, a wynaczyniona krew zostaje stopniowo wchłonięta.W przypadku dużegoobrzęku, powodującegoucisk i ptzemieszczenie sąsiadujących struktur mózgu, na|ezy zastosować leczenie przeciwobrzękowe - rozdz. IX.C. Przyjmuje się, że odbarczenia chirurgicznego wymagają krwiaki o średnicy>5 cm w przestrzeni nadnamiotowej, a o średnicy>3 cm w przestrzeni podnamiotowej. Wskazaniem do operacji jest wyczerpanie wewnąttzczaszkowej rezerwy objętościowej,przejawiające się w badaniach obrazowych zaciśnięciem zbiornika okalającego. Postępowanie przed- i pooperacyjne należy uzupełnić leczeniem przeciwdrgawkowym. Najczęściej stosuje się fenytoinę p'o' lub j.u. do 300 mg/d, rzadko fenobarbital 100-200 mg/d. Leki przeciwdrgawkowe stosuje się w sytuacji obserwowanego w TK znacznego wyczerpania wewnątrzczaszkowej tezetwy objętoŚciowej, zwykle nie dłlircj niil przez 2 tygodnie od urazu lub operacji wewnątrzczaszkowej. Leczenie ma na celu zapobieżenie napadom, które mogą doprowadzić do wgtobienia mózgu, natomiast nie wpływa na ryzyko rozwoju padaczki pourazowej. MONITOROWANIE Naczynia krwionośne znajdujące się w obrębie ogniska uszkodzenia mogą pęknąć, stając się źródłemkrwiaków śródmózgowych.Zdarua się to najczęściejw ciągu pierwszych 3 dni po urazie. Nierozpoznanie tego powiktania grozi wgłobieniem, należy zatem w tym czasie wykonać kontrolną TK, nawetjeżeli stan choregonie uległpogor. szeniu.

głowy RyC.lx'!'8-2.Badania obrazowe u 52-|etniej kobiety w 6 dni (gwiazdka) po urazie. A - obrazTKukazuje krwotoczne otoognisko (strzałki). czoneobrzękiem Zewzg|ędu naź|euwidocznionq komorę |Vmózguzdecydowano MR' B _ obrazMR r,.za|ezsięwykonać ny ukazujew lewejpółku|imóżdżku krwiakaw faziewchłaniania (gwiazdka), otoczonego strefqobrzęku(strzałki). strzałem z broni paInej za|eż,ąod prędkości pocisku. Wlot pocisku jest niewielki, wielkością zb|izony do średnicy pocisku, natomiast wy|ot znacznie większy, często z wyłamanymi odłamkami kości czaszki. Powierzchnię skóry głowy przy strzał.achoddanych z małej odległości, na przykład w celach samobójczych, pokrywaj4 osmalenia i oparzenia, a otwór wlotowy ma większą średnicę. Po przejściupocisku powstaje tętniąca jama o średnicy zależnejod energii pocisku. TK jest badaniem z wyboru we wszystkich przypadkach ran dtąitących, w tym także postrzałowych. Przedmiotytkwiące w głowiemogąbyćusunięte z rany tylko na oddziale neurochirurgicznym będącym w pełnej gotowoścido zaopattzenia możIiwychkrwotoków.

8.4. Rozsiane uszkodzenie aksonów łac, laesio diffusa q',conulTL ang. diffuse axonal injury

DEFINICJA Rozsiane uszkodzenie aksonów jest rozpoznaniem neuropatologicznym odpowiadającym w obrazie TK uogólnionemu powiększeniu mózgu z małymi zmianami krwotocznymi w środkowejczęścimózgl',

8.3. Rana drqżqca i postrza|owa łac.uulnus perforans, uulnus sclopetarium ang.penetrating brain injury, brain gunshot wound Ranami drążącymi określa się rany głowy penetrujące w głąbmózgu. Szczególną postacią rany drążącejjest postrzat pociskiem z broni palnej. Skutki ltazu zależą od toru rany. Ranie mózgu mogą towatzyszyć uszkodzenia nerwów czaszkowych, zwł'aszcza wzrokowych, i dużych naczyń, najczęściej tętni cy szyjnej wewnętrznej. Uszkodzenia spowodowane po-

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Zmiany te występują najczęścieju młodych osób po urazach akceleracyjno.deceleracyjnych. Siła urazu przechodząca przez mózg powoduje rozciągnięcie i przerwanie niektórych włókien nerwowych. Uszkodzenia powstają najczęściejw pobliżu komór mózgu', często także w pniu mózgu. Uszkodzeniu ulega również sieć naczyń mózgowych, co przejawia się nie tylko drobnymi wynaczynieniami, ale przede wszystkim zaburzeniami reaktywnościnaczyń mózgowych' Poszerzenie porażonych naczyit

1969

r

Urazy czaszkowo-mózgowe

mózgu, cobłędnie 9. PoźnenastępstwaurazóW ilT*aj:.T[[H:r*;:';*u.' EoeRAz

KLrNrczNY I PRzEBTEG

NATURALNY

Chorzy od chwili urazu są nieprzytomni (40. rż.),USGjqder(M 40.ź.) ER/PgR

węzlychłonne zaotrzewnowe

c A - 12 5 ,T K m i e d n i c yl a, a a n i eg i n e t < o l o j i c . n e , ER/PqR i MMG (lQ'badaniePR i PsA (M >40. ż.), p - h c c i A F ĘU S G j q d e(rM < 6 5 . 1] i miednicy, CA-125,lVlMG, TK lamybrzusznej (K),badanie ER/PgRi badanieginekologiczne P R i P S A( M > 4 0 . r ż . )

w!a1!e onlgcngf

węz|ychlonne pachwinowe wqtroba

piersiowej TKklatki i jamybrzusznej, tvlvci !Vrgł!r| bron5hoskoq]a.

rakpłaskonabłonkowy węzlychłonne szyjne

laryngoskopia, TK gardla,krtanii zatok przynosowych, TK klatki bronchoskopia,

q9ttu9i : wqlv5nłon1e blo!!!o:loql9 R9chow9TKklalli!igrslowej: węzłychłonne nadobojczykowe

|aryngoskopia, TK gardła,krtanii zatok przynosowych, TK klatkipiersiowej, t1on9!oskoq19

węzłychlonne

TKjamybrzuszne.j i miednicy, badanieokolicy kroczai odbytu,badanieginekologiczne

Pgchwinowe kości

TK klatkipiersiowej, bronchoskopia, scyntygrafia kości

klatkapiersiowa (mnogieguzki w plucachIubpłyn w jamieopiucnej)

TK klatkipiersiowej i jamy bronchoskopia, brzusznej

rak z cechamineuroendokrynnymi węzłychlonneszyjne

anTygensTercfowy

4. Nowotwory układu kostno.mięśniowego Konieczność rozleglych zabiegów chirurgicznych w tej grupie nowotworów wymaga precyzyjnego uwidocznienia nowotworu, najczęściejza pomocą TK lub MR, nierzadko też scyntygrafii. 5. Nowotwory piersi Mammografia uzupełniona badaniem ultrasonograficznym jest standardowym badaniem obrazowym w diagnostyce raka piersi (rozdz. X.F.1). Coraz częściejwykonuje się mammografię cyfrową, z komputerową analizą obrazu. U chorych po zabiegach oszczędzających lub odtwórczych, u których ocena radiologiczna jest szczególnie trudna (współistnienie zmian popromiennych, przemieszczenietkanek itd.), coraz szeTzejstosujesię MR.

i miednicy, kolonoskopia, AFP TKjamybrzusznej MMG i ER/PgR(K) (oko|ice kości, RTGkości bolesne scyntygrafia izmienionew scyntygrafii), MMG i ER/PgR(K), badaniePR i PSA(M >40. rż.)

m0zg

na podstawie:KrzakowskiM., MederJ., OlszewskiW.:Nowotwory o nieznanyn uniejscowieniupierwotnym.W: KrzakowskiM., red.:Zalecenia postępowania diag nostyczno-terapeutycznegoW nowotworach ztośliwych u doroslych. Polska Unia )nkologii, 200j p ludzkiejgonadotropiny AFP - o-fetoproteina, B-hCG- podjednostka K _ kobiety' kosmówkowej, EVPgR_ receptor estrogenowy/progesteronowy' _ mammografia,PR - per rectum,PSA_ swoisty M _ mężczyźni, |V]|VlG

laryngoskopia, TK gardła, krtanii zatok przynosowych, TK klatkipiersiowej, bronchoskooia

1.2. Badania laboratoryjne Badania laboratoryjne pozwalają wykryć: 1) nieswoiste następstwa choroby nowotworowej, np. niedokrwisto ść, z abutz enia elektrolitowe, cechy reakcji ostrej fazy (oB, CRP), zmiany składu białek osocza, objawy paraendokrynopatii i in. 2) markery nowotworowe - substancje wytwarzane zarówno przez prawidłowe,jak i nowotworowozmienione komórki różnych narządów, Należą do nich immunoglobuliny monoklonalne, enzymy, hormony, antygeny białkowe (gtównie glikoproteinowe |carbohydrate antigen, cancer antigen - CAI) i inne (tab. X.D.1-1). Podstawowym zastosowaniem markerów nowotworowych jest monitorowanie przebiegu choroby nowotworowej po leczeniu radykalnym, w celu wczesnego wykrywania ewentualnej wznowy lub przerzutów Jedynie niektóre z nich (AFŁ PSA' CEA, CA-I25, p.hCG) znajdują zastosowanie w rozpoznawaniu nowotworów. Tylko częśćnowotworów wydziela substancje markerowe, dlatego prawidłowe stężenie markera nie wyklucza obecnościnowotworu. Ponadto stężenie wielu markerów może być zwiększone w przebiegu chorób nienowotworowych (np. zapalnych) lub z innychprzyczyn (np. CEAu palących tytoń).

1995

l[

diagnostyki nowotworów 09ó|nezasady

2. Diagnostyka nowotworow o nreznanym umrelscowrenru pierwotnym Nowotwór o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym oznacza sytuację, kiedy u chorego w stadium uogólnionej choroby nowotworowej (obecnośćprzerzutów, w -50vo przypadków mnogich) nie można na podstawie badania klinicznego i podstawowych badań laboratoryjnych i obrazowych ustalić ogniska pierwotnego. Nowotwory o nieznan;rm umiejscowieniu pierwotnym stanowią 3_L0vo wszystkich przypadków nowotworów złośliwych.Pomimo szerokiej diagnostyki ognisko pierwotne udaje się zna|eźćjedylie a -Ilvo chorych. Zasadnicze znaczenie ma ustalenie możliwie dokładnego rozpoznania histopatologicznego. W badaniu mikroskopowym najczęściejstwierdza się: 1) raka gruczołowegowysoko- lub średniozróżnicowanego (-607o przypadków) 2) taka niskozróżnicowanego' w tym gruczołowego (-30?o) 3) raka płaskonabłonkowego(-\vo) 4) nowotwór nieztdżnicowany (- 57o) 5) nowotwór o cechach neuroendokrynnych (rzadko)' Badania diagnostyczne dobiera się na podstawie danych z wywiadu, badania przedmiotowego (obecności zespotów klinicznych)' typu hicharakterystycznych stologicznego otaz |oka|izacji przerzutów (tab. X.D.2.1)' W wybranych przypadkach wykorzystuje się PET.

1996

wybrane zagadnienia onkologii klinicznej fl

Leczenie nowotworów (E.1, E.4,E.5),Kr zysz tof MaciejKr zakow ski H er man(E .2 ), (E.3),Krzysztof (E.4,E.5) B ogusł aw Maciej ew ski Krzemieniecki TomaszSach a(E.5 )

1.09ó|neZasady leczenia

skojarzonego

Leczenie skojarzone nowotworów polega na wykorzystaniu więcej niż jednej metody leczenia w celu uzyskania możliwie największego stopnia miejscowej i ogólnoustrojowej kontroli choroby, a tym samym przedłużenia życia lub wyleczenia. Kojarzenie metod leczenia może mieć charakter sekwencyjny lub jednoczesny. Metody leczenia przeciwnowotworowego: 1) miejscowe a) leczenie operacyjne b) radioterapia 2) farmakologtczne a) chemioterapia b) hormonoterapia c) immunoterapia d) tzw. metody biologiczne. Leczenie farmakologic frLe ma najczęściej charakter (tzw, leczenie ogóInoustrojowy systemowe), aczko|wiek bywa też stosowane miejscowo (np. w przypadku chemioterapii doopłucnowej lub dootrzewnowej). Koncepcję leczenta skojarzonego uzasadnia się podstawową cechą biologiczną nowotworów złośliwych,jaką jest skłonnośćdo szerzenia się poza obszar pierwotnego umiejscowienia dzięki miejscowemu naciekaniu lub powstawaniu zmian wtórnych (przetzutów) w narządach odlegtych, co obserwuje się u 60-807o chorych (z różnq częstości4 w poszczegóInych nowotworach). Ponadto, choć sq od tego wyjątki' wskaźniki wyleczeń po zastosowaniu pojedynczych metod leczenia są ogóInie niezadowalaj4ce: wyleczenie moznauzyskaĆ u nieco ponad207o chorych leczonych wył4cznie operacyjnie, u 20va chorych poddanych tylko radioterapii i u niespełna 107o poddawanych samej chemioterapii. Wdrożenie koncepcji leczenia skojarzonego doprowadziło do istotnej poprawy wyników leczenia wielu nowotworów, m.in. raka piersi, raka jelita grubego' raka jajnika, mięsaków tkanek miękkich i kości

niem systemowym _ najczęŚciej w postaci uzupetniającej chemioterapii lub hormonoterapii pooperacyjnej (tzw. leczetlie adiuwantowe), której podstawowym celem jest zmniejszenie ryzyka wyst4pienia przerzutów. obie te metody systemowemożnarównież stosowaćz tym samym założeniemw uzupełnieniu radioterapii' KoniecznoŚć kojarzenia obu metod postępowaniamiejscowego z leczeniem farmakologicznym wynika również z dośćczęstego występowania nowotworów w stadium pierwotnego zaawansowania miejscowego' w którym pierwotne zastosowanieleczenia operacyjnegolub radioterapii jest trudne i mało skuteczne w związku z ograniczonymi możliwościami uzyskania miejscowej kontroli nowotworu i ryzykiem jego wczesnego uogólnienia. W takich sytuacjach zastosowanie wstępnego leczenia farmakologicznego (tzw. |eczenie neoadiuwantowe) zwiększa zakres doszczętnoŚcipostępowaniamiejscowegooraz ogt anicza ty zyko wystąpienia przerzutów. Najrzadziej stosuje się skojarzenie różnych metod leczenia systemowego.W praktyce klinicznej łączy sl,ę różne metody hormonoterapii,np. podawanie antyestro. genr z analogiem GnRH w raku piersi lub antyandrogenu z analogiem GnRH w raku gruczotu krokowego. Biologiczne metody leczenia systemowegopróbuje się kojatzyć z metodami tradycyjnymi, np' stosowanie przeciwciat monokionalnych i chemioterapii w raku piersi. Przyktady kojarzenia metod najczęściejwykorzystywanych w praktyce klinicznej - tab. X.E.1-1. W każdej fazie skojaruonego leczenia przeciwnowotworowego nalezy rozwazyćjego wpływ na przebieg koIejnych etapów zaplanowanego leczenia (np. chirurg w trakcie operacji powinien ułatwić planowanie pooperacyjnej radioterapii ptzez oznaczenie klipsami loży po usuniętym guzie, a radioterapeutapowinien okreŚlić obszar napromieniany w sposób możIiwie oszczędzający okolice układu kostnego bogate w szpik w ce]u zmniejszenia tyzyka powikłań hematologicznych późniejszej chemioterapii).

oraz niemal wszystkich nowotworów wieku dziecięcego. Leczenie większości nowotworów złośliwych powinno zatem polegać na skojarzeniu metod miejscowych z lecze-

1991

r

Leczenie nowotworów Tabela X.E.l-'1. Kojarzenie metod leczenia przeciwnowotworowego Metody

Cele

Przykłady

leczeniefarmakologiczne

zwiększenie Ieczenia operacyjnego doszczętności wczesnakontroIa mikroprzerzutów

rakpiersi rakjajnika mięsaki kości

moż|iwość wycięciazmianprzetrwa|ych

jqdrai jajnika zarodkowe nowotwory

leczenieoperacyjne J leczeniefarmakologiczne

przerzutóW i wystqpienia zmniejszenie ryzykanawrotumiejscowego

rakpiersi rakjelitagrubego rakjajnika niedrobnokomórkowy rakp|uca

leczenieoperacyjne

ryzykanawrotumiejscowego zmniejszenie

rakpiersi rakszyjkimacicy raktrzonumacicy gIejaki zloś|iwe

zwiększenie radioterapii doszczętności wczesnakontro|a mikroprzerzutów

krokowego rakgruczołu rakpluca niedrobnokomÓrkowy glowyi szyi nabfonkowe nowotwory (chtoniak Hodgkina) ziarnica złoś|iwa

(dziatanie promieniouczuIajqce) zwiększenie stopniakontroIimiejscowej wczesnakontroIa mikroprzerzutów

rakszyjkimacicy niedrobnokomórkowy rakpluca drobnokomórkowy rakpluca rakkanału odbytu

przerZutóW i wystqpienia zmniejszenie ryzykanawrotumiejscowego

rakgruczolu krokowego mięsak Ewinga

J

leczenieoperacyjne

radioterapia leczeniefarmakologiczne radioterapia leczeniefarmakologiczne

+

radioterapia ..J

i^ł^"^ ^:.

+ leczeniefarmakologiczne

jednoczesne I stosowanie sekwencyjne, + stosowanie

Zasadą jest ograniczanie zakTesu lesekcji w nie2.Tasady leczenia operacyjnego zaawansowanych przypadkach różnych nowotworów, czyli stosowanie tzw. operacji oszczędzających. Np. nowotworóW w raku piersi zamiast radykalnej mastektomii z limfaSpośródmetod leczeniaprzeciwnowotworowego leczenie operacyjnejest metodą, która ogólnie zapewnia najwięcej wyleczeń. W poszczegóInych nowotworach złośliwych odsetki wyleczeń są różne' ale w przypadku niektórych nowotworów litych (np. raków górnego odcinka plzewodu pokarmowego lub raka nerki) operacja jest praktycznie jedyną szansą dla chorego;tylko w przypadku nielicznych nowotwoTów (np. układu krwiotwórczego) chirurgia nie ma zastospwania. Rodzajezabiegówoperacyjnych 1. Pobranie wycinka Ma na celu ustalenie jednoznacznegorozpoznania histopatologicznego. W niektórych przypadkach weryfikacja taka możemieć jednak charakter leczniczy, gdyżnp. niewielkie zmiany skórne usuwa się w całości(biopsjawycinająca |ang.excision biopsy)).Czasem pobranie wycinka tylko nieznacznie wyptzedza postępowanie radykalne, gdy wykonuje się doraźnebadanie histologiczne. 2. Operacja radykalna Jej celemjest całkowiteusunięcie nowotworu. MożIiwa tylko w niższych stadiach Zaawansowania,tj. w zaawansowaniu Iokalnym (tzw. radykalne wycięcie miejscowe_ usuwa się guz nowotworowy w całościwtaz z marg"inesami tkanek zdrowych) lub lokoregionaln1.rn (tzw. wycięcie blokowe usuwa się ponadto regionalne węzły inaczynia chłonne). 19 9 8

denektomią stosuje się usunięcie częścigruczołu piersiowego (ang. breast conseruing therapy) z uzupełniającym napromienianiem, a decyzję o usunięciu węzłów chłonnych lza|eżr.ia się od wyniku weryfikacji tzw. węzta wartowniczego' czyli pierwszego węzła na drodze spływu chtonki z guza, Także w przypadku innych nowotworów (np. czerniaka) odchodzi się od planowego usuwania niepodejrzanych węzłów chłonnych,wykonując jedynie wybiórczą limfadenektomię. W przypadku raka odbytnicy zamiast radykalnej operacji brzuszno-kroczowej z usunięciem zwietaczy i wytworzeniem odbytu sztucznego wykonuje się często tzw' niskie ptzednie resekcje odbytnicy, często poprzedzone przedoperacyjnym napromienianiem, co umożIiwia zachowanie zwtetaczy odbytu. W leczeniu mięsaków tkanek miękkich zabiegi amputacyjne zostały zastąpione resekcja. mi z ewentualn4 rekonstrukcją kostną, nerwową lub naczyniową. Leczenie operacyjne bywa wskazane takze w zaawansowanych stadiach niektórych nowotworów, np. u cho. rych na raka jelita grubego lub mięsaka tkanek miękkich operacje usunięcia ptzetzutów z płuc i wątroby po skutecznym leczeniu ogniska pierwotnego dają nawet 507oszans na wyleczenie. Radykalnośó operacji określa się na podstawie oceny makroskopowej i mikroskopowej. Wyróżnia się następuj4cerodzaje zabiegów resekcyjnych:

onkologii klinicznej wybrane zagadnienia d 1) R0 - zabieg radykalny zatówno w ocenie chirurgicznej, jak i histologicznej (marginesy operacyjne są wolne od komórek nowotworowych) 2) R1 - makroskopowo zabieg oceniony jako usunięcie całkowite nowotworu, ale w badaniu mikroskopowym obecne komórki nowotworowe w marginesach operacyjnych 3) R2 _ zabieg miał makroskopowo i mikroskopowo charakter nieradykalny i w organizmie chorego zostało utkanie nowotworu. Za|eżnieod ilościpozostawionej masy nowotworu zabieg R2 można określić jako wycięcie prawie całkowite,częściowealbo cytoredukcyjne. od oceny radykalnościzabiegu mog4za|eżećwskazania do leczenia uzupełniaj4cego,choć na rodzaj postępowania skojarzonegozwykle większy wpływ mają typ nowotworu i jego biologia (złoś]iwość). 3. Operacja cytoredukcyjna Polega na usunięciu jak największej masy nowotworu, aby umożliwiĆpóźniejszezastosowanie skutecznego le. czenia systemowego (np. w przypadku raka jajnika). 4. Operacja paliatywna Wykonywana w celu zmniejszenia dolegliwościi poprawy jakoŚci życiachorego,a nie wyleczenia. Może polegać na częściowymusunięciu guza nowotworowego (ma wówczas charakter cytoredukcyjny) lub na wykonywaniu z abiegów umożliwiaj ących funkcj onowanie nat z ądu lub układu, zablrzone ptzez toztastający się nowotwór (np. wytworzenie przetoki jelitowej, moczowejlub oddechowej,endoskopoweposzerzanie przełyku). Technikiwspomagające Techniki wspomagające operacyjne leczenie nowotworów obejmują: 1) środoperacyjne niszczenie tkanki nowotworowej(nie. kiedy zastępującewycięcie)za pomocą a) wysokiej albo niskiej temperatury b) ultradźwięków c) lasera d) embolizacji naczyń zaopatrujących guz 2) wizualizacyjne wspomaganie w polu operacyjnym ultrasonografia śródoperacyjna 3) radioterapię śródoperacyjnątozdz. x.E.3) 4) chemioterapię śródoperacyjną(perfuzyjną i infuzyjną)' Rozwój chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej po. zwala obecnie na skuteczne i efektowne pokrycie ubytków powłok,częścitwatzy,kończyn, sutków czy r'aTz,4. dów płciowychw przypadkach koniecznościich częścio. wego wycięcia. Wykonuje się także zabiegi odtwórcze zwietaczy dróg moczowych i odbytu' które w znaczący sposób poprawiająjakośćzycia u chorych poddanych resekcjom pęcherua moczowego czy odbytnicy.

3. Radioterapia OPIS METODY Radioterapia (RT) polega na wykorzystaniu promienrowania jonizującego do celów leczniczych' W zależ'ności od rodzaju źródŁapromieniowania wyróżnia się: 1) teleterapię (TRT) _ napromienianie z odległości, jedną, kilkoma, a nawet kilkunastoma wiqzkami promieniowania' generowanymi przez tzw. bombę kobal. tową lub ptzyśpieszacz liniowy. Wykorzystuje się promieniowanie fotonowe (y lub X) lub cząsteczkowe (np. szybkie elektrony) o energii 1-30 MeV (cząsteczkowa terapia protonowa i neutronowajest stosowana w kilku ośrodkachw świecie). 2) brachyterapię (BRT) - aplikacja niewie]kich źródet promieniowania (radionuklidów) w postaci igieł, ziaren, kapsułek lub drutu na powierzchni skóry (BRT powierzchniowa), w przewodach lub jamach ciała (BRT dojamowa) lub w guzie nowotworowym i blisko otaczającychgo tkankach (BRT śródtkankowa)'Najczęściejstosuje się izotopy radu (226Ra),cezu (137Cs), ;odu (125I),irydu (1e2lr),strontu (8eSr),fosforu (32P) i złota (198Au). Efektybiologicznepromieniowania W momencie pochłonięciapromieniowania jonizującego w guzie nowotworowym i w otaczających go zdrowych tkankach dochodzi do szeregu reakcji fizycznych, chemicznych i w konsekwencji procesów biologicznych, które wywołują efekt kliniczny, np. regresję guza, zwłóknienie w tkance zdrowej' wtórny nowotwór popromienny' Promieniowanie jonizujqc e wzbudza wtórne elektrony (promieniowaniecząsteczkoweoddziałujebezpośrednio), które rozbijaj4 wi4zania w cząsteczkach DNA i w innych metabolicznie ważnych strukturach cytoplazmatycznych. Zmiany te wywołują przejściowe(możliwe do naprawy) ]ub trwate zabutzenia czynności komórek. Trwałe uszkodzenia komórki prowadzą do trwałej utraty zdolności do rozplemu (tzw. wyjałowienie)' Pozbawienie tej zdolnoŚci wszystkich komórek lczestniczą. cych w cyklu mitotycznym oraz posiadających zdolność do rozplemu (komórki klonogenne) skutkuje miejscowym wyleczeniem. Komórki, które trwale utraciły zdol. noŚć do rozplemu, nigdy nie spowodują nawrotu choroby i ostatecznie zginą. Taki sam efekt w tkankach zdro. wych możespowodowaćciężkiepowikłaniepopromienne (np. martwicę)' Jeżelipo RT przezyje choćbyjednaklonogennakomórka nowotworowa, to zapocz4tkuje ona odrost guza i w konsekwencji rozsiew nowotworu. W tkance zdrowej ptzezycie prawidłowych komórek mogących się dzielić jestpożl4danym warunkiem gojenia odczynu popromiennego, który powstał w trakcie radioterapii. Biologiczne działanie promieniowania jonizującego ma charakter losowy, co ozrLacza'że takie same dawki promieniowania ,,zab1jają,,zawsze ten sam odsetek komórek nowotworowych,a nie taką samą ich liczbę. Jeże. li określonejdawce odpowiada tzw. wskaźnik wyjałowie. nia 0,5 (połowakomórek ginie, a połowaprzeżywa)'to po

1999

f,!

Leczenie nowotworów jej podaniu spośród10 komórek zginie 5, a spośród1 miIiona zginie 500 000. oznacza to, że średnialiczbaptzezywaj4cych komórek zmniejsza się asymptotycznie, a zatem nie osiąga zera. Dawka |ecząca to taka dawka promieniowania' od której zaIeży prawdopodobieństwo miejscowegowyleczenia. Jeżeli dawkę, której odpowiada np, 90vo prawdopodobieństwowyleczenia, zastosuje się u 100 chorych na nowotwór tego Samego typu, w tej samej lokalizacji i stopniu zaawansowania, to wyleczonych zostanie 90 chorych (wszystkie komórki zginą), a u pozostałych 10 chorych, w wyniku przeżycia 1 lub więcej nowotworowych komórek klonogennych, dojdzie do wznowy procesu nowotworowego.W odniesieniu do indywidualnego chorego nie wiadomo jednak, czy znajdzie się on w pierwszej,czy w drugiej grupie. Częściowadepopulacjanowotworu (zmniejszenie liczby komórek nowotworowych) w wyniku niecałkowitego wycięcia guza lub częściowegoefektu cytotoksycznego radioterapii lub chemioterapii indukuje przyśpieszoną repopulację klonogennych komórek nowotworowych; czas podwojenia ich liczby ulega skróceniu średnioz 30 do kilku dni. Proces tenjest czasowonieograniczony.Jeżeli RT jest niedostatecznie skuteczna, to nowotwór od. rasta w tempie znacznie szybszym niż przed leczeniem. W niektórych tkankach prawidtowych również dochodzi do popromiennejprzyśpieszonejrepopulacji tzw. ko. mórek tarczowych (np. komórki nabłonka kanalików krętych nefronu, pneumocyty typu II, oligodendrocyty osłonekmielinowych, komórki śródbłonkanaczyń krwionośnych).Intensywnośćrepopulacji jest znacznie większa niż w guzie nowotworowym, ale w odróżnieniu od nowotworu proces ten ma charakter wyrównawczy i jest ograniczony czasowo _ zachodzi do chwili pełnej naprawy morfologicznej i czynnościowej w napromienionej tkance zdrowej. Promieniowraż|iwość i promieniouIeczaIność Promieniowrażliwośó można określićilościowoodsetkiem komórek, które giną po podaniu testowejdawki, np. 2 Gy. W grupie nowotworów wysoce promieniowrażIiwych jest on nie mniejszy niz 70Vo,w grupie miernie wrażliwych wynosi -50vo i nie przekracza20vo w grupie nowotworów o niskiej promieniowrażIiwoŚci.Podział nowotworów na wysoko, miernie i nisko promieniowrażliwe (tab.X.E.3.1) jest orientacyjny,ponieważw tzeczywinowotworu jest indywidual. stościpromieniowrażliwość nie zmienna. ogóInie, wtaz ze wzrostem zaawansowania nowotworu zwiększa się ryzyko wystąpienia w nim rozległych ognisk martwiczych i obszarów ostrej lub przewlektej hipoksji, co obniża jego promieniowrażliwość nawet S-krotnie. Promieniowrażliwość nie jest równoznaczna z pr.omienioulec za|nością' Promieniowanie oddziałuje w wyznaczonej objętościtkanek. Chorych na nowotwory o przebiegu ogólnoustrojowym nie mozna wyleczyć, stosując wyłącznie radioterapię (spośródnowotworów o wysokiej promieniowrażliwościpromieniouleczalne są te, które rozwijają się tylko miejscowo).Chorzy ci wymagają leczenia systemowego,a celem RT jest wyjałowienie jedynie gtównej masy guza.

nowotworów Tabe|aX.E.3.1.Promieniowraż|iwość grupa| - wysoce promieniowraź|iwe

ziarnicazłośliwa c h l o n i a knii e z i a r n i c z e biaiaczki nasieniak siatkówczak rdzeniakniedo.jarzaly nerwiakniedojrzaty mięsakhistocytarny kosmÓwczak mięsakEwinga nerczakniedojrzaly

g r u p aI l - m i e r n i e promieniowraż|iwe

większość raków: płaskonabtonkowy gruczolowy rakigruczoloweprzysadki g I e j a km ó z g u gwiaździak mózgu wyściólczak poprzecznie prqżkowanych mięsakmięśni mięsakkostny

grupalll- siabo rakzarodkowy promieniowraż|iwe potworniak, potworniakorak lubniewraż|iwe czerniak gladkich mięsakmięśni mięsakchrzęstny rakii mięsakize skladowq ś|uzowq maziowq t|u5zczoWq .1..----^1,^-i^-^1, lIu5.LZd ŃUI l||ę>d(

Klinicznie ważnym kryterium promieniouleczalnoŚci jest zależnośćmiędzy dawką |eczącą i dawką, której podanie może wywołać późne powikłania u 5vo chorych w ciągu 5 lat po leczeniu (w przypadku rdzenia kręgowego to ryzyko nie może przekraczać lvo). Jezeli wymagana dawka leczącajest znacznie mniejsza niż dawka dla 57o ryzyka powikłań, to taki nowotwór na|ezy do grupy o wy. sokiej promieniouleczalności.Do grupy o miernej promieniouleczalnościza|icza się nowotwory, których dawka Iecząca stwatza szansę wyleczenia okdto 50%oprzy ryzyku powiktań 250 mglmz),mechloretamina i streptozocyna. Silnie emetogenniedziata również napromienianie całegociała. ZAPOBIEGANIE

hiponatremia (rozdz.Xll.C.2)

podażypłynówi NaC|(chorzy ograniczenie wody) z objawamiretencji 0,9%Nac|(chorzyz utratqplynÓw)+ wyrównanieniedoborupotasu hipertoniczne roztworyNaCl + furosemid (ostrahiponatremia)

wynaczynienia Ieków cytotoksycznych uszkadzających mie.jscowo

antldofumswoistedIa poszczegó|nych Ieków cytotoksycznych ciepleoktady glikokortykosteroidy rehabilitacja ruchowa (martw]ca) zaopatrzenie chirurgiczne

zespółuciskurdzenia kręgowego ( r o z d zX.l V . B .11. 5 )

glikokortykosteroidy radioterapia lub leczenieoperacyjne

wzrostciśnienia WeWnqtrzcu aszkoWe9o ( r o z d zX. l V B . 1l . 5 )

(kilkagodzin) hiperwentylacja glikokortykosteroidy + leczenieosmotyczne (mannitol)

stanydrgawkowe (rozdz.lX.D)

diazepamlub lorazepamr.u po5hodne dlugodziałające fenytoiny

niewydoIność serca odstawienie antracyklin wywo|anakardiomiopatiąb|okerykanału wapniowego+ p-b|okery antracykIinowq diuretyki (rozdz.l.J.2l zespó|ży|yg|ówne.jgórnej ( r o z d zX.l V B . 1 1 . 2 )

(za|eżnie radioterapia Iubchemioterapia od rodzajunowotworu) glikokortykosteroidy + diuretyki (przy lekitrombolityczne i przeciwkrzepliwe

Wspólistnieni u .9k.1Tl.]l

płucna zatorowość (rozdz.1.R.2) śródmiąższowe zapalenie płuc(rozdz.||.Ł)

heparyna(stanstabilnyhemodynamicznie) (stanniestabilny lekifibrynolityczne hemodyna micznie) glikokortykosteroidy tlenoterapia

nefrotoksyczność

nawodnienie, utrzymywanie diurezy i wyrównaniezaburzeńe|ehroIitowych (ściś|e amifostyna okreś|one w1!az9nia)

krwotoczne zapalenie pęcherzamoczowego

plukanie0,90/o NaCl lekihemostatyczne dopęcherzowo mesna(podczasleczeniaifosfamidem i cyklofosfamidem) (masywnykrwotok) interwencja chirurgiczna

I LECZENIE

Całkowite wyeliminowanie wymiotów typu wczesnego jest możliweu -807o, a wymiotów typu późnego- u 40_ 50vo chorych. Nudności można skutecznie kontrolować u >50Vochorych. Główne zasady postępowania: 1) celemjest w pierwszej kolejnościzapobieganiewystąpieniu NiW - stosowanie leczenia profilaktycznego przed rozpoczęciem chemioterapii i radioterapii

plyny+ utrzymanie diurezy+ wyrównanie niedoborupotasu l.rł bisfosfoniany glikokortykosteroidy

5.1.Nudnościi Wymioty Definicje oraz etiologia i patogeneza nudnościi wymiotów _ rozdz.III.A.3. Leczenie nudnościi wymiotów w opiece paliatywnej rozdz. XIV.B.5. Nudności i wymioty (NiW) w następstwie chemioterapii i radioterapii występują z różnym nasileniem u 70_80vochorych. W zależnoŚci od czasu wystąpienia po zakończeniu napromieniania lub podaniu cytostatyków wyróżnia się NiW: 1) typu wczesnego- do 24h 2) typu późnego_po24h.

PostępoWanie

zaburzenia krzepnięcia krwi wyrównanieniedoborÓwfibrynogenui innych (rozdz. Vl.J) osoczowych czynnikówkrzepnięcia

2012

_J

klinicznei wybrane zagadnienia onkologii E 2) przeciwdziałanie NiW typu późnego_ polega głównie na optymalnej kontroli NiW typu wczesnego 3) wybór leków przeciwwymiotnych powinien się opierać na ocenie potencjalnego stopnia nasilenia NiW (zwłaszcza emetogennego potencjału chemioterapii i radiote. tapll), z uwzględnieniem możIiwych niepożądanych dziaŁań leków przeciwwymiotnych 4) leki przeciwwymiotne powinno się stosować w najmniejszych skutecznych dawkach 5) w celu optymalizacji efektu wskazane jest kojarzenie kilku leków przeciwwymiotnych 6) wskazane jest wykorzystywanie, jeślijest to możliwe, drogi doustnej. 1. NiW typu wczesnego Za naj skutec zniejsze u.waż,a się potączenie antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT' z deksametazonem. l.) antagoniścireceptorów 5-HT3 a) ondansetron - 8 mg p.o. lub 0,15 mg/kg i.u. I h przed podaniem cytostatyku b) tropisetron - 5 mgp.o. lub i.u. t h przed podaniem cytostatyku Działania niepożądane:ból głowy, zaparcie, biegunka, uderzenia gorąca' reakcje a\etgiczne. 2) glikokortykosteroidy - szczególnie zaleca się deksametazon 8-20 mg i.u. lub metyloprednizolon 40-125 mg i.u. przed podaniem cytostatyku 3) leki uzupełniające a) antagoniści receptorów dopaminowych - głównie metoklopramid 2-3 mg/kg i.u. lub 20 mgp.o. ptzed, podaniem cytostatyku i 2 h po podaniu b) pochodne fenotiazyny - np. chlorpromazyna 72,550 mg i.u. lub 10-25 mgp.o.co 6-8 h albo tietylperazyna 6,5 mg p.o. Iub p.r. co 4-6 h c) pochodnebenzodiazepiny - np. klonazepam 0,5-2 mg i.u. co 4-Ghw dniu podania cytostatyku lub 0,5-1 mg p.o. wieczorem i rano przed podaniem cytostatyku d) leki przeciwhistaminowe - np. prometazyna 0,250,5 mg/kg 4-6 x dz. 2. Niw typu późnego Najważniejsze jest zapobieganie, co można osiągnąó przez optymalną kontrolę NiW typu wczesnego. Leki z grupy antagonistów 5-HT3 są znacznie mniej skuteczne niż w NiW typu wczesnego i powinny być wykorzystywane tylko w wybranych przypadkach. Proponowane leczenie: metoklopramid 5 mglkg p.o. co 6 h (początek 2. doba, czas trwania - 3 doby od zakończenia chemioterapii) + deksametazon 8 mgp.o. lub i.u. co 12 h (2. i 3. doba)i 4 mgp.o.lub l.u. co 12h (4. i 5. doba). 3. Niw związante z radioterapią Stosuje się głównie leki z grupy antagonistów 5.HT3 (w przypadku napromieniania całegociała- w skojarzeniu z deksametazonem)przed każdym napromienianiem.

5.2. Mielosupresja Zmniejszenie liczby komórek szpiku kostnego moż,ebyć skutkiem naciekania szpiku przez komórki nowotworowe (częściejw nowotworach układu krwiotwórczego niż

w guzach litych) lub jego uszkodzenia przez chemioterapię i radioterapię. Poza rozwojem poważnych powikłań (np. zakażenia w przebiegu neutropenii lub skaza krwotoczna matoptytkowa) ogranicza możliwośćprowadzenia wtaściwegoleczenia i zmniejsza jego skuteczność. W wyniku supresji szpiku dochodzi do neutropenii, małoptytkowości(tozdz. VI' J. 1) i niedokrwist o ści(rozdz, VI.D). Neutropeni a (rozdz. Y I.I) oznacza zmniej szenie liczby granulocytów obojętnochłonnych < 1500/p1.Wyróżnia się neutropenię lekką (>1000/pl),łagodną(500-1000/pl) iciężką (10;im jest większy, tym większa szansa na powodzenieleczenia. 2) antybiotyki o krótkim efekcie poantybiotykowym - BJaktamy, wankomycyna, klindamycyna, linezolid. Wykazują działanie za|eżneod czasu utrzymywania się stężeniaw surowicy powyżejwartościMIC dla da. nego drobnoustroju. Dla penicylin czas ten powinien wynosić >40vo odstępu między kolejnymi dawkami, a dla cefalosporyn>50vo.Czym jest on dłuższy,tym jest większa. skuteczność Wskazania do stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych o dziataniu bakteriobójczym, mykobójczym lub patazytobójczym:. 1) ciężkie zakażenia zagtażające irycil 2) zakażLeniai zarażenia u chorych z upośledzeniemodporności 3) ZOMR 4) infekcyjne zapalenie wsierdzia 5) zapalenie kościi szpiku kostnego. 6. Jaką drogą podawaó lek przeciwdrobno. ustrojowy? Po wyborze leku przeciwdrobnoustrojowego należy podjąć decyzję co do drogi jego podawania. Wybór leku i drogi podawania za|eży w znacznej mietze od lokali. zacji i cięż,kościzakażenia, a także od stanu odpornościchorego. W przypadku ciężkich zakażeń' antybiotyk powinien dotrzeć,do miejsca toczącego się zakażenia jak najszybciej, koniecznejest więc jego podawanie i.u. do czasuuzy.

skania stabilizacji stanu klinicznego. Leki przeciwdrobnoustrojowepodaje się l.u. w leczeniu zakażeń oUN, zapalenia wsierdzia, większościprzypadków zakażeń krwi, zapalenia kościoraz w tych przypadkach, gdy uzyskanie stęzeń terapeutycznych w miejscu zakailenia jest trudne do osiągnięcia (np. stopa cukrzycowa ze względu na niedokrwienie kończyn czy martwicze zapa|enie trzustki). W tagodniejszych zakażeniach można leki podawać j.m. lub p.o. Lek podawany p.o. musi być dobrze tolerowany i osiągać odpowiednie stężeniew miejscu toczącego się zakaż,enia.Często stosuje się leczenie sekwencyjne. 7. .Iak długo kontynuowaó leczenie? Czas leczenia nie możebyć ani zbyt krótki, ani za długi. Dane dotyczące właściwegoczasu trwania leczenia przeciwdrobnoustrojowego są skąpe. Zaleiry on od drobnoustroju i postaci zakaż,enia,Zazwyczaj o zakończeniu leczenia decyduje poprawa kliniczna, rzadziej mikrobiologiczne potwierdzenie wyeliminowania czynnika etiologicznego.

1.3. Monitorowanie leczenia i przyczyny niepowodzenia Najlepszym wskaźnikiem skutecznościleczenia jest poprawa stanu klinicznego chorego. W niektórych sytuacjach klinicznych, zwłaszcza u batdzo ciężko chorych, może być jednak trudna do oceny. W zapaleniu wsierdzia' przewlekłym zapaleniu kościi szpiku lub podobnych zakażeniach poprawa kliniczna bywa powolna, a monitorowanie skutecznościleczeni a trzeba optzeć na obiektywnych parametrach: 1) ocenie stężenialeku w surowicy 2) aktywności bakteriobójczej surowicy. Pierwszy z nich służy także do zmniejszenia tyzyka działań niepożądanych i monitorowania stężenia toksycznego (np. podczas podawania aminoglikozydów). Działania niepożądane naleiry monitorować także na podstawie ścisłejobserwacji klinicznej chorego otaz wyników badań laboratoryjnych oceniających czynnośćnarządów (nerki, wątroba, układ krwiotwórczy). Naj częstsze pr zy czy ny niepowodzenia leczenia zakażeńz 1) opóźnione rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia 2) nieprawidłowe rozpoznanie (zakażenie wywołane przez drobnoustroje inne niż bakterie, zakailrcnie mieszane) i nieodpowiedni wybór leku przeciwbakteryjnego 3) błąd laboratoryjny, zwłaszcza dotyczący ustalenia Iekowrażliwości 4) zbyt małe stężenieantybiotyku w miejscu zakazenia (za mała dawka, zwiększona eliminacja leku, niewłaściwewchłanianie, interakcje z innymi lekami, duży stopień związania z białkami osocza) 5) zmniejszona aktywnośćw miejscu zakażenia (czynniki chemiczne, antagonizm, obecnoŚćdrobnoustrojów unieczynniających lek) 6) koniecznośćdrenażu lub opracowania chirurgicznego ogniska zakaż,enia(ropnie, tkanki martwicze) 7) obecność ciała obcegow ustroju

2045

f

Zasady przeciwdrobnoustrojowego leczenia 8) upośledzenieodporności- koniecznośćpodania leku bakteriobójc zego, a nie bakteriostatycznego 9) selekcja lub indukcja szczepów opornych w trakcie leczenia 10) nadkażenie nowym patogenem, wobec którego stosowane leki są nieskuteczne.

1.4. Badanie mikrobiologiczne a skutecznośćkliniczna leku Badanie mikrobiologiczne zmierzające do ustalenia czynnika etiologicznego i jego wrażliwościna leki umożliwia podjęcieleczenia celowanegoi gromadzenie danych epidemiologicznych wspomagających leczenie empiryczne. Jest to badanie in uitro, które nie odzwierciedla skomplikowanych interakcji drobnoustroju,Ieku i mechanizmów obronnych chorego, dlatego wykorzystując w praktyce wynik oceny lekowrażliwości,nalezy uwzględnić leki o udowodnionejskutecznościw leczeniu danego zakażenia u określonejgrupy chorych, a takze informacje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne. Wynik badania jest tylko pośrednimdowodem,żeIecze. lekowrażliwości nie chorego określonymlekiem możebyć skuteczne. Istnieje kilka metod laboratoryjnego oznaczania lekowrażIiwości drobnoustrojów (rozdz. XI.A). Najczęściej stosowana w Polsce metoda dyfuzyjno-krążkowa pozwala jedynie ustalić kategorię wrażliwości: 1) wrażliwy - duże prawdopodobieństwo powodzenia klinicznego po zastosowaniu danego antybiotyku 2) średniowraz|iwy - nie można przewidzieć wyniku leczenia i powodzenia klinicznego. Niekiedy udaje się je uzyskać, gdy antybiotyk osiąga bardzo duże stężenie w ognisku zakazenia (np. w moczu) w wyniku zwiększenia dawki leku lub częstotliwościjego podawania (co nie zawsze jest możliwe)'W takich przypadkach wrażliwośćpowinna zawsze być potwierdzona oznaczeniem MIC. 3) oporny - powodzenie kliniczne mało prawdopodobne. Drobnoustrój dysponuje skutecznym mechanizmem opornościnaturalnej bądź nabytej w stosunku do danego leku. Znacznie bardziej ptecyzyjną metodą jest oznaczanie MIC, pozwalające na bardziej skuteczne dawkowanie antybiotyków. Powodzenie leczenia zakażeńw -80vo przypadków koreluje z wynikiem badania lekowrażliwościuzyskanym in uitro, pod warunkiem petnej standaryzacji stosowanych metod. Niepowodzenie (-207o) może wynikać z niewtaŚciwego pobrania lub transportu próbki materiału, co powoduje,żewyizolowany drobnoustrój jest przypadkowym zanieczy szczeniem. Laboratorium za pomocą dostępnychmetod nie jest w stanie wykryć nowego mechanizmu opornościlub drobnoustroju o szczegóInych wymaganiach wzrostowych, bądź do. tychczas nieznanego drobnoustroju. Do lepszej interpretacji wyników badania mikrobiologicznego potrzebne są dane kliniczne o chorym i toczącym się bądŹ podejrzewanym zakażeniu.

f046

1.5. opornośćbakterii na antybiotyki oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe, znacząco ogtaniczająca możliwościskutecznego leczenia zakazeń, stanowi jedno z najpoważniejszychwyzwań wspótczesnej medycyny. opornośćbakterii na antybiotyki: 1) naturalna - wynika z naturalnych cech drobnoustrojów 2) nabyta - warunkowana mutacjami lub nabyciem obcego DNA a) wytwarzanie enzymów hydrolizujących lub modyfikujących antybiotyki, co powoduje ich unieczyn. nienie b) zmiana w miejscu docelowym działania antybiotyku (opornośćreceptorowa) c) zmniejszona przepuszczaInośćosłonkomórkowych, co prowadzi do zahamowania (zmniejszenia)transportu antybiotyku do komórki d) aktywne usuwanie leku z komórki e) nadprodukcja cząsteczek stanowiących miejsce docelowe antybiotyku f) zastąpienie cząsteczek stanowiących miejsce doce. Iowe antybiotyku strukturami alternatywnymi. Istnieją rożne mechanizmy opornościwobec tego samego antybiotyku, a jedna komórka bakteryjna może dysponować kilkoma z nich. EnzymyhydroIizujqce lub modyfikujące antybiotyki 1. p-laktamazy B.laktamazy stanowią najważniejszą grupę enzymów hydrolizujących antybiotyki wytwarzanych przez bakterie' Wi4żą antybiotyk, zazwyczaj w aktywnym miej. scu serynowym, i doprowadzają do hydrolizy cyklicznego wiązania amidowego pierścienia B.laktamowego przez hydroksylową grupę seryny. otwarty w ten sposób pierścieńantybiotyku nie możesię połączyó z docelowym miej scem działania, tracąc aktywnośćprzeciwbakteryj ną. opisano dotychczas około350 rodzajów B-Iaktamaz, które sklasyfikowano na podstawie ich struktury i funkcji. Wytwarzają je głównie bakterie Gram-ujemne. 1) bakterie Gram-dodatnie - na uwagę zasługująjedynie gronkowce, które powszechnie wytwarzają B-laktamazy, co warunkuje ich opornośćna penicyliny benzylowe, aminopenicyliny i ureidopenicyliny. W niektórych szpitalach udział szczepów wytwarzających B-laktamazy w zakażLeniachdochodzi do l00vo. Szczepy te są wrażliwe na metycylinę (MSSA' MSCNS)' pierwszą półsyntetyczną penicylinę przeciwgronkowcową oporną na działanie B-laktamaz (ma obecnie znaczenie historyczne) oraz później wprowadzone penicyliny izok. sazolilowe (oksacylina, kloksacylina, dikloksacylina), nafcylinę, cefalosporyny I i II generacji oraz aminopenicyliny z inhibitorami. Do tej pory nie stwierdzono wytwarzania B-laktamaz przez Streptococcuspneumoniae, a w Europie nie wyizolowano enterokoków wytwarzających te enzymy. 2) bakterie Gram-ujemne - zarówno u bakterii tlenowych, jak i beztlenowych wytwarzanie B-laktamaz stanowi najważniejszymechanizm oporności.Enzy-

choróbzakaŹnych Wybrane zagadnien!a re my różnią się spektrum substratowym, od wąskiego (hydroliza cefalosporyn I generacji i aminopenicylin) do szerokiego (wszystkie związki penicylin i cefalo. sporyn' z wyjątkiem cefamycyny) a) F-Iaktamazy o rozszelzonym zakresie działania (ang. extended spectrum B-lactarnases - ESBL) - grupa B-laktamaz niehamowanych przez inhibitory' Geny kodujące te enzymy zlokalizowane są najczęściejna plazmidach, co sprzyja ich roz. przestrzenianil, zwłaszcza pod wpływem presji antybiotykowej. Poczqtkowo wytwarzar'e pTzez paŁeczkiEscherichia coli i Klebsiella pneumoniae, a obecnie wykrywane u wszystkich gatunków rodziny Enterob actertaceae. b)cefalosporynazy kodowane chromosomalnie (AmpC) - wytwatzane głównie przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, mają bardzo szeroki zakres działania c) karbapenemazy _ er'zyrrry,najczęściejo charakterze meta]oenzymów,odkryte w latach 90. XX w.' zdolne do hydrolizy wszystkich antybiotyków p-Iaktamowych, niekiedy z wyjątkiem monobaktamów (aztreonam). Pocz4tkowo identyfikowano geny kodujące enzymy z tej grupy potożone na chromosomach' ale obecnie coraz częściejrozptzestrzeniaj4 się one jako tzw. kasety genowe' stanowiące element integronów (plastycznych struktur genetycznych odpowiedzialnych za powstawanie i rozprzestrzenianie się wielooporności). 2. Enzymy modyfikujące aminoglikozydy Najważniejszym mechanizmem opornościbakterii na aminoglikozydy jest wytwarzanie plazmidowych enzymów modyfikujących antybiotyki tej grupy: 1) acetylotransferazy 2) nukleotydylotransferazy 3) fosfotransfetazy. W ostatnim okresie zanotowano znaczące zwiększenie częstościwystępowania szczepów enterokoków opornych na aminoglikozydy w wyniku wytwarzania tych enzymów. Stwarza to szczegóIne zagtozenie, ponieważ w leczeniu ciężkich zakażeń koniecznejest leczenie skojarzone (np. gentamycyna + ampicylina albo glikopeptyd)' Większośćszpitalnych szczepów S. aureus opotnych na metycylinę (ang. methicillin resistant S. aureus _ MRSA) i gronkowców koagulazoujemnych opornych na metycylinę (ang. methicillin resistant coagulase-negatiue staphylococci_ MRCNS) jest również oporna na aminoglikozydy w wyniku wewnątrzgatunkowego i ze. wnątrz gatunkowego pt zekazy w ania plazmidów koduj ących opornośćna tę grupę antybiotyków. oporność na aminoglikozydy jest także powszechna u Gram.ujemnych pałeczek wytwatzających ESBL. Geny kodujące enzymy zdo]ne do modyfikacji aminoglikozydów są również najpowszechniejszymtypem kaset genowych ww. integronów, występujących najczęściej u niefermentujących pałeczek z rodzajów Pseudomonas i Acinetobacter. 3. Inne enzymy opornoŚć bakterii na chloramfeniko] ma charakter enzymatyczny i jest warunkowana wytwarzaniem acety-

lotransferazy chloramfenikolu inaktywującego ten antybiotyk. Wytwarzanie enzymów hydrolizujących lub modyfikujqcych cząsteczkę leku opisano także w przypadku opornościna inne antybiotyki (makrolidy, linkozamidy, streptograminy, tetracykliny), ale enzymy te występują bardzo rzadko. receptorowa oporność Zlmiana w miejscu docelowym działania antybiotyku (opornośćreceptorowa)jest bardzo waznym mechanizmem opornościna wiele grup antybiotyków. 1. Opornośó na p-laktamy W przypadku BJaktamów dochodzi do zmian w tzw. białkach wiąż4cychpenicylin9 (ang.penicillin birlding proteins - PBP), będących celem wszystkich antybiotyków tej grupy' PBP są enzymami o aktywności transpeptydaz' karboksypeptydaz i endopeptydaz,niezbędnymi do syntezy ścianykomórkowej, a|iczba ich rodzajów różni się u poszczególnych gatunków bakterii. Połączeniesię antybiotyku z PBP (niekiedy więcej niż z jednym) pro. wadzi do jego inaktywacji, a w konsekwencji do uszkodzenia ścianykomórkowej, lizy komórki bakteryjnej i jej Śmierci. Zmienione PBP wykazuj4 zmniejszone powinowactwo do antybiotyku, co powoduje, żebiosynteza ściany komórkowej może zachodzić także w jego obecności. Ten mechanizm jest szczególnie częsty u bakterii Gram-dodatnich. I) Streptococcuspneumoniae - szczepy o zmniejszonej wrażliwościna penicylinę wytwarzają jedno lub więcej zmienionych PBP o zmniejszonej zdolności wiązaniapenicyliny. Geny kodujące takie biatka (tzw. geny mozaikowe) powstały w wyniku rekombinacji z ptzekazanymi drogq transformacji genetycznej fragmentami DNA Streptococcus mitis i gatunków pokrewnych oraz wtórnych mutacji. W zależnościod tego, które z PBP uległy zmianie, występują różne fenotypy opornościpneumokoków. Np. wysoki poziom opornościna penicylinę jest wynikiem zmian w PBP1a, PBP2x i PBP2a. opornośćna cefotaksym, ceftriakson i meropenem może nastqpić w wyniku zmian tylko w PBP1a i PBPZx ze wzg|ędlJna małe powinowactwo tych antybiotyków do PBP2b. W każ. dym przypadku wyizolowania pneumokoka od ciężko chorego niezbędne jest określanie lekowrażliwości izo|atu, najlepiej metodą ilościow4.W Polsce odsetek szczepów S. pneurnonią,eo dnzym stopniu oporności na penicylinę jest stosunkowo maty. 2) enterokoki - naturalnie wytwarzają PBP o zmniejszonym powinowactwie do antybiotyków p-laktamowych. U Enterococcus faecium dochodzi często do zwiększonej ekspresji PBP5, które ma szczególnie małe powinowactwo do penicyliny, a dodatkowe mutacje punktowe prowadzą do dużegostopnia oporności. 3) Neisseria - u N. gonorrhoeae i N. rneningitidis takze na penicylinę wynikającą ze zaobserwowanooporność zmian w PBP u szczepów niewytwarzaj4cych B-laktamaz. Wydaje się' żew przypadku meningokoków geny kodujące zmienione PBP zostaty nabyte od saprofitycznych dwoinek z rodzaju Neisseria.

2041

I

,-

przeciwd Zasadyleczenia robnoustrojowego 4) Haernophilus influenzae _ cotaz częściej, takze w Polsce, izoluje się pałeczki H. influenzae opoTne na ampicylinę i niewytwatzające B.Iaktamaz' tzw. szczepy BLNAR (ang. B-lactamase-negatiue ampicillin resistant). Są one opolne na aminopenicyliny oraz cefalosporyny I i II generacji (cefuroksym), a wrażliwe na cefotaksym, ceftriakson i cefepim. 5) gronkowce _ szczególnie niebezpiecznym mechanizmem jest opornośćgronkowców na metycylinę. Szczepy takie, oprócz naturalnie wytwarzanych PBP, wytwarzają nowe (piąte) białko, zwane PBP2a lub PBP2', o zmniejszonym powinowactwiedo wszystkich B-Iaktamów. Białko to jest kodowane plzez ger' mec A, zlokalizowany w chromosomalnej kasecie zwanej SCCmec (ang. staphylococcal chrornosornal casette rnec).Szczepy oporne na metycylinę (MRSA' MRCNS) są niewrażliwe na wszystkie grupy antybiotyków B-laktamowych: penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy i preparaty z inhibitorami B-laktamaz, a takze na wiele innych grup leków. Często są wrażIiwejedynie na glikopeptydy (wankomycynę, teikoplaninę) i linezolid. Dotychczas takie gronkowce były typowe dla środowiskaszpitalnego, ostatnio jednak opisano zakazenia MRSA w środowisku pozaszpitalnym w wyniku przekazania SCCmec szczepowi dotychczas wrażIiwemu na metycylinę (MSSA). Te szczepy są oczywiścieoporne na wszystkie BJaktamy, ale wraż. Iiwe - poza glikopeptydami i linezolidem - często także na kotrimoksazol, makrolidy i klindamycynę. Pozaszpitalne szczepy MRSA wywołujq najczęściej zakaiLenia skóry i tkanki podskórnej oraz mattwicze zapalenie płuc, a ich szczególna zjadliwośćzwiązana jest z wytwarzaniem leukocydyny (PvL). W związku z ich pojawieniem się w środowiskupozaszpitalnym zakazenia typowo wywoływane przez gronkowce powinny być potwierdzane bakteriologicznie. 2. Fluorochinolony W przypadku fluorochinolonów dochodzi do punktowych mutacji w genach chromosomalnych, prowadzących do zmniejszenia powinowactwa do gyrazy DNA lub topoizometazy IV' które są celem tej grupy leków w komór. kach bakterii. opornośćpowstajeprogresywnie poprzez kolejne mutacje. Chinolony wykazują tóiLnice w aktyw. noŚci wobec poszczególnych gatunków bakterii, co zależy od siły wiązania z poszczegó|nymi wariantami enzymów. Gyraza DNA jest zazwyczaj pierwotnym celem fluorochinolonów u bakterii Gram-ujemnych, a topoizomeraza IY - u bakterii Gram-dodatnich. 3. Makrolidy Problem opornościna makrolidy jest wynikiemrozpTzestrzeniania się przede wszystkim 2 mechanizmów oporności: 1) MLSB - najczęstszy, występujący u bakterii Gram.dodatnich (gronkowce, paciorkowce), warunkuje opornośćna makrolidy, Iinkozamidy (klindamycyna) otaz streptograminy typu B (chinuprystyna, prystynamycyna). Jego podłożemjest nabycie przez drobnoustrój metylotransferazy 235 rRNA kodowanej przez gen z gtltpy erm (ang. erythromrycinribosorne methylase), która modyfikuje miejsce wiązania erytromycyny

2048

i znacząco zmniejsza jej powinowactwo do tego miejsca w rybosomie bakteryjnym. W efekcie pomimo obecnościleku biosynteza białek bakteryjnych zachodzi normalnie. oporność ta ma charaktet krzyżowy, co oznacza niewrażliwośćna wszystkie 3 ww. grupy antybiotyków. 2) aktywne usuwanie leku z komórki (opornośćtypu M - p. niżej) 4. Glikopeptydy oporność na glikopeptydy wynika ze zmiany prekursorów peptydoglikanu, będących miejscem docelowym tych antybiotyków. U wrażliwych bakterii po związaniu antybiotyku nie mogą być one dalej wykorzystywa. ne w biosyntezie ścianykomórkowej, co prowadzi do lizy komórki. U szczepów opornych dochodzi do wytwarza. nia prekursorów o matym powinowactwie do glikopeptydów, a ścianakomórkowa bakterii jest syntetyzowana również w obecnościantybiotyku. Ten mechanizm opornościzostał najlepiej poznany i najczęściejwystępuje u enterokoków (szczepy VRE, ang. uarucom,ycinresistant enterococci lub GRE, ang. glycopeptide resistant enterococci).Opisano u nich 6 fenotypów, z których VanA i VanB są najczęstszeiw związku z tym najbardziej istotne klinicznie. Zespoły genów odpowiedzialne za opornośćzlokalizowane są na transpozonach koniugacyjnych (niekiedy dodatkowo położonych na plazmidzie), co sprzyja ich łatwemu tozptzestrzenianiu. VanA oznacza wysoką opornośĆna wankomycynę i teikoplaninę, VanB jedynie na wankomycynę, Zakażenia szczepami o fenotypie VanB poddają się zatem|eczeniu teikoplaniną, jednak bardzo łatwo docho. dzi do powstania oporności.ostatnio wyizolowano szczepy MRSA oporne na glikopeptydy (GRSA, VRSA), które nabyły transpozon z genami determinującymi fenotyp VanA od enterokoków. ZmnĘszonaprzepuszczaIność osłonkomórkowych Zmniejszona przepuszcza|nośćosłon komórkowych prowadzi do zablokowania lub zmniejszenia transportu antybiotyku do komórki. Mechanizm ten jest obecny u bak. terii Gram.ujemnych, u których nazewnątrz peptydoglikanowej ścianykomórkowej występuje j eszcze tzw. błona zewnętrzna zbudowana z lipopolisacharydu (LPS) i białek. Każda substancja, w tym też antybiotyk, aby się do. stać do komórki bakterii Gram-ujemnej musi najpierw pokonać barierę błony zewnętrznej, Substancje hydrofilowe, do których na|eży wiele leków przeciwbakteryjnych, dokonują tego poprzez tzw, kanały porynowe - otwory w błonie zewnęttznej, których ściany utworzone ptzez btałka zwane porynami. oporność na leki pojawia się, gdy w wyniku mutacji bakteria wytwarza mniej poryny lub też nie wytwarza jej wcale. Bardzo istotnym klinicznie i epidemiologicznie przykładem oporności tego typujestjeden z kilku rodzajów opornościpałeczek Pseudomonas aeruginosa na karbapenemy, zwłaszcza na imipenem. Lek ten przenika ptzez błonę zewnęttzną bakterii tego gatunku niemal wyłącznieprzez potynę oprD. Mutacje genu oprD blokujące syntezę białka prowadzą wprost do dużego stopnia opornościP. aeruginosa na imipenem. Znane są ponadto mutacje innych

zakaźnych zagaclnienia chorÓb Wybrane re genów (regulatorowych), które zmniejszają poziom ekspresji genu oprD, co powoduje zmniejszenie wrażliwości lub małego stopnia opornośćszczepu na ten lek. Szczepy P. aeruginoso dysponujące wyłącznie mutacjami wpływającymi na ekspresję poryny oprD pozostają wrażliwe na wszystkie inne B-laktamy aktywne wobec Pseudornonas (w tym karboksypenicyliny), jednak bardzo często współwystępowanie zmian w porynach z innymi mechanizmami oporności(zwiększone usuwanie leku z komórki, wytwarzanie B-laktamaz) prowadzi do powstania opornościna wszystkie dostępne leki z tej grupy. Aktywne usuwanie|ekuz komórki Jest ono związane z obecnościątóiLnych pomp błonowych, które mogądziałać wobec jednego lub kilku leków przeciwbakteryjnych. Większośćz nich należy do wtórnych systemów transportujących, odpowiedzialnych za usuwanie substancji toksycznych z komórki. W trakcie leczenia przeciwbakteryjnego może dochodzić do setekcji szczepów o podwyższonej ekspresji genów kodujących białka odpowiedzialne za aktywne usuwanie leku, zwłaszczagdy stosuje się fluorochinolony' penicyliny, cefalosporyny lub meropenem. Podobne zjawisko zachodzi w przypadku triklozanu _ związku o działaniu odkażającym, obecnego w wielu produktach kosmetycznych. Jest to główny mechanizm opornościna tetracykliny. Dochodzi do mniejszego gromadzenia leku w komórce dzięki jego aktywnemu usuwaniu na zewnąttz lub ograniczonemu pobieraniu ze środowiska zewnętrznego komórki. Mechanizm ten nie dotyczy minocykliny. W ptzypadku tetracyklin geny odpowiedzialne za to zjawisko są często zlokalizowane na plazmidach lub transpozonach. oporność związana z obecnościąsystemów aktywnego wypompowywania leku z komórki jest w niektórych krajach częstym mechanizmem opornościna makrolidy (opornośćtypu M). Molekularną podstawę tej oporności u paciorkowców stanowią geny z grlpy rnef (ang. macrolide efflux). Klinicznie obserwuje się opornośćna makrolidy 14- i 15-węglowe, przy zachowanej wrażliwości na makrolidy 16-węglowe, linkozamidy, streptograminy typu A iB oraz ketolidy. W Polscejest to rzadki mechaniztln (30voH. influenzae izolowanych w praktyce pozaszpitalnej w Polsce jest opornych na kotrimoksazol; powinno się więc zaniechać stosowania tego leku w empirycznym leczeniu zakażLeńukładu oddechowego. Wiele gatunków bakterii wykazuje naturalną opornośćna trimetoprim, między innymi: P. aeruginosa, Acinetobacter,Moraxella, Neisseria, Brucella, Cam,pylobacter, Nocard,ia, Clostridium. Sam trimetoprim jest stosowany prawie wyłącznie w zakazeniach układu rnoczowego. Dawkowanie - tab. XI.B.2-1.

2059

f

r-

przeciwdrobnoustrojowego Zasadyleczenia

2.11,Chloramfenikol Mechanizm dlziałania: blokowanie syntezy białek w komórce bakterii poprzez wiązanie się z podjednostką 50S rybosomu bakteryjnego . Działa bakteriostatycznie. Działania niepożądane: niedokrwistośćaplastyczna, supresja szpiku. Z powodu ciężkich, choó rzadko występujących działań niepoż4danych jest obecnie rzadko stosowany. Wskazania: ma szeroki zakres aktywności przeciwbakteryjnej, ale jest stosowany tylko w ZOMR u chorych z alergią na p-laktamy lub ZoMR wywołanych przez F. tularensis lub Y. pestis otaz w zakażeniach wywołanych przez VRE.

2.12.Metronidazol Mechanizm działania: powoduje nagromadzenie toksycznych metabolitów, które interferują z róiLnymi procesami biologicznymi komórki bakteryjnej. Działania niepożądane: nudnoŚci i inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, reakcja disulfiramowa, zabutzenia ze strony ośrodkowegouktadu nerwowego. Zakres działania: bakterie beztlenowe, wykazuje większą aktywność wobec bakterii Gram-ujemnych. Aktywny wobec C. perfringens. Dzięki dobrej penetracji tkankowej przenika dojam ropni, kościi płynu mózgowo-rdzeniowego. }Vskazania: lek z wyboru w ]eczeniu rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (C. difficile), waginozy bakteryjnej otaz zakażeit wewnątrzbrzusznych i ropni wywołanych ptzezbaktetie beztlenowe (zwykle w skoja. rzeniu z cefalosporyną III generacji lub glikopeptydem). Aktywny także wobec pierwotniaków (Trichomonas Uaginalis, Giardia lanblia). Dawkowanie - tab. XI.B.2-1.

2.13.Streptograminy Streptograminy to antybiotyki makrocykliczne. W Polsce jest dostępny preparat złozony streptogramin B i A: chi. nuprystyna z dalfoprystyną. Mechanizm działania: hamowanie syntezy biatek w komórce bakterii na poziomie rybosomu. Działania niepożądane: ból mięśnii stawów, ból i zakrzepica w miejscu wstrzyknięcia (zdIaszcza do cewnika w żytach głównych), hepatotoksyczność,interakcje z wieloma lekami. T[skazania: tylko zakaiLenia wieloopornymi szczepami bakterii - MRSA, VISA, VRSA, S. pneumoniae oporne na penicylinę, E. faeciurn oporne na wankomycynę. Nie działa na E, faecalis (oporność naturalna).

2060

3. Leklprzeciwgrzybicze Leki przeciwgrzybicze stosowane w leczeniu grzybic narządowych i grzybic błon śluzowychdzieli się na 4 grupy: I) azole 2) polieny 3) echinokandyny 4) analogi nukleozydów. Podstawowe zasady stosowania leków przeciwgrzybiczych: 1) nie należy stosować rutynowo w profilaktyce (np. w trakcie długotrwałego leczenia przeciwbakteryjnego); wskazaniem do profilaktyki przeciwgrzybiczej jest ciężka (12 tygodni w inwazyjnej aspergilozie płucnej.

3.1. Azole Grupa leków najczęściej stosowanych w praktyce, do której należą: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, wo. rikonazol i posokonazol. Mechanizm działania: blokowanie działania enzy. mów kluczowych w syntezie ergosterolu, ważnegoskładnika btony komórkowej gtzybów. Działają grzybobójczo. Dziatania niepożądane: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego' osutki skórne, dziatanie hepatotoksyczne. Ze wzg|ędu na hamowanie cytochromu P-450 w wątrobie azole wykazują istotne interakcje z innymi lekami metabolizowanymi przez ten układ, np. statynami, fenytoiną, doustnymi antykoagulantami (pochodnymi kumaryny, np. acenomukarolem), cyklosporyną, ryfampicyną, benzodiazepinami, lekami przeciwhistaminowymi.

3 . 1 . 1F. l u k o n a z o l Flukonazol jest dostępny w postaci dożylneji doustnej (bardzo dobrze się wchłania z przewodu pokarmowe. go; może być podawany doustnie również w leczeniu za. rażeń krwi i niektórych grzybic narządowych). Podlega metabolizmowi w wątrobie i wydalaniu przez nerki, dlatego konieczna jest modyfikacja dawkowania u chorych z niewvdolnościanerek'

zakaŹnych zagadnienia chorób Wybrane E Zakres działania: Candida albicans i C, parapsillosis. C. hrusei jest naturalnie oporna na flukonazol, natomiast C. glabrata wykazuje mniejszą wrażliwość, za|ezną od dawki. Główne wskazania _ zarazenia wrażIiwymi gatunkami z rodzaju Candida: 1) kandydoza błony śluzowejjamy ustnej - 200 mg/d jednorazowo w 1. dniu, następnie 100 mgp.o. co 24h przez 7-I4 dni 2) kandydoza błony śluzowejprzełyku - 100_400 la:.gp.o. lub l.u. co 24hprzez 14-21 dni 3) kandydoza pochwy - 150 mg p.o. w dawce jednorazowej; w nawrotach lub kandydozie powikłanej koniecznejest wydłużenieleczenia do 7_14dni 4) kandydoza uktadu moczowego - 200 mg p.o. lub i.u. co Z4hprzez 7-14 dni 5) zarażenia krwi _ 400-800 mg co 24 h (i.u. lub p.o.); Ieczenie na|eży kontynuować jeszcze przez 14 dni po ustąpieniu objawów i uzyskaniu dodatniego posiewu krwi 6) kandydoza narządowa (np. wątroby i śledziony) _ 400-800 mg co 24 h (i.u. lub p.o.) ptzez co najmniej 6 tygodni 7) profilaktyka kandydozy - 200-400 mg co 24 h (1.u.lub p.o.), głównie u chorych z cięikimi niedoborami od. porności (np. u pacjentów z ptzedłuzająca się cięiką neutropenią) lub u chorych w ciężkim stanie hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii.

3 . 1 . 2 .l tr a k o na zo l Wchłanianie itrakonazolu z przewodu pokarmowego jest, w porównanie z flukonazolem, słabsze i bardzie zmienne, zwł'aszczaw postaci kapsutek (jedyna postać dostępne w Polsce). Zakres działania; gatunki z todzaju Cand,id,a (słabiej od flukonazolu udokumentowana skutecznośćwgtzybicach narządowych) otaz Aspergillus i Blastom,yces. lVskazania: gotączkau chorego z neutropenią (tylko zawiesina lub postaó dożylna),kandydoza bton śluzowych, inwazyjna aspergiloza płucna (lek III wyboru, po amfoterycynie i worikonazolu).

3 . 1 . 3 Wo . r ik o nazo l Worikonazol na|eiLydo nowych leków triazolowych. Jest dostępny w postaci doustnej i dożylnej,a z przewodu pokarmowego wchłania się bardzo dobrze (podobniejak flukonazol). Główne działania niepożądane to odwracalne zabutzenia widzenia, występujące u l5-45vo leczonych. Zaktes działanian najszerszy wśród leków azolo. wych; obejmuje wrażliwe na flukonazol szczepy z rodzaju Candida oraz niektóre gatunki Candida oporne na flukonazo] (istnieje możliwośćopornościkrzyżowej),gr zyby z todzajów Aspergillus, Scedosporiurn i Fusarium. Główne wskazania: inwazyjna aspergiloza płucna (w monoterapii jest skuteczniejszy niiL amfoterycyna), inne gtzybice narządowe wywołane ptzez wtaz|i-

we grzyby. Worikonazol nie wydala się z moczem, dlatego nie nalezy go stosować w leczeniu zakaż,eń układu moczowego.

3.1.4.Ketokonazol Zastosowanie ketokonazolu jest obecnie ograniczone do Ieczenia grzybic skóry powodowanych przez dermatofity. Jest aktywny także wobec Candida, ale w porównaniu z flukonazolem ma mniejszą skutecznośćkliniczną i więcej dziatań niepożądanych.

3.2. lnne leki przeciwgrzybicze 3 . 2 . 1P. o l i e n y Głównym przedstawicielem leków polienowych jest amfoterycyna B. Mechanizm działaniaz wiązanie z ergosterolem, sktadnikiem błony komórkowej grzybów, co powoduje zwiększenie j ej przepuszczalnościi lizę komórki grzyba. Działania niepożądane. zr'aczna nefrotoksyczność i hepatotoksyezność,oraz objawy niepożądane podczas wlewu, takie jak dreszcze, hipotensja, gorączka. Zakres dział'ania: najszerszy spośród wszystkich leków przeciwgrzybiczych; obejmuje większość gatunków z rodzaju Candida, Cryptococcus neoforrnans,rodza. je Blastomyces, Sporotrichutn, Coccidiodes oraz Aspergillus (niektóre,bardzo rzadko spotykane pleśnie_A. terreus i Fusariwn - są oporne). Główne wskazania: inwazyjne zatażenia Aspergillus oraz Co,ndida (potwierdzenie lub podejrzenie szczepu opornego na flukonazol), inne gtzybice narządowe wywołane przez wtazl'ivte grzyby. Dawka: 0,3-1 mg/kg/d w powolnym wlewie i.u. Dostępne są postaci lipidowe amfoterycyny B, które w porównaniu zk|asycznąamfoterycyną B cechuje mniejsza nefrotoksycznośći podobna hepatotoksyczność;są przy tyrr' znacznie droż'sze,Wskazaniem do ich zastosowania są działania niepożądanepodczas leczenia standardową postacią ]eku uniemożliwiającedalszą terapię. Postaci lipidowej nie należy podawać w grzybicach OUN i zakazeniach uktadu moczowego. Dawka: 3-5 mg/kgid.

3.2.2.Echinokandyny Jedynym zarejestrowanymlekiem z tej grupyjest kaspofungina, dostępnajedynie w postaci dożylnej.Z ustroju jest wydalana z żół'cią,dlatego nie wymaga modyfikacji dawki w niewydolnościnerek. Mechanizm działania: hamowanie syntezy glukanu, składnika ścianykomórkowej grzybów. Zakres działania: wszystkie gatunki z rodzaju Candida (słabiejjedynie wobec C. parapsillosis i C, guilliremondii), Aspergillus (lek III wyboru, po amfoterycynie B i worikonazolu). Kaspofungina nie działa na inne niż

2061

Zasady przeciwdrobnoustrojowego leczenia Aspergillus grzyby pleśniowei grzyby z rodzaju Cryptococcus. Główne wskazania: inwazyjne zakażenia grzybami z todzaju Cand,id,a,gdy potwierdzono lub podejrzewa się opornośćna flukonazol. Nie należy stosować do leczenia gtzybicy oUN (brak penetracji) lub układu moczowego (nie wydala się z moczem). Dawka: w 1. dobie dawka nasycająca 70 mg/d, następnie 50 mg/d.

3' 2' 3 .A n a | o g in uk |eo zy dów Jedynym przedstawicielem tej grupy lekówjest flucytozyna, która hamuje syntezę kwasu nukleinoweg o. DziaŁa głównie na grzyby z rodzaju Candida i Cryptococcus neoformans. Pleśnie z rodzaju Aspergillus są oporne. StoSowana głównie w skojarzeniu z amfoterycyną B w leczeniu kryptokokowego ZOMR oraz zapalenia wsierdzia spowodowanego pt zez C andida.

2062

\iVybra nienia chorof.., z,ri65 lat 2) pensjonariusze domów spokojnej starościoraz innych placówek przewlekłej opieki medycznej (bez względu na wiek) 3) chorzy na przewlekłe choroby układu sercowo.naczyniowego lub oddechowego (w tym na astmę lub PoChP) 4) chorzy, któtzy w minionym roku podlegali regularnym kontrolom lekarskim bądźptzebywali w szpitalu z powodu chorób metabolicznych (w tym caktzycy), chorób nerek, hemoglobinopatii lub niedoborów odporności (w tym spowodowanych leczeniem immunosupresyjnym lub zakażeniem HIV) 5) chorzy z upośledzeniem czynności układu oddechowego lub utrudnionym usuwaniem wydzieliny z dróg oddechowych' zwiększonym ryzykiem zachłyśnięcia (zaburzenia świadomości,1lrazy rdzenia kręgowego, choroby przebiegające z drgawkami, inne choroby nerwowo-mięśniowe) 6) kobiety, które w czasie najbliższego sezonu epidemicznego grypy będą w ciąży 7) osoby, które mogą byĆ,źródłem zakazenia ww. osób (wskazania epidemiologiczne) a) pracownicy domów spokojnej starościlub ośrodków dla przewlekle chorych, osoby zapewniające opiekę domową lub mieszkaj4ce wspólnie z osobami z grup ryzyka b) personel służby zdrowia (i studenci medycyny odbywaj4cy zajęcia z chorymi). Schemat szczepienia polega na podaniu 1 dawki i.rn. Iub s.c. Swoiste przeciwciała pojawiają się już po -7 dniach. Uodpornienie przeciwko grypie wymaga corocznego podawania szczepionki zawietającej antygeny podtypów wirusa zalecanych przez WHo na dany sezon epidemiczny, optymalnie szczepienie na|ezy wykonać wczesną jesienią przed okresem zwiększonej zachorowalności na glypę' Jeśli nie było to możliwe, na\eiry to ztobić przy najbliższej okazji, gdyz szczepionkę można stosować ptzez cały sezon.

2.2. Odra Szczepienie jest wskazane u nieuodpornionych dorosłych osób, gdyż odra zwykle przebiega u nich bardzo ciężko' nierzadko stwatzając zagtożenie dla życia. Ry. zyko zachorowania dorosłejosoby podatnejjest szczegóInie duże w dużych zbiorowiskach, takich jak szkoły policealne, szkoły wyższe (w tym akademiki), koszary. Per-

sonel służby zdrowia powinien być uodporniony przeciwko odrze takż,ez uwagi na bezpieczeństwo pacjentów, zwłaszcza niemowląt i chorych z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności,a uodpornienie powinno być dobrze udokumentowane. Za osobę uodpornioną przeciwko odrze uważa się taką,która: 1) ma dokumentację potwierdzającąptzebycie odry rozpoznanej przezlekarza 2) ma w surowicy przeciwciała przeciwodrowe klasy IgG 3) otrzymała 2 dawki szczepionki przeciwko odrze (monowalentnej lub skojarzonej, np. przeciwko odrześwince-różyczce)w odstępie >4 tygodni. Schemat szczepienia obejmuje podanie 2 dawek szczepionki monowalentnej lub skojarzonej s.c. lub i.rn. w odstępie >4 tygodni. osobom, które otrzymały w przeszłościtylko l. dawkę szczepionki, należy podać drugą dawkę. Szczepionka jest również skuteczna w profilaktyce po kontakcie z chorym (profilaktyka poekspozycyjna), pod warunkiem że zostanie podana w ciągu 72hpo ekspozycji. Sytuacjeszczegó|ne Nieuodpornione kobiety w ciąży oraz wszystkie osoby z upośledzeniem odporności znacznego stopnia (nawet wcześniejszczepione)są narażone po kontakcie z chorym na odrę na zachorowanie o ciężkim przebiegu i dużeryzyko poważnych powikłań. Podanie standardowej immunoglobuliny jak najszybciej po ekspozycji (maks. do 6 dni) możezapobiec zachorowaniu lub tagodzi przebieg choroby' Za|ecana dawka: 0,25 mlikg j.m. (maks. ]'5 m1),a u osób z niedoborem odporności0'5 ml/kg j.m. (maks. 15 ml)' U chorych otrzymujących substyturyjnie immunoglobuliny poliklonalne i.u. (IVIG) zakazennt zapobiega dawka co najmniej 100 mg/kg tych preparatów podana do 3 ty. godni przed ekspozycją. Nabyta biernie odpornośćprzemjja po 5-6 miesiącach, chyba że doszłodo zachorowania na odrę o typowym lub zmodyfikowanym przebiegu. Po urodzeniu dziecka nieuodpornioną kobietę należy zaszczepić przeciwko odrze (p. wyżej).

2.3. Nagminne zapa|enieślinianek (świnka) Nieuodpornione osoby dorosłemogą być szczepione ptzeciwko świnceptzy zachowaniu przeciwwskazań do podawania szczepionek żywych. Do uodpornienia wystarcza 1 dawka szczepionki (s.c.lub i'm.), attzyskana odporność trwa >15 lat, prawdopodobnie ptzez całe życie.Szczepie. nie poekspozycyjne jest mało skuteczne.

2.4. Różyczka Uodpornienie przeciwko tóżyczce wprowadzono do programów szczepień z lwagi na zagtozenie, jakie wirus

2071

Er

Immunoprofi|aktyka chorób infekcyjnych u dorosłych ten stwarza dla ptodów, wywołując zespót róiryczki wrodzonej (m.in. upośIedzenie umysłowe, wady serca, zaćma, gtuchota). Szczepienie jest wskazane u wszystkich dziewczynek przed osiągnięciem okresu toztodczego, a takze u nieszczepionych dorosłych kobiet przed planowaną ci4żą. Podawane zachorowanie na różyczkę bez serologicznego potwierdzenia tozpoznania nie jest podstawą do zwolnienia ze szczepienia z uwagi na częste pomył. ki diagnostyczne. Schemat szczepienia polega na podaniu 1 dawki i.m. lttb s.c. szczepionki monowalentnej (ew. skojarzonej przeciwko odrze, śwince i różyczce).

takcie z chorym na ospę wietrznąnazachorowanie o ciężkim przebiegu.Ryzyko jest również zwiększoneu pozostałych nieuodpornionych dorosłych osób. Za bliski kontakt uvłaża się: chorobę domownika, wspóIne przebywanie w niedalekiej odległościw zamkniętym pomieszczeniu ptzez >I h Iub dłuższykontakt z chorym twatząw twarz w szpitalu. W takiej sytuacji naIeży profilaktycznie podać swoist4 immunoglobulinę przeciwko vzv (VZIG) jak najszybciej po ekspozycji (maks. do 4 dni), co może zapobiec zachorowaniu lub złagodziĆ ptzebieg choroby. Za\ecanadawka: 0,2-1 mlikg i.u. (5-25j./kg,maks. 625 j.). Jeśtinie ma przeciwwskazań, 5 miesięcy później należywykonaćszczepienie.

Sytuacje szczegó|neSzczepionka za,wiera żywy, atenuowany wirus _ nie wolno jej podawać kobietom w ciąily ani w okresie 2-3 miesięcy przed planowaną ciążą. Niemniej jednak pomyłkowe zaszczepienie kobiet we wczesnym okresie ciąiry nie miało szkodliwego wpływu na płód, dlatego w tazie takiej sytuacji nie są za|ecane żladne działania' a przed szczepieniem nie zaIeca się rutynowego wykonywania testu ciążowego.

2.5. Ospa wietrzna U dorosłych przebieg ospy wietrznej jest ciężki, powikłania są częste, a w skrajnych przypadkach choroba kończy się zgonem. ospa wietrzna jest także niebezpieczna dla osób z niedoborami odporności,a u kobiet w ciąży może prowadzić do ciężkiegośródmiąższowego zapalenia płlc oraz do wewnątrzmacicznego zakailenia i uszkodzenia płodu.Większośćosób dorosłychjest uodporniona w wyniku naturalnego zakazenia i przebycia choroby w dzieciństwie. Szczepienie jest wskazane dla wszystkich nieuodpornionych osób dorosłych, a zwłaszcza: 1) pracowników służbyzdrowia 2) osób pozostaj4cych w bliskim kontakcie z osobami z niedoborem odporności(bliscy krewni, współmieszkańcy, pracownicy socjalni itp.) 3) chorych na ostr4 białaczkęw okresie remisji (co najmniej tydzień po zakończeniu chemioterapii, gdy liczba limfocytów we krwi wynosi >I200lp'I;nie stosować chemioterapii ptzez tydzień po szczepieniu) 4) chorych przed planowanym ptzeszczepieniem narz4du. Schemat szczepienia u dorosłychobejmujepodanie 2 dawek s.c. w odstępie 6-8 tygodni. Należy uwzględnić wszystkie przeciwwskazania dotyczące podawania,,zywych,, szczepionek(p. wyżej).Ptzez 3 miesiące po szczepieniu kobiety nie powinny planować ciąży.Szczepienie prawdopodobnie chroni ptzed zachorowaniem na całe życie. Sytuacjeszczegó|ne Nieuodpornione kobiety w ci4ily oraz osoby z upośledzeniem odpornościkomórkowej są narażonepo bliskim kon-

2072

2.6. Nagminne por aż enie dz iecię ce (poliomyelitis) Szczepieniejest wskazane w przypadku wyjazdu na tereny endemicznego występowania choroby lub kontaktu z osobami, które wydalają wirusa poliornyelitis, a takile dla pracowników laboratoriów maj4cych kontakt z tymi wirusami. Schemat szczepienia dla szczepionych uprzednio dorosłych obejmuje 1 dawkę przypominaj4cą IPV s.c. lub i.m. osoby wcześniejnieszczepionepowinny przejść pełną serię szczepienia podstawowego,tj. 3 dawki IPV w schemacie 0-1-6 miesięcy. Należy unikać podawania dorosłymszczepionki doustnejzawierającejżywe,atenu. owane wirusy (OPV).

2.7. Wirusowe zapalenie Wqtroby (WzW)typuAiB WZW typu A zagtaża przede wszystkim osobom udającym się na tereny endemiczne (immunoprofilaktyka _ rozdz. III.J.3.1). WZW typu B możesię przenosić zarówno pozajeIitowo, jak i w wyniku kontaktu seksualnego, a wskazania do szczepienia osób dorosłychs4 dośćszerokie (czynniki ryzyka i immunoprofilaktyka - p. rozdz.III.J.3.2).

Sytuacje szczegó|ne odrębne zasady uodporniania przeciwko WZW typu B dotyczą osób przewlekle chorych' a zwłaszcza przygo. towywanych do dializy lub dializowanych, które często nie odpowiadają na szczepienie lub uzyskują tylko odpornośćptzemijającą' Zaleca się szczepienie podwój. ną dawkq szczepionki, a w przypadku niektórych pTepa. ratów zastosowanie dodatkowych dawek (np. schematu 0-I-2-6 mies.; należy przestrzegać zaleceń producenta). Konieczne jest także podawanie dawek przypominających w celu utrzymania minimalnego ochronnego stężenia anty-HBs. Postępowanie w razie ekspozycji zawodowej na HBV - rozdz.Xl.K. Niektóre szczepionki przeciwko WZW typu B zgodnie z zaleceniami producentarrrożna stosować w ramach

r,Ąjybr,ane zagadnienia chorób zakaŹnych Eil przyśpieszonegoschematu szczepienia, gdy konieczne jest szybkie uodpornienie przed zabiegiem operacyjnym lub wyj azdem zagr aniczny m (tozdz. II I.J. 3.2). U kilku procent dorosłychw wyniku szczepienia nie powstajq przeciwciałaochronne (ryzyko większe u mężczyzn, osób >40' rz,, otyłych i u palących papierosy). Poddanie takich osób ponownie pełnemu schematowi szczepienia podstawowegowzbudza zadowalającąodpowiedźimmunologiczną u 50_707o,U pozostałychw razie ekspozycji na HBV należy zastosowaćswoistą immunoglobulinę(HBIG; rozdz.XI,K i III.J.3.2).

2.8. Od kleszczowe (wczesnoletnie) zapalenie mózgu Szczepienieto jest wskazane u osób dorostychmieszkaj4cych na terenach zwiększonegowystępowania tej choroby (rozdz.XI.J.5) lub wyjeżdżaj4cychtam w celach turystycznych lub zarobkowych, a zwłaszcza przebywaj4cych często w lasach: myśliwych, pracujących przy eksploatacji lasu, żotnierzy, rolników, turystów, młodziezy biwakującej na terenach leśnych, uczestników obozów i kolonii. Schemat szczepienia obejmuje podanie 3 dawek i,łn. w ramach podstawowej serii. Drugą dawkę podaje się po upływie 1_3 miesięcy od pierwszej, a trzeci4 9-12 miesięcy od drugiej. Po 2 dawkach swoiste przeciwciata są obecne u 90vo szczepionych. Aby zdąż,yćprzed sezonem aktywności kleszczy, szczepienie na|eily rozpo. czqć wczesną zimą. Co 3Iata zalecane są dawki przypominające. Szczepienie na\eżywykonać zgodnie z zaleceniami producenta wybranej szczepionki.

2.9. Wścieklizna Szczepienie przeciwko wściekliźnie dotyczy przede wszystkim osób pokąsanych ptzez dzikie zwierzęta lub zwierzęta domowe podejrzane o wściekliznę.W każdym przypadku obowiązuje dokładna analiza ekspozycji. Kontakt nieuszkodzonejskóry człowiekaze ślinąpodej. rzewanego o wściekliznęzwierzęcia nie wymaga podej. mowania immunoprofilaktyki, natomiast w przypadku kontaktu błony śluzowejlub uszkodzonej skóry koniecz. ne jest podjęcie profilaktyki czynnej (szczepienie)lub czynno-biernej(szczepienie+ podanie swoistejimmunoglobuliny ludzkiej przeciwko wściekliźnie[RIGJ). Decyzje o wdrożeniu odpowiedniego postępowania podejmują specjaliścizatrudnieni w poradniach konsultacyjnych ds. szczepień.Istotną pomocą mozebyć nie tyle informacja o tym, czy podejtzane zwierzę było szczepione przeciwko wściekliźnie,ale możliwość- w przypadku psa lub kota - jego obserwacji weterynaryjnej przez 15 dni. Jeśli w tym okresie u zwierzęcia nie wystąpią objawy wścieklizny, można zt ezy gnować z immunoprofilaktyki. W przypadku istotnego zagtożenia wŚcieklizną, z uwagi rLa znaczne zagroilenie życia człowieka, ptzeptowadza

się szczepienie, nie biorąc pod uwagę Szeregu przeciwwskazań uwzględnianych w profilaktyce przedekspozycyjnej w grupach narażonych zawodowo na pokqsanie ptzez zwietzęta.

przeciwko 3. Szczepienia chorobombakteryjnym 3.1.B|onica i tężec Większośćdorosłychjest uodporniona przeciwko błonicy w wyniku szczepieit przeprowadzonych w dzieciństwie. W szczególnych sytuacjach (np. kontakt z chorymi, wyjazd na tereny endemiczne lub objęte epidemią), a takż,e w wyniku decyzji władz administracyjnych związanej ze zwiększonym ryzykiem zachorowania, dorosłych poddaje się jednorazowemu szczepieniu przypominającemu szczepionką skojarzoną przeciwko tężcowii błonicy dla dorosłych (Td - mała litera d ozrlacza zmniejszon4 ilość toksoidu błoniczego). Większośćdorosłychptzeszław dzieciństwie podstawową serię szczepień przeciwko tężcowi. Co 10 lat zalecana jest dawka przypominaj4ca (szczepionka Td). Im. munoprofilaktykę czynną lub czynno.bierną tężcanale. zy również,podjąću osób, które zostałyzranione lub doznały innego urazu (tab.xI.D.3-1).

3.2. Gruźlica Większośćosób dorosłychbyła poddana w dzieciństwie uodpornieniu przeciwko gruźlricy.Zgodnie z zaleceniami WHo nie ma przesłanek, które przemawiałyby za powszechnym stosowaniem dawek przypominających szczepionki BCG. Rewakcynację możnastosowaću osób dorosłych z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej narażonych na kontakt ze źtódłem prątków gnlźIicy opornych na wiele leków. W polskim Programie Szczepień ochronnych od 2006 r. nie zaIeca się już dawek przypominaj qcych szczepionki BCG.

3.3. Pneumokoki Wiele grup osób dorosłychwykazuje zwiększoną podatnośćna zakażenia wywołane ptzez Streptococcus pneumoniae, a szczepienia sq zalecane w celu zmniejszenia ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej. Wskazania: 1) wiek >65lat 2) przewlekłe choroby serca i płuc 3) cukrzyca 4) choroba alkoholowa

2073

Er

Immunoprofi|aktyka chorób infekcyjnych u dorosłych Tabe|aXt.D.3-1.Zasady postępowaniaprofi|aktycznegoprzeciwkotężcowipo zranieniu Poprzednieszczepienia

Ryzyko zakażenia|aseczkątężca małea

dużeb

osobanieszczepiona, niekompletnie zaszczepiona lub brakdokumentacji

szczepionka T |ubTd i kontynuacja szczepień wg s c h e m a t0u- 1- 6 m i e s .

szczepionka T lub Td + swoistaimmunoglobulina, a następnie kontynuacja szczepień wg schematu 0 - 1 - 6m i e s .

pefneszczepienie podstawowe, a ostatniadawka p o d a n a> 1 0 l a t t e m u

1 dawkaszczepionki T lub Td

1 dawkaszczepionki T lub Td + TIG

pełneszczepienie podstawowe, a ostatniadawka podana5-10 lattemu

1 dawkaszczepionki T lub Td

1 dawkaszczepionki T lub Td

pelneszczepienie podstawowe, a ostatniadawka p o d a n a< 5 l a tt e m u

immunoprof ilaktykaniepotrzebna

immunoprofilaktyka niepotrzebna lub w razie szczegó|nie dużegoryzykazakażenia możnapodać 1 dawkęszczepionki T IubTd

a świeże, malozanieczyszczone rany,niezawierajqce martwych tkanek b ranymocnozanieczyszczone |ubzawierajqce zmiażdżone, martwetkanki,opracowywane >24 h od zranienia; ranykłute,miażdżone i postrzałowe przeciwko T _ szczepionka tężcowi, przeciwko Td skojarzona szczepionka tężcowii błonicy d|adorosłych, zawierajqca zmniejszoną i|ość toksoidubtonicy, T|G_ swoistaIudzkaimmunoglobuIina przeciwko tężcowi

5) zespół nerczycowy 6) wrodzone lub nabyte niedobory odporności 7) stan po usunięciu śIedzionylub czynnościowaasplenia 8) ziarnica złoŚIiwa 9) wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego 10) wszczepiony implant Ślimakowy. Schemat szczepienia obejmuje podanie 1 dawki szczepionki polisacharydowejs.c. Iub i.m., a po 3-5 lat 1 dawki przypominającej.

3. 4. M e n i n g o k o k i Znanych jest obecnie przynajmniej 13 grup serologicznych Nelsseria meningitidis, zktórych grupy A' B, c, Y, W.135 są odpowiedzialne za występowanie ciężkich,inwazyjnych zakaż,eńu człowieka- Sepsy i ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (rozdz. XI.H.3). Występowanie poszczegóInych grup jest zróżnicowane na świecie- w Europie dominują B i C, w USA _ B, C i Y, natomiast w subsaharyjskich rejonach Afryki grupa A. Za odpornośćczłowieka na zakażenie inwazyjne meningokokami odpowiedzialne są przeciwciałaskierowa. ne przeciwko wielocukrowym antygenom otoczki tych bakterii. Nie są one immunogenne dla dzieci 2 tż',oraz u dorosłych 2) koniugowane - antygeny wielocukrowe otoczki bakteryjnej lub ich fragmenty sprzężone są z nośnikiem białkowym,dzięki czemu wzbudzająodpowiedźimmu. nologiczną nawet u małych dzieci; przeznaczone dla wszystkich grup wiekowych, w tym małych dzieci. Na świecienie wyprodukowano dotychczas skutecznej szczepionki przeciwko N. meningitidis grupy B, na-

2074

tomiast dostępnesą szczepionki przeciwko grupom A, C, Y i w.135' zatówno mono-' jak i poliwalentne. W Polsce obecnie zarejestrowanesą dwie: 1) polisacharydowa przeciwko meningokokom grupy A iC 2) skoniugowana przeciwko meningokokom grupy C. Wskazania: 1) osoby z czynnościowym lub anatomicznym brakiem ś1edziony 2) osoby z upośIedzeniemodpornościhumoralnej, azwłaszcza wtodzonymi niedoborami końcowych sktadowych układu dopełniacza lub properdyny 3) mikrobiolodzy mający kontakt z materiałem zakaźnym 4) uczniowie i studenci, któtzy zamieszkająpo raz pierwszy w zyciu w internacie lub domu studenckim 5) osoby podróżującena tereny endemicznegowystępo. wania meningokoków 6) w niektórych krajach (np. USA) także rekruci wcielani do wojska 7) epidemia zachorowań na choroby meningokokowe decyzję wydają odpowiednie wtadze sanitarno-epidemiologiczne. Schemat szczepienia podstawowego Szczepionką polisacharydowąskładasię z 1 dawki podanejs.c.Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczqcych dawek przypominajqcych. JeśIiszczepienie podstawowe wykonano u dziecka 90vo zachorowań występuje w Indiach, Nepalu, Bangladeszu, w Sudanie i Etiopii oraz w Brazylli 2) lejszmanioza skórna _ L. tropica (Grecja, Turcja, BIi. ski Wschód, Azja Południowa), Z. maior (północna i środkowaAfryka, Bliski i Środkowy Wschód, Azja Południowa),grupa ^L.łnexicanai L. braziliensis (Ameryka Południowa i Środkowa; powodują także lejszmaniozę skórną i błon śluzowych),rzadko L, infantum; >90vo zachorowań występuje w Brazylii, Peru, Algerii, Arabii Saudyjskiej, Syrii, Iraku, Iranie i Afganistanie. W czasie ukłucia przez moskita do krwi przedostają się promastigoty, fagocytowane ptzez makrofagi krwi obwodowej. Promastigoty przekształcają się w amasti. goty, namnażające się w wielu komórkach fagocytujących krwi' szpiku, wątroby (komórki Kupffera), śledziony, węzłów chłonnych i skóry (komórki Langerhansa)' co prowadzi do wystąpienia objawów klinicznych. Zarażonekomórki wypełnionepasożytami pękają i uwalnia. ją amastigoty zarazającenowe fagocyty.W postaci skór. nej zarazeniejest ograniczone tylko do skóry, a pasożyty namnażają się w makrofagach i komórkach Langerhansa w okolicy ukłucia przez moskita.

Ępowlrtłrulł 1) objawy zajęcia oUN (postać mózgowa) _ zaburzenia przytomności(do śpiączkiwł4cznie),objawy ogniskowe, drgawki 2) cięiLkaniedokrwistość 3) ostra niewydolność oddechowa - obrzęk płuc lub ARDS 4) niewydolnośćnerek 5) skaza krwotoczna (DIC) 6) ciężka ż,óŁtaczka 7) hipoglikemia 8) kwasica 9) nasilone wymioty

ĘlzłpógliGn]vń Nieswoiste metody ochrony przed komarami (rozdz. XI.E.1) i profilaktyka swoista,polegającana zapobiegawczym ptzyjmowaniu leków przeciwzimniczych przez 1"_2 tygodni przed wyjazdem, w czasie całegopobytu w rejonach endemicznych oraz przez 1-4 tygodni po powrocie (w zależnościod leku). Najczęściejstosuje się meflochinę, atowakwon z progwanilem' a w dalszej kolejnościchlorochinę i pochodne, prymachinę oraz doksycyklinę. W zv,łiązku z występowaniem oporności zarodźców na leki w różnych regionach ich występowania (ryc. XI.E.2-1)' dobór leków i dawkowanie powinien ustalić specjalista w poradni chorób tropikalnych (zwłaszcza w przypadku profilaktyki u dzieci i nastolatków, atakil,e u kobiet w ciąży i karmiqcych piersi4).

2.2. Leiszmanioza skórna i trzewna łac.leishrnaniosis uisceralis (kala- azar), leishrnaniosis cutis ang. uisceral leishmaniasis, cutaneousleishmaniasis Ryshistoryczny 1900_ wykrycie amastigotóW Leishmania w wqtrobie brytyjskiego żolnierza, ktÓryzmar|na lejszmaniozę trzewnqpo powrociez |ndii(Leishman) 1903 _ wykryciepasożyta u chorychna |ejszmaniozę trzewnqw Indiach (Donovan)

El osRAz KLrNrczNY r PRzEBTEG NATURALNY

1. Postaó skórna Po upływie 2_4 tygodnt w miejscach po ukłuciach moskitów, głównie na odsłoniętej skórze (kończyny, twatz, małżowiny uszne), pojawiają się pojedyncze lub mnogie zapalne guzki (podobnedo czyraków) lub owtzodzenia. Wokół pierwotnego wykwitu mogą powstawać wykwity satelitarne. Najbardziej typową zmianą jest przewlekły wrzód (o średnicy 2_5 crrr)pokryty strupem lub wysiękiem' o nieco uniesionych brzegach, przypominający krater wulkanu z widocznymi zmianami naprawczymi (włóknienie, niekiedy ze zniekształceniami; tyc, XI.E.2-4). Duże zmiany mogq być bolesne. Niekiedy są powiększoneokoliczne węzłychłonne. Lejszmanioza bton śluzowych występuje jako powikłanie zmian skórnych wytącznie w Ameryce Południo-

2079

r go w lejszmaniozie trzewnej (badanie aspiratu śledziony _ czułość>95vo;badanie szpiku lub wycinka wątroby - czułość70_85vo)barwionego metodą Giemsy w celu wykrycia amastogitów oraz hodowla pasozyta (wynik w ciągu 2 tygodni). W postaci skórnej wynik testu śródskórnego z lejszmanią jest zwykle dodatni. Badania serologiczne (metody ELISA i immunofluorescencyjne) są mało przydatne w postaci skórnej, natomiast pomocne >90vo,swoistość-80vo). w postaci trzewnej (czułość

Rozpoznanie różnicowe W późnych stadiach lejszmaniozy trzewnej: 1) zespoły limfoproliferacyjne i mieloproliferacyjne 2) histoplazmoza 3) schistosomoza 4) infekcyjne zapalenie wsierdzia 5) sarkoidoza 6) marskośćwątroby 7) gtuź|ica' Ryc. Xl'E.2-4.Lejszmanioza pokrytestruskórna- owrzodzenia pemna małżowinie usznej wej i Środkowej, przebiega przewlekle i może doprowadzić do zniszczenia chrząstek nosa' warg' podniebienia miękkiego i krtani. 2. Postaó trzewna (kala-azar) okres utajeniazatazenia wynosi zwykle 2-6 miesięcy (zakres: od 10 dni do 2 lat). Objawy podmiotowe i przedmiotowe: 1) gorączka (u 80-1007o chorych) _ nieregularna' wysoka (czasem z dwoma szczytami w ciągu dnia), z towarzyszącymi dreszczami 2) zmniejszenie masy ciała i wyniszczenie (u 70_I007o) _ występuje wcześnie w przebiegu choroby i szybko postępuje 3) utrata łaknienia (u -65vo) 4) powiększenie śledziony(>90vo)i wątroby (u -60vo) 5) objawy hipersplenizmu 6) kaszel (u -85Vo) 7) krwawienie z nosa (u -50Vo) 8) biegunka (tt -507o) 9) wymioty, obrzęki, powiększenie węzŁów chłonnych, zó|taczka (rzadko) Badania laboratoryjne: hipergammaglobulinemia poliklonalna (u 98Vo) 2) hipoalbuminemia (u -90Vo) 3) niedokrwistośó normocytowa, małopłytkowość,leu. kopenia (efekt hipersplenizmu) 4) hiperbilirubinemia (u -20Vo) 5) zwiększona aktywność ALT, AST, fosfatazy zasadowej (22-40Vo)

E LECZENIE Lekami pierwszego wyboru są związki pięciowartościowego antymonu, rzadziej amfoterycyna B. Leki drugiego wyboru: pentamidyna, paromomycyna, imidazolowe leki przeciwgrzybicze (postać skórna) - ketokonazol, flukonazol, itrakonazol.

E norowANtE Zwyk|e dobre w postaci skórnej, a złe w postępującej, nierozpoznanejpostaci trzewnej.

EzAPoNie ma szczepionki; nie stosuje się leków zapobiegawczo. Zapobieganie polega na ograniczeniu kontaktów z tezerwuarami pasożyta (Europa _ psy, lisy; Afryka, Środkowy Wschód i Azja Środkowa - szakale, atakże gryzonie) oraz ochronie przed moskitami (rozdz. XI.E.1)

3. Choroby bakteryjne 3.1.Dur brzuszny łac.typhus abdominalis ang. typhoid feuer Rys historyczny

EnozPozNANrE Podstawą rozpoznania jest badanie parazytologiczne materiału pobranego ze zmian skórnych (zeskrobiny, wycinek) lub narządów układu siateczkowo-śródbłonkowe-

2080

pałeczki 1880 _ wykazanie typńlw węz|ach chłonnych Salmonella i śledzionie krezkowych któryzmarł z powodu durubrzusznego chorego, (Eberth) 1884 _ wyhodowanie 5, typńl(Gaffky)

zakaŹnv.n lł/y!:rane zaEadnienia chcrob Fil ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Chorobę wywołuje Salmon,ella typhi - kosmopolityczna pałeczkaGram-ujemn a należącado rodziny Enterobacteriaceae.S. typhi dobrze znosi niskie temperatury i wysychanie, jest natomiast wrażliwa na ciepłoi standardowe środki odkailające.Rezerwuarem i fu ódłem zakaż,enias4 wyłącznie ludzie (nosiciele lub chotzy). Materiałem zakaźnym jest kaŁ, znacznie rzadziej mocz, a do zakażenia dochodzi drogą pokarmową. Czynniki ryrzyka - tab. XI.E.l-I oraz: przebywanie w krajach o niskim standardzie sanitarno-higienicznym, wiek podeszĘ lub 103CFU/ml 3) ponieważ u większościchorych przewlekle cewnikowanych dochodzi do kolonizacji bakteryjnej pęcherza moczowego' znamienny bakteriomocz towatzyszący gotączcenie musi być jej przyczyną i konieczne jest wykluczenie innych źródeł gorączki' Szpitalne ZUM, ze względu na trudną do przewidzenia etiologię,jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania posiewu moczu i oceny lekowrażliwościizolatu (antybiogramu).

E riczEN|Ę | z^PoBIEGANIE Postępowaniei ogóIne zasady leczenia ZUM_rozdz.Y.I. Wskazaniem do leczeniajest objawoweszpitalne ZUM. Bezobjawowy bakteriomocz u chorego z cewnikiem w pęcherzu nie jest zwykle wskazaniem do leczenia, gdyż rzadko dochodzi do eradykacji drobnoustroju' a zwięk.

2090

sza się tyzyko selekcji szczepów opornych na zastoso. wany antybiotyk. Do wyjątków nalezy wdrazanie leczenia u kobiet w cl'ązy oraz chorych poddawanych zabie. gom urologicznym. Leczenie empiryczne szpitalnego ZUM opiera się na znajomościnajczęściejwystępującej flory szpitalnej otaz na stężeniach,jakie leki przeciwbakteryjne osiąga. ją w moczu. Po uzyskaniu wyniku antybiogramu należy zmodyfikować leczenie, wybierając antybiotyk o najwęzszym spektrum działania. Powikłane ZUM jest często spowodowane przez wielooporną, mieszaną florę bakteryjną, wymagającą stosowania kombinacji antybiotyków. Zewzg|ędlnato ze koniec cewnika częstojest pokryty śIuzemzawierającym drobnoustroje chorobotwórcze, zaleca się usunięcie cewnika, jeżeli to możIiwe,lub jego wymianę po kilku dniach celowanej antybiotykoterapii. Czas leczenia zakazenia powinien wynosić 7-10 dni. W leczeniu szpitalnego ZUM wybór antybiotyku musi być oparty na antybiogramie. ogólne zasady: 1) enterokoki (z wyjątkiem Enterococcus faeciurn) _ am. picylina lub amoksycylina 2) S. aureus (z wyjątkiem MRSA) - cefalosporyna I generacji 3) pałeczki Gram-ujemne - trimetoprim, kotrimoksazol, fluorochinolony, aminoglikozydy oraz cefalosporyny II (cefuroksym) lub III generacji (ceftriakson, cefotaksym) 4) leczenie empiryczne ciężkiego ZUM (podejrzenie P. aeruginosa) - ceftazydym, cefepim, karbapenemy (imipenem, meropenem) lub aztreonam, często w skojarzeniu z aminoglikozydem (do czasu weryfikacji wynikiem antybiogramu) 5) kandyduria - rozdz. Yl. Zapobieganie ZUM i ZUM związanym z cewnikowanie pęcherza _ rozdz. V.I. Nie należy stosować leków przeciwbakteryjnych profilaktycznie w celu zapobiegania ZUM u pacjenta z cewnikiem w pęcherzu moczowym. Ryzyko szerzenia się wieloopornych drobnoustrojów na innych chorych rr'ożna zmniejszyć, unikając - jeżeli jest to możIiwe _ hospitalizowania pacjentów z cewnikiem w pęcherzu moczowym na wspólnej sali.

3. Zakazenia Zwiqzane z cewnikiem donaczyniowym H tpIqlMIoLoGtA

! ET!oLoGĄ._

ZakaiLenia związane z cewnikiem donaczyniowym dzieli się na: 1) zakażeniamiejscowe- występująw miejscu wyjściacewnika lub jako tz;w.zakażenie tunelowe obejmujące skórę i tkankę podskórną wzdłużprzebiegu cewnika wpro. wadzonego do naczyń głównych (tzw. linia centralna) 2) zakazeniakrwi.

Wybrane zagadnienia choróbzakaŹnych t Większośćzakażeń,odcewnikowych j est powodowana przez f|otę bakteryjną skóry migruj ąeą wzdłuz cewnika lub dostającąsię do krwiobieguptzez port w trakcie podawania wlewu lub wstrzykiwania leku. Najczęstsze czynniki etiologiczne zakazeń odcewnikowych krwi: 1) gronkowce koagulazoujemne (-27Vo) 2) S. aureus (-16Vo) 3) gatunki z rodzaju Enterococcus (-l3Ea) 4) gatunki z rodzaju Candida (-87,) 5) pateczki Gram-ujemne (łącznie-20vo). Śmiertelnośćzwiązanaz odcewnikowym zakażeniem krwi wynosi od0,7Vo(5. epiderrnidis)do I\Vo (5. aureus), ale może sięgać25vo,

EosRAz

KLrNrczNY

Zakażenie miejscowe związane z cewnikiem wprowadzonym do naczyń obwodowych objawia się zaczerwienieniem skóry, bolesnością,obrzękiem, zwiększeniem ocie. plenia skóry, którym niekiedy moze towatzyszyć ropny wyciek. Zakaż,enie należy różnicowaó z reakcją na obcy materiał,któraz reguły występujew krótszym czasie po wprowadzeniu cewnika. Zakaż,enia odcewnikowe krwi objawiają się jedynie gorączką albo są przyczyną sepsy lub wstrząsu septycz. nego (rozdz' XI.C). Należyje podejrzewaću każdegocho. rego z cewnikiem wprowadzonym do naczyń głównych, u którego wystąpiła gotączka bez innej jawnej przyczy. ny. objawy miejscowe występują ll 3 tygodni 3) nie udało się ustalić plzyczyny lub rozpoznanie nie jest jednoznaczne pomimo prowadzenia rutynowej diagnostyki ptzez -l tydzień (>3 dni w szpitalu lub >3 wizyty ambulatoryjne).

El rrlotoctA Najważniejsze przyczyny (tab. XI.G.1) : I) zakazenia e5-50Eo) a) bakteryjne b) wirusowe c) zataż,enia grzybicze i pasożytnicze 2) choroby autoimmunologiczne, głównie układowe choroby tkanki łącznej (!5_40vo) 3) nowotwory lite i układu krwiotwórczego (5_25vo) 4) inne (np. Ieki, gotączka sztucznie wywoływana). U 5_I5vo chorych nie udaje się ustalić przyczyny FUo. Częstość występowania poszczegó|nych grup ptzyczyn różni się w zależnościod wieku chorego i grup ryzyka (chory w szpitalu, z neutropenią, zakaż,onyHIV, powracający z wyjazdu zagtanicznego |zwłaszcza z rejonów

zwrotnikowych i podzwrotnikowych]). U osób po 50. rż. częŚciej stwierdza się ogniskowe zakażenia bakteryjne (np. gruźIica, ropnie), nowotwory i niektóre choroby autoimmunologiczne (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej, polimialgia reumatyczna), a także goraczki oolekowe.

E pnToGENEzA Gorączka jest wynikiem przestrojenia ośrodkaregulacji temperatury ciała, umiejscowionego w jądtze przedwzrokowym pod:wzgórza, z fizjo|og1cznegopoziomu 36,8oC na wyzszy wskutek zadział'ania zewnąttz. lub wewnątrzpochodnych pyrogenów. Pyrogeny zewnąttzpochodne - najczęściejpochodzenia bakteryjnego (lipopolisacharyd, peptydoglikan), a|e także składowe wirusów, pierwotniaków, grzybów i niektóre zvtiązki chemiczne - powodują uwolnienie pyrogenów wewnątrzpochodnych (cytokin): interleukin IL-6 i IL-1, czynnika martwicy nowotworów (TNFcr) oraz interferonów. Cytokiny pyrogenne mogą być również uwalniane bez udziału zakaż'enia,między innymi przez kompleksy antygen-przeciwciało (alergen-IgE, autoantygen-autoprzeciwciato),dopełniacz, kwasy żółciowe o działaniu prozapalnym oraz metabolity androgenów. Pyrogeny wewnątrzpochodne indukują cyklooksygenazę (CoX) w okolicy przedwzrokowej podwzgótza i stymulują syntezę prostaglandyny E' (PGE'), co jest bezpośrednim sygnałem do podwyższenia temperatury ciała. Sygnat ten prowadzi, popTzez pobudzenie nerwów układu wegetatywnego, do szeregu reakcji mających na celu: 1) zmniejszenie utraty ciepta - skurcz tętniczek skórnych i redystrybucja przepływu krwi ze skóry do mięśni szkieletowych i brunatnej tkanki tłuszczowej, zahamowanie aktywności gruczołów potowych 2) zwiększenie wytwarzania ciepła - drżenie włókienkowe mięśni (dreszcze),zwiększenie tempa spalania kwasów tłlszczowych w adipocytach brunatnej tkanki tłuszczowej 3) redystrybucję nadmiaru ciepław ustroju i podwyższenie temperatury okolicy przedwzrokowej podwzgórza (tachykardia), co zamyka sprzężenie zwrotne. Podwyższenie temperatury ciałao każdy l.C zwiększa metabolizm podstawowy o -20Vo, zuitycie tlenu o -L1Vo, częstotliwośćrytmu serca o 8_12lmin i parowanie niewidzialne o -500 ml/d.

2093

r

przyczynie Gorqczka o nieznanej Tabe|aXl.G.1. Choroby i stany' które mogą się objawiaćjako gorączka o nieznanej przyczynie Rodzajchorób

Najczęściej

zakażenia

gruź|ica pluci pozap|ucna infekcyjne przewIeHe zapalenie wsierdzia ropieńoko|owierzcho|kowy zęba,ropieńmóz9u(mały), (Z0MR, podostrezapa|enie nerki) CMV zapa|enie zatokprzynosowych, kości i szpiku ropień wewnqtrzbrzusznytoksoplazmoza kostnegokręgu,baheryjnenieropne|ubgrzybicze ZOMR,bore|ioza ropieńpodprzeponowy durbrzuszny i duryrzekome z Lyme,chorobapapuzia,chorobakociegopazura,zakażenie ropieńnazqdówmiednicy ropieńnerki|ubokołonerkowy wszczepionejprotezy(np.stawu biodrowegolub aortalne.j), mniejszej ropieńś|edziony zakażeniecewnikaprzewlek|eutrzymywanegow naczyniach przewlekle gruczofu glównych,infekcy.jne zapalenie zapa|enieży|yszy|nejwewnętrznej, krokowego leptospiroza,listerioza,jersynioza,bruceloza,tularemia,babeszjoza,

Rzadziej

Rzadko

riketsjozy, HlV mononukleoza anaplazmoza, erlichioza monorytowa, zakaźna(starszeosoby),kryptokokoza, w|ośnica, zimnica

uHadowe choroby tkanki|qcznej i zapa|enia naoyń

chorobaStillau dorosfych oIbrzymiokomórkowe zapaIenie tętnicy skroniowej(starszeosoby) polimialgiareumatyczna (starszeosoĘ)

guzkowe zapaIenie tętnic RZS(starsze osoby)

zespó| SLE,uk|adowezapalenianacyń, ostragorqczkareumatyczna, SjÓgrena,chorobaBehęeta' zapaIenie wieIomięśniowe, ziarniniakowatość Wegenera

noworwory

chloniaki przerzutydo Wątroby,0UN rak nerki

gruczo|akii raki wqtroby raktrzustki bialaczki rakjelitagrubego

pierwotnenowotwory0UN, ś|uzak zespo|ymieIodysplastyczne, przedsionka serca,mięsaki

leki(tab.Xl.G-3) marskość wątroby alkoholowezapalenie Wqtr00y

ziarniniakowe zapalenie wqtroby

chorobaLeśniowskiego sarkoidoza, i Crohna,chorobaWhippIe'a, nadczynność tarczycy,nadcynnośćprzytarczyc, 9uz chromoch|onny, chorobaAddisona,podostrezapalenietarczycy,cykliczna neutropenia, zakrzepica żytglębokich, utajonykrwiak,podostry p|ucna,zaburzenie rozwarst'/viający tętniakaorty.zatorowość podwzgórza,9orączkawywołanasztucznie(rzekoma), czynności oIbrzyminaczyniakwqtroby

napodstawie: GorbachS.L.,Baftlett]'G',BlacklowN.R',red':lnfectiousDiseases.Ęd'tll.LippincottWilliams&Wilkins,2004,zmodyfikowane H|V_ wirusniedoboru czlowieka, OUN_ ośrodkowy uk|adnerwowy, MS - reumatoida|ne zapa|enie stawów, SLE- toczeń CMV_ wiruscytomega|ii, odporności rumieniowaty uk|adowy, Z0MR_ zapaIenie oponmózgowo-rdzeniowych

Pyrogeny wewnątrzpochodne stymuĘą również produkcję PGE' na obwodzie, w wyniku indukcji izoenzymu 2 obwodowej postaci Cox (Cox-2) otaz zapoczątkowują reakcję zapalną. W wyniku tego procesu dochodzi do aktywacji syntezy białek ostrej fazy: białka C reaktywnego (CRP), amyloidu A, kwaśnych glikoprotein, cll-antytrypsyny, składowych dopełniacza (C1-C4, C9, C11) oraz czynników krzepnięcia (fibrynogenu, protlombiny, czyn. nika VIII i plazminogenu), a także haptoglobiny, ferrytyny, immunoglobulin i niektórych lipoprotein. Zahamowaniu ulega natomiast synteza albuminy i transferyny. W okresie spadku gorączki, w wyniku zmniejszenia stężenia PGE' w podwzgórzu, układ wegetatywny uruchamia mechanizmy nasilonej utraty ciepła - zwiększenie przepływu krwi przez łożyskoskórne (utrata ciepła przez konwekcję, co się objawia zwiększeniem ocieplenia skóry i rumieniem) oraz, najbardziej efektywne' parowanie w wyniku stymulacji gTuczołów potowych skóry (nadmierna potliwość). Leki przeciwgorączkowe, takie jak paracetamol, kwas acetylosalicylo\iry (ASA) i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), oraz kortykosteroidy i pochodne fenotiazyny obniżąją gorączkę poptzez blokowanie ośrodkowej postaci COX i hamowanie syntezy PGE, w okolicy przedwzrokowej podwzgórza. ASA i inne NSLPZ blokują również cox-z na obwodzie (działanie przeciwgorącz. kowe i przeciwzapalne). ASA trwale hamuje COX, nato-

2094

miast inne NSLPZ i paracetamol tylko przejściowo.Kortykosteroidy wywierają efekt przeciwgorączkowy dodatkowo poprzez hamowanie uwalniania IL-I przez monocyty i makrofagi oraz hamowanie syntezy innych pyrogenów wewnątrzpochodnych. OBRAZ

KLIN!CZNY

obraz kliniczny za|eżryod choroby podstawowej. Zespół głównych objawów podmiotowych i przedmiotowych towarzyszących FUo, wynikający z zajęcia określonychnarządów lub układów (tzw. objawy lokalizujące), oraz wyniki podstawowych badań pomocniczych stanowią podstawę do sformułowaniawstępnegorozpoznania i wskazówkę do planowania dalszego postępowania diagnostycznego. 9Uia*V poUrioto*e gorączki l. Charakterystyka Jeśli nie występują objawy podmiotowe lub przedmiotowe wskazujące na przyczynę utrzymywania się gotączki lub uszkodzony narząd (p. niżej), pewnych wskazó. wek może dostarczyć analiza toru gorączki i innych jej cech, choć zwykle nie ma ona dużego znaczenia w diagnostyce różnicowej. 1) gorączka septyczna' trawiąca (w ciągu doby jeden gwałtowny wzrost temperatury, często do -40"C,

Wybrane zagadnienia chorób zakaŹnych lil a następnie spadek, niekiedy nawet do wartości prawidłowych; amplituda dobowa >2"C) _ropień, gtuź|ica prosówkowa, chłoniaki, białaczki 2) 2 szczyty gorączki w ciągu doby _ m.in. choroba Stilla u dorosłych,gruźlica prosówkowa, zimnica (zatażenie dwoma rodzajami zatod'źca),lejszmanioza tlzewna, gonokokowe zapalenie wsierdzia prawej częściserca 3) gorączka przerywana (okresowa; nawracające skoki gorączki w regularnych bądź nieregularnych odstępach czasu po względnie bezgorączkowym okresie; amplituda dobowa >2"C) - m.in. zimnica (nawroty co 2lub 3 dni - rczdz.XI.E.2.1), chłoniaki, białaczki, cykliczna neutropenia 4) gotączka ciągła(amplituda dobowa < 1oC)_ dur brzuszny, dury rzekome, zapalenie mózgu,leki, sztucznie wywołana (rzekoma) 5) gorączka falista (naprzemiennie występują kilkudniowe okresy gorączki i bezgorączkowe) - m.in. ziarnica ztośliwa(tzw. gotączka Pela i Ebsteina - występowanie naprzemiennie 5-lO-dniowych okresów gorączki >38"C i okresów bezgorączkowych),bruceioza 6) wysoka gotączka a) >39.C - ropień, chłoniaki i białaczki, układowe zapalenie naczyń,, zakażenie HIV b) >41'C - leki i inne substancje chemiczne oraz gotączka sztucznie wywoływana (stan pacjenta jest nieproporcjonalnie dobry), uszkodzenie OUN (nowotwór, lraz, zakażenie oUN) 7) przewlekająca się FUo (>6mies.) a) najczęściejidiopatyczna (zwykle ustępuje samoistnie) b) ziarniniakowe zapalenie wątroby, choroba Stilla u dorosłych, sarkoidoza, choroba Leśniowskiego i Crohna c) rzadziej _ toczeit rumieniowaty układowy (SLE), gotączka sztucznie wywotywana (rzekoma) 8) względna bradykardia (częstotliwość rytmu serca zbyt mała w stosunku do temperatury ciała;p. Patogeneza) _ chłoniaki, biataczki, gorączka polekowa, leptospiroza, choroba papuzia, dur brzuszny lub dury rzekome, zimnica, uszkodzenie oUN (nowotwót, zakaż,enie, lraz), gorączka sztucznie wywoływana (rzekoma) 9) towarzyszące i nawracające z gotączką wytaźnie widoczne dreszcze _ zakaż'enia bakteryjne (łopnie, bakteriemia, septyczne zakrzepowe zapalenie zył,btuce|oza),nowotwory (rak nerki, chłoniaki' biataczki). zimnica 2. Objawy podmiotowe U chorych z FUo należryuwzględnić między innymi następujące lokalizujące objawy podmiotowe (wymieniono najczęstsze choroby powodująceFUo, a nie wszystkie pt zyczy ny danego objawu): 1) splątanie, spowolnienie umysłowe, encefalopatia - gruź|icalub kryptokokoza oUN, nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), ropień mózgu, nowotwór mózgu, bruceloza, dur brzuszny, marskośćwątroby 2) uczucie zmęczenia_ nowotwory złośliwe(w tym biał'aczki i chłoniaki), zakażenie CMv, EBv lub HIV, dur brzuszny, toksoplazmoza, SLE, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

3) ból głowy - bakteryjne nieropne lub grzybicze ZOMR, ropień lub nowotwór mózgu, bruceloza, zimnica, riketsjozy 4) ból brzucha - guzkowe zapalenie tętnic 5) ból pleców - ropień nerki lub okołonerkowy,bruceloza, infekcyjne zapalenie wsierdzia 6) ból szyi - podostre zapalenie tatczycy, choroba Stilla u dorostych, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej (ból kąta żuchwy), zapalenie wyrostka sutkowatego, infekcyjne zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej 7) ból mięśni- włośnica,infekryjne zapalenie wsierdzia, guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie wielomięśniowe, polimialgia reumatyczna, zaktzepica żyłgłębokich 8) incydenty sercowo-naczyniowe (udar mózgu, objawy upośledzenia krążenia mózgowego, objawy niedokrwienia mięśnia sercowego' chromanie, nadciśnienie naczyniowonerkowe, zawat nerki) - infekcyjne zapalenie wsierdzia, guzkowe zapalenie tętnic, riketsjozy, choroba Takayasu 9) zaburzenia widzenia lub ból oka - olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej, guzkowe zapalenie tętnic, infekcyjne zapalenie wsierdzia, ropień mózgu, choroba Takayasu 10) suchy kaszel - gruźlica, gotączka Q (ew. także inne riketsjozy), choroba papuzia, dur brzuszny, nowotwór złośliwypłuc, ostra gotączka reumatyczna 11) nawracający krwotok z nosa lub krwawienie z dziąseł- choroba papuzia, białaczki, chłoniaki 12) niedawna podróż zagtaniczna - przede wszystkim zakażenia występujące endemicznie w danym rejonie geograficznym; u chorego powracającego z rejonów tropikalnych gtównie zarailenia pasożytnicze (tab.XI.G-2; rozdz. XI.E) 13) ukłucie przez kleszcza _ bote|ioza z Lyme, anaplazmoza, erlichioza monocytowa, babeszjoza, tularemia, riketsjozy (gotączka śródziemnomorska u osób powracających z krajów basenu Morza Śródziemnego, gorączka plamista Gór Skalistych u powracających z USA lub Kanady) 14) kontakt ze zwietzętami - choroba papuzia (ptaki egzotyczne), bruceloza (bydło, owce, kozy, świnie, ruadziej psy), toksoplazmoza lub choroba kociego pazura (koty), leptospiroza (gryzonie lub ich mocz i odchody), tularemia (dzikie zwierzęta, najczęściej zająee),kryptokokoza (odchody ptaków) 15) ryzykowne kontakty seksualne' uzależnienie od narkotyków dożylnych _ zakażenie HIV 16) przyjmowanie leków lub parafarmaceutyków (w tym ziołowych)- gotqczka polekowa (tab. XI.G-3). 3. Objawy przedmiotowe U chorych z FUo na|eżyuwzględnić między innymi następujące lokalizuj4ce objawy przedmiotowe (wymieniono najczęstsze choroby powodujące FUo, a nie wszystkie pr zy czy ny danego objawu): 1) skóra a) sinośćsiatkowata (ryc. I.S.2-1 i -2) - układowezapalenia naczyń, SLE b) osutka plamista lub plamisto-grudkowa - choroba Stilla u dorostych (wykwity barwy łososiowej),dur brzuszny lub dury rzekome, leptospiroza, leki

2095

r

przyczynie Gorączka o nieznanej Tabe|a Xl.G-2' Zaraż'enia pasożytnicze, które mogą się objawiać jako gorączka o nieznanej przyczyniea

Tabe|aX|.G.3.Leki,które mogq powodowaćgorączkę o nieznanej przyczyniea

Pasożyt

leki przeciwbakteryjne

Choroba

pierwotniaki ameby Entamoebab amebozaje|itowa, ameboweropniewqtroby Acanthoamoebabzapa|enie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu; zapaIenie rogÓwki wiciowce Leishmania Trypanosoma

le.jszmanioza trzewna zapa|enie mięśnia sercowegoi osierdzia, uszkodzenie wątrobyi nerek,chorobaChagasa

zarodnikowce Plasmodium zimnica Babesiab babeszjoza Toxoplasmab toksoplazmoza lsospora zespo|ybiegunkowe, uszkodzenie mięśni jeIit,pęcherzyxa Cryptosporidumbzespoły biegunkowe, zapaIenie żólciowego, dró9 żólciowych Cyclospora biegunkapodróżnych robaki obIeńce Wuchereria Brugia

filarioza pfucna tropikalna eozynofilia

przywry Schistosoma Paragonimus

schistosomatozawqtroby,pfuc,mózgu paragonimoza plucna

a g|ównieu osób przebywajqcych |ubpowracajqcych z rejonówtropika|nych b pasożyty występu,jące takżew Po|sce

Lek|ubgrupa

często

penicylina

+

sulfonamidy

+

wankomycyna

+

amfoterycyna B

+

Rzadko

makrolidy

+

klindamycyna

+

tetracykliny

+

Sporadycznie

cefalosporyny

+

ryfampicyna

+

streptomycyna

+

izoniazyd

+

nitrofurantoina

+

leki przeciwzapalne salicylany

+

i n n eN S L P Z

+

glikokortykosteroidy

+

przeciwmetaboliczne leki immunosupresyjne, i przeciwnowotworowe Dreomycyna

+

interferony

+

allopurynol

+

azatiopryna

+

propylotiouracyl

+

Iekistosowanew chorobachukładusercowo-naczyniowego

c) wybroczyny lub wylewy - infekcyjne zapalenie wsierdzia, riketsjozy, leki d) plamica uniesiona (ryc. VII.D.10-2) - guzkowe zapalenie tętnic e) rumienie lub inna morfo]ogiawykwitów _ m.in. leki f) zespół Raynauda (ryc. I.S.1-1) _ ptzyczyny: tab, I.S.1-1 g) bolesny lumień kończyn (ryc. I.S.4.1) _ przyczyny: rozdz. I.S.4 2) natząd wzloku a) zaćma, keratopatia _ choroba Stilla u dorosłych b) suchośćocz1t_RZs, SLE, pierwotny zespółSjógrena c) zapalenie spojówek _ gtlźIica, choroba kociego pazura, sLE d) przekrwienie spojówki gałkowej - leptospiroza, riketsjozy e) wybroczyny lub wylewy podspojówkowe _ infekcyjne zapalenie wsierdzia, włośnica f) zapalenie błony naczyniowej oka (w tym zapalenie tęczówki) _ gtuź|ica, choroba Stilla u dorosłych' sarkoidoza, SLE, choroba Leśniowskiegoi Crohna 3) powiększenie węzłów chłonnych - chłoniaki' białaczki, choroba kociego pazL7Ta,gtuźIica, mononukleoza zakaźna, CMV, toksop|azmoza, HIV, choroba Stilla u dorosłych,bruceloza, choroba Whipple'a 4) tkliwośćlub ból mostka _ białaczka 5) szmer sercowy - infekcyjne zapalenie wsierdzia, śluzak przedsionka serca

2096

p o c h o d nceh i n i d y n y

+

prokainamid

+

alkaloidynaparstnicy

+

pochodnehydralazyny

+

streptokinaza

+

nifedypina

+

inne leki przeciwhistaminowe

+

barbiturany

+

fenytoina

+

metylodopa

+

insulina

+

preparaty wielowitaminowe

+

Hr-blokery

+

a Gorqczkamożebyćwynikiemreakcjia|ergicznej (rozdz. Iubniea|ergicznej po dowo|niedlugimczasiestosowania|eku(nawet V|||.E) i możeWystqpić dopieropo wielulatach). NSLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne

6) powiększenie wątroby _ gruczolak w4tfoby, pierwotne i przerzutowe nowotwory złośliwewątroby, chtoniak, biaŁaczka, alkoholowa choroba wątfoby, ziarniniako. we zapalenie wątloby, dur brzuszny, dury rzekome 7) powiększenie śledziony _ białaczka, chłoniak, infekcyjne zapalenie wsierdzia, gtuźIica,bruceloza, CMV,

zagadnienia choróbzakaŹnych Wybrane !Ę mononukleoz a zakaźna, toksoplazmo za, RZS, sarkoidoza, choroba papuzia, alkoholowa choroba wątroby, marskośćwątroby, dur brzuszny lub dury rzekome 8) tkliwość lub ból mięśnia czworobocznego _ ropień podprzeponowy 9) tkliwośćmięśni a) uda - bruceloza, zapalenie wielomięśniowe b) podudzia i uda, ruadziej w obrębie kończyny górnej, z towarzyszącym obrzękiem _ zaktzepica iLył gtębokich 10) zapalenie jądra i najądtza, guz jądra _ gruźIica, chłoniak, białaczka, bruceloza, Ieptospiroza, guzkowe zapalenie tętnic, mononukleoza zakaźna 11) tkliwość lub ból uciskowy kręgów lub kręgosłupa - zapalenie kościi szpiku kostnego kręgu, infekcyjne zapalenie wsierdzia, bruceloza, dur brzuszny 72) zapal.en;'estawów - RZS, SLE, borelioza z Lyme, choroba Whipple'a, bruceloza, gorączka r eumatyczna (w Polsce bardzo rzadko) 13) tkliwośćlub ból karku _ zapalenie wielomięśniowe, polimialgia reumatyczna 14) mononeuropatia wieloogniskowa (zwłaszcza pota. żenie nerwu strzałkowego;ryc. VII.D.10-4t9), symetryczna polineuropatia obwodowa - guzkowe zapalenie tętnic.

!Ę,'a*Ltg'q,.i'-Ę!q9!Ęch !9!9!ry!!y4 Nieprawidłowości w rutynowych badaniach laboratoryjnych są nieswoiste, ale u niektórych chorych z FUo _ zwłaszcza po uwzględnieniu całego obrazu klinicznego choroby - mogą zawęzić liczbę potencjalnych ptzyczyn gorączki i pomóc w zaplanowaniu dalszego postępowania diagnostycznego. 1. Badania laboratoryjne 1) morfologia krwi obwodowej z tozmazem a) monocytoza _ gruźIica, mononuk|eoza zakaźna, CMV, bruceloza, infekcyjne zapalenie wsierdzia, sarkoidoza, guzkowe zapalenie tętnic, olbrzymio. komórkowe zapalenie tętnicy skroniowej, SLE, RZS, zapa|enie wielomięśniowe, chłoniaki, raki, zespoły mieloproliferacyjne, choroba Leśniowskiego i Crohna, alkoholowa choroba wątroby b) eozynofilia _ włośnica,chłoniaki, ostre białaczki limfoblastyczne, leki, choroba Addisona, guzkowe zapalenie tętnic, układowe zapalenie naczyń, tak nerki, zespoły mielodysplastyczne c) Ieukopenia- gruźlicaprosówkowa,bruceloza,SLE' chtoniaki, biataczki, dur brzuszny d) bazofilia - raki, chłoniaki, białaczki, zespołymielodysplastyczne e) neutrofilia - ropnie bakteryjne lub bakteryjne zapalenie wsierdzia, niektóre nowotwory ztośIiwe, ziatnica złośIiwa,biataczki szpikowe, RZS f) limfocytoza - gruź|ica, mononukleoza zakaźna, CMV, toksoplazmoza, chłoniaki nieziarnicze, bia. łaczki limfatyczne g) limfocytopenia - HIV, gruźlica prosówkowa, SLE, sarkoidoza, choroba Whipple'a h) nietypowe komórki jednojądrowe (limfocyty/monocyty) _ mononukleoza zakaźną CMV, toksoplazmoza. bruceloza. leki

i) nadp\ńkowość - zespoły mielodysplastyczne, gruź. lica, raki, chłoniaki, sarkoidoza, układowe zapalenia naczyń, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej, zapalenie kościi szpiku kostnego, rak nerki j) małopłytkowość- biataczki, chłoniaki, zespoty mielodysplastyczne, mononukleoz a zakaźna, |eki, układowe zapalenia naczyń, SLE, HIV 2) znacznie przyśpieszony oB (>100 mm/h) - choroba Stilla u dorosłych, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej, rak nerki i inne raki, infekcyjne zapalenie wsierdzia, leki, chłoniaki, zespoły mielodysplastyczne, ropień, zapalenie kościi szpiku kostnego, zapalenie wielomięśniowe,polimialgia reumatyczna, 3) zwiększona aktywnośćfosfatazy zasadowej w surowicy (ALP) - gruczolak wątroby, gtuź|ica prosówkowa, chtoniaki, mononukleoza zakaźna, CMV, choroba Stilla u dorosłych, podostre zapalenie tarczycy, oIbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej, rak nerki, guzkowe zapalenie tętnic, ptzetzuty do wątroby, ziarniniakowe zapalenie wątroby 4) zwiększona aktywność aminotransferaz (ALT, AST) - mononukleoza zakaźna, CMV, choroba papuzia, leki, leptospiroza, toksoplazmoza, bruceloza 5) hipergammaglobulinemia poliklonalna - śluzak przedsionka serca' marskość wątroby, sarkoidoza, chłoniaki, guzkowe zapalenie tętnic, zakażenie HIV, choroba Takayasu, ziarniniakowatość idiopatyczna 6) nieprawidłowe wskaźniki biochemiczne czynności nerek - infekryjne zapalenie wsierdzia, gruźlica nerek, guzkowe zapalenie tętnic, Ieptospiroza,bruceloza, chłoniaki, SLE, rak nerki, HIV 7) czynnik reumatoidalny (RF) - infekcyjne zapalenie wsierdzia, przewlekłe zapalenie wątroby, RZS, układowe zapalenianaczyń 8) przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) - SLE, leki, zapalenie wielomięśniowe, pierwotny zespół Sjógrena, mieszana choroba tkanki łącznej,RZS 2. Badania mikrobiologiczne 1) posiew krwi (rozdz. XI.A) Powtarzany 3-krotnie posiew bakteriologiczny na obecnośćbakterii tlenowych i beztlenowych może dać dodatni wynik w przypadku niektórych ropni (np. wewnątrzbrzusznych; w ropniach oUN jest zwykle ujemny) i w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Krew najlepiejpobieraćwokresienarastania gorączki.Wuzasadnionych sytuacjach (np. obecnośćczynników ryzy. ka kandydemii _ p. tab. XI.C-1) na|eży takze z|ecić posiew mykologiczny. Jest również pomocny w rozpoznawaniu niektórych tzadszych zakażert bakteryjnych (tularemia, leptospiroza). 2) diagnostyka mikrobiologiczna gruź|icy i mykobakte. rioz - rozdz. II.B.I2.2 i II.B.13 3) inne - zlecane w zależnościod podejrzewanej przyczynyi preparaty bezpośrednielub badanie mikroskopowe pobranej tkanki, badanie płynu mózgowordzeniowego (PMR)' posiewy (innych materiałów niż krew), wykrywanie antygenóq badania serologicz. ne, badania molekularne (p. odpowiednie rozdziały i rozdz. XI.A)

2097

'.

E|

przyczynie Gorączka o nieznanej 3. Badania obrazowe 1) USG jamy brzusznej Pomocne w wykrywaniu ogniskowych zmian (ropnie, nowotwory) w wątrobie lub śledzionie oraz nerkach, a takile niektórych innych większych zmian w jamie brzusznej. 2)TKiMB Podstawowe metody obrazowania w diagnostyc e przy czyn FUo. Charakteryzują się dużą czuł'ością w wykrywaniu ropni oraz nowotworów wevtnąttzbrzusz. nych, wewnqtrzmiednicznych i wewnątr zczaszkowy ch otaz zapa|enia kręgów kręgosłupa (zwł'aszczaMR), a takze chłoniaków zlokalizowanych zaotrzewnowo. 3) echokardiografia Badanie przezklatkowe i ptzezptzełykowe (najbardziej cz:uJe)jest podstawow4 metodą rozpoznawania wegetacji na zastawkach w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. 4) scyntygrafia kości Wykonywana w przypadku podejrzenia zapalenia kościi szpiku kostnego (np. kręgu kręgosłupa)oraz nowotworów kości (pierwotnych i przerzutowych) jako wstępne badanie lokalizujące zmiany. Charakte. ryzuje się duż,ączuŁością,Ze względu na mniejszą swoistośćnieprawidłowości wymagaj4 potwierdzenia innymi metodami (np. MR). 5) ultrasonogt afia naczyń Stosowana w diagnostyce zakrzepicy ży|nej i zmian w tętnicach. 4. Badania morfologiczne i badanie PMR U wielu chorych z FUo badanie histologiczne (a czę. sto także mikrobiologiczne)wycinka tkanki jest konieczne do ustalenia ostatecznego tozpoznania (nowotwory, niektóre zakazenia, zapaIne choroby tkanki łącznej)' Miejsce pobrania materiału i rodzaj badania za|eży od stwierdzonych zmian i podejrzewanej przyczyny, np.: 1) badanie PMR - gruź]rica,kryptokokoza, sarkoidoza, HIV, nowotworowe ZoMR (w tym w przebiegu chło. niaka OUN) 2) węzłychłonne- chtoniaki, białaczki, gruź|ica 3) badanie szpiku kostnego - białaczki, chłoniaki, gruź. lica prosówkowa, dur brzuszny 4) biopsja wątroby _ gruźlieaprosówkowa, przetzuty nowotworów ztośliwychdo wątroby, marskość,zapalenie 5) badanie endoskopowe i biopsja btony śluzowejprze. wodu pokarmowego - choroba Whipple'a, choroba Leśniowskiegoi Crohna, chłoniaki przewodu pokarmowego' gruź|ica 6) badanie bronchoskopowe - wykonywane w razie podejrzenia nowotworów i zapa|eń układu oddechowego (infekcyjnych [np. gruźlica] i nieinfekcyjnych [np. sarkoidoza]) w celu pobrania materiałów do badań morfologicznych i mikrobiologicznych (wycinki, wymazy szczoteczkowe, popłuczyny) 7) wycinek skóry _ układowe choroby tkanki Łącznej 8) wycinek tętnicy skroniowej _ olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej 9) badanie morfologiczne zmian o innej lokalizacji (biopsja ssąca cienkoigłowa,biopsja laparoskopowa, re. sekcja zmiany) - podejrzenie nowotwotu tatczycy, sutka, gruczołu krokowego, trzustki itp.

2098

E l n o z P o z N A NI E

ryv!9ta P. Definicje. Pos!ęp9w.a n]9d iag nosty-czne Podstawowe znaczenie ma szczegółowebadanie podmiotowe i przedmiotowe otaz wyniki odpowiednio wybranych podstawowych badań pomocniczych, gdyz u więk. szościchorych z FUo można na tej podstawie uzyskać istotne wskazówki diagnostyczne. Wszelkie ujawnione nieprawidłowości należy wnikliwie wyjaśniać.Wstępne postępowanie diagnostyc zne można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych. JeśIistan chorego jest zadowalający i nie występuje bezpośrednie zagtozenie zycia, a chory znajduje się w szpitalu, można ptzyjąć zasadę wyczekiwania, starannej obserwacji oraz stopniowego potwierdzania lub wykluczania Za pomocą celowanych badań pomocni. czych najbardziej prawdopodobnych w danej grupie chorychprzyczyn (np. powrót z rejonów tropikalnych, FUo u chorego w szpitalu' osoby z neutropenią lu'b zakazone HIY osoby po 50. rż.).obowiązuje zasada wykonywania najpierw nieinwazyjnych badań diagnostycznych, a dopiero w następnejkolejności_jeśli nie zdołanoustalić ostatecznego tozpoznania - badań inwazyjnych' Gdy stan choregojest ciężki,to koniecznejest również wykonywanie wielu badań w celu wykrycia możliwych przyczyn (tab.XI.G-1). Jeżeli istnieje podejrzenie gorączki wywołanej przez leki, należy w pierwszym etapie w miarę możliwościod. stawić wszystkie przyjmowane preparaty (w tym leki i parafarmaceutyki sprzedawane bez recepty) lub ograniczyć ich liczbę do niezbędnych (trzeba koniecznie sprawdzić dawkowanie i sposób ich przyjmowania). Gor4czka polekowa zwykle ustępuje w ciągu 48_72h po przerwaniu przyjmowania szkodliwego preparatu. Diagnostyka niepożądanychreakcji na leki _ tozdz. VIII.E. W uzasadnionych przypadkach niektórzy proponują stosowanie testów |eczniczych w razie podejrzenia określonych, ale niepotwierdzonych jednoznacznie chorób. Najczęściejsą one stosowane w tazie podejrzenia gruźlicy (leczenie przeciwprątkowe),infekcyjnego zapalenia wsierdzia (antybiotyki, leki przeciwgrzybicze) i olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnicy skroniowej lub in. nych zapalnych chorób tkanki Łącznej (glikokortykosteroidy i NSLPZ). Ustąpienie gorączki i innych objawów pod wptywem terapii potwierdza wstępne tozpoznanie, Algorytm diagnostyczny - ryc. XI.G-1. Rozpoznanie rółjcgwe 1. Błędy pomiaru temperatury ciała Do wypełnienia kryterium wzrostu temperatury ciała >38,3oC niezbędne jest ustalenie, jak, czym i w jakich okolicznościachpacjent dokonywał pomiarów: I) rodzaj termometru _ rtęciowy, elektroniczny, ciekłokrystaliczny 2) miejscepomiaru - w ustach, pod pachą, w uchu, w odbytnicy

Wybrane zagadnienia choróbzakaŹnych 3) pora doby, częstotliwośćpomiarów oraz warunki i sposób pomiaru _ warto poprosić o pokazanie, jak pacjent mierzy temperaturę i jak przygotowuje urządzenie. Najmniej ptecyzyjny jest pomiar pod pachą (temperatura niższa od podstawowej o -0,8oC) i w uchu (dużazmiennośćza|eżnam.in. od obecnościwoskowiny). W jamie ustnej ciepłotajest nizsza o -0,5oC, natomiast w odbycie wyższao -0,5.C od podstawowej. Żucie gumy tuz przed pomiarem podwyższa ciepłotęw jamie ustnej i uchu; podobny wpływ na pomiar w jamie ustnej ma palenie tytoniu. optymalnie pomiary na|ezy wykonywać kilka razy dziennie podczas kilkudniowej diagnostyki w szpitalu wraz z równoczesnym pomiarem częstotliwościtętna, co umoż]iwiawyeliminowanie błędówoTaz wykreślenietoru gorączki i tętna. 2. Gotączka sztucznie wJrwoływana Gorączka taka na ogół utrzymuje się od bardzo dawna, pojawia się zwykle rano, towarzysząjej zmienne itóiLnorodne objawy, przebieg choroby jest pogmatwany, a wywiad wskazuje na liczne hospitalizacje. Długotrwałejgorączce tego typu na ogół nie towarzyszy zmniejszenie masy ciała, a pacjenci są w dobrym stanie. Leki przeciwgor4czkowe zwykle są nieskuteczne. U większościpacjentów występują problemy psychologiczne i zabltzenia psychiczne lub osobowości; często się stwierdza choroby somatyczne. W szpitalu pacjenci na ogół odmawiają zgody na kontrolowane pomiary temperatury ciała i niektóre badania diagnostyczne. Ptzy pomiarach termometrem rtęciowym pacjenci mają na ogół bardzo wysoką temperaturę, bez jakiejkolwiek zmienności dobowej. Skóra jest chłodna. Nie stwierdza się przyśpieszenia tętna proporcjonalnego do zwyzki ciepłoty ciała (względna bradykardia). W warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych można po zmierzeniu gorączki poprosić o próbkę moczu i zmierzyć jego temperaturę natychmiast po dostarczeniu (jest zawsze nieco wyzsza od temperatury mierzonej w ustach lub pod pachą). 3. Gorączka polekowa Jest stosunkowo rzadko spotykaną pTzyczynąFUo. Najczęściejpojawia się u osób w podeszłym wieku (stanowi kilka procent przyczyn) w wyniku zmian patofizjologicznych zachodzących w ustroju z wiekiem, powoduj4cych upośledzenie wchłaniania, dystrybucji, metabo]izmu oraz wyda|ania środków farmakologicznych i ksenobiotyków. Istotne znaczenie dla pojawienia się FUo tego typu ma koniecznośćrównoczesnego stosowa. nia innych leków, mogących wchodzić ze sobą w interakcje.Zazwyczaj gorączka polekowa pojawia się w ciąga I-2 tygodni od zastosowania leku, a ustępuje samoistnie po jego odstawieniu w ciągu 48_72 h (czas ten może być dŁuzszy w przypadku upośledzenia metabolizmu leku [choroby wątroby] lub wydtużenia wydalania jego aktyw. nych metabolitów [niewydolnośćnerek]). Reakcja goTączkowa może się jednak pojawić po dowolnie długim okresie przyjmowania leku (nawet kilkuletnim). Gorączce możetowarzyszyć osutka rumieniowa, plamista lub plamisto-grudkowa otaz zwiększenie liczby eozynofilów we krwi, choć ich nieobecnośćnie wyklucza gotączki polekowej. Ptzy ustalaniu ewentualnego polekowego tła FUo trzeba się dowiedzieć: 1) kiedy i jaką drogą został podany nowy lek

2) czy ma on bezpośredniwpływ na ośrodektermoregulacji (tab.XI.G-3) 3) czy u pacjenta występowały kiedyśodczyny nadwrażliwościna inne leki' Charakter krzywej gorączkowej nie ma istotnego znaczenia, natomiast często obecna jest względna bradykardia. Testem stosowanym niekiedy do potwierdzenia polekowego t}a gorączki jest ponowne podanie leku, po jego uprzednim odstawieniu i zaobserwowaniu ustąpienia gorączki. Nie jest to sposób bezpieczny, zwłaszczau chorych z przewlekłymi chorobami układu seTcowo-naczyniowego, wątroby i nerek. odczyn po prowokacji rr'ożerr.iećznacznie większe nasilenie i trudne do przewidzenia skutki. 4.Zakażenia Zakażenia, zwtaszcza przewlekte lub z endogennych źródet w ustroju, często o nietypowym skąpoobjawowym przebiegu, są najczęstszą ptzyczyną FUo. Lokalizacja ogniska bywabatdzo róiLna. Ttzeba pamiętać o możliwościzakazenia HIV oraz prątkami gruźlicy lub nietypowymi (często o pozapłucnejlokalizacji). Stosunkowo często przyczyną FUo są rozmaite ropnie - w jamie btzasznej (również podprzeponowe) oraz w różnych narządach i układach (drogi żółciowe,narządy miązszowe, oUN)' Częstą pTzyczyną jest infekryjne zapalenia wsierdzia, nietypowo przebiegające lub spowodowane zakażeniem nietypowymi bakteriami. Poza najczęstszymi ziarenkowcami Gram-dodatnimi - paciorkowcami (zieIeniące, enterokoki) i gronkowcami koagulazododatni mi i ujemnymi - powodującymi -80vo zachorowań, należy wziąć pod uwagę także mniej typowe drobnoustroje (rozdz.I.L1). Istotnym problemem moż,ebyć rozpoznanie nowych lub reaktywowanych zapa\eń herpeswirusowych (głównie CMV i EBV) otaz zarażeń grzybiczych (grzybami drożdżopodobnymi |Candida, Cryptococcus], dimorficznylni lBlastotrlyces,Histoplasma, Coccidioides, Sporotrichuml htb nitkowatymi fAspergillus)). Istotne, choć niezbyt częste, s4 choroby odzwierzęce (zoonozy)powodująceFUo. Do zakażenia dochodzi w następstwie ukąszeń zakaż,onych stawonogów (np. klesz. czy, komarów, wszy), wtarcia w skórę odchodów zakażo. nych zwierząt, kontaktu z zakaż,onymbydłem domowym lub wdychania pyłu wysuszonych odchodów ptasich. Choroby powodowane pTzez przenoszone w ten sposób drobnoustroje najczęściejspełniają kryteria FUo, ponieważ nie są rozpoznawane podczas rutynowego postępowania diagnostycznego, a standardowe leczenie bywa nieskuteczne. Do tej grupy chorób na|eźLą: chlamydiozy (choroba papuzia), riketsjozy (gorączki plamiste, dury plamiste, gotączka Q, anaplazmoza, erlichioza), bartoneloza, choroba kociego pazura oraz zarazenia pasożytami jednokomórkowymi i wielokomórkowymi (tab. XI.G-2). WŚród tych zaraż'eń dominują choroby nabywane w trakcie podróży,zwłaszcza do krajów regionu podzwrotnikowego i tropikalnych, lub podczas dłuższegopobytu na tych obszarach, gdzie występują one endemicznie. Niektóre z nich, zwŁaszczaniewystępującew Polsce, mogą przebiegaćbardzo burzliwie i gwałtownie, co ułatwia i przyśpieszarozpoznanie. Czasemjednak po krótkim okresie nasilonych objawów dochodzi do utajenia zarażenia i ujawnienia objawów i dolegliwościw okresie upośledzeniaodpornościcho-

2099

F

."r,.r-. r'.rr.t "

(p.Definicja)? kryteria FUOspełnione

pomiartemperatury przeprowadzony, ciafaprawidiowo a wynik (p.Rozpoznanie właściwie zinterpretowany różnicowe)?

rozwazyc Inneprzyczyny: _ ostreepizodygorqczkowe przyczynach o różnych _ błędny pomiar|ubblędnainterpretacja wyniku - wariantfizjologiczny

- werlikacjapomiaru temperatury ciata _ postępowanie w zależności od wyniku

dokfadne badaniepodmiotowe i przedmiotowe": - grupyryzyka" _ ob'iawy |okaIizujqce _ torgorqczki (ocieplenie i objawyjejtowarzyszace skóry, poty,Wzg|ędna dreszcze, bradykardia)

przyczynę? wynikiwskazujq na prawdopodobną

- odpowiednie badaniadiagnostyczne celowane _ postępowanie w za|eżności od wyników

(p.Rozpoznanie podejrzenie gorqczki sztucznie wywo|anej różnicowe)?

- konsultacja psychologiczna lubpsychiatryczna _ postępowanie w za|eżności od wyniku

(p.tekt i tab.X|.G-3)? podejrzenie gorqczki po|ekowej

podstawowe badaniapomocnicze _ mońo|ogia krwiz obrazem, 0B, e|ektro|ity, bi|irubina, enzymyWqtrobowe, mocznik, kreatynina, kwasmoczowy, badanieogó|nemoczu - posiewy'krwi i moczu - odczyntuberkulinowy - RTGklatkipiersiowej - USGjamybrzusznej

przyczynę? wynikiwskazujq na prawdopodobną

TKlubMR: -.jamybrzusznej i miednicy mniejszej _ w raziepotrzebytakżeg|owy

prawdopodobna grupaprzyczyn? najbardziej

2100

- odstawić Wszystkie niepotrzebne |ekii parafarmaceutyki _zmniejszyć |ekówdo minimum dawkiniezbędnych

gorqczka ustąpita w ciqgu72 h i nienawraca?

_ unikaćpodawania gorqczka po|ekowa jeś|i szkod|iwego |ekuw przyszłości, to moż|iwed

ranc laied iliel]i;:chorÓh7akażny{]h iiii,v|]

zakażenia - posiewmoczui plwociny w kierunku prqtków(gruź|icy i nietypowych) _ posiewmoczuprzedmasażem gruczolu i po masażu krokowego - badania serologiczne - PCR): (ew.molekularne CMV EBVHIV Toxoplasnagondii innew raziepotrzeby (tab.xr.G-r )

krwiobwodowej przezdoświadczonego 1 rrtsrild ruru9d hematologa elektroforeza białek surowicy

_ _

Inne

TKklatkipiersioweji mammografia i TK|ubMR mózgu scyntyqrafia - _ - _ -kości -t

:

i'f V

badania w zaIeżności oo przyczyny (tab.xr.G-1)

przyczyna ustalona? nre Y

l . biopsja skóry tętnicy | _ biopsja

sKronrowej i mięśnia l _ biops.ja r

:_,1 _-

---t'-'

,___t_ ustalona? i oou.runu

- echokardiografia przezklatkowa i przezprzefykowa _ USGnaczyń - badanie PMR _ scyntygrafia kości _ MR kręgoslupa - TKlubMRzatok przyn0s0wycn _ biopsjawqtroby

choroby autoimmunologiczne _RF - ANAi inne autoprzeciwciata - cK (CK-MM) _ EI\4G

-

Li^^-i^ ^1,.-^ uruP)Jo Prulo

I

i i i i| i

histologiczne I - badanie I _ endoskopia górnego ; węz|ach|onnego i odcinkaprzewodu | - arteriografia poKarmowe9o i i...-.-,.-.. - koloskopia - bronchoskopia _ biopsjazmianskórnych - badanie histologiczne powiększonego węz|a cnlonnego _ biopsjawqtroby - laparoskopia zwiadowcza _ biopsjassqcacienkoig|owa podejrzanych zmian

' powtarzane kilkarazy hpowrótz pobytuzagranicznego (zwłaszcza pacjent w rejonie zwrotnikowym |ubpodzwrotnikowym); FUOu chorego W szpita|u; z neutropeniq; osobazakażona HlV 'w raziepotrzeby powtarzane kilkarazy d Ew.rozważyć jeś|i jestpotwierdzenie próbęprowokacyjnq, gorqczki. konieczne zwiqzkupodawania |ekuz występowaniem - kinazakreatynowa (izoenzym przeciwjqdrowe, ANA_ przeciwciała CK (CK-MM) mięśniowy), CMV_ wiruscytomega|ii, przyczynie, EBV_wirusEbsteina iBarr,EMG-e|ektromiografia, FUO_gorqczka o nieznanei HlV_wirusniedoboru odporności człowieka, MR_ tomografia rezonansu magnetycznego, PMR_ p|ynmózgowo-rdzeniowy, RF- czynnikreumatoidaIny, RTG- rentgenogram, TK- tomografia komputerowa, USG- ultrasonogram Ryc. X|.G-l. Postępowaniediagnostyczneu chorego z gorqczkqo nieznanejprzyczynie(na podstawie:RothA.R., BasetloG'M., Am Physician,2003; 68: 2223-2228,zmodyfikowane).

rego lub w następstwie uruchomienia mechanizmów autoimmunologicznych. 5. Nowotwory złośliwe Teoretycznie każdy niekontrolowany i szybki rozrost okreŚlonych linii komórkowych w pewnej fazie może wywoływać gotączkę.Najczęściejjest to spowodowanemartwic4 komórek z powodu szybszej ich proliferacji niż twotzenia naczyń ]ub uruchomieniem mechanizmów immunologicznych zmierzających do ograniczenia masy guza Iub pojawiających się przetzutów (aktywność cytotoksycznych limfocytów l limfocytów NK, makrofagów otaz czynników humoralnych lcytokin] ). Najczęstszą pTzyczynq FUo wśródnowotworów są nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego:ziatnica złośliwai chłoniaki nieziatnicze, białaczki i zespołymielodysplastyczne.

P t zeważ,ającawiększ ośćnowotworów złośIiwychpo. jawia się częścieju osób starszych (>55. tz,), choć mogą wyst4pić w każdym wieku. Często przez długi czas go. tączkują chotzy z nowotworami nerek (w raku jasnokomórkowym nerki zmiennie nasilona i długotrwata gorączka występujeu20_30vo chorych),a niejasna gotączka u chorego z marskościąwątroby powinna budzić podejrzenie raka wątrobowokomórkowego. FUo często towarzyszy rakom płuc' jelita grubego' trzustki, żotądka, sutka i jajników, a także ptzerzutom do wątroby, oUN i płuc (rzadziej do kości). Mimo że zmniejszenie masy ciała często towarzyszy FUo, w chorobach nowotworowych ma szczególny charakter. Jest bardziej dynamiczne i w mniejszym stopniu za|ezne od łaknienia i sposobu odżywiania się chorego.

2101

|[l

przyczynie Gorqczka o nieznanej Zmniejszenie masy ciała jest skutkiem nie tylko dziaŁa. nia uwalnianych pyrogenów wewnątrzpochodnych, lecz takze zespołówparanowotworowych: 1) endokrynopatii - szczególnie w raku płuca 2) zabutzeń jonowych - np. hiperkalcemia w przetz!tach nowotworowych do kości i pierwotnej osteolizie w szpiczaku mnogim 3) zmian naczyniowych i zakrzepowych - wędrująca zakrzepica żyłw raku płuca lub trzustki; niebakteryjne zaktzepowe zapalenie osierdzia i zatorowośćw raku płuca, piersi, czerniaku, białaczkach i chłoniakach 4) objawów neuromiopatii - zespołyprzypominające miastenię towarzysz4ce rakom przewodu pokarmowego. 6. Zapa|ne choroby tkanki ł'ącznej (rozdz. VII) NajczęściejpTzyczyną FUo w tej grupie chorób jest choroba StiIIa u dorosłych,guzkowe zapalenie tętnic, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej lub SLE. U osób w wieku podeszłymdominuje olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej i guzkowe zapa\enie tętnic oraz polimialgia reumatyczna. 7. Inne przyczyrry FUo możewystępowaćw przebiegu marskościi alkoholowego zapalenia wątroby, a niekiedy jej ptzyczyną jest na. wrotowa zatorowośćpłucna, przebiegająca bez istotnych i nasilonych objawów klinicznych orazbez eptzodów zakrzepowego zapalenia żyłgłębokich (zastosowanie leków ptzeciwzakrzepowych powoduje ustąpienie gorączk1),

E s Y T U A c J Es z c z E c Ó l r u r W codziennej praktyce szpitalnej użyteczny bywa schemat podziatu FUO na: 1. FUO u chorego w szpitalu (szpitalna FUO) Przyczyny: 1) częste a) zakazenia_ ropień (wewnątrzbrzlszny lub w miednicy mniejszej), zapalenie zatok przynosowych (w następstwie przewlektego utrzymywania rurki nosowo-tchawiczej), zakazenie odcewnikowe krwi (cewnik przewlekle utrzymywany w dużych naczyniach), infekcyjne zapalenie wsierdzia (związane z invłazyjną diagnostyką' cewnikowaniem dużych naczyń lub zabiegiem operacyjnym), zapa]enie jelita grubego wywołaneprzez Clostridium dfficile b) przyczyny nieinfekcyjne - leki, septyczne zakrzepowe zapalenie iLył,zatorowośćpłucna' zapalenie trzustki, krwiak zaotrzewnowy 2) rzadsze - niedokrwienne zapaleniejelita grubego. 2. FUo u osoby z neutropenią Przyczyny: 1) częste a) zakazenia - bakteriemia pierwotna, zakazenia odcewnikowe krwi (cewnik przewlekle utrzymywany w dużych naczyniach), fungemia (Candida, Aspergillus), kandydoza wątroby i śledziony,ropień w miednicy mniejszej (okołoodbytniczy,odbytniczoktzyitowy) b) ptzyczyny nieinfekryjne - Ieki, przetzuty nowotwoTowedo ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN), przerzuty do wątroby 210f

2) ruadsze a) zakaźLenia- bakteriemia lub fungemia wywołane ptzez tzadko występujące drobnoustroje b) ptzyczyny nieinfekryjne - nowotwór pierwotny. 3. FUo u osoby zakażonej HIV Przyczyny: 1) częste a) zakaż,enia _ gruźlica, mykobakteriozy (prątki nietypowe) b) przyczyny nieinfekcyjne - leki (np. kotrimoksazol), z akrzepowe zap alenie żył 2) rzadsze a) zakaiLenia (rozdz. XI.I) - pneumocystoza (Pneumocystisjiroueci), CMY kryptokokoza, toksoplazmoza, HIV, salmoneloza, histoplazmoza, kokcidioidomykoza, kryptosporidioza, izosporoza, HSV b) nowotwory - chłoniak, mięsak Kaposiego.

Wybrane zagadnienia zakaŹnych chorób ![

Zakazenia ośrodkoweg uktadunerwowego WitoIdPrzyjałkowski

1.Fizjologia 1.1.Anatomia oponymózgowo.rdzeniowe Mózg i rdzeń kręgowy mieszczą się w strukturach kostnych czaszki i kanału kręgowego, od których oddzielone są 3 oponami mózgowo-rdzeniowymi (oMR) _ twardą, pajęczą i miękką _ oraz utworzonymi między nimi przestrzeniami (ryc. XI.H.1-1). Opona twarda jest złożona z 2 warstw zbudowanych ze zbitych włókien łącznotkankowych - zewnętrznej, przylegającej do kości podobnie jak okostna, i wewnętrznej, pełniącej rolę właściwejopony twardej. Między nią a oponą pajęczą znajduje się wąska ptzesttzeń podtwardówkowa. W obrębie otworu wielkiego czaszki obie blaszki się rozdzielają - zewnęttzna pełni rolę okostnej kanatu kręgowego, a wewnętrzna _ opony twardej rdzenia. Ptzestrzeń między nimi to przestrzeń nadtwardówkowa zawierąjąca tkankę tłuszczową i sploty naczyit żylnych. opona pĄęczajest delikatną, cienką i pozbawionq naczyń krwionośnych błoną przylegającą do opony twardej. Pomiędzy oponą pajęczą a bezpośredniopokrywając4 mózg i rdzeń kręgowy oponą miękką utworzona jest przestrzeń podpajęczynówkowa w5pełniona pĘnem mózgowordzeniow3rm (PMR). Przebiegąją przez nią wszystkie naczynia krwionośnezaopatruj ącemózgitdzeń kręgowy oraz nerw;l czaszkowe i korzenie nerwów rdzeniowych. opona pajęczajest połączona z oponą miękką pasmami łącznotkankowymi. W obrębie górnej powierzchni półkul mózgu opona pajęcza twotzy ziarnistości - nieunacz5mione, kosmkowate wypustki jamy podpajęczynówkowej wpuklające się do zatoki strzałkowej i żył śródkościa.Delikatna pokrywającamózg i rdzeń kręgoopona miękka, ściśle wy' zawiera gęstą siatkę naczyft krwionośnych i wnika wzdłaiznich w gtąb tkanki ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN). Wyściełarównież układ komorowy mózgu. Opona twarda jest unerwiona czuciowo. Ponad namiotem móiLdżku zaopatrują ją gałęzieneTwu trójdzielnego' a poniżej gałęzienerwów szyjnych i gałęzie odcho-

dzące od nerwu błędnego. Zakończenia nerwów oponowych reagują prawdopodobnie na rozciąganie i pociąganie _ bodźce te powodują silny ból. opona miękka, mózg i rdzeń nie mają unerwienia czuciowego.

płynowe Przestrzenie Przestrzeniepodpajęczynówkowe czaszki i kanałukrę-

gowego są ze sobą połączone. W niektórych miejscach wewnątrz czaszki ptzesttzert podpajęczynówkowa ulega rozszetzeniu, tworząc kilka większych zbiorników wypetnionych PMR (ryc. XI.H.1-1). Zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy, a tym samym cała ptzestrzert podpajęczynówkowa, ma łącznośćz uktadem komór mózgupoprzez 3 otwory komory IV: pośrodkowy(Magendiego) i 2boczne (Luschki). W stanach chorobowych przebiegaj4cych ze zwiększeniem objętościmózgu (obrzęk' guz) wciska się on w przestrzenie wypełnione PMR, doprowadzając do przemieszczenia PMR do kanału kręgowego i zwiększeniajego ciśnienia. W obrębie kanału kręgowego przesttzeń podpajęczynówkowa kończy się zbiornikiem końcowym sięgającym do poziomu kręgów ktzyżlowych S1-S2, zawierającym nić końcową rdzenia kręgowego. Rdzeń kręgowyjest zakończony stożkiem rdzeniowym sięgającym do poziomu kręgów lędźwiowych LI_L2.

1.2. FiĄologia płynu mózgowo-rdzeniowego PMR jest wytwarzany w splotach naczyniówkowych komór rnózgtl.,zwłaszcza bocznych (prawidłowo u osoby dorosłej -450 ml/d), będących uwypukleniami opony miękkiej mózgu, PMR powstaje gtównie na drodze filtracji, a w niewielkim stopniu na zasadzie czynnego transportu jonów ptzez barierę krew-PMR utwotzoną ptzez śródbłonekwtośniczeksplotów naczyniówkowych, tkankę łączną i jednowarstwowy nabtonek wyściółki komór (ependymocyty). Bariera krew-PMR uniemożliwia przedostawanie się krwinek, większych lub mających ładunek elektryczny cząsteczek (w tym wielu leków) do PMR. Skład prawidłowegoPMR - tab. XI.H.1-1.

2'l03

Zakażenia ośrodkowego uktadunerwowego

górna zatokastrzałkowa

zbiornik blaszki krańcowej

pajęczynówki ziarnistości spIotnaczyniówkowy komorytzeciej

zbiornik p0przeczny zatoka stzafkowa górna

o p o n at w a r d a

przestrzeń nadtwardówkowa pŻestrzen podtwardówkowa przestrZeń podpajęczynówkowaoponamiękka koramózgu

otwórmiędzykomorowy

przestrzeR podpajęczynówkowa

_ zbiornikmiędzykonarowy

zbiornik mostowo-rdzeniowy

opona pajęcza

przestrzeń nadtwardówkowa oponatwarda z zylamii tkank4t|uszczowq

podstawy zbiornik mózgu _ zbiornik skrzyżowania

wodociqg mózgu

ziarnistościpajęczynówki

oponamiękka spIotnaczyniówkowy komoryczwartej zbiornik móżdżkowo-rdzen iowy i otwórpośrodkowy komory |V

więzad|o

zqbkowane kozenie nerwow rdzeniowych

R y c . x l . H . 1 - 1 . o p o n y m ó z g u i r d z e n i a k r ę g o w e g o o r a z a n a t o m i a p r z e s t r z e n ip l y n o w e j o U N . A _ p r z e k r ó j s t r z a ł k o w yp r z e z m ó z g o w i e w p t a s z ) r a z l o k a I i z a c j ęz b i o r n i k ó w p r z e s t r z e n i p o d p a j ę c z y n ó w k o w e j . B p r z e k r ó j c z y Ź n i ez a t o k i s t r z a ł k o w e jp r z e d s t a w i a j q c yk r q ż e n i eP M R ( s t r z a ł k i o p o p r z e c z n y p r z e z z a t o k ę s t r z a ł k o w qp r z e d s t a w i a j Q c yo p o n y m ó z g u . C . p r z e k r ó j p o p r z e c z n y p r z e d s t a w i a j q c yo p o n y r d z e n i a k r ę g o w e g o

PMR ulega ciągłemu ptzemieszczaniu z komór bocznych mózgu, poptzez komorę III, wodociqg mózgu i komorę IV do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu otaz rdzenia kręgowego (ryc' XI.H.1-1). Jest wchłaniany głównie poprzez ziarnistości opony pajęczej do naczyń zylnych, zwłaszcza zatoki sttzałkowej i żył śródkościa, w mniejszym stopniu przez naczynia włosowate opony miękkiej llnózgu oraz wzdłuż pochewek nerwów czaszkowych i rdzeniowych. Transport PMR przez ziarnistościpajęczynówki odbywa się w dużychpęcherzykach cytoplazmatycznych - w przebiegu infekcyjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) mogą one zostać zablokowane pt:zezbakterie lub grzyby, a w krwawieniu podpajęczynówkowym _ pr:zez erytrocyty. W przestrzeniach płynowych oUN jednorazowo krąży 130-150 ml PMR, a jego ciśnieniew pozycji leżącejwynosi u dorosłej osoby 70_150mm H'o (u otyłychnawet 250 mm H'o). Utrudnienie krążenia PMR w wyniku stanów zapalnych opon (zlepy)i zmian pozapalnych (zrosty) lub blokady dróg ktązenia PMR w wyniku ucisku ptzez glza (np.ropień) możedoprowadzićdo powstania wodogłowia _ gromadzenia się w obrębie przestrzeni płynowejmózgowia nadmiernej ilościPMR w wyniku jego zwiększonego wytwarzania lub upośledzonego krążenia i wchłaniania. Powodujeto powiększeniejednej lub kilku komór mózgu (wodogłowiewewnętrzne) lub komór i przestrzeni podpajęczynówkowej (wodogłowiezewnętrzne). PMR jest ubogi w komórki efektorowe i mediatory bio. tące udział w reakcjach obronnych ustroju. Składowe

2104

dopełniacza i immunoglobuliny występują w nim tylko w śladowejilości. Drobnoustroje, które przeniknęły do oUN znajdują więc odpowiednie warunki do namnażania się. Reakcja obronnajest spóźnionai uzależnionaod napływu białek ostrej fazy i immunoglobulin zktwiptzez uszkodzony śródbłoneknaczyń krwionośnych i barierę krew-PMR, atakze od ich wydzielania w obrębieoUN. Drugąbarierą obecnąw oUN jest bariera krew-mózg utworzona przez śródbłonekoraz błonępodstawnąnaczyń włosowatychmózgu i rdzenia kręgowegootaz zptzy|egającej warstwy komórek glejowych'Bariery krew-PMR i krew-mózg spełniająistotną rolę' chroniąc ptzed zmianami ciŚnienia śródczaszkowegoolaz przedostawaniemsię do oUN drobnoustrojów chorobotwórczych, napływem mediatorów reakcji zapalnej i autoimmunologicznejoraz związków toksycznych. Małe cz4steczki rozpuszczalne w t)uszczach przenikają bez ptzeszkód do mózgu i PMR, natomiast te większe lub obdarzone ładunkiem elektrycznym wyma. gają aktywnego transportu. Przenikanie antybiotyków do OUN w warunkach prawidtowych jest bardzo ograniczone (zwŁaszczatycho dużej cząsteczce),choćw czasie Stanu za. palnego w wyniku uszkodzenia barier naczyniowych staje się lepsze. Stężenieosiągane w PMR czy w tkance nerwowej mózgu to jednak zaledwie od kilku do kilkudziesięciu procent stężenia w surowicy (np' penicylina krystaliczna do57o;cefotaksymdo27Vo,meropenemdo427o).Wleczeniu zakaż,eńoUN należy więc stosowaćleki przeciwdrobnoustrojowew maksymalnej dawce j.u. i nie zmniejszać jej w miarę ustępowania objawów zapalenia.

choróbzakaŹnych Wybrane zaqac!nienia ![ Tabe|aX|.H.1-1. Prawidłowewyniki badania ogó|nego płynumózgowo-rdzeniowegooraz zmiany w zapa|eniuopon mózgowo-rdzeniowych o różnej etioIogii Stan

Ptyn mózgowo.rdzeniowy DATWA

przejrzystość |iczbakomórek rodzaj komórek (o/o) stężenie stężenieg|ukozy stężenie stężenie (g/|) (%stężenia chloru kwasumlekowego w pl (cytoza) n.*,orit. |ńi;;ń białka (mmol/l) (mmol/l) w surowicy)

prawidłowy

wodo'iasny

Krarowny

111

f

.l,JJ (3,s)

wirusowe ZOMR

wodojasny

klarowny

kilkado kilkuset 0-25b

>15

1 (.2)

N l u bJ

NlubJ

Nlubt(2,2-3)

gruź|icze

wodojasny|ub klarowny opa|izujqcy

kilkadziesiqt do 1000

>15

zwykle-1c

JJJ (10-30%)

często JJ

tt1

z0MR

0_25

a W Z0MR wywolanymprzezListeriamonocytogenes odsetekneutrofi|ów możebyćniecomniejszy(>75%). b W Z0Ni|R (>60%)' (ECH0,Coxsackle) 48 h w rozmazieprzeważają neutrofi|e wywolanymprzezenterowirusy W ciqgupierwszych c w zapa|eniu g/| rdzeniakręgowego do ki|kudziesięciu (częstonieoznacza|ne), J nieznacznie zmniejszone, JJ zmniejszone, lJJ znaczniezmniejszone t nieznacznie zwiększone, tf zwiększone, tt1 znaczniezwiększone, cpw _ calepolewidzenia,N _ norma,ZOMR_ zapa|enie opon mózgowo-rdzeniowych

2. Badania diagnostyczne objawy podmiotowe i przedmiotowe uszkodzenla rÓznych struktur OUN - rozdz. IX.A.

2.1. Objawy oponowe objawy oponowe to odruchowe reakcje chorego wywoły. wane podczas badania przedmiotowego,będącewynikiem zmian zapalnych oMR' Mogą występowaćpojedynczo lub po kilka, awtaz z objawami zwiększonego ciśnieniaśródczaszkowego (tozdz. Ix.A. 3) tw or zą zespół oponowy. 1. Sztywnośó karku Występuje najczęściej.objaw wywołuje się u pacjenta lezącego poziomo na plecach. Najpierw na|eży delikatnie poruszać głowąpacjenta na boki, próbując wyczuć opór zwiększonego napięcia mięśni karku. Następnie jedn4 rękę kładzie się na przedniej powierzchni klatki piersiowej pacjenta, a drugą, przyłożonąw okolicy potylicznej głowy,próbuje zgiąć gtowę pacjenta do przodu (zbliżyćjego brodę do klatki piersiowej), ptzytrzymując klatkę piersiową w poziomie. Sztywnośćkarku objawia się odruchowym zwiększeniem napięcia mięśnikarku i wyczuwalnym oporem podczas tych manewrów, uniemożliwiającym zgięcie głowy do przodu lub obrót na boki. Nasilenie sztywnościkarku można wy t azić,Iiczbą p oprzecznie ułożonych palców badającego pomiędzy mostkiem a brodą pacjenta. Przy nasilonej sztywnościkarku może występować tyłozgięcie głowy(opisthotonos). 2. objaw Brudzińskiego Badanie przeprowadza się u pacjenta |ezącego poziomo na p]ecach z odsłoniętymi kończynami górnymi i dolnymi. Podczas próby badania sztywnościkarku i zbliżenia brody do klatki piersiowej dochodzi do odruchowego zgięcia kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych (objaw Brudzińskiego karkowy). objaw można również wywołać uciskając na spojenie łonowe- dochodzi wówczas do odruchowego zgięcia koń-

czyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych (objaw Brudzińskiego łonowy). 3. Objaw Kerniga Badanie ptzeptowadza się u pacjenta leżącegopoziomo na plecach z odsłoniętymi kończynami dolnymi. Energiczlaa próba wyprostowania kończyny w stawie kolanowym ptzy zgięcill w stawie biodrowym (podudzie w płaszczyźnie prostopadłej do podłoża)wyzwala odruchowe zwiększenie napięcia mięśni i silny opóI, uniemożliwiający wyprostowanie kończyny' objaw Kerniga jest obustronny i nie powoduje bóIu (w odróżnieniu od rozciągowego, bólowego objawu Laseque'a w rwie kulszowej). 4. Objaw Flataua 1) karkowo-mydriatyczny _ podczas badania sztywności karku w wyniku zgięcia głowy do przodu w kierunku klatki piersiowej dochodzi do odruchowego rozszerzenia źrenic 2) erekcyjny _ badanie wykonuje się u pacjenta|ezącego poziomo na plecach; kilkakrotne uniesienie i przechylenie tułowia ku przodowi wywołuje wzwód prącia. w grlź. Uwaza się, żeobjaw ten występujenajczęściej bczyrrr ZOMR. 5. Objaw llermana Badanie przeptowadza się u pacjenta Iezącego poziomo na plecach z odsłoniętymi kończynami dolnymi. Podczas próby badania sztywności karku i zb|izenia brody do klatki piersiowej dochodzi do odruchowego zgięcia grzbietowego palucha (objaw karkowo-paluchowy). Uważa się' żeobjaw ten występuje częściejw gruź|iczym ZOMR.

2.2. Badanie plynu mózgowo.rdzeniowego Badanie PMR ma podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu zakazeń oUN. Płyn do badania pobiera się ptzez na. ktucie lędźwiowe.

f105

tsI

Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego 2.2' 1 'N a k ł u c i e |ędŹ wio we łac,punctio lumbalis ang. Iumbar puncture Ryshistoryczny

(-l i:! i:!

1891 _ pierwszewykonanienaktucia|ędŹwiowego w celuzmniejszenia ciśnienia śrÓdczaszkowego u dzieckachoregona gruź|icze Z0MR (Quincke)

gzebieńtaIeeakości biodrowej L4IL5

OPIS ZABIEGU Nakłucie lędźwiowe jest stosunkowo prostym zabie. giem, obarczonym małym ryzykiem poważnych powikłań. Przed nakłuciem powinno się wyjaśnićchoremu cel i przebieg zabiegu. Pacjent układa się na boku, blisko krawędzi stołu zabiegowego, plecami do wykonującego zabieg. Kończyny dolne powinny być zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, a kolana przyciągnięte do brzucha; głowa zgięta maksymalnie w kierunku kolan (ryc. xI.H.2-1). Takie ułożeniezapewnia największe odstępy między wyrostkami kolczystymi kręgów. Nadmierne wygięcie możejednak utrudniać wykonanie zabiegu. Pod głowęmożna podłożyćwałek, aby utrzymać kręgosłupna całejdługościwjednej płaszczyźnie,apo. duszka umieszczona między kolanami rrrożezwiększyć komfort pacjenta. Plecy i linia barków powinny znajdować się idealnie w pŁaszczyźnieprostopadłejdo podłoża. Nakłucie wykonuje się w warunkach jałowych igłą punkcyjną jednorazowego użytku z mandtynem (22 G lub 20 G o dtugości8,75 cm). Dostępne są2 rodzaje igieł: tradyryjne igły tnące typu Quinckego (skośnie Ścięty ostry koniec) oraz nowsze igły atraumatyczne (np. typu Sprotte lub Whitacre z bocznyrrr otworem i stożkowatą końcówką). Igłęnależy wprowadzić w przestrzeń międzykręgową, najlepiej między wyrostkami kolczystymi L4 iLllub L3 i L4, nie wyżejjednak niż,między L2 aLS. Wyznaczenie miejsca nakłucia ułatwia poprowadzenie linii łączącej najwyżej położonepunkty grzebieni talerzy kościbiodrowych, którakrzyiLlje kręgostup lędźwiowy na wysokości wyrostka kolczystego kręgu L4 (ryc. XI.H.2-1). Skórę w promieniu -10 cm od miejsca planowanego nakłucia nalezy dokładnie zdezynfekować (alkoholerr' 70vo i 3-krotnie jodyną), a następnie, w razie pottzeby, można wykonać znieczulenie miejscowe skóry i tkanki podskórnej (np. kremem EMLA lub nasiękowo 7qoroztworem lidokainy). W zapaleniach OUN chory jest często nieprzytomny i znieczulenie nie jest potrzebne. Gdy choryjest pobudzony,trzebarozwazyć płytką sedację midazolamem. Igłępunkcyjną z mandrynem wkłuwa się powoli w wyznaczoną ptzesttzeit międzykręgową, w linii pośrodkowej przebiegającej ptzez szczyty wyrostków kolczystych kręgów połączonych więzadłem nadkolcowym i między. kolcowym lub nieco bocznie od niej. Należy ją skierować skośniedo góry, w kierunku pępka (ryc. XI,H,2-2), Skośneścięcieostrza igły tnącej powinno być skierowane w górę (w bok kręgosłupa),aby ostrze raczej rozsuwało, a nie przecinało włókna opony twardej (biegną rów-

2106

R y c . X l . H . 2 - 1 . P r a w i d ł o w e u ł o ż e n i ep a c j e n t a p o d c z a s n a k ł u c i a |ędŹwiowegoi wyznaczanie przestrzeni międzykręgowejL4/L5

pępekł

rdzeńkręgowy pŻestrzeR podpajęczynówkowa

nakłucia |ędźwioRyc.Xl'H.2-2.Kierunek wkłuwania igłypodczas wego nolegle do osi kręgostupa), Przebicie więzadła żółtego i opony twardej odczuwa sięjako pokonanie oporu, którym towarzyszy ,,ttzask,,. U dorosłych przestrzeń podoponowa znajduje się na głębokości4_7 cm. Po pokonaniu oporu opony twardej wyjmuje się mandryn, i z igły powinny zacząć wyciekać krople PMR. Pacjentowi, o ile jest przytomny, należy wówczas polecić, aby nieco roz|uźntłkończyny dolne (zmniejszył zgięcie w stawach biodrowych). Jeśli PMR nie wycieka, należy ponownie włożyćmandryn i lekko popchnąć igłędo przodu lub skręcić w osi o 90o,po czym ponownie wyjąć mandryn. Nie wolno używać dużej siły do pokonywania igłą oporu. Ptzyczyną nieuzyskania PMR możebyć przejście igły poza ptzestrzeń podpajęczynówkową. Płyn podbarwiony krwią może świadczyćo ska|eczeniu żyływ kanale kręgowym w trakcie nakłucia. W takim przypadku PMR częstopo chwili się oczyszcza' ale jeślito nie nastąpi, nalezy wykonać nakłucie o jedną przestrzeń wyzej. W celu dokładnego pomiaru (nie zawsze koniecznego),ttzymaiąc igłęw jednej ręce, drugą należy podłączyć

Wybrane zagadnienia choróbzakaŹnych ![ Ryc. Xl.H.2-3. Obraz dna oka prawego (P) i Iewego (L) przedstawiajqcy różne tazy rozwoju obrzęku tarcz nerwu Wzrokowego u chorych ze zwiększonym ciśnieniem Wewnqtrzczaszkowym: A (faza w c z e s n a )- o b u s t r o n n e u n i e s i e n i ei r o z mycie granicy tarczy od strony nosowej ( p r z y ś r o d k o w o ) ,g r a n i c e o d s t r o n y s k r o . niowej wyraŹnie widoczne. B (faza rozwinięta) obustronne rozmycie grani. cy na całym obwodzie i uniesienie tarcz. C (faza zaawansowana) - bardzo nasiIony obrzęk, obustronnie granice tarcz b a r d z o n i e w y r a ź n e ,w i d o c z n e u n i e s i e n i e Iarcz, a wokół wybroczyny w siatkówce (strzafka).

aparat do pomiaru ciśnienia PMR. Prawidłowo wynosi 70-150 mm HrO (3)jałowych probówek z zamknięciem. Jeśli konieczne są dodatkowe badania, trzeba pobrać nawet -15 mI. Podstawowebadania ftab. XI.H.1-1): 1) badania analityczne (PMR z pierwszej probówki) a) ocena barwy i przejrzystości b) badania biochemiczne - ocena stężeń glukozy (w porównaniu ze stężeniem w surowicy), białka, chloru, kwasu mlekowego 2) ocena cytozy (|iczbakomórek w 1 pl nieodwirowanego PMR) i rodzaju komórek (badanie mikroskopowe barwionego rozfi:ra Todwirowanego osadu PMR) 3) badanie bakteriologiczne (PMR z drugiej lub trzeciej probówki, pierwsza może zawierać śladoweilościflory skóry) a) preparat bezpośredniodwirowanego osadu barwiony metodą Grama - umożliwia wstępną, szybką identyfikację bakterii b) szybkie testy aglutynacji lateksu wykrywające antygen Haemophilus inf'Luenzaetypu b, Streptococcus pneu'm.oniae, N eisseria rneningitidis, C'yp tococcus neoformans c) posiew. Na podstawie wyników badania ogólnego PMR i ozna. czerria stężenia kwasu mlekowego w większości przy. padków można odróżnić bakteryjne ropne i nieropne żorrłn od zapalenia wirusowego (tab. XI.H.1-L). Zabez. pieczenie, transport i badania mikrobiologiczne PMR rozdz. XI.A.

oPon 3. Ostreropnezapalenie mózgowo.rdzeniowych ł'ac.rneningitis purulenta acuta ang. acute purulent rneningitis DEFINICJA ostre ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to ostry stan zapalny wywołany przedostaniem się bakterii

2109

r rt

Zakażenia ośrodkowego uktadu nerwowego (najczęściej otoczkowych) do PMR, obejmującyoMR _ pajęcząi miękką _ otaz ptzestrzeń podpajęczynówkową, charakteryzujący się obecnościądużej liczby komórek zapalnych, głównie neutrofilów w PMR. Nieleczony szerzy się na tkankę nerwową mózgu (zapalenie oMR i mózgu |łac' meningoencephalitis purulenta acuta, ang. acutepurulent rneningoencephalitis)).

Ę_Ulq qluro LoGrA Zachorowania na ropne ZOMR najczęściejwystępują sporadycznie. Zachotowania endemiczne i epidemiczne wywołane ptzez szczepy Neisseria meningitidis u grupy A i C występują w Ameryce Południowej,Afryce i Azji; epidemie były też odnotowane w Europie (Finlandia, Anglia i Walia). W Polsce do niedawna dominowaty zachorowania wywołane przez nieepidemiczne szezepy N. meningitidls grupy B, jednak od kilku lat zdecydowaniezwiększa się liczba przypadków wywołanych przez epidemiczne szczepy grupy C. Liczba zarejestrowanych w Polsce zachorowań na ropne ZOMR w latach 2002_2004 wynosiła -1000 rocznie (2,61100000/rok)' Zachorowania podlegają obowiązkowemu zgtoszeniu do właściwychterenowo stacji sanitarno-epidemiologicznych.

DEr-rprssLrI P A T O G E N E Z A Etiologia ropnego ZOMR zalezy od wieku chorego, chorób wspótistniejących,stanu odpornościustroju oTaztodzaju zachorowania (pozaszpitalne us szpitalne). Najczęstsze czynniki etiologiczne pozaszpitalnego ropnego ZOMR u dorosłych: I) N. meningitid,is 2\ St reptococcus pneumoniae 3) Haemophilus influenzae typu b (HiB) - u dorostych występuje rzadziej, częścieju małych dzieci 4) Listeria rnonocytogenes. Rzadsze czynniki etiologiczne: a) Gram-ujemne pałeczki jelitowe 2) paciorkowce grupy B 3) Staphylococcusaureus, S. epidermidis. Do zakażenia oUN dochodzi najczęściejna drodze krwiopochodnej, a punktem wyjścia bakteriemii jest często zapalenie górnych lub dolnych dróg oddechowych, ostre zapalenie ucha środkowego, zatok lub wcześniejsza kolonizacja błony śluzowejnosa i gardła przez pneumokoki, meningokoki lub HiB. Do zakaźleniaL. monocytogenes dochodzi natomiast na drodze pokarmowej w wyniku spożycia skażonych produktów (niedogotowane parówki, produkty drobiowe lub przetwory mleczne, w tym sery ż,ółte;sałatki, owoce morza). W wyniku bakteriemii dochodzi do stymulacji przez antygeny ściany komórkowej bakterii i ich otoczki mediatorów reakcji zapalnej. Cytokiny prozapalne przy udziale cząstek adhezyjnych oddziaływają na śródbłonek naczyń krwionoŚnych oraz neutrofile. Efektem tej interakcji jest pobudzenie neutrofilów i ich ukierunkowany ruch chemotaktyczny do śródbłonków,na których

2110

powierzchni znajdują się ligandy adhezyn tozmieszczonych na błonie neutrofilów. W ropnym ZOMR pobudzone neutrofile odbywają wędrówkę do śródbłonkastanowiącego barierę krew-PMR, ptzylegają do niego (adhezja), a następnie przeciskaj4c się pomiędzy komórkami śródbłonka(diapedeza),przechodządo PMR. Wtórnie do PMR przedostaj4się bakterie oraz mediatory reakcji zapalnej, takie jak: interleukiny oddziałuj4cena śródbłonki, czynnik aktywujący płytki (PAF), czynnik pobudzający powstawanie kolonii granulocytów (G-CSF), prostaglandyny i leukotrieny powstające w wyniku rozpadu kwasu arachidonowego oraz białka ostrej fazy. Neutro. file, ulegając degranulacji, wytwatzają rodniki tlenowe oraz uwalniaj ą enzyrrly proteolityczne, które wraz z rrrediatorami procesu zapalnego oddziałują cytotoksycznie na tkankę nerwow4 mozgtJ' Uszkodzenie barier naczyniowych (krew-PMR, krewmózg) na skutek reakcji zapalnej prowadzi do zwiększonej przepuszczalnościnaczyń mózgowych i utraty ich autoregulacji (komponenta naczyniow a obrzęku mózgu). Toksyczne oddziaływanie rodników tlenowych, mediatorów reakcji zapalnej i produktów nasilonej glikolizy beztlenowejjest odpowiedzialne za komponentęcytotoksyczną obrzęku mózgu i nadmierne gromadzenie sodu oraz wody w komórkach nerwowych. Zaburzeniektąże. nia PMR, zwłaszczautrudnione wchłanianie przez ziarnisto ścipajęczynówk i, jest pt zy czyną śródmiąz szowego obrzęku mózgu, Zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego,zvłłaszcza obrzęk mózgu, nasila glikolizę beztlenow4. Glukoza jest metabolizowana do kwasu pirogronowego, który ulega przemianie do kwasu mlekowego. Gromadzenie mleczanów w komórkach nerwowych mózgtl nasila kwasicę i grozi nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu. Ropne ZOMR moze być również wynikiem sepsy _ dochodzi wówczas do uszkodzenia śródbłonkanaczyń włosowatych mózgll, który stanowi barierę krew-mózg. Zapalenie rozwija się w tkance nerwowej rnózgu z wy. twarzaniem zakrzepów w naczyntach otaz mikroropni okołonaczyniowych.W tych przypadkach od początku dominują objawy mózgowe, najpierw bez objawów oponowych i zmian w badaniu ogólnym PMR lub z niecharakterystycznymi zmianami odczynowymi. Z reguły dopie. ro po kilkunastu lub kilkudziesięciu godzinach pojawiają się objawy oponowe'a PMR staje się ropny. Do ropnego ZOMR moźLetakże dochodzić przez ciąglość.obaż,enia kości czaszkl' i oMR w wyniku urazu umożliwiająprzedostawaniesię do PMR drobnoustrojom chorobotwórczym kolonizującym błonęśluzowąnosa lub gardła lub wywotującym zapalenie zatok przynosowych. jest przyPrzewlekłezapalenie ucha środkowego częściej czyną ropni mózgu w okolicy częściskalistej kościskroniowej, którym towarzyszyć możeropne ZOMR. Czynniki ryzyka - tab. XI.H.3-1.

ElosRAz KLtNtczNY Początek choroby jest nagły, a przebieg dynamiczny. Stan chorego z reguły jest ciężki. W ciągu kilkunastu godzin dochodzi do zagrozenia zycia. W ZOMR dominu-

zakaŹnych chorób zagadnienia Wybrane t Tabe|aX|.H.3.1.Czynniki ryzyka ropnego zapa|eniaopon mózgowo-rdzeniowych u dorosłychi najczęstszaetiologia Crynnikryzyka

NajczęstszaetioIogia

wiek>60lat

5. pneumoniae,L. monocytogenes

ucha ostrezapalenie r.roLprtynoio*]/ch, zapalenie pluc zapa1enie sutkowatego, |ubWyrostka środkoweqo

s.i,iii-n,,ńo

alkoholizm

S. pneumoniae,L. monocytogenes

leczenie komórkowej, niedoboryodporności marskość hemodializa, immunosupresyjneu, cukrzyca, w przebieguchoroby wqtroby,wyniszczenie i innych,ciąża nowotworowej

L. monocytogenes

przebytyurazglowy podstawyczaszkilub oko|icysitowiab złamanie

nawracajqceropneZOMR:5' pneumoniae,H' influenzae,paciorkowcep.hemoIizujące 9rupyA

^L--:^-i^ uurozEilrd

(wtympsydgnony aeruUinola\ tlenowepaleczki Gram-ujemne S auyels, epidermidis,

!"^t^-^ urqaqlE

dopelniaczac niedoboryskladowych

(często a także Moraxella, rodzinnie), WystępujQ N. meningitidis zakażenia uogó|nione nawraca.jące Acinetobacter

neutropeniad

Pseudomonasaeruginosaorazinne t|enowepałeczkiGram-ujemne

n i e d o b o royd p o r n o śhcui m o r a I n e j

S. pneumoniae,Ht'B,rzadziejN. meningitidk

ś|edzionye stanpo usunięciu

S. pneumoniae,HiB

stanpo zabieguneurochirurgicznymr

aeruginosa, Pseudononas pneumoniae Iubinnepałeczki z rodzinyEnterobacteriaceae, Kebsiella (w ryT lubMRSE) baumanii, S. aureusiS. epidermidis Acinetobacter YISA (wtymMRSAlubMRSE), Gram-ujemne tlenowepateczki S. epidermidis S. aureuslub (w tymP aeruginosa), Propionibaderium acnes

PMR0 układdrenu,jqcy kości czaszkiluu toonu ręqu zapa|enie

S. aureus,paleczkiGram-ujemne

a zw|aszcza po przeszczepieniu narzqdulub g|ikokortykoterapia b z przerwaniem (p.rozdz.|X.|.4) pourazowym płynotokiem przedniego dotuczaszkiorazoponytwardeji następowym kości ciqg|ości c zwlaszczaC5, C6, C7, C8 i C9 d 977o) antybiotykami czułoś ć 60_9}vo,swoistość b) testy aglutynacji lateksu - wykrywają antygeny HiB i s. pneumoniae (czułość 70_I007o,swoistość 95-I00vo) oraz N. meningitid'is (czułość50_937o, swoistość_ 95_L00vo);sq szczegóInie przydatne u chorych jużleczonych antybiotykami lub z ujem. nym wynikiem badania preparatu barwionego metodą Grama; wynik w ciągu 15 min c) posiew _ umożIiwia usta]enie etiologii ropnego ZOMR i okreśIenielekowrażliwości wyizolowanych bakterii; wynik zwykle uzyskuje się w ciągu 48 h; czułość 70_I00vo(u chorych nieleczonychwcześniej antybiotykiem),swoistość1007o fl12

pa|cówstopyw przebie. Ryc'X!.H.3.2'Wy|ewy skórnei martwica gu posocznicy wywolanejprzezNeisseria meningitidis d) wykrywanie materiału genetycznegobakterii metodą PCR - umożliwia ustalenie etiologii w przypadku ujemnego posiewu, np. u chorych leczonych antybiotykami przed pobraniem PMR; badanie wykonywane w ośrodkachreferenryjnych, np. w Krajowym ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażen oUN (KoRoUN) w Naro. dowym Instytucie Zdrowia Publicznego w Warszawie; wartośćpredykcyjna wyniku dodatniego987o, a ujemnego I00Vo(dla PCR typu multipleks) 2) posiew krwi - na|ezy wykonać u wszystkich chorych z podejrzeniem ZoMR przed tozpoczęciem leczenia antybiotykiem (czutość 60-90vo) 3. TK lub MR głowy Badania neuroobrazowe nie są konieczne do rozpozna. nia ropnego ZOMR. TK (lub MR) jest natomiast pomocna do wykluczenia obrzęku lub guza mózgu przed wyko. (wskazania- tab. XI'H.2-1) naniem nakłucialędźwiowego oraz do rozpoznaniawczesnychi późnychpowikłańropnego ZOMR u chorych zltrzymującymi się objawami neurologicznymi (np. z ogniskowymi, z zaburzeniami przytomności),dodatnim wynikiem kontrolnych posiewów PMR lub nawracającym ZOMR. Badanie na|eżywykonać przed podaniem środkacienĘ4cego i z kontrastem. U dorostych we wczesnym okresie choroby TK (lub MR) ujawnia obrzęk mózgu o różnym nasileniu (ryc. xI.H.3-3) olaz wzmocrrienie kontrastowe opony miękkiej, pajęczej i wyściółki komór mózgu. W późniejszym okresie można stwierdzić: poszerzenie przestrzeni podpajęczynówkowej lub komór mózgn (ostre wodogłowie zapa|ne,ryc. XI'H.3-4); w tkance mózgowej plamkowate ogniska zmniejszonej gęstościodpowiadającenaciekom zapalnym lub martwicy mózgu otaz |iczne ogniska wzmocnienia odpowiadające za,wałommózgu. MR umożliwia rozpoznanie rzadkiego powikłania ropnego ZOMR - zaktzepowego zapalenia zatoki strzał. kowei.

ElpnzEBrEG NATURALNY Choroba zaczyna się nagle i szybko postępuje. W ptzypadkach nieleczonych lub nieprawidtowo leczonych zapa-

Zagadnienia choróbzakaŹnych

Ryc. Xl.H.3.3.obraz TK ukazujeuogó|nionyobrzękmózgu w przebieguostregozapa|eniaopon mózgowo-rdzeniowych i mózgu_ niewidoczne komorybocznei bruzdykorymózgowej.

R y G . x ! . H . 3 - 4 ' o b r a z T K u k a z u j e p o s z e r z e n i e u k ł a d uk o m o r o w e g o mózgu (4 komory) odpowiadajqce ostremu wodog|owiu W przebiegu ostrego ropne9o zapa|enia opon mózgowo.rdzeniowych.

lenie z opon szerzy się na mózg, nasila się obrzęk mózgu i kwasica. Wzrastające ciśnienieśródczaszkoweprowadzi do postępującego zmniejszenia przepływu mózgowego, co nasila metabolizm beztlenowy i kwasicę w mechanizmie błędnegokoła.Zmiany te powodująnieodwracalne uszkodzenie oUN, czego konsekwencjąjest zgon lub trwałe następstwa neurologiczne, nawet stan wegetatywny.

nakłucie lędźwiowe należy poprzedzić wykonaniem TK głowy,nie wolno jednak oplźniać z tego powodu pobrania krwi na posiew irozpoczęcia odpowiedniego leczenia empirycznego ropnego ZOMR. W tych przypadkach nakłucie lędźwiowenależy wykonać po ustąpieniu obrzęku mózgu (ryc. XI.H.2.4). Dane z wywiadu i ustalenie czynników ryzyka mogą pomóc w odpowiednim empirycznym doborze antybiotyków, które można zmienić po uzyskaniu wyniku posie. wu PMR lub krwi i oceny lekowrażliwości'

ROZPOZNANIE Kryteria Podstawowe znaczenie mają typowe dla ropnego ZOMB zmiany w PMR (tab. XI.H.I'.].).Ustalenie etiologii umożliwia stwierdzenie obecności bakterii w PMR (prepa. rat bezpośredni, a przede wszystkim posiew). Jeśli pobranie PMR przed rozpoczęciem leczenia antybiotykiem nie było możliwe, pomocny jest dodatni wynik posiewu krwi. Gdy posiew PMR jest ujemny, etiologię można nie. kiedy ustalić na podstawie wyniku testu aglutynacji lateksu lub PCR. Neurologiczne objawy ogniskowe i zaburzenia świado. mościświadcząo zapaleniu mózgu (meningoencephalitis)' Postępowaniediagnostyczne U chorego z podejrzeniem ZOMR na|eŻy ustabilizować stan ogólny i jak najszybciej wykonać nakłucie lędźwio. we w celu pobrania PMR do badania, pobrać krew na posiew oraz tozpocząć odpowiednie leczenie empiryczne. W razie stwierdzenia objawów zwiększonego ciśnienia śródczaszkowegolub innych wskazań (tab. XI.H.2-1)

Rozpoznanieróżnicowe 1) inne infekcyjne przyczyny ZOMR i mózgu a) wirusowe zakażenia oUN b) bakteryjne nieropne ZOMR - gruź|icze,borelioza zLyme (neuroborelioza),kił'ai in. (rozdz. XI.H.4) c) grzyby (Cryptococcus neoformans i in.) d) inne (rzadkie) - pierwotniaki, riketsje 2) krwotok podpajęczynówkowy 3) ogniskowe zakażenla oUN (ropień lub ropniak podtwardówkowy mózgu, ropniak nadtwardówkowy mózgu lub rdzenia kręgowego) 4) podrażnienie oMR (rneningismus) w przebieg! zakażeńtoczących się poza oUN (mogą występować obja. wy zwiększonego ciśnienia śtódczaszkowego'zawsze jednak bez zmian w PMR) 5) nowotworowe ZOMR (meningitis carcinomatoso) - jest wynikiem ptzerzutów raka (najczęściejptuca, żołądka lub sutka) do oMR lub ich zajęciem przez proces limfoproliferaryjny; zmiany w PMR najczęściejprzypominają bakterfrne nieropne ZoMR; o rozpoznaniu decyduje

2113

Zakażenia ośrodkowego ukladunerwowego wykrycie komórek nowotworowych w badaniu cytologicznym PMR i wykrycie nowotworu pierwotnego.

ErrczENrE W ostrym okresie choroby leczenie najlepiej prowadzić w warunkach oddziału intensywnej terapii.

Lecze nie-przeciwg!,.ę!9'9_! Pl..!!yl9p4!9 Deksametazon 8-10 mg 4 x dz. i.u. (w obrzęku mózgu dawkę można zwiększyć nawet do 1 mg/kg/d) hamuje ka. skadę zapalenia w oUN _ z:wł'aszcza w odpowiedzi natozpadające się pod wpływem antybiotyku komórki bakterii _ i działa przeciwobrzękowo, dzięki czemu poprawia wyniki leczenia, zmniejszając ryzyko zgonu i późnych powikłań ropnego ZOMR, zwłaszcza pneumokokowego. Zalecany w każdym przypadku podejrzenia ropnego ZOMR. Pierwszą dawkę należy podać 15_20 min przed lub równocześniez antybiotykiem, i kontynuować |eczenie ptzez 2-4 dni. Rozpoczynanie leczenia deksametazonem w trakcie trwania antybiotykoterapii nie przynosi korzyści. Po stwierdzeniu objawów zwiększonego ciśnienia śródczaszkowegolub obrzęku mózgu na|ezy niezwłocznie tozpocząćodpowiedniepostępowanie(rozdz. IX.C). Leczenieprzeciwbakteryjne Leczenie przeciwbakteryjne należy tozpocz4ć niezwłocz. nie po pobraniu PMR oraz krwi do badań mikrobiologicznych (lub tylko krwi, gdy konieczne jest opóźnie. nie nakłucia lędźwiowego).Dobór antybiotyków musi uwzględniać najbardziej prawdopodobną etiologię ropnego ZOMR (antybiotykoterapia empiryczna oparta na sytuacji klinicznej i czynnikach ryzyka lub celowana na podstawie preparatu bezpośredniegoPMR, wyniku testów lateksowych lub posiewów) oraz penetrację do PMR i mózgu. Po uzyskaniu wyniku posiewu leczenie empi. Tyczne na|ezy odpowiednio zmodyfikować. 1. Antybiotykoterapia empiryczna 1) dorosłychory w wieku 60Vochorych jest ujemny.

Ryc. Xl.H.4.1.obraz MR mózgowiachorejna gruŹ|icze ZoMR i mózguukazuje wodog|owie 4-komorowe orazcechyudaruniedokrwiennego wzdlużtętnicyśrodkowej mózgupo stronieprawej (strzalka) ze wzmocnieniem oponypajęczej. 4. Badania obrazowe 1) TK lub MR głowy Wskazane w tazie objawów zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (rozdz' IX.A' 3) nasuwaj ących podejrzenie wodogtowia lub guzamózgu,lub objawów ogniskowych (niedowtad, porażenie nerwów). Wodogłowie i ogniska zawałów niedokrwiennych mózgu ptzemawiają, wraz z obrazem klinicznym, za gtuź|icą tyc. xI.H.4-1). obtaz guzamózgu ze strefą obrzęku u chorego z podejrzeniem gtuźlicy oUN może odpowiadać gtuź|iczakowi. 2) RTG klatki piersiowej Stwierdzenie zmian odpowiadających gruźlicy w układzie oddechowym (rozdz. II.F.l) możeułatwić rozpoznanie gtuź|iczegoZOMR. 5. Badanie morfologiczne W przypadku gtlź|iczakamózgu w badaniu histologicznym wycinka pobranego metodą biopsji stereoskopowej guza stwierdza się ziarninę grlź|iczą.

PRZEBIEG NATURATNY Choroba zwykle zaczyna się nieswoiściei skrycie, aprzebieg jest podostry lub przewlekty. Chory najczęściej zgJasza się do lekarza w ciągu miesiąca od wystąpienia pierwszych objawów. Nieleczona gtuź|ica oUN prowadzi do zgonu.

ROZPOZNANIE P. tozdz, II.F.1. Podejrzenie gtaź|iczegoZOMR wysuwa się na podstawie obrazu klinicznego, wyniku badania ogólnego PMR i badań obrazowych (mózgowia i klatki piersiowej), a w przypadku gru'ź|iczaka_ takze badania histologicznego wycinka zmienionej tkanki mózgu. Jed-

2111

r

Zakażenia ośrodkowego nerwowego układu noznaczlrym potwierdzeniem rozpoznania jest dodatni wynik badania bakteriologicznegoPMR. Jeśliobraz kliniczny i wyniki badania PMR wskazują na gruźIicze ZoMR, na|ezy tozpocząć empiryczne leczenie gruźlicy oUN w oczekiwaniu na bakteriologiczne potwierdzenie rozpoznania.

2) szczepienie - w Polsce, zgodnie z Programem Szczepień ochronnych z 2006 t., szczepionkę BCG podaje się rutynowo tylko w okresie noworodkowym (jedna dawka), a dawki przypominające tylko w określonych grupach ryzyka (rozdz. XI.D).

Rozpoznanie różnicowe Jak w ropnym ZOMR (rozdz.XI.H.3), zwł.aszcza wirusowe i nowotworowe ZoMR (p. wyżej). GruźIiczakanależy róiznicować z innymi guzami mózgu (ropień bakteryjny, grzybiczy lub pierwotniakowy; wągrzyca lub bąblowica mózgu; nowotwory mózgu pierwotne lub przerzutowe).

Dl ttcł-E-lL|Ę_. Leczenie przeciwprątkowe, monitorowanie leczenia i sytuacje szczególne (w tym zakazenie prątkami opolny. mi na ]eki) - p' rozdz. II.F.l. w przypadku gruźIiczaka mózgu, poza leczeniem przeciwprątkowym, postępowaniem z wyboru jest wycięcie zmiany. Leczenie objawowe,postępowanieogólne i rehabilitacja - jak w ropnym ZOMR (rozdz. XI.H.3).

Ę moNIToRoWANIE W trakcie lec zenia naIeżykontrolować ustępowanie zmian zapalnych w PMR (we wczesnym okresie leczenia wahania wartości ocenianych parametrów mogą być duże, co ogranicza przydatnośćtego badania w ocenie odpowiedzi na leczenie) oraz nieprawidłowościstrukturalnych rlróz. gowia w TK lub MR. Pierwsze oznaki skutecznościleczenia mogą się pojawić dopiero po upływie 2-4 tygodni od tozpoczęcia terapii. o wyleczeniu decyduje ustąpienie objawów oponowych, objawów mózgowych, normalizacja parametrów PMR oraz eliminacja prątków z PMR i likwidacja ogniska gtuźliczegopoza oUN (jeśIije stwierdzono). HpoWIKŁANIA U 40vo chorych rozwljają się trwałe następstwa neurologiczne, takie jak: wodogłowie,niedowłady lub porażenia (w tym nerwów czaszkowych), padaczka, upośIedzenie umysłowe, czasami objawy rdzeniowe (zaburzenia czynnościzwieraczy). Wodogłowie pozapalne wymaga interwencji neurochirurgicznej i załozenia układu drenującego, najczęściej zastawki komorowo-otrzewnowej.

HR

OKOWANIE

Smiertelnośćsięga307o.opóźnienie rozpoznania i wdrożenia skutecznego leczenia zwiększaryzyko zgonu i trwałych powikłań neurologic znych. W przypadkach gruźliczakamózgu rokowanie jest zawsze niepewne, za|eży w dużym stopniu od lokalizacji zmiany i możliwościinterwencji neurochirurgicznej.

tt z ZAPOBIEGANIE I) zytalczanie czynników

2118

tyzyka

gruź|icy (p. wyżej)

5.Wirusowe zapalenia ośrodkowego układu nerwowego łac.rnenirug it i s, encephaliti s, rnyeliti s, menin go encephaliti s, rneningoencephalornyelitis uirusalis ang. uiral rneningitis, encephalitis, myelitis, tneningoenceph alit i s, m ening oenceph al omyeliti s

ĘtorFlN!cJA Wirusowe zapalenie oUN to proces zapaIny obejmujący oMR, przestrzeń podpajęczynówkową lub tkankę nerwową mózgu lub rdzenia kręgowego, spowodowany re. plikacją wirusów w oUN. Aseptyczne zoMR to termin kliniczny obejmujący zapalenie, w przebiegu którego nie można zidentyfikować i wyizolować z PMR bakterii najczęściej odpowiedz ialnych z a ZOMR. Naj częściejj est spowodowarrepr zez wirusy, ruadziej ma ptzyczynę nieinfekryjną. Pierwotne zapalenie mózgu jest wynikiem bezpośredniegoprzedostania się wirusów neurotropowych do mózgu, a objawy mózgowe dominują w obrazie klinicznym. P rzyzakaźne zapalenie rnnózga jest zespołem klinicznym towat zy szącym uogólnionemu zakażeniu wirusowemu przebiegającemu z charakterystycznymi obja. wami ze strony innych narządów i układów. ETIOLOGIA Etiologia wirusowych zakażeń oUN zależy od lokalizacji geograficznej i zespołu klinicznego (poniżej podano przyczyny u chorych w Polsce). Przyczyny ZOMR lub ZOMR i mózgu: 1) enterowirusy 2) wirus odkleszczowego zapalenia mózgu (rozdz. XI.J.5) 3) wirus nagminnego zapalenia ślinianek(świnki) 4) adenowirusy (u osób z upośledzonąodpornościąkomórkową) 5) HIV (rozdz.XI.I) 6) inne - HSV-2, HSV-I, EBV CMV, VZV HHV-6. P r zy czy ny zapalenia mózgu., 1) HSV.1 2) VZV 3) wirus odry 4) wirus grypy 5) CMV

zakaźn1ich zagadnienia chol"oi: W},bi.ane Dil] 6) inne - enterowirusy (typ 71),wirus wścieklizny,HIV i EBV. Ptzyczyny zapalenia rdzenia kręgowego: 1) enterowirusy - Cox,sackieA i B, ECHO, enterowirusy typu 70 i 71 2) inne - herpeswirusy (HSV, VZV CMV, EBV), HIV.

H rprDEMroLoGrA I PAToGENEzA Wirusowe zakaż,enia oUN najczęściejwystępujq Spora. dycznie, a epidemiologiai patogenezazaIeżąod rodzaju wirusa. Zachorowania podlegają obowiązkowemu zgło. szeniu do właściwychterenowo stacji sanitarno-epide. miologicznych. Liczba zarejestrowanych w latach 20022004 w Polsce przypadków wirusowych zakażeń oUN nie przekracza 1600 tocznie, w tym 900-1022 zachorowań na ZOMR (-2,61700000) i 400-660 zachorowań na zapalenie mózgu (-1'51100000). Enterowirusy i wirus odkle szczowego zapa|enia móz gu powoduj4zachorowania latem i wczesn4jesienią, natomiast wirus świnki, odry orazYZY _ zim4 i wiosną. Do zachorowania na wściekliznędochodzi w wyniku po. kąsania przez chote zwierzę (psa, lisa, nietoperza, wiewiórkę) lub kontaktu z padłym chorym zwierzęciem lub jego śliną. 1. Enterowirusy S4 najczęstszą przyczyną aseptycznego ZoMR, zwykle o tagodnym przebiegu. Mogą także wywoływać,zapalenie rdzenia kręgowego (zwykle o tagodnym przebie. gu) i mózgu. obejmują >70 typów serologicznych wirusów zawierających RNA zrodziny Picorna,uiridae, takich jak: enterowirusy, wirusy Coxsackie A i B, ECHO oraz 3 typy wirusa poliomyelitis. Powodują zachorowania latem i wczesną jesienią, a co kilka lat są ptzyczyną wyrównawczych epidemii (zwłaszczaECHO, rzadziej Coxsachie) _ największa w Polsce w 1982 t. (>24 000 zachoro. wań). Zakażenie jest przenoszone drogą pokarmową, ale także kropelkową podczas kontaktu z chorym. Największą zapadalnośćnotuje się u dzieci, rriodzieży i młodychdorosłych,choć zachorowania występują w każdym wieku. Czynniki ryzyka: przebywanie w zamkniętych zbiorowiskach (internat, koszary, akademiki), korzystanie z publicznych kąpielisk i basenów. Do zajęcia oUN dochodzi w wyniku wiremii' a ZoMR poptzedzają lub towarzysząrrru często objawy ze strony innych narządów i układów (przewód pokarmowy, osutki skórne i na błonach śluzowychgardła, optucna, serce). Enterowirus typu 71 jest ptzyczyną zapalenia rdzenia kręgowego i porażeń wiotkich (obraz kliniczT|y przypolmina poliomyelitis) glównie u małych dzieci, a takze zapalenie mózgu i zespołu Guillaina i Barrógo. Wirus nagminnego porażenia dziecięcego (poliomryelitis) wywołujący zapa|enie rogów przednich rdzenia, a także zapalenie mózgu, dzięki realizowanemu konsekwentnie na całym świecieprogramowi powszechnych przyczyną zakazeń u ludzi, a pojeszczepień nie jest j.oź, dyncze przypadki dotyczą wył4cznie nieuodpornionych dzieci (w Polsce nie zanotowano w ostatnich latach iLadnego zachorowania).

ślinianek zapalenia 2. Wirus nagminnego (świnki) Wirus zawierający RNA z rodziny Param1xouiridae, cechujący się dużym neurotropizmem. Do zajęcia oUN dochodzi podczas wiremii. W przebiegu zapalenia przy' usznic nawet u 30vo dorcsŁych może pojawić się ZOMR' natomiast az u 60vo występują zmiany zapalne w PMR (w większości bez objawów klinicznych). Zachorowania występujągłówniezimą i wiosną u nieszczepionychprzeciwko świncedorosłychosób, często starszych. Męzczyźni chorują 3 tazy częściejniż kobiety. objawom zapa|enia oUN towarzyszy zapalenie śIinianek lub jąder oraz naj4dtzy. 3. Herpeswirusy Wirusy zawietające DNA należące do rodziny Herpesuiridae. HSv.l jest najczęstszą w naszych warunkach geograficznych pTzyczyną pierwotnego zapalenia mózgu (opryszczkowe zapalenie mózgu |łac. encephalitis her. petica; ang. herpes simplex encephalitis]), które stanowi -20vo wszystkich wirusowych zakazeń oUN. Cechujeje a zmiany w mózgu ciężki ptzebieg i dlilą śmiertelność, są charakterystycznie zlokalizowane w płatach skronio. wych i częściowoczołowych oraz w zakręcie hipokampa (ostry odczyn zapalrry z przekrwieniem, ogniskami krwotocznymi i rozmiękaniem, a po -2 tygodniach dochodzi do martwicy rozpływnej z wytwotzeniem jam). Choroba występuje u kobiet i rnężczyzn we wszystkich grupach wiekowych, a zachorowania maj4 charakter sporadyczny i nie wykazują sezonowości.Zapadalność w Polsce nie jest dokładnie zr'ar'a. HSV-2 najczęściejpowoduje aseptyczne ZoMR. Do zakazenia HSV-1 lub HSV-Z dochodzi podczas bezpośredniegokontaktu z chorym' In.wazja oUN następuje zatówno podczas pierwotnego zakażenia w wyniku wi. remii (-1ls przypadków), jak i podczas reaktywacji zakażenia utajonego (wiremia lub w przypadku HSV-1 sze. rzenie się ze zwojów czuciowych wzdłuz nerwów węchowych lub włókien nerwu trójdzielnego). Zapaleniu oUN najczęściejnie towarzys zą char aktery styczne wykwity opryszki zwykłej na skórze lub błonach śluzowych. VZV jest ptzyczyną ZOMR lub mózgu, które towatzyszą zatówno ospie wietrznej (większe tyzyko u dorostych),jak i półpaścowio dowolnej lokalizacji. W przebiegu ospy wietrznej często dochodzi do zapalenia móż,dż'ku, a u wie]u chorych na półpasiec można wykazać zrr'iany zapalne w PMR (pleocytoza) bez objawów klinicznych. Zarówno podczas pierwotnego zakazenia (ospa wietrzna), jak i reaktywacji (półpasiec) objawy zapalenia oUN mogą się pojawić wcześniejniż zrniany skórne' osoby z upośledzonąodpornościąkomórkow4 są obarczone zwiększorlyrr' ryzykiem zachorowania na zapalenie mózgu wywołane przezYZY, CMV EBV lub HHV-6. 4. Wirus odry Wirus zawierający RNA z todziny Paramyxouiridae, może spowodować zapalenie mózgu w wyniku wniknięcia do OUN w ostrym okresie choroby (0,1Vozachorowań na odrę, najczęściej2*6 dni po wystąpieniu osutkr) lub w następstwie indukcji odpowiedzi autoimmunologicznej skierowanej przeciwko antygenom w OUN

2119

!|

Zakazenia układu ośrodkowego nerwowego i następczych zmian demielinizacyjnych. Powikłania neurologiczne nieco częściejwystępują u męzczyzn otaz zimą i wiosną. Późnym powikłaniem odry (śr.-11 lat po zachorowaniu) jest podostre stwardniające zapalenie mózgu (łac.leucoencephalitissubacuta scleroticans; ang, subacutesclerosingpanencephalitjs [SSPE]) będące wynikiem przetrwania i defektywnej replikacji wirusa w mózgu. SSPE występuje z częstościąU100 000 zachorowań na odrę i prowadzi do stopniowego, postępującego uszkodzenia mózgu (encefalopatia)i zgonu' Liczba powikłań neurologicznych odry została wytaźnie ograniczona w wyniku szczepień ochronnych' Patogeneza Wirusy przedostają się do oUN drog4 krwiopochodną podczas wiremii otaz wzdłuż nerwów obwodowych (wirus wścieklizny,YZY) lub czaszkowych (YZY, HSv-l). Do inwazji OUN na drodze krwiopochodnej wirusy muszą w dużej liczbie znaleźć się w świetle naczyń, krwionośnych opon, włośniczek mózgu i splotów naczyniówkowych komór. Proces zapalny prowadzi do uszkodzenia śródbłonkatworzącego barierę krew-PMR i krew-mózg, w wyniku czego wolne wirusy i te w zaka. żonych komórkach przedostają się do PMR i tkanki ner. wowejmózgu. Niektóre wirusy cechujeswoisty neurotro. pizm, który określatypową lokalizację zmian zapalnych w mózgu i determinuje przebiegklinicznychoroby (HSV-1 _ płaty skroniowe, czołowei hipokamp; vzv _ substancja biała mózdżku; wirus wściekIizny- okolica zakrętu hip okampa i móż,dż:'ek),

EosRAz KLŃ|czNv Objawypodmiotowei przedmiotowe 1. ZOMR Cechują się łagodnym przebiegiem, a objawy neurologiczne niezależnie od rodzaju wirusa ograniczają się do objawów zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego(bóI głowy, nudności,wymioty), którym towarzysz4 gotączka o różnym nasileniu i objawy oponowe (rozdz. XI.H.2 i 3). 2.Zapa|enie mózgu Dominują zaburzenia świadomości,gorączka o różnym nasileniu i objawy ogniskowe: (zespołypsycho1) jakościowezaburzenia świadomości tyczne) i ilościowe(do głębokiej śpiączki wtącznie), zabutzenia osobowości

2) objawy

zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (obrzęk mózgu) _ bóI głowy, nudności, wymioty 3) napady padaczkowe ogniskowe i uogólnione (drgawki) 4) niedowłady i porażenia spastyczne oraz pozostałe objawy zajęcia dróg piramidowych (zespół uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego _ tozdz'

IX.A.2.2)

5) niedowład i porażenie nerwów czaszkowych (najczęściejIII, vI, IV i VII) 6) porażeniawiotkie _ świadcząo zajęciu przez proces zapa|ny pnia mózgu (enterowirusy); występujq także w wyniku nieodwracalnego uszkodzenia pnia w na-

2120

stępstwie długo trwaj4cej kwasicy i obrzęku mózgu, a gdy towarzyszy im anizokoria z niewydolnością oddychania typu centralnego świadcząo wgłobieniu rrrózgu w prze7) objawymóżdżkowe(rozdz.IX.A) - najczęściej biegu ospy wietrznej pamięci, nawet głębokiezespoty amne8) upośIedzenie styczne 9) afazja, najczęściejtypu ruchowego lub mieszanego 10) objawywegetatywne- nadmierna potliwoŚć,naprzemienne zwalnianie i przyśpieszanieczęstotliwości rytmu serca, hipotermia lub hipertermia, ślinotok (np. w przebiegu wścieklizny). W zapaleniu mózgu o etiologii enterowirusowej lub grypowej obraz kliniczny przypomina encefalopatię: do. minuj4 zaburzenla świadomości,utrata przytomności oraz drgawki bez innych objawów ogniskowych. W zapaleniu wywołanyrn ptzez HSv-1 częste są t6ż,nezespdly psychotyczne i afazja. 3. Zapalenie rdzenia kręgowego Może przebiegaćjako: 1) zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego (pollom,yelitisanterior acuta) _ dawniej wywoływane niemal wyłącznie przez wirusy poliom4lelitis (ciężkiprzebieg), a obecnie inne enterowirusy (przebieg łagodny);u dorosłych nagle pojawiają się postępujące niesymetryczne porażenia wiotkie najczęściejczterech kończyn, objawiającesię osłabieniemmięśni;utrzymują się kilka dni' a towarzyszą im gorączkaotazbóI mięśni;nie występują zabur zenl a czucia 2) zapa|ente substancji białej (leucornyelitis) lub poptzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (myelitis transuersa)_ najczęściejspowodowaneptzez HSY EBV lub CMV; występują wstępujące porażenia wiotkie, zabur zenia czucia i czynnościzw ietaczy (tozdz. IX.A' 2). 4. Inne 1) ZOMR i mózgu (meningoencephalitis), zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (en,cephalornyelitis)|ub ZOMR, mózgu i rdzenia kręgowego (rneningoencephalomyelitis) - występuje kombinacja objawów charakterystycznych dla poszczególnych zespołów klinicznych 2) optócz objawów zajęcia oUN u niektórych chorych występują charakterystyczne objawy określonejchoroby wirusowej (ich nieobecnośćnie wyklucza jednak tozpoznania): ospy wietrznej' półpaśca,opryszczki na. ruądów płciowych, zapalenia ślinianek, odry; uogólniona plamista osutka, biegunka, zapalenie górnych dróg oddechowych (enterowirusy); pęcherzykowa osutka na podniebieniu miękkim (herpangina) lub na błonie śluzowejjamy ustnej, dłoniach i podeszwach stóp (Coxsackie A);bó| opłucnej (pleurodynia), zapa|e. nie jądeą zapalenie mięśnia Sercowego (CołcsachieB) w badaniachpomocniczych Nieprawidlowości 1. Badania laboratoryjne 1) leukocytoza z wzg|ędną limfocytozą 2) prawidłowe stężenieCRP i prokalcytoniny w surowicy 2. Badanie ogólne PMR w ZOMR zwiększone ciśnienie PMR i zmiany typowe dla etiologii wirusowej (tab. XI.H.1-1). W zapaleniach mózgubez zajęcia opon poza wysokim ciśnieniemwynik badania PMR jest zwykle prawidłowy.

Wybrane zagadnienia choróbzakaŹnych E 3. TK lub MR Umożliwiająwykluczenieinnych ptzyczyn objawówneu-

rologicznych. Już we wczesnym okresie choroby widoczne są (zwłaszczaw MR) zmiany zapalne' często o typo. wej lokalizacji (np. w płatach skroniowych w zapaleniu wywołanym przez HSV-1; ryc. XI'H.5.1). MR może wykazaćrozsiane ogniska demielinizacji wokół naczyń zylnych. Poza tym w ostrym okresie choroby widoczne są cechy obrzękl mózgu (ryc. XI.H.3-3). 4. EEG W zapaleniu rrrózgl wywołanym przez HSV-1 wykazuje napadowe zmiany ogniskowe w zapisie czyrlr:ości elektrycznej mózgu znad płatów skroniowych, początkowo jednostronnie' a po kilku dniach obustronnie (często wyprzedzają zmiany w badaniach neuroobrazowych). Jedno. lub wieloogniskowe wyładowania napadowe mogą tównieżLtowatzyszyć innym wirusowym zapaleniom rrrózgll. 5. Badania serologiczne Swoiste IgM w PMR lub krwi wykrywane metodą ELISA w diagnostyce odkleszczowego zapalenia rnózgll kozdz. XI.J.5). 6. Badania wirusologiczne w PMR można wykryć materiał genetyczny wirusów (m.in' HSV, VZv CMv HHV-6' enetrowirusów) metodą PCR lub RT-PCR. obecnie postępowanie z wyboru w ustalaniu etiologii wirusowych zakażeń oUN. Możliwa (choć rzadko wykonywana) jest izolacja wirusów w hodowli komórkowej z PMR, a w przypadku podejrzenia zakażenia enterowirusami także z wyrr'azu z gardła i odbytu. 7. Badania morfologiczne W zapaleniu mózgu z ltrzymującymi się objawami pomimo empirycznego leczenia przeciwwirusowego (acyklowir, gancyklowir) i naciekami zapalnymi w MR (lub TK) mózgu, pobiera się niekiedy wycinek zmienionej tkanki metodą biopsji stereoskopowej w celu przeprowadzenia badania histologicznego oraz mikrobiologicznych (hodowla, PCR). Po wprowadzeniu empirycznego leczenia przeciwwirusowego zapalenia mózgu i PCR z PMR biopsja rzadko j est konieczna do ustaleni a r ozp oznania. PRZEBIEG

NATURALNY

Ból głowy i gorączka zazwyczaj wyprzedzają wystąpienie objawów neurologicznych. Przebieg zależy od etiologii i zespotu klinicznego. W zakażeniach enterowirusowych i odkleszczowym zapaleniu mózgu (rozdz.XI.J'S) przebiegjest dwufazowy - najpierw ptzez 2_4 dni utrzymują się nieswoiste objawy grypopodobne lub biegunka, a po kilku dniach bezobjawowych ponownie pojawia się gorączka i ból głowy oraz inne objawy zajęcia oUN. ZOMR cechuje się łagodnymprzebiegiem i samoistnym ustępowaniem objawów w ciągu 1_2 tygodni. W zapaleniu mózgu objawy nasilają się w ciągu 1-2 tygodni i szybko dochodzi do stanu zagrozenia zycia. Po tym okresie chor zy, któr zy pt zeizyli, z aczy naj ą w ykazy w ać st opniową poprawę. Zapalenie mózgu wywołane przez HSV-1 cechuje bardzo dynamiczny i ciężki przebieg, z szybko po-

FLA|R)choregona Ryc. Xl.H.5-1.obraz MR mózgowia(sekwencja zapa|enia mózgu o etio|ogiiHSV{ ukazujezmianyhiperintensywne oraz po stronie|ewejw wyspiei u podw obu płatachskroniowych widoczne cechyobrzękumózgu. stawy płataczołowego(strzałki); gtębiającymi się zaburzeniami świadomości do głębokiej śpiączki włącznie (obrzęk mózgu).

ĘIRozPoz1.|ANIE O rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny oraz typowe zmiany w badaniu ogólnym PMR (tab. xI.H.1-1). W ptzyzakaźnych zapaleniach oUN charakterystyczne objawy związane z chorobą podstawową ułatwiają usta|enie przyczyny objawów neurologicznych. Jednoznaczn e Tozpoznanie etiologiczne jest możliwe na podstawie stwierdzenia materiału genetycznego wirusa w PMR metodą PCR, a w niektórych przypadkach wyników badania serologicznego (odkleszczowe zapalenie mózgu, niektóre przyzakaźne zapalenia oUN). Rozpoznanie różnicowe 1) inne przyczyny ZOMR a) ropne ZOMR b) bakteryjne nieropne ZOMR (gtaźlica, neuroborelioza i inne) c) zakaż,eniagrzybicze d) krwotok podpajęczynówkowy e) leki - NSLPZ (zwŁaszcza u leczonych z powodu RZS lub innych układowych chorób tkanki tącznej), kotrimoksazol, karbamazepina, arabinozyd cytozyny, dożylne preparaty immunoglobulin f) nowotworowe ZOMR (w tym w przebiegu chorób limfoproliferacyjnych) g) układowe choroby tkanki łącznej,w tym uktadowe zapa|enianaczyń 2) w zapaleniu mózgu - inne pTzyczyny zaburzeń świadomości(rozdz,Ix. A.2.3) i objawów ogniskowych

2121

l

r!-

Zakażenia ośrodkowego uktadu nerwowego a) ograniczone zakażenia oUN (ropień bakteryjny, grzybiczy lub pierwotniakowy; ropniak podtwardówkowy) b) wągtzyca lub bąblowicamózgll c) poinfekcyjne (ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego IADEMJ; np. po zachorowaniu na odrę) lub poszczepienne (np. Po szczepieniu przeciwko wściekliźnie) zapalenie mózgu i rdzenia - proces autoimmunizacyjny prowadzący do wieloogniskowej demielinizacji OUN d) udar mózgu lub wylew podpajęczynówkowy e) nowotwór mózgu f) krwiak śródczaszkowy g) zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia lub hiperglikemia, hiponatremia, hipokalcemia) h) encefalopatia wątrobowa ]ub mocznicowa i) stan padaczkowy j) niedotlenienie h) psychozy

EIL E C Z E N I E W każdymprzypadku zapalenia mózgu,zwłaszczao cięzkim przebiegu, nie czekając na potwierdzenie wirusologiczne na|eżyniezwłocznie tozpocząć podawanie acyklowiru (10 mg/kg i.u. co 8 h) i kontynuowaćleczenie ptzez 3 tygodnie. Lek jest skuteczny wobec HSV |YZY.W :uzasadnionych sytuacjach (podejrzenie zapalenia mózgu u pacjenta z upośledzeniemodpornościkomórkowej) należy zastosowaćgancyklowir (5 mg/kg we wlewie j.u. co L2 h przez 3 tygodnie; aktywny wobec CMV, EBV i innych herpeswirusów). Leczenie objawowe (w tym przeciwobrzękowe i przeciwpadaczkowe)' postępowanie ogólne i rehabilitacja takie jak w ropnym ZOMR (rozdz.XI.H.3).

H:gptryll'u__ Wirusowe ZOMR zwykle ma łagodny przebieg i ustępuje samoistnie bez trwałych następstw. Smiertelnośćwynosi 907o u chorych z AIDS) lub innych grzybów w preparacie barwionym metodą Grama 2) testy aglutynacji lateksu lub inne testy serologiczne - wykrywają antygen C. neoformans w PMR i we krwi (czułość907o), mniej przydatne w diagnostyce za. kazeń Aspergillus i Candjdo (badanie krwi metodą ELISA) 3) posiew PMR lub treści ropnia mózglr na podłożuSabourauda lub w systemach automatycznych wykazuje obecnośćgrzybów (podstawowa metoda w diagnostyce kandydozy), często badanie trzeba powtarzać kilka razy, zanim uzyska się wzrost grzyba 4) wykrycie materiału genetycznego grzyba w PMR, treściropnia mózglJ lub krwi metodą PCR

i kaspofungina nie przenikają do PMR i mózgu, dlatego nie należy ich stosować w grzybicach oUN. W ropniu gtzybiczym optócz leków przeciwgtzybicznych postępowaniem z wyboru jest zabieg neuTochilurgiczrry i wycięcie zmiany. Leczenie objawowe,postępowanie ogólne i rehabilitacja - jak w ropnym ZOMR (tozdz. XI.H.3).

E u o N r T o R o w A N tE , R o K o w A N t E I ZAPOBIEGANIE

Skutecznośćleczenia monitoruje się na podstawie stanu klinicznego, ustępowania zmian zapalnych w PMR oraz eliminacji grzyba z PMR i krwi. Kilkakrotne uzyskanie ujemnego wyniku posiewu i oceny antygenów grzyba w PMR i krwi przema'wia za skutecznym leczeniem. Rokowanie jest złe,a śmiertelność duża' Profilaktyczne stosowanie flukonazolu u chorych zakażonych HIV zmniejsza ryzyko grzybic układowych (w tym oUN).

7.Ograniczone zakazenia mozgu 7.1. Ropniak podtwardówkowy łac.empyerna subdurale ang. subdural ernpyema DEFINICJA Ropniak podtwardówkowy to nagromadzenie nej pomiędzy oponą tward ą i pajęczą mózgu.

treści rop-

EPIDEMIOLOGIA ROZPOZNANIE Podejrzenie grzybicy oUN opiera się na obrazie klinicznym u chorego z czynnikami ryzyka gtzybicy układowej, a potwierdzeniemjest wykazanie obecnościgtzyba w PMR (preparat bezpośredni,testy serologiczne,PCR, posiew). Rozpoznanie różnicowe jak w wirusowych zakai:,eniach OUN. LECZENIE W leczeniu gtzybic oUN stosuje się: amfoterycynę B (standardową i mniej nefrotoksyczną postać liposomalną), leki azolowe dobrze przenikające do PMR (flukonazol i worikonazo|) otaz 5-fluorocytozynę. Schematy leczenia _ tab. XI.H.6-1. Leczenie jest dtugotrwałe:pierwsza fazattwa -6 tygodni, następnie terapiajest kontynuowana flukonazolem lub worikonazolem p.o. Itrakonazol

2124

Występuje głównie u ludzi w 2. i 3' dekadzie irycia jako powikłanie zakaźteilw obrębie twatzoczaszki' ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Czynniki etiologiczne: 1) paciorkowce tlenowe (357o)i beztlenowe (107a) 2) Staphylococctł,s(lureus (Ilvo) i S. epid,ermid.is(2vo) 3) tlenowe pałeczki Gram-ujemne (L07o), Czynniki ryzyka: zapalenie zatok ptzynosowych (>50vo),zapalenia ucha środkowego(307o),uraz głowy (30vo),zapa|enie kości czaszki, zabieg chirurgiczny. ZakażLenierozprzestrzenia się na opony poprzez drenaiz ży|ny naczyniami przeszywającymi z zatok, ucha środkowego,twarzy i czaszki. Łączą one układ żylny twarzoczaszki z zatokami żylnymi opony twardej' W przewlekłym zapaleniu zatokz zajęciem tylnej ścianykostnej zatok czołowychi wtórnym uszkodzenia opony twardej, możliwe jest szerzenie się procesu zapa}nego ptzez cią.

zakaŹnych Wybrane zagadnienia chorób ![ i wzmocnieniem kontrastowym opon oraz objawami uciskowymi (tzw. efekt glrza;ryc. XI.H.7-1). LECZENIE

Ryc. Xl.H.7.1. obraz MR ropniakapodtwardówkowegomózgu plynnejo ose|kowatymkształcie nagromadzenie treści w przestrzeni podtwardówkowej w okolicy czołowejprawej oraz czo|owej i skro. niowejlewej(strza|ki cienkie)ze wzmocnieniemobrazuopon mózgowo-rdzeniowychi uciśnięciem sqsiadujqcychstruktur (tzw. efekt guza)orazobrzękiemmózgu w sqsiedztwiezmiany(strza|kagruba)

głość.Rozsiew krwiopochodny z odległych ognisk zakażenia stanowi rzadszą przyczynę ropniaka (9 mm; na|eżyją rozważyć także w mniejszych zmianach 2) antńiotykoterapia empiryczna - 3 leki podawane j.u. w dawkach maksymalnych: penicylina G, cefalosporyna III generacji i metronidazol. W razie podejrzenia MRSA na|eży penicylinę zastąpić wankomycyną. Antybiotykoterapia powinna ttwać 2_4 tygodni po zdrenowaniu ropniaka, a u chorych nieleczonych operacyjnie - 6-8 tygodni. 3) leczenie objawowe (m.in' przeciwobrzękowe i przeciwpadaczkowe), postępowanie ogólne i rehabilitacja - jak w ropnym ZOMR (rozdz. XI.H.3) Leczenie prowadzi się pod kontrolą TK lub MR mózgowia wykonywanych co 7-14 dni.

7.2. Ropień mózgu łac' ą,bscessuscerebri ang. brain abscess DEFINICJA ogniskowy proces infekryjny mózgls',początkowo o charakterze nacieku zapalnego ulegającego następnie rozpadowi z wytworzeniem zbiornika ropnej treści otoczonego dobrze unaczynioną torebką. ETIOLOGIA

IPATOGENEZA

Etiologia zaleiry od lokalizacji pierwotnego ogniska zakażenia będącego punktem wyjściaropnia: 1) zapalenie zatok przynosowych - paciorkowce tlenowe i beztlenowe, bakterie z rcdzajów Haemophilus, Bacteroides, Fu sobacteriwn 2) zapalenie ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego - paciorkowce, tlenowe pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae (zwłaszcza rodzaj Proteus), rodzaj Bacteroides i Pseudorlonas aeruginosa 3) infekryjne zapalenie wsierdzia - Streptococcus uiridans 4) uraz - Staphylococcus aureus Czynniki tyzykaz upośledzona odpornośćkomórkowa (grzyby : C and.ida, Aspergillus, rzadziej Cryptococcus neofortnans lub in.), AIDS (najczęściejpierwotniaki, rtp. Toxoplasma gondii), zapalenie zatok przyrosowych, ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego, zapa|enia zębopochodne, obrażenia czaszki penetrujące do mózgu, zakażenia pooperacyjne, infekcyjne zapalenie wsierdzia, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca, sepsa. Początkowo powstaje naciek zapalny w tkance mózgowej (cerebritjs), który po 2 tygodniach ulega rozpadowi z wytworzeniem ropnia otoczonego cienkościenną, dobtze unaczynioną torebką. Ropień otacza strefa obrzęku mózgu.

2125

r

r

Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego dym przypadku należy uwzględnić także posiewy na obecnośćbeztlenowców 2.TKiMR Podstawowa metoda diagnostyczna umożliwiająca lozpoznanie. TK lub MR ujawniają typowy obraz: hipodensyjny naciek zapalny, który ulega wzmocnieniu po podaniu kontrastu, dobrze wysycona środkiem cieniują. cym torebka ropnia otaz zevtnętrznie położonahipodensyjna strefa obrzęku mózgu (ryc. XI.H.7-2). Sąsiadujące struktury mózgowia są przemieszczone i uciśnięte (tzw. efekt guza).

LECZENIE I MONITOROWANIE

Ryc. Xl.H.7-2. obraz TK ropnia mózgu - hipodensyjnynaciek zapa|ny(gwiazdka), który ulegawzmocnieniupo podaniuśrodka cieniujqcego,otoczony dobrze wysyconqśrodkiemcieniujqcym strefęobrzęku torebkqoraz zewnętrzniepo|ożonqhipodensyjnq mózgu (strzalka). SqsiadujQce strukturymózgowia sq przemiesz(tzw.efekt guza). czone i uciśnięte

OBRAZ

KLINICZNY

o przebiegu choroby decyduje lokalizacja i wielkośćropnia. Początkowe objawy to ból gtowy, często o tępym, rozlanym charakterze, oraz u połowy chorych gotączka. Stopniowo narastają objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowegoi obrzęku mózgu. objawy ogniskowe - niedowłady i porażenia, afazja, napady padaczkowe (drgawki) - występują w 507o przypadków. obrzęk tar. czy nerwu wzrokowego stwierdza się u 25vo chorych. Śmiertelność wynosi do 25vo,a u 30-507o chorych dochodzi do następstw neurologicznych. Najgroźniejszym powiktaniem jest przebicie ropnia do przestrzeni komorowej mózgu, które prowadzi do gwahownego pogorszenia (80-1007o). stanu chorego iwiąże się z dużąśmiertelnością Inne powiktania - jak w ropniaku podtwardówkowym ftozdz. XI.H.7.1).

].) leczeniem z wyboru są zabiegi chirurgiczne _ aspiracja treściropnia lub wycięcie ropnia (z:właszczaropni tylnego dołu czaszki i ropni grzybiczych) 2) antybiotykoterapia _ za|eca się penicylinę G, cefalosporynę III generacji i metronidazo| i.u. przez 8 tygodni; może być uzupełnieniem ]eczenia operacyjnego lub jedyną metodą, gdy zabieg chirurgiczny nie jest możIiwy (ropnie mnogie mózgu, trudny dostęp chirurgiczny, małe ropnie o średnicy 500/pl

A1

Bl

c1

20G499/pl

Az

82

c2

1 miesi4c 4) przewlekłabiegunka utrzymująca się >1 miesi4c (zwłaszczawybro. 5) kliniczne objawy małopłytkowości czyny na podniebieniu twardym) 6) listerioza 7) neuropatia obwodowa 8) zapalenie naruądów miednicy mniejszej. 3. Kategoria kliniczna C - pełnoobjawow5l AIDS Petnoobjawowy AIDS występuje, gdy liczba limfocytów CD4 zmniejszy się 500/pl

o s t r a c h o r o b a r e t r o w i r u s o wPGL a pochw, kandydoza aseptyczne Z0MR

Chorobyniezakaźne

miopatia zespó.lGuil|aina i Banćgo 200_500/p| zapa|eniepłuc (pneumokokow l ueb i n . ) półpasieco gruź|ica płuc jamyustnej kandydoza i gardta kryptosporydioza (samoograniczajqca się) mięsakKaposiego leukoplakia wlochata ] dermatom|ubponownezachorowanie ADC(AIDSdementiacompleĄ encefa|opatia związanaz zakażeniem H|V, CMV _ wiruscytomega|ii, HSV wirusopryszczki zwykłej, MAC - Mycobacteriumavium complex,PGL (persistentgeneralized lymphadenopath)- przetrwałauogó|nionaIimfadenopatia, PML (progressive _ postępujqcawieloogniskowa multifocalleucoencephalopathy\ |eukoencefalopatia, ZOMR zapaIenie opon mózgowo-rdzeniowych

g)histoplazmoza

pozapŁDcna

(konieczny

dodatni

wynik badania serologicznego anty-HIV) pozapłucna (konieczny dodat. h) kokcydioidomykoza ni wynik badania serologicznego anty-HIV) i) kryptokokoza pozapłucna j) izosporoza (konieczny dodatni wynik badania serologicznego anty-HIV) k) kryptosporydioza l) zapalenia HSV - przewlekłe owrzodzenia, zapalenie płuc, przełyku ł) cytomegalia (poza wątrobą' śIedzioną, węzłami chłonnymi) m) toksoplaz moza nar ządu wewnętrznego n) postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

EE

2) nowotwory wskazujące na AIDS a) mięsak Kaposiego u męzczyzny 60. rz. - konieczny dodatni wynik badania serologicznego anty-HIV) b) chłoniaki (Burkitta, pierwotny mózgu, immunoblastyczny) c) inwazyjny rak szyjki macicy (konieczny dodatni wynik badania serologicznegoanty-HIV) 3) zespołychorobowewskazujące na AIDS a) encefalopatia związana z zakazeniem HIV (konieczny dodatni wynik badania serologicznego anty-HIV) b) zespół wyniszczenia spowodowany zakazeniem HIV (konieczny dodatni wynik badania serologicznego anty-HIV).

w bądan!q9h1'omocn!czych !':ut*!4]q*oścj 1. Badania laboratoryjne Zmniejszona liczba limfocytów CD4 (tab' XI.I-I i -2) i wartośćCD4/CD8 987,po 3 miesiącach od zakażesię dużą czułości4 nia) i swoistością(997o)'Wynik dodatni wymaga potwierdzenia metodą Western blot, zwłaszcza w popuIacji o małej częstościwystępowania zakażenia HIV (mniejsza wartość predykcyjna wyniku dodatniego). Nowsze testy ELISA III generacji wykrywają przeciwciałaanty-HIV w klasach IgM i IgG łącznie,znacznie skracając czas od zakaż,eniado uzyskania wyniku dodatniego. 2) testy potwierdzenia Wykorzystują metody elektroforetyczne, najczęściej Western blot (rzadziej line itnrruunoassay- LLL). Charakteryzują się większą swoistości4,ale są mniej czułe niz testy ELISA III generacji. Wykonuje się je w celu wykluczenia wyniku fałszywie dodatniego uzyskanego w testach przesiewowych, gdyż,wykrywają przeciwciała anty-HIV skierowane przeciwko większej liczbie antygenów HIV niż testy ELISA. Za przeciwciat (prqżwynik dodatni ly{aza się obecność ków na błonie nitrocelulozowej) przeciwko co najmniej 2 antygenom z różnych grup białek: produktów genu en'u (biaŁka osłonki: gp160' gp120, gp41), gag (białka rdzenia: p24, pt7, p55) lubpol (p68, p52, p34); wg kryteriów WHo niezbędnym warunkiem przeciwciałprzeciwwyniku dodatniegojest obecność ko białkom osłonki. Najczęstsze przyczyny wyników niejednoznacznych i fałszywie dodatnich: inne współistniejące zakażenie wirusowe (np. HCV), obecność autoprzeciwciał przeciwmitochondrialnych lub przeciwj4drowych, duże stężenie bilirubiny' błędy techniczne metody (w tym zanieczyszczenie surowicy). Wynik niejednoznaczny możliwy tównież w zakażeniu HIV-2, gdy zastosowany test wykrywa swoiście

2131

(A|DS) egoniedoboru odporności tylko HIV-1 (konieczna weryfikacja profilu diagnostycznego testu), a fałszywie ujemny u osób z agammaglobu1inemią. 3) antygen p24 Jest najwcześniej(już 1-2 tygodni po zakażeniu) pojawiaj4cym się w surowicy białkiem HIV, świadczącym o replikacji wirusa. Standardowe testy immunoenzymatyczne (ELISA/EIA) wykrywają go tylko w postaci wolnej, co ogranicza ich zastosowanie do okresu okna serologicznego(ryc. XI.I-4). Wynik faŁ szywie ujemny można uzyskać w bardzo wczesnym okresie zakazenia (we krwi jest obecny RNA HIV, ale nie ma jeszcze wystarczającej ilościp24) lub po Serokonwersji, gdy pojawiają się przeciwciała anty-p24 twot:zącez nim kompleksy immunologiczne uniemożIiwiające jego wykrycie. W późnym okresie zakazenia wynik testów jest ponownie dodatni, gdyż dlża wiremia HIV i przewaga wolnego antygenu w surowicy ponownie pozwala na wykrycie jego obecnościw surowicy. Testy IV generacji (tzw. combo) wykrywają zarówno antygen p24, jaki i przeciwciała anty-HIV umożIiwiając wczesne rozpoznawanie zakazenia HIV już w okresie ostrej choroby retrowirusowej. 3. Badania wirusologiczne 1) wykrywanie RNA HIV Testy wykrywają wolnegowirusa w osoczu,a wynik dodatni świadczyo intensywnej replikacji. Testy jakościowewykorzystują metodę RT-PCR i służągłównie do diagnostyki zakażenia u seronegatywnych osób z podejrzeniem ostrej choroby retrowirusowej lub do weryfikacji niejednoznacznych wyników badań seroIogicznych. Ich czułośćwynosi 75_I00vo u chorych z liczbą limfocytów CD4 500/ptl.Testy ilościowe (metoda RT-PCR htb branched chain DNA) służ4 do oceny nasilenia wiremii (Iiczby kopii RNA/ml) i są wykorzystywane do oceny rokowania, klasyfikacji zaawansowania zakazenia HIV oraz przede wszystkim monitorowania skutecznościleczenia przeciwretrowirusowego. 2) wykrywanie DNA HIV Testy wykrywają prowirusowy DNA zintegrowany z genomem zakazonych komórek. Testy jakościowe wykorzystujące metodę PCR charaktetyzllją się czutością99_1007oi swoistościąl00vo,sq wykorzystywane w diagnostyce zakażenia HIV we wczesnym okresie (przed serokonwersją,m.in. w tazie podejrzenia ostrej choroby retrowirusowej), u noworodków matek HlV-dodatnich otaz do weryfikacji niejednoznacznych wyników badań serologicznych(ryc. xl.i.5)'

E.l-..l We wczesnym okresie tzw. pierwotnego zakażenia HIV wyniki testów serologicznychprzesiewowych i potwierdzających na obecnośćprzeciwciał anty-HIV są ujemne Iub niejednoznaczne (serokonwersja dopiero się dokonuje), dlatego do ustalenia rozpoznania konieczne jest wykazanie materiału genetycznego HIV (RNA HIV lub prowirusowego DNA) we krwi' a gdy nie można wykonać badania wiremii _ wykazanie antygenu p24. Ujem-

2132

ny wynik badania na obecnośćp24 nie wyklucza jednak ostrej fazy zakazenia HIV' choć u większościcho. tych z objawami utrzymującymi się >I tydzień jest on obecny. Algorytm diagnostyki serologicznejzakazenia HIV ryc. XI.I-5. Podstawowe zasady postępowania: 1) imienne (nieanonimowe) badanie w kierunku HIV jest wykonywane wył4cznie na podstawie skierowania wystawionego przez lekatza, a badania przeprowadzają uprawnione do tego laboratoria diagnostyczne (testy potwierdzenia wykonują wytącznie ośrodki o najwyższymstopniu referencyjności) 2) badanie wstępne (przesiewowe) uwzględnia wykonanie testów ELISA/EIA po uzyskaniu 2 próbek surowicy z jednego pobrania krwi od pacjenta 3) ujemny wynik testu przesiewowegojest przekazywany pacjentowi lub zlecającemu badanie lekarzowi; w przypadku podejrzeniawyniku fałszywieujemnego (np.,,okno sero1ogiczne'',choroba ogólnoustrojowa, ryzyko btędu technicznego) test przesiewowy należy powtórzyĆ 4) dodatni wynik testu przesiewowegouzyskany z pierwszej próbki krwi jest wskazaniem do powtórzenia badania z drugiej próbki; po ponownym uzyskaniu wyniku dodatniego w teścieprzesiewowym należy wykonać test potwierdzenia (Western blot). Gdy jego wynik jest dodatni, na|ezy ponownie pobrać próbkę krwi pacjenta w celu wykonania testu ELISA/EIA (drugie pobranie)' Takie postępowanie eliminuje potencjalne błędy związane z pobraniem krwi' nieprawidtową identyfikacją probówek itp. W uzasadnionych przypadkach można powtótzyć catą procedurę od pocz4tku z zastrzeż,eniem, żekażdorazowotest potwierdzenia będzie poprzedzony testem ELISA/EIA. 5) dodatni wynik testu potwierdzenia wraz z dwoma dodatnimi wynikami w testach przesiewowych (z jednego pobrania) umożliwia rozpoznanie zakazenia HIY 6) wynik niejednoznaczny na którymkolwiek etapie (testy przesiewowe lub potwierdzenia) wymaga powtórzenia całejprocedury badania od początku (czyli od testu przesiewowego) 7) brak potwierdzenia zakażenia HIV (niejednoznaczny lub ujemny wynik testu potwierdzenia, lub ujemny wynik testu przesiewowego) w standardowej procedurze diagnostycznej przy dodatnim wyniku testu wykrywającego antygen P24 (test IV generacji) nasuwa podejrzenie,,okna serologicznego"- wskazane jest wówczas wykonanie badania molekularnego (RNA lub DNA HIV metodą RT-PCR) Iub powtórzenie badań serologicznychpo 2 tygodniach. Nieodłącznym elementem tozpoznawania zakazenia HIV jest konsultacja ze specjalistą w tym zaktesie (tz,łt. poradnictwo przed- i potestowe)' Zatówno przed badaniem, jak i po nim (zwłaszczagdy wynik jest dodatni), pacjent powinien zostać szczegółowo poinformowany ojego znaczeniu, ewentualnych skutkach zakażenia i potencjalnych następstw społeczno-prawnych. Kryteria diagnostyczne etapów zakażenia HIV _ tab. XI.I-1.

zagadnienia chor.ób zakaŹnych \AJybrane rc Ryc. Xl.l-S, Algorytm diagnostykisero|ogicznejzakaźenia H|V(p.tekst)

I nronra {

2.próbka t

E|ĄEL|SA +

_ EII/ELISA

r(np.obserwacja przypadkach po ekspozycji, objawyostrejchoroby "W uzasadnionych po up|ywie retrowirusowej itp.)badaniepowtórzyć 3-6 mies. bwynikniejednoznaczny _ uwzg|ędnić ujemny; zastosować testwykrywajqcy wynikfałszywie (RNAHlV)lubrozważyć ponownebadanie antygenp24|ubmetodymo|eku|arne po up|ywie sero|ogiczne 2_8Ęg.

Ef-Cz Er'ttE Leczenieprzeciwretrowirusowe Leki przeciwretrowirusowe blokują działanie enzymów niezbędnych do replikacji HIV lub hamują fuzję HIV z komórkami. Zastosowanie kombinacji kilku leków o sy. nergistycznym działaniu (Ęm samym lub różnych punktach uchwytu w cyklu replikacyjnym wirusa) powoduje u większościchorych na tyle głębokie i długotrwałe zahamowanie namnażania się HIV' że RNA HIV we krwi jest niewykrywalny (nawet najczulszymi metodami biologii molekularnej). Kombinacje takie określa się mianem wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej (highly actiue antiretrouiral therapy _ HAART). Umożliwia ona co najmniej częściowąrekonstrukcję czynności układu immunologicznego wyrażającą się zwiększeniem Iiczby limfocytów CD4 (u niektórych chorych nawet do wartości prawidłowych)' Dostępne obecnie leki nie są jednak w stanie doprowadzić do całkowitego wyleczenia zakażenia HIV (eradykacji). Terapia nie eliminuje bowiem prowirusowego DNA zintegrowanego z genomem gospodarza. Dzięki optymalnemu wykorzystaniu potencjału maksymalnej liczby dostępnych leków (terapia sekwencyjna) można zminimalizować ryzyko wystąpienia chorób związanych z progresją zakazenia HIV oraz wydłuiryćżycie chorego i poprawić jego komfort. Wskazania do tozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego- tab. XI.I-3.

1. HAART Cel leczenia: 1) uzyskanie w krótkim czasie maksymalnego zmniejszenia wiremii (liczby kopii RNA HIV), najlepiej do wartości niewykrywalnych najczulszymi metodami PCR 2) utrzymanie supresji replikacji przez maksymalnie długi czas. Grupy leków stosowanych w HAART: 1) analogi nukleozydowe (NRTI) i nukleotydowe (NIRTI) - kompetycyjnie hamują aktywność odwrotnej transkryptazy (rewertazy) HIV' blokując centrum aktywne enzymu a) NRTI - zydowudyna, didanozyna, zalcytabina, stawudyna, lamiwudyna, abakawir, emtrycytabina b) NTRTI - tenofowir 2) nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) - blokują tewettazę HIV poza centrum aktywnym, co uniemożIiwia powstawanie konformacji niezbędnych do działania enzymu: newirapina, delawirdyna, efawirenz 3) inhibitory proteazy (IP) - przez kompetycyjne blokowanie centrum aktywnego proteazy (enzymu rozszczepiającego poliproteiny HIV na strukturalne składniki otoczki wirusa) hamują tworzenie kompletnych potomnych wirionów HIV i zamknięcie cyklu replikacyjnego: indynawir, rytonawir, sakwinawir, nelfinawir, amprenawir, fosamprenawir, lopinawir, tipranawir

2133

|| F-

(A|DS) Zespół nabytego niedoboru odporności TabeIaXl.|-3.ZaIeceniadotyczqce rozpoczynania leczenia przeciwretrowirusowego u osób W przew|ekłej fazie zakażeniaH|V Kategoriakliniczna CD4ai RNA Hlvb fazaobjawowa ( A I D Sl u b i n n e ciężkie objawy lub zakażenia)

Zalecenia

CD4:nieza|eżnie od liczby RNA H|V:nieza|eżnie od poziomu

AIDSbezobjawowy CD4 3 5 0 R N AH I V > : ] 0 00 0 0

niektórzyzalecajq|eczenie (ryzykorozwojuAlDS: 30vol3|ata),inniza|ecajq monitorowanie CD4 i R N AH I V

cD4>350 RNAHIV38.C (anap|azmoza).W celu usunięcia kłeszcza nie należy go wykręcać, ptzypalać, smarować ttustymi substancjami, alkoholem lub benzyną, gdyil zwiększa to ilośćwymiocin i ślinykleszcza wydalanych do krwi i ryzyko zakaitenia. 5) ochrona zwierząt domowych (psy, koty) mogących zawlec kleszcze do mieszkania - stosowanie skutecznych repelentów dla zwietząt oraz regularna kontrola skóry zwierzęcia i mechaniczne usuwanie kleszczv.

3. Klasyfikacja chorob odkleszczowych Klasyfikacja chorób odkleszczowych - tab. xI.J.3.1' W Polsce występują: 1) borelioza zLyme 2) odkleszczowe zapalenie mózgu 3) anaplazmoza 4) batdzo rzadko (pojedyncze zachorowania) - babeszjoza, tularemia, riketsjozy.

4. Borelioza z Lvme , t

h

tr

łac' borreliosis ang. Lyme disease, Lyme boneliosis Rys historyczny 1909_ powiqzanie (wędrujqcego) rumienia pe|zającego z ukqszeniem

przezkleszcze(Afzelius) 1 922 _ pierwszyopisobjawówneuroboreIiozy (Garin,Bujadoux) 1941, 1944 _ powiqzanie zespołu objawówneurologianych z rumieniem

pe|za|qcym i ukąszeniemprzezk|eszcze(Bannwarth) 1975 _ opis 12 przypadkówzapa|enia stawów u dzieciw Ąonie O|dLyme (connecticut, USA)wiązanych ze zmianamiskórnymipo uk|uciuprzezk|eszcza 1982 _ wyizoIowaniekrętkówz k|eszczalxodesdamnini, nazwanych

następnieBorreliaburgdorferi(Burgdońer) 1983 - wykrycieswoistychprzeciwciaf klasylgM i lgG przeciwko B. burgdorferiw surowicychorych l. 90. xx w. _ opisyogniskendemicznego występowania choroby w Polsce 1998 _ pierwszepróby zastosowaniaszczepionkiprzeciwkoB. burgdorferi

2142

Ęotrll'llcń Borelioza z Lyme to zakaźna, wielonarządowa choroba zapalna wywołana przez krętki z rodzaju Borrelia przenoszone przez k|eszcze z todzaju lxod,es, przebiegająca z zajęciem skóry, stawów, układu nerwowego i serca.

EPIDEMIOLOGIA Najwięcej zachorowań występuje w północno-wschodnich stanach USA' Europie Środkowej, Skandynawii i Rosji (obszary endemiczne związane z bytowaniem kleszczy zrodzajulxodes). W 1996 r. zarejestrowanow polsce 751 zachorowań (1,9/100000/rok)' Wraz z poprawą rozpoznawania w kolejnych latach liczba ta się zwiększałai w 2004 r. wyniosła3817zachorowań (10/100000/rok) - najwięcejw województwie podlaskim. Rezerwuarem krętków z todzaju Borrelia są dzikie zwietzęta, stanowiące źródłozakailenia kleszczy. Krętki wykrywa się również w organizmach komarów, pcheł, much i gzów, ale nie odgrywają one roli w zakaż,eniu człowieka.Nie potwierdzono również możliwościprzeniesienia zakażenia ptzez ptzetoczenie preparatów krwi lub kontakt seksualny. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Chorobę w Europie wywołują najczęściejkrętki B. garinii i B. afzelii, rzadziej B. burgdorferl (dominuje w USA). Po przedostaniu się do skóry rozptzestrzeniają się w okolicy miejsca wniknięcia i wywołująwczesną zmianę skórną - rumień pełzający.W ciągu kilku dni lub tygodni przedostają się z krwią i chłonką do wielu narządów.Izolowano je z mięśniasercowego' siatkówki, mięśni,szpiku, śledziony,wątroby, płynu mózgowo-rdzeniowego i mózgu. Gatunki Borrelia róznią się tropizmem narządowym. Późne objawy skórne boreliozy (przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn) przypisuje się zakażeniu B. afzeli i występują one niemal wyłącznie w Europie. Neurobore|iozanajczęściejwystępuje u osób zakażonych B. garinii i takż:,eczęściejwystępuje w Europie, natomiast zapalenie stawów wywotuje każdy z 3 gatunków Borrelia. Krętki z todzaju Borrelia mogą bytować w cytoplazmie różnych komórek, co ogranicza skutecznośćleczenia zakażenia antybiotykami; niepowodzenia antybiotykoterapii częściejzd'atzają się u dorosłych niż u dzieci. Lipoproteiny zeutnętrznej otoczki (osps) wydzielane do otoczenia wiążą natomiast swoiste przeciwciała' zaburzając odpowiedźimmunologiczną i eliminację zakai:,enia (przejściew postać przewlekłą)otaz stwatzając problemy diagnostyczne. odpowiedź immunologic zna moze następować z opóźnieniem - swoistych przeciwciat nie wykrywa się w okresie pierwszych 3-4 tygodni po zakażeniu. ograniczone reakcje krzyżowe między różnymi gatunkami krętków z todzaju Borrelia powodują, że odpowiedź humoralna nie chroni przed ponownym zakażeniem. Podstawową rolę w patogenezie stawowej postaci boreliozy z Lyme odgrywają zjawiska immunologiczne. Proces zapalny tozpoczyna się od aktywacji monocytów i innych komórek układu odpornościowegopoprzez

\ł,/ybrane zagadnienia chorÓbzakaŹnvch EG Tabela Xl.J.3-1. Choroby odkleszczowe Choroba

Czynniketio|ogiczny

Rodzajk|eszczyprzenoszących Rejonwystępowania drobnoustroje

choroby gorączkowe dur powrotnyendemiczny

krętkiz rodzajuBorrelia

Ornithodoros

endemiczne ogniskaw ulł, Kanadzie, AmeryceSrodkoweji Poludniowe.i, Afryce, Hiszpanii, Portugalii, Azji

anap|azmoza

phagocytophitum Anaptasma

lxodes

Europa,USA,AmerykaPo|udniowa, Ęa Wschodnia, PótnocnaAfryka

er|ichioza monocytowa

Ehrlichiachaffeensis

Amblyomma

Europa,USA,AmerykaPo|udniowa, Ęa Wschodnia. Pó|nocna Afryka

gorqczkaodk|eszczowa kolorado

coltivirus

Dermacentor

USA, Kanada

babeszjoza

pierwotniakizrodzajuBabesia

lxodes

Europa,USA

odkleszczowe zapa|enie mózgu

wirusodk|eszczowego zapaleniamózgu (Flaviviridae|

lxodes

południowa Europaśrodkowo.Wschodnia, część Rosji

zapa|eniemózgu Powassan

wirus Powassan(Flaviviridae)

lxodes

UsA, Kanada

zapaIenie mózgu

gorqczkip|amiste(riketsjozy) gorqczkap|amistaGór Ska|isĘch

Rickettsiarickeftsii

DermacentorAmblyomma, Rhipicephalu

UsA

riketsjozaodk|eszczowa pó|nocnoazjatycka

Rickettsiasiberica

DermacentoĘ Haemaphysalis, Hyalomma Hya|omma

Syberia,Mongo|ia

gorqczkaśródziemnomorskaRickettsia conorii

Amblyomma,Rhipicephalus, Haemaphysalis

basenMorzaSródziemnego

Hyalomma

Afryka,Az1a,Europa

wirusowe gorączkikrwotoczne gorqczka krymsko.kongijska krwotoczna choroba|asuKyasanur

Nairovirus(Bunyaviridae) wirusgorqczki|asuKyasanur(Flaviviridae\

omskagorqczkakrwotoczna wirusomskiejgorqczkikrwotocznej(Flaviviridae)

Haemaphysalis

lndie

Dermacentot kodes

zachodnierejonySyberii,Austra|ia

inne boreliozaz Lyme

Borreli garinii,Borrelia afzelii,Borreliaburgdorferi txodes

Europa,USA,Azja Wschodnia,Australia

tularemia

Francisellatularensis

Europa,USA,Japonia

wbudowanie białek osps krętka do receptora "ILR (Tolllike receptor)znajdującegosię na makrofagach, z następ. czyrn wydzielaniem cytokin prozapalnych i chemokin. Duze znaczenie ma nie tylko naciekanie przez pobudzone monocyty i limfocyty, |eczrówniez pobudzenie fibroblastów do wytwarzania cytokin, chemokin, metaloproteinaz i cząsteczek adhezyjnych. Powoduje to wystąpienie silnego, miejscowegoZapalenia, z naciekiem zapalnym i proliferacją błony maziowej. Krętki z todzaju Borrelia można tylko w wyj4tkowych przypadkach wyizo|ować ze stawów, natomiast DNA tej bakterii wykrywa się metodą PCR w płynie stawowym w >807optzYp a d k ó w n i e l e c z o n y c h a n t y b i o t y k a mKir. ę t k i . o g 4 t y t o wać wewnqtrzkomórkowo w Synowiocytach,co się wiąże z przewlekaniem procesu zapalnego.obecnośćantygenu zgodnościtkankowej HLA DR4 lub DR2 otaz przeciwciat anty-osp A zwiększa ryzyko przewlekania się zapalenia stawów. ZaptzewIekanie procesu zapalnego przy. puszczalnie odpowiada immunologiczna reakcja ktzyżowa między osp A i autoantygenem.

DernacentotAmblyomma

Czynniki ryzyka zachorowania: przebywanie na terenach bytowania k|eszczy w rejonach endemicznego występowania choroby. Ryzyko zachorowania po ukłuciu przez kleszcza za|eżyod odsetka zakazonych kleszczy na danym terenie i zwiększa się przy ukłuciach delikatnej skóry (zgięcia), gdy czas trwania kontaktu ptzeklacza 24-48 h oTaz w wyniku drażnienia kleszcza (przypalanie, smarowanie tłuszczem,a]koholemlub benzyną, wy. ciskanie itp.)' co zwiększa iloŚć ślinyi wymiocin wydala. nych do krwi. r ż

- 0 BRAz

K L | - - ! ! |c z N Y - -

Choroba przebiega w 3 stadiach: 1) wczesne ograniczone - zwykle jako rumień pełzający, rzadko chtoniak limfocytowy skóry; w tym stadium choroba ujawnia się u >50vo chorych 2) wczesne rozsiane (narządowe) - zapalenie stawów, mięśnia sercowego lub układu nelwowego (neuroborelioza)

2143

fr

choroby odkteszczowe

(wędrujqcy) Ryc.Xl.J.4.1.Typowyrumieńpełzajqcy z charaktery. _ objawWczesnego przejaśnieniem stycznym w części środkowej stadium po uk|uciu przez bore|iozy z Lyme'W środku widoczny ś|ad kleszcza.

Ryc. x!.J.4-4. Ch|oniak Iimfocytowy skóry w przebiegu bore|iozy z L y m e z | o k a I i z o w a n yn a p ł a t k u m a ł ż o w i n yu s z n e j

3) późne - trwate uszkodzenie zajętych narządów; charakterystyczne objawy dotyczą tylko skóry (przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn), układu nerwowego i układu ruchu. ZwykIe zachorowanie nie wiąże się z wystąpieniem wszystkich objawów, a niemal 1/achorych zgtasza się do Iekatza w stadium wczesnym rozsianym lub późnym. Poszczególne stadia choroby mogą się nakładać lub nawet występowaćrównocześnie.Chorzy często nie potrafią odtwotzyć początku choroby, a ukąszenie przez kleszcza pamięta tylko co trzeci.

Objawypodmiotowe i przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) nerwoból, bóI korzeniowy' parestezje, ból głowy,rozdrażnienie,światłowstręt, senność(neuroborelioza) 2) bóI stawu' mięśni i ból okotostawowy - towatzyszy przedmiotowym objawom zapalenia stawu lub stanowi jedyne objawy postaci stawowej 3) inne, związane z zajęciem poszczególnych narządów lub układów (p. niżej) 2. Objawy przedmiotowe 1) skóra a) rumień peŁzający (wędrujący; erythełna migrans - ryc. XI'J.4-1) - ujawnia się zwykle po -7 (3-30) dniach od ukłucia ptzez kIeszcza i jest patognomonicznym objawem wczesnego stadium choroby; początkowo czerwonawa plamka lub grudka, szybko się powiększa ku obwodowi, przekraczając średnicę 5 cm. W typowej postaci ma pierścieniowatykształt z przejaśnieniemw środku (możebyć jednolicie zabarwiony), pozostaje w płaszczyźnieskóry, a brzegi są wyraźnie odgraniczone od otoczenia (ryc. XI.J.4-2rpi -3']!o).Zmianajest niebolesna i nieswędząca. W stadium wczesnym rozsianym mog4 się pojawić zmiany wtórne (satelitarne), zwykle mniejsze i jednolicie zabarwione. b) chłoniak limfocytowy skóry (chłoniak limfocytarny skóry Llymphadenosis benigna cutis, borrelial lymphocytorna- tyc. XI.J.4-41) - niebolesny,czerwononiebieskawy guzek zlokalizowany najczęściej na płatku lub małżowinieucha, brodawce sutkowej 2144

Ryc. xl.J.4-5. A i B. Przew|ekte zanikowezapa|enieskóry kończyn do|nychw późnymstadiumbore|iozyz Lyme.C.'30_ stan po leczeniu

lub mosznie. Występuje rzadko, częścieju dzieci niż dorosłych. c) przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (ocrodermatitis chronica atrophicans - ryc. XI.J.4-5)

zakaŹnych zagadnienia chorób Wybrane r

bardziejnasi|onepo stronie|ewej. nerwutwarzowegow przebiegubore|iozyz Lyme(neurobore|ioza), Ryc. Xl.J.4-7.obustronneporażenie A - widoczne opadanie kqcikaust, wpadnięcieokolicy po|iczkoweji wygładzeniefałdunosowo.po|iczkowegooraz skóry oko|icyczołowej po stronie|ewej.B _ chory nie jest w staniewyszczerzyćzębów. c _ podczaszaciskaniapowiek ujawniasię obustronneniedomykanie z widocznymrqbkiemtwardówki,a po stronie|ewejtakżetęczówki.

- czerwonosinawe, zwykle niesymetryczne zmiany skóry dalszych części kończyn, pojawiające się w kilka lat po zakażenht (stadium późne);początkowo mają charakter obrzęku zapalnego, ale później dominują cechy zaniku - cienka skóra o wyglądzie bibuty papierosowej z fioletowym przebarwieniem, pozbawiona owłosienia (ryc. XI.J.4.6{9). Często towatzyszy ból okolicznych stawów i parestezje. 2) układ ruchu a) zapalenie stawów - najczęściejzajęty jest jeden, czasem kilka dużych stawów (kolanowy, skokowy, łokciowy),charakterystyczniebez nasilonej ogólnoustrojowej reakcji zapalnej pomimo zwykle obfitego wysięku w jamie stawowej. Przebiega z nawracającymi zaostrzeniami trwającymi od kilku dni do kilku tygodni (stadium wczesne rozsiane), które z czasem są cotaz lzadsze, krótsze i łagodniejsze. Nieleczone może przechodzić w zapalenie przewlekłe (stadium późne), rzadko jednak dochodzi do trwałego uszkodzenia stawu. Może być jedyną manifestacj ą boreliozy z Ly me. b) zapalenie mięśni o łagodnym przebiegu, zapalenie kaletek maziowych lub ścięgien(stadium późne) 3) układ nerwowy (neuroborelioza) _ chatakterystyczne jest równoczesne lub stopniowe zajęcie różnych poziomów oUN i obwodowego układu nerwowego a) limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zwykle o łagodnym przebiegu, jedynym objawem może być ból głowy (stadium wczesne rozsiane) b) zapalenie nerwów czaszkowych _ porażenie lub niedowład, najczęściejnerwu twarzowego (poraże. nie typu Bella; może byó obustronne, a borelioza j est wówczas najczęstszą pl zy czy ną; ryc. XI. J.4 -7); wraz z limfocytowym zapaleniem opon mózgowordzeniowych i neuropatią obwodową stanowi zespół Bannw aftha (meningopolyradiculoneuritis ; stadium wczesne rozsiane) c) zapalenie korzeni nerwowych i nerwów obwodowych (radiculoneuritis) - objawia się silnym ner-

wobólem nasilającym się w nocy i neuropatią obwodową (parestezje, osłabienie mięśni) zwykle w obrębie jednego lub kilku dermatomów; w p6źnej neuroboreliozie jest dominującym objawem d) przewlekłe zapalenie rnózgu (tozdz. XI.H) i rdzenia kręgowego lub przewlekła encefalomielopatia (rzadko; stadium późne) - porażenia spastyczne' porażenia zwietaczy' porażenia nerwów czaszkowych, zespoty psychotyczne, zmiany otępienne, zablt zenia funkcj i p oznaw czy ch (głównie pamięci i skupienia uwagi). W następstwie zapalenia naczyfl możedochodzić do powstawania ognisk niedokrwiennych lub krwotocznych w mózgu. e) polineuropatia obwodowa - zwykle symetryczna, może współistnieć z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry (późna neuroborelioza) 4) układ sercowo-naczyniowy (u -$vo chorych) a) zapalenie mięśnia sercowego' objawiające się nagłym blokiem przedsionkowo-komorowym lub innymi zaburzeniami przewodzenia i rytmu - zwykle współistnieją objawy stawowe i neurologiczne (stadium wczesne rozsiane) Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania serologiczne Podstawowa metoda diagnostyczna, wykonywana dwuetapowo: 1) swoiste przeciwciała klasy IgM w surowicy wykrywane czułąmetodą ELISA 2) wyniki dodatnie lub wątpliwe potwierdzane w celu zwiększenia swoistościmetodą Western b]ot' Dodatni wynik badania serologicznego bez objawów klinicznych typowych dla boreliozy z Lyme nie ma znaczenia diagnostycznego. 2. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego 1) od kilku do >1000 komórek/pl (jednojądrowe) 2) umiarkowanie zwiększone stężeniebiatka (I_2 gl|) 3) obecność swoistych przeciwciał klasy IgM lub IgG przeciwko Botelia

f145

t

lf

chorobY odkleszczowe We wczesnym okresie choroby pomimo objawów zajęcia oUN wynik możebyć prawidłowy. B. Badanie płynu stawowego 1) obecność od kilkuset do 50 000 komórek/pl' z ptzewagą neutrofilów 2) zwiększone stężeniebiałka (30-80 gA) 4. Badania bakteriologiczne Wykrywanie DNA krętków z rodzaju Borrelia metodą PCR w płynie mózgowo-rdzeniowym (wczesnaneuroborelioza), ptynie stawowym lub błonie maziowej (zapalenie stawów) - stosowane w badaniach naukowych, niedostępne w rutynowej diagnostyce (brak standaryzacji metody). 5. Badanie histologiczne Wykonywane w przypadku podejrzenia chłoniaka limfocytowego skóry lub przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn'

EpnzEBrEG

NATURALNY

Wczesne stadium choroby (rumień pełzający)występuje po upływie od kilku dni do kilku tygodni od zakazenia (3-30 dni, śr.7). Po zakażeniu mogą się pojawiać objawy grypopodobne. U osób nieleczonych antybiotyka. mi rumień wędrujący i objawy ogólnoustrojowe ustępują w ciągu 4_I2 tygodni, a w kilka tygodni do kilku miesięcy po zakażeniu mogą pojawić się objawy stadium wczesnegorozsianego. Przebieg charakteryzuje się czę. stą zmiennościąnasilenia objawów i wielokrotnymi nawrotami w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Większość objawów fazy ostrej ustępuje z czasem samoistnie, ale u niektórych chorych nieleczonych niezbyt nasilone dolegliwościutrzymują się kilka lat lub dochodzi u nich do rozwoju przewlekłych objawów stadium późnego, które mogą być pierwszym objawem boreliozy nawet w kilka |at po zakażeniu (np. zapalenie stawów). Swoiste IgM pojawiają się we krwi po upływie 3_4 tygodni od zakailenia (szczyt: 6_8 tygodni) i zanikają w ciągu 4_6 miesięcy. Swoiste IgG, wykrywalne po upły. wie 6-8 tygodni od zakażenia, utrzymują się przez wiele lat (10 lat nawet u pacjentów skutecznie leczonych an. tybiotykami). Czasem dotyczy to także swoistych IgM i może świadczyćo aktywności choroby.

EnozPozNANrE Wielu chorych nie pamięta ukłucia przez k|eszcza, co jednak nie ma znaczenia diagnostycznego, gdyit zakazenie jest zwykle przenoszone przezkleszcze, których nie dostrzeżono (utrzymywaty się wystarczająco długo).

4) zapalenie stawów i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego) 5) objawy neuroboreliozy i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego); w przypadku zapalenia mózgu lub rdzenia kręgowego dodatkowo obecnośćswoistych przeciwciat w płynie mózgowo-rdzeniowym 6) zapalenie mięśnia sercowego i laboratoryjne potwieldzenie zakazenia (dodatni wynik badania serologicznego). Stadium późnechoroby moż,natozpoznać,jeżeliobjawy utrzymują się >12 miesięcy.

Rozpoznanie różnicowe Zaleiry od obrazu klinicznego: 1) rumień pełzaj4cy a) nieswoista reakcja na ukłucie k|eszcza_ zmiany są jednorodne o średnicy(5 cm, ujawniają się w kilka godzin po ukłuciu ptzezkIeszcza b) rumień obrączkowaty (erythernaannulare) c) rumień ttwały polekowy (erythernafirum) 2) chłoniak limfocytowy skóry a) chłoniaki złośliwe b) sarkoidoza c) gruŹlica toczniowa skóry 3) przewlekte zanikowe zapalenie skóry a) zmiany twardzinopodobne 4) zapalenie stawów a) reaktywne zapalenie stawów b) bakteryjne zapalenie stawów c) reumatoidalne zapalenie stawów d) inne zapalenia stawów 5) ból mięśnii tendopatia a) fibromialgia b) polimialgia reumatyczna 6) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu a) odkleszczowe zapalenie mózgu b) inne przyczyny nieropnego zapalenia opon mózgo. wo-rdzeniowych: wirusy neutrotropowe, gtuź|ica 7) neuropatia a) inne neuropatie, zwłaszcza czuciowe, o ostrym lub przewlekłym przebiegu b) przepuklina jądra miażdźrystegokrążka międzykręgowego 8) zapalenie mięśniasercowego a) zapalenie mięśniasercowegoo innej etiologii b) choroba niedokrwienna serca.

Kryteria

ErrczENrE

Co najmniej 1 z ponizszych kryteriów (wg EUCALB): 1) rumień pełzający (nie wymaga laboratoryjnego po. twierdzenia zakażenia) 2) chłoniak limfocytowy skóry potwierdzony badaniem histologicznym i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego) 3) przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn potwierdzone badaniem histologicznym i laboratoryjne potwierdzenie zakazenia (dodatni wynik badania serologicznego)

1. Leczenie przyczynowe Podstawow4 metodą jest stosowanie antybiotyków skutecznych wobec krętków z rodzaju Borrelia. Leczenie różnych postaci choroby - tab. XI.J.4-1. Nie należy le. czyć pacjentów, u których wykazano obecnośćswoistych przeciwciał, ale nie stwierdzono objawów klinicznych. Niekiedy występują nawroty objawów wymagajqce powtórnej antybiotykoterapii. Należy je odróżnić od utrzymywania się stopniowo stabnących dolegliwości, które chorzy mog4 zglaszaó jeszcze przez kilka tygodni

2146

1.1

zakaŹny.h Wybrane zagac|nienia chorób tril Tabe|aXl.J'4-1' Leczenie różnych postaci bore|iozy z Lyme Obraz kliniczny

Czas leczenia(dni)

przezk|eszcza ukłucie

Postępowaniea obserwacjao

pełzajqcy rumień

14-21

(porażenie) zlqaIenie nerwówczaszkowych

14-21

blol38.c), silny ból głowy,ból mięśnii stawów, ogólne złe samopoczucie, brak łaknienia, zapalenie górnych dróg oddechowych, kaszel 2) nudności,wymioty lub biegunka 3) powiększenie wątroby lub śledziony 4) powiększenie węzłów chłonnych 5) rzadko (ciężkieprzypadki) zapalenie mózgu i DIC

1. Badania laboratoryjne 1) neutropenia (we wczesnej fazie choroby zwiększony odsetek neutrofilów pateczkowatych w t ozmazie krwi obwodowej),Iimfopenia, małopłytkowość 2) zwiększona aktywnośćALT i AST w surowicy 3) rzadko laboratoryjne objawy DIC (rozdz. VI.J.3.2.3) 2. Badania serologiczne obecność swoistych przeciwciał przeciwko A. phagocytophilurn we krwi wykrywanych metodą IF pośredniej. Zaczynają się pojawiać po upływie 1_14 dni od zakaze. nia, a ich miano wzrasta. obowiązuje badanie 2 próbek krwi w odstępie co najmniej 4 tygodni - wynik dodatni to >4-krotnezwiększeniemiana. 3. Inne badania I) rozrnaz krwi obwodowej - obecnośćw granulocytach wtrętów w postaci moruli (mała czułość) 2) obecnośćswoistej sekwencji DNAA. phagocytophilum we krwi wykrywanej metodą PCR 3) hodowla A. phagocytophilum z próbki krwi (mała dostępność)

EpnzEBrEG

NATURALNY

Ponad 2lz zakażeń przebiega bezobjawowo. Choroba ma zazwyczaj średnio ciężki ptzebieg, większość chorych wymaga jednak hospitalizacji. Niekiedy przebieg jest ciężki i może doprowadzić do śmierci. U chorych nieleczonych objawy utrzymują się 3-11 tygodni. Zachorowanie daje długotrwałąodpornośćna ponowne zakażenie, a duże miano swoistych przeciwciał można stwierdzić u 50vo chorych nawet w rok po zakażeniu.

EnozPozNANrE Kryteria 1) rozpoznanie pewne (wg ESCMID) Choroba gorączkowa występująca po ukłuciu przez k|eszcza i >I z 3 kryteriów laboratoryjnych: a) dodatni wynik badania serologicznego (p. wyżej) b) wykazanie swoistej sekwencji DNA A. phagocytophilum metodą PCR c) izolacja A. phagocytophilum w hodowli 2) rozpoznanie prawdopodobne (wg ESCMID) Choroba gorączkowa występująca po ukłuciu przez kleszczai>I z 3 kryteriów laboratoryjnych: a) >4-krotnie zwiększone miano swoistych przeciwciałbez tendencji do narastania (stabilne) b) dodatni wynik PCR bez wykazania swoistej sekwencji DNA A. phagocytophilum. c) obecnośćw granulocytach wewnątrzkomórkowych wtrętów w postaci moruli.

ngągtl I) gotączka plamista Gór Skalistych i inne gorączki plamiste (riketsjozy) 2) zapa|eniemózgu i opon mózgowo.rdzeniowych 3) babeszjoza 4) zimnica

2149

.

U

LForoo\iooKteszczoire

LECZENIE Lekiem z wyboru jest doksycyklina 100-200 mg 2 x dz. l.u. lub p.o' plzez 10 dni. U kobiet w ciąży i dzieci do 8. roku życia za|eca się ryfampicynę. Gorączka i inne objawy ustępują po upływie 2_3 dni od Tozpoczęcia leczenia doksycykliną, a do 7 dni po rozpoczęciu terapii ryfampicyną.

PoWlKŁANIA

IRoKoWANIE

Może wystąpić niewydolnośónerek lub serca, zwŁaszcza u osób w podeszłym wieku. Powikłania te lub DIC mogą prowadzić do śmierci(śmiertelność szacowana na I_37o). Choroba ma ciężki przebieg u pacjentów z niedoborem odpornościi leczonych immunosupresyjnie. ZAPOBIEGANIE Stosuje się nieswoiste metody ochrony przed kleszczami (rozdz. XI.J.2).

2150

Wybrane chorób zakaŹnych zagadnienia re

Postępowanie W przypadku na zakazenie ekspozycji przenoszone wrrusowe drogąkrwi JacekJuszczyk

Zapobieganie wirusowym zakażeniom przenoszonym drogą krwi u pacjentów oTaz personelu medycznego należy do podstawowychzasad zapobiegania zakaźLeniomzwiązanym z wykonywaniem zawodu i mieści się w ogólnych standardach profilaktyki zakażeń. Oprócz swoistej immunoprofilaktyki (szczepienie i swoista immunoglobulina przeciwko HBV) ważną rolę odgrywa bezwzględne przestrzeganie zasad nieswoistej ochrony przed potencjalnym zakażeniem w placówkach służby zdrowia (m.in. odpowiednie zabezpieczenie i unikanie kontaktu z krwią otaz sprzętami zanieczyszczonymi krwią, używanie rękawiczek i okularów ochronnych, mycie rąk, dezynfekcja Sprzę. tu i zabrudzonych ptynami ustrojowymi powierzchni). ETIOLOGIA

I EPIDEMIOLOGIA

Najważniejsze czynniki etiologiczne zakazenia dtogą krwi: 1) HBV (rozdz.III.J.3) 2) HCV (rozdz.III.J.3) 3) HIV (rozdz. XI.I). ocena ryzyka zakażenia Ryzyko zakażenia w wyniku ekspozycji za|eży od:. 1) rodzaju ekspozycji 2) rodzaju potencjalnie zakaźnego materiału biologicznego 3) podatnościna zakażenie osoby narażonej 4) czynnika etiologicznego oraz statusu pacjenta, którego płyny ustrojowe były przyczyną nataż,enia (zakażony us niezakażony, stopień zakaźności). 1. Ekspozycja Ekspozycja, która stwarz a tyzyko zakażenia: 1) zranienie skóry skażonym ostrym przedmiotem (igła, skalpel itp.) 2) kontakt błon śluzowych (spojówki, jama ustna) albo uszkodzonej skóry (pęknięcia, otarcia, zrr.iany zapaI-

ne, rany) z potencjalni e zakaźnym materiałem: krwią, tkankami lub płynami ustrojowymi pacjenta (ryzyko jest znikome, gdy skóra jest zdrowa) 3) każdy bezpośredni kontakt z dużą|iczbą cząsteczek HBV HCV lub HIV w laboratorium badawczym 4) ugryzienie ptzez człowieka (źródłemzakaż'eniamoze być osoba pogryziona lub gryząca) _bardzo rzadko. 2. Materiał zakaźny 1) duże ryzyko - krew i płyny ustrojowe zanieczyszczone krwią, wydzielina pochwy, nasienie 2) lłaałe tyzyko - ptyn mózgowo-tdzeniowy, stawowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy 3) bardzo małe ryzyko _ kał, mocz, wymiociny, ślina, plwocina, wydzielina z nosa' llzy, pot (chyba że stwierdzono w nich krew) 3. Czynnik etiologiczny 1) HBV U osób podatnych na zakazenie HBV ryzyko zakaż,enia związane ze skaleczeniem się igłą lub innym ostrym narzędziem zalezy od stanu serologicznego osoby, której krwią były skażone (pacjenta źródłowego; tab. III.J.3-2): a) HBsAg(+) i HBeAg(+) - ryzyko klinicznie jawnego WZW typu B wynosi 22_3lvo, a zakaż,eniabezobjawowego 37-62Vo b) HBsAg(+) i HBeAS(-) - ryzyko odpowiednio 1-67o i 23-37Vo. MożIiwe jest zakazenie ptzez uszkodzon4 skórę takite ze fuódeł' pośrednich, takich jak powierzchnia urządzeń laboratoryjnych i innych sprzętów, na których znajduje się wyschnięta krew, ponieważ HBV w temperaturze pokojowej zachowuje zakaźność nawet po upływie tygodnia. Stężenie cząstek HBV jest największe we krwi; wirus występuje także w innych płynach ustrojowych, jednak w znacznie mniejszych ilościach. 2) HCV Ryzyko zakaitenia HCV podczas zawodowej ekspozycji na krew jest stosunkowo małe _ 2_4%opo ukłuciu

2151

r

Postępowanie w przypadku nazakażenie wirusowe przenoszone ekspozycji drogą krwi skażoną igJą i jeszcze mniejsze po kontakcie przez błony śluzowe. Nieznane są przypadki zakażenia przez uszkodzoną lub nieuszkodzona skórę. Poza oddziałami hemodializy niespetniającymi standardów sanitarnych nie ma danych o możliwościzakaż,enia pośredniego na skutek skażenia sprzętów i innego wyposażenia. Ryzyko przeniesienia zakazenia ptzez inne niż krew płyny ustrojowejest znikome. 3) HIV Ryzyko zakażLeniaHIV w wyniku: a) ukłucia igtą lub skaleczenia innym ostrym naTzędziem (np. skalpelem) - 0,32Eo(957oprzedział ufności[CI]: 0,2_0,5vo),a więc 1 na 300 takich zdarzeń b) zabrudzenia krwią btony śluzowejlub nieuszkodzonej skóry _ 0,09vo(95voCI 0,006_0,5Ea) Czynniki ryzyka zakazenia po kontakcie z krwią pacjenta HlV-dodatniego: a) nasilona wiremia u pacjenta źródłowego- największa występujew okresie wczesnym zakażenia HIV, przed serokonwersją w anty-HIV otaz w zaawansowanym AIDS (-2 tygodnie przed zgonem chorego ryzyko zakaźLeniasię na skutek zakłucia igłą jest 6 razy większe w porównaniu z wcześniejszymifazami choroby, ponieważ liczba cz4stek wirusowych w ml krwi jest 10-100 razy większa niż w okresie zakażenia bezobjawowego);wirus znajduje się nie tylko w osoczu' \ecztakze w leukocytach, które stanowią dodatkowe, potencjalne jego źródło b) głębokiezranienie c) krew widoczna na narzędziu, które byłoprzyczyną zranienia d) igła o dużej średnicy światłacentralnego kanału; tyzyko jest mniejsze pTzy skaleczeniu igł4 petnq (np. do szycia chirurgicznego) e) niestosowanie Ieków przeciwretrowirusowych u pacjenta źródłowegopodczas ekspozycji - leki te powodują znaczrre zmniejszenie wiremii, aż do poziomu niewykrywalności, a gdy chory jest właściwie leczony,ryzyko zakażeniajest 79 tazy mniejsze niż po ekspozycjina krew chorego nieleczonego d) zanieczyszczenie krwią uszkodzonej skóry (niezagojone rany, otarcie naskórka, pęknięcia i zmiany zapalne) _ ry zyko zakaż,eniaptzez nieuszkodzoną skórę nie ptzektacza 0,77oi jest związane z dŁoższym kontaktem z zakażonym materiałem biologicznyrr' e) nieużywanie rękawiczek gumowych - lateksowa rękawiczka, przez którąpenetruje igła pełna, może zattzymywać >807o krwi i 40_60vo krwi z igły z centralnym kanałem (np. do wstrzyknięć). Poza krwią HIV może być obecny w ślinie, łzach, moczu i innych płynach ustrojowych. Nie udokumentowano jednak żadnego przypadku zakazenia u pracowników medycznych po bezpośrednim kontakcie z tego rodzaju materiałem biologicznym, Dotyczy to także wymiocin i aerozoli powstających podczas niektórych zabiegów (stomatologicznych, preparowania zwłok w prosektorium, chirurgicznych).

2152

EzłPoBtEGANlE

I PosTĘPoWANlE

PO EKSPOZYCJI

Skaleczone miejsce nalezy przemyć dużą ilością wody z mydłem bez tamowania krwi lub jej wyciskania. Nie zaleca się stosowania środków odkażających. Błonę śluzową zanieczyszczoną potencja|nie zakaźnym materiałem na|eźryobficie opłukać 0,9vo roztworem NaCl lub wodą destylowaną. ogólne zasady postępowania bezpośredniopo ekspozycji - ryc. XI.K-l. HBV Każdy pracownik służbyzdrowia, który ma kontakt z pa. cjentami lub potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi (z:wŁaszczakrwią), a nie przebył zakażenia HBV, musi ptzejśćpełną serię szczepieit przeciwko HBV (3 dawki; rozdz. XI.D). Po upływie 1-2 miesięcy od podania ttzeciej dawki należy oznaczyć stężenieanty-HBs w surowicy: 1) wynik >10j.m./ml - ochronne stężenie(zadowalająca odpowiedź serologiczna), w razie ekspozycji na HBV w przyszłościnie jest konieczna swoista profilaktyka przeciwko HBV 2) 10 .i.m./ml swoistaniepotrzebna 2 ) < 1 0j . m . / m- l 1 d a w k aH B I G + C dawka przypominajqca szczepionki anty.HBVd

swoista dodatkowaprofi|ahyka niepotrzebna

dodatkowaprofilahykaswoistaniepotrzebna jeś|i danek|iniczne i epidemio|ogiczne wskazujqna dużeryzykozakażenia, jak w przypadku postępować osoby HBsAg(+) oznaczyć anty-HBsw surowicyosoby narażonej: 1) >10 j.m./ml- dodatkowaprofilaktyka swoistaniepotrzebna _ dawkaprzypominajqca 2) < 10 j.m./m| + kontrolaanty-HBs szczepionki anty-HBvd 'l2 w surowicy mies.później

(CDC) na podstawie wytycznych Centers for Disease ControlandPrevention a Osoby, hóre przeszły zakażenie profi|aktyki poekpozycji. HBVsqodporne naponowne zakażenie i niewymagają b Na|eży wykonać badanie naobecność HBsAgu pacjenta, którego krew|ubpłyny ustrojowe bylyprzyczynq zagrożenia. C l.m.|ubl.uw za|eżności - p' u|otka (dawka jaknajszybciej producenta) od preparatu poekspozycji, optyma|nie podać w ciqgu.12 h;można równocześnie (wstrzyknięcie jeś|i z pierwszą dawkqszczepionki anty-HBV preparat w innemiejsce niższczepionka, do podawania l'm.) d jaknajszybciej (optyma|nie w ciqgu12-24h);postępowanie piersiq bezpieczne d|akobiet cięŹarnych i karmiących e stężenie (dotyczy anty-HBs W surowicy >10 j.m./ml l_2 mies.pozakończeniu podstawowej osóbbadanych seriiszczepień [3dawki]) 'l_2 f stężenie (dotyczy < 10 j.m./m| anty-HBs W surowicy podstawowej osóbbadanych mies.pozakończeniu seriiszczepień [3dawki]) s Pierwszy jestpreferowany schemat u osób,u hórychstwierdzono niedostatecznq odpowiedź sero|ogicznq napodstawowq serięszczepień, a|eniezosta|y ponownie zaszczepione 3 dawkami, natomiast drugi_ u osób,hóre nieuzyska|y pomimo powtórzenia ochronnego stężenia anty-H85 seriiszczepienia. - przeciwciała _ swoista _ antygen przeciwko anty-HBs przeciwko HBsAg w surowicy, HB|G immunog|obu|ina HB! HBsAg HBs

HIV osoba narażona na kontakt z materiałem zawierającym HIV powinna być skonsultowana w ciągu kilku godzin od wypadku ze specjalistą w zakresie leczenia zakai.eń HIV. Po przedstawieniu wszystkich okoliczności zdarzenia osobie narażonej nalezy zaproponować pobranie krwi w celu oznaczenia przeciwciał anty-HIV (określenie jej wyjściowegostanu selologicznego; ryc. xI.K-1). Jeżeli są ku temu podstawy (tab. XI.K-2 i -3), należy tozważry ć,faTmakologicznąprofilaktykę zakażenia i wdroją jak najszybciej (nie później niż'72h po ekspozycji). żLyć W szczególnych, uzasadnionych przypadkach wartoją zastosować,gdy opóźnienie wynosi nawet 7 dni' Za|ecane są 2 podstawowe schematy profilaktycznego podawania leków przeciwretrowirusowych przez 28 dni: 1) profilaktyka podstawowa (2-lekowa) 2) profilaktyk a rozszerzona (3-lekowa). Testy na obecność anty-HIV (rozdz.XI.I) powinno się przeprowadzić oprócz dnia ekspozycji - po upływie 6 tygodni oraz 3 i 6 miesięcy. Badania kontrolne na obecność antygenu p24 HIV lub RT-PCR w celu wykrywania RNA HIV nie są natomiast zalecane. Leczenie profilaktyczne należy przetwać,jeżeli wykluczono zakażenie HIV u pacjenta źródtowego. podstawowej stosowane są 2 leki W profilaktyce przeciwretrowirusowe należące do grupy inhibitorów

odwrotnej transkryptazy (dawkowanie, działania niepożądane_ rozdz. XI.I): 1) azydotymidyna i lamiwudyna (oba w jednej tabletce) Iub 2) stawudyna i lamiwudyna lub 3) stawudyna i didanozyna. W profilaktyce rozszetzonej dodaje się trzeci lek: 1) inhibitor proteazy HIV (zaleca się indynawir lub nelfinawią ostatecznie sakwinawir w postaci miękkich kapsułek żelowych)lub 2) nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy (efawirenz). Jeżeli pacjent źródłowyjest HlV-dodatni, a wirus wykazuje genotypową i fenotypową opolnośćna leki przeciwretrowirusowe lub jeśIi istnieje takie podejrzenie, stosuje się profilaktykę tozszerzoną, wybieTając zestaw leków, na które dany szczep HIV jest wrażliwy. Przed rozpoczęciem profilaktyki farmakologicznej i 2 tygodnie później należy przeprowadzić badania laboratoryjne w celu wykrycia skutków niepożądanych leków przeciwretrowirusowych. Minimum to morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe oraz ocena czynności nerek (rozdz. XI.I). Do czasu uzyskania wyniku badania krwi na obecnośćanty-HIV po 3 miesiącach od ekspozycji, osobę natażoną na|eży :uznaćza potencjalnie zakaź'oną'W celu zmniejszenia ryzyka ewentualnego zakażenia innych osób z kontaktu powinna ona:

2154

{

zakaŹnv.r. chorób zagac|nienia Wvbrane Et Tabela X|'K-2.Za|eceniadotyczące profi|aktyki po ekspozycji na H|V wskutek zakłucia|ub ska|eczeniaostrym narzędziem Rodzaj ekpozycii

HIVw potencjalniezakaźnymmateriaIe Obecność

HN(+) klasa1a

wSKazana mnrel niebezpiecznyd profilaktyka podstawowa - f teKl

wsKazana bardziej niebezpiecznye profilaktyka r0zszerzona - 3 leki

I i

źród|onieznanec

H|V(-)

Hlv(+) klasa2b

nie możnawykonaćbadania

wskazana profilahyka rozszerzona - 3 leki

nieuzasadniona;profilahyka nieuzasadniona;naogólprofi|aktyka na ogól profi|ahyka podstaWowej nieuzasadniona rozważenie wskazane wskazanerozważenie jeś|i profi|aĘki 2 |ekami' profi|aĘki podstawowej prawdopodobny byfkontah 2 |ekami,gdy pacjentźródlowy H|V z osobązakażonq do grupyryzykaI naIeży

wsKazana profilaktyka rozszerz0na - 3 leki

nieuzasadniona;profi|aĘka nieuzasadniona;naogółprofiIaktyka na ogółprofi|aktyka podstawowej nieuzasadniona rozważenie wskazane wskazanerozważenie jeś|i profi|aktyki 2 |ekami, podstawowejprofilaktyki prawdopodobny byłkontakt 2 lekami,gdy pacjentźródlowy H|V z osobązakażonq należydo grupyryzykal

(CDC) Centersfor DiseaseControland Prevention na podstawiewytycznych " H | V ( + ) _k | a s a1 : b e z o b i a w o wzea k a ż e nH i e| Vl u bz n a n ym a l yp o z i o mw i r e m i(i n p '< 1 5 0 0k o p i iR N A - H | V / m | ) o prawdopodobieństwo oporności istnie.|e |ubznanydużypoziomwiremii.Jeś|i H|v A|Ds,ostrachorobaretrowirusowa Hlv(*) _ k|asa2: objawowezakażenie jednakrozpoczęcie profi|aĘkinie powinnobyćz tego powoduopóźnione jestzasięgnięcie porady|ubkonsu|tacji eksperta, pacienta wskazane na |eki, H|V szczepu . sięw pojemniku igłazna.|dujqca np. używana ''np. pelnaigla,powierzchowne uszkodzenie żyly|ubtętnicypacjenta do nak|ucia igłaniedawnoużywana widocznakrewna narzędziu, glębokiezak|ucie, ]' np. grubaig|ado wstrzyknięć, jq przerwać. na|eży zostanierozpoczęta,a późniejszebadaniawykażq,żepacjentnie jest zakażony, leś|iprofi|aĘka poekspozycyjna

Tabe|a X|.K-3. Za|ecenia dotyczące profi|aktyki po kontakcie z HtV błon ś|uzowych i uszkodzonej skórya zakaźnymmateriaIe HIVW potencjaInie obecność

Rodzajekspozycji H|v(+)k|asa1b

H|v(+)k|asa2C

nie możnawykonaćbadaniad

źród|onieznanee

HIVH

nieuzasadniona: profilaktyka naogółprofi|aĘka nao9ó|profilaktyka wskazana wskazana mała obiętość nieuzasadniona podstawowej rozważenie wskazane wskazane (np.ki|kakrop|i) profi|aktyka profi|aktyka nieuzasadniona: profi|ahyki 2 lekami,gdy podstawowej rozważenie podstawowa rozszerzona jestekpozycja na - 3 leki - 2 leki gdypacjent prawdopodobna profilaktyki 2 lekami, H|V na|eży do grupyryzykat krewosobyzakaźonej iród|owy (np. wskazana dużaobjętość dużerozpryśnięcie profilahyka podstawowa krwi) -2leki

Wskazana profilaktyka rozszerzona -3leki

JW.

JW.

profilahyka nieuzasadniona

(CDC) Centersfor DiseaseControland Prevention na podstawiewytycznych (np.zapa|enie, otwarta zadrapania, a Przyekspozycji wskazanajestty|kowówczas,gdy skórajestw widocznysposóbuszkodzona skóryna HlV dalszaobserwacja rana). u Hlv(+)- k|asa1: bezobjawowe H|V|ubznanyma|ypoziomwiremii(np.148 mmol/l.

HrrroLoGtA

I P A T o _ G EENZ A

Przyczyny - tab. XII.C.3-1. Hipernatremia samoistna, przebiegająca klinicznie bezobjawowo (zmniejszone lub prawidłowe pragnienie, prawidłowa odpowiedźnerek na podanie wazopresyny czynności egzogennej)jest spowodowanaupośIedzeniem w oUN. izoosmią) (ośrodka nad czuwającego osmostatu hi. postaci etiologicznych Wspólną cechą wszystkich stężenia jest zwiększenie równomierne pernatremii osmolitów w płynie śród.i pozakomórkowym. Hipernatremia może występować u chorych, w których ustroju zasłartośćsodu jest prawidtowa (utrata samej wody), zmniejszona (utrata płynów hipotonicz. nych) albo nawet zwiększona (nadmierna podaż sodu). Toteż w hipernatremti przestrzeit wodna pozakomórko. wa możebyć zmniejszona,prawidłowaalbo zwiększona. Mechanizmem przeciwdziałającym hipertonii ptynu śródkomórkowego,szczególnieneurocytóq u chorych z hipernatremią jest generacja ptzez te komórki nieorga. nicznych osmolitów oraz zwiększony napływ do komórek jonów Na+, K+, Cl-, pTzez co zmniejszeniu ulega gradient osmotyczny pomiędzy płynem śródkomórkowym i pozako. mórkowym, a początkowo odwodnione komórki odzyskują prawidłową wielkość.W tej fazie trwania hipernatremii mogą nie wystąpić żadne objawy odwodnienia oUN. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

objawy za\ezą od nasilenia hipernatremii, szybkości zwiększania się stężenia sodu i współwystępujących za. burzeń wo]emii: 1) W hipernatremii ostrej z izowolemią mogą dominować objawy zwiększonej pobudliwości nerwowej i zwiększonego napięcia mięśniszkieletowych, omamy, zaburzenia orientacji i wysoka gotączka, którym mogą towarzyszyć hiperchloremia, hiperkaliemia, hipergli. kemia, kwasica nieoddechowa.

Tabela Xll.C.3-1. Przyczyny hipernatremii utrata czystejwody stanygorqcz|(owe (nadczynnośc sepsa) tarczycy, kataboIizmu stanywzmożonego utrata hipotonicznychptynów przezskórę n a d m i e r n pe o t Y przezprzewód pokarmowy w y m i o t y b, i e g u n k i przeznerki moczówkaprostacentraInaa moczówkaprostanerkowawrodzonab moczówkaprostanerkowanabytab nerkaszpiczakowa,zespółSjógrena' chorobynerek(skrobiawica,

odmiedniczkowe nerek,przewIekłe zwyrodnienietorbieIowate I u bś r ó d m i 4 ż s z ozwaep a I e n inee r e k ) B, metoksyfIuran) amfoterycyna Ieki(węgIanIitu,demek|ocykIina, i ai p , okaliemia) z a b u r z e n ieal e k t r o l i t o w(eh i p e r k a l c e m h m,o c z n i k i e m ą a, n n i t o I e m d i u r e z ao s m o t y c z nwa y w o ł a n ah i p e r g I i k e m im

nadmiernapodażsodu podażNaHCo'w kwasicym|eaanowejlub u osób reanimowanych nadmierna soIne) soIonymi(zatrucie pokarmami nadmiernie niemow|ąt karmienie piciewody morskiejprzezrozbitków sodu stężenie nadmierne zawierajqcego użyciepłynudiaIizacyjnego |ubdiaIizqotrzewnoWą hemodializą u chorychIeczonych

hioernatremiasamoistna brak uczuciapragnienia nerwowym uk|adzie pragnienia w ośrodkowym reguIacji ośrodka uszkodzenie a r o z d zI. V . A . 3 . 3 . 1 b rozdz.VE7

2) Hipernatremii uwarunkowanej utratą płynów hipotonicznych mogą towarzyszyć objawy oligowolemii (obniżenie ciśnieniatętniczego,skąpomocz). 3) W hipernatremii spowodowanej utratą samej wody stwierdza się zagęszczenie składników chemicznych i morfologicznych krwi. Gęstośćmoczu możebyć bardzo mała (u chorych na moczówkę prostą) albo bardzo duża (u chorych na cukrzycę). 4) W hipernatremii przewlekłej często nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych. W rozpoznaniu różnicowym na|eżyuwzględnić różne zabutzenia czynności oUN - pochodzenia naczyniowe. go, zwyrodnieniowego, zapalnego lub nowotworowego oraz zabltzenia elektrolitowe przebiegające z odwodnieniem (hiperkalcemia, hipokaliemia, cukrzyca). LECZENIE Leczenie polega przede wszystkim na podawaniu płynów pozbawionych efektywnych osmo]itów. Szybkośćkorygowania hipernatremii powinna być tym większa, im krótszy był czas jej powstawania. W hipernatremii ostrej szybkośćzmniejszenia natremii w pierwszej dobie nie powinna przektoczyć 1 mmol/l/h, a w hipernatremii przewlektej - 0,5 mmol/l/h. Niedobór wody (H,o w litrach) w ustroju można obliczyć za pomocąwzoru:

2111

f

Zaburzenia gospodarki sodowej tNal=:a aHro = -tNala""x mc.x 0,6 " [Na]uo"

fNalup - aktualne stężenie Na [Na]ao"- doce]owestężenie Na mc. - masa ciała w kg mc. X 0,6 _ zawartośćwody w ustroju w litrach Do obliczonego niedoboru wody w ustroju należy dodać dobowy klirens wolnej wody (CH"s; rozdz. XII.A). Niedobór wody należy uzupełńiać: 1) u chorych z izowolemią _ \Eo roztwotem glukozy 2) u chorych z hipowolemią_ O,9voroztworem NaCl do chwili uzyskania prawidtowego ciśnienia tętniczego, a następnie mieszaniną hipotonicznego (O,45?o)roztworu NaCl i \Vo toztworu glukozy w stosunku L:l 3) u chorych z hiperwolemią_ oprócz podawania płynów bezelektrolitowych na|eży stosować furosemid; rzadko zachodzi potrzeba stosowania dializoterapii. U chorych przytomnych niedobór wody należy uzupełniać doustnie lekko osłodzonąherbatą ziołową. W przypadku szybkiej korekcji niedoboru wody może wystąpić zjawisko izotonicznego zattucia wodnego (rozdz.XII.B.2.1).

2178

,,^-,*c]il*.ei*iitt..:iiii':'rrvei i tÓiłlnolvaui kwason,,o.:as;icico;ej i;i:i;t.t*ilił.j^L1S$$daIkt ffi

potasowej gospodarki Taburzenia Franciszek Kokot.EdwardFranek

1.Fizjologia U dorosłegoczłowieka o masie ciata 70 kg zawartośćpotasu w ustroju wynosi -3500 mmol (-50 mmol/kg mc.). Najwięcej potasu zawietają mięŚnie szkieletowe (2700 mmol), znacznie mniej - erytrocyty (250 mmo]), wątroba (250 mmol) i kości(300 mmol). 90vo potasu znajduje się śródkomórkowo,a pozostałailość_ w przestrzeni wodnej pozakomórkowej (główniew kościach)'w tym niewie]ka ilośćw przestrzeni wodnej pozakomórkowej śródnaczyniowej. Stężeniepotasu we krwi zależygłównie od: 1) podażypotasu z pokarmami 2) nerkowej regulacji wydalania potasu 3) przechodzenia potasu z ptzesttzeni pozakomórkowej do śródkomórkoweji odwrotnie. Dobowy pobór potasu w pokarmach wynosi 20-100 mmol. Większośćpotasu wchłania się do krwi w górnym odcinku przewodu pokarmowego.90vowchtoniętegopotasu ulega wydalaniu z moczem' a I07o z kałem. UdziaŁ przewodu pokarmowego w wydalaniu potasu może wzrosn4ć do 30_40vou osób dorosłychz przewlekłąniewydolnościąnerek. W ciągu doby 600_700 mmol K+ ulega przesączaniu w kłębuszkachnerkowych, ptzy czym większość(-90vo) ulega resorpcji zwrotnej w cewkach nerkowych, tak ze z moczem wydala się -I07o ktębuszkowego tadunku potasu. Potas za'wartyw moczu jest wynikiem wydzielania K+ gtównie przez komótki cewki zbiorczej' Sprawnie dziatające nerki są w stanie wydalić Z moczem 300_400 mmol potasu w ciągu doby. Wydalanie potasu przez nerki za|eżyod liczby czynnych nefronów (zmniejszenie tej liczby jest ptzyczynąhiperkaliemii mocznicowej)oraz ich stanu czynnoŚciowego. Czynniki zmniejszające wydalanie potasu z moczem (kaliurię): 1) ostra kwasica 2) blokada układu renina.angiotensyna-aldosteron (RAA) 3) blokada kanału sodowegoENaC - np, ptzez amiloryd lub triamteren. Czynniki zwiększającekaliurię: 1) zwiększony napływ sodu i HCo5 do cewki dalszej _ w tym odcinku nefronu zachodzi wymiana Na+ na K* wydalanego z rr'oczem

2) aldosteron 3) zasadowica nieoddechowa 4) nadmierna podaz potasu. P t zemieszczenie K+ z pr z estt z eni poz akomórkowej do dokomórkowej nasilają: insulina podana z glukozą, pobudzenie receptorów F2-adrenergi cznych układu współczulnego, aldosteron oraz zasadowica. Przechodzenie K+ z przestrzeni śródkomórkowej do poz akomórkowej nasilaj ą : aktywacj a z akończeń cr'. adre nergicznych układu współczulnego, kwasica, niedobór insuliny lub aldosteronu, hiperglikemia dużego stopnia oraz blokada receptorów P2-adrenergi cznych.

2. Hipokaliemia HEorFrNrcJA zmntejszenie stężenia potasu w SurowlHipokaliemiato cy 900 000/pI nadpłytkowość >70 000/pl leukocytoza hemoliza

a p.także rozdz' VE2.3 b przyczyny najczęstsze RAA- renina-angiotensyna-aldosteron

nadto nie należy osłabiać mechanizmów fizjologicznych ptzeciw dztałających hiperkaliemii, takich jak aktywacja F2.adrenergiczna (unikać stosowania B2.blokerów).

Ponieważ nie da się przewidzieć wystqpienia zaburzeń rytmu serca, należy natychmiast po weryfikacji wartości kaliemii >6,3 mmol/l (kontrolne oznaczenie) podać,i.u.: 1) 10-20 mI7\Vo roztworu glukonianu wapnia (u chorych leczonych glikozydami naparstnicy podawanie soli wapniowych wymaga stałego monitorowania EKG) 2) 20_40 mI20?o roztworu glukozy z insuliną (1 j. insuIiny na 3 g podanej glukozy) 3) 50 ml 8,4Vo roztworu NaHCOT i 4) 20 mI I\Vo roztworu NaCl. Takie postępowanie chroni przed kardiotoksycznymi 1-1,5 h. Jest to czas potrzebefektami hiperkaliemiiprzez

flB1

f

gospodarki potasowei Zaburzenia ny do przygotowania aparatury dializaryjnej - hemodializę naIeżyrozważyćprzy kaliemii >6,5 mmol/l. ostatnio poleca się do zwalczania hiperkaliemii również wziewne podawanie F2-mimetyków (np. salbutamolu 2,5 mg co 15 min do dawki 10-20 mg w nebulizacji lub 0,5 mg l.u.). Podawanie wymienników jonowych (sulfonian polistyrenu, dawka początkowa 30 s |2 miarki] p.o. lub P.r.) jest mało skuteczne. Zamiast nich można stosować bisakodyl (dawka początkowa 1 czopekp.r.), w celu zwiększenia masy kałowejiprzez to zwiększenia wydalania potasu pr zez przewód pokarmowy. Leczenie hiperkaliemii przewlekłej: 1) usunięcie przyczyny (leki) 2) ogtaniczenie podaży potasu 3) intensywna insulinoterapia u chorych na cukrzycę _ chorzy na cukrzycę z hiperkaliemią wymagają stosowania insuliny, a nie doustnych leków przeciwcukrzycowych 4) podawanie fludrokortyzonu (0,1-0,5 lar.gldp.o.) u chorych z pierwotn}rmlub wtórnym hipoaldosteronizmem 5) podawanie GKS u chorych z niedoczynnością kory nadnerczy. U chorych na cukrzycę z hipoaldosteronizmem hiporeninowym na|eży w pierwszej kolejnościodstawić ]eki o działaniu hiperkaliemicznyTn (B.blokery, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensynowego i mineralokortykosteroidowego oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne). W razie utrzymywania się kaliemii >6,5 mmol/I pomimo odstawienia wymienionych leków należy _ niezależnie od etiologii hipoaldosteronizmu - stosować fludrokortyzonp.o. 0,5 mg/d, dąiląc do utrzymania kaliemii w przedziale 5,8_6,3 mmol/l, tj. stężeniazapewniającego optymalne wydalanie potasu ptzez przewód pokarmowy.

2182

i icwnoir.r.ai]i Jłbi'ilze nia qls1'.,ci1al.i90Vo. W nerkach przesqczaniu ulega -70 mmol Mgz+/d, zczego zaledwie IIVo jestwydalane zmoczem, apozostała ilośćulega resorpcji zwrotnej w cewkach nerkowych, głównie w grubym odcinku ramienia wstępującego pętli Henlego. Na wchłanianie zwrotne magnezu pTzez cewki nerkowe wpływa wiele czynników. Resorpcję Mgz+ hamują: 1) hipermagnezemia 2) hiperkalcemia 3) hipokaliemia 4) hiperaldosteronizm 5) hormony tarczycy 6) diuretyki pętlowe 7) etanol. W procesie wchłaniania Mgz+ przez komórki cewek nerkowych uczestniczy receptor wapniowy; u osób z hipermagnezemią Mg2*, wiąząc się z receptorem wapniowym, hamuje resorpcjęzwrotną zarówno Ca2+,jaki Mgz*, przez co nasila wydalanie obu tych jonów z moczem' Rola magnezemii w regulacji wydzielania PTH nie została ostatecznie określona.Niedobór magnezu ma być przyczyną upośledzeniasyntezy i uwalniania PTH. Rola fizjologiczna magnezu jest wielokierunkowa. Mgz+ jest katalizatorem enzymów glikolitycznych, enzymów szlaku oddechowego i syntezy kwasów nukleinowych, ponadto uczestniczy w skurczu kardiomiocytów, w stabilizacji płytek krwi (zapobiega ich aktywacji).

s g51.ry1clł Hipomagnezemia to zmniejszenie stężenia magnezu całkowitego w surowicy 1,4 mmol/l.

2188

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny - rozdz. IV.C.2.2.3,tab. IV.C.2-3. Hiperfo sfatemia j est pTzy czy ną hipokalcemii prowadzącej do wtórnej nadczynnościprzytarczyc. Ponadto sama hiperfosfatemia wywiera hamujący wpływ na syntezę I,21(oH),D,, co jeszcze bardziej pogłębia występującą hipokalcemię i sprawia, że kościstają się oporne na działanie osteolityczne PTH. U chorych z przewlekłq niewydolnością nerek hiperfosfatemia stanowi istotne ogniwo w przyśpieszonym rozwoju miazdżycy (tozdz.

v.C,2iv.Ł). OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

obraz kliniczny za|eżyod ptzyczyny hiperfosfatemii. Rozpoznanie różnicowe wymaga uwzględnienia wszystkich chorób wymienionych w tab. IY.C,2-3 oraz osteopatii przebiegających z hiperfosfatemią'

ErrczENrE Leczenie powinno być przede wszystkim pTzyczynowe _ np. ograniczenie podaży witaminy D i jej aktywnych metabolitów u chorych wykazujących objawy przedawkowania tych związków. Ponadto stosuje się leki wiązące Pi w świetleprzewodu pokarmowego: 1) wodorotlenek glinu (Ęlko w ostrej hiperfosfatemii) 2) węglan wapnia (3_9 s/d) Iub octan wapnia 3) chlorowodorek sewelameru (3-9 g/d) 4) węglan lantanu (200-1200 mg/d) 5) cytrynian zelaza. U chorych z zespołemrozpadu nowotworów dodatkowo podaje się: 1) allopurynol (600-800 mg/d) 2) Ieki zmniejszającekaliemię (rozdz. XII.D.3).

gospadarki Zaburzenia woc!na-eiektroiitowej i rów,nolvagi kwasolvo.zasadowej rc

Zaburzenia równowagi -zasadowej kwasowo Franciszek Kokot.EdwardFranek

'1. Fizjologia Izojonia' w tym tównieźL izohydria, stanowią ważne ogniwa w homeostazie ogólnoustrojowej (rozdz. XII.A). W warunkach fizjologicznych stężenie jonów H+ we krwi wynosi 35_45 nmol/l. Stałe stężenie H+ w płynach ustrojowych zabezpiecza prawidłowy przebieg procesów enzymatycznych,szczególnietychzwiązanychzwytwarzaniem zwtązków wysokoenergetycznych, decyduj4cych o pra. widłowej czynności komórek i całych narządów. W ci4gu doby dorosły człowiek o masie 70 kg wytwarua 15_20 moli gazowego CO, (co odpowiada L,5-2,0 kgkwasu siarkowego) wydalanego przez płuca oraz 0,I mmol nielotnego H+/kg mc' wydalanego ptzez nerki pod postaci4 jonu amonowego i tzw. kwaśności miareczkowej (na któr4 składa się gtównie fosforan jednozasadowy). Tak więc izohydrię zapewniają gtównie płuca i nerki. Znajduje to swoje odzwiercied]enie w równaniu Hendersona i Hasselbalcha (HH). Zgodnie z tym równaniem

pH krwi = 6,1 + lg

fHco3-l 0,03x pCO,

6'1 = ujemnylogarytmze stałejdysocjacjiH2Co3

[HCo3.]_ stężeniewodorowęglanóww mmol/l pCoz - ciśnienieparcjalne Co, we krwi w mm Hg Ponieważ pH jest ujemnym logarytmem ze stęzenia H+, celowe jest wyrażenie stężenia H+ w jednostkach gramorównoważnikowychza pomocą wzoru LH'l w nmol/l = 24 x

nCO2 w mm Hg' tHCOd w mmol/l

Z tego wzoru wynika, że pH krwi zaIeiry od komponentu oddechowego(pCo') i nieoddechowego(zależnego od nerek) oraz, że pH krwi moil,ebyćprawidłowepomimo istotnych zmian pCo, i stężenia HCo5' Np. przy wzrościepCo, z 40 mm Hg do 67 mm Hg, a stężenia HCO5 z 24 mmolA do 40 mmol/l, 1loraz

pCoz

40

67

fHCO;l

24

40

nie ulega zmianie (wynosi I,67), ptzez co i stężenieH+ pozostajeniezmienione. Z powyż,szegoprzyktadu wynikają 2 wazne wnioski: 1) Do dokładnej charakterystyki stanu równowagi kwasowo.zasadowej potrzebna jest znajomośćwszystkich 3 sktadowychrównania HH. 2) PrawidłowestężenieH+ we krwi nie wyklucza występowania poważnych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Wszystkie zabur zenia tównowagi kwasowo-zasadowej można podzielić na kwasice i zasadowice nieoddechowe, oddechowei mieszane (rozdz. XILG.3). Uwzględniając zachowanie się stężeniaH+ towatzyszqce zmianom pCo' i stężeniaHCo3, wyrlżnia się zabu. rzenia równowagi kwasowo-zasadowejcałkowicielub częściowo wyrównane albo całkowicie niewyrównane. W warunkach fizjologlcznychpH krwi wynosi 7,35-7,45, a pCO, 35-45 mm Hg (4,65-6,0kPa). W utrzymywaniu stałego pH krwi i płynów ustrojo. wych biorą udział: 1) układy buforowe krwi i tkanek 2) pŁuca 3) nerki 4) przewód pokarmowy 5) kości. Uktadybuforowekrwi i tkanek Roztwory buforowe charakteryzują się tym, że dodanie do nich kwasu lub zasad tylko w niewielkim stopniu zmienia ich pH. Cechą roztworów buforowych jest rów. nież,w zaleznościod aktualnej sytuacji, zdolnośćzarówno wl'ązania,jak i oddawania jonów wodorowych. Ustrój człowieka dysponuje wieloma uktadami buforowymi, wśródktórych najważniejsząrolę odgrywają: 1) układ wodorowęglanowy (wodorowęglan-kwas węglowy - HCO5/H'CO') 2) układ fosforanowy (fosforan j ednozasadowy-fosforan dwuz asadowy - H 2P OI-IHP O1-) 3) układ białczanowy (H-białko/białczany) 4) układ hemoglobinianowy.

2 18 9

;r

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej Układ buforowy wodorowęglanowy jest unikatowy, ponieważ ma zdolnośćszybkiego usuwania lub zatrzymania w ustroju przez płuca jonów ze swoich składowych, tj. Co'. Takiej właściwości nie ma zaden z pozostałych 3 układów buforowych. Układ buforowy fosforanowy jest układem buforowym głównie śródkomórkowym. Fosforan dwuzasadowy HPo!_, wtążącH+ powstały jako produkt końcowy przemiany materii, ulega przekształceniuw H'Po; wydalany z ustroju z moczem. W porównaniu z buforem wodorowęglanowym' bufor fosforanowy wykazuje nie tylko mniejszą pojemność,ale jest związany z wydala. niem z ustroju cennego anionu fosforanowego. Układ buforowy białczanowy jest ważnym układem buforowym śródkomórkowym. Szczególne znaczenie ma hemoglobina (Hb): 1) stanowi prawie 3l+łącznejilościbiatek we krwi 2) ma charakter kwaśny'z powodu przewagi grup kwaśnych hemu nad grupami zasadowymi globiny, i dlatego ma dużą zdolnośćwiązania zasad 3) jej kwaśnoŚćulega znacznej zmianie w zależnościod stopnia jej utlenowania. Układ buforowy hemoglobinianowy składa się z 2 podukładów: 1) HHbO2 (Hb utlenowana) / KHbO, (utlenowany hemoglobinian potasu) 2) HHb (Hb odtlenowana) / KHb (odtlenowany hemoglobinian potasu). Dzięki tym 2 układom hemoglobinianowym rola Hb polega nie tylko na przenoszeniu tlenu z płuc do tkanek, ale również na przenoszeniu Co' z tkanek do płuc. Z powyilszych przykładów wynika, że substancje buforowe krwi i tkanek nie tylko zabezpieczająprawidłowe stężenie H+, ale stanowią istotne ogniwo w utlenowaniu tkanek oraz ich oczyszczeniu z COr. ogólnoustrojowa pojemność buforowa wynosi średnio 14 mmol/j. pHikg mc., z czego 70vo ptzypada na układy buforowe krwi, SIVo na uktady buforowe tkanek, a 39Vo na wentylację płuc.W całym ustroju znajduje się -2100 mmol substancji buforowych, zdolnych do wiązania -100 mmol H+. D]a porównania: ogólnoustrojowa zawartośćwolnych jonów wodorowychwynosi zaledwie 2,1 pmol, czyli jest -50 000 razy mniejsza od ilościH+ związanych z buforami. Maksymalna ilośćjonów wodorowych,jaką ustrój potrafi zbuforować, zanim wystąpią nieodwracalne zmiany metaboliczne, wynosi 700 mmol. Ptzy zaŁoż,eniu,ż'e dzienna produkcja nielotnych kwasów wynosi 1 mmol/kg mc., ptzy braku regeneracji zasad ogóInoustrojowa zdolnośćbuforowania H+ człowieka o masie ciała7} kg ulega wyczerpaniu po 10 dniach (700:70= 10). Ro|apłucW róWnowadzekwasowo.zasadowej Dorosły człowiek wytwatza na dobę 15-20 mol Co'. Z równania HH wynika, że pH krwi za\ezy w istotnym stopniu od pCo'. Z kolei pCo, zależy przede wszystkim od wentylacji pęcherzyków płucnych (hipowentylacja zwiększa, a hiperwentylacjazmniejsza pCo2), aw znacznie mniejszym stopniu od przepływu krwi przez płuca, stosunku wentylacji do przepływu oraz dyfuzji 02 i Coz

2190

ptzez ścianypęcherzyków płucnych. P r zy czy ną oddecho. wych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej są więc głównie zmiany wentylacji pęcherzyków płucnych: hipowentylacja powoduje kwasicę' a hiperwentylacja - zasad o w i c ę( r o z d z . I I . B . 3 .i1I I . o . 1 ) .

!" Sprowadza się do: 1) resorpcji zwrotnej pTzesączonychw ciągu doby HCo5 przez cewki nerkowe (150 l [dobowe przes4czanie kłębuszkowe]x 24 mrrrolfl lstężeniewodorowęglanów] = 3600 mmol HCOp 2) wydalania z r:l'oczemH+ pochodzących z nielotnych kwasów (np. siarkowego, fosforanowego)pod postacią kwaśnościmiareczkowej (0,3 mmol H+/kg mc./d) i jonu amonowego (0,7 mmol H+/kg mc./d); każdej cząsteczce powstałegoNHf lub H'Po; towatzyszy regeneracjajednej cząsteczki HCo5 3) generacji HCO5z kwasu cytrynowego lub innych prekursorów wodorowęglanów. Upośledzenieczynnościnerek w zakresie regeneracji HCo5 lub niezdolnośćcewek nerkowych w procesie wydalania H+ lub resorpcji zwrotnej HCo5 mogą być przyczyną kwasic nieoddechowych mocznicowych lub niemocznicowych (cewkowych). Nerki s4 najważniejszym natządem kompensacji pierwotnych zaburzeń oddecho. wych równowagi kwasowo-zasadowej'

noĘyąt,"lv *,o*."*.u' W katabolizmie białekpowstająrównoważneilościNHf, i HCo3_,które ulegają przekształceniu w mocznik. W za]eżności od nasilenia wytwarzania mocznika (ureogenezy) ptzemiana aminokwasów może być źródłemHCo;. Ro|akościw równowadze kwasowo-zasqlg*gW układzie kostnym dorosłegoczłowiekajest zdepono. wanych 7-8 moli zasad pod postacią węglanów i fosforanów wapnia. Uruchomienie tych zasad zachodzi z teguły tylko w przewlekłych kwasicach, zarówno mocznico. wych, jak i niemocznicowych (cewkowych). Ro|aprzewodupokarmowegoW róWnowadze kwasowo-zasadowej W stanach fizjo|ogicznych przewód pokarmowy nie odgrywa istotnej roli w bilansie jonów wodorowych. W stanach chorobowych, w następstwie utraty soku żołądkowego ptzez wymioty, żółci,soku trzustkowego lub jelitowego (zawierającegoduże stężenia HCo3] albo z po. wodu uporczywej biegunki, mogą się rozwinąć ciężkie zabls zenia równowagi kwasowo -zasadowej, w y r az aj ące się zasadowicą nieoddechow4 (u osób wymiotujących) albo kwasicą nieoddechową (przewlekła biegunka związanaz utratą dużychilościHCop. Spożytew ciągu doby pokarmy zawierają -35 mmol potencjalnych zasad (sq to zwykle organiczne aniony przekształcane w HCo;), które mogą mieć istotny wpływ na nasilenie i przebieg przewlekłych kwasic, szczegó|nie u chorych z mocznic4.

lrvodno-eiektroIitowej gospoclarki Zaburzenia i równowagi kwasowo-zasadowej Ę

Z równania HH wynika, że pH krwi za|eży od'2 składowych: 1) metabolicznej, zwanej lepiej nieoddechową 2) oddechowej. Do dokładnej charakterystyki stanu równowagi kwasowo-zasadowejpotrzebne są 3 parametry: 1) stężenieH+ wyrażonew nmol/l lub jako pH 2) stężenieHCo5w mmol/I - wskaźnik składowejnieoddechowej 3) pCoz _ wskaźnik składowej oddechowej. oznaczenie 2 ztych 3 parametrów umożliwia wyliczenie trzeciego parametru na podstawie równania HH. pH krwi oznacza się we krwi tętniczej lub arteriali. zowanej krwi włośniczkowej(rozdz. II.B.3.1). pH jest ujemnym logarytmem stężenia H+, dlatego wynik oznaczania należy podać w skali pH.metrycznej i gramorównoważnikowej(w nmol/l). pH >7,45wskazuje na występowanie zasadowicy, a 2,45 (zmniejszenie stężenia H+ 7,45,zwiększonestężenieHCo5 oraz wzrost pCO, (jako objaw kompensacji). Hipokaliemia manifestuje się zwykle ogólnym ostabieniem mięśni szkieletowych i poważnymi zaburzeniami rytmu serca (rozdz.XII.D.2), a sama zasadowica- objawami tężyczki lub równoważników tężyczki (rozdz. IV.C.2'1.3.)otaz zwężenianaczyń, głównie tętnic wieńcowych. Rozpoznanie różnicowe_rozdz. XII.D.2 i IV.C.

TECZENIE Leczenie powinno być przede wszystkim pTzyczynowe np. leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu lub zespołu Cushinga, odstawienie leków przeczyszczających lub moczopędnych. U chorych z zasadowicąspowodowaną wymiotami na. Ieżypodawać 0,97oroztwór NaCl (w celu zwalczania hipowolemii) z chlorkiem potasu, a w stanach niedoboru potasu - chlorek potasu (jeś]iwystępuje zasadowica) albo węglan lub cytrynian potasu (u chorych z hipokaliemią i współwystępującą kwasicą _ rozdz.XII.D.2).

7. Tasadowica oddechowa DEFINICJA Zasadowica oddechowa to wzrost pH krwi >7,45 (zmniejszenie stężenia H+ 90vo ptzypadków choroby naczyniowe OUN) 4) zabut zeń psychicznych. Hipokapnia jest przyczyną zasadowicy oddechowej (p. równanie HH). Nerkowa kompensacja zasadowicy oddechowej polega na zwiększonym wydalaniu wodorowęgla. nów z moczem oraz zmniejszeniu amoniogenezy i kwaśnościmiareczkowej' ptzez co dochodzi do zmniejszenia ilorazu [HCO51:pCO,i do spadku pH. Petna kompensacja nerkowa zasadowicy oddechowej trwa kilka dni. Hi pokapnia jest przyczyną skurczu naczyń krwionośnych mózgu, odpowiedzialnego za objawy neurologiczne. Sama zasadowica możebyć przyczyną zmniejszenia stę. żenia wapnia zjonizowanego i wystąpienia oĘawów tę. iLyczki lub równoważników tęityczki (tozdz' Iv.C.2.1.3). fl94

OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNAN!E

obraz kliniczny za|eży odprzyczyny zaburzeń i nasilenia hipokapni. Sama hipokapnia manifestuje się: 1) zaburzeniami świadomości 2) objawami niedokrwienia mózgu 3) parestezjami 4) zaburzeniami mowy 5) objawami piramidowymi. Hipokapnia powoduje też tężlyczkęlub równoważniki tężyczki. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się wzrost pH >7,45,małe pCo' i prawidłowe (w stanie niewyrównanym) lub zmniejszone (w stanie wyrównanym) stężenie HCOB- we krwi. W diagnostyce różnicowej na|eżyuwzględnić choroby rozrostowe, zapalne i zwyrodnieniowe OUN oraz niedoczynnośćptzytarczyc (rozdz. IV.c.4). LECZENIE Powinno byćptzyczynowe, o ile to jest tylko możliwe (p. wyżej). Leczenie oĘawowe polega na podawaniu leków uspokajających lub działających depresyjnie na ośrodek oddechowy (benzodiazepiny i barbiturany) oraz oddychaniu do plastykowego worka. Takie postępowanie objawowe jest przeciwwskazane L1'chorych z hipoksj4.

gospodarkiwodno-e|ektrolitowej kwasowo-zasadowej i równowagi Zaburzenia E]

Piśmiennictw Wybrane podręczniki zaburzeń gospodarki wodno.elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej w stanach Kokot F.: Gospodarkawodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa fizjologiii patologii.Wyd. 6. Warszawa,PZWL,2005 DuBoseT.D.,HammL.L.:Acid-baseand electrolytedisorders:a companionto Saunders,2003 Brenner& Rector'sthe kidney.Philadelphia, 2006 RoseB.D.,red.:UpToDate. Waltham,MA, UpToDate,

2195

Tatrucia red. Janusz Szajewski

pojęcia A. Podstawowe w toksyko|ogii '.''..'...'...... B. Epidemio|ogia i ogólnezasadypostępowania w ostrych zatruciach C. Zespoły k|iniczne w ostrych zatruciach

'''''''','''''','''.,2201 ,,'',''','2203 ..''.,,',,.''.2211

D. Zatrucia substancjami chemicznymi .................

..2221

pochodzenia E. Zatrucia substancjami biologicznego................

..2239

F. Zatrucia lekamii narkotykami ..................

..........2243

zatruciaEl

Skroty ATC - anatomical, theurapeuthic and chemicalclassification atm - atmosfera po aktywacji APTT _ czasczęściowej trombop|astyny BAL - dimerkaprol CAS - chemicalabstracts service CK - kinazakreatynowa DlC - zespółrozsianego krzepnięcia WeWnqtrznaczyniowego DMPS - dimerkaptopropanosulfon DMSA - kwasdimerkaptobursztynowy DSM-IV - Diagnostic ManuallV andStatistical EKG - elektrokardiogram (karboksyhemogIobina) Hbco _ hemog|obina t|enkowęg|owa r..rn'- domięśniowo INR - międzynarodowy współczynnik znormaIizowany i.v. - doży|nie LD - dawkaśmierte|na MAO - monoaminooksydaza MARS - molecular adsorbents recycling system(dia|iza wqtrobowa) MDMA - metylenod ioksymetamfetamina mc. _ masaciała o!T - oddział intensywnej terapii ouN - ośrodkowy uktadnerwowy p.o. - doustnie PPM _ część nami|ion RTG - radiogram to,' - biologiczny okrespóttrwania TK - tomografia komputerowa (rozprzestrzeniania Vo _ PozornaobjętośĆ dystrybucji się)

2199

Zatr u ci a@ l

pojęcia Podstawowe w toksykologii JanuszSzaiewski

ATC (ang. anatomical, theurapeuthic and chemical classification) _ międzynarodowa klasyfikacja leków na podstawie ich miejsca dziatania, zastosowania klinicznego i budowy chemicznej Biologiczny okres półtrwania (t0,5)_ czas' po upływie którego stężenie leku lub trucizny w osoczu (po uprzedniej dystrybucji) maleje do połowy CAS (ang. chernical abstracts seruice) - numery identyfikacyjne substancji chemicznych pozwalające na odnalezienie opisów (w formie streszczeń) poszczególnych substancji Dawka lecznicza (terapeutyczna) - dawka leku, zwykle stosowana w leczeniu. Może jednak być dawką toksyczną dla osób o małej masie ciała, starszych, z niewydolnościąnerek lub wątroby bądź szczególnie wrażliwych na dany lek. Dawka śmiertelna (ang. lethal dose _ LD) _ dawka substancji chemicznej, która może spowodować śmierć osoby zatrutej. Na podstawie badań na zvtietzętach wyróżnia się: 1) dawkę śmiertelną bezwzględną (LD100) _ czy|i najmniejszą ilość substancji powodującą śmietć l00vo zwierząt narażonych 2) LD50 _ pojedynczą dawkę powodującą śmierć,50va zwierząt narażonych 3) LD-i' - powodującą śmierćpojedynczych zwierząt. Dawka toksyczna - dawka substancji chemicznej powodująca wystąpienie objawów zattttcia Dekontaminacja, odkażanie _ tozdz. XIII.B. 3.1 Dystrybucja, tozprzestrzenianie się - przenikanie wchłoniętego leku (trucizny) do różnych przestrzeni płynowych i narządów ustroju Efekt pierwszego przejścia (ang.first pass effect)_ wychwytywanie i metabolizowanie w wątrobie substancji wchłoniętej w dotzeczl żyły wrotnej; zmniejsza to bardzo istotnie stężenietej substancji we krwi ijej działanie ogólnoustrojowe. - przemieszFarmakokinetyka i toksykokinetyka czanle się i losy ]eku lub ttacizny w ustroju: wchłanianie, dystrybucja (gromadzenie się w szczegó|nych tkankach lub narządach), metabolizm, wydalanie; matematyczny opis zależnościstężeń substancji obcej w ustroju od jej wchłaniania, dystrybucji' metabolizmu i wydalania Lekoza|eżnośó _ stan psychiczny, a czasem iftzyczny, wynikający z interakcji między żywym ustrojem a le.

kiem, charakteryzujący się zmianą zachowania i innymi oddziaływaniami za.wszezwiązanymi z pragnieniem przyjmowania stale lub okresowo danego leku po to, by doznawać określonychjego skutków psychofarmakologicznych lub by uniknąć nieprzyjemnych doznań wywołanych ptzez jego odstawienie (wg WHo) Narażenie (ekspozycja) - kontakt z trucizną, umożli. wiający wniknięcie jej przez spojówki, błonyśIuzowe, skórę, drogi oddechowe, przewód pokarmowy albo drogq pozajelitową (rozprzestrzePozorna objętość dystrybucji niania się' Vu) _ objętośćhipotetycznego roztworu, który zawierałĘ substancję obcą, jaka przedostała się do ustroju, w takim stężeniu'wjakim znajduje się ona w osoczu.Jest ilorazem dawki i stężeniaw osoczu.Podaje się ją zwykle w l/kg mc. w opisie ttucizn i leków. Jest przydatna m.in. w przewidywaniu wyników sztucznego (pozaustrojowego) oczyszczania krwi z ttucizny, któte jest skuteczne tylko wtedy, gdy Va trucizny jest mata, czyli gdy znacznajej częśćznajduje się w nadającej się do oczyszczantakrwi, a nie w tkankach. W przypadku substancji gromadzonej głównie w tkankach (a nie we krwi) V6jest bardzo dtza. PPIiil (part per milliod _ częśćna milion, jednostka miary służącam.in. do wyrażania stężeniagazów w powietrzu Substancja toksyczna, trrurcizna - substancja, która po wniknięciu do ustroju, wywiera na niego szkodliwy wpływ poprzez swoje działanie chemiczne. Toksykologia - nauka o dziataniu trucizn na ustroje zywe Toksyna - substancja toksyczna (trucizna) pochodzenia biologicznego (drobnoustrojowego' roślinnegolub zwierzęcego).W Polsce terminu tego używa się czasem w znaczeniu,,substancja toksyczna". Toksynologia - nauka o działaniu na ustroje żywe toksyn, czyli substancji toksycznych pochodzenia biologicznego Wchłanianie trucizny _ wnikanie trucizny do ustroju ptzez spojówki, błony śluzowe,skórę, drógi oddechowe, przewód pokarmowy (po połknięciu, podaniu przez zgłębnik, podaniu doodbytniczym) lub po podaniu pozajelitowym.

2201

I

Zatr u ci a!@

Epidemiologia i ogólnezasady postępowania W ostrych zatruciach JanuszSzajewski

1.Epidemiologia i przyczyny ostrych zatruc w Polsce

postępowania 2.09o|ne zasady w ostrych zatruciach

W Polsce z powodu ostrego zatrucia hospitalizowanych jest w ośrodkachostrych zatruć kilka tysięcy osób rocz. nie, a prawdopodobnieco najmniej drugie tyle - na innych oddziałachszpitalnych. Kilkaset osób w roku umiera z powodu ostrego zatl:ucia (w tym -200 w ośrodkach ostrych zatruć). Zattucia ostre mogą być: 1) przypadkowe (łac.intoxicatio accidentalis) 2) zamierzone w celu a) samobójczym (łac. autointoxicatio intentionalis, suicidium) b) zabicia innego człowiekaGac. homicidium). Większośćostrych zatruĆstanowią próby samobójcze. Wśród zatruć przypadkowych, wynikajqcych z pomyłko. wego użycia lub spożycia substancji trującej, wyróż'nia się m.in. zatrucia zawodowe (ł'ac,intoxicatio professionalis), do których dochodzi w wyniku kontaktu zawodo. wego z substancją szkodliwą. ostre zatrucia zawodowe mogą wynikać, z nieprzestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy zarówno przez Samegoplacownika, jak i przez jego przełożonegolub pracodawcę, albo z powodu awarii w czasie pracy. Najczęstszymi przyczynami zattuć w Polsce są (wg Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, dane z lggg): I) Ieki (557o;większoŚć zatruć zarówno przypadkowych, jak i zamierzonych) 2) alkohole (257c) 3) tlenek węgla i tnne gazy (Ijvo) 4) grzyby (SVo) 5) rozpuszczalniki (37o) 6) pestycydy (3%) 7) substancje zrące (Ivo) 8) metale i ich sole (0,37o) 9) inne i nieznane (1,,5E").

Ocenastanuchorego U chorego z podejrzeniem zatrucia na|ezy ocenić: 1) układ oddechowy 2) układ krążenia 3) temperaturę ciała - czy nie doszło do hipotermii ftozdz.

xIII.C.3.1) (tozdz,IX.A.2.3i XIII.C.8.3) 4) stan świadomości 5) dolegliwości. W razie potrzeby na|ezy podjąć zabiegi resuscyta. cyjne (rozdz. I.C). Wtedy postępowanie diagnostyczne i działania terapeutyczne zwi4zane Z samym zatruciem nalezy rozpocz4ćdopiero w czasie resuscytacji. ocena prawdopodobieństwa zatrucia Na1eżyw miarę możliwościzebtać doktadne wywiady, z uwzględnieniem okoliczności zatrucia (znalezione resztki' opakowania po truciźnie).Nie wolno przeoczyć innej niż zatrucie ptzyczyny zachorowania, zwłaszcza cukrzycy, naczyniowych chorób oŚrodkowego układu nerwowego (oUN ), ur azów czaszkowo-mózgowy ch (cza. sem bez widocznych śladów),ostrej niewydolnościnerek i ostrej niewydolnościserca związanej z chorobą wieńcową lub arytmiami. Niekiedy rozpoznanie zatruciajest oczywiste ze względu na okoliczności(np. nieprzytomne osoby w palącym się mieszkaniu). Widoczne poparzenia ust, warg' jamy ustnej nasuwają podejrzenie zattlcia Środkami żtącymi, a głębokie zabutzenia Świadomości _ alkoholami, rozpuszczalnikami i środkami psychotropowymi. Nasilo. ne ślinieniesię i dusznośćwywołana gromadzeniem się w drogach oddechowychdużejilościwydzieliny kaz4myprzede wszystkim o zatruciu związkami fosforoorgaśIeć nicznymi, karbaminianowymi środkamiochrony roślin lub bojowymi gazami fosforoorganicznymi (np. sarin, soman);zwężenieźrenic_ o zatruciu opioidami lub leka-

2203

r

postępowania EpidemioIogia i ogó|ne zasady w ostrych zatruciach Tabela X|||.B.2-1'Etio|ogia najczęstszychobjawów w przebiegu ostrych zatruć Obiawy

PlzVrzrya

pokarmowego ze stronyukładu bó| i owrzodzenia w jamieustno-gardfowej

substancje żrące: kwasy, zasady, nadt|enek parakwat wodoru, i dikwat, fenole

ś|inienie się

związki fosforoorganiczne i karbaminiany, fencyklidyna, Ury1tqi loUtl

nudności i wymioty

(substancje utrzymujqce grzyby się długo substancje żrące, aIkoho|e, drażniqce błonę ś|uzowq żo|ądka)

oniorov, os1!!91191 {ro{s11a Qzlatanqe ńardzonasilone

(nawetw dawkach chemioterapeutyki leczniczych)

po 2z!-36 h od zatrucia

ostramartwicawqtroby|ubtrzustki, niewydoIność nerek

ból brzuchai biegunka

(przede przeciwdepresyjne wszystkim pierścieniowe), Iekiprzeciwhistaminowe, glutetymid), orfenadryna, tiorydazyna, 6D w tymamfetamina i sympatykomimetyki, i leki naodchudzanie

obrzęk tarczy nerwu wzroKowego

gazów(amoniak, kasze|, wykrztuszanie wdychanie ch|or, drażniqcych pIwociny, świsty dymz p|onqcych opon,t|enki azotu); objawy oddechowe i duszność te najczęściej Występuiq u chorych na przewIekłą chorobępluc obturacyjnq i zachlystowe zapaleniepluc sinica

wstrzyknięcie omyłkowe l.u znaczneji|ości wody (hemoliza) destylowanej

pot|iwoś( nadmierna

dawkach,|otneWęg|owodory i inne (np.trichloroetan) rozpuszaalniki organiczne (śpiqczka Iekiprzeciwcukrzycowe hipoglikemiana) sp|qtanie i omamy

(zwyk|ew późnej Iekiprzeciwcho|inergiczne fazie),sympatykomimetyki, 6D, fencyklidyna, grzybyhalucynogenne zespółodstawienia opioidówi aIkoho|u

oslabieniemięśni lekinasenne(np.barbiturany, benzodiazepiny), i odruchówze ścięgien fenotiazyny przeciwcholinergiczne, nadmierne napięcie substancje mięśnj i hiperref|eks.ja sympatykomimetyk! MAo

ilnjrlbllgly

drgawki

lekiprzeciwcholinergiczne, sympatykomimetyki, inhibitoryMAO,opioidy,niehóre niesteroidowe leki przeciwzapalne, cykloseryna, kamfora,izoniazyd, hekachlorek T-oenzenu

nieostrewidzenie

oś|epnięcie

(uogó|niona |ekipsychotropowe depresja 0UN), (porażenie IekiprzeciwchoIinergiczne 9k9m9!acii) metano:, chinina

głównie barbiturany, a|eteżinnezatrucia

'.lilv!9ry

ze stronyukładumoczowego zatrzymante moczu

(zwfaszoa przeciwcholinergiczne substancje u mężczyzn z tagodnymrozrostemstercza), opioidy

bezmoczIubskqpomocz

ostramartwicacewek nerkowychróżnego pochodzenia zatruciepowodujące hipotensję i w konsekwencji ostrąprzednerkowq

|ekipsychotropowe,a|koho|e,środki uzaIeżniajqce

zaburzenia przeciwdepresyjne, świadomości,l.ti nasenne.uspokajajqce, przeciwdrgawkowe, śpiqczka cho|inergiczne, opioidy, a|koho|e i gIiko|e, w dużych saIicy|any

salicylany, cyjankii nitryle,kwasfenoksyoctowy, herbicydy, OUN czasem|ekipobudzajqce

skórne

ze strony układunerwowego zaburzeniarównowagi izawrotygfowy

zaburzenia oddychania (np. truciznypowodujące methemogIobinemię chlorany, fenol,pargkwat, ani!!na,dgOson)

pęcherze

w przebieguostrych paracetamo|, tetrach|orek węg|a,ch|orowane zatrućpojawiasię węg|owodory, muchomor sromotnikowy, po ki|kudniach, feny|butazon, ch|orany, zwiqzkiarsenu poczQtkowoma niewielkie znaczenie diagnostyczne

glutetymid t|enek węg|a, metanol,

ze stronyukładu oddechowego

hiperwentylacja

IekiprzeciwchoIinergiczne, opioidy;g|ęboka śpiqczka niezaIeżnie od przyczyny

żóftaoka

hemo|ityona

zwężenie szpiIkowate opioidy,inhibitorycholinesterazy źrenic (aIkaloidy przeciwchoIinergicznie lekidziałajqce szerokieźrenice tropanowe[m.in.atropina], leki

przewÓdpokarmowy(jw.), substanc.ie drażniqce przeczyszczajqce, środki koIchicyna, chIorek

nę!loyy

porażenna niedrożność

źrenic zmiany szerokości

niewydoIność nerek

zeslro1yna1ad1 lfu1hu dzwonienie(szum) w uszachi gfuchota

(przystężeniu we krwi >30 mg/d|), sa|icy|any rzadkochinina

przyczyny toksycznego zaburzeńrytmu obrzękupluc,tachykardii, bradykardii, sercai przewodzenia, niedociśnienia tętniczego, hipertermii i nadciśnienia - rozdz.Xlll.C. i hipotermii

mi cholinergicznymi. W przypadku wielu substancji objawy zatrucia Sąjednak niecharakterystyczne. Najczęściejwystępujące objawy i prawdopodobne trucizny, które mogłńy je wywoływać- tab. XIII.B.2-1. Przy duiLym prawdopodobieństwie ostrego zatrucia wskazane jest natychmiastowe usunięcie trucizny z powierzchni ciała i z ocz7l otaz ewentualnie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (p. niżej). W przypadkach zattuć zawodowych ttzeba bardzo dokładnie zebrać wywiady od pracownika i jego otoczenia oraz obiektywnie zalejestrować objawy zatrucia. Należy jednocześniestarać się o uzyskanie obiektywnych wyników laboratoryjnych badań toksykologic zny ch. Zapewni to wtaściwąocenę plawną wydarzenia na wypadek roszczeń o odszkodowanie. Ustalając rozpoznanie zattucia tylko na podstawie wywiadów, ale bez stwierdzenia ob-

2f04

--{

Zatrucia!Ęl jawów zattucia, należy zachować ostrożność,np. odno. tować rozpoznanie: ,,kontakt z substancją r w wywia. dach". Substancje raczej nieszkodliwe (małe prawdopodo. bieństwo zatrucia): 1) kosmetyki - kosmetyki dla dzieci, kosmetyki do makijażu, do oczu, szminki do warg, kremy ochronne do opalania się i samoopa|acze, szampony do włosów i ciata, ptyny do kąpieli, toniki do ciała, wody toaleto. we, kolońskie, po goleniu, kremy do golenia, kremy do rąk, dezodoranty, pasta do zębów (również zawierają. ca fluor), lakier do paznokci 2) środki czyszczące - pasta do butów, detergenty do zmywania naczyit i do prania bielizny, mydło, krochpomal, proszki ściernedo czyszczenia, odświeżacze wietrza 3) materiały stosowane w budownictwie _ kreda, gips, glina, kit, farby do wnętrz (]ateksowe i akrylowe), tynk 4) oleje - do smarowania maszyn, silnikowe 5) parafina, gliceryna 6) materiaty biurowe i szkolne - atrament niebieski i czarny, kredki do rysowania (oznaczone AĘ CĘ CS-140), grafilt z ołówka, plastelina, gumki do wycierania 7) inne - zapałki (do 30 szt.),świeczki,papieros (1 szt.),fo. tografie, tdza, rtęć (zwłaszczaw ilościzawartej w termometrze), węgiel drzewny, pokarm dla zwierząt, odchody zwierząt, popiół drzewny i z papierosów. Potwierdzeniezatrucia Badania laboratoryjne krwi obwodowej mogą ujawnić różne zaburzenia w za|eżności od rodzaju trucizny. Ważną rolę w postępowaniu diagnostycznym odgrywają chemiczne analizy toksykologiczne, które można wykonać w w każdym ośrodku ostrych zatruć (adresyi telefony- tab. XIII.B .2-2'9). Do oznaczenia potrzeba zwykle 5 ml krwi i 100-200 ml moczu, niemniej jednak na|eży porozumieć się telefoniczne z ośrodkiem ostrych zatruć i ustalić, czy okreśIonebadanie możetam zostać wykonane otaz jak należy pobrać i przesłać materiał. Zestawienie badań toksykologicznych wykonywanych w Stołecznymośrodku ostrych Zatruć _ tab. XIII. B.2-3.o. Badania jakościowesą wykonywane prawie natychmiast, ale na wynik badań ilościowych trzeba czekać dtużej.

3. Metody stosowane w leczeniu ostrych zatruć 3.1.Dekontaminacja Celem dekontaminacji jest usunięcie niewchłoniętej trucizny i tym samym zmniejszenie ilości trucizny, która przedostała się do krwi i tkanek.

Dekontaminacjapowierzchniciała(skóry i oczu) Truciznę pozostając4na powierzchni ciała trzeba usunąć ptzez zdjęcie skażonej odziezy i staranne umycie skażonej powierzchni skóry ciepłą wodą. Truciznę sł'abiej rozpuszcza|nąw wodzie usuwa się za pomocą mydła Iub tagodnego detergentu. W każdym zakładzie ptacy, w którym znajdują się substancje trujące, powinno być stanowisko dekontaminacyjne, pozwalające na umycie osób skażonych ciepłąwodą, w pozycji|eż,ącej. Oczy na|eży płukać strumieniem wody przez kilka minut, najlepiej wodą ciepłą (nie gorącą).Nie należy tracić czasu na poszukiwanie specjalnych płynów ptuczących, choć najlepszy jest ciepły 0,9voroztwór NaCl; naj. ważniejszajest szybka dekontaminacja. Dekontaminacjaprzewodupokarmowego Należy tozwazyć po doustnym przyjęciu trucizny. 1. Wywoł5rwanie wymiotów Wymioty można sprowokować mechanicznie lub podając syrop z wymiotnicy. Nie jest to jednak postępowanie ru. tynowe, gdyżnie wykazano, aby poprawiało wyniki leczenia. Skutecznośćbezpośrednio po połknięciu trucizny jest również niepewna. Powinno się zaniechać takiego postępowania na oddziałach pomocy doraźnej.Jest przeciwwskazane u osób nieprzytomnych, z drgawkami, w zatruciach substancjami zrącymi i łatwo pieniącymi się, węglowodorami i rozpuszcza|nikami organicznymi. 2. Płukanie żołądka Nie jest rutynowym postępowaniem, ponieważ nie udowodniono jego skuteczności.Jeżeli od potknięcia znacznej ilości potencjalnie groźnejtrucizny nie upłynęła 1h, to można tozważyć potrzebę wykonania. Uzyskanie w popłuczynach resztek leku (,,masy tabletkowej'') lub rośliny trującej (np. trujących grzybów) nie jest jednozrraczr'e ze skutecznym usunięciem istotnej ilościtrucizny z ustroju, bo mogta się ona wchłonąćwcześniej,a pozostałeresztkijej nie zawierają. Przeciwwskazania: 1) zatrucie substancjami zrącymi (groźbaperforacji) 2) zatrlcie truciznami lotnymi, węglowodorami, detergentami (dużeryzyko zachłyśnięcia) 3) znacząceryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego 4) chory nieprzytomny' jeśli nie wykonano intubacji dotchawiczej 5) znaczne pobudzenie psychoruchowe. Technika wykonania: 1) u nieprzytomnego chorego najpierw wykonać intubację dotchawiczą 2) chorego ptzymtoczonego ułożyć,na boku, w pozycji ukośnej(gtowa niżej) 3) u przytomnego chorego płukanie można wykonać w pozycji siedzącej 4) użyć grubego zgłębnika (u dorostych 30G) posmarowanego żelem (np. lidokainowym) 5) po wprowadzeniu zgłębnika na|eży się upewnić, że znajduje się on w żołądku,przez odessanie treści lub ostuchanie żołądkaw czasie wprowadzania powietrza ptzez zg|ębnik; u osoby dorosłej wpust żołądka znajduje się zwykle -40 cm od linii zębów

f205

I f,!

Epidemio|ogia postępowania i ogó|ne zasady w ostrych zatruciach 6) przez zgłębnikwlewa się 200_300 ml wody (u dorosłeso) o temperaturze ciała i zanim woda zniknie z lejka, opnszcza się go nad wiadro, poniżejwysokościżołądka, co powodujepowrót wlanej wody (zjawiskosyfono. we);takie postępowaniepowtarza się wielokrotnie, aż do uzyskania czystych (wodojasnych)popłuczyn 7) do ostatniej porcji wody dodaje się 50_100 g węgla aktywowanego. Powikłania: 1) zachłystowezapalenie płuc 2) perforacja przewodu pokarmowego lub gardła 3) hipoksemia 4) zaburzenia rytmu serca 5) zaburzenia wodno-elektrolitowe. 3. Podanie węgla aktywowanego 1) dawka pojedyncza (u mtodzieży i osób dorosłych _ 25-100 c [1 s/kg]; u dzieci
penicylamina

metaIeciężkie

p.o.15-40 mg/kg/d w 4 dawkachpodzielonych

2207

}!

Epidemio|ogia i ogólnezasadypostępowania w ostrych zatruciach (witamina pirydoksyna Bu), amp,50 mgi2ml

izoniazyd(zatrucie z drgawkami)

(Toxogonin), obidoksym amp.250mg/ml

pestycydy fosforoorganiczne, wbrew 5 0 0 m g i . r uc o 6 h w l d o b i e p , o t e mp o 2 5 0 m g c o 6 h poczqtkowym obawom,co najmniej n i e s z k o d l i wwyz a t r u c i a ckha r b a m i n i a n a m i

tiosiarczan sodu,amp,roztworu 25%

cyjanki

U chorych nieprzytomnych korzystne jest wprowadzenie zgłębnika do żoł4dka na state w celu odsysania zalegającej treści żołądkowej w przypadku porażenia pelystaltyki jelitowej oraz ewentualnego żywienia pacjenta. osoba zatruta, która nie może przyjmować pokarmów drog4 naturalną, możebyć żywiona przez kilka dni tylko glukozą i,u. (l07o toztwól: podaje się do żyłobwodowych' a 40o/o_ do zył cenŁralnych) w ilości zapewniajqcej podaż energii 1200 kcal/d, z jednoczesnym uzupełnianiem wody i elektrolitów (na podstawie codziennych pomiarów stężenia jonów [Na, K] we krwi) i wyrównywaniem ewentualnych zab:urzeń' równowagi kwasowo-zaSadowej. Po upływie kilku dni naIeŻy jednak tozpocząć, żywienie pozajelitowe, a jeśIi nie ma przeciwwskazań _ dojelitowe (rozdz. IILL). Poza stosowaniem N-acetylocysteiny lub metioniny w zatruciu paracetamolem nie ma leków o udowodnionej skutecznoŚci w ochronie mi4i:,szl w4troby przed uszkodzeniem toksycznym. 5. Skóra i gałki oczne W niektórych zatruciach (np. barbituranami) istnieje tendencja do tworzenia się na skórze, zwłaszczakoiczyn, pęcherzy wypełnionych płynem surowiczym. odleżyny i zakażenia skóry mogą być.przyczyną zgonu tak samo, jak zaburzenia rytmu setca czy niewydolność oddechowa. Dlatego bardzo ważnajest odpowiednia profilaktyka - r ozdz. XIV.B. 8. Gatki oczne chorych nieprzytomnych, którzy zwykle mają rozchylonq Szpalę powiekową, trzeba chronić przed wysychaniem za pomoc4 kompresów z gazy zmoczonej wodą. Nie należy moczyć kompresów w roztworze izotonicznym NaCl, ponieważ wysychając, staje się hiperto. niczny i może u'szkad,zać rogówkę i spojówkę.

3.4. E|iminacjawchloniętych trucizn T e c h n i kei l i m i n a q l 1. Alkalizacja moczu Polega na podawaniu l.u. NaHCo' (dawka początkowawstrzyknięcie 1-2 mmol/kg, w razie potrzeby następnie wlew ciągły)w celu uzyskania pH moczu >7,5 (pH krwi nie powinno jednak przekr aczać7,55_7,60).Jest postępo. waniem pierwszoplanowym w umiarkowanych zatruciach salicylanami, niewymagających hemodializotera. pii. Wraz z diw:ezq wymuszaną (p. niżej) alkalizację moczu na|ezy tozważyć w ciężkich zatrlciach herbicydami z grupy chlorofenoksykwasów. Nasila również usuwa. nie fenobarbitalu, chlorpropamidu i metotreksatu.

2208

i'm'|ub i'v' w i|ości wagowoi|ości odpowiadajqcej jeś|i prawdopodobnie poikniętego izoniazydu; dawkaizoniazydu n i ej e s tz n a n a n, a | e żpyo d a ć5 g

1 2 , 5m g ( 5 0 n l ) i . v . p r z e1z 5 - 2 0m i n ,p o u p r z e d n i m podaniu azotynów

2. Forsowana diureza (wielomocz wymuszony) Polega na podawaniu dużych ilości płynów (>5 1/d), ajeśli diureza niejest wystarczająca,dodatkowo_ furosemidu lub mannitolu. Obecnie rzadko stosowana metoda; na ogół chory powinien otrzymywać tyle ptynów, aby oddawat 2_3 I moczu na dobę. 3. Hemodializa Opis techniki - rozdz. V.C.3.1. obecnie przyjmuje się, że hemodializa jest skuteczna i wskazana w zatruciu glikolem etylenowym, metanolem, litem i w ciężkim zatruciu salicylanami, niekiedy także w zatruciu teofiliną, oraz żewyjątkowo można ją stosować w innych zattuciach, w tym niektórymi metalami ciężkimi, zwykle z jednoczesnym podawaniem leków chelatujących. 4. Hemoperfuzja Polega na poddaniu krwi w kr4żeniu pozaustrojowym działaniu pochłaniaczy.Tylko nieliczne trucizny są skutecznie usuwane tą metodą. Hemoperfuzj a, często łącznie z herrrodl'alizq' bywa za|ecana w bardzo ciężkich zatrlciach barbituranami' karbamazepin4, kwasem walproinowym, meprobamatem i teofiliną, atakż,emuchomorem sromotnikowym. 5. Plaztnafereza Wymiana osocza (rozdz. VLK.2) bywa wykorzystywana w leczeniu zatruć: muchomorem sromotnikowym, tróji czteropierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, L-tyroksyną, karbamazepiną, diltiazemem' werapamilem, teofiliną, metalami ciężkimi. 6. MARS (Molecular Adsorbents Recycling System) Metoda usuwania gromadzących się w ostrej niewydolnościwątroby toksyn związanych z a]buminami, Przypt7szczasię,ż,emoze być również przydatna w usuwaniu trucizn egzogennych silnie związanych z albuminami, choć nie zostałoto jeszcze wystarczającoudowodnione. przyśpieszonej Ocenaskuteczności eIiminacji o skutecznościzastosowanejmetody świadczyusunięcie znacznej częścittucizny. Duży klirens trucizny w nrządzeniu stosowanym do przyśpieszonejeliminacji (nawet catkowite oczyszczenie ptzepŁywającejptzez to urz4dzenie krwi) nie gwarantuje skutecznego usunięcia trucizny z ustroju, jeśli trucizna jest zgromadzona w tkankach' a we krwi znajduje się jej znikoma ilość.Wyrazem tegojest duża Vu ttucizny,

Zatrucia f

3.5. Postępowanie po opanowaniu ostrego zatrucia Po zatruciu trucizną niepozostawiającą skutków odległych (p. opisy poszczególnych trucizn) nie są potrzebne kontrole ambulatoryjne. W przypadk.e' zatruć z odległymi następstwami pacjent powinien być pod ambulatoryjną opieką ośrodka ostrych Zatruć. Jeśli w przebiegu ostrego zatrlcia doszłodo utrzymującego się lub trwałego uszkodzenia narządów ustroju (np. zwężenie przełyku, uszkodzenie wątroby, nerek, układu nerwowego),dalsze leczenie powinien prowadzić właściwyspecjalista. W przypadkach uza|eżnień należy umożliwić choremu opiekę ośrodkaodwykowego. Pacjenci, u których samozatrucie zamietzone byto wynikiem zaburzeń psychicznych, powinni się znaleźć pod opieką psychiatry lub psychologa. Jeślilekarz podejrzewazatrucie zawodowe,powinien poinformować poszkodowanego o konieczności zgłoszenia wypadku do służb bezpieczeństwa i higieny pracy oraz o możliwości uzyskania odszkodowania w przypadku stwierdzenia związkl zattucia z wykonywaniem czynnościzawodowych.

2209

zatrucia !Ę

Zespotyklintcznew ostrych zatruciach ianuszSzai e w ski

1.OstryZespół cholinergiczny ostry zespół cholinergiczny to zespółobjawów spowodowanych nadmiarem acetylocholinylub egzogennychsub_ stancji pobudzającychukład przywspótczulny. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Acetylocholina jest podstawowym przekaźnikiem we wszystkich przedzwoj owy ch z akonczeniach układu we getatywnego i pozazwojowych włóknach nerwowych, w płytkach nerwowo-mięśniowych i w niektóryc}r synapsach oUN. Wywieta działanieza pośrednictwemreceptorów cholinergicznych: nikotynowych (w zwojach autonomicznych, ptytce nerwowo-mięśniowej, w rdzeniu nadnerczy i w OUN) oraz muskarynowych (w OUN i w narz4dach docelowych). Ulega stałej inaktywacji pr z ez acetylocholinesterazy. Z ahamowanie aktywno ści tego enzymu lub nagromadzenie się w ustroju zewnątrzpochodnych związków pobudzającychukład przywspółczulny, które nie są wystarczaj 4co rozkładan" p,,", u""tylocholinesterazę' wywołuje ostry zespół chólinergiczny - nadmiar acetylocholinypowodujestan przedłużonej depolaryz acji bton postsy naptyczny ch, uniemożliwiaj 4c przenoszenieptzez nie bodźców, P rzy czyny zespołucholinergicznego: 1) zatrucie zwi4zkami fosforoorgan icznymi (pestycydami lub gazami bojowymi) i karbaminianami (rozdz. x I I r . D . 9 . 2i 3 ) 2) przedawkowanie leków cholinergicznych (np. pilokar. pinv). OBRAZ

KLINICZNY

U chorego stwierdza się niepokój, pobudzenie i objawy; 1) spowodowane pobudzeniem receptorów muskarynowych - zaczetwienienie skóry' zwężenie źrenic, zaburzenia widzenia, ślinienie i groźne nadmierne wydzielanie oskrzelowe (mog4ce pozorować obrzęk ptuc), skurcz oskrzeli, kaszel, duszność,łzawienie, potliwość, kolka jelitowa, biegunka, bradykardia, bezwiedne od_ dawanie moczu i stolca

2) spowodowane pobudzeniem receptorów nikotynowych (zwykle raczej po sympatykomimetykach',bezpoŚrednich'', takich jak karbachol, metacholina itp.) _ drżenia, osłabienie mięśni aż do ich całkowitego porażenia (doty czy takze przepony), tachykardia, nadciśnienie tętnicze. W zatruciu pestycydami lub gazami bojowymi fosforo_ organicz nym i, a t akże karbaminian ami o znacz anie ace tylocholinester:azy w krwinkach (lub w surowicy) ma decyduj4ce znaczenie dla tozpoznania. Jednak stopień zmniejszenia aktywności acetylocholinesterazy nie jest proporcjonalny do ciężkości zatrucia. Jej aktywnoś Ćmoże pozostać obniżona przez wiele tygodni pomimo ustqpienia objawów zatrucia'

ROZPOZNANIE Rozpoznanie zespołu w pełni rozwiniętego nie stwarza trudności. Hiperwagotonia może przypominać zespół cholinergiczny, ale trwa krótko i jej objawy s4 słabo wyrazone. Niekiedy przewaga objawów nikotynowych może by ć pr zyczyn4 wątpliwości. Nasilona duszność zwi4zana z nadmiernym wydzielaniem oskrzelowym i skurczem oskrzeli .nożu ou,.,*u. podejrzenie kardiogennego obrzęku płuc, toksycznego uszkodzenia dróg oddechowych i pł.ucprzez gazy drażni4ce lub stanu astmatycznego. ostabienie mięśniowe moze ptzypominać objawy miastenii lub przełomu rzekomomiastenicznego. Kolka i biegunka mogą nasuwać podejrzenie ostrych chorób przewodu pokarmowego.

LECZENIE Powinno być prowadzone na oddziale intensywnej terapii. Konieczne jest monitorowanie czynnościserca i od. dychania. Ciężkie zaburzenia oddechowewymagajq intubacji w celu ułatwienia odsysania nadmiaru wydzieliny i w razie potrzeby umożliwienia wentylacji mechanicznej płuc' Nie powinno się podawaćmorfiny, aminofiliny, teofiliny, glikokortykosteroidów (GKS) ani furosemidu. 1. Atropina Lek z wyboru. Należy wstrzyknąć I_2 mg i.u. (lub i.m., jeśli pomocy udziela osoba niewprawna) i powtarzaĆ

2211

la

Zespoty kliniczne w ostrych zatruciach dawkę co kilka minut aż do zmniejszenia ilościwydzieliny w oskrzelach i dusznośct,Zwyk7e wystatcza kilka mg w okresie wstępnym, tzadko ptzektacza się dawkę 20_ 30 mgid. Dawkowanie ttzeba ustalać tak, by odsysanie zawartościoskrzeli nie byłopotrzebne częściej niz raz na godzinę. Częstotliwośćtętnapowinna wynosić >80/min' Inne cechy atropinizacji, takiejak suchośćskóry i szero. kośćźrenic, nie są ani celem, ani miarą dawkowania atropiny. Nadmierna suchośćbłon śluzowych i skóry oraz częstot|iwośćtętna >I2llmin świadcz4o nadmiernej dawce atropiny. (oksymy) 2. Reaktywatory acetylocholinesterazy Stosowane, jeśli zespół cholinergiczny jest wywołany związkarrri fosforoorganicznymi, pestycydami lub gazami bojowymi. Wywołuj4 one jednak działania niepożądane (zwłaszczahepatotoksyczność obidoksymu).obidoksym podaje się (zawszepo wstępnej dawce atropiny) i.u. 1_6 mg/kg co 6_8 h, zwykle ptzez k1lka dni. Niektórzy radzą kontynuować jego stosowanie do momentu pierw. szego wzrostu aktywnościacetylocholinesterazykrwin. kowej. 3. Inne leki W razie potrzeby stosuje się też: 1) diazepam (działanie sedatywne i przeciwdrgawkowe) 2) adrenalinę (0'1-1,0mg s.c. w bardzo ciężkim skurczu oskrzeli).

bielunie ozdobne (Brugmansia spp.), mrzechlina (Cestrum spp,),bieluń (Datura spp.),bieluń dziędzierzawa (Datura stramonium), lulek czarny (Hyoscyamus niger),psianka (Solanum spp.) 2) alkaloidy izolowane z tych roślin (alkaloidy tropanowe) - extractum Belladonnae, atropiną skopolamina, hioscyna 3) Ieki przeciwhistaminowe _ zwłaszcza prometazyna, dimenhydrynat 4) leki cholinolityczne stosowane m.in. w chorobie Parkinsona - benzatropina, biperyden, bromokryptyna 5) leki porażaj4ceakomodację,czy\i rozszerzająceźtenice - homatropina, tropikamid 6) pochodne fenotiazyny. OBRAZ

KLINICZNY

objawy ze strony oUN: omamy, splątanie' pobudzenie psychoruchowe (czasem bardzo gwałtowne, niebezpieczne dla chorego i otoczenia), śpi4czka (rzadko z drgawkami). obj awy obwodowe : t ozszet zenie źt enic, czę stoskurcz, tozszetzenie naczyń obwodowych, suchość skóry i błon śluzowych, hipertermia, porażenie perystaltyki j e|lt i zatrzymanie moczu. Badania analityczne w celu wykrycia substancji antycholinergicznych we krwi lub w moczu są bezwartoś. ciowe.

ROKOWANIE Zespół cholinergiczny po przedawkowaniu leków cholinergicznych (np. pilokarpiny) ma przebieg któtszy i łagodniejszy od wywotanego zatruciem związkami fosforoorganicznymi lub karbaminianami. Nasilenie objawów zalezy od klasy toksycznościzwiązkll i ilościspożytej substancji. Zatrlcia karbaminianami trwają krócej niz zatrucia związkami fosforoorganicznymi, ale czasem przebiegająbardzo dramatycznie i wymagajq, Z WYjątkiem podawania oksymów, takiego samego postępowania. Zgon we wczesnym okresie zatruciajest zwykle skutkiem niewydolnościoddechowejlub niewydolności serca w przebiegu bradykardii.

ROZPOZNANIE Ustala się na podstawie obecnoŚci objawów ośrodkowych i obwodowych zespołu antycholinergicznego. W różni cowaniu nalezy uwzględnić chorobę psychiczną, zaŁtlcie lekami sympatykomimetycznymi lub środkami halucynogennymi' alkoholowy zespół abstynencyjny, w tym majaczenie alkoholowe. W razie wątpliwościpowolne (ptzez >2 min) wstrzyknięcie l.u. fizostygminy pozwa]a tozpoznać zespółantycholinergiczny,jeśIiw czasie poda. wania leku objawy całkowicie lub częściowoustępuj4. LECZENIE

2. Ostryzespot antycholinerg iczny DEFINICJA ostry zespół antycholinergiczny to zespół objawów wy. wołanych upośĘdzeniemdziałania acetylocholiny na receptor muskarynowy. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Pt:zyczyny: 1) spożycie roślin zawierających alkaloidy antycholinergiczne - pokrzyk wilcza jagoda (Atropa belladonna),

pobudzoneLeczenie jest objawowe.Należy zabezpieczyć, go chorego ptzed utazem Iub wyrządzeniem sobie (lub otoczeniu) krzywdy. Czasem niezbędne jest obezwładnienie fizyczne lub farmakologiczne (przez podanie leku sedatywnego w dużej dawce). Wyjątkowo konieczna jest intubacja dotchawicza i mechaniczna wentylacja płuc. W cięższym zatruciu ttzeba monitorować czynność serca' często mietzyć ciśnienietętnicze i monitorować diurezę (by nie przeoczyć zattzymania moczu _ p. Powi. kłania) 1. Diazepam Dawka: 5-10 mg powoli i.u., w tazie potrzeby do dawki całkowitej 30 mg. Jeśli wstrzyknięcie l.u. jest niemożliwe, rrroż,nazamiast diazepamu podać midazolam i'm. 0J_0,2 mg/kg. 2. Fizostygmina Dawka: I_2 mg l.u. w ciągu 2_5 min. Wstrzyknięcie można w razie pofuzeby powtórzyć po 40 min. Jest swo-

2212

.a

Zatrucia f ist4 odtrutką, ale możewywołaćpoważnedziałania niepoż4dane. Wskazania i warunki stosowania fizostygminy: 1) bardzo duże pobudzenie psychiczne lub objawy psy. chotyczne niedające się opanować w inny sposób 2) eięż:,kie objawy ośrodkowei obwodowe 3) nieobecnośćnapadów drgawkowych w wywiadach 4) prawidłowyEKG, zwłaszczaszerokośćzespołówQRS 5) wykluczenie zatrucia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymilub innymi lekami upośIedzającymi przewodzenie śródkomorowe 6) dostępne monitorowanie czynności serca i oddechu oraz w razie potrzeby zapewnienie sprawnej resuscytacji kr4żeniowo-oddechowej. P0WIKŁANlA 1) rabdomioliza (rozdz. XIII.C.4) (z w4skim kątem przesączania) 2) zaosttzeniejaskry 3) zatrzymanie oddawania moczu u mężczyzn z ł'agod. nym rozrostem gruczołu krokowego

3. Nieprawldtowa temperatura ciata 3.1.Hipotermia DEFINICJA Hipotermia to stan, w którym wewnętrzna (gtęboka) temperatura ciata (mierzona w odbycie lub na btonie bębenkowej)wynosi 37"C, dla innych kryterium rozpoznania wynosi >40.C, a nawet >41.C - wskutek zwiększonegowytwarzania lub upośIedzeniautraty ciepła bez przestawienia ośrodkatermoregulacji na wyż'szypoziom. Gorączka jest natomiast podwyższeniem temperatury ciata uwarunkowanym przestawieniem ośrodka termoregulacji na wyzszy poziom, z zachowaniem fizjologicznyrr' mechanizmów regulacji temperatury (wytwa. tzania i utraty ciepła).Niektórzy za|iczają gorączkę do hipertermii. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P r zy czy ny hip erter mii : 1) zatrucia a) substancjami o działaniu antycholinergicznym (ostry zespół antycholinergilczny_ rozdz. XIII.C.2) b) substancjami psychostymuĘącymi (tozdz. XIII. F.3) c) salicylanami (rozdz. XIII.F.6.2) d) inne _ trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, litem (rozdz. XIII.F.4 i XIII.F.5; hiperter- p. niżej) mia złośIiwa 2) odwodnienie - zwęzenie naczyń i zmniejszenie wy. tw at zania potu upo śledz a utr atę ciepła

3) alkoholowy zespółabstynencyjny (rozdz. XIII.D'1.1) 4) niepożądanereakcje na leki (hipertermia polekowa) a) hipertermia złośIiwa_ spowodowana najczęściej podawaniem wziewnych anestetyków fluorowych (najczęściejhalotan) Iub depolaryzuj4cych leków zwiotczających mięśnie (sukcynylocholiny), uwarunkowana genetycznie (dziedziczenie autosomalne dominujące),rozwija się wskutek nadmiernego uwalniania wapnia z siateczki Śródplazmatycznej i w konsekwencji - nasilenia metabolizmu mięśni b) ztośliwyzespółneuroleptyczny _tozwija się u -0,27o chorych otrzymujących neuroleptyki (najczęściej haloperydol), zwykle w ci4gu pierwszych 30 dni Ieczenia; jest prawdopodobnie skutkiem zablokowania receptorów dopaminergicznych w prążkowiu,czego następstwami są spastycznośćmięśnii wzmożone wytwarzanie ptzez nie ciepta, ośrodkoweupośledzenie termoregulacji i zabtrzenia wegetatywne zmniejsz ające utratę ciepła 5) podwyższonatemperatura otoczenia a) hipertermia wysiłkowa _ bardzo ciężki wysiłek fizyczny, zwłaszczaprzy ciepłej,wilgotnej pogodzie b) udar cieplny - postać klasyczna _ wskutek narażenia na wysokie temperatury otoczenia, bez związku z dużym wy. siłkiem fizycznym; czynnikami sprzyjającymi są podeszty wiek (zmniejszenie wytwarzania potu, upośledzeniepragnienia), odwodnienie' otytość, choroby wspótistniej4ce (układu krążenia, oUN _ upośledzenieświadomości), stosowanie leków moczopędnych i antycholinergicznych - skrajna postać hipertermii wysiłkowej _ dotyczy zwykle osób młodych i zdrowych (rekruci, sportowcy) 6) uszkodzenie podwzgórza (najczęściejwskutek incydentów naczyniowomózgowych) 7) zablrzenia hormonalne (rozdz' IV) - nadczynność tarczycy i guz chromochłonny nadnetczy mogą powodować poważnąhipertermię, a tagodną _ niedoczynnoŚć nadnerczy, hipoglikemia i nadczynnośćprzytarczyc Gorączka - rozdz. XI'G. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe l. Objawy podmiotowe Początkowo zwykle ból i zawroty głowy otaz lczucie wielkiego znuzenla. 2. Objawy przedmiotowe 1) podwyższenie temperatury ciała (w udarze cieplnym >40"C, w hipertermii złośliweji złośliwymzespole neuroleptycznym często >41.C);skóra gorąca,w udarze cieplnym sucha 2) zaburzenia świadomości- majaczenie, osłupienie, śpiączka 3) tachykardia 4) hiperwentylacja 5) hipotensja

f214

-a

Zatrucia f 6) sztywnoŚć mięśni_ w hipotermii złośIiwej i złośliwym zespole neuroleptycznym 7) objawy pozapiramidowe- w ztośliwymzespoleneuroleptycznym 8) zaburzenia wegetatywne (poty, nietrzymanie moczu, wahającesię ciśnienietętnicze, tachyarytmie) _ w złośliwym zespole neuroleptycznym Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1) badania krwi a) morfologia krwi obwodowej_ zwiększenie hema. tokrytu, stężeniahemoglobiny' liczby erytrocytów i leukocytów; małopłytkowość,gdy rozwija się zespółrozsianiego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) b) badania biochemiczne- hipernatremia, hiperkaliemia (w udatze cieplnym początkowo hipokaliemia), zwiększenie aktywnościCK (wskutek rabdomiolizy), cechy niewydolnościnerek i wątroby c) badania układu krzepnięcia i fibrynolizy - cechy DIC (rozdz. VI.J.3.2.3) w udarze cieplnym i ztośIiwej hipertermii) d) gazometria krwi tętniczej _ początkowo zasadowica oddechowa, później kwasica nieoddechowa (mleczanowa) lub mieszana; w hipertermii złośIiwej hipoksemia i hiperkapnia 2) badanie moczu _ białkomocz,krwinkomocz (w udatze cieplnym);mioglobinuria LECZENIE Należy energicznie obnizać temperaturę ciała (ale nie 22 mg/kg. 0braz kliniczny objawy zattucia (znacznie poważniejsze w przypadku azotynów): zaczerwienienie i zwiększone ucieplenie skóry, nudności,wymioty, ból brzucha, hipotonia, tachy. kardia, zaburzenia rytmu serca, sinica, methemoglobinemia, dusznoś ó, zaburzenia świadomości, drgawki. Rozpoznanie Za|ecane badania: stężenie methemoglobiny' stężenie potasu w surowicy, morfologia krwi, gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, EKG. Leczenie 1) płukanie żotądka(rozdz. XIII.B.3.1) _ można tozważyć, jeśli od połknięcia znacznej ilości trucizny nie upłynęłagodzina 2) tlenoterapia - rozdz. II.O.4. 3) odtrutka - błękit metylenowy (tab. XIII.B.3 -I, rozdz.

vr.D.6.1.4)

4) podtrzymywanie czynności podstawowych natządów - rozdz. XIII.B.3.3 5) metody przyśpieszonejeliminacji - nieskuteczne

5.Chlor Chlor (CAS 7782-50-5)jest gazem o charakterystycznym zapachu, używany w przemyślepapierniczym, do chlorowania wody (dezynfekcja np. basenów), wybielania. Z w odą tw or zy podchloryn. Rozszczelnienie cysterny w czasie transportu może być ptzyczy ną katastrofy ekologicznej. Dział'a bardzo silnie żrąco, co jest szczegó|nie gtoźne w obrębiedróg oddechowych.Stężenieniebezpiecznedla życia wynosi 30 ppm. f2f6

0braz kliniczny objawy zatrucia: zaczerwienienie spojówek, bton śluzowych, palący bóljamy ustnej i gardła,trudnościw połykaniu, chrypka, bezgłos,świsty oskrzelowe, duszność, lęk, pobudzenie,hipotensja,tachykardia. Toksyczny obrzęk płuc (rozdz. XIII.C.5.Z) może się pojawić nawet po 24h od zattlcia. Rozpoznanie Za|ecane badania: gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, RTG klatki piersiowej,monitorowanie EKG Leczenie 1) wyniesienie ze skażonej atmosfery 2) tlenoterapia (700%o tlenem) - rozdz. II.O.4 3) dekontaminacja oczu i skóry _ rozdz' XIII.B.3.1 4) sympatykomimetyki wziewne w razie skurczu oskrzeli (np. salbutamol - tab. II.C.5-4) 5) postępowaniew przypadku toksycznegoobrzęku ptuc - rozdz. XIII.C.5.2 6) podtrzymywanie czynności podstawowych narządów - rozdz. XIII.B.3.3 odtrutki nie ma. Metody przyśpieszonej eliminacji nie mają znaczenia'

6. Chloroform Chloroform (CAS 67-66-3)jest bezbarwną, lotną cieczą o charakterystycznym zapachu. Służyjako tozpuszcza|nik olejów, tłlszczów, pestycydów, żywic' Działa drażniąco na błony śIuzowe,uszkadza narządy miązszowe, szczegóInie wątrobę, zwiększa wrażIiwoŚć serca na katecholaminy. Kinetykai metabolizm Bardzo szybko wchłania się z płuc i przewodu pokarmowego. Gromadzi się w lipidach ustroju (takżew mózgu). Vd - 2,6 l/kg. Metabolizowany w wątrobie, wydalany głównie w postaci niezmienionej z powiettzem wydechowym' a z moczerr'w niewielkich ilościach.t0.5_ 1,5 h. Toksyczność Stężenie w powietrzu >100 ppm (próg wyczuwalności 200-300 ppm) powodujeobjawy ze strony układu nerwowego (ból i zawroty głowy),nudności. 0braz kliniczny objawy zatrucia: nudności,wymioty, podrażnienie spojówek i błonśluzowych,suchość i pieczeniew ustach i gardle, ból i zasłroty głowy,zaburzenia równowagi i świadomości,senność,śpiączka,drgawki, zabvrzenia oddychania, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego, kwasica metaboliczna, zwiększenie aktywności aminotransfetaz we krwi, hiperbilirubinemia, zwiększenie INR, hemoglobinuria.

ZatruciaEl Rozpoznanie Za|ecane badania: gazometria krwi tętniczej i pulsoksymetria, stężenia bilirubiny, glukozy, mocznika i kreaty. niny oraz aktywnośćaminotransferaz w suTowicy, INR, badanie ogólne moczlJ, monitorowanie EKG. Leczenie 1) w zatruciu wziewnym - niedopuszczenie do dalszego wdychania trucizny 2) dekontaminacja a) przemycie skażonych oczu wodą, a skóry _ wodą z mydłem b) przewodu pokarmowego - płukanie żołądka (rozdz. XIII. B.3. 1) można r ozw ażyć tylko bezpośrednio po wypiciu trucizny i wiąze się z niebezpieczeństwem zachtyśnięcia; nie należy podawać węgla aktywo. wanego 3) odtrutka - uzasadnione jest podanie N-acetylocysteiny (tab. XIII.B.S-1), aby zapobiec uszkodzeniu w4troby czynności 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące podstawowych narządów _ rozdz. XIII.B.3.3

7.Cyjanki i nitryle Cyjanowodór _ ciecz (w temperatutze >26,5oC _ gaz),cyjanki (CAS 74-90-8)- sole nieorganiczne metali, nitryle _ acetylonitryl (ciecz) i inne nitryle powstają np. w czasie palenia się różnych substancji, zwłaszcza tworzyw sztucznych, Cyjanki pachną migdałami, a|e 50vo |udzi nie czuje tego zapachu (cecha genetyczna). Stosowane są główniew przemyśle'np. w galwanizerniach i do ekstrakcji kwasów tłuszczowych. Pestki owoców z rodziny rói:,owatych (np. migdały, śliwki' morele' brzoskwinie) zawierają niewielkie ilości cyjanków, jednak spożytew większej ilościmogą być trujące. Jon cyjanowy jest trucizną protoplazmatyczną, łączącą się z żelazemoksydazy cytochromowej i w ten sposób hamuj4cą oddychanie wewn4trzkomórkowe. Oprócz hipoksji tkankowej cyjanki powodują hipoksemię. Kinetykai metabolizm Cyjanowodór szybko, prawie natychmiast wchłania się z płuc, cyjanki _ z przewodu pokarmowego. Jon cyjanowy przedostajesię do wszystkich narządów,jego stężenie w erytrocytach jest kilkakrotnie większe niż w osoczu. Cyjanki wiążą się z białkami w 60vo.V6: 0'4 l/kg mc. S4 metabolizowane w w4trobie do mniej toksycznych rodanków i w tej postaci wydalane Z moczerrrprzez wiele godzin.

duje szybko śmierć (najpóźniej w ciągu kilku minut). Wziewne zatrucie jonami cyjanowymi pochodzącymi z nitry|i i tlenkiem węglajest częstsząprzyczyną zgorr.u w trakcie pożaru niż spalenie. 0braz kliniczny Objawy: 1) początkowo - zapach migdałów w powietrzu wydychanym' ból i zawroty głowy, nudności,wymioty, pobudzenie, tachykardia' wzrost ciśnienia tętniczego, przyśpieszeniei pogłębienieoddechu 2) następnie _ tozszeTzerlie źrenic, senność,zabutzenia świadomości,śpi4czka,drgawki, zmniej szenie ciśnienia tętniczego, zabutzenia rytmu serca, bradykardia, zaburzenia oddychania, obrzęk płuc, bezdech. Rozpoznanie Za|ecane badania: stężenierodanków w moczu' w zattu. ciach ryjankami (ale nie cyjanowodorem) - stężenie cy. janków we krwi (toksyczne>0,5_1,0mg/l),stężeniepota. su w surowicy, gazomettia krwi tętniczej (wysycenie tlenem krwi zylnej moze być zwiększone z powodu blokady zuzycia tlenu w komórkach), pulsoksymetria, monitorowanie EKG. Leczenie 1) wyniesienie zatrutego z miejsca skażonegocyjanowodorem. 2) tlenoterapia (I00Vo) 3) dekontaminacja przewodu pokarmowego w zatruciach doustnych - rozwazenie płukania żołądka,jeśli od zatrucia nie uptynęła godzina; nie może opóźniać zastosowania odtrutek 4) zastosowanie swoistych odtrutek (tab. XIII.B.3-1) w następującejkolejności a) azotyn amylu jak najszybciej, wziewnie, kilkakrotnie po jednej ampułce (s4 opakowane w gazę, by mozna byto je zmiażdżyćbez skaleczenia się i powiększyć powierzchnię parowania leku). b) azotyn sodu l.u. (alternatynie hydroksykobalamina [niedostępnaw Polsce] Iub wersenian dikobaltowy i.u.) Pod wptywem tych leków powstaje methemoglobina, która wiąże cyjanki (nie powinno się doprowadzać do stanu, w którym methemoglobina stanowiłaby >407ohemoglobiny całkowitej). c) tiosiarczan sodu Lu. - powodujeprzechodzenie cyjanków w rodanki. 5) podtrzymywanie czynności podstawowych narządów - rozdz. XIII.B.3.3 6) metody przyśpieszonejeliminacji trucizn _ nieskuteczne.

Toksyczność Przebywanie w atmosferze zawietającej >90 ppm cyjanowodoru lub spożycie 30 mg cyjanku powoduje objawy poważnego zatrucia. Przebywanie w atmosferze zawierającej 300 ppm lub spożycie50_300 mg ryjanku powo.

2221

f

Zatrucia substancjami chemicznymi

8. Herbicydy Herbicydy to środki niszczące chwasty. Najczęściej przyczynązattucia są: parakwat lub dikwat, pochodne chlorofenoksykwasów, pochodne mocznika i glifosat.

8.1. Parakwat Parakwat (CAS 1910-42-5) w postaci bezbarwnych lub zółtoszatych kryształów do celów użytkowych tozplszcza się w wodzie (preparat Gramoxone 2lvo aktualnie niedopuszczony do obrotu w Polsce); zapachem przypomina amoniak. Działa żrąco na błonę śluzowąust, gar. dła,przełyku i żołądka.Po spożyciuwiększej dawki może wystąpić martwica serca, wątroby i nerek oraz nieodwracalne zwłóknienie płuc. Kinetykai metabolizm Z przewodu pokarmowego i przez skórę wchłania się wolno i w bardzo ograniczonym stopniu (5-10Vo).Gromadzi się w ńznychnarząd'ach, największe stężenieosiągając w tkance płucnej.vd_ 2,75 l/kg mc. Jest metabolizowany do bardzo reaktywnych nadtlenków. 80_90vo przyjętej dawki wydala się z moczem po 6 h, 100vopo 24 h. tO''- 12 h, możebyć dłuższy ptzy zatruciu dużą dawką. Toksyczność Dawka toksyczna: 2_4 gczystej substancji. Batdzo cięz. kie, często śmiertelne zattucia są następstwem spożycia kilkunastu gramów czystej substancji. 0braz kliniczny objawy zatrucia (pojawiają się nawet po upływie 24h od spożyciaparakwatu): 1) obrzęk, zaczerwienienie błon śluzowychjamy ustnej i gardła, często martwicze zrr'iany i błony rzekome 2) nudnościi wymioty (krwawe) 3) bóljamy ustnej, gardła i nadbrzusza 4) trudności w połykaniu 5) kaszel, krwioplucie, duszność 6) tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego 7) zwiększenie aktywności aminotransfetaz, zwiększenie INR. Po 2 lub 3 dobach mogą się pojawić w płucach zmiany rzekomozapalne. Rozpoznanie Zalecane badania: stężenieparakwatu we krwi (śmiertelne:2 pglml po 4 h od zatrucia,O,9 prg/mlpo 6 h i 0,1 pg/ml po 24 h) lub przynajmniej jakościowe oznaczenie parakwatu w moczu' gazometria krwi tętniczej i pulsoksymetria, stężeniaelektrolitów, mocznika i kreatyniny oraz aktywnośćaminotransferaz w surowicy, INR, RTG klatki piersiowej.

2228

Leczenie 1) dekontaminacja przewodu pokarmowego _ płukanie itoŁądka(ĘIko natychmiast po spożyciutrucizny) i podanie 100-150 g ziemi fulerskiej lub bentonitu, a w tazie ich niedostępnościzawiesiny węgla aktywowanego (100 g); wodę do picia można podawać tylko w małych porcjach (po kilkadziesiąt ml) 2) odtrutki - nie ma 3) metody przyśpieszonej eliminacji _ hemoperfuzję (z wykorzystaniem kolumny węglowej) stosuje się tylko do 1 h po zatruciu, a później metody eliminacji pozaustrojowejsą n ieskuteczne 4) postępowanieobjawowei podtrzymujące czynnościpodstawowych naruądów _ tozdz. XIII.B.S.S; tlen można podawać tylko w przypadku znacznej hipoksji i ostrożnie, by po' krwi tętntczej nie przekroczyło 60 mm Hg. Powiklania Po kilkunastu dniach może się pojawić postępujące,nieodwracalne zwłóknienie płuc, prowadządze do krańcowej niewydolności oddechowej i zgonu w ciągrr kilku miesięcy.

8.2. Dikwat W Polsce dikwat (CAs2764-72-9) występuje w preparacie Reglone. Ma podobne do parakwatu działanie chwastobójcze i toksyczne dla człowieka. DziaŁa żrąco,podobnie jak parakwat, na btony śluzowejamy ustno-gardłowej' przełyku i żLołądka, w podobnym stopniu wywołuje martwicę mięśnisercowegoi wątroby, ma silniejsze niż parakwat działanie nefrotoksYczne. ale nie obserwowano zwłóknienia płuc. Kinetykai metabolizm Tylko 10_20vo wchłania się z przewodu pokarmowego iptzez skórę. Dikwat w 20%ojest metabolizowanydo monopirydonu i dipyridonu dikwatu, mniej toksycznychniz sam dikwat, wydala się przez nerki. Gromadzi się w Sercu' wątrobie, w znacznych ilościachw nerkach, ale nie w płucach.Va _ 3_7 llkg, t0.5-24 h. Toksyczność Dawka toksyczna: 60-100 mg/kg. Połknięcie kilku gramów dikwatu powoduje wystqpienie objawów zatrucia, kilku do kilkunastu - ciężkiegozatrucia. Dawka śmiertelna wynosi 6_12 g, ale opisywano przeżyciepo dawce 60 g. Obrazkliniczny Objawy zattucia: 1) palący ból w jamie ustno.gardłowej, przełyku i nadbtzllszu, obfite wymioty i biegunka (często krwotocz. na z duiLąutratą płynów); możliwa perforacja przewodu pokarmowego 2) spadek ciśnieniatętniczego 3) hipokaliemia, potem hiperkaliemia 4) po 24 h _ objawy niewydolności serca, nerek (skąpomocz,bezmocz) i wątroby, zaburzenia świadomości aż do śpiączki' drgawki

zatruciaffi| 5) zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny oraz aktywności aminotransfetaz w surowicy, zwiększenie INR, żóttaczka. Rozpoznanie Zalecane badania: stężenia dikwatu we krwi lub przynajmniej oznaczenie jakościowe dikwatu w moczu; ponadto jak w zatruciu parakwatem. Leczenie Jak w zatruciu parakwatem (rozdz. XIII.D.8.1).

8.3. Glifosat W Polsce glifosat (CAS 1071-83.6) występuje gtównie w preparacie Roundup. Jest to herbicyd fosforoorganiczny nie wpływający na działanie cholinesterazy. W komórkach wywołuje tozkojatzenie fosforylacji oksydatywnej. Drażni błony śluzowe,moze powodowaćnadżerki. Ma dziatanie hepatotoksycznei nefrotoksyczne. Kinetykai metabolizm Minimalnie wchtania się przez skórę i z przewodu pokarmowego.W niewielkim stopniu gromadzi się w tkankach. Jest metabolizowanyw wątrobie;wydala się z moczemi stolcem.to,u- 2 dni. Toksyczność Wypicie 85-200 ml preparatu Roundup (co odpowiada 30_70 g glifosatu) może spowodowaćobjawy toksyczne, zwykle w postaci zmian miejscowych na błonach śluzowych. Istnieje prawdopodobieństwo,że miejscowe działanie toksyczne zalezy w zrIacznIymstopniu od detergentów zawartych w preparacie. Obrazkliniczny objawy zattlcia: podrażnienie spojówek i jamy ustno-gardłowej'mogq się pojawiaćnadżerki, ból w czasie potykania, ból w nadbrzuszu, nudności'wymioty, chrypka, duszność, bradykardia, spadek ciśnieniatętniczego.

8.4. Ch lorofenoksykwasy (Chwastox; CAS Kwas metylochlorofenoksyoctowy 94-74-6)jestjednym zIicznych herbicydów tej grupy, których działanietoksycznejest podobne.Powodująone rozkojarzenie fosforylacji oksydatywnej. Powodują uszkodzenie oUN i nerwów obwodowych.Draznią skórę i błony śIuzowe. Dział.ająarytmogennie. Mogą powodować rabdomiolizę. Kinetykai metabolizm Szybko się wchtaniają z ptzewodu pokarmowego, silnie wiązą z białkami. Częściowosą metabolizowane w wątrobie. W 90vo s4 wydalane moczem w postaci niezmienionej. to,b-18 h. Toksyczność Dawka toksyczna, niebezpieczna dIa zycia wynosi 5-6 g. O b r a zk l i n i c z n y objawy zattlcia.' podrażnienie błony śluzowej jamy ustno-gardłowej,nudności,wymioty, biegunka' słabość mięśni,skurcze, sztywnośći bóle mięśni,dtzenta pęczkowe, rabdomio]iza, bóI i zawroty głowy, zabltzenia polineuropatia, tachykardia, niemiarowa świadomości' czynnośćserca, spadek ciśnieniatętniczego. Rozpoznanie Zalecane badania: stężeniaelektrolitów, mocznika, kreatyniny i aktywnośćaminotransferaz w surowicy, stężenie mioglobiny w moczu' monitorowanie czynnościserca. Leczenie Do godziny od połknięcia >1 g trucizny moznatozwazyć płukanie żoŁądka.Podanie węgla aktywowanego nie jest eliminacelowe.odtrutki nie ma. Metody przyśpieszonej cji nieskuteczne. Powikfania Nie ma odległych niekorzystnych trucia.

następstw

ostrego za-

Rozpoznanie Zalecane badania: w cięższych przypadkach badanie en. doskopowe we wczesnym okresie zatrucia; stężenie elektrolitów w surowicy. Leczenie Nie należy płukać żLoł4dka ani podawać węgla aktywo. wanego. W zależnościod ciężkościzmian miejscowych możnapodawaćniewielkie ilościpłynów. odtrutki nie ma, metody przyśpieszonejeliminacji sq nieskuteczne.

8.5. P ochodne mocz nika Linuron (Afalon, CAS 330-55-2)jest jednym z licznych herbicydów tej grupy, których działanie toksyczne jest podobne' W bardzo dużych dawkach mogą powodować uszkodzenie narządów miąższowychi oUN oraz methemoglobinemię'

IgExloś( Nie ustalono dawki toksycznej. Połknięcie od kilkudziesięciu do kilkuset gramów możeprawdopodobniepowodować objawy zafi:ucia.

2229

f

Zatrucia substancjami chemicznymi 0brazkliniczny

0brazkliniczny

objawy zattucia: nudności,wymioty, biegunka, podrażnienie spojówek, methemoglobinemia, z wtórnymi do niej objawami ze strony oUN - sennościąi ataksją.

objawy zatrucia: nudności,wymioty, biegunka, tachykardia, zabutzenia rytmu serca, pobudzenie, drżenia, zaburzenia koordynacji ruchów, świadomości, śpiączka,drgawki, kwasica metaboliczna, białkomocz, skąpomocz, zwiększenie aktywnościaminotransferaz,zwiększenieINR.

Rozpoznanie Zalecane badania: stężeniemethemoglobiny,elektrolitów, kreatyniny oraz aktywnośćaminotransferaz we krwi. Leczenie W większościprzypadków nie jest potrzebne, ale koniecznajest obserwacja. Jeśli od połknięcia dużej dawki nie uptynęła 1 h, możnarozwazyćpłukanie żołądka.Podanie węgla aktywowanego nie jest celowe. W przypadku wyst4pienia methemoglobinemiijako odtrutkę stosuje się błękit metylenowy (tab.XIII.B.3-1).Metody przyśpieszonejelimi nacji nie są skuteczne. Powiklania Nie ma odległych niekorzystnychnastępstwostregozatrucia.

Rozpoznanie Za|ecane badania: gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, stężenia elektrolitów, mocznika, kreatyniny i aktywnośćaminotransferaz w surowicy, INR, monito. rowanie EKG. Leczenie JeśIiod spożycia potencjalnie groźnejdawki nie upłynępłukanie żołądka.Warto jednoła 1h, moż,naTozważyć tazowo podać węgiel aktywowany. Wskazane jest podawanie cholestyraminy kilkakrotnie w ciągu doby po 4 g. odtrutki nie ma. Metody przyśpieszonejeliminacji są nieskuteczne. Powikłania Nie ma istotnych odległychniekorzystnych następstw.

9. lnsektycydy 9.1. lnsektycydy chlorowcopochodne Lindan (CAS 59-89-9)jestjednym zlicznych insektycydów z tej grupy. Ich działanie toksyczne jest podobne: uszkadzają neurony oUN (aksony), prawdopodobnie wskutek zmian w przezbłonowym transporcie jonów sodu i potasu. Niektóre z tych insektycydów wpływają na przekaźnictwo nerwowe serotoninergiczne i GABA.ergiczne. Zwiększają wrażliwośćserca na aminy katecholowe. U szkadzaj4 wątrobę i nerki. Kinetykai metabolizm Wchłaniająsię z przewodu pokarmowego i przez skórę, sq metabolizowane w wątrobie. Gromadzą się w tkankach bogatych w lipidy. S4 wydalane powoli: chlordan i lindan przez kilka dni, aldryna - przez wiele miesięcy, DDT - przez wiele lat. Toklyczność Najbardziej toksyczne są aldryna, dieldryna, endryna, endosulfan i chlordan. Doustne przyjęcie 2-7 g dieldryny lub chlordanu może spowodować zgon. Mniej toksyczne są lindan (dawka śmiertelna10-30 g), DDT (dawka śmiertelna-30 g),me. toksychlor i heksachlorobenzen (dawka śmiertelna1 g/kg). Rozpuszczalniki organiczne zavtarte w preparatach handlowych insektycydów zwiększają ich toksycznośćoraz mogą powodowaćciężkie uszkodzenia wątroby.

2230

9.2. lnsektycydy fosforoorganiczne Insektycydy fosforoorganiczne (np. malation - CAS 12175-5) są dostępne najczęściejw płynie (roztwór w toluenie lub ksylenie) do tozcieńczania wodą, w proszku lub granulacie. Trwale wiqżą się z acetylocholinesterazą i blokują ją, czego skutkiem jest nagromadzenie się acetylocholiny prowadzące do ostrego zespołu cholinergicznego (rozdz. XIII.C.1) Do tej grupy związków nalezą też gazy bojowe,takie jak tabun, sarin i soman. Szczególnie silne blokowanie acetylocholinesterazy powoduj4 związki oksonowe, na drodze sulfoksydacji (zastępowania atomu siarki przez atomy tlenu). Najgroźniejszesą związki działające bezpośrednio (bez sulfoksydacji) na acetylocholinesterazę, takie jak gazy bojowe. Zattucia wziewne rozpylonymi insektycydami fosfoorganicznymi są zwykle maŁo gtoźne i skąpoobjawowe. Najcięższesą zatrucia wskutek przypadkowego lub zamierzonego wypicia stężonychroztworów. Kinetykai metabolizm Dobrze wchłaniają się z ptzewodu pokarmowego, przez skórę i drogi oddechowe. Gromadzą się w narządach, zwłaszcza zawierających dużo lipidów. Są metabolizowane w wątrobie. Metabolity są wydalane z moczem. Toksyczność Dawka toksyczna najsilniej działających insektycydów fosfoorganicznych wynosi 10 mg/kg. Toksyczne działanie wywierajątakż,e tozpllszcza|niki: toluen i ksylen'

Zatrucia O b r a zk l i n i c z n y

0braz kliniczny

Rozdz. XIII.C.1. Po zatruciu, niekiedy nawet po dłuższym czasie, mogą wystqpić objawy tzw. zespołupośredniego, z nawracającym osłabieniem mięśni niepoddającym się leczeniu odtrutkami.

Objawy: I) przy zatruciu kwasami lotnymi - pieczenie spojówek, owrzodzenie rogówek, piekący ból w jamie ustnej, nosie i gardle, kaszel, chrypka, bezgłos, duszność, świstyi furczenia, objawy toksycznego obrzęku płuc 2) zattucie doustne - ból w jamie ustnej, gardle, nadbrzuszu, wymioty (zwykle krwawe), krwawa biegunka, niepokój, tachykardia, spadek ciśnienia tętnicze. go, wstrząs, kwasica metaboliczna, hemoliza, ostra niewydolnośćnerek.

Leczenie Rozdz. XIII.C.1.

9.3. lnsektycydy karbaminianowe obecnie cotaz częściej stosowane, gdyż, są znacznie mniej trujące d]a człowieka; blokują acetylcholinesterazę odwracalnie. Kinetykai metabolizm Wchłaniają się łatwo z przewodu pokarmowego i przez skórę, są metabolizowane w wątrobie do pochodnych fenolowych i w tej postaci wydalane przez nerki. Toksyczność Istotnie cięzsze zattlcia zdarzają się tylko po wypiciu stężonegoroztworu. Dawka toksyczna wynosi 12_75 mglkg. Obrazklinicznyi leczenie Rozdz. XIII.C.1.

10.Kwasyi Zasady zrqce 10.1.Kwasy żrqce Najważniejsze w toksykologii: 1) kwas azotowy (CAS 76-37-2) 2) kwas fluorowodorowy (CAS 7664-39-3) 3) kwas octowy (CAS 64-19-7) 4) kwas siarkowy (CAS 766-93-9) 5) kwas solny (CAS 7647-0I-0);woda królewska jest mieszaninąkwasu azotowego i solnego. D ziaŁająprz ede wszystkim miej scowo, niekiedy mogą powodowaćkwasicę.Denaturują biatka, powodujągłęboką martwicę skrzepową tkanek: skóry, błon Śluzowych oraz powietzchownych struktur oka. Lotne kwasy wywołuj4 zmiany w drogach oddechowych, mo84 powodować toksyczny obrzęk płuc, czasem z opóźnieniem24h, Może dojśćdo perforacji przełyku, zołądka, dwunastnicy, tchawicy, oskrzeli. Toksyczność Dawka toksyczna zalezy od pH roztworu ijego stężenia.

Rozpoznanie Za|ecane badania: ezofagogastroskopia w ciągu pierwszych godzin (do 24 h; później moze być niebezpieczna ze względu naryzyko perforacji),stężeniaNa, K, mocznika i kreatyniny w surowicy, gazometria krwi tętniczej' morfologia krwi, RTG klatki piersiowej i RTG przeglądowy jamy brzusznej. Leczenie W zatruciu wziewnym nalezy wynieśćpacjenta ze skazonego pomieszczenia. W przypadku zatructa p.o. nie wolno płukać il,ołądkaani podawać substancji zobojętniających. Poza tym |eezenie podtrzymujqce czynności podstawowych naruądów (rozdz. XI II.B. 3.3) i objawowe, w tym zwalczanie bólu (możnapodać morfinę' kontrolując perystaltykę jelit). Dopuszczalne jest podawanie do picia niewielkich ilościwody. Sposób żywienia chorego zalezy od wyniku ezofago. gastroskopii: 1) zmiany powierzchowne (bez nadżerek) - po jednodniowej głodówce moznapodawać płynyp.o,, po kilku dniach pokarmy stałe 2) nadzerki niepenetrujące głęboko_ po 48_78 h głodówki można podać pokarmy płynne, a po tygodniu pokarmy stałe 3) głębokieowrzodzenia, gtozące perforacj4-jejunostomia. GKS nie zmniejszają tworzenia się zbliznowaceń. Jeślizmiany w przełyku są głębokie,możezachodziĆpotrzeba zastosowania antybiotyków. Konieczne są konsul. tacje laryngologa, chirurga i okulisty. Metody przyśpieszonejeliminacji nie są skuteczne. Powikłania Blizny w przełyku (czasem zamykające jego światło) i w żołądku lub bliznowate zmiany gałek ocznych.

1o.2. Zasady żrące Najważniejsze w toksykologii: 1) nieorganiczne a) amoniak (tozdz. XIII.D.2) b) wodorotlenek (tug) potasowy (CAS 1310-58-3) c) wodorotlenek (ług)sodowy (CAS 1310-73-2)

f231

r

Zatrucia substancjami chemicznymi d) wodorotlenek (ług)wapniowy (wapno gaszone, CAS 1305-62-0) e) tlenek wapnia (wapnoniegaszone,CAS 1305-78-8) f) podchloryn sodowy (wodaJavella, CAS 7778-66-7) g) podchloryn potasowy (CAS 7681-52-9) 2) organiczne a) butyloamina (CAS 109-73-9) b) dietyloamina (CAS 109-89-7) c) etylenodiamina (CAS 107-15-3) d) etyloamina (CAS 75-89-5) e) metyloamina (CAS 74-89-5) f) trietylenotetramina (CAS 112-24-3). pH tych związków sięga 14. Zasad nieorganicznych zwykle używa sięjako środkówczyszczącychlub podobnie jak organicznych w różnych gałęziachprzemysłu. Działają przede wszystkim miejscowo. Aminy orga. niczne mog4 uszkadzać wątrobę i nerki. Wnikają do skóry i błon śIuzowych,powodując gtównie martwicę rozptywn4. Początkowo (1-3 dni) występuje ostre zapalenie, potem okres ziarninowania i wreszcie przewlekłe bliznowacenie' Zatrucie wziewne powodujepodrażnienie dróg oddechowych, a nawet toksyczny obrzękpłuc (czasem z opóźnieniemdo 24 h). Toksyczność Dawka toksycznajest trudna do ustalenia, zalezy odpH i stężeniasubstancji. 0braz kliniczny Objawy: 1) zatrucie wziewne - pieczenie spojówek, uszkodzenie rogówek, piekący bóI w jamie ustnej, nosie, gardle, tchawicy, kaszel, chrypka, duszność,świstyi furczenia, rozlane rzężenia,toksyczny obrzęk płuc 2) zatrucie doustne - ból w jamie ustnej i gardle, trudnościw przełykaniu, ból w nadbrzuszu, wymioty krwawe, biegunka krwawa, niepokój, tachykardia, spadek ciśnieniatętniczego,wstrząs, hemoliza, ostra niewydolnośćnerek. JeŚli dochodzi do perforacji przełyku, może powsta ć pr zetoka przełykowo-tchawicza, dojść do odmy lub rozwinąć się zapalenie śródpiersia(tozdz. II.K.2 i II.K.3). Perforacja żotądkamoze wywołaćzapalenie otrzewnej. Nieobecnośćoparzen w jamie ustnej nie wyklucza możIiwości oparzenia przełyku. Rozpoznanie ZaIecane badania: ezofagogastroduodenoskopia, stężenie Na, K, mocznika i kreatyniny w surowicy, gazometria krwi tętniczej, morfologia krwi, RTG klatki piersiowej i przegl4dowyjamy brzusznej. Leczenie Jak w zatruciu kwasami żracvmi - rozdz. XIII.D.10.1

11.Otow ołów metaliczny (CAS 7439-92-I) w zasadzie nigdy nie jest przyczyną zatrlcia ostrego. Niezwykle ruadko zda. rza się ostre zatrucie solami nieorganicznymi ołowiu. Do zatrucia przewlekłego osób dorosłych dochodzi najczęściejwskutek natazenia w miejscu pracy (np. wytwarzanie akumulatorów i baterii, farb i barwników, puszek, niektórych kosmetyków). Kinetykai metabolizm U osób dorosłychsole nieorganiczne ołowiuprzedostają się do ustroju przede wszystkim przez płlca i w mniejszym stopniu ptzez przewód pokarmowy. We krwi ołów w 99vo wiąże się z erytrocytami. Przedostaje się do tkanek miękkich i gromadzi się w kościach(95vocałkowitej ilości ołowiu w ustroju przy przewIektym narażeniu). Jest wydalany przez nerki. Toksyczność ołów, wiąząc się z grupami sulhydrylowymi, hamuje aktywnośćniektórych enzymów, m.in. uczestnicz4cych w syntezie hemu, stąd objawemzatrucia jest niedokrwistośći zwiększenie wytwatzatzania wolnych protoporfiryn przez erytroblasty. Jako jon dwuwartościowy zakłóca procesy, w których uczestniczy jon wapnia, m.in. oddychanie mitochondrialne i czynnoŚć nerwów Może wpływać na kwasy nukleinowe i błony komórkowe. Skutkami są: skrócenie czasu życia erytrocytów, hemoliza, nefrotoksyczność, nadciśnienietętnicze. O U r a .t l i n i . . n y Zatrucie ciężkie (stężenieołowiu we krwi >80 pgldl): bóI brzucha (tzw. kolka ołowicza), zapatcie, brak apetytu, ból stawów i mięśni,trudnościw koncetracji i zabutzenia pamięci świeżej, osłabienielibido, objawy neuropatii obwodowej (osłabienieprostowników), niedokrwistość' nakrapianie zasadochłonne erytrocytów, objawy niewydolnościnerek, niebieskawe przebarwienie dziąseł przy zębach (,'Iinieołowicze''). Zatrlcia łagodniejsze (stężenieołowiu we krwi 30_70 pg/dl)jest bezobjawowealbo powoduje:zmęczenie, bóle zmniejszeniełakniemięśniowe,drażliwość, bezsenność, nia, pogorszenie pamięci świeżeji trudnościw koncentracji. Rozpoznanie Dokładne wywiady w odniesieniu do środowiskapracy zawodowej i zycia codziennego. Zalecane badania pomocnicze: stężenieołowiuwe krwi, morfologia krwi z rozmazem, stężeniamocznika i kreatyniny w surowicy, badanie ogólne moczu' kwas ó-aminolewulinowy w moczu. Leczenie

Powikłania Skutki odlegte to zwęzenie' uchyłki, a nawet zarośnięcie przełyku, zwężenie ilołądka i jelita cienkiego.

2232

obejmuje przerwanie narażenia, leczenie objawowe; można rozważyć zastosowanie odtrutki _ DMSA (tab. XIII.B.3-1).

Zatrucia E

12.Rozpuszczalniki organiczne 12.1. Aceton Aceton (CAS 67-64-1)jest lotnym, łatwo palnym, przezr oczy stym rozpuszczalnikiem organi cznym o charakterystycznym zapachu, stosowany w przemyśle chemicznym, laboratoriach jako sktadnik lakierów, także kosmetycznych. Bywa wdychany w celu odurzania się. Kinetykai metabolizm Szybko się wchłania przez drogi oddechowe i przewód pokarmowy, nieco ptzez skórę. Vu _ 0,8 likg. Częściowo metabolizowany w wątrobie do octanu, mrówczanu i do alkoholu izopropylowego. W postaci niezmienionej wydalany gtównie z wydychanym powietrzem i w małym stopniu przez netki. t0,5_ 25_30 h. W mniejszych stężeniach powstaje w ustroju, np. w kwasicy ketonowej cukrzycowej. Toksyczność Drazni błony śIuzowe.W większym stężeniu lub wypity w ilości >200 ml działa depresyjnie na układ nerwowy i może powodować zaburzenia świadomości aż do stanu śpiączki.Dawka toksyczna wynosi 2_3 m|lkg, Tolerancja moze być duża,wypicie 40-80 ml nie musi wywołaćobjawów ostrego zattucia. Obrazkliniczny objawy zatrucia: podrażnienie spojówek i błon śluzo. wych, charakterystyczny zapach powietrza wydychanego, nudności,wymioty, ból w nadbrzuszu, bóI i zawroty głowy,zaburzenia równowagi' mowy, świadomoŚci(senność,osłupienie,śpiączka),spadek ciśnieniatętniczego, kwasica metaboliczna, hiperglikemia. Rozpoznanie Zalecane badania: stężenieacetonu we krwi (w miarę możliwości)'acetonu w moczu' elektrolitów i glukozy w surowicy, gazometrla krwi tętniczej. Leczenie W zatruciu wziewnym szybkie wyniesienie zatrttego z atmosfery skażonej, przemycie skażonych oczu wod4' skóry _ wodą z mydłem.Płukanie żotądkaani podanie węgla aktywowanego' nawet w zatruciu doustnym, nie jest wskazane. odtrutki nie ma. Postępowanie objawowe i podtrzymujące czynnośćpodstawowych narz4dów - rozdz. XIILB.3.3. Powikłania Po jednorazowym zatruciu nie ma istotnych skutków odległych'

12.2.Dioksan Dioksan (CAS 123-91-1)jestnasyconym cyklicznym eterem alifatycznym, bezbarwnym płynem o zapachu eteru, łatwo zapalnym,moze wybuchać. Jego pary są cięższeod powietrza. Uż,ywasię go jako tozpuszczalnika i stabilizatora rozpuszczalników chlorowanych, zwłaszczatrichloroetanu. Działadrażniąco na spojówki i błonyśIuzoweoraz depresyjniena oUN, możeuszkadzaćwątro|lę i nerki. Kinetykai metabolizm Wchłania się łatwo z powietrza wdychanego, wydalany prawie wyłącznie z powietrzem wydychanym, w mini. malnych ilościachz rr'oczeIr7.Niewielkie ilościwchłaniają się ptzez skórę. Nie ma informacji o wchłanianiu się u człowiekapo wypiciu. Nie ulega metabolizmowi, Zachłyśnięciesię treścią żołądkow4 zawierającą płynny dioksan możespowodowaćciężkieuszkodzenie płuc. Toksyczność Stężeniew powietrzu >150ppm powodujeniewielkie podrażnienie spojówek i błon śluzowych, >550 ppm _ znaczlle, >1600 ppm _ groźne podrażnienie spojówek i błon śluzowychoraz prawdopodobnepoważne uszkodzenie płuc, mózgu, wątroby i nerek. opisano kilka przypadków z akoilczonych zgonem' O b r a zk l i n i c z n y objawy: podrażnieniespojówek (łzawienie)i błon śiuzowych, kaszel, nudności, wymioty, bóI i zawroty głowy, zabutzenia równowagi i świadomości aż do śpi4czki,objawy uszkodzenia wątroby. Rozpoznanie Zalecane badania: aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny w surowicy, INR, monitorowanie czynnościserca i oddychania. Leczenie W zatruciu wziewnym szybkie wyniesienie zatrtftego z atmosfery skażonej.Należy przernyć wodą spojówki, a skórę umyć wodą z mydłem. Nie wolno pŁukać żoŁądka. Podawanie węgla aktywowanego otaz metody przyśpieszonej eliminacji są nieskuteczne. Leczenie objawowei podtrzymująceczynnościpodstawowych narządów - tozdz. XIII.B'3.3.

12.3. Eter etylowy Eter etylowy (CAS 60-29-7)jest łatwopalną, bardzo lotną (pary łatwo wybuchaj4ce) cieczą o charakterystycznym zapachu i lekko słodkawym smaku. Uniwersalny rozpuszczalnik, składnik niektórych preparatów farmaceutycznych, dawniej uzywany jako anestetyk wziewny. Bywa wypijany, w mieszaninie z etanolem, przez osoby uzależnione.

f233

f

Zatrucia substancjami chemicznymi Kinetykai metabolizm Bardzo szybko wchłania się ptzez drogi oddechowe i z przewodu pokarmowego, wolno ptzez skórę. Gromadzi się w tkankach zawierających tipidy, szczególnie w OUN. Nie jest metabolizowany. Wydalany jest prawie wytącznie z powietrzem wydychanym (-90vo) i w minimalnych ilościachz TlloczeTn. Toksyczność Drażni spojówki i btony śluzowe' działa narkotycznie: w stężeniu5% w powietrzu wdychanym powodujepełn4 narkozę. Po wypiciu -30 ml następujegroźnezatrucie. 0braz kliniczny objawy zatl:ucia..podrażnienie spojówek i bton śluzo. wych, śIinotok,nudności,wymioty, bladośćpowłok,zawroty głowy, zabutzenia równowagi i świadomości az do śpiączki,drgawki, zabutzenia oddychania' bezdech, bradykardia, spadek ciśnieniatętniczego, hiperglikemia' hipotermia. Rozpoznanie Za|ecane badania: gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria' stężenieelektrolitów w surowicy, glikemia, monitorowanie czynnościserca i oddychania. Leczenie Wyniesienie zatrutego z atmosfery skażonej. Przemycie wodą skażonych spojówek, ochrona przed utratą ciepła, ewentualnie ostrożneogrzewanie ciała.Nie należy płukać iLoł'ądka ani podawać węgla aktywowanego. odtrutki nie ma, metody przyśpieszonej eliminacji nie są skuteczne. Postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowychnarządów _ tozdz' XIII.B.3.3. Powiklania Przy ostrym zatruciu jednorazowym nie ma odlegtych następstw.

12.4. Tetrach|orek Węgla Tetrachlorek węgla (CAS 56.23-5) jest rozpuszczaInikiem organicznym używanym w przemyśIe, dawniej składnik gaśnicprzeciwpożarowych,obecnie trudno dostępny ze względu na wysoką toksyczność. Drażni błony śIuzowe,działa znieczulająco. narkotycznie, zwiększa wrażliwośćserca na aminy katecholowe. Uszkadza wątrobę i nerki. Podczasjego przemian w ustroju (z udziałem cytochromu P-450) powstają wolne rodniki tlenowe powodujące peroksydację lipidów i uszkodzenie układów enzymatycznych oraz kwasów nukleinowych. Kinetykai metabolizm Bardzo szybko wchłania się przez skórę, drogi oddechowe i z przewodu pokarmowego. Prawie natychmiast

2234

przechodzi do tkanki tłuszczowej, mózgu, tkanki płucnej, do nerek i w4troby, gdzie jest metabolizowany do bardzo toksycznego metabolitu, rodnika trichlorometylenu i w niewielkim stopniu do fosgenu. Wydalany jest głównie z powietrzem wydechowym, w tym w 20_507o w postaci metabolitów. to,s _ 84-400 h. Toksyczność Wypicie 5 ml czystej substancji możespowodowaćśmierć. Stężenie 160 ppm może spowodować ciężk4 depresję OUN. Obrazkliniczny objawy zattucia., zaczetwienlenie spojówek, nudności, wymioty (czasem krwawe)' biegunka, zawroty gł'owy,zaburzenia równowagi, mowy' świadomości,śpiączka, drgawki, zabur zenia oddychania, bez dech, tachykardia, zaburzenia rytmu serca (w tym częstoskurcz komorowy i migotanie komór)' wzrost lub spadek ciśnieniatętniczego' Po kilku dniach zółtaczka, zab:utzenia krzepnięcia, kwasica metaboliczna, skąpomocz lub bezmocz. Rozpoznanie Za|ecanebadania: stężenietetrachlorku węgla we krwi, stężenie elektrolitów (K), bilirubiny, mocznika i kreatyniny oraz aktywośćaminotransferaz w surowicy, INR, gazometria krwi tętniczej,pulsoksymetria, monitorowanie EKG. Leczenie 1) wyniesienie z atmosfery skażonej 2) podanie tlenu do oddychania 3) dekontaminacja a) przemycie oczu strumieniem wody, umycie skóry wodą i mydtem b) w zatruciu wziewnym warto polecić choremu hi. perwentylację c) płukanie żołądkajest zwykle bezcelowe,podobnie jak podanie węgla aktywowanego 4) odtrutki _ N-acetylocysteina i witamina E w dużych dawkach mają zapobiegać znaczącej peroksydacji lipidów. 5) postępowanie objawowe i i podtrzymujące czynność podstawowychnarządów _ rozdz. XIII.B.3.3; zastosowanie katecholamin może spowodowaćgroźne komorowe zaburzenia rytmu. Powikłania odległe następstwa _ tóinego stopnia uszkodzenia oUN.

12.5.Toluen Toluen (CAS 108-88-3) jest rozpuszczalnikiem do farb, lakierów, żywic' pestycydów, klejów, składnik paliw. Działa drażniąco, narkotycznie, arytmogennie, może uszkadzać natządy miąższowe.

Z atr u ci af l Kinetykai metabolizm Wchłania się szybko z przewodu pokarmowego (w I00%), z powietrzem wdychanym (w 5Ovo)iprzez skórę. Gromadzi się w tkance tłuszczoweji mózgu. osi4ga największe stężeniewe krwi: 1-2 h od spożyciai 15_30 min po wdychaniu. Jest metabolizowany w wątrobie do alkoholu benzylowego,wydala się z moczem w 7O?ow postaci metabolitów. Ptzez płuca wydala się w ZOvow postaci niezmienionej. Używany przez tzw, wąchaczy kleju w celu odurzenia. to,b - 15-12 h.

Wypicie 15_20 ml możewywołaó narkozę.Dawka śmiertelna - 60 ml. 0braz kliniczny Objawy zatrucia: 1) zatrucie wziewne _ podrażnienie spojówek, łzawienie, drapanie w gardle, suchość w ustach, kaszel, duszność, świstyoskrzelowe, toksyczny obrzęk płuc, euforia, zaburzenia równowagi, drżenie rąk, ataksja, śpiączka, zaburzenia oddychania, komorowe zaburzenia rytmu setca, zatrzymanie kr4żenia (migotanie komór) 2) zatrucie doustne - nudności,wymioty, biegunka, pobudzenie, drżenie r4k, zabutzenia świadomości' śpiączka,zaburzenia oddychania, bezdech, arytmie komorowe,zwiększenie aktywnościaminotransferaz, stężeńmocznika i kreatyniny w surowicy, skqpomocz, kwasica metaboliczna, neuropatia obwodowa.

W zatruciu wziewnym wyniesienie chorego z atmosfery skażonej,podanie tlenu do oddychania, przemycie oczu strumieniem wody, umycie skóry wodą i mydłem. Płukanie żołądkajestzwykle bezcelowe,podobniejak podanie węgla aktywowanego. odtrutki nie ma. Przyśpieszona eliminacja z ustroju jest możliwa zapomoc4hiperwenty. lacji zaraz po zatruciu. Postępowanie objawowe i podtrzymuj ące czynność, podstawowychnarz4dów - rozdz. XIII.B.3.3. Zastosowanie katecholamin może spowodować gtoźnearytmie komorowe.

12.6.Trichloroetylen Trichloroetylen (CAS Tg-01-8) jest rozpuszczalnikiem organicznym, stosowanym w przemyśle i gospodarstwie domowym jako składnik płynów czyszczących i odbarwiających. Działa anestetycznie, uczula serce na katecholaminy, wywołuje arytmie. Może uszkadzać w4trobę i nerki.

Bardzo szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Wchłania się także z powietrza wdychanego i przez skórę. Gromadzi się w tkance tłuszczowej i w mózgu. Vu - 10 Vkg.

Główne metabolity (trich]oroetan, chloroform, kwas mono- i trichlorooctowy) wydalaj4 się głównie z moczem, około 2o/otrichloroetylenu wydala się w postaci niezmienionej z powietrzem wydechowym. to.s - B-80 h.

Dawka doustna śmiertelnawynosi 3-5 ml/kg. Stężenie par w powietrzu >2000 ppm powodujepłytką anestezję, a większe _ zawtoty głowy,zaburzenia równowagi, nudności.Próg wyczuwalności:20-80 ppm.

objawy zatrucia: nudności,wymioty, biegunka (powodująca oparzenia chemiczne okolicy odbytu), zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia mowy' ataksja, euforia' senność,śpiqczka,drgawki' zabutzenta oddychania, arytmie komorowe, skqpomocz, wstrząs, zwiększenie aktywności aminotransfetaz, stężenia mocznika, kreatyniny.

Zalecane badania: stężenie trichloroetylenu we krwi, kwasu trójchlorooctowego w moczu' gazometria krwi tętniczej,pulsoksymetria, monitorowanie EKG, stężenia potasu, mocznika i kreatyniny oraz aktywnośćaminotransferaz w surowicy. Leczenie Jak w zatruciu toluenem - rozdz. XIII.D.12.b.

13. Rtęć Wypicie nawet znacznej ilości rtęci metalicznej nie wy. wołuje zatrucia ostrego ani skutków odległych.

13.1. Zwiqzki nieorganiczne rtęGi Trujące są zwi4zki rtęci dwuwartościowej: azotan (CAS 10045-94-0),chlorek, czyli sublimat (CAS 7487_94_7), jodek (CAS 7774-29-0),oksycyjanek (CAS 133b-81_b). Zwiqzki rtęci wiqż,ąsię z grupami sulfhydrylowymi białek receptorowych i enzymów wewnątrzkomórkowych, przez co zakłócaj4metabolizm komórkowy i prowadz4 do śmierci komórki. Powoduj4 duże uszkodzenie nerek. Działaj4 miejscowo żrąco,g!ównie w przewodzie pokarmowym.

Sole rtęci dwuwartościowej wchłaniają się w różnym stopniu (w 2_38vo).Pyły mogq się wchłaniaćptzez skótę i drogi oddechowe.Vd -20 l/kg. Gromad zą się szczegóInie w nerkach. Nie przekraczająbariety krew-mózg. Wydalane są z moczem i kałem.

2235

f

zatrucia substancjami chemicznymi Toksyczność Dawka toksyczna chlorku rtęciowego wynosi 1_4 g. 0braz kliniczny objawy zattucia.. metaliczny smak w ustach, nudności, wymioty, nadżerki w ustach i gardle, ból przełyku, zaburzenia połykania, ból w nadbrzuszu, biegunka (czasem krwawa), objawy perforacji jelit, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego' wstrząs hipowolemiczny,ostra niewydolnośćserca, białkomocz,ostra niewydolnośćnerek. Rozpoznanie Za|ecane badania: stężeniertęci we krwi (w ciężkich zatruciach >25-50 pgldl) i w moczu (w ciężkichzatruciach >100 pg/I), morfologia krwi, stężenia K, Na, glukozy, mocznika i kreatyniny oraz aktywnośćaminotransferaz w surowicy, badanie ogólne rnocztt, monitorowanie diutezy. Leczenie JeśIiod połknięciatrucizny nie upłynęłagodzina iprzy. puszczalnie nie ma powikłań działania żrącegow przełyku, można rozważyć płukanie żoŁądka.Podanie węgla aktywowanegonie jest celowe.Odtrutki: DMSA, DMPS, w ostatecznościBAL (tab. XIII.B.3-1).Metody przyśpieszonej eliminacji nie są skuteczne. Hemodializa rrroże być natomiast konieczna w ciężkiej,ostrej niewydolności nerek. Postępowanie objawowe i podtrzymujqce czynność podstawowychnarządów _ rozdz, XIII.B.3.3. Powikłania odległe następstwa są zwykle znikome.

13,2. Zwiqzki organiczne rtęci Związki alkilowe, alloksyalkilowe i arylowe rtęci dobrze się wchłaniają, gtorrrradząsię w tkankach, przede wszystkim w oUN, powodującuszkodzenia przewlekłe.Bardzo rzadko spotyka się ostre zattucia.

14.Siarkowodór Siarkowodór (CAS 7783-06-4)jest bezbarwnym, palnym gazelm o zapachu zgnlłych jaj, cięższym od powietrza. Zmieszany z wodq t;wotzy toksyczne opary. Powstaje w wyniku rozkładu produktów organicznych w przewodach kanalizacyjnych, szambach i silosach (zatruciaptzy czyszczeniu silosów)' Powstaje także w rafineriach ropy naftowej, kopalniach węgla, w czasie asfaltowania dróg. Nawet w niewielkich ilościach drażni błony śluzowe. Blokuje utlenianie tkankowe przez hamowanie oksydazy

2236

cytochromowej. Jest trucizną cytoplaz matycz ną. Powo duje przestawienie metabolizmu komórek na beztlenowy i powstawanie kwasu mlekowego.Uszkadza OUN. Kinetykai metabolizm Bardzo szybko wchłania się z dróg oddechowych, we krwi utrzymuje się w postaci wolnej i anionów siarczkowych. Utleniany we krwi i w wątrobie do tiosiarczanów. Wydala się z powietrzem wydechowym w postaci niezmienionej i wniewielkich i]ościachzmoczerr' wpostaci siarczków. Toksyczność Wyczuwalny nawet w bardzo małym stężeniu (>0,025 ppm), ale receptory węchowe szybko przestaj4 reagować na zwiększającesię stężeniegazu. Do podrażnieniebłon śIuzowychdochodzi juz przy stężeniu50_100 ppm. Toksyczne objawy ze strony oUN pojawiaj ąsię ptzy stężeniu -500 ppm. Stężenie gazu 0,I_0,27o powoduje śmierć w ciągu kilku minut. 0braz kliniczny objawy zatrucia.' podrażnienie spojówek i błon śluzowych' kaszel, toksyczny obrzęk płuc (nawet w kilka godzin od narażenia), nudności,wymioty, ból i zawroty głowy, zaburzenia równowagi, ostabienie, pobudzenie, a następnie zabltzenia świadomości, majaczenie' śpiączka, drgawki, zaburzenia oddychania, tachykardia, komorowe zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnieniatętniczego,kwasica metaboliczna mleczanowa. Rozpoznanie Za|ecane badania: gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, stężeniaNa, K, C] w surowicy (wyliczenie Iuki anionowej), stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, monitorowanie EKG, RTG klatki piersiowej. Leczenie 1) wyniesienie chorego z atmosfery skażonej 2) podanie I00Vo tlenu do oddychania;w razie potrzeby wentylacja mechaniczna płuc 3) odtrutki _ stosowanie azotynów jest bardzo kontrowersyjne 4) metody przyśpieszonejeliminacji - w bardzo ciężkich przypadkach oksygenacjahiperbaryczna (rozdz. II.O.4) 5) postępowanie objawowe i podtrzymuj4ce czynność podstawowychnarządów _ rozdz. XIII'B.3.3. Powikłania Czasem dtugo utrzymujące się objawy uszkodzenia oUN, bezsenność,zabutzenia pamięci, neurastenia, encefalopatia.

Zatrucia @

15.Tetraetylek otowiu Tetraetylek ołowiu (CAS 78-00-2) jest bezbarwną oleist4 ciecz4o zapachu pleśni, nietozpuszczalną w wodzie, rozpllszczalną w tłlszczach i rozp,lszczalnikach organicznych; był dodawany do benzyny w celu zwiększenia liczby oktanowej benzyny. DziaŁanie toksyczne wynika z dział.ania tetraetylku (i jego metabolitów), powodującego ciężkie uszkodzenie mózgl pojawiające się szybko po większych dawkach' a po kilku dniach przy mniejszym narażeniu.

Kinetyka i metabolizm Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, ptzez skórę i drogi oddechowe i przechodzi do ptzedziału tkankowego, przede wszystkim do mózgu. Jest metabolizowany w wątrobie do trietylku ołowiu. Wydala się z moczem. to,u - kilka dni. Toksyczność Już dawka 0,9 mg/kg powoduje ciężkie zattucie, a 1 g nieuchronny zgon' w zasadzie więc każda dawka połkniętego tetraetylku ołowiujest śmiertelna. Stężenietetraetylku ołowiuw powietrzu >0,1 mg/m3 jest niebezpieczned|a życia, Obrazkliniczny objawy zattucia: nudności,wymioty, biegunka, zaburzenia smaku, widzenia, niepokój, Ięk, bezsenność, ataksja móżdżkowa,drżenia mięśni,urojenia, mania, zaburzenia świadomości,śpiączka, drgawki, spadek ciśnienia tętniczego, bradykardia, wzrost aktywności aminotransfetaz. W zatruciu spowodowanym wypiciem tetraetylku śmierćnastępuje w ciągu kilkudziesięciu minut - kilku godzin. Rozpoznanie Za|ecane badania: stężenie elektrolitów, glukozy, mocznika i kreatyniny oraz aktywność aminotransferaz w surowicy, pulsoksymetria, monitorowanie czynności serca i oddechu. Leczenie Płukanie ilołqdka tylko natychmiast po połknięciu tru. cizny. Nieskuteczne jest podawanie węgla aktywowanego' Postępowanie podtrzymujące czynność podstawowych narządów _ rozdz. XIII.B'3.3. Skuteczne odtrutki nie istnieją. Metody przyśpieszonejeliminacji są bezskuteczne.

16.Tlenek węg|a Tlenek węgla (CAS 630-08-0; czad) powstaje w wyniku niepełnego spalania gazu ziemnego (teżbutanu lub pro. parru z butli) w wadliwych palnikach (głównie w piecykach gazowych) otaz węgla i koksu w piecach z niesprawnymi przewodami kominowymi. W czasie pożaru ludzie giną częŚciej od zatrucia niż od płomieni (ttzeba pamiętać, że wszystko co się pali w czasie pożaru, wytwarza nie tylko tlenek węgla, ale tez nitryle, trujące jak cyjanki). Tlenek węgla wiąże się z hemoglobiną (250 tazy łatwiej niż tlen), zamieniając hemoglobinę w karboksyhemoglobinę (HbCo)' niezdolną do przenoszenia tlenu, i powoduje w ten sposób hipoksję tkankową. Ponadto wiąże się w komórkach z oksydazą cytochromow4, uPoŚIedza transport elektronów w łańcuchu oddechowym, prowadząc do powstawania wolnych rodników ttszkadzających struktury błonowekomórek. Kinetykai metabolizm Wchłania się i wydala ptzez płlca. t0.5 - 4-6 h, przy oddychaniu 1007otlenem - 40-90 min, w komorze hiperbarycznej (3 atm. tlenu) - 30 min. Toksyczność Dawka toksyczna nie jest zt|ana, zagtożenie d|a życia stanowi stężenie 1000 ppm (O,Lvo), stężenie 1500 ppm 0,75%io) szybko powodujezgon. 0braz kliniczny objawy zatrucia ból głowy (najczęstszy objaw) i zawroty głowy' nudności, wymioty, zaburzenia równowagi i orientacji, osłabienie, znużenie, tachykardia' zablrzenia rytmu serca, spadek ciśnieniatętniczego, zaburzenia świadomoścido śpiączki włącznie, drgawki. Skóra jest sinoblada, żywoczerwone zabarwienie widoczne bywa tylko po śmierci lub w najcięższych zattuciach. U osób z chorobą wieńcową dochodzi do jej zaosttzenia, czasem do zawału serca. Rozpoznanie Za|ecane badania: stężeniekarboksyhemoglobiny (wyrażane jako odsetek całkowitej hemoglobiny; nie zawsze pozwa|a na ocenę ciężkościzattucia, zwłaszcza jeśIiwynosi 8 mgidl, a długo dziaŁaj4cych >15 mg/dl) zaleca się wykonanie hemodializy lub hemodializy z jednoczesnąhemoperfis'zją 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowychnarz4dów _ rozdz. XIII.B.3.3, ]eczenie hipotermii - rozdz. XIII.C.3.1 Powiklania Jeżeli w czasie gtębokiej śpiączki dochodziło do przedłuzających się okresów bezdechu |ub do zattzymania krą. żenia, mogą pozostać, powoli cofające się lub trwałe zabu. tzenia czynności kory mózgowej.

1.2. Pochodne benzodiazepiny Pochodne benzodiazepiny (ATC N 05 CD) to leki uspokajające i nasenne, przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe, ale także miorelaksacyjne. Najpowszechniej wykoruystywane same lub łącznie z innymi lekami w samozatruciach zamierzonych. Diazepam jest obok atropiny i pralidoksymu składnikiem zawaftej w ratunkowej ampułkostrzykawce, odtrutki przeciw gazomfosforoorganicznym (sarin, soman), w którą jest wyposażony każdy żołnierz NATO mający brać udział w akcji bojowej.Benzodiazepiny działaj4depresyjnie na oUN, gdyżprzez wiązanie się z receptorami benzodiazepinowymi nasilają dział.anie GABA. Kinetykai metabolizm Szybko wchtaniają się z przewodu pokarmowego: midazolam osiąga stężenieszczytowe w ciągu 20_50 min, diazepam _ 30_60 min, prazepam - 6 h. Ich dostępność biologiczna waha się od -50vo (triazolam) do 1007o(diazepam).Wiąż,4się z biatkami w 85_700vo.Vo klorazepamu i diazepamu wynosi nieco ponad 1,0 l/kg, prazepamu 19,31 l/kg. S4 metabolizowane w w4trobie i tylko w minimalnej ilościwydalane pTzez nerki w postaci niezmie. nionej. to,, klorazepamu - 1-3 h, diazepamu - 40-70 h, flurazepamu - 40-200 h. Toksyczność Różnica między dawką terapeutyczną a toksyczną jest duża. Kilkunastokrotne przekroczenie dawki leczniczej zwykle powoduje objawy niezbyt ciężkiego zatrucia. Ist. nieje silny synergizm dziatania benzodiazepin i alkoholi, dlatego nie powinno się podawać benzodiazepin osobie pobudzonej będącej pod wpływem dziatania alkoholu.

W żadnym wypadku nie wolno ich szybko wstrzykiwać dożylnie (wstrzyknięcie musi trwać >3 min): dośćliczne są przypadki nagłego zatrzymania oddechu zakońezonego zgonem po szybkim wstrzyknięciu diazepamu. Obrazkliniczny objawy zatrucia: spowolnienie, niewyraźna mowa, niepewny chód, zabutzenia równowagi, ataksja, dyskinezy, podwójne widzenie, senność,śpiączka(zwykle I lub II stopnia w skali edynburskiej),osłabienieodruchów, wąskie źrenice, tachykardia, wyjątkowo bradykardia' spadek ciśnieniatętniczego,hipotermia. Rozpoznanie Zalecane badania: stężenie pochodnych benzodiazepi. ny we krwi lub badanie ich obecnościw moczu, stężenie elektrolitów w surowicy (K), gazometria krwi tętniczej. W przypadku głębokiejśpiączkiwarto poszukiwaó we krwi i moczu innych trucizn, gdyż zatrrciabenzodiazepinami są częstozatruciami mieszanymi. Leczenie 1) dekontaminacja _ jeśli od spożycia bardzo dużej dawki nie upłynęłagodzina, można rozważ,yćpottze. bę płukania żołqdka.Podanie węgla aktywowanego jest niepotrzebne. 2) odtrutki - flumazenil , i.u. 0,5-2,0 mg. Po takiej dawce nieprzytomna osoba zatruta benzodiazepinami odzyskuje zwykle pełnąświadomość co najmniej na kilkadziesiąt minut. Podanie flumazenilu często traktuje sięjako test rozpoznavłczy,dający szybciej odpowiedź niż badania laboratoryjne. Spłycenie, ale nie ustąpienie śpiqczki, może nasuwać podejrzenie zattucia mieszanego.Jeślipodanie leku było skuteczne, może w ciężkim zatruciu zaistnieć potrzeba powtarzania dawki. Nie należy stosowaćflumazenilu u osób leczonych pochodnymi benzodiazepiny z powodu stanów zagtaż,aj4cychżyciu (np. stan padaczkowy), u chorych na padaczkę leczonych długotrwale pochodnymi ben. zodiazepiny (tyzyko drgawek) ani w przypadku podejr zenia zatr scia miesz anego pochodnymi benzodiaze piny i trójpierścieniowymilub czteropierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. 3) metody przyśpieszonejeliminacji - nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowychnarządów - rozdz. XIII.B.3.3. Postępowanie w przypadku śpiączki,niedociśnieniatętniczego, hipotermii - rozdz. XIILC.

2.Opioidy opioidy (ATC N 02 A) wywierają silne działanieprzeciwbólowe i głównie w tym celu są stosowane (rozdz. XIV. B.1), ale wpływają takźlena nastrój i zachowanie i dlatego szczegóInie często powodują uzależnienie. Rzadko są ptzyczyną samozatrucia zamietzonego, zapewne ze

2f44

-

Zatruciad względu na trudny dostęp do większościz nich' zwłaszcza tych najsilniej działających. Zdatzają się groźne przedawkowania, zwykle u narkomanów. opioidy dziaŁają depresyjnie na oUN, wiąż4c się ze swoistymi receptorami. Szczególnie gtoźnejest hamowanie ośrodkaoddechowegopowodującezaburzenia oddychania' do bezdechu włącznie. objawy i przebieg zattucia są podobne w zatruciach poszczególnymi lekami tej grupy, najcięzsze w zatruciach heroiną i morfiną. Postępowanie lecznicze jest również oparte na tych samych zasadach, a intensywnośćterapli zalezy od nasilenia objawów W zatruciach wszystkimi opioidami skuteczną odtrutkq jest nalokson. W zwtązku z tym omówione szczegółowo zostaną tylko zatrucia morfin4 i heroiną. Dawki śmiertelneopioidów (w gramach): 1) apomorfina - 0,1 2) dekstrometorfan - 0,5 3) dihydrokodeina - 0,5 4) fentanyl - 0,002 5) hydrokodon - 0,2 6) hydromofon - 0,2 7) kodeina - 0,8 8) meperydyna (petydyna) - 1,0 9) metadon - 0,1 10) omnopon - 0,3 11) opium - 0,3 12) pentazocyna - 0,3 13) propoksyfen - 0,5.

Rozpoznanie Za\ecane badania: stężenie morfiny we krwi (toksyczne >0,5 pglml, śmiertelne2,6 p'glml),opioidy w moczu, stężenie elektrolitów (Na, K) i glukozy w osoczu' gazome. tria krwi tętniczej, pulsoksymetria, monitorowanie od. dechu i czynnościserca, RTG klatki piersiowej' Leczenie 1) dekontaminacja - nie stosuje się płukania ż,oł4dka i węgla aktywowanego 2) odtrutki - możIiwie szybko podaje się nalokson 0,4_2 mg (1 ampułka za'wieta0,4 mg) l.u.,wyjątkowo i.rn, (jeślinie ma dostępu żylnego),w razie potrzeby dawkę tę się powtatza co 2-3 min do maks. 10 mg. JeśIi nie ustępują zabutzenia oddychania, nalezy zweryfikować rozpoznanie. 3) metody przyŚpieszonej eliminacji _ nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynnośĆ podstawowychnarządów _ tozdz, XIII.B.3.3 Postępowanie w przypadku wystąpienia ostrej niewydolnoŚci oddechowej, śpiączkt,niedociśnienia tętniczego i bradykardii -tozdz. XIil.C. Postępowaniewrazie wystqpienia objawów odstawienia opioidów _ tozdz. XIII.C.7. Konieczna jest konsultacja psychiatryczna, a jeśli zatrlcie byto następstwem przedawkowania morfiny u osoby uzależnionej_ leczenie odwykowe.

2.2. Heroina 2 . 1 . M o r fi n a Morfina jest alkaloidem uzyskiwanym z niedojrzałych nasion rnakll Papauer somniferum lub słomy makowej. Kinetykai metabolizm Wchłania się z przewodu pokarmowego' ale nie zawsze w jednakowym stopniu. Wiąże się w 357o z biatkami. Vd _ 3_4 l/kg. Przenikaptzez łożyskoi do mleka matki karmi4cej. U noworodków matek narkomanek w ciągu 72 h moze pojawićsię zespót odstawienia. Morfina jest wydalana z rrroczerrrgłównie w postaci metabolitów,aw lZvo w postaci niezmienionej,W 7_I07o wydala się z kałem. Toksyczność Dawka toksyczna wynosi -60 mg, dawka śmiertelna 720_200 mg. osoby uzależnione od morfiny tolerujq znaczn|e większe dawki bez groźnych objawów zatl:ucia' Obraz klinic-zly _..*-_

_ objawy zatrucia: szpilkowate źtenice,nudności,wymioty, bladośćskóry, zawroty głowy, bradykardia, spadek ciśnieniatętniczego, porażenie perystaltyki jelitowej, zatrzymante moczu' zaburzenia oddychania - oddech płytki, nieregularny, bezdech.

Heroina (diacetylomorfina, diamorfina) jest alkaloidem uzyskiwanym przez acety)'acjęmorfiny. Tzw. kompot powstaje przez acetylację stężonym kwasem octowym wy. waru ze słomymakowej. Zawiera on oprócz heroiny morfinę i kodeinę. Heroina wywiera działanie przeciwbólowe w dawce 2-krotnie mniejszej od dawki morfiny, w mniejszym niż morfina stopniu powoduje nudnościi hipotensję. Jest jednym z głównych środków uza|ezniających i najczęstszym przedmiotem przemytu. Kinetykai metabolizm Wchłania się z przewodu pokarmowego, z błony śIuzowej nosa, aleptzez osobyuzależnionestosowanajest najczęściej dożylnie.Z białkami wiążesię w 407o'Yu_25ltlkg, Bardzo szybko przenika do układu nerwowego.Przechodzi przez łożyskoi do mleka matki karmiącej. Noworodek matki narkomanki może po urodzeniu wykazywać objawy odstawienia. W wątrobie heroina jest metabolizowana do morfiny i kodeiny. Wydala się z moczem w postaci metabolitów. to,u- 60-90 min. Toksyczność _ Dawka toksyczna wynosi prawdopodobnie100-200 mg. U narkomanów nawet l0-krotnie większa dawka może nie spowodować groźnychobjawów zattucia,

2245

lil

Zatrucia lekami inarkotykami Obrazkliniczny

0braz kliniczny

objawy zattucia _ jak w zattllciu morfiną. Może wystąpić toksyczny obrzęk płuc'

objawy zatrlcia: pobudzenie, uczucie lęku, bezsenność, agresywne z achowania, halucynacje, t ozszer zenie źtenic, wzmożona potliwość,suchośćw ustach, nudności,kurczowy ból brzucha, biegunka, zawroty głowy,zaburzenia równowagi, sztywnośćmięśni,dtżenia, dyskinezy, tachykardia, komorowe zabutzenie rytmu serca, wzrost ciśnienia tętniczego, ból wieńcowy' w EKG możIiwecechy niedokrwienia mięśnia serca. W zattuciach najcięż,szych_ nawracające drgawki, śpiączka,hipertermia, możliwość udaru mózgu (niedokrwiennego lub krwotocznego) i za. wałuserca,rabdomioliza,wzrost aktywnościaminotransferaz w surowicy, zwiększony INR, hipokaliemia.

Rozpoznanie Zalecane badania: opioidy w moczu, jeślimożIiwe_ oznaczenie stężeniaheroiny we krwi; pozostałejak w zatruciu morfiną. Leczenie Takie jak w zatruciu morfiną.

Rozpoznanie

3.Substancje psychostym ulujące Najważniejsze w tej grupie (ATC N 06 A) są amfetaminy, fencyklidyna i kokaina. Wyjątkowo stosowane w lecznictwie (niektóre amfetaminy w narkolepsji i leczeniu otvtości).

3.1.Amfetaminy Amfetaminy, strukturalnie podobne do noradrenaliny, działająsilnie pobudzająco na oUN, uwalniają endogenne katecholaminy, spowalniają ich rozpad (hamowanie monoaminooksydazy IMAOI) oraz ich wychwyt zwrotny w Synapsach. Powodują obkurczanie się małych tętnic i tętniczek i niedokrwienie narządów. Amfetamina (zaż,ywana doustnie), metamfetamina (zwykle palona) i metylenodioksymetamfetamina (MDMA, ecstasy;zwykle palona) są najczęstszymi substancjami z grupy amfetamin powodujących poważne zatrucia. Kinetykai metabolizm Dobrze wchłaniająsię z przewodu pokarmowego,nawet z błony śIuzowejjamy ustnej, osiągając szczyt działania po -1 h. Wdychane amfetaminy wnikają do mózgu w ciągu kilkunastu sekund od zaciągnięcia się dymem. Amfetaminy wiążąsię z białkami w 15-40vo,Vu amfeta. miny _ 6 l/kg.. Są metabolizowane w wątrobie, częścio. wo do aktywnych metabolitów. Wydalane Są z rrroczem w za|eznościod jego pH: przy 30 nglml), morfologia krwi, INR, stężenieelektrolitów i kreatyniny w surowicy, aktywność CK, gazometria krwi tętniczej' pulsoksymetria, monitorowanie oddychania i czynnościserca. Leczenie 1) dekontaminacja _ płukanie żołądkanie ma znaczenia ze wzg|ęduna szybkie wchłanianie.Można podać węgiel aktywowany. 2) odtrutki - nie ma 3) metody przyśpieszonejeliminacji - nieskuteczne; nie na|ezy zakwaszać moczu ze względu na zwiększone ryzyko ostrej niewydolnościnerek wskutek współwystępującej rabdomiliozy 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowych narządów _ rozdz. XIII.B.3.S. Lecze. nie śpiączki,drgawek, hipertermii, stanów naglących związanych z nadciśnieniem tętniczym, ostrej niewydolności nerek' rabdomioIizy, zespołu antycholinergicznego - tozdz. III.C i odnośnerczdziały' W celu opanowania pobudzenia stosuje się diazepam (p.o.lub i.u.)albo haloperydol (p.o.Iub i.m.). Skutki odlegte zalezą od ciężkościprzebiegu zatrucia (udar mózgu, zawat serca). Zasadnicze znaczenie ma próba leczenia odwykowego.

3.3. Kokaina Kokaina (benzoilometyloekgonina),alkaloid ekstrahowany z liścikoki (Erythroxylon coco),jestjednym z najważniejszych Środków uzaleiLniających. Dostępna nielegalnie kokaina zavtiera często domieszki strychniny, amfetaminy, Iidokainy, paracetamolu, sacharozy, wodorowęglanu sodu. Domieszki te nie zmieniają toksycznościkokainy, chyba żesq obecne w dużejiloŚci zmniejszajqcej istotnie zawartośćkokainy w dawce. Dawniej była używana do znteczulenia miejscowego. Wpływa na nerwowe ptzekaźnictwodopaminergiczne i serotoninoergiczne, niezwykle silnie pobudza oUN. Zwęża naczynia krwionośne, powodując niedokrwienie zaopatrywanych przez nie tkanek. Działa kardiodepresyjnie. Przemycana w wodoszczelnych pakietach (zwykle w prezerwatywach) w żołądku bywa przyczyną śmiertelnego zatrucia, jeślipojemniki ulegną rozszczelnieniu w przewodzie pokarmowym. Kinetykai metabolizm Wchtania się szybko z btony śluzowej nosa, wolniej z przewodu pokarmowego. Podawana do nosa (jak tabaka) lub palona osiąga szczytowe stężeniewe krwi w ciągu 7_2 min, a połknięta (rzadko przyjmowana w ten sposób) - po upływie 20-30 min. Wiąże się z białkami w 9,77o, Vd - 1,96_2,7 llkg. Jest metabolizowana w wątrobie i tylko w 9,5-207owydalana z moczerrrw postaci niezmienionej.to,u- 40-60 min. Toksyczność Typowa jednorazowa,,dziaŁka,,zawiera >30mg. Zażycie 1 g kokainy powoduje objawy ciężkiego zatrucia, ale nar. komani tolerują dawkę do 10 g. Zażycie kokainy i wypicie etanolu powoduje powstanie wspólnego metabolitu, kokaetylenu, działającegokardiotoksycznie. O b r a zk l i n i c z n y objawy zatrucia: pobudzenie' lęk, majaczenie, ból głowy' nudności'wymioty, dtżenia, wzmożone napięcie mięśni, wzmoilenie odruchów, drgawki' tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, ból wień. cowy, hipertermia, zabutzenia świadomości, śpiączka. W przebiegu ciężkiego zatrucia może dojśćdo za-wału serca, zapalenia mięśniasercowego'krwotoku śródczaszkowego, ostrej niewydolnoŚci nerek' rabdomiolizy, uszkodzeń wielonarz4dowych. Rozpoznanie Zalecane badania: stężeniekokainy we krwi i w moczu, stężenie elektrolitów (Na, K), glukozy i kreatyniny oraz aktywność CK w surowicy' gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, monitorowanie EKG. Może być potrzeb. na TK głowy. Leczenie 1) dekontaminacja _ płukanie żołądka mogłoby być przydatne tylko bezpośredniopo połknięciu kokainy.

2247

f

Zatrucia lekamii narkotykami Nie ma znaczenia podanie węgla aktywowanego. W przypadku stwierdzenia (RTG) obecnościpakietów w żołądkuprzemytnika można je ostrożnie usunąć gastroskopowo 2) odtrutki - nie ma 3) metody przyśpieszonejeliminacji - nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowych narządów _ tozdz, XIII.B'3.3. W celu opanowania pobudzenia stosuje się diazepam (p.o. lub j.u.) albo haloperydol (p.o. lub i.m.), Leczenie śpiączki, drgawek, hipertermii, rabdomiolizy, komorowych zaburzeń rytmu serca, ostrej niewydolnościnerek _ tozdz. XIII.C. Leczenie ewentualnego zawału serca lub klwawienia śródczaszkowego_ według ogólnych zasad postępowaniaw takich przypadkach (tozdz.I.F i IX.C). Bardzo ważnajest próba leczenia odwykowego. Powikłania oprócz ciężkich powikłań występujących w czasie zatrucia (zawał serca, krwawienie śródczaszkowe),wsku. tek wielokrotnego zazywania donosowego dochodzi do uszkodzenia błony śluzowejnosa z perforacją przegrody oraz do zmian w drogach oddechowych.

4. Trojpierścienlowe leki przeciwd epresyjne Trójpierścienioweleki przeciwdepresyjne(TLPD): m.in. amitryptylina, dezypramina, dibenzepina, doksepina, imipramina, klomipramina, opipramol, s4 nieswoistymi inhibitorami wychwytu monoamin (ATC N 06 AA). Wykazują silne dziatanie antycholinergiczne, adrenergiczne, hamują receptory cr-adrenergiczne oraz zwrotny wychwyt noradrenaliny, serotoniny i dopaminy. Działają stabilizująco na błony komórkowe. Stosuje sięje główniew psychiatrii w terapii zespołów depresyjnych, nerwic pourazowych oraz stanów hiperkinetycznych i moczenia nocnego u dzieci. Kinetykai metabolizm Szybko wchtaniają się z przewodu pokarmowego, mają różną dostępnośćbiologiczną, średnio-60vo. Szczytowe stężenie we krwi osiągają mniej więcej w ciągu 2 h. Wiąż,ąsięz białkamiw ż90vo,Cechująsię dużąlipofilnością: gromadzą się w mózgu w stężeniu 4O-krotnie większyrr', a w sercu - 5-krotnie większym niż w osoczu. Vu - 7-50 likg. S4 metabolizowane w wątrobie z udziałem enzymów mikrosomalnych, na których aktywnośćwpływająinne leki i etanol. Niektóre metabolity (np. amitryptyliny) są aktywne. Wydalane sązrr'oczerr' głównie jako metaboli. ty. Zakwaszanie moczu (zwiększa ryzyko niewydolności nerek wskutek współwystępuj4cej rabdomiolizy) może zwiększać ich wydalanie nerkowe. to.u _ od kilkanastu do kilkudziesięciu godzin. Przenikają przez tożyskoi do mleka matki karmiącej.

Toksyczność Działanie TLPD wiąże się przede wszystkim z ich oddziaływaniem na oUN i układ krążenia (w sercu szybkie kanały sodowespowalniająprzewodzenie i wydłużają repolaryzację oraz refrakcję bezwzględną).Pierwsze oznaki zattucla występują w ciągu godziny od przyjęcia nadmiernej dawki, a ciężkie objawy, zwłaszcza kardiotoksyczność_ w ciągu 6 h. Dawka toksycznajest I0 razy większa od terapeutycznej' Dawka groźnad|a życiawynosi t5_20 mglkg' Obrazkliniczny objawy zatrucia.. tozszerzenie źtenic,nieostre widzenie, suchośćw ustach, osłabienie lub porażenie perystaltyki jelit, zatrzymanie moczu, senność,zaburzenia orientacji, ataksja, atetoza, dyskinezy, dyz arttia, śpiączka,drgawki, hipertermia złośliwa,tachykardia, z abut zenia rytmu serca' w tym częstoskurcz komorowy torsade de pointes i migotanie komóą inne nieprawidłowościEKG (poszerzenie zespołówQRS, wydłużenieodstępu QT), obniżenie ciśnieniatętniczego (w tym hipotonia ortostatyczna), zawał setca, zaburzenia oddychania, rabdomioliza, kwasica metaboliczna, uszkodzenie wątroby (wzrost aktywno ściaminotransferaz, żółtaczka),skąpomocz. Rozpoznanie Zalecane badania: stężenie leków przeciwdepresyjnych we krwi (terapeutyczne:30-50 ng/ml, toksyczne >500 ng/ml, zagraż,ająceżyciu: >1000 nglml), stężenia elektrolitów (Na, K), mocznika, kreatyniny, mioglobiny i aktywność aminotransfetaz otaz CK w surowicy, glikemia, gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, monitorowanie EKG. Leczenie 1) dekontaminacja - jeśli zatruty spożyt wielokrotność dawki terapeutycznej, a od połknięcia nie minęła godzina, naIeżytozważyćpłukanie żołqdkai podanie węgla aktywowanego 2) odtrutki _ fizostygmina, wskazana tylko w ciężkich zatruciach, przebiegających ze śpiączką,z nawracającymi drgawkami i zagtazającymi życiu komorowymi zaburzeniami rytmu serca i dramatycznym niedociśnieniem. Fizostygminęnależy podawaó powoli, z duzą ostrożnościq. 3) metody przyśpieszonejeliminacji - nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowychnarządów _ rozdz. XIII.B.3.3 Zasadnicze znaczenie ma podtrzymywanie podstawowych czynności ustroju, tlenoterapia, Ieczenie śpiączki, komorowych zaburzeń rytmu serca (NaHCo' i.u.;w przypadku poszerzenia zespołów QRS >100 ms wstrzyknięcie 2_3 mmol/kg, a następnie wlew ciągły), niedociśnienia tętniczego (płyny [krystaloidyJ, noradrenalina), drgawek (przeciwwskazana fenytoina, ponieważ może nasi}ić zaburzenia rytmu serca),kwasicy metabolicznej, ostrego zespołu antycholinergicznego i hipertermii _ rozdz. XIII.C i odnośnerozdziaŁy.

2248

-.aa

zatrucia @

5.Solelitu Węglan i cytrynian litu stosuje się w leczeniu choroby afektywnej (w Polsce dostępny jest wytącznie węglan Iitu). Lit wypiera jony sodowy i potasowy w transporcie przezbłonowym(m.in. w neuronach i komórkach serca), stabilizuje błony komórkowe, zmniejsza pobudliwość neuronów, spowalnia ptzekaźnictwo synaptyczne. Kinetykai metabolizm Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego' osiqgając szczytowe stężeniewe krwi po 2_5 h. Nie wiąże się z białkami. Va _ 0,6-0'9 l/kg. Wolno przechodzi do tkanek, w tym do mózgu, dlatego objawy toksyczne ze strony oUN są nieco opóźnionew stosunku do stężenia szczytowegowe krwi. Nie ulega przemianom i wydala się przez nerki, gdzie częściowopodlega wchłanianiu zwrotnemu razem z sodem w cewkach nerkowych. Wydalanie litu gwałtownie maleje w przypadku znacznego odwodnienia. Klirens nerkowy wynosi 30 ml/min. t0,5- 14-30 h' a]e 1/edo 2/sdawki możebyć wydalonejuż w ciągu pierwszych 6_72 godzin. Toksyczność Dawka toksyczna u osoby leczonej przewlekle węglanem litu nie musi być duża ze względu na jego kumulowanie w ustroju, ale zazycie nawet 20 tabletek po 200 mg przez osobę nieleczoną aktualnie solami litu może nie spowodować objawów zattucia. odwodnienie i hiponatremia (np. z powodu biegunki lub stosowania diuretyków) może spowodować objawy zattucta u osoby przewlekle leczonejlitem, nawet jeślizalecana dawka nie została przekroczona. Stężenieterapeutyczne litu wynosi 0,4_I,0 mmol/l, a stężeniom>2 mmol/l zwykle towarzyszą objawy poważnego zatrucia. 0braz kliniczny 1. Zatrucie ostre Początkowo występują nudności, wymioty' biegunka, ataksja, osłabienie,dyzarttia, drżenia mięśniowe.W poważniejszym zatruciu dochodzi do drgawek, śpiączki,zaburzeń elektrolitowych, znacznego odwodnienia i spadku ciśnienia tętniczego, hipertermii, niewydolności nerek, nerkowej moczówki prostej. W EKG może się pojawić odwrócenie zaŁamkaT otaz zahamowanie zatokowe. 2. Zatru'cie przewlekłe Nerkowa moczówka prosta, kwasica cewkowa da|sza' zespół nerczycowy (wtórne submikroskopowe ktębuszkowe zapalenie nerek lub ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych), przewlekłe cewkowo-śródmiąższowezapalenie nerek, niewydolnośćnerek, hiperkalcemia. Rozpoznanie Za\ecane badania: stężenielitu we krwi (>2,0 mmol/I stanowi zagroilenie zycia), stęzenia elektrolitów (Na, K, Cl; ocena luki anionowej,jeśli nie można szybko ozna-

czyć litu), glukozy, mocznika i kreatyniny w surowicy, gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, monitorowanie EKG. Leczenie 1. Zatrucie ostre 1) dekontaminacja _ w przypadku doustnego ptzyjęcia dużej dawki węglanu litu można rozwazyć płukanie zołądka,jeśliod spożycia]eku nie upłynęłagodzina 2) odtrutki - nie ma 3) metody przyśpieszonejeliminacji _ w ciężkich zatruciach nie na|ezy zwlekać z zastosowaniem hemodializy (wskazania: stężenielitu w surowicy >4,0 mmol/I nawet bez objawów zatrucia, stężeniellfil2,5_4,0 mmol/l, jeśli występują objawy zatrucia, niewydolnośćnerek, stany upośledzaj4ce wydalanie litu [niewydolność serca, marskośćwątrobyJ lub na podstawie 3 oznaczeń co 2 h, można się spodziewać,ze po 36 h stężenielitu się nie zmniejszy 6 odtrutka tylkou chorych ., 0,6 E obciqżonych dużym ryzykiem 0 , 5E G n/ ą @

.E

0,3.& 0,2 0,1 6

8 1012141618 (h) czasod zatrucia

R y c . X | | | . F . 6 - 1 .N o m o g r a m s ł u ż q c yd o p o d j ę c i a d e c y Ą i , c z y z a t r u c i e p a r a c e t a m o | e m n a | e z y | e c z y ćo d t r u t k a m i , n a p o d s t a w i e s t ę z e nia paracetamolu w osoczu i czasu, który uplynqł od przyjęcia | e k u .o b j a ś n i e n i _a p . t e k s t

Kinetykai metabolizm Wchtania się szybko z ptzewodu pokarmowego, ale po przyjęciu bardzo duiLychdawek szczytowe stężeniewe krwi osiąga dopiero po 4 h lub później, Zbtałkarr'iwiąż,e się w 20vo,Vd - 0,8-1,0 l/kg. Ulega intensywnemu metabolizmowi w wątlobie głównie do siarczanów i gluku. ronianów, wydalanych z rrroczerrr.Szczególnie toksycznym metabolitem jest N-acetylobenzochinoimina.to,s 1_3 h, ale po dużych dawkach możesię kilkakrotnie wydŁuż'yć. Toksyczność Dawka toksyczna: >150mg/kg, dawka 15_30 g możebyć śmiertelna. Obrazkliniczny Początkowo występują niekiedy tylko nudnościi wymioty, które mogą ustąpić w ciągu pierwszej doby. Utrzymy. wanie się tych objawów >24 h z pojawieniem się tkliwościw okolicy wątroby zwykle zapowiada martwicę wątroby. Występuje żółtaczka,zwiększenie stężeniabilirubiny i aktywnościaminotransfelaz w surowicy, zwiększenie INR z objawami skazy krwotocznej, hipoglikemia, kwasica metaboliczna, sennoś ć, śpiączka,skąpomocz. P. rozdz.III.J.6 i 15. Leczenie 1) dekontaminacja _ płukanie żołądka na|ezy rozważyć, jeśli od połknięcia wielokrotności dawki terapeutycznej nie upłynęła 1 h. Podanie węgla aktywowanego moze być korzystne, jeśli nie ma się zam|aru leczyć pacjenta odtrutkąp.o.

2) odtrutki - leczenie odtrutką na|eżyrozpocząćpo pobraniu krwi w ce|uoznaczania stężeniaparacetamolu w osoczu' ale nie czekając na wynik, i kontynuować: a) u wszystkich chorych z wynikami powyżej górnej krzywej na wykresie za|eż,ności stężenia paracetamolu w osoczu od czasu' jaki upłynął od przyjęcia tego leku (ryc. XIII.F.6-1; nomogram ten ma praktyczne zastosowaniew sytuacji, gdy chory przyjąłjednotazowo całądawkę paracetamolu i nie przyjmował innych leków) b) u chorych z wynikami powyżej dolnej krzywej na wykresie zaleznościstężeniaparacetamolu w osoczu od czasu, jaki uptynął od przyjęcia tego leku (ryc. XIII.F.6-1),jeżeli są obciążeni zwiększonym ryzykiem uszkodzenia wątroby _ niedożywieni (np. z powodu jadłowstrętu,alkoholizmu, zakazenia HIV), przyjmujący przewlekle karbamazepinę, fenobarbita], fenytoinę, ryfampicynę, etanol, ziele dziurawca c) u wszystkich chorych, których leczenie odtrutk4 możnatozpocz4ćdopieropo upływie >15h (dlatego linia górna naglełączysię z dolną w 15. godzinie od przyjęcia paracetamolu - ryc. XIII.F.6-1) Stosowane odtrutki: a) N-acetylocysteina _ i,u. (Łab.XIII.B.2-1) u chorych z nudnościamii wy. miotami, w piorunującej niewydolnościwątroby' jeśliminęło >10 h od zattucia i u ciężarnych - p.o. lub ptzez zgłębnikżotądkowy_ tozdz.III.J.6 b) metionina p.o. (tab. XIII.B.2.1) _ jeśIichory nie wymiotuje, dopóki nie może otrzymać N.acetylocysteiny. Leczenie odtrutkami ma największe szanse powodzenia w pierwszych kilkunastu godzinach od zatrucia, ale nie naleiLy rezygnować z |eczenia nawet po uptywie 24_72 h od połknięciaparacetamolu. 3) metody przyśpieszonejeliminacji _ nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowychnarządów _ rozdz, XIII.B.3.3 Bardzo ważne jest podtrzymywanie podstawowych czynnościustroju, wyrównywanie niedoborów wodno-elektrolitowych, leczenie ostrej niewydo]ności wątroby, śpiqczki,hipoglikemii, kwasicy metabolicznej,ostrej niewydolnościnerek _ tozdz. XIII.C i odnośnerozdziały. W przypadku uporczywych wymiotów można podać ondansetron we wlewie l.u. W ciężkim uszkodzeniu wątroby z encefalopatiątrzeba rozważyć możIiwośćprzeszczepienia w4troby. Do czas1Jptzeszczepienia można prowadzić ,,dializę wątrobową''_ Ieczenieza pomoc4 systemu MARS (rozdz.XIII. B.3.4),jeŚlijest ono dostępne. Powiktania Skutki odległe zalezą od ciężkoŚci przebiegu zatrucia. Wątroba ma duż,4zdolnośćregeneracyjną;uszkodzenie nerek takżejest odwracalne.

f250

-.d

Zatruciad 6.2. Kwas acetylosalicylowy Kwas acetylosalicylowy (ASA; ATC A 01AD i N 02 BA) obecnie rzadko jest przyczyną ostrego zatrucia, a zattucia innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi zdarzają się jeszcze ruadziej. Mechanizm dziatania, niekorzystny wpływ na ptzewód pokarmowy_ rozdz,III.D'4.1. Kinetykai metabolizm Dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego' gorzej w przypadku potknięcia dawek toksycznych. Z tabletek powlekanych dojelitowych wchłania się znacznie wol. niej. Z biatkami wiążesię w 60_807o.Vd _ 0,15_0,2I|lkg, Jest metabolizowany przede wszystkim w wątrobie. Głównym metabolitem jest kwas salicylowy, wydalany z moczem w tym większej ilości,im mocz jest bardziej zasadowy.to,' - 15-29 h. Toksyczność Początkowa zasadowica oddechowa, wynikająca z hi. perwentylacji, szybko ustępuje kwasicy metabolicznej. Zmniejsza się stężenie glukozy w oUN, może dojśćdo obrzęku mózgu, toksycznegoobrzęku płuc,śpiączkii na. padów drgawkowych oraz skazy krwotocznej związanej z hamowaniem syntezy protrombiny. Dawka toksyczna wynosi 100-200 mglkg, cięż,kiprzebieg zatrucia występujeprzy dawce 300_500 mg/kg. Obrazkliniczny objawy zattucia: nudności, wymioty, zawtoty głowy, szum w uszach (wazny objaw), pobudzenie, niepokój, wzmożenie odruchów' przyśpieszonyi pogłębiony od. dech, senność,śpiączka,drgawki, tachykardia' zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnieniatętniczego,duszność, rozlane tzężenia nad polami płucnymi (spowodowane toksycznym obrzękiem płuc),hipertermia' początkowo zasadowica oddechowa,wkrótce potem kwasica metabo. liczna, hipoglikemia, hipernatremia, hiperkalcemia, koagulopatia z niedoboru protrombiny, atakze DIC, rabdomioliza, skąpomocz. Rozpoznanie Zalecane badania: stężenie salicylanów w osoczu (>60 mg/dl w pierwszych 12 h świadczyo poważnymza. truciu; naIeiLypowtarzać oznaczenia co 2h, do chwili gdy stężenie salicylanów zacznie się zmniejszać)' stężenia elektrolitów (K. Na. Ca i Cl z obliczeniem luki aniono. wej)i kreatyniny w surowicy, glikemia, INR, gazometria krwi tętniczej ko 2 h do chwili normalizacji), pulsoksy. metria, monitorowanie EKG, RTG klatki piersiowej. Leczenie l) dekontaminacja _ jeśIiod spożycia dużej dawki nie minęła 1 h, należy rozważyć ptukanie żoł4dka (po spożyciu tabletek o przedłużonymwchłanianiu czas ten może być >1 h)' Podaje się węgiel aktywowany

(wiele dawek Lrozdz.XII.B.2.1I: pierwsza 1 g/kg, następnie 3x25 g co 2 h lub 2x50 g co 4 h). 2) odtrutki - nie ma 3) metody przyśpieszonejeliminacji a) alkalizacja krwi i moczu - NaHCO, i.u. (wstrzyknięcie 2_3 mmol/kg, a następnie wlew roztworu zawierającego L20_I40 mmol w 1000 ml 5vo g|ukozy z szybkości4250 ml/h)' nawet jeśli występuje zasadowica oddechowa z pH krwi 7,50-7,55, nie należyjednakprzekraczać pH krwi >7,60;dąży się do pH moczu 7,5_8,0.Nie należy stosowaćw tym celu acetazolamidu. b) hemodializy nalezy rozważyć u chorych z: _ poważnymi zaburzeniami świadomości - obrzękiem mózgu _ obrzękiem płuc - niewydolnoŚcią nerek (upośIedza wydalanie salicyIanów) _ przewodnieniem uniemożIiwiającym podawanie NaHCO, - pogorszeniem stanu klinicznego mimo energicznego i właściwego leczenia _ stężeniem salicylanów w osoczu >100 mg/dl (7,2mmol/l) c) hemoperfuzja skutecznie usuwa salicylany, ale nie wyrównuje kwasicy oddechowejani zaburzeń elektrolitowych 4) postępowanie objawowei podtrzymujące czynnośćpodstawowych narządóltł _ rozdz. XIII.B.3.3. Zasadnicze znaczenie ma leczenie śpiqczki,drgawek, tachykardii, zabutzeń rytmu serca, kwasicy metabolicznej, hipernatremii, hipokaliemii, hipoglikemii i rabdomiolizy - rozdz. XIII.C i inne odpowiednierozdziaty. W razie potrzeby prowadzi się tlenoterapię, a wentylację mechaniczną płuc należy zatezetwować tylko w przypadku hipowentylacji, natomiast hiperwentylacja jest waż. nym mechanizmem obronnym w zatruciu salicylanami i nie powinna być wskazaniem do intubacji.

7.Lekistosowane w chorobach krązenia uktadu 7.1.lnhibitory konwertazy angiotensyny Mechanizm dzidtania i objawy niepożądane inhibitorów konwertazy angiotensyny (ATC C09 A) _ tozdz. I.Ł.I. Kinetykai metabolizm Z wyjątkiem lizynoprylu inhibitory ACE wchtaniają się szybko, ale różnią się dostępnościąbiologiczn4. Szczytowe stężenie we krwi kaptopryl i enalapryl osiągają w ciągu 7_2 h, a lizynopryl i trandolapryl dopiero po 4_6 h. Z białkami wiążą się w różnym stopniu: od 1vo (lizynopryl), przez 25-40Vo (kaptopryl, enalapryl), do

f251

f

Zatrucia lekami inarkotykami 90vo (benazepryl, chinapryl, fozynopryl). Va dla większoŚci leków z tej grupy wynosi 0,2-0,7 |lkg, znacznie więcej dla lizynoprylu i chinaprylu. Leki te są metabo|tzowa. ne w wątrobie do aktywnych metabolitów, wydalają się z moczem i (w znacznie mniejszej ilości)z kałem w postaci wolnej i zmetabolizowanej. Toksyczność Dawka toksyczna, wywołująca niepokoj4cy spadek ciśnienia tętniczego,jest bardzo duża. Nawet szybko działającykaptoprylprzyjęty w dawce 5_7 g nie spowodował niebezpiecznego spadku ciśnienia, podobnie przyjęcie 300 mg enalaprylu' Inhibitory ACE mogą bezpośrednio uszkadzać nerki. Obrazkliniczny objawy zatrucia są podobne do objawów niepożądanych _ rozdz.I.Ł.1', Rozpoznanie Zalecane badania: monitorowanie ciśnienia tętniczego, stężeniaelektrolitów (K, Na)' mocznika i kreatyniny w surowicy' badanie ogóIne moczu. Leczenie 1) dekontaminacja _ jeśli od spożycia bardzo dużej dawki leku nie upłynęłagodzina, można rozważyć płukanie żoł4dka.Nie ma potrzeby podawania węgla aktywowanego. 2) odtrutki - nie ma 3) metody przyśpieszonejeliminacji - nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynnośĆ podstawowychnarządów _ rozdz. XIII.B.3.3

7.2. B|okery kanałuwapniowego Mechanizm działania, objawy niepoż4daneblokerów ka. nału wapniowego(ATC C 08) _ rozdz. I.F.3. Kinetykai metabolizm Pochodne fenyloa]kiloaminy (werapamil) wchłaniają się w 20-35Vo,ich Vu wynosi 4-Gllkg, t.,b - 3-7 h; pochodne dihydropirydyny wchłaniają się w 45_70vo,Vu nifedypiny wynosi 0,6-L,2 llkg, a w przypadku amlodypiny 21,4 Ilkg, a ich to,uodpowiednio 2-S h i 30-35 h. W obu tych grupach wiązanie z biatkiem jest >90vo. Wszystkie blokery kanałów wapniowych są prawie catkowicie metabolizowane w w4trobie, na ogół do metabolitów nieczynnych lub mało czynnych. Toksyczność Wynika ze zr'aczrrego nasilenia działań farmakologicz. nych: zwłaszczaobniżeniaciśnieniatętniczego i zmniejszenia pojemności minutowej serca. Pochodne fenylo. alkiloaminy i benzotiazepiny (m.in. diltiazem) mogą po-

2f52

wodować zaburzenia przewodzenia. W ciężkim zatruciu tóż,nice farmakologiczne między poszczegó|nymi grupami blokerów kanałów wapniowych zacierajq się, chociaż zatrucia pochodnymi niedihydropirydynowymi przebiegają zwykle nieco ciężej. Dawka toksyczna czasem niewiele różni się od tera. peutycznej.Zażycie200 mg nifedypiny możewywołaćobjawy zatrucia, ale zdarzały się przypadki niewystępowania objawów toksycznych po dawce 500 mg. obserwowano objawy zatrucia po dawce 1 g werapamilu , ale i przeży. cie zattucia dawk4 16 g werapamilu i 12 g diltiazemu. Obrazkliniczny Objawy: hipotensja, bradykardia, bloki przewodzenia (zwŁaszcza pochodne niedihydropirydynowe), tachykardia (pochodne dihydropirydyny), zaburzenia rytmu serca głównie nadkomorowe, rytm z łączaprzedsionkowo-komorowego (pochodne benzotiazepiny), zaczerwienienie skóry, nudności,wymioty, hiperglikemia, atakże objawy wtórne do spadku ciśnieniatętniczego i zaburzeń perfuzji narządowej _ osłabienie, zawroty głowy,senność,zaburzenia świadomości, drgawki, kwasica metaboliczna, zabut zenta elektrolitowe, upo śledzenieczynno ścinerek. Rozpoznanie Zalecane badania: EKG (najlepiej ciqgte monitorowanie), stężeniaelektrolitów (Ca, K, Na) i kreatyniny w surowicy, gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria. Leczenie 1) dekontaminacja _ jeśli od doustnego spożycia wielokrotności terapeutycznej dawki leku nie uptynęła godzina, nalezy rozwazyć płukanie żołądkai podanie jednorazowe zawiesiny węgla aktywowanego 2) odtrutki a) sole wapnia - powoli i.u. (4,5-18 mmol Ca, to znaczy 20-80 ml I\Eo toztwotu glukonolaktobionianu lub glukonianiu wapnia lub 10-40 mI 707o roztworu sześciowodnego chlorku wapnia i w razie potrzeby wlew ciągły 0,25 mmol Calkslh do uzyskania stężenia wapnia w surowicy 3,25 mmol/I t13 mg/dl]).Wapń poprawia kurczliwoŚć serca, ale nie wpływa istotnie na zaburzenia przewodzenia i bradykardię. b) glukagon - w razie bradykardii podaje się l.u' (wstrzyknięcie 1_5 mg powtarzane w razie potrzeby do dawki catkowitej 15 mg następnie wlew ciągły z taką szybkością,by chory w ciągu godziny ottzymywał ilośćleku równą skutecznej dawce wstępnej) c) insulina z glukozą _ w niektórych ośrodkach w bradykardii i hipotensji (insulina l.u. wstrzyknięcie 0,5 j./kg i ciągły wlew 0,5-1 j.lkglh z L}vo roztworem glukozy, tak by osiągnąć hiperinsuli. nizm z euglikemią) 3) metody przyśpieszonejeliminacji _ nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowychnarządów _ rozdz' XIII.B.3.3 Leczenie jest objawowe, najlepiej w warunkach intensywnej terapii (leczenie niedociśnienia tętniczego

Zatruciad [płynyi noradrenalina], bradykardii latropinaiw razie konieczności elektrostymulacja sercal otaz zabutzert rytmu _rozdz. XIII.C. i odnośnetozdziały). Jeślistan choregojest bardzo ciężki i leczenie zachowawcze jest nieskuteczne , mozna zastosować kontrapulsację wewnąttzaortaIną @ozdz. I.Ł. 3.1).

7.3. p-blokery Rodzaje, mechanizm działania p-blokerów (ATC C 07) _ rozdz. LF.3. Najpoważniejsze zatrucia wywołują B-blokery niekardioselektywne, bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej, o właściwościach chinidynopodobnych (np. propranolol). Najsłabiej wyrażone objawy zatrucia powodują atenolol i pindolol. Zattucia pindololem mogą paradoksalnie przebiegać z objawami przeciwstawnymi do zattlcia innymi p-blokerami, ze względll na jego dużą aktywnośćsympatykom imety czną. Kinetykai metabolizm Dobrze się wchłaniają z przewodu pokarmowego. Ich dostępnośćbiologiczna jest różna: np. alprenololu - Ilvo, propranololu - 307o, metoprololu - 40-507o, bisoproloIu - 90vo, podobnie jak wiązanie z białkami: atenolo] _ 1Eo,ptoptano|o| _ 937o.p.blokery znacznie się różnią pod względem Vu: atenolol _ 0,7 Ukg, karwedilol _ 115 l/kg. Są metabolizowane w wqtrobie (niektóre do aktywnych metabolitów) i wydalane z mocze:m,to.u_ metoprolol 3_ 7 h, propranolol - 3,5-6,0 h. W ciężkich zatruciach to,u znacznie się wydłuża. Toksyczność Dawka toksyczna jest trudna do określenia ze wzg|ędu' na osobnicze róznice w podatnościna blokadę recepto. rów adrenergicznych B. Kilkakrotn e ptzekr oczenie maksymalnej dobowej dawki terapeutycznej, np. 2000 mg propranololu, na ogót powoduje objawy powaznego zatrucia. Dramatyczny przebieg mają zatrucia mieszane' p-blokerami i blokerami kanatu wapniowego: możedojść do znacznego spadku ciśnienia tętniczego, a nawet asy. stolii (nawet jeśli choremu przyjmującemu B-bloker wstrzyknie się j.u. werapamil w dawce terapeutycznej). Obrazkliniczny objawy zattucial. nudności, wymioty, bóle i zawroty gtowy, podwójne widzenie' oziębienie kończyn, senność a nawet śpiączka,drgawki, spadek ciśnienia tętniczego, bradykardia, bloki w układzie ptzewodzącym serca' asystolia, wstrząs, kwasica metaboliczna, hipoglikemia, hiperkaliemia. W zatruciu pindololem może paradoksalnie wystąpić tachykardia i wzrost ciśnienia tętniczego, a w zatruciu sotalolem- poszerzeniezespotu QRS i tachyarytmia (np. częstoskurcz komorowy torsade de pointes poprzedzony wydtużeniemodstępów QT).

Mogą się pojawić objawy obturacji oskrzeli, zwłaszcza u osób z astmą. Rozpoznanie Za|ecane badania: stężenieB-blokera (oznaczenie rutynowo nie jest dostępne),potasu' glukozy, mocznika i kreatyniny w surowicy, obecnośćB-blokerów w moczu' gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, monitorowanie EKG. Leczenie 1) dekontaminacja - jeśli od spożycia dużej dawki leku nie upłynęła godzina, to należy rozwazyć potrzebę płukania żołądkai podanie węgla aktywowanego 2) odtrutki - stosowane w leczeniu bradykardii i hipotensji a) glukagon _ i'u. wstrzyknięcie 5 mg powtarzane w tazie potrzeby po 10-15 min, następnie ciągły wlew 1-10 mg/h b) sole wapnia * rozdz. XIII.F.7.2 (np. 10 ml 70Vo CaClr) c) insulina z glukozą-rozdz. XIII.F.7.2 d) atropina e) aminy katecholowe - jeśli ww. leki nie są skuteczne 3) metody przyŚpieszonej eliminacji _ nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowych narządów _ tozdz' XIII.B.3.S; zasadnicze znaczenie ma leczenie hipotensji, bradykardii, drgawek, hipoglikemii, hiperkaliemii (rozdz. XIII.C i inne odnośnetozdziały) Ptzy poszerzeniu QRS skuteczny może być NaHCo' l.u. (wstrzyknięcie 1_2 mmol/kg powtarzane w razie po. tuzeby). Jeśli stan chorego jest bardzo ciężki i leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, mozrla zastosować kontrapulsacjęwewnątrzaortalną (tozdz. I.Ł.3.1).

7.4. Gli kozydy naparstnicy W Polsce dostępne są digoksyna i metylodigoksyna (ATC C 01). Mechanizm działania - tozdz. I.Ł.7. Działanie toksyczne zbliżone do glikozydów naparstnicy wywierają pseudoglikozydy oleandra i cisu (rozdz. XIII. E.2.1). Kinetykai metabolizm Glikozydy naparstnicy, zwłaszcza metylodigoksyna, szybko się wchłaniają z przewodlt pokarmowego. Dostępnośćbiologiczna digoksyny wynosi 857o, digitoksyny l00vo. Metylodigoksyna i digoksyna osiągają szczytowe stężeniewe krwi po upływie kilkudziesięciu minut od przyjęciap.o. (w ostrych zatruciach niekiedy z opóźnieniem), a szczytowe działanie _ po 4-6 h. Wiąza. nie z białkami: digoksyna - 20_50vo, digitoksyna 977a. Vu: digoksyna - 5,I-I2llkg, digitoksyna - 0,5-0,8 l/ke. Digitoksynajest metabolizowana w wątrobie do digoksy-

2253

f

Zatrucia lekamii narkotykami ny. obie są wydalane przez nerki w mechanizmie wydzielania cewkowegow 60-807o. tg.5digoksyny - 30-36 h, digitoksyny - 4-8 dni. Toksyczność objawy toksyczne mogą wystąpić po dawce 2 mg digo. ksyny, poważne zatrucia po 5 mg. Dawka śmiertelna to l.0 mg. Przedawkowanie glikozydów naparstnicy w wyniku niewłaściwejfarmakoterapii (możewystąpić wskutek przeoczenia hipokaliemii) jest na ogół mniej poważ. ne, ale może być gtoźne,ponieważ dotyczy ludzi w złym stanie zdrowia. Stężenieglikozydów naparstnicy w surowicy nie możebyć jedynym wykładnikiem ciężkościzatrucia, ale należy traktować poważniejuż zwiększenie stężeniadigoksyny do 1,5_3,0 ng/ml. Ludzie młodzi,ze zdrowym sercem' są mniej podatni na toksyczne działanie glikozydów naparstnicy. OUra.Llinic."V objawy zatrucia _ rozdz.I.Ł.I. Rozpoznanie Zalecane badania: monitorowanie EKG, oznaczenie stę. żenia digoksyny (o zatruciu świadczy>2 nglml), elektro. Iitów (K' Na, Mg), glukozy, mocznika i kreatyniny w surowicy. Leczenie 1) dekontaminacja_ jeśliod potknięcia toksycznej dawki glikozydów naparstnicy (albo liści oleandra, igiet cisu lub jakiejkolwiek dawki ich naparu) nie upłynęła godzina (według niektórych 6-8 h), należy tozwazyć płukanie żołądkaz podaniem zawiesiny węgla aktywowanego 2) odtrutki - fragmenty Fab przeciwciał wiążących digoksynę (rozdz. I.Ł.1) 3) metody przyśpieszonejeliminacji - nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowychnarządów _ tozdz. XIII.B.3.3 Jeśli stężenie potasu jest obniżone,to natychmiast ttzeba tozpoczqć wlew kroplowy chlorku potasu w 5% roztwotze glukozy w tempie 0,5 mmol/min. Jeśli w ptzebiegu zatrucia doszłodo hiperkaliemii >5'5 mmoli], to trzeba ją zwa|czać_ tozdz, XII.D.3. Inne postępowanie przy przedawkowaniu glikozydów naparstnicy (leczenie zaburzeit rytmu serca i przewodzenia) _ rczdz,I.Ł.I.

7.5.Pochodne kumaryny Pochodne kumaryny (ATC B 01 AA) mają zastosowa. nie jako leki przeciwkrzepliwe (acenokumarol, warfaryna) i trucizny na gryzonie (rodentocydy- Coumafen, Klerat itp.). Mechanizm działania _ rczdz.I.R.4.

2254

Kinetykai metabolizm Wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Z białkami wiążą się w 99vo.vd - 0,14-0,17l/kg. Są metabolizowane w wątrobie i w postaci metabolitów w 997o wydalane z moczem. to,5- 40 h. Toksyczność Jednorazowe zatrucie pochodnymi kumaryny możebyć bezobjawowe, dopiero kumulujące się dawki następne, nawet niewielkie, mogą spowodowaćciężkie zatrucie. Najmniejsza dawka toksyczna wynosi 10 mgikg, średnia dawka toksyczna - 20-30 mg/kg. Obserwowano przezycia po zazyciu 1000 mg warfaryny (prawie równoważnej w działaniu z taką samą dawką acenokumarolu). 0braz klinicznyi rozpoznanie Skaza krwotoczna osoczowa- rozdz. VI.J.3.2.-. Leczenie 1) dekontaminacja _ jeśIiod chwili zatrucia uptynęta 30 h w przewlekłych chorobach wątroby. Stosunkowo małaVd (0,5 l/kg) umożliwiapozaustrojową eliminację. Leczenie 1) dekontaminacja - płukanie żotądka i podanie wielu dawek węgla aktywowanego oraz zastosowanie leku przeczyszczającego (sorbitol, siarczan lub cytrynian magnezu) 2) odtrutki a) w celu zwaIczania arytmii stosuje się B-blokery; w tazie arytmii komorowych można zastosować lidokainę lub fenytoinę, a nadkomorowych - werapamil b) zwalczanie drgawek - diazepam lub barbiturany wydają się skuteczniejsze od fenytoiny 3) metody przyśpieszonej eliminacji _ hemoperfuzja (rzadziej hemodializa) ; wskazania: a) niestabilny stan kliniczny, utrzymujące się drgawki, zagtażające życiu obniżenie ciśnienia tętniczego lub zaburzenia rytmu serca b) ostre zatrucie ze stężeniem teofiliny w surowicy >100 pg/ml c) przewlekłe zatrucie ze stężeniem teofiliny w surowicy >40 pg/ml u osoby >60. rż. d) zatrucie ze stężeniem teofiliny w surowicy >40 pg/ml u osoby 20 mg/kg. Poważne objawy zatrucia występują po spożyciu dawki >40 mg/kg. Dawka śmiertelna- 60 mg/kg. Obrazkliniczny Zaftlcie przebiega dwuetapowo: początkowo dominują objawy spowodowaneuszkodzeniem przewodu pokarmowego (wymioty, czasem krwawe, biegunka, czasem krwawa); po kilkunastu godzinach _ objawy wstrząsu i uszkodzenia wielonarzqdowego (spowolnienie, śpiqczka, drgawki, wstrząs oligowolemiczny' koagulopatia, kwasica metaboliczna).Potem może,dojść do niewydolnościnerek i uszkodzenia wątroby. Smierć może nastąpić nawet po tygodniu od spożycia trucizny. Rozpoznanie Zalecane badania: stężenie żelaza we krwi (toksyczne >450-500 pgldlr,zagrazająee życill 800 pgldl; badanie ttzeba powtarzać co najmniej dwukrotnie co 8_12 h), stężenieelektrolitów (K), mocznika i kreatyniny w surowicy, gazometria krwi tętniczej, morfologia krwi, pulsoksymetria, monitorowanie EKG. RTG jamy brzusznej możewykryć niewchłoniętesole żelazaw przewodzie pokarmowym. Leczenie 1) dekontaminacja _ jeśli nie upłynęłagodzina od potknięcia niebezpiecznej dawki ttucizny, to nalezy toz. wazyć płukanie żołądka.Nie należy podawać węgla aktywowanego. 2) odtrutki - deferoksamina. Należy ją podać i.m' |ub j.u. każdemuchoremu ze stężeniemite|aza>500 pgld' i każdemu choremu, który połknął prawdopodobnie niebezpieczną dawkę soli zelaza, a oznaczenie zelaza we krwi nie jest dostępne(tab.XIII.B.3-1). 3) metody przyśpieszonejeliminacji - nieskuteczne 4) postępowanie objawowe i podtrzymujące czynność podstawowychnarządów _ tozdz. XIII.B'3.3 Powikłania Zattucie może spowodować trwałe zwężenie przełyku i żoł4dka'

f256

10.Alkaloidy tropanowe (atropina i inne) Alkaloidy tropanowe (atropina, skopolamina, skopina, belladonina) występuj4 w roślinachpsiankowatych (np. pokrzyk wilcza jagoda, bieluń dziędzieruawa,Iulek czarny _ rozdz. XIII.C.2 i XIII.E'2.3) lub otrzymuje się je syntetycznie (siarczan atropiny ATC A 03 BA). Działają antymuskarynowo (syn. antycholinergicznie, cholinolitycznie) _ są receptorowym antagonistą acetylocholiny, silnie pobudzają oUN (tozdz. XIII'C.2). Atropina jest używana jako lek hamujący motorykę jeIitow4 i wydzielanie żołądkowe,w leczeniu bradykar. dii, parkinsonizmu, nietrzymania moczu, w premedykacji anestezjologicznejijako najważniejszaodtrutka w zaLrlciu zw iązkami fosforoorganicznymi. Kinetykai metabolizm Atropina wchłania się w różnym stopniu w przewodzie pokarmowym,wiąże się z białkamlw 18vo,Vu - 2,3 l/kg. Jest metabolizowana w wątrobie do tropiny i kwasu tropowego.Wydala się z moczem w 30_607ow postaci niezmienionej.to,s- 2-3 h. Toksyczność Dawka toksyczna atropiny: 1 mg lub mniej, śmiertelna dla dzieci 10 mg, dla dorosłych 100 mg, ale obserwowano ptzezycie nawet po 1000 mg. osoby zatrute związkami fosforoorganicznymitolerowałydawki do 8000 mg, co nie znaczy, żetakie dawki były potrzebne i bardziej skuteczne niż dawki stukrotnie mnieisze. 0 b r a zk l i n i c z n y objawy zattlcta to objawy zespołu antycholinergicznego - t:ozdz.XIILC.2. Rozpoznanie Za|ecane badania: obecnośćpochodnych tropanowych W moczu (badanie jakościowe),stężenie elektrolitów, kreatyniny i aktywnośćCK w surowicy. Leczenie JeśIiod połknięcia znacznej dawki nie upłynęła godzina, można tozważyćpłukanie iLoŁądka,jednaknie u bardzo pobudzonegozatrutego. Zasady leczenia - rozdz. XIII.C.2.

Piśmiennictw Wybrane obcojęzyczne podręczniki toksykologii FordM.D.,Delaney K.A.,Ling1.J.,Erickson T., red.:Clinicaltoxicology. Philadelphia, Saunders, 2001 RoseB.D.,red.:UpToDate. Waltham, MA,UpToDate, 2006

Wytyczne i wybrane internetowe bazy danych o zatruciach i substanciach toksycznych American Academy Association of Clinical Toxicology andEuropean of Poisons INTOX INCHEM ToXNET

2257

il Opiekapaliatywna red. Jacek Łuczak

A. Zagadnienia ogó|neopiekipa|iatywnej ......... B. Postępowanie w wybranych objawach

''''2263 '..'',,'''''''2267

C. Zasady komunikacji w opiecepaliatywnej

......,..2303

D. Aspekty duchowe opiekipaliatywnej ........

........2307

E. Przygotowanie do umierania i śmierci

..'..'.....'..' 2309

^J

I

0piekapaliatywna

Skróty ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group GKS - glikokortykosteroidy HAD - szpita|na ska|a|ękui depresji IFN - interferon lL - interleukina r-'m'_ domięśniowo lscl - inwentarz stanui cechylęku r..v'_ doży|nie MAO - monoaminooksydaza NMDA - kwasN-metyloasparaginowy NSLPZ - niesteroidowe lekiprzeciwzapalne OPH - opiekapaliatywna i hospicyjna oUN _ ośrodkowy układnerwowy PCA - analgezja przezchorego sterowana p.o, - doustnie POChP - przewlekfa obturacyjna chorobaptuc (psoralen PUVA - fotochemioterapia + promieniowan ie ultrafioletowe A) RTG - radiogram s.c. _ podskórnie TENS - przeskórna e|ektrostymu|acja nerwów TNF _ aynnikmartwicy nowotworów WHo - ŚwiatowaOrganizacja Zdrowia ZURK - zespÓ|uciskurdzeniakręgowego ZWN - zespółwyniszczenia nowotworowego ZZGG - zespólż1Ągłównejgórnej

2261

,,'".ffi

Zagadnienia ogolneopieki paliatywnej (A'1),M aigorzataPiwońska(A 3)' Jac ekŁuc za k( A .1- A3)' P iotrMier z ew ski

IwonaWesołowska(A.4)

1.Organizacja opieki pa!iatywnohospicyj nej Według rekomendacji Rady Europy Rec(2003)24opieka paliatywna oznacza opiekę ',maskującą''skutki nieuleczalnej, postępującejchoroby i ,,otulenie pt'aszczem,,(łac. paliare - okrywać, pallium _ płaszcz) chorych porzuco. nych, którym nie możejuż pomóc medycyna ukierunkowana na leczenie. Opieka paliatywna i hospicyjna (OPH) obejmuje wszechstronne działania interdyscyplinarnego zespołu, mające na celu zaspokajanie potrzeb somatycznych,psychospołecznych i duchowych chorych na przewlekłe' postępujące, zagraż,ająceżyciu choroby' poptzez wczesne ustalanie potrzeb, zapobieganie i niesienie ulgi w cierpieniu oraz wsparcie rodzin; jej celemjest poprawajakościżycia (wHo 2002). Definicja ta podkreśla znaczenie: 1) wczesnego objęcia chorego oPH, jeszcze w okresie aktywnego leczenia przedłużającegożycie(ryc. XIV.A.1.1) 2) zapobiegania cierpienin poprzez wczesne skuteczne leczenie bólu i wykrywanie stanów naglących, rrp' zaburzeń biochemicznych (hiperkalcemii, mocznicy' hipoksemii), przetzutów do ośrodkowegoukładu nerwo. wego, chorób kości(zapobieganiezłamaniom, rozpoznanie i aktywne leczenie zagtozenia uciskiem rdzenia kręgowego) 3) objęcia oPH chorych z przewlekłymi postępującymi chorobami nienowotworowymi. Zgodnie z zaleceni.ami Rady Europy OPH powinna stanowićpriorytetowq i integralną częśćopieki zdrowotnej, ujętq w strategii państwa dotyczącejochrony zdro. wia, jak również powinna być składowąwszechstronnych planów ochrony zdrowia oraz wydzielonych programów. opieka u schyłku życia (end-of-Iifecare) jest istotną częśctąoPH nad chorym bliskim śmierci(przewidy. wanej w ciągu kilku dni lub tygodni). Używanie tego terminu równoznacznie z oPH i określenia,,opiekatermi(ryc. XI.A.1-1). nalna'' jest niewłaściwe Medycyna paliatywna jest specjalizacjąmedyczną ukierunkowaną na opiekę i leczenie (objawowe)chorego

na chorobę przewlekłą,postępującą,zagtazającą zyclll, wtaz z zaspokajaniempotrzeb todziny zazycia i po Śmierci chorego. zasaPostępowanie oparte na podstawowych dach opieki paliatywnej oznacza, ze cał'ypersonel medyczny powinien znać i stosowaćw praktyce podstawowe zasady OPH. Specjalistyczna opieka paliatywna nad chorymi ze złozonymt potrzebami przez wysoko wykwalifikowany i odpowiedniowyposażony,interdyscyplinarny zespół (lekarz, pielęgniarka, psycholog,pracownik socjalny,kapelan, rehabilitant oraz wolontariusze)powinna być szeroko dostępnaw formie poradni domowej(koniecznajest całodobowadostępność|ekarza i pielęgniarki), stacjonarnej (oddziatyoPH), szpitalnego zespołuwspierającego oraz ośrodkaopieki dziennej. W Polsce istnieje -500 ośrodkówoPH' główniehospicjów domowych, -1500 łóżekna oddziałachstacjonarnych oraz 8 ośrodkówakademickich i akredytaryjnych. Z oPH korzysta rocznie -60 000 chorych, głównie na choroby nowotworowe.Szacujesię,żespośród>320 000 osób rocznie umierających w Polsce z powodu chorób przewlekłych (w tym >88 000 na nowotwory ztośliwe)-200 000 cho. rych wymaga oPH, szczególnie u schyłku życia.

podstawy 2. Etyczne podejmowania w opiece decyzji paliatywnej Respektowanie podstawowych praw ciężko i nieuleczalnie chorego pacjenta, zwłaszczau schytku zycia,wiąż'e się ściślez poszanowaniem jego autonomii i zachowaniem godności oraz przestrzeganiem prawa do uzyskania rzetelnej informacji i właściwej, odpowiedniej do zaawansowania choroby i preferencji chorego, opieki medycznej prowadzącej do zniesienia bólu, innych dolegliwości i do ulgi w cierpieniu, łącznie ze wsparciem psychospołecznym i ducho. wym, również dla osób bliskich'

2263

ffi

pa|iatywnej Zagadnienia ogó|ne opieki smrerc

rozpoznanre

ostryokreschoroby

przewlekla choroba

oKres zaorożeniażvcia t-=\-'l

okresosierocenia

opiekau schyłku życia Ryc' xlv.A.l.1.

S c h e m a t p o s t ę p o w a n i a w c h o r o b a c h p r z e w | e k ł y c h ,p o s t ę p u j q c y c hi z a g r a z a j 4 c y c hz y c i u

Chory ma prawo do wyboru, ale i do odmowy zarówno zakresu pt:zekazywanych informacji o chorobie i niepomyślnym rokowaniu, jak również leczenia, co może być ustalone z wyptzedzeniem w formie ustnej lub pisemnej. zgod,a Ło decyzja podjęta dobrowolnie Świadoma przez dostatecznie kompetentn4 osobę, posiadającą autonomię i dysponującą odpowiednimi' niezbędnymi informacjami, służącymi taczej do zaakceptowania niz działań diagnostycznych odrzucenia proponowanych i terapeutycznych. Należy starannie wywazyć korzyści i uci4żliwości postępowania przedłuzającego zycie, ale i umierante, w szczegóIności intensywnej terapii i leczenia onkologicznego, oceniając ryzyko każdej decyzjt klinicznej według zasady nieczynienia zła. Należy unikać nieskute cznego, uciążliwego leczenia, niehamujące. go postępu nieuleczalnej choroby, jak również interwencji' które choć bywają skuteczne, tojednak ptzysparzaj4 ciężko choremu dodatkowych cierpień' optymalnąjakość zycta moze zapewnić tym chorym odpowiednia oPH, o ile to możliwe w warunkach domowych, a nie przedłuż,aniezycia, ale i umierania, za wszelką cenę' zalegalizowanym OPH jest przeciwna wszelkim w kilku krajach praktykom mającym na celu zamierzone odebranie życta zatówno popTzez czy:n:nąeutanazję, jak i samobójstwo wspomagane przez lekarza (ang. physician assisted suicide), w którym lekatz na ż4danie chorego wypisuje receptę na środki zazwyczaj powodujące śmierć' W Polsce regulacje prawne w dużym stopniu gwalantują ciągłość i dostępność specjalistycznej, nieodpłat. nej OPH, dostosowanej do potrzeb chorego niezaleznte od miejsca sprawowania opieki.

ku życia' Decyzja o wdrożeniu sedacji powinna być poptzedzona wnikliwą oceną kliniczną, uwzględniającą stan biologiczny chorego, ana|izą możliwości innej terapli oraz odwracalnoŚci objawów. U chorych przytomnych konieczne jest uzyskanie świadomej zgody na tę proce. durę, co powinna poprzedzić szczeTa rozmowa' wyjaśniaj4ca cele i metody sedacji. Należy uświadomić choremu, że sedacja zabltzy świadomość,wywoła sen, spowoduje utratę kontaktu z osobami bliskimi i udziału w podejmowaniu decyzji, przygotowaniu do umierania i śmierci otaz może skrócić życie' JeśIi stan chorego nie pozwala na udzielenie świadomej zgody, na|ezy porozumieć się w tej sprawie z bliskimi chorego' informując o konsekwencjach takiego postępowania. W razie nagtej potrzeby pozbawienia chorego świadomości, w sytuacjach dra. matycznych, szybko prowadzących do zgonu, jak na przykład masywny krwotok, duszenie się, usprawiedliwione jest zastosowanie sedacji w celu natychmiastowej ulgi w cierpieniu nawet bez przyzwolenia chorego i jego bliskich. Z punktu widzenia prawnego i etycznego obowiąz(obawa przed kiem lekarza, często zaniedbywanym oskarżeniem o skrócenie choremu życia,my7enie sedacji z eutanazją, brak umiejętności stosowania sedacji), jest sytuacjach, sedacji w uzasadnionych stosowanie w dobrej intencji niesienia ulgi w cierpieniu, mimo że zgodnie z zasad4 podwójnego efektu wywołuje to dwa skutki: korzystny - uśmierzenie dolegliwości, i niekorzystny _ uśpienie uniemożliwiajqce kontaktowanie się, przyjmowanie pokarmów i płynów, a być może nawet niezamierzone skrócenie życia.

WSKAZANIA 1) łagodzenieopornych na leczenie objawów somatycznych (duszność,ból, wymioty) i neuropsychicznych (pobudzenie psychoruchowe, majaczenie, drgawki, stany lękowe [panikal) 2) u chorych umierających w wie]kim cierpieniu 3) w celu wykonania krótkotrwałych bolesnych procedur (wprowadzenie cewnika do iryły centralnej lub zew nąŁrzoponowego'niektóre zabiegi pielęgnacyjne). Sedacjęw oPH wdraza się w ostatnich dniach i godzinach życia,w okresie nasilania się już wcześniejistniejących lub nowych objawów.

paliatywnej 3. Sedacja w opiece Sedacja (łac'sedare _ uspokoić,sedatunl - uczynić sen. nym) _ stosowanie środków farmakologicznych w celu przytłumienia świadomości lub uśpieniachorego cierpiącego z powodu trudnych do opanowania objawów jest coraz częściejstosowana w oPH, zwłaszczau schyt-

2264

---J

?':::'.".::: Leki sedatywnepodajesię j.u.(najlepiejdo żyłycentralnej) lub s.c.,w ciągłym wlewie za pomocą pompy lub w powta. rzanych wstrzyknięciach (co 4 h lub w razie potrzebv). Najczęściejstosuje się benzodiazepiny,,a,wyczĄ ^idazoIam, łącznie z podawanym i juz z rcguły opioidami. Midazolam ma krótki okres półtrwania (1,5-2,5h), działauspokajająco'przeciwlękowo,nasennie, przeciwdrgaw. kowo i tozlllźniająco na mięśnie poprzecznie prążkowane. Dawki w oPH: pocz4tkowewstrzyknięcie 0,25_1 mg i.u.ls.c,,następnie wlew ciągły O,25_I (i więcej) mg/tr. Początek działaniapo upływie 1-3 min (j.u.),10_15min (s.c.),czas działania 15-30 min po zaptzestaniu wlewu. W zależnościod dawki i szybkościpodawania może prowadzić,szczegó|niew skojarzeniu z opioidami, do ośrodkowej depresji oddychania. Przy wielokrotnych wstrzyknięciach dz iałanie moiLeby Ć znacznte prz edłużone' Stosuje się również: 1) haloperydol _ dawka wstępna 1 mg j.u' Iub s.c., na. stępnie wlew ciągły 0,5_1 mg/h (typowa dawka pod. fuzymująca - 5-15 mg/d) 2) lewomepromazynę 25-250 mg/d (najczęściej 100 mgid). Do uzyskania krótkotrwałego, kilkuminutowego uśpienia stosuje się propofol w powtarzanych co kilka minut wstrzyknięciach 10-20 mg l.u.;lek ten mozna także wykorzystać do długotrwałejsedacji,podajqc go w ciągłym wlewie j.u. w dawce 1_3 mg/kg/h, w zaleznościod stanu chorego (u schyłku życia nalezy rozpoczynać O,5_I mslkslh). Aby unikn4ć działaniadrażniącegożyły,propofolwe w]ewie i.u. zalecasię podawaćrozcieńczony5-krotnie (2mglml) roz. tworem 5Voglukozy. W trudnym do opanowania majaczeniu (rozdz. XIV. B.10.1)możnazastosowaćrysperydon, atypowy lek przeciwpsychotyczny. Podczas sedacji należy monitorować jej gtębokość, tętno, ciśnienietętnicze, częstośćoddechów, drożność dróg oddechowych i saturację krwi (pulsoksymetria; Sao, powinno wynosić >90vo,w tazie potrzeby na|eily podawaćtlen).

4.Aspekty spoteczne opieki paliatywnej Wsparcie społecznei pomoc socjalna są integraln4 częś. ci4 postępowaniamedycznegow oPH. Wsparcie społeczne jest pomocą dostępną dla osoby w sytuacjach trudnych, stresowych lub krytycznych. Możliwośćottzyma. nia wsparcia i pomocy społecznejpodczas udzielania świadczeń zdrowotnych stanowi dla chorych ważne źródło zmniejszania stresu i niepokoju związanego z chorobq i jej wielorakimi konsekwencjami. Pracownik socjalny powinien wchodzićw składzespołu oPH i udzielać dodatkowegowsparcia psychologicznego choremu i jego rodzinie oraz pomagaćw tozwiązywaniu problemów socjalnych, praktycznych i finanso. wych. Rodzaje udzielanego wsparcia:

1) emocjonalne 2) informacyjne 3) instrumentalne 4) r zeczowo -materialne 5) duchowe. Pomoc i wsparcie socjalne s4 ważne ze względu na problemy wspólne dla wszystkich ciężkochorych: 1) koniecznośćodnaiezienia się w nowej, zaskakującej dla chorego sytuacji 2) brak informacji na temat sposobów radzenia sobie z now4 sytuacją żlyciową 3) znalezienie się w sytuacji społecznejizolacji i zerwania lub znaczr'ego rozluźnienia dotychczasowych więzi społecznych,powodującej ograniczenie możIiwościspołecznejkomunikacji i dostępu do znanych źtódełinformacji, co z kolei prowadzi do: a) utraty poczucia bezpieczeństwa b) ograniczenia kontroli nad własnym życlem c) znacznego zawęż,eniaprzestt zeni społecznej d) utraty dotychczasowego statusu społecznego'związanego z petnieniem ról społecznych,prestiżem społecznym, i zewnętrznych jego oznak. Wsparcie polega na dostarczeniu ,,narzędzi''niezbędnych do radzenia sobie z nową społecznie sytuacją. Rola pracownika socjalnegow szpitalu i w opiecedomowejpolega przede wszystkim na: 1) obniżaniu poziomu stresu psychicznegoi społecznego poprzez informowanie o uprawnieniach chorego, wy_ jaśnianiewątpliwości,ułatwianie dostępudo poszukiwanych informacji, pomoc w uzyskiwaniu lub popra_ wie jakości świadczeń, wsparcie rodziny, kontakt z instytucjami w sprawie chorych i z ich upoważnienia, mobilizowanie różnych instytucji do skutecznej pomocy chorym i ich bliskim, łagodzenie poczucia izolacji lub osamotnienia 2) poszerzaniu przestrzeni społecznej chorych ptzez interweniowanie w sprawach chorych, występowanie w roli rzecznika chorych, pomoc wytęczaj4cą, wspieranie rodzin 3) pomocy w ptzywracaniu kontroli nad własnym życiem chorego i łagodzeniu niepokoju przez wspólne omawianie spraw' okazywanie zrozumienia i źLyczliwości'informowanie o sposobach załatwiania spraw lub pomoc wytęczającą, zostawienie numeru telefonu, pod którym pracownik socjalnyjest dostępny w razie potrzeby. Najbardziej przydatnym nar zędziem stu ż4cym do roz poznawania potrzeb socjalnych chorego może być wy. wiad z wykorzystaniem genogramu (ryc. XIV.A.3-1ł:o). Umożliwia on: 1) rozmowę o trudnych dla chorego sprawach w sposób delikatny, nie stawia chorego w nieprzyjemnej sytuacji,,urzędowegoskładania wyjaśnień'' 2) otrzymanie graficznego, łatwegodo zinterpretowania obrazu sytuacji rodzinnej i społecznejchorego 3) wstępne rozpoznanie potrzeb 4) udzielenie wsparcia i pomocy natychmiast, jeślizaistnieje taka potrzeba 5) udzielenie wstępnych informacji na temat praw i uprawnień wynikających z aktualnej sytuacji.

2265

aiia,,:1 vłnaf!ill ałieka7s

Postępowanie W Wybranych objawach M a t g o r z a Kt ar a j n i(kB . 1B, . 2 ,B . 3 ,B ' 7 )J, a c e kŁ u c z a (kB . 4B, . 5 ,B . 6 ,B . 9 ,B . 1 1 ) ' (B.4,B.5,8.6),MaciejSopata(B.8),Elzbieta (B.8), Wojciech Leppert Tomaszewska (B.8),LidiaGorze|ińska (B.9), AnnaGtowacka (B'10), Kry s t y na de W a|den- Gatusz ko A|eksandrKot|ińskaa Lemie(B sz.1 e1k), M a c i eKj l u z i a(kB . 1 1 )

1.Bó!nowotworowy ffi orr !N! !_lA BóI jest subiektywnym, przykrym doświadczeniemczuciowym i emocjonalnym, związanym z zaistniałym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. określenie,,bóIno. wotworowy'' obejmuje wszystkie rodzaje bólu występujące w przebiegu choroby nowotworowej, z uwzględnieniem nie tylko ptzyczyn somatycznych, ale również psychologicznych,społecznychi duchowych.

ffiiijo|óGlA

I PATOGENEZA

Rodzaje i ocena bólu - rozdz. IX.A.1.1. BóI nowotworowy możebyć spowodowany: 1) bezpośrednioptzez guz naciekający tózne struktury lub jego powikłania (np. patologiczneztamanie kręgu wskutek ptzerzuttt nowotworowego) 2) przez wyniszczenie nowotworowe (częsta ptzyczyna bólu mięśniowo-powięziowego) 3) przez leczenie onkologiczne (np. pleksopatie po radioterapii, zespołybóIowepo mastektomii, neuropatie po chemioterapii). W' '% L E C Z E N I E Podstawowewarunki skutecznegoleczenia bóIu to: 1) staranne tozpoznanie rodzaju bólu (bóIów) i w zaleznościod tego wybór metody leczenia 2) ciągł'emonitorowanie efektów leczenia. Leczeniefarmakologiczne Stosuje się analgetyki - typowe leki przeciwbólowe, oraz koanalgetyki _ leki niebędące analgetykami, ale w pewnych rodzajach bóIu wykazujące własną aktyw.

nośćprzeciwbóIową lub wspomagające działanie analgetyków. W -907c przypadków możliwe jest osiągnięcie ust4pienia lub zadowalającego złagodzeniabóIu za pomocą prostych metod farmakologicznych.Zasady ich stosowania zostałyopracowanepTzezWHo i opierająsię na: 1) podawaniu leków, jeślito tylko możliwe,p'o' _ droga doustna jest najbezpieczniejsza i wygodna dla chorych. Jeżelijednak chory nie możeprzyjmować leków p.o. (z powodu nudności,wymiotów, zaburzeń połykania), to alternatywą jest droga podskórna. Niektóre analgetyki opioidowemożna też stosowaćprzezskór. nie; należyjednak pamiętać,ze l choregoumierającego, który przestaje połykać,zaleca się podawanie dotychczas stosowanychp.o. leków podskórnie, z odpo. wiednią modyfikacj4 dawki (nie jest to czas na rozpoczynanie terapii przezskórnej). 2) podawaniu leków ,'według zegatka,, (w bólu przewle. ktym) - nie w razie potrzeby,ale o stałychporach, w odstępach czasu uzaleznionych od farmakokinetyki anal. getyku, tak aby zapobiecnawrotom dolegliwości. Za-wsze jednak trzebazaopatrzyć chotego w preparat o szybkim uwalnianiu, by mógt go zastosowaćw przypadku bóIu przebijaj4cego(tzn. pojawiaj4cegosię pomimo regularnego przyjmowania analgetyku; r ozdz. XIV. B. 11.1). 3) znajomościi umiejętnym stosowaniu drabiny analgetycznej WHo (ryc.XIV.B.1.1). ZaIeca się, aby w przy. padku bólu o małym natężeniu rozpoczynać leczenie od leków z I stopnia' a w tazie ich niedostatecznej skutecznościptzejśćna II, a potem III stopień drabiny analgetycznej. l. Analgetyki I stopnia Na I stopniu drabiny znajdują się paracetamol i nie(NSLPZ), razem steroidowe leki przeciwzapalne z niezbędnymi lekami wspomagającymi (np. leczącymi objawy niepożądaneczy inne dolegliwości). Paracetamol (rozdz. VII.F) jest nieopioidowym analgetykiem o działaniu ośrodkowym,które rozpoczyna się

2267

r

Postępowanie w wybranych objawach T a b e l a X l V . B . 1 - 1 .L e k i l l s t o p n i a d r a b i n y a n a l g e t y c z n e j W H O ( s ł a b eo p i o i d y )

bó|trwa|ubnarasta slabeopioidy (tramadol, kodeina,dihydrokodeina) +leki nieopioidowe +|ekiwspomagajqce

lekinieopioidowe (paracetamol, niesteroidowe lekiprzeciwzapalne) +|ekiwspomagajqce

Do rozważenia na każdym stopniudrabiny: - koanalgetyki - blokady,neurolizyi innemetodyanestezjologiczne - metodyoperacyjne - metodyonkologione(radioterapia, radioizotopy) _ neuromodu|acja, masaż, akupunktura, akupresura, autohipnoza i In.

R y C . x l v . B . 1 - 1 ' D r a b i n a a n a | g e t y c z n aW H o w p o t q c z e n i u z i n n y m i m e t o d a m i | e c z e n i a b ó | u z a | e ż n y m io d j e g o m e c h a n i z m Ó w

szybko (15-30 min) i trwa krótko (do 4_6 h). Wchłania się z jelita cienkiego i nie powoduje uszkodzenia błony śluzowej żołądka. Empirycznie ustalona bezpieczna dawka dobowau osobydorosłejto 4g,a3 gu osób wpo. deszłym wieku. Ryzyko hepatotoksyczności(rozdz. III. J.6) jest zwiększone u cholych wyniszczonych i nieprzyjmujących posiłków otaz u alkoholików. NSLPZ (rozdz. VII'F) są lekami pierwszego wyboru w bólu kostnym, mięśniowo-powięziowym otaz zapa|nym. Szczegó]nie w tych sytuacjach zaleca się stosowanie tych leków, nawet jeśli chory otrzymuje silny opioid. W innych zespotach bólowych także się rozważ'atączenie NSLPZ z opioidami zewzględ17na synergizm działania przeciwbóIowego. 2. Analgetyki II stopnia Na II stopniu drabiny znajdują się słabe opioidy, takie jak kodeina, dihydrokodeina i tramadol (tab.XIV.B.1-l), oraz leki nieopioidowe i wspomagające. Kodeina wykazuje działanie przeciwbóIowepo przemianie w morfinę w wątrobie. Wywołuje bardzo często zapatcie' Leczenie tozpoczyna się od 20 mg co 4 h p.o. i w razie potrzeby zwiększa dawkę o 30_507o co 24 h. Stosowanie dawek >60 mg co 4 h nie powoduje znaczniejszego zmniejszenia bólu, natomiast nasila objawy niepożądane.W tej sytuacji odstawia się kodeinę i stosuje silny opioid. jest półsyntetycznym analogiem Dihydrokodeina kodeiny, dostępnym w formie preparatu doustnego o zmodyfikowanym uwalnianiu. W leczeniu przewlekłym stosuje się dawki od 60 mg co lzh, w razie pottzeby stopniowo zwiększane do 120 mg co 12 h.

Lek

Dawkowanie

Drogi podawania

kodeina

20-60 mg co 4 h

p.o.

(pl..paLt aif'yOrotoaeina oo_rzóm9corz tl o zmodyfikowanym uwalnianiu)

p.o.

tramadol preparaty o szybkimuwalnianiu

25-100 mg co 4-6 h

p.o.,p.r, s.c.

preparaty o przedłużonym uwalnianiu

100-300mg co 12 h

p.o.

Tramadol jest nie tylko słabym opioidem, a\e takze ma nieopioidowe działanie analgetyczne poprzez wpływ na przewodnictwo serotoninergicz ne. Rzadziej powoduje zapatcie niż kodeina, ale możewywołać zespół serotoninergiczny i obniżać próg drgawkowy, szczególnie przy Tównoczesnym podawaniu leków zwiększających stężenie serotoniny w synapsach (nie wolno go stosować razerrr z inhibitorami MAo, a z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi i inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny oraz I chorych na padaczkę na\eily zachować szczególną ostrożność).Rozpoczyna się od dawki 50 mg co 6 h p.o. (u osób starszych nawet 25 rng co 6 h) w postaci szybko uwalnianej i w razie potrzeby stopniowo zwiększa dawkę o 30-50va co 24 h. Za maksyma]ną skuteczną dawkę przeciwbólową ptzy tolerowanych objawach ubocznych przyjmuje się 600 mg/d. Przed włączeniem silnego opioidu tramadol nateiry odstawić. Tramadol można podawać s.c. co 4_6 h. Przy zmiarlie drogi doustnej na podskóTnązazwyczaj dawka podskórna wynosi 70Vodawki doustnej. 3. Analgetyki III stopnia Na III stopniu drabiny analgetycznej znajdują się silne opioidy, takie jak morfina, fentanyl, buprenorfina i metadon (tab.XIV.B.1-2),stosowane (jeślisą do tego wska. zania) z analgetykami nieopioidowymi oraz lekami wspomagającymi. Morfina jest silnym agonistą receptorów opioidowych. Dzięki swojejhydrofilnościdziała nie tylko ośrodkowo, ale i obwodowo. Mechanizm działania w mózgu poprzez receptory w śródmózgowiu i rdzeniu przedłużonym polega na aktywacji ośrodkowegoukładu kontroli bólu, co prowadzi do wstecznego hamowania przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym. Receptory opioidowe znajdują się także w rogach tylnych rdzenia kręgowego, zarówno w zakończeniach przedsynaptycznych, jak i pozasynaptycznych. Mechanizm rdzeniowy działania opioidów polega na złożonymmodulowaniu uwalniania przedsynaptycznego różnych neuroprzeka źn1ków.D ziałanie obwodowe morfiny ujawnia się natomiast przede wszystkim w obecnościzapalenia. W tkankach obwodowych zmienionych zapalnie dochodzi do uwrażliwienia dotychczas nieczynnych receptorów bólowych czuciowych unerwionych przezbezmielinowe włókna C, przez

2268

d

apie-kapaliatyvrna ml Tabela XlV.B.1-2.Leki lll stopnia drabiny analgetycznej WHO (silne opioidy)

Leki drogapodawania

Dawkowanie

morfina preparaty p.o.o szybkim uwalnianiu

początkowo 2,5_10mg co 4 h, następnie miareczkowanie dawki(p.tekst)

preparaty s.c o szybkim uwalnianiu

przyzmianiedrogiZ doustnejna podskórnqzazwyczaj dawkidoboweji podawanie 3.krotneZmniejszenie w dawkachpodzie|onych co 4 h |ubwe wlewieciqgłym

preparaty p'o'o przed|użonym uwalnianiu

po wcześniejszym optymalnej dawkidoustnejpreparatu dawkadobieranaindywiduaInie, ustaIeniu o szybkim u w a I n i a n iaul,b or o z p o c z y n a joqdc1 0 m g c o 1 2 h

przezskórne preparaty fentany|,

po wcześniejszym morfiny dawkadobieranaindywiduaInie, usta|eniu optymaInej dawkidoustnejpreparatu o szybkim u w a l n i a n i(up l a s t r2y5 , 5 0 ,7 5 , 10 0 p g / h ,z m i e n i a nceo 7 2 h )

buprenorfina tabletki s./.

od0,2mgco8h

pIastry przezskórne

(plastry35, 52,5,10 pglhzmienianeco 72 h) dawkadobieranaindywidualnie

p.o. metadon

indywiduaIne dawkowaniepoczątkowe

co włókna te włączająsię do przewodnictwa bólu. Wtedy tez znajdujące się na nich receptory opioidowe stają się potencjalnym miejscem działania opioidów, zarówno endogennych,jak i egzogennych. Pobudzenie tych receptorów prowadzi nie tylko do hamowania przewodzenia bóIu, ale także do zmniejszania uwalniania substancji P i innych neuroprzekaźników z zakończeń włókien C. oznacza to' że opioidy majątakze dziatanie przeciwzapalne i hamują rozwój zapalenia neurogennego. Morfina stosowana ogólnoustrojowo działa przede wszystkim w rrrózgll i tkankach obwodowych,natomiast podana z ew n4Łt zoponowo lub podpajęczynówkowo aktywuj e swoje receptory w rdzeniu kręgowym. Morfinę stosuje się także miejscowo,bezpośredniodo tkanki zmienionej zapalnie, co daje lepszy efekt przeciwbólowy bez ośrodkowych objawów niepożądanych. Morfina podawana ogóInoustrojowojest metabolizo. wana w w4trobie, a jej metabolity są wydalane przez nerki. W niewydolnościnerek dochodzi do kumulacji jej aktywnych metabolitów, dlatego lepiej unikać wtedy jej Stosowania,albo zamienić na inny opioid (np. metadon). Jeślijest to niemożIiwe,nalezy zmniejszyć dawkę morfiny albo zwiększyć odstępy między kolejnymi dawkami. Po podaniup.o. preparatu morfiny o szybkim uwalnianiu efekt przeciwbólowy występuje po 30 minutach i trwa -4 h. Szybko działającepreparaty morfiny wykorzystuje się na etapie ustalania dawki przewlekłej (miareczkowania) otaz do leczenia bólu przebijającego' pojawiającego się, gdy chory otrzymuje silny opioid w postaci preparatu o przedłużonymuwalnianiu (morfinę lub fentanyl). Miareczkowanie opioidu zuzyciem preparatów o szybkim uwalnianiu substancji czynnej uznaje się za najbezpieczniejszą metodę określaniaoptymalnej dawki' Jeśli leczenie morfiną r:ozpoczynasię po próbie leczenia słabymi opioidami, to zazwyczaj początkowo stosuje się dawki 5_10 mg co 4 h p.o. otaz dawki ratujące (tzn. do. datkowe dawki leku w celu uśmierzenia bóIu przebijają. cego) w razie potrzeby (Wzy dawce regularnej 5 mg co 4 h dawka ratująca wynosi 2,5_5 mg; aprzy 10 mg co 4 h _ 5_10 mg). Czasamitozpoczyna się dawkowanie morfiny nawet od 2,5 mg co 4 h p,o,, na przykŁad u chorych

w podeszłymwieku, wyniszczonych albo gdy nie stosowano przedtem słabych opioidów (np.W leczeniu duszności_ tab. XIV.B.2-2).W tazie niewystarczającejskutecznościdawki zwiększa się o 30_50vo,nawet co 24 h. 2/3 chorych nie wymaga większych dawek niż 30 mg co 4 h. Niemniej jednak w miareczkowaniu nie ma z góty określonejdawki maksymalnej. Zaprzestaje się zwięk. szania dawek wtedy, gdy udaje się osiągnąć zadowalające złagodzenie bólu albo gdy się pojawiają trudne do opanowania objawy niepożądane.W tym drugim przypadku na|ezy rozważyć zmianę leczenia (odstawienie morfiny i zastosowanie innego opioidu albo zmniejszenie dawki morfiny i dodanie innych leków, zastosowanie metod niefarmakologicznych itp.). Dochodzenie do dawki regularnej trwa zazwyczaj kilka dni. Po uzyskaniu dobrego efektu przeciwbóIowegomożna zastosować równoważną dawkę opioidu w postaci preparatu morfiny o kontrolowanym uwalnianiu hazwyczaj do stosowania co IZh, u niektórych chorych co 8 h) lub fentanylu w postaci przezskórnej. Dawka ratująca preparatu o szybkim uwalnianiu w bólu przebljającymrównież wymaga indywidualnego miareczkowania' ale najczęściejStanowi l11,2-tl6 ustalonej dawki dobowej morfiny lub innego silnego opioidu (fentanylu) w przeliczeniu na morfinę. Im większa jest dawka stosowana regularnie, tym mniejszy jej odsetek stanowi dawka ratujqca' Za-wsze należy rozwazyć ptzyczyny bólu przebijającego i możliwościZastosowania innych metod postępowania (stabiIizacja złamania patologicznego, blokada, koanalgetyki itp.). w okresie stabilnym przy dobrej kontroli bólu nalezy tozważyćpróbę zmniejszenia dawki regularnie stosowanegoopioidu. W razie koniecznościprzejŚcia z podawania morfiny p.o. na s.c. dawkę dobową zmniejsza się zazwyczaj 2-3krotnie i stosuje we wlewie ciągłym albo w dawkach po. dzielonych co 4 h. Drogę dożylnąwykorzystuje się rzadko, np.: 1) w celu szybkiego miareczkowania z uzyciem pompy (analgezja sterowana przez chorego lang. patient-controlled analgesia - PCAI) 2) gdy podawanie s.c.jest niemożliwe(np. z powodu rozległych zmian skórnych); w przypadku zmiany daw.

2269

lIlf

Postępowanie w wybranych objawach kowania z p.o. na i.u. nalezy S.krotnie zmniejszoną dawkę dobową morfiny podawać we wlewie ciągłym za pomocą pompy (zawszenajpierw zastosowaćtestową dawkę 1-1,5 mg i.u.).Ze względu na farmakokinetykę morfiny po podaniu l.u. (szybkie, ale krótkie działanie 1-1,5 h) nie jest wskazane ani bezpieczne stosowanie powtarzanych iniekcji l.u. 3) w sytuacjach nagtych, kiedy trzeba szybko opanować bó| (rozdz, XIV.B. 11.1). Morfinę stosuje się obwodowow bólu o podłożuzapalnym. Jednorazowewsttzyknięcie 5 mg do stawu kolano. wego pod koniec operacji artroskopowej łagodzi ból przez kilka dni. Morfina stosowana 7-3 razy dziennie w postaci że|u0,1vo(czasem 0'37o)skutecznie zrnniejsza ból towarzyszący od|ezynom, owrzodzeniom podudzi lub nowotworowym, owrzodzeniom odbytu, zapaleniu pochwy spowodowanemu przetokami czy też zapaleniom jamy ustnej po chemioterapii. Niekiedy stosuje się także płukanie roztworem morfiny pęcherza moczowego w bólu kurczowym wywołanym przez naciekaj4cy gllz. Fentanyl to lipofilny, silny agonista receptora opioidowegop, 100_150razy silniejszy od morfiny. Duża lipofilnośćpowoduje, ż,ełatwo i dośćszybko ptzen1ka przez barierę krew-mózg, dlatego działa ośrodkowosilniej niż morfina. Nie wykazuje za to istotnego działania obwodowego. Podawany zewnątrzoponowolub podpajęczynów. kowo w mniejszym stopniu niż morfina dociera do receptorów w rogach tylnych rdzenia kręgowego, ponieważ ulega rozpuszczeniu w tkance tłuszczowejprzestrzeni zewnątrzoponowej oraz w substancji białej rdzenia kręgowego. Ponadto przedostaje się bezpośredniodo zewnątrzoponowych naczyń żylnych (sploty Batsona) i w ten sposób dociera do krążenia dużego.Dzięki lipofilnościfentanylu moż]iwebyło stworzenie najczęściej stosowanej w opiece ambulatoryjnej postaci przezskórnej _ plastrów zmienianych co 72 h. Fentanyl przezskórnie stosujesię wtedy, gdy słabeopioidy są nieskuteczrle,azapotrzebowanie na silne opioidy jest już określone.Jest szczegóInie wskazany, gdy podawanie lekówp.o. jest niemożliwe lub utrudnione. Nie powinien być stosowany w sytuacjach wymagających szybkiej modyfikacji dawek leku (np. w bólu pooperacyjnym). Dawkę fentanylu najlepiej określić,stosując preparat morfiny o szybkim uwalnianiu i posługuj4csię tabelą równoważnościdawek dobowych tych 2 opioidów. Ptzeliczanie dawek doustnej morfiny na przezskórny fentanyl jest przedmiotem wielu kontrowersji (tab. XIV.B.1-3). Wynikają one między innymi z różnic farmakokinetycznych, odmiennego profilu działania ośrodkowegoi obwodowegooraz indywidualnej wrażliwościpacjenta na dany opioid. Ptzez pierwsze 12 h po naklejeniu plastra z fentanylem na skórę trzeba kontynuować podawanie morfiny. Po tym czasie chory powinien mieć zapewnionąmożliwość stosowania dawek ratujących morfiny o szybkim uwalnianiu, ponieważ far. makokinetyka fentanylu podawanego przezskórnie jest bardzo indywidualna. Liczba dawek ratujących morfiny przyjętych w 3. dobie pierwszego plastra może pomóc w podjęciu decyzjt, czy zw:rększyćdawkę fentanylu. Fentanyl tzadziej powoduje zapatcie niż morfina, ale z powodu łatwiejszego przenikania przez batietę krew-

2270

T a b e | a X | V . B . 1 - 3 .S p o s ó b o b | i c z a n i a d a w k i f e n t a n y | u na podstawie dawki morfiny podawanej doustniea

Morfinap.o.(mg/d)

(ug/h)b Fentany| przezskórny

60-134

25

135-224

50

225-314

75

315-404

loo

a wg zaleceńproducenta fentany|u

-mózgjest bardziej niebezpiecznyu chorych z dusznością i zagtozonych niewydolności4 ośrodka oddechowego. Ttzebapamiętać, żew skórze i tkance podskórnej po odklejeniu plastra pozostajerezerwuar leku wchłaniaj4cego się jeszcze przez co najmniej kilkanaście godzin' a nawet dłużej.U chorych gotączkującychotaz w innych sytuacjach prowadzącychdo rozszetzenia naczyń krwionośnychskóry (termofor, ciepły okład) może dojśćdo ryzykaptzyśpieszenia absorpcji leku z plastra. Buprenorfina to lipofilny, -60 razy silniejszy od morfiny, częściowy agonista receptora opioidowego p i antagonista receptora r. Przy stosowaniu tabletek podjęzykowych dawkowanie rozpoczyna się od 0,2 mg co 8 h s.l. i w razie potrzeby zwiększa się o 3O-5O7onawet co 24h, do dawki 0,4 mg co 6-8 h. Ograniczenie dawkowania wynika przede wszystkim z formy podjęzykowej.Warunkiem dobrego wchłaniania leku jest prawidłowe nawi]żenie błony śluzowejjamy ustnej. Dostępny jest także plepalat przezskórny w postaci plastrów zmienianych co 72h. Jako zabezpieczenie na wypadek bóIu przebijającego przy stosowaniu formy przezskórnej najczęściejwykorzystuje się tabletki podjęzykowe buprenorfiny (u6_Il70 dawki dobowej).Buprenorfinę uważa się za lek bezpieczny w niewydolnościnerek. Mimo żejest częściowymagonistą receptora p' w dawkach stosowanych w praktyce klinicznej nie wykazuje efektu pułapowego w zakresie działania przeciwbólowego. Nie obserwuje się depresji oddechowejprzy prawidłowym stosowaniu buprenorfiny, ale może ona wystąpić po jej przedawkowaniu. W takim przypadku zaleca się podanie doksapramu we wlewie j.u. (lek nieswoiściepobudzający oddychanie) oraz ciągly wlew j.u. naloksonu w dużych dawkach (wstrzyknięcie 2 mg w ciągu 90 s, następnie 4 mglh) ze względu na długotrwałe działanie i silniejsze niż nalokson powinowactwo buprenorfiny do receptorów opioidowych. Metadon to syntetyczny silny opioid o złożonymmechanizmie działania. Jest agonistą receptora p, prawdopo. dobnie agonistą receptora 6, inhibitorem receptora kwasu N-metyloasparaginowego (NMDA) i presynaptycznym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny. Sugeruje się, że metadon moż,ebyć najskuteczniejszym opioidem w leczeniu bólu neuropatycznego. Wydalany głównie przez przewód pokarmowy, możebyć stosowany w niewydolnościnerek. Uważanyjest także zaopioid z wyboru w rotacji (zamianie aktualnie stosowanego opioidu na alternatywny) z morfiną, w sytuacjach gdy powoduje ona nietolerowane objawy niepożądanelub w przypadkach rozwoju to.

palratyuunu Opiera ![! Ierancji na morfinę. Ze wzg|ędum.in. na długi okres pót. trwania leczenie metadonem powinien prowadzić specjali. sta medycyny paliatywnej i leczenia bólu. objawy niepożądane opioidów: 1) senność Sennośćw ciągu dnia zwykle występuje na początku leczenia opioidami lub po znaczącym zwiększeniu dawki i ustępuje zazwyczaj po kilku dniach. Należy choregouprzedzićo możliwościjej wystąpienia.U osób starszych trzeba niekiedy zmniejszyć dawkę opioidu, a następnie ponownie zwiększaćjąpowoli, co 3-4 dni, aż do osiągnięcia dobrej kontroli bólu. Niekiedy może wystąpić tzw. sennośćprzy braku aktywności, w której chorych mozna łatwo dobudzić i nawi4zać logiczny kontakt. To zjawisko należy odróżnić od przetrwałej senności,która najczęściejjest związana z zabutzeniami metabolicznymi lub organicznymi albo z przedawkowaniem leków. U chorych z niewydolnością nerek sennośćmoż,ebyć wywołana kumulacją metabolitu M6G (G-glukuronianumorfiny) o dłuższymniż morfina okresie półtrwania. Ptzy utrzymującej się sennościzavłsze trzeba się zastanowić nad możliwością przedawkowania opioidu. Jeśli kontrola bólu jest zadowalająca, a sennośćsię utrzymuje , nalezy zmniejszyć dawkę opioidu. Jeśli chory przyjmuje równocześnie leki psychotropowe,to należyje - jeślito możliwe - odstawić, zrnniejszyć ich dawkę albo zamienić na inny lek. Leki psychostymulujące (metylfenidat) mogą zmniejszyć sennośćutrzymuj4c4 się pomimo zmniej. szania dawki lub zmiany opioidu na inny i poprawić koncentracjęw ciqgu dnia. 2) nudnościi wymioty NudnoŚci występują prawie u 507o chotych przyjmujących opioidy i w większościprzypadków ustępują podczas kontynuacji leczenia. Najczęstszym mechani zmem jest stymulacja chemoreceptorowej strefy wyzwalającej, nieco rzadziej zwolnienie opróżniania żo. łądka. Czasem nudności i wymioty występują w następstwie zaparcia lub jako wytaz zaburzeń czynności aparatu przedsionkowego. Metoklopramid jest najczęściejstosowanym lekiem w zapobieganiu i leczeniu nudnościi wymiotów wywołanych przez opioidy, ponieważ działazarówno prokinetycznie na przewód pokarmowy, jak i hamująco na receptory dopaminergiczne w chemoreceptorowej strefie wyzwalaj4cej. Inne często stosowaneleki, których działaniewiąże się już ty|ko z mechanizmem ośrodkowym,to haloperydol (od 1-3 mg na noc do 1-3 mg 2 x dz.) i lewomepromazyna (3_6,25 mg/d).Profilaktyczne stosowanie leków przeciwwymiotnych przy tozpoczynaniu leczenia morfiną jest szczegóInie zalecane u chorych, któtzy wcześniej zgJaszali nudnoŚci lub wymioty podczas przyjmowania słabych opioidów, u których obecnie występuj4 nudnościlub wymioty, Iub którzy maj4 obawy przed stosowaniem opioidów, Zaleca się odstawienie leku przeciwwymiotnego stosowanego profilaktycznie po tygodniu utrzymywania stabilnej dawki opioidu. 3) zaparcie Jest najczęstszym objawem niepożądanym leczenia opioidami, szczegó|nie morfiną i kodeiną. Morfina

hamuj e perystaltykę przewodu pokarmoweg o poptzez wzrost napięcia zwieraczy (zastawki krętniczo-kątniczej i odbytu), zwiększenie segmentacjijelit, zaburzenia odruchu defekacji oraz nasilenie wchłaniania wody i elektrolitów z jellta cienkiego i grubego. Coraz rzadsze wypróżniania i zaleganie twardego stolca prowadzą do zaparcia. Chorzy zwykle wymagajq re. gularnego, zapobiegawczego stosowania środków pr zeczyszczających(chyba,że istnieją przeciwwskazania, np. biegunka tłuszczowa). Choremu trzeba wytłl:lmaczyćznaczenie profilaktyki i leczenia zapatcia podczas stosowania opioidów. W zależnościod stanu cholego należyustalió z nim odpowiedniądietę, zwrócić uwagę na ilośćprzyjmowanych płynów, zalecić' o ile istnieje taka możliwość, bardziej aktywny ttyb zycia (chociażbywstawanie z łóżka i spędzanie częścidnia na siedząco w fotelu).Przy podejrzeniu zatkaniajelit kałem, atakze w razie biegunki i nietrzymania stolca (tzw. fałszywa biegunka przy zaczopowaniu katem) naIeży wykonać badanie palcem przez odbytnicę. Przy zaczopowaniu kałem najpierw na|ezy odblokować odbytnicę. Może tobyć szczególnie trudne w przypadku twardego kału' dlatego zaleca się zastosowanie lewatywy ze środkami rozmiękczającymi (np. z olejem jadalnym lub roztworem dokusanu sodowego),a następnie z pobldzającymi perystaltykę fosforanami. Można też zastosować czopki ptzeczyszczające,czy wreszcie wydobyć kał ręcznie. Profilaktycznie stosuje się najczęściejleki stymuĘące perystaltykę jelita grubego (np. sennozydy) w połączeniu ze środkami zmiękczającymi stolec (np. dokusan sodowy). Dawki na|ezy dostosować do reakcji chorego. Środków stymulującychperystaltykęjelita grubego nie stosujesię, gdy chory zgJasza bóle kolkowe. W takich przypadkach należy je zamienić na środki osmotyczne (np. Iaktulozę lub makrogole). Niekiedy przy braku skutecznościuprzedniego postępowania, próbuje się łqczenia środków osmotycznych ze stymulującymi jelito grube. Mimo stosowania tych zasad -Ll3 chorych przyjmujących opioidy będzie wymagała okresowo stosowania czopków lub wykonywania lewatywy. 4) inne - rzadkie i sporadyczne Depresja oddechowa, świąd,poty, zatrzyrnanie moczu' suchośćw jamie ustnej, anafilaksja i zaburzenia równowagi. Rzadko występująca neurotoksycznośćopisywana jest głównie u chorych długotrwale przyjmujących dużedawki opioidów. obejmuje zarówno nasilenie objawów depresyjnego dział'ania opioidów na układ nelwowy (senność, z ablt zenia funkcj i p oznawczy ch), jak i wpływ pobudzający (halucynacje, splątanie ze zwiększoną aktywnością,drgawki miokloniczne' napady drgawkowe, hiperalgezja). Leczenie polega na zamianie na inny opioid, próbach zwiększenia wydalania nerkowego przez nawodnienie, na rezygnacji ze stosowanych leków potencjalnie neurotoksycznych lub nasilających splątanie (benzodiazepiny, trójpierścieniowe Ieki przeciwdepresyjne) oraz na leczeniu objawowym. Przedawkowanie opioidów. Przy stosowaniu zasady miareczkowania opioidu przedawkowanie zdarza się niezwykle rzadko, ale niepokój powinny budzić:

2271

!f

Postępowanie w wybranych objawach 1) zwolnienie oddechów 2 h po nebulizacji lub do ustąpienia efektu działania leków znieczulających 2. Leczenie kaszlu produktywnego Leczenie polega na ułatwieniu usuwania wydzieliny z dróg oddechowych. 1) nawilżanie wdychanego powietrza (nawilżacz pokojo. wy, inhalacje 0,9Voroztworu NaCl)

2280

2) zabiegi rehabilitacyjne ułatwiające usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych(rozdz. II.P) 3) odsysanie wydzieliny przez cewnik (u chorych zaintubowanych) |ub ptzez bronchofiberoskop (zwłaszcza jeślizalegającawydzielina prowadzi do niedodmy) 4) Ieki tozrzedzające wydzielinę oskrzelową (mukolityki - acetylocysteina, ambroksol, bromheksyna, karbocysteina) Iub zwiększającewydzielanie płynu w drogach oddechowych (chlorek amonu, gwajafenezyna) 5) leki zmniejszające produkcję wydzieliny w drogach oddechowych(np. hioscyna 20-40 mgld s.c.) stosowane razem z lekami przeciwkaszlowymi u chorych, ktfuzy są zbyt słabi, aby skutecznie odkrztuszać.

4. Czkawka ł'ac'singultus ang. hiccup, hiccough

ElorFrNrcJA Czkawka to przymusowy, synchroniczny skurcz mięśni i przepony wywołany nagłym wdemiędzyżebrowych chem, z następczym zamknięciem głośni z charaktery. stycznym dźwiękiem'

E r r r o L o G r A I P A T o GE N E Z A Czkawkę uwaza się za ptzetrwały, prymitywny odruch, zabezpieczający drogi oddechowe przed aspiracją treści z ptzełyku. Czkawkę wyzwala stymulacja zakoń'czeń nerwu błędnego,przeponowego i aferentnych włó. kien współczulnych unerwiających narządy klatki piersiowej, jamę brzuszną, ucho, nos i gardło oraz pobudzenie ośrodkaczkawki w ośrodkowymukładzie nerwowym (OUN) w zaburzeniach psychicznych i metabolicznych. Ramię eferentne odruchu stanowią nerwy plzeponowe. Czkawka występuje zwykle na szczycie wydechu, ale może się pojawić w każdej fazie oddychania. Częstotliwośćczkawki możewynosić 2-60/min. Przewlekła (>48 h) cżkawka powoduje znaczr'e zmęczenie, dyskomfort, utratę masy ciała (utrudnia przyjmowanie pokarmów), bezsennośći depresję; negatywnie wpływa na rodzinę chorego. Najczęstsze przy czyny przewlekłej czkawki: 1) choroby OUN - naczyniowe, zapalne, nowotwory, stwardnienie rozsiane, wodogtowiei in. 2) zaburzenia metaboliczne - cukrzyca, mocznica, hiponatremia, hipokalcemia, hipokapnia 3) toksyny i leki - alkohol, nikotyna, barbiturany, benzodiazepiny, etopozyd, deksametazon 4) choroby narządów szyi i klatki piersiowej - nowotwory szyi, powiększenie węzłów chłonnych, rak ptuca, zapalenie pfuc i opłucnej,zawałserca, rak przełyku, guzy śródpiersia, przepuklina przeponowa' refluks przełykowy 5) choroby narządówjamy brzusznej - rak żołądka,choroba wrzodowa, rozdęcie żołądka(jedna z najczęst-

paliatywna opieka @ szych przyczyn!), krwawienie z przewodu pokarmowego, rak trzustki, zapalenie trzustki, powiększenie wątroby lub śledziony,wodobrzusze, kamica źLółciowa, jelit, zapalenie otrzewnej niedrożność 6) czkawka psychogenna.

ErrczENrE Należy próbować usunąć ptzyczynę czkawki, np, |eczyć rozdęcie ż,ołądkai refluks żołądkowo-przetykowy,odstawić leki mogące wywołać czkawkę. W przypadku guzów mózgu mogą być skuteczne leki przeciwpadaczkowe. Leki pierwszego wyboru: 1) metoklopramid 10 mg i.u.,40 mgld p.o. 2) haloperydol 2 mg s.c.,5-10 mgld p.o. 3) chlorpromazyna 25_50 mg i.u, w ciągu 30_60 min, następnie 25-50 mg 3_4 x dz. p.o. w celu zapobiegania nawrotom. Lekiem drugiego wyboru jest baklofen 5-10 mg 2 x dz. (maks.40 mg/d). W przypadku czkawki opornej na leczenie moż,nazastosować midazolam w ci4głym wlewie s.c. 0,25_I mgih lub rozważyćjednostronną blokadę nerwu przeponowego.

i wymioty 5. Nudności Definicje oraz etiologia i patogenezanudnościi wymiotów - rozdz.III.A.3. Nudności i wymioty po chemioterapii i radioterapii rozdz.X.E.5. Nudności i wymioty naleźLą do częstych dokuczliwych objawów u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworo. wą, mocznicą lub niewydolnościąwątroby. Najczęstsze przyczyny nudności i wymiotów w zaawansowanej chorobie nowotworow ej, oprócz chemioterapii i radioterapii: 1) podrażnienie gardta i przetyku przez grzybicę lub wydzielinę z oskrzeli bądźspływającąptzeznozdtza tylne 2) zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, np. jelit lub zaleganie pokarmu w żołądku,niedrożność dróg żółciowych 3) objawy niepożądane leków, w tym opioidów 4) zabutzenia metaboliczne - hiperkalcemia, mocznica i in. 5) gazy mózgu 6) zespół żyłygłównej górnej 7) zespołyparanowotworowe 8) zakażlenia 9) hipotonia ortostatyczna 10) ból 11) czynniki psychosomatyczne: lęk, przykre zapachy (np. z kolostomii lub ran odleżynowych), widok je. dzenia.

EnozPozNANrE W ocenie nudnościi wymiotów należy: 1) odróżnić wymioty od regurgitacji (cofania pokarmu z ż,ołądkado przełyku) i odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych (chorzy i ich bliscy często mylq te objawy) 2) ustalić objętośćwymiotów i obejrzeć ich zawartość 3) oddzielnie ocenić nudnościi wymioty - natężenie(np. w skali 4-stopniowej:0 - nie ma objawu, 1 - objaw słaby,2 - umiarkowany, 3 _ silny), związek z jedzeniem i ruchem oraz porą dnia 4) ustalić przyczynę, w tym a) ocenić inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak utrata łaknienia, suchośći ból w jamie ustnej, ból brzucha, zaparcie stolca b) sprawdzić leki przyjmowane przez chorego i ustaIić, czy mogą wywoływać nudnościi wymioty c) dokładnie zbadać jamę ustną, gardło i brzuch oraz wykonać badanie per rectun d) wykluczyć przetzaty nowotworowe do mózgu e) oznaczyć,w surowicy stężeniamocznika' kreatyni ny, wapnia, albuminy f) wykonać inne badania w zależności od podejrzenia kliniczneso.

ELgt z-rru!! Za|ecanepostępowanieobejmuje: 1) leczenie przyczynowe,jeśIijest możIiwe 2) |eczenie objawowe _ najczęściejstosowane w opiece paliatywno-hospicyjnej. Leczenieobjawowe ogólne zasady leczenia: 1) wyjaśnienteptzyczyn nudnościi wymiotów choremu ijego bliskim 2) indywidualizacja leczenia 3) uzgodnienie terapii z chorym i jego opiekunami oraz dokładne poinstruowanie co do dawek i sposobu stosowania leków (np. przygotowanie zestawu leków do podawania s.c.) 4) dokładne monitorowanie terapii. Stosuje się metody niefarmakologiczne i farmakologiczne. 1. Postępowanie niefarmakologiczne Niekiedy wystarcza, ale zwykle wspomaga farmakoterapię' Zalecane metody: 1) zapobieganie występowaniu przykrego zapachu spowodowanego kolostomią, guzami grzybiastymi lub owrzodzeniami odleżynowymi 2) zapewnienie przyjemnegootoczenia,z dala od widoku i zapachujedzenia 3) unikanie potraw wywołujących nudnościoraz spoży. wanie małych porcji jedzenia zamiast obfitych posiłków 4) przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS)' akupresura lub akupunktura (istnieją dane wskazujące na skutecznośćtych metod)

f281

r

Postępowanie w wybranych objawach 5) zabiegi paliatywne, takie jak: a) opróżnianie treŚci żołądkowejprzez zgłębnikwprowadzony przez rros l-2 x dz. (po uprzednim podaniu midazolamu) lub przezskórną gastrostomię (przybardzo obfitym wydzielaniu jelitowym, w niejelit, gdy farmakoterapia operacyjnejniedrożności nudnościi wymiotów jest nieskuteczna) b) upust płynu z jamy otrzewnej c) paliatywny zabieg operacyjny u chorych z niedroznościąjelit, w przypadku obturacji dróg żółciowych wszczepienie stentu. 2. Leczenie farmakologiczne Stosuje się różne leki przeciwwymiotne, a wybór uzależnia od ustalonej lub prawdopodobnej ptzyczyny nudności i wymiotóq a takze mechanizmu dziatania leku. Do podstawowych leków należą:metoklopramid i haloperydol; ponadto stosuje się hioscynę, Iewomepromazynę, prochlorperazynę, deksametazon, dimenhydrynat, prometazynę i in' Antagonistów receptora serotoninowego 5-HT' (rozdz. X.E.5) rzadko się wykorzystuje w opiece paliatywnej ze wzg|ędu na skutecznośćtylko w niektórych sytuacjach klinicznych (np. wymioty po chemioterapii) i duży koszt. jest antagonistą receptora dopamiMetoklopramid nowego D2; w dawkach >100 mg/d dodatkowo działa antagonistycznie na receptor 5-HT'. oprócz dztałania ośrodkowego(blokowaniereceptorów w polu najdalszym |areapostrerruo]w dnie komory IV) nasila motorykę żołądka i jelita cienkiego: blokuje presynaptyczne receptory dopaminowe i dzięki temu ułatwia uwalnianie acetylocholiny, która działającna receptory muskarynowe M, w komórkach mięśni gładkich przewodu pokarmowego, wywołuje ich skurcz. Działa uspokajająco i przeciwwymiotnie, hamuje nudności.W opiece paliatywnej jest Iekiem pierwszego wyboru w profilaktyce i leczeniu nudnościi wymiotów wywołanych przez opioidy. Dawkowanie:zwykle 30 mg/dp.o.lub pozajelitowo(w zapobieganiu wymiotom po chemioterapii 2 mglkg i.u.). Działania niepożądane:niepokój, senność,zmęczenie i znużenie, objawy pozapiramidowe, objawy parkinsonizmu, hiperprolaktynemia (manifestująca się brakiem miesiączki i mlekotokiem u kobiet, a ginekomastią lmęzczyzn), nudności,zabutzenia jelitowe (głównie biegunka); w przypadku przedawkowania _ senność,dez. orientacja, objawy pozapiramidowe. Haloperydol jest neuroleptykiem o silnym dział'a. niu uspokajającym i przeciwpsychotycznym; wykazuje także działanie przeciwwymiotne, silnie hamuje nudności i czkawkę, blokuje receptory dopaminergiczne (szczegóInie typu D2), dziata cholinolitycznie. Najskuteczniej szy w wymiotach spowodowanych zabtr zeniami metabolicznymi i polekowych (takżepo opioidach). Dawkowanie: w leczeniu wymiotów zwykle 2_5 mgld s'c. Działania niepożądane (zwykle występują podczas stosowania dużych dawek w leczeniu chorób psychicznych): objawy pozapiramidowe_ zespółparkinsonowski, akatyzja (przymusowy niepokój ruchowy), ostry zespół dyskinetyczny, późne dyskinezy, Moze również wywołać złośliwyzespół neuroleptyczny _ zahamowanie ruchowe, stan osłupienia ze zwiększeniem napięcia mięśni szkie-

2282

Ietowych' pojedyncze ruchy mimowolne, drżenia, hipertermia, częstoskurcz, tachypnoć, wahania ciśnienia krwi, zaburzeniaze strony układu wegetatywnego_ zaczerwienieni e tw ar zy, poty, ślinotok, zabut zenia świado. mościwtącznie ze śpiączką.Dziatanie cholinolityczne Ieku może prowadzić do zattzymania moczu, zaparcia, suchościbłon śIuzowych, z abut zeń akomodacji. jest pochodn4 fenotiazyny, wyLewomepromazyna kazującą działanie przeciwpsych otyczne, uspokajające, a takze przeciwdepresyjne. Działa głównie antagonistycznie w stosunku do receptorów dopaminowych, ale także serotoninowych i cholinergicznych. Jako lek prze. ciwwymiotny ma szerokie spektrum działania; jest szczególnie przydatna w wymiotach o wieloczynnikowej Iub nieznanej etiologii. Dawkowanie:w leczeniu nudnościi wymiotów zwykle 6 w 11-stopniowej (0_10) skali numerycznej. Nagłe i znaczne nasilenie bólu u chorego otrzymującego właściweleczenie przeciwbólowe nazywa się bólem przebijaj4cym.

'ffi rt lo LoóiA -i ńióG iŃ EzA Przyczyny silnego bóIu mogą być ńżne (np. złamanie patologiczne, ucisk na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwów rdzeniowych, niedrożnoŚć jelit, pl:zetzuty do mózgu) i nie zawsze zwiqzane z tozwojem choroby nowotworowej (np. zawał serca' ostre niedokrwienie kończyny). Nasilenie bóIu przewlekłego może być spowodowane m'in. przyjmowaniem zbyt małej dawki leku przeciwbóIowego zaleceń lekatza (co szczegóInie częi nieprzestrzeganiem sto dotyczy silnych opioidów, których rodzina szczędzi choremu, aby się nie uzależniŁ lub nie byŁ zbyt senny).

ffiposTĘPoWANlE silny o.t.y bol lub ń'i'"

"".il";;;i;

';;;;-;;;;

stanowią wskazania do natychmiastowegozastosowania opioidów (podanie pozajeIitowe nalezy poprzedzić wstrzyknięciem metoklopramidu 10 mg l.u.): 1) u chorych, którzy przyjmowali wcześniejwyłqcznie leki nieopioidowe,możnawstępnie zastosowaćtramadol (25 mg i.u. co 5 min do łącznej dawki 150_ 200 mg) 2) w przypadku nieskuteczności tramadolu ]ub dawki ratującej morfiny P.o. (u chorych leczonych silnymi opioidami _ tozdz. XIV.B.l) nalezy niezwłocznie zastosowaćsilny opioid l.u. (lub s.c. pTzy trudnym dostępie do żył),najlepiejmorfinę _ l_2 mg co 5-10 min do opanowania bólu lub pojawienia się objawów ubocznych (przede wszystkim senności).odstępy czasowe są konieczne ze względu na opóźnionedziałanie morfiny zw iązane z wolnym prz echodzeniem pt zez b at ie rę krew.mózg (dlatego niektórzy autot:zy zalecają fentanyl' działający natychmiast). Z azw y czaj wystarcza kilka miligramów morfiny do uzyskania poządanego efektu. Należy pamiętać o potrzebie monitorowania chorego oraz o ryzyku depresji oddechowej (przy właściwymdawkowani;.l zdarza się sporadycz. antagoninie) i koniecznościzapewnienia dostępności sty receptora opioidowego(nalokson)do zastosowania w tazte potrzeby. Postępowanie w przedawkowaniu opioidów _ rozdz. XIV.B.1. W utrzymującym się bóIu u chorego oczekujqcegona dalszq diagnostykę (RTG kości,konsultacja chirurga itd.) należy tozwazyć zwiększenie dawek opiodów,podanie ketoprofenu lub metamizolu i.u. oraz dołączeniemidazolamu (wstępnie l.u. lub s.c. 0,5_1 mg, a następnie 10-20 mg/d).Brak ulgi w bólu w leczeniu domowymjest wskazaniem do pilnego ptzyjęcia chorego na oddział

opieki paliatywnej po wykluczeniu chirurgicznych i internistycznych ptzyczyn silnego bólu. U chorych, u których morfina podawana i.u. nie przynosi ulgi lub efekt jest krótkotrwały, nalezy rozwazyć zastosowanie propofolu (10_20 mg i.u,, dawkę ponawia się w razie potrzeby co 5_10 min) lub ketaminy (wstępnie 5 mg i.u., przy dobrym efekcie tej lub podwojonej dawki należy kontynuować leczenie' najlepiej w postaci wlewu j.u. lub s.c.,tozpoczynającod 0,7 mg/kg/d).Midazolam stosowany równocześniez ketaminą za|:ezptecza przed wystąpieniem objawów psychomimetycznych.

g LNE ffi : _,I uI S ! E_t zgz E_ _ct 1) bóI głowy wywołany przerzlltami do mózgu _ podaje się dodatkowo l.u. mannitol i deksametazon do 16 mg/d 2) bóIz ucisku napnie nerwowe _nalezy podać dodatkowo deksametazon 8-16 mg i.u. (rozdz. XIV.B.11.5) 3) ból kolkowy brzucha _ leczenie opioidami uzupetnia się o leki rozkurczowe 4) bóI skurczowy plzy naciekaniu pęchetza moczowego i odbytnicy oraz brak zadowalającego uśmierzenia bólu korzeniowego i spowodowanego złamaniem pato. logicznym _ postępowanie z wyboru stanowi ciągła analgezja zew nąttzoponowa przy zastosowaniu roztworu bupiwikainy i morfiny (preparat morfiny bez konserwantów [Morphini Sulfas 0,1% Spinal])

11.2. Zespół żyłygłównej górnej ffiptFrNrcJA Zespół żyły głównej górnej (ZZGG) to zespół objawów spowodowanych utrudnieniem odpływu krwi z zyty głównej górnej do prawego przedsionka serca'

'ffitprDEMroLoGrA ZZGG występuje u 37o chotych na raka płuc oraz u 8vo chorych na chłoniaki.

ffił|oLoGIA

IPAToGENEZA

1) zwężenie żyły głównej górnej a) ucisk z zewnątrz - rak płuca (75?o wszystkich przypadków ZŻGG, 407o), rzadziej nowow tym rak drobnokomórkowy twory zarodkowe, przerzuty raka piersi _ węzły chłonne śródpiersia, głównie chłoniaki (10lSVo) b) naciek nowotworowy ściany zyły c) przyczyny nienowotworowe (tętniak aorty piersio. wej, przewlekłe zapalenie śródpiersia) 2) zakrzepica, np. związana z cewnikowaniem żył centralnych 3) guz prawego przedsionka serca (rzadkie przypadki)

2291

ri

Postępowanie w wybranych objawach EosRAz

KLtNtczNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe 1) objawy zaIeżneod wzrostu ciśnienia żylnegopowyżej miejsca zwężeniai utrudnienia odpływu krwi z mózgu - ich nasilenie zaIezy od wydolnościobocznego krąilenia żylnego a) obrzęk i rumień lub zasinienie twarzy i szyi, prze. krwienie spojówek, obrzęk kończyn górnych b) stałe wypełnienie żyłszyjnych c) bóI i zawtoty głowy,zaburzenia widzenia, rzadziej drgawki i inne objawy związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowegl(tozdz, Ix A.3) d) krążenie oboczne - poszerzenie żyłpowierzchownych na klatce piersiowej (jeśli ZŻGG rozwija się powoli) 2) objawy związane z uciskiem tchawicy i przełyku oraz uszkodzeniem nerwu krtaniowego wstecznego a) duszność b) chrypka c) trudnościw połykaniu d) stridor - szczegóInie alarmujący objaw, świadczący o zagrożeniu niedrożnościądróg oddechowych

!iŁĘuq!9!9scLy_!cq9!'.tp!.9!]!i.'y.h RTG klatki piersiowej zazwyczaj uwidacznia poszerzenie śródpiersia ptzez gvz umiejscowiony ptzytchawiczo, we wnęce płuca albo w przednim śródpiersiu. U -257o chorych występuje również płyn w jamie opłucnej,z powodu niedrożnościnaczyń chłonnych i wzrostu ciśnienia żylnego.

HrrczENrE Należy niezwłoczniewdrożyćleczenie mającena celu po. prawę powrotu żylnego z obszaru położonegopowyżej zwęilenia. 1. Wstępne leczenie farmakologiczne 1) deksametazon 16-32 rngld i.u. przez 7 dni, następnie stopniowa redukcja dawki 2) opanowanie duszności- morfina, midazolam (rozdz, XIV.B.2) 3) niekiedy zaleca się zastosowanie diuretyku pętlowego i.u. 2, Leczenie przyczynowe 1) pilne napromienianie śródpiersia- w większościnowotworów jest postępowaniem z wyboru; u -70vo chorych prowadzi w ciągu 2 tygodni do zmniejszenia objawów 2) w ptzypadku chłoniaków i raka drobnokomórkowego ptuca zastosowanie radioterapii naIeży poptzedzić chemioterapią 3) inne metody, np. wprowadzanie stentu do żyły głównej górnej, w przypadku zakrzepiey tozwazenieleczenia trombolitycznego

2298

11.3.Hiperkalcemia Hiperkalcemia występuje u -Ilvo chorych z zaawarLsowaną chorobą nowotworową, najczęściejw przebiegu szpiczaka, raka piersi, oskrzeli i nerki. Etiologia i patogeneza hiperkalcemii, obraz kliniczny zespołu i przełomu hiperkalcemicznego otaz jego |ecze. nie - rozdz. IV.C.

11.4. Nadciśnienie śródczaszkowe E rrroLoGrA I PAToGENEzA Nadciśnienie śródczaszkowe może być powikłaniem zarówno pierwotnych, jak i przerzutowych nowotwo. rów mózgu. Ptzetzuty do mózgu stwierdza się u -25vo ogółu chorych na zaawansowaną chorobę nowotworową, najczęściejw raku piersi, płuc i czerniaku. Przyczy ną zwiększonego ciśnienia w ewnątt zczaszkowego jest, oprócz samej masy gLlza, naczyniopochodny obrzęk tkanki mózgowej otaczającej guz, powstaj4cy wskutek uszkodzenia bariery krew-mózg. Ptzyczynia się do tego główne patologiczne unaczynienie guza pozbawione ścisłych połączeńpomiędzy komórkami śródbłonkaotaz|okalne wytwa tzanie czynników zw iększających przepuszczaInośćnaczyf-l'guza (np. VEGF i bFGF). obrzęk obejmuje szybciej ptzesttzeń międzykomórkową istoty białej niż szarej. Może powodować ból głowy, napady padaczkowe, objawy ubytkowe i encefalopatię, a nieleczony doprowadzić do wgłobieniamózgu i zgonu. Inne ptzyczyny otaz obraz kliniczny nadciśnienia Śródczaszkowego_ tozdz. Ix.A.3.

EltrczENrE ogólne zasady postępowania w stanach nadciśnieniawe. wnątrzczaszkowego i obrzęku mózgu - rczdz.IX,C. U chorych z pierwotnymi i przerzutowymi nowotworami oUN za-wszenalezy rozważyć możliwość|eczenia ptzyczynowego - chorych, u których nie stosowano wcześniejnapromieniania mózgu, naleiry skierować na konsultację onkologiczną. U chorych niekwalifikujących się do leczenia plzyczy. nowego podstawą jest leczenie farmakologiczne - lekiem pierwszego wyboru jest deksametazon.W razie poważnych objawów należy niezwłoczniepodać 10 mg następnie 16 mg/d w 2-4 dawkach podzielonych. W razie nieustępowania objawów dawkę można zwiększyć do 32 mg/d, a w indywidualnych przypadkach nawet bardziej. Ze po podaniu doustwzględu na bardzo dobrą biodostępność nym preferuje się tę drogę stosowania; droga dożylna lub podskórna jest wskazana np. w razie zabatzeń świadomości.Po uzyskaniu poprawy klinicznej (u większościchorych następuje w ciągu 24_72h) dawkę należy stopniowo zmniejszać do najmniejszej skutecznej dawki podtrzymu. jącej. U chorych niezagtozonych wgłobieniem równie skuteczne, a obciążone mniejszym ryzykiem dziiltań niepo-

paliatywna opieka ffl żądanych rr'oże być leczenie od początku mniejszymi dawkami (4-8 mgid). Leczenie deksametazonem kontynuuje się bezterminowo. Należy pamiętać o możliwych powikłaniach, takich jak choroba wrzodowa (zwłaszczau chorych przyjmujących równocześnie NSLPZ), zakazenia oportunistyczne i miopatia posteroidowa.

11.5. Zespól ucisku rdzenia kręgowego

El qŁD-Ę-Jl o Lo G'|A ZespóŁ ucisku rdzenia kręgowego (ZURK) występuje u 5-I07o chorych w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej,najczęściejraka ptuca, piersi, gruczołu krokowego, chłoniaków i szpiczaka. W -207o przypadków jest pierwszą manifestacją nowotworu złośliwego.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Najczęstszą przyczynę stanowi ucisk rdzenia p']:Zezgvz przerzutowy rozwijający się w trzonie ktęgl (85vo),ruadziej w tkankach przykręgosłupowych (naciekający rdzeń kręgowy pTzez otwory międzykręgowe) albo w oponach mózgowo-rdzeniowych lub ptzez guz rdzenia' W -70vo przypadków dotyczy piersiowego odcinka kręgosłupa,w 20vo_ lędźwiowegoiw 70vo- szyjnego. OBRAZ

i i I

KLINICZNY

Do objawów wyptzedzających, niejednokrotnie lekceważonych ptzezlekarza, należy ból okolicy przykręgostupowej o charaktetzekotzeniowym _ opasujący,jeżeli ucisk dotyczy odcinka piersiowego, lub promieniujący do kończyn (odcinek szyjny i lędźwiowo-krzyż,owy). Charakterystyczny dla ZURK jest gwałtowny pTzeszywający bó| wzdfuż, kończyn i tułowia występujący ptzy zgięcill' szyi i kaszlu. Ból nasila się w pozycji |ez4cej, pozycja siedząca przynosi ulgę. W wielu przypadkach w badaniu przedmiotowym mozna stwierdzić bolesnośćwyrostków kolczystych kręgów, nieprawidłowe odruchy, objaw Babińskiego, segmentowe zaburzenia czucia (brodawka sutka - poziom AlarmuTh4, pępek _ Th10) i osłabieniesiły mięśniowej. jącymi objawami są osłabienie kończyn, początkowo obejmujące częścidystalne, w późniejszym okresie również proksymalne, otaz zabltzenia czlcia (zniesienie czucia, parestezje _ również początkowo odczuwane w obrębie dłoni i stóp). objawem świadczącymo znacznym zaawansowaniu procesu są zaburzenia układu autonomicznego(bezwiedneoddawanie moczu i stolca). Lokalizacja zmian w odcinku lędźwiowo-krzyzowym daje obraz zespołu stożka rdzeniowego (zaburzenia mikcji i defekacji, zaburzenia czlcia w segmentach ktzyż,owych, impotencja; funkcje ruchowe są zwykle niezmienione) lub zespołu ogona końskiego (porażenie wiotkie

kończyn z zabutzeniami bólami korzeniowvmi).

czucia, niedowładem zwieraczy,

ROZPOZNANIE Rozpoznanie jest często ustalane zbyt późno.Występowanie charakterystycznego bólu u chorego, u którego stwierdzono przerzuty w kręgach na podstawie RTG, zapowiada wystąpienie ucisku rdzenia kręgowegow 60-70vo przypadków. Ból może poprzedzać inne cechy ucisku o tygodnie lub miesiące,stąd tak ważnejest wczesnerozpoznanie. U wszystkich chorych na zaawansowane nowotwory z niewyjaśnionym bólem pleców konieczna jest diagnostyka radiologiczna. Podstawą rozpoznaniajest MR lub mielografia. LECZENIE 1. Postępowanie doraźne (przed ustaleniem pew. nego rozpoznania) 1) leczenie bólu - często ból zmniejsza się po zastosowaniu kortykoterapii (p. niżej), ale u wielu chorych konieczne jest zastosowanie opioidów (rozdz. XIV. B.11.1) 2) deksametazon w dużych dawkach (wstępnie 96mgi.u., następnie 24 mg 4 x dz.p.o. ze stopniowym zmniejszaniem dawki w ciągu 10 dni) _ jest lekiem o udowodnio. nej skutecznościw zapobieganiu trwałemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego.Ponieważtakie leczeniewiąze się z tyzykiem poważnych dziaŁań niepożądanych, to zwykle stosuje się je tylko u chorych ze znaczrlyrr' niedowtadem poprzecznym; u pozostałych kortykoterapię początkowo prowadzi się tak jak w nadciśnieniu śródczaszkowym(rozdz. XIV.B.11'4)' a po wdrożeniu leczenia ptzyczynowego stopniowo zmniejsza dawki. 2. Le czenie pr zy czy rnowe 1) napromienianie kręgosłupa _ zapobiega trwałemu uszkodzeniu rdzenia i u większościchorychjest leczeniem z wyboru. Powinno zostać tozpoczęte pilnie, najlepiej w dniu ustalenia tozpoznania. 2) leczenie operacyjne _ u chorych ze złamaniem kręgu uciskajqcym rdzeń kręgowy wcześniepodjęte leczenie operacyjne polegającena usunięciu trzonu kręgu i stabilizacji kręgosłupa możeprzywrócić prawidłową funkcję neuronów rdzenia. Należy zawsze rozwazyć takie leczenie u chorych w dobrym stanie ogólnym (wynik w skali Karnofsky'ego >50 [tab.X.E.4-4{9]), rokuj ących kilkumie sięc zne pr zezy cie. Najlepsze wy. niki daje leczenie operacyjne skojarzone z radioterapią. Leczenie operacyjne ma tez znaczenie jako postępowanie profilaktyczne u chorych z przerzutami do kręgów zapobiegające złamaniu kręgu i wtórnemu uciskowi na tdzeń kręgowy. ROKOWANIE U 357ochorych, u których wystąpił niedowład otaz u 57a chorych z całkowĘm porażeniem kończyn, obserwuje

2299

r

Postępowanie w wybranych objawach się poprawę w odpowiedzi na natychmiastowe napromie. nianie (do 48 h zmiany są odwracalne).

jelit 11.6.Niedrożność ĘIEPIDEMIońGIA Niedrożnośćjelit występuje u 25-4Ovo chorych na zaawansowane nowotwory złośIiwe,przy czym l -30vo przyczyna nie jest związana z chorobą nowotworową.

prrr

OTOGIA

I PATOGENEZA

Niedrożność jelit występuje najczęściej w przebiegu raków jajnika(30_40vo) i przewodu pokarmowego (żrcłądka, jelita grubego i trzustki) oraz w rozsiewie nowotworowym do jamy brzusznej. W rozpoznaniu należy uwzględnić niedrożnośómechaniczną (obturacjęjelita) oraz niedrożność porażenną,powstałąw następstwienaciekania jelit lub zaburzert metabolicznych splotów śródściennych i elektrolitowych. Szereg leków (m.in. spazmolityki, opioidy) poprzez swoje właściwości spowalniające ruchy perystaĘczne jelit może się przyczyniać do wystąpienia niedrożności,także wskutek ciężkiego zapatcia'

EloBRAz

11.7. Z|amania kości

KLINICZNY

jelit to nawracająca kolka Typowe objawy niedrożności jelitowa, uporczywe nudności i wymioty (początkowo treściąpokarmową i ż,ółciową,później zastoinową, cuch. nącą), zattzymanie gazów i stolca. Badaniem stwierdza się zwykle bębnicę, perystaltyka może być wzmozona, o metalicznych tonach lub niesłyszalna. W badaniu pal. cem per rectutn bańka odbytnicy jest zwykle pusta, jednak obecność stolca nie wyklucza niedrożności.

$jo zbo 2"11a1[ DiagnostykąradiologiĘ

;; ;;;il;;'

o;

nie oparte na obrazie klinicznym, co u chorego w ciężkim stanie klinicznym mozebyć okupione dodatkowymi cierpieniami i jeślinie zmienia decyzji leczniczych, jest niewłaściwe.Rutynowo należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną (wyjątkiem są chorzy w ciężkim stanie ogólnym).

trĘ-9ryl ó włŃi-{ -

=

_-

W przypadku możliwościwykonania op".;; "ull"s.-r nego jest to leczenie z wyboru. Przygotowanie do zabiegu powinno się odbywać w szpitalu, a leczenie wyłącznie objawowe powinno się stosować na oddziale opieki paliatywnej, ewentualnie w domu pod opieką zespołu oPH. Celem leczenia objawowegojest zapewnienie ulgi w dolegliwościach:kolce, nudnościachi wymiotach. Leki podaje się s.c.,regularnie co 4 h lub w ciągłym wlewie, po przygotowaniu w jednej strzykawce: opioidy (tramadol lub morf!

2300

na_tozdz. XIV.B.1) łączniez lekami przeciwwymiotnymi (metoklopramid, haloperydol, lewomeprorrrazyrra,hioscyna_tozdz. XIV.B.5)' Jeżeli podanie metokĘramidu nasila bóle kolkowe, lek ten na|eży zastąpićhioscyną (działaniu spazmolitycznemu leku towarzyszy zmniejszenie wydzielania w żołądku i jelitach) 40_l2o mg/d, stosowaną łącznie z haloperydolem (5-15 mg/d) lub lewomepłomazy. ną(6,25_25 mg/d).Lekiem ostatniego rzutu jest analog somatostatyny - oktreotyd - stosowany w ciągłym wlewie s.c. (>300pgld). Zgłębnikowanie żołądkamoże być jedyną skuteczną metodą odbarczenia przewodu pokarmowego, często ź|e tolerowaną'stąd celowejestpodawaniemidazolamu w powtarzanych dawkach 1-2 mg s.c. W każdym przypadku nieoperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego, zwłaszcza jeże]iniedrożnośćta dotyczy żołądka lub dwunastnicy, na|ezy podjąć tygodniową próbę leczenia deksametazonem 16_32 r.rrgld i metoklopramidem 40-60 mgld i.u. Potrzebę nawadniania pozajelitowego chorych w cięż,kim stanie ogólnym w okresie postępowania objawowego należy rozważyćindywidualnie, ponieważ,jak wiadomo, nie zmienia ono rokowania. Należy zadbać o higienę jamy ustnej i częste zw1|ż,anie błony śluzowej'

Złamania najczęściejdotyczą miejsc objętych procesem nowotworowym i osteopolozą _ ptzerzuty do trzonów kręgów, kościudowej i ramiennej w przebiegu raka piersi (50vo przypadków złamań patologicznych), płuca, gruczotu krokowego, jelita grubego, nerki, szpiczaka i innych. U obłożnie chorych patologiczna ruchomość bywa trudna do rozpoznania; zwtacauwagę silny ból o nowym umiejscowieniu, nasilający się przy ruchach biernych, pogrubienie obrysów kończyny, nieprawidtowe' przymusowe utożenie i skrócenie kończyny. Bardzo ważnejest uśmierzeniebólu w spoczynku i zapewnienie możliwościbezbolesnej zmiany pozycji i wykonywania czynności pielęgnacyjnych oraz zabezpie. czenie w środki przeciwbólowe na okres transportu do szpitala. W tym celu należy (poza wstępnym unieruchomieniem złamania) podawać opioidy, małe dawki midazolamu i ketaminy (5-15 mg, pod nadzorem anestezjoIoga!), ewentualnie ostrzyknąć miejsce złamania 10 ml 0,25vobupiwakainy. Nawet u chorego ze złamaniem patologicznym możliwe jest zastosowanie chirurgicznego zespolenia i późniejszejradioterapii. Istotna jest prewencja złamań przez zapobiegawczą stabilizację kościnarażonych na złamanie.

11.8.Agonia Agonia u chorych na nowotwory poprzedzona objawami preagonalnymi trwa kilka do kilkudziesięciu godzin.

paliatywna opieka E Nagły zgon, np. wskutek krwotoku lub zatoru płucnego, występuje stosunkowo rzadko. Większośćumierających ma zabutzenia świadomości utrudniające komunikowanie się, a ból i dolegliwościwywołane niewygodnym ułożeniem, pragnieniem, gotączką i zaleganiem moczu sygnalizuje grymasami, jękami i pobudzeniem psychoruchowym, często lepiej odczytywanymi ptzez osoby bliskie aniżeli pTzez personel medyczny. Ry.y twarzy są zaosttzotle, tętno nitkowate, koftczyny chtodne' blade, oddech charcz ący,przyśpieszony,przerywany. Warunkiem dobrej opieki jest stała obecnośćosoby bliskiej, wspieranej przez pelsonel medyczny, doświadczony w sprawowaniu opieki nad umierającymi chorymi. Przytomnym chorym mozna początkowo podawać małe ilościulubionych płynóq zwl|żaćjęzyk i błonę ślu. zową jamy ustnej, zapewnić wygodne ułożenie.Należy zmienić drogę podawania leków z doustnej na podskórną, rzadziej dożylną; kontynuuje się leczenie opioidami przezskórnymi. Czynności pielęgnaryjne należy ograniczyć do niezbędnych, unikać hałasu, ostrego światła i towarzystwa więcej niż 1 lub 2 osób. Zaleca się stosowanie pieluch, ograniczająccewnikowanie. Wszelkie bolesne zabiegi nal'eżLy wykonywać w sedacji. Jeżeli chory sygnalizuje ból, należy zwiększyć dawkę analgetyku o 30_507o.Dołączenie do stosowanego opioidu hioscyny (10-20 mg co 4 h s.c.)zapobieganagromadzeniu wydzieliny w drogach oddechowych i charczącemu oddechowi. odsysanie jest niestosownei mało skuteczne - przysparza dolegliwości!Nawadnianie dożylne nie jest zalecane, możeprowadzić m.in. do zwiększenia ilościwydzieliny i nasileniaruężLeń.Chorym z dusznością,nasilonym lękiem lub pobudzeniem psychomotorycznym nalezy podać midazolam _ najpierw jednorazowo 0,5-1 mg s.c. lub ź.u.,a po opanowaniu objawów _ w postaci ciągJego wlewu (10-15 mg/d lub więcej w tazie potrzeby). Gotączkę zwa|cza się zwykle przez podanie paracetamolu lub metamizolup.r. lub l.u.W bolesnym zaleganiu moczu naIeżywykonać cewnikowanie pęcherza moczowego w warunkach sedacji i po znieczuleniu cewki moczowej żelem Iidokainowym. W rzadkich przypadkach konieczne jest nadłonowenakłucie pęcherzamoczowego (igłąz kaniulą o średnicy2 mm po znieczuleniu miejscowym skóry). W obliczu śmierci chotzy mogą mieć rózne obawy: czy będą cierpieć ból i duszności,czy w czasie umierania będzie towarzyszył im ktośbliski, niepokoją się o los swoich najbliższych, przeżywajączęsto nierozpoznane cierpienia egzystencjalne.Należy zapewnićposługękapłańsk4. Wiele uwagi i troski na|ezy poświęcićosobom bliskim, dla których umieranie chorego jest źródłem wielkiego cierpienia. Istotne jest, szczególnie w szpitalu, stworzenie ptzez personel medyczny atmosfery wsparcia dzięki empatii i dobrej komunikacji (bieżąceprzekazywanie informacji o stanie chorego, objawach oraz zastosowanym postępowaniu), obecnościprzy umierającym i zmatłym, poszanowaniu dla ciała, okazaniu współczucia rodzinie (kondolencje).

2301

opieka p ati atyw n a t

Tasadykomunikacji w opiece paliatywnej Krystyna de Walden-Gatuszko

psychiczne 1.Cechy osoby w zaawansowanym stadium każdej przewlektej choroby somatycznej znajdują się w podobnej sytuacji klinicznej i psychospołecznej, któt a cechuje się: 1) narastającymi dolegliwościamifizy cznymi 2) postępującym ograniczeniem sprawności ruchowej i związaną z tym izoIacją społeczną 3) ograniczeniem dotychczas pełnionych róI społecznych. Sytuacja ta rzutuje na sposób myśleniai rodzaj potrzeb chorych. ,,Potrzebę''określasię tu jako stan dyskomfortu wywołany odczuwaniem braku ważnej dla człowieka wartości.U każdego zdrowego człowieka sposób myśleniai potrzeby podlegają z wiekiem etapowemu rozwojowi. 1) ,,Najniższy''etap rozwojowy to poziom potrzeb biologicznych, a takze potrzeba bezpieczeństwa. Dominuje w nim myśleniekonkretne. 2) Etap drugi charakteryzuje potrzeba poczucia własnej wartościi potrzeba dobrych kontaktów społecznych. Myślenie w dużej mierze pozostaje pod wpływem uczućiwyobtaźni; poza tym jest myśIeniemżyczeniowym i magicznym. Dwa pierwsze etapy cechujepostawa egocentryczna. 3) Etap trzeci, dominuj4cy u człowieka dojrzałego,cechuje po stawa heterocentry czna, uwz ględniaj ąca p ottzeby innych na równi ze swoimi. Pojawiają się tu potrzeby prospołeczne(bycia potrzebnym)' samorealizacji oraz duchowe (pragnienie wartościniematerialnych). W myśleniu dominują zasady myślenia logicznego. Sytuacja cztowieka u kresu źlyciazrr:ienia zasadniczo tę wypracowanąw ci4gu życiastrukturę potrzeb i myślenia. Zaczyna dominować ponownie myśleniekonkretne, życzeniowei magiczne,pozostającepod dużym wpływem wyobraźni (stąd np. poszukiwanie niekonwencjonalnych metod leczenia). Najważniejszestają się znowu potrzeby biologiczne: jedzenia, snu i komfortu fizycznego (brak dolegliwości),a także potrzeby poczucia własnejwartości i potrzeby społecznetraktowane egocentrycznie. Stosunkowo mniej ważne stają się natomiast potrzeby najvłyższe,np. piękna' prawdy i sprawiedliwości.Wyjąt-

kiem od tej reguły bywają potrzeby religijne, pozostające raczej w związklu z todzajem i intensywnoścl,ążycia religijnego człowieka przed chorob4niiL z aktualną sytuacją chorego. Dobra komunikacja musi uwzględniać wyżej opisane przemiany.

2. Problemykomunikacji Komunikacja ozrracza ptzekazanie informacji z zamiarem uzyskania odpowiedzi.W tym procesie treśćinformacji zostaje ptzez ,,nadawcę,,(Iekarza) przestana w sposób werbalny i niewerbalny (oba sposoby przesłania powinny być ze sobą zgodne).Zkolei,,odbiorca'' (chory),odczytując treśćinformacji, odpowiednio na nią reaguje. Dobra komunikacja (porozumienie) jest wtedy, gdy: 1) nadawca jest wiarygodny i wzbudza zaufanie swoim profesjonaliz mern l' zy cz|iwością 2) informacja jest przekazana w sposób zrozumiały 3) odbiorcaprzekazujeswojezrozumienie i reakcje naotrzymaną informację.

3. Wywiadmedyczny Celem dobrego wywiadu jest uzyskanie informacji ważnych dla chorego i Iekarua. Często informacje ważne dla |ekatza (np. fusowaty charakter wymiotów) są mało istotne dla chorego i na odwrót' lekarz lekceważy pewne bardzo ważne dla osoby chorej sprawy (np. wyjście ze szp7tala na uroczystość rodzinną). Wywiad na|eży przeprowadzić w odpowiednio korzystnych warunkach (spokojnepomieszczenie,wytączenietelefonuitp.).Ważna jest także odpowiednia odlegtość. Każdy ma swoją ,'własnąptzesttzeń'', w której czuje się najlepiej. Są ludzie, któ. rzy czują się dobrze, gdy rozmówca jest blisko, Łtzyma zatękę, inni natomiast woleliby dystans ów zwiększyć. Umiej ętnośćprowadz enia rozmowy obejmuje zar ów no elementy werbalne, jak i niewerbalne. Zachęcająca tak-

2303

f

paliatywnej Zasady komunikacjiw opiece tyka werbalna polega na posługiwaniu się pytaniami otwartymi, zaczynającymi się od ,,jak'', dającymi możliwośćswobodnejwypowiedzi, zamiast pytania zamkniętego ,,czy,,(,,Jak Pan spał?'' zamiast ,,Czy Pan dobrze spał?'').Pytanie zamknięte stosujemy czasem celowo, np. u chorych cierpiących, zmęczonych, aby ustalić konkretne fakty' Należy pozatymzadawać pytania dotyczą. ce problemów psychologicznych.Pozwoli to na ustalenie ważnych dla chorego Spraq o których on Sam spontanicznie nie odważysię powiedzieć.Gdy chory mówi ogólnikami, warto zachęcić go do wyjaśnienia:,,Proszę powiedzieć o tym coświęcej, co to dla Pana znaczy?'' Nawiązaniem do reakcji uczuciowych chorego bywa refleksja typu: ,,Widzę, ż,ePan dzisiaj jest bardzo smutny. Czy moż,emi Pan powiedziećdlaczego?,,Powyczerpaniu tematu warto zastosowaćpytanie ,,skriningowe,,..,,Czy jeszcze cośchciałbyPan dodać?''W celu nawiązania lepszego kontaktu prowadzący wtrąca czasami werbalne zapewnienia empatyczne (,,Wyobrażam sobie, jaki był pan wówczas zdenerwowany!''). Nawiązanie kontaktu emocjonalnego wymaga posługiwania się ,,językiem ciała'' (uśmiech,kontakt wzrokowy, postawa pochylona do przodu, przyjazne gesty, czasem dotyk). Ważne jest też aktywne słuchanie (wtrącanie podczas rozmowy słówektypu: ,,tak'',,,notak'', kiwanie głowąitp.). Przydaje się także ,,portretowanie,, uczuć chorego oraz wykorzystanie ciszy. Czasem chory w czasie rozmowy milknie, zastanawiając się,czy i jak powiedzieć o ważnej sprawie. Należy wówczas cierpliwie od. czekać, nie przerywając tej ciszy. Trzeba unikać błędów utrudniających komunikację, np. jednoczesnego zadawania pytań wielokrotnych (,,Czy Pan odczuwa duszność,kaszel i zmęczenie?''),pytań sugerujących odpowiedź(,,Prawda, żejest Pan zadowo]ony?''), minimalizowania i ,'normalizacji,,uczuć (,,Tozupetnie normalne, ze Panjest zdenerwowany",,,Wszyscy taktoprzezywają''). Cztowiek chory chce być wyj4tkowy, argument ,,wszyscy''jest drażniący.Podobnie jak ocena jako normalnego przeżyciajego depresji czy lęku. Irytuj4ce sq też zdawkowe uspokajania (,'Proszę się nie martwić, wszystko będzie dobrze'') lub obietnice bez pokrycia (,,Wkrótce stanie Pan na nogi''). Błędem jest stosowanie fachowego żar gonu (,,Arytmia j est pt zy czy ną hipotonii..."). W sferze niewerbalnej błędemjest spoglądanie nazegarek, unikanie wzroku, bezosobowa mina, brak uśmiechu.

4. Rozmowainformacyjna Właściwie podane informacje zmniejszają niepewność i ułatwiają przystosowanie do sytuacji. Informacje te' dotycz4cesposobów odżywiania,opieki itp., są udzielane zwykle podczas kolejnych wizyt. Prawidłowo przekazane informacje powinny być bardzo konkretne i zrontniałe. Należy pamiętać, że język lekarza możebyć zupełnie niejasny dla chorego (np. ,,Proszę unikać potraw ze skrobią''). Informacje powinny być

2304

sformułowane jednoznacznie i odwoływać się do wyob. raźni. Tłuma cZąc r-lp.mechanizm działania leku, należy pamiętać, że pacjent zazwyczaj nie zna anatomii ani fizjologii. Dlatego warto opisać w sposób przystępny chory natząd i sposób działania w nim podawanego leku' Trzeba ptzy tym od czasu do czasu sprawdzać, czy informa. cje te zostały dobrze zrozumiane' Należy unikać przekazywania pacjentowi zbyt wielu wiadomościrlataz' Informując o lekach' trzeba koniecznie uprzedzić o ewentualnych objawach ubocznych. Zaoszczędzi to pacjentowi przykrych ptzeżyć,,gdy objawy te tzeczywiściewystąpią.

5. Przekazywanie niepomyślnych informacji P tzekazyw anie niepomyślnychinformacji oznacza ptzekazanie takich wiadomości,które pogars zają dotychczasową opinię chorego o stanie jego zdrowia. Należy podkreślićdwie zasady: 1) Prawda jest jak lekarstwo, które trzeba dawkować w zależności od indywidualnych potrzeb i wrażIiwości chorego. 2) Przekazywanie niepomyślnych informacji jest procesem, który ma swoje etapy i swoj4 dynamikę rozwoju. Stopień zapotrzebowania na informacje bywa tóżny u różnych ludzi i zmienia się w zależnościod stopnia zaawansowania choroby. Im bardziej zaawansowany proces chorobowy, tym mniejsze jest zainteresowanie rokowaniem, a większa koncentracja na objawach' Przed podjęciemrozmowy trzeba ustalić: I) Czy chory jest zdolny określoneinformacje ztozl7mieć? 2) Czy rodzina zgadza się, aby taką rozmowę przeprowa. dzić? Wprawdzie zawsze osobą decydującąjest chory, ale trzeba pamiętać, że przykre wiadomościpowodują silne emocje. Chory wymaga wówczas wsparcia, po. ciechy i obecnościosób bliskich, stąd współpraca z rodzinąjest w tym procesie bardzo potrzebna. 3) Co chory wie o swoim stanie zdrowia? (np. ,,Co powiedziano w szpitalu o Pana chorobie?).W zależności od odpowiedzinato pytanie stawia się kolejne. 4) Czy chory chce więcej informacji? (np. odpowiedź ,,Nie wiem, co mi jest, ale tak chyba lepiej" oznacza, że pacjent w tym momencie nie jest zdolny do przyjęciazłej wiadomości).Jeśli chory nie zna swojegostanu zdrowia, ale jest nim zainteresowany, tozpoczynamy ostrzegawczo: ,,obawiam się, że sprawa jest poważniejsza, niż myśleliśmy''. Po takiej wypowiedzi naleiLy dokładnieobserwowaćreakcję chorego.Jeślijest bardzo zszokowany lub zał'amany, na|eży Tozmowę zakończyć, pozostawiającczas na ,'przetrawienie'' wia. domości.Czasem wymaga to nawet kilku dni. Batdzo potrzebne jest mu wówczas wsparcie ze strony osób bliskich, czasem trzeba też zaproponować środki uspokajające lub nasenne.

opieka p al i atyw n a t Podczas kolejnej rozmowy sprawdzamy, co chory zrobił' z przekazaną mu ,,dawką'' informacji. Gdy uruchamia on strategie obronne - zaptzecza, rozbudowuje nierealne nadzieje _ na|eży dostosować się do jego wo]i nie umacniać jego wypowiedzi, ale i nie negować.Pozostawać w rc|i życz|iwego obserwatora. Jeśli natomiast chory ,,przetrawił'' informację i jest gotowy do dalszej rozmowy _ przekazujemy mu przykrą prawdę delikatnie, ułatwiając wyciągnięcie wniosku' Lepiej gdy chory sam zapyta, czy nastąpiła progresja choroby, a lekarz odpowie ,,niestety tak,,, niż gdy lekarz wcześniejtę informację zwerbalizuje. Po ujawnieniu trudnej prawdy trzeba dać czas na odreagowanie emocjonalne: na pŁacz, skargi, pretensje. Potem przychodzi czas na zadawanie pytań. Lekatz powinien poinformować wtedy o możliwościachi rodzajach opieki paliatywnej, podać właściweadresy itp. Zdatzasię, żepod koniec rozmowy chory pyta: ,,Ile zo. stato mi czas.fl,,. odpowiedź typu ,,2 do 3 miesięcy'' jest niewłaściwa.Precyzyjnie nie da się z całą pewnością określić czasu śmierci i to trzeba choremu oznajmić. Jeśli jednak ma on wazne powody (rodzinne, prawne), by poznać przybliżony czas odejścia,można odpowiedzieć,w przybliżeniu, np. żejest to raczej kwestia ,,miesięcy, a nie lat', lub ,,tygodni, a nie miesięcy''. Czasem chory chce ukryć prawdę przed rodziną. Na|eżypoznać argumenty i jeślisą one mało istotne, można podjąćpróbę przekonania go o korzyściachwynikających z otwartej, szczerejrozmowy z osobami bliskimi, atakze o kosztach psychicznych ,'zmowy milczenia''. W każdym jednak przypadku decydującąjest wola chorego.

0piekapaliatywna

Aspektyduchowe opieki paliatywnej ks.Z bigniewP aw l ak

1.Fenomen bólu egzystencja !nego Człowiek nieu]eczalnie chory, zwłaszcza gdy wktacza w schyłkowy okres życia i zb|iżasię ku śmierci,nie tylko cietpi fizycznie i pogrąża się w smutnych emocjach, ale doznaje także cierpień duchowych, zwanych w litetatutze medycznej,,bólem egzystencjalnym''. Zjawisko to jest bardzo trudne do opisania, gdyż człowiek, jako byt w swoim osobowym wymiarze niepowtarzalny, pogłębia ową niepowtarzalność w ,,sytuacji granicznej,,, a taką jest poważnachoroba i umieranie. Można jednak wskazać trojakiego rodzaju doznania, które się pojawiają w bólu egzystencjalnym: 1) doznanie osamotnienia Nie chodzi tu o samotnośćfizyczną, tzn, taką, gdy chory jest sam i nie ma nikogo bliskiego przy sobie, ani o subiektywne odczucie osamotnienia, gdy bliscy są i towarzyszą choremu, ale nie interesują się jego cierpieniem lub nie chcą o nim rozmawiać - Iecz o ,,samotnośćmetafizycznq'' człowieka, który wkracza w śmierć_ otchłań niewiedzy. Poczucie osamotnienia jest czasem tak wielkie, że nawet wierzącym wydaje się, iż Bóg człowieka w takiej chwili opuścił. Jeślidrugi człowiekmożejakośtowarzyszyć umierającemu człowiekowi w drodze ,,w zaświaty,',to przede wszystkim swoją serdeczną obecnościąi dyskretn4 modIitwą. 2) natręctwo myśli egzystencjalnych Pytania o sens ludzkiego istnienia i sens cierpienia, które spontanicznie rodzą się w umyśIeumieraj4cego człowieka i które chory ujawnia, rrrożnaza|iczyć do kategorii ,,bóluegzystencjalnego'',ponieważsą spowodowane cierpieniem i towatzyszącym mu lękiem, a nie teoretycznymi zainteresowaniami filozofią. od tych dtęczących pytań nie są wolni ani wierzący, ani agnostycy i ateiści. 3) niespokojne sumienie Wydaje się, że poczucie odpowiedzialnościza dokonane życie potęguje się w obliczu śmierci. Nie jest to problem wyłącznie ludzi wierzących w odpowiedzialność przed Bogiem. Umberto Eco _ wybitny

włoski intelektualista i zdecydowany ateista _ wyznaje: ,,Niewierzącynie ma nikogo, kto by mu mógł przebaczyĆ. JeśIi wie, że uczynlł zło, jego samotnośćbędzie bezgtaniczna, a śmierópełna rozpaczy.'.,,

2.Opieka w opiece duchowa paliatywnej Według Papieskiej Rady ds. Służby Zdrowia opieka duchowa w opiece paliatywnej to ,,pełnamiłościobecność przy umierającym człowieku,która pobudza ufnośći na. dziejęw chorym oraz pojednujego ze śmiercią''. Jej celem jest pomoc w odzyskaniu ,,duchowej pogody i spokoju", aby to, co wydawało się pozbawione znaczenia, nabrało sensu i wartości.Istotnie, wszelkiego rodzaju samotność nakręca spiralę rozpaczy, ajedynym lekarstwem na nią jest życzliwa obecność drugiego człowieka. 1. Pomoc duchowa ze strony całego zespołu obowiązek nawiązania duchowego kontaktu z chorym Spoczywa przede wszystkim na kapłanie. Sama jednak obecność kapelana w zespole opieki paliatywnej nie rozwiąztĄe duchowych problemów osób chorych. Są wśród nich ludzie od lat religijnie lub moralnie ,,zaniedbani", jak teiL wątpiący, agnostycy i zdeklarowani ateiści. Nawet wśródpraktykujących katolików samo pojawienie się księdza budzi czasem ,,śmiertelneskojarzenia''. Ponadto chorzy czasami wstydzą się prosić o pomoc religijną. Dlatego też nie sposób przecenić możliwości,jakie mają w tym zakresie pracownicy służbyzdrowia - Iekarze, pielęgniarki, psycholodzy i wolontariusze. W atmosferze przyjaźni i zaufania chory ,,otwiera się''. Bywa' że zwierza się z utrapień bardzo osobistych, intymnych. Wtedy jest szansa nie tylko na wystuchanie zwierzeń' chorego, a|etakze na pomoc w rozwiązaniujego duchowych problemów; usunięcie uprzedzeń i zahamowań przed spotkaniem z kapłanem. 2. Jak rozmawiać z chorym Nie ma gotowych technik. Przede wszystkim trzeba najpierw opanować wtasne emocje' zdobyć się na życzliwą

2307

f

Aspekty paliatywnej duchowe opieki i naturalną pogodę ducha, bez wymuszonej wesotości, i przede wszystkim słuchać! Choremu trzeba ofiarować ,,ptzesttzeń,, dla jego myśli,trosk i nie próbować wypełniać jej radami, pocieszeniami i czymkolwiek jeszcze. Nie należy się bać milczenia. Nie trzeba zagluszać myśli chorego. Są to zapewne głębokie refleksje nad sobą, nad swoim życielr.,nad sensem przeżywanych doświadczeń, chwile modlitwy. Chory czasem stawia pytania - trudne, bo głębokoegzystencjalne, na które niełatwo zna|eźć odpowiedź. Chory wie zresztą, że rny także odpowiedzi nie znamy. W takich sytuacjach nie należy się śpieszyć z odpowiedzią.Nie trzeba się wstydzić swej bezradności, która czasem znamionuje właśniemądrość.odpowiedziąna stawiane pytania najczęściejjestsama zyczliwa i ofiarna obecność. 3. Pomoc duchowo-religijna w agonii Chorzy wierzący potrzebują nie tylko ludzkiej obecności i wsparcia, ale przede wszystkim Bożej pomocy. Ttzeba im taką, przez kontakt z duchownym wspólnoty religij. nej, do której należą,udostępnić.Koniecznejest więc delikatne zapytanie, czy choty pragnie takiego właśnie spotkania. Praktyka wykazuje, ż'eczasemjest ono chętnie przyjmowane nawet przez chorych dotąd religijnie obojętnych. Wobec katolików posługa sakramentalna pozostajezawsze zwyczajnym i podstawowym sposobem niesienia pomocy konającym. W agonii towatzyszą choremu przede wszystkim najbliżsi, zwłaszcza rodzina. Ich zadaniem jest podtrzymywanie nadziei chorego przez osobiste świadectwowiary w życie wieczne. Tym świadectwemjest dyskretna mod]itwa.

2308

uull:Kd udlldr.vu'vl'o E;

Przygotowanie do umierania r smrercl

f,

JacekŁuczak'Mar zenaStu d n i ar e k

,,Rzeczywistość śmierci jest wielhirn ternateftL ludzhiego bytowania, jest jednyrru z owych hluczy, htórym należy otwierać zagadhę ludzhiej istoty.'' Jan, Paweł II' Bolonia

1982

1.Przygotowanie cięzko i śmierci chorego do umierania Każ,dy chciałĘ mieć zapewnioną ,,godną śmierć',,bez zbędnego cierpienia, korzystać z dobrodziejstwa obecności kochającej osoby i wszechstronnego wsparcia otaz rzetelnych informacji o śmiertelnej chorobie, niezbędnych do zamknięcia najważniejszego etapu - schyłku życia.Nikt jednak nie wie, jak się zachować,gdy ',ciemność''śmiercijtlźLzag|ądaw oczy. ,,Znam tylko trzy moz. liwe postawy: wytączenie się _ stoicyzm, tozpacz i nadzieję,,(Roy). odkryte i zamaskowane oblicza umierania maj ą wiele znaczeil uwz ględniaj ących cielesne' psychicz ne' społeczne i duchowe wymiary cierpienia chorego otaz zaleznościi odczucia osób mniej lub bardziej uczuciowo związanych z umierającym. Cierpienia umierających są częstozamaskowane, szczególnie podczas agonii; -707o chorych traci częŚciowo lub w petni świadomość w ostatnich 24 godzinach zycia. Wyróżniamy następujące postawy lekaruy wobec umierających: 1) unikanie kontaktu lub bardzo krótki kontakt z chorym umierającym, często z pominięciem rozmowy z todziną 2) kontakt wyłącznie medyczny: ustalenie, czy chory ma dolegliwości, wymaga badań' analgetyków, kroplówek, leczenia przedŁuzającegoumieranie; farmakoterapia ma stanowić uniwersalny sposób na niesienie ulgi w każdym cierpieniu, włącznie z lękiem przed śmierciąi bólem duchowym 3) objęcie opiek4 paliatywno-hospicyjną (oPH) chorego i jego rodziny, czyli właściwąkomunikację, empatyczne wysłuchanie skarg chorego i bliskich, leczenie dokuczliwych objawów oraz wspalcie psychospołeczne i duchowe. Przewidując sytuacje naglące, których oba. wiają się chorzy (jak będę umierać? czy będę cierpieć?)

i rodzina, należy edukować osoby bliskie, jak się zachowaćw sytuacji naglącej (co zrobić,jakie leki podać), zapewniając całodobowądostępnośćoPH. Nie znamy języka umierających. Poza oceną stopnia głębokościzaburzeń świadomościlub sedacji nie udało się opracować natzędzi pomocnych przy określaniu odczuwanego przez chorego cierpienia w okresie agonii. W rozpoznawaniu cierpienia pomaga przekaz niewerbalny (grymasy, jęki, ptacz, ponawiane ruchy kończyn4, znaki ruchem głowy' warg, gałek ocznych, mruganie, uścisk ręki w odpowiedzi na pytania). opiekuj4cy się nie potrafią szczerze odpowiedziećna kłopotliwepytania (Ile mi jeszcze czasu zostato? Czy jajuż umieram?), pomijane milczeniem lub zdawkową odpowiedzią, ze ty|ko Bóg to wie, lub odsyłaniem pytających do psychologa lub kapelana hospicyjnego. Wiele rodzin w tzw. zmowie milczenia karmi chorego fałszywą nadzieją, szansą na wyzdrowienie, zabtaniając zespołowi oPH rozmów na ten temat, wypierając nieuchronno śćzb|iżającejsię śmierci. Wielu lekarzy nie potrafi tozma'wiać z chorymi i ich bliskimi, ignorując ich potrzeby. Do wtaściwejopieki nad chorymi niezbędna jest umiejętnośćkomunikowania się ftozdz. XIV.C).

2.Opieka nadosobami osieroconymi Żałoba jest naturalnym procesem psychicznym, tfwającym w czasie, wywołanym śmiercią _ utratą bliskiej osoby. Rozpoczyna się jeszcze za zycia chorego i wymaga wewnętrznych ptzygotowań rodziny do umiera. nia bliskiego. Pogarszający się stan i ptzeczucie umierania zmuszają najbliższych do refleksji nad rozstaniem. Nie należy da.waćfałszywej nadziei choremu i jego bli skim, zniekształcać rzeczywistości i zaptzeczać sytuacji. Przygotowanie do śmierci afirmuje i nadaje znaczenie ważnemu okresowi schytku życia. Pozwólmy choremu umrzeć. Żałobie towatzy szą reakcje emocjonalne: zapTzeczanie, za|, poczucie winy i bezradności,dezorientacjii utra-

2309

r

Przygotowanie doumierania i śmierci ty kontroli, a nawet rozpaczy. Wyróżnia się 4 stadia tego procesu: 1) szok i niedowierzanie bezpośredniopo otrzymaniu informacji o śmierci 2) krótkotrwały gwałtowny płacz, bunt i zaprzeczanie 3) okresowa utrata kontroli w panowaniu nad sytuacją (trwa zwykle od kilku dni do miesięcy) 4) odzyskanie równowagi psychicznej (zwykle po upływie -1 roku). Żałobapatologiczna występuje u -20vo osób osieroconych i wymaga wsparcia specjalistycznego zespołu. Należyustalić, czy załobasię przedtuża,ajeślitak, to co sugerujejej patologiczny przebieg' otazwykryć u osób opie. kujących się umierającym oznaki zagrozenia nietypowym przebiegiem żatoby.Na sposób przezywania ilałoby wpływają: osobowośćosoby osieroconej, zabutzenia psychiczne w przeszłości, odmiennośćpotrzeb,rodzaj i okoIicznościśmierci(nagłalub w wyniku przewlekłej choroby,tragiczna, w mękach)' etap rozwojowy rodziny, w którym dochodzi do śmiercibliskiego, sposób radzenia sobie ze stresem otaz wcześniejszedoŚwiadczenia straty (w tym zgony bliskich), o ptzeżrywaniużałobydecyduje dynamika tego procesu. Mechanizmów zał'obypatologicznej upatruje się w: 1) zab]okowaniu procesu załoby - osoba osierocona powstrzymuje się od wyrażaniauczuć, czemu towatzyszy wzrost napięcia 2) izolacji i wycofaniu się _ gdy cierpienie przerasta osobę osieroconą, stara się ona wycofać z kontaktu z otoczeniem lub nawet targnąć na własne życie 3) zjawisku tzw. zaŁoby odroczonej _ pojawia się silny mechanizm wyparcia realnej sytuacji, opóźniający naturalne pt zeżyw ar'ie żałoby 4) reakcjach zniekształconych- nadmierna aktywność bez świadomości poczucia straty, nabywanie objawów choroby b ędącej pr zy czy ną śmiercibliskiej osoby, okazywanie wrogościi bezpodstawnejirytacji. Sytuację alarmuj4c4 stanowi niekończ4ca się faza cierpienia pierwotnego (zataz po śmiercibliskiej osoby), bez uświadomieniasobie tego; stan ten często podtrzymuje nierozp oznarra depresja. Patologicznej, wieloletniej żatobie towatzyszy postępująca izolacja, wycofywanie się z więzi i aktywności społecznej.Brak typowej manifestacji uczuć, wyrazania ża]u' przywoływanie bolesnej przeszŁościświadcząo zatrzyrnaniu procesu ptzeilywania straty. Utrzymywanie się silnego poczucia winy i wrogościwobec najblizszych, atakż'e zachowania autodestrukcyjne ujawniające niepokojący stan zablokowania iLałobyi depresję - są wskazaniem do leczenia psychiatrycznego.

23't0

0piekapalrat;

Piśmiennictw Wybrane obcojęzycznepodręczniki opieki paliatywnej D o y l eD . ,H a n k sG . , C h e r n yN . 1 .C, a l m a nK . , r e d . :O x f o r dt e x t b o o ko f p a l l i a t i v e medicine.Wyd. 3. Oxford,OxfordUniversityPress,2003 BergerA., PortenoyR.K.,WeissmanD.E.,red.:Principles and practiceof palliative c a r ea n d s u p p o r t i voen c o l o g yW William& s . y d .2 . P h i l a d e l p h iLai,p p i n c o n W i l k i n s2. 0 0 2 Doyle D., Woodruff R.: The IAHPC Manual of PalliativeCare International Associationof Hospiceand Palliative Care.2001.

Wytyczne oraz vĘ/brane artykuły pĘeg!Ędowe HanksG.W., de ConnoF.,Cherny N. iwsp.:Morphine andalternative opioids pain:theEAPCrecommendations. in cancer Expert Working Groupofthe Research Network of theEuropean Association forPalliative Care.Br.J. Cancer, 2001;84:587-593(tlum.Med.Prakt., 2001;12:165-179\ ChernyN.,Ripamonti C.,Pereira J. i wsp.,fortheExpert Working Groupof the European Association of Pa||iative careNetwork: strategi€ sto manage the adverse oforalmorphine: report. J.Clin.0ncol., effects anevidence-based (tłum. 2001;'19: f542_2554 Med.Prakt. 2002; 3:145_164) pain, NIHState-of-the-Science in cancer: Statement on symptom management NIHConsens. depression, andfatigue. StateSci.Statements, 2002;19:1-29 NCCNClinical 2. 2005. Practice Guidelines in Oncology: Palliative care,version pain,version NCCNClinical Practice Guidelines in 0ncology: Adultcancer 2. > 2005.0,05). Przykład: w pewnym badaniu autorzy zadali pytanie czy u chorych z nawracającym migotaniem przedsionków, obciążonychdużym ryzykiem udaru mózgu lub zgonu, przywrócenie i utrzymywanie rytmu zatokowego, w porównaniu z samą kontrolą częstotliwościrytmu komór, zmniejsza ryzyko zgonu. W tym badaniu sama kontrola częstotliwościrytmu komór zmniejszyła ryzyko zgonu o 137o(RRR _rozdz. xV.C.2), chociażprawdopodobieństwo' ile tóilnica ta byta dzietem przypadku, wyniosto więcej niż,\vo (p >0,05) i badanie można by uznać za ,,negatywne,,,czy|i niewykazujące większej korzyści z samej kontroli częstotliwościrytmu komór, w porównaniu z przywróceniem i utrzymywaniem rytmu zatokowego. W tym samym badaniu 957o ptzedział ufnościwynosit od -l7o do 24Vo(sytuacja A na ryc. XV.C.3-1). Interpretując wyniki badania ,,negatywnego,,, w któryrm 957o CI zawiera wartośćoznaczającąbrak różnicy między badanymi grupami, zwracamy uwagę na jego granice. JeżeIi zawiera on wartość,która wydaje się klinicznie istotna (czyli górna granica ptzedziałl ufności jest większa niż ta wartośćalbo dolna granica przedziała ufnościzawiera klinicznie istotną szkodliwośćinterwencji fsytuacja B na lyc. XV.C.3-!) - to jedynym wnioskiem, jakiego możemy być pewni, jest to, że ptecyĄa naszych wyników była zbyĄ, mała, aby wykluczyć korzystne albo niekorzystne działanie leku. Należy przy tym pamiętać, że niewykazanie różnicy nie zawsze oznacza, żejej nie ma! Jeżeli natomiast 95vo CI zawiera klinicznie istotną korzyść,a dolna granica nie przekracza klinicznie istotnej szkodliwości (sytuacja A na ryc. xV.C.3-1) _ to możemy wnioskować o przynajmniej nie mniejszej skutecznościjednej z inter-

2332

najmniejsza szkodIiwość istotna klinicznie grupami niemaróżnicy między 1

A B

c D

najmniejsza k|inicznie kozyść istotna

il .i-+}-

-..,*-ili

-

E -20 -r0 -t0 0 t0 z0 RRR(%) 30 pnywrócenie i utzymaniei samakontro|a częstot|iwości rytmuzatokowego |epszei rytmukomórlepsza Ryc' XV.C.3-1. Interpretacja k|iniczna 95o/oprzedzia|u ufności(C|). P u n k t y o z n a c z a j q w a r t o ś ćo s z a c o w a n q w b a d a n i u , a I i n i e p o z i o m e a tekście). z a k r e s 9 5 o l oC | ( o b j a ś n i e n i w

wencji (tu: samej kontroli częstotliwościrytmu komór' w porównaniu zptzywtóceniem i utrzymywaniem rytmu zatokowego).Z taką samą sytuacją spotykamy się coraz częściejw interpretacji badań, w których badacze starali się wykazać nie tyle przewagę jednego sposobu postępowania nad drugim (np. nowego leku nad placebo), ale żejeden sposób postępowania nie jest mniej skuteczny od drugiego (tzw. non-inferiority trial; np. nowy lek w porównaniu ze starszym lekiem z tej samej grupy). Analogicznie, jeżeli 957o CI mieści się pomiędzy granicami klinicznie istotnej szkodliwości i klinicznie istotnej korzyści (sytuacja C na ryc. xV.C.3.1) - to możemy wnioskować, ze oba sposoby postępowania są równoważne, cojest celem w badaniach, w których badacze starają się wykazać równoważnośćdwóch sposobów postępowania (tzw. equiualence trial). Gdyby w ptzytoczonym badaniu RRR wynosito 27Vo, a95VoCI - L5-377o(sytuacjaD na ryc. XV.C.3-1),co oznaczałoby,że w najgorszym tazie sama kontrola częstotli. wościrytmu komór zmniejsza tyzyko zgonu ty|ko o 15vo - to badanie tozstrzygałoby o klinicznie istotnie większej korzyści z takiego postępowania, w porównaniu z przy. wróceniem i utrzymywaniem rytmu zatokowego. W badaniach ,,pozytywnych'' mały efekt leczenia, chociaz często precyzyjnie oszacowany (sytuacja E na ryc. XV.C.3-1),jest istotny statystycznie,a jednocześniemoże nie być istotny klinicznie. Analizując wyniki każdego badania, warto się zastanowić, jaka najmniejsza wie]kośćróinicy między obserwowanymi grupami jest (w danych warunkach) klinicznie istotna, a następnie: 1) w badaniach ,,negatywnych,,_ z:wtócićuwagę na górną granicę ptzedziałl ufności;jeżeli nie ptzekt acza najmniejszej klinicznie istotnej różnicy, to wyniki badania można uznać za ostateczne 2) w badaniach ,,pozytywnych'' _ zwrócić uwagę na dolną granicę przedziału ufności;jeżeli jest większa od najmniejszej wartościuznanej za klinicznie istotną, to wyniki badania można uznać za ostateczne. W przeciwnych przypadkach precyzja badania była zbyt mała,by wyciągać ostateczne wnioski albo efekt był zbyt mały, aby był klinicznie istotny.

Ocenainformacji o metodzie diagnostyczne JanBr oz ek, RomanJaeschke, P iotrGaiew ski, Wikto r i aLe ś n i ak

1.Proces diagnostyczny Postępowanie diagnostyczrIe zayłsze rozpoczyna się od badania podmiotowego (wywiadów) i przedmiotowego, które pozwalają lekarzowi utworzyć listę możIiwych stanów chorobowych o różnym prawdopodobieństwie występowania, odpowiadających obrazowi klinicznemu u danego pacjenta. Na przykład pacjent zgŁaszaj4cy uczucie duszności może cierpieć na astmę, rozedmę płuc, niewydolność serca, niedokrwistość 1td. Jfit tak prosta informacja jak wiek pacjenta pozwala precyzyjniej określić prawdopodobieństwo każdej z wymienionych chorób (np. wiek 20 us 80 lat' a prawdopodobieństwo występowania astmy i niewydolności serca). Celem procesu diagnostycznego jest doprowadzenie do sytuacji, w której część z tych stanów jest z dużym prawdopodobieństwem wykluczona _ wówczas rezygnujemy zleczenia i wykonywania dodatkowych badań (przekroczenie progu wykluczenia [ang. test threshold]), a prawdopodobieństwo innych wzrasta do poziomu, przy którym rezygnujemy z dalszych badań i decydujemy się zastosować leczenie (przekroczenie progu leczenia [ang. treatrnent threshold] - ryc. XV.D-l)' Jeżeli żaden z tych progów nie został osi4gnięty, ttzeba zastosować dalsze badania diagnostyczne. Pozycje progu wykluczenia i progu leczenia zaleząod choroby, skutków jej leczenia oraz systemu wartości i preferencji pacjent a i Iekatza (p. niżej). Prawdopodobieństwo obecności danej choroby u pacjenta przed wykonaniem dodatkowych testów określa się jako prawdopodobieństwo (ang. pre-test proa priori bability). Używa się również określenia ''szansy a priorj'' obecności danej choroby (ang. pre-test odds): ptzy prawdopodobieństwie \ovo szansa wynosi I:I; ptzy 25vo _ L:3, przy 337o - 1:2, przy IUVo- 1:9 itd. (ryc. XV.C.2-3). od wyników testów diagnostycznych rzadko oczekuje się stuprocentowej pewnośct, ze dana chorobajest obecna u pacjenta albo nie, chociaż istnieją wyjątki (np. duże stężenie glukozy we krwi potwierdza tozpoznanie cuktzycy, prawidłowy obraz płynu mózgow o -tdzeniowego wyklucza bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). W takich przypadkach można zakończyć postępowanie diagnostyczne doty czące danej j ednostki chorobowej. Częściejjednak wykonanie określonego testu (np. zadanie pytania w badaniu podmiotowym, palpacyjne zba-

prógwyk|uczenia

leczenie

bez leczenia l l dodatkowe , badania n i e k o n i e c z n el

0

próg|eczenia

wykonajdodatkowe badania

dodatkowe badania niekonieczne

r0 20 30 40 s0 60 70 80 90 100t%l prawdopodobieństwo danejchoroby

Ryc. XV.D-1.Prawdopodobieństwo danegostanuk|inicznego od 0 poniżej do 100%.Próg wyk|uczenia to prawdopodobieństwo, którego nie wykonujesię da|szychbadań diagnostycznych w kierunku przy którym danejchoroby.Próg |eczenia to prawdopodobieństwo, przyjmuje się istnieniedanejchorobyu pacjenta.

danie śIedziony' oznaczerlie stężenia troponiny sercowej w surowicy, wykonanie koronarografii itd.) umożliwia je. dynie dalsze Sprecyzowanie prawdopodobieństwa obecności danej choroby, czyli prowadzi do zmiany prawdopodobieństwa (szansy) a priori na prawdopodobień(ang. post-test probabilistwo (lub szansę) a posteriori ty, post-test odds). Jeżeli to prawdopodobieństwo (szansa) a posteriori jest tak małe, ż'edaną chorobę mozna z wystarczającą pewnością wyk|uczyć (poniżej progu wykluczenia _ ryc. XV.D-1)' lub tak duze, ze rrrozna ją z wystarczającq pewnością potwierdzić (powyżej progu leczenia _ ryc. XV.D-1), to postępowanie diagnostyczne dla danej choroby jest zakończone. ,'Wystarczaj4cy'' stopień pewności za|ezy od choroby: zbardzo dużą pewnością chcemy wykluczyć ciężkie' ale uleczalne choroby (aby nie pozbawić chorego Szansy wyleczenia)' jak również potwierdzić choroby, których ]eczenie jest związane z dużym tyzykiem (aby niepotrzebnie nie narazić chorego na powikłania leczenia). Jeżeli stopień pewności uzyskany po wykonaniu danego testu jest niewystarczaj ący (czy|i znajdujemy się pomiędzy progiem wykluczenia a progiem lecze. nia), prawdopodobieństwo o posteriori dla tego testu staje się prawdopodobieństwem a priori dla następnego (niezależnego) testu, i cały proces zaczyna się od nowa' Taki proces myślowy przeprowadzamy _ świadomie lub podświadomie _ podczas każdego kontaktu z pacjentem.

2333

f

ocenainformacii o metodzie diagnostycznej

2. Ocenaprzydatnoścl testu Rozw aż,ającprzydatnośćdanego testu (uzyskanej dzięki niemu informacji) w tozwiązaniu określonegoproblemu diagnostycznego (np. przydatność oznaczenta ferrytyny w surowicy u pacjenta z podejrzeniem niedokrwistości z niedoboru ze|aza),na|eżyustalić: 1) jakie są parametry trafności (ang. accuracy) testu _ czlłość,,swoistość,wartość predykryjna wyniku dodatniego albo ujemnego oTaz wskaźniki wiarygodności? 2) czy infotmacje na temat wartościtestu są wiarygodne _ tj. czy odzwierciedlają trafnośćtestu wśród pacjentów, u których chcemy dany test wykonać, w porównaniu z testem referenryjnym (tzw. złotym standardem)? 3) czy wykonanie testu będzie pomocnew ustaleniu roz. poznania i, co ważniejsze,czy wpłynie korzystnie na losy pacjenta? Zagadnienia te zilustrują przykłady z artykułu na temat rozpoznawania niedokrwistości z niedoboru żelaza, Autorzy opisali 235 pacjentów (tab.XV.D-l), u których ptzyczynę niedokrwistości (stężeniehemoglobiny